Novedades médicas 2016 nº3




F. Notario Herrero
Pediatra. Unidad de Pediatría y Adolescencia. Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Albacete.

 

La salud de nuestros adolescentes

La OMS elabora cada 4 años un estudio sobre la salud de los escolares de 11 a 15 años en Europa y Norteamérica, son más de 200.000 pre-adolescentes y adolescentes de 42 países, y el pasado mes de Marzo, conocíamos esta completa valoración. Desde hace 33 años el informe sobre la salud de este grupo de adolescentes de 11 a 15 años (Health Behaviour in School –aged Children) recoge datos de estos 42 países, coordinados desde Noruega por la Universidad de Bergen, España participa con los datos de 30.000 chicos de 11 a 18 años, su responsable Carmen Moreno, catedrática de Psicología de Sevilla. En un amplio artículo publicado por el periódico EL MUNDO, en el que participaba la SEMA, (Dr. Notario y Dr. Rodríguez Molinero). A modo de conclusiones, aunque os invitamos a leer el informe íntegro, podríamos destacar: Que los adolescentes españoles realizan más ejercicio físico, solo un 16 % de los adolescentes considerados cumple con las recomendaciones de hacer al menos una hora de ejercicio, y comen en familia más a menudo, el sobrepeso y la obesidad adquiere una tasa preocupante, por encima del 20%, si bien es curioso que el 43 % de las adolescentes cree estar demasiado gorda. En cuanto al acoso, el 12 % de los niños y el 10 % de las niñas dice haber sido víctima de “bullying”. Otros apartados como ocio, alcohol, tabaco, sexo, accidentes, agresividad, amigos, familia, etc. reflejan datos que no dejan de sorprendernos por esperados, …y de los deberes que?…

 

Los adolescentes se sienten presionados por los deberes

Uno de los aspectos más interesantes del mencionado estudio de la OMS, o por lo menos de los que más se hicieron eco los medios de comunicación era ni más ni menos que los “deberes”. Se quejan los alumnos, lo denuncian los padres, le preocupa a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y como no, ha hablado por fin de ello la omnipresente Organización Mundial de la Salud (OMS), al parecer las familias españolas tienen un problema serio con los deberes de niños y adolescentes. El estudio de la OMS advierte que a los 11 años el 25% de las chicas y el 34 % de los chicos están agobiados por las tareas, pero a los 15 años el porcentaje asciende al 70% en las chicas y al 60 % en los chicos. En esta encuesta España no sale muy bien parada, es el cuarto país europeo donde los adolescentes de 15 años sienten más presión por los deberes y como ya hemos apuntado desde la pubertad son las mujeres quienes peor soportan esta presión. La OCDE, a través de Francisco Pérez, coordinador de un interesante trabajo, advierte asimismo que los deberes además “son una carga para los alumnos con desventajas socioeconómicas”. Javier Andrés Blumenfeld, del Hospital de El Escorial, miembro del grupo de estudio del TDAH de la SEMA, recalca que los niños y adolescentes españoles trabajan mucho tiempo y de forma ineficaz. El exceso de deberes puede provocar problemas psicológicos: tristeza, ansiedad, nerviosismo, falta de autoestima y problemas médicos como cefalea, mareos, dolor abdominal o dolor de espalda. De todas formas no conviene generalizar, como comentábamos hace unos meses al periódico LA RAZÓN desde la SEMA, la presión escolar, bien entendida, desde la experiencia docente, no tiene por qué ser fuente de problemas que repercutan de forma importante en la salud, si bien el informe OMS, puede ser una llamada de atención entre rendimiento académico y esfera psicoafectiva en la adolescencia.

 

Adolescentes acosados

Vayamos ahora, retrocediendo unas semanas más en el tiempo al informe de Save the Children sobre acoso y ciberacoso en España, con entrevistas a 21.500 alumnos de ESO y con datos contundentes. Uno de cada diez, señala que ha sido víctima de acoso y un tercio reconoce haber agredido físicamente en los últimos 2 meses. Agresor y agredido comparten por lo menos una cosa, la baja autoestima. Las entrevistas del trabajo, en colaboración con la Universidad Autónoma de Madrid y la de Córdoba corresponden al curso 2014-2015 a alumnos de secundaria de centros públicos. Extrapolando algunos datos y volviendo a Save the Children esto significaría más o menos 193.000 víctimas y 103.00 agresores de acoso y ciberacoso en España. Como indica Andrés Conde, director general de Save the Children, España: “Es una forma de violencia y hay que llamarlo por su nombre. No es un juego de niños. Como sociedad no podemos permitirnos fallar a niños y adolescentes que sufren situaciones de estrés o ansiedad”. “No es un fenómeno natural e inevitable, es prevenible, injustificable y se puede erradicar”. Del informe se desprende que las chicas sufren más como víctimas y participan menos como agresoras. Ellas además son más propensas a pedir ayuda mientras que los chicos responden más a menudo a la violencia con violencia. En esta línea también los datos sobre acoso en el estudio de la Fundación Mutua Madrileña y Fundación ANAR, son concluyentes: aumento de un 75% en 2015, o 25.000 consultas de niños y adolescentes españoles por acoso, de los que siete de cada 10 sufren agresiones a diario. Todo ello nos pide una estrategia integral, que no solo se limite al ámbito educativo.

 

¿Habéis oido hablar del “cutting”?

La traducción al español, como todos los que domináis la lengua de Shakespeare, conocéis bien, es “cortarse” y lo traemos aquí como la última tendencia en conductas autodestructivas y que consiste en infligirse voluntariamente heridas en brazos, piernas y algunas otras partes del cuerpo. Es especialmente grave, hay que detectarla precozmente y prestarle atención porque llega un momento en que los adolescentes que lo realizan no son capaces de controlar ese impulso. Parece que esta conducta va en aumento y leíamos esta primavera en la prensa el caso de una adolescente, como muchas otras, que sufren cada día insultos, llamadas y el acoso de sus compañeros de clase, y que llevaba desde los 6 años aguantando esta situación, que la ha llevado desde hace unos meses a buscar controlar su dolor a través de cortes, pequeñas incisiones en brazos, muslos y en el abdomen. Dice ella: “Me siento abrumada, tengo ansiedad, pero no quiero llorar, cuando me corto todo desaparece…” Pero es como una adicción.sienten la necesidad de volver a hacerlo una y otra vez y fijaros que significativo, en la entrevista a la periodista de LA RAZÓN rehuyó la comunicación directa y la realizó a través de Whatsapp, en su área confortable. Pero como ayudarles? Lo primero, una vez más, el diagnóstico lo más precoz posible, no quieren ni hablar del tema pero hay que llegar a ellos, hacerles ver que tienen un problema, pero que se puede y vamos a ayudarles a solucionarlo, de momento cambiando la cuchilla por un rotulador rojo o el cutter sobre plastilina, que por supuesto hemos de resolver el problema que origina la conducta autodestructiva y a los padres recomendarles que estén atentos a los cambios de carácter o de costumbres: mangas largas en verano, etc. No olvidemos que los adolescentes llegan a estas situaciones tan extremas porque no son capaces de enfrentarse al acoso.

 

Perros y adolescentes

Al parecer el Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente del Hospital Gregorio Marañón en Madrid, dirigido por la Dra. Dolores Moreno, ha demostrado que el perro puede ser el mejor amigo del …adolescente. Este servicio ha puesto en marcha un novedoso abordaje terapéutico con la ayuda de perros. Doce talleres impartidos a adolescentes de 12 a 17 años ingresados en la Unidad de Psiquiatría. Que como ha resultado la experiencia …? Oigamos a algunos de ellos: “Feliz”…“He desconectado de todo”…“Me ha gustado mucho” …“Humanización”. En estas sesiones se trata de poner al perro y al chico ó chica, cada paciente un perro, con ejercicios de entrenamiento que los expertos les explican y que los adolescentes repiten con los perros. Siempre de uno en uno, los acarician, los miran, sonríen…y se lamentan de que no se queden más tiempo con ellos. Entonces como refiere la Dra. María José Toribio, promotora de la idea, los perros han hecho mella en ellos, dejando un sello positivo, queda ahora la evaluación de los efectos producidos en los adolescentes, como la necesidad de medicación, desarrollo de habilidades, etc.

 

Consumo precoz de alcohol, riesgo de adicción

Una investigación, publicada en la revista especializada “Brain, Behaviour and Inmunity”,ya hace algunos meses realizada por el laboratorio de Patología Celular y Molecular del Alcohol del CIPF (Centro de Investigación Príncipe Felipe), de Valencia,por la Dra. Consuelo Guerri como investigadora principal ha descrito los mecanismos moleculares en los déficits cognitivos a largo plazo relacionados con el consumo de alcohol en la adolescencia. La Dra. Guerri y los Dres. Montesinos y Pascual aseguran que los adolescentes que empiezan a beber alcohol a los 12 años tienen un 20% más de probabilidades en la edad adulta de ser adicto a esta sustancia, porcentaje que disminuye con el inicio más tardío de consumo (15% a los 18 años y solo 2% a los 21). Cuanto antes se empieza a beber alcohol, por tanto, más predisposición a la adicción en la edad adulta, ya que en la adolescencia el cerebro es más plástico y tiene más desarrollada la región relacionada con los estímulos y el placer, que la región pre-frontal o de ejecución, que es la responsable del control de la conducta, de saber en pocas palabras si una cosa es buena o mala. Según estos investigadores, y nuestros datos, la droga de la que más se abusa en la adolescencia es el alcohol, y el “botellón” y los “atracones”, siguen siendo los patrones de consumo más frecuentes. Una de las consecuencias de este consumo abusivo puede ser la falta de memoria, así como problemas en el aprendizaje o la atención a largo plazo y el alto riesgo a desarrollar una dependencia alcohólica en la edad adulta.

 

 

 


La salud del adolescente


La salud del adolescente

 
Mª Inés Hidalgo Vicario
 

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia.

 

Un reciente informe de Naciones Unidas (1) ha hecho una llamada de atención sobre la necesidad de invertir en la salud y bienestar de los adolescentes. No obstante, dado lo limitado de recursos y capacidades técnicas tanto a nivel nacional como mundial, hay muchos retos que dificultan una respuesta eficaz. Una de las cuestiones prioritarias es dónde realizar las inversiones más eficaces. Las políticas sociales y sanitarias, a nivel internacional, han dejado de lado hasta hace poco a los adolescentes y adultos jóvenes, a pesar de que constituyen un tercio de la población de muchos países; por este motivo, los adolescentes han recibido menos mejoras sanitarias que otras franjas de edad.

La adolescencia es una fase esencial del desarrollo humano. Durante este periodo el individuo adquiere los recursos cognitivos, físicos, psicológicos, emocionales, sociales y económicos que serán la base para la edad adulta. Por ello invertir en la salud de los adolescentes de hoy condicionará beneficios para las décadas y generaciones venideras.

En los últimos 30 años se han producido muchas publicaciones con recomendaciones(2-7) para mejorar las políticas de salud de la población adolescente, ya que esta población es esencial en el desafío para obtener una salud global. A pesar de ello queda mucho camino por recorrer.

El riesgo de cáncer y enfermedad cardiovascular en la edad adulta, se inicia en la adolescencia (uso de tabaco y alcohol) o se potencia en estos años (sobrepeso, obesidad, hipertensión, hiperlipemia, inactividad física, trastornos nutricionales). Los accidentes aumentan de forma importante en esta edad y constituyen su principal causa de muerte, con cifras mucho más elevadas que en otras edades. La mayoría de los trastornos mentales se inician antes de los veinticinco años. La actividad sexual sin protección conduce al embarazo no deseado, abortos arriesgados, infección por HIV y otras infecciones de trasmisión sexual. Los jóvenes también presentan enferme­dades crónicas, de las cuales en el pasado fallecían antes de llegar a la adolescencia, como cardiopatías congénitas, determinados cánceres, o fibrosis quística del páncreas que, debido al avance de la medicina, continuarán en muchos casos hasta la edad adulta.

Se sabe que una mejor salud y nutrición infantil, una educación más prolongada –que aumenta las capacidades cognitivas, mejora la salud mental, sexual, reproductiva y reduce los riesgos de enfermedades no transmisibles–, así como el retraso en el establecimiento de nuevas familias, y las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs), entre otros factores, influyen en una población más sana. Pero esta etapa de la vida, conlleva muchos problemas de salud relacionados con las conductas de riesgo que asumen los jóvenes (drogas, sexo precoz y sin protección, accidentes, violencia, fracaso escolar) además de los problemas asociados con el desempleo juvenil, la inestabilidad familiar, la degradación del medio ambiente, los conflictos bélicos y las migraciones poblacionales.

La salud de los jóvenes varía enormemente de un país a otro, según su progreso, e incluso con grandes diferencias dentro de una misma nación. Más de la mitad de los adolescentes crecen en países con múltiples cargas económicas y problemas, entre ellas enfermedades relacionadas con la pobreza (VIH y otras enfermedades infecciosas, desnutrición y escasa salud sexual y reproductiva), lesiones, violencia y enfermedades no transmisibles (ENT). Estos países continúan teniendo una elevada fecundidad adolescente y una gran necesidad insatisfecha de anticonceptivos, especialmente en los jóvenes sexualmente activos. Para estos países, es prioritario, tratar las enfermedades vinculadas a la pobreza, así como una cobertura sanitaria universal y la puesta en marcha de estrategias preventivas para evitar el resto de problemas. En los países industrializados, el progreso en la supervivencia ha sido espectacular aunque se mantienen determinadas patologías e innumerables riesgos.

Los adolescentes y adultos jóvenes tienen muchas necesidades de salud no satisfechas y además existen barreras para su atención como: la necesidad de confidencialidad que es esencial en el trato con el joven, su inexperiencia y no saber dónde acudir, los marcos legislativos restrictivos, el coste económico, el estigma y determinadas actitudes de la comunidad. Los profesionales sanitarios necesitan conocimientos, actitudes y habilidades que fomenten el compromiso con los jóvenes, al mismo tiempo que mantener una coordinación con las familias y la escuela. Una cobertura sanitaria universal requiere medidas de tratamiento accesibles, a la altura de las necesidades locales y aceptables para los adolescentes. Los sistemas de servicios sanitarios más eficaces incluyen una formación de alta calidad de los trabajadores sanitarios, instalaciones aptas para adolescentes y un amplio compromiso de la comunidad.

Las leyes tienen una gran influencia sobre la salud de los jóvenes. Algunas protegen de daños (ej. impidiendo el matrimonio infantil); otras pueden ser dañinas al limitar el acceso a servicios esenciales como los métodos anticonceptivos. La mayoría de los países han firmado y ratificado la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño (se considera niño toda persona menor de 18 años), aunque existen grandes diferencias de un país a otro en los marcos legales de apoyo y con frecuencia tienen prioridad las costumbres/ leyes religiosas, debilitando los derechos en salud de los jóvenes. Determinados grupos como minorías étnicas, pobres, jóvenes LGBT (lesbianas, gays, bisexuales o transexuales), discapacitados, sin hogar o que estén en centros de detención juveniles, tienen las mayores necesidades sanitarias. Dado que los sistemas de salud y bienestar no están organizados, las necesidades de dichos grupos son invisibles y tampoco están satisfechas. Es esencial entender que las necesidades sanitarias deben incluir a todos los adolescentes, sin discriminación de edad, sexo, estado civil o nivel socioeconómico.

Las acciones más eficaces para conseguir la salud de los adolescentes abarcan las TICs, recursos escolares, familiares y comunitarios, además del suministro de servicios sanitarios preventivos y de tratamiento. Las TICs ofrecen nuevas posibilidades para el suministro de servicios a los jóvenes, importante para su desarrollo emocional y social con gran capacidad para conectar y movilizar a los jóvenes como nunca, es preciso la formación y tutorización así como la creación de estructuras que permitan la implicación de adolescentes y adultos jóvenes en la toma de decisiones. Igualmente las TICs tienen una gran importancia para la formación de los profesionales sanitarios.

Ignorar la salud y el bienestar de los adolescentes ha conllevado unas inversiones mínimas en programación, recursos humanos y capacidad técnica, en comparación con otras franjas de edad. En consecuencia, existen importantes carencias en la comprensión de las necesidades sanitarias adolescentes, en la base empírica para actuar, en las estructuras de sociedad civil para el apoyo comunitario y en los sistemas de interacción entre sectores(6).

Frente al importante e imparable cambio mundial, la falta de acción pone en peligro la salud y el bienestar de los jóvenes. La Estrategia Mundial para la Salud de las Mujeres, los Niños y los Adolescentes(5) ofrece un marco de trabajo hasta 2030 para impulsar y coordinar la inversión, la creación de capacidades, la investigación y la evaluación. Existe una necesidad de encontrar nuevas direcciones; Lancet, junto con cuatro prestigiosas instituciones académicas (Universidad de Melbourne, Australia; University College de Londres, UK; La Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical, UK; y La Universidad de Columbia de Nueva York, USA) ha contribuido a establecer una Comisión para la salud y bienestar del adolescente(6) y han establecido unas recomendaciones que incluyen:

1) Redefinir la salud y bienestar de los adolescentes teniendo presente el concepto integral de su salud y que la adolescencia es la época de las segundas oportunidades.

2) Establecer objetivos claros basados en necesidades nacionales y locales.

3) Reconfigurar servicios de salud para una cobertura universal.

4) Crear soportes sociales protectores con empoderamiento mediante asociaciones entre sectores.

5) Aumentar la participación de los jóvenes así como el aumento de conocimientos y capacidades.

La actual generación de adolescentes y adultos jóvenes es la más grande de la historia de la humanidad, puede transformar el futuro y por ello es prioritario garantizar los recursos adecuados.

 

Bibliografía

1. WHO. Health for the world’s adolescents: a second chance in the second decade. World Health Organization, Geneva; 2014.

2. WHO. Young people’s health: a challenge for society: report of a WHO Study Group on Young People and “Health for All by the Year 2000”. Geneva: World Health Organization, 1986.

3. UN. World Youth Report 2003: the global situation of young people. New York: United Nations, 2003.

4. Lloyd CB, Panel on Transitions to Adulthood in Developing Countries, Committee on Population, Board on Children, Youth and Families, Division of Behavioral and Social Sciences and Education, Institute of Medicine, National Research Council. Growing up global: the changing transitions to adulthood in developing countries. Washington, DC: National Academies Press, 2004.

5. Every Woman Every Child. The Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health (2016-2030): Survive, Thrive, Transform. 2015 (online) (Consultado el 4 de agosto de 2016). Disponible en: http://globalstrategy.everywomaneverychild.org/pdf/EWEC_globalstrategyreport_200915_FINAL_WEB.pdf

6. Patton GC, Sawyer SM, Santelli JS, Ross DA, Afifi RA, Allen NB et al. Our future: a Lancet commission on adolescent health and wellbeing. Lancet. 2016; (published online May 9). Consultado el 4 de agosto de 2016). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00579-1

7. Banspach S; Zaza S; Dittus P, et al. CDC Grand Rounds: Adolescence — Preparing for Lifelong Health and Wellness MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:759–62.

 

 
 

Adolescente con pérdida de peso


 

Adolescente con pérdida de peso

L. Rodríguez Molinero(1), M.Garrido Redondo(2)
(1)Pediatra Doctor en Medicina. Acreditado en Medicina de la Adolescencia Consulta de Adolescencia. Hospital Campo Grande. Valladolid.(2)Pediatra Doctora en Medicina Centro de Salud Tórtola. Valladolid

 

Fecha de recepción: 15 de agosto 2016
Fecha de publicación: 30 de septiembre 2016

 

Adolescere 2016; IV (3): 53-60

 

Resumen

Las alteraciones del peso son importantes para valorar la salud física, psíquica y social de los adolescentes. El peso esta íntimamente relacionado con la imagen corporal (IC), y ésta con los ideales estéticos, la autoestima, la autoimagen y el autoconcepto. Todas estas percepciones tienen una repercusión en la instauración de hábitos, costumbres y estilos de vida. Nadie discute la influencia de la sociedad de consumo y mercado, a través de la publicidad y los estereotipos, en el deseo de obtener un cuerpo capaz de lograr el éxito social. El IMC es un parámetro de gran interés epidemiológico, fácil y rápido de obtener y sin coste. La valoración de la IC en las consultas con adolescentes constituye una herramienta muy útil, eficaz y eficiente para la promoción de la salud, la educación de la salud y la prevención primaria de múltiples trastornos del comportamiento alimentario.

Palabras clave: Adolescencia, crecimiento, imagen corporal, trastornos del comportamiento alimentario

Abstract

Weight variations are useful to assess physical, mental and social health of adolescents. Weight is closely related to body image (BI), and the latter is related with aesthetic ideals, self-esteem, self-image and self-concept. All these perceptions have an impact on the adolescent’s development of habits, customs and lifestyles. The influence of consumerism and marketing through advertising and stereotypes is indisputable in the desire of a body capable of achieving social success. BMI is a valuable epidemiological parameter which is fast and easy to obtain as well as free of cost. The assessment of BI in adolescent consultations is a very helpful, effective and efficient tool for health promotion, health education and primary prevention of multiple eating disorders.

Key words: Adolescence, growth, body image, eating disorders

 

Introducción

El peso corporal (PC) es uno de los parámetros mas objetivos de la salud tanto física, psíquica como social a lo largo de todas las edades

El peso corporal (PC) es uno de los parámetros más objetivos de la salud tanto física, psíquica como social a lo largo de todas las edades, pero en la adolescencia va a tener una repercusión única y excepcional que no vamos a encontrar en ninguna otra etapa de la vida.

Desde el punto de vista físico el PC, tiene una relación directa con el crecimiento, alimentación, nutrición y el metabolismo. En lo relacionado con la salud psíquica vamos a ver la influencia que tiene sobre la imagen corporal, autoestima y satisfacción personal. Y socialmente lo vemos relacionado con la valoración social, aumenta las posibilidades de realización, contribuye a gratificar las relaciones interpersonales, facilita la vida afectiva y sexual, y en definitiva lo que se ha llamado “éxito social”, que no es más que sentirse bien en el ambiente donde le ha tocado vivir.

Socialmente lo vemos relacionado con la valoración social, aumenta las posibilidades de realización, contribuye a gratificar las relaciones interpersonales…

La adolescencia (de 10 a los 19 años, según la OMS) es una etapa de cambios biológicos y psicológicos rápidos, profundos y determinantes(1). Estos cambios afectan a la imagen corporal (IC). La IC se forma desde la infancia, y es en la adolescencia cuando es más trascendental para el desarrollo psicoevolutivo y forma parte más importante en su autoestima. Son muchas las razones por las que se produce esta influencia, y hay muchas publicaciones al respecto. Nuestra sociedad rinde cada vez más culto al cuerpo(2,3). Existe toda una industria dedicada a sobrevalorar la IC y a identificar la delgadez en la mujer o la musculación en el varón con la salud, la belleza y el éxito social (triunfo o poder). Esta influencia cultural afecta al desarrollo cognitivo y conductual induciendo comportamientos de riesgo. Se sabe que la mujer es la más influida por el peso, mientras que es la talla la que más preocupa al varón.

En lo relacionado con la salud psíquica vamos a ver la influencia que tiene sobre la imagen corporal, autoestima, satisfacción personal y autosatisfacción

El “macroambiente obesogénico”(4,5) de nuestras sociedades ha hecho cambiar la dieta tradicional-local por otras globalizadas, caracterizadas por amplia disponibilidad de bebidas y alimentos envasados con alto contenido energético. Además, hay una publicidad que tiene como objetivo a la adolescencia, grupo social muy influenciable por los mensajes. Esto produce una presión psicológica y una seducción por el consumo logrando un efecto de rechazo a la comida y miedo al aumento de peso.

El macroambiente obesogénico de nuestras sociedades ha hecho cambiar la dieta tradicional-local por otras globalizadas

La pérdida de PC en términos de salud, es la disminución de la masa corporal de un individuo, que afecta a los tejidos, grasa, líquidos, músculos u otros elementos. Puede afectar a todo el organismo o a alguna parte por atrofia, degeneración o apoptosis localizada.

En la adolescencia la mayoría de las causas de pérdida de peso no se deben a razones médicas

En la adolescencia la mayoría de las causas de pérdida de peso no se deben a razones médicas, como en otras etapas de la vida, sino a influencias sociales, modas, rasgos psicopatológicos o alteraciones mentales(6).

El Índice de Masa Corporal (IMC, peso en kilos dividido por talla elevado al cuadrado) es el mejor indicador antropométrico, ya que se relaciona con la grasa corporal, aunque no permite conocer su distribución

El peso y la talla han sido y son un parámetro clásico usado para valorar el crecimiento y la nutrición en la adolescencia. El Índice de Masa Corporal (IMC, peso en kilos dividido por talla elevado al cuadrado) es el mejor indicador antropométrico, ya que se relaciona con la grasa corporal, aunque no permite conocer su distribución(7). Tiene una alta correlación con la medida de los pliegues tricipital, subescapular y con las circunferencias de cintura. Esta última es un buen indicador de obesidad central con utilidad clínica y epidemiológica. En la adolescencia, el IMC varia con la edad y el sexo, oscilando desde 17 Kg./m2 a los 10 años, hasta los 22 Kg./m2 a los 20. Medido en percentiles, lo saludable estaría entre los percentiles 5 y 85, < del P5 podemos hablar de desnutrición, P≥ 85 sería sobrepeso (SP); p ≥ 95, obesidad (OB) y ≥ 99, obesidad mórbida (OM). Para valorar los cambios de peso, se usan diferentes criterios en USA, Canadá, Europa y España. En nuestro país se usan las “Curvas y tablas de crecimiento» del estudio semilongitudinal del Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo de la Fundación Faustino Orbegozo (1988)(8,9) .

Socialmente lo vemos relacionado con la valoración social, aumenta las posibilidades de realización, contribuye a gratificar las relaciones interpersonales…

Las alteraciones de peso por defecto. (Tabla I)

La pérdida de peso, en sí misma, no causa problemas de salud, pero hace que los adolescentes sean más proclives a la desnutrición, y por lo tanto, a enfermar

La pérdida de peso, en sí misma, no causa problemas de salud, pero hace que los adolescentes sean más proclives a la desnutrición, y por lo tanto, a enfermar. Se caracteriza por un balance calórico negativo. Se considera significativa la pérdida de más del 10% del peso, sin incluir la deshidratación, o desaparición de edemas o ascitis.

Protocolo diagnóstico

El adolescente es un paciente especial, sensible en el trato clínico. La entrevista clínica a un adolescente exige escucha atenta, y un registro de las impresiones más relevantes; hay que garantizar el secreto y la confidencialidad, y procurar que un ambiente de calidez facilite la entrevista. El éxito, tanto del diagnóstico como de la adherencia al tratamiento, va a depender de esta relación médico-adolescente.

Es importante manifestar al paciente que nos importa él, y poner en claro el respeto, interés y compromiso que tenemos ante el problema que nos trasmite, sin establecer diferencias según creencias, nivel social o valores. Debemos comunicarle que comprendemos su lenguaje y devolverle una interpretación, de forma que produzca en el paciente la sensación de sentirse comprendido. Esta relación es en sí misma terapéutica, además de ayudarnos a esclarecer las causas de las alteraciones de peso en los pacientes(11).

Preguntas clave, orientativas y diagnósticas:

— ¿Se trata de una pérdida de peso? Y comprobar con los pesos anteriores.

— ¿Desde cuándo nota la pérdida de peso?

— ¿Cuál es el contexto psicosocial en que aparece el problema?

— ¿Existe patología orgánica o psiquiátrica reciente?

— ¿La alteración del peso es aislada o asociada a problemas médicos?

— ¿Ha tomado o está tomando alguna medicación?

— Relato de la dieta de la última semana, o al menos de las últimas 24 horas.

— Calcular el IMC y tipificar la pérdida de peso mediante utilización de las curvas y tablas de crecimiento.

— Realizar una historia familiar completa: raza, país de nacimiento, antecedentes familiares de alteraciones del peso y patologías asociadas, ambiente socio-económico, hábitos familiares respecto a comidas y actividad física.

— Valorar, si es posible, el IMC de los miembros de la unidad familiar.

— Realizar una historia personal exhaustiva, incidiendo en los antecedentes; el desarrollo psicomotor, las enfermedades y/o tratamientos previos o actuales; el momento de inicio de la pérdida de peso y posibles fenómenos desencadenantes.

— Estimar el estilo de vida del adolescente: hábitos dietéticos (estructuración de las comidas, distribución de éstas a lo largo del día, presencia o no de ingesta compulsiva, número de comidas o bebidas fuera de las comidas principales y composición) mediante encuesta dietética retrospectiva (siete días) y de actividad física (registro objetivo del tiempo dedicado a conductas sedentarias y de actividad cotidiana)(11).

— Indagar la predisposición al cambio (adquisición de hábitos saludables, dietéticos y de ejercicio físico), tanto en el adolescente como en su entorno familiar.

Realizar una exploración física general, haciendo hincapié en

— Aspecto general (distribución de tejido adiposo, musculación, tono muscular, signos de retraso psicomotor).

— Registrar la presión arterial, valorando los percentiles para la edad, la talla y sexo, y el perímetro de cintura.

— Actitud y comportamiento (presencia de signos de ansiedad o depresión).

— Exploración de la piel y las mucosas (ictericia, piel seca, alteraciones de pigmentación, acantosis nigricans, presencia de estrías, acné y/o hirsutismo).

— Rasgos dismórficos faciales y corporales. Inspección y palpación de la glándula tiroidea. Presencia de hepatomegalia.

— Estadio de desarrollo puberal, presencia de ginecomastia en varones. Presencia 
de adrenarquia prematura.

— En niñas, el médico debería preguntar la edad de la menarquia, así como la presencia de posibles irregularidades menstruales.

Datos complementarios

— Se recabarán datos orientados en función de la anamnesis, de la manera más útil y menos intervencionista posible (Tabla II).

— Se procurará un seguimiento semanal, previa entrevista motivacional (colaciones necesarias, normalización horarios…) con dieta adecuada y con registro de peso, talla e IMC.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Causas más frecuentes de pérdida de peso

Causas Voluntarias

Causas involuntarias

• Deseo normal de adelgazar por sobrepeso

• Deseo anormal de adelgazar por ideal
estético patológico

• Ingesta inadecuada

• Gasto calórico-energético aumentado

• Comportamiento manipulador

• Dispositivos ortodoncia

• Medicamentos: metilfenidato, L-tiroxina…

— Estilos de vida de la adolescencia:

• “Culto a la delgadez”

• Miedo a engordar

• Ortorexia

• Permarexia

• Estrés

— Causas sociales:

• Aislamiento

• Problemas económicos

• Sociopatía

— Trastornos psiquiátricos:

• Depresión, ansiedad, duelo

• Anorexia nerviosa y bulimia

• Estrés

• Consumo de tóxicos

• Tr. del comportamiento alimentario
Perfeccionismo

— Causas médicas:

• Diabetes Mellitus

• Hipertiroidismo

• Malabsorción: celiaquía

• Úlcera péptica, reflujo gastroduodenal

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Tuberculosis, infección por VIH, parasitosis intestinales

• Linfoma, leucemia

• Enfermedades neurológicas

Tabla II. Estudios complementarios

A todos los pacientes

Individualizado

Hemograma

Marcadores nutricionales: glucosa, prealbúmina, proteinograma, lipidograma, Fe, Ca, P, ac. fólico, 25-OH-Colecalciferol, iones. Fosfatasas alcalinas

PCR

Perfil hepático, renal y H. tiroideas

Marcadores de enfermedad celíaca

Bioquímica de orina y sedimento

Mantoux

Estudio BAAR en esputo o lavado gástrico

Quantiferon-TB.

Marcadores de síndrome inflamatorio: VSG, procalcitonina, PCR

Serología: VHB, VHC, VIH

Hormonal: FSH, LH, estradiol, progesterona

Densitometría ósea

Figura I. Algoritmo de la pérdida de peso
en la adolescencia

 

 

Bibliografía

1. Neinstein, L.S. Adolescent Health Care. A Practical Guide. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2007.

2. Toro, J., Salamero, M. y Martínez, E. (1995). Evaluación de las influencias socioculturales sobre el modelo estético corporal en la anorexia nerviosa. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona, 22, 205-214.

3. Montero, P., Morales, E. M. & Carbajal, A. (2004). Valoración de la percepción de la imagen corporal mediante modelos anatómicos. Antropo, 8, 107-116. Extraído el 23 Abril, 2007, de http://www.didac.ehu.es/antropo/8/8-8/Montero.pdf

4. Tounian, P. “Programación de la obesidad infantil”. Ann Nutr Metab 2011;58 (suppl 1):30–41

5. Ministerio de Sanidad y Consumo. “Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad”. “Estrategia NAOS: Invertir la tendencia de la obesidad”. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2004. Disponible en: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/estrategianaos.pdf

6. “Ganar salud”. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008.

7. Rodríguez, G., Moreno, L.A., Blay, V.A., Garagorri, J.M., Sarría, A., Bueno, M., “Body composition in adolescents: measurements and metabolic aspects”. Int J Obes. 2004; 28: 54-8*8. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_452_obes_infantojuv_AATRM_compl.pdf

8. Curvas y Tablas de crecimiento (longitudinal y transversal). Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre. Bilbao.1998. I.S.B.N.: 84-607-9967-0, 2004,1-31

9. Rodríguez, J.M. y Rabito, M.F. (2011). Vigorexia: de la adicción al ejercicio a entidad nosológica independiente. Health and Addictions, 11(1), 95-114. http://www.redalyc.org/pdf/839/83918877006.pdf

10. “Los procesos de la relación de ayuda”. Jesús Madrid Soriano. Editorial Desclée de Brouwer S.A. Bilbao, 2005. ISBN 84-330-1926-0

 

 
 


Novedades bibliográficas 2016 nº3



LS Eddy Ives
Pediatra. Directora Médico del Centro Médico San Ramón. Barcelona.

 

Salud mental de niños con transgénero que han recibido apoyo en sus identidades

Mental Health of Transgender Children Who Are Supported in Their Identities

Olson KR, Durwood L, DeMeules M, McLaughlin KA.

PEDIATRICS, 2015; 137 (3):e 20153223. Acceso 17/03/2016.

http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2016/02/24/peds.2015-3223.full.pdf.

Objetivo. Los niños con transgénero que han hecho la transición social, es decir, que se identifican como el género “opuesto” a su sexo de nacimiento y reciben apoyo para vivir abiertamente como ese género, son cada vez más visibles en la sociedad, pero no se sabe nada acerca de su salud mental. Estudios previos con niños con trastorno de identidad de género, ahora denominado disforia de género, han mostrado tasas muy altas de ansiedad y depresión. En este estudio se evalúa por primera vez la salud mental en una muestra de niños con transgénero que socialmente habían hecho la transición.

Método. Fueron reclutados del Proyecto TransYouth (en inglés, JuventudTrans) una muestra nacional comunitaria de transgéneros prepúberes (n=73, edades 3-12 años) y un grupo control de niños no transgéneros de la misma edad y área de distribución (n=73 controles de la comunidad por edad y género; n=49 hermanos de niños transgéneros). Los padres completaron mediciones de ansiedad y depresión.

Resultados. Los niños transgénero mostraron ausencia de aumento de sintomatología depresiva y un ligero aumento de sintomatología ansiosa en comparación con la población general. No se diferenciaban de los grupos control en la sintomatología depresiva y tenían solo un discreto aumento de sintomatología ansiosa.

Conclusiones. Los niños transgénero que socialmente hicieron la transición y recibían el apoyo con su identidad de género, tenían los mismos niveles de depresión y un mínimo aumento de ansiedad, lo que sugiere que la psicopatología no es inevitable en este grupo. De especial interés era la comparación de los niños con disforia de género; los que habían transitados tenían menor nivel de psicopatología internalizante que los niños con disforia de género que no habían hecho la transición.

 


 

¿Es un continuo el TEA y el TDAH? Una comparación de similitudes fisiopatológicas entre los dos trastornos

Are ASD and ADHD a Continuum? A Comparison of Pathophysiological Similarities Between the Disorders

Kern JK, Geier DA, Sykes LK, Geier MR, Deth RC.

J Atten Disord, 2015; 19(9): 805-27.
doi: 10.1177/1087054712459886. Epub 2012 Oct 16.

Objetivo. Examinar y comparar las similitudes entre el trastorno del espectro autista (TEA) y el TDAH con respecto a la sintomatología, los déficits neurológicos, metabólicos y condiciones endocrinas, y la patología cerebral.

Método. Se llevó a cabo una revisión exhaustiva de la literatura científica más relevante.

Resultados. Se identificó una serie de similitudes importantes entre TEA y TDAH, incluyendo los recientes aumentos en la prevalencia, incidencia sesgada en varones, la participación compartida de procesamiento sensorial, motor y control de los impulsos, patrones anormales de conectividad neuronal, y trastornos del sueño. Los estudios sugieren la implicación del metabolismo de los andrógenos, alteración de la metilación, y la toxicidad de metales pesados como posibles factores que contribuyen en ambos trastornos.

Conclusión. TEA y TDAH comparten una serie de características y condiciones fisiopatológicas, lo que sugiere que los dos trastornos pueden ser un continuo y tener un origen común.

 


 

Eficacia menguante de la vacuna Tdap en adolescentes

Waning Tdap Effectiveness in Adolescents

P Klein NP, Bartlett J, Fireman B, Baxter R

Pediatrics, 2016; 137(3): 1-9 (ISSN: 1098-4275)

Fundamento y objetivo. Las actuales vacunas de pertusis acelular puede que no protejan contra la transmisión de la Bordetella Pertussis. Desde 2006 entre las recomendaciones de vacunación en los Estados Unidos se ha incluido una dosis de refuerzo del toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido, y pertusis acelular (Tdap), en parte debido al cambio de vacuna contra la tos ferina con células enteras por la vacuna acelular en la década de 1990. Debido a que la eficacia de la vacuna de la difteria-tétanos-pertusis acelular (DTaP) disminuye considerablemente después de la quinta dosis entre los 4-6 años, existe una cohorte creciente de adolescentes que dependen Tdap para la protección contra la tos ferina. Sin embargo, a pesar de la alta cobertura de la vacuna Tdap entre los adolescentes, California experimentó grandes brotes de tos ferina en 2010 y 2014. Se investigó la eficacia de la vacuna Tdap y su eficacia menguante dentro de Kaiser Permanente Northern California entre los adolescentes vacunados con vacunas DTaP exclusivamente.

Método. Se estimó el riesgo (hazard ratio – HR) para la tos ferina en relación con el estado de vacunación Tdap entre los adolescentes comenzando en su 10 aniversario y también el riesgo para cada año siguiente después de Tdap en comparación con los adolescentes no vacunados mediante el uso de regresión de Cox, ajustando por el tiempo del calendario, la edad, el género, y la raza.

Resultados. Tras 1207 casos de tos ferina, se constata una eficacia de la vacuna Tdap durante el primer año después de la vacunación de 68,8% (95% intervalo de confianza [IC] del 59,7% al 75,9%), disminuyendo a 8,9% (IC del 95%: -30,6% a 36,4%) a los ≥ 4 años después de la vacunación. Los adolescentes en los cuales habían transcurrido más tiempo desde la administración de la Tdap, tenían significativamente mayor probabilidad de un resultado positivo para la tos ferina que los vacunados más recientemente (HR por año 1,35; IC del 95%: 1,22 a 1,50).

Conclusiones. La vacunación rutinaria con Tdap no sirvió para evitar brotes de tos ferina. Entre los adolescentes que sólo habían recibido las vacunas DTaP en la infancia, Tdap proporciona una protección moderada contra la tos ferina durante el primer año y luego su eficacia disminuyó rápidamente de tal forma que la protección era pequeña tras los 2-3 años de la vacunación.

 


 

Efectos de la exposición prenatal a contaminantes del aire (hidrocarburos aromáticos policíclicos) en el desarrollo de la sustancia blanca del cerebro, la cognición y el comportamiento en la infancia tardía

Effects of Prenatal Exposure to Air Pollutants (Polycyclic Aromatic Hydrocarbons) on the Development of Brain White Matter, Cognition, and Behavior in Later Childhood

Peterson BS, Rauh VA, Bansal R, Hao X, Toth Z, Nati G, Walsh K, Miller RL, Arias F, Semanek D, Perera F.

JAMA Psychiatry, 2015; 72(6): 531-540.

doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.57.

Antecedentes. Los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) son contaminantes ambientales ubicuos y neurotóxicos. La exposición prenatal a los HAP se asocia con trastornos cognitivos y conductuales posteriores en la infancia.

Objetivos. Identificar los efectos de la exposición prenatal a los HAP sobre la estructura del cerebro y evaluar la relación de los hallazgos cognitivos y comportamentales con estas anomalías en los niños en edad escolar.

Metodología. Se realiza estudio de imagen de forma transversal en una cohorte representativa de base comunitaria con seguimiento prospectivo desde el período fetal hasta la edad de 7-9 años. Se lleva a cabo en una comunidad urbana y las imágenes se realizan en un centro académico. Entre los participantes había una muestra de 40 jóvenes urbanos nacidos de latinos (República Dominicana) o de mujeres afroamericanas. Fueron reclutados entre el 2 de febrero de 1998 y el 17 de marzo de 2006.

Resultados. Se detectó una relación dosis-respuesta entre el aumento de la exposición a los HAP prenatal (medición tomada en el tercer trimestre, pero se piensa que la exposición afecta toda la gestación) y la reducción de la superficie de la materia blanca en la infancia tardía que se limita casi exclusivamente al hemisferio izquierdo del cerebro y prácticamente en toda su superficie. La reducción en la materia blanca del hemisferio izquierdo se asocia con una velocidad de procesamiento (VP) más lenta en las pruebas de inteligencia y con problemas de conducta externalizantes más severos, incluyendo sintomatología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y problemas de conducta. La magnitud de las alteraciones en la sustancia blanca del hemisferio izquierdo se relaciona de forma significativa con la exposición a los HAP y una VP más lenta. Una vez controlado la exposición prenatal a los HAP, las mediciones de exposición postnatal se correlacionan con las mediciones de sustancia blanca en regiones dorso-prefrontales bilaterales.

Conclusión. Estos hallazgos sugieren que la exposición prenatal a contaminantes HAP del aire contribuye a una velocidad de procesamiento lenta, presencia de sintomatología de TDAH y problemas de conducta externalizante en jóvenes urbanos por afectar el normal desarrollo de la sustancia blanca del hemisferio izquierdo, mientras que la exposición a HAP postnatal contribuye a alteraciones adicionales en el desarrollo de la materia blanca en las regiones dorso-prefrontales.

 


 

Duración del tratamiento antibiótico y el momento del cambio de vía intravenosa a la vía oral para las infecciones bacterianas en niños: revisión sistemática y directrices

Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines

McMullan BJ, Andresen D, Blyth CC, Avent ML, Bowen AC, Britton PN, Clark JE, Cooper CM, Curtis N, Goeman E, Hazelton B, Haeusler GM, Khatami A, Newcombe JP, Osowicki J, Palasanthiran P, Starr M, Lai T, Nourse C, Francis JR, Isaacs D, Bryant PA, en representación del grupo de trabajo ANZPID-ASAP

Publicado online: The Lancet Infectious Diseases, 16 de junio de 2016
http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(16)30024-X/abstract.

Resumen. Se puede efectuar el cambio de antibióticos por vía endovenosa a la vía oral de una forma más rápida según estudio realizado por grupo australiano. Comentan que el aumento en la resistencia antibiótica es una amenaza preocupante y una forma para evitarlo es una menor utilización de los antibióticos. Los autores sostienen que un 25% de los antibióticos son prescritos de forma incorrecta y de forma excesivamente prolongada. Realizan unas recomendaciones basadas en la evidencia para la duración del uso óptimo de antibióticos por vía endovenosa y los criterios para pasar a la vía oral. Según los autores, por ejemplo, las infecciones respiratorias e infecciones urinarias suelen ser tratadas durante una semana y según sus conclusiones sostienen que en la mayoría de casos bastaría un tratamiento de 3 días. Comentan que las infecciones de oídos y garganta no suelen requerir antibioterapia. El equipo también determinó la mínima duración endovenosa y mínimo total (ev + vo) para infecciones tales como N. Meningitidis (4-5 días) y S. Aureus (7-14 días). Mencionan que con menos días de antibióticos por vía endovenosa permite dar la alta hospitalaria en menor tiempo, lo que es bueno tanto para las familias como para el gasto hospitalario. El reducir la administración de antibióticos reduce el riesgo de resistencias y por tanto preserva los antibióticos para el futuro. La guía está disponible en la web de la Sociedad Australiana de Enfermedades Infecciosas: http://bit.ly/29fvEHW.

 

 

 

 


Nutrición en el adolescente con enfermedad crónica


 

Nutrición en el adolescente con enfermedad crónica

J. M. Moreno Villares (1) M.J. Galiano Segovia (2)
(1) Médico adjunto. Unidad de Nutrición Clínica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (2) Pediatra. Centro de Salud María Montessori. Leganés. Madrid

 

Fecha de recepción: 20 de julio 2016
Fecha de publicación: 30 de septiembre 2016

 

Adolescere 2016; IV (3): 20-30

 

Resumen

La adolescencia es el periodo de transición entre la infancia y la vida adulta. Comienza con la pubertad y termina con el final del crecimiento biológico y es una etapa de grandes cambios, tanto en el aspecto físico como social y psicoemocional. Alrededor de un 15-20% de los adolescentes sufren de alguna condición o enfermedad crónica, en muchas de las cuales la alimentación tiene un papel fundamental. Por una parte, a consecuencia de la enfermedad o de los tratamientos, puede producirse un retraso en el crecimiento y una talla final baja, o un retraso puberal o desnutrición. Por otra, puede ocasionar alteraciones en la imagen corporal, que les pone en riesgo de desarrollar conductas alimentarias erróneas, o incluso trastornos de la conducta alimentaria. Entre las enfermedades crónicas que debutan en la edad infantil o en la adolescencia que más comprometen la alimentación o que requieren un tratamiento nutricional específico están la enfermedad de Crohn, la obesidad y las dislipemias, el cáncer, la fibrosis quística y los trastornos de la conducta alimentaria. En esta revisión se repasarán brevemente los aspectos prácticos más habituales en el seguimiento de los adolescentes con estas patologías.

Palabras clave: Diabetes mellitus, obesidad, fibrosis quística, trastorno de la conducta alimentaria, adolescente.

Abstract

Adolescence is the transition period between childhood and adulthood. It begins with puberty and ends with the cessation of biological growth, and it is a time of great change, both physically as well as social and psycho-emotional. About 15-20% of adolescents suffer from a chronic illness, in many of which cases, food plays an essential role. On the one hand, as a result of the disease or its treatment, growth may be compromised –hence achieving a low final height–, puberty may be delayed or malnutrition may occur. On the other hand, it can cause changes in body image, which puts adolescents at risk of developing erroneous eating behaviors, or even eating disorders. Chronic diseases that make their debut in childhood or adolescence compromising nutrition the most or that require a specific nutritional treatment include Crohn’s disease, obesity and dyslipidemia, cancer, cystic fibrosis and eating disorders. In this review the most common practical aspects in the monitoring of adolescents with these disorders are revised.

Key words: Diabetes mellitus, obesity, cystic fibrosis, eating disorders, adolescent

Introducción

La adolescencia es el periodo de transición entre la infancia y la vida adulta. Comienza con la pubertad y termina con el final del crecimiento biológico y tiene una cronología diferente de acuerdo con el sexo. Es una etapa de grandes cambios, tanto en el aspecto físico como social y psicoemocional. En el periodo de la adolescencia se produce un gran aumento en la velocidad de crecimiento, pero también modificaciones en la composición corporal (aumento en la masa magra en el varón y en la masa grasa en la mujer), junto a la aparición y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Una consecuencia de estos cambios es el aumento en las necesidades nutricionales, distinto en función del sexo.

El aumento en las necesidades de nutrientes junto al patrón de consumo en esta edad (influencias del grupo, hábito de comer fuera de casa, búsqueda de la autonomía, etc.) hacen que sea un periodo de riesgo nutricional. Las necesidades nutricionales se van a ver también condicionadas por el nivel de actividad física, estableciéndose grandes diferencias entre adolescentes deportistas y otros con un estilo de vida más sedentario.

En términos generales, las necesidades energéticas en esta etapa oscilan entre las 2.200 y las 3.000 kcal, mientras que las necesidades proteicas están entre los 0,8 y 1 g/kg/día, y los requerimientos de calcio aumentan hasta los 1300 mg/día (puede consultarse las Recomendaciones Diarias de Ingesta del Instituto de Medicina Norteamericano en www.nap.edu) (tabla I). Una dieta variada y en cantidades suficientes garantiza que se consuman las cantidades necesarias de macro y micronutrientes. En el artículo de Marugán y cols (1) así como en este número pueden encontrarse recomendaciones específicas para la alimentación del adolescente.

Alrededor de un 15-20% de los adolescentes sufren de alguna condición o enfermedad crónica

Alrededor de un 15-20% de los adolescentes sufren de alguna condición o enfermedad crónica, como el asma, la depresión o el déficit de atención con hiperactividad. Estas situaciones se traducen en un número elevado de problemas: pérdidas de días de colegio, mayores gastos familiares y una mayor dedicación de tiempo para atender a esas necesidades. Con bastante frecuencia las necesidades de salud de estos adolescentes no están suficientemente atendidas (2). El término “adolescentes/niños con necesidades especiales” engloba a aquellos niños o adolescentes “que tienen un riesgo aumentado de padecer una condición física, de desarrollo, conductual o emocional y que requieren servicios de salud o cuidados relacionados en cantidad o intensidad mayor que la de sus coetáneos de la misma edad” Algunas de esas situaciones crónicas se asocian a un riesgo aumentado de problemas nutricionales, que abordaremos en este artículo. Esta definición se aplica fundamentalmente a jóvenes con alteraciones en su desarrollo intelectual o/y en su capacidad de comunicación o de relación. No nos referiremos en este momento a estos pacientes, sino a las demás situaciones crónicas frecuentes sin afectación del desarrollo intelectual.

“Adolescentes/niños con necesidades especiales” engloba a aquellos niños o adolescentes “que tienen un riesgo aumentado de padecer una condición física, de desarrollo, conductual o emocional y que requieren servicios de salud o cuidados relacionados en cantidad o intensidad mayor que la de sus coetáneos de la misma edad”

Por una parte, a consecuencia de la enfermedad o de los tratamientos puede producirse un retraso en el crecimiento y una talla final baja, o un retraso puberal o desnutrición (3). Por otra, puede ocasionar alteraciones en la imagen corporal, que les pone en riesgo de desarrollar conductas alimentarias erróneas, o incluso trastornos de la conducta alimentaria (4). Algunas de estas enfermedades crónicas, a las que nos referiremos, necesitan que los pacientes se adhieran a un régimen dietético prescrito que, con frecuencia, es para toda la vida. Algunos autores las denominan condiciones crónicas de salud relacionadas con la dieta (p.ej. la fibrosis quística, la diabetes tipo I o la enfermedad inflamatoria intestinal), en las que se pone una excesiva presión sobre la dieta y en las que la percepción del peso o de la propia imagen corporal es superior a la de sus compañeros sanos.

Enfermedades digestivas: enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de intestino irritable

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son dos enfermedades intestinales crónicas que cursan con brotes de actividad inflamatoria y que someten al paciente a un riesgo nutricional a causa de distintos factores: menor ingesta, malabsorción, aumento de las necesidades energéticas y nutricionales y al efecto de algunos tratamientos, en especial los corticoides (5). El debut en la edad pediátrica ocurre entre el 20 y el 25% de los pacientes y hay diferencias geográficas en su incidencia (mayor en los países nórdicos, los Estados Unidos, Reino Unido, Canadá y Nueva Zelanda).

La EII, somete al paciente a un riesgo nutricional a causa de distintos factores: menor ingesta, malabsorción, aumento de las necesidades energéticas y nutricionales y al efecto de algunos tratamientos, en especial los corticoides

La enfermedad de Crohn puede afectar a todo el tracto digestivo, desde la cavidad oral al recto, mientras que la colitis ulcerosa afecta a la mucosa del colon y del recto. En la enfermedad inflamatoria intestinal se produce inflamación en el tracto digestivo que es causa de dolor y de diarrea, entre otros síntomas. Esa inflamación acaba ocasionando un daño temporal o permanente en la mucosa que lleva a la malabsorción. El resultado final es la desnutrición y el hipocrecimiento. La mayoría de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tienen unas necesidades energéticas aumentadas, y además presentan intolerancia a algunos alimentos, lo que dificulta aún más su alimentación.

El abordaje nutricional de los pacientes con EII es múltiple. Por una parte, se trata de corregir las deficiencias nutricionales, para lo que utilizaremos la nutrición parenteral, la nutrición enteral o los suplementos vía oral, en función de la situación clínica. Pueden necesitar también suplementos de vitaminas y minerales. Pero además, en el caso de la enfermedad de Crohn, la nutrición enteral exclusiva es útil para inducir la remisión en el brote de actividad inflamatoria, con un efecto similar o superior al de los corticoides (6). Su empleo de forma parcial parece favorecer el mantenimiento de la remisión clínica. La pauta de empleo para la obtención de la remisión es la siguiente: administración de una fórmula enteral (generalmente con proteína entera) durante 6 a 8 semanas, reintroduciendo paulatinamente después la alimentación normal, a lo largo de 2-3 semanas. Esta modalidad de tratamiento no es útil ni en la colitis ulcerosa ni en la enfermedad perianal del Crohn. Ninguno de los suplementos o complementos alimentarios (probióticos, fibra, ácidos grasos n-3, etc.) han demostrado eficacia en el tratamiento de la EII.

El síndrome de intestino irritable es una causa frecuente de malestar gastrointestinal que se presenta hasta en un 15-20% de adolescentes y adultos, con más frecuencia en la mujer

El síndrome de intestino irritable es una causa frecuente de malestar gastrointestinal que se presenta hasta en un 15-20% de adolescentes y adultos, con más frecuencia en mujeres (7). El criterio diagnóstico incluye la presencia durante al menos tres meses de síntomas continuos o recurrentes: dolor o malestar abdominal que se alivia con la defecación o que se asocia a cambio en la frecuencia o en la consistencia de las deposiciones; dos o más de los siguientes: cambio en el hábito intestinal (más de 3 deposiciones al día o menos de 3 a la semana), con forma alterada (abundantes/duras o sueltas/líquidas), dificultad al defecar como tenesmo, sensación de evacuación incompleta, eliminación de moco en las heces o sensación de distensión abdominal. El manejo dietético incluye animar a seguir un patrón regular de alimentación, evitando alimentos flatulentos o que les ocasionen síntomas y, si se asocia a intolerancia a la lactosa, consumo de productos sin lactosa. Con mucha frecuencia estos pacientes hacen dietas restrictivas que son innecesarias.

Enfermedades endocrino-metabólicas: diabetes mellitus, obesidad, dislipemias

Diabetes mellitus tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por un déficit absoluto o relativo de insulina, que origina hiperglucemia, con afectación de pequeños y grandes vasos a largo plazo. La hiperglucemia mantenida se asocia a alteración de múltiples órganos, sobre todo el riñón, los ojos, el corazón y los vasos sanguíneos.

La dieta y la actividad física son esenciales en el tratamiento de la DM1, para conseguir un buen control de la hemoglobina glicosilada y niveles estables de glucemia. No existe una dieta ideal única, pero el reparto de las comidas de forma regular a lo largo del día es importante

La dieta y la actividad física son esenciales en el tratamiento de la DM1, para conseguir un buen control de la hemoglobina glicosilada y niveles estables de glucemia. No existe una dieta ideal única, pero el reparto de las comidas de forma regular a lo largo del día es importante para alcanzar un buen control, en especial en los pacientes que usan insulinas de acción prolongada.

Los hidratos de carbono son la fuente principal de energía en la dieta e incluyen almidones, verduras, frutas y productos lácteos. Tienen un impacto directo en los niveles de glucemia, por lo que consumir una cantidad regular de hidratos en cada comida puede ser de ayuda en el control de los niveles de glucosa. Para facilitar la aplicación de esos planes de alimentación se han diseñado distintos sistemas de intercambios o raciones que permiten al paciente consumir una cantidad similar de hidratos de carbono, modificando los alimentos que integran su dieta diaria (8,9). Estas listas de raciones favorecen la variedad de alimentos, permite individualizar las dietas según las costumbres y formas de vida de cada persona, incluyendo la posibilidad de comer fuera de casa. Existen distintas listas de intercambios, de las que las de la Asociación Americana de Diabetes son las más usadas; cada ración contiene 15 gramos de hidratos de carbono (Tabla II).

En cuanto al resto de macronutrientes, el consejo es que las grasas constituyan entre el 25 y el 35% de las necesidades calóricas diarias, pero limitando el aporte de grasas saturadas y colesterol (< 300 mg/día). En cuanto a las proteínas deben ser entre el 15 y el 20% de las calorías ingeridas. La fibra puede contribuir a controlar mejor los niveles de glucemia: 25 a 30 g/día.

El uso de edulcorantes artificiales es aceptable y no afectan a los niveles de glucemia, por lo que pueden consumirse con moderación.

Junto al consejo de evitar consumir mayor número de calorías de las necesarias (y por tanto, ganar peso) el ejercicio regular debe formar parte de la rutina diaria: al menos 30 minutos de ejercicio moderado a intenso.

Obesidad

La obesidad y sus consecuencias sobre la salud son uno de los principales problemas a los que se enfrentan los adolescentes. En los últimos años se ha asistido a un aumento en el porcentaje de adolescentes afectos (aproximadamente el 20%) y a la gravedad del cuadro, aunque es cierto que parece haberse alcanzado un nivel de estabilización en los estudios más recientes. Si se consigue una reducción del peso, se disminuye el riesgo de las morbilidades comunes en el adulto obeso (hipertensión, dislipemia, problemas cardiovasculares, etc.), de ahí el interés en las intervenciones precoces (10).

La primera línea de tratamiento consiste en una dieta estructurada y un programa de ejercicio. Se acompañan de intervenciones conductuales encaminadas, sobre todo, a desarrollar las habilidades para el autocontrol y para conseguir metas. El primer paso es la detección temprana, para lo cual es imprescindible la determinación del índice de masa corporal en atención primaria. Si el abordaje inicial en atención primaria no resulta eficaz, hay que derivarlos hacia programas específicos o a equipos multidisciplinares, en los que tienen un papel fundamental las intervenciones psicológicas (11).

En la obesidad si se consigue una reducción del peso, se disminuye el riesgo de las morbilidades comunes en el adulto obeso (hipertensión, dislipemia, problemas cardiovasculares, etc.), de ahí el interés en las intervenciones precoces

Las opciones farmacológicas son escasas y se reducen a la metformina (si existe resistencia insulínica), el orlistat y la exenatida. Otra alternativa es el empleo de sustitutos de comidas en forma de batidos, barritas o similares que, aunque eficaz a corto plazo, no ha demostrado que se mantenga en el tiempo. A la vista del aumento en la gravedad de algunos casos se ha producido un creciente interés en la cirugía bariátrica en adolescentes.

En la Guía de Práctica Clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil editada por el Ministerio de Sanidad se recogen las recomendaciones dietéticas para el tratamiento en este grupo de edad (tabla III) (12).

Dislipemias

El fundamento para tratar las dislipemias en niños y adolescentes se basa en que contribuyen a la aparición precoz de ateroesclerosis y al desarrollo de enfermedad cardiovascular. Los tratamientos encaminados a disminuir los lípidos plasmáticos retrasan este proceso y ha podido demostrarse valorando hallazgos subclínicos como el grosor de la íntima-media en carótidas. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas (p.ej. cambios en el estilo de vida, en especial modificaciones en la dieta, actividad física y pérdida de peso) y tratamientos farmacológicos (sobre todo las estatinas). El primer paso ha de ser siempre el cambio en los estilos de vida, aunque será el tipo y la gravedad de la dislipemia, junto a la existencia de factores de riesgo la que influirá en la indicación de tratamientos farmacológicos (13)).

En la dislipemia el primer paso ha de ser siempre el cambio en los estilos de vida, aunque será el tipo y la gravedad de la dislipemia, junto a la existencia de factores de riesgo la que influirá en la indicación de tratamientos farmacológicos

En el caso de la hipercolesterolemia (low-density lipoprotein cholesterol [LDL-C] ≥130 mg/dL o 3.4 mmol/L) estas medidas dietéticas son las siguientes: reducir el consumo de grasa total y saturada así como de colesterol y aumentar la ingestión de fibra con frutas, verduras y cereales integrales. La cantidad de grasa debe ser inferior al 30%, la saturada entre el 7 y el 10% y el colesterol por debajo de 300 mg al día en un primer momento (tabla IV). Si después de tres meses no se ha alcanzado el objetivo terapéutico, puede aconsejarse una restricción mayor (grasa total entre el 25 y el 30% de la ingesta calórica; saturadas ≤ 7% y colesterol < 200 mg al día). Con este abordaje se consigue una reducción de entre el 5 y el 15% en los niveles de LDL-C. En las formas graves, el tratamiento dietético raras veces consigue por si solo ese objetivo. Algunos suplementos dietéticos pueden contribuir a disminuir los niveles de colesterol en conjunción con una dieta baja en grasas. Los más utilizados son los estanoles y esteroles vegetales y la fibra. Los estanoles y esteroles vegetales están presentes de forma natural en frutas, verduras, aceites vegetales y en numerosos frutos secos y semillas, pero también como aditivos en algunos alimentos, fundamentalmente lácteos y barritas de cereal. Pueden contribuir a disminuir los niveles de LDL-C en un 5-10%. El efecto del consumo aumentado de fibra sobre los niveles de colesterol es menos claro. La eficacia de otros productos como el ajo o los aceites de pescado no está demostrada.

Algunos suplementos dietéticos pueden contribuir a disminuir los niveles de colesterol en conjunción con una dieta baja en grasas. Los más utilizados son los estanoles y esteroles vegetales y la fibra

En cuanto al tratamiento de la hipertrigliceridemia (entre 10 y 19 años, triglicéridos (TG) ≥ 130 mg/dl [1.5 mmol/L]), las actuaciones están encaminadas a conseguir una pérdida de peso y una modificación de la dieta. Incluye: ejercicio físico, en adolescentes obesos, restricción calórica –dieta baja en grasas saturadas y reducir el consumo de azúcares-. El consumo de suplementos de aceite de pescado – 2 a 4 g/día- puede contribuir a disminuir los niveles de TG. Se tendrá en cuenta el posible consumo de alcohol por parte del adolescente.

Cáncer

En España se diagnostican al año unos 1.300 casos de cáncer infantil y, de ellos, una tercera parte, unos 450, son adolescentes entre 15 y 19 años. Aunque se asume que la dieta puede ser un factor de riesgo modificable sobre la aparición de enfermedades degenerativas, incluyendo el cáncer, es muy difícil probar el efecto de una recomendación determinada. Se precisarían décadas de hábitos saludables para ver alguna diferencia significativa en el riesgo de padecer cáncer, pero esto no significa que no continuemos recomendando hacer deporte de forma regular, mantener un peso corporal adecuado y consumir una dieta rica en productos vegetales, sobre todo fruta verdura y cereal integral, así como el consumo regular de pescado y limitar las carnes procesadas, el consumo de sal, de alcohol, de azúcares refinados y de grasas saturadas (14).

Por otra parte, un número importante de niños y adolescentes con cáncer están malnutridos al diagnóstico o se desnutren durante la evolución, como consecuencia de la enfermedad o de los efectos del tratamiento. Se conoce que la situación nutricional puede influir en variables como la respuesta al tratamiento o el estado de ánimo (15). Sin embargo, no es todavía una parte primordial de la atención al adolescente con cáncer. A esta situación contribuye, en parte, la dificultad para obtener datos de los estudios clínicos que permitan demostrar la eficacia del soporte nutricional en los resultados mayores en el cáncer en adolescentes (16).

Un número importante de niños y adolescentes con cáncer están malnutridos al diagnóstico o se desnutren durante la evolución, como consecuencia de la enfermedad o de los efectos del tratamiento

No todos los tumores, ni todos los tratamientos, afectan por igual al estado nutricional. Por este motivo, es interesante estratificar el riesgo nutricional de cara a iniciar el soporte nutricional

No todos los tumores, ni todos los tratamientos, afectan por igual al estado nutricional. Por este motivo, es interesante estratificar el riesgo nutricional de cara a iniciar el soporte nutricional antes (tabla V). El problema puede abordarse desde varias perspectivas, complementarias o sucesivas. Por una parte, tratar las causas de la anorexia – también con el abordaje psicológico y familiar-, y por otra con modificaciones y consejos dietéticos, o usando suplementos enterales o, finalmente, mediante nutrición enteral o con nutrición parenteral.

Otro aspecto a tener en cuenta es el riesgo nutricional de los niños o adolescentes supervivientes al cáncer, muchos de ellos desarrollan obesidad o un mayor riesgo cardiovascular, por lo que debe recomendarse un seguimiento y consejo sobre la dieta y la actividad física, incluso una vez superada la enfermedad (17).

Fibrosis quística del páncreas

La fibrosis quística es una enfermedad genética con carácter autosómico recesivo que se caracteriza por la disfunción del páncreas exocrino y por la producción de un moco anormalmente espeso que produce obstrucción de glándulas y conductos y que ocurre en 1 de cada 2.500 recién nacidos. Afecta a un gran número de órganos de la economía, siendo el resultado final la maldigestión y la malabsorción y, en última instancia, la desnutrición (bajo peso, talla baja, retraso puberal).

Existe una clara relación entre el estado nutricional y la función pulmonar, por lo que conseguir una nutrición adecuada se ha convertido en un objetivo prioritario. En general, para conseguirlo se precisa un aporte energético mayor (entre un 20 y un 40% más que sus iguales), además de los suplementos vitamínicos y de minerales y el tratamiento de sustitución con enzimas pancreáticos. El cribado neonatal, la mejoría en las técnicas respiratorias y el mejor estado nutricional han contribuido a la mayor supervivencia y la mejor calidad de vida de estos pacientes (18).

En la FQP el cribado neonatal, la mejoría en las técnicas respiratorias y el mejor estado nutricional han contribuido a la mayor supervivencia y la mejor calidad de vida de estos pacientes

En muchas ocasiones se precisa el concurso de suplementos calóricos y/o proteicos, aunque su eficacia en ensayos clínicos no ha sido completamente demostrada (19), así como el uso de nutrición enteral. El manejo nutricional se complica con la aparición de enfermedad hepática o, en la adolescencia, de diabetes mellitus tipo 1. Esta “presión” sobre la alimentación puede afectar a la salud física y mental de los pacientes, incluyendo un riesgo aumentado de padecer trastornos de la conducta alimentaria.

Trastornos de la conducta alimentaria

Al hablar de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es casi espontánea una referencia a la adolescencia. La prevalencia de anorexia nerviosa (AN) es de 0,5% a 2%, con un pico de incidencia entre los 13 y los 18 años. La tasa de mortalidad en AN es del 5 a 6%, más elevada que cualquier otra enfermedad psiquiátrica. La prevalencia de bulimia (BN) es mayor, entre un 0,9 y un 3%, con una aparición más tardía (16 a 17 años). Su tasa de mortalidad es de alrededor del 2%, pero con una frecuencia de suicidios más elevada. Sin embargo, el grupo de TCA más grande es el de las formas incompletas (TCANE), cuya prevalencia llega al 4,8%. Hacer dieta es un factor de riesgo para el desarrollo de un TCA; entre un 50% de las chicas y un 25% de los chicos de esas edades hacen dieta o la hicieron en el año previo. Junto con los rasgos que definen el trastorno, las complicaciones médicas son frecuentes y, en ocasiones, potencialmente graves. Por este motivo, el abordaje de un adolescente con un TCA debe hacerse con el suficiente rigor y ser remitido a una unidad especializada cuando se sospeche su existencia.

Hacer dieta es un factor de riesgo para el desarrollo de un TCA

En la mayoría de casos el tratamiento puede hacerse de forma ambulante, reservando el ingreso para los casos más graves o con evolución desfavorable durante el tratamiento ambulatorio. En los últimos años ha variado el abordaje terapéutico, centrado anteriormente en la búsqueda de los motivos que ocasionaban la distorsión de la imagen corporal y la búsqueda de la delgadez. En esta nueva perspectiva se tienen en cuenta las contribuciones genéticas y biológicas y se debe considerar a los padres como aliados críticos durante el tratamiento (tratamiento basado en la familia). La rehabilitación nutricional se considera un factor importante y es el objetivo inicial, para luego abordar los aspectos interiores que condicionaran la aparición del TCA.

La rehabilitación nutricional se considera un factor importante y es el objetivo inicial, para luego abordar los aspectos interiores que condicionaran la aparición del TCA

La obtención de un peso saludable es necesaria para la fisiología normal de la adolescencia, incluyendo la pubertad, el crecimiento y el desarrollo, la actividad física y un funcionamiento psicológico normal. Para el establecimiento de un objetivo de peso hemos de tener en cuenta cuál era la trayectoria premórbida, la edad y el desarrollo ponderal. Por lo tanto, la meta no es conseguir el peso adecuado para un IMC medio para su edad y sexo. En las mujeres, la recuperación de un peso mínimo adecuado se asocia a la reaparición espontánea de las menstruaciones (20).

Conclusiones

La adolescencia es una época de cambio. Cambio físico, en el que además del cambio en el crecimiento y en la composición corporal, se van a desarrollar loa caracteres sexuales propios. Cambio psicológico, donde el adolescente se plantea la relación con sus iguales, con la sociedad, pero también consigo mismo. La desnutrición energético proteica puede afectar todos estos procesos y ocasionar una detención del crecimiento y un retraso puberal. Un número importante de enfermedades crónicas de debut en la edad infantil o en esta etapa pueden comprometer la situación nutricional. Destacan, entre otras, las enfermedades crónicas del aparato digestivo, algunos trastornos del metabolismo, el cáncer, la fibrosis quística o los trastornos de la conducta alimentaria. En todo ellos la alimentación tiene un papel importante, que se magnifica en esta etapa. Conjugar la importancia de la nutrición y las particularidades del adolescente –poco amigo de la imposición y de los intereses a largo plazo- constituye un verdadero reto tanto para los profesionales encargados de su atención, como para los nutricionistas y las propias familias.

Tablas y figuras

Tabla I. Ingestas diarias recomendadas de energía y nutrientes en la adolescencia (DRI)

Edad (años)

Energía
(kcal/d)

Proteínas
(g/kg/día)

Fibra (g/día)

Calcio mg/día

Fósforo mg/día

Hierro mg/día

Folato µg/día

V

M

V

M

11-13

14-18

2.500

3.000

2.200

2.200

1

0,9

1

0,8

15-19

20-23

1.300

1.300

1.250

1.250

8

11-15

300

400

Tabla II. Sistemas de intercambios de hidratos de carbono. Cómo comenzar

1. Repartir los hidratos de carbono a lo largo de todas las comidas del día.

2. Monitorizar el consumo de hidratos de carbono y correlacionarlos con la glucemia.

3. Utilizar un sistema de intercambios (listado de intercambios) en combinación con la lectura de la información nutricional de las etiquetas de los productos alimentarios.

Tabla III. Recomendaciones dietéticas para el tratamiento en la obesidad infanto-juvenil

1. En la población infantil y adolescente son sobrepeso u obesidad, se recomienda realizar una dieta sana y equilibrada siguiendo la pirámide de la alimentación saludable.

2. La intervención dietética no debe ser una actuación aislada sino que debe llevarse a cabo en el contexto de un cambio en el estilo de vida, que incluya ejercicio físico, tratamiento conductual y abordaje familiar.

3. La ingesta energética debería ser inferior al gasto energético, teniendo en cuenta que los cambios en la dieta deben ser consistentes con la alimentación saludable e individualizados.

4. Los consejos en los cambios dietéticos deberían ser llevados por profesionales de la salud que habitualmente atienden a la población infantil y juvenil.

5. Los profesionales encargados del cuidado de menores y adolescentes con sobrepeso u obesidad deberían prestar especial atención a la presencia de factores de riesgo o signos de trastornos de la conducta alimentaria.

Tabla IV. Recomendaciones de la dieta en adolescentes para disminuir el riesgo cardiovascular

1. Uso de lácteos desnatados

2. Limitar o evitar el consumo de bebidas azucaradas y promover el consumo de agua

3. Grasas

— deben constituir el 25-30% de la ingesta calórica ajustada

— grasas saturada entre el 8 y el 10%

— evitar grasas trans

— las grasas mono y poli-insaturadas deben constituir el 20% de la ingesta calórica

— colesterol < 300 mg/día

4. Promover la ingesta de alimentos ricos en fibra

5. Otras medidas

— enseñar que la ingesta calórica debe ajustarse a las necesidades de acuerdo a la edad, el sexo y el nivel de actividad física

— limitar la ingesta de sodio

— recomendar hábitos saludables, Desayunar todos los días, comer en familia, limitar las comidas rápidas (fast foods)

Tabla V. Clasificación del riesgo nutricional en los tumores infanto-juveniles

Alto riesgo nutricional

Bajo riesgo nutricional

Tumores sólidos

Neuroblastoma

Tumor de Wilms estadios III y IV

Rabdomiosarcoma

Tumores metastáticos o metabólica activos

Tumores del SNC

Tumores nasofaríngeos

Sarcoma de Ewing

Tumores neuroectodérmicos (PNET)

Meduloblastoma

Osteosarcoma

Tumores diencefálicos

Leucemia mieloide aguda

Leucemia linfoide aguda en recaídas, < 1 año o >
10 años al diagnóstico, algunos regímenes terapéuticos

Después del trasplante de médula ósea

Tumores sólidos no metastásicos

Linfoma de Hodgkin

Leucemia linfoblástica aguda

Retinoblastoma

Tumores germinales

 

Bibliografía

1. Marugán de Miguelsanz JM, Monasterio Corral L, Pavón Belinchón MP. Alimentación en el adolescente. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP.

2. Newacheck PW. Adolescents with special health needs: prevalence, severity, and access to health services. Pediatrics 1998; 84: 872-81.

3. Turkel S, Pao M. Late consequences of pediatric chronic illness. Psychiatr Clin North Am 2007; 30: 819-35.

4. Quick VM, Byrd-Bredbenner C, Neumark-Sztainer D. Chronic illness and disordered eating: a discussion of the literature. Adv Nutr 2013; 4: 277-86.

5. Hill RJ. Update on nutritional status, body composition and growth in paediatric inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2014; 20: 3191-7.

6. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL; Griffiths A, Levine A, Escher JC, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohn Colitis 2014; 8: 1179-207.

7. Minocha A, Johnson W, Abell T, Do W. Prevalence, sociodemography, and quality of life of older versus younger patients with irritable bowel syndrome: a population-based study. Dig Dis Sci 2006; 51: 446-53.

8. Schmidt S, Schelde B, Nørgaard K. Effects of advanced carbohydrate counting in patients with type 1 diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2014; 31(8):886-96.

9. Bell KJ, Barclay AW, Petocz P, Colagiuri S, Brand-Miller JC. Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Feb;2(2):133-40.

10. McGinty S, Richmond TK, Desai NK. Managing adolescent obesity and the role of bariatric surgery. Curr Opin Pediatr 2015; 27: 434-41.

11. Altman M, Wilfley DE. Evidence update on the treatment of overweight and obesity in children and adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol 2015; 44: 521-37.

12. Guía de Práctica Clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Ministerios de Sanidad y Política Social, 2009.

13. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics 2011; 128 Suppl 5:S213.

14. Mosby TT, Cosgrove M, Sarkardei S, Platt KL, Kaina B. Nutrition in adult and childhood cancer: role of carcinogens and anti-carcinogens. Anticancer Res 2012; 32: 4171-92.

15. Iniesta RR, Paciarotti I, Brougham MF, McKenzie JM, Wilson DC. Effects of pediatric cancer and its treatment on nutritional status: a systematic review. Nutr Rev 2015; 73: 276-95

16. Ward EJ, Henry LM, Friend AJ, Wilkins S, Phillips RS. Nutritional support in children and young people with cancer undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2015 Aug 24; (8):CD003298.

17. Gaynor EPT, Sullivan PB. Nutritional status and nutritional management in children with cancer. Arch Dis Child 20115; 100: 1169-72.

18. Gaskin KJ. Nutritional care in children with cystic fibrosis: are our patients becomeng better? Eur J Clin Nutr 2013; 67: 558-64.

19. Frabcis DK, Smith J, Saljuqi T, Watling RM. Oral protein calorie supplementation for children with chronic disease. Cochrane Database Syst Re 2015 May 27; (5): CD001914.

20. Campbell K, Peebles R. Eating disorders in children and adolescents: state of the art review. Pediatrics 2014; 134: 582-92.

Lecturas recomendadas

1. Hidalgo Vicario MI, Güemes Hidalgo M. Nutrición en la edad prescolar, escolar y adolescente. Pediatr Integral 2007; 11: 347-62.

2. Cátedra Ordesa de Nutrición infantil de la Universidad de Zaragoza. Libro Blanco de la Nutrición Infantil en España. Zaragoza, 2015.

3. Tratado de Nutrición. 2ºª Edición. A. Gil (Ed). Panamericana. Madrid, 2010.

4. de Ferranti S, Newburger JW. Dyslipidemia in children: Management. Uptodate, 2016.

5. Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, Bryon M, Duff A, Flume P, et al. European Cystic fibrosis society standards of care: best practice guidelines. J Cyst Fibros 2014; 13 Suppl 1: S23-42.

 

 
 


¡No quiero estudiar más, así no!


¡No quiero estudiar más, así no!

por Pablo Alía
14 años, futuro editor 3D

 

Mi padre es un cachondo…

Cuenta que fue de los típicos niños que en la escuela era algo “despistadillo” y que siempre estaba pensando en sus cosas […sobre todo cuando hablaba el profe… tenía la increíble capacidad de desconectar cuando éste empezaba y volver en sí cuando terminaba la explicación… por supuesto… nunca se enteraba de nada].

Y mi madre, una zurda contrariada y con dislexia a la que ataban la mano izquierda para que escribiese con la “buena”.

Mi padre es un cachondo, dice que nosotros hemos heredado lo mejor de cada uno…

Le ha pedido a mi madre que siempre lleve consigo las llaves de casa porque dice que cuando se le junte el TDA con el ALZEHIMER no se va a acordar de ella… y quizá algún día no le abra la puerta.

Hola mi nombre es Pablo…y sí, tengo TDA, así que si mi cabeza me lo permite y logro concentrarme lo suficiente os contaré la desdichada y feliz a ratos historia de mi vida.

Lo más grande que tengo es mi familia, por eso digo “a ratos feliz” porque es cuando estoy con ellos cuando las cosas funcionan y la vida no me pasa por encima… – pizza, palomitas y peli los viernes es todo un planazo, no lo cambiaría por nada.

También soy extremadamente feliz cuando hago lo que realmente me gusta, lo que aunque me supone un reto me enseña algo cada día y no me cuesta dedicarle tiempo, todo lo contrario me motiva de tal manera que me paso las horas investigando y probando nuevas posibilidades, acertando y las más veces fallando pero al fin y al cabo aprendiendo.

Por supuesto que quiero estudiar y aprender… pero así no, no dentro de este sistema educativo diseñado para unos pocos. Como ya podréis adivinar yo no estoy en ese grupo de elegidos, gente que con poco esfuerzo saca siempre los mejores resultados, compañeros a los que no les cuesta seguir el ritmo de la clase porque lo cogen todo al vuelo, y encima parece que disfrutan yendo al colegio.

No, no estoy entre ellos, y el problema es que este maldito sistema educativo, para más señas obligatorio, me exige ser uno de ellos, pero mi cabeza no me lo permite, yo ya quisiera poder seguir su ritmo, enterarme como ellos, atender y entender como ellos, sacar los estudios como ellos… pero no, no puedo, por lo que sea… no puedo.

El que ahora pueda estar hablando de esto con esta naturalidad que podéis apreciar en mis palabras no ha sido nada sencillo, todo lo contrario, ha sido un camino muy duro y con muchísimo sufrimiento, demasiado diría yo. No solo para mí, sino también para mis padres, bueno supongo que para toda la familia.

La odisea de mi vida comienza en sexto de primaria aunque ahora soy consciente de que siempre me ha acompañado a lo largo de estos años.

Después de momentos de ausencia repartidos a lo largo del día y de las horas de clase, después de infinitas pruebas en el departamento de orientación y otras tantas médicas después de los suspensos, las broncas en casa y los malos ratos que paso y hago pasar gracias a mis malos resultados académicos resulta que… en mi cabeza hay algo que hace que no conecte como el resto de mis compañeros.

Así que si a alguno de los que estáis leyendo esto os suenan palabras como CONCERTA o EQUASYM y tantas otras como dicen que hay entonces supongo que sabréis de qué estoy hablando.

Pablo, esta pastillita va a permitir que te concentres durante algunas horas para que puedas seguir el ritmo de las clases y puedas ir sacando tus estudios, quizá sientas alguno de estos efectos secundarios que ahora paso a enumerarte y tú tendrás que ir viendo para que podamos ajustar la dosis,…- me dijo la neuropediatra.

Algún efecto secundario… ¡ya!, si hubiera sido alguno…

Varias horas al día con dolor abdominal insufrible durante al menos una semana, intolerancia a la luz, pérdida de apetito que casi me lleva a ingresar en el hospital, apatía, insomnio, tics insoportables en los ojos y las manos y lo peor de todo, lo deprimido que me sentía.

Así pasaban los días, meses… vale papá ya me tenéis concentrado en las clases, pero ahora siento como si me hubiese ido del mundo, no estoy y no soy yo en ningún momento, solo cuando se me pasan los efectos de la pastilla, cosa horrible porque además es de efecto rebote, me encuentro peor que al principio y encima me da por llorar, genial ya lo habéis conseguido… vamos aprobando.

Os podréis imaginar que un chico de mi edad, (14 años entonces), con 35 kg de peso, llorando todas las noches y con un estado anímico al borde de la depresión no puede aguantar ese ritmo.

Y todo esto por los malditos estudios. Claro que no, así no.

Gracias a Dios ahora la dosis está más ajustada a mi peso, que dicho sea de paso está aumentando y ha conseguido que mi madre me diga estos días que no me pase con la comida.

En los estudios me va bien, cuando estoy bajo los efectos de la pastilla puedo llegar a ser el tercero mejor de la clase y cuando se pasa mi vida me recuerda cómo ha sido siempre… un continuo despiste.

Quiero terminar bachillerato para poder reengancharme en lo que verdaderamente me gusta, lo que desde siempre me ha hecho vibrar. Quiero ser animador 3D y quiero dedicarme a la edición de audio y vídeo, hacer pelis, inventar videojuegos, no se, aprender realmente lo que quiero, solo lo que quiero y sin que me resulte una esclavitud.

Mis padres dicen que los chicos TDA y TDAH son, somos muy especiales, porque cuando encontramos realmente nuestro sitio somos capaces de sacarnos el 400% más que esos los elegidos de nuestro sistema educativo, además dice que somos personas con un don especial para los demás, que somos cercanos a

todos y que empatizamos como pocos lo hacen, no debe faltarle razón, a mí mis compañeros me han elegido como mediador de conflictos en mi cole, y aunque a veces demostramos estar a años luz de nuestros amigos por nuestro curioso proceso madurativo de al menos en mi caso dos años de retraso con respecto al mundo, somos gente muy sensible y despierta en lo que verdaderamente vale la pena…las personas. Solo tenemos que encontrar nuestro sitio y desarrollar todo ese potencial que llevamos dentro, a veces tan escondido.

Así que ahora tengo que plantearme si todo esto merece la pena, si la pastilla merece la pena para superar este horrible sistema educativo, si la pastilla me merece la pena para conseguir pasar la educación secundaria obligatoria y luego poder dedicarme a la Edición de vídeo y a la Animación 3D. Mis padres y el médico me dicen que esto es un trámite que tengo que pasar, que en cuanto pase la ESO me podré dedicar a estudiar un módulo, y dedicarme a lo que realmente me gusta. Porque de ese modo, al estudiar lo que verdaderamente te gusta, es cuando aprendes de verdad.

Yo quiero dejar la pastilla, incluso algún día la he perdido aposta pero entiendo que por ahora la necesito hasta que aprenda las estrategias necesarias para poder solventarme la vida y evitar esos lapsus que nuestro hándicap lleva de la mano, además no sería justo ni para mí ni para mis padres, prefiero seguir por ahora con ella y poder mantener el ritmo de las clases y de mis compañeros a los que adoro… bueno y últimamente también el de mis compañeras.

Vale que el TDA/H es una barrera, pero a mí me han enseñado a saltar, a agacharme, a luchar y sobre todo…

…a sonreír.

 

 

 

 

Adolescente y familia


 

Adolescente y familia

José Luis Iglesias Diz
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Santiago de Compostela.

 

Fecha de recepción: 12 de septiembre 2016
Fecha de publicación: 30 de septiembre 2016

 

Adolescere 2016; IV (3): 45-52

 

Resumen

Durante la Adolescencia se producen cambios que afectan de manera profunda el aspecto físico pero también el desarrollo psico-emocional y la relación con los demás. Aunque la adolescencia está tradicionalmente considerada como una etapa conflictiva la realidad es que solo un 5% de los adolescentes que han tenido un clima positivo en la niñez tienen conflictos serios en la adolescencia. La relación es peor cuando los problemas ya existen antes. La familia es el contexto en el que el adolescente crece y madura, se vincula afectivamente, se educa en valores, se establecen los límites y se desarrolla la autonomía lo cual no excluye los conflictos que también contribuyen a la consolidación personal del adolescente; es el correcto afrontamiento de esos conflictos la clave para una buena relación en el seno familiar..

Palabras clave: adolescentes, familia, apego, límites, valores, autonomía

Abstract

Major changes in physical appearance but also in psycho-emotional development and relationships with others take place during adolescence . Although adolescence is traditionally regarded as a conflictive stage, the reality is that only 5% of adolescents who have had a positive climate in childhood, have serious conflicts in adolescence. Relationships are worse when problems existed in the past. Family is the context in which the adolescent grows and matures, has affective links, receives education in values as well as where limits are set and where he/she develops his/her autonomy. This does not exclude the existence of conflicts, which also contribute to the personal consolidation of the adolescent; an adequate coping with these conflicts is the key to a good relationship in the family.

Key words: adolescents, family, bond, limits, values, autonomy

 

El adolescente

Consideramos que la adolescencia comienza cuando se inician los signos puberales. La OMS la define como el periodo de cambios bio-psico-sociales que comienzan y terminan en la segunda década de la vida. (1)

Al inicio de la pubertad aparecen los signos de la maduración sexual, la pubarquia y telarquia en las niñas y la pubarquia y el crecimiento de los genitales en el niño, además se produce un crecimiento longitudinal rápido (estirón) y un aumento del tejido musculo-esquelético así como el tejido graso corporal adoptando el cuerpo adolescente las características que conforman el dimorfismo sexual adulto, menos evidente en la etapa prepuberal. Este periodo se prolonga durante aproximadamente dos años y aunque el comienzo de estos cambios se inicia en el varón y mujer a la misma edad las chicas alcanzan la maduración sexual mas precozmente con una diferencia de unos 2 años con respecto a los chicos. A los 12 años las adolescentes tienen el pico máximo de crecimiento mientras que los varones lo tienen a los 14, lo cual repercute en la talla final, mayor por término medio en los varones.

El inicio de la pubertad va acompañado de cambios a nivel psico-social que van a ser también claves en el futuro desarrollo como individuo. Estos cambios van a incidir en 4 aspectos fundamentales: La lucha dependencia-independencia, la preocupación por el aspecto corporal, la integración en el grupo de amigos y el desarrollo de la identidad.

1. Dependencia-independencia: Desde las primeras fases de la Adolescencia hay un menor interés por los padres y un mayor recelo para aceptar consejos o críticas, el humor se hace variable, hay mayor irritabilidad y aparece un cierto vacío emocional (hay un alejamiento de los padres pero todavía no hay un grupo de iguales que los sustituya). Los conflictos son mas intensos en la adolescencia media, entre los 15-17 años, posteriormente las diferencias se difuminan, hay una mejor integración y suele aparecer un “retorno” al hogar en los años posteriores con un reconocimiento de la vida familiar (18-21 años).

Desde las primeras fases de la adolescencia hay un menor interés por los padres y un mayor recelo para aceptar consejos

2. La preocupación por el aspecto corporal: Los cambios físicos que ocurren en la pubertad crean cierto desconcierto y temor incluso, aumenta la preocupación por uno mismo y existe inseguridad respecto a la bondad del propio aspecto sobre todo en la primera adolescencia (12-14 años), con continuas comparaciones con los pares. El cuidado y acicalamiento ocupa mucho tiempo y hay un esfuerzo para conectar con el estilo y gustos de los amigos. Posteriormente con la identificación grupal y maduración el adolescente adopta su propio estilo o el del grupo disminuyendo la inseguridad hasta la aceptación de su corporalidad adulta.

3. Integración en el grupo de amigos: Al tiempo que se produce el alejamiento de la familia hay una mayor integración en el grupo de amigos; la amistad adquiere un valor extraordinario y genera sentimientos de idealismo muy fuertes: compañerismo, juramentos, alianzas. Los sentimientos intensos hacia iguales pueden ser interiorizados como homosexuales. En la adolescencia media el grupo de amigos suele estar consolidado, es la etapa de la pandilla, se vive según las reglas, vestido y valores del grupo. Es el momento de la banda de “rock”, de los clubes deportivos etc. En la última etapa del adolescente el grupo es menos importante y se establecen relaciones más individuales y una sexualidad mas madura.

4. Desarrollo de la identidad: El adolescente aumenta su capacidad cognitiva, su capacidad de abstracción y de enjuiciamiento con respecto al niño. En las primeras etapas suele tener sentimientos fantasiosos, sueña despierto, plantea objetivos vocacionales ideales o irreales: estrella del “rock”, actriz ó astronauta. Pide y necesita mayor intimidad. La sexualidad emerge: masturbación, inicio de las relaciones de pareja y una gran preocupación por el conocimiento de todo lo relacionado con el sexo que se aprende sobre todo a través de las informaciones de los amigos/as.

Existe una dificultad en el control de los impulsos y un sentimiento de inmortalidad lo que deriva en un aumento de las conductas de riesgo.

A medida que el adolescente madura las conductas son mas sosegadas, sus emociones más controladas y su planteamiento vocacional es más realista. Tiene mayor capacidad para conocer y establecer sus límites, una perspectiva de futuro y adquiere compromisos; también hay ya una mayor solidez en cuanto a sus valores morales, religiosos o sexuales. (2,1)

Según el adolescente madura las conductas y sus emociones son mas controladas

Todos los adolescentes de alguna manera pasan estas etapas, no siempre del mismo modo ni en el tiempo ni en intensidad pero lo descrito refleja lo convulso de una etapa en la que la enfermedad puede añadir una cuota de mayor dificultad. La familia como núcleo en el que el adolescente emerge de su niñez ejerce un poder clave en su desarrollo.

El mito adolescente

Después de la descripción anterior sobre el desarrollo bio-psico-social del adolescente nos enfrentamos a la creencia instaurada a través de la historia de que los adolescentes son intratables, egoístas, vagos, poco respetuosos y un sinfín de atribuciones negativas que los mayores vierten sobre ellos, cuando en realidad la inmensa mayoría de los adolescentes no crean conflictos graves en la familia ni en su vida extra-familiar. Pero esta visión negativa ha estado presente en el imaginario popular al menos en los últimos dos siglos; además los adolescentes más conflictivos suelen ser aquellos que han tenido una niñez difícil, ya que solo un 5% de las familias que disfrutan de un clima positivo durante la infancia van a presentar problemas serios en la adolescencia. (3) Sin embargo uno puede encontrar quejas sobre ellos atribuidas a personajes de todos los tiempos: en la obra de Aristófanes “Las nubes” un padre se lamenta de las costumbres de su hijo: “Lleva el pelo largo, monta a caballo, conduce un carro de doble tiro y por la noche sueña con caballos” (4), críticas similares se atribuyen a Sócrates o a Maquiavelo y son comunes en la actualidad.

Los adolescentes más conflictivos suelen ser aquellos que han tenido una niñez difícil

Según J.A. Marina el “viejo paradigma” es pesimista, espera que todos los adolescentes sean problemáticos, cree en el dogma de la crisis de la adolescencia, considera que es inútil luchar contra ella y solo espera que el tiempo lo arregle sin grandes desperfectos. Y continúa
“p.ej: se repite que los adolescentes no calculan bien los riesgos. Sin duda, pero ¿lo hacen los adultos? …El gran economistas Keynes consideró que las emociones, eran el motor principal de las decisiones empresariales” (5) es decir la emoción se adelanta a la reflexión.

La familia es un sistema dinámico y la interacción entre padres y adolescentes deberá acomodarse a las importantes trasformaciones que experimentan los adolescentes y pasará de la excesiva jerarquización más propia de la niñez a una mayor igualdad y equilibrio en la adolescencia, lo cual no libra de la aparición de conflictos sobre todo en lo que se refiere al control de los padres, es aquí donde las discrepancias pueden crear conflictos muy intensos sobre todo cuando se refieren a asuntos personales que el adolescente siente y quiere manejar desde su propia jurisdicción. (3)

Otro aspecto que genera conflictos es lo que llamaríamos inconsistencia de los adultos traducida como doble moral entre lo que se hace y lo que se predica (6) Lo que parece claro es que una buena relación del adolescente con los padres se correlaciona con una mejor relación con sus iguales (7)al igual que se relaciona también con una mejor adaptación escolar y menor violencia en ese entorno. (8)

Una buena relación del adolescente con sus padres se relaciona con mejor adaptación escolar y menor violencia

Por último los adolescentes son un grupo de edad con cuotas de delincuencia baja si las comparamos con los mayores de 25 años siendo la edad más problemática a los 16 y 17 años. (9)

La familia

La familia es el núcleo socializador más importante para el niño y el adolescente. Es un contexto relacional o comunicacional. (10). Desde el nacimiento y aún antes, el niño que nace establece vínculos que perviven el resto de su vida. La madre durante su embarazo, se prepara para recibir el nuevo ser, se cuida pensando en el hijo, disfruta haciendo su ropa, comunica sus anhelos a su pareja y recibe al neonato con alborozo, lo alimenta, lo lava, lo protege. El padre es igualmente protector y educador aunque su participación suele ser menos intensa como cuidador sobre todo en las primeras etapas de la vida del niño. La llamada familia tradicional (hombre, mujer e hijos) es una estructura básica que facilita la estabilidad y el desarrollo de sus miembros. Protección, distribución del trabajo, intercambio humano, refuerzo cognitivo y emocional hacen del núcleo familiar una unidad de convivencia reforzadora y a la vez práctica para los individuos que la componen.

La comunicación y el afecto

La comunicación es el eje de la convivencia familiar y esta existe siempre entre sus miembros; incluso cuando los miembros de la familia “no hablen de los problemas” existe una comunicación, que no es la deseable, pero que configura el comportamiento del grupo y de sus componentes.

¿Por qué nos comunicamos? A través de la comunicación observamos a los demás, podemos percibir las aferencias y las respuestas de los individuos aunque no siempre seamos capaces de desentrañar lo que piensa el otro. Comprendemos que hay una gran incertidumbre sobre los demás que necesitamos despejar en lo posible. Nos comunicamos para expresar lo que pensamos o sentimos, saber lo que ignoramos y confirmar o no aquello en lo que creemos. (10) Los otros (familiares) al comunicar lo que piensan y creen del adolescente hacen algo decisivo para él que es modelar la estructura de ese yo y esto es capital en la función socializadora de la familia; de este modo el joven aprende a comportarse como la mayoría conservando a la vez su individualidad, su diferencia.

La familia a través de la comunicación establece los vínculos que van a marcar el desarrollo futuro de cada individuo

Por lo tanto la familia a través de esa comunicación establece los vínculos que van a marcar el desarrollo futuro de cada individuo. Esa comunicación es lógicamente de distinta índole: aprendemos, nos divertimos, nos informamos, pero nada de esto crea una vinculación tan fuerte como la afectiva. Los lazos afectivos que se establecen entre los miembros de la familia con el bebé, luego niño y más tarde adolescente son vitales para que este se desarrolle adecuadamente. Es de especial interés resaltar que el cerebro derecho tiene una maduración precoz y muestra un fuerte crecimiento en los dos primeros años de vida antes que el hemisferio verbal izquierdo y es dominante en los 3 primeros años; esto ha hecho cambiar la atención desde lo cognitivo a lo emocional. La investigación sugiere que el desarrollo de un vínculo de apego derivado de la comunicación emocional y la maduración del afecto son fenómenos claves en el lactante, mas aún que el desarrollo de facultades cognitivas complejas (11) La afectividad crea vínculos y estos son permanentes (para bien o para mal), crean nuestra propia “historia” o “relato” y las relaciones con las personas a las que estamos vinculadas afectan a nuestra vida. No somos nosotros solos, somos lo que somos respecto a los demás. Todo lo que nos sucede tiene relación con otros a los que estamos vinculados o con los que interactuamos.

Un vínculo afectivo positivo es aquel que nos hace más seguros y por ello mas autónomos; el “buen vínculo” es lo contrario de la dependencia. También interactuamos con otras personas a las que tratamos con deferencia o educación pero sin la carga afectiva que existe en la vinculación en la que las necesidades o problemas de la otra persona pasan a ser prioritarias para nosotros.

Un vínculo afectivo es aquel que nos hace mas seguros y autónomos

Las características del vínculo afectivo son la implicación emocional, la implicación en un proyecto de vida en continuidad, la permanencia en el tiempo y la unicidad.

No todos los vínculos son desde luego positivos, ni la vinculación está exenta de conflictos. Cuando el adolescente lucha por su autonomía es natural que la relación con los padres sea en algún momento conflictiva; cuando existe una relación afectiva a menudo es necesario un cierto rechazo para tratar de establecer esa autonomía. (12)

Es importante dentro del grupo familiar, sea este de la composición que sea, generar estrategias conducentes a establecer vinculación afectiva entre sus miembros. Es fundamental que los padres puedan conocer como mejor acercarse a sus hijos y establecer una vinculación afectiva positiva, para ello es necesario en primer lugar expresar el afecto, no darlo por sobreentendido, los niños y niñas no conocen aquello que no se expresa, aprenden de lo que ven hacer, lo que no se expresa no existe. El afecto debe hacerse explícito y no cuestionado: cuando reprendemos a un niño/a debemos cuestionar su conducta no a la persona o el cariño que sentimos por él (“eso que has hecho está mal” versus “eres malo”). Esto convierte la relación en incondicional (en el sentido del afecto) y así se favorece un sentido de “pertenencia” en el que el niño o el adolescente se siente parte de algo o de alguien con un mismo objetivo. Otra de las claves es el tiempo compartido y la permanencia: el tiempo compartido es no solo una condición de cantidad sino de calidad. No se trata de estar juntos todo el tiempo sino interactuar, compartir y crecer juntos como individuos y grupo. La permanencia de las relaciones de afecto genera seguridad, así con el tiempo el niño/a puede integrar las ausencias futuras sin daño a sus afectos.

Los padres deben establecer una vinculación afectiva positiva, expresando el afecto, que debe hacerse explícito y no cuestionado

Otro concepto fundamental en la génesis de un vínculo afectivo positivo es el compromiso; compromiso con un proyecto de vida a largo plazo, con las personas a las que nos sentimos vinculadas (12). Todos necesitamos el compromiso de las personas amadas para sentirnos seguros, necesitamos su apoyo, su ayuda, su presencia en las situaciones de necesidad, o su simple compañía.

Los adolescentes que pasen de una niñez en la que se han establecido vínculos afectivos positivos tendrán menos posibilidades de tener conflictos graves con sus padres aunque como ya dijimos antes, no es el conflicto el problema, si no el afrontamiento del mismo, quizás la indiferencia o la apariencia de que no hay conflictos visibles sea más grave por que indica la ausencia de vinculación con los miembros de su entorno familiar.

Límites y valores

Creemos que la vinculación afectiva positiva entre los miembros de la familia tiene un peso fundamental en el desarrollo del adolescente, pero la afectividad no es un único ingrediente para la convivencia. El niño debe aprender a relacionarse, a distinguir lo que está bien de lo que está mal, lo permitido y lo que no lo está, debe ser motivado pero se le debe trasmitir que los objetivos que uno se propone exigen esfuerzo y que no siempre se consigue lo que se quiere. El niño necesita conocer los límites y digo necesita porque los límites son las normas que le van a dar seguridad y confianza en si mismos, conociéndolos van a saber lo que hacer en un momento determinado. Tengo que citar aquí a Gustavo Girard y la forma en que ejemplarizó la importancia de los límites: “Un grupo de personas se hallan en la terraza de un edificio de 30 pisos sin nada que proteja el borde de la misma; todos están concentrados en el centro del espacio y apenas se mueven por miedo a caerse. Si se pone una leve cinta limitadora del borde la movilidad aumenta aunque todavía se muestran temerosos; si se coloca un muro hasta la altura de la cintura en el borde de la terraza todos se mueven con soltura y se asoman al vacío sin miedo” (13). Creo que no se puede explicar mejor el valor de los límites en el contexto educacional del niño y el adolescente.

El niño necesita conocer los límites ya que son las normas que le van a dar seguridad y confianza en si mismos, conociéndolos van a saber lo que hacer en un momento determinado

Actualmente se producen en la sociedad trasformaciones muy rápidas en todos los aspectos pero sobre todo en lo tecnológico; Vivimos un momento en que el uso de las TICs (Tecnologías de información y comunicación) ocupan gran parte de nuestro tiempo y nos proporcionan una gran cantidad de datos, imágenes e interrelaciones que han cambiado nuestro modo de comportarnos. De una sociedad celosa de su intimidad en unos pocos años nos hemos convertido en una sociedad que se “desnuda” en foros públicos con absoluta naturalidad, es lo que el filósofo Byhung-Chu Han llama, la sociedad de la transparencia (14)). Parece vivirse un mundo cuya realidad está mas lejos cada día, los niños creen que la leche es un producto fabricado y contenido en un tetrabrick, la imagen o el sonido digital sustituye a la visión y audición de lo cotidiano, hay una cultura de lo banal, de lo superficial, un desprecio al esfuerzo y a la honestidad, se consume con fruición, se sabe el precio de las cosas pero no su “valor”, el éxito es el cuerpo bello, la delgadez, ir a la moda, tener de todo y hacer ostentación de ello y estos objetos y formas de ocio se quieren y se quieren ya. Los jóvenes de hoy son “presentistas”, valoran lo próximo, lo local, la pequeña historia en lugar de un proyecto de futuro, el gran relato, la trascendencia. Viven al día, hacen lo que les gusta y les hace sentirse felices. Los jóvenes de hoy presentan un rasgo muy llamativo que es el contraste entre unos valores finalistas (la gran mayoría son solidarios, aceptan al diferente, creen en que hay que ayudar a resolver problemas sociales a los que son sensibles) y sin embargo fallan en lo instrumental; el porcentaje de adolescentes y jóvenes que participan en programas de ayuda, colaboración activa etc. es pequeño en relación a lo esperado. Aquí surge otro aspecto que es vital para un desarrollo saludable del adolescente y es el tipo de valores que trasmitimos a los jóvenes (15). Si la sociedad no aprecia el esfuerzo, la honestidad, el respeto, la solidaridad, es difícil que la familia trasmita también estos valores, pero está claro que son los padres los primeros grandes educadores y los niños no aprenden con sermones sino a través de la emulación (16). Lo que hagan los padres será reflejado en el comportamiento de los hijos y no basta que esos valores sean conocidos, solo su aplicación en la vida cotidiana va a tener significación en la del adolescente y en su desarrollo futuro como ser humano social. A los padres se le ponen las cosas difíciles porque la presión mediática y de los amigos/as es muy fuerte pero hay que aprender a decirles que no, hay que ser coherentes en los comportamientos y respetuosos con su intimidad y puntos de vista (16). A pesar de los mensajes apocalípticos sobre los comportamientos de los adolescentes (solo se cuenta lo malo) repito, la inmensa mayoría no han planteado graves problemas a sus padres y piensan que el hogar es el sitio en donde se dicen las cosas mas importantes sobre la vida, las ideas y la interpretación del mundo, después son los amigos y siguen por este orden, los libros, medios de comunicación, centros de enseñanza, iglesia y otros. (15).

Lo que hagan los padres será reflejado en el comportamiento de los hijos y no basta que esos valores sean conocidos, solo su aplicación en la vida cotidiana va a tener significación en la del adolescente y en su desarrollo futuro como ser humano social

Las familias

No quiero dejar de hacer un comentario sobre “las familias”. He hablado en general de la familia como la familia nuclear o extendida clásica, pero hay otro tipo de familias: monoparentales, con miembros de distintos matrimonios, padres divorciados, con hijos de un miembro de la pareja o adoptado, familias con hijos adoptados de edades y etnias diferentes, matrimonios hetero o homosexuales etc. Cada una de ellas tiene sus propias problemáticas y es innegable que en muchos casos añaden un plus de dificultad en la convivencia y en la integración de los niños y adolescentes, pero lo que quiero resaltar es lo ya dicho: el grupo familiar que genere vínculos emocionales positivos a través de la comunicación verbal o no verbal y los padres o tutores que eduquen en los valores democráticos y sepan establecer los límites a sus hijos o jóvenes bajo su tutela será la mejor familia posible.

En las familias con buena posición económica, los adolescentes hacen mas deporte y participan en actividades diversas

Es importante también, aparte de la composición de la familia, resaltar aspectos tales como el tipo de trabajo, de los padres, si trabajan fuera de casa, o un miembro (en general la madre) trabaja como “ama de casa”; el tipo de actividades de los padres y la situación económica y cultural. En las familias con buena posición económica los adolescentes hacen mas deporte y participan en grupos de actividades diversas. Los más pobres suelen tener actividades menos estructuradas (16).

 

Bibliografía

1. Lawrence S. Neistein. ”Psychosocial Developemente in Normal Adolescents”. en Adolescent Health Care. Fifth Edition. Ed. Wolkers Kluwer. 2008. 27-32

2. Iris F. Litt. “Los pediatras y el desarrollo puberal y psicosocial” Pediatrics in Review 1995; 16(7): 234-247.

3. Alfredo Oliva. Relaciones familiares y desarrollo adolescente. Anuario de Psicología.2006, vol. 37, nº 3, 209-223

4. Murcia Ortuño Javier. De banquetes y batallas. La antigua Grecia a través de sus anécdotas. Alianza Editorial. 2014.

5. Marina JA. El talento de los adolescentes. Ed. Ariel. 2014

6. Castellano Barca. El adolescente y su entorno. Pediatría Integral 2013; XVII (2): 109-116

7. Inmaculada Sanchez-Queja, Alfredo Oliva. Vínculos de apego con los padres y relaciones con los iguales durante la adolescencia. Rev Psicología Social. Vol 18, 2003. 71-86.

8. María Jesús Cava, Gonzalo Musitu y Sergio Murgui. Familia y violencia escolar: el rol mediador de la autoestima y la actitud hacia la autoridad institucional. Psicothema 2006. Vol. 18, nº 3, 367-373

9. INE. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. 2012

10. D. Salazar Rojas. “La familia todavía hoy ”. Eds., Mª I. Hidalgo Vicario , A.M- Redondo Romero. G. Castellano Barca. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral Barcelona, Ed. Ergón 20012:49-58

11. A.N. Schore. “Apego, regulación de los afectos y el hemisferio derecho en desarrollo: Relación de la neurociencia del desarrollo con la pediatría” Pediatrics in Review 2005; 26(9): 344-357.

12. P. Horno Goicoechea. “Educando en los afectos”. Pediatria Integral . Supl. Nº 1, 2006: 37-39.

13. G. Girard, S. Raffa. “El Adolescente varón” Buenos Aires-México. Ed. Lumen 2001

14. Byung-Chu Han. “La Sociedad de la Transparencia”. Ed. Herder SL. Barcelona 2013. 87-95.

15. J. Elzo. “La complejidad de la dimensión familiar en los jóvenes” en “El silencio de los adolescentes: lo que no cuentan a sus padres”. Madrid. Ed. Temas de hoy. 2000: 173-182.

16. M.E. Gutgesell, N. Payne. “Cuestiones relativas al desarrollo psicológico del Adolescente en el siglo XXI”. Pediatrics in Review 2004; 26(9): 244-257.

 

 
 


El Adolescente en la literatura. La vida desconocida


 

La vida desconocida

G. Martin Garzo.
Escritor y psicólogo clínico. Valladolid.

 

Adolescere 2016; IV (2): 93-101

 

Cuando Carson McCullers publicó Frankie y la boda aun no había cumplido treinta años de edad. Su novela anterior, Reflejos en un ojo dorado, había obtenido un enorme éxito y apenas había necesitado un par de meses para escribirla. Era ya una escritora muy conocida y su mundo punzante, desesperanzado y profundamente poético había obtenido el reconocimiento de críticos y lectores. Tennesse Williams, su gran amigo, dijo que era la más grande novelista viva en Norteamérica, y el crítico Edith Sitwell escribió que su obra era el legado de una escritora trascendental. La escritura de Frankie y la boda fue extremadamente complicada y la hizo sufrir extraordinariamente. Es una novela de apenas doscientas páginas y tardó cinco años en terminarla, en los que tuvo que enfrentarse a todo tipo de problemas personales: su enfermedad, su divorcio, y el clima asfixiante de un mundo en guerra.

La novela tiene protagonista a una chica de doce años. Alguien que está a punto de dejar la infancia e ingresar en el mundo oscuro e incierto de los adultos. La historia transcurre en un pueblo del sur de los Estados Unidos de América, y gira básicamente sobre tres personajes: Frankie, su primo John Henry Wes, un niño de seis años que se pasa los días en su casa, y Berenice, la criada negra de la casa, con la que tienen largas conversaciones en la cocina. Es un mundo en el que no pasa nada, y Frankie se siente separada de cuanto la rodea, porque todo lo que hasta entonces ha llenado su vida ha perdido su sentido y hasta sus antiguas amigas, que son un poco mayor que ella, le dan la espalda. Como tantos adolescentes a esa misma edad, Frankie no sabe qué hacer con su vida.

Estas son las primeras palabras del libro: Sucedió en aquel verano verde y revuelto en que Frankie cumplió los doce años. Aquel verano hacía mucho tiempo que Frankie no era miembro de nada; no pertenecía a ningún club ni pertenecía a nada en el mundo. Frankie, por entonces, era una persona suelta que vagabundeaba por los portales, atemorizada. En junio, los árboles eran de un verde brillante y deslumbrador, Pero más tarde las hojas se oscurecieron y el pueblo pareció ennegrecerse y encogerse bajo la luz cegadora del sol. Al principio, Frankie paseaba haciendo una cosa u otra… Sus secretas congojas le valdrían quedarse en casa: y en casa sólo estaban Berenice Sadie Brown y John Henry West. Los tres se pasaban el tiempo sentados alrededor de la mesa de la cocina, diciendo una y otra vez las mismas cosas, de modo que, al llegar a agosto, las palabras empezaban a rimar unas con otras y a adquirir extrañas resonancias… Todas las tardes el mundo parecía morir y cesaba todo movimiento. Al fin, el verano era como un enfermizo sueño verde, o como una absurda jungla silenciosa bajo una campana de cristal.

Pero una noticia irrumpe en ese fuera del tiempo. Su hermano mayor, con el que ha jugado hasta su ingreso en el ejército, les anuncia en una carta que va a casarse y que ese fin de semana les visitará con su prometida. Todo cambia a partir de entonces para Frankie, y la boda de su hermano se convierte en el centro secreto de sus fantasías. Y toma una decisión: irá a esa boda con el resto de su familia, pero jamás regresará al pueblo, ya que convencerá a su hermano y a su nueva esposa que le lleven con ellos a ese mundo nuevo en el que van a vivir.

Según parece la idea de la novela surgió de algo que le había sucedido a la autora a una edad semejante a la de su personaje: el abandono de su profesora de piano y su familia, a causa de su traslado a otra ciudad. La joven McCullers se sintió separada de los que amaba más y condenada a un destino de exclusión y de soledad, que trataría de conjurar a través de la escritura. Pues no es otro el significado simbólico de la boda del hermano: la posibilidad de acceder a una vida hecha a la medida de nuestros deseos. No me gustaría vivir sin escribir, dijo una vez la escritora. La escritura no es solo mi modo de ganarme la vida, es como me gano mi alma. Y también Frankie aspira a ganarse su alma al asistir a esa boda que la permitirá abandonar el triste mundo en el que vive.

En todos los adolescentes hay fantasías así. Fantasías con las que esperan transformar la vida que tienen en algo hecho a la altura de sus deseos. Y es el deseo y su poder para abrirnos las puertas de una vida nueva, el centro de esta hermosa novela. Una novela que habla de aquello a lo que todos los niños deben enfrentarse al crecer. El abandono de lo que hasta ese momento ha sido su vida, para ingresar en un mundo, el del adulto, que les atrae y confunde a la vez. Frankie estaba tan crecida, aquel verano, que ya no podía andar por debajo del emparrado como siempre había hecho. Otras criaturas de doce años seguramente podrían todavía pasear por allí debajo y hacer teatro y divertirse. Incluso señoras mayores que fueran bajitas podrían pasar bajo las ramas; pero Frankie ya era demasiada alta; aquel año tenía que quedarse dando vueltas y mirar desde fuera como los mayores.

Personajes que se quedan sin mundo, el sentimiento de no pertenencia y de exclusión social y personal, el despertar oscuro de una sexualidad que no siempre se ajusta a los modelos de la sociedad en que vive (ella misma luchó toda su vida por defender su homosexualidad), y sobre todo la necesidad de amar y de ser amada, estos serán los temas centrales de la obra de Carson McCullers. Casi todos los personajes centrales de sus novelas son seres excéntricos, desheredados o parias, que se ven obligados a sobrevivir en una espantosa soledad espiritual, y para quienes la vida apenas resulta comprensible. Todos los adolescentes se sienten así. Todos deben aprender a convivir con un cuerpo extraño, que no les pertenece enteramente y con el que tantas veces no saben qué hacer. Todos se sienten un poco como esos fenómenos que en otros tiempos se exhibían en las ferias y que llevaban en sus propios cuerpos la causa de su marginación. Gigantes, mujeres barbudas, siamesas, enanas y otras criaturas con diversas deformidades, que tenían que vivir con un cuerpo que no parecía tener espacio en este mundo. En Frankie y la boda hay un momento en que Frankie se queda mirando los presos que se asoman a las ventanas de la cárcel para entretener sus horas de soledad. A menudo –puede leerse- había presos agarrados a los barrotes, y le parecía que sus ojos, como los ojos de los fenómenos de la feria, le llamaban como diciéndole: Te conocemos.

Es decir, Frankie no se siente tan distinto a ellos, pues le parece que también su vida está marcada por el mismo destino de exclusión y de soledad que caracteriza la vida de esos seres encerrados. No es raro que sea así, pues ese cuerpo cautivo y deforme es el símbolo del cuerpo marcado por la sexualidad. Todos los adolescentes deben cargar un cuerpo así, un cuerpo marcado por esa falta que es su sexualidad. Una hoja cuya rama no existe, un mundo cuyo cielo no existe, una pregunta cuya respuesta no existe, escribió Cernuda que era el deseo. Una pregunta cuya respuesta nadie sabe. El deseo del hombre es una enfermedad porque nos enfrenta a cuanto desconocido hay en los seres que amamos y en nosotros mismos.

Es lo que le pasa a la Sirenita, la protagonista del célebre cuento de Andersen. Ve al marinero, y al enamorarse deja de ser alguien que se confunde con las olas, con las fuerzas desmesuradas del mar, y aspira a transformarse en una muchacha real. Es decir, en alguien que es portador de un corazón. Pero para hacerlo debe perder su voz y soportar el dolor de sus piernas, ya que tener un corazón nos hace enfermar. Eso es estar enfermo, no poder dejar de preguntar, sentir que algo nos falta y que tenemos que empezar a buscarlo. Y el corazón es el lugar del extrañamiento, de la apertura hacia el otro.

Pero estos problemas con el sexo tienen un origen más antiguo, ya que la sexualidad no pertenece solo a este periodo sino que también está en los niños, aunque a los adultos les cueste reconocerlo. Las relaciones de padres e hijos están fuertemente erotizadas, pero lo genital aparece excluido de ellas. El niño percibe enseguida que hay una zona de su cuerpo, ese cuerpo por otra parte entregado tantas veces a los juegos y a las caricias más atrevidas, que sus padres eluden tocar. Puede que sea esa la primera, y más decisiva revelación que va a tener acerca del sexo, la de un cuerpo escondido, un cuerpo que las caricias y besos de sus padres hacen surgir de la sombra, pero con el que éstos eluden relacionarse porque es portador de una prohibición.

Si los padres se angustian ante el despertar sexual de sus hijos es porque temen la irrupción en el ámbito familiar de ese cuerpo tan adorable como terrible. Un cuerpo contradictorio al que la sexualidad hace hablar y callar a la vez. Ese silencio es su joroba, pues sobre el cuerpo marcado por el deseo sexual siempre pesa la amenaza de una desfiguración. El sexo es la joroba del cuerpo; su botín y su culpa. Los niños metidos en asuntos peligrosos son por eso como jorobaditos y no es raro que los padres tengan que apartar la vista cuando ven crecer a sus hijos y asisten al despertar de su vida sexual, porque el sexo nos relaciona con lo extraño, con esa zona de nosotros mismos y de los demás que escapa a nuestra razón. Nos hace entrar en los dominios del lobo, que es lo que le pasa a Caperucita cuando desobedeciendo a su madre se olvida de su abuela y toma el camino del bosque.

En Jack y las habichuelas mágicas, un niño cambia su vaca por unas habas mágicas. Estas crecen durante la noche y le permiten escalar por sus troncos a un reino más allá de lo real. Es un reino habitado por un ogro insaciable que al percibir el olor sabroso de su cuerpo le busca para comérselo. Pero ese mundo guarda la sorpresa inesperada de la gallina de los huevos de oro. Jack logra arrebatársela al ogro y llevarla consigo cuando regresa, con lo que asegura la prosperidad de los suyos. El reino de las brujas, de los ogros y de los lobos devoradores, simboliza en los cuentos algo más que el mundo primario y caótico del instinto, es también el mundo de las riquezas de la infancia y la adolescencia. En él se guardan los tesoros del deseo, del hambre de vivir. Por eso Caperucita hace caso al lobo y en vez de irse derecha a la casa de su abuela, como le ha advertido su madre, elige el camino más largo y se interna en el bosque en busca de esos tesoros.

Los niños pequeños todo se lo llevan a la boca, todo se lo quieren comer. Si tuvieran más fuerza, una mandíbula más poderosa serían criaturas terribles que todo lo devorarían. No es extraño que les guste Caperucita roja, ni que esperen sobre ascuas el momento en que el lobo, tras comerse a la abuela y ponerse su camisón, recibe a Caperucita en la cama. La escena en que esta le pregunta a su abuela por la razón de que sus orejas, sus ojos y sus narices sean tan grandes, es sin duda no de los momentos más gozosos y maravillosamente perversos del mundo del cuento. Nadie ha podido superar una escena así. “¡Para comerte mejor!”, exclama finalmente el lobo ante la pregunta de por qué tiene una boca tan grande. Y para el niño este es un momento a la vez de terror y de indescriptible felicidad. De terror, porque está a punto de cometerse un crimen atroz; de felicidad, porque la comida tiene que ver con el deseo, y de hecho él no ha hecho sino alimentarse del cuerpo de su madre. La boca es uno de los órganos esenciales del deseo, y por eso uno de los juegos preferidos entre una madre y su hijita es jugar a comerse la una a la otra.

Pero el cuento no termina con ese atracón. En la versión de los hermanos Grimm, un cazador descubre al lobo, lo mata, y al abrir su barriga devuelve a la vida a la abuelita y Caperucita. El final feliz es mucho más que un apaño tranquilizador. La madre que cuenta este cuento a su hija sabe que en su interior hay un lobo, un lobo que toma posesión de él ciertas noches de luna llena. O dicho de otra forma, que el lobo vive en su propio corazón y que tiene que ayudarle a vencerle. ¿Solo a vencerle? No solo, pues sin el lobo no hay festín, y sin este no es posible el amor. Caperucita es una mediadora entre la casa, el mundo de la razón; y el bosque, el mundo del instinto.

El cuento de los hermanos Grimm les enseña a niños que al llegar su pubertad deberán desconfiar del lobo, pero también aprender a escucharle y seguir el camino del bosque. El bosque es una metáfora de nuestro propio corazón, de sus rarezas, de sus peligros, de sus ocultas riquezas. En el bosque está la casa de la abuelita, pero también la oscuridad de la noche, la amenaza de las alimañas, los peligros de lo desconocido. La casa es la parte habitable, nuestra razón, nuestro pequeño yo; el bosque, esa desmesura que en los mitos habitan los dioses caprichosos y oscuros: el mundo de nuestros instintos, de nuestros apetitos más primarios, de todo lo que somos pero no nos atrevemos a reconocer. El lobo forma parte de ese corazón desmesurado. Es el niño mismo, pero con el rostro deformado por sus deseos, y esa es la razón de que Caperucita no se sorprenda al verle ocupar el lugar de la abuelita. La jeta del lobo es el rostro de la abuelita deformada por la oscuridad del deseo.

Tal es la enseñanza del cuento: no dejes que ese mundo instintivo tome posesión de ti, pero tampoco te separes por completo de él, si lo haces perderás el deseo de vivir. El cuento de Caperucita roja nos enseña que es posible meter al lobo en la casa. Eso es lo que significa el lobo disfrazado de abuelita, que necesitamos los cuentos para que el deseo viva en nosotros sin hacernos daño. La escena de la cama de Caperucita, es la escena de todos los amantes en la unión sexual. Se devoran el uno al otro y milagrosamente quedan intactos. Han transformado el sexo en gozo humano; es decir, en palabras: en un cuento. ¡Y ay de ellos si no lo hacen!

Cuando Carson McCullers tiene 24 años, una conocida revista de entonces le pregunta por los libros que más han influido sobre su vocación de escritora. Y ella les cuenta una historia. Aún es una niña y compra un libro a su hermano pequeño, como regalo de Navidad. Se titula El niño perdido, y su hermano no debe de encontrar gran placer leyéndolo pues enseguida lo abandona. Pero hace una cosa. Recortar sus páginas hasta formar un agujero cuadrado en el centro, de forma que a pesar de que el libro conserva un aspecto normal, en su interior hay un hueco donde guarda una moneda de un centavo y un asno de plomo. Carson McCullers se lo encuentra así la tarde en que quiere leerlo. No es un libro enteramente para niños, y desde la primera página siente que va a pasar algo espantoso. Hay una escena al borde de un estanque entre un tonto de pueblo y una criada, escena que tiene como consecuencia un bebé. Y Carson McCullers escribe: La clave de aquellos acontecimientos desconcertantes parecía haberse perdido en el vacío del agujero central, haciendo mi lectura completamente desquiciante. Durante tres días estuve enviscada en aquel enigma, con una especie de curiosidad escalofriante. Aquel era mi primer contacto literario con el sexo, y durante mucho tiempo lo he asociado con las criadas y los asnos de plomo.

Casi todos los personajes centrales de Carson McCullers son hombres y mujeres que se enfrentan a cosas así. Seres excéntricos, desheredados o parias, que se ven obligados a sobrevivir en una espantosa soledad espiritual, y para quienes la vida apenas resulta comprensible. Pero su tema central es el amor, su frustración y fracaso. Y el amor nos aporta el instante de iluminación, pero también nos debilita y confunde, pues reúne en las orillas de los estanques a seres amantes de la risa y de las más inconcebibles delicadezas, y surgen bebés insaciables y dolores y carcajadas nuevas que muy pronto habrán llenado de agujeros el tejido del mundo. Por eso el adolescente necesita el amor, porque hace que el bosque se transforme en un jardín y el lobo en una abuelita complaciente: el amor pone una caperuza roja en su cabeza. Tal es la paradoja de los cuentos, que cuanto más locos y maravillosos son más razonables vuelven a quienes los escuchan, como si la razón fuera el fruto más delicado del jardín de las hadas.

Y la búsqueda de esa razón de amor es una de las búsquedas esenciales de la adolescencia. Frankie ve en la boda de su hermano con su guapa novia la posibilidad de formar parte de una comunidad donde esa razón sea posible. Ella busca lo que llama el nosotros de mí. Todos los adolescentes lo buscan, por eso se reúnen en grupos, forman pequeñas bandas con las que se enfrentan a las demandas del mundo. Viven buscando ese nosotros que les haga dejar de sentirse solos, y proyectarse en una comunidad de iguales.

Sí, porque más allá de su aparente rudeza, de los problemas que tantas veces plantea en su entorno, el adolescente suele ser alguien que no se resigna a vivir en un mundo injusto y que ve su propia vida ligada a la vida de los demás. Es lo que le pasa a Frankie y por eso rechaza un mundo donde no sea posible algo así. Su candor al buscarlo, y esperar un cambio en su vida al asistir a la boda, recuerda al candor con que los niños miran el mundo. No es extraño ya que tanto los niños como los adolescentes viven en la ilusión. Y la ilusión nos hace ver el mundo como un lugar lleno de señales, de misterios que nos están destinados. Una entrega encantada, así definió Ortega el amor. Es lo que siente Daniel, el Mochuelo, en El camino, cuando contempla el valle bajo el influjo de su adoración por la Mica. Si La Mica se au­sentaba del pueblo, el valle se ensombrecía a los ojos de Da­niel, el Mochuelo, y parecía que el cielo y la tierra se tornasen yermos, amedrantadores y gri­ses. Pero cuando ella regresaba, todo tomaba otro aspecto y otro color, se hacían más dulces y cadenciosos los mugidos de las vacas, más incitante el verde de los prados y hasta el canto de los mirlos adquiría, entre los bar­dales, una sonoridad más matizada y cristalina. Acontecía, en­tonces, como un portentoso re­nacimiento del valle, una acen­tuación exhaustiva de sus posibilidades, aromas, tonali­dades y rumores peculiares. En una palabra, como si para el valle no hubiera ya en el mundo otro sol que los ojos de La Mica y otra brisa que el viento de sus palabras.

Porque en realidad lo que no quieren tanto Frankie como Daniel el Muchuelo, es lo mismo que lo de todos los adolescentes del mundo: vivir en un mundo sin amor. Y es verdad que cuando se habla de los adolescentes se suele poner el énfasis en los hechos más visibles y conflictivos de su conducta, pero se olvida que el adolescente suele buscar, incluso por encima de la libertad, el sueño de un mundo más justo y fraterno. El corazón de una sociedad es la ley, el de una comunidad es el amor, dijo Roberto Rossellini. Al adolescente no le basta con ser libre, quiere ser amado. Por eso busca la compañía y el respeto de sus iguales.

El escrito judío Amos Oz tiene un libro en que cuenta la historia de su familia. Se titula Una historia de amor y de oscuridad. Es la historia de sus padres y abuelos, de sus vicisitudes por la Europa de antes de la guerra, y de su llegada a Israel, donde se conocen y finalmente nace él. Es hijo único y se pasa los días rodeado de mayores. Y nos cuenta cómo son, y toma nota de sus palabras y sus gestos. Nos habla del amor al estudio de su padre, al que siempre recuerda rodeado de libros; y, sobre todo, de su madre, que le rodea de historias cálidas llenas de fantasía. Y cómo un día, sucede algo inesperado y terrible que acaba con ese mundo perfecto.

A Amos Oz le complace compararse con un tendero. Su oficio, nos dice, consiste en acudir a su tienda todos los días y levantar sus postigos. Eso es ser escritor para él, tener una tienda humilde, y atender a los que entran en ella. Una tienda llena de palabras que cualquiera puede tomar y llevarse consigo, de la misma forma que nos llevamos las legumbres, el azúcar o el té de los puestos del mercado. Una tienda donde satisfacer esa necesidad tan humana de ponernos en el lugar de los otros y aprender a escucharlos y a mirar por sus ojos.

En Una pantera en el sótano, una de sus novelas, un niño israelí se hace amigo de un sargento de policía inglés. Son los tiempos de la ocupación, y los otros niños le acusan de estar traicionando a su pueblo. Pero a él le gusta estar con ese sargento, que es apacible y bondadoso, y aprende que la traición tiene que ver con el amor, pues “si no amamos ¿cómo podemos traicionar?”, pero también que el que ofrece piedad termina encontrando piedad. Al final de la novela una chica va a la casa del niño a cuidarle esa noche. El niño la ha visto desnudarse desde la terraza, lo que le avergüenza y le hace temer que le haya podido descubrir. Ella se queda a su lado esa noche porque los padres del chico han tenido que viajar a otra ciudad y le han pedido que lo cuide mientras están fuera. La muchacha le prepara una sabrosa cena y, cuando se ponen a hablar, el chico descubre que ella sí sabe que la ha estado espiando, pero que no le importa que lo haya hecho y hasta que le parece normal que quiera verla desnuda, pero que a partir de ahora se limitará a bajar la persiana de su cuarto cuando se vaya a acostar. Y le dice que lo que más le gusta de él es que “en un mundo donde casi todos son generales o espías él es un niño de palabras”, y que le den lo que le den, “siempre se comporta como si le hubieran dado un regalo, como si le hubiese ocurrido un milagro”. Y aún añade otra cosa: que todos los problemas que tenemos en la vida surgen porque no sabemos pedir. “En la vida real, la mayoría de la gente pide toda clase de favores pero los pide mal. Luego dejan de pedir, pero se ofenden y te ofenden. Empiezan a acostumbrarse, y una vez que se han acostumbrado ya no hay tiempo. La vida se acaba”.

Los libros de Amos Oz están llenos de niños y muchachas que no dejan de pedir. Piden palabras a las cosas; a los seres que quieren que nunca les abandonen; a los animales que regresen del bosque. Piden a los vestidos que vuelen a su alrededor, a los helados que iluminen sus labios, al agua que dé a su piel el aroma de la hierba. Tampoco las protagonistas de Las vírgenes suicidas dejan de pedir cosas a la vida, como suelen hacer por otra parte todas las adolescentes del mundo. Son cinco guapas hermanas, de trece, catorce, quince, dieciséis y diecisiete años, que en apenas unos meses deciden quitarse la vida. Nos cuentan su historia los chicos del barrio que las vieron crecer. Han jugado con ellas en calles y parques, han sido sus compañeros de clase y sus primeros amores y no pueden entender qué las ha llevado a tomar una decisión así. La noticia de su muerte marca sus vidas para siempre. Veinte años después todavía siguen hablando de su misterioso y terrible final. Conservan informes médicos y policiales, fragmentos de diarios, fotografías, restos de aquel mundo que compartieron con ellas, y cuando se reúnen hablan de lo que pasó y tratan de entender la razón que las llevó a suicidarse.

Se trata de la primera película de Sofía Coppola, basada en la novela del mismo título de Jeffrey Eugenides, uno de los más grandes escritores norteamericanos actuales. Las vírgenes suicidas es una obra llena de humor y ternura, que indaga en el secreto de la feminidad, el deseo y la muerte; una novela sobre esa belleza indisociable del dolor que es uno de los misterios más hondos de la existencia humana. En una de sus primeras escenas el doctor visita a Cecilia, la pequeña de las hermanas, después de su primer intento de suicidio, y le pregunta: “¿Que haces aquí, guapa? Si todavía no tienes edad para saber lo mala que es la vida…” La respuesta de la niña no se hace esperar. “Está muy claro, doctor, que usted nunca ha sido una niña de trece años”.

La película de Sofía Coppola habla de esa eterna disociación entre la realidad y el deseo que no ha dejado de torturar a los hombres, y que es sin duda el descubrimiento más doloroso a que se tienen que enfrentar los adolescentes en su tránsito hacia la edad adulta. Todos deben aceptar que esa vida a la que se encaminan es demasiada estrecha para albergar los anhelos que albergan en su interior. Tal es la enseñanza de la película de Sofia Coppola: la muerte de las tiernas vírgenes no se debe a un rechazo de la vida sino a un exceso de amor. Aman tanto la vida que no pueden soportar la idea de que esa verdad que ocultan nunca llegue a ser real.

Walter Benjamin dice que uno de los problemas del mundo actual es la pobreza de la experiencia. “Así como fue privado de su biografía, escribe Giorgio Agamben glosando al autor alemán, al hombre contemporáneo se le ha privado de su experiencia: más bien la incapacidad de tener y transmitir experiencias quizás sea uno de los pocos datos ciertos de que dispone sobre sí mismo”. La banalidad de nuestra vida se confunde con la banalidad de gran parte de la cultura y el mundo que nos rodea. Viajamos sin descanso, acudimos a museos y exposiciones, leemos libros que compramos precipitadamente en las librerías de aeropuertos, estaciones y grandes almacenes, para abandonar al momento en cualquier rincón, asistimos a grandes eventos deportivos, pero nada de esto tiene el poder de cambiarnos. Regresamos de nuestros viajes cargados de fotografías que nada significan; las lecturas pasan por nuestra vida como las hojas vanas de los calendarios; abandonamos las salas de las museos tan ciegos y somnolientos como habíamos entrado; y pasamos de unas historias a otras sin que ninguna deje en nuestros labios unas pocas palabras que merezca la pena conservar. Para enfrentarnos a ese vacío, nos hemos rodeados de expertos, comentaristas y guías de todo tipo que nos dicen cómo debemos comportarnos. Hay guías turísticas, de lectura, guías sobre cómo enfrentarnos a nuestros fracasos sentimentales. Si vamos a una ciudad, nos explican los itinerarios que tenemos que seguir; si entramos en un museo, los cuadros ante los que debemos detenernos; en nuestra vida afectiva, cómo evitar el sufrimiento; si se trata de nuestros hijos, cómo comportarnos para que nos dejen dormir. Todo debe ser fácilmente sustituible, nuestras lecturas, nuestros amantes, las ciudades que visitamos, las salas de los museos. Los hombres y las mujeres actuales viven sin apenas poner límites a sus deseos, y sin embargo pocas veces han tenido menos cosas que contarse y que desear de verdad. La ausencia de relatos define su convivencia, y la política actual es el ejemplo más visible de esta dolorosa carencia. La crisis de la cultura del relato oculta, una crisis más honda: esa pobreza de la experiencia de que habló Benjamin. Y la experiencia tiene que ver con la palabra y el relato, pues vivir es encontrar cosas que contar y compartir: el cuento de nunca acabar. La literatura es el trabajo de la ostra: toma un instante en apariencia banal y lo transforma en algo que tiene el poder de revelar lo que somos. Por eso dice Proust que “la verdadera vida, la única vida realmente vivida es la literatura. Gracias a ella se nos revela el mundo. Sin la literatura, nuestra propia vida nos sería desconocida”.

Los griegos tenían dos dioses del tiempo: Cronos y Kairós. Cronos era el dios del tiempo cronológico, cuantitativo, el tiempo de los calendarios y de los días que se suceden sin destino. Kairós, el dios de lo vivido, de los instantes únicos. La cultura tiene que ver con este dios de la experiencia del momento oportuno. El alma de un pueblo está en los relatos que guardan la memoria de tales momentos de epifanía. Troya es la locura visionaria de Casandra, el temblor de Paris en los brazos de Helena, la desesperación de Príamo ante la muerte de Héctor. Es un mundo que ha dejado de pertenecernos, y basta con ver los monumentos que presiden nuestras calles y plazas. Generales de dudosa reputación, políticos rancios, alegorías simples, escritores y pintores sin demasiado interés: un mundo cuyas historias nadie recuerda, es todo lo que tenemos. Para volver a hablar necesitamos recuperar la memoria de los bellos relatos. Sherezade, así, podría tener una estatua a la entrada de las bibliotecas; el capitán Achab, en las dársenas de los puertos; y Eros y Psique, en las zonas más umbrías de los parques. La figura de Tom Sawyer podría acompañar a los adolescentes en sus paseos en barca, y la de Mowgli a las familias que van al mercado a comprar. “Tenemos la misma sangre tú y yo”, les decía el niño lobo de El libro de la selva a los animales. Se me objetará que son personajes de ficción, pero ¿qué es la ficción sino el esfuerzo de explorar la verdad? El hombre no puede alimentarse sólo de realidad. Necesita relatos que le permitan transformar las pequeñas circunstancias de su vida en algo significativo y precioso que pueda compartir con sus vecinos. Por eso es tan decisiva la cultura. Si la comparamos con una hoguera lo que importa, como decía Benjamín, no es hablar de la madera que la alimenta sino del misterio de la llama que la hace arder. Sólo ella “custodia un enigma: el de la vida”. Avivar esas llamas es lo que necesitamos. Lejos de los magnos eventos, de los congresos anunciados a bombo y platillo, de las inauguraciones llenas de autoridades somnolientas y de los tristes manuales de autoayuda, la verdadera cultura es algo tan simple como preguntarse qué oculta el corazón de una niña de trece años.

Y todo esto, claro, tienen que ver con un problema anterior, el problema de cómo educamos a nuestros hijos, cuando aun son niños. En una ocasión, alguien le preguntó a Gabriel García Márquez acerca de la educación los niños. “Lo único importante, le contestó el autor de Cien años de soledad, es encontrar el juguete que llevan dentro”. Cada niño llevaría uno distinto y todo consistiría en descubrir cuál era y ponerse a jugar con él. García Márquez había sido un estudiante bastante desastroso hasta que un maestro se dio cuenta de su amor por la lectura y, a partir de entonces, todo fue miel sobre hojuelas, pues ese juguete eran las palabras. Es una idea que vincula la educación con el juego. Según ella, educar consistiría en encontrar el tipo de juego que debemos jugar con cada niño, ese juego en que está implicado su propio ser.

Pero hablar de juego es hablar de disfrute, y una idea así reivindica la felicidad y el amor como base de la educación. Un niño feliz no sólo es más alegre y tranquilo sino que es más susceptible de ser educado, porque la felicidad le hace creer que el mundo no es un lugar sombrío, hecho sólo para su mal, sino un lugar en el que merece la pena estar, por extraño que pueda parecer muchas veces. Y no creo que haya una manera mejor de educar a un niño que hacer que se sienta querido. Y el amor es básicamente tratar de ponerse en su lugar. Querer saber lo que los niños son. No es una tarea sencilla, al menos para muchos adultos. Por eso prefiero a los padres consentidores que a los que se empeñan en decirles en todo momento a sus hijos lo que deben hacer, o a los que no se preocupan para nada de ellos. Consentir significa mimar, ser indulgente, pero también, otorgar, obligarse. Querer para el que amamos el bien. Tiene sus peligros pero creo que estos son menos letales que los peligros del rigor o de la indiferencia.

Y hay adultos que tienen el maravilloso don de saber ponerse en el lugar de los niños. Ese don es un regalo del amor. Basta con amar a alguien para desear conocerle y querer acercase a su mundo. Y la habilidad en tratar a los niños sólo puede provenir de haber visitado el lugar en que estos suelen vivir. Ese lugar no se parece al nuestro, y por eso tantos adultos se equivocan al pedir a los pequeños cosas que no están condiciones de hacer. ¿Pediríamos a un pájaro que dejara de volar, a un monito que no se subiera a los árboles, a una abeja que no se fuera en busca de las flores? No, no se lo pediríamos, porque no está en su naturaleza el obedecernos. Y los niños están locos, como lo están todos los que viven al comienzo de algo. Una vida tocada por la locura es una vida abierta a nuevos principios, y por eso debe ser vigilada y querida. Y hay adultos que no sólo entienden esa locura de los niños, sino que se deleitan con ella. San Agustín distinguía entre usar y disfrutar. Usábamos de las cosas del mundo, disfrutábamos de nuestro diálogo con la divinidad. Educar es distinto a adiestrar. Educar es dar vida, comprender que el dios del santo se esconde en la realidad, sobre todo en los niños.

En El guardián entre el centeno, el muchacho protagonista se imagina un campo donde juegan los niños y dice que es eso lo que le gustaría ser, alguien que escondido entre el centeno los vigila en sus juegos. El campo está al lado de un abismo, y su tarea es evitar que los niños puedan acercarse más de la cuenta y caerse. “En cuanto empiezan a correr sin mirar adónde van, yo salgo de donde esté y los cojo. Eso es lo que me gustaría hacer todo el tiempo. Vigilarlos”. El adolescente protagonista de la novela de Salinger no les dice a los niños que se alejen de allí, no se opone a que jueguen en el centeno. Entiende que esa es su naturaleza, y sólo se ocupa de vigilarlos, y acudir cuando se exponen más de lo tolerable al peligro. Vigilar no se opone a consentir, sólo consiste en corregir un poco nuestra locura.

Creo que los padres que de verdad aman a sus hijos, que están contentos con que hayan nacido, y que disfrutan con su compañía, lo tienen casi todo hecho. Sólo tienen que ser un poco precavidos, y combatir los excesos de su amor. No es difícil, pues los efectos de esos excesos son mucho menos graves que los de la indiferencia o el desprecio. El niño amado siempre tendrá más recursos para enfrentarse a los problemas de la vida que el que no lo ha sido nunca.

En su libro de memorias Esther Tusquets nos cuenta que el problema de su vida fue no sentirse suficientemente amada por su madre. Ella piensa que el niño que se siente querido de pequeño puede con todo. “Yo no me sentí querida y me he pasado toda la vida mendigando amor. Una pesadez” Pero la mejor defensa de esta educación del amor que he leído en estos últimos tiempos se encuentra en el libro del colombiano Héctor Abad Faciolince, El olvido que seremos. Es un libro sobre el misterio de la bondad, en el que puede leerse una frase que debería aparecer en la puerta de todas las escuelas: “El mejor método de educación es la felicidad”.

“Mi papá siempre pensó -escribe Faciolince-, y yo le creo y lo imito, que mimar a los hijos es el mejor sistema educativo”. Y unas líneas más abajo añade: “Ahora pienso que la única receta para poder soportar lo dura que es la vida al cabo de los años, es haber recibido en la infancia mucho amor de los padres. Sin ese amor exagerado que me dio mi papá, yo hubiera sido mucho menos feliz”.

Los hermanos Grimm son especialistas en buenos comienzos, y el de Caperucita Roja es uno de los más hermoso de todos. “Érase una vez una pequeña y dulce muchachita que en cuanto se la veía se la amaba. Pero sobre todo la quería su abuela, que no sabía que darle a la niña. Un buen día la regaló una caperucita de terciopelo rojo, y como le sentaba muy bien y no quería llevar otra cosa, la llamaron Caperucita Roja”. Una niña a los que todos miman, y a la que su abuela, que la ama sin medida, regala una caperuza de terciopelo rojo. Una caperuza que la sentaba tan bien que no quería llevar otra cosa. Siempre que veo en revistas o reportajes los rostros de tantos niños abandonados o maltratados me acuerdo de este cuento y me digo que todos los niños del mundo deberían llevar una caperuza así, aunque luego algún aguafiestas pudiera acusar a sus padres de mimarles en exceso. Esa caperuza es la prueba de su felicidad, de que son queridos con locura por alguien, y lo verdaderamente peligroso es que vayan por el mundo sin ella. “Si quieres que tu hijo sea bueno -escribió Héctor Abad Gómez, el padre tan amado de Faciolince-, hazlo feliz, si quieres que sea mejor, hazlo más feliz. Los hacemos felices para que sean buenos y para que luego su bondad aumente su felicidad”.

 

 
 


Necesidades en la adolescencia


 

Necesidades en la adolescencia

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad Universidad de Salamanca

 

Adolescere 2016; IV (2): 81-92

 

Resumen

A partir de una breve caracterización de la adolescencia como etapa con sentido propio, se describen las grandes necesidades fisiológicas, mentales, emocionales, afectivas y de participación en la familia, la escuela y la comunidad de los adolescentes. A continuación se describen los principales problemas provocados por la falta de una adecuada satisfacción de estas necesidades y se sugieren las líneas de intervención para potenciar los factores protectores y evitar los factores de riesgo, incidiendo en el rol de los pediatras.

Palabras clave: Adolescencia; Necesidades; Factores protectores y factores de riesgo; Tipología de Maltrato Infantil

Abstract

A brief characterization of adolescence as a stage with its own meaning is performed, followed by a description of the major physiological, mental, emotional, affective needs of adolescents as well as their participation in family, school and society. The main problems caused by the lack of adequate satisfaction of these needs are described and the lines of intervention are suggested with the aim to enhance protective factors and avoid risk factors, with a focus on the role of pediatricians.

Key words: Adolescents; Needs; Protective factors and risk factors; Type of Child Abuse.

 

Introducción

Lo que la adolescencia no es

La adolescencia no es solo una etapa de transición hacia la juventud y vida adulta, sino un periodo de la vida con sentido propio y crucial para la vida posterior

La adolescencia no es solo una etapa de transición hacia la juventud y vida adulta, sino un periodo de la vida con sentido propio y crucial para la vida posterior. Fisiológica, mental y emocionalmente la adolescencia empieza con la pubertad y acaba en torno a los 16 o 18 años; pero socialmente se prolonga hoy hasta edades avanzadas para buena parte de la población, porque en nuestra sociedad no adquieren una autonomía básica, con relaciones de dependencia de la familia durante la juventud e incluso, en no pocos casos, primera parte de la vida adulta.

Tampoco es para la mayoría de adolescentes un periodo tormentoso y conflictivo. No más del 10% o 15% son adolescentes problemáticos, por lo que no tiene sentido aceptar una visión social negativa de esta etapa.

Lo que la adolescencia es

Esta adolescencia es, pues, no solo una adolescencia biológica, sino también cultural tanto por razones positivas (ofertas de formación muy prolongada sin incorporación al mundo laboral), como negativas (muchos adolescentes no pueden incorporarse al sistema laboral durante años)

La adolescencia es una etapa de la vida con sentido propio, que culmina la infancia en cuanto a las capacidades de desarrollo físico, mental y emocional, prolongada en nuestra cultura durante más años, porque la mayoría no consiguen participar en las decisiones familiares, escolares y sociales, ni se pueden incorporar al mercado laboral, ni están en condiciones de tener autonomía económica. La adolescencia social prolongada durante años, bien porque las sociedad opulentas se lo pueden permitir alargando la escolarización obligatoria o bien porque las sociedades en crisis no pueden ofrecer trabajo a buena parte de los adolescentes y jóvenes, es una creación cultural debida a cambios evolutivos que no son normativos, aunque entre nosotros estén generalizados. Esta adolescencia es, pues, no solo una adolescencia biológica, sino también cultural tanto por razones positivas (ofertas de formación muy prolongada sin incorporación al mundo laboral), como negativas (muchos adolescentes no pueden incorporarse al sistema laboral durante años).

Al final de la primera adolescencia, en torno a los 16 años, desde el punto de vista anatómico y fisiológico, su desarrollo es prácticamente completo, aunque su cerebro aun debe madurar funcionalmente, en paralelo a aprendizajes sociales importantes para evitar riesgos e integrarse de forma plena en la comunidad. La figura corporal empieza a cristalizar lo que será su imagen juvenil y adulta, mientras las capacidades sexuales y reproductivas alcanzan también su desarrollo. De hecho, en nuestra cultura, se da un cierto desequilibrio entre estas capacidades y lo que socialmente se considera maduración social, con frecuentes tensiones entre lo que desean, y de hecho hacen casi la mitad de los adolescentes, y lo que prescriben los padres en materia de sexualidad. La información sexual no es legitimada por los padres, la escuela y los profesionales sanitarios y las conductas sexuales que de hecho tienen son furtivas, por lo que, mientras no cambie esta forma familiar, escolar y profesional de afrontar la sexualidad adolescente, seguirán siendo frecuentes los riesgos asociados a su actividad sexual.

La información sexual no es legitimada por los padres, la escuela y los profesionales sanitarios y las conductas sexuales que de hecho tienen son furtivas, por lo que, mientras no cambie esta forma familiar, escolar y profesional de afrontar la sexualidad adolescente, seguirán siendo frecuentes los riesgos asociados a su actividad sexual

Desde el punto de vista mental, sus capacidades hipotético-deductivas y de pensamiento abstracto, le permiten analizar la realidad familiar, escolar y social; y también diferenciar claramente entre como son y cómo podrían ser estas instituciones, adquiriendo una capacidad crítica que, con frecuencia, les lleva a confrontaciones familiares, escolares y sociales. Es una época de desilusión o de idealismos, según los casos, siempre sustentada por un sentido de la justicia propio de la capacidad humana para hacer una crítica fundada del funcionamiento de la familia, escuela y sociedad; muy lejos de la aceptación acrítica de los años prepuberales.

Los adolescentes consolidan su sentido de la identidad personal, sexual y social, construyendo una teoría positiva o negativa sobre sí mismos que tendrá una importancia decisiva para el resto de su vida, ya que en ella se fundamenta la autoestima y el sentimiento de autoeficacia y de capacidad para gestionar su propia vida de forma autónoma, responsable y eficaz.

Desde el punto de vista emocional y afectivo, es una etapa extremadamente rica que acabará consolidando su seguridad o inseguridad en sí mismo y su confianza o desconfianza en los demás. El humor, las emociones y los sentimientos conforman un mundo emocional muy variable de unos adolescentes a otros, dependiendo de la herencia, la historia afectiva familiar y de relaciones de amistad, así como de los aprendizajes personales y sociales.

Los afectos sociales (Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo), ya presentes desde la primera infancia se conforman de forma bastante definitiva a los largo de la adolescencia.

Los afectos sociales (Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo), ya presentes desde la primera infancia se conforman de forma bastante definitiva a los largo de la adolescencia

Los afectos sexuales (Deseo, Atracción y Enamoramiento) se especifican y consolidan, cambiando su manera de sentir y estar en el mundo en relación con los demás y muy especialmente en sus relaciones sexuales y amorosas.

Desde el punto de vista social, la adolescencia debería conllevar un cierto grado de autonomía de la familia en numeroso aspectos de la vida: el vínculo del apego sigue siendo fundamental pero con menor necesidad de proximidad y presencia familiar. Incluso son frecuentes las ambivalencias, especialmente cuando cree no necesitar a los padres o entran en conflicto con ellos., mientras se vuelven muy dependientes si caen enfermos o tienen problemas.

Los amigos y amigas tienen un rol cada vez más importante, tanto para divertirse, jugar, comunicarse, conformar su identidad de adolescentes y explorar el mundo físico y social más allá de la familia. Siguen necesitando los cuidados de los padres y los amigos, a la vez que son capaces de cuidar (Sistema de Cuidados) a los demás, si encuentran motivación para ello y han desarrollado este sistema a lo largo de la infancia.

Las relaciones con los profesores y compañeros, dentro del sistema escolar, refuerzan la importancia que éstas ya tenían en primaria, tanto desde el punto de vista de los conocimientos como de las relaciones. Es el momento de iniciar la primera formación básica para su integración laboral en un campo u otro, siendo el sistema escolar, entre otras cosas, un segundo sistema de selección, después de la clase social a la que pertenecen en razón de su familia.

El Deseo sexual tiene una gran eclosión y normalmente se orienta de forma heterosexual, homosexual o bisexual, aunque puede sufrir cambios en años posteriores

El Deseo sexual tiene una gran eclosión y normalmente se orienta de forma heterosexual, homosexual o bisexual, aunque puede sufrir cambios en años posteriores. La Atracción sexual se convierte en una motivación sexual y social de primer orden, abriéndose un número importante de ellos a la actividad sexual en relaciones de pareja u ocasionales. En no pocos casos tienen lugar fascinaciones amorosas con enamoramientos que les conmocionan mental, sexual y emocionalmente, formando parejas de muy diversa duración.

Necesidades adolescentes y posibles problemas

Cada uno de los aspectos antes señalados suponen una serie de necesidades que deben ser bien resultas para un adecuado desarrollo durante la adolescencia.

1. Desde el punto de vista físico, además de los problemas o enfermedades bien conocidas por los pediatras, destacaríamos aquellos que afectan al funcionamiento saludable de la fisiología y tiene su origen en conductas familiares o personales. Cuidar el sueño, hacer ejercicio físico y comer de manera saludable son los factores protectores fundamentales; mientras el sedentarismo, el dormir poco tiempo o mal y la comida rápida o inadecuada son los mayores factores de riesgo. Estos factores afectan además al Humor, las Emociones y los Sentimientos, ya que el mundo emocional depende también en gran medida del estado del cuerpo. También afectan a otros aspectos de la vida como el rendimiento escolar (dormir mal se asocia a desayunar mal y a un mal rendimiento escolar, por ejemplo) y a la estabilidad o inestabilidad emocional. Las relaciones entre ansiedad y sedentarismo son bien conocidas, por poner un ejemplo más. Algunos investigadores sobre el mundo emocional (Damasio, 2005), llegan a definir el “humor” o “estado de ánimo” como el estado del cuerpo que es registrado y “sentido” por el cerebro, de forma que cuidar el cuerpo es cuidar la base fisiológica de los estados emocionales.

A estos problemas habría que unir el consumo precoz de alcohol u otras drogas y las conductas que puedan conllevar riesgos de un tipo u otro, como es el caso de los riesgos de la actividad sexual sin protección. La asociación cultural entre ocio-diversión y consumo de alcohol o drogas es uno de nuestros problemas de salud más importantes desde la adolescencia.

La asociación cultural entre ocio-diversión y consumo de alcohol o drogas es uno de nuestros problemas de salud más importantes desde la adolescencia

Desde el punto de vista psicológico y social, es especialmente importante el tema de la figura corporal, en esta sociedad de la imagen, que ha convertido la obsesión por una determinada figura corporal en el principal valor de referencia social. Nuestra cultura propone modelos de belleza muy exigentes, que generan incomodidad a la mayoría, problemas significativos a una parte importante de la población y clínicos a una minoría (anorexia bulimia, etc.), modelos que tienen la finalidad de provocar en las personas el deseo de cambiar, consumiendo todo tipo de productos publicitados propuestos por el mercado de la cosmética, la cirugía estética no clínica, la industria de la alimentación, los gimnasios, la industria de la moda, etc. Parecer joven, estar a la moda, tener una figura corporal como los modelos dominantes en los medios de comunicación, la publicidad y los productos culturales, son algunas de las referencias básicas. Tal es así que numerosos adolescentes eligen cambiar una o varias características corporales antes que cualquier otra cosa.

Es especialmente importante el tema de la figura corporal, en esta sociedad de la imagen, que ha convertido la obsesión por una determinada figura corporal en el principal valor de referencia social

Es necesario analizar estos sufrimientos, descubrir los culpables y su valor relativo y cambiante, a la vez que proponer valores de referencia adecuados:

— Un cuerpo saludable, que sabe descansar, en vigoroso, disfruta con el ejercicio y el ocio saludable, se alimenta bien y sigue los consejos de los profesionales sanitarios.

— Un cuerpo que sabe gozar y dar placer en las relaciones interpersonales íntimas.

— Una expresión corporal y emocional que cultiva la gracia interpersonal: capacidad para expresar, entender, compartir y regular emociones, promoción de las habilidades sociales y la ética sexual y amorosa. Aspectos éstos, que, por cierto, son buenos evocadores del Deseo, Atracción y Enamoramiento, además de favorecer los buenos vínculos afectivos y las buenas relaciones sociales.

— Tomar como referencia valores propios de una estética personal, no sujeta a fenómenos de moda, publicidades engañosas, con capacidad crítica frente a esta sociedad de mercado consumista que nos seduce con todo tipo de promesas y engaños.

Algunas preguntas básicas podrían hacer los pediatras sobre estas necesidades, como por ejemplo:

— ¿Cuánto y cómo duermes?, con preguntas concretas sobre el sueño.

¿Cómo te alimentas, en casa y fuera de ella?, con preguntas concretas sobre la comida.

— ¿Haces ejercicio físico?, preguntas concretas sobre la actividad corporal y el sedentarismo, así como las formas de ocio.

— ¿Cómo te relacionas con los demás, con preguntas concretas sobre capacidades emocionales y habilidades sociales?

— ¿Tienes alguna preocupación o malestar con tu figura corporal? ¿Qué criterios de referencia usas sobre tu figura corporal, la manera de vestir, etc?

2. Desde el punto de vista mental, además de las posibles sintomatologías psiquiátricas o los problemas de aprendizaje escolar, destacamos dos problemas frecuentes: el fracaso escolar y la falta de una interpretación positiva del sentido y las posibilidades de la vida.

El fracaso escolar se asocia a peor relación con los compañeros, profesores y padres, porque estamos en una sociedad en la que el “rendimiento académico” es un valor dominante, un criterio de selección social que hace el sistema educativo, porque condiciona la vida profesional posterior. Entre las consecuencias del fracaso escolar, destaca la generalización de la baja autoestima a otros campos, los conflictos con los profesores y padres y el riesgo de absentismo escolar; con el riesgo añadido de acabar teniendo amistades peligrosas e iniciar un camino de marginación. Prevenir el fracaso analizando las capacidades y dificultades de aprendizaje, no generalizar sus efectos (un hijo con bajo rendimiento escolar no es un inútil, no es malo, etc.), aceptando bien a los hijos y alumnos, sea cual sea su rendimiento escolar, y buscando alternativas profesionales, si fuera necesario, es el camino adecuado.

Para prevenir el fracaso escolar es preciso analizar las capacidades y dificultades de aprendizaje, no generalizar sus efectos, aceptar bien a los hijos y alumnos, sea cual sea su rendimiento escolar, y buscar alternativas profesionales

Preguntas básicas que pueden hacerse:

— Las orientadas a conocer el rendimiento: notas, suspensos, repeticiones de curso. etc.

Las orientadas a saber si han sido bien diagnosticadas las causas y ofrecidos los apoyos que pudiera necesitar. Tener en cuenta la existencia de los servicios de orientación escolar.

— Las referidas a los problemas que ello le trae con los padres, profesores y compañeros y las características de sus amistades, justo para detectar las consecuencias indebidas del fracaso. Efectos que es fundamental controlar en la familia y en la escuela, porque los menores no deben ser víctimas de proyectos de los padres o de la sociedad para los que no estén dotados o, por diversas causas, no consigamos motivarlos.

El maltrato familiar o escolar (de los compañeros o de los profesores), la falta de sentido de la vida, la inseguridad en las relaciones de apego, los sentimientos de soledad, la inestabilidad emocional, la desconfianza en los seres humanos y en las relaciones afectivas, etc. pueden provocar sufrimientos emocionales y sociales que favorecen el aislamiento, la depresión e incluso el suicidio, un tema tabú en nuestra sociedad.

Favorecer una construcción mental positiva de las relaciones de apego y amistad, una visión positiva del mundo, de las personas y sus relaciones, favorece un sentido positivo de la vida, la biofilia o sentimiento de entusiasmo por vivir, frente al pesimismo y el sentimiento del absurdo

Favorecer una construcción mental positiva de las relaciones de apego y amistad, una visión positiva del mundo, de las personas y sus relaciones, favorece un sentido positivo de la vida, la biofilia o sentimiento de entusiasmo por vivir, frente al pesimismo y el sentimiento del absurdo. No se puede tener estabilidad emocional si, como consecuencia de las relaciones familiares inadecuadas, lo que oyen y aprende de padres, compañeros o educadores, piensan que los seres humanos no merecen confianza, que todo el mundo es peligroso, que no se puede confiar en nadie, que el mundo está muy mal, que la vida no tiene sentido, que no se puede esperar nada bueno de los demás, etc. Somos seres mentales y nuestras emociones y sentimientos dependen mucho de cómo interpretemos el mundo, la vida, las relaciones con la familia, los iguales, los educadores, etc. Lo que nos sucede condiciona lo que pensamos; pero lo que interpretamos mentalmente condiciona también nuestro mundo emocional. Valorar las vida, saber ver lo que de bueno hay en muchos seres humanos, confiar en las relaciones y vínculos, etc. es fundamental para nuestra salud mental y emocional.

Entre otros riesgos asociados en relación a las necesidades mentales están el fundamentalismo religioso, político o social, el dogmatismo y el racismo, todos ellos fuentes de prejuicios, odios y violencia. Sabernos ciudadanos de un mundo diverso y, por ello, rico, interesante y valioso, fomenta el entendimiento, la tolerancia y la aceptación positiva de las diversidades.

Preguntas:

— ¿Cómo valoras la relación con tus padres –adaptando la pregunta al tipo de familia- y cómo crees que te valoran ellos? Un estudio más amplio de las relaciones de apego y las relaciones de familia puede ser necesario en algunos casos.

— ¿Cómo valoras a los profesores y qué grado de confianza te merecen?

— ¿Qué opinión te merecen los seres humanos, las vida, tus compañeros, etc.?

— Preguntas sobre posibles fundamentalismos, minorías raciales o sexuales, pertenecía a grupos sectarios de uno u otro signo, etc.

3. Desde el punto de vista emocional y afectivo (Humor, Emociones, Sentimientos, Afectos sexuales -Deseo, Atracción y Enamoramiento- y Afectos sociales -Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo-) somos seres para el contacto y la vinculación.

Estas necesidades emocionales y afectivas son centrales a lo largo de toda la vida y un factor determinante de nuestro bienestar o malestar.

Entre ellos destacamos, desde el punto de vista sexual, las dificultades para vivir determinadas diversidades de la orientación sexual (como la homosexual), la no aceptación de las diversidades de identidad sexual (como la transexualidad), los riesgos asociados a la actividad sexual (embarazo no deseado, enfermedades de transmisión sexual, abusos sexuales a menores, acoso sexual, violación sexual, frustración sexual y desengaños amorosos, el sexismo y el maltrato de género, entre otros).

Especialmente importante es, desde le punto de vista sexual y amoroso, cambiar la tipología de maltrato, haciendo una clasificación menos sexofóbica y más completa de las formas de Maltrato Sexual que incluyan además de los Abusos sexuales a menores, las Prostitución infantil, la Pornografía infantil, las Mutilaciones sexuales, los Matrimonios de menores forzados, el rechazo de la Homosexualidad y Bisexualidad, la no aceptación de la Transexualidad, la Violación de la Intimidad sexual de los menores en Internet, etc. (López, 2014). Estas y otras posibles formas de maltrato sexual son tan graves y especificas como los abusos sexuales a menores y deben figurar específicamente como subtipos de maltrato sexual. Prevenir, Detectar y Denunciar estas formas de maltrato es un deber también de los pediatras y sanitarios. El hecho de que en las tipologías solo sean reconocidos específicamente los abusos sexuales a menores refleja la sexofobia del mundo anglosajón y de varias religiones, empeñadas en reprimir y uniformar la sexualidad infantil y adolescente.

Cambiar la tipología de maltrato, haciendo una clasificación menos sexofóbica y más completa de las formas de Maltrato Sexual que incluyan además de los Abusos sexuales a menores, las Prostitución infantil, la Pornografía infantil, las Mutilaciones sexuales, los Matrimonios de menores forzados, el rechazo de la Homosexualidad y Bisexualidad, la no aceptación de la Transexualidad, la Violación de la Intimidad sexual de los menores en Internet, etc. (López, 2014)

Desde el punto de vista emocional el “mal estado de ánimo” o Humor negativo, las dificultades para expresar, comprender, compartir, regular y usar socialmente bien las emociones son las deficiencias de inteligencia emocional más frecuentes. Dificultades para expresar y comprender emociones genera problemas de comunicación, no compartir las emociones imposibilita la empatía, emoción social básica para las relaciones de intimidad y no saber regular las emociones se asocia con problemas en las relaciones sociales y laborales, incluso con la mayor posibilidad de tener conductas violentas.

Desde el punto de vista afectivo y social los sufrimientos de soledad, frustración, inseguridad emocional e interpersonal (caso de los estilos de apego inseguros) son los más frecuentes. La necesidad de contacto y vinculación afectiva con cuidadores que se saben, sienten y experimentan como incondicionales, cálidos y eficaces es lo más esencial desde el punto de vista emocional y social. Es esta incondicionalidad la que permite construir una adecuada autoestima y sentimiento de valía personal, establecer relaciones íntimas y amorosos en la adolescencia y vida adulta y saberse siempre acompañado, justo para no sufrir de soledad emocional, sentirse atado a la vida, emocionalmente estable y con sentimientos preponderantes de bienestar subjetivo. El apego seguro es el mejor protector ante el riesgo de suicidio y otros muchos problemas.

El apego seguro es el mejor protector ante el riesgo de suicidio y otros muchos problemas

El aislamiento social, los sentimientos de aburrimiento y marginación, la falta de una red social más allá de la familia son los principales problemas de la falta de amistades estables y saludables. Cuidar la formación y mantenimiento de los amigos y amigas, relacionarse con padres y niños de otras familias, facilitar las relaciones entre iguales en la escuela y fuera de ella, participar en asociaciones infantiles y actividades de grupo es muy importante para que no sufran de soledad social o no acaben buscando relaciones con iguales que les involucren en actividades de riesgo.

Desde el punto de vista del Sistema de Cuidados y el Altruismo, el egoísmo, la desconsideración, la mala educación, la incapacidad para mantener conductas de reciprocidad, cooperar y ayudar solidariamente en la familia, los iguales y en la comunidad están entre los problemas mayores. No ser capaz de cuidar y tener conductas de cooperación y ayuda altruista dificulta las relaciones familiares y hace imposible las amistades y las relaciones amorosas, condenando a quienes tienen esta carencia a la soledad o a tener relaciones sociales basadas en un sistema de contraprestaciones egoístas.

Uno de los errores más frecuentes de las actuales generaciones de padres, compartido desde la generación de los ahora abuelos, es darse por satisfechos con los hijos si éstos van bien en la escuela y no tienen conductas problemáticas, olvidando que la cooperación y las ayudas de los hijos en la familia son la mejor escuela para aprender a cuidar

Uno de los errores más frecuentes de las actuales generaciones de padres, compartido desde la generación de los ahora abuelos, es darse por satisfechos con los hijos si éstos van bien en la escuela y no tienen conductas problemáticas, olvidando que la cooperación y las ayudas de los hijos en la familia son la mejor escuela para aprender a cuidar. Exigirles colaboraciones y responsabilidades adaptadas a su edad es necesario para aprender a cuidar, evitar la tan frecuente esclavitud de las madres y los hábitos egoístas Trabajar la importancia de la cooperación y la solidaridad en la escuela y la comunidad es también central si queremos tener ciudadanos responsables y solidarios que, además, por cierto, serán más felices.

Otro aspecto importante de la educación familiar y escolar es la necesidad de aprender a resolver los conflictos entre padres e hijos, educadores y educandos con un sistema de disciplina inductiva (López, 2008) en el que la formación para la autonomía sea un fin, pero sin renuncia a la asimetría educativa, a la autoridad de padre y educadores.

Las posibles preguntas sobre estas necesidades son numerosas. Pero pueden reducirse de entrada a algunas fundamentales:

— ¿Cómo es tu relación con los padres o cuidadores?, ¿Te son incondicionales?, ¿Te valoran?, ¿Te cuidan?, ¿Te entiendes bien con ellos?

— ¿Tienes amigos y amigas?, ¿Cómo te relaciones con ellos?

— ¿Tienes alguna duda en relación con la sexualidad?, ¿Te sientes bien?, ¿Estás informado por los padres, los profesores u otras personas?, ¿Sabes cuidarte para no tener riesgos? ¿Quieres preguntarme algo sobre estos temas?

— ¿Te sientes en general bien o sufres de soledad, tristeza o cualquier otro sentimiento negativo?

— ¿Hay alguna persona que te haya hecho o te esté haciendo daño?, ¿Algún familiar, algún amigo o amiga, algún desconocido? Puedes hablar en confianza, te vamos a creer y ayudar.

La necesidad de participación

Un problema social muy relevante en nuestras sociedades es la falta de participación de los adolescentes en las decisiones que les conciernen dentro de la familia, la escuela y la sociedad

Un problema social muy relevante en nuestras sociedades es la falta de participación de los adolescentes en las decisiones que les conciernen dentro de la familia, la escuela y la sociedad.

La obsesión de los padres porque no les falte de nada, esclavos de las leyes del mercado, va asociada, con frecuencia, al hecho de que nada deciden sobre su vida, salvo lo que quieren consumir. Finalmente toda su vida está regulada por la familia hasta que conquistan para sí el tiempo de ocio, convertido, tantas veces, en tiempo de locura.

La escuela con leyes sobre la participación define los objetivos, los contenidos y las actividades, pero sin una verdadera participación de los alumnos, salvo centros muy específicos.

La comunidad, salvo excepciones puntuales, trata a los adolescentes como consumidores de espacios y actividades, sin ninguna capacidad de gestión. Solo llegados los 18 años, cuando adquieren la posibilidad de votar, son convocados (demasiado tarde y demasiado mal) con políticas de propaganda electoral, para que voten a los adultos que les van a gobernar. Y todo ello sucede hoy en una sociedad que es incapaz de ofrecer salidas laborales a la mitad de los jóvenes, a pesar del descenso de natalidad. Es decir, generaciones de jóvenes formados, pensando casi exclusivamente en el sistema de producción, resulta que ni siquiera pueden trabajar.

Generaciones de jóvenes formados, pensando casi exclusivamente en el sistema de producción, resulta que ni siquiera pueden trabajar

Es así como este mundo gobernado por adultos divide la vida de los adolescentes en dos tiempos, tiempo de comodidad (en la familia que todo lo da) tiempo de sufrimiento (deberes y evaluaciones escolares) y tiempo de ocio, conquistado, éste sí, por los adolescente y jóvenes, convirtiéndolo con frecuencia en tiempo de locura, desahogo y conductas de riesgo.

Este mundo gobernado por adultos divide la vida de los adolescentes en dos tiempos, tiempo de comodidad (en la familia que todo lo da) tiempo de sufrimiento (deberes y evaluaciones escolares) y tiempo de ocio, conquistado, éste sí, por los adolescente y jóvenes, convirtiéndolo con frecuencia en tiempo de locura, desahogo y conductas de riesgo

Es verdad que no son pocas las familias que lo hacen bien y que hay escuelas diferentes, asociaciones de adolescentes y jóvenes excelentes, y que la mayoría de adolescentes no son problemáticos ni tienen sufrimientos graves, pero hemos puesto el acento en los problemas y en el reconocimiento de la falta de proyecto social para las generaciones de jóvenes, justo para que todos contribuyamos a cambiar lo que hacemos mal en la familia, la escuela y la sociedad.

La adolescencia es precisamente un periodo de la vida del que podemos y debemos esperar lo mejor, porque en sentido de la justicia puede alcanzar su cumbre con la capacidad para razonar postconvencionalmente y exigir llenos de ilusión un mundo mejor, más justo, más igualitario y más fraterno. Escuchar este clamor y aprovechar su energía es un deber de padres, educadores, profesionales de la salud y adultos en general.

Algunas preguntas básicas sobre la necesidad de participación podrían ser:

— ¿Sientes que te tienen en cuenta en la familia?, ¿Qué puedes opinar con libertad, participar en las decisiones que te afectan, organizar tu tiempo, tener tu espacio de privacidad?, etc. ¿Participas colaborando en algunas tareas domésticas o de otro tipo?

— ¿Puedes opinar con libertad en la escuela, hacer propuestas sobre contenidos y actividades? ¿Es tu escuela un lugar donde los alumnos participáis?

— ¿Estas involucrado en alguna asociación o actividad comunitaria? ¿Tenéis opciones culturales, deportivas, sociales, etc. y participas en ellas? ¿Os tiene el ayuntamiento o la asociación de vecinos de tu barrio en cuenta?

— ¿Qué perspectivas realistas o sueños tienes sobre tu futuro profesional o laboral?

Algunas implicaciones prácticas para la intervención pediátrica

a. Aunque es evidente que las personas somos una unidad biopsicosocial y que toda dimensión o problema debe verse de forma global, tiene sentido usar taxonomías elaboradas desde diferentes puntos de vista, como las propuestas, justo para no olvidar aspectos fundamentales de la vida. Desde hace años la clasificación de necesidades básicas nos está sirviendo para comprender y afrontar mejor las intervenciones profesionales, en cuanto somos un organismo biológico, un ser con capacidad mental de interpretar la realidad, un especie emocional preprogramada para el contacto y la vinculación afectiva, sexual y amorosa y, por fin, una especie social que debe integrarse en la comunidad de forma activa. Preguntarse en el caso de los adolescentes sobre estas cuatro dimensiones, su importancia y sus posibles problemas, nos ayuda precisamente a tener en cuenta la globalidad de la persona (López, 2006, 2009).

La forma de valorar las necesidades, posibles insatisfacciones y problemas debe basarse en los conceptos hoy bien conocidos de bienestar objetivo (basado en criterios científicos, en este caso en los conocimientos de pediatría) y bienestar subjetivo (valoración que la propia persona hace). En los adolescentes es muy importante conocer su propia valoración en entrevistas en profundidad, porque no hay salud contra el criterio y la interpretación del sujeto. El bienestar subjetivo es una condición sine qua non para la salud.

b. Los profesionales de la pediatría deben incorporar a sus revisiones y entrevistas clínicas estas cuatro dimensiones, ubicando preguntas abiertas en referencia a estos campos, abriendo la puerta a una consideración de la salud que no se limite al concepto tradicional de enfermedades. Estas entrevistas deben ser “sin la presencia de un familiar”, confidenciales y específicamente centradas en aquellos temas que requieren mayor intimidad. Comprendemos las dificultades de tiempo de los pediatras para hacer este tipo de entrevistas, pero son esenciales si queremos tener una visión de la salud amplia, la única verdaderamente científica.

c. En este sentido, hemos propuesto una serie de preguntas indicativas sobre cada necesidad básica, que den la oportunidad a los adolescentes de abrirse y comentar sus posibles problemas. Sugerimos, para acabar, entre otros temas, bien conocidos por los profesionales de la pediatría, que no deben olvidarse los siguientes:

— En cuanto somos corporales: la importancia de aceptar bien la figura corporal en un cultura de la imagen, la moda, la cosmética y el consumo que presiona a los adolescentes con un modelo de belleza que provoca en la mayoría malestar, sufrimientos en diferentes grados y, en una minoría significativa, síntomas clínicos. El bienestar subjetivo requiere la aceptación de la propia figura corporal, un elemento hoy decisivo en la construcción de la autoestima.

El bienestar subjetivo requiere la aceptación de la propia figura corporal, un elemento hoy decisivo en la construcción de la autoestima

— En cuanto somos mentales: la salud mental y emocional depende en buena medida de la interpretación que hacen los adolescentes del mundo, los seres humanos, las relaciones afectivas y sociales y el sentido de la vida. Tener una visión no acogedora del mundo, desconfiada de los seres humanos, destructiva de las relaciones afectivas y negativa del sentido de la vida es incompatible con el bienestar subjetivo. El fundamentalismo, el racismo, el nazismo y los prejuicios contra las diversidades humanas son indicadores de una salud mental perturbada y un predictor de riesgos de conducta antisocial. Percibir el mundo como acogedor, los seres humanos como confiables, las relaciones afectivas y sociales como positivas y la vida con sentido son indicadores de salud mental y bienestar subjetivo.

Percibir el mundo como acogedor, los seres humanos como confiables, las relaciones afectivas y sociales como positivas y la vida con sentido son indicadores de salud mental y bienestar subjetivo

— En cuanto somos emocionales, afectivos y sexuales. El eco emocional de lo que sucede, los afectos vividos con la familia y los amigos, así como las experiencias sexuales y amorosas son probablemente la dimensión más importante para el bienestar subjetivo de los adolescentes. La historia de apego, de amistad y la biografía sexual son tres aspectos centrales de la salud.

Abrir la puerta en la entrevistas a estos temas es fundamental en el caso de los adolescentes. Las preguntas pueden plantearse de muchas formas, lo importante es conseguir que puedan hablar confiadamente de estos temas.

Por poner solo el ejemplo de uno de los aspectos que no pueden olvidarse: Los sufrimientos causados por otras personas en forma de maltrato (maltrato físico, emocional, negligencia y maltratos sexuales, como los citados en el artículo) podrían facilitarse con preguntas como la siguiente: Te voy a hacer una pregunta muy personal, quiero que sepas que solo te la hago para que puedas decirme lo que quieras, yo estoy para escucharte y ayudarte: ¿Hay alguna persona, en la familia, entre los compañeros, los conocidos o desconocidos, adulta o de tu edad, que te haya hecho o te esté haciendo daño, que te haga sufrir, te diga que no lo digas a nadie o te amenace de alguna forma? Te vamos a creer, evitar que siga sucediendo y ayudar. Si la respuesta es negativa, se puede continuar diciendo algo así: mejor, me alegro; pero que sepas que siempre puedes confiar en mí, soy tu médico y estoy para ayudarte, siempre puedes recurrir a nosotros si alguien te hace daño o te hace sufrir.

— En cuanto miembros de la familia, la escuela y ciudadanos es importante tener en cuenta el grado de participación y autonomía que tienen los adolescentes, hoy marginados generacionalmente. Es un aspecto que es necesario cambiar en la familia y escuela con una mayor participación y formas de disciplina inductivas (López, 2006) y la sociedad con una presencia mayor como ciudadanos que participan en la comunidad. Es un aspecto que desborda la consulta pediátrica pero esencial en las intervenciones preventivas con la familia, los deudores y el trabajo en salud comunitaria.

 

Bibliografia:

1. Calatrava, M, López-Del Burgo, C, De Irala J. Factores de riesgo relacionados con la salud sexual de los jóvenes europeos. Medicina Clínica.2012; 138 (12): 534-540.

2. Damasio A. Spinoza. La Emoción, la Razón y el Cerebro humano. Barcelona: Drakontos. 2005.

3. García-Vega, E., Menéndez, E, García, P. y Rico, R.. Influencia del sexo y del género en el comportamiento sexual de una población adolescente. Psicothema. 2010; 22 (4): 606-612.

4. Godeau, E., Nic, S., Vignes, C., Ross, J., Boyce, W. y Todd, J. Contraceptive use by 15-year-old student at their last sexual intercourse: results from 24 countries. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2008; 162: 66-73.

5. López, F., Carcedo, R.., Fernández, N., Blazquez, M.I. y Kolami, A. Diferencias sexuales en la sexualidad adolescente: afectos y conductas. Anales De Psicología. 2011; 27 (3): 791-799.

6. López, F.. Necesidades en la infancia y adolescencia, Respuesta familiar, escolar y social. Madrid: Pirámide. 2006.

7. López, F., Carpintero, Del Campo, A., E., Lázaro, S., Soriano, S. Promoción del bienestar personal y social. La prevención de la violencia y del malestar. Madrid. Pirámide. 2008.

8. López, F., Carpintero, Del Campo, A., E., Lázaro, S., Soriano, S Menores infractores. Programas educativos y terapéuticos. Madrid. Pirámide. 2011.

9. López, F. Amores y desamores. Madrid: Biblioteca Nueva. 2009

10. López, F. Abusos sexuales y otras formas de maltrato sexual. Madrid: Editorial Síntesis.2014.

11. Ministerio de Sanidad y Política Social. Encuesta Nacional de Salud Sexual (España). Ministerio de Sanidad. 2009.

12. Royuela, P.. Comportamientos sexuales de los adolescentes de Castilla y León. Tesis doctoral. Universidad Valladolid: Departamento de Pediatría.2013.

 

 

 


Anorexia


 

Anorexia

C. Imaz Roncero* y J.M. Martínez Rodríguez.
*Psiquiatra. Equipo de Salud Mental del Niño y Adolescente.
Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Profesor asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.

 

Adolescere 2016; IV (2): 71-80

 

Resumen

Se presenta un caso de trastorno del comportamiento alimentario en un preadolescente que nos sirve para abordar y reflexionar sobre los problemas asistenciales que se generan desde su detección hasta su abordaje psiquiátrico. Dichos problemas tienen relación, en muchas ocasiones, con el estigma que la enfermedad mental tiene especialmente cuando afecta a niños y adolescentes y provoca importantes dificultades para su manejo.
Nuestro paciente fue diagnosticado de una anorexia prepuberal, y en base al caso, se reflexiona sobre los mitos asociados a la atención de estos cuadros, aprovechando lo referido por el paciente y su familia en una única y primera consulta.

Palabras clave: Anorexia, Prepuberal, Mitos, Estigma

Abstract

A case of eating behavior disorder in a pre-teen is presented to address and reflect on the medical care problems that arise since the time of detection until psychiatric intervention. In many cases these problems are related to the stigma that accompanies mental illness, especially when it affects children and adolescents, leading to significant difficulties in its management. We present a patient with prepubertal anorexia, and elaborate on the myths associated with this diagnosis, as reported by the patient and his family in the first and only consultation.

Key words: Anorexia, Prepubertal, Myths, Stigma

 

Caso clínico

Mujer de 10 años 4 meses que acude a consulta privada de Psiquiatría del Niño y Adolescente de forma urgente.

En un primer abordaje de forma individual con la paciente, dice reconocer que el motivo por el que acude a consulta es por haber perdido peso, en torno a 1 kilo y medio en los últimos 9 meses. Aunque luego los padres refieren que todo se detecta por una pérdida de peso hace 9 meses en el que pasa de un peso en Pc 25 a un Pc 15. A partir de ahí se convierte en un motivo de preocupación para la Pediatra que lo detecta, comenzando un seguimiento y control del peso. Durante ese seguimiento se había seguido produciendo una pérdida progresiva, mucho mayor a la referida por la paciente, y tras otros 9 meses de control, presentaba un peso de 25,8 Kgr (Pc 2-3) y 141,5cm (Pc 50) de altura con un IMC de 12,9 (<Pc 2). En ese momento la Pediatra decide la derivación a Salud Mental y tiene una cita programada con el Trabajador Social del mismo para 20 días después. Los padres alarmados, tanto por la pérdida de peso como por los problemas comportamentales que estaban detectando en su hija, deciden acudir a consulta privada de Psiquiatría del Niño y Adolescente por la angustia que les genera la mala evolución y dada la espera que tiene el Sistema Nacional de Salud.

El MITO de la analítica normal

A esta paciente durante el seguimiento se la hicieron analíticas hemáticas. Y todas ellas normales o con alteraciones no significativas. ¿Pero qué alteraciones puede producir una desnutrición? ¿Hay signos de detección precoz de desnutrición en sangre?

Una analítica normal no descarta nunca un TCA. En estos casos, puede ser contraproducente ya que puede favorecer una “falsa tranquilidad” al paciente, a la familia y al profesional no experto; puede convertirse en un refuerzo positivo para la actitud de la persona afectada; o, incluso, la persona afectada puede ver al profesional como un aliado de su familia.(1)

Una analítica normal no descarta nunca un Trastorno del comportamiento alimentario

En este caso solo había un aumento del colesterol inespecífico. Dicha alteración ha sido descrita como una alteración típica en los procesos de desnutrición grave fruto de la ruptura celular y el aumento del componente de colesterol de las membranas de las células.

El MITO de la alimentación saludable

El objetivo de los tratamientos psicológicos es la reducción del riesgo, lograr un aumento de peso a base de una alimentación saludable, reducir otros síntomas relacionados con el TCA y facilitar la recuperación física y psicológica

El objetivo de los tratamientos psicológicos es la reducción del riesgo, lograr un aumento de peso a base de una alimentación saludable, reducir otros síntomas relacionados con el TCA y facilitar la recuperación física y psicológica, tal como refleja la guía NICE(2) o la propia guía española.

Pero para nuestro paciente la alimentación saludable es otra cosa. La existencia de alimentos buenos y malos. En el que los dulces y las grasas son identificados como malos, ya es algo que forma parte de la cultura popular. La preocupación de la paciente de alimentarse de forma sana, evitando alimentos de alto contenido energético, como los dulces y todos los alimentos que contienen grasas, haciendo una alimentación de dieta controlada y restrictiva. Hacer dieta saludable (una de las creencias erróneas más habitual como el peso y la salud)(3), es defendido por la paciente, y la familia carece de argumentos para contrarrestar tanto los pensamientos, como las actuaciones en esta línea.

Saben que algo no está funcionando, saben que está retirando muchos alimentos que antes la gustaban, pero comer sano es defendido a capa y espada, y ¿qué se puede hacer? ¿Cómo podría la familia o su Pediatra contrarrestar esa distorsión?

En este caso había días que comía en el comedor escolar reconociendo la paciente que ahí era ella mucho más lenta que su hermano, por cierto diagnosticado de TDAH y en tratamiento. Lentitud que la paciente no justifica con nada, salvo que la hacían tomar fruta, porque no suele comer un tercer plato en la comida. La fruta la gusta, pero en el comedor la solían poner una manzana y ella siente que la va fatal porque es un poco estreñida. Sin embargo sabemos que la manzana es uno de los alimentos preferidos en las pacientes con anorexia por su bajo contenido calórico, aspecto que posiblemente por su baja edad todavía posiblemente no es conocedora y, por lo tanto, no es muy consciente como otros pacientes de mayor evolución.

El MITO de lo saludable que es el deporte o la actividad física

La realización de actividad física es otro de los grandes principios de la vida saludable y como en el punto anterior forma parte del problema y de la solución.

Así el programa ATHENA(4), entre otros, ha demostrado eficacia en prevención primaria que se basa en promocionar la alimentación saludable y el ejercicio físico como alternativas para eliminar conductas nocivas.

La paciente se lo toma a pecho. Participa en un grupo de atletismo pero es que además hasta para ponerse el pijama la viene bien correr. Aunque esto es descrito en ocasiones como la hiperactividad involuntaria secundaria a la desnutrición.

Pero es que además correr, como dice la paciente, la ayuda a controlar la ansiedad. Y tiene razón, la actividad física no solo ayuda a mantener un cuerpo sano también ayuda a la descarga de tensión emocional. Y la paciente decide subir y bajar escaleras y no para de moverse. Eso si el padre salía a correr con ella y de momento lo habían suspendido conscientes de que para que el cuerpo aguante una actividad física precisa de una nutrición adecuada, que en esos momentos claramente era incapaz de alcanzar.

Curiosamente la percepción de la paciente en este punto es que no puede dejar la actividad física porque el ejercicio le da la vida.

El MITO de si no me veo gorda no tengo anorexia

La distorsión de la imagen corporal ha sido un criterio diagnóstico sobredimensionado. Es verdad que es muy llamativa la presencia de este síntoma en un adolescente, cuando son chicas inteligentes y brillantes, como en nuestro caso. Quizás es de los síntomas más mediáticos, siendo la iconografía de la delgada frente al espejo con una distorsión identificadora en muchos programas de anorexia.

En la clasificación DSM-5(5) establecen este criterio, criterio C, como: Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.

Desde luego en este caso la falta de reconocimiento de la gravedad del peso corporal, que como hemos indicado está en percentil de IMC menor de 2 es claramente significativo. Pero eso sí, la paciente era consciente de que podía tener “media anorexia” pero que no podía tener una anorexia porque ella se veía delgada, incluso muy delgada, y no quería perder peso.

El criterio B definido como: Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo. Se pone de manifiesto de forma muy evidente al abordar la necesidad de control de actividad, en la que expresa “si dejo de correr en una semana puedo aumentar 1 kg de peso… y yo no quiero…no puedo…”

El MITO de que la enfermedad mental no existe

Todo lo que nos pasa nos pasa en el cuerpo o no existe. Es verdad que sin cuerpo no existiríamos, y que el cuerpo es la base de nuestra existencia. Pero los pensamientos, emociones y sentimientos, además de miedos, ilusiones, fantasías,… son parte de la existencia o vida humana. Y dichas experiencias presentan una potencia importante para movilizar y generar cambios de curación o de enfermar.

El miedo a crecer y el miedo al desarrollo que esta paciente expresa, y que además viene inducido y reconocido tanto por los padres como por la propia paciente, a raíz de ser atendida por inicio de vello pubiano precoz. Dicha situación fue valorada como normal en Endocrinología Pediátrica antes de iniciarse este problema. Pero dicha evaluación puso de manifiesto la realidad de que su cuerpo era un cuerpo que estaba en los inicios de un proceso puberal, posiblemente hoy cercenado, por la restricción alimentaria importantísima y que limita todo el desarrollo.

Al parecer los padres aprovecharon la asistencia a este signo de desarrollo para informar a su hija sobre el cambio puberal que se avecinaba. Aparentemente los abordan con normalidad, pero, al parecer, fue una forma de despertar fantasmas y miedos. Así ambos, paciente y padres, reconocen que esa realidad biológica la produce malestar y agobio. El temor a ese cambio de cuerpo de niña a cuerpo de mujer, y el rechazo y negación parecen influir, como un factor más añadido el inicio y desarrollo del cuadro actual.

No reconocer la enfermedad mental, no aceptarla, y, por tanto, no atenderla es un factor determinante en el proceso asistencial, que afecta a paciente, familia y también profesionales

No reconocer la enfermedad mental, no aceptarla, y, por tanto, no atenderla es un factor determinante en el proceso asistencial, que afecta a paciente, familia y también profesionales. Y no solo de Atención Primaria.

El MITO de que una niña inteligente no puede dejarse atrapar por la enfermedad mental

Como una niña definida como perfecta hasta ese verano, ese junio en el que se detecta el inicio de una pérdida de peso, pero en una niña con unas notas extraordinarias, y que además en una niña alegre, con iniciativa e incluso una líder para con sus iguales. Que es capaz de ganar premios en concursos de cuentos, por su capacidad expresiva y literaria, que es capaz de ayudar a su hermano menor adoptado afecto de Trastorno de Déficit de Atención para el que es como una segunda madre. Y, por tanto, una niña muy sana, una niña muy capaz, una niña muy envidiable ¿cómo puede someterse a la locura, a una locura, a esta locura?

Nadie está libre de padecer una enfermedad mental, bien en sus propias carnes o a través de un familiar.

El MITO de que la Psiquiatría actúa cuando los médicos de verdad ya no pueden hacer nada

Los médicos del cuerpo, los que miden y cuantifican, a los médicos del alma, del espíritu, que interpretan o evalúan lo etéreo e incuantificable.

Los unos y los otros, los que no quieren ver, no pueden o no saben ver más allá de unos datos, un peso, una analítica, etc. como los que demandan que todo proceso orgánico esté descartado para poderse dedicar a lo mental, sin temor a que nadie le pueda recordar que también es médico.

El ser considerado medio brujo, chamán o, simplemente, un cuentista donde va el que está desahuciado y sin remedio, porque ha caído en el mundo de lo psíquico como algo irrecuperable. Todavía es vivido así por muchos.

Si realizamos la comparativa entre el modelo teórico de asistencia de Golberg y Huxley y los datos de atención a los TCA en Valladolid se observa que se están infradetectando los TCA con respecto a lo esperable en la detección de patología mental por los médicos de Atención primaria según dicho modelo teórico, así, se detectan el 19% frente a un 33%. Pero quizás lo más llamativo en la comparativa es la falta de derivación de los casos detectados a los servicios de Psiquiatria infanto-juvenil, solo un 16% frente a un 40% teórico. Por otra parte, es similar el porcentaje de los cuadros atendidos en la Atención especializada que precisan de ingreso, un 16% frente a un 13% teórico.Y que se puede ver en la figura siguiente(6).

Los datos reflejan una realidad que se considera poco satisfactoria, con un porcentaje alto de casos que no son detectados por Atención Primaria y sobre todo con una baja derivación a los servicios ambulatorios de Psiquiatría Infantil

Los datos reflejan una realidad que se considera poco satisfactoria, con un porcentaje alto de casos que no son detectados por Atención Primaria y sobre todo con una baja derivación a los servicios ambulatorios de Psiquiatría Infantil.

El MITO de que el dolor tiene siempre causa orgánica mientras no se demuestre lo contrario

La existencia de dolor, y dolor más concretamente digestivo, es altamente frecuente en estos casos. Los psiquiatras los justificamos porque la función hace al órgano. Si cada vez utilizamos menos el aparato digestivo más perezoso se hace y más se queja. El estreñimiento también es un síntoma frecuente, asociado a la restricción alimentaria y puede aumentar el malestar digestivo.

Y el dolor digestivo es un factor de disminución de ingesta alimentaria, lo cual es un factor favorecedor para el inicio y/o desarrollo de un trastorno del comportamiento alimentario. El estudio de las causas asociadas al dolor gástrico o malestar digestivo es un elemento asistencial de primera magnitud pero ¿cuándo es causa o cuándo consecuencia?

La paciente presenta dolor al comer y es una de las razones esgrimidas para comer menos y para ese “no puedo comer más”. Y ¿qué padre/madre hacen comer a un hijo/a que les dice que le duele? Muy claro, muy seguro lo tiene que tener uno para que uno se imponga al dolor.

El MITO de que los problemas se controlan mirando solo una parte del problema

Si controlo el peso controlo el problema alimentario. El pensamiento de muchos profesionales se limita a valorar aspecto que saben y controlan, y aquello que se sabe sin conocer bien, me genera inseguridad y se deja a un lado. Y aunque el peso está descrito como el factor de recuperación en adolescentes más significativo no basta con un control del peso, dejando al que evoluciona mal la derivación a Psiquiatría.

La preparación nutricional es alta en Pediatría, sobre todo en los primeros años de la vida pero menor en la infancia y mucho menor en la adolescencia, al igual que tampoco suele haber una buena preparación en los médicos de Medicina Familiar y Comunitaria. ¿Y en Salud Mental? Los médicos de Atención Primaria al menos tienen una rotación obligatoria en Psiquiatría pero los Pediatras no.

Al final dichos especialistas intervienen, aunque otras veces también colabora Enfermería o unidades de Nutrición hospitalaria, pero es preciso tener una visión amplia y no limitada a la parte somática, en la que es preciso tomar conciencia de las distorsiones cognitivas tan frecuentemente asociadas así como los problemas comportamentales.

Para que un tratamiento sea eficaz tiene que tener desde el inicio una visión global del asunto e incluir aspectos psicoterapéuticos, psicoeducativos, tratamiento farmacológico y renutrición.

Para que un tratamiento sea eficaz tiene que tener desde el inicio una visión global del asunto e incluir aspectos psicoterapéuticos, psicoeducativos, tratamiento farmacológico y renutrición

Además en este caso además de ansiedad e insomnio había comenzado a presentar conductas agresivas con importante malestar en el entorno familiar. Y aunque un desencadenante para estos comportamientos era por comer, cualquier mínima contrariedad se convertía en un desencadenante agresivo.

El MITO de que lo físico y el peso es lo único importante

Como se planteaba previamente preocuparse del cuerpo y el físico y, por tanto, del peso es para lo que se prepara a los médicos hoy en día. Todos reconocemos que hay algo más. Pero ¿cuándo se pone de manifiesto? ¿Cuándo el peso o la conducta o los datos físicos toman un valor que motiva la alarma?

Quizá sigue siendo ese el problema, ver solo los datos como elemento único, sin ver el contexto personal, familiar y social. Cuando se ve a una niña brillante pero exigente, perfeccionista, con un nivel de tensión importante y que aumenta su competitividad, con cierta rigidez, con un cambio de carácter significativo, que se enfada, que se altera más en la familia cuando no es habitual, que cambia patrones alimentarios, que aumenta la actividad física, etc. ya no solo vemos un cuerpo y un peso.

¿Pero se escucha al adolescente? ¿Se escucha a la familia? ¿Se tienen en cuenta estos factores conductuales, emocionales, familiares?

El MITO de que solo desde la Psiquiatría se puede dar respuesta a un problema de Anorexia

Ser capaz de valorar lo que de falso o anormal en la evolución psíquica de un proceso y pensar en una afectación de otro tipo es una responsabilidad del Psiquiatra, pero que tampoco se quiere tener. No hay mayor agobio que tratar de anorexia a un tumor cerebral o a una patología tiroidea o un problema digestivo o cualquier otro. Estos casos nos provocan sonrojo y malestar. Esto también motiva que se den mensajes desde la Salud Mental que también calan para que no se envíe a nadie que pueda tener algo que no sea estrictamente psíquico. Esta falacia de la concepción errónea de Descartes del cuerpo y mente como entidades separadas.

Pero para la detección y derivación inicial así como para el seguimiento y control nutricional posterior el Psiquiatra precisa de otros profesionales que supervisen y que sea la referencia en las pautas nutricionales. No porque el psiquiatra no pueda formarse en esas áreas, si no por diferenciar funciones y abordajes que son complementarios y que van a ayudar a enfrentarse a un problema complejo.

La necesidad de coordinación con otros profesionales tanto del ámbito médico (médicos de Atención Primaria, como especialistas Endocrinos, Digestivo, etc.) que supervisen los aspectos nutricionales como en el ámbito psicológico (para complementar los aspectos personales o familiares) son condicionantes del proceso asistencial cuando este se produce

La necesidad de coordinación con otros profesionales tanto del ámbito médico (médicos de Atención Primaria, como especialistas Endocrinos, Digestivo, etc.) que supervisen los aspectos nutricionales como en el ámbito psicológico (para complementar los aspectos personales o familiares) son condicionantes del proceso asistencial cuando este se produce.

No es preciso un gran equipo ni una gran coordinación, sobre todo en las fases iniciales, pero si un reconocimiento del problema y de las dimensiones del mismo, trabajar coordinadamente y tener claro que hay fases en las que la recuperación de peso puede ser el objetivo prioritario pero que mientras lo psíquico no se sitúe adecuadamente no puede haber curación.

El modelo de asistencia a la patología dual en adolescentes, referido a los problemas de adicciones, es un modelo a seguir en otros modelos asistenciales que precisan coordinación, siendo mayor y más precisa a mayor gravedad de problema o a mayor complejidad de los cuadros, donde suele ser preciso Unidad integradas. (Figura 1)

El MITO de que la medicina natural es mejor

La paciente ha tomado melisa, pasiflora por aquello de relajarse y dormir mejor. Muy extendida dicha costumbre de tratar sin tratar o sin diagnosticar. Tratamiento es el conjunto de medios de cualquier clase (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o físicos) cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de las enfermedades o síntomas.

Si diéramos analgesia a un dolor abdominal con sospecha de apendicitis nos suspenderían en el Grado de Medicina. Somos conscientes todos de que encubrir síntomas puede ser un factor de retraso en diagnóstico y, por tanto, del reconocimiento del problema y, por tanto, de la búsqueda de soluciones reales.

Aliviar síntomas por tanto, se puede convertir es un elemento de retraso en la asistencia que aumenta cuando se recurre a esos preparados naturales que todo el mundo toma porque son mejor que la medicina tradicional y más saludables, para gente sana claro. Una ironía o una realidad.

El MITO de que no hay urgencia en Psiquiatría y que con psicología todo se puede resolver

Cuando digo psicología no me refiero a la buena psicología que ayuda a entender y comprender los mecanismos psíquicos subyacentes o las dinámicas relacionales patológicas. Si esa impresión que todo con “buenas palabras” se puede resolver. Y que, por tanto, no hay solución mágica ni pastillas que lo resuelven todo sino que es algo que solo uno puede descubrir y sanar, reduciendo al terapeuta o al tratamiento como la observación o la escucha del sujeto sin más.

Hay medidas que son urgentes y algunas vienen de fuera. Es verdad que eso no es curar, pero tampoco aportar oxígeno en la crisis asmática cura la crisis asmática, pero permite una supervivencia que puede ayudar a dar tiempo a que los tratamientos broncodilatadores o el tratamiento frente a la infección desencadenante de la crisis asmática hagan su efecto.

Aportar nutrientes o un manejo de consecuencias adecuado es una forma de curar. El mejor tratamiento en la anorexia, especialmente en la restrictiva pero no solo, es comer y comer bien. El no comer también se convierte en un conflicto permanente con los más cercanos, generalmente padres y especialmente madres. En ese conflicto hay muchos mecanismos psíquicos como la terquedad, agresión, rechazo, distancia y autoafirmación, y muchos más. A su vez dichos mecanismos generan unas dinámicas de dependencia y necesidad que es preciso corregir.

Así los padres se vuelcan en esos hijos y esto provoca un mayor conflicto o tensión pero también un mecanismo de refuerzo positivo para obtener mayor atención. Es pronto para valorar el caso y para poder determinar esos mecanismos subyacentes pero no sería osado aventurar que en una familia con un hijo menor adoptado, la enfermedad de la hija mayor y biológica, puede producir un aumento de la atención parental que podía haber perdido.

Romper con dichas dinámicas no es fácil y en ocasiones precisan de tomar distancia que puede motivar un ingreso hospitalario, o al menos la asistencia en hospital de día, para poder abordar la parte nutricia de la relación al margen de la dimensión emocional y resituar la relación materno-filial. Detectar y evitar así mismo posibles sentimientos de culpa y/o dinámicas de ni contigo ni sin ti.

El MITO de que no hay posibilidad de atender de forma rápida y preferente a ciertos cuadros graves

La red asistencial pública, tantas veces valorada, fracasa en muchos casos por la falta de flexibilidad de unos y otros. Y ahí se incluye a pacientes y sus familias pero también profesionales de Primaria o Especializada y Gerencias o responsables asistenciales.

La red asistencial pública, tantas veces valorada, fracasa en muchos casos por la falta de flexibilidad de unos y otros. Y ahí se incluye a pacientes y sus familias pero también profesionales de Primaria o Especia-lizada y Gerencias o responsables asistenciales

Nadie duda de que hay, y habrá, listas de espera para cirugía o para consultas. Pero que dichas listas de espera pueden y deben gestionarse con voluntad de contener demandas inapropiadas. En muchas de ellas subyace que todo problema es curable y todo, por tanto, se puede resolver; y si no se resuelve es porque alguien lo ha hecho mal y será el culpable de mi problema. Pero nunca las listas de espera pueden servir para retrasar la asistencia de lo que hay que atender. Nadie dejaría una apendicitis para una lista de espera porque todos conocemos que es un proceso urgente, que no admite esperas.

¿Un cuadro de pérdida de peso en una preadolescente que estaba iniciando proceso puberal y, por tanto, con un posible diagnóstico de anorexia nerviosa prepuberal es urgente? Yo no tengo ninguna duda ¿Ustedes?

La falta de métodos que permitan la gestión diferenciada de la demanda y evitar lo que sería una mala solución, colapsar urgencias, hoy son un factor de retraso en la asistencia. Y que aumenta el problema del estigma de la enfermedad mental que produce un retraso para la demanda tanto del paciente, su familia y del propio profesional.

El MITO de que la anorexia es una enfermedad crónica e incurable

La mayoría de los pacientes con inicio adolescente de anorexia nerviosa parecen remitir dentro de 3-10 años

Hay muchos datos para la esperanza y que refutan la incurabilidad y cronicidad de la Anorexia. Así hasta el 88% de los casos de Anorexia tratados en la comunidad recuperan el peso según este reciente estudio de Mustelin y cols(8) y en el estudio de Knoll y cols(9) se concluye que la mayoría de los pacientes con inicio adolescente de anorexia nerviosa parecen remitir dentro de 3-10 años.

Aunque los criterios para la recuperación no son siempre claros hay estudios(10) que manifiestan que el logro de un peso corporal de 95,2% del peso corporal esperado para finalizar el tratamiento es el mejor predictor de la recuperación de los adolescentes con anorexia nerviosa.

Es verdad que los tratamientos agresivos y precoces pueden ayudar a descender la cronicidad total, morbilidad y mortalidad, como recoge el estudio de Norrisy cols (11) especialmente cuando son pacientes jóvenes, como también concluye la revisión de Campbell y Peebles(12).

Es claro que los pacientes jóvenes están en fases más iniciales de la enfermedad, mientras que los pacientes mayores son más frecuentemente crónicos. Los pacientes mayores a veces son aquellos que no recibieron respuesta eficaz/agresiva y no fueron detectados cuando eran más jóvenes. Por ello la importancia en su detección y el tratamiento para evitar esas progresiones negativas y que motivan ese mito de enfermedad crónica e incurable.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Atención y grado de coordinación entre los diferentes servicios en los casos de patología dual adolescente. Adaptación de SAMHSA, 20027


 

Bibliografía

1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2006/05-01.

2. Eating disorders: anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Understanding NICE guidance: a guide for people with eating disorders, their advocates and carers, and the public. London (United Kingdom): National Institute for Clinical Excellence; 2004.

3. Guia per a l’abordatge dels trastorns de la conducta alimentària a Osona. Regió Sanitària Catalunya Central. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2008.

4. Elliot DL, Moe EL, Goldberg L, DeFrancesco CA, Durham MB, Hix-Small H. Definition and outcome of a curriculum to prevent disordered eating and body-shaping drug use. J Sch Health. 2006;76(2):67-73

5. Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.

6. C. Imaz Roncero, M. C. Ballesteros Alcalde, M. B. N. Higuera González, V. J. M. Conde López Análisis asistencial en los trastornos del comportamiento alimentario en Valladolid. Actas Españolas de Psiquiatría 2008;36(2):63-122

7. Javier Goti Elejalde, Rosa Díaz Hurtado, Celso Arango.Patologia Dual. Protocolos de intervención. Adolescentes.. Edikamed, Barcelona 2014, Brainpharma.

8. Mustelin, Linda; Raevuori, Anu; Bulik, Cynthia M; Rissanen, Aila; Hoek, Hans W; Kaprio, Jaakko; Keski-Rahkonen, Anna. Long-term outcome in anorexia nervosa in the community. Int J Eat Disord. 2015 Nov;48(7):851-9.

9. Knoll, Susanne; Föcker, Manuel; Hebebrand, Johannes; Clinical problems encountered in the treatment of adolescents with anorexia nervosa. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother. 2013 Nov;41(6):433-46

10. Lock, James; Agras, W Stewart; Le Grange, Daniel; Couturier, Jennifer; Safer, Debra; Bryson, Susan W; Do end of treatment assessments predict outcome at follow-up in eating disorders? Int J Eat Disord. 2013 Dec;46(8):771-8.

11. Norris M, Strike M, Pinhas L, Gomez R, Elliott A, Ferguson P, Gusella J. The canadian eating disorder program survey – exploring intensive treatment programs for youth with eating disorders.J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 2013 Nov;22(4):310-6.

12. Kenisha Campbell and Rebecka Peebles. Eating Disorders in Children and Adolescents: State of the Art Review. Pediatrics 2014;134:582–592.