Alergia a drogas de abuso en adolescentes

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Alergia a drogas de abuso en adolescentes

A. Armentia Medina(*), S. Martín-Armentia(*), P. del Villar(*), M. González Sagrado(**),
RM Conde Vicente(**), B. Martín-Armentia(***)
(*)Unidad de Alergia. Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. (**)Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid.(***)Unidad de apoyo a la investigación.

 

Adolescere 2016; IV (2): 62-70

 

Resumen

En este manuscrito se describe un caso clínico de un adolescente que sufría desde los 11 años de edad cuadros graves de hipersensibilidad alérgica y anafilaxias, principalmente los fines de semana. Debido a su corta edad no se pensó al inicio que las drogas de abuso fueran los principales agentes causales, como después de un estudio alergológico complejo se reveló. Gracias a este paciente se pudo desarrollar una línea de investigación de alergia a drogas de abuso, y pudimos comprobar la elevada prevalencia en los adolescentes de este grave problema clínico debido a que el Cannabis es la droga ilegal más consumida por los jóvenes.

Se estudió la posible sensibilización alérgica a drogas, al considerar que las reacciones no sólo se deberían a causas tóxicas. Se pudo demostrar que la respuesta inmune y la toxicidad a las drogas están relacionadas y que el organismo responde con un mecanismo tóxico-inmunológico a las mismas.

El cannabis posee alérgenos que provocan una respuesta inmune en el organismo y puede ser un importante alérgeno en consumidores, incluídos los experimentales y ocasionales, muy frecuentemente adolescentes.

Dada la exposición social, médica y ocupacional cada vez más intensa a Cannabis sativa, se ha producido un aumento de la frecuencia de las reacciones alérgicas que, sin embargo, no se había visto acompañada del deseado aumento de conocimiento sobre la reactividad de alérgenos a Cannabis. No obstante, recientemente hemos identificado la secuencia peptídica del alérgeno principal (una proteína de transferencia lipídica (LTP) y hemos podido sintetizar un alérgeno recombinante a partir del ARN de hojas de Cannabis sativa L. spp sativa cv. Kompolti procedentes del jardín botánico de la Universidad de Bonn. Este extracto alergénico ha sido útil en el diagnóstico y prevención de la alergia a cannabis. En otro estudio posterior extractos de Papaver somníferum obtenidos de las semillas de la cápsula del opio se han utilizado en el diagnóstico de alergia a heroína y a otros opioides, lo que ha facilitado el diagnóstico prequirúrgico de alergia a analgésicos y anestésicos derivados del opio. Los dos hallazgos han constituido la base de patentes nacionales y europeas, y en la actualidad se están utilizando en muchos países del mundo.

Palabras clave: Drogas, Cannabis, Opio, Heroína, Cocaína, Hipersensibilidad, Alergia a drogas de abuso

Abstract

The case of a teenager who, from 11 years of age, suffered severe episodes of allergic hypersensitivity and anaphylaxis, mainly on the weekends, is described. Given the early age of onset, drugs of abuse as the main causative agents were not considered initially, as it was eventually revealed in a complex allergy study. This finding led to the development of a research line in allergy to drugs of abuse, where a high prevalence in adolescence was identified as cannabis is the most consumed illicit drug among young people. The possibility of allergic sensitization to drugs was studied, considering that the reactions are not only toxic related. It was demonstrated that there is a relationship between immune response and toxicity to drugs and the body responds with an immune-toxic mechanism to such agents. Cannabis contains allergens that trigger an immune response in the body, with the potential to be an important allergen in consumers, including experimental and occasional consumers, very often teenagers.

With the increasingly intense social, medical and occupational exposure to Cannabis sativa, there has been a rise in the frequency of allergic reactions, although unfortunately this has not been accompanied by augmented knowledge about the reactivity of allergens in Cannabis. The peptide sequence of the major allergen (a lipid transfer protein (LTP)) has been recently identified allowing for the synthesis of a recombinant allergen developed from RNA from leaves of Cannabis sativa L. spp sativa cv. Kompolti taken from the botanical garden of the University Bonn. This allergen extract has been useful in the diagnosis and prevention of allergy to cannabis. A later study employed extracts of Papaver somniferum obtained from seeds of the opium capsule, in the diagnosis of allergy to heroin and other opioids, facilitating preoperative diagnosis of allergy to analgesics and anesthetics derived from opium. Both findings have led to the establishment of Spanish and European patents and are currently being used in many countries around the world.

Keywords: Drugs, Cannabis, Opium, Heroin, Cocaine, Hypersensitivity, Allergy to drugs of abuse

 

Caso clínico

Paciente de 11 años de edad que fue remitido por su pediatra a nuestra Unidad de alergia por un cuadro de urticaria idiopática. Se repite los fines de semana y se acompaña de edema genital. Se realizan pruebas alergológicas de rutina y se evidencian unas pruebas cutáneas por prick positivas a pólenes de gramíneas (lolium perenne), pápula obtenida con diámetros de 10×10 mm). Se recomiendan antihistamínicos y medidas de prevención de alergia a pólenes.

A los 12 años es estudiado de nuevo por cuadro grave recidivante de urticaria y angioedema que se reproduce los fines de semana. Se realizan de nuevo pruebas y se evidencia positividad a pólenes y a látex. Se mide la inmunoglobulina específica (IgE) a látex 9.72 KU/L. Prick 20×24 mm. Se explican medidas de evitación y se retiran frutas con reactividad cruzada con látex (kiwi, aguacate, papaya, castaña, tropicales).

El paciente confiesa en privado estar enamorado desde los 11 años y tener relaciones sexuales los fines de semana con preservativo de látex, por lo que aconsejamos su evitación.

A los 13 años acude de nuevo por asma de difícil control, que empeora los fines de semana. En las pruebas se detectan Prick positivos a látex, (IgE 9.49 KU/L), Pólenes (IgE 12.3) y tabaco (IgE 16.3 KU/L). Se le aconseja dejar este hábito y se insiste también en la evitación del látex.

A los 14 años se realiza el cuarto estudio. En esta ocasión por anafilaxia en fin de semana e intento de suicidio. Látex (IgE 7.4 KU/L), tabaco (IgE 11 KU/L), tomate (15.3 KU/L).

Niega haber tenido contacto con látex o tabaco. Se atribuye a pizza con tomate. Se retira tomate de la dieta, pero persisten anafilaxias los fines de semana.

A los 15 años se realiza la quinta consulta por anafilaxia bifásica durante un concierto, que precisó ingreso en UVI. No refería ingesta de alimentos sospechosos. Había bebido alcohol y fumado. En esta ocasión se detectaron IgE positivas a tomate (92.9 KU/L), látex (59.7KU/L), tabaco (63.8KU/L). Se detecta un nuevo alérgeno: semilla de adormidera (50.6 KU/L). En este momento se sospecha que consume drogas de abuso, y el paciente así lo ratifica. Había consumido cannabis desde los 11 años, heroína desde los 14 y en sólo dos ocasiones cocaína. Se realizan pruebas con diferentes extractos de drogas y un análisis molecular por arrays de 112 alérgenos recombinantes y nativos. Se obtienen pruebas positivas en prick a cannabis 19×10. IgE 1,7 KU/L y a semilla de adormidera 10x10mm. IgE específica a papaver somníferum: 4,2 KU/L, siendo el prick e IgE a cocaína negativos.

El estudio molecular reveló sensibilización grave a proteínas transportadoras de lípidos (LTPs), y de estructura terciaria similar en cannabis y tomate (Figura 1).

El paciente es informado de que estas proteínas (LTPs) son altamente alergénicas y pueden causarle un cuadro muy grave de hipersensibilidad, posiblemente mortal, por lo que él decide dejar este consumo, permaneciendo asintomático hasta que ya a la edad de 20 años comienza a trabajar en una envasadora de aceite de semillas de girasol, sufriendo nueva anafilaxia. Se detecta LTPs positivas a semilla de girasol y se advierte a la inspección médica, pero no se reconoce su problema por especialistas laborales y el paciente pierde su trabajo.

Discusión del caso clínico

La importancia de este caso clínico es que fue el origen de una investigación sobre la posibilidad de alergia a drogas de abuso.

Los informes del Plan Nacional sobre Drogas en los últimos años, subrayaban importantes cambios en los patrones de consumo entre los que destacan el incremento de determinadas drogas, principalmente cannabis, heroína y psicoestimulantes (cocaína, anfetaminas y nuevas drogas de diseño).

Era posible que las respuestas adversas a las drogas no fueran únicamente de tipo tóxico. Las drogas, son productos farmacológicamente activos como las penicilinas o los venenos de himenópteros, alérgenos para los que se ha demostrado respuestas de hipersensibilidad graves. En el caso de estos últimos, la inmunoterapia con venenos es altamente eficaz.

Sugerimos que las drogas podían poseer alérgenos vegetales similares a los de los pólenes y plantas, que provoquen también en población predispuesta una respuesta alérgica. Era posible que esta respuesta inmune y la toxicidad a las mismas estuvieran relacionadas y que el
organismo realmente responda con un mecanismo tóxico-inmunológico. La población joven es la más afectada por ambas enfermedades (alergia y dependencia) y pudiera existir un nexo de unión entre ellas. Por ello iniciamos una línea de investigación sobre este tema (1).

El objetivo de nuestro estudio fue valorar hipersensibilidad alérgica mediada por IgE a cocaína en grupos de pacientes consumidores de cocaína y otras drogas de abuso que acuden a ACLAD (Asociación Castellano-Leonesa de ayuda a drogodependientes) y en pacientes alérgicos atendidos en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid.

Pensamos que si la detección de sensibilización a drogas fuera posible por métodos alergológicos se abriría una vía diagnóstico-terapeútica con importantes repercusiones sociales, legales y de salud. También se tendría un nuevo método para prevenir anafilaxias intraoperatorias por anestésicos derivados del opio y de la cocaína.

La justificación del trabajo fue lograr nuevos métodos que permitieran el diagnóstico de la hipersensibilidad a drogas de abuso incluso en momentos en que no se está consumiendo (que es la limitación de las técnicas actuales) y conocer factores predictivos de riesgo de sufrir una reacción de hipersensibilidad.

Para concluirlo con éxito fue necesario una unión multicéntrica (Facultad de Farmacia, Departamento de Inmunología, Universidad del País Vasco, Sección de Alergología, Hospital Rio Hortega, Asociación de ayuda a drogodependientes, SACYL y multidisciplnar (Alergia, Pediatría, Salud Pública, Toxicología, Inmunología, Médicos especialista en drogodependientes, Análisis Clínicos, técnicos de investigación).

Incluímos en el estudio 340 pacientes extraídos de una base de datos de 23.000 pacientes atendidos en la consulta de Alergia de nuestro Hospital que tenían respuesta positiva a drogas de abuso, pólenes, tabaco, tomate y látex como posibles alergenos implicados por reactividad cruzada. Incluímos pacientes de la asociación de ayuda a drogodependientes (ACLAD) en los que habíamos demostrado respuesta alérgica positiva a drogas y también controles sanos de hemodonación en los que cualquier hipersensibilidad a alérgenos había sido descartada, como controles (figura 2). Realizamos en todos ellos pruebas “in vivo” con extractos de diferentes drogas y pruebas de provocación inhalativa y también in vitro (inmunodetecciones, western blott y análisis molecular por técnica de arrays (Figura 1). Demostramos que la determinación de anticuerpos IgE específicos a estas drogas tenía una elevada sensibilidad y especificidad (1). (Figura 3).

Se ha identificado la secuencia peptídica del alérgeno principal del cannabis (una proteína de transferencia lipídica (LTP) y se sintetizó un alérgeno recombinante a partir del ARN de hojas de Cannabis sativa L. spp sativa cv. Kompolti procedentes del jardín botánico de la Universidad de Bonn. Este extracto alergénico ha sido útil en el diagnóstico y prevención de la alergia a cannabis

Finalmente, hemos identificado la secuencia peptídica del alérgeno principal del cannabis (una proteína de transferencia lipídica (LTP) y hemos podido sintetizar un alérgeno recombinante a partir del ARN de hojas de Cannabis sativa L. spp sativa cv. Kompolti procedentes del jardín botánico de la Universidad de Bonn (Figura 3). Este extracto alergénico ha sido útil en el diagnóstico y prevención de la alergia a cannabis (2,3).

Los extractos de Papaver somníferum obtenidos de las semillas de la cápsula del opio se han utilizado en el diagnóstico de alergia a opioides, lo que ha facilitado el diagnóstico prequirúrgico de alergia a analgésicos y anestésicos opioides

En otro estudio posterior extractos de Papaver somníferum obtenidos de las semillas de la cápsula del opio se han utilizado en el diagnóstico de alergia a opioides (Figuras 4 y 5), lo que ha facilitado el diagnóstico prequirúrgico de alergia a analgésicos y anestésicos opioides (4). Los dos hallazgos han promovido patentes nacionales y europeas, y en la actualidad se están usando mundialmente (5-7).

Los adolescentes, sobre todo atópicos, tienen riesgo de padecer hipersensibilidad a drogas de abuso. Esta posibilidad no debe de ser subestimada pese a la juventud 

Como conclusión, se debe considerar a los adolescentes, sobre todo atópicos, como personas con riesgo de padecer hipersensibilidad a drogas de abuso (Figura 6). Esta posibilidad no debe de ser subestimada pese a su juventud.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Análisis molecular con téctica de microarrays (ISAAC Thermofisher diagnostics, Sweden)


Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

 

Bibliografía

1. Armentia A, Castrodeza J, Ruiz-Muñoz P, Martínez-Quesada J, Postigo I, Herrero M, Gonzalez-Sagrado M, de Luis D, Martín-Armentia B, Guisantes JA. Allergic hypersensitivity to cannabis in patients with allergy and illicit drug users. Allergol Immunopathol (Madr). 2011 Sep-Oct;39(5):271-9.

2. Armentia A, Martín B, Herrero M, HP Rish, Postigo I, Martínez J. Molecular diagnosis in cannabis allergy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 May-Jun;2(3):351-2.

3. Hans-Peter Rish, Alicia Armentia, Wolfram Lobin, Ingrid Sander. IgE binding properties of a recombinant lipid transfer protein from cannabis sativa (rCan s 3). Annals of Allergy Clin immunol 2014 Aug;113(2):233-42014.

4. Florvaag E, Johansson SG. IgE-mediated anaphylactic reactions to neuromuscular blocking agents: can they be prevented. Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8(5):376-6.

5. Armentia A, Pineda F, Palacios R. y cols. Utility of opium seed extract tests in preventing hypersensitivity reactions during surgery. Allergol Immunopathol (Madr). 2014 Jan-Feb;42(1):56-63.

6. Rish AP, Armentia A, Lobin W, Sander I, Gruning R, Raulf M, Varga R. A recombinant lipid transfer protein from cannabis sativa: IgE binding properties in patients with symptoms to cannabis, Clinical and translational Allergy 2014; 4: 57-8.

7. Armentia A, Pineda F, Martín-Armentia B, Palacios R. A useful method to detect opioid allergies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Sep-Oct;3(5):829-30.

 

 
 


Deporte y certificado de aptitud deportiva

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Deporte y certificado de aptitud deportiva

F. Centeno Malfaz(*) y A I Beltrán Pérez(**)
(*)Unidad de Cardiología Pediátrica. Acreditado en Cardiología Pediátrica por la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.(**) Pediatría. Centro de Salud Valladolid Sur (Parque Alameda-Covaresa). Gerencia de AP Valladolid Oeste.

 

Adolescere 2016; IV (2): 53-60

 

Resumen

La práctica de deporte es casi una constante en nuestros niños y adolescentes. Sin embargo, hasta la publicación de la Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas y el Consejo Superior de Deportes no había ninguna guía ni protocolo orientado a la población infantil para intentar descartar la presencia de anomalías cardiovasculares que pudieran suponer un riesgo para la práctica del deporte.
>Esta guía establece tres pilares fundamentales para valorar la aptitud para la práctica del deporte. El primero es una correcta anamnesis, con especial interés en los antecedentes cardiovasculares personales y familiares, así como los posibles síntomas que pudiera presentar el niño. El segundo pilar es la exploración física, que debe ser completa, incluyendo la antropometría, la toma de tensión arterial, la auscultación cardiopulmonar y la búsqueda de estigmas de síndrome de Marfan. Por último, la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones con una lectura sistemática del mismo completa esta evaluación cardiovascular predeportiva.

Palabras clave: Evaluación cardiovascular, Predeportiva, Electrocardiograma, Adolescentes, Aptitud deportiva

Abstract

Practicing sport is widespread among children and adolescents in our society. However, until the publication of the Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría (Pediatric Cardiovascular Evaluation Guide prior to sport practice) edited by the Spanish Society of Pediatric Cardiology and Congenital Cardiopathies in collaboration with the Spanish Sports Council, there was no guideline or protocol aiming to exclude cardiovascular abnormalities that could pose a risk to childhood sport.
This guideline recognizes three pillars for assessing fitness to practice sport. The first one corresponds to taking an accurate medical history, emphasizing on personal and family history of cardiovascular disease, as well as recognizing possible symptomatology in the child. The second pillar is a full physical examination, including anthropometry, blood pressure check, cardiopulmonary auscultation and the search for stigmata of Marfan syndrome. Thirdly, a 12-lead ECG must be performed followed by its systematic reading, hence completing the cardiovascular evaluation prior to sport performance.

Key words: Cardiovascular evaluation, Prior to sport, Electrocardiogram, Adolescents, Sport fitness

 

Deporte y certificado de aptitud deportiva

En España son muchos los niños y adolescentes que realizan actividades deportivas, en algunas ocasiones federados a través de los equipos de deporte escolar. Pero en muchas otras ocasiones, no existe una licencia federativa necesaria para la práctica de la actividad deportiva. De hecho, el grupo de trabajo “Actividad Física” de la Asociación Española de Pediatría recomienda la realización de actividad física moderada o vigorosa durante un mínimo de 60 minutos diarios 3 veces por semana. En nuestro país, desde junio de 2013, la Ley orgánica 3/2013(1) de protección de la salud del deportista y lucha contra el dopaje en la actividad deportiva establece que la Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte determinará, progresivamente, la obligación de efectuar reconocimientos médicos con carácter previo a la expedición de la correspondiente licencia federativa, en aquellos deportes en que se considere necesario para una mejor prevención de los riesgos para la salud de sus practicantes. Mediante la realización de estos reconocimientos médicos se pretende proteger la salud del deportista con relación a la actividad deportiva, y se tendrán en cuenta las necesidades específicas de los menores de edad en el diseño de los reconocimientos y en la aplicación a cada modalidad deportiva. Esta ley orgánica regulará los reconocimientos predeportivos en el ámbito federado, pero no afectará al deporte no federado que practica una gran cantidad de niños y adolescentes a nivel local, municipal o escolar(2).

Se considera muerte súbita de origen cardíaco, aquella que acontece durante el ejercicio físico o en la hora siguiente tras haber finalizado el mismo

Aunque los casos de muerte súbita de origen cardiaco considera (aquella que acontece durante el ejercicio físico o en la hora siguiente tras haber finalizado el mismo) con mayor trascendencia mediática los casos que ocurren en deportistas de élite, la realidad es que la mayoría de los eventos cardiovasculares se producen durante la práctica de deporte a nivel recreativo(3). En cualquier caso, los eventos cardiovasculares relacionados con la actividad deportiva son afortunadamente muy poco frecuentes en la edad pediátrica. Se ha descrito una incidencia de muerte súbita relacionada con el deporte de 1/43.000- 100.000 menores de 35 años, siendo la gran mayoría (75-98%) por causa cardiovascular(3-4). Lo que es más, la prevalencia de anomalías cardiovasculares que predisponen al joven deportista a episodios de muerte súbita cardíaca se estima en torno al 0,3%(5), y comprenden fundamentalmente las miocardiopatías y anomalías congénitas de arterias coronarias, las canalopatías y síndromes de preexcitación, las valvulopatías, y la disección aórtica, la miocarditis, y la commotio cordis.

Se ha descrito una incidencia de muerte súbita relacionada con el deporte de 1/43.000- 100.000 menores de 35 años, siendo la gran mayoría (75-98%) por causa cardiovascular

Parece razonable establecer un protocolo de cribado predeportivo que permita detectar enfermedades cardiovasculares potencialmente letales(2). En ese sentido, la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPyCC) y el Consejo Superior de Deportes han elaborado una «Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría», publicada en febrero de 2015, con el aval de varias sociedades científicas. Esta guía, que incluye anamnesis, exploración física y electrocardiograma como herramienta fundamental, se encuentra disponible online de forma libre en las páginas web de la SECPCC (http://ow.ly/JhbH9) y del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte (https://sede.educacion.gob.es/publiventa/detalle.action?cod=20251).

La necesidad o no de realizar un electrocardiograma (ECG) es la diferencia más importante entre los distintos protocolos establecidos. La American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) mantienen que la realización del electrocardiograma no está indicada al considerar que no hay suficiente evidencia que demuestre su beneficio(6). Sin embargo, otros autores defienden que el electrocardiograma es la estrategia más efectiva, al ser 5 veces más sensible que la anamnesis y 10 veces más sensible que la exploración física, con una tasa de falsos positivos inferior a la de la anamnesis y la exploración física(5). En Europa suele recomendarse la realización del electrocardiograma de 12 derivaciones, siguiendo las recomendaciones de lectura de la Sociedad Europea de Cardiología(7).

Otro de los problemas que se plantea versa sobre quién debe realizar estos reconocimientos. En EEUU estos reconocimientos pueden ser realizados por personal no médico. En Europa la tendencia general es que sean realizados por personal facultativo con formación específica en esta área. La Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría de la SECPyCC no especifica estos términos, pero parece razonable que el reconocimiento predeportivo del niño y adolescente sanos lo realicen los médicos de atención primaria, a los que se hace necesario facilitar el acceso a la formación necesaria para la correcta interpretación del electrocardiograma.

La Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría se basa en 3 aspectos fundamentales: anamnesis, exploración física, electrocardiograma, y la recomendación general es repetir la evaluación cada 2 años, siempre que los resultados sugieran la ausencia de patología cardiovascular

Esta Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría se basa en 3 aspectos fundamentales: anamnesis, exploración física y electrocardiograma, y la recomendación general es repetir la evaluación cada 2 años, siempre que los resultados sugieran la ausencia de patología cardiovascular. También debemos recordar la clasificación de los deportes en función de su carga estática o dinámica (tabla 1)(8), que condicionará un mayor o menor riesgo en función de la lesión cardiaca.

Anamnesis

Antecedentes personales

1. El primer antecedente del niño que buscaremos es la presencia en algún momento de un soplo cardiaco. La presencia de un soplo inocente permitirá la realización de cualquier deporte sin limitaciones. En el caso de que el soplo sea secundario a situaciones patológicas, la actitud dependerá de la patología concreta. Repasaremos las más frecuentes.

El primer antecedente del niño que buscaremos es la presencia en algún momento de un soplo cardiaco

— Cortocircuitos simples no intervenidos (sin hipertensión pulmonar, arritmias, ni disfunción ventricular) no contraindican la realización de ejercicio físico, a excepción de la práctica de buceo en el caso de defectos interauriculares (comunicación interauricular o foramen oval permeable). Una vez cerrados mediante intervención o cateterismo, podrá realizarse deporte sin restricción cuando la herida quirúrgica o el acceso vascular estén curados, evitando los deportes de contacto durante los primeros 6 meses tras el cierre percutáneo.

— La aorta bicúspide es una patología muy variable. Cuando la válvula es normofuncionante, no hay coartación de aorta, y la dilatación de aorta ascendente es leve, están permitidos todos los deportes, aunque no se recomiendan los de alta carga estática por aumentar dilatación y rigidez de aorta. Si ya hay disfunción valvular, ésta condicionará la práctica del deporte. En el caso de aneurisma de aorta ascendente moderado y estable, sólo se permitirán los deportes IA y IB sin contacto (Ver Tabla I).

— En los casos de coartación de aorta nativa o residual sin hipertensión arterial, con gradiente <20 mmHg, sin isquemia ni aneurisma, y con prueba de esfuerzo con respuesta hipertensiva inferior a 3 desviaciones estándar, se permitirán los deportes IA y IB, IIA y IIB, evitando los deportes de contacto el primer año tras la reparación. Cuando haya aneurisma de aorta sólo se permitirán los deportes IA y IB sin contacto.

2. También buscaremos el antecedente de hipertensión arterial, considerando como reseñable aquella que ha precisado tratamiento o que ha indicado la realización de exploraciones complementarias. Consideraremos hipertensión las cifras superiores al percentil 95, y estado prehipertensivo las cifras entre el percentil 90 y el 95, o cifras superiores a 120/80 en adolescentes. En los casos de hipertensión arterial tendremos especial precaución en los deportes de alta carga estática.

Consideraremos hipertensión las cifras superiores al percentil 95, y estado prehipertensivo las cifras entre el percentil 90 y el 95, o cifras superiores a 120/80 en adolescentes

3. Investigaremos la toma de alguna medicación de forma prolongada en la actualidad o en los dos últimos años.

4. Debemos preguntar acerca de la existencia de crisis convulsivas no aclaradas (no incluir las crisis convulsivas aclaradas), en las que habría que descartar eventos arrítmicos potencialmente letales. Antes de permitir la realización de deportes, habría que realizar electrocardiograma, ecocardiografía y holter de ECG, valorando individualmente la necesidad de ergometría o de cardiorresonancia.

Antes de permitir la realización de deportes, habría que realizar electrocardiograma, ecocardiografía y holter de ECG, valorando individualmente la necesidad de ergometría o de cardiorresonancia

5. Por último, preguntaremos acerca de la existencia de otras enfermedades que el niño o su familia perciban como un peligro potencial. La decisión a tomar en estos casos será individual.

Antecedentes familiares

Preguntaremos si algún familiar cercano (padres o hermanos) han nacido con algún problema cardiaco o han padecido problemas de corazón antes de los 50 años.

Investigaremos acerca de los antecedentes de miocardiopatías, arritmias que hayan precisado tratamiento, o antecedentes de muerte súbita en familiares menores de 50 años.

Por último, cada vez se da más importancia a los antecedentes familiares de síndrome de Marfan, que obligan a la búsqueda minuciosa de estigmas en el niño o adolescente.

Síntomas del niño

Lo primero que preguntaremos es si el chico o chica se ha quejado alguna vez de dolor en el pecho en relación con esfuerzos. Nos debe preocupar el dolor opresivo, acompañado de sintomatología vegetativa y que interfiere inequívocamente con la actividad que se está realizando, que se produce durante o después de la realización de ejercicio físico. En el campo de la pediatría la isquemia se relaciona fundamentalmente con el origen anómalo de la coronaria izquierda y la enfermedad de Kawasaski con afectación coronaria.

En el campo de la pediatría la isquemia se relaciona fundamentalmente con el origen anómalo de la coronaria izquierda y la enfermedad de Kawasaski con afectación coronaria

La presencia de síncope o presíncope no es infrecuente. Los datos que nos sugieren el origen vasovagal del síncope son los siguientes: es desencadenado por ortostatismo, angustia emocional, miedo, dolor o fobia a la sangre. Suele ir precedido de síntomas de disminución de flujo cerebral (visión borrosa, debilidad) y de activación automática (sudoración, palidez, náuseas), se acompaña de una pérdida de conciencia breve, y la recuperación es inmediata en posición de decúbito. Por el contrario, cuando es desencadenado por ejercicio o situaciones de estrés intenso, no hay pródromos, la pérdida de conciencia es prolongada, o nos encontramos clínica neurológica asociada que sugiera isquemia cerebral prolongada, debemos realizar otras pruebas complementarias.

La sensación de corazón muy rápido, palpitaciones o latidos irregulares nos hará completar el estudio cuando se acompañen de síncope, taquicardia intensa, dolor precordial, sudoración, náuseas, o disnea.

También preguntaremos si el paciente se fatiga habitualmente antes que el resto de sus compañeros al practicar deporte, siendo esta incapacidad de desarrollar la actividad física que realizan sus compañeros la que nos llevará a indicar la realización de otras pruebas complementarias, como la ecocardiografía, la ergometría o el holter-ECG.

Exploración física

El segundo de los pilares de este protocolo de evaluación cardiovascular predeportiva es la exploración física, que debe incluir la antropometría con peso, talla e índice de masa corporal. La medición del pliegue tricipital y del perímetro braquial nos ayudará a diferenciar el aumento de peso debido al aumento de la masa muscular.

La tensión arterial debe formar parte de la exploración rutinaria. Es fundamental realizar una adecuada técnica de medición, y un esfigmomanómetro adecuado. Debemos referenciar los valores de tensión arterial a las tablas de valores de tensión arterial de la Task Force for Blood Pressure in Children(9) (http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf).

También realizaremos una correcta auscultación pulmonar y palparemos los pulsos periféricos. Prestaremos especial atención a la presencia de deformidades torácicas como el pectus excavatum o el pectus carinatum.

La búsqueda de estigmas de síndrome de Marfan va adquiriendo cada vez más protagonismo en la evaluación cardiovascular del adolescente. Hasta el 25% de los pacientes afectos de Marfan presenta afectación cardiovascular durante la infancia, sobre todo con dilatación de la raíz aórtica

La búsqueda de estigmas de síndrome de Marfan va adquiriendo cada vez más protagonismo en la evaluación cardiovascular del adolescente. Hasta el 25% de los pacientes afectos de Marfan presenta afectación cardiovascular durante la infancia, sobre todo con dilatación de la raíz aórtica, que actualmente se considera criterio mayor y que conlleva riesgo de disección aórtica, pero también con otras alteraciones como el prolapso mitral o la presencia de arritmias y alteraciones electrocardiográficas. Los hallazgos fundamentales para el diagnóstico son la dilatación aórtica (diámetro aórtico en senos de Valsalva por encima de 2 desviaciones estándar o disección, la ectopia lentis, y la presencia de la mutación FBN1).

Hay múltiples hallazgos físicos que pueden formar parte del síndrome de Marfan, como las deformidades torácicas o del retropié, la relación segmento superior/inferior reducida o la relación envergadura de brazos/estatura aumentada. El signo de la muñeca, en el que la punta del pulgar cubre enteramente las uñas de los cuatro dedos cuando envuelve la muñeca contralateral, y el signo del pulgar, en el que la falange distal del pulgar se extiende al borde cubital de la palma, con o sin ayuda del paciente o examinador para lograr la máxima abducción, son los hallazgos con mayor puntuación en los Scores.

Electrocardiograma

Es importante disponer de una sistemática para la lectura del electrocardiograma. Si bien la Sociedad Europea de Cardiología dispone de unas recomendaciones para la interpretación del ECG en el atleta(7), consideramos más adecuadas en nuestro entorno las directrices para la lectura sistemática del electrocardiograma pediátrico de Javier Pérez-Lescure(10).

Comentaremos brevemente la actitud a tomar ante la presencia de las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes.

— Los pacientes asintomáticos con bradicardia sinusal sin signos de disfunción sinusal (bradicardia sinusal profunda <40 lpm en adolescentes y <50-60 lpm en niños, incompetencia cronotrópica, o pausas sinusales prolongadas superiores a 3 segundos en vigilia) podrán realizar deporte sin problemas. Son criterios de benignidad la ausencia de presíncope o síncope, el hecho de que la frecuencia cardíaca se normaliza durante el ejercicio, y la bradicardia que se revierte mediante la disminución o el cese del entrenamiento.

— En pacientes asintomáticos con bloqueo AV de primer grado sin patologia cardíaca no estableceremos ninguna restricción a la práctica deportiva. Precisarán una evaluación más detallada la presencia de un intervalo PR demasiado largo (síndrome del marcapasos), la ausencia de acortamiento con el ejercicio físico, o la presencia de complejo QRS ancho asociado.

— En los casos de bloqueo AV de segundo grado Möbitz I se permitirán todos los deportes. En los casos de bloqueo AV de segundo grado Möbitz II será necesario realizar una valoración más completa que incluya holter-ECG y ergometría, pero también se permitirá la práctica deportiva sin restricciones en ausencia de patología cardiaca cuando los pacientes estén asintomáticos, no haya pausas prolongadas y el bloqueo desaparezca con el ejercicio.

— Los bloqueos completos de rama izquierda o de rama derecha también precisan una evaluación completa, que puede llegar incluso al estudio electrofisiológico en el bloqueo completo de rama izquierda. En pacientes asintomáticos, sin arritmias ventriculares ni disfunción ventricular, y sin que aparezca bloqueo AV durante la realización de ejercicio no se restringirá la práctica de deporte.

— La presencia de extrasístoles es frecuente en niños y adolescentes. En pacientes asintomáticos, sin patología cardíaca y sin disfunción ventricular ni dilatación de cavidades podrá practicarse deporte sin restricciones cuando el origen sea supraventricular y cuando el origen sea ventricular pero las extrasístoles sean monomórficas y desaparezcan con el ejercicio. En los casos de extrasístoles ventriculares que aumentan con ejercicio, o cuando son sintomáticos, o en pacientes con cardiopatía asociada es necesaria una valoración en una unidad especializada en arritmias pediátricas(11-12).

— Los pacientes con preexcitación tipo Wolf-Parkinson-White precisan evaluación completa con ergometría y holter-ecg, e incluso estudio electrofisiológico. Cuando la preexcitación desaparece durante la ergometría en ausencia de taquiarritmias patológicas en el Holter ECG durante la práctica deportiva permitiremos todos los deportes (salvo los de riesgo vital en caso de síncope). Si no cumple estos criterios es necesaria una valoración en una unidad especializada en arritmias pediátricas, valorando la ablación por el riesgo de arritmias desencadenadas por la estimulación adrenérgica. Se permitirán todos los deportes a los 3 meses de la ablación sin recurrencias.

— En el caso de cardiopatías familiares, que incluyen las miocardiopatías y las canalopatías como el síndrome de QT largo, precisan evaluación especializada, pero en la mayoría de los casos no permitiremos la práctica de deporte de competición(13).

Para la práctica del deporte hay que tener en cuenta muchas otras consideraciones además de la evaluación predeportiva, como el entrenamiento previo, la alimentación o las condiciones meteorológicas

Por último, merece la pena recordar que para la práctica del deporte hay que tener en cuenta muchas otras consideraciones además de la evaluación predeportiva, como el entrenamiento previo, la alimentación o las condiciones meteorológicas(14).

 

Tablas y figuras

Tabla I.
Clasificación de los deportes

A. Dinámico bajo

B. Dinámico moderado

C. Dinámico alto

I. Estático bajo

Billar

Bolos

Golf

Petanca

Tiro olímpico

Béisbol

Softbol

Pelota

Tenis dobles

Tenis de mesa

Vóleibol

Atletismo fondo

Atletismo marcha

Bádminton

Esquí de fondo clásico (a)(b)

Fútbol (a)

Hockey hierba (a)

Orientación (b)

Squash (a)

Tenis

II. Estático moderado

Automovilismo (a)(b)

Buceo (b)

Hípica (a)(b)

Motociclismo (a)(b)

Tiro con arco

Atletismo saltos

Atletismo velocidad

Esgrima

Fútbol americano (a)

Gimnasia rítmica

Natación sincronizada (b)

Patinaje artístico (a)

Rugby (a)

Snowboard (a)(b)

Surf (a)(b)

Atletismo medio fondo

Baloncesto

Balonmano

Esquí de fondo skating

Hockey hielo

Natación (b)

III. Estático alto

Atletismo lanzamientos

Artes marciales (a)

Escalada (a)(b)

Esquí acuático (a)(b)

Halterofilia

Gimnasia artística (a)(b)

Saltos de esquí (a)(b)

Vela

Windsurf (a)(b)

Culturismo

Esquí alpino (a)(b)

Lucha (a)

Atletismo pruebas
combinadas

Boxeo (a)(b)

Ciclismo (a)(b)

Esquí de travesía (a)(b)

Patinaje velocidad (a)(b)

Piragüismo

Remo

Waterpolo (b)

(a): deporte de contacto o con peligro de colisión corporal
(b): deporte de riesgo vital en caso de síncope

Tabla 1: clasificación de los deportes en función de su carga estática o dinámica, lo que puede condicionar la contraindicación de su práctica en determinadas circunstancias.

Mitchell JH et al(8) modificada por Terreros JL

 

Bibliografía

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Transición de pacientes reumáticos desde pediatría a las unidades de adultos

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Transición de pacientes reumáticos desde pediatría a las unidades de adultos.

Juan Carlos López Robledillo et al.

 

Adolescere 2016; IV (2):

 

Revista Adolescere 2015; III (1): 44-56

Se puede descargar en

https://www.adolescere.es/transicion-de-pacientes-reumaticos-desde-pediatria-a-las-unidades-de-adultos/

 


Transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto en Diabetes tipo 1

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Transición del cuidado pediátrico al cuidado adulto en Diabetes tipo 1

M.F. Hermoso López.
Endocrinología Pediatría. H.C.U. de Valladolid. Responsable de la Unidad de Diabetes infanto-juvenil 1973- 2014. H. Campo Grande. Valladolid desde el 2014. Cofundadora del Grupo de Trabajo, Diabetes del niño y adolescente de la SEEP.

 

Adolescere 2016; IV (2): 43-52

 

Resumen

La transición del adolescente y joven adulto con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) de los Servicios de Pediatría a los Servicios de Adultos, es una actuación médica, que se ha considerado importante y difícil durante décadas. Se indica que este tránsito, nunca debe ser abrupto y requiere una preparación del paciente y de su familia. Esta transición es compleja, en parte por ausencias en la atención y por las diferencias en el cuidado y soporte que tienen en el Servicio de Pediatría. Esta modificación en la atención médica de la DM1, es un riesgo, en una enfermedad que requiere un alto nivel de adherencia y autocuidado del paciente.
La Asociación Americana de Diabetes y otros grupos interesados, han descrito esta transición como un periodo de alto riesgo y una tormenta perfecta, de tal forma que se le reconoce como el “Periodo de la diabetes del joven en las urgencias de adultos”. La interrupción de los autocuidados se explica por coincidir la transición del Pediatra a los servicios de Adultos con otras transiciones de la vida que interfieren con la adherencia al tratamiento. El joven suele modificar sus hábitos de vida ordenada, por cambio de domicilio, por búsqueda de empleo o posteducación secundaria y otros aspectos de la vida, como las compañías o relaciones de pareja. Todo ello puede contribuir a presentar dificultades en el autocuidado en este periodo de transición. Sumándose a ello una disminución de las atenciones de los padres. El adolescente no suele tener el mismo nivel de sofisticación para el tratamiento que sus padres e incluso en ocasiones no tiene mucha experiencia. Esta transición a veces también puede estar dificultada por coincidir un intervalo excesivo entre la asistencia pediátrica y la de adultos, objetivándose pérdidas en el seguimiento de los pacientes y sobre todo en otros países, por la pérdida del seguro de salud y un incremento de las barreras económicas.
Se han establecido programas planificados, estructurados y progresivos para la participación del paciente, la familia y el servicio de adultos, para que la transición sea óptima. El momento adecuado para efectuar este cambio no está consensuado. Se indica que se realice cuando el paciente tenga la suficiente madurez como para ser autónomo en su tratamiento. Esta madurez no se alcanza en la mayoría de las personas antes de los 16-18 años. La coordinación de los profesionales, evitando diferencias de criterios, la utilización de nuevas tecnologías, abordaje psicosocial y un programa de actuación, favorecen la adherencia y el seguimiento en esta fase de transición.

Palabras clave: Transición; Diabetes Mellitus; Autocuidado

Abstract

The transition of adolescents and young adults with type 1 Diabetes Mellitus (DM1) from Pediatric Services to Adult Services is a medical action which has been considered important and difficult for decades. This transition should never be abrupt and requires the preparation of the patient and his family. It is a complex process, partly because of absences in care and differences in the care and support that they have in the Pediatrics Service. This change in the medical care of DM1 is a risk in a disease that requires a high level of adherence and patient self-care.

The American Diabetes Association and other groups have described this transition as a period of high risk and a perfect storm, so that it is referred to as the “Period of diabetes of the young person in the adult emergency departments”. Disruption in DM1 self-care is explained by the concordance in time of the transition between Pediatrics and Adult services with other life transitions, hence interfering with adherence to treatment. Young persons usually modify their habits of an orderly life by changing addresses, jobseeking or achieving further education, as well as in other aspects of life like friendships and relationships.

All of this can contribute to difficulties in self-care during this period of transition. A decrease in parental care takes place in this period as well. The teenager does not usually follow the same level of sophisticated treatment as his parents and sometimes he may not have much experience in management himself. Transition may also be hampered by an excessive waiting time between the Pediatric referral and the first visit in Adult services, leading to loss of follow up of patients, which is higher in certain countries with loss of health insurance and increased economic barriers.

Structured and progressive programs have been established with patient, family and adult service participation, to contribute to an optimal transition. There is still no consensus regarding what is the right time to make this change. It should take place once the patient is mature enough to be autonomous in his care. Most individuals will not reach such level of maturity before 16-18 years of life.

Coordination between professionals, avoiding differences in criteria, the use of new technologies, psychosocial approach and an action plan, promote adherence and follow-up in this transition phase.

Key words: Transition; Diabetes Mellitus; Self-care.

 

Transición de pediatría al servicio de adultos

El periodo de transición del adolescente y joven adulto con DM1, de los Servicios de Pediatría a los Servicios de Adultos es una actuación que ha sido reconocida como importante y difícil durante décadas por la Society for Adolescent y por la American Diabetes Association (1,2). Se ha indicado que este tránsito, nunca debe ser abrupto y requiere una preparación del paciente y su familia. Esta transición es compleja, en parte por ausencias en la atención y en parte por las diferencias en el cuidado y soportes que tienen en el servicio de Pediatría.

Se ha indicado que este tránsito, nunca debe ser abrupto y requiere una preparación del paciente y su familia

El concepto de transición implica una planificación propuesta al adolescente y joven adulto con enfermedad crónica y a su familia, en el centro pediátrico, orientándole, a un centro de adultos para continuar con el cuidado de su salud.

La transición del centro pediátrico al centro de adultos, no puede ser repentina y sin anticipación. Debe ser un proceso organizado, preparado y adaptado, realizado a ser posible, a un Centro de Referencia altamente cualificado (incluyendo con las nuevas tecnologías el uso de link de base de datos) e involucrándose ambos equipo de salud. Es importante valorar las diferencias en las atenciones médicas de ambos centros para prevenir posibles problemas al recibir estos cuidados.

La edad apropiada para la trasferencia del Servicio de Pediatría a Adultos, varía en relación a la madurez del adolescente, teniendo en cuenta las distintas necesidades médicas, psicosociales y educativas de éste

La edad apropiada para la trasferencia del Servicio de Pediatría a Adultos, varía en relación a la madurez del adolescente, teniendo en cuenta las distintas necesidades médicas, psicosociales y educativas de éste. Esta variabilidad la debe considerar el pediatra, estimando en el adolescente una capacitación adecuada para la autonomía de la vida adulta, social y laboral.

En el momento actual, la transición del centro pediátrico al centro de adultos de los pacientes con DM1, no suele ser modélica y repercute negativamente en la salud tanto del adolescente como en la vida adulta

En el momento actual, la transición del centro pediátrico al centro de adultos de los pacientes con DM1, no suele ser modélica y repercute negativamente en la salud tanto del adolescente como en la vida adulta (3). Las consecuencias negativas no solo son en el control metabólico, sino también en la pérdida de seguimiento y control médico. Con alguna frecuencia suele ser un proceso puntual y abrupto, sin periodo de adaptación.

Esta transición, a Centros de Diabetes de adultos se produce en la adolescencia y en adulto joven, periodos especialmente críticos de la vida caracterizados por cambios específicos tanto psicológicos como fisiológicos, en el que se incrementa el riesgo de aparición y progresión de las complicaciones crónicas, así como los ingresos hospitalarios por descompensación metabólica, se le ha denominado “Periodo de la diabetes del joven en las urgencias de adultos”. Por ello es importante que el equipo diabetológico aborde de forma específica las peculiaridades de esta etapa. La Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica (ISPAD) publica una Guía de Práctica Clínica del adolescente con DM1 en la que señalan para la transición estas consideraciones (4):

— Identificar el Servicio de adultos en el que realicen el seguimiento de su diabetes.

— Trabajo conjunto de ambos equipos de salud, para facilitar la transición al adolescente y a su familia.

— Identificar a las personas de ambos equipos, que van a ayudar en la transición, bien a través de la enfermera del equipo o la implicación del pediatra con el médico de adultos. Ambos grupos deben involucrarse en la atención.

— Consensuar con el adolescente y padres de forma anticipada, cuándo sería el mejor momento para realizar la trasferencia. Con total flexibilidad en cuanto a la edad de transición, circunstancias familiares y del adolescente, así como madurez psicosocial.

— Realizar un informe bien documentado, con un resumen clínico de su historial médico, incluyendo índices de control, cribaje de complicaciones, incidencias que pueden tener impacto y cómo el adolescente maneja el control de la diabetes.

— Buena comunicación entre los dos equipos para facilitar los cuidados.

— Evitar dilataciones de atención entre los dos equipos, que pueden dar lugar a pérdidas en el seguimiento de los pacientes.

El periodo de” la diabetes del joven en las urgencias de adultos” se enfoca en un rango de edad de 18-30 años, que está precedido por la etapa de la adolescencia, crecimiento y desarrollo, donde con frecuencia por la autonomía que va adquiriendo el paciente ya inician las dejaciones del control y se necesita involucrar a la familia para evitar reducir el control glucémico. En este periodo de joven-adulto, existen importantes cambios físicos, sociales, emocionales y mentales que influyen en el manejo de la diabetes. En contraste con el periodo tradicional de la adolescencia, el joven adulto de 18-30 años, retrasa asumir el papel de adulto, con respecto a su futuro, matrimonio, paternidad etc. Siguiendo las teorías de J.J. Arnett(7) lo subdivide en dos etapas después del colegio, etapa temprana (18-24 años) y la fase tardía cuando debe asumir el papel de adulto (25-30 años). En la fase precoz el joven-adulto puede tener cambio geográfico, económico, emocional, sale del domicilio de los padres etc. despreciando el control de la diabetes. En la segunda fase, tiene una etapa de madurez y sentido de identidad y asume como adulto el papel en la sociedad y en su trabajo. Es una fase en la que inicia planes de futuro y en la que generalmente suele asumir un mejor control de su diabetes, es un periodo crítico de oportunidad para la intervención en sus cuidados y la realización de un control estricto.

Objetivos en la transición del pediatría al servicio de adultos

Es indudable que el periodo de transición del pediatra al servicio de adultos, representa un periodo de alto riesgo en las personas que tienen diabetes. Es una tormenta perfecta durante la que se interrumpen los cuidados por múltiples razones: el joven ha vivido durante tiempo en una confortable relación con su equipo pediátrico, existen múltiples ajustes psicológicos, disminuyen los controles de glucemia y pueden iniciarse los factores de riesgo de complicaciones crónicas (hipertensión, dislipemia), sumándose comportamientos de riesgo (tabaco, alcohol/ drogas), que dificultan este periodo. Suele coincidir con el cambio geográfico y/o abandono del domicilio familiar. Todo ello contribuye a presentar un alto número de ingresos hospitalarios en relación con la DM1. En este grupo de pacientes es especialmente importante seguir manteniendo un buen control metabólico, para reducir el riesgo de las complicaciones. Se recomienda que el equipo diabetológico que trata a pacientes adolescentes con DM1, aborde de forma específica las peculiaridades de esta etapa y se recomienda(4).

— Conocer y comprender la complejidad social y psicológica que conlleva la adolescencia (independencia, privacidad, confidencialidad, diferentes estilos de vida, no diferenciarse de sus iguales).

— Los adolescentes no toleran sentirse diferentes y esto favorece la pérdida de adherencia al tratamiento.

Los adolescentes no toleran sentirse diferentes y esto favorece la pérdida de adherencia al tratamiento

— Se indica desarrollar sistemas de comunicación con mayor eficacia, facilitando discusiones, negociación y tecnología moderna (comunicación on line, Apps).

— Enseñarle a ser autosuficiente y eficaz, aunque mantenga el soporte de la familia.

— La familia debe ir ocupando un segundo plano, sirviendo de apoyo. Aunque su colaboración sigue siendo fundamental.

— Explorar los cambios que están sucediendo en el paciente a otros niveles, ambiente escolar, laboral, amigos, entorno familiar, cambios de vivienda.

— Identificar aspectos del tratamiento de la DM1 específicos de esta etapa que pueden interferir en el control metabólico.

— Enseñarle a identificar las equivocaciones evitando juicios morales.

— Enseñarle a reconocer el beneficio de su control metabólico, para evitar las complicaciones.

— Enseñarle a reconocer signos de salud mental (depresión, trastornos alimentarios, uso de drogas y en ocasiones la necesidad de tratamiento psiquiátrico).

— Aconsejarles para la búsqueda de empleo, consejo para conducir, consecuencias de alcohol, drogas, salud sexual, contracepción y programación de embarazo.

— Planificar con tiempo la trasferencia y que ésta no suponga nunca una disrupción en el tratamiento.

Aunque es difícil asegurar la prevalencia de diabetes tipo 1 en la población adulta-joven, en el año 2007 se realizó un estudio en U.S. donde se estimaron los elevados costes de la diabetes en un grupo de <18 años y de 18- 34 años. Destacan la importancia que representa este periodo y el favorable costo-efectividad en relación a la atención de la transición del pediatra a los cuidados de adultos (8). Estos estudios económicos deben alertar a las autoridades sanitarias para dotar de forma adecuada a los Centros de Referencia de Asistencia a la Diabetes Pediátrica.

Planificación y experiencias de la transición

La transición del cuidado de un paciente con DM1 es un proceso amplio que necesita una planificación concreta con un periodo de tiempo previo, durante y después del cambio al otro equipo.

Debemos de tener en cuenta que el enfoque del tratamiento no suele ser idéntico en los servicios pediátricos y de adultos. Durante la infancia la responsabilidad del tratamiento se centra en la familia. En la etapa adulta la responsabilidad es exclusiva del paciente. Esta diferencia se debe evitar, iniciando el paso de responsabilidad en etapas tempranas.

Durante la adolescencia se debe variar el enfoque del tratamiento de forma progresiva para permitir que los padres vayan dando responsabilidad en el manejo del tratamiento al paciente. Los equipos sanitarios deben facilitar este proceso, aunque los padres tengan un papel importante en un segundo plano (Figura 1).

Si la relación entre paciente/familia y equipo diabetológico es bueno, lo deseable es que durante la adolescencia permanezca con el equipo pediátrico. El momento de hacer la trasferencia a adultos, se realizará cuando podamos garantizar que el paciente tiene madurez somática y emocional para asumir la responsabilidad de su tratamiento. Esta situación no se alcanza a la misma edad cronológica en todos los pacientes. No existe un consenso de edad para la transición, publicaciones de estudios realizados con encuestas de paciente, aconsejan la trasferencia no antes de los 16 años y realizarla a partir de los 17 años (9,10).

El momento de hacer la trasferencia a adultos, se realizará cuando podamos garantizar que el paciente tiene madurez somática y emocional para asumir la responsabilidad de su tratamiento. Esta situación no se alcanza a la misma edad cronológica en todos los pacientes

Esta transición se debe consensuar con los pacientes y la familia.

La transición adecuada evita la pérdida de seguimiento de los pacientes, Hay estudios donde objetivan una pérdida de hasta el 25%, lo que facilita periodos de mal control y en ocasiones descompensación cetoacidotica

La transición adecuada evita la pérdida de seguimiento de los pacientes, Hay estudios donde objetivan una pérdida de hasta el 25%, lo que facilita periodos de mal control y en ocasiones descompensación cetoacidotica (2,11). Varias sociedades científicas han aconsejado diversas consideraciones para organizar la transición. En el año 2011 se publica (2), el consenso para la transición, donde participan distintas Sociedades: American Diabetes Association (ADA), American Association of Clinical Endocrinologists, Endocrine Society, American Academic of Pediatríc, Pediatric Endocrine Society (Lawson Wilkins), International Society Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD).

La Sociedad Australiana de Endocrinología Pediátrica considera importante estructurar la transición en tres fases (10) (Figura 2).

1. Fase previa: en torno a los 13 años, ir responsabilizando al paciente en su control metabólico, de forma progresiva.

2. Fase de transición: no antes de los 16 años y teniendo en cuenta la personalidad y el nivel de maduración psicológica y la independencia para su control metabólico y otras peculiaridades de su entorno. El paciente puede comenzar a ser atendido por el Servicio de adultos. Es conveniente poder presentar al paciente el médico que le va controlar. Siendo adecuado que en una etapa de 6-12 meses participen ambos especialistas de forma conjunta si fuera posible o con doble citación.

3. Fase posterior donde el médico de adultos tiene que constatar que el paciente asiste regularmente a las citas.

Por experiencias propias y publicadas en los estudios del proceso de transición (3,10,11), previamente al cambio debemos organizar los siguientes aspectos (Tabla 1):

— Fase de reeducación centrada en el paciente, tanto en el tratamiento de la DM1 como de aspectos concomitantes en la adolescencia a tener en cuenta.

— Informe completo detallado de su diagnostico y evolución, incidencias, valoración reciente del cribado anual de complicaciones, tratamiento y habilidades para el mismo (Tabla 2).

— Contactar con el equipo de adultos. Valorar la mejor de las opciones para ese
paciente.

— Consensuar con el paciente y la familia que momento consideran idóneo. Tras una preparación de transición de años previos.

— Realizar consultas conjuntamente con el equipo y o medico de adultos si fuera posible o con doble consulta durante un tiempo no inferior a 6-12 meses. Durante este tiempo se puede valorar el grado de satisfacción y cumplimiento durante el cambio.

— Evitar las diferencias de tratamiento, dentro de lo posible, del abordaje del centro pediátrico al centro de adultos.

— Individualizar los aspectos educativos, desde el punto de vista del autocontrol y la adherencia al tratamiento.

— Evitar los retrasos en la citación en el equipo de adultos, periodos en los que suelen presentar descompensaciones metabólicas y perdidas de pacientes.

— Tener en cuenta los aspectos psicológicos (ansiedad, depresión, trastornos alimentarios), IMC hábitos tóxicos, consejos en la esfera sexual y reproductiva, aconsejar en la contracepción. Todos ellos repercuten negativamente en el tratamiento.

Conclusiones

La adolescencia y la etapa del joven adulto son periodos evolutivos de transición en los que se presentan cambios desfavorables para el joven con diabetes. Los cuidados de la diabetes son diferentes en estas etapas, de los que requiere el escolar o el adulto. La adolescencia esta con frecuencia asociada a un deterioro del control metabólico por factores fisiológicos y sicológicos y es una fase compleja que dificulta el control de la diabetes.

Es importante que la atención médica del joven con diabetes se reconozca como una etapa especial que requiere educación y facilidades para evitar y prevenir complicaciones y por todo ello la transición de la atención del equipo pediátrico al de adultos debe realizarse de forma progresiva y planificada y consensuada con el paciente y la colaboración de la familia.

La coordinación del equipo pediátrico y de adultos con un programa de actuación es fundamental para mantener la adherencia al tratamiento y el éxito en esta fase.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Fase de reeducación del paciente adolescente con DM1

1. Fisiopatología, clínica, tratamiento en general de la DM1

2. Pauta y actuación de insulinas, bases de la alimentación, influencia del ejercicio en los cambios de la glucemia

3. Ventajas del control metabólico a corto y largo plazo

4. Evitar la variabilidad glucémica. Prevención de hipo e hiperglucemia

5. Tratamiento de la cetosis y actuación en periodos de enfermedad

6. Planificación del control en los cambios de hábitos, salidas nocturnas, viajes

7. Consumo de tóxicos: prevención y efectos de los mismos en su control

8. Anticoncepción, planificación de embarazo

Tabla II. Informe clínico del paciente adolescente para la transición

1. Diagnóstico, características del mismo, datos analíticos

2. Controles metabólicos con valoraciones medias/anuales de HbA1c

3. Adherencia al tratamiento, nivel de autonomía para el mismo

4. Incidencias de interés en su crecimiento y desarrollo

5. Existencia de descompensaciones agudas si las hubiera

6. Exploración física al alta pediátrica, con valoración de complicaciones crónicas y patología asociada

7. Problemas sicológicos o sociales

Figura 1. De los cuidados de la familia al autocuidado

En la infancia los padres son responsables del manejo de la diabetes. El joven toma cada vez más responsabilidad y la familia continúa la supervisión, hasta que el joven adulto asume totalmente el manejo.

Figura 2. Fases de la transición

 

Bibliografía:

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Tratamiento de las complicaciones médicas de los TCA. Amenorrea y alteraciones óseas

/en , , /por


 

Tratamiento de las complicaciones médicas de los TCA. Amenorrea y alteraciones óseas

J. Argente(*), M T Muñoz-Calvo(**)
(*)Catedrático y Director del Departamento de Pediatría de la UAM. Jefe de Servicio de Pediatría y Endocrinología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Jefe de Grupo y Director del Programa de Obesidad Infantil y de la Adolescencia del CIBEROBN, Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España; (**)Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Profesora Asociada del Departamento de Pediatría de la UAM. Miembro del Grupo del Programa de Obesidad Infantil y de la Adolescencia del CIBEROBN, Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.

 

Adolescere 2016; IV (2): 32-42

 

Resumen

La anorexia nerviosa es una enfermedad psiquiátrica, de comienzo en la infancia o en la adolescencia, que cursa con escasa ingesta y pérdida de peso progresiva que genera malnutrición más o menos severa. Los criterios actuales se regulan por la Academia Americana de Psiquiatria (DSM-5). La prevalencia actual entre mujeres es del 4%. La etiología es multifactorial (factores genéticos, biológicos, psicológicos y culturales). Las complicaciones médicas son multiorgánicas (amenorrea, hipogonadismo hipogonadotropo, hipotiroidismo, alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales, neurológicas, hematológicas, vómitos, osteopenia/osteoporosis y riesgo de fracturas óseas). El tratamiento debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinario, advirtiendo al paciente y a su familia de la importancia de la enfermedad. El tratamiento nutricional es imprescindible. El tratamiento con estrógenos y gestágenos, estaría indicado cuando presente disminución de la masa ósea y amenorrea durante al menos un año de duración. El tratamiento psiquiátrico es prioritario, radicando en la intervención sobre la psicopatología específica..

Palabras clave y conceptos:

Amenorrea: Ausencia de menstruación durante un período mínimo de 3-6 meses, en mujeres que han tenido previamente la menstruación (amenorrea secundaria) o la ausencia de menarquia a los 16 años de edad (amenorrea primaria).

Masa ósea: Cantidad total de tejido óseo, incluyendo el volumen total de tejido óseo y la cantidad total de matriz extracelular mineralizada.

Malnutrición: Estado patológico que acontece cuando las necesidades de nutrientes y energéticas no se consiguen con la ingesta diaria. Dependiendo de la severidad y duración del déficit, la edad del sujeto y la etiología, existen diferentes formas clínicas.

Osteopenia: Disminución significativa de la masa ósea por unidad de volumen en relación a lo que se considera normal para la edad, estadio puberal y sexo.

Osteoporosis: Enfermedad caracterizada por masa ósea disminuida y deterioro microarquitectural del tejido óseo, que conduce a un incremento de la fragilidad ósea y, por consiguiente, al incremento del riesgo de padecer fracturas óseas.

Abstract

Anorexia nervosa is a psychiatric disorder with childhood or adolescence onset, which manifests low intake and progressive weight loss leading to malnutrition with different degrees of severity. The current criteria are regulated by the American Academy of Psychiatry (DSM-5). The present prevalence among women is 4%. Its etiology is multifactorial involving genetic, biological, psychological and cultural factors. Medical complications are multisystem including amenorrhea, hypogonadotropic hypogonadism, hypothyroidism, cardiovascular, gastrointestinal, neurological, hematological, vomiting, osteopenia / osteoporosis and risk of bone fractures. Treatment should be conducted by a multidisciplinary team, making the patient and his family aware of the importance of the disease. Nutritional therapy is essential. Treatment with estrogens and gestagens is indicated when there is decrease in bone mass and amenorrhea for at least one year. Psychiatric treatment is a priority targeting the specific psychopathology.

Key words: Amenorrhea; Bone mass; Malnutrition; Osteopenia; Osteoporosis

 

Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad psiquiátrica de comienzo en la infancia o adolescencia, que se caracteriza por excesiva disminución de ingesta, conduciendo finalmente a una pérdida de peso severa y mantenida, que genera una malnutrición progresiva y síntomas psicopatológicos específicos (alteraciones de la imagen corporal y temor a la obesidad).

Feighner et al. propusieron inicialmente los criterios diagnósticos, siendo modificados posteriormente por la Academia Americana de Psiquiatría. Los más recientes son los que se derivan de la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Estos criterios han permitido una clasificación uniforme de pacientes con estas características, sugiriendo, además, la existencia de otras formas, tales como la “enfermedad de ingesta alimentaria abstinencia/restrictiva y formas menos severas denominadas “otros trastornos específicos de la alimentación o trastornos alimentarios” (OSFED), que incluyen cinco alteraciones (anorexia atípica, trastorno purgativo, subumbral bulímico, trastorno alimentario con atracones y trastorno alimentario nocturno). Estas formas pueden tener una evolución peligrosa y, en consecuencia, requerir una terapia adecuada. Otra novedad en esta última edición radica en la inclusión del trastorno alimentario por atracones, como una entidad diagnóstica. La nueva categoría de ARFID incluiría individuos que cumplen los criterios del denominado “Trastorno alimentario de la lactancia e infancia precoz” del DSM-IV, pero también podría incluir otros sujetos con problemas de alimentación significativos clínicamente no incluidos en DSM-IV y, por consiguiente, debe asignarse un diagnóstico de trastorno alimentario no especificado de otro modo (EDNOS). El elemento crítico de la definición en DSM-5 de ARFID es una alteración persistente en la alimentación que provoca consecuencias clínicas significativas, tales como pérdida de peso o crecimiento inadecuado, una deficiencia nutricional significativa, dependencia de sonda nasogástrica o suplementos nutricionales para mantener una ingesta adecuada y/o alteración psicosocial funcional, como acontece en la incapacidad para comer con otros. No se plantea el diagnóstico de ARFID si los problemas nutricionales se explican mejor por la falta de alimentos disponibles o un hecho cultural (como ocurre en el ayuno religioso), o si la persona no se encuentra satisfecha de forma sustancial e irracional con su estructura corporal o con su peso (como ocurre en la AN o la bulimia nerviosa (BN), o si el problema médico es debido a una patología médica conocida o a otra patología mental (APA, 2013).

Prevalencia

La prevalencia de los TCA entre adolescentes de nuestro país, según los últimos datos publicados, se sitúa en torno al 4% con una distribución de edad bimodal con picos a las edades de 14 y 18 años. La prevalencia de la AN se encuentra entre el 0,19 a 0,36%, la bulimia entre el 0,57 a 1,07% y los trastornos no especificados en un 3,34%. No obstante, se han observado un número no desdeñable de casos en niñas durante los estadios iniciales de pubertad, así como al inicio de la pubertad. El rango mujer:varón oscila entre 5:1 y 10:1. Los criterios DSM-5 reducen la proporción de diagnósticos de EDNOS en relación a los DSM-IV. Los patrones de alimentación y las conductas compensatorias (reducción de ingesta, ejercicio) es un continuum en la población, con un 50–67% de mujeres adolescentes insatisfechas con su peso y su imagen corporal y, la mayoría de ellas, han efectuado dieta alimentaria. Muchas de estas adolescentes emplean métodos de control de peso poco saludables, como son el ayuno, los medicamentos y los vómitos.

La diabetes, así como cualquier enfermedad crónica, tiene una elevada incidencia de trastornos alimentarios

Los adolescentes con enfermedades crónicas, como diabetes, especialmente mujeres, tienen una elevada incidencia de trastornos alimentarios debiendo prestar especial atención para que no desarrollen anorexia o bulimia. De hecho, la prevalencia es aproximadamente el doble que en los pacientes control.

Etiopatogenia

La etiología de la AN es multifactorial, incluyendo factores genéticos, biológicos, psicológicos y culturales. La coexistencia de varios factores de riesgo aumenta la posibilidad de desarrollar esta enfermedad (Tabla 1).

Factores individuales

Las pacientes con AN tienen con frecuencia alteraciones de la personalidad, incluyendo baja autoestima y elevada ansiedad. Son introvertidas, obsesivas y perfeccionistas, sintiéndose escasamente efectivas, aunque lo habitual es lo contrario. Además, las pacientes que emplean métodos purgativos tienen tendencia a robar y, con frecuencia, tienen problemas con el alcohol y las drogas. A menudo culminan con repercusión en su alimentación, estudio excesivo e intensa actividad física. La malnutrición genera alteraciones físicas y mentales serias, así como anomalías en la capacidad de relación social, generando nuevamente disminución de la autoestima y autocontrol. La respuesta es una dieta aún más estricta y una peligrosa espiral de anomalías (Figura 1).

Factores familiares

Las familias de las pacientes con AN tienen ciertas características en común. A menudo son sobreprotectoras, estrictas y poseen escasa capacidad para resolver sus conflictos. La figura de la madre se describe como la del jefe de la familia y, la del padre, como distante. La paciente es reconocida a menudo como un individuo tras el comienzo de la enfermedad. Por consiguiente, el paciente continúa con la enfermedad para mantener el centro de la atención de la familia.

Factores socioculturales

Estas adolescentes son con frecuencia muy vulnerables, recibiendo gran cantidad de información que no pueden asimilar, lo que les crea tensión en relación a los problemas normales de su edad, incluyendo la sexualidad, competencias, individualidad e independencia en la familia.

Evaluación

Se observan complicaciones multiorgánicas, que afectan al sistema cardiovascular y periférico, y a los sistemas gastrointestinal, hematológico, renal, esquelético, endocrinológico y metabólico. Estas alteraciones se encuentran relacionadas no sólo con el estado de malnutrición, sino también con la conducta de estos pacientes respecto al control de su peso. Las alteraciones endocrinas y metabólicas descritas expresan disfunción hipotalámica, incluyendo amenorrea-oligomenorrea, retraso puberal, hipotiroidismo, hipercortisolismo, deficiencia de IGF-I, anomalías electrolíticas, hipoglucemia e hipofosfatemia.

Complicaciones médicas

Las manifestaciones clínicas de la AN son complejas, afectando a todos los sistemas del organismo y dependiendo ampliamente de si la forma es restristiva o purgativa. Del 10-20% de pacientes con AN tienen tendencias bulímicas, que fundamentalmente incluyen la provocación de vómitos, el empleo de laxantes y un incremento compulsivo de la actividad física.

Hipogonadismo hipogonadotropo

Los factores implicados en el hipogondismo hipogonadotropo son: la disfunción hipotalámica, la reducción del peso corporal, los esteroides sexuales, los neurotrasmisores y el ejercicio físico

El hipogonadismo hipogonadotropo de origen hipotalámico es característico en pacientes con AN. La causa es desconocida, aunque existen múltiples factores que pueden formar parte: disfunción hipotalámica, reducción del peso corporal, esteroides sexuales, alteraciones en neurotransmisores y ejercicio físico.

La malnutrición puede ser responsable del retraso puberal y la reducción del crecimiento. Este fenómeno se interpreta como un mecanismo de adaptación a la reducción en nutrientes. Cuando los síntomas aparecen después de la pubertad, la amenorrea secundaria está presente. La hipoinsulinemia es común, como consecuencia de la disminución de los niveles de glucosa y de aminoácidos. Las anomalías de secreción de hormona de crecimiento (GH) y los bajos niveles de IGF-I contribuyen al escaso crecimiento en pacientes prepúberes y a la reducción de su talla adulta.

Hipotiroidismo

Los pacientes con AN pueden presentar hipotiroidismo, en ocasiones denominado “síndrome eutiroideo”. Las manifestaciones clínicas incluyen: pérdida de cabello, piel seca, hipotermia y bradicardia. Todos estos hallazgos son reversibles con realimentación adecuada y tratamiento adecuado.

Muestran niveles séricos normales-bajos de T4 y TSH, normales-bajos de T3 y elevados de T3 inversa. Todo ello debido a la malnutrición y pérdida ponderal. En efecto, los bajos niveles de T3 correlacionan con la cantidad de pérdida de peso. Los niveles extraordinariamente disminuidos de T3 son debidos a la deiodinación anómala periférica que preferentemente transforma T4 en el metabolito inactivo, T3 inversa. La ecografía demuestra que el tiroides está muy disminuido en relación a las controles. Esta atrofia glandular no es debida a los niveles bajos de TSH, ya que éstos son habitualmente normales en pacientes con AN. Sin embargo, el tamaño del tiroides está influenciado por IGF-1, contribuyendo éstos a la atrofia tiroidea. Estas alteraciones se normalizan con la recuperación ponderal.

Alteraciones cardiovasculares

Acontecen en el 80% de los pacientes, incluyendo bradicardia e hipotensión. Son debidas a disbalances del sistema nervioso autónomo. Las alteraciones electrocardiográficas pueden mostrar arritmias auriculares y ventriculares y anomalías QT. Además, se han publicado cambios en la función miocárdica con disminución en la masa tisular miocárdica, prolapso de la válvula mitral y derrame pericárdico.

Complicaciones gastrointestinales

Son también frecuentes. En efecto, en pacientes con AN puede apreciarse disminución de la motilidad gastrointestinal que genera estreñimiento. El abuso de laxantes puede conducir a un síndrome de colon catártico y a estreñimiento crónico que, en ocasiones, es refractario al tratamiento. Los casos de dilatación gástrica aguda se han descrito durante la fase de realimentación de pacientes con AN extremadamente afectadas, ya que el vaciamiento gástrico de sólidos está retrasado, con vaciamiento de líquidos también retrasado en algunos pacientes. Las alteraciones esofágicas incluyen esofagitis severa e incluso ruptura de esófago asociada con vómitos inducidos.

Alteraciones neurológicas

Derivan de la malnutrición severa. La TAC y la RMC han demostrado la existencia de atrofia cortical y dilatación ventricular. Los pacientes malnutridos tienen mayores volúmenes de LCR y reducción de la materia blanca y grasa. En general, las anomalías en la TAC son reversibles con la recuperación nutricional tras la realimentación.

Alteraciones hematológicas

Entre ellas, cabe destacar las que siguen: anemia, leucopenia (neutropenia relativa y linfocitosis), trombocitopenia y disminución de los niveles de fibrinógeno. La anemia y pancitopenia ocasionales parecen deberse a la hipoplasia de la médula ósea. La función celular inmune también puede estar alterada, incluyendo modificaciones en IgG, IgA y factores de complemento C3 y C4 y alteraciones en las subpoblaciones linfocitarias CD3, CD4 y CD57. No obstante, las infecciones son infrecuente en estos pacientes.

Vómitos

El empleo de laxantes provoca acidosis metabólica y de diuréticos puede incrementar la pérdida de sodio, potasio y calcio en la orina

Proceden de la pérdida de sodio, hidrógeno y potasio, causantes de alcalosis metabólica. El empleo de laxantes provoca pérdida de potasio y de bicarbonarto, pudiendo resultar en acidosis metabólica. El empleo de diuréticos puede incrementar la pérdida de sodio, potasio y calcio en la orina, dependiendo de la dosis y medicamento empleado.

Alteraciones renales

Están presentes en el 7% de estos pacientes, pudiendo incluir: descenso de la filtración glomerular, incremento de urea y creatinina plasmáticas, alteraciones de electrolitos, edema y nefropatía hipokaliémica. La capacidad de concentración renal está alterada, pudiendo existir poliuria.

Hipercolesterolemia moderada

Es frecuente en la AN, con elevación de C-LDL y normalidad en C-HDL y C-VLDL. Los niveles de triglicéridos son también normales.

Osteoporosis y Osteopenia

En el momento del diagnóstico más del 50% de las pacientes con AN presentan osteopenia y, el 25%, osteoporosis. La pérdida ósea en la AN acontece en huesos trabeculares y corticales, aunque es más evidente en los primeros. En nuestra experiencia en un grupo de niñas con AN restrictiva, malnutrición moderada y amenorrea secundaria de más de un año de evolución, encontramos pérdida de masa ósea tanto lumbar como femoral. La ganancia ponderal y la recuperación de las menstruaciones incrementó la masa ósea, especialmente en la columna lumbar. También se ha descrito disminución del tamaño vertebral en pacientes con AN.

De la edad de comienzo de la amenorrea, así como su duración va a depender el grado de osteopenia

El grado de osteopenia posiblemente depende de la edad a la que comenzó la amenorrea, así como de su duración. Las pacientes con amenorrea primaria muestran una osteopenia más severa que aquellas con amenorrea secundaria. En la actualidad, se recomienda evaluación de la densidad ósea en pacientes que han estado amenorreicas entre 6-12 meses. Cuando la amenorrea es superior a 6 años, la posibilidad de presentar fracturas se multiplica por siete al compararlas con mujeres control. En un estudio longitudinal en mujeres con AN, la incidencia de cualquier tipo de fractura a los 40 años después del diagnóstico fue del 57%.

Aún se ignora la patogénesis de la osteopenia y la osteoporosis; sin embargo, numerosos estudios destacan diferentes factores: ingesta calórica baja, niveles disminuidos de IGF-I, patrones de ejercicio excesivos a pesar de la malnutrición, hipogonadismo con niveles séricos bajos de esteroides sexuales, hipercortisolemia, peso corporal bajo y escasa cantidad de tejido adiposo con bajos niveles de leptina. No obstante, se sabe que un número importante de factores nutricionales desempeñan una función relevante. Algunos son sustratos anabólicos (aminoácidos y calcio), mientras que otros son sistémicos (vitamina D, PTH, estrógenos) y otros son locales, como el IGF-I, que es una hormona trófica ósea potente muy importante en el mantenimiento de la masa ósea.

En relación a los marcadores de formación ósea, los datos disponibles son escasos y contradictorios. La fosfatasa alcalina de la isoenzima ósea (bAP) y el propéptido aminoterminal del procolágeno I (PNIP) muestran la mayor sensibilidad en la detección de anomalías en el hueso remodelado, al menos en mujeres osteoporóticas. Entre los marcadores de reabsorción ósea, el telopéptido carboxiterminal de la cadena 1 del colágeno tipo 1 (CTX), ha demostrado tener una gran sensibilidad y especificidad en la investigación del metabolismo óseo.

La osteoporosis en las adolescentes con AN está relacionada con la formación ósea disminuida y la reabsorción ósea. Los marcadores de formación ósea como la osteocalcina y fosfatasa alcalina específica, están disminuidos. Por el contrario, los marcadores de reabsorción ósea están aumentados. La osteoprotegerina (OPG) y el receptor activador del ligando nuclear del factor kappa B (RANKL) son esenciales en la remodelación ósea en pacientes con AN y osteopenia. En nuestros estudios, el ratio OPG/RANKL se encontraba significativamente disminuido tras un año de evolución de AN, debido, fundamentalmente, al incremento en los niveles séricos de RANKL. Estas pacientes mostraron valores disminuidos de densidad mineral ósea, tanto al diagnóstico como al final del estudio.

En las pacientes con AN, el mecanismo de la pérdida ósea no parece ser debido a un incremento de la absorción sobre la formación. Es posible que el incremento que se observa en el remodelado óseo sea un mecanismo desarrollado para recuperar masa ósea. No obstante, el amplio déficit de calcio en estas pacientes y el déficit en aminoácidos, es posible que haga muy difícil la recuperación de la masa ósea. Los mejores predictores para la osteopenia son el índice de masa corporal y la duración de la amenorrea, seguido de la duración de las menstruaciones regulares antes de la amenorrea.

Tratamiento

Debe efectuarse un programa de tratamiento integrado llevado a cabo por un equipo multidisciplinario que incluya pediatra, endocrinólogo, psiquiatra, psicólogo, enfermera y, posiblemente, otros. Es esencial efectuar un correcto diagnóstico, advirtiendo al paciente y a su familia de la importancia de la enfermedad y de los aspectos diferenciales del tratamiento. Deben saber que el tratamiento finalizará en un período de tiempo no inferior a 5 años.

La función del médico en el control de esta enfermedad y el establecimiento de una relación adecuada con el paciente y su familia es imprescindible para un tratamiento con éxito. Éste se establece sobre bases ambulatorias si el diagnóstico es precoz, el grado de malnutrición no es muy severo y la alteración mental no es incapacitante. Si no es el caso, el tratamiento se efectuará mediante hospitalización.

Los objetivos terapéuticos deben tener una prioridad estricta: prevenir la muerte del paciente, prevenir que la enfermedad se cronifique y comenzar la recuperación física y mental.

A. Tratamiento nutricional:

Es necesario para reiniciar la alimentación establecer una alianza terapeútica con el paciente, que deberá entender y y aceptar que tiene una enfermedad

Realimentación: para iniciarla es necesario establecer una alianza terapéutica con el paciente, quién deberá entender y aceptar que tiene una enfermedad. El médico debe utilizar gráficas de talla y peso para explicar al paciente en que percentil se encuentra y cuál debería ser su peso correcto para su sexo, edad y talla. El paciente debe comprender las necesidades calóricas que requiere para poder mantener un peso normal. Los pacientes deben entender que su crecimiento y actividad física dependen de una adecuada ingesta de calorías, incluyendo proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales.

Obtener y mantener un peso adecuado: implica prescribir la alimentación a seguir, proscribiendo las tomas entre comidas. Todo ello ayudará al paciente a vencer el temor de pérdida de control o de ganancia ponderal.

B. Tratamiento con esteroides sexuales:

La administración de estrógenos y gestágenos a las adolescentes con masa ósea disminuida y amenorrea durante al menos un año está indicada. Las dosis elevadas de estrógenos presentes en los contraceptivos orales pueden contribuir a disminuir aún más los niveles de IGF-I, lo que explicaría el escaso efecto de esta terapia. Misra et al observaron que la administración baja de estrógenos en forma de parches transdérmicos provoca una supresión escasa o ninguna sobre los niveles de IGF-I comparado con los contraceptivos orales, en adolescentes con AN, generando un incremento significativo de la densidad mineral ósea en un período de 18 meses. Asimismo, Faje et al demostraron que el estradiol transdérmico puede mejorar la densidad mineral ósea en las adolescentes con AN vía inhibición de Pref-1 (factor preadipocitario 1), un inhibidor de adipocitos y de diferenciación de osteoblastos que se regula negativamente por el estradiol en niñas adolescentes con AN.

El análogo de leptina (metreleptina) parece ser efectivo en el tratamiento de la amenorrea, pudiendo restaurar las menstruaciones e incrementar la densidad mineral ósea de la columna vertebral.

C. Tratamiento con IGF-I recombinante (rhIGF-I):

La administración de rhIGF-I a adolescentes con AN causa un incremento en los niveles de marcadores de formación ósea, pero no de reabsorción ósea. Además, el rhIGF-I en conjunción con una combinación con píldoras de estrógenos y progesterona genera un incremento significativo de la densidad mineral ósea en las vértebras de la columna y en los niveles séricos de marcadores de formación ósea, al tiempo que disminuye los marcadores de reabsorción ósea en mujeres adultas con AN comparado con placebo. Aún no disponemos de datos sobre el impacto a largo plazo de la administración de rhIGF-I sobre el hueso en adolescentes con AN.

D. Tratamiento con Bifosfonatos:

Se aconseja administrar calcio o vitamina D para mitigar la pérdida de masa ósea

Los bifosfonatos tienen una larga vida media y una intensa afinidad por el hueso, como se demuestra por su absorción en su matriz, inhibiendo la reabsorción ósea osteoclástica. En un estudio controlado con placebo en niñas con AN que recibieron alendronato, no se encontró incremento de la densidad mineral ósea de la columna, con mínimo incremento en el cuello femoral. Miller et al. demostraron que el tratamiento con risedronato y testosterona producía un incremento de un 3% de la masa ósea en la región lumbar y un 2% en el cuello femoral. Con el objetivo de mitigar la pérdida ósea, es aconsejable administrar calcio (1300-1500 mg/día) o vitamina D (400 a 1000 UI/día).

E. Ejercicio físico:

Es importante para la salud ósea en pacientes con AN, ya que incrementa la densidad mineral ósea. No obstante, las recomendaciones de la actividad física en AN son controvertidas. En efecto, la actividad física en combinación con malnutrición, puede incrementar la pérdida de peso.

F. Tratamiento psiquiátrico:

El objetivo prioritario del tratamiento psiquiátrico radica en la intervención sobre la psicopatología específica de la alteración, incluyendo: hábitos alimentarios anómalos, temor a la ganancia ponderal, distorsión de la imagen corporal, alteraciones en la comprensión del peso, cuerpo y alimento, baja autoestima, dificultades con las relaciones familiares y sociales, así como la psicopatología asociada (ansiedad, depresión, síntomas obsesivos-compulsivos de conducta).
La intervención psicológica debe iniciarse en el momento de la rehabilitación nutricional y continuarse suficientemente para asegurar el mantenimiento de las mejoras logradas.

El tratamiento basado en la familia es el más eficaz en las adolescentes con AN diagnosticadas precozmente y sin comorbilidad severa. Los padres asumen la responsabilidad de mejorar la salud física del paciente mediante tratamiento ambulatorio intensivo (técnica familiar y psicoeducacional) y formación de los padres y del paciente (técnica nutricional y de conducta) para mnodificar los patrones alimentarios alterados.

La terapia de conducta cognitiva es una intervención psicoterapéutica eficaz que consiste en la modificación de las conductas y pensamientos anómalos que subyacen en la enfermedad.

La intervención psicoterapeútica tratará de modificar las conductas y pensamientos anómalos

El tratamiento farmacológico no es esencial en pacientes con AN; sin embargo, puede ayudar a mejorar algunos síntomas. Así, cuando se ha conseguido la renutrición y aparecen síntomas de depresión, ansiedad o conducta obsesivo-compulsiva, podrían beneficiarse de tratamiento farmacológico. El empleo de medicamentos psicoactivos no se recomienda en pacientes con peso corporal muy bajo, debido a sus efectos secundarios y a su baja eficacia.

Evolución y pronóstico

El curso clínico de la AN genera episodios de remisión y recaída, incluso en los casos mejor controlados. La evolución clínica cuando se inicia en la adolescente, excepcionalmente termina en 3 ó 4 años. Aproximadamente el 50% de las pacientes con AN obtienen una recuperación total (física y psicopatológica), mientras que el 20% tienen remisiones parciales durante 4-5 años. En torno a un 30% de las pacientes se convierten en crónicas. La transición a bulimia nerviosa es frecuente, aconteciendo en un 30-40% en 6-8 años de seguimiento. Las comorbilidades, especialmente la depresión, abuso de medicaciones y anomalías de la personalidad son frecuentes en los cusos clínicos prolongados.

El porcentaje de mortalidad se sitúa entre 0,5-1% por año de observación. Las causas más frecuentes de mortalidad son: malnutrición severa, complicaciones gastrointestinales, infecciones y suicidio. En los seguimientos prolongados la mortalidad se incrementa ligeramente (hasta un 20% durante 20 años de seguimiento).

En general, el pronóstico en las adolescentes con AN, es mejor que en las adultas. Los factores que se asocian con peor pronóstico, son los que siguen: anomalías psiquiátricas asociadas, evolución a largo plazo, peso muy bajo al iniciar el tratamiento, mala relación familiar, abuso infantil previo, ejercicio físico compulsivo, conducta purgativa, abuso de medicamentos y obesidad previa. Por el contrario, los factores que indican un buen pronóstico, son los siguientes: diagnóstico y tratamiento tempranos, recuperación de la mayoría del peso perdido (90-92% del peso ideal) y tratamiento con un equipo especializado.

La desaparición de síntomas clínicos no indica que el paciente esté curado, debiendo mantenerse el tratamiento médico y psicológico durante un período de tiempo prolongado para evitar una recaída.

 

Tablas y figuras

Tabla 1. Criterios diagnósticos DSM-5 para la anorexia nerviosa

→ La restricción de ingesta energética conduce a una pérdida de peso significativa en el contexto de la edad, sexo, desarrollo y salud física. Se define “pérdida de peso significativa” en niños y adolescentes, como un peso que es menor al mínimo esperado.

→ Temor intenso a la ganancia de peso o a convertirse en obeso, o a una conducta persistente que interfiere con la ganancia ponderal, incluso con una pérdida de peso significativa.

→ Alteración experimentada en el sentido del peso o estructura corporal, no debida a la influencia de la estructura corporal o el peso en una auto-evaluación, o a la ausencia persistente de reconocimiento de la seriedad del actual bajo peso corporal.

Tomado de American Psychiatric Association (2013).

Figura 1. Paciente con anorexia nerviosa y malnutrición severa

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Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

/en , , /por


 

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

M T Muñoz Calvo.
Servicio de Endocrinología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Profesora Asociada del Departamento de Pediatría de la UAM. Miembro del Grupo del Programa de Obesidad Infantil y de la Adolescencia del CIBEROBN, Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.

 

Adolescere 2016; IV (2): 20-31

 

Resumen

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno de presentación heterogénea y uno de los motivos frecuentes de consulta en adolescentes. La etiología es multifactorial y se implican factores genéticos y ambientales (intrauterinos y extrauterinos). Las manifestaciones clínicas son hirsutismo, irregularidades menstruales y acné. Además se acompaña de alteraciones metabólicas, tales como hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, dislipemia y obesidad. Los objetivos del tratamiento son alcanzar la ovulación, normalizar los ciclos menstruales, disminuir y si es posible eliminar el hirsutismo y el acné, obtener una pérdida de peso aceptable, y tratar la dislipemia y la hiperglucemia para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular..

Palabras clave: Hirsutismo; Hiperandrogenismo; Anovulación; Insulinoresistencia; Dislipemia

Abstract

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a frequent presenting complaint for adolescents and it has a heterogeneous presentation. Its etiology is multifactorial involving genetic and environmental (intrauterine and extrauterine) factors. The clinical manifestations are hirsutism, menstrual irregularities and acne. Furthermore, it is accompanied by metabolic abnormalities such as hyperinsulinemia, insulin resistance, dyslipidemia and obesity. The aims of treatment are to achieve ovulation, normalize menstrual cycles, reduce and if possible eliminate hirsutism and acne, achieve an adequate weight loss and treat dyslipidemia and hyperglycemia to reduce the risk of cardiovascular disease.

Key words: Hirsutism; Hyperandrogenism; Anovulation; Insulin resistance; Dyslipidemia

 

Introducción

El SOP es la causa más frecuente de hiperandrogenismo (HA) en adolescentes, que determina la aparición de pubarquia prematura, hirsutismo, acné y trastornos menstruales. Además, se acompaña de alteraciones metabólicas: hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, dislipemia y obesidad; sin embargo, estas alteraciones no están incluidas en los criterios diagnósticos del síndrome.

Los síntomas y signos clásicos de HA y anovulación en mujeres adultas, no están suficientemente claros en las adolescentes, ya que se solapan sus síntomas con la fisiológica androgenización durante la pubertad y la maduración completa del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

La prevalencia es desconocida, aunque recientemente un estudio epidemiológico en adolescentes entre 16 y 19 años observa un 7% de HA y un 4,3 % de SOP.

Etiopatogenia

La etiología es multifactorial y se implican factores genéticos y ambientales intrauterinos (programación del desarrollo fetal) y extrauterinos (dieta, obesidad, vida sedentaria, toxinas y ciertos fármacos).

Actualmente, existe una base genética múltiple, las familias de mujeres con SOP tienen un mayor riesgo que el resto de la población de presentar el cuadro. Los estudios genéticos se han centrado en aquellos genes que intervienen en las vías metabólicas implicadas en la patogénesis del SOP. Se han descrito alteraciones genéticas que afectan a la célula β pancreática y al receptor de la insulina. Otros muchos genes han sido estudiados con resultados contradictorios. Es el caso del gen de la adiponectina, donde la mayoría de autores no han podido encontrar asociación entre la alteración del gen de la adiponectina y el SOP. Variaciones en el polimorfismo (CAG) del exón 1 del gen del receptor de andrógenos producen alteraciones en la transcripción del gen y secundariamente variaciones clínicas de la actividad de los andrógenos.

Estudios observacionales clínicos sugieren que el SOP pueda originarse es estadios muy tempranos del desarrollo, posiblemente en la vida intrauterina. El exceso de glucocorticoides [resultado de la hipoxia fetal y del retraso de crecimiento intrauterino (RCIU)] o la elevación de los andrógenos maternos durante el embarazo pueden promover cambios en la expresión génica que se relacionen con mayor riesgo de SOP (Figura 1).

En niños pequeños para la edad gestacional con un crecimiento de recuperación rápido, tienen riesgo de desarrollar resistencia a la insulina y obesidad

Los niños pequeños para la edad gestacional tienen un número de adipocitos reducido al nacimiento, y si realizan un crecimiento recuperador rápido, no son capaces de acomodar las grasas, produciéndose una hipertrofia de los escasos adipocitos disponibles, no existiendo un correcto reservorio para la grasa. Cuando los aportes calóricos superan la capacidad de almacenamiento, habrá riesgo de desarrollar resistencia a la insulina y secundariamente una respuesta compensatoria con hiperinsulinemia y obesidad central que pueden alterar la distribución de la grasa corporal, y acelerar el inicio de la adrenarquia y de la pubertad, con menarquia temprana, talla final por debajo de la talla diana, dislipemia, alteración del perfil de adipoquinas e HA subclínico en los primeros meses postmenarquia, que evolucionan a SOP clínico en un porcentaje significativo de casos en 2-3 años. En la infancia la forma más común de hiperandrogenismo funcional es la pubarquia prematura que puede ser autolimitada o progresar hacia un SOP (15-20%).

El HA esta asociado con un exceso de peso durante la pubertad. La obesidad junto a la hiperinsulinemia, la disminución de la SHBG (proteína transportadora de esteroides sexuales) y el incremento de los niveles de testosterona libre, van a producir un aumento de la producción de andrógenos en el tejido adiposo abdominal, lo que va a favorecer el HA. Asimismo, éste puede alterar la regulación de los pulsos de LH durante la maduración del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal, condicionando un HA persistente.

Entre las entidades de riesgo para el desarrollo de SOP hay que señalar:

• la obesidad de inicio precoz asociada a resistencia a la insulina

• el bajo peso al nacer asociado a una recuperación postnatal rápida y exagerada de peso y al desarrollo de pubarquia precoz (aparición de vello pubiano antes de los ocho años), y/o pubertad adelantada e hiperinsulinismo

• la prolongación del periodo de anovulación fisiológica mas allá de dos años postmenarquia

• la hiperplasia suprarrenal congénita y otros trastornos virilizantes

Criterios Diagnósticos

En 1990, el Instituto Nacional de la Salud Americano,definió el SOP como un proceso de HA clínico o bioquímico con anovulación crónica, una vez excluidas otras causas. En el año 2003, las Sociedades Europea y Americana de Reproducción Humana (ESHRE/ASRM) en Rotterdam añadieron un tercer criterio: la presencia de ovarios poliquísticos en la ecografía, siendo necesario para el diagnóstico la presencia de dos de los tres criterios. En 2009 the Androgen Excess Society lo definió por la presencia de HA (clínico y/o bioquímico) como criterio principal y otro adicional que sería la disfunción ovulatoria (oligo-anovulación) o morfología de ovario poliquístico. En el año 2012 la ESHRE/ASRM consideró que la oligomenorrea o amenorrea debería estar presente al menos dos años después de la menarquia o amenorrea primaria a los 16 años, junto con hiperandrogenismo clínico y bioquímico, asimismo, los ovarios poliquísticos por ultrasonido incluyen un aumento del tamaño ovárico superior a 10 cc. En el año 2013, the Endocrine Society Clinical Practice Guidelines sugieren que el diagnóstico de SOP debe estar basado en la presencia de HA clínico y/o bioquímico y en la presencia de oligomenorrea persistente. Los síntomas anovulatorios y la morfología de los quistes ováricos son insuficientes para hacer el diagnóstico en las adolescentes (tabla 1), teniendo que ser cautos en el diagnóstico de SOP por las posibles implicaciones futuras. Por tanto, debe realizarse el seguimiento a largo plazo con síntomas sugerentes de SOP que inicialmente no reúnen los criterios diagnósticos del síndrome.

Oligo-anovulación o anovulación

Los ciclos menstruales irregulares y una tasa escasa de ovulación son frecuentes en la adolescencia. Al año de la menarquia, el 65% de las adolescentes tienen ciclos regulares (entre 21-45 días). A los 3 años el 90% de las adolescentes tienen un patrón de 10 o más ciclos por año. Por ello se ha sugerido esperar hasta dos años tras la menarquia para valorar la regularidad de los ciclos.

Los ciclos anovulatorios están presentes en el 85% de los ciclos menstruales durante el primer año tras la menarquia, el 59% durante el tercer año y el 25% durante el sexto año. Los síntomas anovulatorios pueden presentarse como amenorrea primaria o secundaria, oligomenorrea (< 6 ciclos por año) o hemorragia uterina disfuncional asociados a niveles elevados de andrógenos y LH. Asimismo, la oligomenorrea que persistía más de 2 años postmenarquia sería un buen predictor futuro de irregularidades menstruales.

Hiperandrogenismo

El HA en la infancia y la adolescencia determina alteraciones en los tejidos diana, condicionando la aparición de pubarquia prematura, hirsutismo, acné, trastornos menstruales o virilización.

No existen criterios clínicos diagnósticos del exceso de andrógenos en las adolescentes, por tanto utilizaremos el término hirsutismo, acné moderado o severo y/o irregularidades menstruales. El hirsutismo se define por la presencia de vello excesivo terminal en zonas andrógeno-dependientes en mujeres. Refleja la interacción entre los andrógenos circulantes, la concentración local y la sensibilidad del folículo piloso a los mismos. Por tanto la severidad del hirsutismo no se correlaciona con las concentraciones circulantes de andrógenos circulantes.

Ovarios poliquísticos

En mujeres adultas los criterios diagnósticos de SOP incluyen: 12 o más folículos de 2-9 mm en al menos un ovario o un ovario mayor de 10 cc por ecografía transvaginal. Existen dos picos de crecimiento del volumen ovárico: a los ocho años, coincidiendo con la adrenarquia y alrededor de los 12 años, coincidiendo con la pubertad. Entre los 6-11 años el volumen ovárico aumenta su volumen hasta 1,19-2,52 cc. Durante la pubertad, en respuesta al estímulo hormonal, el ovario se hace más ovoide y tiene un volumen entre 1,8-5,7cc con una media de 4cc desarrollando un aspecto multifolicular. La presencia de menos de seis folículos durante la infancia y en los primeros años postmenarquia se considera un hecho fisiológico.

En las adolescentes, es difícil el diagnóstico ecográfico de ovarios poliquísticos, debido a la dificultad de realizar ecografías transvaginales, ya que la ecografía abdominal es menos discriminatoria sobre todo en obesas. El valor de 8 cc es el más aceptado en la actualidad como valor normal del volumen ovárico en adolescentes. Aun así, el tamaño ovárico tiene escasa sensibilidad como criterio diagnóstico de SOP en adolescentes.

En las adolescentes es difícil el diagnóstico ecográfico de ovarios poliquísticos, ya que esta prueba es menos discriminatoria sobre todo en obesas

Debido a las limitaciones de la ecografía se han buscado otros marcadores como la hormona antimulleriana (AMH), una glicoproteína dimérica de la superfamilia de los factores de crecimiento tisular tipo β (TGF-β), que es un marcador de desarrollo folicular sintetizado por las células de la granulosa de los folículos ováricos. Los niveles plasmáticos de la AMH se correlacionan con el desarrollo de folículos preantrales y antrales, desde la pubertad hasta el final de la edad reproductiva. Se encuentra elevada en mujeres con SOP, y podría ser un dato de gran apoyo para el diagnóstico.

Diagnóstico

— Antecedentes familiares:

Una historia clínica detallada, debe incluir antecedentes familiares de SOP o irregularidades menstruales, infertilidad, acné, hirsutismo, alopecia o quistes ováricos. Además, investigar historia familiar de diabetes tipo 2, dislipemia, apnea del sueño, hígado graso, y aumento de ECV. Dentro de los antecedentes personales, el peso bajo al nacer y/o la pubarquia prematura podrían estar asociados con riesgo de SOP en determinadas poblaciones.

— Examen físico: antropometría (IMC, perímetro de cintura), distribución de la grasa corporal,
medición de la TA.

— Valoración del hirsutismo: se realiza con la escala de Ferriman-Gallwey modificada. Es un método visual y subjetivo, clasifica de 9 a11 áreas corporales (labio superior, barbilla, tórax, parte superior e inferior de la espalda, parte superior e inferior del abdomen, brazos y muslos) (Figura 2) graduando entre 0 y 4 según la intensidad del hirsutismo. Existe controversia en el punto de corte para definir el hirsutismo, pero una puntuación > 8 en mujeres de raza caucásica se considera diagnóstico. Asimismo, identificar signos de resistencia a la insulina, obesidad abdominal e hiperinsulinismo (acantosis nigricans).

La valoración del hirsutismo se realiza con la escala de Ferriman-Gallwey. Una puntuación >8 se considera diagnóstica

— Valoración del ciclo menstrual.

— Descartar otras causas de HA incluyendo la hiperplasia suprarrenal de presentación tardía (aceleración del ritmo de crecimiento y edad ósea y test de ACTH > 10 ng/dl), hipotiroidismo, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, tumores secretores de andrógenos u ováricos y ciertos fármacos (ácido valproico, esteroides anabólicos, entre otros).

— Determinaciones hormonales (en fase folicular del ciclo menstrual o en amenorrea) deben valorarse junto con la clínica, teniendo en cuenta la edad de la paciente, momento de la recogida de la muestra y ensayo a utilizar. Se estudiaran:

• Niveles de testosterona total y libre. La Endocrine Society en 2007, recomienda utilizar los niveles de testosterona total, pero debido a la variabilidad diaria y según el ciclo menstrual, recomiendan medirla entre las 8 y las 10 de la mañana y durante la fase folicular.

• DHEA-S, androstendiona, 17 OH progesterona, SHBG.

• FSH, LH y prolactina. La determinación de los niveles de gonadotropinas (FSH y LH) son de escasa utilidad en el diagnóstico diferencial, un cociente LH/FSH >2 se presenta en un 30-50% de los casos de SOP.

• La testosterona libre es el marcador más sensible del HA pero no esta disponible para uso clínico, por ello se sugiere utilizar el Índice de Andrógenos Libre (IAL) que presenta buena correlación con los niveles de testoterona libre, (testosterona total nml/l / SHBG nmol/l x100), y un valor normal se considera < 5.

El marcador más sensible de hiperandrogenismo es la testosterona libre o el índice de andrógenos libres

— Se debe realizar una ecografía ovárica para excluir tumores secretores de andrógenos y determinar la morfología de los ovarios.

— Aproximadamente, el 55-73% de las pacientes adolescentes con SOP asocian sobrepeso u obesidad, y es motivo de preocupación que la incidencia del síndrome está en aumento (asociado a obesidad de predominio central). La insulinorresistencia que es frecuente en pacientes obesas con un aumento del perímetro cintura y de la grasa visceral, puede empeorar las manifestaciones metabólicas y reproductivas del síndrome.

— En obesas adolescentes con SOP se debe realizar una SOG para diagnosticar alteraciones de la tolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2. En un estudio reciente la prevalencia de alteración de la tolerancia a la glucosa fue de un 16% y un 1,2% tenían diabetes tipo 2. Además, las adolescentes con SOP presentan un aumento de los niveles de colesterol total y del C- LDL, disminución del C- HDL, alteraciones en la secreción de las adipocitoquinas y de los marcadores inflamatorios, y modificaciones en la tensión arterial. Un 11,8% de las adolescentes con SOP presentan un síndrome metabólico y, aproximadamente, el 35% de las adolescentes con SOP y sobrepeso u obesidad lo asocian.

Se debe realizar una SOG en obesas, para diagnosticar alteraciones de la tolerancia a la glucosa

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

1. Alcanzar la ovulación

2. Normalizar los ciclos menstruales

3. Disminuir y si es posible eliminar el hirsutismo y el acné

4. Obtener una pérdida de peso aceptable

5. Tratar la dislipemia y la hiperglucemia para dismuir el riesgo de ECV

Cambios de los estilos de vida

Hay que insistir en cambios en sus hábitos de alimentación e incremento del ejercicio, con un equipo multidisciplinar, incluyendo psicólogos y dietistas. La pérdida de un 10% de peso mejoraba la función menstrual y la fertilidad, en paralelo a la mejoría de la resistencia a la insulina y las alteraciones metabólicas. Un reciente estudio de un año de intervención demuestra que con la pérdida de peso, definida por una reducción del IMC >0,2 se asociaba a disminución de los niveles de testosterona, incremento de SHBG y reducción de la amenorrea de un 69% a un 27%. Asimismo, la prevalencia de síndrome metabólico disminuía del 35 al 4%, con reducción del índice HOMA, los triglicéridos y la TA.

Anticonceptivos hormonales (AHC)

La combinación de etinilestradiol (EE) y progesterona suprime la producción ovárica de andrógenos, incrementa los niveles de SHBG y disminuye las concentraciones de testosterona libre. La progesterona evita la hiperplasia endometrial. Una dosis de 30 mcg de EE por día es suficiente para suprimir la actividad folicular ovárica y disminuir los síntomas de HA.

Se utilizan AHC de tercera o cuarta generación, que contengan progestágenos de acción antiandrogénica como el acetato de ciproterona y la drosperinona (derivado de la espironolactona). El acetato de ciproterona parece ser más eficaz en el tratamiento del hirsutismo, disminuyendo los niveles de testosterona y delta-4-androstendiona y normalizando el ratio FSH/LH, pero a su vez, empeora el estado de resistencia a la insulina y tiene un efecto negativo en el perfil lipídico, produciendo aumento de triglicéridos. Asimismo, la drospirenona es eficaz en la mejoría de la relación cintura/cadera. Entre los 6 y 9 meses de su utilización se puede encontrar mejoría del hirsutismo y se recomienda utilizarlo al menos dos años (Tabla 2).

Antes del inicio del tratamiento con AHC se descartarán las siguientes alteraciones clínicas:

• Trombofilia: no se recomienda la realización de cribado de rutina a la población general antes de indicar la AHC

• Enfermedad tromboembólica venosa (TEV): el riesgo absoluto es bajo en adolescentes, siendo del 5 al 10% en menores de 20 años. El incremento de riesgo aparece en los primeros meses tras el inicio del tratamiento y se reduce con la duración del mismo. Se realizará un análisis de sangre si existen factores de riesgo (obesidad, tabaquismo, enfermedad crónica) o un episodio previo de tromboembolismo idiopático

• Migrañas con aura

• Uso de anticonvulsivantes: fenitoína, carbamacepina y lamotrigina, entre otros

• Hipertensión arterial

• Dislipemia severa asociada a otros factores de riesgo cardiovascular

• Diabetes mellitus con vasculopatía asociada

• Inmovilización prolongada

Sensibilizadores a la insulina

La metformina es una biguanida que actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa, incrementando la sensibilidad a la insulina, y produciendo mayor captación periférica de glucosa mediada por la insulina, pero no existen criterios aceptados para el uso de meftormina en adolescentes.

La metformina está indicada en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa o con síndrome metabólico

En obesas mejora la resistencia a la insulina y la pérdida de peso. En más de la mitad de los casos consiguen regularizar los ciclos menstruales e inducir la ovulación. Asimismo, en mujeres con SOP reducen los niveles de andrógenos e incrementan los de SHBG.

Un estudio doble-ciego, randomizado en adolescentes con SOP en tratamiento con 750 mg de metformina dos veces al día y placebo se observó que la probabilidad de recuperación de los ciclos menstruales era 2,5 veces más alta en las pacientes en tratamiento con meftormina frente a placebo, con disminución de los niveles de testosterona e incremento del C-HDL.

La metformina esta indicada en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa o con síndrome metabólico, aunque no existe resultados a largo plazo que demuestren los resultados, y no se muestra eficaz en el tratamiento del hirsutismo (Tabla 2).

Bloqueantes del receptor de andrógenos

La espironolactona es un antiandrógeno utilizado en el tratamiento del HA, especialmente en el hirsutismo. Varios estudios en adolescentes con SOP demuestran que produce una mejoría clínica del HA y de las irregularidades menstruales, pero no de las alteraciones metabólicas. Tanto la espironolactona como el finasteride está fuera de ficha técnica. La flutamida, no es aconsejable por el riesgo de hepatoxicidad hepática además de no tener indicación pediátrica (Tabla 2).

Tratamiento del hirsutismo

El tratamiento puede ser dividido en tres grupos: sistémico, tópico y cosmético.

• Sistémico: AHC.

• Tópico: terapia local con clorhidrato de eflornithina (Vaniqa®), inhibidor de la enzima ornitina-decarboxilasa implicada en la diferenciación y crecimiento del folículo piloso, pudiéndose observar mejoría en las 4-8 semanas siguientes de su inicio, reduciendo el vello facial en el 70% de las tratadas, y a su vez mejorando su calidad de vida.

• Medidas cosméticas: decoloración, depilación, fotodepilación y electrolisis. Para destruir los folículos afectados es necesario utilizar electrolisis o láser.

Seguimiento

Es fundamental motivar a las adolescentes con SOP y reforzar la importancia de la prevención de los factores de riesgo asociados al síndrome metabólico. Se aconseja revisar periódicamente: peso, tensión arterial, niveles de glucosa y lípidos y realizar una sobrecarga oral de glucosa cada 3-5 años o mas frecuente si presentara incremento de peso o síntomas de DM tipo 2.

En aquellas pacientes con riesgo de SOP, pero sin HA bioquímico, se debe realizar un seguimiento con determinación de andrógenos y si existe indicación clínica una SOG.

 
 

Tablas y figuras

Tabla 1. Criterios diagnósticos del SOP

Hiperandrogenismo clínico o bioquímico

Oligomenorrea/anovulación crónica

Ovarios
poliquísticos

NIH 1990

Si

Si

No

Excluir otras causas

Rotterdam
(ESHRE/ASRM) 2003

Si

Si

Si

Requiere 2 de los 3 criterios

Androgen Excess Society, 2009

Si

Si

Si

HA+ otro criterio

Rotterdam
(ESHRE/ASRM) 2012

Si

Si (presente al menos 2 años)

Si

HA clínico y bioquímico

Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. 2013

Si

Si

No, en
adolescente

En adultos, requiere 2 de estos criterios

NIH: Instituto Nacional de la Salud, SOP: síndrome de ovario poliquístico, HA: hiperandrogenismo

Tabla 2. Tratamiento del SOP: mecanismo de acción y posibles efectos secundarios

Tratamiento

Mecanismos en acción

Efectos secundarios
potenciales

Anticonceptivos
hormonales

Disminuye la producción de andrógenos (inhibición de la secreción de gonadotropinas)

Disminuye la testosterona libre por incremento de SHBG

Mayor riesgo de
tromboembolismo

Cambios en la sensibilidad a la insulina, tolerancia a la glucosa y metabolismo lipídico

Metformina

Desconocido, disminuye la hiperinsulinemia

Trastornos gastrointestinales (diarrea, naúseas, vómitos)

Mayor riesgo de acidosis láctica

Bloqueantes del receptor de andrógenos

Espironolactona

Inhibe la acción de los andrógenos

Hiperkaliemia

Alteraciones gastrointestinales (diarrea, vómitos)

Urticaria, rash

Cefalea, letargia

Potencial teratógeno

Figura 1. Historia natural del SOP.

Modificado de Sanchez de Melo A et al. Reproduction; 2015

Figura 2. Escala de Ferriman-Gallewy

Modificada para la valoración del hirsutismo (Yildiz BO et al. Hum Reprod Update 2010)

 

Bibliografía recomendada

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Cefaleas y migrañas en el adolescente

/en , , /por


 

Cefaleas y migrañas en el adolescente

R. Cancho Candela. A. Hedrera Fernández.
Unidad de Neurología pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

 

Adolescere 2016; IV (2): 10-18

 

Resumen

La cefalea es una dolencia común en la adolescencia. Se estima que la tercera parte de los adolescentes sufren al menos un episodio semanal de cefalea. La migraña, con y sin aura, y la cefalea tensional son los tipos de cefalea primaria más frecuentes en este periodo. La clasificación de la cefalea del adolescente es igual que en niños y adultos, pero existen consideraciones específicas durante este periodo que deben tenerse en cuenta a la hora del diagnóstico y tratamiento. En particular, las peculiaridades del estilo de vida adolescente, y los factores emocionales y psicológicos imbricados, deben ser evaluados para un correcto acercamiento al problema..

Palabras clave: Cefale; Migraña; Cefalea tensional; Adolescente

Abstract

Headache is a common malady in adolescence. It is estimated that one third of adolescents have at least one weekly episode of headache. Migraine, with and without aura, and tension headache are the most common types of primary headache in this period. The classification of headache in adolescence is the same as for childhood and adulthood, but there are specific considerations to be taken into account when making the diagnosis and treating in this period. In particular, the peculiarities of adolescent lifestyle and overlapping emotional and psychological factors should be evaluated for a correct approach to the problem.

Key words: Headache; Migraine; Tension headache; Adolescent

 

Introducción

La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el adolescente, tanto en el ámbito de Atención Primaria, como a nivel hospitalario. Solo un muy pequeño porcentaje de los pacientes que consultan por este motivo sufren una enfermedad severa como causa subyacente,
pero la frecuencia, y las comorbilidades de la cefalea primaria hacen de esta última entidad un factor a considerar en la calidad de vida del adolescente.

Se estima que entre unas dos terceras partes de los adolescentes han mostrado algún episodio significativo de cefalea en los últimos tres meses, y una tercera parte en la última semana(1-2) La prevalencia en edad pediátrica incluyendo la adolescencia, de cualquier cefalea es del 54.4%, y del 9,1% para la migraña(3).

Clasificación

La cefalea es un motivo frecuente de consulta. Según la causa pueden ser primarias o secundarias o sintomáticas

Existe consenso actual en que los tipos de cefalea son los mismos en todas las edades, variando su frecuencia de aparición y algunas manifestaciones clínicas, pero guardando unos criterios diagnósticos que son básicamente iguales en cualquier edad. Esta clasificación ha sufrido diversos cambios a lo largo de las últimas décadas, estando vigente en la actualidad la tercera edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas, de 2013, denominada como ICHD-3(4). De forma general, se consideran dos grandes grupos de cefaleas según su causa: primarias, sin trastorno definido causante; y secundarias o sintomáticas, directamente causadas por un trastorno definido.

Dentro de las cefaleas primarias, las de máximo interés en el adolescente por su frecuencia son la migraña y la cefalea tensional, de las que se exponen los criterios de diagnóstico en las tablas I y II.

Evaluación clínica: anamnesis y exploración física

La anamnesis y la entrevista dirigida son básicas en la orientación diagnóstica de la cefalea. La exploración física alterada siempre es significativa de cefalea secundaria, excepto en pacientes ya conocidos con cefalea primaria migrañosa con aura durante el propio episodio. En adelante consideraremos para la exposición la cefalea aguda recurrente (episódica) y crónica, excluyendo a los pacientes con un primer episodio de cefalea aguda, febril o no, dado que nuestro interés principal es exponer la problemática de la cefalea de larga evolución.

La anamnesis del paciente con cefalea debe en la práctica realizarse mediante entrevista dirigida; Entre los datos más relevantes pueden destacarse:

— Tiempo de evolución: la cefalea de larga evolución (más de 2-3 meses, o años) no suele ser secundaria. La cefalea continua que debuta en últimas semanas es sospechosa de ser sintomática.

— Horario: La migraña puede iniciarse en cualquier hora del día, pero suele ser más frecuente por las mañanas. La cefalea tensional suele aparecer al mediodía y tiene un máximo vespertino. La cefalea por hipertensión intracraneal (HTIC) suele ser más significativa al final del sueño nocturno y justo tras el despertar.

— Duración: las migrañas deben durar según criterios diagnósticos más de 30 minutos; suelen durar menos de 4-5 horas, aunque no es inhabitual la persistencia a lo largo del día; la cefalea en racimos y la hemicraneal paroxística son breves (minutos, alguna hora). La cefalea verdaderamente continua es sospechosa de organicidad.

— Frecuencia y estacionalidad: la cefalea claramente episódica suele ser primaria. Los episodios de cefalea tensional suelen ser más frecuentes y agrupados que los de migraña; cuando se objetiva aparición estacional suele existir predominio en periodos escolares frente a los vacacionales. La progresividad en la intensidad y/o frecuencia, y la presencia de síntomas intercríticos es sospechosa de ser sintomática.

— Precipitante: La migraña puede mostrar múltiples factores precipitantes, entre ellos, alimentos, sueño escaso, o menstruación. La cefalea tensional puede en ocasiones mostrar un claro patrón reactivo ante eventos precipitantes, como asignaturas o clases estresantes. La cefalea que empeora con el ejercicio o con maniobras de aumento de presión intracraneal es sospechosa de ser sintomática.

La migraña suele presentar factores precipitantes (alimentos, sueño escaso o menstruación.). De localización frontal, bilateral y pulsátil

— Localización: la migraña del adolescente es al menos en la mitad de pacientes frontal bilateral, y la cefalea tensional suele ser holocraneal y difusa. La cefalea unilateral fija y la selectivamente occipital pueden ser sospechosas de ser sintomáticas.

— Cualidad del dolor: la pulsatibilidad es tipicamente migrañosa, siendo uno de los criterios diagnósticos. La cefalea descrita como opresiva es inespecífica y puede corresponder a cualquier tipo de cefalea, primaria o secundaria.

— Pródromos o aura: debe indagarse acerca de síntomas previos o simultáneos a la aparición de cefalea de carácter sensitivomotriz, visual, etc. La sintomatología vegetativa (náuseas, vómitos, mareo) en la mayoría de episodios (no en algún episodio) es orientativa de migraña. Los vómitos de la HTIC no ocurren siempre acompañando a la cefalea, sino que pueden aparecer de forma independiente y repetida en un periodo prolongado de tiempo, y ocurren característicamente sin nauseas. El aura persistente es sospechosa de patología intracraneal.

— Severidad: la migraña suele ser suficientemente severa como para interrumpir actividades, y hace buscar sueño y reposo; el paciente se encuentra afectado. En la cefalea tensional no suele haber tanta interferencia con actividades, y el paciente parece más cansado que enfermo.

— Efecto de analgésicos comunes: la cefalea tensional mejora con analgésicos comunes; la migraña suele mejorar más con evitación de estímulos y esfuerzos, y con reposo y sueño, que con analgésicos comunes. La cefalea por HTIC mejora con analgésicos, aunque recurre.

Sospecha de hipertensión intracraneal

La sospecha de hipertensión intracraneal (HTIC) se fundamenta en la anamnesis, como se ha indicado previamente, pero debe prestarse atención a la exploración física alterada, en particular, edema de papila, aparición de alteraciones en la movilidad ocular y ataxia. En la tabla III se detallan los principales datos y signos cuya aparición guarda mayor relación con la existencia de HTIC. Toda sospecha de HTIC debe ser evaluada en ámbito hospitalario y la neuroimagen (TAC/RMN) es mandatoria.

Cefaleas primarias

Migraña

La migraña es posiblemente la cefalea primaria más frecuente en el adolescente. Es frecuente que se reseñen antecedentes familiares. La prevalencia en mujeres aumenta claramente en años inmediatamente prepuberales y en la pubertad, pasando a ser mayoría al final de la adolescencia. El tipo de migraña más habitual es la migraña sin aura, mostrando solo aproximadamente un 20% de todos los migrañosos aura típica (ver criterios) o de otro tipo.

Cefalea tensional

La cefalea tensional no siempre es claramente reactiva a problemas emocionales o estresantes

Es probable que la cefalea episódica tensional esté infradiagnosticada, y que exista un aumento actual en la prevalencia en el adolescente. La cefalea tensional no es siempre claramente reactiva a problemas emocionales o estresantes específicos, pero la comorbilidad con perfiles psicológicos de bajo ánimo, depresivos, etc, hacen que deba ser siempre considerado en la evaluación el ámbito psicológico y emocional.

Diagnóstico diferencial entre migraña sin aura y cefalea tensional

Un punto importante en el diagnóstico de la cefalea primaria radica en la diferenciación clínica entre los dos tipos más frecuentes de cefalea recurrente, que son la migraña sin aura y la cefalea episódica tensional. Los criterios ICHD-3 en los que se fundamenta su diferenciación son: 1) duración de los episodios 2) localización de la cefalea; 3) carácter opresivo vs. pulsátil; 4) intensidad leve vs. severa (puede ser moderada en ambas); 5) agravamiento con actividad física normal; 6) presencia de náuseas/vómitos; 7) foto/fonofobia.

Es frecuente la inadecuada interpretación de estos criterios, sobrediagnosticando migraña sin aura respecto cefalea tensional; en particular existe una tendencia a considerar como de intensidad severa cualquier episodio de cefalea que el paciente indica como de esa intensidad sin tener en cuenta la repercusión real sobre las actividades, así como a sobreestimar la frecuencia de síntomas vegetativos. Debe tenerse en cuenta además la frecuente coexistencia de migraña con cefalea tensional en muchos pacientes con cefalea crónica.

Establecimiento del impacto de la cefalea recurrente

La medida del impacto en la calidad de vida del paciente puede ser compleja, pero es fundamental de cara a establecer un plan terapéutico bien orientado y proporcionado. No es racional el uso de fármacos de manera continua con un potencial de efectos secundarios importantes en situaciones de cefalea de poca afectación funcional y buena respuesta a analgésicos comunes. De igual modo, no es tampoco adecuado no tratar con fármacos situaciones de cefalea frecuente, con gran repercusión en actividades, y pobre respuesta a tratamiento sintomático.

Una buena forma de evaluar la repercusión puede ser estableciendo cuatro áreas de posible afectación:

1) Número de días con cefalea: puede establecerse mediante uso de diarios y calendarios de cefalea, en los que el paciente o los padres apuntan los episodios, pudiendo además anotar algunos aspectos como intensidad o factores precipitantes evidentes. Esto calendarios permiten establecer el número de episodios, lo que puede ser la base para la indicación de tratamiento profiláctico continuo, así como para constatar la aparición de patrones estacionales en relación con días lectivos, con mejora en periodos vacacionales.

2) Impacto funcional: puede ser medido de modo directo en la anamnesis preguntando al adolescente sobre que hace y deja de hacer cuando tiene dolor. Puede usarse una herramienta objetiva que es el cuestionario PedMIDAS, en el que se evalúa el número de clases, días y actividades perdidas en los tres meses previos por culpa de los episodios de migraña(5).

3) Frecuencia de consumo de analgésicos: el uso de analgésicos en cada episodio de cefalea también proporciona una idea respecto el impacto de la cefalea en el paciente; debe indagarse de un modo estructurado en forma de respuestas cualitativas como “nunca”, “a veces”, a menudo”, etc, así como respecto a la eficacia de su uso.

4) Comorbilidad psiquiátrica: existe comorbilidad de trastornos psiquiátricos diversos y cefalea primaria adolescente, sobretodo en las formas mas severas como la cefalea crónica diaria. Trastornos de sueño, ansiedad, y depresión son tres de las patologías más comúnmente observadas. Debe reseñarse que existen familias con tendencia a agrupar estos cuadros; el 30% de los adolescentes afectados por el complejo “cefalea-depresión” tiene antecedentes familiares del mismo cuadro(6, 7).

Tratamiento

El tratamiento no farmacológico es eficaz en reducir el número de días con cefalea moderada y la terapia farmacológica los días con cefalea severa

Existen dos pilares del tratamiento de la cefalea primaria: las terapias psicológicas y las terapias farmacológicas. Es frecuente que existan dificultades de uso y acceso a las primeras de ellas, resultando más fácil el uso de medicamentos, pero debe remarcarse que existe una evidencia clara respecto la eficacia de las terapias psicológicas. En el caso de cuadros de cefalea con comorbilidad emocional y psiquiátrica no puede obviarse la importancia de las terapias no farmacológicas. En una revisión Cochrane respecto a este tipo de terapias en cefalea primaria del adolescente, se ha evidenciado su utilidad, así como la durabilidad del efecto incluyendo mejoras en el status funcional(8). Es probable que el acercamiento no farmacológico sea más eficaz para reducir el número de días con cefalea moderada, y la terapia farmacológica los días con cefalea severa e incapacitante.

Existen diversas posibilidades de terapias psicológicas; las más estudiadas y empleadas son las terapias cognitivo-conductuales, técnicas diversas de relajación, y técnicas de
biofeedback(9). Las primeras son las más extensamente usadas y se basan en el intento de cambios en los pensamientos e ideas del paciente, mediante cambios realistas en el modo de vida (patrones de sueño, estudio, actividad física) y mediante evitación de estímulos y problemas productores de cefalea, incluyendo también programas de relajación de músculos específicamente implicados en la génesis y mantenimiento de la cefalea. Las técnicas de tipo “mindfulness” (conciencia plena), la hipnosis y la psicoterapia psicodinámica son herramientas ocasionalmente usadas.

En relación con terapias no farmacológicas deben reseñarse algunos aspectos con implicación en el estilo de vida. Muchos precipitantes de cefalea como excitantes, alcohol, ciertos alimentos,… juegan un papel importante en la producción de episodios de cefalea. Debe intentarse pactar con el adolescente un consumo mesurado de dichos productos. El sueño es también importante en esta entidad. Una adecuada higiene de sueño puede prevenir recurrencias de cefalea primaria, y si está en curso un episodio de cefalea tensional el reposo psicofísico es un adecuado coadyuvante terapeútico. En caso de migraña, es frecuente que el sueño pueda abortar el curso de un ataque, y de hecho es un criterio diagnóstico de elevada especificidad. El ejercicio moderado frecuente se considera un buen profiláctico de cefalea primaria(10).

Terapia farmacológica

El uso racional de fármacos para la cefalea en la adolescencia está dificultado por varios factores; uno de ellos es la escasez de ensayos clínicos en este rango de edad tanto para tratamiento de cefalea aguda como para profilaxis de cefalea primaria; otra dificultad añadida es la alta tasa de respondedores a placebo en cefalea primaria.

Existen diversas guías y protocolos de tratamiento de cefalea primaria en edad pediátrica y adolescente como por ejemplo, la de la Academia Americana de Neurología(11). Los analgésicos convencionales, como el paracetamol, el ibuprofeno o el metamizol son la base del tratamiento de la cefalea aguda recurrente, sea cual sea su origen. Existe mayor evidencia para el uso de ibuprofeno en los ataques de migraña, sobre todo de forma precoz al inicio del dolor. Los triptanes son agonistas serotoninérgicos abortivos de migraña. No deben ser usados en otros episodios de cefalea. Existe experiencia para el uso en el adolescente con sumatriptán, rizatriptan, almotriptan y zolmitriptan. El primero de ellos en su forma nasal es del que se tiene mayor experiencia. Está contraindicado su uso en pacientes con patología cardiovascular, siendo frecuente la aparición de dolor torácico, palpitaciones, y astenia tras su administración.

La profilaxis farmacológica se realizará con la flunarizina (vasodilatador con efecto sedativo y orexígeno)

 

La indicación de profilaxis farmacológica debe basarse en los aspectos previamente comentados de impacto y comorbilidad de la cefalea. El único fármaco con nivel de evidencia clase I para profilaxis de migraña es la flunarizina; se trata de un vasodilatador, con efecto sedativo y orexígeno. Se ha implicado en trastornos de movimiento de tipo disquinesia tardía. Los betabloqueantes también se han empleado en proxilaxis antimigrañosa, sobretodo el propranolol. Debe tenerse en cuenta su efecto broncoconstrictor, por lo que en todo paciente en el que se considera esta profilaxis debe interrogarse específicamente respecto historia de asma, alergia respiratoria, e hiperreactividad bronquial. Puede además favorecer astenia, fatiga y bajo ánimo emocional, incluso depresión. La amitriptilina es un antidepresivo ampliamente usado en neurología para neuralgias, y para profilaxis de cefalea primaria, en particular de cefalea tensional, sobre todo reactiva o comórbil con patología psiquiátrica. Al igual que la flunarizina debe administrarse preferentemente en dosis única nocturna con incremento progresivo de dosis, por su efecto sedativo; es también orexigena. Puede producir sequedad de boca, visión borrosa, y arritmias, por lo que suele recomendarse la realización de electrocardiograma al principio de tratamiento y al alcanzar la dosis deseada. Otros fármacos con potencial en prevención de migraña y cefalea son el topiramato y el valproato. Es probable que sean más efectivos en migraña con aura que sin aura, pero su uso está limitado por los potenciales efectos secundarios y la lenta titulación de dosis (sobre todo de topiramato). Debe reseñarse que el topiramato es el único fármaco preventivo de cefalea que es anorexígeno, y que suele producir pérdida de peso, hecho a tener en cuenta en pacientes obesos.

 

Tablas y figuras

Tabla I.

MIGRAÑA SIN AURA: criterios diagnósticos

A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D.

B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración (no tratados o tratados sin éxito)

C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características:

1. Localización unilateral.

2. Carácter pulsátil.

3. Dolor de intensidad moderada o severa.

4. Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física habitual
(p. ej., andar o subir escaleras).

D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:

1. Náuseas y/o vómitos.

2. Fotofobia y fonofobia.

E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

Observaciones para niños y adolescentes:

1) Las crisis pueden durar entre 2 y 72 horas (no se han corroborado las evidencias para episodios no tratados de duración inferior a dos horas en niños).

2) La localización bilateral de la cefalea migrañosa es más frecuente en niños y adolescentes (menores de 18 años) que en adultos; el dolor unilateral suele aparecer en la adolescencia tardía o en el inicio de la vida adulta.

MIGRAÑA CON AURA: criterios diagnósticos

A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B y C.

B. El aura comprende síntomas visuales, sensitivos y/o del lenguaje, todo ellos completamente reversibles, pero no presenta síntomas motores, troncoencefálicos ni
retinianos.

C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:

1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período mayor de 5 min, y/o dos o más síntomas se presentan consecutivamente.

2. Cada síntoma individual de aura tiene una duración de entre 5 y 60 minutos.

3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.

4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 minutos, de cefalea.

D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III y se ha descartado un accidente isquémico transitorio.

Adaptados de The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia. 2013; 33: 629-808

Tabla II.

CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA INFRECUENTE: criterios diagnósticos

A. Al menos 10 episodios de cefalea que aparezcan de media menos de un día al mes (menos de 12 días al año) y que cumplen los criterios B-D.

B. Cefalea con duración de 30 minutos a 7 días.

C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:

1. Localización bilateral.

2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil).

3. Intensidad leve o moderada.

4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras.

D. Ambas características siguientes:

1. Sin náuseas ni vómitos.

2. Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas).

E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA FRECUENTE: criterios diagnósticos

A. Al menos 10 episodios de cefalea que ocurran de media 1-14 días al mes durante más de 3 meses (más de 12 y menos de 180 días al año) y que cumplen los criterios B-D.

Resto de criterios idénticos a Cefalea Tensional episódica infrecuente.

CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA: criterios diagnósticos

A. Cefalea que se presenta de media más de 15 días al mes durante más de 3 meses
(más de 180 días por año) y cumplen los criterios B-D.

B. Duración de minutos a días, o sin remisión.

C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:

1. Localización bilateral.

2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil).

3. De intensidad leve o moderada.

4. No empeora con la actividad física habitual, como andar o subir escaleras.

D. Ambas de las siguientes:

1. Solamente una de fotofobia, fonofobia o náuseas leves.

2. Ni náuseas moderadas o intensas ni vómitos.

E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

Adaptados de The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia. 2013; 33: 629-808

Tabla III.

HIPERTENSIÓN INTERCRANEAL:
principales datos sugerentes en la anamnesis y signos clínicos asociados

Anamnesis

1. Vómitos persistentes

2. Aumento de la cefalea con deposición, micción o tos

3. Cefalea durante el sueño nocturno y al despertar

4. Cambio de carácter acusado, confusión

5. Localización fija persistente

6. Incremento progresivo en el tiempo en frecuencia e intensidad

7. Asociación a crisis convulsivas

Exploración física

1. Letargia, estupor

2. Trastorno de movimiento, sobre todo ataxia

3. Rigidez nucal

4. Diplopia

5. Alteración de crecimiento

 

Bibliografía

1. Gordon K, Dooley J, Wood E. Prevalence of reported migraine headaches in Canadian adolescents. Can J Neurol Sci. 2004; 31: 324-7.

2. Lateef TM, Merikangas KR, He J, et al. Headache in a national sample of American children: prevalence and comorbidity. J Child Neurol 2009; 24:536.

3. Wöber-Bingöl C. Epidemiology of migraine and headache in children and adolescents. Curr Pain Headache Rep 2013 17:341. doi:10.1007/s11916-013-0341-z.

4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629-808.

5. Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, Lecates SL, Segers A, Kabbouche MA. Development of a patient-based grading scale for PedMIDAS. Cephalalgia. 2004; 24: 844-9.

6. Galli F, Caputi M, Gallucci M, Termine C, ChiappediM, Balottin U et al. Headache and psychological disorders in children and adolescents: a cross-generational study. Minerva Pediatr. 2015.

7. Kröner-Herwig B. Pediatric headache: associated psychosocial factors and psychological treatment. Curr Pain Headache Rep. 2013;17(6):338.

8. Eccleston C, Palermo TM,Williams AC, Lewandowski A, Morley S. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009;2:CD003968.

9. Chiappedi M, Mensi MM, Termine C, Balottin U. Psychological Therapy in Adolescents with Chronic Daily Headache. Curr Pain Headache Rep. 2016. 20:3 DOI 10.1007/s11916-015-0532-x.

10. Swain MS, Henschke N, Kamper SJ, Gobina I, Ottová-Jordan V, Maher CG. Pain and Moderate to Vigorous Physical Activity in Adolescence: An International Population-Based Survey. Pain Med. 2015 Sep 9. doi: 10.1111/pme.1292.

11. Lewis D, Ashwal S, Hershey A, Hirtz D, Yonker M, Silberstein S; American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee; Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2004; 63: 2215-24.

 

 
 


XXIII Congreso de la SEMA

/en , , /por


 
Luis Rodríguez Molinero
 

Luis Rodríguez Molinero
Presidente del Comité Organizador.

 

Adolescere 2016; IV (2): 7-9

 

XXIII Congreso de la
Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

 

Los días 4 y 5 de marzo se ha celebrado en Valladolid el congreso de la SEMA. Es la vigesimotercera vez que los profesionales de la salud se reúnen, en un congreso, para tratar temas que afectan a los adolescentes.

La adolescencia no es la pubertad, aunque tiene que ver con ella. Termina de forma imprecisa cuando termina el desarrollo biológico y se adquiere la madurez que permite autonomía e independencia de los jóvenes respecto a sus padres. Resaltar los cambios biológicos, psicológicos y sobre todo culturales que influyen en esta etapa de forma determinante es una obviedad, porque desde un punto de vista clínico, solo a una parte pequeña de los adolescentes le afectan estos cambios.

Nuestro Sistema Nacional de Salud no contempla esta etapa de forma integral en sus programas de salud ni en su cartera de servicios. Lo que quiere decir que aún no comprende en términos de salud lo que significa ser adolescente en esta sociedad. Los profesionales que trabajamos con adolescentes nos encontramos permanentemente con este problema.

Durante jornada y media se han tratado temas de actualidad. Se ha puesto al día la enfermedad meningocócica por el Dr. Ruiz Contreras. Enfermedad de baja incidencia y alta mortalidad, pero que trasciende a la opinión pública en cuanto se produce un caso, haciéndonos recordar que es una enfermedad prevenible y que actualmente tenemos a nuestra disposición formas de evitarla.

Hubo una Mesa de Actualización de temas como la cefalea, el Síndrome Ovario Poliquístico (SOP) y las alteraciones médicas de los trastornos del comportamiento alimentario. La cefalea es un motivo de consulta diaria, cuya actualización viene bien para recordar que el ámbito ideal de tratamiento es la atención primaria y se deben evitar derivaciones innecesarias. La Dra. Muñoz Calvo nos recordó la importancia del SOP para evitar las complicaciones en caso de un diagnóstico tardío. Y el Profesor Argente nos comentó las consecuencias médicas de los problemas alimentarios de los jóvenes que adelgazan de forma desmesurada y obsesiva.

Hubo tres talleres simultáneos que tuvieron una acogida excelente, y llenaron todas las salas al límite de su capacidad. El deporte y el certificado de aptitud deportiva por el Dr. F. Centeno, actualizó la necesidad de valorar las condiciones para realizar deporte, sobre todo cuando se trata de competir, en una sociedad cada vez más exigente desde el punto de vista judicial. La sexualidad y la orientación sexual fue tratada magistralmente por el Profesor Félix López, sin prejuicios, con la maestría de quien ha pensado mucho e investigado el tema, hasta donde actualmente se sabe. Toda una lección de tolerancia y respeto hacia minorías que tienen otra forma de vivir la sexualidad con los mismos derechos que los demás. El Doctor Terán, con 25 años de dedicación al tratamiento clínico de las adicciones a drogas, expuso con claridad cuáles son las drogas de más uso, las más peligrosas, las que más preocupan al Observatorio Nacional de Drogas y finalmente algunas orientaciones de cómo enfocar a estos pacientes.

El adolescente con enfermedades crónicas, que está condenado a vivir con su enfermedad casi toda su vida y que pasará del pediatra al médico de adultos también fue motivo de atención a través de dos situaciones concretas: las enfermedades reumáticas (Doctor López Robledillo) y la diabetes (Doctora Florinda Hermoso). La transición del pediatra al médico de adultos debe hacerse organizadamente, ya que la atención pediátrica está pensada para atender al niño que crece, que cambia, que tiene una sensibilidad exquisita al dolor y a la discapacidad, y que no es un “adulto pequeño”. Si no se hace inteligentemente, veremos cómo los adolescentes vuelven a la consulta del pediatra, porque no se encuentran a gusto en el especialista de adultos.

Es difícil hablar de adolescentes sin nombrar TDAH y sus complicaciones. Ya nos gustaría no tener que contemplar durante un tiempo largo este tema. La realidad es contundente. Los prejuicios y la poca información científica siguen persistiendo entre los profesionales. El viejo mito del sobrediagnóstico persiste, y lo prueban las preguntas al respecto. Efectivamente, “ni están todos los que son, ni son todos los que están”, En otros términos, todavía no hemos llegado a diagnosticar todos los casos que epidemiológicamente deberían estar diagnosticados. No es fácil el diagnóstico del TDAH, sobre todo cuando va asociado a comorbilidad (alteraciones del ánimo, conducta o aprendizaje) y mientras eso sea así, tiene sentido seguir contemplando el tema en nuestras reuniones científicas.

Se presentaron dos casos clínicos. Un adolescente con alergias al látex y a algunas drogas ilegales, que tenía relaciones sexuales y consumía cannabis. Había presentado en varias ocasiones cuadros de anafilaxia siendo ingresado en UVI en una ocasión. La exposición fue interesante resaltando que algunas drogas se comportan como alérgenos potentes y pueden poner en riesgo la vida, independientemente de los problemas derivados de su uso o abuso.

El segundo caso clínico era de una adolescente que consulta urgente por pérdida de peso importante, debido a un caso de anorexia prepuberal. Esta situación lleva al ponente a reflexionar sobre los mitos de la atención psiquiátrica.

De las 63 comunicaciones que se presentaron, dos fueron elegidos para exposición oral. Uno de ellos era un trabajo sobre una serie de adolescentes oncológicos del Hospital de Cruces (Bilbao). Pocas veces se trata el tema del cáncer, y ésta fue una oportunidad de oír el tratamiento, evolución y vivencias del cáncer a una edad en que todo debería ser estudio, juego y diversión. La otra comunicación era un estudio epidemiológico de hábitos de salud en la provincia de Valladolid, sobre una muestra de más de 1.500 adolescentes entre 13 y 18 años. Una visión completa de la situación transversal de los jóvenes de esta provincia.

Las 61 comunicaciones restantes fueron a posters que se clasificaron por temas y se expusieron todos durante 30 minutos. Poco tiempo para la calidad de las presentaciones. Nunca habíamos tenido tantos. La calidad de ellos ha dado prestigio al Congreso. Y lo mejor: han sido realizados por profesionales en formación, lo que garantiza un interés por la adolescencia.

El Profesor Félix López tuvo una nueva intervención sobre el buen trato al adolescente. No basta con “no pegar”. Hay que atender a las necesidades para garantizar un buen desarrollo. Toda una reflexión inquietante y autocrítica de lo que estamos haciendo y lo que deberíamos hacer para lograr un trato que garantice el bienestar del adolescente.

Finalmente llegamos al colofón del Congreso: la conferencia magistral: El adolescente en la literatura. La adolescencia ha sido tratada en la literatura de formas muy diversas, siempre en relación con sus características (rebeldía, inconformismo, decepción, enamoramiento, belleza, juventud) y a veces con nostalgia por los que quisieran que el reloj biológico se detuviera en esa edad.

Los escritores suelen ser un poco autobiográficos cuando escriben sus relatos. Leer relatos sobre adolescencia supone entender otras adolescencias, incluso la del propio escritor. Para los clínicos, que nos surtimos de las realidades humanas, la literatura es una forma más de entender las diferentes formas en las que transcurre una etapa que debería ser necesariamente bella.

Escogimos al escritor Gustavo Martín Garzo para poner colofón al congreso. Él fue psicólogo clínico, y a la experiencia profesional une la maestría del escritor. Un sabor agradable y hermoso para un Congreso en el que pusimos ilusión y trabajo.

Nuestro agradecimiento los asistentes, que con su presencia justificaron el esfuerzo de la SEMA al organizar este Congreso. El próximo congreso será en Sevilla en 2018 y el año que viene 2017 el curso en Madrid.

Muchas Gracias.

 

 
 


Ética de las relaciones sexuales y amorosas

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Libr

 

Ética de las relaciones sexuales y amorosas

 

Félix López Sánchez
(2015) Madrid.
Editorial Pirámide

 

En este libro se desarrolla UNA PROPUESTA SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS Y CONTENIDOS de la ética sexual y amorosa, un campo olvidado, no solo en España, sino a nivel internacional.

Abandonada la moral represiva y sexofóbica de la cultura judeo-cristiana, nuestra sociedad de mercado y consumo ha hecho de la sexualidad y las relaciones amorosas un producto más de uso, banalizando las relaciones y recurriendo a nuevos mitos: de la represión sexual a la obligación de tener relaciones sexuales, de la monogamia al poliamor, de la prostitución a los contactos y masajes, de la contención a la experimentación, de la normalización convencional a la publicidad y exhibición de las formas de sexualidad antes consideradas desviadas, etc.

Lo que antes era pecado, se convierte ahora en deseable e incluso obligatorio. Antes nos engañaban y ahora también.

La sexualidad se usa como mediador de la publicidad de todo tipo de productos o como contenido explícito para ser vendido a los espectadores o a quienes compran actividad sexual. Es decir, la sexualidad ha pasado de ser “lo secreto”, a ser un producto más del mercado.

Es así como las relaciones sexuales se pueden convertir en un “campo de minas”.

Es necesario hacer un discurso sobre la sexualidad, ubicándola en el REINO DE LA LIBERTAD, no en el reino de la necesidad y del consumo, justo para evitar la violencia, el acoso, los abusos, la coerción, la búsqueda egoísta del propio placer olvidand o el de la pareja, etc.

En este libro entendemos la ética como la aplicación de la inteligencia emocional (el buen corazón empático) y la razón (la prudencia aristotélica y la sabiduría kantiana) a las relaciones sexuales y amorosas, justo para gozar más y mejor con los demás, sin dejarnos doblegar por doctrinas represivas ni manipular por las reglas de mercado.

Para ello, defendemos argumentalmente los siguientes principios: ética del consentimiento, ética del placer compartido, ética de la igualdad, ética de la lealtad, ética de la salud, ética del derecho a la vinculación y desvinculación, ética de los cuidados a la familia y la crianza y ética de la diversidad.

Puedes enviarme comentarios del libro a flopez@usal.es

 

 
 

Nueva tipología de maltrato infantil: formas de maltrato sexual

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Nueva tipología de maltrato infantil: formas de maltrato sexual

 

 

Fundamentación

El discurso actual sobre el bienestar y el buen trato en la infancia y adolescencia, siendo coherentes, nos obliga a reconocer algunas formas de maltrato infantil silenciadas.

La tipología hoy vigente, en Occidente, y en España en concreto, ha tenido una evolución histórica que explica sus indudables logros y sus deficiencias. Primero se reconoció el maltrato físico, estábamos en los años 60, y se acabaron señalando diferentes subtipos de maltrato físico. Pronto investigadores y profesionales comprendieron que también podía haber maltrato emocional, aunque no hubiera maltrato físico, y que estos podían darse a la vez. También en este caso, fue fácil señalar diferentes subtipos.

Igualmente, se hizo evidente que no solo hay maltrato por acciones intencionadas, sino también por “omisiones”, por dejar de satisfacer necesidades fundamentales; es lo que llamamos negligencia, en la que se distinguen también numerosos subtipos.

Cuando, a partir de los ochenta, se hicieron múltiples investigaciones sobre abusos sexuales, los datos fueron tan alarmantes que, con razón, se incluyó un nuevo tipo de maltrato, el abuso sexual. Esto supuso un gran avance y ha ayudado a romper el silencio sobre este problema, que puede afectar a un 10% de niños y un 20% de niñas aproximadamente, en diversas sociedades estudiadas.

Lo que proponemos, desde la teoría de las necesidades y el enfoque de buen trato en la infancia, es que, por coherencia conceptual y buscando el bienestar sexual de menores y personas adultas, se amplíe el concepto de este cuarto tipo de maltrato y se señalen subtipos, así como que, en el caso la Negligencia, se incluyan también las omisiones de cuidados básicos en el campo del desarrollo sexual y afectivo.

Las críticas que hacemos a la clasificación actual son bien contundentes.

En primer lugar, no es coherente conceptualmente que en unos casos se usen categorías generales y subtipos (caso del maltrato físico, emocional y negligencia) y al llegar a la sexualidad solo se considere un tipo de maltrato (los abusos sexuales a menores). Por ello proponemos que se use, también en este caso, una categoría general, el “maltrato sexual”, como clave clasificatoria de todos los maltratos sexuales silenciados hasta el momento.

Este silencio, por otra parte, no es un mero olvido, sino resultado del predominio de las corrientes sexofóbicas en relación con la sexualidad infantil y adolescente, presentes también en parte del mundo anglosajón, que para bien y para mal es nuestro modelo de referencia.

En segundo lugar, no es adecuado considerar maltrato solo el abuso sexual, porque hay otras formas de maltrato sexual por acción o por omisión (negligencia) que son también muy graves. Por ejemplo, no aceptar la identidad sexual o la orientación del deseo homosexual puede ser tan grave o más que algunas formas de abusos sexuales.

Ha sido un gran avance romper el silencio sobre los abusos sexuales. Nosotros mismos hemos contribuido de forma decisiva a ello en España, llevando a cabo, con apoyo del Ministerio de Asuntos Sociales y de la Universidad de Salamanca, la única investigación con una muestra nacional (López, y otros, 1994); pero reconocer la importancia de los abusos sexuales no implica olvidar otras formas de maltrato sexual de menores, niños y niñas, durante la primera infancia y la adolescencia; y en el caso de las mujeres, la violencia de género, que empieza con frecuencia en la infancia, con una socialización sexista.

Por último, señalar que, además de olvidar algunas formas graves de maltrato sexual, se han clasificado de forma inadecuada otras.

Por ejemplo, cortar el clítoris a una niña se considera una forma de maltrato físico como otras mutilaciones y es evidente que lo es; pero es antes que nada y sobre todo una forma grave de maltrato sexual, porque afecta a la fisiología del placer sexual de la mujer y a su vida sexual y amorosa. Es un atentado, una forma de maltrato muy grave contra la propiedad del cuerpo y la sexualidad de la mujer. El clítoris es de la niña, no de su madre, su familia, su cultura o su Dios.

Proponemos, por tanto, completar la clasificación existente incluyendo una nueva tipología general etiquetada como “maltrato sexual”, entendiéndola como cualquier acción intencionada, no accidental, u omisión que pueda hacer daño a la sexualidad infantil y a su desarrollo sexual y amoroso posterior.

Por otra parte, en nuestra cultura occidental, esta dimensión ha sido ideológica, política y legalmente muy maltratada, porque se acabó imponiendo una visión muy negativa de la sexualidad que ha provocado durante siglos la persecución de toda manifestación sexual infantil y de las diversidades sexuales.

Esta historia de represión moral, política, legal y social, debería hacernos repensar la regulación de la sexualidad en nuestra cultura y en nuestras sociedades concretas.

A partir de la categoría general de “maltrato sexual” proponemos los siguientes subtipos:

1. Las mutilaciones o daños físicos en órganos de claro significado sexual, como la mutilación del clítoris, los labios menores o mayores; así como la mutilación de mamas o la presión con objetos que impidan su crecimiento, etc.

Estas prácticas son un atentado contra la propiedad del cuerpo y la libertad, amenazando el desarrollo sexual y la vida sexual y amorosa de las personas para toda su vida.

Como ocurre en otros muchos casos, las mutilaciones son también, a la vez, una forma de maltrato físico y emocional, pero es importante que sean reconocidas como un atentado específico a la vida sexual y amorosa de las mujeres.

2. Los matrimonios concertados de menores prepúberes o adolescentes por parte de personas adultas, con frecuencia, aunque no solo, niñas que son entregadas como esposas por la propia familia.

Las formas son muy variadas, pero siempre son un atentado a la propiedad de su cuerpo y la libertad para decidir su vida sexual y amorosa, truncando, además, su desarrollo en numerosos aspectos, como el académico y profesional.

3. Abusar sexualmente de una persona menor que no puede consentir, dada su edad (o sus limitaciones mentales y sociales) o que es sometido/a cualquier conducta sexual sin su consentimiento.

Las formas de abuso y las estrategias de los abusadores son muy diversas, incluyendo acciones a través de internet como el sexting y el grooming, entre otras.

La persona que abusa suele servirse de su asimetría de edad (por su mayor poder y conocimiento) y de diferentes formas de coerción o engaño. Los abusos sexuales son un atentado contra la vida sexual y amorosa de las personas menores, su libertad y su infancia, con efectos que, en algunos casos, duran toda su vida.

4. Las diferentes formas de explotación sexual comercial de menores, con dos formas bien específicas, la mal llamada prostitución infantil (porque en ningún caso puede considerarse una decisión libre) y la pornografía infantil.

Estas formas de maltrato sexual deben figurar separadas de los abusos sexuales, porque su naturaleza comercial, contexto social, motivación, etc., es muy distinta.

En el primer caso, se trata de la venta o compra de servicios sexuales de menores o de la participación en cualquier tipo de mediación comercial en esta actividad.

En el segundo, se trata de involucrar a menores en la producción, comercialización, venta, compra, difusión o uso de contenidos con pornografía infantil-adolescente.

5. La no aceptación de la identidad sexual, incluidas la transexualidad y transgénero de un niño o una niña.

Es un atentado a su identidad personal, no reconociendo lo más específico de una persona, su yo más auténtico que, como es sabido, puede conllevar numerosos sufrimientos y efectos muy negativos en la vida sexual y amorosa, familiar, escolar y social.

6. La no aceptación de la homosexualidad o la bisexualidad en la infancia o la adolescencia. Estas personas tienen las mismas necesidades sexuales y amorosas que el resto de la población, necesidades que desean resolver con personas de su propio sexo o con ambos sexos. No aceptarlas atenta contra su identidad como persona, toda su vida sexual y amorosa, la pareja o familia que puedan desear tener, etc., pudiendo ocasionarles graves daños psicológicos, sociales y profesionales.

7. La negación a las personas con discapacidad de la educación sexual y los derechos sexuales que podrían hacer efectivos si recibieran las ayudas adecuadas.

El principio de la integración y mayor normalización posible de las personas con discapacidad también debe extenderse al campo sexual, afectivo y amoroso. Lo contrario es un atentado a derechos fundamentales de estas personas, que no deben tener más limitaciones que las derivadas de su grado de discapacidad, si fuera el caso.

8. Las diferentes formas de negligencia sexual, como no ofrecer información y educación adecuada en la familia y escuela para su salud sexual.

Diferentes formas de negligencia sexual como negar informaciones básicas, dejando de hacer una adecuada educación sexual positiva, impedir a profesionales en la escuela o en los servicios sanitarios y sociales que informen a la población infantil y adolescente y les ayuden a evitar riesgos, es una forma de negligencia que puede tener graves consecuencias personales y sociales bien conocidas.

9. La violencia de género y todo tipo de violencia intrafamiliar puede tener graves consecuencias para niñas, niños y adolescentes, por lo que debe ser considerada también una forma específica de maltrato a la infancia que afecta muy especialmente a la mala socialización como hombre o como mujer.

Además de las consecuencias directas de la violencia manifiesta, los modelos educativos no igualitarios perpetúan las desigualdades e impiden el sano desarrollo de hombres y mujeres, socializando para la discriminación de las mujeres desde la infancia y provocando carencias que dificultan la vida sexual y amorosa de ambos sexos.

Asociaciones y personas pueden unirse en defensa de esta propuesta, con el fin de mejorar la protección de la población infantil y juvenil, las relaciones de género y la educación sexual.

Se trata de conseguir que personas expertas, profesionales y representantes políticos la apoyen, con independencia de que tenga que ser matizada antes de formar parte del código penal u otros documentos a favor de la infancia.

Academia Española de Sexología y Medicina Sexual

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