Problemas nutricionales

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Problemas nutricionales

J.M. Moreno Villares.
Director del Departamento de Pediatría. Clínica Universidad de Navarra, Madrid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 30e1-30e6
 

Resumen

Las repercusiones de la pandemia por el SARS-COVID-19 no se limitan a la afectación de los adolescentes infectados, en la que el manejo nutricional es similar al de otras infecciones respiratorias agudas, incluyendo el de aquellos pocos pacientes que precisaron ingreso en la UCP.
En este pequeño grupo de pacientes se observa que la existencia de obesidad constituye un riesgo de mayor gravedad. El confinamiento por un periodo prolongado ha significado una modificación de los hábitos de vida, fundamentalmente la alimentación y la actividad física. No todas esas modificaciones han tenido un carácter negativo: la disponibilidad para dedicar más tiempo a la cocina, la posibilidad de comer en familia o el consumo menor de comida rápida. Otras sin embargo como el mayor consumo de alimentos azucarados o el aumento de horas de sedentarismo tienen connotaciones negativas. Es difícil cuantificar las repercusiones sobre el estado de salud, en especial en el peso corporal, ni tampoco sobre algunos colectivos de adolescentes con enfermedades crónicas, en especial los trastornos de la conducta alimentaria. No existe ningún alimento ni nutriente específico con acciones directas sobre el virus, si bien algunos estudios epidemiológicos apuntan al papel de la vitamina D sobre la inmunidad y la posibilidad de favorecerla al mejorar los niveles plasmáticos de la misma, si bien son necesarios estudios clínicos bien diseñados que lo confirmen.

Palabras clave: Infección respiratoria; Obesidad; Vitamina D; Actividad física.

Abstract

The repercussions of the SARS-COVID-19 pandemic are not limited to the illness of infected adolescents, in which nutritional management is similar to that of other acute respiratory infections, including that of those few patients who required admission to the PICU. In this small group of patients, the existence of obesity has been identified to constitute a risk for greater severity. Prolonged confinement has meant modification of life habits, mainly food and physical activity. Not all these modifications have had a negative impact: the availability to dedicate more time to cooking, the possibility of eating as a family, and less consumption of fast food. Others however, such as increased intake of sugary foods or increased number of hours of sedentary lifestyle have had negative connotations. It is difficult to quantify the repercussions on health status, especially on body weight, nor on some groups of adolescents with chronic diseases, especially eating disorders. There is no specific food or nutrient with direct actions on the virus, although some epidemiological studies point to the role of vitamin D on immunity and the possibility of promoting it by increasing its plasma levels, although well designed clinical studies are necessary to confirm it.

Key words: Respiratory infection; Obesity; Vitamin D; Physical activity; Covid-19.

 

Introducción

La pandemia por SARS-CoV2 nos ha puesto delante de retos difícilmente imaginables hace apenas menos de un año. Nunca en tiempos tan recientes habíamos sido tan conscientes de nuestra vulnerabilidad, pero también de nuestra capacidad de responder adecuadamente si se trabaja en común, de una forma organizada y dirigida. La Medicina, la salud, ha vivido y vive en primera línea las consecuencias de la pandemia. Sabemos más que en el comienzo de la misma allá por finales de febrero de 2020: de sus efectos sobre el organismo y las consecuencias a corto y medio plazo. Abordar la pandemia ha supuesto también modificar nuestros hábitos de vida. No había experiencias sobre un confinamiento prolongado fuera de épocas de guerra o desastres naturales y siempre había ocurrido en ámbitos geográficos determinados y por periodos concretos.

En esta presentación abordaremos las repercusiones que la pandemia ha tenido y puede tener sobre la salud de los adolescentes, en especial en lo relacionado a su alimentación y a su estado nutricional. Finalizaremos la exposición revisando cuanto podemos hacer para mejorar la respuesta inmune por medio de los hábitos saludables.

Las repercusiones de la infección por
SARS-COVID-19 en el estado nutricional

El número de pacientes pediátricos que se vieron afectados en la primera ola de la pandemia es ciertamente desconocido, pues en los momentos iniciales se limitó la realización de test diagnósticos (fundamentalmente la Reacción en cadena de la Polimerasa, RT-qPCR) a aquellos pacientes con sintomatología grave y/o que requerían ingreso hospitalario. Afortunadamente el número de sujetos < 19 años ingresado fue bajo, y muy inferior el de aquellos que precisaron ingreso en la UCIP. En la fase actual de la epidemia es bastante similar (Figura 1).

Por lo tanto, salvo en los escasos adolescentes que padecieron un cuadro grave que obligara a un ingreso en UCI o un síndrome multinflamatorio sistémico (SMIS) asociado a COVID, cuyo manejo nutricional se escapa al objetivo de esta revisión, los niños y adolescentes con infección leve o moderada no vieron afectada de forma importante su situación nutricional ni precisaron modificaciones dietéticas específicas.

La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos en colaboración con ESPEN está en el proceso de publicar unas recomendaciones sobre el abordaje nutricional del SMIS en su fase aguda y en su recuperación.

La obesidad como factor de riesgo de gravedad

Desde los primeros reportes publicados sobre la evolución de los pacientes infectados, se comprobó una incidencia más elevada y una gravedad mayor en los pacientes con obesidad. Qingxian et al fue el primero en comunicar que la obesidad se asociaba a un riesgo mayor de desarrollar neumonía(1).
En el grupo de 383 pacientes ingresados se evidenció que el riesgo de desarrollar neumonía grave era 2,42 veces mayor en los pacientes con obesidad cuando se comparaba con sujetos con normopeso. Simonnet et al analizaron 124 pacientes que ingresaron en la UCI. Aquellos con IMC > 35 kg/m2 tenían un riesgo 7 veces mayor de necesitar ventilación mecánica que aquellos con IMC < 25 (OR, 7.36; 95% CI, 1.63-33.14)(2). En el estudio de Petrelli et al en 4103 pacientes con COVID-19 en Nueva York, el 26,8% de los infectados tenían obesidad, pero en los ingresados el % subía al 39,8% (frente al 14,5% de los no-obesos). Tener un IMC > 40 kg/m2 constituyó el factor de riesgo de ser hospitalizado más potente (OR, 6.2; 95% CI, 4.2-9.3).

La obesidad se asocia a un mayor riesgo de desarrollar neumonía. Tener un IMC > 40 kg/m2 constituye el factor de riesgo más potente de ser hospitalizado

Los datos en población infantil y juvenil son más escasos, pero apuntan a mayor posibilidad de desarrollar una forma grave de la enfermedad en presencia de obesidad(3,4). Los mecanismos que relacionan ambas entidades son múltiples y hacen referencia tanto a la obesidad en sí como a sus comorbilidades (Figura 2). El interés potencial de esta asociación radica en el hecho de la creciente tasa de obesidad infanto-juvenil, que les hace susceptibles a distintas enfermedades, también a la mayor gravedad de algunas infecciones locales o sistémicas.

Las repercusiones del confinamiento

Con el fin de evitar la propagación de la pandemia en la mayoría de los países se inició un periodo de confinamiento, que en ocasión fue prolongado (hasta 3 o más meses) y que se ha seguido, en muchos lugares, de una limitación de las actividades fuera del domicilio. Comenzamos a conocer las repercusiones de este hecho tanto sobre los hábitos, en especial la alimentación, como sobre el estado nutricional de la población. Por una aparte, el confinamiento obligado se tradujo en mayor tiempo para poder cocinar y menor número de posibilidades de comer fuera de casa, al tiempo que la actividad física disminuyó considerablemente.

En una encuesta multinacional realizada en 820 adolescentes de 10 a 19 años que recoge en un cuestionario estandarizado las prácticas de consumo de alimentos antes y durante el confinamiento se observó un aumento en el número de veces en las que se consumían legumbres, frutas y verduras, pero también de alimentos fritos y de dulces y una disminución en el número de veces que consumían
comida rápida(5). En una muestra parcial del mismo estudio se evidenció un mayor consumo de alimentos ultra procesados y una marcada disminución de la actividad física(6).

En una encuesta en adolescentes antes y durante el confinamiento se observó un incremento en el consumo de legumbres, frutas, verduras y alimentos fritos y dulces, así como una disminución en comida rápida

No es sencillo encontrar datos contrastados sobre los efectos del confinamiento sobre el peso, a la luz de las modificaciones observadas en los estilos de vida. En la encuesta de He et al se observó que los individuos que no estaban especialmente preocupados por su peso fueron menos conscientes de la ganancia de peso durante el confinamiento que aquellos con un IMC ≥24(7). Otros estudios, sin embargo, no encuentran una diferencia en la ganancia de peso entre jóvenes universitarios durante la cuarentena a pesar de tener la apreciación contraria(8). Tener un carácter optimista y mantener niveles adecuados de actividad física son elementos “protectores” frente a las variaciones en el peso.

El confinamiento fue un gran reto para las personas con un trastorno de la conducta alimentaria.
Aumentó de forma considerable la preocupación por el peso, la comida, la impulsividad en la actividad física junto a los sentimientos de soledad, tristeza y pérdida de paz interior. El número de terapias disminuyó, aunque en algunos casos se sustituyó por videoconsultas o consultas telefónicas y abren una vía prometedora para el seguimiento y el apoyo a estos pacientes en tiempos difíciles(9). Las repercusiones de la pandemia en otros colectivos de adolescente con necesidades especiales han sido escasamente estudiadas.

En los trastornos de la conducta alimentaria el número de terapias disminuyó, aunque en algunos casos se sustituyó por videoconsultas o consultas telefónicas

¿Se puede mejorar la respuesta inmune desde la alimentación? Mitos y realidades

La relación entre nutrición e inmunidad es conocida desde antiguamente. El círculo vicioso desnutrición-infección- pobreza está en el origen de la mitad de los fallecimientos de los niños < 5 años en el mundo.

Una alimentación suficiente y equilibrada es esencial en el desarrollo del sistema inmune y, por tanto, en la defensa frente a la infección. Algunos nutrientes, como la vitamina A, D y E, minerales como el zinc y el selenio y la fibra y los ácidos grasos polinsaturados de cadena larga, tienen efectos sobre el sistema inmune. Una depleción de estos nutrientes (lo que se conoce como “hambre selectiva”) puede llevar a una disminución en la defensa frente a las infecciones y a un aumento en la carga de enfermedad. En virtud de este hecho, algunos autores sugieren aumentar los aportes de estos micronutrientes para disminuir el riesgo de infección (Tabla I)(10). Sin embargo, excepto para la vitamina D existen pocos estudios clínicos robustos concluyentes.

Otros componentes de la dieta como los polifenoles han sido y son objeto de investigación también, al bloquear la liberación de citoquinas inflamatorias(11).

Hablaremos con un poco más de detalle de la vitamina D. Además de ser una hormona implicada en numerosas funciones del organismo, la vitamina D es un importante modulador de la inmunidad innata y adaptativa. Se ha descrito la asociación entre niveles bajos de Vitamina D y un aumento en la susceptibilidad a las infecciones, pero su papel causal todavía es controvertido. En un metaanálisis ya clásico, Martineau et al demostraron que la suplementación con vitamina D protegía frente a las infecciones respiratorias agudas, en especial en los pacientes deficitarios en la misma (niveles de 25OH < 10 ng/ml)(12). Algunos trabajos señalan este mismo papel en el caso de las infecciones respiratorias agudas en población infanto-juvenil, pero con las mismas limitaciones a la hora de establecer una relación causal y, por tanto, indicar una recomendación.

La vitamina D es un importante modulador de la inmunidad innata y adaptativa. Se ha demostrado que la suplementación protegía frente a las infecciones respiratorias agudas, en especial en los deficitarios

Epidemiológicamente se ha observado una mayor incidencia de infección por COVID-19 y mayor gravedad en su presentación en los países con más alta prevalencia de sujetos con insuficiencia o deficiencia en vitamina D. Radujkovic et al, en un estudio observacional en 185 pacientes diagnosticados de infección por coronavirus, encontraron que los niveles medios de vitamina D eran inferiores en los pacientes que requirieron ingreso frente a los que no lo necesitaron. En los que ingresaron, los que eran vitamina D deficientes tenían una edad superior, la duración del ingreso fue mayor, así como la necesidad de ventilación. También los niveles de IL-6 (70,5 vs 29,7 pg/mL)(13).

No existen datos similares en población infantil o en adolescentes.

En los últimos años, no relacionados con la infección por COVID-19 pero si con las infecciones respiratorias, se ha evaluado la eficacia de algunos remedios tradicionales caseros como es el caso de la miel, la cebolla o la clásica sopa de pollo o de gallina, con resultados que, además de hacernos sonreír, nos muestran una cierta eficacia con escasos efectos adversos. No deberíamos, por tanto, desestimarlos alegremente. Sin embargo, no existen datos sobre su eficacia ni en la prevención ni en el tratamiento de la infección por COVID-19(14).

Conclusiones

Una pandemia como la que estamos viviendo supone un gran desafío para la comunidad científica.
El desarrollo de técnica de diagnóstico rápido y, sobre todo, la búsqueda de remedios eficaces para frenar la transmisión y para curar a los pacientes infectados, son un objetivo prioritario que debe buscarse en el marco de investigación rigurosa y que no ponga en riesgo la salud de la población.

Supone también una batalla frente al engaño y el fraude que surgen fácilmente cuando hay situaciones desesperadas y las alternativas que se ofrecen no cubren las expectativas de la población.

Algunos hechos son constatados: aunque en la población infantil y juvenil el número de casos que precisan hospitalización es bajo y aun inferior el de los que requieren ingreso en UCI, los pacientes con sobrepeso u obesidad tienen un mayor riesgo. En la prevención de esta o de futuras pandemias este es un argumento más para continuar trabajando porque los adolescentes sigan una dieta saludable y hagan actividad física diaria, sobre todo al aire libre. Una consideración especial tienen los adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria. Las nuevas tecnologías de la información aplicadas a la salud (e-health) abren un campo prometedor en el seguimiento de estos pacientes.

Ningún nutriente específico por si solo ha demostrado eficacia en el tratamiento de la infección por COVID-19, aunque los datos preliminares apuntan al papel de la vitamina D. No parece, por tanto, descabellado garantizar un aporte suficiente en aquellos adolescentes con infección, en especial si presentan niveles insuficientes de 25-OH-vitD.

Ningún nutriente específico por si solo ha demostrado eficacia en el tratamiento de la infección por COVID-19, aunque los datos preliminares apuntan al papel de la vitamina D

Por último, los remedios naturales, pueden tener un escaso potencial terapéutico, pero forman parte del cuidar y sentirse cuidado que contribuyen en esta y en otras crisis al bienestar general. Pero este hecho no obvia la necesidad de realizar ensayos clínicos rigurosos en busca de remedios eficaces frente al virus.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Ingestas recomendadas de nutrientes para mantener una función inmune óptima

Nutriente

Justificación

Recomendaciones

Vitaminas y
minerales

Las deficiencias en estos micronutrientes afectan negativamente la función inmune

Dieta equilibrada. En caso de ingesta insuficiente suplemento de vitaminas y minerales

Vitamina C

Dosis ≥200 mg/día se asocian a niveles en sangre adecuados. Durante las infecciones aumentan las necesidades

Ingesta diaria de 200 mg/día en individuos sanos.
Hasta 1-2 g/día en individuos enfermos

Vitamina D

La suplementación diaria de vitamina D reduce el riesgo de infecciones respiratorias agudas

Ingesta diaria de 2000 UI/día

Zinc

La deficiencia de zinc se asocia a infecciones respiratorias y diarreas en niños

8-11 mg/día

Ácidos grasos n-3
(EPA + DHA)

Efecto anti-inflamatorio

Ingesta diaria de 250 mg/día
de DHA + EPA

Figura 1. Distribución del número de casos por grupos de edad y situación clínica. Casos de COVID 19 notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica con inicio de los síntomas y diagnóstico posterior al 10 de mayo de 2020

Tomado del Informe nº 44. Situación de COVID-19 en España. Casos diagnosticados a partir 10 de mayo. Informe COVID-19. 16 de septiembre de 2020. Equipo COVID-19. RENAVE. CNE. CNM (ISCIII)).

Figura 2. Relaciones entre obesidad y enfermedad por SARS-CoV2

 

Bibliografía

  1. Qingxian C, Fengjuan C, Fang L, Xiaohui L, Tao W, Qikai W, et al. Obesity and COVID-19 severity in a designated hospital in henzhen, China (3/13/ 2020). Lancet. 2020: https://ssrn.com/abstract¼3556658. https://doi.org/10.2139/ssrn.3556658.
  2. Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, Raverdy V, Noulette J, Duhamel A, et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation [published online ahead of print April 9, 2020]. Obesity (Silver Spring), https://doi.org/10.1002/oby.22831.
  3. Zhang F, Xiong Y, Wei Y, Hu Y, Wang F, Li G, et al. Obesity predisposes to the risk of higher mortality in young COVID-19 patients. J Med Virol. 2020, http://dx.doi.org/10.1002/jmv.26039 [Epub ahead of print].
  4. Kass DA, Duggal P, Cingolani O. Obesity could shift severe COVID-19 disease to younger ages. Lancet. 2020 May 16;395(10236):1544-1545. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31024-2. Epub 2020 May 4. PMID: 32380044; PMCID: PMC7196905.
  5. Ruiz-Roso MB, de Carvalho Padilha P, Mantilla-Escalante DC, Ulloa N, Brun P, Acevedo-Correa D, et al. Covid 19 Confinement and Changes o Adolescent´s Dietary Trends in Italy, Spain, Chile, Colombia and Brazil. Nutrients. 2020 Jun 17;12(6):1807. doi: 10.3390/nu12061807. PMID: 32560550; PMCID: PMC7353171.
  6. Ruíz-Roso MB, de Carvalho Padilha P, Matilla-Escalante DC, Brun P, Ulloa N, Acevedo-Correa D, et al. Changes of Physical Activity and Ultra-Processed Food Consumption in Adolescents from Different Countries during Covid-19 Pandemic: An Observational Study. Nutrients. 2020 Jul 30;12(8):2289. doi: 10.3390/nu12082289.
  7. He M, Xian Y, Lv X, He J, Ren Y. Changes in Body Weight, Physical Activity, and Lifestyle During the Semi-lockdown Period After the Outbreak of COVID-19 in China: An Online Survey. Disaster Med Public Health Prep. 2020 Jul 14:1-6. doi: 10.1017/dmp.2020.237. Epub ahead of print. PMID: 32660669; PMCID: PMC7385320.
  8. Keel PK, Gomez MM, Harris L, Kennedy GA, Ribeiro J, Joiner TE. Gaining “The Quarantine 15:” Perceived versus observed weight changes in college students in the wake of COVID-19. Int J Eat Disord. 2020 Aug 28:10.1002/eat.23375. doi: 10.1002/eat.23375. Epub ahead of print. PMID: 32856752; PMCID: PMC7461524.
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  10. Calder PC, Carr AC, Gombart AF, Eggersdorfer M. Optimal Nutritional Status for a Well-Functioning Immune System Is an Important Factor to Protect against Viral Infections. Nutrients. 2020 Apr 23;12(4):1181. doi: 10.3390/nu12041181. PMID: 32340216; PMCID: PMC7230749.
  11. Messina G, Polito R, Monda V, Cipolloni L, Di Nunno N, Di Mizio G, et al. Functional Role of Dietary Intervention to Improve the Outcome of COVID-19: A Hypothesis of Work. Int J Mol Sci. 2020 Apr 28;21(9):3104. doi: 10.3390/ijms21093104. PMID: 32354030; PMCID: PMC7247152.
  12. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017 Feb 15;356:i6583. doi: 10.1136/bmj.i6583. PMID: 28202713; PMCID: PMC5310969.
  13. Radujkovic, A, Hippchen T, Tiwari-Heckler S, Dreher S, Boxberger M, Merle U. Vitamin D Deficiency and Outcome of COVID-19 Patients. Nutrients 2020, 12, 2757.
  14. Thota SM, Balan V, Sivaramakrishnan V. Natural products as home-based prophylactic and symptom management agents in the setting of COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Aug 17]. Phytother Res. 2020;10.1002/ptr.6794. doi:10.1002/ptr.6794.

 

 
 


Salud mental en adolescentes y COVID ¿qué hacemos?

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Salud mental en adolescentes y COVID ¿qué hacemos?

P. Sanchez Masqueraque.
Psiquiatra infanto-juvenil. Centro de Salud Mental de Coslada. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada, Madrid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 25-29
 

Resumen

Es previsible que la pandemia COVID tenga impacto en la salud mental de niños y adolescentes. Los estudios adelantan un aumento de los trastornos de ansiedad, depresivos y de estrés postraumático. Es necesario identificar a los adolescentes vulnerables. El acceso a los servicios especializados puede ser complicado en tiempos de pandemia, pero hay que garantizar la atención continuada de los pacientes conocidos y la evaluación y tratamiento de los casos de nueva aparición. Las consecuencias económicas de la pandemia incidirán también en un aumento de los trastornos psiquiátricos.

Palabras clave: Salud Mental; Adolescentes; COVID-19.

Abstract

It is foreseeable that the covid pandemic will have an impact on the mental health of children and adolescents. Studies anticipate an increase in anxiety, depressive and post-traumatic stress disorders. It is necessary to identify vulnerable adolescents. Access to specialized services can be difficult in times of pandemic, but continued care for known patients and the evaluation and treatment of new cases must be ensured. The economic consequences of the pandemic will also lead to an increase in psychiatric disorders.

Key words: Mental Health; Adolescents; COVID-19.

 

Introducción

Los profesionales de la salud mental infantil nos hemos preguntado durante la pandemia si ante la envergadura de semejante acontecimiento traumático se vería afectada la salud mental de nuestros niños y adolescentes. De momento no está claro si se producirá un aumento de los trastornos mentales en estas edades, pero todo hace pensar que va a ser así(1).

Los acontecimientos vitales estresantes, el confinamiento prolongado en el hogar, el duelo, la violencia intrafamiliar, el uso excesivo de Internet y las redes sociales son algunos de los factores que podrían provocar psicopatología en nuestros adolescentes. La pérdida de rutinas también se ha identificado como factor precipitante o agravante.

Los cuadros psiquiátricos esperables son el estrés postraumático, los trastornos depresivos y de ansiedad y los síntomas relacionados con el duelo. Se añade al riesgo de aparición de nueva psicopatología, que aquellos adolescentes ya en tratamiento en nuestras consultas puedan ver interrumpidos sus tratamientos habituales. Una de las líneas de actuación claras es que este hecho no debe suceder por lo que la atención asistencial durante la pandemia al igual que en otras especialidades ha sido telefónica. Habrá que ver si este tipo de intervenciones tiene la misma eficacia que las presenciales.

Los cuadros psiquiátricos esperables en relación con la pandemia del COVID son: el estrés postraumático, los trastornos depresivos, de ansiedad y los síntomas relacionados con
el duelo

Durante la primera fase del confinamiento hemos asistido a un llamativo descenso en la demanda de atención a adolescentes tanto en las consultas ambulatorias como en urgencias hospitalarias. La explicación de este fenómeno puede ser múltiple. Se ha pensado que quizá en una pandemia se prioriza la salud general, más cuando nos encontramos ante un virus desconocido que ha resultado ser más letal de lo esperado. Otra explicación podría ser el miedo a acudir a un centro sanitario por un posible mayor riesgo de contagio o sencillamente sea debido al colapso en atención primaria. A lo largo de la pandemia esta situación ha ido cambiando y han emergido casos muy graves.

Durante la 1ª fase del confinamiento, hemos asistido a un llamativo descenso tanto en la demanda de atención ambulatoria como en urgencias hospitalarias.
La explicación puede ser múltiple

A lo largo de esta exposición se repetirá el concepto de adolescentes vulnerables(2) y de riesgo psicosocial ya que son estos los que van a desarrollar más psicopatología en esta crisis sanitaria. La pandemia, por otra parte, ha dificultado el acceso a las consultas y hay riesgo de que pacientes graves y/o con familias negligentes se nos pierdan. Es importante destacar que es el pediatra el que tendrá que sumar a sus múltiples responsabilidades intentar que estos niños no queden invisibles por la pandemia y sean derivados a las consultas de salud mental en cuanto sea posible. Tal vez haya que replantearse el sistema de derivaciones en situaciones de emergencia.

Unicef resalta la importancia de, en tiempos de pandemia, fortalecer la red de salud mental y de apoyo psicosocial con un foco especial en los más vulnerables(3). Apunta que el 10-20% de los niños del mundo experimentan algún problema relacionado con la salud mental y el suicidio es la segunda causa de mortalidad entre los 15 y los 29 años. En España los niños de entornos sociales más desfavorecidos tienen peor salud mental, al igual que la población infantil nacida fuera de España.

Unicef apunta que el 10-20% de los niños del mundo experimentan algún problema relacionado con la salud mental y el suicidio es la segunda causa de mortalidad entre los 15 y los 29 años

Según algunos estudios(4) 1 de cada 4 niños que han sufrido aislamiento por COVID presenta síntomas de ansiedad o depresivos. Casi todos estos estudios se han hecho en China. Hay que tener en cuenta que el efecto sobre la salud mental no tiene por qué ser inmediato y pueden aparecer síntomas hasta 3 años después.

Factores de riesgo de psicopatología

Se describen como factores de riesgo de desarrollar psicopatología(5) durante la pandemia:

  • La salud física general
  • Tener psicopatología previa
  • Padres con patología mental
  • Sus posibilidades de aprendizaje
  • Su comportamiento previo
  • La seguridad económica de sus familias
  • Su protección frente a la violencia y los abusos

Como es sabido, tras un acontecimiento vital traumático, y éste lo es, puede aparecer un trastorno de estrés postraumático. Para los adolescentes, la cuarentena es una situación especialmente dura y conlleva la interrupción de las clases y de su vida social, tan importante en esta edad. Los buenos estudiantes nos han transmitido su frustración por no poder alcanzar sus objetivos académicos, tener que interrumpir programas de intercambio, y los adolescentes en riesgo social han perdido el único entorno estructurado y en el que pueden recibir apoyos. Se suman no poder salir con amigos, la incertidumbre sobre su futuro académico, la exposición excesiva a noticias inquietantes, el estrés motivado por las tareas escolares sin asistir a clases y la imposibilidad de huir del entorno familiar si hay violencia o abusos en él. Al igual que cerraron las escuelas, los servicios sociales no estuvieron accesibles durante la crisis.

Todavía no sabemos en que medida nuestros adolescentes van a desarrollar TEP (trastorno de estrés postraumático), ya que como se ha comentado puede aparecer hasta 3 años después. Estudios hechos en China(4) arrojan datos de que niños que han pasado por una cuarentena tienen 4 veces más niveles de TEP. En el caso de los adolescentes, se añade a la pérdida de rutinas ocasionada por la pandemia, la imposibilidad de esparcimiento al aire libre y salir con amigos, la incertidumbre sobre su futuro académico, la exposición excesiva a noticias inquietantes, fake news, el estrés motivado por las tareas escolares sin asistir a clases y la imposibilidad de huir del entorno familiar si hay violencia o abusos en él. Al igual que cerraron las escuelas, los servicios sociales no estuvieron accesibles durante la crisis.

El efecto de esta pandemia sobre la salud mental no tiene por qué ser inmediato y pueden aparecer síntomas hasta 3 años después

Se considera población adolescente en riesgo en la pandemia a aquellos con problemas prexistentes de salud mental y los que presentan circunstancias familiares, educativas, económicas y sociales susceptibles de poner en riesgo su salud mental.

Hay que decir que la mayoría de los adolescentes han demostrado una gran capacidad de hacer frente a la adversidad y de adaptarse tras la vivencia de una experiencia tan difícil (resiliencia). Recordar que la resiliencia en los adolescentes depende de:

La mayoría de los adolescentes han demostrado una gran capacidad de hacer frente a la adversidad y de adaptarse tras la vivencia de una experiencia tan difícil (resiliencia)

  • Factores personales: genética e inteligencia.
  • Factores sociales: entorno familiar, relaciones con profesores y amigos.
  • Factores ambientales: acceso a servicios sociales básicos y de protección, sentido de pertenencia a la sociedad…

Los adolescentes en situación de exclusión o pobreza, víctimas de violencia, tutelados, con abandono precoz de la escuela, con problemas de salud mental previos o con padres con patología mental, serán los más vulnerables

En situaciones de emergencia ayuda tener un adulto cuidador estable y el restablecimiento de las rutinas. Por el contrario, los adolescentes en situación de exclusión o pobreza, víctimas de violencia, niños tutelados, con abandono precoz de la escuela, con problemas de salud mental previos o con padres con patología mental, serán los más vulnerables. Los adolescentes con necesidades educativas especiales son un grupo vulnerable por sus dificultades para entender la pandemia, la pérdida de rutinas y de sus terapias. Especialmente grave ha sido el caso de algunos niños autistas graves.

Múltiples artículos inciden en que hay que fortalecer los servicios de salud mental, así como los de protección a la infancia para estar preparados para una posible crisis de salud mental

La vulnerabilidad familiar y social, así como la capacidad de afrontamiento individual y familiar, son factores relacionados con la salud mental de los adolescentes en tiempo de crisis. Es tarea de todos promover y detectar cuanto antes el riesgo en estos adolescentes para prevenir, proteger y tratar con medidas específicas a los más vulnerables. Múltiples artículos(6) inciden en que hay que fortalecer los servicios de salud mental, así como los de protección a la infancia para estar preparados para una posible crisis de salud mental.

Respuestas psicológicas en la pandemia

La mayoría de los adolescentes han reaccionado de una forma sana y adaptativa durante esta crisis.
Las respuestas psicológicas pueden ser variadas y similares a las de los adultos:

  • Miedo a enfermar o morir
  • Miedo a acudir a los centros sanitarios
  • Miedo a perder el trabajo o medio de vida (o el de los padres)
  • Miedo a sentirse excluido o ser asociado con la enfermedad
  • Miedo a perder a seres queridos e impotencia por no poder protegerlos
  • Miedo a ser separados de los seres queridos durante la cuarentena
  • Sentimientos de impotencia, aburrimiento, soledad y depresión por estar confinados

En el caso del COVID estos miedos se ven reforzados porque no se conocen bien las formas de transmisión, porque los síntomas son muy variados y por el cierre de las escuelas. La incertidumbre nos acompaña y acompañará durante bastante tiempo. Prepararse y desarrollar estrategias psicológicas ante lo que no se conoce se hace especialmente difícil. Sin embargo, en la adolescencia una reacción habitual es la ausencia de todo tipo de miedo con los riesgos que conlleva para su salud y la de la comunidad.

La exposición prolongada al miedo y la incertidumbre puede tener consecuencias a largo plazo, entre ellas:

  • Depresión, baja autoestima e inseguridad
  • Deterioro de las relaciones sociales
  • Estigmatización de las personas que han pasado la enfermedad
  • Aumento potencial de la agresividad y agresiones hacia los trabajadores de primera línea
  • Aumento potencial de la agresividad y agresiones a la infancia y/o parejas
  • Desconfianza de la información oficial
  • Riesgo de adicciones y recaídas de pacientes con problemas previos de salud mental

Conocer el impacto psicológico en los niños nos ayudará a planificar nuestra intervención. Por supuesto y a la cabeza, el mayor impacto será producido por la pérdida de algún familiar en especial si no se ha podido despedir de él. Por este motivo se han diseñado en algunos hospitales programas de acompañamiento en la despedida para facilitar el duelo.

En la adolescencia se han descrito tras la pandemia(7) cambios en el estado emocional con un aumento de los trastornos del sueño, del apetito, de los autocuidados, ansiedad, ánimo depresivo, dificultad de concentración y autolesiones. Han usado más las pantallas, han dormido más, han invertido los hábitos de sueño, han comido peor y hecho menos ejercicio.

Hay que resaltar que se encuentra una correlación entre el nivel de estrés de los padres y el de los hijos. La comunicación familiar puede ser un factor protector o de riesgo. En muchas familias el adolescente ha permanecido aislado en su habitación centrado en su móvil y otras tecnologías sin hablar apenas con sus padres siendo así imposible detectar un problema psiquiátrico. Si había violencia familiar la situación se ha agravado llegando a ser necesaria en ocasiones la intervención de la policía. En otras familias el confinamiento ha sido una ocasión para mejorar los lazos familiares y compartir mucho más tiempo.

Los adolescentes con familias negligentes son los que menos han respetado las medidas de seguridad y la cuarentena y esto se ha producido en un momento en que los servicios de protección a la infancia no han estado operativos.

En cuanto al consumo de tóxicos el confinamiento ha hecho que baje o desaparezca o por el contrario se dispare, dependiendo de la accesibilidad a su acceso.

Resulta interesante reflexionar en un aspecto en el que coinciden publicaciones y experiencias de compañeros y es que algunos de nuestros pacientes han mejorado. La explicación es que ha disminuido o desaparecido el estrés motivado por las dificultades en las relaciones con sus iguales, el acoso escolar, la exigencia académica y se han flexibilizado las normas y límites en las familias. En el caso de los niños TEA de alto nivel, el confinamiento ha sido la situación soñada por ellos.

¿Qué podemos hacer?

Se han elaborado durante la pandemia múltiples guías y recomendaciones(8) de cómo actuar en niños y adolescentes sobre todo enfocadas al manejo de la ansiedad, miedo, irritabilidad, problemas de atención, insomnio, enfado, así como el recuerdo de experiencias traumáticas anteriores.

Se han elaborado durante la pandemia múltiples guías y recomendaciones de cómo actuar en niños y adolescentes

Algunas de estas recomendaciones son:

  1. Ayudar a los niños y adolescentes a encontrar formas positivas de expresar sentimientos perturbadores como el miedo y la tristeza.
  2. Mantener a niños y adolescentes cerca de sus padres y o referentes afectivos.
  3. Mantener rutinas familiares en la vida diaria.
  4. Enseñarles a protegerse a sí mismos y a sus amigos, lavarse las manos, cubrirse la boca al toser.
  5. Brindarles apoyo afectivo.
  6. Los adultos deben cuidarse. Es evidente la relación entre la ansiedad de los padres y la de sus hijos.
  7. Responder a las necesidades de los adolescentes de manera paciente con escucha activa y transmitiéndoles seguridad.

En relación a como informar a niños y adolescentes las recomendaciones son recurrir siempre a fuentes oficiales y fiables, animarlos a preguntar sus dudas, si tienen información errónea corregirla, insistir en las medidas de seguridad sin generar alarma, supervisar la exposición que tienen a noticias y transmitir confianza y seguridad.

Para informar a los niños y adolescentes: usar fuentes oficiales y fiables, animarlos a preguntar sus dudas, corregir información errónea, insistir en medidas de seguridad sin generar alarma, supervisar la exposición a noticias y transmitir confianza y seguridad

La eficacia de asustar a los adolescentes, por su especial predisposición a trasgredir las normas, con noticias de fallecimientos traumáticos no está demostrada.

Un modelo de guía de autorregulación emocional(9):

  1. Atiende a tu emoción.
  2. Reconoce tu ansiedad-miedo.
  3. Respira, relájate, inspira, cuenta hasta 5, aguanta el aire cuenta hasta 4 y espira, cuenta hasta 10.
  4. Intenta nombrar esa emoción ¿qué estoy sintiendo? Miedo, rabia, vergüenza, culpa, enfado, soledad.
  5. Permitirse sentir esa emoción.
  6. Buscar como aliviar esa emoción.

Puede resultar difícil con los adolescentes confinados el establecer normas y límites y en una situación de aislamiento es fácil que haya irritabilidad ambiental, pero eso no implica eximirlos de sus responsabilidades. Ha sido habitual durante las consultas telefónicas durante la pandemia encontrar a los adolescentes dormidos a horas inadecuadas y con una relajación de sus obligaciones habituales.
Es recomendable fomentar hábitos de autonomía, aseo, vestido, alimentación y estudio. Una tarea ardua ha sido intentar limitar el tiempo empleado en el ordenador, teléfono móvil y videojuegos.
Las tecnologías han sido sin embargo muy útiles para mantener sus contactos sociales.

Ante una situación de enfado desproporcionado, el adulto tiene que contener sus propias emociones y ofrecer alternativas de respuesta. Hay que discriminar lo que son reacciones emocionales normales y no psicologizar lo que es adaptativo. El confinamiento facilita la irritabilidad y el deterioro de la autorregulación.

Ante un enfado desproporcionado, el adulto tiene que contener sus propias emociones y ofrecer alternativas de respuesta. Hay que discriminar lo que son reacciones emocionales normales y no psicologizar lo que es adaptativo

Cuando son necesarios tratamientos especializados porque nos encontramos ante casos graves habrá que plantearse como se planifica la intervención.

Para suplir las consultas presenciales todos hemos incorporado la telemedicina, llamadas telefónicas, videollamadas, y en algunos casos aplicaciones de autoayuda para los pacientes. Las desventajas son que no toda la población tiene acceso o formación a estas tecnologías y la privacidad de los datos. Como se ha comentado anteriormente queda por ver si la eficacia es la misma.

Prevención

La prevención se basa en la educación, el autocuidado y el apoyo familiar.

Por parte de los servicios de Salud Mental debemos:

  • Garantizar la continuidad de cuidados de nuestros pacientes
  • Facilitar el acceso a los casos nuevos
  • Tener especial vigilancia sobre población vulnerable y
  • Promover nuevas prácticas con la ayuda de las nuevas tecnologías

 

Bibliografía

1. Guessoum SB, Lachal J, Radjack R, Carretier E, Minassian S, Benoit L, et al. Adolescent psychiatric disorders during the COVID-19 pandemic and lockdown. Psychiatry Res. 2020 Sep; 291: 113264. Published online 2020 Jun 29. doi: 10.1016/j.psychres.2020.113264 PMCID: PMC7323662.

2. Wooyoung Kim A, Nyengerai Y, Mendenhall E. Evaluating the mental health impacts of the COVID-19 pandemic: perceived risk of COVID-19 infection and childhood trauma predict adult depressive symptoms in urban South Africa. Psychol Med. 2020 Sep 8: 1–13. Published online 2020 Sep 8. doi: 10.1017/S0033291720003414 PMCID: PMC7520640.

3. Salud Mental e infancia en el escenario de la COVID-19. Propuestas de UNICEF España junio 2020.

4. Wang C, Pan R, Wan X, Tan Y, Xu L, McIntyre RS, et al. A longitudinal study on the mental health of general population during the COVID-19 epidemic in China. Brain Behav Immun. 2020 Jul; 87:40-48. doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.028. Epub 2020 Apr 13. PMID: 32298802.

5. Singh S, Roy D, Sinha K, Parveen S, Sharma G, Josh G. Impact of COVID-19 and lockdown on mental health of children and adolescents: A narrative review with recommendations. Psychiatry Res. 2020 Nov; 293: 113429. Published online 2020 Aug 24. doi: 10.1016/j.psychres.2020.113429.

6. Moreno C, Wykes T, Galderisi S, Nordentoft M, Crossley N, Jones N, et al. How mental health care should change as a consequence of the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020 Sep; 7(9): 813–824. Published online 2020 Jul 16. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30307-2.

7. Marques de Miranda D, da Silva Athanasio B, Sena Oliveira AC, Simoes-e-Silva AC. How is COVID-19 pandemic impacting mental health of children and adolescents? Int J Disaster Risk Reduct. 2020 Dec; 51: 101845. Published online 2020 Sep 10. doi: 10.1016/j.ijdrr.2020.101845.

8. Pautas a las familias de niños y adolescentes en la pandemia COVID. Colegio Oficial de Psicología de Madrid.

9. Autorregulación en tiempos de COVID-19. Cuadernillo de trabajo. Desarrollo de habilidades para la vida. Programa CERAE. Centro de recursos y apoyo al estudiante. Corporación de Desarrollo Social de Providencia.

 

 
 


El sueño y sus problemas ¿cómo abordarlos?

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El sueño y sus problemas¿cómo abordarlos?

G. Pin Arboledas.
Unidad de Pediatría Integral-Unidad de Sueño. Hospital Quironsalud, Valencia.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 11-24
 

Resumen

La adolescencia se caracteriza, entre otras cosas, por unos marcados cambios en los ritmos circadianos (cambio de un individuo matutino a un individuo vespertino) que condicionan que el sueño no sea un fenómeno estable. El adolescente tiene más dificultades para despertarse por las mañanas (aumenta el tiempo que trascurre entre “levantarse” de la cama y “despertarse”) y para acostarse por la noche. Esta circunstancia junto con la tecnificación actual de los dormitorios ha contribuido, entre otras cosas, a que en los últimos 60 años se produzca una reducción del tiempo total de sueño (TTS) en los días escolares y una creciente diferencia de TTS entre los días escolares y los fines de semana: Esto es, una disminución de la regularidad horaria del sueño.
El origen de estos cambios en gran medida es intrínseco (retraso en el momento de la secreción nocturna de melatonina o DLMO según sus iniciales inglesas y cambios en la homeóstasis del sueño) pero con una creciente influencia de “zeitgibers” externos especialmente la inversión a la exposición lumínica con menor exposición matinal y mayor exposición a luz azul-blanca a últimas horas del día.

Palabras clave: Sueño; Adolescencia; Regularidad sueño; DLMO; COVID-19.

Adolescence is characterized, among other things, by marked changes in circadian rhythms (shift from being a morning individual to an evening individual) that determine sleep as a non-stable phenomenon. The adolescent has more difficulties waking up in the morning (the time elapsing between “getting out of bed” and “waking up” increases) and going to bed at night. This circumstance, together with the current technology present in bedrooms, has contributed, among other aspects, to a reduction in total sleep time (TST) on school days in the last 60 years and a growing difference in TST between school days and weekends: That is, a decrease in the regularity of sleep. The origin of these changes is largely intrinsic (delay in the time of nocturnal secretion of melatonin or DLMO according to its English initials and changes in sleep homeostasis) but with a growing influence of external “zeitgibers”, especially inverted light exposure with less morning exposure and greater exposure to blue-white light late in the day.

Key words: Sleep; Adolescence; Sleep regularity; DLMO; COVID-19.

 

El sueño del adolescente

Influencias exteriores

Hay dos situaciones que han recibido mucha atención en relación con el sueño de los adolescentes en los últimos tiempos: el uso de las tecnologías y los horarios escolares.

El uso de las tecnologías y los horarios escolares influyen en el sueño de los adolescentes

En cuanto a la tecnología podemos resumir sus acciones en relación con el sueño(1,2):

  1. Su uso directamente retrasa el inicio del sueño.
  2. Se produce un incremento de arousals.
  3. La luz a última hora del día retrasa los relojes circadianos.
  4. Las consecuencias del “miedo a estar out” y su relación con la autoestima y la ansiedad social(3).

Respecto a los horarios escolares:

Los horarios de inicio escolar de los adolescentes generalmente son más precoces que durante etapas anteriores.

El estudio COMPASS realizado en Canadá mostró que mínimos cambios en el horario de inicio (incluso 10 minutos) facilitan una ganancia de hasta 25 minutos de TTS(4).

EL estudio SHASTU mostró mejoría de la conducta y el rendimiento escolar tras adaptar los horarios de las asignaturas a la cronopsicología del adolescente

De la misma manera el estudio SHASTU(5) realizado por nosotros mostró mejoría de la conducta y el rendimiento escolar tras adaptar los horarios de las asignaturas a la cronopsicología del adolescente. Dunster en su estudio valoró la mejoría del rendimiento escolar tras retrasar el inicio escolar(6).

En la Tabla I se resumen las características diferenciales en centros escolares con inicio temprano o inicio más tardío de los horarios escolares.

Cambios en los modelos de regulación del sueño durante la adolescencia

Los dos principales procesos que regulan el sueño (sistema circadiano y homeostasis del sueño) sufren cambios durante este período de la vida.

Homeostasis del sueño (también llamado proceso “S”)

El sueño es sensible al horario vigilia/sueño previo. En la adolescencia la presión de sueño relacionada con el gasto de ATP y el consiguiente acúmulo de adenosina durante la vigilia (y que favorece el inicio del sueño) se produce de una manera más lenta que en etapas anteriores y este proceso se va incrementando en los diferentes estadios Tanner (queda reflejado en el sueño de ondas lentas presente en el EEG). Así, por ejemplo, tras una vigilia de 14,5 – 16,5 h los preadolescentes y los adolescentes en estadio TANNER 1 se duermen más rápidamente que los adolescentes en estadios TANNER posteriores(7).

En la adolescencia la presión de sueño relacionada con el gasto de ATP y el consiguiente acúmulo de adenosina durante la vigilia (que favorece el inicio del sueño) se produce de una manera más lenta que en etapas anteriores y este proceso se va incrementando con los estadios Tanner

Es muy interesante que, al contrario de lo que ocurre con el acúmulo de presión de sueño que se enlentece con la adolescencia, la disipación de esa presión no sufre cambios a lo largo de esta etapa lo que indicaría que el sueño en sí mismo no sufre importantes cambios en la adolescencia al contrario que los horarios del sueño.

Ritmo circadiano (también llamado proceso “C”)

Los mecanismos que hay tras el retraso en el inicio de la secreción de melatonina nocturna (y con ello del sueño) no están totalmente aclarados. Hasta recientemente se pensaba que el día circadiano del adolescente (el periodo circadiano interno) se alarga más allá de las 24 horas: a mayor extensión del periodo circadiano interno mayor tendencia vespertina. Sin embargo, últimas investigaciones han mostrado que los adolescentes tienen periodos circadianos semejantes a los adultos que no justifican, por tanto, este comportamiento(8). Las investigaciones en este sentido continúan.

Por otro lado, los adolescentes tardíos tienen mayor oportunidad de exponerse a luz brillante a última hora del día. Estos adolescentes tardíos se acuestan más tarde en relación con su horario circadiano que en etapas anteriores y esta circunstancia que puede estar influenciada por el retraso de la presión de sueño, a su vez, facilita un mayor tiempo de exposición a la luz y con ello el retraso del DLMO(9).

Necesidades de sueño(10)

El estudio de Short y colbs concluyó que los adolescentes duermen una media de 9 horas diarias y que para obtener un nivel óptimo de crecimiento y rendimiento atencional necesitan una media de 9h 35m por noche (con percentiles entre 8 y 10 horas). Pocos adolescentes duermen esas horas

A pesar de la importancia que tiene el conocer las necesidades reales de sueño en esta etapa, solo desde hace aproximadamente 5 años se han realizado estudios bien diseñados para conocer estas necesidades. Destacamos el estudio de Short y colbs que lo estudió con un modelo experimental usando un diseño dosis-respuesta valorando el TTS que necesitan los adolescentes para tener un estado óptimo de rendimiento y atención a lo largo de la vigilia: Dándoles diversas oportunidades de sueño llegaron a la conclusión de que los adolescentes generalmente duermen una media de 9 horas diarias mientras que para obtener un nivel óptimo de rendimiento atencional necesitan una media de 9h 35m por noche (con percentiles entre 8 y 10 horas).

Sin embargo, el déficit crónico de sueño en la adolescencia es la norma y muy pocos adolescentes alcanzan estas horas de sueño(11).

Consecuencias del déficit crónico de sueño en la adolescencia

Es necesario tener en cuenta que cualquier área de la salud o de la patología es influida por el déficit crónico de sueño con una relación en las dos direcciones.

Sueño y cognición

No todas las áreas de la cognición son afectadas por el déficit crónico de sueño de la misma manera. Las áreas mas afectadas son el mantenimiento de la atención y la velocidad de procesamiento.
De la misma manera, funciones ejecutivas más elevadas se recuperan más rápidamente tras la recuperación de las horas de sueño. La siesta puede, en parte, disminuir los efectos negativos del déficit crónico de sueño sobre la velocidad de procesamiento(12).

El cronotipo del adolescente (vespertino o matutino) juega un importante papel a la hora de valorar las consecuencias académicas de un déficit crónico de sueño, siendo las consecuencias más llamativas en los cronotipos vespertinos.

El cronotipo del adolescente (vespertino o matutino) juega un importante papel a la hora de valorar las consecuencias académicas de un déficit crónico de sueño, siendo las consecuencias más llamativas en los cronotipos vespertinos

Sueño y salud mental

La relación no se basa exclusivamente en el TTS, la fragmentación y/o calidad es fundamental para prevenir problemas en esta área de salud: a mejor calidad de sueño mejor calidad emocional, social y conductual(13).

De nuevo el cronotipo tiene un papel fundamental teniendo los vespertinos un mayor riesgo de alteración mental en relación con su TTS o la calidad de este, si bien esta relación está muy mediada por factores externos ambientales (tecnología, familia…)(14).

Sueño y salud física

El TTS y la calidad de este se han relacionado con obesidad, marcadores cardiometabólicos, diabetes tipo I, asma y cefaleas/migrañas y, de nuevo, el cronotipo vespertino se ha relacionado con peores consecuencias(15).

Problemas de sueño más frecuentes en adolescentes

En los adolescentes el problema más frecuente es la excesiva somnolencia diurna (ESD) que representa en la mayoría de los casos un sueño insuficiente o inadecuado. Las causas de excesiva somnolencia diurna en la adolescencia son:

En los adolescentes el problema más frecuente es la excesiva somnolencia diurna que representa en la mayoría de los casos un sueño insuficiente o inadecuado por diferentes causas

  • Cantidad insuficiente de horas de sueño.
  • Apnea obstructiva del sueño.
  • Narcolepsia.
  • S. de Kleine- Levine.
  • S. Piernas Inquietas / Síndrome de movimiento Periódico de los Miembros.
  • Alteraciones del movimiento.
  • S. de Retraso de Fase.
  • Enfermedad psiquiátrica.
  • Uso de cafeína, drogas o alcohol.
  • Retirada de drogas ilegales o alcohol.

La Figura 1 representa el flujo de la Excesiva Somnolencia Diurna (ESD).

Abordaje diagnóstico del sueño en la adolescencia

La evaluación del sueño debe constituir una parte esencial de toda consulta del adolescente.

La evaluación del sueño debe constituir una parte esencial de toda consulta del adolescente

Para este abordaje el clínico dispone de herramientas específicas que le permiten ajustar el diagnóstico y tratamiento. Dividiremos estas herramientas en herramientas propias de la consulta externa (a las que dedicaremos mas espacio) y herramientas propias de la consulta hospitalaria especializada. Partimos de la suposición evidente de que el uso de estas herramientas se realiza tras una adecuada anamnesis y exploración física completa.

a) Herramientas en Consulta Externa.

  1. Agenda de sueño (Figura 2). Su objetivo es registrar de manera objetiva durante 15 días los horarios de sueño, uso de tecnología y actividad física. La forma ideal de hacerlo es con horarios libres, esto es, permitiendo que el adolescente escoja sus propios horarios. Esto nos permite una aproximación a sus necesidades de sueño y a su cronotipo.
  2. Cuestionario para valorar el cronotipo (Tabla II). El cronotipo es una variable que necesariamente debemos tener en cuenta a la hora de valorar el sueño y sus consecuencias.
  3. Escala de Somnolencia de Stanford (Tabla III). La somnolencia es una de las condicionantes de la calidad de vida del adolescente y una de las principales consecuencias de los problemas con el sueño. Valorarla al inicio de la evaluación, así como a lo largo del tratamiento nos permite un seguimiento de la evolución del proceso.
  4. Escala de ánimo (Tabla IV). Estamos en la misma situación que con la somnolencia. Su valoración es una excelente medida de la evolución del proceso.

    5. Escala de trastornos del sueño de Bruni. Es la escala recomendada por la Guía de Práctica Clínica del sueño española para la valoración del sueño en la edad pediátrica

  5. Escala de trastornos del sueño de Bruni (Tabla V). Es la escala recomendada por la Guía de Práctica Clínica para la valoración del sueño en la edad pediátrica.
  6. Actigrafía (Tabla VI). El actígrafo es un monitor ambulatorio que permite valorar de manera objetiva los períodos de actividad e inactividad del sujeto asumiendo en su logaritmo los periodos de inactividad como períodos de sueño. Existen diferentes modelos en el mercado algunos de los cuales pueden medir también posición, temperatura y luz ambiental con lo que la determinación del período de sueño se ajusta más a la realidad. Tiene una elevada coincidencia con el período de sueño valorado por polisomnografía en el laboratorio de sueño.
  7. Oros cuestionarios: en función de la sospecha diagnóstica derivada de la escala de Bruni podemos aproximarnos al diagnóstico etiológico con cuestionarios más específicos entre los que destacan el cuestionario de Chervin para trastornos respiratorios del sueño o el cuestionario para el diagnóstico del Síndrome de Piernas Inquietas (todos disponibles libres en: www.sepeap.org y en https://www.adolescenciasema.org/herramientas-de-interes-para-el-diagnostico-de-trastornos-del-sueno/).

    8. Herramientas en el laboratorio de sueño.

    1. Polisomnografía: una prueba indicada para el estudio de distintos trastornos de sueño y se realiza durante la noche. La polisomnografía registra las ondas cerebrales, los niveles de oxígeno en la sangre, la frecuencia cardíaca y la respiración, así como los movimientos de los ojos y las piernas durante el estudio.

      La duración del estudio es de unas 8-9 horas. Al día siguiente se retirarán todos los electrodos (algunos de ellos con un disolvente), pudiendo después continuar con la actividad normal.

      Para hacer la prueba es necesario: No tomar estimulantes (té, café, colas, alcohol, etc.) ni dormir siesta el día de la prueba. Venir cenado, con el pelo limpio y sin laca ni otros productos similares. Es recomendable no tener las uñas pintadas. Tomar la medicación habitual, con la excepción de fármacos que puedan afectar al sueño, en ese caso es recomendable consultar al personal sanitario antes de tomarlos. Traer pijama y sus útiles de aseo.

      Se trata de una prueba diagnóstica, no terapéutica, cuyos riesgos suelen ser mínimos. En personas con piel sensible, el raspado del cuero cabelludo o de la piel puede producir pequeñas irritaciones, que mejoran espontáneamente con el paso del tiempo.

      La PSGN se realiza a sujetos de cualquier edad y en cualquier situación. La única excepción sería en personas con alergia conocida a algunos de los materiales utilizados para la prueba, aunque existe la posibilidad de sustituirlos por otros no alergénicos.

      En determinadas situaciones está prueba se puede realizar de manera ambulatoria, es decir, en su domicilio particular, con la supervisión de personal sanitario durante toda la noche para garantizar que se realiza correctamente (Fuente: Instituto del Sueño. Madrid).

    2. Poligrafía respiratoria. Semejante a la polisomnografía con la diferencia de la ausencia de registro de las constantes cerebrales. Especialmente indicada para el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño.

      3. El test de latencia múltiple de sueño es la prueba estándar para la valoración de la somnolencia diurna excesiva

    3. Test de Latencias Múltiples (TLMS). El test de latencia múltiple de sueño es la prueba estándar para la valoración de la somnolencia diurna excesiva. Valora la tendencia del paciente en dormirse en un ambiente tranquilo. Previamente a la prueba los pacientes tienen que tener como mínimo 2 semanas de sueño regular, controlado con una agenda de sueño y/o monitorizado con actigrafía. La prueba consiste en el registro de 4-5 siestas de unos 20 minutos que se realizará cada dos horas desde que se despierta de la PSG. Se coloca al paciente en una cama de habitación confortable, tranquila y oscura. Se indica al paciente que debe estar tranquilo, en una posición cómoda con los ojos cerrados e intentando dormir. Entre las siestas al paciente no le está permitido dormir.

    El flujo del abordaje diagnóstico del problema de sueño en el adolescente que es evaluado bien por Excesiva Somnolencia Diurna, dificultades con el sueño o problemas de rendimiento escolar, queda reflejado en el Figura 3(16).

    Situaciones nuevas y sueño del adolescente

    Recientemente hemos podido aprender cómo es la respuesta del adolescente y su sueño en dos situaciones ambientales distintas:

    Respuesta tras el empoderamiento del adolescente

    En el estudio SHASTU (Sleep Habits and Students Performance)(5), realizado en tres países europeos (España, Italia y Turquía) y financiado por la Unión Europea dentro de su programa Erasmus Plus, se valoró cual era la respuesta en cuanto a horarios de sueño, calidad del mismo y rendimiento escolar si se dejaba libertad al adolescente para elegir sus propios horarios tras una formación durante 1 año dentro del currículum escolar sobre el sueño, su fisiología e importancia en la salud y el rendimiento escolar. La hipótesis de partida era que se produciría un retraso de horarios con la consiguiente pérdida del tiempo de sueño y consecuencias negativas en el rendimiento escolar. Como se puede observar en la Tabla VII el resultado durante los dos años siguientes fue justo el contrario: mejoría del sueño y su calidad, así como del rendimiento escolar. El conocimiento unido a la libertad de elección mejoró el hábito de sueño del adolescente. Este es un punto importante a la hora de planificar educación para la salud en la adolescencia.

    En el estudio SHASTU se observó que el conocimiento unido a la libertad de elección mejoró el hábito de sueño del adolescente. Este es un punto importante a la hora de planificar educación para la salud en la adolescencia

    Respuesta durante el confinamiento por la pandemia COVID-19

    La evidencia científica actual señala la íntima relación entre la infección por COVID-19 y las alteraciones del ritmo circadiano.

    La evidencia científica actual señala la íntima relación entre la infección por COVID-19 y las alteraciones del ritmo circadiano

    La proteína ACE2 (Enzima convertidora de angiotensina 2) exhibe un ritmo circadiano debido a los efectos indirectos de los cambios de ritmo circadiano en el sistema de angiotensina de renina, por lo que el posible vínculo de ritmo circadiano a la susceptibilidad de COVID-19 se hace patente.

    En la Figura 4(17) se evidencian los posibles vínculos entre la infección por SARS-CoV-2 y el sistema de relojes circadianos. Las líneas azules indican vínculos conocidos entre la expresión celular del BMAL1 y la replicación o las respuestas a otros virus. La expresión de los IECA2 (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) en las células epiteliales respiratorias puede regularse mediante mecanismos inducidos por el interferón de tipo 1 (IFN-I). Como la glicoproteína S de superficie del SARS-CoV-2 se une al dominio de la proteasa del ACE2, la adhesión del virus puede competir directamente con el procesamiento de Angiotensina II a Ang I, un regulador negativo del sistema renina-angiotensina. Se sabe que Ang II es proinflamatorio, mientras que Ang I es antiinflamatorio. La IFN-I en la fase final de la infección por coronavirus induce una producción exagerada de citoquinas y una lesión pulmonar más grave. El gen circadiano BMAL1 regula la producción de IFN-I y de la citoquina CXCL5. Se sabe que la Ang II afecta al sistema de reloj central en los núcleos supraquiasmáticos (SCN) por su efecto en los niveles de Per2 (proteína que influye en el ritmo circadiano).

    BMAL (receptor nuclear translocador de aril hidrocarburos en cerebro y músculo) es un gen que codifica proteínas implicadas en la regulación de los ritmos circadianos

    El sueño ejerce funciones de modulación de la síntesis y la secreción de numerosas citoquinas, incluyendo la interleucina (IL)-6 y el factor (TNF)-a, ambos relacionados estrechamente con la tormenta de citoquinas. La alteración del ritmo circadiano podría resultar de picos de citoquinas que se desplazan de la noche al día. La melatonina está asociada con la reducción de citoquinas (por ejemplo, IL-6 y TNF-a); por lo tanto, la melatonina es antiinflamatoria.

    De manera que es muy probable que el sueño esté involucrado en el proceso patológico de COVID-19 por lo que mantener o desarrollar buenos hábitos de sueño ayudará a responder a esta pandemia con mayor eficacia(18).

    Es muy probable que el sueño esté involucrado en el proceso patológico de COVID-19 por lo que mantener o desarrollar buenos hábitos de sueño ayudará a responder a esta pandemia con mayor eficacia

    Durante el confinamiento pasado realizamos una encuesta utilizando un cuestionario en formato formulario de Google compuesto por 33 preguntas (32 de respuesta cerrada, y una de respuesta semiabierta) basado en la versión española del “Sleep Self-Report (SSR)”(19) a 12.943 familias. 735 encuestas correspondían a adolescentes.

    El objetivo era conocer los cambios en esta área de la salud durante el confinamiento; una situación sociológica que hace suponer un empoderamiento de los ritmos del sueño por parte de los adolescentes, pero sin el requisito previo de la formación en el hábito saludable del sueño.

    Conocer estos cambios permitirá mejorar nuestra capacidad de respuesta ante nuevas morbilidades (estudio en proceso de revisión para su publicación).

    Como se puede observar en la Tabla VIII el porcentaje de variación durante la pandemia en todas las preguntas tuvo significación estadística. El sueño tuvo importantes variaciones en cuanto a calidad y continuidad. Así mismo se observó un retraso en los horarios tanto entre semana como durante los fines de semana planteando la pregunta de si ese cambio traducía el Jet Lag escolar al que sometemos a los adolescentes durante el curso escolar al establecer unos horarios académicos que no tienen en cuenta el ritmo circadiano del adolescente o son una consecuencia de la alteración del ritmo circadiano que produce el COVID-19. Son necesarios más estudios que clarifiquen esta situación pues su respuesta puede tener importantes consecuencias a la hora de planificar los horarios escolares y apoyar el retraso de su inicio como ya se está realizando en otros países en este arco de edad(20,21).

    Caso clínico

    Adolescente de 15 años diagnosticado y tratado de S. Retraso de Fase desde los 11 años que ocasionaba ausencias escolares y un mal rendimiento escolar. Obtuvimos una respuesta adecuada al tratamiento farmacológico (melatonina de liberación rápida 1 mgr. dos horas antes de iniciar el sueño), luminoterapia (uso durante 1 hora de “Luminette Glasses” desde que se levanta hasta su llegada al centro escolar) y ausencia de tecnología 90 minutos antes del inicio del sueño.

    Visto por control rutinario en la Unidad de Sueño en enero 2020 con buena evolución, buen rendimiento escolar y acomodación a los horarios. Iniciaba salidas nocturnas los fines de semana por lo que se pactó un horario de 7 horas de sueño el día posterior a la salida nocturna. Se cita para control habitual en enero 2021.

    Realizan videoconsulta con la Unidad de Sueño en Abril 2020: Desde la segunda semana del confinamiento su cuadro se ha reproducido con horarios de sueño que se inician entre las 4 y las 6 de la mañana y finalizan entre las 14 y 15 horas, aumento de actitud hostil y de conflictos con padres y hermana de 11 años. Mal seguimiento de las clases online. Rechaza el uso la fototerapia y la ingesta de melatonina.

    Tras dos videoconferencias con el paciente éste se niega a cualquier cambio “hasta que no retorne al instituto”. Rechaza cualquier otro contacto hasta que él lo demande. Los padres aceptan la situación porque no quieren un conflicto continuado en estas circunstancias.

    A finales de agosto 2020 recibimos un correo electrónico del paciente que dice textualmente: “como según dice la televisión vamos a empezar a ir al instituto he decidido que desde el 1 de septiembre volveré a hacer todas las cosas que me habéis ido diciendo estos años. Mis padres están de acuerdo.
    Si no me va bien os volveré a ver”. En el momento actual (inicios de septiembre) desconocemos la evolución.

    Conclusión

    1. El sueño y sus alteraciones juegan un papel muy importante en la calidad de vida del adolescente y su entorno. El pediatra dispone de herramientas sencillas y asequibles que le permiten realizar una adecuada aproximación a esta área de la salud e iniciar el abordaje diagnóstico adecuado o realizar una correcta trasmisión a Unidades especializadas.
    2. La pandemia ha cambiado los hábitos del descanso de los adolescentes y no solo por los cambios en sus relaciones sociales sino por la misma acción del virus frente al reloj circadiano.

      La pandemia ha cambiado los hábitos del descanso de los adolescentes y no solo por los cambios en sus relaciones sociales sino por la misma acción del virus frente al reloj circadiano

    3. Desconocemos las consecuencias a medio y largo plazo de estos cambios por lo que el seguimiento estrecho de esta generación es necesario para adoptar de manera precoz las medidas correctoras precisas.
    4. Los datos obtenidos tanto del estudio SHASTU como de la bibliografía referente al COVID demuestran una vez más la necesidad de introducir los hábitos saludables (alimentación, actividad física y descanso) dentro del currículum escolar y en la práctica clínica habitual.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Características con horarios más tardíos

    COMPARACIÓN ESCUELAS CON DIFERENTES HORARIOS DE INICIO (USA)

    EL INICIO MÁS TARDÍO SE ASOCIA A (P<0,05):

    Hora de acostar permanece igual

    Menor incidencia de llegar tarde

    Se retrasa la hora de levantar

    Menos absentismo escolar

    Mayor duración del sueño

    Mayor rendimiento

    Menos “recuperación“ de sueño en fin de semana

    Menor tasa de abandono

    Menos problemas relacionados con el sueño

    Menos “siestas” espontáneas

    Menos síntomas depresivos

    Fuente: Wheaton A et al 2016; Owens 2010.

     

    Tabla II. Cuestionario para valorar el cronotipo

     

    Tabla III. Escala de somnolencia de Stanford

    NOMBRE:
    EDAD:
    FECHA:

    AL LEVANTARSE

    ANTES DE COMER

    HORA DE ACOSTARSE

    DÍA

    HORA:
    1ª semana 2ª semana

    HORA:
    1ª semana 2ª semana

    HORA:
    1ª semana 2ª semana

    LUNES

    MARTES

    MIÉRCOLES

    JUEVES

    VIERNES

    SABADO

    DOMINGO

    INSTRUCCIONES:

    Lea el contenido de la siguiente escala y escriba el número correspondiente al estado con el que le identifica en cada momento (anotando la hora exacta) a lo largo de los distintos días de la semana.

    1. Activo, vital, alerta, completamente despierto.
    2. Funcionamiento alto, pero no máximo, capacidad de concentración.
    3. Relajado, despierto…
    4. Un poco apagado, no al máximo, disminuido.
    5. Apagado, comienza la pérdida de interés por estar despierto.
    6. Somnoliento, prefiere estar acostado, luchando con el sueño, confuso, aturdido.
    7. Casi en sueño, comienzo inmediato del sueño, incapacidad para permanecer despierto.

    Tabla IV. Escala de ánimo

    ACTIVIDAD AGRADABLE

    AGRADO

    AGRADO: 0= no me ha gustado nada; 1= muy poquito; 2= algo; 3= bastante; 4= mucho; 5= muchísimo.

    Escala de ánimo al final del día

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    0= peor que nunca

    10= mejor que nunca

    Tabla V. Escala de trastornos del sueño de Bruni

    Escala de alteraciones del sueño en la infancia de BRUNI
    1. ¿Cuántas horas duerme la mayoría de las noches?

      1

      2

      3

      4

      5

      9-11 h

      8-9 h

      7-8 h

      5-7 h

      <5 h
    2. ¿Cuánto tarda en dormirse? (minutos)

      1

      2

      3

      4

      5

      <15 m

      15-30 m

      30-45 m

      45-60 m

      >60 m

      En las siguientes respuestas valore de esta forma:

      1 = nunca 2 = ocasionalmente (1-2 veces al mes)

      3 = algunas veces (1-2 por semana)

      4 = a menudo (3-5 veces/semana) 5 = siempre (diariamente)

    3. Se va a la cama de mal humor
    4. Tiene dificultad para coger el sueño por la noche
    5. Parece ansioso o miedoso cuando “cae” dormido
    6. Sacude o agita partes del cuerpo al dormirse
    7. Realiza acciones repetitivas tales como rotación de la cabeza para dormirse
    8. Tiene escenas de “sueños” al dormirse
    9. Suda excesivamente al dormirse
    10. Se despierta más de dos veces cada noche
    11. Después de despertarse por la noche tiene dificultades para dormirse
    12. Tiene tirones o sacudidas de las piernas mientras duerme, cambia a menudo de posición o da “patadas” a la ropa de cama
    13. Tiene dificultades para respirar durante la noche
    14. Da boqueadas para respirar durante el sueño
    15. Ronca
    16. Suda excesivamente durante la noche
    17. Usted ha observado que camina dormido
    18. Usted ha observado que habla dormido
    19. Rechina los dientes dormido
    20. Se despierta con un chillido
    21. Tiene pesadillas que no recuerda al día siguiente
    22. Es difícil despertarlo por la mañana
    23. Al despertarse por la mañana parece cansado
    24. Parece que no se pueda mover al despertarse por la mañana
    25. Tiene somnolencia diurna
    26. Se duerme de repente en determinadas situaciones

    TOTAL:

     

    • Inicio y mantenimiento del sueño:
      Preguntas 1-2-3-4-5-10-11.
    • Problemas respiratorios:
      Preguntas 13-14-15.
    • Desórdenes del arousal:
      Preguntas 17-20-21.
    • Alteraciones del tránsito vigilia/sueño:
      Preguntas 6-7-8-12-18-19.
    • Somnolencia excesiva:
      Preguntas 22-23-24-25-26.
    • Hiperhidrosis del sueño:
      Preguntas 9-16.

    Línea de corte: 39

    • Inicio y mantenimiento: 9,9 +/- 3,11.
    • Problemas respiratorios: 3,77 +/- 1,45.
    • Desórdenes del arousal: 3,29 +/- 0,84.
    • Alteraciones del tránsito vigilia/sueño: 8,11 +/- 2,41.
    • Excesiva somnolencia: 7,11 +/- 2,57.
    • Hiperhidrosis del sueño: 2,87 +/- 1,69.

     

     

    Tabla VI. Normas para el correcto uso del actígrafo

    NOMBRE: ____________________________

    El actígrafo es un pequeño ordenador que nos va a permitir conocer todo lo que ocurre durante las horas en las que el niño/a permanece en la cama.

    Como cualquier aparato de alta tecnología necesita un cuidado exquisito para evitar su deterioro aunque, como podrá comprobar, su uso es sencillo.

    Colóquelo en la muñeca de la mano dominante (en la derecha si es diestro o en la izquierda si es zurdo) o en el tobillo si es menor de 18 meses. Se sujeta igual que un reloj, póngalo lo suficientemente apretado para que no lo “pierda“ durante la noche pero no tanto que impida la circulación.

    Todas las mañanas deben apuntar en esta hoja la hora exacta en la que han acostado al niño/a y la hora exacta en la que lo/a han levantado. ESTOS DATOS SON IMPRESCINDIBLES PARA REALIZAR EL ESTUDIO. Esta hoja la traerán a la Unidad junto con el actígrafo.

    DÍA HORA ACOSTAR SIN LUZ HORA DE LEVANTAR LUZ

    Tabla VII. Evolución del sueño durante los 3 años del estudio SHASTU

    Edad 13-18 años. N: 1282

    BASAL

    1er AÑO

    2º AÑO

    p GLOBAL

    p 1er vs 2º año

    Problemas de inicio / mantenimiento del sueño

    NO

    77,50%

    85,80%

    87,70%

    0.012

    0.015

    SI

    22,50%

    14,20%

    12,30%

    Excesiva somnolencia durante el día

    NO

    73,00%

    76,90%

    86,50%

    0.005

    0,316

    SI

    27,00%

    23,10%

    13,50%

    Puntuación Test de Bruni por encima del corte

    NO

    37,00%

    53,10%

    59,10%

    <0,000

    <0,000

    SI

    63,00%

    46,90%

    40,90%

    Porcentajes de cambio desde el período basal (sin formación) al 2º año de seguimiento

    Tabla VIII. Evaluación del sueño antes y después de la pandemia

     

    Figura 1. Tendencia a retraso de fase

    Adaptada de: Andrade M, Menna- Barreto. Sleep Pattterns of High School Students Living in Sao Paulo, Brasil en Adolescent Sleep Paterrns. Biological, Social, and Psychological Influences. Ed Mary A Carskadon. Cambridge 2002).

    Figura 2. Agenda del sueño

    Figura 3. Flujo de abordaje de los problemas del sueño

    Figura 4. Relación infección COVID-19 – ritmos circadianos

    Fuente: Meira e Cruz M, Miyazawa M, Gozal D. Putative contributions of circadian clock and sleep in the context of SARS-CoV-2 Infection. Eur Respir J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01023-2020).

     

    Bibliografía

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    9. Crowley SJ, Wolfson AR, Tarokh L, Carskadon MA. An update on adolescent sleep: new evidence informing the perfect storm model. J Adolesc. 2018;67:55–65.

    10. Short MA, Weber N, Reynolds C, Coussens S, Carskadon MA. Estimating adolescent sleep need using dose-response modeling. Sleep. 2018;41.

    11. Galland BC, Short MA, Terrill P, Rigney G, Haszard JJ, Coussens S, et al. Establishing normal values for pediatric nighttime sleep measured by actigraphy: a systematic review and meta-analysis. Sleep. 2018;41.

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    13. Gregory AM, Sadeh A. Sleep, emotional and behavioral difficulties in children and adolescents. Sleep Med Rev. 2012;16:129–36.

    14. Owens JA, Dearth-Wesley T, Lewin D, Gioia G, Whitaker RC. Self-regulation and sleep duration, sleepiness, and chronotype in adolescents. Pediatrics. 2016;138.

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    17 Meira e Cruz M, Miyazawa M, Gozal D. Putative contributions of circadian clock and sleep in the context of SARS-CoV-2 nfection. Eur Respir J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01023-2020).

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    19. Orgilés M, Owens J, Espada JP, Piqueras JA, Carballo, JL. Spanish version of the Sleep Self-Report (SSR): factorial structure and psychometric properties. Child Care Health Dev 2013 Mar;39(2):288-95.

    20. Sleep deprivation in adolescents: the case for delaying secondary school start times. Report of the Advisory Committee on Later School Start Times at Secondary Schools. October 2019. Joint State Government Commission General Assembly of the Commonwealth of Pennsylvania.

    21. Fallone G, Acebo C, Seifer R, Carskadon MA. Experimental restriction of sleep opportunity in children: effects on teacher ratings. SLEEP 2005;28(12): 1561-1567.

     

     
     


Salud digital en tiempos de coronavirus ¿qué cambió?

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Salud digital en tiempos de coronavirus ¿qué cambió?

M.A. Salmerón Ruiz.
Unidad de Medicina de la Adolescencia. Hospital Universitario La Paz y Hospital Ruber Internacional, Madrid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 6-10

 

Resumen

En la última década se han publicado múltiples artículos científicos sobre el impacto del mundo digital y los riesgos en la infancia y adolescencia. La evidencia científica era tan abrumadora que en el año 2016 la Academia Americana de Pediatría(3) y, posteriormente, en el año 2017(4), la Sociedad Canadiense de Pediatría publicaron una revisión sobre los riesgos y recomendaciones que los pediatras debían conocer y transmitir a las familias en la consulta. Con el confinamiento y la pandemia actual aumentó el tiempo de pantalla y la exposición a determinados riesgos siendo esencial la promoción de la salud digital.

Palabras clave: Salud digital; Uso problemático del smartphone; Uso problemático de internet; COVID-19.

Abstract

In the last decade, multiple scientific articles have been published on the impact of the digital world and the risks it poses to childhood and adolescence. The scientific evidence was so overwhelming that in 2016 the American Academy of Pediatrics and, later, in 2017, the Canadian Pediatric Society published a review on the risks and recommendations that pediatricians should know and transmit to families in clinic. Given the confinement and current pandemic, screen time and exposure to certain risks has increased, and thus, the promotion of digital health is essential.

Key words: Digital Health; Problematic smartphone use; Problematic Internet use; COVID-19.

 

¿Qué es la salud digital?

La OMS(1) definió la salud como ausencia de enfermedad y completo bienestar a nivel físico, psicológico y social. Hay muchas definiciones posteriores de salud. Terris(2) en los años 80 suprimió de la definición la palabra “completo” por ser irreal e introdujo el término funcionalidad, dando cabida a la diversidad funcional. En la adolescencia además la salud sexual tiene una gran relevancia.

El mundo digital tiene riesgos y beneficios que repercuten en todas las esferas del individuo: a nivel físico, psicológico, social, sexual y funcional. Es decir, el uso inadecuado del mundo digital impacta sobre la salud a cualquier edad, especialmente en niños y adolescentes, al estar en desarrollo(3,4).

El mundo digital tiene riesgos y beneficios que repercuten en todas las esferas del individuo: a nivel físico, psicológico, social, sexual y funcional

La salud digital promueve un uso saludable, seguro, crítico y responsable de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). Su objetivo fundamental es preventivo, promoviendo hábitos saludables. En pediatría es necesario que los padres sean conscientes del impacto sobre la salud de sus hijos y sean agentes activos en la educación digital a nivel familiar(3,4,5).

Entendemos como TIC a todas aquellas herramientas que nos permiten almacenar y compartir información. En la mayoría de los estudios se incluyen la televisión, tabletas, ordenadores y smartphones.

¿Cuáles son los riesgos digitales que afectan a la salud de niños y adolescentes?

Para entender los riesgos de las TIC hay que diferenciar dos etapas(3,4,5):

  • En los menores de dos años. Es una etapa crucial en el desarrollo: el establecimiento del apego y del vínculo, el desarrollo de la psicomotricidad fina y gruesa, el inicio del lenguaje, el aprendizaje del control de las frustraciones y los tiempos. El uso de pantallas en esta edad de forma habitual interfiere directamente en el desarrollo psicosocial, en el sueño y aumenta el riesgo de obesidad al disminuir el tiempo de actividad física.

    • En los preadolescentes y adolescentes, el riesgo más frecuente es el acceso a información inadecuada para la edad y el que entraña mayor riesgo es el ciberacoso

  • En los preadolescentes y adolescentes. El riesgo más frecuente es el acceso a información inadecuada para la edad y el que entraña mayor riesgo es el ciberacoso, por la alta probabilidad de depresión grave y suicidio. Además, el abuso y conductas adictivas en Internet, los trastornos del sueño, el riesgo aumentado de obesidad y problemas atencionales que dificultan el rendimiento académico, en muchas ocasiones coexisten y está aumentando su prevalencia.

El rol de los profesionales de la salud es fundamental en la prevención, educación para la salud de las familias y los pacientes, así como en la detección precoz y tratamiento de los riesgos.

¿Cuál era la situación antes del inicio de la pandemia por coronavirus?

En la última década se han publicado múltiples artículos científicos sobre el impacto del mundo digital y los riesgos en la infancia y adolescencia. La evidencia científica era tan abrumadora que en el año 2016 la Academia Americana de Pediatría(3) y, posteriormente, en el año 2017(4), la Sociedad Canadiense de Pediatría publicaron una revisión sobre los riesgos y recomendaciones que los pediatras debían conocer y transmitir a las familias en la consulta. Ambos artículos comparten mensajes comunes que es necesario destacar:

  • Alertan de los riesgos desde edades tempranas, especialmente en los menores de dos años.
  • Explican la importancia del juego tradicional para un adecuado neurodesarrollo y fomentar la interacción con otros niños y adultos.
  • Desarrollan la necesidad de establecer límites digitales según edad en: tiempo de uso, tiempo de desconexión y lugares donde se utilizan los dispositivos.
  • Refuerzan a los padres para ser el mejor ejemplo de sus hijos y los animan a realizar un “plan digital familiar”.

El “plan digital familiar” supone una revolución en la promoción de la salud digital, porque los padres, se convierten en agentes activos y modelos que los hijos imitarán

El “plan digital familiar” supone una revolución en la promoción de la salud digital, porque los padres en vez de ser agentes pasivos que establecen normas o no, se convierten en agentes activos y modelos que los hijos imitarán. Las TIC son algo en lo que hay que educar y los padres tienen que implicarse y ser ejemplo.

Se recomienda que los menores de dos años estén sin pantallas en el carrito o silla de paseo

La Academia Americana de Pediatría en su web dedicada a familias tiene una herramienta de ayuda para que los padres puedan crear su plan digital(6). Solicitan antes de entrar:

  • Los apellidos de la familia, lo que invita a que los límites establecidos sean para todos, incluidos los padres.
  • La edad del niño: los ítems que sugieren para reflexionar son específicos según la edad. Por ejemplo, alienta a que los menores de dos años estén sin pantallas en el carrito o silla de paseo.

Al entrar en el plan digital familiar se pueden seleccionar propuestas concretas o añadir aquellas que se estimen. Se agrupan en 8 puntos fundamentales: zonas libres de pantallas, horarios sin tecnología, restricciones para el uso de dispositivos, elegir y diversificar los medios que se consumen, mantener otras actividades esenciales para el niño fuera de las TIC, ciudadanía digital, seguridad, sueño y ejercicio(5).

Otro aspecto importante son los factores protectores. En los últimos años se publicaron varios artículos científicos para intentar identificar si existen factores de riesgo o protectores en el mal uso de las TIC. Aunque aún la evidencia es limitada hay factores que están relacionados: el tipo de personalidad, los estilos educativos de los padres, el sentirse integrado en el grupo de iguales, la autoestima, las aficiones, entre otros(7).

Salud digital y coronavirus

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha infectado a más de 35 millones de personas en todo el mundo, con más de 1 millón de muertes registradas por la OMS(8) a fecha 12 de octubre de 2020.

En la fase inicial de la pandemia muchos países implantaron cierres (restricciones de población en general, incluida la obligatoriedad de permanecer y trabajar en casa). El objetivo fundamental del confinamiento era frenar la rápida propagación del virus. Esto fue fundamental para reducir la mortalidad, evitar que la sanidad se colapsase y ganar tiempo para establecer sistemas de respuesta ante una pandemia, para suprimir la transmisión después del confinamiento. Aunque los encierros fueron efectivos, han afectado sustancialmente la salud física y mental y han perjudicado la economía. El impacto de estos efectos es desigual, los países más afectados son aquellos que no pudieron utilizar el tiempo durante y después del confinamiento para establecer sistemas efectivos de control de la pandemia.
En ausencia de los medios adecuados para manejar la pandemia y sus impactos sociales, estos países se enfrentarán a continuas restricciones(9).

Los niños y adolescentes en general se han adaptado bien a la situación del coronavirus, aunque aún se desconocen las consecuencias a medio y largo plazo

Los niños y adolescentes en general se han adaptado bien a la situación, aunque aún se desconocen las consecuencias a medio y largo plazo. Lo que sí sabemos es que el impacto es desigual y que influyen múltiples factores, como: el afrontamiento de la situación por parte de los padres, la existencia o no de enfermedades mentales previas y el tipo de enfermedad, los estilos educativos de los padres, el estrés familiar que generó la situación, la existencia de maltrato intrafamiliar, etc.(10)

Entre el impacto psicosocial están: la ansiedad o coronofobia, aumento de los síntomas depresivos, empeoramiento de trastornos del neurodesarrollo y aumento de la violencia y del ocio en las pantallas

En los estudios publicados, el impacto psicosocial en la infancia fue(10,11,12):

  • Ansiedad relacionada con el coronavirus, lo que se denomina de forma genérica “coronofobia”.
    La sobreexposición relacionada con las noticias, los contagios, los fallecimientos, la propia enfermedad o el miedo al contagio. En este caso Internet ha tenido un papel relevante.
  • El aumento de síntomas depresivos.
  • Empeoramiento de trastornos del neurodesarrollo como el TDAH o el TEA.
  • Un incremento de los retos en Internet relacionados con conductas que puedan afectar a la salud o autolesiones.
  • Aumento de la violencia extra e intrafamiliar y disminución o cierre de los sistemas de protección. La Fundación Anar(13) publicó un informe sobre las llamadas recibidas en su línea de ayuda a la infancia. El número total de llamadas registradas desde el 14 de marzo al 30 de mayo del 2020 fue de 3.807 de las cuales 1.573 fue por violencia grave. Para poder comparar, en todo el año 2018 se recibieron un total de 2.770 llamadas. De las 3.807, un 50% eran debidas a situaciones de violencia, la más frecuente violencia física 17,9%, seguida de violencia psicológica 12,7%. Respecto al maltrato e Internet: un 2,5% fue debido a ciberbullying, un 0,5% a grooming, un 0,1% a pornografía infantil y un 0,1% a otros tipos de ciberacoso.
  • Mayor índice de sobrepeso y obesidad debido a la disminución de la actividad física y, por otro lado, al aumento de la cantidad de comida y a la ingesta de alimentos poco saludables.
  • Mayor tiempo de ocio con las pantallas. Fundamentalmente para ver vídeos, redes sociales, búsqueda de información, juegos online, juegos de azar, videojuegos y acceso a pornografía.
    Una encuesta online realizada por Empantallados(14) durante el confinamiento en España a un total de 300 padres y madres con niños menores de 18 años, arroja datos interesantes sobre el uso de pantallas durante el confinamiento. El 35% de los encuestados compraron un nuevo dispositivo, de los cuales el 49% para las clases online, el 29% por motivos laborales y un 20% para ocio.
    Respecto al incremento del tiempo de ocio de pantalla fue de 1,6 horas (dedicando un total de 3,7 horas al día entre semana) en los menores de doce años y de casi 2 horas (empleando un total de 4,8 horas al día entre semana) en los mayores de 12 años. Si a este tiempo de ocio de pantalla le sumamos las horas escolares, el tiempo de pantalla es aún mayor.

La preocupación por el incremento del tiempo de pantalla en los niños y adolescentes hizo que diversas sociedades científicas y organismos internacionales como UNICEF(15) hicieran sus recomendaciones a las familias. También se publicó la guía de consenso sobre la prevención de riesgos en Internet y COVID(16) con los siguientes puntos:

Diversas sociedades han realizado recomendaciones a las familias para evitar el exceso de tiempo en las pantallas

  • La importancia de establecer rutinas y horarios fijos.
  • Fomentar la alimentación saludable, el ejercicio regular y las técnicas de relajación.
  • La necesidad de potenciar el ocio familiar.
  • Tiempo para estar solo.
  • Autocontrolarse y regular el tiempo frente a la pantalla.
  • Plan digital familiar e importancia del ejemplo.
  • Instalar aplicaciones de bienestar digital que permiten medir el tiempo de pantalla, controlar horarios de conexión y desconexión tanto de los dispositivos como de aplicaciones.
  • Usar herramientas técnicas analógicas como el reloj.
  • Mantener contacto social (a través de Internet o por teléfono).
  • Buscar ayuda si es necesario.

Es importante destacar que el papel de las TIC durante el confinamiento fue esencial al permitir y fomentar: las relaciones sociales, el teletrabajo, la atención médica, la educación, la formación, las compras de alimentos y el ocio. Esta necesidad también puso de manifiesto la brecha digital y las desigualdades sociales.

Las Tecnologías de la Información y la Comunicación tuvieron un papel beneficioso durante el confinamiento al ayudar a las relaciones sociales, permitir el teletrabajo, fomentar la implementación de la telemedicina y permitir el ocio

Conclusiones

  • Las Tecnologías de la Información y la Comunicación tuvieron un papel beneficioso durante el confinamiento al ayudar a las relaciones sociales, permitir el teletrabajo, fomentar la implementación de la telemedicina y permitir el ocio.
  • Hubo un incremento de los factores de riesgo por el aumento del uso de la tecnología en la adolescencia: ansiedad, trastorno del ánimo, maltrato extra e intrafamiliar.
  • Aumento del tiempo en: uso de dispositivos, redes sociales, juegos en red, juegos de azar y pornografía durante el confinamiento.
  • Es imprescindible la formación del pediatra en salud digital para una adecuada educación para la salud tanto de los adolescentes como de sus familias.

 

Bibliografía

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En tiempos del COVID-19 VII Curso telemático de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

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En tiempos del COVID-19
VII Curso telemático de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

 
Mª Inés Hidalgo Vicario
 

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Presidente de la SEMA. Directora de Adolescere.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 3-4
 

Desde primeros de marzo de este año 2020, estamos sufriendo una terrible pandemia por el COVID-19, ello ha condicionado una grave crisis sanitaria, social y económica tanto nacional como a nivel mundial.

La Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) siguiendo las recomendaciones de Salud Pública y de diversos organismos internacionales relacionados con la Salud y por responsabilidad institucional, tomó la decisión de posponer su XXV Congreso Nacional, que se iba a celebrar presencialmente en Pamplona el pasado marzo 2020, hasta los días 28 y 29 de mayo 2021; dada la incertidumbre actual sobre la evolución de la pandemia, cuando se acerquen esas fechas, se darán más detalles sobre su formato. Nuestro Curso bianual que se alterna desde hace años con los Congresos, y correspondía realizarse en el año 2021 (años impares), fue adelantado, para ofrecer a los asociados una actividad durante el presente año, así como por la actualidad de su temática.

Los pasados días 7 y 8 de octubre de 2020, se celebró de forma virtual, telemática, el VII Curso de la SEMA. Salud Integral en la adolescencia con el título: Adolescencia y COVID-19 lo que el pediatra debe saber.

La adolescencia, como sabemos, es el periodo de la vida en que se produce el desarrollo global de la persona y aunque es la época de las segundas oportunidades, conlleva también muchos riesgos y peligros. El adolescente necesita el apoyo de los adultos, pero con frecuencia sus demandas de ayuda están enmascaradas por una conducta agresiva, de introversión o diferentes formas de expresión que condicionan respuestas hostiles en el entorno, incluyendo la falta de atención por los profesionales sanitarios. Esta dificultad de comunicación entre adultos y adolescentes conlleva que las principales causas de morbilidad y mortalidad, que en su mayoría son prevenibles, no reciban la respuesta adecuada.

Ser adolescente es difícil y con la enfermedad COVID-19 lo es más; en la situación actual se pueden sentir tristes, ansiosos, deprimidos y decepcionados. Los profesionales debemos trasmitirles que no están solos y que es necesario que sigan cuidando su salud física y psicosocial.

Los adolescentes, dadas sus peculiaridades socioculturales, juegan un papel primordial en una enfermedad de transmisión fundamentalmente respiratoria. Sus comportamientos suelen ser en grupo, muchas veces liderados por otros adolescentes influyentes, son muy sensibles a la presión de las redes mediáticas; en relación con el COVID-19 con distintas percepciones de riesgo individual y también de responsabilidad colectiva.

Es crucial conocer en profundidad esta etapa de la vida, los efectos y trastornos de la infección por COVID-19 así como de las medidas usadas para detener su expansión: problemas psicológicos, de relación y adicción, diferentes trastornos clínicos (respiratorios, neurológicos, dermatológicos, con el sueño…) e incluso preventivos con una disminución importante de las coberturas vacunales. Todos estos aspectos han sido abordados durante este encuentro online.

Los objetivos del Curso han sido en primer lugar, ser un punto de encuentro virtual de pediatras y otros profesionales de diferentes disciplinas, para compartir experiencias y conocimientos, buscando respuestas a las múltiples dudas sobre el COVID 19 que se nos plantean en la práctica diaria. En segundo lugar, que los profesionales adquieran habilidades para poder abordarlos con eficacia y acierto y, por último, sensibilizar y mantener el interés de los profesionales sanitarios y de la sociedad en general por esta etapa de la vida.

El programa del Curso ha sido eminentemente práctico y se estructuró de la siguiente manera:

Día 7, por la tarde:

  • Primera Sesión de Actualización donde se abordó:

Salud digital en tiempos de coronavirus ¿qué cambió? (M.A. Salmerón Ruiz)

El sueño y sus problemas ¿cómo abordarlos? (G. Pin Arboledas)

Salud mental ¿cómo actuar? (P. Sánchez Masqueraque)

  • Sesión Casos Clínicos:

Problemas Nutricionales (J.M. Moreno Villares)

Urgencias: dolor abdominal y fiebre (M.J. Martín Díaz)

Problemas dermatológicos (D. Andina Martínez)

Día 8, por la tarde:

  • Segunda Sesión de Actualización:

Disminución de las vacunaciones. Aspectos a tener en cuenta (F. Moraga Llop)

Salud sexual y reproductiva (M.J. Rodríguez Jiménez)

Violencia, abuso y maltrato (C. Imaz Roncero)

  • Sesión Casos Clínicos:

Problemas respiratorios (M. Zafra Anta)

Problemas neurológicos (V. Soto Insuga)

Cuidados paliativos (I. Noriega Echevarría)

Todas las sesiones mantuvieron el horario previsto, fueron seguidas con gran interés y participación de los inscritos y cabe destacar la alta calidad científica de los ponentes.

Se inscribieron casi 400 profesionales sanitarios, de España, Europa, y Sudamérica, con una alta participación de médicos residentes. La evaluación del Curso ha sido muy positiva; se solicitó la Acreditación de la Comisión Nacional de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud. Deseo dar las gracias a los ponentes, participantes, laboratorios farmacéuticos y a todos los que de alguna forma han contribuido a su éxito.

Para conseguir los créditos del Curso será necesario además de la conexión los días del evento, realizar un test de evaluación final y la encuesta de satisfacción, disponibles en la página web de la SEMA. El plazo para realizarlo será de 15 días tras finalizar el Curso. Los Diplomas de Acreditación se enviarán posteriormente en PDF por correo electrónico.

Todas las presentaciones del Curso estarán disponibles en la plataforma desde el día 15 octubre al 8 de noviembre donde se puede entrar con la misma clave y contraseña. Posteriormente estarán disponibles a través de la Sociedad.Todos los resúmenes de las ponencias se publican en este número de Adolescere. Igualmente se encuentran disponibles a través de la página Web de la Sociedad www.adolescenciasema.org

Para finalizar, deciros que estamos de ¡Enhorabuena!, la Sociedad acaba de publicar la 3ª edición del libro Medicina de la Adolescencia. Atención integral que mejora considerablemente la edición previa con 158 capítulos y 17 anexos; en la actualidad no existe otro libro de similares características en nuestro país. Han participado diferentes autores españoles, así como de otros países de Europa, América Central, del sur y de EE.UU. especialistas cada uno sus respectivas materias, que han sabido plasmar sus conocimientos y conferir pluralidad y diversidad al conjunto de la obra.

Por último, en la situación actual, hasta que dispongamos de la vacuna frente al COVID-19, es necesario el uso de medidas de contención eficaces, cuya responsabilidad en muchos casos está en manos de las Administraciones Sanitarias, pero también es responsabilidad y esfuerzo de todos los ciudadanos. Mucho ánimo a todos y a seguir cuidándose.

 

 
 


Adolescente con problemas de comportamiento, alteración del rendimiento escolar y del sueño

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Adolescente con problemas de comportamiento, alteración del rendimiento escolar y del sueño

M.I. Hidalgo Vicario(1), G. Pin Arboledas(2).
(1)M.I. Hidalgo Vicario. Pediatra. Doctora en medicina. Acreditada en Medicina de la adolescencia. Centro de Salud Barrio del Pilar. Dirección Asistencial Norte. Madrid.(2)G. Pin Arboledas. Pediatra. Especialista en Medicina del sueño. Unidad de Pediatría Integral Q Valencia y Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón Valencia.

 

Fecha de recepción: 21-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (2): 55-67

 

Resumen

Se presenta el caso clínico de una adolescente de 13 años con una historia de dos años de evolución que consiste en alteración progresiva del rendimiento escolar, problemas con el sueño, mala relación con sus padres, pocos amigos, aislamiento social, sedentarismo, uso de tecnologías y alteración del comportamiento. Se realiza el diagnóstico diferencial con un trastorno del sueño y otros cuadros que pudieran dar lugar a confusión así como el tratamiento a seguir.

Palabras clave: Fracaso escolar; Sueño; Aislamiento social; Comportamiento; Tecnologías.

Abstract

The clinical case of a 13-year-old adolescent with a two-year history of progressive disruption of school performance, sleep problems, poor relationship with her parents, scarcity of friends, social isolation, sedentary lifestyle, use of technology and behavior alteration is presented. The differential diagnosis is made with sleep disorders and other entities that could lead to confusion, as well as the treatment to follow.

Key words: School failure; Sleep; Social isolation; Behavior; Technologies.

Motivo de consulta

Adolescente mujer de 13 años que acude a consulta con sus padres. Estos refieren que en los últimos dos años presenta problemas del comportamiento que han ido aumentando progresivamente. En la familia manifiesta mucha agresividad con los padres, sobre todo con la madre tanto de forma verbal como física. También presenta disminución del rendimiento escolar en los dos últimos años y alteración del sueño.

Antecedentes familiares

No enfermedades familiares. No antecedentes de problemas relacionados con el sueño, problemas mentales. Ni otros problemas de interés.

Antecedentes personales

Es hija única. Embarazo normal, parto a término sin problemas. Lactancia artificial desde el inicio.
Los padres comentan que desde siempre fue mala comedora y muy llorona (lloraba para dormir, lloraba para todo…). Escoliosis controlada por traumatología pendiente de posible corrección quirúrgica. Portadora de corsé que no se lo pone. No intervenciones quirúrgicas. No otras enfermedades. Calendario vacunal al día.

En el colegio presentó un rendimiento escolar adecuado hasta finalizar primaria hace dos años. Cambio de centro escolar hace 2 años de un colegio privado inglés, a un centro concertado para hacer ESO – actualmente está en 2º ESO-. Ella no quería cambiarse y no la gusta el nuevo colegio. El motivo del cambio fueron los problemas económicos familiares. La niña les echa la culpa a sus padres y está muy enfadada con ellos. El rendimiento actualmente es malo, ha suspendido cuatro asignaturas. Los profesores dicen que podría hacer mucho más si quisiera.

Actividades y relaciones. En cuanto a la socialización, es una niña introvertida, poco cariñosa, le cuesta hacer amigas, mentirosa desde siempre, no sale con amigos. Actividades deportivas, hacía natación hasta hace 1 año que lo dejó. Entre sus aficiones está el uso de Internet (“videos youtubers”, Facebook, Instagram…). Se pasa de 4 a 6 horas frente al ordenador de forma diaria, tiene también móvil propio con WhatsApp.
La madre refiere que cuando se la llama para cenar, cuando se le dice que apague el ordenador o cuando se le indica que se acueste …”se vuelve como loca” se pone agresiva, grita, insulta y da golpes a las puertas.

Alimentación y Ejercicio: Mal comedora desde siempre, come muy poca verdura y fruta y últimamente come aún menos que antes. No realiza ningún deporte y no le gusta salir.

Sueño: Se duerme a las 11:30 – 12 de la noche como muy pronto, se levanta a las 7.00. Los fines de semana duerme hasta las 12 del mediodía sino se la levanta. Los días escolares le cuesta mucho levantarse para ir al colegio, lo hace enfadada y gritando en ocasiones. Presenta somnolencia en clase.

Entrevista a solas con la paciente

Al inicio se le explica la confidencialidad en la relación médico-paciente. La chica habla bien en la consulta, colabora con normalidad y se aborda su relación en casa, colegio y con los amigos, cómo se ve ella, también se habla de las drogas, la sexualidad, las tecnologías y problemas que le puedan preocupar. Refiere que le cuesta dormirse por las noches: “no quiere dormirse” y tiene mucho sueño por la mañana. No se aprecia clínica de depresión, acoso u otros problemas.

Exploración física

Peso: 41 kg (P 25) Talla: 155 cm (P25-50) IMC: 17 (P25) TA: 100/60. Presenta buen estado general, buena coloración e hidratación. No parece deprimida ni con ansiedad. Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible sin masas ni visceromegalias, tiroides normal, neurológico normal, Tanner: 2-3 (no menarquia), resto sin interés.

En resumen, tenemos:

  • Posible trastorno del sueño: No puede dormirse o “no quiere”. Dificultad para levantarse por las mañanas. Somnolencia diurna y alteración del rendimiento escolar.
  • Sedentarismo. Malos hábitos dietéticos.

¿Qué podemos hacer para orientar el diagnóstico?

Se debe estudiar el posible trastorno del sueño y también se puede realizar una analítica ya que quizás tenga algún déficit nutricional u hormonal como el déficit de hierro o una alteración tiroidea debido a que, aunque no ha tenido la regla todavía, come muy mal y está muy irritable y agresiva.

Exámenes complementarios

Analítica completa incluyendo metabolismo del hierro y hormonas tiroideas normales.

Estudio del problema del sueño

Se dispone de percentiles del sueño, agenda de sueño y cuestionarios que nos van a ayudar a orientar ante un paciente que tiene problemas de sueño. Todos ellos están disponibles y en abierto en la página web de la SEMA: http://www.adolescenciasema.org/articulos-para-profesionales-por-categorias/articulos-para-profesionales-sueno/

  • Los percentiles del sueño están disponibles igual que para el peso y talla, TA… No existe una cantidad de sueño exacta, sino que las necesidades dependen de cada paciente y también de la edad y por ello los percentiles nos permiten conocer si la duración del sueño se encuentra dentro de los límites considerados como normales para la mayoría de los niños y adolescentes. En nuestro paciente sus 7 horas de sueño están por debajo del P2 y su P50 estaría en 9 horas.

    No existe una cantidad de sueño exacta, sino que las necesidades dependen de cada paciente y también de la edad y por ello los percentiles nos permiten conocer si la duración del sueño se encuentra dentro de los límites considerados normales

  • La agenda de sueño es la herramienta fundamental ante la sospecha de un problema o trastorno con el sueño. Nos permite conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h del día que se registra en la agenda (Figura 1). Es un método muy sencillo para utilizar tanto en Atención Primaria como a nivel hospitalario. Presenta una adecuada correlación con la Actigrafía (método objetivo de medición de sueño). Debe realizarse durante -15 días- dos semanas completas incluyendo los fines de semanas para tener datos fiables. Debe ser libre, es decir, que el paciente marque el ritmo diario, de manera que el día empieza cuando el paciente se levante, así conoceremos su ritmo circadiano. Se aconseja realizarlo en periodo vacacional, o si el problema es importante y está afectando al rendimiento escolar, habría que hablar con los profesores sobre la necesidad de realizar el estudio.

    Aporta datos: Latencia para dormirse (tiempo que se tarda en iniciar el sueño), horas de sueño, despertares nocturnos, rutinas en la hora de acostarse/levantarse y valoración subjetiva de la calidad de la noche. Además de diagnóstica puede ser terapéutica, así los padres y el mismo joven pueden darse cuenta de los errores que están realizando. Existe otra agenda para mayores de 5 años donde se valora además del sueño, el uso de TICs, actividad física y su relación con el sueño.

    En la agenda de sueño de la paciente se observaba que la costaba ir a dormir, se acostaba tarde a partir de 11,30-12.00 y enfadada. Se despertaba a veces durante la noche 2-3 veces y entre semana dormía 7 horas escasas. Durante la semana se levantaba con mucho sueño para ir al colegio. Los fines de semana dormía hasta las 12.00 si se la dejaba para recuperar la pérdida de sueño.

    La agenda de sueño es la herramienta fundamental ante la sospecha de un problema o trastorno con el sueño. Nos permite conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h del día que se registra

  • Los cuestionarios o escalas, nos pueden ayudar a descartar trastornos del sueño. Según la GPC del sueño española (Figura 2), en los menores de 2 años y medio se usa el cuestionario BISQ, y en los mayores, entre 2 hasta 18 años el BEARS que es un cuestionario de cribado (Tabla I)
    (B: Bed time issues, E: excessive daytime sleepiness; A: night awakenings; R regularity and duration of sleep, S snoring). Hay 3 versiones según la edad, de 2-5; de 6-12 y de 13-18 años; con preguntas dirigidas a niños y padres. Si alguna de las preguntas es positiva se debe realizar un cuestionario más amplio y detallado que oriente hacia el posible problema del sueño, se trata del cuestionario de SDSC-BRUNI y según nos oriente este hay otros cuestionarios más específicos de SPI, SAHS, insomnio, entre otros.

    Los cuestionarios o escalas nos ayudan a descartar trastornos del sueño

    A nuestra paciente de 13 años le pasamos el Test BEARS y se observaba: problemas para acostarse: si / somnolencia diurna excesiva: alguna vez / despertares durante la noche: si / regularidad y duración del sueño: dormía menos entre semana (7h como máximo) / ronquidos: no.

    Ante las respuestas positivas del BEARS, se pasó el Test SDSC –BRUNI (Tabla II). Puntuación total obtenida en nuestra paciente era de 52. El límite de la normalidad es de 39. Eran positivas las preguntas de inicio y mantenimiento del sueño 1, 2, 3, 4, 5, 10 y 11, y también algunas preguntas de somnolencia excesiva por el día, preguntas 22, 23 y 25 con dificultad para levantarse por la mañana.

Entre las siguientes opciones ¿cuál podría ser el diagnóstico?

  1. Síndrome de retraso de fase (SRF). No impresiona ya que no es que nuestra paciente no pueda iniciar el sueño, sino que lo que parece es que no quiere irse a dormir. En el retraso de fase, además, una vez que cogen el sueño no se despiertan durante toda la noche a diferencia de nuestra paciente, que si se despertaba.
  2. Síndrome de piernas inquietas (SPI).Estos pacientes también tienen problemas para iniciar el sueño, pero es debido a las molestias que sienten en las piernas y en el cuerpo… y le faltaba toda la clínica del SPI.
  3. Síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS). A nuestra paciente le falta la clínica de obstrucción de vías respiratorias altas durante la noche, así como el examen físico que es normal.
  4. Insomnio. Nuestra paciente cumple los criterios de insomnio crónico (Tabla III).

La Academia Americana del Sueño (ICSD-2) define el insomnio como «Dificultad mantenida, a pesar de la oportunidad de dormir y en función de la edad, para iniciar o mantener el sueño o su calidad, que provoca alteraciones funcionales en el niño y/o familia».

Su frecuencia es del 27% entre los 5-12 años y del 38% en adolescentes. Hay una mayor utilización del sistema sanitario. Los factores condicionantes pueden ser de diversos tipos: circadiano: melatonina y la luz. Homeostático: a mayor vigilia mayor facilidad para dormir. Ambiental: luz, sonido, tecnologías de la información y comunicación. Educativo en los hábitos de sueño. Neuroendocrino: cortisol.

Ante la presencia de un insomnio, siempre se deben descartar posibles causas como:

Ante la presencia de insomnio, se deben descartar problemas primarios del sueño, y causas médicas, psiquiátricas, ambientales o uso de determinados fármacos

  • Causas primarias de trastornos del sueño: SAHS, SPI, SRF…
  • Causas médicas: dolor, reflujo, atopia, asma…
  • Causas psiquiátricas: TDAH, TEA, ansiedad, depresión…
  • Fármacos y factores ambientales: ruido, luz, uso aparatos electrónicos…

La consecuencia de un déficit crónico de sueño conlleva muchos problemas para el paciente: desde accidentes de tráfico y de todo tipo, somnolencia diurna patológica, hiperactividad, falta de atención, fracaso escolar, alteración del comportamiento, ansiedad, depresión, alteraciones en la esfera endocrina como obesidad o diabetes, hipertensión, aumento del riesgo cardiovascular y alteraciones inmunológicas, así como estrés personal y familiar entre otras.

Nuestra paciente cumple con somnolencia diurna, fracaso escolar, alteración del comportamiento y problemas para dormir, pero si nos fijamos en la historia no le cuesta iniciar el sueño, sino que no quiere ir a dormir que es diferente. Aparte de lo que hemos comentado y entre las posibles causas del insomnio, ¿hay algo más que nos llame la atención en la historia clínica? Vemos que “se vuelve loca “cuando le mandan que cierre el ordenador, que se vaya a la cama, a cenar etc., que está muchas horas con Internet y con el móvil… ¿podría tener una adicción a Internet?

Adicción a Internet

Para valorar una posible adicción a Internet tenemos el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young) (Tabla IV), validado en Inglaterra, Italia y Francia. Mide el alcance, el grado de interacción del sujeto con el ordenador y clasifica el comportamiento adictivo en deterioro o incapacidad. Valoración: Rango normal 0-30 puntos / Leve 31-49/ Moderado 50-79/ Grave 80-100. El resultado de nuestra paciente era de 84, lo que significa una adicción grave.

Internet tiene muchos beneficios, pero también conlleva muchos problemas. Entre los beneficios están el aumento de los conocimientos, la información, la creatividad…. pero conlleva muchos riesgos tanto físicos (tensión ocular, S. del túnel carpiano, rizartrosis, vibración fantasma…) como psicológicos y sociales. Entre ellos destacan: aislamiento social, disminución de las relaciones interfamiliares, fracaso escolar, adicción, problemas de conducta, agresividad e irritabilidad, ansiedad, sedentarismo que conduce al sobrepeso – obesidad, uso inadecuado de las redes sociales: ciberacoso, grooming, sexting y problemas de sueño con mala calidad y cantidad del mismo.

Internet conlleva muchos beneficios pero también muchos problemas

La adicción a Internet conlleva una dependencia como en el caso de las drogas (DSM-IV-TR) aunque sin sustancia, ya que se acompaña de: Tolerancia (cada vez necesita conectarse más tiempo). Abstinencia (malestar cuando se interrumpe la conexión, o está tiempo sin conectarse). Usar Internet más de lo que se pretendía inicialmente. No poder dejar de usarlo. Emplear excesivo tiempo produciendo interferencia con las actividades cotidianas: amigos, familia, disminución rendimiento escolar, abandono de otros ocios… Seguir usándolo a pesar de saber que es perjudicial…

Aunque no existe una definición consensuada para las ciberadicciones, se puede definir la adicción a las TICs (uso de ordenador, videoconsola, móvil, y otros dispositivos electrónicos) como la pérdida de control de esas conductas placenteras que genera una dependencia de ellas cada vez mayor, con una interferencia grave en la vida académica, familiar y social de los usuarios. La novedad de este fenómeno hace que aún no aparezca como diagnóstico en los Manuales de Clasificación de Trastornos mentales (DSM-5) y que no haya muchos estudios publicados sobre su tratamiento.

Se puede definir la adicción a TICs como la pérdida del control de esas conductas placenteras que genera una dependencia de ellas cada vez mayor, con una interferencia grave en la vida académica, familiar y social de los usuarios

Epidemiología

Según los datos del INE español de 2016, el porcentaje de menores entre 10-15 años que utilizan ordenador, Internet y teléfono móvil son muy elevados: Uso de ordenador entre los 10-15 años es universal del 95,1%, Internet el 93,6% y uso del teléfono móvil del 65%. Los datos van lógicamente aumentando con la edad y en el uso de móvil había una diferencia de 5 puntos entre mujeres y varones a favor de las primeras. Los chicos buscan fundamentalmente el ocio lúdico mientras que las chicas el ocio comunicativo. Es también una práctica mayoritaria en los menores de 10 años (que sabemos que en muchas ocasiones cogen el móvil de los padres). En otro estudio realizado en 2013 por Protégeles (ONG española) en colaboración con otros países de la Unión Europea, indicaban que el 21,3% de los adolescentes españoles estaban en riesgo de desarrollar una adicción a Internet por el tiempo que lo dedican, frente al 12,7% del resto de los adolescentes europeos.

Nuestros niños y adolescentes son nativos digitales. Desde que nacen y durante su desarrollo están en contacto con aparatos electrónicos. Por primera vez en la historia, no son los padres los que trasmiten conocimientos a sus hijos, sino que es al revés -los hijos enseñan a los padres-. Según datos del INE 2016, las cifras de los menores usuarios del móvil varían desde los 10 años un 25,4% hasta el 93,8% a los 15 años. En la Tabla V se puede observar la progresión de las actividades en Internet de los niños y adolescentes.

Por primera vez en la historia, no son los padres los que trasmiten conocimientos a sus hijos, sino que es al revés, los hijos enseñan a los padres (nativos digitales)

Etiopatogenia

Es compleja y multifactorial. Influyen factores de riesgo individuales de la personalidad y vulnerabilidad emocional; familiares con estilos educativos autoritarios; y sociales como aislamiento social o abuso de las TICs. También están los factores de protección que son los contrarios de los anteriores, e incluyen tener buenas habilidades sociales y buena relación familiar con establecimiento de normas y límites.

Existen factores genéticos que ponen de manifiesto la base neurobiológica compartida con otras adicciones, e implican el circuito de recompensa dopaminérgico que incluye el núcleo accumbens y el hipocampo. El mismo modelo explicativo de adicción a sustancias se extiende a la adicción a ciertas conductas. La gratificación recibida al ejecutar las conductas activa el circuito de recompensa. Se ha observado que durante la ejecución de este tipo de tareas hay una mayor actividad en las áreas cerebrales dopaminérgicas. Hay algunos estudios sobre los cambios cerebrales estructurales en personas adictas a Internet y videojuegos que no son concluyentes.

Clínica y diagnóstico

Se considera que un adolescente es adicto cuando el uso de las TICs pasa de ser una actividad agradable y controlada inicialmente por reforzadores positivos (aspecto placentero) a ser controlada por reforzadores negativos (alivio de la tensión emocional). El uso de Internet, por ejemplo, ya no se hace por utilidad o placer, sino buscando alivio de un malestar emocional (aburrimiento, soledad, ansiedad…). Para hacer el diagnóstico debe haber una interferencia negativa en la vida del niño que se manifiesta en el abandono o merma en sus estudios, no salir con los amigos y aislarse en su habitación. El síndrome de abstinencia se manifiesta como malestar (disforia), insomnio, irritabilidad o inquietud psicomotriz cuando no se pueden conectar. La dependencia lleva consigo la necesidad de pasar cada vez más horas conectado para sentirse tranquilo.

Se considera que un adolescente es adicto cuando el uso de las TICs pasa de ser una actividad agradable y controlada inicialmente por reforzadores positivos (aspecto placentero) a ser controlada por reforzadores negativos (alivio de la tensión emocional)

En la práctica clínica es infrecuente que los adolescentes reconozcan que tienen este problema, considerando completamente normal el tiempo que le dedican. Presentan habitualmente trastornos del sueño, ya que se conectan por la noche aprovechando el descanso de los padres y la falta de control, lo que conlleva dormirse por la mañana, llegar tarde a clase y, en casos graves, un absentismo escolar total. En las adicciones severas, los pacientes se niegan a salir de su habitación, reaccionando con agresividad cuando se les obliga a realizar alguna actividad social. También hay efectos sobre la salud, ya que adquieren hábitos sedentarios y no tienen una alimentación saludable.

El diagnóstico se puede hacer como hemos visto por el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young). También hay otros cuestionarios como la EUPI-a y la IGDS9‐SF. La EUPI-a ha sido validada en población adolescente española. Se puede ver en el capítulo de esta monografía: Adicción a nuevas tecnologías (página 10). Se han descrito dos tipos de adicción: la adicción generalizada a Internet (uso patológico) y la específica a aplicaciones concretas (pornografía o apuestas). En el segundo caso la gravedad es mayor.

El diagnóstico se puede hacer como hemos visto por el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young). También hay otros cuestionarios como la EUPI-a y la IGDS9‐SF

El motivo por el que las familias traen a sus hijos a nuestras consultas, es por las consecuencias de esa adicción. En la Tabla VI se pueden ver la señales de alarma de la adicción a las nuevas tecnologías.
Es importante buscar si hay otra adicción asociada a otra conducta (videojuegos, apuestas online, ludopatía), a sustancias químicas (tabaco, cannabis) y valorar si hay ansiedad o depresión.

Diagnóstico final

Trastorno disruptivo emocional (enfadada con los padres por el cambio del colegio…) + adicción a las tecnologías + insomnio crónico + trastorno de la conducta.

Tratamiento

1.-De la parte emocional y conductual

Psicoterapia cognitivo-conductual. Se derivó a salud mental para ayuda y tratamiento de su adicción, y sigue la evolución positivamente con el apoyo psicológico. También requirió ayuda para gestionar el tiempo. Reconocer los beneficios y los riesgos. Identificar los desencadenantes y el uso excesivo. Manejar las emociones (impulsividad) y enseñar habilidades de comunicación y afrontamiento. Además de fomentar el interés en otras actividades, limitar el tiempo de uso…

El tratamiento de esta paciente consistió en psicoterapia cognitivo-conductual, farmacológico, pautas a los padres y al colegio, así como tratamiento del problema del sueño

El objetivo del tratamiento no es la abstinencia total sino promover un uso adaptativo, disminuir su malestar y sintomatología mejorando su funcionamiento personal.

Además de la psicoterapia, se añadió tratamiento con fármaco: Risperdal (Risperidona) 1ml cada 12h para la alteración del comportamiento.

También es importante dar pautas a los padres para: “Negociar” el horario de conexión a Internet y el uso del móvil diario, reduciendo de forma progresiva el mismo. Evitar confrontaciones pero establecer normas de uso. Reforzar los comportamientos positivos. Dar ejemplo con el uso de la tecnología. Colaboración de los educadores.

2.-Del problema de sueño

Se establecieron, como siempre que tengamos que tratar un problema del sueño, las pautas de higiene (Tabla VII). También protectores de la “luz azul” de los dispositivos tecnológicos:Twlight> (Android),f.lux (Windows y Mac) y el uso de melatonina gotas al inicio para ayudarla con el insomnio. La melatonina en este caso se administró media-una hora antes de acostarse. Igualmente, pautas de ejercicio y alimentación.

La luz blanca y azulada inhibe la secreción de melatonina la hormona del sueño. En nuestros ojos tenemos unos fotoreceptores –Melanopsina-. Se encarga de detectar la luz azul con longitudes de onda que rondan los 460-480 nanómetros. Si este fotoreceptor recibe esta luz, cancela la producción de melatonina, causante de que nos entren ganas de dormir y regular así nuestros ciclos de sueño.

La luz blanca y azulada inhibe la secreción de melatonina, la hormona del sueño. Los protectores de la luz azul de los dispositivos tecnológicos, nos cambian la temperatura de la luz de nuestra pantalla (Tª similar a la luz del día) para así no repercutir sobre nuestro sueño

Los protectores de la luz azul de los dispositivos nos cambian la temperatura de la luz de nuestra pantalla (Tª similar a la luz del día) para así no repercutir sobre nuestro sueño. Gracias al filtro rojo que nos ofrecen nos ayudará a no forzar excesivamente nuestros ojos y a evitar posibles dolores oculares tras un largo tiempo de uso.

Evolución y prevención

La paciente ha seguido muy buena evolución con el tratamiento comentado, y la colaboración de los padres y el colegio, mejorando los aspectos emocionales, conductuales, el rendimiento escolar, así como el sueño. Actualmente sigue el control por psicología.

El pediatra debe, tanto en los controles periódicos de salud como de forma oportunista, hacer prevención en el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación e identificar las señales de alarma

Este caso clínico nos enseña como el pediatra debe, tanto en los controles periódicos de salud como de forma oportunista, hacer prevención en el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs) e identificar las señales de alarma (Tabla VI). Es preciso también la colaboración de las familias, educadores y la industria (eliminando los elementos de los juegos con mayor poder adictivo) para la prevención.

La prevención primaria consiste en preguntar en la consulta por el uso de las TICs. Dar pautas a los padres para que conozcan las TICs, sus peligros, y que den normas de uso y supervisión a sus hijos explicándoles los riesgos (Tabla VIII). Educar al menor sobre los riesgos, cómo deben preservar su intimidad, respetar a los otros, y comunicar los insultos y amenazas. La prevención secundaria incluye la detección precoz de los problemas. La prevención terciaria aborda el tratamiento multidisciplinar coordinado.

Tablas y figuras

Tabla I. Test de BEARS

2-5 años

6-12 años

13-18 años

1. Problemas
para acostarse

  • ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de irse a la cama o para quedarse dormido?
  • ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de acostarse? (P)
  • ¿Tienes algún problema a la hora acostarte? (N)
  • ¿Tienes algún problema para dormirte a la hora de acostarte? (N)

2. Excesiva
somnolencia
diurna

  • ¿Su hijo parece cansado o somnoliento durante el día?
  • ¿Todavía duerme siestas?
  • ¿A su hijo le cuesta despertarse por las mañanas, parece somnoliento durante el día o duerme siestas? (P)
  • ¿Te sientes muy cansado? (N)
  • ¿Tienes mucho sueño durante el día, en el colegio, mientras conduces? (N)

3. Despertares
durante la
noche

  • ¿Su hijo se despierta mucho durante la noche?
  • ¿Su hijo parece que se despierte mucho durante la noche? – ¿Sonambulismo o pesadillas? (P)
  • ¿Te despiertas mucho por la noche? (N)
  • ¿Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N)
  • ¿Te despiertas mucho por la noche?
  • ¿Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N)

4. Regularidad
y duración
del sueño

  • ¿Su hijo se va a la cama y se despierta más o menos a la misma hora?
  • ¿A qué hora?
  • ¿A qué hora se va su hijo a la cama y se despierta los días que hay colegio?
  • ¿Y los fines de semana?
  • ¿Ud. piensa que duerme lo suficiente? (P)
  • ¿A qué hora te vas a la cama los días que hay colegio?
  • ¿Y los fines de semana?
  • ¿Cuánto tiempo duermes habitualmente? (N)

5. Ronquidos

  • ¿Su hijo ronca mucho por las noches o tiene dificultad para respirar?
  • ¿Su hijo ronca fuerte por las noches o tiene dificultad para respirar? (P)
  • ¿Su hijo ronca fuerte por las noches? (P)

B = Problemas para acostarse (bedtime problems).

E = Excesiva somnolencia diurna (excessive daytme sleepiness).

A = Despertares durante la noche (awakenings during the night).

R = Regularidad y duración del sueño (regularity and duration of sleep).

S = Ronquidos (snoring).

(P) preguntas dirigidas a los padres (N) preguntar directamente al niño/adolescente.

Referencias: Sleep Medicine 2005, (6):63-69).

Tabla II. Cuestionario SDSC (Sleep Disturbance Scale for Children) de Bruni

Escala de alteraciones del sueño en la infancia de BRUNI
  1. ¿Cuántas horas duerme la mayoría de las noches?

    1

    2

    3

    4

    5

    9-11 h

    8-9 h

    7-8 h

    5-7 h

    <5 h
  2. ¿Cuánto tarda en dormirse? (minutos)

    1

    2

    3

    4

    5

    <15 m

    15-30 m

    30-45 m

    45-60 m

    >60 m

    En las siguientes respuestas valore de esta forma:

    1 = nunca 2 = ocasionalmente (1-2 veces al mes)

    3 = algunas veces (1-2 por semana)

    4 = a menudo (3-5 veces/semana) 5 = siempre (diariamente)

  3. Se va a la cama de mal humor
  4. Tiene dificultad para coger el sueño por la noche
  5. Parece ansioso o miedoso cuando “cae” dormido
  6. Sacude o agita partes del cuerpo al dormirse
  7. Realiza acciones repetitivas tales como rotación de la cabeza para dormirse
  8. Tiene escenas de “sueños” al dormirse
  9. Suda excesivamente al dormirse
  10. Se despierta más de dos veces cada noche
  11. Después de despertarse por la noche tiene dificultades para dormirse
  12. Tiene tirones o sacudidas de las piernas mientras duerme, cambia a menudo de posición o da “patadas” a la ropa de cama
  13. Tiene dificultades para respirar durante la noche
  14. Da boqueadas para respirar durante el sueño
  15. Ronca
  16. Suda excesivamente durante la noche
  17. Usted ha observado que camina dormido
  18. Usted ha observado que habla dormido
  19. Rechina los dientes dormido
  20. Se despierta con un chillido
  21. Tiene pesadillas que no recuerda al día siguiente
  22. Es difícil despertarlo por la mañana
  23. Al despertarse por la mañana parece cansado
  24. Parece que no se pueda mover al despertarse por la mañana
  25. Tiene somnolencia diurna
  26. Se duerme de repente en determinadas situaciones

TOTAL:

Tabla III. Criterios diagnósticos del insomnio crónico

Nombres alternativos: insomnio crónico, insomnio primario, insomnio secundario, insomnio comórbido, trastorno de inicio y mantenimiento del sueño, insomnio conductual de la infancia, trastorno de la asociación con el inicio del sueño y trastornos del sueño por establecimiento de límites.

Se deben cumplir los criterios A-F

A. Los informes de los pacientes o del padre/cuidador del paciente observan uno o más de los siguientes:

  1. Dificultad para iniciar el sueño
  2. Dificultad para mantener el sueño
  3. Despertar antes de lo deseado
  4. Resistencia a irse a la cama a un horario apropiado
  5. Dificultad para dormir sin la intervención del padre o cuidador

    B. Los informes de los pacientes o del padre/cuidador del paciente observan una o más de las siguientes acciones relacionadas con la dificultad para dormir durante la noche:

  1. Fatiga / malestar
  2. Deterioro de la atención, concentración o memoria
  3. Deterioro del rendimiento con la familia, trabajo o el desempeño social
  4. Perturbación del humor / irritabilidad
  5. Somnolencia diurna
  6. Problemas de conducta (p. ej.: hiperactividad, impulsividad, agresividad)
  7. Reducción de la motivación, energía, iniciativa
  8. Predisposición para errores / accidentes
  9. Preocupación o insatisfacción con el sueño

    C. Las quejas de sueño / vigilia no pueden explicarse simplemente por una inadecuada oportunidad para dormir (es decir, asignación de tiempo suficiente para dormir) o circunstancias inadecuadas (es decir, el entorno es seguro, tranquilo y cómodo) para dormir.

    D. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados se producen, al menos, tres veces por semana.

    E. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados han estado presentes durante, al menos, tres meses.

    F. La dificultad de sueño / vigilia no se explica mejor por otro trastorno del sueño.

Notas:

1. Informes de las dificultades de iniciar el sueño, dificultades para mantener el sueño o despertarse demasiado pronto se pueden ver en todos los grupos de edad. Resistencia para irse a la cama a su hora y dificultad para dormir sin la intervención del padre o cuidador es más frecuente en niños y adultos mayores que requieren la supervisión de un cuidador, debido a un nivel de menoscabo funcional considerable (p. ej.: las personas con demencia).

2. Algunos pacientes con insomnio crónico pueden presentar episodios recurrentes de dificultades de sueño/vigilia que duran varias semanas y a la vez durante varios años, sin embargo, no cumplen con el criterio de tres meses de duración para un solo episodio.
A estos pacientes debe asignárseles un diagnóstico de TIC, dadas las dificultades intermitentes del sueño que persisten en el tiempo.

3. Algunos pacientes que utilizan hipnóticos regularmente pueden dormir bien y no cumplir los criterios de trastorno de insomnio cuando los toman. Sin embargo, en ausencia de tales medicaciones, estos mismos pacientes pueden cumplir con los criterios. Este diagnóstico se aplica a estos pacientes si tienen preocupaciones por su incapacidad para dormir sin sus medicamentos.

4. Muchas condiciones comórbidas, tales como: trastornos con dolor crónico o enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), pueden producir los síntomas expuestos aquí de sueño/vigilia. Cuando estas condiciones son la única causa de la dificultad de dormir, el diagnóstico de insomnio por separado no debe hacerse. Sin embargo, en muchos pacientes, esas condiciones son crónicas y no son la única causa de las dificultades del sueño. Habrá de valorarse la clínica que presentan. Si hay evidencia de que la clínica no es solo causada por el problema médico y precisan tratamiento separado, se hará el diagnóstico de TIC.

TIC: Trastorno de Insomnio Crónico.

Fuente: The International Classification of Sleep Disorders – Third Edition (ICSD-3) American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.

Tabla IV. Test de Adicción a Internet (IAT)

Marque el casillero, para cada una de las 20 preguntas, que represente con mayor precisión lo que usted experimenta respecto al uso de Internet:

Preguntas

0

1

2

3

4

5

1. ¿Con qué frecuencia se encuentra con que lleva más tiempo navegando del que pretendía estar?

2. ¿Desatiende las labores de su hogar por pasar más tiempo frente a la computadora navegando?

3. ¿Prefiere excitarse con fotos o vídeos a través de Internet en lugar de buscar intimidad con su pareja?

4. ¿Con qué frecuencia establece relaciones amistosas con gente que sólo conoce a través de Internet?

5. ¿Con qué frecuencia personas de su entorno le recriminan que pasa demasiado tiempo conectado a Internet?

6. ¿Su actividad académica (escuela, universidad) se ve perjudicada porque dedica demasiado tiempo a navegar?

7. ¿Con que frecuencia chequea el correo electrónico antes de realizar otras tareas prioritarias?

8. ¿Su productividad en el trabajo se ve perjudicada por el uso de Internet?

9. ¿Se vuelve precavido o reservado cuando alguien le pregunta a qué dedica el tiempo que pasa navegando?

10. ¿Se evade de sus problemas de la vida real pasando un rato conectado a Internet?

11. ¿Se encuentra alguna vez pensando en lo que va a hacer la próxima vez que se conecte a Internet?

12. ¿Teme que su vida sin Internet sea aburrida y vacía?

13. ¿Se siente molesto cuando alguien lo/a interrumpe mientras esta navegando?

14. ¿Con qué frecuencia pierde horas de sueño pasándolas conectado a Internet?

15. ¿Se encuentra a menudo pensando en cosas relacionadas a Internet cuando no está conectado?

16. ¿Le ha pasado alguna vez eso de decir «solo unos minutitos más» antes de apagar la computadora?

17. ¿Ha intentado alguna vez pasar menos tiempo conectado a Internet y no lo ha logrado?

18. ¿Trata de ocultar cuánto tiempo pasa realmente navegando?

19. ¿Prefiere pasar más tiempo online que con sus amigos en la vida real?

20. ¿Se siente ansioso, nervioso, deprimido o aburrido cuando no está conectado a Internet?

0: nunca, 1: raramente, 2: ocasionalmente, 3: frecuentemente, 4: muy a menudo, 5: siempre.
Valoración: Rango normal: 0–30 puntos; leve: 31–49 puntos; moderado: 50–79 puntos; grave: 80–100 puntos.

Fuente: Kimberly and Young.

Tabla V. Progresión de actividades en Internet de los niños y adolescentes europeos

  1. El 100% comienzan a usar Internet para sus trabajos escolares y videojuegos, solos o contra el ordenador.
  2. Posteriormente, el 86% añaden la visualización de videoclick, se inicia el uso de Internet como vehículo de información y entretenimiento.
  3. El 75% utilizan la red, además, como medio de comunicación, mediante redes sociales, mensajería instantánea o correo electrónico y para consultar noticias.
  4. El 56% añaden los juegos en línea con otros menores, descargan películas y música y realizan contactos con sus pares a través de webcam y colgar mensajes en el muro de una red social.
  5. Finalmente, un grupo más reducido, el 23%, hacen un uso más avanzado y creativo de Internet. Chatean, comparten o intercambian archivos, publican blogs o pasan tiempo en un mundo virtual.

Fuente: EU Kids on line; 2011.

Tabla VI. Señales de alarma de la adicción a las nuevas tecnologías

  1. Privarse de sueño (menos de 5 h) para estar conectado a la red, a la que se dedican unos tiempos de conexión anormalmente altos.
  1. Descuidar otras actividades importantes, como el contacto con la familia, las relaciones sociales, el estudio o el cuidado de la salud.
  1. Recibir quejas en relación con el uso de la red o del smartphone de alguien cercano, como sus padres o sus hermanos.
  1. Pensar en la red o en el smartphone constantemente, incluso cuando no se está conectado, y sentirse irritado excesivamente cuando la conexión falla o resulta muy lenta.
  1. Intentar limitar el tiempo de conexión, pero sin conseguirlo, y perder la noción del tiempo.
  1. Mentir sobre el tiempo real que se está conectado o jugando a un videojuego.
  1. Aislarse socialmente, mostrarse irritable y bajar el nivel en los estudios.
  1. Sentir una euforia y una activación anómalas cuando se está delante del smartphone.

Fuente: Echeburúa E, Corral P. Adicción a las nuevas tecnologías y a las redes sociales en jóvenes, un nuevo reto. Adicciones. 2010; 22: 91-96.

Tabla VII.- Higiene del sueño en los adolescentes

Prácticas saludables para dormir los adolescentes

Comentarios

Intenta ir a la cama sobre la misma hora, igualmente al levantarte por la mañana.

No deberías necesitar dormir mucho más de una hora los fines de semana, ya que puede dificultar la vuelta al ritmo escolar. Si necesitas dormir más de 2 horas extra los fines de semana, sugiere que no duermes lo suficiente durante la semana.

Evita la cafeína, bebidas energizantes, etc. en general y particularmente en la tarde y noche.

La cafeína no es un sustituto por no dormir suficiente. Puede causar insomnio, aumento de la ansiedad, e incluso cefalea al retirar el uso diario.

Realiza ejercicio diario y evita el ejercicio intenso 2-3 horas antes de ir a la cama.

El ejercicio favorece el sueño profundo, pero un ejercicio intenso antes de ir a dormir puede impedirte el inicio del sueño.

No realices juegos de ordenador, mensajes de texto, o trabajo escolar en la cama.

La cama debe ser un lugar tranquilo para la relajación y el sueño.

Evita la  luz brillante de la TV, ordenadores, móviles al menos 1 hora antes de irte a la cama.

La luz de los aparatos electrónicos en las horas previas a ir a dormir puede retrasar tu reloj corporal, haciendo difícil el inicio del sueño y el despertar de la mañana.

Exponte  a la luz natural en las primeras horas de la mañana, poco después de despertarte.

La luz natural te ayuda  a despertar y a comenzar el día.

Ponte límites como no enviar mensajes de texto, usar el teléfono, la TV u ordenadores durante las horas de dormir.

Es más probable que logres tus objetivos si estableces límites firmes, incluyendo dejar los teléfonos y otros aparatos electrónicos fuera de la habitación.

Modificado de Wise MS, Glaze DG. Assessment of Sleep disorders in children. UpToDate May 2020. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: Uptodate.com

Tabla VIII.- Consejos a los padres para un uso racional de las TICs

  1. Evitar el uso de las pantallas por debajo de los dos años de vida.
  1. A partir de los dos años, limitar el uso de las pantallas a 1-2 h diarias.
  1. Los dormitorios deberán estar libres de pantallas, que estarán ubicadas en sitios comunes de la vivienda. Dentro de lo posible, se hará una visualización conjunta de ellas con los menores y se discutirá su contenido.
  1. El menor deberá ser ayudado a discernir sobre la información inexacta o falsa y alertado sobre contenidos perjudiciales que se pueda encontrar en la red.
  1. Los videojuegos deberán ser adecuados para cada edad según el código PEGI.
  1. El teléfono móvil deberá ser usado prudentemente por los probables efectos dañinos de las radiaciones ionizantes emitidas.
  1. Los menores deben conocer los riesgos de seguridad y la probable invasión de la intimidad por el uso de las redes sociales.
  1. Los menores no deben ser considerados como víctimas pasivas de los riesgos del uso de las TIC, sino ser parte del problema y de la solución.
  1. Se debe procurar utilizar estrategias activas para un buen uso de las TIC, antes que soluciones de urgencia ante los problemas que pueda plantear su utilización.
  1. El niño deberá ser protegido de los peligros inherentes al uso de las tecnologías al igual que se le protege en la vida real. Progresivamente, deberá adquirir responsabilidades en su uso para no correr riesgos innecesarios o sufrir daños por una inadecuada utlización.

Fuente: American Academy of Pediatrics. Protegeles.com. Pantallasamigas.net.

Figura 1. Agenda del sueño

Pinte una ↓ cuando inicie el sueño y una ↑ cuando se levante. Tanto en el sueño de noche como durante las siestas.

Oscurezca el área del cuadro que corresponde al tiempo en que su hijo está durmiendo.

Deje en blanco el área del cuadro que corresponde al tiempo en el que está despierto/a.

Escriba un “x” cuando realice la conducta anómala durante el sueño (llanto, movimientos…).

En la última columna puntúe de 0 a 5 la calidad de la noche (0 = muy mala noche).

Fuente: Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón Valencia. Dr. G. Pin

Figura 2. Guía de práctica clínica del sueño española. Actuación a seguir ante un problema del sueño según la edad del paciente

Bibliografía

– Echeburúa E, Corral P. Adicción a las nuevas tecnologías y a las redes sociales en jóvenes, un nuevo reto. Adicciones. 2010; 22: 91-96.

– Estudio sobre hábitos seguros en el uso de las TIC por niños y adolescentes y e-confianza de sus padres. [En línea] Consultado en junio 2020.
Disponible en: https://faros.hsjdbcn.org/es/noticia/estudio-sobre-habitos-seguros-uso-tic-ninos-adolescentes-confianza-padres.

– Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria: Guía de Práctica Clínica sobre trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de Evaluación de tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N° 2009/8.

– Grupo Pediátrico de la Sociedad Española de Sueño (SES), Grupo de Sueño de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). Medidas preventivas de los problemas del sueño desde el nacimiento hasta la adolescencia. Acta Pediatr Esp. 2010; 68: 167-73.

– Grupo de trabajo de la Guía Clínica de ciberacoso para profesionales de la salud. Plan de confianza del ámbito digital del Ministerio de Industria, Energía y Turismo. Sociedad Española de Medicina del Adolescente, Hospital Universitario La Paz, Red.es. Madrid. 2015. Disponible www.adolescenciasema.org.

– INE Encuesta sobre Equipamiento y Uso de Tecnologías de Información y Comunicación en los Hogares. Año 2017. Disponible en: https://www.ine.es/prensa/tich_2017.pdf.

– INSAFE. Recursos para un mejor uso de Internet y más seguro. Red europea conformada por 31 centros de diversos países dedicados para una navegación segura. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://www.schooleducationgateway.eu/es/pub/teacher_academy/teaching_materials/insafe_-_resources_for_a_safer.htm.

– INTERNET SEGURA guía para familias para hacer un uso seguro del Internet. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://www.is4k.es/.

– Kimbeley and Young. Test de adicción a Internet. Disponible en: https://equipojeremias.files.wordpress.com/2015/05/test-adiccic3b3n-a-internet-iat.pdf.

– NET CHILDREN GO MOBILE “Riesgos y oportunidades en Internet y uso de dispositivos móviles entre menores españoles (2010-2015). [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://netchildrengomobile.eu/ncgm/wp-content/uploads/2013/07/Net-Children-Go-Mobile-Spain.pdf.

– Pin Arboledas G, Merino Andreu M, de la Calle Cabrera T, Hidalgo Vicario M I, Rodríguez Hernández PJ, Soto Insuga V M, Madrid Pérez J A. Consenso sobre el uso de melatonina en niños y adolescentes con dificultades para iniciar el sueño. An Pediatr (Barc). 2014; 81: 273.

– Pin Arboledas G, Soto Insuga V, Jurado Luque MJ, Fernández Gomariz C, Hidalgo Vicario MI, Lluch Rosello A, et al. Insomnia in children and adolescents. A consensus document. An Pediatr. 2016; 27: 30209-0.

– PROTEGELES organización de protección al menor profesionalizada y de ayuda a niños, jóvenes, familias y centros escolares. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://www.bienestaryproteccioninfantil.es/fuentes1.asp?sec=18&subs=125&cod=2766&page=.

– Salmerón Ruiz M, Sánchez Masqueraque P. Ciberpatologías: ciberacoso y adicción a las nuevas tecnologías. En MI Hidalgo Vicario. PJ Rodríguez Hernández. I Curso de psiquiatría del niño y adolescente para pediatras. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. Mayo. Barcelona 2019. Pag 327-344.

 

 

 

Adicción al juego en adolescentes y jóvenes

/en , /por


Adicción al juego en adolescentes y jóvenes

A. Ibáñez(1), L. León-Quismondo(2), I. López-Torres(3).
(1)Jefe de Servicio de Psiquiatría. Unidad de Ludopatía. Hospital Universitario Ramón y Cajal, CIBERSAM; IRYCIS, Universidad de Alcalá. (2)Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Unidad de Ludopatía del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. (3)CIBERSAM.

 

Fecha de recepción: 16-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (2): 18-25

 

Resumen

La adicción al juego suele iniciarse en la adolescencia y juventud, pues se trata de un período de especial vulnerabilidad biológica y psicológica. A dicha vulnerabilidad, se suma la enorme disponibilidad del juego, su fácil acceso y la publicidad del mismo, que favorece que el adolescente comience a jugar motivado por ganar dinero, evadirse de sus problemas o buscar activación. La adicción al juego en jóvenes se asocia con otras conductas de riesgo como el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas; así como con mayores niveles de ansiedad, depresión, impulsividad, tendencia al riesgo y desinhibición. Su diagnóstico se establece en base a criterios de la CIE-10 y DSM-5, pudiéndose utilizar también instrumentos de cribado. El tratamiento es multicomponente, y se lleva a cabo en sesiones grupales, donde inicialmente se busca impedir lo máximo posible que vuelva a jugar. Así mismo, se busca trabajar sobre los pensamientos y creencias en relación con el juego; fomentar hábitos saludables o cambiar el estilo de vida. En cuanto a la prevención, se pone de manifiesto la importancia del fomento de intervenciones en el ámbito familiar, escolar, y publicitario y de medios de comunicación, dirigidas a prevenir su aparición entre los más jóvenes.

Palabras clave: Adolescentes; Adultos jóvenes; Adicción al juego; Juego patológico.

Abstract

Pathological gambling usually begins in adolescence and youth, as this is a period of particular biological and psychological vulnerability. In addition to this vulnerability, the enormous availability of gambling, its easy access and the advertisement of it, favors the adolescent to start gambling motivated by earning money, escaping from their problems or seeking activation. Pathological gambling in young people is associated with other risk behaviors such as the use of tobacco, alcohol and other drugs; as well as with higher levels of anxiety, depression, impulsiveness, tendency to risk and disinhibition. Its diagnosis is established based on ICD-10 and DSM-5 criteria, and screening instruments may also be used. The treatment is multicomponent, and is carried out in group sessions. Initially, the aim is to prevent the patient from playing again. Likewise, the aim is to work on the thoughts and beliefs related to the game; to promote healthy habits or to change the lifestyle. As far as prevention is concerned, it is important to promote interventions in the family, school, and advertising and media environments, aiming to prevent its onset among the youngest.

Key words: Adolescents; Young adults; Gambling addiction; Pathological gambling.

Situación actual

El juego es una actividad natural inherente al ser humano que está presente en todas las culturas.
Sin embargo, esta actividad de ocio puede llegar a convertirse en una conducta difícil de controlar en adolescentes y jóvenes.

La adicción al juego o juego patológico es una conducta de juego recurrente y persistente en el tiempo que deteriora todas las áreas de la vida (psicológica, familiar, económica, social, laboral y legal), y genera un estrés emocional significativo en el individuo(1). Se trata de una adicción sin sustancia, cuyo desarrollo está asociado a su inicio en la adolescencia y juventud(2), en el caso de los varones, y algo más tarde en el caso de las mujeres. La prevalencia de adicción al juego en población adulta es del 0,3-0,9%, mientras que en población adolescente se encuentra en torno al 1,84%(3).

Las apuestas deportivas online son el tipo de juego más practicado entre adolescentes y jóvenes

Según el último informe sobre adicciones comportamentales del Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (OEDA) el 20% de los jóvenes de entre 14 y 18 años reconoce haber jugado empleando dinero. A pesar de que participar en juegos de azar no está legalmente permitido hasta los 18 años, el 13,6% refirió haberlo hecho de forma presencial en loterías y quinielas deportivas (sin diferencia de participación entre chicos y chicas), mientras que el 6,4% lo hizo online en apuestas deportivas (mayoritariamente los chicos)(4).

Cualquier juego presencial tiene su versión en formato online, llegando incluso a superar la oferta online a la presencial con juegos que solo existen en este formato. Los principales juegos de azar online en España son el póquer online, las apuestas deportivas y los juegos de casino (máquinas slot, tragaperras con bote o progresivas, tarjetas de rasca y gana, ruleta, blackjack, dados y bingo online, entre otros). El juego online es más adictivo que cualquier otro tipo de juego en su modalidad presencial. Esto es debido a sus características estructurales (inmediatez del premio, velocidad con la que se pueden hacer las apuestas o alta probabilidad de ganarlas) y ambientales (intimidad, comodidad, disponibilidad o accesibilidad)(5,6).

El juego online es más adictivo que cualquier otro tipo de juego en su modalidad presencial

Actualmente, las apuestas deportivas online son el tipo de juego de azar más practicado entre adolescentes y jóvenes(7) ; los cuales suelen iniciarse apostando en competiciones de fútbol, baloncesto o tenis, por ejemplo. Esta actividad puede llevarse a cabo tanto en máquinas de apuestas en bares, salones de juego y apuestas; como en plataformas webs en móviles, tablets u ordenadores(3). Además de las apuestas deportivas, han surgido otro tipo de apuestas online que están suscitando gran interés entre el público más joven. Se trata de las apuestas eSports, que permiten apostar en campeonatos o torneos de videojuegos conocidos como el League of Legends, DoTA 2, Starcraft 2, Call of Duty o FIFA(8). El hecho de que muchos de estos videojuegos se encuentren en plataformas online, sumado a la elevada frecuencia de juego, la mayoría juega semanalmente, y a diario entre el 9 y 23%(9), hace a la población joven más vulnerable a los juegos de azar online(10).

Adolescentes y jóvenes comienzan a jugar por diversos motivos. Según García(10), lo hacen principalmente por las ganancias derivadas del juego. También por el propio placer de jugar, escapar del control parental, paliar el aburrimiento y soledad, aliviar el estrés provocado por tensiones académicas o familiares, reducir la ansiedad, o como forma de socialización, o competición con amigos y compañeros.

Etiopatogenia

El desarrollo del juego patológico estaría relacionado con factores de tipo biológico, psicológico y ambiental(7).

Vulnerabilidad biológica

Existe una vulnerabilidad biológica similar a la encontrada en otras adicciones. Se han hallado factores de riesgo genético solapado con el trastorno por abuso de alcohol, tanto en hombres como en mujeres. En cuanto a la predisposición genética y la heredabilidad, se observa una elevada prevalencia del trastorno, de hasta el 20%, entre familiares de primer grado de jugadores patológicos; lo que sugiere que la transmisión familiar desempeña un papel en la etiología del juego patológico. Los estudios de gemelos también han reportado evidencia del papel de los factores genéticos en el desarrollo del mismo(11).

La inmadurez de los circuitos cerebrales relacionados con la planificación, el control de los impulsos y la valoración de las consecuencias, facilitan también que adolescentes y jóvenes sean más vulnerables a desarrollar problemas con el juego(7).

Vulnerabilidad psicológica

El juego patológico se ha explicado como una conducta aprendida resultado de un proceso de búsqueda de refuerzo positivo en las primeras fases del trastorno, convirtiéndose de forma progresiva en búsqueda de refuerzo negativo a medida que progresa el trastorno. También destaca el papel que tienen los pensamientos irracionales y las distorsiones cognitivas (ilusión de control, recuerdo selectivo de las veces que se gana y minimización de las pérdidas) en el desarrollo y mantenimiento del mismo(12).

Los principales factores de riesgo de tipo ambiental, en relación al desarrollo del juego patológico son la accesibilidad, la disponibilidad y la publicidad del juego

Vulnerabilidad ambiental

Los principales factores de riesgo de tipo ambiental son la accesibilidad, la disponibilidad y la publicidad del juego(3).

  • Accesibilidad o facilidad con la que se puede jugar: a pesar de que el acceso a los salones de juego y salas de apuestas, bingos y casinos no está permitido en menores, estos pueden jugar en las máquinas de apuestas colocadas al lado de las máquinas tragaperras en los bares, donde no se les restringe el acceso. También pueden jugar online accediendo a las webs de juego en cualquier momento del día y desde cualquier dispositivo electrónico(3). Aunque el acceso a los menores no está permitido tampoco online, estos pueden hacerlo usando los datos de otra persona mayor de edad.
  • Disponibilidad de la oferta de juego: nuestro país dispone de una de las mayores ofertas de juego del mundo, especialmente desde que se legalizó el juego online. Además de las webs de juego online, éste puede llevarse a cabo en máquinas electrónicas en salones de juego y salas de apuestas(3).
  • Publicidad del juego: la publicidad de casinos, bingos y máquinas está prohibida, sin embargo, el juego online se publicita y promociona ampliamente(13). Los bonos de bienvenida como estrategia de marketing, que inducen a su consumo y facilitan el aprendizaje del juego; o el uso de figuras relevantes del deporte en los anuncios, hacen que los adolescentes y jóvenes perciban el juego de azar como una actividad divertida, excitante, sin riesgos y vinculada al éxito(3).

Clínica

Las conductas adictivas son aquellas que la persona es incapaz de controlar, y las continúa realizando a pesar de las consecuencias negativas que le producen, ya que reportan placer inmediato o evitan algún tipo de malestar. Cuando la conducta de juego se convierte en una conducta adictiva se habla de ludopatía, juego patológico o adicción al juego.

Los jóvenes que sufren juego patológico sienten un fuerte deseo de jugar que se acompaña de una intensa sensación de urgencia, de manera que no pueden controlar el impulso de jugar. A este intenso deseo le suelen acompañar pensamientos e imágenes sobre el escenario de juego, en los que los jugadores se visualizan obteniendo resultados positivos derivados del acto de juego, lo que, si no se resuelve, conlleva consecuencias perjudiciales importantes no solo a nivel económico, sino también a nivel personal, familiar, social, académico y/o profesional. De hecho, una de las características más comunes que se detectan en personas con problemas de juego es que realizan una estimación elevada de la probabilidad de conseguir un premio. Sin embargo, las personas que no tienen este problema, valoran como muy pequeña la probabilidad de ganar(14).

Los jóvenes que sufren juego patológico sienten un fuerte deseo de jugar que se acompaña de una intensa sensación de urgencia

Según Carpio(15), tres factores motivacionales que influyen de forma decisiva en la adicción al juego son la ganancia económica, la evasión de los problemas y la búsqueda de activación.

Como cualquier otra conducta adictiva, la ludopatía tiene las siguientes características:

  • Deseo intenso de realizar la conducta: el ansia por jugar.
  • Pérdida de control sobre la conducta de juego: la persona fracasa en sus intentos de controlar o detener la conducta.
  • Síndrome de abstinencia: suele acompañarse de cambios de humor, dificultades para conciliar el sueño, irritabilidad, ánimo bajo, dificultades para concentrarse…
  • Tolerancia: para mantener el mismo nivel de excitación, el jugador necesita aumentar la frecuencia de la conducta de juego y/o la cantidad apostada.
  • Preocupación continua por el juego: la persona piensa constantemente en el momento en el que podrá realizar la conducta de juego y la manera en la que lo hará, abandonando otros ámbitos importantes de su vida.
  • Persistencia de la conducta de juego: el jugador patológico persiste en la conducta de juego a pesar de las consecuencias negativas que ello le supone.

El proceso de adicción al juego sigue una serie de fases(16):

El proceso de adicción al juego sigue una serie de fases: fase de ganancia, de pérdida y de desesperación

  • Fase de ganancia: al principio, es frecuente que se produzcan episodios de ganancias, lo que produce una gran excitación en la persona y le genera la expectativa de que puede continuar ganando. Esto hace se implique cada vez más en el juego y a creer que tiene ciertas habilidades que le hacen “buen jugador”. Especialmente en los jóvenes, en esta fase es muy probable que se produzca el refuerzo social de amistades.
  • Fase de pérdida: en esta fase, el jugador comienza a acumular pérdidas económicas, por lo que empieza a intentar conseguir dinero acudiendo a otras fuentes. En un comienzo, se suele recurrir a fuentes legales, como préstamos bancarios o petición de dinero a familiares y amigos. Cuando estas fuentes se agotan, pueden comenzar a recurrir a métodos ilegales, como robo de dinero a familiares, pudiendo llegar a cometer fraudes o estafas. En este punto, el jugador solo ve una manera de conseguir el dinero para pagar sus deudas: seguir jugando para recuperar lo perdido.
  • Fase de desesperación: en esta fase la persona se encuentra desesperada, angustiada, no ve solución a su situación, está abrumado por las deudas y su vida se reduce exclusivamente al juego.

El juego patológico en los jóvenes está asociado a otras conductas de riesgo, como el tabaquismo o el consumo de alcohol y drogas, así como a mayores niveles de síntomas de ansiedad, depresión, impulsividad, tendencia al riesgo y desinhibición. Además, presentan más problemas a nivel académico y de conducta, así como más tendencia a comportamientos delictivos en comparación con los jóvenes sin problemas con el juego. La mayoría de los jóvenes no reconocen que tienen un problema con el juego y perciben los riesgos del mismo como algo que puede ocurrir en el futuro, pero no de manera inmediata(10).

El juego patológico en los jóvenes está asociado a otras conductas de riesgo, como el tabaquismo o el consumo de alcohol y drogas, así como a mayores niveles de síntomas de ansiedad, depresión, impulsividad, tendencia al riesgo y desinhibición. Además, problemas académicos, de conducta y comportamientos delictivos

Orientación diagnóstica

Para realizar el diagnóstico de juego patológico, además de llevar a cabo la entrevista clínica y exploración psicopatológica, podemos apoyarnos en instrumentos de cribado, así como en la información proporcionada por padres o tutores legales del adolescente o joven.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de juego patológico sigue los criterios diagnósticos establecidos para la edad adulta por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)(17) y por la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5)(1).

El diagnóstico de juego patológico sigue los criterios diagnósticos establecidos para la edad adulta por CIE-10 y DSM-5

Según la CIE-10, el juego patológico o ludopatía está categorizado como un trastorno de los hábitos y del control de los impulsos, para cuyo diagnóstico deben cumplirse todos los criterios propuestos:

  1. presencia de dos o más episodios de juego en un período de al menos un año,
  2. estos episodios carecen de provecho económico para el individuo y sin embargo se reiteran a pesar de los efectos perjudiciales que tienen a nivel social y laboral, y sobre los valores y compromisos personales,
  3. el sujeto describe la presencia de un impulso intenso a jugar difícil de controlar, y afirma ser incapaz de dejar de jugar mediante el único esfuerzo de su voluntad, y
  4. preocupación con pensamientos o imágenes mentales relacionados con el acto de jugar con las circunstancias que lo rodean.

Según del DSM-5, el juego patológico está categorizado como un trastorno adictivo sin sustancia.
Su diagnóstico se establece cuando la conducta de juego excesivo se presenta al menos 12 meses, y se cumplen al menos cuatro (o más) de los siguientes criterios, sin que se pueden explicar mejor por la presencia de un episodio maníaco:

  1. Necesita apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada.
  2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.
  3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
  4. A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p.ej. reviviendo continuamente con la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar).
  5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej. desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
  6. Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar (“recuperar” las pérdidas).
  7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
  8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.
  9. Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.

Especificar si:

  • Episódico: Cumple los criterios diagnósticos en más de una ocasión, si bien los síntomas se apaciguan durante varios meses por lo menos entre periodos de juego patológico.
  • Persistente:Experimenta síntomas continuamente, cumple los criterios diagnósticos durante varios años.

Especificar si:

  • En remisión inicial: Tras haber cumplido previamente todos los criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses.
  • En remisión continuada: Tras haber cumplido previamente todos los criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un periodo de doce meses o más.

Especificar la gravedad actual:

  • Leve: Cumple 4-5 criterios.
  • Moderado: Cumple 6-7 criterios.
  • Grave: Cumple 8-9 criterios.

Instrumentos para evaluar adicción al juego en adolescentes

Existen diversos instrumentos para evaluar la adicción al juego en adolescentes

South Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents (SOGS-RA)

El SOGS-RA(18) evalúa la gravedad de los problemas relacionados con el juego de azar en población de entre 15 y 18 años durante el último año. Es un cuestionario de cribado muy utilizado, que procede de la adaptación de su versión para población adulta. Está adaptado y validado al español. Su tiempo de administración es de 10 minutos aproximadamente. Está compuesto por 12 ítems dicotómicos (no=0, sí=1) y 4 ítems adicionales que aportan información extra pero no puntúan. Los sujetos pueden clasificarse en tres categorías según su puntuación: 0-1 puntos, jugadores no problemáticos, 2-3 puntos, jugadores en riesgo, y 4 o más puntos, jugadores problemáticos.

Canadian Adolescent Gambling Inventory (CAGI)

El CAGI(19) es un instrumento que evalúa la severidad de los problemas con el juego en adolescentes durante los últimos tres meses. Se trata de un cuestionario creado en exclusiva para población adolescente. Ha sido recientemente validado al español. Su tiempo de administración de 20 minutos. Está compuesto por 45 ítems, correspondientes a cinco dominios relacionados con el juego, con formato de respuesta múltiple de cuatro puntos. Establece los siguientes puntos de corte: 0-1 puntos, sin problemas, 2-5 puntos, severidad baja a moderada, y mayor o igual a 6 puntos, severidad alta.

Game Addiction Scale for Adolescents (GASA)

La GASA(9) es un cuestionario breve que se utiliza para detectar el uso abusivo de videojuegos en adolescentes. Consta de 7 ítems que corresponden con siete dimensiones de la adicción (saliencia, tolerancia, emoción, recaídas, abstinencia, conflictividad y problemas). Se puntúa según una escala tipo Likert (1=nunca, 2=rara vez, 3=algunas veces, 4=a menudo y 5=muy a menudo). Este cuestionario no establece puntos de corte.

Tratamiento

El tratamiento del juego patológico es multicomponente

El tratamiento del juego patológico es multicomponente, es decir, implica el trabajo con diferentes elementos. Un aspecto fundamental del tratamiento es que los jóvenes encuentren motivos para dejar de jugar. Es muy frecuente que al comienzo no reconozcan que tienen un problema con el juego, mostrando una actitud ambivalente en relación a la necesidad de tratamiento, por lo que la intervención en estos primeros momentos se centra en aumentar la motivación hacia el cambio.

Es muy frecuente que los jóvenes, al comienzo, no reconozcan que tienen un problema con el juego, mostrando una actitud ambivalente en relación a la necesidad de tratamiento, por lo que la intervención en estos primeros momentos se centra en aumentar la motivación hacia el cambio

En la fase inicial del tratamiento, se realizan intervenciones dirigidas a impedir lo máximo posible la posibilidad de jugar, lo que se denomina control de estímulos. Consiste en evitar que la persona se exponga a situaciones o estímulos que puedan incitar al juego y, por tanto, de alto riesgo para volver a jugar. Algunas de las recomendaciones que se incluyen son(20):

  • Autoprohibición: solicitar el alta en el Registro General de Interdicciones de Acceso al Juego (RGIAJ), de manera que la persona se autoprohibe de manera voluntaria el acceso a aquellos juegos en los que se requiere identificación (bingos, casinos, salones de juego, juego online) a nivel nacional. Es una medida aplicable a partir de los 18 años, antes de esa edad el juego no está permitido y los menores acceden usando los datos de otra persona mayor de edad.
  • Control económico: en el caso de los adolescentes se recomienda que haya un control del dinero del que dispone por parte habitualmente de alguno de los progenitores o su tutor legal, o según las circunstancias por alguna otra persona de confianza. Se recomienda no tener acceso a tarjetas de crédito, cuentas bancarias, etc. y no llevar dinero, salvo el imprescindible para los gastos diarios (en este caso se justificará cualquier pago con el recibo y la devolución del dinero restante a la persona de confianza).
  • Evitar los lugares de juego o páginas web sobre juego: se pueden crear rutas alternativas para evitar pasar cerca de lugares de juego.
  • Evitar la relación con amigos/as jugadores/as, al menos en las fases iniciales.
  • Controlar de manera estricta el tiempo de juego y en ocasiones eliminar los juegos electrónicos y videojuegos, aunque no incluyan apuestas: como se ha comentado anteriormente, es frecuente encontrar un abuso de este tipo de juegos previo a la adicción al juego.

A lo largo del tratamiento se proporciona información acerca de las características de los juegos de azar, ya que la mayoría de las personas que tienen un problema con el juego presentan sesgos o distorsiones cognitivas que les llevan a pensar que pueden ganar en el juego, persistiendo en la conducta a pesar de las pérdidas. Una de las creencias más extendidas es la ilusión de control, según la cual, la persona piensa que el resultado del juego depende más de su estrategia personal que del azar.
El trabajo terapéutico en reestructuración cognitiva de las creencias erróneas de los jugadores acerca del juego cuenta con una primera fase en la que se identifican dichos pensamientos para, posteriormente, sustituirlos por otros más realistas.

Otros componentes esenciales del tratamiento son: el cambio en los hábitos y el estilo de vida de la persona jugadora, fomentando la realización de actividades alternativas e incompatibles con la conducta de juego; el entrenamiento en solución de problemas de la vida diaria, ya que en muchas ocasiones las dificultades para enfrentarse a los problemas incitan a las personas jugadoras a implicarse en las actividades de juego; y el entrenamiento en habilidades sociales, como asertividad o habilidades de comunicación.

Por último, la prevención de recaídas es un aspecto esencial para que la persona pueda mantenerse en la abstinencia de juego. Para ello, se analizan las situaciones de riesgo y se desarrollan estrategias de afrontamiento de dichas situaciones que resulten efectivas, favoreciendo así el autocontrol. En el caso de que exista una recaída, se analiza lo sucedido y se consideran las opciones alternativas, considerándola una dificultad que se puede superar y no como un error irreparable.

Cabe destacar que la utilización de la terapia de grupo para abordar todos estos aspectos ofrece algunas ventajas respecto a la terapia individual, fundamentalmente derivadas de la cohesión grupal, como pueden ser aumentar el apoyo social y reducir la sensación de soledad, facilitar la identificación con otros miembros del grupo, favorecer la adherencia al tratamiento, aumentar la motivación al cambio a través de los logros conseguidos por los compañeros o proporcionar modelos de actuación alternativos. Asimismo, la intervención con los familiares resulta fundamental, ya que es habitual que la familia no sepa cómo actuar ante este problema, por lo que la intervención se dirigirá a proporcionar la información necesaria para que puedan comprender en qué consiste y de qué manera pueden participar de forma activa en el tratamiento como coterapeutas, así como reforzar los progresos que se van logrando.

La utilización de la terapia de grupo ofrece ventajas respecto a la terapia individual por la cohesión grupal, el aumento del apoyo social y por reducir la sensación de soledad, así se favorece la adherencia al tratamiento y la motivación al cambio

Prevención

Resulta imprescindible realizar intervenciones dirigidas a prevenir la aparición de este trastorno entre los adolescentes y jóvenes, es decir, contar con programas de prevención para evitar que desarrollen un problema de adicción al juego. Para ello, es necesario intervenir desde distintos ámbitos.

Es imprescindible contar con programas de prevención para evitar que los adolescentes y los jóvenes desarrollen un problema de adicción al juego

Ámbito familiar

La actitud de los progenitores hacia los juegos de azar resulta esencial, ya que los hijos aprenden dichas actitudes. Por ello, se deben promover valores incompatibles con las conductas de juego, transmitiendo la idea de que gastar tiempo y dinero apostando, llegando a pedir dinero o incluso robándolo, son señales de que la persona tiene un problema con el juego, ya que esta concepción es contraria a la que tienen muchos jóvenes. Asimismo, es importante que la familia posea información acerca del juego patológico, sus consecuencias, los factores de riesgo para desarrollar una adicción, etc., así como evitar que participen de los juegos de azar en la infancia(10).

Ámbito escolar

Disponer de información sobre una conducta problema es necesario, pero no suficiente para producir cambios en el comportamiento de las personas. Por ello, los programas educativos deben incluir el entrenamiento en habilidades para que los adolescentes y jóvenes sean capaces de afrontar determinadas situaciones de riesgo, como la presión social o del grupo de iguales.

Según Carpio(15), un programa educativo para la prevención del juego patológico debería incluir los siguientes aspectos:

  • Información al alumnado sobre los riesgos del juego, sus consecuencias y las características del juego patológico.
  • Fomento de estilos de vida, actitudes y valores opuestos al juego.
  • Promoción de actividades de ocio incompatibles con la conducta de juego.
  • Entrenamiento en habilidades para manejar de forma apropiada la presión social que incita a jugar.

Ámbito publicitario y medios de comunicación

La publicidad sobre el juego debería evitar que en sus anuncios aparezcan personas jóvenes o que sean un referente para los jóvenes y adolescentes. También se debería evitar asociar la imagen de una persona que juega con aquella que es popular o líder.

Se debe evitar la publicidad sobre el juego con personas jóvenes o con personajes populares que sean un referente o un líder para los jóvenes y adolescentes

Los jóvenes y adolescentes suelen percibir los juegos de azar como algo divertido y asociado a las personas exitosas, por lo que los medios de comunicación deberían contrarrestar esta idea con información acerca de los problemas que se pueden derivar de su uso y en oposición a una concepción normalizadora de la conducta de juego entre los adolescentes y los jóvenes(10).

Por último, es importante ofrecer información de los lugares donde acudir para recibir un tratamiento cuando la persona tiene un problema con el juego, desestigmatizando y normalizando la petición de ayuda cuando una persona tiene un problema y no sabe cómo resolverlo.

Bibliografía

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Bibliografía recomendada

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  • Jugar bien. Dirección General de Ordenación del Juego sobre juego responsable. Ministerio de Consumo 2020 [En línea] Consultado el 8 de junio 2020. Disponible en: https://www.jugarbien.es/.

 
 

 

 


Adicciones sin sustancia (química) en adolescentes. Historia de las adicciones

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Adicciones sin sustancia (química) en adolescentes. Historia de las adicciones

 
Luis Rodríguez Molinero
 

Luis Rodríguez Molinero
Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Consulta en Medicina de la Adolescencia. Hospital Campo Grande. Valladolid.

 

“Toda la actividad psíquica esta orientada a evitar el displacer y procurar el placer”.
Freud


La palabra placer deriva del latín “placere” que significa gustar o agradar. “El placer puede ser definido como una sensación o sentimiento positivo, agradable o eufórico, que en su forma natural se manifiesta cuando un individuo consciente satisface plenamente alguna necesidad: bebida en el caso de la sed, comida en el caso del hambre, descanso (sueño) para la fatiga, sexo para la libido, diversión (entretenimiento) para el aburrimiento, y conocimientos (científicos o no científicos) o cultura (diferentes tipos de arte) para la curiosidad y la necesidad de desarrollar capacidades”. Esta definición nos indica que existen muchas formas y maneras de placer.

Neurobiología del placer

Los humanos estamos diseñados para gozar y disfrutar. Nuestro cerebro tiene áreas reservadas a tal efecto. Incluso llega a producir sustancias (endorfinas, encefalinas y dinorfinas) llamadas opioides endógenos porque producen efectos analgésicos, calmantes y placenteros.

Tenemos tendencia a repetir todo aquello que nos gusta, por sentido común, pero también porque la naturaleza biológica nos lo facilita. En la repetición de una conducta placentera está la base de la adicción.

A lo largo de nuestra historia ha habido épocas de exaltación del placer (epicúreos…) y otras de represión de éste. Han abundado más las segundas que las primeras, al menos en el contexto cultural llamado occidental. La interpretación de la existencia como “paso” a otra vida trascendente ha influido en esta represión del placer. Se consideraba moralmente malo sentir placer, y por el contrario, el sacrificio, la mortificación y el rechazo de aquello capaz de producir disfrute eran un mérito. Paradójicamente, tanto el control de los impulsos, como las adicciones (por ejemplo, la adicción al juego y las apuestas) pueden ser conductas placenteras.

Sistema de recompensa (SR)

El SR es el mecanismo por el cual el cerebro actúa para conseguir algo placentero. Desear, tener proyectos, actuar y conseguir cosas forma parte de la salud y del bienestar. El sistema de recompensa es la base biológica de estos mecanismos. A pesar de que existe una determinación genética, se sabe que los estímulos ambientales son muy potentes, y capaces de revertir la tendencia natural. Son reacciones automáticas de nuestro cerebro. Ya Don Santiago Ramón y Cajal adelantaba que “el hombre es artífice de su propio cerebro” y David Eagleman abunda: “Todas las experiencias en su vida, desde conversaciones individuales hasta su cultura más amplia, dan forma a los detalles microscópicos de su cerebro. Neuralmente hablando, quién eres depende de dónde has estado, lo que piensas y lo que haces». El cerebro facilita que emprendamos conductas adecuadas que nos proporcionen satisfacción, placer y felicidad.

El sistema de recompensa del cerebro media en cualquier proceso donde experimentemos motivación (deseos). Si bien es cierto que forma parte de las conductas adictivas, conforma una función clave para proporcionarnos también placer y bienestar. Nuestro cerebro también busca recibir un“like” de lo que nos acontece.

La anatomía funcional del SR consta de las siguientes partes:

  1. Área tegmental ventral. Situada en mesencéfalo y conectada con el núcleo accumbens, se ha puesto en relación con emociones como el amor, las adicciones, el aprendizaje y las conductas sexuales.
  2. Núcleo accumbens, grupo de neuronas que están involucradas en el placer, la adicción, el miedo, la motivación…
  3. La corteza cerebral, la zona más nueva evolutivamente, base de las funciones ejecutivas y procesos cognitivos que nos animan a planificar, crear, entender, disfrutar de actividades espirituales (la poesía, la belleza, la música…)

En el adolescente, y debido a las conexiones con receptores hormonales gonadales, lo que se produce es un desequilibrio entre áreas del conocimiento (prefrontal) y áreas de las emociones y motivaciones (mesolímbico). En el cerebro del adolescente, la estimulación del circuito límbico por conductas (como comer, beber, prácticas sexuales, consumo de drogas o ciertas prácticas sociales…), es capaz de producir cambios permanentes, que no se producirían en el cerebro del adulto(1).

La tendencia a repetir aquello que nos gusta (vamos a utilizar las palabras adicción, compulsión o bajo control de impulsos como sinónimos, aunque tengan diferencias conceptuales) se encuentra en los circuitos de recompensa. Pero no todos los que buscan el placer se hacen adictos. “No es adicto quien quiere, sino quien puede”, habría que recordar. Son las personalidades adictivas las más proclives a las adicciones. Ahora se sabe que en las conductas adictivas están alteradas algunas conexiones del circuito mesolímbico. Ésto justifica que algunas conductas perjudiciales para la salud sean permitidas por el cerebro al estar alteradas las conexiones mesolímbicas, lo que hace que desaparezca el control prefrontal de la conducta.

Personalidad adictiva

En cuanto a la investigación de la relación entre personalidad y consumo de drogas en adolescentes, se han encontrado evidencias de la relación entre dicho consumo y ciertos rasgos de la personalidad (timidez, agresividad, personalidad depresiva, un alto grado de búsqueda de novedades, baja tolerancia a la frustración; pobre control de las emociones e introversión social…)(2).

En su libro The Addictive Personality, Craig Nakken afirma que la personalidad adictiva es la predisposición de algunas personas a desarrollar algún tipo de adicción, que puede ir cambiando a lo largo del tiempo y de las vivencias. Los rasgos que se describen con más frecuencia en la personalidad de adolescentes adictos son: falta de habilidades para afrontar las frustraciones diarias, pobre red social que facilite el desarrollo personal, tendencia a actuar de forma compulsiva y escasez de proyectos a largo plazo, que les hace vivir recompensas inmediatas con mucha impulsividad. El conocimiento de estos rasgos es la mejor ayuda para una buena prevención(3).

¿Qué es la adicción?

La American Society of Addiction Medicine (ASAM) y la American Academy of Pain Medicine (AAPM), definen la adicción como “una enfermedad primaria, crónica y neurobiológica con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en sus manifestaciones. Se caracteriza por conductas que incluyen uno o más de los problemas en el control en el uso de drogas, el uso compulsivo, uso continuado a pesar del daño y craving”(4).

¿A qué se llama adicción sin sustancia química (ASS)?

Muchas sustancias y experiencias humanas son capaces de producir estímulos y cambios neurológicos que nuestro cerebro reconoce como sistema de recompensa. A partir de este hecho, aparece la tendencia a buscar y repetir esta experiencia (adicción). El aspecto nuclear de la adicción conductual no es el tipo de conducta implicada, sino la forma de relación que el sujeto establece con ella. En realidad, cualquier actividad normal que resulte placentera para un individuo puede convertirse en una conducta adictiva (Echeburúa). Lo esencial del trastorno es que el enfermo pierde el control sobre la actividad elegida y continúa con ella a pesar de las consecuencias adversas de todo tipo que ella produce.

En síntesis, algunas conductas normales -incluso saludables- se pueden convertir en anormales según la frecuencia, intensidad o tiempo y dinero invertidos. Vale decir que una adicción sin droga es toda aquella conducta repetitiva que produce placer y alivio tensional, sobre todo en sus primeras etapas, y que lleva a una pérdida de control de la misma, perturbando severamente la vida cotidiana, a nivel familiar, laboral o social, a medida que transcurre el tiempo(4).

Las ASS han aparecido en las sociedades industriales y de consumo potenciadas, pero no exclusivas, por el aumento del tiempo libre, de forma que aún no hay experiencia clínica para crear categorías o dimensiones patológicas. El DSM 5 en la sección III entiende que las ASS serán un campo que habrá que valorar en sucesivas revisiones.

Situaciones capaces de producir ASS: el trabajo, compras, juego, consumos compulsivos (cirugías corporales, tatuajes…), abuso de nuevas tecnologías, redes sociales, bronceados, deporte, coleccionismo, video juegos en línea…Hay muchas actividades cotidianas que repetimos y no constituyen ASS(4). Son rutinas que nos facilitan la vida.

Las consecuencias de las adicciones, sea a sustancias químicas o sin ellas, son similares. Dependen del tipo de familia, de los niveles culturales y socioeconómicos y de las dinámicas internas. Las que se describen con más frecuencia en adolescentes son la disminución del rendimiento académico, cambios en la comunicación, irritabilidad, culpa, discusiones a veces violentas, vergüenza, sobreprotección por parte de los padres, cambio de roles familiares… y aunque parezca un contrasentido, en alguna ocasión se consigue el fortalecimiento de la cohesión familiar como mecanismo protector.

Donde más y mejor se han estudiado la ASS es en el juego patológico, como se recoge en el DSM-5: focalización mental y física hacia los juegos electrónicos; uso de esta actividad como transmisor de emociones; “huida hacia adelante”: robar o mentir para conseguir medios que permitan seguir jugando(1).

¿Las adicciones se contagian o aprenden?

No es raro encontrar familias donde uno juega compulsivamente, otro se pasa el día con el teléfono móvil, otro no sale de su habitación, conectado con sus amigos por Internet, el padre es un fumador y otros tratan de comprar todo lo que encuentran. Estas familias ayudan poco, al estar instalado cada uno en su “adicción”. Cada miembro afronta sus emociones desde su ASS y usa ésta como forma de calmarse. No es la conducta en sí, es su forma de usarla. Juegan, compran, usan el móvil, etc. como una forma de gestionar sus emociones. Y en estos casos, más que heredar, han aprendido a ser adictos. Cada uno entiende la vida desde su adicción, convirtiendo hábitos no saludables en rutinas sanas. La ASS se convierte en respuesta adaptada al contexto familiar.

Epidemiología de las ASS

La prevención de adicciones sin sustancia es otro aspecto abordado en esta área, cuya relevancia se evidencia con los datos de la última encuesta ESTUDES (18-19): El 20% de estudiantes de 14 a 18 años, realiza un uso compulsivo de Internet; un 4,6 más que en 2014. Un 6,4% de estudiantes de enseñanza secundaria jugaron dinero online y un 13,6% hicieron apuestas presenciales.

Entre el 0,2 y el 12,3% de los adolescentes cumplen criterios de juego problemático. A este respecto, señala que, hasta la fecha, no se ha recogido información sobre las actuaciones de prevención de adicciones sin sustancia de las CCAA, por lo que no se dispone de una línea base al respecto. El objetivo aquí sería promover la inclusión de las adicciones sin sustancia en la normativa, los planes y programas de prevención, así como elaborar y difundir un protocolo de prevención de las ASS, para su aplicación en los ámbitos escolar, comunitario, sanitario y familiar.

Se incorpora también como acción prioritaria el abordaje de las adicciones sin sustancia, estableciendo como objetivo la elaboración de guías y protocolos de diagnóstico y tratamiento para este tipo de adicciones. Algunas actividades propuestas en este sentido son la formación de un Grupo de Trabajo para definir los criterios y protocolos diagnósticos según DSM-V y OMS (CIE 11) y última evidencia científica, para la ludopatía y trastorno por videojuegos (expertos, investigación, clínicos, servicios asistenciales), la revisión de protocolos existentes, y la elaboración de un protocolo de diagnóstico y de un documento guía de atención a la ludopatía y el trastorno por videojuegos(6).

El Gobierno de España ha aprobado la nueva Estrategia Nacional de Adicciones, una estrategia que pretende proporcionar una atención integral y coordinada, al mismo tiempo que reforzar las estrategias de prevención. Dicha estrategia contempla, por primera vez, tanto las adicciones relacionadas con sustancias como otros comportamientos adictivos, entre los que se encuentran la adicción al juego, al sexo, a las compras o al uso de las nuevas tecnologías(7).

Esta edición de ADOLESCERE se dedica a las ASS, en la idea de que la influencia de los estilos de vida y la presencia de las nuevas tecnologías va a ser determinante en la forma de pensar, de sentir y de actuar, y por tanto, en la salud de los adolescentes.

 

Bibliografía

  1. Rabadán Rituerto, J.L. Adicciones sin sustancia. Unión de Asociaciones y Entidades de Atención a drogodependientes. Madrid 2015. [En línea] Consultado el 20 de mayo de 2020. Disponible en: https://unad.org/ARCHIVO/documentos/adicciones/adicciones-menor-prevalencia.pdf.
  2. Claver Turiégano E. Rasgos de personalidad implicados en el consumo de drogas en adolescentes. Dianova España (Infonova 29 – primer semestre 2016. Universidad de Zaragoza, facultad de Ciencias Humanas y de la Educación. [En línea] Consultado el 2 de mayo de 2020. Disponible en: https://www.dianova.org/wp-content/uploads/2016/04/Dianova-spain-infonova29-20160102.pdf.
  3. Personalidad adictiva. [En línea] Consultado el 12 de mayo de 2020. Disponible en: http://viveadolescente.com/blog/personalidad-adictiva/.
  4. Portero Lazcano G. DSM-5. Trastornos por consumo de sustancias. ¿Son problemáticos los nuevos cambios en el ámbito forense? Cuad. med. forense vol.21 no.3-4 Málaga jul./dic. 2015. [En línea] Consultado el 20 junio 2020. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062015000200002.
  5. Carbonell, X. La adicción a los videojuegos en el DSM-5. Adicciones vol 26, nº 2. 2014.
  6. Plan de acción sobre adicciones 2018-2020. Infocop on line 2018. [En línea] Consultado el 20 de mayo de 2020. Disponible en: http:/www.infocop.es/view_article.asp?id=7716.
  7. La Estrategia Nacional de Adicciones 2017-2024 incorpora las adicciones comportamentales. Infocop on line 2018. [En línea] Consultado el 20 de mayo de 2020. Disponible en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=7287.

 

 
 

Buscando me

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Buscando me

por Delfina Abdo
Estudiante de Escuela media. 16 años

 

Entonces entré a la habitación de los espejos, o “adolescencia” como algunos también la llaman.

-Vas a encontrar la salida- me dije- Pase lo que pase, te tenés a vos misma-.

En la habitación de los espejos todo se vuelve incierto, un poco dudoso.

Aparecen demasiadas imágenes de mi misma y reconocer cuál de todos los reflejos es el verdadero, se vuelve una tarea difícil.

¿Pero es mi esencia en realidad sólo un reflejo? O todo se ha vuelto tan confuso que olvido que soy más que lo que ven mis ojos.

A veces cuesta un poco saber quiénes somos, cuando los medios de comunicación nos regalan miedo, y después nos bombardean con publicidades para vendernos “seguridad”…

Cuesta cuando la mente dice una cosa, el cuerpo otra, y las hormonas juegan en contra…

Cuesta cuando no entendés porqué dejaste de pedirle a tu mamá que te acompañe a la puerta del colegio, y en cambio le hablás para que te busque de una fiesta a las 5 de la mañana…

Cuesta cuando el orden natural exige rebelarse contra todo lo establecido…

Cuesta cuando intentás encajar y pertenecer a un lugar…

Cuesta cuando todo es cambio y nada tiene sentido…

Y voy por ahí, probando talleres de física y también de danzas africanas; yendo al gimnasio y después a sesiones de arte terapia; voy expresando mi odio al capitalismo mientras sostengo mi nuevo iPhone; aborreciendo la iglesia y hablando cada noche con Dios; asistiendo a marchas feministas y dejando de comer carne.

Me tiño el pelo. Grito. Me callo. Me apago. Me enciendo. Me caigo. Me levanto. Me pierdo y me encuentro, para volver a perderme una y mil veces, en la habitación de los espejos.

 
 

 
 

“A los que hemos perdido en esta pandemia Covid-19 y no vamos a olvidar”

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Reconocimiento

Estas quieren ser unas palabras de agradecimiento y homenaje a los médicos y sanitarios españoles fallecidos en esta pandemia de coronavirus Covid-19. La mayoría, han dejado su vida asistiendo a los demás, también cuidando y protegiendo a sus familias y su entorno.

El coronavirus Covid-19 ha determinado en España a fecha de escribir este texto (18 de abril 2020) casi 200.000 infectados, más de 20.000 fallecidos, y el contagio a alrededor de un 15-20% de los sanitarios en activo, así como la sobresaturación del sistema sanitario en muchos territorios; y todavía queda mucho para vencerlo. Esta pandemia que nos ha tocado vivir no tiene comparación con ninguna otra en cien años, y está produciendo efectos sanitarios, sociales, económicos, a todos los niveles; determinará probablemente un cambio social, o al menos en las relaciones y modos sociales.

Los sanitarios estamos en la primera línea de atención a los infectados y a los enfermos por Covid-19, desde los Centros de Salud, las Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, los dispositivos de traslados, los hospitales (en planta y especialmente en las UCI), más los dispositivos provisionales acondicionados para afrontar el impacto exponencial de la enfermedad como IFEMA, hoteles, etc. Para la atención resulta decisivo disponer de los adecuados medios diagnósticos, terapéuticos y de protección individual. Lamentamos decir que esto no ha sido así, los profesionales sanitarios hemos sufrido las consecuencias de la falta de medios y material de protección.

El reconocimiento al personal sanitario por la población ha supuesto el “aplauso colectivo desde las ventanas”, a diario, y los mensajes en prensa y por todas las redes sociales, el denominarnos “héroes” debido al compromiso de entrega social y moral. Debemos creernos que la profesión sanitaria se merece ese reconocimiento, además de que precisa un fortalecimiento robusto y constante del sistema sanitario público, y de todo el sistema sanitario.

La actuación sanitaria durante esta crisis del coronavirus ha supuesto también una modificación en la relación en los equipos humanos sanitarios y con los pacientes. La soledad, el miedo, el sufrimiento y la muerte son los aspectos negativos que predominan en esta pandemia. También hay muchos datos positivos como el apoyo mutuo en el personal sanitario, el apoyo a los pacientes a pesar de la separación de sus familias, nuevos modos de cuidados (darse la mano sin darse la mano, y a veces, dicho por enfermería en prensa “nos dan la mano los pacientes como si fuéramos sus familiares”), la potenciación de la teleasistencia.

La sobrecarga de trabajo, la tensión asistencial, la necesidad de protección, el miedo al contagio y a contagiar al paciente o familiares, el triaje y la gestión de las urgencias y de los pacientes críticos están suponiendo un estrés y una experiencia imborrable para todos los sanitarios, incluso desde los que están terminando sus carreras universitarias.

Una de las formas de apoyarnos y fortalecernos será, el homenaje a los compañeros que hemos perdido, y no queremos olvidar.
Nos sumarnos a este reconocimiento que están haciendo muchas sociedades e instituciones médicas y sanitarias.

Estas publicaciones, hasta la fecha actual, nos recuerdan a 15 profesionales de enfermería y técnicos en cuidados auxiliares de enfermería, auxiliares administrativos, así como 11 profesionales farmacéuticos y técnicos de farmacia; y un conductor de ambulancia.

Desde el inicio de la pandemia tenemos constancia de unos treinta médicos fallecidos en las diferentes CCAA. La mayoría de ellos trabajaban en la Sanidad Pública y algunos desempeñaban cargos universitarios e institucionales. Actualmente se cita en redes y medios de prensa entre uno y tres facultativos fallecidos al día desde mediados-finales de marzo. El 50% trabajaban en la Atención Primaria. Queremos tener un recuerdo a los médicos jubilados que también han fallecido por infección por el Covid-19.

No olvidamos a Li Wenliang, el médico oftalmólogo chino de Wuhan que primero alertó en diciembre de 2019 sobre casos de una nueva enfermedad, siendo acusado inicialmente de “perturbar severamente el orden social”, murió por la infección del coronavirus Covid-19.

Es nuestro deseo finalmente dar apoyo y ánimo a las miles de personas que están padeciendo la enfermedad actualmente.

Queremos extender nuestro pesar por los miles de víctimas, así como nuestras muestras de afecto a las familias y conocidos.
No estáis solos.

Agradecimiento final

Compañeros que os hemos perdido en esta pandemia Covid-19:
Compartir con vosotros el camino de la profesión médica: una suerte.
Vuestro trabajo, junto a todo el colectivo sanitario: una enseñanza.
Guardar vuestra memoria: lo haremos hermoso y motivador.
Se puede lograr transformar el ocaso, el horizonte,
en amanecer, en renacer.
Sigamos, siempre.
Gracias.

 

Referencias y prensa donde tienen espacio para los fallecidos

Miguel Zafra. Vocal de la Junta directiva de la SEMA.