“Mi hijo roba…”
L. Rodríguez Molinero.
Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Hospital Campo Grande. Valladolid.
En alguna ocasión, los padres nos han consultado, sin que estuviera delante el hijo, que han observado que su hijo les roba dinero y lo niega. Aparentemente no hay nada que nos llame la atención de ese chico en la historia clínica que tenemos en el ordenador. Lógicamente, están preocupados y nos sugieren consulta con salud mental.
Lo primero que nos viene a la cabeza es que queremos saber algo más: ¿desde cuándo?, ¿dónde (en casa, colegio o trabajo)?, ¿alguien más se ha quejado?, ¿cambios en el estilo de vida del chico o chica?, ¿resultados escolares?, ¿estilo de vida que suele llevar el adolescente?, ¿a qué se dedica durante su tiempo libre?, y muchas más: tipos de amigos, costumbres sociales, relación con los padres y con los hermanos si los hubiera, estado de ánimo, estilo educativo familiar, dinero que gasta, si tiene afición a compras exageradas, modas o aparatos de nuevas tecnologías… Se trata de buscar relación entre esas respuestas y el coger dinero (la palabra robar nos suena a delictiva y no la usamos, porque interpretamos que el motivo de consulta se puede clasificar más como una conducta no deseable que como un supuesto penal).
Lo segundo que nos llama la atención es que miente. Ambas conductas suelen ir unidas y suelen tener las mismas explicaciones, y casi siempre las mismas correcciones.
Casi todos los adolescentes han cometido este tipo de faltas. El problema es cuando se repiten. Coger lo que no es de uno y mentir suelen ser conductas relacionadas con la psicología del adolescente, su necesidad de encontrar un lugar social y familiar. Por tanto, la mejor actitud es no dramatizar, e intentar comprender que actúan así por diversas razones: demostrar su astucia, su inteligencia, su afán de transgresión y riesgo; demostrar ante sus iguales su “valentía” y con ello ganar popularidad y admiración para suplir su baja autoestima…
Se trata de una conducta desadaptada, inmoral y casi delictiva, puntual o escasamente repetida y, desde luego, diferenciada de la cleptomanía o afán compulsivo de poseer, coger o retener lo que no es tuyo. En el primer caso, se puede reconducir mediante técnicas pedagógicas, y en el segundo, se trata de un trastorno mental.
En las sociedades industriales y de consumo, el deseo de tener y poseer más de lo que se tiene es muy potente, sobre todo en adolescentes. Y más aún si no están educados en la tolerancia a la frustración y no saben conformarse con lo que tienen.
En estas situaciones, los padres se preguntan ¿Qué hemos hecho mal? ¿Dónde lo habrá aprendido, si siempre le hemos dado lo que necesitaba? O lo que es peor, se culpan por no haberle enseñado mejores hábitos.
El desarrollo moral, es el proceso educativo que desde los primeros años está orientado a la adaptación y aprendizaje de normas y convenciones sociales. La familia es la clave en la educación en valores. Los valores morales se aprenden en casa. Los hijos observan a los padres, y perciben la coherencia entre lo que dicen y lo que hacen. A partir de los siete años, en el niño se produce un desarrollo cognitivo que permite la toma de conciencia de los actos y su valoración moral (Piaget y Kohlberg). Después viene la escuela, donde se refuerzan estos mensajes. En la adolescencia aparecen los amigos, el barrio y el microambiente social. Se trata de educar en los valores de respeto y sinceridad como factores internos que estimulen estilos de vida y actitudes positivas.
Cuando educamos, pretendemos ayudar a los hijos a tener salud, ser felices, confiados y seguros de sí mismos y a aceptar a los otros con su dignidad y derecho a ser respetados, porque de ese modo también se respetarán a sí mismos.
Cuando llega la adolescencia, se experimenta más profundamente el comportamiento fuera del control de los padres y los hijos se ven sometidos a influencias externas, en una sociedad que les hiperestimula, y que a través de los medios y la publicidad no les educa, y tampoco a través del ejemplo de figuras significativas, y que son objeto de su admiración por la fama, la popularidad o la moda, y con las que se identifican.
¿Qué hacer?
Lo primero, es mantener una actitud dialogante y comunicativa, que permita transmitir el afecto y la preocupación por las consecuencias de sus actos, ya que los padres son responsables subsidiarios de ellos, sobre todo tratándose de menores de 18 años. Hay que expresar directamente nuestro deseo de que no les pase nada, y no hay que ocultarles que los padres tenemos miedo de lo que les pueda ocurrir, o a nosotros mismos, dada nuestra responsabilidad indirecta como padres.
Dentro de esta expresión de preocupación, es muy importante evitar juzgar, insultar y descalificar. Todas estas actitudes rompen los mensajes pedagógicos (“¡eres un ladrón!”, “así nunca llegarás a nada!”…). Para ello, hay que buscar el mejor momento y el mejor lugar para mantener un diálogo sereno. A veces no es fácil para algunos temperamentos paternos.
Luego, hacerles comprender la magnitud del problema, y cómo afecta a su vida familiar, escolar y social. La mayoría de las veces, se trata de problemas derivados de la inmadurez cognitiva y la incapacidad para valorar las consecuencias. Se trata de ayudar al joven a entender que estamos ante conductas que pueden ser constitutivas de delito y por lo tanto, penadas por la justicia. A veces esa simple reflexión sirve para que nuestros hijos tomen conciencia de la gravedad de algunas conductas.
Lo siguiente que podemos hacer es interesarnos por sus motivos o por sus necesidades, para ver si se puede tomar alguna medida que se nos haya pasado por alto. No es raro que a partir de estas situaciones los padres reconozcan el poco conocimiento que tienen de las circunstancias de los hijos, y agradezcan que debido a esta situación se hayan dado cuenta de más cosas.
Cuando preguntamos directamente por qué coge lo que no es suyo, y qué persigue, nos acercamos a conocer el alma de nuestro hijo adolescente. Es un buen ejercicio para los padres recordar su propia adolescencia, que les enfrenta a aquellas “situaciones” que nunca fueron resueltas bien. Esta actitud, rodeada del cariño y la ternura que nunca debe faltar en las relaciones familiares, ayuda mucho a unos y a otros.
El respeto y la sinceridad son valores universales que hay que aprender, y que constituyen fuente de motivación y emociones positivas que ayudan a sentirse bien y ser más felices. Hablar de ello y practicarlo aumenta la autoestima. Por el contrario, hablar de haber molestado o faltado al respeto a alguien, nos hace sentir mal.
Otro elemento importante que se debe mencionar es la pérdida de la confianza, que se produce cuando sentimos en la familia que hay una falta de respeto por nuestros bienes. Esto hay que unirlo, de alguna manera, a la idea de que él ocupa un lugar muy importante dentro de la familia y que ésta sin él (o ella) no sería lo mismo.
Debemos, y esto también es importante, respetar la confidencialidad del asunto, para proteger su dignidad y prestigio social o familiar. No hacerle pasar vergüenza, no humillarle, es más eficaz que insistir sobre las consecuencias sociales de su comportamiento, como demuestra la experiencia.
A veces estas conductas hacen aflorar otros problemas. Entonces, si además los robos, las faltas y las mentiras se repiten, ha llegado el momento de consultar a los servicios de salud mental, porque puede haber en el fondo problemas psicopatológicos más complejos (baja autoestima, inseguridad, escasas habilidades sociales, mala adaptación social, deseos de poseer para ganar aprecio y valoración…).
Bibliografía
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Adicción a nuevas tecnologías: Internet, videojuegos y smartphones. Revisión y estado del arte
Adicción a nuevas tecnologías: Internet, videojuegos y smartphones. Revisión y estado del arte
P. Sánchez Mascaraque(1), C. Fernández-Natal(2).
(1)Psiquiatra infanto-juvenil. Centro de Salud Mental de Coslada. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid. (2)Servicio de psiquiatría del Hospital Universitario del Henares. Centro de Salud Mental Jaime Vera. Coslada. Madrid.
Fecha de recepción: 23-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020
Adolescere 2020; VIII (2): 10-17
Resumen
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Las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, entre las que se incluyen ordenadores, videoconsolas y teléfonos móviles o smartphones, forman ya parte de la vida de niños y adolescentes. Es indudable que sus ventajas son muchas, pero su uso inadecuado puede interferir seriamente en la vida de los adolescentes a nivel escolar, familiar y social y se puede llegar a generar una conducta adictiva. En el momento actual solo la adicción a videojuegos aparece en el DSM-5 en el apartado “afecciones que necesitan más estudio”, mientras que la CIE-11 reconoce el Trastorno por uso de videojuegos. Se revisa la definición, clínica, diagnóstico diferencial, etiopatogenia, tratamiento y aspectos preventivos. Se concluye que la evidencia es preliminar y poco clara, por lo que se necesita más investigación. Los estudios futuros deben centrarse en diferenciar uso problemático de trastorno, como en la recomendación de los tratamientos eficaces para estas nuevas adicciones. Como es habitual en salud mental, la cultura se entrelaza con la psicopatología, por lo que el término adicción debe aplicarse con cautela en este contexto. Palabras clave: Internet; Videojuegos; Adicción comportamental; Revisión. |
Abstract
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New information and communication technologies are linked to the life of our children and adolescents, like computers, videogames or smartphones. These new technologies are a definite improvement, but its problematic use may cause important social, familiar and academic impairment, or even addictive behaviors. Currently, only gaming disorder is considered in DSM-5, within the “conditions requiring further study” section, while ICD-11 holds a codification for “gaming disorder”. The definition, clinical aspects, differential diagnosis, etiopathogenesis, treatment and prevention were revised. We conclude that findings are preliminary and unclear, thus, more research is needed. Further research should focus on the differences between problematic use and addiction as well as efficient treatments and recommendations for this condition. As usual in mental health, psychopathology and culture are entwined, so the term “addiction” should be applied with caution in this context. Key words: Key words: Internet; Videogames; Addictive behaviors; Review. |
Introducción
Se denominan TICs al conjunto de nuevas tecnologías de la comunicación y la información
Se denominan TICs al conjunto de las nuevas tecnologías de la comunicación y la información, en la que se incluyen dispositivos como ordenadores, teléfonos móviles o smartphones y videoconsolas.
Estas nuevas tecnologías han precipitado un cambio en nuestro estilo relacional y de comunicación, pero también han traído consigo nuevos peligros para nuestros adolescentes. Asistimos a un alarmante abuso por parte de niños y adolescentes de las TIC que interfiere de forma notable en las actividades de la vida diaria. Esto ha llevado a abrir el debate que plantea nuevos diagnósticos en psiquiatría infantil, considerando una nueva adicción sin sustancia química. A diferencia de otras adicciones, el objetivo del tratamiento no es la abstinencia total, ya que hoy en día es inconcebible la vida sin el uso de estas tecnologías. Por tanto, el tratamiento se centrará en el aprendizaje de su uso adaptativo y funcional.
La evidencia científica estudia la creación de un nuevo diagnóstico en relación al uso problemático de las TICs, considerándolo una adicción sin sustancia química
Los niños y adolescentes no suelen consultar por este motivo, aunque debemos tenerlo en cuenta al valorar pacientes con problemas de conducta, descenso del rendimiento académico y/o aislamiento social.
Es habitual que el uso problemático de estas tecnologías sea el responsable del deterioro funcional de muchos adolescentes que acuden a la consulta de psiquiatría infantil. El reto para el pediatra es la identificación precoz de los signos de alarma y el asesoramiento a la familia en el uso infantil de nuevas tecnologías. Algunas preguntas que podrían hacerse los padres son: ¿a qué edad puede mi hijo tener móvil?; ¿cuántas horas puede pasar mi hijo conectado a Internet?; ¿valoran mis hijos los riesgos de las redes sociales?; ¿es lícito violar la privacidad de mi hijo si sospecho riesgo? Además, es frecuente que el manejo de las nuevas tecnologías por parte de los hijos sobrepase la habilidad de los padres, aunque siguen siendo estos últimos los responsables del uso indebido.
Todos los profesionales que trabajamos con niños y adolescentes debemos hacer un esfuerzo por mantenernos actualizados en cuanto a las TICs, ya que el tiempo invertido en ellas es mucho, más que el tiempo con la familia. Este grupo de edad es un colectivo especialmente vulnerable de cara al impacto que Internet pueda causarles.
Revisamos los aspectos clínicos y terapéuticos más relevantes.
Definición
“Si desde el consumo de heroína a los bolsos de diseño puede ser calificado como síntoma de adicción, entonces el término lo explica todo y nada.”
– Amanda Heller (Boston Globe, 02/11/08)
A pesar de que no hay un consenso sobre la definición de “adicción a Internet” ni de “adicción al smartphone”, en la última edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) se habla de Trastorno por juego por Internet, dentro del apartado “afecciones que necesitan más estudio”. Por su parte, la CIE codifica el Trastorno de uso de videojuegos en su undécima edición, con las especificaciones predominantemente en línea o predominantemente fuera de línea.
Los criterios de esta adicción comportamental guardan una estrecha relación con los del juego patológico, caracterizándose por dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y deterioro funcional en la vida del adolescente.
La clínica es similar a la descrita en el caso del juego patológico
Estas clasificaciones dejan fuera otros elementos de las TICs como las redes sociales, los smartphones u otros usos de Internet (por ejemplo, pornografía), a pesar de que generan gran preocupación en el entorno y pueden interferir con el desempeño académico(1). De hecho, algunos autores han sugerido que tanto los smartphones como las redes sociales tienen capacidad adictiva y de generar malestar(2).
El DSM-5 desestima categorizar como trastorno mental tanto los usos sociales como sexuales de Internet (ver Tabla I).
En resumen, la investigación no cuenta con consenso sobre la existencia y definición de los trastornos relacionados con las TICs.
Epidemiología
Los datos sobre prevalencias resultan muy dispares. Según el propio DMS-5, la prevalencia del trastorno de juego por Internet no está clara debido a la heterogeneidad de criterios y umbrales diagnósticos empleados. Un meta-análisis recopilando estudios de los últimos 30 años concluyó una prevalencia de trastorno de juegos por Internet en torno al 4,1%, con mayor prevalencia en varones(3). Existe mayor prevalencia en Asia, aunque estos autores lo relacionan con que la mayoría de desarrolladores son asiáticos (por ejemplo, Capcom, Nintendo, Konami, Square Enix). De hecho, el DSM-5 refleja una prevalencia del 8,4% para varones y un 4,5% para mujeres en un estudio asiático en adolescentes de entre 15 y 19 años. Los juegos más usados entre varones fueron los MMORPGs (Massively Multiplayer Online Role-Playing Game, como World of Warcraft), casuals (juegos de reglas simples que no requieren al usuario un alto grado de compromiso, como Candy Crush) y MOBAs (Multiplayer Online Battle Arena, como League of Legends)(4). Por otro lado, en mujeres, los casuals ocupaban el primer puesto seguidos de los MOBAs y los FPS (First Person Shooter, como Call of Duty).
Con respecto a las cifras en nuestro país, se halló una prevalencia de uso problemático de Internet entre adolescentes del 16,3%(5), siendo las redes sociales y el uso de mensajería instantánea (por ejemplo, WhatsApp) los principales motivos para usar Internet.
En adolescentes españoles se encuentra una prevalencia del uso problemático de Internet del 16,3%
Respecto a la adicción a smartphones, un estudio de adolescentes españoles estimó una prevalencia de entre el 13 y el 26%(6), aunque se pone de relieve que el uso problemático no depende del móvil, sino de las actividades realizadas con él. Dichas actividades parecen ser mayoritariamente el uso de redes sociales (por ejemplo, Twitter, Facebook o Instagram), situación para la que no se ha descrito conducta adictiva según el DSM-5 y la CIE-11, ya que no se considera análogo al trastorno de juego por Internet.
Por tanto, la epidemiología encuentra índices inconsistentes, directamente influidos por definiciones y evaluaciones heterogéneas.
Etiopatogenia
Como es habitual en salud mental, la etiopatogenia de los trastornos por TIC es compleja y multifactorial. Con respecto a los factores biológicos, los trastornos por TIC comparten características con el resto de adicciones, en especial con el juego patológico. Parecen destacar el circuito de recompensa dopaminérgico, núcleo accumbens e hipocampo(7).
La etiopatogenia de las TICs es complicada y multifactorial
Estudios recientes relacionan alteraciones en el volumen de materia gris, actividad funcional y activación en regiones específicas del cerebro (córtex ventromedial prefrontal) con adicción a videojuegos, aunque no está claro si estas alteraciones son causas o consecuencias(8).
El hecho de compartir el mismo modelo neurobiológico potencia la comorbilidad con otras adicciones. Otros estudios demuestran que las personas con adicción a Internet tienen un aumento del metabolismo de glucosa en la corteza orbitofrontal derecha, núcleo caudado izquierdo y la ínsula derecha, al igual que en el alcoholismo(9).
Con respecto a los factores familiares y sociales, los padres permisivos, las actitudes positivas de los padres frente a los tóxicos y los modelos de referencia parental negativos predicen el riesgo de adicción a sustancias o trastorno por juego por Internet(9).
En cuanto a factores psicológicos, la introversión, la timidez y la baja extraversión destacan como correlatos actitudinales y de personalidad. Los datos sobre empatía no son consistentes(9).
Clínica y diagnóstico
Como hemos dicho previamente, el DSM-5 contempla los criterios (Tabla I) para el trastorno por juego por Internet. Como en toda patología recogida por dicho manual, destaca el deterioro en la vida psicosocial del adolescente (por ejemplo, aislamiento social, problemas con grupos de apoyo primario -familia y amigos-, o problemas en el ámbito académico y laboral).
Por su parte, los criterios recogidos en la CIE-11 (Tabla I) se centran en el deterioro psicosocial, sin profundizar en los síntomas típicos de las adicciones, como la abstinencia y la tolerancia.
Los síntomas de abstinencia han sido y siguen siendo parte esencial de la definición y constitución de este trastorno, como se ilustra en el caso de smartphones(10). Sin embargo, se encuentra que en ocasiones no están bien definidos, ya que se definen como inquietud e irritabilidad tras discontinuar la actividad, como en el ejemplo de los videojuegos(11). La evidencia arroja falta de estudios cualitativos que validen y consoliden el fenómeno y le den especificidad que nos permita distinguirla de uso excesivo de Internet.
Los problemas físicos también son clínicamente significativos, más en concreto los problemas cardio-metabólicos(12). Los videojuegos parecen asociarse con mala calidad del sueño, que está relacionada con aumento del perímetro abdominal y las consecuentes complicaciones metabólicas. Además, el uso prolongado de Internet puede causar dolor de cabeza, visión borrosa, visión doble, fatiga ocular, problemas de audición y abuso de comida rápida(13).
Un argumento a favor de la consistencia y validez del trastorno de juego por Internet son las evidencias sobre el poder adictivo de los videojuegos, en especial los MMORPG y los MOBAs(4). En estos dos géneros de videojuegos se dan cuatro elementos clave(14): socialización (interés por entablar amistades y apoyarse mutuamente), exploración (interés por descubrir y participar en el entorno y contenidos virtuales), logro (interés en el prestigio, el liderazgo y el dominio sobre otros jugadores) y disociación (interés en evadirse de la realidad e identificación con el avatar virtual). Además, estos videojuegos son accesibles en todo momento(1). Estos elementos confluyen solo en los videojuegos online y pesan especialmente en los adolescentes, ya que se encuentran en un periodo vital donde la construcción de la identidad tiene un rol central. Por tanto, las experiencias de las identidades construidas en estos medios virtuales pueden ser más satisfactorias que las reales, reforzando la evitación de la vida diaria de los jugadores. Sin embargo, esto no se produce en las redes sociales (como Facebook, WhatsApp), pese a que pueden desarrollar comportamientos desadaptativos mediante otros mecanismos(1).
Sin embargo, las inconsistencias presentadas anteriormente sobre definición y acotado de los trastornos por TIC constituyen argumentos en contra. Además, un reciente estudio(15) aporta evidencia sobre estas inconsistencias. Concretamente, la relación entre uso desadaptativo de videojuegos y problemas psicosociales (variable común a las psicopatologías) no parece ser ni significativa ni importante. Sin embargo, las necesidades psicológicas frustradas sí que se conectan tanto con el uso desadaptativo de videojuegos como con el deterioro psicosocial. Esto contradice los criterios propuestos por el DSM-5 y la
CIE-11, además de sugerir un panorama transdiagnóstico: en este sentido, las TIC serían un contexto más de desarrollo de problemáticas más profundas en vez de un trastorno en sí mismo. Esto no niega que existan manifestaciones clínicas de comportamientos adictivos con videojuegos (y posiblemente a todas las TIC), pero sí evidencia que ante un paciente con conductas desadaptativas relacionadas con las TIC es necesaria una exploración más profunda que el mero diagnóstico de trastorno de adicción a las TIC.
Respecto al diagnóstico, se proponen tres escalas de cribado para usos problemáticos de Internet y de smartphone: la EUPI-a y la IGDS9‐SF (Tabla II). La EUPI-a(16) consta de 11 ítems auto-informados y ha sido validada en población adolescente española para medir uso problemático de Internet. Por su parte, la IGDS9-SF(17) tiene 9 ítems y fue validada en una muestra de más de 1000 estudiantes entre 15 y 25 años.
La conducta disfuncional con las TICs puede poner de manifiesto problemas en el entorno del adolescente
Tratamiento
En el momento actual todos los tratamientos para las adicciones a las nuevas tecnologías son experimentales y no hay evidencia científica de eficacia con ninguno de ellos. Los estudios disponibles son poco claros y presentan elevada heterogeneidad en cuanto a las definiciones e instrumentos de medida, así como en la metodología usada.
En una reciente revisión(18) se analizan los tratamientos empleados, que pueden ser tanto psicofarmacológicos como psicoterapéuticos. Los fármacos más empleados son antidepresivos como el bupropion (aunque solo ha sido estudiado en adultos jóvenes) y el escitalopram. Fármacos como el metilfenidato o la atomoxetina son útiles en el caso en que haya comorbilidad con TDAH.
Con respecto a las psicoterapias, se han usado la terapia cognitivo-conductual, las entrevistas motivacionales y la terapia de familia, sin evidencia de ninguna de ellas. Algunos autores han señalado la importancia del papel de las familias, de forma similar a la que tienen en las adicciones a otras sustancias.
Destaca el programa PIPATIC(19) (programa individualizado psicoterapéutico para la adicción a las tecnologías de la información y la comunicación), que consta de seis módulos de intervención:
No es infrecuente la comorbilidad con otros problemas psiquiátricos como el TDAH o los trastornos de ansiedad y el trastorno del espectro autista
- Psicoeducación y motivación;
- Tratamiento de las adicciones adaptado a la adicción a los videojuegos;
- Módulo intrapersonal, donde se trabaja la identidad, la autoestima, el autocontrol y el control de la ansiedad;
- Módulo interpersonal, donde se fomentan las habilidades de comunicación adaptativas y la asertividad;
- Módulo familiar, donde se trabajan la comunicación, los límites y la afectividad;
- Desarrollo de un nuevo estilo de vida, donde tendría lugar la autoobservación de mejora, las actividades alternativas y la prevención de recaídas. Se trata de un programa de enfoque integrador en el que se aborda el tratamiento de la adicción, sus comorbilidades y las habilidades intra e interpersonales. Los fármacos estarían indicados en caso de que existan comorbilidades.
Prevención
Los medios tecnológicos forman parte de nuestra cotidianidad, desde el trabajo hasta el ocio.
Las necesidades de los adolescentes y niños pasan aún más, si cabe, por el uso de las nuevas tecnologías a diario. Los profesionales dedicados a la infancia y adolescencia debemos ser conscientes de ello y prevenir el desarrollo de una adicción. La prevención se centra en cuatro aspectos fundamentales(20):
- Definir los grupos objetivo;
- Mejorar las habilidades específicas;
- Definir las características que tienen que tener los programas de prevención;
- Hacer intervenciones ambientales.
Definir los grupos objetivo: la prevención puede ser universal o selectiva (dirigida a grupos de riesgo). En este sentido, se han identificado cuatro grupos para las actividades preventivas:
- Niños y adolescentes,
- Estudiantes universitarios,
- Padres y personas cercanas y
- Jugadores de apuestas y trabajadores con acceso regular a Internet.
Los programas de prevención deben implementarse tanto en el entorno educativo (desde las escuelas hasta la universidad) hasta las actividades extraescolares y las familias. Entre otros, indicamos factores de riesgo psicopatológicos (TDAH, trastornos afectivos depresivos, trastornos de ansiedad, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo), psicológicos (hiperactividad e impulsividad, alta búsqueda de sensaciones, alta dependencia de la recompensa, introversión, neuroticisimo, estrés, soledad, hostilidad, recursos de autorregulación bajos), y factores de riesgo en relación al uso de Internet (pasar muchas horas en actividades online, uso de múltiples videojuegos y hacer uso excesivo de Internet los fines de semana). Además, existen factores ligados al desarrollo que parecen relevantes, como el inicio precoz de uso de las nuevas tecnologías, tener un móvil a edad temprana (en especial sin control parental y con uso nocturno). Finalmente, indicamos factores sociodemográficos que pueden ser relevantes: el género (parece más prevalente el uso de videojuegos en varones, mientras que las mujeres optan por el móvil y las redes sociales), los problemas económicos, y relacionarse con pares con niveles más bajos de aceptación o con niveles más altos de adicción.
Mejorar las habilidades específicas: podemos hablar de tres tipos de habilidades en las que se puede trabajar con los adolescentes:
- Asociadas al uso de Internet, como reducción del tiempo de uso, mejora del autocontrol o la capacidad de identificar pensamientos negativos en relación al comportamiento adictivo;
- Asociadas con el manejo del estrés y las emociones;
- Relacionadas con situaciones interpersonales, como disminuir la sensibilidad interpersonal o aumentar las habilidades sociales;
- Asociadas con los hábitos de la vida diaria y el uso del tiempo libre, como trabajar horarios saludables o realizar actividades presenciales de tiempo libre.
Son más efectivas las intervenciones cuando los padres y cuidadores están involucrados, favoreciendo los vínculos. De esta forma, los padres pueden monitorizar la actividad online> de sus hijos. Podrían establecerse reglas que regulen el contenido de las actividades online mediante el debate sobre ventajas y peligros, ya que los límites estrictos son menos eficaces.
Definir las características de los programas de prevención: se trata de programas realizados por expertos o facultativos entrenados, que debería realizarse en los colegios. En ocasiones se trabaja simultáneamente con la prevención de otras conductas de riesgo como el consumo de tóxicos o el sedentarismo. Docentes, estudiantes y familia deberían estar implicados.
Intervenciones ambientales: dirigidas a establecer mecanismos de control del uso de Internet. Por ejemplo, en China ha habido iniciativas de control en los cibercafés, prohibiendo su funcionamiento cerca de los colegios o con los horarios restringidos. Existen sistemas antifatiga que observan la cantidad de horas que el usuario pasa en el juego, con lo que el avatar pierde puntos o poder si excede el límite de tiempo. Estas intervenciones requieren responsabilidad social de creadores de juegos, dispositivos y redes sociales.
Tablas y figuras
Tabla I. Criterios DSM-5 y CIE-11
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Criterios DSM-5 |
Criterios CIE-11 |
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Nota: solo se incluyen en este trastorno los juegos por Internet que no son de apuestas. No se incluye el uso de Internet para realizar actividades requeridas en un negocio o profesión; tampoco se pretende que el trastorno incluya otros usos recreativos o sociales de Internet. De manera similar, se excluyen las páginas sexuales de Internet. |
El patrón de comportamiento puede ser continuo o episódico y recurrente, y generalmente es evidente durante un período de al menos 12 meses para que se asigne el diagnóstico, aunque la duración requerida puede acortarse si se cumplen todos los requisitos de diagnóstico y los síntomas son graves. El trastorno por uso de videojuegos predominantemente fuera de línea se caracteriza por un patrón de comportamiento de juego (“juego digital” o “juego de vídeo”) persistente o recurrente que no se realiza principalmente por Internet y se manifiesta por:
El patrón de comportamiento es lo suficientemente grave como para dar lugar a un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes de funcionamiento. El patrón de comportamiento puede ser continuo o episódico y recurrente, y generalmente es evidente durante un período de al menos 12 meses para que se asigne el diagnóstico, aunque la duración requerida puede acortarse si se cumplen todos los requisitos de diagnóstico y los síntomas son graves. |
Tomado de: 1. Asociación Americana de Psiquiatría. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. En: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). Barcelona: Masson; 2014. p. 481-591. 2. CIE 11. https://icd.who.int/es. Consultado el 13 julio de 2020 en: https://icd.who.int/es/docs/icd11factsheet_es.pdf.
Tabla II. Instrumentos de medida
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EUPI-a: escala de uso problemático de Internet en adolescentes |
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¿Con qué frecuencia en los últimos 12 meses te ha |
Nunca |
Pocas veces |
Bastantes veces |
Muchas veces |
Siempre |
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IGDS9-SF: Internet gaming disorder scale – short form |
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Los siguientes ítems hacen referencia a tu actividad con los videojuegos durante el último año (es decir, los últimos 12 meses). Por actividad en los videojuegos entendemos cualquier acción relacionada con los mismos (jugar desde un ordenador/portátil o desde una videoconsola) o desde cualquier otro tipo de dispositivo (por ejemplo, teléfono móvil, tablet, etc.) tanto conectado a Internet como sin estarlo y a cualquier tipo de juego. |
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Nunca |
Raramente |
Ocasionalmente |
A menudo |
Muy a menudo |
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Nunca |
Raramente |
Ocasionalmente |
A menudo |
Muy a menudo |
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Tomado de: Rial A, Gómez P, Isorna M, Araujo M, Varela J. PIUS-a: problematic internet use in adolescents. Development and psychometric validation. Adicciones, 2015. 27 (1): 47-63. Beranuy M, Machimbarrena JM, Vega-Osés MA, Carbonell X, Griffiths MD, Pontes HM, González-Cabrera J. Spanish validation of the Internet Gaming Disorder Scale-Short Form (IGDS9-SF): prevalence (Kimberly Young) and relationship with online gambling and quality of life. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020. 17, 1562. https://doi.org/10.3390/ijerph17051562.
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Las vacunaciones caen durante la pandemia
Las vacunaciones caen durante la pandemia*
Fernando A. Moraga Llop
Pediatra. Vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología. Barcelona.
““Y la gente se quedaba en casa
Y leía libros y escuchaba
Y descansó e hizo ejercicios
E hizo arte y jugó…
(«La historia de Iza», Grace Ramsay, 1869)”
En la época en que se escribió este poema, hace más de 150 años, había epidemias de fiebre tifoidea, cólera y disentería. La gente estaba confinada, y la historia se repite…
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) declarada el 11 de marzo por la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1) y el estado de alarma instaurado el 14 de marzo por el Gobierno de España han originado una grave crisis sanitaria, social y económica que está llevando a importantes cambios, algunos de ellos transitorios hasta que la epidemia esté controlada(2,3).
La emergencia de este nuevo coronavirus epidémico, que se ha designado SARS-CoV-2 (síndrome respiratorio agudo grave-coronavirus-2, por su proximidad genética, del 85-92%, con el coronavirus del SARS de 2002-2003), agente etiológico de la COVID-19(3), es un grave problema de salud poblacional. Esta pandemia está interfiriendo e incluso interrumpiendo el programa básico de salud infantil, retrasando todos sus objetivos que no sean urgentes, y los pacientes se derivan al servicio de urgencias del hospital de referencia tras la clásica consulta telefónica o la moderna telemedicina que han sustituido a la visita presencial.
En relación con el ámbito de la salud hay que señalar que tanto en la atención primaria como en la hospitalaria del niño y del adulto se ha priorizado, como es lógico, la asistencia a los enfermos de COVID-19. La mayoría de los hospitales se han transformado en centros sanitarios monográficos para estos pacientes que también han sido atendidos por médicos de otras especialidades y por pediatras del mismo hospital, cambios que igualmente han sucedido en el personal de enfermería; en conjunto, un verdadero y necesario refuerzo para hacer frente a la pandemia. Además, han cerrado o han disminuido temporalmente su actividad numerosos centros de asistencia primaria, y su personal sanitario se ha incorporado a otras funciones en hospitales, otros centros sanitarios o residencias geriátricas.
La pandemia ha vuelto a poner de relieve y a enfatizar la importancia de las vacunas y el compromiso de los centros públicos y privados de investigación, y de la industria farmacéutica, para el desarrollo y la fabricación de nuevas vacunas. Todo el mundo espera una vacuna frente al nuevo virus que proporcione el verdadero «pasaporte inmunitario» tan debatido hoy en día (el clásico carnet vacunal o inmunitario). Esta esperanza vacunal, de manera paradójica, convive con una alerta vacunal por la disminución de las coberturas de las vacunaciones sistemáticas en el curso de la pandemia, y con una alarma en los países de bajos recursos económicos debido a la suspensión o al aplazamiento de campañas complementarias de vacunación, en especial frente al sarampión y la poliomielitis, y la interferencia con los programas de vacunación nacionales(4). Como aspecto positivo, los padres y los adultos en general están conociendo lo devastadoras que pueden ser las enfermedades infecciosas y el valor que tienen las vacunas.
Diversos organismos y sociedades científicas han advertido sobre el impacto que está teniendo la pandemia en las vacunaciones de los países afectados, debido a la redistribución de los recursos humanos y económicos a causa de esta grave amenaza para la salud pública. La OMS(5,6), la Organización Panamericana de la Salud (OPS)(7), la United Nations Children’s Fund (UNICEF) y Gavi, the Vaccine Alliance(8), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(9), la Global Polio Eradication Initiative (GPEI)(10), el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España(11), la Asociación Española de Vacunología (AEV)(12), de forma conjunta la Sociedad Española de Inmunología (SEI), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Asociación Española de Pediatría (AEP)(13), así como las consejerías de algunas comunidades autónomas(14,15), han publicado diversos documentos e informes en los que se advierte de los riesgos que representa el no vacunar o retrasar las vacunaciones. Al mismo tiempo recomiendan continuar los programas de inmunizaciones, pero siempre que el acto vacunal goce de las máximas condiciones de seguridad para los vacunados y los equipos humanos de vacunación, y todo esto sin olvidar el apoyo que se debe prestar a la respuesta a la pandemia.
Este nuevo escenario asistencial y el miedo al contagio por acudir a centros sanitarios está originando que los padres no vayan con sus hijos al pediatra, ni los adultos al médico de familia. Las recomendaciones de distanciamiento social y la evitación de ir a centros sanitarios hechas por el Gobierno no estaban suficientemente claras. Esta situación, unida al estado de confinamiento que obliga a mantener una movilidad restringida y con transportes reducidos, limitada a situaciones muy concretas, así como todas las dudas y problemas que está originando el desconfinamiento, han hecho disminuir las visitas del programa del niño sano y las consultas y los controles al médico de familia por parte de los adultos.
En una encuesta realizada a más de 16.000 personas en tres comunidades autónomas (Comunidad de Madrid, Cantabria e Islas Canarias) entre el 15 y el 25 de abril, el 70% de los participantes han admitido tener miedo de contraer la COVID-19 en su entorno más cercano. Sin embargo, solo el 25% de la población consultada percibe este riesgo de contagio como alto. El estudio, liderado por la doctora Ana María Recio, profesora de la Universidad Europea, cuenta con la aprobación de la Subdirección de Cuidados del Servicio Cántabro de Salud y la colaboración del Gobierno de Cantabria, así como el aval de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y de la Asociación Internacional de Enfermería(16).
Uno de los aspectos de la salud que se está resintiendo más es el de las vacunaciones. El impacto en los países con recursos medios o bajos es mucho más grave, alarmante y preocupante, y al menos 21 países de baja-media renta ya están reportando situaciones de desabastecimiento como resultado de cierres de fronteras y de disrupciones en el transporte aéreo. Los recursos, el dinero y los profesionales se están derivando a actividades pandémicas para intentar aplanar la curva. En la actualidad, Gavi, the Vaccine Alliance está trabajando para preparar los sistemas sanitarios en esos países y evitar más pérdidas de vidas asegurando el mantenimiento de los programas de vacunación y de las campañas de vacunación masiva. Su Chief Executive Officer, Seth Berkley, ha advertido de que «el legado de la COVID-19 no incluya un resurgimiento de otros asesinos como el sarampión y la poliomielitis». El World Economic Forum estima que más de
13 millones de personas perderán algunas vacunas esenciales por esta pandemia(17-19).
Aunque no se dispone de datos sistematizados, una compañía norteamericana dedicada a registros electrónicos de salud ha recogido información de 1.000 pediatras independientes a escala nacional. Si se considera como basal la semana del 16 de febrero, se observa que durante la semana del 5 de abril la administración de la vacuna triple vírica había experimentado un descenso del 50%, la de difteria-tétanos-tosferina un 42% y la del virus del papiloma humano un 73%(18).
En España se ha constatado en todas las comunidades autónomas una disminución importante y preocupante del número de vacunas administradas durante los meses de marzo y abril de 2020, aunque todavía no hay datos publicados
(comunicaciones personales a fecha 5 de mayo de 2020, Día mundial del lavado de manos). Sin embargo, conocemos resultados de la Comunidad Valenciana, una comunidad pionera en la información vacunal a través del registro informático de las vacunaciones. Eliseo Pastor Villalba, especialista en medicina preventiva y salud pública de la Dirección General de Salud Pública y Adicciones, comunicó en el webinar «Recomendaciones en vacunaciones en tiempos de COVID-19», organizado por la Asociación Nacional de Enfermería y Vacunas el 27 de abril, datos sobre el impacto de la pandemia en los programas de vacunación(20). Las cifras son preocupantes y nos deben alertar para no originar, si no se corrigen, una verdadera alarma. Las coberturas vacunales más afectadas fueron la tercera dosis de vacuna antineumocócica a los 11 meses, que descendió un 32% y un 26,2% en marzo y abril, respectivamente, y la primera dosis de vacuna triple vírica de los 12 meses, que cayó un 30,7% en marzo y un 13,5% en abril. Más importante ha sido el descenso en una vacuna recomendada, pero no financiada: la primera dosis de la antimeningocócica B tuvo un descenso del 35,3% y del 68,4% en marzo y abril, respectivamente. La dosis de vacuna Td en los mayores de 64 años disminuyó un 40,1% en marzo y un 67,5% en abril(20). Otras comunidades autónomas y diversos países están comunicando reducciones importantes de las coberturas vacunales.
Se han suspendido los programas de vacunación en las escuelas. La vacunación de escolares, adolescentes y adultos se ha visto aún más afectada. Sin embargo, en centros privados de pediatría se ha habilitado una consulta exclusivamente de vacunaciones, con lo que se han mantenido las coberturas vacunales.
El descenso de las coberturas vacunales, si se mantiene en el tiempo, podría conducir a la reemergencia de enfermedades infecciosas (sarampión, enfermedad neumocócica y meningocócica, etc.) al aparecer poblaciones susceptibles, y sobre todo cuando se reinicien las guarderías y las escuelas, y no se observe ya el distanciamiento social. Se acaba de publicar el informe anual del sarampión en la Unión Europea correspondiente al año 2019, enfermedad que continúa siendo un problema de salud pública en Europa a pesar de que ha habido una reducción de un 26% de casos en relación a 2018 (13.200 vs.17.822); en España se ha producido un aumento del 22% (292 vs. 226 casos en 2018)(21). Estos datos nos indican que no se puede bajar la guardia y que hay que mantener unas coberturas vacunales elevadas. La situación vacunal en el curso de la pandemia es motivo de preocupación y debe ser una razón de alerta a los pediatras y a los padres para corregirla a corto plazo.
En algunos países, como República Democrática del Congo, ya se había observado una situación similar: la caída de la cobertura vacunal frente al sarampión en el curso de otra epidemia, en este caso el Ébola (además de los problemas de la malaria y el cólera). En 2019 se ha dado la paradoja de que murieron muchas más personas por sarampión (más de 6.000 muertes y más de 310.000 casos) que por el brote de Ébola declarado por la OMS como una Emergencia de Salud Pública Internacional (más de 2.200 muertes y más de 3.400 casos). El Ébola se ha beneficiado de recursos humanos y económicos dedicados a otras enfermedades endémicas, una de las cuales, el sarampión, está matando a miles de niños(22).
El acto vacunal debe realizarlo siempre personal sanitario, y en ninguna circunstancia se delegará en los padres u otras personas. En la actividad vacunal hay que considerar algunas prioridades en el calendario para toda la vida de cada comunidad autónoma, según las indicaciones del pediatra y del médico de familia. Además, en los casos en que se hubieran retrasado algunas dosis, estas se implementarán de forma rápida, es decir, contemplando el intervalo mínimo entre dosis, como se indica en los llamados calendarios acelerados, y teniendo en cuenta las coadministraciones autorizadas.
La reanudación de las vacunaciones debe ser planificada y organizada.
Las prioridades en las vacunaciones, que se realizarán siempre con las adecuadas medidas de seguridad, como el distanciamiento social, la higiene de manos, la higiene respiratoria y la limpieza/desinfección de superficies, previa cita telefónica y en una zona reservada, son:
- Vacunación del lactante hasta los 15 meses de edad. Aunque en algún documento(11) se prioriza la primovacunación a los 2 y 4 meses de edad y la primera dosis de triple vírica a los 12 meses, creemos que el resto de las vacunas del calendario común en esta edad, es decir, la vacunación a los 11 meses (hexavalente y neumocócica conjugada), a los 12 meses (meningocócica C/ACWY) y a los 15 meses (varicela), deben estar al mismo nivel de priorización. Además de estas vacunas existen otras dos, la vacuna frente al rotavirus y la antimeningocócica B, no financiadas en el calendario común, aunque sí en alguna comunidad autónoma, y recomendadas por diversas sociedades científicas.
En estas condiciones se favorecerán todavía más las coadministraciones con la finalidad de disminuir el número de visitas, para lo cual se tendrán en cuenta las especificaciones de las fichas técnicas de los preparados que se utilicen. Es posible que esto conlleve un pequeño aumento del número y de la intensidad de las reacciones adversas, en especial los efectos locales y la aparición de fiebre, para lo cual el fármaco de elección continúa siendo el paracetamol y evitando su alternancia con otros medicamentos. No obstante, la administración simultánea de vacunas tiene más ventajas que inconvenientes.
Si se prolonga el estado de confinamiento habría que reconsiderar las dosis de recuerdo de las vacunas triple vírica y de la tosferina.
- Vacunación de la embarazada: la vacuna de la tosferina en forma de Tdpa durante todo el año y la vacuna antigripal en la época estacional.
- Vacunación de los niños y los adultos pertenecientes a grupos de riesgo, valorando el grado de inmunodepresión y la gravedad de las situaciones especiales (enfermedades crónicas), y la relación beneficio-riesgo de acudir al centro sanitario. Se priorizarán los pacientes más vulnerables.
- Vacunación en situaciones de profilaxis posexposición (vacunas triple bacteriana, triple vírica, antivaricela, antimeningocócicas, antihepatitis A y B, principalmente).
Dos aspectos que no hay que olvidar durante esta dura etapa de la reanudación progresiva de las vacunaciones, y que también hay que priorizar, son el mantenimiento de todas las actividades de vigilancia epidemiológica y la planificación de cómo hay que hacer la recuperación de las vacunas perdidas o demoradas, para ponerla en marcha lo antes posible priorizando las situaciones referidas anteriormente.
Otras recomendaciones en relación con la COVID-19 se refieren a las personas que la hayan padecido, que se podrán vacunar cuando su situación clínica se haya normalizado. En los contactos con la COVID-19 las vacunas se demorarán hasta que se haya cumplido la cuarentena, es decir, 14 días después de la última exposición.
Como reflexión final, señalar que es urgente la normalización de la actividad vacunal después de esta paralización de los programas de inmunización. Mientras tanto, sigue la investigación en todo el mundo para obtener lo más rápido posible una vacuna frente a la COVID-19: en estos momentos hay más de 100 vacunas potenciales o candidatas en estudio, y ocho ya están en fase clínica I/II de ensayos en humanos.
Hay que permanecer optimistas esperando la vacuna frente a la COVID-19 y continuar vacunando según los calendarios de inmunizaciones sistemáticas. Y sobre todo preparémonos y establezcamos todas las medidas preventivas ante una posible segunda oleada de COVID-19 y para paliar la irremediable segunda crisis social y económica que puede provocar una morbilidad y una mortalidad tan importantes como las originadas por la crisis sanitaria.
*Se publica una nueva versión de este editorial debido a que durante el proceso de edición ha habido cambios en el contenido de la referencia 20, con datos bastante diferentes, a fecha 21 de mayo. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/1acRVZOVMT4HSuk6qqiV3MVAMpzXRgQj2/view
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Hastío
Hastío
E. Clavé Arruabarrena.
Medicina Interna. Experto en Bioética. Hospital Donostia. Guipúzcoa.
Blog: relatoscortosejj
Habían pasado diez días desde que el Gobierno hubiera instaurado el estado de alarma. Kilian no sabía ya qué hacer para superar el tremendo aburrimiento que le invadía. Estaba convencido de que, si no enfermaba por el maldito coronavirus, enfermaría de tedio, moriría de hastío. Cuando no estaba durmiendo, se amuermaba pensando en las musarañas, esperando a que llegase cualquiera de las horas que rompía la monotonía del día, aunque solo fuera por unos minutos. Al principio del encierro, se divertía con los amigos gracias a la videoconsola de última generación que le habían regalado en Navidades o leyendo los mensajes de wasap de la cuadrilla; pero, desde hacía un par de días, no hallaba ninguna satisfacción en esos “menesteres” como le gustaba decir a su abuela.
Tenía dos hermanos más pequeños y se había peleado con ellos en varias ocasiones, también con su madre. En cuanto a su padre, procuraba mantenerle lo más lejos posible desde que le hubiera propinado una bofetada. Había discutido con él porque quería salir por la noche con su mejor amigo, Iñigo, aprovechando las horas en las que no hubiera ningún transeúnte en la calle. Estaba cansado de escuchar a sus padres que ellos no eran un caso especial, que todo el mundo se hallaba recluido. Pero saber que el resto del planeta pudiera encontrarse igual que él, no le aliviaba.
Echaba de menos el ir al instituto. No era lo que se dice un joven aplicado, pero allí podía ver a Mirian, la chica que le atraía. Aunque lo trataba con desdén, le había pillado algunas miradas disimuladas y, por ello, alimentaba la esperanza de gustarle también a ella. Sin embargo, a medida que iban transcurriendo los días de encierro, incluso el rostro de su compañera se iba desdibujando de su mente; tenía que acudir a los vídeos y las fotografías que había hecho con su móvil en las últimas semanas antes del encierro, para repasar algunos detalles de su rostro. Pero, bien mirado, pensar en ella solo hacía que aumentara su fastidio, así que procuraba buscar otras cosas en las que entretenerse.
Cada minuto que pasaba, mayor era su desesperación y, por mucho que se esforzara, no descubría nada que pudiera librarle de la desgana. Se sentía harto de todo y de todos. Para colmo de males, las noticias que escuchó por la radio al despertar del undécimo día le desanimaron aún más y, aunque las condiciones del confinamiento no se habían modificado, le parecieron más restrictivas. El panorama era desalentador. Mientras se dirigía al baño para asearse, escuchó un rumor de voces y ruido de vajilla que provenía de la cocina. Pasó por delante de la habitación de sus padres y de la de sus hermanos: se hallaban vacías, supuso que todos ellos estaban desayunando. No sabe cómo sucedió, pero fue entonces cuando halló aquel legajo. Su madre lo habría dejado olvidado en la mesa de la salita mientras ordenaba por enésima vez las habitaciones. Desde que se había decretado el retiro de la población en sus casas, parecía que estaba poseída por una ventolera de organización y limpieza. Quizá quería deshacerse de aquellos papeles, así que, Kilian, no se lo pensó mucho y comenzó a husmear en ellos. No era la primera vez que se había encontrado con la desagradable sorpresa de que su madre le había tirado cartas, folios, cuadernos, que significaban mucho para él, y no deseaba que ocurriese algo semejante si él podía impedirlo.
Eran unos cuantos folios sujetos por un fino cordel sobre los que ya habían llovido algunos años. Se esmeró al desatarlo para evitar que se rompiesen los papeles. Observó que estaban escritos a boli y se sorprendió de que la primera frase estuviera dirigida a él: “Para Kilian”. No reconocía la letra de la persona que lo había escrito, así que se puso a buscar alguna firma o algo que pudiera identificarla, pero en un primer vistazo, rápido y superficial, no vio nada que pudiera ayudarle a fijar su autoría. Aunque se había prometido que no iba a leer nada durante la cuarentena, enojado por lo que le parecía un castigo cruel e inmerecido, la verdad era que no tenía nada mejor que hacer y le había picado la curiosidad de saber quién y qué le había escrito.
Debajo del título “Para Kilian”, aparecía el subtítulo: “A modo de preámbulo”
Quiero contarte la verdad de las cosas, Kilian. Hacía tiempo que había dejado de preguntar a mi yo más profundo si mi vida había servido de algo, si mi existencia había tenido algún sentido en este largo viaje hacia la muerte que ahora siento tan corto. Tras abandonar los dulces del amor, el ardor de la pasión, la ilusión de los proyectos, el temblor contagioso del placer y de la diversión, solo vivía del pasado y en el pasado. Me espantaba la posibilidad de convertirme en un despojo, de sentirme privado de mi propia humanidad. Ya solo temía un mañana inmóvil, como el de los viejos desaliñados en los asilos con la cabeza colgando, mirando el suelo sin ver y con la saliva corriendo por la comisura de la boca. Me sentía abatido y desdichado porque aún me quedaba demasiado tiempo para sufrir y muy poco para amar.
Pero, desde el mismo instante en que tú naciste, poseo un hilo de esperanza que me vuelve a sujetar a una vida plena. Veo tu carita, observo tus movimientos, me deleito con tu sonrisa, me preocupo por tu llanto, querido Kilian, y quiero visitarte en el futuro a través de estas líneas.
Ahora que me siento mayor, que mi cuerpo me abandona, que me he convertido en un anciano desvalido, valetudinario, …
Kilian estuvo a punto de dejar la lectura pues la persona que había escrito aquello utilizaba un lenguaje que le parecía viejo y difícil. Sin embargo, lo pensó mejor: disponía de tiempo y de los recursos necesarios -internet- para descifrar las palabras cuyo significado pudiese resistirse. Así que prosiguió leyendo.
…deseo transmitirte algunas de las cosas que me han enseñado a sobrellevar cuanto de miserable y sórdido he encontrado en la vida, y a reconocer la belleza de la misma a pesar de los pesares. Como les sucede a todos los niños de tu edad, no recordarás nada del poco tiempo que hemos vivido juntos. Tienes ahora tan solo nueve meses y estoy convencido de que ha sido tu existencia la que me ha proporcionado la fuerza que necesitaba para alargar mi vida durante este periodo. Pero todo tiene su fin, no puedo perder el tiempo en circunloquios ni demorar el dejar por escrito lo que hubiera deseado decirte a medida que hubieran transcurrido los años. Sé que no me queda mucho tiempo, debo apresurarme. De hecho, unos meses antes de que tú nacieras, creía que me había llegado la hora, que debía dejarme morir y que, ahora, yo ya debería estar criando malvas.
Como puedes observar, me voy rápidamente por las ramas y no me resulta fácil concretar ni resumir. Siempre he sido así y ya es tarde para enmendarme. Además, soy consciente de que a lo largo de mi vida he cambiado en varias ocasiones mi manera de pensar;
las cosas que valoro ahora son otras, distintas a las de hace unos años, y, presumiblemente, estas mismas se modificarían en el caso de que pudiera acompañarte en tu crecimiento. Es por ello, que procuraré escribir sobre lo que apenas muda en la vida, como es el cariño y el amor de la familia, y el eco que despierta su recuerdo en mi memoria.
Kilian dedujo por fin que se trataba de su abuelo, del padre de su madre. La única referencia que de él tenía, era la imagen de una fotografía que había visto en el aparador de la salita de casa de su abuela. Se llamaba Eduardo y, aunque había oído su nombre en diversas ocasiones a propósito de anécdotas o de algún acontecimiento remoto, la realidad es que, para él, no dejaba de ser una sombra lejana, un fantasma del pasado. Kilian, prosiguió la lectura:
Una primera enseñanza… Perdona, no quiero que me veas como a un profesor al que resulta fácil menospreciar por aburrido, o por machacar a diario con lo que se debe y no se debe hacer. Así que procuraré utilizar un tono menos escolar, sin moralina. Lo que trataba de expresar cuando he comenzado la frase es que, a día de hoy, lamento mucho no haber dicho a mis seres queridos cuánto los amaba mientras tuve la oportunidad de hacerlo. También me arrepiento de no haber empleado el tiempo necesario para explicar a mis hijos cómo eran mis padres, a qué se dedicaron, de qué manera me influyeron, la importancia que tuvieron en mi forma de ser y conducirme en la vida. Reconozco que he perdido gran parte de mi tiempo en nimiedades, ocupándome de cosas triviales y desinteresándome de lo que realmente es valioso. De hecho, no ha sido hasta hace pocos años cuando he sido plenamente consciente de que los seres humanos no sabemos ni podemos vivir solos, que somos limitados, vulnerables, que dependemos de otros, que necesitamos del cuidado y del amor de las personas.
Aunque te he prometido hablar de mi familia, de las personas que he amado, antes quiero dedicar algunos párrafos a la relación que he mantenido contigo, Kilian, estos meses. Sé que resulta difícil escribir sobre afectos, por lo menos así me ocurre a mí, y, desde luego, nadie más que yo, puede saber lo que percibí cuando naciste, ni cuáles han sido mis sentimientos durante estos nueve meses en los que te he visto crecer. Sucede que algunas cosas que considero importantes y que quisiera explicarte, como son el cariño, el amor,
la esperanza, el consuelo, la bondad, la dignidad, solo se aprenden con la experiencia. Las palabras tienen sus límites e, incluso los poetas, que son quienes más se acercan a aprehender su significado, tienen dificultades para transferirnos sus emociones de una manera que podamos discernirlas. Por esa razón, evoco, con las limitaciones propias de un viejo desmañado para la escritura, el recuerdo del día que naciste. Faltaban pocos días para que finalizase la primavera cuando tu madre rompió aguas y la llevé en mi coche al hospital puesto que tu padre estaba trabajando…
En ese momento, Kilian escuchó a su madre gritar y detuvo la lectura. Con voz desgañitada le decía que ya era hora de que se
levantara. Enrolló los papeles con presteza y los llevó a su habitación. Los escondió donde sabía que ella nunca miraría y, con desgana, se encaminó hacia donde provenían aquellos alaridos. Al entrar en la cocina, vio a sus hermanos discutiendo, a su padre, absorto, mirando su teléfono móvil con los auriculares pegados a los oídos, y a su madre en pie, frente a la placa de vitrocerámica, hojeando el último libro de cocina que había comprado en el quiosco. En cuanto atravesó el umbral de la puerta, percibió la mirada furibunda de su ama* quien, enojada, le señalaba el hueco de la mesa donde estaba el tazón de leche, el aceite y las tostadas. Su madre, tras mandar callar a sus hermanos, le conminó a que se pusiera a estudiar en cuanto hubiese recogido la mesa, a la vez que le preguntaba, de manera imperativa, si había ventilado la habitación, recogido la ropa y hecho la cama. Por toda respuesta, Kilian realizó un gesto abúlico que incendió todavía más el irascible estado de ánimo de su ama. Mientras desayunaba, Kilian no podía retirar de su pensamiento el descubrimiento que acababa de hacer. Engulló las tostadas, sorbió la leche rápidamente y, sigiloso, se dirigió a su dormitorio sin decir una palabra. Se encerró, girando el pestillo de la puerta y, a continuación, extrajo el escrito del abuelo del lugar en que lo había ocultado. Se dispuso a seguir leyendo aquellas cuartillas, no sin antes abrir el libro de historia y el ordenador por si alguno de sus padres quisiera entrar de improviso para vigilar lo que él estuviera haciendo.
…A tu madre le practicaron una cesárea, Kilian, y los recuerdos de lo que había sucedido a mi familia en el pasado, me atemorizaron. Mi abuela, la madre de mi padre, murió después del parto de su hija Julia. Se llamaba como tu amatxo*, Irene, y como habrás supuesto, nunca la llegué a conocer. Tu bisabuelo Joaquín, mi padre, que es de quien primero voy a hablarte en cuanto acabe esta pequeña digresión, se quedó huérfano de madre cuando contaba nueve años. No deseo agobiarte con otros acontecimientos que justificarían ante ti el miedo que sentí cuando tú viniste al mundo. Solo quiero que sepas que empecé a serenarme pasadas doce horas de tu nacimiento. Fue entonces cuando un esbozo de alegría comenzó a gestarse en mi interior, tras convencerme a mí mismo de que tu madre estaba fuera de peligro. Ya era más tarde de las cinco de la madrugada, cuando me despedí de ti y de tus padres y me encaminé andando por los arrabales de acceso al barrio donde vivo. A esas horas, apenas circulaban vehículos y, conforme me iba alejando del hospital entre ensoñaciones e imágenes entrecortadas de tu carita, escuché el gorjeo de un jilguero escondido entre una maraña de hojas y ramas de un arce. No sé por qué, pero imaginé que sus crías también habrían eclosionado y que, el pequeño pájaro, quería compartir conmigo su dicha. La primavera llegaba a su fin y las aves cuidaban de su última nidada. Me sentí muy feliz. De repente, escuché el reclamo de un mirlo alarmando a su compañera de mi presencia, que enturbiaba el bello trino de aquel pajarito. Mientras contemplaba cómo emprendía el vuelo la hembra asustada del receloso tordo, me sentí embriagado por el aroma de las flores del tilo que ocupaba todo aquel tramo del camino. En ese preciso instante, supe que mi relación contigo sería tierna, apacible, romántica, perfumada. Comprendí que tendrías la virtud de calmar el miedo y la ansiedad que me habían corroído los últimos meses, y que me avivarías con tus risas y tus llantos las últimas semanas o meses que me restaban de existencia. Más tarde llegó tu primera sonrisa mientras te cobijaba en mi regazo en el porche de la casa, a la sombra del sol de agosto. Entonces, no pude contenerme y, de lo más profundo de mí, emergió una estrepitosa carcajada que, unida al trémulo traqueteo de mi abdomen mientras yo reía, provocó que se prolongara tu sonrisa complaciente. Nuestros ojos se encontraron y, sin necesidad de palabras, comprendí que nuestras almas estarían unidas para siempre y que jamás te sentirías solo. Después lloré de emoción al ver nacer tus primeros dientes y escuchando tus primeros balbuceos. Te puedo asegurar que estos meses que he vivido junto a ti han sido maravillosos, has sido el maná que necesitaba para alimentar de nuevo mi vida, mi pequeño Kilian.
Lo primero que acude a mi mente cuando escribo de Joaquín, mi padre, tu bisabuelo, es que un mundo sin amor es un mundo muerto. Quise a mi aita* con una mezcla de pena y desconsuelo. Era un hombre de pocas palabras, que siempre trató de alegrar la vida a las personas de su alrededor. Su orfandad a tan temprana edad, las penurias y el sufrimiento de la guerra civil en el bando de los perdedores, la pérdida de su hermano Ramón, un adolescente de apenas diecisiete años, en el frente de Rusia con la División Azul**, seguro que lo marcaron profundamente. Sin embargo, de su boca, jamás escuché queja alguna. Tampoco me hizo partícipe más que de contados recuerdos, donde solo los alegres tenían su hueco… quizás, por ello, apenas supe de su familia y de su tiempo. A veces me pregunto si tuvo niñez, si disfrutó entonces con sus amigos, si añoró a su madre, si hablaba con su padre, si podía dormir por las noches, si los sueños le inquietaban, si se enternecía mirando la luna o si lloraba por la noche tratando de alcanzar las estrellas.
Siendo muy joven tomó la decisión de desdramatizar la vida, colorearla, para hacerla posible de ser vivida. De esa manera, irisó nuestra existencia, dotando a su mutismo de la mueca inteligente y de la observación perspicaz, capaz de desencadenar la tonalidad necesaria para sobrevivir. Todo ello a pesar de las penalidades y de la pobreza que le acompañaron en aquellos años. Más tarde, próximo a la cincuentena, falleció su hija de accidente, mi hermana María Eugenia. La muerte de una hija detiene el tiempo y deja todo suspendido en un vacío desgarrador, la sangre no se coagula y la herida no cicatriza, mi querido Kilian. Nunca le vi llorar. Es posible que pensara que no tenía derecho a llorar para no entristecer a los demás. Lo imagino resignado, doliente, solo en un rincón oscuro del taller o en una esquina de la calle, mirando de soslayo al horror, sometiendo su aflicción para poder auxiliar cualquier pesar nuestro, distrayéndonos y haciéndonos reír. Con enorme desconsuelo pienso en todo lo que tuvo que soportar. ¡Bendito seas, aita!
Se hizo sastre continuando la estela familiar. Al final de su vida, su profesión se vio amenazada por el avance de la “confección” y la producción industrial de trajes, pantalones y chaquetas, contra la que no pudo competir. Como a muchos artesanos cuyos oficios han desaparecido, los adelantos lo apartaron a un lado, lo apearon del camino abandonándolo en la cuneta. A pesar de que los recuerdos de mi niñez se tiñen de nostalgia, crecí feliz en torno al taller de costura de mi padre antes de que el progreso se cebara con la sastrería. Jugaba rodeado de maniquíes, telas, hilos, planchas, dedales, alfileteros plagados de agujas y de alfileres, acompañado del crujido que producían las tijeras al cortar el paño y del ensordecedor sonido de los engranajes de la máquina de coser. En las cajas, costureros y cajones siempre encontraba botones, imperdibles, carretes, canillas y otros útiles de costura que enardecían mi imaginación en el mundo mágico de mi infancia. Todavía conservo en mi memoria algunos olores que tapizaban la atmósfera del taller como el del vapor que despedían las chaquetas que planchaba mi padre, el aroma grasiento que despedían las máquinas de coser mientras la aguja perforaba la tela con inusitada velocidad ribeteando con hilo de colores el lateral de la pernera del pantalón o, el hedor mohoso de retales y de telas pasadas de moda apiladas en algunos de los rincones del pequeño trastero anexo al taller. En mis correrías hallaba pequeños tesoros, “perras gordas”***, con los que compraba caramelos, y monedas de dos reales*** que utilizaba para fabricar pulseras o collares. Otras veces, ya cansado de jugar, me sentaba en una de las sillitas de costura y, absorto, contemplaba las partículas de polvo flotando en los últimos rayos de sol de la atardecida. En otras ocasiones, yo observaba atento cómo mi padre, que era muy fumador, reunía las cajas de cerillas una vez consumidas para coleccionarlas y las guardaba en los embalajes vacíos que antes habían albergado corbatas, calcetines o pañuelos. Recuerdo con añoranza aquellas cajas de cerillas que representaban lances del toreo, caricaturas de futbolistas, razas de perros, etc.
Había algo de excepcional en mi padre, algo por lo que siempre lo consideré un hombre bondadoso y valeroso. Tiene que ver con el abanico tan variado de personajes estrafalarios que pululaban por el taller de costura. Muchos de ellos arrastraban profundas taras físicas, mentales o emocionales, y, todos, hallaban consuelo alrededor de la mesa de trabajo. Narraban sus cuitas y padeceres mientras mi padre planchaba o cortaba la tela de un traje, mi madre sobrehilaba los pantalones y mi hermana cosía el dobladillo de un pantalón. Aquel taller de costura se transformaba en una sala de terapia con recursos que los médicos no podían dispensar y que, si no sanaba a las personas sumidas en la soledad que allí acudían, por lo menos aliviaba sus penas y les servía de compañía. También acudían viejas glorias del deporte. Mi padre había sido un buen futbolista, aunque nunca se vanagloriaba de ello. Había jugado de lateral derecho y era famoso por su juego agresivo, por la dureza de sus entradas a los delanteros del equipo contrario, siempre sin ánimo de lesionarlos.
Pero, si verdaderamente debo explicar por qué fue un héroe para mí, debo hablar de su comportamiento con aquellos menesterosos que nos visitaban. Mi padre nunca dejó de ayudar a quien lo necesitase a pesar de vivir en unas condiciones cercanas a la pobreza. Entre otros, recuerdo a Miguel, uno de los personajes que acudía al taller por su ración de consuelo, alcohólico, con una severa enfermedad costrosa de la piel de la cara y de las manos que causaba una gran repugnancia a quienes le frecuentaban, y a quien mi padre prestaba sus útiles personales de afeitado sin mostrar el más leve escrúpulo. También a Teodora “txoro”*, enajenada desde que perdiera a su marido y a una hija, que siempre era bien recibida en el taller a pesar de su miseria y sus dislates. Mi aita, callado, sin hacer ruido, se hacía responsable del dolor de los demás. Era un hombre sencillo, humilde, esencialmente bueno. Recuerdo que esta devoción por la amistad y la compasión solo supe reconocerla y valorarla varios años después de su muerte. Desgraciadamente, él ya no está y no puedo agradecerle ni expresarle mi afecto. Mi pequeño Kilian, en ese microcosmos creció el abuelo al que has hecho enormemente feliz con tu presencia y a quien no recordarás porque mi tiempo se acaba. Fue el tiempo de mi niñez y, lo que aprendí de mi familia, permaneció amparado en mi memoria, aunque reconozco que no siempre tuve la humildad de comprender a mi prójimo, ni fui capaz de ayudar y consolar a los débiles. Aun sintiéndome culpable por esta flaqueza de ánimo, puedo asegurarte que sus enseñanzas han constituido una guía auténtica para conducirme en la vida.
Kilian comprobó que las siguientes frases le resultaban más difíciles de leer. Parecían dientes de sierra, habían perdido la horizontalidad. Las letras, temblorosas, inclinadas, torcidas y fragmentadas, reflejaban que la mano que las escribía había perdido su firmeza, indicaban que algo le estaba sucediendo al autor de las mismas. No obstante, se empeñó y, con gran esfuerzo, logró descifrar las últimas frases:
Cuánto siento no poder acompañarte por más tiempo, Kilian. Esta noche me ha subido la fiebre y me cuesta respirar. El médico me ha aconsejado ingresar en el hospital. Intuyo que va a ser la última vez que te vea. No creo que pueda volver al hogar. Pienso que te he decepcionado por haber empezado este escrito tan tarde y, sobre todo, siento que he fallado a las personas que quise profundamente y de las cuales no sabrás por mí cómo eran. Hubiera querido hablarte de mi madre y de mi hermana, así como de otros que no conociste y que fueron muy importantes en mi vida. La tierra que hoy las cubre las ha borrado de la historia y de la memoria de los hombres, pero sé que me acompañan en este trance que pronto voy a pasar y que todos atravesamos en solitario. Desearía que no te ocurriese como a mí y que nunca olvidases expresar lo que sientes a las personas que quieres mientras tienes la oportunidad de hacerlo. Y también deseo que sepas que siempre te acompañaré, que nunca estarás solo aunque no puedas verme. Un fuerte abrazo de tu aitona.*
Kilian se preguntó qué habría ocurrido después, si murió o si pudo escribir algo más. Le pareció cruel no haber sabido apenas nada de su abuelo hasta ese momento, aunque reconocía que él no se había interesado mucho por aquel señor que aparecía en la fotografía de la mano de su amoña.* Ahora veía a sus hermanos y a sus padres de manera distinta. Se acordó de la grave operación a la que había sido sometido su hermano pequeño hacía escasamente un año y de la honda preocupación que percibió en sus padres. Entonces, su abuela había ido a cuidar de él y de su otro hermano a su casa; le pareció que los consejos y las advertencias que ella le hizo durante aquellas semanas eran simples palabras pronunciadas por una vieja gruñona. Se arrepintió de su conducta desdeñosa y se propuso llamarla ese mismo día para pedirle perdón por su actitud. Pensó que, más adelante, cuando acabase el confinamiento, la visitaría y le pediría que le contara cosas de su marido, de su abuelo.
Reflexionó también sobre su comportamiento, que solo podía calificar de egoísta, y su ceguera ante el sufrimiento de otras personas. Ya no podría mirar con los ojos de antes a María Lucía, la ecuatoriana, de voz dulce y siempre risueña, que cuidaba a la anciana perturbada del tercero, ni tampoco al joven africano que pedía limosna en la entrada del supermercado. Pensó en cuán diferente había sido la actitud compasiva de su bisabuelo con las personas que habían perdido la razón y que a él solo le provocaban ataques de risa incontrolables. Trató de imaginar cómo pudo resistir aquel hombre las calamidades y desgracias de la guerra civil cuando apenas tendría uno o dos años más que él ahora. Nunca le había interesado lo más mínimo saber sobre aquel periodo de la historia de España ni sobre las consecuencias que se derivaron en millones de personas. A su mente acudían imágenes actuales de refugiados sirios y de otros países en guerra, con sus hijos pequeños en brazos, tratando de sobrevivir en condiciones infrahumanas en las fronteras de los países europeos. Ahora él se encontraba en mejores condiciones para comprender mejor el significado de la palabra insoportable; tomó conciencia de que era un auténtico privilegiado dentro de la desgracia que tenía que compartir en este momento con millones de seres humanos en el mundo; pensó que había cosas por las que valía la pena sufrir y luchar, que, en cuanto pudiera, abrazaría a la parte más desvalida y miserable de la humanidad, gracias a la cual podría salvarse él a sí mismo.
Kilian se mantuvo en silencio durante la cena y, cuando su padre y sus hermanos marcharon a la sala a jugar al parchís, se acercó a su madre mientras ésta preparaba la comida del día siguiente. Le mencionó que había encontrado el escrito del abuelo y que lo había leído. Sin esperar respuesta alguna, cogió la bolsa de basura y, antes de bajar a depositarla en la calle, le pidió a su madre que, cuando volviera, le contara más cosas del abuelo, que deseaba saber más cosas de él. Antes de salir de la cocina, volvió la vista atrás y observó que una lágrima furtiva se deslizaba por la mejilla de su ama.
Dedicado a mi padre y a todos los adolescentes que, como él,
sufrieron las penalidades de la guerra y de la postguerra en España.
Autor de la ilustración Omar Clavé Correas.
*Expresiones en euskera: Ama, amatxo: madre. / Aita: padre. / Aitona: abuelo. / Amoña: abuela. / Txoro: loco/loca. (en euskera no se pone acento gráfico, pero la acentuación tónica de estas palabras sería “amá” y “aitá”. Ama se pronuncia “amá· y Aita se pronuncia “aitá” -los vizcaínos pronuncian “áma” y “áita”-)
**División Azul: división militar de infantería formada por voluntarios españoles que lucharon con el ejército alemán contra la Unión Soviética en la Segunda Guerra Mundial.***Monedas españolas: Perra gorda: Nombre coloquial con el que se denominaba a la moneda española de 10 céntimos de peseta. Dos reales: moneda española, con agujero en su centro, cuyo valor era de 50 céntimos de peseta.