Complicaciones crónicas de los trastornos del comportamiento alimentario

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Complicaciones crónicas de los trastornos del comportamiento alimentario

M.T. Muñoz Calvo.
Unidad de Endocrinología. Servicio de Pediatría. Hospital Ruber Internacional. Madrid..

 

Adolescere 2019; VII (2): 30-35

 

Resumen

La anorexia nerviosa es una enfermedad psiquiátrica, de comienzo en la infancia o en la adolescencia, que cursa con escasa ingesta y pérdida de peso progresiva que genera malnutrición más o menos severa. Los criterios actuales se regulan por la Academia Americana de Pediatría (DSM-5). La etiología es multifactorial (factores genéticos, biológicos, psicológicos y culturales). Las complicaciones médicas son multiorgánicas: amenorrea, hipogonadismo hipogonadotropo, hipotiroidismo, alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales, neurológicas, hematológicas, vómitos, osteopenia/osteoporosis y riesgo de fracturas óseas. La pérdida de masa ósea es frecuente, desarrollándose preferentemente en el hueso trabecular (mujeres), y en el hueso cortical (varones). El tratamiento debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinario, advirtiendo al paciente y a su familia de la importancia de la enfermedad. El objetivo principal del tratamiento es la recuperación de peso y la normalización de los ciclos menstruales. El tratamiento con estrógenos y gestágenos, estaría indicado cuando la amenorrea es de al menos un año de duración, siendo los estrógenos transdérmicos los que mantendrían o incrementarían la masa ósea (por supresión escasa o nula sobre IGF-I). El tratamiento psiquiátrico es prioritario, radicando en la intervención sobre la psicopatología específica.

Palabras clave: Amenorrea; Masa ósea; Malnutrición; Osteopenia; Osteoporosis

Abstract

Anorexia nervosa is a psychiatric disorder with childhood or adolescence onset, characterized by low intake and progressive weight loss that generates more or less severe malnutrition. The current criteria are regulated by the American Academy of Pediatrics (DSM-5). Etiology is multifactorial (genetic, biological, psychological and cultural factors). Medical complications are multiorganic: amenorrhea, hypogonadotropic hypogonadism, hypothyroidism, cardiovascular, gastrointestinal, neurological, hematological, vomiting, osteopenia / osteoporosis and risk of bone fractures. Loss of bone mass is frequent, involving trabecular bone (women), and cortical bone (males), preferentially. Treatment must be carried out by a multidisciplinary team, warning the patient and family about the importance of the disease. The main objective of the treatment is weight recovery and normalization of menstrual cycles. Treatment with estrogen and progestogen would be indicated when amenorrhea is at least over one year, with transdermal estrogens as these maintain or increase bone mass (due to little or no suppression of IGF-I). Psychiatric treatment is a priority, based on the intervention on specific psychopathology.

Key words: Amenorrhea; Bone mass; Malnutrition; Osteopenia; osteoporosis.

 

Introducción

En los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) se observan complicaciones multiorgánicas, que afectan al sistema cardiovascular y periférico, y a los sistemas gastrointestinal, hematológico, renal, esquelético, endocrinológico y metabólico. Estas alteraciones se encuentran relacionadas no sólo con el estado de malnutrición, sino también con la conducta de estos pacientes respecto al control de su peso.

Las alteraciones endocrinas y metabólicas descritas expresan disfunción hipotalámica, incluyendo amenorrea-oligomenorrea, retraso puberal, hipotiroidismo, hipercortisolismo, deficiencia de IGF-I, anomalías electrolíticas, hipoglucemia e hipofosfatemia.

Las manifestaciones clínicas de la AN son complejas, afectando a todos los sistemas del organismo

Las manifestaciones clínicas de la anorexia nerviosa (AN) son complejas, afectando a todos los sistemas del organismo y dependiendo ampliamente de si la forma es restrictiva o purgativa. Del 10-20% de pacientes con AN tienen tendencias bulímicas, que fundamentalmente incluyen la provocación de vómitos, el empleo de laxantes y un incremento compulsivo de la actividad física.

Complicaciones

Alteraciones cardiovasculares

Acontecen en el 80% de los pacientes, incluyendo bradicardia e hipotensión. Son debidas a disbalances del sistema nervioso autónomo. Las alteraciones electrocardiográficas pueden mostrar arritmias auriculares y ventriculares y anomalías QT. Además, se han publicado cambios en la función miocárdica con disminución en la masa tisular miocárdica, prolapso de la válvula mitral y derrame pericárdico.

Complicaciones gastrointestinales

Son también frecuentes. En efecto, en pacientes con AN puede apreciarse disminución de la motilidad gastrointestinal que genera estreñimiento. El abuso de laxantes puede conducir a un síndrome de colon catártico y a estreñimiento crónico que, en ocasiones, es refractario al tratamiento. Los casos de dilatación gástrica aguda se han descrito durante la fase de realimentación de pacientes con AN extremadamente afectadas, ya que el vaciamiento gástrico de sólidos está retrasado, con vaciamiento de líquidos también retrasado en algunos pacientes. Las alteraciones esofágicas incluyen esofagitis severa e incluso ruptura de esófago asociada con vómitos inducidos.

La dilatación gástrica aguda se observa durante la fase de realimentación en pacientes muy afectadas

Alteraciones neurológicas

Derivan de la malnutrición severa. La TAC y la RMC han demostrado la existencia de atrofia cortical y dilatación ventricular. Los pacientes malnutridos tienen mayores volúmenes de LCR y reducción de la materia blanca y grasa. En general, las anomalías en la TAC son reversibles con la recuperación nutricional tras la realimentación.

Alteraciones hematológicas

Entre ellas, cabe destacar las que siguen: anemia, leucopenia (neutropenia relativa y linfocitosis), trombocitopena y disminución de los niveles de fibrinógeno. La anemia y pancitopenia ocasionales parecen deberse a la hipoplasia de la médula ósea. La función celular inmune también puede estar alterada, incluyendo modificaciones en IgG, IgA y factores de complemento C3 y C4 y alteraciones en las subpoblaciones linfocitarias CD3, CD4 y CD57. No obstante, las infecciones son infrecuentes en estos pacientes.

Vómitos

Proceden de la pérdida de sodio, hidrógeno y potasio, causantes de alcalosis metabólica. El empleo de laxantes provoca pérdida de potasio y de bicarbonato, pudiendo resultar en acidosis metabólica.
El empleo de diuréticos puede incrementar la pérdida de sodio, potasio y calcio en la orina, dependiendo de la dosis y medicamento empleado.

El empleo de laxantes produce pérdida de potasio y bicarbonato, dando como resultado una acidosis metabólica

Alteraciones renales

Están presentes en el 7% de estos pacientes, pudiendo incluir: descenso de la filtración glomerular, incremento de urea y creatinina plasmáticas, alteraciones de electrolitos, edema y nefropatía hipokaliémica. La capacidad de concentración renal está alterada, pudiendo existir poliuria.

Hipercolesterolemia moderada

Es frecuente en la AN, con elevación de C-LDL y normalidad en C-HDL y C-VLDL. Los niveles de triglicéridos son también normales.

Complicaciones endocrinas (Figura 1)

Hipogonadismo hipogonadotropo

El hipogonadismo hipogonadotropo de origen hipotalámico es característico en pacientes con AN.
La causa es desconocida, aunque existen múltiples factores que pueden formar parte: la disfunción hipotalámica, la reducción del peso corporal, los esteroides sexuales, las alteraciones en los neurotransmisores y el ejercicio físico, entre otros.

Las mujeres con AN tienen niveles basales disminuidos de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona folículoestimulante (FSH), así como niveles bajos de estradiol y testosterona, indicando una alteración de la función hipotálamo-hipófiso-ovárica. Estas alteraciones son debidas, por un lado, a una fase folicular prolongada y, por otro a una insuficiente fase luteínica. Asimismo, la secreción espontánea de LH durante un periodo de 24 horas está disminuida tanto en la frecuencia como en la amplitud de los picos secretorios. La recuperación del peso se acompaña, en general, de un incremento de los niveles de ambas gonadotrofinas.

La malnutrición puede ser responsable del retraso puberal y la reducción del crecimiento. Este fenómeno se interpreta como un mecanismo de adaptación a la reducción en nutrientes. Cuando los síntomas aparecen después de la pubertad, la amenorrea secundaria está presente. La hipoinsulinemia es común, como consecuencia de la disminución de los niveles de glucosa y de aminoácidos.

La malnutrición puede ser responsable del retraso puberal y la reducción del crecimiento

Alteraciones tiroideas

Los pacientes con AN pueden presentar hipotiroidismo, en ocasiones denominado “síndrome eutiroideo” (Figura 1). Las manifestaciones clínicas incluyen: pérdida de cabello, piel seca, hipotermia y bradicardia. Muestran niveles séricos normales-bajos de T4 y TSH, normales-bajos de T3 y elevados de T3 inversa. La ecografía demuestra que el tiroides está muy disminuido en relación a las controles. Esta atrofia glandular no es debida a los niveles bajos de TSH, pero está influenciado por los niveles del factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-1). Estas alteraciones se normalizan con la recuperación ponderal.

Alteraciones del eje de la hormona de crecimiento

Los estudios que han analizado la secreción espontánea de hormona de crecimiento (GH) en pacientes con AN en el momento del diagnóstico, han demostrado que estas pacientes tienen una secreción espontánea de GH heterogénea, resultado de modificaciones en la amplitud de los picos de secreción, pero no de su frecuencia. La recuperación ponderal parcial, al menos un 10% de su peso inicial, normaliza los parámetros de la secreción espontánea de GH.

Las pacientes con AN presentan una marcada reducción en los niveles séricos de IGF-I, que tienden a normalizarse tras la recuperación ponderal; no obstante, el tiempo necesario para ello, al igual que ocurre en otras formas de malnutrición, puede ser muy prolongado (Figura 1).

La coexistencia de niveles reducidos de IGF-I y normales o elevados de GH, indicaría la existencia de una resistencia a la acción de la GH en la malnutrición en general y en la AN en particular. Las anomalías de secreción de hormona de crecimiento (GH) y los bajos niveles de IGF-I contribuyen al escaso crecimiento en pacientes prepúberes y a la reducción de su talla adulta.

Las anomalías en la secreción de GH y los bajos niveles de IGF-I contribuyen a la reducción de la talla final

Alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal

En la AN los niveles plasmáticos de cortisol pueden encontrarse elevados y el ritmo circadiano del cortisol está conservado (Figura 1). En pacientes afectas de TCA, a pesar del hipercortisolismo, no desarrollan fenotipo cushingoide. Este hipercortisolismo refleja la hipersecreción del factor liberador de hormona corticotropa (CRF) más que una resistencia al cortisol, y muchas pacientes presentan una supresión anormal de cortisol durante la prueba de frenación con dexametasona (Figura 1). Los niveles de ACTH se encuentran dentro de los límites de la normalidad.

Adipoquinas y péptidos reguladores del apetito

  • La leptina es una hormona sintetizada por el tejido adiposo que desempeña un papel clave en la regulación de la ingesta y del gasto energético. Actúa a nivel hipotalámico disminuyendo el apetito y, por consiguiente, con la pérdida de peso; pero tiene otras funciones como la regulación del metabolismo óseo, las funciones cognitivas y neuronales, así como en el sistema inmune.

    En pacientes con AN han sido descritos niveles bajos de leptina comparado con controles, y ello podría contribuir al desarrollo de la amenorrea hipotalámica, así como al ejercicio compulsivo que realizan estas pacientes.

  • Los niveles de grelina (péptido hormonal gastrointestinal) están regulados por los cambios agudos y crónicos del balance energético. Sus niveles están elevados en las pacientes con AN, probablemente como una respuesta al bajo estado energético, y se correlacionan inversamente con el IMC y la masa grasa.
  • Los niveles de adiponectina en las pacientes con AN pueden encontrarse normales, elevados o disminuidos. Niveles elevados podrían contribuir a la disminución de la masa ósea por incremento de la actividad osteoclástica.
  • PYY es un péptido anorexigénico, producido por las células L del colon, en proporción a la ingesta calórica. Niveles elevados de PYY podrían contribuir a la reducida ingesta energética y a la disminución de la formación ósea en AN.

Alteraciones de la masa ósea

Las adolescentes con TCA presentan una disminución en la masa ósea, siendo la patogenia no completamente conocida, pero diversos estudios han observado diferentes factores, incluyendo el bajo aporte calórico con niveles bajos de IGF-I, aumento del cortisol, bajo peso corporal y disminución del tejido adiposo con bajos niveles de leptina.

En el momento del diagnóstico más del 50% de las adolescentes con AN y el 70% de los varones con AN presentan una densidad mineral ósea (DMO) de -1 zscore en al menos una o dos áreas. Aproximadamente el 11% tienen una densidad mineral ósea de -2 zscore al diagnóstico y un 30% tiene incremento de fracturas de riesgo. Las pacientes con bulimia presentan una reducción de la masa ósea en la columna lumbar, sugiriendo que la pérdida de masa ósea no explicaría el efecto deletéreo del TCA en el hueso.

Al diagnóstico algo más del 50% de las adolescentes con AN, presentan una densidad mineral ósea disminuida

La pérdida ósea en la AN acontece en huesos trabeculares y corticales, aunque es más evidente en los primeros. El grado de pérdida de masa ósea posiblemente depende de la edad a la que comenzó la amenorrea, así como de su duración. Las pacientes con amenorrea primaria muestran una pérdida de masa ósea más severa que aquellas con amenorrea secundaria. En la actualidad, se recomienda evaluación de la DMO en pacientes que han estado amenorreicas entre 6-12 meses.

La AN tiene efectos negativos sobre la DMO (tamaño y estructura ósea) y, estas alteraciones podrían explicar el incremento de riesgo de fractura. Los avances en técnicas de imagen, tales como la tomografía computerizada cuantitativa (QCT) y más recientemente la QCT de alta resolución periférica (HR-QCT) proporcionan información de la geometría ósea y de la DMO volumétrica tanto de la zona cortical como trabecular, relacionándose directamente ambas con las fracturas de carga(10).

El IGF-I es uno de los mas importantes reguladores de metabolismo óseo y sus niveles se correlacionan con la masa ósea en población normal. En las pacientes con AN, la deficiencia de IGF-I es debida al estado de malnutrición, y la recuperación lenta de peso tiende a la normalización de los niveles de IGF-I.

La leptina regula el remodelado óseo, y los niveles disminuidos observados en la AN podría ser uno los más importantes factores envueltos en la patogénesis de la fragilidad ósea, a través de la disminución de la formación del hueso cortical y del crecimiento del esqueleto.

En las pacientes con AN, el mecanismo de la pérdida ósea no parece ser debido a un incremento de la absorción sobre la formación. Los marcadores de formación ósea como la osteocalcina y fosfatasa alcalina específica, están disminuidos. Por el contrario, los marcadores de reabsorción ósea están aumentados. La osteoprotegerina (OPG) y el receptor activador del ligando nuclear del factor kappa B (RANKL) son esenciales en la remodelación ósea en pacientes con AN y pérdida de masa ósea. No obstante, el amplio déficit de calcio en estas pacientes y el déficit en aminoácidos, es posible que haga muy difícil la recuperación de la masa ósea. Los mejores predictores para la pérdida de masa ósea son el índice de masa corporal y la duración de la amenorrea, seguido de la duración de las menstruaciones regulares antes de la amenorrea.

Los predictores para la pérdida de masa ósea son el IMC y la duración de la amenorrea

Tratamiento

Las alteraciones hormonales descritas en estas pacientes, son consecuencia de la propia enfermedad, e igualmente la mayoría se normalizan tras la recuperación nutricional. Únicamente la presencia de la pérdida de la masa ósea sería susceptible de tratamiento, dado que la recuperación nutricional no va a llegar a normalizar la masa ósea.

Tratamiento con esteroides sexuales

Diferentes estudios han demostrado que los estrógenos en las adolescentes con masa ósea disminuida y amenorrea durante al menos un año no son eficaces. Las dosis elevadas de estrógenos presentes en los contraceptivos orales pueden contribuir a disminuir aún más los niveles de IGF-I, lo que explicaría el escaso efecto de esta terapia. Se ha observado que la administración de estrógenos (100 mcg de 17 b estradiol con progesterona cíclica) en forma de parches transdérmicos provoca una supresión escasa o nula sobre los niveles de IGF-I comparado con los contraceptivos orales, en adolescentes con AN, generando un incremento significativo de la densidad mineral ósea en un período de 18 meses.
Los efectos de estas diferencias podrían estar relacionadas con el tipo de estrógenos (17 b estradiol vs EE) y/o el método de administración (transdérmico vs oral).

Las dosis elevadas de estrógenos orales pueden contribuir a disminuir más los niveles de IGF-I, y por tanto no son eficaces

Tratamiento con IGF-I recombinante (rhIGF-I)

La administración de rhIGF-I a adolescentes con AN causa un incremento en los niveles de marcadores de formación ósea, pero no de reabsorción ósea. Además, el rhIGF-I en conjunción con una combinación de estrógenos y progesterona genera un incremento significativo de la densidad mineral ósea en las vértebras de la columna lumbar y en los niveles séricos de marcadores de formación ósea.

Tratamiento con Bifosfonatos

Los bifosfonatos tienen una larga vida media y una intensa afinidad por el hueso, como se demuestra por su absorción en su matriz, inhibiendo la reabsorción ósea osteoclástica. No han sido probados por la FDA para mujeres en edad fértil, debido al escaso conocimiento de la eficacia a largo plazo.

Los bifosfonatos no han sido aprobados por la FDA para mujeres en edad fértil, por sus efectos a largo plazo

Ejercicio físico

Es importante para la salud ósea en pacientes con TCA, ya que incrementa la densidad mineral ósea. No obstante, las recomendaciones de la actividad física en los TCA son controvertidas. En efecto, la actividad física en combinación con malnutrición, puede incrementar la pérdida de peso.

 

Tablas y figuras

Figura 1: Alteraciones endocrinas en los TCA

 

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Controversias en el tratamiento de la talla baja idiopática (TBI)

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Controversias en el tratamiento de la talla baja idiopática (TBI)

J. Pozo Román.
Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología Pediátrica del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid y Profesor Asociado de Pediatría de la Universidad Autónoma de Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 22-29

 

Resumen

Pocos temas en Endocrinología pediátrica han causado más discusión y diferentes opiniones que la talla baja idiopática (TBI), especialmente en lo referente a su definición, metodología diagnóstica y actitud terapéutica. A lo largo del artículo, se analiza: el concepto de TBI, controvertido, artificial y heterogéneo, fruto de nuestra incapacidad para llegar a un diagnóstico etiopatogénico; su diagnóstico, fruto de la exclusión de causas patológicas de talla baja; la dificultad en establecer los límites del esfuerzo diagnóstico; y por último, la controvertida actitud de tratar o no tratar, fundamentalmente mediante el empleo off-label de la hormona de crecimiento.

Palabras clave: Talla baja; Talla baja idiopática; Hormona de crecimiento; Inhibidores de la aromatasa

Abstract

There are few issues in pediatric endocrinology that have lead to more discussion and different opinions than idiopathic short stature (ISS), especially regarding its definition, diagnostic methodology and therapeutic attitude. This article analyzes: the concept of ISS, controversial, artificial and heterogeneous, the result of our inability to reach an etiopathogenic diagnosis; its diagnosis, a result of excluding pathological causes of short stature; the difficulty in establishing the limits of diagnostic effort; and finally, the controversial attitude of treating (or not), mainly with off-label growth hormone.

Short stature; Idiopathic short stature; Growth hormone; Aromatase inhibitors.

 

Introducción

La utilización terapéutica de la hormona de crecimiento (hGH) se inicio en 1958 y hasta 1985 estuvo limitada a pacientes gravemente deficientes de GH; ya que, la hGH es una hormona específica de especie y se obtenía por extracción a partir de hipófisis de cadáveres (pit-hGH), lo que reducía dramáticamente su disponibilidad(1). En 1985, su utilización se detuvo abruptamente, cuando se puso de manifiesto la asociación de determinados lotes de pit-hGH con el desarrollo de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Prácticamente, de forma simultánea, se comercializó la hGH biosintética (rhGH), obtenida por bioingeniería genética, que no solo eliminaba el riesgo de transmisión de enfermedades por virus lentos, sino que estaba disponible en cualquier cantidad, solo limitada por su costo, lo que terminó expandiendo su uso a otras indicaciones y haciendo desaparecer del mercado la pit-hGH.

La gran expansión terapéutica de la rhGH a partir de 1985 se produjo no sólo como terapia sustitutiva en pacientes deficitarios, incluyendo desde las formas más graves a las menos graves (formas no clásicas: deficiencias parciales de GH, disfunción neurosecretora de GH-DNSGH-, etc.), sino también como terapia farmacológica, no sustitutiva, en prácticamente cualquier forma de talla baja. Este proceso expansivo tenía su base en una serie de premisas no bien demostradas y que hoy en día siguen siendo cuestionadas por la escasez de evidencia científica sólida que las sostenga, como son que:

  1. La talla baja supone un hándicap en la vida de un sujeto que requiere un adecuado tratamiento;
  2. La rhGH es bien tolerada, incluso a dosis altas/suprafisiológicas en niños sin deficiencia de GH; y
  3. El aumento de talla inducido por la rhGH mejora la calidad de vida.

Durante los años posteriores a 1985, en función de los resultados obtenidos en los diferentes ensayos clínicos y de la eficacia y seguridad del tratamiento con rhGH, se fueron aprobando y consolidando nuevas indicaciones para el empleo de la rhGH en los diferentes países, incluyendo en el caso de los EE.UU., pero no en el de Europa, la talla baja idiopática (TBI). La aprobación de estas indicaciones en formas de talla baja no dependientes de rhGH (síndrome de Turner, insuficiencia renal, pequeño para edad gestacional, haploinsuficiencia del gen SHOX, síndrome de Prader-Willi), validaba el hecho de que si la rhGH incrementaba la talla en niños sin deficiencia de GH, la etiología de la talla baja no era relevante a la hora de tratar con rhGH.

Concepto y epidemiología

El concepto de “talla baja idiopática” (TBI), tal como lo entendemos hoy día y como ha sido asumido por la comunidad internacional, fue propuesto inicialmente por Allen en 1996(2). Su definición actual es el resultado del consenso entre expertos de las sociedades Americana (Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society) y Europea de Endocrinología Pediátrica (European Society for Paediatric Endocrinology), así como de la Growth Hormone Research Society, reunidos en Santa Mónica (California) en octubre de 2007(3-5). En esta reunión, se definió la TBI, como: una condición en la que la talla de un individuo se encuentra más de 2 SDS (percentil 2,3) por debajo de la media para su edad, sexo y grupo de población, sin evidencia de anomalías sistémicas, endocrinas, nutricionales o cromosómicas. Esta definición, según establecía el propio consenso, incluiría a los niños con variantes normales de talla baja [VNTB: talla baja familiar (TBF), retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP) y mezcla de ambos cuadros clínicos] y excluiría, específicamente, niños con: peso y/o talla baja para su edad gestacional, fenotipo dismórfico o disarmónico (displasias óseas, síndromes), trastorno psiquiátrico o emocional grave u otras causas claramente identificables de talla baja (enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, malnutrición, deficiencia o insensibilidad a la GH, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, etc.). Las VNTB serían hipocrecimientos armónicos de inicio postnatal que resultarían de la variabilidad normal tanto de la talla como del ritmo madurativo que existe en la especie humana.

La talla baja idiopática se define cuando la talla de un individuo se encuentra más de 2 SDS (percentil 2,3) por debajo de la media para su edad, sexo y grupo de población, sin evidencia de anomalías sistémicas, endocrinas, nutricionales o cromosómicas

Los avances fisiopatológicos más relevantes de los últimos años, en lo referente al crecimiento normal y patológico, han venido de la mano de la genética(6). Las variaciones normales en la talla son debidas en gran medida (80%) a factores genéticos, hereditarios; mientras que, el 20% restante se deberían a factores ambientales que contribuyen a la diferencia de talla entre las poblaciones y que serían responsables de la evolución secular de la talla a través de generaciones. La talla es un rasgo poligénico y los estudios amplios del genoma (GWAS) llevados a cabo en los últimos años han permitido identificar más de 600 variantes génicas comunes (presentes en ≥ 5%) en la población general, cada una de las cuales tendría una pequeña repercusión sobre la talla. Se calcula que los efectos aditivos de estas variantes comunes, la mayoría de ellas todavía por identificar, supondrían, al menos, la mitad de la variabilidad en la talla adulta de una población (Daubert, 2014). La causa del resto de la variabilidad de base genética no ha sido identificada, pero podría tratarse de variantes genéticas menos frecuentes, variante raras o interacciones entre variantes genéticas. Los efectos combinados de cientos de genes explicarían mucha de la variación dentro del rango normal de talla, pero la presencia de variantes más raras jugaría un papel prominente a medida que la talla baja se hace más extrema (formas de talla baja monogénica).

La TBI se subclasificaría según criterios auxológicos en:

  • TBI familiar (FSS: familial short stature), cuando la talla es inferior a -2 SDS, pero adecuada a su contexto familiar.
  • TBI no familiar (NFSS: non-familial short stature), cuando la talla es inferior a -2 SDS y se encuentra por debajo del rango normal para su talla familiar.

En ambos casos, el consenso contempla considerar también si la edad ósea (EO) se encuentra o no retrasada, como potencial indicador de la presencia/ausencia de retraso puberal y de la expectativa de una mejor talla adulta en los paciente con retraso de la EO(5).

Cuando en EE.UU. se aprobó, en junio de 2003, la utilización de la rhGH en el tratamiento de la TBI, la FDA (Food and Drug Administration) incluyó unos criterios más restrictivos para la indicación del tratamiento: una talla inferior a -2,25 SDS (percentil 1,2) y un ritmo de crecimiento que hiciera improbable alcanzar una talla adulta dentro del rango normal, entendiendo por tal: una talla inferior a 63 pulgadas (160 cm) en varones, y a 59 pulgadas (150 cm) en mujeres(5).

En Europa, la indicación de tratamiento no ha sido aprobada por la EMA (European Medicines Agency), debido a diferencias de opinión en relación con la eficacia, beneficio clínico y coste-efectividad; no obstante, en España, puede administrarse como un medicamento “fuera de indicación” (medicamento off-label)(7). De hecho, se calcula que la utilización off-label de la rHGH en España puede llegar a ser del 35% en algunas CC.AA. El Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la utilización de medicamentos en situaciones especiales, define los medicamentos off-label o su “uso fuera de indicación”, como: “aquellos medicamentos utilizados en condiciones distintas de la incluidas en la ficha técnica autorizada”. La utilización de un medicamento off-label se encuentra en un terreno de grises, ya que no está contraindicado, pero su indicación no se encuentra recogida como habitual en la ficha técnica, bien por falta de estudios que lo avalen, o bien porque la legislación nacional de ese medicamento no la contempla, aunque pueda tener su aprobación en otros ámbitos internacionales. La legislación contempla en el uso off label de un medicamento una serie de condiciones:

  1. Carácter excepcional con falta de alternativas terapéuticas autorizadas;
  2. Necesidad de justificar en la historia clínica la necesidad de su empleo (cierta evidencia científica que avale su uso);
  3. Obligación de informar de los posibles beneficios y potenciales riesgos; y
  4. Necesidad de obtener un consentimiento del paciente o sus representantes legales.

El concepto de TBI es controvertido, artificial y heterogéneo; ya que, aunque se trataría teóricamente de niños con talla baja sin patología, lo cierto es que incluye situaciones normales y patológicas, cuyo único denominador común es nuestra incapacidad para alcanzar un diagnóstico etiopatogénico.
Se estima que, aproximadamente, el 80% de los niños que consultan por talla baja podrían ser diagnosticados de TBI. La inmensa mayoría de ellos (80-85%) corresponderían a VNTB y un pequeño porcentaje (15-20%) a patologías en las que, por desconocimiento o dificultad diagnóstica, no se llega a alcanzar un diagnóstico, como sería el caso de: hipocrecimientos nutricionales, hipocrecimientos psicosociales, alteraciones infrecuentes o menores en el eje GH-IGFs (deficiencia parcial idiopática de GH, mutaciones en el receptor de GH, mutaciones en ALS…), así como osteocondrodisplasias, cuadros sindrómicos o alteraciones genéticas de escasa expresividad clínica, entre otras posibles causas.

Se estima que, aproximadamente, el 80% de los niños que consultan por talla baja podrían ser diagnosticados de TBI. La inmensa mayoría de ellos (80-85%) corresponderían a VNTB y un pequeño porcentaje (15-20%) a patologías en las que no se llega a alcanzar un diagnóstico

Para algunos autores, el término “idiopático” implica que la etiología de la talla baja es desconocida y debería ser establecida descartando previamente las VNTB (TBF y RCCP) y especialmente el RCCP, ya que muchos de estos pacientes, pero no todos, alcanzan una talla adulta dentro del rango de la normalidad. Desgraciadamente, la EO no permite establecer de manera fiable, el momento de inicio puberal y el diagnóstico de RCCP debe retrasarse hasta que la pubertad se inicia, lo que dificulta el diagnóstico del RCCP.

Diagnóstico

El concepto de TBI como una talla inferior a -2 SDS para la edad, sexo y población, en la que se ha descartado patología (diagnóstico de exclusión), conlleva que se trataría de sujetos sanos con talla baja, pero no establece hasta dónde debe llegar el esfuerzo diagnóstico para excluir causas patológicas de talla baja. La anamnesis, una cuidadosa exploración general, auxológica y dismorfológica, así como unas pruebas complementarias básicas (hemograma, VSG, bioquímica básica, gasometría, metabolismo P-Ca, función tiroidea, IGF-I, IGFBP-3, marcadores de celiaquía y una edad ósea) son la base del estudio inicial. Mayores estudios en el eje de la GH pueden ser necesarios dependiendo de los niveles séricos de IGF-I e IGFBP-3 y de las características del patrón de crecimiento.

El eje GH-IGF1 es el eje hormonal más importante en la regulación del crecimiento lineal y alrededor del 25% de los pacientes con TBI muestran niveles disminuidos o en el rango bajo de la normalidad de IGF-I y, en menor medida de IGFBP-3, lo que sugiere un cierto grado de deficiencia o resistencia a la GH. Las dificultades en el diagnóstico de la deficiencia idiopática de GH (DIGH) y el hecho de que un alto porcentaje de estas deficiencias se corrijan espontáneamente tras la pubertad sugiere que, al menos, algunos de los pacientes diagnosticados de DIGH no serían verdaderas deficiencias sino formas de TBI, probablemente VNTB o hipocrecimientos nutricionales, psicosociales o sindrómicos con escasa expresividad clínica (síndrome de Noonan u otras rasopatías…). Por el contrario, algunas mutaciones en genes relacionados con el eje GH-IGF podrían condicionar sutiles cambios en la secreción de GH o en alguno de los componentes del eje distal de la GH, que podrían confundirse con VNTB(6,8,9). Así, por ejemplo, mutaciones en el gen de la GH (GH biológicamente inactiva), mutaciones en heterocigosis en la porción extracelular del receptor de GH, de herencia AD, anomalías en la transmisión de la señal de GH al núcleo (mutaciones en STAT5B…) o anomalías en biodisponibilidad del IGF-I como resultado de mutaciones en homocigosis o heterocigosis (portadores) de la subunidad ácido lábil (ALS) del complejo trimolecular que forman IGF1, IGFBP3 y ALS, pueden dar lugar a cuadros clínicos de talla baja más o menos grave con niveles más o menos disminuidos de IGF1 e IGFBP3. Más recientemente, se han descrito mutaciones en homocigosis en la papalisina 2 (PAPP-A2), la enzima proteolítica que rompe el complejo trimolecular IGF-IGFBP-3-ALS, lo que determinaría una falta de liberación de IGFs a los tejidos y que cursa con niveles séricos elevados de los tres componente del complejo y una afectación leve-moderada de la talla. Nuevos componentes del eje distal de la GH, como la staniocalcinas, que regulan la actividad de la PAPPA-2, podrían ser otros posibles candidatos a alteraciones del eje GH-IGF1, susceptibles de ser confundidas con formas de TBI.

Dentro del esfuerzo diagnóstico habitual en niños con TBI, un cariotipo debe realizarse siempre en niñas y, probablemente, también en varones (mosaicismos 45X/46,XY con talla baja aislada), así como un estudio radiográfico del esqueleto ante la mínima sospecha de displasia ósea.

Se han descrito más de 400 formas de displasia ósea, cuya manifestación principal, además de la talla baja, es la pérdida de las proporciones corporales normales, que no siempre es fácilmente apreciada, dada la variabilidad normal que también existe en este aspecto. El examen de los progenitores puede en ocasiones ser de utilidad al poner de manifiesto deformidades no desarrolladas todavía en los niños. Las manifestaciones clínicas, los estudios de imagen y el patrón de herencia pueden orientar hacia una displasia ósea concreta o grupo de displasias (displasias espondilometafisarias, mesomélicas, acromélicas…) y dirigir los estudios moleculares a genes concretos o paneles de genes. Determinados genes, implicados en la regulación de la placa de crecimiento y responsables de diferentes formas de displasia ósea, han sido implicados en los últimos años con mayor frecuencia en casos de TBI, como por ejemplo: SHOX (short stature homeobox gen; Xp22.33 y Yp11.2), NPR2 (natriuretic peptide receptor B; 9p13), FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3; 4p16.3), NPPC (Natriuretic Peptide Precursor C; 2q37), ACAN (aggrecan; 15q26.1) y IHH (indian hedgehog homolog; 2q35). Muchos de estos genes (SHOX, NPR2, ACAN, etc.) en situaciones de homocigosis producen displasias óseas muy graves con marcada afectación de la talla y, en ocasiones, con grave disarmonía corporal; mientras que, en heterocigosidad serían responsables de formas menos extremas de talla baja armónica o mínimamente disarmónica susceptibles de ser etiquetadas de TBI.

Las manifestaciones clínicas, los estudios de imagen y el patrón de herencia pueden orientar hacia una displasia ósea concreta o grupo de displasias, y dirigir los estudios moleculares a genes concretos o paneles de genes

El desarrollo y difusión de nuevas técnicas de diagnóstico genético, especialmente los CGH-array (array-comparative genomic hybridization) y de secuenciación de nueva generación (paneles de genes, exoma o genoma) es lo que ha permitido avanzar en el diagnóstico de las causas monogénicas o genéticas de talla baja (cuadros dismórficos, displasias óseas, anomalías en los ejes hormonales, etc). Los estudios de CGH array ha demostrado que entre un 4 y un 10% de las tallas bajas podrían ser debidas a variaciones en el número de copias (CNVs), así como que la homocigosidad es un factor de riesgo de talla baja. Algoritmos de cómo aproximarse, desde un punto de vista diagnóstico, a las bases genéticas de la talla baja han sido propuestos recientemente(6) y es probable que, a medida que este tipo de estudios se abaraten y generalicen, pasen a formar parte de la evaluación habitual de niños con TBI, sobre todo de aquellos que asocien hallazgos que se ha demostrado que incrementan la posibilidad de encontrar una causa genética de su talla baja, como serían: anomalías congénitas o rasgos sindrómicos, datos sugerentes de displasia ósea, discapacidad intelectual, microcefalia, talla inferior a -3 SDS o predicción de talla por debajo de -2 SDS para la talla diana. El propósito de los estudios genéticos en el diagnóstico de la TBI radica no solo en llegar a obtener un diagnóstico que finalice la realización de pruebas diagnósticas, sino también a permitir realizar un seguimiento orientado a las comorbilidades asociadas al diagnóstico, realizar un adecuado consejo genético y valorar si una terapia está o no indicada o contraindicada, como podría ser, por ej. la contraindicación o prudencia del empleo de la GH en síndromes con predisposición al desarrollo de neoplasias (síndrome de Bloom, síndrome de Fanconi…).

Tratamiento de la TBI

Una vez establecido el diagnóstico de TBI, no existen criterios internacionales que establezcan qué pacientes deberían ser tratados ni cuál es el tratamiento más idóneo, aunque la rhGH y fármacos que modulan el inicio o el desarrollo de la pubertad han sido los más empleados(1,4,10,11).

Habitualmente, la decisión de tratar o no tratar suele basarse en aspectos auxológicos. En general, niños con talla inferior a -2 SDS, que están más de 2 SDS por debajo de su talla diana y cuya expectativa de talla se sitúa por debajo de -2 SDS para su edad y sexo serían los principales potenciales candidatos a tratamiento.

Los niños con talla inferior a -2 SDS, que están más de 2 SDS por debajo de su talla diana y cuya expectativa de talla se sitúa por debajo de -2 SDS para su edad y sexo serían los principales potenciales candidatos a tratamiento

Uno de los mayores problemas metodológicos a la hora de decidir la conveniencia o no de instaurar un tratamiento en pacientes con TBI es la escasa fiabilidad de los métodos de predicción de talla adulta basados en la EO del paciente. El método más utilizado para la valoración de la EO (método de Greulich-Pyle) muestra un error estándar de 0,55 a 0,82 años entre examinadores teóricamente entrenados. En lo referente al método de predicción de talla adulta más utilizado en la práctica clínica, el método de Bayley-Pinneau, que se basa en la EO alcanzada (diferencia tres grupos en cada sexo: normal, retrasada o adelantada) y el sexo, con frecuencia sobreestima la talla adulta en los casos de RCCP, especialmente si la EO está retrasada más de 2 años e infraestima la talla adulta en FSS, especialmente en niños.

El costo y duración del tratamiento, las molestias para el paciente y por supuesto los potenciales riesgos de “tratar” o “no tratar” al paciente son factores a tener en consideración a la hora de indicar un tratamiento en un niño, teóricamente sano, con TBI.

Dos de las premisas básicas que sostienen el empleo de tratamiento en la TBI, como son: que la talla baja supone un hándicap en la vida de un sujeto que requiere un adecuado tratamiento y que el aumento de la talla inducido por el tratamiento mejora la calidad de vida, no están plenamente demostradas. Aunque es claro que una talla baja extrema puede considerarse un hándicap, no hay clara evidencia de que tener una talla baja leve-moderada pueda ser considerado de la misma manera. Múltiples estudios han analizado desde el punto de vista psicológico las consecuencias en la infancia de una talla baja con/sin retraso puberal e incluso de las consecuencias de una talla baja en la edad adulta, pero los resultados de esas investigaciones no son concluyentes(10). En general, los niños con talla baja son objeto frecuente de bromas por sus compañeros e infantilizados por los adultos, lo que puede tener efectos negativos sobre su autoestima, ajuste social y conducta, pero la variabilidad individual es muy grande; de forma que, en algunos casos es posible demostrar una psicopatología asociada a la talla baja y en otros casos no. En adultos con talla baja, Christensen et al.(12) encontraron una a correlación significativa entre talla y calidad de vida; de forma que, los individuos con talla inferior a -2 SDS exhibían una reducción significativa en su calidad de vida. Es posible que un incremento de la talla inducido por el tratamiento pueda mejorar estas circunstancia, pero los beneficios del tratamiento, discretos en la mayoría de los casos, condicionan que muchos pacientes al finalizar el tratamiento continúen presentando una talla baja.

Testosterona y estradiol

En varones con TBI y retraso puberal (CDGP), este puede ser psicológicamente más importante que la talla baja que, además en muchos casos terminará situándose dentro de la normalidad. En estos casos, en que no es necesario incrementar la talla final, se han empleado desde hace años ciclos cortos de ésteres de testosterona, 3-6 meses, a dosis bajas (50-100 mg/mes por vía i.m) y a partir de los 13-14 años (EO >12 años). Estos ciclos aceleran el ritmo de crecimiento, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y el propio inicio espontáneo de la pubertad sin comprometer la talla adulta. De igual forma, aunque menos frecuente, en niñas, el empleo de estrógenos a dosis bajas durante un periodo de 3-6 meses provoca similares efectos(10,11).

En varones con TBI y retraso puberal, se han empleado desde hace años ciclos cortos de ésteres de testosterona, de 3-6 meses, a dosis bajas y a partir de los 13-14 años

Análogos de GnRH

Los análogos de GnRH depot (triptorelina y leuprolide) son potentes agonistas de la GnRH (hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas) que probablemente por un mecismo de down-regulation de sus receptores inhiben la secreción de gonadotropinas y, secundariamente, de esteroides sexuales. Han sido utilizados desde los años ochenta y son el tratamiento estándar de la pubertad precoz central. La utilización de los análogos de GnRH (aGnRH) en pacientes con TBI con edad de inicio puberal normal, o en niñas con pubertad adelantada (inicio entre los 8 y 9 años) en un intento de alargar el tiempo de crecimiento y mejorar la talla adulta no se ha mostrado eficaz(13). Durante el tratamiento con aGnRH, la densidad mineral ósea disminuye y el IMC tiende a aumentar, aunque ambos fenómenos se normalizan tras la supresión del tratamiento.

Inhibidores de la aromatasa (IA)

La base para la utilización de estos fármacos radica en que varones con mutaciones inactivantes en el receptor de estrógenos o en la aromatasa, la enzima encargada de la síntesis de estrógenos a partir de precursores androgénicos, exceden su talla genética como consecuencia de un cierre tardío de las placas de crecimiento. Por tanto, la inhibición de la síntesis de estrógenos, mediante IA, podría potencialmente retrasar el cierre de las placas de crecimiento e incrementar la talla final en pacientes con TBI. La disminución de formación de estrógenos circulantes incrementa las gonadotropinas, lo que determina un incremento de los niveles de testosterona en varones y una hiperestimulación ovárica en niñas, motivo por el que estos fármacos no se utilizan en la TBI en niñas.

Los estudios iniciales en varones con RCCP y TBI, tratados con IA por vía oral (anastrozole o letrozole), mostraron clara mejoría en las predicciones de talla adulta (5-7 cm), pero los resultados a talla final, aunque muy escasos, no parecen reflejar el potencial beneficio sugerido. Una reciente revisión sistemática de Cochrane(14) ha puesto de manifiesto una escasa calidad en la evidencia de los estudios con IA en TBI, que no sostienen su utilización habitual. Además se han descrito potenciales efectos secundarios, entre ellos: aumento de deformidades vertebrales, marcado incremento de los niveles de testosterona, sobre todo en los tratados con letrozol, aumento de LDL-colesterol y triglicéridos y posible afectación de la espermatogénesis. En la actualidad, se considera que este tratamiento debería estar limitado a ensayos bien controlados(11).

Una reciente revisión sistemática ha puesto de manifiesto una escasa calidad en la evidencia de los estudios con IA en TBI, que no sostienen su utilización habitual

Hormona de crecimiento

El tratamiento con rhGH es el principal tratamiento empleado en la TBI, solo o asociado a moduladores de la pubertad. El primer ensayo de tratamiento con GH, durante 6 meses, en pacientes no deficientes de GH se realizó en 1983, todavía con pit-hGH y con aparentes resultados positivos (mejoría de 2 cm en la velocidad de crecimiento/anual); sin embargo y pese a los años transcurridos y múltiples ensayos clínicos llevados a cabo, todavía es controvertido el grado de efectividad de esta terapia en niños con TBI.

Un primer metanálisis con datos muy limitados (Finkelstein et al. en 2002)(15) sugirió una ganancia media de talla de 4-6 cm (rango de 2.3-8,7 cm), con una media de 1 cm por año de tratamiento. En 2011, Deodati y Cianfarini(16), llevaron a cabo un metaanálisis más detallado de los ensayos disponibles, incluyendo grados de calidad (alta, moderada, baja y muy baja) de acuerdo a la Sociedad de Endocrinología.
El objetivo era determinar de forma sistemática el impacto del tratamiento con GH en la talla adulta de niños con TBI. La revisión sistemática de la literatura mostró que de los 19 ensayos a largo plazo, sólo 10 eran ensayos controlados: 3 randomizados (RCTs), que incluían 115 niños (79 casos y 36 controles); y 7 no randomizados (non-RCTs), que incluían 477 niños (181 casos y 296 controles). De estos 10 ensayos, ninguno tenia una evidencia de alta calidad, dos RCTs fueron considerados de moderada calidad, 1 de baja-moderada calidad y 6 nonRCT de baja calidad. La mejoría media alcanzada en estos estudios fue de unos 4 cm (0,65 SDS) respecto a los controles, ligeramente inferior a la obtenida en otras situaciones de indicación de la rhGH. Por el contrario un reciente estudio “retrospectivo” en 123 niños con TBI y tratamiento con rhGH a dosis altas (0,046 mg/kg/día) sugiere beneficios superiores a 4 cm, con una media en varones de 9,5 cm (7,4-11,6 cm) y en mujeres de 8,6 cm (6,7-10,5 cm).

Salvo algunos estudios, como el ya comentado, la mayoría de ellos indican una mejoría media en la talla adulta de 4-5 cm (tras 4-5 años de tratamiento), pero con una significativa variabilidad interindividual en la respuesta a GH(18). No hay claros predictores de dicha respuesta a la GH y los pacientes se comportan, en este sentido, como un continuum. Se han sugerido como potenciales predictores de la respuesta a GH: un mayor déficit de talla respecto a la talla diana, un inicio del tratamiento más temprano (<10 años en niños y <9 años en niñas), así como una mayor elevación en los niveles de IGF-I. Padres más altos, mayor retraso en la EO y mejor predicción de talla al inicio del tratamiento se correlacionaron con mejores resultados de talla final. Hay también una clara relación dosis-respuesta, pero con gran variabilidad interpaciente; por lo que, se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis más baja e incrementarla hasta que sea eficaz (entre 0,033 y 0,067 mg/kg/día). No hay datos que sostengan la utilización de dosis mayores de 0,067 mg/kg/día.

Recientemente, en 2016, la Sociedad de Endocrinología Pediátrica ha publicado una nueva guía para la utilización de la GH y el IGF-I en diferentes situaciones y, en concreto, en el caso de la TBI(19). Esta nueva guía, es la primera creada mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y también un enfoque sistemático y transparente para el proceso de desarrollo de recomendaciones para la práctica clínica. Las recomendaciones de esta guía en lo referente a la TBI son poco específicas y más conservadoras que sus predecesoras:

La Sociedad de Endocrinología Pediátrica sugiere que la indicación de tratamiento con rhGH en niños con TBI debería realizarse solo “caso a caso”, después de analizar las repercusiones físicas y psicológicas y la ponderación de los riesgos-beneficios del tratamiento

  • Sugieren que la indicación de tratamiento con rhGH en niños con TBI debería realizarse solo “caso a caso”, después de analizar las repercusiones físicas y psicológicas y la ponderación de los riesgos-beneficios del tratamiento. No se recomienda el tratamiento rutinario en niños con talla < -2,25 SDS (calidad de la evidencia: moderada). Aunque los tratamientos con rhGH han demostrado un incremento de la talla media en las cohortes de pacientes con TBI tratados con GH, hay una marcada variabilidad en la respuesta, incluyendo algunos individuos que no responden a tratamiento.
  • Sugieren que debería realizarse una valoración de los beneficios obtenidos en lo referente a SDS de talla e impacto psicológico al cabo de un año de tratamiento y optimización de dosis (calidad de la recomendación: baja).
  • Debido al solapamiento en las respuestas entre diferentes dosis, la guía sugiere iniciar el tratamiento con rhGH a la dosis de 0,035 mg/kg/día, aunque algunos pacientes requerirán aumentarla a 0,067 mg/kg/día (calidad de la recomendación: baja).
  • Se recomienda que la evaluación y tratamiento de estos niños la realicen médicos con experiencia (norma de buena práctica).

La nueva guía recomienda valorar la respuesta al tratamiento al cabo de un año, sin embargo no especifica cómo realizar dicha valoración. La criterios auxológicos empleados para valorar la respuesta a la rHGH son variables en los diferentes estudios(20) y ni la velocidad de crecimiento, ni el cambio en SDS de talla ni la mejoría en la predicción de talla adulta predicen de manera fiable la mejoría en la talla adulta.

La combinación de rhGH y análogos de GnRH en el tratamiento de la TBI ha sido ampliamente utilizada, pero los datos disponibles solo sugieren una mejoría discreta(13). Un ensayo randomizado y controlado(21), para analizar los efectos sobre la talla adulta de una combinación de rhGH con aGnRH vs no tratamiento, en 32 adolescentes con TBI, expectativa de talla adulta inferior a -2 SDS y pubertad relativamente temprana (estadio II-III de Tanner), produjo un beneficio medio en la talla adulta de los pacientes tratados de solo 4,9 cm, aunque con gran variabilidad interindividual (rango entre -4 cm y +12,3 cm).

La combinación de rhGH con IA(22) o con IGF-1(23) en el tratamiento de la TBI, aunque parece inicialmente prometedora, requiere de mayores estudios y no debería aplicarse salvo en ensayos controlados.

La seguridad de la GH en el tratamiento de la talla baja ha sido estudiada a lo largo de más de 30 años. En concreto, en los niños con TBI, los efectos secundarios de la rhGH son escasos y similares, incluso menores, a los observados en otras formas de talla baja tratadas con rhGH (hipertensión intracraneal, deslizamiento de la cabeza femoral, rasgos acromegaloides, escoliosis, pancreatitis…)(24,25); no obstante, su seguridad a largo plazo ha sido cuestionada recientemente por estudios observacionales que sugerían un riesgo aumentado de mortalidad y morbilidad en adultos jóvenes tratados con GH durante la infancia(26,27). Aunque estos datos no han sido confirmados, no deja de existir un cierto grado de incertidumbre sobre sus potenciales efectos secundarios a largo plazo; por lo que, parece esencial continuar el seguimiento de los pacientes tratados, más aún cuando la indicación para el uso de la GH continúa siendo cuestionable.

 

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Nutrición en el adolescente: aclarando mitos

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Nutrición en el adolescente: aclarando mitos

J.M. Moreno Villares
Departamento de Pediatría. Clínica Universidad de Navarra. Jefe de Departamento. Profesor asociado de Pediatría. Universidad de Navarra. M.J. Galiano Segovia. Pediatra. Centro de Salud Maria Montessori. Leganés. Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 14-21

 

Resumen

Un número importante de adolescentes padece problemas relacionados con los hábitos de vida. Uno de cada 5 adolescentes presenta obesidad, solo un 57% de chicos y un 37% de chicas realizan al menos 60 minutos de actividad física moderada a intensa cinco o más días a la semana y casi uno de cada tres adolescentes padecen una enfermedad crónica. Esta situación convierte a la adolescencia en una etapa de riesgo nutricional, en la que la influencia de otros actores distintos de los profesionales de la salud no contribuye a que emerja un mensaje concreto y positivo sobre los hábitos saludables, en especial los que hacen referencia a la alimentación. Además, en esta etapa de la vida se opta con frecuencia por formas menos convencionales de alimentación (dieta vegetariana, alimentación orgánica, etc.), que no bien orientadas pueden causar deficiencias nutricionales. Se repasan también en este artículo algunas modificaciones en la dieta que se realizan intentando disminuir o eliminar síntomas digestivos que ocurren con una frecuencia elevada en la población adolescente (retirada de gluten, dietas restrictivas en azúcares o en histamina, etc.). Por último, se abordan de forma breve algunas consideraciones sobre la frecuencia de deficiencia en vitamina D en los adolescentes o la relación entre la microbiota intestinal y el estado de salud.

Palabras clave: Vegetarianismo; Dolor abdominal; Dieta sin gluten; FODMAPs; Alimentación orgánica; Vitamina D.

Abstract

A significant number of adolescents suffer from problems related to their life habits. One in 5 adolescents presents obesity, however only 57% of boys and 37% of girls perform at least 60 minutes of moderate to intense physical activity five or more days a week and almost one in three adolescents suffer from a chronic disease. This situation turns adolescence into a stage of nutritional risk, in which the influence of actors, other than health professionals, does not contribute to channel a specific and positive message about healthy habits, especially those that refer to feeding. In addition, in this stage of life less conventional forms of nutrition (vegetarian diet, organic nutrition, etc.) are often opted for, which if incorrectly guided, can cause nutritional deficiencies. This article also reviews certain changes made in the diet aiming to reduce or eliminate digestive symptoms that occur with high frequency in the adolescent population (gluten withdrawal, restrictive diets in sugars or histamine, etc.). Finally, some considerations about the frequency of vitamin D deficiency in adolescents or the relationship between intestinal microbiota and health status are briefly addressed.

Key words: Vegetarianism; Abdominal pain; Gluten-free diet; FODMAPs; Organic nutrition; Vitamin D.

 

La adolescencia es esencialmente una época de cambios. Cambios físicos que hacen que se transforme en un individuo adulto. Cambios emocionales que le permiten definir su personalidad. Como todo momento de cambio es también una etapa de vulnerabilidad. En el Libro Blanco de la Nutrición Infantil en España se recoge un análisis DAFO de los aspectos que tienen relevancia en la nutrición en esta etapa de la vida (Figura 1).

Además, aunque las cifras varían en cada país, se estima que uno de cada 5 adolescentes presenta obesidad, que solo un 57% de chicos y un 37% de chicas realizan al menos 60 minutos de actividad física moderada a intensa cinco o más días a la semana y que casi uno de cada tres adolescentes padecen una enfermedad crónica. Esta situación convierte a la adolescencia en una etapa de riesgo nutricional, en la que la influencia de otros actores (influencers, redes sociales, publicidad, etc.) no contribuye a que emerja un mensaje concreto y positivo sobre los hábitos saludables, en especial los que hacen referencia a la alimentación.

En un artículo reciente en Adolescere el Dr. Vitoria y cols revisaban los aspectos generales de la nutrición en el adolescente(1). En este artículo repasaremos de forma sucinta algunos de los mitos relacionados con la alimentación en esta etapa de la vida.

Adolescentes: veganos de verdad o por moda

Las dietas vegetarianas son aquellas que están exentas de carne y productos cárnicos (incluyendo aves de corral, caza silvestre y sus derivados) y pescados (incluyendo mariscos y sus derivados). Según el tipo de dieta vegetariana, puede incluir huevos o productos lácteos (ovo/lácteo-vegetariana) o puede excluir cualquier producto de origen animal, incluida la miel (dieta vegana). En Estados Unidos de Norteamérica alrededor del 2% de los adolescentes (13-17 años) no comen carne, pescado ni pollo y un 6% no comen carne. En Europa el porcentaje de población vegetariana es superior al español y sigue en aumento (8-10% en adultos). En España no existen datos contrastados.

Las principales razones que esgrimen para seguir una dieta vegetariana son:

  1. preocupación por los derechos de los animales
  2. creencias culturales o religiosas
  3. dietas o preocupaciones sobre la salud
  4. decisión familiar o
  5. apetencias o rechazos a determinados alimentos

La Academia Americana de Nutrición y Dietética considera que estas dietas, bien planeadas, son adecuadas para todas las etapas del ciclo vital, incluida la infancia y la adolescencia(2). Los estudios realizados en niños y adolescentes muestran que su crecimiento y desarrollo están dentro del rango normal, aunque existe una tendencia a presentar un menor índice de masa corporal en relación a su población de referencia. Sin embargo, una dieta vegetariana o vegana mal planificada, como cualquier otro tipo de alimentación desequilibrada, puede tener consecuencias negativas sobre la salud y el crecimiento. Debe garantizarse el aporte de algunos nutrientes clave: vitamina B12, vitamina D, hierro, yodo y ácidos grasos n-3(3).

Los adolescentes que siguen una dieta vegetariana o vegana mal planificada, como cualquier otro tipo de alimentación desequilibrada, puede tener consecuencias negativas sobre la salud y el crecimiento

Sin embargo, la planificación no es probablemente el fuerte de los adolescentes. Tampoco el leer guías o recomendaciones. Además, algunas situaciones son de especial riesgo, como es el caso de la adolescente vegetariana embarazada, en el que la deficiencia en B12 puede tener repercusiones graves para su hijo.

Por otra, parte no existen estudios robustos sobre los efectos a largo plazo en la salud de los adolescentes que sigan dietas veganas: los estudio son heterogéneos, las muestras pequeñas, existe un sesgo de clase social y hay ausencia de estudios recientes(4,5).

Por último, los profesionales de la salud que atienden adolescentes deben estar alerta en caso del adolescente en quien se sospeche un trastorno de la conducta alimentaria y decide seguir una dieta vegetariana. Puede ser una forma de evitar alimentos de mayor contenido calórico, al tiempo que lo hace de una forma “socialmente aceptable”. Hasta un 45-50% de las pacientes con anorexia nerviosa refieren haber seguido algún tipo de dieta vegetariana.

¿Comer ecológico es comer mejor?

La agricultura o la ganadería ecológica, (también conocida como orgánica o biológica) es un sistema para cultivar una explotación agrícola que combina la tradición y el uso de los últimos avances técnicos para obtener alimentos ecológicos de manera sostenible y equilibrada, optimizando al máximo los recursos naturales, sin emplear productos químicos de síntesis ni organismos genéticamente modificados (OGM) y respetando la fertilidad de la tierra. Aunque el interés por la comida ecológica se ha despertado en algunos segmentos sociales –en especial jóvenes con formación universitaria-, su uso en adolescentes es bastante limitado, en parte por su acceso limitado a estos productos. No obstante, como resumen de los datos disponibles podemos señalar que se conoce mucho sobre el impacto medio-ambiental, pero bastante menos sobre los beneficios nutricionales y los resultados sobre
beneficios para la salud son bastante limitados. Las administraciones, en el caso de España la Agencia Española de Consumo y Seguridad Alimentaria (AECOSAN) velan porque el contenido en plaguicidas, pesticidas, etc. de los alimentos se mantenga dentro de los límites permitidos (http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/seguridad_alimentaria/subseccion/programa_control_residuos.htm.)

A la luz de las evidencias científicas disponibles, la Academia Americana de Pediatría (AAP), en relación con la alimentación orgánica, señala que el pediatra debe aconsejar que los niños y sus familias sigan una dieta saludable, rica en frutas, verduras, cereales integrales, lácteos desnatados o semidesnatados, con independencia de su fuente de producción. Además, debe dar información veraz de lo que se sabe y de lo que no se sabe sobre la alimentación orgánica y referir a fuentes fiables si las preguntas se dirigen al contenido y al efecto de los pesticidas en los alimentos(6).

El pediatra debe aconsejar que los adolescentes y sus familias sigan una dieta saludable, rica en frutas, verduras, cereales integrales, lácteos (semi o desnatados) con independencia de su fuente de producción

¿Es verdad que sin gluten se vive mejor?

El 30% de los adolescentes europeos de 11 a 18 años padecen un trastorno digestivo funcional, de los que el dolor abdominal crónico es el más frecuente(7). Aunque el origen del cuadro es multifactorial, con frecuencia llevan a una serie elevada de pruebas complementarias y a modificaciones en la dieta no siempre justificadas(8). Uno de los productos que “sufren” las consecuencias es el gluten, acción que se ve apoyada por la opinión de personajes públicos (deportistas, actores, cantantes) que justifican parte de su bienestar –y de su éxito- en seguir una dieta sin gluten. El consumo de productos sin gluten se ha duplicado en los último cinco años, mientras que el número de individuos celíacos diagnosticados de novo permanece estable. Algunos de estos individuos o bien han sido diagnosticados de sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) –pocos con confirmación con prueba de provocación- o han decidido de forma unilateral la retirada del gluten de su dieta(9).

El gluten es una proteína amorfa que se encuentra en la semilla de muchos cereales como son el trigo, la cebada, el centeno, el triticale, la espelta, así como sus híbridos y derivados. Representa un 80% de las proteínas del trigo y está compuesta por gliadina y glutenina. El grano de estos cereales no está compuesto únicamente por gluten, sino que existen otras partes como son el almidón, el germen o el salvado, que si se extraen de manera cautelosa y con un control exhaustivo se podrían emplear como ingredientes en alimentos sin gluten. Esta proteína es la responsable de la elasticidad de la masa de harina y confiere la consistencia y esponjosidad de los panes y masas horneadas. Por este motivo es apreciado en alimentación, por su poder espesante. En el horneado, el gluten es el responsable de que los gases de la fermentación queden retenidos en el interior de la masa, haciendo que esta suba, impulsándola hacia arriba. Después de la cocción, la coagulación del gluten es responsable de que el bollo no se desinfle una vez cocido.

En ocasiones, algunos de estos síntomas digestivos inespecíficos (dolor abdominal, flatulencia, distensión o pesadez postprandial) mejoran al disminuir o evitar el consumo de gluten, probablemente por la disminución en la ingesta de fructanos que con frecuencia se encuentran en los productos elaborados con cereales, fundamentalmente trigo(10). Los fructanos son una familia de polisacáridos y oligosacáridos formados exclusivamente por unidades de D-fructosa. Los encontraremos exclusivamente en fuentes alimentarias vegetales, entre las que destacan los provenientes de la familia de las aliáceas. Por ejemplo en los puerros, el ajo o la cebolla, pero también en los espárragos, las alcachofas y, por supuesto, el trigo, el centeno y sus derivados. Es por eso que algunos autores proponen sustituir el término SGNC por el de intolerancia al trigo.

Es cierto que la retirada del gluten de la dieta no conlleva ningún riesgo nutricional, sin embargo realizarlo en base a un diagnóstico no preciso contribuye a aportar tranquilidad al paciente y su familia, si los síntomas persisten después de su retirada.

La retirada del gluten de la dieta no conlleva riesgo nutricional, pero realizarlo en base a un diagnóstico no preciso contribuye a aportar tranquilidad al paciente y su familia si los síntomas persisten tras la retirada

Azúcares, oligosacáridos, monosacáridos y polioles altamente fermentables (FODMAPs), etc.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2015 recomendó que el consumo de azúcares libres debiera reducirse a menos del 10% de la ingesta calórica total, con el fin de disminuir las morbilidades asociadas a un consumo elevado, en especial el sobrepeso y la obesidad. Con datos recientes de población española (estudio ANIBES), sólo algo más del 50% de los adolescentes cumplen esta recomendación, siendo la ingesta media de azúcares libres aproximadamente del 17%. En el grupo de los adolescentes los refrescos azucarados junto con los dulces constituyen el grupo de alimentos que mayor contribuyen a esa cifra(11). Queda, por tanto, tarea por hacer.

Por otra parte, y como se comentaba en el apartado anterior, ese aumento en síntomas digestivos inespecíficos que se agrupan con más o menos suerte dentro de los Trastornos Digestivo Funcionales (TDF), definidos por los criterios ROMA(12), puede verse influido en parte por el tipo de alimentación. El consumo de un número elevado de alimentos ultraprocesados, muchos de ellos elaborados con cereales refinados –y por tanto, con una cierta cantidad de FODMAPS- puede estar en la base de algunos de estos síntomas. Se entiende como dieta pobre en FODMAP aquella con un bajo contenido en oligosacáridos fermentables (fructologosacáridos, galactoligosacáridos), disacáridos (lactosa), monosacáridos (fructosa) y polialcoholes (sorbitol, manitol, maltitol, xilitol) (63). Los fructanos y los fructooligosacáridos se encuentran presentes de manera natural en alimentos como el ajo y el trigo, los galactooligosacáridos en las legumbres, la lactosa en productos lácteos, fructosa en algunas frutas como manzana y pera y polialcoholes en frutas con huesos. Aunque la evidencia científica es todavía insuficiente como para recomendar el tratamiento del dolor abdominal crónico con una dieta baja en FODMAPs(13), no parece desacertado recomendar una alimentación más basada en productos naturales y disminuir el consumo de alimentos ultraprocesados.

La evidencia científica es insuficiente para recomendar el tratamiento del dolor abdominal con una dieta baja en FODMAP

Otro tanto podría decirse de la fructosa. Usada por su poder edulcorante fundamentalmente en productos de repostería y similares, la capacidad de absorción en el ser humano es limitada, por lo que una sobrecarga de fructosa puede dar lugar a los síntomas digestivos de la malabsorción de azúcares. Sin embargo, el resultado del test de hidrógeno espirado con fructosa –usado habitualmente como la prueba diagnóstica de rutina- no predice la respuesta a la dieta de exclusión, probablemente porque la fisiopatología de los síntomas sea compleja(14).

¿Existe la migraña abdominal? El déficit de DAO

En otras ocasiones el dolor abdominal se presenta como exacerbaciones periódicas sobre una base de un dolor abdominal habitual. Cuando se acompaña de cefalea y con una sintomatología similar a la migraña puede etiquetarse de migraña abdominal, y ser subsidiario de un tratamiento farmacológico similar a ésta. En otras ocasiones el cuadro no tiene una semiología tan característica y se aboga como causa por una posible deficiencia de deamino oxidasa (DAO) que es una de las enzimas que degrada la histamina. La histamina es una amina activa que se encuentra en distintas concentraciones en alimentos de consumo ordinario. Una deficiencia en su metabolismo da lugar a un aumento en sus niveles circulantes y a la aparición de sintomatología que puede ser muy variopinta: reacciones urticariformes, síntomas gastrointestinales similares a los de los trastornes funcionales, mialgias, cefalea, etc. Sin embargo, no se ha encontrado correlación entre la sintomatología y los niveles de DAO, lo que dificulta la interpretación de los síntomas. La suplementación con DAO y el uso de una dieta pobre en histamina se ha visto eficaz en la reducción de alguno de los síntomas en un estudio reciente(15).

En estudios recientes, la suplementación con DAO y el uso de una dieta pobre en histamina se ha visto eficaz en reducir algunos de los síntomas del dolor abdominal

Más proteína para el músculo

Es corriente la pregunta de algunos adolescentes, en especial varones, sobre si pueden tomar suplementos proteicos para mejorar su masa muscular. Esta pregunta se ve fuertemente apoyada, muchas veces, en el entorno de algunos lugares de entrenamiento, en especial en determinadas especialidades deportivas. La respuesta es, a la base de la evidencia disponible, que consumir una carga proteica superior a las recomendaciones, en relación con la ingesta energética, no mejora el rendimiento muscular. Aunque aparentemente se correlaciona la ingesta proteica con la masa muscular o, incluso con el rendimiento, las diferencias no se mantienen cuando se corrigen con la ingesta de hidratos de carbono (y, por tanto, de energía)(16). La respuesta debe ser, por tanto clara: No, los atletas adolescentes no necesitan suplementos proteicos para mejorar ni su masa muscular ni su rendimiento, siempre que sigan una dieta equilibrada y suficiente para sus necesidades.

Microbiota y cerebro

El interés por el papel de la microbiota intestinal en la génesis de numerosas enfermedades ha crecido exponencialmente en los últimos años. La disbiosis intestinal puede estar en el origen de algunas enfermedades inflamatorias, alérgicas o autoinmunes(17) o con la obesidad(18). La disbiosis (también llamada disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normal, debido a cambios cuantitativos o cualitativos de su composición, cambios en su funcionamiento o actividades metabólicas, o bien, a cambios en su distribución. La revisión de este tema tan apasionante se escapa a las
posibilidades de esta revisión, pero permítanme dejar sólo un apunte: no es de extrañar que se intente establecer alguna correlación entre la disbiosis y el aumento en las enfermedades psiquiátricas en la edad juvenil(19).

¿Puede ser verdad que tantos sean deficientes en vitamina D?

Sorprende la elevada prevalencia de deficiencia en vitamina D en la población, especialmente en la población adolescente(20). La vitamina D (colecalciferol) es una prohormona sintetizada básicamente en la piel bajo la influencia de la irradiación solar que requiere de una doble hidroxilación, hepática (calcidiol) y renal (calcitriol), para su activación funcional. La exposición a la radiación ultravioleta tipo B induce la síntesis endógena de vitamina D a partir del 7-dehidrocolesterol epidérmico siendo ésta la principal fuente de vitamina D, mientras que menos del 10% derivaría de fuentes dietéticas naturales. Es probable que la deficiencia se deba tanto a una inadecuada exposición solar como al consumo de pocos alimentos que contengan vitamina D, unida en el caso de los adolescentes a factores hormonales.

Es probable que la deficiencia se deba tanto a una inadecuada exposición solar como al consumo de pocos alimentos que contengan vitamina D, unida en el caso de los adolescentes a factores hormonales

Por sus características especiales la adolescencia es una etapa de mayor riesgo nutricional, originado tanto por el aumento en las necesidades de energía y nutrientes en esta etapa como por las particularidades de la personalidad del adolescente, que vive entre dos aguas –saliendo de las aguas tranquilas y nítidas de la infancia y nadando hacia las aguas bravas de la edad adulta-. Los requerimientos nutricionales de esta edad están claramente definidos y gran parte de la tarea de su cumplimento radica en que se hayan aprendido buenos hábitos nutricionales en edades más tempranas y que seamos capaces de que el adolescente comparta el mayor número de comidas en familia en esta etapa. Tiene también importancia que los profesionales de la salud que les atienden estén al tanto de sus preocupaciones –imagen corporal, cuidado del medio, responsabilidad social, etc. – para poder acompañarles de la mejor manera posible en esa travesía. Desmitificar algunas de las ideas sobre las propiedades o perjuicios de determinados alimentos o patrones de alimentación, de forma didáctica y atractiva es un reto.
En este momento de sus vidas estar cerca es mucho más útil que dar consejos.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Alimentos desaconsejados en la dieta FODMAPs

FRUCTOSA

  • Fruta: manzana, plátano maduro, mango, pera, fruta en conserva, sandía. Edulcorantes: fructosa
  • Jarabe de maíz alto en fructosa
  • Concentrados de frutas, zumos de frutas, fruta deshidratada
  • Miel
  • Sirope de maíz

LACTOSA

  • Leche (de vaca, oveja, cabra)
  • Yogur
  • Quesos: quesos blandos no curados
  • Natillas
  • Helados

FRUCTANOS

  • Verduras: ajo, alcachofa, berenjena, brócoli, col, coles de Bruselas, cebolla, escarola, espárragos, puerro, remolacha
  • Cereales: trigo y centeno consumidos en grandes cantidades (ej. pan, galletas, cuscús, pasta)
  • Fruta: chirimoya, caqui, sandía

GALACTANOS

  • Legumbres: alubias, garbanzos, lentejas

Tomado del Documento de consenso sobre las Dietas de exclusión en el Síndrome del Intestino Irritable. Sociedad Española de Patología Digestiva, 2019

Tabla II. Alimentos permitidos en la dieta FODMAPs

FRUTAS

  • Plátano, arándano azul, arándano rojo, uvas, pomelo, melón, kiwi, limón, lima, mandarina, naranja, fruta de la pasión, papaya, piña, frambuesa, fresa, ruibarbo
  • Con consumo moderado: aguacate, cereza, coco, mora

VERDURAS

  • Aceitunas, acelga, achicoria, apio, brotes de bambú, brotes de soja, calabacín, calabaza, cardo, cebollinos, endibias, judías verdes, lechuga, maíz, patata, pepino, pimentón, rábanos, tomate, zanahoria

ESPECIAS

  • Albahaca, chile, cilantro, jengibre, hierba de limón, menta, orégano, tomillo, romero, perejil

LÁCTEOS

  • Leche
  • Leche sin lactosa*, bebida de arroz*, bebida de soja* bebida de avena*
    * comprobar aditivos
  • Quesos: quesos curados, Brie y Camembert
  • Yogurt sin lactosa
  • Sustitutos de helado: sorbetes, gelatinas

EDULCORANTES

  • Azúcar (sacarosa) en pequeñas cantidades, glucosa, edulcorantes artficiales que no terminen en “ol”
  • Sirope de arce
  • Melaza

CEREALES

  • Arroz, avena, mijo, polenta, quinoa, trigo sarraceno

Tomado del Documento de consenso sobre las Dietas de exclusión en el Síndrome del Intestino Irritable. Sociedad Española de Patología Digestiva, 2019

Figura 1. Análisis DAFO de las características de la adolescencia que tienen influencia en su alimentación

DEBILIDADES

AMENAZAS

  • Autoestima: autocomparaciones
  • Cambios fenotípicos rápidos
  • Vergüenza del físico: pudor, figura
  • Imagen de sí mismo
  • Antecedentes alimentarios inapropiados
    desde la infancia
  • Hiperafirmaciones por inseguridad
    en sí mismo
  • Sensación de incomprensión
    e incomprendido
  • Oposición visceral a los adultos
  • Requerimientos nutricionales muy
    individualizados

  • Redes sociales
  • Internet
  • Publicidad
  • Opinión de grupo
  • Gusto por probar
  • Riesgo de inicio de hábitos tóxicos
  • Rechazo de los modelos válidos en
    su infancia
  • Búsqueda de nuevos modelos: héroes,
    artistas, compañeros…
  • Abandono de hábitos nutricionales
    saludables
  • Aumento de las necesidades
    nutricionales

FORTALEZAS

OPORTUNIDADES

  • Sensibilidad por la salud y la ecología
  • Gusto por la conservación del físico
  • Capacidad de discernimiento de
    los mensajes
  • Acceso fácil a la información positiva
  • Se inicia la reafirmación de una
    personalidad positiva
  • Generosidad e idealismo

  • Aportación a la familia de hábitos
    alimentarios correctos
  • Creación de nuevos ídolos ejemplares en deporte, solidaridad…
  • Los buenos hábitos que se mantienen en la adolescencia, se conservan
  • La creación de programas educativos sobre hábitos y alimentación, apropiados a su edad, consiguen efectos duraderos

Tomado del Libro Blanco de la Nutrición Infantil en España, 2015.

 

Artículos de interés

1. Varea Calderón V, Moreno Aznar L. Nutrición en la adolescencia. En Libro Blanco de la Nutrición Infantil en España. Cátedra Ordesa. Granada, 2015. Pags 123-30.

2. Mie A, Andersen HR, Gunnarsson S, Kahl J, Kesse-Guyot E, Rembiałkowska E, et al. Human health implications of organic food and organic agriculture: a comprehensive review. Environ Health. 2017 Oct 27;16(1):111. doi: 10.1186/s12940-017-0315-4.

3. DeGeeter C, Guandalini S. Food Sensitivities: Fact Versus Fiction. Gastroenterol Clin North Am. 2018 Dec;47(4):895-908. doi: 10.1016/j.gtc.2018.07.012.

4. Documento de consenso sobre las Dietas de exclusión en el Síndrome del Intestino Irritable. Sociedad Española de Patología Digestiva, 2019 (En: http://sepd.es/storage/PDFs/Doc_SII_DIGITAL_vf_bp.pdf). (consultado en mayo de 2019).

5. Deficiencia en vitamina D en los adolescentes: https://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-insufficiency-and-deficiency-in-children-and-adolescents(consultado en mayo de 2019).

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Bibliografía

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14. Helwig U, Koch AK, Koppka N, Holtmann S, Langhorst J. The Predictive Value of the Hydrogen Breath Test in the Diagnosis of Fructose Malabsorption. Digestion. 2019;99(2):140-147. doi: 10.1159/000489877.

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Aspectos prácticos de la vacunación en el adolescente

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Aspectos prácticos de la vacunación en el adolescente

A.I. Dacosta Urbieta, I. Rivero Calle, F. Martinón-Torres
Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Grupo de Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (GENVIP), Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Universidad de Santiago.

 

Adolescere 2019; VII (2): 6-13

 

Resumen

Los calendarios de vacunación se han centrado principalmente en la primera infancia, pero en los últimos años han empezado a prestar más atención a otras etapas de la vida como la adolescencia. Las tasas de vacunación en este grupo de edad son comparativamente muy bajas por lo que es necesario crear estrategias específicas: captación activa, vacunación en los centros de enseñanza, o uso de las redes sociales para fomentar la vacunación, entre otros. Algunas de las principales vacunas que deben ser administradas a los adolescentes son: vacuna del virus del papiloma humano, meningococo B y ACWY, tosferina y gripe. Otras vacunas deben ser consideradas de forma individualizada o en poblaciones de riesgo. Además, es probable que en los próximos años, sean comercializadas nuevas vacunas que también serán relevantes en esta etapa como la de virus herpes simplex o la del CMV.

Palabras clave: Adolescente; Vacunas; Vacunas contra Papillomavirus; Vacunas Meningocócicas; Vacuna contra la Tos Ferina.

Abstract

Vaccination schedules have traditionally focused on early childhood without paying much attention to other stages, like teenage years. Vaccination rates in this group are comparatively lower than in children, hence identifying strategies to improve them is crucial. Strategies such as active recruitment of patients, vaccination at high schools and the use of social media to promote vaccination have been proposed. Immunization of teenagers must prioritise human papilloma virus (HPV), meningococcus B and ACWY, pertussis and influenza. Other vaccines must be considered on an individual basis or in high risk populations. New vaccines such as herpes simplex virus or CMV are likely to be on the market in the near future and could also become relevant.

Key words: Adolescent; Vaccines; Papillomavirus vaccines; Meningococcal vaccines; Pertussis vaccine.

 

Introducción

El calendario vacunal ha estado centrado durante mucho tiempo en el lactante y la primera infancia.
El primero que se creó en España en 1975(1) tan sólo incluía la vacunación frente a la poliomielitis, tétanos, difteria, tosferina y viruela. Abarcaba edades comprendidas entre los 3 meses y los 14 años, y la única vacuna que se incluía en los adolescentes era una dosis de vacunación antitetánica. Mucho se ha avanzado desde esa época, pasando de vacunar frente a 5 enfermedades a casi cuadruplicar esa cifra. La aparición de nuevas vacunas ha significado que se haya replanteado el concepto de un calendario vacunal meramente pediátrico y se ha centrado la atención en grupos etarios tradicionalmente olvidados como el adolescente o el anciano o grupos en los que la vacunación estaba prácticamente proscrita como la embarazada. Por eso, hoy en día lo más correcto es hablar de calendario vacunal a lo largo de la vida. Las vacunas han trascendido el ámbito pediátrico lo que implica que todos los profesionales sanitarios deben conocer cuándo deben administrarse y hacerlo.

En la vacunación del adolescente juegan un papel importante vacunas como la del virus del papiloma humano (VPH) la vacuna frente a los meningococos ACWY y el B. También existen otras vacunas importantes para el adolescente y que llevan muchos años disponibles en el calendario como las de la tosferina, o la habitualmente olvidada e infravalorada vacunación antigripal.

Por otro lado, hay que tener en mente que la adolescencia es una etapa compleja y llena de cambios en la que el adolescente va ganando progresivamente autonomía, y cambiando el rol que ejerce en el sistema sanitario, pasando de una atención dirigida por sus padres a ser capaz de tomar sus propias decisiones en salud. Es por tanto que existen dificultades inherentes a esta etapa que pueden comprometer las coberturas vacunales en esta edad y necesitan de atención específica para ser superadas.

Los retos de la vacunación en el adolescente

Las tasas de cobertura de vacunación en el adolescente siguen siendo más bajas que en otras poblaciones. Según datos del CDC, en el año 2016 sólo el 43% de las mujeres y el 32% de los hombres completaron la pauta de vacunación frente al VPH(2) en EE.UU. Otras vacunas como la vacuna frente a los meningococos ACWY, la vacuna de la gripe o la vacuna frente a la tosferina, tétanos y difteria (dTpa) tampoco alcanzan tasas adecuadas(2). En España, la situación es mejor, pero todavía existe margen de mejora ya que según datos del Ministerio de Sanidad de 2017, sólo el 77,8% de las niñas completó una pauta de dos dosis con la vacuna del papiloma(3). La tasa de vacunación del varón frente a VPH no figura en esta estadísticas, probablemente porque al no estar financiada es anecdótica.

¿Por qué sucede esto? El consorcio Unity ha detectado diversas situaciones que dificultan la vacunación del adolescente(2). La primera es que los adolescentes no acuden a los controles de salud, un motivo que nos alerta sobre la importancia de que no se deben perder oportunidades de vacunación. Es decir, las vacunas podrían administrase en visitas médicas por otros motivos, en el Servicio de Urgencias o en campañas de vacunación en los centros de enseñanza. Se debe de valorar también la posibilidad de flexibilizar las citas a estos pacientes, habilitando accesos de tarde o durante los fines de semana. Otro de los problemas es que un 25% de padres y adolescentes no creen que la vacunación de este grupo de edad sea importante o necesaria. Este dato nos indica que se debe mejorar la calidad de la información que recibe la población, empleando tanto los medios de comunicación tradicionales como internet y las redes sociales(2).

Las vacunas en el adolescente podrían administrase en visitas médicas por otros motivos, en el Servicio de Urgencias o en campañas de vacunación en los centros de enseñanza

Vacunación universal frente al Virus de Papiloma Humano (VPH)

El virus del papiloma humano es el responsable del 5% de los cánceres de la población y del 10% de los cánceres específicamente en mujeres(4). El grupo principal al que tradicionalmente se ha dirigido la vacunación son las niñas de entre 9-14 años. Esto es así porque son las mujeres las que presentan la mayor carga de enfermedad por VPH, y este grupo de edad tiene una elevada inmunogenicidad, pero sobre todo, porque no han iniciado todavía relaciones sexuales que las puedan haber expuesto al VPH. Además, en este grupo hay una mayor accesibilidad y cumplimiento de la pauta vacunal. Sin embargo, mujeres y hombres de cualquier edad pueden beneficiarse de la vacunación, sin que el hecho de haber tenido relaciones sexuales o haber estado en contacto con el virus previamente, la contraindique(4). En este sentido, la re-captación activa de niñas y mujeres que por miedos o falsas creencias no se vacunaron en su día, es una prioridad estratégica en el momento actual. Por otra parte, los hombres también pueden beneficiarse de la vacuna frente al VPH, no solo por su papel como transmisores-receptores de la infección, sino por la propia carga de enfermedad, que incluye además de las verrugas genitales, una proporción importante de cánceres de orofaringe así como perineales (ano y pene)(4). En España únicamente se contempla la vacunación gratuita de varones pertenecientes a grupos de riesgo(5), no obstante, se debería proporcionar la información a todos.

Tanto mujeres como hombres de cualquier edad pueden beneficiarse de la vacunación, sin que el hecho de haber tenido relaciones sexuales o haber estado en contacto con el virus previamente, la contraindique

En este momento se dispone de tres vacunas frente al VPH indicadas tanto en hombres como en mujeres: Cervarix® que cubre los tipos 16, 18 y ha demostrado protección cruzada frente a otros tipos (31, 33, 39, 45 y 51) y se encuentra en le calendario vacunal, Gardasil 4® que cubre los tipos 6, 11, 16, 18 también se encuentra en el calendario vacunal y Gardasil 9® que cubre los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. Los grupos de riesgo y las pautas de vacunación se describen en la Tabla I.

Vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva (EMI)

La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España se ha modificado en los últimos años. En el momento actual predomina el serogrupo B seguido del serogrupo W y el serogrupo Y, mientras que los casos por serotipo C son anecdóticos. La vacunación frente al meningococo desde una perspectiva estratégica de salud pública, se puede realizar en dos momentos de la vida: en la etapa de lactante, para proteger a la población más vulnerable y con mayor incidencia; y en los adolescentes y adultos jóvenes, momento en el que se produce un nuevo pico de incidencia y además actúan como transmisores al ser portadores del meningococo en faringe. Recientemente el consejo Interterritorial ha incluido la vacuna frente a meningococo ACWY (MenACWY) en el calendario vacunal nacional, sustituyendo la dosis de meningococo C (Men C) que se administraba a los 12 años acompañando la medida de un plan de rescate de 6 cohortes de edad. Esta medida se ha complementado en la comunidad de Castilla y León con la sustitución de la dosis de meningococo a los 12 meses con la vacuna Men ACWY y con la introducción de MenB también en lactantes. Por otro lado, se encuentran disponibles dos vacunas frente al meningoco B (MenB): Bexsero®, una vacuna multicomponente que puede usarse desde los 2 meses de edad y Trumenba®, una vacuna bicomponente que puede emplearse a partir de los 10 años de edad. Las vacunas frente al meningococo B, a nivel nacional, sólo están financiadas actualmente en grupos de riesgo(6,9). En la Tabla II se resume la forma de administración de estas vacunas y sus indicaciones.

La vacunación frente al meningococo se puede realizar en los adolescentes y adultos jóvenes, momento en el que se produce un nuevo pico de incidencia y además actúan como transmisores

Vacunación frente a la tosferina

En los últimos años hemos asistido a un aumento de la incidencia de tosferina. A pesar de la existencia de vacunas, continúan produciéndose brotes que se han atribuido a múltiples causas(11). Pero al igual que sucede con la inmunidad natural, la protección que confieren estas vacunas es limitada en el tiempo, no es tan duradera, lo que obliga a revisar la estrategia de vacunación, que debería incluir más recuerdos vacunales, entre ellos en el niño y el adolescente. Además pueden influir las menores tasas de vacunación que según datos del Ministerio de Sanidad de 2017 en España(12), sólo entre el 79,4% y el 81% de los niños de 6 años recibieron la dosis de refuerzo frente a la tosferina. Además, pequeños cambios genéticos en B.pertussis han dado lugar a divergencias antigénicas de las cepas de vacunas utilizadas en la vacuna acelular. Por otro lado, se ha sugerido que un mayor conocimiento y notificación de casos de tos ferina o un incremento en la sensibilidad de las pruebas diagnósticas empleadas, podrían estar contribuyendo al incremento de casos detectados.

La vacuna frente a la tosferina es una vacuna combinada con difteria y tétanos. Existen dos presentaciones: una vacuna de alta carga antigénica (DTP) recomendada para la primovacunación en lactantes y niños; y una vacuna de baja carga antigénica (dTpa) que se emplea como refuerzo y es la única que puede administrarse de forma segura en adolescente y adultos.

Existe una presentación de la vacuna frente a la tosferina, de baja carga antigénica, que se emplea como refuerzo, y es de administración segura en adolescentes

En el momento actual se vacuna a los lactantes en esquema 2+1, a los preescolares a los 6 años y a las embarazadas entre la semana 28 y la 32 de la gestación. Sin embargo, sería conveniente vacunar a los adolescentes con una dosis de dTpa a los 12-14 años en lugar de la vacunación únicamente con Td que se administra actualmente, tal como ya incluye en sus recomendaciones la Asociación Española de Pediatría. Por otro lado, y debido a la pérdida de inmunidad con los años, sería recomendable que los adultos se revacunaran cada 10 años.

Vacuna antigripal(13)

La vacunación antigripal es la medida más efectiva para evitar la aparición de complicaciones causadas por el virus de la gripe en las personas que tienen un mayor riesgo de adquirirla. Los grupos de edad con mayor susceptibilidad para la gripe son los adultos mayores de 65 años y la pobla-
ción pediátrica.

En la Tabla III se resumen aquellos grupos de riesgo en los que la vacunación está recomendada.

En la actualidad, la vacuna de la gripe sólo se administra a grupos de riesgo en España, pero sería conveniente avanzar hacia la vacunación universal a partir de los 6 meses de edad tal como recomienda el CDC(9, 13).

En la última campaña han estado disponibles dos tipos de vacunas, las trivalentes con dos cepas A y una cepa B; y las cuadrivalentes con dos cepas B. La disponibilidad de una u otra vacuna y sus indicaciones dependen de la comunidad autónoma en donde se realice la campaña. Hay que recordar que los pacientes menores de 9 años deben recibir 2 dosis de vacuna antigripal separadas 4 semanas entre sí el primer año que se vacunen. El adolescente estaría incluido también en cualquier estrategia de vacunación universal frente a la gripe, si bien la cobertura actual es testimonial y restringida a aquellos con factores de riesgo asociado.

Vacunación frente al virus de la Hepatitis A

España está considerado como un país de bajo riesgo de trasmisión de Hepatitis A (VHA) y desde el Ministerio de Sanidad la recomendación es que sólo se vacunen grupos de riesgo. Aun así, esta vacunación está incluida en el calendario en Cataluña (a los 15 meses y 6 años), Ceuta y Melilla (15 meses y 2 años). Aunque los niños de 5-9 años son el grupo mayoritariamente afectado, desde 2016 han aumentado los casos especialmente en adultos y en el grupo de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres(14).

Dado que el mecanismo de transmisión de la Hepatitis A es vía fecal-oral, conforme mejoran las condiciones higiénico-sanitarias de un país, desciende la incidencia de la misma. La prevalencia de anticuerpos frente a Hepatitis A es de un 90% en las personas nacidas en 1958 pero inferior al 10% en aquellas nacidas a partir de 1982(11). Este cambio epidemiológico ha hecho que aumente la población adulta susceptible en donde la enfermedad es más grave(15).

Al haber aumentado el número de casos que se transmiten por vía sexual, y que la enfermedad es más grave a mayor edad, deben identificarse aquellos adolescentes que realicen prácticas de riesgo. En este grupo de jóvenes se deben recomendar prácticas de sexo seguro y administrar la vacuna. Como país, en función de la encuesta de seroprevalencia realizada este año en España y cuyos resultados estarán próximamente disponibles, habrá que plantearse o no la introducción de esta vacuna en el calendario sistemático y administrarla en la infancia, que es la mejor estrategia conocida y que además proporciona protección de grupo.

Debe identificarse aquellos adolescentes que realicen prácticas de riesgo, recomendando prácticas de sexo seguro y administración de la vacuna

En España se encuentran comercializadas dos tipos de vacunas: aquellas frente a la Hepatitis A y las combinadas frente a Hepatitis A y Hepatitis B (VHB). Las vacunas Havrix 720®, Twinrix Pediátrico® y Vaqta 25® están autorizadas para su uso en edad pediátrica. La forma de administración y los grupos de riesgo en los que se recomienda la vacunación se resumen en la Tabla IV.

No es necesario realizar serología previa a la vacunación(14). Y, aunque las vacunas están autorizadas a partir del año de edad, se recomienda que los lactantes de entre 6 meses y 11 meses que vayan a viajar a zonas de riesgo reciban una dosis de la vacuna, aunque no contará para la serie vacunal.

Futuro de las vacunas en la adolescencia(17)

La distribución de la población en el siglo XIX, cuando se crearon las primeras vacunas, era muy distinta a la de la población actual. El interés por crear vacunas frente a la polio o la viruela se debía a que estas enfermedades afectaban de forma especial a los niños. Pero cada vez la proporción de niños es menor y la proporción de ancianos mayor. Hoy en día el objetivo es lograr vacunas frente a enfermedades que afectan principalmente a personas adultas como el cáncer de mama o de colon. O contra el creciente problema de las resistencias antibióticas, por ejemplo frente a cepas de Staphylococcus aureus o frente a Pseudomona aeruginosa. Además, se han identificado una serie de patógenos que o bien afectan a los adolescentes, o la estrategia ideal de protección pasa por su utilización en esta edad, y para los cuales se trabaja en el desarrollo de una vacuna.

Nuestro objetivo será lograr vacunas frente a enfermedades que afectan principalmente a personas adultas o contra el creciente problema de la resistencia a antibióticos

El primero de ellas es el Virus Epstein Barr (VEB)(18), un virus que se transmite a través de las secreciones respiratorias. La primoinfección suele producirse en la adolescencia y se presenta como mononucleosis, a diferencia de niños pequeños en los que puede cursar de forma asintomática. La infección latente se ha asociado con neoplasias como el Linfoma de Burkitt, Linfoma de Hodgkin o el carcinoma nasofaríngeo. No se dispone de ningún tratamiento eficaz frente al VEB por lo que encontrar una vacuna frente al mismo es una prioridad.

Otro de estos patógenos es el Parvovirus B19(19), un virus que causa megaloeritema en niños pequeños pero que en adolescente y adultos jóvenes puede causar artritis y anemia. En los pacientes con discrasias sanguíneas como la anemia de células falciformes, esta anemia puede ser aún más grave. Además en mujeres embarazadas puede causar hidrops, el cual suele evolucionar hacia un aborto espontáneo. Tampoco existe un tratamiento eficaz y por ello deben continuar los esfuerzos para encontrar una vacuna.

También sería necesario encontrar una vacuna para el citomegalovirus (CMV)(20). En los últimos años, la infección congénita por este virus ha sido reconocida como una importante causa de discapacidad pues puede producir sordera neurosensorial, parálisis cerebral, convulsiones y discapacidad intelectual. Se estima una prevalencia del 0,5% en recién nacidos, de entre los cuales, el 10% presentarán una infección sintomática; mientras que entre los pacientes asintomáticos, el 23% acabará desarrollando sordera. En conclusión, el CMV congénito es un importante problema de salud pública, y los ensayos clínicos de esta vacuna se encuentran bastante avanzados.

Finalmente, el último de los candidatos es el virus herpes simplex (VHS)(21). El VHS-1 solía relacionarse con el herpes labial, pero en los países desarrollados ha pasado a ser la primera causa de herpes genital y por ende de herpes neonatal. El VHS-2 es la primera causa de úlceras genitales a nivel mundial. En países en desarrollo, una de cada cinco mujeres está infectada y su elevada prevalencia ayuda a la trasmisión de otros patógenos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El uso del preservativo es sólo parcialmente eficaz y los antivirales disponibles no son curativos. Sería interesante poder vacunar a los adolescentes antes del inicio de las relaciones sexuales para evitar los problemas derivados de esta enfermedad.

Conclusión

La vacunación en la adolescencia es tan esencial como en cualquier otra etapa de la vida y debe reflexionarse sobre cómo debe de ser su abordaje óptimo, buscando nuevas estrategias que permitan mejorar las tasas de vacunación en este tramo de edad. Además es necesario actualizar nuestro calendario actual, buscando incluir a los varones en la vacunación frente al VPH, e introduciendo las nuevas vacunas frente a meningococo, añadiendo un refuerzo frente a la tosferina en la adolescencia, y avanzando hacia la vacunación universal frente a la gripe. En los próximos años, previsiblemente se incrementará el número de vacunas nuevas disponibles y recomendadas en esta edad, frente a enfermedades como las generadas por VEB o VHS.

Tablas y figuras

Tabla I. Vacunación frente al VPH

1. Pautas de vacunación

<15 años: 2 dosis. 0-6 meses

≥15 años y grupos de riesgo: 3 dosis

0-1-6 meses (Cervarix®)

0-2-6 meses (Gardasil® 9)

Grupos en los
que la vacuna
está financiada(5,6)
  • Niñas de 9-14 años (calendario vacunal)
  • Mujeres de <18 años que no se hayan vacunado antes
  • Síndrome de WHIM hasta los 26 años. Vacuna que cubra
    los tipos 6 y 11
  • Infección por VIH, hasta los 26 años
  • Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres,
    hasta los 26 años
  • Personas en situación de prostitución, hasta los 26 años
  • Mujeres con tratamiento excisional de cérvix, cualquier edad

Grupos en los
que la vacuna
está recomendada(4)
  • Mujeres hasta los 26 años, independientemente de su actividad sexual
  • Valoración individualizada de vacunación a mujeres de más de 26 años
  • Valoración individualizada de vacunación con Gardasil® de varones de 9 a 26 años de edad para la prevención de verrugas genitales
  • Vacunación de varones de 9 a 26 años de edad para la prevención de neoplasia anal
  • Vacunación de varones con lesiones previas por VPH
  • Mujeres después de tratamiento de lesiones intraepiteliales de vagina y vulva o de verrugas genitales
  • Mujeres con trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos hasta los 26 años(9)

Tabla II. Vacunación frente a enfermedad meningocócica

Vacuna

Meningococo B

Meningococo ACWY

Modo de administración(7,8)

Bexsero®:

  • 2-3 meses: 3+1
  • > 3 meses: 2+1
  • > 2 años: 2 dosis
    (separadas al menos 1 mes)

Vacunas disponibles

Nimenrix®: conjugada con toxoide tetánico
autorizada en > 6 semanas

Menveo®: conjugada con CRM, autorizada
en > 2 años

Primovacunación:

  • Lactantes desde las 6 semanas de vida y menores de 6 meses de edad: se deben administrar dos dosis, con un intervalo mínimo de 2 meses entre dosis
  • Lactantes desde los 6 meses de edad, niños, adolescentes y adultos: se debe administrar una única dosis

Refuerzo

En lactantes entre 6 semanas de vida y menores de 12 meses de edad, se debe administrar una dosis de refuerzo a partir de los 12 meses de edad con un intervalo de, al menos, 2 meses después de la última vacunación

Grupos de riesgo

<12 meses: 3 dosis: 2 dosis separadas 2 meses entre sí y 1 dosis a los 12 meses de edad. Valorar dosis de refuerzo cada 3-5 años

>12 meses: 2 dosis separadas 2 meses entre sí.
Valorar dosis de refuerzo cada 3-5 años

Para pauta e intervalos entre dosis más detallados consultar la ficha técnica

Trumenba®

  • < 10 años: No autorizada
  • A partir de 10 años:
    • 2 dosis (0-6 meses) o
    • 3 dosis (0-1/2-6 meses)

Grupos de riesgo(8,10) en los que está financiada(6)

  • Asplenia anatómica o disfunción esplénica grave
  • Deficiencias del sistema del complemento o déficit de properdina
  • Tratamiento con eculizumab
  • Trasplante de progenitores
    hematopoyéticos
  • Padecimiento anterior de enfermedad meningocócica invasora
  • Personal de laboratorio expuesto a meningococo

  • Asplenia anatómica o disfunción esplénica grave
  • Deficiencias del sistema del complemento o
    déficit de properdina
  • Tratamiento con eculizumab
  • Trasplante de progenitores hematopoyéticos
  • Padecimiento anterior de enfermedad
    meningocócica invasora
  • Personal de laboratorio expuesto a
    meningococo
  • Infección por VIH

Recomendación
del CAV-AEP(8)

  • Vacunación sistemática de todos los lactantes
  • Ofrecer de forma individualizada en el resto de la
    población

  • Vacunación con Men ACWY a los 12 meses y 12-14 años
  • Al menos 1 dosis en todos los pacientes inmunodeprimidos

Tabla III. Grupos de riesgo gripe

Grupos de riesgo en los que la vacuna de la gripe está recomendada
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad renal crónica y el síndrome nefrótico
  • Hemoglobinopatías y anemias
  • Hemofilia y trastornos hemorrágicos crónicos
  • Receptores de hemoderivados y transfusiones múltiples
  • Asplénicos
  • Enfermos hepáticos crónicos
  • Enfermedades neuromusculares graves
  • Inmunodeprimidos (incluida la originada por la infección por VIH, por fármacos
    –incluyendo tratamiento con eculizumab- o en los receptores de trasplantes)
  • Cáncer y hemopatías malignas
  • Implante coclear o en espera del mismo
  • Fístula de líquido cefalorraquídeo
  • Enfermedad celíaca
  • Enfermedad inflamatoria crónica
  • Trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down, demencias y otras
  • Personas de cualquier edad institucionalizadas de manera prolongada
  • Tratamiento con eculizumab
  • Personal expuesto a aves y cerdos(9)

Tabla IV. Vacunación frente a VHA

Pautas de vacunación(14,16)

Havrix 720®

1 a 18 años

0-6 meses

Twinrix Pediátrico®

(VHA+VHB)

1 a 15 años

0-1-6 meses

Vaqta 25®

1 a 17 años

0-6 meses

Grupos de riesgo(14,16)
  • Viajeros a zona de alta o intermedia endemia de hepatitis A
  • Paciente inmigrante que visita su país de origen en zona de endemia alta o intermedia de hepatitis A
  • Hombres que practican sexo con hombres con múltiples parejas
  • Niños y adolescentes con infección por VIH
  • Personas con Síndrome de Down
  • Personas con procesos hepáticos crónicos o en tratamiento mantenido con fármacos hepatotóxicos
  • Personas con hepatitis B o C
  • Receptores de hemoderivados
  • Personas que han recibido o van a recibir un transplante hepático
  • Niños y adolescentes candidatos a transplantes de órgano sólido
  • Receptores de hemoderivados (hemofílicos)
  • Contactos domiciliarios y cuidadores de pacientes con VHA
  • Trabajadores sexuales
  • Usuarios de drogas por vía parenteral
  • Manipuladores de alimentos
  • Trabajadores sanitarios
  • Personal de guarderías infantiles

 

Bibliografía

1.- Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Calendarios de vacunación en España. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; ene/2019. [consultado el 28/05/2019].

2.- Klein J, Tan LLJ, Zimet GD. Improving Adolescent Immunization Coverage: The Time to Act Is Now. J Adolesc Health. 2017 Nov;61(5):541-543.

3.- Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación – Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud Pública, Estadística de Vacunaciones Sistemáticas, Coberturas de vacunación de la primera y segunda dosis de VPH en mujeres. Comunidades autónomas. Año 2017 (actualización).

4.- Documento de consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas. Vacunación frente al virus del papiloma humano.

5.- Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en población adulta. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, septiembre 2018.

6.- Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018.

7.- Martinón-Torres F, et al. Reduced schedules of 4CMenB vaccine in infants and catch-up series in children: Immunogenicity and safety results from a randomised open-label phase 3b trial. Vaccine Volume 35, Issue 28, 16 June 2017, Pages 3548-3557.

8.- Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Meningococos. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 04/2019. [consultado el 20/04/2019]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-30.

9.- Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018).

10.- Martinón-Torres F, Bernatowska E, Shcherbina A, et al. Meningococcal B Vaccine Immunogenicity in Children With Defects in Complement and Splenic Function. Pediatrics. 2018 Sep;142(3).

11.- Martinón-Torres, F. et al. Controlling pertussis: How can we do it? A focus on immunization, Expert Rev Vaccines. 2018 Apr;17(4):289-297.

12.- Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación – Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud Pública, Estadística de Vacunaciones Sistemáticas Coberturas de vacunación de dosis de recuerdo con dTpa y dosis de recuerdo en adolescentes con Td. Comunidades autónomas. Año 2017.

13.- Grohskopf LA, et al. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2018–19 Influenza Season. MMWR Recomm Rep 2018;67(No. RR-3):1–20.

14.- Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a hepatitis A en grupos de riesgo. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional, 2017.

15.- Simposio: Vacunas en la adolescencia. Moraga-Llop, FA. Adolescere 2018; VI (2): 06-14.

16.- Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Hepatitis A. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; jul/2018. [consultado el 24/05/2019].

17.- Rappuoli, R. et al. Vaccines for the twenty-first century society. Nat Rev Immunol. 2011 Nov 4;11(12):865-72.

18.- Dasari, V. et al. Designing an effective vaccine to prevent Epstein-Barr virus-associated diseases: challenges and opportunities. Expert Rev Vaccines. 2017 Apr;16(4):377-390.

19.- Chandramouli S et al. Generation of a parvovirus B19 vaccine candidate. Vaccine. 2013 Aug 20;31(37):3872-8

20.- Schleiss, Mr., Permar SR., Plotkin SA. Progress toward Development of a Vaccine against Congenital Cytomegalovirus Infection. Clin Vaccine Immunol. 2017 Dec 5;24(12).

21.- Johnston C., Gottlieb SL., Wald A. Status of vaccine research and development of vaccines for herpes simplex virus. Vaccine. 2016 Jun 3;34(26):2948-2952.

 

Bibliografía recomendada

  • Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Manual de Vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 2019. [consultado el 01/06/2019]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas.

  • Klein J, Tan LLJ, Zimet GD. Improving Adolescent Immunization Coverage: The Time to Act Is Now. J Adolesc Health. 2017 Nov;61(5):541-543.
  • Simposio: Vacunas en la adolescencia. Moraga-Llop, FA. Adolescere 2018; VI (2): 06-14.

  • Martinón-Torres, F. et al. Controlling pertussis: How can we do it? A focus on immunization, Expert Rev Vaccines. 2018 Apr;17(4):289-297.
  • Rappuoli, R. et al. Vaccines for the twenty-first century society. Nat Rev Immunol. 2011 Nov 4;11(12):865-72.

 

 

 
 


VI Curso de la Sociedad Española de Medicina de La Adolescencia (SEMA)

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V Curso Internacional de la SEMA. Salud Integral en la Adolescencia

Mª Inés Hidalgo Vicario
 

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctor en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Presidente de la SEMA. Directora de Adolescere. Centro de Salud Barrio del Pilar. DAN. Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 3-5

 

VI Curso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

Los pasados días 8 y 9 de marzo de 2019, se celebró en Madrid el VI Curso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

La SEMA es una sociedad científica y profesional fundada en 1987 y además de otras actividades, organiza periódicamente su Congreso/Curso anual. Desde 2009 los años pares, como el actual, realiza su Congreso en diferentes lugares de la geografía española y los impares un Curso de Formación en Madrid.

La SEMA tiene como meta, conseguir la atención de la salud integral de los adolescentes, abordando los aspectos de su salud integral en los diferentes niveles de atención. Este periodo de la vida, hasta la actualidad, no recibe suficiente atención por parte de los profesionales sanitarios, ni es reconocida su trascendencia para el futuro de la sociedad.

Los objetivos del Curso han sido: en primer lugar, ser un punto de encuentro de pediatras y otros profesionales de diferentes disciplinas, para conocer, compartir y abordar los problemas y necesidades de salud de los jóvenes. En segundo lugar, que los profesionales adquieran conocimientos y habilidades para poder abordarlos con eficacia, seguridad y acierto, y también sensibilizar y despertar el interés de los profesionales sanitarios, la administración y la sociedad en general por esta etapa de la vida.

Asistieron más de 280 profesionales sanitarios, incluyendo una alta participación de médicos residentes, y se presentaron más de 40 comunicaciones con un alto nivel científico. Se entregaron 3 premios, a las mejores comunicaciones, dotados económicamente, que fueron presentadas de forma oral; el resto se presentó en forma de posters. La evaluación del Curso por los asistentes ha sido muy positiva y se obtuvo una Acreditación de la Comisión Nacional de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud. Deseo dar las gracias a los ponentes, participantes, laboratorios farmacéuticos y a todos los que de alguna forma han contribuido a su éxito.

El programa del Curso ha sido eminentemente práctico y se estructuró de la siguiente manera:

  • Una Mesa de Novedades en Medicina de la Adolescencia, donde se abordó: Calendario vacunal del adolescente y nuevas vacunas (Dr. Martinón). Nutrición aclarando errores (Dr. Moreno) y Controversias en el tratamiento de la talla baja idiopática (Dr. Pozo)
  • Una 2ª Mesa. Actualización de los trastornos del comportamiento alimentario: Diagnóstico y tratamiento médico (Dr. Casas), Tratamiento psiquiátrico (Dra. Grael) y complicaciones médicas (Dra. Muñoz)
  • Dos Conferencias: Novedades en el tratamiento del TDAH (Dr. Fernández Jaén) y la de clausura Educación en valores (Dr. Marina)
  • Cinco talleres que se repitieron y todos los asistentes pudieron asistir a dos de ellos:

    Organizando la consulta del Adolescente (Dres. Guerrero y Perkal), Estilos educativos y conflictos familiares (Dres. Rodríguez-Molinero y López-Villalobos), Ginecología (Dra. Rodríguez). Valoración de ansiedad y depresión en AP (Dra. Sánchez- Masqueraque) y Rehabilitación infantil (Dr. Conejero)

  • Sesión de Casos Clínicos: Drogas (Dr. Caudevilla), Elevación leve de las transaminasas (Dra. Camarena), Enfermedad crónica y cuidados paliativos (Dr. Noriega)

Todas las sesiones mantuvieron el horario previsto, fueron seguidas con gran interés y participación de los asistentes y cabe destacar la alta calidad científica de los ponentes.

La mayoría de las presentaciones se publican en este número de Adolescere Vol VII (2) 2019. Igualmente se encuentran disponibles en la página Web de la Sociedad www.adolescenciasema.org.

Adolescere es una revista de Formación Continuada y el órgano de expresión de la SEMA. El primer número salió a la luz en febrero de 2013. Su objetivo principal era que los profesionales interesados en la medicina de la adolescencia pudieran formarse, actualizando los conocimientos e integrando en la práctica los avances médicos para el perfeccionamiento profesional y de esta forma lograr una mejor atención de los pacientes. También ofrece a los profesionales la posibilidad de expresar en ella sus experiencias clínicas, dudas, e inquietudes.

Se editan 3 números al año, siendo uno de ellos el del Congreso/Curso de la Sociedad. Cuenta con autores de reconocido prestigio, expertos en los diferentes temas y se difunde tanto en nuestro país como en Hispanoamérica.

 

 

 
 


Novedades médicas 2019 nº1

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F. Notario Herrero
Pediatra. Unidad de Pediatría y Adolescencia. Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Albacete.

 

Día de la Pediatría. Orgullosos de ser pediatras… de la SEMA

El pasado 10 de Octubre, celebramos como cada año el Día de la Pediatría, bajo el lema “Orgullosos de ser pediatras“, con este lema la AEP quiere celebrar y potenciar el sentimiento de pertenencia y unión de todos los pediatras, gracias a lo que es posible que en España gocemos de un modelo de asistencia pediátrica de altísima calidad. María José Mellado, presidenta de la AEP, asegura que “tenemos que apostar, sin duda por cuidar a la infancia y la adolescencia de hoy, teniendo en cuenta que es la población más vulnerable y la más maleable para inculcar hábitos de vida. Con este objetivo desde la AEP estamos poniendo en marcha una plataforma específica de protección y promoción de la salud para adolescentes, que entendemos prioritario en la sociedad que vivimos hoy con hábitos poco saludables, sedentarismo, dietas desequilibradas, consumo de tóxicos en edades tempranas (alcohol, tabaco, drogas, adicción a nuevas tecnologías, violencia, fracaso escolar… para toda esta población de menores“. La Sociedad Española de Medicina del Adolescente (SEMA), con su presidenta al frente Dra. Inés Hidalgo hacia suyo este manifiesto: “Nos sentimos muy orgullosos de prestar una atención integral a los adolescentes, acompañándoles en su crecimiento y desarrollo, realizando una entrevista clínica muy especifica, atendiendo a sus problemas y necesidades, guiándoles en educación para la salud y ofreciéndoles medidas preventivas para contrarrestar los riesgos a los que están expuestos. Nosotros les ayudamos en su formación para que sean adultos responsables. Pediatría es sinónimo de crecimiento y por eso la prestación de servicios asistenciales infantiles es una competencia pediátrica, no excluyente”.

 

¿Cómo es la salud sexual y reproductiva de nuestros adolescentes?

Seguimos en el pasado mes de Octubre y nos vamos a Málaga, al 32 CONGRESO NACIONAL de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. Dentro del apartado: Encuentros con el Experto, en esta caso la Experta, fue María Jesús Alonso Llamazares, médica de familia, máster en reproducción humana, vicepresidenta de la Sociedad Andaluza de Contracepción y coordinadora del Centro de Orientación Sexual de Jóvenes de Málaga, 30 años de trabajo en el campo de la prevención del embarazo y las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) en adolescentes. Nos hizo un recorrido por el “estado de la cuestión”. Embarazos no deseados, interrupciones voluntarias del mismo (IVE), violencia de género en la adolescencia, abusos sexuales, pero sobre todo el alarmante incremento de las infecciones de transmisión sexual, y para nosotros lo más importante: de que herramientas disponemos para la atención de estas situaciones. No olvidemos que el Manifiesto del Día Mundial de la Anticoncepción 2018
 fue: “Adolescente: es tu vida, es nuestro futuro”. Las ETS (gonorrea, sífilis, sida, chlamydias,…), la persistencia de las mismas tasas de IVE en las mujeres menores de 19 años con el 8,97, como última referencia, las dificultades en el acceso a una contracepción eficaz, fueron algunos de los temas tratados en el encuentro. Datos globales de la realidad de 4.600.000 adolescentes, de los que la mitad son chicas, la mitad de 15 a 19 años. Datos como que hoy día inician las relaciones sexuales 3 años antes que lo hicieron sus madres y afortunadamente con control desde la primera relación, en la mayoría de los casos, con mayores medidas de protección, aunque aproximadamente el 82% de los embarazos entre los 15 y 19 años, no son deseados. Pero desde estas líneas solo podemos destacar unas conclusiones finales: Las conductas sexuales en la adolescencia van a favorecer la comunicación y el disfrute, pero también pueden tener consecuencias negativas con gran repercusión en su trayectoria vital. Y sobre todo que cuidar su salud sexual y reproductiva es responsabilidad suya pero somos nosotros y otros profesionales los que debemos colaborar.

 

TDHA y Cannabis

Volvemos con algún aspecto reciente sobre diagnóstico de TDAH en la infancia y la adolescencia, y mayor probabilidad de consumir cannabis a lo largo de la vida. Un estudio internacional, dirigido por el equipo de Psiquiatría, Salud Mental y Adicciones del Instituto de Investigación Valle de Hebrón, grupo científico perteneciente también al Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, ha identificado por primera vez que las personas con TDAH, presentan 7,9 veces más probabilidades de consumir cannabis a lo largo de la vida. En concreto el estudio se basa en el análisis del genoma de más de 85.000 participantes y describe cuatro regiones genéticas compartidas así como vínculos causales entre estas dos condiciones. TDAH y consumo de cannabis tienen una etiología muy compleja, que implica una combinación de
factores de riesgo genéticos y ambientales. Estudios longitudinales y transversales muestran que un diagnóstico de TDAH aumenta significativamente el riesgo de abuso de sustancias en adolescentes y en la edad adulta, independientemente de la existencia de otra patología psiquiátrica. Con relación a la aplicabilidad de estos resultados, Marta Ribasés, investigadora principal del grupo, destaca que estos resultados corroboran la relación temporal entre el TDAH y el consumo de cannabis en el futuro y refuerzan la necesidad de realizar una prevención del consumo del mismo al abordar el TDAH en adolescentes, destacando el papel de los estudios genéticos en un futuro, que proporcionen información sobre estos mecanismos biológicos.

 

Comida en familia y mejor dieta en la adolescencia

Aunque alguna vez lo hemos comentado, nuevos estudios confirman que los adolescentes que comen en familia, van a tener mejores elecciones en su alimentación, aun cuando padres e hijos tengan problemas de comunicación y conexión emocional… En esta ocasión el estudio nos llega de Canadá, de la universidad de Guelph y del Hospital para niños enfermos de Toronto, la investigadora, la Dra. Kathryn Walton, ha publicado estos interesantes datos en JAMA Network open. Su equipo analizó los datos de 2.728 adolescentes y jóvenes que todavía vivían en casa. Las comidas familiares más frecuentes estuvieron asociadas con una dieta más saludable entre los adolescentes, aun cuando las familias no eran especialmente cercanas y tenían dificultades para manejar rutinas diarias. ”Lo importante es que más allá de como funciona una familia, compartir la mesa es importante para la dieta adolescente”, dice la autora. Muchos estudios ya han descubierto que las comidas familiares, llevan a los adolescentes a comer más fruta, verdura, menos comidas rápidas y bebidas azucaradas, la diferencia en el consumo de alimentos saludables es significativa. La pregunta que nos hacemos es como hacer que más familias compartan mesa y mantel. Nos sugiere el articulo que las familias que no lo hacen empiecen poco a poco, con una comida juntos a la semana, para luego seguir avanzando. Otra estrategia podría ser asignar tareas de preparación de comidas a los adolescentes, importante además en familias muy ocupadas. ”Muchas manos hacen que el trabajo sea liviano”.

 

Internet y juego, prioridad en adicciones

Va a hacer un año, bajo el gobierno popular, que se aprobó en Consejo de Ministros la Estrategia Nacional sobre adicciones 2017-2024, que dio por primera vez cabida a adicciones, sin sustancia de por medio, dejando a un lado ya el concepto de lucha únicamente contra las drogas. El otoño pasado la Conferencia Sectorial sobre Drogas aprobó el Plan de Acción sobre Adicciones 2018-2020, documento que fija medidas concretas de actuación a las que se sumaran las autonomías. En dicho documento el uso compulsivo de nuevas tecnologías y el juego se han hecho un hueco importante, aunque el alcohol, cannabis y psicofármacos, están ahí, lamentablemente ha desparecido el tabaco del texto del plan de acción. Deberemos comenzar a preguntar de forma sistemática sobre el uso de internet, tecnologías y juego. Las primeras estimaciones del plan apuntan que un 21 por ciento de los adolescentes de 14 a 18 años realizan un uso compulsivo de internet, según la encuesta ESTUDES. ¿Qué opinan los profesores?. Pues bien aproximadamente un tercio reconoce que el abuso de internet está mermando continuamente el rendimiento de los alumnos, algo más de otro tercio opina que lo está mermando con frecuencia y la mitad de ellos opina que los alumnos usan muy a menudo el móvil en el recreo, en lugar de relacionarse con sus compañeros. Según datos del Plan Nacional sobre Drogas, en 2016 había un 6,4% de estudiantes de secundaria que habían jugado dinero on line y un 13,6% que había realizado apuestas presenciales, y eso significa que entre un 0,2 y un 12,3% de adolescentes podría estar ya dentro de lo que llamamos ”juego problemático“. Una vez más las familias son el pilar básico para la prevención de conductas de riesgo y es cierto que muchas se encuentran mensajes contradictorios en la educación de sus hijos.

 

 

 

 


Epistocracia?

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Epistocracia?

episteme, “conocimiento” | crato, “poder, gobierno”

por Manuel Ignacio Pulido García
19 años. Estudiante universitario de Economía.

 

Imagíne que usted se encuentra de vacaciones en algún destino paradisíaco tropical. Al llegar a la playa, que se encuentra en una bahía, le ofrecen alquilar una lancha junto a otros 6 turistas para pasar el día, que por lo pronto promete sol y buen clima a pesar de las nubes que se atisban en la lejanía. Acepta la propuesta entusiasmado y mientras espera la llegada de los demás para partir, decide leer las advertencias de seguridad en los carteles del muelle. Los restantes 6 llegaron sobre la hora e ignoraron dichos carteles para embarcar inmediatamente.

Se encienden los motores y comienzan a alejarse del punto de partida, casi saliendo de la bahía. Pasan un muy buen rato, almuerzan a bordo y se echan una buena siesta después.

Al estar todos descansando, nadie notó que cada vez se alejaban más de la costa y como sucede por lo general en estos lugares, se formó una tormenta repentina que los despertó de su descanso con lluvias y un intenso oleaje. Casi todos entran en pánico menos uno de los turistas que tiene algo de experiencia como navegante, quien sin titubear, rápidamente pone en marcha el motor para volver al muelle. Pero hay un problema, éste se percata de que no hay suficiente combustible para hacer los 10 km de vuelta, ya que no estaba previsto alejarse tanto y decide emprender el rumbo hacia una de las puntas de la bahía, a 2 km de su posición.

Pero usted fue el único que leyó las indicaciones de seguridad en el muelle y sabe que en esa dirección se encuentran formaciones rocosas bajo el agua. Por eso alerta a los demás, pero 4 de ellos objetan y argumentan que está equivocado, impulsados por la desesperación de llegar a tierra lo antes posible. Usted les explica que los procedimientos de seguridad que leyó, indican que hay que dirigirse ligeramente en dirección al mar abierto para luego llegar al siguiente muelle, que se encuentra a 6 km de dónde están. Y el turista que maneja el navío les dice que, en base a su experiencia, las olas no podrían tumbar la embarcación, por lo que el otro muelle es la mejor opción. “¡Las olas nos hundirán fuera de la bahía!”- exclama un turista asustado. “¡Están locos! ¡Tenemos que llegar a tierra firme ahora!”- grita una turista. “¡Si vamos hacia allá vamos a chocar con las piedras!”- grita otro.

Comienza una discusión acalorada en medio de la hecatombe hasta que deciden votar para elegir el rumbo. Es decir, que el destino de todos estará en manos de la mayoría. La “solución” colectiva daría como resultado 4 contra 3, lo que inevitablemente, lograría que se hunda la embarcación al ir en la dirección equivocada. Ya que la mayoría está actuando en función del miedo, ¿la minoría debe sucumbir ante las malas decisiones de ellos? Ellos que, al tener su juicio nublado, no consideran la información vital que podría llevarlos por el rumbo que salvaría a todos. Ni tampoco toman en cuenta la experiencia de uno que sabe lo que hace y ha vivido otras tormentas. Al final, ¿es justa o injusta la votación? Dejaré que usted decida cómo terminó esta aventura, pero quiero preguntarle: ¿no piensa usted que las decisiones deberían haber sido tomadas por quienes, circunstancialmente, estaban mejor preparados? Debemos naufragar por las malas decisiones de la mayoría?

Sin temor a no ser políticamente “correctos”, deberíamos replantearnos otras maneras de tomar las decisiones que nos afectan a todos. Y no caer en las manos de aquellos que, a través del miedo, nublan el juicio de las mayorías en medio de las tormentas que nos tocan pasar para beneficiarse. Quizás lo lograríamos empoderando con el conocimiento a los votantes, para que todos seamos capaces de discernir y elegir en pos de un verdadero bien común. Siendo este complejo, variable y subjetivo.

“La democracia es el peor sistema de gobierno diseñado por el hombre, con excepción de todos los demás.” – Winston Churchill

 
 

 
 

La adolescente con dolor menstrual

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L. Rodríguez Molinero.
Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Hospital Campo Grande. Valladolid.

 
 

La adolescente con dolor menstrual

 

Adolescere 2019; VII (1): 79.e1-79.e2

 

Muchas molestias que sufren los seres humanos se repiten a lo largo de las generaciones, como problemas sin resolver que permanentemente son causa de sufrimiento, y malestar. Producen desgana, ausencias escolares y en general alteración del ritmo de vida. Podemos incluir en este grupo las cefaleas, migrañas, lumbalgias o dolor menstrual. Este último es el motivo de esta pregunta de los padres.

En efecto, en cualquier momento clínico (revisiones o cualquier motivo de consulta) la paciente puede encontrar una ocasión para dirigirle al facultativo consultas como “por favor, doctor, por qué me duele tanto la regla” o “deme algo que me quite este dolor…”. Cuando ésto nos sucede, tenemos tendencia a minusvalorar el síntoma o prejuzgar. En ambos casos fallamos en el deber de empatizar con quien se queja. Es un error dar a entender que es una molestia banal y que no hay que darle importancia. Si la adolescente se queja, hay que hacer un esfuerzo por entender porqué se queja.

Como todos sabemos, el dolor menstrual, también llamado dismenorrea, puede formar parte de una situación más compleja, a la que se conoce como síndrome premenstrual.

¿A qué se llama dismenorrea?

El diccionario lo define como menstruación dolorosa. Se suele diferenciar entre la que aparece en las adolescentes a partir de la menarquia (dismenorrea primaria), y la que aparece en edades posteriores (dismenorrea secundaria). Las molestias son muy variadas, desde dolor en la parte inferior del abdomen, náuseas o vómitos, hasta mareos y pérdida del conocimiento, junto a alteraciones del estado de ánimo más o menos intensas. Como en todos los casos la intensidad varía desde molestias simples y soportables hasta otras situaciones que alteran la dinámica diaria y obligan a guardar reposo. Según las estadísticas, estas situaciones son variables, pero se acepta que puede afectar al cincuenta por ciento de las chicas entre 12 y 25 años.

Hablar de dismenorrea supone saber qué es la menstruación. Pero no es así, de manera que no es raro dar por sabido que todo el mundo sabe lo que es. En nuestros encuentros con adolescentes, constatamos que en la sociedad se dan dos velocidades: desde los chicos que tienen una información exquisita, a tono con la sociedad del conocimiento en la que vivimos, y los que aún carecen de muchas cosas, entre otras, la información. Podríamos contar anécdotas que sorprenderían.

El ciclo menstrual empieza el primer día de la regla. A esto le sigue una fase proliferativa que puede durar hasta 21 días, aunque normalmente oscila alrededor de 14 días. Luego aparece la ovulación por efecto de la hormona luteinizante y finalmente le sigue la fase secretora con un aumento considerable de estrógenos y progesterona. Esta fase es más regular, y tiene una duración de 14 días, al cabo de los cuales y de forma brusca descienden los niveles hormonales, tanto de estrógenos como de progesterona (cuando no hay embarazo, claro está) produciendo una inflamación en el endometrio, con aumento de prostaglandinas, que son vasoconstrictoras. Éstas inducen isquemia y necrosis del endometrio. El endometrio se desprende de la cavidad interna del útero, y da lugar al sangrado menstrual durante un tiempo que oscila entre dos días hasta un máximo de ocho. La cantidad de sangre desprendida oscila entre 20 y 80 mililitros, debe ser liquida y sin coágulos.

El dolor menstrual coincide con el desprendimiento del endometrio al final del ciclo, y en ese momento se segregan unas sustancias que desencadenan una inflamación que, a su vez, produce sustancias que estimulan la sensación dolorosa en el cerebro (las prostaglandinas).

¿A qué se debe este dolor?

A día de hoy no se conocen todas las causas desencadenantes. Se sabe que una causa es que el cuello del útero dificulta la salida del flujo menstrual. También que los ovarios, a través de las hormonas que generan, inducen mayor producción de endometrio. Las hormona hipofisaria, que gobierna los cambios en los ovarios, especialmente la hormona antidiurética, facilita la retención de agua.

Las propias contracciones uterinas relacionadas con la producción de prostaglandinas al desprenderse el endometrio también pueden ser dolorosas.

¿Cómo se diagnostica?

Con una buena historia clínica, una buena relación con la adolescente y una exploración general y ginecológica simple, el médico está en condiciones de poder diagnosticar una dismenorrea primaria. Solamente cuando aparezcan irregularidades menstruales, como sangrados excesivos o síntomas muy invalidantes, podría ser motivo de consulta con el especialista.

¿Cómo se puede aliviar el dolor?

Uno de los papeles del médico, sea cual sea su dedicación, es atender el dolor. Y disponemos de un gran arsenal para aliviarlo. Existe una tendencia en algunas escuelas a minusvalorar, incluso a despreciar esas molestias, por considerarlas exageradas o reivindicativas, o manifestación histérica. Ésa no es nuestra actitud con las adolescentes. Debemos explorar el dolor, la intensidad, cómo afecta a su vida diaria, qué recursos tiene para soportarlo y siempre poner a disposición los muchos medicamentos existentes.

Recomendaciones

A la adolescente no le hace ninguna gracia la menstruación, y si ésta es dolorosa, menos. La primera recomendación es explicar a la adolescente que es una situación temporal que irá modificándose con su desarrollo evolutivo, y que las molestias que conlleva tienen mucho que ver con su genética y su constitución hormonal.

Otra recomendación es realizar un calendario que le ayude a conocer en qué momento del ciclo aparece, el tiempo que dura y la sintomatología que acompaña. Ésto nos servirá para poder prevenir el dolor cuando se trata de ciclos regulares.

El ejercicio físico siempre ayuda en estas situaciones, como en otras, aportando vitalidad, energía, optimismo y equilibrio emocional, y aumentando la autoestima. Está demostrado que el ejercicio físico libera endorfinas cerebrales que contribuyen a rebajar la intensidad del dolor.

Dado que la dismenorrea se debe a un fenómeno inflamatorio endometrial por la producción de prostaglandinas, los medicamentos llamados AINES (Antiinflamatorios no esteroideos), como el ibuprofeno o el naproxeno pueden usarse a dosis convencionales. Estos medicamentos no están sujetos a prescripción médica y pueden dispensarse en farmacias libremente.

Por último, se recomienda también anotar en la historia clínica estas circunstancias, y preguntar en las sucesivas visitas por la situación. Así se contribuye a empatizar y a aumentar la adherencia al tratamiento…y al médico que le atiende.

 

Bibliografía

1.- Asociación española de Ginecología y Obstetricia. Dismenorrea. https://www.aego.es/otra-informacion/dismenorrea

2.- Manual MSD. Joann V. Pinkerton, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology and Division Director, Midlife Health Center, University of Virginia Health System; Executive Director, The North American Menopause Society https://www.msdmanuals.com 

 

 

 

“Díganme no”

/en , /por


 

“Díganme no”

”Uno no es joven como quiere sino como puede”

J. Presman
Especialista en Medicina Interna y experta en Salud del Adolescente. Córdoba, Argentina.

 

Adolescere 2019; VII (1): 77

 

Miguel había decidido dejar de consumir marihuana, “el vicio”, como él mismo le decía.
Estaba consumiendo mucho. Sin parar, sin control. Y se cansó.
Quería estar más alerta para el estudio, no tener más accidentes con la moto, no tener que mentirles a sus padres.
Le expliqué que para ayudarlo le haría controles de droga en orina en un laboratorio.
Noté que se sonrojaba cuando le di la orden.
Sospeché que seguía consumiendo pero, para mi sorpresa,
me dijo que prefería que le hiciera dopajes con tiras reactivas al azar, sin avisarle.
Si le daba la orden del análisis, él podía decidir cuándo realizar el dopaje y evitar un resultado positivo.
Ya lo había hecho. Esta vez no quería engañar a nadie. Esta vez quería un verdadero control.
Me quedé pensando, Miguel quería que realmente yo no le permitiera consumir.
Me estaba pidiendo a gritos que NO lo dejara solo… con la droga.
Me estaba diciendo que no me dejara engañar.

Marta había bajado de peso hasta llegar a sus 30 años con 30 kilos.
Había logrado hacer una vida normal engañando a todos. Se ponía ropa suelta, estudiaba, era amable.
Su contextura pequeña la ayudaba. Comía muchas verduras y frutas.
Cuando le dije que se iba a morir si no recuperaba peso, quedó shockeada y empezó a comer mejor.
Recuperó diez kilos pero en un momento se estancó.
Le faltaban unos cinco kilos para llegar a un peso saludable.
Y yo ignoraba que ella le tenía terror a pasar del número cuarenta.
Concurría al tratamiento, leía su registro de comidas, se dejaba pesar, pero… el fiel de la balanza no se movía.
Antes de que pudiéramos averiguar lo que pasaba, la naturaleza le jugó una mala pasada
y tuvo una complicación clínica que casi la lleva a la muerte.
Fue entonces que, internada, confrontada con esa realidad, confesó que mentía,
que dibujaba su registro de comidas, que se atoraba de agua y verduras antes del pesaje y que luego vomitaba.
Sentí que me había pedido que la descubriera y yo no vi las señales.

Los pedidos de ayuda de los adolescentes pueden ser crípticos, oscuros, encubiertos.
Pocos dicen: quiero llamar la atención, quiero que me ayuden.
Siempre exponen su cuerpo, sin límites, en este desesperado SOS.
Las manifestaciones son diversas: dejar de comer, seleccionar la comida,
comer a escondidas, aislarse, consumir alguna sustancia, estar ausente o distraído,
agresivo, irritable, arriesgarse demasiado. La variedad es amplia.
Se juegan todo por el todo, sienten que no tienen nada que perder.
Poder interpretar y ayudar exige un esfuerzo enorme de nuestro lado, del lado adulto.

Hay que reescribir la historia, ganarse la confianza,
acompañar y transmitir que vale la pena seguir, sin necesidad de tan alto costo.
Transmitir que se puede vivir sin hacerse daño.
Ellos no siempre están dispuestos a hablar.
Somos nosotros los que tendremos que poner en palabras dichos actos
para tender un puente en la comunicación.
Eso implica estar atentos, dedicar cierto tiempo, hacernos preguntas, consultar.
Y debemos aprender a tolerar la frustración.
El camino de la verdad es zigzagueante, con valles y quebradas, con caídas y nuevos comienzos.
Nosotros también tenemos que poner el cuerpo.
Cansa, requiere perseverancia, es una nueva parición, la última.

 

 

 

La vacunación frente al virus del papiloma humano

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La vacunación frente al virus del papiloma humano

J. Marès Bermúdez.
Institut Pediàtric Marès-Riera. Blanes (Girona).

 

Fecha de recepción: 9 de enero 2019
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

 

Adolescere 2019; VII (1): 63-76

 

Resumen

Está completamente establecida la relación causal entre la infección por determinados genotipos del virus del papiloma humano (VPH) y el desarrollo de lesiones neoplásicas del tracto ano-genital y cavidad orofaríngea en ambos sexos. Las vacunas frente a VPH han demostrado ampliamente su eficacia protectora para las lesiones preneoplásicas producidas por los genotipos que contienen y, tras su utilización extensa en la población, se ha corroborado su adecuado perfil de seguridad. Los adolescentes no suelen presentar manifestaciones clínicas de la infección por VPH, pero son el grupo etario con mayor riesgo de infección tras su debut sexual lo que les convierte en el grupo prioritario para una vacunación preventiva. Aunque las vacunas frente a VPH han estado dirigidas de forma preferente a la mujer y enfocadas básicamente para la prevención del cáncer de cérvix, la carga global de la enfermedad por VPH en ambos sexos, el papel trasmisor tanto del hombre como de la mujer, y la inmunidad de grupo observada con la vacunación, justifican sobradamente la vacunación en ambos sexos en los programas de inmunización.

Palabras clave: Papilomavirus; Vacuna frente papilomavirus; Cáncer de cérvix; Verrugas genitales; Cáncer anogenital; Cáncer orofaríngeo.

Abstract

The causal relationship between infection by certain genotypes of human papillomavirus (HPV) and the development of neoplastic lesions of the ano-genital tract and oropharyngeal cavity in both sexes has been completely established. The HPV vaccines have clearly demonstrated their efficacy to prevent pre-neoplastic lesions produced by genotypes included in the vaccines and extensive use in the population has corroborated an adequate safety profile. Adolescents rarely present with clinical signs of HPV infection but are the age group with highest risk of infection after their sexual debut and therefore the target population for preventive vaccination. Although HPV vaccines have been preferentially directed to women with a basic focus on cervical cancer prevention, the global burden of HPV disease in both sexes, the transmission role both by men and women and the herd immunity of vaccination, amply justify the vaccination of both males and females in the immunization programs.

Key words: Papillomavirus; Papillomavirus vaccine; Cervix cancer; Genital warts; Anogenital cancer; Oropharyngeal cancer.

 

Introducción

Está completamente establecida la relación causal entre la infección por determinados genotipos del virus del papiloma humano (VPH) y el desarrollo de determinados tipos de cáncer. Las evidencias epidemiológicas, microbiológicas, anatomopatológicas y estudios moleculares de alta sensibilidad, han permitido confirmar esta relación. Todos los cánceres de cuello uterino en la mujer, la mayoría de los cánceres del área anogenital en el hombre y en la mujer, y un porcentaje significativo de los cánceres de cavidad oral y faringe en ambos sexos, son debidos a una infección persistente por genotipos mucosales oncogénicos de VPH. Otros genotipos mucosales no oncogénicos son responsables de las verrugas genitales (condilomas acuminados) que son lesiones de carácter benigno, de gran prevalencia, que afectan por igual a ambos sexos, son molestas, recurrentes y de tratamiento complejo(1).

Los adolescentes excepcionalmente presentan manifestaciones clínicas de infección por genotipos mucosales de VPH, pero son el grupo etario con mayor riesgo de infección tras su debut sexual y por tanto la población diana para la vacunación preventiva

Todos los genotipos mucosales de VPH, oncogénicos o no, se trasmiten por contacto persona-persona mediante las relaciones sexuales. Tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos y transmisores de la infección por VPH. Afortunadamente la mayoría de personas que se infectan, son capaces de eliminar el virus espontáneamente tras un periodo de varios meses a 1-2 años, y aunque generalmente no desarrollan enfermedad, pueden transmitir la infección durante este periodo(2).

En el sexo femenino está perfectamente documentado que el máximo riesgo de infección por VPH se produce muy precozmente tras el inicio de la actividad sexual, lo que condiciona que las mayores prevalencias de infección por VPH se observen en menores de 25 años. La precocidad sexual y el número de parejas sexuales son los dos factores asociados a mayor riesgo de infección. Estos datos tienen una gran implicación en la adolescencia, período de la vida en la que muchos chicos y chicas inician su actividad sexual, y en el que se observa un avance generacional en la edad de la primera relación sexual y un porcentaje de jóvenes con mayor número de parejas sexuales que antaño(1,2).

El inicio precoz de las relaciones sexuales en la adolescencia y el número de parejas sexuales son los factores de mayor riesgo para la adquisición de la infección por VPH

Las vacunas han demostrado también su eficacia en la prevención de otras lesiones preneoplásicas del tracto genital femenino, y la vacuna tetravalente de las verrugas genitales y del cáncer de ano en ambos sexos. Además, es muy probable que estas vacunas tengan un efecto protector frente al resto de lesiones neoplásicas asociadas a VPH(3).

Ante este abanico ampliado de carga de enfermedad por VPH en ambos sexos, el papel como transmisor de la infección tanto del hombre como de la mujer, la eficacia de las vacunas, la inmunidad de grupo observada, y el impacto demostrado en la reducción de la incidencia de infección reciente y persistente en personas vacunadas que disminuye su potencial de transmisión, es pertinente considerar también la vacunación frente a VPH del varón en los programas de inmunización.

Etiología y patogénica

Los VPH son virus con ADN circular de doble cadena y están envueltos por una cubierta proteica compuesta por dos moléculas estructurales: L1 y L2. La proteína L1 recombinante y específica para cada genotipo es la utilizada como antígeno en las actuales vacunas.

Se han identificado cerca de 150 genotipos diferentes de papilomavirus con un tropismo diferenciado:

  • Cutaneotrópicos: causantes de lesiones cutáneas.
  • Mucosotrópicos o mucosales: con capacidad de infectar y producir lesiones en el tracto anogenital y en orofaringe.

Entre los VPH mucosales (aproximadamente 40 genotipos) existen los de alto riego (oncogénicos) relacionados con las neoplasias ano-genitales y orofaríngeas, y los de bajo riesgo (no oncogénicos) responsables de las verrugas genitales (condilomas acuminados):

  • Existen hasta 16 genotipos oncogénicos confirmados de los que el VPH 16 y el VPH 18 están relacionados causalmente con la mayoría de los cánceres de cérvix a nivel mundial(4). En España los VPH 16 y 18, son causantes del 72% de todos los cánceres de cuello uterino y, por orden de frecuencia, los genotipos 16, 18, 45, 31, 33, 52 y 58, son globalmente responsables de más del 85% de los casos (Figura 1)(5).
  • Los VPH de alto riesgo (especialmente VPH 16 y 18) están implicados en el 20-88% de otros cánceres anogenitales (vagina, vulva, ano y pene) y sobre el 20% de los cánceres orofaríngeos, tanto en el hombre como en la mujer (Tabla I)(6).

    • Los VPH de alto riesgo (especialmente VPH 16 y 18) están implicados en el 20-88% de otros cánceres anogenitales (vagina, vulva, ano y pene) y sobre el 20% de los cánceres orofaríngeos, tanto en el hombre como en la mujer

  • Los genotipos VPH 6 y VPH 11 son mucosales de bajo riesgo y causantes de hasta el 90% de las verrugas genitales en el hombre y en la mujer, de la papilomatosis laríngea recurrente tanto juvenil como del adulto y de un alto porcentaje de las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) en la mujer(2,6).

La infección genital por VPH es transmitida por vía sexual, a través del contacto entre las superficies mucosas y cutáneas con personas previamente infectadas. Muy a menudo la infección se adquiere precozmente tras el debut sexual tanto en el hombre como en la mujer. Si la infección se produce por genotipos de bajo riesgo pueden desarrollarse, en ambos sexos, verrugas genitales. Cuando la infección en la mujer se produce por VPH de alto riesgo, puede acompañarse de un período de cambios citológicos de bajo grado en el cuello uterino. La mayoría de estas infecciones se resuelven espontáneamente, aunque en un porcentaje de mujeres el VPH se mantiene persistente en la zona de transición del cuello uterino con riesgo de progresión a lesiones epiteliales de alto grado (HSIL) y en última instancia a cáncer invasor(3).

El desarrollo de neoplasias debidas a la infección persistente por el VPH requiere la integración del ADN del virus en el genoma de la célula infectada, interfiriendo con la expresión de las proteínas reguladoras del crecimiento celular normal. La malignización se produce tras el desarrollo de múltiples mutaciones que condicionan la transformación celular y habitualmente requiere para el cáncer de cérvix un proceso lento de 10 a 30 años, aunque se han constatado evoluciones rápidas de tan solo 2 años desde la infección. El largo intervalo entre la infección y el desarrollo de cáncer sugiere que aunque la infección por VPH es necesaria para su desarrollo, ésta no es suficiente. Los determinantes genéticos y ambientales que facilitan la persistencia de la infección y colaboran con los oncogenes del virus para producir cáncer no son bien conocidos, con la excepción del estado de inmunocompetencia del huésped. El consumo de tabaco, el uso de anticonceptivos orales y la precocidad sexual en el inicio de las relaciones sexuales son factores que incrementan el riesgo de infección persistente y el desarrollo de cáncer, y que deben tenerse muy en cuenta en las adolescentes y mujeres jóvenes (Tabla II)(1,3,7).

La infección por VPH es la causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cérvix y de un alto porcentaje de otras neoplasias ano-genitales y orofaríngeas en ambos sexos

La historia natural de la infección por VPH de alto riesgo en el resto de zonas anogenitales y en orofaringe es menos conocida, aunque las lesiones preneoplásicas de alto grado de vulva y ano (VIN3 y AIN3) tienen un potencial de transformación maligna bien establecido(3).

Epidemiología

Indistintamente la mujer y el hombre pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de la infección por VPH. La prevalencia de infección varía en las distintas zonas geográficas del mundo, pero se considera que hasta un 80% de las mujeres se habrán infectado por al menos un tipo de VPH a lo largo de su vida. El riesgo estimado de contagio tras una relación sexual sin protección con una persona infectada es elevado y oscila entre el 40 y el 80%.

En un gran estudio epidemiológico realizado en España se detectó una prevalencia global de infección del 14% en mujeres de 18 a 65 años. En mujeres de 18 a 25 años la tasa de infección resultó del 29% y a partir de los 30 años se reducía con la edad, hasta un 10% de media. En el 84% de las mujeres la infección fue causada por un VPH oncogénico de alto riesgo, siendo el VPH 16 el más prevalente(8).

En varones la prevalencia de infección es menos conocida, ha sido evaluada en distintas regiones del mundo, oscila entre el 10 y el 40%, y se mantiene relativamente estable en las distintas edades de la vida. La menor tendencia a la infección persistente en el varón sugiere que esta prevalencia estable con la edad sea debida más probablemente a la adquisición de nuevas infecciones a lo largo de la vida(1).

La conducta sexual es un factor que determina el mayor o menor riesgo de infección a todas las edades, pero muy especialmente en adolescentes y jóvenes(1-3):

En un 3-15% de las mujeres infectadas por los VPH de alto riesgo la infección se vuelve persistente y constituyen el grupo de riesgo
de desarrollo de neoplasias.
La infección persistente en varones es menos frecuente que en las mujeres, estimándose tasas por debajo del 5%

  • La edad precoz en el inicio de las relaciones sexuales se asocia a mayor riesgo de prevalencia.
  • El número de compañeros sexuales a lo largo de toda la vida sexual es el factor correlacionado con un mayor riesgo de infección, estimándose un incremento de un 3-5% para la infección por VPH 16 y 18 por cada compañero sexual.
  • Un incremento del número de contactos sexuales de la pareja masculina de una mujer, aumenta el riesgo de infección de ésta.

En la mayoría de los casos la infección es transitoria y se resuelve espontáneamente, generalmente entre los 12 y 24 meses en mujeres y entre los 6 y 12 meses en los varones. En un 3-15% de las mujeres infectadas por los VPH de alto riesgo la infección se vuelve persistente y constituyen el grupo de riesgo de desarrollo de neoplasias. La infección persistente en varones es menos frecuente que en las mujeres, estimándose tasas por debajo del 5%(1-3).

Manifestaciones clínicas del VPH

La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas. Conocer la carga global de la enfermedad neoplásica y no neoplásica causada por la infección por VPH será el fundamento de todas las estrategias preventivas, incluida la vacunación. En la Figura 2 se representan los cánceres relacionados causalmente con los VPH y la fracción que es atribuible a esta infección.

Los genotipos cutaneotrópicos son causantes de las verrugas comunes, a nivel cutáneo y plantar, verrugas planas y excepcionalmente de la epidermodisplasia verruciforme. Los genotipos mucosales producen las infecciones en el área anogenital y orofaríngea, que en función del genotipo de VPH (de bajo o alto riesgo), la localización anatómica y de la capacidad de la persona infectada de eliminar el virus, pueden producir las siguientes manifestaciones(1,2,3):

  • Verrugas genitales o anales (condilomas acuminados): es la presentación más frecuente de la infección por VPH. Son lesiones benignas que afectan a ambos sexos y que son causadas por genotipos de VPH no oncogénicos. En dos estudios retrospectivos transversales realizados en España se ha constatado una prevalencia estimada de verrugas genitales en personas de ambos sexos de 14 a 64 años cercana al 0,2%. El 55% de los casos son varones y la tasa de incidencia estimada es de 118 casos/100.000 personas/año(9).
  • Papilomatosis laríngea recurrente: forma clínica infrecuente (prevalencia de 4 x 100.000 niños) también producida por genotipos de VPH no oncogénicos. Existe la forma clínica juvenil de comienzo antes de los 18 años de edad, generalmente entre los 2-5 años, debida al contagio perinatal a través del canal del parto, especialmente si la madre presenta verrugas genitales. La forma clínica del adulto se transmite por contacto sexual.
  • Lesiones neoplásicas de cérvix: en base a los cambios observados en los estudios citológicos del cérvix uterino se clasifican en lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) producidas tanto por los genotipos de bajo riesgo (no oncogénicos) como por los de alto riesgo (oncogénicos), y las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) ocasionadas exclusivamente por los VPH oncogénicos. En algunos casos no es posible tal diferenciación y se clasifican como atipias escamosas de naturaleza incierta (ASCUS). Cuando se realiza la biopsia dirigida las lesiones se clasifican en neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN), correspondiendo las CIN de grado 1 (displasia leve) a las LSIL y las CIN 2 (displasia moderada) y CIN 3 (displasia grave, carcinoma in situ, adenocarcinoma in situ) a HSIL. Cuanto mayor es el grado de displasia mayor es la detección de VPH oncogénicos de alto riesgo. En España se realizan anualmente en mujeres mayores de 20 años, cerca de 7.600.000 citologías, resultando patológicas un 3,5%, similar al descrito en otros países de nuestro entorno(1).

    • En España se realizan anualmente en mujeres mayores de 20 años, cerca de 7.600.000 citologías, resultando patológicas un 3,5%, similar al descrito en otros países de nuestro entorno

  • Cáncer invasor de cérvix: es el resultado final de la progresión de las lesiones preneoplásicas causadas por los VPH oncogénicos. Todos los cánceres de cérvix (≈100%) son debidos a la infección por VPH. Es el segundo cáncer mas frecuente en la mujer joven (menor de 45 años), después del cáncer de mama. Se estima que la incidencia de cáncer invasivo de cuello uterino en los países desarrollados de nuestro entorno oscila entre 10-14 casos por 100.000 mujeres/año (Tabla I). En España la tasa de incidencia media es de 9 casos por 100.000 mujeres/año (oscila entre 4-12/100.000 mujeres/año según zona geográfica) lo que representa aproximadamente unos 2.000 casos por año y cerca de 700 fallecimientos. Estudios epidemiológicos realizados en Europa estiman un incremento anual de un 1% en la incidencia de cáncer de cérvix en España en los próximos años(1,5).

    • El cáncer de cérvix por su mayor incidencia y su estrecha relación causal con el VPH es la expresión clínica más relevante de esta infección y condiciona que la carga de enfermedad sea mayor en la mujer que en el hombre

  • Lesiones neoplásicas y cánceres ano-genitales: algunos genotipos de VPH oncogénicos son los agentes causales de neoplasias intraepieliales de vagina (VaIN), y vulva (VIN) en la mujer, de pene (PIN) en el hombre y de ano en ambos sexos (AIN). Las incidencias de estos cánceres son mucho menores que el cáncer de cérvix, y se sitúan sobre el 0,5/100.000 personas/año para el cáncer de vagina y pene, 2/100.000 el de vulva y sobre el 1/100.000 para el de ano, más frecuente en varones que en mujeres, y mucho más frecuente en varones homosexuales (40 veces más que en la población general)(1,2). Se detectan VPH oncogénicos como causantes de estas lesiones en el 20-30% de los cánceres de vulva y pene, 74% en vagina y hasta el 88% en los de ano (Tabla I)(1,6).
  • Cáncer orofaríngeo: los VPH oncogénicos son responsables de un 20% de los cánceres de cavidad oral y faringe (zona amígdalar, orofaringe y con menor frecuencia base de la lengua, y laringe), 4 veces más frecuentes en el hombre que en la mujer. En los últimos años se ha constatado un incremento de este tipo de lesiones atribuibles a VPH en países con buen nivel socioeconómico (Europa y EE.UU.), de hasta 4-5 veces más que en países en desarrollo. La incidencia en Europa de cánceres orofaríngeos atribuibles al VPH se estima en 1,5/100.000 personas/año (Tabla I)(2,3,6).

Diagnóstico

El diagnóstico se establece por visualización directa en caso de las lesiones benignas de los genitales externos, y mediante estudios citológicos con la técnica de Papanicolau, la colposcopia y la biopsia dirigida ante las lesiones preneoplásicas o neoplásicas del tracto ano-genital. En las lesiones orofaríngeas el diagnóstico se basa en el examen anatomopatológico. La identificación del VPH como causante de la lesión se determina por técnicas moleculares (PCR y genotipado).

Tratamiento

La infección no tiene tratamiento específico, y se resuelve espontáneamente en el 80-90% de las mujeres y en más del 95% de los hombres.

Los condilomas y las verrugas genitales externas, aunque pueden regresar espontáneamente, responden a diversos tratamientos tópicos, especialmente soluciones con podofilino. Si recidivan pueden requerir resección quirúrgica.

Las lesiones preneoplásicas de cérvix de alto grado (CIN2, CIN3, carcinoma in situ) requieren una conización quirúrgica.

Las lesiones neoplásicas y el cáncer invasor requieren la combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia según el tipo de lesión y el grado de invasión.

Estrategias preventivas frente a VPH

La utilización del preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo evita en un 60-70% de los casos debido al contacto de zonas genitales no cubiertas por el mismo o a su uso inadecuado

La utilización del preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo evita en un 60-70% de los casos debido al contacto de zonas genitales no cubiertas por el mismo o a su uso inadecuado. La circuncisión reduce la prevalencia de infección en el varón, acorta el tiempo de aclaramiento viral y paralelamente puede disminuir el riesgo de contagio en la mujer.

El cribado citológico mediante la técnica de Papanicolau, ha sido y es la estrategia fundamental para la detección precoz de lesiones preneoplásicas de cuello uterino. Ha contribuido de forma determinante en la reducción en más de un 75% de la morbilidad y mortalidad por cáncer de cérvix en las poblaciones en las que se realiza de forma sistemática y continuada. En España el cribado es oportunista, y aunque más de 80% de las mujeres entre los 18 y los 70 años se han realizado alguna vez una citología, a menos del 50% se les ha practicado en el último año. Además la cobertura es irregular e insuficiente en función de la edad (menor a mayor edad), situación socioeconómica (menor en niveles bajos) y región geográfica (inferior al 65% de cobertura en varias comunidades autónomas)(1). La incorporación reciente de técnicas de detección de ADN viral de VPH oncogénicos por PCR mediante frotis vaginal, permiten optimizar las estrategias de cribado y mejorar la eficiencia.

No existen técnicas de cribado para la detección precoz del resto de cánceres ano-genitales u orofaríngeos debidos a VPH(2).

Sin lugar a dudas, la vacunación profiláctica frente a la infección por papilomavirus, con eficacia y efectividad demostrada para evitar la infección persistente por determinados genotipos de VPH y el desarrollo de lesiones preneoplásicas debidas a éstos, se convierte en la estrategia preventiva prioritaria frente a las distintas neoplasias relacionadas causalmente con la infección por este virus.

La vacunación frente a VPH es la estrategia preventiva prioritaria y más efectiva frente a las verrugas genitales y frente a lesiones neoplásicas producidas por el VPH

Vacunas frente al virus del papiloma humano

Todas las vacunas actualmente disponibles frente a VPH utilizan como antígeno la proteína estructural L1 de la cápside externa de los VPH obtenida por recombinación genética. Esta proteína se autoensambla cuando se expresa en cultivos de células eucariotas y forma partículas similares al virus (virus-like particles o VLPs) que son capaces de inducir una respuesta inmunitaria de anticuerpos neutralizantes que permite prevenir la infección por VPH. Son vacunas inactivadas y al no contener genoma viral, no pueden causar infección ni tienen potencialidad para causar lesiones neoplásicas.

Son vacunas profilácticas capaces de prevenir la infección inicial para determinados tipos de VPH pero sin efecto terapéutico para los genotipos causantes de una infección ya establecida con anterioridad a la vacunación, ni sobre las lesiones producidas por esta infección previa(1,3,10).

Composición

Son vacunas inactivadas que contienen proteínas estructurales L1 (VLPs) no infecciosas obtenidas por técnicas de recombinación genética. Existen tres vacunas comercializadas en España, la vacuna bivalente Cervarix®, la vacuna tetravalente Gardasil® y la vacuna nonavalente denominada Gardasil 9®. En la Tabla III se detallan las diferencias en la composición de estas tres vacunas: los genotipos y dosis de proteína recombinante L1, su sistema de expresión para formar las VLPs, y el tipo de adyuvante que contienen(11,12,13).

Inmunogenicidad

La vacuna bivalente presenta en mujeres de 15 a 25 años tasas de seroconversión del 100% tras la vacunación con tres dosis para los genotipos de VPH que contiene la vacuna, manteniendo a los 9,4 años las tasas de seropositividad con titulaciones al menos 10 veces superiores a las generadas por la infección natural. La vacuna tetravalente presenta en mujeres de 16 a 26 años tasas de seroconversión del 99-100% para los tipos incluidos tras la vacunación con tres dosis, manteniéndose a los 9 años tasas de seropositividad > 98% para el VPH16 y del 65% para el VPH18(1,2,3).

Tanto para la vacuna bivalente como tetravalente se ha comprobado la adecuada inducción de memoria inmunológica con la administración de una dosis de refuerzo a los 6,5 y 5 años respectivamente.

Se han realizado estudios de inmunogenicidad en niñas y adolescentes de 9 a 14 años y en varones de 10 a 18 años de edad con la vacuna bivalente y en niñas, niños y adolescentes de ambos sexos de 9 a 15 años de edad con la tetravalente, con tasas de seroconversión del 100% para los genotipos incluidos en ambas vacunas y con titulaciones más de 2 veces superiores a las obtenidas en las mujeres de 15 a 25 años y de 16 a 26 años respectivamente, en las que se ha comprobado la eficacia clínica(1,3).

Con las tres vacunas se han realizado estudios de inmunogenicidad con dos dosis (pauta 0-6/12 meses) en niñas de 9 a 14 años (vacuna bivalente y nonavalente) y de 9 a 13 años (vacuna tetravalente), con respuesta no inferior a la obtenida en mujeres de 15 a 25 años (bivalente) y de 16 a 26 años (tetra y nonavalente) con pauta de 3 dosis

Con la vacuna nonavalente se han realizado estudios de inmunogenicidad en niñas, niños, adolescentes de ambos sexos, mujeres y hombres de 9 a 26 años. En todos los grupos de edad entre el 99 y el 100% de los vacunados presentaron tasas de seroconversión para los 9 genotipos contenidos en la vacuna al mes de la última dosis. Como ya ocurría con la vacuna tetravalente los niños y niñas de 9 a 15 años presentaron titulaciones de anticuerpos superiores a las obtenidas en mujeres de 16 a 26 años, en las que se ha comprobado la eficacia clínica. En los estudios se demuestra la no inferioridad inmunológica en relación a la vacuna tetravalente con pauta de 3 dosis en niñas, adolescentes y mujeres de 9 a 26 años de edad para los genotipos que comparten ambas vacunas (VPH 6, 11, 16 y 18). Estos datos permiten inferir la eficacia de la tetravalente a la nonavalente para estos genotipos. En varones entre 16 y 26 años, tanto las tasas de seroconversión como la titulación de anticuerpos fueron similares a las obtenidas para todos los genotipos en las mujeres del mismo rango de edad vacunadas con la nonavalente. Con esta vacuna no se han realizado estudios en hombres o mujeres mayores de 26 años(2,3,14).

Con las tres vacunas se han realizado estudios de inmunogenicidad con dos dosis (pauta 0-6/12 meses) en niñas de 9 a 14 años (vacuna bivalente y nonavalente) y de 9 a 13 años (vacuna tetravalente), con respuesta no inferior a la obtenida en mujeres de 15 a 25 años (bivalente) y de 16 a 26 años (tetra y nonavalente) con pauta de 3 dosis(11,12,13).

Eficacia

En los ensayos clínicos, con un seguimiento de hasta 8 años, se corroboró para las vacunas bivalente y tetravalente, y a pesar de sus diferencias en la inmunogenicidad, una eficacia similar superior al 95% para la prevención de las lesiones preneoplásicas de alto grado CIN2+, CIN3+, y adenocarcinoma in situ (AIS), y en la prevención de lesiones preneoplásicas vulvovaginales debidas a los VPH oncogénicos 16 y 18 en mujeres mayores de 15 a 25 años (vacuna bivalente) y de 16 a 26 (vacuna tetravalente)(3,10).

Las vacunas frente a VPH han demostrado ampliamente su eficacia en la prevención de determinadas neoplasias asociadas a esta infección, y los datos de farmacovigilancia mundial confirman su adecuado perfil de seguridad

La vacuna tetravalente presentó en mujeres una eficacia del 99% para la prevención de verrugas genitales. En varones, esta vacuna demostró globalmente una eficacia del 90% en la reducción de verrugas genitales y del 75% en la prevención de lesiones anales preneoplásicas de alto grado (AIN2+) debidas a los genotipos de VPH que contiene la vacuna(10,15). Estos datos han permitido extrapolar la eficacia para lesiones preneoplásicas y cáncer de ano en ambos sexos.

Se ha confirmado para las vacunas bivalente y tetravalente, la presencia de distintos grados de protección cruzada para otros tipos de VPH oncogénicos no incluidos en los preparados, que puede ampliar la efectividad global de la vacunación:

  • Eficacia protectora frente a lesiones CIN2+ y AIS por genotipo VPH 31 del 56% con vacuna tetravalente y del 88% con vacuna bivalente(11,12).
  • Eficacia protectora frente a lesiones CIN2+ y AIS por genotipos VPH 33 y VPH 45 del 68% y 82% respectivamente con la vacuna bivalente(12).

Para la vacuna nonavalente la eficacia frente a los genotipos que comparte con la tetravalente se extrapola de la no inferioridad inmunológica entre la nueva vacuna y su predecesora en la que se realizaron los estudios de eficacia. Para los 5 genotipos añadidos se realizó un estudio de eficacia que incluyó a 14.000 mujeres aleatorizadas para recibir la vacuna tetravalente o la nonavalente, seguidas durante una media de 40 meses. Las mujeres vacunadas con la nonavalente presentaron una eficacia > 97% en la reducción de CIN2+, CIN3+ o AIS causados por los VPH 31, 33, 45, 52 y 58(13,14).

La eficacia clínica en niñas y adolescentes de 9 a 14 y 15 años se infiere para las tres vacunas en base a la no inferioridad inmunológica en relación a las cohortes de mujeres mayores de 15 y 16 años en las que se ha comprobado la eficacia protectora.

Efectividad

Tras la introducción de la vacunación sistemática en preadolescentes, adolescentes y mujeres jóvenes, se han documentado ya los primeros datos de efectividad:

  • En Australia, tras la introducción en 2007 de un programa de vacunación sistemática en chicas de 12-13 años de edad (con vacunación de rescate en adolescentes y mujeres jóvenes de hasta 26 años hasta el año 2009) se observó ya desde 2011 (cobertura vacunal 70%) una reducción global del 85% la prevalencia de verrugas genitales en poblaciones vacunadas con vacuna tetravalente (mujeres < 30 años), y con una reducción muy significativa, debida a la inmunidad de grupo, de la tasa de verrugas genitales en varones no vacunados menores de 30 años(16). Resultados similares han sido registrados en otros países, como Nueva Zelanda, Estados Unidos, Dinamarca, Alemania y Suecia. Globalmente la efectividad de la vacuna tetravalente frente a verrugas genitales puede estimarse entre el 45-85%(10).
  • Se ha documentado una reducción de la tasa de infección por VPH oncogénicos en mujeres vacunadas en países con coberturas vacunales de más del 50%, con una reducción de un 68% de la prevalencia de infección por VPH 16 y 18 en adolescentes y jóvenes de 13 a 19 años en el periodo posvacunal comparado con el periodo prevacunal. Adicionalmente se ha observado un efecto de protección indirecta en mujeres de 20 a 39 años y en hombres menores de 20 años, gracias a la inmunidad de grupo. Globalmente la efectividad estimada en la reducción de la tasa de infección ha resultado entre el 62 y el 82%(10). En Escocia, tras la introducción en 2008 de un programa de vacunación sistemática con vacuna bivalente en niñas de 12-13 años se observó, tras siete años de seguimiento, un impacto significativo en la reducción de la prevalencia de infección por VPH 16 y 18 del 89%. Además, se constató la existencia de protección cruzada con una reducción de la prevalencia de infección por VPH 31, 33 y 45 entre el 79 y el 93% según el genotipo. En Inglaterra, Holanda, Japón y Galicia también se han obtenido resultados similares con la vacuna bivalente que corroboran los datos obtenidos(17).
  • En Australia se ha documentado el impacto del programa de inmunización iniciado en 2007 con la reducción global de lesiones preneoplásicas de alto grado (CIN2+, CIN3+) de hasta un 50% en la población que fue tributaria de vacunación, e incluso un discreto descenso también en cohortes de mujeres no vacunadas, probablemente por la inmunidad de grupo generada por la menor circulación de los genotipos vacunales(18). En EE.UU., Canadá y otros países con programas de seguimiento bien estandarizados, se han comunicado también datos similares que corroboran la reducción de lesiones preneoplásicas de alto grado en sus cohortes objeto de vacunación, incluso con coberturas vacunales menores al 50%(10,19).

Son necesarios más años de seguimiento para la constatación de la reducción esperada de lesiones preneoplásicas asociadas a VPH y al menos una o dos décadas más para poder valorar los primeros datos sobre el impacto en la reducción de la incidencia de cáncer invasor(10).

Seguridad y efectos adversos

Metanálisis de todos los ensayos clínicos de estas vacunas, con más de 30.000 personas (mujeres y hombres) con la vacuna bivalente, más de 29.000 personas (mujeres y hombres) con la tetravalente y cerca de 23.000 personas de ambos sexos con la nonavalente, muestran un excelente perfil de seguridad de estas vacunas(20).

Estas vacunas tienen un adecuado perfil de seguridad y se consideran extremadamente seguras, y se constata que los efectos adversos más frecuentes de las mismas son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado que son leves y bien tolerados

Pero los datos más potentes para confirmar el adecuado perfil beneficio/riesgo de estas vacunas nos los ofrece el seguimiento postcomercialización, con cerca de 100 millones de dosis administradas de las vacunas bivalente y tetravalente. En 2017, el Global Advisory Committee on Vaccine Safety de la Organización Mundial de la Salud, revisó todos los datos existentes de los programas de farmacovigilancia a nivel mundial y ratificó sus conclusiones de 2009 y 2014, confirmando el adecuado perfil de seguridad de estas vacunas, considerándolas como extremadamente seguras, y constatando que los efectos adversos más frecuentes de las mismas son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado, generalmente leves y bien tolerados. Se ha descartado la relación causal de las vacunas frente a VPH con dos patologías extremadamente infrecuentes como son el síndrome de dolor regional complejo y el síndrome de taquicardia postural ortostática que fueron motivo de especial evaluación por la EMA en 2015 ante la comunicación de una posible asociación temporal con la vacunación. No se ha constatado un incremento de enfermedades crónicas de nueva aparición, ni de enfermedades autoinmunes, ni de enfermedades neurológicas, ni de mortalidad asociados a la vacunación frente a VPH(20,21).

Además de la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado, otros efectos adversos que se presentan en algunos pacientes son cefalea, y en ocasiones fiebre, habitualmente tolerables. Se han comunicado algunas reacciones alérgicas en pacientes sensibilizados a alguno de los componentes de las vacunas. Específicamente en adolescentes y jóvenes, se observa un incremento de síncopes tras la administración de estas vacunas y que se consideran debidos a reacciones vagales relacionadas con la inyección intramuscular, que son más frecuentes en este grupo de edad(1).

Para ambas vacunas se han comunicado datos de seguridad en relación a la administración accidental de la vacuna en mujeres embarazadas, sin evidencia de incremento de efectos adversos en la mujer, abortos, partos prematuros ni efectos teratogénicos en el feto(20).

Tanto la OMS como las agencias reguladoras, EMA y FDA, mantienen sus programas de farmacovigilancia para continuar garantizando la seguridad de estas vacunas.

Indicaciones

En la Tabla III se detallan las indicaciones autorizadas por la EMA para toda Europa de cada una de las vacunas frente a VPH.

Pauta de administración

Vacuna bivalente(1,3,12):

  • Niñas y niños de 9 a 14 años de edad (ambos inclusive), deben recibir dos dosis de 0,5 ml por vía intramuscular a los 0 y 6 meses. El intervalo mínimo entre dosis es de 5 meses. Si se administrara la segunda dosis antes de este intervalo, deberá administrase necesariamente una tercera dosis, con un intervalo mínimo de 3 meses tras la segunda.
  • A partir de los 15 años de edad la pauta de vacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml administradas a los 0, 1 y 6 meses. El intervalo mínimo entre la primera y la tercera dosis debe ser de 5 meses, y al menos 3 meses después de la segunda dosis. Es recomendable que las tres dosis se administren dentro del periodo de un año.

    Vacuna tetravalente(1,3,11):

  • Niñas y niños de 9 a 13 años de edad (ambos inclusive), deben recibir dos dosis de 0,5 ml por vía intramuscular a los 0 y 6 meses. El intervalo mínimo entre dosis es de 6 meses. Si se administrara la segunda dosis antes de este intervalo, deberá administrase necesariamente una tercera dosis, con un intervalo mínimo de 3 meses tras la segunda.
  • A partir de los 14 años de edad la pauta de vacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml administradas a los 0, 2 y 6 meses. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de 1 mes, y entre la primera y la tercera dosis debe ser de 5 meses, y al menos 3 meses después de la segunda dosis. Es recomendable que las tres dosis se administren dentro del periodo de un año.

    Vacuna nonavalente(1,3,13):

  • Niñas y niños de 9 a 14 años de edad (ambos inclusive), deben recibir dos dosis de 0,5 ml por vía intramuscular a los 0 y 6 meses. La segunda dosis se administrará entre 5 y 13 meses después de la primera dosis. El intervalo mínimo entre dosis es de 5 meses y si se administrara antes de este intervalo, deberá administrase necesariamente una tercera dosis.
  • A partir de los 15 años de edad la pauta de vacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml administradas a los 0, 2 y 6 meses. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de 1 mes, y entre la primera y la tercera dosis debe ser de 5 meses, y al menos 3 meses después de la segunda dosis. Es recomendable que las tres dosis se administren dentro del periodo de un año.

Las personas vacunadas con vacuna tetravalente pueden recibir una pauta de 3 dosis de vacuna nonavalente para ampliar la protección a los genotipos que ésta incorpora(2,3,13).

Se debe completar la pauta de vacunación con el mismo preparado comercial. Sin embargo, si se desconoce o no está disponible el preparado comercial de la vacuna frente a VPH administrado con anterioridad, se puede utilizar para continuar o completar la serie cualquiera de las vacunas disponibles para asegurar al menos la protección frente a VPH16 y VPH18. No hay estudios que hayan evaluado la intercambiabilidad de las vacunas frente a VPH

Se debe completar la pauta de vacunación con el mismo preparado comercial. Sin embargo, si se desconoce o no está disponible el preparado comercial de la vacuna frente a VPH administrado con anterioridad, se puede utilizar para continuar o completar la serie cualquiera de las vacunas disponibles para asegurar al menos la protección frente a VPH16 y VPH18. No hay estudios que hayan evaluado la intercambiabilidad de las vacunas frente a VPH(3).

No se ha establecido hasta la actualidad la necesidad de administrar dosis de refuerzo para ninguna de estas vacunas.

Precauciones y contraindicaciones

La vacuna está contraindicada en:

  • Antecedentes de hipersensibilidad después de la administración de una dosis anterior.
  • Antecedentes de alergia a cualquier componente de la vacuna.
  • Embarazo.

Se recomienda posponer la administración de la vacuna hasta la recuperación clínica en caso de:

  • Enfermedad aguda moderada o grave, con o sin fiebre.
  • Fiebre alta (más de 38,5 axilar o 39 rectal).

Ya que no se dispone de datos de seguridad y eficacia en pacientes inmunodeprimidos ni mujeres en período de lactancia, la administración en estas situaciones debe considerarse con precaución y solo tras una valoración individualizada del beneficio/riesgo(1,2,3).

Coadministración con otras vacunas o medicamentos

Al tratarse de vacunas inactivadas, pueden coadministrarse en lugares anatómicos distintos con otras vacunas inactivadas o bien con vivas atenuadas, o administrarse con cualquier intervalo entre ellas, y también concomitantemente o con cualquier intervalo con inmunoglobulinas y hemoderivados

Al tratarse de vacunas inactivadas, pueden coadministrarse en lugares anatómicos distintos con otras vacunas inactivadas o bien con vivas atenuadas, o administrarse con cualquier intervalo entre ellas, y también concomitantemente o con cualquier intervalo con inmunoglobulinas y hemoderivados(1,2,3).

Puede administrarse en mujeres que toman anticonceptivos hormonales.

Beneficios de la vacunación: ¿frente a qué protegen las vacunas?

Las vacunas disponibles protegen de las lesiones preneoplásicas y neoplásicas producidas por los genotipos que contienen, con la excepción del o de los genotipos para los que la persona ya presenta infección en el momento de la vacunación. Las tres vacunas, bivalente, tetravalente y nonavalente ofrecen protección frente al cáncer anogenital causado por los genotipos VPH16 y 18, causantes de la gran mayoría (≈ 65%) de los cánceres relacionados con VPH en ambos sexos, y concretamente de ≈70% de los cánceres de cérvix en la mujer. La protección cruzada que ofrece la vacuna bivalente frente a genotipos no incluidos puede incrementar más esta protección, incluso hasta un 10-15% adicional para el cáncer de cérvix. Las vacunas tetravalente y nonavalente, al incluir protección para los tipos 6 y 11, previenen hasta el 90% de las verrugas genitales en ambos sexos. La vacuna nonavalente, con protección directa para 5 genotipos oncogénicos más, ofrece en relación a la tetravalente, un incremento de protección frente al cáncer anogenital relacionado con VPH mayor en las mujeres (de hasta un 15% adicional) que en los hombres (hasta un 4% adicional), dada la distinta implicación de estos genotipos como causales de las diferentes lesiones neoplásicas en cada sexo(3,22).

Es razonable considerar que estas vacunas ofrecerán protección frente a las neoplasias atribuibles a VPH también en las regiones no anogenitales, como es la orofaríngea, y que son las que justifican la mayor carga observada en el sexo masculino(3). No obstante no se han realizado estudios que demuestren la eficacia protectora en estas localizaciones y ninguna de la vacunas actuales tiene indicación para ellas. Igual que es deseable obtener datos en este sentido, el futuro requiere vacunas con amplia cobertura para los VPH más prevalentes (de forma directa o con protección cruzada), pautas posológicas con el menor número de dosis posible (para mejorar coberturas y coste), y un menor precio que mejore el coste-efectividad de los programas y facilite su financiación pública.

Vacunación frente a VPH en la adolescencia

La máxima efectividad de cualquier estrategia vacunal se obtendrá cuando ésta se dirija a una cohorte de la población antes de que se haya producido una infección por papilomavirus. Ya que la infección por los VPH mucosales, oncogénicos o no, se produce precozmente con el inicio de la actividad sexual, es precisamente en la adolescencia y específicamente en las edades más tempranas de la misma cuando deben instaurarse las campañas de vacunación a nivel poblacional. En estas edades, en las que los niños o niñas y adolescentes, todavía están incluidos en programas de vacunación con otras vacunas, es cuando se pueden conseguir coberturas de vacunación elevadas, mayores que las obtenidas en campañas dirigidas a adolescentes de más edad o adultos. Las campañas de vacunación a nivel escolar tienen un impacto muy positivo para conseguir altas coberturas en adolescentes.

En la adolescencia y específicamente en las edades más tempranas de la misma es cuando deben instaurarse las campañas de vacunación a nivel poblacional

Si el chico o chica ha iniciado ya relaciones sexuales, puede vacunarse sin necesidad de cribado previo. Estudios que han evaluado el riesgo de que una mujer menor de 25 años con actividad sexual esté infectada por uno de los genotipos 16 y 18 de VPH es menor del 10%, y simultáneamente por los dos menor al 1%. Aunque la mujer esté infectada por uno de los de genotipos que contienen las vacunas, éstas han demostrado eficacia protectora para el resto de genotipos y por tanto en la gran mayoría de casos existirá beneficio con la vacunación no siendo coste-eféctico un cribado virológico previo(1).

Todas las mujeres de cualquier edad, y muy especialmente las mujeres jóvenes, al menos hasta los 26 años, deberían beneficiarse de esta vacunación

La vacunación frente a VPH se enfocó inicialmente con el objetivo prioritario de prevenir el cáncer de cérvix, por su elevada incidencia y su total asociación a la infección por VPH. La población diana han sido y siguen siendo las niñas preadolescentes y adolescentes entre los 11 y los 14 años de edad.

No obstante todas las mujeres de cualquier edad, y muy especialmente las mujeres jóvenes, al menos hasta los 26 años, deberían beneficiarse de esta vacunación(1).

La protección frente a verrugas genitales que ofrecen la vacuna tetravalente y nonavalente, y frente a lesiones preneoplásicas y cáncer anogenital que ofrecen las tres vacunas disponibles, con indicación para ambos sexos, abren la posibilidad de plantear la vacunación sistemática también de los varones. Es cierto que la carga global de la enfermedad atribuible a VPH, condicionada por la prevalencia del cáncer de cérvix, sigue siendo mayor en la mujer que en el hombre(1,3) (Figura 2), aunque la prevalencia de enfermedad atribuible al VPH en el varón no es nada despreciable, y se está incrementando(2,3): el cáncer orofaríngeo atribuible a VPH, es mucho más frecuente en el sexo masculino y va claramente en aumento en países desarrollados independientemente de la orientación sexual(2), el cáncer de ano, casi tan prevalente en el hombre como en la mujer, es mucho más frecuente en varones homosexuales(3), y las verrugas genitales presentan una tasa de incidencia similar en ambos sexos. Además es indudable que el hombre juega un papel muy relevante en la transmisión de la infección, similar o probablemente superior al de la mujer(3).

Tanto el hombre como la mujer juegan un papel equivalente en la transmisión de la infección por VPH, ambos presentan tasas similares de verrugas genitales, y ambos padecen enfermedades neoplásicas producidas por esta infección

La evidencia del impacto de las campañas de vacunación con altas coberturas en mujeres generando inmunidad de grupo, al reducir la circulación de los VPH vacunales en la población, permite plantear un nuevo objetivo: reducir la carga global de enfermedad por VPH en toda la población. Para ello es imprescindible la vacunación sistemática de ambos sexos, por su papel similar en la transmisión de la infección, y por razones de equidad, ya que ambos pueden padecer enfermedad atribuible a ésta. Existen estudios de coste-efectividad que consideran la estrategia de vacunar a los adolescentes de ambos sexos favorable desde la perspectiva de salud pública. La efectividad de ampliar la vacunación a varones está condicionada por la cobertura vacunal en mujeres, siendo mayor cuando menor es la cobertura en éstas. Modelos matemáticos que evalúan este beneficio teórico para coberturas del 70% en ambos sexos, estiman un plus de reducción del 40% de la carga de enfermedad global en mujeres y un 60% en varones, en relación al beneficio de solo vacunar a mujeres(23). Algunos países como EE.UU., Canadá, Austria, y Australia ya han incluido también la vacunación de varones en sus calendarios.

Recomendaciones en España

El calendario común de vacunaciones para 2018 del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), establece la vacunación sistemática en todas las Comunidades Autónomas de España, de todas las niñas a la edad de 12 años. Actualmente el CISNS no establece ninguna recomendación de vacunación sistemática en adolescentes varones.

La vacunación de ambos sexos, es la estrategia preventiva con mayor impacto para reducir de forma global la carga de enfermedad atribuible a VPH en la población, beneficia a hombres y mujeres, y garantiza la equidad en la prevención

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría establece en su calendario 2018 la recomendación de vacunación sistemática de todas las chicas, preferentemente a los 12 años de edad, y de todas las adolescentes que no hubiesen recibido la vacuna por superar la edad fijada por cada CCAA para la vacunación sistemática. Estima que se debe informar y recomendar la vacunación frente al VPH a todos los varones, preferentemente desde los 12 años, al igual que las chicas(24).

Por tanto la vacunación de los varones adolescentes en España queda a criterio de los pacientes y sus padres que por indicación de su pediatra o médico de familia, soliciten o acepten recibir esta vacunación. La vacunación individualizada no tiene un impacto comunitario significativo, y dada la mayor carga global de enfermedad en la mujer, la vacuna a nivel individual produce más beneficio en éstas que en los varones. Dado el beneficio poblacional de la vacunación universal, y el incremento de efectividad que se podría conseguir con la vacunación de ambos sexos, debería considerarse la vacunación de los varones como una estrategia preventiva, desde la perspectiva de salud pública, en los programas de vacunación sistemática en la adolescencia.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Relación causal entre VPH y cáncer

LESIÓN

% POR VPH

INCIDENCIA casos x 100.000/personas/año

CÁNCER DE CÉRVIX

100%

10-14

CÁNCER ANAL

88%

0,7-1

CÁNCER DE VAGINA

74%

0,5

CÁNCER DE PENE

33%

0,5-1,5

CÁNCER DE VULVA

20%

2-2,5

CÁNCER DE OROFARINGE

20%

1,5

Porcentaje atribuible a VPH y tasa de incidencia por 100.000 personas/año. Europa 2015. Fuente de datos: Hartwig S et al. Papillomavirius research. 2015; 1: 90-100(6)

Tabla II. Cofactores de carcinogénesis cervical en la infección por VPH

Cofactores establecidos

Cofactores probables

Tabaquismo

Coinfección por virus del Herpes Simple tipo II

Uso de anticonceptivos durante largo tiempo (> 5 años)

Coinfección por Chlamydia trachomatis

Infección por VIH, inmunodepresión

Factores dietéticos y nutricionales

Multiparidad

Modificada de Muñoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 518–27(4).

Tabla III. Vacunas frente a VPH autorizadas en Europa(10,11,12)

Nombre comercial

Cervarix®

Gardasil®

Gardasil9®

Laboratorio

GlaxoSmithKline

Sanofi Pasteur MSD

Sanofi Pasteur MSD

Tipo de vacuna

Bivalente

Tetravalente

Nonavalente

Principio activo

Proteína L1 de VPH:

  • VPH16 (20 µg)
  • VPH18 (20 µg)

Proteína L1 de VPH:

  • VPH6 (20 µg)
  • VPH11 (40 µg)
  • VPH16 (40 µg)
  • VPH18 (20 µg)

Proteína L1 de VPH:

  • VPH6 (30 µg)
  • VPH11 (40 µg)
  • VPH16 (60 µg)
  • VPH18 (40 µg)
  • VPH31 (20 µg)
  • VPH33 (20 µg)
  • VPH45 (20 µg)
  • VPH52 (20 µg)
  • VPH58 (20 µg)

Protección cruzada
  • VPH31
  • VPH33
  • VPH45
  • VPH39
  • VPH51
  • VPH31

No aplicable

Sistema de expresión de L1

Baculovirus en Trichopusia ni.

Saccharomyces cerevisiae

Saccharomyces cerevisiae

Adyuvante

AS04 (Hidróxido de aluminio (0,5 mg Al3+) y monofosforil Lípido A (50 µg))

Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (0,255 mg de Al3+)

Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (0,5 mg de Al3+)

Indicaciones

En hombres y mujeres ≥ 9 años de edad:

  • Lesiones ano-genitales premalignas (cervicales, vulvares, vaginales y anales) y cáncer de cérvix y ano causados por determinados tipos específicos de VPH

En hombres y mujeres ≥9 años de edad:

  • Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales), lesiones anales precancerosas, cáncer cervical y cáncer anal causados por ciertos tipos de VPH
  • Verrugas genitales (condiloma acuminado) causadas por tipos específicos de VPH

En hombres y mujeres ≥9 años de edad:

  • Lesiones precancerosas y cánceres que afectan al cuello de útero, vulva, vagina y ano causados por los tipos del VPH de la vacuna
  • Verrugas genitales (condiloma acuminado) causadas por tipos específicos del VPH

Vía de administración

Intramuscular

Intramuscular

Intramuscular

Pauta de vacunación

Edad 9-14 años: 2 dosis

  • 0 y 6 meses

Edad ≥ 15 años: 3 dosis

  • 0, 1, y 6 meses

Edad 9-13 años: 2 dosis

  • 0 y 6 meses

    Edad ≥ 14 años: 3 dosis

  • 0, 2, y 6 meses

Edad 9-14 años: 2 dosis

  • 0 y 6 meses

    Edad ≥ 15 años: 3 dosis

  • 0, 2, y 6 meses

Figura 1. Porcentaje acumulado de casos de cáncer de cérvix atribuidos a cada genotipo de VPH

Los VPH 16 y 18 representan en total más del 70% de la etiología del cáncer de cérvix en todas las regiones del mundo. Fuente de datos: Muñoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 518–27(4).

Figura 2. Carga global a nivel mundial de los cánceres relacionados causalmente con los VPH y estimación de la fracción atribuible a esta infección

Fuente: Marès Bermúdez J. Pediatr Integral 2015; XIX (10): 693.e1 – 693.e1(1)

 

Bibliografía

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7. Muñoz N, Castellsagué X, Berrington de Gonzalez, A, Gissmann L. El VPH en la etiología del cáncer humano. En: Bosch FX (editor). Vacunas VPH y cribado en la prevención del cáncer de cuello uterino. Vaccine (Ed Esp) 2006; 24(S:3): 1-10.

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11. Gardasil, Sanofi Pasteur MSD. Ficha técnica. Actualización marzo 2015. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/gardasil-epar-product-information_es.pdf. Último acceso el 1 de diciembre de 2018.

12. Cervarix, GlaxoSmithKline. Ficha técnica. Actualización junio 2018. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/Cervarix-epar-product-information_es.pdf Último acceso el 1 de diciembre de 2018.

13. Gardasil 9, Sanofi Pasteur MSD. Ficha técnica. Actualización mayo 2016. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/gardasil-9-epar-product-information_es.pdf. Último acceso el 1 de diciembre de 2018.

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Bibliografía recomendada

  • Schiller JT, Lowy DR, Markowitz LE. Human Papillomavirus vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA (ed). Vaccines. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2013. pág 235-256.

    Capítulo excelente y actualizado sobre las vacunas frente a papillomavirus en el tratado de vacunología de mayor prestigio a nivel mundial. De lectura imprescindible.

  • American Academy of Pediatrics. Human Papillomaviruses. En: Kimberlin DW, ed. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015. pág. 576-583.

    Revisión sobre las infecciones producidas por el virus del papiloma humano actualizada en 2015 por la Academia Americana de Pediatria. Información concisa, relevante, de gran utilidad práctica y de lectura imprescindible.

  • Marès Bermúdez J. Vacunación frente al papilomavirus y adolescencia. Pediatr Integral 2015; XIX (10): 693.e1 – 693.e11.

    Revisión sobre la carga de enfermedad atribuible a VPH y su prevención con vacunas, enfocada al impacto y prevención en la adolescencia.

  • Bruni L, Beatriz Serrano, Xavier Bosch y Xavier Castellsagué. Vacuna frente al virus del papiloma humano. Eficacia y seguridad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.03.018.

    Excelente revisión, muy actualizada, de todos los datos disponibles de eficacia, efectividad y seguridad de todas las vacunas comercializadas frente al virus del papiloma humano. Revisión muy recomendable.