Aspectos prácticos de la vacunación en el adolescente
Aspectos prácticos de la vacunación en el adolescente
A.I. Dacosta Urbieta, I. Rivero Calle, F. Martinón-Torres
Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Grupo de Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (GENVIP), Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Universidad de Santiago.
Adolescere 2019; VII (2): 6-13
Resumen
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Los calendarios de vacunación se han centrado principalmente en la primera infancia, pero en los últimos años han empezado a prestar más atención a otras etapas de la vida como la adolescencia. Las tasas de vacunación en este grupo de edad son comparativamente muy bajas por lo que es necesario crear estrategias específicas: captación activa, vacunación en los centros de enseñanza, o uso de las redes sociales para fomentar la vacunación, entre otros. Algunas de las principales vacunas que deben ser administradas a los adolescentes son: vacuna del virus del papiloma humano, meningococo B y ACWY, tosferina y gripe. Otras vacunas deben ser consideradas de forma individualizada o en poblaciones de riesgo. Además, es probable que en los próximos años, sean comercializadas nuevas vacunas que también serán relevantes en esta etapa como la de virus herpes simplex o la del CMV. Palabras clave: Adolescente; Vacunas; Vacunas contra Papillomavirus; Vacunas Meningocócicas; Vacuna contra la Tos Ferina. |
Abstract
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Vaccination schedules have traditionally focused on early childhood without paying much attention to other stages, like teenage years. Vaccination rates in this group are comparatively lower than in children, hence identifying strategies to improve them is crucial. Strategies such as active recruitment of patients, vaccination at high schools and the use of social media to promote vaccination have been proposed. Immunization of teenagers must prioritise human papilloma virus (HPV), meningococcus B and ACWY, pertussis and influenza. Other vaccines must be considered on an individual basis or in high risk populations. New vaccines such as herpes simplex virus or CMV are likely to be on the market in the near future and could also become relevant. Key words: Adolescent; Vaccines; Papillomavirus vaccines; Meningococcal vaccines; Pertussis vaccine. |
Introducción
El calendario vacunal ha estado centrado durante mucho tiempo en el lactante y la primera infancia.
El primero que se creó en España en 1975(1) tan sólo incluía la vacunación frente a la poliomielitis, tétanos, difteria, tosferina y viruela. Abarcaba edades comprendidas entre los 3 meses y los 14 años, y la única vacuna que se incluía en los adolescentes era una dosis de vacunación antitetánica. Mucho se ha avanzado desde esa época, pasando de vacunar frente a 5 enfermedades a casi cuadruplicar esa cifra. La aparición de nuevas vacunas ha significado que se haya replanteado el concepto de un calendario vacunal meramente pediátrico y se ha centrado la atención en grupos etarios tradicionalmente olvidados como el adolescente o el anciano o grupos en los que la vacunación estaba prácticamente proscrita como la embarazada. Por eso, hoy en día lo más correcto es hablar de calendario vacunal a lo largo de la vida. Las vacunas han trascendido el ámbito pediátrico lo que implica que todos los profesionales sanitarios deben conocer cuándo deben administrarse y hacerlo.
En la vacunación del adolescente juegan un papel importante vacunas como la del virus del papiloma humano (VPH) la vacuna frente a los meningococos ACWY y el B. También existen otras vacunas importantes para el adolescente y que llevan muchos años disponibles en el calendario como las de la tosferina, o la habitualmente olvidada e infravalorada vacunación antigripal.
Por otro lado, hay que tener en mente que la adolescencia es una etapa compleja y llena de cambios en la que el adolescente va ganando progresivamente autonomía, y cambiando el rol que ejerce en el sistema sanitario, pasando de una atención dirigida por sus padres a ser capaz de tomar sus propias decisiones en salud. Es por tanto que existen dificultades inherentes a esta etapa que pueden comprometer las coberturas vacunales en esta edad y necesitan de atención específica para ser superadas.
Los retos de la vacunación en el adolescente
Las tasas de cobertura de vacunación en el adolescente siguen siendo más bajas que en otras poblaciones. Según datos del CDC, en el año 2016 sólo el 43% de las mujeres y el 32% de los hombres completaron la pauta de vacunación frente al VPH(2) en EE.UU. Otras vacunas como la vacuna frente a los meningococos ACWY, la vacuna de la gripe o la vacuna frente a la tosferina, tétanos y difteria (dTpa) tampoco alcanzan tasas adecuadas(2). En España, la situación es mejor, pero todavía existe margen de mejora ya que según datos del Ministerio de Sanidad de 2017, sólo el 77,8% de las niñas completó una pauta de dos dosis con la vacuna del papiloma(3). La tasa de vacunación del varón frente a VPH no figura en esta estadísticas, probablemente porque al no estar financiada es anecdótica.
¿Por qué sucede esto? El consorcio Unity ha detectado diversas situaciones que dificultan la vacunación del adolescente(2). La primera es que los adolescentes no acuden a los controles de salud, un motivo que nos alerta sobre la importancia de que no se deben perder oportunidades de vacunación. Es decir, las vacunas podrían administrase en visitas médicas por otros motivos, en el Servicio de Urgencias o en campañas de vacunación en los centros de enseñanza. Se debe de valorar también la posibilidad de flexibilizar las citas a estos pacientes, habilitando accesos de tarde o durante los fines de semana. Otro de los problemas es que un 25% de padres y adolescentes no creen que la vacunación de este grupo de edad sea importante o necesaria. Este dato nos indica que se debe mejorar la calidad de la información que recibe la población, empleando tanto los medios de comunicación tradicionales como internet y las redes sociales(2).
Las vacunas en el adolescente podrían administrase en visitas médicas por otros motivos, en el Servicio de Urgencias o en campañas de vacunación en los centros de enseñanza
Vacunación universal frente al Virus de Papiloma Humano (VPH)
El virus del papiloma humano es el responsable del 5% de los cánceres de la población y del 10% de los cánceres específicamente en mujeres(4). El grupo principal al que tradicionalmente se ha dirigido la vacunación son las niñas de entre 9-14 años. Esto es así porque son las mujeres las que presentan la mayor carga de enfermedad por VPH, y este grupo de edad tiene una elevada inmunogenicidad, pero sobre todo, porque no han iniciado todavía relaciones sexuales que las puedan haber expuesto al VPH. Además, en este grupo hay una mayor accesibilidad y cumplimiento de la pauta vacunal. Sin embargo, mujeres y hombres de cualquier edad pueden beneficiarse de la vacunación, sin que el hecho de haber tenido relaciones sexuales o haber estado en contacto con el virus previamente, la contraindique(4). En este sentido, la re-captación activa de niñas y mujeres que por miedos o falsas creencias no se vacunaron en su día, es una prioridad estratégica en el momento actual. Por otra parte, los hombres también pueden beneficiarse de la vacuna frente al VPH, no solo por su papel como transmisores-receptores de la infección, sino por la propia carga de enfermedad, que incluye además de las verrugas genitales, una proporción importante de cánceres de orofaringe así como perineales (ano y pene)(4). En España únicamente se contempla la vacunación gratuita de varones pertenecientes a grupos de riesgo(5), no obstante, se debería proporcionar la información a todos.
Tanto mujeres como hombres de cualquier edad pueden beneficiarse de la vacunación, sin que el hecho de haber tenido relaciones sexuales o haber estado en contacto con el virus previamente, la contraindique
En este momento se dispone de tres vacunas frente al VPH indicadas tanto en hombres como en mujeres: Cervarix® que cubre los tipos 16, 18 y ha demostrado protección cruzada frente a otros tipos (31, 33, 39, 45 y 51) y se encuentra en le calendario vacunal, Gardasil 4® que cubre los tipos 6, 11, 16, 18 también se encuentra en el calendario vacunal y Gardasil 9® que cubre los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. Los grupos de riesgo y las pautas de vacunación se describen en la Tabla I.
Vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva (EMI)
La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España se ha modificado en los últimos años. En el momento actual predomina el serogrupo B seguido del serogrupo W y el serogrupo Y, mientras que los casos por serotipo C son anecdóticos. La vacunación frente al meningococo desde una perspectiva estratégica de salud pública, se puede realizar en dos momentos de la vida: en la etapa de lactante, para proteger a la población más vulnerable y con mayor incidencia; y en los adolescentes y adultos jóvenes, momento en el que se produce un nuevo pico de incidencia y además actúan como transmisores al ser portadores del meningococo en faringe. Recientemente el consejo Interterritorial ha incluido la vacuna frente a meningococo ACWY (MenACWY) en el calendario vacunal nacional, sustituyendo la dosis de meningococo C (Men C) que se administraba a los 12 años acompañando la medida de un plan de rescate de 6 cohortes de edad. Esta medida se ha complementado en la comunidad de Castilla y León con la sustitución de la dosis de meningococo a los 12 meses con la vacuna Men ACWY y con la introducción de MenB también en lactantes. Por otro lado, se encuentran disponibles dos vacunas frente al meningoco B (MenB): Bexsero®, una vacuna multicomponente que puede usarse desde los 2 meses de edad y Trumenba®, una vacuna bicomponente que puede emplearse a partir de los 10 años de edad. Las vacunas frente al meningococo B, a nivel nacional, sólo están financiadas actualmente en grupos de riesgo(6,9). En la Tabla II se resume la forma de administración de estas vacunas y sus indicaciones.
La vacunación frente al meningococo se puede realizar en los adolescentes y adultos jóvenes, momento en el que se produce un nuevo pico de incidencia y además actúan como transmisores
Vacunación frente a la tosferina
En los últimos años hemos asistido a un aumento de la incidencia de tosferina. A pesar de la existencia de vacunas, continúan produciéndose brotes que se han atribuido a múltiples causas(11). Pero al igual que sucede con la inmunidad natural, la protección que confieren estas vacunas es limitada en el tiempo, no es tan duradera, lo que obliga a revisar la estrategia de vacunación, que debería incluir más recuerdos vacunales, entre ellos en el niño y el adolescente. Además pueden influir las menores tasas de vacunación que según datos del Ministerio de Sanidad de 2017 en España(12), sólo entre el 79,4% y el 81% de los niños de 6 años recibieron la dosis de refuerzo frente a la tosferina. Además, pequeños cambios genéticos en B.pertussis han dado lugar a divergencias antigénicas de las cepas de vacunas utilizadas en la vacuna acelular. Por otro lado, se ha sugerido que un mayor conocimiento y notificación de casos de tos ferina o un incremento en la sensibilidad de las pruebas diagnósticas empleadas, podrían estar contribuyendo al incremento de casos detectados.
La vacuna frente a la tosferina es una vacuna combinada con difteria y tétanos. Existen dos presentaciones: una vacuna de alta carga antigénica (DTP) recomendada para la primovacunación en lactantes y niños; y una vacuna de baja carga antigénica (dTpa) que se emplea como refuerzo y es la única que puede administrarse de forma segura en adolescente y adultos.
Existe una presentación de la vacuna frente a la tosferina, de baja carga antigénica, que se emplea como refuerzo, y es de administración segura en adolescentes
En el momento actual se vacuna a los lactantes en esquema 2+1, a los preescolares a los 6 años y a las embarazadas entre la semana 28 y la 32 de la gestación. Sin embargo, sería conveniente vacunar a los adolescentes con una dosis de dTpa a los 12-14 años en lugar de la vacunación únicamente con Td que se administra actualmente, tal como ya incluye en sus recomendaciones la Asociación Española de Pediatría. Por otro lado, y debido a la pérdida de inmunidad con los años, sería recomendable que los adultos se revacunaran cada 10 años.
Vacuna antigripal(13)
La vacunación antigripal es la medida más efectiva para evitar la aparición de complicaciones causadas por el virus de la gripe en las personas que tienen un mayor riesgo de adquirirla. Los grupos de edad con mayor susceptibilidad para la gripe son los adultos mayores de 65 años y la pobla-
ción pediátrica.
En la Tabla III se resumen aquellos grupos de riesgo en los que la vacunación está recomendada.
En la actualidad, la vacuna de la gripe sólo se administra a grupos de riesgo en España, pero sería conveniente avanzar hacia la vacunación universal a partir de los 6 meses de edad tal como recomienda el CDC(9, 13).
En la última campaña han estado disponibles dos tipos de vacunas, las trivalentes con dos cepas A y una cepa B; y las cuadrivalentes con dos cepas B. La disponibilidad de una u otra vacuna y sus indicaciones dependen de la comunidad autónoma en donde se realice la campaña. Hay que recordar que los pacientes menores de 9 años deben recibir 2 dosis de vacuna antigripal separadas 4 semanas entre sí el primer año que se vacunen. El adolescente estaría incluido también en cualquier estrategia de vacunación universal frente a la gripe, si bien la cobertura actual es testimonial y restringida a aquellos con factores de riesgo asociado.
Vacunación frente al virus de la Hepatitis A
España está considerado como un país de bajo riesgo de trasmisión de Hepatitis A (VHA) y desde el Ministerio de Sanidad la recomendación es que sólo se vacunen grupos de riesgo. Aun así, esta vacunación está incluida en el calendario en Cataluña (a los 15 meses y 6 años), Ceuta y Melilla (15 meses y 2 años). Aunque los niños de 5-9 años son el grupo mayoritariamente afectado, desde 2016 han aumentado los casos especialmente en adultos y en el grupo de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres(14).
Dado que el mecanismo de transmisión de la Hepatitis A es vía fecal-oral, conforme mejoran las condiciones higiénico-sanitarias de un país, desciende la incidencia de la misma. La prevalencia de anticuerpos frente a Hepatitis A es de un 90% en las personas nacidas en 1958 pero inferior al 10% en aquellas nacidas a partir de 1982(11). Este cambio epidemiológico ha hecho que aumente la población adulta susceptible en donde la enfermedad es más grave(15).
Al haber aumentado el número de casos que se transmiten por vía sexual, y que la enfermedad es más grave a mayor edad, deben identificarse aquellos adolescentes que realicen prácticas de riesgo. En este grupo de jóvenes se deben recomendar prácticas de sexo seguro y administrar la vacuna. Como país, en función de la encuesta de seroprevalencia realizada este año en España y cuyos resultados estarán próximamente disponibles, habrá que plantearse o no la introducción de esta vacuna en el calendario sistemático y administrarla en la infancia, que es la mejor estrategia conocida y que además proporciona protección de grupo.
Debe identificarse aquellos adolescentes que realicen prácticas de riesgo, recomendando prácticas de sexo seguro y administración de la vacuna
En España se encuentran comercializadas dos tipos de vacunas: aquellas frente a la Hepatitis A y las combinadas frente a Hepatitis A y Hepatitis B (VHB). Las vacunas Havrix 720®, Twinrix Pediátrico® y Vaqta 25® están autorizadas para su uso en edad pediátrica. La forma de administración y los grupos de riesgo en los que se recomienda la vacunación se resumen en la Tabla IV.
No es necesario realizar serología previa a la vacunación(14). Y, aunque las vacunas están autorizadas a partir del año de edad, se recomienda que los lactantes de entre 6 meses y 11 meses que vayan a viajar a zonas de riesgo reciban una dosis de la vacuna, aunque no contará para la serie vacunal.
Futuro de las vacunas en la adolescencia(17)
La distribución de la población en el siglo XIX, cuando se crearon las primeras vacunas, era muy distinta a la de la población actual. El interés por crear vacunas frente a la polio o la viruela se debía a que estas enfermedades afectaban de forma especial a los niños. Pero cada vez la proporción de niños es menor y la proporción de ancianos mayor. Hoy en día el objetivo es lograr vacunas frente a enfermedades que afectan principalmente a personas adultas como el cáncer de mama o de colon. O contra el creciente problema de las resistencias antibióticas, por ejemplo frente a cepas de Staphylococcus aureus o frente a Pseudomona aeruginosa. Además, se han identificado una serie de patógenos que o bien afectan a los adolescentes, o la estrategia ideal de protección pasa por su utilización en esta edad, y para los cuales se trabaja en el desarrollo de una vacuna.
Nuestro objetivo será lograr vacunas frente a enfermedades que afectan principalmente a personas adultas o contra el creciente problema de la resistencia a antibióticos
El primero de ellas es el Virus Epstein Barr (VEB)(18), un virus que se transmite a través de las secreciones respiratorias. La primoinfección suele producirse en la adolescencia y se presenta como mononucleosis, a diferencia de niños pequeños en los que puede cursar de forma asintomática. La infección latente se ha asociado con neoplasias como el Linfoma de Burkitt, Linfoma de Hodgkin o el carcinoma nasofaríngeo. No se dispone de ningún tratamiento eficaz frente al VEB por lo que encontrar una vacuna frente al mismo es una prioridad.
Otro de estos patógenos es el Parvovirus B19(19), un virus que causa megaloeritema en niños pequeños pero que en adolescente y adultos jóvenes puede causar artritis y anemia. En los pacientes con discrasias sanguíneas como la anemia de células falciformes, esta anemia puede ser aún más grave. Además en mujeres embarazadas puede causar hidrops, el cual suele evolucionar hacia un aborto espontáneo. Tampoco existe un tratamiento eficaz y por ello deben continuar los esfuerzos para encontrar una vacuna.
También sería necesario encontrar una vacuna para el citomegalovirus (CMV)(20). En los últimos años, la infección congénita por este virus ha sido reconocida como una importante causa de discapacidad pues puede producir sordera neurosensorial, parálisis cerebral, convulsiones y discapacidad intelectual. Se estima una prevalencia del 0,5% en recién nacidos, de entre los cuales, el 10% presentarán una infección sintomática; mientras que entre los pacientes asintomáticos, el 23% acabará desarrollando sordera. En conclusión, el CMV congénito es un importante problema de salud pública, y los ensayos clínicos de esta vacuna se encuentran bastante avanzados.
Finalmente, el último de los candidatos es el virus herpes simplex (VHS)(21). El VHS-1 solía relacionarse con el herpes labial, pero en los países desarrollados ha pasado a ser la primera causa de herpes genital y por ende de herpes neonatal. El VHS-2 es la primera causa de úlceras genitales a nivel mundial. En países en desarrollo, una de cada cinco mujeres está infectada y su elevada prevalencia ayuda a la trasmisión de otros patógenos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El uso del preservativo es sólo parcialmente eficaz y los antivirales disponibles no son curativos. Sería interesante poder vacunar a los adolescentes antes del inicio de las relaciones sexuales para evitar los problemas derivados de esta enfermedad.
Conclusión
La vacunación en la adolescencia es tan esencial como en cualquier otra etapa de la vida y debe reflexionarse sobre cómo debe de ser su abordaje óptimo, buscando nuevas estrategias que permitan mejorar las tasas de vacunación en este tramo de edad. Además es necesario actualizar nuestro calendario actual, buscando incluir a los varones en la vacunación frente al VPH, e introduciendo las nuevas vacunas frente a meningococo, añadiendo un refuerzo frente a la tosferina en la adolescencia, y avanzando hacia la vacunación universal frente a la gripe. En los próximos años, previsiblemente se incrementará el número de vacunas nuevas disponibles y recomendadas en esta edad, frente a enfermedades como las generadas por VEB o VHS.
Tablas y figuras
Tabla I. Vacunación frente al VPH
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1. Pautas de vacunación |
<15 años: 2 dosis. 0-6 meses |
≥15 años y grupos de riesgo: 3 dosis 0-1-6 meses (Cervarix®) 0-2-6 meses (Gardasil® 9) |
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Grupos en los |
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Grupos en los |
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Tabla II. Vacunación frente a enfermedad meningocócica
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Vacuna |
Meningococo B |
Meningococo ACWY |
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Modo de administración(7,8) |
Bexsero®:
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Vacunas disponibles Nimenrix®: conjugada con toxoide tetánico Menveo®: conjugada con CRM, autorizada Primovacunación:
Refuerzo En lactantes entre 6 semanas de vida y menores de 12 meses de edad, se debe administrar una dosis de refuerzo a partir de los 12 meses de edad con un intervalo de, al menos, 2 meses después de la última vacunación Grupos de riesgo <12 meses: 3 dosis: 2 dosis separadas 2 meses entre sí y 1 dosis a los 12 meses de edad. Valorar dosis de refuerzo cada 3-5 años >12 meses: 2 dosis separadas 2 meses entre sí. Para pauta e intervalos entre dosis más detallados consultar la ficha técnica |
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Trumenba®
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Grupos de riesgo(8,10) en los que está financiada(6) |
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Recomendación |
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Tabla III. Grupos de riesgo gripe
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Grupos de riesgo en los que la vacuna de la gripe está recomendada |
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Tabla IV. Vacunación frente a VHA
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Pautas de vacunación(14,16) |
Havrix 720® 1 a 18 años 0-6 meses |
Twinrix Pediátrico® (VHA+VHB) 1 a 15 años 0-1-6 meses |
Vaqta 25® 1 a 17 años 0-6 meses |
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Grupos de riesgo(14,16) |
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Bibliografía
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Bibliografía recomendada
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