Situación actual de la infección por neumococo y papel de las nuevas vacunas

/en , , /por

 

Situación actual de la infección por neumococo y papel de las nuevas vacunas

J. Ruiz Contreras.
Ex catedrático de Pediatría (jubilado) de la UCM. Ex jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario 12 de Octubre. Vocal del Comité Asesor de Vacunas el Inmunizaciones de la AEP. Miembro del Comité Asesor de Vacunas del la Comunidad de Madrid

 

Fecha de recepción: 14-08-2024
Fecha de publicación: 31 de octubre 2024

 

Adolescere 2024;XII(3): 95-103

 

Resumen

La desaparición o reducción de los serotipos vacunales de la VNC13 (SV) tras la vacunación con esta vacuna se ha acompañado de un aumento de serotipos no vacunales (SNV) de manera que, en la actualidad, en nuestro país, 2 de cada 3 casos de Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI) se deben a SNV. Sin embargo, algunos de los serotipos de la VN13, como el 3, 19A y 19F, se mantienen.  En la actualidad, el serotipo 3 es el primer causante de ENI tanto en niños como en adultos mayores de 65 años. En los niños menores de 5 años, los serotipos más frecuentes son: 3, 24F, 22F, 8, 15B, 19A, 10A, 15A, 38, y 33F. El serotipo 24F es de especial importancia por su capacidad para causar meningitis y por asociar resistencia a antibióticos. Las nuevas vacunas VNC15 y la VNC20, sobre las que no existen estudios de efectividad, ayudarán a mejorar el control de las infecciones neumocócicas producidas por los SNV, aunque ninguna de ellas contiene el serotipo 24F. La VNC20 proporciona una cobertura de serotipos más alta, pero la VNC15 es significativamente más inmunógena que la VNC13 y la VNC20 frente al serotipo 3, aunque no se sabe el significado clínico de este hecho. Pronto, se dispondrá de VNC  de valencia ampliada, específicas para niños o adultos, o elaboradas con nuevas plataformas, que permiten, entre otros beneficios, una mejor preservación de epítopos antigénicos y respuestas inmunes más potentes.

Palabras clave: Infección neumocócica; Enfermedad neumocócica invasiva; Vacunas neumocócicas

Abstract

The disappearance or reduction of serotypes contained in the PCV13 vaccine (vaccine types or VT), after vaccination with this conjugate vaccine, has been accompanied by an increase in non-vaccine serotypes (NVT), which means thatcurrently, in our country, 2 out of 3 cases of invasive pneumococcal disease (IPD) are due to NVT. However, certain VT, such as 3, 19A and 19F, are still present. Currently, serotype 3 is the leading cause of IPD in both children and adults older than 65 years. In children under 5 years of age, the most common serotypes are: 3, 24F, 22F, 8, 15B, 19A, 10A, 15A, 38, and 33F. Serotype 24F is of particular importance due to its ability to cause meningitis and to be associated with antibiotic resistance. The new vaccines PCV15 and PCV20, for which there are no effectiveness studies, will help to improve the control of pneumococcal infections caused by NVT, although neither of them contains serotype 24F.  PCV20 provides a higher coverage of serotypes, but PCV15 is significantly more immunogenic than both PCV13 and PCV20 against serotype 3, although the clinical significance of this fact is unknown. Soon, extended-valence PCV will be available, specific for children or adults, or developed with new platforms, which allow, among other benefits, better preservation of antigenic epitopes and more potent immune responses.

Key words: Pneumococcal infection; Invasive pneumococcal disease; Pneumococcal vaccines.

 

Introducción

Se ha estimado que la inmunidad de grupo ha evitado el doble de número de casos que la acción directa de la vacuna en las personas vacunadas

El advenimiento de las vacunas neumocócicas conjugadas (VNC), heptavalente (VNC7), decavalente (VNC10) y 13-valente (VNC13), ha supuesto un hito en el control de la enfermedad neumocócica invasora (ENI) y no invasora (neumonías, otitis media y sinusitis). El éxito de estas vacunas se ha debido no solo a su efectividad frente a la enfermedad neumocócica causada por los serotipos vacunales (SV) en las personas directamente vacunadas, sino también a su capacidad para proteger de forma indirecta a los sujetos no vacunados (inmunidad de grupo o de rebaño(1)) que puede llegar a evitar el doble de casos de ENI que la protección directa. Los principales beneficiarios de la protección de grupo son los sujetos mayores de 65 años – el grupo con más alta letalidad en las infecciones neumocócicas – y los pacientes inmunodeprimidos, que por su enfermedad de base, no pueden responder, o lo hacen de forma subóptima a las VNC.

La protección de grupo se basa en la capacidad de las VNC, no compartida por las vacunas neumocócicas de polisacáridos puros, para reducir la colonización nasofaríngea por los SV. La desaparición, o la disminución de la densidad, en nasofaringe de los SV ocurre no solamente en las personas vacunadas, sino que se extiende también a los individuos no vacunados, lo que constituye la base de la protección indirecta. Es ilustrativo el hecho de que la inmunidad de grupo comience a aparecer cuando han sido vacunados al menos el 65 % de los niños, y que para que consolide totalmente se necesitan alrededor de 10 años(1).

La inmunidad de grupo producida por las VNC depende de su capacidad para reducir la colonización nasofaríngea. Las personas mayores de 65 años y los pacientes inmunodeprimidos son los que más se benefician de esta propiedad de las VNC. Se ha estimado que se necesitan alrededor de 10 años para que se consolide el efecto de la inmunidad de grupo

La colonización nasofaríngea es también crucial en la selección de cepas resistentes a antibióticos. Con frecuencia, y a menudo de forma injustificada, los niños reciben antibióticos en infecciones de vías respiratorias altas o cuadros febriles que casi siempre son de etiología viral. El antibiótico elimina las cepas sensibles de nasofaringe, a la vez que facilita la expansión de las cepas resistentes. Inicialmente, un porcentaje significativo de las resistencias de neumococo a antibióticos estaba asociada a los denominados “serotipos pediátricos” contenidos en la VNC7. No es de extrañar, por tanto, que esta vacuna, al eliminar estos serotipos, tuviera un gran impacto en las resistencias de neumococo. Lo mismo sucedió con el serotipo 19A, un serotipo que había emergido y se había expandido rápidamente tras el uso de la VNC7 hasta causar, entre otras formas de ENI, el 25 % y el 30 % de las meningitis neumocócicas. Un porcentaje muy elevado de las cepas meníngeas del 19A exhibía resistencias de alto nivel a cefotaxima, que complicaban cada vez más el tratamiento de esta grave infección. La introducción de la VCN13 condujo a una práctica eliminación de estas cepas, permitiendo que las cefalosporinas sigan siendo el tratamiento empírico de elección la meningitis de los niños.

Impacto de las VNC en las infecciones neumocócicas

Las VNC han reducido la ENI y la enfermedad neumocócica no invasora causadas por los serotipos vacunales. El beneficio en la ENI ha sido el esperado según los resultados de los ensayos clínicos, pero en la OMA y la neumonía ha sido mayor al esperado

El impacto de las VNC frente a la ENI ha sido el que se había previsto desde los resultados de los ensayos clínicos que condujeron a su uso clínico. Dependiendo de las coberturas vacunales, y quizás de otros factores idiosincráticos geográficos, las VNC han reducido la incidencia de ENI por SV un 80-90 % en los sujetos vacunados, con una notable reducción también en las personas no vacunadas(2), particularmente en las mayores de 65 años. Todavía más llamativo ha sido el hecho de que en las infecciones neumocócicas no invasoras (neumonía y otitis media aguda) el impacto haya sido significativamente mayor que el esperado(3,4).

Un hallazgo sorprendente es que la vacunación del lactante con las VNC previene ulteriores episodios de otitis, no solo de etiología neumocócica, si no por Haemophilus influenzae no tipable, otitis de etiología mixta e incluso otitis con cultivo negativo(4). Es un hecho bien conocido que cuando se padece una OMA en los primeros meses de vida se incrementa el riesgo de padecer episodios posteriores en la infancia. Este fenómeno se ha atribuido a una disfunción de la fisiología del oído medio tras la primera infección, disfunción que se va perpetuando a medida que se repiten los episodios de otitis. Por tanto, la evitación, por las VNC, de una primera OMA neumocócica en las edades tempranas de la vida impediría esta secuencia patológica(5).

Numerosos trabajos han demostrado que la efectividad de las VNC frente a hospitalizaciones por neumonía y neumonía comprobada radiológicamente es superior a la que se había encontrado en los ensayos clínicos de efectividad(3,6). Este mayor impacto en la vida real se debe, en parte, a que en los ensayos clínicos se valora solo la efectividad, sin tener en cuenta el efecto de la inmunidad de grupo. Pero es muy probable que también intervengan otros factores. Las coinfecciones (virus-virus o virus-bacterias) juegan un papel central en el desarrollo de las enfermedades respiratorias, ya que facilitan la aparición de la enfermedad, que un patógeno aislado no sería capaz de producir por sí mismo. Un estudio realizado en Sudáfrica en el año 2000, avala esta hipótesis, ya que demostró que la vacunación de los niños con una VNC nonavalente redujo la incidencia de neumonías de etiología viral(7). Esta puede ser la explicación de que la vacunación universal con las VNC reduzca también la incidencia de bronquiolitis(3).

La nasofaringe es un complejo ecosistema dinámico, en el que conviven diferentes especies bacterianas, entre ellas el neumococo, de forma que cualquier cambio en una de las bacterias colonizadoras tiene repercusión en el resto. En la actualidad, de acuerdo con la composición del polisacárido capsular, existen 105 serotipos neumocócicos, cada uno de ellos con diferente capacidad colonizadora e invasora, La colonización por neumococo comienza en los meses siguientes al nacimiento, alcanza su pico (desde el 50 hasta más del 70 %) en los niños de 2-3 años de edad, y posteriormente decrece y se estabiliza entre un 5-10 % a partir de los 10 años en los países desarrollados. Sin embargo, en algunos países en vías de desarrollo se mantienen tasas de colonización del 25-50 % a lo largo de toda la infancia. El tiempo de colonización por neumococo es diferente para los distintos serotipos, variando entre 7 y 50 días.

La introducción de las VNC ha supuesto un impacto extraordinario en el ecosistema nasofaríngeo, al eliminar o disminuir la densidad de colonización de los SV, cuya última consecuencia es la disminución de la carga de enfermedad neumocócica. Sin embargo, el vacío ecológico así creado es ocupado rápidamente por otros serotipos neumocócicos, lo que, a su vez, da lugar cambios en la epidemiología de la enfermedad, que dependerán de las propiedades de los nuevos serotipos emergentes.

Como consecuencia de los cambios nasofaríngeos, en todos los países donde se han utilizado las VNC, con la excepción de los EEUU, se ha producido un incremento de la enfermedad neumocócica causada por los serotipos no vacunales (SNV)(2,8,9). Este efecto es más intenso en las personas mayores de 65 y menores de 2 años, llegando incluso a casi anular el efecto neto de la vacuna, sobre todo en las personas mayores(8). No se sabe a qué se debe el fenómeno de reemplazamiento. El que no se haya producido en los EEUU puede hacer pensar que se debe a la pauta 3+1 (tres dosis de primovacunación y una dosis de recuerdo) utilizada en este país. Sin embargo, esta hipótesis no ha podido ser verificada. El reemplazamiento es un fenómeno complejo, en el que varios factores, muy diferentes de unos países a otros (serotipos circulantes, circunstancias sociales, factores de riesgo, etc.) pueden modificarlo.

Epidemiología de las infecciones neumocócicas en España

La desaparición de los SV ha dado lugar a un aumento de la ENI causada por los SNV que ha disminuido el efecto global de la vacuna, sobre todo en mayores de 65 años

En la actualidad, el serotipo 3 es el primer causante de ENI tanto en niños como en adultos mayores de 65 años

Como era de esperar, el fenómeno del reemplazamiento también se ha producido en nuestro país, y en el momento actual alrededor de 2 de cada 3 casos de ENI se deben a SNV(10), aunque algunos SV vacunales, como el serotipo 3, continúen entre los más frecuentes. En los niños menores de 5 años, los serotipos más prevalentes son: 3, 24F, 22F, 8, 15B, 19A, 10A, 15A, 38, y 33F. Sin embargo, en los adultos los 3 serotipos más frecuentes son 8, 3 y 22F. En los niños, al igual que en los adultos mayores de 65 años, el número de casos de ENI por serotipo 3 ha sufrido un marcado incremento en 2023 con respecto a 2022, hasta ser el serotipo que mayor número de casos de ENI ha causado en el último año en ambos grupos de edad. Por el contrario, el serotipo 24F es un serotipo fundamentalmente pediátrico, que aparece casi siempre en niños menores de 4 años, y prácticamente nunca en adultos. Su presencia ha sido constante, en los últimos 4 años, entre los tres serotipos más frecuentes causantes de ENI en los niños menores de 5 años(10).

Los serotipos más frecuentemente implicados en los fallos vacunales son el 3, seguido del 19A y el 19F

Un hecho que llama la atención es que, tanto en niños como en adultos, algunos SV sigan manteniéndose, en incluso aumentado, pese a las buenas coberturas vacunales, fenómeno que no solo ocurre en España(10), sino en otros países europeos(2). Un estudio reciente llevado a cabo en el Reino Unido ha demostrado que la proporción de ENI causada por SV ha aumentado desde un 20 a un 30 % a expensas de los serotipos 3, 19A y 19F en los dos últimos años, coincidiendo con el cambio vacunal desde la pauta 2+1 a 1+1 llevada a cabo en ese país(11). Por otra parte, estos tres serotipos son los más frecuentes en los casos de ENI en niños vacunados (fallos vacunales)(12). En Portugal, después de la pandemia, el serotipo 3 ha sido también el más frecuente en la ENI seguido de los serotipos 8, 10A y 24 F(9).

La efectividad de la VNC13 frente a la ENI por el serotipo 3 (70 %) es más baja que frente a otros serotipos(13). Además, la efectividad frente a los serotipos 3 y 19A se pierde de forma más rápida que la efectividad frente al resto de serotipos vacunales de la VNC13(2), lo que probablemente es determinante para que estos dos serotipos sean los que con más frecuencia están implicados en los fallos vacunales(12). Por último, los niveles séricos de anticuerpos antipolisacáridos necesarios para la protección frente a la ENI por los serotipos 3, 19A y 19F, son varias veces más altos que frente al resto de los serotipos de la VNC13(14).

Sin embargo, hay otros factores que explican, además de la efectividad, la persistencia del serotipo 3 y otros SV como el 19A y el 19F como causa de ENI. Los niveles de anticuerpos antipolisacáridos en plasma necesarios para reducir la colonización nasofaríngea son varias veces superiores a los niveles que protegen frente a ENI. Por tanto, algunos individuos podrían no alcanzar esta magnitud de anticuerpos tras la vacunación. De hecho, se ha demostrado que la VNC13 prácticamente no tiene efecto en la colonización nasofaríngea por el serotipo 3(15). Un estudio reciente llevado a cabo en Inglaterra ha demostrado que, después una década de vacunación con la VNC13, sólo un 3 % de los niños tiene algunos SV residuales. De estos, los serotipos 3 y 19A son los más frecuentes, si bien la densidad de colonización es más baja que la de los serotipos no vacunales(16).

El estudio de la epidemiología de las infecciones neumocócicas queda incompleto si no se tiene en cuenta, además de la distribución de los serotipos, las propiedades de los mismos. El serotipo 3 propende a causar en los niños y los adultos neumonías necrotizantes y empiemas, que exigen largos periodos de hospitalización. El serotipo 24F, que afecta sobre todo a niños menores de 2 años, posee un alto potencial invasivo, tiende a causar meningitis y es, con frecuencia, resistente a antibióticos(9,17,18). Su rápido aumento en Francia prácticamente anuló la reducción inicial de la meningitis neumocócica conseguida por la VNC13(18).

También es necesario considerar los serotipos que asocian resistencias bacterianas, como sucede con los serotipos 11A, 24F, 23B(9,17,18). El incremento de casos del serotipo 11A, que en España afecta casi de forma exclusiva a los adultos, es significativo no solo por su resistencia a antibióticos, sino también por su elevada letalidad(19). En España, el 11A es también, junto con los serotipos 3, 19A y 19F, uno de los más frecuentes, y el que más crecimiento ha experimentado, en la OMA con otorrea espontánea(20).

El serotipo 10A es también preocupante, ya que parece estar expandiéndose entre lactantes y tiende a causar meningitis(9,17).

Nuevas vacunas neumocócicas de valencia ampliada

El predominio de los SNV en las infecciones neumocócicas, invasivas y no invasivas, en la actualidad, hace necesario el desarrollo de nuevas VNC, más allá de las utilizadas hasta ahora. En la actualidad existen dos nuevas VNC en nuestro país (VNC de valencia ampliada): la VNC15, que incluye los serotipos 22F y 33F, además de los de la VNC13; y la VNC20 (contiene los serotipos 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F y 33F, además de los incluidos en la VNC13) (Tabla I).

Tabla I. Vacunas neumocócicas conjugadas: presente y futuro

Fuente: Modificada de: Datta A, Kapre K, Andi-Lolo I, Kapre S. (2022). Multi-valent pneumococcal conjugate vaccine for global health: From problem to platform to production. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 18(4). Disponible en: https://doi.org/10.1080/21645515.2022.2117949.

Debido a consideraciones éticas y a la imposibilidad de realizar ensayos clínicos con las nuevas vacunas versus placebo (se necesitaría incluir un número ingente de niños), ambas VNC de valencia ampliada se han aprobado por parte de las agencias reguladoras mediante estudios de su inmunogenicidad comparada con la de la VNC13, teniendo en cuenta, tanto la media geométrica (MG) de anticuerpos antipolisacáridos, como el porcentaje de sujetos que alcanza títulos ≥ 0,35 µg/ml, parámetro subrogado de protección establecido por la OMS, con las limitaciones inherentes a este parámetro que fue establecido frente a los 7 serotipos conjuntos de la VNC7.

La VNC 15 está aprobada para la vacunación sistemática de niños con pautas 2+1 o 3+1, mientras que la VNC20 solo está aprobada con pautas 3+1

Se estima que la cobertura de la VNC15 frente a los serotipos causantes de ENI en nuestro país en la actualidad es del 40 % (frente al 29 % de la VNC13)(10). Menos conocida es la cobertura potencial en la enfermedad neumocócica no invasora y en la colonización nasofaríngea. Una revisión sistemática que incluye datos de varios países europeos, entre ellos España, ha estimado que las coberturas actuales de serotipos en la OMA para la VNC13 y la VNC15 en Europa serían alrededor del 35 % y el 40 %, respectivamente 21. La VNC15 ha sido aprobada por las agencias reguladoras para su uso en la vacunación de niños y adultos. La vacunación sistemática de los niños puede llevarse a cabo con pautas 2+1 o 3+1.

La VNC20 contiene, entre otros, los serotipos 11A y 10A. El primero es un serotipo que afecta sobre todo a adultos, asocia resistencias a antibióticos y tiene una elevada letalidad. El serotipo 10A es propio de lactantes y niños pequeños y parece encontrarse en expansión. Ni la VNC15 ni la VNC20 contienen el serotipo 24F, un serotipo que se mantiene permanentemente, durante los últimos años, entre los tres primeros serotipos que causan ENI en niños menores de 5 años, y que tiene una marcada propensión a causar meningitis

La cobertura estimada de la VNC20 frente a los serotipos productores de ENI es del 59 %(10), mientras que las coberturas para los serotipos de OMA y colonización nasofaríngea estarían en torno al 60 % y 35 %, respectivamente(21). Entre los serotipos que contiene la VNC20 se encuentra el serotipo 11A, un serotipo de alta letalidad que, como se ha visto más arriba es resistente a betalactámicos y se encuentra en expansión(10,17,19). La VNC20 se utiliza únicamente con pautas 3+1 para la vacunación sistemática de los niños, tal y como ha sido aprobado por las agencias reguladoras.

Desafortunadamente, ninguna de estas dos vacunas contiene el serotipo 24F.

Con los métodos actuales de conjugación, cuantos más serotipos incluye una VNC menor es su inmunogenicidad para cada uno de ellos, con la excepción de la VNC15 que es más inmunógena frente al serotipo 3 que la VNC13 y la VNC15

Un hecho cuya repercusión clínica se desconoce es que a medida que se incluyen más serotipos en una VNC, disminuye su inmunogenicidad. Por eso los títulos de anticuerpos antipolisacáridos tras la vacunación con una de estas VNC de valencia ampliada son más bajos que tras la vacunación con VNC13, con la excepción de los títulos frente al serotipo 3 que son significativamente más altos con la VNC15 que con la VNC13 y la VNC20. Un modelo matemático ha estimado que esta propiedad de la VNC15 podría traducirse en una mayor efectividad frente al serotipo 3. Frente a algunos otros de los serotipos compartidos con la VNC13, la VNC15 también parece ser más inmunógena que la VNC20, aunque la comparación es difícil por las distintas técnicas empleadas(22).

Actualmente, existen otras aproximaciones diferentes a las tradicionales para crear nuevas VNC. Una de ellas consiste en lo que se podría denominar “VNC a la carta”, es decir, vacunas que contienen serotipos preferentemente de niños o de adultos (Tabla I). La vacuna de adultos que contiene 21 serotipos (3, 6A, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15A, 15C, 16F, 17F, 19A, 20A, 22F, 23A, 23B, 24F, 31, 33F y 35B) conjugados con la proteína CRM197, ha sido aprobada recientemente por la FDA para la prevención de la ENI y neumonía en personas mayores de 18 años. Se estima que proporciona una cobertura del 84 % – muy superior a la de la VNC15 y VNC20 – frente a los serotipos causantes de ENI en mayores de 50 años. La misma compañía que ha elaborado esta vacuna está desarrollando una VNC 21- valente específica para los niños, pero en la actualidad no se conoce qué serotipos incluye.

Otras aproximaciones todavía más novedosas consisten en utilizar nuevas plataformas para la conjugación del carrier proteico y del polisacárido capsular, con objeto de generar respuestas inmunes más potentes y amplias que los métodos tradicionales de conjugación.

Existen nuevas plataformas para la conjugación del carrier proteico y el polisacárido capsular, que unen estos componentes de las VNC mediante otras moléculas auxiliares, que permiten una mejor conservación de los epítopos antigénicos

Una de ellas es la plataforma denominada Multiple Antigens Presentation System (MAPS)(23) desarrollada por la compañía Affinivax, posteriormente adquirida por GSK. En lugar de unir covalentemente el polisacárido capsular neumocócico con el carrier proteico, lo que hace es usar dos moléculas que tienden a unirse espontáneamente: la biotina y la rizavidina. La primera de estas moléculas se une a la molécula del polisacárido capsular, mientras que la rizavidina se une al carrier que está constituido con proteínas que provienen del propio neumococo. Se forma así un glicocomplejo de estructuras muy estables en las que se preserva el potencial inmunizante de los epítopos. Se genera una respuesta potente y amplia que incluye las células B, (con producción de anticuerpos frente al polisacárido y a las proteínas neumocócicas), las células T helper (TH1, TH2, TH17), las células T killer y las células T citotóxicas. Además, existe la posibilidad de que los anticuerpos contra las proteínas que componen el carrier proteico sean capaces de prevenir la infección causada por otros serotipos cuyos polisacáridos capsulares no están contenidos en la vacuna.

Mediante la plataforma MAPS se ha desarrollado una VNC 24 valente (Tabla I), que contiene los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B,7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F (compartidos con la VNC13 excepto el serotipo 6A) más los serotipos 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20B, 22F, 33F. En un ensayo fase 1/2 en adultos, esta vacuna fue igual o más inmunógena que la VNC13 frente a los serotipos compartidos. Concretamente los títulos de actividad opsonofagocítica (OPA) frente a los serotipos 3, 5 y 19F fueron significativamente más altos con la VNC24 que con la VNC13. Además la VNC24 genera respuestas de anticuerpos frente a las proteínas del carrier, y respuestas TH17, aunque no se conoce el significado de estos hechos(24). En los niños, la vacuna está menos estudiada, pero produce una respuesta similar a la VNC13 frente a los serotipos compartidos con la VNC13.

Otra vacuna neumocócica 25 valente (VNC25) está siendo desarrollada por la compañía Inventprise (una compañía que se dedica, en colaboración con algunos gobiernos y ONGs, a fabricar vacunas de bajo coste para países del tercer mundo) que para la conjugación del polisacárido y la proteína utiliza una plataforma basada en un puente (linker) de hidrazida-polietilen glicol-hidrazida con formación de un estructura termoestable que preserva los epítopos inmunizantes, y da lugar a respuestas de anticuerpos anti-polisacáridos y OPA más altas que los métodos de conjugación tradicionales. Actualmente, se ha terminado un ensayo fase II en adultos jóvenes, pero no se conocen los resultados.

Dado el gran número de serotipos neumocócicos parece imposible incluir todos sus polisacáridos capsulares en una futura vacuna conjugada. Considerando este hecho la mirada se ha dirigido a varias proteínas neumocócicas que están altamente conservadas entre los diferentes serotipos(25). Algunas de estas proteínas inducen anticuerpos capaces de prevenir, en el animal de experimentación, la infección por distintos serotipos neumocócicos. Administradas por vía nasal, son capaces de producir respuestas inmunitarias locales, con reducción de la colonización nasofaríngea, propiedad considerada esencial para la generación de inmunidad del grupo. Dada que todas estas proteínas son factores de virulencia del neumococo, algunas han sido detoxificadas por métodos químicos, mientras que otras son proteínas recombinantes a las que se les retira su fracción tóxica. En cualquier caso, parece que el futuro más próximo de la vacunación neumocócica seguirá estando basado en las vacunas conjugadas.

El CAV de la AEP recomienda que la VNC13 sea sustituida por una de las nuevas vacunas de valencia ampliada en la vacunación sistemática antineumocócica infantil: VNC15 con pauta 2+1 o VNC20 con pauta 3+1. En niños que estén siendo vacunados con la VNC13 se puede cambiar e VNC15 o VNC20 en cualquier momento de la inmunización. Todos los pacientes inmunodeprimidos o de riesgo deberían inmunizarse con estas vacunas, aunque estén completamente inmunizados con la VNC13 y la vacuna neumocócica de 23 polisacáridos simples (VNP 23), siguiendo las pautas recomendadas por el CAV.

 

Bibliografía

1. Shiri T, Datta S, Madan J, Tsertsvadze A, Royle P, Keeling MJ, et al. Indirect effects of childhood pneumococcal conjugate vaccination on invasive pneumococcal disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2017;5(1):e51–9.

2. Savulescu C, Krizova P, Valentiner-branth P, Ladhani S, Rinta-kokko H, Levy C, et al. Effectiveness of 10 and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines against invasive pneumococcal disease in European children : SpIDnet observational multicentre study. Vaccine 2023;40(29):3963–74.

3. Mackenzie GA, Hill PC, Jeffries DJ, Ndiaye M, Sahito SM, Hossain I, et al. Impact of the introduction of pneumococcal conjugate vaccination on invasive pneumococcal disease and pneumonia in The Gambia: 10 years of population-based surveillance. Lancet Infect Dis [Internet]. 2021;21(9):1293–302.

4. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Raiz S, Greenberg D, Dagan R. Impact of Widespread Introduction of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Pneumococcal and Nonpneumococcal Otitis Media. Clin Infect Dis. 2016;63(5):611–8.

5. Dagan R, Pelton S, Bakaletz L, Cohen R. Prevention of early episodes of otitis media by pneumococcal vaccines might reduce progression to complex disease. Lancet Infect Dis [ 2016;16(4):480–92.

6. Angoulvant F, Levy C, Grimprel E, Varon E, Lorrot M, Biscardi S, et al. Early impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on community-acquired pneumonia in children. Clin Infect Dis. 2014;58(7):918–24.

7. Madhi SA, Klugman KP. A role for Streptococcus pneumoniae in virus-associated pneumonia. Nat Med. 2004;10(8):811–3.

8. Hanquet G, Krizova P, Dalby T, Ladhani SN, Nuorti JP, Danis K, et al. Serotype Replacement after Introduction of 10-Valent and 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccines in 10 Countries, Europe. Emerg Infect Dis. 2022;28(1):127–38.

9. Silva-Costa C, Gomes-Silva J, Pinho M, Friães A, Subtil-limpo F. Rebound of pediatric invasive pneumococcal disease in Portugal after the COVID-19 pandemic was not associated with significant serotype changes. J Infect. 2024;89:106242.

10. Pérez-García C, Sempere J, de Miguel S, Hita S, Úbeda A, Vidal EJ, et al. Surveillance of invasive pneumococcal disease in Spain exploring the impact of the COVID-19 pandemic (2019-2023). J Infect 2024;89(2):106204.

11. Bertran M, D’Aeth JC, Abdullahi F, Eletu S, Andrews NJ, Ramsay ME, et al. Invasive pneumococcal disease 3 years after introduction of a reduced 1 + 1 infant 13-valent pneumococcal conjugate vaccine immunisation schedule in England: a prospective national observational surveillance study. Lancet Infect Dis. 2024;24(5):546–56.

12. Mungall BA, Hoet B, Nieto Guevara J, Soumahoro L. A systematic review of invasive pneumococcal disease vaccine failures and breakthrough with higher-valency pneumococcal conjugate vaccines in children. Expert Rev Vaccines. 2022;21(2):201–14.

13. Sings HL, De Wals P, Gessner BD, Isturiz R, Laferriere C, Mclaughlin JM, et al. Effectiveness of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine against Invasive Disease Caused by Serotype 3 in Children: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Clin Infect Dis. 2019;68(12):2135–43.

14. Andrews NJ, Waight PA, Burbidge P, Pearce E, Roalfe L, Zancolli M, et al. Serotype-specific effectiveness and correlates of protection for the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: A postlicensure indirect cohort study. Lancet Infect Dis. 2014;14(9):839–46.

15. Dagan R, Patterson S, Juergens C, Greenberg D, Givon-Lavi N, Porat N, et al. Comparative immunogenicity and efficacy of 13-valent and 7-valent pneumococcal conjugate vaccines in reducing nasopharyngeal colonization: A randomized double-blind trial. Clin Infect Dis. 2013;57(7):952–62.

16. Tiley KS, Ratcliffe H, Voysey M, Jefferies K, Sinclair G, Carr M, et al. Nasopharyngeal Carriage of Pneumococcus in Children in England up to 10 Years After 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Introduction: Persistence of Serotypes 3 and 19A and Emergence of 7C. J Infect Dis. 2023;227(5):610–21.

17. Sempere J, Llamosí M, López Ruiz B, del Río I, Pérez-García C, Lago D, et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccines and SARS-CoV-2 on antimicrobial resistance and the emergence of Streptococcus pneumoniae serotypes with reduced susceptibility in Spain, 2004–20: a national surveillance study. Lancet Microbe. 2022;3(10):e744–52.

18. Ouldali N, Levy C, Varon E, Bonacorsi S, Béchet S, Cohen R, et al. Incidence of paediatric pneumococcal meningitis and emergence of new serotypes: a time-series analysis of a 16-year French national survey. Lancet Infect Dis. 2018;18(9):983–91.

19. De Miguel S, Latasa P, Yuste J, García L, Ordobás M, Ramos B, et al. Age-dependent serotype-associated case-fatality rate in invasive pneumococcal disease in the autonomous community of madrid between 2007 and 2020. Microorganisms. 2021;9(11):7–17.

20. Morales M, Ludwig G, Ercibengoa M, Esteva C, Sánchez-Encinales V, Alonso M, et al. Changes in the serotype distribution of Streptococcus pneumoniae causing otitis media after PCV13 introduction in Spain. PLoS One. 2018;13(12):1–12.

21. Pichichero M, Malley R, Kaur R, Zagursky R, Anderson P. Acute otitis media pneumococcal disease burden and nasopharyngeal colonization in children due to serotypes included and not included in current and new pneumococcal conjugate vaccines. Expert Rev Vaccines. 2023;22(1):118–38.

22. Ryman J, Sachs JR, Yee KL, Banniettis N, Weaver J, Weiss T. Predicted serotype-specific effectiveness of pneumococcal conjugate vaccines V114 and PCV20 against invasive pneumococcal disease in children. Expert Rev Vaccines 2023;23(1):60–8.

23. Malley R, Lu YJ, Sebastian S, Zhang F, Willer DO. Multiple antigen presenting system (MAPS): state of the art and potential applications. Expert Rev Vaccines. 2024;23(1):196–204.

24. Chichili GR, Smulders R, Santos V, Cywin B, Kovanda L, Van Sant C, et al. Phase 1/2 study of a novel 24-valent pneumococcal vaccine in healthy adults aged 18 to 64 years and in older adults aged 65 to 85 years. Vaccine. 2022;40(31):4190–8.

25. Li S, Liang H, Zhao SH, Yang XY, Guo Z. Recent progress in pneumococcal protein vaccines. Front Immunol. 2023;14(September):1–10.

 

Bibliografía comentada

  • Shiri T, Datta S, Madan J, Tsertsvadze A, Royle P, Keeling MJ, et al. Indirect effects of childhood pneumococcal conjugate vaccination on invasive pneumococcal disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Heal [Internet]. 2017;5(1):e51–9. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30306-0.

Excelente revisión sistemática sobre los efectos de la inmunidad de grupo. Imprescindible para obtener información sobre esta propiedad de las VNC, que es esencial para la prevención de las infecciones neumocócicas.

  • Dagan R, Pelton S, Bakaletz L, Cohen R. Prevention of early episodes of otitis media by pneumococcal vaccines might reduce progression to complex disease. Lancet Infect Dis [Internet]. 2016;16(4):480–92. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00549-6.

El presente artículo explica cómo la vacunación con VNC en el lactante previene el desarrollo ulterior de otitis causadas por otras bacterias y otitis complejas. Las figuras son excelentes y proporcionan información visual muy completa.

  • Sempere J, Llamosí M, López Ruiz B, del Río I, Pérez-García C, Lago D, et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccines and SARS-CoV-2 on antimicrobial resistance and the emergence of Streptococcus pneumoniae serotypes with reduced susceptibility in Spain, 2004–20: a national surveillance study. Lancet Microbe. 2022;3(10):e744–52.

En este artículo se analiza la susceptibilidad a antibióticos en nuestro país de los diferentes serotipos. Imprescindible para conocer nuestra realidad respecto a este tema.

  • De Miguel S, Latasa P, Yuste J, García L, Ordobás M, Ramos B, et al. Age-dependent serotype-associated case-fatality rate in invasive pneumococcal disease in the autonomous community of madrid between 2007 and 2020. Microorganisms. 2021;9(11):7–17.

Artículo imprescindible para conocer la epidemiología de la ENI en nuestro país (los datos proceden del Laboratorio de Referencia del Neumoco del Centro Nacional de Epidemiología) y valorar el impacto de las nuevas VNC de valencia ampliada. Las tablas y figuras, completan el texto y proporcionan información visual muy completa.

  • Malley R, Lu YJ, Sebastian S, Zhang F, Willer DO. Multiple antigen presenting system (MAPS): state of the art and potential applications. Expert Rev Vaccines. 2024;23(1):196–204.

Para las personas interesadas en el mundo de la vacunología, este interesante artículo proporciona una información sobre la nueva plataforma Multiple Antigen Presentation System (MAPS) que logra una conjugación polisacárido capsular/carrier proteico más eficiente, al preservar los epítopos antigénicos mejor que el método tradicional de conjugación covalente, y una respuesta vacunal más potente y amplia. Las figuras facilitan la comprensión visual de esta plataforma con la que se están elaborando diferentes vacunas.

Conflictos de interés:

Participación en actividades educativas y formativas de Pfizer, Sanofi y MSD.

 

 

 

Adolescencia y vacunas
Situación actual de la gripe y la COVID-19 en la población infanto-juvenil

/en , , /por


 

Situación actual de la gripe y la COVID-19 en la población infanto-juvenil

R.Ortiz de Lejarazu Leonardo, I. Sanz Muñoz.
Centro Nacional de Gripe de Valladolid

 

Adolescere 2024; XII (2): 136-146

 

Resumen

La aparición del virus SARs-COV-2 que provocó la pandemia del COVID ha producido cambios en los sistemas de salud de los diferentes países, culturas y economías. Por un lado, las medidas no farmacológicas (MNF) como el aislamiento social y el uso generalizado de mascarillas, evitó la circulación de otros virus respiratorios y cambios en la presencia de diferentes linajes víricos. Uno de los efectos mas destacados son los cambios en los virus de la gripe circulantes y la incidencia del VRS en lactantes. España es uno de los países mundiales que se ha sumado a la iniciativa de la recomendación de la vacunación gripal pediátrica postulada por la OMS hace ya 12 años. La recomendación en España fue hecha en primer lugar por Asociación Española de Pediatría en 2021, seguida después por la recomendación oficial desde el Ministerio de Sanidad. En la actualidad, cuatro años después, la epidemiología de los virus respiratorios va restableciéndose poco a poco. El nuevo virus SARS-COV-2 no se ha estacionalizado todavía lo que complica la estrategia vacunal. La posibilidad de coadministración de vacunas de virus respiratorios debe ayudar a mejorar las coberturas de la gripe en población infanto-juvenil.

Palabras clave: Gripe; COVID; SARS-COV-2; Vacunación; Epidemiología.

Abstract

The eruption of SARs-COV-2 virus that led to the COVID pandemic has produced changes in the health systems of various countries, cultures and economies. On the one hand, non-pharmacological measures (NPM) such as social isolation and the generalized use of masks prevented the circulation of other respiratory viruses and changes in the presence of different viral lineages. One of the most outstanding effects are the shifts in circulating influenza viruses and the incidence of RSV in infants. Spain is one of the countries in the world that has joined the initiative of the recommendation of pediatric influenza vaccination postulated by the WHO 12 years ago. The recommendation in Spain was first made by the Spanish Association of Pediatrics in 2021, later followed by the official recommendation from the Ministry of Health. At present, four years later, the epidemiology of respiratory viruses is gradually being restored. The new SARS-COV-2 virus has not yet been seasonalized, which complicates the vaccination strategy. The possibility of co-administration of respiratory virus vaccines should help to improve influenza coverage in children and adolescents.

Key words: Influenza; COVID; SARS-COV-2; Vaccination; Epidemiology.

 

Introducción

La emergencia del virus SARS-CoV-2 a finales de 2019 ha supuesto un antes y un después en la epidemiología clásica de algunos virus respiratorios de alta incidencia (Gripe, VRS)

La emergencia del virus SARS-CoV-2 a finales de 2019 ha supuesto un antes y un después en la epidemiología clásica de algunos virus respiratorios de alta incidencia (Gripe, VRS). La población pediátrica protagonista de muchas de esas viriasis respiratorias ha sufrido las consecuencias de esa alteración epidémica y ha puesto en valor alguna de las medidas recientemente aprobadas e implementadas como la recomendación de vacunar de gripe a todos los niños sanos de 6 a 59 meses o la administración de Nirsevimab a lactantes(1,2).

Tras la aparición del nuevo coronavirus humano SARS-CoV-2 y su difusión pandémica en los meses siguientes, el mundo se paró. Algunos titubeos y negaciones de la realidad sanitaria que protagonizaron algunos gobernantes chocaron en pocas semanas con la tozuda realidad y, casi todos los gobiernos de los países occidentales de recursos económicos altos, pusieron en marcha planes de contención de la pandemia ante la ausencia de tratamientos específicos o vacunas, basados en las denominadas medidas no farmacológicas (MNF).

Las medidas no farmacológicas, consiguieron además del efecto de contención sobre el nuevo virus, otros efectos colaterales nada desdeñables sobre otros virus de transmisión respiratoria

Entre las MNF que lograron modificar en parte la intensidad de la primera onda cabe destacar por su efectividad, los confinamientos masivos, algunos como el español largos y crueles para algunos colectivos poblacionales y especialmente la población pediátrica. Las restricciones de la movilidad geográfica, la prohibición de aglomeraciones y eventos multitudinarios, las restricciones en espacios públicos, el cierre de bares, colegios y universidades y el uso masivo de mascarillas en los lugares de gran afluencia pública, consiguieron además del efecto de contención sobre el nuevo virus, otros efectos colaterales nada desdeñables sobre otros virus de transmisión respiratoria(3).

Gripe: Tres temporadas atípicas y una casi típica

Una de las primeras consecuencias que ha condicionado la situación actual de la gripe fue la ausencia total de epidemia estacional en 2020-21(3), típica en el hemisferio norte en los meses invernales. Dicha temporada se caracterizó por un número muy bajo de casos de gripe en España y en todo el mundo y, como consecuencia, hubo un número muy bajo de aislamientos de virus gripales. Este hecho es muy relevante porque la selección de virus candidatos para la vacuna necesita muestras de virus que permitan el diseño de la vacuna para la siguiente estación gripal y, en el primer año post-pandémico, el número de virus disponibles para dicho cometido disminuyó un logaritmo.

Las temporadas 21-22 y 22-23 fueron atípicas en cuanto a la gripe, sucediendo estas en dos picos epidémicos en que predominó la circulación del A(H3), siendo esta la primera vez en cincuenta años

Las dos temporadas siguientes de gripe, 2021-22 y 2022-23, fueron también atípicas. En ambas se produjeron dos ondas de gripe separadas por 4-6 semanas entre ambos picos epidémicos. En 2021-22 hubo una dominancia casi exclusiva del subtipo A(H3) en los dos picos epidémicos. Esta ha sido la primera vez que ocurría dicho fenómeno en los últimos cincuenta años, e hizo que la epidemia de gripe fuera más larga de lo habitual, aunque más repartida en el tiempo, ya que la máxima incidencia estuvo por debajo de los picos únicos epidémicos habituales en el periodo prepandémico COVID-19. La epidemia de gripe repartida en dos picos epidémicos tan separados ejerció menor presión sobre el sistema sanitario ya que fue una forma de sufrir la epidemia invernal “en dos plazos” en lugar del único pico agudo, de ascenso violento de la incidencia que caracteriza los perfiles epidémicos de la Gripe (Figura 1).

En la epidemia de 2022-23 se volvió a repetir el fenómeno de dos picos epidémicos separados por un espacio de cuatro semanas, pero esta vez en el primero las cepas dominantes pertenecían, por tercera vez consecutiva en un año, al subtipo A(H3), siendo el virus dominante en el segundo pico epidémico el virus B del linaje Victoria (Figura 2). Como dato de interés; durante todo el periodo interepidémico no hubo un descenso basal de casos similar a las temporadas prepandémicas, dándose casos graves en meses de verano y otoño. De hecho, al inicio del periodo de vigilancia de gripe (semana 40 a la 20 del siguiente año) la tasa de incidencia estaba cerca de los 40 casos/100.000. Finalmente, la actual temporada 2023-2024 ha tenido un perfil habitual, con un predominio del subtipo A(H1) aunque el subtipo A(H3) causó un número significativo de casos, pero solapándose a la circulación de A(H1).

Los niños nacidos en el 2020 y 2023, han tenido la oportunidad de una primoinfección con el subtipo A(H3), lo cual tendrá relevancia clínica en el futuro

Desde la óptica pediátrica eso ha hecho que la cohorte de los niños nacidos durante 2020 a 2023 hayan tenido más oportunidades de tener una primoinfección e imprinting por subtipo A(H3). Este hecho puede tener importancia futura, ya que esta cohorte de niños responderá mejor frente a este virus y a otros subtipos del grupo filogenético 2 al cual pertenece la hemaglutinina H3, fenómeno que tardará años en apreciarse, pero que tiene su relevancia epidémica y clínica.

En la pirámide poblacional actual las epidemias de A(H3) tienden a generar más casos graves entre la cohorte de nacidos antes de 1957 ya que esas personas sufrieron un imprinting por un virus A(H1) que fue el subtipo de virus A dominante desde la pandemia de Gripe Española de 1918 hasta la de gripe Asiática en 1957, en la que los virus A(H1) fueron sustituidos por el subtipo A(H2) de la pandemia Hong Kong. La cohorte de niños nacidos antes de 1957 sufre ahora las consecuencias de aquella primoinfección cuando se infectan por el subtipo A(H3), que, sin embargo, estuvieron más protegidos durante la pandemia de 2009. De igual forma la mayoría de niños nacidos entre 2020 a 2023 infectados por el subtipo A(H3) por primera vez, tendrán consecuencias similares al enfrentarse a virus con hemaglutininas del grupo filogenético 1 cuando sean mayores.

Menos clados de H3

Otra de las consecuencias de la baja incidencia de gripe durante los tres primeros años de la pandemia ha sido la reducción de clados de todos los subtipos y linajes, y especialmente los del subtipo A(H3) responsable frecuente del mismatch o discordancia antigénica de la vacuna(6).
En principio, este fenómeno puede ser debido a la menor presión de los humanos sobre el virus al haber menos infecciones durante ese periodo largo y ello podría facilitar la selección de clados a incluir en la vacuna al haber un número menor de ellos. Sin embargo, el comportamiento de los clados del subtipo A(H3) que han “resistido” a la anomalía pandémica, parecen haberse “repartido el pastel” de la dominancia epidémica haciendo que la decisión sobre la selección de cepas candidatas a la vacuna tenga parecidas dificultades. Hay que tener en cuenta que la tasa de variabilidad del subtipo A(H3) es casi 18 veces mayor que la del subtipo H1 y 5-6 veces más que el tipo B de gripe(7). De hecho, es la cepa de la vacuna que origina más mismatch o discordancia antigénica con los virus que realmente circulan 8 meses después de la selección de cepas vacunales por la OMS.

Desaparición de un virus: El fin del linaje Yamagata del tipo B de la gripe

El linaje B/Yamagata de la gripe B, componente de las vacunas cuadrivalentes de gripe, se considera de forma oficial desaparecido de la circulación gripal

En la actualidad el linaje B/Yamagata de la gripe B, componente de las vacunas cuadrivalentes de gripe, se considera de forma oficial desaparecido de la circulación gripal. La temporada de gripe 2017-18 del hemisferio Norte fue la última en la que se aislaron de forma mayoritaria virus B del linaje Yamagata, precisamente en una de las estaciones de mayor intensidad y gravedad del último decenio(8). Sin embargo, como si de un “canto del cisne” se tratara, este linaje no ha vuelto a aislarse desde entonces (Figura 3).

En ese espacio de tiempo se notificaron solo aislamientos esporádicos de ese linaje que, al ser debidamente secuenciados y caracterizados genéticamente, la mayoría de ellos han resultado ser similares a B/Phuket/3073/2013, cepa recomendada en las vacunas atenuadas e inactivadas; sin poderse excluir la posibilidad de la vacuna viva atenuada contra la gripe (LAIV). La OMS formuló en 2022 un requerimiento invitando a todos los NICs (National Influenza Centres) del GISRS (Global Influenza Surveillance and Response System) a realizar un esfuerzo concertado para identificar y caracterizar detalladamente el linaje de los virus B aislados para determinar si seguía en circulación alguno del linaje B/Yamagata que no estuviera relacionado con la vacuna atenuada. En las tres últimas temporadas han aparecido esporádicamente virus B/Yamagata, todos ellos identificados como consecuencia de la transmisión pediátrica de virus atenuados procedentes de la vacuna intranasal(9).

La OMS ha recomendado en 2023 la eliminación de la cepa del linaje B Yamagata de las vacunas de gripe en el menor tiempo posible

A la vista de esta circunstancia, la OMS ha recomendado en 2023 la eliminación de la cepa del linaje B Yamagata de las vacunas de gripe en el menor tiempo posible(10,11). La compañía que produce la vacuna intranasal atenuada se ha comprometido a realizarlo con las vacunas de 2024-25. La razón de este ruego es evitar que virus vivos, aunque atenuados, del linaje B/Yamagata vacunal, puedan recombinar o reordenarse con otros virus “salvajes” del tipo B, dando lugar a una reintroducción de linajes diferentes al B/Victoria. Ante esta circunstancia futura, se han propuesto distintas aproximaciones que se comentarán más adelante en el apartado de vacunas de gripe. Todas ellas implican la substitución del antiguo linaje B Yamagata por nuevas dianas víricas vacunales.

Vacunas de gripe en la edad pediátrica

España es uno de los países mundiales que se ha sumado a la iniciativa de la recomendación de la vacunación gripal pediátrica postulada por la OMS hace ya 12 años

España es uno de los países mundiales que se ha sumado a la iniciativa de la recomendación de la vacunación gripal pediátrica postulada por la OMS hace ya 12 años. La recomendación en España fue hecha en primer lugar por la AEP (Asociación Española de Pediatría) en 2021(12), seguida después por la recomendación oficial desde el Ministerio de Sanidad(13) en el año 2022, indicando la vacunación para la población pediátrica de 6 meses a menos de 5 años de edad, en línea con lo indicado por la OMS en su “Position Paper” de 2012(14) sobre vacunación gripal. Esta indicación de edad entre 6 y 59 meses es tardía y poco ambiciosa. La mayoría de países europeos con indicaciones pediátricas de indicación de vacunación gripal lo son hasta los 14 años de edad, un horizonte a tener en cuenta para modificaciones futuras de la vacunación infanto-juvenil de gripe.

La indicación formulada por el Ministerio ha sido implementada de distinta manera en las comunidades autónomas (CCAA) en el sentido de utilizar algunas de ellas, solo vacunas inactivadas o de subunidades inyectables mientras que otras CCAA, han administrado las inactivadas únicamente desde los seis meses a los menores de dos años y, a partir de esta edad, han usado las atenuadas inhaladas (Figura 4). Los resultados muestran diferencias en el perfil epidémico de la primera y segunda onda estacional que deben interpretarse con cautela dada la peculiaridad epidémica de esa temporada gripal. Cada vez más la recomendación de vacuna inhalada para niños de 24 a 59 meses se ha ido imponiendo en la mayoría de las CCAA, lo cual sin duda debe favorecer los aumentos de coberturas vacunales en la población pediátrica, máxime si se puede combinar con una administración a través de escuelas y colegios como la CCAA de Murcia.

Nuevas dianas víricas vacunales de gripe, vacunas en desarrollo

Como consecuencia de la desaparición del linaje B Yamagata desde el año 2020, la OMS recomendó en el año 2023 la retirada, lo antes posible, de las cepas B del linaje Yamagata. Es posible que algunas vacunas hayan ya retirado esta cepa B para la temporada 2024-2025. La eliminación de este linaje podría permitir la inclusión de otras nuevas dianas víricas o dos clados de virus del subtipo A/H3, la cepa que da lugar a un mayor mismatch o discordancia antigénica vacunal por temporadas.

Dadas las coberturas vacunales de España, debe seguir el ejemplo de Francia e Inglaterra, implementando la vacunación infantil de la gripe

Varios países europeos han implementado recientemente la recomendación de vacunación infantil. Sin embargo, debemos diferenciar muy bien aquellos que tienen recomendaciones – “ideales para la vacunación”, pero en los que sus coberturas en todas las poblaciones diana, están muy por debajo de las cifras recomendadas por la OMS (Austria, Lituania, Letonia, Estonia, etc.). Uno de los países con razonables coberturas de vacunación que ha implementado la vacunación infantil ha sido Francia y, al igual que Inglaterra, la ha recomendado en el grupo de mayores de 6 meses hasta los 14 años. Este ejemplo debe seguir España ya que, como comentamos al inicio de este artículo, la mayor incidencia y hospitalización por gripe es máxima en la población infanto-juvenil.

Al igual que otras vacunas frente a virus respiratorios, las vacunas de gripe tienen una efectividad subóptima. Las propuestas de incluir dianas víricas vacunales además de la hemaglutinina pueden facilitarse con la tecnología de las nuevas plataformas vacunales. A este respecto, las vacunas basadas en Virus-Like-Particles (VLPs) o las de células presentadoras de antígeno y las basadas en ARNm están especialmente concebidas para incluir varios epítopos diferentes del virus gripal en el producto vacunal. Los antígenos nuevos que se han propuesto son variados; nucleoproteína (NP), proteína M (matriz), proteína M2, tallo de la hemaglutinina o la neuraminidasa. Todos ellos exhiben una propiedad constante común que es la menor variabilidad evolutiva temporal de esos antígenos, se trata en todos los casos de antígenos muy conservados a lo largo de la variación del virus de la gripe. Algunos como la región externa de la M2 permanecen inalterados desde hace más de 50 años. En otros casos los antígenos que se han diseñado son aproximaciones para desarrollar una vacuna más universal de gripe frente a los 17 subtipos que tienen un origen aviar (H1-16 y la propuesta reciente de H19).

Para aumentar la efectividad de las vacunas de la gripe, se han propuesto incluir varios epítopos diferentes, así como la coadministración con otras vacunas COVID o anticuerpos anti VRS

Otra área de desarrollo de las vacunas de virus respiratorios y de gripe es la combinación de diferentes virus en una sola vacuna, al igual que sucede con las vacunas penta o hexavalentes pediátricas. Aunque en la mayoría de casos no existe contraindicación para la coadministración de vacunas de gripe y COVID o anticuerpos anti VRS, la posibilidad de tener presentaciones de vacuna que permitan la vacunación en una sola aplicación facilitaría la protección ampliada y alcanzar mayores coberturas vacunales frente a varios de los virus respiratorios principales.

Beneficios colaterales inesperados de la vacunación antigripal infantil

La vacunación antigripal en niños contribuye a la prevención de patología infecciosa general y respiratoria en particular

Algún estudio observacional ha descrito que los picos de mayor incidencia de gripe estacional se acompañan de clústeres de enfermedad meningocócica invasiva y meningitis infantil. Podría ser una consecuencia indirecta del estado de inmunocompromiso temporal que originan casi todas las viriasis respiratorias. Por otra parte, los servicios de salud del UK publicaron en la temporada 2022-23 un aumento general de los casos de escarlatina en su población infantil. Sin embargo, las cifras de casos fueron significativamente inferiores entre los niños y adolescentes que habían sido vacunados con la vacuna intranasal atenuada de Gripe, demostrándose una vez más que como si una “aspirina” de las vacunas se tratara, la vacunación antigripal en niños contribuye a su prevención de patología infecciosa general y respiratoria en particular.

Los niños vacunados de gripe con vacuna intranasal atenuada, desarrollan una inmunidad local en la mucosa respiratoria de las vías altas que dificulta mucho la transmisión del virus, aspecto difícil de evaluar en los trabajos observacionales de vida real. De forma similar dicha población pediátrica tiende a padecer menos infecciones respiratorias al igual que lo observado en los lactantes protegidos pasivamente frente al VRS con el ac monoclonal de larga duración.

Un virus emergente, SARS-CoV-2: tres hitos fundamentales

Evolución del SARS-CoV-2 desde su emergencia

Desde la aparición del SARS-CoV-2 en el año 2019 el virus causante de la COVID-19 ha sufrido una rápida y continua evolución desde sus variantes más graves al comienzo de la pandemia, (variantes ancestrales) hasta las más leves y moderadas observadas tras la aparición del linaje ómicron en 2022. El linaje ancestral, primer linaje del virus original, circuló de forma mayoritaria desde el comienzo de la pandemia hasta la aparición de la primera variante, denominada como D614G(15) por ser la primera mutación detectada en la proteína S (Spike) de este virus. Esta mutación surgida a los tres meses de difusión mundial del virus, estabilizó la proteína S incrementando de forma notable la infectividad del virus. Las posteriores variantes que aparecieron, como Alpha, Beta, Gamma y Delta surgieron por la constante deriva genética y antigénica del virus, traduciéndose en un aumento constante de la infecciosidad y en ocasiones, como en el caso de la variante Beta, a un notable escape inmune.

El virus continúa su evolución adaptándose al ser humano, incrementando su transmisibilidad y una menor virulencia, que se traduce en que la mayor parte de las infecciones cursen de forma asintomática, leve o moderada en las personas sin factores de riesgo”

En el mes de noviembre de 2021 se detectó por primera vez la variante Omicron (B.1.1.529)(16), la cual, a través de múltiples cambios aminoacídicos en la proteína S y otras proteínas estructurales, dio un salto cualitativo en la infecciosidad y transmisibilidad del virus SARS-CoV-2. Sin embargo, estos cambios conllevaron aparejada una reducción apreciable de la virulencia, comenzando una lenta pero constante reducción de la gravedad de la patología causada por la infección SARS-CoV-2 hasta la aparición de las variantes actuales de este linaje. En concreto, durante los años 2023 y 2024 han surgido diferentes sublinajes derivados de Omicron, como son los linajes BA.1, BA.2, BA.4/5, variantes como XBB1.5., EG.5, y la variante JN.1 dominante en la actualidad (Figura 5). El virus continúa así su camino evolutivo adaptándose cada vez más al ser humano, incrementando su transmisibilidad a la vez que mantiene una virulencia en niveles bajos, que se traduce en que la mayor parte de las infecciones cursen de forma asintomática, leve o moderada en casi todas las personas sin factores de riesgo. Sin embargo, estos cambios no han sido inocuos, ya que han afectado de forma importante a la antigenicidad y especificidad de las vacunas, reduciendo en algunos casos la efectividad de las mismas y obligando a su actualización.

Patogenicidad del SARS-CoV-2 en niños

Una de las grandes diferencias del SARS-CoV-2 con otros virus de infecciones respiratorias en humanos es la escasa virulencia demostrada en niños

Una de las grandes diferencias del SARS-CoV-2 con otros virus drivers de infecciones respiratorias en humanos, como la gripe o el VRS, es la escasa virulencia demostrada en niños desde el inicio de la pandemia. A pesar de que el virus ha ido variando de forma continua, ello no se ha
traducido en una forma grave de la infección en las personas más jóvenes. Este hecho aún no ha sido explicado con detalle, pero entre los factores que se han postulado están la inmadurez del sistema inmunitario de los niños, el cual, a través de una menor respuesta inflamatoria, ejerza un control del virus menos inmunopatogénico. Adicionalmente, la acumulación de las vacunaciones en el periodo infantil puede haber tenido un efecto positivo, ya que el mantenimiento de un estatus activado del sistema inmune se ha demostrado como protector frente a la gravedad de algunas infecciones. Por otro lado, la estructura del epitelio respiratorio es diferente entre los niños y los adultos. En el caso del epitelio nasal, los niños poseen menos densidad de células ciliadas que el de las personas de edad avanzada, mientras que los niños expresan una mayor cantidad de células secretoras de mucinas. Estos factores podrían estar relacionados con un aclaramiento más eficaz del virus, reduciendo la infecciosidad del mismo. Algunos autores han demostrado que la mayor densidad de células ciliadas proporciona receptores específicos para el SARS-CoV-2, por lo que podría incrementar la capacidad infecciosa del virus. Adicionalmente, las células aisladas del epitelio respiratorio superior de los niños muestran una mayor producción de interferón, que reduce significativamente la capacidad infecciosa del virus(18,19). Las consecuencias de que la infección siga siendo leve en niños es que las cohortes infanto-juveniles, infectadas muy tempranamente van a ser las que mediante su imprinting y las sucesivas reinfecciones sean responsables de la domesticación del virus en el futuro para la especie humana(20).

La diferente respuesta al coronavirus en niños, se puede deber a la diferente estructura del epitelio respiratorio con menor número de receptores al virus y mayor presencia interferón en el moco

Vacunación de COVID-19 en los niños

Se debe recomendar la vacunación de COVID-19 para los niños que tienen patologías de base, más vulnerables a la infección por SARS-CoV-2

La vacunación tiene un claro objetivo, reducir la incidencia de la enfermedad grave y la mortalidad. Es por tanto un dilema si debemos o no vacunar a los niños frente a la COVID-19 ya que en general, la infección se comporta de forma leve o muy leve en ellos. Una de las justificaciones de la vacunación es el beneficio individual del niño. Aunque hay comunicada cifras de muertes en niños, su incidencia es menor que en otras infecciones respiratorias prevenibles. Cuando se estudian en detalle, se observa que la mortalidad en niños por COVID-19 ocurren preferentemente en niños con patologías subyacentes. Por lo tanto, se debe recomendar la vacunación de COVID-19 para los niños que tienen patologías de base, más vulnerables a la infección por SARS-CoV-2. Por tanto la decisión de incluir la vacunación rutinaria de COVID-19 en la edad pediátrica es compleja de tomar y depende de diversos factores, tanto éticos, como económicos, políticos y epidemiológicos(21), que tiene que tener en cuenta el riesgo/beneficio del acto vacunal.

Repercusión de la pandemia sobre otros virus respiratorios

Como consecuencia de la anomalía pandémica, otros virus respiratorios típicamente estacionales sufrieron una importante alteración durante el primer año pandémico. El VRS fue uno de los virus que sufrió alteraciones epidémicas como consecuencia de las MNF

Como consecuencia de la anomalía pandémica, otros virus respiratorios típicamente estacionales sufrieron una importante alteración durante el primer año pandémico. Se debe resaltar que no todos los virus respiratorios experimentaron los cambios notables referidos en gripe. Es el caso de rinovirus, adenovirus, virus parainfluenza y coronavirus endémicos que, aunque aislados con significativa menor frecuencia, mantuvieron su patrón estacional característico a lo largo de todo el año. Sin embargo, el virus respiratorio sincitial (VRS) fue uno de los virus que sufrió alteraciones epidémicas como consecuencia de las MNF. Los pediatras españoles observaron por primera vez un pico epidémico de infecciones por VRS entre la primavera y el verano de 2021. Un hecho similar se había producido en Australia, y algunos autores habían anticipado esa posibilidad epidemiológica(22). La ausencia de circulación del VRS durante un periodo de más de un año entre la población infantil provocó que aumentara la población pediátrica susceptible y el cese de los confinamientos, unido a la normalidad social (apertura de colegios, parques, etc.) hizo el resto. Los datos procedentes del hemisferio sur se confirmaron también en Europa. Aunque en las epidemias desestacionalizadas postpandémicas de VRS hubo una mayor incidencia que en las prepandémicas, las tasas de hospitalización y los casos graves fueron menores en aquellas primeras ondas epidémicas desestacionalizadas, debido a que la media de edad de la cohorte de niños infectados fue más alta y, por consiguiente, la maduración inmune y pulmonar mucho más adelantada.

Conclusiones

  • La normalización de la epidemiología de los virus respiratorios va restableciéndose paulatinamente, tras dos años de pandemia aguda de COVID-19, aunque no se pueden descartar que se den algunas de las anomalías observadas en años recientes.
  • El nuevo virus SARS-CoV-2 no se ha estacionalizado todavía, lo que, unido a la evanescencia de los anticuerpos con el tiempo, complica la estrategia vacunal en población infanto-juvenil debiendo aplicarse a los niños con comorbilidades.
  • La posibilidad de coadministración de vacunas respiratorias debe ayudar a mejorar las coberturas de gripe en niños. Todas estas medidas junto a otras de protección pasiva específicas para VRS, redundarán en una menor incidencia de consultas, hospitalizaciones y muertes pediátricas.
  • La asunción por los pediatras de estas premisas y la fuerza de la recomendación de la vacunación son los elementos claves para una mejor profilaxis de las infecciones respiratorias en población infanto-juvenil, dada las sinergias que comparten entre ellas.

 

Tablas y figuras

Figura 1.Circulación epidémica de los virus gripales desde la temporada prepandémica 2015-2016 hasta la actual temporada 2023-2024

Se observan dos ondas estacionales en las temporadas 2021-2022 y 2022-2023 y mayor duración que en época prepandémica.

Modificado de: FluNet(4).

 

Figura 2. Perfil de la epidemia de gripe 2022-2023 en España con dos picos epidémicos separados y una distribución de casos en un periodo más largo de tiempo

Se observa en la semana 40 del 2022 al inicio de casos una tasa de 40/100.000 casi en el límite del umbral de alerta epidémica.

Modificado de: ISCIII, Instituto de Salud Carlos III(5).

 

Figura 3. Circulación mundial de linajes de gripe B desde la temporada de gripe 2017-2018

Circulación mundial de linajes de gripe B (Victoria y Yamagata) desde la temporada de gripe 2017-2018, en la que se identificaron por última vez linajes circulantes de gripe B/Yamagata.

Modificado de: FluNet(4).

 

Figura 4. Perfil de la epidemia estacional de gripe de 2022-2023

Perfil de la epidemia estacional de gripe de 2022-2023 en España y en otras CCAA que iniciaron la vacunación estacional pediátrica y tipos de vacunas empleadas(5).

 

Figura 5. Evolución genética de las variantes y subvariantes de SARS-CoV-2

Desde su emergencia en el año 2020 hasta la aparición de la variante de interés (VOI) JN.1 a finales del año 2023(17).

 

Bibliografía

  1. CAV-AEP. Vacunación antigripal 2023-24: Recomendaciones del CAV-AEP [Internet]. 2023 [citado 24 de abril de 2024]. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/vacunacion-antigripal-recomendaciones-CAV-2023-24.
  2. CAV-AEP. Ministerio de Sanidad: Recomendaciones de uso de Nirsevimab contra el VRS en la temporada 2023-24 [Internet]. 2023 [citado 24 de abril de 2024]. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/vrs-nirsevimab-ministerio-de-sanidad-jul2023.
  3. Ortiz de Lejarazu Leonardo R, Sanz Muñoz I. El año que “no tuvimos” gripe. Pediatr Integral 2022; XXVI (6): 382.e1 – 382.e7 [Internet]. [Citado 24 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2022-09/el-ano-que-no-tuvimos-gripe/.
  4. OMS. Flunet [Internet]. 2024 [citado 6 de mayo de 2024]. Disponible en: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZTkyODcyOTEtZjA5YS00ZmI0LWFkZGUtODIxNGI5OTE3YjM0IiwidCI6ImY2MTBjMGI3LWJkMjQtNGIzOS04MTBiLTNkYzI4MGFmYjU5MCIsImMiOjh9.
  5. SIVIRA, ISCIII. Vigilancia centinela de Infección Respiratoria Aguda en Atención Primaria (IRAs) y en Hospitales (IRAG): Gripe, COVID-19 y VRS CNE-CNM. ISCIII. Informe no 168. Semana 05/2024 (del 29 de enero al 4 de febrero del 2024) [Internet]. 2024 [citado 9 de febrero de 2024]. Disponible en: https://docsivira.isciii.es/Informe_semanal_SiVIRA_202405_n168.html.
  6. Dhanasekaran V, Sullivan S, Edwards KM, Xie R, Khvorov A, Valkenburg SA, et al. Human seasonal influenza under COVID-19 and the potential consequences of influenza lineage elimination. Nat Commun. 2022;13:1721.
  7. Neher RA, Bedford T, Daniels RS, Russell CA, Shraiman BI. Prediction, dynamics, and visualization of antigenic phenotypes of seasonal influenza viruses. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2016;113:E1701-9.
  8. Vajo Z, Torzsa P. Extinction of the Influenza B Yamagata Line during the COVID Pandemic—Implications for Vaccine Composition. Viruses. 2022;14:1745.
  9. Paget J, Caini S, Del Riccio M, van Waarden W, Meijer A. Has influenza B/Yamagata become extinct and what implications might this have for quadrivalent influenza vaccines? Euro Surveill. 2022;27:2200753.
  10. OMS. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2024 southern hemisphere influenza season [Internet]. 2023 [citado 24 de abril de 2024]. Disponible en: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/influenza/who-influenza-recommendations/vcm-southern-hemisphere-recommendation-2024/202309_recommendation.pdf?sfvrsn=2c2cbebd_8&download=true.
  11. The Lancet Infectious Diseases. Influenza vaccine shake-up. Lancet Infect Dis. 2023 Dec;23(12):1323.
  12. AEP. El Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda la vacunación antigripal a todos los niños de entre 6 y 59 meses de edad [Internet]. 2021 [citado 24 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/20210920_ndp_cav-aep_vacunacion_gripe_2021-2022.pdf.
  13. Ministerio de Sanidad. Recomendaciones de vacunación frente a gripe y COVID-19 en la temporada 2023-2024 en España. Actualización. [Internet]. 2023 [citado 24 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/gripe_covid19/docs/RecomendacionesVacunacion_Gripe-Covid19.pdf.
  14. OMS. Vaccines against influenza. WHO position paper November 2012 [Internet]. 2012 [citado 24 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/docs/default-source/immunization/position_paper_documents/influenza/pp-influenza-november2012-summary.pdf?sfvrsn=d499e0d7_2.
  15. Pérez-Abeledo M, Sanz Moreno JC. Variantes de SARS-CoV-2, una historia todavía inacabada. Vacunas. 2021;22:173-9.
  16. Khandia R, Singhal S, Alqahtani T, Kamal MA, El-Shall NA, Nainu F, et al. Emergence of SARS-CoV-2 Omicron (B.1.1.529) variant, salient features, high global health concerns and strategies to counter it amid ongoing COVID-19 pandemic. Environ Res. 2022;209:112816.
  17. Nextstrain. [Internet]. 2024 [citado 6 de mayo de 2024]. Disponible en: https://nextstrain.org/.
  18. Woodall MNJ, Cujba AM, Worlock KB, Case KM, Masonou T, Yoshida M, et al. Age-specific nasal epithelial responses to SARS-CoV-2 infection. Nat Microbiol. 2024;1-19.
  19. Balázs A, Millar-Büchner P, Mülleder M, Farztdinov V, Szyrwiel L, Addante A, et al. Age-Related Differences in Structure and Function of Nasal Epithelial Cultures From Healthy Children and Elderly People. Front Immunol. 2022;13:822437.
  20. Ortiz de Lejarazu y Leonardo R. Future of vaccination against SARS-CoV-2 infection. Open Respir Arch. 2021;3:100117.
  21. Martinón-Torres F. Pediatric vaccination against COVID-19 and despite COVID-19. An Pediatr (Barc). 2022;96:4-7.
  22. Sanz-Muñoz I, Tamames-Gómez S, Castrodeza-Sanz J, Eiros-Bouza JM, de Lejarazu-Leonardo RO. Social Distancing, Lockdown and the Wide Use of Mask; A Magic Solution or a Double-Edged Sword for Respiratory Viruses Epidemiology? Vaccines (Basel). 2021;9:595.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Vacunación en situaciones especiales

/en , /por


 

Vacunación en situaciones especiales

M. Garcés-Sánchez, Á. Valls Arévalo.
Pediatría. Centro de Salud Nazaret. Valencia

 

Fecha de recepción: 31-03-2024
Fecha de publicación: 31-03-2024

 

Adolescere 2024; XII (1): 97-102

 

Resumen

Esta ponencia aborda la importancia de la inmunización en niños y adolescentes con patologías que los hacen más susceptibles a infecciones graves debido a su estado de inmunosupresión, como cáncer, trasplantes de órganos sólidos y trasplantes de progenitores hematopoyéticos, entre otros. Se destaca que estos pacientes requieren un enfoque especial en la vacunación, adaptando los esquemas a su situación clínica y considerando la respuesta inmune subóptima durante la inmunosupresión. Se resaltan recomendaciones específicas para la vacunación de convivientes y cuidadores de pacientes inmunodeprimidos, como la importancia de mantener actualizado el calendario de vacunaciones para prevenir la transmisión de enfermedades.
El texto detalla los diferentes tipos de inmunosupresión y proporciona recomendaciones sobre la vacunación contra diversas enfermedades infecciosas, incluyendo difteria, tétanos, tosferina, gripe, Haemophilus influenzae tipo B, hepatitis A y B, meningococos, neumococo, poliomielitis, rotavirus, sarampión, rubeola, parotiditis, varicela y virus del papiloma humano (VPH). Se destacan pautas específicas de vacunación para cada enfermedad, considerando la situación de inmunosupresión del paciente y la necesidad de dosis de refuerzo en algunos casos.

Palabras clave: Inmunodeficiencia; Vacunación; Infecciones.

Abstract

This document addresses the importance of immunization in children and adolescents with pathologies that make them more susceptible to serious infections due to their immunosuppressed state, such as cancer, solid organ transplants and hematopoietic progenitor transplants, among others. A special emphasis is placed on the fact that these patients require a special approach to vaccination, adapting the immunization schedules to their clinical situation and considering the suboptimal immune response during immunosuppression. Specific recommendations for the vaccination of cohabitants and caregivers of immunosuppressed patients are highlighted, as well as the importance of keeping the vaccination schedule updated to prevent the transmission of diseases. The article details the different types of immunosuppression and provides recommendations on vaccination against various infectious diseases, including diphtheria, tetanus, pertussis, influenza, Haemophilus influenzae type B, hepatitis A and B, meningococcus, pneumococcus, poliomyelitis, rotavirus, measles, rubella, mumps, varicella, and human papillomavirus (HPV). Specific vaccination guidelines for each disease are highlighted, considering the immunosuppression status of the patient and the need for booster doses in certain cases.

Key words: Immunodeficiency; Vaccination; Infections.

Introducción

Los niños y adolescentes que presentan algunas patologías, como los pacientes con cáncer, trasplantes de órganos sólidos (TOS), trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH) y otras situaciones de inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de padecer infecciones graves y
frecuentes en comparación con la población general. Se ha estimado que los niños que superan el cáncer tienen 4 veces más probabilidades de morir por una infección que la población en general, cifra que se duplica en pacientes que han recibido radioterapia. La correcta inmunización de estos pacientes es fundamental, incluso si a veces no es posible llevarla a cabo durante los momentos de mayor riesgo.

Los niños que superan el cáncer tienen 4 veces más probabilidades de morir por una infección que la población en general, cifra que se duplica en pacientes que han recibido radioterapia

Las personas que conviven en el mismo domicilio que los pacientes pediátricos inmunodeprimidos deben también tomar medidas para proteger la salud de estos pacientes vulnerables a través de la vacunación.

El grado de inmunodepresión varía desde leve a grave y puede cambiar con el tiempo, requiriendo un abordaje dinámico respecto a la vacunación y protección del paciente. Durante la inmunosupresión, la respuesta a las vacunas es subóptima, por lo que se debe vacunar cuando se prevé la máxima respuesta inmune con el menor riesgo, verificando la respuesta mediante serología y considerando dosis de refuerzo en ocasiones.

Al diagnosticar una enfermedad que requerirá tratamiento inmunosupresor, es necesario actualizar el calendario vacunal del niño, administrando las dosis necesarias antes de comenzar el tratamiento, cumpliendo los intervalos mínimos

Al diagnosticar una enfermedad que requerirá tratamiento inmunosupresor, es necesario actualizar el calendario vacunal del niño, administrando las dosis necesarias antes de comenzar el tratamiento, cumpliendo los intervalos mínimos.

Las vacunas inactivadas se deben administrar al menos dos semanas (preferiblemente 4 semanas) antes de iniciar la inmunosupresión para permitir el desarrollo de respuestas inmunes adecuadas.

Las vacunas de microorganismos vivos atenuados están contraindicadas en pacientes inmunodeprimidos, debiendo administrarse, al menos, 4 semanas antes de iniciar la inmunosupresión y considerando los plazos necesarios con hemoderivados que puedan disminuir la respuesta a estas vacunas.

Tipos de inmunosupresión

Existen diferentes grados de inmunosupresión en función de la patología presentada y del tratamiento recibido.

La inmuno-supresión de alto grado incluye entre otras dosis ≥2 mg/kg/día (20 mg en niños ≥10 kg) de prednisona o su equivalente durante ≥14 días

La Inmunosupresión de alto grado incluye dosis ≥2 mg/kg/día (20 mg en niños ≥10 kg) de prednisona o su equivalente durante ≥14 días, pulsos diarios de corticoides a dosis altas, así como el uso de anticuerpos monoclonales inmunosupresores (ACMI) e inhibidores de puntos de control inmunitario.

La Inmunosupresión de bajo grado se refiere a pautas de esteroides a dosis menores diarias o a días alternos, y dosis farmacológicas menores de productos como metotrexato, 6 mercaptopurina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus y leflunomida.

En la Infección por VIH, en niños hasta 13 años, la inmunosupresión de alto grado implica un porcentaje de linfocitos T CD4 + <15 % o un recuento de linfocitos T CD4 + <200 linfocitos/mm3 en adolescentes ≥14 años. La inmunosupresión de bajo grado se considera en caso de infección por VIH asintomática con porcentajes y recuentos de T CD4+ superiores.

Los 2 a 3 meses siguientes, como mínimo, a un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) se consideran inmunosupresión de alto grado, pudiendo extenderse según las circunstancias individuales.

Recomendaciones de vacunación en personas que conviven en el mismo domicilio y cuidadores de los pacientes inmunodeprimidos

Todos los convivientes de pacientes inmunodeprimidos deben tener actualizado el calendario de vacunaciones, especialmente la vacunación contra la triple vírica, la varicela y la gripe anual

Todos los convivientes de pacientes inmunodeprimidos deben tener actualizado el calendario de vacunaciones, especialmente la vacunación contra la triple vírica, la varicela y la gripe anual. Se recomienda que la vacunación antigripal de los convivientes mayores de 6 meses se realice con vacunas inactivadas, preferiblemente tetravalentes. También se puede utilizar vacunas
intranasales de virus vivos adaptados al frío en los contactos de 2 a 18 años, siempre y cuando el paciente inmunodeprimido no esté en riesgo.

La vacunación frente a la varicela es recomendada para todos los contactos domiciliarios susceptibles, ya que la transmisión del virus desde personas inmunocompetentes vacunadas solo se ha documentado en caso de desarrollo de exantema. Se sugiere la vacunación contra el herpes zóster en contactos domiciliarios mayores de 60 años.

En los convivientes de pacientes inmunodeprimidos, se desaconseja la administración de vacunas orales contra la polio y la Salmonella typhi Ty21, debido al riesgo de transmisión fecal de la enfermedad. Sin embargo, la vacunación oral contra el rotavirus no está contraindicada, pero se recomienda un estricto lavado de manos con solución alcohólica en quienes manipulen los pañales del niño vacunado. El paciente inmunodeprimido debe evitar el contacto con los pañales o las heces del bebé, especialmente durante las 4 semanas posteriores a la vacunación.

Vacunas disponibles para la inmunización

Difteria, tétanos, tosferina

La vacunación frente a difteria, tétanos y tosferina en pacientes inmunodeprimidos debe seguir el mismo esquema del calendario sistemático

La vacunación frente a difteria, tétanos y tosferina en pacientes inmunodeprimidos debe seguir el mismo esquema del calendario sistemático. Se recomienda administrar las dosis preferiblemente un mes antes de iniciar la quimioterapia, evitando durante los periodos de inducción y consolidación. Posteriormente, se debe considerar reiniciar o administrar un refuerzo entre 3 y 6 meses después de finalizar la quimioterapia, dependiendo del estado de vacunación previo al tratamiento inmunosupresor. Es importante tener en cuenta que la vacuna DTPa posee una mayor carga antigénica que la Tdpa, por lo que se prefiere esta última. Se aconseja monitoreo constante a pacientes inmunodeprimidos, con serología periódica. Ante pérdida de protección, se recomienda la administración de dosis de refuerzo.

Gripe

Es esencial vacunar anualmente de la gripe a pacientes inmunodeprimidos y sus contactos, con preferencia por vacunas inactivadas tetravalentes

La gripe puede ser mucho más grave en pacientes inmunodeprimidos, con riesgo de hospitalización, neumonitis y necesidad de ventilación mecánica. La mortalidad varía entre 3 % y 10 %. Los niños inmunodeprimidos pueden ser hospitalizados entre 2 y 7 días, con un 20 % que podrían necesitar ventilación mecánica, afectando el tratamiento quimioterápico y con una eliminación del virus de, al menos, 19 días. La vacuna antigripal puede disminuir complicaciones y mortalidad en estos pacientes, aunque no siempre alcanzan una respuesta protectora por su situación de inmunosupresión. Es esencial vacunar anualmente a pacientes inmunodeprimidos y sus contactos, con preferencia por vacunas inactivadas tetravalentes, conteniendo ambos linajes de gripe B. La vacunación intranasal está contraindicada en pacientes inmunosuprimidos y no hay evidencia suficiente sobre la efectividad de las vacunas adyuvadas en estos pacientes.

Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

Existe un aumento de susceptibilidad a infecciones por bacterias capsuladas en estados de inmunodepresión. En niños de 12 a 59 meses no vacunados o con solo una dosis de vacuna antes de los 12 meses se recomiendan 2 dosis con intervalo de 2 meses. Para niños de ≥5 años o adultos, sin primovacunación contra Hib, se debe administrar una dosis única de vacuna conjugada.

Hepatitis A

Si la respuesta no es adecuada tras la vacunación de hepatitis A, no se recomienda vacunación adicional, pero se deben tomar medidas para prevenir la infección

La vacunación frente a la hepatitis A requiere 2 dosis separadas por 6-12 meses. Se recomienda completar la vacunación antes de iniciar tratamientos inmunosupresores. También se aconseja una dosis de refuerzo después de la quimioterapia. Es importante realizar pruebas periódicas de los títulos de anticuerpos. En caso de no haber una respuesta inmune adecuada, se puede considerar revacunar. Las pruebas serológicas posteriores a la revacunación deben realizarse al menos un mes después de la segunda dosis. Si la respuesta no es adecuada, no se recomienda vacunación adicional, pero se deben tomar medidas para prevenir la infección.

Hepatitis B

El esquema de vacunación frente a la hepatitis B consta de tres dosis a los 2, 4 y 11 meses en lactantes como pauta sistemática. En pacientes correctamente vacunados, en riesgo de inmunosupresión, se sugiere una dosis adicional antes de iniciar la quimioterapia y un refuerzo entre 3-6 meses después. Es importante monitorear los títulos de anticuerpos en pacientes inmunodeprimidos para garantizar niveles protectores y administrar una dosis de refuerzo si es necesario.

Meningococos

En el caso de niños de riesgo, como los inmuno-deprimidos, se recomienda la administración de dos dosis de vacuna meningocócica conjugada tetravalente

Todos los niños inmunodeprimidos deben ser vacunados frente al meningococo con vacunas conjugadas C o ACWY, según las pautas vacunales en España. En el caso de niños de riesgo, como aquellos inmunodeprimidos, se recomienda la administración de dos dosis de vacuna meningocócica conjugada tetravalente. En España, la mayoría de los casos de enfermedad meningocócica son causados por los grupos C y B, aunque se ha observado un aumento en los serogrupos W e Y previo a la pandemia. Para pacientes asplénicos o con deficiencias inmunológicas, se aconseja la inmunización contra todos los grupos de meningococo, utilizando vacunas tetravalentes (ACWY) y vacunas contra el meningococo B, con un esquema de dos dosis separadas por 8-12 semanas y refuerzos según sea necesario. La American Academy of Pediatrics recomienda vacunar a los niños asplénicos cada 3-5 años, iniciando a los 3 años después de completar la primovacunación, si tienen menos de 7 años, y cada 5 años si son mayores de 7 años. En lactantes, se sugiere
reemplazar la serie primaria de la vacuna conjugada contra el meningococo C por la vacuna ACWY conjugada con toxoide tetánico, con dos dosis separadas por al menos 8 semanas a partir de las 6 semanas de vida y un refuerzo a los 12 meses.

La pauta de vacunación contra el meningococo B varía según el tipo de vacuna y la edad del niño. Según las recomendaciones de noviembre de 2022 del Ministerio de Sanidad, se establece que los grupos de riesgo deben recibir una dosis de MenB al año de finalizar la inmunización primaria y luego cada 5 años, o un refuerzo en caso de brote de EMI por serogrupo B si ha pasado al menos un año desde la finalización de la serie primaria de vacunación.

Neumococo

En niños con neoplasias hematológicas, la incidencia de enfermedad neumocócica invasora es 822 veces más alta que en la población general

Los pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de padecer infecciones neumocócicas, con incidencias significativamente más altas que en la población general. En niños con neoplasias hematológicas, la incidencia de enfermedad neumocócica invasora es 822 veces más alta, en pacientes con VIH es 197 veces más alta, y en casos de anemia de células falciformes es 56 veces más alta que en la población general. La incidencia en pacientes con trasplantes de órganos sólidos es casi 13 veces mayor. La probabilidad de tener enfermedad neumocócica invasora en pacientes con TPH es del 4 % a los 5 años y del 6 % a los 10 años después del trasplante. Además, se ha observado que un 25 % de los niños con ENI tiene una inmunodeficiencia primaria, y un 28 % de todos los casos de ENI ocurre en pacientes inmunodeprimidos. La respuesta a las vacunas neumocócicas conjugadas en pacientes inmunodeprimidos es menor que en la población general, pero se ha demostrado una efectividad del 65-75 % en pacientes con VIH y del 80 % en niños con anemia de células falciformes. Sin embargo, la respuesta a la vacuna VNP 23 es pobre en esta población. Por ello, se recomiendan pautas especiales de vacunación en estos pacientes, incluyendo la administración de la vacuna VNC13 en el momento del diagnóstico de cáncer, independientemente de su historial de vacunación, hasta que estén disponibles las vacunas de serotipos ampliados frente a neumococo.

Poliomielitis

Los pacientes inmunosuprimidos y contactos no deben recibir la vacuna de la polio oral

La vacunación frente a la polio con la vacuna inactivada se realiza en pacientes inmunodeprimidos según el calendario sistemático. Se recomienda seguir el programa de vacunación para garantizar la protección contra la poliomielitis. Los pacientes inmunosuprimidos y contactos no deben recibir la vacuna de la polio oral.

Rotavirus

Las dos vacunas atenuadas frente al rotavirus no deben ser administradas a personas inmunodeprimidas

Existen dos vacunas de virus atenuado frente al rotavirus: RotaTeq y Rotarix. Ambas vacunas no deben ser administradas a personas inmunodeprimidas. Sin embargo, se pueden administrar a lactantes que convivan en el mismo domicilio tomando precauciones higiénicas. Se recomienda extremar las medidas de higiene, lavado de manos con gel hidroalcohólico y evitar que el paciente inmunodeprimido entre en contacto con las heces o pañales del niño vacunado. Los rotavirus vacunales son eliminados por las heces del niño vacunado durante 1-2 semanas. La excreción es más alta en la primera semana tras la vacunación y disminuye a partir de la tercera semana. En general, la excreción es mayor después de la primera dosis de vacuna que después de las dosis siguientes.

Sarampión, rubeola y parotiditis (triple vírica)

La vacunación frente a sarampión, rubeola y parotiditis está contraindicada en casos de inmunodepresión severa, pero es crucial proteger a los inmunodeprimidos frente a cualquier contacto

La vacunación triple vírica frente a sarampión, rubeola y parotiditis está contraindicada en casos de inmunodepresión severa, pero es crucial proteger a los pacientes inmunodeprimidos frente a cualquier contacto. Se requieren dos dosis separadas por al menos 4 semanas para garantizar la inmunización completa. Se sugiere adelantar la segunda dosis en niños con riesgo de inmunosupresión, administrándola, al menos, 1 mes antes del tratamiento. Es recomendable una dosis de refuerzo 6 meses después de finalizar la quimioterapia.

Se aconseja confirmar la protección inmunológica frente al sarampión mediante pruebas serológicas, y considerar una tercera dosis para los niños que han recibido quimioterapia. Los niños inmunodeprimidos que solo han recibido una vacuna monocomponente del sarampión antes del año de edad deben completar su esquema de vacunación con dos dosis de triple vírica.

Las dosis administradas antes del año no cuentan como válidas.

Varicela

La vacunación frente a la varicela requiere siempre dos dosis, siendo la primera dosis administrada en la primera infancia a los 15 meses y la segunda dosis entre los 2 y 4 años de edad.
En nuestro medio existen dos vacunas disponibles contra la varicela: Varilrix y Varivax, ambas son de virus vivos atenuados y presentan una eficacia, inmunogenicidad y seguridad similares sin diferencias significativas.

En pacientes con inmunodepresión se debe considerar la contraindicación de la vacuna de la varicela y consultar las recomendaciones específicas de forma individualizada

En casos en los que sea necesario adquirir inmunidad de forma rápida, como en pacientes infectados con VIH con un porcentaje de CD4 superior al 15 % o en situaciones pretrasplante, se puede adelantar la administración de la segunda dosis de la vacuna contra la varicela. El intervalo mínimo entre dos dosis de vacuna frente a la varicela es de 4 semanas, aunque en menores de 13 años se recomienda un intervalo de al menos 3 meses. En pacientes con inmunodepresión se debe considerar la contraindicación de la vacuna y consultar las recomendaciones específicas de forma individualizada.

Los contactos de pacientes inmunodeprimidos mayores de 12 meses deben ser vacunados contra la varicela si son susceptibles a la enfermedad.

Virus del Papiloma Humano (VPH)

La recomendación de vacunación contra el VPH debe ser universal, tanto para chicas como chicos

Los pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de cáncer cervical y anogenital si se infectan con VPH. La vacunación contra el VPH está indicada en todos los pacientes inmunodeprimidos. Existen dos tipos de vacunas contra el VPH: bivalente y nonavalente. El adyuvante de Cervarix hace que sea más inmunógena, pero el preparado nonavalente ofrece una mayor cobertura de genotipos. La vacunación puede comenzar a los 9 años y se recomienda un rescate para los adolescentes no vacunados de 13 a 26 años. La recomendación de vacunación contra el VPH debe ser universal, tanto para chicas como chicos. En pacientes inmunodeprimidos, el esquema de vacunación consta de tres dosis a lo largo de 6 meses, y podría considerarse dosis extra de refuerzo en el futuro.

 

Bibliografía

  • Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Inmunizaciones en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor. Manual de inmunizaciones en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; abr/2024. [consultado el 17/mar/2024]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-14.

Ponencia expuesta en el XXVII Congreso de la SEMA. Valencia 1-2 de marzo 2024.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 


Vacunas antimeningocócicas: protección más allá del serogrupo vacunal

/en , /por


 

Vacunas antimeningocócicas: protección más allá del serogrupo vacunal

J.T.Ramos Amador(1), M. Ramos-Cela(2), A. Berzosa Sánchez(3), M. Illán Ramos(4).
(1)Servicio de Pediatría Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Instituto de Investigación Sanitaria Hospital Clínico San Carlos (IdISSC). Dpto. Salud Pública y Materno-infantil. Universidad Complutense. Madrid. (2)Servicio de Pediatría. Hospital de Valdecilla. Santander. (3,4)Servicio Pediatría Hospital Clínico los, Madrid. Instituto de Investigación Sanitaria Hospital Clínico San Carlos (IdISSC). Madrid

 

Fecha de recepción: 15-09-2023
Fecha de publicación: 31-10-2023

 

Adolescere 2023; XI(3): 127-140

 

Resumen

La enfermedad meningocócica invasora (EMI) continúa siendo un grave problema de salud pública por su elevada morbimortalidad. El meningococo incluye 12 serogrupos de los cuales seis causan más del 95 % de los casos de enfermedad, siendo B el más frecuente. Aunque las manifestaciones clínicas asociadas a otras Neisserias son diferentes, Neisseria meningitidis comparte secuencia genómica hasta en el 80-90 % con Neisseria gonorrhoeae, causante de gonorrea, que también constituye un grave problema de salud pública por su elevada y rampante incidencia mundial, complicaciones asociadas y creciente resistencia antibiótica. Para ambas infecciones es crucial la prevención mediante vacunas. Para los 5 serogrupos predominantes de meningococo existen vacunas efectivas (conjugadas frente a A,C,W e Y, y proteicas frente a B), mientras que no existe vacuna para gonococo. La vacuna 4CMenB de meningococo B presenta componentes antigénicos que pueden estar presentes también en cepas de meningococo diferentes del serogrupo B y de gonococo, pudiendo generar actividad bactericida frente a ellos. El grado de cobertura frente a cepas heterólogas de meningococo B y de otros serogrupos es variable según la presencia y expresión de antígenos compartidos. Estudios epidemiológicos han demostrado que la administración masiva de 4CMenB es efectiva en la reducción de EMI de otros serogrupos, así como de la incidencia y gravedad de gonococo en adolescentes. Aun con baja incidencia de EMI por meningococo B en jóvenes, su extrema gravedad así como la existencia de vacunas proteicas recombinantes que confieren protección cruzada frente a otros serogrupos y su potencial impacto en gonococo son importantes consideraciones para la recomendación de vacunación en adolescentes.

Palabras clave: Neisseria meningitidis; Neisseria gonorrhoeae; Vacuna 4CMenB.

Abstract

Invasive meningococcal disease (IMD) remains a major public health issue with high morbidity and mortality. The disease is caused by 12 serogroups of Neisseria meningitidis, among which 6 cause more than 95 % of IMD, predominantly serogroup B (MenB). Even though the clinical manifestations of N. meningitidis and N. gonorrhoeae are very different, both are closely related, sharing up to 80–90 % genome sequence identity. Gonorrhea is also a worldwide health problem of growing concern given the increasing incidence and the emergence of antimicrobial resistance. Vaccines for the prevention of both infections are a priority. There are effective vaccines against the 5 predominant meningococcal serogroups (conjugate against A,C,W and Y, as well as protein-based against MenB), but no vaccine exists against N. gonorrhoeae. The four-component 4CMenB vaccine contains antigens that may also be expressed by non-B meningococcal and gonococcal strains and elicit bactericidal activity in vaccinated individuals and effectiveness and impact of 4CMenB against these strains. The degree of coverage against heterologous Men B and non-B strains is variable and depends on the number of shared antigens and its level of expression. Available data on 4CMenB effectiveness indicate that this multicomponent vaccine offers broad coverage and has impact on the incidence of disease caused by non-MenB meningococci, as well as on the incidence and severity of gonorrhea in teenagers. Although serogroup B IMD incidence is low in young adults, its extreme severity, and the availability of recombinant protein vaccines with the potential to protect against all meningococcal infections as well as against gonorrhea warrants a strong consideration of the recommendation of 4CMenB in adolescents.

Key words: Neisseria meningitidis; Neisseria gonorrhoeae; 4CMenB immunization.

Aun con baja incidencia de EMI por meningococo B en jóvenes, su extrema gravedad así como la existencia de vacunas proteicas recombinantes que confieren protección cruzada frente a otros serogrupos y su potencial impacto en gonococo son importantes consideraciones para la reco-mendación de vacunación en adolescentes

Introducción

Tanto la enfermedad meningocócica invasora como la gonococia constituyen graves problemas de salud pública que son prioridad para la OMS para el año 2030

La enfermedad meningocócica invasiva (EMI) continúa siendo un grave problema de salud pública en todo el mundo por su elevada morbimortalidad con gran repercusión familiar, social y económica a corto, medio y largo plazo con elevado número de complicaciones y graves secuelas. Se acompaña de sepsis y meningitis con una alta tasa de letalidad, en torno a un 4-12 %(1-3) en nuestro medio, pero muy variable según la forma de presentación, la edad, presencia de enfermedad subyacente y serogrupo oscilando entre el 4-29 %, asociándose a un elevado porcentaje de secuelas físicas y neurológicas hasta de un 25 % en los que sobreviven(2,3). Además, se estima que más de la mitad de los supervivientes precisa apoyo a lo largo de su vida debido a secuelas psicológicas y conductuales(2). Afecta especialmente a los niños menores de 5 años, la mayoría previamente sanos, sin factores de riesgo, así como a los adolescentes que constituyen un grupo de riesgo particular por sus hábitos de vida, baja cobertura vacunal y frecuente retraso diagnóstico. La OMS ha desarrollado una estrategia para vencer a la meningitis para 2030(4).

Por otro lado, en adolescentes se está produciendo un marcado aumento en la incidencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS) en adultos jóvenes de todo el mundo, incluyendo N. gonorrhoeae, que, aparte de su alta transmisibilidad y sus potenciales consecuencias, está viendo incrementada sus resistencias a antibióticos de forma alarmante. La OMS ha desarrollado una estrategia para reducir los casos de gonorrea en el mundo en un 30 % para 2030(5).

Para ambas infecciones, es crucial la prevención mediante el desarrollo de vacunas. La vacuna frente a meningococo B ha supuesto un importante hito, tanto por la protección directa ofrecida frente a serogrupo B, como la potencial protección cruzada y prevención de infección por otros serogrupos de meningococo o frente a N. gonorrhoeae(6,7).

N. meningitidis y N. gonorrhoeae presentan una homología genética entre ambas del 80-90 %, lo que fundamenta la posibilidad de protección cruzada con vacunas disponibles y en desarrollo

N. meningitidis es un comensal de la nasofaringe humana que coloniza una elevada proporción de adultos jóvenes y adolescentes, que pueden transmitir y causar enfermedad grave tanto a población más vulnerable como a los lactantes y algunos inmunodeprimidos, como a personas previamente sanas. Infrecuentemente, la bacteria invade la mucosa respiratoria y penetra al torrente sanguíneo causando enfermedad invasiva o meningitis cuando atraviesa la barrera hemato-encefálica. La inespecificidad de los signos y síntomas iniciales, que a menudo asemeja infecciones víricas banales, conlleva con frecuencia un retraso diagnóstico y terapéutico que pueden resultar vitales, pues la evolución puede ser letal en pocas horas. Su capacidad de causar una enfermedad de comienzo súbito y potencialmente mortal en personas previamente sanas, hace que sea una patología especialmente temida y que cause gran alarma en la población(2,3). La infección por N. gonorrhoeae, aunque no tan grave, constituye un gravísimo problema de salud pública por su creciente incidencia, aumento de resistencias, y difícil control por la falta de protección tras la infección natural y ausencia de una vacuna eficaz, a lo que se añade la enorme dificultad en el desarrollo de la misma. Aún con las grandes diferencias en sus manifestaciones clínicas, N. meningitidis ocasionalmente causa infeccciones genitourinarias y anorectales similares a N. gonorrhoeae(8), existiendo una homología genética entre ambas del 80-90 %, lo que fundamenta la posibilidad de protección cruzada con vacunas disponibles y en desarrollo(7,9).

Microbiología

La mayoría (> 95 %) de las EMI se deben a 6 serogrupos (A,B,C,W, Y y X), siendo el predominante el serogrupo B

El meningococo es un diplococo gramnegativo que contiene una cápsula polisacárida, cuyas diferencias en la composición química permiten su clasificación en serogrupos. La mayoría (> 95 %) de las formas invasivas se deben a 6 serogrupos (A,B,C,W, Y y X), para los 5 primeros existen vacunas efectivas, y para el X está en desarrollo avanzado. La distribución de los serogrupos varía con la edad, la localización geográfica y la tasa de vacunación para los diferentes serogrupos. Además, la incidencia y prevalencia sufre continuos cambios tanto geográficos como en el tiempo. El serogrupo B continúa siendo el más frecuente. Hasta la introducción de la vacuna conjugada frente a meningococo C, este serogrupo ha sido históricamente también uno de los principales causantes de enfermedad y de ondas epidémicas en los países desarrollados. En la actualidad está aumentando la proporción de aislamientos de meningococo serogrupo W e Y(2,3), algunos relacionados con brotes epidémicos virulentos como el complejo clonal ST-11 de serogrupo W(10). El polisacárido capsular es el mayor factor de virulencia. La mayoría de los meningococos son encapsulados, aunque también pueden ser acapsulados, más frecuentes en portadores nasofaríngeos(3,11). Se ha sugerido que existe una relación inversa entre la virulencia de un serogrupo y la proporción de portadores/enfermos del mismo.

Es importante reseñar que N. meningitidis es una bacteria muy compleja que además del polisacárido capsular que define el serogrupo, expresa numerosos componentes antigénicos, sobre todo proteínas subcapsulares en su superficie externa que permiten su clasificación en serotipos, serosubtipos, inmunotipos y genotipos, lo cual es de gran importancia epidemiológica y para seguimiento de efectividad vacunal y evolución de posibles fallos vacunales(6). La publicación en el año 2000 del genoma del meningococo ha permitido secuenciar sus genes, permitiendo no solo el genotipado, sino el conocimiento de los antígenos más relevantes para el desarrollo de vacunas. Meningococo B comparte determinantes antigénicos con otros serogrupos de meningococo y con otras Neisserias spp. como N. gonorrhoeae y de aquí que vacunas proteicas que expresen antígenos comunes puedan ofrecer cierta protección cruzada frente a otros serogrupos y frente a gonococo. La práctica totalidad de meningococos expresan una proteína de unión al factor H del complemento (factor H binding protein, fHbp). Este fHbp juega un papel fundamental en la virulencia del meningococo pues atrae al factor H, "enmascarándose" e impidiendo así que puede efectuarse su opsonización y destrucción por el complemento. Esta proteína tiene dos variantes de expresión diferentes, constituidas por la subfamilia A y la subfamilia B. Asimismo, la gran mayoría de meningococos expresan el antígeno de unión a la heparina de Neisseria (Neisserial Heparin Binding Antigen, NHBA), que se asocia a persistencia en suero y a colonización nasofaríngea. Además, alrededor del 50 % de los meningococos expresan una proteína transportadora que también media la adhesión al epitelio, promueve la colonización nasofaríngea y la invasión, llamada adhesina A de Neisseria (Neisseria adhesin A, NadA). A su vez, otro importante antígeno es la Porina A, una proteína de la vesícula de membrana externa (OMV), que está presente en algunas cepas que incluyen a la cepa de meningococo B causante del brote de Nueva Zelanda de 2001 (cepa NZ98/254)(12).

N. gonorrhoeae sufre numerosas variaciones antigénicas en su superficie y es una gran evasor del sistema inmune. Contiene genes que codifican fHbp, NHBA y Porina A, pero no contiene NadA. De las 22 proteínas principales de la OMV de N. meningitidis, 20 tienen homólogos en gonococo(9). Además, el antígeno NHBA del meningococo tiene un homólogo expuesto en la superficie y altamente conservado en cepas de gonococo, con un 67 % de identidad(2). El homólogo gonocócico del antígeno fHbp no se expresa en la superficie(9).

Epidemiología y transmisión

La incidencia de la EMI es variable en el tiempo y bastante impredecible, asociándose con frecuencia a infecciones víricas concomitantes, entre las que se incluye la gripe, que pueden preceder a la enfermedad, y de ahí la inespecificidad de los signos/síntomas iniciales y el retraso diagnóstico. Además, las pruebas de laboratorio iniciales habitualmente están poco alteradas, y de ahí que la EMI pueda pasar desapercibida retrasándose el diagnóstico unas horas que resultan vitales en el pronóstico y evolución. En España, la enfermedad meningocócica es de declaración obligatoria y debe notificarse con carácter urgente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)(13). Aunque el cultivo, en especial de sangre y de líquido cefalorraquídeo, sigue siendo el método de referencia, en la actualidad la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite el diagnóstico en casos en que los cultivos son negativos, principalmente por una antibioterapia previa, siendo una prueba de mayor sensibilidad y rapidez. En los últimos años, la disponibilidad de esta prueba ha permitido confirmar y establecer el serogrupo de un mayor número de casos con sospecha clínica de enfermedad meningocócica(3,6).

La incidencia de EMI en España ha disminuido de forma notable, si bien conviene recordar que pueden aparecer ondas epidémicas, como ocurrió en el siglo pasado. Aunque se ha observado un ligero ascenso en las cinco temporadas previas a la pandemia de COVID-19, con un descenso posterior asociado a las medidas de aislamiento, la tasa de incidencia actual en España se mantiene por debajo del 1 por 100.000(2,13). No obstante, la incidencia es mucho mayor en lactantes, sobre todo en menores de 1 año, en quienes la enfermedad es más grave. Aunque existe una tendencia decreciente para el serogrupo B, continúa siendo el serogrupo más frecuente, habiéndose documentado en los años prepandemia una tendencia creciente para los serogrupos W e Y. La disminución a partir de la temporada 2019-2020 de la incidencia de EMI coincide con el descenso observado en las enfermedades de transmisión respiratoria (en especial gripe y virus respiratorio sincitial) durante la pandemia de COVID-19, y se debe en gran parte a la implementación de las medidas de prevención no farmacológicas frente a SARS-CoV-2(2,6). Este descenso “pandémico” se ha observado también en otros países de nuestro entorno. Durante la temporada 2020/21 continuó el descenso de incidencia de casos notificados con respecto a la temporada anterior en todos los grupos de edad. Si bien el número de casos notificados continúa siendo notablemente menor que en temporadas prepandémicas por COVID-19, tras la retirada de las medidas de aislamiento se está observando un aumento en la incidencia de EMI con tendencia a tasas de incidencia similares a las de la época prepandémica en algunos países, como el Reino Unido y Francia, lo cual también se observa en nuestro país. En España, durante la temporada 2021/22 los casos confirmados aumentaron un 66 % respecto a la temporada previa, cerca de la mitad por serogrupo B(2,6).

El meningococo es la única causa de meningitis bacteriana que puede causar epidemias y el hombre es el único portador del meningococo. Alrededor del 5 al 10 % de la población es portadora asintomática del meningococo en nasofaringe, proporción más elevada durante la adolescencia(3). Menos del 1 % de portadores nasofaríngeos finalmente enfermará. La duración de la portación nasofaríngea es variable entre días a muchos meses. Los serogrupos de los pacientes portadores difieren de los causantes de enfermedad invasora. Entre los portadores hay una mayor proporción de aislados no tipables, menos virulentos(3,11). Aunque la prevalencia de portador en lactantes es muy baja, el riesgo de enfermedad invasora es mucho mayor. No está claro por qué el meningococo invade el torrente sanguíneo tras la colonización nasofaríngea. Influyen factores ambientales, de virulencia del meningococo y de la inmunidad innata del huésped, favoreciéndose por la inmadurez de la misma en el lactante. La transmisión es respiratoria, de manera directa por las gotitas de Flügge expulsadas por los enfermos o, con mayor frecuencia, por portadores sanos. Se requiere un contacto muy próximo para que se produzca el contagio. La mayoría de los casos ocurren en los meses de invierno. La enfermedad ocurre en el niño habitualmente tras la primera exposición al meningococo por vía respiratoria a partir de un adolescente o adulto portador, con un período de incubación desde el contagio de entre 3 y 4 días (rango de 2 a 10)(3,11).

Existen factores que facilitan el desarrollo de EMI, destacando, entre otros, la exposición al humo del tabaco; el padecimiento reciente de otra enfermedad, como la gripe; vivir en condiciones de hacinamiento y el intercambio de saliva(3,11). Ocasionalmente hay epidemias de EMI, habitualmente por cepas más virulentas. Estas epidemias de EMI ocurren cuando hay exposición en una población con baja inmunidad para una cepa virulenta, como ha ocurrido recientemente con el serogrupo W con el complejo clonal ST-11cc, introducido en España tras su detección en países de América del Sur y otros países europeos(2,10). Están bien descritos los brotes epidémicos por diferentes serogrupos, sobre todo B, en estudiantes universitarios en residencias(3). Existen grupos de pacientes con mayor riesgo de padecer enfermedad meningocócica: las personas con déficit de los factores del complemento (C5-C9, properdina o factor D) y las que presentan asplenia anatómica o funcional, así como aquellos pacientes tratados con eculizumab(2,3). La población con infección VIH también presenta un riesgo algo superior a la población general(6) (Tabla I).

Prevención de enfermedad meningocócica

El presente, con ensayos en curso, y futuro en la prevención de la enfermedad meningocócica se basa en combinación de vacunas recombinantes y conjugadas con cobertura de los 5 serogrupos predominantes

La prevención de EMI se realiza con quimioprofilaxis y vacunación. Una vez diagnosticado un caso índice, es necesaria una profilaxis primaria a los contactos de riesgo con quimioprofilaxis (habitualmente rifampicina) y vacunación si no estaban vacunados. La profilaxis debe realizarse a todas las personas que conviven en el domicilio con el caso índice, a las que hayan pernoctado en la misma habitación del caso índice o que hayan tenido contacto con las secreciones nasofaríngeas del enfermo en los 10 días previos a su hospitalización(3). En guarderías y centros preescolares (hasta 5 años), está indicada la profilaxis primaria a todos los niños y personal del aula a la que acudía el caso índice, y se valorará a todos los niños de distintas aulas que han tenido actividades en común con el caso índice(2). No hay que olvidar hacer profilaxis secundaria en el caso índice completando vacunación frente a meningococo B y tetravalente conjugada, al considerarse un paciente de mayor riesgo de enfermedad meningocócica futura(2).

La vacunación antimeningocócica es el pilar fundamental en la prevención de la enfermedad meningocócica. Desde hace más de 2 décadas, existen vacunas polisacáridas conjugadas dirigidas a las cápsulas polisacáridas de los serogrupos A,C,W e Y(12,14). Las vacunas iniciales con antígenos polisacáridos resultaron poco inmunógenas, con breve duración de la respuesta inmunitaria al no inducir memoria inmunológica y no ser activas frente a portación nasofaríngea. La conjugación de este polisacárido capsular con una proteína transportadora ha supuesto en hito en la lucha frente a la EMI al convertir la respuesta inmunitaria independiente del timo en timo-dependiente, proporcionando una elevada y duradera inmunogenicidad e inductora de memoria inmunológica a partir de los 2 meses de edad. La conjugación se ha realizado con las proteína CRM197 (mutante no tóxica de toxina diftérica), el toxoide tetánico o el toxoide diftérico, dando lugar a los 3 tipos de vacunas conjugadas aprobadas en Europa en la actualidad a partir de diferentes edades(6) (Tabla II). Estas vacunas son muy efectivas, no solo en la prevención de la EMI, sino también en la prevención de adquisición de portación nasofaríngea(14). Por ello, proporcionan protección directa e inducen protección indirecta en la población, sobre todo a los más susceptibles de padecer enfermedad grave como los lactantes.

La vacuna de meningo B de 4 componentes (4CMenB), única aprobada en lactantes, ofrece protección cruzada y efectividad frente a cepas no-B en lactantes vacunados

Sin embargo, el polisacárido capsular del serogrupo B no ha podido formularse con éxito para desarrollar una vacuna conjugada, por tener en su estructura un ácido polisiálico similar al presente en las células neuronales embrionarias humanas, y por ello ser poco inmunógeno y entrañar riesgo de fenómenos de autoinmunidad así como de tolerancia inmunitaria. Esta barrera ha sido parcialmente superada con el desarrollo de vacunas proteicas recombinantes de proteínas subcapsulares expresadas en la superficie del meningococo B. Las dos vacunas disponibles frente al serogrupo B son recombinantes de proteínas subcapsulares, una de ellas (4CMenB-Bexsero®) obtenida por vacunología inversa, única aprobada en lactantes y la otra (MenB-fHbp-Trumenba®) por la técnica de análisis proteómico(12,15). La protección ofrecida por la vacunación conjugada es superior al 90 % con respuesta inmune prolongada, mientras que la protección de las vacunas de meningo B proteicas es variable según localización geográfica y cepas circulantes(16). El patrón para predecir respuesta a vacunas de meningococo es la determinación de la actividad bactericida del suero añadiendo complemento humano (hSBA) o de conejo, lo que es difícil de extrapolar para meningococo B, debido a la plasticidad de su genoma para adaptarse al microambiente y, en consecuencia, de generar gran variabilidad de secuencias y expresión de antígenos proteicos originando cepas heterólogas, que pueden afectar la susceptibilidad de los anticuerpos inducidos por la vacuna. La vacuna 4CMenB incluye una vesícula de membrana externa que contiene porina A, y tres proteínas subcapsulares recombinantes: NadA, NHBA y fHbp de la subfamilia B. MenB-fHbp es una vacuna constituida por dos variantes lipidadas de la proteína subcapsular fHbp, una de cada subfamilia A y B(12). Aunque la distribución geográfica es variable, globalmente el 70 % de los aislamientos pertenecen a la subfamilia B y el 30 % a la subfamilia A, según un estudio que analiza más de 1800 aislados a nivel mundial(15).

Para evaluar adecuadamente la inmunogenicidad de las vacunas proteicas se requeriría un gran panel de aislamientos representativos de las cepas circulantes en una determinada localización geográfica con determinación de la hSBA para cada determinante antigénico, lo cual precisaría extracción de grandes volúmenes de sangre y grandes cantidades de complemento humano, lo que supone un grave obstáculo, en especial para niños. En un intento de superar estas dificultades se han diseñado estrategias de biología molecular que predicen la teórica cobertura de la vacuna frente a las cepas circulantes de meningococo B. Estas herramientas incluyen la conocida como MATS (meningococcal antigen typing system) que mediría mediante ELISA la reactividad cruzada y la expresión proteica de las 3 proteinas recombinantes de 4CMenB (además de secuenciación de la Porina A de OMV), y la técnica MEASURE (Meningococcal Antigen SURrface Expression System) que mide la expresión de fHbp de la bacteria mediante citometría de flujo y su suceptibilidad a los anticuerpos(12,15). Con la técnica de MATS, la predicción de protección ha sido variable en diversos países oscilando entre el 66 y 91 %(16), si bien podría ser una infraestimación de la protección real(17).

Existen 2 vacunas recombinantes de proteinas subcapsulares con gran impacto vacunal y efectivas para prevenir la EMI de serogrupo B, que ofrecen protección directa, pero no actúan en el estado de portador nasofaríngeo. La duración de la inmunogenicidad de estas vacunas recombinantes se desconoce, va disminuyendo en el tiempo, pero induce memoria inmunológica

Mientras que las vacunas conjugadas ofrecen protección exclusivamente frente al serogrupo vacunal, tanto directa como indirecta, las vacunas proteicas subcapsulares de meningococo B ofrecen solo protección directa frente al serogrupo vacunal mayoritariamente restringida a cepas homólogas, y ninguna protección indirecta frente a serogrupo B, al no actuar en el estado de portador nasofaríngeo(18), pero potencialmente podrían ofrecer protección directa frente a otras cepas B heterólogas y frente a otros serogrupos al compartir antígenos(12).

Es importante reseñar que el meningococo se clasifica en serogrupos, definidos por el polisacárido de pared, pero se puede subclasificar según su expresión proteica y genética. La secuenciación del genoma completo de la cepa permite la clasificación en complejos clonales, de extraordinaria importancia en brotes epidémicos(19). Las vacunas proteicas van a ofrecer protección frente a cepas que expresan en su superficie las proteínas incluidas en la vacuna. Por tanto, solamente serán eficaces frente a cepas circulantes que sean homólogas o próximas genéticamente. No obstante, meningococo B comparte determinantes antigénicos con otros serogrupos de meningococo y con otras Neisserias como N. gonorrheae y de aquí que las vacunas proteicas puedan ofrecer cierta protección directa frente a otros serogrupos y frente a gonococo, lo cual se ha demostrado para la vacuna 4CMenB, en probable relación a la polivalencia de anticuerpos bactericidas específicos inducidos por el mayor número de proteinas expresadas en su membrana respecto a la vacuna bivalente, que solo induce respuesta frente a antígenos de FHbp, si bien la respuesta frente a este último antígeno es más amplia en la vacuna bivalente (constituida por las dos variantes: subfamilia A y B)(15) que en la vacuna recombinante de 4 componentes (4CMenB) que solo contiene la variante de la subfamilia B(12).

Efectos de la vacunación antimeningocócica

Efectos sobre serogrupos vacunales

Existen vacunas conjugadas con gran impacto vacunal y efectivas para prevenir la EMI de serogrupos A,C,W e Y, que ofrecen protección directa, así como indirecta al actuar en el estado de portador nasofaríngeo

Las vacunas conjugadas son muy efectivas(14) tanto las monovalentes como las combinadas, con gran impacto en la incidencia de EMI de los serogrupos frente a los que van dirigidas, como por la inmunogenicidad demostrada. La inmunogenicidad no parece diferente cuando se usan solas o en combinación y pueden administrarse concomitantemente con otras vacunas(2). Las vacunas tetravalentes A,C,W,Y han demostrado efectividad e impacto vacunal, tanto en lactantes como adolescentes. Son inmunógenas incluso con dosis única a partir de los 6 meses, si bien se recomienda dosis de refuerzo(2,20). Es importante la primovacunación del lactante para garantizar la adecuada respuesta de anticuerpos con la administración de dosis de recuerdo. Se ha documentado persistencia de anticuerpos con actividad bactericida incluso 10 años después de la primovacunación. Los adolescentes que fueron primovacunados de lactantes, cuando recibieron una dosis de recuerdo en la adolescencia con MenACWY-TT, a los 5 años presentaron títulos protectores de anticuerpos en más del 90 % de los sujetos para los serogrupos C,W e Y (para serogrupo A la inmunogenicidad es menor con vacunas tetravalentes), a diferencia de lo que ocurre en adultos sin primovacunación previa(20), lo cual pone de manifiesto la importancia de la vacunación MenACWY de refuerzo en el lactante y preescolar(2).

Las vacunas proteicas frente a meningococo B han demostrado inmunogenicidad en lactantes y adolescentes, si bien no actúan en estado de portación nasofaríngea frente a serogrupo B(18). Tras la vacunación con 4CMenB el porcentaje de respuesta de anticuerpos protectores tras la primovacunación, y la dosis de recuerdo, siempre que se haya administrado, al menos, 6 meses tras la última dosis, es superior al 87 %, proporción que disminuye con el tiempo, pero aumenta al administrar una nueva dosis de recuerdo, tanto en niños como en adolescentes. Ha demostrado buena inmunogenicidad en población con deficiencias del complemento, asplenia o disfunción esplénica, y sujetos jóvenes con infección VIH(2). MenB-fHbp (también llamada fHBp2086) produce elevados niveles de anticuerpos bactericidas (71-99 %) frente los antígenos incluidos en la vacuna un mes después de la pauta completa, proporción que disminuye con el tiempo, y aumenta si se administra una dosis de recuerdo; si bien la disminución progresiva de niveles de anticuerpos sugiere que sean necesarias dosis de refuerzo(2).

Los datos publicados sobre la efectividad vacunal e impacto en Reino Unido(21), Italia(22) y Australia(23) tras la introducción de la vacuna 4CMenB en un programa de vacunación sistemática, y tras su uso en brotes en Canadá(24) y EE. UU(25), así como los datos de estudios de casos y controles realizados en Portugal(26) y España(27), confirman el importante impacto en la reducción de la incidencia de EMI por meningococo B en las cohortes vacunadas tanto de lactantes(21,22), como en adolescentes(23). En Australia del Sur se introdujo inicialmente la vacuna 4CMenB en adolescentes como parte de un estudio para evaluar impacto en portación nasofaríngea, y en los dos primeros años tras la introducción de la vacuna no se notificaron casos de enfermedad por meningococo B en adolescentes y adultos jóvenes(23).

Es posible que la efectividad sea aún mayor en adolescentes que en lactantes, como sugieren los datos epidemiológicos de Australia(23) y el hecho de que los anticuerpos inducidos por la vacuna muestren un mayor espectro de cobertura de cepas en adolescentes que en lactantes, incluso en cepas heterólogas(17). La inmunogenicidad inducida en adolescentes es de mayor grado y más amplio espectro que la desarrollada en lactantes(8). En 2019, por iniciativa del Ministerio de Sanidad, se realizó un estudio de casos y controles de los casos de EMI diagnosticados entre 2015 y 2019, cuyo objetivo fue evaluar la efectividad y el impacto de 4CMenB en la prevención de la EMI por MenB y otros serogrupos en menores de 60 meses de edad. Se compararon 306 casos de pacientes con 1224 controles, de los cuales alrededor del 80 % fueron debidos al serogrupo B. También se evaluó el efecto de 4CMenB en la prevención de enfermedad meningocócica grave, incluidos los casos que provocaron la muerte, ingreso en UCIP o secuelas. La estimación de la efectividad vacunal para el serogrupo B fue del 71 % para vacunación completa. En el análisis de los casos más graves, las estimaciones de efectividad fueron similares a las del análisis principal, hallazgos que son particularmente relevantes dado que la prevención de la enfermedad grave es el objetivo principal de los programas de vacunación. Estos resultados, en consonancia con lo demostrado en otros países europeos, confirman la efectividad de 4CMenB en la prevención y en la reducción de la gravedad en niños de menor edad(27).

Aunque las vacunas proteicas han demostrado inmunogenicidad tanto en ensayos clínicos como efectividad en la vida real, se desconoce la duración de la protección, o si existe, confieren alguna protección frente a cepas heterólogas. La menor efectividad frente a cepas heterólogas podría suponer una importante limitación con reducción del impacto vacunal localmente, aún habiendo demostrado ser una excelente estrategia en brotes epidémicos frente a cepas homólogas(24,25). Diversos estudios muestran un descenso de los títulos de anticuerpos bactericidas con el tiempo, aunque se mantienen en niveles considerados protectores varios años después de la vacuna, duración más prolongada en adolescentes(2). En los primeros lactantes que iniciaron el programa de vacunación en Reino Unido, los títulos de anticuerpos bactericidas fueron bajos al llegar a la adolescencia(28). Aunque se desconoce el posible impacto y efectividad vacunal de dosis de recuerdo en adolescentes, un estudio reciente muestra cómo la administración de una dosis de recuerdo de 4CMenB en la preadolescencia (11 años), en niños primovacunados a los 12 meses y a los 3 años, produce una elevación de títulos de anticuerpos superior a preadolescentes no vacunados previamente tras su primera dosis, lo que unido a la observación de un aumento de células B memoria sugiere que estas vacunas inducen memoria inmunológica(28). No obstante, esta respuesta anamnésica parece inferior en los lactantes que completaron la primovacunación a los 12 meses en comparación a los que la completaron a los 3 años, lo que apoya la necesidad de dosis de recuerdo pasado el periodo de lactante para reforzar la memoria inmunológica frente a meningococo B, y plantea la necesidad de refuerzo al llegar a la adolescencia(28).

Protección cruzada de vacunas de meningococo B frente a otros serogrupos de meningococo

La vacuna de meningo B de 4 componentes (4CMenB), ha mostrado una efectividad vacunal entre el 30-40 % frente a gonococo en adolescentes y adultos jóvenes en estudios epidemiológicos. La vacuna de fhBp no tendría potencial efecto protector, ni ha demostrado efectividad en estudio de casos y controles

La efectividad de las vacunas frente al meningococo del serogrupo B va más allá de la protección frente a este serogrupo. Los antígenos expresados en la vacuna 4CMenB no están restringidos solo a serogrupo B, y pueden encontrarse en todos los meningococos, independientemente del serogrupo. Al tener proteínas compartidas con otros serogrupos, y con Neisseria gonorrheae, podrían ofrecer protección cruzada, si bien la actividad bactericida de los anticuerpos inducidos por cada uno de los antígenos de la vacuna y mediada por el complemento, depende tanto del número de antígenos expresados en superficie de la cepa de meningococo causal, como del nivel de expresión de las proteínas comunes, así como de la homología en la secuencia del antígeno(7). A su vez, los anticuerpos inducidos por la vacuna 4CMenB pueden reconocer diferentes epítopos de fHbP, NadA y NHBA y amplificar la respuesta sinérgicamente. Las cepas que tienen una baja expresión de antígenos o poca homología genética, requieren múltiples dianas sobre las que actuar para unirse a los anticuerpos y llevar a cabo de forma efectiva la muerte bacteriana mediada por el complemento, y de aquí las ventajas de la vacuna de varios componentes (4CMenB) respecto a la bivalente (MenB-fHbp). De hecho, la única que ha demostrado que puede ser efectiva hasta ahora frente a otros serogrupos no-B es 4CMenB(8,12).

Numerosos trabajos de laboratorio, realizados con diferentes metodologías que incluyen medición de la actividad bactericida frente a los distintos serogrupos y secuenciación, han mostrado una predicción teórica de protección muy variable. En general la protección es menor para serogrupo A, X e Y, y superior para C y W. En un trabajo español sobre 82 aislados, se estimó que 4CMenB ofrecería una protección frente al 50 % de las cepas(29), datos refrendados en otros estudios(7). Un estudio británico, que analiza los sueros de los lactantes inmunizados con 4CMenB, ha documentado que los anticuerpos inducidos por la vacuna mostraban actividad bactericida frente al 74 % de cepas invasivas de meningococo B  genéticamente diferentes y de diversa localización geográfica(30). No obstante, aparte de las limitaciones metodológicas, la epidemiología de la expresión de antígenos varía de unas localizaciones a otras y en el tiempo. Además, cada serogrupo no-B puede tener un grado de inhibición variable, en función de la expresión antigénica. Tal es el caso del complejo clonal hipervirulento de W, STcc11, que se vería inhibido con una efectividad mayor del 90 % en sueros almacenados tanto en adolescentes(7), como en lactantes vacunados con 4CMenB(31). En Reino Unido se observó que los sueros almacenados de lactantes vacunados de 4CMenB poseían una gran capacidad bactericida frente a aislados del clon hipervirulento de W, STcc11. Este complejo clonal comparte antígenos NadH y NHBA con meningococo B, de manera que estos aislados de serogrupo W expresan péptidos del antígeno NadA que tienen reactividad cruzada con anticuerpos frente a NadA inducidos por la vacuna 4CMenB. Aunque los péptidos del antígeno NHBA de la vacuna 4CMenC son diferentes de los expresados por MenW:cc11, los anticuerpos inducidos tienen potencial reactividad cruzada y podrían actuar sinérgicamente, lo cual también podría ocurrir con algunos antígenos de OMV(8,31). Los adolescentes muestran mayor espectro de actividad bactericida tras la vacuna 4CMenB con respecto a los lactantes, y por tanto mayor cobertura de cepas invasivas lo que sugiere que el grado de protección en ellos es mayor que en lactantes(7,17). En el programa nacional de vacunación del Reino Unido, han podido analizar el impacto de la vacunación en la incidencia de otras serogrupos no-B(8). La implementación de emergencia en 2015 de la vacuna conjugada tetravalente ACWY en el adolescente, como consecuencia del brote epidémico de la cepa hipervirulenta de W, STcc11, y la inclusión sistemática de la vacuna 4CMenB en el calendario del lactante se hicieron casi simultáneamente. Durante los 4 años siguientes se objetivó un marcado descenso en el número de casos de serogrupo W en lactantes vacunados con 4CMenB y en los adolescentes vacunados con la conjugada tetravalente, pero no en otros grupos de edad. El impacto vacunal global fue atribuible al efecto directo de la vacuna tetravalente en los adolescentes vacunados y al indirecto por actuación en estado de portador en el componente W, así como al efecto directo de la vacuna 4CMenB en lactantes por protección cruzada de esta vacuna frente al serogrupo W, efecto no observado en niños de mayor edad. Con modelos matemáticos, los investigadores evalúan el componente del impacto directo de la vacunación con 4CMenB en la enfermedad invasora por serogrupo W, que estiman se reduce en un 69 % como consecuencia directa de la vacunación(8,31). Asimismo observaron una tendencia a menor gravedad de la enfermedad en niños inmunizados con 4CMenB, con menor proporción de ingreso en UCI(31).

Protección cruzada de vacunas de meningococo B frente a gonococo

N. meningitidis comparte características clínicas y homología genética con N. gonorrhoeae. Meningococo se puede también transmitir por vía sexual y causar infecciones anorrectales y genitourinarias que son indistinguibles clínicamente de la gonorrea. Existe gran similitud genética entre meningococo y gonococo, con diferente expresión de antígenos comunes. Por ello, un efecto heterólogo de la vacuna 4CMenB podría ser también la prevención de la infección por Neisseria gonorrhoeae. En modelos murinos, se ha documentado que la vacuna 4CmenB reduce la duración por N. gonorrhoeae en el tracto genital, y que los anticuerpos que se inducen tienen actividad bactericida(9). Aunque el gen que codifica fHbp también está presente en gonococo, no se expresa en la superficie de la bacteria por lo que no es reconocido, y de ahí que la vacuna bivalente no se prevea que sea de utilidad(9), como muestra un reciente estudio de casos y controles(32). El primer estudio que sugirió cierta efectividad y protección cruzada de vacunas proteicas de meningococo frente a gonococo se realizó en Cuba tras la implementación de campaña de vacunación masiva con su vacuna de la vesícula de membrana externa (OMV) (VA-MENGOC-BC) que contiene Porina A como antígeno principal(9). Las primeras evidencias de protección cruzada surgen de un estudio de casos y controles de Nueva Zelanda en el que se empleó la vacuna OMV obtenida de una cepa epidémica neozelandesa de meningococo B (MeNZB) con una efectividad frente a gonococo del 31 %(33), proporción que disminuyó a los 5 años(2). Esta proteina de la OMV y otros antígenos meningocócicos vacunales como NHBA tienen un elevado grado de homología y reactividad cruzada con proteínas expresadas en la superficie de N. gonorrhoeae, lo que fundamenta que la vacuna 4CMenB pueda ofrecer protección adicional frente a la proporcionada por OMV frente a gonococo(7,9).

A partir de la evidencia proporcionada tras los estudios de vacuna homóloga de OMV de Nueva Zelanda, diversos estudios con vacuna 4CMenB han confirmado estos resultados. En Quebec donde se ofreció la vacuna 4CMenB para controlar un brote de serogrupo B, se ha observado una reducción, aunque no significativa, del 59 % en los casos de gonococo tras la introducción de la vacuna en menores de 20 años(34). En un estudio de casos y controles realizado en jóvenes entre 16 y 23 años con ETS en Nueva York y Filadelfia entre 2016 y 2018 se identificaron algo más 18.000 casos de gonorrea, comparando los casos en relación al registro o no de vacunación 4CMenB. Se estimó que la vacunación completa con dos dosis se asoció a un menor riesgo de contraer gonorrea con una efectividad del 40 %, mientras que con una dosis la protección estimada fue del 26 %(35).

Asimismo, en otro estudio de casos y controles realizado en jóvenes entre 16 y 30 años en el Sur de California, se analizaron más de 6.000 vacunados con 4CMenB y un grupo control con más de 26.000 vacunados con vacuna tetravalente ACWY, comparándose con la incidencia de infección genital por Chlamydia spp., que se utilizó como control negativo. Se observó que no hubo diferencia en la incidencia de infección por Clamidia en los dos grupos, reflejo de que no hubo diferencias en las conductas de riesgo respecto a relaciones sexuales, mientras que la incidencia de gonorrea fue un 46 % inferior entre los receptores de 4CMenB que entre los que recibieron MenACWY. La incidencia de gonococia fue de 2.0 por 1000 personas/años en los vacunados con 4CMenB frente a 5.2 en los vacunados con la conjugada tetravalente(36). Estos datos se ven refrendados, a su vez, por el impacto y la efectividad demostrados en la vida real como muestra un estudio de cohortes realizado en el sur de Australia, donde se desarrolló un programa de vacunación universal iniciado en 2019 en adolescentes con 4CMenB, de los cuales unos 46.000 fueron vacunados con dos dosis. Se analizaron los casos de infección gonocócica en función del registro de vacunación. Los datos de efectividad de la vacuna frente a la gonorrea se basaron en un análisis de 512 pacientes con gonorrea y de 3.140 con Clamidia spp., como controles, observándose una protección con dos dosis de vacuna en torno al 33 %(37). Estos resultados proporcionan evidencia del impacto que puede tener la vacuna 4CMenB en la prevención, al menos a corto plazo, de una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes, con un dramático aumento de incidencia en todo el mundo, incluyendo España, y un incremento de la resistencia a los antibióticos, lo que podría ser un beneficio adicional de la vacuna 4CMenB y otro importante argumento para incluirla en el calendario vacunal del adolescente(8). En población de alto riesgo aún hay poca información. Un estudio italiano reciente en hombres homosexuales con infección VIH muestra una efectividad similar, en torno al 40 %, si bien el número de sujetos es muy limitado y el seguimiento breve(38).

Esta evidencia de protección cruzada frente a gonococo, aunque todavía limitada a estudio de casos y controles, dada la alta y creciente incidencia de la enfermedad en adultos jóvenes en España, se debería tener en cuenta en los estudios de coste-efectividad de la vacuna 4CMenB en el adolescente en nuestro país(39).

Perspectivas futuras

Aún con la gran heterogeneidad de las diferentes cepas de N. meningitidis, la prevención debería enfocarse hacia la enfermedad meningocócica globalmente como una única enfermedad. Por ello, el futuro de la vacunación antimeningocócica se centra en la investigación de vacunas combinadas pentavalentes. Hay dos vacunas pentavalentes (con cobertura de serogrupos ABCWY), que serían de elección para Europa, fabricadas a partir de las dos vacunas proteicas meningocócicas B disponibles y con las vacunas conjugadas ACWY. Recientemente se han presentado los primeros resultados de un ensayo en fase 3 en adolescentes con la vacuna pentavalente que combina 4CMenB con Menveo®, mostrando un perfil de seguridad similar a las dos vacunas por separado y efectividad frente a 110 cepas de meningococo B(40). Existen ensayos en curso en lactantes. Su presumible futura aprobación puede suponer un gran avance para proporcionar la mayor cobertura posible en nuestro entorno frente a EMI con un esquema de vacunación simplificado. Estos avances se podrían trasladar a países en vías de desarrollo, en los que es prioritario seguir desarrollando vacunas que cubran los serotipos más prevalentes. Está en desarrollo una vacuna pentavalente con el serogrupo X (vacuna ACWYX), que es de gran relevancia para el continente africano(6).

Respecto a la prevención de la gonococia, el presente se basa en ensayos aleatorizados en curso con vacunas proteicas subcapsulares de meningococo B, y el futuro en el desarrollo de vacunas inmunógenas y eficaces específicas frente a N. gonorrhoeae

Respecto a gonococo, es necesario conocer el impacto a más largo plazo de los estudios de efectividad publicados y de aquellos en curso para un mayor conocimiento del impacto en la prevención de la gonococia, así como de sus recurrencias y su posible efectividad en las manifestaciones clínicas y gravedad. Por otro lado, es importante conocer la efectividad en poblaciones de alto riesgo, y el impacto que otras ETS puedan tener en la efectividad de la vacuna. Los resultados de los estudios de casos y controles de EE.UU. y Australia sobre la efectividad de la vacuna 4MenB sustentan el desarrollo de ensayos controlados aleatorizados, algunos en fase 3 ya iniciados, para demostrar la eficacia de 4CMenB frente a la gonorrea. Acaba de terminar el reclutamiento de un ensayo en EE.UU. y Tailandia para determinar la eficacia de dos dosis de 4MenC en adultos jóvenes de riesgo. Para finales de 2024 está prevista la finalización de un estudio en el Norte de Australia con 4CMenB, en una población aborigen con alta incidencia tanto de meningococo como gonorrea(7,8).

Asimismo, es crucial conocer la inmunogenicidad desarrollada por los diferentes componentes de la vacuna 4CMenB y otras en desarrollo frente a Neisseria gonorrhoeae, su evaluación en laboratorio y en modelos animales(9) y la duración de la protección. Esta información es esencial para el diseño de vacunas específicas o heterólogas que expresen los componentes proteicos más inmunógenos frente a gonococo, y poder frenar así el creciente avance de la enfermedad y sus consecuencias.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Vacunación antimeningocócica y poblaciones de riesgo

TABLA I. VACUNACIÓN ANTIMENINGOCÓCICA Y POBLACIONES DE RIESGO

  • Asplenia anatómica o funcional
  • Deficiencias del complemento
  • Tratamiento con eculizumab
  • Trasplante de progenitores hematopoyéticos
  • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
  • Episodio previo de enfermedad meningocócica
  • Contactos no vacunados de un caso índice y brotes comunitarios
  • Estudiantes que vayan a residir en países donde la vacuna esté indicada
  • Personal de laboratorio que trabaje con muestras de Neisseria meningitidis

* Además, habría que incluir a los viajeros a zonas endémicas en las cuales existe alta prevalencia de serogrupo A, como el "cinturón de la meningitis" en el Africa subsahariana (obligatoria en la peregrinación a La Meca) o brotes por otros serogrupos(3).

Adaptado de referencia(6).

Tabla II. Vacunas antimeningocócicas actuales y futuras

A. DE PRIMERA GENERACIÓN: VACUNAS DEL SIGLO XX

Vacunas de polisacáridos: mono-, bi-, tri- y tetravalentes (1969-1999)

Bivalente AC: se usó en España en el brote de enfermedad por serogrupo C (1996-1999)

B. DE SEGUNDA GENERACIÓN: VACUNAS DEL SIGLO XXI

1. Vacunas conjugadas

  • Monovalentes:

    — A: MenAfriVac®

    — C: Menjugate®, NeisVac-C®

  • Tetravalentes ACWY: MenQuadfi®, Menveo®, Nimenrix®

2. Vacunas antimeningocócicas B

  • Proteínas recombinantes expresadas en superficie:

    — Multicomponente 4CMenB: Bexsero®

    — Bivalente MenB-fHbp : Trumenba®

C. VACUNAS DE TERCERA GENERACIÓN: COMBINADAS PENTAVALENTES (EN INVESTIGACIÓN)

  • ABCWY (4CMenB + MenACWY-CRM, GSK)
  • ABCWY (MenB-fHbp + MenACWY-TT, Pfizer)
  • ACWYX

Adaptado de referencia(6).

Bibliografía

1. Rivero-Calle I, Vilanova-Trillo L, Pardo-Seco J, Salvado LB, Quinteiro LI, Martinon-Torres F; MENDICOS Research Network. The Burden of Pediatric Invasive Meningococcal Disease in Spain (2008-2013). Pediatr Infect Dis J 2016; 35:407-13.

2. Álvarez García FJ, Cilleruelo Ortega MJ, Álvarez Aldeán J, Garcés-Sánchez M, Garrote Llanos E, Iofrío de Arce A, et al, en representación del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Calendario de inmunizaciones de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP): recomendaciones 2023. An Pediatr (Barc) 2023;98:58.e1-10.

3. Dwilow R, Fanella S. Invasive Meningococcal Disease in the 21st Century An Update for the Clinician. Curr Neurol Neurosci Rep 2015; 15:2.

4. Organización Mundial de la Salud. Derrotar a la meningitis para 2030: una hoja de ruta mundial, 2021. Disponible en: https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240026407.

5. Organización Mundial de la Salud. Global Health Strategy on Sexually Transmitted Infections 2016-2021. Towards ending STD. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246296/WHO-RHR-16.09-eng.pdf;jsessionid=ADE613A231CC53A2301646DDCA496BB3?sequence=1.

6. Moraga-Llop F.¿La enfermedad meningocócica eclipsada por la pandemia de COVID-19? Puesta al día de la vacunación antimeningocócica. Adolescere 2022; 10: 3; 60-69.

7. Ruiz García Y, Sohn WY, Seib KL, Taha MK, Vázquez JA, de Lemos APS, et al. Looking beyond meningococcal B with the 4CMenB vaccine: the Neisseria effect. NPJ Vaccines 2021;6:130.

8. Ladhani SN, Borrow R, Ramsay ME. Killing 2 Cocci With 1 Vaccine: Unleashing the Full Potential of an Adolescent Meningococcal B Immunization Program. Clin Infect Dis 2021;73:e238-e240.

9. Gray MC, Thomas KS, Lamb ER, Werner LM, Connolly KL, Jerse AE, et al. Evaluating vaccine-elicited antibody activities against Neisseria gonorrhoeae: cross-protective responses elicited by the 4CMenB meningococcal vaccine. bioRxiv. 2023: 4:2023.08.03.551882.

10. Knol MJ, Hahne SJM, Lucidarme J, Campbell H, de Melker HE, Gray SJ, et al. Temporal associations between national outbreaks of meningococcal serogroup W and C disease in the Netherlands and England: an observational cohort study. Lancet Public Health. 2017;2:e473–e482.

11. Pollard AJ, Finn A. Neisseria meningitidis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, editors. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Philadelphia; 2012. pp. 730–74.

12. Rappuoli R, Pizza M, Masignani V, Vadivelu K. Meningococcal B vaccine (4CMenB): the journey from research to real world experience. Expert Rev Vaccines 2018 ;17:1111-1121.

13. Soler-Soneira M, Amillategui-Dos-Santos R, González-Viadero M, Granero-Melcón B, Cabezas-Villa C, Cano-Portero R. Enfermedad meningocócica invasiva. Temporada 2021-2022. BES [Internet]. 30 de junio de 2023 [citado 2 de septiembre de 2023];31(2):71-82. Disponible en: https://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/1294.

14. Parikh S, Campbell H, Bettinger JA, Harrison LH, Marshall HS, Martinón-Torres F, et al. The everchanging epidemiology of meningococcal disease worldwide and the potential for prevention through vaccination. J Infect 2020;81:483–98.

15. Principato S, Pizza M, Rappuoli R. Meningococcal factor H binding protein as immune evasion factor and vaccine antigen FEBS Lett 2020;594:2657-2669.

16. Medini D, Stella M, Wassil J. MATS: Global coverage estimates for 4CMenB, a novel multicomponent meningococcal B vaccine. Vaccine. 2015 May 28;33(23):2629-36.

17. Abad R, Biolchi A, Moschioni M, Giuliani MM, Pizza M, Vázquez JA. A large portion of meningococcal antigen typing system-negative meningococcal strains from spain is killed by sera from adolescents and infants immunized with 4CMenB. Clin Vaccine Immunol. 2015;22:357-60.

18. Marshall HS, McMillan M, Koehler AP, Lawrence A, Sullivan TR, MacLennan JM, et al. Meningococcal B Vaccine and Meningococcal Carriage in Adolescents in Australia. N Engl J Med. 2020;382:318-327.

19. Dretler AW, Rouphael NG, Stephens DS. Progress toward the global control of Neisseria meningitidis: 21st century vaccines, current guidelines, and challenges for future vaccine development. Hum. Vaccin. Immunother 2018; 14, 1146–1160.

20. Ohm M, Knol MJ, Vos ERA, Bogaard MJM, van Rooijen DM, Sanders EAM, et al. Seroprevalence of meningococcal ACWY antibodies across the population in the Netherlands: Two consecutive surveys in 2016/17 and 2020. Vaccine. 2022;40:59-66.

21. Ladhani SN, Andrews N, Parikh SR, Campbell H, White J, Edelstein M, et al. Vaccination of infants with meningococcal group B vaccine (4CMenB) in England. N Engl J Med 2020;382:309–17.

22. Azzari C, Moriondo M, Nieddu F, Guarnieri V, Lodi L, Canessa C,et al. Effectiveness and impact of the 4CMenB vaccine against group B meningococcal disease in two Italian regions using different vaccination schedules: a five-year retrospective observational study (2014-2018). Vaccines (Basel). 2020;8(3).

23. McMillan M, Wang B, Koehler AP, Sullivan TR, Marshall HS. Impact of meningococcal B vaccine on invasive meningococcal disease in adolescents. Clin Infect Dis. 2021;73:e233-e237.

24. Deceuninck G, Lefebvre B, Tsang R, Betala-Belinga JF, De Serres G, De Wals P. Impact of a mass vaccination campaign against serogroup B meningococcal disease in the Saguenay-Lac-Saint-Jean region of Quebec four years after its launch. Vaccine. 2019;37(31):4243–45.

25. Basta NE, Mahmoud AA, Wolfson J, Ploss A, Heller BL, Hanna S, et al. Immunogenicity of a Meningococcal B Vaccine during a University Outbreak. N Engl J Med. 2016;375:220-8.

26. Rodrigues FMP, Marlow R, Simoes MJ, Danon L, Ladhani S, Finn A. Association of Use of a Meningococcus Group B Vaccine With Group B Invasive Meningococcal Disease Among Children in Portugal. JAMA. 2020;324:2187–94.

27. Castilla J, García Cenoz M, Abad R, Sánchez-Cambronero L, Lorusso N, Izquierdo C, et al. Effectiveness of a Meningococcal Group B Vaccine (4CMenB) in Children. N Engl J Med. 2023;388(5):427-438.

28. Rollier CS, Dold C, Blackwell L, Linder A, Silva-Reyes L, Clutterbuck E, et al. Immunogenicity of a single 4CMenB vaccine booster in adolescents 11 years after childhood immunisation. Vaccine 2022;40:4453-63.

29. Perez Trallero E, Esnal O, Marimón JM. Progressive decrease in the potential usefulness of meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB, Bexsero®) in Gipuzkoa, Northern Spain. Plos One 2014; 9, e116024.

30. Biolchi A, Tomei S, Santini L, Welsch JA, Toneatto D, Gaitatzis N, et al. Evaluation of strain coverage of the multicomponent meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB) administered in infants according to different immunisation schedules. Hum Vaccin Immunother 2019;15:725-731.

31. Ladhani SN, Campbell H, Andrews N, Parikh SR, White J, Edelstein M, et al. First Real-world Evidence of Meningococcal Group B Vaccine, 4CMenB, Protection Against Meningococcal Group W Disease: Prospective Enhanced National Surveillance, England. Clin Infect Dis 2021;73:e1661-e1668.

32. Abara WE, Bernstein KT, Lewis FMT, Pathela P, Islam A, Eberhart M. Healthy Vaccinee Bias and MenB-FHbp Vaccine Effectiveness Against Gonorrhea. Sex Transm Dis 2023;50(6):e8-e10.

33. Petousis-Harris H, Paynter J, Morgan J, Saxton P, McArdle B, Goodyear-Smith F, et al. Effectiveness of a group B outer membrane vesicle meningococcal vaccine against gonorrhoea in New Zealand: a retrospective case-control study. Lancet 2017; 390: 1603–10.

34. Longtin J, Dion R, Simard M, Betala JF, Longtin Y, Lefebvree, et al. Possible impact of wide-scale vaccination against serogroup B Neisseria meningitidis on gonorrhea incidence rates in one region of Quebec, Canada. Open Forum Infect Dis 2017; 4 (suppl 1): S734–35.

35. Abara W E, Bernstein KT, Lewis FMT, Schillinger JA, Feemster K, Pathela P et al. Effectiveness of a serogroup B outer membrane vesicle meningococcal vaccine against gonorrhoea: a retrospective observational study. The Lancet Infectious Diseases. 2022;22:1021-1029.

36. Bruxvoort KJ, Lewnard JA, Chen LH, Tseng HF, Chang J, Veltman J, et al. Prevention of Neisseria gonorrhoeae With Meningococcal B Vaccine: A Matched Cohort Study in Southern California, Clinical Infectious Diseases 2023;76:e1341-e1349.

37. Wang B, Giles L, Andraweera P, McMillan M, Almond S, Beazley R, et al. Effectiveness and impact of the 4CMenB vaccine against invasive serogroup B meningococcal disease and gonorrhoea in an infant, child, and adolescent programme: an observational cohort and case-control study. Lancet Infect Dis 2022;22:1011-1020.

38. Raccagni AR, Galli L, Spagnuolo V, Bruzzesi E, Muccini C, Bossolasco S, et al. Meningococcus B Vaccination Effectiveness Against Neisseria gonorrhoeae Infection in People Living With HIV: A Case-Control Study. Sex Transm Dis 2023;50(5):247-251.

39. Hidalgo Vicario MI, De Montalvo Jääskeläinen F, Martinón Torres F, Moraga LLop F, Cilleruelo Ortega MJ, Montesdeoca Melian A, et al. Calendario de vacunaciones del adolescente. Documento de Consenso. Madrid: Undergraf; 2021.

40. Dollan T, Silas P, Willemsen A, Bhusal Ch, Toneatto D, for The Quintet Study Group. Immunogenicity and safety of a pentavalent meningococcal ABCWY vaccine in adolescents and young adults: results from a phase 3, randomized, controlled clinical study. Abstract O0085 / #2645. Presentación oral. 41st Congress European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) 2023, Lisboa.

Bibliografía recomendada

  • Ruiz García Y, Sohn WY, Seib KL, Taha MK, Vázquez JA, de Lemos APS, et al. Looking beyond meningococcal B with the 4CMenB vaccine: the Neisseria effect. NPJ Vaccines 2021;6:130.

Excelente revisión de la base genética y molecular con las analogías y diferencias entre Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrheae que fundamenta la protección cruzada ofrecida por 4MenC frente a EMI por serogrupos no-B y gonococo, con las perspectivas presentes y futuras para combatir las dos enfermedades.

  • Ladhani SN, Borrow R, Ramsay ME. Killing 2 Cocci With 1 Vaccine: Unleashing the Full Potential of an Adolescent Meningococcal B Immunization Program. Clin Infect Dis 2021;73:e238-e240.

Editorial reciente del Clinical Infectious Diseases que analiza los fundamentos de la protección cruzada ofrecida por 4MenC sobre otros serogrupos de meningococo B, incluida la propia experiencia del autor como investigador principal en la prevención de EMI por serogrupo W en niños y adolescentes, así como sobre gonococo con su impacto en la vida real.

  • McMillan M, Wang B, Koehler AP, Sullivan TR, Marshall HS. Impact of meningococcal B vaccine on invasive meningococcal disease in adolescents. Clin Infect Dis. 2021;73:e233-e237.

En Australia del Sur se introdujo la vacuna 4CMenB en adolescentes como parte de un estudio para evaluar impacto en portación nasofaríngea, y en los dos primeros años tras la introducción de la vacuna no se notificaron casos de enfermedad por meningococo B en adolescentes y adultos jóvenes vacunados. El estudio, además, sugiere que la efectividad puede ser aún mayor en adolescentes que en lactantes.

  • Castilla J, García Cenoz M, Abad R, Sánchez-Cambronero L, Lorusso N, Izquierdo C, et al. Effectiveness of a Meningococcal Group B Vaccine (4CMenB) in Children. N Engl J Med. 2023;388:427-438.

Estudio de casos y controles que muestra la efectividad y el impacto vacunal de 4CMenB en España en la prevención de EMI por MenB y otros serogrupos en menores de 60 meses de edad.

  • Wang B, Giles L, Andraweera P, McMillan M, Almond S, Beazley R, et al. Effectiveness and impact of the 4CMenB vaccine against invasive serogroup B meningococcal disease and gonorrhoea in an infant, child, and adolescent programme: an observational cohort and case-control study. Lancet Infect Dis. 2022; 22:1011-1020.

Este es uno de los estudios de casos y controles recientes a gran escala que muestran la efectividad de la vacuna 4CMenB en la prevención de la gonorrea en jóvenes en Australia tras la vacunación universal 4CMenB, iniciada en 2019, mostrando una protección con dos dosis de vacuna en torno al 33 %.

CONFLICTO DE INTERÉS

En últimos 5 años, José Tomás Ramos ha participado en reuniones y conferencias remuneradas por parte de GSK y Pfizer. El resto de autores declaran no tener conflicto de interés.

 

 
 


Sesión III Actualización: Vacunación en el adolescente.
Casos clínicos: Conflictos en la práctica clínica

/en , , , /por


 

Sesión III Actualización: Vacunación en el adolescente
Casos clínicos: Conflictos en la práctica clínica

 

R. Piñeiro Pérez.
Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario General de Villalba. Profesor de Pediatría y Medicina Preventiva de la Universidad Alfonso X El Sabio. Perito médico con experiencia en las asesorías médicas DICTAMED, CRITERIA y AGEPEM. Madrid.

 

Adolescere 2023; XI (2): 58-63

 

Resumen

El acto de la vacunación en el adolescente puede dar lugar a numerosos y variados conflictos, relacionados con el propio adolescente, sus padres o tutores legales y la estructuración de las familias. A continuación, se exponen tres casos clínicos relacionados con una de las inmunizaciones clásicas de la adolescencia: la vacunación frente al Virus del Papiloma Humano (VPH). En cada caso, se plantea una pregunta con cinco opciones, siendo solo una correcta. Posteriormente, se desarrolla una discusión sobre cada caso planteado, especificando los motivos por los que las opciones planteadas se consideran correctas o incorrectas, según la evidencia científica y la legislación actual.

Palabras clave: Vacunas; Adolescente; Derecho Sanitario.

Abstract

The act of vaccination in adolescents can give rise to numerous and varied conflicts, related to the adolescent himself, his parents or legal guardians and the structuring of families. The following are three clinical cases related to one of the typical adolescent immunizations: vaccination against Human Papilloma Virus (HPV). In each case, a question is posed with five options, only one of which is correct. Subsequently, a discussion of each case is developed, specifying the reasons why the options are considered correct or incorrect, according to scientific evidence and current legislation.

Key words: Vaccines; Adolescent; Health Law.

 

Caso clínico 1

Una adolescente de 14 años no se quiso vacunar frente al VPH hace dos años porque había visto unos vídeos en TikTok de unas niñas que se quedaron en una silla de ruedas tras administrarse dicha vacuna. Los padres respetan la decisión de su hija y creen que debe ser ella quien decida si se quiere vacunar o no. Ya ha mantenido relaciones sexuales con tres chicos. Hoy, acude a su centro de salud por disuria y polaquiuria y es diagnosticada de sospecha de cistitis, pendiente urocultivo.

Pregunta asociada al caso clínico 1

¿Cree que durante esta visita en el centro de salud sería un buen momento para volver a valorar la posibilidad de vacunarse frente al VPH?

  1. La paciente ya ha manifestado que no se quiere vacunar, y sus padres están de acuerdo, por lo que no es necesario volver a hablar de este asunto, salvo que lo solicitara la propia paciente.
  2. La paciente ya ha mantenido relaciones sexuales, por lo que la vacuna ya no tendría ningún efecto. Sí es importante insistir en métodos anticonceptivos de barrera y revisiones en ginecología y planificación familiar.
  3. Sería conveniente ver los vídeos con la paciente, interesarnos en los motivos por los que decidió no vacunarse, aceptar su decisión y explicar qué enfermedades puede producir el VPH así como cuál es la efectividad y seguridad demostradas de la vacuna.
  4. Hay que aprovechar la sospecha de cistitis y decir con franqueza a toda la familia que, si se hubiera vacunado, ahora no estaría teniendo ningún problema. Aunque nada tenga que ver una cistitis con el VPH, si les hacemos sentir culpables, es más probable que ahora sí acepten la vacunación.
  5. La vacuna frente al VPH debería ser obligatoria, porque no solo protege al vacunado, sino también al resto de la comunidad, con independencia del sexo. Partiendo de esta premisa, es nuestra obligación insistir en cada visita para que la adolescente se vacune, advirtiendo de posibles sanciones en caso de no querer hacerlo.

Discusión sobre el caso clínico 1

El personal sanitario no está obligado a prescribir vacunas, pero entre sus deberes éticos y morales sí se encuentra el de facilitar a cada familia la suficiente información, con evidencia científica para tomar una decisión

Los motivos que llevan a una persona a decidir de forma voluntaria que no desea recibir una vacuna pueden ser muy variados, aunque en la mayoría de los casos se relacionan con el hecho de haber recibido información inadecuada, ya sea porque esta sea insuficiente o porque sea excesiva pero basada en preceptos erróneos (bulos), una situación que en la actualidad recibe el término de infoxicación. El personal sanitario no está obligado a prescribir vacunas, pero entre sus deberes éticos y morales sí se encuentra el de facilitar a cada familia la suficiente información con evidencia científica para poder tomar una decisión, como la de vacunar en este caso. Por tanto, aunque la mujer adolescente ya haya tomado una decisión y sus padres estén de acuerdo, hay que tener en cuenta que cada visita es siempre una oportunidad para vacunar o, en este caso, informar. Debemos hacerlo desde el respeto de la decisión de cada paciente y cada familia, informando de forma apropiada sobre beneficios y riesgos, sin entrar en conflicto. Nuestras mejores armas deben ser la empatía, la paciencia, la escucha activa y la transmisión de buena información. Además, es conveniente dedicarle tiempo. Si no lo tuviéramos en consulta, lo ideal sería citarles para otro día. Por todo ello, la opción a) que se plantea en la pregunta no sería una respuesta correcta, comprensible desde el punto de vista humano, pero errónea desde el punto de vista ético y moral que debe tener el personal sanitario.

Una vez iniciadas las relaciones sexuales, es conocido que la vacunación frente a VPH pierde efectividad. Sin embargo, esto no supone un motivo suficiente para no vacunar y, en la actualidad, se sigue recomendando su administración. Por tanto, la opción b) tampoco sería correcta. Por supuesto, sí sería adecuado insistir en métodos anticonceptivos de barrera, así como recomendar revisiones en ginecología y planificación familiar.

Tal y como se ha razonado en el primer párrafo de la discusión de este caso clínico, todo paciente y toda familia deben ser informados de forma apropiada por parte de su personal sanitario de confianza. En este punto, es muy importante tener en cuenta que todos los datos relacionados con efectividad, seguridad, inmunogenicidad y enfermedades prevenibles deben ser acordes con la evidencia científica actual. Es decir, no importa, o no debería importar, nuestra opinión personal. En toda actuación preventiva que tenga una evidencia fuerte a favor y esté basada en ensayos clínicos aleatorizados, como es el caso de la vacunación frente a VPH, nuestra obligación es informar a las familias. No solo es un deber ético y deontológico propio de nuestra profesión; la información sobre las vacunas es responsabilidad de todo el equipo pediátrico, que debe suministrar a los padres y a los pacientes información completa y entendible sobre las vacunas que pueden recibir, incluyendo a todas las autorizadas e indicadas, estén o no financiadas por el Sistema Nacional de Salud. Así está recogido, por ejemplo, en el artículo 2.6 de la Ley 41/2002. Por tanto, la respuesta correcta a la pregunta formulada sería la opción c).

Además, existe cierto consenso entre algunos expertos en vacunas sobre el efecto positivo que puede tener el uso de determinadas imágenes en adolescentes. No se trata de asustar sino, de nuevo, de informar de forma apropiada sobre las posibles consecuencias de no vacunar. Un adolescente quizá no piense en una futura neoplasia, pero sí en las consecuencias estéticas de una verruga genital. No debemos olvidar que es el adolescente quien se beneficiará de la protección, y quien deberá tomar su propia decisión, con independencia de lo que piensen sus padres. Esto es un aspecto importante que se valorará más adelante en este texto.

Sin embargo, hacer que una familia o un paciente se sienta culpable por no haberse vacunado no suele ser una buena estrategia para generar confianza y mantener una buena relación médico-paciente. Menos todavía si no existe relación entre la enfermedad y la vacuna no administrada, pues una cistitis no se puede prevenir por el hecho de estar inmunizado frente al VPH. Aunque el uso de esta estrategia fuera exitoso para conseguir la vacunación del adolescente, implica mentiras y prácticas de ética dudosa, además de falsear la información y la evidencia científica. Por tanto, no es recomendable y la respuesta d) debería ser considerada también como incorrecta.

La vacunación en España es voluntaria, ya que nuestro ordenamiento no incorpora explícitamen­te el deber de vacunación y nadie puede, en principio, ser obligado a vacunarse. Existen determi­nadas situaciones que permiten que los poderes públicos competentes pueden imponer la vacunación forzosa, por ejemplo, en caso de epidemias

Finalmente, la respuesta e) introduce un debate, el de la obligatoriedad de la vacunación en nuestro país, que bien podría merecer un capítulo aparte. Sin embargo, es importante tener claro que la vacunación en España es voluntaria, ya que nuestro ordenamiento no incorpora explícitamente el deber de vacunación y nadie puede, en principio, ser obligado a vacunarse. Existen determinadas situaciones que permiten que los poderes públicos competentes impongan la vacunación forzosa, por ejemplo, en caso de epidemias, pero no aplicable en ningún caso en lo referente a la vacunación frente a VPH.

Caso clínico 2

Una chica de 12 años acude sola a su consulta. Está llorando. A pesar de que no debería atenderla sin la presencia de un mayor de edad, ella le explica que se quiere vacunar frente al VPH, pero que sus padres se niegan a administrarle dicha vacuna. Usted le calma y le ofrece una cita para otro día, junto con sus padres. En dicha cita, a pesar de que la chica conoce perfectamente los beneficios y riesgos de la vacunación, los padres se niegan a administrarla, alegando diversos motivos, entre los que incluyen que: “cuando sea mayor de edad se podrá vacunar si quiere, pero ahora no”, así como: “es muy pequeña todavía para tener cualquier tipo de relación sexual”.

Pregunta asociada al caso clínico 2

En este caso, ¿cuál de las siguientes actuaciones le parece más correcta?

  1. Dado que es imposible convencer a los padres, citaría a la paciente para otro día y le administraría la vacuna sin el consentimiento de los padres. La paciente ha demostrado ser una menor madura, con capacidad de decisión, y es capaz de comprender. En estos casos, la justicia nos daría la razón al velar por la salud de un menor desprotegido.
  2. Comunicaría el caso a servicios sociales y lo pondría en conocimiento de la autoridad judicial (expediente de jurisdicción voluntaria) por “decisiones contra el interés del menor”.
  3. Mostraría mi desacuerdo con los padres de forma evidente y miraría a los ojos de la menor para decirle: “cuando tengas un cáncer en el cuello del útero, acuérdate de que fueron tus propios padres los que no quisieron protegerte frente a un cáncer”.
  4. Pondría el caso en conocimiento de la autoridad judicial para iniciar trámites de retirada de guardia y custodia.
  5. No hay nada que podamos hacer. Hasta que la menor no cumpla los 16 años no puede decidir qué es lo mejor para su salud.

Discusión sobre el caso clínico 2

Según establece el art. 9.3 c) de la Ley 41/2002 (en su redacción por la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia, que entró en vigor el pasado 18 de agosto de 2015), hasta los 16 años de vida, las decisiones sobre salud de los hijos son consentidas por los padres o tutores, pero siempre debe ser tenida en cuenta la opinión del menor. Es decir, será oído y escuchado, y sus opiniones se tendrán en cuenta en función de su edad y de su madurez, que será valorada por personal especializado; se presume en todo caso dicha madurez a partir de los 12 años.

A partir de los 16 años, no es necesario el consentimiento de los padres, salvo decisiones de gra­ve riesgo como por ejemplo una cirugía con elevada morbilidad

A partir de los 16 años, no es necesario el consentimiento de los padres, salvo decisiones de grave riesgo como por ejemplo una cirugía con elevada morbilidad. La vacunación no se considera un acto sanitario de alto riesgo, por lo que cualquier persona puede decidir si se quiere vacunar o no a partir de los 16 años, con independencia de lo que opinen o quieran hacer sus padres o tutores legales.

En caso de conflicto entre los padres, prima el interés superior del menor, dando cuenta del mismo a la autoridad judicial, quién decidirá siempre en beneficio del menor

Hay que tener en cuenta que los representantes legales siempre deben actuar en interés de sus representados, y que en caso de conflicto entre los padres, muy frecuente en situaciones de crisis familiar, prima el interés superior del menor, dando cuenta del mismo a la autoridad judicial (directamente, o a través del Ministerio Fiscal), quien decidirá siempre en beneficio del menor, salvo que por razones de urgencia los facultativos se vieran obligados a actuar sin autorización judicial en cumplimiento del deber y debido al estado de necesidad. Esta situación de urgencia no es compatible con ningún acto de vacunación y, por tanto, la respuesta a) será incorrecta, en cualquier caso. Aunque posteriormente la autoridad judicial nos diera la razón, por el interés superior del menor, no podemos realizar ningún acto sanitario no urgente sin la autorización de los responsables legales del menor.

Por lo explicado anteriormente, la respuesta correcta en este caso sería la opción b). No podemos obligar a los padres a que consientan el acto de vacunación, ni podemos realizar dicho acto sin dicho consentimiento, pero dado que hemos escuchado la opinión de un menor maduro mayor de 12 años, y dicha opinión es compatible con la evidencia científica actual, sí podemos, y de hecho debemos, notificarlo a la autoridad judicial por “decisiones contra el interés del menor” mediante un expediente de jurisdicción voluntaria, previsto en el art. 87.1 de la Ley de Jurisdicción Voluntaria, por “ejercicio inadecuado de la patria potestad”. Tras la formulación del expediente, el juez actúa como mediador de un procedimiento y se garantiza que se ha cumplido con todas las informaciones o elementos fundamentales del caso. Generalmente, salvo contadas excepciones, la resolución del juez es permitir la vacunación del menor, en contra de la decisión de sus padres.

Tal y como se ha razonado en el primer caso clínico, hacer que una familia se sienta culpable por no haber vacunado a su hija no suele ser una buena estrategia para generar confianza y mantener buena relación con la familia. Si aplicamos esta estrategia, lo más normal es que la familia no quiera volver a nuestra consulta y, por tanto, habremos perdido la oportunidad de vacunar a una adolescente que se quiere proteger frente a la infección por VIH. Es decir, la respuesta c) no sería correcta.

También, como se ha explicado en el primer caso clínico, la vacunación en España es voluntaria. Por tanto, decidir no vacunar a un hijo no se considera, en la actualidad, un motivo suficiente para retirar la custodia a unos padres. Aunque muchos pediatras sí lo consideraríamos una forma de maltrato, la Ley actual no lo contempla de esta manera, ni parece que vaya a contemplarlo durante los próximos años.

Finalmente, la respuesta e) es correcta con respecto al hecho de que hasta que una persona cumpla los 16 años, no puede consentir actos sanitarios por su propia voluntad. Sin embargo, tal y como se ha comentado en esta discusión, es falso que “no hay nada que podamos hacer”.

Caso clínico 3

Una chica de 12 años acude sola a su consulta. Está llorando. A pesar de que no debería atenderla sin la presencia de un mayor de edad, ella le explica que no se quiere vacunar frente al VPH, porque tiene miedo a posibles efectos secundarios graves que ha leído en diferentes redes sociales, no por miedo al pinchazo como tal. Sin embargo, sus padres le quieren obligar a vacunarse. Le da cita para otro día junto con los padres. No se llega a ningún acuerdo y los padres le insisten: “¡Oiga, que nosotros somos los padres! ¡Le estamos diciendo que le pongan la vacuna a la niña y punto! Quiera ella o no”.

Pregunta asociada al caso clínico 3

En este caso, ¿cuál de las siguientes actuaciones le parece más correcta?

  1. Hay que hablar con la paciente. Si se niega a recibir la vacuna, no se le puede imponer.
  2. Los padres están a favor de vacunar y la paciente no está mostrando una madurez suficiente como para comprender la importancia de la vacunación, por lo que se debe administrar la vacuna contra su voluntad y, si fuera necesario, con medidas de fuerza.
  3. Comunicaría el caso a servicios sociales y lo pondría en conocimiento de la autoridad judicial (expediente de jurisdicción voluntaria) para iniciar trámites de incapacidad legal de la paciente, con imposibilidad de regir sobre su propia persona debido a su situación psicológica de inmadurez propia de la adolescencia.
  4. Intentaría dialogar con la chica para convencerla. En caso de no conseguirlo, invitaría a la familia a abandonar la consulta porque se rompería la relación médico-paciente.
  5. En caso de que ya hubiera mantenido relaciones sexuales, hay que comunicar a las familias de las parejas sexuales que la niña no se encontraba vacunada.

Discusión sobre el caso clínico 3

Siguiendo el razonamiento del segundo caso clínico, se trata de una adolescente de 12 años cuya opinión debe ser escuchada. En este caso, y con independencia de la supuesta madurez de la menor, la opinión es contraria a la evidencia científica y, dado que no puede consentir por si misma la consecución de un acto sanitario, parece lógico que debiera prevalecer la opinión de sus padres o tutores y, por tanto, debiéramos vacunar a la adolescente, tal y como nos insisten sus representantes legales.

Se trata, por suerte, de una situación poco frecuente. Hasta la llegada de la pandemia por el SARS-CoV-2, en muchos casos se resolvía de forma amistosa llegando a un acuerdo entre padres e hijos. En otros casos, se forzaba la vacunación del menor, en contra de su voluntad, generando un vacío legal que no siempre se podía resolver, pues no se trata de consentir un acto en este caso, sino de consentir un “no acto de prevención”.

No podemos imponer la vacunación si el menor no se quiere vacunar

El 24 de febrero de 2021, la Fiscalía del Tribunal Supremo emitió un dictamen en contra de las vacunaciones forzosas frente a SARS-CoV-2 en residencias de ancianos, afirmando que “en tanto que la ley no establezca obligación de vacunarse, no cabe invocar razones genéricas de salud pública o específicamente basadas en la especial vulnerabilidad de determinados grupos de personas para justificar la administración forzosa de la vacuna”. Aunque dicho dictamen se refería solo a personas de tercera edad, es igualmente aplicable a otro grupo de especial vulnerabilidad, como podría ser los niños y los adolescentes. Teniendo en cuenta este dictamen, la respuesta correcta al problema planteado en el caso clínico número 3, por sorprendente que pudiera parecer a muchos facultativos, sería la opción a). Es decir, no podemos imponer la vacunación si el menor no se quiere vacunar. Esto invalidaría directamente la opción b).

La opción c) plantea una comunicación a la autoridad judicial que, con independencia de su resolución, y en ausencia de situaciones que pudieran hacer que una vacuna tuviera que ser administrada de forma obligatoria, chocaría directamente con lo dispuesto en el dictamen de la Fiscalía del Tribunal Supremo. Es decir, no se puede imponer ninguna vacunación salvo obligatoriedad determinada y justificada por otras circunstancias, por ejemplo, una epidemia. En realidad, ni siquiera en tal caso, pues finalmente en nuestro país no se ha considerado obligatoria la vacunación frente a SARS-CoV-2.

Con respecto a la incapacitación legal que plantea la respuesta c), es importante conocer que sólo se puede incapacitar a una persona desde el punto de vista legal si se demuestra que no puede regirse por sí misma, ya sea por enfermedades o deficiencias persistentes, sean psíquicas o físicas, que le impidan gobernarse por sí misma.

La respuesta d) es correcta desde el punto de vista de que, en cada consulta, seguiremos teniendo una oportunidad para informar a la menor y convencerle de cuál sería la mejor estrategia preventiva, siempre con respeto y empatía, tal y como se explicó en el primer caso. Sin embargo, no es correcto que, en caso de mantener la negación voluntaria para recibir la vacunación frente a VPH, se rompa la relación médico-paciente y podamos decidir no atenderla más. No tendría sentido. Hay que aceptar su decisión y tratar de convencerla en la siguiente ocasión. Además, en este caso tenemos a los padres a favor de vacunar por lo que, probablemente, todo sea cuestión de tiempo.

La respuesta e) implica obligaciones legales sobre el contagio de enfermedades de transmisión sexual. Por ejemplo, en España, las personas infectadas por el VIH, en garantía de su derecho a la intimidad, no tienen la obligación legal de revelar a sus parejas sexuales, ya sean esporádicas o estables, su condición de salud, pues la simple puesta en peligro no está, en principio, considerada ni como delito ni como falta administrativa. De hecho, una persona en tratamiento antirretroviral y con carga viral indetectable, es improbable que pudiera transmitir la infección incluso sin utilizar métodos de barrera.

En el artículo 149 del Código Penal, se contempla como delito de lesiones doloso, si ha exis­tido intención manifiesta de transmitir una infección, o bien en el artículo 152 del Código Penal, como un delito de lesiones imprudente, en ambos casos por causar a una tercera persona una enfermedad somática grave, es decir, aquella que es imposible curar o que mantiene una secuela física relevante más allá de la curación

No existe obligación legal de revelar la infección. Sin embargo, si se produce la transmisión del VIH a una tercera persona que de forma previa no ha sido informada y que, por consiguiente, no ha podido consentir la puesta en peligro, si se considera un hecho constitutivo de delito. Quedan encuadrados en el artículo 149 del Código Penal, como un delito de lesiones doloso, si ha existido intención manifiesta de transmitir la infección, o bien en el artículo 152 del Código Penal, como un delito de lesiones imprudente, en ambos casos por causar a una tercera persona una enfermedad somática grave, es decir, aquella que es imposible curar o que mantiene una secuela física relevante más allá de la curación.

Volviendo al VPH, con las semejanzas y diferencias que podríamos encontrar con la transmisión del VIH, no existe ninguna obligación de informar sobre el estado de infección ni la transmisión supone en la actualidad ningún tipo de delito, por lo que la respuesta e) sería incorrecta.

Nota: este texto ha sido elaborado por un Facultativo Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas, que ha trabajado como perito de dicha especialidad para varias asesorías médicas y posee una serie de conocimientos fundamentales sobre Derecho Sanitario. Sin embargo, no es Licenciado en Derecho ni en ninguna de las ramas jurídicas que se derivan de dicha licenciatura, por lo que recomienda y advierte a los lectores del presente texto que todas las afirmaciones vertidas en él sean confirmadas por un experto en Derecho Sanitario antes de utilizarlas en cualquier tipo de práctica clínica real.

 

Bibliografía

  1. Moreno Alemán J. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Sección VI. Capítulo 46. Aspectos legales de las inmunizaciones. Manual de inmunizaciones en línea de la AEP. Disponible en:
    https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-46#2.1 [consultado 15/03/23].
  2. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Sección IV. Capítulo 42. Virus del Papiloma Humano. Manual de inmunizaciones en línea de la AEP. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-42 [consultado 15/03/23].
  3. Montalvo Jääskeläinen F. Aspectos legales de las vacunas. En: Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). Vacunas en Pediatría. Manual de la AEP 2012, 5.ª ed. Madrid: Exlibris ediciones SL; 2012. p. 565-77.
  4. Tolosa Triviño C. Vacunas. Aspectos Legales. En: Hidalgo Vicario I, Montón Álvarez JL, eds. Vacunas. Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas. Madrid: Ed. Undergraf; 2014. p 525-38.
  5. Piñeiro Pérez R. ¿Eres vacunofóbico? Dime, te escucho. Ed. Undergraf. 2018. 94 págs. ISBN 978-84-697-8130-2.
  6. García Ruiz Y. ¿Vacunaciones obligatorias de menores contra la voluntad de los padres? En Humanitas Humanidades Médicas. 2009; 35:1-23.

 

 
 


Sesión III Actualización: Vacunación en el adolescente.
¿Hacia un calendario de máximos?

/en , , /por


 

Sesión III Actualización: Vacunación en el adolescente
Vacunación en el adolescente ¿Hacia un calendario de máximos?

 

I.Oiz Urriza, I.Rivero Calle.
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

 

Adolescere 2023; XI (2): 47-57

 

Resumen

La adolescencia es una etapa de la vida cuyas características específicas y de forma de vida hacen que su cobertura vacunal sea subóptima. El presente artículo tiene como objetivo mostrar las recomendaciones vacunales actuales correspondientes a Neisseria meningitidis, virus del papiloma humano en ambos sexos, SARS-CoV2, tosferina, hepatitis A y gripe.

Palabras clave: Adolescente; Vacunación; Virus del papiloma humano; Neisseria meningitidis, Serogrupo B; Serogrupo ACWY; Gripe; Tos ferina.

Abstract

Adolescence is a stage of life whose specific characteristics and lifestyle make their vaccination coverage suboptimal. The aims of these article is to show current vaccination recommendations for Neisseria meningitidis, human papillomavirus in both sexes, SARS-CoV2, whooping cough, hepatitis A and influenza.

Key words: Adolescent; Vaccination; Human papilloma virus; Neisseria meningitidis; Serogroup B; ACWY serogroup; Flu; Whooping cough.

 

En la transición de la atención pediátrica a la atención médica del adulto que se da entre los 14 y 16 años, una organización deficiente puede condicionar que no se complete adecuadamente el calendario de vacunaciones

La población adolescente tiene ciertas peculiaridades que deben tenerse en cuenta para abordar de forma realista el presente y el futuro de la vacunación de nuestros jóvenes. Dado que desconocen sus necesidades de salud, acuden menos a la consulta y, por lo tanto, sus coberturas vacunales son menores. A esto se suma la transición de la atención pediátrica a la atención médica del adulto que se da entre los 14 y 16 años, cuya organización deficiente puede condicionar que no se complete adecuadamente el calendario de vacunaciones. Además, se trata de una etapa de numerosos viajes por intercambios, formación o turismo y de grandes cambios: un periodo problemático y de alto riesgo, pues, aunque conocen los riesgos, actúan como si estos no existieran.

Distintas sociedades pediátricas proponen una serie adicional de vacunas: meningococo B, VPH en ambos sexos, SARS-COV-2, tos ferina, hepatitis A, gripe y el rescate en no vacunados con varicela/TV/hepatitis B, más allá de las actualmente vigentes

A pesar de que la comisión interterritorial de vacunación tiene un calendario de vacunación que contempla específicamente a los adolescentes, distintas sociedades pediátricas de España (SEMA, AEP, AEPap, AEV, SEIP, SEMERGEN, SEMG, SEPEAP, SEUP) proponen una serie adicional de vacunas que tienen indicación a juicio del profesional que atiende al adolescente, o una recomendación sujeta a determinadas circunstancias (viajes, factores de riesgo) como son: meningococo B, VPH en ambos sexos, SARS-COV-2, tosferina, hepatitis A, gripe y el rescate en no vacunados con varicela/TV/hepatitis B, más allá de las actualmente vigentes (Td a los 14 años, Men ACWY a los 12 años, VPH a los 12 años y TV, hepatitis B, VVZ en personas susceptibles o no vacunadas con anterioridad)(1). (Ver Figuras 1 y 2).

Neisseria meningitidis serogrupo B

Las tasas de incidencia acumulada de enfermedad meningocócica invasiva (EMI) en nuestro país en los periodos comprendidos entre la semana 41 de 2022 y la semana 14 del 2023 son de 0,33 casos por cada 100.000 habitantes, siendo las franjas de edad con mayor número de casos, los lactantes menores de un año, niños entre 1-4 años y el periodo de adolescencia. Las comunidades autónomas con mayor incidencia acumulada son Cataluña, Valencia y Andalucía, siendo esta última la que acumula mayor letalidad (17,2 % de los casos)(2).

El número total de casos de enfermedad meningocócica invasiva en nuestro país se ha multiplicado por tres en esta última temporada 2022-2023 respecto a la misma temporada del año previo 2021-2022

Llama la atención que el número total de casos en nuestro país se ha multiplicado por tres en esta última temporada 2022-2023 respecto a la misma temporada del año previo 2021-2022 y que los serotipos B e Y se han duplicado, afectando especialmente a la primera infancia, mientras que el serotipo W se ha multiplicado por 4, afectando mayoritariamente a la población adolescente(2).

A pesar de que los lactantes y niños menores de 5 años son los que presentan mayor incidencia de enfermedad meningocócica invasiva(3) (EMI) debido a la inmadurez de su sistema inmune(4), un 17 % de los casos ocurren en la población de entre 15 y 24 años(5) y hasta un 24 % de los adolescentes son portadores de la bacteria causante de la enfermedad(6); por lo que el riesgo “0” no existe.

Vacunas frente a Meningococo B

A día de hoy, disponemos de dos vacunas frente a meningococo B con posible aplicación en la población adolescente(7):

  • Bexsero®-4CMenB: vacuna compuesta por 4 antígenos, con posibilidad de ser administrada desde las 8 semanas de vida, datos de inmunogenicidad de hasta 7,5 años; y seguridad y eficacia demostrada en grupos especiales de alto riesgo (asplénicos, afectos de déficit del complemento o usuarios de tratamiento con eculizumab).
  • Trumenba®-rLP٢٠٨٦: vacuna compuesta por dos variantes de un antígeno, con posibilidad de ser administrada a partir de los ١٠ años de edad y datos de persistencia de inmunidad de hasta ٤ años.

Ambas han demostrado su seguridad y eficacia en su desarrollo clínico, y ampliamente, su efectividad y seguridad en estudios de vida real(8); incluyendo en España, donde la efectividad vacunal para prevenir EMI con pauta completa de 4CMenB fue del 76 % por cualquier serogrupo y del 71 % para meningococo B. También mostró una alta efectividad contra EMI por serogrupos no B (92 %), aunque debe tenerse en cuenta que la efectividad de la vacunación completa es menor después de los 2 años y con esquemas de vacunación que comenzaron a partir de los 2 años(9). Sin embargo, no existen datos disponibles sobre la intercambiabilidad de ambas vacunas frente a meningococo B(7).

Logrando una cobertura vacunal adecuada en la adolescencia para el meningococo B se lograría una protección directa frente al meningococo B, una protección cruzada frente a otros serogrupos no B, protección directa y cruzada frente a meningococos no encapsulados causantes de uretritis multirresistentes y protección cruzada frente a Neisseria gonorrea

Por otro lado, de acuerdo al estado actual del conocimiento sobre la dinámica de la infección meningocócica y la estrategia vacunal se puede afirmar que con vacunas frente a meningococos ACWY podemos buscar protección directa y/o indirecta y con vacunas frente a meningococo B solo podemos buscar protección directa(10), dado que no se ha demostrado efecto en el portador, ni reducción de la carga de colonización nasofaríngea. Adicionalmente, y de forma muy interesante con la vacuna 4CMenB, se ha visto que con esta vacunación además de lograrse una protección directa frente al meningococo B, se podría conseguir una protección cruzada frente a otros serogrupos no B, protección directa y cruzada frente a meningococos no encapsulados causantes de uretritis multirresistentes y protección cruzada frente a Neisseria gonorrea(11,12).

Todo ello se embebe en el reto de erradicación de la meningitis bacteriana para 2030 siguiendo los objetivos de la OMS.

Virus del Papiloma Humano (VPH)

La infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en nuestro medio, siendo el 80 % de los individuos sexualmente activos potenciales transmisores del virus. Hay más de 200 tipos de VPH de los cuales al menos 40 pueden infectar el área anogenital estando algunos de ellos directamente relacionados con el desarrollo de neoplasias, siendo las más frecuentes las verrugas genitales, las displasias y cánceres cervicales de distinto grado y los cánceres de cabeza y cuello.

Existen 3 grandes grupos de vacunas frente al VPH: la bi-valente (Cervarix®, AOS4-AL) que cubre los serotipos 16 y 18, la cuatri-valente (Gardasil®, AAHS 250) que también incluye los serotipos 6 y 11 y la nona-valente (Gardasil 9®, AAHS 500) que abarca los serotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58.

Aunque la vacunación en las mujeres adolescentes ya está estandarizada y financiada por el Sistema Nacional de Salud, en el caso de los varones, la incorporación de la vacuna está aún en proceso y no faltan las razones que justifiquen el beneficio que ofrece su uso en ambos sexos(13):

  1. Fracción de enfermedad oncológica relacionada con el VPH en el varón: Se diagnostican alrededor de 690.000 casos de cánceres relacionados con VPH en hombres y mujeres cada año en el mundo; de los cuales, en nuestro medio, el 25 % corresponden al varón, siendo los más frecuentes el cáncer de orofaringe, anal y peneano.
  2. Cáncer de cabeza y cuello relacionado con el VPH: Los varones tienen un mayor riesgo de infección y de ciertos cánceres relacionados con VPH, estando el ADN del virus presente en el 20-30 % de los carcinomas de orofaringe y en más del 50 % de los carcinomas de amígdalas.

    3. El carcinoma de células escamosas de la orofaringe en los hombres ha superado al cáncer de cuello uterino en las mujeres como el cáncer asociado al VPH más común en la población general en EE.UU.

  3. Cáncer de cabeza y cuello en aumento, sobre todo en varones: El carcinoma de células escamosas de la orofaringe en los hombres ha superado al cáncer de cuello uterino en las mujeres como el cáncer asociado al VPH más común en la población general en determinados países como EE.UU.
  4. Cáncer anal en aumento, sobre todo en varones: La incidencia del carcinoma anal de células escamosas está aumentando en los hombres en EE.UU y en otros países con ingresos económicos altos.
  5. No hay cribado de las otras patologías oncológicas relacionadas con VPH: Los CDC no recomiendan el cribado para los cánceres de ano, pene u orales en hombres. Sin embargo, los datos sobre poblaciones de alto riesgo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y varones VIH positivos sugieren que estas poblaciones pueden beneficiarse del cribado.
  6. Impacto poblacional de la vacunación sobre las verrugas genitales: Se ha observado una disminución del 67 % en mujeres de entre 15 y 19 años y en el 48 % de los varones gracias a la implementación de la vacunación frente a VPH en mujeres. Por otro lado, en un estudio de cohortes realizado en España, se observa una reducción del 61 % en la tasa de incidencia de las verrugas genitales en las mujeres de entre 16-19 años, una tendencia decreciente en hombres de entre 16-22 años (aunque no significativa); y un incremento de otras infecciones de transmisión sexual como el herpes genital.

    7. La inmunidad de grupo generada con la vacunación solo de chicas es incompleta para el varón

  7. La inmunidad de grupo generada con la vacunación solo de chicas es incompleta para el varón: Por un lado, existe un promedio de un 20-25 % de chicas no vacunadas en nuestro medio y que son potenciales transmisoras del VPH a los chicos heterosexuales. En los países que incluyen la vacunación frente al VPH y aquellas con prácticas heterosexuales, pueden estar protegidas de forma indirecta con la vacunación del varón. Sin embargo, el efecto de inmunidad de grupo observado en algunos países (como Australia) no se ha podido observar en países europeos que han estudiado este efecto; y además, los hombres que tienen sexo con hombres no pueden beneficiarse de la inmunidad de grupo que se puede generar vacunando solo a las chicas.
  8. Ayuda a la erradicación global de la infección por VPH: No debemos olvidar que los chicos son los mayores transmisores del virus a nivel mundial; pero además, su vacunación aporta: un beneficio directo sobre la prevención de los cánceres ligados al VPH (orofaríngeo, ano, pene y escroto) así como de las verrugas genitales, y un beneficio indirecto contribuyendo a la disminución y al control de esta infección de transmisión sexual y a la protección de las mujeres no vacunadas y de los HSH no vacunados.
  9. Igualdad-equidad sexual dado que, si la vacuna protege frente al cáncer relacionado con el VPH en ambos sexos, es ético incluir a ambos sexos en las recomendaciones.
  10. Autorización para el empleo de las vacunas VPH en el varón y experiencia en otros países:

a) Inmunogenicidad en varones similar a las obtenidas en la mujer.

i. La inmunogenicidad no fue inferior en varones heterosexuales frente a mujeres y los GMT para los 9 tipos de VPH de la vacuna fueron más bajos en HSH en comparación con hombres heterosexuales y mujeres.

b) Eficacia frente a lesiones genitales externas, lesiones intraepiteliales peneanas (PIN) y anales (AIN) en hombres de 16 a 26 años.

i. VPH4v es muy eficaz en la prevención de lesiones genitales externas, verrugas genitales y PIN relacionados con VPH 6/11/16/18 en hombres, tuvo una eficacia del 74,9 % para prevenir AIN de alto grado relacionada con el VPH 6/11/16/18 en HSH; y brindó protección contra la enfermedad anogenital relacionada con el VPH 6/11/16/18 en hombres durante 10 años.

c) Disponemos de datos de un posible impacto en la reducción de la enfermedad y efectividad.

La vacunación reduce el porcentaje de infección VPH persistente oral, genital y anal, así como las lesiones anales preneoplásicas de alto grado. Además, podría proteger contra la progresión de cánceres orales, ya que pueden inhibir eficazmente la infección por VPH

i. La vacunación reduce el porcentaje de infección por VPH persistente oral, genital y anal, así como las lesiones anales preneoplásicas de alto grado. Además, podría proteger contra la progresión de cánceres orales, ya que pueden inhibir eficazmente la infección por VPH.

Ya hay 47 países con vacunación sistemática frente a VPH en varones, 19 en Europa.

SARS-CoV2

Desde el inicio de la pandemia en 2019 la infección por SARS-CoV2 también ha afectado a la población pediátrica, objetivándose en España un 8,9 % de requerimiento de ingreso hospitalario en casos reportados en menores de 9 años y un 13 % en los adolescentes de entre 10 y 19 años (14).

Existen en España 3 vacunas aprobadas por la EMA para uso pediátrico(15) cuya cobertura con una dosis ha sido del 53,5 % en los niños de entre 5 y 11 años; y en los adolescentes de entre 12 y 19 años, hasta un 86,3 % tienen la pauta completa de vacunación(16).

  1. Comirnaty (mRNA): monovalente (original) cuyo uso está autorizado desde los 6 meses como vacunación primaria y bivalente (original + ómicron) desde los 5 años como refuerzo y 12 años como vacunación primaria.
  2. Spikevax (mRNA): monovalente (original) aprobado desde los 6 meses como vacunación primaria y de refuerzo a partir de los 6 años y bivalente (original + ómicron) como vacunación primaria desde los 12 años.
  3. Nuvaxovid (proteínas adyuvada) solamente autorizada como vacunación primaria a partir de los 12 años y como refuerzo desde los 6 años.

Entre los beneficios de la vacuna del SARS-CoV2 en la edad pediátrica: evitan hospitalizaciones y alteraciones de la vida social de niños y adolescentes, contribuyen a disminuir la transmisión comunitaria y evitan casos en otras edades

Puede decirse que los beneficios de la vacunación en la edad pediátrica son patentes ya que, aunque los síntomas son menos frecuentes y por lo general más leves que en la población adulta, puede darse la hospitalización y el síndrome de inflamación sistémica pediátrica (SIMP). Además, la eficacia y seguridad de las vacunas han sido probadas y existen beneficios directos e indirectos ya que evitan hospitalizaciones y alteraciones de la vida social de niños y adolescentes, contribuyen a disminuir la transmisión comunitaria, y evitan casos en otras edades.

Tosferina

El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) recomienda la administración de Tdpa a los 12-14 años, en vez de solo Td, porque para conseguir un adecuado control de la tosferina, se requieren elevadas coberturas vacunales y un esquema de vacunación completo desde el lactante al adolescente y adulto(17) (Ver Figura 3). Para ello se propone la siguiente pauta de vacunación: durante el primer año 2+1 ó 3+1 iniciando a las 6 semanas de vida (vacuna DTPa), Tdpa a los 5, 10 y a los 20 años; y a partir de ahí, cada 10 años, sin olvidar la administración de una dosis en cada embarazo entre el 2º y 3er trimestre de gestación(18).

Hepatitis A

A pesar de que la vacunación frente al virus de la hepatitis A (VHA) no está indicada en todos los niños, sí lo está en condiciones de riesgo de infección o exposición como pueden ser los niños con infección por VIH o aquellos que padecen una enfermedad hepática crónica. También se incluyen en la vacunación recomendada para el VHA los usuarios de drogas por vía parenteral, aquellos con conductas sexuales de riesgo (prostitución, HSH) y personal que viaja a zonas endémicas.

No obstante, esta situación es distinta en Ceuta y Melilla, donde la vacunación frente a VHA es obligatoria desde el año 2000 a los 15 y 24 meses; y en Cataluña, donde lo es a los 15 meses y 6 años desde el 2015.

Según las recomendaciones del CAV-AEP, la vacunación exclusiva a la población de riesgo tiene muy poco impacto en la incidencia de la enfermedad. Además, el VHA es potencialmente erradicable, al tener un reservorio exclusivo humano, no haber infección crónica por VHA y una muy alta efectividad vacunal incluso con una sola dosis. Es por eso que la vacunación universal a niños y adolescentes, sería la estrategia óptima para la eliminación y control de la enfermedad.

Según las recomendaciones del CAV-AEP la vacunación exclusiva de Hepatitis A a la población de riesgo tiene muy poco impacto en la incidencia de la enfermedad. La vacunación universal a niños y adolescentes, sería la estrategia óptima para la eliminación y control de la enfermedad

Gripe

Al igual que ocurren en el caso del VHA, a pesar de que no existe una recomendación general para la vacunación frente a la gripe, son varios los grupos en los que está recomendada la vacunación tetravalente inactivada (solamente a partir de los 6 meses) por vía intramuscular o la atenuada (a partir de los 2 años de edad) por vía intranasal:

  • Todos los niños entre 6 y 59 meses.
  • Grupos de riesgo: niños mayores de 5 años o adolescentes con enfermedades de base que supongan un riesgo aumentado de padecer complicaciones (Ver Tabla I).
  • Mayores de 5 años que convivan con pacientes de alto riesgo.
  • Personas convivientes con niños menores de 6 meses.
  • Profesionales sanitarios.
  • Embarazadas, tanto para su protección como para el hijo futuro, en cualquier momento del embarazo.

Vacunación en situaciones especiales (incluyendo el embarazo), población de riesgo y viajeros

Existen recomendaciones específicas para aquellas mujeres que busquen una gestación, estén embarazadas o hayan dado a luz y estén lactando:

  • Previo a la gestación: se debe comprobar y completar la vacunación propia de la edad.
    • En caso de vacunas vivas inactivadas (TV, VVZ, fiebre amarilla, y fiebre tifoidea oral) se debe evitar la concepción durante las siguientes 4 semanas.

    • Vacunación durante la gestación: antigripal, de tipo mRNA de SARS-CoV2 en cualquier momento de la gestación, y tosferina (Tdpa): entre las semanas 27-36 (mejor 27-32) en cada embarazo

  • Durante la gestación:
    • Antigripal y de tipo mRNA de SARS-CoV2 en cualquier momento de la gestación.
    • Tosferina (Tdpa): entre las semanas 27-36 (mejor 27-32) en cada embarazo.
    • No existe recomendación para el uso de la vacuna frente al VPH.
    • Contraindicación parar las vacunas vivas atenuadas: TV, VVZ, fiebre amarilla y fiebre tifoidea oral.
  • Tras el embarazo y durante la lactancia
    • Comprobar y completar las vacunas correspondientes a la edad.
    • Fiebre amarilla: en lactantes menores de 9 meses se aconseja suspender la lactancia y extraer y desechar la leche durante 2 semanas.
    • Tras la vacunación del VVZ, si aparecieran lesiones cutáneas, se debe evitar contacto con ellas.

    • Para la inmunización en circunstancias especiales se puede visitar la página del CAV de la AEP (https://vacunasaep.org/documentos/ manual/seccion-iii)

    Dado lo extenso y específico del tema en cuestión dejamos a su disposición el enlace a la página web para inmunización en circunstancias especiales (https://vacunasaep.org/documentos/manual/seccion-iii) donde podrán encontrar indicaciones para los siguientes casos que pueden ser de interés en el caso de los pacientes adolescentes:

    • Capítulo 9. Profilaxis post-exposición.
    • Capítulo 12. Inmigrante, refugiados y adoptados.
    • Capítulo 14. Niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor.
    • Capítulo 15. Niños con infección por VIH.
    • Capítulo 16. Niños con trasplanta de progenitores hematopoyéticos y de órgano sólido.
    • Capítulo 17. Niños con enfermedad crónica.
    • Capítulo 18. Convivientes con pacientes con patología de riesgo.

    De entre ellos, se resalta la necesidad de re-vacunación del paciente oncológico y la pauta de vacunación acelerada en niños y adolescentes con vacunación inadecuada que incluye Hepatitis B (3 dosis), VVZ (2 dosis) y TV (2 dosis); y que se trata de forma más extensa en el Capítulo 11.

    Los niños viajeros deberían ser derivados al centro de vacuna­ción internacional (idealmente al menos 4 semanas antes del viaje)

    Por otro lado, cabe destacar que los niños viajeros deberían ser derivados al centro de vacunación internacional (idealmente al menos 4 semanas antes del mismo), y cuyas indicaciones se desarrollan con detalle en el Capítulo 13.

    Conclusiones

    1. Es esencial aprovechar cualquier oportunidad para la información, educación y la vacunación individualizada del adolescente.
    2. Debemos completar el calendario de adolescentes no vacunados o incompletamente vacunados con las vacunas triple vírica, de la varicela o de la hepatitis B.
    3. No debemos olvidarnos de circunstancias especiales (embarazo, inmunodepresión, enfermedades crónicas, profilaxis post-exposición) y del adolescente viajero.

    Conflictos de interés (Rivero Calle, Irene)

    He recibido honorarios por conferencias de MSD, GSK, Sanofi y Pfizer.
    He recibido becas/ayudas de investigación de Sanofi Pasteur, MSD, Novartis y Pfizer.
    He recibido honorarios por consultorías para Pfizer, MSD, Sanofi.
    He participado como subinvestigador en ensayos clínicos de vacunas de Ablynx, Abbot, Seqirus, Sanofi Pasteur MSD, Sanofi Pasteur, Cubist, Wyeth, Merck, Pfizer, Roche, Regeneron, Jansen, Medimmune, Novavax, Novartis y GSK.
    Pertenezco a la JD del CAV-AEP.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Recomendaciones del CAV-AEP para la vacunación antigripal en la infancia y la adolescencia 2022-2023

     

    Figura 1. Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida 2023 del Consejo Interterritorial

    Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/calendario-y-coberturas/docs/CalendarioVacunacion_Todalavida.pdf.

    Figura 2. Calendario de inmunizaciones de la Asociación Española de Pediatría (CAV_AEP) 2023

    Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/calendario-de-inmunizaciones-de-la-aep-2023.

    Figura 3. Propuesta de esquema de vacunación frente a tosferina completo desde el lactante al adolescente y adultos

    Extraído de Martinon-Torres et al. Exp Vacc Rev 2018.

     

    Bibliografía

    1. Hidalgo Vicario MI, De Montalvo Jääskeläinen F, Martinón-Torres F, Moraga-LLop F, Cilleruelo Ortega MJ, Montesdeoca Melián A, et al. Calendario de vacunaciones del adolescente. Documento de Consenso. Madrid: Undergraf; 2021.
    2. Boletín Semanal en Red. Número 16. Año 2023. Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII.
    3. Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec. 2011 Nov 18;86(47):521-39. English, French. PMID: 22128384.
    4. Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Meningococcal disease. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1378-88. doi: 10.1056/NEJM200105033441807. PMID: 11333996.
    5. European Centre for Disease Prevention and Control. Disease data from ECDC Surveillance Atlas for meningococcal disease. Fecha de acceso: sep 2020. Disponible en: https://ecdc.europa.eu/en/meningococcal-disease/surveillance-and-disease-data/atlas.
    6. Christensen H, May M, Bowen L, Hickman M, Trotter CL. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Dec;10(12):853-61. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70251-6. Epub 2010 Nov 11. Erratum in: Lancet Infect Dis. 2011 Aug;11(8):584. PMID: 21075057.
    7. Rivero-Calle I, Raguindin PF, Gómez-Rial J, Rodriguez-Tenreiro C, Martinón-Torres F. Meningococcal Group B Vaccine For The Prevention Of Invasive Meningococcal Disease Caused By Neisseria meningitidis Serogroup B. Infect Drug Resist. 2019 Oct 9;12:3169-3188. doi: 10.2147/IDR.S159952. PMID: 31632103; PMCID: PMC6793463.
    8. Martinón-Torres F, Banzhoff A, Azzari C, De Wals P, Marlow R, Marshall H, et al. Recent advances in meningococcal B disease prevention: real-world evidence from 4CMenB vaccination. J Infect. 2021 Jul;83(1):17-26. doi: 10.1016/j.jinf.2021.04.031. Epub 2021 Apr 30. PMID: 33933528.
    9. Castilla J, García Cenoz M, Abad R, Sánchez-Cambronero L, Lorusso N, Izquierdo C, et al. Effectiveness of a Meningococcal Group B Vaccine (4CMenB) in Children. N Engl J Med. 2023 Feb 2;388(5):427-438. doi: 10.1056/NEJMoa2206433. PMID: 36724329.
    10. Martinón-Torres F, Taha MK, Knuf M, Abbing-Karahagopian V, Pellegrini M, Bekkat-Berkani R, et al. Evolving strategies for meningococcal vaccination in Europe: Overview and key determinants for current and future considerations. Pathog Glob Health. 2022 Mar;116(2):85-98. doi: 10.1080/20477724.2021.1972663. Epub 2021 Sep 27. PMID: 34569453; PMCID: PMC8933022.
    11. Abara, WE, Bernstein KT , Lewis FMT, Schillingerv JA, Feemster K , Pathela P, et al. Effectiveness of a serogroup B outer membrane vesicle meningococcal vaccine against gonorrhoea: a retrospective observational study. The Lancet Infectious Diseases. 2022.
    12. Bruxvoort KJ, Lewnard JA, Chen LH, Tseng HF, Chang J, Veltman J, et al. Prevention of Neisseria gonorrhoeae With Meningococcal B Vaccine: A Matched Cohort Study in Southern California, Clinical Infectious Diseases, 2022; ciac436.
    13. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Manual de Inmunizaciones en línea de la AEP. Capítulo 42. [Internet]. Madrid: AEP; 2023. Disponible en: https://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-42.
    14. Situación de COVID-19 en España a 26 de enero de 2022. Equipo COVID-19. RENAVE. CNE. CNM (ISCIII).
    15. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Manual de Inmunizaciones en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 2023. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas.
    16. https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Informe_GIV_comunicacion_20220131.pdf.
    17. SAGE Working Group. Report on pertussis vaccines. www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/1_Pertussis_report_final.pdf.
    18. Martinón-Torres F, Heininger U, Thomson A, Wirsing von König CH. Controlling pertussis: how can we do it? A focus on immunization. Expert Rev Vaccines. 2018 Apr;17(4):289-297. doi: 10.1080/14760584.2018.1445530. Epub 2018 Mar 12. PMID: 29482390.

     

    Bibliografía recomendada

    • Hidalgo Vicario MI, De Montalvo Jääskeläinen F, Martinón-Torres F, Moraga-LLop F, Cilleruelo Ortega MJ, Montesdeoca Melián A, et al. Calendario de vacunaciones del adolescente. Documento de Consenso. Madrid: Undergraf; 2021.
    • Rivero-Calle I, Raguindin PF, Gómez-Rial J, Rodriguez-Tenreiro C, Martinón-Torres F. Meningococcal Group B Vaccine For The Prevention Of Invasive Meningococcal Disease Caused By Neisseria meningitidis Serogroup B. Infect Drug Resist. 2019 Oct 9;12:3169-3188. doi: 10.2147/IDR.S159952. PMID: 31632103; PMCID: PMC6793463..
    • Martinón-Torres F, Banzhoff A, Azzari C, De Wals P, Marlow R, Marshall H, Pizza M, Rappuoli R, Bekkat-Berkani R. Recent advances in meningococcal B disease prevention: real-world evidence from 4CMenB vaccination. J Infect. 2021 Jul;83(1):17-26. doi: 10.1016/j.jinf.2021.04.031. Epub 2021 Apr 30. PMID: 33933528.
    • Martinón-Torres F, Taha MK, Knuf M, Abbing-Karahagopian V, Pellegrini M, Bekkat-Berkani R, et al. Evolving strategies for meningococcal vaccination in Europe: Overview and key determinants for current and future considerations. Pathog Glob Health. 2022 Mar;116(2):85-98. doi: 10.1080/20477724.2021.1972663. Epub 2021 Sep 27. PMID: 34569453; PMCID: PMC8933022.
    • Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Manual de Inmunizaciones en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 2023. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas.

      •  

       
       
       


Adolescencia y COVID-19

/en , /por
 

Adolescencia y COVID-19

A. Gatell Carbó(1), N. López Segura(2), P. Serrano Marchuet(1), F. Pagone(1), M. Villalobos Gálvez(3), A. Soriano Arandes(4).
(1)EAPT Garraf, Barcelona. (2)Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Universitat Pompeu i Fabra. Barcelona. (3)EAPT Sabadell Nord Concòrdia, Barcelona. (4)>Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunodeficiencias, Hospital Universitario Vall de Hebrón, Barcelona. En representación del grupo de investigación COPEDI-CAT(1,2,3,4).

 

Fecha de recepción: 06-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 94-102

 

Resumen

La infección por SARS-CoV-2 en el adolescente generalmente cursa de forma leve o asintomática. Algunos casos presentan complicaciones, como la enfermedad pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda, el síndrome post-infeccioso inflamatorio multisistémico (SIM-PedS) que cursa con afectación cardíaca grave o el síndrome post-COVID. En España los adolescentes (10-19 años) representan un 13,5% de los casos de COVID-19 registrados, un 0,96% del número total de ingresos y un 0,03% del número total de fallecidos. El factor de riesgo asociado a hospitalización es la presencia de una o más comorbilidades, una de las más descritas es la obesidad. La vacunación contra la COVID-19 ha demostrado ser segura y parece haber tenido un papel relevante en la prevención de problemas relacionados con la infección por SARS-CoV-2. La pandemia también ha impactado de forma notable en la salud mental en este grupo de edad, con un aumento de trastornos de ansiedad, depresión, autolesiones, trastornos de conducta alimentaria y suicidios..

Palabras clave: Adolescente; COVID-19; SIM-PedS; vacunas COVID-19; Salud mental.

Abstract

SARS-CoV-2 infection in adolescents is usually mild or asymptomatic. Some cases present complications, such as lung disease with acute respiratory failure, multisystem inflammatory syndrome (MIS-C) that presents with severe cardiac involvement or post-COVID syndrome. In Spain, adolescents (10-19 years old) represent 13.5% of COVID-19 cases registered, 0.96% of the total number of admissions and 0.03% of the total number of deaths. The risk factor associated with hospitalization is the presence of one or more comorbidities, being obesity one of the most described factors. COVID-19 vaccination has been shown to be safe and appears to have played an important role in preventing problems related to SARS-CoV-2 infection. The pandemic has also had a notable impact on mental health in this age group, with an increase in anxiety disorders, depression, self-harm, eating disorders and suicides.

Key words: Adolescent; COVID-19; MIS-C; COVID-19 vaccines; Mental health.

Introducción

La pandemia de la COVID-19 ha afectado de forma directa o indirecta a individuos de todas las edades, incluyendo los adolescentes. En este artículo analizamos los aspectos epidemiológicos, el impacto clínico en la salud física y mental y las estrategias preventivas aplicadas a este grupo de edad como la vacunación.

Epidemiología

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a fecha de octubre de 2022 se han comunicado en torno a 623 millones de casos de COVID-19 en todo el mundo, 260 millones en Europa y 13 millones en España(1).

Debido al cambio en la Estrategia de Vigilancia y Control de COVID-19, a partir del 28 de marzo de 2022 en España sólo se muestran los casos de COVID-19 en población a partir de 60 años. No obstante, sabemos que la proporción de diagnósticos de infección por SARS-CoV-2 en adolescentes es superior al resto de grupos de edad pediátrica en España, del total de casos registrados por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)(2) desde junio 2020 el 3,8% de los casos eran menores de 5 años, el 5,7% tenían de 5 a 9 años y el 13,5% adolescentes de 10 a 19 años. Estos datos son muy parecidos a los reportados por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)(3). Con fecha de octubre 2022, los niños y adolescentes representan actualmente alrededor del 17,5% de los casos confirmados de COVID-19 en los Estados Unidos, el 3,6% de los casos tienen de 0 a 4 años, el 6,6% de 5 a 11 años, y el 7,3% son adolescentes de 12 a 17 años.

La transmisión del virus SARS-CoV-2 a otras personas se puede dar a cualquier edad

La transmisión del virus SARS-CoV-2 a otras personas se puede dar a cualquier edad. No obstante, la mayoría de los estudios concluyen que la tasa de ataque secundario es significativamente más baja tanto en el hogar como en el aula si el caso índice es pediátrico. Esto podría estar relacionado con el hecho de que hay una mayor proporción de casos asintomáticos y probablemente con menor carga viral en menores de 14 años(4,5), y principalmente por el hecho de que la respuesta inmunitaria innata mediada por interferón tipo I de los menores a nivel de la mucosa nasal evita en muchos casos la replicación viral(6).

Aspectos clínicos de la COVID-19

La infección por SARS-CoV-2 en el adolescente generalmente cursa de forma leve o asintomática

La infección por SARS-CoV-2 en los adolescentes cursa generalmente de forma asintomática o leve.

Los síntomas más frecuentes son fiebre, tos, disnea, mialgia, rinorrea, odinofagia, cefalea, náuseas/vómitos, dolor abdominal, diarrea, anosmia y ageusia

Los síntomas más frecuentemente reportados son: fiebre, tos, disnea, mialgia, rinorrea, odinofagia, cefalea, náuseas/vómitos, dolor abdominal, diarrea, anosmia y ageusia. Algunos síntomas son más comunes con determinadas variantes (ej. odinofagia y anosmia con variante Delta). En general, las manifestaciones clínicas son similares a las que se presentan en otras infecciones respiratorias virales comunes, por lo que se requiere un alto índice de sospecha de COVID-19 en los niños, que dependerá del contexto epidemiológico en el que estemos. Se ha observado una mayor prevalencia de síntomas gastrointestinales en pacientes mayores de 5 años en comparación con los más pequeños(7) y además la presencia de diarrea se ha visto asociada a un curso clínico más grave de la enfermedad a causa del reservorio intestinal del SARS-CoV-2 y la persistencia de la respuesta inflamatoria(8). La mayoría de los adolescentes tienen una buena evolución y se recuperan en una semana, sin presentar complicaciones(4).

Hospitalización y complicaciones

Los adolescentes (10-19 años) representan una pequeña proporción de los pacientes hospitalizados por COVID-19

Los adolescentes (10-19 años) representan una pequeña proporción de los pacientes hospitalizados por COVID-19 (0,96% de los ingresos totales en España)(2). Sin embargo, la tasa de ingreso por COVID-19 en adolescentes se ha descrito superior a la de los casos de gripe(9). También es superior respecto a la de los niños de edad 5-9 años (que es del 0,28%)(2) ya que se trata de un grupo con más probabilidades de tener complicaciones similares a las de los adultos(10).

Algunos casos de COVID-19 en los adolescentes presentan complicaciones

El deterioro clínico generalmente se asocia a enfermedad pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda o a un síndrome post-infeccioso inflamatorio multisistémico (SIMS-PedS) que cursa con afectación cardíaca grave. El factor de riesgo asociado a hospitalización e ingreso en UCI en adolescentes es la presencia de una o más comorbilidades. Los datos aún son limitados respecto a qué comorbilidades exactamente predisponen a enfermedad grave. La mayoría de estudios en adolescentes describen la obesidad como uno de los factores de riesgo más importantes(9,10).Otras comorbilidades asociadas son la enfermedad pulmonar crónica (incluye asma), enfermedad neurológica, metabólica o genética (como el síndrome de Down), cardiopatías congénitas y enfermedades cardiovasculares, drepanocitosis, enfermedad oncohematológica, inmunodeficiencias, enfermedad renal o hepática crónica y diabetes(9,11,12,13).

La evidencia es limitada respecto a la gravedad de la enfermedad según las diferentes variantes. Estudios en Inglaterra, Dinamarca y Noruega no parecen encontrar diferencias en el riesgo de hospitalización en menores de 18 años infectados por Ómicron en comparación con variante Delta. Sin embargo, sí parece haber menor riesgo de SIMS-PedS en niños y adolescentes no vacunados asociado a variante Ómicron(14).

La muerte por COVID-19 en adolescentes es muy rara. En España, desde el inicio de la pandemia hasta el 4 noviembre de 2022, han ingresado en UCI 363 adolescentes de edad 10-19 años y han fallecido 34 (representan un 0,03% de las muertes totales)(2) algo superior a las edades inferiores, en menores de 5 años se han registrado 16 casos (0,01%) y entre los 5-9 años 12 casos (0,01%).

COVID-19 aguda grave

La COVID-19 aguda grave es poco frecuente en adolescentes. Se presenta generalmente con afectación pulmonar como en el adulto, con infiltrados pulmonares difusos bilaterales e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. El tratamiento se basa en dar soporte respiratorio (oxigenoterapia en alto flujo, CPAP o BIPAP como modalidad de inicio) y dexametasona(12). La evolución generalmente es favorable, se describe una recuperación más rápida y un mejor pronóstico que en el adulto(15).

También se han descrito manifestaciones extrapulmonares en algunos casos. Destacan las complicaciones neurológicas que incluyen encefalitis o encefalopatía, convulsiones, ictus, síndrome de Guillain-Barré o encefalomielitis aguda diseminada. A nivel cardiovascular pueden presentar miocarditis, pericarditis, arritmias e infarto agudo de miocardio. Algunos pacientes presentan fallo renal agudo, pancreatitis o hepatitis(16). El estado de hipercoagulabilidad conlleva riesgo de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Estos fenómenos trombóticos son más frecuentes en los adolescentes que en niños de menor edad(17).

Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIMS-Peds)

El factor de riesgo asociado a hospitalización es la presencia de una o más comorbilidades, una de las más descritas es la obesidad

Se trata de una complicación potencialmente grave, que ocurre a las 2-6 semanas después de la infección por SARS-CoV-2 en menos de un 0,1% de casos de COVID-19 pediátrica. Afecta principalmente a niños previamente sanos entre los 6-12 años de edad, aunque hay casos reportados desde el periodo neonatal hasta la edad adulta. En algunas series se ha descrito mayor afectación en varones y en población latina y afrocaribeña. El factor de riesgo más significativo es la obesidad(16).

Se caracteriza por fiebre, hipotensión, síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos, diarrea), cefalea, rash, conjuntivitis y elevación de reactantes de fase aguda. La afectación cardiovascular es la más relevante, alrededor de un 40% tienen una disminución de la fracción de eyección ventricular, y un 8-14% presentan aneurismas coronarios. La afectación respiratoria es poco frecuente. Existe riesgo de complicaciones neurológicas y trombosis. El diagnóstico diferencial principalmente se hace con la enfermedad de Kawasaki, síndrome de shock tóxico, sepsis o abdomen agudo(16).

Una alta proporción requiere ingreso en UCI. En los casos con afectación grave el tratamiento inmunomodulador con inmunoglobulina intravenosa acorta la duración de la disfunción cardiovascular. Se recomienda asociar corticoides ya de inicio en los casos que presentan disfunción ventricular o precisan soporte inotrópico. En casos refractarios se han usado inhibidores anti-TNF alfa o anti-IL-1(12). Aún faltan datos sobre los efectos a largo plazo en el corazón de estos pacientes y sobre la fisiopatología. El pronóstico, en general, es favorable con recuperación completa, en los casos de aneurismas coronarios la mayoría se resuelven a los 90 días(16).

Varios estudios internacionales(18) describen una reducción global en la tendencia de la incidencia de SIMS-Peds durante la pandemia. La vacunación contra la COVID-19 y otros factores posiblemente relacionados con el virus mismo y/o la transmisión comunitaria pueden haber desempeñado un papel en la prevención de nuevos casos de SIMS-Peds.

Otro reciente estudio inglés(19) destaca que la afección cardíaca hiperinflamatoria relacionada con COVID-19 (SIMS-Peds) en niños prácticamente ha desaparecido, a pesar de las grandes oleadas de infecciones comunitarias de Ómicron y sus subvariantes. Los autores encuentran una tendencia a la baja en la edad de los niños con SIMS-Peds desde el comienzo de la pandemia. Creen que, con el tiempo, la epidemiología de SIMS-Peds seguirá a la enfermedad de Kawasaki, con la mayoría de los casos en lactantes y niños pequeños, el único grupo de edad que probablemente seguirá siendo susceptible a SARS-CoV-2.

Síndrome post-COVID o Long COVID o condición post-COVID-19

El síndrome post-COVID (Long COVID) ha recibido el nombre de condición post-COVID-19 por parte de la OMS

Al igual que los adultos, algunos adolescentes presentan síntomas persistentes después de la infección por SARS-CoV-2. El síndrome post-COVID, comúnmente conocido como Long COVID (también antes llamado COVID persistente) ha recibido el nombre de condición post-COVID-19 por parte de la OMS. Se define como la presencia de signos y síntomas que se desarrollan durante o hasta 3 meses después de la infección aguda por virus SARS-CoV-2 posible o confirmada y que se mantienen de forma continua o fluctuante durante más de 8 semanas y que no se explican por un diagnóstico alternativo(20). La prevalencia oscila entre un 0,8 y un 13,1% en los estudios que han incluido un grupo control de pacientes no infectados(21).

Los síntomas más frecuentemente descritos son fatiga, cefalea, dificultad cognitiva, trastorno de sueño, mialgia, tos, disnea, palpitaciones o disautonomía(20).

Los factores de riesgo de Long COVID en población pediátrica no han sido bien definidos. Se reporta más frecuentemente en mujeres adolescentes. Otros posibles factores de riesgo son tener historia de alergia, obesidad u otras comorbilidades, haber precisado hospitalización o haber tenido 4 o más síntomas en la fase aguda de la infección(22). Se han observado clústeres familiares y existe debate sobre si algunos de los síntomas reportados pueden tener no sólo un origen físico sino también psicosocial, relacionado con los efectos negativos del confinamiento(23).

Se desconoce la fisiopatología y no existe un tratamiento específico, se basa en el tratamiento de síntomas tras excluir otras enfermedades y la rehabilitación. La mayoría de síntomas mejoran o se resuelven con el tiempo, en algunos casos pueden persistir más de un año(20).

Es necesario la realización de más estudios diseñados con las mínimas limitaciones posibles para poder obtener algún dato que facilite o ayude en el diagnóstico de Long Covid para así poder ser más efectivos en el diagnóstico y en el tratamiento de este síndrome.

Salud mental en un entorno de pandemia

En España a lo largo de los últimos años y más aún desde el inicio de la pandemia de la COVID-19 en el año 2020, hemos asistido a un empeoramiento de la salud mental de los niños y adolescentes con un sistema sanitario muy presionado y con recursos a menudo insuficientes(24).

Antes de la pandemia alrededor del 10% de los niños y del 20% de los adolescentes sufría trastornos mentales. En la actualidad, los adolescentes presentan más ansiedad, síntomas depresivos, autolesiones y conductas suicidas(25,26,27).

Unos pocos meses después del inicio de la pandemia hubo un incremento de hasta un 47% en los trastornos de salud mental de los niños, y hasta un 59% en los comportamientos suicidas, comparando con datos de 2019. Durante el año 2020, se suicidaron en España 14 menores de 15 años, el doble que el año anterior, y entre los jóvenes de 15 a 29 años el suicidio es ya la segunda causa de fallecimiento, solo superada por los tumores malignos(24).

Estudios realizados por UNICEF(26), Fundación ANAR o Save the Children(27) han alertado del impacto de la pandemia. Se describe que los trastornos de ansiedad o depresivos casi se han cuadruplicado (de 1,1% al 4%), así como el diagnóstico de trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y otros trastornos de conducta (de 2,5% a 7%). También, se ha observado un incremento de la sintomatología psicosomática en los pacientes pediátricos, muchos en relación con la preocupación acerca de la infección por el SARS-COV-2. Según el último informe de Save the Children, el porcentaje de niños y niñas entre 4 y 8 años con pensamientos suicidas es de un 2%, alcanzando un 6% en el grupo de entre 13 y 16 años.

La pandemia ha impactado de forma notable en la salud mental en los adolescentes con un aumento de trastornos de ansiedad, depresión, autolesiones, trastornos de conducta alimentaria y suicidios

También los trastornos de la conducta alimentaria son más frecuentes y graves que antes de la pandemia. La pérdida de peso en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria es, tras el inicio de la pandemia, hasta un 50% superior, en comparación con las cifras previas del 20% y se ha detectado un claro descenso en la media de edad de inicio de los síntomas, tanto en los trastornos de conducta alimentaria como en las conductas autolesivas(24). Así mismo los diagnósticos relacionados con trastornos mentales atendidos en las Urgencias Pediátricas aumentaron un 10%. Los diagnósticos que más se incrementaron fueron: “Intoxicación no accidental por fármacos” (122%), “suicidio/intento de suicidio/ideación autolítica” (56%), “trastorno de conducta alimentaria” (40%), “depresión” (19%) y “crisis de agresividad” (10%)(24).

Se señala como factores precipitantes el confinamiento domiciliario de hace dos años y las posteriores medidas de restricción, que han afectado especialmente a una población tan vulnerable como la infancia y la adolescencia. La interrupción de las rutinas, las restricciones sociales y del ocio se han asociado al uso excesivo de tecnologías y limitación de la actividad física. Además, algunos niños y adolescentes ya estaban expuestos a situaciones de pobreza, abuso o violencia que empeoraron con la pandemia.

Estos trastornos se han dado con más frecuencia en la etapa adolescente, en pacientes de sexo femenino y con trastornos previos del neurodesarrollo o necesidades especiales(24,25).

Vacunación de la COVID-19

La vacunación frente a la COVID-19 en adolescentes se inició siguiendo la estrategia iniciada el 27 de diciembre de 2020 por el Gobierno de España y con un orden de priorización atendiendo a los grupos de riesgo(28). Dando por completadas esas fases iniciales actualmente se está vacunando a todos aquellos que previamente no lo han hecho.

La primera vacuna en ser administrada en nuestro país fue la desarrollada porPfizer/BioNTech (Comirnaty). Después llegaron las elaboradas por Moderna (Spikevax), AstraZeneca (Vaxzevria) y Janssen. De todas ellas se han venido empleando mayoritariamente las dos primeras en el grupo de los adolescentes y especialmente el preparado de Pfizer/BioNTech, que lo ha sido en casi tres de cada cuatro casos. Las tres últimas únicamente están autorizadas para mayores de 18 años. El 20 de diciembre de 2021, la Comisión Europea autorizó una nueva vacuna, Nuvaxovid, del laboratorio Novavax, autorizada a partir de los 12 años.

Recientemente, se han autorizado en la Unión Europea tres vacunas adaptadas a las nuevas variantes de Ómicron circulantes. Estas vacunas adaptadas son vacunas de ARNm bivalentes frente a la cepa y la variante BA.1 y frente a la cepa original y la variante BA.4/BA.5. Estos tipos de vacuna ofrecen protección tanto frente a las variantes BA.1 y BA4/5 como frente a las variantes que circularon con anterioridad. Autorizadas como dosis de recuerdo para mayores de 12 años que lo requieran.

Todas las vacunas disponibles en España son eficaces y seguras, habiendo sido autorizadas por la Comisión Europea tras el dictamen favorable de la Agencia Europea de Medicamentos

Todas las vacunas disponibles en España son eficaces y seguras, habiendo sido autorizadas por la Comisión Europea tras el dictamen favorable de la Agencia Europea de Medicamentos.

A fecha de 31 de agosto de 2022 el 96,1% de la población de 12 a 19 años ha recibido la pauta completa con dos dosis, siendo uno de los grupos etarios en los que la inmunización ha conseguido una mayor aceptación, únicamente superado por los de edades superiores a los 60 años(29).

Las vacunas Comirnaty y Spikevax están contraindicadas en las personas con antecedentes de haber tenido reacciones alérgicas graves (anafilaxia) a una dosis previa de la propia vacuna o a algún componente de esta, siendo el polietilenglicol la sustancia más comúnmente implicada en la misma.

Una vez completada la fase inicial de dos dosis, caso de requerirse alguna más, debemos distinguir entre dos situaciones particulares:

  • Dosis de refuerzo: son aquellas destinadas a adolescentes inmunocompetentes cuando se estime que con el paso del tiempo pueda decaer la inmunidad y sea necesario administrar una dosis de recuerdo. En el momento actual esta situación está descartada.
  • Dosis adicional: es aquella que se administra con un mínimo de 28 días tras la pauta inicial de dos dosis en personas con inmunodeficiencias o que reciben tratamientos inmunosupresores, en los que se ha comprobado que pueden desarrollar una respuesta inmunológica insuficiente, tal como aparecen reflejados en el apartado 7 de la Guía del Ministerio de Sanidad de utilización de estas vacunas de fecha 9 de febrero de 2022(30) :
    • Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o CAR-T, vacunados en los dos años tras el trasplante/tratamiento, en tratamiento inmunosupresor o que tengan EICH independientemente del tiempo desde TPH.
    • Receptores de trasplante de órgano sólido.
    • Tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis y diálisis peritoneal).
    • Tratamiento quimio y radioterápico en los 6 meses previos por cualquier indicación.
    • Inmunodeficiencias primarias.
    • Infección por VIH con 200 cel/ml (analítica de los últimos 6 meses).
    • Fibrosis quística.
    • Síndrome de Down con 40 o más años de edad (nacidos en 1981 o antes).
    • Tratamiento inmunosupresor detallado en una tabla anexa de la propia guía.

Todos ellos deberán recibir una dosis de recuerdo tras 5 meses de la última dosis, habiéndose iniciado ya la vacunación con una segunda dosis de refuerzo en los grupos de riesgo.

Los efectos secundarios más comunes tras la inoculación suelen ser dolor y sensación de pesadez en el hombro y el brazo donde se ha inyectado la vacuna, sensación de cansancio, malestar general y escalofríos, dolor de cabeza y en menos casos, fiebre poco elevada.

El riesgo de contraer miocarditis/pericarditis es entre 6 y 34 veces superior debido a la infección natural que al secundario a la vacunación, suele ser clínicamente más leve y acotado en el tiempo, por lo que el beneficio/riesgo de la vacunación en cualquier caso sigue siendo favorable

Se han publicado escasos casos de miocarditis/pericarditis tras la vacunación, especialmente en varones después de la segunda dosis. De los diversos estudios aparecidos al respecto se estima que el riesgo de contraer cualquiera de esas patologías cardíacas es entre 6 y 34 veces superior debido a la infección natural que al secundario a la vacunación y que este suele ser clínicamente más leve y acotado en el tiempo, por lo que el beneficio/riesgo de la vacunación en cualquier caso sigue siendo favorable a esta(31).

Se han descrito también trastornos menstruales, como alteraciones que afectan a la cantidad de sangrado y la duración del ciclo, que fueron objeto de evaluación por parte de las agencias de medicamentos europeas a lo largo del segundo semestre de 2021 sin llegarse a ninguna conclusión. En el último de esos informes, el número 13, con la aparición de nuevos estudios se sugiere un aumento en la frecuencia de estos trastornos tras la vacunación con cambios leves y transitorios en los ciclos menstruales(32,33,34) aunque los propios autores sugieren una calidad limitada en la recogida de la información por lo que las autoridades sanitarias europeas mantienen los sistemas de farmacovigilancia en alerta sobre este acontecimiento.

El síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a la infección por COVID-19: los últimos estudios apuntan a que las vacunas ARNm son capaces de hacer disminuir su incidencia en los adolescen­tes vacunados

En relación con el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a la infección por SARS-Cov-2 (SIMS-Peds)(18) descrito en diversas áreas geográficas, los últimos estudios al respecto apuntan a que las vacunas ARNm son capaces de hacer disminuir su incidencia en los adolescentes vacunados. Tanto el estudio francés(35) como el más reciente realizado en Estados Unidos(36) confirman esa hipótesis, estableciendo este último una efectividad vacunal frente a padecer un SIMS-Peds de hasta el 91%. En los pocos casos de aparición de un SIMS-Peds en un adolescente vacunado la relación de causalidad entre la vacuna y el síndrome no ha sido establecida en ninguno de ellos(37).

Sobre la efectividad de estas vacunas (EV) en el colectivo de los adolescentes se tienen pocos datos de nuestro país. El último informe del correspondiente grupo de trabajo del Ministerio de Sanidad al respecto, de febrero del 2022(30) es el primero en contemplar un grupo de edad de entre 18 y 39 años. Los datos apuntan a que la EV frente a los ingresos decae desde más de un 95% los meses posteriores a la vacunación hasta alrededor del 60% transcurridos los primeros 7 u 8 meses posteriores. Habida cuenta de los escasos fallecimientos en esos grupos de edad no es posible establecer datos de EV con intervalos de confianza excesivamente amplios que permitan establecer conclusiones. Si que se disponen datos, prácticamente a tiempo real en la web de los CDC de Estados Unidos(3) donde se pueden ver esas EV en su entorno siendo superiores al 92% hasta los 10 meses posteriores a la vacunación para evitar ingresos con la variante Delta, datos que decaen hasta alrededor de un 40% para la variante Ómicron. Datos en consonancia con los publicados en este estudio(38) realizado con 21.261 universitarios en el que se concluye que la EV es potente en un principio, pero que decae en el transcurso de los meses.

Conclusiones

La vacunación contra la COVID-19 ha demostrado ser segura y parece haber tenido un papel relevante en la prevención de problemas relacionados con la infección por SARS-CoV-2

La pandemia de la COVID-19 ha supuesto para los adolescentes un reto para asimilar las medidas restrictivas que limitan la actividad social y escolar. Se ha detectado un aumento de los problemas de salud mental en este grupo de edad y en algunos casos la infección por SARS-CoV-2 ha tenido una repercusión clínica importante, con complicaciones como el SIMS-PedS o el Long COVID. La vacunación ha sido bien aceptada y segura, y parece haber tenido un papel relevante en la reducción de problemas relacionados con la infección por SARS-CoV-2.

 

Bibliografía

1. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard [Internet]. [Citado 12 octubre 2022]. Disponible en: https://covid19.who.int.

2. Informes COVID-19 [Internet]. [Citado 4 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/InformesCOVID-19.aspx.

3. CDC. COVID Data Tracker [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2020. [Citado 26 octubre 2022]. Disponible en: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker.

4. Soriano Arandes A, Gatell A, Serrano P, Biosca M, Campillo F, Capdevila R, et al. Household Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Transmission and Children: A Network Prospective Study. Clin Infect Dis. 2021;73:e1261-9.

5. Alonso S, Álvarez Lacalle E, Català M, López D, Jordan I, García-García JJ, et al. Age-dependency of the Propagation Rate of Coronavirus Disease 2019 Inside School Bubble Groups in Catalonia, Spain. Pediatr Infect Dis J. 2021;955-61.

6. Zimmermann P, Curtis N. Why is COVID-19 less severe in children? A review of the proposed mechanisms underlying the age-related difference in severity of SARS-CoV-2 infections. Arch Dis Child. 2020;archdischild-2020-320338.

7. Moraleda C, Serna-Pascual M, Soriano-Arandes A, Simó S, Epalza C, Santos M, et al. Multi-inflammatory Syndrome in Children Related to Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in Spain. Clin Infect Dis. 2021;72:e397-401.

8. Bolia R, Dhanesh Goel A, Badkur M, Jain V. Gastrointestinal Manifestations of Pediatric Coronavirus Disease and Their Relationship with a Severe Clinical Course: A Systematic Review and Meta-analysis. J Trop Pediatr. 2021;67:fmab051.

9. Havers FP, Whitaker M, Self JL, Chai SJ, Kirley PD, Alden NB, et al. Hospitalization of Adolescents Aged 12-17 Years with Laboratory-Confirmed COVID-19 – COVID-NET, 14 States, March 1, 2020-April 24, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70:851-7.

10. Kest H, Kaushik A, Shaheen S, Debruin W, Zaveri S, Colletti M, et al. Epidemiologic Characteristics of Adolescents with COVID-19 Disease with Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Crit Care Res Pract. 2022;2022:7601185.

11. Tagarro A, Cobos Carrascosa E, Villaverde S, Sanz Santaeufemia FJ, Grasa C, Soriano Arandes A, et al. Clinical spectrum of COVID-19 and risk factors associated with severity in Spanish children. Eur J Pediatr. 2022;181:1105-15.

12. Liu E, Smyth RL, Li Q, Qaseem A, Florez ID, Mathew JL, et al. Guidelines for the prevention and management of children and adolescents with COVID-19. Eur J Pediatr. 2022;181:4019-37.

13. Campbell JI, Dubois MM, Savage TJ, Hood-Pishchany MI, Sharma TS, Petty CR, et al. Comorbidities Associated with Hospitalization and Progression Among Adolescents with Symptomatic Coronavirus Disease 2019. J Pediatr. 2022;245:102-110.e2.

14. Whittaker R, Greve-Isdahl M, Bøås H, Suren P, Buanes EA, Veneti L. COVID-19 Hospitalization Among Children <18 Years by Variant Wave in Norway. Pediatrics. 2022;150:e2022057564.

15. Ríos Barnés M, Lanaspa M, Noguera Julian A, Baleta L, De Sevilla MF, Ferri D, et al. The Spectrum of COVID-19 Disease in Adolescents. Arch Bronconeumol. 2021;57:84-5.

16. Blatz AM, Randolph AG. Severe COVID-19 and Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in Children and Adolescents. Crit Care Clin. juliol 2022;38:571-86.

17. Aguilera Alonso D, Murias S, Martínez de Azagra Garde A, Soriano Arandes A, Pareja M, Otheo E, et al. Prevalence of thrombotic complications in children with SARS-CoV-2. Arch Dis Child. 2021;106:1129-32.

18. Buonsenso D, Perramon A, Català M, Torres JP, Camacho Moreno G, Rojas Solano M, et al. Multisystemic Inflammatory Syndrome in Children in Western Countries: Decreasing Incidence as the Pandemic Progresses?: An Observational Multicenter International Cross-sectional Study. Pediatr Infect Dis J. 21 octubre 2022.

19. Shingleton J, Williams H, Oligbu G, Powell A, Cohen J, Arditi M, et al. The changing epidemiology of PIMS-TS across COVID-19 waves: prospective national surveillance, January 2021 to July 2022, England. J Infect. 2022;S0163-4453(22)00617-X.

20. Recomendaciones para el manejo clínico de la COVID-19 persistente en la infancia y adolescencia [Internet]. [Citado 1 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2021-12/recomendaciones-para-el-manejo-clinico-de-la-covid-19-persistente-en-la-infancia-y-adolescencia/.

21. Kildegaard H, Lund LC, Højlund M, Stensballe LG, Pottegård A. Risk of adverse events after covid-19 in Danish children and adolescents and effectiveness of BNT162b2 in adolescents: cohort study. BMJ. 2022;377:e068898.

22. Funk AL, Kuppermann N, Florin TA, Tancredi DJ, Xie J, Kim K, et al. Post-COVID-19 Conditions Among Children 90 Days After SARS-CoV-2 Infection. JAMA Netw Open. 2022;5:e2223253.

23. Haddad A, Janda A, Renk H, Stich M, Frieh P, Kaier K, et al. Long COVID symptoms in exposed and infected children, adolescents and their parents one year after SARS-CoV-2 infection: A prospective observational cohort study. EBioMedicine. 2022;84:104245.

24. Los pediatras advierten de que se mantiene el incremento exponencial de las consultas e ingresos psiquiátricos en menores de 18 años [Internet]. [Citado 1 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.aeped.es/noticias/los-pediatras-advierten-que-se-mantiene-incremento-exponencial-las-consultas-e-ingresos.

25. Racine N, McArthur BA, Cooke JE, Eirich R, Zhu J, Madigan S. Global Prevalence of Depressive and Anxiety Symptoms in Children and Adolescents During COVID-19: A Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021;175:1142-50.

26. Estado Mundial de la Infancia 2021 [Internet]. [Citado 1 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.unicef.org/es/informes/estado-mundial-de-la-infancia-2021.

27. Suicidios en adolescentes en España: factores de riesgo y datos [Internet]. Save the Children. 2022. [Citado 1 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.savethechildren.es/actualidad/suicidios-adolescentes-espana-factores-riesgo-datos.

28. ¿Cuándo me vacuno? [Internet]. 2020. [Citado 1 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.vacunacovid.gob.es/preguntas-y-respuestas/cuando-me-vacuno.

29. Ministerio de Sanidad – Profesionales – Cuadro de mando resumen de datos de vacunación [Internet]. [Citado 25 octubre 2022]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/pbiVacunacion.htm.

30. Ministerio de Sanidad – Profesionales – Salud pública – Prevención de la salud – Vacunaciones – Programa vacunación – VACUNAS – VACUNACIÓN – COVID-19 – PROFESIONALES – EFECTIVIDAD [Internet]. [Citado 26 octubre 2022]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/covid19/Efectividad_vacunaCOVID-19.htm.

31. Singer ME, Taub IB, Kaelber DC. Risk of Myocarditis from COVID-19 Infection in People Under Age 20: A Population-Based Analysis [Internet]. medRxiv; 2021. [Citado 25 octubre 2022]. p. 2021.07.23.21260998. Disponible en: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.23.21260998v1.

32. Informes periódicos de farmacovigilancia de vacunas COVID-19 [Internet]. [Citado 25 octubre 2022]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/la-aemps/ultima-informacion-de-la-aemps-acerca-del-covid%e2%80%9119/vacunas-contra-la-covid%e2%80%9119/farmacovigilancia-de-vacunas/informes-periodicos-de-farmacovigilancia-de-vacunas-covid-19/.

33. Updated P. Increased incidence of menstrual changes among young women after coronavirus vaccination [Internet]. Norwegian Institute of Public Health. [Citado 26 octubre 2022]. Disponible en: https://www.fhi.no/en/studies/ungvoksen/increased-incidence-of-menstrual-changes-among-young-women/.

34. Edelman A, Boniface ER, Benhar E, Han L, Matteson KA, Favaro C, et al. Association Between Menstrual Cycle Length and Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Vaccination: A U.S. Cohort. Obstet Gynecol. 2022;139:481-9.

35. Levy M, Recher M, Hubert H, Javouhey E, Fléchelles O, Leteurtre S, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children by COVID-19 Vaccination Status of Adolescents in France. JAMA. 2022;327:281-3.

36. Zambrano LD, Newhams MM, Olson SM, Halasa NB, Price AM, Boom JA, et al. Effectiveness of BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) mRNA Vaccination Against Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Among Persons Aged 12-18 Years – United States, July-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:52-8.

37. EMA. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 25-28 October 2021 [Internet]. European Medicines Agency. 2021 [Citado 26 octubre 2022]. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-25-28-october-2021.

38. Effectiveness and protection duration of Covid-19 vaccines and previous infection against any SARS-CoV-2 infection in young adults | Nature Communications [Internet]. [Citado 26 octubre 2022]. Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41467-022-31469-z.

 

 
 


¿La enfermedad meningocócica eclipsada por la pandemia de COVID-19? Puesta al día de la vacunación antimeningocócica

/en , , , /por



 

¿La enfermedad meningocócica eclipsada por la pandemia de COVID-19? Puesta al día de la vacunación antimeningocócica

F. Moraga-Llop.
Pediatra. Vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología. Barcelona.

 

Adolescere 2022; X (3): 60-69

 

Resumen

La enfermedad meningocócica continúa siendo un importante problema de salud pública por su letalidad, el elevado número de complicaciones y secuelas, y la gran repercusión familiar, social y económica que origina. Además, genera una gran alarma social porque puede destruir vidas en pocas horas, en especial en niños menores de 5 años, la mayoría previamente sanos. El meningococo incluye 12 serogrupos de los cuales seis (A, B, C, W, Y y X) causan más del 95% de los casos de enfermedad. Cinco de ellos son inmunoprevenibles con las vacunas conjugadas monovalentes A y C, y tetravalente ACWY, y la de proteínas recombinantes B. La incidencia de la enfermedad en España, en franca disminución desde principios de siglo, presentó un ligero ascenso en las cinco temporadas previas a la pandemia de COVID-19, aunque con tasas inferiores a 1 caso por 100.000 habitantes. La disminución posterior de la incidencia coincide con el descenso de las enfermedades de transmisión respiratoria durante la pandemia y se debe en gran parte a la implementación de medidas de prevención no farmacológicas. La enfermedad meningocócica es hoy inmunoprevenible; con las vacunas disponibles, la mayor protección se obtiene con la ACWY a los 2 y 4 meses, 12 meses y 12 años, y con la vacunación frente al serogrupo B del lactante y del adolescente.

Palabras clave: Enfermedad meningocócica; Vacunas antimeningocócicas; Adolescencia; Meningococo B; Calendarios de vacunaciones.

Abstract

Meningococcal disease continues to be an important public health problem due to its lethality, the high number of complications and sequelae, and the great family, social and economic repercussions it causes. In addition, it generates great social alarm because it can destroy lives in a few hours, especially in children under 5 years of age, most of whom were previously healthy. Meningococcus includes 12 serogroups of which six (A, B, C, W, Y and X) cause more than 95% of the cases of disease. Five of them are immunopreventable with monovalent conjugate vaccines A and C, and tetravalent ACWY, and recombinant protein B vaccine. The incidence of the disease in Spain, in sharp decline since the beginning of the century, showed a slight increase in the five seasons prior to the COVID-19 pandemic, although with rates of less than 1 case per 100,000 inhabitants. The subsequent decline in incidence coincides with the decline in respiratory-transmitted diseases during the pandemic and is largely due to the implementation of non-drug prevention measures. Meningococcal disease is now immunopreventable; with the available vaccines, the greatest protection is obtained with ACWY at 2 and 4 months, 12 months and 12 years, and with vaccination against serogroup B in infants and adolescents.

Key words: Meningococcal disease; Meningococcal vaccines; Adolescence; Meningococcal B; Immunization schedules.

 

La enfermedad meningocócica: una enfermedad inmunoprevenible

La incidencia de la enfermedad varía en el tiempo y es impredecible

La enfermedad meningocócica invasiva (meningitis meningocócica para gran parte de la población) continúa siendo un importante problema de salud pública por su letalidad, el elevado número de complicaciones y secuelas que comporta, y la gran repercusión familiar, social y económica que origina. Además, genera una gran alarma social porque puede destruir vidas en pocas horas, en especial en niños menores de 5 años, la mayoría previamente sanos, sin factores de riesgo.

Manifestaciones iniciales inespecíficas y de evolución impredecible

Las manifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad suelen ser inespecíficas, pero la evolución puede ser dramática desde la aparición de un leve exantema maculopapuloso, que en pocas horas se convierte en petequial y este en equimosis y sufusiones hemorrágicas, es decir, todo el espectro clínico de la púrpura. Esta rápida progresión clínica conduce muchas veces a un diagnóstico y un tratamiento tardíos. La categorización del paciente, la valoración de su estado, la monitorización y la oportunidad del tratamiento, adecuándolo a la gravedad, son fundamentales. En la Tabla I se señalan las características más importantes de la enfermedad que justifican la vacunación, incluso en periodos, como el actual, con bajas tasas de incidencia.

Seis serogrupos (A, B, C, W, Y, X) causan la mayoría de los casos

Neisseria meningitidis incluye 12 serogrupos (en muchos textos se siguen citando de manera errónea 13, ya que el D se vio posteriormente que era C), de los cuales seis (A, B, C, W, Y y X; el primero y el último excepcionales en nuestro medio) causan más del 95% de las enfermedades meningocócicas (Tabla II).

La enfermedad meningocócica es hoy inmunoprevenible

Cinco de ellos son inmunoprevenibles con cuatro grupos de vacunas: una monovalente A, una monovalente C (dos especialidades), una tetravalente ACWY (tres especialidades) y otra frente al serogrupo B (dos especialidades). Están en estudio tres vacunas pentavalentes, de las cuales una incluye el serogrupo X en la tetravalente ACWYX, de gran interés para el continente africano, y otras dos ABCWY a partir de las dos vacunas antimeningocócicas B y las dos ACWY del mismo laboratorio (especialidades de GSK y de Pfizer), que serían de elección en Europa.

Derrotar a la meningitis en 2030: un reto de la Organización Mundial de la Salud para el decenio 2021-2030

Derrotar a la meningitis en 2030: un reto de la OMS

En noviembre de 2020, la 73ª Sesión de la Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la hoja de ruta para derrotar la meningitis en 2030 (Defeating meningitis by 2030). Se trata de un plan ambicioso y muy necesario.

A pesar de los avances significativos en las últimas décadas, la meningitis sigue siendo un problema de salud pública en todo el mundo, con una alta tasa de letalidad y una tendencia a causar epidemias que suponen un gran desafío para los sistemas de salud, las economías y la sociedad. La meningitis causó unas 250.000 muertes en el año 2019 y dejó a una de cada cinco personas afectadas con secuelas graves, además de las graves consecuencias con impacto emocional, social y económico considerable en las personas, las familias y las comunidades.

La meningitis bacteriana constituye un grupo de enfermedades que en gran parte son prevenibles mediante la vacunación. Si bien la hoja de ruta para vencer la meningitis las aborda todas independientemente de su causa, se centra en especial en las producidas por bacterias para las que disponemos de vacunas. Existen vacunas frente a Haemophilus influenzae serotipo b, Streptococcus pneumoniae (de 10, 13, 15 y 20 serotipos) y N. meningitidis (serogrupos A, C, W, Y y B). Sin embargo, no está autorizada una vacuna frente a Streptococcus agalactiae, cuarto microorganismo causante de meningitis bacteriana. Estas cuatro bacterias fueron las causantes de más del 50% de las 250.000 muertes por meningitis en 2019.

La OMS, el 3 de noviembre de 2021, hizo una llamada a los científicos para que se acelere el desarrollo de vacunas maternas frente a la enfermedad por S. agalactiae, causante cada año de medio millón de embarazos pretérmino con 150.000 fallecimientos y 46.000 abortos. A pesar de la alta cobertura de profilaxis antibiótica que se consigue en algunos países, siguen existiendo graves problemas y riesgos para la salud.

La hoja de ruta de la OMS, conjuntamente con otros socios mundiales, establece una visión integral para 2030, «Hacia un mundo libre de meningitis», con tres objetivos: 1) eliminar las epidemias de meningitis bacteriana, 2) reducir los casos de meningitis bacteriana prevenibles por vacunación en un 50% y las muertes en un 70%, y 3) reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida tras la meningitis.

La OMS establece un camino para alcanzar dichos objetivos mediante acciones concertadas sobre cinco aspectos interconectados: 1) prevención y control de las epidemias; 2) diagnóstico y tratamiento; 3) vigilancia de enfermedades; 4) atención y apoyo a las personas afectadas por la meningitis y con secuelas; y 5) garantizar una alta concienciación sobre la meningitis, la consideración en los planes de los países y aumentar el derecho a la prevención, la atención y los servicios de atención posterior.

Uno de los grandes avances en la meningitis en los últimos años ha sido la introducción de una vacuna conjugada frente al meningococo del serogrupo A, MenAfriVac®, desarrollada para su uso en el cinturón africano de la meningitis, donde este serogrupo causaba entre el 80% y el 85% de las epidemias que ocurrían en los 26 países que lo integran.

Epidemiología de la enfermedad meningocócica en España. ¿Se ha visto afectada por la pandemia de COVID-19?

Determinar el serogrupo tiene una gran importancia epidemiológica y vacunológica

En España, la enfermedad meningocócica es de declaración obligatoria desde 1901 y debe notificarse con carácter urgente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). En los últimos años, la disponibilidad en la mayoría de hospitales de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), realizada en sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, secreción conjuntival, etc., ha permitido confirmar y establecer el serogrupo de un mayor número de casos con sospecha clínica de enfermedad meningocócica. Es muy importante que los casos en los que se desconoce el serogrupo no sean más del 10% y debe disminuir el porcentaje de casos en los que no puede determinarse el serogrupo, para lo cual el laboratorio de referencia de Neisseria del Instituto de Salud Carlos III, de Madrid, puede ampliar el estudio de las cepas para determinar el serotipo, el serosubtipo, el inmunotipo y el genotipo, datos que tienen una gran trascendencia epidemiológica. Este hecho es de gran importancia epidemiológica y vacunológica para poder modificar las políticas vacunales, evaluar la efectividad vacunal y estudiar los fallos vacunales.

El cultivo, en especial de sangre y de líquido cefalorraquídeo, sigue siendo el método de referencia, pero en la actualidad la PCR permite el diagnóstico en los casos en que los cultivos han sido negativos, principalmente por una antibioticoterapia previa, y es una prueba de mejor rendimiento y mayor rapidez. En una serie de 75 pacientes con enfermedad meningocócica estudiados en el Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, el diagnóstico de confirmación y el conocimiento del serogrupo se lograron en el 38,7% de los casos gracias a la PCR.

Incidencia de la enfermedad meningocócica durante la pandemia de COVID-19

La incidencia de la enfermedad meningocócica está en disminución desde principios de siglo

La incidencia de la enfermedad meningocócica en España, en franca disminución desde principios de siglo, presentó un ligero ascenso en las cinco temporadas previas a la pandemia de COVID-19 (2014-2015 a 2018-2019), aunque con tasas anuales bajas, inferiores a 1 caso por cada 100.000 habitantes. La máxima incidencia se observó, como en temporadas anteriores, en los lactantes menores de 12 meses (11,5 casos por 100.000 habitantes). La tendencia fue decreciente para el serogrupo B, que continúa siendo el más frecuente, y creciente para los serogrupos W e Y.

La disminución a partir de la temporada 2019-2020 de la incidencia de la enfermedad meningocócica coincide con el descenso observado en las enfermedades de transmisión respiratoria (en especial la gripe y, en el niño, las infecciones por virus respiratorio sincitial) durante la pandemia, y se debe en gran parte a la implementación de las medidas de prevención no farmacológicas para la COVID-19, sobre todo el distanciamiento físico y la mascarilla, que limitan la transmisión de microorganismos en general. El descenso fue más relevante entre abril y septiembre, meses en que las medidas de contención de la pandemia fueron más rigurosas. Otros factores que hay que tener en cuenta son la posible afectación de los sistemas de vigilancia epidemiológica por la pandemia y la introducción en 2019 de la vacuna antimeningocócica tetravalente a los 12 años en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida.

La incidencia de la enfermedad meningocócica ha disminuido durante la pandemia

Este descenso “pandémico” se ha observado en muchos países de nuestro entorno, como el Reino Unido, Holanda y Francia. En todo el mundo, la repercusión de la pandemia sobre la epidemiología de las enfermedades de transmisión respiratoria ha sido muy importante. Brueggemann y cols. estudiaron los cambios en la incidencia de la enfermedad invasiva por S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis durante la pandemia de COVID-19 (solo incluyen datos desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de mayo de 2020) en 26 países y territorios (37 laboratorios, dentro del programa Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative), y observaron una reducción sustancial y mantenida, significativa, en el número de casos de enfermedad invasiva por estos tres microorganismos entre marzo y mayo de 2020, lo que contrasta con las cifras de 2018 y 2019, que fueron muy similares y manteniendo los niveles prepandémicos. Para confirmar la plausibilidad de las medidas de contención en estos cambios de incidencia, lo compararon con los datos (de nueve laboratorios) de la enfermedad invasiva por S. agalactiae de transmisión no respiratoria, que permaneció igual que en los 2 años anteriores, al no estar afectada por las medidas de salud pública adoptadas por causa de la pandemia.

La COVID-19 también tuvo su repercusión en las coberturas vacunales. En España, a pesar de las recomendaciones establecidas por las autoridades sanitarias, las coberturas vacunales descendieron en todas las comunidades autónomas en los primeros 3 meses de la pandemia entre un 5 y un 60%, dependiendo de la edad y del tipo de vacuna. Las vacunaciones en las escuelas se suspendieron y solo se mantuvo, en general, la cobertura de la vacuna frente al tétanos, la difteria y la tosferina en las embarazadas. La disminución ha sido más manifiesta para las vacunas no financiadas: la primera dosis de vacuna antimeningocócica B disminuyó un 68,4% en la Comunidad Valenciana, y en Andalucía se observó un descenso de las dosis totales de esta vacuna (39%) y de la del rotavirus (18%). A partir del verano de 2020, y con el comienzo del curso escolar 2020-2021, las vacunaciones se han ido recuperando en nuestro país.

Datos de las temporadas pandémicas en España

En la temporada 2019-2020, en especial desde febrero-marzo hasta octubre de 2020, la incidencia de casos notificados disminuyó un 31,3% respecto a la temporada anterior 2018-2019 (270 casos confirmados vs. 390 casos, con tasas de incidencia de 0,57 y 0,83, respectivamente). El descenso fue en todos los serogrupos y en todos los grupos de edad. La máxima incidencia se observó también en los lactantes menores de 12 meses (9,4 casos por 100.000 habitantes).

Durante la temporada 2020-2021 siguió disminuyendo la incidencia de casos notificados, un 75% respecto a la temporada anterior 2019-2020 (64 casos confirmados vs. 270 casos, con tasas de incidencia de 0,14 y 0,57, respectivamente). El descenso fue en todos los grupos de edad y, en cuanto a los serogrupos, se observó un alto porcentaje de casos por serogrupo desconocido, del 28,1%, frente al 5,9% y el 12,9% en las temporadas 2018-2019 y 2019-2020, respectivamente. Hay que destacar el aumento significativo de los casos no serogrupados (hasta cinco veces más en la última temporada en relación con la última prepandémica) en las dos temporadas pandémicas, en relación probablemente con la saturación de los servicios clínicos y de microbiología.

Por último, los datos de la temporada 2021-2022 (de la semana 41/2021 a la 36/2022, a 4 semanas de la finalización de la misma, informe nº 38 de RENAVE) ya indican un aumento de la incidencia, con 89 casos notificados (81 casos confirmados vs. 57 casos en la misma semana de la temporada anterior). Esta tendencia a niveles de incidencia de la época prepandémica parece apreciarse también en otros países, como el Reino Unido y Francia.

Los datos de vigilancia epidemiológica comunicados por la UK Health Security Agency en enero de 2022 indican que entre septiembre y noviembre de 2021 se registró un aumento en el número de casos de enfermedad meningocócica por serogrupo B en estudiantes universitarios, coincidiendo con la retirada de las medidas de contención de la COVID-19 en julio de 2021. Según estos datos, los casos en personas de 15 a 19 años ahora superan los niveles previos a la pandemia, con casi todos los casos causados por el serogrupo B. De todos los casos confirmados en los grupos de edad de 15-19 y 20-24 años, el 85% (22 de los 26 casos confirmados) eran estudiantes universitarios. Por el contrario, el meningococo del grupo W representó solo el 6% de los casos y no se observaron casos por los serogrupos Y y C. Esto sugiere que el programa de vacunación ACWY, dirigido a adolescentes desde 2015, mantiene unas tasas bajas de la enfermedad; sin embargo, la baja inmunidad frente al serogrupo B (la vacunación se realiza en el primer año de vida) y la alta transmisión del meningococo entre adolescentes y adultos jóvenes dieron como resultado un repunte de la enfermedad por serogrupo B, en particular en estudiantes universitarios.

En Francia se han registrado 27 casos de meningitis B durante el último año. Desde el 1 de agosto de 2021, la incidencia de enfermedad por el serogrupo B en la región Auvernia-Ródano-Alpes (0,34/100.000 habitantes) se ha duplicado en comparación con el resto de Francia (0,16/100.000 habitantes). De los 27 casos ocurridos en la región, 12 estaban vinculados a una nueva cepa (ST-3753), cubierta por las dos vacunas antimeningocócicas B. De estos 12 casos, 11 tenían entre 16 y 21 años (92%), con una edad media de 20 años. Esta nueva variante ha provocado la muerte de un joven estudiante y dos formas clínicas graves, una con secuelas y otra con púrpura fulminante. La transmisión parece estar produciéndose en clubes nocturnos. La Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé está llevando a cabo acciones para atajar el brote, empezando por una gran campaña vacunal en la que se han enviado 56.000 cartas a jóvenes de edades comprendidas entre los 16 y los 24 años que viven o frecuentan las zonas hiperendémicas, pidiéndoles que acudan a su médico para la administración gratuita de ambas dosis. Además, se han puesto a disposición de la población herramientas comunicativas en la web pública sanitaria francesa, así como un listado de farmacias donde la vacuna está disponible. Los padres de la región con niños en edades comprendidas entre los 0 y los 2 años también han recibido el comunicado para promover la vacunación siguiendo las recomendaciones recientes y su inclusión en el calendario de vacunaciones de 2022.

Cambios en la distribución de serogrupos en la última década: incremento de la incidencia de los serogrupos W e Y

El serogrupo B es el más frecuente en España

Además del descenso de la incidencia de la enfermedad meningocócica, se han producido cambios en la distribución de los serogrupos y destaca el aumento de la incidencia de los serogrupos W e Y en varios países de Europa, primero en el Reino Unido desde 2010, que llevó en el año 2015 a nuevas recomendaciones vacunales, al igual que Holanda hizo 3 años después.

Hay que destacar un aumento de la incidencia de los serogrupos W e Y

En España, el número de casos por los serogrupos W e Y, desde 2014-2015 hasta 2018-2019, ha aumentado de 4 a 86 (48 en la anterior) y de 6 a 50 (37 en la anterior), respectivamente, pero con el mantenimiento del serogrupo B como el más frecuente (38,2% en la última temporada), aunque con menor tasa de incidencia. En la última temporada prepandémica, la distribución de los serogrupos por edades fue la siguiente: el serogrupo B fue el más frecuente en los menores de 1 año y en los grupos de 1-4 años, 5-9 años, 20-24 años y 45-54 años; el serogrupo W fue el mayoritario en los grupos de 15-19 años, 25-34 años, 55-64 años, 65-74 años y mayores de 84 años; el serogrupo Y predominó en los grupos de 10-14 años y 75-84 años; y el serogrupo C fue el más habitual en el grupo de 35-44 años. Estos cambios en la incidencia de los serogrupos destacan la importancia de la vigilancia epidemiológica.

Conclusión epidemiológica

Conviene no olvidar, confirmando la impredecibilidad de la epidemiología de la enfermedad meningocócica, que durante el pasado siglo y desde 1940 se han producido cinco ondas epidémicas en España, con picos máximos en los años 1944, 1963, 1971, 1979 y 1997, destacando los dos de mayor incidencia de la década de 1970 (tasa en 1979: 17,9 casos por cada 100.000 habitantes, más de 20 veces superior a la de la temporada prepandémica). El serogrupo A en la primera onda y el C en la última fueron los causantes; en las tres ondas intermedias lo fue el serogrupo B. Desde principios de este siglo, y después de la incorporación de la vacuna frente al meningococo del serogrupo C en el calendario, el B continúa siendo el mayoritario, aunque en las cinco temporadas prepandémicas han aumentado los serogrupos W e Y (Fig. 1).

Vacunación antimeningocócica

Las vacunas antimeningocócicas tienen un pasado, un presente y un futuro (Tabla III). El pasado se inicia en el siglo XX con las vacunas de polisacáridos, al igual que sucedió con las vacunas primero frente a H. influenzae serotipo b y después frente a S. pneumoniae. El polisacárido capsular de los serogrupos A, C, W e Y es el componente de estas vacunas, que se autorizaron primero en formas monovalentes (A y C) y luego tetravalentes (ACWY). El polisacárido capsular del serogrupo B no se pudo formular para una vacuna por ser poco inmunógeno y por tener en su estructura un ácido siálico similar al presente en las células neuronales embrionarias humanas, que posibilita la aparición de fenómenos de autoinmunidad y de tolerancia inmunitaria.

Las vacunas de polisacáridos tienen limitaciones, ya que son poco inmunógenas y eficaces en niños menores de 18-24 meses, la inmunidad decrece con el tiempo (por lo que la duración de la protección es menor) e inducen escasa memoria inmunitaria después de una dosis de recuerdo (booster).

La siguiente línea de investigación fueron las vacunas conjugadas formuladas por la unión del polisacárido capsular a una proteína transportadora (CRM197, una mutante no tóxica de la toxina diftérica, el toxoide tetánico o el toxoide diftérico), que convierte la respuesta inmunitaria independiente del timo en dependiente de este, y que es inmunógena e inductora de memoria inmunitaria a partir de los 2 meses de edad. Sin embargo, la conjugación del polisacárido capsular B puso de manifiesto también tolerancia inmunitaria, con menores respuestas tras la administración de una dosis booster, por lo que se abandonó esta tecnología. Las dos vacunas disponibles frente al serogrupo B son recombinantes de proteínas expresadas en la superficie, una de ellas (Bexsero®) obtenida por vacunología inversa (reverse vaccinology) y la otra (Trumenba®) por la técnica proteómica.

El futuro de la vacunación antimeningocócica se centra en la investigación que se está llevando a cabo de tres vacunas combinadas pentavalentes. Una de ellas, de extraordinario interés para el continente africano, es la tetravalente con el serogrupo X (vacuna ACWYX). Las dos pentavalentes restantes, con el serogrupo B (vacunas ABCWY), que serían de elección para Europa, están fabricadas a partir de las dos vacunas meningocócicas B y ACWY disponibles actualmente (de GSK y de Pfizer).

Posibles beneficios de la vacunación antimeningocócica B: más allá de la prevención de la enfermedad meningocócica B

Protección cruzada con otros serogrupos de meningococo

La efectividad de las vacunas frente al meningococo del serogrupo B va más allá de este serogrupo; al tener proteínas comunes, sería un importante valor añadido que permitiría hablar de la primera vacuna panmeningocócica, como ya se señaló cuando fue autorizada. En el programa de vacunación del Reino Unido, la implantación de emergencia en 2015 de la vacuna tetravalente ACWY en el adolescente y la inclusión sistemática de la vacuna 4CMenB en el calendario del lactante se hicieron casi en el mismo periodo de tiempo. En 2020 y 2021, Ladhani y cols. reportaron un aumento del número de casos de enfermedad meningocócica por el serogrupo W en las temporadas 2014-2015 y 2015-2016, excepto en dos grupos de edad, los adolescentes de 15-19 años y los lactantes menores de 1 año, que presentaron una disminución del 31% y del 35%, respectivamente. El primer grupo se había vacunado con una vacuna tetravalente que contiene el componente W, y el segundo con la vacuna frente al serogrupo B, por lo que se puede pensar en una protección cruzada de esta vacuna frente al serogrupo W, que se ha confirmado en posteriores trabajos clínicos y de laboratorio (medición de la actividad bactericida frente a los distintos serogrupos).

Prevención de la gonorrea

Un efecto heterólogo de la vacuna 4CMenB es la prevención de la infección producida por otra Neisseria (la gonococia por Neisseria gonorrhoeae), como ya se demostró en un trabajo realizado con la vacuna OMV (vesícula de membrana externa que contiene porina A como antígeno principal) obtenida de una cepa epidémica neozelandesa de meningococo B (MeNZB), que es el cuarto componente de la vacuna 4CMenB, con una efectividad ajustada frente a la gonorrea del 31% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 21-39). La proteína PorA 1.4 de la OMV y otros antígenos meningocócicos vacunales (NHBA, GNA1030 y GNA2091) tienen una elevada homología con proteínas expuestas en la superficie de N. gonorrhoeae, con cierto grado de protección cruzada.

Posteriormente, otros trabajos han confirmado estos datos. En un estudio realizado en jóvenes pertenecientes al Kaiser Permanente Southern California, más de 6.000 jóvenes vacunados con 4CMenB y un grupo control con más de 26.000 vacunados con vacuna tetravalente ACWY, se observó que la incidencia de gonorrea fue un 46% inferior en los primeros que en los segundos (análisis ajustado), mientras que la incidencia de la infección por Chlamydia fue similar en ambos grupos. En otro estudio de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos con 110.000 personas en las que se identificaron 18.099 casos de gonorrea, se estimó que la vacunación completa con dos dosis ofrecía una protección del 40% (IC95%: 23-53) contra la gonorrea, mientras que con una dosis era del 26% (IC95%: 12-37). Y en otro trabajo realizado en el sur de Australia, donde se desarrolló un programa de vacunación en 53.000 adolescentes, la protección con dos dosis fue del 33%.

Con estos resultados, la prevención de una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes, con un aumento de casos en todo el mundo y un incremento de la resistencia a los antibióticos utilizados, podría ser un beneficio adicional de la vacuna 4CMenB; otro importante argumento para incluirla en el calendario del adolescente.

Estrategias de vacunación antimeningocócica en España

Vacunación MenACWY y MenB: recomendable en el lactante y el adolescente

A continuación se resumen los calendarios y las recomendaciones de las autoridades sanitarias y de algunas sociedades científicas sobre la estrategia de vacunación antimeningocócica en el niño sano y con enfermedades de base o condiciones de riesgo.

1. Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud 2022

La vacunación antimeningocócica en el calendario común (que no es único) del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del año 2022 solo contempla para el niño sano la vacuna conjugada monovalente frente al serogrupo C a los 4 y 12 meses, y la tetravalente ACWY a los 12 años.

2. Calendario de vacunación en menores y adolescentes (<18 años) con condiciones de riesgo 2022

Los grupos de riesgo que tienen indicadas las vacunaciones antimeningocócicas ACWY (Tabla IV) y B (Tabla V) son los que establece el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2022.

3. Calendarios de las comunidades autónomas de 2022

Algunas comunidades autónomas han establecido en sus calendarios otras vacunaciones adicionales a las recomendadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud:

  • Vacuna antimeningocócica ACWY conjugada a los 12 meses en lugar de la monovalente C: Andalucía, Castilla y León, Galicia, Melilla y Murcia.
  • Vacuna antimeningocócica B en el lactante: Andalucía, Canarias, Castilla y León, Cataluña y Galicia.

4. Calendario de la Asociación Española de Pediatría de 2022

  • Vacuna antimeningocócica C conjugada a los 4 meses y ACWY conjugada a los 12 meses y a los 12 años, con rescate a lo largo de toda la adolescencia.
  • Vacuna antimeningocócica B a los 2 y 4 meses, y a los 12-15 meses.

5. Recomendaciones de vacunaciones de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) de 2021

Es un documento de consenso coordinado por la SEMA con la participación de ocho sociedades científicas: la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Asociación Española de Vacunología (AEV), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP), y la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).

Incluye la vacuna antimeningocócica conjugada ACWY a los 12 años, con rescate a lo largo de toda la adolescencia, y la vacuna antimeningocócica B a los 14-18 años con una pauta de dos dosis.

6. Calendario posible con las vacunas disponibles: calendario de máximos de 2022

  • Vacunación antimeningocócica conjugada ACWY del lactante (2 y 4 meses), a los 12 meses y a los 12 años, con rescate a lo largo de toda la adolescencia.
  • Vacunación antimeningocócica B del lactante con rescate de los menores de 5 años y del adolescente.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Características de la enfermedad meningocócica: el porqué de la vacunación

  1. Enfermedad grave con una alta tasa de letalidad (10 [5-20]%) y un elevado porcentaje de secuelas físicas y psicológicas (10-20 [40]%)
  2. Afecta principalmente a lactantes y niños <5 años, con un segundo pico en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años)
  3. La mayoría de los afectados son personas sanas
  4. Incidencia variable en el tiempo e impredecible
  5. Manifestaciones clínicas iniciales inespecíficas
  6. Enfermedad temida por la dificultad de un diagnóstico precoz
  7. Evolución clínica impredecible, que puede ser devastadora
  8. Enfermedad que genera alarma social
  9. Coste elevado de la enfermedad, de las secuelas y de la afectación familiar
  10. Gastos derivados de gestionar la crisis de salud pública que un caso puede originar

Tabla II. Serogrupos de Neisseria meningitidis y enfermedad inmunoprevenible

  • Seis serogrupos (A, B, C, W, Y, X) causan la mayoría de los casos (>95%)
  • Los seis serogrupos restantes (H, I, K, L, Z, 29E) <5%, y sobre todo en pacientes de riesgo
  • Cinco serogrupos (A, B, C, W, Y) son inmunoprevenibles
  • El serogrupo X puede ser el sexto inmunoprevenible (vacuna en investigación)

Tabla III. Vacunas antimeningocócicas (2022)

A. De primera generación: vacunas del siglo XX
  • Vacunas de polisacáridos: mono-, bi-, tri- y tetravalentes (1969-1999)

    • – Bivalente AC: se usó en España en el brote de enfermedad por serogrupo C (1996-1999)

B. De segunda generación: vacunas del siglo XXI
  1. Vacunas conjugadas
    • Monovalentes:

      • – A: MenAfriVac®
      – C: Menjugate®, NeisVac-C®

    • Tetravalentes ACWY: MenQuadfi®, Menveo®, Nimenrix®
  2. Vacunas antimeningocócicas B
    • Proteínas recombinantes expresadas en superficie:

      – Multicomponente 4CMenB: Bexsero®
      – Bivalente MenB-fHbp : Trumenba®
C. Vacunas de tercera generación: combinadas pentavalentes (en investigación)
  • ABCWY (4CMenB + MenACWY-CRM, GSK)
  • ABCWY (MenB-fHbp + MenACWY-TT, Pfizer)
  • ACWYX

Tabla IV. Vacunación antimeningocócica ACWY y poblaciones de riesgo

  1. Asplenia anatómica o funcional
  2. Deficiencias del complemento
  3. Tratamiento con eculizumab
  4. Trasplante de progenitores hematopoyéticos
  5. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
  6. Episodio previo de enfermedad meningocócica
  7. Contactos no vacunados de un caso índice por serogrupos A,C,W,Y y brotes comunitarios
  8. Viajeros a zonas endémicas (obligatoria en la peregrinación a La Meca)
  9. Estudiantes que vayan a residir en países donde la vacuna esté indicada
  10. Personal de laboratorio que trabaje con muestras de Neisseria meningitidis

Tabla V. Vacunación antimeningocócica B y poblaciones de riesgo

  1. Asplenia anatómica o funcional
  2. Deficiencias del complemento
  3. Tratamiento con eculizumab
  4. Trasplante de progenitores hematopoyéticos
  5. Episodio previo de enfermedad meningocócica
  6. Contactos no vacunados de un caso índice por serogrupo B y brotes comunitarios
  7. Estudiantes que vayan a residir en países donde la vacuna esté indicada
  8. Personal de laboratorio que trabaje con muestras de Neisseria meningitidis

Figura 1. Incidencia de la enfermedad meningocócica en España. Años 1940 a 2012

Modificada de: P. Garrido*, A.Prat y A.Domínguez.

 

Bibliografía

  • Alderson MR, Arkwright PD, Bai X, Black S, Borrow R, Caugant DA, et al. Surveillance and control of meningococcal disease in the COVID-19 era: a Global Meningococcal Initiative review. J Infect. 2022;84:289-96.
  • Baker CJ. Prevention of meningococcal infection in the United States: current recommendations and future considerations. J Adolesc Health. 2016;59:S29-eS37.
  • Brueggemann AB, Jansen van Rensburg MJ, Shaw D, McCarthy ND, Jolley KA, Maiden MCJ, et al. Changes in the incidence of invasive disease due to Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Neisseria meningitidis during the COVID-19 pandemic in 26 countries and territories in the Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative: a prospective analysis of surveillance data. Lancet Digit Health. 2021;3:e360-70.
  • Campbell H, Saliba V, Borrow R, Ramsay M, Ladhani SN. Targeted vaccination of teenagers following continued rapid endemic expansion of a single meningococcal group W clone (sequence type 11 clonal complex), United Kingdom 2015. Euro Surveill. 2015;20:pii:21188.
  • Campins Martí M, Moraga-Llop FA. COVID-19, una lección de la que hay que aprender. Pediatr Integral. 2020;24:128-31.
  • Clark S, Campbell H, Mensah AA, Lekshmi A, Walker L, Ribeiro S, et al. An increase in group B invasive meningococcal disease among adolescents and young adults in England following easing of COVID-19 containment measures. 2022. Disponible en: SSRN: https://ssrn.com/abstract=3998164 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3998164.
  • Comisión de Salud Pública: acuerdo alcanzado en relación a la vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Acuerdo_CSP_Vacunacion_frente_meningitis.pdf.
  • Fernández-San José C, Moraga-Llop FA, Codina G, Soler-Palacín P, Espiau M, Figueras C. La reacción en cadena de la polimerasa en el diagnóstico de la enfermedad meningocócica invasiva. An Pediatr (Barc). 2015;82:139-43.
  • Garrido P, Prat A, Domínguez A. Enfermedad meningocócica en España (1940-2012). Tendencias de la incidencia y evolución de los serogrupos antes y después de las campañas de vacunación. Vacunas. 2013;14:145-54.
  • Gil CJ. Novel assessment of a novel meningitis B vaccine. Lancet Infect Dis. 2013;13:381-2.
  • Hidalgo Vicario MI, De Montalvo Jääskeläinen F, Martinón-Torres F, Moraga- Llop F, Cilleruelo Ortega MJ, Montesdeoca Melián A, et al. Calendario de vacunaciones del adolescente. Documento de consenso. Madrid: Undergraf; 2021. Disponible en: https://www.adolescenciasema.org/calendario-de-vacunaciones-del-adolescente/.
  • Instituto de Salud Carlos III. Enfermedad meningocócica. Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/Meningococica.aspx.
  • Ladhani SN, Giuliani M, Biolchi A, Pizza M, Beebeejaun K, Lucidarme J, et al. Effectiveness of meningococcal B vaccine against endemic hypervirulent Neisseria meningitidis W strain, England. Emerg Infect Dis. 2016;22:309-11.
  • Ladhani SN, Campbell H, Andrews N, Parikh SR, White J, Edelstein M, et al. First real-world evidence of meningococcal group B vaccine, 4CMenB, protection against meningococcal group W disease: prospective enhanced national surveillance, England. Clin Infect Dis. 2021;73:e1661-8.
  • Martinón-Torres F, Banzhoffb A, Azzari C, De Wals P, Marlow R, Marshall H, et al. Recent advances in meningococcal B disease prevention: real-world evidence from 4CMenB vaccination. J Infect. 2021;83:17-26.
  • Moraga-Llop F, Martinón-Torres F, editores. La enfermedad meningocócica: pasado, presente y futuro. Girona: Editorial Gráficos Montseny; 2013.
  • Moraga-Llop FA, Marès Bermúdez J. Estrategias dinámicas de prevención en la enfermedad meningocócica invasiva. Pediatr Integral. 2019;23:61-4.
  • Moraga-Llop FA. Las vacunas caen durante la pandemia. Adolescere. 2020;8:3-6.
  • Moraga-Llop FA, Fernández-Prada M, Grande-Tejada AM, Martínez-Alcorta LI, Moreno-Pérez D, Pérez-Martín JJ. Recuperando las coberturas vacunales perdidas en la pandemia de COVID-19. Vacunas. 2020;21:129-35.
  • Moraga-Llop FA. Calendario de vacunaciones del adolescente. Adolescere. 2021;9:14-23.
  • Ong JJ, Unemo M, Choong ALC, Zhao V, Chow EPF. Is the end of gonorrhoea in sight? Lancet Infect Dis. 2022;22:919-21.
  • Organización Mundial de la Salud. Derrotar a la meningitis para 2030: una hoja de ruta mundial, 2021. Disponible en: https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240026407.

 

 
 


Aspectos bioéticos y legales en la vacunación del adolescente

/en , /por


 

Aspectos bioéticos y legales en la vacunación del adolescente

M.I. Hidalgo Vicario(a), F. De Montalvo Jääskeläinen(b), F. Martinón-Torres(c), F. Moraga- LLop(d), M.J.Cilleruelo Ortega(e),A. Montesdeoca Melián(f), J.T. Ramos Amador(g), A. Morán Bayón(h), J. Jimeno Sanz(i), F. García-Sala Viguer(j), J. Benito Fernández(k)
(a)Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA). (b)Comité de Bioética de España. (c)Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Grupo de Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (GENVIP). (d)Asociación Española de Vacunología (AEV). (e)Asociación Española de Pediatría (AEP). (f)Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). (g)Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). (h)Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). (i)Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). (j)Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). (k)Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).

 

https://www.adolescenciasema.org/calendario-de-vacunaciones-del-adolescente/

 

Fecha de recepción: 01-04-2022
Fecha de publicación: 30-06-2022

 

Adolescere 2022; X (2): 84-90

 

Resumen

En el documento, liderado por la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia y con la participación, en total, de nueve sociedades científicas pediátricas y de medicina general, se exponen los calendarios de vacunaciones del adolescente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y de la Asociación Española de Pediatría, a través de su Comité Asesor de Vacunas. También se propone una serie adicional de vacunas que tienen indicación a juicio del profesional que atiende al adolescente, o una recomendación sujeta a determinadas circunstancias (viajes, factores de riesgo) y que podrán incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adolescente. A continuación se exponen las respuestas a determinadas preguntas sobre los aspectos bioéticos y legales a tener en cuenta en la administración de las vacunas..

Palabras clave: Vacunas; Inmunización; Adolescencia; Calendario de vacunación; Aspectos bioéticos; Aspectos legales.

Abstract

In this document, led by the Spanish Society of Adolescent Medicine and with the participation, in total, of nine pediatric and general medicine scientific societies, the adolescent vaccination schedules of the Interterritorial Council of the National Health System and the Spanish Association of Paediatrics, through its Vaccine Advisory Committee are presented. An additional series of vaccines are also proposed, which are indicated in the opinion of the professional who cares for the adolescent, or a recommendation subject to certain circumstances (travel, risk factors), and which may be gradually incorporated into the adolescent’s vaccination schedule. Below are the answers to certain questions about the bioethical and legal aspects to be taken into account in the administration of vaccines.

Key words: Vaccines; Immunization; Adolescence; Vaccination schedule; Bioethical aspects; Legal.

 

¿Tiene el adolescente plena capacidad de obrar para dar su consentimiento a una vacuna?

La vacunación de los menores de edad adolescentes constituye, desde una perspectiva ético-legal, una cuestión especialmente compleja, como lo son, en general, los tratamientos médicos en esta población. Ello es así porque el adolescente se encuentra precisamente en la fase final del tránsito entre la minoría de edad y la mayoría de edad sanitarias, es decir, entre una capacidad de obrar limitada y una plena capacidad de obrar, equiparable a la de los mayores de edad.

A estos efectos, cabe recordar que la mayoría de edad se adquiere en nuestro ordenamiento jurídico a los 18 años, pero a efectos fundamentalmente del ejercicio de los derechos y libertades políticas (artículo 12 de la Constitución Española). El propio ordenamiento jurídico reconoce la capacidad de obrar al menor de edad, y especialmente al adolescente, para muchos actos y negocios jurídicos; entre ellos, en particular, los referidos a los tratamientos médicos.

El artículo 9.3 c) de la Ley 41/2002 de autonomía del paciente regula el régimen de la capacidad de obrar del adolescente en el ámbito sanitario, y así dispone que el consentimiento lo prestará su representante legal (consentimiento por representación) cuando el paciente menor de edad no sea capaz, intelectualmente ni emocionalmente, de comprender el alcance de la intervención, después de haber escuchado su opinión, sobre todo a partir de los 12 años de edad.

Así pues, el citado precepto no establece una edad determinada a partir de la cual el adolescente pueda tener capacidad de obrar, lo que en el ámbito sanitario se traduce en la capacidad de autorizar o rechazar un tratamiento médico. Simplemente, se establece que tal facultad se modulará de acuerdo con su capacidad intelectual y emocional en relación con el correspondiente tratamiento médico. Así pues, concurrirían dos elementos, uno subjetivo, representado por la madurez intelectual y emocional del adolescente, y otro objetivo, relacionado con la naturaleza y las consecuencias del acto médico.

En el ámbito de las vacunas podría afirmarse que, desde la perspectiva objetiva, el propio acto de la vacunación no constituye algo novedoso para el adolescente, ya que habitualmente habrá sido vacunado en anteriores etapas de su vida, y además no suele conllevar riesgos relevantes para su salud o, al menos, estos serán muy infrecuentes.

Por ello, podría afirmarse que el adolescente puede gozar de capacidad para autorizar o rechazar una vacuna, siempre que pueda constatarse que dispone de madurez intelectual y emocional.

A tal conclusión también se puede llegar por el propio paradigma en el que se asienta, en general, el régimen de la capacidad de obrar de los menores de edad según la Ley Orgánica 1/1996, sobre todo tras su reforma de 2015. En la «Exposición de motivos» se describe en los siguientes términos que exponemos de manera resumida:

Las transformaciones sociales y culturales operadas en nuestra sociedad han provocado un cambio en el status social del niño y como consecuencia de ello se ha dado un nuevo enfoque a la construcción del edificio de los derechos humanos de la infancia.

Este enfoque reformula la estructura del derecho a la protección de la infancia vigente en España y en la mayoría de los países desarrollados desde finales del siglo xx, y consiste fundamentalmente en el reconocimiento pleno de la titularidad de derechos en los menores de edad y de una capacidad progresiva para ejercerlos.

El desarrollo legislativo posconstitucional refleja esta tendencia, introduciendo la condición de sujeto de derechos a las personas menores de edad. Así, el concepto «ser escuchado si tuviere suficiente juicio» se ha ido trasladando a todo el ordenamiento jurídico en todas aquellas cuestiones que le afectan. Este concepto introduce la dimensión del desarrollo evolutivo en el ejercicio directo de sus derechos.

Las limitaciones que pudieran derivarse del hecho evolutivo deben interpretarse de forma restrictiva. Más aún, esas limitaciones deben centrarse más en los procedimientos, de tal manera que se adoptarán aquellos que sean más adecuados a la edad del sujeto.

El ordenamiento jurídico, y esta Ley en particular, va reflejando progresivamente una concepción de las personas menores de edad como sujetos activos, participativos y creativos, con capacidad de modificar su propio medio personal y social; de participar en la búsqueda y satisfacción de sus necesidades y en la satisfacción de las necesidades de los demás.

El conocimiento científico actual nos permite concluir que no existe una diferencia tajante entre las necesidades de protección y las necesidades relacionadas con la autonomía del sujeto, sino que la mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección a la infancia es promover su autonomía como sujetos.

Sin embargo, este nuevo paradigma de la toma de decisiones del adolescente en el ámbito de la salud, que va a favor de que el adolescente pueda autorizar o rechazar una vacuna, sin intervención de sus padres, queda matizado, a continuación, por el propio artículo 9, cuando en su apartado 4 dispone que si se trata de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en el supuesto del artículo 9.3 c) no cabe prestar el consentimiento por representación. Y esto se completa a continuación señalando que, no obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del menor.

Ello significa, pues, que el menor de edad tendrá plena capacidad de obrar en el ámbito sanitario a partir de los 16 años, salvo que el correspondiente tratamiento suponga un grave riesgo, en cuyo caso, la capacidad no se alcanzará hasta la mayoría de edad común, es decir, los 18 años.

Trasladado todo ello al ámbito de la vacunación de los adolescentes, puede afirmarse que, en principio, existe una presunción de plena capacidad de obrar del menor de edad para autorizar o rechazar una vacuna, cuando cuente con 16 o más años, aunque si el menor de edad tuviera menos años también podrá aceptarse que preste el correspondiente consentimiento, sin participación de sus padres, siempre que goce de suficiente madurez intelectual y emocional para entender lo que supone vacunarse. En este último caso, la carga de la prueba recae sobre el profesional sanitario, ya que no se presume la plena capacidad de obrar, como ocurre con el adolescente de 16 o más años.

¿Pueden el adolescente o sus padres (actuando estos por representación) rechazar la vacuna?

Nuestro ordenamiento jurídico no recoge ninguna norma que imponga la obligatoriedad de las vacunas, salvo, con ciertas dudas por la falta de mención expresa en la norma, en los casos de grave riesgo para la salud colectiva, como serían los supuestos de epidemia y, más aún, de pandemia. En estos casos puede entenderse que la decisión por parte de la autoridad pública de vacunar obligatoriamente a aquella población que rechace hacerlo estaría amparada por lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley Orgánica de medidas especiales en materia de salud pública («con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria […] podrá adoptar las medidas […] que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter transmisible») y en el artículo 9.2 a) de la Ley de autonomía del paciente, que establece que los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, cuando exista riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley.

Sin embargo, al valorar el rechazo a la vacuna hay que diferenciar entre que el sujeto adolescente, según lo explicado en el apartado anterior, esté actuando en su representación por disponer de la suficiente madurez intelectual y emocional, o que la decisión la adopten sus presentantes mediante el consentimiento por representación.

En el primer caso, las facultades de rechazo de las vacunas del adolescente «maduro» serían, en principio, las mismas que las de un mayor de edad, salvo que nos encontremos en un contexto de grave riesgo para la salud colectiva y las autoridades públicas hayan decidido la vacunación obligatoria, cumpliendo esta con los requisitos de la proporcionalidad. El adolescente con madurez intelectual y emocional suficiente para prestar el consentimiento a la vacunación no podría rechazarla, en las mismas condiciones que cualquier otro ciudadano, al haberse impuesto como obligatoria por el contexto de grave riesgo para la salud colectiva.

Sin embargo, junto a ello, cabe también recordar lo que dispone el artículo 9.4 párrafo 2.º, cuando señala que el adolescente de 16 o más años no tiene capacidad para rechazar el tratamiento cuando ello suponga un grave riesgo para su salud. Así pues, aun cuando no se haya adoptado una medida de vacunación obligatoria por la autoridad pública en un concreto contexto de grave riesgo para la salud colectiva, puede aceptarse que el adolescente no pueda rechazar la vacuna si, en el caso concreto, tal rechazo suponga un grave riesgo para su vida o integridad.

Por lo tanto, el adolescente con madurez intelectual y emocional puede rechazar la vacuna, como un mayor de edad, excepto cuando exista una situación de grave riesgo para la salud colectiva y se haya impuesto la vacunación obligatoria como medida necesaria, o que no vacunar a dicho adolescente suponga, en su caso concreto, un grave riesgo para su salud.

Por lo que se refiere a los casos en que el consentimiento a la vacunación del adolescente se presta por representación, es decir, cuando deben dar la autorización los padres, es importante recordar que el artículo 9 de la Ley de autonomía del paciente dispone, en su apartado 6, que los padres deben actuar siempre procurando el mayor beneficio para la vida o salud de su hijo, y si la decisión de los padres es contraria a dichos intereses, deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad.

Así pues, es posible afirmar que los padres no pueden, en principio, rechazar la vacunación de su hijo adolescente cuando tal decisión ponga en riesgo la salud de este. Los padres solo pueden actuar bajo el principio de beneficencia, en cuanto están decidiendo sobre un tercero, su hijo. El rechazo a la vacunación del niño por parte de sus padres carecería de toda eficacia jurídica, pudiendo anularse y ser suplida tal negativa por la autoridad pública, dado que aquellos habrían actuado de manera maleficente en el ejercicio de sus funciones de la patria potestad y custodia, es decir, en contra de la salud de su hijo. Es más, tal rechazo tendría legalmente la consideración de «situación de riesgo» en los términos que incorpora la Ley Orgánica 1/1996, cuando señala en su artículo 17.10 que «la negativa de los progenitores, tutores, guardadores o acogedores a prestar el consentimiento respecto de los tratamientos médicos necesarios para salvaguardar la vida o integridad física o psíquica de un menor constituye una situación de riesgo. En tales casos, las autoridades sanitarias pondrán inmediatamente en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, tales situaciones a los efectos de que se adopte la decisión correspondiente en salvaguarda del mejor interés del menor».

Cuando los padres están en situación de separación o ruptura familiar, si la custodia la ostenta uno de los dos o es compartida (manteniendo ambos la patria potestad, que es lo habitual), puede aceptarse la vacunación con el consentimiento por representación de uno de los progenitores (el que tenga la custodia en exclusiva o uno de los que la tengan compartida) cuando se trate de una vacuna ordinaria, es decir, de las recogidas en el correspondiente calendario, ya que se trataría de una decisión no extraordinaria. En caso de tratarse de una vacuna extraordinaria, no prevista en el correspondiente calendario, la facultad de uno de los padres de consentir sin compartir la decisión con el otro dependerá de los riesgos ordinarios o extraordinarios que pudiera provocar la vacuna como tratamiento preventivo. Si el riesgo de la vacuna no es extraordinario, se seguiría el mismo régimen que hemos descrito al inicio de este párrafo.

¿Y qué ocurre cuando uno de los padres, tanto si tiene la custodia en exclusiva como si es compartida, rechaza la vacuna? En este caso, debería entenderse que el rechazo va en contra del mejor interés del menor de edad y, por tanto, se aplicaría lo dispuesto en el artículo 9.6 de la Ley de autonomía del paciente y en el artículo 17.10 de la Ley Orgánica 1/1996.

¿Son de aplicación los criterios anteriores en cuanto al rechazo por los padres de la vacunación de su hijo adolescente frente a la COVID-19?

En el caso de la vacuna frente a la COVID-19, con el estado actual de la evidencia científica, el problema radicaría en que, no siendo la vacunación del adolescente un acto que suponga, claramente, un beneficio individual para este, sino principalmente para la salud colectiva, el régimen que hemos descrito, en virtud del cual los padres no pueden rechazar la vacunación de su hijo, quedaría algo matizado, ya que no podrá afirmarse que el rechazo de los padres es maleficente para la salud su hijo, sino para la salud colectiva. Y a estos efectos, debemos recordar que la decisión de vacunar a un adolescente frente a la COVID-19, cuando el riesgo de una evolución tórpida e incluso mínimamente grave de la COVID-19 es, según la evidencia científica actual, claramente improbable, se estaría obrando no en su beneficio, sino en el de la colectividad, y ello podría atentar contra la dignidad del adolescente al cosificarle, al tratarle como un mero medio en beneficio de un fin colectivo.

Podría también afirmarse que obligar a un niño a vacunarse cuando no existe beneficio individual, basándose exclusivamente en el beneficio para la colectividad, podría suponer un atentado a su dignidad, al tratarle como un mero medio u objeto para satisfacer los intereses colectivos, lo que, además, no puede ser salvado por la autonomía del que así lo acepta, al carecer el niño aún de plena capacidad de obrar y, por tanto, de autorizar algo que no le beneficia individualmente, y también al propio principio del interés superior del menor.

El problema de esta vacunación, desde una perspectiva ético-legal y en comparación con las vacunas que están indicadas para evitar muchas otras enfermedades víricas y bacterianas en la infancia, es que, si bien en relación con estas la falta de vacunación del niño supone un riesgo no solo para la salud colectiva, sino también para la propia salud individual, en lo que se refiere a la vacuna frente a la COVID-19 los datos científicos indican que las posibilidades de que un niño desarrolle COVID-19, y más aún, de que esta evolucione de manera tórpida o con un cuadro grave, son muy pequeñas.

Así pues, si el motivo para vacunar a los niños quedara justificado por el interés colectivo, y no tanto por el interés individual para su salud, a diferencia de las demás vacunas que se aplican habitualmente en la infancia, la negativa de los padres a su vacunación no podría considerarse una decisión de riesgo para la salud de su hijo, sino solo de riesgo para la salud de la colectividad.

Este argumento, que en principio podría informar en contra de impedir que los padres del niño puedan rechazar su vacunación frente a la COVID-19, al fundamentarse esta no en un beneficio individual sino en un beneficio colectivo, puede ser, sin embargo, contradicho a partir de dos contraargumentos:

  • En primer lugar, la vacunación de los niños no puede afirmarse que se haga en exclusivo interés de la colectividad sin beneficio individual para su salud, en la medida en que no puede descartarse de manera absoluta que vayan a contraer la COVID-19 y desarrollarla con graves consecuencias para su salud. La literatura científica describe casos que, aunque excepcionales, demuestran que los niños pueden estar expuestos a la enfermedad sin la presencia de antecedentes ni de un cuadro previo. Así pues, el beneficio individual no puede ser excluido, sino meramente minorado, lo que es distinto.
  • Por otro lado, sin la vacunación de todos, o al menos de muchos niños, no es posible alcanzar la inmunidad colectiva o de grupo, ya que la población infantil (0 a 14 años) supone un poco más del 15 % de la población total, porcentaje al que habría que sumar el de las personas que se han negado a recibir la vacuna. De este modo, la presencia de reservorios no descartaría que en el futuro nuevas variantes del virus pudieran afectar, incluso gravemente, la salud de los niños. En el estado actual de la pandemia y del conocimiento del virus, por ahora no es muy probable, pero en modo alguno es descartable a medio o largo plazo, sobre todo si no se alcanza la inmunidad colectiva.

Los datos preliminares indican que la enfermedad causada por variantes de interés sigue siendo leve en los niños pequeños, aunque continúa siendo esencial una estrecha vigilancia de las variantes emergentes, pues no puede descartarse que surja una variante que cause una enfermedad grave en los niños, como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (Jennie, et al. Vaccinating children against SARS-CoV-2. BMJ. 2021;373:n1197).

Están surgiendo nuevas variantes a medida que el virus se adapta a su huésped humano y a la inmunidad generada por infecciones anteriores por SARS-CoV-2 y por la vacunación. Por tanto, puede considerarse fundamental la vacunación de los niños para reducir la transmisión que puede volver a poner en riesgo la salud de los adultos (Jennie, et al. Vaccinating children against SARS-CoV-2. BMJ. 2021;373:n1197). Y desde una perspectiva epidemiológica, si dejamos a los niños sin vacunar cuando los adultos han logrado ya la protección inmunitaria, no puede excluirse la posibilidad de que los niños no vacunados se conviertan en el refugio del virus, dado que la mayoría de los casos de COVID-19 en ellos son leves y asintomáticos (Zou y Cao. COVID-19 vaccines for children younger than 12 years: are we ready? Lancet. 2021 Jun 28;S1473-3099(21)00384-4. Online ahead of print).

Además, el beneficio de la vacunación frente a la COVID-19 de un niño podría fundamentarse también en la mejora de su salud mental y su bienestar, y en facilitar el regreso a la normalidad, incluida la reanudación de la presencia en las clases y de las interacciones sociales importantes para el desarrollo infantil (Editorial. Should we vaccinate children against SARS-CoV-2? Lancet Infect Dis. 2021;21:889). También se han destacado ciertos beneficios «indirectos» de la vacunación de los niños, al reducirse a través de su inmunidad el costo familiar de la enfermedad de sus padres, con el consiguiente impacto en la economía familiar y la situación de estrés crónico que puede generar para todos los miembros de la familia (Klass y Ratner. Vaccinating children against Covid-19 — the lessons of measles. N Engl J Med. 2021;384:589-91).

Así pues, el requisito ético-legal de que concurra un beneficio individual para el niño que va a ser vacunado no debe quedar circunscrito a los beneficios estrictamente vinculados a la salud física, sino también a los beneficios para su salud mental y, en general, su bienestar, y parece que, a este respecto, la vacunación puede incrementar notablemente dicho bienestar al permitirle integrarse con mayor facilidad en el desarrollo de actividades indispensables en el desarrollo de su personalidad, tales como acudir a la escuela o compartir juegos con sus pares.

En segundo lugar, debemos recordar que nuestro ordenamiento jurídico admite, excepcionalmente, aplicar un tratamiento a un menor de edad sin que concurra, en principio, el interés individual, y solo considerando el interés para terceros o para la colectividad. Un ejemplo de ello lo encontramos en el ámbito de la regulación de los ensayos clínicos, que por analogía puede aplicarse al debate que nos ocupa. La regulación de los ensayos clínicos ha permitido, con carácter general, la participación de sujetos sin beneficio potencial directo para ellos en la investigación. En el caso concreto de los menores de edad, se admite siempre que existan datos que permitan prever que los beneficios esperados superan los riesgos o, en su defecto, que el riesgo que conlleva el ensayo es mínimo y que las intervenciones a que van a ser sometidos los sujetos del ensayo, menores de edad en este caso, son equiparables a las que corresponden a la práctica médica habitual en función de su situación médica, psicológica o social. Aplicando estos requisitos por analogía a la vacunación de los niños frente a la COVID-19, puede afirmarse que concurren ambos, en la medida en que el riesgo descrito para la vacuna es, en principio, mínimo, no puede descartarse un beneficio individual y la vacunación es una práctica médica habitual en un menor de edad. Además, se exige que, junto a los ya descritos principios de minimización del riesgo y de equivalencia de la práctica médica habitual, se cumplan dos requisitos más: 1) que del ensayo se puedan obtener conocimientos relevantes sobre la enfermedad o situación objeto de investigación, de vital importancia para entenderla, paliarla o curarla, es decir, un principio de especial relevancia o trascendencia del acto de salud, lo que en el caso de la vacunación frente a la COVID-19 concurre, dada la grave situación de pandemia en la que aún nos encontramos; y 2) que estos conocimientos no puedan ser obtenidos de otro modo, es decir, un principio de necesidad, que tampoco estaría ausente dado que es harto difícil alcanzar la inmunidad de grupo o colectiva sin vacunar a los niños.

En relación con estos dos últimos aspectos, cabe recordar que habitualmente la vacunación de los niños con el fin de inducir una inmunidad colectiva ha demostrado ser eficaz para prevenir la propagación de muchas enfermedades infecciosas, en las que los niños tienen un papel importante en la transmisión. Un alto nivel de inmunidad en un grupo de edad que es importante para la transmisión puede crear inmunidad colectiva en otros (Kim et al. Vaccine herd effect. Scand J Infect Dis. 2011;43:683-9), y se sabe que en determinadas situaciones la inmunización de los niños es más efectiva que la de las personas mayores, como ocurre en la gripe (Kim et al. Vaccine herd effect. Scand J Infect Dis. 2011;43:683-9), la enfermedad neumocócica (Pittet y Posfay-Barbe. Pneumococcal vaccines for children: a global public health priority. Clin Microbiol Infect. 2012;18(Suppl 5):25-36), el rotavirus (Lopman et al. Post-licensure experience with rotavirus vaccination in high and middle income countries; 2006 to 2011. Curr Opin Virol. 2012;2:434-42) y muchas otras (Velavan, et al. Herd immunity and vaccination of children for COVID-19. Int J Infect Dis. 2020;98:14-5).

Por último, una sentencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, Vavřička and Others v. the Czech Republic, 2021, señala que el deber de la vacunación infantil al que se oponen los padres no solo se fundamenta en la protección del propio niño, sino también en el deber de solidaridad social que permite justificar que se imponga la vacunación, incluso, a aquellos que se sienten menos amenazados por la enfermedad, cuando se trata de proteger a las personas más vulnerables.

En definitiva, aunque el régimen legal de la vacunación de un adolescente frente a la COVID-19 presenta unos matices que lo diferencian del que se aplica para el resto de las vacunas habituales en los menores de edad, existen determinados principios y normas que sí permitirían salvar el rechazo de los padres cuando la vacunación tiene un fin de protección de la salud colectiva.

¿Cómo actuar con las vacunas no financiadas? ¿Está justificado cambiar la pauta de vacunación oficial con argumentos razonados?

En cuanto a las vacunas no financiadas ni incluidas en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, el profesional sanitario puede vacunar al menor de edad si considera que ello responde al mejor interés para su salud, pero en este caso, si se produce algún daño generador de responsabilidad civil profesional, no podría quedar cubierto por el seguro de responsabilidad profesional del correspondiente sistema autonómico de salud, sino por el seguro personal del profesional.

Por otro lado, un cambio de vacuna oficial no plantea problemas legales porque, en principio, en la relación médico-paciente se mantienen determinadas facultades y derechos incluso frente a la Administración prestadora del servicio, pero en este caso al menos deben justificarse las razones de dicha decisión, para lo que la historia clínica es un instrumento indispensable al dejar constancia escrita en ella.

 

Calendario de vacunas

 

 
 


Calendario de vacunaciones del adolescente. Documento de consenso

/en , /por


 

Calendario de vacunaciones del adolescente. Documento de consenso

M.I. Hidalgo Vicario(a), F. De Montalvo Jääskeläinen(b), F. Martinón-Torres(c), F. Moraga- LLop(d), M.J.Cilleruelo Ortega(e),A. Montesdeoca Melián(f), J.T. Ramos Amador(g), A. Morán Bayón(h), J. Jimeno Sanz(i), F. García-Sala Viguer(j), J. Benito Fernández(k)
(a)Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA). (b)Comité de Bioética de España. (c)Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Grupo de Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (GENVIP). (d)Asociación Española de Vacunología (AEV). (e)Asociación Española de Pediatría (AEP). (f)Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). (g)Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP).
(h)Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). (i)Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). (j)Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). (k)Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).

 

Publicación del libro en diciembre 2021. Madrid: Undergraf; 2021. ISBN: 978-84-09-36694-1.

Fecha de recepción: 22-01-2022
Fecha de publicación: 28-02-2022

 

Adolescere 2022; X (1): 91-101

 

Resumen

En este documento, liderado por la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia y con la participación, en total, de nueve sociedades científicas pediátricas y de medicina general, se exponen los calendarios de vacunaciones del adolescente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y de la Asociación Española de Pediatría, a través de su Comité Asesor de Vacunas. También se propone una serie adicional de vacunas que tienen indicación a juicio del profesional que atiende al adolescente, o una recomendación sujeta a determinadas circunstancias (viajes, factores de riesgo) y que podrán incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adolescente. Se plantean las características propias de la adolescencia, los retos y las barreras que existen para la vacunación de esta población, tanto en los profesionales como en los padres y los propios adolescentes, las medidas que se pueden realizar para mejorar las coberturas vacunales y cómo realizar el paso del pediatra al médico de adultos (la transición), teniendo siempre en cuenta los aspectos bioéticos y legales.

Palabras clave: Vacunas; Inmunización; Adolescencia; Calendario de vacunación; Aspectos bioéticos; Aspectos legales.

Abstract

In this document, led by the Spanish Society of Adolescent Medicine and with the participation, in total, of nine pediatric and general medicine scientific societies, the adolescent vaccination schedules of the Interterritorial Council of the National Health System and the Spanish Association of Paediatrics, through its Vaccine Advisory Committee are presented. An additional series of vaccines are also proposed, which are indicated in the opinion of the professional who cares for the adolescent, or a recommendation subject to certain circumstances (travel, risk factors), and which may be gradually incorporated into the adolescent’s vaccination schedule. Several aspects are considered: the characteristics of adolescence, the challenges and barriers that exist regarding the vaccination of this population faced by professionals, parents and adolescents themselves, the measures that can be carried out to improve vaccination coverage, and also how to transition the care from the pediatrician to the adult doctor, always taking bioethical and legal aspects into account.

Key words: Vaccines; Immunization; Adolescence; Vaccination schedule; Bioethical aspects; Legal aspects.

 

Introducción

La adolescencia es un periodo con cambios significativos del desarrollo, tanto físicos como psicosociales y conductuales, en el que se establecen patrones de comportamiento que determinan la salud actual y futura. Abarca aproximadamente la segunda década de la vida y se suele esquematizar en tres fases o etapas que pueden superponerse: adolescencia inicial, media y tardía.

La vacunación representa uno de los hitos más destacables en la historia de la investigación biomédica

La vacunación representa uno de los hitos más destacables en la historia de la investigación biomédica, debido a su capacidad para disminuir la morbimortalidad asociada a las enfermedades infecciosas, contribuyendo de forma importante a mejorar el estado de salud y, por tanto, la esperanza de vida de la población.

En general, los programas de vacunación se han centrado preferentemente en lactantes y niños, sin tener en cuenta que los adolescentes continúan padeciendo enfermedades infecciosas, para las que se dispone de vacunas eficaces. Ejemplos de ello son los brotes de sarampión y el aumento de la incidencia de tosferina en los últimos años, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, en países con coberturas vacunales elevadas. La vacunación se debe continuar desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el niño (como el sarampión). Desde 2018, el calendario común de vacunación infantil se ha convertido en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida.

Desde 2018, el calendario común de vacunación infantil se ha convertido en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas: vacuna triple bacteriana de baja carga antigénica del componente Bordetella pertussis o Tdpa (especialidades autorizadas: Tdpa tricomponente para B. pertussis y Tdpa pentacomponente para B.pertussis), vacuna combinada Tdpa-VPI (especialidad autorizada: Tdpa tricomponente para B. pertussis), vacuna tetravírica (sarampión, rubeola, parotiditis y varicela), vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH), vacunas antigripales tetravalentes y vacunas frente a cinco serogrupos de Neisseria meningitidis (ACWY y B). Además, el 28 de mayo de 2021, la Agencia Europea de Medicamentos autorizó la vacuna de ARNm contra la COVID-19 de Pfizer-BioNTech (Comirnaty) para adolescentes de 12 a 15 años (estaba ya aprobada para mayores de 16 años), y el 23 de julio autorizó la vacuna del mismo tipo de Moderna (Spikevax) para adolescentes de 12 a 17 años (ya había sido aprobada para mayores de 18 años).

Las coberturas vacunales en los adolescentes son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida

Las coberturas vacunales en los adolescentes son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario debido a los controles periódicos de salud.

Conscientes de la necesidad de mejorar la vacunación durante la adolescencia, la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA), en colaboración con la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Asociación Española de Vacunología (AEV), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), ponen en marcha el proyecto Calendario de vacunaciones del adolescente. En este documento se abordan las características propias de la adolescencia, cuáles son los retos y las barreras para vacunar a esta población, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los padres y los propios adolescentes, y las estrategias para aumentar la vacunación. Igualmente, se pretende organizar la «transición», el paso del cuidado del pediatra al del médico de adultos, tanto en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria, y los aspectos bioéticos y legales que hay que tener siempre en cuenta.

Calendario de vacunaciones del adolescente

Se expone a continuación el calendario de vacunaciones del adolescente actualmente vigente a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Además, se detalla el calendario de vacunación del adolescente que recomienda la AEP a través de su CAV-AEP, y que es seguido por la mayoría de los pediatras españoles. Finalmente, este grupo de trabajo propone una serie adicional de vacunas que tienen una indicación a juicio del profesional que atiende al adolescente, o una recomendación sujeta a determinadas circunstancias (viajes, factores de riesgo) y que podrán incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adolescente(1-8).

Calendario común de vacunaciones a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2021)(1)

Se incluyen las siguientes vacunaciones en el adolescente sano:

  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12 años.
  • Vacuna frente al virus varicela-zóster, con dos dosis, en quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis.
  • Vacuna frente al VPH a los 12 años solo en las chicas.
  • Vacuna Td a los 14 años.
  • Vacunación de rescate a los 15-18 años: Td, poliomielitis, triple vírica, hepatitis B, antimeningocócica ACWY, varicela y VPH.
  • Vacuna frente al SARS-CoV-2 (vacuna ARNm) desde los 5 años y repesca durante toda la adolescencia.

Según acuerdo de la Comisión de Salud Pública (14 de marzo de 2019), en la vacunación a los 12 años se ha sustituido la vacuna frente al meningococo C por la vacuna tetravalente ACWY. Además, se realizarán una captación activa y la vacunación de varias cohortes de adolescentes y adultos jóvenes. Con la finalidad de establecer una protección comunitaria, se hará una vacunación de rescate de manera coordinada en todas las comunidades, durante 2-3 años, para cubrir la población hasta los 18 años de edad, aunque lo cierto es que esta repesca no se está realizando de forma coordinada y son varias las comunidades autónomas que no van a cumplir con los plazos estipulados por el Ministerio.

Además de las vacunas incluidas en este calendario, se tendrán en cuenta las recomendaciones de vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones(2).

Calendario de la Asociación Española de Pediatría (2021)(3)

Este calendario, que es el que consultan y siguen la mayoría de los pediatras, además de las recomendaciones ya recogidas en el calendario interterritorial incluye las siguientes:

  • Vacuna Tdpa a los 12-14 años, en vez de solo Td, tal como se realiza ya en el Principado de Asturias.
  • Vacuna universal frente al VPH, tanto en chicas como en chicos, preferentemente a los 12 años.

Otras vacunas a considerar en el adolescente. Hacia el calendario del futuro(4)

Además de las vacunas recomendadas en los calendarios del Consejo Interterritorial y de la AEP, exis­ten otras vacunas o pautas vacunales que se pueden recomendar de forma individualizada a juicio del profesional y que podrían incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adoles­cente, siguiendo el ejemplo de otras regiones o países

Además de las vacunas recomendadas en los calendarios del Consejo Interterritorial y de la AEP, existen otras vacunas o pautas vacunales que se pueden recomendar de forma individualizada a juicio del profesional y que podrían incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adolescente, siguiendo el ejemplo de otras regiones o países. Estas vacunas son:

  • Vacuna antihepatitis A a los 10 años. Cataluña, Ceuta y Melilla la tienen incorporada en el calendario de su comunidad. El resto de las comunidades autónomas vacunan siguiendo las recomendaciones de vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones(2).
  • Vacuna antigripal tetravalente anual.
  • Vacuna antimeningocócica B a los 14-18 años con pauta de dos dosis.

Se considera esencial aprovechar cualquier oportunidad para la información y la vacunación del adolescente, siguiendo las recomendaciones arriba detalladas, y para completar el calendario de adolescentes no vacunados o incompletamente vacunados con las vacunas: triple vírica, varicela o hepatitis B. En este sentido, las campañas de vacunación masiva frente al SARS-CoV-2 constituyen una oportunidad única de información, educación y actualización práctica de los calendarios vacunales vigentes en los adolescentes, una vez que se ha autorizado la coadministración de esta vacuna con cualquier otra. Igualmente, debe considerarse el calendario de los adolescentes en circunstancias especiales (embarazo, inmunodepresión, enfermedades crónicas, profilaxis posexposición) y el del adolescente viajero.

Td: vacuna frente al tétanos y la difteria con toxoide tipo adulto. Tdpa: vacuna frente al tétanos, la difteria con toxoide tipo adulto y la tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida. VPH: virus del papiloma humano. VPI: vacuna antipoliomielítica inactivadaocumento

Necesidades de salud y retos en la atención del adolescente en relación con la vacunación

La mayoría de los problemas de salud de los adolescentes son consecuencia de los comportamientos y hábitos que se inician en esta edad

Es sabido que la adolescencia es el periodo más sano de la vida desde el punto de vista orgánico, y diversos estudios han mostrado que la mayoría de los jóvenes se sienten con buena salud, lo que probablemente ha condicionado que no se haya tenido en cuenta la atención a su salud, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de la familia, la sociedad y el propio adolescente. No obstante, es un periodo muy problemático y de alto riesgo. La mayoría de sus problemas de salud son consecuencia de los comportamientos y hábitos que se inician en esta edad: lesiones, accidentes, no vacunarse, delincuencia, consumo de drogas, conductas sexuales de riesgo que conducen a infecciones y embarazos no deseados, y problemas de salud mental y de la conducta, entre otros. La Organización Mundial de la Salud estima que el 70% de las muertes prematuras de adultos se deben a conductas iniciadas en la adolescencia, y es preciso tener en cuenta que la mayoría de estas conductas son prevenibles(9,10).

Los adolescentes también presentan patologías propias de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea, etc.) y psicosocial, enfermedades infecciosas, como en otras épocas de la vida, patologías del adulto que pueden ser detectadas mientras son asintomáticas (hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, etc.) y enfermedades crónicas por las cuales hace años se fallecía antes de llegar a la adolescencia (cánceres, leucemias, cardiopatías congénitas, etc.); de ahí, la importancia de continuar la vacunación durante esta etapa.

En la atención al adolescente se debe tener en cuenta: que acuden menos al médico que los niños y sus coberturas vacunales son menores, que es un periodo de grandes riesgos y desconocen sus necesidades de salud, que presentan características diferentes según su estado de desarrollo y que entre los 14-16 años, según las CCAA, se pasa del cuidado del pediatra al médico de adultos “la transición”

En la atención a los adolescentes hay que tener en cuenta varios aspectos:

  • Acuden menos a la consulta del médico que los niños, por diversas razones(8): burocratización del sistema, inadecuada atención por parte del profesional debido a falta de tiempo de formación o de interés, etc. El adolescente es un paciente «incómodo» para los pediatras y los médicos de familia. Cabría hacer un esfuerzo para que los pediatras se formen en la patología del adolescente. También, en muchas ocasiones, el adolescente no sabe a dónde acudir, no sabe quién es su médico o le falta confianza, y otras veces niega o infravalora sus problemas y retrasa la consulta.
  • A partir de los 14-16 años (varía según las comunidades autónomas), pasan de la atención pediátrica a la atención médica del adulto, lo que se conoce como «periodo de transición», y si este no está bien organizado puede condicionar que no se complete adecuadamente el calendario de vacunaciones.
  • Las coberturas vacunales son menores que en los niños. En el año 2019, el Ministerio de Sanidad publicó las últimas coberturas vacunales de los adolescentes en España(11); si bien, no se dispone de los datos de cinco comunidades autónomas:
    • Sexta dosis de vacuna Td a los 14 años de edad: 83,4%.
    • Vacunación frente al VPH a los 11-12 años: 79% (75,1% y 91% como valores extremos de las comunidades autónomas), pero el 89,3% ha recibido la primera dosis.
    • Vacunación frente al meningococo del serogrupo C a los 12 años: 88,5% (13,3% con vacuna ACWY).
  • Muestran peculiaridades típicas según su desarrollo: adolescencia inicial, media y tardía. Durante la adolescencia se pasa del pensamiento concreto de la adolescencia inicial al pensamiento abstracto, con proyección de futuro de la adolescencia media y tardía(9,10). Es preciso que el profesional conozca en qué estadio de desarrollo se encuentra el joven, para saber cómo actuar y mejorar la vacunación:
    • Adolescencia inicial (9-13 años): hay inmadurez y muy poco interés por las cosas que les afectan, incluyendo las vacunas; viven el presente y no comprenden las consecuencias de sus actos ni los beneficios futuros de las vacunas; tienen miedo a las agujas y al dolor. Aquí son los padres quienes deciden la vacunación; es importante educar a padres y adolescentes.
    • Adolescencia media (14-17 años): aumenta la habilidad cognitiva y quieren participar en las decisiones que les atañen. Están preocupados por cuidar su cuerpo y hacerlo más atractivo. Se implican en luchas de poder con los padres para obtener su independencia. Sufren más riesgos por la necesidad de experimentar y por su sentimiento de omnipotencia e inmortalidad. También, a estas edades, los padres suelen decidir la vacunación. Sigue siendo importante educar y explicar la importancia y los beneficios de las vacunas que se van a administrar.
    • Adolescencia tardía (18-21 años): hay una mayor habilidad cognitiva, con un pensamiento flexible y con proyección de futuro. Aceptan los cambios experimentados y se establecen relaciones de pareja. Deben comprender, respecto a las vacunas, la importancia de las enfermedades que previenen, el riesgo individual y la posibilidad de ser reservorio. También deben conocer, que determinadas vacunas en las mujeres (por ejemplo, tétanos, tosferina, hepatitis B o gripe), conllevan una protección para su descendencia. En esta época se les debe tratar como adultos e implicarles en las decisiones que tienen que ver con su vida. Sigue siendo fundamental la educación.
  • Es un periodo problemático y de alto riesgo: aunque conocen los riesgos, actúan como si estos no existieran. Desde los trabajos de Giedd(12), se sabe que se desarrollan antes los circuitos cerebrales de la recompensa que las zonas relacionadas con la planificación y el control emocional (la corteza prefrontal).
  • Viajan mucho: intercambios, formación, turismo, etc.
  • Desconocen sus necesidades de salud en relación con las vacunas: deben saber que las vacunas son seguras y conocer los beneficios individuales y colectivos que producen, que los riesgos siempre son menores que las ventajas de las vacunas, que las enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo y que no hay otras alternativas eficaces. También deben comprender que los individuos no vacunados tienen mayor posibilidad de adquirir enfermedades y que no es mejor padecer la enfermedad que vacunarse, así como que estar vacunado no aumenta la probabilidad de adquirir la infección y que las vacunas no sobrecargan el sistema inmunitario.

En resumen, las características propias de esta edad, que hay que tener en cuenta son: omnipotencia e invulnerabilidad, experimentación, presión de los pares y conformidad con el grupo, idealización e identificación con las ideas opuestas a los padres, transgresión de las normas para reafirmar su autonomía e identidad, y dificultad para postergar y planificar.

Se aprovechará para constatar el estado vacunal en los controles periódicos de salud y la oportunidad que da la consulta por cualquier patología aguda, certificados escolares o depor­tivos, viajes al extranjero, etc.

Por todo ello, se aprovechará para constatar el estado vacunal en los controles periódicos de salud y la oportunidad que da la consulta por cualquier patología aguda, certificados escolares o deportivos, viajes al extranjero, etc. También se tendrán en cuenta las circunstancias especiales: embarazo, agresión sexual, pinchazo accidental, mordedura de animal, enfermedades crónicas, inmunodeficiencias, etc.

En el estudio UNITY (Unidos por la vacunación del adolescente)(13), realizado online en EE.UU., en 2016, a padres de adolescentes, adolescentes de 13-18 años y profesionales sanitarios (médicos generales, internistas y pediatras), se pueden observar las ideas que los padres y los adolescentes tienen sobre las vacunas:

  • Uno de cada cuatro padres y adolescentes (23% y 33%, respectivamente) creen que las vacunas son más importantes para los lactantes que para los adolescentes.
  • Más de un tercio de los adolescentes (34%) no saben de qué forma actúan las vacunas para mejorar su salud.
  • Cuatro de cada diez padres (41%) creen que sus hijos adolescentes deben ir al médico solo cuando están enfermos.
  • La mayoría de los adolescentes (92%) confían en su médico cuando buscan información para su salud, pero a casi la mitad (47%) les cuesta mucho hablar con el médico.

Los autores del estudio UNITY recomiendan realizar revisiones anuales a los adolescentes, sobre todo coincidiendo con el calendario vacunal, y hacen hincapié en las tres C: confident, concise and consistent recommendation (informar con seguridad, de forma concisa y consistente).

En el estudio UNITY -2017 se observó que los padres daban más prioridad a otros aspectos de la salud (evitar las drogas, dormir suficiente, evitar las infecciones de trasmisión sexual o mantener una buena salud dental) que a la vacunación

También se observó que los padres daban más prioridad a otros aspectos de la salud (evitar las drogas, dormir suficiente, evitar las infecciones de trasmisión sexual o mantener una buena salud dental) que a la vacunación. Igualmente, los adolescentes de 16-18 años daban más importancia a su aspecto (salud dental y comer sano) que, a las vacunas, ya que las consideraban responsabilidad de los padres. En este estudio se constató una brecha importante entre las palabras y las acciones de los jóvenes. Nueve de cada diez adolescentes manifestaban que estaban interesados en llevar un estilo de vida saludable y tener más responsabilidad sobre su salud, pero solo uno de cada diez deseaba tener más responsabilidad para vacunarse.

Barreras para la vacunación de los adolescentes

Las barreras para la vacunación de los adolescentes dependen de los profesionales, de los padres y de los propios adolescentes(14).

Los profesionales son los responsables de la vacunación de niños y adolescentes, y por ello deben tener actualizados los conocimientos, saber acercarse y hablar con los padres y el adolescente

Los profesionales son los responsables de la vacunación de niños y adolescentes, y por ello deben tener actualizados los conocimientos, saber acercarse y hablar con los padres y el adolescente, evitar las falsas contraindicaciones, acostumbrarse a administrar múltiples dosis, usar herramientas de educación para la salud y enviar mensajes recordatorios de la vacunación, además de trabajar la transición del cuidado del pediatra al médico de adultos.

Las barreras de los padres y de los adolescentes pueden resumirse en tres aspectos:

  • Falta de conocimientos y miedo a las vacunas.
  • Falta de prevención, no recibir recordatorios, no saber cuándo acudir, no ir al centro de salud.
  • Quién toma la decisión de vacunar: los padres o el adolescente. Generalmente son los padres, pero hay que dar mayor protagonismo a los adolescentes. Siempre se debe tener en cuenta la opinión del menor, y entre los 12 y 16 años considerar el concepto de «menor maduro».

Estrategias generales para vacunar

En la consulta del adolescente, aplicar la premisa «ahora o nunca», ya que puede que el adoles- cente no vuelva

  • En la consulta del adolescente, aplicar la premisa «ahora o nunca», ya que puede que el adolescente no vuelva.
  • Siempre recomendar de forma universal las vacunas (todas).
  • Explorar las preocupaciones y los valores, y aclarar dudas con la estrategia de servir de guía: aproximarse a los padres inseguros en actitud de ayuda, pedir permiso, abordar las preocupaciones, usar preguntas abiertas, ofrecer siempre fuentes serias y determinar la disposición para el cambio.
  • Enfocar la información en los beneficios de las vacunas y las enfermedades que previenen.
  • Ante el rechazo de los padres, perseverar siempre en las siguientes consultas.

En la Tabla I se indican actuaciones inútiles y útiles para conseguir la vacunación.

Estrategias para la aproximación al adolescente

La educación para la salud es una combinación de actividades de información y enseñanza, que tiene como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y los colectivos, así como modificar las actividades contrarias a estos

  • Es importante una buena relación de confianza con el adolescente.
  • Educación para la salud, tanto de forma oportunista como en los controles periódicos de salud. En cada consulta del joven se debe realizar educación para la salud sobre todos sus problemas y necesidades, no solo sobre la vacunación; también se darán guías anticipadas para que conozcan los cambios que se van a ir produciendo con la edad. La educación para la salud es una combinación de actividades de información y enseñanza, que tiene como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y los colectivos, así como modificar las actividades contrarias a estos. El aprendizaje debe ser continuo en el tiempo. El ámbito de actuación es sociosanitario: escuela, familia y comunidad. La atención tiene que ser individualizada, teniendo en cuenta los aspectos emocionales (las actitudes y las motivaciones), además de entrenar las habilidades sociales (p. ej., que los adolescentes aprendan cómo decir no al sexo de riesgo o a las drogas, y sí a las vacunas). Hay que analizar los factores de riesgo y promover los factores de protección para conseguir un desarrollo juvenil positivo.
  • Tener en cuenta en qué fase del desarrollo se encuentra el adolescente y actuar en consecuencia.
  • Saber entrevistar al adolescente (privacidad, confidencialidad, interés, respeto, empatía, hacer de abogado o consejero, y nunca de juez) y usar la entrevista motivacional (guía centrada en la persona, para reflexionar sobre la necesidad de protegerse de las enfermedades infecciosas [cáncer cervical, meningitis, etc.] y de esta forma motivarle para el cambio).

En 1983, Prochaska y Diclemente(16) formularon la hipótesis sobre las fases del cambio ante conductas de riesgo: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Según esta, los cambios de conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas, tanto los cambios espontáneos como aquellos que siguen a recomendaciones terapéuticas. Este modelo fue utilizado inicialmente para predecir el abandono del tabaquismo, pero en los últimos años ha ido adquiriendo consistencia y se ha aplicado a un amplio espectro de cambios de conducta.

Estrategias para la aproximación a los padres

La relación y la confianza entre el médico y los padres es fundamental. Si la relación no es buena, la influencia para vacunar puede ser muy negativa

  • Información y educación sobre las consecuencias de no vacunar, así como usar la entrevista motivacional y un estilo de guía: aproximarse a los padres inseguros en actitud de ayuda, pedir permiso, abordar las preocupaciones, usar preguntas abiertas, ofrecer siempre fuentes serias y determinar la disposición para el cambio.
  • Actuar según la fase de disposición en que se encuentren los padres (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento).
  • La relación y la confianza entre el médico y los padres es fundamental. Si la relación no es buena, la influencia para vacunar puede ser muy negativa.
  • Enviar mensajes recordatorios sobre las vacunas: correo electrónico o postal, folletos en la consulta, redes sociales (Instagram, Twitter, etc.).

En la Tabla II se resumen las estrategias a seguir por el profesional según la posición de los padres frente a la vacunación(15).

La transición: el paso del pediatra al médico de adultos

La adolescencia es una etapa con cambios físicos, psicosociales y conductuales, como ya se ha comentado. Este periodo constituye una oportunidad para los profesionales sanitarios para enseñar, apoyar y fomentar conductas saludables, la independencia y la toma de decisiones; e igualmente, para dirigir al adolescente al sistema de salud del adulto e influir en la continuación del calendario de vacunaciones.

El cambio del pediatra al médico del adulto conlleva una ruptura importante y hace que, en ocasiones, se pierdan el seguimiento y la adherencia a los tratamientos, y que con ello aumente el número de ingresos del paciente. Cada año, miles de adolescentes con o sin enfermedades crónicas son derivados desde los servicios pediátricos a los servicios de atención de adultos para continuar con el cuidado de su salud. Muchos pasan de forma abrupta, ya sea por haber cumplido una determinada edad o por una descompensación aguda que motiva un ingreso en un servicio de adultos. La preparación para este paso y la coordinación entre el grupo pediátrico y el de adultos son fundamentales para facilitar el proceso de transición, que debe asegurar la misma calidad y la continuidad en la atención del paciente, sobre todo en caso de tener una enfermedad crónica(17).

La preparación para el paso de la transición y la coordinación entre el grupo pediátrico y el de adultos son fundamentales para facilitar el proceso de transición, que debe asegurar la misma calidad y la continuidad en la atención del paciente

La transición es un proceso dinámico, no un evento, y debe ser gradual y multidisciplinaria, un paso planeado en el tiempo para preparar las necesidades médicas, psicosociales y educativas en los servicios de adultos. Plantear la transición desde el inicio, reafirma las capacidades del adolescente como futuro adulto con poder de decisión y responsabilidades. El adolescente y su familia deben estar involucrados en la decisión de la transición. El pediatra y los padres deben prepararse para «dejar ir» al adolescente. Es esencial la coordinación entre los servicios y entre los profesionales de la salud, para que el paciente aprenda a desempeñarse de una manera independiente. La transición es específica para cada persona y debería ocurrir entre los 16 y 18 años de edad (según esté organizada la atención), aunque más que por la edad, el paso debería realizarse cuando los jóvenes estén maduros para ello y cuenten con habilidades suficientes para el autocuidado.

Hay 3 etapas en la transición: inicial, momento en que se toma la decisión; intermedia, cuando el paciente, su familia y el médico ya están preparados; y final, cuando el adolescente o adulto joven participa activamente en su cuidado y en la toma de decisiones, de acuerdo con sus capacidades

Hay tres etapas: inicial, momento en que se toma la decisión; intermedia, cuando el paciente, su familia y el médico ya están preparados; y final, cuando el adolescente o adulto joven, además de haber sido transferido a un servicio de adultos, participa activamente en su cuidado y en la toma de decisiones, de acuerdo con sus capacidades.

El cuidado de la transición es un componente clave de la calidad de la atención. Los adolescentes y sus padres precisan tiempo para prepararse y necesitan información sobre cómo y cuándo será el proceso, quién los atenderá y dónde. Además, existen obstáculos para la transición, dependientes del paciente, la familia, el pediatra o el médico de adultos(18-20).

Diversos países, como los Estados Unidos, el Reino Unido, Chile o Argentina, llevan años realizando programas de transición. En España, se han establecido programas hospitalarios en los últimos 5 años, pero es importante también su organización en el ámbito de la Atención Primaria. Es necesario, cuando llega el momento, establecer en la consulta del centro de salud una visita del adolescente con los dos profesionales (el pediatra para presentar al joven y explicar sus problemas y necesidades de salud, y el médico de familia que recibe al adolescente) y así progresivamente ir realizando el cambio.

Debido al aumento de las enfermedades crónicas y las discapacidades, así como por la necesidad de mantener un cuidado de salud integral del adolescente y continuar con el calendario vacunal, resulta necesario planificar programas de transición efectiva, tanto en los hospitales como en Atención Primaria, en los que todos los involucrados estén capacitados en los cuidados especiales de atención en salud y en el proceso de transición, para permitir el desarrollo de la persona y una calidad de vida adecuada a lo largo del tiempo.

Aspectos bioéticos y legales

Hay muchos temas de debate: la obligatoriedad o no de las vacunas, la actitud a tomar ante los padres antivacunas, si es necesario que los padres firmen un formulario de consentimiento informado ante el rechazo a vacunar, qué hacer si los padres divorciados discrepan sobre la vacunación…

Dentro de los aspectos bioéticos hay muchos temas de debate: la obligatoriedad o no de las vacunas, la actitud a tomar ante los padres antivacunas, si es necesario que los padres firmen un formulario de consentimiento informado ante el rechazo a vacunar, qué hacer si los padres divorciados discrepan sobre la vacunación, cómo actuar ante las vacunas no financiadas, si está justificado cambiar la pauta de vacunación oficial con argumentos razonados, o la influencia en los profesionales de los intereses de la industria farmacéutica, entre otros(21).

En cuanto a los aspectos legales, nuestro sistema legislativo presenta un déficit en la regulación de las vacunas, ya que no se puede aplicar su obligatoriedad salvo en situación de epidemia. Esto no implica que los padres puedan decidir libremente, ya que prima siempre el interés superior del menor(22). La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de los hijos según sus ideas y creencias y la tutela de la justicia, pues se pone en riesgo no solo la protección del hijo no vacunado, sino también la protección de la comunidad(23).

En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres al no obligar al cumplimiento del ca­lendario oficial, salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, cuando el juez puede establecerlo

En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres al no obligar al cumplimiento del calendario oficial, salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, cuando el juez puede establecerlo. Los niños y adolescentes sufren las decisiones de los padres en el ejercicio de su representación legal y patria potestad, pero hay dos límites que los padres no pueden traspasar:

  • El bien del hijo menor de edad, el derecho a que se proteja su bienestar. Aunque los padres no vacunen a sus hijos, la inmunidad de grupo puede protegerles, salvo en el caso del tétanos, para el que es necesaria la vacunación individual.
  • El bien de la comunidad, la obligación de no poner en peligro la inmunidad de grupo.

Podemos preguntarnos qué pasaría si todos los padres hicieran lo mismo y no vacunaran a sus hijos. Tenemos ejemplos, como los brotes de sarampión ocurridos en EE.UU. en 2014 y 2015, y en Italia en 2014; en ambos países se observó que la mayoría de las personas que se infectaron no estaban vacunadas.

En EE.UU., en el año 2014, hubo 667 casos confirmados de sarampión. Esta es la mayor cantidad de casos desde que se documentó la eliminación del sarampión en ese país en 2000. Estuvieron asociados a casos llegados de Filipinas, donde hubo un brote. Durante el año 2015, se produjo otro brote, con 188 casos de sarampión notificados en 24 Estados y Washington DC, relacionados con un parque de atracciones en California.

En Italia, en 2014, hubo unas altas tasas de sarampión en niños de 0-4 años y en adolescentes y jóvenes adultos de 15 a 29 años.

En España, las vacunas no son obligatorias y para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres; un consentimiento informado verbal es suficiente si los padres están presentes

En España, las vacunas no son obligatorias y para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres; un consentimiento informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros.

La negativa persistente debería documentarse, tanto en la historia clínica como en el registro de vacunación

La negativa persistente debería documentarse, tanto en la historia clínica como en el registro de vacunación, y también en un certificado o formulario de renuncia a la vacunación en el que se especifiquen:

  • La identificación del niño o adolescente, de los padres y del pediatra.
  • Que se ha recibido la información necesaria y oportuna.
  • La comprensión y la capacidad de los padres sobre la información recibida.
  • De quién es la responsabilidad de la decisión final.
  • A qué vacunas afecta la negativa y los motivos.
  • La posibilidad de vacunar si se cambia de opinión.

Existen varios formularios, entre ellos el de la American Academy of Pediatrics y el de la AEP (este último disponible en: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/renuncia-de-los-padres-a-vacunar.pdf).

En el anexo final se contestan algunas de las preguntas de mayor interés que se plantean.

Dada la importancia que tiene la aclaración de los diversos asuntos que se tratan, y debido a la extensión de las respuestas, se aconseja acceder al anexo para su lectura completa y conocer las referencias jurídicas en:
https://www.adolescenciasema.org/calendario-de-vacunaciones-del-adolescente/#anexo-aspectos-bio%C3%A9ticos-y-legales.

No obstante, en cualquier situación de conflicto, conviene emplear argumentos tan razonables como los expuestos en este informe y, en especial, en las cuestiones respondidas en el anexo. El documento también está disponible en la web de las diferentes sociedades científicas participantes.

Otras medidas para mejorar la vacunación

Otras medidas para mejorar la vacunación son: usar los medios de comunicación, redes sociales, entrena- miento de padres y adolescentes para educar a otros, políticas públicas…

  • Utilizar los medios de comunicación y las redes sociales.
  • Entrenamiento de los padres para que eduquen a otros padres y ser consejeros en su comunidad.
  • Entrenamiento de los adolescentes para que eduquen a sus amigos y compañeros.
  • Políticas públicas y estímulos para el cambio de conducta, basados en incentivos(24). En algunos países, como Australia, el gobierno estableció incentivos económicos directos o indirectos (reducciones fiscales) para los padres, con el fin de promover la vacunación de sus hijos, con lo cual se incrementó la vacunación de un 75% en 1997 a un 94% en 2001, aunque hay quien argumenta que con esta actuación también se afecta la libertad de los padres. Igualmente, en EE.UU., se han llevado a cabo diversas actuaciones para fomentar la vacunación contra la COVID-19.
  • Extender el acceso a la vacunación a otros lugares: escuelas, universidades, domicilios, clínicas, campamentos, etc.; acudir allí donde se encuentran los adolescentes.
  • Normas sociales. La mayoría de las familias en nuestro país aceptan las vacunas, y de esta forma la vacunación es una opción predeterminada por las normas sociales y se favorece.
  • Solicitar un certificado de vacunaciones, aunque no sea obligatorio, para acceder a la universidad, a un puesto de trabajo, etc.

Conclusiones

La negativa de los padres a vacunar a sus hijos plantea un serio conflicto de valores en­tre su derecho a no vacunarlos (según sus ideas o creencias) y el deber de la justicia (proteger del riesgo al hijo no vacunado y, por ende, a la comunidad). En cualquier situación de conflicto conviene emplear argumentos tan razonables como los expuestos en este informe y, en especial, en el anexo final

  • La adolescencia tiene unas características y necesidades propias de salud. Es preciso conocer los retos y las barreras en la vacunación del adolescente, tanto las dependientes del profesional como las de los padres y las del propio joven.
  • La composición del calendario vacunal vigente del adolescente es susceptible de mejora, mediante la incorporación de vacunas y pautas adicionales, siguiendo el ejemplo de las recomendaciones de otras sociedades, regiones y países.
  • Campañas de vacunaciones, como la actual del SARS-CoV-2 en el adolescente, constituyen una oportunidad única de información, educación y actualización práctica del calendario de vacunaciones individual de los adolescentes.
  • La formación del profesional es prioritaria, y este debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación. Cada consulta es una oportunidad («ahora o nunca») para vacunar, ya que puede que el adolescente no vuelva. El profesional debe evitar las falsas contraindicaciones que conducen a la pérdida de ocasiones para vacunar, explorar los valores y las preocupaciones, tanto de los padres como de los adolescentes, y aclarar todas sus dudas, centrándose en los beneficios de las vacunas (enfermedades que previenen). Si hay rechazo de los padres o del joven a la vacunación, en las consultas futuras el profesional siempre debe perseverar.
  • En cuanto a las estrategias con los adolescentes, es importante saber entrevistarles, adaptarse a su nivel de desarrollo y tener en cuenta la privacidad y la confidencialidad. Son fundamentales la educación para la salud y la entrevista motivacional.
  • Respecto a las estrategias con los padres, es preciso saber aproximarse según la posición que tengan frente a las vacunas, establecer confianza y reconocer su autonomía, informar y educar en las posibles consecuencias de no vacunar, y usar el estilo guía, la entrevista motivacional y los recordatorios de vacunación.
  • Es necesario trabajar la transición para asegurar un cuidado médico de alta calidad sin interrupción, incluyendo el calendario vacunal, mientras el individuo pasa del pediatra al médico de adultos. Es un proceso dinámico, no un evento, que debe ser gradual y multidisciplinario.
  • Hay que tener siempre en cuenta los aspectos bioéticos y legales. En España, la vacunación no es obligatoria. La negativa de los padres a vacunar a sus hijos plantea un serio conflicto de valores entre su derecho a no vacunarlos (según sus ideas o creencias) y el deber de la justicia (proteger del riesgo al hijo no vacunado y, por ende, a la comunidad). Si la negativa persiste, debería utilizarse un documento o formulario de rechazo. No obstante, en cualquier situación de conflicto conviene emplear argumentos tan razonables como los expuestos en este informe y, en especial, en las cuestiones respondidas en el anexo final: https://www.adolescenciasema.org/calendario-de-vacunaciones-del-adolescente/#anexo-aspectos-bio%C3%A9ticos-y-legales.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Actuaciones inútiles y útiles de los médicos para conseguir la vacunación

INÚTILES

ÚTILES

Estilo directo:

“Esto es lo que debe hacer”
  • Estilo guía: “¿Puedo ayudarle?”
  • Pedir permiso, adaptarse al contexto

Usar la persuasión para lograr el cambio
(efecto rechazo)
  • Reconocer la situación, escuchar, empatizar, reflexionar y resumir
  • Valorar el lenguaje corporal

No darse cuenta de las señales de rechazo
  • Notar las señales de rechazo
  • Expresar preocupación

Usar jerga
  • Información clara y correcta

Fuentes de información desacreditadas
  • Fuentes de información apropiadas

Exagerar la seguridad de las vacunas
  • Informar de los beneficios y riesgos

Confrontación
  • Estar preparados para el cambio

Modificada de Bernstein et al.(15)

 

Tabla II. Estrategias de los profesionales según la posición de los padres frente a la vacunación

POSICIÓN DE LOS PADRES

ESTRATEGIA

Aceptan sin cuestionar (acción, mantenimiento)
  • Buena relación, educación

Aceptan con precaución (acción, mantenimiento)
  • Responder a preguntas y preocupaciones
  • Descripción de los riesgos de las enfermedades que se previenen, importancia de vacunar
  • Explicar los efectos secundarios más comunes y los que son raros
  • Información breve y con flexibilidad, dirigiéndose a las necesidades de los padres

Dudan por mala información (contemplación, preparación)
  • Usar el estilo guía

Preocupados por los riesgos, partidarios de la vacunación selectiva o tardía (contemplación, preparación)
  • Estilo guía
  • Informar de los beneficios y los riesgos
  • Proporcionar información de calidad
  • Dar otra cita para seguir hablando

Rehúsan por creencias filosóficas o

religiosas (precontemplativo)
  • Evitar el debate
  • Con frecuencia uno de los progenitores es más reacio; puede ser interesante que el menos reacio exponga sus argumentos de viva voz
  • Estilo guía y entrevista motivacional
  • Importancia de proteger al niño contra las infecciones
  • Mostrar confianza en las vacunas y responder todas las preguntas
  • Explorar la receptividad a un esquema vacunal individualizado
  • Información breve, dejar la puerta abierta por si los padres cambian de opinión, y estar siempre disponibles

Modificada de Bernstein et al.(15)

 

Bibliografía

1. Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Calendario recomendado año 2021. Consultado el 12 de junio de 2021. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/calendario-y-coberturas/docs/CalendarioVacunacion_Todalavida.pdf.

2. Grupo de trabajo de vacunación en población adulta y grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2018.

3. Álvarez García FJ, Cilleruelo Ortega MJ, Álvarez Aldeán J, Garcés Sánchez M, García Sánchez N, Garrote Llanos E, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2021. An Pediatr (Barc). 2021; 94: e1-53.e10.

4. Moraga Llop F. Calendario de vacunaciones del adolescente. Adolescere. 2021; 9: 17-27.

5. Moraga-Llop FA. Vacunación frente a la COVID-19 en los adolescentes. Una realidad. Vacunas. 2021; 22: 135-7.

6. Comisión de Salud Pública: preguntas y respuestas sobre la vacunación frente a la meningitis. Consultado el 11 de junio de 2021. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Preguntas_respuestas_Vacunacion_frente_meningitis.pdf.

7. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Vacunación frente a la Covid de niños y adolescentes. Consultado el 12 de junio de 2021. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/covid-19-vacunacion-de-ninos-y-adolescentes.

8. Hidalgo Vicario MI, Montón Álvarez JL, Güemes Hidalgo M. Vacunación durante la adolescencia. En: Hidalgo Vicario MI, Montón Álvarez JL, editores. Vacunas. Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas. 3ª ed. Madrid: Undergraf; 2017. p. 427-56.

9. Hidalgo Vicario MI. Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 1. Adolescere. 2018; VI: 57-72.

10. Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT, editores. Medicina de la adolescencia. Atención Integral. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2021.

11. Ministerio de Sanidad. Coberturas de vacunación. Datos estadísticos. Consultado el 11 de junio de 2021. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/calendario-y-coberturas/coberturas/home.htm.

12. Giedd JN. Structural magnetic resonance imaging of the adolescent brain. Ann N Y Acad Sci. 2004; 1021: 77-85.

13. Unity (United for adolescent vaccination). Adolescent immunization: understanding challenges and framing solutions for healthcare providers. Consultado el 15 de junio de 2021. Disponible en: http://www.unity4teenvax.org/wp-content/uploads/2017/05/UnityWhitepaper-FINAL-May-2017.pdf.

14. Hidalgo Vicario MI. Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2. Adolescere. 2018; VI: 57-69.

15. Bernstein HH, Bocchini JA, Committee on Infectious Diseases. Practical approaches to optimize adolescent immunization. Pediatrics. 2017; 139: e20164187.

16. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol. 1983; 51: 390-5.

17. Salmerón Ruiz M, Casas Rivero J, Guerrero Alzola F. Problemas de salud en la adolescencia. Patología crónica y transición. Pediatr Integr. 2017; XXI: 245-53.

18. White PH, Cooley WC; Transitions Clinical Report Authoring Group; American Academy of Pediatrics; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians. Supporting the Health Care Transition from Adolescence to Adulthood in the Medical Home. Pediatrics. 2018; 142: e20182587.

19. De Cunto CL. Transición en la atención médica, de la pediatría a la medicina del adulto. Arch Argent Pediatr. 2012; 110: 341-7.

20. Campbell F, Biggs K, Aldiss SK, O’Neill PM, Clowes M, McDonagh J, et al. Transition of care for adolescents from paediatric services to adult health services. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 4: CD009794.

21. Martínez González C. Vacunas. Aspectos bioéticos. En: Hidalgo Vicario MI, Montón Álvarez JL, editores. Vacunas. Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas. 3ª ed. Madrid: Undergraf; 2017. p. 531-8.

22. De Montalvo Jääskeläinen F. Vacunas. Aspectos legales. En: Hidalgo Vicario MI, Montón Álvarez JL, editores. Vacunas. Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas. 3ª ed. Madrid: Undergraf; 2017. p. 539-51.

23. Riaño Galán I, Martínez González C, Sánchez Jacob M; Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría. Recomendaciones para la toma de decisiones ante la negativa de los padres a la vacunación de sus hijos: análisis ético. An Pediatr (Barc). 2013; 79: 50.e1-5.

24. Dubov A, Phung C. Nudges or mandates? The ethics of mandatory flu vaccination. Vaccine. 2015; 33: 2530-5.