Artículo especial – Adolescere SEMA

Conducta autolesiva no suicida en adolescentes

diciembre 15, 2020/en Artículo especial, Volumen VII • Septiembre-Octubre 2019 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Conducta autolesiva no suicida en adolescentes

M.P. Paula Sarmiento(1), C.A.Pérez(2), Y.C. Durán Cárdenas(3), D.E.Upegui Mojica(3) , F. Rodríguez Morales(4)

(1)MD pediatra especialista epidemiología.(2)MD prevención de lesiones en niños y adolescentes, residente tercer año pediatría Universidad de La Sabana. (3)Médico Interno Universidad de la Sabana. (4)Médico pediatra, salubrista y docente de la Universidad de la Sabana. Colombia.

Fecha de recepción: 23 de mayo 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

Adolescere 2019; VII (3): 65.e1-65.e8

Resumen

La conducta autolesiva no suicida es un problema extenso en los adolescentes, siendo más prevalente en aquellos con comorbilidades psiquiátricas. Es un trastorno que se presenta en pacientes con factores de riesgo relacionados con disfuncionalidad familiar, dificultades en las relaciones inter e intrapersonales, e incluso en algunas ocasiones inducido por el contenido encontrado en las redes sociales. El pediatra tiene un papel fundamental en la detección temprana de dichas lesiones por medio de la identificación de signos de alarma para prevenir eventos suicidas e iniciar un manejo multidisciplinario no solamente de los daños orgánicos causados por las lesiones, sino de igual manera para el control de las comorbilidades.

Palabras clave: Adolescente; Auto lesión no suicida; Terapia cognitiva; Terapia de comportamiento.

Abstract

Non-suicidal self-injury behavior is an extensive problem in adolescents, being more prevalent in those with psychiatric comorbidities. It is a disorder that occurs in patients with risk factors related to family dysfunction, difficulties in inter and intrapersonal relationships, and sometimes even induced by the content found in social networks. The pediatrician has a fundamental role in the early detection of such injuries by identifying warning signs to prevent suicidal events and initiate a multidisciplinary management, not only of the organic damages caused by the injuries, but also to control the comorbidities.

Key words: Adolescent; Non-suicide self-injury; Cognitive therapy; Behavior therapy.

Introducción

A través de los años, el trastorno de autolesión no suicida se ha establecido como una problemática de relevancia a nivel clínico y social debido al aumento en su prevalencia y a un conocimiento más amplio sobre esta conducta, entendiendo sus consecuencias y diferentes factores predisponentes^(1,2,3).

Son diversos los términos utilizados para hacer referencia a esta conducta, entre ellos se encuentran: lesión autolesiva, violencia autodirigida, lesión autoinfligida, autoagresión, cutting, risuka y finalmente la propuesta por el DSM 5: trastorno de autolesión no suicida^(1,2,3). Independiente del término utilizado, el concepto entre cada uno no varía⁽³⁾, este término hace referencia a todo acto directo y deliberado de destrucción de tejido propio que se lleva a cabo con el fin de superar emociones intensas y negativas; en ausencia de: intención letal, componente psicótico, búsqueda de placer sexual, decoración de piel o rituales específicos^(4,5).

A raíz de la diversa literatura relacionada al trastorno de autolesión no suicida y su impacto en las diferentes redes sociales y medios de comunicación^(6,7), han surgido diferentes mitos en torno a esta práctica⁽⁷⁾. Los mitos y realidades acerca de este tema se describen en la Tabla I⁽⁷⁾.

Epidemiología

La autolesión deliberada sin intención suicida es un problema de salud pública que compromete a la población adolescente y adulta joven, sin importar sexo, raza o estrato socioeconómico⁽⁵⁾. Se describe una prevalencia mundial entre el 11,5 al 19,2% en población general, y en pacientes con comorbilidades psiquiátricas aumenta hasta un 40 a 80%⁽³⁾. Su comienzo se da típicamente en la adolescencia media. Se estima que para el 2020, entre 15 a 30 millones de personas se autolesionarán⁽⁶⁾. A pesar de los datos descritos, sólo un 27% de pediatras interrogan sobre esta práctica⁽⁶⁾.

La mayoría de los afectados son mujeres, quienes representan hasta el 75% de los casos, con una relación de 4:1 comparado con hombres⁽⁶⁾. Con respecto a la forma de autolesionarse, las mujeres suelen cortarse con más frecuencia, mientras que los hombres prefieren golpearse⁽⁶⁾. Cabe mencionar que existen diversas formas de autolesión como quemaduras, pellizcos, caídas de su altura, mordeduras, ingesta de fármacos e incluso algunos autores describen que autotatuarse también se debe incluir en este listado^(1,6). En cuanto la topografía de las lesiones, las zonas más afectadas son antebrazos y muñecas, seguidos de brazos, codos, muslos y rodillas^(1,5). Cualquier área del cuerpo es susceptible de autolesión y usualmente los adolescentes tienden a ocultar las marcas con pulseras o ropa^(4,5).

La mayoría de los pacientes que se autolesionan inician en la adolescencia temprana con cortes pequeños, con el tiempo lo hacen con más frecuencia y más profundos⁽⁶⁾. El 12,8% refiere sentirse incapaz de detenerse y el 6,9% presenta una sensación de adicción a autolesionarse, lo cual se asocia con que un porcentaje de pacientes continúen esta práctica en la edad adulta^(5,6).

Bases biológicas y psicológicas: fisiopatología

En la descripción de autolesión se han puntualizado variedad de características psicopatológicas⁽³⁾. El modelo de evitación de Chapman predice que los adolescentes no pueden hacer frente de manera eficiente a sus emociones, se les dificulta regular de forma efectiva las conductas impulsivas, presentan incapacidad de planeación y de hacer extensivos sus problemas⁽³⁾, por la cual por medio de la autolesión, reducen su experiencia emocional negativa y ésta produce un alivio temporal del sufrimiento emocional, a costa de lesiones, secuelas físicas y psicológicas a corto y largo plazo^(1,3).

Es así como la autolesión no suicida cumple un amplio espectro de funciones para quien lo realiza, ya sea interpersonales (castigo hacia otros, comunicación del nivel de estrés) e intrapersonales (regulación de emociones, autocastigo)⁽⁸⁾.Dentro de los diferentes subtipos mencionados anteriormente, las funciones intrapersonales son las más prevalentes ocurriendo en el 66 a 81%, siendo la principal de éstas la regulación de las emociones⁽⁸⁾. Esta clasificación permite entender la necesidad de diferentes soportes e intervenciones, momento en el cual se hace relevante la terapia de comportamiento dialéctico (Developmental-Behavioral Pediatrics , DBP por sus siglas en inglés), así como la terapia grupal para regulación emocional, de las cuales se hablará más adelante en la sección de tratamiento⁽⁸⁾.

Con respecto a la base biológica de este trastorno, se identifica una disrupción de los neurotransmisores necesarios para el control de las emociones⁽⁴⁾, como lo pudo evidenciar Coccaro en 1997, quien puntualiza que los pacientes con autolesión y suicidio presentan niveles bajos de serotonina⁽⁵⁾. Herpetz integra este concepto al evidenciar una respuesta de prolactina deficiente, lo cual se asocia con un déficit en la función presináptica de la serotonina⁽⁵⁾. Adicionalmente, estudios de casos y controles con mujeres adolescentes entre los 13 y 21 años con autolesiones no suicidas, examinaron la red amigdalina de las participantes mediante resonancia magnética nuclear cerebral en reposo, y documentaron que al enfrentar experiencias emocionales negativas, muestran conexiones atípicas entre la amígdala y el lóbulo frontal tanto en reposo como durante el reto emocional, con conectividades aumentadas en el área motora suplementaria y el cíngulo dorsal anterior⁽⁹⁾.

Contexto de riesgo y protección

Factores de riesgo

A nivel individual se describen varios factores de riesgo para presentar este trastorno. Dentro de estos se encuentran la poca habilidad comunicativa y dificultad en solución de problemas, la impulsividad, niveles altos de pensamientos y sentimientos no placenteros o negativos, orientación sexual diversa, baja autoestima, respuesta excesiva al estrés y sentimiento de necesidad de autocastigo^(3,6,10).Otros factores descritos en adultos jóvenes son el bajo nivel socioeconómico y la ausencia de educación o trabajo⁽⁶⁾.

La autolesión no es exclusiva de los pacientes psiquiátricos, no obstante, patologías como trastorno depresivo mayor, trastorno afectivo bipolar, trastorno de ansiedad, trastorno de conducta alimentaria, trastornos disociativos, rasgos de personalidad límite y antisocial, fobia social y abuso de sustancias psicoactivas y alcohol, se encuentran más frecuentemente asociados en los pacientes con dicha conducta^(2,3,5,11).

Adicionalmente, se describen como factores de riesgo en estos pacientes, la disfunción familiar como por ejemplo divorcio de padres, muerte de algún familiar, terminación de una relación de pareja, y, por otra parte, el conflicto a nivel escolar incluyendo casos de matoneo o acoso verbal o físico^(3,5). Asimismo, el abuso sexual, la exposición a violencia intrafamiliar, la hostilidad o crítica excesiva durante la niñez, y conductas moldeadas por pares o por el internet son factores de riesgo documentados^(2,3). De igual manera, la falta de información de la población y la poca conciencia que existe en las personas sobre las consecuencias de esta práctica, favorecen los modelos de imitación por internet y facilita la obtención de información sobre los diversos métodos de autolesión; el refuerzo de estereotipos y la normalización de la práctica son factores que favorecen estos modelos de imitación⁽¹²⁾.

Por ejemplo, el estudio de Brown y colaboradores muestra que en el mes de abril de 2016 se reportaron en Instagram un total de 32.182 imágenes de 6.721 usuarios usando el hashtag más común para autolesiones no suicidas: “cutting”⁽¹³⁾; con respecto a dichos usuarios, el 83% correspondían a cuentas anónimas, y de los que se podían identificar, el 91% eran mujeres; en cuanto a la edad, el 41,6% de los usuarios que permitían ver su información personal, se encontraban entre los 12 y 21 años (teniendo en cuenta que la edad mínima para usar dicha red social es 13 años).¹³ En lo que respecta a las imágenes, el 39,6% de las heridas eran leves (rasguños superficiales), 47,8% moderadas (cortes profundos únicos), 12,6% severas (por la profundidad del corte o la repetición de este); la mayoría de las imágenes autolesivas (93,1%) eran cortes⁽¹³⁾, sin embargo, también se identificaron otras lesiones como mordeduras o quemaduras⁽¹³⁾. Con respecto al pie de foto, se evidenciaron textos autopunitivos y ofensivos⁽¹³⁾.

A pesar de lo anterior, el internet trae también efectos positivos al incrementar la conciencia del público y disminuir el estigma, aumentando la probabilidad de que alguien que está luchando contra la autolesión comunique su comportamiento y busque tratamiento^(3,12,13).

Factores protectores

Una adecuada funcionalidad familiar comprensiva, estructurada y que se involucra en los procesos de sus hijos actúa como factor protector⁽¹⁴⁾, junto con el desarrollo de adecuadas habilidades sociales y competencias académicas⁽¹⁴⁾. Se resalta la conveniencia de criar a los adolescentes en el uso de estrategias efectivas de afrontamiento con base en la aproximación de problemas, y no en aquella que se basa en medios de afrontamiento ineficaces o de evitación, que aumentan el malestar psicológico^(14,15).

Consecuencias

De forma inmediata, cuando el paciente se autolesiona genera una liberación de estrés, sentimientos e ideas negativos, y dificultades personales; estas personas refieren que este acto ayuda a aclarar su mente y a concentrarse^(3,5). Posteriormente, aparecen sentimiento de culpa, vergüenza, estigma, aislamiento social y abandono^(3,5).

Riesgo de suicidio

A pesar de que la autolesión y el suicidio no significan lo mismo, es incuestionable la relación estrecha entre los dos. El suicidio representa la segunda causa de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años en todo el mundo⁽¹⁶⁾. Hasta el 70% de los pacientes que se autolesionan tienen antecedentes de intento de suicidio^(4,10); quien se autolesiona tiene un riesgo de 30-50 veces mayor de suicidarse en el próximo año, comparado con la población general, es decir entre el 0,5-2%⁽¹⁷⁾. Se ha calculado que por 1 persona que consuma el suicidio, lo han intentado entre 20 a 40, y por cada intento, otro porcentaje piensa en esa posibilidad con cierta frecuencia⁽¹⁶⁾, por lo que algunos lo representan como un continuo, lo cual se puede observar en la Figura 1⁽¹⁷⁾.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos propuestos por el DSM 5 para trastorno de autolesión no suicida se describen en la Tabla II⁽¹⁸⁾. No obstante, existen estudios que describen que solo el 6,96% de los pacientes que se autolesionan cumplirían todos los criterios propuestos, siendo el criterio C el más frecuente con un 85,48%⁽¹⁸⁾.

Prevención y tratamiento

Únicamente el 21% de los adolescentes con autolesión busca atención médica⁽⁵⁾, por este motivo el papel del pediatra, sobre todo en atención primaria, es fundamental en la detección temprana de los casos: siempre buscar cicatrices o marcas, dudar en casos que los pacientes usan vestimenta muy abrigada para el clima, uso excesivo de brazaletes o pulseras, accidentes frecuentes o uso de vendajes extensos⁽¹⁹⁾. Para el abordaje del adolescente se recomienda utilizar la nemotecnia HEADSSS (Hogar, Educación, Actividad con pares, Drogas, Sexualidad, Suicidio/depresión, Seguridad/Violencia). y al encontrar la presencia de alguno de estos signos o marcas, se debe ampliar sobre el suceso, recomendándose para esto la mnemotecnia STOPS FIRE (Ideación Suicida, Tipo de lesión, Inicio, Lugar del cuerpo, Severidad del daño, Función, Intensidad, Repetición, Episodios)⁽¹⁹⁾. Adicionalmente, se deben conocer los signos de alarma para suicidio, descritos en la Tabla III, y nunca minimizar las alertas dadas por el paciente o las personas que comprenden su entorno y entendiendo el ámbito ético y legal que corresponde en estos casos^(19,20).

Con base en estos hallazgos se deberán dar recomendaciones generales como pueden ser: no dejar solo al paciente, restringir acceso a medios utilizados para autolesión, asegurar el acompañamiento después de crisis y asegurar el apoyo temprano de salud mental⁽⁵⁾.

El pediatra como pilar fundamental del manejo de los pacientes con autolesión no suicida, deben seguir ciertos parámetros para abordar al adolescente con dicha problemática y así crear un ambiente de confianza y seguridad. Algunas técnicas de acercamiento se describen la Figura 2⁽¹⁹⁾.

En la actualidad no existen guías de manejo sobre la autolesión no suicida, con base en la evidencia se establece la terapia cognitiva conductual y de afrontamiento de problemas como el tratamiento de elección en estos pacientes, cuyo objetivo será la reducción de conductas autolesivas, incrementar habilidades sociales para la resolución óptima y eficaz de problemas, lograr autovalidación y respeto por sí mismo, entrenar en solución de problemas de forma racional y reducir la toma de decisiones y resolución de problemas de manera impulsiva, a través del establecimiento de otras formas de afrontamiento de problemas, incorporando la autolesión como un refuerzo negativo y otras formas de percepción de los problemas como refuerzo positivo^(20,21).

La terapia familiar se deberá realizar como parte del manejo integral del paciente, enfocado en la mejoría de la relación, roles y comunicación⁽²⁰⁾. De forma paradójica, aun cuando el adolescente se encuentre enojado o disgustado con su familia, consciente de ello o no, sabe que puede contar con su núcleo, no siendo así cuando se percibe carencia o ausencia de la misma, trasladando este sentimiento de cuidado al grupo escolar⁽¹⁶⁾.

Dentro de las técnicas utilizadas se encuentra la Terapia Dialéctica Conductual (DBT), la cual es una terapia empírica usada en adultos y adolescentes que han sufrido lesiones con y sin intención suicida ⁽²⁰⁾;
la finalidad de la DBT es mejorar el afecto y regular el comportamiento enseñando habilidades de afrontamiento, como son el mindfulness, la regulación emocional y la tolerancia al estrés⁽²⁰⁾. Por otra parte, la terapia grupal está controvertida, estudios han demostrados que no tiene evidencia en costo efectividad e incluso algunos autores describen aumento de conducta autolesiva⁽²⁰⁾.

La terapia basada en la mentalización es un nuevo enfoque terapéutico para los pacientes con este tipo de trastorno; la teoría que se maneja para este tratamiento es que una baja capacidad de mentalización conlleva a problemas en regulación de las emociones y control de impulsividad⁽²¹⁾. Entendiendo la mentalización como el sistema inmune de la psique dado que absorbe estresores inter y externos, excesos traumáticos y presiones internas y los efectos en el cuerpo, dado que la somatización y la autolesión, son dos formas de dañar el cuerpo cuando la mente no sabe o no puede tramitar sus sobrecargas tensionales, conflictos o vacíos de otra forma⁽²²⁾. Este tratamiento incluye sesiones individuales y familiares, con el fin de generar una capacidad de mentalización, y así aumentar la capacidad del paciente y su familia para entender las acciones que se deben tomar ante una situación, mejorando el autocontrol y regulación de emociones, disminuyendo así las autolesiones, el aislamiento social, los pensamientos negativos y los sentimientos de depresión⁽²¹⁾.

A nivel de manejo farmacológico no existen estudios que evalúen la efectividad en adolescentes que se autolesionan⁽²⁰⁾, por lo cual su uso no es de elección y se restringe al manejo de comorbilidades psiquiátricas o en algunos casos para el control de impulsividad o disminuir ansiedad asociada⁽²⁰⁾.

Conclusiones

La conducta autolesiva no suicida es un trastorno que se define como todo acto en el que el adolescente destruye su propio tejido con el fin de superar emociones intensas o negativas, sin ninguna intención letal o por placer.
Este es un trastorno muy común que ha venido en aumento en los adolescentes por la detección temprana del mismo, y por la influencia que tiene el Internet en la juventud.
La fisiopatología se cree que es por alteración en los niveles de serotonina (bajos niveles) lo que no permite un control adecuado de las emociones.
Los factores de riesgo descritos son la poca habilidad comunicativa, dificultad en resolución de problemas, sentimientos negativos, orientación sexual diversa, baja autoestima, disfunción familiar, patologías psiquiátricas de base, entre otras. Por otro lado, existen factores protectores como una adecuada funcionalidad familiar y el desarrollo de habilidades sociales y académicas.
El diagnóstico de este trastorno se debe realizar teniendo en cuenta los criterios diagnósticos propuestos en el DSM 5, acerca de autolesión no suicida.
Las consecuencias de la conducta autolesiva no suicida son alteraciones físicas y psicológicas, así como el suicidio porque, aunque estos dos términos no significan lo mismo, si están relacionados entre sí.
El manejo de esta patología se basa principalmente en la terapia cognitiva y de afrontamiento.
El uso de fármacos se restringe a pacientes con patología psiquiátrica de base o para controlar síntomas de ansiedad.
La prevención es el pilar fundamental de este trastorno, haciendo énfasis en una historia clínica completa a través de la mnemotecnia HEADSSS, y teniendo en cuenta los signos de alarma de suicidio.

Tablas y figuras

Tabla I. Mitos y realidades sobre trastorno de autolesión no suicida

MITO	REALIDAD
Las personas que se autolesionan lo hacen para llamar la atención.	La mayoría realiza las lesiones en secreto, no intenta manipular o llamar la atención de otros.
Las personas que se autolesionan son locas o peligrosas.	Si bien es frecuente las comorbilidades psiquiátricas, etiquetar a estos pacientes genera estigma y dificultad para que consulten oportunamente al sistema de salud.
Si las heridas no son tan grandes no es tan serio el problema.	No se debe asumir que si hay lesiones pequeñas no hay porque preocuparse.
La autolesión es un intento fallido de suicidio.	No es lo mismo, el objetivo de la persona que se autolesiona no es la muerte.

Adaptado de: Smih M., Segal J, Shubin. Cutting and Self-Harm: How to Feel Better without Hurting Yourself. [Fecha de consulta: octubre de 2018]. Disponible en: www.helpguide.org/articles/anxiety/cutting-and-self-harm.htm.

Tabla II. Propuesta criterios diagnósticos DSM 5, trastorno de autolesión no suicida

A. El individuo en el último año, durante al menos 5 días, se ha autoinfligido de manera intencional, daño en superficie de su cuerpo, del tipo que puede inducir sangrado, moretones o dolor (por ejemplo, cortarse, quemarse, golpearse, frotarse excesivamente), con la expectativa que la lesión produzca únicamente daño físico leve o moderado.

B. El individuo realiza la autolesión con una o más de las siguientes expectativas:

Obtener alivio de sentimientos negativos o estado cognitivo.
Resolver una dificultad interpersonal.
Inducir un estado de sentimiento positivo.

C. La lesión intencional está asociada con al menos dos de los siguientes:

Dificultades interpersonales, pensamientos o sentimientos negativos como depresión, ansiedad, tensión, enojo, estrés generalizado o autocrítica, que ocurran en el período inmediatamente antes del acto de autolesión.
Antes de incurrir en el acto, se presenta un período de preocupación sobre la conducta a realizar que es difícil de resistir.
Piensa en autolesión frecuentemente, aunque no vaya a realizar el acto.

D. El comportamiento no está sancionado socialmente (por ejemplo, tatuaje, ritual religioso o cultural) y no se limita a una costra o morder uñas.

E. El comportamiento o sus consecuencias causa distrés o interferencia clínicamente significativa en áreas interpersonales, académicas u otras áreas importantes.

F. El comportamiento no ocurre exclusivamente en estados de psicosis, delirio o intoxicación por sustancias.
En pacientes con desorden del neurodesarrollo, este comportamiento no hace parte de patrón de movimientos estereotipados. El comportamiento no se explica mejor por otro desorden mental o condición médica.

Tabla III. Signos de alarma en suicidio

HABLAR	COMPORTAMIENTO	ESTADO DE ÁNIMO
Refiere sentirse una carga para otros Expresa su deseo de morir Indica que no tiene razones para vivir	Aumento de consumo de alcohol y drogas Aislamiento de amigos y familia Duerme mucho o muy poco Agresivo Realiza visitas o llama para despedirse	Pérdida de interés Depresión Irritabilidad Ansiedad

Tomado y editado: American Foundation for Suicide Prevention. (7 mayo de 2017). Suicide Warning Signs.

Figura 1. Continuo entre trastorno de autolesión y suicidio

Figura 2. Técnicas de acercamiento al paciente con autolesión no suicida

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Anclas y naufragios

noviembre 15, 2020/en Artículo especial, Volumen VI • Septiembre - Octubre 2018 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Titulo

R. Curi Hallal.
Médico y Psiquiatra Psicoanalista. Filósofo. Especialista en Medicina de la Adolescencia. Director General del Instituto Social Oziris Pontes. Rio de Janeiro. Brasil.

“No hay ninguna riqueza que sea inocente de la pobreza de los demás”
Eduardo Galeano

Anclas

Busco una mirada que me haga

Busco encontrar una mirada que me diga que valgo la pena, estructure y valide algún sentido a mi vivir. Que me mueva, incluya una curiosidad dándome algún motivo a la alegría que en ella veo ser reflejo de lo que él me irradia. ¿Qué estaría esa mirada viendo en mí? ¿Qué cosa será esa que aún no descubrí?. Que agudeza es esa que anda por algunos lugares míos aún desconocidos por mí. Quiero esa mirada que me presente a mí mismo, que me incluya donde me excluyo, que me dé sentido donde me creo nulo, y asiente una estética y un valor donde pienso que el vicio y la exclusión me habitan. Busco una mirada que adorne cualquier equilibrio deshaciendo las dudas, ofreciéndome un colchón entre el sueño y la realidad. Que evite aquellos que me odian. Que esa mirada sea mi escudo y me indique donde ganar los mejores méritos. Que albergue a tantos miedos que me falta vivir. Quiero ojos que no me pongan precio y que guarden adentro mío algún recuerdo que me orgullo de mí mismo sabiendo enaltecer me escoja. Quiero ser mirado por una mirada que me guarde, que me abrigue, que no me deje fingir cuanto amo vivir, que no me deje mentir y que me haga gritar lo que no quiero, que denuncie lo que nunca quise. Quiero una mirada que vea en el fondo de mis sueños como la exposición de mis deseos y que profundo quite del aire la superioridad y acepte la fragilidad consentida, que vea la inocencia negada y mantenga los deseos por lo femenino. Que vea que el amor y el cuerpo se mezclan donándose al hacer de los encuentros casi combates, que mezclen miradas, olores y voluntades de fusión. Quiero una mirada que alcance lo inexpresivo la inexperiencia de mi corazón cuando compulsivo, no domesticado e incorregible, obstinado por una conducta que me contradice y se niega a la escucha y a la consideración. Quiero una mirada que duerma haciendo compañía y despierte propietario de mi paz. Que grite para los que nunca me escuchan. Que exalte los aromas y que miren para ver y confundir el fuego de la pasión y el sexo del amor. Quiero una mirada que llore y que beba mis lágrimas pensando ser el agua que les matará la sed, que tenga el color de las flores de la estación, que se permita ser tan dulce como la miel para hechizar la oscura vida que duerme por detrás de alguna soledad, una mirada que consuele el penar que atienda y me anule en la desistencia. Quiero un mirar que plante el amor en el lugar donde él merezca ser plantado, y que se tire para trabajar en el corazón de los que reconocen el dulce sabor del amor, la fortaleza de la madera, y el acogimiento de la tierra que da frutos y se ofrece como guarida para la persona amada. Quiero una mirada que deposite debajo de la piel mis secretos y aun así ellos se guarden como valiosos, que hagan de la vida fuente de coberturas cálidas, privadas y cuidadas. Busco una mirada que acorte los pasos entre el frío que me atinge y el calor del abrigo, una mirada que alegremente cargue las esencias y las decencias, cure las heridas, anule las miserias, disimule los vacíos, invente caminos de vuelta y cumpla sin prometer, algo así que me eleve por encima de lo precario, disponga de resistencias perfeccione la voluntad de poder soñar como la mayoría dice hacerlo. Que sea una mirada sincera y definitiva e influencie mi capacidad de reinventarme, escandalice la rutina, funde nuevas esperanzas. Que sean palabras, reticencias y silencios, robe la violencia de la inercia y comparta los sentimientos inscribiéndolos en la realidad del día a día.

Quiero fronteras

Quiero fronteras para ir y venir, origen y destino definidos, comunes. Quiero pasaportes que carguen abracadabras habilitadores, que tornen posibles los reencuentros, los retornos, las nuevas chances, pasaportes subversores de muros y controles, permisión para el sueño de la sobrevivencia.

Naufragios

Con la humildad debida, quería contar mis asombros, desconcertado con lo que no alcanzo a hacer. Quería contar historias de la destrucción cimentada, de las aguas contaminadas, de los alimentos procesados, de la tierra contagiada, de la perversa división territorial, de los espacios y de los tiempos invadidos, de las falsas promesas, de los adornos, de las máscaras, de los negocios, de la vida consumida.

Caravana de los olvidados

Ellos hacen parte de la caravana de los olvidados, demarcada por el territorio del asilo, de la vereda, llevan platos vacíos, poca ropa, memorias heridas, cansancios crónicos que se cumplen atrevidos. Van a parte alguna, son actores principales y extras del colapso social, desentusiasmados con cada nuevo día, repiten incurables enfermedades de hambre. Algunos más resistentes postergan y aguardan el exterminio. Muchos de ellos no se reconocen, por haber perdido demasiados pedazos, entre ellos el alma, perdida en un instante de pánico, en alguna persecución, en alguna fuga del fuego puesto a sus vestes por pura diversión de jóvenes embriagados y sus padres permisivos. Cuando pueden, andan por ahí, conversan con amigos imaginarios, juntan restos en el piso, – eximios catadores de cualquier cosa, comidas, papeles coloridos, latas, miradas penalizadas, miradas fulminantes. Pocos les rinden el homenaje de la añoranza, fueran quedando en el pasado, casi olvidados, uno u otro recuerdo de infancia los incluye como pasajeros que estaban. Después bajarán de la vida. Ellos vienen de los agujeros de la ciudad, desde de dentro de la tierra, lugares poco frecuentados, salen de las grietas, cubiertos por viaductos, cajas de papel, marchan en discreto desfile, abren camino en tierra extranjera, poblada de blancos indiferentes, evitativos, altivos. Su largo viaje diario es en dirección a la nada, ellos tienen mucha paciencia, difícilmente se indignan, ya se olvidarán de la ofensa, ríen de sí mismos, son sociables, raramente andan o duermen solitos, las mujeres usan tiaras, pintan las uñas de los pies y si les sobra esmalte; las de las manos también. Entre ellos, se matan, y hacen el amor, de la nada surgen embarazadas, señal indiscutible del encuentro humano que se mantiene intacto y con esperanzas. Ellos saben que solo tienen hijos aquellos que aceptan compartir el futuro, saben declarar sus noches de amor a la especie. Raras alegrías.

Sus desobedientes ojos asisten indiferentes al desfile de prepotencias vestidas en las vitrinas, en las personas, en las indiferencias, en la “cosa” en que les transforman negándoles ser, metidos en esta (des)existencia forzada, como una tortura diaria, sin tregua, ojos que les imponen muros y miradas que fusilan. La inminente ejecución es siempre esperada, sus moradas no tienen puertas, por ellas circulan todos cargando sus intenciones, buenas y malas, pasan los días esperando, abrazados al vacío, quebrado por alguna pelea, siempre evitada para no llamar la atención, reinventándose de los restos de recuerdos de aquellos que fueron.

Clandestinos, exilados, desertores, indocumentados, extranjeros, viven de esperar treguas que nunca llegan; ninguna procura, ninguna carta, la ausencia de reconocimiento les apaga todas las impresiones, digitales, personales, dentales, todos los sentidos, los sentires, todo en ellos es o será crónico, hasta la falta del nombre y del apellido.

Entre ellos, vuelta y media circulan locos, homicidas, aunque cometan pequeños delitos que les mide la valentía. Sueñan con sus residencias, sus perdidas familias, sus amigos, sus carteras de trabajo, las oportunidades tenidas o no, los amores antiguos. Cabalgan el pasado con habilidad, montan y desmontan furias y domas.

Siempre faltaran manos que los mantuviesen más tiempo vivos, huyen temprano de la vida, después de haber durante años contemplando la soledad, quietos, acostumbrados esperan el fin, para definitivamente sin detalles, irse.

La vida entre anclas y naufragios

Hay exceso de humanos

Hay exceso de humanos llegando a la vida con los sentires cansados, deshabitados, con los apegos gastados, con las manos vacías, con los ojos sin luz, con ángeles-de la-guardia distraídos, con la boca callada, con la fe desconfiada. Hay multitudes caminando sin rumbo, con el futuro estancado en la próxima comida, con el desabrigo enclavado en la piel y el acostumbramiento de la soledad desacompañada. Se sientan en la vereda, testimonian la calle, la luna, las estrellas. Hay humanos encendidos de la vida, enfermos, demenciados, demolidos, por un filo, atropellados por la miseria, torpes, desestimados, desalojados, descosidos, sin protagonismo, sin provisiones, desapropiados, utopías partidas, repitentes, aprobados en ser no-gente, desapoderados de la propia historia. Hay tantos desatinados, desaparecidos, desautorizados, sin pase, pasaje, bonos para llegar a algún día más. Hay humanos llorando, desamparados, disuadidos, ex indignados, expuestos al riesgo, dislocados de la celebración, (des)hermanados por la omisión colectiva, con hambres descomedidas, con llantos crónicos, olvidados, descuidados. Hay humanos con tanta desgracia, inquietud, subordinación, desengaño, disfrazados de humanos, que la esperanza avergonzada se negó a despertar, salir de casa, a comer. Por falta de brazos y abrazos, de munición, resolvió en protesta desocupar los corazones.

Salgan todos de casa

Salgan todos de casa, cada uno lleve su llave caso quiera volver. Lleve muchas historias, todas cuantas guardó no frecuentando las veredas ocupadas por los truculentos de todos los colores y clases sociales, traficantes de esposas, de niños, de armas, de capitales. Salgan de casa y lleven sus objetos de valor, lleven las fotos guardadas, las ropas con afecto, los recuerdos, las letras de músicas que los ruidos actuales no cantan más, lleven sus besos no dados, lleven el tiempo no vivido, el miedo de ser encontrado, la desesperanza costurada por el último voto inútil. Lleven la identidad para no olvidar. Ponga en los hombros la última carta de amor, la foto del hijo niño, del tiempo apagado por el tempo y la espera del retorno de quien se fue. Salgan, lleven consigo las palabras no dichas, las ofensas oídas, los pájaros muertos, las plantas intoxicadas. Lleven consigo los impuestos adulterados, el aumento de los diputados, la injusticia y los secuestros directos y disfrazados. Lleven los sueños postergados, las mentiras escuchadas y las invasiones territoriales, las guerras, los falsos motivos, las disculpas no pedidas, el error no reparado. Lleven los niños, la tolerancia, los derechos y los deberes, lleven algunas virtudes, ellas serán necesarias en caso de encontrar el corrupto que te pida alguna prueba de que tú eres tú. Deja los metales, no pasaras con ellos por la industria de la seguridad que apalpan inocentes e inocente culpados traficantes, banqueros y otros dueños del dinero ajeno, incluso los estados terroristas que fabrican armas e invaden países, nadie nos protege de ellos.

Salgan todos de casa sin nada preguntar, desfilen silenciosos, agrúpense por necesidad, se den los hombros por fraternos, se abracen para flotar, se animen para no perder el rumbo, se den las manos para no perder los sueños.

Dedico este ensayo a Giuseppe Raiola que realiza la suma de nuestros amores por el próximo cuidando a todos como hermanos y hermanas.

Este trabajo fue elaborado por el Dr. Roberto Curi Hallal, no pudiendo ser copiado o utilizado parcial y/o totalmente sin previa autorización.

Buenas prácticas en Medicina de la Adolescencia

septiembre 15, 2020/en Artículo especial, Volumen II • Septiembre 2014 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Buenas prácticas en Medicina de la Adolescencia.
La estrategia “para y con los jóvenes” de promoción de la salud mental del adolescente en Atención Primaria

La estrategia “para y con los jóvenes” de promoción de la salud mental del adolescente en Atención Primaria

P.J. Ruiz Lázaro
Doctor en Medicina. Especialista en Pediatría y Áreas Específicas. Consulta Joven “Espacio 12-20”. Proyecto de participación comunitaria de adolescentes. (http://adolescentes.blogia.com). Centro Salud Manuel Merino. Alcalá de Henares (Madrid).

Fecha de recepción: 20 de marzo 2014
Fecha de publicación: 10 de octubre 2014

Adolescere 2014; II (3): 42-55

Resumen

En 1998, emprendemos el proyecto “Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes”. Con una metodología activa y participativa pretende dotar de recursos efectivos a los adolescentes para aumentar su resiliencia y capacitarlos para afrontar situaciones de riesgo psicosocial. Para ello, se realizan tanto en el centro de salud como en instituciones de educación secundaria y socioprofesional: talleres de desarrollo personal para adolescentes, talleres para padres sobre pautas preventivas, seminarios formativos para educadores, consulta joven y reuniones de coordinación con padres y otros profesionales de la educación y sociosanitarios.
En 2002, fruto del trabajo en grupo de adolescentes y profesionales, surge el proyecto de participación comunitaria de adolescentes y jóvenes “Aprendiendo entre todos a relacionarse de forma saludable” donde los adolescentes se convierten en agentes de salud (elaborando materiales educativos y audiovisuales destinados a otros jóvenes, organizando actividades de ocio alternativo, mesas redondas para asociaciones de padres de alumnos, espacio radiofónico, web http://adolescentes.blogia.com, grupos de autoayuda, encuentros juveniles,…)
En septiembre de 2005, a raíz de los resultados de una investigación acción participativa para evaluar la experiencia comunitaria, se decide potenciar el proceso de empoderamiento para la salud y la creación de una red comunitaria de jóvenes dirigida a la promoción del desarrollo biopsicosocial de la juventud. Ello cristaliza en los proyectos “JAMPA” (2006), “De jóvenes a jóvenes” (2012) y “Creciendo con atención y consciencia plena” (2012).
Durante el año 2007, nuestra estrategia “para y con los jóvenes” es elegida como buena práctica por el Foro HBSC de la OMS..

Empoderamiento para la salud, Resiliencia, Adolescentes, Promoción de la salud mental, Atención plena, “Mindfulness”.

Abstract

In 1998, we started the project “Promoting the healthy adaptation of our teens.” The project, which is based on a methodology of active involvement, aims to provide young people with effective resources for building self-esteem, developing confi dence about their abilities and limitations, equipping them with the ability to assert themselves in the face of challenges and offering them training on how to control risk situations in their surrounding environment through critical analysis techniques. To this end, personal development workshops, workshops for parents on preventive guidelines, training seminars for educators, youth consultation and coordination meetings with parents and professionals from the education, social and health care fields are held both at the health care centre and at secondary school and socioprofessional institutions.
In 2002, the working group of adolescents who have been leading figures in the 1998 project and professionals (educators, municipal youth experts, family therapists, social and health care workers) developed into the adolescent and youth community involvement project “Group learning on healthy lifestyles and positive relationships”]. The young people become partners in health. They carried out activities including preparing audiovisuals and educational manuals for other youngsters, organizing alternative leisure-time activities, hosting roundtable discussions for parents’ and educators’ associations, transmitting a radio broadcast, developing a web site (http.//adolescents.blogia.com), organizing self-help groups and youth gatherings,…
In September 2005, following the results of a participatory action research to assess the community experience, we decided to enhance the process of empowerment for health and the creation of a community youth network aimed at promoting the biopsychosocial development of youth. It crystallizes in the projects “JAMPA” (2006), “From youth to youth” (2012) and “Growing attention and mindfulness” (2012).
During 2007, our strategy “for and with young people” is chosen as good practice by the WHO HBSC Forum.

Key words: Health empowerment, Resilience, Adolescents, Promotion of mental health, Mindfulness.

Empoderamiento para la salud de los adolescentes

En el centro de salud Manuel Merino de Alcalá de Henares (España), entendemos el empoderamiento para la salud de los adolescentes como el proceso mediante el cual los propios adolescentes adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su bienestar físico, psíquico y social.

Los adolescentes pueden participar en el diseño, prestación y evaluación de los programas de promoción de la salud para que estos satisfagan sus necesidades. La capacitación y participación de los adolescentes como educadores de otros adolescentes facilita que los programas, las actividades, la información y los servicios respondan a las preocupaciones de los adolescentes. Ello sólo es posible si confiamos en ellos y les pedimos ayuda para mejorar nuestros programas y servicios.

Dar la palabra a los adolescentes no significa hacerles encuestas, que van a recoger estereotipos y discursos esperables, sino crear una situación propicia para que se expresen sobre cosas que conocen directamente, que forman parte de su vida y sobre las que todos tienen algo que decir.

Hace falta que los adultos sepan escuchar, intentar comprender y dar valor a las palabras e intenciones de los adolescentes

Para que los adolescentes puedan y deseen expresarse, hace falta que los adultos sepamos escucharles, esto es, no sólo ponerse en disposición de escucha, sino también intentar comprender, dar valor a sus palabras, a sus verdaderas intenciones, recoger el mensaje. Los adolescentes que hablan poco y se expresan mal tienen también cosas importantes que decir y sólo esperan adultos capaces de escucharlos y de comprenderlos. Escuchar significa colocarse de su lado, estar dispuestos a defender sus posiciones y sus requerimientos. Es así como se estimula la participación, la prosocialidad y se integran las personas, se fortalecen las redes solidarias, y los adolescentes adquieren elementos de protección como la resiliencia.

La construcción individual y grupal de la resiliencia

La resiliencia es la capacidad de resistir, demostrar fuerza y no deformarse a pesar de las adversidades. La construcción individual y grupal de la resiliencia es un instrumento básico para hacer frente a las situaciones de riesgo y es para nosotros un objetivo prioritario en la promoción de la salud de la adolescencia y juventud.

El perfil de los adolescentes resilientes se caracteriza por competencia social, habilidad para la resolución de conflictos, autonomía, sentido de propósito y de futuro, y confianza en si mismo y en el entorno.

Para construir resiliencia, según Henderson y Milstein¹, son elementos clave:

1. Enriquecer los vínculos prosociales.

2. Fijar límites claros y firmes.

3. Enseñar “habilidades para la vida”.

4. Brindar afecto y apoyo.

5. Establecer y transmitir expectativas elevadas alcanzables.

6. Proporcionar oportunidades de participación significativa.

El diseño inicial

En 1998, el centro de salud Manuel Merino emprende el Proyecto de promoción de la salud mental para adolescentes y padres de adolescentes “Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes”² como respuesta a las carencias detectadas en adolescentes de la zona básica de salud (falta de adaptación, pobre autoconcepto, baja autoestima, asertividad insuficiente) y de las demandas de padres y profesionales del centro de salud. Con una metodología activa y participativa, el proyecto pretende dotar de recursos efectivos a los jóvenes para aumentar su autoestima, tener criterios propios y autónomos acerca de sí mismos, sus capacidades y limitaciones, siendo capaces de autoafirmarse frente a los posicionamientos de los demás y controlar la influencia del entorno mediante un análisis crítico del mismo, capacitándolos para afrontar situaciones de riesgo psicosocial. Para ello, profesionales sociosanitarios (pediatra, enfermeras, auxiliar de enfermería, trabajadora social) realizan tanto en el centro de salud como en instituciones de educación secundaria y socioprofesional:

— Talleres de desarrollo personal para adolescentes (10 sesiones de 1,30 horas, con periodicidad semanal), donde aprenden a conocerse y comprenderse mejor (a sí mismos y a los demás), tener una visión realista de su cuerpo y de sus propias posibilidades, comunicar mejor lo que sienten y lo que desean, resistir a las presiones de los demás, afrontar bien los conflictos interpersonales, planificarse para lograr sus metas y saber tomar decisiones.

— Talleres para padres sobre pautas preventivas (4 sesiones de 1,30 horas, con periodicidad semanal), donde se les enseña a los padres los factores de desarrollo y deterioro del adolescente, cómo mejorar sus habilidades de diálogo con sus hijos y cómo ayudarles a aceptarse, comunicarse y resolver los conflictos.

— Seminarios de formación y coordinación entre sociosanitarios y educadores donde analizar casos concretos y coordinar actuaciones para trabajar relaciones interpersonales, autoconcepto y autoestima, autocontrol, habilidades sociales, pensamientos erróneos y creencias irracionales en el aula en las horas de tutoría.

— Consulta joven “Espacio 12-20”: Consulta de promoción de la salud para adolescentes de 12 a 20 años, atendida por un pediatra, donde el adolescente puede acudir sólo o acompañado de personas de su confianza (amigos, pareja,…) y expresar sus necesidades, dudas o temores sobre afectividad, sexualidad, VIH / SIDA, alimentación, drogas, desarrollo físico, deporte, estudios, aspectos de su personalidad y relaciones interpersonales (familia, pareja, amigos…). La confidencialidad, la entrevista motivacional, el consejo sanitario participativo (se le informa y orienta al adolescente o al joven para que encuentre sus propias soluciones), la accesibilidad y un mismo profesional de referencia son elementos clave en esta consulta.

— Otras actividades complementarias: reuniones de planificación, asesoramiento a otros profesionales (Servicios Sociales, Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica) y a padres, evaluación continuada de los adolescentes, formación práctica en promoción de la salud mental de adolescentes a estudiantes de enfermería,…

La entrada de adolescentes en el proyecto se produce por cinco canales:

— Desde de la consulta joven, donde se les propone la posibilidad de incorporación a los talleres.

— Desde diferentes instituciones educativas, sociales y sanitarias de Alcalá, que derivan chavales.

— Directamente, como respuesta a la publicidad institucional.

— Apuntados por sus familias.

— A través de los propios adolescentes que van trayendo a sus amigos.

La mesa de salud escolar (órgano de coordinación interinstitucional en el que participa Educación y Sanidad) incluye desde 2001 las actividades del proyecto dentro de su guía de oferta de recursos a todos los centros educativos del área (Alcalá de Henares y localidades próximas).

En junio de 2002, el Ministerio de Sanidad y Consumo reconoce la excelencia del proyecto presentándolo ante el grupo de trabajo de Promoción de la Salud del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Fruto de este reconocimiento se publica en el año 2004 por el propio Ministerio de Sanidad y Consumo el libro “Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes”³ (descargable en http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/adolescencia/adolescentes.htm). En 2007, el Ministerio de Educación Pública de Costa Rica, adapta dicho libro⁴. Tras aplicarlo en varias regiones, considera el material muy valioso, útil y de fácil manejo, y decide extender la experiencia al resto de sus instituciones educativas.

La participación comunitaria de los adolescentes

Durante el verano de 2002, fruto del trabajo en grupo de adolescentes (que han desarrollado en el proyecto de 1998 la motivación para ser protagonistas) y profesionales (educadores, técnicos de juventud municipales, terapeutas familiares, trabajadores sociales y sanitarios), surge el Proyecto de participación comunitaria de adolescentes y jóvenes “Aprendiendo entre todos a relacionarse de forma saludable”^5,6 donde, sin dejar de desarrollar la consulta joven y los talleres para adolescentes, padres y educadores (del proyecto de 1998), se prioriza que los jóvenes se conviertan en agentes de salud mediante actividades como:

— Participación junto con técnicos en una comisión de coordinación y seguimiento del proyecto, encargada de coordinar los recursos, diseñar y supervisar el desarrollo de las actividades y estudiar las propuestas surgidas desde la comunidad.

— Encuentros trimestrales de fin de semana en albergues juveniles (para planificación del trimestre); estancia subvencionada por el Instituto de Salud Pública de la Consejería de Sanidad.

— Elaboración, con apoyo de profesionales, de materiales educativos y audiovisuales destinados a otros jóvenes: folleto sobre las relaciones de pareja, videos (“Denunciatronic joven”, Aprendiendo a relacionarnos de forma saludable”), cortometraje (“IN-EX-CULPA-DOS”), maqueta hiphop sobre los adolescentes y sus problemas, informe y propuestas de mejora a folleto de anticonceptivos del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid,…

— Jornadas de convivencia en institutos de educación secundaria obligatoria (incluyendo concierto de grupo hiphop de adolescentes y micro abierto).

— Organización por los adolescentes de actividades lúdicas para los sábados por la noche (dentro del programa municipal de ocio alternativo “Otra forma de moverte”): taller de autoestima y sexualidad, gran ginkana sobre la sexualidad, taller de hip hop y funky,…

— Mesas redondas “Cómo hablar con los hijos sobre…” destinadas a padres de alumnos de institutos de educación secundaria obligatoria. Los ponentes son adolescentes. Su intervención parte de sus experiencias personales y colectivas y se centra en aconsejar a los padres sobre cómo hablar con sus hijos adolescentes sobre distintos temas: drogas, sexo, violencia, inmigración, estudios, amistades, roles y reparto de responsabilidades en casa, forma de divertirse, respeto a la intimidad,… promocionando estilos relacionales saludables.

— Espectáculo de teatro sobre problemática adolescente escrito e interpretado por adolescentes: “CINCOADOLESCENTES.TK (Monólogos sobre la adolescencia)”.

— Cineforum para adolescentes “Oxidadas herramientas”.

— Participación en certamen creativo del centro social Seco.

— Intervenciones de los adolescentes en espacios radiofónicos locales sobre salud.

— Taller sobre interculturalidad para adolescentes “Todos iguales. Todos diferentes” en colaboración con Cruz Roja.

— Sección “Diálogos con adolescentes” dentro del boletín del centro de información, documentación y asesoramiento juvenil del ayuntamiento, donde se tratan temas de promoción de la salud mental y difunden actividades del proyecto.

— Web http://adolescentes.blogia.com, en cuya bitácora principal se publican noticias sobre el proyecto y artículos de promoción de la salud (escritos por adolescentes y profesionales) y se enlaza con: weblogs de adolescentes y sociosanitarios, formando todas parte de una comunidad de bitácoras dentro del paraguas del proyecto de participación comunitaria; o bien con una consulta joven virtual (http://patriciojose.blogia.com);

— Una comunidad, diseñada por adolescentes del proyecto, dentro de la web del Programa de Sexualidad de la Comunidad de Madrid (www.sitelias.net).

— Grupos de autoayuda de adolescentes, supervisados por técnicos.

— Jornadas de convivencia consistentes en salidas grupales de los adolescentes y técnicos a centros jóvenes, museos, parques u otros lugares de interés de la ciudad y poblaciones cercanas.

— Escuela para profesionales “Aprendiendo a ser comunidad”: sesiones formativas dirigidas a profesionales sociosanitarios del centro de salud de Meco (localidad próxima a Alcalá) con objeto de difundir el proyecto, establecer cauces de comunicación y generar experiencias similares de participación comunitaria en promoción de la salud mental de los adolescentes.

— Participación de los adolescentes en la organización de las Jornadas sobre “La participación de los adolescentes en los Programas de Salud Sexual y Reproductiva de la Comunidad de Madrid) en 2003 y el XVII Congreso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia en 2006.

El Programa de Promoción de la Salud Infanto-Juvenil de la Comunidad de Madrid se propone como objetivo 23.2. para el año 2003 el “Apoyo y colaboración con el proyecto de participación de adolescentes y jóvenes “Aprendiendo entre todos a relacionarnos de forma saludable” (Centro de Salud “Manuel Merino”. Alcalá de Henares)”⁷.

El modelo participativo de promoción de la salud

Nuestro modelo “participativo” entiende la promoción de la salud como un proceso dinámico, dirigido a la comunidad, en el que el aprendizaje se hace en común y en un marco multidisciplinar.

En tres pilares se apoya este modelo “participativo” de promoción de la salud mental:

1. La información como acto del conocimiento.

2. La importancia de un sistema de valores que debe ser incorporado por el individuo libremente, sin ningún tipo de imposición por el educador.

3. La Salud debe surgir de la comunidad, siendo necesario un cambio de estructuras socioeconómicas para mejorar el nivel de salud y calidad de vida.

Cinco son las dimensiones que tenemos en cuenta:

1. El grupo destinatario es también el agente de salud y protagonista de la educación para la salud.

2. El grupo actúa como difusor social de la información, convirtiéndose en un agente social participativo.

3. La comunicación es bidireccional.

4. La participación supone una motivación “per se”.

5. La participación es la garantía de la autenticidad del proceso.

La metodología educativa de este modelo “participativo” de promoción de la salud consta de 4 fases:

• En la 1ª fase (VER) cada uno aportará su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva.

• En la 2ª fase (JUZGAR) se realizará un “juicio diagnóstico” de los hechos observados mediante una reflexión crítica, para tratar de comprender y explicar esa realidad.

• En la 3ª fase (ACTUAR) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada.

• La 4ª fase es EVALUAR.

Hacia la creación de una red de jóvenes agentes de salud

En septiembre de 2005, se pone en marcha una investigación acción participativa para conocer el grado de satisfacción de jóvenes y técnicos sociosanitarios con la marcha de la experiencia comunitaria, con su pasado y presente, sus demandas, motivaciones y críticas a su actual funcionamiento, así como sus deseos y aspiraciones (lo que les gustaría que fuera en el futuro). Un sociólogo, contratado por la Consejería de Sanidad, realiza grupos de discusión con los jóvenes, entrevistas abiertas a los técnicos y observación participante sobre el conjunto de actividades de la experiencia de educación para la salud (ver algunos detalles en tablas 1, 2 y 3). El análisis del discurso extraído mediante estas técnicas (grupos de discusión, entrevistas en profundidad y observación participante) se plasmó en un informe que sirvió de documento para la reflexión participativa de jóvenes y técnicos sobre la que plantearse estrategias y actuaciones futuras. Durante y a partir de dicha reflexión:

a) se expresa la necesidad de mayor capacitación para el fomento del desarrollo saludable de las y los jóvenes en la propia comunidad, venciendo el miedo a ser agentes de salud entre otros jóvenes en “la anomia y la violencia de la calle” y no sólo en los espacios de educación para la salud “reglados y seguros” del centro de salud, ampliando y reactivando alianzas dinámicas y efectivas con jóvenes de otras instituciones y asociaciones locales, y

b) se decide emprender un proceso de empoderamiento para la salud, durante el cuatrienio 2006-2010, que facilite la creación de una red comunitaria de jóvenes dirigida a la promoción del desarrollo biopsicosocial de la juventud de la localidad y a la participación en la prevención de la violencia entre jóvenes (problema de salud vivenciado por técnicos y jóvenes como prioritario a trabajar en la actualidad).

Surge así en el segundo semestre de 2006, en alianza con la asociación C.A.J.E. (Colectivo de Acción para el Juego y la Educación), el Proyecto de empoderamiento para la salud y creación de una red comunitaria de Jóvenes Agentes en Mediación y Prevención de la Agresión “Jóvenes en red por su desarrollo saludable y contra la violencia: Programa J.A.M.P.A.”. Sus objetivos son dos:

A. Aumentar el empoderamiento para la salud de las y los jóvenes participantes en el proyecto y de aquellas/os con los que conviven (capacitarlos para que sean responsables y promotores de su desarrollo biopsicosocial y el de su entorno).

B. Promover su participación en la prevención de la violencia entre jóvenes.

Y las estrategias (y principales actividades) para conseguirlos:

— Mantener un órgano estable de coordinación (Comisión Permanente de Coordinación).

— Sensibilizar a una “masa crítica” de población (Fiesta J.A.M.P.A., Campaña “Espacios juveniles libres de violencia”, Rancho familiar contra la violencia).

— Desarrollo de espacios de investigación acción participativa (Grupo IAP sobre la violencia que afecta a adolescentes).

— Desarrollo de espacios de reflexión (Encuentros de Trabajo, Parlamento Juvenil, Café temático sobre la violencia entre jóvenes).

— Desarrollo de espacios formativos (Taller básico para adolescentes de promoción de la salud y construcción de la resiliencia, Taller “Aprendiendo a solucionar conflictos con imaginación”, Taller avanzado de capacitación de Jóvenes Agentes en Mediación y Prevención de la Agresión –J.A.M.P.A.–, Taller sobre violencia y salud para padres y educadores).

— Desarrollo de espacios de expresión y producción (Periódico joven “Rebeldes con causa”, Exposición-instalación “¡Arrea, Benilda Cuevas!”, Taller-programa de radio “Claro que sí”, Certámenes creativos presenciales, “Libro Blanco” sobre la violencia interpersonal, la salud y la juventud).

— Impulsar una red comunitaria juvenil (Red J.A.M.P.A.).

Durante el año 2007, nuestra estrategia “para y con los jóvenes” representa a España en el Foro HBSC de la Organización Mundial de la Salud sobre la cohesión social para el bienestar mental de los adolescentes⁸.

Durante 2012, la Red J.A.M.P.A se transforma en el espacio grupal “De jóvenes a jóvenes”, donde los adolescentes pueden:

1) compartir sus vivencias con otros jóvenes y con profesionales de la salud

2) mejorar sus competencias socioemocionales y sus habilidades para la vida

3) desarrollar su creatividad a través de la expresión artística (narrativa, cómic, música,…) y audiovisual (cine, radio,…)

Hacia una educación para la salud consciente

Promovido desde el espacio grupal “De jóvenes a jóvenes” y fruto de la colaboración entre nuestro centro de salud y el colegio Emperador Fernando de Alcalá de Henares, está en marcha, desde octubre de 2012, el proyecto “Creciendo con atención y consciencia plena”, que trata de educar para la salud a través de la atención y consciencia plena (mindfulness). El objetivo es aprender a:

— gestionar nuestras capacidades de control sobre nuestra salud desde la atención y consciencia plena.

— relacionarnos de forma empática con las personas, sin juzgarlas, desde la aceptación (al aceptarlas se relaja la tensión entre como las vemos y como creemos que deberían ser facilitando poner toda la energía en el desarrollo saludable del potencial humano) y la no exigencia (exigir es desresponsabilizar al otro, yendo en contra de su empoderamiento para la salud).

La educación para la salud consciente posibilita una integración de la mente y el cuerpo, brindando así, una escucha interior más profunda, la cual incide en la prevención de diferentes problemas psicoemocionales, la mejora del bienestar general y el desarrollo activo de comportamientos adaptativos.

Por este proyecto nos ha sido concedido el Primer Premio en los XV premios semFYC 2013 para Proyectos de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP).

Lecciones aprendidas

Algunas lecciones aprendidas durante el desarrollo y evaluación de los consecutivos proyectos de 1998, 2002 y 2006 (todavía no ha finalizado la evaluación de los proyectos que comenzaron en 2012), en los que participaron hasta 2008 más de 800 adolescentes y 200 padres, son:

1. Un componente esencial de la autoestima en los adolescentes es la sensación de controlar su propia vida, ser capaces de moldear sus circunstancias y tomar las decisiones que van a marcar su futuro. El afecto, el apoyo y la confianza básica de adultos de referencia favorecen esto (efecto Pygmalion positivo).

2. Son necesarios espacios donde los adolescentes puedan expresar sus necesidades, dudas o temores sobre los temas que les interesen, de forma confidencial, y a los que puedan acudir solos o acompañados de sus amigos.

3. También son necesarios espacios donde se trabaje con padres y profesores cómo mejorar sus habilidades de diálogo con los adolescentes y cómo ayudar a los jóvenes a aceptarse, comunicarse y resolver conflictos.

4. Según expresan los adolescentes, el participar en actividades comunitarias y ser agentes de salud les está permitiendo estar más a gusto con ellos mismos y con los demás, sentirse más autónomos, más satisfechos corporalmente, más seguros en las relaciones interpersonales, menos estresados y más capaces de verbalizar sus conflictos. La participación comunitaria y el comportamiento prosocial construyen resiliencia.

5. El hecho posible de encontrarse con el otro, de poder hablar en un contexto regulado en el que poder desarrollar relaciones seguras y ordenadas, y en el que se respetan las diferencias de cada uno, también construye resiliencia.

6. El trabajo paralelo individual y grupal con una metodología participativa consistente en un continuo ciclo “ver-juzgar-actuar-evaluar para de nuevo ver” ha favorecido el desarrollo evolutivo de los sucesivos proyectos (cada proyecto se mutaba en el siguiente).

7. La participación y el empoderamiento de los adolescentes y la búsqueda de alianzas con otras instituciones y asociaciones ha tenido un efecto multiplicador de los escasos recursos humanos profesionales del centro de salud.

Las conclusiones más relevantes de la investigación cualitativa realizada en 2005 son:

1) El proyecto es un espacio que sienten los adolescentes como propio y que les da seguridad, porque en él las relaciones aparecen reguladas por normas que se respetan. Se les reconoce, se les escucha y se cuenta con ellos. Es un lugar ordenado en el que se puede hablar y encontrarse con otros jóvenes, experimentar relaciones “más íntimas y personales”, compartir pensamientos sobre sí mismos y sus problemas, aprender a vivir de una forma saludable, hacer actividades juntos que se deciden entre todos. Por eso uno puede sentirse responsable, y como efecto, madurar.

2) Es un lugar en el que encontrarse con otros jóvenes que tienen problemas parecidos a los que uno tiene, compartirlos y ayudarse mutuamente para tratar de resolverlos.

3) Hay dos aspectos fundamentales sobre los que se asienta el buen funcionamiento del proyecto:

a. El compromiso de secreto sobre las cuestiones que afectan a los problemas personales que se hablan en las reuniones; compromiso acordado entre técnicos y adolescentes. Ese compromiso les da seguridad y garantía de que lo que cuenten de ellos va a ser tratado con el debido respeto y mantenido en la intimidad del grupo.

b. La presencia de los técnicos y su papel de adultos de referencia en el proyecto. Los adolescentes necesitan romper los vínculos infantiles con los padres, pero siguen necesitando la referencia de figuras adultas comprensivas y próximas que aporten orden y seguridad al grupo (así ven a los técnicos).

4) Para las familias, el proyecto ofrece una seguridad de carácter preventivo ante los riesgos que la calle tiene.

5) Los efectos que la participación en el proyecto está teniendo en los adolescentes son múltiples. Desde mejoras en las actividades que realizan fuera y en los estudios, hasta cambios en los comportamientos, en las actitudes, en su propia autoestima. Se sienten más comprensivos con el otro, cuando antes se reían de él; más reflexivos y piensan más las cosas antes de actuar. Controlan más sus conductas, sus reacciones agresivas, su hiperactividad, lo que les hace sentirse más seguros de sí mismos.

6) La posibilidad de encontrarse con el otro, de hablar de sus cosas y saber que van a ser escuchados es algo fundamental en el proyecto; es algo terapéutico en sí mismo y todo un descubrimiento para los adolescentes. Encuentran a otros que son como ellos, lo que les hace no sentirse solos; y encontrar al otro les obliga a tenerle en cuenta, cultivar el respeto y ser menos esquemáticos.

7) Los antiguos miembros, a los que la distancia en el tiempo, desde que lo dejaron les ha permitido reflexionar algo más sobre la experiencia, resaltan la función preventiva que para ellos tuvo el proyecto. Les ha servido para darse cuenta de dónde se estaban metiendo, rectificar comportamientos que sentían que les iban a perjudicar.

8) Los profesionales de otras instituciones que han derivado adolescentes al proyecto, confirman (en los encuentros de seguimiento para ver la evolución que están teniendo) los cambios positivos en el comportamiento de esos adolescentes.

9) Se valora mucho la Consulta Joven y la accesibilidad a ella, tanto por parte de los adolescentes como de los técnicos. Se ve importante que la persona que lleva la Consulta Joven es siempre la misma, una persona de referencia, con una importante capacidad de empatía, que garantiza al adolescente la confidencialidad que se necesita en un tipo de relación donde la vinculación emocional es terapeútica.

Tablas y figuras

Tabla 1. Diseño de los Grupos de Discusión (G.D.)
en la Investigación Cualitativa de 2005

GRUPO	CARACTERÍSTICAS
G.D.1	Adolescentes mayores (17-19 años). Participantes en los Grupos de Trabajo, Comisión de Coordinación, Albergues y Grupos de Autoayuda.
G.D.2	Adolescentes medianos (14-16 años). Cubriendo las mismas actividades que los mayores.
G.D. 3	Adolescentes más pequeños, chicos (12-13 años). Todos, participantes en los Grupos de Autoayuda; uno de ellos asiste a la Comisión de Coordinación.
G.D. 4	Adolescentes más pequeños, chicas (12-13 años) Todas, participantes en los Grupos de Autoayuda.
G.D. 5	Ex miembros del Proyecto. (19-21 años). Participaron en todas las actividades del Proyecto; algunos de ellos también en el Proyecto de Promoción de la Salud de 1998, que fue el que dio origen al Proyecto de participación comunitaria de adolescentes del 2002.

Tabla 2. Cualidades identificadas (en el Proyecto) y frases más significativas registradas en los grupos de discusión (G.D.)
de la Investigación Cualitativa de 2005

CUALIDADES	FRASES
Compartir problemas Ayuda mutua Carácter solidario Sentimiento de grupo	“Pues que más de uno tiene el problema que tienes tú y entonces puedes hablar con esa persona, y te entiende, y la gente que no lo tiene, pues no…” (G.D.: 1. Mayores) “Todo el mundo tenía problemas. Teníamos algo en común.” (G.D.: 5. Ex-miembros)
Alternativa a la calle Comunicación	“Por no estar todo el puto día en la calle. Porque hay malas influencias de la calle.” (G.D.: 2. Medianos) “Entonces, buscas otro estilo, más tranquilidad, conversar, no estar todo el rato de movidas de un lado para otro.” (G.D.: 1. Mayores)
Desarrollo personal	“Es una manera de crecerse, de sentirse más persona, de cómo evolucionar, madurar, y eso…” (G.D.: 5. Ex-miembros)
Relaciones más íntimas y personales Sentirse responsables de ellos mismos	“Los amigos del instituto son como terremotos, más desparrame, quedas con ellos para irte de pedo… y aquí tienes amigos y vienes a hablar de tranquilos, nos vamos a tomar un café… Más formalidad La verdad es que sí, somos más responsables de nosotros mismos.” (G.D.: 1. Mayores)
Ocio alternativo Diversión Expresión	“Aquí todos venimos para conocer gente y para pasar el rato. Y si alguien tiene problemas, poder solucionárselo. Aquí te vas al albergue y fuera no. A divertirse, a hablar… Por lo menos estás entretenido aquí y no haces el moñas” (G.D.: 2. Medianos) “Queremos divertirnos, y es pasártelo bien trabajando, o sea, hacer actividades que a ti te gusten. ¿Tú por qué vienes aquí?, para despejarte, ¿no?, y para expresarte. Pues es lo que hay que hacer. Es que no hay más vueltas, no hay más vueltas… más utilidades… (G.D.: 2. Medianos)
Referentes adultos Seguridad	“Aquí, si no podemos, pues tenemos ayuda del mayor, ayuda del adulto.” (G.D.: 3. Pequeños. Chicos) “Ahí sabes que hay una persona adulta con la que puedes hablar, y que sabes que te va a resolver los problemas, que a lo mejor con tus padres por razones x no te atreves a contárselo y que con los amigos sabes que no te van a ayudar.” (G.D.: 5. Ex-miembros)
Autoestima	“A mí me está haciendo darme cuenta de que yo valgo para más que para estar en la cama llorando con la almohada diciendo: ¿por qué estoy viviendo aquí? ¿por qué soy yo esta persona? Me da más, para darme ánimos para seguir… (G.D.: 4. Pequeños. Chicas)
Confianza en el grupo	“Es que la confianza hace mucho, porque yo no voy a contar mis problemas a cualquiera. La confianza es un factor muy importante.” (G.D.: 5. Ex-miembros)
Escucha activa	“A mí me ha ayudado a aprender a escuchar a las personas.” (G.D.: 1. Mayores)
Sentirse escuchado Bálsamo para el dolor	“Nada más puedo estar con mi madre los fines de semana, porque ella tiene que trabajar todo el día, entonces, pues yo me pongo muchas veces a llorar y me siento muy triste, y la verdad es que allí (residencia de menores) las personas pasan de ti como… sabes, como si fueras un… un perro; entonces, pues, por ejemplo, aquí (proyecto) a lo mejor puedes hablar y te puedes tranquilizar. Te puedes desahogar.” (G.D.: 4. Pequeños. Chicas)
Función preventiva	“Por mi parte, también me ha ayudado muchísimo. Yo, por ejemplo, a esa edad no te das cuenta de cosas que haces y me ha ayudado a darme cuenta de lo que estaba haciendo, que en el mundo en que me estaba metiendo no iba a sacar nada bueno. Entonces, me ha ayudado a dejar ciertas cosas.” (G.D.: 5. Ex-miembros)
Adquisición de independencia Aprender a resolver los problemas uno mismo Autoayuda	“Si ves que ese grupo que antes te aportaba ahora no te aporta empiezas a madurar un poco y decir: vale, si no me ayudas me voy a ayudar yo. O eso o te hundes… Mi opción fue autoayudarme.” (G.D.: 5. Ex-miembros)
Espacio propio Intimidad fuera de la familia	“Mi madre es más pesada que una vaca en brazos. Todo el día está: ¿qué habéis hecho, qué tal en el Proyecto? Y todo el día así, y es que cansa un poco. Mi padre también me da la vara.” (G.D.: 3. Pequeños. Chicos)
Efecto estimulante y terapéutico de la participación	“Yo llegué a creer que hasta era un monitor… Voy a hacer esto con otra gente, voy a organizar esto para los demás. Es, entre comillas, como otra responsabilidad. ¡¡Ostia, que voy a hacer esto!!, y satisfacción para ti mismo, de voy a hacer algo ahí dentro. ¿A qué llamas hacer algo? Sentirte útil. Efectivamente. Gracias por decirlo. (risas).” (G.D.: 5. Ex-miembros)

Tabla 3. Cualidades identificadas (en la Consulta Joven) y frases más significativas registradas en los grupos de discusión (G.D.) de la Investigación Cualitativa de 2005

CUALIDADES	FRASES
Confianza plena en el profesional Tratar los temas personales en profundidad Relación terapeútica	“No hay comparación, ahí tú le cuentas todo, y nadie está ahí para reírse y pensar cualquier cosa de ti. Le sueltas todo lo que quieras… Es como un alimento, tú lo cortas en cuatro partes y en Patricio tú le das el alimento, las cuatro partes, pero ahí, en autoayuda, tú solo das una o dos, o tres, pero no todo. Sueltas lo más… lo que está más en la superficie, lo que más se nota, no lo más íntimo, pero con Patricio…” (G.D.: 4. Pequeños. Chicas)
Confidencialidad Vínculo emocional Aprender a manejar las emociones	“Yo, ¿sabes qué he aprendido?, a controlarme la agresividad. Lo que es en el grupo no, con Patricio. Claro, en los grupos yo me cabreaba a veces y hablaba con Patricio y me controlaba… Pues yo a no tener miedo, porque a mí me intentaron violar y con Patricio, aquí, he aprendido a no tener miedo…” (G.D.: 2. Medianos)
Atención profesional Accesibilidad Capacidad de empatía y de proximidad	“Es un profesional y te puede ayudar más” “Es que Patricio aparte de terapeuta también es amigo. Nuestro confidente. (G.D.: 1. Mayores)

Bibliografía

1. Henderson N, Milstein MM. Resiliency in Schools. Making It Happen for Students and Educators. California: Corwin Press; 2003.

2. Ruiz PJ, Puebla R, Cano J, Ruiz PM. Proyecto de educación para la salud “Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes”. Aten Primaria 2000; 26: 51-57.

3. Ruiz-Lázaro PJ. Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes. Proyecto de promoción de la salud mental para adolescentes y padres de adolescentes. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004.

4. 10 Estrategias para Padres y Tutores “Vivamos los valores en nuestra familia”. San José: Ministerio de Educación Pública; 2007.

5. Ruiz PJ, Bosques L, Cozar G, González B, Talaverano R, Prada N, De la Sen V, Monsalve A, Delgado J, Hernández P, Grassa S. Participación comunitaria de adolescentes y jóvenes en torno a un centro de salud como forma de prevención. http://www.psiquiatria.com/articulos/tralimentacion/9738/

6. Ruiz-Lázaro PJ, Bosques-Castilla D, Cozar-López G, González-Santiago B. Promoción de la salud del adolescente en Atención Primaria: el modelo Alcalá de Henares. Rev Pediatr Aten Primaria 2005; 7: 451-461.

7. Planes y Programas de Salud Pública 2003. Madrid: Instituto de Salud Pública; 2003.

8. Ruiz-Lázaro PJ. Spain (Alcalá de Henares, Madrid): the strategy “for and with young people” for promoting adolescent mental health in primary health care. In: Social cohesion for mental well-being among adolescents. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2008. p. 216-226.

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