Conferencia de clausura.
El cerebro adolescente: época de cambio y transformación


 

Conferencia de clausura
El cerebro adolescente: época de cambio y transformación

 

D. Bueno i Torrens.
Director de la Cátedra de Neuroeducación UB-EDU1st. Profesor e investigador de la Sección de Genética Biomédica, Evolutiva y del Desarrollo. Facultad de Biología, Universitat de Barcelona.

 

Adolescere 2023; XI (2): 78-83

 

Resumen

La adolescencia es una etapa crucial de la vida, un espacio de cambio y de transformación en el que se ponen los cimientos y se empieza a construir lo que será la juventud y la edad adulta. Biológicamente, el sentido adaptativo de la adolescencia es dejar atrás los comportamientos infantiles, en los que se depende de todo y para todo de los adultos, para llegar a ser un adulto más, en igualdad de derechos y responsabilidades, conservando algunas características cruciales como la curiosidad. Se producen cambios morfológicos y fisiológicos que afectan profundamente al cerebro. Progresivamente van madurando las capacidades cognitivas y se modifican los patrones de comportamiento, a menudo de forma asincrónica. Se reestructuran muchas redes neuronales, siguiendo programas biológicos y genéticos, pero también, de forma muy importante, en interacción dinámica con el ambiente. Se establecen multitud de conexiones neuronales nuevas que permiten almacenar los aprendizajes y experiencias propios de la edad y que construyen los nuevos patrones de conducta, a la vez que también se produce un proceso de eliminación controlada de otras conexiones neuronales, básicamente las que mantenían los comportamientos infantiles, un proceso que se conoce con el nombre de poda neural. Todos estos procesos, sin embargo, no se producen de forma aislada, sino que se sustentan en las experiencias vividas durante la infancia y la preadolescencia. En este trabajo desgranaremos algunos de los puntos clave del desarrollo cerebral y mental de los adolescentes, y discutiremos la importancia de mantenerles estimulados, de apoyarles emocionalmente sin sobreprotegerles, de darles buenos ejemplos y de ayudarles a que se mantengan alejados del estrés crónico.

Palabras clave: Neuroeducación; Adolescencia; Cerebro; Funciones ejecutivas; Emociones.

Abstract

Adolescence is a crucial stage of life, a space of change and transformation in which the foundations are laid and the construction of what will become youth and adulthood begins. Biologically, the adaptive sense of adolescence is to leave behind infantile behaviors, in which one depends on adults for everything, in order to become another adult, with equal rights and responsibilities, preserving some crucial characteristics such as curiosity. Morphological and physiological changes occur that profoundly affect the brain. Cognitive abilities progressively mature and behavioral patterns change, often asynchronously. Many neural networks are restructured, following biological and genetic programs, but also, very importantly, in dynamic interaction with the environment. A multitude of new neural connections are established that allow the storage of learning and experiences typical of age and that build new behavioral patterns. At the same time, a process of controlled elimination of other neural connections is also produced, basically those that maintained infantile behaviors, a process known as neural pruning. All these processes, however, do not occur in isolation, but are supported by the experiences lived during childhood and pre-adolescence. In this article we will unravel some of the key points of brain and mental development in adolescents, and discuss the importance of keeping them stimulated, of supporting them emotionally without overprotecting them, of giving them good examples and of helping them to stay away from chronic stress.

Key words: Neuroeducation; Adolescence; Brain; Executive functions; Emotions.

 

Introducción

El cerebro es un órgano que se encuentra en un proceso de formación y reestructuración constantes, lo que conlleva la progresiva maduración de las funciones mentales y de las capacidades cognitivas

El cerebro es un órgano que se encuentra en un proceso de formación y reestructuración constantes, lo que conlleva la progresiva maduración de las funciones mentales y de las capacidades cognitivas. Estos cambios no son lineales, sino que en determinados períodos vitales los programas biológicos y genéticos intrínsecos del cerebro priorizan el establecimiento de determinadas conexiones neuronales, lo que condiciona —pero no determina— los patrones de conducta en las etapas posteriores de la vida. Por eso, para hablar del cerebro de los adolescentes y de los cambios que experimenta, es necesario empezar por la infancia. E incluso antes, por el desarrollo fetal.

Del nacimiento a la preadolescencia: la construcción del andamio principal

La interacción del cerebro con el ambiente empieza antes del nacimiento, lo que condiciona, pero no determina, el desarrollo posterior de este órgano y, por extensión, de la persona

La interacción del cerebro con el ambiente empieza antes del nacimiento, lo que condiciona, pero no determina, el desarrollo posterior de este órgano y, por extensión, de la persona. Varios trabajos han demostrado que, en las últimas cuatro a seis semanas de desarrollo fetal, el cerebro realiza los primeros aprendizajes, que quedan plasmados en conexiones neurales. Por ejemplo, se ha visto que los niños nacidos de madres que sufrieron niveles moderados o altos de estrés psicosocial durante la segunda mitad de gestación presentan una reducción en el volumen de materia gris del cerebro y un déficit en el control de las funciones ejecutivas, que incluye alteraciones en la conectividad de la corteza prefrontal y de las amígdalas. La corteza prefrontal incluye las redes neuronales que permiten reflexionar, planificar, decidir en base a los razonamientos que se han hecho y gestionar las emociones. La amígdala, a su vez, es la zona que genera las emociones, siendo de funcionamiento muy automatizado. También se ha visto que los bebés que nacen de madres que durante este período de gestación se sintieron protegidas, pero no sobreprotegidas, valoradas por su entorno y apoyadas emocionalmente presentan una mayor densidad de conexiones neuronales en la zona de la corteza prefrontal que permite gestionar los estados emocionales.

Entre el nacimiento y los 3 años, el cerebro favorece el establecimiento de conexiones neuronales que absorben información del entorno, con un especial énfasis en lo referente al entorno socioemocional. Esto permite que los patrones de conducta de los niños se adapten al entorno en el que viven, un proceso vinculado directamente a la supervivencia biológica. Dicho de otra forma, el entorno actúa sobre la estructura física del cerebro a través del establecimiento de conexiones neuronales, que condicionan los patrones de conducta posteriores. Por ejemplo, se ha descrito que el estrés familiar y social influye en la conectividad de diversas áreas de la corteza cerebral prefrontal relacionadas con la gestión emocional, lo que induce comportamientos más impulsivos y un incremento de la probabilidad de sufrir depresión en etapas posteriores de la vida. También disminuye la curiosidad y la creatividad, especialmente a partir de la adolescencia.

Entre los 4 y los 11 años destaca el desarrollo de lo que en contextos educativos se denominan competencias básicas (lectoescritura, lógicomatemática, la memoria per se, etcétera), que derivan de los tres parámetros clave en educación: convivir, hacer y saber (por este orden, aunque la mayor parte de currículums educativos las citan en orden inverso). En este sentido destaca especialmente la maduración de la denominada Teoría de la Mente. Es la facultad mental que hace posible que tengamos en cuenta los estados mentales de otras personas sin suponer que sus ideas o pensamientos son como los de uno mismo, y viceversa. También implica distinguir entre una acción y el objetivo al que está orientada esta acción, aunque este objetivo no se haya revelado de forma explícita. En esta función mental participan diversas áreas del cerebro, como la corteza prefrontal y otras zonas implicadas en la empatía. Es también la época del desarrollo de las capacidades lógico-matemáticas, de lectoescritura, de potenciar la memoria por sí misma y, también, de dar valor al esfuerzo.

El esfuerzo merece un punto específico, dado que es una capacidad crucial para seguir avanzando en la vida. Se ha visto que, cuando una persona percibe que el esfuerzo que debe realizar para conseguir un hito es asequible y además anticipa que el proceso le será satisfactorio (o recompensante), se activan mecanismos cerebrales vinculados a la motivación y el optimismo, que lo favorecen. Es importante, por tanto, que se valore por sí mismo el esfuerzo que hacen los niños, más allá de la consecución de los objetivos que se hayan marcado o que los hayamos marcado, para que aprendan a descubrir el valor y la importancia gratificante de este proceso cognitivo que permite desplegar los recursos necesarios para vencer las dificultades y ser resilientes ante las adversidades.

De manera similar, se ha visto que lo que se viene en denominar una crianza o parentalidad positiva, en comparación con una negativa, favorece el empoderamiento al llegar la adolescencia, e incrementa la confianza en los recursos propios, la curiosidad, la creatividad, la motivación y el optimismo. La crianza negativa se caracteriza por poca o nula calidez afectiva, incluso por el rechazo y la hostilidad, y por la reprobación en negativo de las actitudes a reconducir en los niños. Por ejemplo, “qué desastre”, “nunca haces nada bien”, “cuántas veces te tengo que decir que…”. La crianza negativa favorece un incremento de la probabilidad de sufrir tristeza y depresión durante la adolescencia y la juventud, y de iniciarse en el consumo de sustancias tóxicas. La crianza positiva, en cambio, es todo lo contrario: apoyo emocional no sobreprotector y reconducción positiva, propositiva y proactiva de las actitudes que haya que enmendar. Por ejemplo, “esto lo podemos hacer mejor”, o “lo podemos realizar de otro modo”. Fíjese el lector que en este último caso se usa la primera persona del plural (al niño o preadolescente no se le deja solo, sino que se le sigue apoyando emocionalmente), de forma propositiva y proactiva (“hacer”), y en positivo (“mejor”).

Con todo esto se construye el andamiaje básico sobre el que se levantará la adolescencia.
Sabiendo que todo se puede reconducir, que cualquier actitud que sea desadaptativa, en el sentido de potencialmente lesiva psicológica o físicamente para sí mismo o para su entorno puede ser reconducida, porque el cerebro sigue siendo extremadamente plástico y maleable. Pero este andamiaje contribuye a preconfigurar el cambio hacia la juventud y la edad adulta, y siempre resulta más eficiente continuar construyendo desde un edificio sólido que desde uno que, por así decir, se tambalea.

La adolescencia

La adolescencia es una época crucial de cambio, transformación y maduración en el que se ponen los cimientos y se empieza a construir lo que será la juventud y la edad adulta

El retraso del ritmo circadiano, combinado con los horarios que deben seguir de forma habitual, especialmente durante las épocas de formación académica, comporta en algunos adolescentes una falta significativa de descanso, que se ha visto que disminuye el rendimiento cognitivo e incrementa el estrés

La adolescencia es, como se ha dicho, una época crucial de cambio, transformación y maduración en el que se ponen los cimientos y se empieza a construir lo que será la juventud y la edad adulta. Hay varios elementos para tener en cuenta durante esta etapa de la vida. Uno de los más evidentes es el retraso del ciclo circadiano, que marca los estados de sueño y de víspera. Es un ciclo biológico que dura aproximadamente 24 horas. Se genera de forma automática gracias a determinados procesos genéticos, neuronales y fisiológicos. Este sistema permite que las funciones corporales empiecen a activarse un poco antes del despertar y durante el crepúsculo facilita la relajación que precede a un buen sueño. Durante la adolescencia, debido a la maduración de la glándula pineal y de otras zonas del cerebro implicadas en el control del ritmo circadiano, este ciclo se altera. La somnolencia nocturna se inicia algo más tarde, entre una hora y media y dos horas más tarde en promedio, y por la mañana el cuerpo y el cerebro también comienzan a activarse más tardíamente que durante la infancia y edad adulta. El retraso del ritmo circadiano, combinado con los horarios que deben seguir de forma habitual, especialmente durante las épocas de formación académica, comporta en algunos adolescentes una falta significativa de descanso, que se ha visto que disminuye el rendimiento cognitivo e incrementa el estrés (a continuación hablaremos de las consecuencias del estrés).

La amígdala, que es el núcleo neuronal que genera las emociones, se vuelve hiperreactiva

También se producen cambios en tres zonas clave del cerebro, que permiten entender muchos comportamientos que muestran (Figura 1). Por un lado, la amígdala, que es el núcleo neuronal que genera las emociones, se vuelve hiperreactiva. Esto implica que responden más rápidamente y con mayor intensidad de forma emocional ante cualquier situación. Esto tiene una explicación biológica. Los adolescentes deben enfrentarse por primera vez a situaciones de adulto sin tener el bagaje de experiencias que los adultos hemos acumulado con el tiempo. Esto implica que, ante una situación nueva, a menudo no saben si puede ser una amenaza, una oportunidad, etcétera, y necesitan reaccionar con rapidez, como simple mecanismo de autoprotección. Ésta es, precisamente, la función del sistema emocional, generar respuestas rápidas ante situaciones que se perciben como urgentes.

La corteza prefrontal se reorganiza profundamente. Esto hace que pierda temporalmente eficiencia de funcionamiento

De forma paralela, la corteza prefrontal se reorganiza profundamente. Adquiere muchas conexiones nuevas y elimina otras que tenía. Esto hace que pierda temporalmente eficiencia de funcionamiento. La función de la corteza prefrontal es permitir y gestionar la reflexión, la planificación, la toma de decisiones basadas en los razonamientos realizados y la gestión de los estados emocionales, entre otros procesos cognitivos. No es que los adolescentes no puedan realizar ninguna de estas funciones cognitivas. Por supuesto que pueden, pero les cuesta más esfuerzo y más tiempo. Emociones hiperreactivas y mayor dificultad para gestionarlas y para reflexionar sobre las consecuencias de sus actos.

El estrés, especialmente cuando es crónico y de intensidad moderada o aguda, dificulta aún más el funcionamiento de la corteza prefrontal, con todo lo que ello implica

Además, se ha visto que el estrés, especialmente cuando es crónico y de intensidad moderada o aguda, dificulta aún más el funcionamiento de la corteza prefrontal, con todo lo que ello implica. Y, por si fuera poco, el nivel de estrés de los adolescentes suele ser algo superior que en los niños, los preadolescentes y los adultos. Por eso es importante que, cuando queramos que los adolescentes tomen decisiones razonadas, reflexionen, planifiquen y se hagan cargo de sus propias emociones, rebajemos su nivel de estrés, o, al menos, no utilicemos estrategias que contribuyan a incrementar todavía más su nivel de estrés. Esto no quiere decir que no les podamos amonestar si creemos que demos reconducir alguna actitud, por no “estresarlos”. Por supuesto que, si es necesario, debemos hacerlo. Pero siempre buscando el momento de menos estrés, haciéndolo de forma positiva, propositiva y proactiva, y sin dejar de apoyarles emocionalmente. Transmitiéndoles confianza en el proceso.

Los adolescentes también buscan de forma instintiva romper los límites establecidos (personales, familiares y sociales), como forma de cuestionar todo lo aprendido durante la infancia y de reubicarse entre sus iguales para adentrarse en el mundo de los adultos

Los adolescentes también buscan de forma instintiva romper los límites establecidos (personales, familiares y sociales), como forma de cuestionar todo lo aprendido durante la infancia y de reubicarse entre sus iguales para adentrarse en el mundo de los adultos. Este hecho se debe a la maduración de otra zona del cerebro, el estriado. Es el encargado de generar sensaciones de recompensa y de anticipar recompensas futuras por las acciones que se emprenden ahora, por lo que está íntimamente relacionado con la motivación y el optimismo, y al hecho de buscar novedades que puedan ser recompensantes. Este hecho les impulsa a probar nuevas experiencias y sensaciones, a romper con los límites establecidos y a valorar muy intensamente los refuerzos que les llegan de su entorno, tanto de los adultos como de sus iguales (especialmente de sus iguales), y con independencia de que sean positivos o negativos. Esta búsqueda de nuevas sensaciones que generen sensaciones placenteras y recompensantes tampoco encuentra un contrapeso adecuado en la capacidad de controlar los impulsos durante esta etapa vital, por la pérdida de eficiencia de funcionamiento de la corteza prefrontal y la hiperreactividad emocional.

En conjunto, la hiperreactividad emocional, combinada con la búsqueda de nuevas sensaciones recompensantes y con una baja capacidad de control ejecutivo de los impulsos y de la conducta en general, genera las contradicciones y altibajos típicos de la adolescencia. Estas contradicciones y altibajos son inevitables, y lo que es importante desde una perspectiva formativa no es que no se produzcan, sino que poco a poco se vayan reconduciendo hacia comportamientos más adultos. El principal problema surge cuando un adolescente o un grupo de adolescentes perciben como recompensantes actitudes que les pueden terminar resultando lesivas para sí mismos o para la sociedad, como puede ser el caso de iniciarse en el consumo de sustancias tóxicas.

Por último, hay que enfatizar que el estrés, cuando se cronifica, se convierte en el principal escollo para la correcta maduración del cerebro adolescente, dado que acentúa la impulsividad emocional y dificulta el establecimiento de patrones de razonamiento reflexivos que les lleven hacia una buena capacidad de planificación, incluida la planificación de retos y esfuerzos que les resulten satisfactorios para seguir progresando. En este sentido, otra implicación importante de la adolescencia desde la perspectiva biológica es la posibilidad de mantener, e incluso incrementar, la capacidad de sentir curiosidad por el entorno, que en definitivas cuentas es lo que impulsa hacia nuevos aprendizajes conscientes. Me explico mejor. Todos los mamíferos, durante la etapa infantil (cuando son crías), sienten curiosidad por el entorno, lo que les impulsa a explorarlo para aprender como es el ambiente donde viven y adaptarse a él. Sin embargo, carecen de adolescencia, y en cuanto cruzan el umbral madurativo hacia la juventud y la edad adulta pierden esta curiosidad. Y, con ella, la capacidad de realizar nuevos aprendizajes que les sean significativos.

Otra de las funciones biológicas de la adolescencia es construir el cerebro adulto, como en cualquier otro mamífero en cuanto termina la infancia, pero conservando la curiosidad y la capacidad creativa, como aspectos adaptativos vinculados a la supervivencia a través de la capacidad, y del deseo, de realizar nuevos aprendizajes

En el caso de la especie humana, disponemos de una adolescencia razonablemente larga.
Ya hemos hablado de su función biológica y de las consecuencias que tiene para la construcción de la juventud y la edad adulta, considerando que el cerebro es plástico y que va fijando en sus conexiones neuronales los patrones de actividad. Así, otra de las funciones biológicas de la adolescencia es construir el cerebro adulto, como en cualquier otro mamífero en cuanto termina la infancia, pero conservando la curiosidad y la capacidad creativa, como aspectos adaptativos vinculados a la supervivencia a través de la capacidad, y del deseo, de realizar nuevos aprendizajes. Cabe destacar que esta curiosidad puede ser mutilada durante la adolescencia, si no se les permite continuar explorando el entorno, o bien potenciada, si se les estimula y se les guía hacia esta exploración para que sea eficiente. Lo que terminará redundando en patrones de conectividad neuronal que seguirán usando durante la juventud y la edad adulta.

Es necesario que se sientan apoyados emocionalmente, pero no sobre-protegidos (deben aprender a generar sus propios retos y a solucionar los que se les plantean, desde la confianza con el entorno), que vean ejemplos adecuados de conducta en su entorno de adultos (progenitores, docentes, compañeros y sociedad en general), y que les ayudemos a tener las vivencias necesarias que les mantengan estimulados

Los adolescentes están bajo presión dada la etapa de cambio que están viviendo, pero es necesario estar muy atentos a no incrementar aún más esta presión, dado que es una de las principales fuentes de estrés. Por este motivo, es necesario que se sientan apoyados emocionalmente, pero no sobreprotegidos (deben aprender a generar sus propios retos y a solucionar los que se les plantean, desde la confianza con el entorno), que vean ejemplos adecuados de conducta en su entorno de adultos (progenitores, docentes, compañeros y sociedad en general), y que les ayudemos a tener las vivencias necesarias que les mantengan estimulados.

 

Tablas y figuras

Figura 1. El triángulo de la adolescencia

El esquema muestra los principales elementos que caracterizan los cambios del cerebro adolescente. Las flechas ascendentes indican sobreactivación o hiperreactividad, y la flecha descendente señala disminución relativa de la actividad.

Fuente: Bueno, D. (2022).

 

Bibliografía

  • Bueno, D. (2016) Cerebroflexia. El arte de construir el cerebro. Barcelona: Plataforma Editorial.
  • Bueno, D. (2017) Neurociencia para educadores. Barcelona: Octaedro.
  • Bueno, D. (2019) Epigenoma. Barcelona: Plataforma Editorial.
  • Bueno, D. (2019) Neurociencia aplicada a la educación. Madrid: Editorial Síntesis.
  • Bueno, D. (2022) El cerebro del adolescente. Barcelona: Grijalbo.
  • Bueno, D, Tricas, M. (2023) Emociones a raudales. Barcelona: Octaedro.
  • Redolar, D. (Ed). (2023). Neurociencia cognitiva, 2a Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  • Redolar, D. (Ed). Psicobiología. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  • Stasen Berger, K. (2016) Psicología del desarrollo: infancia y adolescencia. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

 

 
 


El cine y la adolescencia


 

El cine y la adolescencia

J. González de Dios. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Profesor del Departamento de Pediatría. Universidad Miguel Hernández. Autor del proyecto y de la colección de libros “Cine y Pediatría: una oportunidad para la docencia y la humanización en nuestra práctica clínica”.

 

Adolescere 2021; IX (2): 147-156

 

Resumen

La adolescencia es una etapa fundamental en el desarrollo biológico y psicosocial de toda persona. Y como pediatras, que atendemos a la salud orgánica, emocional y social de la infancia y adolescencia, proponemos prescribir películas que ayuden a comprender la adolescencia y al adolescente dentro de sus ámbitos habituales (familias, amigos, centros educativos y sociedad). La “prescripción” de películas puede orientarse a los adolescentes a través de sus historias “de cine”, sabiendo que no solo consiste en prescribir, sino en prescribir bien a nuestros hijos adolescentes, a nuestros alumnos adolescentes, a nuestros pacientes adolescentes. Prescribir películas argumentales y revisarlas a través de una observación narrativa. Porque hay tantas películas con la adolescencia como protagonista que en este artículo “prescribimos” 101 películas, un número simbólico para describir el ingente número de las mismas. Y es por ello que reivindicamos la adolescencia como un género cinematográfico. Y de esa reivindicación surge la oportunidad de ver el cine como una oportunidad para la docencia y la humanización en la práctica clínica. Porque algo así es el proyecto Cine y Pediatría.

Palabras clave: Adolescencia; Cine; Prescripción de películas.

Abstract

Adolescence is a fundamental stage in the biological and psychosocial development of every person. As pediatricians who attend the organic, emotional and social health of childhood and adolescence, we propose to prescribe films that help to understand adolescence and adolescents within their usual environments (families, friends, educational centers and society). The “prescription” of movies can be oriented to adolescents through their stories “of cinema”, knowing that it does not only consist in prescribing, but in prescribing well to our adolescent children, our adolescent students, our adolescent patients. The prescription of plot films and their revision through narrative observation. Because there are so many films with adolescence as the protagonist, in this article we “prescribe” 101 films, a symbolic number to describe the huge number of them. That is why we vindicate adolescence as a cinematographic genre. And from that claim arises the occasion to see the cinema as an opportunity for teaching and humanization in clinical practice. Something like this is the Cinema and Pediatrics project.

Key words: Adolescence; Movies; Movie prescription.

La adolescencia y su “tierra de nadie”: cuando la SEMA es “de cine”

Nadie duda de que la adolescencia es una etapa fundamental en el desarrollo físico, psicológico, mental y personal, pues es el período en el que se forja la personalidad, se afianza la identidad sexual y se conforma su sistema de valores. Un tránsito esencial desde la niñez a la etapa de adultos, un camino que el adolescente cruza en demasiadas ocasiones como una “tierra de nadie” conviviendo (y, a veces, sobreviviendo) a sus entornos habituales: la familia, el centro escolar, el círculo de amigos y conocidos, la sociedad y consigo mismo.

La adolescencia no es una etapa fácil, y sino que se lo pregunten a los padres y familiares, a los educadores… o a los mismos adolescentes. Y para responder a esas preguntas y para ayudarles a cruzar esta “tierra de nadie” son necesarios dos recursos: buena comunicación y adecuada educación con los adolescentes(1,2). Y con este panorama vital, todo recurso en nuestras manos (como padres, pero también como educadores y como pediatras) para mejorar la comunicación y educación de los adolescentes, debe ser bienvenido. Y entre esos recursos tiene un lugar destacado el cine, pues ver películas es un entretenimiento apreciado por los adolescentes. Y abogamos por “prescribir” películas, películas. Ahora bien, no consiste en prescribir, sino en prescribir bien, en hacer un buen uso de aquellas películas con alto valor humano, afectivo y emocional, por sus enseñanzas: en este caso hablamos de películas “argumentales”(3).

No consiste en prescribir películas, sino en prescribir bien, en hacer un buen uso de aquellas películas con alto valor humano, afectivo y emocional, por sus enseñanzas: en este caso hablamos de películas “argumentales”

Desde la Asociación Española de Pediatría se creó en el año 1987 la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) con el objetivo principal de lograr una atención de calidad a la salud integral de los adolescentes en los aspectos biológicos, psicológicos y sociales que comprenden esta apasionante segunda década de la vida. Y desde este XXV Congreso de la SEMA que se celebra en Pamplona nos atrevemos a “prescribir” películas sobre la adolescencia. Y es que la adolescencia es “de cine”. Y las películas que tratan con diferente prisma las muy diversas situaciones de esta etapa tan importante de nuestra vida, pueden ayudarnos. Y es así como el cine puede apoyar a los padres, familiares, educadores y a los propios adolescentes a la hora de tener un punto de encuentro para mejorar la comunicación y la educación.

Por todo ello, pensamos que es bueno “prescribir” películas sobre adolescentes. Porque pueden ayudar a todos a cruzar esa “tierra de nadie”, esa etapa que ya describiera François Truffaut: “La adolescencia es como un segundo parto. En el primero nace un niño y en el segundo, un hombre o una mujer.

Y siempre es doloroso”.

101 historias de adolescentes, 101 historias “de cine”

La adolescencia y los adolescentes son un filón para plantear guiones en el séptimo arte, películas que nos transmiten emociones y reflexiones a través de sus protagonistas, películas de todo el mundo y en todos los idiomas. Y os proponemos algunas películas – todas tratadas ya en alguno de los libros de Cine y Pediatría, 8 libros ya publicados, el 9º pendiente de publicación y el 10º en marcha – que se puedan “prescribir” para mejorar la comunicación y educación por parte de la familia, de los centros escolares y de los propios sanitarios.

Un breve paseo por 101 películas – 101 historias para 1.001 noches – en varios tramos temporales, y en cada una anotamos el año, director, país de origen y una referencia URL que nos conducirá a la entrada correspondiente en el blog (y que se corresponde con alguno de los capítulos de los libros Cine y Pediatría). Hemos dividido estas películas en cuatro tramos temporales, sin otro valor que el de contextualizar cada film: a) Adolescencias en transición del blanco y negro al color (Tabla I); b) Adolescencias que despiden el siglo XX (Tabla II); c) Adolescencias que dan la bienvenida al siglo XXI (Tabla III); y d) Adolescencias de nuestra última década (Tabla IV).

Y por estas películas transitarán todo tipo de protagonistas entre la adolescencia temprana (10-13 años, donde la duda fundamental es si ellos son normales), la adolescencia media (14-16 años, donde surgen los comportamientos de riesgo) y la adolescencia tardía (17-19 años, donde surge el deseo de independencia). Chicos y chicas de todos los países y continentes y en todos los idiomas que transitan en esta crucial etapa de tránsito, con situaciones similares ante sus debates psicológicos y sus enfermedades, enfrentándose al bullying, al embarazo no deseado y o al mundo de las adiciones, intentando integrarse de la mejor forma y ser aceptados como son en la familia, la escuela o el grupo de amigos, buscando la felicidad entre tantos cambios. Una época tan vital y tan apasionante que el cine la ha hecho protagonista cientos de veces.

Cinco historias argumentales, cinco ejemplos de emociones y reflexiones

La observación narrativa de algunas películas argumentales nos permitirán a través de la prefiguración (el “antes” de ver la película), configuración (el “durante” de ver la película) y refiguración (el “después” de ver la película) acercarnos a esta etapa, acercarnos a los adolescentes y ofrecerles recursos

La observación narrativa de algunas películas argumentales nos permitirán a través de la prefiguración (el “antes” de ver la película), configuración (el “durante” de ver la película) y refiguración (el “después” de ver la película) acercarnos a esta etapa, acercarnos a ellos y comprender algunos aspectos de “ese segundo parto” del que nos hablaba Truffaut. Y a través de estas historias reconocer la oportunidad que supone enfrentarse a esta etapa de cambios necesarios y ofrecerles recursos. Y un recurso es el cine y la posibilidad de prescribir películas para ver en familia o para que vean nuestros adolescentes, en su papel de hijos, de alumnos o de pacientes, que en todo marco es posible.

Elegimos cinco películas con cinco protagonistas, como ejemplo. Ellos son Juno, Tracy, Lola, Charlie y Alejandra. Y estas son sus emociones y nuestras reflexiones.

La historia de Juno

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Juno MacGuff (Ellen Page). Edad: 16 años.
    • Lugar: Minessota (Estados Unidos), años 80.
    • Película: Juno (Jason Retiman, 2007)(4). Estados Unidos (Figura 1).
  • Emociones:
    • Juno es la diosa de la maternidad en la mitología romana, protectora de las mujeres, reina del Olimpo y mujer de Júpiter. Pero también es el título de esta película que tuvo como protagonista a una joven adolescente embarazada, ya un icono del séptimo arte y una sorpresa en toda regla.
    • Juno se atreve a narrar temas de gran calado a través de una adolescente de 16 años que descubre que está embarazada de un amigo. Aunque inicialmente decide abortar, en el último momento opta por dejar nacer al bebé y darlo en adopción. Para ello busca una pareja con la intención de arreglar una adopción privada.
  • Reflexiones:
    • Dilemas alrededor del embarazo no deseado y el dramático dilema entre aborto o adopción, con las intensas relaciones afectivas de la  pareja como telón de fondo.
    • Criticada por dos comunidades con posturas ideológicas antagónicas, “Pro vida” y “Pro elección”, por su manera de tratar el tema del aborto y la adopción.

La historia de Tracy

La adolescencia se refleja como esa época donde la amistad puede confundirse con la mitomanía, la independencia con el egoísmo y la curiosidad con la falta de criterio

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Tracy (Evan Rachel Wood). Edad: 13 años.
    • Lugar: Los Ángeles (Estados Unidos), años 2000.
    • Película: Thirteen (Catherine Hardwicke, 2003)(5). Estados Unidos (Figura 2).
  • Emociones:
    • Película autobiográfica sobre dos adolescentes rebeldes. La historia de una fascinación de Tracy por su amiga Evie, que tiene que ver más con el vampirismo que con el afecto.
  • Reflexiones:
    • La importancia de dos núcleos sociales en el desarrollo de un adolescente: la familia y el grupo de amigos (sobre las buenas y malas influencias que tanto piensan los padres).
    • La adolescencia se refleja como esa época donde la amistad puede confundirse con la mitomanía, la independencia con el egoísmo y la curiosidad con la falta de criterio. Límites muy delicados.

La historia de Lola

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Lola (Christa Theret y Miley Cyrus). Edad: 16 años.
    • Lugar: París y Estados Unidos, años 2000.
    • Película: LOL (Lisa Azuelos, 2008 y 2012)(6). Francia y Estados Unidos (Figura 3).
  • Emociones:
    • El transcurrir de la vida y acontecimientos durante un curso escolar de la adolescente Lola y su madre Anne, y contada en dos versiones por la misma directora: la versión francesa de 2008 y la versión estadounidense de 2012, donde el original es muy superior a la copia.
    • Una película dividida en tres partes y que corresponden a los tres trimestres del curso escolar, para mostrarnos un buen número de tópicos de la adolescencia: el colegio, los amigos, las familias, los romances, las drogas, la sexualidad, los conflictos, etc.
  • Reflexiones:
    • La adolescencia se sustenta en tres columnas: la familia, los amigos y el centro educativo.
    • Para un buen crecimiento es clave la presencia y buena disponibilidad de la familia y los buenos amigos, pero especialmente las posibilidades de diálogo entre el universo de los padres y los hijos.

La historia de Charlie

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Charlie (Logan Lerman). Edad: 16 años.
    • Lugar: Estados Unidos, años 90.
    • Película: Las ventajas de ser un marginado (Stephen Chobsky, 2012)(7). Estados Unidos (Figura 4).
  • Emociones:
    • Charlie es un joven tímido y marginado, con las consabidas dudas sobre la amistad, la familia, el despertar sexual, el acercamiento a las drogas, etc. Para él encajar en un grupo de amigos es importante, pero no siempre es fácil.
  • Reflexiones:
    • La adolescencia como la edad de los ideales infinitos y también de la máxima fragilidad al despertar de la vida, allí donde coinciden varios amigos con traumas de la infancia y donde necesitan héroes o sentirse héroes.

La historia de Alejandra

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Alejandra (Tessa Ia). Edad: 16 años.
    • Lugar: Ciudad de México (México), década 2010.
    • Película: Después de Lucía (Michel Franco, 2012)(8). México (Figura 5).
  • Emociones:
    • Alejandra acaba de mudarse de Puerto Vallarta a Ciudad de México con su padre, tras la muerte de su madre Lucía, con lo que supone el integrarse en esta edad a una nueva vida en todos los sentidos.
    • Un móvil y las redes sociales basta que el triángulo bullying, cyber-bullying y sexting desencadenen la tragedia sobre Alejandra.
  • Reflexiones:
    • Una historia tan dura (y real) como la vida misma, una historia más dramática, si cabe, porque está a nuestro alrededor y podemos no darnos cuenta.
    • Un retrato sobre la soledad y el acoso en la adolescencia, y sus consecuencias, más en un entorno actual donde las nuevas tecnologías de información y comunicación son caldo de cultivo para ello.

“Prescribir” películas de adolescentes y para adolescentes en todos los idiomas

Y en esta revisión de películas de adolescentes en “tierra de nadie” hemos viajado por filmografías de gran parte del mundo (donde predominan las obras de Estados Unidos, España y Francia) y hemos descubierto a directores con una especial sensibilidad por esta época de la vida, algunos españoles (Montxo Armendáriz, Gabriel Velázquez, David Trueba, Gracia Querejeta,…) y otros de fuera de nuestras fronteras (Céline Sciamma, Xavier Dolan, François Ozon, André Téchiné, los hermanos Dardenne,…).

Y con ello, os animamos a prescribir películas a vuestros hijos adolescentes, a vuestros alumnos adolescentes, a vuestros pacientes adolescentes. Y también para prescribirlas a nosotros mismos, porque un adolescente no es un niño, pero tampoco un adulto pequeño. Es mucho más y más complejo. Porque algo así es la ADOLESCENCIA: una etapa de cine… que hay que cuidar.

Del qué, cómo, por qué, para qué y para quién del proyecto Cine y Pediatría, tres conclusiones quedan patentes referidas a la Medicina de la adolescencia, en esta trilogía “de cine” de combinar adolescencia, comunicación y educación(9).

El cine es un arte exquisito para la docencia y para la humanización en Pediatría, en general, y para la Medicina de la Adolescencia, en particular

1. Que el cine es un arte exquisito para la docencia y para la humanización en Pediatría, en general, y para la Medicina de la Adolescencia, en particular.

2. Que es posible (y bueno) prescribir películas a los adolescentes. Y animamos a realizarlo en nuestro hospital, centro de salud, centro escolar y, cómo no, también en nuestra familia.

3. Que reivindicamos la adolescencia como género cinematográfico, debido a la cantidad y calidad de películas al respecto con adolescentes como protagonistas con sus diferentes historias.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Adolescencias en transición del blanco y negro al color

 

Tabla II. Adolescencias que despiden el siglo XX

 

Tabla III. Adolescencias que dan la bienvenida al siglo XXI

 

Tabla IV. Adolescencias de nuestra última década

Figura 1. Juno (Jason Reitman, 2007)

 

Figura 2. Thirteen (Catherine Hardwicke, 2003)

 

Figura 3. LOL (Lisa Azuelos, 2008 y 2012)

 

Figura 4. Las ventajas de ser un marginado (Stephen Chobsky, 2012)

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Figura 5. Después de Lucía (Michel Franco, 2012)

 

Bibliografía

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  6. González de Dios J. Cine y Pediatría (215). “LOL”, universo de adolescentes y padres… [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2014/02/cine-y-pediatria-215-lol-universo-de.html.
  7. González de Dios J. Cine y Pediatría (197). “Las ventajas de ser un marginado” y la búsqueda del amor que creemos merecer [en línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2013/10/cine-y-pediatria-197-las-ventajas-de.html.
  8. González de Dios J. Cine y Pediatría (278). “Después de Lucía”… acoso y soledad [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2015/05/cine-y-pediatria-278-despues-de-lucia.html.
  9. González de Dios J, Valdés Rodríguez J. La adolescencia como género cinematográfico: de la reivindicación a la oportunidad. Rev Pediatr Aten Primaria. 2018; 20: e19-337.

 

 
 


Novedades en el tratamiento del TDAH


 

Novedades en el tratamiento del TDAH

D. Martín Fernández-Mayoralas(*), B. Calleja-Pérez(**), A. Fernández-Jaén(***).
(*,***) Departamento de Neurología Infantil. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Quirónsalud. Madrid. Departamento Médico. Centro CADE. Madrid. Profesor. Facultad de Medicina. Universidad Europea de Madrid. (**) Pediatría. Centro de Salud Doctor Cirajas. Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 67-73

 

Resumen

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en la infancia y adolescencia. Su heterogeneidad clínica se sustenta en la presencia de los síntomas cardinales, la disfunción ejecutiva presente en muchos de ellos y la elevada comorbilidad entre otras variables. Atendiendo a esta variabilidad, las medidas terapéuticas deben ser individualizadas, desde una perspectiva tanto psicoeducativa como farmacológica. En este último apartado, un mayor número de moléculas y formulaciones están permitiendo un abordaje más específico del trastorno y sus comorbilidades. Entre las novedades más relevantes en nuestro país, destacan la lisdexanfetamina y la guanfacina de liberación retardada; si bien ambos tratamientos están indicados en el tratamiento del TDAH, muestran perfiles muy diferentes, tanto en su mecanismo de acción, como en su efectividad y tolerabilidad.

Palabras clave: TDAH, Lisdexanfetamina; Guanfacina de liberación retardada; Tratamiento; Novedades.

Abstract

Attention deficit / hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most frequent neurodevelopmental disorders in childhood and adolescence. Its clinical heterogeneity is based on the presence of cardinal symptoms, executive dysfunction present in many of them and the high comorbidity among other variables. Given this variability, therapeutic measures must be individualized, from both a psychoeducational and pharmacological perspective. As such, a great number of molecules and formulations are allowing a more specific approach to the disorder and its comorbidities. Among the most important developments in our country, lisdexamfetamine and extended-release guanfacine are highlighted; although both treatments are indicated in the treatment of ADHD, they show very different profiles, in their mechanism of action, as well as in their effectiveness and tolerability.

Key words: ADHD; Lisdexamfetamine; Guanfacine extended-release; Treatment; News.

 

Introducción

El tratamiento del TDAH debe ser multimodal y multidisciplinar. Atendiendo a la complejidad y heterogeneidad clínica del TDAH, señalar al tratamiento farmacológico como única medida para este trastorno parece particularmente simplificador. Si bien el tratamiento médico puede mejorar potencialmente la sintomatología de este trastorno, e incluso atenuar los propios de algunas comorbilidades, otros problemas (disfunción ejecutiva, trastornos específicos del aprendizaje, trastornos disruptivos de la conducta…) deberán ser tratados de forma diferente. La edad, la severidad sintomática, la presencia de comorbilidad, la disfunción y la dinámica familiar serán variables a tener en cuenta en el abordaje terapéutico de cada caso. Los ajustes estructurales, ecológicos o ambientales, tanto en la escuela como en el domicilio del niño, son siempre sensatamente recomendables. La profesionalización de los adultos que conviven con el niño (padres y profesores) es absolutamente necesaria, como ocurre con cualquier trastorno crónico. El entrenamiento cognitivo conductual mediante programas estructurados, será aconsejable con frecuencia.

El tratamiento del TDAH debe ser multimodal y multidisciplinar

Apoyo psicológico y pedagógico

La combinación de ambos tipos de tratamientos constituye la opción con mejores resultados, con efectos que van más allá de la reducción de los síntomas nucleares del TDAH (p.e., disminuyendo los síntomas oposicionistas-desafiantes y mejorando el funcionamiento social, el rendimiento académico y las relaciones padres-hijo y profesor-alumno). La incorporación al tratamiento de intervenciones psicológicas se asocia, por tanto, con una reducción significativa de la disfunción mostrada por las personas con TDAH, desde el ámbito académico hasta el familiar y personal. La combinación de ambos tratamientos favorece igualmente el mantenimiento a largo plazo de los beneficios terapéuticos. A la vista de la evolución a largo plazo, y la mejora de la sintomatología asociada con los apoyos psicológicos y pedagógicos, parece desacertada la recomendación de algunas guías internacionales que propusieron el tratamiento farmacológico aislado cuando la respuesta al abordaje farmacológico era robusta.

La combinación de tratamiento médico más psicológico-pedagógico constituye la opción con mejores resultados, con efectos que van más allá de la reducción de los síntomas nucleares del TDAH

Los tratamientos psicológicos han recibido menor atención investigadora que los farmacológicos en el TDAH. En este sentido, fue sorprendente la constatación del bajo tamaño de efecto (TE), inferior a 0,24, objetivado en un reciente estudio meta-analítico sobre la eficacia de las medidas señaladas. Estudios posteriores contrastan marcadamente con estos resultados. Se debe subrayar que existe actualmente evidencia clínica robusta que apoya la eficacia clínica de diversos tratamientos psicológicos como las intervenciones conductuales o las intervenciones psicopedagógicas/neuropsicológicas para apoyar y desarrollar la organización y planificación de actividades; de hecho, estudios posteriores han arrojado TE claramente superiores en la mejora de los síntomas cardinales del TDAH, o sobre los síntomas acompañantes(1-3).

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico debe ser una medida terapéutica recomendable en todo paciente con TDAH, siempre que el diagnóstico esté bien establecido, en base a los criterios clínicos actuales y a una repercusión manifiesta, ya sea en su rendimiento escolar, su relación social, su autoestima o su calidad de vida. En nuestro país, disponemos de tratamientos psicoestimulantes y no estimulantes. Entre las novedades, dentro del primer grupo, destaca la lisdexanfetamina (LDX); en el segundo grupo, la guanfacina de liberación retardada (GXR)(4).

Las diferencias en los mecanismos de acción entre el metilfenidato y la lisdexanfetamina podrían justificar la diferencia en su perfil terapéutico y la preferencia del tratamiento por parte de los pacientes

Tratamiento psicoestimulante

Numerosos estudios controlados han objetivado la eficacia de los psicoestimulantes en el tratamiento de los pacientes con TDAH, habiéndose convertido en el tratamiento más empleado en este trastorno. En nuestro país, disponemos de dos tipos de psicoestimulantes aprobados para el tratamiento del TDAH: el metilfenidato (MPH) y la dexanfetamina (DANF). Ambos tienen una estructura similar, compartiendo una amina aromática simple, la feniletilamina, como la dopamina (DA) y la noradrenalina. El MPH y la DANF son de hecho, feniletilaminas sustituidas; su similitud con las catecolaminas les aportan su actividad farmacológica, particularmente por su afinidad por el trasportador presináptico de la dopamina (DAT1). El MPH actúa bloqueando el DAT1, y por tanto la recaptación presináptica de la DA y, en menor medida, de la noradrenalina, aumentando la concentración de ambas en la sinapsis neuronal. La DANF comparte este mecanismo de acción, aumenta además la liberación de la DA desde las vesículas presinápticas y bloquea la entrada de la misma desde el citoplasma a las vesículas, incrementando la disponibilidad catecolaminérgica. Estas diferencias en los mecanismos de acción entre el MPH y la DANF podrían justificar la diferencia en su perfil terapéutico y la preferencia del tratamiento por parte de los pacientes.

Lisdexanfetamina(5-7)

Desde la farmacocinética, debemos señalar que la LDX es el único profármaco para el tratamiento del TDAH, compuesto por DANF y L-lysina (Tabla I).

La LDX es inicialmente inactiva. Tras su toma, la LDX es rápidamente absorbida en el tracto digestivo por proteínas transportadoras como la PEPT1, sin clara interferencia por el pH gástrico o la motilidad intestinal, y dividida por un mecanismo de hidrólisis en la membrana del glóbulo rojo, en L-lisina y DANF.

La concentración máxima de LDX y DANF tras la administración se alcanzan en las 1 y 3,5 horas respectivamente, con una vida media de la DANF de 9 horas, con una eficacia hasta de 13 horas, que se alcanza de forma estable a partir del 5º día de administración. La comida no parece alterar la concentración máxima de DANF ni el área bajo la curva (AUC), si bien puede retrasar la Tmax una hora (de 3,8 a 4,7 horas tras una comida muy grasa). Tras la administración oral, aproximadamente el 96% de la dosis total se elimina por la orina, con un metabolismo oxidativo escaso, no dependiente de enzimas P450. Su absorción y metabolismo le aporta una escasa variabilidad interpersonal.

El LDX es soluble y estable en diferentes rangos de pH (1-14), por lo que puede administrarse disuelto en líquidos de diferente pH; el pH gastrointestinal tampoco altera su absorción.

En cuanto a la indicación y administración de la LDX, en nuestro país está indicada en aquellas situaciones en las que se ha observado una respuesta inapropiada a tratamientos previos. Esta indeterminación deja al profesional, su posible uso en diferentes situaciones: persistencia sintomática, clara disfunción a pesar del tratamiento, empleo de múltiples dosis de MPH (no exento de inestabilidad clínica y pobre adherencia), empleo de dosis fuera de “ficha técnica”, elevada inestabilidad clínica del paciente o pobre cobertura del tratamiento al final del día. En estos casos, deberá retirarse el tratamiento previo e iniciar una pauta ascendente, empezando con dosis bajas de lisdexanfetamina. Aunque la dosis mínima comercializada es de 30mg, puede iniciarse con dosis más bajas en niños de menor edad, diluyendo su contenido y administrando parte del mismo. Se ajustará progresivamente según tolerabilidad y eficacia. Debido a las diferencias de la LDX con el MPH y otras anfetaminas, no se debe ajustar la LDX en base a las dosis previas que el paciente tomaba de otros fármacos.

Se ajustará progresivamente según tolerabilidad y eficacia la dosis de lisdexanfetamina. No se debe ajustar esta en base a las dosis previas que el paciente tomaba de otros fármacos

Con respecto a la efectividad, al igual que otros psicoestimulantes, el LDX mejora los síntomas cardinales del TDAH en un 70-80% de los casos (nivel de evidencia A), con un elevado TE y una tasa elevada de remisión sintomática (50-60%). Ante la falta de respuesta a un estimulante, el cambio por otro psicoestimulante eleva la respuesta combinada al 95%; la mitad de los pacientes tratados con psicoestimulantes responden de forma similar al MPH y a la DANF; el 30% restante responde mejor a la DANF, y el resto al MPH. En el mismo sentido, un reciente estudio ha mostrado como la tasa de respuesta a la LDX es similar en pacientes naive y aquellos que tenían una respuesta inadecuada al MPH.

La tasa de respuesta de los psicoestimulantes y no psicoestimulantes es similar según varios estudios meta-analíticos; sin embargo, los fármacos psicoestimulantes presentan una mayor eficacia sobre los síntomas cardinales (TE 0,9-1) respecto a los no psicoestimulantes (TE 0,6). Entre los psicoestimulantes, el metilfenidato parece mostrar una menor eficacia que los tratamientos anfetamínicos (TE 0,7-0,9 vs TE 1); en este último grupo, la LDX es la que ha demostrado un mayor tamaño de efecto (TE 1,3-1,5). Cuando se evalúa la eficacia de los tratamientos psicoestimulantes sobre la disfunción del TDAH, el TE sigue siendo muy elevado, aunque inferior a lo señalado previamente.

La tasa de respuesta de los psicoestimulantes y no psicoestimu-lantes es similar según varios estudios meta-analíticos; sin embargo, los fármacos psicoestimulantes presentan una mayor eficacia sobre los síntomas cardinales (TE 0,9-1) respecto a los no psicoestimulantes (TE 0,6)

Aunque los efectos adversos pueden presentarse en uno de cada tres pacientes tratados con psicoestimulantes, estos suelen ser leves y/o transitorios. Condiciona la retirada del tratamiento en menos del 4-5% de los casos.

Los efectos adversos más frecuentes son la pérdida de apetito y el insomnio de conciliación. La cefalea, las molestias digestivas, las náuseas, la disforia y la agitación, son otros efectos adversos menos frecuentes. Otros efectos adversos más infrecuentes a señalar son: taquicardia, palpitaciones, aparición o empeoramiento de tics, nerviosismo o irritabilidad y excesiva inhibición.

Los efectos adversos más frecuentes de los psicoestimulantes son la pérdida de apetito y el insomnio de conciliación

El impacto negativo sobre el crecimiento sigue siendo motivo de controversia. Se ha descrito un estancamiento en la talla de 1cm/año los 3 primeros años de tratamiento; esta situación está vinculada a dosis elevadas del tratamiento, siendo poco significativo con las dosis habituales. Ante la presencia de un estancamiento estatural significativo, conviene realizar una valoración endocrinológica, emplear dosis bajas de MPH o DANF y valorar las “vacaciones terapéuticas”, ya que esta situación suele ser reversible.

Los problemas de sueño son realmente frecuentes en pacientes con TDAH. Los psicoestimulantes pueden dificultar el inicio y alterar la arquitectura del mismo.

Respecto a los tics tan solo en una minoría de pacientes pueden recrudecerse o aparecer de novo; debemos igualmente establecer este vínculo con precaución, dada la predisposición genética compartida entre los tics y el propio TDAH; en estos casos, el TDAH suele anticiparse cronológicamente al primero en pacientes no tratados.

Respecto a la seguridad cardiovascular, los tratamientos psicoestimulantes pueden incrementar discretamente la frecuencia cardiaca (media <5lpm) y la tensión arterial (media <5mmHg). De forma absolutamente excepcional, esto es clínicamente significativo.

Tratamiento no psicoestimulante

Numerosos estudios controlados han demostrado la eficacia de los tratamientos no psicoestimulantes en el TDAH. Si bien los psicoestimulantes muestran tamaños de efecto superiores a los tratamientos no psicoestimulantes, entre el 15-30% de los pacientes, muestran una respuesta inapropiada a los mismos. En otros casos, los pacientes o sus padres prefieren evitar moléculas psicoestimulantes, o la presencia de ciertas comorbilidades dificultan el empleo de los mismos. Aunque el tratamiento con psicoestimulantes en pacientes con TDAH parece prevenir o disminuir la aparición de ciertas comorbilidades, el uso no terapéutico de los psicoestimulantes sigue siendo una preocupación social. En la misma línea, muchos padres siguen mostrando su preocupación por los posibles efectos de los psicoestimulantes, particularmente sobre el sueño, el apetito y especialmente sobre el desarrollo pondero-estatural de sus hijos. En estos casos la disponibilidad de sustancias no psicoestimulantes deberá valorarse como una opción válida para el tratamiento del TDAH.

Guanfacina(8-10)

La guanfacina es un agonista alfa 2 A-adrenérgico, parece mejorar la función del Cortex prefrontal (CPF) dorsolateral que regula la atención y la acción, y del CPF ventromedial que regula la emoción

La guanfacina es un agonista α2A-adrenérgico, muy selectivo, con pobre afinidad por otros receptores adrenérgicos, como los α2B y α2C. Los adrenoreceptores del subtipo α2A son los predominantes en la corteza prefrontal (CPF), cerebelo e hipocampo, y los α2B y α2C son los tipos predominantes en el estriado.

La guanfacina se une de forma marcada a los receptores α2A-adrenérgicos postsinápticos en la CPF. Su mecanismo de acción no está totalmente aclarado; parece regular la transmisión sináptica en la CPF dorsolateral a través del cierre de canales HCN y la supresión de las sinapsis excitadoras. En modelos animales, la guanfacina parece favorecer la maduración de las espinas dendríticas en el CPF medial, lo que sugiere un potencial efecto sobre la plasticidad y la mejora en el desarrollo cortical. La mejora en la conectividad en el CPF tras el empleo de guanfacina se ha observado en estudios funcionales en modelos animales y hombres. De hecho, la guanfacina parece mejorar la función del CPF dorsolateral que regula la atención y la acción, y el CPF ventromedial que regula la emoción.

La guanfacina de liberación retardada (GXR) mejora la sintomatología del TDAH a lo largo de todo el día con una dosis única, favoreciendo la adherencia terapéutica respecto a las tomas múltiples de guanfacina (Tabla II).

Desde la farmacocinética, debemos señalar que los comprimidos de GXR contienen hidroclorhidrato de guanfacina, distribuida en un sistema matricial con otras sustancias poliméricas inactivas, diseñado para una liberación prolongada del fármaco y su absorción a través del tracto digestivo. Una vez administrada, su biodisponibilidad es muy elevada (80%), mostrando una vida media de 17 horas. Los parámetros farmacocinéticos de la GXR son diferentes de los registrados con la guanfacina de liberación inmediata (GIR). A la misma dosis, el Tmax es dos veces superior con GXR vs GIR (6 vs 3 horas). La Cmax, AUC y la biodisponibilidad relativa de la GXR es aproximadamente la mitad que la observada con GIR (0,98ng/mL, 32,4 ng.h/mL y 58% vs 2,45ng/mL, 56ng.h/mL y 100% respectivamente). En plasma, la guanfacina se une en un 70% a proteinas y es inicialmente metabolizada en el hígado por enzimas microsomales citocromo p450 (CYP) 3A4. Tiene una vida media de 17 horas y la mitad de la dosis de la GXR se elimina por la orina sin cambios.

El perfil farmacocinético también es dependiente de la administración de la GXR con las comidas. Cuando la GXR se administra con comidas de alto contenido graso, la Cmax y la AUC se elevan en un 75% y 40% respecto a la administración de GXR en ayuno (Cmax 5,92ng/mL y AUC 164 h.ng/mL vs Cmax 3,56ng/mL y AUC 125h.ng/mL respectivamente). Dados los hábitos alimentarios españoles, este perfil farmacocinético podría no ser relevante si se administra la GXR al desayuno, aunque podría adquirir más importancia en administraciones con la comida o cena.

En el apartado de la posología, el tratamiento debe ser iniciado lentamente, vigilando la tolerabilidad y efectividad del mismo. Se recomienda evitar incrementos superiores a 1mg por semana, si bien, ante la aparición de efectos adversos, podemos incrementar la dosis más lentamente. Los estudios con GXR se han realizado con dosis inferiores a los 8mg. El beneficio clínico puede depender del peso del paciente, y la mayor eficacia se ha documentado con dosis aproximadas de 0,1mg/kg de peso y día, si bien, dosis inferiores pueden ser igualmente efectivas.

El tratamiento con Guanfacina debe ser iniciado lentamente, vigilando la tolerabilidad y efectividad del mismo. Se recomienda evitar incrementos superiores a 1mg por semana

Los comprimidos pueden administrarse a la mañana, tarde o noche. El horario de la toma no parece asociarse a cambios en el beneficio clínico ni en la frecuencia de aparición de efectos adversos.

El beneficio con la GXR se ha mostrado significativo a partir de la primera semana de tratamiento.

Por el sistema de liberación de la GXR, los comprimidos no deben masticarse o romperse para facilitar su deglución, ya que la exposición y liberación de la guanfacina podría incrementarse.

La efectividad de la GXR en monoterapia para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se ha demostrado en numerosos ensayos clínicos, tanto en estudios a corto como a largo plazo. Ha demostrado ser igualmente útil en el tratamiento combinado con psicoestimulantes para el TDAH; de hecho, en la práctica, es más frecuente la politerapia con psicoestimulantes que la propia monoterapia. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la GXR en el tratamiento del TDAH, aunque con TE muy dispares sobre los síntomas cardinales, desde 0,41 hasta 1,34, atendiendo a diferentes variables (dosis randomizadas, dosis ajustadas al peso del paciente o dosis optimizadas).

Respecto al efecto del tratamiento con GXR en estudios a largo plazo, generalmente estudios extendidos y abiertos de estudios ciegos a corto plazo, han demostrado el efecto sostenido de este tratamiento sobre los síntomas cardinales del TDAH, con tasas de respuesta similares a las observadas en los estudios randomizados y controlados de corta duración.

Muchos de los estudios previamente señalados, no sólo han registrado el efecto de la GXR sobre los síntomas cardinales, sino también sobre los síntomas del trastorno negativista-desafiante (TND), evaluado a través de la mejora en la puntuación del dominio oposicionista de la escala de Conners en su versión larga. El tamaño de efecto sobre la sintomatología oposicionista se sitúa en 0,32-0,59.

Muchos estudios, no sólo han registrado el efecto de la Guanfacina sobre los síntomas cardinales del TDAH, sino también sobre los síntomas del trastorno negativista-desafiante

En la misma línea, la guanfacina ha mostrado una clara eficacia en el control de los tics. En un reciente estudio de revisión sistémica, se objetivó como los alfa-2-agonistas y la atomoxetina podían mejorar los tics; sin embargo, los tamaños de efecto fueron diferentes (TE de 0,74 vs 0,32 para los alfa-2-agonistas y la atomoxetina respectivamente).

La guanfacina ha mostrado una clara eficacia en el control de los tics

La tolerabilidad del tratamiento con GXR es buena en general. La mayor parte de los efectos adversos observados son leves o moderados. El 7% de los mismos son considerados graves. Los efectos adversos más frecuentes tras el empleo de GXR son la somnolencia (30-35%), la cefalea (20-25%), la fatiga (10-15%) y el dolor abdominal (10-12%). Aunque los efectos adversos del tratamiento se llegan a observar inicialmente en el 80% de los pacientes tratados, condicionan la retirada del mismo en el 10-12% de los casos.

Los efectos adversos más frecuentes tras el empleo de Guanfacina son la somnolencia (30-35%), la cefalea (20-25%), la fatiga (10-15%) y el dolor abdominal (10-12%)

Conociendo el efecto antihipertensivo de la guanfacina, el análisis y seguimiento del perfil de seguridad cardiovascular en pacientes tratados con GXR es particularmente importante. Todos los ensayos clínicos con GXR han registrado los parámetros cardiovasculares, con tendencia registrada a una discreta disminución de la tensión arterial sistólica, diastólica y la frecuencia cardiaca (-5 mm Hg, -3 mm Hg y -6 lat/min, respectivamente), sin clara significación clínica en la mayor parte de los casos. La GXR además tiene un efecto discreto, aunque significativo sobre la prolongación del QT (5,3ms, IC 2,7-7,9). Este efecto es dosis y peso dependientes, disminuyendo con el peso del niño y aumentando con la dosis empleada (y concentración plasmática).

Tratamientos históricos con nuevas formulaciones

No debemos tampoco obviar la próxima comercialización internacional o incorporación futura a la farmacopea del TDAH en nuestro país, de novedosas formulaciones de psicoestimulantes. Debemos recordar, que el metilfenidato sigue siendo el principio activo más empleado desde la perspectiva farmacológica del TDAH. Sin embargo, su formulación en cápsulas o comprimidos, así como su corta vida media, dificultan la administración del mismo, la adherencia y por tanto la cobertura terapéutica.
Si bien, en los últimos años hemos visto nuevas formulaciones intentando paliar esta situación, en breve podremos asistir a la presentación en jarabe o soluciones orales, comprimidos masticables, o nuevas formulaciones de liberación modificada para su administración nocturna(11). La mayor parte de estas formulaciones, tendrán una duración de efecto entre 8 y 12 horas, facilitarán su administración y podrán mejorar la compleja cobertura de ciertos momentos del día (inicio o final del mismo). Estas nuevas formulaciones o presentaciones se están ensayando del mismo modo con la DANF(12), ampliando así el arsenal terapéutico para el TDAH, y facilitando por tanto la individualización del tratamiento.

En breve podremos asistir a la presentación de Metilfenidato y Lisdexanfetamina en jarabe o soluciones orales, comprimidos masticables, o nuevas formulaciones de liberación modificada para su administración nocturna

Tablas y figuras

Tabla I. Características principales de la Lisdexanfetamina

Nombre

Lisdexanfetamina

Nombre comercial

Elvanse®

Acción efectiva aproximada

Hasta 13 horas

Tipos de comprimidos

30, 50 y 70 mg

Dosis máxima diaria


AGEMED:

FDA:

Práctica clínica:

70 mg

70 mg

90 mg

Obligatorio tragar

No

Algunas ventajas

  • Ajustes flexibles (por disolución en diferentes medios)
  • Fácil administración
  • Evita toma escolar
  • Mayor estabilidad y duración del efecto.
  • Menor riesgo de abuso

Algunos inconvenientes

  • Mayor falta de apetito en el almuerzo
  • Mayor probabilidad de insomnio de conciliación

Modo de liberación

  • Profármaco inactivo en la toma
  • Hidrólisis en hematíe: libera dexanfetamina
  • Sin interferencias por pH gastrointestinal

Comentarios

Coste elevado

Tabla II. Características principales de la guanfacina de liberación retardada

Nombre

Guanfacina de liberación retardada (GXR)

Nombre comercial

Intuniv®

Liberación

Prolongada matricial

Tipos de comprimidos

1, 2, 3 y 4mg

Dosis máxima diaria

7mg

Obligatorio tragar

Si

Algunas ventajas

  • Fácil administración (desayuno, merienda o cena)
  • Evita toma escolar
  • Elevada estabilidad y duración del efecto
  • Pobre/nulo riesgo de abuso
  • Eficacia demostrada en mono y politerapia
  • Eficacia demostrada en trastornos por tics, trastorno negativista-desafiante y trastornos del espectro autista

Algunos inconvenientes

  • Hipotensión: control de TA y FC
  • Somnolencia, sedación y fatiga
  • Posible interferencia con alimentos grasos

 

Bibliografía

1. Hodgson K, Hutchinson AD, Denson L. Nonpharmacological treatments for ADHD: a meta-analytic review. Journal of attention disorders. 2014;18(4):275-82.

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El amor y el desamor en la adolescencia


 

El amor y el desamor en la adolescencia

P. Horno Goicoechea.
Psicóloga y consultora en infancia, afectividad y protección. Palma de Mallorca.

 

Adolescere 2018; VI (2): 78.e1-78.e6

 

Resumen

El amor y el desamor son dos experiencias que determinan el desarrollo afectivo de las y los adolescentes. El amor puede ser considerado un vínculo afectivo positivo, que debe diferenciarse del apego, la intensidad emocional y la dependencia emocional. El desamor puede ser considerado como un duelo o como un vínculo afectivo destructivo. El artículo analiza los elementos clave de estas experiencias afectivas y desarrolla pautas educativas para los adultos que acompañen los procesos afectivos de las y los adolescentes.

Palabras clave: Vínculo; Relación de pareja; Adolescencia; Intimidad.

Abstract

Love and heartbreak are two experiences that determine the affective development of adolescents. Love can be considered a positive affective bond, which must be differentiated from attachment, emotional intensity and emotional dependence. Heartbreak can be considered a grief or a destructive affective bond. This article analyzes the key elements of these affective experiences and elaborates educational guidelines for adults that accompany the affective processes of adolescents.

Key words: Affective bond; Couple Relationship; Adolescence; Intimacy.

 

Introducción

Hablar del amor y el desamor en la adolescencia implica aceptar el reto inicial de definir a qué podemos llamar amor y a qué vivencia respondería esa palabra en la adolescencia. No es el propósito de esta ponencia revisar todas las definiciones que se han dado históricamente sobre el amor, pero sí es necesario destacar, desde la perspectiva de la psicología, algunos elementos clave de la vivencia amorosa.

A qué podemos llamar amor

El amor desde esta perspectiva vendría a ser lo que técnicamente llamamos un vínculo afectivo positivo. Una relación afectiva que se establece entre dos personas en la que se dan varios elementos clave: reciprocidad, apertura emocional, una inversión de tiempo y recursos personales, una intimidad compartida y un compromiso público. Un vínculo único en el que las dos personas se sienten elegidas, importantes para la otra persona y reconocidas.

Se puede llamar amor a un vínculo afectivo positivo

En este sentido es importante resaltar que cuando hablamos de vínculo afectivo, no estamos hablando sólo de apego. El apego es el vínculo afectivo que se establece con la primera figura de crianza y cuidado en el primer año de vida, aquel vínculo que garantiza la supervivencia del niño o niña y cuya calidad condiciona tanto su forma de aproximarse a nuevos vínculos, como la posibilidad de desarrollo pleno del niño o niña. Por lo tanto, en el apego, el vínculo está unido a la supervivencia, es una necesidad. Posteriormente a lo largo de todo su desarrollo, la persona irá generando nuevos vínculos afectivos con otras personas no ya sólo desde la necesidad, sino como una opción personal. El ser humano se construye desde un otro a través de una relación de apego creada por necesidad y a lo largo de su desarrollo se desapegará en una ganancia gradual de autonomía, para volver a construir otros vínculos como deseo y proyecto de vida, que incluirán ser figura de apego para los niños y niñas que decida criar.

Cuando hablamos de vínculo afectivo, no estamos hablando sólo de apego

Todas esas experiencias de relación vincular que la persona va acumulando, especialmente en su infancia y adolescencia, pero a lo largo de toda la vida, generararán un modelo vincular interno dentro de la persona, un esquema cognitivo sobre las relaciones que determinará su modo de verse a sí misma y ver a los demás. Pero el modelo vincular se construye partiendo de inputs variados, uno de ellos es la experiencia de apego, pero no es el único. Y cuanto más variado sea ese modelo, más adaptativo le resultará a la persona. Un modelo vincular muy rígido, dificulta a la persona contemplar modelos de relación diferentes y vivencias en las relaciones que no encajen en ese patrón de expectativas. Por lo tanto, es deseable que la persona tenga varios vínculos profundos a lo largo de su desarrollo, especialmente en su infancia, que le proporcionen apertura emocional.

Del mismo modo, desde la perspectiva del conocimiento técnico de la psicología del vínculo, es imprescindible distinguir entre la intensidad emocional y el vínculo. Un vínculo es una relación que se construye entre dos personas. No es la persona la que tiene un vínculo, sino que entre dos personas construyen una relación afectiva que cuando cumpla determinadas características, podremos llamar vincular. Por lo tanto, aunque una persona sienta enormemente, eso no garantiza que construya un vínculo si no existe la reciprocidad. Una persona no construye un vínculo con quien quiere, sino con quien quiere construirlo con ella. Por ello, el amor como vínculo afectivo positivo conlleva la reciprocidad.

Una persona no construye un vínculo con quien quiere, sino con quien quiere construirlo con ella. Por ello, el amor como vínculo afectivo positivo conlleva la reciprocidad

Del mismo modo, un vínculo afectivo positivo ha de ser integrado públicamente en la red afectiva de cada persona. Un elemento clave de los vínculos afectivos positivos es que ambas personas integran a la otra persona en su red afectiva. Pensemos en los padres cuando tienen un hijo, o en la pareja cuando se consolida, o en los amigos que acaban compartiendo tiempo con los otros amigos. Mantener escondido un vínculo debe valorarse como un indicador de vínculo destructivo. Los padres, cuando su hijo o hija nace con discapacidad, a menudo viven un duelo que les lleva a tardar en introducir al niño o niña en su red afectiva. Una pareja cuando se mantiene oculta, por muy intensa que sea la relación, acaba siendo destructiva. Incluso a nivel interno, los elementos constitutivos de la identidad de una persona, han de ser públicos para poder estar integrados emocionalmente dentro de la propia persona y en su entorno. Pensemos en las identidades sexuales minoritarias o en las enfermedades crónicas cuando se mantienen ocultas o en las historias de trauma severo en la infancia y cómo mantenerlas ocultas, incrementa el daño en el desarrollo de la persona, más allá de la propia vivencia traumática. Y el ejemplo más claro justamente se da en el maltrato, como ejemplo extremo de vínculo afectivo destructivo. El maltrato, cuando se da en el contexto de una relación afectiva, tiene un elemento clave de relación escondida, sobre la que se ha de mantener un grado de secreto, bajo el argumento de que no va a ser comprendida, la amenaza o el chantaje. La dimensión afectiva de la persona es esencial comprender que ha de ser pública, en el sentido no de hacer publicidad sobre ella, sino de integrarla emocionalmente en los espacios de intimidad, en la red afectiva de cada persona.

Un vínculo afectivo positivo ha de ser integrado públicamente en la red afectiva de
cada persona

Y en este sentido y de cara a la adolescencia es especialmente importante distinguir entre enamoramiento y amor, entre la emoción y el vínculo. Un adolescente puede estar muy enamorado de otra persona, pero nunca va a generar un vínculo con esa persona, si esa persona no quiere crearlo con él o con ella. Las vivencias emocionales pueden ser muy intensas, pero pueden quedar en el nivel del pensamiento, de la proyección, de la imaginación incluso. El amor sólo se da en un contexto relacional: existe un otro al que amar. Un otro u otra que en el caso del amor, le corresponde. Por el contrario, en el desamor no le corresponde o no lo hace como la persona desea que lo haga.

Por lo tanto, la profundidad del amor no lo define la intensidad de la vivencia emocional, sino el nivel de apertura emocional al otro, de conexión emocional con la otra persona, el calado y duración de las vivencias compartidas y el compromiso que se asume con su cuidado y supervivencia. El amor que siente una madre o un padre por sus hijos, o el que se siente en una pareja o el que se siente en una amistad, no es una vivencia que se pueda vivir en soledad, sino en el contexto de la relación.

Del mismo modo es importante diferenciar el amor del amor consciente. Se puede establecer un vínculo afectivo con otra persona y hacerlo de forma inconsciente. El amor consciente, implica una opción llevada al cuidado cotidiano, a la presencia consciente, al cuidado del otro y al dar valor a las vivencias compartidas. Implica un compromiso. Hay que “querer querer” a la otra persona por encima de las dificultades y del coste personal que suponga. De nuevo en la adolescencia, esta diferencia es importante, porque la consciencia en las relaciones afectivas es algo que se educa, se promueve y se adquiere conforme se va logrando la maduración personal, porque conlleva asumir el compromiso del cuidado del otro, y situarse en la relación desde la corresponsabilidad y la autonomía personales, aspectos que en la infancia tienen un margen más limitado.

Y un último aspecto clave para comprender el amor desde la perspectiva psicológica sería que el amor debe estar unido al autocuidado de la persona. No es posible generar un vínculo positivo si la persona no tiene un equilibrio personal. No se puede amar bien a otra persona sin estar bien internamente. La capacidad de autorregulación emocional es esencial para ajustarse emocionalmente a otra persona y conectar. De esa forma, el autocuidado es parte del vínculo afectivo, es parte del amor. Concebir la experiencia del amor sólo vinculada a la entrega, la generosidad y el cuidado del otro es un error. El amor ha de conducir también a la persona a su propia conexión interior, a la consciencia de sus necesidades y a la necesidad de cuidarse internamente para poder cuidar y amar al otro. Esta clave es esencial para distinguir el amor de la dependencia emocional, o vínculo ambivalente, que es uno de los vínculos inseguros.

La vivencia del amor, el construir una red de vínculos afectivos positivos profundos es garantía de la fortaleza emocional de la persona y de su capacidad de resiliencia. La protección de una persona se construye desde dos pilares clave: su consciencia interior de sus propias sensaciones, emociones y pensamientos para poder detectar el peligro que esté viviendo, y el tener una red afectiva consciente a la que poder pedir ayuda. Y estas dos claves son necesarias no sólo en la infancia, sino a lo largo de toda la vida. Una red de vínculos afectivos positivos hace fuerte a la persona más allá de sus propias capacidades, se convierte en un espacio de cuidado y seguridad y en un espacio de legitimidad en el que puede validar y dar coherencia a sus decisiones.

Por lo tanto la experiencia del amor va a permitir a los adolescentes lograr los tres elementos clave de la salud emocional:

  • Auto regulación emocional: la persona ha de lograr un equilibrio entre la vinculación y su protección, el cuidado a los demás y su auto cuidado, entre el pensamiento, las emociones y el instinto.
  • Integración emocional: ha de ser capaz de aceptar su historia y sobre ella construir un futuro, un proyecto de vida propio.
  • Habilidades de resiliencia: sea cual sea su historia, ha de poder construir un relato con sentido y consistente de la misma, que le permita afrontar las dificultades y sentirse fuerte ante el sufrimiento.

A qué podemos llamar desamor

Pero además del amor, está la experiencia del desamor, que forma parte de la construcción de la identidad de la persona también. Definamos entonces qué significa desamor, desde la perspectiva psicológica, porque es un concepto mucho más amplio y variado.

Desamor puede ser un vínculo afectivo que se rompe por el motivo que sea: abandono, ruptura, muerte etc. Estamos hablando entonces técnicamente de una vivencia de duelo. El desamor sirve a las y los adolescentes para aprender a integrar duelos, las pérdidas y situarse ante ellas. Los procesos de duelo requieren un tiempo para elaborarse, una red de apoyo afectivo que ayude a la persona a sostener el proceso y una conexión emocional con la tristeza. La chica o el chico han de aprender a transitar la tristeza sin evadirse de ella ni evitarla. Las rupturas de los vínculos afectivos pueden suponer un cuestionamiento de la identidad de la persona, de su lugar de pertenencia en el mundo, y en algunos casos la ruptura de un proyecto de vida ya definido.

Desamor puede ser un vínculo afectivo que se rompe

Los procesos de duelo tienen varias fases. No tienen por qué ocurrir de forma lineal, se pueden sobreponer o darse avances y retrocesos pero conviene tenerlas presentes. La negación de la pérdida, que puede llevar al adolescente a perseguir el mantenimiento del vínculo y a no aceptar los límites que el otro le ha marcado. La rabia, primer paso para aceptar la pérdida, donde surge el enfado con quien ha roto el vínculo (sucede tanto si la ruptura del vínculo ha sido voluntaria, como si ha sido involuntaria por una muerte, o por un traslado impuesto por ejemplo). Desde esa rabia se logra conectar con la tristeza cuando se comienza a aceptar la ruptura del vínculo y por último llega la integración emocional de la experiencia vincular, que llamamos aceptación.

Fases de duelo: negación, rabia, tristeza y aceptación

En esta última fase es especialmente importante que los adultos ayuden a los y las adolescentes a lograr dar una forma lo más positiva posible de la experiencia, a estructurarla y a posicionarse dentro de la vivencia de una forma realista pero lo menos dañina posible consigo mismos. Si este proceso no se da, la integración de la pérdida puede dañar el modelo vincular previo de la persona al integrarlo desde la culpa, la falta de valía personal o la traición, entre otras.

Y en ese sentido, uno de los elementos clave del proceso educativo es no evitar los procesos de duelo a los niños, niñas y adolescentes, acompañarles en la vivencia del dolor y permitirles conectar con la frustración, la impotencia y la tristeza. De ese modo, cuando llegue el momento de las rupturas vinculares, podrán vivirlas sin sentirse sobrepasados o bloqueados por la ansiedad, el miedo y la tristeza.

Pero desamor puede ser también la vivencia de un vínculo que no llega a construirse por no ser correspondido. Como vimos anteriormente, la intensidad emocional no es lo mismo que el vínculo, y uno puede sentir emociones muy profundas hacia otra persona que no dejan de ser propias y que incluso pueden llevar a distorsionar la realidad por una vivencia emocional, de forma que se intente adecuar la vivencia real a las expectativas emocionales. Es posible quedarse enganchado a una emoción e incluso sentir una adicción a la intensidad emocional. De esta forma se rompe la capacidad de auto regulación emocional, básica para lograr el equilibrio entre el cuidado al otro y el autocuidado, entre la entrega y el miedo, llevando a la persona a tener conductas de riesgo desprotectoras por lo poco ajustadas a la realidad que están.

Las y los adolescentes deben lograr integrar la razón, la emoción y la vivencia así como el funcionamiento de los dos hemisferios cerebrales, el izquierdo centrado en la lógica, el lenguaje y el derecho más centrado en las sensaciones corporales y emocionales. El adulto que los acompaña debe favorecer esa integración e incluir las actividades corporales y físicas en la relación, fomentando que pueda poner consciencia en la vivencia, la emoción y el cuerpo y narrarla.

Y por último desde la perspectiva psicológica, desamor vendría a ser todas las relaciones definidas como vínculos afectivos destructivos. Técnicamente, dentro de los vínculos inseguros, se diferencian los vínculos evitativos, vínculos ambivalentes y vínculos desorganizados. No vamos a describir cada tipología aquí, porque no es el objeto de la ponencia. Pero cuando se trata de la forma de afrontar el desamor en las y los adolescentes, nos interesa especialmente poner consciencia en las dos últimas tipologías. Y comprender que estos vínculos vienen condicionados por los modelos vinculares que cada adolescente trae integrado fruto de su historia personal. Esa historia previa se convierte en condición de riesgo para replicar patrones de relación inadecuados en la adolescencia, aunque no es una condena. Justamente en la adolescencia, los chicos y chicas pueden establecer vínculos afectivos profundos que modifiquen sus modelos vinculares previos por la profundidad que llegan a alcanzar.

Los y las adolescentes que tienen un modelo víncular desorganizado son aquellos que crecieron con figuras de apego que no pudieron o supieron darles estructura y regularidad en la crianza. De este modo, alternaron la presencia con la ausencia, la afectividad con la agresión, y la negligencia con la sobreprotección. Impiden al niño o niña poder anticipar lo que va a ocurrir, produciéndoles un alto nivel de ansiedad. Esa falta de regularidad y estructura impidió generar un modelo vincular estable internamente a estos niños y niñas. En ese caso, se dice que construyen un modelo vincular desorganizado. Son adolescentes que difícilmente pueden mantener la concentración, la continuidad en las secuencias de tareas complejas, con altos niveles de ansiedad, una gran labilidad emocional o lo contrario, desconexión y frialdad emocional, conductas disociativas y pueden presentar también altos niveles de agresión o autolesión.

Las y los adolescentes que presentan un modelo vincular inseguro ambivalente/preocupado, crecieron con figuras de apego que dificultaron su autonomía, estableciendo lazos de dependencia emocional y sobreprotección, donde no se permitía la diferenciación de la vivencia del adulto y la del niño, y se tenían pautas de interacción muy invasivas con el niño o niña. De esta forma, los y las adolescentes con modelos vinculares preocupados, se muestran inseguros y celosos en sus relaciones afectivas, necesitan constantemente validar el afecto y la incondicionalidad de los otros, al mismo tiempo que no son capaces de ofrecerla. Cuando hablan, tienden a dar mucha importancia a su historia personal y a describir a sus padres o cuidadores con una falta considerable de equilibrio.

El proceso de la intimidad en el amor y el desamor

Además del acompañamiento afectivo en la vivencia, los adultos pueden guiar educativamente a las y los adolescentes en su forma de afrontar dicha vivencia. Una de las cuestiones clave que condiciona la vivencia de los y las adolescentes tanto del amor como del desamor es la forma y la consciencia con la que han llegado a la vivencia.

Es importante que los adultos enseñen a los niños, niñas y adolescentes los diferentes niveles de afectividad que uno puede compartir dentro de una relación como uno de los elementos clave para su protección. Son niveles de relación donde la apertura emocional va siendo cada vez mayor y con ella llegan mayores niveles también de disfrute, placer, aprendizaje y ganancia evolutiva. Pero al mismo tiempo, llega también un mayor riesgo de daño. Cuanto más se abre una persona en una relación, más gana porque a través de esa relación se va a transformar de formas que nunca lograría en soledad, pero también permite mayor entrada a su interior, a sus emociones, sus modelos y esquemas cognitivos y sus sensaciones corporales. Y desde ahí surge la posibilidad del daño.

Es importante que los adultos enseñen a los niños, niñas y adolescentes los diferentes niveles de afectividad que uno puede compartir dentro de una relación como uno de los elementos clave para su protección

No se trata de que teman las relaciones vinculares, ni que rechacen el amor por miedo al desamor, sino de vivirlas con consciencia para poder conservar la capacidad de autorregulación emocional, que les permita entregarse y protegerse al mismo tiempo, cuidar al otro y cuidarse a sí mismos.

En la construcción de un vínculo positivo, la persona podrá ir profundizando el nivel de apertura emocional en una relación cuando y como lo desee. De esa forma irá pasando por niveles cada vez más profundos de apertura e intimidad. Comenzará interactuando con otra persona. Es un nivel de relación que se establece con personas con quienes realizan algún tipo de intercambio: el panadero, la taxista, el portero de casa…

De entre todas las personas con las que interactúe, habrá varias con las que comparta afectividad, que es el nivel de relación que se establece con aquellas personas con las que hay una sintonía intuitiva, de “tripas”, un cierto nivel de conexión emocional que viene derivado de su historia personal, su memoria corporal y que casi siempre se produce de forma inconsciente. Son esas personas a las que si les encuentran, les da una alegría, cuando les ven sonríen, si les piden un favor, lo hacen… pero no necesariamente tienen una relación vincular con ellos.

De toda la gente por la que sienta esa conexión, con algunas de esas personas comenzará a compartir intimidad, el nivel de relación que se establece, cuando con algunas de las personas por las que se siente afecto, se empieza a compartir los espacios privados, más íntimos de la vida con otra persona. Se comienza a compartir información sobre uno mismo, espacios de relación, datos de la historia personal.. y de esa forma se proporciona, de forma gradual, poder a la otra persona sobre uno y se construyen las relaciones vinculares. Partiendo de una cierta conexión emocional, se ha dado el siguiente paso que es cultivar la relación y abrirse a ella de forma que se pueda construir un vínculo.

Del mismo modo, con algunas de las personas con las que ya ha compartido afectividad e intimidad, compartirá también su sexualidad, que es el nivel de relación que se comparte con algunas de las personas con las que se han creado espacios de intimidad. Implica el contacto físico en toda su variedad. Es interesante poner consciencia en que tener un vínculo con alguien, no necesariamente implica el contacto físico y viceversa, se puede tocar a gente con la que no tengo vínculo afectivo, sólo esa conexión afectiva. Pero como regla general, es bueno que las y los adolescentes vinculen el contacto físico a los espacios de intimidad protectores. Y no sólo es la sexualidad genital, sino los besos, las caricias, los abrazos… que son niveles de intimidad que nunca se pueden forzar (los padres lo hacen a menudo cuando obligan a los niños y niñas a dar besos y abrazos a quienes no quieren) y que conviene compartir con personas con las que ya hay generado un vínculo de intimidad y confianza.

Y por último, con algunas de las personas con las que ha compartido su sexualidad, la persona compartirá también la genitalidad, que es un nivel de relación que se establece con algunas personas de todas con las que se ha compartido sexualidad. Las relaciones genitales son una pequeña parte de las relaciones sexuales, pero de nuevo es protector para las y los adolescentes, compartir su genitalidad con personas que previamente ya ha habido una sintonía afectiva, espacios de intimidad compartidos y otras formas de sexualidad compartidas previamente. Si se acelera el proceso, una relación genital, aunque fuera deseada, se puede convertir en dañina. De hecho, una de las formas más habituales de abuso sexual entre adolescentes es obligar a otra persona a tener relaciones genitales antes de lo que él o ella querían. No es que no quisieran tenerlas, es que aún no.

De este modo en el proceso de profundización gradual de una relación afectiva, el paso de cada nivel de relación al siguiente ha de cumplir varias características fundamentales:

En el proceso de profundización gradual de una relación afectiva, el paso de cada nivel de relación al siguiente ha de cumplir varias características fundamentales: ser un paso libre, consciente, pausado y seguro

  • Ser un paso libre. Cualquier nivel de relación ha de ser voluntario. El maltrato se basa justamente en utilizar una posición de poder forzar a otra persona a hacer algo que no quiere. Una de las claves más interesantes a nivel educativo en el trabajo sobre el amor y el desamor es enseñar a las y los adolescentes que el amor es una forma de poder, que da opción a la otra persona de hacerle feliz y de hacerle daño al mismo tiempo. Aquellas personas con las que la persona construye vínculos afectivos pasan a tener poder sobre la persona. Por eso nunca se debe dar un paso de intimidad de forma forzada. Ahí empieza la violencia.
  • Ser un paso consciente. En la medida que el paso a otro nivel de relación se da con consciencia, se mantiene la conexión interior con las propias necesidades, se comprenden los beneficios y costes emocionales de permitir esa relación y se dota a la relación de mayor nivel de profundidad.
  • Ser un paso pausado. Es necesario permitir el tiempo suficiente para la conexión emocional y corporal interior. En un vínculo afectivo positivo se dará el ajuste mutuo a los procesos, necesidades y gustos de las dos personas. Cuando esos tiempos y procesos se aceleran, se merma la capacidad de percibir, sentir y pensar, y por tanto, de protegerse.
  • Ser un paso seguro. Las y los adolescentes deben aprender a no abrirse a mayor profundidad de relación si no es en un contexto seguro, con personas que ellos conozcan y en entornos donde puedan protegerse en caso necesario. La intensidad emocional como se ha visto previamente, conduce a la desconexión de la realidad y desde ahí a las conductas de riesgo. Como pauta de protección es esencial entrar en el amor en la medida de lo posible desde la seguridad y la confianza. Primero es confiar, luego abrirse a amar y ser amado.

El desamor como vínculo dañino se caracterizará y se construirá desde la falta de respeto a estos criterios: forzará conductas de riesgo, no respetará los ritmos y tiempos de la otra persona, impedirá su consciencia interna invadiéndole a nivel emocional o generándole confusión sobre lo que siente y desde luego no respetando su voluntariedad en las decisiones.

Como conclusión, es necesario que las y los adultos acompañen a las y los adolescentes en el proceso de conocer y vivir tanto el amor como el desamor. Necesitan comprenderlo como parte esencial del proceso de construcción de la identidad de la persona. Han de enseñarles a integrar el amor y el cuidado dentro de sí mismos, equilibrando su entrega con su protección. Pero esa tarea requiere a su vez tiempo y consciencia en las personas adultas. No olvidemos que educamos desde nuestra propia vivencia del amor y el desamor que las y los adolescentes con los que convivimos perciben y asimilan también.

Como conclusión, es necesario que las y los adultos acompañen a las y los adolescentes en el proceso de conocer y vivir tanto el amor como el desamor

 

Bibliografía

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El adolescente en el siglo XXI. Familia, escuela y sociedad


 

El adolescente en el siglo XXI. Familia, escuela y sociedad

R. Curí Hallal.
Médico Psiquiatra. Doctor en Psiquiatría. Profesor en Salud Integral de la Adolescencia de varias Universidades (Méjico, Argentina). Asesor Extranjero del Instituto Universitario de Ciencias de la Salud – Campus Virtual – Fundación H.A. Barceló Argentina. Fundador del Instituto de humanización y del Instituto Brasileiro de familia y menor de Rio de Janeiro. Brasil.

 

Adolescere 2017; V (2): 110-116

 

La humanidad se rehace en cada niño que nace

Un hombre no puede tornarse hombre si no por las huellas en su propio cuerpo de la historia de su descendencia. Cada ser humano, antes de nacer, recita en su propio cuerpo la historia de la evolución, repitiendo sin cesar: “Una vez yo fui un pez, una vez yo fui réptil, una vez yo fui mono, ahora soy un Hombre.” A medida que el cerebro se desarrolla en el embrión humano, recapitula rápidamente la historia de la evolución del cerebro desde la esponja hasta los mamíferos.
La historia marcada y repetida por la ontogenia y por la filogenia, nos muestra que comenzamos un huevo, unicelulares como amebas, batracios, reptiles, cuadrúpedes y finalmente bípedos.

La historia marcada y repetida por la ontogenia y por la filogenia, nos muestra que comenzamos un huevo, unicelulares como amebas, batracios, reptiles, cuadrúpedes y finalmente bípedos

Familia de los humanos

Herederos de una historia previa, somos organizados por vínculos, recuerdos que dan significado a la existencia que nos pertenece y organiza, son ellos que se constituye en nuestro patrimonio cultural, son valores, son significados. Somos ejemplares únicos, somos sujetos históricos, transportadores de afectos positivos y negativos. Aprender a conocer la realidad exige un camino para alcanzar nuestros antepasados e imaginar que hicieron ellos a lo largo de la historia. ¿Cómo saber quiénes somos si no salimos de nuestro pequeño mundo actual?

Herederos de una historia previa, somos organizados por vínculos, recuerdos que dan significado a la existencia que nos pertenece y organiza, son ellos que se constituye en nuestro patrimonio cultural, son valores, son significados

Vinculados descubrimos el alimento y en grupo creamos la actividad cooperante. La falta de seguridad reforzó las costumbres gregarias y la cooperación incrementó la comunicación y por medio de alcanzar la palabra se produjo una permanente e íntima relación y de ese modo la solidaridad. La posición erecta alarga horizontes, deja las manos libres para otros usos con valor de vida y muerte. La conquista del fuego solo fue alcanzada porque hubo un sistema de comunicación y cooperación que permitió la manutención del mismo por la acción de varias personas. De la recolección de vegetales surge la agricultura y el conocimiento de los demás animales crea la pecuaria. Luego la conservación de los alimentos y su almacenamiento.

Las leyes biológicas del hospedaje y de la donación son la matriz (madre). Cuando una madre pare y después amamanta, enseña los primeros encuentros sociales a su hijo, marca el comienzo de la vida social y de la esperanza de un encuentro vincular. Esta huella puede ser guardada como un recuerdo o como una cicatriz dependiendo del carácter de amor u odio que esté presente en ese estar-con. Esto, ya justificaría años dedicados a esta educación, es algo para retomar con los padres, los puericultores y los psicoanalistas para que se incentiven los cuidados del recién-nacido y al recién-padre y a la recién-madre. (R. Curí Hallal, 1978).

Cuando una madre pare y después amamanta, enseña los primeros encuentros sociales a su hijo, marca el comienzo de la vida social y de la esperanza de un encuentro vincular. Esta huella puede ser guardada como un recuerdo o como una cicatriz dependiendo del carácter de amor u odio que esté presente en ese estar-con

Los mamíferos, al ser amamantados son los únicos animales que comen pedazos del otro sin matarlo. La historia del apego comienza por lo tanto, con el cuidado del recién-nacido y de los recién-padres, es una historia de preservación de la vida construida en un sistema cooperativo, familiares, amigos, profesionales. Nunca nos olvidemos de que la edad de los hijos corresponde la edad de las paternidades, los padres antes eran y miraban al mundo como hijos. El apego es bipolar: uno enseña al otro a amar y a ser-amado.

¿Escuela o (educación)?

El monto de información, la velocidad de la transmisión, la superación de las limitaciones espaciales, la utilización simultánea de múltiplos medios (imagen, sonido, texto) presentan estas nuevas tecnologías. Su utilización obliga a modificar conceptos básicos como los del tiempo y espacio. El enfoque central deberá estar en el ser humano y no en los productos.

La cantidad de información, la velocidad de la transmisión, la superación de las limitaciones espaciales, la utilización simultánea de múltiplos medios (imagen, sonido, texto) presentan las nuevas tecnologías. Su utilización obliga a modificar conceptos básicos como los del tiempo y espacio. El enfoque central deberá estar en el ser humano y no en los productos

La escuela mantuvo un Sistema ultrapasado al servicio de la sociedad industrial, que usó la escuela para formar “el obrero” del mundo de las fábricas. Hoy en un mundo donde la información y conocimientos se acumulan y circulan a través de medios tecnológicos cada vez más sofisticados y poderosos, el papel de la escuela se define por su capacidad de preparar para el uso consciente, crítico y activo de los aparatos que acumulan la información y el conocimiento, también un espacio que crie disposición para la convivencia, las relaciones cara a cara, con la posibilidad de ofrecer un dialogo directo, un intercambio con personas reales donde los instrumentos técnicos sean lo que son, instrumentos y no fines en sí mismo. Eso hace la socialización eficaz. Autonomía con vínculos, sin aislamientos. Estimulando diálogos, no silencios.

Ya no sirve una felicidad inocente, orbitas baja no dejan buenos resultados. No encomienden los sueños ajenos, al final ¿para qué sirve crecer? Los niños están cada vez más distantes de la naturaleza, solo TV, juegos, superfluos, celulares, redes (antisociales) a ocuparles con estímulos narcisistas a través de imperialismo del yo. No se trata de alquilar una compañía sino como se ofrece lo que damos, mayor valor aún para como damos. Este si es el verdadero valor a ser vivido. Hay evidencias de manipulación para construir consumidores, que enajenados consumen y son consumidos. Hay padres que incluyen las maquinas en la vida de los hijos de forma ingenua haciendo poco por socializarlos. Un ejemplo está en el sexo transformado en producto de primera necesidad. Inundados de estimulaciones direccionadas, poco resta de energía para otros intereses biológicos y sociales en la vida de los adolescentes. Los niños son blanco del marketing del sexo por la industria de los cosméticos, de la ropa y del mundo del espectáculo. Del otro lado del prejuicio y de la exclusión siempre habrá de estar alguien impermeable a las razones ajenas. Será siempre positivo cambiar una obligación por el derecho de elegir.

Los niños no necesitan de pantallas; si de música, de contactos familiares, de quien les cuente historias, de presencias más que regalos. Que les ofrezcan valores inmateriales, afectos, sentirse mirados, no mirar pantallas, precisan de manos, de caricias, abrazos, incentivos, horas y convivios familiares, ocuparse con fantasías que compongan sus sueños, que se los incluya en la realidad, moderando la ficción incentivada.

La tecnocracia ve números y no ve personas, pero sólo ve los números que le conviene mirar”. Eduardo Galeano.

Educación universitaria

El objetivo básico de la educación del futuro será lograr que las personas aprendan a aprender, el estudiante tendrá una participación inclusiva, será más responsable por su propio aprendizaje

El objetivo básico de la educación del futuro será lograr que las personas aprendan a aprender, el estudiante tendrá una participación inclusiva, será más responsable por su propio aprendizaje. Raramente la Universidad se preocupa por los seres humanos y con su salud mental. El contenido de los currículos anula todo el conocimiento anteriormente adquirido, la historia de la familia es omitida, la historia del país es arcaica, la historia de la humanidad nada vale, se valora el uso de la memoria que hace del joven un repetidor de conocimientos superados. Las aptitudes individuales son mal vistas, como competidores de la atención exclusiva a las materias enseñadas, muchas veces fuera de la realidad donde se las aplicara. Algo sobre la medicina de las evidencias y la reproducción de laboratorio, las ciencias abandonaran hace mucho este concepto, sin embargo en medicina se sigue negando la singularidad y la introducción de que cualquier fenómeno es organizado por una multideterminación, no por causa y efecto.

Algunos ítems a pensar, a título de provocación:

¿Tenemos alguna materia en la formación médica que nos haga conocer quién es el ser humano, centro de toda nuestra atención en la vida profesional posterior? Excepción a uno u otro profesor sensible y culto.

¿Algo se habla del Amor, del Odio, de las Relaciones entre Humanos, de poderes, sus usos y abusos, de las alegrías y de las tristezas construidas?

¿Hay cómo dar respuestas sin escuchar preguntas?

¿Hay conocimiento sin un amplia evaluación en quien y como se lo aplica?

¿Consejos sirve para algo, además de aburrir a quien no pide ayuda?

¿Sabemos cuánto cuesta una receta?

¿Por qué el acto clínico no vale tanto cuanto al acto quirúrgico?

¿El tiempo de consulta y de cuidados (curare) es respetado como el tratamiento?

¿Una consulta permite el conocimiento de un individuo con su capital humano?

¿La historia singular de cada vida es cuidadosamente investigada? ¿O solo se restringe a la historia de las enfermedades?

¿Quién es el paciente en Pediatría y en Adolescencia, quienes son los familiares?

Hacemos algo para enfrentar la burocracia que hace con que los médicos pierdan cerca del 30% de su tiempo llenando papeles que nadie revisa después? El silencio es connivente pues colabora con la evolución de las burocracias y de los rituales de poderes abusados.

¿Basta una enseñanza médica sin la formación humana del profesional? ¿Basta la tecnología que deshumaniza? Esta hace la diferencia entre el Médico de la Familia y el Técnico de Órganos.

El consumismo corrompe los cuerpos que se mutilan y se usan en nombre de una supuesta globalización de la belleza, en la simplificación de lo superfluo como si allí estuviese lo suficiente para dar a la nada el mismo valor que al todo. Transformase personas en cosas, el robo del alma destruye valores

Esta misma cultura no enseña Puericultura, solo Pediatría, no enseña cuidados sociales en atención integral, usa medicamentos en exceso, deprecia el parto natural y nivela las cesáreas. La leche de la vaca, procesada, vale más que la leche materna, la tercerización del cuidado de los hijos y la prole reducida por políticas organizadas por políticos, abogados y médicos crea un nuevo orden social, desvían los intereses de los cuidados y de la preservación de la especie colocando en riesgo nuestra existencia como especie. El consumismo corrompe los cuerpos que se mutilan y se usan en nombre de una supuesta globalización de la belleza, en la simplificación de lo superfluo como si allí estuviese lo suficiente para dar a la nada el mismo valor que al todo. Transformase personas en cosas, el robo del alma destruye valores.

En la enseñanza médica serían obligatorias: estimular la lectura, los valores y la sensibilidad a través de las artes y música

Muchos son los médicos con cultura limitada a la profesión sin conocimientos de otros universos, lo que dificulta entender la dinámica existente en el modo de vivir y de enfermar de cada ser humano. Estimular la lectura, los valores y la sensibilidad a través de las artes y de la música deberían ser materias obligatorias en las enseñanzas médicas. Sin innovación y creatividad no hay encanto por el trabajo, esa es la base del creciente número de enfermedades físicas y mentales que asisten a los profesionales de la salud.

Sociedad

Nuevos paradigmas: las grandes guerras mundiales (la prueba de la incompetencia y de la maldad colectiva) con la bomba atómica (riesgo de destrucción del planeta) y la conquista espacial (alargando el concepto de infinito del universo). Cambios radiales en el concepto de tiempo y espacio.

Veo una Sociedad compuesta por instituciones con ideales que se perennizan con discursos elitizados y sin perspectivas pues siguen con una visión equivocada de los seres humanos. La industria de la amenaza es instalada por la industria de las armas. Por miedo o desconocimiento, los niños temen la adolescencia y, la adolescencia, teme la adultez, la adultez teme la vejez y la vejez, teme la muerte. Esta la evolución y el destino de la breve historia de los humanos actualmente.

Veo una Sociedad compuesta por instituciones con ideales que se perennizan con discursos elitizados y sin perspectivas pues siguen con una visión equivocada de los seres humanos

En una investigación hecha en Brasil en enero del 2017 fueron entrevistadas 1.112 personas. La pregunta era, ¿Cuál de los poderes Ud. más respeta? Resultados:

Congreso 2%

Gobierno federal 2 %

Justicia 27%

Ningún de ellos 69%

Cada brasileño trabaja 5 meses por año para pagar impuestos, cuantías millonarias que desaparecen en manos de un Estado corrupto, ineficaz e incompetente.

Cuestiones nodulares

No bombas – en un minuto mueren muchos niños de hambre o de enfermedades curables, en un minuto son gastos 3.000.000 de dólares en la industria militar para exterminar el prójimo. Constato la complacencia con el armamentismo global: armas nucleares; muros, sus constructores fascistas y perversos, las doctrinas militares en muchos Estados. Es urgente incluir en la educación de los niños y adolescentes la consciencia sobre las narrativas que distorsionan la historia y encubren acciones belicosas de gobiernos contra grandes poblaciones promoviendo emigraciones deshumanas, reforzando la convicción de que pertenecemos a la misma especie y que armas convocan armas. Es un compromiso en estimular la paz colectiva.

No al control de natalidad – si a la planificación familiar, hablemos de sexo seguro y no de aborto seguro, los que cuidamos de la vida debemos eliminar o reducir la necesidad del aborto, hay siempre un duelo negado y omitido después de cada aborto. Si algo se hace en ese terreno que sea la planificación familiar con rescate de los valores de cuidados máximos al ser humano, desde la concepción hasta su muerte.

Si a la planificación familiar, hablemos de sexo seguro y no de aborto seguro, los que cuidamos de la vida debemos eliminar o reducir la necesidad del aborto, hay siempre un duelo negado y omitido después de cada aborto

La sociedad del espectáculo – Exigimos modelos mejores, ofrecemos modelos peores. El mundo virtual es ficcional. Los humanos enajenados por la falta de conocimiento acerca de sí mismo, por el mundo del espectáculo, por el case, el héroe, el vencedor, el campeón, el enaltecimiento del económicamente más rico, de la mejor nota escolar, del mejor desempeño, se hace subliminarmente como forma de negar el valor de la cooperación. La historia de los ídolos vale y sustituye la del padre, del abuelo, el consumo hace renunciar a la identidad para vestir una piel que es una ropa de marca y como arco reflejo un discurso que no es original. El lenguaje universal hoy es el economês, todos tienen que entender de dineros, aplicaciones, rendimientos, inflación, globalización de mercados. Buena apariencia, inglés y nociones de computación son la tríada esperada en quien intenta cualquier cargo. Esto, revela la superficialidad para la sumisión a un idioma, la esclavización a una determinada estética y la incorporación del uso de la máquina como indispensable para la sobrevivencia.

La ideología dominante crea Programas, Instituciones y Servicios de Salud con el objetivo de construir la dominación a través de la medicalización de la vida

La ideología dominante crea Programas, Instituciones y Servicios de Salud con el objetivo de construir la dominación a través de la medicalización de la vida. Hoy día, se médica para comer y dejar de comer, para defecar, para dormir, para despertar, para tener relaciones sexuales, para tener y dejar de tener hijos, para viajar, para salir y quedar en casa, para controlar el humor, para los vicios, para dejarlos. Se enferma a la población, induciéndola para una lectura que interese a la amenaza, la averiguación y la evitación de la enfermedad. Colocada en el plan de lo natural, la enfermedad pasa a dirigir el interés de las personas que en sus inocencias pasan a consumir medicamentos y exámenes sin consciencia de que esta es una forma de enfermarse. Se enmascara la verdadera necesidad de los humanos que demandan cuidados permanentes y tratamientos ocasionales. Estamos atrapados en el dinero soberano que proclama sus valores dirigiendo las mentes jóvenes al mundo de los negocios como siendo el paraíso que les ofrecerá la felicidad plena alcanzada en ser empresario, ganar dinero con el trabajo ajeno, prestigio por la capacidad de envolver vendiendo inutilidades, consumiendo superfluos y apropiándose del espacio y del tiempo ajeno.

Se acabó la legitimidad – La falta de pudor, la corrupción son las reglas del capitalismo del Estado. La nueva generación ya no acepta el rol de Inocentes del Occidente. Oportunistas se aprovechan de la ignorancia política de parte de la población para hacerles creer en discursos vacíos de contenido y abundancia de promesas que jamás van a ser cumplidas, de embargos que matan inocentes. Esos líderes no están apto a ayudarnos a limitar la barbarie, son ignorantes cercados de asesores ignorantes en las cuestiones humanas, entre ellos, perversos, psicóticos, alcohólicos, entre otras patologías.

Tzevan Todorov dijo: “por la forma que tratamos a los diferentes de nosotros, podemos medir nuestro grado de barbarie o civilización.”

Adolescentes

La adolescencia es el periodo comprendido entre dejar de ser actor de los deseos ajenos para tornarse autor del propio destino.

Mucho se dice por ellos –niños y adolescentes sin consultarlos–, sin conocer sus realidades y toda vez que se habla “por ellos otros” se corre el riesgo de contagiar aquello que se ve con nuestra comprensión y nuestra visión sobre los procesos históricos y sociales ajenos a nosotros, consecuentemente, con grandes riesgos de errores. Todos los códigos desconocidos o mal interpretados cargan consigo, en mayor o menor grado códigos inductores de equivocaciones. En nuestra civilización la pobreza económica es considerada por muchos como un fracaso del hombre que no fue capaz de acumular posesiones. Cuando algunos jóvenes se dedican a las artes o a las causas sociales, son mirados como soñadores o tontos. Encuentran dificultades para ser aceptados en el mundo insensible que niega el valor de lo inmaterial. Hay una especie de colonialismo sin alardes, consentido, interfiriendo en la vida cotidiana, dictando costumbres ajenas y enajenantes, medicalizando la vida, psicologizando la conducta, comercializando la existencia e intoxicando la mente.

Los jóvenes que se dedican a las artes o causas sociales encuentran dificultades para ser aceptados por un mundo insensible

La gran decepción de los jóvenes es percibir que las propuestas gananciosas carecen de un proyecto humano, de contenidos auténticos, son pobres copias. Singulares y decididos por innovación y originalidad varios buscan otro futuro que no sea la idealización de la marihuana, la enajenación por cocaína, la obesidad por la hamburguesa, las depresiones por las promiscuidades tratadas con cervezas. Hoy día, se hizo de la comida un medicamento, del tiempo libre un espacio para gimnásticas, caminadas, ejercicios que a veces ocupan muchas horas del día. Nadie pregunta si se está más feliz. Esta simple y fundamental pregunta, no es un indicador de salud y de educación valorado. Las personas están educadas para valorar el colesterol, la presión arterial, la glucosa y el peso corporal. Mal saben ellos que los indicadores de felicidad están en el alma, y que el alma está en todas las células. El amor no es una competición para que cada uno supere la fuerza del otro, pero una cooperación que se apoya para enriquecerse con las diferencias.

Las personas están educadas para valorar el colesterol, la presión arterial, la glucosa y el peso corporal. Mal saben ellos que los indicadores de felicidad están en el alma, y que el alma está en todas las células. El amor no es una competición para que cada uno supere la fuerza del otro, pero una cooperación que se apoya para enriquecerse con las diferencias

“En nosotros nacen y mueren a cada instante oscuras conciencias, almas elementales, y este nacer y morir de ellas constituye nuestra vida.”

Miguel de Unamuno – Del sentimiento trágico de la vida
(Cap. VII Amor, dolor, comisión y personalidad)

Reflexiones finales

Tiempo libre para educar a los hijosCada vez más las familias delegan las funciones de cuidados de los hijos a extraños.

Recapturar las relaciones humanas – Una de las expectativas que los educadores tienen para con los jóvenes es medir sus competencias por cuantificaciones, son evaluaciones, pruebas, testes. Se educa para todo, menos para ser feliz. Estimulase en ellos la ilusión del esfuerzo sin resultados.

Los valores de cada grupo familiar – Familias apoyadas en mitos facilitadores de consideración y respeto forman personas más bien estructuradas que aquellas que castigan y humillan a sus miembros, que se acostumbran a maltratos.

Comportamientos inesperados e inaceptables – La imprevisibilidad desconcierta. La diferencia entre el ideal de las familias y la realidad de los hijos es el motivo principal de la discordia y desorden familiar. No basta catequizar a los niños y jóvenes, podarles el sueño, inducirles el rumbo, dirigirles la rama si nunca se sabe cuál será la mejor hora para su floración.

Las identificaciones son multideterminadas – Textos y discursos que parezcan una apelación critica a los padres e hijos, fuera de hora, ponen puertas en los oídos. Los elevados niveles de exigencia llevan a los padres al sufrimiento, pues se auto acusan de los problemas de la familia sin que ellos necesariamente sean directamente responsables por ellos. Es lo que se ve en las crisis por el desempleo, en la demisión de algún miembro de la familia, en el fracaso escolar de un hijo.

Necesitamos desde el nacimiento hasta la muerte – Buscar el bienestar y la paz exige mucho más que simplemente frecuentar la escuela, obedecer, no hacer guerra, rezar en causa propia, evitar conflictos y protegerse de los males del entorno.

Basta de manipulación, caen las máscaras – No hay privacidad en la Internet. Las redes sociales (sic) se presentan como útiles todos los ingenuos participan de ese mismo servicio dando informaciones de sí mismos. Acabada la privacidad sin el consentimiento del usuario, se abre mano de los límites ignorando la decisión, acaba la ética de la privacidad. Y estamos solo en el comienzo. La realidad virtual hecha ritual invade las mentes, compete con la realidad, induce mediante contenidos. Lamentablemente, la publicidad vende la tecnología como un adelanto sin el cuidado de desarrollar una ética que construya paz y armonía sin quitar los valores fundamentales de la humanidad.

El desconocido futuro

Se dice que una gran parte de lo que vamos utilizar en veinte años aún no fue inventado. Camino desconocido, ese es el nombre del futuro. Desisto de adivinarlo, lo imprevisible me reitera que el mundo no tiene centro, ni está divulgada ninguna aseveración que testimonie garantidas profecías. Insisto en que ni la apariencia, ni la artimaña, ni el registro, ningún motivo que se sepa habrá de ser instrumento para confirmar todas las insuficiencias. Cancelo lo improbable. Nos resta aprender a mirar profundamente el presente. Sospecho de las previsiones sabiendo que el presente no conoce el futuro.

Esta fue la Conferencia de Cierre del V Curso Internacional de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia – Madrid – España – 4 marzo 2017.

 

 

 
 


El Adolescente en la literatura. La vida desconocida


 

La vida desconocida

G. Martin Garzo.
Escritor y psicólogo clínico. Valladolid.

 

Adolescere 2016; IV (2): 93-101

 

Cuando Carson McCullers publicó Frankie y la boda aun no había cumplido treinta años de edad. Su novela anterior, Reflejos en un ojo dorado, había obtenido un enorme éxito y apenas había necesitado un par de meses para escribirla. Era ya una escritora muy conocida y su mundo punzante, desesperanzado y profundamente poético había obtenido el reconocimiento de críticos y lectores. Tennesse Williams, su gran amigo, dijo que era la más grande novelista viva en Norteamérica, y el crítico Edith Sitwell escribió que su obra era el legado de una escritora trascendental. La escritura de Frankie y la boda fue extremadamente complicada y la hizo sufrir extraordinariamente. Es una novela de apenas doscientas páginas y tardó cinco años en terminarla, en los que tuvo que enfrentarse a todo tipo de problemas personales: su enfermedad, su divorcio, y el clima asfixiante de un mundo en guerra.

La novela tiene protagonista a una chica de doce años. Alguien que está a punto de dejar la infancia e ingresar en el mundo oscuro e incierto de los adultos. La historia transcurre en un pueblo del sur de los Estados Unidos de América, y gira básicamente sobre tres personajes: Frankie, su primo John Henry Wes, un niño de seis años que se pasa los días en su casa, y Berenice, la criada negra de la casa, con la que tienen largas conversaciones en la cocina. Es un mundo en el que no pasa nada, y Frankie se siente separada de cuanto la rodea, porque todo lo que hasta entonces ha llenado su vida ha perdido su sentido y hasta sus antiguas amigas, que son un poco mayor que ella, le dan la espalda. Como tantos adolescentes a esa misma edad, Frankie no sabe qué hacer con su vida.

Estas son las primeras palabras del libro: Sucedió en aquel verano verde y revuelto en que Frankie cumplió los doce años. Aquel verano hacía mucho tiempo que Frankie no era miembro de nada; no pertenecía a ningún club ni pertenecía a nada en el mundo. Frankie, por entonces, era una persona suelta que vagabundeaba por los portales, atemorizada. En junio, los árboles eran de un verde brillante y deslumbrador, Pero más tarde las hojas se oscurecieron y el pueblo pareció ennegrecerse y encogerse bajo la luz cegadora del sol. Al principio, Frankie paseaba haciendo una cosa u otra… Sus secretas congojas le valdrían quedarse en casa: y en casa sólo estaban Berenice Sadie Brown y John Henry West. Los tres se pasaban el tiempo sentados alrededor de la mesa de la cocina, diciendo una y otra vez las mismas cosas, de modo que, al llegar a agosto, las palabras empezaban a rimar unas con otras y a adquirir extrañas resonancias… Todas las tardes el mundo parecía morir y cesaba todo movimiento. Al fin, el verano era como un enfermizo sueño verde, o como una absurda jungla silenciosa bajo una campana de cristal.

Pero una noticia irrumpe en ese fuera del tiempo. Su hermano mayor, con el que ha jugado hasta su ingreso en el ejército, les anuncia en una carta que va a casarse y que ese fin de semana les visitará con su prometida. Todo cambia a partir de entonces para Frankie, y la boda de su hermano se convierte en el centro secreto de sus fantasías. Y toma una decisión: irá a esa boda con el resto de su familia, pero jamás regresará al pueblo, ya que convencerá a su hermano y a su nueva esposa que le lleven con ellos a ese mundo nuevo en el que van a vivir.

Según parece la idea de la novela surgió de algo que le había sucedido a la autora a una edad semejante a la de su personaje: el abandono de su profesora de piano y su familia, a causa de su traslado a otra ciudad. La joven McCullers se sintió separada de los que amaba más y condenada a un destino de exclusión y de soledad, que trataría de conjurar a través de la escritura. Pues no es otro el significado simbólico de la boda del hermano: la posibilidad de acceder a una vida hecha a la medida de nuestros deseos. No me gustaría vivir sin escribir, dijo una vez la escritora. La escritura no es solo mi modo de ganarme la vida, es como me gano mi alma. Y también Frankie aspira a ganarse su alma al asistir a esa boda que la permitirá abandonar el triste mundo en el que vive.

En todos los adolescentes hay fantasías así. Fantasías con las que esperan transformar la vida que tienen en algo hecho a la altura de sus deseos. Y es el deseo y su poder para abrirnos las puertas de una vida nueva, el centro de esta hermosa novela. Una novela que habla de aquello a lo que todos los niños deben enfrentarse al crecer. El abandono de lo que hasta ese momento ha sido su vida, para ingresar en un mundo, el del adulto, que les atrae y confunde a la vez. Frankie estaba tan crecida, aquel verano, que ya no podía andar por debajo del emparrado como siempre había hecho. Otras criaturas de doce años seguramente podrían todavía pasear por allí debajo y hacer teatro y divertirse. Incluso señoras mayores que fueran bajitas podrían pasar bajo las ramas; pero Frankie ya era demasiada alta; aquel año tenía que quedarse dando vueltas y mirar desde fuera como los mayores.

Personajes que se quedan sin mundo, el sentimiento de no pertenencia y de exclusión social y personal, el despertar oscuro de una sexualidad que no siempre se ajusta a los modelos de la sociedad en que vive (ella misma luchó toda su vida por defender su homosexualidad), y sobre todo la necesidad de amar y de ser amada, estos serán los temas centrales de la obra de Carson McCullers. Casi todos los personajes centrales de sus novelas son seres excéntricos, desheredados o parias, que se ven obligados a sobrevivir en una espantosa soledad espiritual, y para quienes la vida apenas resulta comprensible. Todos los adolescentes se sienten así. Todos deben aprender a convivir con un cuerpo extraño, que no les pertenece enteramente y con el que tantas veces no saben qué hacer. Todos se sienten un poco como esos fenómenos que en otros tiempos se exhibían en las ferias y que llevaban en sus propios cuerpos la causa de su marginación. Gigantes, mujeres barbudas, siamesas, enanas y otras criaturas con diversas deformidades, que tenían que vivir con un cuerpo que no parecía tener espacio en este mundo. En Frankie y la boda hay un momento en que Frankie se queda mirando los presos que se asoman a las ventanas de la cárcel para entretener sus horas de soledad. A menudo –puede leerse- había presos agarrados a los barrotes, y le parecía que sus ojos, como los ojos de los fenómenos de la feria, le llamaban como diciéndole: Te conocemos.

Es decir, Frankie no se siente tan distinto a ellos, pues le parece que también su vida está marcada por el mismo destino de exclusión y de soledad que caracteriza la vida de esos seres encerrados. No es raro que sea así, pues ese cuerpo cautivo y deforme es el símbolo del cuerpo marcado por la sexualidad. Todos los adolescentes deben cargar un cuerpo así, un cuerpo marcado por esa falta que es su sexualidad. Una hoja cuya rama no existe, un mundo cuyo cielo no existe, una pregunta cuya respuesta no existe, escribió Cernuda que era el deseo. Una pregunta cuya respuesta nadie sabe. El deseo del hombre es una enfermedad porque nos enfrenta a cuanto desconocido hay en los seres que amamos y en nosotros mismos.

Es lo que le pasa a la Sirenita, la protagonista del célebre cuento de Andersen. Ve al marinero, y al enamorarse deja de ser alguien que se confunde con las olas, con las fuerzas desmesuradas del mar, y aspira a transformarse en una muchacha real. Es decir, en alguien que es portador de un corazón. Pero para hacerlo debe perder su voz y soportar el dolor de sus piernas, ya que tener un corazón nos hace enfermar. Eso es estar enfermo, no poder dejar de preguntar, sentir que algo nos falta y que tenemos que empezar a buscarlo. Y el corazón es el lugar del extrañamiento, de la apertura hacia el otro.

Pero estos problemas con el sexo tienen un origen más antiguo, ya que la sexualidad no pertenece solo a este periodo sino que también está en los niños, aunque a los adultos les cueste reconocerlo. Las relaciones de padres e hijos están fuertemente erotizadas, pero lo genital aparece excluido de ellas. El niño percibe enseguida que hay una zona de su cuerpo, ese cuerpo por otra parte entregado tantas veces a los juegos y a las caricias más atrevidas, que sus padres eluden tocar. Puede que sea esa la primera, y más decisiva revelación que va a tener acerca del sexo, la de un cuerpo escondido, un cuerpo que las caricias y besos de sus padres hacen surgir de la sombra, pero con el que éstos eluden relacionarse porque es portador de una prohibición.

Si los padres se angustian ante el despertar sexual de sus hijos es porque temen la irrupción en el ámbito familiar de ese cuerpo tan adorable como terrible. Un cuerpo contradictorio al que la sexualidad hace hablar y callar a la vez. Ese silencio es su joroba, pues sobre el cuerpo marcado por el deseo sexual siempre pesa la amenaza de una desfiguración. El sexo es la joroba del cuerpo; su botín y su culpa. Los niños metidos en asuntos peligrosos son por eso como jorobaditos y no es raro que los padres tengan que apartar la vista cuando ven crecer a sus hijos y asisten al despertar de su vida sexual, porque el sexo nos relaciona con lo extraño, con esa zona de nosotros mismos y de los demás que escapa a nuestra razón. Nos hace entrar en los dominios del lobo, que es lo que le pasa a Caperucita cuando desobedeciendo a su madre se olvida de su abuela y toma el camino del bosque.

En Jack y las habichuelas mágicas, un niño cambia su vaca por unas habas mágicas. Estas crecen durante la noche y le permiten escalar por sus troncos a un reino más allá de lo real. Es un reino habitado por un ogro insaciable que al percibir el olor sabroso de su cuerpo le busca para comérselo. Pero ese mundo guarda la sorpresa inesperada de la gallina de los huevos de oro. Jack logra arrebatársela al ogro y llevarla consigo cuando regresa, con lo que asegura la prosperidad de los suyos. El reino de las brujas, de los ogros y de los lobos devoradores, simboliza en los cuentos algo más que el mundo primario y caótico del instinto, es también el mundo de las riquezas de la infancia y la adolescencia. En él se guardan los tesoros del deseo, del hambre de vivir. Por eso Caperucita hace caso al lobo y en vez de irse derecha a la casa de su abuela, como le ha advertido su madre, elige el camino más largo y se interna en el bosque en busca de esos tesoros.

Los niños pequeños todo se lo llevan a la boca, todo se lo quieren comer. Si tuvieran más fuerza, una mandíbula más poderosa serían criaturas terribles que todo lo devorarían. No es extraño que les guste Caperucita roja, ni que esperen sobre ascuas el momento en que el lobo, tras comerse a la abuela y ponerse su camisón, recibe a Caperucita en la cama. La escena en que esta le pregunta a su abuela por la razón de que sus orejas, sus ojos y sus narices sean tan grandes, es sin duda no de los momentos más gozosos y maravillosamente perversos del mundo del cuento. Nadie ha podido superar una escena así. “¡Para comerte mejor!”, exclama finalmente el lobo ante la pregunta de por qué tiene una boca tan grande. Y para el niño este es un momento a la vez de terror y de indescriptible felicidad. De terror, porque está a punto de cometerse un crimen atroz; de felicidad, porque la comida tiene que ver con el deseo, y de hecho él no ha hecho sino alimentarse del cuerpo de su madre. La boca es uno de los órganos esenciales del deseo, y por eso uno de los juegos preferidos entre una madre y su hijita es jugar a comerse la una a la otra.

Pero el cuento no termina con ese atracón. En la versión de los hermanos Grimm, un cazador descubre al lobo, lo mata, y al abrir su barriga devuelve a la vida a la abuelita y Caperucita. El final feliz es mucho más que un apaño tranquilizador. La madre que cuenta este cuento a su hija sabe que en su interior hay un lobo, un lobo que toma posesión de él ciertas noches de luna llena. O dicho de otra forma, que el lobo vive en su propio corazón y que tiene que ayudarle a vencerle. ¿Solo a vencerle? No solo, pues sin el lobo no hay festín, y sin este no es posible el amor. Caperucita es una mediadora entre la casa, el mundo de la razón; y el bosque, el mundo del instinto.

El cuento de los hermanos Grimm les enseña a niños que al llegar su pubertad deberán desconfiar del lobo, pero también aprender a escucharle y seguir el camino del bosque. El bosque es una metáfora de nuestro propio corazón, de sus rarezas, de sus peligros, de sus ocultas riquezas. En el bosque está la casa de la abuelita, pero también la oscuridad de la noche, la amenaza de las alimañas, los peligros de lo desconocido. La casa es la parte habitable, nuestra razón, nuestro pequeño yo; el bosque, esa desmesura que en los mitos habitan los dioses caprichosos y oscuros: el mundo de nuestros instintos, de nuestros apetitos más primarios, de todo lo que somos pero no nos atrevemos a reconocer. El lobo forma parte de ese corazón desmesurado. Es el niño mismo, pero con el rostro deformado por sus deseos, y esa es la razón de que Caperucita no se sorprenda al verle ocupar el lugar de la abuelita. La jeta del lobo es el rostro de la abuelita deformada por la oscuridad del deseo.

Tal es la enseñanza del cuento: no dejes que ese mundo instintivo tome posesión de ti, pero tampoco te separes por completo de él, si lo haces perderás el deseo de vivir. El cuento de Caperucita roja nos enseña que es posible meter al lobo en la casa. Eso es lo que significa el lobo disfrazado de abuelita, que necesitamos los cuentos para que el deseo viva en nosotros sin hacernos daño. La escena de la cama de Caperucita, es la escena de todos los amantes en la unión sexual. Se devoran el uno al otro y milagrosamente quedan intactos. Han transformado el sexo en gozo humano; es decir, en palabras: en un cuento. ¡Y ay de ellos si no lo hacen!

Cuando Carson McCullers tiene 24 años, una conocida revista de entonces le pregunta por los libros que más han influido sobre su vocación de escritora. Y ella les cuenta una historia. Aún es una niña y compra un libro a su hermano pequeño, como regalo de Navidad. Se titula El niño perdido, y su hermano no debe de encontrar gran placer leyéndolo pues enseguida lo abandona. Pero hace una cosa. Recortar sus páginas hasta formar un agujero cuadrado en el centro, de forma que a pesar de que el libro conserva un aspecto normal, en su interior hay un hueco donde guarda una moneda de un centavo y un asno de plomo. Carson McCullers se lo encuentra así la tarde en que quiere leerlo. No es un libro enteramente para niños, y desde la primera página siente que va a pasar algo espantoso. Hay una escena al borde de un estanque entre un tonto de pueblo y una criada, escena que tiene como consecuencia un bebé. Y Carson McCullers escribe: La clave de aquellos acontecimientos desconcertantes parecía haberse perdido en el vacío del agujero central, haciendo mi lectura completamente desquiciante. Durante tres días estuve enviscada en aquel enigma, con una especie de curiosidad escalofriante. Aquel era mi primer contacto literario con el sexo, y durante mucho tiempo lo he asociado con las criadas y los asnos de plomo.

Casi todos los personajes centrales de Carson McCullers son hombres y mujeres que se enfrentan a cosas así. Seres excéntricos, desheredados o parias, que se ven obligados a sobrevivir en una espantosa soledad espiritual, y para quienes la vida apenas resulta comprensible. Pero su tema central es el amor, su frustración y fracaso. Y el amor nos aporta el instante de iluminación, pero también nos debilita y confunde, pues reúne en las orillas de los estanques a seres amantes de la risa y de las más inconcebibles delicadezas, y surgen bebés insaciables y dolores y carcajadas nuevas que muy pronto habrán llenado de agujeros el tejido del mundo. Por eso el adolescente necesita el amor, porque hace que el bosque se transforme en un jardín y el lobo en una abuelita complaciente: el amor pone una caperuza roja en su cabeza. Tal es la paradoja de los cuentos, que cuanto más locos y maravillosos son más razonables vuelven a quienes los escuchan, como si la razón fuera el fruto más delicado del jardín de las hadas.

Y la búsqueda de esa razón de amor es una de las búsquedas esenciales de la adolescencia. Frankie ve en la boda de su hermano con su guapa novia la posibilidad de formar parte de una comunidad donde esa razón sea posible. Ella busca lo que llama el nosotros de mí. Todos los adolescentes lo buscan, por eso se reúnen en grupos, forman pequeñas bandas con las que se enfrentan a las demandas del mundo. Viven buscando ese nosotros que les haga dejar de sentirse solos, y proyectarse en una comunidad de iguales.

Sí, porque más allá de su aparente rudeza, de los problemas que tantas veces plantea en su entorno, el adolescente suele ser alguien que no se resigna a vivir en un mundo injusto y que ve su propia vida ligada a la vida de los demás. Es lo que le pasa a Frankie y por eso rechaza un mundo donde no sea posible algo así. Su candor al buscarlo, y esperar un cambio en su vida al asistir a la boda, recuerda al candor con que los niños miran el mundo. No es extraño ya que tanto los niños como los adolescentes viven en la ilusión. Y la ilusión nos hace ver el mundo como un lugar lleno de señales, de misterios que nos están destinados. Una entrega encantada, así definió Ortega el amor. Es lo que siente Daniel, el Mochuelo, en El camino, cuando contempla el valle bajo el influjo de su adoración por la Mica. Si La Mica se au­sentaba del pueblo, el valle se ensombrecía a los ojos de Da­niel, el Mochuelo, y parecía que el cielo y la tierra se tornasen yermos, amedrantadores y gri­ses. Pero cuando ella regresaba, todo tomaba otro aspecto y otro color, se hacían más dulces y cadenciosos los mugidos de las vacas, más incitante el verde de los prados y hasta el canto de los mirlos adquiría, entre los bar­dales, una sonoridad más matizada y cristalina. Acontecía, en­tonces, como un portentoso re­nacimiento del valle, una acen­tuación exhaustiva de sus posibilidades, aromas, tonali­dades y rumores peculiares. En una palabra, como si para el valle no hubiera ya en el mundo otro sol que los ojos de La Mica y otra brisa que el viento de sus palabras.

Porque en realidad lo que no quieren tanto Frankie como Daniel el Muchuelo, es lo mismo que lo de todos los adolescentes del mundo: vivir en un mundo sin amor. Y es verdad que cuando se habla de los adolescentes se suele poner el énfasis en los hechos más visibles y conflictivos de su conducta, pero se olvida que el adolescente suele buscar, incluso por encima de la libertad, el sueño de un mundo más justo y fraterno. El corazón de una sociedad es la ley, el de una comunidad es el amor, dijo Roberto Rossellini. Al adolescente no le basta con ser libre, quiere ser amado. Por eso busca la compañía y el respeto de sus iguales.

El escrito judío Amos Oz tiene un libro en que cuenta la historia de su familia. Se titula Una historia de amor y de oscuridad. Es la historia de sus padres y abuelos, de sus vicisitudes por la Europa de antes de la guerra, y de su llegada a Israel, donde se conocen y finalmente nace él. Es hijo único y se pasa los días rodeado de mayores. Y nos cuenta cómo son, y toma nota de sus palabras y sus gestos. Nos habla del amor al estudio de su padre, al que siempre recuerda rodeado de libros; y, sobre todo, de su madre, que le rodea de historias cálidas llenas de fantasía. Y cómo un día, sucede algo inesperado y terrible que acaba con ese mundo perfecto.

A Amos Oz le complace compararse con un tendero. Su oficio, nos dice, consiste en acudir a su tienda todos los días y levantar sus postigos. Eso es ser escritor para él, tener una tienda humilde, y atender a los que entran en ella. Una tienda llena de palabras que cualquiera puede tomar y llevarse consigo, de la misma forma que nos llevamos las legumbres, el azúcar o el té de los puestos del mercado. Una tienda donde satisfacer esa necesidad tan humana de ponernos en el lugar de los otros y aprender a escucharlos y a mirar por sus ojos.

En Una pantera en el sótano, una de sus novelas, un niño israelí se hace amigo de un sargento de policía inglés. Son los tiempos de la ocupación, y los otros niños le acusan de estar traicionando a su pueblo. Pero a él le gusta estar con ese sargento, que es apacible y bondadoso, y aprende que la traición tiene que ver con el amor, pues “si no amamos ¿cómo podemos traicionar?”, pero también que el que ofrece piedad termina encontrando piedad. Al final de la novela una chica va a la casa del niño a cuidarle esa noche. El niño la ha visto desnudarse desde la terraza, lo que le avergüenza y le hace temer que le haya podido descubrir. Ella se queda a su lado esa noche porque los padres del chico han tenido que viajar a otra ciudad y le han pedido que lo cuide mientras están fuera. La muchacha le prepara una sabrosa cena y, cuando se ponen a hablar, el chico descubre que ella sí sabe que la ha estado espiando, pero que no le importa que lo haya hecho y hasta que le parece normal que quiera verla desnuda, pero que a partir de ahora se limitará a bajar la persiana de su cuarto cuando se vaya a acostar. Y le dice que lo que más le gusta de él es que “en un mundo donde casi todos son generales o espías él es un niño de palabras”, y que le den lo que le den, “siempre se comporta como si le hubieran dado un regalo, como si le hubiese ocurrido un milagro”. Y aún añade otra cosa: que todos los problemas que tenemos en la vida surgen porque no sabemos pedir. “En la vida real, la mayoría de la gente pide toda clase de favores pero los pide mal. Luego dejan de pedir, pero se ofenden y te ofenden. Empiezan a acostumbrarse, y una vez que se han acostumbrado ya no hay tiempo. La vida se acaba”.

Los libros de Amos Oz están llenos de niños y muchachas que no dejan de pedir. Piden palabras a las cosas; a los seres que quieren que nunca les abandonen; a los animales que regresen del bosque. Piden a los vestidos que vuelen a su alrededor, a los helados que iluminen sus labios, al agua que dé a su piel el aroma de la hierba. Tampoco las protagonistas de Las vírgenes suicidas dejan de pedir cosas a la vida, como suelen hacer por otra parte todas las adolescentes del mundo. Son cinco guapas hermanas, de trece, catorce, quince, dieciséis y diecisiete años, que en apenas unos meses deciden quitarse la vida. Nos cuentan su historia los chicos del barrio que las vieron crecer. Han jugado con ellas en calles y parques, han sido sus compañeros de clase y sus primeros amores y no pueden entender qué las ha llevado a tomar una decisión así. La noticia de su muerte marca sus vidas para siempre. Veinte años después todavía siguen hablando de su misterioso y terrible final. Conservan informes médicos y policiales, fragmentos de diarios, fotografías, restos de aquel mundo que compartieron con ellas, y cuando se reúnen hablan de lo que pasó y tratan de entender la razón que las llevó a suicidarse.

Se trata de la primera película de Sofía Coppola, basada en la novela del mismo título de Jeffrey Eugenides, uno de los más grandes escritores norteamericanos actuales. Las vírgenes suicidas es una obra llena de humor y ternura, que indaga en el secreto de la feminidad, el deseo y la muerte; una novela sobre esa belleza indisociable del dolor que es uno de los misterios más hondos de la existencia humana. En una de sus primeras escenas el doctor visita a Cecilia, la pequeña de las hermanas, después de su primer intento de suicidio, y le pregunta: “¿Que haces aquí, guapa? Si todavía no tienes edad para saber lo mala que es la vida…” La respuesta de la niña no se hace esperar. “Está muy claro, doctor, que usted nunca ha sido una niña de trece años”.

La película de Sofía Coppola habla de esa eterna disociación entre la realidad y el deseo que no ha dejado de torturar a los hombres, y que es sin duda el descubrimiento más doloroso a que se tienen que enfrentar los adolescentes en su tránsito hacia la edad adulta. Todos deben aceptar que esa vida a la que se encaminan es demasiada estrecha para albergar los anhelos que albergan en su interior. Tal es la enseñanza de la película de Sofia Coppola: la muerte de las tiernas vírgenes no se debe a un rechazo de la vida sino a un exceso de amor. Aman tanto la vida que no pueden soportar la idea de que esa verdad que ocultan nunca llegue a ser real.

Walter Benjamin dice que uno de los problemas del mundo actual es la pobreza de la experiencia. “Así como fue privado de su biografía, escribe Giorgio Agamben glosando al autor alemán, al hombre contemporáneo se le ha privado de su experiencia: más bien la incapacidad de tener y transmitir experiencias quizás sea uno de los pocos datos ciertos de que dispone sobre sí mismo”. La banalidad de nuestra vida se confunde con la banalidad de gran parte de la cultura y el mundo que nos rodea. Viajamos sin descanso, acudimos a museos y exposiciones, leemos libros que compramos precipitadamente en las librerías de aeropuertos, estaciones y grandes almacenes, para abandonar al momento en cualquier rincón, asistimos a grandes eventos deportivos, pero nada de esto tiene el poder de cambiarnos. Regresamos de nuestros viajes cargados de fotografías que nada significan; las lecturas pasan por nuestra vida como las hojas vanas de los calendarios; abandonamos las salas de las museos tan ciegos y somnolientos como habíamos entrado; y pasamos de unas historias a otras sin que ninguna deje en nuestros labios unas pocas palabras que merezca la pena conservar. Para enfrentarnos a ese vacío, nos hemos rodeados de expertos, comentaristas y guías de todo tipo que nos dicen cómo debemos comportarnos. Hay guías turísticas, de lectura, guías sobre cómo enfrentarnos a nuestros fracasos sentimentales. Si vamos a una ciudad, nos explican los itinerarios que tenemos que seguir; si entramos en un museo, los cuadros ante los que debemos detenernos; en nuestra vida afectiva, cómo evitar el sufrimiento; si se trata de nuestros hijos, cómo comportarnos para que nos dejen dormir. Todo debe ser fácilmente sustituible, nuestras lecturas, nuestros amantes, las ciudades que visitamos, las salas de los museos. Los hombres y las mujeres actuales viven sin apenas poner límites a sus deseos, y sin embargo pocas veces han tenido menos cosas que contarse y que desear de verdad. La ausencia de relatos define su convivencia, y la política actual es el ejemplo más visible de esta dolorosa carencia. La crisis de la cultura del relato oculta, una crisis más honda: esa pobreza de la experiencia de que habló Benjamin. Y la experiencia tiene que ver con la palabra y el relato, pues vivir es encontrar cosas que contar y compartir: el cuento de nunca acabar. La literatura es el trabajo de la ostra: toma un instante en apariencia banal y lo transforma en algo que tiene el poder de revelar lo que somos. Por eso dice Proust que “la verdadera vida, la única vida realmente vivida es la literatura. Gracias a ella se nos revela el mundo. Sin la literatura, nuestra propia vida nos sería desconocida”.

Los griegos tenían dos dioses del tiempo: Cronos y Kairós. Cronos era el dios del tiempo cronológico, cuantitativo, el tiempo de los calendarios y de los días que se suceden sin destino. Kairós, el dios de lo vivido, de los instantes únicos. La cultura tiene que ver con este dios de la experiencia del momento oportuno. El alma de un pueblo está en los relatos que guardan la memoria de tales momentos de epifanía. Troya es la locura visionaria de Casandra, el temblor de Paris en los brazos de Helena, la desesperación de Príamo ante la muerte de Héctor. Es un mundo que ha dejado de pertenecernos, y basta con ver los monumentos que presiden nuestras calles y plazas. Generales de dudosa reputación, políticos rancios, alegorías simples, escritores y pintores sin demasiado interés: un mundo cuyas historias nadie recuerda, es todo lo que tenemos. Para volver a hablar necesitamos recuperar la memoria de los bellos relatos. Sherezade, así, podría tener una estatua a la entrada de las bibliotecas; el capitán Achab, en las dársenas de los puertos; y Eros y Psique, en las zonas más umbrías de los parques. La figura de Tom Sawyer podría acompañar a los adolescentes en sus paseos en barca, y la de Mowgli a las familias que van al mercado a comprar. “Tenemos la misma sangre tú y yo”, les decía el niño lobo de El libro de la selva a los animales. Se me objetará que son personajes de ficción, pero ¿qué es la ficción sino el esfuerzo de explorar la verdad? El hombre no puede alimentarse sólo de realidad. Necesita relatos que le permitan transformar las pequeñas circunstancias de su vida en algo significativo y precioso que pueda compartir con sus vecinos. Por eso es tan decisiva la cultura. Si la comparamos con una hoguera lo que importa, como decía Benjamín, no es hablar de la madera que la alimenta sino del misterio de la llama que la hace arder. Sólo ella “custodia un enigma: el de la vida”. Avivar esas llamas es lo que necesitamos. Lejos de los magnos eventos, de los congresos anunciados a bombo y platillo, de las inauguraciones llenas de autoridades somnolientas y de los tristes manuales de autoayuda, la verdadera cultura es algo tan simple como preguntarse qué oculta el corazón de una niña de trece años.

Y todo esto, claro, tienen que ver con un problema anterior, el problema de cómo educamos a nuestros hijos, cuando aun son niños. En una ocasión, alguien le preguntó a Gabriel García Márquez acerca de la educación los niños. “Lo único importante, le contestó el autor de Cien años de soledad, es encontrar el juguete que llevan dentro”. Cada niño llevaría uno distinto y todo consistiría en descubrir cuál era y ponerse a jugar con él. García Márquez había sido un estudiante bastante desastroso hasta que un maestro se dio cuenta de su amor por la lectura y, a partir de entonces, todo fue miel sobre hojuelas, pues ese juguete eran las palabras. Es una idea que vincula la educación con el juego. Según ella, educar consistiría en encontrar el tipo de juego que debemos jugar con cada niño, ese juego en que está implicado su propio ser.

Pero hablar de juego es hablar de disfrute, y una idea así reivindica la felicidad y el amor como base de la educación. Un niño feliz no sólo es más alegre y tranquilo sino que es más susceptible de ser educado, porque la felicidad le hace creer que el mundo no es un lugar sombrío, hecho sólo para su mal, sino un lugar en el que merece la pena estar, por extraño que pueda parecer muchas veces. Y no creo que haya una manera mejor de educar a un niño que hacer que se sienta querido. Y el amor es básicamente tratar de ponerse en su lugar. Querer saber lo que los niños son. No es una tarea sencilla, al menos para muchos adultos. Por eso prefiero a los padres consentidores que a los que se empeñan en decirles en todo momento a sus hijos lo que deben hacer, o a los que no se preocupan para nada de ellos. Consentir significa mimar, ser indulgente, pero también, otorgar, obligarse. Querer para el que amamos el bien. Tiene sus peligros pero creo que estos son menos letales que los peligros del rigor o de la indiferencia.

Y hay adultos que tienen el maravilloso don de saber ponerse en el lugar de los niños. Ese don es un regalo del amor. Basta con amar a alguien para desear conocerle y querer acercase a su mundo. Y la habilidad en tratar a los niños sólo puede provenir de haber visitado el lugar en que estos suelen vivir. Ese lugar no se parece al nuestro, y por eso tantos adultos se equivocan al pedir a los pequeños cosas que no están condiciones de hacer. ¿Pediríamos a un pájaro que dejara de volar, a un monito que no se subiera a los árboles, a una abeja que no se fuera en busca de las flores? No, no se lo pediríamos, porque no está en su naturaleza el obedecernos. Y los niños están locos, como lo están todos los que viven al comienzo de algo. Una vida tocada por la locura es una vida abierta a nuevos principios, y por eso debe ser vigilada y querida. Y hay adultos que no sólo entienden esa locura de los niños, sino que se deleitan con ella. San Agustín distinguía entre usar y disfrutar. Usábamos de las cosas del mundo, disfrutábamos de nuestro diálogo con la divinidad. Educar es distinto a adiestrar. Educar es dar vida, comprender que el dios del santo se esconde en la realidad, sobre todo en los niños.

En El guardián entre el centeno, el muchacho protagonista se imagina un campo donde juegan los niños y dice que es eso lo que le gustaría ser, alguien que escondido entre el centeno los vigila en sus juegos. El campo está al lado de un abismo, y su tarea es evitar que los niños puedan acercarse más de la cuenta y caerse. “En cuanto empiezan a correr sin mirar adónde van, yo salgo de donde esté y los cojo. Eso es lo que me gustaría hacer todo el tiempo. Vigilarlos”. El adolescente protagonista de la novela de Salinger no les dice a los niños que se alejen de allí, no se opone a que jueguen en el centeno. Entiende que esa es su naturaleza, y sólo se ocupa de vigilarlos, y acudir cuando se exponen más de lo tolerable al peligro. Vigilar no se opone a consentir, sólo consiste en corregir un poco nuestra locura.

Creo que los padres que de verdad aman a sus hijos, que están contentos con que hayan nacido, y que disfrutan con su compañía, lo tienen casi todo hecho. Sólo tienen que ser un poco precavidos, y combatir los excesos de su amor. No es difícil, pues los efectos de esos excesos son mucho menos graves que los de la indiferencia o el desprecio. El niño amado siempre tendrá más recursos para enfrentarse a los problemas de la vida que el que no lo ha sido nunca.

En su libro de memorias Esther Tusquets nos cuenta que el problema de su vida fue no sentirse suficientemente amada por su madre. Ella piensa que el niño que se siente querido de pequeño puede con todo. “Yo no me sentí querida y me he pasado toda la vida mendigando amor. Una pesadez” Pero la mejor defensa de esta educación del amor que he leído en estos últimos tiempos se encuentra en el libro del colombiano Héctor Abad Faciolince, El olvido que seremos. Es un libro sobre el misterio de la bondad, en el que puede leerse una frase que debería aparecer en la puerta de todas las escuelas: “El mejor método de educación es la felicidad”.

“Mi papá siempre pensó -escribe Faciolince-, y yo le creo y lo imito, que mimar a los hijos es el mejor sistema educativo”. Y unas líneas más abajo añade: “Ahora pienso que la única receta para poder soportar lo dura que es la vida al cabo de los años, es haber recibido en la infancia mucho amor de los padres. Sin ese amor exagerado que me dio mi papá, yo hubiera sido mucho menos feliz”.

Los hermanos Grimm son especialistas en buenos comienzos, y el de Caperucita Roja es uno de los más hermoso de todos. “Érase una vez una pequeña y dulce muchachita que en cuanto se la veía se la amaba. Pero sobre todo la quería su abuela, que no sabía que darle a la niña. Un buen día la regaló una caperucita de terciopelo rojo, y como le sentaba muy bien y no quería llevar otra cosa, la llamaron Caperucita Roja”. Una niña a los que todos miman, y a la que su abuela, que la ama sin medida, regala una caperuza de terciopelo rojo. Una caperuza que la sentaba tan bien que no quería llevar otra cosa. Siempre que veo en revistas o reportajes los rostros de tantos niños abandonados o maltratados me acuerdo de este cuento y me digo que todos los niños del mundo deberían llevar una caperuza así, aunque luego algún aguafiestas pudiera acusar a sus padres de mimarles en exceso. Esa caperuza es la prueba de su felicidad, de que son queridos con locura por alguien, y lo verdaderamente peligroso es que vayan por el mundo sin ella. “Si quieres que tu hijo sea bueno -escribió Héctor Abad Gómez, el padre tan amado de Faciolince-, hazlo feliz, si quieres que sea mejor, hazlo más feliz. Los hacemos felices para que sean buenos y para que luego su bondad aumente su felicidad”.

 

 
 


X Conferencia Blas Taracena del Piñal. Tratamiento de la obesidad en la adolescencia


 

Tratamiento de la obesidad en la adolescencia

M. García Fuentes. Catedrático de Pediatría de la Universidad de Cantabria. Unidad de Condición Física. Servicio de Pediatría Hospital Valdecilla

 

Adolescere 2014;II (2): 137

 

En los últimos años hemos asistido a un incremento muy importante de las tasas de obesidad en general y de la obesidad del adolescente en particular. Los estudios epidemiológicos se prodigan y las recomendaciones para la salud se multiplican en las webs de las instituciones sanitarias de todo el mundo. Sin embargo los adolescentes obesos siguen esperando ser tratados

El tratamiento de la obesidad en la adolescencia es un largo proceso que comienza, de forma efectiva, con la decisión que adopta el paciente obeso de implicarse en dicho proceso. Dicha decisión podría ser tomada por el adolescente de forma autónoma, aunque es raro que ocurra así. Normalmente la inducción de la decisión se produce por un terapeuta, que junto a la madre o responsable del adolescente, le va a acompañar en todo el proceso. Adolescente, cuidador y terapeuta constituyen el marco terapéutico de la obesidad en esta etapa de la vida.

El proceso terapéutico de adelgazamiento en la adolescencia se realiza mediante la denominada terapia conductual. Las estrategias educacionales pueden ser útiles en la edad escolar cuando los niños aprenden por imitación de lo que hacer sus padres y profesores. En cambio el adolescente obeso tiene adquiridos hábitos no saludables de sedentarismo y de alimentación excesiva muy enraizados. Estas conductas asimiladas tienen un carácter adictivo y deben modificarse mediante técnicas de modificación conductual.

En los últimos años hemos desarrollado en la Unidad de Condición Física del Servicio de Pediatría del Hospital Valdecilla (Dr. Álvarez Granda), estrategias simplificadas de terapia conductual que han resultado eficaces para adelgazar a adolescentes obesos. En nuestra opinión todo profesional sanitario, con un pequeño entrenamiento, podrían realizarlas, con lo cual se podría abordar el tratamiento del gran número de adolescentes obesos. Con la incorporación desde los centros de salud de estas técnicas, sería factible no solo el tratamiento de los adolescentes obesos, sino también el seguimiento de los pacientes tratados y evitar las frecuentes recaídas.

 

Bibliografía

Lanza Saiz R., Gaite Pindado L., Álvarez Granda L. Cabero Perez M.J., Pesquera Cabezas R., García Fuentes M. Efficacy of a Biopsychosocial Program to improve cardiovascular risk for children and adolescents patients with excess weight. Comunicación presentada en la ECOG (Grupo Europeo contra la Obesidad). Liverpool. 2013.

 

 
 


Adolescente con diabetes: ¿Es siempre diabetes tipo 1?


Adolescentes con diabetes: ¿Es siempre diabetes tipo 1?

O. Rubio Cabezas
Servicio de Pediatría, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Colaborador Clínico Docente, Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid.

 

Adolescere 2013; II (2): 111-119

 

La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la adolescencia. En realidad, no se trata de una única enfermedad sino de un síndrome heterogéneo que incluye numerosas entidades clínicas etiopatogénicamente distintas, caracterizadas todas ellas por un dato analítico común, la hiperglucemia mantenida, responsable directo de gran parte de las complicaciones crónicas que los pacientes diabéticos pueden desarrollar con el tiempo.

En nuestro medio, la forma más frecuente de diabetes mellitus en adolescentes es la diabetes tipo 1, en la que uno o más factores ambientales desencadenan, en algunos sujetos genéticamente predispuestos, una reacción autoinmune contra las células β pancreáticas que acaba por destruirlas. Sin embargo, la identificación de otros tipos de diabetes es importante porque tiene implicaciones relevantes que afectan al mecanismo de producción de la enfermedad, a la forma de presentación clínica, a la manera de confirmar el diagnóstico, al tratamiento más adecuado, al pronóstico a largo plazo de la enfermedad o al riesgo de que los familiares próximos desarrollen la enfermedad. El diagnóstico específico de estas formas poco frecuentes de diabetes mellitus se ve facilitado en ocasiones por el hecho de que muchas de ellas se asocian con síndromes multiorgánicos característicos y frecuentemente preexistentes, ya que a menudo la hiperglucemia aparece de forma tardía, después de otras manifestaciones clínicas.

Diagnóstico de diabetes mellitus

Dado que la forma de presentación clínica de la diabetes no es única, han establecido una serie de criterios diagnósticos consensuados, tanto para el diagnóstico de diabetes mellitus como para el de otras alteraciones relacionadas del metabolismo hidrocarbonado, basados en la determinación directa de la glucemia (o, más recientemente, en su estimación indirecta a través de la HbA1c) y en la presencia de síntomas osmóticos característicos (poliuria, polidipsia y pérdida de peso, entre otros) (Tabla I).

En la práctica, la mayoría de los adolescentes con diabetes presentan síntomas característicos por lo que la glucemia al azar elevada suele ser la forma habitual de confirmar la sospecha diagnóstica. En estos casos, esperar al día siguiente para confirmar el diagnóstico es peligroso y no está justificado para evitar el desarrollo de cetoacidosis diabética. En ausencia de hiperglucemia sintomática franca o descompensación metabólica aguda, cualquiera de los criterios debe ser confirmado en un día diferente, preferiblemente con el mismo criterio, para minimizar descartar un error en la medición antes de poder establecer definitivamente el diagnóstico.

La realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa puede ser útil en determinadas circunstancias, como tras el hallazgo de hiperglucemia leve en un paciente sin síntomas osmóticos que consulta originalmente por otro motivo o en pacientes con glucemia basal normal que presenten una situación de alto riesgo para el desarrollo de diabetes. En esos casos, debe ser realizada tras ingerir una cantidad adecuada de hidratos de carbono (≥ 150 g por 1,73 m2 de superficie corporal) durante al menos 3 días, con objeto de reponer los depósitos hepáticos de glucógeno. Tras el ayuno nocturno, de al menos 8 horas de duración, el paciente debe ingerir lo más rápidamente posible el equivalente a 1,75 g de glucosa anhidra diluida en agua por kg de peso corporal hasta un máximo de 75 g. Una glucemia a las dos horas de la sobrecarga inferior a 140 mg/dL indica una tolerancia oral a la glucosa normal.

La tolerancia anormal a la glucosa o intolerancia a los hidratos de carbono (glucemia a las dos horas de la sobrecarga entre 140 y 199 mg/dL) y la glucemia basal alterada (entre 100 y 125 mg/dL) constituyen etapas intermedias en la historia natural de la diabetes mellitus. Ambas, junto a la HbA1c superior a 5,7% pero inferior a 6,5%, se incluyen bajo la denominación genérica de “prediabetes”, término que hace referencia al mayor riesgo para desarrollar diabetes que presentan estos pacientes, y pueden aparecer en las fases más iniciales de la enfermedad.

Todos los criterios diagnósticos se basan en la concentración de glucosa o HbA1c medidas en plasma venoso. Aunque recientemente se ha extendido el uso de los medidores portátiles de glucemia capilar o de HbA1c por su rapidez y facilidad de utilización, su uso como método de cribado para diagnosticar diabetes mellitus no es recomendable debido a su baja precisión. Por tanto, cualquier resultado anormal debe ser confirmado siempre mediante la determinación correspondiente en un laboratorio de bioquímica clínica.

Pese a la conveniencia práctica de la HbA1c, debida al hecho de que no es necesario estar en ayunas para cuantificarla, su utilización como criterio diagnóstico de diabetes no está exenta de problemas dado que parece tener una menor sensibilidad diagnóstica que la glucemia en determinados grupos de alto riesgo, como los adolescentes obesos. En este último caso, se ha sugerido que el hallazgo de una HbA1c superior a 5,7% podría ser considerado una indicación para llevar a cabo una sobrecarga oral de glucosa.

Subtipos de diabetes mellitus en adolescentes

Como ya se ha comentado, una vez diagnosticada la diabetes, es importarte clasificar adecuadamente a cada paciente en función del subtipo de la enfermedad que le afecta.

Diabetes tipo 1

Aunque supone alrededor del 10% de los casos de diabetes en la población general, es la forma de diabetes más frecuente en adolescentes, en los que se produce el mayor pico de incidencia. En última instancia, se debe a la destrucción de las células β pancreáticas productoras de insulina, por lo que los pacientes requieren tratamiento con inyecciones de insulina exógena para sobrevivir. Por ello, esta forma de diabetes se conocía hasta hace relativamente poco tiempo como diabetes insulino-dependiente. Dado que la mayoría de los casos se presentan en niños o adultos jóvenes, también se conocía como diabetes infanto-juvenil. Ambos términos están actualmente en desuso.

La diabetes tipo 1 produce manifestaciones clínicas tardíamente, cuando ya se han destruido la mayoría de las células β pancreáticas. En la gran mayoría de los casos, dicha destrucción está mediada por una reacción autoinmune de tipo celular frente a una o más proteínas de las células β (diabetes tipo 1A o autoinmune) y en el 90-95% de los pacientes es posible identificar unos o más autoanticuerpos dirigidos frente a distintos antígenos de las células β en el momento del diagnóstico, por lo que la determinación de anticuerpos se realiza de forma rutinaria para confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 1A en la mayoría de los centros hospitalarios. Desde el punto de vista etiopatogénico, la diabetes tipo 1A es una enfermedad multifactorial, en cuyo desarrollo intervienen tanto factores genéticos predisponentes como factores ambientales desencadenantes. Hasta el momento, se han identificado más de 40 loci distintos asociados a la diabetes tipo 1, pero la mayoría de ellos contribuyen muy poco a la susceptibilidad genética a desarrollar la enfermedad, por lo que su genotipado sistemático no resulta útil desde el punto de vista clínico. Sólo uno de estos loci tiene cierta relevancia práctica: la región HLA de clase II del cromosoma 6p21.3, cuya variabilidad alélica es responsable aproximadamente del 50% del riesgo genético. La susceptibilidad a la diabetes asociada al HLA representa el efecto combinado de varios genes dentro de esta región. En individuos caucásicos, la diabetes tipo 1A se asocia fundamentalmente con los haplotipos DR3-DQ2 y DR4-DQ8. Por el contrario, los haplotipos que incluyen la variante DR2-DQ6 confieren protección frente al desarrollo de la enfermedad. La combinación DR3-DQ2/DR4-DQ8 se asocia con el mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. El hecho de que se encuentre en el 20–30% de los pacientes con diabetes tipo 1 y en casi el 50% de los casos diagnosticados en la primera infancia indica, además, que se asocia a una presentación temprana de la enfermedad. En general, el 95% de los pacientes con diabetes tipo 1A presentan un HLA de alto riesgo (DR3-DQ2 y/o DR4-DQ8), aunque estos mismos haplotipos se encuentran también en el 40-45% de la población sana. Por ello, la presencia de una HLA de alto riesgo no permite confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 1A, pero su ausencia sí debe hacer dudar del mismo. Los desencadenantes ambientales que inician la destrucción de las células β en individuos genéticamente predispuestos siguen siendo en gran medida desconocidos, pero el proceso destructivo, representado por la infiltración linfocitaria de los islotes de Langerhans (insulitis), generalmente comienza meses o años antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad.

Algunos pacientes presentan síntomas típicos de diabetes tipo 1, incluso cetoacidosis diabética, pero carecen de marcadores de autoinmunidad pancreática. Este subgrupo, denominado diabetes tipo 1B o idiopática, es mucho más raro que el anterior y se presenta sobre todo, aunque no exclusivamente, en individuos de origen africano o asiático. Engloba, a su vez, distintas formas de diabetes, entre las que se encuentran la llamada diabetes “flatbush”, en los que se alternan episodios de cetoacidosis diabética por deficiencia grave de insulina endógena con periodos de normalización espontánea de la glucemia durante los que el paciente no requiere ningún tipo de tratamiento, o la diabetes fulminante, en la que los pacientes presentan hiperglucemia grave y cetoacidosis diabética pocos días después de la aparición de los primeros síntomas osmóticos, con frecuencia precedidos de un cuadro pseudogripal, junto a niveles normales de HbA1c y elevados de enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa) en el momento del diagnóstico. A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con diabetes “flatbush”, la destrucción de células β es rápida y definitiva en la diabetes fulminante, por lo que característicamente los pacientes no presentan período de remisión parcial tras el inicio del tratamiento con insulina.

Se han publicado recomendaciones específicas, basadas en la presencia o ausencia de ciertas características clínicas o de laboratorio, para facilitar la identificación de los pacientes con poca probabilidad de padecer diabetes tipo 1 (Tabla II). Ninguna de dichas características es patognomónica y, por tanto, deben ser consideradas en conjunto más que de forma individual.

Diabetes tipo 2

Previamente conocida como diabetes no insulino-dependiente o diabetes del adulto, fisiopatológicamente se debe a la coexistencia de cierto grado de resistencia a la acción de la insulina y un defecto funcional en las células β pancreáticas que no permite compensar completamente la situación mediante un incremento de la secreción de insulina.

Aunque en ciertas poblaciones, la diabetes tipo 2 es al menos tan frecuente como la diabetes tipo 1 en adolescentes, los casos de este subtipo de diabetes siguen siendo excepcionales en nuestro medio y suelen aparecer en adolescentes pertenecientes a determinados grupos étnicos minoritarios, con obesidad de predominio troncular, datos clínicos y analíticos de síndrome metabólico (acantosis nigricans, ovario poliquístico, hipertrigliceridemia, hipertensión y esteatosis hepática) e historia familiar de diabetes. Hasta el 30% de los casos incidentes de diabetes tipo 2 pediátrica pueden presentar cetosis en el momento del diagnóstico y requerir tratamiento agudo con insulina, por lo que la presencia de cetosis no puede utilizarse como criterio de exclusión de este diagnóstico. Sin embargo, se han publicado una serie de hallazgos clínicos y analíticos que deben hacer sospechar del diagnóstico de diabetes tipo 2 (Tabla 3).

Aproximadamente un tercio de los adolescentes con aparente diabetes tipo 2 (inicialmente no insulino-dependiente) presentan autoanticuerpos contra las células β, sin que sea posible distinguirlos clínica o analíticamente de los pacientes con diabetes tipo 2 sin autoanticuerpos. Se ha propuesto para estos pacientes la denominación de diabetes LADY (Latent Autoimmune Diabetes of the Young), por analogía con la llamada diabetes LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult) que supone aproximadamente el 10% de los casos de diabetes no insulino-dependiente en adultos. Es posible que estos casos representen en realidad una forma lentamente progresiva de diabetes autoinmune en el contexto de la actual pandemia de obesidad. Por un lado, los adolescentes obesos están más expuestos a la determinación de la glucemia que los no obesos, especialmente porque la mayoría de las guías clínicas de obesidad infantojuvenil recomiendan realizar un despistaje selectivo de la diabetes tipo 2. Por otro, la obesidad disminuye la sensibilidad a la insulina, lo que favorece la aparición de hiperglucemia en caso de que exista ya un factor favorecedor, como la autoinmunidad pancreática. Todo ello puede llevar a una cierta confusión diagnóstica entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en adolescentes obesos.

Diabetes monogénica

Las formas monogénicas de diabetes mellitus constituyen una pequeña proporción de los casos, aunque distintos estudios europeos sugieren que pueden ser tan frecuentes como la diabetes tipo 2 en adolescentes, especialmente la llamada diabetes MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young).

El término MODY hace referencia a un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el desarrollo de hiperglucemia no cetósica antes de los 25-35 años de edad, en pacientes generalmente no obesos, que presentan abundantes antecedentes de diabetes en una sola rama familiar que sugiere un patrón de herencia autosómico dominante. Todas ellas son debidas a la presencia de una mutación en heterocigosis en un gen relevante para el desarrollo y/o la función de las células β pancreáticas. En función del gen responsable, la mayoría de los cuales codifican factores de transcripción, se han descrito varias formas clínico-genéticas distintas de MODY, de las que las más relevantes desde un punto de vista clínico son las siguientes:

Hiperglucemia leve familiar (MODY2). La enzima glucoquinasa se considera el sensor de glucosa de las células β ya que, debido a sus características cinéticas únicas, acopla continuamente la secreción de insulina a la glucemia. Las mutaciones en heterocigosis en el gen GCK causan hiperglucemia leve y asintomática (100-145 mg/dL) desde el nacimiento, que tiende a empeorar muy poco con el paso de los años y suele diagnosticarse de forma accidental al realizar un análisis de sangre por otro motivo. Los niveles de HbA1c suelen estar ligeramente elevados, típicamente entre 6 y 7%, pero casi nunca por encima de 7,5%. Debido a la ausencia de síntomas, con frecuencia el progenitor portador de la mutación desconoce que tiene la glucemia ligeramente elevada, por lo que es importante medir la glucemia de ambos padres siempre que se atienda a un adolescente con hiperglucemia encontrada casualmente. Esta forma de MODY, la más frecuente de todas, no se asocia con complicaciones vasculares crónicas y no requiere tratamiento.

Diabetes familiar autosómica dominante. Los pacientes con una mutación en HNF1A (MODY3) suelen presentar hiperglucemia sintomática entre la preadolescencia y los primeros años de la vida adulta, por lo que es muy frecuente que sean diagnosticados incorrectamente de diabetes tipo 1. Esta forma de MODY se debe sospechar en todo adolescente con diabetes sintomática pero no cetósica de reciente comienzo, que no presente anticuerpos típicos de diabetes tipo 1 y que tenga un progenitor diabético. Dado que la alteración de la secreción de insulina es progresiva, los pacientes suelen requerir tratamiento farmacológico y pueden desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes. Los pacientes con mutaciones en HNF1A típicamente presentan un bajo umbral renal para la reabsorción de glucosa secundario a una alteración del transporte tubular renal de glucosa y algo más de la mitad de los adolescentes portadores de una mutación presentan glucosuria postprandial antes de desarrollar hiperglucemia. Un fenotipo muy similar, aunque mucho menos frecuente, presentan los pacientes con una mutación en HNF4A (MODY1), que se diferencian de los anteriores en que con frecuencia refieren el antecedente personal de macrosomía fetal con/sin hipoglucemia neonatal, ambas secundarias a un cuadro de hiperinsulinismo congénito transitorio que pudo requerir tratamiento con diazóxido temporalmente. Ambos grupos de pacientes son muy sensibles a las sulfonilureas que, a bajas dosis, constituyen el tratamiento de elección una vez la dieta sola no es capaz de controlar adecuadamente la hiperglucemia.

Quistes renales y diabetes. Aunque este síndrome, producido por mutaciones en heterocigosis en el gen HNF1B, se describió inicialmente como un subtipo de MODY (MODY5), su manifestación principal en la infancia no es el diabetes, sino las alteraciones del desarrollo renal, fundamentalmente la displasia renal quística. La gravedad de la afectación renal es muy variable, de modo que las pruebas de función renal son normales en algunos casos mientras que otros desarrollan insuficiencia renal terminal y requieren un trasplante, con frecuencia antes incluso de que la diabetes se manifieste. El síndrome puede incluir, además, malformaciones uterinas, hiperuricemia e hipertransaminasemia. A diferencia de las demás formas de MODY, muchas de las mutaciones en HNF1B aparecen de novo, por lo que la existencia de antecedentes familiares no es imprescindible para sospechar el diagnóstico. Los pacientes no suelen responder a sulfonilureas y necesitan tratamiento con insulina.

Otros tipos específicos de diabetes mellitus

Por último, no se debe olvidar que la diabetes puede aparecer en el contexto de otras muchas situaciones clínicas, ya sea formando parte del complejo sintomático de una determinada enfermedad, ya sea como consecuencia de algún tratamiento que predisponga a la misma.

La diabetes iatrogénica debe ser considerada en determinados contextos. Los pacientes con talasemia mayor tienen alto riesgo de desarrollar insulinorresistencia y diabetes, especialmente a partir de la pubertad, posiblemente relacionado con la sobrecarga de hierro secundaria a las múltiples transfusiones. Los trasplantes, tanto de órganos sólidos como de progenitores hematopoyéticos, se asocian con una mayor incidencia de diabetes, debido tanto a una disminución de la sensibilidad a la insulina (radiación, corticoides) como de la secreción (tacrolimus). La administración de corticoides a dosis elevadas por otros motivos (por ejemplo, en pacientes neuroquirúrgicos) también puede asociarse con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, que generalmente son transitorias y se controlan solo con medidas dietéticas. Los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina) inducen resistencia a la insulina, no siempre asociada con obesidad, y aumentan el riesgo de diabetes. Los inhibidores de la proteasa utilizados en el tratamiento de la infección por VIH inducen una lipodistrofia característica y síndrome metabólico que puede evolucionar a diabetes mellitus.

Diabetes relacionada con la fibrosis quística (DRFQ). La mejoría progresiva de la esperanza de vida de los pacientes con fibrosis quística hace que la frecuencia de la DRFQ sea cada vez mayor y que algunos pacientes puedan vivir lo suficiente como para desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes. Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en los pacientes con fibrosis quística evolucionan muy lentamente y no suelen asociarse con cetosis debido a que la secreción basal de insulina suele ser suficiente para inhibir la cetogénesis hepática. Los principales factores para el desarrollo de DRFQ son la insuficiencia pancreática exocrina, las infecciones pulmonares recurrentes, el tratamiento con corticoides y la administración de suplementos nutricionales. Aunque sea han descrito casos más precoces, la DRFQ suele presentarse a partir de la pubertad. Se debe principalmente a una deficiencia progresiva de insulina secundaria a la fibrosis pancreática, pero un cierto grado de resistencia a la misma, especialmente durante las exacerbaciones respiratorias agudas, puede hacer que la intolerancia a los hidratos de carbono sea inicialmente intermitente. El desarrollo de DRFQ se asocia con empeoramiento de la capacidad pulmonar y del estado nutricional (hasta el punto de que debe sospecharse esta forma de diabetes cuando cualquiera de los anteriores no responda al tratamiento antibiótico) y el tratamiento precoz con insulina puede revertir esta situación. Dado que muchos de los pacientes no presentan síntomas inicialmente, es necesario establecer medidas de detección selectiva en los programas de seguimiento habituales (sobrecarga oral de glucosa anualmente a partir de los 10 años). Por el momento, la insulina es el único fármaco recomendado para tratar la DRFQ. Inicialmente puede ser necesaria sólo durante las exacerbaciones agudas. La destrucción de las células a produce deficiencia de glucagón y el uso crónico de glucocorticoides puede originar insuficiencia suprarrenal, lo cual, junto a la malabsorción intestinal, determina que los pacientes con DRFQ tengan un mayor riesgo de hipoglucemia.

Los síndromes de insulinorresistencia grave son entidades clínicas poco frecuentes que incluyen las lipodistrofias y las alteraciones del receptor de la insulina. Las lipodistrofias son un conjunto enfermedades del tejido adiposo en las que existe una marcada resistencia a la acción de la insulina, secundaria a la falta de adipocitos y/o a los bajos niveles de adipoquinas circulantes. En la lipodistrofia parcial familiar, la pérdida de tejido adiposo subcutáneo se limita a las extremidades, los glúteos y la región baja del tronco. Además del fenotipo característico, los pacientes presentan datos clínicos y analíticos compatibles con un síndrome metabólico marcado. La diabetes se manifiesta en la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta. Aproximadamente la mitad de los casos se deben a mutaciones en heterocigosis en LMNA o PPARG. La insulina y la metformina no son suficientes en la mayoría de los pacientes, pero la adición de tiazolidinedionas al tratamiento puede ofrecer un cierto beneficio. Las alteraciones del receptor de la insulina pueden dar lugar a distintos fenotipos bien caracterizados, entre ellos el síndrome de insulinorresistencia tipo A, que afecta a adolescentes, preferentemente de sexo femenino, delgadas y con insulinorresistencia grave, acantosis nigricans e hiperandrogenismo (que oscila desde hirsutismo leve a virilización franca). Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado son una de las manifestaciones más tardías del síndrome. Una forma clínica similar se ha descrito en pacientes con autoanticuerpos que bloquean el receptor de la insulina (síndrome de insulinorresistencia tipo B). Otros síndromes genéticos, como el síndrome de Alström y el de Bardet-Biedl, incluyen la obesidad precoz y la diabetes a partir de la adolescencia entre sus características típicas.

Conclusiones

La inmensa mayoría de los nuevos casos de diabetes mellitus en la adolescencia son diabetes tipo 1. El diagnóstico parece bastante sencillo cuando se está ante un paciente con afectación del estado general y cetosis. Sin embargo, cuando el diagnóstico se hace en un paciente asintomático es necesario considerar varios factores antes de catalogar la diabetes. Es fundamental hacer un diagnóstico certero de estos pacientes ya que el pronóstico, la actitud terapéutica, el impacto sobre el estilo de vida y la búsqueda de complicaciones difieren drásticamente entre los distintos subtipos de diabetes. Mientras la diabetes tipo 1 y la tipo 2 no tienen una prueba diagnóstica única, en la mayoría de los casos de diabetes monogénica el diagnóstico puede confirmarse mediante un estudio genético, pero por razones de eficiencia es importante seleccionar cuidadosamente a los candidatos utilizando los datos clínicos disponibles y el resultado de determinadas pruebas complementarias antes de solicitar el correspondiente estudio genético.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus

1. HbA1C ≥ 6,5%.

Determinada por un método estandarizado frente al ensayo del estudio DCCT.*

O

2. Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL.

Al menos 8 horas desde la última ingesta calórica.*

O

3. Glucemia a las 2 horas durante una SOG ≥ 200mg/dL.

Utilizando el equivalente a 1,75 g/kg (hasta un máximo de 75 g) de glucosa anhidra disuelta en agua.*

O

4. Glucemia ≥ 200mg/dL en cualquier momento del día.

En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o complicación aguda hiperglucémica.

* En ausencia de hiperglucemia franca, los criterios 1 a 3 deben ser confirmados antes de establecer el diagnóstico definitivamente.

SOG: Sobrecarga oral de glucosa.

Tabla II. Datos atípicos de diabetes tipo 1 en la adolescencia

1. Ausencia de autoanticuerpos, especialmente si han sido determinados en el momento del diagnóstico.

2. Ausencia de HLA de alto riesgo.

3. Buen control metabólico (HbA1c < 6,5%) más de 3-5 años después del diagnóstico, con necesidades de insulina inferiores a 0,5 UI/kg/día y péptido C detectable (>0,5 ng/mL) en presencia de hiperglucemia franca (>140 mg/dL).

4. Ausencia de cetonuria durante las enfermedades intercurrentes, una vez finalizado el período de remisión parcial (“luna de miel”).

5. Numerosos antecedentes familiares de diabetes no autoinmune o historia familiar de diabetes de cualquier tipo en uno de los progenitores.

6. Presencia de alteraciones auditivas, visuales o renales.

Tabla III. Datos atípicos de diabetes tipo 2 en la infancia

1. Ausencia de obesidad grave y/o acantosis nigricans u otros marcadores de síndrome metabólico.

2. Numerosos antecedentes familiares de diabetes sin obesidad.

3. Pertenencia a grupo étnico con prevalencia relativamente baja de diabetes tipo 2 (ej: caucásicos).

4. Ausencia de insulinorresistencia (insulina y/o péptido C basales normales).

5. Presencia de autoanticuerpos contra las células beta pancreáticas.

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