Sesión I Actualización: El adolescente cansado.
Manejo en la consulta

 

Sesión I Actualización: El adolescente cansado.
Manejo en la consulta

D. Clemente Garulo.
Médico adjunto. Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

 

Adolescere 2023; XI (2): 7-17

 

Resumen

No es infrecuente recibir en la consulta a adolescentes que se encuentren agotados y con falta de energía. En la mayoría de las ocasiones son problemas transitorios debidos a un aumento de las demandas educativas, actividades extraescolares o sociales, y que se resuelven una vez es posible regresar a una situación basal. En algunos casos este cansancio es debido a manifestaciones de enfermedades ya conocidas o en las que la fatiga es uno de los síntomas iniciales. Por último, en algunos adolescentes aparece una fatiga persistente (más de 3 o 6 meses) e inexplicable que impide mantener el rendimiento académico y las actividades sociales que se realizaban previamente. Estos pacientes pueden estar afectados por un síndrome de fatiga crónica (o encefalomielitis miálgica). Su diagnóstico precoz evita la realización de un exceso de pruebas complementarias inapropiadas y permite el inicio de un tratamiento individualizado cuyo principal objetivo es el retorno progresivo a las actividades habituales. El abordaje de estos pacientes es complicado para los profesionales que los atienden, siendo fundamental combinar intervenciones educativas y psicológicas, planificar actividades de forma progresiva y asegurar una correcta higiene del sueño.
Los tratamientos farmacológicos suelen tener una eficacia limitada utilizados de forma aislada, pero pueden ser útiles para mejorar el sueño, disminuir la intensidad del dolor y aliviar la ansiedad y/o la depresión que pueden acompañar al resto de manifestaciones clínicas.

Palabras clave: Síndrome de fatiga crónica; Encefalomielitis miálgica; Cansancio.

Abstract

It is not uncommon to attend adolescents who are exhausted and lacking energy. In most cases, these are transitory problems due to an increase in educational demands, and extracurricular or social activities, and which are resolved once they re¬turn to a baseline situation. In some cases, this fatigue is due to manifestations of known illnesses or in which fatigue is one of the initial symptoms. Finally, in some adolescents, persistent (more than 3 to 6 months) and unexplained fatigue appears and prevents them from maintaining their previous academic performance and social activities. These patients may be affected by chronic fatigue syndrome (or myalgic encephalomyelitis). Early diagnosis avoids an excess of inappropriate complementary tests and allows the initiation of individualized treatment with the main objective of a progressive return to normal activities. The approach to these patients is complicated for the professionals who care for them. It is essential to combine educational and psychological interventions, plan activities progressively and ensure proper sleep hygiene. Pharmacological treatments tend to have limited efficacy when used separately but can be useful in improving sleep, reducing the intensity of pain, and alleviating the anxiety and/or depression that can accompany the rest of the clinical manifestations.

Key words: Chronic fatigue syndrome; Myalgic encephalomyelitis; Tiredness.

 

Introducción

La adolescencia se caracteriza por ser una etapa de rápido desarrollo y de importantes cambios a nivel fisiológico, psicológico y social. Esto supone un aumento de las demandas que ocasiona que muchos adolescentes experimenten periodos transitorios de “cansancio” o de “falta de energía” tras esfuerzos prolongados (p.ej., periodos de exámenes, prácticas deportivas extenuantes, elevada actividad social). Sin embargo, con un tiempo de descanso adecuado (normalmente en días), es posible regresar a una situación basal.

En algunos casos el cansancio es debido a manifestaciones de enfermedades ya conocidas o en las que la fatiga es uno de los síntomas iniciales

En algunos casos este cansancio es debido a manifestaciones de enfermedades ya conocidas o en las que la fatiga es uno de los síntomas iniciales, como es el caso de enfermedades inflamatorias crónicas (p.ej., artritis idiopática juvenil, enfermedad inflamatoria intestinal), trastornos nutricionales (anorexia nerviosa, déficit de hierro) o psicológicas (p. ej., depresión). Así, un tratamiento dirigido de estas enfermedades mejorará la fatiga.

Por último, en algunos adolescentes aparece una fatiga persistente (más de 3 o 6 meses) e inexplicable, que ocasiona un grave deterioro del funcionamiento físico y de alteraciones cognitivas, impidiendo mantener el rendimiento académico y las actividades sociales que se realizaban previamente. En estos casos, no hay una mejoría clara con reposo o es necesario un periodo de tiempo excesivamente prolongado. Estos pacientes pueden estar afectados por un síndrome de fatiga crónica o encefalomielitis miálgica (SFC/EM). Es importante reconocer a los posibles afectados por este síndrome dado el mejor pronóstico que hay en adolescentes, en comparación con adultos, con un manejo adecuado(1).

Epidemiología

Se estima una prevalencia del SFC/EM en población pediátrica entre el 0,1 y el 0,75 %

El SFC/EM es una enfermedad globalmente endémica que afecta a todas las edades, etnias y grupos socioeconómicos. Aunque la mayoría de los casos son esporádicos, se han descrito brotes en diferentes partes del mundo. El sexo femenino es un factor de riesgo en adolescentes, donde es 3-4 veces más frecuente, pero en niños menores no parece existir diferencias por género. Se estima una prevalencia en población pediátrica entre el 0,1 y el 0,75 %, aunque puede variar dependiendo de los criterios empleados para su diagnóstico. Hay que destacar que menos de un 5 % de los adolescentes que cumplen los criterios para SFC/EM habían sido previamente diagnosticados(2).

Etiología

No existe una causa definitiva identificada para el SFC, aunque se han descrito una serie de factores predisponentes, desencadenantes y perpetuadores del cuadro(1).

Factores predisponentes

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de un SFC en adultos se encuentran antecedentes de traumas infantiles (abuso sexual o físico, maltrato emocional y físico). Aunque depresión y ansiedad son frecuentes en niños y adolescentes con SFC no está claro si las alteraciones emocionales contribuyen al desarrollo del cuadro o son consecuencia de este. Tanto un ejercicio excesivo como una inactividad física prolongada parecen ser también factores de riesgo. Aunque era una enfermedad asociada a la clase socioeconómica alta, los estudios más recientes sugieren que realmente es más común en clases sociales más desfavorecidas, pero con mayor probabilidad de ser diagnosticada en familias con más recursos.

Factores desencadenantes

Algunos casos de SFC están precedidos por infecciones, especialmente por el virus de Epstein Barr (VEB). También se han descrito así cirugías, situaciones vitales estresantes o traumatismos como desencadenantes del cuadro.

Factores perpetuadores

El principal es el retraso en el diagnóstico de la enfermedad, debido a la búsqueda prolongada de una causa física por diferentes especialistas y la realización de numerosas pruebas complementarias. La realización de sobresfuerzos físicos o mentales, una atención excesiva a las manifestaciones clínicas y la falta de apoyo social son otros factores perpetuadores.

Patogenia

Diversos factores influyen en la patogenia del SFC/EM: infecciosos, genéticos, alteraciones vasculares, metabólicas…

La aparición de las manifestaciones clínicas del SFC/EM parecen el resultado de la participación de uno o varios de los siguientes factores(1,3):

  • Infecciones: apoyado por el hecho de la aparición en brotes epidémicos en algunos casos y el inicio de los síntomas como un cuadro pseudogripal. También su relación con una infección por VEB; de hecho, hasta un 13 %, 7 % y 4 % de los pacientes con mononucleosis cumplen criterios de SFC/EM a los 6, 12 y 24 meses de la infección. Se han descrito casos después de otros microorganismos como herpesvirus 6, adenovirus o enterovirus. Algunos estudios en adultos han comunicado mejoría tras tratamientos antivirales.
  • Disfunción inmune: se ha propuesto una respuesta inmunológica prolongada tras una infección como causante de SFC, apoyado por la publicación de casos con respuesta a tratamientos con inmunoglobulinas intravenosas o inmunosupresores como rituximab. Entre los cambios encontrados en población pediátrica se encuentra una disminución de la actividad de células NK, un aumento del número de autoanticuerpos o una respuesta alterada de las células T.
  • Alteraciones vasculares: apoyado por la presencia habitual de una disfunción autonómica y una intolerancia ortostática, con mejoría de la fatiga con el tratamiento de esta. La presencia de anticuerpos frente a receptores β-adrenérgicos y muscarínicos se han relacionado con estas alteraciones(4). Las manifestaciones clínicas pueden ser resultado de una inadecuada regulación del flujo sanguíneo que no satisface las demandas de los tejidos y ocasiona hipoxia tisular y la acumulación de ácido láctico.
  • Alteraciones metabólicas: los estudios sugieren un aumento del uso de aminoácidos y de ácidos grasos en el ciclo de Krebs y una disminución de la oxidación de glucosa y piruvato.
  • Factores genéticos: apoyado por la agregación familiar en hasta un 20 % de los casos. Se han detectado variantes genéticas en los pacientes que están asociadas a una mayor vulnerabilidad al estrés/infecciones, disfunción mitocondrial, trastornos del sueño y desarrollo de enfermedades autoinmunes(5).

Aproximación al diagnóstico

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico puede comenzar tras una infección u otro tipo de estrés físico o mental, o de forma insidiosa. Los síntomas son persistentes, pero pueden fluctuar de un día para otro o durante un mismo día. Algunas personas experimentan una remisión parcial y temporal de los síntomas, que va seguida de una recaída tras un esfuerzo físico o mental superior a su nivel de tolerancia.

La fatiga en el SFC/EM es descrita como persistente (más de 3 o 6 meses), de intensidad moderada-grave, y se acompaña de una disminución sustancial de las actividades académicas, sociales y personales previas

Aunque la fatiga es una manifestación referida habitualmente por niños y adolescentes, en el SFC/EM la fatiga es descrita como persistente (más de 3 o 6 meses), de intensidad moderada-grave, y se acompaña de una disminución sustancial de las actividades académicas, sociales y personales previas. La descripción e interpretación de la fatiga por los adolescentes es variable, aunque suele representar una sensación de intensa falta de energía o de resistencia, cansancio o debilidad. Un 62 % de los pacientes atendidos en consulta no es capaz de asistir a clase más de 2 días a la semana y renuncian a todo tipo de aficiones.

Es muy característico el malestar post-ejercicio que no se alivia con reposo y/o con tiempos de recuperación muy prolongados

Es muy característico el malestar post-ejercicio, un incremento marcado de la fatiga tras realizar un sobreesfuerzo físico o mental mayor de lo que pueden tolerar, que no se alivia con reposo y/o con tiempos de recuperación muy prolongados (habitualmente de días a semanas). Esto puede ocurrir inmediatamente o, más frecuentemente, retrasarse tras un periodo posterior al esfuerzo que puede ser superior a un día. Esta intolerancia al esfuerzo es un síntoma clave, que se relaciona con la gravedad de la enfermedad y los niveles previos de funcionamiento.
Los afectados más graves pueden verse limitados para realizar actividades básicas de la vida diaria (p.ej., ir al baño, bañarse, ducharse o vestirse), mientras los casos más leves que antes eran muy activos (p.ej., deportistas), pueden seguir siéndolo, aunque mucho menos que antes.

Otra de las manifestaciones habituales son las alteraciones del sueño, especialmente de sueño no reparador. También aparecen insomnio de conciliación y despertares frecuentes.

Son frecuentes las quejas de deterioro cognitivo, como falta de memoria, atención y concentración (“olvidos frecuentes”), disminución de la claridad mental con lentitud de pensamiento y dificultades para comprender y procesar la información, y sensación de desorientación (“niebla cerebral”).

También van a ser habituales los dolores musculares y articulares, que pueden afectar a múltiples localizaciones y ser migratorios, pero sin signos locales de inflamación, y las cefaleas de tipo tensional o migrañoso.

Otras manifestaciones adicionales son:

  • Intolerancia ortostática, definida por síntomas que sólo se producen o empeoran en posición erguida (en particular en bipedestación estática), y que mejoran al tumbarse (p.ej., palpitaciones, temblores, mareo, vértigo, debilidad, náuseas). Suele aparecer después de unos minutos en bipedestación (o incluso segundos) dependiendo de la gravedad.
  • Sensibilidad excesiva a estímulos sensoriales como luz, ruido, cambios de temperatura o tacto.
  • Síntomas frecuentes y prolongados de infecciones de las vías respiratorias superiores: cuadro pseudogripal, adenopatías cervicales, dolor de garganta, congestión nasal, disnea.
  • Manifestaciones de un síndrome del intestino irritable como dolor abdominal crónico y alteración del hábito intestinal.
  • Pérdida o aumento de peso.
  • Inestabilidad emocional, ansiedad y depresión.

Los fenotipos no están relacionados con la duración de la enfermedad, con la edad de aparición o con manifestaciones depresivas

Pueden distinguirse 3 fenotipos en población pediátrica dependiendo de las manifestaciones asociadas predominantes (Tabla I)(6). Estos fenotipos no están relacionados con la duración de la enfermedad, con la edad de aparición o con manifestaciones depresivas.

Para medir la intensidad de los síntomas y poder hacer un seguimiento en el tiempo se pueden utilizar las siguientes escalas:

Exploración física

La exploración física puede ser completamente normal, incluyendo constantes vitales (Tª axilar, tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria y saturación de O2) en situación basal. El estado nutricional es aceptable, aunque puede existir sobrepeso consecuencia de la inmovilidad prolongada.

Es relativamente frecuente la palidez cutánea y la frialdad acra, especialmente en bipedestación. En algunos casos pueden objetivarse adenopatías cervicales o faringitis no exudativa. Aunque no se objetivan articulaciones tumefactas ni limitadas, la palpación puede ser dolorosa y pueden cumplirse criterios de Beighton de hiperlaxitud articular. La fuerza está conservada y la sensibilidad es normal.

La presencia de una disfunción del sistema nervioso autónomo puede ponerse de manifiesto mediante la prueba de bipedestación activa o mesas bas­culantes

La presencia de una disfunción del sistema nervioso autónomo puede ponerse de manifiesto mediante la prueba de bipedestación activa o, en centros especializados, mediante mesas basculantes. En la prueba de bipedestación activa se toma la TA y la FC tras mantenerse en decúbito supino o en sedestación durante al menos 5 minutos. Posteriormente se pide al paciente que se ponga de pie, pudiendo apoyarse en la pared con los pies separados de esta, unos 5-15 cm.
Se determina la FC y la TA al minuto y a los 3,5 y 10 minutos y se comunican los posibles síntomas que aparezcan. Se pueden considerar los siguientes diagnósticos:

  • Taquicardia postural: incremento de la FC en más de 40 latidos por minuto desde la situación basal o una FC de más de 120 latidos por minuto en bipedestación.
  • Hipotensión ortostática: disminución de la TA sistólica en más de 20 mmHg o de la TA diastólica en más de 10 mmHg en los primeros 3 minutos en bipedestación, acompañado o no de síntomas.
  • Hipotensión neuromediada: disminución de la TA sistólica en más de 25 mmHg sin incremento de la FC, asociado a la presencia de manifestaciones presincopales.

Pruebas complementarias

Por el momento, no hay ninguna prueba complementaria que sea diagnóstica de síndrome de fatiga crónica (SFC) / encefalomielitis miálgica (EM)

Por el momento, no hay ninguna prueba complementaria que sea diagnóstica de SFC/EM. Deben excluirse de forma razonable otras patologías, no siendo necesario un exceso de pruebas complementarias, pero disponiendo al menos de hemograma, VSG, proteína C reactiva, bioquímica completa con CPK, un estudio del hierro, vitamina B12, ácido fólico y 25OH vitamina D, sedimento de orina, hormonas tiroideas, marcadores de celiaquía y serología de VEB y citomegalovirus. También son aconsejables una radiografía de tórax y un ECG. El resto de las pruebas deben ser individualizadas en función de cada caso concreto.

Criterios de clasificación y diagnóstico diferencial

El SFC en niños y adolescentes puede ser definido según los criterios establecidos por el Institute of Medicine (actualmente, Academia Nacional de Medicina, EE. UU.), por los criterios de consenso canadienses o los criterios establecidos por Rowe et al. en 2017 (Tabla II)(1,8). Es importante tener en cuenta que la mayoría de las personas con fatiga persistente no tienen un SFC, sino que tienen manifestaciones causadas por otras enfermedades ya conocidas o incipientes, alteraciones importantes en el estado emocional o un estilo de vida predisponente.

Entre las enfermedades en las que la fatiga puede ser una manifestación principal se incluyen enfermedades inflamatorias crónicas (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis idiopática juvenil, conectivopatías), endocrinológicas (hipo o hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de Addison), cardiacas (cardiopatías descompensadas), pulmonares o neurológicas (miastenia gravis, esclerosis múltiple). También habrá que tener en cuenta alteraciones nutricionales (anemias, anorexia nerviosa) y trastornos psiquiátricos graves (depresión mayor). La presencia de pérdida de peso no intencionada, febrícula prolongada, elevación de reactantes de fase aguda, alteraciones significativas en exploración física o ideación suicida deben hacer descartar un SFC/EM.

El SFC/EM comparte muchas manifestaciones con la fibromialgia, en la que predominaría el dolor musculoesquelético generalizado sobre la fatiga, y la COVID-19 persistente o presencia de signos y síntomas que se desarrollan durante o hasta 3 meses después de la infección aguda por el virus SARS-CoV-2 y que se mantienen de forma continua o fluctuante durante más de 8 semanas. En este último caso puede documentarse una infección previa por SARS-CoV-2, que puede ser asintomática o con síntomas leves(9,10). La aproximación terapéutica en ambos casos puede ser similar al SFC/EM.

La depresión puede detectarse porque, aunque no tengan ganas de hacer ejercicio, se sienten mejor después de hacerlo, al contrario que suele ocurrir en el SFC/EM. Tanto depresión y ansiedad deben valorarse específicamente. En el rechazo escolar los adolescentes se niegan a volver a su centro educativo, mientras que en el SFC/EM los adolescentes aseguran que quieren ir, pero no tienen la energía suficiente.

Abordaje terapéutico

En la actualidad no existen fármacos aprobados para el síndrome de fatiga crónica (SFC)/ encefalomielitis miálgica (EM) ni terapias ampliamente aceptadas

En la actualidad no existen fármacos aprobados para el SFC/EM ni terapias ampliamente aceptadas. Aunque un estudio doble ciego con inmunoglobulinas intravenosas en adolescentes ofreció resultados prometedores, no ha podido ser replicado por otros grupos y los estudios en adultos no han sido concluyentes. Tampoco el uso de antivirales o rituximab (un anticuerpo monoclonal anti CD20) han conseguido resultados significativos.

Por tanto, el abordaje del SFC se basa fundamentalmente en intervenciones no farmacológicas como la programación supervisada de actividades y ejercicio, psicoterapia y una correcta higiene del sueño. La terapia cognitivo conductual es la intervención psicológica que presenta más evidencia de eficacia (limitada) en pacientes con SFC/EM no grave. Sin embargo, aunque algunos pacientes refieren una menor fatiga, su actividad física general no aumenta, lo que sugiere una adaptación a la enfermedad más que una recuperación real. Así pues, aunque estas intervenciones no farmacológicas pueden beneficiar a un subgrupo de pacientes con SFC/EM, no parecen revertir la enfermedad ni ofrecen una recuperación completa(11,12).

Dada la heterogeneidad en la presentación clínica, el tratamiento debe ser individualizado para atender a distintas comorbilidades como alteraciones del estado de ánimo o dolor crónico.
En estas situaciones puede ser útil asociar fármacos para contribuir a la mejoría clínica.

Educación sobre la enfermedad y psicoterapia

Debe reconocerse la fatiga, ya que no son simuladores, y evitar comentarios acerca de que el origen sea psicológico (no se trata de una enfermedad enteramente psicosomática)

La información apropiada a adolescentes y padres es fundamental para un éxito terapéutico. Se debe resaltar lo positivo de la ausencia de una lesión objetiva en la exploración física y en las pruebas complementarias, y que se descarte otro tipo de enfermedades potencialmente más graves como enfermedades autoinmunes o neoplasias. Aunque saber que existe una entidad conocida que engloba las manifestaciones que padecen, el diagnóstico de SFC/EM no excluye que en el seguimiento puedan aparecer otras manifestaciones que sugieran la presencia de comorbilidades asociadas (p.ej., síndrome del intestino irritable, ansiedad o depresión leves) u otros diagnósticos. También debe reconocerse la fatiga que padece el paciente, ya que no son simuladores, y evitar comentarios acerca de que el origen sea psicológico, ya que no se tratan de una enfermedad enteramente psicosomática. Es importante identificar cual es el síntoma más problemático para evitar el uso de muchos fármacos simultáneamente.

La terapia cognitivo conductual pretende contrarrestar los comportamientos y los pensamientos que perpetúan las manifestaciones clínicas, desviando la atención sobre la fatiga y colaborando en la programación supervisada de actividades. Debe explicarse que el objetivo no es que los pacientes no vuelvan a sentirse cansados, sino que vuelvan a realizar las actividades que precisen hacer, aunque puedan seguir presentando fatiga.

Programación supervisada de actividades y ejercicio físico

Consiste en establecer un objetivo (p.ej., acudir a diario al colegio) y un nivel basal de actividad después de recoger información acerca del tiempo que dedicaba el adolescente a estudios, deberes escolares, relaciones con amigos, actividades de ocio… Se debe planificar cuáles son las actividades que hay que realizar a lo largo del día o la semana, y organizarlo de manera que haya tiempo para realizarlas, pero también para descansar, resaltando cuáles son actividades prioritarias y cuáles pueden esperar. Puede ser necesario hablar con el centro escolar para facilitar un regreso gradual al mismo y clases de refuerzo para disminuir la ansiedad escolar, pero no se recomienda la educación en domicilio.

Al realizar cualquier actividad se debe intentar no llegar a un esfuerzo máximo o superar un umbral que provoque un deterioro de los síntomas y evitar las fluctuaciones en la actividad que presentan estos pacientes

Los periodos de descanso son importantes, siendo lo ideal descansar cuando aún se conserva algo de energía. Al realizar cualquier actividad se debe intentar no llegar a un esfuerzo máximo o superar un umbral que provoque un deterioro de los síntomas y evitar las fluctuaciones en la actividad que presentan estos pacientes, realizando un exceso de tareas y ocupaciones en los “días buenos” que repercute negativamente en los días posteriores, disminuyendo notablemente su funcionamiento. Para este fin puede ser útil la escala de Borg de percepción del esfuerzo (0 reposo; 2 muy ligero; 4 algo pesado; 6 más pesado; 8 muy, muy pesado; 10 extremo). Lo ideal es mantenerse entre 3-4 y parar cuando la actividad empieza a ser pesada.

Una vez que se ha acordado un nivel basal de actividades y se ha mantenido durante un mes, se aumenta el número e intensidad de actividades de forma gradual y acordada con el adolescente hasta llegar al objetivo marcado.

El ejercicio físico es necesario para prevenir el desacondicionamiento físico, que puede empeorar la sensación de cansancio y malestar post-ejercicio. Puede seguirse una estrategia similar al resto de actividades, con un programa gradual y adaptado a cada paciente, siendo de especial ayuda la valoración por fisioterapeutas. Se establece un nivel de ejercicio físico basal de baja intensidad que debe mantenerse durante una semana con un incremento progresivo del nivel de actividad.

Puede iniciarse con ejercicio aeróbico como paseos a un ritmo tranquilo (40-50 % de frecuencia cardiaca máxima) durante 15 minutos al menos 3-5 veces por semana. Una vez que el paciente consigue caminar 30 minutos a diario puede aumentarse el ritmo y la intensidad del paseo hasta un 50-70 % de frecuencia cardiaca máxima. Es conveniente avisar a padres y pacientes de la posibilidad de un incremento transitorio de los síntomas al aumentar la intensidad del ejercicio. Puede ser útil la utilización de dispositivos que permitan la medición de frecuencia cardiaca para controlar la progresión de los pacientes.

Además de ejercicio aeróbico, cuando sea posible, deben incluirse ejercicios de fuerza 2-3 veces por semana, con 2-3 series, según tolerancia, de 8-10 repeticiones, y realizar estiramientos globales al terminar la pauta de ejercicios.

Higiene del sueño

Una buena calidad del sueño tiene efectos beneficiosos sobre la fatiga y el resto de las manifes­taciones del SFC/EM. Son importantes las medidas higiénicas del sueño

Una buena calidad del sueño tiene efectos beneficiosos sobre la fatiga y el resto de las manifestaciones del SFC/EM. Por ello, debe recomendarse establecer un horario de sueño fijo y regular adaptado a la edad y necesidades de cada persona evitando más de una hora de variación entre los días escolares y los días festivos. No es aconsejable un exceso de horas de sueño y, en el caso de que se hagan siestas, no deben ser muy largas ni cerca de la hora de acostarse. Es conveniente limitar el uso teléfonos móviles y otras pantallas en la cama, así como el consumo de sustancias estimulantes como chocolate o café por la tarde. Tampoco debe realizarse ejercicio físico importante en las dos horas previas a acostarse. En el caso de que no se consiga conciliar el sueño en menos de 30 minutos, puede ayudar levantarse y realizar una actividad tranquila como leer un libro. Esforzarse por dormir y mirar la hora con frecuencia puede ser contraproducente.

Puede valorarse el uso de remedios no farmacológicos como valeriana o manzanilla, o melatonina si existen problemas para la conciliación del sueño, comenzando con 2 mg 30-60 minutos antes de la hora deseada una vez que el paciente esté en la cama. La dosis puede incrementarse gradualmente hasta los 6 mg, pero si no es eficaz a esta dosis probablemente no lo será a dosis superiores. Cuando presentan despertares frecuentes puede emplearse amitriptilina 10-25 mg al día por la noche. El uso de benzodiazepinas debe ser el último recurso y de manera puntual, pudiendo utilizarse clonazepam 0,5-1 mg al acostarse si existe ansiedad importante o un síndrome de piernas inquietas asociado.

Tratamiento del dolor

En los pacientes que asocian dolor crónico pueden ser útiles las mismas recomendaciones que para los pacientes con fibromialgia, incluyendo ejercicio físico suave y una higiene del sueño adecuada. Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos suelen prescribirse al inicio de la enfermedad, pero son habitualmente inefectivos para controlar el dolor. Por ello no se recomienda su administración de forma continuada, pudiendo ser útil la administración intermitente  “a demanda” durante periodos de 7-10 días y para controlar el dolor musculoesquelético originado por osteocondrosis o lesiones deportivas. Los opioides deben evitarse por su pobre eficacia y el posible desarrollo de una dependencia a los mismos.

Antiepilépticos como gabapentina y pregabalina han demostrado una disminución estadísticamente significativa pero clínicamente modesta del dolor en adultos con fibromialgia, por lo que puede considerarse su uso en adolescentes teniendo en cuenta posibles efectos secundarios como somnolencia, mareo y ganancia de peso. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) a dosis bajas pueden disminuir el dolor de forma transitoria, disminuyendo la respuesta inicial con su uso prolongado. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas e ir aumentando dosis según respuesta.

Otras intervenciones

Para el manejo de la intolerancia ortostática se recomienda incrementar la ingesta de líquidos y el consumo de sal, así como el uso de medias de compresión (20-30 mmHg) e incrementar el tono muscular de extremidades inferiores. En el caso de que estas medidas no fueran suficientes, se han utilizado fármacos para modificar las fluctuaciones en la frecuencia cardiaca y la tensión arterial (p.ej., beta-bloqueantes), aunque debe consultarse con un cardiólogo antes de indicar su uso(13).

Cuando coexistan alteraciones graves del estado de ánimo o ansiedad será necesario la valoración por psicólogos y/o psiquiatras infantiles y la instauración de un tratamiento con psicofármacos. Hay que tener en cuenta que en este grupo de pacientes podemos encontrar tanto dificultades para la alimentación como obesidad por una inmovilización prolongada, por lo que debe controlarse el peso y realizar una valoración nutricional durante el seguimiento. No está demostrado que dietas de exclusión (gluten, proteínas de leche de vaca) sean beneficiosas, al igual que el uso de suplementos de magnesio o vitaminas (B1, B2, B6, B12, C, D).

Pronóstico

El pronóstico de niños y adolescentes con SFC se considera mejor que en adultos, mostrando los estudios una recuperación buena o completa de los síntomas en el 54-94 %

El pronóstico de niños y adolescentes con SFC se considera mejor que en adultos, mostrando los estudios una recuperación buena o completa de los síntomas en el 54-94 %. La evolución en forma de remisiones y recaídas es frecuente si no se siguen las recomendaciones indicadas y un tercio de los pacientes deben modificar el número e intensidad de actividades para mantener la mejoría(14).

Un estudio reciente con seguimiento a largo plazo de 784 jóvenes con SFC/EM demostró una duración media de la enfermedad de 5 años(1-15), con un 68 % de recuperación a los 10 años. Aunque todos mejoraron funcionalmente, un 5 % seguían encontrándose mal. No se han detectado claros factores predictores de recuperación presentes al inicio de la enfermedad. Sin embargo, la asociación durante el seguimiento con ansiedad, depresión y, en menor medida, dolor, dificultan la recuperación. Por el contrario, el apoyo de los profesionales sanitarios, la permanencia en el sistema educativo (cuando es lo suficientemente flexible para adaptarse a la enfermedad) y la aplicación de un tratamiento individualizado, en el que el adolescente esté implicado activamente en la gestión de sus actividades académicas, deportivas y sociales, aumenta las probabilidades de recuperación completa(15).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Fenotipos de síndrome de fatiga crónica en niños

Fenotipo

Descripción y puntos clave

Musculoesquelético

  • Caracterizado por dolor muscular y articular
  • Mayor asociación con fatiga en comparación con otros fenotipos

Migraña

  • Caracterizado por cefalea, dolor abdominal, náuseas y mareo, así como hipersensibilidad al ruido, a la luz y al tacto
  • Asociado a menor función física y más dolor, menor asistencia escolar y mayor presencia de ansiedad

Dolor de garganta

  • Caracterizado por dolor de garganta y adenopatías dolorosas
  • Grupo con menor intensidad de manifestaciones clínicas
  • Asociado al sexo femenino

 

Tabla II. Criterios diagnósticos para el síndrome de fatiga crónica

Criterios del Institute of Medicine

Síntomas requeridos:

  1. Reducción sustancial o deterioro de la capacidad para realizar los niveles de actividad previos a la enfermedad (a nivel educativo, laboral, social o personal) con fatiga profunda de nueva aparición, que esté presente durante al menos 6 meses, que no se explique por un esfuerzo excesivo continuado o inusual y que no se alivie sustancialmente con el reposo.
  2. Malestar post-ejercicio (o post- esfuerzo).
  3. Sueño no reparador.

Al menos uno de los siguientes síntomas:

  1. Alteraciones cognitivas.
  2. Intolerancia ortostática

Criterios para el diagnóstico pediátrico (Rowe et al. 2017)

Síntomas requeridos:

  • Deterioro de la función.
  • Síntomas post-esfuerzo.
  • Fatiga.

Además, se requieren 2 de los siguientes 3 grupos de síntomas:

  • Problemas de sueño.
  • Problemas cognitivos.
  • Dolor.

Para el diagnóstico es necesario que:

  • Los síntomas persistan durante 6 meses (o durante 3 meses si son posteriores a una infección) aparezcan a diario (al menos algunos de ellos), y sean, como mínimo, de gravedad moderada.
  • La historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias excluyen razonablemente otros diagnósticos, incluidos los trastornos del aprendizaje.
  • La gravedad de los síntomas está por encima de una puntuación de corte predeterminada.

 

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PRÓXIMO XXVII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA (SEMA)


 

PRÓXIMO XXVII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA (SEMA)

Nacho-Guemes

I. Güemes Heras
Pediatra. Neonatólogo. Pediatra. Jefe de Servicio de la UCIN/P del Hospital Católico Universitario La Salud. Valencia.

 

Hola amigos, compañeros, asociados.

Hola a todos.

Soy Nacho Güemes, presidente del XXVII Congreso de la SEMA, donde espero, en breve, poder llegar a cruzar unas palabras con todos los que leéis esta magnífica revista que es Adolescere.

En unos meses vamos a tener, otra vez, la oportunidad de vernos y de actualizar nuestros conocimientos sobre medicina del adolescente, en el encuentro bianual que la SEMA nos regala.

Esta vez la ciudad elegida será la capital del Turia, Valencia.

Para su vigésimo séptimo congreso, la SEMA propone ahondar de forma práctica y completa temas tan diversos e interesantes como; la detección y abordaje de la transexualidad, la actuación en el adolescente con fiebre, el uso práctico de psicofármacos, actitud en urgencias y actualización ortopédica del adolescente, TCA, sueño, alimentación, vacunación, dermatología… un extenso abanico de conocimiento, en el clásico formato de talleres, seminarios y symposium al que nuestra asociación nos tiene tan bien acostumbrados.

Un programa meditado, que ha desarrollado con el corazón el Comité organizador en colaboración con la JD de la SEMA, dirigido a profesionales en psicología, enfermería, medicina de familia y por supuesto, pediatras.

Como novedad para este congreso, nuestra sociedad va a hacer una apuesta por acercar el conocimiento médico a la sociedad. Para ello se desarrollarán una serie de mesas presenciales elaboradas por y para los adolescentes, con expertos que resolverán sus dudas y en las que también podrán participar, a través de streaming, en directo, institutos y centros de formación profesional de toda la comunidad hispanohablante. Se impartirán ocho horas de talleres prácticos gratuitos para adolescentes y padres, en los que se abordarán temas tan importantes como la diferencia entre uso, abuso y adicción, el aprendizaje en las relaciones interpersonales, la mejora de la autoestima, la educación, alimentación, el cuidado personal… Un práctico y próximo evento paralelo que finalizará el sábado con un concierto popular de grupos locales.

Por último, la conferencia de clausura la impartirá un mediático psicólogo y coach social que nos resaltará la suerte que tenemos por trabajar con esta franja de edad a la que estamos dedicando nuestro tiempo y nuestra atención.

Todo el programa se desarrollará en el Jardín Botánico de la ciudad. El más antiguo de España. Los días 1 y 2 de marzo del próximo 2024. Un enclave digno de visitar, encerrado entre el casco antiguo y el jardín urbano más largo de Europa, el cauce del río Turia. Valencia os espera con toda la vasta oferta gastronómico-lúdico-cultural que regala a todos los que la visitan; innumerables arroces, all i pebre, barrio árabe y judío, Catedral y Basílica de la Virgen de los Desamparados, San Nicolás, Oceanográfic, Jardín del Turia… Podréis saborear los primeros compases de la fiesta grande valenciana, las Fallas, con mascletá y Castillo de Fuegos artificiales ese fin de semana. Y también, para los que podáis prolongar un día vuestra estancia prepararemos actividades lúdico-culturales, que os sorprenderán y donde podréis conocer algunos secretos de mi bella ciudad.

Os espero a todos.

Un fuerte abrazo.

Valencia y la SEMA os esperan.

 

 
 


VIII CURSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA (SEMA)


 

VIII CURSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA (SEMA)

Mª Inés Hidalgo Vicario

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la adolescencia. Expresidente de la SEMA. Coordinadora del grupo de formación y acreditación de la SEMA. Directora de Adolescere.

 

El pasado 21 de abril de 2023, se celebró en Madrid, en el Espacio Maldonado, el VIII Curso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

La SEMA es una sociedad científica y profesional fundada en 1987 y además de otras actividades, organiza periódicamente su Congreso/Curso anual. Desde 2009 los años pares, realiza su Congreso nacional en diferentes lugares de la geografía española y los impares, como el actual, un Curso de Formación más práctico en Madrid.

La SEMA tiene como meta, conseguir la atención de la salud integral de los adolescentes, abordando los aspectos de su salud holística en los diferentes niveles de atención. Este periodo de la vida, hasta la actualidad, no recibe suficiente atención por parte de los profesionales sanitarios, ni es reconocida su trascendencia para el futuro de la sociedad.

En marzo de 2020, la pandemia por el COVID-19, condicionó que el XXV Congreso nacional, que se iba a celebrar presencialmente en Pamplona el 13 y 14 de marzo 2020, se pospusiera a últimos de mayo del 2021 online. Debido a ello, en octubre 2020 se realizó de forma telemática el VII Curso de la SEMA. “Adolescencia y COVID-19. Lo que el pediatra debe saber”. El 7-8 de octubre 2022 se celebró el XXVI Congreso en Gerona.

Los cursos se han celebrado en el Hospital Universitario la Paz de Madrid desde 2009-2019. En 2022 la Junta Directiva de la SEMA decidió independizar los cursos y en 2023 se inicia su celebración en el Espacio Maldonado de Madrid. Debido a la nueva situación y para valorar la aceptación general, se decidió realizar el curso en un solo día con un nuevo formato más reducido sin talleres ni comunicaciones.

Los objetivos del Curso han sido: en primer lugar, ser un punto de encuentro de pediatras y otros profesionales de diferentes disciplinas, para conocer, compartir y abordar los problemas y necesidades de salud de los jóvenes.
En segundo lugar, que los profesionales adquieran conocimientos y habilidades para poder abordarlos con eficacia, confianza y acierto, y también sensibilizar y despertar el interés de los profesionales sanitarios, la administración y la sociedad en general por esta etapa de la vida.

Asistieron más de 180 profesionales sanitarios, incluyendo una alta participación de médicos residentes. La evaluación del Curso por los asistentes ha sido muy positiva y se obtuvo la Acreditación de la Comisión Nacional de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.

El programa del Curso se estructuró de la siguiente manera:

Cuatro Sesiones de Actualización con temas centrales de interés y presentación de casos clínicos prácticos a las mismas:

  • Sesión I, Moderador Dr. Zafra, donde se abordó El adolescente cansado. Ponencia: El adolescente cansado. Manejo en la consulta (Dr. Clemente). Caso clínico: Adolescente con astenia/cansado y dolor abdominal (Dr. de Noriega). Caso clínico: Adolescente con debilidad e intolerancia al esfuerzo (Dra. Martín).
  • Sesión II, Moderador Dra. Muñoz, donde se expuso la Obesidad en el adolescente. Ponencia: Abordaje de la obesidad en el adolescente ¿qué hay de nuevo? (Dr. Pérez). Caso clínico: Obesidad con complicaciones metabólicas (Dra. Gavela). Caso clínico: Obesidad y talla baja (Dra. Güemes).
  • Sesión III, Moderador Dra. Hidalgo. Se revisó la Vacunación en el adolescente. Ponencia: Vacunación en el adolescente ¿Hacia un calendario de máximos? (Dra. Rivero). Casos clínicos: Conflictos en la práctica clínica (Dr. Piñeiro).
  • Sesión IV, Moderador Dr. Notario. Conductas de riesgo en la adolescencia. Introducción (Dr. Notario). Caso clínico: Adolescente con riesgo sexual (Dr. Villena). Caso clínico: Adolescente con trastorno del neurodesarrollo (Dra. Fernández).
  • Conferencia de clausura: Entender al adolescente. ¿Qué pasa realmente en su cabeza? Ponente D. Bueno.

Todas las sesiones mantuvieron el horario previsto, fueron seguidas con gran interés y participación de los asistentes y cabe destacar la alta calidad científica de los ponentes. La mayoría de las presentaciones se publican en este número de Adolescere Vol XI (2) 2023. Igualmente se encuentran disponibles en www.adolescere.es y a través de la página web de la Sociedad www.adolescenciasema.org.

Desde estas líneas, deseo en mi nombre y el de toda la Junta Directiva de la Sociedad, agradecer la excelente acogida de este VIII Curso. Nuestro agradecimiento a los ponentes, participantes, laboratorios farmacéuticos y a todos los que de alguna forma han contribuido a su éxito. Todo ello nos anima a seguir trabajando ya que, como hemos constatado, la medicina de la adolescencia interesa cada vez más a los profesionales sanitarios.

El próximo congreso nacional de la SEMA se realizará en Valencia los días 1 y 2 de marzo de 2024 y en la siguiente editorial de este número, su presidente, el Dr. Güemes expone la programación y las novedades que nos tienen reservadas, por ello os emplazamos a todos los amigos y compañeros a que nos acompañéis y participéis en todas las actividades programadas.

 

 

 
 


Sesión II Actualización: Obesidad en el adolescente.
Caso clínico: Obesidad con complicaciones metabólicas


 

Sesión II Actualización: Obesidad en el adolescente
Caso clínico: Obesidad con complicaciones metabólicas

 

T. Gavela Pérez.
Endocrinología Infantil. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

 

Adolescere 2023; XI (2): 33-40

 

Resumen

La obesidad en la edad pediátrica ha aumentado su prevalencia en las últimas décadas. La obesidad se caracteriza por un exceso de tejido adiposo, lo que favorece la aparición de complicaciones metabólicas, que pueden estar presentes desde la edad infantil. Se presentan dos casos clínicos de niños con complicaciones metabólicas que encajarían en el conocido síndrome metabólico..

Palabras clave: Obesidad; Adolescente; Síndrome metabólico.

Abstract

Obesity in the pediatric age has increased its prevalence in the last decades. Obesity is characterized by an excess of adipose tissue, which favors the appearance of metabolic complications, which may be present since childhood. We present two clinical cases of children with metabolic complications that would be considered as part of the so-called metabolic syndrome.

Key words: Obesity; Adolescent; Metabolic syndrome.

 

Caso clínico 1

El primer caso clínico que se presenta es el de un niño de 8 años que fue remitido a la consulta de endocrinología infantil por obesidad, hipertensión arterial y antecedente familiar de obesidad mórbida en familiar de primer grado (peso del padre de 180 kg).

Anamnesis

Antecedentes personales: el embarazo fue normal y controlado. Parto en semana 39 mediante cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Reanimación tipo III. PRN: 3200 gramos (p40), LRN: 50 cm (p50). Ingreso unidad neonatal 6 días por distrés respiratorio. No presentaba alergias, tenía el calendario vacunal al día y no tenía antecedente de ingresos ni cirugías.

Antecedentes familiares: madre 168 cm, peso máximo 99 kg, IMC 35 kg/m2. Padre 186 cm. Peso máximo 180 kg, IMC 52 kg/m2, en programa para cirugía bariátrica.

Historia actual: como en cualquier patología, también en la obesidad, es importante el realizar una historia clínica dirigida y bien estructurada, con el objetivo de diferenciar aquellas obesidades que puedan tener componente monogénico, buscar clínica sugestiva de causas (hipotiroidismo, síndrome Cushing, obesidad hipotalámica…) y diagnosticar consecuencias de la obesidad.

Tiempo de evolución: desde lactante referían percentiles altos de peso y talla.

Hábitos alimentarios: reconocía comer cantidades grandes de comida y repetir plato de forma habitual. Refería comer rápido y viendo pantallas. Contaba ansiedad por la comida, con sensación de hambre continua (tiempo de saciedad tras una comida menor de una hora), lo que le llevaba a picar entre horas a diario y con bastante frecuencia. Referían escasa ingesta de verdura (2-3 veces a la semana y siempre en forma puré) y tomar fruta 2-3 piezas al día, siendo el plátano la más frecuente. Ingería al día 1-2 zumos industriales. El consumo de lácteos era adecuado. 

Ejercicio físico: colegio (1,5 horas/semana) y estaba apuntado a baloncesto (2 horas a la semana), aunque reconocía en la consulta que se cansaba fácilmente y no realizaba la misma actividad que el resto de los compañeros. En su tiempo libre estaba siempre muy sedentario.

Pantallas: dedicaba 1-2 horas/día en días laborables y 2-4 horas/día en fines de semana al uso de pantallas con fines lúdicos.

Sintomatología acompañante: no refería ronquido nocturno, hábito deposicional normal. Dolor en miembros inferiores con la actividad física.

Sueño: llevaba unos horarios regulares de sueño, con hora de acostarse y 9 horas de sueño sin interrupciones al día.

Psicosocial: el paciente no aparentaba estar preocupado por el peso, su figura de referencia era su padre, con quien compartía aficiones sedentarias.

Exploración física

Antropometría: peso 75,6 kg, talla 146,1 cm (+2,3 DE), IMC 35,42 kg/m2 (+7,47 DE según las tablas de crecimiento de Carrascosa 2010 y + 8,9 DE según las de Hernández 1988). Perímetro abdominal 110 cm (+ 11 DE según tablas Moreno 1999).

Bioimpedanciometría: masa grasa 47,7 % (36 kg).

TA: 124/88 mmHg FC 88 lpm (percentil 95 de TA según sexo, edad y altura de la TaskForce 120/80 mmHg).

Acantosis nigricans en cuello y axila. ACP: normal. Abdomen: sin masas ni megalias. Genitales externos masculinos normoconfigurados, estadio puberal Tanner I. Genu valgo con distancia intermaleolar de 18 cm (< 6-8 cm).

Pruebas complementarias

Por la obesidad se solicitó analítica de sangre completa con estudio metabólico y por la HTA se realizaron ecografía doppler renal, MAPA (monitorización de TA ambulatoria) y cortisol libre urinario. Los resultados fueron los siguientes, remarcando los que se encuentran alterados:

Analítica sangre:

Metabolismo hidrocarbonado: glucosa 80 mg/dl, insulina 23,6 mcUI/ml, péptido c 3,47 ng/ml, Hba1c 5,4%, HOMA 2,7 (<3,5). A los 120 minutos de SOG (75 gr): glucosa 108mg/dl (<140 mg/dl), insulina 175 mcUI/ml, péptido c 14,2 ng/ml.

Lipidograma: colesterol total 210 mg/dl (HDL-c 32 mg/dl, LDL-c  153 mg/dl), triglicéridos 190 mg/dl.

Bioquímica: GOT 62 UI/L, GPT 48 UI/L, resto normal.

Metabolismo fosfocálcico: 25 OH vitamina D 14 mg/dl, calcio 9,8 mg/dl, fósforo 4,7 mg/dl, FA 296 UI/L, PTH 67 pg/ml.

Cortisol libre urinario: 31 mcg/24 horas.

Perfil tiroideo: TSH 4,2 mcUI/ml, T4 libre 1,06 ng/dl.

Ecografía abdominal: esteatosis hepática. 

MAPA (Figura 1): promedio TA 160/85 mmHG; promedio diurno: 166/90 mmHg; promedio nocturno: 148/75 mmHG; descenso TA noche: 11 % sistólica, 17% diastólica (10-20%) (el percentil 95 de TA para la edad, sexo y altura de la TaskForce es 120/80 mmHg).

Eco doppler renal: normal.

Catecolaminas en orina: normales.

Valoración cardiológica: electrocardiograma: normal. Ecocardiograma: disfunción sistólica leve.

Diagnóstico

El diagnóstico fue de obesidad con complicaciones asociadas: HTA, insuficiencia de vitamina D con hiperparatiroidismo secundario, dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), esteatohepatis no alcohólica y de genu valgo.

Tratamiento y evolución

Es importante en la obesidad hacer un buen diagnóstico y tratamiento de las complicaciones. Así cómo dar las recomendaciones dietéticas y conductuales

En la obesidad es importante el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones, así como dar recomendaciones dietéticas y conductuales que han de ser individualizadas, progresivas y acordes a la capacidad de respuesta del niño y de la familia. Nunca hay que culpabilizar, hay que explicar la importancia de cambiar los hábitos de vida hacia más saludables e implicar a familiares y pacientes. En este paciente se dieron consejos nutricionales que inicialmente consistieron en aumentar la ingesta de fruta (2 piezas al día reduciendo el consumo de plátano a dos a la semana) y verdura (al menos una vez al día y mínimo dos veces a la semana sin ser en forma de puré), se aconsejó retirar bollería, galletas y los zumos envasados y se recomendó disminuir las raciones (dieta del tres cuartos de lo que comía), para lo que se le dieron consejos como comer despacio, retirar pantallas mientras se come, esperar unos minutos entre platos, servir la comida en plato pequeño. Se dieron consejos para reducir la grasa animal de la alimentación y se recomendó el aumento de pescado azul al menos dos veces por semana. Respecto a la actividad física se invitó a que a diario por las tardes estuviera en el parque al menos 45 minutos y que en los recreos escolares participara en actividades en movimiento.

Para la insuficiencia de vitamina D se pautó vitamina D 800 UI/día y durante el primer mes se suplementó con 400 mg/día de calcio. Para la dislipemia se recomendó dieta baja en grasa animal, aumento de pescado azul e ingesta de omega 3500 mg/día. Por la esteatohepatitis, para la que no hay un tratamiento específico y el mejor es la pérdida ponderal, se recomendó tratamiento con vitamina E 50 mg/día, con el objetivo teórico de disminuir el estrés oxidativo.

Para la HTA se pautó tratamiento con enalapril inicialmente 5 mg/día, con lo que las cifras de TA mejoraron tal y como se muestra en la Figura 2, donde se muestra el control del MAPA a los 12 meses de tratamiento.

Respecto al peso, inicialmente hubo una mejoría, con pérdida de 2 kg pero que ha recuperado debido a la obligación de sedentarismo tras haber sido intervenido de osteotomía por el genu valgo.

Caso clínico 2

El segundo caso clínico que se presenta es el de una adolescente mujer de 13 años y 4 meses que remitían desde atención primaria a la consulta de obesidad por alteración de la glucemia en ayunas (107 mg/dl), dislipemia (colesterol total 245 mg/dl, HDL 53 mg/dl, LDL 147 mg/dl), TG 245 mg/dl), hipertransaminasemia (GPT65 UI/L) y obesidad.

Anamnesis

Antecedentes personales: desconocía antecedentes perinatales. Niña natural de Perú, en España desde los 10 años. Vivía con la abuela. Menarquia a los 10,5 años con ciclos menstruales regulares.

Antecedentes familiares: abuelo y tíos maternos Diabetes mellitus tipo 2.

Historia actual:

Tiempo de evolución: desde siempre percentiles altos de peso.

Hábitos alimentarios: raciones de comida refieren normales. Adecuada ingesta de fruta y verdura. Arroz a diario en comida y cena. Reconoce picar entre horas galletas y bollería.

Ejercicio: sólo educación física en el colegio. Muy sedentaria.

Historia psicosocial: estado anímico bajo. Poco integrada en colegio, cursa 6º primaria con regular rendimiento escolar (ha perdido dos cursos). Precisa apoyo. Madre trabaja en otro país, padre desconocido. Vive con abuela materna que tiene minusvalía y dificultades para deambulación. Aparentemente no preocupada por peso, ni tiene un peso ideal. 

Exploración física 

Antropometría: peso: 81,2 kg, Talla: 154 cm (p25), IMC: 34,2 Kg/m2 (+3,46 DE Carrascosa 2010; + 4,62 DE según Hernández 1988), perímetro abdominal 99 cm (+ 5 DE, Moreno 1999).

Bioimpedanciometría: masa grasa 43,6 % (35,4 kg).

TA:106/83  mmHG  FC 88 lpm.

No bocio. Fenotipo normal. Acantosis nigricans en cuello y axilas. ACP: normal. Abdomen: sin masas ni megalias. Genitales externos femeninos normoconfigurados, estadio puberal Tanner V. No presentaba hirsutismo.

Pruebas complementarias

Por la obesidad y por las analíticas previas se le solicitó estudio metabólico completo con sobrecarga oral de glucosa, obteniéndose los siguientes resultados:

Analítica sangre:

Metabolismo hidrocarbonado:

  • Basal: glucosa 108 mg/dl, insulina 145 mcUI/ml, HOMA 37,2 (<4,5), HbA1c 6%.
  • A los 120 minutos de SOG (75 gr): glucosa 208 mg/dl.

Lipidograma: colesterol total 230 mg/dl (HDL-c 59 mg/dl, LDL-c  148 mg/dl), triglicéridos 175 mg/dl.

Bioquímica: GOT 67 UI/L, GPT 139 UI/L, GGT 38 UI/L, LDH 227 UI/L.

Metabolismo fosfocálcico: 25 OH vitamina D 12,5 mg/dl, calcio 9,8 mg/dl, fósforo 4 mg/dl, FA 112 UI/L, PTH 49 pg/ml.

Estudio hipertransaminasemia: serologías virus hepatotropos negativas, ANA negativos, alfa 1 antitripsina normal. Ecografía abdominal: esteatosis hepática.

Perfil tiroideo: TSH 3,03 mcUI/ml, T4 libre 1,24 ng/dl.

Diagnóstico

Obesidad con complicaciones metabólicas: Diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia de vitamina D, dislipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) y esteatohepatitis no alcohólica.

Tratamiento

Se realizaron charlas de educación diabetológica en las que se dieron consejos nutricionales básicos y se estableció una dieta en forma de raciones. Se inició tratamiento con metformina 850 mg dos veces al día, se pautó tratamiento con vitamina D (1000 UI/día) y con vitamina E (50 mg/día), se recomendaron esteroles vegetales 3-4 veces a la semana y omega 3 (500 mg/día), así como aumento del consumo de pescado azul y reducción de grasa animal, todo ajustado a las posibilidades económicas de la familia. Asimismo se dieron consejos sobre actividad física recomendando a diario 30-40 minutos de ejercicio físico.

Evolución

Esta paciente ha tenido un cumplimiento estricto de las recomendaciones nutricionales, ha aumentado su práctica física habitual caminando a diario 60 minutos y ha cumplido todos los tratamientos prescritos. Con ello a los 9 meses de iniciado el tratamiento presentaba una mejoría franca tanto de parámetros antropométricos como analíticos, también anímicamente se encontraba mejor, más integrada y con mayor confianza. Estos son sus resultados a los 9 meses de iniciados los cambios de hábitos y los tratamientos:

Antropometría: peso: 69,7 kg (-11,5 kg), Talla: 154 cm (p25), IMC: 29,3 Kg/m2  (+2,39 DE), perímetro abdominal 93 cm (-6 cm).

Bioimpedanciometría: masa grasa 38,8 % (- 4.8%), 27 kg (- 8,4 kg).

Analítica sangre:

Metabolismo hidrocarbonado: glucosa 87 mg/dl, insulina 28 mcUI/ml, péptido c 4,27 ng/ml, Hba1c 4,8%, HOMA 5,9 (<4.5).

Lipidograma: colesterol total 158 mg/dl (HDL-c 43 mg/dl, LDL-c  85 mg/dl), triglicéridos 151 mg/dl.

BioquímicaGOT 15 UI/L, GPT 14 UI/L, resto normal.

Metabolismo fosfocálcico: 25 OH vitamina D 14,9 mg/dl, calcio 9,3 mg/dl, fósforo 4,5 mg/dl, FA 90 UI/L, PTH 41.4 pg/ml.

Comentarios

El síndrome metabólico con-lleva la presencia de obesidad de predominio central, junto a dislipemia, hipertensión arterial y alteración del metabolismo hidrocarbonado con insulino-rresistencia

La obesidad infantojuvenil es un problema de salud pública ya que conlleva consigo muchas comorbilidades que aumentan el riesgo cardiovascular, la morbimortalidad y el gasto sanitario a largo plazo. La presencia de estas complicaciones metabólicas en algunos casos se manifiesta de forma clara en la edad infantil, como en los dos casos que se han presentado. En otras situaciones no vemos alteraciones tan establecidas, pero sí sabemos que existe un estado de microinflamación fruto del exceso del tejido adiposo que, mantenido en el tiempo, puede favorecer la aparición de las mismas. El por qué unos niños desarrollan ciertas alteraciones y otros no, con el mismo grado de obesidad, es desconocido de forma completa en la actualidad, pero sabemos que confluyen factores genéticos y ambientales en su aparición. Se sabe que el niño/adolescente obeso, tiene altas probabilidades de permanecer obeso en la edad adulta. Así, los esfuerzos a nivel sociosanitario tienen que estar dirigidos a prevenir esta enfermedad y, una vez establecida, es obligatorio realizar screening de sus complicaciones para poder establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento que ayude a reducir el daño a futuro.

Los casos que se han presentado podrían formar parte del conocido síndrome metabólico, que fue descrito por primera vez en 1988 y cuyos criterios diagnósticos han sido revisados en varias ocasiones en adultos y extrapolados a los niños en muchos casos, dudándose de la capacidad para establecer su diagnóstico en niños menores de 10 años. Independientemente de lo anterior, que no es el objetivo de este artículo, el síndrome metabólico podemos considerarlo como un conjunto de factores de riesgo predictores de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 en el futuro y que conlleva la presencia de obesidad de predominio central (abdominal), junto a dislipemia, hipertensión arterial y alteración del metabolismo hidrocarbonado con insulinorresistencia como base fundamental de su mecanismo fisiopatológico.

La insulinorresis-tencia es la disminución de la capacidad de la insulina, para promover la captación de glucosa, suprimir la gluconeogénesis e inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad

La insulinorresistencia es la disminución de la capacidad de la insulina para promover la captación de glucosa, suprimir la gluconeogénesis e inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lo que ocasiona de forma compensatoria un aumento de la secreción de insulina que, cuando fracasa, puede derivar en una intolerancia a hidratos de carbono (cifras de glucosa tras sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 200 mg/dl), o incluso en una diabetes mellitus tipo 2 (cifras de glucosa > 200 tras SOG como ocurría a la paciente del segundo caso clínico expuesto, o bien glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl, hemoglobina glicosilada por encima de 6,5 % o glucemia mayor de 200 mg/dl junto a clínica cardinal de diabetes). Si la situación se compensa se logrará la normoglucemia, pero con el tiempo este mecanismo compensador de aumento de la insulina irá fallando, con lo que se aumentará la glucotoxicidad, con el consiguiente incremento aterogénico y, por tanto, de riesgo cardiovascular. Progresivamente se irán sumando factores como la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial que completan los criterios del síndrome metabólico, pero también favorece la aparición de otros factores metabólicos nocivos para la salud: disfunción endotelial, síndrome ovario poliquístico, aumento del estrés oxidativo, esteatohepatitis, etc.

El tratamiento inicial es siempre la modificación de los estilos de vida: ejercicio, nutrición y sueño, así como regularizar los horarios de estas actividades

El tratamiento inicial es siempre la modificación de los estilos de vida hacia prácticas más saludables de ejercicio, nutrición y sueño, así como de la regularidad en los horarios en los que se llevan a cabo cada una de estas actividades. En los casos en los que las medidas anteriores fracasen o ya esté muy establecida la alteración analítica, sería necesario el tratamiento farmacológico específico, en los que la metformina tiene un papel fundamental en el caso de la intolerancia a los hidratos de carbono o la diabetes tipo 2 en los niños y adolescentes.

Como queda demostrado en el segundo caso, la mejoría del estado de adiposidad mejora todas las alteraciones metabólicas.

Un apunte final respecto a tensión arterial. Es obligatorio tomar la TA en las consultas de los pacientes con obesidad y, en los casos en los que las tensiones estén por encima del percentil 95 para la edad no hay que demorar el inicio del tratamiento farmacológico tras realizar el estudio inicial (descartar HTA de bata blanca, estenosis de la arteria renal, síndrome de Cushing, entre otros). En estos casos de HTA establecida de forma paralela al tratamiento farmacológico y en los casos de prehipertensión arterial (cifras entre los percentiles 90 y 95 para edad, sexo y altura) las medidas dirigidas a cambiar el estilo de vida son fundamentales. Realmente no hay consenso sobre qué fármacos antihipertensivos de primera línea utilizar en niños y adolescentes con HTA pero probablemente los fármacos con los que más experiencia se tenga sean los IECAs, como el que fue administrado en el primer caso clínico expuesto.

El tratamiento de la obesidad y las recomendaciones dadas sobre alimentación y ejercicio han de ser individualizadas y adaptadas a cada uno de los pacientes. En este sentido las condiciones socioeconómicas son un problema que nos encontramos con frecuencia en las consultas, ya que alimentarse de forma sana, con ingesta abundante de fruta, verdura y pescado es difícil para muchas familias en la situación social actual. En este sentido el ministerio ha elaborado una guía de alimentos sanos y baratos recomendados para prevenir la obesidad, para cocinar rápido y barato y sustituir a otros alimentos con mayor poder calórico y de azúcares y grasas saturadas (https://www.consumo.gob.es/sites/consumo.gob.es/files/V2_PDF_RECETARIO.pdf), pero que realmente no soluciona los problemas a los que nos enfrentamos en el día a día. Remarcar la importancia de complementar las consultas de endocrinología infantil con nutricionistas expertos en la alimentación de niños, lo cual también resulta complicado en la infraestructura actual de muchas de las consultas de endocrinología infantil. Además, en el seguimiento de muchos de los niños con obesidad ayudaría mucho el tener un soporte psicológico que enseñe a controlar la ansiedad y les apoye emocionalmente no sólo a nivel individual, sino en terapia de grupos. Es más, parece demostrado que, a largo plazo, lo más útil son los cambios que se dan a nivel poblacional, con intervenciones focalizadas en cambios medioambientales y de salud con intervención a nivel poblacional y en escuelas, así como políticas que permitan igualar las diferencias económicas y faciliten acceso a deporte y alimentación saludable a toda la población.

La obesidad ha de ser intervenida desde la edad infantil, con el objetivo de revertir la situación, detectar las complicaciones metabólicas asociadas y tratarlas precozmente

Como conclusión decir que la obesidad es una enfermedad que ha de ser prevenida y, que una vez establecida, ha de ser intervenida desde la edad infantil, con el objetivo de revertir la situación, detectar complicaciones metabólicas asociadas y tratarlas precozmente en el caso que estuvieran presentes. Es necesario tener en cuenta que se trata de una patología prevalente y con riesgo cardiovascular futuro y que hay que aunar esfuerzos para evitar su progresión. Para su manejo serían necesarias unidades específicas y equipos multidisciplinares que incluyeran endocrinólogos, nutricionistas, psicólogos…

 

Tablas y figuras

Figura 1. Monitorización presión arterial ambulatoria pretratamiento caso clínico 1

Fuente: Elaboración propia.

 

Figura 2. Monitorización presión arterial ambulatoria postratamiento caso clínico 1

Fuente: Elaboración propia.

 

Bibliografía

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La Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) felicita al Dr. Germán Castellano Barca


 

La Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) felicita al Dr. Germán Castellano Barca

 

Recientemente, nuestro compañero el Doctor Germán Castellano Barca, pediatra de Torrelavega, ha sido reconocido como Hijo Ilustre de esta ciudad, y titular de una de sus calles por decisión unánime de la Corporación Municipal, a instancias de la “Asociación Quercus” (Reconocimiento a la tarea y, más justamente, a la persona).

Este tipo de agradecimientos colectivos no se reconocen con demasiada frecuencia en el lugar donde vive y trabaja la persona durante toda su vida. Sin embargo, hay algunas personas que van ganando un prestigio general por su trabajo y, además, el cariño de los demás por su carácter y su manera de ser y estar en la comunidad.

Germán Castellanos nació en Cartes (Cantabria). Nieto del Dr. Millán Barca, médico a la sazón de este pueblo y primo de D. Severo Ochoa. Con su abuelo visitaba a los enfermos unas veces en coche y otras a pie. Esta experiencia le abrió su interés por la Medicina. Estudió bachiller en el Instituto Marqués de Santillana de Torrelavega, y después Medicina en la Universidad de Valladolid, donde dio los primeros pasos en la Pediatría de la mano del Profesor Domingo Vega. Posteriormente continuará las enseñanzas en la medicina infantil en la escuela del Profesor Guillermo Arce y del Prof. Francesc Prandi, de quienes guardará siempre un profundo agradecimiento y gran admiración.

De su personalidad destacan ciertos valores humanos que no siempre abundan: la modestia, la discreción, los silencios, la observación el respeto. Quizá sea timidez su hablar en tono bajo, como si temiera faltar a alguien. Disfruta con su ‘consulta joven’ atendiendo a los adolescentes, conversando con sus amigos pediatras, visitando con sus nietos las pajareras, cuidando el jardín y gozando de la naturaleza de Cantabria (‘su Cantabria por el mundo’, gracias a cómo difunde en cualquier ocasión las bellezas de su tierra).

En enero de 2009 algunos asistimos al homenaje de su ciudad como “torrelaveguense del año”, y en el discurso de agradecimiento terminó con una frase de San Agustín: “si necesitáis una mano, yo tengo dos”. Esta disposición a la ayuda y a la colaboración ha sido, y es, una característica esencial de su personalidad.

A nivel profesional, además de su trayectoria por todos conocida, fue Presidente de la SEMA desde octubre de 2004 hasta marzo de 2012, y durante su mandato se potenciaron de forma importante las relaciones internacionales con Hispanoamérica, Italia y Portugal. Presidió durante varios años el Comité de Adolescencia de la Asociación Latino-Americana de Pediatría (ALAPE).

La SEMA se suma a este reciente y merecido reconocimiento, y le felicita por haber logrado ser un ferviente apóstol de su terruño (Cantabria) y un gran pediatra en su tierra. Germán, qué bien lo has sabido hacer, curando, cuidando, previniendo, aconsejando, consolando. ¡Enhorabuena! Pasearemos por la Calle Germán Castellanos con el orgullo de haber compartido un trazo de nuestra vida contigo.

 

Junta Directiva de la SEMA
Noviembre de 2020

 

 
 


Libro MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA Atención Integral. 3a edición


 

Libro MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA Atención integral. 3ª edición.

Editores:
M.I. Hidalgo Vicario
L. Rodríguez Molinero
M.T. Muñoz Calvo

3ª Edición Ergon 2020

En estos tiempos de comunicación a través de Internet, reuniones no presenciales y utilización de plataformas virtuales para la docencia, es un placer y un privilegio poder disponer de un buen tratado impreso sobre Pediatría como es el libro “Medicina de la Adolescencia. Atención Integral”, editado por María Inés Hidalgo Vicario, Luis Rodríguez Molinero y María Teresa Muñoz Calvo con el respaldo de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

Esta tercera edición, que actualiza, amplía y mejora las anteriores de 2004 y 2012, contiene 158 capítulos estructurados en XXII secciones que abarcan todo el amplio espectro de problemas relacionados con el adolescente incluyendo enfermedades orgánicas, relaciones sociales, salud mental y trastornos psicológicos, sexualidad, atención en urgencias, toxicología, etc. El libro incorpora además 17 anexos sobre historia clínica, cuestionarios y escalas, técnicas diagnósticas, dismorfología, material educativo y recursos de internet, todos ellos de evidente utilidad para la práctica diaria asistencial.

El libro está magníficamente publicado por la Editorial Ergon con inclusión de tablas de fácil comprensión, esquemas, figuras e ilustraciones en blanco y negro y en color, un índice apropiado y un número razonable de referencias por capítulo. Un gran número de autores de múltiples instituciones españolas con experiencia en los distintos campos, así como algunos colaboradores extranjeros de prestigio, han contribuido a la elaboración y redacción de los capítulos que ofrecen de este modo una visión multidisciplinar de la patología de la adolescencia.

Se trata de una excelente aportación a la literatura pediátrica por la que hay que felicitar a los tres editores que han llevado a cabo un exitoso trabajo de diseño y coordinación.

En Oviedo a 10 de octubre de 2020.

Fernando Santos Rodríguez
Catedrático de Pediatría, Universidad de Oviedo.
Director del Área de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Central de Asturias.

 

 
 


Adolescente y cuidados paliativos: conceptos esenciales y situación en tiempos de COVID-19


 

Adolescente y cuidados paliativos: conceptos esenciales y situación en tiempos de COVID-19

I.de Noriega Echevarría(1), A.González Peña(2), R.Martino Alba(3)
(1)Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Máster Universitario en Cuidados Paliativos Pediátricos.(2)Trabajador Social. Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid (UAIPPM).(3)Jefe de Sección. Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid (UAIPPM).(1,2,3)Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, Madrid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 64-73
 

Resumen

Los cuidados paliativos buscan prestar una atención integral a pacientes con enfermedades incurables y potencialmente mortales y a sus familias. Esto implica abordar no solo sus necesidades físicas, sino también las dimensiones psicológica, social y espiritual de la enfermedad y de su vivencia. En el caso de los pacientes adolescentes, la existencia de una enfermedad grave va a condicionar la experiencia que el adolescente tiene de esta etapa de su vida. Se presenta un caso clínico en el que se explican los principales conceptos de los cuidados paliativos pediátricos, así como un segundo caso en el que se explica la experiencia de una Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos en la atención a pacientes durante la pandemia por COVID-19, así como las repercusiones que ésta tuvo en los pacientes.

Palabras clave: Cuidados paliativos; Cuidados al final de la vida; Adolescentes; COVID-19.

Abstract

Palliative care seeks to provide comprehensive care to patients with incurable and life-threatening illnesses and their families. This implies addressing not only their physical needs, but also the psychological, social and spiritual dimensions of the disease and of their experience. In the case of adolescent patients, the existence of a serious illness will condition the adolescent’s experience of this stage of their life. A clinical case is presented in which the main concepts of pediatric palliative care are explained, as well as a second case in which the experience of a Pediatric Palliative Care Unit in caring for patients during the COVID-19 pandemic is presented, including the repercussions that it had on patients.

Key words: Palliative care; End of life care; Teenagers; COVID-19.

 

Caso 1. Conceptos generales en cuidados paliativos pediátricos

Javier es un paciente de 15 años con distrofia muscular de Duchenne (DMD) grave. Desde los 10 años es dependiente de silla de ruedas para movilizarse y portador de ventilación mecánica no invasiva nocturna desde hace 2 años que tolera bien por insuficiencia respiratoria restrictiva. Presenta un síndrome de Cushing grave con obesidad secundaria por el empleo prolongado de corticoides. En consulta de control con su neumólogo, refiere presentar desde hace 4-5 meses de manera progresiva aumento de sensación de disnea durante el día a la que se une sensación de hinchazón en ambas piernas y mayor cansancio. A la exploración física llama la atención la auscultación pulmonar, que presenta únicamente mínimos crepitantes en ambas bases, no objetivados anteriormente, junto con hepatomegalia y edema fovelar bilateral a la altura de ambos gemelos. ¿Cuál sería su actitud?

Desde un punto de vista puramente “clínico” el manejo diagnóstico de este paciente probablemente no plantee demasiadas dudas. Los signos que presenta, más allá de su insuficiencia respiratoria basal nos hablan de la presencia de una insuficiencia cardiaca de nueva aparición. Probablemente requiere de alguna valoración adicional (radiografía, ecocardiografía…) para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, en cuanto al plan terapéutico, es necesario enmarcar la aparición de esta nueva complicación dentro de una enfermedad incurable como es la DMD en la que el desarrollo de insuficiencia cardiaca, más allá de ser un problema “nuevo” puede suponer un riesgo importante para Javier, incluyendo la posibilidad de fallecimiento prematuro. Este debe hacer que nos planteemos la necesidad de responder a las necesidades de Javier no solo desde un punto de vista “técnico” sino valorando en global su situación clínica, especialmente la situación de Javier como adolescente en transición a la vida adulta. Para responder a esta pregunta surgen los cuidados paliativos.

Cuidados paliativos pediátricos: definición, epidemiología y atención

Los cuidados paliativos buscan prestar una asistencia activa e integral a personas de todas las edades con enfermedades graves, especialmente cuando estas personas se encuentran al final de su vida(1). Buscan mejorar su calidad de vida, la de sus familias y cuidadores respetando la dignidad de la persona. En España, se estima que entre 11.000 y 15.000 pacientes menores de 20 años tienen necesidades paliativas(2). En la última década, distintos recursos asistenciales han ido apareciendo a nivel regional en España para ofrecer cobertura paliativa pediátrica.

La clasificación propuesta por la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido (ACT), estableció cuatro grupos en función de la trayectoria de los pacientes

Por su propia definición, los cuidados paliativos no engloban a una única enfermedad sino a un grupo muy heterogéneo de enfermedades en las que existe la posibilidad de fallecer prematuramente. En este sentido, la clasificación propuesta por la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido (ACT), estableció cuatro grupos en función de la trayectoria de los pacientes(3). En la Tabla 1 se muestra la modificación de dicha clasificación que se emplea en España (modificada por Ricardo Martino), la cual tiene en cuenta a los pacientes con situaciones agudas amenazantes para la vida y la inclusión de un grupo perinatal por sus características propias.

En este sentido, la enfermedad de Javier, sin ninguna duda se trata de una enfermedad subsidiaria de recibir cuidados paliativos pediátricos. Se trata de una enfermedad de curso progresivo que ha recibido tratamiento durante mucho tiempo para enlentecer la progresión de la enfermedad (grupo 2 de la ACT), pero, al fin y al cabo, incurable. Más allá de los problemas físicos, afectará probablemente a todas las esferas de la vida de Javier y su familia. La siguiente pregunta que nos debemos plantear es: ¿Cuándo deben los pacientes con necesidades paliativas entrar en contacto con especialistas en cuidados paliativos pediátricos?

Inicio de atención paliativa específica: identificación del punto de inflexión

La OMS, en su definición de cuidados paliativos pediátricos propone que estos deberían iniciarse “en el momento del diagnóstico de la enfermedad, independien-temente de que el niño reciba tratamiento dirigido a la enfermedad

La Organización Mundial de la Salud, en su definición de cuidados paliativos pediátricos propone que estos deberían iniciarse “en el momento del diagnóstico de la enfermedad, independientemente de que el niño reciba tratamiento dirigido a la enfermedad”(1). Otras organizaciones internacionales como la Asociación Europea de Cuidados Paliativos también defiende una integración precoz(4) incluso cuando existen opciones curativas para el paciente de manera que se pueda beneficiar de un abordaje integral precoz de sus enfermedades. Sin embargo, distintos estudios, sobre todo en el ámbito de la oncología han puesto de relieve que existen barreras a esta integración precoz(5). Es necesario entender que la atención paliativa no es exclusiva de los profesionales con dedicación específica sino que se debe realizar desde distintos niveles(2):

  • Primer nivel: o “enfoque paliativo”. Consiste en atender las necesidades del paciente de modo que se acepte la posibilidad de fallecimiento como acontecimiento vital, sin privarle de lo que necesite para estar bien. Debe ser proporcionado por todos los profesionales que atienden a estos pacientes: pediatra de atención primaria, de urgencias, enfermería, etc.
  • Segundo nivel: llevado a cabo por aquellas especialidades en las que la muerte del paciente es un hecho relativamente frecuente (Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales, Oncología, Neurología…) y en la que los pacientes tienen un nivel de complejidad mayor. Pueden requerir de la asistencia puntual de equipos de cuidados paliativos pediátricos. Incluye la adquisición de competencias más avanzadas como el manejo básico de síntomas o la comunicación de malas noticias.
  • Tercer nivel: o atención paliativa pediátrica especializada. Proporcionada a aquellos pacientes en los que la complejidad clínica, personal, familiar o social lo requiera.

En el enfoque paliativo, cualquier profesional que atienda al paciente debería comprender cuál va a ser la evolución previsible, sin dejar de darle todo aquello que fuese bueno para él en cada momento

Por lo tanto, de acuerdo con la definición de enfoque paliativo, cualquier profesional que atienda a Javier debería comprender cuál va a ser la evolución previsible de Javier, sin dejar de darle todo aquello que fuese bueno para él en cada momento. Esto mismo sería aplicable en el caso de que en lugar de tratarse de una enfermedad irreversible, se tratase de una enfermedad curable. Aquellas situaciones en las que no se acepte la posibilidad de fallecimiento pueden conducir a una situación de obstinación médica (no solo terapéutica, sino incluso en algunos casos, diagnóstica) y no aplicar aquellas medidas que pudieran ser buenas para ese paciente podrían dar lugar a una situación de abandono.

Al momento en que el paciente debe pasar a ser atendido por equipos especializados en cuidados paliativos pediátricos, Ricardo Martino propuso la identificación del Punto de Inflexión

En cuanto al momento en que el paciente debe pasar a ser atendido por equipos especializados en cuidados paliativos pediátricos, Ricardo Martino propuso la identificación del Punto de Inflexión (Figura 1)(6). Se trata del periodo de tiempo en la vida del paciente en el que se identifica un cambio de tendencia en la trayectoria clínica de su enfermedad, manifestado como una aceleración en el empeoramiento clínico, disminución de los intervalos libres de síntomas, incremento de los ingresos hospitalarios, ausencia de respuesta a la escalada de tratamientos o recaída repetida de su proceso basal.

En el caso de Javier, la aparición de un problema nuevo (insuficiencia cardiaca) que se puede asociar a un deterioro final de la enfermedad y en el cual no existen opciones curativas, nos marca el paso de este punto de inflexión. La DMD quedaría encuadrada dentro del grupo 2 de la clasificación de la ACT: enfermedad de curso progresiva en la que el tratamiento intensivo consigue prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida durante un tiempo. Es comprensible que, a lo largo de estos años, la enfermedad probablemente haya afectado a Javier no solo en su componente físico, sino también en la esfera psicológica, social y espiritual. Como ejemplo de aspectos a considerar en la atención integral de un paciente como Javier en el resto de dimensiones podemos plantear algunos ejemplos:

  • Esfera psicológica: ¿Cómo afectará a Javier la consciencia de sus limitaciones? ¿Y de su empeoramiento progresivo con dependencia de dispositivos? ¿Cómo afectará a la relación con sus padres? ¿Cómo le afectarán determinados tratamientos (corticoides) a su estado emocional? ¿Cómo le afectará la alteración que la enfermedad y los tratamientos han producido en su cuerpo? ¿Cómo se sentirá Javier en la gestión de su propia salud?
  • Esfera social: ¿Cómo afecta la enfermedad a su escolarización (ingresos, dependencia de silla de ruedas, dispositivos…)? ¿Y la relación con sus iguales? ¿Cómo le afectará su limitación para la movilidad? ¿Cómo se verá afectada la vivencia de su sexualidad?
  • Esfera espiritual: ¿Cómo afectará la vivencia de su enfermedad a su sistema de creencias? ¿Qué sentido puede darle a su enfermedad? ¿Y a su vida?

En la adolescencia como etapa de transición hacia la vida adulta en la que la persona se define como individuo, la relación con la enfermedad va a marcar en gran medida todas estas preguntas. Sin embargo, cada persona lo vivirá de una manera distinta, ya no solo por la propia enfermedad (es distinta la vivencia que tenía un paciente con una enfermedad crónica que sufre desde los primeros años de vida como la DMD, que la aparición “súbita” de una enfermedad como un cáncer o que una enfermedad con una afectación neurológica grave como una parálisis cerebral infantil) sino también por la propia historia del paciente.

Ante el aumento previsible de complejidad que la situación actual de Javier plantea, sería necesario que iniciase seguimiento por un equipo específico de cuidados paliativos pediátricos, que incluya entre sus miembros a profesionales de medicina, enfermería, psicología y trabajo social(4). Esta transición debería realizarse de manera consensuada con neumología, con cardiología (de cara a valorar el mejor manejo posible de su insuficiencia cardiaca desde un punto de vista sintomático y fisiopatológico) y el resto de especialistas implicados, así como con especialistas en cuidados paliativos y con el propio Javier. Lo ideal hubiera sido que Javier y su familia hubieran entrado en contacto previamente con el equipo de cuidados paliativos. La mayoría de equipos cuentan con la posibilidad de atender a los pacientes mientras están ingresados o en consultas ambulatorias que favorecen incorporar aspectos de la atención paliativa específica antes del paso del punto de inflexión.

Ante el empeoramiento de la situación clínica de Javier se decide iniciar seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos, que plantea la posibilidad de atenderlo en su programa de hospitalización a domicilio. Su neumólogo se lo comunica a sus padres, pero ellos dicen que no quieren que se informe al paciente ¿Considera que debe informarle? ¿Cómo lo haría? ¿Qué aspectos prepararía de cara a iniciar la atención domiciliaria?

La comunicación es el acto clínico más frecuente. Se debe entender como un flujo bidireccional de información en la que se busca transmitir un mensaje dentro de un contexto. En este sentido, la comunicación de malas noticias, a pesar de ser un acto relativamente frecuente y muy trascendente no suele abordarse de manera formal en la mayoría de currículos formativos de grado de los programas sanitarios o en los programas de formación de especialistas en Ciencias de la Salud. Si bien no hay una manera única de ofrecer información, a modo de resumen, existen algunos protocolos útiles que suelen ser útiles para abordar la comunicación de malas noticias de los cuales ofrecemos un resumen en estos 7 pasos(7):

  1. Prepararse personalmente para dar la noticia: repasar la información a transmitir y nuestro estado emocional.
  2. Preparar el contexto de la comunicación: escoger un lugar en el que se respete la intimidad del paciente y su familia, que permita que estén cómodos y en el que no vaya a haber interrupciones.
  3. Explorar la información que el paciente sabe y la que quiere saber: ambas situaciones pueden abordarse desde el empleo de preguntas abiertas “¿Qué es lo que sabes?” “¿Qué es lo que te preocupa de tu enfermedad ahora?” “¿Quieres que te expliquemos los resultados de la prueba?”.
  4. Compartir la información: retomando la información de la que dispone el paciente, lanzando un “mensaje de alarma” antes de dar la información relevante. Esta información debe ser clara y sencilla, evitando tecnicismos.
  5. Facilitar y acoger la expresión emocional: tras dar la información dejar un tiempo de silencio y posteriormente explorar si la respuesta es acorde a la información ofrecida.
  6. Establecer un plan terapéutico y resolver dudas: como manera de realinear los objetivos y esperanzas del paciente. Debe tener objetivos asequibles con puntos de referencia temporales que tanto el paciente como su familia puedan tener claros.
  7. Resumen y disponibilidad: como manera de cerrar la entrevista. Ofrecer a responder preguntas más adelante, entendiendo la comunicación como una vía abierta y no como un acto puntual.

Una pregunta fundamental que nos tenemos que responder a la hora de valorar qué información debemos transmitir al paciente es: “¿es necesaria esta información para que el paciente tome decisiones sobre su salud?”

De cara a valorar a quién se debe informar, la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente establece que el titular de la información es el propio paciente(8). Una pregunta fundamental que nos tenemos que responder a la hora de valorar qué información debemos transmitir es: “¿es necesaria esta información para que el paciente tome decisiones sobre su salud?”. A la hora de transmitir información no buscamos solo “pasar” los contenidos de una prueba o una valoración sino hacerlo de manera que el paciente pueda integrarlo y tomar decisiones no solo clínicas sino para el resto de ámbitos de su vida, respondiendo a su vez a las necesidades emocionales que la transmisión de esta información genera. Esto enlaza con el proceso de consentimiento en el menor. En este sentido, la última modificación de la Ley de Autonomía del Paciente establece que el consentimiento por representación no cabe en mayores de 16 años (salvo en caso de riesgo grave para su vida o salud) o menores emancipados y que un paciente menor de esta edad podrá dar su consentimiento si su médico responsable le considera competente.

En este sentido, la preocupación de los padres es razonable: tienen miedo a que la información haga daño a Javier. Cabe explicarles que para Javier puede ser importante conocer su pronóstico vital de cara a poder afrontar el periodo de final de vida y poder decidir sobre sus tratamientos, asustarse lo menos posible ante la aparición de síntomas nuevos, poder realizar despedidas… En cualquier caso, la información debe darse de manera progresiva, pudiendo ser necesarias varias entrevistas, ya que puede haber pacientes competentes que no deseen estar informados, que solo deseen estar informados parcialmente o que requieran tiempo para asimilar determinada información. En la primera entrevista será necesario explorar cuánto quiere saber Javier y hasta qué punto quiere participar en la toma de decisiones, dado que, independientemente de su edad, puede querer delegar determinadas decisiones en sus padres.

Sobre los programas de atención a domicilio, distintos estándares internacionales señalan el domicilio como el lugar preferente de cuidados

Sobre los programas de atención a domicilio, simplemente referir que distintos estándares internacionales señalan el domicilio como el lugar preferente de cuidados(4). En los adolescentes, que el paciente esté en su casa puede ser especialmente relevante ya que no solo se trata de un ambiente en el que el paciente se encuentra más seguro, sino que además le permite mantener una privacidad mayor y un mayor contacto con su realidad. Sin embargo, la atención domiciliaria requiere del establecimiento de un acuerdo bilateral entre el equipo médico responsable y el paciente y su familia. La atención a domicilio debe acompañarse de una planificación anticipada que permita tratar en domicilio situaciones médicas de urgencia y acordar aquellas situaciones en las que el paciente o su familia prefieran ingresar o en las que el ingreso sea necesario para el equipo sanitario.

En el caso de Javier, debemos valorar que posibles problemas pueden aparecer en relación con el manejo de las complicaciones de su enfermedad. No se debe dar nada por hecho y debe valorarse aspectos en los que se presupone que el paciente y su familia se pueden estar manejando adecuadamente. En Javier algunos aspectos a considerar serían:

  • Movilizaciones: como llegan a su casa; si viven en un piso, valorar si cuentan con ascensor; como se moviliza por la casa; si cuenta con adaptaciones para el aseo; si cuenta con cama que pueda movilizarse.
  • Manejo de dificultades respiratorias: repasar ajustes de la ventilación mecánica y posibles accesorios (aspirador de secreciones, tosedor, dispositivo para nebulizar…); si cuentan con medicación de rescate para la disnea (opioides, benzodiacepinas…).
  • Alimentación: valorar si el paciente presenta disfagia, si ha precisado soporte con sonda nasogástrica en algún momento…
  • Manejo de procesos intercurrentes: valorar si habitualmente se han manejado en casa o han ingresado. En futuras entrevistas valorar también si el paciente o su familia preferirían que Javier falleciese en su casa o en el hospital.

En este contexto ¿es adecuado mantener la ventilación mecánica no invasiva de Javier?

Cada medida clínica debe responder a un objetivo terapéutico que sea alcanzable para el paciente

La identificación del punto de inflexión es importante porque suele marcar un cambio en el plan terapéutico. Ante cada nueva medida nos debemos plantear si responde al mejor interés del paciente en un ejercicio dinámico de adecuación de medidas, que debe reevaluarse en función del estado del paciente a cada momento. Cada medida clínica debe responder a un objetivo terapéutico que sea alcanzable para el paciente. Así en Javier, el empleo de una ventilación mecánica no invasiva puede seguir sirviendo como objetivo primario al tratamiento de los síntomas molestos asociados a su insuficiencia respiratoria (disnea, astenia, cefalea…), independientemente del efecto de ésta sobre su pronóstico vital si en global le supone un beneficio. Mientras esto sea un objetivo plausible y bueno para Javier, debería valorar mantenerse.

A la hora de abordar la adecuación de medidas debemos considerar varios aspectos(9):

  • El abordaje de dilemas éticos requiere del establecimiento de las posibilidades clínicas existentes (antes de resolver un dilema ético se debe resolver el dilema clínico). Solo con un diagnóstico y un conocimiento adecuado de las posibilidades disponibles se podrá llegar a un juicio adecuado.
  • Tomar decisiones implica poder elegir entre varios cursos posibles. Es necesario establecer la evolución previsible y la posible toma secundaria de decisiones en función del curso planteado, siendo realistas con los objetivos alcanzables.
  • No se puede definir el mejor interés del paciente únicamente atendiendo a la dimensión física de su enfermedad. Una decisión puramente “técnica” puede tener repercusiones sobre el resto de esferas del paciente (p.ej. administrar un tratamiento intravenoso puede requerir permanecer ingresado, limitando el contacto social con personas importantes para el paciente).
  • En los pacientes adolescentes el autocuidado y la gestión de la propia salud pueden jugar un papel esencial dentro de su bienestar global.
  • A veces es necesario no plantearse elegir entre una decisión “acertada” o “fallida”, sino por la decisión prudente que menos nos limite el curso de acción. Esto puede ayudar a revalorar el plan en función del curso evolutivo de la situación.

En el caso de Javier se nos puede plantear la duda de si una medida como la ventilación mecánica no invasiva está prolongando su vida innecesariamente. Como se ha comentado anteriormente, hay que tener en cuenta que el objetivo terapéutico de la ventilación puede ser el de mejorar la calidad de vida del paciente a través de la disminución de la disnea. Si bien puede que esté prolongando en parte su vida, este objetivo, mientras Javier mantenga una calidad de vida buena para él y la ventilación no le suponga mayor sufrimiento, puede ser bueno.

Javier inicia seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos. De manera progresiva presenta empeoramiento de su disnea, necesitando durante más horas al día su ventilación mecánica no invasiva hasta hacerse continua. Cada vez se encuentra más somnoliento y asténico a pesar de realizarse ajustes en su medicación. ¿Está indicado mantener la ventilación mecánica no invasiva?

Llegados a este punto la situación de deterioro clínico de Javier ha cambiado. El empeoramiento de su situación clínica requiere de una reevaluación del plan y los objetivos terapéuticos. En este punto sería necesario identificar si nos encontramos en el periodo final de vida de Javier. En esta fase de la enfermedad, el empeoramiento de la situación clínica del paciente puede producir un aumento de la carga sintomática en la que aquellas medidas de soporte que prolongan artificialmente la vida (en este caso la ventilación mecánica, pero también sería aplicable a nutrición, hidratación, antibioterapia…) pueden ir en contra del mejor interés del paciente al prolongar el sufrimiento del paciente.

A la exploración se identifica un latido cardiaco en ritmo de galope, con un pulso periférico rápido y débil, con aumento de hepatomegalia y edemas. Se interpretan estos signos como indicativos de final de vida. Se le explica al paciente y a su familia que el mantenimiento de la ventilación mecánica está contribuyendo a mantenerle despierto y con más disnea. Se acuerda inicio de perfusión de morfina subcutánea para control de disnea y posteriormente se retira la interfaz de la ventilación mecánica comprobando que Javier queda progresivamente más dormido y tranquilo. Fallece en las horas siguientes acompañado por sus padres.

Caso 2. Asistencia sociosanitaria a pacientes con necesidades paliativas ante la pandemia por COVID-19

Manuel es un paciente residente en Madrid, de 14 años, con un daño medular grave causado por un accidente de tráfico hace 3 años que le ha dejado como secuela fundamentalmente una afectación motora con tetraparesia grave, con hipotonía axial e hipertonía de extremidades y dolor secundario en caderas, con mantenimiento de una buena capacidad cognitiva y comunicativa. Vive con su madre y con su abuela materna, recayendo todos los cuidados derivados de su enfermedad en su madre: cambios posturales, fisioterapia respiratoria y motora (que también recibe en el colegio), aseo… La abuela, de 81 años, presenta una fragilidad importante y si bien puede hacerse cargo de las labores básicas del hogar no puede hacerse cargo de los cuidados habituales de Manuel. Por lo demás, mantiene una buena calidad de vida, acude a un colegio ordinario de integración, mantiene un núcleo de amigos estable con los que realiza actividades de ocio. No ha presentado reagudizaciones graves, salvo un ingreso por infección respiratoria que evolucionó bien con soporte con una ventilación mecánica no invasiva. Recibe seguimiento por la Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid (UAIPPM) ambulatoriamente en consultas para control de síntomas (fundamentalmente dolor e hipertonía), si bien ha presentado estabilidad clínica en los últimos meses. Manuel ha expresado en varias ocasiones que, a raíz de los ingresos que tuvo tras el accidente, prefiere permanecer el menor tiempo posible en el hospital.

En el contexto del confinamiento secundario a la pandemia por SARS-CoV-2, llama la abuela para explicar que la madre de Manuel ha ingresado por un cuadro de neumonía bilateral por COVID-19 en el hospital. Su situación no era grave, pero parece que el ingreso durará un mínimo de una semana. Manuel también presenta sintomatología compatible con infección respiratoria leve, sin disnea; la abuela también se considera caso probable por presentar clínica catarral y ageusia sin mayor repercusión clínica. Sin embargo, la abuela está preocupada ya que no puede realizar adecuadamente los cuidados de Manuel, fundamentalmente el aseo para el que hay que movilizarle y los cambios de la cama a la silla ortopédica. Explica que el abuelo paterno (el cual no ha tenido contacto con Manuel y su familia desde el inicio del confinamiento) se ha ofrecido a ir a la casa a hacerse cargo de los cuidados de Manuel, pero están preocupados por un cuadro de posible infección en él, dado que presenta enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento. Han intentado contactar con posibles cuidadoras profesionales, pero no consiguen candidatos ante la presencia de clínica compatible con infección por coronavirus. Pregunta por la existencia de recursos adicionales para ofrecer cuidados a Manuel. ¿Qué le respondería?

La pandemia por SARS-CoV-2 también ha afectado a los pacientes pediátricos con necesidades paliativas. El caso clínico presentado es una adaptación de un caso real que tuvo que atender la Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid (UAIPPM) en Abril de 2020. Esta Unidad cuenta con un equipo interdisciplinar que proporciona atención ambulatoria y domiciliaria 24 horas al día, 365 días al año, así como con planta de hospitalización propia en el Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús. Durante la primera oleada de la pandemia por SARS-CoV-2 que ocurrió en Madrid en los meses de Marzo a Junio de 2020, ante el desconocimiento de la posible afección que este cuadro podía tener en nuestros pacientes, se realizó una reorganización de nuestra actividad basada en 4 ejes:

  1. Mantener la asistencia en la atención domiciliaria: restringiendo las visitas a controles esenciales y fomentando el empleo de telemedicina y de controles telefónicos.
  2. Protección del equipo: con rotación periódica del equipo sanitario, instauración de teletrabajo en la medida en la que fuera posible y ampliando el equipo domiciliario con material de protección.
  3. Protección de los pacientes: limitando las visitas hospitalarias de nuestros pacientes y ampliando la visita en domicilio a pacientes que previamente recibían atención ambulatoria en nuestra Unidad.
  4. Apoyo en la crisis: ante la disponibilidad del equipo, profesionales del equipo participaron en otros recursos sanitarios (atención a residencias de adultos con discapacidad, asistencia en el hospital de emergencia de IFEMA, asistencia a otras Unidades del hospital…).

Esto se pudo hacer gracias a que, en gran medida, la repercusión clínica que tuvo en nuestros pacientes la infección por COVID-19 fue muy baja. Desde el inicio del estado de alarma se explicó a las familias las medidas de aislamiento y los signos de alarma a vigilar. Al estar los pacientes hospitalizados en domicilio, se restringió la realización de prueba PCR según las recomendaciones vigentes en ese momento a: 1. Situaciones en las que ingresa el paciente o este es una posibilidad, para garantizar las medidas de aislamiento 2. Infecciones respiratorias graves en función de la situación clínica del paciente. Durante los meses de Marzo a Junio se realizó esta prueba a aproximadamente 20 pacientes con hallazgo de un caso positivo en un paciente que ingresó por otro motivo. En general, los cuadros sospechosos, presentaron buena evolución. Tras la ampliación de los criterios diagnósticos por parte de las autoridades sanitarias, se ha extendido los criterios de realización de pruebas diagnósticas, que se realizan preferentemente en domicilio, observando que la mayoría de casos confirmados han sido pacientes asintomáticos, con cuadros sintomáticos leves en muchos casos con contacto estrecho con otros casos. No hemos observado ningún caso de infección grave por COVID-19 en nuestros pacientes.

Por encuadrar el cuadro dentro del enfoque paliativo, se trata de un paciente con una enfermedad grave, aunque actualmente estable; si bien existe una posibilidad de fallecimiento prematuro (ya ha tenido una infección respiratoria grave), esta parece remota y mantiene una calidad de vida bastante buena. No parece que haya pasado su punto de inflexión y por lo tanto la atención que presta la Unidad desde un punto de vista médico se centra fundamentalmente en el manejo de síntomas. De hecho, en este caso al problema puramente clínico que es su enfermedad se une de manera importante el componente socio-familiar derivado por la propia enfermedad.

En este caso, las medidas derivadas por la pandemia por COVID-19 junto con las características sociales de la unidad familiar de Manuel y la precipitación del ingreso de su madre ponen de relieve la necesidad de soporte en cuidados que necesitan pacientes como Manuel en su día a día. Se demuestra que la enfermedad en una fase previa al paso del punto de inflexión requiere de un abordaje integral de las necesidades del paciente y su familia.

Ante este caso, se planteó el dilema de qué recursos se podrían ofrecer al paciente y a su familia. Para ello se establecieron los siguientes aspectos:

  • Los cuidados de Manuel, derivados de su enfermedad, requieren asistencia especializada, al implicar no solo cuidados básicos, sino también aspectos derivados de una enfermedad compleja (valoración postural, valoración motora y respiratoria…).
  • Los puntos que la abuela no puede cubrir de los cuidados básicos de Manuel son fundamentalmente el aseo y las movilizaciones, así como la valoración clínica de Manuel.
  • Delegar en el abuelo los cuidados de Manuel, suponía exponer a un paciente de riesgo a una posible infección por COVID-19.
  • En el momento de producirse esta situación, Manuel no se encontraba en el programa de atención domiciliaria porque su situación clínica no indicaba que hubiese pasado el punto de inflexión. Sin embargo, por parte del equipo de la UAIPPM se acordó aumentar la atención en domicilio a pacientes seguidos en consulta de cara a evitar visitas hospitalarias. Esto incluía considerar recursos que pudiesen ayudar a la situación de Manuel.
  • Para Manuel, era prioritario no ingresar en el hospital si su situación clínica lo permitía. Se entendió que este era el objetivo terapéutico por el que el equipo debía trabajar mientras la madre permaneciera ingresada.

Ingreso por claudicación familiar: este tipo de ingresos se realizan cuando la familia por distintas circunstancias (sobrecarga emocional, enfermedad…) no puede hacerse cargo de los cuidados de su hijo

En el equipo se plantearon varias soluciones posibles. Inicialmente se planteó la posibilidad de un ingreso por claudicación familiar(10). Este tipo de ingresos se realizan cuando la familia por distintas circunstancias (sobrecarga emocional, enfermedad…) no puede hacerse cargo de los cuidados de su hijo. Deben distinguirse de los ingresos por respiro(11), que son ingresos pactados con los padres de cara a aliviar la sobrecarga que producen los cuidados, sin necesidad de que exista una situación de claudicación. Ambos tipos de ingreso se encuadran dentro del paraguas de un ingreso social hospitalario. Esta opción se descartó al ir en contra del objetivo terapéutico principal.

Ingresos por respiro: ingresos pactados con los padres de cara a aliviar la sobrecarga que producen los cuidados, sin necesidad de que exista una situación de claudicación

Los ingresos por respiro son un recurso utilizado frecuentemente por nuestra Unidad. Cuando cualquier miembro del equipo detecta una posible necesidad, esta se comunica tanto al trabajador social responsable como al equipo hospitalario de la Unidad. Al ser un ingreso programado, se debe solicitar con un mínimo de 2 semanas de antelación. A veces la propia iniciativa parte de los padres que solicitan esta posibilidad a su equipo de atención domiciliaria responsable. Se pactan los tiempos y objetivos del ingreso y se repasan las medidas de cuidado habituales del paciente. Durante el ingreso, si estuviera indicado, el paciente podría recibir también tratamientos como fisioterapia motora o respiratoria. Se favorece que si los padres o cuidadores habituales no estuvieran presentes, el paciente pueda estar acompañado de voluntarios pudiendo también salir a pasear fuera del recinto del hospital (esto último no fue posible durante la pandemia por COVID-19).

En el caso de Manuel, otra opción que se valoró fue la posibilidad de contar con personal sanitario cualificado de respiro domiciliario a través de la colaboración económica de fundaciones y organizaciones sin ánimo de lucro. En Cuidados Paliativos Pediátricos a la hora de asumir la atención global de los pacientes, hay determinadas prestaciones que actualmente no están cubiertas por los Sistemas de Salud y que son necesarias para los pacientes: fisioterapia en domicilio, musicoterapia, servicios de cuidados puntuales (respiro) en domicilio… Esto ha hecho que en muchas regiones, se hayan establecido mecanismos de cooperación con entidades del tercer sector para apoyar a los pacientes y sus familias. En nuestro país, existen asociaciones de pacientes y familias, así como organizaciones no gubernamentales y fundaciones que colaboran en la organización y financiación de actividades para pacientes con este tipo de enfermedades, incluyendo una fundación cuya actividad se centra específicamente en promover y desarrollar los cuidados paliativos pediátricos, la Fundación Porque Viven. Entre sus prestaciones cuenta con un programa de respiro domiciliario atendido por enfermeras con formación en cuidados paliativos pediátricos. La coordinación con el equipo asistencial de la UAIPPM se establece a través de los trabajadores sociales de la Unidad, los cuales trasladan a la Fundación las necesidades detectadas por el equipo de la UAIPPM y acuerdan el régimen de cuidados que se puede establecer. En otro tipo de situaciones, los trabajadores sociales de la Unidad solicitan colaboración a aquellas entidades que, según su consideración, pueden estar interesadas en colaborar en algún tipo de actividad.

Durante la pandemia de COVID-19, la UAIPPM decidió incorporar a Manuel en su programa de atención domiciliaria, incluyendo visitas periódicas para valoración de síntomas y problemas clínicos. Además, mientras presentó síntomas compatibles con COVID-19, se monitorizó los síntomas del paciente, manteniéndose estable y sin signos de infección respiratoria grave. Ante el ingreso de su madre y con la imposibilidad de que su abuela asumiese todos los cuidados, se planteó la posibilidad de realizar un ingreso por claudicación, pero se descartó al ser contrario al objetivo terapéutico planteado por el propio paciente. A través de la financiación proporcionada por entidades del tercer sector se consiguió financiar a personal de enfermería y auxiliar de enfermería para hacer visitas de cuidado por la mañana (en caso de que no tuviese visita por el equipo de la UAIPPM ese día) a primera hora para vestirle, realizar los cuidados básicos y colocarle en su silla ortopédica y a última hora de la tarde para realizar el aseo, cuidados básicos y ayudar a Manuel y a su abuela. El personal sanitario formaba parte del equipo de la planta de hospitalización de la UAIPPM y se coordinaron sus visitas junto con su actividad habitual ante las bajas existentes por infecciones por COVID-19 en la sala de hospitalización. Finalmente, tras el alta de la madre y comprobar que podía hacerse cargo de los cuidados de Manuel, se dejó de prestar asistencia por parte de la Fundación, si bien Manuel mantuvo seguimiento domiciliario por la UAIPPM mientras se mantuvieron las restricciones de movilidad.

Este es un ejemplo del tipo de asistencia al que los equipos de Cuidados Paliativos Pediátricos se han tenido que enfrentar durante la pandemia por SARS-CoV-2. En la Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica de Madrid, se ha registrado un bajo índice de casos sospechosos, presentando una baja incidencia de la enfermedad en nuestros pacientes que a su vez han sido asintomáticos o leves (detectados por necesidad de ingreso hospitalario en muchos casos). Esto ocurre a pesar de los problemas respiratorios que son altamente frecuentes en los pacientes atendidos por nuestra Unidad. Sin embargo, la necesidad de aislamiento, la afectación a sus cuidadores y la dificultad para movilizar a estos pacientes, ha puesto de relieve la necesidad de apoyo social, psicológico y en cuidados que tienen, no solo en pacientes con necesidades paliativas específicas, sino también en pacientes con enfermedades crónicas y complejidad.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación de la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido (ACT)

ACT

Subgrupo

Definición

Ejemplos

Característica principal

1

a

Enfermedad que limita la vida en la que un tratamiento curativo es posible pero puede fallar

Cáncer

Curación posible

b

Situación amenazante para la vida de forma aguda en paciente previamente sano

Sepsis

Muerte es posible

2

Enfermedades en las cuales hay una fase prolongada de tratamientos intensivos que pueden prolongar la vida y permiten actividades normales del niño, pero la muerte prematura es posible

Fibrosis quística

Distrofia Muscular Duchenne

Fase de normalidad
posterior al diagnóstico

3

a

Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo

Mucopolisacaridosis

Implacable

Evolución usual en años

b

Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo

Atrofia Muscular Espinal I

Cancer metastásico

Implacable

Evolución usual en meses

4

Situaciones no progresivas con alteraciones neurológicas severas las cuales pueden causar mayor susceptibilidad a complicaciones del estado de salud

Parálisis cerebral infantil grave

Síndromes polimalformativos

Impredecible

5

a

Condición limitante de la vida diagnosticada prenatalmente

Trisomías

Anencefalia

Cuidados paliativos
durante el embarazo

b

Condición amenazante o limitante diagnosticada tras el nacimiento

Prematuridad extrema

Diagnóstico no esperado.
Incertidumbre pronóstica

 

Bibliografía

1. WHO. WHO definition of palliative care. Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ [Acceso Noviembre 2017].

2. Grupo de trabajo en el seno del Comité de Seguimiento y Evaluación de la Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Cuidados Paliativos Pediátricos en el Sistema Nacional de Salud: Criterios de Atención. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Centro de Publicaciones 2014. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/01-Cuidados_Paliativos_Pediatricos_SNS.pdf.

3. Chambers L, ACT-Association for Children’s Palliative Care. A guide to the development of children’s palliative care services. Bristol: ACT; 2009.

4. Craig F, Abu-Saad Huijer H, Benini F, Kuttner L, Wood C, Feraris PC, et al. [IMPaCCT: standards of paediatric palliative care]. Schmerz. 2008 Aug;22(4):401–8.

5. Haines ER, Frost AC, Kane HL, Rokoske FS. Barriers to accessing palliative care for pediatric patients with cancer: A review of the literature. Cancer. 2018 Jun 1;124(11):2278–88.

6. San Román Ortiz L, Martino Alba R. Enfoque Paliativo en Pediatría. Pediatr Integral. 2016;XX(2):131.e1-131.e7.

7. Arranz P. Intervención emocional en cuidados paliativos. Barcelona: Ariel; 2017.

8. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Última actualización 06/12/2018. [Internet]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188.

9. Rigal M, del Rincón Fernández C, Martino Alba R. Vivir (y morir) a mi manera. La atención a adolescentes en cuidados paliativos. Revista Adolescer. III(3):32–51.

10. Barahona Álvarez H, Viloria Jiménez A, Sánchez Sobrino M, Callejo Pérez MS. Detección del riesgo de claudicación en los cuidadores de pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Paliativos de Agudos. Medicina Paliativa [Internet]. 2012 Jul [cited 2020 Sep 28];19(3):100–4. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1134248X11000176.

11. Martínez, MF, Villalba, C, García, M. Programas de respiro para cuidadores familiares. Psychosocial Intervention [Internet]. 2001;10(1):7-22. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=179818298002.

 

 
 


Problemas respiratorios en COVID-19


 

Problemas respiratorios en COVID-19

M.A. Zafra Anta.
Facultativo Especialista de Área en Pediatría en el Área de Neumopediatría del Hospital Universitario Fuenlabrada, Madrid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 56-63
 

Resumen

Se expone la patología respiratoria asociada a coronavirus COVID-19 mediante tres casos clínicos que presentan anosmia o neumonía. La mayoría de los adolescentes tienen un curso asintomático o leve-moderado; pero algunos pueden tener complicaciones o enfermedad grave, muy grave. Se revisan los factores de riesgo. Se hace una rápida revisión de cómo afecta en el aparato respiratorio el COVID-19 a los adolescentes, y se señalan algunos datos actuales conocidos sobre adolescentes con asma o con fibrosis quística.

Palabras clave: Coronavirus; COVID-19; SARS-CoV-2; SARS-CoV-2 neumonía; Asma; Anosmia, Pediatría; Adolescente.

Abstract

The respiratory pathology associated with coronavirus COVID-19 is described through three clinical cases that present anosmia or pneumonia. Most adolescents have an asymptomatic or mild to moderate course; however some may have complications or very severe illness. The risk factors are reviewed. A quick review is made of how COVID-19 affects the adolescent respiratory system, and some current data known about adolescents with asthma or cystic fibrosis are pointed out.

Key words: Coronavirus; COVID-19; SARS-CoV-2; SARS-CoV-2 pneumonia; Asthma; Anosmia; Paediatrics; Adolescent.

 

Introducción

En la actual pandemia por el nuevo Coronavirus (Severe Acute Respiratory Syndrome) Coronavirus 2, SARS Cov-2, que produce la enfermedad COVID-19, resulta necesaria una actualización continua

En la actual pandemia por el nuevo Coronavirus (Severe Acute Respiratory Syndrome) Coronavirus 2, SARS Cov-2, que produce la enfermedad COVID-19, resulta necesaria una actualización continua y estar alerta de la información que ofrecen las publicaciones y sociedades científicas.

En la edad pediátrica, especialmente en los grupos de mayores de un mes de edad y menores de 10 años, se tiene menor riesgo de desarrollar síntomas graves o intensos por COVID-19 que en la edad adulta: hasta el 95% de todos los casos pediátricos son asintomáticos o tienen cursos clínicos leves o moderados(1). Sin embargo, a partir de los ocho-diez años se va incrementando progresivamente la probabilidad de padecer cuadros más graves. La explicación de la menor afectación de la COVID-19 en la edad pediátrica resulta de varios factores de la interacción del virus con el huésped, con la expresión de los receptores ACE 2, con la capacidad de determinar una respuesta hiperinflamatoria así como en el daño endotelial previo del individuo(1).

Caso 1. Alteración de olfato en varón de quince años

Se trata de un adolescente varón, de quince años de edad, que residía en la provincia de Madrid, en la fecha de mayo de 2020. La madre consultó telefónicamente a su médica de Atención Primaria pues su hijo parecía haber perdido el olfato, y quería saber la causa. Además el chico tenía molestias digestivas y había realizado dos deposiciones blandas. La consulta se desarrolló por conversación telefónica pues por la situación epidemiológica de pandemia de coronavirus COVID-19 en esas fechas los Centros de Salud no tenían acceso personal directo, en presencia, sino mediante un cribado y consulta telefónica.

Preguntado por la médica, el adolescente no fumaba y no tomaba o inhalaba otras drogas. No tenía fiebre. Posiblemente “había pasado el COVID” pues hacía un mes estuvo dos o tres días con dolor faríngeo leve, cansancio, sin otros síntomas, sin fiebre, esto a las dos semanas de que su padre fuera diagnosticado de COVID-19 leve, con fiebre de pocos días de duración, cefalea y tos, sin necesidad de ingreso, con test diagnóstico de PCR positivo. El adolescente refería que no se hizo el test de la PCR. Desde entonces creía que no percibía los olores apenas, pero tampoco le había llamado la atención.

La madre confirmó estos términos de la conversación telefónica de su hijo con la médica. Cuando destapó la cacerola de pescado cocinado de la que comió su hijo, refería que claramente olía mal, parecía estar en mal estado; era una comida preparada hacía unos días. Por tanto, la madre opinaba que su hijo había perdido el olfato: “Si no es por tabaco, será por el COVID-19”. La médica le dio consejos sobre observación (de exantemas en piel o dolor abdominal intenso o mareo) por lo que debería acudir a las urgencias hospitalarias; y ante una posible intoxicación alimentaria leve, le dio recomendaciones de dieta, hidratación y analgesia con paracetamol.

En dos días la madre y la médica establecieron nuevo contacto telefónico. El chico había evolucionado bien de su cuadro digestivo, sin datos de alarma o agravamiento. La madre preguntó si por la falta de olfato no debería acudir a un especialista ORL, que lo ha leído en Internet.

Caso 2. Fiebre de ocho días de duración, y tos en varón de diez años

Se trata de un adolescente varón, de diez años de edad, que vivía en una ciudad de la periferia de Madrid. En una fecha de septiembre de 2020, fue remitido a Urgencias hospitalarias por tener fiebre de ocho días de evolución, hasta 39ºC, además de tos seca, dolor faríngeo 3 días, disminución del apetito, náuseas y cansancio, sin diarrea. No tenía factores de riesgo de agravamiento de COVID-19. Había seguido consultas telefónicas con su pediatra de Atención Primaria, al tercer día de síntomas le había realizado una PCR para coronavirus, que resultó positiva, así como lo había sido la semana anterior también a los demás convivientes del domicilio, que tenían síntomas leves y contacto con otro familiar en una fiesta privada, donde se reunieron diez personas, que fueron seguidos en rastreo y con recomendaciones de aislamiento-cuarentena.

En Urgencias, a nuestro paciente de 10 años se le tomó la saturación pulsioximétrica (SpO2), normal, 97%, las constantes, sin taquipnea, taquicardia leve, con fiebre de 38,1ºC. La tensión arterial fue normal. La exploración fue normal, salvo muy aislados crepitantes en bases pulmonares. Se realizó analítica, que resultó en parámetros de normalidad: hemograma, gasometría, iones, creatinina, aminotransferasas, lactadodeshidrogenasa, creatínkinasa, coagulación, dímero D. No había elevación de la PCR (Proteína C Reactiva) ni de la procalcitonina (PCT). Se realizó radiografía simple de tórax posteroanterior. (Figura 1).

En la radiografía de tórax se apreciaban infiltrados basales tenues, sin derrame ni otros datos, compatible con infección por COVID-19.

Se decidió la hospitalización del paciente para observar evolución por los días sucesivos de fiebre, sin otro tratamiento que analgesia. Pasadas doce horas de ingreso, ya no volvió a presentar fiebre.
La monitorización de la SpO2 fue normal, no precisó oxigenoterapia. Recibió el alta hospitalaria en las 48 horas siguientes, con un control clínico y radiológico en 6 semanas, más los controles telefónicos y clínicos seriados por Atención Primaria.

Caso 3. Fiebre, tos y dolor torácico en mujer de veintiún años

Se trata de una mujer de veintiún años de edad, que vivía en una ciudad de la periferia de Madrid. Acudió, en una fecha de septiembre de 2020, a urgencias hospitalarias por presentar desde las 48 horas previas tos, dolor torácico y sensación de dificultad respiratoria. Llevaba 7 días más con fiebre (total de nueve días), hasta 38,7ºC, además de mialgias y diarrea leve en número. Había seguido consultas telefónicas por su médico de familia, en Atención Primaria: al tercer día de síntomas le realizaron una PCR para coronavirus, que resultó positiva, y con recomendaciones de aislamiento pues vivía con su padre, que tiene factores de riesgo (hipertensión arterial y obesidad). Ella estaba tomando anovulatorios.

En urgencias del hospital se objetivó una SpO2 de 96%, en la exploración física tenía un índice de masa corporal de 33, sin taquipnea ni taquicardia, quizá una leve hipoventilación en las bases pulmonares.

Se realizó una radiografía simple de tórax en proyecciones PA y lateral (Figura 2).

La analítica resultó en parámetros de normalidad: hemograma, gasometría, iones, creatinina, aminotransferasas, lactadodeshidrogenasa, creatínkinasa, albúmina, coagulación; todo, excepto el dímero D, que estaba elevado (982 ng/ml, siendo el rango de normalidad de 200 a 500), y la ferritina elevada, en 445 ng/ml. Había también leve-moderada elevación de PCR (6,63 mg/dl), pero no de la PCT (0,04 ng/ml). El electrocardiograma fue sin hallazgos patológicos. Se indicó la realización de angiotomografía computarizada de tórax por la clínica, analítica y los factores de riesgo de trombosis-tromboembolismo (medicación con anovulatorios y obesidad) (Figura 3). Se realizó el diagnóstico de bronconeumonía de extensión moderada y se descartó la presencia de tromboembolismo pulmonar.

Se recomendó el manejo ambulatorio con aislamiento domiciliario hasta nueva indicación de Atención Primaria, y la observación de signos de alarma para volver a consultar. Se prescribió antibioterapia oral (cefalosporina), corticoterapia oral, protector gástrico y analgesia. Se recomendó movilización, instrucciones de ejercicios y actividad, líquidos abundantes. La evolución fue favorable, sin complicaciones.

Discusión de los casos

La mayoría de las infecciones COVID-19 en pediatría son asintomáticas. La afectación respiratoria en el SARS-Cov2 o COVID-19 es la clínica más frecuente

La mayoría de las infecciones COVID-19 en pediatría son asintomáticas. La afectación respiratoria en el SARS-Cov2 o COVID-19 es la clínica más frecuente.

La disminución de la percepción del olfato se reconoce como uno de los síntomas más frecuentes en adultos, aunque no exclusivos de la infección por COVID-19. En una revisión de Walker et al(2) se expone que más del 50% de los pacientes sintomáticos con COVID-19 pierden el sentido del olfato, en adolescentes parece que el porcentaje es menor(1), un 10%. La fisiopatología apunta a una disfunción neurosensorial, no neuronal. La mayoría de los pacientes mejoran claramente antes de 4 semanas del inicio de los síntomas (más del 90%). Por tanto la mayoría de los pacientes con pérdida aguda de olfato en contexto de la actual pandemia no precisan más que establecer su diagnóstico de infección por coronavirus SARS Cov-2, el estatus de enfermedad y aislamiento hasta pasar la fase de contagiosidad(2), como en nuestro caso clínico. En el caso de infección por COVID-19 las recomendaciones respecto a la pérdida de olfato serían: ofrecer tranquilidad, hay controversia en cuanto al uso de corticoides nasales tópicos, pero no están contraindicados, no se usan corticoides sistémicos para esta indicación. Se deben dar consejos de seguridad: cuidado con las comidas caducadas, como en nuestro caso, cuidado con el humo, etc. A partir de las 2-4 semanas se recomienda iniciar un entrenamiento olfativo para ir recuperando el sentido del olfato.

Sin embargo, es crucial hacer un diagnóstico diferencial, por cuanto si no se trata de una infección COVID-19 hay que realizar estudios por el especialista ORL si dura más de 4-6 semanas, con nasofibroscopia, y se debe considerar la realización de tomografía facial-craneal, especialmente si hay signos-síntomas neurológicos asociados(2).

Los posibles mecanismos de causas de anosmia en general, pueden ser por alteración de conducción, neurosensorial o mixtas

Los posibles mecanismos de causas de anosmia en general, pueden ser por alteración de conducción, neurosensorial o mixtas (Tabla I).

Los síntomas más frecuentes de la COVID-19 en adolescentes son fiebre, cefalea, mialgias, dolor de garganta, tos y dificultad respiratoria(1). Entre los adolescentes se afectan por igual varones y chicas.
La neumonía en la edad pediátrica es menos frecuente o sintomática que en la edad adulta, y más leve que por encima de los 50-60 años. Tiene un componente de la propia infección vírica, con alteración citopática de los neumocitos; pero también tiene un componente inmunomediado, de inflamación, que puede desencadenar la llamada “tormenta inflamatoria” o estado hiperinflamatorio que desencadena la COVID-19 en los cuadros graves, con elevación de citosinas proinflamatorias (interleukinas IL-1, IL-6, TNF-alfa y otras)(1,3). No hay que olvidar que el SARS Cov-2 determina no solo una enfermedad respiratoria sino que es multisistémica.

No hay imagen radiológica patognomónica; pero sí es muy típica la afectación de lesiones nodulares difusas uni o bilaterales, más en las bases, tipo bronconeumonía

No hay imagen radiológica patognomónica; pero sí es muy típica la afectación de lesiones nodulares difusas uni o bilaterales, más en las bases, tipo bronconeumonía. En niños, en la práctica se solicita en muchas ocasiones solo la proyección posteroanterior (PA). Puede ser útil solicitar además de la proyección PA una proyección lateral, pues tiene más sensibilidad para el estudio de lesiones en las bases pulmonares. Las alteraciones son muy evidentes en la tomografía computarizada, incluso con radiografía de tórax simple normal o poco expresiva(4). La tomografía puede mostrar opacidades en imagen de “vidrio esmerilado” dispersas, localizadas subpleurales o extendidas de las lesiones subpleurales, también puede mostrar consolidación con signo de halo. La tomografía es útil para el estudio de complicaciones, y especialmente para la valoración de tromboembolismo pulmonar(3,4). Las complicaciones graves en la edad pediátrica son poco frecuentes; pero también existen(3). En un estudio de cohortes multinacional, multicentro, de niños y adolescentes con COVID-19 en Europa(5), publicado en septiembre de 2020, donde se recogía el registro de niños hospitalizados, se evaluaron 582 pacientes pediátricos. Tenían patología previa 25%. Ingresaron en la UCI el 13% de los hospitalizados. Precisaron ventilación mecánica el 4%, y solo un caso precisó Oxigenación de Membrana Extracorpórea (ECMO). Cuatro casos tuvieron evolución fatal, todos ellos eran mayores de 10 años de edad; de ellos dos no tenían patología previa. Algunos autores han clasificado los estados de la infección por COVID-19 según la gravedad: si no hay neumonía, si hay hipoxemia o no, o si hay afectación hiperinflamatoria y multisistémica(3,6).

En el manejo de las neumonías, hay que tener en cuenta que a la semana de inicio de los síntomas (6-10 días) puede haber un empeoramiento brusco inesperado

En el manejo de las neumonías, hay que tener en cuenta que a la semana de inicio de los síntomas (6-10 días) puede haber un empeoramiento brusco inesperado.

Los posibles factores de riesgo de agravamiento de infección COVID-19 a tener en cuenta en el manejo del paciente se citan en la Tabla II.

En la edad pediátrica, en aquellos casos con patología asociada de riesgo o si la evolución clínico-analítica así lo señala, no hay que olvidar la profilaxis de tromboembolismo pulmonar con enoxaparina(7,8). Las situaciones de riesgo vienen señaladas en el trabajo de la AEP: enfermedad oncológica activa, antecedentes familiares o personales de eventos tromboembólicos, obesidad, en pacientes con disfunción severa de ventrículo izquierdo (FE < 18 30%) o en pacientes graves con imposibilidad de deambulación, especialmente en niños mayores de 12 años y adolescentes. El embarazo en adolescentes también confiere especiales riesgos(7).

La “hipoxemia feliz”, o mejor “hipoxemia silenciosa”, consiste en que hay pacientes con trabajo respiratorio importante y con saturaciones bajas, que no tienen gran sensación de disnea

Respecto de la vigilancia de la dificultad respiratoria hay que señalar la llamada “hipoxemia feliz”, o mejor “hipoxemia silenciosa”, que es especialmente desconcertante y consiste en que hay pacientes con trabajo respiratorio importante y con saturaciones bajas, que no tienen gran sensación de disnea(9). Se les nota al hablar, por la disnea de esfuerzo, ello ha sido importante en la monitorización de la SpO2 con pulsímetros dactilares o en el seguimiento médico telefónico. Es posible que el coronavirus tenga una acción idiosincrásica sobre los receptores implicados en la quimiosensibilidad al oxígeno, o se reduce la respuesta del cerebro a la hipoxia(9).

Las recomendaciones actuales generales de ingreso y manejo en cuidados intensivos pediátricos (UCIP) pueden verse en la publicación de Kache et al(10).

En pacientes pediátricos con asma, las informaciones actuales es que, al menos en asma con buen control, la enfermedad COVID-19 no es más grave. En un estudio europeo, restrospectivo en un hospital de Estrasburgo(11), en una serie de casos, con 106 pacientes con neumonía, 23 con asma (4 eran <18 años) el asma no pareció incrementar el riesgo de padecer neumonía grave por SARS-CoV-2.
No había diferencias en estancia hospitalaria, ingreso en UCI, necesidades de O2. Además, la neumonía por SARS-CoV-2 no indujo una exacerbación grave de asma.

Aunque el asma en los niños es muy variable tanto en los desencadenantes como en la gravedad, la COVID no produce especialmente incremento de broncoconstricción, no produce más sibilancias

Aunque el asma en los niños es muy variable tanto en los desencadenantes como en la gravedad, la COVID no produce especialmente incremento de broncoconstricción, no produce más sibilancias.
No hay datos actualmente de ello. No se sabe por qué. Igual ocurría con el SARS Cov-1; pero otros coronavirus sí son desencadenantes de broncoespasmo.

Las posibles explicaciones de que el SARS Cov-2 no determine frecuentes sibilancias son las siguientes(12): Hay pocos receptores ACE2 en epitelio bronquial (sí en nasal y neumocitos), o bien, el empeoramiento de COVID-19 va asociado a un descenso de cifras de eosinófilos, que los pacientes con asma tienen incrementados habitualmente, o también que los corticoides inhalados solos o asociados a broncodilatadores inhiben la replicación, como el caso de coronavirus-229E humano, en parte por inhibir la expresión del receptor y/o la función endosomal y reducir la producción de citokinas (IL-6, IL-8). Por otro lado, la alergia, presente en muchos asmáticos, disminuye el IFN y la respuesta proinflamatoria de chemokinas en la vía aérea por los virus.

Respecto del control del asma, en el trabajo de Papadopoulos et al(12), se cita que la evitación de los desencadenantes y la adherencia al tratamiento parece que mejoraron el control del asma en los niños, incluso bajo la presión del confinamiento. Los niños/adolescentes con asma no parecen necesitar medidas profilácticas adicionales de la enfermedad coronavirus 2019 cuando el asma está bien controlada.

Durante la pandemia, los servicios de asma pediátrica limitaron las consultas y establecieron clínicas virtuales. El control del asma de sus pacientes se mantenía o incluso mejoraba, mientras que se consideraba que la adhesión al tratamiento era mayor.

En el contexto de la pandemia, hay que tener en cuenta que tanto el diagnóstico como el manejo del asma y otras infecciones respiratorias (realización de espirometría, test de esfuerzo, nebulizaciones de fármacos, etc.) pueden generar o dispersar aerosoles, y con ello aumentar la posibilidad de contagio. Hay que revisar y actualizar continuamente las recomendaciones de prevención de infección por coronavirus en las unidades de función pulmonar de los diferentes ámbitos asistenciales (como la Actualización del 20 de mayo 2020 en https://drive.google.com/file/d/1DQgTeca76H1VtkDg6-KhPqb-kOmVoLkl/view).

Hay que señalar otras patologías respiratorias como la fibrosis quística (FQ), en la que la COVID-19 podría determinar incremento de morbilidad y gravedad de los cuadros, además, la inmunosupresión relacionada con el trasplante de pulmón podría actuar como un factor de riesgo de mortalidad en pacientes con FQ. Hacen falta más estudios para valorar esto anterior. Véase la revisión de Mondéjar-López y cols(13) de la incidencia y resultados de una cohorte de seguimiento nacional, en España, ECFSPR (hasta mayo de 2020). Si bien solo 2 eran menores de 18 años. Ninguno de los pacientes no trasplantados e incluidos en el Registro Nacional ECFSPR ha muerto; tampoco el paciente que estaba trasplantado. Hasta esa fecha de mayo, la incidencia acumulada era aparentemente baja en comparación con la población general.

La actualización constante en los problemas respiratorios y la COVID-19 es necesaria para el manejo de estos pacientes, y nos deparará guías para su diagnóstico y tratamiento. También nos ofrece algunas informaciones inesperadas, como la de que la vacuna BCG podría ser un factor protector parcialmente de la gravedad(14), o si asistiremos a patología postCOVID, a secuelas, no solo psicológicas o sociales, sino derivadas de la activación inmunológica o de otros factores, como se vio históricamente con las pandemias de gripe o polio.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Causas de anosmia en general

Anosmia predominantemente de conducción

Anosmia predominantemente neurosensorial

CAUSAS COMUNES

Rinitis alérgica

Rinosinusitis con o sin pólipos nasales

Inhalación de drogas: cocaína y otras

Desviación septal, obstrucción nasal

CAUSAS MENOS COMUNES

Granulomatosis

Iatrogénica: medicación (IECA, otros),
postquirúrgica (cirugía nasal)

Postviral: COVID-19, gripe, rinovirus.

Traumatismo craneoencefálico

Trastornos psiquiátricos

Tumores

Tabaquismo

Enfermedades endocrinas

Inhalación de metales pesados y solventes

Congénita (síndrome de Kallman)

Referencia: Walker A, Pottinger G, Scott A, Hopkins C. Anosmia and loss of smell in the era of COVID-19. BMJ. 2020;370:m2808. Disponible en http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2808. Acceso: [29 de septiembre de 2020].

Tabla II. Factores de riesgo de agravamiento de infección COVID-19 en edad pediátrica-adolescente

Inmunodeprimidos

  • Inmunodeficiencias primarias
  • Trasplante órgano sólido y trasplante progenitores hematopoyéticos
  • Tratamiento con quimioterapia, inmunosupresores o fármacos biológicos
  • VIH con CD4 < 200

Cardiopatías

  • Cardiopatías con repercusión hemodinámica o que precisan tratamiento médico
  • Hipertensión pulmonar
  • En lista de espera de trasplante
  • Postoperatorio reciente de cirugía o cateterismo
  • Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, miocardiopatías

Patología respiratoria crónica

  • Fibrosis quística
  • Displasia broncopulmonar
  • Asma grave
  • Enfermedad neuromuscular
  • Portadores de traqueostomía, oxigenoterapia o Ventilación Mecánica domiciliaria

Otros

  • Diálisis. Enfermedad renal crónica
  • Drepanocitosis
  • Diabetes tipo 2 y tipo 1 con mal control metabólico
  • Obesidad en adolescentes
  • Cáncer
  • Embarazo
  • Malnutrición grave, intestino corto, epidermólisis bullosa, encefalopatías graves, miopatías, errores congénitos del metabolismo, HTA…

Tomado de referencias 3 y 8: Deville JG et al(3) y Asociación Española de Pediatría (AEP). Documento de manejo clínico del paciente pediátrico con infección por SARS-CoV-2(8).

Figura 1. Caso clínico dos. Varón de 10 años con fiebre

Radiografía de tórax PosteroAnterior. Se apreciaban infiltrados basales tenues, sin derrame ni otros datos.

Figura 2. Caso clínico tres. Mujer de 21 años con fiebre y dolor torácico. Radiografía simple de tórax

Radiografía de tórax en proyección PosteroAnterior izquierda de la imagen, y Lateral. Sin opacidades pulmonares visibles con esta técnica. Placa posteroanterior normal. Placa lateral escasamente inspirada.

Figura 3. Caso clínico tres. Mujer de 21 años con fiebre y dolor torácico. Angiotomografía

Angiografía en Tomografía Computadorizada de Tórax, dos cortes seleccionados. Compatible con bronconeumonía por COVID-19 de extensión moderada sin signos de derrame pleural. Afectación parenquimatosa bilateral con múltiples consolidaciones alveolares parcheadas mal definidas, de pequeño tamaño y morfología redondeada afectando a todos los lóbulos, predominio en los inferiores. Pequeñas dilataciones bronquiales, que provocan una leve distorsión del parénquima pulmonar. Sin evidencia de tromboembolismo pulmonar. No hay signos de hipertensión pulmonar ni sobrecarga de cavidades cardíacas derechas.

 

Bibliografía

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2. Walker A, Pottinger G, Scott A, Hopkins C. Anosmia and loss of smell in the era of COVID-19. BMJ. 2020;370:m2808 Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2808. Acceso: [29 de septiembre de 2020].

3. Deville JG, Song F, Oullette CP, Edwards MS, Torchia MM. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in children. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com Acceso: [7 de octubre de 2020].

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8. Asociación Española de Pediatría (AEP). Documento de manejo clínico del paciente pediátrico con infección por SARS-CoV-2. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/contenidos/pdf/Recomendaciones_pediatricas_COVID1.pdf?5. Acceso: [29 de septiembre de 2020].

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Neurocovid. Sintomatología neurológica asociada a infección por SARS-CoV-2 en niños


 

Neurocovid. Sintomatología neurológica asociada a infección por SARS-CoV-2 en niños

V. Soto Insuga.
Neuropediatría. Doctor en Medicina. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 55.e13-55.e19
 

Resumen

El virus SARS-CoV-2 al igual que otros coronavirus muestra un especial neurotropismo. Esta afectación directa a nivel del sistema nervioso central y periférico unido a su capacidad para activar una intensa respuesta inflamatoria y alterar la vascularización cerebral produce que la infección por SARS-CoV-2 se asocie a diferentes trastornos neurológicos. En adultos, se han descrito especialmente cuadros isquémicos (ictus, hemorragia y trombosis de senos venosos), encefalopatía, anosmia-disgeusia y en menor medida síndrome de Guillain Barre, debilidad muscular y cefalea. En niños destaca la escasa descripción en la literatura de síntomas neurológicos asociados a esta infección aparte de cuadros aislados de neuropatía desmielizante, encefalitis y encefalopatía con edema reversible del cuerpo calloso. En cambio, en el Registro Nacional de Síntomas Neurológicos en Niños asociados a la infección por SARS-CoV-2 (NeuroPedCovid) hemos descrito hasta Junio 2020, 45 niños con síntomas neurológicos que incluyen: debilidad muscular, encefalopatía, hipertensión intracraneal, neuropatías y crisis epilépticas sintomáticas agudas. Aún no conocemos la repercusión a nivel neurológico de la infección por SARS-CoV-2 en niños aunque hasta el momento una gran variedad de síntomas neurológicos parecen ser debidos a esta infección.

Palabras clave: SARS-CoV-2; COVID-19; Síntomas neurológicos; Debilidad muscular; Encefalopatía.

Abstract

The SARS-CoV-2 virus, like other coronaviruses, shows a special neurotropism. Its capacity to target the central and peripheral nervous system, together with its ability to activate an intense inflammatory response and alter cerebral vascularization, leads to the association of SARS-CoV-2 infection with various neurological disorders. In adults, ischemic conditions (stroke, hemorrhage and venous sinus thrombosis), encephalopathy, anosmia-dysgeusia and to a lesser extent Guillain Barre syndrome, muscle weakness and headache have been described. In children, the limited description in the literature of neurological symptoms associated with this infection apart from isolated cases of demyelinating neuropathy, encephalitis and encephalopathy with reversible edema of the corpus callosum stand out. On the other hand, in the National Registry of Neurological Symptoms in Children associated with SARS-CoV-2 infection (NeuroPedCovid) until June 2020, 45 children with neurological symptoms have been described, which include: muscle weakness, encephalopathy, intracranial hypertension, neuropathies and acute symptomatic epileptic crises. We still do not know the neurological impact of SARS-CoV-2 infection in children, although so far, a wide variety of neurological symptoms appear to be due to this infection.

Key words: SARS-CoV-2; COVID-19; Neurological symptoms; Muscle weakness; Encephalopathy.

 

Introducción coronavirus

Los coronavirus son virus de ácido ribonucleico (ARN) encapsulados que generalmente causan enfermedades respiratorias y digestivas en los humanos. Los dos virus recientemente reconocidos incluyen los causantes del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SARS-CoV-1) y síndrome respiratorio del Este Medio (MERS-CoV). Sin embargo, en diciembre de 2019 surgió en Wuhan, China, el SARS-CoV-2, un virus cuyo análisis genómico muestra que comparte en un 50-80% características homólogas con el resto de coronavirus y que al igual que estos, muestra un marcado neurotropismo.

Patogenicidad de SARS-CoV-2

El SARS-CoV-2 puede producir afectación neurológica de diferentes maneras:

El SARS-CoV-2 puede producir afectación neurológica de diferentes maneras: por invasión directa, por afectación sistémica y por inflamación

Por invasión directa

Aunque actualmente no se ha podido detectar (de forma fiable) el ARN de SARS-CoV-2 a nivel del sistema nervioso central, se han propuesto varias vías de entrada a nivel cerebral. Una sería por vía hematógena mediante alteración de la barrera hemato-encefálica y otra por vía trans-sináptica en la que la afectación neurológica sería de forma retrógrada tras infección de las terminales de los nervios olfatorio (lo que podría explicar los síntomas de anosmia e hipogeusia) o del nervio vago (lo que podría relacionarse con la sintomatología gastrointestinal).

Para la entrada a la célula, el SARS-CoV-2 se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACER2). Se sabe que este ACER2 se detecta en neuronas, células gliales y células endoteliales cerebrales.

Por afectación sistémica

Los pacientes adultos que suelen presentar síntomas neurológicos relacionados con infección por SARS-CoV-2 son los que presentan infecciones más graves que requieren ingresos en unidades de cuidados intensivos. En estos casos, la hipoxia, las alteraciones metabólicas, la afectación cardiaca, muscular y la inmovilización son factores de riesgo independientes de afectación cerebral.

Por inflamación

Uno de los mecanismos fisiopatogénicos más conocidos de SARS-CoV-2 es su gran capacidad para provocar fenómenos inflamatorios mediante activación de una “tormenta de citoquinas”. Parece que los niveles elevados de IL-6, IL-10 y TNF-α están especialmente relacionados con el desarrollo de síntomas más graves. De hecho, tratamientos inmunoduladores como los corticoides o el tocilizumab (anti IL-6) se han propuesto como terapias eficaces. Asimismo la inflamación producida se asocia en gran medida a la aparición de síntomas isquémicos-vasculares secundarios a micro-macroangiopatía así como alteraciones en la coagulación(1).

Sintomatología neurológica asociada a SARS-CoV-2

Sintomatología otros coronavirus

El neurotropismo de otros coronavirus está ampliamente demostrado, de forma que se han relacionado de forma causal con enfermedades del sistema nervioso central y periférico, al igual que se ha demostrado su presencia en líquido cefalo-raquídeo (LCR) y/o biopsia cerebral. De esta forma, el SARS-CoV-1, el MERS-CoV y el OC43 que es un coronavirus estacional, han demostrado ser la causa de distintos trastornos neurológicos entre los que se incluyen: encefalitis, status epiléptico, neuropatía, cuadros de debilidad muscular y diferentes leucoencefalopatías tanto en niños como en adultos(2).

Síntomas neurológicos asociados a infección por SARS-CoV-2 en adultos

El primer estudio en el que se describen síntomas neurológicos es el realizado por Mao y colaboradores. Estos autores analizan de forma retrospectiva 214 adultos (media 52,7 años) ingresados en la provincia de Wuhan por infección SARS-CoV-2. Describen que el 36,4% presentaron durante la infección algún síntoma neurológico: 10,7% afectación muscular, 2,8% eventos cerebro-vasculares, 7,5% alteración de la conciencia, 16,8% mareo, 13,1% cefalea, 2,3% neuropatía y 0,5% epilepsia(3). En las siguientes series de pacientes con síntomas neurológicos publicadas se comprobó la frecuente asociación de SARS-CoV-2 con trastornos vasculares (isquémicos y/o hemorrágicos) y episodios de encefalitis.

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Todos estos estudios comparten la conclusión de que los pacientes con cuadros más graves serán los más susceptibles de presentar algún trastorno neurológico

De hecho, en el registro nacional de Reino Unido publicado por Varatharaj y colaboradores en Abril 2020 en el que describen la patología neurológica de 153 pacientes (media 71 años) observaron que 62% habían presentado algún evento cerebrovascular (ictus o hemorraia) y 31% cuadros de encefalitis o encefalopatía(4). Asimismo, en la reciente serie publicada en Septiembre 2020 de 917 pacientes chinos adultos (media de 48,7 años) con infección por SARS-CoV-2 publicada por Xion et al volvieron a observar que entre aquellos que habían presentado síntomas neurológicos (3,5%) las alteraciones isquémicas-hemorrágicas y los cuadros de encefalopatía fueron frecuentes(5). Todos estos estudios comparten la conclusión de que los pacientes con cuadros más graves serán los más susceptibles de presentar algún trastorno neurológico.

Durante todo el año 2020 se han publicado casos aislados o series de pacientes con síntomas neurológicos relacionados con esta infección por coronavirus. Actualmente no se pueden extraer conclusiones definitivas, pero aparentemente parece que hay determinados síntomas neurológicos que se relacionan más con esta infección:

Es complicado poder demostrar la causalidad de esta infección en diferentes síntomas neurológicos debido a que uno de los mecanismos fisiopatogénicos es la activación inmune (que provoca que los síntomas no aparezcan inmediatamente tras el cuadro infeccioso)

  • Síntomas que se relacionan con COVID: Encefalopatía, con un probable origen multifactorial de diversa presentación, desde cuadros de encefalitis con signos de piramidalismo (hasta en el 60% de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos) hasta casos de encefalopatía hemorrágica necrotizante. Accidentes cerebro-vasculares (ictus, hemorragia o trombosis de senos venosos), calculándose una incidencia del 2,5-7% en pacientes adultos con infección por coronavirus. Síntomas más leves, probablemente infradiagnosticados, como anosmia (20%) o hipogeusia (49,8%) que se identifican como característicos de esta infección(6).
  • Síntomas con asociación por COVID no confirmada: Síndrome de Guillain-Barre; se han descrito 23 pacientes hasta la fecha, sin presentar diferencias respecto a otros polineuropatías asociadas a infecciones, siendo la de tipo desmielinizante la más frecuente. Cefalea con un componente multifactorial, en muchas ocasiones de características migrañosas. Hasta en un 10% de los pacientes se describen síntomas musculares tanto mialgias como debilidad. Síntomas psiquiátricos; las infecciones previas por SARS-Cov-1 y MERS-CoV se relacionaron con una alta frecuencia de cuadros de depresión (32%), trastorno de estrés postraumático (25%) y psicosis. Aunque no se han descrito aún en relación con SARS-CoV-2 son muchos los autores que recomiendan una valoración psicológica en aquellos pacientes que hayan sufrido infecciones graves por COVID-19.
  • Síntomas no aparentemente relacionados con COVID: Epilepsia, en los estudios realizados no parece que la infección por SARS-CoV-2 provoque una alta incidencia de crisis sintomáticas agudas ni precipite la aparición de crisis en pacientes con epilepsia. Aunque hay casos descritos, no parace relacionarse con una mayor incidencia de enfermedades desmielinizantes u otros síntomas como tics, ataxia o vértigo. De todas maneras, en muchos casos es complicado poder demostrar la causalidad de esta infección en diferentes síntomas neurológicos debido a que uno de los mecanismos fisiopatogénicos es la activación inmune (que provoca que los síntomas no aparezcan inmediatamente tras el cuadro infeccioso), la presencia de casos asintomáticos y los efectos secundarios o interacciones de determinadas medicaciones empleadas para la infección como la hidroxi-cloroquina, azitromicina o el redemsivir entre otros(1).

Síntomas neurológicos asociados a infección por SARS-CoV-2 en niños

La pandemia COVID ha afectado a nivel neurológico a los niños de tres formas diferentes:

La pandemia COVID ha afectado a nivel neurológico a los niños de tres formas diferentes: por la propia infección, por “efecto distracción “ y por la situación del confinamiento

Afectación por la propia infección

Tras estos meses de pandemia destaca la escasa descripción de trastornos neurológicos en niños. En nuestro centro (Hospital Niño Jesús, Madrid) en cambio, hemos detectado un alto porcentaje de alteraciones neurológicas. De hecho, excluyendo los ingresos por causa oncológica y los menores de un mes de edad hasta Julio 2020, en el 16,6% de los niños hospitalizados, el motivo del ingreso fue algún trastorno neurológico.

Debido a la discrepancia entre lo reflejado en la literatura científica y lo observado en la clínica, y con la colaboración de múltiples hospitales a nivel nacional se ha puesto en marcha un Registro Nacional de Síntomas Neurológicos en Niños con Infección por SARS-CoV-2 (NeuroPedCovid)

Debido a esta discrepancia entre lo reflejado en la literatura científica y lo observado en la clínica, y gracias a la colaboración de múltiples hospitales a nivel nacional hemos puesto en marcha un Registro Nacional de Síntomas Neurológicos en Niños con Infección por SARS-CoV-2 (NeuroPedCovid). En la Figura 1 mostramos los resultados del registro obtenido tras “la primera ola” en Junio 2020 en el que describimos 45 niños (26 confirmados mediante detección de ARN viral con técnica PCR, 8 confirmado mediante serología y 6 pacientes en los que la infección la definimos como “probable” debido al ambiente epidémico y valores analíticos compatibles) con trastornos neurológicos relacionados con infección por SARS-CoV-2. Actualmente el registro sigue activo y abierto a cualquier sanitario que quiera participar.

Considerando lo descrito hasta el momento en la literatura, así como lo recogido en el registro NeuroPedCovid podemos identificar los siguientes síntomas relacionados con infección por SAR-CoV-2, que difieren en parte de las características que presentan los pacientes adultos:

Los síntomas relacionados con infección por SAR-CoV-2 en niños que difieren de las características de los pacientes adultos son: debilidad muscular, encefalopatía, neuropatía, pseudotumor cerebri y S. Guillain-Barré

  • Debilidad muscular: aunque no descrito en literatura, hasta Julio 2020 hemos identificado 22 pacientes con un cuadro de debilidad muscular generalizada tras la infección que ocasionaba una impotencia funcional que no explicable por la astenia de la infección ni por la inmovilización durante sus ingresos en UCI. La mayoría requirió un tratamiento específico de fisioterapia, con una resolución del cuadro en menos de un mes, salvo en dos niños que desarrollaron un cuadro de miopatía del paciente crítico con una evolución más tórpida(7).
  • Encefalopatía: en el registro de NeuroPedCovid hemos recogido 4 pacientes que presentaron una alteración del nivel de conciencia (en un paciente que presentó un síndrome inflamatorio multisistémico, esta alteración fue grave que requirió ingreso en UCI por la necesidad de sedación y ventilación mecánica). En los últimos meses se han descrito en la literatura cinco pacientes con un cuadro de encefalopatía asociado a síndrome inflamatorio multisistémico en relación con COVID-19 con unas características específicas en forma de una combinación de afectación a nivel del sistema nervioso central (alteración de la conciencia, afectación de pares craneales bajos y en ocasiones desarrollo de crisis epilépticas), sistema nervioso periférico (debilidad muscular y ausencia de reflejos osteo-tendinosos) y una imagen en resonancia de edema citotóxico reversible del cuerpo calloso(8).
  • Neuropatía: aunque no se ha descrito hasta el momento, en NeuroPedCovid hemos descrito hasta 5 niños con afectación neuropática: uno con sospecha de neuralgia amiotrófica y 4 con parestesias uni/bilaterales con características de afectación de fibra fina que por su intensidad necesitaron tratamiento específico (amitriptilina o gabapentina).
  • Pseudotumor cerebri: tampoco descrito en literatura científica. En cambio, en nuestro registro describimos tres pacientes de 5-6 años de edad que a los 15-20 días de una infección comprobada por SARS-CoV-2 desarrollaron un cuadro de hipertensión intracraneal que les ocasionó diplopía por parálisis del VI par craneal o pérdida de agudeza visual. Todos ellos evolucionaron de forma satisfactoria tras tratamiento con acetazolamida (en tres de ellos) o corticoterapia (en dos de ellos)(9).
  • Otros trastornos neurológicos. Se han descrito hasta el momento dos niños de 11 y 15 años que desarrollaron un síndrome de Guillain Barré(10) y en nuestro centro se diagnosticó a una niña de 15 años que desarrolló un cuadro de hipertensión intracraneal secundaria a trombosis de los senos venosos.
  • Aunque en el registro de NeuroPedCovid se describen hasta 7 pacientes en los que la infección desencadenó una crisis epiléptica (4 de estos niños no habían presentado previamente ninguna crisis), la infección por SARS-CoV-2 no parece relacionarse con un aumento de frecuencia ni intensidad de epilepsia diferente del de cualquier otra infección, describiéndose en las series de niños con infección por este coronavirus únicamente la incidencia de crisis sintomáticas agudas en el 0,7-3% de los mismos. Por ello actualmente no se recomienda una especial actuación o prevención ante el COVID-19 en niños con epilepsia.

    La infección por SARS-CoV-2 no parece relacionarse con un aumento de frecuencia ni intensidad de epilepsia diferente del de cualquier otra infección

  • Trastornos de sueño: el 34% de los pacientes ingresados en nuestro centro presentaron insomnio (66%) o una hipersomnia (33%) significativa. Además de la situación de ingreso y ansiedad en relación con la infección, el propio virus parece afectar al sistema circadiano mediante disregulación inmune y alteración de crono-reguladores como BMAL1(11).
  • Hay diferentes síntomas neurológicos que no se pueden relacionar hasta el momento con COVID-19 aunque parece existir una relación clínica como es la parálisis facial periférica (de los 22 pacientes analizados en nuestra serie con parálisis facial periférica de inicio entre Marzo-Julio 2020, uno presentaba una infección por SARS-CoV-2).

La Figura 2 muestra la incidencia de síntomas neurológicos en niños con infección por SARS-CoV-2 hasta Julio 2020 destacando el alto porcentaje de cefaleas moderadas-graves de características migrañosas (en la mayoría de los casos en pacientes que no habían presentado cefaleas previas), así como de mareo y ataxia. El desarrollo de anosmia e hipogeusia, aunque menos descritas que en adultos
(13-15%), parecen ser síntomas específicos y característicos de infección.

Afectación por “efecto distracción”

Una de las amenazas que presenta la pandemia de COVID-19 es lo que los grupos de oncología han denominado como “el efecto de distracción”. Este efecto supone que, al desviar la atención preferente a los pacientes infectados por coronavirus, se disminuye la atención al resto de las enfermedades, entre ellas las enfermedades neurológicas.

“El efecto de distracción” supone que, al desviar la atención preferente a los pacientes infectados por coronavirus, se disminuye la atención al resto de las enfermedades, entre ellas las enfermedades neurológicas

Esta disminución en la atención neurológica ha afectado a todos los niveles de asistencia con lo que ha supuesto una gran morbilidad, especialmente en los niños. De esta manera desde Marzo 2020, especialmente durante los meses del confinamiento, hemos asistido a una disminución en las terapias de estimulación específicas, una demora en el inicio de determinados tratamientos inmunomoduladores y un retraso en el diagnóstico de síntomas neurológicos (en parte por el miedo de los padres a consultar en cualquier centro médico por el riesgo de infección).

Afectación por la situación de confinamiento

Las restricciones a la movilidad y la interacción social a las que estamos asistiendo desde el inicio de la pandemia suponen un desafío a la capacidad de resiliencia de los niños, debido a la pérdida de sus sincronizadores sociales, de sus hábitos y horarios habituales así como la secundaria a la ansiedad del núcleo familiar que supone un confinamiento. Muchos expertos advierten de las implicaciones neuro-psicológicas que supondrá para la infancia la situación actual: alteraciones en las habilidades cognitivas, motóricas, de lenguaje y en las funciones ejecutivas(12).

Muchos expertos advierten de las implicaciones neuropsicológicas que supondrá para la infancia la situación actual: alteraciones en las habilidades cognitivas, motóricas, de lenguaje y en las funciones ejecutivas

En este sentido, se ha detectado una mayor frecuencia de síntomas neurológicos relacionados con ansiedad (cefalea tensional, insomnio de mantenimiento y tics), al igual que muchos padres de niños con trastornos del neurodesarrollo (trastorno por déficit de atención e hiperactividad o trastorno del espectro autista entre otros) refieren un empeoramiento de la conducta y ansiedad.

Conclusiones. “Una buena y una mala noticia”

Aún no conocemos la repercusión a nivel neurológico de la pandemia COVID-19 en niños. Aparentemente lo descrito por la literatura hasta el momento es que, al igual que ocurre con los síntomas respiratorios, la sintomatología neurológica en niños es menos frecuente y menos grave que en adultos. Asimismo, el neurotropismo del SARS-CoV-2 no está completamente demostrado, de forma que no se ha podido aislar el ARN de este virus en LCR y hay autores que apuntan a que otros coronavirus afectaban de forma más predominante a nivel cerebral que el SARS-CoV-2. Estos autores calculan que si el porcentaje de afectación neurológica por SARS-CoV-2 fuera el mismo que presentaron otros coronavirus (MERS-CoV y SARS-CoV-1) en Agosto 2020 deberían haberse notificado 9.671 pacientes con trastornos neurológicos cuando en ese momento “solo” se habían descrito 1.805 casos.

A pesar de estos datos optimistas sobre la escasa repercusión neurológica en la infancia de esta infección, debemos tener en cuenta que en muchos de los casos de niños, la sintomatología neurológica puede que esté infradiagnosticada, que comenzamos a conocer cuadros específicos neurológicos en niños (encefalopatía con edema reversible del cuerpo calloso) y que aún no conocemos las posibles secuelas a medio-largo plazo de esta infección, habida cuenta de que muchos de los mecanismos fisiopatogénicos pueden provocar que la sintomatología neurológica aparezca transcurridos unos días, semanas o incluso meses tras la infección.

A pesar de los datos optimistas sobre la escasa repercusión neurológica en la infancia de esta infección, debemos tener en cuenta que en muchos de los casos de niños, la sintomatología neurológica puede que esté infradiagnosticada, o que tarde en aparecer

Por todo ello, actualmente ante una gran variedad de trastornos neurológicos en la infancia debemos considerar su posible relación con la infección por SARS-CoV-2.

Agradecimientos

Queremos agradecer a todos los neuropediatras que participan el Registro NeuroPedCovid*. Asimismo queremos recordar que este registro continúa activo y abierto para cualquier sanitario que quiera participar. En el caso en que quieran formar parte de este registro póngase en contacto con cualquiera de los dos investigadores principales del estudio (Verónica Cantarín o Víctor Soto) en el mail:
neurología.hnjs@salud.madrid.org.

*Neuropediatras que participan en el estudio: doctores Ruiz-Falcó, Gutierrez-Solana, García Peñas, Duat, López Marín, Cantarín, Bernardino, Jiménez, González Alguacil y Soto (Hospital Niño Jesús), doctor García Ron (Hospital Clínico San Carlos Madrid), doctora Chover (Hospital IMED Valencia), doctor Cuevas (Hospital Universitario Jaén), doctor García Campos (Hospital Toledo), doctora Fuentes (Hospital Clínico Santiago Compostela), doctora García (Fundación Alcorcón), doctora Paredes (Hospital Rey Juan Carlos Madrid), doctora Poch (Hospital La Rioja), doctores Llanos y Martín del Valle (Hospital Leganés), doctor Ortiz Medinaveita (Hospital Soria), doctores Paredes y Visa (Hospital Lleida), doctoras Pérez y Polanco (Hospital Gómez Ulla) y neuropediatras del Hospital Son Espases.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Registro de trastornos neurológicos en niños con infección por SARS-CoV-2 (tras la “primera ola”, Registro NeuroPedCovid hasta Junio 2020)

Figura 2. Incidencia de síntomas neurológicos en niños ingresados en Hospital Niño Jesús por infección SARS-CoV-2 (actualizado hasta tras la “primera ola” Junio 2020).

 

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Violencia, abuso y maltrato


 

Violencia, abuso y maltrato

C. Imaz Roncero(1), M. Avellón Calvo(2), S. Arroyo González(3)
(1)Psiquiatra. Profesor Asociado de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. (2)Psicóloga clínica.(3)Enfermera. (1,2,3)Equipo de Salud Mental Infantojuvenil. H. Universitario Río Hortega, Valladolid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 55.e1-55.e12
 

Resumen

Abordar el problema de la violencia, del abuso y del maltrato en la adolescencia es entrar en una realidad compleja y en la que el adolescente puede ser víctima o agresor o ambas cosas. Desvelar lo oculto y detectar dichos problemas es el primer reto para realizar un abordaje posterior como una tarea esencial para el pediatra y/o médico de atención primaria. Este tiempo de la pandemia de la COVID-19 supone un reto añadido para la detección y la intervención. La violencia puede ser síntoma de trastornos mentales y en algunos, como en los trastornos de conducta, forma parte de los mismos y aunque el sistema sanitario interviene para contener en las agitaciones o episodios críticos debería ser la puerta para iniciar otro tipo de intervenciones. Y para una respuesta integral desde un abordaje ecológico sanitario, educativo, social y judicial. Tener una perspectiva de intervención psicoterapéutica y la importancia de realizar un abordaje del adolescente como víctima y del adolescente agresor construyendo contextos de relación que permitan cambios tanto en la dinámica familiar disfuncional como en las conductas de los adolescentes, desde un contexto de protección, respeto y ayuda. Abordar a los adolescentes descolgados, desconectados, aislados, abandonados, etc. sería un objetivo prioritario junto a todo lo que tiene que ver con el abuso de juegos y el ciberbullying para este nuevo tiempo.

Palabras clave: Violencia; Abuso; Maltrato; Psicoterapia; Bullying; Ecológico; Adolescencia; Mentalización.

Abstract

Addressing the problem of violence and abuse in adolescence means entering a complex reality in which the adolescent can be a victim, an aggressor or both. Uncovering the hidden and detecting these problems is the first challenge, to allow a subsequent approach by the pediatrician and / or primary care physician. The current COVID-19 pandemic presents an added challenge for detection and intervention. Violence can be a symptom of mental disorders and in some, as in conduct disorders, it is part of them and although the health system intervenes to contain agitation or critical episodes, it should be the door to initiate other types of interventions. Also, it should include a comprehensive response from a health, educational, social and judicial approach. A psychotherapeutic intervention should be aimed for where the adolescent (either as victim or aggressor) is approached by building a relationship that allows changes both in dysfunctional family dynamics and in adolescent behaviors, within a context of protection, respect and help. Addressing teenagers that are off the hook, disconnected, isolated, abandoned, etc. would be a priority objective along with everything that has to do with the abuse of games and cyberbullying during the present COVID times.

Key words: Violence; Abuse; Bullying; Phsychotherapy; Adolescence; Awareness.

 

Introducción

La observancia, o la sospecha, de alguna de estas conductas, violencia-abuso-maltrato, en la consulta puede generar malestar, incomodidad e incertidumbre. Generalmente el pediatra no está preparado o no se siente preparado para atender esta situación y esto suele conducir a buscar y descargar en recursos del equipo, bien del trabajador social, bien en los equipos de salud mental o, directamente, si la situación es grave, notificar con parte de lesiones al sistema judicial y/o a servicios sociales.

Y todo lo previo, siendo correcto, puede conducir a considerar que el papel del Pediatra o del profesional de primaria se ha acabado, cuando es preciso preguntar o preguntarse sobre lo que ha conducido a esta dinámica negativa, lo que se puede hacer en la prevención, en la detección y, una vez detectado, en la intervención de dichas situaciones.

Según Masten y Obradovic escribieron sobre la enfermedad pandémica, “las familias a menudo se infectan entre sí, pero antes de que cualquier individuo sea diagnosticado se infectan con el miedo”.

En nuestro entorno se calcula que el 4% de los niños y 3,2% de las niñas con edades entre 5 y 15 años serían victimas habituales de malos tratos(1), pero hay datos que hablan de que 3 de 4 niños y niñas en el mundo han sufrido algún tipo de violencia interpersonal, crueldad o abuso de forma reciente(2). Según datos de la OMS del 2014, un 30% de los menores en Europa han sufrido algún tipo de maltrato o abuso, pero quizás lo más preocupante es que se calcula que el 90% de los casos nunca es detectado(3).

El Secretario General de la ONU, António Guterres, ha señalado este tiempo de pandemia con un “horrible aumento global de la violencia doméstica”.

En la comisión para la reconstrucción social y económica del congreso de los diputados en Mayo de 2020, la Fundación de Ayuda a Niños y Adolescentes en Riesgo (ANAR)(4), informó que recibió durante los meses de confinamiento 3.803 peticiones de ayuda de menores. Y se incrementó con el confinamiento la violencia de un inicial 36,1% hasta un 50,1% de los casos de demanda de ayuda, siendo el maltrato físico en un 17,9%, maltrato psicológico en un 12,7%, abuso sexual 5,3%, abandono 3,5 %, violencia de género 3,4%, ciberbullying 2,5%, agresiones extrafamiliares 1,9%, violencia escolar (bullying) 1,7%, grooming 0,5%, expulsión del hogar 0,3%, pornografía infantil 0,1%, ciberacoso (entorno), prostitución infantil 0,1% y castigo 0,1%.

Se estima que un 15% de los niños y adolescentes tienen problemas de conducta, pero cuando se filtran los casos bajo el criterio de un deterioro significativo, los Trastornos de Conducta (TC) se reducen a un 5,7%. No hay datos de empeoramiento con la pandemia, pero una pérdida de la rutina diaria y la falta de interacción interpersonal y social se espera que aumenten estos problemas.

Se estima que un 15% de los niños y adolescentes tienen problemas de conducta, pero cuando se filtran los casos bajo el criterio de un deterioro significativo, los Trastornos de Conducta (TC) se reducen a un 5,7%

Evaluar los elementos predisponentes y desencadenantes nos ayudarán a comprender la dinámica y los mecanismos para su producción y desarrollo, pero también para su prevención y atención. Pero ahí debemos ser claros que todos estos comportamientos tienen una base biopsicosocial, ahora se habla de una visión ecológica e integral, sin olvidar nuestro papel como profesionales y médicos en un sistema sanitario.

Es importante poder trabajar de forma precoz sobre aquellas dinámicas familiares disfuncionales que actúan como factor de riesgo para la aparición y cronificación de situaciones de violencia, abuso y maltrato siendo frecuente lo que se podría describir como una transmisión generacional del trauma relacional y de la violencia y en definitiva de unos modos de relación violentos, abusivos y/o negligentes.

Es importante poder trabajar de forma precoz sobre aquellas dinámicas familiares disfuncionales que actúan como factor de riesgo para la aparición y cronificación de situaciones de violencia, abuso y maltrato

Hay muchas dinámicas disfuncionales de este tipo. Sin pretender ser exhaustivos podemos señalar un tipo de familias cerradas, con poco apoyo social y poco contacto con el exterior; con roles generacionales poco diferenciados o invertidos siendo frecuente que los niños deban asumir funciones de cuidador del adulto; con diferentes alianzas familiares inadecuadas; con normas y límites inconsistentes, contradictorios, confusos o claramente arbitrarios; familias en las que la única forma de mantener el vínculo, de recibir atención o de relacionarse parece ser la violencia, con una tendencia a la actuación impulsiva y poco reflexiva; con poca capacidad para identificar y expresar con palabras las propias emociones y las de los demás, con tendencia a la desconfianza, una intensa susceptibilidad relacional y a sentirse atacados o minusvalorados, …

En las familias con interacciones basadas en la violencia da la impresión de que solo mediante la agresión se consigue la atención del otro. La falta o inconsistencia/incongruencia de límites facilita también las actitudes en los hijos de provocación y búsqueda de unos límites claros y firmes, pero no violentos. Es como una especie de ruleta, “qué respuesta tocará hoy”. No hay una diferencia clara entre lo importante y lo secundario. No son límites trasmitidos como un cuidado, se trata de ver quién puede más. En otros casos, el límite es claramente agresivo o con tintes sádicos.

Hay muchas y variadas posibilidades: los factores de riesgo pueden estar más en el adolescente (más difícil o irritable, por ejemplo), en los adultos o en ambos, pero sea cual sea el origen de las dificultades se concretan en un modo relacional violento.

Asimismo, las situaciones personales y socioeconómicas adversas, como las que están viviendo muchas familias en el momento actual, pueden favorecer la aparición y posterior cronificación de una situación de violencia en las familias más vulnerables o con un mayor riesgo psicosocial.

Además, el vínculo de maltrato o abuso es más probable que aparezca en aquellos momentos de la crianza o del desarrollo evolutivo del niño/adolescente más difíciles de gestionar y/o en aquellas situaciones que reactiven en los progenitores vivencias adversas de su propia infancia o del vínculo con sus propios padres.

La adolescencia puede resultar un periodo especialmente crítico en el que aparezcan o se intensifiquen situaciones de violencia, abuso y maltrato.

Adentrarse en la intervención multidisciplinar, es abrir horizontes nuevos, pero también adentrarse en las resistencias de modelos de intervención donde también los médicos se sienten más cómodos desde su despacho y en la intimidad de la relación médico/paciente-familia.

Las dificultades de detección del abuso y el maltrato se dan no solo en la atención primaria sino también en salud mental. Según señala Dangerfield, 2017(3) “hay también evidencia clara sobre el hecho de que las personas que han sufrido adversidades en la infancia suelen ser reticentes a revelar sus historias de abuso y/o maltrato, así como que los profesionales de salud mental solemos ser reticentes a explorarlas”.

Las consecuencias tanto a corto, medio y largo plazo del abuso y el maltrato en el niño y el adolescente han sido ampliamente descritas.

La vivencia de abuso y el maltrato dentro del ámbito familiar afecta de forma clara, extensa y duradera a la visión que tiene el niño y el adolescente de sí mismo, de los demás y del vínculo establecido con otras personas, de forma que se establece una visión eminentemente negativa de uno mismo, de los demás y del mundo como algo peligroso y/o impredecible.

La vivencia de abuso y el maltrato dentro del ámbito familiar afecta de forma clara, extensa y duradera a la visión que tiene el niño y el adolescente de sí mismo y de los demás

Puede darse lo que se podría describir como una “desconfianza básica”(5) que interfiere de forma notable en el establecimiento de vínculos afectivos satisfactorios y “sanos” (vínculos de apego seguro) que puedan, en parte, paliar el efecto negativo de las relaciones previas abusivas o de maltrato.

Esa “desconfianza básica” sería lo contrario a la confianza básica que un niño/adolescente con un vínculo de apego seguro puede tener en que podrá ser cuidado, atendido, escuchado y ayudado si lo necesita.

Janin, 2002(6) señala diferentes posibles efectos del maltrato en la estructuración psíquica del niño: la anulación del registro de sensaciones y emociones (especie de anestesia afectiva); la tendencia a la desconexión; un estado de alerta permanente (y la aparición de estrés postraumático); la confusión identificatoria; el repliegue relacional y la construcción de una coraza afectiva y antiestímulo; la repetición de la vivencia de maltrato en su forma activa (identificación con el agresor) o pasiva (revictimización) buscando de alguna forma ser maltratado para mantener una sensación de control y buscar una relación causa-efecto; una actitud vengativa frente al mundo, déficit de atención; inquietud psicomotriz…

Decir, por último, la importante interferencia del maltrato en la capacidad de modular las emociones, la función reflexiva y la mentalización. Mentalizar es, básicamente, “tener la mente en mente”, atender a los estados mentales en uno mismo y en los demás(7). “La mentalización implica imaginar lo que la otra gente puede estar pensando o sintiendo”, algo así como la “capacidad de vernos a nosotros mismos desde fuera y a los otros desde dentro”(3).

Es importante la interferencia del maltrato en la capacidad de modular las emociones, la función reflexiva y la mentalización

La mentalización no es algo innato y se adquiere a partir de las interacciones tempranas con las figuras de apego (desde el nacimiento hasta los 3-4 años) siendo fundamental que los progenitores puedan percibir, identificar, contener y traducir en palabras las emociones del bebé (función reflexiva materna/paterna) mostrando una actitud de escucha y de intentar entender lo que puede estar sintiendo o pensando su hijo.

Se podría decir que existe una relación inversa entre la capacidad de mentalización y los problemas de conducta y/o las reacciones violentas e impulsivas.

El abuso y el maltrato es, asimismo, según diferentes estudios, un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de diferentes trastornos mentales graves, el suicidio o las conductas autolesivas en la adolescencia, las conductas de riesgo, la promiscuidad sexual, las conductas hetero y autoagresivas…

El abuso y el maltrato es, asimismo, según diferentes estudios, un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de diferentes trastornos mentales graves

Violencia, abuso y maltrato y enfermedad mental

La voluntariedad y/o intencionalidad siempre forman parte de una primera aproximación a estos problemas. No es lo mismo evaluar que la violencia, el abuso o el maltrato son frutos o consecuencias de unos problemas previos, por ejemplo, una separación conflictiva, que de un proceso deliberado y en cierto modo voluntario para acceder al dominio, autonomía, satisfacción, deseo de algo o de alguien.

Hasta qué punto culpabilizamos y a quien hacemos culpables de estos problemas forma parte de algo que debemos evitar, en lo posible, pero que no podemos obviar o ignorar, porque consciente o inconscientemente asignaremos la culpa. Y, en ocasiones, será a la enfermedad mental del adolescente, o al trastorno del familiar, de uno u otro o de ambos, al que se considerará responsable de dichas conductas.

Y la violencia forma parte del cuadro o es un síntoma asociado en diversos trastornos(8) (Tabla I).

El sistema sanitario de atención primaria y la salud mental ante estos problemas

El sistema de atención primaria y los servicios de urgencias son puntos de detección de situaciones de violencia, abuso y maltrato. ¿Pero solo para detectar?

Generalmente la violencia de los adolescentes puede dar lugar a intervenciones de urgencia en las que en muchas ocasiones la sola presencia de los equipos de intervención de Emergencias motiva un cambio de actitud del adolescente. En otras ocasiones, si se consigue, habitualmente por los padres, trasladar la situación a un punto de Urgencias, sea un punto de atención continuada o un servicio de urgencias hospitalario también motivan un cambio, siendo raro la intervención y/o contención física o farmacológica. Aunque pueda realizarse puntualmente con benzodiazepinas o neurolépticos inyectables, tal como se pauta en agitación psicomotriz en el capítulo de atención de urgencias psiquiátricas en la infancia y adolescencia: Urgencias del Manual básico de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia(9) (Tabla II).

Pero una vez contenida la situación de agresividad la intervención en crisis no debe minimizar lo ocurrido, porque “ya no pasa nada”, abandonando el espacio de la crisis porque el médico que interviene ya nada más puede hacer. O como mucho orientar a ir a su médico de Atención Primaria y que éste le derive a Salud Mental.

Así como se han propuesto programas de intervención precoz en Urgencias y Emergencias con la intoxicación alcohólica en jóvenes(10), quizás sea preciso desarrollar programas de intervención psicoterapéutica breve para las conductas de agresión en crisis que motiven al cambio, abordando el contexto, los desencadenantes y la posible derivación a Salud mental y la resistencia a la derivación por el estigma, convirtiéndose la derivación a psicólogos privados la alternativa más fácilmente aceptada frente a un servicio de salud mental público, mejor preparado, pero generalmente saturado y sin capacidad, en ocasiones, de respuesta efectiva.

Por otra parte, y en este mundo dominado por la pandemia Covid-19 debemos hacer presente la violencia estructural. Un sistema colapsado, sin que dé respuesta adecuada a los problemas de salud que demanda la población, puede provocar reacciones violentas frente a los proveedores de asistencia fruto de la incapacidad e impotencia del usuario, con una asignación de culpa y de responsabilidades que pueden generar una escalada de malestar y de destructividad importante.

Un sistema colapsado, sin que dé respuesta adecuada a los problemas de salud que demanda la población, puede provocar reacciones violentas frente a los proveedores de asistencia

Adolescente víctima de violencia, de abusos o de maltratos

Este adolescente víctima de situaciones en el entorno familiar y en el grupo de iguales va a ser una población vulnerable en este tiempo.

En el entorno familiar

Las separaciones y/o divorcios conflictivos cuando hay niños y niñas de por medio se convierten, con alta probabilidad, en fuente de violencias, abusos y maltratos, tanto de los padres como de las madres como de los responsables de la administración, sea cual sea, la administración implicada.

Y aunque la prioridad para la Administración son los menores, y la protección de los mismos, muchos viven de forma habitual cómo estos derechos y obligaciones hacia dichos menores son obviados y ninguneados.

Los Programas de Mediación, los Puntos de Encuentro Familiar así como los Centros de Apoyo a Familias (CAF) o Programas de Intervención Familiar (PIF) o Centros de Intervención Parental son herramientas que surgen en contextos de servicios sociales o incluso en el propio sistema judicial con desigual coordinación con servicios sanitarios.

En el grupo de iguales

El acoso, especialmente en redes sociales, se ha convertido en la forma menos sangrienta en cuanto a las formas, pero quizás la más frecuente pudiendo afectar el ciberbullying entre un 10 y un 50% de los adolescentes(11).

Es importante señalar que en algunos casos el adolescente maltratador ha sufrido o sufre en su ámbito familiar una situación de maltrato más o menos clara y repite en la relación con los iguales el maltrato sufrido de forma pasiva, esta vez de forma activa (igual con el abuso sexual).

Notificación, evaluación, intervención y seguimiento

Consiste en trasmitir información sobre la sospecha de la existencia o riesgo del maltrato infantil. Es una obligación legal y profesional.

La notificación, consiste en trasmitir información sobre la sospecha de la existencia o riesgo del maltrato infantil. Es una obligación legal y profesional

Se realiza a través de hojas de notificación específica, con características similares de las Comunidades Autónomas. Se notificará: siempre a los Servicios Sociales del ámbito sanitario donde se realizó la detección. En caso de que se requieran medidas urgentes a Protección de menores, Juez de guardia, Fiscalía de Menores, Policía.

Ante la existencia de peligro para la integridad física del menor se le asegurará el ingreso en un centro hospitalario hasta que sea trasladado a un centro de menores.

La actuación en caso de maltrato abarcará: atención clínica de las lesiones, apoyo emocional y psicológico, coordinación interprofesional, intervención social, seguimiento posterior del adolescente y la familia y prevención de repetición del maltrato y secuelas psíquicas.

La actuación en caso de maltrato abarcará: atención clínica de las lesiones, apoyo emocional y psico- lógico, coordinación interprofesional, intervención social y seguimiento posterior del adolescente

Realizar seguimiento de las secuelas del maltrato, evitar nuevos episodios y restaurar el funcionamiento óptimo del menor y la familia son importantes en el seguimiento, dificultado, en los casos graves, por los cambios de residencia que llevan asociados.

Adolescente violento, abusador y maltratador

El adolescente violento puede serlo en un contexto o puede serlo en todos ellos:

En el entorno familiar

Hoy el problema de la violencia intrafamiliar, o violencia ascendente o filoparental, es una realidad de difícil abordaje y desde los servicios públicos no hay respuesta integral, ya que la única respuesta en situaciones graves es la denuncia.

Según señala Lasa, 2016 “el saber cuándo hay que poner límites y hay que denunciarlo puede llevar a generalizar respuestas que conducen a la judicialización de situaciones que, si bien es cierto que bien planteadas pueden ser beneficiosas, en ausencia de una coordinación difícil de conseguir y mantener entre diferentes instancias multiprofesionales (sanitarias, educativas, sociales, judiciales) puede complicar mucho las cosas”.

Modelos de abordaje integrales son costosos y, en ocasiones, surgen alternativas en el sector privado con iniciativa a veces de carácter social como se puede ver en https://www.sevifip.org/index.php/mapa-de-recursos.

En el grupo de iguales

Aunque los problemas de violencia entre iguales pueden aparecer tempranamente en el seno familiar, especialmente en las relaciones conflictivas entre hermanos, con los típicos problemas de celos y rivalidad, es en la escuela y con sus iguales cuando surgen los problemas con mayor repercusión personal y social con el fenómeno de bullying.

Abordar este fenómeno es demasiado amplio, pero en ese abordaje es preciso reconocer a los intimidadores de los otros, generalmente con la intención de controlar y someter al otro y cómo, a menudo, los intimidadores, matones o chulitos parecen ser preferidos por sus compañeros como líderes o referentes, porque aunque los matones son poco sociales, tienen mejores habilidades de liderazgo que los niños que no intimidan(12).

Identificar a los que intimidan a sus compañeros también es identificar a los que se meten frecuentemente en peleas, roban y destrozan propiedades, beben alcohol, fuman, tienen malas notas y generan un clima negativo en la escuela. Pero esto no es difícil, sin embargo, no todos los estudiantes que intimidan a otros tienen problemas de comportamiento obvios o están involucrados en actividades que rompen las reglas. Algunos de ellos son muy hábiles socialmente y buenos para congraciarse con sus maestros y otros adultos, presentando conductas de exclusión social con la difusión de bulos o rumores en la llamada violencia relacional, violencia más frecuente en el sexo femenino, siendo más difícil descubrir, o incluso sospechar, su presencia.

Qué hacer ante un problema de conducta

Siguiendo la guía Nice de 2013 y actualizada en 2018 ante los niños y jóvenes con problemas de conducta, qué pasos deben darse:

1º Evaluar al adolescente: Puede considerarse la utilización de algún cuestionario como el SDQ (https://www.sdqinfo.org) disponible en múltiples idiomas y con información del propio adolescente, de los padres y de los educadores. En la evaluación es preciso tener en cuenta la presencia de: un problema de salud mental coexistente (por ejemplo, depresión, trastorno de estrés postraumático), un trastorno del neurodesarrollo (en particular, TDAH y autismo), una discapacidad o dificultad de aprendizaje o un uso inapropiado de sustancias.

2º Orientar a programas: Para formación para padres, cuidadores o tutores en los más pequeños e intervenciones multimodales en los adolescentes.

Considerar las intervenciones farmacológicas, especialmente metilfenidato o atomoxetina, dentro de sus indicaciones, para el tratamiento del TDAH en niños y jóvenes con trastorno negativista desafiante o trastorno de conducta, de acuerdo con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

3º Orientar sobre los servicios y las condiciones asistenciales a nivel local: Conociendo el tipo de intervenciones y evitando el cambio frecuente e inadecuado de intervenciones sin haber dado el margen suficiente para evaluar su respuesta. Pero también partiendo de la complejidad y de la posible o necesaria en otros casos, intervención multidisciplinar, mucho más difícil de lograr en los sistemas privados que son los de mayor uso y derivación.

Como dijo William Wordsworth, “El niño es el padre del hombre”; muchos niños con trastornos de conducta pueden desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta y ser una carga desproporcionada en nuestros sistemas de salud, legales, educativos y sociales. Por consiguiente, abordar las causas fundamentales de la enfermedad en las primeras etapas de la vida y proporcionar tratamientos eficaces a las personas que la padecen es probable que redunde en grandes beneficios para los pacientes, sus familias y la sociedad(13).

Muchos niños con trastornos de conducta pueden desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta

Aspectos principales en la psicoterapia con adolescentes en una situación de violencia-abuso o maltrato

Cómo ya se ha señalado anteriormente, la adolescencia como periodo de crisis, puede resultar una etapa propicia para la aparición o intensificación de conductas violentas tanto en los padres, como en el adolescente, como en ambos.

La dificultad del adolescente para gestionar y elaborar las tareas de la adolescencia y los profundos y rápidos cambios de esta etapa y los problemas de la familia para contener las angustias del adolescente, pueden expresarse a través de problemas conductuales de mayor o menor gravedad.

La provocación continua y repetida del adolescente, la búsqueda de límites y la no aceptación o transgresión de normas, la crítica continua a los progenitores, la búsqueda de una nueva identidad, la elaboración de los cambios puberales y de la imagen corporal y el conflicto entre la dependencia y la independencia en el vínculo con los padres pidiendo (a veces mediante conductas de provocación y riesgo) y a la vez rechazando la atención y el cuidado, puede desencadenar en la descarga a través de la conducta de emociones, pensamientos y sentimientos difíciles de integrar.

No obstante, es importante diferenciar entre los conflictos habituales de la etapa adolescente en los que un apoyo puntual o una intervención breve suele ser suficiente y aquellas situaciones y dinámicas patológicas que requieren una intervención terapéutica más intensa y/o especializada.

Es importante diferenciar entre los conflictos habituales de la etapa adolescente en los que un apoyo puntual o una intervención breve suele ser suficiente y aquellas situaciones y dinámicas patológicas que requieren una intervención terapéutica más intensa y/o especializada

En este sentido, las intervenciones preventivas pueden evitar la aparición de ciertas problemáticas y paliar o evitar la cronificación de otras.

Se encuentran en algunos casos dinámicas familiares en las que se expresa un “intensa crispación emocional y una dependencia recíproca y progresivamente enfermiza”. Es frecuente encontrar adolescentes o prepúberes encerrados en casa con “actitudes familiares que oscilan entre la hiperprotección y el hartazgo mutuo” que desemboca en situaciones o reacciones de violencia.”

Por otra parte, “siempre conviene recordar”- señala Lasa- “que debajo del malestar, de la desesperación que lleva a la violencia, hay un mensaje para que alguien haga algo ya. Y este mensaje, que es muy urgente, soporta mal la espera y necesita mostrarse de manera perentoria, provocadora y mal soportada por quién la recibe”. En este sentido, es importante que siga habiendo, en la situación actual, canales abiertos a través de los cuales poder detectar las situaciones de violencia-maltrato y abuso de forma rápida y eficaz.

Resulta fundamental analizar la dinámica relacional padres-hijo, identificando qué situaciones y que temas subyacen a las reacciones violentas, tanto desde uno como del otro lado, siendo diferente la intervención en cada caso.

Es fundamental analizar la dinámica relacional padres-hijo, identificando qué situaciones y que temas subyacen a las reacciones violentas, tanto desde uno como del otro lado, siendo diferente la intervención en cada caso

Desde el evitar una sensación de aburrimiento y vacío insoportable o adquirir una nueva identidad dentro de un grupo violento, a no tolerar las frustraciones ni aceptar sentir la necesidad, la vulnerabilidad o la dependencia (proyectando esta necesidad y debilidad en la persona a la que se ataca o agrede)(14). Jeammet, 2002(15) señala como factor fundamental de la violencia en la adolescencia la amenaza a la propia identidad. De esta forma la violencia “transforma un Yo que se siente amenazado en un Yo susceptible de transformarse en amenazante.” Siendo esta vulnerabilidad del yo “ni mucho menos, siempre perceptible desde el exterior” . Se trataría de atacar antes de ser atacado (o al sentirse atacado).

Respecto a los aspectos principales a tener en cuenta en la intervención, en las situaciones de violencia es importante la intervención tanto con los padres como con el adolescente para poder así modificar el vínculo establecido entre ellos.

Según señala Dangerfield, 2017(3) el Tratamiento Basado en la Mentalización (MBT-A) para adolescentes que han sufrido adversidades en su infancia resulta un recurso eficaz para afrontar los problemas de conducta y para mejorar la capacidad de comprender las acciones propias y ajenas en términos de pensamientos, sentimientos, esperanzas y deseos, disminuyendo así las conductas impulsivas, irreflexivas o violentas.

En los casos más graves, esta intervención se debe llevar a cabo dentro de un dispositivo como un Hospital de Día que pueda contener las intensas angustias del adolescente y trabajar los aspectos vinculares. El trabajo de mentalización se dirige al adolescente y también a los padres y se puede utilizar un formato individual o grupal(7).

Hablar por último de algunos consejos o consideraciones generales para favorecer el trabajo con el adolescente, siendo central el poder establecer una relación de confianza, de escucha y de cuidado. Si esto es así para los adolescentes en general, lo es aun más en aquellos adolescentes que han sufrido o sufren algún tipo de maltrato o de abuso, dadas sus dificultades para establecer y mantener un vínculo afectivo adecuado.

Siguiendo a Lasa, 2016(16) podemos hablar de algunos aspectos que pueden ayudar a construir esta relación de “protección, respeto y ayuda”:

  • Delimitar una buena distancia en la relación (ni mantenerse distante ni mostrar una excesiva cercanía que puede resultarle al adolescente intrusiva o agobiante). Ni ir “de colegas” ni ser demasiado fríos o solemnes.
  • Encontrar un diálogo fiable. Facilitar y no rehuir sus palabras de violencia o apasionadas; utilizar una “palabra certera pero tolerable: ni demasiado escasa ni peroratas excesivas, construidas con nuestra mente, pero indigeribles para la suya”. A la vez, debemos “mantener un oído fiable y atento pero discreto. Saber callar: a veces sentirse entendido demasiado rápido puede provocar el sentimiento de sentirse desnudado”.
  • Trabajo sobre la relación, que sobreviva a la ambivalencia. “Entender que su cólera, como muchas cóleras desesperadas está destinada a vincularse a alguien”.

Señalar, además, que es importante seguir el ritmo que vaya marcando el adolescente. Si el adolescente se niega a acudir a consulta, debemos primeramente valorar la gravedad de la situación. En la mayoría de los casos, un trabajo solo con los padres sirve de ayuda y en algunos casos puede ser suficiente para modificar las conductas problemáticas. En otros, el trabajo previo con los padres puede hacer que más adelante el adolescente acepte venir a la consulta.

Si la gravedad de las conductas es alta, la asistencia se debe hacer obligatoria lo que no resulta fácil, recurriendo en algunos casos al sistema judicial.

A la hora de derivar a salud mental más que hablarle al adolescente de que tiene un trastorno o enfermedad, asegurarle que se va a tener en cuenta su privacidad y no se va a contar a los padres lo que él/ella cuente (a no ser que sea algo que ponga en grave riesgo su salud o integridad o la de los demás)

A la hora de proponer la derivación a salud mental, es importante no culpar al adolescente de lo que está sucediendo y es recomendable abordar los problemas emocionales o de autocontrol que se están presentando. Más que hablarle de que tiene un trastorno o enfermedad, asegurarle que se va a tener en cuenta su privacidad y no se va a contar a los padres lo que él/ella cuente (a no ser que sea algo que ponga en grave riesgo su salud o integridad o la de los demás).

El pediatra o el médico de atención primaria está en una situación complicada, pero a la vez privilegiada en la relación con el menor y su familia ya que les atiende desde hace años (lo que suele favorecer la relación con el adolescente sobre todo si en la infancia y/o preadolescencia ha tenido un espacio de relación de confianza con su pediatra/Map).

Además, el profesional de atención primaria es conocedor de la historia familiar y personal, conoce o incluso trata, en muchos casos, al resto de la familia extensa lo que ayuda a entender el funcionamiento familiar (en este sentido una intervención precoz en los problemas de conducta en la infancia y en las dinámicas familiares de riesgo tiene un valor preventivo fundamental).

Asimismo, puede tener una posición más neutral que el temido para algunos adolescentes profesional de salud mental, al que pueden rechazar por el miedo a que le traten como un “loco” o, lo que para algunos adolescentes es peor, como una persona que necesita ayuda. Es por eso importante transmitir también la idea de que se trata de ayudar a toda la familia intentando así evitar la típica frase del adolescente de “que vayan ellos” o “la culpa es suya” (refiriéndose a los padres).

Una vez establecida una relación con el adolescente, nos enfrentamos a la aún más difícil tarea de mantenerla, lo que se puede conseguir, con suerte, haciendo acopio de una buena dosis de paciencia, intentándonos poner en el muchas veces complicado lugar del adolescente recordando las propias experiencias de la adolescencia (sin contarle, claro está, nuestras “batallitas”), con mucha capacidad de observación y contención y sobre todo, teniendo siempre en cuenta el delicado equilibrio entre la tendencia del adolescente a pedir ayuda de muchas y variadas formas (no siempre sanas y muchas veces claramente patológicas…) y a la vez no dejarse ayudar…

Violencia, abuso y maltrato y COVID-19

Como Masten y Obradovic escribieron sobre la enfermedad pandémica, “las familias a menudo se infectan entre sí pero antes de que cualquier individuo sea diagnosticado se infectan con el miedo”.

Los confinamientos y aislamientos indicados para disminuir la transmisibilidad pueden ser mal utilizados por el miedo asociado favoreciendo el descuelgue en poblaciones susceptibles, tanto de la escuela como de la dinámica social, siendo preciso dar respuesta diferenciada, según la vulnerabilidad y tipo de riesgo que presenten, tanto de los adolescentes como sus familias, dificultando la detección del riesgo del adolescente con problemas de violencia, abuso y maltrato.

Los factores de stress son acumulativos e influyen en la capacidad de adaptación y resiliencia de los individuos. La escuela es un factor de estrés para algunos, pero también un entorno de ayuda y apoyo, siendo imprescindible mantener la escuela presencial, especialmente para la infancia y adolescencia con necesidades educativas especiales y trastornos del desarrollo.

Los factores de stress son acumulativos e influyen en la capacidad de adaptación y resiliencia de los individuos

España también tiene una de las tasas de abandono educativo temprano más altas de la Unión Europea. Es actualmente del 17,9% con respecto al 10,6% de la UE, según Eurostat, y esta crisis va a aumentar, previsiblemente, el absentismo, ante el cual el Sistema Educativo puede limitarse a demandar al Sistema Sanitario los justificantes médicos, tanto de enfermedad como por aislamiento, por contacto o por positivo en PCR, pero también ante la sospecha de un trastorno mental por el rechazo a la exposición al SARS-Cov-2 del niño/a y de su familia. Es imprescindible asumir como una responsabilidad de todos la respuesta incluyendo no solo al sistema educativo y sanitario sino también al social y judicial.

Implicar, coordinar y dar respuesta, más allá de amenazar a los padres con sanciones, dando alternativas y soporte ante el posible absentismo, parece recomendable, además de promover medidas de control y atención rápida, en el contexto de la alternativa de educación a distancia.

La ausencia de atención a las necesidades emocionales de los adolescentes aumenta, previsiblemente, el incumplimiento de las normas de aislamiento, y además dificulta el acceso a estas poblaciones. Y, aunque el confinamiento, ha relajado a muchos de la presión escolar y del contexto de iguales, no tenemos datos de si realmente ha existido una disminución de los problemas de bullying o estos se han transformado en ciberacoso.

Tampoco se puede hacer un análisis sobre las dinámicas de comportamiento en el contexto familiar, donde se producen situaciones de abuso, violencia intrafamiliar, separaciones conflictivas, y aunque no hay datos en estos momentos seguramente se vayan observando estos incrementos. También cuando hay menor soporte social es más complicado mantener situaciones en las que hay equilibrios inestables.

Por ello es importante hacer eco de lo que Unicef plantea, reforzando lo solicitado por el Secretario General de Naciones Unidas para España, para garantizar que la respuesta al COVID-19 y el plan de reconstrucción precisa una estrategia específica sobre salud mental y bienestar psicológico, y en el que la salud mental debe plantearse de manera transversal en todas las áreas de actuación frente a la crisis (enfoque whole of society)(17).

Según Charles Rosenberg inspirado en La Peste de Albert Camus, las epidemias se desarrollan como dramas sociales en tres actos: 1. Marcado por el deseo de auto-seguridad; 2. Exigen y ofrecen explicaciones; y 3. Resolución y readaptación por agotamiento de las víctimas susceptibles.

“Promover la salud mental de la infancia y adolescencia tiene una particular importancia en este momento del COVID-19 que hacen preciso avanzar en aspectos epidemiológicos, en sistemas de evaluación, en aspectos de la neurociencia incluyendo los genéticos y epigenéticos, los biomarcadores de enfermedad mental pero también de resiliencia, así como en los aspectos de la prevención, el tratamiento y la respuesta de los sistemas”, son objetivos que nos plantea la revista americana de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia (JAACAP) y que se asumen como propios(18).

La salud mental se necesita ahora más que nunca en la lucha contra COVID-19 y ante una crisis de duración y efecto incierto en la sociedad. En lugar de un enfoque de esperar y ver, se recomienda intervenir y optimizar la atención de todas las personas que lo precisen, con o sin antecedentes de enfermedad mental.

La salud mental se necesita ahora más que nunca en la lucha contra COVID-19 y ante una crisis de duración y efecto incierto en la sociedad

También es preciso destacar cómo, en estos tiempos difíciles, surgen nuevos recursos y métodos de intervención para mejorar y aumentar las relaciones positivas, desviar y gestionar el mal comportamiento, y manejar el estrés parental que son compartidos a través de las redes sociales, y accesibles en teléfonos a través de Internet. Estas herramientas destinadas a fortalecer a los padres son útiles en este contexto social.

Promover espacios terapéuticos en el que jóvenes de edades similares y con historias traumáticas compartan ayuda para su identidad, comprensión y reconocimiento. Restaurar confianza y seguridad después de una experiencia de trauma, abuso, negligencia es una tarea compleja que precisa ir más allá de las intervenciones tradicionales.

Conclusiones

La violencia-maltrato-abuso contra los niños y niñas es un problema frecuente pero también frecuentemente oculto; detectar y romper el silencio en torno a dichas conductas y enseñar a decir no, sin culpabilidad, es un primer paso para su abordaje. Este tiempo del COVID-19 aumenta las dificultades para la detección.

La violencia-maltrato-abuso contra los niños y niñas es un problema frecuente pero también frecuentemente oculto; detectar y romper el silencio en torno a dichas conductas y enseñar a decir no, sin culpabilidad, es un primer paso para su abordaje

Los problemas de conducta de niños/as y adolescentes es la causa de mayor demanda de asistencia en salud mental infantil y un problema de manejo para la familia y los sistemas de atención poco preparados. Aspectos que la pandemia no ha mejorado al disminuir los soportes.

Es importante poder trabajar de forma precoz sobre aquellas dinámicas familiares disfuncionales que actúan como factor de riesgo para la aparición y cronificación de situaciones de violencia, abuso y maltrato siendo frecuente lo que se podría describir como una transmisión generacional del trauma relacional y de la violencia y en definitiva de unos modos de relación violentos, abusivos y/o negligentes. Y se debe plantear un modelo proactivo de intervención.

La adolescencia puede resultar un periodo especialmente crítico en el que aparezcan o se intensifiquen situaciones de violencia, abuso y maltrato y el ciberacoso y abuso de juegos sean elementos que precisen de mayor atención.

Aunque ningún sistema (educativo, social, sanitario o judicial) puede dar respuesta global al problema de la violencia, hay un abandono en el sistema sanitario de la intervención y liderazgo en la respuesta a los problemas de violencia, abuso y maltrato, realizándose la atención desde el sistema social y/o judicial, que en ocasiones concierta con entidades privadas. Es preciso avanzar en una visión ecológica del problema y los problemas que subyacen.

El profesional debe tener clara su actuación en la detección y en la intervención de estos problemas siendo activo, evaluando al adolescente y orientando a programas y servicios, en los que la clave es la construcción de una relación psicoterapéutica de protección, respeto y ayuda y aprovechando las modalidades de atención que puedan facilitar el contacto y la intervención con sistemas de teleasistencia.

Tablas y figuras

Tabla I. Presencia de agresividad en los trastornos mentales (según DSM-5)

Síntoma propio del cuadro

Síntoma asociado, indirecto

  • Trastorno de conducta o disocial
  • Trastorno negativista desafiante
  • Trastorno explosivo intermitente
  • Trastorno por intoxicación y abstinencia de sustancias
  • Trastorno de personalidad disocial
  • Trastorno de personalidad “límite”
  • Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo
  • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
  • Trastorno por abuso de sustancias
  • Trastorno del humor (bipolar, depresión)
  • Trastorno de ansiedad (TEPT, TEA, fobia, TOC)
  • Trastorno psicótico
  • Trastorno autista
  • Retraso mental
  • O problemas orgánicos cerebrales, como epilepsia u otros

Tabla II. Principales tratamientos utilizados en urgencias para el control de la agitación psicomotriz

Fármaco

Dosis para niños

Dosis adolescente

Presentación comercial

Hidroxicina

25mg.

25-50mg.

Atarax® Comprimidos 25mg. Jarabe 2mg/ml

Lorazepam

0.5-1mg. sublingual

1-5mg. sublingual

Orfidal® Comprimidos 1, 5mg.

Midazolam

2.5-10mg.

2.5-15mg.

Dormicum® Comprimidos 7,5mg. Ampollas 5,15,50mg.

Diazepam

2.5-5mg.

5-10mg.

Comprimidos 5, 10mg. Ampollas 2ml/10mg.

Clorazepato dipotásico

>9 años 2.5-5mg.

2.5-15mg.

Tranxilium®Comprimidos 5, 10, 15mg. Inyectable 20, 50mg.

Haloperidol

2.5 mg. im

5mg. im

Haloperidol® Comprimidos 10mg. Gotas (15 gotas=2mg.) Inyectable 5mg.

Levomepromazina

0.5-2mg/kg/día (40mg/día<12años)

25-50mg.

Sinogan® Comprimidos 25mg Solución 40mg/ml
Ampolla 25mg./ml

Clorpromazina

12.5 mg. im

25mg. im

Largactil®
Comprimidos: 25, 100mg.
Gotas: 1ml=40mg.
Inyectable 25mg.

Risperidona

1mg. oral

2mg. oral

Risperdal®
Comprimidos 1, 2, 3, 6mg. Solución (1ml=1mg)

Olanzapina

2.5mg. oral

5mg. oral

Zypreza®
Comprimidos 2.5, 5, 10mg. Inyectable 10mg.

 

Bibliografía

1. Ruiz Sanz F, Ledo Rubio AI. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica en la infancia y adolescencia. En: Manual básico de psiquiatría de la infancia y la adolescencia [Internet]. Valladolid: Ediciones Universidad de Valladolid; 2020. Disponible en: http://uvadoc.uva.es/handle/10324/40393.

2. Know Violence in Childhood. Ending Violence in Childhood: Overview. Global Report 2017. New Delhi, India: Know Violence in Childhood; 2017.

3. Dangerfield M. Aportaciones del tratamiento basado en la mentalización (MBT-A) para adolescentes que han sufrido adversidades en la infancia. Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia del niño y del adolescente. 2017;63:29-47.

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7. Laita de Roda P. Técnicas terapéuticas basadas en la teoría del la mentalización en grupos de adolescentes y sus familias en el contexto de hospital de día. Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia del niño y del adolescente. 2016;61:35-42.

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