Controversias en el tratamiento de la talla baja idiopática (TBI)

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Controversias en el tratamiento de la talla baja idiopática (TBI)

J. Pozo Román.
Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología Pediátrica del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid y Profesor Asociado de Pediatría de la Universidad Autónoma de Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 22-29

 

Resumen

Pocos temas en Endocrinología pediátrica han causado más discusión y diferentes opiniones que la talla baja idiopática (TBI), especialmente en lo referente a su definición, metodología diagnóstica y actitud terapéutica. A lo largo del artículo, se analiza: el concepto de TBI, controvertido, artificial y heterogéneo, fruto de nuestra incapacidad para llegar a un diagnóstico etiopatogénico; su diagnóstico, fruto de la exclusión de causas patológicas de talla baja; la dificultad en establecer los límites del esfuerzo diagnóstico; y por último, la controvertida actitud de tratar o no tratar, fundamentalmente mediante el empleo off-label de la hormona de crecimiento.

Palabras clave: Talla baja; Talla baja idiopática; Hormona de crecimiento; Inhibidores de la aromatasa

Abstract

There are few issues in pediatric endocrinology that have lead to more discussion and different opinions than idiopathic short stature (ISS), especially regarding its definition, diagnostic methodology and therapeutic attitude. This article analyzes: the concept of ISS, controversial, artificial and heterogeneous, the result of our inability to reach an etiopathogenic diagnosis; its diagnosis, a result of excluding pathological causes of short stature; the difficulty in establishing the limits of diagnostic effort; and finally, the controversial attitude of treating (or not), mainly with off-label growth hormone.

Short stature; Idiopathic short stature; Growth hormone; Aromatase inhibitors.

 

Introducción

La utilización terapéutica de la hormona de crecimiento (hGH) se inicio en 1958 y hasta 1985 estuvo limitada a pacientes gravemente deficientes de GH; ya que, la hGH es una hormona específica de especie y se obtenía por extracción a partir de hipófisis de cadáveres (pit-hGH), lo que reducía dramáticamente su disponibilidad(1). En 1985, su utilización se detuvo abruptamente, cuando se puso de manifiesto la asociación de determinados lotes de pit-hGH con el desarrollo de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Prácticamente, de forma simultánea, se comercializó la hGH biosintética (rhGH), obtenida por bioingeniería genética, que no solo eliminaba el riesgo de transmisión de enfermedades por virus lentos, sino que estaba disponible en cualquier cantidad, solo limitada por su costo, lo que terminó expandiendo su uso a otras indicaciones y haciendo desaparecer del mercado la pit-hGH.

La gran expansión terapéutica de la rhGH a partir de 1985 se produjo no sólo como terapia sustitutiva en pacientes deficitarios, incluyendo desde las formas más graves a las menos graves (formas no clásicas: deficiencias parciales de GH, disfunción neurosecretora de GH-DNSGH-, etc.), sino también como terapia farmacológica, no sustitutiva, en prácticamente cualquier forma de talla baja. Este proceso expansivo tenía su base en una serie de premisas no bien demostradas y que hoy en día siguen siendo cuestionadas por la escasez de evidencia científica sólida que las sostenga, como son que:

  1. La talla baja supone un hándicap en la vida de un sujeto que requiere un adecuado tratamiento;
  2. La rhGH es bien tolerada, incluso a dosis altas/suprafisiológicas en niños sin deficiencia de GH; y
  3. El aumento de talla inducido por la rhGH mejora la calidad de vida.

Durante los años posteriores a 1985, en función de los resultados obtenidos en los diferentes ensayos clínicos y de la eficacia y seguridad del tratamiento con rhGH, se fueron aprobando y consolidando nuevas indicaciones para el empleo de la rhGH en los diferentes países, incluyendo en el caso de los EE.UU., pero no en el de Europa, la talla baja idiopática (TBI). La aprobación de estas indicaciones en formas de talla baja no dependientes de rhGH (síndrome de Turner, insuficiencia renal, pequeño para edad gestacional, haploinsuficiencia del gen SHOX, síndrome de Prader-Willi), validaba el hecho de que si la rhGH incrementaba la talla en niños sin deficiencia de GH, la etiología de la talla baja no era relevante a la hora de tratar con rhGH.

Concepto y epidemiología

El concepto de “talla baja idiopática” (TBI), tal como lo entendemos hoy día y como ha sido asumido por la comunidad internacional, fue propuesto inicialmente por Allen en 1996(2). Su definición actual es el resultado del consenso entre expertos de las sociedades Americana (Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society) y Europea de Endocrinología Pediátrica (European Society for Paediatric Endocrinology), así como de la Growth Hormone Research Society, reunidos en Santa Mónica (California) en octubre de 2007(3-5). En esta reunión, se definió la TBI, como: una condición en la que la talla de un individuo se encuentra más de 2 SDS (percentil 2,3) por debajo de la media para su edad, sexo y grupo de población, sin evidencia de anomalías sistémicas, endocrinas, nutricionales o cromosómicas. Esta definición, según establecía el propio consenso, incluiría a los niños con variantes normales de talla baja [VNTB: talla baja familiar (TBF), retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP) y mezcla de ambos cuadros clínicos] y excluiría, específicamente, niños con: peso y/o talla baja para su edad gestacional, fenotipo dismórfico o disarmónico (displasias óseas, síndromes), trastorno psiquiátrico o emocional grave u otras causas claramente identificables de talla baja (enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, malnutrición, deficiencia o insensibilidad a la GH, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, etc.). Las VNTB serían hipocrecimientos armónicos de inicio postnatal que resultarían de la variabilidad normal tanto de la talla como del ritmo madurativo que existe en la especie humana.

La talla baja idiopática se define cuando la talla de un individuo se encuentra más de 2 SDS (percentil 2,3) por debajo de la media para su edad, sexo y grupo de población, sin evidencia de anomalías sistémicas, endocrinas, nutricionales o cromosómicas

Los avances fisiopatológicos más relevantes de los últimos años, en lo referente al crecimiento normal y patológico, han venido de la mano de la genética(6). Las variaciones normales en la talla son debidas en gran medida (80%) a factores genéticos, hereditarios; mientras que, el 20% restante se deberían a factores ambientales que contribuyen a la diferencia de talla entre las poblaciones y que serían responsables de la evolución secular de la talla a través de generaciones. La talla es un rasgo poligénico y los estudios amplios del genoma (GWAS) llevados a cabo en los últimos años han permitido identificar más de 600 variantes génicas comunes (presentes en ≥ 5%) en la población general, cada una de las cuales tendría una pequeña repercusión sobre la talla. Se calcula que los efectos aditivos de estas variantes comunes, la mayoría de ellas todavía por identificar, supondrían, al menos, la mitad de la variabilidad en la talla adulta de una población (Daubert, 2014). La causa del resto de la variabilidad de base genética no ha sido identificada, pero podría tratarse de variantes genéticas menos frecuentes, variante raras o interacciones entre variantes genéticas. Los efectos combinados de cientos de genes explicarían mucha de la variación dentro del rango normal de talla, pero la presencia de variantes más raras jugaría un papel prominente a medida que la talla baja se hace más extrema (formas de talla baja monogénica).

La TBI se subclasificaría según criterios auxológicos en:

  • TBI familiar (FSS: familial short stature), cuando la talla es inferior a -2 SDS, pero adecuada a su contexto familiar.
  • TBI no familiar (NFSS: non-familial short stature), cuando la talla es inferior a -2 SDS y se encuentra por debajo del rango normal para su talla familiar.

En ambos casos, el consenso contempla considerar también si la edad ósea (EO) se encuentra o no retrasada, como potencial indicador de la presencia/ausencia de retraso puberal y de la expectativa de una mejor talla adulta en los paciente con retraso de la EO(5).

Cuando en EE.UU. se aprobó, en junio de 2003, la utilización de la rhGH en el tratamiento de la TBI, la FDA (Food and Drug Administration) incluyó unos criterios más restrictivos para la indicación del tratamiento: una talla inferior a -2,25 SDS (percentil 1,2) y un ritmo de crecimiento que hiciera improbable alcanzar una talla adulta dentro del rango normal, entendiendo por tal: una talla inferior a 63 pulgadas (160 cm) en varones, y a 59 pulgadas (150 cm) en mujeres(5).

En Europa, la indicación de tratamiento no ha sido aprobada por la EMA (European Medicines Agency), debido a diferencias de opinión en relación con la eficacia, beneficio clínico y coste-efectividad; no obstante, en España, puede administrarse como un medicamento “fuera de indicación” (medicamento off-label)(7). De hecho, se calcula que la utilización off-label de la rHGH en España puede llegar a ser del 35% en algunas CC.AA. El Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la utilización de medicamentos en situaciones especiales, define los medicamentos off-label o su “uso fuera de indicación”, como: “aquellos medicamentos utilizados en condiciones distintas de la incluidas en la ficha técnica autorizada”. La utilización de un medicamento off-label se encuentra en un terreno de grises, ya que no está contraindicado, pero su indicación no se encuentra recogida como habitual en la ficha técnica, bien por falta de estudios que lo avalen, o bien porque la legislación nacional de ese medicamento no la contempla, aunque pueda tener su aprobación en otros ámbitos internacionales. La legislación contempla en el uso off label de un medicamento una serie de condiciones:

  1. Carácter excepcional con falta de alternativas terapéuticas autorizadas;
  2. Necesidad de justificar en la historia clínica la necesidad de su empleo (cierta evidencia científica que avale su uso);
  3. Obligación de informar de los posibles beneficios y potenciales riesgos; y
  4. Necesidad de obtener un consentimiento del paciente o sus representantes legales.

El concepto de TBI es controvertido, artificial y heterogéneo; ya que, aunque se trataría teóricamente de niños con talla baja sin patología, lo cierto es que incluye situaciones normales y patológicas, cuyo único denominador común es nuestra incapacidad para alcanzar un diagnóstico etiopatogénico.
Se estima que, aproximadamente, el 80% de los niños que consultan por talla baja podrían ser diagnosticados de TBI. La inmensa mayoría de ellos (80-85%) corresponderían a VNTB y un pequeño porcentaje (15-20%) a patologías en las que, por desconocimiento o dificultad diagnóstica, no se llega a alcanzar un diagnóstico, como sería el caso de: hipocrecimientos nutricionales, hipocrecimientos psicosociales, alteraciones infrecuentes o menores en el eje GH-IGFs (deficiencia parcial idiopática de GH, mutaciones en el receptor de GH, mutaciones en ALS…), así como osteocondrodisplasias, cuadros sindrómicos o alteraciones genéticas de escasa expresividad clínica, entre otras posibles causas.

Se estima que, aproximadamente, el 80% de los niños que consultan por talla baja podrían ser diagnosticados de TBI. La inmensa mayoría de ellos (80-85%) corresponderían a VNTB y un pequeño porcentaje (15-20%) a patologías en las que no se llega a alcanzar un diagnóstico

Para algunos autores, el término “idiopático” implica que la etiología de la talla baja es desconocida y debería ser establecida descartando previamente las VNTB (TBF y RCCP) y especialmente el RCCP, ya que muchos de estos pacientes, pero no todos, alcanzan una talla adulta dentro del rango de la normalidad. Desgraciadamente, la EO no permite establecer de manera fiable, el momento de inicio puberal y el diagnóstico de RCCP debe retrasarse hasta que la pubertad se inicia, lo que dificulta el diagnóstico del RCCP.

Diagnóstico

El concepto de TBI como una talla inferior a -2 SDS para la edad, sexo y población, en la que se ha descartado patología (diagnóstico de exclusión), conlleva que se trataría de sujetos sanos con talla baja, pero no establece hasta dónde debe llegar el esfuerzo diagnóstico para excluir causas patológicas de talla baja. La anamnesis, una cuidadosa exploración general, auxológica y dismorfológica, así como unas pruebas complementarias básicas (hemograma, VSG, bioquímica básica, gasometría, metabolismo P-Ca, función tiroidea, IGF-I, IGFBP-3, marcadores de celiaquía y una edad ósea) son la base del estudio inicial. Mayores estudios en el eje de la GH pueden ser necesarios dependiendo de los niveles séricos de IGF-I e IGFBP-3 y de las características del patrón de crecimiento.

El eje GH-IGF1 es el eje hormonal más importante en la regulación del crecimiento lineal y alrededor del 25% de los pacientes con TBI muestran niveles disminuidos o en el rango bajo de la normalidad de IGF-I y, en menor medida de IGFBP-3, lo que sugiere un cierto grado de deficiencia o resistencia a la GH. Las dificultades en el diagnóstico de la deficiencia idiopática de GH (DIGH) y el hecho de que un alto porcentaje de estas deficiencias se corrijan espontáneamente tras la pubertad sugiere que, al menos, algunos de los pacientes diagnosticados de DIGH no serían verdaderas deficiencias sino formas de TBI, probablemente VNTB o hipocrecimientos nutricionales, psicosociales o sindrómicos con escasa expresividad clínica (síndrome de Noonan u otras rasopatías…). Por el contrario, algunas mutaciones en genes relacionados con el eje GH-IGF podrían condicionar sutiles cambios en la secreción de GH o en alguno de los componentes del eje distal de la GH, que podrían confundirse con VNTB(6,8,9). Así, por ejemplo, mutaciones en el gen de la GH (GH biológicamente inactiva), mutaciones en heterocigosis en la porción extracelular del receptor de GH, de herencia AD, anomalías en la transmisión de la señal de GH al núcleo (mutaciones en STAT5B…) o anomalías en biodisponibilidad del IGF-I como resultado de mutaciones en homocigosis o heterocigosis (portadores) de la subunidad ácido lábil (ALS) del complejo trimolecular que forman IGF1, IGFBP3 y ALS, pueden dar lugar a cuadros clínicos de talla baja más o menos grave con niveles más o menos disminuidos de IGF1 e IGFBP3. Más recientemente, se han descrito mutaciones en homocigosis en la papalisina 2 (PAPP-A2), la enzima proteolítica que rompe el complejo trimolecular IGF-IGFBP-3-ALS, lo que determinaría una falta de liberación de IGFs a los tejidos y que cursa con niveles séricos elevados de los tres componente del complejo y una afectación leve-moderada de la talla. Nuevos componentes del eje distal de la GH, como la staniocalcinas, que regulan la actividad de la PAPPA-2, podrían ser otros posibles candidatos a alteraciones del eje GH-IGF1, susceptibles de ser confundidas con formas de TBI.

Dentro del esfuerzo diagnóstico habitual en niños con TBI, un cariotipo debe realizarse siempre en niñas y, probablemente, también en varones (mosaicismos 45X/46,XY con talla baja aislada), así como un estudio radiográfico del esqueleto ante la mínima sospecha de displasia ósea.

Se han descrito más de 400 formas de displasia ósea, cuya manifestación principal, además de la talla baja, es la pérdida de las proporciones corporales normales, que no siempre es fácilmente apreciada, dada la variabilidad normal que también existe en este aspecto. El examen de los progenitores puede en ocasiones ser de utilidad al poner de manifiesto deformidades no desarrolladas todavía en los niños. Las manifestaciones clínicas, los estudios de imagen y el patrón de herencia pueden orientar hacia una displasia ósea concreta o grupo de displasias (displasias espondilometafisarias, mesomélicas, acromélicas…) y dirigir los estudios moleculares a genes concretos o paneles de genes. Determinados genes, implicados en la regulación de la placa de crecimiento y responsables de diferentes formas de displasia ósea, han sido implicados en los últimos años con mayor frecuencia en casos de TBI, como por ejemplo: SHOX (short stature homeobox gen; Xp22.33 y Yp11.2), NPR2 (natriuretic peptide receptor B; 9p13), FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3; 4p16.3), NPPC (Natriuretic Peptide Precursor C; 2q37), ACAN (aggrecan; 15q26.1) y IHH (indian hedgehog homolog; 2q35). Muchos de estos genes (SHOX, NPR2, ACAN, etc.) en situaciones de homocigosis producen displasias óseas muy graves con marcada afectación de la talla y, en ocasiones, con grave disarmonía corporal; mientras que, en heterocigosidad serían responsables de formas menos extremas de talla baja armónica o mínimamente disarmónica susceptibles de ser etiquetadas de TBI.

Las manifestaciones clínicas, los estudios de imagen y el patrón de herencia pueden orientar hacia una displasia ósea concreta o grupo de displasias, y dirigir los estudios moleculares a genes concretos o paneles de genes

El desarrollo y difusión de nuevas técnicas de diagnóstico genético, especialmente los CGH-array (array-comparative genomic hybridization) y de secuenciación de nueva generación (paneles de genes, exoma o genoma) es lo que ha permitido avanzar en el diagnóstico de las causas monogénicas o genéticas de talla baja (cuadros dismórficos, displasias óseas, anomalías en los ejes hormonales, etc). Los estudios de CGH array ha demostrado que entre un 4 y un 10% de las tallas bajas podrían ser debidas a variaciones en el número de copias (CNVs), así como que la homocigosidad es un factor de riesgo de talla baja. Algoritmos de cómo aproximarse, desde un punto de vista diagnóstico, a las bases genéticas de la talla baja han sido propuestos recientemente(6) y es probable que, a medida que este tipo de estudios se abaraten y generalicen, pasen a formar parte de la evaluación habitual de niños con TBI, sobre todo de aquellos que asocien hallazgos que se ha demostrado que incrementan la posibilidad de encontrar una causa genética de su talla baja, como serían: anomalías congénitas o rasgos sindrómicos, datos sugerentes de displasia ósea, discapacidad intelectual, microcefalia, talla inferior a -3 SDS o predicción de talla por debajo de -2 SDS para la talla diana. El propósito de los estudios genéticos en el diagnóstico de la TBI radica no solo en llegar a obtener un diagnóstico que finalice la realización de pruebas diagnósticas, sino también a permitir realizar un seguimiento orientado a las comorbilidades asociadas al diagnóstico, realizar un adecuado consejo genético y valorar si una terapia está o no indicada o contraindicada, como podría ser, por ej. la contraindicación o prudencia del empleo de la GH en síndromes con predisposición al desarrollo de neoplasias (síndrome de Bloom, síndrome de Fanconi…).

Tratamiento de la TBI

Una vez establecido el diagnóstico de TBI, no existen criterios internacionales que establezcan qué pacientes deberían ser tratados ni cuál es el tratamiento más idóneo, aunque la rhGH y fármacos que modulan el inicio o el desarrollo de la pubertad han sido los más empleados(1,4,10,11).

Habitualmente, la decisión de tratar o no tratar suele basarse en aspectos auxológicos. En general, niños con talla inferior a -2 SDS, que están más de 2 SDS por debajo de su talla diana y cuya expectativa de talla se sitúa por debajo de -2 SDS para su edad y sexo serían los principales potenciales candidatos a tratamiento.

Los niños con talla inferior a -2 SDS, que están más de 2 SDS por debajo de su talla diana y cuya expectativa de talla se sitúa por debajo de -2 SDS para su edad y sexo serían los principales potenciales candidatos a tratamiento

Uno de los mayores problemas metodológicos a la hora de decidir la conveniencia o no de instaurar un tratamiento en pacientes con TBI es la escasa fiabilidad de los métodos de predicción de talla adulta basados en la EO del paciente. El método más utilizado para la valoración de la EO (método de Greulich-Pyle) muestra un error estándar de 0,55 a 0,82 años entre examinadores teóricamente entrenados. En lo referente al método de predicción de talla adulta más utilizado en la práctica clínica, el método de Bayley-Pinneau, que se basa en la EO alcanzada (diferencia tres grupos en cada sexo: normal, retrasada o adelantada) y el sexo, con frecuencia sobreestima la talla adulta en los casos de RCCP, especialmente si la EO está retrasada más de 2 años e infraestima la talla adulta en FSS, especialmente en niños.

El costo y duración del tratamiento, las molestias para el paciente y por supuesto los potenciales riesgos de “tratar” o “no tratar” al paciente son factores a tener en consideración a la hora de indicar un tratamiento en un niño, teóricamente sano, con TBI.

Dos de las premisas básicas que sostienen el empleo de tratamiento en la TBI, como son: que la talla baja supone un hándicap en la vida de un sujeto que requiere un adecuado tratamiento y que el aumento de la talla inducido por el tratamiento mejora la calidad de vida, no están plenamente demostradas. Aunque es claro que una talla baja extrema puede considerarse un hándicap, no hay clara evidencia de que tener una talla baja leve-moderada pueda ser considerado de la misma manera. Múltiples estudios han analizado desde el punto de vista psicológico las consecuencias en la infancia de una talla baja con/sin retraso puberal e incluso de las consecuencias de una talla baja en la edad adulta, pero los resultados de esas investigaciones no son concluyentes(10). En general, los niños con talla baja son objeto frecuente de bromas por sus compañeros e infantilizados por los adultos, lo que puede tener efectos negativos sobre su autoestima, ajuste social y conducta, pero la variabilidad individual es muy grande; de forma que, en algunos casos es posible demostrar una psicopatología asociada a la talla baja y en otros casos no. En adultos con talla baja, Christensen et al.(12) encontraron una a correlación significativa entre talla y calidad de vida; de forma que, los individuos con talla inferior a -2 SDS exhibían una reducción significativa en su calidad de vida. Es posible que un incremento de la talla inducido por el tratamiento pueda mejorar estas circunstancia, pero los beneficios del tratamiento, discretos en la mayoría de los casos, condicionan que muchos pacientes al finalizar el tratamiento continúen presentando una talla baja.

Testosterona y estradiol

En varones con TBI y retraso puberal (CDGP), este puede ser psicológicamente más importante que la talla baja que, además en muchos casos terminará situándose dentro de la normalidad. En estos casos, en que no es necesario incrementar la talla final, se han empleado desde hace años ciclos cortos de ésteres de testosterona, 3-6 meses, a dosis bajas (50-100 mg/mes por vía i.m) y a partir de los 13-14 años (EO >12 años). Estos ciclos aceleran el ritmo de crecimiento, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y el propio inicio espontáneo de la pubertad sin comprometer la talla adulta. De igual forma, aunque menos frecuente, en niñas, el empleo de estrógenos a dosis bajas durante un periodo de 3-6 meses provoca similares efectos(10,11).

En varones con TBI y retraso puberal, se han empleado desde hace años ciclos cortos de ésteres de testosterona, de 3-6 meses, a dosis bajas y a partir de los 13-14 años

Análogos de GnRH

Los análogos de GnRH depot (triptorelina y leuprolide) son potentes agonistas de la GnRH (hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas) que probablemente por un mecismo de down-regulation de sus receptores inhiben la secreción de gonadotropinas y, secundariamente, de esteroides sexuales. Han sido utilizados desde los años ochenta y son el tratamiento estándar de la pubertad precoz central. La utilización de los análogos de GnRH (aGnRH) en pacientes con TBI con edad de inicio puberal normal, o en niñas con pubertad adelantada (inicio entre los 8 y 9 años) en un intento de alargar el tiempo de crecimiento y mejorar la talla adulta no se ha mostrado eficaz(13). Durante el tratamiento con aGnRH, la densidad mineral ósea disminuye y el IMC tiende a aumentar, aunque ambos fenómenos se normalizan tras la supresión del tratamiento.

Inhibidores de la aromatasa (IA)

La base para la utilización de estos fármacos radica en que varones con mutaciones inactivantes en el receptor de estrógenos o en la aromatasa, la enzima encargada de la síntesis de estrógenos a partir de precursores androgénicos, exceden su talla genética como consecuencia de un cierre tardío de las placas de crecimiento. Por tanto, la inhibición de la síntesis de estrógenos, mediante IA, podría potencialmente retrasar el cierre de las placas de crecimiento e incrementar la talla final en pacientes con TBI. La disminución de formación de estrógenos circulantes incrementa las gonadotropinas, lo que determina un incremento de los niveles de testosterona en varones y una hiperestimulación ovárica en niñas, motivo por el que estos fármacos no se utilizan en la TBI en niñas.

Los estudios iniciales en varones con RCCP y TBI, tratados con IA por vía oral (anastrozole o letrozole), mostraron clara mejoría en las predicciones de talla adulta (5-7 cm), pero los resultados a talla final, aunque muy escasos, no parecen reflejar el potencial beneficio sugerido. Una reciente revisión sistemática de Cochrane(14) ha puesto de manifiesto una escasa calidad en la evidencia de los estudios con IA en TBI, que no sostienen su utilización habitual. Además se han descrito potenciales efectos secundarios, entre ellos: aumento de deformidades vertebrales, marcado incremento de los niveles de testosterona, sobre todo en los tratados con letrozol, aumento de LDL-colesterol y triglicéridos y posible afectación de la espermatogénesis. En la actualidad, se considera que este tratamiento debería estar limitado a ensayos bien controlados(11).

Una reciente revisión sistemática ha puesto de manifiesto una escasa calidad en la evidencia de los estudios con IA en TBI, que no sostienen su utilización habitual

Hormona de crecimiento

El tratamiento con rhGH es el principal tratamiento empleado en la TBI, solo o asociado a moduladores de la pubertad. El primer ensayo de tratamiento con GH, durante 6 meses, en pacientes no deficientes de GH se realizó en 1983, todavía con pit-hGH y con aparentes resultados positivos (mejoría de 2 cm en la velocidad de crecimiento/anual); sin embargo y pese a los años transcurridos y múltiples ensayos clínicos llevados a cabo, todavía es controvertido el grado de efectividad de esta terapia en niños con TBI.

Un primer metanálisis con datos muy limitados (Finkelstein et al. en 2002)(15) sugirió una ganancia media de talla de 4-6 cm (rango de 2.3-8,7 cm), con una media de 1 cm por año de tratamiento. En 2011, Deodati y Cianfarini(16), llevaron a cabo un metaanálisis más detallado de los ensayos disponibles, incluyendo grados de calidad (alta, moderada, baja y muy baja) de acuerdo a la Sociedad de Endocrinología.
El objetivo era determinar de forma sistemática el impacto del tratamiento con GH en la talla adulta de niños con TBI. La revisión sistemática de la literatura mostró que de los 19 ensayos a largo plazo, sólo 10 eran ensayos controlados: 3 randomizados (RCTs), que incluían 115 niños (79 casos y 36 controles); y 7 no randomizados (non-RCTs), que incluían 477 niños (181 casos y 296 controles). De estos 10 ensayos, ninguno tenia una evidencia de alta calidad, dos RCTs fueron considerados de moderada calidad, 1 de baja-moderada calidad y 6 nonRCT de baja calidad. La mejoría media alcanzada en estos estudios fue de unos 4 cm (0,65 SDS) respecto a los controles, ligeramente inferior a la obtenida en otras situaciones de indicación de la rhGH. Por el contrario un reciente estudio “retrospectivo” en 123 niños con TBI y tratamiento con rhGH a dosis altas (0,046 mg/kg/día) sugiere beneficios superiores a 4 cm, con una media en varones de 9,5 cm (7,4-11,6 cm) y en mujeres de 8,6 cm (6,7-10,5 cm).

Salvo algunos estudios, como el ya comentado, la mayoría de ellos indican una mejoría media en la talla adulta de 4-5 cm (tras 4-5 años de tratamiento), pero con una significativa variabilidad interindividual en la respuesta a GH(18). No hay claros predictores de dicha respuesta a la GH y los pacientes se comportan, en este sentido, como un continuum. Se han sugerido como potenciales predictores de la respuesta a GH: un mayor déficit de talla respecto a la talla diana, un inicio del tratamiento más temprano (<10 años en niños y <9 años en niñas), así como una mayor elevación en los niveles de IGF-I. Padres más altos, mayor retraso en la EO y mejor predicción de talla al inicio del tratamiento se correlacionaron con mejores resultados de talla final. Hay también una clara relación dosis-respuesta, pero con gran variabilidad interpaciente; por lo que, se recomienda iniciar el tratamiento con la dosis más baja e incrementarla hasta que sea eficaz (entre 0,033 y 0,067 mg/kg/día). No hay datos que sostengan la utilización de dosis mayores de 0,067 mg/kg/día.

Recientemente, en 2016, la Sociedad de Endocrinología Pediátrica ha publicado una nueva guía para la utilización de la GH y el IGF-I en diferentes situaciones y, en concreto, en el caso de la TBI(19). Esta nueva guía, es la primera creada mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y también un enfoque sistemático y transparente para el proceso de desarrollo de recomendaciones para la práctica clínica. Las recomendaciones de esta guía en lo referente a la TBI son poco específicas y más conservadoras que sus predecesoras:

La Sociedad de Endocrinología Pediátrica sugiere que la indicación de tratamiento con rhGH en niños con TBI debería realizarse solo “caso a caso”, después de analizar las repercusiones físicas y psicológicas y la ponderación de los riesgos-beneficios del tratamiento

  • Sugieren que la indicación de tratamiento con rhGH en niños con TBI debería realizarse solo “caso a caso”, después de analizar las repercusiones físicas y psicológicas y la ponderación de los riesgos-beneficios del tratamiento. No se recomienda el tratamiento rutinario en niños con talla < -2,25 SDS (calidad de la evidencia: moderada). Aunque los tratamientos con rhGH han demostrado un incremento de la talla media en las cohortes de pacientes con TBI tratados con GH, hay una marcada variabilidad en la respuesta, incluyendo algunos individuos que no responden a tratamiento.
  • Sugieren que debería realizarse una valoración de los beneficios obtenidos en lo referente a SDS de talla e impacto psicológico al cabo de un año de tratamiento y optimización de dosis (calidad de la recomendación: baja).
  • Debido al solapamiento en las respuestas entre diferentes dosis, la guía sugiere iniciar el tratamiento con rhGH a la dosis de 0,035 mg/kg/día, aunque algunos pacientes requerirán aumentarla a 0,067 mg/kg/día (calidad de la recomendación: baja).
  • Se recomienda que la evaluación y tratamiento de estos niños la realicen médicos con experiencia (norma de buena práctica).

La nueva guía recomienda valorar la respuesta al tratamiento al cabo de un año, sin embargo no especifica cómo realizar dicha valoración. La criterios auxológicos empleados para valorar la respuesta a la rHGH son variables en los diferentes estudios(20) y ni la velocidad de crecimiento, ni el cambio en SDS de talla ni la mejoría en la predicción de talla adulta predicen de manera fiable la mejoría en la talla adulta.

La combinación de rhGH y análogos de GnRH en el tratamiento de la TBI ha sido ampliamente utilizada, pero los datos disponibles solo sugieren una mejoría discreta(13). Un ensayo randomizado y controlado(21), para analizar los efectos sobre la talla adulta de una combinación de rhGH con aGnRH vs no tratamiento, en 32 adolescentes con TBI, expectativa de talla adulta inferior a -2 SDS y pubertad relativamente temprana (estadio II-III de Tanner), produjo un beneficio medio en la talla adulta de los pacientes tratados de solo 4,9 cm, aunque con gran variabilidad interindividual (rango entre -4 cm y +12,3 cm).

La combinación de rhGH con IA(22) o con IGF-1(23) en el tratamiento de la TBI, aunque parece inicialmente prometedora, requiere de mayores estudios y no debería aplicarse salvo en ensayos controlados.

La seguridad de la GH en el tratamiento de la talla baja ha sido estudiada a lo largo de más de 30 años. En concreto, en los niños con TBI, los efectos secundarios de la rhGH son escasos y similares, incluso menores, a los observados en otras formas de talla baja tratadas con rhGH (hipertensión intracraneal, deslizamiento de la cabeza femoral, rasgos acromegaloides, escoliosis, pancreatitis…)(24,25); no obstante, su seguridad a largo plazo ha sido cuestionada recientemente por estudios observacionales que sugerían un riesgo aumentado de mortalidad y morbilidad en adultos jóvenes tratados con GH durante la infancia(26,27). Aunque estos datos no han sido confirmados, no deja de existir un cierto grado de incertidumbre sobre sus potenciales efectos secundarios a largo plazo; por lo que, parece esencial continuar el seguimiento de los pacientes tratados, más aún cuando la indicación para el uso de la GH continúa siendo cuestionable.

 

Bibliografía

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Nutrición en el adolescente: aclarando mitos

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Nutrición en el adolescente: aclarando mitos

J.M. Moreno Villares
Departamento de Pediatría. Clínica Universidad de Navarra. Jefe de Departamento. Profesor asociado de Pediatría. Universidad de Navarra. M.J. Galiano Segovia. Pediatra. Centro de Salud Maria Montessori. Leganés. Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 14-21

 

Resumen

Un número importante de adolescentes padece problemas relacionados con los hábitos de vida. Uno de cada 5 adolescentes presenta obesidad, solo un 57% de chicos y un 37% de chicas realizan al menos 60 minutos de actividad física moderada a intensa cinco o más días a la semana y casi uno de cada tres adolescentes padecen una enfermedad crónica. Esta situación convierte a la adolescencia en una etapa de riesgo nutricional, en la que la influencia de otros actores distintos de los profesionales de la salud no contribuye a que emerja un mensaje concreto y positivo sobre los hábitos saludables, en especial los que hacen referencia a la alimentación. Además, en esta etapa de la vida se opta con frecuencia por formas menos convencionales de alimentación (dieta vegetariana, alimentación orgánica, etc.), que no bien orientadas pueden causar deficiencias nutricionales. Se repasan también en este artículo algunas modificaciones en la dieta que se realizan intentando disminuir o eliminar síntomas digestivos que ocurren con una frecuencia elevada en la población adolescente (retirada de gluten, dietas restrictivas en azúcares o en histamina, etc.). Por último, se abordan de forma breve algunas consideraciones sobre la frecuencia de deficiencia en vitamina D en los adolescentes o la relación entre la microbiota intestinal y el estado de salud.

Palabras clave: Vegetarianismo; Dolor abdominal; Dieta sin gluten; FODMAPs; Alimentación orgánica; Vitamina D.

Abstract

A significant number of adolescents suffer from problems related to their life habits. One in 5 adolescents presents obesity, however only 57% of boys and 37% of girls perform at least 60 minutes of moderate to intense physical activity five or more days a week and almost one in three adolescents suffer from a chronic disease. This situation turns adolescence into a stage of nutritional risk, in which the influence of actors, other than health professionals, does not contribute to channel a specific and positive message about healthy habits, especially those that refer to feeding. In addition, in this stage of life less conventional forms of nutrition (vegetarian diet, organic nutrition, etc.) are often opted for, which if incorrectly guided, can cause nutritional deficiencies. This article also reviews certain changes made in the diet aiming to reduce or eliminate digestive symptoms that occur with high frequency in the adolescent population (gluten withdrawal, restrictive diets in sugars or histamine, etc.). Finally, some considerations about the frequency of vitamin D deficiency in adolescents or the relationship between intestinal microbiota and health status are briefly addressed.

Key words: Vegetarianism; Abdominal pain; Gluten-free diet; FODMAPs; Organic nutrition; Vitamin D.

 

La adolescencia es esencialmente una época de cambios. Cambios físicos que hacen que se transforme en un individuo adulto. Cambios emocionales que le permiten definir su personalidad. Como todo momento de cambio es también una etapa de vulnerabilidad. En el Libro Blanco de la Nutrición Infantil en España se recoge un análisis DAFO de los aspectos que tienen relevancia en la nutrición en esta etapa de la vida (Figura 1).

Además, aunque las cifras varían en cada país, se estima que uno de cada 5 adolescentes presenta obesidad, que solo un 57% de chicos y un 37% de chicas realizan al menos 60 minutos de actividad física moderada a intensa cinco o más días a la semana y que casi uno de cada tres adolescentes padecen una enfermedad crónica. Esta situación convierte a la adolescencia en una etapa de riesgo nutricional, en la que la influencia de otros actores (influencers, redes sociales, publicidad, etc.) no contribuye a que emerja un mensaje concreto y positivo sobre los hábitos saludables, en especial los que hacen referencia a la alimentación.

En un artículo reciente en Adolescere el Dr. Vitoria y cols revisaban los aspectos generales de la nutrición en el adolescente(1). En este artículo repasaremos de forma sucinta algunos de los mitos relacionados con la alimentación en esta etapa de la vida.

Adolescentes: veganos de verdad o por moda

Las dietas vegetarianas son aquellas que están exentas de carne y productos cárnicos (incluyendo aves de corral, caza silvestre y sus derivados) y pescados (incluyendo mariscos y sus derivados). Según el tipo de dieta vegetariana, puede incluir huevos o productos lácteos (ovo/lácteo-vegetariana) o puede excluir cualquier producto de origen animal, incluida la miel (dieta vegana). En Estados Unidos de Norteamérica alrededor del 2% de los adolescentes (13-17 años) no comen carne, pescado ni pollo y un 6% no comen carne. En Europa el porcentaje de población vegetariana es superior al español y sigue en aumento (8-10% en adultos). En España no existen datos contrastados.

Las principales razones que esgrimen para seguir una dieta vegetariana son:

  1. preocupación por los derechos de los animales
  2. creencias culturales o religiosas
  3. dietas o preocupaciones sobre la salud
  4. decisión familiar o
  5. apetencias o rechazos a determinados alimentos

La Academia Americana de Nutrición y Dietética considera que estas dietas, bien planeadas, son adecuadas para todas las etapas del ciclo vital, incluida la infancia y la adolescencia(2). Los estudios realizados en niños y adolescentes muestran que su crecimiento y desarrollo están dentro del rango normal, aunque existe una tendencia a presentar un menor índice de masa corporal en relación a su población de referencia. Sin embargo, una dieta vegetariana o vegana mal planificada, como cualquier otro tipo de alimentación desequilibrada, puede tener consecuencias negativas sobre la salud y el crecimiento. Debe garantizarse el aporte de algunos nutrientes clave: vitamina B12, vitamina D, hierro, yodo y ácidos grasos n-3(3).

Los adolescentes que siguen una dieta vegetariana o vegana mal planificada, como cualquier otro tipo de alimentación desequilibrada, puede tener consecuencias negativas sobre la salud y el crecimiento

Sin embargo, la planificación no es probablemente el fuerte de los adolescentes. Tampoco el leer guías o recomendaciones. Además, algunas situaciones son de especial riesgo, como es el caso de la adolescente vegetariana embarazada, en el que la deficiencia en B12 puede tener repercusiones graves para su hijo.

Por otra, parte no existen estudios robustos sobre los efectos a largo plazo en la salud de los adolescentes que sigan dietas veganas: los estudio son heterogéneos, las muestras pequeñas, existe un sesgo de clase social y hay ausencia de estudios recientes(4,5).

Por último, los profesionales de la salud que atienden adolescentes deben estar alerta en caso del adolescente en quien se sospeche un trastorno de la conducta alimentaria y decide seguir una dieta vegetariana. Puede ser una forma de evitar alimentos de mayor contenido calórico, al tiempo que lo hace de una forma “socialmente aceptable”. Hasta un 45-50% de las pacientes con anorexia nerviosa refieren haber seguido algún tipo de dieta vegetariana.

¿Comer ecológico es comer mejor?

La agricultura o la ganadería ecológica, (también conocida como orgánica o biológica) es un sistema para cultivar una explotación agrícola que combina la tradición y el uso de los últimos avances técnicos para obtener alimentos ecológicos de manera sostenible y equilibrada, optimizando al máximo los recursos naturales, sin emplear productos químicos de síntesis ni organismos genéticamente modificados (OGM) y respetando la fertilidad de la tierra. Aunque el interés por la comida ecológica se ha despertado en algunos segmentos sociales –en especial jóvenes con formación universitaria-, su uso en adolescentes es bastante limitado, en parte por su acceso limitado a estos productos. No obstante, como resumen de los datos disponibles podemos señalar que se conoce mucho sobre el impacto medio-ambiental, pero bastante menos sobre los beneficios nutricionales y los resultados sobre
beneficios para la salud son bastante limitados. Las administraciones, en el caso de España la Agencia Española de Consumo y Seguridad Alimentaria (AECOSAN) velan porque el contenido en plaguicidas, pesticidas, etc. de los alimentos se mantenga dentro de los límites permitidos (http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/seguridad_alimentaria/subseccion/programa_control_residuos.htm.)

A la luz de las evidencias científicas disponibles, la Academia Americana de Pediatría (AAP), en relación con la alimentación orgánica, señala que el pediatra debe aconsejar que los niños y sus familias sigan una dieta saludable, rica en frutas, verduras, cereales integrales, lácteos desnatados o semidesnatados, con independencia de su fuente de producción. Además, debe dar información veraz de lo que se sabe y de lo que no se sabe sobre la alimentación orgánica y referir a fuentes fiables si las preguntas se dirigen al contenido y al efecto de los pesticidas en los alimentos(6).

El pediatra debe aconsejar que los adolescentes y sus familias sigan una dieta saludable, rica en frutas, verduras, cereales integrales, lácteos (semi o desnatados) con independencia de su fuente de producción

¿Es verdad que sin gluten se vive mejor?

El 30% de los adolescentes europeos de 11 a 18 años padecen un trastorno digestivo funcional, de los que el dolor abdominal crónico es el más frecuente(7). Aunque el origen del cuadro es multifactorial, con frecuencia llevan a una serie elevada de pruebas complementarias y a modificaciones en la dieta no siempre justificadas(8). Uno de los productos que “sufren” las consecuencias es el gluten, acción que se ve apoyada por la opinión de personajes públicos (deportistas, actores, cantantes) que justifican parte de su bienestar –y de su éxito- en seguir una dieta sin gluten. El consumo de productos sin gluten se ha duplicado en los último cinco años, mientras que el número de individuos celíacos diagnosticados de novo permanece estable. Algunos de estos individuos o bien han sido diagnosticados de sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) –pocos con confirmación con prueba de provocación- o han decidido de forma unilateral la retirada del gluten de su dieta(9).

El gluten es una proteína amorfa que se encuentra en la semilla de muchos cereales como son el trigo, la cebada, el centeno, el triticale, la espelta, así como sus híbridos y derivados. Representa un 80% de las proteínas del trigo y está compuesta por gliadina y glutenina. El grano de estos cereales no está compuesto únicamente por gluten, sino que existen otras partes como son el almidón, el germen o el salvado, que si se extraen de manera cautelosa y con un control exhaustivo se podrían emplear como ingredientes en alimentos sin gluten. Esta proteína es la responsable de la elasticidad de la masa de harina y confiere la consistencia y esponjosidad de los panes y masas horneadas. Por este motivo es apreciado en alimentación, por su poder espesante. En el horneado, el gluten es el responsable de que los gases de la fermentación queden retenidos en el interior de la masa, haciendo que esta suba, impulsándola hacia arriba. Después de la cocción, la coagulación del gluten es responsable de que el bollo no se desinfle una vez cocido.

En ocasiones, algunos de estos síntomas digestivos inespecíficos (dolor abdominal, flatulencia, distensión o pesadez postprandial) mejoran al disminuir o evitar el consumo de gluten, probablemente por la disminución en la ingesta de fructanos que con frecuencia se encuentran en los productos elaborados con cereales, fundamentalmente trigo(10). Los fructanos son una familia de polisacáridos y oligosacáridos formados exclusivamente por unidades de D-fructosa. Los encontraremos exclusivamente en fuentes alimentarias vegetales, entre las que destacan los provenientes de la familia de las aliáceas. Por ejemplo en los puerros, el ajo o la cebolla, pero también en los espárragos, las alcachofas y, por supuesto, el trigo, el centeno y sus derivados. Es por eso que algunos autores proponen sustituir el término SGNC por el de intolerancia al trigo.

Es cierto que la retirada del gluten de la dieta no conlleva ningún riesgo nutricional, sin embargo realizarlo en base a un diagnóstico no preciso contribuye a aportar tranquilidad al paciente y su familia, si los síntomas persisten después de su retirada.

La retirada del gluten de la dieta no conlleva riesgo nutricional, pero realizarlo en base a un diagnóstico no preciso contribuye a aportar tranquilidad al paciente y su familia si los síntomas persisten tras la retirada

Azúcares, oligosacáridos, monosacáridos y polioles altamente fermentables (FODMAPs), etc.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2015 recomendó que el consumo de azúcares libres debiera reducirse a menos del 10% de la ingesta calórica total, con el fin de disminuir las morbilidades asociadas a un consumo elevado, en especial el sobrepeso y la obesidad. Con datos recientes de población española (estudio ANIBES), sólo algo más del 50% de los adolescentes cumplen esta recomendación, siendo la ingesta media de azúcares libres aproximadamente del 17%. En el grupo de los adolescentes los refrescos azucarados junto con los dulces constituyen el grupo de alimentos que mayor contribuyen a esa cifra(11). Queda, por tanto, tarea por hacer.

Por otra parte, y como se comentaba en el apartado anterior, ese aumento en síntomas digestivos inespecíficos que se agrupan con más o menos suerte dentro de los Trastornos Digestivo Funcionales (TDF), definidos por los criterios ROMA(12), puede verse influido en parte por el tipo de alimentación. El consumo de un número elevado de alimentos ultraprocesados, muchos de ellos elaborados con cereales refinados –y por tanto, con una cierta cantidad de FODMAPS- puede estar en la base de algunos de estos síntomas. Se entiende como dieta pobre en FODMAP aquella con un bajo contenido en oligosacáridos fermentables (fructologosacáridos, galactoligosacáridos), disacáridos (lactosa), monosacáridos (fructosa) y polialcoholes (sorbitol, manitol, maltitol, xilitol) (63). Los fructanos y los fructooligosacáridos se encuentran presentes de manera natural en alimentos como el ajo y el trigo, los galactooligosacáridos en las legumbres, la lactosa en productos lácteos, fructosa en algunas frutas como manzana y pera y polialcoholes en frutas con huesos. Aunque la evidencia científica es todavía insuficiente como para recomendar el tratamiento del dolor abdominal crónico con una dieta baja en FODMAPs(13), no parece desacertado recomendar una alimentación más basada en productos naturales y disminuir el consumo de alimentos ultraprocesados.

La evidencia científica es insuficiente para recomendar el tratamiento del dolor abdominal con una dieta baja en FODMAP

Otro tanto podría decirse de la fructosa. Usada por su poder edulcorante fundamentalmente en productos de repostería y similares, la capacidad de absorción en el ser humano es limitada, por lo que una sobrecarga de fructosa puede dar lugar a los síntomas digestivos de la malabsorción de azúcares. Sin embargo, el resultado del test de hidrógeno espirado con fructosa –usado habitualmente como la prueba diagnóstica de rutina- no predice la respuesta a la dieta de exclusión, probablemente porque la fisiopatología de los síntomas sea compleja(14).

¿Existe la migraña abdominal? El déficit de DAO

En otras ocasiones el dolor abdominal se presenta como exacerbaciones periódicas sobre una base de un dolor abdominal habitual. Cuando se acompaña de cefalea y con una sintomatología similar a la migraña puede etiquetarse de migraña abdominal, y ser subsidiario de un tratamiento farmacológico similar a ésta. En otras ocasiones el cuadro no tiene una semiología tan característica y se aboga como causa por una posible deficiencia de deamino oxidasa (DAO) que es una de las enzimas que degrada la histamina. La histamina es una amina activa que se encuentra en distintas concentraciones en alimentos de consumo ordinario. Una deficiencia en su metabolismo da lugar a un aumento en sus niveles circulantes y a la aparición de sintomatología que puede ser muy variopinta: reacciones urticariformes, síntomas gastrointestinales similares a los de los trastornes funcionales, mialgias, cefalea, etc. Sin embargo, no se ha encontrado correlación entre la sintomatología y los niveles de DAO, lo que dificulta la interpretación de los síntomas. La suplementación con DAO y el uso de una dieta pobre en histamina se ha visto eficaz en la reducción de alguno de los síntomas en un estudio reciente(15).

En estudios recientes, la suplementación con DAO y el uso de una dieta pobre en histamina se ha visto eficaz en reducir algunos de los síntomas del dolor abdominal

Más proteína para el músculo

Es corriente la pregunta de algunos adolescentes, en especial varones, sobre si pueden tomar suplementos proteicos para mejorar su masa muscular. Esta pregunta se ve fuertemente apoyada, muchas veces, en el entorno de algunos lugares de entrenamiento, en especial en determinadas especialidades deportivas. La respuesta es, a la base de la evidencia disponible, que consumir una carga proteica superior a las recomendaciones, en relación con la ingesta energética, no mejora el rendimiento muscular. Aunque aparentemente se correlaciona la ingesta proteica con la masa muscular o, incluso con el rendimiento, las diferencias no se mantienen cuando se corrigen con la ingesta de hidratos de carbono (y, por tanto, de energía)(16). La respuesta debe ser, por tanto clara: No, los atletas adolescentes no necesitan suplementos proteicos para mejorar ni su masa muscular ni su rendimiento, siempre que sigan una dieta equilibrada y suficiente para sus necesidades.

Microbiota y cerebro

El interés por el papel de la microbiota intestinal en la génesis de numerosas enfermedades ha crecido exponencialmente en los últimos años. La disbiosis intestinal puede estar en el origen de algunas enfermedades inflamatorias, alérgicas o autoinmunes(17) o con la obesidad(18). La disbiosis (también llamada disbacteriosis) es el desbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normal, debido a cambios cuantitativos o cualitativos de su composición, cambios en su funcionamiento o actividades metabólicas, o bien, a cambios en su distribución. La revisión de este tema tan apasionante se escapa a las
posibilidades de esta revisión, pero permítanme dejar sólo un apunte: no es de extrañar que se intente establecer alguna correlación entre la disbiosis y el aumento en las enfermedades psiquiátricas en la edad juvenil(19).

¿Puede ser verdad que tantos sean deficientes en vitamina D?

Sorprende la elevada prevalencia de deficiencia en vitamina D en la población, especialmente en la población adolescente(20). La vitamina D (colecalciferol) es una prohormona sintetizada básicamente en la piel bajo la influencia de la irradiación solar que requiere de una doble hidroxilación, hepática (calcidiol) y renal (calcitriol), para su activación funcional. La exposición a la radiación ultravioleta tipo B induce la síntesis endógena de vitamina D a partir del 7-dehidrocolesterol epidérmico siendo ésta la principal fuente de vitamina D, mientras que menos del 10% derivaría de fuentes dietéticas naturales. Es probable que la deficiencia se deba tanto a una inadecuada exposición solar como al consumo de pocos alimentos que contengan vitamina D, unida en el caso de los adolescentes a factores hormonales.

Es probable que la deficiencia se deba tanto a una inadecuada exposición solar como al consumo de pocos alimentos que contengan vitamina D, unida en el caso de los adolescentes a factores hormonales

Por sus características especiales la adolescencia es una etapa de mayor riesgo nutricional, originado tanto por el aumento en las necesidades de energía y nutrientes en esta etapa como por las particularidades de la personalidad del adolescente, que vive entre dos aguas –saliendo de las aguas tranquilas y nítidas de la infancia y nadando hacia las aguas bravas de la edad adulta-. Los requerimientos nutricionales de esta edad están claramente definidos y gran parte de la tarea de su cumplimento radica en que se hayan aprendido buenos hábitos nutricionales en edades más tempranas y que seamos capaces de que el adolescente comparta el mayor número de comidas en familia en esta etapa. Tiene también importancia que los profesionales de la salud que les atienden estén al tanto de sus preocupaciones –imagen corporal, cuidado del medio, responsabilidad social, etc. – para poder acompañarles de la mejor manera posible en esa travesía. Desmitificar algunas de las ideas sobre las propiedades o perjuicios de determinados alimentos o patrones de alimentación, de forma didáctica y atractiva es un reto.
En este momento de sus vidas estar cerca es mucho más útil que dar consejos.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Alimentos desaconsejados en la dieta FODMAPs

FRUCTOSA

  • Fruta: manzana, plátano maduro, mango, pera, fruta en conserva, sandía. Edulcorantes: fructosa
  • Jarabe de maíz alto en fructosa
  • Concentrados de frutas, zumos de frutas, fruta deshidratada
  • Miel
  • Sirope de maíz

LACTOSA

  • Leche (de vaca, oveja, cabra)
  • Yogur
  • Quesos: quesos blandos no curados
  • Natillas
  • Helados

FRUCTANOS

  • Verduras: ajo, alcachofa, berenjena, brócoli, col, coles de Bruselas, cebolla, escarola, espárragos, puerro, remolacha
  • Cereales: trigo y centeno consumidos en grandes cantidades (ej. pan, galletas, cuscús, pasta)
  • Fruta: chirimoya, caqui, sandía

GALACTANOS

  • Legumbres: alubias, garbanzos, lentejas

Tomado del Documento de consenso sobre las Dietas de exclusión en el Síndrome del Intestino Irritable. Sociedad Española de Patología Digestiva, 2019

Tabla II. Alimentos permitidos en la dieta FODMAPs

FRUTAS

  • Plátano, arándano azul, arándano rojo, uvas, pomelo, melón, kiwi, limón, lima, mandarina, naranja, fruta de la pasión, papaya, piña, frambuesa, fresa, ruibarbo
  • Con consumo moderado: aguacate, cereza, coco, mora

VERDURAS

  • Aceitunas, acelga, achicoria, apio, brotes de bambú, brotes de soja, calabacín, calabaza, cardo, cebollinos, endibias, judías verdes, lechuga, maíz, patata, pepino, pimentón, rábanos, tomate, zanahoria

ESPECIAS

  • Albahaca, chile, cilantro, jengibre, hierba de limón, menta, orégano, tomillo, romero, perejil

LÁCTEOS

  • Leche
  • Leche sin lactosa*, bebida de arroz*, bebida de soja* bebida de avena*
    * comprobar aditivos
  • Quesos: quesos curados, Brie y Camembert
  • Yogurt sin lactosa
  • Sustitutos de helado: sorbetes, gelatinas

EDULCORANTES

  • Azúcar (sacarosa) en pequeñas cantidades, glucosa, edulcorantes artficiales que no terminen en “ol”
  • Sirope de arce
  • Melaza

CEREALES

  • Arroz, avena, mijo, polenta, quinoa, trigo sarraceno

Tomado del Documento de consenso sobre las Dietas de exclusión en el Síndrome del Intestino Irritable. Sociedad Española de Patología Digestiva, 2019

Figura 1. Análisis DAFO de las características de la adolescencia que tienen influencia en su alimentación

DEBILIDADES

AMENAZAS

  • Autoestima: autocomparaciones
  • Cambios fenotípicos rápidos
  • Vergüenza del físico: pudor, figura
  • Imagen de sí mismo
  • Antecedentes alimentarios inapropiados
    desde la infancia
  • Hiperafirmaciones por inseguridad
    en sí mismo
  • Sensación de incomprensión
    e incomprendido
  • Oposición visceral a los adultos
  • Requerimientos nutricionales muy
    individualizados

  • Redes sociales
  • Internet
  • Publicidad
  • Opinión de grupo
  • Gusto por probar
  • Riesgo de inicio de hábitos tóxicos
  • Rechazo de los modelos válidos en
    su infancia
  • Búsqueda de nuevos modelos: héroes,
    artistas, compañeros…
  • Abandono de hábitos nutricionales
    saludables
  • Aumento de las necesidades
    nutricionales

FORTALEZAS

OPORTUNIDADES

  • Sensibilidad por la salud y la ecología
  • Gusto por la conservación del físico
  • Capacidad de discernimiento de
    los mensajes
  • Acceso fácil a la información positiva
  • Se inicia la reafirmación de una
    personalidad positiva
  • Generosidad e idealismo

  • Aportación a la familia de hábitos
    alimentarios correctos
  • Creación de nuevos ídolos ejemplares en deporte, solidaridad…
  • Los buenos hábitos que se mantienen en la adolescencia, se conservan
  • La creación de programas educativos sobre hábitos y alimentación, apropiados a su edad, consiguen efectos duraderos

Tomado del Libro Blanco de la Nutrición Infantil en España, 2015.

 

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Aspectos prácticos de la vacunación en el adolescente

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Aspectos prácticos de la vacunación en el adolescente

A.I. Dacosta Urbieta, I. Rivero Calle, F. Martinón-Torres
Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Grupo de Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (GENVIP), Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Universidad de Santiago.

 

Adolescere 2019; VII (2): 6-13

 

Resumen

Los calendarios de vacunación se han centrado principalmente en la primera infancia, pero en los últimos años han empezado a prestar más atención a otras etapas de la vida como la adolescencia. Las tasas de vacunación en este grupo de edad son comparativamente muy bajas por lo que es necesario crear estrategias específicas: captación activa, vacunación en los centros de enseñanza, o uso de las redes sociales para fomentar la vacunación, entre otros. Algunas de las principales vacunas que deben ser administradas a los adolescentes son: vacuna del virus del papiloma humano, meningococo B y ACWY, tosferina y gripe. Otras vacunas deben ser consideradas de forma individualizada o en poblaciones de riesgo. Además, es probable que en los próximos años, sean comercializadas nuevas vacunas que también serán relevantes en esta etapa como la de virus herpes simplex o la del CMV.

Palabras clave: Adolescente; Vacunas; Vacunas contra Papillomavirus; Vacunas Meningocócicas; Vacuna contra la Tos Ferina.

Abstract

Vaccination schedules have traditionally focused on early childhood without paying much attention to other stages, like teenage years. Vaccination rates in this group are comparatively lower than in children, hence identifying strategies to improve them is crucial. Strategies such as active recruitment of patients, vaccination at high schools and the use of social media to promote vaccination have been proposed. Immunization of teenagers must prioritise human papilloma virus (HPV), meningococcus B and ACWY, pertussis and influenza. Other vaccines must be considered on an individual basis or in high risk populations. New vaccines such as herpes simplex virus or CMV are likely to be on the market in the near future and could also become relevant.

Key words: Adolescent; Vaccines; Papillomavirus vaccines; Meningococcal vaccines; Pertussis vaccine.

 

Introducción

El calendario vacunal ha estado centrado durante mucho tiempo en el lactante y la primera infancia.
El primero que se creó en España en 1975(1) tan sólo incluía la vacunación frente a la poliomielitis, tétanos, difteria, tosferina y viruela. Abarcaba edades comprendidas entre los 3 meses y los 14 años, y la única vacuna que se incluía en los adolescentes era una dosis de vacunación antitetánica. Mucho se ha avanzado desde esa época, pasando de vacunar frente a 5 enfermedades a casi cuadruplicar esa cifra. La aparición de nuevas vacunas ha significado que se haya replanteado el concepto de un calendario vacunal meramente pediátrico y se ha centrado la atención en grupos etarios tradicionalmente olvidados como el adolescente o el anciano o grupos en los que la vacunación estaba prácticamente proscrita como la embarazada. Por eso, hoy en día lo más correcto es hablar de calendario vacunal a lo largo de la vida. Las vacunas han trascendido el ámbito pediátrico lo que implica que todos los profesionales sanitarios deben conocer cuándo deben administrarse y hacerlo.

En la vacunación del adolescente juegan un papel importante vacunas como la del virus del papiloma humano (VPH) la vacuna frente a los meningococos ACWY y el B. También existen otras vacunas importantes para el adolescente y que llevan muchos años disponibles en el calendario como las de la tosferina, o la habitualmente olvidada e infravalorada vacunación antigripal.

Por otro lado, hay que tener en mente que la adolescencia es una etapa compleja y llena de cambios en la que el adolescente va ganando progresivamente autonomía, y cambiando el rol que ejerce en el sistema sanitario, pasando de una atención dirigida por sus padres a ser capaz de tomar sus propias decisiones en salud. Es por tanto que existen dificultades inherentes a esta etapa que pueden comprometer las coberturas vacunales en esta edad y necesitan de atención específica para ser superadas.

Los retos de la vacunación en el adolescente

Las tasas de cobertura de vacunación en el adolescente siguen siendo más bajas que en otras poblaciones. Según datos del CDC, en el año 2016 sólo el 43% de las mujeres y el 32% de los hombres completaron la pauta de vacunación frente al VPH(2) en EE.UU. Otras vacunas como la vacuna frente a los meningococos ACWY, la vacuna de la gripe o la vacuna frente a la tosferina, tétanos y difteria (dTpa) tampoco alcanzan tasas adecuadas(2). En España, la situación es mejor, pero todavía existe margen de mejora ya que según datos del Ministerio de Sanidad de 2017, sólo el 77,8% de las niñas completó una pauta de dos dosis con la vacuna del papiloma(3). La tasa de vacunación del varón frente a VPH no figura en esta estadísticas, probablemente porque al no estar financiada es anecdótica.

¿Por qué sucede esto? El consorcio Unity ha detectado diversas situaciones que dificultan la vacunación del adolescente(2). La primera es que los adolescentes no acuden a los controles de salud, un motivo que nos alerta sobre la importancia de que no se deben perder oportunidades de vacunación. Es decir, las vacunas podrían administrase en visitas médicas por otros motivos, en el Servicio de Urgencias o en campañas de vacunación en los centros de enseñanza. Se debe de valorar también la posibilidad de flexibilizar las citas a estos pacientes, habilitando accesos de tarde o durante los fines de semana. Otro de los problemas es que un 25% de padres y adolescentes no creen que la vacunación de este grupo de edad sea importante o necesaria. Este dato nos indica que se debe mejorar la calidad de la información que recibe la población, empleando tanto los medios de comunicación tradicionales como internet y las redes sociales(2).

Las vacunas en el adolescente podrían administrase en visitas médicas por otros motivos, en el Servicio de Urgencias o en campañas de vacunación en los centros de enseñanza

Vacunación universal frente al Virus de Papiloma Humano (VPH)

El virus del papiloma humano es el responsable del 5% de los cánceres de la población y del 10% de los cánceres específicamente en mujeres(4). El grupo principal al que tradicionalmente se ha dirigido la vacunación son las niñas de entre 9-14 años. Esto es así porque son las mujeres las que presentan la mayor carga de enfermedad por VPH, y este grupo de edad tiene una elevada inmunogenicidad, pero sobre todo, porque no han iniciado todavía relaciones sexuales que las puedan haber expuesto al VPH. Además, en este grupo hay una mayor accesibilidad y cumplimiento de la pauta vacunal. Sin embargo, mujeres y hombres de cualquier edad pueden beneficiarse de la vacunación, sin que el hecho de haber tenido relaciones sexuales o haber estado en contacto con el virus previamente, la contraindique(4). En este sentido, la re-captación activa de niñas y mujeres que por miedos o falsas creencias no se vacunaron en su día, es una prioridad estratégica en el momento actual. Por otra parte, los hombres también pueden beneficiarse de la vacuna frente al VPH, no solo por su papel como transmisores-receptores de la infección, sino por la propia carga de enfermedad, que incluye además de las verrugas genitales, una proporción importante de cánceres de orofaringe así como perineales (ano y pene)(4). En España únicamente se contempla la vacunación gratuita de varones pertenecientes a grupos de riesgo(5), no obstante, se debería proporcionar la información a todos.

Tanto mujeres como hombres de cualquier edad pueden beneficiarse de la vacunación, sin que el hecho de haber tenido relaciones sexuales o haber estado en contacto con el virus previamente, la contraindique

En este momento se dispone de tres vacunas frente al VPH indicadas tanto en hombres como en mujeres: Cervarix® que cubre los tipos 16, 18 y ha demostrado protección cruzada frente a otros tipos (31, 33, 39, 45 y 51) y se encuentra en le calendario vacunal, Gardasil 4® que cubre los tipos 6, 11, 16, 18 también se encuentra en el calendario vacunal y Gardasil 9® que cubre los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. Los grupos de riesgo y las pautas de vacunación se describen en la Tabla I.

Vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva (EMI)

La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España se ha modificado en los últimos años. En el momento actual predomina el serogrupo B seguido del serogrupo W y el serogrupo Y, mientras que los casos por serotipo C son anecdóticos. La vacunación frente al meningococo desde una perspectiva estratégica de salud pública, se puede realizar en dos momentos de la vida: en la etapa de lactante, para proteger a la población más vulnerable y con mayor incidencia; y en los adolescentes y adultos jóvenes, momento en el que se produce un nuevo pico de incidencia y además actúan como transmisores al ser portadores del meningococo en faringe. Recientemente el consejo Interterritorial ha incluido la vacuna frente a meningococo ACWY (MenACWY) en el calendario vacunal nacional, sustituyendo la dosis de meningococo C (Men C) que se administraba a los 12 años acompañando la medida de un plan de rescate de 6 cohortes de edad. Esta medida se ha complementado en la comunidad de Castilla y León con la sustitución de la dosis de meningococo a los 12 meses con la vacuna Men ACWY y con la introducción de MenB también en lactantes. Por otro lado, se encuentran disponibles dos vacunas frente al meningoco B (MenB): Bexsero®, una vacuna multicomponente que puede usarse desde los 2 meses de edad y Trumenba®, una vacuna bicomponente que puede emplearse a partir de los 10 años de edad. Las vacunas frente al meningococo B, a nivel nacional, sólo están financiadas actualmente en grupos de riesgo(6,9). En la Tabla II se resume la forma de administración de estas vacunas y sus indicaciones.

La vacunación frente al meningococo se puede realizar en los adolescentes y adultos jóvenes, momento en el que se produce un nuevo pico de incidencia y además actúan como transmisores

Vacunación frente a la tosferina

En los últimos años hemos asistido a un aumento de la incidencia de tosferina. A pesar de la existencia de vacunas, continúan produciéndose brotes que se han atribuido a múltiples causas(11). Pero al igual que sucede con la inmunidad natural, la protección que confieren estas vacunas es limitada en el tiempo, no es tan duradera, lo que obliga a revisar la estrategia de vacunación, que debería incluir más recuerdos vacunales, entre ellos en el niño y el adolescente. Además pueden influir las menores tasas de vacunación que según datos del Ministerio de Sanidad de 2017 en España(12), sólo entre el 79,4% y el 81% de los niños de 6 años recibieron la dosis de refuerzo frente a la tosferina. Además, pequeños cambios genéticos en B.pertussis han dado lugar a divergencias antigénicas de las cepas de vacunas utilizadas en la vacuna acelular. Por otro lado, se ha sugerido que un mayor conocimiento y notificación de casos de tos ferina o un incremento en la sensibilidad de las pruebas diagnósticas empleadas, podrían estar contribuyendo al incremento de casos detectados.

La vacuna frente a la tosferina es una vacuna combinada con difteria y tétanos. Existen dos presentaciones: una vacuna de alta carga antigénica (DTP) recomendada para la primovacunación en lactantes y niños; y una vacuna de baja carga antigénica (dTpa) que se emplea como refuerzo y es la única que puede administrarse de forma segura en adolescente y adultos.

Existe una presentación de la vacuna frente a la tosferina, de baja carga antigénica, que se emplea como refuerzo, y es de administración segura en adolescentes

En el momento actual se vacuna a los lactantes en esquema 2+1, a los preescolares a los 6 años y a las embarazadas entre la semana 28 y la 32 de la gestación. Sin embargo, sería conveniente vacunar a los adolescentes con una dosis de dTpa a los 12-14 años en lugar de la vacunación únicamente con Td que se administra actualmente, tal como ya incluye en sus recomendaciones la Asociación Española de Pediatría. Por otro lado, y debido a la pérdida de inmunidad con los años, sería recomendable que los adultos se revacunaran cada 10 años.

Vacuna antigripal(13)

La vacunación antigripal es la medida más efectiva para evitar la aparición de complicaciones causadas por el virus de la gripe en las personas que tienen un mayor riesgo de adquirirla. Los grupos de edad con mayor susceptibilidad para la gripe son los adultos mayores de 65 años y la pobla-
ción pediátrica.

En la Tabla III se resumen aquellos grupos de riesgo en los que la vacunación está recomendada.

En la actualidad, la vacuna de la gripe sólo se administra a grupos de riesgo en España, pero sería conveniente avanzar hacia la vacunación universal a partir de los 6 meses de edad tal como recomienda el CDC(9, 13).

En la última campaña han estado disponibles dos tipos de vacunas, las trivalentes con dos cepas A y una cepa B; y las cuadrivalentes con dos cepas B. La disponibilidad de una u otra vacuna y sus indicaciones dependen de la comunidad autónoma en donde se realice la campaña. Hay que recordar que los pacientes menores de 9 años deben recibir 2 dosis de vacuna antigripal separadas 4 semanas entre sí el primer año que se vacunen. El adolescente estaría incluido también en cualquier estrategia de vacunación universal frente a la gripe, si bien la cobertura actual es testimonial y restringida a aquellos con factores de riesgo asociado.

Vacunación frente al virus de la Hepatitis A

España está considerado como un país de bajo riesgo de trasmisión de Hepatitis A (VHA) y desde el Ministerio de Sanidad la recomendación es que sólo se vacunen grupos de riesgo. Aun así, esta vacunación está incluida en el calendario en Cataluña (a los 15 meses y 6 años), Ceuta y Melilla (15 meses y 2 años). Aunque los niños de 5-9 años son el grupo mayoritariamente afectado, desde 2016 han aumentado los casos especialmente en adultos y en el grupo de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres(14).

Dado que el mecanismo de transmisión de la Hepatitis A es vía fecal-oral, conforme mejoran las condiciones higiénico-sanitarias de un país, desciende la incidencia de la misma. La prevalencia de anticuerpos frente a Hepatitis A es de un 90% en las personas nacidas en 1958 pero inferior al 10% en aquellas nacidas a partir de 1982(11). Este cambio epidemiológico ha hecho que aumente la población adulta susceptible en donde la enfermedad es más grave(15).

Al haber aumentado el número de casos que se transmiten por vía sexual, y que la enfermedad es más grave a mayor edad, deben identificarse aquellos adolescentes que realicen prácticas de riesgo. En este grupo de jóvenes se deben recomendar prácticas de sexo seguro y administrar la vacuna. Como país, en función de la encuesta de seroprevalencia realizada este año en España y cuyos resultados estarán próximamente disponibles, habrá que plantearse o no la introducción de esta vacuna en el calendario sistemático y administrarla en la infancia, que es la mejor estrategia conocida y que además proporciona protección de grupo.

Debe identificarse aquellos adolescentes que realicen prácticas de riesgo, recomendando prácticas de sexo seguro y administración de la vacuna

En España se encuentran comercializadas dos tipos de vacunas: aquellas frente a la Hepatitis A y las combinadas frente a Hepatitis A y Hepatitis B (VHB). Las vacunas Havrix 720®, Twinrix Pediátrico® y Vaqta 25® están autorizadas para su uso en edad pediátrica. La forma de administración y los grupos de riesgo en los que se recomienda la vacunación se resumen en la Tabla IV.

No es necesario realizar serología previa a la vacunación(14). Y, aunque las vacunas están autorizadas a partir del año de edad, se recomienda que los lactantes de entre 6 meses y 11 meses que vayan a viajar a zonas de riesgo reciban una dosis de la vacuna, aunque no contará para la serie vacunal.

Futuro de las vacunas en la adolescencia(17)

La distribución de la población en el siglo XIX, cuando se crearon las primeras vacunas, era muy distinta a la de la población actual. El interés por crear vacunas frente a la polio o la viruela se debía a que estas enfermedades afectaban de forma especial a los niños. Pero cada vez la proporción de niños es menor y la proporción de ancianos mayor. Hoy en día el objetivo es lograr vacunas frente a enfermedades que afectan principalmente a personas adultas como el cáncer de mama o de colon. O contra el creciente problema de las resistencias antibióticas, por ejemplo frente a cepas de Staphylococcus aureus o frente a Pseudomona aeruginosa. Además, se han identificado una serie de patógenos que o bien afectan a los adolescentes, o la estrategia ideal de protección pasa por su utilización en esta edad, y para los cuales se trabaja en el desarrollo de una vacuna.

Nuestro objetivo será lograr vacunas frente a enfermedades que afectan principalmente a personas adultas o contra el creciente problema de la resistencia a antibióticos

El primero de ellas es el Virus Epstein Barr (VEB)(18), un virus que se transmite a través de las secreciones respiratorias. La primoinfección suele producirse en la adolescencia y se presenta como mononucleosis, a diferencia de niños pequeños en los que puede cursar de forma asintomática. La infección latente se ha asociado con neoplasias como el Linfoma de Burkitt, Linfoma de Hodgkin o el carcinoma nasofaríngeo. No se dispone de ningún tratamiento eficaz frente al VEB por lo que encontrar una vacuna frente al mismo es una prioridad.

Otro de estos patógenos es el Parvovirus B19(19), un virus que causa megaloeritema en niños pequeños pero que en adolescente y adultos jóvenes puede causar artritis y anemia. En los pacientes con discrasias sanguíneas como la anemia de células falciformes, esta anemia puede ser aún más grave. Además en mujeres embarazadas puede causar hidrops, el cual suele evolucionar hacia un aborto espontáneo. Tampoco existe un tratamiento eficaz y por ello deben continuar los esfuerzos para encontrar una vacuna.

También sería necesario encontrar una vacuna para el citomegalovirus (CMV)(20). En los últimos años, la infección congénita por este virus ha sido reconocida como una importante causa de discapacidad pues puede producir sordera neurosensorial, parálisis cerebral, convulsiones y discapacidad intelectual. Se estima una prevalencia del 0,5% en recién nacidos, de entre los cuales, el 10% presentarán una infección sintomática; mientras que entre los pacientes asintomáticos, el 23% acabará desarrollando sordera. En conclusión, el CMV congénito es un importante problema de salud pública, y los ensayos clínicos de esta vacuna se encuentran bastante avanzados.

Finalmente, el último de los candidatos es el virus herpes simplex (VHS)(21). El VHS-1 solía relacionarse con el herpes labial, pero en los países desarrollados ha pasado a ser la primera causa de herpes genital y por ende de herpes neonatal. El VHS-2 es la primera causa de úlceras genitales a nivel mundial. En países en desarrollo, una de cada cinco mujeres está infectada y su elevada prevalencia ayuda a la trasmisión de otros patógenos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El uso del preservativo es sólo parcialmente eficaz y los antivirales disponibles no son curativos. Sería interesante poder vacunar a los adolescentes antes del inicio de las relaciones sexuales para evitar los problemas derivados de esta enfermedad.

Conclusión

La vacunación en la adolescencia es tan esencial como en cualquier otra etapa de la vida y debe reflexionarse sobre cómo debe de ser su abordaje óptimo, buscando nuevas estrategias que permitan mejorar las tasas de vacunación en este tramo de edad. Además es necesario actualizar nuestro calendario actual, buscando incluir a los varones en la vacunación frente al VPH, e introduciendo las nuevas vacunas frente a meningococo, añadiendo un refuerzo frente a la tosferina en la adolescencia, y avanzando hacia la vacunación universal frente a la gripe. En los próximos años, previsiblemente se incrementará el número de vacunas nuevas disponibles y recomendadas en esta edad, frente a enfermedades como las generadas por VEB o VHS.

Tablas y figuras

Tabla I. Vacunación frente al VPH

1. Pautas de vacunación

<15 años: 2 dosis. 0-6 meses

≥15 años y grupos de riesgo: 3 dosis

0-1-6 meses (Cervarix®)

0-2-6 meses (Gardasil® 9)

Grupos en los
que la vacuna
está financiada(5,6)
  • Niñas de 9-14 años (calendario vacunal)
  • Mujeres de <18 años que no se hayan vacunado antes
  • Síndrome de WHIM hasta los 26 años. Vacuna que cubra
    los tipos 6 y 11
  • Infección por VIH, hasta los 26 años
  • Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres,
    hasta los 26 años
  • Personas en situación de prostitución, hasta los 26 años
  • Mujeres con tratamiento excisional de cérvix, cualquier edad

Grupos en los
que la vacuna
está recomendada(4)
  • Mujeres hasta los 26 años, independientemente de su actividad sexual
  • Valoración individualizada de vacunación a mujeres de más de 26 años
  • Valoración individualizada de vacunación con Gardasil® de varones de 9 a 26 años de edad para la prevención de verrugas genitales
  • Vacunación de varones de 9 a 26 años de edad para la prevención de neoplasia anal
  • Vacunación de varones con lesiones previas por VPH
  • Mujeres después de tratamiento de lesiones intraepiteliales de vagina y vulva o de verrugas genitales
  • Mujeres con trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos hasta los 26 años(9)

Tabla II. Vacunación frente a enfermedad meningocócica

Vacuna

Meningococo B

Meningococo ACWY

Modo de administración(7,8)

Bexsero®:

  • 2-3 meses: 3+1
  • > 3 meses: 2+1
  • > 2 años: 2 dosis
    (separadas al menos 1 mes)

Vacunas disponibles

Nimenrix®: conjugada con toxoide tetánico
autorizada en > 6 semanas

Menveo®: conjugada con CRM, autorizada
en > 2 años

Primovacunación:

  • Lactantes desde las 6 semanas de vida y menores de 6 meses de edad: se deben administrar dos dosis, con un intervalo mínimo de 2 meses entre dosis
  • Lactantes desde los 6 meses de edad, niños, adolescentes y adultos: se debe administrar una única dosis

Refuerzo

En lactantes entre 6 semanas de vida y menores de 12 meses de edad, se debe administrar una dosis de refuerzo a partir de los 12 meses de edad con un intervalo de, al menos, 2 meses después de la última vacunación

Grupos de riesgo

<12 meses: 3 dosis: 2 dosis separadas 2 meses entre sí y 1 dosis a los 12 meses de edad. Valorar dosis de refuerzo cada 3-5 años

>12 meses: 2 dosis separadas 2 meses entre sí.
Valorar dosis de refuerzo cada 3-5 años

Para pauta e intervalos entre dosis más detallados consultar la ficha técnica

Trumenba®

  • < 10 años: No autorizada
  • A partir de 10 años:
    • 2 dosis (0-6 meses) o
    • 3 dosis (0-1/2-6 meses)

Grupos de riesgo(8,10) en los que está financiada(6)

  • Asplenia anatómica o disfunción esplénica grave
  • Deficiencias del sistema del complemento o déficit de properdina
  • Tratamiento con eculizumab
  • Trasplante de progenitores
    hematopoyéticos
  • Padecimiento anterior de enfermedad meningocócica invasora
  • Personal de laboratorio expuesto a meningococo

  • Asplenia anatómica o disfunción esplénica grave
  • Deficiencias del sistema del complemento o
    déficit de properdina
  • Tratamiento con eculizumab
  • Trasplante de progenitores hematopoyéticos
  • Padecimiento anterior de enfermedad
    meningocócica invasora
  • Personal de laboratorio expuesto a
    meningococo
  • Infección por VIH

Recomendación
del CAV-AEP(8)

  • Vacunación sistemática de todos los lactantes
  • Ofrecer de forma individualizada en el resto de la
    población

  • Vacunación con Men ACWY a los 12 meses y 12-14 años
  • Al menos 1 dosis en todos los pacientes inmunodeprimidos

Tabla III. Grupos de riesgo gripe

Grupos de riesgo en los que la vacuna de la gripe está recomendada
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad renal crónica y el síndrome nefrótico
  • Hemoglobinopatías y anemias
  • Hemofilia y trastornos hemorrágicos crónicos
  • Receptores de hemoderivados y transfusiones múltiples
  • Asplénicos
  • Enfermos hepáticos crónicos
  • Enfermedades neuromusculares graves
  • Inmunodeprimidos (incluida la originada por la infección por VIH, por fármacos
    –incluyendo tratamiento con eculizumab- o en los receptores de trasplantes)
  • Cáncer y hemopatías malignas
  • Implante coclear o en espera del mismo
  • Fístula de líquido cefalorraquídeo
  • Enfermedad celíaca
  • Enfermedad inflamatoria crónica
  • Trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down, demencias y otras
  • Personas de cualquier edad institucionalizadas de manera prolongada
  • Tratamiento con eculizumab
  • Personal expuesto a aves y cerdos(9)

Tabla IV. Vacunación frente a VHA

Pautas de vacunación(14,16)

Havrix 720®

1 a 18 años

0-6 meses

Twinrix Pediátrico®

(VHA+VHB)

1 a 15 años

0-1-6 meses

Vaqta 25®

1 a 17 años

0-6 meses

Grupos de riesgo(14,16)
  • Viajeros a zona de alta o intermedia endemia de hepatitis A
  • Paciente inmigrante que visita su país de origen en zona de endemia alta o intermedia de hepatitis A
  • Hombres que practican sexo con hombres con múltiples parejas
  • Niños y adolescentes con infección por VIH
  • Personas con Síndrome de Down
  • Personas con procesos hepáticos crónicos o en tratamiento mantenido con fármacos hepatotóxicos
  • Personas con hepatitis B o C
  • Receptores de hemoderivados
  • Personas que han recibido o van a recibir un transplante hepático
  • Niños y adolescentes candidatos a transplantes de órgano sólido
  • Receptores de hemoderivados (hemofílicos)
  • Contactos domiciliarios y cuidadores de pacientes con VHA
  • Trabajadores sexuales
  • Usuarios de drogas por vía parenteral
  • Manipuladores de alimentos
  • Trabajadores sanitarios
  • Personal de guarderías infantiles

 

Bibliografía

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2.- Klein J, Tan LLJ, Zimet GD. Improving Adolescent Immunization Coverage: The Time to Act Is Now. J Adolesc Health. 2017 Nov;61(5):541-543.

3.- Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación – Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud Pública, Estadística de Vacunaciones Sistemáticas, Coberturas de vacunación de la primera y segunda dosis de VPH en mujeres. Comunidades autónomas. Año 2017 (actualización).

4.- Documento de consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas. Vacunación frente al virus del papiloma humano.

5.- Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en población adulta. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, septiembre 2018.

6.- Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018.

7.- Martinón-Torres F, et al. Reduced schedules of 4CMenB vaccine in infants and catch-up series in children: Immunogenicity and safety results from a randomised open-label phase 3b trial. Vaccine Volume 35, Issue 28, 16 June 2017, Pages 3548-3557.

8.- Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Meningococos. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 04/2019. [consultado el 20/04/2019]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-30.

9.- Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018).

10.- Martinón-Torres F, Bernatowska E, Shcherbina A, et al. Meningococcal B Vaccine Immunogenicity in Children With Defects in Complement and Splenic Function. Pediatrics. 2018 Sep;142(3).

11.- Martinón-Torres, F. et al. Controlling pertussis: How can we do it? A focus on immunization, Expert Rev Vaccines. 2018 Apr;17(4):289-297.

12.- Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación – Subdirección General de Promoción de la Salud y Vigilancia en Salud Pública, Estadística de Vacunaciones Sistemáticas Coberturas de vacunación de dosis de recuerdo con dTpa y dosis de recuerdo en adolescentes con Td. Comunidades autónomas. Año 2017.

13.- Grohskopf LA, et al. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2018–19 Influenza Season. MMWR Recomm Rep 2018;67(No. RR-3):1–20.

14.- Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a hepatitis A en grupos de riesgo. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional, 2017.

15.- Simposio: Vacunas en la adolescencia. Moraga-Llop, FA. Adolescere 2018; VI (2): 06-14.

16.- Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Hepatitis A. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; jul/2018. [consultado el 24/05/2019].

17.- Rappuoli, R. et al. Vaccines for the twenty-first century society. Nat Rev Immunol. 2011 Nov 4;11(12):865-72.

18.- Dasari, V. et al. Designing an effective vaccine to prevent Epstein-Barr virus-associated diseases: challenges and opportunities. Expert Rev Vaccines. 2017 Apr;16(4):377-390.

19.- Chandramouli S et al. Generation of a parvovirus B19 vaccine candidate. Vaccine. 2013 Aug 20;31(37):3872-8

20.- Schleiss, Mr., Permar SR., Plotkin SA. Progress toward Development of a Vaccine against Congenital Cytomegalovirus Infection. Clin Vaccine Immunol. 2017 Dec 5;24(12).

21.- Johnston C., Gottlieb SL., Wald A. Status of vaccine research and development of vaccines for herpes simplex virus. Vaccine. 2016 Jun 3;34(26):2948-2952.

 

Bibliografía recomendada

  • Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Manual de Vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 2019. [consultado el 01/06/2019]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas.

  • Klein J, Tan LLJ, Zimet GD. Improving Adolescent Immunization Coverage: The Time to Act Is Now. J Adolesc Health. 2017 Nov;61(5):541-543.
  • Simposio: Vacunas en la adolescencia. Moraga-Llop, FA. Adolescere 2018; VI (2): 06-14.

  • Martinón-Torres, F. et al. Controlling pertussis: How can we do it? A focus on immunization, Expert Rev Vaccines. 2018 Apr;17(4):289-297.
  • Rappuoli, R. et al. Vaccines for the twenty-first century society. Nat Rev Immunol. 2011 Nov 4;11(12):865-72.

 

 

 
 


VI Curso de la Sociedad Española de Medicina de La Adolescencia (SEMA)

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V Curso Internacional de la SEMA. Salud Integral en la Adolescencia

Mª Inés Hidalgo Vicario
 

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctor en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Presidente de la SEMA. Directora de Adolescere. Centro de Salud Barrio del Pilar. DAN. Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 3-5

 

VI Curso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

Los pasados días 8 y 9 de marzo de 2019, se celebró en Madrid el VI Curso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

La SEMA es una sociedad científica y profesional fundada en 1987 y además de otras actividades, organiza periódicamente su Congreso/Curso anual. Desde 2009 los años pares, como el actual, realiza su Congreso en diferentes lugares de la geografía española y los impares un Curso de Formación en Madrid.

La SEMA tiene como meta, conseguir la atención de la salud integral de los adolescentes, abordando los aspectos de su salud integral en los diferentes niveles de atención. Este periodo de la vida, hasta la actualidad, no recibe suficiente atención por parte de los profesionales sanitarios, ni es reconocida su trascendencia para el futuro de la sociedad.

Los objetivos del Curso han sido: en primer lugar, ser un punto de encuentro de pediatras y otros profesionales de diferentes disciplinas, para conocer, compartir y abordar los problemas y necesidades de salud de los jóvenes. En segundo lugar, que los profesionales adquieran conocimientos y habilidades para poder abordarlos con eficacia, seguridad y acierto, y también sensibilizar y despertar el interés de los profesionales sanitarios, la administración y la sociedad en general por esta etapa de la vida.

Asistieron más de 280 profesionales sanitarios, incluyendo una alta participación de médicos residentes, y se presentaron más de 40 comunicaciones con un alto nivel científico. Se entregaron 3 premios, a las mejores comunicaciones, dotados económicamente, que fueron presentadas de forma oral; el resto se presentó en forma de posters. La evaluación del Curso por los asistentes ha sido muy positiva y se obtuvo una Acreditación de la Comisión Nacional de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud. Deseo dar las gracias a los ponentes, participantes, laboratorios farmacéuticos y a todos los que de alguna forma han contribuido a su éxito.

El programa del Curso ha sido eminentemente práctico y se estructuró de la siguiente manera:

  • Una Mesa de Novedades en Medicina de la Adolescencia, donde se abordó: Calendario vacunal del adolescente y nuevas vacunas (Dr. Martinón). Nutrición aclarando errores (Dr. Moreno) y Controversias en el tratamiento de la talla baja idiopática (Dr. Pozo)
  • Una 2ª Mesa. Actualización de los trastornos del comportamiento alimentario: Diagnóstico y tratamiento médico (Dr. Casas), Tratamiento psiquiátrico (Dra. Grael) y complicaciones médicas (Dra. Muñoz)
  • Dos Conferencias: Novedades en el tratamiento del TDAH (Dr. Fernández Jaén) y la de clausura Educación en valores (Dr. Marina)
  • Cinco talleres que se repitieron y todos los asistentes pudieron asistir a dos de ellos:

    Organizando la consulta del Adolescente (Dres. Guerrero y Perkal), Estilos educativos y conflictos familiares (Dres. Rodríguez-Molinero y López-Villalobos), Ginecología (Dra. Rodríguez). Valoración de ansiedad y depresión en AP (Dra. Sánchez- Masqueraque) y Rehabilitación infantil (Dr. Conejero)

  • Sesión de Casos Clínicos: Drogas (Dr. Caudevilla), Elevación leve de las transaminasas (Dra. Camarena), Enfermedad crónica y cuidados paliativos (Dr. Noriega)

Todas las sesiones mantuvieron el horario previsto, fueron seguidas con gran interés y participación de los asistentes y cabe destacar la alta calidad científica de los ponentes.

La mayoría de las presentaciones se publican en este número de Adolescere Vol VII (2) 2019. Igualmente se encuentran disponibles en la página Web de la Sociedad www.adolescenciasema.org.

Adolescere es una revista de Formación Continuada y el órgano de expresión de la SEMA. El primer número salió a la luz en febrero de 2013. Su objetivo principal era que los profesionales interesados en la medicina de la adolescencia pudieran formarse, actualizando los conocimientos e integrando en la práctica los avances médicos para el perfeccionamiento profesional y de esta forma lograr una mejor atención de los pacientes. También ofrece a los profesionales la posibilidad de expresar en ella sus experiencias clínicas, dudas, e inquietudes.

Se editan 3 números al año, siendo uno de ellos el del Congreso/Curso de la Sociedad. Cuenta con autores de reconocido prestigio, expertos en los diferentes temas y se difunde tanto en nuestro país como en Hispanoamérica.

 

 

 
 


Comunicaciones Orales y Posters 2017 nº2

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Comunicaciones Orales y Posters 2017 nº2

COMUNICACIONES PRESENTADAS EN EL V curso internacional DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA (SEMA)

COMUNICACIONES PREMIADAS

1er PREMIO

USO PROBLEMÁTICO DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS Y SU RELACIÓN CON EL ESTADO DE ÁNIMO EN ADOLESCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

Liquete Arauzo L., Pérez Ruiz E., Rodríguez Molinero L., Marugán de Miguelsanz J.J., Riquelme García J., Tríguez García M.

CS Eras del Bosque de Palencia. H.Clínico Universitario de Valladolid. Coordinador Retraso Mental en Castilla y León. Unidad de Salud Adolescente Hospital Campo Grande de Valladolid. HCU Valladolid.

Introducción y Objetivos: Estudios recientes avalan la relación entre el uso problemático de las nuevas tecnologías (TICs) en adolescentes y el malestar emocional. Analizamos el grado de dependencia de las TICs en una muestra de adolescentes y su relación con el estado de ánimo. Material y métodos: Estudio descriptivo transversal de período. Muestra representativa de adolescentes (13-18 años) de Castilla y León (102.664 en curso escolar 2014-2015). Se estimó una proporción del 50% en las respuestas, margen de confianza del 95,5% y error en contraste bilateral del 1,7%. Muestra de 3.343 adolescentes que realizaron una encuesta telemática. Gestión automatizada y externa de los datos con SSPS v.15. Resultados: Referían dependencia del móvil el 21,1% y dependencia de Internet el 22,6% de adolescentes. Las chicas se iniciaban antes en la adicción al móvil y los chicos en la dependencia a Internet. El riesgo de tener dependencia del móvil y/o de Internet fue mayor si su estado de ánimo era negativo (OR=1,88 y OR=1,25 respectivamente) (p<0,001). Conclusiones: La dependencia de las TICs es una patología en alza y es importante conocer las variables psicológicas asociadas. En nuestro trabajo el estado de ánimo fue un factor de riesgo para la dependencia de las TICs especialmente en chicas y en la dependencia del móvil.

2º PREMIO

¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES PROBLEMAS A LOS QUE SE ENFRENTAN LOS ADOLESCENTES CON PATOLOGÍA REUMÁTICA?

Urbaneja Rodríguez E., Garrote Molpeceres R., González García H., Pino Vázquez M.A., Álvarez Guisasola F.J.

Unidad de Inmunología y Reumatología Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción y objetivos: Las enfermedades reumáticas son una importante causa de morbilidad en la adolescencia, pudiendo desencadenar problemas escolares, sociales, familiares y personales, repercutiendo enormemente en su vida diaria. El objetivo de nuestro estudio fue analizar los principales problemas a los que se enfrentan estos adolescentes. Material y métodos: Estudio prospectivo realizado a través de encuestas anónimas a pacientes ≥12 años con patología reumática crónica que acudieron a consulta de revisión entre Agosto- Diciembre 2016, previo consentimiento informado. Resultados: Se obtuvieron un total de 30 encuestas. Las principales patologías recogidas fueron: Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) 80%(24), Lupus (LES) 7%(2), Esclerodermia(ED) 7%(2), Fiebre Mediterránea Familiar (FMF) 3%(1) y Síndrome Periódico Asociado a Receptor TNF (TRAPS) 3%(1). Desglosando sus principales problemas en 4 grandes grupos se obtuvieron los siguientes resultados: respecto al ámbito escolar, un 80%(24) refirió buen rendimiento escolar y un 20%(6) regular, sin encontrar ningún paciente que repitió curso. Un 77%(23) tuvo sensación de ausentismo escolar y un 47%(14) refirió haberse sentido agredido con comentarios de compañeros de clase. Respecto al ámbito social, un 50%(15) refirió tener <5 amigos, un 40%(12) entre 5-10 amigos y solo un 10%(3) >10 amigos. A nivel familiar, un 87%(26) se sintió sobreprotegido por padres y un 50%(15) afirmó que su enfermedad repercute en las relaciones familiares. Respecto al ámbito personal, un 60%(18) se sintió diferente a otros niños de su edad y un 80%(24) afirmó que lo que peor lleva es la administración de medicación. Las tres palabras escogidas con las que se sintieron más identificados fueron: Preocupación 93%(28), superación 87%(26) y responsabilidad 80%(24). Conclusiones: La patología más numerosa en nuestra muestra fue la AIJ, principal enfermedad reumática crónica en este rango de edad. Destacó un adecuado rendimiento escolar a pesar de la sensación de ausentismo, con un sentimiento de preocupación y responsabilidad mayor, mostrando algunos problemas de relación social y refiriendo sobreprotección en muchas ocasiones. Es importante reforzar métodos de apoyo a estos adolescentes (disminuir su ansiedad, favorecer la buena adherencia terapéutica y la integración escolar), ofreciendo posibilidades tanto desde la consulta hospitalaria como en todo su entorno.

INTOXICACIONES EXÓGENAS AGUDAS EN ADOLESCENTES

Báez Cubas LI., Alonso Uría R.M.

Hospital Docente Ginecoobstétrico Guanabacoa. Cuba.

Introducción: Las intoxicaciones exógenas agudas en la adolescencia constituyen un problema de salud, dado su incremento a nivel mundial. Objetivos: Describir los aspectos clínicos y epidemiológicos de las intoxicaciones exógenas agudas en la adolescencia según variables sociodemográficas y asociación con la aparición de complicaciones. Metodología: Estudio analítico, retrospectivo y de corte transversal en adolescentes con intoxicación exógena aguda (mayo 2011 – mayo 2014).Muestra: 125 adolescentes. Se estudió la, edad, sexo, día de la semana, hora de llegada a Urgencias, mes del año, tipo de intoxicación, xenobiótico causal, vía de exposición al tóxico, grupo farmacológico, complicaciones, manejo de la intoxicación. Resultados: Predominaron adolescentes de 13 a 15 años, (53, 6%), siendo intoxicaciones voluntarias (94,4%), femeninas (79,2%), por fármacos (89,6%), Imperó la vía digestiva, Xenobiótico causal los Anticonvulsivantes (42,4). El lavado gástrico y carbón activado se practicó (95,2% y 94.45% respectivamente), complicación desequilibrio hidroelectrolítico. Asociación significativa entre uso de anticonvulsivantes, empleo de gastroenterodialisis y las manifestaciones cardiovasculares con la presencia de complicaciones. Conclusiones: Se demuestra mayor incidencia intoxicaciones voluntarias en la adolescencia, en el sexo femenino, con la finalidad de autolesionarse, por medicamentos. Se brindó una calidad asistencial satisfactoria al cumplir con indicadores básicos en la asistencia al intoxicado.

UTILIZACIÓN DE LA LÍNEA CONFIDENCIAL ANTIDROGA Y COMUNICACIÓN EDUCATIVA PARA ADOLESCENTES CUBANOS. 2015-2016

Aguilar Rodríguez LC., Rodríguez Alonso B., Alonso Uría R.M.

Hospital Docente Ginecoobstétrico Guanabacoa. Cuba.

Introducción: Las adicciones constituyen un riesgo a la salud en la adolescencia, y la línea confidencial antidroga es un instrumento educativo y conductor para personas que acceden a ella. Objetivo: identificar la utilización de la línea confidencial antidroga por la adolescencia durante el año 2015; y los principales canales y formas de comunicación de preferencia. Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal. Se aplicó encuesta en escenarios habituales a 422 adolescentes los fines de semana de los meses junio-septiembre. Las variables estudiadas son: edad, sexo, conocimiento de la línea, canales de comunicación, y otras. Resultados: 64.45% está en la adolescencia tardía. Sólo el 47.6% conocen la línea y 23 adolescentes acudirían a ella si lo necesitaran. Las causas para no llamar son desconfianza en el anonimato y la confidencialidad. 90.7% plantea que debe ser personalizada por adolescentes, con horario especial, diferenciado hacia ellos, con los mismos códigos, y voz que identifique esta etapa de la vida. Debe promocionarse la línea en programas televisivos dirigidos adolescentes y por adolescentes. Conclusiones: la línea debe personalizarse y responder a las necesidades educativas de la adolescencia. Los medios de comunicación pueden ayudar al rescate de la confidencialidad y promoción de sus servicios.

FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS ASOCIADOS AL ESTADO DE ÁNIMO PERCIBIDO EN ADOLESCENTES DE CASTILLA Y LEÓN

Liquete Arauzo, L., Pérez Ruiz, E., Rodríguez Molinero, L, Marugán de Miguelsanz, J.J., Riquelme García, J., Ugidos Gutierréz, M.D.

CS Eras del Bosque de Palencia, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Hospital Campo Grande de Valladolid.

Introducción y objetivos: Los adolescentes desarrollan su proyecto vital en base a la imagen que tienen de sí mismos y a la relación con sus pares. En este trabajo describimos el estado de ánimo de una muestra representativa de adolescentes y analizamos su relación con diferentes factores sociofamiliares.Material y métodos: Estudio descriptivo transversal de período. Muestra representativa de adolescentes (13-18 años) de Castilla y León (102.664 en curso escolar 2014-2015). Se estimó una proporción del 50% en las respuestas, margen de confianza del 95,5% y un error en contraste bilateral del 1,7%. Muestra de 3.343 adolescentes que realizaron una encuesta telemática. Gestión automatizada y externa de los datos con SSPS v.15. Resultados: El estado de ánimo fue referido como negativo (malo o regular) por el 22,7%. El riesgo de tener un estado de ánimo negativo fue mayor en mujeres (OR 1,31), en sujetos de mayor edad (OR=1,67) y en situaciones sociofamiliares desfavorables (paro o turnos laborales de los padres cambiantes… (p<0,001). En la adolescencia media, el riesgo de bajo estado de ánimo aumenta cuando el apoyo familiar en los estudios es escaso (OR=2,25), comen habitualmente solos (OR=2), la relación entre los padres es mala (OR=4,4) y no perciben a los padres como figura de autoridad (OR=2,87). Conclusiones: Un bajo estado de ánimo predispone al adolescente a tomar decisiones incorrectas y a no baremar de forma adecuada los riesgos. En nuestro estudio los factores sociofamiliares tienen mayor impacto sobre el estado de ánimo en la adolescencia media y tardía respecto a la adolescencia precoz. Estos resultados invitan a reflexionar sobre los límites temporales de la adolescencia.

HÁBITOS DE VIDA EN ADOLESCENTES CON PATOLOGÍA REUMÁTICA

Urbaneja Rodríguez E., Garrote Molpeceres R., González García H., Pino Vázquez M.A., Álvarez Guisasola F.J.

Unidad de Inmunología y Reumatología Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción y objetivos: Unos hábitos de vida saludables son una de las bases del tratamiento de las enfermedades reumáticas en la adolescencia. El objetivo de nuestro estudio fue analizar los hábitos de vida de los pacientes adolescentes seguidos de forma periódica en una unidad especializada, con el fin de conocer cuáles son los aspectos mejorables que se podrían reforzar desde nuestra consulta. Material y métodos: Estudio prospectivo realizado a través de encuesta anónima a pacientes ≥12 años con patología reumática crónica que acudieron a revisión desde agosto-diciembre 2016, previo consentimiento informado. Resultados: Se obtuvieron un total de 30 encuestas de adolescentes con patología reumática. Respecto a la alimentación un 67%(20) siguió una dieta equilibrada y un 17%(5) refirió ingerir de forma frecuente comida rápida/comida basura. Respecto al ejercicio físico un 40%(12) realizó deporte >4 días a la semana, un 50%(15) entre 2-4 días y un 10%(3) <2 días. Un 10%(3) realizó además deporte de forma federada y de alta competición. Respecto a los hábitos tóxicos, un 20%(6) afirmó haber probado tabaco/alcohol, pero sin realizar consumo habitual. Ninguno refirió ingesta de drogas. Respecto a sus cuidados, un 37%(11) confesó haber olvidado alguna vez una o varias dosis de medicación. Respecto a la actividad social un 90%(27) refirió uso frecuente de tecnologías de la información y comunicación y solo un 27%(8) se relacionó con amigos fuera del ámbito escolar. Un 23%(7) ha conocido a pacientes con enfermedades similares a las suyas. Conclusiones: La consecución de unos hábitos de vida saludables es la base para la evolución favorable de los adolescentes con patología reumática crónica. En nuestro estudio se encontraron varios aspectos a mejorar, destacando fundamentalmente la alimentación, la adhesión a la medicación y la integración social.

CALIDAD DE VIDA EN ADOLESCENTES CON ENURESIS PRIMARIA NOCTURNA

Garrote Molpeceres R., Urbaneja Rodríguez E., Pino Vázquez M.A., González García H., Álvarez Guisasola F.J.

Unidad de Nefrología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción y objetivos: La enuresis primaria nocturna (EPN) se define como la incontinencia urinaria intermitente que se produce en horas de sueño, en un niño que nunca antes ha controlado sus escapes nocturnos, pudiendo llegar a afectar hasta a un 4-5% de adolescentes, constituyendo un importante problema personal y social. El objetivo de nuestro estudio fue analizar las principales características de los pacientes adolescentes seguidos por este motivo en una consulta especializada, así como definir sus principales consecuencias. Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo a través del análisis de historias clínicas de pacientes entre 12 y 16 años diagnosticados de EPN, revisados en consulta entre Julio-Diciembre 2016. Aplicación de estadística descriptiva con mediana y rango por n < 30. Resultados: Se obtuvieron un total de 10 pacientes con EPN. Fueron varones un 70%(7). Mediana de edad al diagnóstico: 10 años (rango 8-14). Mediana de edad actual: 13 años (rango 12-16). Existieron antecedentes familiares de EPN en un 60%(6). Un 50%(5) de los pacientes presentó sobrepeso/obesidad, un 40%(4) asoció TDHA y un 30%(3) retraso psicomotor. Existieron antecedentes de infecciones de orina de repetición en un 40%(4), que fueron tratadas en su totalidad de forma ambulatoria. Un 60%(6) respondió a tratamiento único con sistema de alarma, un 20%(2) siguió terapia con desmopresina y otro 20%(2) respondió a terapia combinada con sistema de alarma + desmopresina. Al analizar parámetros relacionados con su calidad de vida se encontró que un 90%(9) afirmó en la entrevista clínica que la EPN suponía un importante problema en su vida cotidiana, condicionando fundamentalmente sus relaciones sociales y solo un 30%(3) se sintió apoyado por sus familiares. Un 40%(4) identificó el uso de pañal como un problema. Un 40%(4) asoció fracaso escolar (habían repetido un curso) y un 20%(2) confesó haber sufrido acoso por sus compañeros de colegio. Conclusiones: La EPN es un problema importante en adolescentes y requiere un abordaje precoz, ya que puede desencadenar una sensación de aislamiento social y fracaso que, en este rango de edad, puede tener importantes consecuencias. Como en otras series publicadas, la mayoría de adolescentes respondió a terapia con sistemas de alarma, sin precisar en muchas ocasiones tratamiento sistémico. El apoyo de la familia es un pilar fundamental, aspecto a mejorar en nuestro grupo de pacientes.

MEDULOBLASTOMA EN ADOLESCENTES

Corredor-Andrés B., Alonso-Cadenas J.A., Ramos-Vicente I., de Rojas T., Bautista F.J., Moreno L.

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción: El meduloblastoma es el tumor maligno de fosa posterior más frecuente en la infancia. La mayor incidencia ocurre en niños y adolescentes (el 70% de los pacientes < 16 años). Sujetos: Pacientes diagnosticados de meduloblastoma con edades comprendidas entre 10-16 años. Se estudian: características clínicas, la extensión de la enfermedad al diagnóstico y supervivencia global. Resultados: Presentamos 7 pacientes (6= chicos y 1 =chica) con una mediana de edad 12,7 años (rango: 10,18-16,22) .La mediana de duración de los síntomas fue de 4 semanas (rango: 3-12). Los síntomas principales fueron cefalea y vómitos. Según la clasificación de M Chang modificada presentaron enfermedad localizada M0 (6) y metastásica M2 (1) al diagnóstico. Todos los pacientes recibieron radioterapia. De los pacientes en seguimiento, todos presentaron recaída tras el diagnóstico en una mediana de tiempo de 2,38 años (rango: 0,51-4,14). La mediana de seguimiento fue de 3,71 años (rango: 0,64-6,98). La supervivencia a los 5 años fue de 28%. Conclusiones: Concluimos la importancia de un seguimiento estrecho en los primeros años del diagnóstico, por el riesgo de recaída. Observamos que la supervivencia en este grupo de edad es muy baja a pesar de recibir radioterapia.

PSICOSIS AGUDA INDUCIDA POR ABUSO DE MEFEDRONA

Hernández Pignatta, M.S.; Niell Galmes, L.; Márquez Fernández de Ullivarri, MC. Lateral Psicología. Madrid.

Introducción: Se ha observado en Europa un aumento del consumo de mefedrona. A modo ilustrativo, presentamos el siguiente caso clínico. Caso clínico: Varón de 18 años -sin antecedentes psiquiátricos ni familiares- valorado por heteroagresividad. Exploración psicopatológica: angustiado, abordable, colaborador, adecuado. No abstinencia o intoxicación a tóxicos o psicofármacos. Discurso estructurado aunque incoherente, saltígrado, plagado de asociaciones laxas, falsos reconocimientos e interpretaciones delirantes. Ideación delirante polimorfa, fantástica, que cambia y modula ante cualquier estímulo de temática de perjuicio con componente autorreferencial. No alteraciones formales del pensamiento. Fenómenos alucinatorios, ruidos y voces, con elaboración delirante secundaria. No fenómenos de difusión del yo, no alienación volitiva. Ánimo no explorable. No ideación suicida, no alteraciones psicomotrices. Ritmos cronobiológicos anárquicos en relación a elevado consumo de mefedrona (niega otros) en patrón recreativo diariamente durante las últimas semanas. Exploración física/ Pruebas complementarias: Anodinas. Diagnóstico: Psicosis Toxica. Tratamiento: Risperidona 9 mg al día. Evolución: Tras un mes ha disminuido su ansiedad y los fenómenos alucinatorios aunque mantiene la ideación delirante intacta por lo que se plantean nuevos tratamientos. Discusión: Los cuadros de Psicosis Tóxica suelen presentar un curso corto y buen pronóstico, con resolución total con tratamiento y abstinencia a tóxicos. Se han observado casos de pacientes jóvenes consumidores de mefedrona que sufren este tipo de cuadros con mala respuesta al tratamiento y sin restitución completa. Consideramos preceptiva mayor investigación en esa línea.

CONSUMO CRÓNICO DE CANNABIS: ALGO QUE NO HAY QUE OLVIDAR EN LOS VÓMITOS CÍCLICOS DEL ADOLESCENTE

Estopiñá Ferrer, G., López Liñán, M.J *. Giménez Casado, A.*, Molina Anguita, C., González Gómez de Agüero, I., Martínez Mejías, A.

Consorci Sanitari de Terrassa. Hospital de Terrassa. Servicio de Pediatría. Unidad de Gastroenterología infantil*.

Introducción: El Síndrome de vómitos cíclicos es un trastorno gastrointestinal funcional que se caracteriza por episodios recurrentes y graves de vómitos que persisten durante horas o días, separados por semanas o meses de normalidad clínica. Según los actuales criterios de Roma IV, es aconsejable descartar el consumo crónico de cannabis en los pacientes adolescentes con esta sintomatología: El Síndrome de Hiperemesis Cannabinoide (SHC). Caso clínico: Adolescente de sexo femenino de 15 años que ingresa para estudio de cuadro agudo de vómitos incoercibles de 4 horas de evolución asociados a dolor abdominal. A la exploración física destaca mucosas pastosas y abdomen doloroso a la palpación de epigastrio. Se realiza estudio con: analítica sanguínea, test de embarazo, ECO abdominal y ginecológica normales y tóxicos en orina positivos a cannabinol, (consumo admitido por ella). Precisa rehidratación e.v. y administración de ranitidia y ondansetron, desapareciendo la clínica en 48 horas. Con el diagnóstico de dispepsia funcional, es dada de alta y derivada al servicio de Gastroenterología pediátrica, observándose reaparición de clínica similar con periodicidad mensual y normalidad clínica entre crisis. Se amplía estudio con detección de H. Pylori, TGI, FEGD, TAC Abdominal y craneal también normales. Dada la clínica presente, asociada al consumo crónico de cannabis, se orienta de Síndrome de Hiperemesis Canabinoide, iniciándose tratamiento con amitriptilina e intensificando la terapia para conseguir el abandono del consumo de cannabis. Discusión: El consumo de tóxicos en la adolescencia, entre ellos el cánnabis, está aumentando en nuestro medio. Aunque es conocido el efecto antiemético de dicha substancia, es importante conocer la existencia del SHC cuando existe un consumo crónico de ella, para poder realizar un correcto diagnóstico y tratamiento.

“¿Qué tiene mi hijo? Porque yo ya no puedo más”

Malumbres Chacón, M. Solas Ruiz, S, Sesma Arrondo, M. , Pèlach Pániker, R.

Centro de Salud de Barañain. Navarra.

Introducción: Se expondrán tres casos clínicos de pacientes con psicopatología seguidos en Atención Primaria para demostrar la importancia del curso evolutivo en el diagnóstico psiquiátrico desde la niñez a la adolescencia. Caso 1: Varón, 16 años, introvertido, miedoso, con baja autoestima e inadecuada gestión de las emociones (relacionada con presión paterna y sobreprotección materna). Desde los 11 años presenta múltiples manifestaciones de una compleja “neurosis”: Ansiedad con somatización, trastorno de ansiedad, actitud hipocondriaca y rasgos depresivos que han necesitado de forma progresiva múltiples medicaciones con diferentes respuestas y efectividades de la misma. Aún está sin diagnóstico definitivo. Caso 2: Varón, 15 años, desde los 5 presenta un cuadro con sintomatología de TDAH, alteraciones comportamentales y dificultades en el contexto de una inteligencia limite. A lo largo de su evolución presenta rasgos tipo Asperger y a su clínica se une un conflicto familiar que impide un correcto afrontamiento de la situación. Caso 3: Varón, 15 años, desde los 6 es catalogado de trastorno de hiperactividad/impulsividad que mejora con tratamiento conductual, diagnóstico que cambiará varias veces hasta llegar a uno definitivo. A lo largo de los años presenta fluctuaciones, hasta que, a los 11 años, tras un empeoramiento en su estado anímico, realiza un intento autolítico con intención de muerte. En estos momentos tiene un diagnóstico oficial de trastorno bipolar tipo II y Sd. De Asperger, síndrome que ya se planteó hace unos años y se descartó por la clínica de aquel momento. Discusión: Los casos anteriores reflejan la importancia de la comorbilidad evolutiva, no pudiéndose fijar un diagnóstico ante un episodio autolimitado sino como proceso, especialmente en pacientes en desarrollo que por definición se encuentran en constante cambio. Tampoco podemos olvidar la relevancia de la anamnesis en los distintos momentos del proceso para huir de las mediciones estandarizadas que tienen el posible inconveniente de etiquetar al paciente e introducirlo en una categoría estanca que puede conllevar errores diagnósticos y terapéuticos, con sus consiguientes implicaciones pronosticas.

IMPACTO DEL RETRASO DIAGNÓSTICO -TERAPÉUTICO EN LA COMORBILIDAD ENTRE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Serrano-Fernández MP, Salmerón-Ruiz MA, Casas–Rivero J, Guerrero-Alzola F, Sánchez-Holgado M.

Unidad de Adolescentes. Unidad de Adolescentes. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

Introducción: La elevada asociación observada entre TDAH y TEA (31-37%) ha sido reconocida en el DSM-5 recientemente. Caso clínico: Varón de 12 años sin diagnóstico previo, derivado por sospecha de trastorno de conducta. Presenta desde antes de los 3 años dificultad en la comunicación y las relaciones sociales, patrones repetitivos, intereses restringidos e hiperactividad. Desde los 7, asocia inatención e impulsividad, por lo que acude a Salud Mental, siendo tratado con Atomoxetina sin buenos resultados. A los 10 años comienza con comportamiento desafiante y trastorno depresivo reactivo. AP: riesgo de hipoxia cerebral perinatal y retraso psicomotor. Ante fenotipo peculiar y alta sospecha de TDAH y TEA se descarta patología orgánica con analítica, RM, EEG y cariotipo, que resultan normales; también se realiza: cuestionario de autismo (M-CHAT), entrevista GARS-2, Test Nichq Vanderbilt, WISC IV y Test de caras, permitiendo el diagnóstico de ambas patologías. Tratamiento: Metilfenidato y Risperidona y se trabaja psicoeducación familiar y escolar, con excelente respuesta, aunque persiste dificultad de relación. Discusión: Al igual que en este caso, el TDAH se da principalmente en varones, iniciándose los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad en torno a los 7 años. Podemos asociarlo con alta frecuencia al TEA pero también a otras psicopatologías. Conclusiones: 1: La comorbilidad entre TDAH y TEA, reconocida por el DSM-5, es una patología frecuente, con elevada evidencia científica. 2: Es esencial una buena formación en TEA en personas que trabajan con niños para su detección y tratamiento tempranos. 3: El retraso diagnóstico de ambas patologías impide un tratamiento precoz, con una repercusión negativa en la calidad de vida del paciente y aparición de comorbilidades.

CASO CLÍNICO: ALERGIA AL METILFENIDATO

Caballero Caballero JM; Álvarez García, P; Guerrero Alzola F.; Gómez Traseira, C; Casas Rivero, J; Salmerón Ruiz, MA.

Unidad de Adolescentes. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

Introducción: El Metilfenidato es un fármaco utilizado para el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Reacciones de hipersensibilidad al mismo son extremadamente raras, encontrándose muy pocos casos publicados. Caso clínico: Niña 7 años, con dermatitis atópica leve, diagnosticada de TDAH en tratamiento con metilfenidato de liberación OROS 18 mg. Tras tomar dos dosis del fármaco, suspendió el tratamiento. Tras 15 días se reintrodujo y comenzó de forma inmediata con urticaria generalizada, prurito, ardor cutáneo, angioedema labial y afonía, sin tos ni dificultad respiratoria. El cuadro cedió rápidamente con antihistamínico oral. Ocho meses después, el Servicio de Alergología realiza una exposición controlada con metilfenidato de liberación intermedia (30 % rápida / 70 % prolongada) hasta una dosis acumulada de 12,5 mg. Bien tolerado, aunque la niña se quejaba de prurito sin signos acompañantes que desapareció espontáneamente en 3-4 horas. Al día siguiente, en casa, tomó otro comprimido de metilfenidato de liberación intermedia, presentando ardor cutáneo y, al cabo de seis horas, reacción urticarial. Esta reacción cedió con antihistamínico y prednisolona. Diagnóstico: Alergia a metilfenidato. Discusión: La reacción de hipersensibilidad a metilfenidato es muy infrecuente, encontrando 7 casos publicados, aunque aparece descrito en ficha técnica. Es una reacción de hipersensibilidad cuyo mecanismo no se conoce con exactitud.

“SEXTING” COMO FACTOR DE RIESGO DE “GROOMING” EN PACIENTE con TDAH

Escolano L., Salmerón Ruiz M.A., Guerrrero Alzola F., Casas Rivero J.

Unidad de Adolescentes. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

Introducción: El “sexting” tiene como posibles consecuencias ser víctima de ciberacoso, de “grooming” y sufrir ansiedad y depresión. La prevalencia entre los adolescentes está aumentando y es mayor en niñas. Esta práctica se ha relacionado con la impulsividad en diversos estudios. Caso clínico: Niña de 16 años con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trasplante renal y diabética, remitida para su abordaje integral por estar desmotivada respecto a su tratamiento y estudios. En el seguimiento se detectó que estaba enviando vídeos propios de alto contenido sexual a un desconocido, inicialmente de manera voluntaria, pero finalmente sintiéndose presionada y desarrollando clínica ansiosa. La paciente fue instruida en los peligros de esta actividad y acudió con sus padres a denunciar. Sin embargo, la denuncia no fue admitida porque al ser el receptor menor de edad y no existir clara coacción fue considerado “sexting”. En todos los casos de sospecha de “grooming”, ante la sospecha de abuso sexual, hay que recomendar denunciar. Discusión: La paciente pertenece al principal grupo emergente como víctima de “sexting”: mujer y adolescente. Diversos estudios vinculan la impulsividad con el “sexting”, pero no se han encontrado estudios respecto a la relación del TDAH con esta práctica. Conclusiones: Es de gran importancia la detección precoz de conductas de “sexting”. Conviene analizar el posible papel del TDAH como factor de riesgo para incurrir en “sexting”.

¿TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA O DESNUTRICIÓN POR ENFERMEDAD CRÓNICA?

Urbaneja Rodríguez E., Garrote Molpeceres R., González García H., Pino Vázquez M.A., Álvarez Guisasola F.J.

Unidad de Inmunología y Reumatología Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción: Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) son dos importantes problemas de salud en la adolescencia. Pese a que no suelen estar relacionados, se sabe que cualquier enfermedad inflamatoria crónica puede conducir a un estado de desnutrición secundario y que determinadas enfermedades que afectan a la imagen corporal (diabetes, fibrosis quística, AIJ) pueden suponer a su vez un mayor riesgo de TCA, por lo que la delgada línea roja que separa la desnutrición por ambas causas, en ocasiones, es difícil de abordar. Se presenta el caso de una adolescente en la que coexisten ambas patologías. Caso clínico: Anamnesis: Niña de 12 años con AIJ poliarticular con factor reumatoide negativo desde hace año y medio, en tratamiento con metotrexato subcutáneo a 15 mg/m2/semanal. Evolución favorable desde inicio de medicación, con desaparición de brotes articulares, sin presentar afectación ocular y con analíticas normales. Desde hace 6 meses, a pesar del aparente buen control de la enfermedad, ha perdido 6 kg, se encuentra apagada y triste, rechaza medicación y ha dejado de relacionarse con amigos. Los padres afirman que cada vez tiene comportamientos más extraños con la comida (desmenuza y retira la grasa de los alimentos, presenta potomanía). No menarquia. Exploración física: Ojerosa. Frialdad acra. Pérdida de grasa subcutánea. Lanugo en antebrazos. Tanner II. Tumefacción residual de interfalángicas de ambos pulgares. No artritis activa. Exploraciones complementarias: PCR y VSG negativas. Aumento de LDL y TAG. Hemograma, perfil hepático, férrico y hormonas tiroideas normales. Ecografía articular sin datos de artritis subclínica. Ante la normalidad de pruebas complementarias (que descartan enfermedad activa), se empezó a plantear la posibilidad de TCA, por lo que se realizó entrevista clínica dirigida y valoración psiquiátrica. Diagnóstico: Anorexia nerviosa en paciente con AIJ. Manejo/evolución: Se inició seguimiento multidisciplinar por la complejidad del caso, con psicoterapia, tratamiento nutricional y manteniéndose medicación de enfermedad de base. Discusión: La desnutrición puede ser la manifestación de una enfermedad crónica, pero también, un dato que indique la posibilidad de un TCA, pudiendo en ocasiones coincidir ambos hechos en un mismo paciente. Deberemos prestar especial interés en la valoración nutricional del adolescente con patología crónica, ya que se puede enmascarar un TCA.

UNA SOLUCIÓN QUIRÚRGICA A UN SÍNTOMA FRECUENTE EN LAS PÚBERES. CASO CLÍNICO

García Vázquez J.; Plácido Paias R.; Espejo Díaz C.; Olid Moreno M.I.; Moreno García A.M.; Portillo Márquez M.

Hospital de Mérida. Badajoz.

Introducción: El dolor abdominal es una consulta frecuente en Pediatría y son pocas las veces que necesitan cirugía para resolverlo. Presentamos un caso de torsión ovárica subaguda diagnosticada en quirófano. Caso clínico: Paciente mujer de 11 años que presenta dolor hipogástrico de una semana de evolución, intermitente y que ha aumentado mucho en las últimas horas, a pesar de practicar enema y analgesia intravenosa. No diarrea, algún vómito aislado. Afebril Anamnesis: Antecedentes personales: No menarquia, resto de antecedentes personales y familiares sin interés. Exploración Física: Aceptable estado general. Bien perfundida e hidratada. Eupneica. Abdomen blando, depresible, muy doloroso a la palpación suprapúbica. Resto exploración normal. Pruebas Complementarias: Hemograma, bioquímica (PCR 0 mg/l) y coagulación anodinos. Radiografía Abdomen: No signos de obstrucción. Ecografía abdominal: Lesión de predominio quístico anexial izquierda. Interconsulta a Ginecología: Laparoscopia exploradora, se realiza anexectomía izquierda por torsión en pedículo infundíbulo-pélvico; en anatomía patológica se observa necrosis y teratoma quístico maduro. Diagnóstico: Torsión ovárica izquierda. Teratoma quístico maduro Tratamiento y evolución: Postoperatorio favorable. Posteriormente asintomática. Discusión: Generalmente los dolores abdominales en la adolescencia suelen ser funcionales pero es importante seguir la evolución puesto que hay procesos subagudos con soluciones quirúrgicas.

¿ABDOMINALGIA REAL O FOBIA ESCOLAR?

Garrote Molpeceres R., Urbaneja Rodríguez E., González García H., Pino Vázquez M.A., Álvarez Guisasola F.J.

Unidad de Nefrología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción: La fobia escolar es la incapacidad total o parcial del niño para acudir al colegio debido a un miedo irracional a algún aspecto de su situación escolar, produciendo en él angustia anticipatoria. Los síntomas de angustia pueden acompañarse de un cuadro neurovegetativo (náuseas, vómitos, diarrea, abdominalgia, cefaleas), lo que hace que el niño trate por todos los medios de evitar acudir al centro escolar. Caso clínico: Anamnesis: Niña de 11 años sin antecedentes de interés con abdominalgia recurrente en hemiabdomen izquierdo que cede mal con analgésicos. Comentan los padres que recientemente ha tenido problemas en el colegio con unas compañeras, con importante afectación psicológica y absentismo escolar. El dolor aparece fundamentalmente por la noche, presentando la mañana siguiente sensación nauseosa acompañada de vómitos. Remitida para estudio por persistencia sintomática. Exploración física: Destacaban: Palidez facial y dolor en hemiabdomen izquierdo con puño-percusión renal izquierda positiva sin signos de irritación peritoneal. Exploraciones complementarias: Analítica de sangre con sistemático/sedimento de orina y reactantes de fase aguda negativos. Urocultivo negativo. Parásitos en heces negativos. Ecografía abdominal/renal: hidronefrosis izquierda de 2,5 x 2 cm, sin alteración ureteral. Diagnóstico: Hidronefrosis severa izquierda secundaria a vaso polar. Manejo/Evolución: Apoyo psicológico inicial por sospecha de fobia escolar con escasa mejoría del dolor. Tras el diagnóstico de hidronefrosis se efectuó intervención quirúrgica correctiva, con desaparición de la clínica. Conclusiones: Las abdominalgias constituyen un motivo frecuente de consulta en pediatría, siendo una frecuente excusa de absentismo escolar, pudiendo ser la manifestación inicial de patología orgánica y/o psicológica, como en nuestra paciente, en quien la existencia de antecedentes de fobia escolar enmascaró la causa real del dolor, una patología orgánica con cuya resolución desapareció la clínica.

TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN EN ADOLESCENTES. A PROPÓSITO DE 3 CASOS CLÍNICOS

Gómez Ortigosa, M.A.; Hernández Martínez, M.; Carvallo Valencia, L.; Carpena Lucas, P.; Jiménez Candel, M.I.; Peñas Valiente, A.

Hospital Virgen del Castillo (Yecla). Murcia.

Introducción: Los trastornos por somatización son la respuesta orgánica a estímulos estresantes que la persona es incapaz de procesar. Últimamente existe un aumento con afectación más precoz. Prevalencia: 10-30% Escasamente diagnosticados. Importancia de la valoración biopsicosocial. Caso1º: Anamnesis: Varón de 11 años. Apendicectomizado. Dolor abdominal recurrente. Padres separados. Problemas de relación con el padre y su pareja. Exploración normal. Exámenes normales. Diagnóstico: Dolor abdominal funcional. Crisis de ansiedad. Tratamiento: psicológico. Evolución: favorable. Caso 2º: Anamnesis: Mujer de 11 años. Desde pequeña: “miedo a la oscuridad”, timidez excesiva, hipersensibilidad al estrés. Acoso escolar a los 7 años. Presenta Disfagia y pérdida de peso importante. Sufre acoso escolar, baja autoestima y crisis ansioso-depresiva. Exploración: IMC 17.42 (-0.55DE). Inquietud excesiva, llanto fácil. Exámenes: Fibroscopio: faringe e inicio de esófago normales. Estudio baritado: deglución normal. Diagnóstico: Disfagia funcional. Tratamiento: Psico-psiquiátrico, dietético, logopeda. Evolución tórpida. Caso 3º: Anamnesis: Varón de 12 años. Varios ingresos por Dolor abdominal intenso. Trastorno del sueño. Muy buen rendimiento escolar. Presenta Dolor abdominal crónico-recurrente incapacitante. Exploración: Obesidad. Carácter serio, excesivamente preocupado por la enfermedad. Hiperresponsable. Exámenes: normales. Diagnóstico: Crisis ansioso-depresiva. Baja autoestima. Tratamiento: psicológico. Evolución: buena. Discusión: Importancia de su diagnóstico para disminuir el sufrimiento de estos jóvenes.

DIPLOPÍA SECUNDARIA A NEURITIS ÓPTICA EN LA ADOLESCENCIA

Buitrago Gil, C; Velázquez González, A; Arenas Berenguer I.; Hidalgo Vicario, MI; Parra Martínez, MI.

Hospital Infantil Universitario La Paz. Centro de Salud barrio del Pilar. SERMAS. Madrid.

Introducción: La neuritis óptica es una entidad rara aunque a tener en cuenta en el manejo de la diplopía. Caso clínico: Mujer 15 años que consulta por diplopía y visión borrosa. Asocia eritema, edema y prurito palpebral bilateral, mareo, eritema en brazo, pérdida de sensibilidad y fuerza en hemifacies izquierda así como brazo izquierdo. Proceso catarral una semana antes recibió amoxicilina-clavulánico por adenopatías cervicales. Antecedentes personales: escoliosis, agenesia renal izda. y familiares sin interés. Exploración: AEG, eritema brazo derecho, adenopatías 1.5 cm laterocervicales, ACP y Abdomen normal, faringe hiperémica, neurológico: desviación comisura bucal izquierda, leve nistagmo vertical izquierdo. Pérdida de sensibilidad y fuerza referida. Pruebas complementarias: Leucocitos 5600/uL, (19% N, 65,4% L, 14,7% M), GOT 131UI/L, GPT 191UI/L, D-dímero 702ng/mL, PCR <2,9mg/L. TC y RMN craneal: espacios perivasculares de Virchow-Robin versus infarto antiguo (en neurología no se dio valor). Serologías: IgM VEB positivo límite. Resto de serología: citomegalovirus, sífilis, hepatitis y toxoplasma negativos. Evolución: se descartó patología oftalmológica/neurológica urgente (ingresada en Neurología para observación 4 días con alta sin diagnóstico). Posteriormente es derivada desde AP a consulta Infecciosas del hospital de referencia y a Oftalmología al persistir la diplopía donde se objetivó astigmatismo y miopía. Tras varias semanas con tratamiento sintomático y lentes correctoras se resolvió. Diagnóstico diferencial y Discusión: Dada la clínica visual de nuestra paciente, debemos hacer diagnóstico diferencial entre neuritis óptica, parálisis de nervios oculomotores, defectos refractivos, Guillain-Barré y migraña. También descartar alteraciones neurooftalmológicas por citomegalovirus, MNI, toxoplasmosis, sífilis, enfermedad de Lyme o por arañazo de gato. Se valoró un posible cuadro de simulación que se descartó tras varias entrevistas a solas con la paciente e investigación socio-familiar. Por la clínica, analítica y serología, se diagnosticó neuritis óptica secundaria a Mononucleosis que se resolvió en 9 semanas.

EL PASO DEL PACIENTE ADOLESCENTE AL MÉDICO DE ADULTOS; CUANDO EL PEDIATRA AÚN PUEDE AYUDAR A SU DIAGNÓSTICO

García Vázquez J.; Plácido Paias R.; Espejo Díaz C.; Vaquerizo Vaquerizo V.; González Carracedo M.J.; Portillo Márquez M.

Hospital de Mérida. Badajoz.

Introducción: Es una práctica habitual ingresar pacientes conocidos a pesar de ser adolescentes en Pediatría, pudiendo complementar su estudio con nuestra experiencia. Caso clínico: Anamnesis: Paciente de 14 con drepanocitosis, que presenta fiebre, dolor costal y disnea desde hace 4 días. Antecedentes personales: Emigrante con anemia falciforme diagnosticada a su llegada. Paludismo en varias ocasiones. Exploración Física: Sat02: 88%. Tª 37.7ºC Aceptable estado general. Eupneico. Ictericia conjuntival. Dolor palpación musculatura intercostal. AP: Disminución murmullo vesicular base derecha. Resto de la exploración normal. Pruebas Complementarias, a destacar: Radiografía tórax: Condensación alveolar que borra hemidiafragma derecho. Hemograma: Anemia, leucocitosis con neutrofilia, plaquetas normales D-Dimero alto. TC tórax: Trombo arteria pulmonar principal derecha. Eco-Doppler: TVP en MI Izquierdo. Diagnóstico: Síndrome torácico agudo en paciente con drepanocitosis (STA). Tromboembolismo pulmonar (TEP) con TVP miembro inferior izquierdo. Tratamiento y evolución: Ingresa por sospecha de neumonía, ampliamos el estudio por sus antecedentes personales, para descartar STA vs TEP. Discusión: La pérdida de seguimiento del pediatra de pacientes complejos puede tener implicaciones importantes en futuros diagnósticos. En nuestro caso la orientación diagnóstica que complementamos para descartar un fenómeno isquémico-coagulativo fue fundamental para no tratar exclusivamente una neumonía.

HIPERTENSIÓN EN EL ADOLESCENTE: UNA CAUSA INFRECUENTE

Márquez Rivera, M.( a, b) Corredor Andrés, B ( a, b) Travieso Suárez, L.( a, b) Muñoz Calvo, MT. (a), Pozo Román J. (a, ,b, c, d) Argente Jesús (a, b,c,d).

(a)Servicio de Pediatría, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. (b) Servicio de Endocrinología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. (c) Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid. (d) CIBER Fisiopatología de la obesidad y nutrición. Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

Introducción: El feocromocitoma es una causa infrecuente de hipertensión arterial en adolescentes. Debemos conocer la clínica, el diagnóstico y el tratamiento, además de la asociación a síndromes genéticos. Caso clínico: Varón de 13 años que consulta por episodios recurrentes de cefalea, rubefacción y sudoración desde los 7 años. En la exploración destaca una tensión arterial y frecuencia cardiaca superior al percentil 90. El estudio bioquímico, de imagen (RM) y funcional (MIBG-I123), fue compatible con feocromocitoma bilateral. Se realizó bloqueo alfa y beta adecuado y, posteriormente, adrenalectomía bilateral. Inicia tratamiento sustitutivo con gluco y mineralocorticoides. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico. Se demostró por secuenciación, la existencia de mutación patogénica en el gen Von Hippel Lindau (VHL). El paciente no ha presentado recidivas ni otras patologías asociadas. Discusión: El feocromocitoma es un tumor de células cromafines, productor de catecolaminas, que producen hiperactividad simpática. El diagnóstico exige estudio bioquímico, de imagen y funcional (de extensión). Es prioritario realizar un bloqueo alfa y beta previo a la adrenalectomía. Posteriormente, precisarán tratamiento corticoideo sustitutivo. El feocromocitoma, más si es bilateral, exige descartar mutación genética, siendo las más frecuentes las que afectan al gen VHL. La asociación a otros tumores, exige estudios complementarios periódicos.

ESTOY CANSADO…¡DÉJAME EN PAZ!!

Sánchez Salado L., Díaz Tardón S., González Vergaz A., Sánchez Escudero V., García Cuartero B.

Hospital Universitario Severo Ochoa (Leganés). Madrid.

Introducción: La apatía y la astenia son manifestaciones frecuentes del adolescente, pudiendo ser clave en procesos patológicos Caso clínico: Varón de 13 años que consulta por astenia, apatía e hiporexia de un mes de evolución. Antecedentes personales: canal auriculoventricular, intervenido a los 7 meses. Migrañas y tics motores/fonatorios en estudio. Exploración física normal: talla en percentil 97 y peso en percentil 25, TA 123/71 mmHg. Tanner IV. Pruebas complementarias: calcio 15.2 mg/dl; fósforo 2.4 mg/dl; calcio iónico 1.93 mmol/L; calciuria 31.7 mg/dl; iniciándose fluidoterapia intensiva y furosemida, disminuyendo la calcemia y mejorando clínicamente. Estudiando la etiología, se solicita PTH 489 pg/ml y Vit D 35.7 ng/ml junto con ecografía cervical y gammagrafía paratiroidea, sugerente de adenoma paratiroideo. Presenta resorción ósea en clavícula izquierda y nefrocalcinosis. Ante este hiperparatiroidismo, se realiza paratiroidectomía, objetivando hiperplasia de las cuatro paratiroides. En el postoperatorio presenta hipocalcemia tratada con calcio y calcitriol. Nuestro paciente es portador de un polimorfismo en heterocigosis en el exón 3 del gen men 1. Discusión: El hiperparatiroidismo aislado es infrecuente en edad pediátrica y presenta sintomatología inespecífica. La astenia fue clave en el diagnóstico, demostrando que no siempre la culpable de todo es la adolescencia.

FIBROADENOMA GIGANTE UNILATERAL DE MAMA

Corredor-Andrés, B., Travieso Suárez L., Márquez Rivera M., de Oliveira Cañedo G., Muñoz Calvo M.T., Argente J.

Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción: El fibroadenoma (FA) es la tumoración mamaria benigna más frecuente en adolescencia, siendo el fibroadenoma gigante (FG) una variante infrecuente, representando del 0,05-2%. Caso clínico: Adolescente de 12 años consulta por crecimiento progresivo de la mama izquierda de seis meses de evolución, sin sintomatología constitucional asociada. Exploración física: tumoración de 10 x 10 cm en la mama izquierda, indolora a la palpación, sin adherencia a planos profundos, con aumento de la vascularización cutánea. Sin telorrea. Ausencia de adenopatías axilares. Estadio puberal Tanner V. Ecografía mamaria: imagen hipoecogénica con bordes bien definidos, compatible con FG o tumor filoide. Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) no concluyente. Se realiza exéresis completa. Estudio anatomopatológico: tumoración 14,5 x 11,5 x 7 cm, con elementos epiteliales y estromales no atípicos, con hipercelularidad estromal e hiperplasia epitelial característicos del FG. Discusión: Ante una tumoración mamaria se debe realizar ecografía. El diagnóstico diferencial incluye procesos inflamatorios, lesiones benignas (hamartoma, lipoma, hipertrofia virginal) y tumor filoide. La hiperplasia virginal, el tumor filoide y el FG, presentan una imagen ecográfica similar e incluso el estudio citológico puede ser indistinguible. Destacamos la importancia de la exéreis completa para un estudio histológico de la pieza, porque el estudio de la PAAF puede ser inconcluyente.

FIBROADENOMA GIGANTE JUVENIL: SÓLO UN SUSTO

Díaz Tardón, S.; González Vergaz, A.; Sánchez Escudero, V.; Sánchez Salado, L.; Sánchez-Dehesa, R.

Hospital Universitario Severo Ochoa (Leganés). Madrid.

Introducción: Los tumores mamarios son infrecuentes en la adolescencia. El fibroadenoma juvenil gigante, como el del caso que presentamos, es una entidad rara, cuya principal importancia reside en la necesidad de descartar patología maligna. Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 14 años y 7 meses, de raza negra, con una asimetría mamaria de crecimiento rápidamente progresivo a expensas de mama izquierda, con galactorrea ocasional. En la exploración física destaca una mama indurada, distendida e hiperpigmentada, palpándose una tumoración de 7 cm no adherida a planos profundos, y otro nódulo más pequeño en mama derecha. Se realiza ecografía mamaria con lesión sólida, hipoecoica, vascularizada, compatible con tumoración BIRADS-4a, sugerente de fibroadenoma atípico vs tumor phylloides y fibroadenoma derecho. Valorada por servicio de Ginecología, realizan exéreis de la tumoración de 8×8 cm. La anatomía patológica confirma el diagnóstico de fibroadenoma juvenil gigante. La evolución posterior fue favorable. Discusión: El fibroadenoma gigante juvenil es una patología más frecuente en edad adolescente, que se caracteriza por su rápido crecimiento, lo que obliga a descartar malignidad. La causa es desconocida. El diagnóstico final está determinado por la biopsia y el tratamiento es quirúrgico.

HIPERPIGMENTACIÓN CUTÁNEA COMO EXPRESIÓN DE SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO II

Travieso Suárez, L. (a); Márquez Rivera, M. (a); Corredor Andrés, B. (a); Jerónimo dos Santos, T. (a); Martos Moreno, GA. (a, b), Argente Oliver, J. (a,b).

(a)Servicio de Endocrinología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. (b) Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid CIBER Fisiopatología de la obesidad y nutrición. Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

Introducción: El síndrome poliglandular autoinmune (SPA) tipo II tiene una escasa prevalencia (2:100.000), siendo excepcional en niños y manifestándose en la edad adulta. Se caracteriza por dos o más glandulopatías autoinmunes, siendo la más frecuente y precoz la adrenalitis, asociada a tiroiditis y/o diabetes mellitus tipo 1. Caso clínico: Niña de 8 años de edad con hiperpigmentación cutáneo-mucosa y pérdida ponderal de un año de evolución. Sin antecedentes familiares ni personales de enfermedades autoinmunes. A la exploración presenta hiperpigmentación generalizada, más intensa en cara extensora de codos y dedos, zona periocular y perioral. En analítica destaca ACTH elevada, cortisol bajo, renina y aldosterona elevada, hiponatremia e hiperkaliemia, diagnosticándose de insuficiencia suprarrenal primaria, que se confirmó con test de ACTH para cortisol. Asimismo, presenta hipotiroidismo primario. Se detectan anticuerpos antiglándula adrenal, antitiroideos y antiGAD, con HbA1c y glucemias normales. Se inició tratamiento con hidrocortisona (18mg/m2), fludrocortisona (0,05 mg/día) y levotiroxina (25 μg/día), con progresiva normalización de la pigmentación en 2,5 años de seguimiento. Conclusiones: La clínica de la insuficiencia suprarrenal suele ser inespecífica (vómitos, astenia, dolor abdominal…) debiéndose sospechar ante hiponatremia con hiperpotasemia y acidosis metabólica. En nuestro caso, la atención a la hiperpigmentación permitió el diagnóstico, que se confirmó con los datos analíticos.

CASO CLÍNICO: AMENORREA SECUNDARIA A ANOREXIA NERVIOSA Y PROLACTINOMA CONCURRENTES EN UNA ADOLESCENTE

Alvarez García, Caballero Caballero J.M., Guerrero Alzola F., Casas Rivero, J., Salmerón Ruiz M.A.

Unidad de Adolescencia. Hospital Universitario La Paz de Madrid.

Introducción: Amenorrea secundaria es ausencia de menstruación durante > 6meses en mujeres menstruantes. Presentamos un caso en el que concurren una pérdida de peso y un prolactinoma, ambas causas de amenorrea. Caso clínico: Mujer de 13 años con pérdida de 8 kg de peso por restricción alimentaria desde hace 4 meses. Amenorrea desde hace 3 meses Menarquia 12 años. Exploración física: IMC: 17,24kg/m2 (p14;-1.1DS).Frecuencia cardiaca: 54lpm. Signos físicos de desnutrición. Estadío de Tanner IV. Resto normal. Pruebas complementarias: Test embarazo: negativo. Prolactina 76,22ng/ml(2-29ng/ml).Gonadotropinas normales. RMN craneal: microadenoma hipofisario. Densitometría ósea: Z-score -2,5DS a los 7meses de amenorrea; Z-score -3,3DS a los 14meses; Z-score -4,0DS a los 26meses. Diagnósticos: Anorexia nerviosa tipo restrictivo. Microprolactinoma hipofisario. Amenorrea secundaria. Osteoporosis. Evolución: Se realiza renutrición y psicoterapia. IMC máximo 19kg/m2 (p27;-0.64DS) mantenido durante 12 meses, sin menstruación. Inicia galactorrea y elevación de prolactina, con diagnóstico por imagen de microadenoma. Inicia tratamiento con cabergolina, con normalización de prolactina. Tiene dos menstruaciones y comienza una recaída anoréxica (IMC17.8kg/m2(p11;-1.26DS)) con desaparición de menstruación. Discusión: Ante una amenorrea secundaria hay que descartar un embarazo, así como realizar una correcta historia clínica que nos permitirá orientar el diagnóstico. El prolactinoma tiene una prevalencia estimada de 60-100/millón en mujeres <20años. No hay ningún caso publicado de concurrencia de prolactinoma y anorexia nerviosa.

ACTUACIÓN ANTE UN ABUSO SEXUAL EN EL ADOLESCENTE VARÓN

Arenas Berenguer, I; Velázquez González, A; Buitrago Gil, C; Sarria Visa, M; Hidalgo Vicario, MI.

Hospital Universitario Infantil La Paz. Centro de Salud Barrio del Pilar. SERMAS. Madrid.

Introducción: El abuso sexual supone uno de los mayores desafíos para el personal sanitario, ya que es poco común en nuestra práctica clínica. Por ello, ante el siguiente caso clínico hemos revisado distintos protocolos para saber cómo debemos actuar. Caso clínico: Varón de 18 años que acude al Servicio de Urgencias alegando haber presentado 3 días antes relaciones sexuales no consentidas con un desconocido. A su llegada aportaba denuncia realizada días previos donde se relataba lo sucedido. Se contactó con el juez de guardia quien dictaminó que no era necesaria la presencia de un médico forense para realizar la exploración y pruebas. Se realiza exploración física siendo normal, se solicita serología, se rellena el parte judicial citando al paciente al día siguiente en consulta de medicina interna para valorar calendario vacunal y profilaxis ante posibles enfermedades de transmisión sexual (ETS). Discusión: La forma de actuar dependerá de si existe denuncia y del tiempo transcurrido desde el suceso. Si el paciente ha realizado una denuncia o han transcurrido menos de 72 horas, antes de comenzar la anamnesis o la exploración, se debe contactar con el juez de guardia y seguir sus instrucciones. Si no hay denuncia o hace más de 72 horas que ha tenido lugar la agresión, se puede historiar y explorar cuidadosamente al paciente, siempre acompañado de otro miembro del personal sanitario sin ser necesario llamar al juez de guardia y realizando finalmente un parte de lesiones. Posteriormente, en cualquier situación, se debe descartar y realizar la profilaxis ante las posibles ETS que pueda presentar el paciente, valorar su cartilla de vacunación y tener en cuenta también los aspectos psicológicos.

¿CÓMO SON LOS EMBARAZOS DE NUESTRAS ADOLESCENTES?

Garrote Molpeceres R. (1), Urbaneja Rodríguez E (1), Pino Vázquez M.A. (1), Álvarez Colomo C. (2), González García H. (1), Álvarez Guisasola F.J. (1).

(1) Servicio de Pediatría. (2)Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción y objetivos: La adolescencia es una etapa con características especiales por los importantes cambios fisiológicos, psicológicos y sociales que en ella suceden. Múltiples estudios han señalado que el embarazo en esta época de la vida es una condición de riesgo por las posibles complicaciones obstétricas y perinatales que puede asociar. Material y métodos: Estudio de casos-controles que comparó los antecedentes obstétricos y perinatales de las madres adolescentes (casos) con el resto de gestantes (controles) atendidas en nuestro área sanitaria desde 2008 a 2016. Se consideró adolescente a aquella mujer que dio a luz con una edad < a 18 años. Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS v23.0, considerando una significación estadística a una p<0,05. Resultados: Se analizaron un total de 12.293 gestantes, correspondiendo las gestaciones en adolescentes un 2,5%(305), de las cuales un 95%(290) eran de nacionalidad española. Al comparar ambos grupos, las gestantes adolescentes tuvieron menos partos inducidos (p < 0.001), menos partos instrumentados (p < 0.02) y menos cesáreas (p < 0.001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los antecedentes de patología obstétrica, nº episiotomías/complicaciones perineales, el ph de cordón, el test de Apgar, el peso al nacimiento, la edad gestacional y la necesidad de ingreso del recién nacido durante el período neonatal inmediato. Conclusiones: La prevalencia de adolescentes embarazas en nuestra serie fue menor que la descrita en la literatura. Además no se detectó relación entre una menor edad de las gestantes y un mayor número de complicaciones obstétricas ni perinatales. Probablemente la ausencia de diferencias en cuanto a patología obstétrica y neonatal entre los grupos se deba a una mejora de la calidad de la asistencia sanitaria y a un mayor control obstétrico en este grupo de riesgo.

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA: REVISIÓN DE CASOS EN LA CONSULTA DE ADOLESCENCIA DE UN HOSPITAL TERCIARIO

Sánchez-Holgado, M.; Salmerón Ruiz, MA; Guerrero Alzola, F.; Casas Rivero, J; Ovejero García, MT; Serrano-Fernández, MP.

Unidad de Adolescencia. Hospital Universitario La Paz de Madrid.

Introducción: Embarazo adolescente se considera entre 10-19 años con independencia de la edad ginecológica. En España, la tasa de embarazos adolescentes 2015 es 8/1000 y entre 20 – 60% de las adolescentes vuelven a embarazarse en los 2 años siguientes. Material, método y resultados: Estudio descriptivo retrospectivo de gestantes adolescentes y jóvenes (10-22 años) atendidas en la consulta de adolescentes de un hospital terciario entre 2014-actualidad, con n= 7 y mediana de edad 15 años (13-22). Factores demográficos: edad, origen, nivel socioeconómico, entorno familiar y nivel educativo (tabla I) Antecedentes personales: 3 sin interés y 3 TCA, 1 TDAH, 3 otros trastornos psiquiátricos y 2 intentos autolíticos (tabla II). Con tratamiento previo el 57,14%: fluoxetina 2, sertralina 1, loracepam 1, y metilfenidato 1. El 57,14% presentaban consumo esporádico de alcohol y/o tabaco. Conductas sexuales y factores obstétricos: edad de inicio de las relaciones sexuales, anticoncepción, edad gestacional en el momento del diagnóstico, deseo de embarazo y opción elegida (tabla III).Edad gestacional en el momento del diagnóstico: 1 fue diagnosticada en el tercer trimestre por obesidad grado III. Anticoncepción previa: 2 doble método, 1 método barrera, 1 sin método anticonceptivo por negar relaciones sexuales. Las restantes fueron remitidas por motivo de la gestación, sin uso previo de anticoncepción. Complicaciones obstétricas: rotura prematura de membranas 1, placenta previa 1, cesárea por herpes genital 1, no control gestacional 2. Todos los recién nacidos fueron a término y 1 preciso ingreso por herpes genital materno. Síntomas depresivos o ansiosos: 2, no precisando psicofármacos. Discusión: Los datos obtenidos en la muestra son compatibles con los de la bibliografía. El 57,14% de las gestantes estaban en tratamiento con fármacos potencialmente teratogénicos, no encontrándose bibliografía sobre la teratogenia por fármacos en gestantes adolescentes. El bajo porcentaje de IVE (Interrupción voluntaria del embarazo) encontrado, puede deberse a un sesgo de selección de la muestra. Destaca la ausencia de partos pretérmino, probablemente por la muestra limitada. Conclusiones: Las gestaciones en adolescentes predominan en las de menor edad, bajo nivel socioeconómico y entorno familiar desfavorable. Existe un escaso cumplimiento del doble método anticonceptivo recomendado. La mayoría son embarazos no deseados, y sin embargo, continúan con la gestación. Son frecuentes los tratamientos potencialmente teratogénicos, sin encontrar bibliografía sobre su impacto en gestantes adolescentes, siendo importante su estudio. Presenta mayores riesgos obstétricos y es necesario un abordaje multidisciplinar.

EL ENFOQUE SOCIAL DE SALUD EN EL EMBARAZO Y DEL PARTO ADOLESCENTE

Fernández Pérez D., Alonso Uría R.M.

Hospital Docente Ginecoobstétrico Guanabacoa. Cuba.

Introducción: El enfoque social en salud ha permitido comprender que existen determinantes, no sólo biológicas, sino también psicológicas y sociales que influyen sobre los episodios de salud-enfermedad de los individuos. Un tema de gran interés en las ciencias sociales es el embarazo y parto adolescente cuyo auge se palpa desde las últimas décadas; teniendo en cuenta que esta temática no ha sido abordada desde la óptica sociológica. El territorio de estudio ha tenido también un incremento; en el período 2011-2015 aportando un 10,3% del total de embarazos. Objetivo: Proponer manual educativo a través del análisis del impacto bio-psico-social que tiene un embarazo en la etapa adolescente; Diseño metodológico: Se realizará un estudio analítico, utilizando metodología cuantitativa y cualitativa, mediante las variables Características Socio-Demográficas de las adolescentes y de futuros padres, y Afectaciones Biológicas y de Salud Mental sufridas por la adolescente atendidas en el primer trimestre del 2017. Resultados esperados: Esta herramienta metodológica permitirá indagar la realidad de esas futuras madres, analizando los impactos, biológicos, psicológicos y sociales durante la gestación. Conclusiones: Este manual educativo presentará un estudio más profundo del enfoque social de la salud que pueden presentar los/las adolescentes.

CARACTERIZACIÓN DEL RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO HIJO DE MADRE ADOLESCENTE

Alonso Uría, R.M.; Rodríguez Alonso, B.

Hospital Docente Ginecoobstétrico Guanabacoa. Cuba.

Introducción: El embarazo a edades tempranas de la vida es uno de los dilemas médicos más importantes en la población mundial. Esta problemática en aumento, es considerada un factor de riesgo neonatal que conlleva alta probabilidad de bajo peso al nacer y prematuridad. Objetivo: Caracterizar al neonato bajo peso hijo de madre adolescente año 2014-2016. Material y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal. Las variables estudiadas fueron: etapa de la adolescencia, edad gestacional, peso del neonato, conteo de Apgar y complicaciones. Resultados: Hubo 718 madres adolescentes en el trienio, para un índice de 11.0%. Neonatos bajo peso fueron 41 para un índice de 5.7%. El año más afectado fuer el 2016 con 5.7%. Predominó la etapa adolescencia tardía (65.8%), edad gestacional menor de 37 semanas (61%), peso entre 2000-2499gm, (73.5%) Apgar 9-9 puntos. (95.1%) Como complicaciones, el crecimiento intrauterino retardado y la bronconeumonía. Fallecidos: 3 (7.3%). Conclusiones: Existió un incremento de las madres adolescentes en la etapa de la adolescencia tardía en el trienio, con aumento en el índice de bajo peso a expensas de los neonatos pretérminos. Es importante exhortar la prevención de la maternidad temprana por el riesgo de morbilidad y mortalidad que para el neonato conlleva.

 

 

 

 

El adolescente en el siglo XXI. Familia, escuela y sociedad

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El adolescente en el siglo XXI. Familia, escuela y sociedad

R. Curí Hallal.
Médico Psiquiatra. Doctor en Psiquiatría. Profesor en Salud Integral de la Adolescencia de varias Universidades (Méjico, Argentina). Asesor Extranjero del Instituto Universitario de Ciencias de la Salud – Campus Virtual – Fundación H.A. Barceló Argentina. Fundador del Instituto de humanización y del Instituto Brasileiro de familia y menor de Rio de Janeiro. Brasil.

 

Adolescere 2017; V (2): 110-116

 

La humanidad se rehace en cada niño que nace

Un hombre no puede tornarse hombre si no por las huellas en su propio cuerpo de la historia de su descendencia. Cada ser humano, antes de nacer, recita en su propio cuerpo la historia de la evolución, repitiendo sin cesar: “Una vez yo fui un pez, una vez yo fui réptil, una vez yo fui mono, ahora soy un Hombre.” A medida que el cerebro se desarrolla en el embrión humano, recapitula rápidamente la historia de la evolución del cerebro desde la esponja hasta los mamíferos.
La historia marcada y repetida por la ontogenia y por la filogenia, nos muestra que comenzamos un huevo, unicelulares como amebas, batracios, reptiles, cuadrúpedes y finalmente bípedos.

La historia marcada y repetida por la ontogenia y por la filogenia, nos muestra que comenzamos un huevo, unicelulares como amebas, batracios, reptiles, cuadrúpedes y finalmente bípedos

Familia de los humanos

Herederos de una historia previa, somos organizados por vínculos, recuerdos que dan significado a la existencia que nos pertenece y organiza, son ellos que se constituye en nuestro patrimonio cultural, son valores, son significados. Somos ejemplares únicos, somos sujetos históricos, transportadores de afectos positivos y negativos. Aprender a conocer la realidad exige un camino para alcanzar nuestros antepasados e imaginar que hicieron ellos a lo largo de la historia. ¿Cómo saber quiénes somos si no salimos de nuestro pequeño mundo actual?

Herederos de una historia previa, somos organizados por vínculos, recuerdos que dan significado a la existencia que nos pertenece y organiza, son ellos que se constituye en nuestro patrimonio cultural, son valores, son significados

Vinculados descubrimos el alimento y en grupo creamos la actividad cooperante. La falta de seguridad reforzó las costumbres gregarias y la cooperación incrementó la comunicación y por medio de alcanzar la palabra se produjo una permanente e íntima relación y de ese modo la solidaridad. La posición erecta alarga horizontes, deja las manos libres para otros usos con valor de vida y muerte. La conquista del fuego solo fue alcanzada porque hubo un sistema de comunicación y cooperación que permitió la manutención del mismo por la acción de varias personas. De la recolección de vegetales surge la agricultura y el conocimiento de los demás animales crea la pecuaria. Luego la conservación de los alimentos y su almacenamiento.

Las leyes biológicas del hospedaje y de la donación son la matriz (madre). Cuando una madre pare y después amamanta, enseña los primeros encuentros sociales a su hijo, marca el comienzo de la vida social y de la esperanza de un encuentro vincular. Esta huella puede ser guardada como un recuerdo o como una cicatriz dependiendo del carácter de amor u odio que esté presente en ese estar-con. Esto, ya justificaría años dedicados a esta educación, es algo para retomar con los padres, los puericultores y los psicoanalistas para que se incentiven los cuidados del recién-nacido y al recién-padre y a la recién-madre. (R. Curí Hallal, 1978).

Cuando una madre pare y después amamanta, enseña los primeros encuentros sociales a su hijo, marca el comienzo de la vida social y de la esperanza de un encuentro vincular. Esta huella puede ser guardada como un recuerdo o como una cicatriz dependiendo del carácter de amor u odio que esté presente en ese estar-con

Los mamíferos, al ser amamantados son los únicos animales que comen pedazos del otro sin matarlo. La historia del apego comienza por lo tanto, con el cuidado del recién-nacido y de los recién-padres, es una historia de preservación de la vida construida en un sistema cooperativo, familiares, amigos, profesionales. Nunca nos olvidemos de que la edad de los hijos corresponde la edad de las paternidades, los padres antes eran y miraban al mundo como hijos. El apego es bipolar: uno enseña al otro a amar y a ser-amado.

¿Escuela o (educación)?

El monto de información, la velocidad de la transmisión, la superación de las limitaciones espaciales, la utilización simultánea de múltiplos medios (imagen, sonido, texto) presentan estas nuevas tecnologías. Su utilización obliga a modificar conceptos básicos como los del tiempo y espacio. El enfoque central deberá estar en el ser humano y no en los productos.

La cantidad de información, la velocidad de la transmisión, la superación de las limitaciones espaciales, la utilización simultánea de múltiplos medios (imagen, sonido, texto) presentan las nuevas tecnologías. Su utilización obliga a modificar conceptos básicos como los del tiempo y espacio. El enfoque central deberá estar en el ser humano y no en los productos

La escuela mantuvo un Sistema ultrapasado al servicio de la sociedad industrial, que usó la escuela para formar “el obrero” del mundo de las fábricas. Hoy en un mundo donde la información y conocimientos se acumulan y circulan a través de medios tecnológicos cada vez más sofisticados y poderosos, el papel de la escuela se define por su capacidad de preparar para el uso consciente, crítico y activo de los aparatos que acumulan la información y el conocimiento, también un espacio que crie disposición para la convivencia, las relaciones cara a cara, con la posibilidad de ofrecer un dialogo directo, un intercambio con personas reales donde los instrumentos técnicos sean lo que son, instrumentos y no fines en sí mismo. Eso hace la socialización eficaz. Autonomía con vínculos, sin aislamientos. Estimulando diálogos, no silencios.

Ya no sirve una felicidad inocente, orbitas baja no dejan buenos resultados. No encomienden los sueños ajenos, al final ¿para qué sirve crecer? Los niños están cada vez más distantes de la naturaleza, solo TV, juegos, superfluos, celulares, redes (antisociales) a ocuparles con estímulos narcisistas a través de imperialismo del yo. No se trata de alquilar una compañía sino como se ofrece lo que damos, mayor valor aún para como damos. Este si es el verdadero valor a ser vivido. Hay evidencias de manipulación para construir consumidores, que enajenados consumen y son consumidos. Hay padres que incluyen las maquinas en la vida de los hijos de forma ingenua haciendo poco por socializarlos. Un ejemplo está en el sexo transformado en producto de primera necesidad. Inundados de estimulaciones direccionadas, poco resta de energía para otros intereses biológicos y sociales en la vida de los adolescentes. Los niños son blanco del marketing del sexo por la industria de los cosméticos, de la ropa y del mundo del espectáculo. Del otro lado del prejuicio y de la exclusión siempre habrá de estar alguien impermeable a las razones ajenas. Será siempre positivo cambiar una obligación por el derecho de elegir.

Los niños no necesitan de pantallas; si de música, de contactos familiares, de quien les cuente historias, de presencias más que regalos. Que les ofrezcan valores inmateriales, afectos, sentirse mirados, no mirar pantallas, precisan de manos, de caricias, abrazos, incentivos, horas y convivios familiares, ocuparse con fantasías que compongan sus sueños, que se los incluya en la realidad, moderando la ficción incentivada.

“La tecnocracia ve números y no ve personas, pero sólo ve los números que le conviene mirar”. Eduardo Galeano.

Educación universitaria

El objetivo básico de la educación del futuro será lograr que las personas aprendan a aprender, el estudiante tendrá una participación inclusiva, será más responsable por su propio aprendizaje

El objetivo básico de la educación del futuro será lograr que las personas aprendan a aprender, el estudiante tendrá una participación inclusiva, será más responsable por su propio aprendizaje. Raramente la Universidad se preocupa por los seres humanos y con su salud mental. El contenido de los currículos anula todo el conocimiento anteriormente adquirido, la historia de la familia es omitida, la historia del país es arcaica, la historia de la humanidad nada vale, se valora el uso de la memoria que hace del joven un repetidor de conocimientos superados. Las aptitudes individuales son mal vistas, como competidores de la atención exclusiva a las materias enseñadas, muchas veces fuera de la realidad donde se las aplicara. Algo sobre la medicina de las evidencias y la reproducción de laboratorio, las ciencias abandonaran hace mucho este concepto, sin embargo en medicina se sigue negando la singularidad y la introducción de que cualquier fenómeno es organizado por una multideterminación, no por causa y efecto.

Algunos ítems a pensar, a título de provocación:

¿Tenemos alguna materia en la formación médica que nos haga conocer quién es el ser humano, centro de toda nuestra atención en la vida profesional posterior? Excepción a uno u otro profesor sensible y culto.

¿Algo se habla del Amor, del Odio, de las Relaciones entre Humanos, de poderes, sus usos y abusos, de las alegrías y de las tristezas construidas?

¿Hay cómo dar respuestas sin escuchar preguntas?

¿Hay conocimiento sin un amplia evaluación en quien y como se lo aplica?

¿Consejos sirve para algo, además de aburrir a quien no pide ayuda?

¿Sabemos cuánto cuesta una receta?

¿Por qué el acto clínico no vale tanto cuanto al acto quirúrgico?

¿El tiempo de consulta y de cuidados (curare) es respetado como el tratamiento?

¿Una consulta permite el conocimiento de un individuo con su capital humano?

¿La historia singular de cada vida es cuidadosamente investigada? ¿O solo se restringe a la historia de las enfermedades?

¿Quién es el paciente en Pediatría y en Adolescencia, quienes son los familiares?

Hacemos algo para enfrentar la burocracia que hace con que los médicos pierdan cerca del 30% de su tiempo llenando papeles que nadie revisa después? El silencio es connivente pues colabora con la evolución de las burocracias y de los rituales de poderes abusados.

¿Basta una enseñanza médica sin la formación humana del profesional? ¿Basta la tecnología que deshumaniza? Esta hace la diferencia entre el Médico de la Familia y el Técnico de Órganos.

El consumismo corrompe los cuerpos que se mutilan y se usan en nombre de una supuesta globalización de la belleza, en la simplificación de lo superfluo como si allí estuviese lo suficiente para dar a la nada el mismo valor que al todo. Transformase personas en cosas, el robo del alma destruye valores

Esta misma cultura no enseña Puericultura, solo Pediatría, no enseña cuidados sociales en atención integral, usa medicamentos en exceso, deprecia el parto natural y nivela las cesáreas. La leche de la vaca, procesada, vale más que la leche materna, la tercerización del cuidado de los hijos y la prole reducida por políticas organizadas por políticos, abogados y médicos crea un nuevo orden social, desvían los intereses de los cuidados y de la preservación de la especie colocando en riesgo nuestra existencia como especie. El consumismo corrompe los cuerpos que se mutilan y se usan en nombre de una supuesta globalización de la belleza, en la simplificación de lo superfluo como si allí estuviese lo suficiente para dar a la nada el mismo valor que al todo. Transformase personas en cosas, el robo del alma destruye valores.

En la enseñanza médica serían obligatorias: estimular la lectura, los valores y la sensibilidad a través de las artes y música

Muchos son los médicos con cultura limitada a la profesión sin conocimientos de otros universos, lo que dificulta entender la dinámica existente en el modo de vivir y de enfermar de cada ser humano. Estimular la lectura, los valores y la sensibilidad a través de las artes y de la música deberían ser materias obligatorias en las enseñanzas médicas. Sin innovación y creatividad no hay encanto por el trabajo, esa es la base del creciente número de enfermedades físicas y mentales que asisten a los profesionales de la salud.

Sociedad

Nuevos paradigmas: las grandes guerras mundiales (la prueba de la incompetencia y de la maldad colectiva) con la bomba atómica (riesgo de destrucción del planeta) y la conquista espacial (alargando el concepto de infinito del universo). Cambios radiales en el concepto de tiempo y espacio.

Veo una Sociedad compuesta por instituciones con ideales que se perennizan con discursos elitizados y sin perspectivas pues siguen con una visión equivocada de los seres humanos. La industria de la amenaza es instalada por la industria de las armas. Por miedo o desconocimiento, los niños temen la adolescencia y, la adolescencia, teme la adultez, la adultez teme la vejez y la vejez, teme la muerte. Esta la evolución y el destino de la breve historia de los humanos actualmente.

Veo una Sociedad compuesta por instituciones con ideales que se perennizan con discursos elitizados y sin perspectivas pues siguen con una visión equivocada de los seres humanos

En una investigación hecha en Brasil en enero del 2017 fueron entrevistadas 1.112 personas. La pregunta era, ¿Cuál de los poderes Ud. más respeta? Resultados:

Congreso 2%

Gobierno federal 2 %

Justicia 27%

Ningún de ellos 69%

Cada brasileño trabaja 5 meses por año para pagar impuestos, cuantías millonarias que desaparecen en manos de un Estado corrupto, ineficaz e incompetente.

Cuestiones nodulares

No bombas – en un minuto mueren muchos niños de hambre o de enfermedades curables, en un minuto son gastos 3.000.000 de dólares en la industria militar para exterminar el prójimo. Constato la complacencia con el armamentismo global: armas nucleares; muros, sus constructores fascistas y perversos, las doctrinas militares en muchos Estados. Es urgente incluir en la educación de los niños y adolescentes la consciencia sobre las narrativas que distorsionan la historia y encubren acciones belicosas de gobiernos contra grandes poblaciones promoviendo emigraciones deshumanas, reforzando la convicción de que pertenecemos a la misma especie y que armas convocan armas. Es un compromiso en estimular la paz colectiva.

No al control de natalidad – si a la planificación familiar, hablemos de sexo seguro y no de aborto seguro, los que cuidamos de la vida debemos eliminar o reducir la necesidad del aborto, hay siempre un duelo negado y omitido después de cada aborto. Si algo se hace en ese terreno que sea la planificación familiar con rescate de los valores de cuidados máximos al ser humano, desde la concepción hasta su muerte.

Si a la planificación familiar, hablemos de sexo seguro y no de aborto seguro, los que cuidamos de la vida debemos eliminar o reducir la necesidad del aborto, hay siempre un duelo negado y omitido después de cada aborto

La sociedad del espectáculo – Exigimos modelos mejores, ofrecemos modelos peores. El mundo virtual es ficcional. Los humanos enajenados por la falta de conocimiento acerca de sí mismo, por el mundo del espectáculo, por el case, el héroe, el vencedor, el campeón, el enaltecimiento del económicamente más rico, de la mejor nota escolar, del mejor desempeño, se hace subliminarmente como forma de negar el valor de la cooperación. La historia de los ídolos vale y sustituye la del padre, del abuelo, el consumo hace renunciar a la identidad para vestir una piel que es una ropa de marca y como arco reflejo un discurso que no es original. El lenguaje universal hoy es el economês, todos tienen que entender de dineros, aplicaciones, rendimientos, inflación, globalización de mercados. Buena apariencia, inglés y nociones de computación son la tríada esperada en quien intenta cualquier cargo. Esto, revela la superficialidad para la sumisión a un idioma, la esclavización a una determinada estética y la incorporación del uso de la máquina como indispensable para la sobrevivencia.

La ideología dominante crea Programas, Instituciones y Servicios de Salud con el objetivo de construir la dominación a través de la medicalización de la vida

La ideología dominante crea Programas, Instituciones y Servicios de Salud con el objetivo de construir la dominación a través de la medicalización de la vida. Hoy día, se médica para comer y dejar de comer, para defecar, para dormir, para despertar, para tener relaciones sexuales, para tener y dejar de tener hijos, para viajar, para salir y quedar en casa, para controlar el humor, para los vicios, para dejarlos. Se enferma a la población, induciéndola para una lectura que interese a la amenaza, la averiguación y la evitación de la enfermedad. Colocada en el plan de lo natural, la enfermedad pasa a dirigir el interés de las personas que en sus inocencias pasan a consumir medicamentos y exámenes sin consciencia de que esta es una forma de enfermarse. Se enmascara la verdadera necesidad de los humanos que demandan cuidados permanentes y tratamientos ocasionales. Estamos atrapados en el dinero soberano que proclama sus valores dirigiendo las mentes jóvenes al mundo de los negocios como siendo el paraíso que les ofrecerá la felicidad plena alcanzada en ser empresario, ganar dinero con el trabajo ajeno, prestigio por la capacidad de envolver vendiendo inutilidades, consumiendo superfluos y apropiándose del espacio y del tiempo ajeno.

Se acabó la legitimidad – La falta de pudor, la corrupción son las reglas del capitalismo del Estado. La nueva generación ya no acepta el rol de Inocentes del Occidente. Oportunistas se aprovechan de la ignorancia política de parte de la población para hacerles creer en discursos vacíos de contenido y abundancia de promesas que jamás van a ser cumplidas, de embargos que matan inocentes. Esos líderes no están apto a ayudarnos a limitar la barbarie, son ignorantes cercados de asesores ignorantes en las cuestiones humanas, entre ellos, perversos, psicóticos, alcohólicos, entre otras patologías.

Tzevan Todorov dijo: “por la forma que tratamos a los diferentes de nosotros, podemos medir nuestro grado de barbarie o civilización.”

Adolescentes

La adolescencia es el periodo comprendido entre dejar de ser actor de los deseos ajenos para tornarse autor del propio destino.

Mucho se dice por ellos –niños y adolescentes sin consultarlos–, sin conocer sus realidades y toda vez que se habla “por ellos otros” se corre el riesgo de contagiar aquello que se ve con nuestra comprensión y nuestra visión sobre los procesos históricos y sociales ajenos a nosotros, consecuentemente, con grandes riesgos de errores. Todos los códigos desconocidos o mal interpretados cargan consigo, en mayor o menor grado códigos inductores de equivocaciones. En nuestra civilización la pobreza económica es considerada por muchos como un fracaso del hombre que no fue capaz de acumular posesiones. Cuando algunos jóvenes se dedican a las artes o a las causas sociales, son mirados como soñadores o tontos. Encuentran dificultades para ser aceptados en el mundo insensible que niega el valor de lo inmaterial. Hay una especie de colonialismo sin alardes, consentido, interfiriendo en la vida cotidiana, dictando costumbres ajenas y enajenantes, medicalizando la vida, psicologizando la conducta, comercializando la existencia e intoxicando la mente.

Los jóvenes que se dedican a las artes o causas sociales encuentran dificultades para ser aceptados por un mundo insensible

La gran decepción de los jóvenes es percibir que las propuestas gananciosas carecen de un proyecto humano, de contenidos auténticos, son pobres copias. Singulares y decididos por innovación y originalidad varios buscan otro futuro que no sea la idealización de la marihuana, la enajenación por cocaína, la obesidad por la hamburguesa, las depresiones por las promiscuidades tratadas con cervezas. Hoy día, se hizo de la comida un medicamento, del tiempo libre un espacio para gimnásticas, caminadas, ejercicios que a veces ocupan muchas horas del día. Nadie pregunta si se está más feliz. Esta simple y fundamental pregunta, no es un indicador de salud y de educación valorado. Las personas están educadas para valorar el colesterol, la presión arterial, la glucosa y el peso corporal. Mal saben ellos que los indicadores de felicidad están en el alma, y que el alma está en todas las células. El amor no es una competición para que cada uno supere la fuerza del otro, pero una cooperación que se apoya para enriquecerse con las diferencias.

Las personas están educadas para valorar el colesterol, la presión arterial, la glucosa y el peso corporal. Mal saben ellos que los indicadores de felicidad están en el alma, y que el alma está en todas las células. El amor no es una competición para que cada uno supere la fuerza del otro, pero una cooperación que se apoya para enriquecerse con las diferencias

“En nosotros nacen y mueren a cada instante oscuras conciencias, almas elementales, y este nacer y morir de ellas constituye nuestra vida.”

Miguel de Unamuno – Del sentimiento trágico de la vida
(Cap. VII Amor, dolor, comisión y personalidad)

Reflexiones finales

Tiempo libre para educar a los hijos – Cada vez más las familias delegan las funciones de cuidados de los hijos a extraños.

Recapturar las relaciones humanas – Una de las expectativas que los educadores tienen para con los jóvenes es medir sus competencias por cuantificaciones, son evaluaciones, pruebas, testes. Se educa para todo, menos para ser feliz. Estimulase en ellos la ilusión del esfuerzo sin resultados.

Los valores de cada grupo familiar – Familias apoyadas en mitos facilitadores de consideración y respeto forman personas más bien estructuradas que aquellas que castigan y humillan a sus miembros, que se acostumbran a maltratos.

Comportamientos inesperados e inaceptables – La imprevisibilidad desconcierta. La diferencia entre el ideal de las familias y la realidad de los hijos es el motivo principal de la discordia y desorden familiar. No basta catequizar a los niños y jóvenes, podarles el sueño, inducirles el rumbo, dirigirles la rama si nunca se sabe cuál será la mejor hora para su floración.

Las identificaciones son multideterminadas – Textos y discursos que parezcan una apelación critica a los padres e hijos, fuera de hora, ponen puertas en los oídos. Los elevados niveles de exigencia llevan a los padres al sufrimiento, pues se auto acusan de los problemas de la familia sin que ellos necesariamente sean directamente responsables por ellos. Es lo que se ve en las crisis por el desempleo, en la demisión de algún miembro de la familia, en el fracaso escolar de un hijo.

Necesitamos desde el nacimiento hasta la muerte – Buscar el bienestar y la paz exige mucho más que simplemente frecuentar la escuela, obedecer, no hacer guerra, rezar en causa propia, evitar conflictos y protegerse de los males del entorno.

Basta de manipulación, caen las máscaras – No hay privacidad en la Internet. Las redes sociales (sic) se presentan como útiles todos los ingenuos participan de ese mismo servicio dando informaciones de sí mismos. Acabada la privacidad sin el consentimiento del usuario, se abre mano de los límites ignorando la decisión, acaba la ética de la privacidad. Y estamos solo en el comienzo. La realidad virtual hecha ritual invade las mentes, compete con la realidad, induce mediante contenidos. Lamentablemente, la publicidad vende la tecnología como un adelanto sin el cuidado de desarrollar una ética que construya paz y armonía sin quitar los valores fundamentales de la humanidad.

El desconocido futuro

Se dice que una gran parte de lo que vamos utilizar en veinte años aún no fue inventado. Camino desconocido, ese es el nombre del futuro. Desisto de adivinarlo, lo imprevisible me reitera que el mundo no tiene centro, ni está divulgada ninguna aseveración que testimonie garantidas profecías. Insisto en que ni la apariencia, ni la artimaña, ni el registro, ningún motivo que se sepa habrá de ser instrumento para confirmar todas las insuficiencias. Cancelo lo improbable. Nos resta aprender a mirar profundamente el presente. Sospecho de las previsiones sabiendo que el presente no conoce el futuro.

Esta fue la Conferencia de Cierre del V Curso Internacional de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia – Madrid – España – 4 marzo 2017.

 

 

 
 


Adolescente con pérdida brusca de la agudeza visual

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Adolescente con pérdida brusca de la agudeza visual

G. Perkal Rug.
Pediatra. Hospital Santa Caterina. I.A.S. Girona Servicio de Pediatría. Consulta de Adolescentes.

 

Adolescere 2017; V (2): 104-109

 

Resumen

La Esclerosis Múltiple (EM) Pediátrica se define como el inicio de la enfermedad antes de los 18 años. Se considera una enfermedad rara a esta edad que puede conducir a déficits tanto físicos como cognitivos. Su prevalencia es: 1.35-2.35 / 100.000 niños. 5% en <18 años; 3% en < 16 años; 1% en < 10 años. Predomina en el sexo femenino en una relación de 2.8. En pediatría destacan dos formas clínicas de presentación: a) Encefalopatía (16-20%), en menores de 11 años; b) Síndrome clínico aislado: neuritis óptica, mielitis transversa, síndrome cortical. Dado que la adolescencia es una época de la vida en la que es frecuente el debut de enfermedades con una base etiopatogénica de tipo inmunológico, presentamos este caso clínico, en el que destaca una clínica de aparición aguda y sugestiva de otras patologías..

Palabras clave: Cefaleas; Pérdida aguda de la agudeza visual; Neuritis óptica.

Abstract

Pediatric Multiple Sclerosis (MS) is defined as the onset of the disease before age 18. It is considered a rare disease at this age that can lead to both physical and cognitive deficits. Its prevalence is: 1.35-2.35 / 100,000 children. 5% in <18 years; 3% in <16 years; 1% in <10 years. It predominates in the female sex in a ratio of 2/8. In pediatrics, there are two clinical forms of presentation: a) Encephalopathy (16-20%), in children under 11 years; B) Isolated clinical syndrome: optic neuritis, transverse myelitis, cortical syndrome. Since adolescence is a time of life in which it is frequent the debut of diseases with an etiopathogenic base of immunological type, we present this clinical case, in which a clinic of acute onset and suggestive of other pathologies stands out.

Key words: Headache; Acute loss of visual acuity; Neuritis

 

Motivo de consulta

Adolescente de 16 años 2 meses, de sexo femenino, que consulta por disminución importante de la agudeza visual en el último mes.

Antecedentes personales: Menarquia: 13a 8m. Amigdalitis recurrentes. Bronquitis aisladas hasta los 4-5 años. Adenoidectomía a los 4 años. Astigmatismo y miopía desde los 6 años. Controles anuales sin aumento significativo de la graduación. Cefaleas migrañosas frontotemporales derechas desde los 8 años que se intensifican a los 14 años y cambian a la localización frontotemporal izquierda, controladas parcialmente con tratamiento con Propanolol preventivo y Sumatriptan nasal. 14a 11m: Astenia marcada, insomnio de conciliación y síntomas sugestivos de un trastorno depresivo, en seguimiento psiquiátrico y psicológico y en tratamiento con Fluoxetina y Diazepam. 15a 9m: episodios infecciosos secuenciales: infección vírica con fiebre y cefalea de 10 días de evolución luego una faringitis con fiebre asociada y posteriormente una GEA prolongada. 15a 11m: gastritis aguda con hematemesis, ingresada 48hs. Posteriormente nuevo episodio de infección vírica con fiebre alta y cefalea de 7 días de evolución. Analítica con pruebas reumáticas, serología víricas (VEB y CMV), Ig y subclases de IgG normales.

Antecedentes familiares: Sin interés.

Exploración física: BEG. Eutrófica. Hemodinámicamente estable. Glasgow 15.PICNR.Sin signos de focalidad neurológica. Tono y fuerza muscular conservados.ROT presentes y simétricos. Sensibilidad conservada. Fondo de ojo: no se observa edema de papila. Resto de la exploración por aparatos normal. Tañer 5.

Orientación diagnóstica

Adolescente. Disminución aguda de la agudeza visual. Antecedente de cefaleas, parcialmente controladas con tratamiento preventivo que han cambiado la localización. Todo ello sugiere: ¿Masa ocupante? ¿Patología oftalmológica aguda?

Exámenes complementarios

— Valoración oftalmológica se observa Mieloneuritis óptica izquierda.

— RM: Lesiones puntiformes en SB periventricular frontoparietal de predominio izquierdo. Alteración de la señal del nervio óptico. Médula espinal: pequeña lesión de 6 mm en cordones posteriores a la altura de odontoides.

— LCR Aumento de IgG oligoclonal.

Evolución

11 meses posteriores: Neuritis óptica derecha. 4 meses posteriores: brote medular con urgencia miccional. Nueva RM: 18 lesiones nuevas= 12 periventriculares, 4 cuerpo callos, 1 infratentorial, 1 medular.

TRATAMIENTO: Fingolimod + Ditropan.

Comentario

La esclerosis múltiple es una enfermedad rara, que produce déficits físicos y cognitivos

La Esclerosis Múltiple (EM) Pediátrica se define como el inicio de la enfermedad antes de los 18 años. Se considera una enfermedad rara a esta edad que puede conducir a déficits tanto físicos como cognitivos. Su diagnóstico en la edad pediátrica se ve dificultado por su baja incidencia y por las diferentes formas clínicas de presentación. Dentro de los grupos que estudian los avances en el estudio y tratamiento de la enfermedad destaca el International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group.

Epidemiología: Prevalencia:1,35-2,35 / 100.000 niños. 5% en <18 años; 3% en < 16 años; 1% en < 10 años. Sexo: fem./masc.= 2/8. Raza: diferentes etnias y procedencias (Caribe, Asia, África, Europa central y del este). Edad: influenciada por el lugar de residencia durante la infancia. Estudios migratorios sugieren que los individuos menores de 14 años que migran adquieren el riesgo de EM del lugar donde residen.

La causa es una disregulación del sistema inmune periférico

Patogenia: La causa es una disregulación del sistema inmune periférico que conduce a una lesión del SNC y que requiere la combinación de factores de riesgo genético y ambiental que actúan como detonantes. Genética: el riesgo de desarrollar EM en familiares de primer grado es del 5%; en gemelos monocigóticos del 25% y en dicigóticos del 5%. Interactúan genes relacionados con factores inmunológicos neuroprotectores y con la mielina. Hay 110 variantes genéticas; el factor de mayor riesgo genético para el inicio precoz de la enfermedad es la presencia de al menos una copia del HLA-DRB1* 15: 01 o 15:03 en africanos ambos son correceptores para que VEB entre en el LB. Otros son el DQA1*0102 y DQB1*0602.Factores ambientales: VEB (el Ag nuclear tiene una estructura similar a la de la proteína básica de la mielina).El 86% de niños con EM tienen marcadores serológicos de infección pasada por VEB. Niveles bajos de vitamina D: es uno de los factores de riesgo más importantes y determinantes de la severidad en niños y adultos; principalmente en los HLA-DRB1*15. Por cada 10 ng/ml de aumento de los niveles séricos de 25-OH- vitamina D disminuyen en un 34% los botes de la enfermedad. Inadecuada exposición a la luz solar. Exposición al humo del cigarrillo.

Clínica: Episodios recurrentes de desmielinización en el SNC separados en espacio y tiempo. Formas de presentación: 1-Síndrome clínico aislado: Neuritis óptica, Mielitis trasversa, Síndrome cortical 2-Encefalopatía:cefalea, vómitos, convulsiones, alteración de la consciencia (16-20%). La mayoría < 11 años.

Curso clínico: Recaída-Remisión: forma de inicio en el 97-99% de los niños, con recuperación parcial o completa de sus funciones. EM Primaria Progresiva: pérdida progresiva de funciones, sin brotes. Fatiga(muy frecuente). Depresión (20-50%). Déficits cognitivos:procesamiento de la información, lenguaje, integración visomotora, memoria visual y verbal. Están relacionados con la duración y severidad de la enfermedad.

Diagnóstico

En la RM se observan múltiples lesiones en la sustancia blanca y aumento de áreas inflamatorias y compromiso de la barrera hematoencefálica

RM: Secuencias T2: múltiples lesiones, bien delimitadas, en la sustancia blanca periventricular, yuxtacortical, infratentorial y médula espinal.Secuencias T1: «agujeros negros» o lesiones hipointensas que representan pérdida completa de tejido secundarias a un proceso inflamatorio previo. Secuencias T1 con contraste con gadolinium: aumento de las áreas inflamatorias y compromiso de la barrera hematoencefálica.

LCR (variable en los niños): Bandas oligoclonales de IgG. Aumento de IgG.

Potenciales evocados visuales y somatosensoriales(variables en pediatría) (Criterios diagnósticos de Mc Donald 2010). Tienen alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de EM pediátrica en > 12 años. El objetivo es la demostración objetiva de la diseminación de las lesiones en tiempo y espacio. Se basa tanto en hallazgos clínicos aislados como la combinación de hallazgos clínicos y en la RM.

Diseminación en espacio: en la RM, presencia de1 más T2 lesiones en al menos 2 de 4 localizaciones típicas de la EM en el SNC (periventricular, yuxtacortical, infratentorial o médula espinal) o la afectación de una localización diferente del SNC en el curso de un nuevo brote.

Diseminación en tiempo: demostración simultánea en la RM, en cualquier momento de la evolución, de lesiones asintomáticas, realzadas o no con gadolinium o aparición de nuevas lesiones en T2 y/o realzadas con gadolinium en el seguimiento con RM o en el curso de un nuevo brote.

Criterios diagnósticos de EM en pediatría

Debe cumplirse cualquiera de los siguientes criterios:

•Dos o más manifestaciones clínicas de afectación del SNC (no encefalíticas) de posible causa inflamatoria, separadas por >30 días y con afectación de más de un área del SNC.

•Un episodio típico de EM, no encefalítico, asociado a imágenes en la RM que cumplen los criterios de Mc Donald 2010 para diseminación en espacio y que, en el seguimiento con RM, presenta al menos una lesión nueva para cumplir el criterio de diseminación en tiempo.

• Un episodio de encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) seguido en un mínimo de 3 meses por una manifestación clínica no encefalítica y asociado a nuevas lesiones en la RM que cumplen los criterios de McDonald 2010 de diseminación en espacio.

• Un primer y único episodio que no reúne los criterios de ADEM y que se asocia a imágenes en la RM que cumplen los criterios de McDonald 2010 de diseminación en espacio y en tiempo (sólo aplicable en > 12 años).

Diagnóstico Diferencial (Tabla I)

Tratamiento

Aunque las siguientes terapias aún no han sido formalmente aprobadas para su uso en pediatría, cada vez se utilizan más, formando parte de ensayos clínicos. Es importante que tanto el paciente como su familia participen en la elección del tipo de tratamiento a seguir para garantizar así una mayor adherencia al mismo.

Tratamiento de primera línea: acetato de glatiramer, Interferón beta

Tratamientos de primera línea. Incluyen tratamientos parenterales IM: Acetato de glatiramer, Interferón beta. Ambos reducen en un 30% las recaídas clínicas. Si no hay respuesta o los efectos secundarios son difíciles de controlar se puede cambiar a otras drogas de primera línea o pasar a las de segunda línea.

Tratamiento de segunda línea: Natalizumab

Tratamientos de segunda línea Su eficacia es mayor pero también lo es el riesgo potencial de presentar importantes efectos secundarios. El más estudiado en pediatría es el Natalizumab. Hay en estudio nuevas terapias orales que podrían ser una alternativa más segura para su uso en pediatría. En las exacerbaciones agudas se utilizan los corticoides. Metilprednisolona ev, 30 mg/Kg/d (dosis máxima 1000 mg/d) durante 3-5 días. Si no hay respuesta: Gamaglobulina ev Plasma. Tratamiento sintomático Tratamiento psicológico.

 

Tablas y figuras

Tabla 1. Diagnóstico diferencial

Enf. Inflamatoria

ADEM/MDEM, LES, S. Anticuerpos antifosfolípidos

E. Sjögren, E.Behçet

Tumores del SNC

Linfoma, Glioma de alto grado

Leucodistrofias

L.Metacromática, Adrenoleucodistrofia ligada al X, E. de Alexander

Infecciones del SNC

Inf.agudas bacterianas o virales, E. de Lyme,

Virus West Nile, Sífilis, HIV

Deficiencias de vitaminas

B12, Folatos

Enf. Granulomatosa

Neurosarcoidosis, Granulomatosis de Wegener

Enf. Mitocondriales

Neuropatía óptica hereditaria de Leber

 

Figura 1. Diagnóstico de un cuadro clínico de desmielinización

 

Bibliografía

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7. Elevated relapse rates in pediatric compared to adult MS persist for at least 6 years.LA Benson, BC Healy, MP Gorman et al.Mult Scler Relat Disord.2014;3(2):186-193.

8. Clinical and MRI activity as determinants of sample size for pediatric multiple sclerosis trials.LH Verhey, AL Signori, D Arnold et al.Neurology. 2013; 81(14):1215-1221.

9. Pediatric multiple sclerosis: what we know and where are we headed? WS MacAllister, C Christodoulou, M Milazzo et al.Child Neuropsychol.2013; 19(1):1-22.

10. Treatment of pediatric multiple sclerosis.S Narula,SE Hopkins,B Barnwell.Curr Treat Options Neurol.2015; 17(3): 336.

 

 
 


Síndrome Poliuria-Polidipsia e Hipocrecimento

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Síndrome Poliuria-Polidipsia e Hipocrecimento

M.T. Muñoz Calvo.
Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma. Madrid.

 

Adolescere 2017; V (2): 99-103

 

Resumen

Se presenta un caso de una niña de 8 años y 10 meses con un cuadro de poliuria-polidipsia de un mes de evolución, junto con hipocrecimiento. Se realizan controles periódicos de imagen así como estudios hormonales del eje hipotálamo-hipofisario siendo normales. Al año de seguimiento presenta un incremento del tallo hipofisiario que confirma el diagnóstico de germinoma puro. Se realiza tratamiento con radioterapia y tras dos años de seguimiento con resonancias normales, se instaura tratamiento con hormona de crecimiento..

Palabras clave: Poliuria; Polidipsia; Tallo hipofisario; Resonancia craneal; Radioterapia.

Abstract

We present a case of a girl of 8 years and 10 months with a polyuria and polydipsia of a month of duration associated a growth failure. MRI brain and hypothalamus-hypophysis hormone studies were normal. She was diagnosed of idiopathic central diabetes insipidus. After a year of follow-up, MRI brain showed thickened pituitary stalk. Diagnosis of germinoma was made. Radiotherapy were performed with adequate evolution. After two years of follow-up growth hormone deficit was diagnosed and treatment.

Key words: Poliuria; Polidipsia; Tallo hipofisiario; Resonancia craneal; Radioterapia

 

Motivo de consulta

Niña de 8 años y 10 meses de edad que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de poliuria, polidipsia y nicturia de inicio brusco hace 30 días. No ha presentado cambios en el comportamiento, pero la sintomatología le impide la actividad cotidiana y desempeño escolar. Asimismo, notan sus padres que desde hace un año presenta una disminución del ritmo de crecimiento. Sin cefalea, vómitos ni trastornos de visión.

Antecedentes Familiares: madre: talla 155 cm, menarquia 13 años, padre: talla 177 cm, desarrollo puberal normal. Talla genética: 159 ± 5cm. Antecedentes Personales: embarazo y parto normal. PRN: 3000 g. LRN: 50 cm. Sin antecedentes de interés hasta la enfermedad actual.

Exploración física: Peso: 24 Kg (P 10-25), Talla: 126 cm (P25), TA: 89/65, FC: 90 l/m, Tª 36,7ºC Sin signos de deshidratación, ni rasgos dismórficos. Tanner I (T1, P1, Aa). Avidez por el agua, sin especial apetencia por líquidos fríos.

Estudios complementarios

► Hemograma: normal

► Bioquímica: – Glucemia: 94 mg/dL – Na+: 139 mEq/L – K+: 3,4 mEq/L – Cl–: 111 mEq/L

► Osmolaridad suero: 295 mOsm/kg H2O ► Osmolaridad orina: 70 mOsm/kg H2O

Ante la sospecha de diabetes insípida central, se realiza test de restricción hídrica que confirma el diagnóstico:

Tras 10 horas de restricción hídrica:

• Na+: 149 mEq/L. Osmols: 350 mOsm/kg/H20. Osmolo: 200 mOsm/kg/H20.

• Concentrando en orina hasta 537 mOsm/kg tras la administración de vasopresina.

• Se inicia tratamiento con desmopresina oral (60 mcg/día), con buen control posterior.

Se realiza a continuación: Estudio hipofisario: normal y RM: Ausencia neurohipófisis/tallo normal. Se realizan controles periódicos cada 6 meses.

A los 10 años y 11 meses, se realiza nueva RM craneal, objetivándose un engrosamiento del tallo hipofisario (4-5 mm) y glándula hipofisaria normal. Asimismo, presenta niveles muy disminuidos de IGF-I e IGFBP-3, sugerentes, en el contexto clínico de deficiencia de hormona de crecimiento (GH), experimentando una disminución importante de la velocidad de crecimiento, con retraso de la edad ósea (EO) de aproximadamente 2 años. Se realiza test de clonidina e hipoglucemia insulínica, que confirma el diagnóstico de deficiencia de GH.

Controles oftalmológicos, ecografía abdominal, serie ósea (sin lesión osteolítica) y determinación de marcadores tumorales en LCR (alfa-fetoproteína y βHCG) normales.

Los controles periódicos de RM craneal muestran un aumento progresivo del engrosamiento del tallo hipofisiario, de hasta 17x22x20 mm, realizándose biopsia con el diagnóstico de germinoma puro. Se inicia tratamiento con radioterapia fraccionada (40 Gy durante 4-5 semanas). Posteriormente se realiza RNM craneal seriada, sin observarse signos de recidiva tumoral ni diseminación leptomeníngea. Tallo hipofisiario fino y centrado.

Evolución clínica

1. Déficit de ADH.- Desde su diagnóstico a la edad de 8 años y 10 meses, se encuentra en tratamiento con desmopresina oral. En la actualidad, recibe una dosis de 60 mcg c/12 horas.

4. Déficiencia de GH.- Desde que fue diagnosticado de su tumoración supraselar, los niveles séricos de IGF-I e IGFBP-3 se han mantenido muy disminuidos, lo que en el contexto de su deficiencia hipofisaria múltiple sugiere una deficiencia de GH.

A los 12 años y 9 meses de edad inicia tratamiento con hormona de crecimiento recombinante, presentando una respuesta adecuada sin efectos secundarios de interés (Figura). A los 13 años y 4 meses y con una edad ósea de 11 años y 6 meses inicia el desarrollo puberal, presentando una evolución normal y menarquia a los 15 años y 7 meses (Figura 1). Actualmente la paciente tiene una edad cronológica de 17 años y 9 meses. Presenta una talla de 159,3 cm (P 25-50), normal para su talla genética y asimismo, presenta ciclos menstruales regulares.

Diagnóstico. 1.Germinoma puro (tratado con radioterapia) 2. Deficiencia de hormonas hipofisarias secundaria a 1 (deficiencia de ADH y GH).

Discusión

Los germinomas son neoplasias cerebrales primarias, diagnosticándose el 68% entre los 10 y 21 años

Los tumores de células germinales (TCG) pueden presentarse como neoplasias cerebrales primarias, principalmente en la edad pediátrica. La incidencia varía de un 0,3-0,5% de las neoplasias intracraneales primarias y aproximadamente un 3% de los tumores cerebrales primarios. El 68% de los germinomas se diagnostican entre los 10 y los 21 años, con un pico a los 10-12 años. Progresan rápidamente y se diseminan por el espacio subaracnoideo mediante infiltración periventricular. Asientan más frecuentemente en la glándula pineal (50-60%) y afectan más a varones (2,5/1), seguida del hipotálamo (30-40%), y otras localizaciones (ganglios de la base y tálamo). Cuando la afectación es pineal y supraselar se denominan germinomas bifocales.

El síntoma inicial suele ser una diabetes insípida durante meses

El síntoma inicial suele ser una diabetes insípida, en la cual la poliuria y la polidipsia pueden ser los únicos síntomas durante meses. Aparece más frecuentemente en aquellos tumores que afectan al infundíbulo (craneofaringioma, germinoma y glioma óptico), así como tras la cirugía (Tabla 1).

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización. Los tumores pineales tienden a manifestarse con hidrocefalia y alteraciones del movimiento ocular (síndrome de Parinaud), y las lesiones de la región supraselar producen alteraciones visuales y alteraciones endocrinológicas, tales como diabetes insípida, retraso de crecimiento y pubertad precoz o retrasada, entre otras.

El déficit de GH es la complicación más frecuente, precoz y mejor estudiada de la radioterapia craneal, apareciendo entre el 52-100% de los pacientes. El déficit total de GH aparece con dosis >30Gy (aparece antes cuanto mayor dosis de radiación). Esta disfunción es a nivel hipotalámico, por alteración de los mecanismos de contrarregulación gobernados por el sistema GHRH/somatostatina dado que es más radiosensible que la hipófisis; dañándose ésta última sólo con dosis más altas de radiación.

El déficit de hormona de crecimiento es la complicación más frecuente y precoz tras la radioterapia

La talla final en nuestro paciente esta dentro de la normalidad para su talla familiar. La talla final inferior a la talla diana observada en algunos pacientes podría deberse a: déficit de GH, daño de la radioterapia sobre columna y huesos largos, malnutrición por disminución de la ingesta, recidiva tumoral, quimioterapia, corticoterapia, pubertad precoz y otras endocrinopatías. Existe asociación entre talla baja adulta y una menor edad al diagnóstico.

El tratamiento consiste en la administración de quimioterapia y radioterapia

Los tumores germinales son altamente radiosensibles y la radioterapia sola ha sido el tratamiento tradicional. En el pasado se utilizó la irradiación craneoespinal con refuerzo en la región del tumor primario, observándose una supervivencia a 5 años de un 90%. Actualmente se tiende a disminuir la dosis para minimizar los efectos secundarios. La quimioterapia (ciclofosfamida, etopósido, cisplatino y carboplatino) como tratamiento aislado tiene una tasa de respuesta total cercana al 90%, pero tiene un índice de recaídas del 50% y una toxicidad elevada, por lo que se utiliza como coadyuvante a la RT, lo que parece reducir su dosis y el volumen radiado con resultados óptimos.

 

Tablas y figuras

Tabla 1. Síntomas dependiendo de la localización

Localización

Síntomas

Región PINEAL

Hidrocefalia

Síndrome de Parinaud

Signos Piramidales

Ataxia

Región SUPRASELAR

Diabetes insípida

Defectos visuales

Hipopituitarismo

Retraso puberal

Deficiencia aislada de GH

Figura 1.


 

Bibliografía

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Infección meningocócica

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Infección meningocócica

J. García-Sicilia López.
Pediatra. Experto e investigador en vacunas. HM Hospitales, Madrid. Presidente de la Socie­dad de Pediatría de Madrid y Castilla la Mancha.
Nota (Simplificado y modificado de un caso real, cedido por la Dra. Paloma Dorao de la UCIP del Hospital Infantil Universitario La Paz)

 

Adolescere 2017; V (2): 93-98

 

Resumen

Niño de 9½ años, sano y sin antecedentes de interés, vacunado de acuerdo al calendario vigente (no vacunado frente a meningococo), que hace unas 6 horas comienza con un cuadro catarral inespecífico con fiebre de 38,5º C, siendo diagnosticado de infección respiratoria de vías altas e iniciando tratamiento con amoxicilina, pero en las últimas dos horas inicia un cuadro petequial progresivo, confluyente hacia una púrpura generalizada, ingresando en la UCIP. Con el diagnóstico de sepsis/meningitis meningocócica se inicia tratamiento empírico antiinfeccioso. Simultáneamente se solicita analítica para confirmar la etiología (microscopía con tinción de Gram y hemocultivo). El serogrupo causal fue el W. Al alta se decidió vacunarle con vacuna antimeningocócica B (pauta completa) y tetravalente A-C-W-Y (una dosis y repetirle el refuerzo frente a la C a los 12 años).

Palabras clave: Sepsis; Meningococo; Vacuna; Profilaxis

Abstract

A 9½-year-old boy, healthy and without a history of interest, vaccinated according to the current calendar (not vaccinated against meningococcus), which started about 6 hours ago with a non-specific catarral picture with fever of 38.5º C, being diagnosed as respiratory infection Of highways and initiating treatment with amoxicillin, but in the last two hours a progressive petechial table, confluent towards a generalized purpura, has entered the PICU. With the diagnosis of meningococcal sepsis / meningitis, empiric anti-infective treatment is initiated. Simultaneously, analysis is required to confirm the etiology (microscopy with Gram staining and blood culture). The causative serogroup was W. At discharge it was decided to vaccinate him with meningococcal vaccine B (complete guideline) and tetravalent A-C-W-Y (one dose and repeat the booster against C at 12 years).

Key words: Sepsis; Meningococcus; Vaccine; Prophylaxis.

 

Niño de 9½ años, sano y sin antecedentes de interés, vacunado de acuerdo al calendario vigente, no vacunado frente a meningococo (porque su pediatra ha considerado más importante vacunar a su hermano de 13 años), que hace unas 6 horas comienza con un cuadro catarral inespecífico con fiebre de 38,5ºC, siendo diagnosticado de infección respiratoria de vías alta e iniciando tratamiento con amoxicilina vo (50 mg/Kg/d) que en las últimas 2 horas ha iniciado un cuadro petequial progresivo, confluyente hacia una púrpura generalizada, ingresando en la UCIP. Exploración: Mal estado general, palidez cutánea, relleno capilar 5”, múltiples petequias y amplias zonas purpúricas, obnubilado, hipoactivo e hipotónico, Glasgow 9/15, ROT exaltados, Kernig y Budzinski +±. TA, FC, aceptables. FR: 30/min, Sat O2: 100%, Temp: 380 C

Con el diagnóstico de sepsis/meningitis meningocócica.

¿Qué serogrupo (SG) se sospecha?

— SG A

— SG B

— SG C

— Otros SGs

— A: endémico en el “cinturón de la meningitis” (África Ecuatorial) Oriente Medio (peregrinos a la Meca), Sudeste Asiático y se ha venido detectando en China, Rusia, Países Escandinavos y del Este de Europa. No se están dando casos en España(1).

— B: endémico en España y gran parte del mundo, se manifiesta por brotes esporádicos. Es la posibilidad etiológica más lógica ya que, aunque su incidencia en España es baja (100 casos, sin datos de Cataluña, en 2015-2016 con tasa anual en ese periodo de 0,22/100.000 habitantes)(1), es el principal serogrupo causante de enfermedad meningocócica invasora.

El serogrupo B es endémico en España y gran parte del mundo, se manifiesta por brotes esporádicos. Es la posibilidad etiológica más lógica ya que, aunque su incidencia en España es baja es el principal serogrupo causante de enfermedad meningocócica invasora

— El enfermo no está vacunado frente a meningococo B y, aunque lo está su hermano de 13 años (potencial portador faríngeo, por edad, de Neisserias; hasta 25% de los adolescentes-jóvenes) la vacuna podría no tener suficiente efecto en la portación y, por tanto, no inducir protección de grupo(2) .

— C: su tasa en España, con vacunación mediante vacuna polisacarídica conjugada en calendario, ha descendido a 0,003/100.000 habitantes en 2015-2016 (12 casos)(1), aunque al estar vacunado con 2 dosis en el primer año y un refuerzo en el 2º año (pauta instaurada en 2005) es posible que ya carezca de anticuerpos protectores, si bien su principal fuente de contagio; su hermano de 13 años, debería estar revacunado recientemente, a los 12 (pauta establecida en 2014) y el efecto de esta vacuna sobre la portación faríngea es muy intenso.

— Otros (W, Y, X…): difícil por su escasa incidencia en nuestro país: en 2015-2016(1) 14 casos de SG W y 8 casos de SG Y. El X empezó a emerger recientemente en el cinturón africano de la meningitis.

¿Qué medidas inmediatas deberán tomarse?

1. Instaurar tratamiento al paciente

2. Analítica complementaria

3. Organizar profilaxis vacunal a contactos

4. Organizar profilaxis antibiótica en el entorno

La meningitis meningocócica es una grave urgencia pediátrica y el tratamiento específico debe realizarse de inmediato

1. Esta enfermedad es una de las principales y más graves urgencias pediátricas y tanto el tratamiento específico como el general, deben instaurarse inmediatamente, pese a lo cual no es infrecuente que la evolución sea fulminante y el desenlace fatal.

Se inicia tratamiento empírico anti infeccioso iv con Cefotaxima 300 mg/Kg/día y Vancomicina 60 mg/Kg/día.

Con respiración espontánea al ingreso de administra O2 con mascarilla. Se expande volemia manteniendo buena TA y pulso. Ante la sospecha de edema cerebral, se administra noradrenalina, así como dexametasona y se mantiene fluidoterapia iv con suero salino hipertónico.

2. Simultáneamente se solicita analítica para confirmar etiología: microscopía con tinción de Gram (diplococos gram negativos) y hemocultivo, al no poder realizar aglutinación por látex (que permite detectar los 5 serogrupos prevalentes, aún con antibioterapia previa) se reserva muestra, para PCR si el hemocultivo fuese negativo (por antibioterapia previa inmediata, para detectar ADN).

Ante la sospecha de edema cerebral, no se realiza PL para analizar el LCR.

Para valorar estado general inicial y evolutivo, por el cuadro de respuesta inflamatoria sistémica, se comprueban: importante leucocitosis con neutrofilia, elevación de PCR y PCT, hiponatremia discreta, acidosis metabólica moderada, que se corrige con bicarbonato 1M.

Hb y plaquetas normales, Coagulación alterada: Actividad protrombina , tiempo de cefalina (TTP) y fibrinógeno >800 mg/dL. Se transfunden 10 m/L de plasma y administra una dosis de Vit. K iv.

El TC craneal muestra signos de edema cerebral e hipertensión intracraneal.

En cualquier caso, casi ningún resultado es inmediato, aunque algunos están disponibles a corto plazo.

El riesgo de segunda enfermedad meningocócica en el entorno del enfermo se produce principalmente en las primeras 48 horas

3. El riesgo de que aparezca un 2º caso de enfermedad meningocócica es mucho más elevado en el entorno del enfermo (principalmente las primeras 48 horas y hasta una semana, tras la aparición del caso primario), que en la población general. No obstante, la profilaxis vacunal inmediata de los contactos, como tal, tiene 2 inconvenientes:

◦ La protección tarda semanas en alcanzarse.

◦ La vacuna a administrar dependerá del serogrupo, una vez que se confirme.

4. La profilaxis antibiótica se establece para proteger individualmente al potencial contagiado e impedir la transmisión, al eliminar la portación faríngea.

Debe instaurarse tan pronto se sospeche la enfermedad en el caso índice, básicamente a todos los convivientes o que hayan pernoctado en la misma habitación los 10 días previos, sin esperar a resultados microbiológicos si la sospecha es muy fuerte.

En sospecha de etiología meningocócica, independiente del posible serogrupo causal, la profilaxis se hará con:

— Rifampicina vo: 10 mg/K (hasta 60 mg) / 12 horas x 2 días
5 mg (en lactantes menores de 1 mes)

— Ceftriaxona im: ˂ 15 años: 125 mg x una vez
> 15 años: 250 mg x una vez

— Ciprofloxacino (adultos): 500 mg x una vez

Estos tratamientos limitan la colonización en 24 horas.

Las autoridades de Salud Pública establecerán la profilaxis indicada para instituciones cerradas a las que asistía el caso índice de meningitis

Tras la confirmación y notificación, las autoridades de Salud Pública establecerán la profilaxis indicada para instituciones cerradas a las que asistía el caso índice. Básicamente:

Instituciones cerradas de ˂ 5 años:

Profilaxis todos + personal del aula.

Aulas que comparten actividades cerradas: todos.

Si casos en ≥ 2 aulas todos + personal.

Centros docentes de > 5 años:

Si más de 1 caso / aula: todos los del aula.

Si 2 casos del mismo centro: todos los de esas aulas.

Si ≥ 3 casos en 1 mes en ≥ 2 aulas todos + personal.

A los 5 días pasa a planta con control neurológico, por presentar signos leves de afectación cerebral generalizada, sin anomalías epileptiformes añadidas, en el EEG.

Previamente han llegado los resultados de microbiología, donde se comprueba que el serogrupo causal es:

— A

— B

— C

— Otro

Paradójicamente el serogrupo causante de este proceso es un W.

Recientemente en Reino Unido, el serogrupo W ha aumentado de forma lenta pero mantenida desde el año 2009 hasta quintuplicarse, lo que ha justificado la inclusión, en otoño del 2015, de la vacunación sistemática con vacuna conjugada tetravalente en el adolescente, que incluye protección frente a la cepa W, que ha pasado a considerarse endémica en Reino Unido(3,4).

En España, a pesar de que la tasa en 2015-2016 ha sido de 0,03/100.000 htes/año se ha observado un pequeño aumento de cepas W (que actualmente ocupa, a bastante distancia del B, el 2º puesto en incidencia de enfermedad meningocócica

En España, a pesar de que la tasa en 2015-2016 ha sido de 0,03/100.000 htes/año se ha observado un pequeño aumento de cepas W (que actualmente ocupa, a bastante distancia del B, el 2º puesto en incidencia de enfermedad meningocócica)(1), con la misma secuencia genética que la cepa hipervirulenta circulante en Reino Unido P1.5,2 ST-11 CC. Aunque por el momento esta cepa no puede considerarse endémica en nuestro país, será importante la vigilancia epidemiológica de su incidencia en los próximos años.

El CAV de la AEP propugna sustituir ya la vacuna monovalente frente al SG C, en adolescentes, por una tetravalente que contiene antígeno capsular conjugado frente al serogrupo W

El CAV de la AEP propugna sustituir ya la vacuna monovalente frente al SG C, en adolescentes, por una tetravalente que contiene antígeno capsular conjugado frente al serogrupo W.

Tras los resultados del antibiograma, se mantuvo el tratamiento con Cefotaxima y se suspendió la Vancomicina.

Al enfermo, por el hecho de haber padecido una enfermedad invasora por meningococo, muchos autores le consideran sujeto de riesgo para infecciones por Neisseria Meningitidis, por lo que al alta se decidió vacunarle con vacuna antimeningocócica B (pauta completa) y tetravalente A-C-W-Y (una dosis y repetirle el refuerzo frente a la C a los 12 años). Como la ceftriaxona limita el estado de portador, no se planteó administrarle profilaxis antibiótica.

Profilaxis vacunal de los contactos

La vacuna tetravalente conjugada, en dos dosis, se administrará entre las 6 semanas y los 12 meses de vida. Las vacunas ya están disponibles en España

A los enfermos de entre 6 semanas y 12 meses: 2 dosis de vacuna tetravalente conjugada (Nimenrix) con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 12 meses. Mayores de 1 año una sola dosis de Nimenrix (polisacárido capsulares de SG A-C-W-Y conjugados con toxoide tetánico) o, a partir de los 2 años, de Menveo (conjugada con CRM 197). Ambas vacunas están disponibles en España para dispensarse como uso hospitalario, es decir se prescriben y dispensan solo en hospitales, para sujetos de especial riesgo. También se dispensan en Centros de Vacunación de viajeros Internacionales, para aquellos que se desplazan a zonas de alto riesgo.

Estas vacunas presentan una evanescencia progresiva de anticuerpos funcionales, rápida y precoz frente al serogrupo A, algo menor frente al C (similar al observado con la vacuna C monovalente conjugada) y más aceptable frente a W e Y por lo que, dependiendo de la duración del riesgo potencial, las vacunas tetravalentes podrían precisar un refuerzo frente al SG A al año de la anterior y frente a los 3 restantes SGs a los 3-5 años.

Su mejor estrategia comunitaria de aplicación, es la que tiene como objetivo los portadores (adolescentes y adultos jóvenes) dificultando la circulación de los patógenos que protegen. En los más pequeños se generaría fundamentalmente una protección individual de escasa duración.

 

Bibliografía

1. Boletín epidemiológico semanal, ISCIII, semana 40; octubre 2016

2. Lahdani SM, Emerging infectious diseases 2016; 22:2

3. Campbell H, Eurosurveillance, 2015; 20:28

4. Public Health England (PHE). The Joint Committee on Vaccination and Immunization, JCVI (13 March) 2015

 

 
 


Alcohol y otras drogas ¿Cuándo sospechar y cómo actuar en la consulta?

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Alcohol y otras drogas
¿cuándo sospechar y cómo actuar en la consulta?

F. Caudevilla Gálligo.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto Universitario en Drogodependencias. Miembro del Grupo de Intervención en Drogas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Asesor Médico de la ONG Energy Control (ABD). C.S. Puerta Bonita I. SERMAS Madrid.

 

Adolescere 2017; V (2): 80-91

 

Resumen

La drogadicción es un problema de salud pública por su prevalencia, su trascendencia y su vulnerabilidad, en la adolescencia. Las drogas más consumidas en esta etapa (menos de 18 años) son el alcohol, el tabaco, el cannabis y los tranquilizantes. El alcohol es con mucho la más importante y si pensamos que en España está prohibido su uso en menores, se trata pues de una droga ilegal. Las drogas se toman para buscar placer, pero junto a esto están los riesgos y estos dependen de la sustancia, el adolescente y el marco en que se consumen. Los riesgos pueden ser agudos, crónicos, psiquiátricos, que afecten a la memoria, produzcan dependencia o tengan repercusiones penales. Los pediatras tenemos mucho que aportar a la prevención y el tratamiento de estos consumos. La entrevista motivacional es la herramienta más potente en la consulta. Se trata de convencer, persuadir y motivar sobre las ventajas de conseguir lo mismo que las drogas pero de una forma que podríamos llamar más saludable. La prevención empieza desde la primera infancia, facilitando un buen vínculo que aporte seguridad y buena comunicación. Seguido de unos hábitos de vida donde ayudemos a los hijos a buscar la fuente de placer alejados del mundo del consumo de tóxicos y en valores que satisfagan las necesidades superiores.

Palabras clave: Adolescencia; Drogas; Alcohol; Entrevista motivacional

Abstract

Drug addiction is a public health problem because of its prevalence, transcendence and vulnerability in adolescence. The drugs most consumed at this stage (less than 18 years) are alcohol, tobacco, cannabis and tranquilizers. Alcohol is by far the most important and if we think that in Spain is prohibited its use in minors, it is therefore an illegal drug. Drugs are taken to seek pleasure, but along with this are the risks and these depend on the substance, the adolescent and the framework in which they are consumed. Risks can be acute, chronic, psychiatric, memory-related, addictive, or have criminal repercussions. Pediatricians have much to contribute to the prevention and treatment of these consumptions. The motivational interview is the most powerful tool in the consultation. It is about convincing, persuading and motivating about the advantages of getting the same thing as drugs but in a way that we could call healthier. Prevention begins in early childhood, facilitating a good bond that provides security and good communication. Followed by some habits of life where we help the children to seek the source of pleasure away from the world of toxic consumption and values that satisfy the higher needs.

Key words: Adolescence; Drugs; Alcohol; Motivational interview

 

Introducción

A lo largo de los últimos veinte años los patrones de consumo de drogas han experimentado cambios muy importantes. Durante la década de los ochenta los problemas más importantes relacionados con las drogas fueron los provocados por la heroína. Las circunstancias relacionadas con el uso de esta sustancia (alto potencial de adicción, deficientes condiciones higiénicas, uso intensivo por vía parenteral, adulteración, mitificación de la sustancia…) derivaron en una asociación con marginalidad y delincuencia. Esta relación se complicó todavía más con la emergencia de patología infecciosa (tuberculosis, hepatitis y sobre todo la pandemia del VIH-SIDA). La conjunción de todos estos factores llevó a una crisis sanitaria y social sin precedentes cuyas consecuencias aún se sufren.

A lo largo de los últimos veinte años los patrones de consumo de drogas han experimentado cambios muy importantes

Nuevas pautas de consumo

En el momento actual la problemática derivada del uso de heroína es aún prevalente en ciertas poblaciones marginales. Pero el fenómeno más llamativo es la aparición de nuevos patrones de consumo claramente diferenciados de este fenómeno. El uso de otras drogas diferentes a la heroína ha experimentado un crecimiento exponencial durante las dos últimas décadas. Algunos ejemplos de este cambio pueden encontrarse en la expansión y normalización social del consumo de derivados del cannabis o la popularización de la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis) asociada a la cultura de la música de baile. El redescubrimiento de sustancias utilizadas desde hace décadas como la metanfetamina (speed) o la dietilamida de ácido lisérgico (LSD) coexiste con nuevas sustancias sintéticas (ketamina, gamma-hidroxibutirato (GHB), 2C-B…) o alucinógenos de origen vegetal (Psilocybes spp, Amanita muscaria, Salvia divinorum…).

Una nota distintiva de estos nuevos patrones de consumo es su vinculación estrecha a espacios lúdicos. Frente a la heroína, alrededor de cuyo uso se estructura la vida del adicto, el uso recreativo de drogas se configura como un elemento más del tiempo de ocio. Si los opiáceos se asocian con exclusión social y enfermedad, la mayoría de los usuarios recreativos van a ser en principio personas sanas y con buena integración social. El consumo de estas sustancias va a ser característico (aunque no exclusivo) de los segmentos de población que hacen del tiempo de ocio una de sus señas de identidad: los jóvenes y adolescentes.

Algunos datos epidemiológicos

El alcohol es la sustancia psicoactiva de consumo más extendido entre los estudiantes de 14 a 18 años. En 2014, el 78,2% lo había probado alguna vez, un 76,8% lo había consumido en el último año y el 68,2% en el último mes. Entre los consumidores habituales casi todos (99,8%) habían bebido en fin de semana, mientras que sólo un 39,3% lo había hecho en días laborables. En cuanto a la frecuencia, un 23% de los estudiantes había bebido todos los fines de semana. En 2014 un 56,2% de los estudiantes de 14-18 años se había emborrachado alguna vez en la vida y el 22% lo había hecho en el último mes (29,4% chicos, 28,7% chicas) En los últimos años el consumo de bebidas de alta graduación entre los jóvenes ha sustituido al patrón tradicional mediterráneo. Fenómenos sociales como el del botellón dan cuenta de la importancia del consumo de alcohol entre los jóvenes, si bien la imagen que se transmite a través de los medios de comunicación es en muchas ocasiones sobredimensionada y alarmista.

El alcohol es la sustancia psicoactiva de consumo más extendido entre los estudiantes de 14 a 18 años

El tabaco es la segunda sustancia más consumida entre adolescentes de 14 a 18 años. En 2014 un 38,4% de los estudiantes de 14-18 años afirmaba haber fumado tabaco alguna vez en la vida y un 25,9 % afirmaba haber fumado en los últimos 30 días. La edad media de inicio fue la más temprana de todas las drogas consideradas (13,3 años) y se ha mantenido más o menos estabilizada en los últimos 10 años, siendo similar para ambos sexos. La edad media de inicio en el consumo diario se produce un año más tarde (14,3 años).En contraposición con el resto de las drogas, las prevalencias de consumo son superiores en mujeres que en varones, lo que traduce un cambio epidemiológico importante con probables repercusiones de Salud Pública a medio y largo plazo. El tabaco es la única droga cuyas prevalencias de consumo han disminuido en estudiantes de forma mantenida durante la última década.

En 2014 un 16% de los estudiantes había consumido tranquilizantes o somníferos con o sin receta alguna vez en la vida, un 6 % en el último año y un 5,2% en el último mes. La prevalencia de consumo sin receta fue inferior, con cifras de 7,8%, 5,3% y 3% respectivamente. Al contrario de lo que ocurre con las drogas ilegales, su consumo está más extendido entre las chicas que entre los chicos. La mayoría de los consumos son esporádicos, aunque se observa un incremento significativo de las frecuencias de consumo en los últimos años. El uso de tranquilizantes sólo comenzó a explorarse en el ESTUDES a partir del 2006, y sus prevalencias ocasionales son significativas. Probablemente una de las medidas de prevención más sencillas y eficientes desde el ámbito sanitario sea el advertir a los padres de la necesidad de tener especial vigilancia con este tipo de medicaciones cada vez que son prescritas.

El cannabis es la droga ilegal más consumida por los estudiantes de 14 a 18 años con bastante diferencia sobre las demás. En 2008 un 29,1% lo había consumido alguna vez en la vida, un 25,4% en el último año y un 18,6% en los últimos 30 días. El consumo de cannabis ha experimentado una estabilización en la última década. La población escolar presenta prevalencias de consumo superiores a la población general: el 20,3% de los adolescentes ha probado el cannabis alguna vez en su vida y el 10,7% lo ha consumido durante el último mes. Con respecto a la edad de inicio en el consumo se observa un leve descenso durante la última década (14,7 años en 2004 frente a 15,1 en 1994).

El cannabis es la droga ilegal más consumida por los estudiantes de 14 a 18 años con bastante diferencia sobre las demás

La cocaína y el resto de las drogas ilegales (drogas sintéticas como la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis), anfetaminas (speed), ketamina, GHB…) presentan prevalencias de consumo menores en población general y escolar. La tabla 1 resume las características de las drogas ilegales de consumo más prevalente entre adolescentes y jóvenes.

Un detalle epidemiológico de importancia es la diferencia de consumo en los extremos de la población encuestada (14 y 18 años). Las prevalencias de consumo para las drogas ilegales son mucho más elevadas en el extremo superior (18 años) que en el inferior. Este hecho debería implicar diferencias en las estrategias preventivas en las distintas edades. En todos los casos el uso ocasional es mucho más frecuente que el reciente. En cualquier caso, las drogas legales (alcohol, tabaco y benzodiacepinas), además del cannabis, constituyen el grueso del problema del consumo de drogas en edad adolescente y la mayoría de los esfuerzos preventivos deberían ir destinados hacia estas sustancias(1,2).

Placer, riesgo, moral, salud…

El consumo de drogas puede tener impacto en la salud de las personas. Desde la adolescencia las drogas pueden actuar como factores de riesgo para la salud. Pero un error fundamental a la hora de abordar el tema constituye el considerar que el consumo de drogas es, simplemente, un conjunto de riesgos y problemas a evitar.

Un error fundamental a la hora de abordar el tema constituye el considerar que el consumo de drogas es, simplemente, un conjunto de riesgos y problemas a evitar

La tolerancia social hacia las drogas legales es mucho más elevada que la que existe hacia las drogas ilegales, desde la perspectiva de la mayoría de los adultos (padres, profesores y profesionales sanitarios). Los consumos de drogas ilegales suelen generar mucha más alarma que los de alcohol y tabaco, si bien como acabamos de ver estos últimos son mucho más frecuentes y sus consecuencias sanitarias mucho más graves a nivel epidemiológico. Por otro lado, conviene recordar que los motivos por los que algunas drogas son ilegales son de orden económico, social y sobre todo moral. La clasificación de drogas en legales o ilegales no está basada en criterios científicos ni en una evaluación objetiva de sus riesgos. Aunque esta ponencia está centrada en las drogas ilegales, el ámbito más propio de Pediatría es, además del cannabis, el del alcohol y el tabaco.

Así, olvidar los elementos culturales, antropológicos, históricos, psicológicos y sociales asociados al consumo de sustancias psicoactivas hace que las estrategias preventivas estén abocadas al fracaso. La “sexualidad humana” es un concepto mucho más amplio y rico que “las infecciones de transmisión sexual” y cualquier programa de prevención sobre ITSs deberá considerar todos estos elementos. De la misma forma, el consumo de drogas es una conducta humana en la que se ponen en juego consecuencias potenciales positivas (placer) y consecuencias potenciales negativas (riesgos). Es importante considerar ambos elementos: la principal motivación de las personas al utilizar drogas es la búsqueda de efectos deseados y agradables, aunque es evidente que también pueden presentarse consecuencias negativas a corto, medio o largo plazo. Por otra parte, aunque la salud es un valor a proteger y fomentar, convendrá no tomar su importancia de forma absoluta. Experiencias como montar a caballo, hacer un viaje de aventura, bucear, montañismo…son socialmente aceptadas a pesar de que implican riesgos y, desde un punto de vista estrictamente sanitario deberían considerarse como “peligrosas”. Ahora bien, las personas no buscamos sólo aquellas conductas que son sanas y evitamos las que son peligrosas, sino que existen otro tipo de motivaciones que deben ser consideradas en su justa medida.

El consumo de drogas es una conducta humana en la que se ponen en juego consecuencias potenciales positivas (placer) y consecuencias potenciales negativas (riesgos)

Algunos riesgos frecuentes en la adolescencia

Los riesgos y problemas asociados al consumo de drogas son de muy diversa índole e importancia. Para valorarlos es siempre fundamental considerar tres factores distintos: la sustancia o sustancias (considerando su farmacología, vía de administración, frecuencia de consumo…), el individuo que la consume (sexo, edad, patología orgánica o psiquiátrica previa…) y el marco en el que se realiza el consumo. De forma general podemos distinguir entre:

• Efectos adversos: Ciertas pautas de consumo de algunas sustancias (estimulantes, MDMA…) conllevan la aparición de síntomas inespecíficos de tipo psicológico durante los días siguientes al consumo: cansancio, irritabilidad, anorexia, somnolencia, insomnio, cambios en el estado de ánimo, distimia… En el consumo ocasional estos síntomas suelen ser autolimitados y probablemente pasarán desapercibidas. Pero estas alteraciones pueden manifestarse de forma clínicamente significativa en consumidores habituales (o susceptibles a este tipo de efectos) en forma de disminución del rendimiento escolar, alteraciones en la vida familiar…

El manejo del paciente intoxicado puede complicarse por el policonsumo de distintas sustancias en una misma ocasión y el desconocimiento sobre el contenido real de lo que se ha consumido

• Intoxicación aguda: La farmacología de cada una de las sustancias define las características del cuadro de intoxicación aguda así como su gravedad. El manejo del paciente intoxicado puede complicarse por el policonsumo de distintas sustancias en una misma ocasión y el desconocimiento sobre el contenido real de lo que se ha consumido. En algunos casos los síntomas de la intoxicación son de tipo psiquiátrico (cannabis, LSD…): ansiedad, angustia, despersonalización, desrealización, alucinaciones…con escaso o nulo riesgo orgánico. La intoxicación por estimulantes suele cursar con síntomas y signos de sobreestimulación (taquicardia, hipertensión, convulsiones…). Los depresores como los opiáceos o el GHB producen una disminución del nivel de conciencia que puede llevar al coma y muerte por depresión respiratoria.

Los depresores como los opiáceos o el GHB producen una disminución del nivel de conciencia que puede llevar al coma y muerte por depresión respiratoria

• Toxicidad orgánica: Las drogas pueden producir efectos tóxicos sobre distintos órganos (hígado, riñón, sistema cardiovascular, cerebro…) dependiendo de la dosis utilizada, frecuencia de uso, vía de administración, susceptibilidad individual y la propia toxicología de la sustancia. Aunque los casos de toxicidad grave son poco frecuente pueden revestir mayor importancia en el adolescente, cuyo organismo no se ha terminado de desarrollar por completo.

• Problemas psiquiátricos: Se ha comunicado una mayor incidencia de trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y psicosis en usuarios de drogas como el cannabis, éxtasis y alucinógenos. Pero el origen de las enfermedades psiquiátricas es casi siempre multifactorial, por lo que en la mayoría de los casos el consumo de drogas no puede considerarse como el único factor etiológico. Pese al aumento exponencial del uso de sustancias en las últimas décadas no se han comunicado incrementos en la incidencia o prevalencia de ninguna enfermedad mental. La edad en la que se manifiestan la mayoría de los trastornos psiquiátricos coincide con aquella en la que comienzan los primeros consumos, por lo que establecer una relación causal resulta complicado. En algunos casos el consumo de drogas puede traducir un intento de automedicación. Los estudios longitudinales sugieren que, en la mayoría de los adolescentes consumidores de drogas con diagnósticos psiquiátricos, los síntomas de patología mental preceden en el tiempo al consumo de sustancias. Así, aunque algunas drogas (estimulantes, MDMA, cannabis, alucinógenos) pueden desencadenar un trastorno latente en personas predispuestas, este riesgo no parece extrapolable a la población general (3,4,5).

• Trastornos de memoria: Entre las distintas alteraciones neuropsicológicas asociadas al consumo de drogas los trastornos en la memoria son los más frecuentemente mencionados. Este riesgo debe ser valorado con especial interés ya que la adolescencia y juventud son etapas de formación académica que, en algunos casos puede verse afectada por el uso de sustancias. Existe cierta evidencia de que el uso crónico de cannabis puede repercutir sobre la capacidad de aprendizaje y memoria a corto plazo. Estas alteraciones no parecen indicar un efecto neurotóxico crónico sino que se relacionan con la exposición aguda y son reversibles con la abstinencia. La MDMA es otra sustancia que se ha asociado a trastornos de memoria. Aunque no existe evidencia de efectos neurotóxicos permanentes con el uso ocasional de dosis habituales, es probable que los consumidores crónicos de grandes dosis puedan estar expuestos a este riesgo(6).

Aunque no existe evidencia de efectos neurotóxicos permanentes con el uso ocasional de dosis habituales, es probable que los consumidores crónicos de grandes dosis puedan estar expuestos a este riesgo

• Dependencia: Los cambios neuroadaptativos que produce el consumo crónico de algunas drogas (alcohol, benzodiacepinas, opiáceos…) facilitan la aparición de dependencia física ante consumos continuados durante largo tiempo. Muchas de las sustancias no producen un síndrome de abstinencia (cannabis, alucinógenos…) o producen tolerancia de una forma tan rápida que hacen casi imposible su administración cotidiana (MDMA, alucinógenos…). Los consumos episódicos (experimentales u ocasionales) son mucho más frecuentes que los sistemáticos (habituales o compulsivos). Así, considerando las drogas y los patrones de consumo habituales entre los adolescentes y jóvenes, el diagnóstico de drogodependencia es infrecuente. La elevada tolerancia social hacia algunas drogas (legales) dificulta el reconocimiento de problemas asociados.

• Problemas legales: La tenencia de drogas ilegales destinada al consumo propio en espacios públicos es sancionada con multa, que puede sustituirse por un tratamiento de desintoxicación (ciertamente poco motivacional). La venta de drogas, incluso en pequeñas cantidades, supone un delito de tráfico de drogas castigado por vía penal.

¿Mi hijo se droga?

Una situación frecuente dentro del entorno de Pediatría es aquella en la que la familia tiene dudas o evidencias más o menos directas (signos de intoxicación, hallazgos sospechosos en los bolsillos…) acerca del consumo de una droga (generalmente ilegal) por parte de alguno de sus hijos. Muchos de los síntomas clásicamente asociados al consumo desadaptativo de sustancias en adolescentes (alteraciones en el estado de ánimo, cambio de amistades o en la forma de vestir, apatía, desinterés, rebeldía, problemas de sueño y alimentación…) son muy poco específicos para detectar el consumo de drogas. Estas alteraciones pueden encontrarse en otras muchas patologías de tipo psicológico o en circunstancias vitales no patológicas, como la propia adolescencia.

Muchos de los síntomas clásicamente asociados al consumo desadapta-tivo de sustancias en adolescentes (alteraciones en el estado de ánimo, cambio de amistades o en la forma de vestir, apatía, desinterés, rebeldía, problemas de sueño y alimentación…) son muy poco específicos para detectar el consumo de drogas

La sospecha de consumo suele pillar por sorpresa a los padres, quienes sufren ansiedad intensa al encontrarse ante una situación que no saben cómo manejar. En muchas ocasiones la demanda directa es la solicitud de pruebas de tóxicos en orina para conocer si su hijo se droga. Este tipo de tests (y otros más sofisticados como parches que detectan drogas en sudor) pueden obtenerse a través de Internet o en farmacias sin prescripción facultativa. Desde una perspectiva médica, es importante señalar que este tipo de intervenciones no está justificado en casi ninguna ocasión. El uso de una prueba analítica para desenmascarar el consumo de un paciente es inaceptable a nivel ético, ya que vulnera los principios bioéticos de autonomía y confidencialidad, además de quebrar la relación médico-paciente (o padre-hijo si la prueba no ha sido solicitada por nosotros) y dificulta de forma muy grave cualquier tipo de intervención o abordaje posterior. Pero además, un resultado cualitativo (positivo o negativo) no nos aporta ninguna información sobre la frecuencia, intensidad, circunstancias y consecuencias del consumo.

Entrevista Clínica y Entrevista Motivacional

La Entrevista Clínica es el instrumento más importante que el Pediatra tiene a su alcance para valorar el consumo de drogas de un adolescente. Una anamnesis correcta es la herramienta de trabajo más eficiente, ya que tiene un bajo coste y se encuentra además al alcance de todos los profesionales. En muchas ocasiones se señala que este tipo de trabajo es muy difícil de abordar con el adolescente, que suele cerrarse y negarse a cualquier tipo de intervención, pero se trata más de un problema de falta de costumbre y habilidades por parte del profesional. Antes de lanzarse a interrogar al paciente es importante reflexionar los objetivos de la intervención: ¿qué vamos a explorar?, ¿cómo vamos a hacerlo? y, sobre todo ¿para qué? (cuales son los objetivos y qué plan de intervención posterior vamos a desarrollar).

Una anamnesis correcta es la herramienta de trabajo más eficiente, ya que tiene un bajo coste y se encuentra además al alcance de todos los profesionales

A la hora de abordar un posible consumo de drogas en un adolescente existen elementos que deben ser tenidos en cuenta:

• La confidencialidad es un elemento clave en la relación médico-paciente. En el entorno de Pediatría lo habitual es que el menor acuda acompañado de alguno de sus progenitores, en general por su madre. Pero la entrevista sobre drogas (y en general cualquier entrevista con un adolescente) debe llevarse a cabo sin la presencia de otras personas. Es conveniente pactar esto previamente con los padres y explicitar al paciente que la confidencialidad es un derecho suyo y una obligación nuestra. De forma general, sería conveniente que en la revisión de los 14 años existiera un espacio donde el Pediatra pueda entrevistarse con el paciente de forma privada, sin la presencia de otros adultos. Así puede facilitarse tanto el abordaje del consumo de drogas como el de otros temas como la sexualidad.

La confidencialidad es un elemento clave en la relación médico-paciente

• Para cualquier persona, y mucho más para el adolescente, el hecho de hablar sobre ciertos aspectos de su vida privada relativos a conductas íntimas puede resultar incómodo. Es importante cuidar aspectos formales de la entrevista clínica (espacio físico adecuado y sin interrupciones, empatía, escucha activa, lenguaje no verbal…) que faciliten el proceso de la comunicación.

• El Pediatra debe abordar el consumo de drogas desde una perspectiva estrictamente sanitaria y no moral. Es fundamental evitar los juicios de valor y los estereotipos (todos los consumidores de drogas son unos drogadictos, las personas que usan drogas tienen un problema de valores …)

El Pediatra debe abordar el consumo de drogas desde una perspectiva estrictamente sanitaria y no moral

• Muchos Pediatras son además padres de familia de hijos preadolescentes o adolescentes. Conviene tener claro la separación de ambos papeles (el profesional y personal) y, en el ámbito de la consulta, no actuar nunca como padres sino como médicos.

• Las preguntas deben ser abiertas y exploratorias, dando la oportunidad al paciente para explicarse de forma amplia (¿Qué haces cuando sales de marcha?, ¿Te recoges pronto o eres de los que aguanta mucho?). Es importante explorar los conocimientos, creencias y actitudes en torno a las drogas (¿qué sabes del cannabis?)

• Por el contrario, las preguntas cerradas (aquellas que pueden responderse con un “sí” o un “no”) son percibidas como un interrogatorio y dificultan obtener información.

• Conviene no obcecarse en obtener toda la información en una primera entrevista ya que será posible reinterrogar y reexplorar en sucesivas ocasiones.

Conviene no obcecarse en obtener toda la información en una primera entrevista ya que será posible reinterrogar y reexplorar en sucesivas ocasiones

El uso de elementos y estrategias tomados del modelo de la Entrevista Motivacional puede ser útil a la hora de abordar el consumo de drogas en adolescentes. Este modelo concibe la terapia como el resultado de una colaboración entre el paciente y el profesional. Parte de la idea de que la principal dificultad a la hora de abandonar conductas adictivas se encuentra en la ambivalencia: la presencia de emociones contrapuestas con respecto al hábito. En la medida en la que el paciente, con la ayuda del profesional, sea capaz de resolver la ambivalencia, el cambio será más sencillo. Este modelo de intervención no es impositivo: la motivación hacia el cambio debe partir del paciente y nunca puede ser impuesta: la persuasión no es un método efectivo para resolver la ambivalencia.

El modelo define una serie de estadios (precontemplativo, contemplativo, acción, mantenimiento y recaída). En cada uno de estos estadios el paciente presenta características y necesidades distintas; el papel básico del profesional consiste en reconocer en qué estadio se encuentra el paciente para poder aplicar las estrategias más adecuadas en cada momento (intervenciones hacia el aumento de conciencia del problema, control de estímulos, facilitación de relaciones de ayuda…), además de ayudar a pasar al estadio siguiente. En definitiva, el reconocimiento de la fase en la que se encuentra el paciente es imprescindible para elegir la intervención más adecuada a su estado. El estadio de recaída no se considera como fracaso, sino como parte del proceso natural.

La Entrevista Motivacional tiene su aplicación fundamental dentro del tratamiento de integral de la patología adictiva, y su eficacia, eficiencia y efectividad se han comprobado en relación con el tabaco y el alcohol en población adulta

La Entrevista Motivacional tiene su aplicación fundamental dentro del tratamiento de integral de la patología adictiva, y su eficacia, eficiencia y efectividad se han comprobado en relación con el tabaco y el alcohol en población adulta. Muchos de sus elementos pueden ser adaptados y empleados en relación con el consumo de otras drogas en población adolescente sin necesidad de que exista una patología adictiva establecida como tal y ya existen experiencias positivas al respecto. El Pediatra tiene mucho que hacer en relación con el abordaje del consumo de drogas, pero antes de llevar a cabo cualquier intervención en drogas es imprescindible contar con una formación específica al respecto.

 

Tablas

Tabla I: Características farmacológicas de las drogas ilegales más frecuentes

Cannabis

Cocaína

MDMA

(éxtasis)

Anfetamina

(speed)

Ketamina

GHB

LSD

Vía de administración

Fumada

Raramente oral

Intranasal

Inyectada, Fumada

Raramente oral o transmucosa

Oral

Raramente intranasal

Intranasal

Raramente oral o intravenosa

Intranasal

Raramente intramuscular

Oral

Sublingual

Mecanismo de acción

Interacción con receptores del sistema cannabinoide endogeno

Estimulación de la liberación e inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina

Inhibición de la recaptación de serotonina

Liberación de dopamina y noradrenalina

Antagonista de receptores NMDA

Interacción con los receptores GABA

Agonista y antagonista de receptores 5HT2

Dosis habitual

30-100mg

50-500 mg

60-120 mg

5-20 mg

30-75 mg

1-2 gr.

50-150 µgr

Comienzo de efectos

1-3 minutos

5-10 min

1 hora

1-5 minutos

5-15 minutos

10-20 minutos

20-60 minutos

Duración efectos

3-6 horas

1 hora

3-5 horas

4-6 horas

45-60 minutos

1-3 horas

6-14 horas

Detección en orina

Sí

Sí

Si

Si

No

No

No

MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina, GHB: Gamma hidroxibutirato, LSD: Dietilamida de ácido lisérgico,

NMDA:N-metil-D-aspartato, GABA: Gamma aminobutírico

Tabla II: Características clínicas de las drogas ilegales más frecuentes (I)

Cannabis

Cocaína

MDMA

(éxtasis)

Efectos

deseados

Euforia, relajación

Modificación de los patrones habituales de pensamiento

Incremento en la percepción auditiva, visual y autopercepción,

Incremento del apetito

Euforia.

Estimulación

Disminución del cansancio y sueño.

Energía

Empatía.

Incremento de la energía y sensualidad

Bienestar

Confianza y seguridad en uno mismo.

Incremento en la percepción de la música.

Hiperestesia táctil

Efectos

adversos

Taquicardia

Ansiedad

Mareo

Hipotensión ortostática

Pensamientos obsesivos

Ansiedad, agresividad

Palpitaciones

Taquicardia, hipertensión

Convulsiones

Nauseas

Mareo

Nistagmo

Trismos, bruxismo

Xerostomía

Taquicardia, hipertensión

Alteraciones inmunológicas

Distimia

Efectos

tóxicos

Psicosis tóxica aguda autolimitada

Psicosis paranoide

Accidentes cardio y cerebrovasculares

Arritmias

Trastornos psiquiátricos

Hipertermia

Hepatotoxicidad

Hiponatremia

Accidentes cerebrovasculares

Efectos a largo plazo

Alteraciones en la memoria a corto plazo durante periodos de uso frecuente

Psicosis paranoide

Hepatotoxicidad

Nefrotoxicidad

Necrosis del tabique nasal

Posible neurotoxicidad (alteraciones en memoria y estado de ánimo)

Tabla 2: Caracteristicas clínicas de las drogas ilegales más frecuentes (II)

Metanfetamina

(Speed)

Ketamina

GHB

LSD

Efectos

deseados

Euforia.

Estimulación

Disminución del cansancio y sueño.

Energía

Sensación de ingravidez.

Distorsiones sensoriales leves.

Estado disociativo

Desinhibición y euforia

Incremento de la sensualidad

Ilusiones y alucinaciones.

Alteraciones en percepción de tiempo y espacio.

Alteración en conciencia y pensamiento

Efectos

adversos

Distonías mandibulares. Diarrea.

Anorexia.

Ansiedad

Apatía, depresión.

Taquicardia, hipertensión

Nauseas y vómitos

Cefalea

Amnesia parcial

Cefalea

Somnolencia

Hipotonía

muscular

“Mal viaje”: cuadro de alucinaciones intensas y terroríficas.

Efectos

tóxicos

Psicosis paranoide

Accidentes cardio y cerebrovasculares

Trastornos psiquiátricos

Coma acompañado de estado disociativo profundo

Coma, en ocasiones con depresión respiratoria

Psicosis aguda

Efectos a
largo plazo

Psicosis paranoide

Hepatotoxicidad

Nefrotoxicidad

Posible neurotoxicidad (alteraciones motoras).

Problemas de memoria y concentración

Deterioro de habilidades lingüísticas

Trastorno Persistente de la Percepción por Alucinógenos (flashbacks o reviviscencias).

No descritos

Trastorno Persistente de la Percepción por Alucinógenos (flashbacks o reviviscencias).

 

Bibliografía

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URL disponible en: http://www.pnsd.msssi.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/2016_ESTUDES_2014-2015.pdf.

2. Encuesta sobre alcohol y drogas en España 2013. DGPNSD. Observatorio español sobre drogas. Madrid 2013

URL disponible en: http://www.pnsd.msssi.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/2015_Informe_EDADES.pdf.

3. Arseneault L, Cannon M, Poulton R et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 2002 Nov 23;325(7374):1212-3.

4. Patton GC, Coffey C, Carlin JB et al. Cannabis use and mental health in young people: cohort study.

BMJ. 2002 Nov 23;325(7374):1195-8

5. Lieb R, Schuetz CG, Pfister H et al. Mental disorders in ecstasy users: a prospective-longitudinal investigation Drug Alcohol Depend. 2002 Oct 1;68(2):195-207

6. Grant, I., Gonzalez, R., Carey, C. L., Natarajan, L., Wolfson, T. Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: a meta-analytic study. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS 2003, 5, 679–689.