Trabajar con adolescentes: ¿cómo y dónde?

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Trabajar con adolescentes: ¿cómo y dónde?

L. Rodríguez Molinero(1), G. Castellano Barca(2).
(1)Doctor en Medicina. Pediatra Doctor en Medicina. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Consulta de adolescentes Hospital Campo Grande, Valladolid.
(2) Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Consulta de adolescentes Instituto” Marqués de Santi-llana” Torrelavega. Cantabria.

 

Adolescere 2017; V (2): 69-78

 

Resumen

Se denomina entre nosotros “taller” a una técnica de comunicación y aprendizaje que pretende conjugar las evidencias con la realidad práctica de cada uno. Por eso tratamos de evitar el discurso magistral y resaltar las dificultades o facilidades que encontramos para realizar nuestro trabajo. La base, a partir de una exposición, es crear un clima interactivo para que todos podamos aprender. Llevamos algunos años asistiendo a adolescentes, no solamente en consulta, también en las familias y diferentes grupos sociales, incluidos los medios de difusión, tan importantes en la educación para la salud. Y desde el comienzo hasta ahora han cambiado las circunstancias (nosotros también) y hemos sido capaces de adaptarnos a lo que nos viene. Con estas premisas nos disponemos a realizar este taller que va a consistir en una exposición teórica y varios casos clínicos detallados donde poner en práctica muchos aspectos de nuestro quehacer. Adjuntamos un anexo con cuestionarios que facilitan y complementan la herramienta más importante en Medicina, la Historia Clínica. La bibliografía pretende ilustrar sobre ciertos artículos que pueden ayudar a los interesados a aumentar conocimientos.

Palabras clave: Trabajar con adolescentes; Taller; Comunicación; Educación

Abstract

We call a “workshop” to a technique of communication and learning that seeks to combine the evidence with the practical reality of each one. That is why we try to avoid the masterly discourse and highlight the difficulties or facilities that we find to carry out our work. The basis, from an exhibition, is to create an interactive climate so that we can all learn. We have been assisting adolescents for some years, not only in consultation, but also in families and different social groups, including the media, so important in health education. From the beginning until now the circumstances have changed (we too) and we have been able to adapt to what is coming. With these premises we are preparing to carry out this workshop which will consist of a theoretical exposition and several detailed clinical cases where to put into practice many aspects of our work. Attached is an annex with questionnaires that facilitate and complement the most important tool in Medicine, Clinical History. These references intend to illustrate certain articles that can help stakeholders to increase their knowledge.

Key words: Working with adolescents; Workshop; Communication; Education

 

Introducción

Los adolescentes (10 a 18 años) acuden poco a las consultas médicas, porque en general no lo necesitan para la patología orgánica común, pero sí precisan atención de especialidades como Psiquiatría, Psicología, Ginecología, Endocrinología, y otras.

Si hace una década las preocupaciones eran los trastornos del comportamiento alimentario, las drogas legales e ilegales o los accidentes, ahora han irrumpido de forma preocupante el acoso en cualquiera de sus variantes, el uso inadecuado de las nuevas tecnologías entre las cuales las redes sociales se han convertido en un medio de comunicación preferente entre los adolescentes, el consumo de alcohol en menores con 13 o 14 años, o la violencia, que ha repuntado. A todo lo anterior añadamos el aumento de adolescentes con sobrepeso, la obesidad y una alarmante falta de actividad física. Por supuesto, sigue vigente la preocupación por el embarazo, los problemas relacionados con la sexualidad, los que mencionábamos como frecuentes hace una década, y otros.

Han irrumpido de forma preocupante el acoso en cualquiera de sus variantes, el uso inadecuado de las nuevas tecnologías entre las cuales las redes sociales se han convertido en un medio de comunicación preferente entre los adolescentes

Por otra parte se afirma que las etapas de la vida no son compartimentos estancos, y así la adolescencia recibe influencia de la infancia, la juventud de la adolescencia etc. La osteoporosis post-menopaúsica también guarda relación con los primeros años de la vida. Es lo que se llama Curso de la Vida.

Dónde y cómo

Se puede atender a los adolescentes en la consulta clásica del Centro de Salud o en la consulta hospitalaria, pero también se puede desarrollar como acompañamiento en clínicas móviles, escuelas, clubes deportivos, asociaciones u otros lugares. Pueden tener especial relevancia la Consulta Joven en Centro de Salud, también llamada en Suramérica Servicios Amigables de Salud para Adolescentes, y la Consulta Joven en institutos, centros de formación profesional etc.

Se puede atender a los adolescentes en la consulta clásica del Centro de Salud o en la consulta hospitalaria, pero también se puede desarrollar como acompañamiento en clínicas móviles, escuelas, clubes deportivos, asociaciones u otros lugares

En la Consulta Joven en Centro de Salud pueden desempeñar el trabajo pediatras, médicos de familia y enfermería, ayudados por una trabajadora social, quizá con menor dedicación horaria, buscando una fórmula para que algún día a la semana, al menos, haya un tiempo para atender adolescentes, y disponibilidad para atender situaciones urgentes cualquier otro día. Así mismo debe establecerse un acuerdo con algunas especialidades, para que si se necesita derivar un paciente sea atendido con prontitud, ya que no tiene sentido incluirle, para algunas patologías, en el sistema general de citas, con larga espera por lo general.

Es deseable que el pediatra que conoce la historia del paciente coordine esa atención y se encargue de promover sesiones clínicas especificas así como difundir información científica, al tiempo que se hace docencia para MIR o EIR. Se debe garantizar la confidencialidad y fomentar la conexión fácil con el hospital de referencia, así como establecer algún sistema para recogida de datos, que en la actualidad no están bien desarrollados por lo general, y para la evaluación de las vicisitudes sanitarias, algo que no se hace habitualmente.

En el caso de la consulta en centros educativos para alumnos y familias, los sanitarios acuden a los centros de enseñanza dentro del horario laboral con posibilidades diversas, por ejemplo, día y hora fija un día a la semana, o cita a través de la conserjería donde se cumplimenta un impreso y o cita por teléfono. Esto sobre todo para las familias, ya que a los alumnos se les puede atender en los descansos entre las clases o fuera de ellas, previo acuerdo con la dirección del centro, que es quien ha promovido la existencia de esa consulta de acuerdo con las autoridades educativas y sanitarias.

Por lo general, la consulta en institutos es más distendida que en los centros sanitarios. Acuden a título individual o en pequeños grupos de hasta un máximo de cuatro y pueden hacer las preguntas de forma directa, o traerlas escritas, con lo cual se evitan los personalismos que a veces les preocupan. Es importante hacerles saber que se garantiza la confidencialidad en cualquier tipo de consulta, salvo que de lo que allí se exponga el médico deduzca que hay una situación peligrosa o un posible ilícito penal.

También deben facilitarse sesiones con las asociaciones de madres y padres, AMPAS (aspecto muy importante en la trayectoria adolescente), que no son totalmente conscientes de la importancia de la formación-información que pueden obtener en esos encuentros de cara a la salud de sus hijos adolescentes.

El hospital moderno debe añadir a sus funciones específicas la proyección social en todo lo relativo a la Salud Integral centrada en la persona como parte de las Políticas Públicas. El hospital debe ocuparse de la prevención, facilitación de la salud y atención a los pacientes, y si no dispone de Unidad de Adolescencia, puede designar a un médico interesado en la adolescencia, para que coordine la actividad evitando consultas solapadas o repetidas. Obviamente es necesaria la recogida de datos para mejorar la información existente en la actualidad y la evaluación de los programas. Los ingresos deberían hacerse en un área específica para adolescentes, y si no existiera, se debería agrupar a los adolescentes en una determinada zona.

El hospital debe ocuparse de la prevención, facilitación de la salud y atención a los pacientes, y si no dispone de Unidad de Adolescencia, puede designar a un médico interesado en la adolescencia, para que coordine la actividad evitando consultas solapadas o repetidas

Cuándo debo consultar con un profesional

Si nuestro hijo adolescente

• Tiene problemas para respetar las normas en el hogar

• Acumula castigos

• Saca malas notas cuando antes era buen estudiante

• Insulta o agrede verbalmente de forma repetida

• Miente con frecuencia

• Parece tener una pobre autoestima

• No se ducha o asea con frecuencia

• Está casi siempre malhumorado

• Es violento fuera de casa

• Ha tenido problemas con la policía

• Tiene conductas sexuales promiscuas o peculiares

• Roba dinero u objetos

• No respeta la autoridad

• Consume alcohol o drogas

• Tiene conductas o pensamientos suicidas

Si nosotros como padres

• No sabemos cómo tratarle

• Nos agotamos cuando tratamos con él/ella

• Sentimos que ya no tenemos autoridad

• Le tenemos miedo

• No confiamos en él

• Tenemos miedo de que se suicide

• Nos preocupa su estado de ánimo

• Estamos preocupados por su futuro

• Nos preguntamos constantemente qué hemos hecho mal

• No entendemos lo que quiere decirnos

• Nos sentimos impotentes

Añadimos que ante cualquier sintomatología no explicable por la exploración médica, se piense en acoso en alguna de sus variantes, escolar, sexual o través de las redes sociales, o en un problema familiar que se debe investigar.

El psicólogo José Antonio Luengo advierte del peligro de la hiperprotección a los adolescentes, facilitando todo y evitando sus incertidumbres, y afirma que crecer significa esforzarse y tener disciplina. Por otra parte, la vida es una frustración casi continua al existir frecuentes contradicciones entre lo que deseamos y lo que obtenemos, y los niños y adolescentes deben aprender a superar esas situaciones. De otra manera los adolescentes serían blandos e incapaces de afrontar y superar las adversidades que puedan sobrevenir.

La vida es una frustración casi continua al existir frecuentes contradicciones entre lo que deseamos y lo que obtenemos, y los niños y adolescentes deben aprender a superar esas situaciones

En la relación con los adolescentes es un buen principio la regla de las tres C:

Coherencia: No se puede pedir que no hagan algo que nosotros hacemos, por ejemplo, fumar.

Consistencia: Las reglas están hechas para cumplirse, sí es sí, y no, es no, lo cual no significa que en función de las condiciones presentes se puedan hacer modificaciones puntuales. Pero serían ilógicos los cambios frecuentes.

Continuidad: Para que los principios educativos y de conducta sean eficaces, deben mantenerse en el tiempo, y esto atañe a la Coherencia y a la Consistencia.

Algunos aspectos legales

Recogemos y transcribimos algunos aspectos legales contenidos en la Monografía Menor Maduro y Salud. Informe del experto nº 15. Fundación Merck Salud.

“La doctrina del menor maduro aboga por reconocer su capacidad de decisión en determinados asuntos de manera progresiva, en función de su edad, grado de madurez, desarrollo y evolución personal.

La doctrina del menor maduro aboga por reconocer su capacidad de decisión en determinados asuntos de manera progresiva, en función de su edad, grado de madurez, desarrollo y evolución personal

Desde 1978 la mayoría de edad civil legal en España está en los 18 años. La mayoría de edad sanitaria con carácter general se establece a los 16 años. A esa edad, el joven puede dar su consentimiento por sí mismo a la asistencia sanitaria. Por debajo de los 16 años podrá el menor tomar decisiones por sí mismo si a juicio del facultativo es capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.

En el supuesto de que el menor no fuera considerado maduro, debe activarse el consentimiento informado por representación, y que sean sus padres o representantes legales los que asuman las decisiones.

En el terreno concreto de la salud sexual y reproductiva rigen reglas específicas que se apartan del criterio general mencionado, y así, en la interrupción voluntaria del embarazo se exige la mayoría de edad civil, es decir los 18 años cumplidos”.

Se tiene la idea de que los adolescentes están sanos, y es verdad. Pero solo parcialmente, si se tiene en cuenta la definición de la OMS sobre salud como bienestar físico, psíquico y social. Sin duda los indicadores de salud física son excelentes, pero no así los referentes a aspectos psíquicos o sociales. Nuestro sistema de salud respecto a los adolescentes nos deja muy insatisfechos. El Teléfono de la Esperanza (TE) en el año 2007 recibió 1567 llamadas de adolescentes solicitando ayuda. Este solo dato refleja que nuestro sistema de salud no atiende de forma satisfactoria a los jóvenes, de forma que tienen que recurrir a otros sistemas de ayuda o auxilio. El contenido de esas llamadas es para desahogarse y pedir orientación, por razones psicológicas o psiquiátricas, y por malas relaciones personales. El TE pretende aportar soluciones a las llamadas en base a escuchar con atención a quien hace la llamada.

La relación de ayuda y la escucha activa

Cada médico tiene su manera de hacer el trabajo, y el factor común es procurar ayudar a quien lo solicita. La forma de ayuda es muy variada. La herramienta más potente que tenemos, por mucho que avance la técnica, es la Historia Clínica (HC). En la HC se recogen datos, pero también se produce una relación terapéutica, esto es, un diálogo entre dos personas: una que pide ayuda y otra a quien la sociedad ha preparado para darla. Esta relación humana ha existido desde el hombre de las cavernas hasta nuestros días, y está llena de información y emoción. Ambas cosas son necesarias si pretendemos relacionar el alma con el cuerpo, y esto es fundamental para comprender la persona.

En la HC se recogen datos, pero también se produce una relación terapéutica, esto es, un diálogo entre dos personas: una que pide ayuda y otra a quien la sociedad ha preparado para darla

Se llama relación de ayuda al “Encuentro entre una persona que pide ayuda para modificar algunos aspectos de su modo de pensar, sentir y actuar, y otra persona que quiere ayudarle dentro de un marco interpersonal adecuado” (C.R. Rogers, R.R. Carkuff). Durante este encuentro aparecen los problemas que son motivo de consulta. La relación de ayuda requiere unas habilidades clínicas y compromete a la persona desde el punto de vista ético y jurídico.

La persona que pide ayuda es una persona que sufre, que está desmoralizada, que es incapaz de controlar lo que le pasa, y piensa que puede tener solución lo que le sucede.

Durante la consulta con adolescentes, como cualquier otra actividad clínica, se desarrollan actitudes terapéuticas, como la escucha activa, la empatía, la expresión de sentimientos, y la asertividad.

Escuchar es un bien escaso. Nadie está dispuesto a escuchar. Frases como estas: “No me vengas con rollos…” “Ese es tu problema…”, “No me des la paliza”, “Ya empiezas otra vez…”, “Eso son tonterías”, “De qué te quejas, si tienes de todo…”, “No me cuentes tu vida…”, definen lo difícil que es encontrar en las relaciones profesionales personas con ganas de escuchar. Los médicos, herederos de los hábitos de los chamanes debemos cumplir esta misión.

Escuchar es un bien escaso. Nadie está dispuesto a escuchar

La escucha es un “bien escaso”: El 75% de los padres se quejan de sus hijos y el 83% de adolescentes se quejan de sus padres. Las consecuencias de la mala escucha suponen un alto porcentaje en las causas de fracasos matrimoniales. Nuestra vida está rodeada de obstáculos para una buena escucha, por ejemplo:

Obstáculos familiares, televisión, internet, video-juegos, teléfonos móviles.

El mal ejemplo de personajes públicos, ya que los jóvenes actúan por imitación.

El propio sistema educativo o sanitario, sobre todo cuando los profesionales están poco motivados y desilusionados o carentes de vocación docente.

Escuchar no es fácil. Exige atención, esfuerzo, comprensión, y a través de eso se llegará a producir en el adolescente que atendemos una sensación de sentirse escuchado, lo que acrecienta la confianza y deseos de decir todo lo que se quiere decir. “Si se aspira a una auténtica “medicina centrada en las personas” no se puede establecer una dicotomía tajante entre conocimientos biomédicos, humanísticos y sociológicos, porque en la práctica clínica es imposible separar los datos biológicos de las convicciones, dificultades económicas, peculiaridades de carácter, prejuicios morales, rencores personales, costumbres ancestrales, deseos insatisfechos…” (F. Borrell i Carrió).

Escuchar no es fácil. Exige atención, esfuerzo, comprensión, y a través de eso se llegará a producir en el adolescente que atendemos una sensación de sentirse escuchado…

En algunas encuestas acerca de lo que la gente entiende por escuchar, el 60% cree que es lo mismo que oír; el 20% piensa que es enterarse de lo que oye, el 15% opina que es para preparar una respuesta y solo un 5% afirma que es para comprender a la persona. Es decir que en el imaginario común, una minoría entiende lo que supone escuchar realmente.

Kaeppelin y Rankin estudiaron la relación entre el tiempo que se dedica a escuchar, hablar, leer y escribir y observaron que había una relación inversa entre el tiempo que dedicamos a estas actividades y el tiempo dedicado a aprender esa actividad. Es decir, nos pasamos casi la mitad del día escuchando y solo dedicamos un 3% de nuestro tiempo a formarnos en lo que significa escuchar. Sin embargo, dedicamos el 9% de nuestro tiempo a escribir e invertimos el 52% en aprender esa actividad”.

Los efectos que la escucha activa produce son conocidos: transfiere serenidad y confianza, rebaja la ansiedad, facilita la expresión de los sentimientos profundos, lo que además de dar información supone una descarga emocional terapéutica; mejora los resultados en salud (Stewart, 1999), y satisfacción del paciente (Roter 1997…), produce una mayor adherencia terapéutica (Backwell 1996), menores demandas legales (Levisnson 1997), y mejora la autoestima profesional.

Por el contrario, una escucha deficiente, supone una mala relación con el paciente y como consecuencia genera dificultades para detectar problemas y recoger información, impedimentos para construir una relación terapéutica, uso inadecuado de los recursos, desgaste profesional, problemas médico-legales y menor adherencia a los tratamientos entre otros.

El modelo biopsicosocial

Durante muchos años hemos seguido el modelo biomédico centrado en la enfermedad como daño orgánico que se debe reparar. Los cambios sociales y el conocimiento de la psicología evolutiva del niño y adolescente nos han llevado a profundizar en la práctica biopsicosocial, que tiene en cuenta además de lo médico, el ambiente, los amigos, la familia y la escuela. Se trata de explorar áreas como los acontecimientos vitales, las atribuciones, la afectividad, el pensamiento o el entorno familiar.

Durante muchos años hemos seguido el modelo biomédico centrado en la enfermedad como daño orgánico que se debe reparar. Los cambios sociales y el conocimiento de la psicología evolutiva del niño y adolescente nos han llevado a profundizar en la práctica biopsicosocial, que tiene en cuenta además de lo médico, el ambiente, los amigos, la familia y la escuela

Casos clínicos resumidos

Los datos que se citan suponen el resultado de mucho tiempo de relación con el adolescente y su familia, y son el crisol de lo que se escucha y se observa. Cada caso lleva añadido algún comentario y dilemas que exigen habilidad y experiencia para resolverlo. La sociedad nos demanda ser resolutivos y eficientes y tener en cuenta los principios éticos básicos: no maleficencia (primum non nocere), beneficencia, justicia y autonomía.

La sociedad nos demanda ser resolutivos y eficientes y tener en cuenta los principios éticos básicos: no maleficencia (primum non nocere), beneficencia, justicia y autonomía

Caso clínico 1

Jorge tiene 15 años. Es diabético desde los 13. Debutó con cansancio y pérdida de peso. En la actualidad está en tratamiento con insulina y aceptablemente controlado. Estudia 4º de ESO en un colegio concertado. Su padre es industrial, y su madre ama de casa. Tiene otra hermana de 10 años. La estructura familiar es buena.

La madre acude a la consulta porque el último fin de semana en una fiesta se ha emborrachado y ha regresado a casa con ayuda de los amigos. Nos dice que desde que ha empezado el curso, hace 3 meses, no se encuentra bien, no rinde como el año pasado, no lleva bien la dieta…

Hace unos meses ha ido al Médico de Familia, que según dice la madre apenas le conoce, y se ha limitado a recetarle la insulina y las tiras reactivas para control de glucemia. Acude a mi consulta, ya que en la última revisión, a los 14 años, le dije que si alguna vez tenía algún problema de salud podía contar conmigo. Cuestiones del caso 1:

1. No pertenece a mi cupo de pacientes.

2. Debido a mi ofrecimiento, revierten a mí problemas de salud que no me corresponden:

Regular la diabetes.

Inmiscuirme en el tratamiento de una enfermedad crónica.

Solventar una crisis de adolescencia y el rechazo a su enfermedad.

Resolver la tendencia del paciente a culpabilizar a los padres.

Caso clínico 2

La madre de Ana, de 13 años, viene un día a la consulta sin la niña solicitando un volante para Salud Mental, debido a que su hija la ha pegado. Solicito que venga la niña para hablar con ella y valorar mejor la situación. Los padres están separados desde hace 5 años; se llevan mal y tienen pleitos frecuentes. La madre, de 50 años, trabaja en un hotel a turnos. El padre, de 51 años trabaja en un estudio de grabación. Comparten la custodia de la niña, que tiene otro hermano menor, de 9 años, sano y de conducta adaptada. Escolarmente Ana lleva bien los cursos y evaluaciones, pero el último año es más desobediente y se enfrenta a su madre. Desde pequeña la niña ha vivido muchas situaciones desagradables.

Cuestiones que se plantean en el caso 2:

1. Hay una situación de violencia entre la madre y la hija.

2. Hay un problema judicial.

3. Se solicita una derivación a Salud Mental (?).

4. Hay un problema de escuela de padres; de ayudar a la madre a ser adulta.

Caso clínico 3

Juan, de 16 años, estudia 4º de ESO. Es referido a mi consulta por indicación de otro colega, ya que desde que ha empezado el curso no se centra, ha suspendido seis asignaturas de nueve, lo que no había ocurrido nunca. Los cursos anteriores aprobaba con normalidad, sin mucho esfuerzo y con algún notable. Es hijo único; los padres son profesionales y trabajan. Buen nivel económico. No hay antecedentes familiares de importancia. Juan es sociable.

El último año sale más de casa y regresa más tarde de lo acordado. Se preocupa más por el vestir y por la imagen física. Es alto y guapo. En una ocasión ha participado en un casting de ropa en unos grandes almacenes.

En el colegio notan que está muy distraído y con bajo rendimiento escolar. Pero no tiene problemas de conducta. Es educado y respetuoso.

En la entrevista en presencia de la madre (el padre nunca vino a la consulta) se muestra muy callado; es ella quien contesta a todo. En la entrevista a solas, el diálogo es corto. No sabe lo que le pasa, le cuesta concentrarse. Se le realiza un cuestionario de Du Paul (EDAH) que refleja una puntuación baja.

En una entrevista a las dos semanas, y esta vez solo, se muestra más hablador. Al preguntarle si le gusta alguna chica, contesta “No lo tengo claro”. Se siente más a gusto con los chicos que con las chicas. Nota especial atracción por los varones. A la pregunta de si sus padres conocían su orientación respondió que no. Me ofrecí a explicárselo a la madre y le pareció bien. La madre ya se lo imaginaba. El problema mayor era el padre: No lo iba a entender y no sabíamos cómo planteárselo. Juan no ha vuelto por la consulta.

Cuestiones al caso clínico 3:

1. Se me plantea la aceptación de derivaciones de otros colegas, lo que origina compromisos profesionales.

2. Se requiere mediación en la familia, la escuela, los profesores…

3. Se asume la tarea de normalizar la orientación sexual en un contexto adverso.

Caso clínico 4

David es un niño de 14 años que estudia 3º de ESO. Tiene un hermano gemelo y otro hermano mayor. Nació con un angioma en la cara que ocupa el 50% de su superficie. Desde los 3 años sigue un tratamiento con láser en hospital terciario donde acude cada 6 meses, logrando pequeñas mejorías en su aspecto. Es un niño muy tímido y poco hablador. Ha crecido bien, es sociable, y le gustan los juegos de mesa. Sus padres entienden que dada su estética le guste menos salir que al hermano gemelo.

Es traído a consulta por indicación del profesor, ya que estando en el aula ha discutido con un compañero y éste le ha insultado por su aspecto facial. Quiso tirarse por la ventana, pero tropezó y se lo impidieron los compañeros. En la entrevista a solas dijo que su intención en ese momento era suicidarse. Nunca había sufrido acoso en el colegio, aunque sí notaba que no le hacían tanto caso como a su hermano.

Expreso a David la importancia de lo que le pasa y que sería conveniente que sea visto en un servicio de Salud Mental Infantil, y él acepta la interconsulta. Posteriormente hablo con los padres, que entienden la situación y comprenden la derivación.

David no ha vuelto por la consulta. Probablemente haya pasado a Medicina de Familia o cambiado de domicilio.

Cuestiones al caso clínico 4:

1. La imagen corporal incide en la autoestima y es un factor de riesgo de acoso. El caso es extensible a obesos, discapacitados físicos o psíquicos.

2. La indiferencia es otro factor que incide en la autoestima, y es vivida como desprecio.

3. Negociar la derivación a otras disciplinas.

 

Anexo: Cuestionarios de utilidad en medicina de la adolescencia

1. TEST DE APGAR FAMILIAR

http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/APGAR%20Familiar.pdf.

2. CUESTIONARIO M.O.S DE INVESTIGACIÓN SOCIAL

https://rodas5.us.es/file/e15d054f-757a-3d84-0345-64a4e1d00969/1/guiavaloracionenred_SCORM.zip/media/Cuestionariomosdeapoyosocial.pdf

http://www.samfyc.es/Revista/PDF/v6n1/03.pdf.

3. CUESTIONARIO BARRAT DE IMPULSIVIDAD EN ADOLESCENTES

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272013000400003&script=sci_arttext.

4. ESCALA DE DU PAUL PARA DESCARTAR TDAH

http://www.avpap.org/documentos/tdah/correcctdah.pdf.

5. CUESTIONARIOS DE SALUD FÍSICA, ALIMENTACIÓN, HÁBITOS DE VIDA Y CONSUMOS

http://www.samfyc.es/Revista/PDF/V15n1/v15n1_03_original.pdf.

6. ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON

http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/escala_de_ansiedad_de_hamilton.pdf.

7. ESCALA DE DEPRESIÓN DE HAMILTON

http://www.meiga.info/escalas/depresion-escala-hamilton.pdf.

 

Bibliografía

1. Rodríguez Molinero, L.: ¿Cómo atender al adolescente? Adolescere 2013; I(2):15-21

2. Castellano Barca, G., Hidalgo Vicario, M.I. Entrevista clínica del adolescente. Hidalgo Vicario, M.I., Redondo Romero, A. M., Castellano Barca, G. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª edición Madrid Ed. Ergon S.A, 2012 , pg. 11-18

3. Silber, T.J.: Perfil del médico que atiende adolescentes. Hidalgo Vicario, M.I., Redondo Romero, A.M., Castellano Barca, G.: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª edición 2012 Editorial Ergon S.A; pg. 19-22

4. Menor maduro y salud. Informe del experto Nº15.Fundacion Merck Salud. Octubre 2016

5. Test de Apgar Familiar. http.//www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/APGAR%20Familiar.pdf.

6. de la Revilla, L., Luna del Castillo, J., Bailón, E., Medina, I. Validación del cuestionario MOS de apoyo social en Atención Primaria. Medicina de Familia. 2005; 6:10-23.

7. Guía de recomendaciones para la Atención Integral de adolescentes en espacios amigables y de calidad https://www.unicef.org/argentina/spanish/2012_Guia_Clinica_Sap_Unicef.pdf

8. Madrid Soriano, J.: Los procesos de la relación de ayuda. Biblioteca de Psicología. Madrid 2005

9. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Francesc Borrell i Carrió. http://comunicaff.cluster020.hosting.ovh.net/wp-content/uploads/2014/08/EntrevistaClinica_2004.pdf

10. Guía para adolescentes malhumorados. Unidad de Personalidad y Comportamiento Complejo Hospita-lario Ruber Juan Bravo. MADRID

11. Dago Elorza, R., Arroba Basanta, M.L.: Habilidades comunicacionales en la consulta del pediatra. ¿Cómo establecer una relación clínica satisfactoria? En: AEPap ed. Curso de Actualización de Pediatría 2008. Madrid: Exlibris Ediciones; 2008. p. 103-12.

 

 
 


Urgencias psiquiátricas en la adolescencia

/en , , /por


 

Urgencias psiquiátricas en la adolescencia

P. Sanchez Mascaraque
Centro de salud mental de Coslada. Hospital Infantil Niño Jesús.

 

Adolescere 2017; V (2): 61-68

 

Resumen

Se presentan cuatro casos clínicos que pueden ser representativos de algunas de las urgencias psiquiátricas más frecuentes en la adolescencia. Se describe la clínica, se plantea un diagnóstico y se propone un tratamiento sobre todo centrado en la intervención urgente, discutiendo la indicación o no de ingreso psiquiátrico urgente.

Palabras clave: Adolescentes; Urgencias Psiquiátricas; Pediatría

Abstract

There are four clinical cases that may be represent some of the most frequent psychiatric emergencies in adolescence. The clinic is described, a diagnosis is made, and a treatment is proposed, mainly focused on urgent intervention, discussing the indication or not of urgent psychiatric admission.

Key words: Adolescents, Psychiatric Emergencies, Pediatrics

 

Introducción

Uno de los problemas que se plantean es que por lo general, los Servicios de Urgencias no tienen ningún área específica para la atención de estos pacientes y mucho menos un psiquiatra infantil disponible

Las urgencias psiquiátricas en la adolescencia han aumentado en los últimos años. La repercusión en la actividad asistencial del pediatra dependerá de si trabaja en Atención Primaria o en un hospital. Las urgencias hospitalarias reciben niños con graves problemas de conductas heteroagresivas, episodios de agitación psicomotriz, intentos autolíticos, conductas autolesivas, intoxicaciones y trastornos de la conducta alimentaria, entre otras patologías, con necesidad de valorar la indicación un ingreso hospitalario. Uno de los problemas que se plantean es que por lo general, los Servicios de Urgencias no tienen ningún área específica para la atención de estos pacientes y mucho menos un psiquiatra infantil disponible. Por otra parte es habitual que no haya cama en la Unidades de Hospitalización Psiquiátrica para Adolescentes ya que en la actualidad son insuficientes y suele haber lista de espera para ingresar, esto hace que en una primera intervención el pediatra se haga cargo tanto de la evaluación como del ingreso hasta la valoración psiquiátrica. La buena disposición de los profesionales hace posible solventar estas dificultades.

En las consultas de Atención Primaria y con las largas listas de espera que hay en los Centros de Salud Mental, el pediatra debe decidir qué caso es motivo de derivación urgente

En las consultas de Atención Primaria y con las largas listas de espera que hay en los Centros de Salud Mental, el pediatra debe decidir qué caso es motivo de derivación urgente. Son motivos de considerar esta decisión entre otros: la expresión por parte del adolescente de ideación autolítica en la consulta, el hallazgo casual o no de autolesiones, la información de que consume tóxicos o el detectar tras múltiples visitas por quejas físicas inespecíficas que el paciente tiene algún tipo de patología psicosomática.Si un adolescente nos informa de que es víctima de acoso escolar también puede ser necesaria una intervención urgente(1).

El aumento de la prevalencia de urgencias psiquiátricas sigue una distribución por sexos. Aparece una asociación significativa entre los trastornos de conducta y uso de sustancias en varones y las conductas autolesivas y los trastornos de conducta alimentaria en las chicas(2).

Se considera una urgencia psiquiátrica en la adolescencia a un proceso que genera suficiente tensión emocional para que el adolescente y su familia consideren difícil el control de la situación

Se considera una urgencia psiquiátrica en la adolescencia a un proceso que genera suficiente tensión emocional para que el adolescente y su familia consideren difícil el control de la situación. Los objetivos básicos de la actuación médica son atenuar la sintomatología aguda, detectar el riesgo de auto o heteroagresividad y valorar la necesidad de ingreso psiquiátrico. Siempre es necesaria una evaluación médica previa que descarte una causa orgánica subyacente y estabilice al paciente si es necesario.

En este capítulo se van a abordar algunas urgencias psiquiátricas en adolescentes con casos clínicos concretos y una pequeña revisión teórica al respecto.

Caso clínico 1

Motivo de Consulta: Amenazas autolíticas.

Enfermedad Actual: Adolescente de 17 años de edad, la 3ª de 5 hermanos, remitida por su pediatra porque la paciente le ha dicho en consulta que tiene intención de suicidarse.

En su historia personal destaca que fue diagnosticada a los seis años de edad de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y desde entonces ha seguido tratamiento privado con metilfenidato y desde hace unos meses con lisdesanfetamina. Arrastra dificultades académicas, está en su curso pero con enorme esfuerzo y necesidad de ayudas extraescolares. No ha repetido ningún curso pero este año ha iniciado 1º de bachillerato y sus notas son muy malas. Por otra parte, siempre ha tenido dificultad para relacionarse con sus iguales por su impulsividad y también por su hipersensibilidad al rechazo social y falta de iniciativa para iniciar relaciones sociales.

En el último año se le han acumulado fracasos académicos y sociales quedándose sin amigas. Expresa sentirse una inútil, tonta e “invisible” para las otras niñas. En su familia percibe decepción en sus padres y ser un problema para ellos. Sus hermanos son buenos estudiantes y sin problemas psicológicos. Su colegio es privado, muy exigente y con negativa a hacer a la niña las adaptaciones curriculares que precisaría.

En los últimos meses se ha realizado múltiples cortes en los brazos, hace llamadas constantes de atención, expresa quejas físicas inespecíficas, tiene sensación constante de insatisfacción, ánimo deprimido, irritabilidad e ideación autolítica.

Realiza desde hace dos años psicoterapia y sigue tratamiento farmacológico con lisdesanfetamina 30 mg, sertralina 100 mg, venlafaxina 75 mg, y aripiprazol 5 mg.

Su psicoterapeuta la deriva para gestionar un ingreso psiquiátrico urgente porque le ha expresado que ya no aguanta más y se va a matar.

La valoración de riesgo suicida debe incluir: Peligrosidad del método elegido. Intencionalidad real de muerte. Existencia de mensajes o cartas de despedida. Presencia de un diagnóstico psiquiátrico en especial depresión. Intentos previos. Historia de suicidios en la familia. Factores familiares y sociales

A propósito de este caso vamos a revisar la valoración de los intentos autolíticos en la adolescencia. La valoración de riesgo suicida debe incluir:

Peligrosidad del método elegido. Intencionalidad real de muerte. Posibilidades de ser descubierto. Existencia de mensajes o cartas de despedida. Presencia de un diagnóstico psiquiátrico en especial depresión. Intentos previos. Historia de suicidios en la familia. Factores familiares y sociales.

Los principales criterios de hospitalización por suicidio son: características del suicidio, existencia de trastornos psiquiátricos, características familiares

Los principales criterios de hospitalización son(3):

— Características del suicidio: alta letalidad de la conducta suicida, alta intencionalidad suicida, persistencia de la ideación suicida, agitación, irritabilidad, actitud amenazante.

— Existencia de trastornos psiquiátricos: depresión, psicosis, consumo de tóxicos.

— Características familiares: maltrato, trastorno psiquiátrico grave de los padres, familia incapaz de controlar la situación, familia incapaz de responsabilizarse de un tratamiento ambulatorio y o abandono del tratamiento ambulatorio.

En nuestro caso y tras entrevista con la paciente y su familia se descarta un riesgo alto de suicidio. La paciente ha pensado como método autolítico la ingesta de psicofármacos, desconoce su capacidad de letalidad, realmente no desea morir y nunca lo haría pensando en sus padres, nunca ha pensado en planificarlo, no ha habido intentos previos, su familia tiene una actitud sensata y de fuerte apoyo a su hija, no hay psicopatología familiar ni historia de suicidios en la familia, consigue hacer planes de futuro y se ha propuesto decir a sus padres que quiere abandonar bachillerato y hacer formación profesional.

Con la historia clínica y la exploración psicopatológica se le hacen los siguientes diagnósticos.

Juicio Clínico: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Depresión. Personalidad con rasgos de inmadurez, impulsividad e inestabilidad emocional sin que lleguen a configurar un trastorno de personalidad.

La actitud terapéutica que se toma es la siguiente: Se descarta ingreso psiquiátrico urgente. Se planifica una intervención centrada en mejorar la comunicación familiar. Se propone un cambio de colegio buscando experiencias de éxito. Psicoterapia individual centrada en sus dificultades sociales. Mantener la medicación para su hiperactividad y depresión. Si cambia la clínica y aparece intencionalidad suicida volver a reevaluar un posible ingreso.

Se toma la decisión de no hacer un ingreso psiquiátrico en base a no haber intentos autolíticos previos, no encontrarse intencionalidad suicida, no haber antecedentes psiquiátricos familiares y existir una buena contención familiar con disposición a colaborar en el tratamiento. Aparece como factor de riesgo la presencia de depresión, pero la niña hace planes de futuro, planifica un cambio de estudios y no se encuentra desesperanzada.

Las ventajas de un ingreso hospitalario habrían sido garantizar la contención, valoración de la intencionalidad de forma más tranquila, monitorizar el ajuste farmacológico y revisar el diagnóstico si hay dudas.

Pero no hay que olvidar que un ingreso psiquiátrico en un adolescente tiene desventajas, en primer lugar el contagio con el entorno con imitación de nuevas conductas patológicas y el aprendizaje del papel de enferma psiquiátrica con las ganancias consiguientes.

Caso clínico 2

Motivo de Consulta: Conducta heteroagresiva.

Enfermedad Actual: Adolescente de 15 años de edad, es traído a urgencias del hospital por la policía tras haber agredido a su madre en el contexto de una discusión familiar.

En su historia personal destaca la presencia de problemas de conducta desde su infancia temprana con una marcada dificultad para aceptar las normas y los límites, con conductas agresivas ante la frustración, mal control de la ira con tendencia al resentimiento, rabietas, retos y desafíos a las figuras de autoridad y mal humor e irritabilidad persistentes. Durante la escolarización primaria ha ido consiguiendo los objetivos académicos con problemas de conducta sobre todo en el entorno familiar que han sido aceptablemente controlados.

Con el inicio del instituto y la educación secundaria los problemas se han agravado con aparición de conductas de agresividad verbal y física hacia sus padres cuando intentan ponerle límites, abandono de sus responsabilidades escolares, mentiras, novillos, hurtos y retos a los profesores con graves faltas de respeto que han originado varias expulsiones del instituto.

El mes previo había sido atendido en urgencias por intoxicación etílica. En urgencias refiere que pegó a su madre porque le quiso castigar quitándole el móvil y se descontroló porque no puede vivir sin él, se muestra arrepentido y avergonzado.

En la analítica de tóxicos en orina aparece cannabis, los padres refieren que ya sabían que consumía drogas y que incluso trapicheaba con ellas y que su conducta se ha vuelto muy agresiva coincidiendo con el consumo de tóxicos.

Los padres no presentan patología psiquiátrica. El abuelo paterno era alcohólico y había malos tratos en la familia.

Los trastornos de conducta en varones adolescentes han aumentado su prevalencia y constituyen una de las causas más frecuentes de urgencias en psiquiatría infantil

Los trastornos de conducta en varones adolescentes han aumentado su prevalencia y constituyen una de las causas más frecuentes de urgencias en psiquiatría infantil.

Los diagnósticos que se plantean son los siguientes: Trastorno Negativista Desafiante. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Trastorno Disocial. Consumo de Tóxicos. Trastorno de Personalidad.

La indicación de ingreso psiquiátrico en estos casos se hace en base al riesgo hacia su entorno o hacia el mismo o si aparecen amenazas de autolisis. El tratamiento farmacológico es sintomático y la intervención debe ser fundamentalmente psicosocial. Es frecuente encontrar un ambiente familiar caótico con discrepancias educativas entre los padres, separaciones conflictivas y patología psiquiátrica en los progenitores.

En nuestro caso el adolescente había sido diagnosticado de trastorno negativista desafiante y seguía tratamiento psicoterapéutico y farmacológico con risperidona 3 mg día.

En la historia clínica se encontraron síntomas sugerentes de hiperactividad además de los propios del trastorno negativista desafiante.

Se descartó el ingreso hospitalario por deseo de los padres, en urgencias desapareció la agresividad con contención verbal. En base a la historia clínica y la exploración psicopatológica se hacen los siguientes diagnósticos.

Juicio Clínico: Trastorno Negativista Desafiante. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Consumo de Tóxicos y Trastorno Disocial.

En este caso como en otros los problemas conductuales sin repercusión académica habían ocultado el diagnóstico de TDAH privándole de un tratamiento farmacológico que quizá habría condicionado una mejor evolución.

La actitud terapeútica que se tomó fue: Asociar metilfenidato al risperdal. Centrar la intervención en el consumo de tóxicos ya que su inicio se identificó como claro factor de mal pronóstico. Iniciar intervención familiar para unificar criterios educativos y compartir responsabilidad. Abordaje conductual con retirada de privilegios enseñando a discriminar las conductas más graves. Si no mejora su conducta en el instituto derivación a un CET (Centro Educativo Terapeútico). En caso de repetirse un episodio de agresividad llamar al 112 y reconsiderar la necesidad de ingreso hospitalario.

Caso clínico 3

Motivo de Consulta: Autolesiones.

Enfermedad Actual: Adolescente de 15 años de edad remitida por su médico de familia por hallazgo casual de múltiples cortes superficiales en los brazos.

Partiendo de una obesidad previa, esta niña empezó a perder peso hasta 9 kg en seis meses, su madre descubre que está vomitando por lo que alarmada la lleva al médico.

En la actualidad pesa 51 kg y mide 155cm. Vomita casi a diario sobre todo la merienda en la que ingiere muchos dulces y también cuando sale con amigas a comer. Se corta desde hace meses, una amiga también lo hace y se lo contó. Se hace cortes en los brazos tras discusiones con sus padres, tras recibir castigos, o después de haber tenido problemas con las compañeras del colegio. Cuando se le pregunta por qué lo hace responde que le tranquiliza, otras veces es para combatir la sensación de vacío que en ocasiones tiene. Su estado de ánimo es inestable, con bajones en los que llora sobre todo por la noche y piensa que su vida es un asco. Ha tenido ideación autolítica ocasional sin deseos reales de quitarse la vida ni morir. Coincidiendo con estos síntomas ha dejado de estudiar, su conducta ha empeorado, no respeta normas, presenta desafíos y retos a profesores, novillos y peleas con sus iguales llegando a estar agresiva. Tiene la mano derecha con heridas como consecuencia de un golpe contra la pared “para no pegar a una niña”. No hay consumo de tóxicos ni alcohol.

En su biografía destaca que es de origen ecuatoriano, su padre abandonó a la familia cuando ella tenía 8 años y tuvo otra hija con su pareja, volvió a los 3 años, ella nunca le ha perdonado. Iba a un colegio público pero la cambiaron a un concertado hace dos años porque a sus padres no les gustaban sus amigas. No se ha adaptado al nuevo centro escolar, piensa que son unas pijas y que se burlan de ella porque no es muy lista y por como viste. Se encuentra sola y sin amigas y se quiere cambiar a un colegio público.

La madre nos advierte de que muchas cosas de las que dice son mentira y de que manipula y provoca discusiones entre los padres para conseguir sus objetivos. Denunció a su padre de que la pegaba y la familia está en seguimiento en Servicios Sociales. En base a la historia clínica y la exploración psicopatológica se hacen los siguientes diagnósticos:

Juicio Clínico: Autolesiones. Bulimias. Inestabilidad emocional. Conflictividad familiar.

Las autolesiones se han convertido en una urgencia psiquiátrica frecuente. Este diagnóstico no está presente como tal en el DSM-V. Se puede definir como “provocar daño de forma deliberada en el propio cuerpo, principalmente a través de cortes pero también en forma de quemaduras y abuso de drogas, alcohol y otras sustancias” (Mental Health Foundation 2000)

Las autolesiones se han convertido en una urgencia psiquiátrica frecuente. Este diagnóstico no está presente como tal en el DSM-V. Se puede definir como “provocar daño de forma deliberada en el propio cuerpo, principalmente a través de cortes pero también en forma de quemaduras y abuso de drogas, alcohol y otras sustancias” (Mental Health Foundation 2000).

Estas conductas han ido aumentando en especial en las adolescentes sin que se sepa a ciencia cierta cuál es la causa. La Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente elaboró un protocolo sobre su bordaje.

Se consideran factores de riesgo de conducta autolesiva en adolescentes:

1. Características personales: Escasa capacidad de solución de problemas, impulsividad, desesperanza, ira y hostilidad.

2. Presencia de trastorno psiquiátrico: Depresión, abuso de sustancias, trastorno de conducta y síntomas psicóticos.

3. Características familiares: Vivir sólo con uno de sus padres, problemas de convivencia entre los padres y falta de calidez en las relaciones familiares.

4. Medios de comunicación: por contagio social.

Cada vez se presta más atención al valor predictivo de las autolesiones como factor de riesgo de un futuro intento de suicidio. La autolesión como manera de huir de emociones o pensamientos negativos puede derivar a un intento de suicidio si no consigue mitigar esos estados

Cada vez se presta más atención al valor predictivo de las autolesiones como factor de riesgo de un futuro intento de suicidio. En este sentido se señalan dos estudios(4) que demuestran que si cesan las autolesiones disminuye el riesgo de pensamientos y conductas suicidas y en el otro estudio(5) con 400 adolescentes con autolesiones se concluye que la existencia de depresión y su severidad se asocia claramente con el paso a ideación e intentos autolíticos y que los pacientes que utilizaban más de un método para autolesionarse y métodos cada vez más peligrosos y que tenían más conductas de riesgo tenían más intentos de suicidio en el seguimiento a dos años.

La autolesión como manera de huir de emociones o pensamientos negativos puede derivar a un intento de suicidio si no consigue mitigar esos estados.

Evolución y tratamiento: Volviendo al caso clínico, esta paciente tiene muchos factores de riesgo: impulsividad, ira, escasa capacidad de solución de problemas, conductas de riesgo (bulimias, agresividad), utiliza más de un método de autolesión (cortes y golpes) y hay problemas entre sus padres muy graves.

En la evolución hizo un intento autolítico con ingesta medicamentosa voluntaria de topiramato y fluoxetina que se le había pautado en la última cita en consultas.

Tras el gesto auto lítico se decidió ingreso psiquiátrico urgente en Unidad de Psiquiatría por falta de crítica, expresión de profunda desesperanza y pesimismo en cuanto al futuro sin ser capaz de ver solución a sus problemas. Tras el alta se derivó a Hospital de Día.

Caso clínico 4

Motivo de Consulta: Movimientos clónicos.

Enfermedad Actual: Niño de 12 años de edad derivado desde un Servicio de Urgencias hospitalarias donde fue llevado por sus padres por presentar en el colegio un episodio que sugería la existencia de clínica neurológica. Dicho episodio consistía en movimientos de abrir y cerrar la boca de forma exagerada, mover la cabeza de un lado a otro, mover de forma descoordinada un brazo y una pierna y decir que veía doble. Valorado en la urgencia, le exploración física es incongruente, los síntomas ceden con técnicas de distracción y la exploración neurológica cuando el niño está tranquilo es normal. Historiando al paciente presenta antecedentes de bronquiolitis los dos primeros años de vida y laringitis graves de repetición por reflujo gastroesofágico. Con 5 años se le practicó tratamiento quirúrgico Nissen. En la evolución estos síntomas de apariencia neurológica remitieron pero a la semana presenta una tos persistente que interfiere de forma grave en su vida e impide su escolarización. La tos no responde a los tratamientos habituales y no se encuentra patología física que la justifique. Ante estos hallazgos y la sospecha de que los síntomas sean psicógenos se deriva al niño a la consulta de psiquiatría infantil.

Los padres comentan que todos los síntomas han coincidido con que ha tenido que hacer un trabajo en equipo porque en su colegio están potenciando el trabajo cooperativo. Su hijo siempre ha tenido dificultades para comprender el significado de compartir, ceder, perder, esperar. El día que le llevaron a urgencias se había quedado sin grupo de trabajo porque ningún niño se quería poner con él.

En la exploración se ve que es un niño torpe motrizmente, evita contacto ocular, tiene estereotipias motoras, gesticula en exceso, habla con lenguaje adultomorfo y entonación peculiar y monopoliza la conversación hablando de un videojuego al que dedica horas y en el que es un experto recurriendo a él obsesivamente aunque se saque otro tema de conversación.

En su desarrollo psicomotor no hay retrasos evolutivos, nunca ha tenido problemas de aprendizaje, tiene hecha una evaluación neuropsicológica con un WISCIV que informa de un cociente intelectual de 126. En los informes escolares reseñan su dificultad para hacer amigos, no comparte los intereses de los niños de su edad y se enfada con facilidad cuando algo no le sale como él quiere. Sus padres han aprendido a controlar sus enfados anticipándole lo que tiene que hacer aunque no lo entienda.

En este caso clínico se plantean diferentes psicopatologías. Los síntomas físicos inexplicables que presenta estarían encuadrados en los trastornos de síntomas somáticos(6) los movimientos clónicos y la tos serían trastornos conversivos. El estrés que supone para este paciente el trabajo en equipo estaría en la psicogénesis de ambos. El antecedente de sus enfermedades médicas (reflujo, laringitis) se describe como factor de riesgo de patología psicosomática, los niños aprenden que el papel de enfermo conlleva atención y abandono de responsabilidades.

Por otra parte al explorar al niño surge la impresión clínica de que tiene un trastorno del espectro autista en base a su interacción social peculiar, con evitación del contacto ocular, gesticulación excesiva con manierismos, esterotipias, alteración del lenguaje pragmático, rigidez cognitiva e intereses repetitivos recurrentes.

Los diagnósticos clínicos que se plantean son:

— Trastorno del Espectro Autista Leve sin retraso mental, sin enfermedad neurológica ni pediátrica.

— Trastorno por Síntomas Somáticos, cuadros conversivos remitidos.

El tratamiento que se propone es:

— Identificar las fuentes de estrés y dar herramientas al niño para afrontarlo.

— Se pautó fluoxetina 10 mg con remisión de la tos.

— Imprescindible hacer un informe escolar para que el colegio entienda las dificultades del niño y pedir una adaptación curricular no académica pero si social.

— Asesoramiento familiar.

En los Trastornos del Espectro Autista suele ser frecuente la comorbilidad psiquiátrica con TDAH, tics, trastornos de ansiedad. Por lo que se recomienda un seguimiento psiquiátrico

En los Trastornos del Espectro autista suele ser frecuente la comorbilidad psiquiátrica con TDAH, tics, trastornos de ansiedad. Por lo que se recomienda un seguimiento psiquiátrico.

 

Bibliografía

1. MeganL. Ranney, John V. Patena. Nicole Nugent et al. PTSD, cyberbullying and peer violence: prevalence and correlates among adolescents emergency department patient. General Hospital Psychiatry. March-April 2016 Vo.39 32-38

2. Montserrat Porter, Rebeca gracia, Joan Carles Oliva, Montserrat Pamías y col. Mental Health Emergencies in Pediatric Services: Characteristics, Diagnostic Stability and Gender differences. Actas Esp Psiquiatr 2016;44(6):203-11

3. Maria Jesús Mardomingo. Suicidio e intentos de suicidio. Tratado de Psiquiatría del Niño y el Adolescente; 683-714. Editorial Diaz de Santos, 2015

4. Koenig J, Brunner R, Fischer-Waldsschmidt G el al. Prospectiv risk for suicidal thoughts and behaviour in adolescents with onset, maintenance or cessation of direct self-injurious behaviour.Eur Child Adolesc Psychiatry.2016 Aug 24

5. Jeremy G. Stewart, Erika C. Esposito, Catherine R. Glenn et al. Adolescents self-injurers: Comparing non- ideators, suicide ideators, and suicide attempters. Journal of Psychiatric Research 84 (2017) 105-112

6. P.Sánchez Mascaraque y F. Guerrero Alzola. “Actualización del Trastorno Psicosomático en la infancia y la adolescencia”www.pediatríaintegral.es 2017; XXI (1): 32-38.

 

 
 


Tecnologías de la información y la comunicación. Problemas y soluciones (TICs)

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Tecnologías de la información y la comunicación. Problemas y soluciones (TICs)

M.A. Salmerón Ruiz, J. Casas Rivero, F. Guerrero Alzola.
Servicio de Pediatra. Unidad de adolescencia del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

 

Adolescere 2017; V (2): 55-60

 

Resumen

Las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) son una gran oportunidad para los niños y los adolescentes, no se trata de prohibir si no de educar en valores y en un uso seguro, responsable y adecuado. Las TIC también tienen riesgos y es importante conocerlos para poder protegerse adecuadamente de ellos y es necesario qué sean conocidos por los profesionales de la salud porque muchos de ellos impactan directamente y de forma negativa sobre el niño, su bienestar físico y mental. El riesgo con mayor impacto sobre la salud es el ciberacoso por la alta probabilidad de depresión grave y suicidio. El riesgo que afecta con mayor frecuencia al niño es el acceso a información inadecuada para la edad.

Palabras clave: Problematic internet, Ciber bullying, internet addiction

Abstract

Information and Communication Technologies (ICTs) are a great opportunity for children and adolescents. It is not a question of prohibiting, rather than educating in values and using them as safe, responsible and appropriate. ICTs also have risks and it is important to know them in order to be able to adequately protect themselves from them and it is necessary for them to be known by health professionals because many of them have directly and negatively impact the child’s physical and mental well-being. The risk with the greatest impact on health is cyberbullying because of the high probability of serious depression and suicide. The risk most often affecting the child is access to information that is inadequate for age.

Key words: Problematic internet, cyber bullying, internet addiction

 

1. Oportunidades y riesgos de las TIC

Las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) son una gran oportunidad para los niños y los adolescentes, no se trata de prohibir si no de educar en valores y en un uso seguro, responsable y adecuado

Las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) son una gran oportunidad para los niños y los adolescentes, no se trata de prohibir si no de educar en valores y en un uso seguro, responsable y adecuado.

Las TIC también tienen riesgos y es importante conocerlos para poder protegerse adecuadamente de ellos y es necesario qué sean conocidos por los profesionales de la salud porque muchos de ellos impactan directamente y de forma negativa sobre el niño, su bienestar físico y mental(1).

Para entender los riesgos de las TIC hay que diferenciar dos etapas diferentes:

El riesgo más frecuente es el acceso a información inadecuada o inexacta para la edad y el que entraña mayor riesgo es el ciberacoso por la alta probabilidad de depresión grave y suicidio

• En los menores de dos años. Es una etapa crucial en el desarrollo psicoevolutivo: el establecimiento del apego y el desarrollo del vínculo, el desarrollo de la psicomotricidad fina y gruesa junto con el establecimiento del lenguaje son imprescindibles en esta edad. Por otro lado el aprendizaje del control de las frustraciones y los tiempos es otro elemento básico. Se sabe que el uso de pantallas en esta edad de forma habitual interfiere directamente en el desarrollo y en el sueño, por tanto el mensaje es que los menores de dos años no deben usar las TIC(2-5).

• En los preadolescentes y adolescentes. El riesgo más frecuente es el acceso a información inadecuada o inexacta para la edad y el que entraña mayor riesgo es el ciberacoso por la alta probabilidad de depresión grave y suicidio. Pero no son los únicos: conducta adictiva a internet, el uso de mensajería instantánea durante la conducción o antes de ir a la cama, la exposición a la radiofrecuencia y los vídeojuegos también impactan sobre la salud(6).

El ciberacoso escolar o ciberbullying

El ciberacoso es el acoso ejercido de forma reiterada a través de internet con la intencionalidad de provocar un daño. Cuando el acosador y la víctima son menores y no existe un fin sexual se denomina ciberacoso escolar o ciberbullying. Si el acosador es un adulto o hay diferencia de edad entre el acosador y la víctima y existe un fin sexual, se denomina grooming(7).

En el informe publicado por Save the Children en 2016, se realizó un estudio transversal en España n=21.487 alumnos de entre 12-16 años, un 5,8% habían sufrido ciberacoso escolar ocasional y un 1.1% frecuente. En este informe hacen una serie de recomendaciones para mejorar la prevención, la detección y la intervención desde un punto de vista integral e interdisciplinar(8).

Es importante que los pediatras lo conozcan porque en múltiples ocasiones son los primeros profesionales consultados por patología psicosomática, como cefalea, dolor abdominal o insomnio, los cuales esconden detrás un caso de ciberacoso y, evidentemente, si no se sospecha, no se pregunta y por tanto, no se diagnostica.

Conducta adictiva a internet

La conducta adictiva a Internet (CAI) es definida como un patrón de comportamiento caracterizado por la pérdida de control sobre el uso de Internet

La conducta adictiva a Internet (CAI) es definida como un patrón de comportamiento caracterizado por la pérdida de control sobre el uso de Internet. Provocando ansiedad y síntomas psicológicos de dependencia.

Para su diagnóstico tienen que cumplir 5 de los siguientes 6 criterios(9):

• Aumento progresivo del tiempo que se pasa en internet

• Imposibilidad de reducir el uso de internet con sentimientos de ansiedad y depresión

• Estar en internet más tiempo del planificado inicialmente

• Pérdida de amistades o de otras oportunidades debido al uso de internet

• Mentir para ocultar el tiempo que se pasa en internet

• Usar internet para escapar de sentimientos negativos

En un estudio transversal realizado en 7 países Europa, en el que participó España, con una muestra de 13.300 adolescentes entre 14 y 17 años. El 21.3% de los adolescentes españoles tenían conducta disfuncional a internet (el país con mayor % de Europa) y el 1.1% presentaba adicción a internet. Más frecuente en hombres entre 16-17 años con nivel educativo medio, bajo. Las conductas que más se asociaron con la CAI fueron el juego con apuestas on line, redes sociales y juego on line sin apostar dinero. Ver vídeos no se asociaba con CAI y usar internet para buscar información era un factor protector. Estos hallazgos han sido similares a otros estudios(10).

La CAI se ha relacionado con psicopatología, alteraciones orgánicas y cerebrales aunque son insuficientes los estudios actuales al ser la mayoría transversales, de escaso tamaño muestral y utilizan diferente terminología por lo que no son comparables entre sí(6).

Uso de mensajería instantánea

El uso de mensajería instantánea (tipo WhatsApp) se ha relacionado con trastornos del sueño como el insomnio y aumento de los accidentes de tráfico de bicicletas, ciclomotores y peatones(6).

Vídeojuegos

Los vídeojuegos se han relacionado con pérdida del autocontrol, conductas impulsivas, aumentos de conductas agresivas y violentas, así como un aumento del IMC, sin embargo estudios recientes con mayor tamaño muestral no han podido demostrarlo

Los vídeojuegos se han relacionado con pérdida del autocontrol, conductas impulsivas, aumento de conductas agresivas y violentas, así como un aumento del IMC, sin embargo estudios recientes con mayor tamaño muestral no han podido demostrarlo. Probablemente dependerá del tipo de juego (los de estrategia se han relacionado con una mayor capacidad de solución de problemas), del tiempo de exposición, de la existencia o no de factores protectores y de la comorbilidad de cada paciente.

Información inadecuada o inexacta para la edad

Es el riesgo al que los niños y adolescentes están expuestos con mayor frecuencia. El impacto es muy variado desde la desinformación o la creencia de información no veraz hasta el acceso a la pornografía y conductas violentas.

Respecto a la pornografía, parece tener un impacto al normalizar conductas sexuales violentas o agresivas como normales, también se ha relacionado con una mayor frecuencia de conductas sexuales de riesgo entre los adolescentes que consumen pornografía frente a los que no. El mayor impacto está entre los niños que acceden a la pornografía sin buscar dichos contenidos.

La exposición continuada a contenidos violentos favorece la normalización de dichas conductas especialmente en poblaciones vulnerables con pacientes que tienen comorbilidad psiquiátrica

La exposición continuada a contenidos violentos favorece la normalización de dichas conductas especialmente en poblaciones vulnerables con pacientes que tienen comorbilidad psiquiátrica.

2. Prevención en las TIC

La prevención terciara va encaminada al adecuado abordaje de los casos en los que ya se han establecido los riesgos, sin embargo éste seminario va encaminado fundamentalmente a la prevención primaria y secundaria.

Prevención primaria(7)

La prevención primaria está dirigida a evitar la aparición de los riegos por un uso inadecuado de internet, no se trata de prohibir su uso si no de educar. El personal sanitario orientará sus actuaciones a la familia, a los niños y a los adolescentes, además de colaborar con las actividades que se realicen en coordinación con otros profesionales como los realizados en el entorno educativo o policial.

Serán múltiples las oportunidades, ya sea en los controles periódicos de salud o en forma espontánea aprovechando otro motivo de consulta, en las que se podrán dar pautas a los padres sobre el uso adecuado, responsable y seguro de las TIC por parte de sus hijos.

Se aconsejará sobre la incorporación gradual y a edades adecuadas de los menores al mundo digital, transmitiendo la necesidad de dialogar y planificar su utilización, evitando su uso en los menores de 2 años. Así, ellos podrán aprender a convivir con esta tecnología bajo la supervisión paterna conociendo los riesgos que su utilización conlleva, su derecho a la privacidad y siendo educados en valores de respeto hacia los demás.

Se aconsejará sobre la incorporación gradual y a edades adecuadas de los menores al mundo digital, transmitiendo la necesidad de dialogar y planificar su utilización, evitando su uso en los menores de 2 años

En edades escolares, las actividades preventivas del personal sanitario se dirigirán, además, directamente al niño y al adolescente en consultas programadas de revisión de salud o por demanda asistencial, para indicarles pautas sobre el uso seguro y responsable de las TIC y alertarles sobre sus riesgos.

Es imprescindible fomentar los factores protectores y qué los niños y adolescentes conozcan el buen uso de la red:

• Manejo adecuado de la identidad digital. La identidad digital, por tanto, puede ser definida como el conjunto de la información sobre un individuo o una organización expuesta en Internet (personales, imágenes, registros, noticias, comentarios, etc.) que conforma una descripción de dicha persona en el plano digital.

Actualmente los límites entre la identidad analógica y digital, es decir, entre quien soy y quién soy en Internet, son cada vez más difusos

• Actualmente los límites entre la identidad analógica y digital, es decir, entre quien soy y quién soy en Internet, son cada vez más difusos. Resulta interesante por lo tanto hablar de una identidad cada día más unitaria y global que se desarrolla y actúa constantemente y de forma paralela en la vida cotidiana de cada persona, adultos en general y menores en particular. Así, la identidad es el resultado de la vida diaria, de lo que se hace y se publica en redes sociales personales y profesionales, de los comentarios en foros y blogs, de las imágenes subidas a Internet, de los videos publicados en YouTube o de la opinión de nuestros contactos y seguidores. Se habla por lo tanto de una identidad que se conforma por lo que se sube a Internet de cada persona, tanto por ella misma como por amigos, compañeros, familiares, etc., por lo que esa identidad a veces puede dar una imagen no muy real de su persona; todo dependerá de lo que uno y los demás muestren(11).

Netiqueta es el código social de Internet basado en un principio fundamental, la Regla de Oro de la Humanidad: “Nunca obres con los demás lo que no quieras que obren contigo.” Confucio

 • Comportamiento en línea y net etiqueta. Netiqueta es el código social de Internet basado en un principio fundamental, la Regla de Oro de la Humanidad: “Nunca obres con los demás lo que no quieras que obren contigo.” Confucio. Este término surge para establecer unas normas de buenas maneras a tener en cuenta en el uso de Internet. Estas normas se pueden comparar con las reglas de etiqueta del mundo real. Si se hace una comparación con los protocolos que se utilizan en la vida real la netiqueta establecería el protocolo al establecer “contacto” electrónico(12).

• Fomentar la mediación parental en los conflictos.

• Gestión de la privacidad. La privacidad en Internet se refiere al control de la información personal que posee un usuario que se conecta a la Red, interactuando con otros usuarios o por medio de diversos servicios en línea con los que intercambia datos durante la navegación. La privacidad debe entenderse como “un tesoro” que se comparte con los más cercanos y no se deja al alcance de personas desconocidas o ajenas a nuestra confianza. Por ello, llevar a cabo una buena gestión de la privacidad es muy importante para evitar problemas y estafas ya que los datos personales no solo dicen el nombre y el domicilio, sino que además definen a la persona, mostrando aficiones, gustos, tendencias o creencias. Si no se protege esa información, puede ser usada de forma fraudulenta(11).

Prevención secundaria(7)

Ante cualquier síntoma psicosomático, demanda de salud o problemas de conductas hay que preguntar sobre los riesgos TIC

El objetivo de la prevención secundaria es detectar precozmente los riesgos. Para ello es muy importante la formación de todos los profesionales implicados, de los padres y la sensibilización de toda la sociedad en general. Ante cualquier síntoma psicosomático, demanda de salud o problemas de conductas hay que preguntar sobre los riesgos TIC.

 

Bibliografía

1. Salmerón Ruiz M.A. Guía clínica de ciberacoso para profesionales de la salud. Cuadernos de pediatría social 2015: 21: 12-13.

2. Radesky JS, Silverstein M, Zuckerman B, Christakis DA. Infant self-regulation and early childhood media exposure. Pediatrics. 2014:133(5):1172-8.

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7. Grupo de trabajo de la Guía Clínica de ciberacoso para profesionales de la salud. Guía clínica de ciberacoso para profesionales de la salud. Plan de confianza del ámbito digital del Ministerio de Industria, Energía y Turismo. Hospital Universitario La Paz, Sociedad Española de Medicina del Adolescente, Red.es. Madrid. 2015. Descargar en: http://www.adolescenciasema.org/wp-content/uploads/2015/07/Gu%C3%ADa-de-ciberacoso-para-profesionales-de-la-salud-1.pdf.

8. Save The Children. Yo a eso no juego. 2016. Descargar en: https://www.savethechildren.es/sites/default/files/imce/docs/yo_a_eso_no_juego.pdf.

9. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Vols. 1 and 2. 8th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

10. Investigación sobre conductas adictivas a internet entre los adolescentes europeos. Funded by the European Union Safer internet plus. Descargar en http://www.protegeles.com/docs/estudio_conductas_internet.pdf.

11. Red.es. Monográfico gestión de la privacidad e identidad digital. “Capacitación en materia de seguridad TIC para padres, madres, tutores y educadores de menores de edad”. Sitio web: http://www.chaval.es/chavales/sites/default/files/Monografico%20Gestion%20de%20la%20privacidad%20e%20identidad%20digital_Red.es.pdf.

12. Abogacía española. (2013). Netiqueta móvil: código de buenas maneras. 2015, de Red Abogacía Sitio web: http://www.abogacia.es/2013/04/22/netiqueta-movil-codigo-de-buenas-practicas/.

 

 

 
 


La entrevista del adolescente

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La entrevista al adolescente

J. Casas Rivero(*), J.L. Iglesias Diz(**)
Pediatra Unidad de Medicina de la Adolescencia. Hospital Universitario La Paz Madrid. (**) Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Santiago.

 

Publicado en Adolescere 2015; III (2): 64-68

https://www.adolescere.es/la-entrevista-al-adolescente/.

 

Conclusiones

/en , , /por


 

Conclusiones

G. Castellano Barca
Pediatra. Consulta Joven. Torrelavega.

 

Adolescere 2017; V (2): 52-54

 

 

En atención primaria

Los adolescentes frecuentan poco las consultas porque tienen pocas necesidades en lo referente a la patología orgánica común, pero si precisan atención específica para problemas y/o especialidades como las siguientes:

• Psiquiatría

• Psicología

• Violencia y acoso en cualquier de sus formas

• Sexualidad

• Consumo de drogas legales e ilegales

• Trastornos de la conducta

• Trastornos del comportamiento alimentario

• Sobrepeso y obesidad

• Endocrinología

• Ginecología

• Accidentes

• Otras cuestiones

Creemos que facilitaría la asistencia a las consultas, y la eficacia sería mayor, si se llevaran a la práctica acciones sencillas pero que ahora no se contemplan teniendo en cuenta que hay Fundamentos para llevar a cabo una Atención Integral a los adolescentes basados en un Marco legal existente en España y en los Derechos relativos a la Salud.

1. Existencia de una Consulta Joven o Servicios Amigables de Salud para Adolescentes atendidos por pediatras, médicos de familia y enfermería, y con menor dedicación horaria una trabajadora social, hasta que pasen al médico de familia. Esa consulta podría ser de una hora algún día a la semana y dentro del horario oficial. Si eso no es posible debiera adecuarse la cita normal de alguna forma que permita disponer de más tiempo para adolescentes.

2. Sala de espera para adolescentes, familiares y amigos con buzón de sugerencias.

3. Garantía de la confidencialidad en los sistemas informáticos.

4. El pediatra que coordine la atención al adolescente debiera diseñar un plan para que la transición de pediatría a medicina de familia sea eficiente.

5. En los centros de salud donde haya sesiones clínicas debieran programarse algunas relacionadas con la medicina del adolescente.

6. En la medida de lo posible se hará llegar a médicos de familia y enfermería material docente de la especialidad: protocolos, guías.

7. Organizar docencia para los MIR o EIR.

8. Es absolutamente necesario que con el apoyo de los responsables sanitarios y directivos del centro de salud y atención primaria y especializada, se llegue a un acuerdo por el cual cuando haya que derivar un adolescente a un especialista la cita no se alargue e incluso se haga rápidamente para ciertas patologías o situaciones.

9. Es conveniente que el pediatra referente de adolescencia, y con el acuerdo y apoyo de los demás colegas pueda tener la capacidad para decidir el tipo de derivación, a especialidad u hospital.

10. Es necesario mejorar la comunicación-relación entre Centro de Salud y Hospital.

11. Deben existir mecanismos para evaluar los programas y las intervenciones sanitarias que se lleven a cabo, así como un sistema eficiente de recogida de datos.

En atención hospitalaria

Desde finales de siglo XX se califica a la adolescencia como una etapa del Curso de Vida con entidad propia, no solo una transición. Las consultas hospitalarias son necesarias para abordar problemas oncológicos, quirúrgicos, psiquiátricas, infecciosos y otras patologías que pueden requerir consulta o ingreso hospitalario.

Dando por hecho que el Hospital es necesario en la atención a los adolescentes se transmitirán a los gestores sanitarios las siguientes reflexiones:

A. Motivación para crear un servicio hospitalario.

B. Con qué recursos contamos: Consultas externas, Salas de ingreso, UCI.

C. Como organizarlo.

D. Como mantenerlo y darle sustentabilidad.

Pueden mejorar la atención las siguientes actuaciones:

1. El hospital moderno debe añadir a sus funciones específicas la proyección social en todo lo relativo a la Salud Integral centrada en la persona como parte de las Políticas Públicas. Debe ocuparse de la prevención, promoción de la salud y atención a los pacientes.

2. Debe mejorarse la relación-comunicación entre hospital y las bases sanitarias que son los centros de salud o de atención primaria.

3. Es deseable que en hospital exista un pediatra coordinador para decidir en algunos casos no bien definidos el tipo de derivación que necesita el adolescente, lo que evitaría consultas innecesarias, repetidas o solapadas.

4. Si las posibilidades organizativas lo permiten ese pediatra responsable de adolescencia puede contactar con el adolescente ingresado ofreciéndole su ayuda, complementaria a la del especialista que le atiende, ejerciendo a modo de tutor sanitario.

5. Todos los hospitales desarrollan sesiones clínicas y actividades científicas entre las cuales debe estar las relacionadas con medicina de la adolescencia.

6. Los ingresos hospitalarios de adolescente deben estar separados de los de adultos y niños, bien porque haya una unidad específica, o reservando habitaciones para adolescentes en ciertas áreas del hospital.

7. Es necesaria la buena comunicación entre el medico de hospital y pediatra o médico de familia, lo que redunda en una mejor calidad asistencial, y humaniza todo lo relacionado con la enfermedad.

8. Debe existir en el hospital una base de datos referente a la casuística atendida con el fin de obtener datos e información, que actualmente es escasa.

9. La Unidad de Atención al Adolescente debe evaluar sus actividades para conocer y mejorar el funcionamiento si fuera preciso.

 

Bibliografía

1. Rodríguez Molinero L. ¿Cómo atender al adolescente? Adolescere 2013; I (2):15-21.

2. Entrevista clínica del adolescente. G. Castellano Barca. M.I Hidalgo Vicario. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Hidalgo Vicario M.I Redondo Romero A. M; Castellano Barca G; 2ª edición 2012 Editorial Ergon S.A, 11-18.

3. T.J. Silber. Perfil del médico que atiende adolescentes. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Hidalgo Vicario M.I; Redondo Romero A.M; Castellano Barca G; 2ª edición 2012. Editorial Ergón S.A; 19-22.

4. M.N. Martin Espildora, R. Altisent Trota, M.T Delgado Marroquin. La intimidad, la confidencialidad y el secreto médico en la relación clínica con los adolescentes. Bioética y Pediatría. Manuel de los Reyes López, Marta Sánchez Jacob. Sociedad de Pediatría de Castilla-La Mancha. Editorial Ergón 2010.; 341-349.

5. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Lineamientos para la atención integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad. Disponible en: https://www.unicef.org/argentina/…/2012_Guia_Clinica_Sap_Unicef

 

 
 


Organización en la Atención Hospitalaria

/en , , /por


 

Organización en la Atención Hospitalaria

G. Girard
Pediatra Especialista en Medicina de la Adolescencia. Doctor en Medicina y Miembro Emérito de la Sociedad de Medicina de Adolescentes de los Estados Unidos de América. Ex Coordinador del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, en el Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

 

Adolescere 2017; V (2): 42-51

 

Resumen

El imaginario colectivo según el cual los y las adolescentes son individuos esencialmente sanos, ha llevado a que la medicina se ocupara poco de este grupo etario. Como lógica consecuencia a nivel mundial son insuficientes los recursos de salud a ellos destinados. Esto ha repercutido muy especialmente en la atención hospitalaria, donde este déficit se hace evidente. Los avances de la pediatría y nuevas medidas terapéuticas sobre enfermedades hasta hace poco consideradas incurables o mortales, permiten que lleguen a la adolescencia niños que hasta hace pocos años hubieran perecido, muchos de ellos sanos, pero un porcentaje digno de ser considerado con diferentes discapacidades o cronicidad. Se plantea en este artículo la necesidad de integrar servicios de salud, en los distintos niveles de atención que permitan hacerlo desde una estrategia de Atención Primaria. Se pone particular énfasis en la organización de la atención hospitalaria, tanto en la consulta externa, como en salas de internación y unidades de cuidados intensivos. Se detallan estrategias a implementar para el logro de objetivos destinados a lograr una atención interdisciplinaria integral para adolescentes.

Palabras clave: Centros Hospitalarios para Adolescentes; Medicina de Adolescentes

Abstract

The generalized idea that the adolescents represent a group essentially healthy has, as an outcome that medicine does not take care of them. All over the world the health resources towards adolescence are very poor. This is particularly evident at Hospital Units. Nowadays pediatric advances and several therapies allowed that children with different pathologies that usually were considered mortal can become adolescents or young adults. Most of them healthy but also a percentage of them, reach this period of life with disabilities or chronic illness. In this article we considered the importance of integration between different levels of complexity with the strategy on Primary Health Care. An especial scope is emphasized in organizing outpatient, inpatient and Intensive Care Units for adolescents. Finally different strategies are analyzed towards reaching the goals of a comprehensive and interdisciplinary health care.

Key words: Hospitals for Adolescents; Adolescent Medicine

 

Introducción

Es imprescindible que la atención de los y las adolescentes se encuentre íntimamente ligada e integrada al Sistema de Salud de la comunidad, región o país en que se inserta

Es imprescindible que la atención de los y las adolescentes se encuentre íntimamente ligada e integrada al Sistema de Salud de la comunidad, región o país en que se inserta. En el mundo en general esta integración dista mucho de ajustarse a la realidad.

En el campo de la medicina, los avances tecnológicos se traducen en el perfeccionamiento de procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, que alargan las expectativas de vida de sectores poblacionales, pero a través de un encarecimiento de los costos que lleva a que los insumos novedosos y sofisticados no puedan ser aprovechados por la población en general. Mientras se gastan enormes cantidades de dinero en tecnologías o procedimientos destinados a tratar patologías poco frecuentes un gran sector de la población de la mayoría de los países carece de la posibilidad de acceder a medicamentos o terapéuticas elementales y por supuesto de un medioambiente y nutrición saludable los elementos más importantes para preservar la salud. Una vida saludable representa un bien y un derecho tan básico que esta inequidad resulta doblemente provocativa.

El concepto de Atención Primaria de la Salud (APS), es corroborada por la declaración de Alma Ata en 1978 que la define como: “La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puestas al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con espíritu de responsabilidad y autodeterminación”. En estos casi 40 años de la declaración, mucho se ha hablado y escrito sobre la APS, y muchos y diferentes son los criterios que son dables de encontrar en muchas publicaciones.

El error más frecuente que ha surgido desde entonces ha sido el de limitar la APS al 1º nivel de atención (centros de salud), o sea el correspondiente a una atención de baja complejidad. Erróneamente al Primer Nivel de Atención se lo suele considera sinónimo de APS. Centros de salud, comunitarios o como se los denomine, no significa que en forma automática adopten para su funcionamiento la estrategia de APS, pese a que estos espacios son los que deberían cumplimentar la mayoría de esos objetivos debido a su cercanía con la comunidad.

Zurro y Cano en el año 2000(1), publicaron un compendio sobre la Atención Primaria de la Salud, definiendo con toda claridad que los elementos conceptuales están dados por ser:

a) Integrales, consideran a la persona desde una perspectiva bio-psico-social.

b) Integrados: interrelacionan los elementos de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social que han de formar parte de las acciones desarrolladas.

c) Continuados y Permanentes: a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.) y de cualquier circunstancia.

d) Activos: los profesionales no pueden actuar como meros receptores pasivos de las demandas, han de trabajar activamente en los distintos aspectos de la atención.

e) Accesibles: No deben existir dificultades importantes para poder tomar contacto y utilizar los recursos sanitarios.

f) Basados en trabajo en equipo: Equipos de Salud Interdisciplinarios.

g) Comunitarios y Participativos: Proporcionan atención a los problemas de salud colectivos y no meramente individuales, basados en la participación activa de la comunidad, en distintas fases.

h) Programados y Evaluables: Con objetivos, métodos, actividades, recursos y mecanismos de control y evaluación.

i) Docentes: Actividades de docencia de pre y post grado, así como de formación continua de los profesionales.

j) De Investigación: desde los distintos ámbitos en que la investigación se produce.

Luego de analizar los 10 elementos conceptuales, que buscan materializar la estrategia de la Atención Primaria de la Salud, surge la pregunta: ¿Acaso alguno de ellos no es aplicable o no debiera ser aplicado a la medicina en nuestros Hospitales de alta complejidad?

La respuesta es sin duda afirmativa y de aplicarse, redundaría en forma inmediata en la calidad de los servicios. Hasta aquí hemos centrado estas reflexiones sobre la salud en general y no sobre los y las adolescentes, población mucho más sensible a todos y cada uno de estos aspectos.

Desde la realidad debemos reconocer que la gran mayoría de los adolescentes se limitan a consultar al servicio de salud, ya sea cuando surge una enfermedad, patología o molestia puntual o para satisfacer trámites para completar un “apto físico” solicitado por la escuela, un club o la organización de una maratón, que ellos consideran meramente burocráticos. Existen asimismo diferentes barreras, que existen en todos los niveles y que limitan la atención integral de adolescentes y jóvenes y que están dadas desde el sistema tales como: carencias de seguros de salud, difícil accesibilidad, trabas burocráticas, salas de espera atestadas, carencia de recursos humanos capacitados en tratar adolescentes, mal manejo de la confidencialidad, etc. Por parte del propio adolescente otras dificultades están dadas por: falta de motivación para controlar su salud, desconocimiento, dificultad en lidiar con el sistema burocrático, etc(2).

Desde la realidad debemos reconocer que la gran mayoría de los adolescentes se limitan a consultar al servicio de salud, ya sea cuando surge una enfermedad, patología o molestia puntual o para satisfacer trámites para completar un “apto físico” solicitado por la escuela, un club o la organización de una maratón, que ellos consideran meramente burocráticos

Tradicionalmente la comunidad concurre a los servicios de salud principalmente en busca de la curación de patologías y mucho menos en todo lo que se refiere a la prevención y promoción de la Salud. La atención pediátrica suele ser una excepción a esta actitud en la medida que las familias han internalizado la necesidad de actuar en el nivel de prevención y promoción de una vida saludable con sus niños. Una actitud similar es también fundamental en la adolescencia donde más allá del motivo manifiesto de consulta se debe efectuar consejería sobre Hábitos de Vida Saludable, Uso Indebido de Sustancias, Salud Sexual y Reproductiva, etc.

En la adolescencia es donde más allá del motivo manifiesto de consulta se debe efectuar consejería sobre Hábitos de Vida Saludable, Uso Indebido de Sustancias, Salud Sexual y Reproductiva, etc.

Integración de servicios de salud

En la medida que los elementos conceptuales sean adoptados por los distintos efectores de salud, este solo hecho representaría una mayor integración entre los diferentes niveles, hecho imprescindible para mejorar la atención de todas las intervenciones en la población a la que las mismas se dirijan. Debemos reconocer que si bien todos estos lineamientos pueden obedecer a un marco lógico desde el punto de vista organizacional no se suelen dar en la realidad. En muchas ocasiones los Hospitales de Alta Complejidad que responden al Tercer Nivel de Atención, deben responder a una fuerte y permanente demanda de la comunidad, que les obliga a realizar acciones propias del 1º nivel, que es donde podrían ser más adecuadamente atendidas. Esto ocurre por diversas razones a saber: a) escaso desarrollo de los centros de 1º nivel, b) el “prestigio” de ciertas instituciones hospitalarias, c) la falta de educación de la comunidad, d) la propaganda de los medios masivos, d) la escasa asignación de recursos a los centros de 1º nivel.

Una segunda integración es importante de destacar y es que la atención de la Salud en la Adolescencia tiene su basamento en la salud del niño, pero tiene también como objetivo la futura salud del joven primero, del adulto después y así sucesivamente en las diferentes etapas del desarrollo humano. En los últimos años muchas investigaciones se han centrado en la etapa de transición de la medicina de la adolescencia a la medicina de la adultez, transición también importante en todo lo relativo a enfermedades crónicas y discapacidad. Cada vez es más frecuente encontrar temas de adolescencia en Congresos de Medicina Interna o de Clínica en General que estaría indicando una toma de conciencia de esta necesidad, propia del encuadre de la OMS referida al Curso de Vida.

La atención de la Salud en la Adolescencia tiene su basamento en la salud del niño, pero tiene también como objetivo la futura salud del joven primero, del adulto después y así sucesivamente en las diferentes etapas del desarrollo humano

Etapas para la organización de un servicio hospitalario

Cualquier proceso organizativo debe en primer lugar contar con objetivos y metas a cumplimentar. Es en pos de esos objetivos que se irán formulando las diversas estrategias y etapas.

1º etapa. ¿Es necesario contar con un servicio hospitalario para la atención de adolescentes?

En el imaginario colectivo de la sociedad en general, incluso desde la medicina en particular, es habitual la aseveración de que la adolescencia es una etapa de la vida esencialmente sana y que en general no requiere de atención médica. Los indicadores estadísticos denominados “duros” por ejemplo los que miden tasas de mortalidad muestran en forma comparativa que la mortalidad infantil en diversos países es de 15 a 20 veces superior a la de los adolescentes y jóvenes. Con un indicador tan contundente no es difícil de explicar que la asignación de recursos este principalísimamente destinada a niños más pequeños. En la adolescencia alrededor del 60% de las defunciones son debidas a las llamadas causas externas (accidentes, suicidios, homicidios). No existen datos referidos a la morbilidad y/o motivos de consulta de la población en general, salvo los aportados por los centros diferenciados para la atención de adolescentes, que como tales no son extrapolables a la población en general.

En la adolescencia alrededor del 60% de las defunciones son debidas a las llamadas causas externas (accidentes, suicidios,homicidios)

Según el censo en España del INE en el año 2011, la población adolescente del país ascendía a 5286706 representando el 11,5% de la población total. En dicho año fallecieron 732 adolescentes, la mayoría de ellos por causas externas (3).

Algunos estudios referidos a la consulta en servicios de urgencia por el contrario, muestran cifras en los cuales la cantidad de adolescentes que recurren a los mismos es de alrededor del 10 al 15 % según los casos con respecto a la totalidad de casos atendidos y representa un número a tener en consideración (4).

Si contabilizamos la cantidad de adolescentes atendidos en servicios hospitalarios, (ya sea de pediatría, de clínica médica, de ginecología, traumatología, oncología y todas las especialidades médicas), también oscila alrededor de esa cifra, o sea que nos encontramos con un número no despreciable de adolescentes que recurren al sistema de salud, pero que no suelen regresar al mismo cuando el problema que urgía queda solucionado.

En nuestro medio fue clara la experiencia del servicio de Ginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires. Al observar la importante cantidad de adolescentes que concurrían a sus consultorios externos, se realizó un estudio que demostró que el 65% de las adolescentes entrevistadas por primera vez no volvían a la consulta. Esos datos llevaron a la creación del Consultorio de Ginecología Infanto Juvenil, con un equipo de atención interdisciplinario (dos ginecólogos, una psicóloga y una asistente social). Al año de inaugurado la deserción de las adolescentes descendió al 28%, cifra que justificó plenamente su existencia (5).

Con los avances médicos hoy llegan a la adolescencia muchos niños que en otras épocas hubieren perecido en edades tempranas

Con los avances médicos hoy llegan a la adolescencia muchos niños que en otras épocas hubieren perecido en edades tempranas. Hasta hace pocos años se consideraba que los recién nacidos de pre-término que sobrevivían debían para ello pesar por encima de 1 Kg. de peso al nacer. Hoy es posible encontrar sobrevivas en recién nacidos que han pesado 600/700 gramos y aún menos al momento de su nacimiento. Diversos diagnósticos oncológicos eran considerados fatales y hoy muchos de ellos sobreviven. Cuando surge en la década del 80 la epidemia de SIDA, cualquier recién nacido portador del virus por contagio vertical era raro que llegara al 2º año de vida y esto también ocurría con diversas patologías. Muchos de estos niños llegan sanos a la adolescencia pero no pocos lo hacen con diversas secuelas que requieren de una atención especializada. El niño y el adolescente no se comportan de la misma manera ante una enfermedad crónica y la adolescencia como etapa de cambio impacta fuertemente sobre la enfermedad, que tal vez desde la infancia se encontraba mejor compensada(6).

Niños nacidos con discapacidad mental, como síndrome de Down, pueden ser diagnosticados intra-útero, y sometidos a una estimulación temprana que modifica sus niveles de discapacidad. Cuando llegan a la adolescencia lo hacen con una conciencia de enfermedad que antes no tenían. Desde ya representa un hecho positivo pero que requiere de profesionales capacitados para atender diversas problemáticas psicológicas que tiempo atrás no existían. Adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, obesidad mórbida, déficit de crecimiento, patologías reumatológicas, enfermedades autoinmunes, insuficiencias respiratorias severas, patologías infecciosas graves, cardiopatías, enfermedades oncológicas, patologías psiquiátricas, etc. requieren de una atención hospitalaria dado que estas patologías no pueden ser atendidas exclusivamente en un 1º nivel de atención. Estos casos requerirán de los centros de alta complejidad, para su diagnóstico y/o tratamiento, ya sea en forma ambulatoria o de internación.

Por sus propias características evolutivas un adolescente no puede ser tratado como un niño y tampoco como un adulto

Por sus propias características evolutivas un adolescente no puede ser tratado como un niño y tampoco como un adulto. En la actualidad la salud es considerada un derecho humano fundamental y la legislación en muchos países propende a considerar a los adolescentes como sujetos de derecho con posibilidad de decidir sobre muchos aspectos entre ellos sobre su salud. Para poder evaluar el alcance de su involucramiento muchas legislaciones tienen en cuenta la autonomía progresiva de los y las adolescentes. Los avances de las neurociencias y la medicina mente cuerpo, cada día avanzan más en el sentido de contar para la recuperación de la salud, de la plena colaboración del paciente, más allá de las imprescindibles intervenciones médicas.

Resulta imprescindible entonces que los adolescentes sean atendidos también en centros de alta complejidad, en forma personalizada y acorde con la etapa de vida que están cursando, con requisitos que no pueden ser satisfechos en un 1º nivel. La mayoría de ellos serán atendidos en forma ambulatoria pero también, deberá disponerse de servicios diferenciados de internación o de cuidados intensivos, cuando la patología así lo requiera.

2º etapa. ¿Existe motivación para crear un servicio?

Responder a esta pregunta resulta fundamental para comenzar con la organización de un servicio diferenciado para atender a los y las adolescentes. Son muchas las necesidades que las autoridades hospitalarias deben atender y el paradigma tecno médico es el que suele prevalecer, dentro del cual es poco lo que se pueda destinar a servicios de adolescencia.

Son muchas las necesidades que las autoridades hospitalarias deben atender y el paradigma tecno médico es el que suele prevalecer, dentro del cual es poco lo que se pueda destinar a servicios de adolescencia

España no escapa a esta situación y en un estudio llevado a cabo, hace ya algunos años, en 73 Hospitales, con capacidad de camas que superaban las 500, después de descartar 8 por diversos motivos se consideraron 68.- De estos solo 3 contaban con unidades específicos de ingreso para adolescentes. De los 65 restantes el ingreso era a través de pediatría, atendiendo 55 de ellos hasta los 15 años, 3 hasta los 16, 3 hasta los 17 y 4 hasta los 18 (7). No he encontrado otro estudio similar al anteriormente citado aunque en los últimos años se han presentado mejoras en diferentes servicios diferenciados para adolescentes, algunos de ellos con importante aval político, lo que es auspicioso para el desarrollo de la Medicina de Adolescentes en el país (3).

A nivel mundial, dos regiones y desde perspectivas diferentes generaron un número bastante considerable de Centros Diferenciados de 3º nivel, para atender adolescentes: Los Estados Unidos de Norte América y varios países de América Latina. El inicio fue a partir de profesionales visionarios. En EEUU, a través del Roswell Gallagher, un médico de reconocida trayectoria, que crea en la década del 50 del siglo pasado en Boston un Centro de Adolescencia (que persiste hasta nuestros días) y en forma casi paralela funda SAM (Society for Adolescent Medicine) que le va otorgando apoyo científico, educativo y también político. El éxito de este centro se va propagando y es pronto imitado por otros estados. Dos cofundadores de SAM son Latinoamericanas: Paula Pelaez de Chile y Nydia Gomez Ferrarotti de Argentina. Intentan hacer lo mismo pero en esos años la situación política de América Latina era muy complejas. La mayoría de los países de la región estaban regidos por gobiernos militares dictatoriales. Estas dos magníficas pioneras iban más rápido de lo que sus sociedades podían comprender. En esa época todo lo que significara empoderar a la adolescencia y juventud era no solo mal visto sino también considerado subversivo. El trabajo de estas dos brillantes mujeres no solo no fue apoyado, sino ellas mismas perseguidas y humilladas.

Pasaron 35 años y con los cambios políticos en la región, dado por el advenimiento de gobiernos democráticos, desde “las bases” fueron surgiendo, grupos primero aislados que conformaron sociedades científicas nacionales, que a la vez se unieron en confederaciones regionales, y así gradualmente se fueron insertando en el sistema de Salud. También se fue generando un cambio desde la Salud Pública. En la actualidad muchos países de América Latina cuentan con Programas Nacionales de Salud Integral en la Adolescencia, que permiten propender hacia Políticas Públicas dirigidas a la Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, basadas en derechos amparados por significativos cambios en la legislación vigente.

Dentro de los objetivos a alcanzar en los centros hospitalarios para la atención de adolescentes deben tenerse muy en cuenta y jerarquizarse aquellos propios que garanticen una docencia de pre y post grado motivadora y de calidad y una investigación actualizada y comprometida sobre la cambiante realidad de adolescentes y jóvenes.

3º etapa. ¿Con qué resursos contamos?

Los procesos básicos de cualquier proceso organizacional, comienzan por analizar la necesidad de lo que se va a crear, los recursos económicos, edilicios y humanos con los que se cuenta.

En un Hospital de Alta Complejidad la Atención de Adolescentes debe comprender la Consulta Externa o Ambulatoria y las Salas de Internación.

La Consulta Externa Ambulatoria, debería ubicarse en un lugar de fácil accesibilidad, con varios consultorios, preferentemente interconectados entre sí, a los efectos de favorecer la comunicación de profesionales, que deben actuar en forma interdisciplinaria, para lo cual una sala de reuniones resulta imprescindible

La Consulta Externa Ambulatoria, debería ubicarse en un lugar de fácil accesibilidad, con varios consultorios, preferentemente interconectados entre sí, a los efectos de favorecer la comunicación de profesionales, que deben actuar en forma interdisciplinaria, para lo cual una sala de reuniones resulta imprescindible. El equipo mínimo debería estar constituido por un área clínica (medico clínico, pediatra, de familia o generalista y licenciado en nutrición), área de toco-ginecología, área de salud mental (psicólogos, psicopedagogos y psiquiatras), área de trabajo social y enfermería. Todos estos profesionales deberían contar con una sólida capacitación en adolescencia y trabajar en forma interdisciplinaria. A partir de los mismos y de acuerdo con la correspondiente patología desde el centro se efectuarían las interconsultas que correspondan con los otros servicios del Hospital. Si bien en esos servicios no existirán áreas diferenciadas, corresponde identificar aquellos profesionales que tengan una actitud receptiva positiva hacia las y los adolescentes. El personal administrativo que los recibe, representa la puerta de ingreso al servicio y debe estar capacitado, motivado y predispuesto para trabajar con adolescentes.

Solucionados los problemas que motivaron la atención, ya sea de la alta complejidad, como la demanda espontánea y/o derivación de los centros de salud, los pacientes deben ser promovidos desde el hospital para continuar su atención futura en el 1º nivel de atención.

Sea cual sea el nivel del centro en que el adolescente sea atendido, debe cumplir las características que la Organización Mundial de la Salud definió como de Centros Amigables para los y las adolescentes. Aunque desde otros ángulos muchas de estas características están presentes en este artículo y la bibliografía al respecto es rica y abundante. (6,8,9).

Las Salas de Internación diferenciadas para adolescentes, representan un espacio de mayor complejidad que deberá organizarse en forma concordante con la patología esperable de atender según el Hospital del que se trate.

Las patologías más frecuentes que se suelen atender están dadas por cuadros de cirugía general, infecciosos, patologías respiratorias, procesos oncológicos, trastornos de la conducta alimentaria severos, enfermedades de etiología autoinmune, etc.

No puede pretenderse que todo paciente que ingrese a una internación hospitalaria lo haga a un servicio diferenciado para adolescentes. Variadas y específicas patologías requieren de un personal de enfermería especializado, o una infraestructura determinada imposible de atender en una sala de internación general. En esos casos se debe promover la conexión del equipo de adolescencia que concurra a las salas de internación de diferentes especialidades. Un caso particular y de mucha importancia, está dado por aquellas adolescentes embarazadas que estén internadas en Obstetricia ya sea a los efectos de parir o debido a cualquier otra causa obstétrica. Previa al alta debe establecerse la conexión con el equipo de Adolescencia, y una adecuada consejería sobre Salud Sexual y Reproductiva.

En otros casos son los médicos de las diversas especialidades que concurren al servicio de adolescencia ya sea para satisfacer interconsultas o consensuar conductas a seguir.

La internación de adolescentes, en la mayoría de los casos no suele ser muy prolongada pero en enfermedades crónicas complejas puede serlo. Cuando existe un servicio diferenciado o por edad los adolescentes comparten un espacio pediátrico, existen diversos programas que permiten continuar con el proceso educativo de los pacientes y esto desde ya no ocurre cuando se encuentran internados en servicios de adultos (6). Mas allá de la enfermedad en sí, no interrumpir o atenuar la perdida de la escolaridad representa un hecho de trascendental importancia, tanto por los aspectos meramente educacionales como los sociales representados por la reinserción post alta en sus escuelas o institutos.

La internación de adolescentes, en la mayoría de los casos no suele ser muy prolongada pero en enfermedades crónicas complejas puede serlo

Unidad de cuidados intensivos (UCI). Los servicios hospitalarios diferenciados para la atención de adolescentes, muy frecuentemente se encuentran localizados en Hospitales Pediátricos y otros en menor número en Hospitales Generales. Esto lleva a que cuando se requiera la atención de cuidados intensivos esto deba ser tenido en cuenta. El tratamiento de niños y adultos es totalmente diferente tanto por la capacitación que el equipo posee como por el instrumental requerido. Un abordaje lógico es que los adolescentes más pequeños sean atendidos por los internistas pediátricos y los más grandes por los internistas de adultos, corresponde en estos casos guiarse más por el tamaño y nivel de desarrollo alcanzado que por una mera edad cronológica. En cualquiera de los dos casos el equipo de salud que atendía o atenderá en el futuro al paciente en el servicio diferenciado establezca contacto con el adolescente sino lo conoce, o mantenga el vínculo ya establecido según correspondiera.

4º Etapa: ¿Cómo organizarlo?

Pretender acordar un esquema único de organización no sería factible dado que la misma debe adaptarse en cada caso a las características del Hospital y la comunidad en la que el mismo se inserta. Lo que si corresponde es establecer los requisitos que se necesitan: recursos humanos capacitados para atenderlos, brindar un ambiente amigable para que los pacientes se sientan acogidos, bien recibidos, comprendidos y entendidos y destinar un espacio común tanto para la recreación como para la sociabilización son fundamentales. En un momento en que la enfermedad irrumpe e interrumpe el proceso evolutivo de un adolescente esto resulta fundamental.

Los procesos que llevan a la organización de un servicio suelen establecer los siguientes requisitos. 1) Validar la necesidad de lo que se va a implementar; 2) Fijar los objetivos y elaborar un estudio de las necesidades que se deberán satisfacer, 3) Identificar los recursos humanos disponibles; 4) Presupuesto adecuado para llevarlo a cabo. 4) Requisitos de infraestructura básicos que permitan poner el servicio en funcionamiento. 5) Hacer estudios “de mercado” que permitan identificar cuantos y quienes utilizarán los servicios 6) Costos que el proceso demandará y 7º) Su sustentabilidad en el tiempo.

Los procesos que llevan a la organización de un servicio suelen establecer los siguientes requisitos. 1) Validar la necesidad de lo que se va a implementar; 2) Fijar los objetivos y elaborar un estudio de las necesidades que se deberán satisfacer, 3) Identificar los recursos humanos disponibles; 4) Presupuesto adecuado para llevarlo a cabo. 4) Requisitos de infraestructura básicos que permitan poner el servicio en funcionamiento. 5) Hacer estudios “de mercado” que permitan identificar cuantos y quienes utilizarán los servicios 6) Costos que el proceso demandará y 7º) Su sustentabilidad en el tiempo

Todo lo anteriormente expresado es la base de todo proceso organizacional. Lo podremos encontrar con más detalle en múltiples trabajos al respecto. Pero de pretender cumplir todos estos pasos previos a la “inauguración” de un servicio para adolescentes en centros de alta complejidad, considero que nunca lo lograríamos. Muchas veces el proceso se va dando en forma paulatina, se van creando las necesidades a medida que el número y la complejidad de las consultas lo van requiriendo y en la medida que las 4 etapas consignadas anteriormente estuvieran cumplimentadas. Solo a modo de ejemplo citaremos en el siguiente apartado una experiencia puntual.

Programa de adolescencia del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires

El centro diferenciado de alta complejidad se comenzó con consultas ambulatorias en el Hospital, que hubieran podido haberse llevado a cabo en un centro de 1º nivel. Se constituyeron así los consultorios de adolescencia en Pediatría, Ginecología y Obstetricia, en estos consultorios se sumaron profesionales de Salud Mental (psicología, psicopedagogía, psiquiatría) y Trabajo Social. La necesidad de trabajar en forma interdisciplinaria se fue logrando en forma paulatina, primero con reuniones semanales, en ateneos de lo que se llamó UDA (Unidad Docente de Adolescencia), este proceso llevó aproximadamente 10 años. Estos vínculos entre los profesionales de distintas disciplinas se fueron afianzando hasta que surgió la necesidad imperiosa de trabajar cotidianamente en un espacio común lo que llevo a crear el Programa de Adolescencia, aprovechando una coyuntura favorable por parte de la Dirección del Hospital y de la Facultad de Medicina. Este año el Programa se apresta a festejar sus 30 años de existencia.

Dentro y fuera del Hospital el Programa de Adolescencia fue siendo paulatinamente conocido y reconocido. A la actividad asistencial, sumó procesos docentes tanto de pre como de post grado como así también de investigación(10). Las estadísticas de atención que periódicamente eran presentadas iban constituyendo la base de la necesidad de su funcionamiento. A través de todo este proceso fue siendo cada vez más necesario contar con un espacio diferenciado para la internación de adolescentes, y el mismo se logró en nuestro caso en el servicio de pediatría, que de por sí, al redimensionar la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, diseñó y asignó 8 camas para adolescentes.

5º etapa: ¿Como mantenerlo y darle sustentabilidad?

Muchas veces las instituciones hospitalarias no están dirigidas por profesionales capacitados, idóneos y motivados en lograr en primerísimo lugar por la Salud Integral de la población que debe atender. Cuando las Instituciones no pertenecen al Sistema Público de Salud los intereses económicos suelen prevalecer

Todo haría suponer que cumplimentadas las anteriores 4 etapas esta surgiría como consecuencia del logro de las anteriores. Esto sin embargo no siempre ocurre. Muchas veces las instituciones hospitalarias no están dirigidas por profesionales capacitados, idóneos y motivados en lograr en primerísimo lugar por la Salud Integral de la población que debe atender. Cuando las Instituciones no pertenecen al Sistema Público de Salud los intereses económicos suelen prevalecer. Muchos sectores imbuidos de una mentalidad tecno médica no suelen reconocer lo que desde una estrategia de APS se puede lograr. La atención y rehabilitación de la Salud suele recibir mucha más atención que la prevención y la promoción. En hospitales de alta complejidad resulta más fácil obtener recursos para aparatología que un sueldo para un profesional de la salud.

Muchos sectores imbuidos de una mentalidad tecno médica no suelen reconocer lo que desde una estrategia de APS se puede lograr. La atención y rehabilitación de la Salud suele recibir mucha más atención que la prevención y la promoción. En hospitales de alta complejidad resulta más fácil obtener recursos para aparatología que un sueldo para un profesional de la salud

A modo de conclusión

Etimológicamente la palabra hospital, se encuentra ligada a la hospitalidad o a lo hospitalario, pero indudablemente la mayoría de las veces esta cercanía entre ambos conceptos no es posible de encontrar, este requisito que comprende la receptividad es particularmente importante para adolescentes y jóvenes que son particularmente sensibles a este requerimiento.

Recientemente la Organización Mundial de la Salud incorporó el concepto de Curso de Vida, a los efectos de lograr un encuadre global de la salud. Muchas patologías de la edad adulta que comprometen su calidad de vida, se generaron en etapas anteriores y muy especialmente en la edad adolescente. Esto sin embargo es poco comprendido y concientizado por la sociedad en general. Enrique Dulanto Gutiérrez médico mexicano, pionero de la Medicina de Adolescentes en América Latina, afirmaba y preguntaba si acaso valía cuidar tanto al niño, si al llegar a la edad adolescente lo dejábamos abandonado a su suerte.

Muchas patologías de la edad adulta que comprometen su calidad de vida, se generaron en etapas anteriores y muy especialmente en la edad adolescente

Desde fines del siglo XX, la adolescencia y la juventud se ha comenzado a valorar cada vez más. Ya no se considera una simple etapa de transición sino que adquiere características y valores por sí misma. También no pocas preocupaciones y angustias. La prevención, promoción, atención y recuperación de la Salud hoy más que nunca resultan imprescindibles.

 

Bibliografía

1. Zurro Martin A., Cano Pérez J.F. Compendio de Atención Primaria. Harcourt, 1º ed.2-3 Madrid, 2000.

2. Ammerman S.; Martin H.; Atención del Adolescente: ¿Cuándo, cómo y dónde? En Medicina de la Adolescencia. Atención Integral, de Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M.; Castellano Barca G.; 2º edición, Ergon S.A, Madrid, 111-120.

3. Salmeron Ruiz N.A.; Casas Rivero J. “Problemas de Salud en la Adolescencia”. Pediatr. Integral XVII,(2), 94-100. 2013.

4. Ruiz España A.; García García J.J.; Cubells Luaces C.; Romero Garrido R.; Fernandez Pou J.; An. Esp. De Pediatr. 54: 238-242, 2001.

5. Méndez Ribas J.M., Girard G.A. Coll Ana, Calvo Stella, Villegas Delia. Arch.Arg.pediatría; 101 1-6, 2003.

6. Goddard Patricia, Girard Gustavo: “El adolescente con enfermedad crónica o discapacidad” en Medicina de la Adolescencia: Atención Integral, de Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M., Castellano Barca Germán, 2º edición, 1007-1018. Madrid 2012.

7. Ullán A.M.; Gonzalez Celador R.; Manzanera P. “El cuidado de los adolescentes en los hospitales españoles: los pacientes invisibles”.

8. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Lineamientos para la atención integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad. https://www.unicef.org/argentina/…/2012_Guia_Clinica_Sap_Unicef.

9. Salud Integral y Servicios Amigables para adolescentes y Jóvenes. www.paho.org/…/index.php?…servicios-amigables-adolescentes-jovenes.

10. Méndez Ribas J.M.; Domínguez Elizabeth. “Programa de Adolescencia del Hospital de Clínicas Jose de San Martín: un modelo de atención interdisciplinaria del adolescente”. En Ginecología Infanto Juvenil: Un abordaje Interdisciplinario. Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil, 791-796. Ed Journal. Buenos Aires. 2015.

 

Bibliografía Recomendada

1. Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M. Castellano Barca G. Medicina de la Adolescencia Atención Integral. 2º edición. Ergón SA. Madrid, 2012.

 

 

 
 


Organización en la Atención Primaria

/en , , /por


 

Organización en la Atención Primaria

L. Rodríguez Molinero.
Doctor en Medicina. Pediatra Acreditado por la AEP en Medicina de la adolescencia. Consulta de Adolescentes. Hospital Campo Grande (Valladolid).

 

Adolescere 2017; V (2): 33-41

 

Resumen

La salud integral de los adolescentes se contempla mal en los planes de salud y en las carteras de servicio de nuestro Servicio Nacional de Salud. Cuesta mucho entender si la normativa legal considera “niño” al menor de 18 años, no se incluya esta edad en la pediatría y se parcela entre esta especialidad y la Medicina de Familia, manteniendo todavía el límite en los 14 años en contra de la mayoría de las opiniones internacionales. Hay datos que sugieren que los modernos planes preventivos no pueden olvidar la importancia de la adolescencia, pues es ahí donde se adquieren y se fijan los hábitos, las costumbres y los valores determinantes de la salud de la persona. Nuestra idea es ayudar a diseñar y promover el conocimiento necesario para implementar consultas dirigidas a esta edad. Los profesionales sanitarios ocupados y preocupados por los datos macrosanitarios de la adolescencia en España tenemos muchos problemas cuando comparamos nuestra actividad con la que se realiza fuera de nuestras fronteras. Por eso insistimos en la necesidad de diseñar lugares y tiempos en beneficio no sólo de los adolescentes sino de toda la sociedad. .

Palabras clave: Adolescencia; Programas de salud, Prevención primaria

Abstract

A generalist approach to the health needs of adolescents is poorly considered in the current plans and service portfolios of the Spanish National Health Service. It is difficult to understand if the legal regulations consider “child” those under the age of 18 years, and why this age is not allocated to pediatrics care but shared between the latter and general practitioners. Our country still maintains the limit of 14 years for pediatric care, against most international opinions. There is data suggesting that modern preventive plans cannot forget the importance of adolescence, as it is when the habits, customs and values that determine the health of the person are acquired and fixed. The aim of this article is to help design and promote the knowledge needed to implement targeted consultations at this age. Health professionals who are concerned about the macro sanitary data of adolescence in Spain encounter problems when comparing the internal activity with that carried out outside our borders. That is why this article insists on the need to design places and times for the benefit of adolescents and of the society as a whole.

Key words: Adolescence; Health programs; Primary prevention.

Introducción

La vida en la ciudad, crea ambientes patológicos y terapéuticos. Ambos coexisten, pero en muchas ocasiones abundan los que destruyen más que los que curan.

Todos necesitamos de todos y cualquiera puede ser cuidador del otro. Son necesarios pues, espacios y tiempos, donde se puedan atender a los que “gritan”

(José Antonio Marina. Aprendiendo a vivir)

La atención al adolescente en nuestro sistema público de salud, como en el privado, es una laguna asistencial cada vez más patente

La atención al adolescente en nuestro sistema público de salud, como en el privado, es una laguna asistencial cada vez más patente. No se entiende cómo los problemas de salud prevalentes en la adolescencia se contemplan tan mal y se actúa tan poco con referencia a ellos. Por citar algunos de ellos: el fracaso escolar, los problemas de conducta, los embarazos no deseados, el inicio cada vez más precoz en el uso de tabaco y alcohol. Y la llamada patología emergente: relacionada con la salud mental, la obesidad, patología respiratoria, fatiga crónica y desmotivación, violencia, delincuencia, malos tratos, abusos, dependencias sin drogas, aislamiento social.

No se entiende que la edad pediátrica termine a los catorce años, dejando al adolescente desprotegido hasta llegar a la edad adulta

En nuestro país, ser médico y dedicarse a estas personas se convierte en una misión imposible. No se entiende que la edad pediátrica termine a los catorce años, dejando al adolescente desprotegido hasta llegar a la edad adulta. He planteado este tema en varias ocasiones a directivos, tanto de la Asociación Española de Pediatría (A.E.P.) como de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la respuesta ha sido la misma: hay otros asuntos prioritarios. Como colectivo, los que nos dedicamos a este tema siempre estaremos en desventaja en conocimientos y experiencias en los foros internacionales.

Ser médico es una actitud en la vida, y un compromiso con la sociedad a través de la profesión. Es difícil definir al médico que decide atender a adolescentes. De la misma manera que hay tantas formas de vivir la adolescencia como adolescentes, los profesionales de la medicina dedicados a la adolescencia ejercemos la profesión de maneras muy diferentes. A todos nos caracteriza el querer ayudar a los pacientes. Esta relación de ayuda tiene una parte técnica y otra humanista. Pocas veces en el ejercicio de la medicina estas dos vertientes están tan ligadas como en el trato con los adolescentes y sus problemas de salud.

El método que usamos en el trabajo es la Historia Clínica (HC). A través de ella establecemos una relación humana-profesional tan profunda como cada uno quiera

El método que usamos en el trabajo es la Historia Clínica (HC). A través de ella establecemos una relación humana-profesional tan profunda como cada uno quiera. El método que usamos en el trabajo es la Historia Clínica (HC). A través de ella establecemos una relación humana-profesional tan profunda como cada uno quiera. En la HC se descubren los problemas y las necesidades de salud de los pacientes, y se ponen a prueba los conocimientos y las habilidades clínicas, éticas y jurídicas del médico(1).

La salud integral de los jóvenes debe ser considerada como un elemento básico para el desarrollo social y económico de los países del mundo

La salud integral de los jóvenes debe ser considerada como un elemento básico para el desarrollo social y económico de los países del mundo y así lo han manifestado los representantes de todos los países en las discusiones técnicas que sobre el tema fueron llevadas a cabo durante la Asamblea Mundial de la Salud No. 42, en mayo de 1989(2).

Los médicos coincidimos en asegurar que el ser humano es una unidad biopsicosocial, pero en la práctica los programas de salud concentran los esfuerzos en la esfera biológica. Este sesgo, presente en la atención de todos los grupos de población, tiene especial relevancia en la atención de los jóvenes y adolescentes. Esto ya fue demostrado en los años 70 en Canadá por Lalonde(3): “Los desafíos que se le presentan a las políticas de salud son pasar de un modelo basado en la curación de las enfermedades para llegar a un modelo basado en la promoción de la salud, siendo la mejor herramienta para enfrentarse a las mismas.”

Algunas características de la salud del adolescente se pueden resumir en: necesidad de orientación activa, uso del Sistema Nacional de Salud, crear espacios, tiempos y profesionales motivados.

Importancia de la atención primaria

En cualquier lugar asistencial con adolescentes se puede practicar la educación para la salud, la promoción de la salud y la prevención primaria, pero especialmente desde la Atención Primaria

En cualquier lugar asistencial con adolescentes se puede practicar la educación para la salud, la promoción de la salud y la prevención primaria, pero especialmente desde la Atención Primaria (AP).

La encuesta del 2002 sobre salud escolar (HBSC) detecta(4):

1. Menor frecuencia de conductas saludables: alimentación adecuada, aumento del sedentarismo.

2. Disminución de la autoestima, dificultad para comunicarse con los padres (especialmente el padre).

4. Hay algunas diferencias respecto al género: Las chicas dedican más tiempo a estudiar, tienen mejor rendimiento, llevan a cabo menos conducta antisocial y participan menos que los chicos en episodios de malos tratos a sus compañeros. También las chicas se perciben con peor salud que los chicos.

5. Si se compara respecto a 1990 se observa una tendencia negativa respecto a: se saltan más comidas que entonces, son más sedentarios, son más los que fuman a diario y consumen más hachís y coca.

6. Ha mejorado la salud buco dental.

7. La importancia de atender con mayor premura a aquella población adolescente en la que se produce una acumulación de factores de riesgo (baja actividad física, mala alimentación, sedentarismo y obesidad, relaciones familiares problemáticas, pertenencia a grupos de iguales promotores, a su vez, de conductas de riesgo, mal ajuste escolar y personal, etc.).

8. Se destaca la importancia de la presión del grupo, de forma que los programas de promoción de la salud deberían ser dirigidos al grupo para intentar crear una moda de conductas más saludables que mejoren la eficacia.

Se destaca la importancia de la presión del grupo, de forma que los programas de promoción de la salud deberían ser dirigidos al grupo para intentar crear una moda de conductas mas saludables que mejoren la eficacia

9. Nunca antes los padres se han sentido más necesitados de ayuda. Este apoyo debería ser dirigido a explicar que es la adolescencia, los cambios familiares que origina, ayudar a resolver los conflictos y a aprovechar esta etapa como oportunidad de mejora.

10. La escuela aparece como recurso indispensable de educación para la salud.

Epidemiología de la adolescencia

“La situación actual de la población mundial se caracteriza por una diversidad y un cambio sin precedentes, que se concretan en nuevos patrones de fertilidad, mortalidad, migración, urbanización y envejecimiento.”(5)

En 2009 había en el mundo 1.200 millones de adolescentes, con edades comprendidas entre los 10 y 19 años, constituían el 18% de la población mundial. Desde 1950, el número de adolescentes ha aumentado más del doble. La gran mayoría de adolescentes (el 88%) vive en países en desarrollo.

En términos generales, 1 de cada 6 adolescentes vive en los países menos adelantados. En el mundo industrializado, los adolescentes sólo representan el 12% de la población, lo que refleja el marcado envejecimiento de Europa y en particular del Japón. A nivel mundial, la proporción de adolescentes dentro de la población total alcanzó su punto más alto en la década de 1980 con algo más del 20%(6). Vivimos en un mundo de economía industrial, de consumo, de producción e industrial y siguiendo el modelo de aprendizaje de Bandura, todo lo que impregna nuestra sociedad nos condiciona y enseña (7).

En España la población adolescente entre 10 y 21 años según el Instituto Nacional de Estadística a fecha de octubre de 2012 era de 5.286.706 (11,5% de la población total). La población adolescente va disminuyendo lenta y progresivamente desde el año 1988(8) (Tabla I).

En España en el año 2011 murieron 732 jóvenes entre los 10 y 19 años (227 entre 10 y 14 años y 505 entre 15 y 19 años), lo que representaba el 0,3% de la mortalidad de la población total. Los accidentes y actos violentos constituyen la principal causa de muerte; van seguidos por los tumores, neoplasias, enfermedades del aparato circulatorio, del respiratorio y del sistema nervioso(9).

“Las tasas de muerte en los jóvenes de 15 años ahora son más altas que en los menores de 10 años en países de altos, medianos y bajos ingresos”

En abril del 2011 nos sorprendió una publicación en The Lancet usando las bases de datos de la Organización Mundial de la Salud para analizar las tasas de mortalidad en 50 países entre 1995 y 2004. Este informe decía: “Las tasas de muerte en los jóvenes de 15 años ahora son más altas que en los menores de 10 años en países de altos, medianos y bajos ingresos”. En particular, los índices de mortalidad de varones de 15 años son ahora dos o tres veces más altas que las de niños varones menores de 10 años”. “La mayoría de los fallecimientos ahora son causados por lesiones” (10).

Existe otra patología menos estudiada relacionada con el estilo de vida, la imagen corporal, las carencias afectivas y alteraciones en los vínculos, las somatizaciones. Incluso podríamos hablar de una patología oculta relacionada con la misma intimidad que aflora en otros síntomas y signos físicos. Esta patología está menos estudiada y de ella se tienen menos evidencias pero está presente en la clínica a diario. Para la Organización Mundial de la Salud OMS: el 70% de la mortalidad del adulto se debe a conductas iniciadas en adolescencia(11).

Fundamentos para la atención integral de los adolescentes

a) Marco legal

La atención a adolescentes genera conflictos entre valores jurídicos relevantes, de modo que se nos plantean dilemas éticos y legales

La atención a adolescentes genera conflictos entre valores jurídicos relevantes, de modo que se nos plantean dilemas éticos y legales. Los valores enfrentados suelen ser la intimidad del menor, el derecho a ejercitar la patria potestad de los padres, el derecho del adolescente a recibir información y a tomar sus propias decisiones con plena autonomía (consentimiento informado) en el ámbito de su salud. La mayoría de edad legal se establece a los 18 años en la Constitución Española (Art. 12).

Según el artículo 2 de la Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor, hace referencia al “MENOR MADURO”: que establece “las limitaciones a la capacidad de obrar de los menores”. Se trata de reconocer que no todos los menores de 18 años son inmaduros ni todos de más edad son maduros, sino aceptar en materia de salud la existencia de menores de 18 y mayores de 16 cierta capacidad de decisión. Esta categoría jurídica la otorga el profesional que una vez examinado considera que el menor es “capaz de entender el alcance de la intervención, intelectual y emocionalmente”(12).

b) Adolescencia y derechos relativos a la salud

Algunas situaciones relacionadas con la salud, la intimidad, el derecho a la identidad, la nacionalidad, la desarrollo de la sexualidad etc., se han dado en llamar derechos personalísimos ya que son inalienables e irrenunciables. Otros derechos a la intimidad, el acceso a la Historia clínica, a la información sanitaria, a la autonomía y al consentimiento informado (13).

¿Quién atiende a los adolescentes en España?

En Europa los límites asistenciales son los 18 años. Hay tres tipos de países según el modelo de atención a los niños y adolescentes: países donde el niño es visto solamente por pediatras (Chequia, Eslovaquia, España, Eslovenia, Chipre, Grecia, Israel); países en que se atienden indistintamente por Pediatras y Médicos de Familia (Bélgica, Francia, Lituania, Suiza, Islandia, Luxemburgo, Hungría, Italia, Austria y Alemania) y países en que son los Médicos de Familia los responsables de la asistencia (Irlanda, Bulgaria, Noruega, Estonia, Dinamarca, Suecia, Holanda, Finlandia, Polonia, Reino Unido, Letonia y Portugal). Predomina el tipo de asistencia pública en más del 80% de la Unión Europea. El 40% de los pediatras trabajan en Atención Primaria. En 20 de los 29 países la formación profesional dura 5 años, 3 de los cuales son comunes y 2 de especialidad (14).

Cómo son nuestras consultas y como deberían ser

“…el pediatra es la puerta de entrada al sistema de salud de la población infantil y responsable de su atención integral.” Real Decreto 137/1984 y La Ley General de Sanidad 14/1986.”

En nuestro sistema nacional de salud, los niños a partir de los 14 años son atendidos por los médicos de familia, y en los hospitales, en los servicios de medicina interna. Esta norma impide la asistencia integral al adolescente, sobre todo en la adolescencia media (14-16 años). Por parte de los pediatras, no existe un interés por esta edad, y prueba de ello es la escasa asistencia a los temas relacionados con la adolescencia.

La circunstancia más importante para atender a adolescentes, no es disponer de espacios bien diseñados, sino el dedicarles el tiempo suficiente

La circunstancia más importante para atender a adolescentes, no es disponer de espacios bien diseñados, sino el dedicarles el tiempo suficiente. El adolescente entiende la incomodidad de algunos espacios, pero no entiende el poco tiempo que se le dedica, y que considera insuficiente para sentirse atendido. Cualquier espacio puede valer, siempre que se dedique tiempo a crear un ambiente de ayuda (1).

Características físicas de una consulta de adolescencia

La red asistencial en España es suficiente y está infrautilizada en lo tocante a la asistencia a los adolescentes. En España el mapa asistencial está formado por Zonas Básicas de Salud y en cada una hay un Centro de Salud dotado de Médicos de familia, Pediatras, Enfermeras, Matronas, Trabajadores Sociales, Auxiliares de Clínica y Personal Administrativo. Cada varias Zonas Básicas de Salud existe un Hospital de 2º nivel.

En España se atienden adolescentes en la red asistencial convencional. No está reconocida la especialidad en Medicina de la Adolescencia y la edad está dividida entre la Medicina de Familia y la Pediatría en AP. En el hospital se sigue el modelo de las especialidades: menos de 14 años en los servicios de pediatría y mayores en Medicina Interna o las especialidades quirúrgicas.

A la hora de diseñar un modelo físico de infraestructura para atender a adolescentes creo interesante seguir el modelo publicado por Unicef en Argentina en colaboración con la Sociedad Argentina de Pediatría y Salud y Adolescencia, entre otras instituciones 15 (“Guía de recomendaciones para la Atención Integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad”). Estos espacios deben ser equitativos, accesibles, apropiados y efectivos y tendrán unas características:

Deben estar situados en lugares donde exista una mayor población de adolescentes. Garantizarán la privacidad. El espacio deberá estar separado de otras áreas de atención. Tendrán una señalización adecuada. En la sala de espera habrá la máxima información sobre los servicios al adolescente, incluidos horarios y consultas de urgencia.

a) Infraestructura

Recepción. Sala de espera para adolescentes, amigos y familiares donde se puedan realizar talleres sobre educación y promoción de la salud así como prevención primaria (vacunaciones pendientes, valoración del crecimiento, dinámicas familiares, valoración rendimiento escolar…)

Despacho de consultas individuales preparadas para personas con movilidad reducida.

Sala de reuniones. Servicios sanitarios próximos. Buzón para sugerencias.

b) Recursos humanos

La ausencia de una infraestructura ideal, no es óbice para no procurar una atención de calidad

Pediatras o Médicos de familia, personal de enfermería (dedicación exclusiva), auxiliar de clínica y trabajadora social (ambos con dedicación parcial). Los profesionales implicados en la atención clínica directa deberán tener una formación en el desarrollo biopsicosocial del adolescente, sobre el crecimiento, saber valorar las principales motivos de consulta y estar al corriente de la legislación que les afecta.

La ausencia de una infraestructura ideal, no es óbice para no procurar una atención de calidad. Por tanto se deberá buscar a los profesionales que por su perfil humano y académico sean los más idóneos para prestar la atención.

c) Objetivos de una consulta de Atención primaria para adolescentes

Organizar tareas de educación para la salud, de promoción de la salud y prevención primaria.

Identificar los problemas de salud prevalentes en la Zona Básica de salud.

Tener protocolos y guías escritas sobre los problemas identificados.

Organizar docencia a los MIR o EIR.

Participar en actividades comunitarias de divulgación.

Llevar un registro de actividades clínicas y asistenciales que puedan ser fuente de investigación y publicaciones.

 

Tablas y figuras

Figura 1


 

Bibliografía

1. Rodríguez Molinero L. ¿Cómo atender al adolescente? Adolescere 2013; I (2): 15-21. http://www.adolescenciasema.org/como-atender-al-adolescente-luis-rodriguez-molinero-revista-adolescere-2013-i-2-15-21/.

2. Organización Mundial de la Salud. Documento Básico para las Discusiones Técnicas sobre la Salud de los Jóvenes. 42ª. Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, 1989.

3. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Government of Canada. 1974. http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf.

4. Los adolescentes españoles y su salud. Ministerio de Sanidad y consumo. http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/adolesResumen.pdf.

5. La situación demográfica en el mundo 2014. Prefacio. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/trends/Concise%20Report%20on%20the%20World%20Population%20Situation%202014/es.pdf.

6. Naciones Unidas, Departamento de Economía y de Asuntos Sociales, División de Población, Perspectivas de Población en el Mundo: Revisión de 2008, https://www.unicef.org/spanish/sowc2011/pdfs/Las-tendencias-demograficas.pdf.

7. Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. A Bandura y R Walters. Alianza Editorial. 1990.

8. Instituto Nacional de Estadística. Censo de población de 1998. Tomo 1. Resultados Nacionales. Características generales de la población. Madrid; 2011.

9. Instituto Nacional de Estadística. Censo de población de 2011. Tomo 1.Resultados Nacionales. Caracteristicas generales de la población. Madrid, 2012.

10. 50-year mortality trends in children and young people: a study of 50 low-income, middle-income, and high-income countries Russell M Viner, Carolyn Coffey, Colin Mathers, Paul Bloem, Anthony Costello, John Santelli, George C Patton Russell M Viner, Carolyn Coffey, Colin Mathers, Paul Bloem, Anthony Costello, John Santelli, George C Patton The Lancet V 377 Issue 9772 pages 1162-1174, 2 april 2011.

11. Salud y desarrollo de adolescentes y jóvenes en Latinoamérica y El Caribe: desafíos para la próxima década. Matilde Magdaleno, MD, MPH; Paola Morello, MD, MPH; Francisca Infante-Espínola, Ed M. Salud pública Méx vol.45 supl.1 Cuernavaca ene. 2003.

12. Aspectos legales de la atención al adolescente. F. León Vázquez. 9º Curso AEPap. Madrid. 2012.
http://cursosaepap.exlibrisediciones.com/files/49-89-fichero/9º%20Curso_Aspectos%20legales%20de%20la%20atención.pdf.

13. R. Molinero L y Jääkeläinen F. La atención al adolescente y los aspectos legales. An Pediatr Contin. 2014; 12:152-5 – Vol. 12 Núm.03 http://www.apcontinuada.com/es/la-atencion-al-adolescente-los/articulo/90332762/.

14. Domínguez, B. y Valdivia, C.: La pediatría de atención primaria en el sistema público de salud del siglo XXI. Informe SESPAS 2012. Gac. Sanit. 2012; 26(S):82–87.

15. Guía de recomendaciones para la Atención Integral de adolescentes en espacios amigables y de calidad https://www.unicef.org/argentina/spanish/2012_Guia_Clinica_Sap_Unicef.pdf.

 

 
 


El suicidio en la adolescencia y en la juventud

/en , , /por


 

El suicidio en la adolescencia y en la juventud

G. Girard.
Pediatra. Especialista en Medicina de la Adolescencia. Doctor en Medicina y Miembro Emérito de la Sociedad de Medicina de Adolescentes de los Estados Unidos de América. Ex Coordinador del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, en el Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

 

Adolescere 2017; V (2): 22-31

 

Resumen

El Suicidio, ha sido encarado desde diversas perspectivas a través de los tiempos. Hoy se considera como un tema signado por la complejidad en el que intervienen diversos factores, lo que se ha definido como la Ecología del Suicidio. Representa una importante causa de muerte a nivel mundial con características propias en las diferentes regiones. Mientras muchas de las causas de morbi mortalidad, a nivel mundial se encuentran en franco descenso, no ocurre lo mismo con el comportamiento suicida, que presenta un incremento particularmente en la franja etaria de adolescentes y jóvenes. Características biológicas, psicológicas y sociales propias de la adolescencia y juventud la convierten en un grupo particularmente vulnerable con respecto a los comportamientos suicidas. Por ello se requiere de la intervención de equipos interdisciplinarios que permitan un abordaje integral. El suicidio no afecta solo a quien lo comete sino que afecta a sus familiares, allegados y repercute en el nivel comunitario. En esta compleja problemática debemos trabajar en la prevención, atención y posvención en los allegados y la comunidad.

Palabras clave: Suicidio; Adolescentes, Prevencion

Abstract

Through time, suicide has been approached from different perspectives. Today it is considered a complex topic where different factors participate, in what has been named as the Ecology of Suicide. It represents an important cause of death all trough the world with special characteristics in different regions. While the rates of many causes of morbidity and mortality are going down across the globe, the suicide behavior rate is increasing, especially among adolescents and young people. Intrinsic biological, psychological and social characteristics of adolescents and youngsters, make this group especially vulnerable towards suicidal behaviors. For all these reasons, interdisciplinary teams are needed to reach a holistic and comprehensive approach. Suicide does not only affect the one that commits it, but also the suicide grievers, who are those that have lost someone they cared for deeply, and it also has an important repercussion on the community. Interventions do not finish when an adolescent has committed suicide, they must continue with prevention, attention and the aftermath with suicide grievers and the community.

Key words: Suicide; Adolescents; Prevention

 

Introducción

El suicidio es definido por la Organización Mundial de la Salud (2010) como “el acto deliberado de quitarse la vida”.

Los comportamientos suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideación suicida, la elaboración de un plan, la obtención de los medios para hacerlo, hasta el intento y la posible consumación del acto. Si bien no pueden asociarse de manera lineal y consecutiva, es fundamental considerar el riesgo que cada una de estas manifestaciones conlleva más allá de la intencionalidad supuesta.

Los comportamientos suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideación suicida, la elaboración de un plan, la obtención de los medios para hacerlo, hasta el intento y la posible consumación del acto

Las diversas investigaciones que han estudiado el suicidio lo han hecho a través de dos grandes marcos conceptuales: desde la problemática individual como unidad de análisis, o utilizando datos de conjunto tales como tasas de suicidio en ciudades, estados, comunidades o países. Los estudios basados en aspectos individuales consideran tipos de personalidad, actitudes, funcionamiento social, y salud tanto física como mental. Aquellos que utilizaron datos agregados utilizaron variables sociológicas. Estos aspectos ya fueron tratados por Durkheim a fines del siglo XIX cuando afirma que el mismo no se debe en una sociedad determinada a una simple sumatoria de unidades independientes sino que constituye por sí mismo un hecho nuevo y sui generis. Tiene su naturaleza propia y esa naturaleza es eminentemente social, y cada sociedad tiene una aptitud definida para el suicidio(1). Recordemos que Durkheim era sociólogo. Por el contrario desde la salud mental se lo consideró como el último eslabón de una serie de procesos psicopatológicos potenciados por aspectos propios de la personalidad. En la actualidad está creciendo con fuerza a través de múltiples estudios lo que se ha dado en llamar una “ecología del suicidio”(2). Esto no estaría representando una tercera posición que anula a las anteriores sino que representa el afianzamiento y la inclusión de ambas.

Aceptando así la multiplicidad de factores determinantes, el suicidio sería una conducta signada por la complejidad. Al respecto afirma Edgar Morin; “Las unidades complejas son multidimensionales, el ser humano es a la vez biológico, psicológico, social, afectivo, racional y en la sociedad comporta dimensiones históricas, económicas, sociológicas y religiosas” y agrega: “Complexus, significa lo que esta tejido junto, existiendo complejidad cuando son inseparables los elementos diferentes que constituyen un todo(3).

El suicidio sería una conducta signada por la complejidad

Epidemiología

El último informe de la Organización Mundial de la Salud, datado a fines del año 2014, reitera y alerta una vez más sobre la necesidad de encarar el tema de la prevención del suicidio, dado que “cada año, más de 800 000 personas se quitan la vida, lo que representa aproximadamente un suicidio cada 40 segundos”.

Cada año, más de 800.000 personas se quitan la vida, lo que representa aproximadamente un suicidio cada 40 segundos

Continúa dicho informe afirmando: “Las tasas de suicidio más elevadas se registran en personas de 70 años o más. En otros países, esto ocurre entre los jóvenes. El suicidio representa la segunda causa de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años en todo el mundo”(4).

En Europa, la tasa de suicidio estimada es en cierta medida superior a la media mundial de 11,4 por 100 000 registrada en 2012. En el grupo etario de 15 a 29 años en muchos países de la región, representa la primera causa de muerte. (Fig.1)

El suicidio representa la segunda causa de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años en todo el mundo

El diario El País publicaba en el año 2010 este Planisferio sobre los suicidios en España, pero datos más recientes correspondientes a los últimos 5 años informan que si bien España es uno de los países de Europa con tasa más baja de suicidios el último registro de 2014 indica una tasa que asciende a 8 suicidios por cada 100.000 habitantes y supone un incremento en ese período del 22%(5). Esta cifra no obstante se encuentra cuestionada y podría obedecer a que el INE (Instituto Nacional de Estadísticas de España) en los últimos años ha introducido modificaciones al registro de defunciones por causas externas, lo que disminuiría el sub registro.

Se calcula que por cada persona que consuma un suicido, no menos de 20 a 40 lo intentan y que por cada intento otro tanto piensa esa posibilidad con cierta reiteración

Abordar el tema del suicidio, suele representar una “nota discordante” para los equipos de salud, que tradicionalmente han sido formados y motivados a trabajar en la prevención, promoción, atención y recuperación de la salud, dando por supuesto que en menor o mayor grado contarían con la participación de las propias personas o grupos a los que sus acciones estuvieran dirigidas. Se calcula que por cada persona que consuma un suicido, no menos de 20 a 40 lo intentan y que por cada intento otro tanto piensa esa posibilidad con cierta reiteración. Si vamos concretando estas cifras, llegamos por otro camino a porcentuales importantes que suelen superar el 10% del total de una población que se cuestiona si la vida tiene sentido de ser vivida. Esto alcanza una importante connotación en la Salud Pública de un país y nos debe cuestionar sobre si nuestras campañas de prevención y conservación de la salud se encuentran bien encaminadas.

El comportamiento suicida se potencializa a través del consumo de alcohol que se suele encontrar en niveles significativos en 3 de cada 4 adolescentes que consumaron un suicidio. El consumo de cannabis puede actuar también como “facilitador” pero en menor proporción y lo mismo ocurre con otras sustancias psicoactivas

Características propias de la adolescencia

Al considerar el tema del suicidio en la adolescencia, hay hechos que debemos destacar dado que marcan diferencias significativas con otras etapas del curso de vida y no suelen ser reconocidas por muchos equipos de salud.

Hoy las investigaciones en las neurociencias han avanzado notablemente en el conocimiento del desarrollo hacia la madurez del cerebro adolescente Esto es particularmente destacable en lo referido al lóbulo prefrontal, región íntimamente ligada al control de los impulsos. Esto explicaría el menor tiempo de acción entre un factor desencadenante y la acción de un comportamiento suicida, en los adolescentes con respecto a los adultos. “Signos previos” o indicadores de riesgo que mucho se describen en la población mayor suelen ser también menores en este grupo etario. Asimismo el comportamiento suicida se potencializa a través del consumo de alcohol que se suele encontrar en niveles significativos en 3 de cada 4 adolescentes que consumaron un suicidio. El consumo de cannabis puede actuar también como “facilitador” pero en menor proporción y lo mismo ocurre con otras sustancias psicoactivas.

El rol de la familia ya sea como factor protector o factor de riesgo se ha identificado en las diferentes etapas de la vida pero sin duda en la adolescencia juega un rol principalísimo

El rol de la familia ya sea como factor protector o factor de riesgo se ha identificado en las diferentes etapas de la vida pero sin duda en la adolescencia juega un rol principalísimo. En forma paradojal aún en el adolescente “enojado” o “disgustado” con su familia, consciente o no, sabe que puede contar con ella. Esto no ocurre cuando existen carencias en el rol protector de la misma o una ausencia manifiesta. La familia ejerce un rol tan importante que en general el o la adolescente se encuentra no capacitado en buscar apoyo fuera de ella. La escuela muchas veces puede cumplir un rol sustitutivo de importancia dado que puede detectar signos de alarma, y posibilitar una intervención profesional que represente un importante elemento contenedor. El grupo de pares, tan importante en la adolescencia juega también un rol significativo ya sea como factor protector o de riesgo. Uno de los peores “castigos” que un adolescente puede sufrir es sentirse aislado de su grupo de pares, por ello la relación del bullying con el suicidio cada vez adquiere una mayor importancia. En los últimos años incrementados, por el tema del ciber- bullying, que a diferencia de las situaciones de violencia dentro del ámbito escolar no cesan cuando él o la adolescente retornan a su hogar. Temas referidos a la orientación sexual e identidad de género representan factores de riesgo en cuanto a comportamientos suicidas, muy especialmente cuando debido a ellas las personas se sienten aisladas.

La falta de un propósito de vida junto con un estado de ánimo sumido en la desesperanza son hechos que se convierten en importantes factores de alerta

Una de las características de la etapa adolescente es la de elaborar un propósito de vida, un hecho que lo suele caracterizar más allá de las posibilidades reales de ser alcanzado. Esta falta de propósito con un estado de ánimo sumido en la desesperanza son hechos que se convierten en importantes factores de alerta.

El compromiso de los determinantes sociales de la Salud, se han relacionado muy especialmente con el suicidio en general pero no parecerían tener una importancia similar en el comportamiento suicida de los adolescentes, Serios trabajos de investigación, muchos de ellos relacionados con hermanos, gemelos y nacidos por adopción se refieren a factores genéticos que podrían influir en el comportamiento suicida. Hay ciertos genes ya identificados, que tendrían una posible participación. Los avances en la epigenética al respecto, nos indicarían como dichos genes debieran activarse para generar sintomatología.

Tradicionalmente se afirma que detrás del 90% de los suicidios, se esconde una enfermedad mental, con neta predominancia de depresión mayor y trastorno bipolar, siguiendo los trastornos psicóticos, muchos de ellos relacionados con niveles bajos de serotonina. Seguirían en orden de frecuencia los trastornos de la personalidad entre los cuales debe destacarse el trastorno límite de la personalidad a veces confundido con TDAH(6).

Serios trabajos de investigación, muchos de ellos relacionados con hermanos, gemelos y nacidos por adopción se refieren a factores genéticos que podrían influir en el comportamiento suicida

En nuestra medicina occidental a partir de la modernidad los aspectos espirituales o religiosos fueron totalmente dejados de lado. No obstante desde los tiempos más remotos de la humanidad los mismos estuvieron en íntima relación con la salud. Con el surgimiento de la modernidad fueron totalmente dejados de lado, pero podemos afirmar que ya sea por presencia o ausencia se encuentran relacionados con conductas, valores, actitudes, propósitos y filosofía de vida de los seres humanos.

La postura ante aspectos espirituales y religiosos ya sea por presencia, ausencia aunque la misma este teñida de subjetividad actúa de manera importante y digna de tener en cuenta pudiendo constituir un factor protector o un factor de riesgo

Al existir, en la actualidad una mayor apertura hacia la espiritualidad, van surgiendo nuevos posicionamientos ante estos procesos. La apertura a lo trascendente, al mismo tiempo que innegable, se rodea de una pluralidad de sentidos, y como otros se impone en la sociedad de hoy. Los muchos signos religiosos más o menos explícitos incorporados en la ropa y los adornos revelan por ejemplo en la juventud, un sentimiento vago de trascendencia que muchos cultivan. Las expresiones religiosas explícitas, en general, tienden a participar de las características previamente apuntadas. No es tan fácil, pasar no obstante de la fe al compromiso. Es posible que una participación en los grupos religiosos signifique más una afirmación de “pertenencia” que de “creencia”. La búsqueda del trascendente se compone y no podría ser diferente, de un conjunto de necesidades, particularmente en términos de solución de angustias, de recuperación de autoestima, de afirmación de su identidad e integración social, de búsqueda de un sentido de vida capaz de potenciar la posibilidad de cómo enfrentar al futuro. Es en base a todo lo anteriormente expuesto que podemos considerar que la postura ante aspectos espirituales y religiosos ya sea por presencia, ausencia aunque la misma este teñida de subjetividad actúa de manera importante y digna de tener en cuenta pudiendo constituir un factor protector o un factor de riesgo(7).

Actitud ante el comportamiento suicida

En la consideración del comportamiento suicida es fundamental evaluar y considerar la comunicación e interacción entre el suicida y las personas que le rodean. Deberá tenerse en cuenta la personalidad del sujeto, la importancia del entorno, el papel del stress, las reacciones de otras personas, el apoyo psico-socio-cultural y factores de protección y de riesgo.

En general desde la medicina, en lugar de buscar de potencializar los factores protectores nos detenemos mucho más en actuar sobre los de riesgo, lo que suele ser mucho menos efectivo

Los factores protectores y los factores de riesgo suelen estar presentes en diferentes niveles y es importante considerar que los factores protectores se encuentran íntimamente unidos a la resiliencia. En general desde la medicina, en lugar de buscar de potencializar los protectores nos detenemos mucho más en actuar sobre los de riesgo, lo que suele ser mucho menos efectivo.

Sucesivamente debemos ir encarando los aspectos individuales, los interpersonales, los comunitarios y los sociales.

La accesibilidad a armas de fuego, pesticidas, y medicamentos deben ser tenidos muy en cuenta e interferir en su accesibilidad, lo que ha sido demostrado eficaz en múltiples investigaciones.

Un antecedente de suicidio consumado en la familia es uno de los aspectos más importantes a considerar como factor de riesgo y más aún si el adolescente ya ha hecho algún intento. No debemos considerar nunca la hipótesis de que el mismo ha sido solo para llamar la atención

Un antecedente de suicidio consumado en la familia es uno de los aspectos más importantes a considerar como factor de riesgo y más aún si el adolescente ya ha hecho algún intento. No debemos considerar nunca la hipótesis de que el mismo ha sido solo para llamar la atención. En caso de haber existido una internación psiquiátrica por diversos motivos el momento de mayor riesgo suele darse en los primeros días después del alta del paciente.

Los estados de ánimo en muchas oportunidades son expresados por los adolescentes con frases bastante demostrativas de los mismos y los podemos observar en la Figura 2.

Mitos con respecto al suicidio

Ante un comportamiento suicida debemos asimismo despojarnos de ciertos mitos que suelen ser impuestos por la cultura y en general suelen ser universales. Podemos enumerar los siguientes:

• Los que hablan o anticipan no los cometen.

• El hablar o preguntar sobre el suicidio puede desencadenarlo o incrementar la fantasía.

• El suicidio sucede sin advertencias.

• Tienen toda la intención de morir.

• La mejoría post crisis indica que el peligro se ha superado.

• No todos los suicidios pueden prevenirse ni bien atendidos pueden evitarse.

• Una vez que la persona es suicida lo es para siempre.

Todos estos mitos no solo son propios de la cultura popular sino que suelen estar muy presentes en los equipos de salud. Esto es particularmente grave en la medida que al omitir el tema por temor puede perderse una importante posibilidad de actuar en el diagnóstico y la prevención de un comportamiento suicida.

Atención del comportamiento suicida

En la historia de la humanidad el “tratamiento” del suicidio fue cambiando en forma acorde a como se considerara su origen. El predominio de aspectos propios de maleficios, malos espíritus, etc. dió una enorme preponderancia a las intervenciones a través de las diversas creencias religiosas. La enorme mayoría de ellas se oponía al mismo y se lo condenaba con todo rigor. Aunque con menos énfasis aún hoy casi todas las religiones tradicionales se oponen a la conducta suicida. En el siglo XIX con la publicación de Emile Durkheim sobre el suicidio, desde una perspectiva sociológica, llevó a que el control a efectos de evitar comportamientos suicidas estuviera preponderantemente a cargo de los correspondientes gobiernos. Diversas legislaciones eran terribles y terminantes. El siglo XX asiste a un enorme desarrollo de la salud mental y en forma casi unánime en el mundo occidental pasa a considerarlo como algo propio de la psiquiatría. Es en 2003, que la OMS adhiere a la teoría de Bronfrenbrenner que expusiera en 1979, y que habla sobre la Ecología del Suicidio basada en la Complejidad y la Multidimensionalidad, dando paso a la Visión Holística actual que comprende los aspectos Individuales, Interpersonales, Comunitarios, Sociales y Espirituales.

Se está avanzando aunque lentamente, hacia la conformación de equipos interdisciplinarios a los efectos de posibilitar un abordaje integral del suicidio

En la actualidad se trata de implementar en la prevención, atención y postvención del suicidio una estrategia desde la Atención Primaria de la Salud. Esto obedece a hechos conceptuales por un lado y a un encuadre pragmático por el otro. Se establece así una lucha radical entre aquellos que proponen mantener la psiquiatrización de los tratamientos y los que ponen más énfasis en las estrategias de APS. Desde la Salud Pública y ante la dimensión del problema a nivel mundial resulta imposible considerar que los comportamientos suicidas solo debieran ser atendidos por psiquiatras o psicólogos, pero resulta evidente que aunque no se cuente con estos recursos, la presencia de los equipos de Salud Mental resulta sumamente importante. Se está avanzando aunque lentamente, hacia la conformación de equipos interdisciplinarios a los efectos de posibilitar un abordaje integral.

¿Que se puede hacer ante un suicidio consumado? (Posvención)

Lo que se haga luego de un suicidio consumado puede ser tan importante como lo que se realizó antes. Esto en la terminología referida al suicidio se conoce como Posvención. Diversas investigaciones realizadas en los Estados Unidos afirman que una vez que se consumó un suicidio suele haber como mínimo 6 personas seriamente afectadas por el hecho. Al hablar de afectación no solo se refieren a la tristeza, dolor o demás sentimientos que el hecho suscita, sino que se entiende por afección un hecho que puede comprometer seriamente la salud de los allegados tanto en el plano físico como en el mental. Estadísticamente está demostrado que la posibilidad que un allegado adopte un comportamiento suicida es mucho mayor.

Estadísticamente está demostrado que la posibilidad de que un allegado a un suicida adopte un comportamiento suicida es mucho mayor

Hay 3 preguntas que los cercanos, particularmente sus padres suelen formularse: ¿Por qué lo hizo?, ¿Cómo no pude evitarlo?, ¿Cómo me hizo esto a mí? Surgen estas preguntas desde un espacio que los deudos describen como de confusión y devastador(8). No existen para estas preguntas respuestas fáciles y menos aún simplistas; (porque estaba deprimido, por un fracaso amoroso, por una decepción, por haber fallado en un examen, etc.).

No obstante se pueden presentar a los allegados en forma breve, ciertos aspectos tales como la multicausalidad, el saber que aún con los mejores tratamientos todos los suicidios no pueden ser evitados, que ellos nada más podrían haber hecho para evitarlo, teniendo como objetivo fundamental evitar la culpa que es lo que más suele afectar a los cercanos. Muchas veces más que una verbalización corresponde un acompañamiento desde los afectos y la comprensión.

Mayores dificultades surgen a través de las cartas, aunque rara vez las mismas pueden dar una explicación coherente y comprensible ante la situación. En general suelen ser breves, desculpabilizadoras o pidiendo perdón. La resolución de las cartas suelen ser más complejas cuando dejan en “herencia” por ejemplo: “mis guantes de fútbol a mi hermano”…, “mi muñeca preferida a mi amiga”…, o cualquier otro elemento íntimo y significativo.

Una particular situación en la posvención del suicidio es vivido por los hermanos, particularmente niños y adolescentes. Resulta muy difícil para los padres poder clarificar esta situación ante los niños cuando ellos mismos carecen de respuesta. En general el tema se va postergando, y no pocas veces el origen de la muerte del hermano queda oculta o se pretende que así suceda. Debemos tener en cuenta que los niños expresan sus sentimientos en forma diferente a los adultos y buscan jugar como de costumbre con sus amigos y aparentan como que nada ha ocurrido. Ante esto se les debe explicar que no tienen por qué sentirse tristes todo el tiempo. La forma de reaccionar de los niños pequeños es más a través de sus comportamientos que a través de sus palabras.

La forma de reaccionar de los niños pequeños ante un suicidio familiar es más a través de sus comportamientos que a través de sus palabras

El presenciar una muerte por suicidio ya sea mientras ocurre o por hallar su cuerpo suele desencadenar en los testigos, sintomatología propia del stress post traumático. La respuesta del afectado no es racional, y persiste cierta vivencia de culpabilidad. Esto es significativo por ejemplo en los conductores de trenes, cuando alguien se arroja a las vías con el tren en marcha y ellos consideran que de haberse dado cuenta antes hubieran podido detener la formación.

En cuanto a los pares de los y las adolescentes, se debe tener muy en cuenta el efecto contagio, acompañarlos y ayudarlos a verbalizar lo que están sintiendo y las vivencias propias de esa situación.

En los pares de adolescentes que cometieron suicidio, se debe tener muy en cuenta el efecto contagio, acompañarlos y ayudarlos a verbalizar lo que están sintiendo y las vivencias propias de esa situación

Por su parte al equipo de salud tampoco le resulta fácil enfrentarse a una muerte por suicidio, ya sea que hubiesen participado, antes, durante o después del suceso. Muchos de los procesos sufridos por los deudos lo presentan también los profesionales, donde no pocas veces el dolor se ve incrementado por el sentirse fracasados en su accionar, el temor a ser juzgados por mala praxis y el síndrome de burn out.

Una de las características de la sociedad actual es ocultar el sufrimiento, el dolor y la muerte, aspectos que el príncipe Sidharta descubrió antes de convertirse en el Buda. Si esto ocurre con la muerte cuanto más cuando la misma ha sido autoprovocada.

Intervenciones terapéuticas en la posvención

Una de las intervenciones que más efectividad ha demostrado en los sobrevivientes de un proceso de suicidio corresponde al apoyo grupal de familias y/o allegados que han pasado por esa situación. Se considera que a través del trabajo grupal, en forma gradual los sentires al ser compartidos se van considerando como “normales” y como propios de la situación, A través del grupo la estigmatización también se va diluyendo mientras que el grupo al irse consolidando va constituyendo como parte de un viaje emocional. Una función derivada de todo este proceso es que la acción grupal actúa asimismo monitoreando las reacciones y vivencias de cada uno de sus integrantes pudiendo detectar precozmente situaciones de riesgo que pudieran surgir.

Una de las intervenciones que más efectividad ha demostrado en los sobrevivientes de un proceso de suicidio corresponde al apoyo grupal de familias y/o allegados que han pasado por esa situación

Una particular intervención puede y debe realizarse en las instituciones escolares a las cuales pertenecían los adolescente que murieron por suicido. La Organización Mundial de la Salud dentro del Programa SUPRE(9) estableció un protocolo que da las pautas que se deben seguir y que resumidas son las siguientes:

• No negar la situación y menos aún ocultarla (disipar rumores).

• Informar: “NN murió por suicidio”.

• Obviar detalles puntuales, forma, lugar, hora, etc.

• Incrementar todas aquellas medidas que tiendan a mejorar el “clima” de la institución escolar. Presentar en forma breve ciertos aspectos sencillos pero contundentes que eviten simplificaciones tales como rumores y los “porque” de la comunidad educativa.

• Talleres de prevención para alumnos, docentes y padres, no solo informativa sino que permita expresar sentimientos: ¿Qué sienten y cómo puedo ayudarlos? (pequeños grupos).

• Capacitarse para detectar signos de alarma y espacios de consulta y/o derivación.

• Detectar repercusión de la crisis en redes sociales y poder utilizarlas en prevención.

• De existir repercusión en los medios designar un “vocero”, y remitir al Programa SUPRE, destinado a los medios de comunicación (OMS).

Conclusiones

La OMS recomienda a los países que den participación a diversos departamentos gubernamentales en la elaboración de una respuesta coordinada integral. Es preciso un compromiso de alto nivel, no sólo en el sector sanitario, sino también en los departamentos de educación, empleo, bienestar social y justicia.

La OMS recomienda a los países que den participación a diversos departamentos gubernamentales en la elaboración de una respuesta coordinada integral. Es preciso un compromiso de alto nivel, no sólo en el sector sanitario, sino también en los departamentos de educación, empleo, bienestar social y justicia

En el marco del Plan de acción sobre salud mental 2013-2020 de la OMS, los Estados Miembros de la Organización se comprometieron a trabajar para alcanzar el objetivo mundial de reducir en un 10%, para 2020, la tasa de suicidio en los países. El Programa de acción para superar la brecha en salud mental, puesto en marcha en 2008, incluye la prevención del suicidio con carácter prioritario, y ofrece orientación técnica basada en pruebas científicas, con el fin de ampliar la prestación de servicios en los países.

 

Tablas y figuras

Figura 1


Figura 2

Estados de ánimo en el comportamiento suicida

SENTIMIENTOS

PENSAMIENTOS

• Triste, deprimido

• “Desearía estar muerto”

• Solitario

• “No puedo hacer nada más”

• Indefenso

• “No lo soporto más”

• Desesperanzado

• “Soy un perdedor: una carga”

• Despreciable

• “Serán más felices sin mí”

 

Bibliografía

1. Durkheim Émile, El Suicidio, Ed. Libertador, Buenos Aires, 15, 2004.

2. Herrera Rodríguez Andrés, “Estado del arte en prevención del suicidio en adolescentes y jóvenes” OPS/OMS. Área de Salud Familiar y Comunitaria, División de Salud Infantil y Adolescente, Washington DC, 2007.

3. Morin Edgar, “Los siete saberes necesarios para la educación del futuro”, UNESCO, Nueva Visión, Buenos Aires, 38, 2001.

4. OMS. Primer informe de la OMS sobre la prevención del suicidio. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/suicide-prevention-report/es/, 4 de septiembre de 2014.

5. El Mundo, edición España. http://www.elmundo.es/espana/2015/02/27/54f0cff4e2704ef9158b4573.html.

6. Cornellá i Canals J. Conducta autodestructiva en el adolescente. Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M., Castellano Barca A.G. Medicina de la Adolescencia, Atención Integral, 2º edición. Madrid. Ed Ergon 2012. pg. 809-819.

7. Girard Gustavo. “Espiritualidad y Resiliencia”, en Adolescencia y Resiliencia de Munist M., Suarez Ojeda N, Krauskopf D., Silber T.J., Paidos, Buenos Aires, 2007.

8. Girard Gustavo A., Silber Tomas. “The aftermath of adolescent suicide: Clinical, Ethical, and Spiritual Issues” en AM STARs, American Academy of Pediatrics, 229-239, Vol22, Nº2, August 2011.

9. OMS. Programa SUPRE, http://www.who.int/mental_health/publications/9241545941/fr/.

Bibliografía recomendada

1. Cornellá i Canals J. Conducta autodestructiva en el adolescente. Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M., Castellano Barca A.G. Medicina de la Adolescencia, Atención Integral, 2º edición. Madrid. Ed Ergon 2012. pg. 809-819.

2. Durkheim Emile, El Suicidio. Ediciones Libertador 1º ed. Buenos Aires, 2004.-

3. Alvin Patrick. L’envie de mourir, l’envie de vivre, un autre regard sur les adolescents suicidants. Editions Doin, Paris., 2º édition, 2011

 

 
 


La transición del cuidado del adolescente al médico de familia

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La transición del cuidado del adolescente al médico de familia

G. Raiola, M.C. Galati*, M. Scavone^, V. Talarico, P. Chiarello.
S.O.C. di Pediatria; *U.O.C. di Ematoncologia Pediatrica* A.O. “Pugliese-Ciaccio”, Cattedra di Pediatria Università Magna Graecia, Catanzaro (Italia).

 

Adolescere 2017; V (2): 14-21

 

Resumen

Se define en qué consiste la transición desde el pediatra al médico de familia, siendo este un proceso dinámico multidisciplinar y multidimensional que tiene como objetivo no sólo hacer frente a las necesidades clínicas del paciente sino también las necesidades psicosociales, educativas y profesionales. Es un proceso delicado y centrado en el paciente, que debe garantizar la continuidad, la coordinación, la flexibilidad y la sensibilidad de acuerdo con directrices establecidas con una gran atención a las necesidades individuales. Se exponen las pautas a seguir, se muestra la experiencia en Calabria (Italia) y cómo conseguir la calidad en la atención al adolescente..

Palabras clave: Transición; Adolescencia; Gestión de calidad; Continuidad asistencial

Abstract

This article defines what the transition process from the pediatrician to the general practitioner involves. This is a dynamic, multidisciplinary and multidimensional process that not only aims to address the clinical needs of the patient but also the psychosocial, educational and professional needs. It is a delicate and patient-centered process, which must ensure continuity, coordination, flexibility and sensitivity in accordance with established guidelines with a great attention to individual needs. This article outlines the guidelines to follow, it also shows the experience in Calabria (Italy) and discusses how to achieve quality in the attention of adolescents.

Key words: Transition; Adolescence; Quality management; Continuity of care

 

Introducción

La adolescencia se puede definir como “el período de la vida de un individuo cuyo inicio coincide con la aparición de los primeros signos morfo funcional y / o psicosocial maduración puberal y cuyo plazo coincide con la mayoría de edad.”

Se define la Transición como “un paso, planificado y finalizado, adolescentes y adultos jóvenes con problemas físicos y médicos de carácter crónico pasando de un sistema de atención centrada en el niño a uno centrado en los adultos” Esto sucede cronológicamente entre los 18 y 25 años de vida

Hoy, sin embargo, se cree que la edad en que la adolescencia termina queda poco definida en términos cronológicos, superando el concepto de “edad de desarrollo” (0-18 años), como resultado de condiciones médicas y / o retraso psicosocial “adquisición de la independencia típica del sujeto adulto”. Ha habido una modificación de los límites cronológicos de esta edad, tanto es así que algunas sociedades tienden a prolongar la adolescencia hasta la tercera década de la vida (Tabla 1).”

La adolescencia es, pues, la época de transición de la niñez a la edad adulta, que forma parte de un proceso continuo que no proporciona divisiones cronológicas bien definidas. En esta etapa de la vida tiene lugar un proceso de maduración, en relación con cambios profundos en el equilibrio hormonal, y al mismo tiempo hay una evolución del pensamiento cognitivo y moral; En conjunto, estos procesos están orientados a la consecución de la fertilidad y la plena inclusión en la sociedad de los adultos.

La Sociedad Americana de Medicina del Adolescente describe la transición como “un paso, planificado y finalizado, adolescentes y adultos jóvenes con problemas físicos y médicos de carácter crónico pasando de un sistema de atención centrada en el niño a uno centrado en los adultos”(1). Esto sucede cronológicamente entre los 18 y 25 años de vida. En la actualidad, se presta especial atención a esta delicada etapa de la vida del individuo por una serie de razones que se pueden resumir de la siguiente manera:

— La evolución del conocimiento y el tratamiento médico ha mejorado considerablemente el pronóstico y la supervivencia de muchas enfermedades y / o discapacidades crónicas que, hasta hace pocos años, se consideraban una muerte temprana. Hoy en día más del 90% de los niños que nacen con estas condiciones o se desarrollan en el transcurso de la niñez, la esperanza de vida ha aumentado considerablemente, en más de 20 años de edad (2). La proporción de niños que sobrevive con enfermedades crónicas está aumentando continuamente. Una reciente investigación cuantifica en 41% la proporción de personas de edad inferior <15 años que tienen por lo menos una enfermedad crónica. Según otras fuentes, la población pediátrica que padece enfermedades crónicas es igual al 15-18% del total.

Hoy en día, más del 90% de los niños que nacen con condiciones crónicas o se desarrollan en el transcurso de la niñez, la esperanza de vida ha aumentado considerablemente, en más de 20 años de edad

— La clínica de transición es un proceso multidisciplinario y multidimensional, que tiene como objetivo no sólo hacer frente a las necesidades clínicas de la persona en la transición de la pediatría a especialista en medicina de adultos, sino también las necesidades psicosociales, educativos y profesionales. Es un delicado proceso dinámico, centrado en el paciente, quien debe garantizar la continuidad, la coordinación, la flexibilidad y la sensibilidad de acuerdo con directrices establecidas con una gran atención a las necesidades individuales(3).

Es un proceso multidisciplinario y multidimensional, que tiene como objetivo no sólo hacer frente a las necesidades clínicas sino también a las necesidades psicosociales, educativos y profesionales

Cuando nos encontramos ante adolescentes afectados por enfermedades raras es necesario, por lo tanto, tener presente diferentes elementos: la compleja naturaleza del adolescente, vista como transición obligatoria durante el curso de la vida de los individuos, la dimensión subjetiva de los cambios del adolescente; la necesidad de evitar que al adolescente se le trate como a un niño grande o como a un adulto pequeño, obligándole a roles que no le pertenecen, la oportunidad de dotarse de un sistema de protección asistencial en grado de prever la integración de aspectos médicos, éticos y psico-educativos.

— La estructura de la transición de fase no parece ser lo suficientemente adecuada; Esto está demostrado por la insatisfacción expresada por los profesionales implicados en muchas investigaciones en varios países. Esto puede significar que, aún hoy, no se haya llegado a un grado óptimo de organización de este proceso(4).

Aún hoy, no se ha llegado a un grado óptimo de organización del proceso de la transición

— Es de vital importancia para los pacientes jóvenes que se identifiquen los programas educativos que deben iniciarse en una etapa temprana de la adolescencia con el objetivo de comprender la naturaleza de la enfermedad, la razón de ser del tratamiento, la causa de los síntomas, el reconocimiento de los mismos que indiquen un empeoramiento de la enfermedad y cómo hacer frente a estas eventualidades.

— Deben instituirse Programas de Transición asistencial entre los servicios Pediátricos y aquellos para adultos. Dicha fase (entre el pediatra y el médico de cabecera) se gestionará a través de protocolos, reconocidos en el campo de convenios a nivel nacional, por lo que el nuevo proveedor de atención, así como el cuidado del paciente, incluyendo la adquisición de información fiable, no sólo sobre su estado de salud, sino también en los aspectos de la vida social y relacional más relevante. El segundo nivel de atención debe prever la transición de los adolescentes con enfermedades crónicas complejas y que necesitan ser atendidos por los centros especializados de los adultos, de acuerdo con cursos acreditados sobre la base de las experiencias nacionales e internacionales(5).

La importancia del paso de las estructuras sanitarias a aquellas para adultos es reconocida formalmente, por lo menos, desde hace un decenio con declaraciones que remontan a los primeros años ’90. Desde entonces el campo de intereses para dicha problemática se ha extendido desde sociedades para adolescentes, como la Sociedad de Medicina para Adolescentes, hasta sociedades pediátricas, con las más recientes publicaciones por parte de sociedades de medicina para adultos y disciplinas relativas a patologías específicas.

Desde el punto de vista organizativo, la mejora de la comunicación se puede lograr a través de la capacidad de crear un archivo de la tecnología fácil de usar, que contiene todos los informes clínicos relacionados con el paciente, con el fin de garantizar el acceso a la historia médica completa cuando sea posible y actualizada para todos los profesionales implicados en la atención.

En nuestra región (Calabria), hemos adoptado una solución Informática que mejora la calidad de la transición a través de una información completa y precisa sobre el paciente, la optimización de los recursos, lo que es eficiente y beneficioso para el usuario. Esto, también, es capaz de garantizar el control y seguimiento de las posibles terapias.

En nuestra región (Calabria), hemos adoptado una solución Informática que mejora la calidad de la transición a través de una información completa y precisa sobre el paciente, la optimización de los recursos, lo que es eficiente y beneficioso para el usuario

Es posible a través de un hardware del dispositivo compuesto por una unidad de almacenamiento similar a una tarjeta de crédito, pero que contiene una capacidad de 32 GB USB (Fig. 1)

El software de la tarjeta es independiente del tipo de sistema operativo instalado en su PC y funciona simplemente conectando el dispositivo a la puerta USB. No necesita ningún soporte de hardware (lectores, controladores, etc…) o de fuentes de energía.

El interior de este dispositivo contiene el historial médico del paciente con índice para que el usuario, el médico o el paciente pueda realizar una búsqueda y ordenar las historias clínicas y las recetas que se prescriben por fecha, tipo y cantidad de fármaco administrado.

El dispositivo ofrece la posibilidad de grabar e imprimir recetas, llevar a cabo un calendario de citas programadas, así como proporcionar los datos que se pueden utilizar para los datos epidemiológicos y estadísticos.

Además de la portabilidad y versatilidad, la tarjeta de datos de salud siempre tiene una copia idéntica en línea basado en un sistema de seguridad distribuida en tres niveles:

• Local, en la Base Médica

• Copia de seguridad en línea

• Base de datos central

En nuestro sistema de gestión de datos de salud hemos pensado en una estructura en diversos niveles que logre intercomunicar, la información de salud y los datos personales de los usuarios sujetos a la prestación de servicios de salud y los flujos de información que surge de los exámenes médicos y las investigaciones clínicas, análisis bio químicos e imágenes de diagnóstico.

Podemos identificar tres niveles:

• Nivel de usuario. Es la parte fundamental de la estructura informativa. En este nivel hay una información individual de cada usuario que tiene contactos con la SSR;

• Nivel Local. La información de los usuarios individuales se recoge en los Centros Regionales que están autorizados a entrar en los datos de salud pen-drive por el cual será posible obtener las primeras observaciones estadísticas epidemiológicas y económicas;

• Nivel Global. Toda la información de los pacientes sometidos a los pagos y / o beneficios médicos son “backapate” en el sistema de información regional. Sectores implicados en el control de los requisitos del Departamento de Salud pueden analizar, supervisar e investigar todos los aspectos de la labor de los prescriptores / reguladores regionales individuales.

La adopción de este sistema de contenido de información en un medio de almacenamiento portátil personalizado, permite tener toda la información de la historia clínica del usuario.

Este sistema nos permite gestionar los datos informáticos multimediales con la integración de dispositivos Twain directamente desde el programa (escáneres, cámaras, datos de Dicom etc.) Pueden reproducirse documentos e informes liberando al usuario de transportar los originales de soporte en papel, más pesado y voluminoso(6).

Las condiciones de un camino hacia la calidad en la medicina del adolescente

La complejidad de “adolescente”, en su integralidad sanitaria y social requiere de una inclusión en un recorrido de calidad que permita observar la trayectoria de todas las intervenciones de salud y psicosocial que se hizo; el camino de atención será revisado desde un punto de vista de “Gestión de la Calidad Total”. Se hace necesario y crucial el rol de los médicos en la promoción de la calidad con el fin de examinar la eficacia y la eficiencia de los procesos de atención de salud y las vías que se ofrecen a los adolescentes. Para poder medir y evaluar el proceso de calidad implementado en el contexto de los adolescentes, es necesario aquellos aspectos que pueden ser medidos y comparados. Hay por lo menos siete aspectos o “dimensiones”: eficacia de la calidad esperada, la eficacia práctica, la competencia técnica, la aceptabilidad, la eficacia, adecuación, accesibilidad y conveniencia –que pueden estar contenidos en el esquema que se muestra en la Tabla 2(7).

Para garantizar la calidad en la atención al adolescente hay por lo menos siete aspectos o “dimensiones”: eficacia de la calidad esperada, la eficacia práctica, la competencia técnica, la aceptabilidad, la eficacia, adecuación, accesibilidad y conveniencia

Un lugar de calidad para el adolescente, también para el apoyo de los conocimientos básicos y todo lo que pueden intervenir en un programa de calidad total, supone que:

a. El personal esté capacitado para evaluar y mejorar la organización de atención de salud y la calidad del trabajo con el adolescente;

b. El personal debe ser obligado a participar en actos de programas sistemáticos de capacitación para mejorar la calidad;

c. Las organizaciones de salud darán al personal los datos de manera precisa, completa y oportuna y la organización de las vías de atención del adolescente para que esta pueda ser efectiva y realmente mensurable;

d. La accesibilidad a la información sobre el curso de la salud de los adolescentes está garantizada para todo el personal médico y de salud, de las normas hospitalarias y locales para asegurar que las medidas se concreten y se evalúen para una mejor calidad.

Otro supuesto de los programas en el ámbito de la calidad para los adolescentes, es la capacitación que desarrolla, suministra y apoya el papel de la ciencia del comportamiento en lugar de las soluciones técnicas. La cultura de las actitudes, formación y gestión de los recursos humanos son esenciales.

Para obrar en el camino de la calidad, los operadores deben adquirir la formación en el enfoque médico, y analizarlos a la luz de la citada norma, definiendo así el mejor equilibrio recorrido/calidad.

Conclusiones

…si se elimina la cualidad, sólo la racionalidad permanece inmutable. Extraño. ¿Cómo puede ser? Fedro no lo sabía, pero sabía que eliminando la calidad de la descripción del mundo así como lo conocemos había puesto a la luz la importancia de esta noción que se tranformaba fundamental en un modo que ni siquiera él había sospechado. El mundo puede funcionar sin ella, pero la vida sería tan insulsa que no valdría la pena ni siquiera de ser vivida. Robert M. Pirsig (Lo zen e l´arte della manutezione della motocicleta)(8).

Por lo tanto, resulta evidente la importancia de la utilización de normas de calidad en el mundo de la salud. En este sentido, deben considerarse los siguientes axiomas básicos:

• La calidad no es un principio universal, pero cuenta muchísimo el modo “observatorio” desde el que se expresa la evaluación.

• La calidad es un fenómeno multidimensional, dinámico y depende de numerosos factores, incluyendo su correspondencia; puede ser evaluado en términos profesionales, humanísticos y de organización.

La calidad es un fenómeno multidimensional, dinámico y depende de numerosos factores, incluyendo su correspondencia; puede ser evaluado en términos profesionales, humanísticos y de organización

La semilla del cambio en la evaluación de la calidad está dentro de cada actor en el servicio de salud y es el germen de la mejora continua de la calidad en todos sus aspectos y con todos los límites naturales, la necesidad de encontrar una tierra, un modo personal y profesional –organizativo y social– fértil.

En la medicina del adolescente ahora es imprescindible la necesidad de adoptar procesos de mejora continua de la calidad que conduzcan al crecimiento del tamaño de la actuación
“objetiva”, pero también elementos “subjetivos”, que son difíciles de medir, pero son muchos los casos requeridos para la humanización y personalización de los servicios.

En la medicina del adolescente ahora es imprescindible la necesidad de adoptar procesos de mejora continua de la calidad que conduzcan al crecimiento del tamaño de la actuación “objetiva”, pero también elementos “subjetivos”, que son difíciles de medir, pero son muchos los casos requeridos para la humanización y personalización de los servicios

Los médicos y enfermeras y todos los actores de los servicios de salud están llamados a establecer una relación de ayuda eficaz, poniendo al adolescente en condiciones de expresar sus propias necesidades, el cuidado de la recepción, la educación de una correcta utilización de la estructura e incorporar cuáles son las expectativas. Por otro lado los propios adolescentes están llamados a contribuir a la mejora de la calidad de la atención al participar activamente en la evaluación de la calidad de la atención y las intervenciones de salud. Un concepto a adquirir es que la búsqueda de la calidad no es un mandato inalcanzable.

Es importante superar y corregir todos aquellos obstáculos que podrían impedir o frenar el proceso de transición:

— Equipo (team) pediátrico: Falta de completa confianza o conocimiento de las estructuras internas, sobretodo, en relación a enfermedades recientemente aparecidas y su tratamiento.

— Adolescente: Miedo de enfrentarse a un ambiente desconocido; ausencia del apoyo familiar.

— Familia: Ya no se siente un interlocutor importante para el médico, creándoles un sentimiento de exclusión.

— Médico del adulto: Sobre algunas raras patologías crónicas congénitas o que surgen en edad pediátrica puede tener conocimientos teóricos y prácticos inferiores al médico pediatra.

Se puede cambiar para mejor, sin embargo es esencial el compromiso, una fuerte motivación e interés. El desarrollo de apoyo informativo e informático para el proceso de atención (registros médicos) es la base de la trayectoria descrita hasta ahora para definir la calidad(9).

En pocas palabras, con el fin de alcanzar los objetivos fijados son fundamentales las siguientes condiciones:

1. Experiencia adecuada en Adolescentología;

2. La formación continua de los operadores;

3. Servicios de la red de escucha.;

4. El desarrollo de los procesos de Gestión de la Calidad Total.

El trabajo diario con los adolescentes nos ha enseñado y nos enseña que los chicos están muy atentos a los problemas médicos y sociales que los afectan, con mucho sentimiento, que debe ser analizado, dirigido y promovido de una manera tal que no se disperse por la falta de la formación y la falta de información(10).

Es esencial que los diversos actores de la transición faciliten ésta y garanticen la satisfacción completa del concepto de atención integral, que ahora se considera indispensable para una asistencia de calidad

En conclusión, ahora es esencial que los diversos “actores” que pueden desempeñar un papel en la fase de transición (personal médico y administrativo, las sociedades científicas, los gerentes de los centros de salud, asociaciones de padres, etc.), diseñen en las diversas situaciones que los pacientes están viviendo, los caminos que faciliten la transición de la organización pediátrica a la de adultos y que, por otro lado, garantice la satisfacción completa del concepto de atención integral, que ahora se considera indispensable para una asistencia de calidad.

 

Tablas y figuras

Tabla 1: Límites cronológicos de la adolescencia

Ente

País

Año

Limites, años

Organización mundial de la salud OMS

1975

10-20

Sociedad italiana de pediatría

Italia

1995

11-18

Academia americana de pediatría

USA

1995

11-21

Sociedad de medicina de la adolescencia (SAM)

USA

1995

10-25(*)

Sociedad italiana de M de la adolescencia (SIMA)

Italia

2007

10-18(**)

(*) 1. Inicio adolescencia= inicio desarrollo; 2. Fin de la adolescencia=adquisición status adulto (social y económico)

(**) 1. Inicio final desde 8-9 años (pubertad precoz o anticipada); 2. Extensión hasta la III o IV década de la vida en el caso de individuos con patologías crónicas (giornale italiano de pediatría, 2007: acta pediatrica, 2008).

Tabla 2

Indicador

Definición

Acción

Eficacia esperada

Potencial capacidad de una intervención para modificar favorablemente la salud de las personas a las que se dirige, cuando se aplica en condiciones óptimas

Hacer aquello que es útil

Eficacia práctica

Resultados obtenidos por la aplicación de rutinas de intervención

En el mejor modo

Competencia técnica

Nivel de aplicación de los conocimientos científicos, las competencias profesionales y las tecnologías disponibles.

De los que prestan atención

Aceptabilidad

Grado de satisfacción del servicio por parte del usuario.

Para quien la recibe

Eficiencia

Capacidad para lograr los resultados esperados con el menor costo posible.

Al menor costo

Adecuación y Accesibilidad

Capacidad de proporcionar la atención adecuada a todos aquellos que efectivamente lo necesitan.

A quien tiene necesidad

Adaptación

Nivel de utilidad de la prestación respecto al problema clínico y al estado de los conocimientos.

Y sólo a ellos

Figura 1

 

Bibliografía

1. Blum RW, Garell D, Hodgam CH, et al. Transition from child-centered to adult health care: system for adolescents with chronic conditions. J Adolesc Helath 1993; 14:570-6

2. Rosen D. Between two worlds: bridging the cultures of child health and adult medicine. J Adolesc Health 1995; 17:10-6

3. Viner RM. Transition of care from paediatric to adult services: one part of improved health services for adolescents. Arch Dis Child 2008; 93: 160-3

4. Reiss J, Gibson R. Health care transition: destination unknown. Pediatrics 2002; 110:1307-14

5. Raiola G, Bertelloni S, De Sanctis V, et al. Age limits of adolescence and health care system for adolescents: a position paper of Italian Society for Adolescent Medicine. Ital J Pediatr 2007; 33:128-31

6. Raiola G, Romano G, Galati MC, Barreca M, Zito B.Modellie per il controllo dei dati sul GH. Rapporti Istisan (Istituto Superiore di Sanità) 2013 (in corso di stampa)

7. Beccastrini S, Gardini A, Tonelli S. Piccolo dizionario della qualità. Centro Scientifico Editore. Torino 2001.

8. Pirsig RM. Lo Zen e l’arte della manutenzione della motocicletta: Adelphi, Milano 1988

9. Pansini E, Ravizza PF. La cartella clinica come documento di qualità. Italian Heart J 5 (Suppl.): 2004

10. Raiola G, Bertelloni S, Romano G, De Sanctis V, Galati MC. Il Progetto della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SIMA) per la salute dell’adolescente. Un percorso di qualità inserito in un percorso sanitario assistenziale dedicato. Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza. 2008 Vol. 6, n 2 (suppl. 1): 90-94

 

 
 


Situación actual de la atención al adolescente en el mundo

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Situación actual de la atención al adolescente en el mundo

M.C. Calle.
Pediatra. Especialista en Salud y Desarrollo del Adolescente. Ministerio de Salud del Perú.

 

Adolescere 2017; V (2): 8-12

 

Resumen

Los adolescentes constituyen una sexta parte de la población mundial y son extremadamente diversos, pero comparten experiencias clave de desarrollo. La salud de los adolescentes puede verse afectada en su desarrollo físico, neurológico y psicosocial, siendo necesario que cuenten con servicios de salud de calidad y no sufrir estigma o dificultades financieras en el proceso. Un servicio de calidad debe ser equitativo, accesible, aceptable, apropiado y efectivo. Además debe contar con prestadores de asistencia sanitaria en el ámbito de la atención primaria que tengan destrezas en comunicación interpersonal, conozcan y apliquen leyes y políticas en favor de la salud de los adolescentes con la experticia de adaptar los enfoques terapéuticos para afecciones específicas al desarrollo del adolescente..

Palabras clave: Adolescentes; Salud del adolescente; Servicios de salud de calidad

Abstract

Adolescents make up one-sixth of the world’s population and are extremely diverse, but they share key development experiences. The health of adolescents may be affected in the physical, neurological and psychosocial aspects, hence it is necessary that they have quality health services and not suffer stigma or financial difficulties in the process. A quality service must be equitable, accessible, acceptable, appropriate and effective. It should also include health care providers in the primary care setting who have interpersonal communication skills, know and apply laws and policies in favor of adolescent health with the expertise of adapting therapeutic approaches for specific conditions to the development of the adolescent

Key words: Adolescents; Adolescent health; Quality health services

 

Introducción

Los adolescentes entre 10 y 19 años constituyen una sexta parte de la población mundial y son extremadamente diversos, pero comparten experiencias clave de desarrollo, como: el crecimiento físico rápido, los cambios hormonales, el desarrollo sexual, las emociones nuevas y complejas y un aumento en capacidades intelectuales.

La salud de los adolescentes se ve afectada por el desarrollo físico, neurológico y psicosocial positivo, así como por un conjunto diverso de cargas posibles que incluyen: Lesiones no intencionales, violencia interpersonal, salud sexual y reproductiva (SSR), enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles, problemas de salud mental.

Cobertura universal en salud

Todos los adolescentes deben recibir los servicios de salud de calidad que necesitan y, no deben sufrir estigma o dificultades financieras en el proceso (OMS 2013). Para lograr este objetivo, varios factores deben estar en su lugar, incluyendo:

Todos los adolescentes deben recibir los servicios de salud de calidad que necesitan y, no deben sufrir estigma o dificultades financieras en el proceso (OMS 2013)

• Asequibilidad

• Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales

• Apoyo social y comunitario para la salud de los adolescentes

• Suficiente capacidad de trabajadores de salud bien capacitados y motivados

• Un sistema de salud fuerte, eficiente, cohesivo y accesible que satisfaga las necesidades prioritarias de salud de los adolescentes a través de la prevención, detección temprana, tratamiento y rehabilitación.

Calidad de atención

Un servicio de calidad debe ser: Equitativo, Accesible, Aceptable, Apropiado y Efectivo

Para considerar un servicio de calidad, debe ser:

• Equitativo: Todos los adolescentes, y no sólo ciertos grupos, pueden obtener los servicios de salud que necesitan.

• Accesible: Los adolescentes son capaces de obtener los servicios que se proporcionan.

• Aceptable: Los servicios de salud se proporcionan de manera que cumplan con las expectativas de los clientes adolescentes.

• Apropiado: Los servicios de salud adecuados que necesitan los adolescentes se brindan de manera que se tengan en cuenta cuestiones como la privacidad, la confidencialidad, la no estigmatización y la sensibilidad al género.

• Efectivo: Los servicios de salud adecuados se proporcionan de la manera correcta y contribuyen positivamente a la salud de los adolescentes. (OMS, 2006, OMS, 2012).

Preocupaciones en la salud del adolescente

Las principales preocupaciones de salud de los adolescentes en situaciones humanitarias y frágiles son: Desnutrición; discapacidad; Lesiones no intencionales; violencia; necesidades de SSR (incluyendo embarazo temprano, VIH / SIDA y otras ITS, y aborto inseguro); agua, saneamiento y necesidades de salud (incluida la gestión de la higiene menstrual) y la salud mental.

Factores que impulsan la salud de adolescentes

Los principales factores que impulsan la salud de los adolescentes están en gran parte fuera del sistema de salud, por lo que muchas intervenciones involucran a otros sectores.

Los principales factores que impulsan la salud de los adolescentes están en gran parte fuera del sistema de salud

El sector de la educación es particularmente importante debido a la oportunidad que brinda para influir positivamente en la salud de los adolescentes a través de iniciativas intensivas, a largo plazo y en gran escala implementadas por profesionales.

Intervenciones eficaces

Algunas intervenciones de salud específicas para adolescentes son universales para todos los adolescentes

Algunas intervenciones de salud específicas para adolescentes son universales para todos los adolescentes. Estos suelen funcionar a nivel organizacional, comunitario, interpersonal e individual. Algunos ejemplos son:

• La educación en la pubertad basada en la escuela para promover el desarrollo positivo.

• Servicios de salud amigables con los adolescentes para prevenir embarazos tempranos y no deseados.

• Programas de crianza de los hijos para apoyar a los adolescentes con trastornos emocionales, conductuales o de desarrollo.

• Iniciativas comunitarias para reducir la disponibilidad de alcohol y crear entornos sin alcohol.

Otras intervenciones eficaces para la salud de los adolescentes se centran en las subpoblaciones adolescentes en riesgo. Algunos ejemplos son la prueba del VIH, el asesoramiento y la vinculación con los servicios para las poblaciones clave de adolescentes; Suplementos de hierro para adolescentes en periodo de menstruación donde la anemia ferropénica es muy prevalente; Iniciativas comunitarias para poner fin a la mutilación genital femenina; Y la gestión clínica y el apoyo psicosocial a los sobrevivientes de la violencia sexual en ambientes vulnerables.

Competencias básicas en salud y desarrollo de los adolescentes para los prestadores de asistencia sanitaria en el ámbito de la atención primaria

Las competencias en atención sanitaria de los adolescentes se pueden categorizar en tres ámbitos (Tabla 1):

La atención sanitaria a los adolescentes se centra en 3 ámbitos: Salud, desarrollo y comunicación eficaz; Leyes, políticas y normas de calidad; atención a adolescentes con afecciones específicas

Ámbito 1” Conceptos básico en materia de salud y desarrollo de los adolescentes y comunicación eficaz”: los proveedores de atención sanitaria a los adolescentes necesitan destrezas especiales en materia de consulta, comunicación interpersonal y atención interdisciplinaria adecuadas a la etapa de desarrollo y el entorno del individuo.

Ámbito 2 “Leyes, políticas y normas de calidad”: en la práctica clínica se deben aplicar leyes y políticas que promuevan, protejan y hagan efectivo el derecho de los adolescentes a la salud. Es primordial prestar los servicios con arreglo a normas profesionales y de calidad, y conforme a los principios de equidad, no discriminación, participación e inclusión, y responsabilidad, en que se basan los derechos humanos. Este conjunto de conocimientos, destrezas y actitudes son esenciales para garantizar la prestación de una atención de calidad ajustada a la ley.

Ámbito 3 “Atención clínica de los adolescentes con afecciones específicas”: el cuidado de los adolescentes con afecciones específicas requiere adaptar los enfoques terapéuticos. Es preciso que en el tratamiento se tenga en cuenta el desarrollo del adolescente.

La Tabla I, muestra un resumen de las competencias por ámbito referentes a la salud y el desarrollo de los adolescentes.

Actitudes que son un componente fundamental de todas las competencias en materia de atención sanitaria de los adolescentes

• Considerar la atención sanitaria de los adolescentes como un proceso, no como un evento aislado y tener en cuenta que los adolescentes necesitan tiempo para tomar decisiones y que podría requerirse un apoyo y un asesoramiento continuos.

Considerar la atención sanitaria de los adolescentes como un proceso, no como un evento aislado y tener en cuenta que los adolescentes necesitan tiempo para tomar decisiones y que podría requerirse un apoyo y un asesoramiento continuos

• Tratar a todos los adolescentes como personas, con necesidades y preocupaciones propias, con niveles de madurez, conocimientos sobre la salud y comprensión de sus derechos, así como diferentes circunstancias sociales (escolarización, trabajo, matrimonio, migración).

• Mostrar respeto por los conocimientos y estilos de aprendizaje de cada adolescente.

• Dar muestra de empatía, confianza, comunicación no autoritaria y escucha activa.

• Ofrecer servicios de carácter confidencial y respetando la esfera privada.

• Demostrar conocimiento de las actitudes, valores y prejuicios propios que pueden obstaculizar la posibilidad a los adolescentes de una atención confidencial, no discriminatoria, exenta de juicios de valor y respetuosa.

Tablas y Figuras

Tabla 1: Competencias básicas en salud y desarrollo de los adolescentes para los prestadores de asistencia sanitaria en entornos de atención primaria

Ámbitos

Competencias

Ámbito 1: Conceptos básicos en materia de salud y desarrollo de los adolescentes y comunicación eficaz.

Competencia 1.1 Demostrar conocimiento del desarrollo normal del adolescente, su repercusión en la salud y sus implicancias para la atención sanitaria y la promoción de la salud.

Competencia 1.2 Interactuar eficazmente con el usuario adolescente.

Ámbito 2: Leyes, políticas y normas de calidad.

Competencia 2.1 Aplicar en la práctica clínica las leyes y políticas que afectan a la prestación de atención sanitaria al adolescente.

Competencia 2.2 Prestar servicios a los adolescentes de conformidad con las normas de calidad.

Ámbito 3: Atención clínica de los adolescentes con afecciones específicas.

Competencia 3.1 Evaluar el crecimiento normal y el desarrollo puberal y tratar los trastornos del crecimiento y la pubertad.

Competencia 3.2 Proporcionar inmunización.

Competencia 3.3 Tratar las afecciones comunes en la adolescencia.

Competencia 3.4 Evaluar la salud mental y tratar los problemas de salud mental.

Competencia 3.5 Prestar atención en materia de salud sexual y reproductiva.

Competencia 3.6 Prestar servicios de prevención, detección, tratamiento y atención del VIH.

Competencia 3.7 Fomentar la actividad física.

Competencia 3.8 Evaluar el estado nutricional y tratar los trastornos relacionados a la nutrición.

Competencia 3.9 Tratar las afecciones crónicas, incluida la discapacidad.

Competencia 3.10 Evaluar y tratar el consumo de sustancias y los trastornos provocados por ese consumo.

Competencia 3.11 Detectar la violencia y prestar apoyo de primera línea a la víctima.

Competencia 3.12 Prevenir y tratar las lesiones involuntarias.

Competencia 3.13 Detectar y tratar las enfermedades endémicas.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Competencias básicas en materia de salud y desarrollo de los adolescentes para los proveedores de atención primaria. Geneva, Switzerland 2015.

 

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Global Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!) Implementation Guidance. Geneva, Switzerland 2016.

2. Organización Mundial de la Salud. Competencias básicas en materia de salud y desarrollo de los adolescentes para los proveedores de atención primaria. Geneva, Switzerland 2015.