Primer curso de psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras

/en , /por

 

 

Primer curso de psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras

Mª Inés Hidalgo Vicario

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Presidente de la SEMA. Madrid.

 

En 2005, la OMS define la salud mental como “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”. Trasladado a la edad pediátrica, se podría traducir como el desarrollo de las capacidades sociales y emocionales del niño que le permiten experimentar, regular sus emociones, establecer relaciones próximas y seguras y aprender. La salud mental es un proceso evolutivo y dinámico y en este proceso intervienen múltiples factores: hereditarios, un normal desarrollo neurobiológico, la educación familiar y escolar, el nivel de bienestar social, el grado de realización personal y una relación de equilibrio entre las capacidades del individuo y las demandas sociales.

En los últimos años se han producido en la Sociedad diversos cambios en los estilos de vida: incorporación de la mujer al mundo del trabajo, cambio del concepto de familia, de la educación, incremento del consumismo, las nuevas tecnologías de la información y comunicación…etc. Todo ello repercute en el desarrollo y en la salud física, psicológica y social de la población en general y del niño y adolescente en particular, ya que son la población más vulnerable.

Entre un 10-22% de los niños y adolescentes, según los diferentes estudios, sufren trastornos psiquiátricos y solo una quinta parte son correctamente diagnosticados. Además hay que destacar que existen niños y jóvenes, que tienen problemas que no cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno mental, pero que son fuente de gran sufrimiento. Estos niños también deben recibir ayuda con una evaluación y tratamiento apropiados.

Durante mucho tiempo se negó que los niños sufrieran trastornos mentales o se minimizó su importancia.
Hoy se sabe que más de la mitad de las enfermedades mentales de la población, surgen en la infancia y que existe una continuidad entre los trastornos mentales infantiles y los de la vida adulta. Estos trastornos pueden surgir en cualquier momento de la vida y la edad modula sus manifestaciones clínicas.

Los retrasos del desarrollo, el autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo se manifiestan desde los primeros meses de vida. Los problemas de comportamiento desde los 2 años, los síntomas de ansiedad desde los 4-5 años o incluso antes, la depresión desde los 5-6 años, el consumo de sustancias desde los 11-12 años y la esquizofrenia con características similares a la del adulto desde los 14-15 años.

También se sabe que la ausencia de un diagnóstico y tratamiento apropiado condiciona seriamente el futuro de la persona, disminuye las oportunidades educativas, vocacionales y profesionales, y supone un coste muy alto para las familias y la sociedad. Estos trastornos pueden prevenirse, tratarse y curarse; una gran mayoría de pacientes puede llevar una vida plenamente satisfactoria.

La atención a la Salud Mental del niño y del adolescente en España es muy deficitaria, faltan profesionales
especialistas, equipos multidisciplinares, hay diferencias en el modelo de atención, así como de las prestaciones y de los tratamientos según las diferentes CC.AA. condicionando una mala evolución y pronóstico del paciente, el sufrimiento familiar y una importante carga social.

El pediatra de Atención primaria, cada vez con más frecuencia, se enfrenta a situaciones y consultas de los padres sobre aspectos psicológicos y sociales de sus hijos de diferente gravedad, en ocasiones desbordado por la demanda asistencial. Teniendo en cuenta que el pediatra es el profesional que mejor conoce el desarrollo del niño y su situación familiar y ambiental, debe estar atento e indagar en todas las revisiones periódicas de salud, así como de forma oportunista en la consulta. Es necesario que sepa identificar los trastornos, orientar el diagnóstico lo más precozmente posible, así como abordarlos dentro de sus posibilidades, conocer cuáles son las repercusiones, conocer los medios disponibles en la comunidad, acompañar al paciente y su familia y saber cuándo derivarlos al especialista.

Consciente de esta necesidad, la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) en colaboración con la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), han organizado el
Primer Curso de Formación Continuada en Psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras, donde se tratarán los temas más habituales en la consulta, de una forma práctica y en cuyo desarrollo participan de manera conjunta especialistas en Psiquiatría, Neurología, Pediatría y profesionales de otras disciplinas.

El Curso dura un año. Se inicia en enero 2018 y se realizará a través de la plataforma online:

https://www.cursopsiquiatriasema.com/ Se entregará documentación física del Curso, y contará con la Acreditación por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid del SNS. Tiene el apoyo de los laboratorios Ordesa, a los cuales quiero expresar desde estas líneas, mi agradecimiento.

Para realizar el curso, es preciso solicitar la clave de acceso al visitador médico de dicho laboratorio.

El Curso consta de 22 temas a los que se ha procurado dar uniformidad, orientados de forma clara y práctica para facilitar la lectura y la comprensión. Se publicará un tema cada 15 días. Colaboran 35 autores de reconocido prestigio, expertos en las diferentes materias que han sabido plasmar sus conocimientos y experiencias del día a día. Cada tema se acompaña de un caso clínico interactivo con 4 preguntas test, así como una evaluación general del mismo con 6 preguntas también tipo test e interactivas; finalmente habrá una evaluación final. Para obtener la acreditación es preciso acertar el 70% de las preguntas. Una vez aprobada la evaluación, el certificado acreditativo podrá ser descargado automáticamente de la plataforma.

Los objetivos del curso son:

  • Conocer las formas de presentación de los trastornos mentales prevalentes en la infancia y la adolescencia.
  • Ser capaz de elaborar activamente una estrategia diagnóstica y de intervención terapéutica teniendo en cuenta las propuestas efectivas según la evidencia científica actual.
  • Consensuar unos mínimos necesarios para poder elaborar un proceso de atención a los trastornos mentales en niños y adolescentes en función de las bases éticas y legales.
  • Llamar la atención sobre las comorbilidades y los riesgos asociados cuando no se realiza un adecuado abordaje de las patologías mentales.
  • Adquirir habilidades para saber cómo interactuar con el paciente y su entorno familiar y social.

Confío que este Curso tenga una buena acogida entre los pediatras y cumpla su objetivo principal que es servir de ayuda para su formación en los trastornos psiquiátricos de la población infantojuvenil ya que el diagnóstico y tratamiento precoz es crucial para minimizar la repercusión negativa de estos trastornos y mejorar la salud tanto en el presente como en el futuro de toda la población.

Bibliografía

1. MI Hidalgo Vicario. El pediatra y la salud mental. Pediatr Integral XVI (9) 2012 pág. 673-675.

2. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2009-2013. Sanidad 2011. Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. [En Linea]. [Fecha de consulta: 22 de enero 2018]. URL Disponible en:

https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/saludmental/SaludMental2009-2013.pdf

 

 

XXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

/en , /por

 

 

XXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

Mª Inés Hidalgo Vicario

Dr. Cristóbal Coronel Rodríguez
Presidente del Comité Organizador del XXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

 

Queridos amigos y compañeros:

Los profesionales interesados en la Medicina de la Adolescencia tenemos la oportunidad de participar en el XXIV Congreso Nacional organizado por la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia los próximos días 2 y 3 de marzo de 2018.

Nos espera un atractivo y ambicioso programa, consensuado tanto por la Junta Directiva de la Sociedad como por los Comités Científico y Organizador del Congreso. Es un programa amplio, enfocado tanto a problemas cotidianos como a patologías emergentes con las que tendremos que enfrentarnos en tiempos no muy lejanos. Realizaremos múltiples talleres, que intentaremos que sean lo más prácticos e interactivos posibles, para que nos permita desarrollar habilidades y técnicas para afrontar estos problemas.

Todos los que participamos en la organización de este evento deseamos que resulte un congreso moderno, con rigor, huyendo de lecciones magistrales y haciéndolo participativo para todos los asistentes. Los tiempos cambian y necesariamente nuestro modelo de congreso creemos que también debe hacerlo. Esperamos no defraudaros.

Para ello, hemos preparado mesas redondas, múltiples talleres, presentación de casos clínicos y un simposio sobre vacunas y TDAH que esperamos sean de vuestro interés.

Habrá también un espacio para presentación de comunicaciones tipo póster. Las dos mejores, a criterio del comité científico, serán premiadas, dotadas económicamente y serán presentadas de forma oral.

Se ha solicitado la Acreditación del Congreso por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), equivalente a la Comisión Nacional de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud, actualmente pendiente de recibir resultados de su evaluación.

Por otro lado, para lograr los objetivos de ciencia y hospitalidad que deseamos como anfitriones, al buscar la sede para nuestro Congreso hemos pensado en la comodidad y servicios para los congresistas. Buena accesibilidad desde el aeropuerto y estación de AVE, fácil aparcamiento, alojamiento en la misma sede, salas próximas entre si (y a la secretaría técnica, a la zona comercial y a las de restauración) para facilitar la asistencia a los múltiples actos programados.

Tras la Conferencia Extraordinaria “Blas Taracena de Piñal” en una sesión plenaria, se dará por finalizada, el sábado a mediodía, la parte científica del congreso. Posteriormente esperamos que los asistentes puedan disfrutar de nuestra ciudad, Sevilla. Estamos seguros que la belleza de sus calles que invitan a pasear, sus monumentos, su gastronomía y su tradicional hospitalidad os va a cautivar, convirtiendo vuestra estancia en un recuerdo imborrable que os hará prometer una próxima visita.

Estáis invitados a venir todos aquellos a quienes os gusta atender a adolescentes: Pediatras, Médicos de Familia, Paidopsiquiatras, Psicólogos, Enfermeros, Trabajadores Sociales, Matronas etc. Esperamos poder saludaros personalmente en Sevilla.

Agradezco sinceramente la oportunidad que la Dirección de la Revista Adolescere me ofrece con esta posibilidad de poder dirigirme a ustedes, a la confianza depositada por parte de la Junta Directiva y Asamblea de la SEMA en nosotros para la organización de este importante evento, e invitaros, en nombre del Comité Organizador y en el mío propio, a asistir y participar en el XXIV Congreso de la SEMA del que tenéis información en la web:
https://www.adolescenciasema.org/xxiv-congreso-la-sociedad-espanola-medicina-la-adolescencia-sema-sevilla-2018/

¡Hasta pronto! El Comité Organizador y Científico.

Os esperamos en Sevilla

 

 

 

Presentación

/en , /por

 

Es para mí una gran satisfacción presentaros este número de Adolescere dedicado a la Endocrinología durante la adolescencia.

Adolescere es el órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA). El primer número de la revista Adolescere de Formación Continuada salió a la luz en febrero de 2013. Su objetivo principal era que los profesionales de la salud interesados en la medicina de la adolescencia pudieran formarse, actualizando los conocimientos e integrando en la práctica los avances médicos para el perfeccionamiento profesional y de esta forma lograr una mejor atención de los pacientes. También ofrece a los profesionales la posibilidad de expresar en ella sus experiencias clínicas, dudas, e inquietudes.

Muchos pediatras somos conscientes que nuestra disciplina abarca la edad de la adolescencia y que la edad oficial de 14-16 años (según las diferentes CCAA) en la que se produce el cambio del paciente desde Pediatría a Medicina General no es la adecuada ya que es cuando los pacientes que, en general nos conocen desde el nacimiento, más nos necesitan. La OMS considera adolescencia entre los 10 y 19 años y juventud al periodo entre los 19 y 25 años de edad. Ya en 1977 y 1988 la AAP (American Academy of Pediatrics) recomendaba seguir a los adolescentes hasta el final de su maduración – situando este hito en los 21 años – y la SAHM (Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia) la sitúa entre los 10-21 años.

En nuestro país, en 2013 se aprobó el Plan de Infancia y Adolescencia 2013‐2016 que ampliaba la edad en que los niños podían ser atendidos en las unidades pediátricas de los hospitales hasta los 18 años. Esto se ha ido realizando paulatinamente, siendo deseable su incorporación en la Atención Primaria.

Esta medida obedece a una demanda de muchos pediatras y sobre todo de las familias de los niños y jóvenes con enfermedades crónicas. Coincide con lo que mantienen desde hace años organizaciones internacionales como UNICEF, Naciones Unidas, OMS, y como sucede en países de nuestro entorno, EE.UU. y Sudamérica. De esta forma se cumple con la Carta Europea de los Derechos del Niño (considera niño a toda persona menor de 18 años) y con la Orden Ministerial SCO/3148/2006, del 20 de septiembre, donde se define la Pediatría como la medicina integral desde la concepción hasta el final de la adolescencia.

Por lo anteriormente expuesto, en Adolescere se incluyen todos los aspectos relacionados con los problemas y necesidades de salud del adolescente: temas de revisión sobre aspectos orgánicos y psicosociales, protocolos/guías de actuación, casos clínicos, revisiones bibliográficas, artículos científicos originales, noticias científicas así como inquietudes y experiencias clínicas de profesionales, padres y de los propios jóvenes. Se editan 3 números al año, siendo uno de ellos el del Congreso/Curso de la Sociedad. Se cuenta con autores de reconocido prestigio, expertos en los diferentes temas y se difunde tanto en nuestro país como en Hispanoamérica. La Revista está disponible a través de la página web de la SEMA www.adolescenciasema.org

En este número Endocrinología II se van a abordar distintos temas como:

La diabetes. Durante esta época existe un gran riesgo para el control metabólico debido a los importantes cambios que se producen, tanto físicos con gran incremento de las necesidades nutricionales, psicológicos, emocionales (negación de la enfermedad, aparición de depresión, trastornos alimentarios) y sociales (querer ser como sus iguales en el ejercicio y resto de actividades de ocio). Un buen tratamiento y su adhesión al mismo, permitirá retrasar y enlentecer la aparición de múltiples complicaciones crónicas. Es esencial la educación para la salud, la ayuda al joven en el paso del cuidado pediátrico al del adulto y que progresivamente se implique en su tratamiento.

Las alteraciones tiroideas. Se exponen las más frecuentes como el hipotiroidismo que suele asociarse a afectación del crecimiento, del desarrollopuberal y alteración del rendimiento académico. El hipertiroidismo más frecuente es el debido a la enfermedad de Graves. También se aborda el nódulo tiroideo cuya presencia debe hacer sospechar la presencia de cáncer tiroideo, precisando una evaluación cuidadosa. Se plantea el abordaje y tratamiento de cada situación.

La adrenarquia prematura, definida como la aparición de vello púbico y/o vello axilar y/o in-cremento del olor corporal de origen apocrino antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en niños, es fruto del exceso de precursores de andrógenos adrenales, principalmente DHEA-S. La forma más frecuente es la idiopática y es preciso descartar otras causas. El pediatra de AP debe conocerlo y saber cuál es su tratamiento y cuando derivar a la atención especializada.

Las dietas vegetarianas. Es preciso conocer que si se realizan con adecuado control y supervisión son saludables, y pueden proporcionar beneficios para la salud en la prevención y en el tratamiento de ciertas enfermedades, siendo apropiadas para todas las etapas del ciclo vital, así como para deportistas. Los veganos deben consumir regularmente B-12 o podrían desarrollar su déficit. Los pediatras deben saber las características de estas dietas y la composición en nutrientes esenciales de los suplementos y alimentos enriquecidos, para realizar una supervisión individual.

Protocolo/Guía a seguir ante el escroto vacío o ausencia de testículo palpable. Se expone la etiopatogenia, cómo realizar el diagnóstico y el tratamiento según la etiología. Es sabido que estos pacientes presentan mayor riesgo de infertilidad y de malignización en la gónada afecta a largo plazo. En general, el escroto vacío requiere siempre tratamiento quirúrgico y debe diferenciarse de los casos de testículos retráctiles, en los que no es necesario ningún tratamiento.

Por último se presenta el Caso Clínico de un adolescente con una hiperglucemia ocasional. Se realiza la anamnesis, exploración, datos de laboratorio y la dinámica a seguir hasta llegar al diagnóstico correcto, plantear el tratamiento y la discusión del caso con un algoritmo para la toma de decisión.

Este número se acompaña de otras secciones como: El profesional ante el paciente. “Claroscuro” donde se describen los sentimientos que despiertan los pacientes en nosotros los profesionales. Novedades bibliográficas donde se comentan los últimos artículos de interés publicados en revistas de referencia sobre la medicina de la adolescencia. Los padres preguntan: “Doctor he encontrado que mi hijo entra en páginas pornográficas de internet”, aquí el profesional responde a las inquietudes y preocupaciones de los padres. Entre nosotros: “Amor a conciencia“ los propios adolescentes expresan su punto de vista sobre sus problemas, actividades y temas de actualidad. Noticias: comentarios profesionales sobre diferentes patologías y aspectos preventivos en medicina de la adolescencia. Critica de libros: sobre las últimas novedades bibliográficas. Para finalizar se exponen las Respuestas a las preguntas test de los temas de formación.

En el número anterior de Endocrinología 1, publicado en enero-febrero 2017 se abordaron también temas de gran interés: Pubertad y adolescencia; Pubertad precoz y retraso puberal; Valoración auxológica básica en el adolescente; Conflictos entre padres e hijos: El problema de la disciplina; Protocolo del retraso puberal y un Caso clínico sobre los conflictos familiares.

Nuestro propósito es que Adolescere sea el referente de la Medicina de la Adolescencia en nuestro país y pueda difundirse en todos los países de habla hispana. Por ello animo a los compañeros de las diferentes áreas de la especialidad a que participen en el futuro de la revista y envíen sus propuestas y sugerencias. La revista está al servicio de los socios de la SEMA, de sus lectores y de todos los profesionales interesados en esta etapa de la vida.

Por último, deseo expresar mi agradecimiento a los laboratorios Serono por contribuir a que, además de la versión on line, tengamos este número de Adolescere disponible en soporte papel.

Mª Ines Hidalgo
Directora de Adolescere

Madrid 29 de octubre 2017

 

 

La formación en medicina de los MILLENNIALS

/en , /por

 

 

La formación en medicina de los MILLENNIALS

Mª Inés Hidalgo Vicario

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Presidente de la SEMA. Madrid.

 

Una generación puede definirse por un conjunto de individuos que nace en un periodo de tiempo y comparte un conjunto de valores, percepciones y modos de acercarse y observar la realidad. Las últimas generaciones se clasifican según los años de nacimiento aproximadamente en: Tradicionalistas (1932-1945); Baby Boomers (1941-1960); Generación X (1961-1981); Millennials (1982-2000) también conocida por Generación Y, Net, NeXters o Nativo digitales; y la Generación Z (2000-2010).

Actualmente todas las miradas están puestas en los millennials, un grupo de 80 millones de personas en Estados Unidos y algo más de 51 millones en Europa, que en 2025 supondrán el 75% de la fuerza laboral del mundo (Estudio Deloitte).

En las últimas dos décadas, los millennials, han sido objeto de diversos estudios realizados en Estados Unidos y Europa. Este interés está justificado por las diferencias que presentan en cuanto a sus creencias, valores, estilos de trabajo y formas de aprendizaje con respecto a las generaciones anteriores. Todo ello pone en cuestión las estrategias de enseñanza y de trabajo actuales.

Según diversos estudios, estos jóvenes nacieron y se educaron en ambientes de alta tecnología, en una cultura de servicio al cliente; ven la educación como una mercancía para ser adquirida y consumida; esperan que el aprendizaje y el trabajo sean fáciles y divertidos. Prefieren la práctica a la teoría, las actividades grupales a las individuales y la información digital a los libros. Además poseen poca habilidad para resolver problemas, para mantener el interés de forma continuada y para hacer planes a largo plazo. Son impacientes, con baja autoestima y tendencia a la depresión.

Respecto de la educación, las generaciones precedentes la consideraban un fin y un bien en sí mismo, mientras que para los jóvenes actuales constituye un medio y un producto. En relación a los hábitos de estudio, las generaciones previas preferirían el seguimiento de una secuencia lógica y el desarrollo lineal de los procesos, los textos en papel, las clases magistrales y el trabajo individual, mientras que las nuevas generaciones prefieren las clases con herramientas tecnológicas (películas, simuladores etc…) y el trabajo en grupo. También se ha observado una importante diferencia respecto al vínculo que establecen con los docentes. Antes la relación docente-alumno era asimétrica y se consideraba al docente como autoridad intelectual. En la actualidad los jóvenes ven a sus docentes como pares intelectuales, a partir de lo cual pretenden establecer una relación más simétrica.

En cuanto a su comportamiento en el trabajo, se observa algo similar a lo que sucede con la educación. Les resulta fundamental un equilibrio entre el trabajo y su vida privada. Por ello a la hora de valorar un empleo, prefieren los horarios flexibles que les dejen más tiempo libre para dedicar a su vida personal. Consideran el trabajo como un medio para su propio desarrollo, la actividad a realizar tiene que ser interesante y creativa. Estos factores podrían explicar por qué van de un empleo a otro sin dar demasiadas explicaciones cuando se les ofrece mayor salario, más tiempo libre o actividades más interesantes.

Es universalmente aceptado que para llegar a ser un buen médico es fundamental el aprendizaje práctico y lograr un alto nivel de profesionalidad médica. La profesionalidad es una característica esencial para los residentes en formación; incluye la compasión y sensibilidad, la capacidad de respuesta a las necesidades del paciente antes que al interés propio, y respeto por la privacidad del paciente. Incluye no sólo la competencia o habilidad que se espera de un profesional, sino también que actúe apropiadamente en todo momento (ser accesible, cortés, respetuoso con la confidencialidad y la dignidad). También obliga a desafiar la mala práctica y comportamientos y actitudes inaceptables.

Los millennials presentan características positivas tanto para el trabajo como para su propia educación que se deben aprovechar. La fluidez en el manejo de la tecnologías, son creativos, audaces, se adaptan fácilmente a los cambios y no temen cuestionar dogmas establecidos, son versátiles, poseen una gran capacidad para realizar varias tareas y orientan sus actividades hacia el cumplimiento de objetivos claros. Tienen facilidad para el trabajo en equipo.

Tratando de identificar los factores negativos, en algunos estudios recientes(1) los tutores/médicos docentes observan en los residentes millennials una afectación en su profesionalidad que influye en la atención al paciente: menor responsabilidad y compromiso, pérdida de citas, ausencias injustificadas, retrasos en la atención y dificultad para tomar decisiones. También en ocasiones realizan publicaciones inapropiadas en los medios de comunicación social (respecto a estilos de vida, imágenes de pacientes y expresión de opiniones que pueden cuestionar la ética o la integridad).

Según diferentes autores, el comportamiento de los millennials puede explicarse por diversos factores que se interrelacionan: el tipo de crianza que recibieron, la tecnología con la que han crecido, la impaciencia que sienten y el ambiente de trabajo al que ingresan.

El tipo de crianza. Esta generación ha tenido los llamados “padres helicópteros”: padres para los que los hijos ocupan el primer lugar en sus preocupaciones y que siempre están presentes para ayudarlos a resolver los problemas. Sus padres les educaron haciéndoles sentir que eran especiales y que podían conseguir todo lo que se propusieran con sólo desearlo; pero al llegar al mundo laboral chocan contra la realidad, no están sus padres para conseguirle un ascenso y ello baja su autoestima y se estresan sin tener habilidades sociales para luchar contra ello.

Esta generación ha crecido y se ha desarrollado con las nuevas tecnologías de la información y comunicación (redes sociales como Facebook e Instagram…); a través de ellas muestran al mundo que todo es increíble, poniendo filtros a la realidad y se vuelven adictos a su uso.

Se añade además la impaciencia. Esta generación creció en un mundo de gratificación inmediata: Quiere ver una película y se la descarga al momento, quiere comprar algo y con Amazon llega al día siguiente. Pero hay excepciones, como es la satisfacción laboral, llegan al mundo del trabajo pensando que son especiales y se dan cuenta de que no es así, quieren lograr “un impacto”, pero a los pocos meses están poco satisfechos y lo dejan. No tienen paciencia, ni logran motivarse.

Además de la impaciencia, se suma el ambiente laboral corporativo en el que ingresan, al que, en general, le importan más los números que las personas. Les importan más las ganancias a corto plazo que la vida a largo plazo del ser humano, según afirma Simon Sinek. Es preciso hacer adaptaciones tanto a nivel educativo como en la vida laboral.

En un estudio realizado en 2003 por D. Oblinguer en diversas universidades norteamericanas, mostraba que muchas de ellas habían modificado sus programas, servicios y cursos para adaptarse no sólo a las demandas del mercado sino también a estos estudiantes; tenían ofertas más flexibles, carreras más cortas que permiten conexiones entre ciclos y niveles, además en sus programas curriculares se fomenta la práctica y la experiencia directa, como el aumento de laboratorios, ordenadores y convenios con otras instituciones y organizaciones.

Los tutores deben enseñar a los residentes, profesionalidad con los métodos que mejor se adapten a las necesidades. Históricamente, la profesionalidad era una cualidad que se adquirida por transmisión intergeneracional, los estudiantes modelaban su comportamiento al observar a sus superiores durante los años clínicos de residencia. Actualmente(2) se intenta fomentar la educación de los residentes para estimular la dedicación al servicio médico, los valores profesionales, la negociación de valores profesionales y sociales, modificando o introduciendo aspectos en el currículo médico con objetivos sobre la profesionalidad. Mientras tanto, es necesario mejorar la formación de los residentes millennials con trabajo en equipo, actividad informática y comunicación con una retroalimentación inmediata y abierta, reconociendo su valía y el trabajo bien hecho, ya que ser valorado es esencial para lograr satisfacción y motivación. La tutoría es esencial permitiéndoles cierta autonomía, es preciso actualizar los estilos de enseñanza, las presentaciones, y considerar opciones de trabajo no tradicionales que permitan una mayor integración trabajo-vida. Un buen profesor no se ve afectado por la tecnología sino que se debe potenciar con ella.

Según Lindheim(2) el uso de un contrato médico puede ser una solución ya que cumple las expectativas del tutor y del residente con un cronograma para asegurar la comunicación y cumplimiento de las metas establecidas. Este autor lo ha utilizado en estudiantes de medicina, residentes e investigadores, y considera que puede ser la mejor manera de trasmitir los requisitos, valores y comportamientos de la profesionalidad médica.

Si bien no está claro que las tecnologías realmente mejoren el aprendizaje, los millennials las utilizan. Por ello, identificar las mejores puede ayudar a los estudiantes a recibir una educación de calidad y de alto rendimiento. Toohey en 2016(3) ofrece 10 consejos para el aprendizaje en la residencia de los médicos de urgencia millennials: cambiar el plan de estudios; incorporar instrucción interactiva individual en el sistema de aprendizaje; incorporar enfoques didácticos modernos; mejorar la eficacia de las conferencias, que deben ser breves y de alta calidad; tener un plan tecnológico coherente para educar al residente; usar la simulación para lograr el máximo potencial; tener presente que cualquier experiencia puede enseñar; usar la tecnología para una retroalimentación formativa eficaz; enseñar a los educadores a ser competentes en una variedad de tecnologías educativas, e identificar un director de tecnología instruccional en el Departamento.

En definitiva, es necesario que además de adaptaciones en la enseñanza en los diferentes niveles, se enseñen habilidades sociales en el mundo laboral, en este caso en el área de la medicina, para que estos jóvenes aumenten su autoestima, mejoren sus responsabilidades, consigan a largo plazo una satisfacción laboral y alcancen y desarrollen su máximo potencial.

Bibliografía

1. Ziring D, Danoff D, Grosseman S, Langer D, Esposito A, Jan MK, et al. How do medical schools identify and remediate professionalism lapses in medical students? A study of U.S. and Canadian medical schools. Acad Med 2015;90: 913-20.

2. Lindheim SR, Nouri P, Rabah KA, Yaklic JL Medical professionalism and enculturation of the millennial physician: meeting of the minds. Disponible en: https://www.fertstertdialog.com/users/16110-fertilityand-sterility/posts/12368-23114

3. Toohey SL, Wray A, Wiechmann W, Lin M, Boysen-Osborn M. Moving an Emergency Medicine Residency Curriculum into the 21st Century West J of Emerg Med 2016; 17 (3): 337-343.

 

 

La salud del adolescente

/en , /por


La salud del adolescente

 
Mª Inés Hidalgo Vicario
 

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia.

 

Un reciente informe de Naciones Unidas (1) ha hecho una llamada de atención sobre la necesidad de invertir en la salud y bienestar de los adolescentes. No obstante, dado lo limitado de recursos y capacidades técnicas tanto a nivel nacional como mundial, hay muchos retos que dificultan una respuesta eficaz. Una de las cuestiones prioritarias es dónde realizar las inversiones más eficaces. Las políticas sociales y sanitarias, a nivel internacional, han dejado de lado hasta hace poco a los adolescentes y adultos jóvenes, a pesar de que constituyen un tercio de la población de muchos países; por este motivo, los adolescentes han recibido menos mejoras sanitarias que otras franjas de edad.

La adolescencia es una fase esencial del desarrollo humano. Durante este periodo el individuo adquiere los recursos cognitivos, físicos, psicológicos, emocionales, sociales y económicos que serán la base para la edad adulta. Por ello invertir en la salud de los adolescentes de hoy condicionará beneficios para las décadas y generaciones venideras.

En los últimos 30 años se han producido muchas publicaciones con recomendaciones(2-7) para mejorar las políticas de salud de la población adolescente, ya que esta población es esencial en el desafío para obtener una salud global. A pesar de ello queda mucho camino por recorrer.

El riesgo de cáncer y enfermedad cardiovascular en la edad adulta, se inicia en la adolescencia (uso de tabaco y alcohol) o se potencia en estos años (sobrepeso, obesidad, hipertensión, hiperlipemia, inactividad física, trastornos nutricionales). Los accidentes aumentan de forma importante en esta edad y constituyen su principal causa de muerte, con cifras mucho más elevadas que en otras edades. La mayoría de los trastornos mentales se inician antes de los veinticinco años. La actividad sexual sin protección conduce al embarazo no deseado, abortos arriesgados, infección por HIV y otras infecciones de trasmisión sexual. Los jóvenes también presentan enferme­dades crónicas, de las cuales en el pasado fallecían antes de llegar a la adolescencia, como cardiopatías congénitas, determinados cánceres, o fibrosis quística del páncreas que, debido al avance de la medicina, continuarán en muchos casos hasta la edad adulta.

Se sabe que una mejor salud y nutrición infantil, una educación más prolongada –que aumenta las capacidades cognitivas, mejora la salud mental, sexual, reproductiva y reduce los riesgos de enfermedades no transmisibles–, así como el retraso en el establecimiento de nuevas familias, y las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs), entre otros factores, influyen en una población más sana. Pero esta etapa de la vida, conlleva muchos problemas de salud relacionados con las conductas de riesgo que asumen los jóvenes (drogas, sexo precoz y sin protección, accidentes, violencia, fracaso escolar) además de los problemas asociados con el desempleo juvenil, la inestabilidad familiar, la degradación del medio ambiente, los conflictos bélicos y las migraciones poblacionales.

La salud de los jóvenes varía enormemente de un país a otro, según su progreso, e incluso con grandes diferencias dentro de una misma nación. Más de la mitad de los adolescentes crecen en países con múltiples cargas económicas y problemas, entre ellas enfermedades relacionadas con la pobreza (VIH y otras enfermedades infecciosas, desnutrición y escasa salud sexual y reproductiva), lesiones, violencia y enfermedades no transmisibles (ENT). Estos países continúan teniendo una elevada fecundidad adolescente y una gran necesidad insatisfecha de anticonceptivos, especialmente en los jóvenes sexualmente activos. Para estos países, es prioritario, tratar las enfermedades vinculadas a la pobreza, así como una cobertura sanitaria universal y la puesta en marcha de estrategias preventivas para evitar el resto de problemas. En los países industrializados, el progreso en la supervivencia ha sido espectacular aunque se mantienen determinadas patologías e innumerables riesgos.

Los adolescentes y adultos jóvenes tienen muchas necesidades de salud no satisfechas y además existen barreras para su atención como: la necesidad de confidencialidad que es esencial en el trato con el joven, su inexperiencia y no saber dónde acudir, los marcos legislativos restrictivos, el coste económico, el estigma y determinadas actitudes de la comunidad. Los profesionales sanitarios necesitan conocimientos, actitudes y habilidades que fomenten el compromiso con los jóvenes, al mismo tiempo que mantener una coordinación con las familias y la escuela. Una cobertura sanitaria universal requiere medidas de tratamiento accesibles, a la altura de las necesidades locales y aceptables para los adolescentes. Los sistemas de servicios sanitarios más eficaces incluyen una formación de alta calidad de los trabajadores sanitarios, instalaciones aptas para adolescentes y un amplio compromiso de la comunidad.

Las leyes tienen una gran influencia sobre la salud de los jóvenes. Algunas protegen de daños (ej. impidiendo el matrimonio infantil); otras pueden ser dañinas al limitar el acceso a servicios esenciales como los métodos anticonceptivos. La mayoría de los países han firmado y ratificado la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño (se considera niño toda persona menor de 18 años), aunque existen grandes diferencias de un país a otro en los marcos legales de apoyo y con frecuencia tienen prioridad las costumbres/ leyes religiosas, debilitando los derechos en salud de los jóvenes. Determinados grupos como minorías étnicas, pobres, jóvenes LGBT (lesbianas, gays, bisexuales o transexuales), discapacitados, sin hogar o que estén en centros de detención juveniles, tienen las mayores necesidades sanitarias. Dado que los sistemas de salud y bienestar no están organizados, las necesidades de dichos grupos son invisibles y tampoco están satisfechas. Es esencial entender que las necesidades sanitarias deben incluir a todos los adolescentes, sin discriminación de edad, sexo, estado civil o nivel socioeconómico.

Las acciones más eficaces para conseguir la salud de los adolescentes abarcan las TICs, recursos escolares, familiares y comunitarios, además del suministro de servicios sanitarios preventivos y de tratamiento. Las TICs ofrecen nuevas posibilidades para el suministro de servicios a los jóvenes, importante para su desarrollo emocional y social con gran capacidad para conectar y movilizar a los jóvenes como nunca, es preciso la formación y tutorización así como la creación de estructuras que permitan la implicación de adolescentes y adultos jóvenes en la toma de decisiones. Igualmente las TICs tienen una gran importancia para la formación de los profesionales sanitarios.

Ignorar la salud y el bienestar de los adolescentes ha conllevado unas inversiones mínimas en programación, recursos humanos y capacidad técnica, en comparación con otras franjas de edad. En consecuencia, existen importantes carencias en la comprensión de las necesidades sanitarias adolescentes, en la base empírica para actuar, en las estructuras de sociedad civil para el apoyo comunitario y en los sistemas de interacción entre sectores(6).

Frente al importante e imparable cambio mundial, la falta de acción pone en peligro la salud y el bienestar de los jóvenes. La Estrategia Mundial para la Salud de las Mujeres, los Niños y los Adolescentes(5) ofrece un marco de trabajo hasta 2030 para impulsar y coordinar la inversión, la creación de capacidades, la investigación y la evaluación. Existe una necesidad de encontrar nuevas direcciones; Lancet, junto con cuatro prestigiosas instituciones académicas (Universidad de Melbourne, Australia; University College de Londres, UK; La Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical, UK; y La Universidad de Columbia de Nueva York, USA) ha contribuido a establecer una Comisión para la salud y bienestar del adolescente(6) y han establecido unas recomendaciones que incluyen:

1) Redefinir la salud y bienestar de los adolescentes teniendo presente el concepto integral de su salud y que la adolescencia es la época de las segundas oportunidades.

2) Establecer objetivos claros basados en necesidades nacionales y locales.

3) Reconfigurar servicios de salud para una cobertura universal.

4) Crear soportes sociales protectores con empoderamiento mediante asociaciones entre sectores.

5) Aumentar la participación de los jóvenes así como el aumento de conocimientos y capacidades.

La actual generación de adolescentes y adultos jóvenes es la más grande de la historia de la humanidad, puede transformar el futuro y por ello es prioritario garantizar los recursos adecuados.

 

Bibliografía

1. WHO. Health for the world’s adolescents: a second chance in the second decade. World Health Organization, Geneva; 2014.

2. WHO. Young people’s health: a challenge for society: report of a WHO Study Group on Young People and “Health for All by the Year 2000”. Geneva: World Health Organization, 1986.

3. UN. World Youth Report 2003: the global situation of young people. New York: United Nations, 2003.

4. Lloyd CB, Panel on Transitions to Adulthood in Developing Countries, Committee on Population, Board on Children, Youth and Families, Division of Behavioral and Social Sciences and Education, Institute of Medicine, National Research Council. Growing up global: the changing transitions to adulthood in developing countries. Washington, DC: National Academies Press, 2004.

5. Every Woman Every Child. The Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health (2016-2030): Survive, Thrive, Transform. 2015 (online) (Consultado el 4 de agosto de 2016). Disponible en: http://globalstrategy.everywomaneverychild.org/pdf/EWEC_globalstrategyreport_200915_FINAL_WEB.pdf

6. Patton GC, Sawyer SM, Santelli JS, Ross DA, Afifi RA, Allen NB et al. Our future: a Lancet commission on adolescent health and wellbeing. Lancet. 2016; (published online May 9). Consultado el 4 de agosto de 2016). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00579-1

7. Banspach S; Zaza S; Dittus P, et al. CDC Grand Rounds: Adolescence — Preparing for Lifelong Health and Wellness MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:759–62.

 

 
 

Grupo de trabajo de TDAH de la SEMA

/en , /por


Grupo de trabajo de TDAH
de la SEMA

 
L.S.Eddy
 

L.S. Eddy Ives (coordinadora)1; J. Casas Rivero2; M.A. Fernández Fernández3; J.J. González Lajas4; M.I. Hidalgo Vicario5; L. Rodríguez Molinero6; J.A. Blumenfeld Olivares7

1 Pediatra. Máster psiquiatría infanto-juvenil. Centre Mèdic Sant Ramon, Barcelona; 2Pediatra. Hospital La Paz, Madrid; 3Neuropediatra. Hospital de Valme, Sevilla; 4Psicopedagogo y Maestro de Pedagogía Terapéutica. C. de Neuropsicopedagogía Clínica y Educativa PSICOTDAH, Salamanca; 5Pediatra. Centro de Salud Barrio del Pilar, Madrid; 6Pediatra. C.S. Huerta del Rey, Valladolid; 7Pediatra. Hospital El Escorial, Madrid.

 

El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad no requiere tarjeta de presentación, pero se han llevado a cabo algunos cambios o puntualizaciones en el DSM-5(1) con respecto a ediciones anteriores que conviene tener en cuenta:

• En la actualidad el TDAH se engloba en el apartado de los trastornos del neurodesarrollo (en anteriores DSM, se incluía en el epígrafe de trastornos de conducta).

• El Tdah comienza en la infancia y como requisito exige que varios síntomas estén presentes antes de los 12 años.

• Para el diagnóstico en adolescentes mayores de 17 años y adultos, se requiere un mínimo de cinco síntomas en cada grupo (5 en vez de 6 para la presentación con falta de atención y 5 en vez de 6 para la presentación hiperactiva/impulsiva).

• Asimismo, se debe especificar la gravedad actual (leve, moderado o grave).

• Se reconoce también su existencia en el adulto (en ediciones anteriores no).

• Varios ítems puntualizan la forma de presentación en los adolescente mayores y adultos:

– Con frecuencia evitan, les disgusta o se muestran poco entusiastas al iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, sobre todo cuando tienen que preparar informes, completar formularios, revisar artículos largos.

– Con frecuencia se distraen con facilidad por estímulos externos pudiendo incluir pensamientos no relacionados.

– Con frecuencia olvidan las actividades cotidianas como devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas.

– Con frecuencia se muestran inquietos, con sentimientos interiores de nerviosismo, inquietud subjetiva o impaciencia.

– Con frecuencia interrumpen o se inmiscuyen con otros, se meten en las conversaciones o se adelantan a lo que hacen otros.

• Para confirmar la presencia de la sintomatología los síntomas deben estar presentes en más de un entorno siendo recomendable consultar con informantes o paraprofesionales de otros contextos (escuela, actividades extraescolares, práctica privada).

• Es preciso tener en cuenta que la sintomatología puede minimizarse o estar ausente cuando el niño recibe recompensas frecuentes por comportamientos apropiados o se encuentra bajo estrecha supervisión, está en una situación novedosa, participa en actividades especialmente interesantes o tiene una estimulación externa constante como puede ser ante una pantalla electrónica, o cuando está en una situación en que interactúa cara a cara con otra persona como en la consulta o con un profesor particular.

• En la población general es más frecuente en el varón, con una ratio 2:1 (antes ratio 4:1).

• El DSM-5 menciona las consecuencias funcionales del TDAH, que básicamente son:

– Bajo rendimiento escolar, escasos logros académicos y rechazo social, mientras que en el adulto se asocian a menores rendimientos y logros laborales, mayor absentismo laboral y mayor probabilidad de desempleo.

– Mayor riesgo de desarrollar en la adolescencia un trastorno de conducta aumentando las probabilidades de abuso de tóxicos y riesgo de encarcelamiento en la adultez.

– Mayor riesgo de accidentes e infracciones de tráfico.

– Elevado riesgo de obesidad en individuos con TDAH.

• Se acepta la comorbilidad con el trastorno del espectro autista (aspecto que el DSM-IV no contemplaba, pero la evidencia clínica lo ha puesto de manifiesto).

Desde hace mucho, tanto los pediatras como los médicos y otros paraprofesionales dedicados a la adolescencia están luchando para que los afectados mejoren su calidad de vida y reciban una mejor asistencia médica y psicológica(2). Hoy en día, el diagnóstico todavía sigue siendo polémico, al coexistir ciertas corrientes que sostienen que se sobrediagnostica y se sobremedica. ¿A quién hay que tener en cuenta? ¿A los trabajos de investigación médica basada en la evidencia científica o a grupos o corrientes minoritarias sin base científica probada que afirman que el médico complace la fármaco-industria? Actualmente, disponemos de un abanico limitado de presentaciones farmacológicas para el TDAH (Metilfenidato de liberación inmediata, intermedia y prolongada, Lisdexanfetamina, y Atomoxetina) y en un futuro cercano se añadirá otra (Guanfacina). Y en este sentido, pudiera parecer hasta lógico el hecho de pensar que cada día existen más niños y adolescentes medicados, puesto que los nuevos fármacos permiten ajustar de una forma más eficaz el tratamiento atendiendo a las dificultades y necesidades de cada paciente, con el objeto de alcanzar mejores resultados y por ende, una mayor adherencia al tratamiento.

Hoy por hoy, se acepta internacionalmente que la prevalencia se sitúa alrededor del 5 %(1,3), pero en nuestro entorno, o por lo menos en la población infantil catalana menor de 18 años, en el año 2013, solo un 0,97 % de los niños atendidos en la sanidad pública recibieron dicho diagnóstico4, y además, no todos los niños diagnosticados recibieron tratamiento farmacológico. Por tanto, y tomando como referencia la evidencia de nuestro entorno, es obvio que los niños y adolescentes no están sobrediagnosticados ni sobremedicados.

No sería procedente concluir este editorial sin hacer mención a los puntos fuertes que suelen observarse en los adolescentes y adultos con TDAH, resaltando:

• Habilidad para hiperfocalizar cuando la tarea es interesante.

• Notorio nivel de energía que les ayuda a finalizar proyectos especialmente interesantes.

• Pensamiento veloz que les puede ser útil en situaciones de presión.

• Aprendizaje rápido. El adulto con su capacidad de hiperfocalizar y con su pensamiento presuroso suele ser muy veloz en el aprendizaje de nuevas tareas.

• Multitarea. Tienen la habilidad para desarrollar múltiples tareas o proyectos a la vez. Siguen activos como cuando eran pequeños pero en la adultez pueden mantener la mente diligentemente activa en varias tareas si son de su interés.

• Creativos. En general son muy creativos con capacidad de pensamiento más allá de lo evidente. El niño con TDAH capta información desde todas las direcciones distrayéndose con cada nueva información, pero el adulto es capaz de integrar mejor toda la información, y por tanto, proporcionar más alternativas ante un problema. Cuando no hay retos se aburre, pero si aparecen retos, crea y gestiona más soluciones.

• Buen observador del entorno. “Escanean” frecuentemente el ambiente ya que son personas activas, por lo que tienen una visión más global de las situaciones del entorno.

• Asume riesgos. Ante situaciones de estrés, su impulsividad les hace tomar riesgos para salir de dicha situación conflictiva. Son mucho más eficientes que las personas con un carácter reposado o inhibido que suelen analizar todos los pros y contras. Ellos actúan intuitivamente y con premura.

• Cualidades artísticas. En general, debido a que se sienten creativos, suelen tener capacidades o aptitudes para actividades artísticas (pintura, escritura, música, teatro, etc.).

• Aventureros. Debido a su elevada energía y que se sienten atraídos por los riesgos y los nuevos retos.

• Capacidad de comunicación. De niños su verborrea les podía acarrear muchos problemas en la escuela, pero como adultos suelen ser buenos comunicadores lo que les beneficia para muchos tipos de trabajo como es el comercial, educador/profesor, relaciones públicas, etc.

• Sensibles y cariñosos. Es una característica presente ya en la infancia y que suele persistir en la edad adulta.

• Imaginativos. Siempre están en busca de nuevos retos con una mente muy activa e imaginativa.

• Intuitivos. Probablemente debido a su impulsividad se dejan guiar por su intuición, desarrollándose ésta en un mayor grado.

• Sentido del humor. Muchos tienen un gran sentido del humor. En la etapa escolar algunos actúan como el “payaso de la clase”, lo que puede crearles muchos problemas en el aula, en cambio como adultos son personas divertidas haciendo que los demás aprecian su compañía.

Los objetivos de este grupo de trabajo de la SEMA son:

1. Difundir el conocimiento del TDAH y favorecer la formación en los diferentes niveles de atención.

2. Estructurar un plan unificado de actuación para la población infanto-juvenil según las GPC actuales.

3. Establecer una atención multi e interdisciplinar colaborando con el resto de profesionales implicados en la atención de estos pacientes tanto sanitarios como no sanitarios: pediatra, psiquiatra, neurólogo, psicólogo, pedagogo, padres, orientadores, educadores, etc.

4. Incidir de forma especial en la adolescencia, ya que reconocer durante esta época el trastorno puede ser más complicado: cambios de los síntomas nucleares, problemas para el diagnóstico y tratamiento, aumento de la comorbilidad, cambio al médico de familia, posible pérdida del paciente, etc.

5. Promover la participación en estudios dirigidos a mejorar el conocimiento, el tratamiento y las comorbilidades asociadas al trastorno.

6. Investigar alternativas pedagógicas más favorables para el Trastorno por Déficit de Atención.

7. Sensibilizar a todos los profesionales, la administración y la sociedad en general sobre la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz.

Sin duda, hoy en día, tenemos que seguir esforzándonos para mejorar la comprensión del TDAH, con el objeto de poder ofrecer medidas de apoyo eficaces tanto a la familia como a la escuela para mejorar la calidad de vida de los niños y adolescentes con TDAH, sin olvidar jamás los puntos fuertes de estos para que las intervenciones sean cada vez más eficientes.

Bibliografía

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5). American Psychiatric Publishing, 2013.

2. Fernández Pérez M, Hidalgo Vicario MI, Lora Espinosa A, Sanchez Santos L, Rodriguez Molinero L, Eddy Ives LS et al. La Atención Primaria y El Trastorno Por Déficit de Atención Con/sin Hiperactividad (TDAH): Consenso Multidisciplinar Y Evidencias Para La Puesta En Práctica. ACINDES. Asociación Civil de Investigación y Desarrollo en Salud (2009). p. 1-24. Acceso 05-12-2015: http://www.ffis.es/ups/TCIED1/tdahconsenso.pdf.

3. Catalá-López F, Peiró S, Ridao M, Sanfélix-Gimeno G, Gènova-Maleras R, Catalá MA. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescents in Spain: a systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. BMC Psychiatry 2012, 12:168. Acceso 15-09-2015: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/12/168.

4. Grupo de trabajo sobre el TDAH del Plan director de salud mental y adiciones del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Protol per al maneig del trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH) infantojuvenil en el sistema sanitari català. http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/professionals/temes_de_salut/TDAH/PROTOCOLTDAHFINAL_maig2015.pdf. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5). American Psychiatric Publishing, 2013.

 

 

 
 


Grupo de trabajo de sexualidad y ginecología de la SEMA

/en , /por


Grupo de trabajo de sexualidad y ginecología de la SEMA

 
M.J. Rodríguez
 

M.J. Rodríguez Jiménez (coordinadora) (*). P. Brañas Fernández (**). L. Rodríguez Molinero (***). N. Curell Aguilà (****)
(*) Ginecólogo. H.U. Infanta Sofía. S. Sebastián de los Reyes. Madrid. (**) Pediatra. Jefe de Sección de Pediatría. H.U. Niño Jesús. Madrid. (***) Pediatra. CS Huerta del Rey (Valladolid). (****) Pediatra. Unidad de Adolescentes del Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Quirón Dexeus. Barcelona.

 

Grupo de trabajo de sexualidad y ginecología de la SEMA

Durante la adolescencia va a completarse el desarrollo puberal y muchos jóvenes van a iniciar su actividad sexual, marcando un hito en sus vidas. En el caso de las chicas, estos años además van a estar protagonizados por un hecho importante: la aparición de la menstruación, signo de que se ha adquirido la capacidad reproductiva.

Aunque la patología es poco frecuente, son numerosas las consultas, más al pediatra que al ginecólogo, por alteraciones del ciclo menstrual o problemas hormonales. En cuanto a las relaciones sexuales, el pediatra tiene la oportunidad de informar y educar a los jóvenes para que las mismas se lleven a cabo con responsabilidad y satisfacción evitando las conductas de riesgo de embarazo no deseado y enfermedad de transmisión sexual.

La entrevista y la exploración

En los aspectos relacionados con la sexualidad y los problemas ginecológicos, el papel del médico, tanto ginecólogo como pediatra, no debe limitarse a la valoración, diagnóstico y tratamiento del problema por el que consulta la adolescente, sino que debe ir más allá, hacia una acción preventiva y educativa.

La empatía del profesional resulta imprescindible para ayudar a los jóvenes a ser conscientes de una situación segura o de riesgo en la que se encuentran en relación con el embarazo imprevisto y con las infecciones de transmisión sexual (ITS), y para emitir una visión positiva de la sexualidad. También posibilita que se sientan sujetos activos y responsables de su propia vida sexual y reproductiva. Una buena comunicación es aún más imperativa en situaciones críticas, como un embarazo inesperado, ITS, seropositividad por VIH, problemas sexuales, problemas de violencia de pareja, etc, que desgraciadamente no son excepcionales en nuestras consultas.

La falta de sensibilidad hacia las preocupaciones y necesidades de la joven pueden convertir un acontecimiento potencialmente instructivo en una experiencia física y emocionalmente traumática que condicionara actitudes ante los médicos, especialmente ante el ginecólogo, que persistirán el resto de su vida.

En el caso de la adolescente, la entrevista puede realizarse con la joven a solas o con acompañante. En el caso de las niñas mayores y adolescentes, la presencia de la madre puede ser tanto de ayuda como coercitiva. Por ello, antes de iniciar la anamnesis, tenemos que establecer la presencia o no de la madre, invitándola a ausentarse si es el deseo de la joven y luego, al terminar nuestra actuación, volver a pasar para ser informada.

Cuando se realiza con la adolescente acompañada y es mayor de 13 años (o antes en determinados casos) siempre hay que reservar un tiempo para hablar con ella a solas.

Hay que asegurarle la confidencialidad, y que algunos temas solo se trataran con sus padres o acompañantes si ella así lo desea. Cuando exista algún problema grave para la salud hay que comentarle que el tema deberá ser tratado con los adultos responsables.

Cuando una adolescente ha de ser sometida a una exploración ginecológica suele presentar cierto temor, que generalmente es debido a la información que ha recibido a través de su familia (madres, hermanas), su círculo de amistades o también a través de los medios de comunicación. Suele ser una mezcla de miedo, desinformación en muchas ocasiones, y temor a lo desconocido. En la mayoría de los casos esta será la primera exploración ginecológica, y por tanto puede condicionar determinadas actitudes frente al colectivo sanitario en el futuro. Por tanto es de especial interés que el médico adquiera la habilidad de explicar que es lo que se va a realizar, con el fin de obtener la cooperación de la paciente. En determinados casos, siempre que no haya una urgencia inmediata, se puede posponer la exploración.

Hay que llevar a cabo el examen menos cruento que nos aporte la máxima información sobre el motivo de consulta. Por otro lado tampoco se debe omitir una exploración necesaria por la edad de la paciente. La flexibilidad constituye la clave de una relación apropiada.

Los objetivos de la exploración en ginecología infanto-juvenil son: Confirmar o descartar la normalidad del aparato genital. Diagnosticar la existencia de patología. Tomar muestras para determinadas exploraciones complementarias.

Educación sexual

La educación sexual debe considerar el amor, el respeto a las otras personas, y la confianza en uno mismo. Debe ser evolutiva a lo largo del crecimiento de niños y adolescentes. Debe incluir información sobre anatomía, fertilidad, sexualidad, métodos anticonceptivos y prevención de infecciones de transmisión sexual.

La sexualidad tiene toda una serie de aspectos positivos: placer, ternura, comunicación y vínculos afectivos, fecundidad. Sus aspectos negativos son el embarazo no deseado, las infecciones de transmisión sexual y el abuso sexual.

Las personas debemos ser felices con el hecho de ser sexuales y las posibilidades que ello nos da.

Una educación sexual adecuada puede influir en un retraso en la edad de inicio de las relaciones sexuales coitales, disminuir la actividad sexual, reducir el número de compañeros sexuales y aumentar el uso de prácticas sexuales seguras. Se ha demostrado que no influye en un aumento o inicio precoz de la actividad sexual. Los jóvenes que reciben educación sexual basada en el conocimiento tienen actitudes sexuales más responsables.

Son responsables de la educación sexual la familia, la escuela, los amigos, los profesionales sanitarios, la administración pública y los medios de comunicación.

Hay que educar a los jóvenes en:

— Habilidades de comunicación: Comunicación padres-hijos, entre iguales, entre sexos, en la pareja, entre el educador y el que es educado, …

— Asertividad: Hacer a las personas eficaces en las relaciones sociales: saber decir sí, saber decir no, expresar un deseo, decir cosas positivas, criticar de forma correcta, …

— Toma de decisiones: Valorar las diferentes alternativas, sus costos y beneficios, congruencia con nuestro sistema de valores, …

Hay que transmitir toda una serie de valores: igualdad entre sexos, sinceridad interpersonal, placer, ternura, comunicación, afectos compartidos, responsabilidad compartida y valor de los vínculos afectivos. Hay que ayudar a los niños y adolescentes a entenderse a sí mismos como hombres y mujeres y ayudarles a expresar su sexualidad en la vía positiva.

El hecho de tener relaciones sexuales sin que se trate de una decisión personal, solo motivadas por la presión social y de los pares, puede dar lugar a problemas importantes, como son la insatisfacción sexual (influida por muchos factores que tienen que ver con el lugar de las relaciones, la forma, la prisa de las mismas o la ignorancia) y el sentimiento de frustración.

Por ello es necesario que el adolescente contemple la abstinencia como una opción más. Los adolescentes deben aprender que tienen derecho a tener su propia historia sexual, con relaciones sexuales o sin ellas, aprendiendo a decir no cuando esto es lo que quieren, reconociendo el derecho a ser diferentes, distintos de los demás si es el caso y siendo asertivos con sus posibles parejas (no dejándose presionar y exigiendo condiciones de sexo seguro).

La familia, la escuela y la sociedad deben estar dispuestos a ayudarles sin caer ni en un modelo educativo que defienda a ultranza la abstinencia y deje sin información básica a los adolescentes condenándoles, si no siguen sus consejos, a tener relaciones sexuales de forma furtiva y probablemente menos planificada y responsable, ni, en el otro extremo, considerar de forma explícita o implícita como si todos los adolescentes tuvieran o debieran tener actividad sexual coital, cayendo en nuevos mitos.

Los medios de comunicación pueden dar una imagen no real de la sexualidad, y tienen mucha influencia en los niños y adolescentes. Los profesionales sanitarios debemos ayudar a los jóvenes a tener una actitud crítica ante la información que reciben.

Las relaciones sexuales en la adolescencia

Las relaciones sexuales en los adolescentes tienen unas características que las convierten en conductas de riesgo para embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual. Son las siguientes:

— Inicio precoz de las relaciones sexuales coitales: según el INJUVE (Instituto de la Juventud) la media de edad a la que los jóvenes tienen la primera relación es de 17 años + 3 meses. Según estudios del CSIC (Centro Superior de Investigaciones Sociológicas): a los 15 años un 12% de los jóvenes ya han tenido relaciones completas; el 50% a los 17 años y a los 19 años son el 75%.

— Hay un acceso más directo y en menor tiempo desde otras conductas al coito. Factores biológicos, familiares y socioculturales como la disminución de la edad de la menarquia, la existencia de familias desestructuradas, la presión del grupo de iguales, la permisividad y sobreexcitación sexuales, el consumo de alcohol y drogas… condicionan en gran medida esta conducta.

— Se consideran monógamos, pero son frecuentes los cambios de pareja y en muchos casos la duración de la pareja es breve. Son “monógamos sucesivos”.

— Las relaciones sexuales son irregulares, con frecuencia espaciadas y casi siempre no previstas.

— Dificultades para establecer relaciones de causa-efecto entre la conducta sexual que proporciona placer inmediato y el riesgo que conllevan (ETS, embarazo).

— El ocio está mediatizado por el consumo de alcohol y otras drogas. Numerosos estudios señalan que en muchos casos los adolescentes realizan las primeras relaciones sexuales bajo el influjo del alcohol, y hasta un 17% de los adolescentes reconoce utilizar menos el preservativo después de haber consumido alcohol.

— Escasa y deficiente utilización de los métodos anticonceptivos, atribuible a desinformación sobre los mismos, creencias erróneas (“no sabía que me podía quedar embarazada la primera vez”), objeciones morales o de otra índole, falta de previsión (para los jóvenes el coito tiene un carácter de espontaneidad que se pierde si va preparado con preservativo) y dificultades para el acceso a los servicios.

— Hay un concepto en anticoncepción que es el “ tiempo de riesgo” definido como el tiempo transcurrido entre el comienzo de las relaciones coitales y la utilización de un método anticonceptivo seguro. En los jóvenes ese tiempo es superior a 3 meses en el 50% de los casos e incluso superior al año en el 28.5%.

El tiempo de riesgo está en relación con la posibilidad percibida de embarazo, que tiene que ver con la experiencia coital, la creencia sobre la ocurrencia de embarazo y la historia previa sobre “accidentes” de la joven o su pandilla en su relación coital.

La anticoncepción en la adolescencia

Aunque no existe ningún método específico para esta edad, la anticoncepción en la adolescencia debe reunir una serie de requisitos por las circunstancias y características especiales:

— Debe tener en cuenta el grado de maduración biológica y no interferir en el desarrollo y el crecimiento estatural.

— Debe ser reversible salvo que casos excepcionales como enfermedades o deficiencias psíquicas aconsejen lo contrario.

— Debe ser adecuado a su actividad sexual, valorando el tipo y frecuencia y la existencia de compañero no monógamo o cambios frecuentes de pareja.

— Debe ser de fácil realización. Los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados por los adolescentes.

En ausencia de un método anticonceptivo ideal, es muy importante poner a disposición del adolescente la gama más amplia posible de métodos, analizando detalladamente cada uno de ellos en relación a las variables biológicas, psicoafectivas, socioeconómicas y los valores del entorno en que se desenvuelve.

Establecidos estos requisitos, la FIGO (Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología) establece cuatro categorías para los métodos anticonceptivos en la adolescencia:

— Recomendables: incluyen preservativos y anticonceptivos orales, parches y anillo. Dentro de estos, hay que valorar en cada caso qué características del método pueden ser especial adecuadas para cada joven: p.ej hay que evitar la vía oral por la posibilidad de vómitos (ingesta de alcohol o historia de bulimia) y aconsejar anillo o parche. El margen de seguridad del parche es mucho mayor (48 hs) que el del anillo o la píldora (12 hs) y puede ser útil en las jóvenes más olvidadizas.

— Aceptables: incluyen dispositivo intrauterino, diafragma, esponjas, espermicidas y anticonceptivos depot.

— Poco aceptables: métodos quirúrgicos y métodos naturales.

— De emergencia: anticoncepción postcoital.

El Grupo de Trabajo sobre Sexualidad y Ginecología de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia es un grupo mixto de pediatras y ginecólogos que desde diferentes niveles asistenciales, tanto en Atención Primaria como a nivel hospitalario, en la medicina privada o en la pública, han trabajado durante mucho tiempo con interés este aspecto de la salud de las adolescentes. Con la creación del Grupo se consigue hacer realidad la necesaria colaboración entre ambas especialidades con el único interés de mejorar el conocimiento y la asistencia a las jóvenes.

Los objetivos de este grupo son:

— Fomentar la colaboración entre pediatras y especialistas en Ginecología en la atención a la salud ginecológica y sexual durante la adolescencia, compartiendo no solo la experiencia clínica sino también los aspectos teóricos al respecto de ambas especialidades.

— Facilitar el conocimiento y acceso de los pediatras a las guías clínicas y protocolos de actuación vigentes elaborados por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) así como de otras Sociedades Nacionales e Internacionales que trabajan con adolescentes.

— Participar activamente en cursos y congresos de las diferentes especialidades como grupo de trabajo mixto.

— Facilitar la actualización de conocimientos en Sexualidad y Ginecología de la adolescencia a través de artículos, documentos, publicaciones e información sobre cursos y congresos, a través de la página web de la SEMA y de la revista “Adolescere” de la SEMA.

 

 
 

Grupo de Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (NTIC) de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

/en , /por


Grupo de Nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación (NTIC)de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

 

 

María Angustias Salmerón Ruiz
Pediatra. Doctora en Medicina. Unidad de Adolescencia Hospital Universitario La Paz de Madrid. Coordinadora del grupo de Nuevas Tecnologías de la Información y la comunicación de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente (SEMA).

 

Las tecnologías de la información y la comunicación (TICs) son todas aquellas herramientas y programas que tratan, administran, transmiten y comparten la información mediante soportes tecnológicos.

Las TICs abarcan desde las clásicas como la radio y la televisión a las nuevas tecnologías centradas fundamentalmente en internet y todos los dispositivos electrónicos conectados a la red. Las TICs han supuesto una revolución en muchos aspectos y un cambio en el paradigma de la comunicación y en la creación, gestión y divulgación de la información. Su crecimiento y evolución es vertiginoso, provocando que en la sociedad actual existan dos grupos bien diferenciados:

— Los nativos digitales: son aquellos que han tenido contacto con las TICs desde el nacimiento, en general saben usarlas sin dificultad, desde edades muy tempranas.

— Los inmigrantes digitales: son aquellos que no han tenido contacto con las TICs desde el nacimiento y han llegado a tener más o menos contacto con ellas según sus necesidades o inquietudes.

Los menores, aunque sean nativos digitales y sepan usar perfectamente los diferentes dispositivos e incluso se manejen mejor que los adultos en las TICs, precisan que los adultos los eduquen en el uso adecuado, seguro y respetuoso de éstas. Para que la educación pueda producirse, es esencial que los adultos las conozcan y todos los colectivos en contacto con menores sepan los riesgos y cada uno a su nivel sea capaz de dar una respuesta adecuada y coordinada.

Es la primera vez en la historia de la humanidad en que los menores son los maestros de los adultos en una determinada área, y son los padres los que piden al menor que realice por ellos las gestiones en internet. Es la denominada brecha digital, la diferencia que hay entre grupos según su capacidad para utilizar las TICs de forma eficaz, debido a los distintos niveles de alfabetización digital, carencias y problemas de accesibilidad a la tecnología.

Un grupo especialmente vulnerable para tener conductas de riesgo en internet es el de los adolescentes, al estar en una edad que se caracteriza por tener dificultades para medir los riesgos, la sensación falsa de invulnerabilidad y la necesidad de intimidad, provocan que tengan la sensación de que ellos solos pueden resolver sus problemas sin ayuda de los adultos.

La tecnología ha revolucionado de tal forma la sociedad, que actualmente el que un menor tenga un smartphone, está considerado un hito de desarrollo, capacitación y madurez y se le da al menor en un gesto de confianza.

Riesgos de los menores en las NTICs

El objetivo del pediatra ante los riesgos que los menores tienen en las TICs es prevenir y educar en salud, en el uso adecuado, responsable y seguro de las TICs, al igual que se realiza en otros ámbitos, como en la seguridad vial. Las TICs deberían ser incluidas en los exámenes de salud, como un ítem más. La detección precoz de los casos, especialmente del ciberbullying (CB), para poder realizar un manejo adecuado de los pacientes y un tratamiento precoz, evitando la aparición de comorbilidad y el suicidio. La coordinación con otros profesionales como profesores, abogados, Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado y la familia, es otra labor fundamental del pediatra.

— Acceso a información inadecuada o inexacta para la edad. Internet, se ha convertido en la fuente de información más consultada, tanto por menores como por adultos. Dependiendo de la fuente consultada, esta información puede ser veraz o no, en muchas ocasiones los menores no tienen la capacidad de discriminación y son muy vulnerables al acceder a información no veraz. Es el principal riesgo de los menores en internet.

El acceso a contenidos alegales, que en la actualidad aún no están legislados, como pueden ser las páginas proana y promía (pro anorexia y pro bulimia), especialmente peligrosas en adolescentes vulnerables o en aquellos pacientes que padecen un trastorno de la conducta alimentaria. El acceso a contenidos inapropiados para la edad, principalmente pornografía y contenidos violentos. Se desconoce qué impacto puede tener el acceso a esta información en menores que se encuentran dicho contenido sin buscarlo.

— Situaciones conflictivas. Las principales situaciones conflictivas en la red son: el ciberbullying y el grooming.

El ciberbullying es el acoso ejercido por un menor a otro menor, a través de internet, de forma reiterada, con la intencionalidad de provocar un daño en la víctima. En el CB, no hay seguridad espacio temporal para la víctima, está sometida al acoso, 24 horas al día 7 días a la semana, en cualquier lugar, sin espacios de seguridad, pudiendo llegar el acoso al hogar de la víctima. Esto hace que el CB aunque no sea la amenaza más frecuente, sí es la que entraña mayor riesgo, al provocar una gran confusión en la víctima.

En la Reunión Anual de 2013, de la Sociedad Americana de Psiquiatría, se puso de manifiesto la importancia del acoso escolar y el ciberacoso por la elevada frecuencia de patología psicosomática, depresión y suicidio. Se enfatizó en la necesidad que tienen todos los pediatras de conocer el problema, dado que en muchas ocasiones el primer síntoma son las somatizaciones (cefalea y dolor abdominal), siendo los pediatras los primeros profesionales consultados y subraya la importancia de preguntar en la historia clínica acerca del colegio, las relaciones sociales y el uso de las nuevas tecnologías.

El grooming es el acoso ejercido por un adulto a un menor, a través de las TICs, de forma reiterada, con la intencionalidad de provocar un daño en la víctima, con fines sexuales. Es poco frecuente pero con un gran impacto en el menor.

Tanto el CB, como el grooming tienen un gran impacto en la víctima, con repercusiones inmediatas y futuras.

— Adicciones. La edad de inicios de uso de las TICs va disminuyendo progresivamente; en España ya se sitúa el inicio en torno al año de edad. La Sociedad Americana de Pediatría, entre otras sociedades científicas, puso de manifiesto el impacto negativo que puede tener sobre un menor de tres años la exposición reiterada y prolongada a pantallas, así como la importancia de desarrollar el juego simbólico y la interacción con otros niños y adultos.

Muchos adolescentes utilizan las TICs, como refugio, para no pensar en sus problemas. Los canales de comunicación están cambiando, ha dejado de ser el teléfono o el correo ordinario o el email los canales principales, para dar paso a los servicios de mensajería instantánea on line, los más usados para establecer y mantener la comunicación. Las TICs consumen la mayoría del tiempo libre que tienen los adolescentes, cuando este abuso va acompañado de necesidad continua de uso y de síndrome de abstinencia cuando no se puede utilizar, pasa a ser una adicción.

— Ciberdelincuencia. Son múltiples los delitos que se pueden llevar a cabo en Internet y que pueden tener como autor o víctima un menor: ataques a la intimidad, contra la propiedad intelectual, amenazas en internet, calumnias e injurias.

El tipo penal más próximo al ciberbullying es el determinado por el Artículo 197 del Código Penal, en el que se detalla la revelación de información a terceros sin consentimiento del titular y en el que se recoge la posibilidad de que la víctima sea un menor o un incapaz.

En cuanto al grooming, el Artículo 183 bis del Código Penal condena los actos encaminados al contacto por cualquier medio con menores, acompañados de actos materiales de acercamiento y con el fin de cometer delitos de agresiones y abusos sexuales o relativos a la corrupción y prostitución de menores.

— Riesgos técnicos. Los riesgos técnicos son múltiples y pueden afectar a cualquier usuario de internet si no conoce el alcance de sus acciones y si desconoce cuáles es el software mínimo que precisa su dispositivo para ser seguro.

• La pérdida de privacidad, es uno de los riesgos que afecta a la mayoría de los adolescentes. Es frecuente que tengan un perfil en una red social, donde minuto a minuto actualizan su información, muchos de ellos con aplicaciones de geolocalización, a través del GPS del smartphone, pudiendo saber qué hace y donde se encuentra el menor en cada momento. En muchas ocasiones revelan información sensible de la familia y publican fotos de ellos mismos o de otros sin su consentimiento, mostrando la práctica de cualquier tipo de actividad, lo que podría afectar a su reputación online en el futuro.

• Otros, como la suplantación de identidad, los fraudes económicos, los virus informáticos, el robo de información, son otra realidad que pueden afectar a los menores.

El grupo de trabajo de NTIC de la SEMA

El grupo de trabajo de NTIC de la SEMA está formado por profesionales sanitarios de diferentes disciplinas tanto de Atención Primaria como de Atención Hospitalaria, con especial interés en las NTIC.

Los objetivos principales del grupo de trabajo son:

• Difundir el conocimiento y fomentar la formación en las TICs en los diferentes niveles de atención.

• Difundir el conocimiento y fomentar la formación en ciberacoso y TICs, sus repercusiones clínicas e intervención en los diferentes niveles de atención.

• Fomentar las estrategias para favorecer la educación para la salud en ciberacoso y TICs dirigido a menores, padres y educadores.

• Establecer una atención multi e interdisciplinar colaborando con el resto de profesionales implicados en la atención de estos pacientes, tanto sanitarios como no sanitarios: pediatra, psiquiatra, educadores, orientadores, juristas…

• Incidir de forma especial en la adolescencia, debido a la alta incidencia de ciberacosos en este grupo de edad con repercusiones clínicas graves. Promover la participación en estudios dirigidos a mejorar el conocimiento, el tratamiento y las comorbilidades asociadas al trastorno.

• Sensibilizar a todos los profesionales, la Administración y la sociedad en general sobre la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz.

 

 
 

Grupo de Endocrinología de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

/en , /por


Grupo de Endocrinología
de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)

 
MT Muñoz Calvo
 

Dra. María Teresa Muñoz Calvo
Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma. Coordinadora del Grupo de Endocrinología de la SEMA.

 

 

 El grupo de Endocrinología de la SEMA, está formado por pediatras especialistas en Endocrinología Pediátrica y de la Adolescencia. Uno de objetivos principales es fomentar el desarrollo de la especialidad por parte de los pediatras y la implicación y coordinación con los médicos de familia, ya que ambas disciplinas tienen puntos en común en ciertos ámbitos de la asistencia e investigación clínica en los adolescentes.

Es sabido, que la adolescencia es una época de transición de la infancia a la adolescencia, y en dicha etapa las alteraciones endocrinológicas son de particular interés y relevancia. Por los motivos antedichos creemos oportuno señalar varios campos de trabajo importantes en la Endocrinología Pediátrica.

Crecimiento

El problema de la talla baja en los adolescentes tiene una doble vertiente, médica y social, que condiciona el que sea un motivo frecuente de consulta y de preocupación para los padres. Desde el punto de vista médico, el hipocrecimiento puede ser la manifestación inicial o principal de muchas patologías, en ocasiones graves, y la ausencia de un diagnóstico precoz y correcto puede retrasar el inicio de un tratamiento y, en ocasiones, condicionar definitivamente la talla adulta. Desde el punto de vista social, no sólo la talla baja es considerada como una causa de estrés psicosocial para el adolescente y un factor limitante de su éxito social y profesional en la edad adulta, especialmente en el caso de los varones, sino que los medios de comunicación y, en ocasiones, los propios médicos, hemos transmitido a la sociedad el concepto erróneo de que toda talla baja puede y debe ser tratada. La consecuencia es que, la mayoría de los adolescentes que consultan por talla baja son normales que no requieren tratamiento y en los que la utilización de tratamientos intempestivos, además de suponer un coste económico elevado, no conlleva beneficios significativos y sí potenciales efectos secundarios que en algunos casos podrían ser graves. De ahí, la importancia de establecer un diagnóstico correcto y de transmitir a los padres y al adolescente una información adecuada y veraz.

Las actuales líneas de investigación de las alteraciones del crecimiento se centran en el estudio del patrón auxológico de los niños afectos de patología hormonal, el análisis molecular de las alteraciones de los genes que regulan el crecimiento humano y el estudio clínico de los factores de crecimiento en diferentes situaciones de patología, así como en el conocimiento de la expresión de los genes que regulan estas proteínas en el hipotálamo, la hipófisis, el hígado y el cartílago de crecimiento en el animal de experimentación.

Pubertad

La pubertad retrasada, especialmente en los varones, aunque sea únicamente un retraso puberal simple, puede conllevar importantes repercusiones psicosociales que son, con frecuencia, el motivo por el que el paciente acude a la consulta. En una época de extremada sensibilidad y labilidad psicológica, donde la imagen corporal es muy importante para la autoestima del sujeto, la falta de desarrollo puberal y la talla baja, que frecuentemente acompaña al retraso puberal, les hace con frecuencia objeto de burlas y vejaciones por parte de sus compañeros de edad, al tiempo que son relegados de las actividades deportivas y sociales, especialmente de aquellas que conllevan una interrelación con el otro sexo. Como consecuencia, es frecuente que los pacientes desarrollen una mala imagen de sí mismos, baja autoestima, conductas depresivas y tendencia al aislamiento y a una cierta agresividad, alteraciones que, en ocasiones, pueden desembocar en fracaso escolar y en problemas familiares y sociales graves.

El pediatra es el profesional que se enfrenta inicialmente a este tipo de situaciones y debe ser capaz de realizar un enfoque diagnóstico adecuado, diferenciar aquellas variantes normales del desarrollo de las que no lo son, orientar a los padres y al adolescente y, en aquellos casos que considere necesario, derivarle a un servicio de Endocrinología Pediátrica. Trasmitir a los padres una información veraz sobre la amplia variabilidad normal en el tempo de la pubertad, las escasas o nulas repercusiones que estas variaciones normales tienen sobre la talla adulta y la inconveniencia de llevar a cabo tratamientos, por innecesarios, contraindicados, es muchas muchas veces suficiente para tranquilizar a los padres y a los adolescentes. Por el contrario, derivar precozmente aquellos pacientes sospechosos de patología puede permitir el diagnóstico precoz de patologías orgánicas, potencialmente graves y que el tratamiento evite, o al menos minimice las repercusiones auxológicas y psicosociales de estas patologías.

En los últimos años se ha avanzado enormemente en el conocimiento de los factores estimuladores gracias al conocimiento del papel del sistema kispeptina y su receptor. Así, sabemos que las neuronas productoras del factor liberador de gonadotropinas (GnRH) expresan el receptor de kispeptina y por tanto las neuronas productoras de kispeptina juegan un papel muy relevante en la diferenciación sexual del cerebro, el inicio de la pubertad, la regulación de la secreción de gonadotropinas y en el control metabólico de la pubertad. Además, a lo largo de los últimos años, se han descrito mutaciones del gen de kispeptina y de su receptor causantes de patología puberal (pubertad precoz y retrasada).

Diabetes

La adolescencia es una fase compleja que dificulta el control de la diabetes. La transición desde las Unidades de Diabetes pediátricas a las de adultos debe realizarse de un modo progresivo y planificado, centrando la atención sobre el paciente mediante estrategias compartidas y contando con la colaboración de los familiares. La coordinación entre los profesionales de pediatría y de adultos, la educación grupal, el uso de nuevas tecnologías y el abordaje psicosocial, favorecen la adherencia y el seguimiento en esta fase de transición.

Es útil seleccionar en la Unidad de Diabetes de adultos a un especialista y educador/a que se centren en el seguimiento de los adolescentes con DM1 y que se sean los que van a continuar el control de los pacientes que se trasfieran y antes de ello hay que explicar con antelación al adolescente/familia cómo se va a hacer el cambio para que no suponga una disrupción en el tratamiento. Durante la transición se incrementa el riesgo de aparición y progresión de las complicaciones crónicas así como de los ingresos relacionados con la DM1.

Por todo ello, numerosas sociedades científicas (American Diabetes Association, la Sociedad Americana de Endocrinología Pediátrica, la Sociedad Americana de Endocrinología, la Asociación Americana de Pediatría, la Sociedad Internacional de Diabetes del niño y adolescente y la Sociedad Australiana de Endocrinología Pediátrica) han dado recomendaciones para organizar la transición de pacientes. Se propone una transición constituida por varias fases:

— Fase de preparación: a partir de los 12-13 años hay que ir implicando al adolescente progresivamente en el manejo de su enfermedad. Asimismo, hay que comenzar a informar de forma detallada a la familia/adolescente del futuro cambio a los especialistas de adultos.    

— Fase de transición: sobre los 17-18 años, el adolescente debe comenzar a ser atendido por especialistas de adultos, siendo deseable que pase a una clínica específica de adultos jóvenes. Antes del cambio, el endocrinólogo pediatra debiera presentar al adolescente al especialista que le va a controlar posteriormente. Una mejor opción es organizar una consulta de transición en la que participen ambos especialistas de forma conjunta.

— Fase de evaluación: durante el primer año del seguimiento a cargo del servicio de adultos, algún miembro del mismo tiene que confirmar que el adolescente asiste a las citas con regularidad.

A pesar de estas recomendaciones, en muchas ocasiones el paso del adolescente a una Unidad de Diabetes de adultos no se planifica adecuadamente.  

Obesidad

La prevalencia de obesidad en la adolescencia ha experimentado un incremento alarmante en el curso de las tres últimas décadas, constituyendo el trastorno nutricional más frecuente. Se acepta actualmente, que este incremento se debe al desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético propio del estilo de vida occidental.

El desarrollo del sobrepeso y posteriormente la obesidad gira en torno a vivir en “la sociedad de la abundancia” donde junto a una importante oferta de alimentos hipercalóricos, coexisten cambios en los estilos de vida como el sedentarismo e inadecuados hábitos alimentarios con una ingesta basada en las características organolépticas de los alimentos y un desconocimiento de sus características nutricionales.

La obesidad en la infancia y la adolescencia presenta algunas comorbilidades médicas similares a las de la etapa adulta, al tiempo que tiene alteraciones patognomónicas, derivadas del crecimiento y desarrollo propios de este periodo vital. De entre estas comorbilidades, destacan las metabólicas, por el prolongado periodo de tiempo en el que potencialmente pueden ejercer su efecto deletéreo sobre el sistema cardiovascular.

En los últimos años se han adquirido conocimientos en los mecanismos reguladores del peso y de la composición corporal descubriéndose nuevas hormonas, genes y vías reguladoras, pero el tratamiento de la obesidad sigue siendo uno de los problemas más difíciles de resolver en la práctica clínica. Es preciso un tratamiento multidisciplinar que puede ser coordinado por el pediatra quien además de identificar las poblaciones y factores de riesgo debe educar e instaurar medidas preventivas, y saber cómo abordar a los adolescentes y a sus familias. Todas las personas involucradas en la adolescencia deben actuar conjuntamente, sean clínicos, investigadores, profesores, y tutores, así como las administraciones, instituciones privadas, empresas de alimentación, etc para prevenir y paliar las complicaciones secundarias a la obesidad.

Finalmente, nuestro grupo desea promover diversas publicaciones relacionadas con la especialidad, tanto en las revistas de las respectivas sociedades científicas como en los correspondientes sitios  webs de la SEMA y la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP). Asimismo, elaborar guías de práctica clínica y protocolos de actuación en coordinación con la SEMA, y participar activamente en cursos de formación y congresos de ambas especialidades como un grupo de trabajo específico en esta importante área de la adolescencia.

 

 
 

Situación de la medicina de la adolescencia en España

/en , /por


Situación de la medicina de la adolescencia en España

 
Mª Inés Hidalgo Vicario
 

Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia.Coordinadora del grupo de formación y acreditación de la SEMA. Centro de Salud “Barrio del Pilar”. Madrid.

 

 

“Nuestros jóvenes parecen gozar del lujo, son mal educados y desprecian la autoridad.
No tienen respeto a los adultos y pierden el tiempo yendo y viniendo de un lado para otro. Están prestos a contradecir a sus padres, tiranizar a sus maestros y a comer desaforadamente.”.

(Sócrates, siglo IV a. c).

 

 

Adolescencia procede del latín “adolescere” que significa crecimiento, cambio, maduración, siendo el periodo de tránsito entre la infancia y la edad adulta. Esta etapa trae consigo grandes oportunidades, pero también importantes desafíos y riesgos para ellos y para los que les rodean.

La adolescencia debería ser el mejor período de la vida ya que la mayoría de sus funciones están en plenitud; pero como indica la frase de inicio, los adolescentes no han gozado de buena fama ya desde tiempos remotos. La mayoría de sus problemas y necesidades de salud se extenderán a la edad adulta y son consecuencia, en general, de hábitos y comportamientos que se inician en estas edades: accidentes, violencia, uso de drogas, conductas sexuales arriesgadas, problemas de relación, nutricionales o de salud mental.

Se debe tener presente que los jóvenes de hoy, no son peores ni mejores que los de ayer, las épocas cambian, pero los adolescentes son siempre los mismos aunque adaptados a su momento histórico. El adolescente es un reflejo de la sociedad en que está inmerso y es evidente que el entorno y la familia han cambiado de forma radical en las sociedades actuales del bienestar. Los jóvenes son consumidores de moda y tecnología (ropa, cirugía, móviles, vehículos) con nuevas formas de ocio y entretenimiento (botellón, internet, drogas). La cultura del ocio, hedonismo y egocentrismo ha sustituido al esfuerzo personal. Su comportamiento en casa ha cambiado (aislamiento, redes sociales). El tamaño y estructura de los hogares se ha modificado: las personas viven más, tienen menos hijos y más tardíos, se ha reducido el tamaño de las familias, la madre se ha incorporado al trabajo, los padres son más permisivos, han aumentado las separaciones y han aparecido nuevas formas familiares: monoparentales, unipersonales, homosexuales, parejas sin hijos…La familia, que es el principal apoyo del joven, es una estructura social y cultural en crisis. Además de estos cambios socioculturales influyen la falta de coordinación entre el sistema educativo y el mundo del trabajo y la conducta exploratoria propia del joven.

En nuestro país, el número de adolescentes entre los 10 y 21 años según el Instituto Nacional de Estadística a fecha de octubre 2012 era de 5.286.706 (11,5% de la población total). Esta población va disminuyendo lenta y progresivamente desde el año 1988.

En cuanto a la mortalidad, en el año 2011 fallecieron en nuestro país 732 jóvenes entre los 10 y 19 años (227 entre 10-14 años y 505 entre los 15-19 años) lo que representaba el 0,3‰ de la mortalidad de la población total. Los accidentes y actos violentos constituyen la principal causa de muerte; van seguidos por los tumores, enfermedades del aparato circulatorio, respiratorio y del sistema nervioso.

El 60% de los accidentes de tráfico suceden durante el fin de semana y con alcoholemias positivas en el 40% de ellos. Entre el 15-20 % de los jóvenes, entre los 14-18 años, reconocen haber viajado alguna vez en vehículos conducidos por personas bajo los efectos del alcohol. A los 18 años el 15% ha conducido un vehículo a motor tras beber alcohol. Entre los 15-24 años, el suicidio es la 2ª causa de muerte a nivel mundial.

En los últimos 50 años ha disminuido la mortalidad en todas las franjas de edades, excepto en la adolescencia y juventud, y un alto porcentaje de ellas son prevenibles.

Respecto a la morbilidad, los problemas de los adolescentes son consecuencia de su desarrollo psicológico y social (conductas de riesgo), de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea), enfermedades infecciosas, patologías del adulto que pueden ser detectadas de forma asintomática durante esta etapa (hipertensión, hiperlipemia, obesidad, diabetes) y enfermedades crónicas, de las cuales anteriormente se fallecía antes de llegar a la adolescencia, como cánceres, cardiopatías congénitas o fibrosis quística del páncreas.

La Encuesta ESTUDES 2010, sobre el uso de drogas en nuestro país, confirma que el consumo de alcohol, tabaco y cannabis ha disminuido, aunque sigue siendo elevado entre los 14 -18 años. Este estudio indica que el 75 % de ellos había probado el alcohol alguna vez y el 63% en el último mes. El 40 % había fumado tabaco alguna vez y el 26,2% en el último mes. El 33% había probado el cannabis alguna vez y el 17,2% en el último mes.

En 2011, la tasa de embarazo por 1.000 mujeres de 15-19 años fue de 23,39, la tasa de nacimientos en la misma población de 11 y la tasa de interrupción voluntaria del embarazo en adolescentes menores de 19 años por mil mujeres fue de 14,09.

Según el estudio Enkid, el 14 % de los escolares y adolescentes en España sufre obesidad y el 26,3 % sobrepeso, frente a cifras inferiores al 20% en Francia, Alemania u Holanda. La prevalencia de la anorexia nerviosa, se sitúa entre el 0,5 y 1%, sobre todo en adolescentes de 14- 19 años y en el sexo femenino, y la bulimia se observa en el 1 a 4,6% de los adolescentes, siendo 10 veces menos frecuente entre los varones.

En cuanto al acoso escolar, en España afecta al 10-12% de los alumnos. Uno de cada tres jóvenes no acaba la enseñanza secundaria y a la edad de 15 años tenemos la tasa más alta de repetidores de toda la UE. Según la OMS (2009), entre el 10-20% de los adolescentes europeos sufre algún problema de salud mental o de comportamiento.

A pesar de que los problemas socio-sanitarios de los jóvenes son muy importantes, apenas acuden a consultarlos. En la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, se observó que la asistencia sanitaria al pediatra o médico de familia de varones y mujeres de 15-25 años era del 17,10% y 23% respectivamente en el último mes. Se produce una importante disminución desde los 0-2 años donde acude el 95 % de los pacientes a entre los 2-4 años donde acude el 50%. La atención a los adolescentes no está adecuadamente organizada en nuestro país y nos ha situado a la cola en la atención a esta población en comparación a la que se presta en EE.UU., Sudamérica y Europa.

Hasta hace pocos años, el adolescente ha sido el “gran ausente” en la cartera de servicios de los centros de Atención Primaria. Los médicos y gestores eran conscientes de la necesidad de realizar revisiones periódicas a los niños hasta los catorce años, y luego existía un completo vacío, en una época de grandes riesgos. En los últimos años sí está incluido y hay una mayor concienciación, pero faltan profesionales con formación reglada y experiencia para que la atención se realice de forma adecuada y coordinada. La mayoría de actividades preventivas de adulto se aplican a partir de los 18 años.

Actualmente, a nivel general, los niños a partir de los 14-16 años (varía según las diferentes CCAA) son atendidos en Atención Primaria por médicos de familia, y en los hospitales, en los servicios de medicina interna o en las diferentes especialidades. Se ofrece una asistencia aislada según las diferentes disciplinas. También existen centros puntuales dedicados a diferentes aspectos de la salud del joven: centros para drogas, para problemas relacionados con la sexualidad, para problemas psiquiátricos, áreas de juventud… pero lo realmente necesario es ofrecer una atención integral a su salud teniendo presente los aspectos físicos, psicológicos emocionales y sociales.

Existe evidencia de que los adolescentes que ingresan en unidades específicas para ellos, manifiestan una mayor satisfacción con el cuidado recibido, comparando con los que se atienden en unidades pediátricas o de adultos. La consideración de los adolescentes dentro del sistema hospitalario español presenta muchas carencias. Los ingresos no psiquiátricos tienen lugar en unidades que no son específicas para ellos, ingresan en pediatría hasta los 14- 15 años y salvo excepciones, en las unidades de adultos, no tienen garantizado el apoyo educativo durante su estancia en el hospital. Las alternativas de ocio y de ocupación del tiempo de hospitalización a que pueden acceder son las mismas que los adultos. Estos datos contrastan, por ejemplo, con la situación en los hospitales ingleses, donde solo el 0,4% de los pacientes entre 12-15 años y el 16% de los pacientes entre 15-17 años ingresan en unidades de adultos. Hay cierta invisibilidad de los adolescentes para el sistema sanitario hospitalario nacional.

Tampoco existe una adecuada formación de los profesionales sanitarios. No hay un programa docente integral sobre adolescencia ni en el pregrado, postgrado ni en el sistema MIR. No se contempla la adolescencia como grupo especial, como se contemplan la infancia, la madre gestante, o el anciano. La formación de los residentes de pediatría en España es muy limitada a pesar de que está recogido como objetivo en el programa de Pediatría y sus Áreas Específicas del Ministerio de Sanidad. La formación de los médicos de familia sobre adolescencia es muy reducida, de hecho no consta como objetivo en el programa de formación publicado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Esto ayuda a perpetuar el problema actual, ya que al no haber suficientes profesionales formados en Medicina de la Adolescencia, se dispone de menos facultativos y la atención a este colectivo cada vez es más deficitaria.

Muchos profesionales rechazan la atención a los adolescentes pues no se sienten seguros y capacitados para manejar temas como problemas psicosociales, relativos a la sexualidad, al abuso de sustancias o los trastornos del comportamiento alimentario. Si a la falta de conocimientos se añade la falta de tiempo para dedicarse a ellos, la dificultad de manejar la intimidad y confidencialidad de los temas entre el paciente, sus padres y el médico, es fácil comprender por qué estos pacientes no son queridos en casi ninguna práctica médica.

Además existen notables barreras para que el adolescente, por iniciativa propia, se relacione con el médico: unas burocráticas, pues para acudir a la consulta hay que citarse e identificarse y muchas veces desconoce quién es su médico o qué centro le corresponde; y otras relacionales por la escasa confianza para contar sus problemas a los facultativos, o por creer que es capaz de controlar todas las situaciones y tener poco sentido del peligro.

Todo ello obliga a cambiar ciertos esquemas de relación muy arraigados, ya sean rígidos o convencionales, por otro tipo de práctica asistencial, por ejemplo: asegurarle siempre la confidencialidad en sus consultas, estar dispuesto a pactar compromisos pero a la vez exigirle su cumplimiento y prestarle apoyo ante sus dudas, habilitar consultorios en escuelas, institutos, universidades, furgonetas móviles, es decir, acudir adonde se encuentran los adolescentes. A diferencia del adulto que busca a su médico, aquí el médico tiene que buscar o atraer al joven. La SAHM (Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia) dio una serie de recomendaciones sobre las características que deben reunir las consultas de adolescentes para facilitar su accesibilidad: disponibilidad, visibilidad, calidad, confidencialidad, económicamente accesibles, flexibles y coordinación entre servicios. Actualmente la mayoría de estas premisas son fruto del voluntarismo del profesional sin contar con apoyo institucional.

Para poder atender a la complejidad y multiplicidad de sus problemas, el adolescente necesita una atención multi e interdisciplinar donde participen diferentes profesionales: salud mental, ginecólogo, endocrinólogo y servicios sociales entre otros, aunque sea en un profesional en concreto (pediatra o médico de familia) en quien deposite su confianza, el cual puede coordinar su atención.

A principios de año 2013, el gobierno aprobó ampliar hasta los 18 años la edad en que los niños puede ser atendidos en las unidades pediátricas de los hospitales, como parte del Plan de Infancia y Adolescencia 2013-2016 (actualmente pendiente de salir en el BOE). Es deseable que progresivamente también se vaya implantando en atención primaria. Ello obedece a una demanda de muchos pediatras y sobre todo de las familias de los niños con enfermedades crónicas. No se entiende que un niño de 14 años, en una edad crítica, cuando aún no ha concluido su crecimiento y desarrollo, deba pasar de un cuidado pediátrico individualizado, supervisado, orientado en la familia y coordinado con la escuela y el entorno, a un cuidado de adulto, mucho más impersonal, que ofrece menos orientación, centrado en la salud-enfermedad y no en los aspectos del desarrollo. El cambio del cuidado pediátrico al modelo adulto conlleva una ruptura importante y hace que en ocasiones se pierda el seguimiento, la adherencia al tratamiento y también que aumente el número de ingresos del paciente.

Esta opinión es coincidente con lo que dicen, desde hace años, organizaciones internacionales como UNICEF, Naciones Unidas, OMS, y como sucede en países de nuestro entorno, EE.UU. y Sudamérica. De esta forma se cumple con la Carta Europea de los Derechos del Niño (considera niño toda persona menor de 18 años) y con la Orden Ministerial SCO/3148/2006, de 20 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Pediatría y sus Áreas Específicas: “Pediatría es la medicina integral del periodo evolutivo de la existencia humana desde la concepción hasta el fin de la adolescencia, época cuya singularidad reside en el fenómeno del crecimiento, maduración y desarrollo biológico, fisiológico y social que, en cada momento, se liga a la íntima interdependencia entre el patrimonio heredado y el medio ambiente en el que el niño y el adolescente se desenvuelven”.

Por todo lo expuesto, es preciso estructurar y coordinar la atención a esta edad mediante programas preventivos, asistenciales y planes de acción adecuados a sus necesidades, evitando barreras y contando con los propios adolescentes y la formación adecuada de los profesionales.

Es imprescindible que se reconozca la especialidad de Medicina de la Adolescencia y que en España se empiecen a formar especialistas para mejorar la calidad asistencial a estos pacientes, para desarrollar la investigación en este ámbito y para garantizar la formación de futuros profesionales. El grupo de formación y acreditación de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) ha realizado un Programa de Formación para los profesionales pediatras y residentes de pediatría. Actualmente se está trabajando en colaboración con la Asociación Española de Pediatría (AEP) para su reconocimiento a nivel del Ministerio de Sanidad al igual que para otras especialidades pediátricas.

 

Bibliografía

1. Britto MT, Slap GB, DeVellis RF, Hornung RW, Knopf ADAM, De Friese GH. Specialists understanding of health care preferences of chronically ill adolescents. Journal of Adolescent Health. 2007;40:334–41.

2. Comisión Nacional de Especialidad. Guía de formación de especialistas en pediatría y sus áreas específicas. Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educación y Ciencia. 1996.

3. Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educación y Ciencia. Programa de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. 2005.

4. Hidalgo MI, González MP, Montón JL. Atención a la adolescencia. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2006;13:1–49.

5. Mah JK, Tough S, Fung T, Douglas-England K, Verhoef M. Adolescent quality of life and satisfaction with care. Journal of Adolescent Health.2006;38:607e1–e7.

6. Ullán AM, Gonzalez-Celador R, Manzanera P. El cuidado de los adolescentes en los hospitales españoles: los pacientes invisibles. Rev Calid Asist. 2010. doi:10.1016/j.cali.2009.12.006.

7. Viner RM. Do adolescent inpatient wards make a difference? Findings from a National Young Patient Survey Pediatric. 2007;120:749–55.