Mesa de Actualización II.
Alimentación y descanso, los cimientos de una vida sana.
Sueño y salud en adolescentes: una relación complicada en el siglo XXI

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Mesa de Actualización II. Alimentación y descanso, los cimientos de una vida sana
Sueño y salud en adolescentes: una relación complicada en el siglo XXI

G. Pin Arboledas*, L. Monfort**.
*Unidad de Sueño Clineva. Valencia, **Unidad de Pediatría Integral. Hospital Quironsalud Valencia.

 

Adolescere 2024; XII (2): 94-99

 

Resumen

El sueño, su duración, calidad y ritmicidad juega un papel fundamental en el desarrollo armónico y la salud de los adolescentes. Se analizan los factores de riesgo más frecuentes que pueden alterar el ritmo vigilia-sueño, así como las características fisiológicas más llamativas de los cambios que sufre el patrón de sueño – vigilia durante la adolescencia con el objetivo de aportar al profesional de la salud elementos que le permitan colaborar en su evolución saludable.

Palabras clave: Adolescente; Sueño; Vespertino.

Abstract

Sleep, its duration, quality and rhythmicity play a fundamental role in the harmonious development and health of adolescents. The most frequent risk factors that can alter the sleep-wake rhythm are analyzed, as well as the most relevant physiological characteristics of the changes that the sleep-wake pattern undergoes during adolescence. The aim is to provide health professionals with elements that allow them to promote a healthy sleep progress.

Key words: Adolescents; Sleep; Evening.

 

Introducción: desarrollo cerebral y sueño

El sueño del adolescente está relacionado con la mielinización que favorece la conectividad límbica con otras regiones cerebrales

El sistema nervioso central del adolescente se caracteriza por una serie de cambios que condicionan en gran medida la respuesta del adolescente a los cambios ambientales. En relación con el ciclo vigilia-sueño nos interesa destacar (1):

  • El refinamiento de la conectividad de corto y de largo alcance. Se produce un aumento de la conectividad límbica y de la actividad coordinada con otras regiones distales del cerebro. Estos cambios en las interacciones a larga distancia se deben, al menos en parte, a los aumentos en la mielinización de los axones.
  • A nivel de sinapsis, se producen cambios en la densidad sináptica, la composición y la función de las subunidades receptoras tanto en las sinapsis excitatorias como en las inhibidoras. Esta inhibición sináptica rápida de las neuronas piramidales está promovida por el cambio de receptores GABA que contienen alfa2 a alfa1.

Las sinapsis del segmento inicial del axón se reducen.

  • La reorganización sináptica glutamatérgica está regulada por la fagocitosis sináptica y la poda asociada a través de astrocitos y microglía.

El tiempo de sueño, su ritmicidad y su calidad influyen y son influidos por muchos de estos procesos de desarrollo:

La interrupción del sueño afecta a las células gliales

La reducción del sueño causa estrés oxidativo en las interneuronas

  • La interrupción del sueño afecta a las células gliales, lo que provoca una reducción del grosor de la mielina y un aumento de la fagocitosis sináptica.
  • La reducción del sueño causa estrés oxidativo en las interneuronas, alterando la función celular.
  • La conectividad límbica y de largo alcance también se ve afectada por el sueño, así como otras zonas cerebrales obligando a las redes a trabajar más para mantener la función normal.

Conocer los cambios que operan en el sueño en estas etapas nos ayudará a cuidar estos cambios tan importantes para el futuro saludable de los adolescentes.

Cambios en las características del sueño en la adolescencia. ¿Qué hemos aprendido últimamente?

El ciclo vigilia-sueño va evolucionando de manera significativa entre los 8 y 12 años de manera que la preadolescencia y los primeros estadios de la adolescencia constituyen un período de importantes cambios en los patrones de sueño fundamentados en esas intensas y rápidas transformaciones que se producen en las áreas neurológica-circadiana, hormonal y social (Fig. 1).
Si analizamos detenidamente todos los componentes de esta figura podremos encontrar nosotros mismos las mejores medidas preventivas.

Si nos detenemos en el aérea que comprende los cambios neurológicos, circadianos y de presión de sueño que es el objetivo “prínceps” de esta ponencia sin olvidar, evidentemente, los cambios físicos-hormonales y sociales podemos observar los siguientes puntos de interés:

El tiempo total de sueño disminuye de manera lineal desde los 8 años hasta el final de la adolescencia

  1. Retraso de sueño

El momento de inicio y final del sueño y el punto medio del sueño, que nos indica la tendencia a madrugar o trasnochar, muestran un patrón de crecimiento curvilíneo mientras que el tiempo total de sueño disminuye de manera lineal desde los 8 años hasta el final de la adolescencia. A los 12 años sólo alrededor del 34 % de los adolescentes duermen más de 8 horas en días escolares, cifra que disminuye al 19 % a los 16 años(2).

  1. Cronodisrupción. Jetlag social

En esta etapa de la vida se van agudizando las diferencias de los patrones de sueño entre días escolares y días libres.

Los horarios académicos son el factor principal que condiciona los horarios de los adolescentes y su Jetlag social

Si los factores ambientales, especialmente los horarios académicos y de ingesta no están programados de acuerdo con el momento evolutivo del adolescente se pueden convertir en generadores de cronodisrupción al alterar el equilibrio entre el tiempo interno y el tiempo ambiental. Esta cronodisrupción por sí misma puede ser un factor potenciador de la asociación entre la adiposidad visceral y el síndrome metabólico y favorecedor de sobrepeso/obesidad.

Si la cronodisrupción se cronifica puede llegar a alterar la composición de la microbiota reduciendo la presencia de lactobacilos y bifidobacterias(3.4,5).

En el adolescente se produce un retraso en la secreción de melatonina

  1. Presión de sueño (Homeostásis)

A este retraso de origen circadiano propiciado por el retraso en el inicio de secreción de melatonina se unen los cambios en la acumulación de presión de sueño. El adolescente acumula de una manera más lenta la presión de sueño, situación que favorece que, a pesar de estar en déficit crónico de sueño, a ultima hora de la tarde se muestren más activos. Por otro lado, la disipación de esa presión de sueño no sufre cambios a lo largo de esta etapa(6).

  1. Factores ambientales

En las sociedades occidentales del siglo XXI destacan los cambios en la exposición a los diferentes colores de la luz (diferentes longitudes de onda) a las que están sometidos los adolescentes: disminución de la intensidad de la luz a mediodía, aumento de exposición a la luz blanca por las tardes-noche (luz de las pantallas) y práctica inexistencia de la exposición a luz cálida. Estos cambios en la exposición a las diferentes longitudes de onda e intensidades de la luz potencian la cronodisrupción y el jetlag social.

Potenciar la exposición al medio ambiente y sus cambios de luz ayuda a disminuir el Jetlag social

En este sentido es necesario destacar el cambio en la sensibilidad a la luz que se produce en estos años: el sistema circadiano del adolescente es más sensible a la luz a última hora del día y menos sensible a primeras horas de la mañana dificultando el aprendizaje a esas horas de la mañana.

El 9,6 % de la población adolescente sufre un déficit crónico de sueño

  1. Déficit crónico de sueño

El 9,6 % de la población adolescente sufre un déficit crónico de sueño. Junto con la cronodisrupción este déficit crónico de sueño es otro de los factores de la somnolencia diurna excesiva que podría estar mediada por la alteración de la estructura íntima del sueño con disminución de “spindles” en el EEG de sueño del adolescente con déficit crónico de sueño. Este déficit de spindles se ha relacionado con la somnolencia diurna que condiciona la conducta, el aprendizaje, las relaciones sociales y pone en riesgo en ocasiones, la salud mental del adolescente(7,8).

El uso de tecnología en la habitación a la hora o cerca del momento de dormir favorece la cronodisrupción

  1. Tecnología

El uso de tecnología en la habitación a la hora o cerca del momento de dormir favorece la cronodisrupción. Entre los adolescentes con nivel socioeconómico menor de la media, de 14 a 18 años, el déficit de sueño (menos de las 8 -10 h recomendadas) es mayor entre los que duermen con aparatos electrónicos (76,9 %) en comparación con los que no lo hacen
(23,1  %), p < 0,001(9).

El uso abusivo de la tecnología por sí misma ocasiona cambios en tres ámbitos que afectan al sueño(10):

  • Ambiente: Disminución de la exposición a la luz natural y aumento de la exposición a luz blanca nocturna.
  • Metabolismo cerebral y somático: Disminución de la secreción nocturna de melatonina y de serotonina diurna ocasionando una pérdida del contraste día-noche. Al mismo tiempo se produce una disminución de la secreción de dopamina que induce a la necesidad de repetir la acción para obtener la recompensa. Todo ello conlleva a un aumento del stress oxidativo.
  • Conducta: Disminuye el control de los impulsos así como la actividad física.

Como profesionales: ¿somos meros espectadores de esta realidad o podemos intervenir?

Los datos de los que disponemos en la actualidad evidencian que si el adolescente dispone de la información adecuada y de la posibilidad de empoderarse de sus propios horarios mejoran los hábitos de sueño y disminuye la excesiva somnolencia diurna.

Pediatría y docencia deben ser, junto con las familias, la primera línea de acción preventiva

De manera que el papel formador e informador de los profesionales de la salud en este importante aspecto de la etapa adolescente es un elemento clave como se observa en la Figura 2.

Conclusiones

La adolescencia es una época de rápidos e intensos cambios también en el área del sueño, estos cambios están sometidos a factores de riesgo tanto por parte del propio adolescente como por parte del medio que le rodea.

Desatender esta faceta de la vida del adolescente es, en muchas ocasiones, hipotecar su futuro.

Los profesionales de la salud, junto con los profesionales de la educación, pueden y deben desempeñar un papel activo en su mejora. Para ello el primer paso es la formación en esta área de la salud abandonada hasta hace muy poco tiempo en la formación reglada de los profesionales.

Una actitud activa genera oportunidades de mejora que aportan beneficios a medio y largo plazo.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Flujo de factores de riesgo y sus consecuencias en el cambio de los patrones de sueño en la adolescencia

Los cambios en las tres áreas inducen cambios en los patrones de sueño. Horarios inadecuados, uso inadecuado de tecnología y alteraciones familiares desequilibran la armonía de los 4 tiempos que conviven en el ser humano induciendo a la cronodisrupción y al déficit crónico de sueño con sus consecuencias neuroconductuales, nutricionales y en la actividad física que a su vez retroalimentan los cambios en el sueño y la cronodisrupción.

Fuente: @pinarboledagonzalo

 

Figura 2. Evolución del rendimiento escolar y la excesiva somnolencia diurna tras el empoderamiento de los horarios de sueño por parte del propio adolescente

Fuente: Pin G et al. Sleep habits and student´s performance.
En: SHASTU.es. Acceso 30-4-19. @pinarboledasgonzalo.

 

Bibliografía

  1. G Anastasiades P, de Vivo L, Bellesi M, Jones MW. Adolescent sleep and the foundations of prefrontal cortical development and dysfunction. Prog Neurobiol. 2022 Nov:218:102338.
  2. Martínez-Gómez J, Fernández-Alvira JM, de Cos-Gandoy A, Bodega P, de Miguel M, Tresserra-Rimbau A, et al. Sleep duration and its association with adiposity markers in adolescence: a cross-sectional and longitudinal study. European Journal of Preventive Cardiology (2023) 30, 1236–1244.
  3. Boatswain-Jacques AF , Dusablon C, Cimon-Paquet C, YuTong Guo E, Ménard R, Matte-Gagné C, et al. From early birds to night owls: a longitudinal study of actigraphy-assessed sleep trajectories during the transition from pre- to early adolescence. Sleep. 2023 Nov 8;46(11).
  4. Bonmatí-Carrión, MA, Rol MA. Melatonin as a Mediator of the Gut Microbiota–Host Interaction: Implications for Health and Disease. Antioxidants.2024,13,34. doi:10.3390/antiox13010034.
  5. Hale L, Mathew GM. Emerging research on circadian misalignment and cardiometabolic health of adolescents. Sleep.2024; 47(1). doi: 10.1093/sleep/zsad291.
  6. Crowley SJ, Van Reen E, LeBourgeois MK, Acebo C, Tarokh L, Seifer R et al. (2014) A Longitudinal Assessment of Sleep Timing, Circadian Phase, and Phase Angle of Entrainment across Human Adolescence. PLoS ONE 9(11): e112199. doi:10.1371/journal.pone.0112199.
  7. Lim DC, Najafi A, Afifi L, Bassetti CLA, Buysse DJ, Han F, et al, on behalf of the World Sleep Society Global Sleep Health Taskforce. The need to promote sleep health in public health agendas across the globe. Lancet Public Health 2023; 8: e820- 26. Disponible en: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpub/PIIS2468-2667(23)00182-2.pdf.
  8. Campbell IG , Zhang ZY, Grimm KJ. Sleep restriction effects on sleep spindles in adolescents and relation of these effects to subsequent daytime sleepiness and cognition. Sleep. 2023 May 10;46(5):zsad071.doi: 10.1093/sleep/zsad071.
  9. Malika N, van Dyk TR, Alemi Q , Belliard JC, Fisher C, Ortiz L, et al. What’s keeping kids up at night? How psychosocial stressors exacerbate the relationship between sleep and mental health. Public Health Chall. 2023; 2: e95.
  10. Dresp-Langley B, Hutt A. Digital Addiction and Sleep. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jun 5;19(11):6910.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 

 
 


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Hipercolesterolemia en la adolescencia

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Hipercolesterolemia en la adolescencia

B. Corredor Andrés(1), M.T.Muñoz Calvo(2).
(1)Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario de Toledo. Toledo. (2)Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital Ruber Internacional. Madrid

 

Adolescere 2024; XII (2): 85-93

 

Resumen

La hipercolesterolemia familiar es el trastorno genético más prevalente en la edad pediátrica. Esta condición afecta a 1:200/250 personas. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar presentan 4 veces más riesgo de sufrir un evento cardiovascular, siendo estos a edades más tempranas que la población general. Sin embargo, en la inmensa mayoría de los casos, pasa totalmente desapercibida. Se caracteriza por niveles elevados de C-LDL (lipoproteína de baja densidad) que puede detectarse en edades precoces. Es importante su despistaje en la infancia y adolescencia para su tratamiento precoz. El tratamiento hipolipemiante en la edad pediátrica se ha demostrado que es seguro, reduciendo así el riesgo de presentar un evento cardiovascular en la edad adulta.

Palabras clave: Hiperlipidemia; Hipercolesterolemia familiar; Adolescente.

Abstract

Familial hypercholesterolemia is the most prevalent genetic disorder in the pediatric age. This condition affects 1:200/250 people. Patients with familial hypercholesterolemia present 4 times more risk of suffering a cardiovascular event, these being at younger ages than the general population. However, in the vast majority of cases, it remains completely unnoticed. It is characterized by elevated levels of LDL-C (low density lipoprotein) that can be detected at an early age. It is important to detect it in childhood and adolescence for early treatment. Lipid-lowering treatment in pediatric age has been shown to be safe, thus reducing the risk of presenting a cardiovascular event in adulthood.

Key words: Hyperlipidemia; Familial hypercholesterolemia; Adolescent.

 

Introducción

La mayoría de las hipercoles-terolemias en la edad pediátrica tienen un diagnóstico tardío y por tanto, un retraso en el tratamiento

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte a nivel mundial, siendo la ateroesclerosis la principal causa en países desarrollados. El proceso aterosclerótico, según numerosos estudios han demostrado, acontece en las etapas tempranas de la vida. Asimismo, la exposición mantenida de niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en la pared arterial, acelera el depósito de dichas partículas y el proceso inflamatorio vascular.
La detección de las dislipemias se considera un gran desafío, ya que la gran mayoría de los niños y adolescentes afectados por esta patología no son diagnosticados precozmente, y eso conlleva un retraso en el inicio del tratamiento.

Se considera hiperlipidemia, la detección de los valores de CT (colesterol total), C- LDL, triglicéridos (TG), por encima del percentil 95 para la edad y sexo, con valores de C-HDL (lipoproteínas de alta densidad) por debajo del percentil 10 (Tabla I). Recientemente se ha demostrado que presentar cifras elevades de lipoproteína (A) [Lipo(A)] es un factor de riesgo ECV independiente y su efecto de riesgo aditivo a pacientes con hipercolesterolemia, por tanto, deberá tenerse en cuenta a la hora de valorar un paciente con hipercolesterolemia. Se consideran valores elevados superiores a 30-50 mg/dL (70-115 mmol/L).

Existen distintas estrategias para la detección precoz de hipercolesterolemia:

  • Cribado universal: consiste en la determinación de los niveles de CT de forma rutinaria a los niños en una edad concreta. Se ha demostrado que este método permite detectar el 90 % de los niños con hipercolesterolemia familiar (HF) entre los 1-9 años.
  • Cribado selectivo: consiste en la determinación de los niveles de CT en todos aquellos con historia familiar de ECV (varones ≤ 55 años o mujeres ≤ 65 años), con historia familiar de hipercolesterolemia, factores de riesgo cardiovascular asociado como obesidad, diabetes o enfermedad crónica. Este tipo de cribado ha sido recomendado por el Programa Nacional de Colesterol de EE.UU., la Asociación Americana del Corazón, la Academia Americana de Pediatría y Sociedad Europea de Cardiología, pudiéndose detectar hasta el 60 % de niños con HF. En aquellos pacientes con antecedentes familiares de ECV o hipercolesterolemia con cifras durante la infancia normales, se recomendaría volver a revalorarlo a partir de los 16 años para la detección de hipercolesterolemia combinada o poligénica.

Diagnóstico

Existe una gran variabilidad entre guías. Es importante el diagnóstico precoz, se considera que la edad ideal es entre los 2 y los 10 años, con el fin de minimizar el efecto de la activación puberal y la dieta. Su importancia radica en que cuanto antes se realice, más fácil será la adherencia a los hábitos de vida saludables. La sospecha diagnóstica deberá establecerse con base a los niveles elevados de C-LDL, la historia familiar de hipercolesterolemia y/o de ECV.

Ante una concentración de CT es ≥ 200 mg/dL o c-LDL ≥130 mg/dL, se debe repetir el análisis tras 3 meses en condiciones estandarizadas (dieta normal, tras 12 horas de ayuno), en ausencia de enfermedad y tras el paso 3-4 semanas tras un proceso intercurrente. Se deberá determinar además C-HDL, C-LDL, triglicéridos, Lipo(a), y descartar las causas secundarias de hipercoleste­rolemia

Ante una concentración de CT es ≥ 200 mg/dL o c-LDL ≥130 mg/dL, se debe repetir el análisis tras 3 meses en condiciones estandarizadas (dieta normal, tras 12 horas de ayuno), en ausencia de enfermedad y tras el paso 3-4 semanas tras un proceso intercurrente. Se deberá determinar además C-HDL, C-LDL, triglicéridos, Lipo(a), y descartar las causas secundarias de hipercolesterolemia. Debemos recomendar un periodo de dieta de tres a seis meses. Si tras este periodo, en una nueva determinación:

  • Si los niveles de C-LDL son ≥ 190 mg/dL, obtenidos en dos determinaciones consecutivas con un intervalo de 2-3 meses, las probabilidades de hallar una mutación causal de HF son muy elevadas.
  • Si presenta niveles de C-LDL≥ 160 mg/dL y existe una historia de ECV en familiares (hombres < 55 años, mujeres < 60 años) o hipercolesterolemia familiar indicaría una alta probabilidad de ser portador de una mutación causal de HF.
  • Si presenta niveles de C-LDL ≥ 130 mg/dL y uno de los progenitores presenta un diagnóstico genético de HF, es indicativo de HF.

Es recomendable realizar el estudio genético ante la sospecha de hipercolesterolemia familiar.
Se debe efectuar en un laboratorio acreditado y debe incluir la secuenciación completa para identificar mutaciones puntuales y deleciones/inserciones para el gen del RLDL, de la APOB y PCSK9, siendo estos los principales causantes de HF.

Formas primarias de dislipemia

La hipercolesterolemia poligénica: es la más frecuente de las hipercoleste-rolemias primarias y la de riesgo menos elevado. La prevalencia en población general es aproximadamente del 4 %. Se caracteriza por niveles de C-LDL discretamente elevados, mayor de 130 mg/dL, con padres y hermanos con concentraciones similares (agregación familiar)

  • Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe): Es una enfermedad genética monogénica, con una prevalencia de 1/200-250 individuos, caracterizada por niveles plasmáticos elevados de C- LDL que pueden detectarse ya desde el nacimiento. El diagnóstico clínico se basará en las concentraciones elevadas de C-LDL, historia familiar de hipercolesterolemia, y antecedentes de ECV. La mayoría presentan un examen físico normal y la presencia de arco corneal y/o xantomas se encuentran más frecuente en adultos. El mecanismo de transmisión es autosómico dominante. Se produce principalmente por mutaciones en el gen del receptor LDL (RLDL) en el 60 al 90% de los casos. Actualmente se han descrito más de 3.000 mutaciones diferentes de este gen, situado en el cromosoma 19 (p13.2). Estas mutaciones provocan la ausencia de receptores de LDL en la superficie de los hepatocitos o la presencia de un receptor de LDL que no funciona. En menor proporción se han descrito defectos en el gen que codifica la Apolipoproteína B (gen APOB) principal ligando del receptor LDL y, en el gen que codifica la proproteina convertasa subtilisina-kesina tipo 9 (PCSK9), representando entre el 5 y 1 %, respectivamente. Se debe recordar que la ausencia de detección de una mutación no descarta el diagnóstico, debido a que alrededor de 30 % de los casos son debidos a causa genética no identificada.
  • Hipercolesterolemia familiar homocigota (HFHo): Es una enfermedad rara y potencialmente mortal, con una prevalencia de 1/250.000-360.000 individuos, que se caracteriza clínicamente, por la presencia de niveles plasmáticos de CT (superior a 400 mg/dl), xantomas antes de los 10 años y/o ambos padres con cifras elevadas de colesterol (en la forma digénica, uno de los progenitores puede tener niveles normales de LDL-C y el otro puede tener niveles de LDL-C compatibles con HoFH). Es debida a un defecto de la capacidad de unión e internalización de las partículas de LDL, generalmente causado por mutaciones en los dos alelos del RLDL (85-90 %) y cada uno de sus progenitores presenta una HFHe. Asimismo, se han identificado mutaciones en alelos de otros tres genes secundarios: APOB (5-10 %), PCSK9 (1-3 %) y LDLRAP1 (< 1 %, que codifica la proteína adaptadora 1 del receptor de LDL). Independientemente del defecto genético, la gravedad del fenotipo de HFHo depende de la actividad residual del LDLR. Se clasifican los pacientes con receptor negativo (actividad residual < 2 %) o con receptor defectuoso (actividad residual 2-25 %). Los pacientes con HFHo que son LDLR negativo tienen niveles más altos de C-LDL y un pronóstico clínico más desfavorable que los pacientes con LDLR defectuoso.
  • Hipercolesterolemia autosómica recesiva: es causada por mutaciones en un gen que codifica la proteína adaptadora del receptor de las lipoproteínas de baja densidad 1 (LDLRAP1). Su fenotipo es similar a la hipercolesterolemia familiar homocigota pero, en general, menos severo y con mayor respuesta a los fármacos hipolipemiantes. Los portadores en heterocigosis presentarán cifras normales de colesterol.
  • Hipercolesterolemia poligénica: es la más frecuente de las hipercolesterolemias primarias y la de riesgo menos elevado. La prevalencia en población general es aproximadamente del 4 %. Se caracteriza por niveles de C-LDL discretamente elevados, mayor de 130 mg/dL, con padres y hermanos con concentraciones similares (agregación familiar).
  • Hipercolesterolemia familiar combinada: es genéticamente heterogénea, solo el 10-20 % muestran niveles elevados en la infancia (usualmente en forma de hipertrigliceridemia). La prevalencia es del 1-2 % en la población general. Su diagnóstico requiere niveles de C-LDL y/o triglicéridos en percentil mayor de 95. La elevación de apoproteína B, apoya el diagnóstico. Suele haber antecedentes de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en la familia.
  • Sitosterolemia: tiene un patrón de herencia autosómica recesiva, por lo que los progenitores pueden presentar niveles normales de colesterol. Presentan concentraciones plasmáticas marcadamente elevadas (> 30 veces) de fitoesteroles, niveles elevados de colesterol que responden bien a la dieta y a los secuestradores de ácidos biliares o ezetimiba, y xantomas tendinosos y/o tuberosos que pueden desaparecer después de las dos primeras décadas de vida. El diagnóstico se confirma mediante análisis genético, por mutación del trasportador ABCG5/ABCG8 implicado en el transporte del colesterol no esterificado por las células epiteliales intestinales hacia el lumen del intestino.
  • Disbetalipoproteinemia: tiene un patrón de herencia autosómico recesivo, y es secundaria a alteraciones en el gen APOE, localizado en el cromosoma 19 (19q 13.2), con predominio de la isoforma Apo E2. Su incidencia en la población general es de un caso por 10.000. Cursan con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia y, en algunos casos con xantomas estriados palmares.

Formas secundarias

Las enfermedades endocrinas que pueden alterar el perfil lipídico son: el hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la diabetes mellitus 1, la obesidad, la anorexia nerviosa y el síndrome de ovario poliquístico, entre otros. Asimismo, el consumo de alcohol y ciertos medicamentos (contraceptivos, corticoides, beta bloqueantes, retinoides, antirretrovirales, anabolizantes, etc.). Otras enfermedades que cursan con hipercolesterolemia suelen dar sintomatología evidente de la enfermedad primaria: diabetes, hepatopatías, síndrome nefrótico, enfermedades de depósito, etc.

Tratamiento

Debe ser multidisciplinar, y comprender una dieta equilibrada, un ejercicio físico regular y un tratamiento farmacológico (Figura 1 y 2). Los objetivos de tratamiento recomendados en HFHe son un C-LDL plasmático < 135 mg/dL en niños mayores de 10 años o bien una reducción de los niveles basales de C-LDL del 50 % en entre los 8 y 10 años.

Dieta y actividad física

La dieta y la actividad física son el pilar del tratamiento. Con cambios dietéticos se puede conseguir una reducción de C-LDL en un 10 – 15 %. En líneas generales se recomienda la dieta CHILD-2: Deberá aportar: hidratos de carbono 50-60 % y grasas 20-25 % de las calorías totales; contenido en ácidos grasos saturados inferior al 7 % de las calorías totales; contenido en colesterol dietético < 200 mg/día; consumo máximo de grasas trans menor del 1 % de las calorías totales, fibra dietética soluble de 5 a 15 g/día, estanoles/esteroles vegetales 1,5-2 g/día seguros a partir de 2 años, pero pueden ser nutricionalmente no adecuados en menores de 5 años. Los niños y adolescentes deben dedicar un número establecido de horas al día al ejercicio físico en los colegios, y promover la participación en actividades deportivas. De la misma manera, se debe potenciar las actividades deportivas en familia.

Tratamiento hipolipemiante de primera línea

  • Estatinas: Deben ser incluidas entre los potenciales fármacos de primera línea por la experiencia adquirida en los últimos años y por su capacidad de disminuir los niveles de C-LDL en torno a 18-30 %, y sin afectación del crecimiento ni del desarrollo puberal.

El mecanismo de acción consiste en inhibir la enzima HMG-CoA reductasa y disminuir la biosíntesis de colesterol en el hígado. Además, debido a la regulación al alza de los receptores de LDL en la superficie celular, las estatinas permiten la eliminación de C-LDL de la circulación.

Las estatinas son seguras en la edad pediátrica y disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares en la edad adulta

Actualmente hay seis estatinas aprobadas para uso en niños y adolescentes ≥ 10 años: atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina, pravastatina, simvastatina y rosuvastatina. La pravastatina y pitavastatina está aprobada su uso en niños > 8 años y la rosuvastatina en > 6 años. Según el tipo y dosis de estatinas presentan una mayor o potencia en reducción de las cifras de C-LDL (Tabla II y III). En caso de pacientes con insuficiencia renal, estaría indicada la atorvastatina, ya que su eliminación renal es mínima.

  • Se recomienda iniciar tratamiento si los niveles de:
  • C-LDL ≥ 190 mg/dl.
  • C-LDL ≥ 160 mg/dl con historia de ECV prematura en familiares (varones < 55 años y mujeres < 65 años) y/o existen otros factores de riesgo cardiovascular (diabetes, obesidad, HTA lipoproteína(a) elevada, enfermedades inflamatorias crónicas, hipercolesterolemia familiar…).

Empezar con la dosis más baja una vez al día (de elección las estatinas de mayor potencia (Tabla II en el caso de hipercolesterolemia familiar), preferible al acostarse o en su defecto en el momento del día que más asegure su adherencia. Medir niveles basales de CPK, ALT y AST antes de empezar el tratamiento. Tras 4 semanas de tratamiento, determinar: perfil de lipoproteínas en ayunas, CPK, ALT, AST, hasta alcanzar objetivo, posteriormente cada 3-6 meses en función de los resultados.

Si hay anomalías de laboratorio (elevación de transaminasas tres veces superior al límite de la normalidad) o aparecen síntomas, suspender temporalmente el fármaco y repetir analítica en 2 semanas. Cuando los valores retornen a la normalidad, el fármaco puede reiniciarse con monitorización estrecha. Para evitar elevaciones de CPK secundarias a ejercicio físico intenso, se deberá evitar realizar ejercicio físico intenso tres días antes de la extracción sanguínea.

  • Valorar el ritmo de crecimiento y el desarrollo puberal (peso, talla, índice de masa corporal, estadio de Tanner).
  • Monitorizar el perfil de lipoproteínas en ayunas, CPK, ALT y AST cada 3-6 meses.
  • Insistir al paciente sobre medidas dietéticas e informar sobre otros factores de riesgo tales como sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, entre otros.
  • Las estatinas están contraindicadas en el embarazo, por lo que debe advertirse a las adolescentes y remitirlas, en caso necesario, a consejo ginecológico.

En cuanto a los efectos adversos, no se han publicado casos de miositis, miopatía o rabdomiólisis. Se han encontrado algunos casos de elevaciones asintomáticas de la CPK y enzimas hepáticas, que han revertido con un descenso de las dosis de la medicación. Tampoco se han encontrado alteraciones del ritmo de crecimiento, desarrollo puberal ni del metabolismo de las vitaminas.

Tratamiento hipolipemiante de segunda línea

Los objetivos de trata­miento recomendados son un C-LDL plasmático < 135 mg/dL a partir de los 10 años y < 100 mg/dL en pacientes con riesgo cardiovascular asociado como diabetes tipo 1. En niños más pequeños el objetivo es la reducción del 50 % del basal de C-LDL sin tener que llegar a cifras por debajo de 135 mg/dL. En casos de HFHo el objetivo sería C-LDL < 115 mg/dL.

Cuando la terapia intensiva con estatinas no da como resultado un nivel de C-LDL en el rango deseado, se debería agregar terapia adicional (Figura 2).

  • Ezetimiba: Es un fármaco de segunda línea y se puede administrar de forma combinada con una estatina. Los principales efectos adversos son gastrointestinales (diarrea y dolor abdominal) y cefalea. Reducen los niveles de C-LDL un 20 %. Su uso está autorizado a partir de los 10 años de edad.
  • Resinas de intercambio iónico: Actúan inhibiendo la absorción de ácidos biliares a nivel intestinal. No se absorben y son seguras a largo plazo. Sin embargo, por su baja palatabilidad y por sus efectos adversos a nivel gastrointestinal como flatulencia y estreñimiento han caído en desuso. Reducen los niveles de C-LDL de un 10 % a un 20 %. Están aprobadas en edad pediátrica colestipol a partir de los 10 años y colestiramina a partir de 6 años.

Terapia hipolipemiante de tercera línea

Inhibidores PCSK9. La PCSK9 es una proteína enzimática de la familia de la subtilisina de serinas-proteasas, que se sintetiza primariamente en el hígado, aunque también se encuentra en el intestino y riñón. Son un nuevo grupo de fármacos, con gran eficacia y seguridad. La inhibición de PCSK9 reduce el número de receptores que van a ser degradados y aumentar así su densidad en la superficie celular, con la subsiguiente reducción del colesterol plasmático. En España han sido aprobados evolocumab en HF en población mayores de 10 años y alirocumab en mayores de 8 años, en la que con una dosis máxima tolerada de hipolipemiantes no se consigue alcanzar los objetivos terapéuticos o intolerancia a estatinas. En pacientes adultos con HFHe se observa una reducción adicional en el C-LDL entre el 50 % y 60 % y una reducción significativa del 20 %-40 % en los niveles Lp(a). Se han observado reducciones del C-LDL con inhibidores de PCSK9 en niños portadores de receptores defectuosos con HFHo, es decir que tienen actividad del receptor residual, y responden con una reducción del 25 % Sin embargo, no se observó ningún efecto en los portadores de receptores nulos.

Tratamiento de la HFHo: Se iniciará tratamiento con estatinas de alta intensidad combinado con ezetimiba desde el inicio. A las 8 semanas se añadirá inhibidores de PCSK9 si c-LDL > 115 mg/dL. Si tras 1-2 dosis se ha conseguido la reducción de > 15 % de C-LDL continuar con inhibidores de PCSK9. Si no se ha conseguido esta reducción suspender inhibidores de PCSK9.

Si con el tratamiento descrito arriba, el objetivo terapéutico no se ha alcanzado objetivos (siendo en edad pediátrica de < 115 mg/dL para HFHo) añadir evinacumab aprobado a partir de 5 años en HFHo con o sin aféresis. El evinacumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe la proteína 3 similar a la angiopoyetina (ANGPTL3), la cual desempeña un papel importante en la regulación del metabolismo de las lipoproteínas al inhibir la lipoproteína lipasa y la lipasa endotelial.

La aféresis de LDL es fundamental en niños asociado a la terapia farmacológica. Se debe realizar en todos los pacientes y debe iniciarse preferentemente a los 3 años y no más tarde de los 8 años, debe hacerse cada 15 días o incluso semanal. La necesidad o frecuencia se ha visto reducido con la introducción de nuevas terapias como el Evinacumab en pediatra.

El trasplante de hígado puede ser una opción para un pequeño subgrupo de pacientes con HFo, en particular niños pequeños gravemente afectados con variantes nulas bialélicas. Puede considerarse un último recurso, a pesar del tratamiento máximo.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Concentraciones de lípidos plasmáticos (mg/dL)

Ante cifras de triglicéridos normal se puede utilizar la fórmula de Friedewald:
C-LDL = (CT) – (Triglicéridos /5) – (C-HDL).

Fuente: Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and
Adolescents.

 

Tabla II. Dosis de estatinas aprobadas para su uso en menores de 18 años según su potencia

Modificado de: Plana N, Rodríguez-Borjabad C, Ibarretxe D, Masana L. Hipercolesterolemia familiar en la infancia y la adolescencia: una realidad oculta. Clínica e Investig en Arteriosclerosis. 2017 1;29(3):129–40.

 

Tabla III. Terapia farmacológica con estatinas según edad

Modificado de: Corredor B, Güemes M, Muñoz MT. Hipercolesterolemia familiar en la infancia y la adolescencia: cribado , diagnóstico y tratamiento. Pediatr Integral 2020; XXIV (3): 166 – 173.

 

Figura 1. Abordaje ante un paciente con hipercolesterolemia

Modificado de: Corredor B, Muñoz Calvo MT (2021). Hipercolesterolemia familar: cribado, diagnóstico y tratamiento en Medicina de la adolescencia atención integral (3º edición, 355-361) ERGON.

 

Figura 2. Tratamiento de la hipercolesterolemia familiar

Modificado de: Muñoz Calvo MT (2024). Dislipemias en Manual de endocrinología pediátrica. (3ª Edición, 393-405). ERGON.

 

Bibliografía

  1. Balder JW, de Vries JK, Nolte IM, Lansberg PJ, Kuivenhoven JA, Kamphuisen PW. Lipid and lipoprotein reference values from 133,450. Dutch Lifelines participants: Age- and gender-specific baseline lipid values and percentiles. J Clin Lipidol. 2017 ;11(4):1055-1064.e6.
  2. Cuchel M, Raal FJ, Hegele RA, Al-Rasadi K, Arca M, Averna M, et al. 2023 Update on European Atherosclerosis Society Consensus Statement on Homozygous Familial Hypercholesterolaemia: new treatments and clinical guidance. Eur Heart. 2023 ;44(25):2277–91.
  3. Harada-Shiba M, Ohtake A, Sugiyama D, Tada H, Dobashi K, Matsuki K, et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Familial Hypercholesterolemia 2022. J Atheroscler Thromb. 2023;30(5):531–57.
  4. Horton AE, Martin AC, Srinivasan S, Justo RN, Poplawski NK, Sullivan D, et al. Integrated guidance to enhance the care of children and adolescents with familial hypercholesterolaemia: Practical advice for the community clinician. J Paediatr Child Health. 2022;58(8):1297–312.
  5. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, Ference BA, Arsenault BJ, Berglund L, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022.14 ;43(39):3925–46.
  6. Luirink IK, Wiegman A, Kusters DM, Hof MH, Groothoff JW, De Groot E, et al. 20-Year follow-up of statins in children with familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2019;381(16):1547–56.
  7. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskina KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019;290:140–205.
  8. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: Summary report. Pediatrics. 2011;128(Supplement_5):S213–56. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22084329/.
  9. Plana N, Rodríguez-Borjabad C, Ibarretxe D, Ferré R, Feliu A, Caselles A, et al. Lipid and lipoprotein parameters for detection of familial hypercholesterolemia in childhood. The DECOPIN Project. Clin Investig Arterioscler. 2018;1;30(4):170–8.
  10. Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen PT, Humphries SE, Tonstad S, Wiegman A, et al. Statins for children with familial hypercholesterolemia. Vol. 2019, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2019.
  11. Watts GF, Gidding SS, Hegele RA, Raal FJ, Sturm AC, Jones LK, et al. International Atherosclerosis Society guidance for implementing best practice in the care of familial hypercholesterolaemia. Nat Rev Cardiol. 2023;20(12):845–69.
  12. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, Chapman MJ, Ginsberg HN, Cuchel M, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J. 2015;36(36):2425–37.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Mesa de Actualización II.
Alimentación y descanso, los cimientos de una vida sana.
Alimentación en el adolescente: modos y modas

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Alimentación en el adolescente: modos y modas<

C. Casabona Monterde.
Pediatra de Atención Primaria. Santa Cristina de Aro (Institut Català de la Salut). Divulgador en medios y escritor sobre nutrición infantil, adolescente y familiar. Girona

 

Adolescere 2024; XII (2): 74-84

 

Resumen

Las redes y el uso masivo de internet está provocando cambios, no siempre negativos, en las pautas nutricionales de los adolescentes, en forma de dietas que pueden condicionar problemas nutricionales si no están bien planificadas o la incomprensión del entorno familiar. Así mismo, se comentan estudios recientes sobre sus hábitos alimentarios y otros indicadores de salud. También se describen las distintas causas de la elevada ingesta de bebidas estimulantes (mal llamadas “energéticas”) y alcohólicas que hay en este grupo de edad. Por último, se consideran distintos tipos de “dietas de moda” dando especial énfasis a las dietas vegetarianas y veganas.

Palabras clave: Nutrición del adolescente; Dietas de moda; Dietas vegetarianas; Bebidas estimulantes; Bebidas energéticas; Bebidas con cafeína; Bebidas alcohólicas.

Abstract

Social networks and the massive use of the Internet are generating modifications, not always negative, in the nutritional patterns of adolescents in the form of diets that can lead to nutritional problems if they are not well planned or lack the understanding of the family. Likewise, two recent studies on their eating habits and other health indicators are discussed. The different causes of the high intake of stimulant drinks (misnamed “energy”) and alcoholic beverages in this age group are also described. Finally, different types of “fad diets” are considered, giving special emphasis to vegetarian and vegan diets.

Key words: Adolescent nutrition; Fad diets; Vegetarian diet; Stimulant drinks; Energy drinks; Caffeinated beverages; Alcoholic beverages.

 

Introducción

Debemos de estar atentos en pediatría de AP, para reconocer signos y síntomas que nos pueden avisar de un TCA pues ha aumentado su incidencia y abarca una variedad de condiciones conductuales marcadas por alteraciones profundas y persistentes en los hábitos alimentarios

La alimentación en la etapa adolescente tiene una gran relevancia ya que es el período de la vida en el que se modelan los hábitos alimentarios de manera que podrán persistir durante toda la etapa adulta. Las características de la alimentación en el adolescente varían enormemente pues la franja de edad que comprende esta etapa es muy amplia ya que oscila entre los 10 y los 19 años. Si tenemos en cuenta, además, los grandes cambios en la composición corporal que se suceden en esas edades, sobre todo en las etapas que corresponden a la adolescencia temprana (10-13 años) y media (14-16 años) podemos comprender que la ingesta calórica será totalmente distinta p.ej. en una adolescente de 11 años con 40 kg de peso y una altura de 142 cm que la ingesta necesaria cuando tenga 14 años, ya con 52 kg y 158 cm con un IMC similar. Además, hemos de tener en cuenta que los requerimientos energéticos también estarán en consonancia con la actividad física y/o deportiva a la que dedique parte de su tiempo. En ocasiones, tal y como veremos más adelante, el cambio desde una dieta omnívora a dietas vegetarianas o a cualquier otro tipo de dieta, puede esconder un incipiente trastorno de conducta alimentaria (TCA)(1). Debemos estar atentos en pediatría de AP, para reconocer signos y síntomas que nos pueden avisar de un TCA ya que ha aumentado su incidencia y abarca una variedad de condiciones conductuales marcadas por alteraciones profundas y persistentes en los hábitos alimentarios.

Entre estos signos y síntomas podemos citar: reducción de la ingesta de grasas, seguimiento meticuloso del consumo de calorías, saltarse comidas, ayunar y evitar alimentos específicos
(p. ej. pan, pasta, arroz…). La adopción de dietas “de moda” como macrobióticas, hiperproteicas, paleodietas, el ayuno intermitente, etc. —con o sin un aumento compulsivo de la actividad física intensa—, puede constituir también un signo incipiente de un TCA.

En los TCA se desarrollan pensamientos y emociones angustiantes, con implicaciones de gran alcance que afectan al bienestar físico, psicológico y social. Dentro de los TCA podemos incluir: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón, trastorno por evitación restrictiva de la ingesta de alimentos, y otros como la pica y trastorno de rumiación.

Las dietas de los adolescentes pueden variar entre extremos, al igual que sucede con otro tipo de hábitos, sean en la esfera de la actividad física: desde una práctica muy intensa de deporte hasta un acusado sedentarismo; sean en la esfera académica: desde alta exigencia hasta una indiferencia o despreocupación marcadas. Así, en un extremo podemos encontrar adolescentes muy preocupados por la calidad y cantidad de alimentos que ingieren rozando la ortorexia (obsesión por la comida sana aunque no están preocupados por el peso ni tienen una percepción equivocada de su físico, pero están demasiado pendientes en la calidad de la comida) y la vigorexia (obsesión por desarrollar un cuerpo muy musculado con exagerada dedicación al gimnasio, ingesta de altas dosis de proteínas y consumo de anabolizantes y esteroides); hasta el polo opuesto en el que la ingestión de ultraprocesados y/o comida basura es prácticamente diaria. En medio podemos hallar gran variedad de situaciones intermedias, aunque el balance está escorado (por la presión publicitaria y de grupo), hacia una alimentación alejada de los principios básicos de una dieta saludable, con un exceso de alimentos y productos de gran densidad energética, con elevados contenidos de azúcares u otros edulcorantes sintéticos, grasas de mala calidad, sal y potenciadores del sabor.

Desarrollo

Comentamos ahora dos recientes e interesantes trabajos que versan sobre la alimentación del adolescente y otros indicadores de salud, que analizan su grado de bienestar físico y psicológico, así como las características de los contextos sociales en los que se desarrollan. El primero (Estudio(2) cualitativo sobre percepciones en alimentación, prácticas alimentarias y hábitos de vida saludables en población de 12 a 14 años. AESAN 2022) se centra en un grupo de edad que va de los 12 a los 14 años. Trabajo en el que se recogen de modo literal sus opiniones sobre cómo debería de ser una alimentación saludable y qué iniciativas proponen para mejorar su alimentación. El segundo es un estudio(3) sobre conductas de los escolares relacionadas con la salud (Health Behaviour in School-Aged Children, HBSC, 2018) que se realiza cada 4 años desde 1982 en varios países (análogo al conocido informe PISA que valora aptitudes académicas) para conocer y valorar la salud y el bienestar de 40.495 preadolescentes y adolescentes escolarizados en todas las CCAA, con edades entre 11 y 18 años, y diseñar políticas de actuación que las fomenten y mejoren. Además de los hábitos alimentarios, el HBSC recoge datos sobre higiene dental, ocio y tiempo libre, salud sexual, imagen corporal, hábitos de sueño, tiempo de pantallas, etc., en distintos entornos (familia, amistades, vecindario…) atendiendo a las dimensiones física, psíquica y social en las que se desarrollan dichos hábitos.

Según el HBSC el 65 % no come fruta a diario, el 25 % toma refrescos cada día, el 15 % consume dulces a diario

Entre los datos respecto a hábitos alimentarios que ofrece el estudio HBSC podemos destacar los siguientes: El 65 % no come fruta a diario, el 25 % toma refrescos cada día y el 15 % consume dulces, chocolate, bollería, etc. a diario.

El 80 % de los adolescentes con obesidad serán adultos con obesidad

Estos resultados revelan que la tendencia general desde la infancia hasta la adolescencia es tomar cada vez menos fruta y verdura, mientras que el consumo de bollería, chocolate y otros dulces y refrescos, se incrementa notablemente. Si sumamos la ingesta de frutas con la de hortalizas (recordemos que se aconseja un mínimo de 5 raciones al día) las cifran bajan hasta un triste 2,4 % de cumplimiento, según la ENSE 2017(4) (menos aún que en el 2011, año en el que la cifra era un 3,4 %). De modo paradójico, la población adolescente y juvenil manifiesta una sensible preocupación por la alimentación, la imagen corporal y el peso. De hecho, España tiene una de las tasas más elevadas de Europa en el exceso de peso infantil y adolescente (comprende sobrepeso y obesidad) como revela el estudio PASOS(5) en el que se afirma que un 33,4 % de niños y adolescentes entre 8 y 16 años presenta sobrepeso u obesidad, realidad que se agrava en la población de menor edad y la de menor nivel socioeconómico. Si ampliamos el marco histórico, los datos son verdaderamente sobrecogedores y desmesurados: entre 1975 y 2016, la prevalencia de sobrepeso u obesidad en niños y adolescentes de 5 a 19 años se cuadriplicó con creces en todo el mundo(6), y pasó del 4 % al 18 %. Otro dato muy revelador que nos debe llevar a la acción preventiva es el siguiente: El 80 % de los adolescentes con obesidad serán adultos con obesidad(7).

Según la OMS la obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud

El creciente estigma sobre el peso en nuestra sociedad puede estar provocando que los niños y adolescentes que tienen mayor exceso de peso no deseen participar en estudios realizados en el entorno escolar, quedando excluidos de las cifras totales de sobrepeso, obesidad y obesidad severa, por lo que las cifras pueden ser aún mayores. De ahí la importancia de diagnosticar bien en las consultas de pediatría de AP a la población infantil y adolescente para seguir de cerca la epidemiología del exceso de peso infantil que podríamos renombrar, para evitar la palabra “peso”, como exceso de adiposidad infantil (EAI), término que personalmente sugiero como más adecuado y que propongo para futuras publicaciones sobre el tema, en la línea que marca la definición de obesidad de la OMS: La obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

En el estudio cualitativo de la AESAN(2) en el que se recogen las propias percepciones de adolescentes de 12 a 14 años en temas nutricionales realizadas en los mismos institutos, en torno a la dieta y hábitos saludables para prevenir la Obesidad Infantil, podemos destacar las siguientes afirmaciones:

  1. En la lista de alimentos que consideran no saludables (chucherías, azúcar, refrescos, comida rápida, grasas, etc.) algunos mencionan al pan, lo que sin duda refleja la influencia de las redes a la hora de aceptar información nutricional inadecuada.
  2. “Los congelados son de peor calidad que los alimentos frescos”, sobre todo haciendo referencia al pescado.
  3. Llevar una vida y alimentación saludables depende del interés de la persona: a) “Las ganas que lleva la persona de comer sano, sus amistades…” b) “Depende: Si el amigo come mal, a lo mejor vas por ese camino”. c) “El que tengas mucha hambre y estés con antojos, puede influir mucho.”
  4. Llevar una vida y alimentación saludables depende: a) Del nivel de estudios o trabajo de la familia: “Si trabaja de entrenador del gimnasio será diferente a otro que trabaje todo el día sentado en la oficina, sin actividad física”. b) De la cultura: “Tengo una amiga extranjera: desayunan un montón y cenan un montón, pero ni comen ni meriendan”.
  5. A la pregunta ¿Qué harías para mejorar tu alimentación? responden: “Que la oferta de la cafetería del instituto sea más saludable”. “Lo mismo, frutas. Frutos secos también y, bocatas, que no sean tanto de beicon sino de queso y tomate, lechuga, por ejemplo.”
  6. Como barreras para una alimentación saludable la más mencionada es el dinero, y después el tiempo, el nivel socio-económico y la disponibilidad: a) “También depende del dinero que tenga tu familia, porque a veces comer sano tampoco es que sea muy económico”. b) “La falta de tiempo de la persona que cocina en casa: a veces no da tiempo para preparar y dices, ¡Ah! pues esto!”. c) Disponibilidad: “Hay más kioscos que fruterías… debería haber más oferta de alimentos saludables” d) Accesibilidad, presencia de ultraprocesados: «Lo único malo es que te ponen el chocolate en frente de la fruta; que, si tú vas a coger algo, te entra hambre porque lo ves de frente».
  7. “Comer comidas caseras, no bollería industrializada y esas cosas”: al igual que otras muchas personas, los adolescentes también piensan que las tortas, bizcochos y cualquier otro tipo de bollería, si es casera, es saludable, algo que denota la confusión entre las características organolépticas y calidad de ingredientes, con la verdadera condición de alimento saludable, pues la repostería y la bollería, sea industrial o casera, no deja de ser algo prescindible por su elevada densidad energética e ingredientes que no están considerados como saludables (harinas refinadas, azúcares libres, grasas saturadas…).

Otros aspectos valorados como fundamentales son: el control de la cantidad y porciones de alimentos y tener horarios establecidos para las comidas.

  1. El conocimiento de que hay bebidas perjudiciales… aunque con dudas: a) «Alcohol, tabaco y otro tipo de sustancias no son buenos para nadie». b) «Yo escuché que tomarse un par de cervezas al día no es malo. Igual con el vino. Un vaso de vino al día, porque lo fabrican a partir de las uvas».

En este punto nos encontramos con la poderosa influencia de los grupos de presión de las empresas que fabrican y comercializan bebidas alcohólicas ya que expanden de manera exponencial mensajes interesados y perjudiciales para la salud pública, consiguiendo hacer creer a la sociedad, (y sobre todo a jóvenes y adolescentes, influenciables por su falta de madurez bio-psico-social) que la cerveza y el vino son saludables. Lo triste es que el mensaje es difundido y amplificado por algunos sanitarios, en algunas ocasiones por falta de actualización, y en otras por conflicto de interés; al respecto es interesante conocer el artículo “Captura corporativa de la salud pública” (8) de Royo-Bordonada.

En varias charlas impartidas en institutos he encontrado esta realidad: entre un 80 y un 90 % de estudiantes de ESO consideran que la cerveza es una bebida saludable. Una vez más, el poder de internet y de las redes se refleja en esta creencia ya que al poner en cualquier buscador las palabras “cerveza” y “saludable” da un número de entradas muy superior a la opción errónea sobre la verdadera.

Las cuatro infografías (Figuras 1, 2, 3 y 4) pueden ayudarnos en consulta a prevenir su consumo dando información de calidad a adolescentes sin caer en alarmismos o culpabilización.

Volviendo al estudio de la AESAN, entre sus conclusiones se destacan las siguientes:

  • “La mayoría de las comidas se preparan o ingieren en la vivienda familiar y están compuestas principalmente de carbohidratos simples, como pan, pasta o patatas. Precisamente estos son los alimentos que más gustan a los participantes, a pesar de que consideran que las carnes, verduras, legumbres y frutas son más saludables”.
  • “En general suelen elegir sus alimentos con base en su apariencia y sabor, sin tener en cuenta o no si los consideran saludables”.
  • “Es necesario desarrollar iniciativas que hagan que la elección más saludable sea la más fácil de elegir, promoviendo también que las alternativas saludables sean las más baratas, facilitando el acceso de los grupos socioeconómicos más desfavorecidos a una alimentación más saludable”.

Adolescentes y bebidas estimulantes, mal llamadas energéticas

En cualquier artículo o estudio actual en el que se trate el modo de alimentarse que tienen los adolescentes, debe figurar un apartado sobre el consumo de bebidas estimulantes (BE) tal y como recomienda denominarlas la OMS. Las cifras de consumo de BE en niños, adolescentes y jóvenes no han parado de aumentar en los últimos años, con un impacto sobre su salud muy bien documentado en la literatura médica. Al no estar regulada su definición legal, su composición varía mucho entre marcas y se publicitan y venden como cualquier refresco por lo que su accesibilidad es universal; de hecho los niños y adolescentes suelen adquirirlas en pequeñas tiendas de barrio de amplios horarios, en tiendas de chucherías, en kioskos, en los supermercados habituales, en pequeñas droguerías de barrio, etc. pues los fabricantes colocan sus neveras repletas de producto en este tipo de locales. La aparición de marcas blancas con bajos precios aún ha hecho más accesible su ingesta por parte de cualquier menor.

Las técnicas agresivas de marketing dirigidas —precisamente a adolescentes y jóvenes—, consiguen sobradamente su objetivo, asociando su consumo al éxito (pilotos de motociclismo y de Fórmula 1), a los videojuegos (campeonatos con cientos de espectadores adolescentes y jóvenes en los que siempre están visibles y presentes sus productos llegando a regalar muestras sin límite), y a un marcado sexismo en alguna marca (al predominar el consumo en chicos, presentan en las redes jóvenes atractivas uniformadas con bañadores o trajes ajustados en los que por los colores o por el logo se identifica claramente la marca). Incluso han llegado a ofrecer muestras gratis en las bibliotecas de centros universitarios con el fin de “ayudar” a superar exámenes en los meses finales.

Después de años de absoluta impunidad al respecto (en Francia llegaron a estar prohibidas unos años porque un informe alertaba de los peligros que conlleva su consumo) y permisividad por parte de los legisladores, alguna comunidad autónoma(9) pretende, por fin, regular su venta y distribución para que los menores tengan dificultado el acceso a las mismas, pero de momento, a la hora de escribir estas líneas, siguen vendiéndose en cualquier sitio, a quien quiera comprarlas sin ningún reparo y en todas las CCAA. Los presupuestos multimillonarios de las empresas que las fabrican, comercializan y distribuyen, bloquean —como viene sucediendo desde hace décadas con todo tipo de alimentos insanos— las iniciativas de Salud Pública, mediante hábiles y sutiles maniobras con los gestores políticos de turno. Lo primero que debería de hacerse es obligar a etiquetar de manera clara y legible que no son recomendadas en niños y ADOLESCENTES pues esta palabra, “adolescentes”, figura en el documento oficial de la AESAN, y además subrayada, pero no en las bebidas (Fig 5).

Se han descrito numerosos efectos secundarios (Tabla I) tras su ingesta, derivados principalmente de las altas dosis de cafeína que llevan, tanto a corto como a medio y largo plazo, efectos potenciados por la inclusión de numerosas sustancias que cada fabricante puede añadir a voluntad: L-carnitina, taurina, guaraná, ginseng, glucuronolactona, ginko biloba, vitaminas: riboflavina (vitamina B2), niacina (vitamina B3), ácido pantoténico (vitamina B5), piridoxina (vitamina B6), biotina (vitamina B7), ácido fólico (vitamina B9) y cobalamina (vitamina B12); inositol, BCAA (aminoácidos de cadena ramificada), benzoato potásico, citrato de sodio, ácido fosfórico, etc. Por las altas dosis de vitaminas que hay en algunas marcas, existe un riesgo añadido —y bien documentado— de hipervitaminosis que se considera alto para la vitamina B3 (en su forma de ácido nicotínico); moderado para las vitaminas B3 (en su forma de nicotinamida) y B6; y bajo para las vitaminas B2, B5 y B12.

En la actualidad, y siguiendo la tendencia a sustituir el azúcar por edulcorantes sintéticos (aspartamo, sucralosa, acesulfamo…), casi la mitad de las presentaciones a la venta no aportan azúcares por lo que si algo de “energía” ofrecían “stricto sensu” anteriormente todas las bebidas estimulantes, estas nuevas versiones “zero” o “sin azúcar” son únicamente agua carbonatada con cafeína en dosis elevadas (normalmente 32mg/ml aunque algunas marcas llegan a 55 mg/ml) y sustancias diversas ya citadas, muchas de ellas con efecto estimulante que refuerza al de la cafeína.

En un nuevo giro de marketing, algunas incluyen, para “maquillar” el cada vez más conocido mensaje del peligro que acarrea su consumo, zumo concentrado de frutas en proporciones sobre un 1%, dando más glamur visual al producto aunque siguen sin poderse leer las advertencias que deben citar en el envase por decreto legal, con letras muy pequeñas y apretadas, ahogadas en un mar de líneas y párrafos de difícil lectura.

En la encuesta ESTUDES(11) (2023) realizada en adolescentes de 14 a 18 años se refleja el elevado consumo en estas etapas: un 47,7 % han tomado bebidas de este tipo en los últimos 30 días, siendo la prevalencia mayor en chicos (54,4 %) que en chicas (40,7 %); a los 18 años la incidencia llega al 60 %; de estos, el 20 % la ha mezclado con alcohol para evitar la somnolencia que este produce y “alargar” las noches tal y como lo anuncian sin ningún reparo en sus envases: “Ya dormiremos luego; esta noche nos vamos de fiesta como si no hubiera un mañana”.

No deben combinarse bebidas energé-ticas con bebidas alcohólicas. El consumo de alcohol mezclado con BE conduce a estados subjetivos alterados que, entre otros efectos, incluyen una disminución de la percepción de intoxicación etílica

La OMS y la AESAN son tajantes y claros respecto a la combinación de alcohol con BE: No deben combinarse BE y alcohólicas. El consumo de alcohol mezclado con BE conduce a estados subjetivos alterados que, entre otros efectos, incluyen una disminución de la percepción de intoxicación etílica.

El consumo de BE en la adolescencia se asocia a consumo de alcohol, tabaco, y en menor grado otras drogas psicoactivas, más asiduidad de ocio nocturno y regreso a casa más tarde, prácticas sexuales inseguras, comportamientos violentos y accidentabilidad(12). Muchos niños, adolescentes y jóvenes las confunden con bebidas isotónicas/deportivas, confusión diseñada y estimulada como estrategia de marketing por los fabricantes de BE. Así mismo la posición de la AEP(13) es también tajante y concluyente en la valoración de este tipo de bebidas:

“El consumo de bebidas “energéticas” tiene consecuencias negativas para la salud en la edad pediátrica y también en el adulto. Muchas de estas bebidas se venden en envases de medio litro y la cantidad de cafeína que contienen equivale a más de dos cafés expresos, además de implicar un elevadísimo aporte de azúcares simples. Los estudios ponen en evidencia que su consumo se asocia a irritabilidad, insomnio, cefaleas, ansiedad, falta de concentración y patologías metabólicas y cardiovasculares, como taquicardia o aumento de la presión arterial. Y, además de generar tolerancia con su consumo continuado, pueden producir adicción. Por tanto, no deben ser consumidas en la edad pediátrica”.

Un gran número de adolescentes tiene poco o nulo conocimiento sobre las características de las BE y las consecuencias de su consumo para la salud por lo que es necesario hacer talleres en los colegios e institutos para que mejore significativamente la información tan sesgada que tienen de ellas. Como ejemplo recomendamos la lectura de la publicación: Conocimientos sobre las bebidas energéticas: una experiencia educativa con estudiantes de secundaria básica de Barcelona, en la Revista Española de Nutrición Humana y Dietética (2016).

Reflexiones sobre dietas vegetarianas/veganas (DV) en la adolescencia

Definiciones

Dieta vegetariana: dieta basada en vegetales que puede incluir productos de animales vivos como huevos y/o lácteos. Hace un tiempo se denominaba dieta ovolactovegetariana.

Dieta vegana: dieta basada exclusivamente en vegetales; en realidad, el veganismo estricto es una filosofía de vida ya que además de no tomar ningún alimento de origen animal, rechaza el uso de animales para recreo, agricultura, experimentación y el aprovechamiento de sus productos: miel, cera para velas, cuero, lana…

Dieta flexitariana: la que sigue una persona vegetariana que “esporádicamente” come carne/pescado.

Dieta reducetariana: la que sigue un omnívoro consciente y responsable que tiende a reducir la ingesta de carne y otros productos de origen animal; esta persona puede estar transitando hacia una DV definitiva; junto con la flexitariana, constituyen lo que podíamos llamar dietas semivegetarianas.

Otras variedades de DV: Avivegetariano (incluye aves), piscivegetariano (peces), apivegetariano (miel), y combinaciones: avipiscitarianos, aviovopiscitariano, etc.

Dietas «alternativas» que en ningún caso son aconsejables en niños, adolescentes y embarazadas: crudivegana (raw-diet), frugívora (solo frutas y hortalizas que botánicamente se consideren como tales: tomate, pepino, berenjena…), macrobiótica: dieta sin base científica enmarcada en filosofía zen, en la que se deben atravesar 10 etapas con exclusiones de distintos alimentos; dietas disociadas que promueven, también de modo pseudocientífico, no mezclar alimentos ricos en proteínas con hidratos de carbono o comer frutas solo con el estómago vacío.

Otras dietas “de moda” que pueden adoptar —en mayor o menor medida— los adolescentes son: dieta del índice glucémico, dieta de la zona, dieta paleolítica (basada en carne, huevos, frutos secos, raíces, hortalizas y frutas frescas, excluyendo cereales, legumbres y lácteos), etc. El ayuno intermitente, fasting, o ayuno esporádico, es otro tipo de régimen alimenticio del que se habla mucho últimamente pero, sin entrar en detalles acerca de su discutida idoneidad y de las distintas variedades que se describen, no puede ser recomendado en la adolescencia porque implica saltarse comidas o seguir estrictos horarios de manera rígida, lo que constituye un claro factor de riesgo para padecer un TCA.

La dieta intuitiva es la última ocurrencia recién llegada a este desaconsejable grupo en la que se aboga por no establecer horarios, ni raciones, ni una lista concreta de alimentos, y que “potencia el placer por comer”, entre otras generalidades conocidas (vaguedades que suenan bien) pero que en nuestro entorno, rodeados de productos ultraprocesados y en una población sensible e inmadura, no es recomendable ya que nuestras elecciones alimentarias están condicionadas por factores económicos, culturales, familiares y sociales.

En los últimos años ha aumentado el número de niños y adolescentes que manifiestan en el seno de su familia que no quieren consumir animales. En algunos casos esta situación refleja el deseo de adoptar la DV que su familia ya está practicando, aunque el niño no la siguiera, pero en otros casos es el niño o el adolescente el que expone de manera más o menos firme esa aspiración que llega a una familia que siempre ha sido omnívora, produciéndose en ocasiones dudas o conflictos de diversa índole. Entre las razones para disminuir o abandonar el consumo de animales en la población infantil y adolescente, la que figura en primer lugar en todas las encuestas es el respeto y sensibilización por los seres vivos; en segundo lugar la sostenibilidad medioambiental; y en tercer lugar la salud.

Desde nuestras consultas no podemos emitir mensajes que no están actualizados: “si no come carne/pescado/huevos el niño cogerá anemia”; “si el niño se hace vegano sus huesos no tendrán calcio”; “no se puede “imponer” a un niño pequeño una DV porque los padres sean vegetarianos/veganos”; “no es conveniente que un niño pequeño sea vegano; cuando sea mayor ya podrá escoger qué tipo de dieta adoptar, ahora debe de seguir la dieta omnívora de los padres”, etc.

Las DV adecuadamente planificadas, incluidas las DV estrictas o veganas, son saludables, nutricionalmente adecuadas, y pueden proporcionar beneficios para la salud en la prevención y en el tratamiento de ciertas enfermedades

Hay fundamentos sólidos basados en la evidencia científica de que las DV son totalmente compatibles con la salud y en cualquier etapa de la vida como ya anunciaba el año 2009 la Asociación Americana de Dietética(14): Las DV adecuadamente planificadas, incluidas las DV estrictas o veganas, son saludables, nutricionalmente adecuadas, y pueden proporcionar beneficios para la salud en la prevención y en el tratamiento de ciertas enfermedades y son apropiadas para todas las etapas del ciclo vital, incluido el embarazo, la lactancia, la infancia, la niñez y la adolescencia, así como para los atletas. La creencia general de que las personas que siguen dietas veganas o vegetarianas sufren deficiencias nutricionales es exagerada, ya que los informes de desnutrición específica en estas poblaciones son raros. Con este posicionamiento coinciden, entre otros, el Servicio de Salud del Reino Unido (NHS), la Asociación de Dietistas de Canadá, el Departamento de Salud del gobierno Australiano, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, la Dirección General de Salud de Portugal, la Sociedad Pediátrica de Canadá, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Italiana para la Nutrición Humana (SINU). No obstante, la ESPGHAN puntualiza que se ha de garantizar una ingesta suficiente de nutrientes cuando se adoptan DV, fundamentalmente a medida que la dieta se vuelve más restringida. Las consecuencias de no recibir la suplementación necesaria pueden ser graves(15).

Una DV no es una dieta complicada ni aburrida ni “de moda”, ni sujeta obligatoriamente a analíticas periódicas como si aquellos que siguen DV estuvieran enfermos. De hecho, cada día hay más alternativas y opciones, más fuentes fiables de información, más sanitarios actualizados, más notoriedad en los medios y más recursos. Las familias vegetarianas suelen estar muy motivadas por lo que si no perciben buen trato pueden perder la confianza e incluso no volver más a la consulta.

Tampoco debería diferenciarse mucho una DV (bien llevada) de una omnívora (bien llevada) pues de modo aproximado el 75 % de una DV debería ser igual que una dieta omnívora saludable. Puestos a comparar, las dietas actuales omnívoras (se ha impuesto, desgraciadamente, la denominada “western diet”) distan mucho de ser saludables. En general, una familia vegetariana/vegana suele estar más preocupada e informada que una familia omnívora por seguir una alimentación saludable y un género de vida más activo y en conexión con la naturaleza. Los niños y adolescentes vegetarianos consumen más frutas y verduras y legumbres; ingieren menos grasas saturadas, hierro ferroso, colesterol, vit D, vit B12 y zinc; y toman más fibra, hierro férrico, ácidos grasos poliinsaturados n-6, Mg, K, folatos, caretenoides, vit C, vit E, flavonoides y otros fitoquímicos. En general, y a largo término, las personas que siguen DV, tienen mejor que los omnívoros los siguientes indicadores de salud: IMC (con la actual epidemia de sobrepeso y obesidad infantil es algo a tener en cuenta), menor presencia de HTA, cifras más bajas de colesterol total y LDL, menor tasa de mortalidad por ACV, mejor control de la glucosa sérica, menor riesgo de DM tipo 2 y menor riesgo de cáncer de colon, mama y próstata. La transición desde una dieta omnívora a una DV debe ser lenta ya que un cambio muy brusco por el aumento de fibra ingerida, puede generar problemas digestivos leves pero molestos: gases, hinchazón intestinal, cólicos (por aumento del peristaltismo), diarreas, etc. aunque si la dieta omnívora que llevaba era abundante en frutas, hortalizas y legumbres, tampoco debería haber excesivos síntomas. Por último, y esto es muy importante, aquellos que siguen DV suelen consumir menos ultraprocesados y bebidas azucaradas, aunque tenemos que tener en cuenta que actualmente, y aprovechando “el tirón” comercial de lo “veggie”, se comercializan muchos productos ultraprocesados veganos (caros) que imitan alimentos típicos de origen animal (hamburguesas, salchichas, fuet, nuggets, etc)  con cantidades elevadas de sal, por lo que tampoco pueden calificarse como saludables simplemente porque sean veganos. Es lo que sucede también con bastantes tipos de bebidas vegetales que llevan azúcares añadidos o, simplemente, aunque no los lleven, no dejan de contener azúcares libres, como sucede con los zumos. Al respecto está claro que es mejor comer un buen puñado de almendras cada día que beber agua con ligero sabor a almendras que deriva de un bajísimo porcentaje de las mismas.

A la hora de dar consejos sobre cuándo podemos considerar válida la decisión de un niño o un adolescente a la hora de adoptar una DV deberíamos dejar prejuicios, miedos y subjetividades a un lado, considerando los siguientes puntos:

  1. El menor es capaz de entender toda la información que se le ofrece.
  2. Ha de comprender la situación y sus consecuencias.
  3. Tiene la capacidad de procesar esa información de forma racional y sopesa pros y contras.
  4. Está capacitado para expresar con claridad su decisión final.
  5. Valorar su madurez en relación con su pensamiento ético y moral (suele rondar los ocho o nueve años pero… puede ser menos).

Nuestros adolescentes son personas hipersensibles que construyen su propia visión del mundo, de nuestra sociedad; devoran imágenes y vídeos en los que se muestran imágenes que hieren su sensibilidad en relación con la cría y sacrificio de animales… y les afecta.

Si la familia ya sigue una alimentación saludable, sea o no vegetariana, los cambios en la alimentación del adolescente no han de ser drásticos pues nos encontramos en una etapa de oposición que impulsa al adolescente a buscar su propio bienestar en frente del modelo de sociedad actual en el que hay pocas certezas y todo es relativo. El adolescente no encuentra contra quien ni contra qué rebelarse: entonces la comida puede aparecer como un elemento de refugio y de oposición. No obstante, debemos saber que algunos adolescentes con trastornos alimentarios preexistentes pueden elegir estas dietas para contribuir a su limitación de ingesta de alimentos. El aumento de DV o semivegetarianas (tanto en la infancia como en todos los grupos de edad) debe contemplarse, sin duda, como positivo: que los omnívoros comamos menos productos de origen animal y seamos más exigentes respecto a las condiciones en las que se producen, es uno de las recomendaciones del informe Eat Lancet(16) realizado por expertos mundiales en múltiples disciplinas para disminuir el efecto del indiscutible cambio climático y la disminución de la biodiversidad.

El nivel socioeconómico también entra en juego cuando uno o varios menores en la familia, deciden seguir una DV ya que la chía, los aguacates, las semillas de lino, las “hamburguesas” vegetales, etc., son bastante caras en relación a otros alimentos de origen vegetal que son igual o más saludables, aunque no tan glamurosos, como las imprescindibles legumbres que, junto con los frutos secos, semillas (de calabaza, de girasol, de sésamo…), frutas, hortalizas y cereales integrales, son la base de una DV. Por otro lado, los alimentos “bio”, “orgánicos”, “ecológicos” son etiquetas que encarecen mucho los productos sin que haya evidencia de que sean más saludables ni más sostenibles como afirma el reconocido catedrático de biotecnología y divulgador JM Mulet en varios de sus libros: Ecologismo real, Comer sin miedo, Transgénicos sin miedo, Qué es comer sano y Comemos lo que somos.

En cualquier tipo de DV siempre es obligatoria la suplementación con vitamina B12, tanto en dietas veganas como en dietas vegetarianas (ovolacto-vegetarianas) pues su déficit puede provocar graves enfermedades

Una DV en la infancia/adolescencia debe de ser individualizada en función del tipo de DV, la edad del paciente, la habilidad en la preparación de alimentos por parte de la familia, y el nivel de actividad física. Con este trabajo he pretendido exponer reflexiones generales sobre la alimentación actual en los adolescentes ya que todos los detalles de cómo planificar una DV en la infancia y en la adolescencia superan ampliamente el objetivo de este artículo; por ello se recomienda encarecidamente consultar la bibliografía y los libros recomendados, sobre todo “Alimentación vegetariana en la infancia” (2021). No obstante, si algo debe de quedar claro por su extrema importancia es que, en cualquier tipo de DV siempre es obligatoria la suplementación con vitamina B12, tanto en dietas veganas como en dietas vegetarianas (ovolactovegetarianas) pues su déficit puede provocar graves enfermedades.

Conclusiones

La adolescencia es una etapa necesaria e imprescindible para que podamos convertirnos en personas adultas. Pero no es un peaje adusto, agrio y desagradable que debemos padecer y soportar como suele afirmarse de manera algo estoica en cualquier tipo de medio, sino que realmente, es un período fértil y próspero, con valor intrínseco; período que ofrece inagotables oportunidades para cultivar nuevos aprendizajes, adquirir nuevos conocimientos, pasar por emotivas experiencias y madurar en todos los planos tanto mentales como físicos. Por todo ello, no solo es un período de interesantes y necesarios cambios para los adolescentes, sino también para todos aquellos que tenemos la suerte de acompañarles en su crecimiento: familiares, profesores, sanitarios, etc., construyendo un escenario de certidumbre, seguridad y confianza.

Respecto al consumo de bebidas estimulantes (mal llamadas energéticas), propugno una regulación de su consumo, firme, decidida y rápida (vamos con un retraso de 15 años) por parte de los poderes políticos, regulación que debe abordar desde la producción y distribución hasta el marketing agresivo, falso, ubicuo e inequívocamente dirigido a adolescentes y jóvenes, que realizan las empresas que fabrican, distribuyen y venden este tipo de bebidas que —sin ningún género de duda— perjudican seriamente la salud de nuestros adolescentes, como se ha hecho en otros países. Estas medidas son las siguientes:

  1. Deben denominarse bebidas estimulantes y no energéticas o energizantes; a esta propuesta se le debe otorgar carácter legal.
  2. No deben de ser consideradas, como sucede actualmente, como “refrescos” con las consecuencias lógicas que esta consideración conlleva (venta libre en cualquier establecimiento sea o no de alimentación o restauración).
  3. Su rotulación o etiquetado debe advertir que no están recomendadas en adolescentes, ya que actualmente la palabra “adolescentes” no figura en la siguiente frase que están obligados a incluir: “no recomendado para niños ni mujeres embarazadas o en período de lactancia o en personas sensibles a la cafeína”.
  4. Su rotulación o etiquetado debe advertir sobre los riesgos que conlleva su mezcla con bebidas alcohólicas o ciertos medicamentos como ya afirma la AESAN y la OMS.
  5. Su rotulación o etiquetado con las advertencias enumeradas en los puntos anteriores debe ocupar al menos un 50 % en cada cara del envase en forma de cilindro en que se comercializan la mayoría de BE para que pueda ser leído de manera clara con letras gruesas de color negro sobre fondo blanco, de modo similar a los avisos que figuran en las cajetillas de tabaco.
  6. También deberá figurar en el envase un símbolo muy visible de 3 cm de diámetro, como mínimo, en ambos lados del cilindro, dejando claro que no puede venderse a menores de 18 años.
  7. No se permitirán ni en sus webs corporativas ni en redes ni en los envases, frases que hagan creer que con su ingesta se obtendrá éxito, diversión, mayor tiempo de ocio nocturno, mayor rendimiento deportivo o cualquier otra idea que sugiera que su ingesta tiene aspectos positivos para el cuerpo o la mente.
  8. Su canal de distribución y venta debe restringirse a comercios de alimentación por lo que no podrán venderse en droguerías, tiendas de dulces, kioskos, gimnasios, institutos y tiendas tipo bazar. Además, deberá comprobarse la edad del comprador en caso de duda, como sucede con las bebidas alcohólicas. El objetivo es que deben de dejar ser consideradas legalmente como refrescos como se ha dicho en el punto dos.
  9. El tamaño máximo del envase será de 330 ml con una máxima concentración de cafeína de 30 mg/100ml pues actualmente hay marcas con presentaciones de 500 ml y otras con concentraciones que llegan a 55mg/100ml.
  10. No podrá promocionarse su consumo en eventos de videojuegos (ni ofrecer en los envases mejoras en el desarrollo de videojuegos) ni en campeonatos y pruebas deportivas (igual que sucedió con marcas de tabaco y coches de Fórmula 1 en el pasado).
  11. No podrá añadirse jugos o zumos de frutas.
  12. Se debe regular cada componente y las cantidades de vitaminas que llevan, estableciendo unos valores máximos y establecer un principio de precaución que obligue a no incluir ingredientes solos o en asociación que no esté bien estudiada (glucuronolactona, guaraná, ginko biloba, etc.).
  13. Deberán establecerse multas elevadas a cualquier elemento de la cadena de fabricación, distribución y venta que no cumplan las regulaciones anteriores.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Efectos secundarios de la ingesta de bebidas estimulantes en niños y adolescentes

Elaboración propia.

 

Figura 1. Infografía

Fuente: Imagen https://pixabay.com. Textos: Elaboración propia.

 

Figura 2. Infografía

Fuente: Imagen https://pixabay.com.Textos: Elaboración propia.

 

Figura 3. Infografía

Fuente: Imagen https://pixabay.com. Textos: Elaboración propia.

 

Figura 4. Infografía

Fuente: https://images.app.goo.gl/pr9cP1KKbYzML1Ua8.

 

Figura 5.

Fuente: Imagen tomada de la web oficial(10) del Ministerio de Consumo.

 

Bibliografía

  1. Pastore M, Indrio F, Bali D, Vural M, Giardino I, Pettoello-Mantovani M. Alarming increase of eating disorders in children and adolescents. J Pediatr [Internet]. 2023 [citado el 23 de junio de 2024];263(113733):113733. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37717906/.
  2. de Dios TR, Gordo AR, Rey IP. Estudio cualitativo sobre las percepciones en alimentación, prácticas alimentarias y hábitos de vida saludables en población adolescente. Revista Española de salud pública. 2023;97. Disponible en: https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/noticias/2022/estudio_cualitativo_adolescentes.pdf.
  3. Moreno C, Ramos P, Rivera F, Jiménez-Iglesias A, García-Moya I, Sánchez-Queija I, et al. Informe técnico de los resultados obtenidos por el Estudio Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) 2018 en España [Internet]. Gob.es. [citado el 23 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/entornosSaludables/escuela/estudioHBSC/2018/informeTecnicoES2018.htm.
  4. Encuesta Nacional de Salud. España 2017. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2017/ENSE17_MENOR.pdf.
  5. Estudio PASOS 2022: los hábitos saludables se deterioran de forma relevante entre los niños y niñas en tan solo 3 años [Internet]. Gasol Foundation. 2023 [citado el 23 de junio de 2024]. Disponible en: https://gasolfoundation.org/es/estudio-pasos-2022-habitos-deterioro/.
  6. https://www.who.int/health-topics/obesity#tab=tab_1.
  7. Plan Estratégico Nacional para la reducción de la obesidad infantil. En plan bien.(2022 – 2030). Disponible en: https://www.lamoncloa.gob.es/presidente/actividades/Documents/2022/100622-plan-estrategico-nacional-reduccion-obesidad-infantil_en-plan-bien.pdf.
  8. Royo-Bordonada MA. Captura corporativa de la salud pública. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2019  [citado 2024  Jun  27];   (45): 25-41. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872019000100004&lng=es.
  9. https://elpais.com/sociedad/2023-11-09/los-menores-que-tomen-bebidas-energeticas-en-galicia-se-enfrentaran-a-multas-de-600-a-3000-euros.html.
  10. https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/para_consumidor/recomendaciones_consumo_bebidas_energeticas.pdf.
  11. Encuesta sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias en España (ESTUDES), 1994-2023. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2023_Informe.pdf. (14-18 años).
  12. Oliver Anglès A, Camprubí Condom L, Valero Coppin O, Oliván Abejar J. Prevalencia y factores asociados al consumo de bebidas energéticas en jóvenes de la provincia de Barcelona. Gac Sanit. 2021; 35 (2): 153-160.
  13. Comunicado de la AEP en relación a la venta y consumo de bebidas “energéticas” en la infancia y la adolescencia [Internet]. Aeped.es. [citado el 23 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/20231020_comunicado_aep_bebidas_energeticas.pdf.
  14. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Vegetarian Diets. J Am Diet Assoc. 2009; 109:1266-1282.
  15. Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM, Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM, et al. Recomendaciones del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría sobre las dietas vegetarianas. An Pediatr (Barc) [Internet]. 2020;92(5):306.e1-306.e6. Disponible en:
    https://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.10.013.
  16. The EAT-Lancet Commission on food, planet, health [Internet]. EAT. 2018 [citado el 23 de junio de 2024]. Disponible en: https://eatforum.org/eat-lancet-commission/.

Bibliografía recomendada

  • Alimentación vegetariana en la infancia: Basulto J, Blanquer M, Manera M, Serrano J. De Bolsillo, Clave. Barcelona 2021.
  • Más vegetales, menos animales: Basulto J, Cáceres J. De Bolsillo Clave. Barcelona 2016.
  • Beber sin sed: Basulto J, Casabona C. Paidós. Barcelona 2020.
  • Creciendo Juntos (De la Infancia a la Adolescencia con cariño y Respeto) González C. Madrid 2013. Temas de hoy (Ediciones Planeta).
  • Ecologismo real: JM Mulet. Editorial Planeta 2021.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual.
El interés superior del adolescente ante la ley 4/2023

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Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual
El interés superior del adolescente ante la ley 4/2023, “para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI”

C. González Carrasco*.
Catedrática de Derecho civil. Coordinadora del Master en Salud Integral y Derecho de la Adolescencia. Universidad de Castilla-La Mancha.

 

*Proyecto de I+D+i “El derecho al respeto a la vida familiar transfronteriza en una Europa compleja: cuestiones abiertas y problemas de la práctica” – PID2020113061GB-I00, financiado por MCIN/ AEI/10.13039/501100011033 y Proyecto de Investigación “Protección de consumidores y riesgo de exclusión social: seguimiento y avances”, PID2021-128913NB-I00, financiado por MCIN/AEI. Todos los sitios web consultados lo han sido por última vez el 29 de febrero de 2024.

 

Adolescere 2024; XII (2): 27-36

 

Resumen

El objeto de este artículo es analizar la incidencia de la ley 4/2023 LGTBI en las relaciones familiares, especialmente en el ejercicio de la patria potestad, en relación con el principio del interés superior del menor como valor prioritario en nuestro ordenamiento jurídico, así como proponer un criterio de capacidad para la reasignación sexual en el ámbito sanitario – que la Ley 4/2023 LGBTBI no ha entrado a regular – acorde con la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002, en adelante, LAP), a la que la propia Ley 4/2023 LGTBI se remite en este punto.

Palabras clave: Ley 41/2002 LGTBI; Personas trans; Patria potestad; Relaciones familiares; Reasignación sexual, Adolescente.

Abstract

The aim of this article is to analyze the impact of the LGTBI law 4/2023 on family relationships, especially in the exercise of parental authority, in relation to the principle of the best interests of the minor as a priority value in our legal system. It also proposes a criterion of capacity for sexual reassignment in the healthcare field – which Law 4/2023 LGBTBI has not addressed – in accordance with the basic Law 41/2002 regulating patient autonomy and the rights and obligations regarding clinical information and documentation (Law 41/2002, 14th November, from now, LAP), to which Law 4/2023 LGTBI itself refers on this point.

Key words: Law 41/2002 LGTBI; Trans persons; Parental authority; Family relationships; Sexual reassignment, Adolescent.

 

Una diferenciación previa: menores intersexuales y menores transexuales ante el principio de “despatologización”1

1 Como tantos otros conceptos introducidos en la Ley 4/2023, el término no existe en el Diccionario de la RAE. Al respecto, véanse las críticas a la utilización de este y otras palabras inexistentes, como “contraacondicionamiento” en el Informe al Anteproyecto de Ley emitido por el CGPJ disponible en:https://www.poderjudicial.es/cgpj/es/Poder-Judicial/Consejo-General-del-Poder-Judicial/Actividad-del-CGPJ/Informes/Informe-sobre-el-Anteproyecto-de-Ley-para-la-igualdad-real-y-efectiva-de-las-personas-trans-y-para-la-garantia-de-los-derechos-de-las-personas-LGTBI-.

La Ley 4/2023 no regula los tratamientos e intervenciones de reasignación sexual dirigidos a menores de entre 12-18 años

La tramitación parlamentaria de la Ley 4/2023 LGTBI vino acompañada de duras críticas dirigidas a la supuesta regulación de los tratamientos e intervenciones de reasignación sexual dirigidos a menores de entre doce y dieciocho años. Se difundió una errónea interpretación legal según la cual, los mayores de doce años podrían decidir someterse a operaciones de cambio de sexo y que a partir de los catorce años, podrían hacerlo sin autorización de sus padres ni intervención judicial. Pero lo cierto es que la Ley 4/2023 LGTBI no regula esta cuestión. Ha de tenerse en cuenta que la reivindicación fundamental del colectivo trans no es el acceso a los tratamientos médicos de reasignación, sino el reconocimiento institucional conforme al género correspondiente a su identidad sexual distinta a su vez del sexo de nacimiento, de forma independiente de la expresión física, cultural e incluso nominal de dicha identidad sexual. A lo anterior responde el mandato de despatologización (sic) expresado en varios lugares de la ley (arts. 19.1, 56, 44.3). Es por ello que su artículo 57 se remite a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (en adelante, LAP) en lo referido a la prestación del consentimiento informado, limitándose únicamente a exigir una atención sanitaria integral regida por el meritado principio.

La Ley sí regula la capacidad para el acceso a las intervenciones de asignación de sexo en el caso de personas intersexuales

Sin embargo, la Ley sí regula la capacidad para el acceso a las intervenciones de asignación de sexo en el caso de personas intersexuales.

La intersexualidad viene definida en el artículo 3.g) de la Ley LGTBI como la condición donde una persona nace con unas características físicas (genitales, cromosómicas) que no se corresponden con las del cuerpo masculino o femenino2. Y en efecto, en ningún caso se trata de las personas transexuales, que la ley también define en el apartado k) del mismo artículo como persona cuya identidad sexual no se corresponde con el sexo asignado al nacer. Solo a los primeros se dirige el art. 19 (Atención a la salud integral de las personas intersexuales) con las reglas de consentimiento informado según la edad que el mismo establece.

2Por ello resulta contradictorio que la Ley 4/2023 LGTBI extienda a este supuesto de por sí patológico el principio de no patologización: (art. 19.1. La atención a la salud de las personas intersexuales se realizará conforme a los principios de no patologización, autonomía, decisión y consentimiento informados, no discriminación, asistencia integral, calidad, especialización, proximidad y no segregación. Se asegurará, en todo caso, el respeto de su intimidad y la confidencialidad sobre sus características físicas, evitando las exploraciones innecesarias o su exposición sin un objetivo diagnóstico o terapéutico directamente relacionado.

Así, en menores de doce años, la Ley 43/2023 LGTBI prohíbe todas aquellas prácticas de modificación genital en personas menores de doce años, salvo en los casos en que las indicaciones médicas exijan lo contrario en aras de proteger la salud de la persona. Salvo estas excepciones, ni el menor ni sus representantes legales están legitimados para solicitar, ni pueden consentir, estas prácticas de determinación genital, y si lo hicieran fuera de indicación médica, la conducta entraría dentro del tipo penal previsto y penado en el art. 156 del Código Penal o, en su caso, en la sanción administrativa muy grave tipificada en el art. 76.4 h) de la Ley 4/2023.

En menores de entre 12-16 años, solo se permiten las prácticas de modificación genital a solicitud de la persona menor siempre que, por su edad y madurez, pueda consentir de manera informada

En menores de entre doce y dieciséis años, solo se permiten dichas prácticas a solicitud de la persona menor siempre que, por su edad y madurez, pueda consentir de manera informada a la realización de dichas prácticas.

A partir de los dieciséis años, nada expresa la ley al respecto de estos menores, quienes, en virtud de la remisión expresa del artículo 57, podrán solicitar y consentir solos -cual es la regla general de las intervenciones de riesgo medio o bajo según la LAP, que elimina el consentimiento por representación a partir de dicha edad. Es dudoso que la remisión incluya también las reglas de excepción expresada en el párrafo segundo del art. 9.4 LAP, según el cual, “no obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo”, puesto que el carácter personalísimo de la determinación del sexo preferente impide ser representado por otro en esta decisión.

La rectificación de la mención registral del sexo de las personas menores de edad

El articulo 43 de la Ley 4/2023 LGTBI ha establecido la edad para la autodeterminación para rectificación de la mención del sexo registral y la actuación, cuando sea necesaria, de los representantes legales del menor

El artículo 43 de la Ley 4/2023 LGTBI ha establecido la edad para la autodeterminación para rectificación de la mención del sexo registral y la actuación, cuando esta es necesaria, de los representantes legales del menor:

Desde los doce a los catorce años, los menores pueden solicitar por sí mismos el cambio registral de sexo en un proceso de jurisdicción voluntaria que exige la asistencia de los padres o tutores o defensor judicial en caso de desacuerdo. Recordemos que es indicador de una situación de riesgo del menor “la no aceptación” parental de esta circunstancia, por lo que los representantes del menor harán bien en pensárselo dos veces antes de manifestarla ante el juez.

De los catorce años a los dieciséis años, el procedimiento de cambio de sexo registral es únicamente gubernativo, aunque con asistencia de los representantes legales del menor. En caso de discrepancia entre sí o con el menor, se nombrará un defensor judicial conforme a los artículos 235 y 236 del Código civil. Los mayores de dieciséis años podrán solicitar la rectificación registral de la mención del sexo de forma completamente autónoma, sin asistencia de sus progenitores. En este punto, la ley contraría lo dispuesto en una norma de rango superior, el art. 2 5.c) de la LO 1/1996, que desde su modificación por LO 8/2015, exige la participación de los representantes legales de la persona menor de edad en todos las medidas o procedimientos que se adopten en relación con ella.

La regulación legal expuesta ha permanecido a pesar de las objeciones manifestadas por el Consejo General del Poder Judicial y por el Consejo de Estado en sus respectivos informes al Anteproyecto de Ley, así como al informe emitido por el Consejo General de Colegios de Médicos de España; y también se aleja de las regulaciones vigentes en los países de nuestro entorno europeo.

En cuanto al expediente registral de cambio de sexo regulado en los arts. 43 y ss. de la Ley 4/2023 LGTBI, al encargado del Registro Civil se le impone exigir una suerte de periodo de reflexión tras la comparecencia inicial, en la que recibirá información sobre las consecuencias jurídicas y el derecho de reversión.

Se exige al funcionario la constatación de la estabilidad en la vivencia transexual, aunque sin imponer un plazo concreto de persistencia más allá de los tres meses que han de mediar como máximo entre la ratificación de la solicitud y su ratificación aseverando la persistencia de la situación.

Cabe preguntarse una vez más cómo se habrá de constatar la estabilidad en la vivencia transexual por el encargado del Registro Civil sin un informe psicológico que asegure la incongruencia de género existente en el interesado, pues para la reasignación registral de sexo no puede exigirse informe médico o psicológico o de función corporal, conforme al criterio de no patologización (sic) recogido en la Ley. Según el art. 44.3:

“El ejercicio del derecho a la rectificación registral de la mención relativa al sexo en ningún caso podrá estar condicionado a la previa exhibición de informe médico o psicológico relativo a la disconformidad con el sexo mencionado en la inscripción de nacimiento, ni a la previa modificación de la apariencia o función corporal de la persona a través de procedimientos médicos, quirúrgicos o de otra índole”.

Se garantiza un periodo de reflexión y la reversión es posible, pero se deja a los menores sin el apoyo profesional que considere necesario para resolver su incertidumbre. Lo cual supone una inadmisible vulneración de la autonomía personal y una conculcación del interés superior del menor

Finalmente, ha de tenerse en cuenta que se admite la reversión del cambio de sexo registral previamente producido (art. 47), pero dada la prohibición del art. 17, aquella nunca podrá ser producto de una terapia de reversión o reacondicionamiento, aunque el interesado, por sí o representado, la consienta. Esto es, se garantiza un período de reflexión y la reversión es posible, pero se deja a los menores -en realidad, a todas las personas- sin el apoyo profesional que considere necesario para resolver su incertidumbre. Lo cual supone una inadmisible vulneración de la autonomía personal y una conculcación del interés superior del menor.

Cambio de nombre conforme a la identidad sexual del menor

La Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la mención relativa al sexo de las personas, no preveía un expediente intermedio que permitiera adecuar el nombre al sexo acorde con la identidad sexual de la persona transexual. En su artículo 1.2, el cambio de nombre a uno correspondiente a un sexo distinto iría aparejado -como consecuencia necesaria- a una previa modificación del sexo objeto de mención registral.

Con la regulación contenida en la Ley 4/2023 LGTBI, la mención registral del sexo y el nombre se independizan

Con la regulación contenida en la Ley 4/2023 LGTBI, la mención registral del sexo y el nombre se independizan. Según el artículo 48, las personas trans menores de edad, hayan iniciado o no el procedimiento de rectificación de la mención relativa al sexo, tienen derecho a obtener la inscripción registral del cambio de nombre por razones de identidad sexual, cumpliendo con los requisitos establecidos en la Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil. Desde el momento de la inscripción del nuevo nombre, aun sin modificar dicha mención relativa al sexo en su inscripción de nacimiento, el art. 51 exige que las Administraciones públicas, las entidades privadas y cualquier persona natural o jurídica con la que se relacionen expidan todos los documentos de la persona menor de edad con constancia de su nombre tal como aparezca inscrito por la rectificación operada en el Registro Civil. Las mismas Administraciones públicas, entidades y personas estarán obligadas a dispensar a la persona menor de edad que haya cambiado su nombre en el Registro Civil el trato que corresponda a las personas del sexo con el que se identifica, sin que pueda producirse discriminación alguna por tal motivo y debiendo prevalecer siempre el principio de igualdad de trato.

Son varias las cuestiones que suscita esta regulación:

En primer lugar, la remisión a los registros exigidos por la Ley del Registro Civil (en adelante, LRC) implica que ha de probarse el uso habitual del nuevo nombre (art. 52 LRC).

Además, la edad exigida por la LRC es la de dieciséis años (art. 57.3 LRC).

Las anteriores trabas han venido a ser obviadas -de nuevo, contra legem– por una corrección de la DGSJFP al legislador, en sentido de ampliar a los menores de doce años legalmente representados la legitimación para el cambio de nombre con independencia de su falta de legitimación para la solicitud de rectificación de la mención registral del sexo, y eliminado en relación con todos los menores la prueba del uso habitual del nombre objeto de la solicitud previsto en el art. 52 LRC.

El menor puede cambiar su nombre de acuerdo a su identidad sexual y exigir a terceros ser tratado de acuerdo a su sexo sentido, acorde a su nuevo nombre, pero no acorde a su sexo registral (conservando los derechos inherentes a su sexo registral) lo cual supone institucionalizar un fraude de ley a las medidas de acción positiva en favor de las niñas sin precedente en nuestro sistema registral

Por lo tanto, la Ley 43/2023 LGTBI permite a toda persona menor (según la nueva Instrucción podría interpretarse que incluso menor de doce años) una expresión de género consistente en el cambio de nombre registral independiente del cambio de mención registral de su sexo de origen que no se permite a las personas mayores de edad. Además, el cambio está, según la creación de Derecho derivada de la Instrucción, exento del requisito del uso habitual. El menor puede cambiar su nombre de acuerdo con su identidad sexual y exigir a terceros ser tratado por de acuerdo a su sexo sentido, acorde a su nuevo nombre, pero no acorde a su sexo registral, conservando sin embargo los derechos inherentes a su sexo registral, lo cual supone institucionalizar un fraude de ley a las medidas de acción positiva en favor de las niñas sin precedentes en nuestro sistema registral (art. 51.3).

También permite la Ley – ahora sí, a toda persona, con independencia de su edad- conservar el nombre a pesar de cambiar la mención del sexo registral (art. 44.4 II), culminando así la demolición del sistema de seguridad jurídica de terceros y el carácter declarativo tradicionalmente aparejados a la inscripción registral.

La autonomía del menor en relación con los tratamientos farmacológicos e intervenciones quirúrgicas de reasignación de sexo

Las consecuencias de la remisión a la ley 41/2002, de autonomía del paciente

A diferencia de lo que acontece en relación con los menores intersexuales, cuya capacidad para solicitar y consentir los tratamientos de definición sexual se regulan en el art. 19, la Ley 4/2003 LGTBI no contiene ninguna regulación al respecto de la edad para consentir las intervenciones o tratamientos sanitarios dirigidos a menores transexuales, únicamente establece el principio de “no patologización”. Es de aplicación, por lo tanto, la Ley 41/2002, en concreto su artículo 9, en el que se encuentra incluido el apartado 4 (cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor mayor de dieciséis años, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo) y 6 (judicialización de la decisión de los representantes legales en caso de grave riesgo para la salud o la vida del menor y primacía de dichos valores como expresión del interés superior del menor).

A diferencia de lo que acontece con los menores intersexuales, la Ley 4/2023 LGTBI no contiene ninguna regulación al respecto de la edad para consentir las intervenciones o tratamientos sanitarios a menores trans, únicamente establece el principio de “no patologización”

Así se deriva de la remisión expresa contenida en el artículo 57 de la Ley 4/2023:

“Consentimiento informado: El otorgamiento del consentimiento informado previo se realizará de acuerdo con lo establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”.

Ha de tenerse en cuenta, además, que la Ley 8/2021, de 2 de junio, de modificación de la legislación civil y procesal y de apoyos a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica, no ha derogado ni modificado el artículo 154 CC en relación con los menores. La representación del menor sigue apegada al criterio de su interés, y no al novedoso criterio de “la voluntad, deseos y preferencias” que ahora se contempla en el nuevo art. 349 CC en relación con las personas con discapacidad.

Es necesario comprender que las operaciones de cambio de sexo se desarrollan en tres fases: tratamiento hormonal bloqueador de la pubertad, tratamiento hormonal cruzado y cirugía de reasignación sexual

Para comprender cuál es el grado de capacidad exigido para este tipo de tratamientos e intervenciones de reasignación es necesario comprender que las operaciones de cambio de sexo se desarrollan en tres fases3.

3DE MONTALVO JÄÄSKELÄINEN, Federico, “Problemas legales acerca del tratamiento médico de la disforia de género en menores transexuales”, Revista general de derecho constitucional, núm. 24, 2017. Disponible en: https://www.iustel.com/v2/revistas.

4Véase el manifiesto de las asociaciones de pediatría: https://www.analesdepediatria.org/es-posicionamiento-tecnico-asociacion-espanola-pediatria-articulo-S1695403318301085.

La primera se trata de un tratamiento hormonal bloqueador de la pubertad, durante la cual se utilizan distintos tratamientos de consecuencias generalmente reversibles (v. gr. los agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina). Pero no están indicados para otro uso que la pubertad precoz central (la que se produce a partir de los ocho años en niñas y diez en niños), y ya han aparecido probados efectos secundarios óseos y cerebrales indeseados. La ficha técnica de la más utilizada, la Leuprorelina, no está autorizada por la AEMPS, para menores. Los países pioneros en su aplicación a menores han vuelto sobre sus pasos, y solo los permiten en garantistas procesos de investigación clínica. Especialmente llamativo es ejemplo de Suecia. País pionero en el reconocimiento de la autodeterminación de las personas menores de edad en relación con su identidad sexual (su primera ley data de 1972), desde el año 2020 impide a las personas menores de edad el acceso a la transición farmacológica. El último ejemplo es Reino Unido, donde el caso Tavistock ha replantado el debate sobre el uso de bloqueantes puberales a menores. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido restringió el uso de los bloqueadores en jóvenes con disforia solo a entornos de investigación, mientras que Suecia y Finlandia han limitado también los tratamientos y puesto mayor énfasis en la exploración psicológica -prohibida por nuestra Ley- de los menores que solicitan ser sometidos a una “reasignación de sexo”, antes de proceder con ninguna terapia farmacológica o quirúrgica.

La segunda fase consiste en un tratamiento hormonal cruzado, cuyas consecuencias son por lo general irreversibles, y donde los efectos secundarios se agravan.

Por último, la tercera fase se trata de la cirugía de reasignación sexual, consistente en mutilación o inutilización de órganos, completamente irreversible.

Las tres fases del tratamiento deben evaluarse de forma independiente según el articulo 9 basadas en la capacidad del menor: edad , madurez, riesgo y reversibilidad

Debido a ello, estas tres fases deben ser evaluadas de manera independiente4 de acuerdo con las normas del artículo 9 – en especial, 9.4 y 9.6 de la ley 41/2002, que están basadas en la escala móvil de la capacidad del menor, atenta a cuatro variables: edad, madurez, riesgo y reversibilidad5.

5DE MONTALVO JÄÄSKELÄINEN, Federico, Menores de edad…, op.cit., pp. 288 -294.

Bajo estas circunstancias, dado el carácter irreversible de la segunda fase y atendiendo a la superioridad del valor de la salud y la integridad física del menor sobre su autodeterminación sexual y los beneficios de una transición temprana6, sería aconsejable introducir una modificación en la Ley 41/2002 LAP para aplicar a este tratamiento la misma la edad de 18 años prevista en el art. 9 LAP para los tratamientos de reproducción asistida. Entretanto, la decisión de los padres de consentir este tratamiento en representación del menor debería ser puesta en conocimiento del juez en virtud del art. 9.6 Ley 41/2002 LAP. Esta es la línea de cautela que, retrocediendo sobre sus pasos pioneros en la regulación de este tipo de tratamientos, siguen en la actualidad los países de nuestro entorno europeo.

6Recordemos que el TC, en la icónica (y tergiversada) STC 154/2002 de 18 de julio, entendió que el interés superior del menor (en el caso testigo de Jehová de trece años que se negaba a una transfusión contraria a sus creencias religiosas) era llegar indemne a la mayoría de edad para entonces ejercer en plenitud sus derechos fundamentales (Fdo. Jco. 2º). La STC dio paso a la Circular de la Fiscalía General del estado 1/2012, sobre el tratamiento sustantivo y procesal de los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave, disponible en: https://www.congreso.es/docu/docum/ddocum/dosieres/sleg/legislatura_10/spl_78/pdfs/79.pdf, la cual a su vez sirvió de base para la introducción de los apartados 4 y 6 en la Ley 41/2002 por ley 26/2015, de modificación del sistema de protección de la Infancia y la Adolescencia.

En cuanto a la última fase, las consecuencias irreversibles de la mutilación y/o inutilidad orgánica aparejada a la reasignación sexual provocan que el menor no pueda en ningún caso prestar el consentimiento por sí mismo para someterse a la misma hasta haber cumplido la mayoría de edad plena de dieciocho años. Mucho más claro lo deja el Código Penal, el cual en sus artículos 1497 y 1568 establecen la pena de prisión de 12 años e inhabilitación para cualquier facultativo médico que realice una “cirugía transexual” a un menor de edad, aunque cuente con su consentimiento o el de sus representantes legales.

7Artículo 149. 1. El que causara a otro, por cualquier medio o procedimiento, la pérdida o la inutilidad de un órgano o miembro principal, o de un sentido, la impotencia, la esterilidad, una grave deformidad, o una grave enfermedad somática o psíquica, será castigado con la pena de prisión de seis a doce años.

8Artículo 156. (…) el consentimiento válida, libre, consciente y expresamente emitido exime de responsabilidad penal en los supuestos de trasplante de órganos efectuado con arreglo a lo dispuesto en la ley, esterilizaciones y cirugía transexual realizadas por facultativo, salvo que el consentimiento se haya obtenido viciadamente, o mediante precio o recompensa, o el otorgante sea menor de edad o carezca absolutamente de aptitud para prestarlo, en cuyo caso no será válido el prestado por éstos ni por sus representantes legales.

Las consecuencias irreversibles de la mutilación orgánica aparejada a la reasignación sexual provocan que el menor no pueda en ningún caso prestar el consentimiento por sí mismo para someterse a la misma hasta haber cumplido la mayoría de edad plena de
dieciocho años

¿Es posible para el profesional sanitario solicitar informes médicos o psicológicos a fin de facilitar el cambio de sexo?

La cuestión que finalmente se plantea viene propiciada por la pregunta formulada a algunos comités autonómicos de bioética sobre la cuestión. No olvidemos que las CCAA ya habían incluido en sus carteras autonómicas de prestaciones a cargo del sistema autonómico de salud los tratamientos e intervenciones de cambio de sexo, y que algunas de ellas hacen especial referencia a los menores de edad.

Nada dice la ley sobre la posibilidad de que el profesional sanitario responsable de un tratamiento de cambio de sexo, en el análisis de la relación entre el riesgo y el beneficio de la intervención, pueda recabar un informe psicológico o psiquiátrico a fin de iniciar o continuar un tratamiento de este tipo

La respuesta a esta pregunta está viciada en su origen, precisamente por la confusión en relación con el ámbito de aplicación de la Ley 4/2023 LGTBI, que no regula otros requisitos que los requeridos para el cambio registral de sexo, sin hacer alusión alguna a los tratamientos sanitarios dirigidos al cambio físico y funcional. Ya se ha podido comprobar cómo la Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la mención relativa al sexo de las personas, reconoció a las personas trans mayores de edad y de nacionalidad española la posibilidad de modificar la asignación registral de su sexo, sin necesidad de someterse a un procedimiento quirúrgico de reasignación de sexo y sin procedimiento judicial previo, aunque manteniendo la necesidad de disponer de un diagnóstico de disforia de género. Lo que hace la Ley 4/2023 LGTBI es precisamente eliminar este último requisito (art. 44.3), que ya no podrá ser exigido por el encargado del Registro Civil ni por el Juez en procedimiento de Jurisdicción Voluntaria como condición sine qua non de la aprobación del cambio registral. Sin embargo, nada dice la ley sobre la posibilidad de que el profesional sanitario responsable de un tratamiento de cambio de sexo, en el análisis de la relación entre el riesgo y el beneficio de la intervención, pueda recabar un informe psicológico o psiquiátrico a fin de iniciar o continuar un tratamiento de este tipo. Únicamente un artículo de la ley, el 56, podría interpretarse en tal sentido.

Según el mismo:

“La atención sanitaria a las personas trans se realizará conforme a los principios de no patologización, autonomía, decisión y consentimiento informados, no discriminación, asistencia integral, calidad, especialización, proximidad y no segregación.

Se asegurará, en todo caso, el respeto de su intimidad y la confidencialidad sobre sus características físicas, evitando las exploraciones innecesarias o su exposición sin un objetivo diagnóstico o terapéutico directamente relacionado”.

Como puede observarse, además de que el título del artículo indica que la no patologización se exige en la asistencia sanitaria integral (no sólo en la específica para el tratamiento y/o la intervención de cambio de sexo), la norma viene seguida de otro principio no menos importante, que somete el otorgamiento del consentimiento informado previo a lo establecido en la Ley 41/2002. Entre los deberes del facultativo se encuentra el de informar sobre cualquier circunstancia que pueda condicionar la valoración del riesgo, las consecuencias previsibles y proponer las medidas dirigidas a maximizar el beneficio del paciente.

Entre los deberes del facultativo se encuentra el de informar sobre cualquier circunstancia que pueda condicionar la valoración del riesgo, las consecuencias previsibles y proponer las medidas dirigidas a maximizar el beneficio del paciente

Lo anterior es más evidente si nos enfrentamos a una situación de minoría de edad. Pues aun poniéndonos en la tesitura de una hipotética adecuación e indicación para menores de edad en la ficha técnica de los medicamentos bloqueantes de la pubertad, e incluso de una reforma que despenalizase las conductas sanitarias consistentes en una mutilación genital, difícilmente sería exigible a un pediatra la puesta en marcha de un proceso de cambio de sexo en un paciente, si alberga una duda de ciencia9 sobre la estabilidad de la orientación sexual del menor y de su beneficio en relación con el tratamiento a iniciar. La salud del niño y el adolescente es integral, y por lo tanto no puede atender únicamente a la voluntad, deseos y preferencias del menor -que no son los criterios que guían la actuación de los adultos en relación con ellos- sin calibrar su adecuación a una orientación sexual vivida de forma estable y continuada, libre de injerencias de terceros, independiente de modas y resistente a las posibles imposiciones de su grupo de iguales. El principio de estabilidad en una orientación sexual no acorde con su sexo de nacimiento y del interés del menor son requisitos a constatar exigidos por la propia Ley 4/2023 LGTBI a los funcionarios encargados del registro civil cuando de cambio de sexo registral se trata, y la propia Ley de la Jurisdicción Voluntaria 15/2015 (en adelante, LJV) permite al Juez recabar cuantas pruebas considere oportunas para cerciorarse de la estabilidad de la identidad sexual del menor y de su madurez (art. 26). Por lo tanto, tanto más necesarios serán para realizar cambios hormonales, físicos y funcionales que no gozan de la reversibilidad prevista en el art. 47 de la Ley 4/2023 LGTBI.

9Véase al respecto el documento de posicionamiento: “Disforia de Género en la infancia y la adolescencia”, del Grupo e Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN), publicado en la Revista Española de Endocrinología Pediátrica Vol. 6, núm. 1, año 2015. Según el mismo, “el manejo interdisciplinar de la DG debe llevarse a cabo en unidades con equipos especializados (Unidades de Transexualidad e Identidad de Género, UTIGs) y considerando que cualquier intervención sanitaria debe seguir los principios del rigor científico, la experiencia acumulada, los principios éticos y deontológicos y la prudencia necesaria ante tratamientos crónicos, agresivos e irreversibles”(p. 380).

A modo de conclusión: el interés superior del menor transexual y la patria potestad ante las implicaciones de su autodeterminación sexual en la ley 4/2023 LGTBI

Nos preguntamos en este epígrafe, a modo de conclusión, si el interés superior del menor puede identificarse con el derecho a lograr todas las condiciones legales, registrales y biológicas necesarias para expresar un género acorde a su identidad sexual cuando esta no se corresponde con su sexo biológico, y cuáles son los límites impuestos por la Ley 4/2023 LGTBI a la actuación de los padres en el ejercicio de la patria potestad sobre sus descendientes menores de edad.
En definitiva, si el menor de edad es competente para definir su propia expresión de género o si los padres, en el ejercicio de la patria potestad, pueden y deben ahondar en otras posibles causas de la incongruencia10 de género de su hijo (autismo, depresión, trastorno hormonal o simple deseo de aceptación social dentro de su grupo de iguales). La cuestión de los tratamientos dirigidos al cambio de sexo se torna especialmente dificultosa, porque se dirigen al corazón de la identidad de la persona11.

10Este es el término que sustituye a “transexualidad” en la Clasificación Internacional de Enfermedades que la OMS ha revisado en 2019 y con el que se elimina todo vestigio de «patología». Sin embargo, la incongruencia de género no ha desaparecido de la clasificación, sino que se ha trasladado de los trastornos mentales al apartado dedicado a la salud sexual. Ese mismo año 2019 se modificó el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) de la Asociación Americana de Psiquiatría, en el que ya no se alude a gender identity disorder sino a gender dysphoria (disforia de género). DE LORA, Pablo, op.cit., p. 8.

11Sentencia Tavistock, punto 65.

Para dar cumplimiento al interés superior del menor se hace necesario, en primer lugar, que la norma reguladora de la situación conflictiva -en este caso, la Ley 4/2023 LGTBI- sea modificada para permitir siempre su intervención en el proceso, más consultiva y menos decisoria cuanto mayor sea la edad y grado de madurez del menor. De hecho así lo exige una norma de rango superior, la Disposición final octava de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

Los tratamientos hormonales e intervenciones sanitarias de reasignación sexual no forman parte de la regulación de la ley 4/2023 LGTBI, sino de la Ley 41/2002

En segundo lugar, para garantizar el mejor interés del menor también es necesario que exista un mecanismo de control judicial capaz de limitar tanto las decisiones de las personas menores de edad consideradas maduras -y por lo tanto autónomas para consentir- cuando perjudiquen su interés superior a la salud o sean irreversibles, como las decisiones de los representantes legales cuando la representación exigida por la normativa aplicable -consintiendo o negando el consentimiento necesario- perjudique intereses prioritarios dentro de la escala establecida por el artículo. En el ámbito de la salud del menor transexual, este control no lo establece la Ley 4/2023 LGTBI porque, sencillamente, los tratamientos hormonales e intervenciones sanitarias de reasignación sexual no forman parte de su regulación, sino de la Ley 41/2002 LAP a la que la Ley 4/2023 LGTBI se remite expresamente. Pero en el ámbito registral, la norma ha perdido la oportunidad de seguir la propuesta de los Informes evacuados por el Consejo General del Poder Judicial, del Consejo General del Colegio de Médicos de España y del Consejo de Estado en relación con el Anteproyecto de Ley LGTBI, que aconsejaban tanto la intervención judicial hasta la edad de 16 años, como la necesidad de un informe médico que garantizase la estabilidad en la vivencia de la transexualidad.

Sería necesario que la normativa vigente garantizase que los padres pudieran indagar y expresar con libertad sus dudas sobre la estabilidad de la verdadera identidad sexual de los menores a su cargo, con posibilidad y necesidad de informes psicoló-gicos previos a la solicitud rectificación registral del sexo

En tercer lugar, sería necesario que la normativa vigente garantizase que los padres pudieran indagar y expresar con libertad sus dudas sobre la estabilidad de la verdadera identidad sexual de los menores a su cargo, con posibilidad y necesidad de informes psicológicos previos a la solicitud rectificación registral del sexo, pues negar los posibles problemas posibles psicológicos subyacentes en favor de la expresión de los deseos del menor no parece la mejor forma de procurar su interés. Sin embargo, la normativa vigente obstaculiza gravemente esta función parental. De hecho, la cuestión ya había sido firmemente atajada por la Ley Orgánica 8/2021, de 4 de junio, de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia, que en su disp. final. 8ª, apdo. cinco, p. 2, modifica los apartados 1 y 2 del artículo 17 de LO 1/1996, considerando indicadores del riesgo:

“ 2. La no aceptación de la orientación sexual, identidad de género o las características sexuales de la persona menor de edad”.

La “no aceptación” de una situación es una actitud mental que una ley no puede regular, porque concierne a la libertad de la persona de acuerdo con sus valores, y porque además que no tiene por qué conducir a una situación de violencia o coacción respecto del menor

Obsérvese que la “no aceptación” de una situación es una actitud mental que una ley no puede regular, porque concierne a la libertad de la persona de acuerdo con sus valores, y porque además que no tiene por qué conducir a una situación de violencia o coacción respecto del menor. Sobre todo, la expresión de la norma es desafortunada porque, en virtud de esta amenaza velada al ejercicio de los derechos y deberes inherentes al ejercicio de la patria potestad, se dificulta el ejercicio de otras garantías de protección del menor previstas en la propia ley, como la intervención de los padres en el expediente de jurisdicción voluntaria conducente al cambio de la mención registral del sexo en el caso de los menores entre doce y catorce años, así como la asistencia obligada en el expediente registral en el caso de los menores entre doce y dieciséis años, y expresar en dicho trámite sus dudas sobre la estabilidad y seriedad de la identidad transexual del menor (art. 26 quinquies).

Por su parte, el art. 70.3 Ley 4/2023 LGTBI establece igualmente:

“3. La negativa a respetar la orientación e identidad sexual, expresión de género o características sexuales de una persona menor, como componente fundamental de su desarrollo personal, por parte de su entorno familiar, deberá tenerse en cuenta a efectos de valorar una situación de riesgo, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 17 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero”.

La reasignación registral de sexo no puede exigirse informe médico o psicológico o de función corporal, conforme al criterio de no patologización recogido en la Ley art. 44.3, lo que sin duda contradice la doctrina constitucional recogida en la STC

Finalmente, para la reasignación registral de sexo no puede exigirse informe médico o psicológico o de función corporal, conforme al criterio de no patologización recogido en la Ley art. 44.3, lo que sin duda contradice la doctrina constitucional recogida en la STC (Sentencia del Tribunal Constitucional) que limitó declaración de inconstitucionalidad del art. 1 de la Ley 3/2007 a los casos en que la persona menor fuese madura y la situación de transexualidad se hubiera mantenido de forma estable. Difícilmente podrán corroborarse estos requisitos – que la LJV exige hoy comprobar tanto al juez encargado del expediente de jurisdicción voluntaria de cambio de sexo registral del menor entre doce y los catorce años como al encargado del registro civil en los expedientes gubernativos de cambio de sexo de personas mayores de dicha edad- ante la necesaria ausencia de informes psicológicos impuesta por la norma.

Bibliografía

  1. Bustos Moreno, YB. “La legitimación de los menores de edad a los efectos del reconocimiento legal de su identidad de género. Estado de la cuestión tras la Sentencia del Tribunal Constitucional 99/2019, de 18 de julio de 2019”, Derecho Privado y Constitución, núm. 36, 2020, pp. 79-130.
  2. Cervilla Garzón, M.D., “La transexualidad en la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos: apuntes sobre una evolución”, La Ley Derecho de familia, Núm. 30, 2021, pp.21-44.
  3. De Lora, P. “¿Se puede cambiar de sexo?”, La Ley Derecho de Familia: Revista jurídica sobre familia y menores, núm. 30, 2021, (Ejemplar dedicado a: Derecho Privado y Autodeterminación de Género), pp.1-20.
  4. De Montalvo Jääskeläinen, F. “Adolescentes y tratamiento médico: el nuevo paradigma de la autonomía del menor de edad en relación con el principio de su interés superior”, Rev. Adolescere, Vol X (2), 2022, pp.5-19.
  5. De Montalvo Jääskeläinen, F. “Problemas legales acerca del tratamiento médico de la disforia de género en menores transexuales”. Revista general de derecho constitucional, núm. 24, 2017. https://www.iustel.com/v2/revistas.
  6. De Montalvo Jääskeläinen, F. Menores de edad y consentimiento informado. Tirant lo Blanch, Valencia, 2019.
  7. De Verda Y Beamonte, JR. “Transexualidad, minoría de edad, cambio de sexo y cambio de nombre”, IDIBE, Tribuna, Octubre 2019, https://idibe.org/tribuna/transexualidad-minoria-edad-cambio-sexo-cambio-nombre/.
  8. García Garnica, MC. “El tratamiento de la identidad de género de las personas menores de edad en el ordenamiento jurídico español”, en LARA AGUADO, M.ª Ángeles (Coord.), Protección de menores en situaciones transfronterizas: análisis multidisciplinar desde las perspectivas de género, de los derechos humanos y de la infancia, Valencia, Tirant lo Blanch, 2023, pp. 305-356.
  9. García Rubio, M.P. “Las repercusiones de las propuestas normativas sobre el género preferido en el ámbito de las relaciones familiares”, La Ley Derecho de Familia: Revista jurídica sobre familia y menores, Núm. 30, 2021 (Ejemplar dedicado a: Derecho Privado y Autodeterminación de Género), pp. 82-114.
  10. Gete-Alonso Calera, C. “La rectificación del sexo en la nueva legislación española (a propósito de Ley 4/2023, de 28 de febrero, para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI”, Revista de Ciencias Sociales, Núm. 82, 2023, pp. 15-53.
  11. González Carrasco, MC. “Gestación por sustitución, ¿regular o prohibir?”, Revista CESCO de Derecho de Consumo, Núm. 22/2017. https://revista.uclm.es/index.php/cesco/article/view/1439.
  12. González Carrasco, MC. “La prestación del consentimiento informado en materia de salud en el nuevo sistema de apoyos al ejercicio de la capacidad”, Derecho Privado y Constitución, Núm. 39, 2021, págs. 213-247.
  13. Gonzalo Valgañón, A. “La protección de la infancia y la adolescencia en las leyes trans”, LARA AGUADO, M.ª Ángeles (Coord.), Protección de menores en situaciones transfronterizas: análisis multidisciplinar desde las perspectivas de género, de los derechos humanos y de la infancia, Valencia, Tirant lo Blanch, 2023, pp. 273-304.
  14. López Cánovas, Á. “¿Se ha de seguir siempre la voluntad, deseos y preferencias de las personas con discapacidad, o se pueden prever aún en contra de su voluntad? (comentario de la sentencia del Tribunal Supremo, sala de lo civil (pleno) núm. 589/2021, de 8 de septiembre)”, Revista del Centro de Estudios Jurídicos y de Postgrado CEJUP, Núm. 2, 2022, pp. 146-158.
  15. López Moratalla, N, El cerebro adolescente. Colección: Claves (Familia y Sociedad) vol. 7. Madrid, Rialp, 2019.
  16. Martínez De La Ossa Sáez-López, R, Marcos Cano, A. “Problemas bioéticos en la atención de los menores trans”, Revista de Derecho de la UNED, núm. 9, 2022, pp.389-409.
  17. Moral-Martos, A, Guerrero-Fernández J, Gómez Balaguer M, Rica Echevarría I, Campos-Martorell A, Chueca-Guindulain MJ, et alt., “Guía clínica de atención a menores transexuales, transgéneros y de género diverso”, Anales de Pediatría, Vol. 96(4), 2022. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2022.02.002.
  18. Moreno Alemán, J. “Cuestiones controvertidas sobre NNA Trans. Identidad de género y ejercicio de la patria potestad”, Manual de Pediatría Social de la Pediatría Social de SEPEAP, 2023.
  19. Parra Lucán, MA. “La capacidad del paciente para prestar válido consentimiento informado. El confuso panorama legislativo español”, Aranzadi civil: revista quincenal, N.º 1, 2003, pp. 1901-1930.
  20. Quicios Molina, MS. “Las relaciones de filiación de personas LGTBI tras la Ley 4/2023”, Cuadernos de Derecho Privado, núm. 5, 2023, pp. 2-7.
  21. Reyes López, MJ. “Cuestiones civiles en la Ley 4/2023, de 28 de febrero, para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI”, Instituto de Derecho Iberoamericano IDIBE. Tribuna, mayo 4, 2023, disponible en https://idibe.org/tribuna/cuestiones-civiles-la-ley-4-2023-28-febrero-la-igualdad-real-efectiva-las-personas-trans-la-garantia-los-derechos-las-personas-lgtbi/.
  22. Trujillo Villamor, E. “¿El principio del fin de la identificación por sexo?”, Revista CESCO, N.º 37/2021, doi.org/10.18239/RCDC_2021.37.2719.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual.
Abordaje integral del paciente trans

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Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual
Abordaje integral del paciente trans

C. Mora Palma.
C. Mora Palma.

 

Adolescere 2024; XII (2): 22-26

 

Resumen

El aumento de la prevalencia de menores trans en los últimos años ha conllevado a mejorar la asistencia sanitaria. Estos menores, necesitan ser atendidos en unidades de referencia. En ellas, se podrán beneficiar de la asistencia ofrecida por profesionales en salud mental como herramienta de apoyo. Además, desde una manera integral, se valorará la necesidad individual de iniciar un tratamiento hormonal, así como el seguimiento de los posibles efectos esperados y secundarios del mismo.

Palabras clave: Incongruencia de género; Transexual; Terapia hormonal; Disforia de género; Bloqueo puberal; Terapia hormonal cruzada.

Abstract

The increase in the prevalence of trans children in recent years has led to improve in their health care. These minors need to be attended in reference units. In these units, they can benefit from the help offered by mental health professionals as a support tool. In addition, in a comprehensive manner, the individual need to initiate hormonal treatment will be assessed, as well as the follow-up of the possible expected and secondary effects of treatment.

Key words: Gender incongruence; Transsexual; Hormone therapy; Gender dysphoria; Pubertal block; Cross hormonal therapy.

 

Introducción

El manejo, desde el punto de vista médico, de las niños y adolescentes trans debe ser multi-disciplinar

El manejo, desde el punto de vista médico, de los niños y adolescentes trans debe ser multidisciplinar. Serían necesarias unidades especializadas donde se apliquen protocolos terapéuticos estandarizados y en las que intervengan psicólogos/psiquiatras infantiles, endocrinólogos pediátricos, endocrinólogos de adultos y ginecólogos/cirujanos especializados. Se recomienda que la valoración previa al inicio del tratamiento hormonal la realice un profesional de la salud mental con experiencia en identidad de género, aunque la legislación de varios países (incluido España) no la hacen obligatoria. No obstante, se debe tener en cuenta que la psicoterapia de apoyo y de acompañamiento al menor y/o intervención psicosocial familiar son esenciales en la mayoría de los casos pues la comorbilidad psiquiátrica es frecuente en los adolescentes con disforia de género.

Se debe tener en cuenta que la psicoterapia de apoyo y de acompañamiento al menor y/o intervención psicosocial familiar son esenciales en la mayoría de los casos pues la comorbilidad psiquiátrica es frecuente en los adolescentes con disforia de género

Las intervenciones médicas por parte del Endocrinólogo Pediátrico pueden diferenciarse en tres etapas en función de la edad y del desarrollo puberal del niño o adolescente:

  • Primera fase (etapa infantil/prepuberal): No es necesaria ninguna intervención médica por parte del Endocrinólogo Pediátrico. Podrá llevarse a cabo, si se desea, un primer encuentro con el menor y su familia con el fin de realizar una anamnesis completa, solicitar el estudio inicial e informarles de las posibles terapias futuras y de los primeros signos clínicos puberales.
  • Segunda fase (etapa puberal): El objetivo es frenar la aparición de las características sexuales secundarias no deseadas mediante la administración de bloqueadores puberales (BP).
  • Tercera fase (terapia hormonal cruzada): Se procederá a la administración de hormonas sexuales (estrógenos/ testosterona), lo que se conoce como terapia hormonal cruzada (THC), con el fin de promover el desarrollo de las características sexuales propias del sexo sentido.

Valoración endocrinológica

Las intervenciones médicas por parte del Endocrinólogo Pediátrico pueden diferenciarse en tres etapas en función de la edad y del desarrollo puberal del niño o adolescente

En la evaluación endocrinológica inicial se debe realizar una historia clínica general completa y una exploración física detallando el grado de desarrollo puberal. De cara al inicio de la THC, hay que indagar sobre el posible riesgo cardiovascular recogiendo, si los hubiese, los antecedentes personales o familiares de enfermedades cardiovasculares, hipercoagulabilidad, muerte súbita, enfermedad tromboembólica venosa precoz, tabaquismo, etc. Hay que recoger también las modificaciones corporales deseadas por el adolescente, así como su deseo genésico.

Entre las pruebas complementarias iniciales recomendadas se encuentran:

  • Hemograma y bioquímica general con función renal, hepática, insulina y HbA1c.
  • Perfil lipídico: colesterol total, LDLc, HDLc y triglicéridos.
  • En las chicas trans que vayan a iniciar la THC, coagulación básica en todos los casos y estudio de hipercoagulabilidad si existieran antecedentes de enfermedad vascular precoz.
  • Estudio hormonal: FSH, LH, testosterona y estradiol, androstendiona, SDHEA, 17-OH-progesterona, prolactina y 25OH-vitamina D.
  • Cariotipo, para confirmar el sexo cromosómico.
  • Edad ósea, con el fin de valorar el pronóstico de talla y el momento óptimo del inicio de la THC.
  • Ecografía abdomino-pélvica. En los chicos trans para comprobar la integridad anatómica y en las chicas trans, antes del inicio de la THC, para valoración hepática y biliar (por riesgo de litiasis biliar).
  • Densidad mineral ósea mediante DEXA (dual-energy X-ray absorciometry).

Bloqueo puberal

Los fármacos de elección para suprimir la pubertad son los análogos de GnRH de acción prolongada

Los fármacos de elección para suprimir la pubertad son los análogos de GnRH de acción prolongada (mensuales, trimestrales o semestrales si se administran intramuscularmente, o los implantes subcutáneos anuales). Durante esta terapia, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios puede retroceder total o parcialmente en fases iniciales de la pubertad (M2-M3 o testes <8-10 cc), mientras que se detendrá en fases posteriores de la misma: en los chicos trans el tejido mamario se volverá atrófico y la menstruación se detendrá; en las chicas trans, la virilización se detendrá y el volumen testicular podrá disminuir, sin posibilidad de cambio en la configuración ósea masculina, el tamaño de la nuez adquirido ni la voz grave.

Una ventaja fundamental de usar análogos de GnRH es la reversibilidad de la intervención de modo que, si el adolescente en su proceso de exploración de su identidad de género no desea la transición, éste puede interrumpir la supresión de su pubertad para que ésta se reinicie y continúe normalmente

Una ventaja fundamental de usar análogos de GnRH es la reversibilidad de la intervención de modo que, si el adolescente en su proceso de exploración de su identidad de género no desea la transición, éste puede interrumpir la supresión de su pubertad para que ésta se reinicie y continúe normalmente.

Los beneficios del bloqueo puberal han sido ampliamente descritos en los niños y niñas trans

Los beneficios del bloqueo puberal (BP) han sido ampliamente descritos en los niños y niñas trans. En primer lugar, la supresión puberal amplía la fase de diagnóstico por un período más largo dando al sujeto más tiempo para explorar su identidad de género. En segundo lugar, evita vivir la experiencia de una pubertad endógena no deseada mejorando la disforia de género y por tanto el funcionamiento psicológico. En tercer lugar, impide el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios no deseados y que podrían ser irreversibles.

En cuanto a los efectos secundarios del tratamiento con GnRH, se produce una disminución temporal de la estatura ya que se suprime transitoriamente el estirón de crecimiento propio de la pubertad dependiente del efecto de las hormonas sexuales; la talla final no suele verse afectada ya que va a depender de la THC posterior. Durante este periodo también tiene lugar una reducción de la densidad mineral ósea con recuperación tras la administración de las hormonas sexuales. Si el BP es precoz, la aparición de síntomas “premenopáusicos” como sofocos, cefaleas o alteración del estado de ánimo es excepcional, no obstante, puede acontecer en sujetos tratados tardíamente. La fertilidad futura podría verse afectada, sobre todo en aquellos casos en los que se inicie el BP en una fase precoz y posteriormente reciban la THC.

Terapia hormonal cruzada

En adolescentes que solicitan tratamiento con hormonas sexuales (terapia parcialmente irreversible) se recomienda iniciarlo después de que un equipo multidisciplinar con un experto en salud mental haya confirmado la persistencia de disforia de género y reconozca suficiente capacidad mental para dar el consentimiento informado

En adolescentes que solicitan tratamiento con hormonas sexuales (terapia parcialmente irreversible) se recomienda iniciarlo después de que un equipo multidisciplinar con un experto en salud mental haya confirmado la persistencia de disforia de género y reconozca suficiente capacidad mental para dar el consentimiento informado. Tradicionalmente, se ha recomendado comenzarla a partir de los 16 años, aunque, de forma justificada y siempre individualizando cada caso, podría iniciarse antes. No obstante, no parece conveniente hacerlo antes de los 13,5 – 14 años.

La THC parece ser segura a corto y medio plazo, aunque se precisan más estudios. La elección del tipo de hormona va a depender de los cambios corporales deseados según la identidad de género. Se administrará a dosis crecientes aproximadamente cada 5-6 meses con el fin de simular la pubertad fisiológica.

La THC parece ser segura a corto y medio plazo, aunque se precisan más estudios

  • Para la terapia feminizante los fármacos de elección son el 17-beta-estradiol o valerato de estradiol administrados por vía oral o el 17-beta-estradiol por vía transcutánea.

Los efectos secundarios a corto plazo son poco frecuentes, los más comunes son la aparición de cefaleas, las alteraciones del estado de ánimo, las modificaciones del perfil lipoproteico (aumento de colesterol total, HDLc y triglicéridos) y la reducción de la talla final. En adultos, se ha descrito la aparición de disfunción hepática (principalmente con la vía oral), hiperprolactinemia o riesgo de tromboembolismo. No se disponen de datos objetivos sobre la afectación de la fertilidad, aunque se conoce que el tratamiento prolongado con estrógenos produce una reducción del volumen testicular. Además, los estrógenos tienen un efecto supresor sobre la motilidad y la densidad de los espermatozoides.

  • Para la terapia masculinizante los fármacos de elección son el Enantato y el Cipionato de testosterona (utilizado en España). La vía intramuscular es la más usada, aunque la administración subcutánea semanal es una alternativa.

Los efectos secundarios más frecuentes son: aparición de acné, poliglobulia, alteración del perfil lipoproteico (aumento de colesterol total, LDLc y triglicéridos; descenso HDLc), aumento de peso, cambios de humor y la alopecia androgénica (en etapa adulta). Menos frecuentes son la aparición de disfunción hepática y el síndrome del ovario poliquístico, asociados a altas dosis en adultos. El impacto del tratamiento prolongado con andrógenos exógenos sobre la fertilidad es incierto, aunque la fertilidad podría estar reducida.

Tras el inicio de la terapia hormonal cruzada los caracteres sexuales secundarios deseados irán apareciendo de forma progresiva y paulatina

Tras el inicio de la terapia hormonal cruzada los caracteres sexuales secundarios deseados irán apareciendo de forma progresiva y paulatina. Los valores de estradiol y testosterona alcanzados en sangre deben ser adecuados y con incrementos graduales, con el objetivo de simular a una pubertad endógena biológica.

Se recomienda seguimiento clínico y analítico del desarrollo puberal inducido cada 6 meses aproximadamente, momentos en los que también deben monitorizarse los posibles efectos secundarios y prestar atención a los problemas generales de salud de los adolescentes, incluidas las opciones de estilo de vida saludable como no fumar, la anticoncepción y las vacunas recomendadas según la edad.

Las cirugías de reasignación sexual a nivel genital, deberían demorarse hasta, como mínimo, los 18 años de edad

Por último, las cirugías de reasignación sexual a nivel genital, deberían demorarse hasta, como mínimo, los 18 años de edad.

Bibliografía

  1. Coleman E, Radix AE, Bouman WP, Brown GR, de Vries ALC, Deutsch MB, et al. Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, Version 8. International Journal of transgender Health. 2022; Vol. 23: s1-s258.
  2. Guerrero-Fernández J, Mora Palma C. Protocolo de tratamiento hormonal en niños y adolescentes trans. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2020; 11 (Suppl 1):106-117.
  3. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-903.
  4. Skordis N, Butler G, De Vries MC, Main K, Hannema SE. ESPE and PES International survey of centers and clinicians delivering specialist care for children and adolescents with gender dysphoria. Horm Res Paediatr. 2018;90(5):326-31.
  5. Guerrero-Fernández J, Mora Palma C, Ortiz Villalobos A. El niño y el adolescente transexual. En: Guerrero- Fernández J, editor. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Endocrinología Pediátrica. 1a. Madrid: Ergon; 2018. p. 325-56.
  6. Vlot MC, Klink DT, den Heijer M, Blankenstein MA, Rotteveel J, Heijboer AC. Effect of pubertal suppression and cross-sex hormone therapy on bone turnover markers and bone mineral apparent density (BMAD) in transgender adolescents. Bone. 2017;95:11-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.bone.2016.11.008.
  7. Neblett MF, Hipp HS. Fertility considerations in transgender persons. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019;48(2):391-402. doi: https://doi. org/10.1016/j.ecl.2019.02.003.
  8. Stevenson MO, Tangpricha V. Osteoporosis and bone health in transgender persons. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019;48(2):421-7. doi: https:// doi.org/10.1016/j.ecl.2019.02.006.
  9. Meyer G, Mayer M, Mondorf A, Fluegel AK, Herrmann E, Bojunga J. Safety and rapid efficacy of guideline-based gender-affirming hormone therapy: An analysis of 388 individuals diagnosed with gender dysphoria. Eur J Endocrinol. 2019; EJE-19-0463. R2. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-19-0463. [Epub ahead of print].
  10. Abramowitz J. Hormone therapy in children and adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019;48(2):331-9. doi: https://doi.org/10.1016/j. ecl.2019.01.003.
  11. Patel JM, Dolitsky S, Bachman GA, Buckley de Meritens A. Gynecologic cancer screening in the transgender male population and its current challenges. Maturitas. 2019;129:40-4. doi: https://doi. org/10.1016/j.maturitas.2019.08.009.
  12. Reisman T, Goldstein Z, Safer JD. A review of breast development in cisgender women and implications for transgender women. Endocr Pract. 2019;25(12):1338-45.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual.
¿Cómo detectar y qué hacer?

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Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual
¿Cómo detectar y qué hacer?

F. Hurtado Murillo.
Doctor en Psicología. Unidad de Identidad de Género “Valencia Doctor Peset”. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana.

 

Adolescere 2024; XII (2): 14-21

 

Resumen

El número de personas remitidas a servicios especializados de género (unidades de identidad de género o UIGs) ha aumentado significativamente durante la última década en países occidentales de Europa, América del Norte y Oceanía, particularmente entre los adolescentes y adultos jóvenes asignados como mujeres al nacer. Las causas de este incremento notable pueden ser explicadas por diferentes motivos: la mayor atención en los medios de comunicación, la irrupción social de internet que ofrece más sitios de información, la despatologización gradual y la reducción del estigma, las leyes protectoras de los derechos de las personas trans y con diversidad identitaria y la mayor disponibilidad de tratamientos médicos para la disminución y/o eliminación de la disforia de género. Es preciso reconocer que no hay suficientes estudios a nivel nacional ni internacional sustentados en evidencia científica, sobre todo en cuanto a los efectos a largo plazo de tratamientos con potenciales efectos irreversibles. La experiencia clínica de los centros especializados con más larga trayectoria en la atención a este tipo de población, insisten en un manejo multidisciplinar, continuado en el tiempo y con abordajes personalizados tal y como se describen en las guías de consenso internacionales sobre tratamiento de las personas con incongruencia de género. Siendo la atención primaria y especialmente la pediatría, un punto de entrada relevante de la demanda asistencial en menores con manifestaciones en diversidad de género, es muy importante que dichos profesionales conozcan las diferentes realidades de las expresiones identitarias y asesorar, acompañar o derivar en su caso, aquellos casos susceptibles de una atención especializada.

Palabras clave: Incongruencia de género; Transición de género; Atención sanitaria; Acompañamiento psicológico.

Abstract

The number of people referred to specialized gender services (gender identity units or GIUs) has increased significantly during the last decade in Western countries in Europe, North America and Oceania, particularly among adolescents and young adults assigned as female at birth. The causes of this remarkable increase can be explained by different reasons: increased media attention, the social irruption of internet offering more information sites, the gradual depathologization and reduction of stigma, laws protecting the rights of trans and identity diverse people and the increased availability of medical treatments for the reduction and/or elimination of gender dysphoria. It should be recognized that there are not enough studies at national and international level supported by scientific evidence, especially regarding the long-term effects of treatments with potential irreversible effects. The clinical experience of specialized centers with the longest trajectory in the care of this type of population insist on a multidisciplinary management, continued over time and with personalized approaches as described in the international consensus guidelines on the treatment of people with gender incongruence. Since primary care, and especially pediatrics, is a relevant point of entry of the demand for care in children with manifestations of gender diversity, it is very important that these professionals know the different realities of identity expressions and advise, accompany or refer, if necessary, those cases susceptible to specialized care.

Key words: Gender incongruence; Gender transition; Health care; Psychological support.

 

Introducción

La incongruencia de género es definida como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado tras el nacimiento por su apariencia sexual y género educado con el sexo/género sentido. La manifestación de la incongruencia de género en la literatura médica ha tenido distintas denominaciones por diferentes autores y en las diferentes clasificaciones internacionales, tanto en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana-APA (DSM) como en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud-OMS. Actualmente en el DSM(5) se denomina Disforia de Género(1) y en la CIE-11 Incongruencia de género(2).

Es necesario definir los conceptos que forman parte del desarrollo de la sexualidad humana, donde el género y las identidades de sexo y de género forman parte de sus componentes, así como otros conceptos relacionados.

El sexo de una persona se define como la apariencia femenina o masculina de una persona y está basada en cinco criterios físicos: sexo cromosómico, sexo gonadal, sexo hormonal, órganos sexuales internos y órganos sexuales externos. En cambio, la sexualidad, basada en el sexo incluye: el género, las identidades de sexo y género, la orientación sexual, el erotismo, la vinculación afectiva y el amor y la reproducción.

La identidad es la concepción que las personas tienen de sí mismas, o se describen a sí mismas ante otras personas, pero esta identificación no es inmutable y puede cambiar con el tiempo.

La identidad sexual incluye la manera como la persona se identifica como hombre o mujer, o bien, como una combinación de ambos. Se manifiesta durante la infancia tanto en personas cis (no trans) como en personas trans. En cambio, la identidad de género es la vivencia interna e individual del género tal y como cada persona la siente, incluyendo la vivencia personal del cuerpo y otras como la vestimenta, el modo de hablar y de expresarse.

La persona cisexual, donde el prefijo “cis” significa “junto a” o “el mismo que”, se utiliza para definir a las personas en las que el sexo asignado tras el nacimiento y el género educado son congruentes con la identidad sentida.

Prefijo “trans”: personas que se identifican / expresan con una identidad sexual y/o de género diferente al sexo de asignación y genero de crianza

En los últimos años se viene utilizando el prefijo “trans” para englobar la heterogeneidad de experiencias de las personas que se identifican y expresan con una identidad de sexual y/o de género diferente al sexo de asignación y genero de crianza. Incluye a personas binarias (masculinas o femeninas) con o sin tratamientos de afirmación de género y a otras personas con expresiones no binarias que señalan la transgresión de las normas de género de la cultura.

Disforia de género: nos referimos al desajuste psicológico derivado de la incongruencia entre el género asignado a la persona en el momento del nacimiento por su apariencia sexual y el sentimiento personal de ser hombre o mujer

Cuando hablamos de disforia de género o malestar de género, nos referimos al desajuste psicológico derivado de la incongruencia entre el género asignado a la persona en el momento del nacimiento por su apariencia sexual y el sentimiento personal de ser hombre o mujer(1). El malestar o sufrimiento ocurre por no aceptar las características sexuales primarias y/o secundarias correspondientes a su sexo cromosómico y aparece el deseo de alinear el cuerpo en la medida de lo posible, con el género experimentado ya sea por medio de un tratamiento hormonal, intervención quirúrgica u otros servicios de salud.

Por variante de género nos referimos a aquellas personas de diferentes edades que muestran un interés recurrente por jugar, tener aficiones, realizar deportes, actividades o profesiones asociadas como propias del género opuesto al asignado, pero que no tienen una identidad incongruente.

Demanda asistencial

En la última década, el número de personas remitidas a servicios especializados de género o Unidades de Identidad de Género (UIGs) ha aumentado significativamente en países occidentales de Europa(3-6), América del Norte(7,8), y Oceanía(9-11), particularmente entre los adolescentes y adultos jóvenes asignados como mujeres al nacer. Algunos estudios sugieren que entre el 0,17 y el 1,3 % de los y las adolescentes y personas adultas jóvenes se identifican como transgénero(12). Las causas de este incremento notable pueden ser explicadas por diferentes motivos: la mayor atención en los medios de comunicación, la irrupción social de internet que ofrece más sitios de información, la despatologización gradual y la reducción del estigma, las leyes protectoras de los derechos de las personas trans y con diversidad identitaria y la mayor disponibilidad de tratamientos médicos para la disminución y/o eliminación de la disforia de género.

Un importante número de personas remitidas a las UIGs experimentan un desajuste entre su identidad de género y el sexo asignado al nacer, lo que se conoce como incongruencia de género (IG)(2). Este hecho puede conducir a una angustia significativa, clínicamente denominada disforia de género (DG)(1) que pueden intentar aliviar mediante intervenciones sociales y/o médicas de afirmación el género, es lo que se conoce con transición de género. Este sentimiento de malestar ocasionado por la discordancia entre la identificación de género sentida y el sexo asignado y género de crianza, puede manifestarse en diferentes grados de intensidad en cada persona y momento vital, ahora bien, en una gran mayoría de casos se inicia a edades muy tempranas.

El proceso de definición de la identidad sexual o de género de las personas menores trans es un camino personal difícil al que se suma una importante presión social, estigmatización, marginación y, muchas veces, violencia que puede dar lugar a conflictos y síntomas que conviene contener y tratar. Cómo consecuencia no es sorprendente que haya menores trans que puedan manifestar significativos problemas de salud mental: depresión, intentos de suicidio, autolesiones, ansiedad, problemas de imagen corporal, abuso de sustancias y trastorno de estrés postraumático(13,14).

La transición de género es un proceso personal y único de autoafirmación de la propia identidad que persigue la adaptación progresiva a la identidad de género sentida

La transición de género es un proceso personal y único de autoafirmación de la propia identidad que persigue la adaptación progresiva a la identidad de género sentida. Para algunas personas implica aprender a vivir socialmente en el otro rol de género, mientras que, para otras, significa encontrar un rol y expresión de género que les resulte más cómodo. Es un proceso complejo que puede involucrar cambios a distintos niveles: sociales, legales y/o médicos (tratamientos hormonales y cirugías de afirmación de género), ocurrir a diferentes niveles entre las distintas esferas de la vida y su duración es variable.

La transición social puede incluir cambios de nombre, pronombres y presentación de género, mientras que la transición médica puede incluir la supresión de la pubertad a través de análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas, terapia hormonal con testosterona o estradiol y varios tipos de cirugías genitales (genitoplastias) y cirugías no genitales (p. ej., masculinización del tórax) destinada a modificar las características físicas y sexuales de la persona.

Inicio del proceso de transición médica en menores

La identidad trans en infancia y, sobre todo, en adolescencia está asociada muchas veces a intenso malestar, siendo por ello que es de suma importancia la detección precoz y el acompañamiento integral, ya que con ello se mejora la calidad de vida, se elimina o disminuye una posible comorbilidad mental y el malestar de género que suele acompañar.

No se debe dar un tratamiento a nadie por el mero hecho de pedirlo. Es necesario averiguar las razones del deseo de cambio y de su sufrimiento, lo que requiere tiempo y entrevistas pausadas y más en la etapa de la infancia y de la adolescencia

No se debe dar un tratamiento a nadie por el mero hecho de pedirlo. Aparte de la responsabilidad profesional y del gasto de recursos públicos, es necesario averiguar las razones del deseo de cambio y de su sufrimiento, lo que requiere tiempo y entrevistas pausadas y más en la etapa de la infancia y de la adolescencia. No se trata de promover la demanda de transición deseada, sin más y a su petición de tratamiento, sino de acompañar el proceso de transición para valorar como y hasta qué punto quiere hacerlo. Se trata también de descartar que el deseo de transición no cubra otras problemáticas sobre la relación con el cuerpo o con el entorno; y si los hay, ver cómo tratarlo todo. Todo ello requiere cautela y precaución para no acelerar ni tampoco retrasar. 

El manejo de la diversidad de género ha ido variando y se apoya en la escasa experiencia de algunas unidades de referencia con grupos heterogéneos. Es preciso reconocer que no hay suficientes estudios a nivel nacional ni internacional sustentados en la evidencia científica.

Manejo multidisciplinar con respuestas personalizadas según la guía de consenso internacional

La experiencia clínica de los centros con más larga trayectoria muestra distintas situaciones y necesidades de las personas, insistiendo en un manejo multidisciplinar, continuado en el tiempo y con respuestas personalizadas tal y como recoge la guía de consenso internacional sobre el tratamiento de las personas con diversidad de género/incongruencia de género(15).

La psicoeducación y la psicoterapia es la primera y principal línea de tratamiento en menores.
El acompañamiento psicológico, ha de estar dirigido a abordar experiencias de sufrimiento, discriminación o acoso escolar, así como a facilitar el bienestar y la estabilidad psicológica. Debemos entender que el malestar no es intrínseco a la diversidad de género, sino a menudo, es debido a reacciones discriminatorias del entorno. Por ello, la valoración y el asesoramiento psicológico pueden ser instrumentos de éxito en la transición de género en lugar de impedimentos para el ejercicio de la elección del tipo de transición y tratamiento elegido(16).

En el acompañamiento es clave realizar un adecuado proceso de información, asesoramiento y decisión informada. La información debe incluir las posibilidades y limitaciones del tratamiento hormonal, incluyendo que se trata de un uso fuera de ficha técnica, evitando crear expectativas no realistas, así como explicar las consecuencias futuras previsibles

En el acompañamiento es clave realizar un adecuado proceso de información, asesoramiento y decisión informada. La información debe incluir las posibilidades y limitaciones del tratamiento hormonal, incluyendo que se trata de un uso fuera de ficha técnica, evitando crear expectativas no realistas, así como explicar las consecuencias futuras previsibles.

El problema radica en los tratamientos que conlleven consecuencias irreversibles para la integridad física del o de la menor o que impliquen riesgos de especial relevancia(17).

En la evaluación y acompañamiento psicológico inicial en menores, se trata de averiguar si la discordancia identitaria es algo transitorio o está muy consolidada. Hay que discernir con la persona menor de edad los inconvenientes y los beneficios de hacer o no la transición y de cómo y cuándo hacerlo.

Por la vulnerabilidad de la edad en la que la autonomía todavía no está consolidada hay que partir de los siguientes principios éticos:

  1. El reconocimiento de los niños y de las niñas cómo sujetos de pleno derecho. (Art. 2 de la Convención de derechos del niño), entre ellos el de la identidad y el libre desarrollo de la personalidad. 
  2. La protección a su vulnerabilidad, protección que depende del riesgo de sufrir un daño y de la probabilidad de obtener un beneficio.
  3. El interés superior del menor (Art. 3 de la Convención de los derechos del niño), que insta a respetar la voluntad y los deseos de la persona menor en un campo tan fundamental como es la construcción de su identidad de género y el libre desarrollo de la personalidad. 
  4. La progresiva autonomía del menor, permite reconocer y amparar el derecho de las personas menores trans competentes a decidir libremente cómo determinan su identidad de género.
  5. El derecho a la atención a la salud.
  6. El respeto a la diversidad, de forma que se garantice la igualdad de trato y oportunidades sin etiquetar las diferencias. 

Por protocolo y bajo un modelo de decisión compartida, todas las personas deben someterse a una evaluación psicológica inicial y asesoramiento por parte de un psicólogo clínico con experiencia relevante en sexología, antes de ser remitidas para iniciar tratamientos de afirmación de género que soliciten. Esta fase de evaluación y asesoramiento se centra en cuatro aspectos principales.

Primero, además de determinar si la persona cumple con los criterios para incongruencia de género/disforia de género, descartar la posibilidad de que exista psicopatología o problemas de salud mental significativos (por ejemplo, trastornos límite o psicóticos) que puedan influir en el deseo de la persona de buscar tratamiento de afirmación de género o desestabilizar el desarrollo de su identidad futura.

En segundo lugar, comprender los antecedentes psicosociales y familiares de la persona, su historia de género y los motivos para buscar tratamientos.

En tercer lugar, explicar aspectos importantes asociados con la posibilidad de iniciar terapia de afirmación de género, incluidas sus consecuencias conocidas y desconocidas o efectos no deseados (por ejemplo, pérdida de fertilidad) y sus limitaciones, para evitar expectativas poco realistas y frustraciones futuras.

Finalmente, ofrecer caminos alternativos a la medicalización para vivir y expresar su identidad.

Además, para iniciar tratamientos de afirmación de género la persona debe no tener contraindicaciones físicas y una situación personal estable, que excluya problemas de conducta que puedan llevar al incumplimiento del tratamiento. Toda la información se debe proporcionar por escrito y verbalmente y se debe adaptar al nivel cultural y evolutivo de la persona para garantizar una comprensión adecuada.

Protocolo de actuación en infancia

  • Evaluación de la manifestación de la identidad de género y de la salud mental en general.
  • No se debe iniciar ni terapia hormonal ni quirúrgica.
  • Si se precisa psicoterapia es dirigida a resolver cualquier comorbilidad existente y a reducir el malestar que el niño/a experimente en relación con su sentimiento y expresión de identidad de género.
  • Apoyo y orientación a los padres para afrontar decisiones. A veces psicoterapia familiar.
  • Asesorar al profesorado.

Protocolo de actuación en la adolescencia

  • Evaluación de la manifestación de la identidad de género y de la salud mental en general.
  • Tratamiento conservador dado que la identidad de género se está consolidando.
  • La terapia hormonal con agonistas GnRH para bloqueo puberal, si aparece o aumenta el malestar identitario ya que es un factor de persistencia. No debería de comenzar antes del estadio II de Tanner para que pueda experimentar el comienzo de la pubertad en su sexo asignado.
  • Terapia con hormonación para afirmación de género valorando situación de desarrollo puberal.
  • Otros tratamientos: terapia de voz, depilación láser…

Beneficios y controversias de la transición de género

La literatura sobre los beneficios psicosociales de la transición de género tanto social como médica es mixta y contradictoria. Entre los/as niños/as y adolescentes transgénero y de género diverso, en unos estudios la transición social de género se ha asociado con niveles reducidos de problemas de salud mental, comparables a los de muestras de control normativo de pares o hermanos, pero en otros estudios no han logrado encontrar una asociación entre la transición social y el estado de salud mental

La literatura sobre los beneficios psicosociales de la transición de género tanto social como médica es mixta y contradictoria. Entre los/as niños/as y adolescentes transgénero y de género diverso, en unos estudios la transición social de género se ha asociado con niveles reducidos de problemas de salud mental, comparables a los de muestras de control normativo de pares o hermanos(18,19) pero en otros estudios no han logrado encontrar una asociación entre la transición social y el estado de salud mental(20,21).

De manera similar, se ha encontrado que la transición médica está asociada con mejoras significativas en varios dominios del funcionamiento psicosocial y de la salud mental, reflejando que las personas trans que accedieron a usar bloqueadores de la pubertad durante la adolescencia tenían menos probabilidades de ideación suicida, ansiedad y depresión en comparación con aquellas personas que lo deseaban, pero no accedieron al tratamiento(22-25).

Estos resultados positivos sobre el tratamiento hormonal también proporcionan evidencia en contra de las legislaciones recientes de algunos países cómo Reino Unido, Finlandia, Suecia y Noruega que restringen el acceso de los y las adolescentes trans a la atención médica hormonal, ya que la restricción, en este sentido, puede tener resultados adversos para la salud mental(25, 26).

Otros estudios, en cambio, han informado necesidades psiquiátricas persistentes o incluso aumentadas después de la transición médica(27,28). Esto, junto con la falta de una base de evidencia sólida que respalde los tratamientos de afirmación de género según revisiones sistemáticas recientes(29,30) ha llevado a importantes debates y desacuerdos entre médicos, investigadores y formuladores de políticas, particularmente con respecto a los enfoques para tratar a los menores, que representan la población de solicitantes de tratamientos para la afirmación de género de más rápido crecimiento en todo el mundo(31). Esta situación refleja algunos de los dilemas morales y éticos apremiantes que enfrentan los y las profesionales de la salud en el campo de la atención sanitaria para la afirmación de género y que ha llevado a algunos países europeos como Reino Unido, Finlandia, Suecia y Noruega a poner fin al modelo de atención afirmativa de género (respaldado por la WPATH) en infancia y adolescencia y reemplazarlo por un modelo de acompañamiento más global y trabajo en red incluyendo servicios de salud mental, atención primaria y otras especialidades, no solo especialistas en disforia de género.

En este nuevo modelo, la “atención médica transgénero” especializada que se originó en Estados Unidos, ha sido suplantada por la posición informada de que la mayoría necesita psicoeducación y psicoterapia. La determinación de elegibilidad para intervenciones médicas las realizará un servicio centralizado y los bloqueadores de la pubertad se administrarán únicamente en entornos de protocolos de investigación(32).

Si las terapias hormonales se retrasan en exceso en menores o no hay intervención social de apoyo, podría haber un incremento de psicopatología y otras situaciones no deseables

Ahora bien, la experiencia clínica acumulada muestra que, si las terapias hormonales en menores se retrasan en exceso o no existe una intervención social afirmativa de apoyo a estos/as menores, podría haber un incremento de psicopatología y otras situaciones no deseables como estigmatización, bullying, distimias, depresión, ansiedad, fobias, baja autoestima, bajo rendimiento escolar, autolesiones, ideación suicida, automedicación y trastorno de la conducta alimentaria.

 

Bibliografía

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed., text rev. American Psychiatric Association; 2022.
  2. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. 11th ed. Disponible en: https://icd.who.int/.
  3. Expósito-Campos P, Gómez-Balaguer M, Hurtado-Murillo F, Morillas-Ariño C. Evolution and trends in referrals to a specialist gender identity unit in Spain over 10 years (2012-2021). J Sex Med. 2023;20(3):377-87.
  4. Kaltiala R, Bergman H, Carmichael P, de Graaf NM, Egebjerg Rischel K, Frisén L, et al. Time trends in referrals to child and adolescent gender identity services: a study in four Nordic countries and in the UK. Nord J Psychiatry. 2020;74(1):40-4.
  5. Wiepjes CM, Nota NM, de Blok CJM, Klaver M, de Vries ALC, Wensing-Kruger SA, et al. The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972–2015): Trends in prevalence, treatment, and regrets. J Sex Med. 2018;15(4):582-90.
  6. Modrego Pardo I, Hurtado Murillo F, Gómez Balaguer M, Sánchez Pérez MR, Salazar León JD, Morillas Ariño C. Demanda, psicopatología, calidad de vida, autoestima y personalidad en personas transexuales adolescentes y adultas jóvenes atendidas en una unidad de referencia en identidad de género en España. Psicosomática y psiquiatría. 2020;13:20-32.
  7. Zhang Q, Rechler W, Bradlyn A, Flanders WD, Getahun D, Lash TL, et al. Changes in size and demographic composition of transgender and gender non-binary population receiving care at integrated health systems. Endocr Pract. 2021;27(5):390-95.
  8. Leinung MC, Joseph J. Changing demographics in transgender individuals seeking hormonal therapy: are trans women more common than trans men? Transgender Health. 2020;5(4):241-45.
  9. Cheung AS, Ooi O, Leemaqz S, Cundill P, Silberstein N, Bretherton I, et al. Sociodemographic and Clinical Characteristics of Transgender Adults in Australia. Transgender Health. 2018;3(1):229-38.
  10. Delahunt JW, Denison HJ, Sim DA, Bullock JJ, Krebs JD. Increasing rates of people identifying as transgender presenting to Endocrine Services in the Wellington region. N Z Med J. 2018;131(1468):33-42.
  11. Thompson L, Sarovic D, Wilson P, Sämfjord A, Gillberg C. A PRISMA systematic review of adolescent gender dysphoria literature: 1) Epidemiology. PLOS Glob Public Health. 2022;2(3):e0000245.
  12. Zucker KJ. Adolescents with gender dhysphoria: Reflections on some contemporary clinical and research issues. Arch Sex Behav. 2020;48:1983-92.
  13. D’Augelli AR, Grossman AH, Starks MT. Childhood gender atypicaliy, victimization, and PTSD among lesbian, gay, and bisexual youth, J Interpers violence 2006;21(11):1462-1482.
  14. Cruz TM. Assessing access to care for transgender and gender nonconforming people: A consideration of diversity in combating discrimination. Social Science and Medicine 2014;110:65-73.
  15. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 1-35).
  16. Riaño-Galán I. Reflexiones en torno a la atención a los menores con diversidad de género. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2023 – Volumen 14. Número 1.
  17. Allgayer RMCM, Borba GD, Moraes RS, Ramos RB, Spritzer PM. The effect of gender affirming hormone therapy on the risk of subclinical atherosclerosis in the transgender population: a systematic review. Endocrine Pract 2023; 29: 498-507.
  18. Durwood L, McLaughlin KA, Olson KR. Mental health and self-worth in socially transitioned transgender youth. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56(2):116-123.e2.
  19. Olson KR, Durwood L, DeMeules M, McLaughlin KA. Mental health of transgender children who are supported in their identities. Pediatrics. 2016;137(3): e20153223.
  20. Morandini JS, Kelly A, De Graaf NM, Malouf P, Guerin E, Dar-Nimrod I, et al. Is social gender transition associated with mental health status in children and adolescents with gender dysphoria? Arch Sex Behav. 2023;52(3):1045-60.
  21. Sievert ED, Schweizer K, Barkmann C, Fahrenkrug S, Becker-Hebly I. Not social transition status, but peer relations and family functioning predict psychological functioning in a German clinical sample of children with Gender Dysphoria. Clin Child Psychol Psychiatry. 2021;26(1):79-95.
  22. Chen D, Berona J, Chan YM, Ehrensaft D, Garofalo R, Hidalgo MA, et al. Psychosocial functioning in transgender youth after 2 years of hormones. N Engl J Med. 2023;388(3):240-50.
  23. De Vries ALC, McGuire JK, Steensma TD, Wagenaar ECF, Doreleijers TAH, Cohen-Kettenis PT. Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics. 2014;134(4):696-704.
  24. Green AE, DeChants JP, Price MN, Davis CK. Association of gender-affirming hormone therapy with depression, thoughts of suicide, and attempted suicide among transgender and nonbinary youth. J Adolesc Heal. Diciembre de 2021;0(0).
  25. Turban JL, King D, Kobe J, Reisner SL, Keuroghlian AS. Access to gender-affirming hormones during adolescence and mental health outcomes among transgender adults. Radix AE, editor. PLoS One. 12 de enero de 2022;17(1):e0261039.
  26. Romanelli M, Lu W, Lindsey MA. Examining mechanisms and moderators of the relationship between discriminatory health care encounters and attempted suicide among US transgender help-seekers. Adm Policy Ment Health. 2018;45(6):831-849. doi:10.1007/s10488-018-0868-8.
  27. Hisle-Gorman E, Schvey NA, Adirim TA, Rayne AK, Susi A, Roberts TA, et al. Mental healthcare utilization of transgender youth before and after affirming treatment. J Sex Med. 2021;18(8):1444-54.
  28. Kaltiala R, Holttinen T, Tuisku K. Have the psychiatric needs of people seeking gender reassignment changed as their numbers increase? A register study in Finland. Eur Psychiatry. 2023;66(1):e93.
  29. Doyle DM, Lewis TOG, Barreto M. A systematic review of psychosocial functioning changes after gender-affirming hormone therapy among transgender people. Nat Hum Behav. 2023; 7:1320-31.
  30. Van Leerdam TR, Zajac JD, Cheung AS. The effect of gender-affirming hormones on gender dysphoria, quality of life, and psychological functioning in transgender Individuals: a systematic review. Transgender Health. 2023;8(1):6-21.
  31. Block J. Gender dysphoria in young people is rising—and so is professional disagreement. BMJ. 2023;380:382.
  32. The NHS Ends the “Gender-affirmative care model” for youth in England. Society for evidence-based gender medicine. October 24.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo en los varones

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Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo en los varones

F.J. Mejorado Molano, L. Soriano Guillén.
Unidad de Endocrinología Infantil. Servicio de Pediatría. Instituto de Investigación Sanitaria-Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid.

 

Adolescere 2022; X (3): 99-102

 

Resumen

El retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD) es una variante de la normalidad que constituye la causa más frecuente de retraso puberal en el varón. Su etiología es desconocida, pero en un alto porcentaje de casos existen antecedentes de retraso puberal en familiares de primer y segundo grado. Una adecuada anamnesis junto con exploración física dirigida y un patrón de crecimiento característico durante la infancia podría permitir orientar el diagnóstico de esta entidad sin necesidad de recurrir a pruebas complementarias. Característicamente, la edad ósea suele estar retrasada. Para algunos autores se trata de una forma de hipogonadismo hipogonadotropo funcional y, por tanto, debe plantearse diagnóstico diferencial con algunas enfermedades crónicas que pueden condicionar retraso puberal. Asimismo, en ocasiones, resulta muy complicado el diagnóstico diferencial del RCCD con diferentes formas de hipogonadismo hipogonadotropo congénito. Se trata de un proceso transitorio donde la gran mayoría de los pacientes conseguirán al final un desarrollo espontáneo y completo de la pubertad sin necesidad de tratamiento. Éste se podría plantear en casos donde haya gran afectación psicológica sobre el paciente y consistiría en la administración de un ciclo de tres a seis meses de testosterona intramuscular mensual que trataría de estimular el desarrollo de los caracteres sexuales.

Palabras clave: Pubertad; Pubertad tardía; Hipogonadismo hipogonadotropo.

Abstract

Constitutional delay of growth and puberty (CDGP) is a variant of normality that constitutes the most frequent cause of delayed puberty in males. Its etiology is unknown, but in a high percentage of cases there is a history of delayed puberty in first and second degree relatives. An adequate history taking together with a focused physical examination and a characteristic growth pattern during childhood could guide the diagnosis of this entity without the need to resort to complementary tests. Bone age is, characteristically, often delayed. For some authors, it is a form of functional hypogonadotropic hypogonadism and, therefore, a differential diagnosis should be considered with certain chronic diseases that can condition pubertal delay. Likewise, the differential diagnosis of CDGP with different forms of congenital hypogonadotropic hypogonadism is sometimes highly complicated. It is a transitory process where the vast majority of patients will eventually achieve a spontaneous and complete development of puberty without the need for treatment. This could be considered in cases where there is great psychological affectation on the patient and would consist of the administration of a cycle of three to six months of monthly intramuscular testosterone that would try to stimulate the development of sexual characteristics.

Key words: Puberty; Delayed puberty; Hypogonadotropic hypogonadism.

 

Introducción

La pubertad es una etapa crucial entre la infancia y la edad adulta durante la que los niños y las niñas alcanzarán la maduración de los caracteres sexuales secundarios, su talla adulta y la capacidad de reproducción. Este complejo proceso está regulado por cambios biológicos en el hipotálamo que conducen al aumento de la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y, secundariamente, de hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). El incremento final de esteroides sexuales (estradiol y testosterona) conllevarán la aparición progresiva de los caracteres sexuales secundarios.

En niños, la pubertad normal se inicia con el aumento de volumen testicular (≥ 4 ml) entre los nueve y catorce años

El rango de normalidad de aparición de estos caracteres sexuales secundarios viene definido por criterios estadísticos. En niños, la pubertad normal se inicia con el aumento de volumen testicular (≥ 4 ml) entre los nueve y catorce años. Por tanto, hablaremos de pubertad retrasada cuando este aumento de volumen testicular no se haya producido tras cumplir los 14 años.

La causa principal de pubertad retrasada es el llamado “retraso constitucional del crecimiento y desarrollo”, mucho más frecuente entre varones que en mujeres. Se trata de un proceso transitorio, una variante de la normalidad sin causa identificable

La causa principal de pubertad retrasada es el llamado “retraso constitucional del crecimiento y desarrollo”, mucho más frecuente entre varones que en mujeres. Se trata de un proceso transitorio, una variante de la normalidad sin causa identificable, donde la gran mayoría de los pacientes conseguirán al final un desarrollo espontáneo y completo de la pubertad.

Un 60-80% de los pacientes tienen familiares de primer grado con antecedente de retraso puberal

Su etiología es desconocida, pero con un claro origen genético puesto que hasta en un 60-80% de los pacientes tienen familiares de primer grado con antecedente de retraso puberal.

Otras causas de retraso puberal y con las cuales hay que hacer un diagnóstico diferencial son los hipogonadismos. En el hipogonadotropo, encontramos una secreción deficitaria de gonadotropinas centrales y puede ser transitorio secundariamente a enfermedades crónicas o permanente. En el hipergonadotropo, existe un aumento de gonadotropinas por fallo gonadal que no produce suficientes esteroides sexuales, como en el síndrome de Turner o Klinefelter.

Clínica

El motivo de consulta más habitual de las familias es por talla baja para su edad asociada a un escaso o nulo desarrollo puberal

El motivo de consulta más habitual de las familias es por talla baja para su edad asociada a un escaso o nulo desarrollo puberal que suele crear cierto impacto psicológico negativo sobre el niño. Al nacimiento, estos pacientes presentan datos antropométricos normales para situarse desde los 2-3 años de edad en percentiles bajos de talla, con una velocidad de crecimiento adecuada pero también en percentiles bajos. En general, en estos niños se observa un retraso del crecimiento durante la infancia para su edad cronológica pero acorde al retraso en su maduración ósea. Además, suelen padecer una ralentización muy acusada de la velocidad de crecimiento cercana a la pubertad para iniciar, con posterioridad, un estirón puberal de forma más tardía que la mayoría de adolescentes de su edad. Esta aceleración del crecimiento suele ser menos marcada que en sujetos con pubertad normal. Característicamente, la fusión de los cartílagos de crecimiento es mucho más tardía. Este hecho va a permitir, en la mayoría de ocasiones, alcanzar una talla adulta acorde a su talla genética a edades más avanzadas de lo habitual.

Aproximación diagnóstica

Aunque el RCCD es la causa más frecuente de retraso puberal, se trata de un diagnóstico de exclusión. Por ello, es importante establecer el diagnóstico diferencial con enfermedades crónicas causantes de hipogonadismo hipogonadotropo funcional como por ejemplo, la enfermedad celiaca, desnutrición, hipotiroidismo o enfermedad inflamatoria intestinal. Pero también, con diferentes causas de hipogonadismo hipogonadotropo permanente, particularmente con hipogonadismo hipogonadotropo congénito (HHC). Con este propósito, va a resultar de suma importancia de la realización de una minuciosa anamnesis, el conocimiento de las curvas de crecimiento y un examen físico dirigido.

Anamnesis

Historia reciente

  • ¿Desde cuándo se ha dado cuenta que no ha comenzado el desarrollo puberal? ¿Cambios de tamaño de pene? ¿Cambios de tamaño de bolsa escrotal? ¿Pubarquia y/o axilarquia?
  • ¿Cómo ha sido el crecimiento en el último año?
  • ¿Ha perdido peso? ¿Realiza deporte de élite?
  • Breve encuesta nutricional.
  • ¿Presenta dolor abdominal recurrente? ¿Cómo es el ritmo deposicional?
  • ¿Sufre de episodios frecuentes de cefalea? Si es así, ¿cómo son?

Antecedentes familiares

  • Datos antropométricos: cálculo de la talla diana.
  • Edad menarquia de la madre.
  • Edad del cambio de voz y primer afeitado del padre.
  • Alteraciones del olfato: hiposmia/anosmia.
  • Infertilidad.

Antecedentes personales

  • Edad gestacional.
  • Datos antropométricos al nacimiento.
  • Gráficas de crecimiento.
  • Antecedente de criptorquidia y/o micropene.
  • Cuadro sindrómico.
  • Retraso psicomotor.
  • Anomalías de la línea media.
  • Alteraciones del olfato.
  • Terapia crónica.
  • Trastorno de la conducta alimentaria.

Examen físico

  • Peso, talla, IMC: percentiles y SDS.
  • Grado de hidratación.
  • Estado nutricional.
  • Tensión arterial.
  • Fenotipo.
  • Auscultación cardiopulmonar y palpación abdominal.
  • Estadio puberal de Tanner: describir vello púbico, axilar, volumen testicular, tamaño del pene.
  • Examen neurológico que incluya fondo de ojo.

Pruebas complementarias que pudieran resultar de utilidad en la valoración de un varón con RCCP

  • Edad ósea: generalmente, se encuentra retrasada de manera llamativa y es adecuada al desarrollo puberal del niño mientras que en el hipogonadismo hipogonadotropo congénito suele ser acorde a la edad del paciente.
  • Analítica sanguínea básica que incluya hemograma, reactantes de fase aguda, función tiroidea y despistaje de enfermedad celiaca para excluir patologías orgánicas habituales.
  • Determinación de testosterona basal: de poca utilidad en el diagnóstico diferencial del RCCD. Tanto en el RCCD como en diferentes formas de hipogonadismo puede que se encuentre por debajo del límite de detección acorde a un estadio puberal Tanner I.
  • Cuantificación de inhibina B: es un buen marcador de la función de las células de Sertoli y sus valores sanguíneos guardan una buena correlación con el volumen testicular, incluso en la etapa prepuberal. De mayor utilidad para el diagnóstico diferencial entre RCCD e hipogonadismo hipogonadotropo congénito. Así, valores inferiores a la normalidad sugieren la presencia de HHC.
  • Valoración de niveles basales de gonadotropinas (LH y FSH): de utilidad para el diagnóstico diferencial con hipogonadismo hipergonadotropo en el que encontraremos valores elevados de gonadotropinas. Por el contrario, los niveles de gonadotropinas aparecerán por debajo del límite de detección o en el límite inferior de la normalidad tanto en el RCCP como en el hipogonadismo hipogonadotropo. Nótese que en el momento actual no existe un punto de corte de LH con la suficiente sensibilidad y especificidad para poder diagnosticar hipogonadismo hipogonadotropo frente a RCCD.
  • Test de hormona liberadora de gonadotropinas (LHRH): permite evaluar la integridad del eje gonadotropo. Para ello, se cuantificarán los niveles de LH y FSH de forma basal y tras la administración de LHRH en varios momentos (30, 60 y 90’, dependiendo del protocolo). Esta prueba tampoco presenta una suficiente sensibilidad y especificidad en el diagnóstico diferencial entre RCCD e hipogonadismo hipogonadotropo. Por lo tanto, no es una prueba que deba generalizarse. A nuestro juicio debería individualizarse teniendo en cuenta los datos recogidos en la anamnesis y el examen físico, así como el resultado de pruebas de primer nivel entre las que se encuentra inhibina B.
  • RM craneal y de bulbos olfatorios: recomendable en sujetos en los que, tras la realización de las pruebas anteriormente citadas, el diagnóstico diferencial entre RCCP e hipogonadismo hipogonadotropo sea complejo. En estas situaciones, la mayoría de expertos recomienda su realización a partir de los 15-16 años. No obstante, conviene precisar que, si existe la sospecha nítida de un hipogonadismo hipogonadotropo permanente, deberá solicitarse de inmediato para descartar patología endocraneal adquirida o la presencia de malformaciones congénitas (ausencia de bulbos olfatorios en el HHC).

En no pocas ocasiones únicamente el seguimiento clínico a lo largo del tiempo nos va a permitir discernir si se trata de RCCD versus HHC

Finalmente, conviene apuntar que en no pocas ocasiones únicamente el seguimiento clínico a lo largo del tiempo nos va a permitir discernir si se trata de RCCD versus HHC.

Tratamiento

En general, estos niños no precisarán de ningún tratamiento ya que podrán conseguir de forma espontánea el inicio de la pubertad y su desarrollo completo

En general, estos niños no precisarán de ningún tratamiento ya que podrán conseguir de forma espontánea el inicio de la pubertad y su desarrollo completo. Por tanto, es importante tranquilizar y explicar a las familias y al propio paciente el curso natural transitorio del proceso, ofreciéndoles un seguimiento clínico periódico para vigilar el desarrollo de los caracteres sexuales y la velocidad de crecimiento.

En casos individualizados, cuando existe una repercusión psicológica por el retraso puberal, puede plantearse el tratamiento hormonal. Éste consiste en la administración mensual a dosis bajas de ésteres de testosterona intramuscular en forma depot, generalmente 50 mg/mes, estimulando el desarrollo de los caracteres sexuales. Es necesario precisar que por el propio tratamiento con testosterona no se va a conseguir aumento del tamaño testicular.

En la mayoría de ocasiones, se recomiendan ciclos de tres a seis meses con posterior valoración clínica. Si se objetiva aumento del tamaño testicular (≥ 4 ml) indica que se ha activado el desarrollo puberal y confirma el diagnóstico de RCCD. Por el contrario, de no objetivar aumento del tamaño testicular, se realizará seguimiento estrecho valorando repetir un nuevo ciclo si persiste preocupación en el paciente por ausencia de progresión de la pubertad. Conforme nos acercamos a los 18 años, si no se ha objetivado incremento del tamaño testicular, aumenta considerablemente la posibilidad del diagnóstico de HHC.

 

Bibliografía

  • Gaudino R, De Filippo G, Bozzola E, Gasparri M, Bozzola M, Villani A, Radetti G. Current clinical management of constitutional delay of growth and puberty. Ital J Pediatr. 2022; 48(1): 45.
  • Gavela Pérez T, Soriano Guillén L. Hipogonadismos. En: IV Manual de Pediatría Prof. Cruz. Madrid: editorial Ergon; 2019. p. 806-811.
  • Harrington J, R. Palmert M. An Approach to the Patient with Delayed Puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2022; 107(6): 1739–1750.
  • Persani L, Bonomi M, Cools M, Dattani M, Dunkel L, Gravholt CH, Juul A. ENDO-ERN expert opinion on the differential diagnosis of pubertal delay. Endocrine. 2021; 71(3): 681-688.
  • Raivio T, J. Miettinen P. Constitutional delay of puberty versus congenital hypogonadotropic hypogonadism: Genetics, management and updates. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019; 33(3): 101316.
  • Saengkaew T, R Howard A. Genetics of pubertal delay. Clinical Endocrinology. 2021;1–10.

 

 
 


Avances en enfermedad celíaca

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Avances en enfermedad celíaca

M.L. Cilleruelo Pascual.
Facultativo especialista de Área. Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid.

 

Adolescere 2022; X (3): 91-98

 

Resumen

La enfermedad celíaca es un proceso sistémico desencadenado por el gluten que cursa con síntomas digestivos y extradigestivos, anticuerpos específicos, haplotipo HLA-DQ2/DQ8 y enteropatía. La guía ESPGHAN 2020 de diagnóstico de la EC en niños y adolescentes recomienda, para el estudio inicial de la EC, la determinación de IgA total y anticuerpos antitranglutaminasa (AATG). Los niños con AATG IgA ≥10 veces el límite superior de la normalidad y anticuerpos antidendomisio IgA positivos en una determinación posterior, pueden ser diagnosticados de EC sin biopsia intestinal. Debe realizarse biopsia intestinal si los niveles de AATG IgA son inferiores. El estudio genético se utilizará exclusivamente para el cribado de los pacientes de riesgo y en el caso de diagnóstico dudoso. La base del tratamiento es una dieta estricta sin gluten, pero no hay instrumentos validados que estimen la adherencia. La ESPGAHN ha publicado en 2022 un documento de posicionamiento sobre el seguimiento del niño y adolescente celíaco. En el seguimiento de estos pacientes es especialmente importante el periodo de transición a la consulta de digestivo de adultos. Los adolescentes abandonan con mayor frecuencia el tratamiento, sobre todo en situaciones sociales y durante el periodo de transición a la consulta de adultos. Para evitar esta brecha en el seguimiento, la transición debe tener en cuenta la madurez física y emocional del adolescente, para enseñarle a ser independiente en el manejo de su enfermedad. .

Palabras clave: Enfermedad celíaca; Diagnóstico; Seguimiento; ESPGHAN; Dieta sin gluten; Adolescente; Transición.

Abstract

Celiac disease (CD) is a systemic process triggered by gluten that involves digestive and extradigestive symptoms, specific antibodies, HLA-DQ2/DQ8 haplotype, and enteropathy. The ESPGHAN 2020 guideline for the diagnosis of CD in children and adolescents recommends, for its initial study, the determination of total IgA and anti-tranglutaminase antibodies (AtTGA). Children with IgA AtTGA ≥ 10 times the upper limit of normal and positive IgA antiendomysial antibodies in a subsequent determination can be diagnosed with CD without intestinal biopsy. Intestinal biopsy should be performed if AtTGA IgA levels are lower. The genetic study will be used exclusively for the screening of patients at risk and in the case of a doubtful diagnosis. The basis of treatment is a strict gluten-free diet, but there are no validated instruments that estimate adherence. The ESPGHAN has published in 2022 a position document on the follow-up of children and adolescents with CD. In the follow-up of these patients, the transition period to the adult digestive consultation is especially important. Adolescents drop out of treatment more often, especially in social situations and during the transition period to the adult consultation. To avoid this gap in follow-up, the transition must take into account the physical and emotional maturity of the adolescent, so as to teach him to be independent in managing his illness.

Key words: Celiac disease; Diagnosis; Tracing; ESPGHAN; Gluten free diet; Teen; Transition.

 

La enfermedad celíaca (EC) es un proceso sistémico inmunológico, desencadenado por el consumo de gluten y otras prolaminas relacionadas (secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas) que se produce en individuos genéticamente predispuestos. Cursa con una serie de síntomas, anticuerpos específicos, marcadores genéticos (HLA-DQ2/DQ8) y enteropatía(1).

Epidemiología

En las últimas décadas se observa un aumento de la prevalencia de la EC desde el 0,6% en la década de 1991-2000 al 0,8% de 2001 a 2016

La prevalencia de la EC por estudio serológico es del 1,3%, mientras que cuando se confirma la lesión intestinal por biopsia es del 0,8%, superior en el niño que en el adulto (0,9% vs 0,5%) y en mujeres que en hombres (0,6% vs 0,4%). En las últimas décadas se observa un aumento de la prevalencia de esta enfermedad, desde el 0,6% en la década de 1991-2000 al 0,8% de 2001 a 2016. Con el mejor conocimiento de los diversos síntomas de la EC ha aumentado su diagnóstico, a pesar de lo cual, la mayoría de estos pacientes permanecen no detectados, es decir, se encuentran en la parte sumergida del llamado “iceberg celíaco” que describe las formas de presentación, sintomáticas o asintomáticas, de esta enfermedad. La EC es una enfermedad poligénica con un patrón complejo no mendeliano. Por este motivo, una importante población de riesgo son los familiares de un paciente celíaco, en los que la frecuencia de la EC es 7,5% en los familiares de primer grado y 2,3% en los de segundo grado. La prevalencia entre familiares de primer grado varía en función de su relación con el paciente índice, siendo las hermanas e hijas las de más alto riesgo, 1/7 y 1/8 respectivamente, mientras que el riesgo del resto de familiares es de 1/13 en hijos, 1/16 en hermanos, 1/32 en madres y 1/33 en padres(2).

Presentación clínica

En el registro español de pacientes pediátricos con enfermedad celíaca (REPAC 2), que recoge 4.838 pacientes diagnosticados de 2011 a 2017 en 73 centros hospitalarios de nuestro país, se observó que los síntomas digestivos se detectaban en el 71,4%

La EC puede presentarse con síntomas digestivos y extradigestivos. En el registro español de pacientes pediátricos con enfermedad celíaca (REPAC 2), que recoge 4.838 pacientes diagnosticados de 2011 a 2017 en 73 centros hospitalarios de nuestro país, se observó que los síntomas digestivos se detectaban en el 71,4%. El 28,6% presentaba síntomas extradigestivos exclusivamente y el 9,8% eran asintomáticos.

En los niños menores de 3 años predominaban los síntomas digestivos

En los niños menores de 3 años predominaban los síntomas digestivos y este porcentaje disminuía conforme aumentaba la edad, con aparición de un mayor número de casos asintomáticos a partir de los 6 años. Las formas de presentación clínica de esta cohorte de niños y adolescentes se muestra en la Tabla I.

Globalmente el 80% presentaron un estado normal de nutrición y la frecuencia de sobrepeso y obesidad fue del 12% y 3,2%, respectivamente

Globalmente el 80% presentaron un estado normal de nutrición y la frecuencia de sobrepeso y obesidad fue del 12% y 3,2%, respectivamente(3). Si comparamos nuestros resultados con los de un estudio multicéntrico efectuado en 2016 en países del centro de Europa observamos, que en nuestro país, la edad media al diagnóstico es de 4 años y el síntoma más frecuente la diarrea (45,9%) frente al diagnóstico a los 7 años y el dolor abdominal (41,2%) como síntoma predominante en el estudio centro europeo(4). No conocemos la razón específica de estas diferencias.

La EC se presenta con más frecuencia en algunas patologías constituyéndose los pacientes que las padecen en grupos de riesgo de la EC. En el estudio REPAC 2 se observaron enfermedades asociadas en 207 casos, que se detallan en la Tabla II. El 45% de estos pacientes eran asintomáticos, por lo que es obligado efectuar despistaje de la EC con el fin de evitar el infradiagnóstico en estos grupos de riesgo(3).

Criterios actuales para el diagnóstico de la EC

La elevada precisión diagnóstica de los anticuerpos antitransglutaminasa (AATG) y antiendomisio (AAEM) de tipo IgA ha posibilitado modificaciones sustanciales en la estrategia diagnóstica de la EC. Los cambios fundamentales se produjeron en 2012(1), cuando por primera vez se permitió el diagnóstico de EC sin biopsia intestinal en pacientes sintomáticos si se cumplían las condiciones de presentar los síntomas característicos de la EC, niveles de AATG IgA≥10 veces el límite superior de la normalidad (LSN), AAEM IgA positivos y HLA-DQ2 o DQ8 positivos. En estudios posteriores se demostró que no era necesaria la determinación de los alelos de riesgo de EC, puesto que todos los pacientes diagnosticados de EC los presentaban, por lo que influía poco en el diagnóstico. Además, en los últimos años existen datos que indican que los pacientes asintomáticos que cumplen los mismos criterios serológicos también presentan atrofia intestinal, aunque con un valor predictivo positivo inferior que en pacientes sintomáticos. Toda esta información ha dado lugar a la nueva guía de manejo de la EC ESPGHAN 2020(5). En el momento actual, en el diagnóstico de la EC hay que considerar:

  • La determinación de la IgA total, porque en el déficit selectivo de IgA deben realizarse anticuerpos tipo IgG (AATG, AAEM o anti-PDG).
  • La utilización de los AATG inicialmente y, sin son positivos, analizar los AAEM en una determinación posterior, con el fin de minimizar al máximo cualquier posible error de laboratorio.
  • Si los títulos de AATG IgA son ≥10 veces el LSN y los AAEM IgA son positivos en una determinación posterior, puede diagnosticarse la EC sin necesidad de biopsia intestinal en pacientes sintomáticos, pero también en asintomáticos, aunque con un valor predictivo positivo inferior. En este último caso, se aconseja discutir la no realización de la biopsia intestinal con los padres y el paciente, si su edad lo permite.
  • No es necesaria la determinación del HLA-DQ2/DQ8 para poder efectuar el diagnóstico en los casos que cumplen los criterios de no realización de biopsia intestinal ni tampoco cuando va a efectuarse el diagnóstico con biopsia. El estudio genético queda para el cribado de los grupos de riesgo y los casos de diagnóstico dudoso.
  • Quedan fuera de estos cambios los casos con déficit selectivo de IgA y los pacientes asintomáticos con diabetes tipo 1.

Quedan fuera de estos criterios nuevos de diagnóstico los casos con déficit selectivo de IgA y los pacientes asintomáticos con diabetes tipo 1

Por tanto, existen dos excepciones a la posibilidad de efectuar el diagnóstico de la EC sin biopsia intestinal, el déficit selectivo de IgA y el paciente asintomático con diabetes tipo 1. En relación al déficit selectivo de IgA, las guías ESPGHAN 2012 no fueron suficientemente claras, por lo que, en nuestro medio, y a partir de esa fecha, bajó al 62% el número de biopsias que se efectuaban a estos pacientes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, al contrario de lo que ocurre con los AATG IgA, no existen estudios que hayan validado la relación entre títulos elevados de AATG IgG con la existencia de lesión intestinal, por lo que las guías ESPGAHN 2020 recomiendan la realización de biopsia intestinal en todos los casos de sospecha de EC en pacientes con déficit selectivo de IgA(5). Además, cuando se realiza la dieta sin gluten, los anticuerpos IgG presentan un descenso mucho más lento que los IgA, de modo que a dos años de evolución con dieta sin gluten, el 53% de los pacientes pueden presentar títulos aún positivos, incluso con valores superiores a 5 veces el LSN(6). Esto puede contribuir a dudar del diagnóstico si no se ha hecho inicialmente una biopsia intestinal. Respecto a los pacientes asintomáticos con diabetes tipo 1, la mayoría de los estudios reflejan que hasta el 20-30% de los que tienen serología positiva presentan una negativización espontánea de los autoanticuerpos, sobre todo si los niveles eran elevados. No obstante, en un estudio reciente de una serie numerosa de pacientes con diabetes tipo 1 y sospecha de EC, los niños con títulos de AATG IgA≥10 veces el LSN tuvieron lesión intestinal en todos los casos, incluso con títulos superiores a 7 veces el LSN, independientemente de los síntomas, por lo que los autores proponen que en el niño y adolescente diabético con sospecha de EC pueda realizarse el diagnóstico de EC sin biopsia intestinal, cuando cumpla las condiciones requeridas(7). No obstante, y hasta que este punto se clarifique, las guías ESPGHAN 2020 recomiendan hacer siempre biopsia intestinal confirmatoria en este grupo de pacientes en el caso de que sean asintomáticos(5).

Para efectuar el diagnóstico histológico de la EC se utiliza la clasificación de Marsh para la descripción de las lesiones que, de forma progresiva, se van produciendo durante el desarrollo de la EC. El grado 0, indica una mucosa intestinal normal, el grado 1, aumento de los linfocitos intraepiteliales, el grado 2, lo anterior e hiperplasia de las criptas y el grado 3, cuando existe atrofia de las vellosidades intestinales, descrita en la modificación de Oberhuber en grado 3 a (atrofia parcial), 3b (atrofia subtotal) y 3c (atrofia total). Para el diagnóstico de EC se requiere la existencia de lesión de Marsh tipo 2 o 3.

Tratamiento

Dieta sin gluten

El único tratamiento actual de la EC es la dieta sin gluten, que se ha mostrado eficaz y coste-efectiva. Las proteínas del gluten son importantes ya que aportan elasticidad y palatabilidad a un importante número de alimentos. Las dificultades en el seguimiento de la dieta se relacionan con los eventos sociales y los viajes, por lo que en estas situaciones el celíaco puede cometer transgresiones de la dieta. Por ello es importante que tenga un acceso fácil a los productos sin gluten. En esta dirección apunta el estudio efectuado por Babio y cols cuyo principal objetivo fue confeccionar una base de datos de los productos manufacturados sin gluten, dado que no existe nada similar en nuestro país, y también valorar el perfil nutricional de estos productos, cuando se comparan con sus equivalentes con gluten. Utilizando el listado de los alimentos sin gluten proporcionados por la Asociación de Celíacos de Cataluña, estudiaron 216 marcas y 2247 productos. El resumen de sus hallazgos es que el contenido de proteínas es más bajo, sobre todo en el pan y la pasta mientras que el de grasa saturada, azúcares y sodio es similar. Se ha comunicado que los productos sin gluten tienen un elevado índice glucémico y son más calóricos, lo que favorecería el desarrollo de obesidad y enfermedad cardiovascular a largo plazo.

El único tratamiento actual de la EC es la dieta sin gluten, que se ha mostrado eficaz y coste-efectiva

Sin embargo, y a la luz de los resultados de este estudio, parece que las compañías españolas están haciendo un esfuerzo para mejorar el perfil nutricional de sus productos sin gluten. En relación al precio, son de 1,3 veces a 6,9 más caros. Parte de estos elevados precios podría justificarse porque están hechos a base de arroz y maíz, que son más caros que el trigo, y porque están sujetos a controles obligatorios que aseguren que contienen menos de 20 ppm de gluten(8).

Con el objetivo de valorar las consecuencias nutricionales de la dieta sin gluten en el niño y adolescente celíaco, en un estudio reciente efectuado en nuestro medio, se comparó el estado nutricional de los niños celíacos tratados al menos durante un año con dieta sin gluten con el de un grupo de niños con dieta normal. Se valoró la antropometría, dieta, parámetros bioquímicos y densidad mineral ósea. La frecuentación de alimentos fue similar, excepto la de pasta y pan, que fue inferior en celíacos. En la distribución de los principios inmediatos se objetivó una menor ingesta de proteínas, pero dentro de límites normales. Los celíacos ingerían menos folato, hierro, calcio y magnesio, aunque todos los parámetros bioquímicos fueron normales. Sólo hubo una menor ingesta y niveles bajos de vitamina D, hecho que fue común a celíacos y no celíacos, aunque la densidad mineral ósea fue normal en ambos grupos. Todos los niños estudiados, celíacos o no, realizan una dieta rica en lípidos y proteínas y baja en fibra. Un hecho importante es que hasta el 84,3% tomaba dos o tres veces al día productos manufacturados sin gluten y sólo un 4,3% los evitaban completamente(9).

Nuevas opciones terapéuticas

Están emergiendo diversas opciones terapéuticas, diferentes a la dieta sin gluten, la mayoría de las cuales están en fase preclínica y sólo algunas en fase 2b o 3. Siguiendo la patogenia de la enfermedad las podemos clasificar en:

  1. Disminuir la toxicidad del gluten:
    • Modificación genética de los granos de trigo
    • Harinas pretratadas con proteasas
    • Transaminación de la harina de trigo mediante transglutaminasa de uso industrial
  2. Secuestro del gluten antes de su absorción o digestion mediante endopeptidasas (Latiglutenasa)
  3. Evitar el aumento de la permeabilidad intestinal mediante el bloqueo de la unión de la zonulina a su receptor en el enterocito (Acetato de larazótido)
  4. Utilización de un inhibidor selectivo de la transglutaminasa 2
  5. Amortiguar la reacción inmunológica:
    • Inhibición de la IL-15
    • Bloqueo del HLA-DQ2
  6. Inducir la inmunotolerancia al gluten:
    • Infección por larva de Necator Americanus
    • Vacuna (Nexvax 2)
    • Nanopartículas de gliadina

Pueden considerarse prometedoras la terapia enzimática (Latiglutenasa), los inhibidores de la transglutaminasa, el agonista de la zonulina (Acetato de larazótido) y el Inhibidor de la IL-15

Pueden considerarse prometedoras la terapia enzimática (Latiglutenasa), los inhibidores de la transglutaminasa, el agonista de la zonulina (Acetato de larazótido) y el Inhibidor de la IL-15. Es fundamental que las nuevas terapias no sólo sean efectivas sino también seguras. El deseo del celíaco de efectuar un tratamiento que le permita tomar gluten y mantener un intestino sano es aún lejano. La máxima aspiración, a corto plazo, será protegerse frente a las contaminaciones(10).

Seguimiento

El seguimiento del paciente celíaco tiene como objetivos la confirmación del diagnóstico al observar la desaparición de los síntomas con la retirada del gluten, la identificación y prevención de déficits nutricionales, el fomento del conocimiento por parte del paciente de la enfermedad y la dieta sin gluten y la detección de enfermedades asociadas. Se acaba de publicar un posicionamiento de la ESPGHAN sobre el seguimiento de niños y adolescentes diagnosticados de EC que, tras la valoración de 2775 publicaciones, 164 se consideraron finalmente como base para dar respuesta a una serie de cuestiones de interés en la práctica clínica(11).

Frecuencia y contenido de las visitas

Se recomienda el seguimiento de estos pacientes comenzando los controles cada 3-6 meses tras el diagnóstico, posteriormente cada 6 meses hasta la negativización de la serología y, después, cada 1-2 años

Se recomienda el seguimiento de estos pacientes comenzando los controles cada 3-6 meses tras el diagnóstico, posteriormente cada 6 meses hasta la negativización de la serología y, después, cada 1-2 años. Se controlará en cada visita la existencia de síntomas digestivos y extradigestivos, antropometría, determinación de AATG y de los parámetros analíticos alterados al diagnóstico, hasta su normalización. Puede considerarse la determinación de TSH y tiroxina y, en relación con los anticuerpos del VHB dependerá del tipo de población. No es necesaria la monitorización de la densidad mineral ósea porque se recupera al año de la dieta sin gluten en la mayoría de los casos que han tenido alteración al diagnóstico(11).

Adherencia a la dieta

En una enfermedad con tratamiento dietético es fundamental la adherencia al mismo, pero desafortuna-damente no existe un método perfecto para valorar su cumplimiento

En una enfermedad con tratamiento dietético es fundamental la adherencia al mismo, pero desafortunadamente no existe un método perfecto para valorar su cumplimiento. Puede hacerse un registro dietético, pero se precisa un dietista y esto no siempre es posible. La valoración de los síntomas no es útil en el paciente asintomático y el uso de la biopsia intestinal es excesivamente agresivo y no puede repetirse tantas veces para confirmar el adecuado seguimiento de la dieta. Por lo que se usa la serología, aunque se sabe que la sensibilidad y la especificidad de los AATG es 50% y 45%, respectivamente, mientras que estos valores son de 83% y 91% para los AAEM(12). Existen métodos rápidos y simples que, mediante preguntas sencillas, valoran las estrategias que el paciente utiliza para evitar la ingesta de gluten, pero sólo están validados en adultos.

En los últimos años se han desarrollado técnicas que permiten determinar los llamados péptidos inmunorreactivos de gluten (GIPs). Cuando se ingiere gluten los GIPs aparecen en heces durante 2-4 días y en orina durante 4-24 horas. Se detectan mediante anticuerpos anti-α gliadina 33-mer, A1 y G12. Pueden determinarse en heces y orina mediante enzimoinmunoanálisis y en orina mediante test rápidos inmunocromatográficos, útiles para el autocontrol del paciente. La sensibilidad y especificidad de estos métodos para la detección de la ingesta inadvertida o voluntaria de gluten son superiores al 90%. Sin embargo, la información que aporta es a corto plazo y su medición aislada no identifica trasgresiones puntuales no próximas a la recogida de la muestra(13). En un estudio en adolescentes y adultos que comparó la eficacia de los AATG y los GIPs en la detección de lesión intestinal, la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de los GIPs fue de 33,3%, 81,4% y 40,9%, respectivamente, similar al del estudio serológico(14). La ESPGHAN 2022 considera que se precisan más estudios para recomendar su uso en la práctica clínica(11).

En una revisión sistemática de 49 estudios sobre adherencia a la dieta se observaron niveles muy variables que oscilaban entre el 23% al 98%, independientemente del método utilizado, por lo que todos parecen útiles, aunque no exista consenso sobre el método ideal. La menor adherencia la presentaban los adolescentes y la mayor las familias con un mejor conocimiento de la enfermedad y que formaban parte de una asociación de enfermos. Sin embargo, no existían diferencias en cuando a género, medio rural o urbano y nivel socio-económico. Tampoco hubo relación con la edad al diagnóstico, historia familiar de EC, la existencia o no de comorbilidades y los síntomas al diagnóstico(15).

Situaciones clínicas especiales

Si al diagnóstico se detectó anemia por déficit de hierro fundamentalmente, pero también de vitamina B12 o folato, se recomienda su corrección porque tarda en torno a un año en recuperarse bajo la dieta sin gluten, tiempo excesivamente largo para periodos de crecimiento rápido como es la adolescencia

Existen una serie de situaciones clínicas que se plantean con frecuencia en el seguimiento de estos pacientes. Si al diagnóstico se detectó anemia por déficit de hierro fundamentalmente, pero también de vitamina B12 o folato, se recomienda su corrección porque tarda en torno a un año en recuperarse bajo la dieta sin gluten, tiempo excesivamente largo para periodos de crecimiento rápido como es la adolescencia. Si existe ferropenia sin anemia se recomienda una actitud expectante sin suplementación si se observa mejoría de los depósitos de hierro.

Una vez iniciada la dieta sin gluten, los AATG deben desaparecer en 18-24 meses. Si no descienden en 6-12 meses hay que reevaluar la dieta. Se realizará biopsia intestinal en casos seleccionados, ya sea por duda en el diagnóstico o por aparición de comorbilidades, ya que los títulos de anticuerpos ligeramente elevados raramente se relacionan con daño en la mucosa intestinal(11).

En situaciones en la que se duda del diagnóstico la ESPGHAN 2022 recomienda efectuar una prueba de provocación con gluten, antes de la cual se realizará estudio genético

En situaciones en la que se duda del diagnóstico la ESPGHAN 2022 recomienda efectuar una prueba de provocación con gluten, antes de la cual se realizará estudio genético. Si el paciente no es HLA DQ2/DQ8 es muy poco probable que sea celíaco. Si, por el contrario, el estudio genético es positivo puede hacerse una biopsia intestinal, aunque no es obligado, previa a la reintroducción del gluten en cantidad de 10-15 gramos al día, teniendo en cuenta que una rebanada de pan tiene de 3 a 5 gramos de gluten. Se realizarán controles clínicos y serológicos cada 3 meses durante el primer año y biopsia intestinal si aparecen síntomas y/o anticuerpos de la EC. Si esto no ha ocurrido al año del comienzo de la prueba de provocación con gluten, el paciente puede realizar una dieta normal y se efectuará control clínico y serológico anual o bianual(11).

Pacientes con diabetes tipo 1, déficit de IgA y EC potencial

En los casos en los que el diagnóstico de la EC ha sido diferente, como la diabetes tipo 1 y el déficit selectivo de IgA, el seguimiento, sin embargo, será similar al del resto de celíacos. En el primer caso debe efectuarse de forma coordinada con el endocrinólogo y dietista y se valorará el apoyo psicológico y la función tiroidea. En el segundo caso, se efectuará utilizando anticuerpos de tipo IgG que, como se ha comentado previamente, descienden mucho más lentamente que los de tipo IgA.

En una serie amplia de niños con EC potencial se observó que la prevalencia acumulada de atrofia intestinal a 12 años de seguimiento era del 43%, lo que indica que un elevado porcentaje de estos pacientes no van a desarrollar la EC. Los autores recomiendan valorar cuidadosamente la retirada del gluten a estos niños para evitar el sobretratamiento

Uno de los problemas más complejos que se nos puede plantear es la existencia de la llamada EC potencial. La EC potencial se caracteriza por la existencia de serología positiva, pero con biopsia intestinal normal (Marsh 0) o con aumento exclusivo de los linfocitos intraepiteliales (Mash 1) en un paciente con o sin síntomas. En una serie amplia de niños con EC potencial se observó que la prevalencia acumulada de atrofia intestinal a 12 años de seguimiento era del 43%, lo que indica que un elevado porcentaje de estos pacientes no van a desarrollar la EC. Los autores recomiendan valorar cuidadosamente la retirada del gluten a estos niños para evitar el sobretratamiento. Los factores que favorecieron la negativización de la serología a lo largo del seguimiento fueron la edad inferior a 3 años, la lesión Marsh 0 y un menor número de linfocitos intraepiteliales γ/δ(15). Las guías ESPGHAN 2022 plantean la posibilidad de efectuar una prueba de dieta sin gluten en el paciente sintomático. Si el paciente es asintomático o tiene síntomas leves, se mantendrá la dieta con gluten y se realizarán controles anuales en los que se pondrá especial énfasis en el crecimiento y en los parámetros bioquímicos de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, vitamina D e incluso se valorará la realización de una densitometría ósea. Se realizará una nueva biopsia intestinal en el caso de aparición de síntomas y/o ascenso de los niveles de anticuerpos, aunque también se planteará si los anticuerpos se mantienen persistentemente positivos sin ascenso(11).

Calidad de vida

La calidad de vida de pacientes cuyo tratamiento es dietético se ve afectada fundamentalmente en los diversos ámbitos de la vida social. Los estudios indican que la calidad de vida del paciente celíaco es peor que la de la población general al diagnóstico de la enfermedad, pero cuando realizan la dieta, a pesar de ser estricta y de por vida, la calidad de vida no parece afectada. La mayoría de los estudios indican que la percepción de los padres es peor que la del propio paciente. Los factores relacionados con una peor calidad de vida en nuestro medio son el no cumplimiento de la dieta y el tener dificultades económicas y/o sociales para realizarla(16). La ESPGHAN 2022 recomienda valorar la calidad de vida mediante cuestionarios específicos, bien en el momento de la visita o previamente on-line, para poder comentar los resultados con la familia y el paciente, si la edad lo permite(11).

Transición a la consulta de adultos

La transición es un proceso gradual que se inicia con los especialistas pediátricos y cuyo objetivo es hacer a los pacientes independientes en el manejo de su enfermedad

Por último, el seguimiento es fundamental para poder efectuar la transición a las consulta de digestivo de adultos. La transición es un proceso gradual que se inicia con los especialistas pediátricos y cuyo objetivo es hacer a los pacientes independientes en el manejo de su enfermedad. Hasta la adolescencia, el gastroenterólogo pediátrico dirige las explicaciones sobre la enfermedad y la dieta prioritariamente a la familia, que es la que toma la responsabilidad del tratamiento, por lo que el niño cuando llega a la adolescencia puede tener un conocimiento limitado de su enfermedad. Durante la transición se evidencian las peculiaridades propias del adolescente, como la limitada experiencia de la vida, su vivencia de invencibilidad, la mayor libertad en la gestión de su dieta y una mayor tendencia a efectuar transgresiones en situaciones sociales, que además, no suelen causarle síntomas. Todo ello hace que se trate de un periodo de alto riesgo de abandono de la dieta. Para realizar una transición segura hay evitar la brecha en el cuidado médico, asegurar el bienestar físico y mental en este complicado periodo y efectuar un plan individualizado. El consenso de Praga dio recomendaciones para abordar la transición en diversas enfermedades crónicas. Se recomienda que se comience a hablar de la transición a los 12-13 años y efectuar el plan entre los 14 a los 16 años, para que sea efectiva a los 18 años, aunque el gastroenterólogo pediátrico la comenzará en función de la madurez del paciente.

Se recomienda que se haga un “informe de transición” donde se incluya cómo se hizo el diagnóstico, la evolución de la serología, la antropometría, enfermedades asociadas, si existen, y el cumplimiento de la dieta

Se recomienda que se haga un “informe de transición” donde se incluya cómo se hizo el diagnóstico, la evolución de la serología, la antropometría, enfermedades asociadas, si existen, y el cumplimiento de la dieta. Deben efectuarse visitas conjuntas del especialista de niños y adultos con el paciente y la familia, durante las cuales se dará al adolescente la oportunidad de expresar sus expectativas y modalidad de seguimiento(17).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Síntomas de presentación de la enfermedad celíaca en niños y adolescentes

  • Diarrea

45,9%
  • Distensión abdominal

39,9%
  • Pérdida de peso

39,7%
  • Dolor abdominal

34,7%
  • Disminución apetito

31,7%
  • Cambio de carácter

21,1%
  • Vómitos

15,6%
  • Estreñimiento

15,2%
  • Ferropenia

14,4%
  • Asintomáticos

9,8%
  • Anemia ferropénica

7,6%
  • Talla baja

7,5%
  • Elevación de las transaminasas

3,7%
  • Aftas orales recurrentes

2,4%
  • Alteraciones del esmalte dental

0,7%

Modificado de Pérez Solis D, Cilleruelo Pascual ML, Ochoa Sangrador C, García Burriel JI, Sánchez-Valverde F, Eizaguirre Arocena J et al. Spanish National Registry of Paediatric Coeliac Disease: Changes in the clinical presentation in the 21st century. Estudio REPAC 2: 2011-2017. REPAC: Registro español de pacientes pediátricos con enfermedad celíaca.

Tabla II. Enfermedades asociadas

  • Diabetes tipo 1

93 (1,9%)
  • Tiroiditis autoinmune

55 (1,1%)
  • Déficit selectivo de IgA

42 (0,9%)
  • Síndrome de Down

19 (0,4%)
  • Síndrome de Turner

2 (0,04%)
  • Síndrome de Williams

1 (0,02%)

Resultados del estudio REPAC 2: 2011-2017. REPAC: Registro español de pacientes pediátricos con enfermedad celíaca.

 

Bibliografía

  1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al. ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54:136-60.
  2. Rajput MS, Chauhan A, Makharia GK. Epidemiology of Celiac Disease. In Advances in Celiac Disease. Jose Amil-Dias, Isabel Polanco Ed. Springer 2021; 7-22.
  3. Pérez Solis D, Cilleruelo Pascual ML, Ochoa Sangrador C, García Burriel JI, Sánchez-Valverde F, Eizaguirre Arocena J et al. Spanish National Registry of Paediatric Coeliac Disease: Changes in the clinical presentation in the 21st century. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2022: 74: 805-11.
  4. Riznik P, De Leo L, Dolinsek J, Gyimesi J, Klemenak M, Koletzko B, et al. Clinical Presentation in Children With Coeliac Disease in Central Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021;72: 546–51.
  5. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó I, Kurppa K, Mearin ML, Ribes-Koninckx C, et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Ped Gastroenterol Nutr 2020; 70: 141-56.
  6. Vecino López R, Miranda Cid C, Rodrigo García G, García Romero R, Cilleruelo ML, Román Riechmann E, on behalf of the Spanish Working Group on Coeliac Disease. Influence of the 2012 European Guidelines in Diagnosis and Follow-up of Coeliac Children With Selective IgA Deficiency. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;71: 59–63.
  7. Cerqueiro Bybrant M, Udén E, Frederiksen P, Gustafsson AL, Arvidsson CG, Fureman AL, et al. Celiac disease can be predicted by high levels of tissue transglutaminase antibodies in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2021;22:417–24.
  8. Babio N, Lladó-Bellette N, Besora-Moreno M, Castillejo G, Guillén N, Martínez-Cerezo F. A comparison of the nutritional profile and price of gluten-free products and their gluten-containing counterparts available in the Spanish market. Nutr Hosp 2020;37:814-22.
  9. Ballestero Fernández C, Varela-Moreiras G, Úbeda N, Alonso-Aperte E. Nutritional Status in Spanish Children and Adolescents with Celiac Disease on a Gluten Free Diet Compared to Non-Celiac Disease Controls. Nutrients 2019; 11, 2329; doi:10.3390/nu11102329.
  10. Gianfrani C, Vitale S, Troncone R. New Therapeutic Strategies in Celiac Disease. In Advances in Celiac Disease. Jose Amil-Dias, Isabel Polanco Ed. Springer 2021; 171-91.
  11. Mearin ML, Agardh D, Antunes H, Al-Roma A, Auricchio R, Castillejo G et al. ESPGHAN position papel on management and follow-up of children and adolescents with coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2022, Publish Ahead of print. doi: 10.1097/MPG.0000000000003540.
  12. Silvester JA. Tests for serum transglutaminase and endomysial antibodies do not detect most patients with celiac disease and persistent villus atrophy on gluten-free diets: a meta-analysis. Gastroenterology 2017;153: 689–701
  13. Coto L, Mendia I, Sousa C, Bai JC, Cebolla A. Determination of gluten immunogenic peptides for the management of the treatment adherence of celiac disease: A systematic review. World J Gastroenterol 2021; 27: 6306-21.
  14. Laserna-Mendieta EJ, Casanova MJ, Arias A, Laura Arias-González L, Majano P, Mate LA et al. Poor Sensitivity of Fecal Gluten Immunogenic Peptides and Serum Antibodies to Detect Duodenal Mucosal Damage in Celiac Disease Monitoring. Nutrients 2021; 13, 98.
  15. Myléus A, Reilly NR, Green PHR. Rate, risk factors and outcomes of non adherence in pediatric patients with celiac disease: A systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18: 562-73.
  16. Barrio J, Cilleruelo ML. Quality of Life in Celiac Disease. In Advances in Celiac Disease. Jose Amil-Dias, Isabel Polanco Ed. Springer 2021; 194-213.
  17. Ludvigsson JF, Agreus L, Ciacci C, Crowe SE, Geller MG, Green PHR et al. Transition from childhood to adulthood in coeliac disease: the Prague consensus report. Gut 2016;65:1242–51.

 

 
 


¿Qué sabemos de la microbiota?

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¿Qué sabemos de la microbiota?

S. Gómez Senent.
Médico Adjunto. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz, Madrid.

 

Adolescere 2022; X (3): 84-90

 

Resumen

La microbiota intestinal es el conjunto de microrganismos que habitan en nuestro intestino, hay grupos de especies estables y otras variables. Encontramos diferentes tipos de microorganismos y en distinta concentración, a lo largo de nuestro tracto gastrointestinal. En el estómago y duodeno tenemos cantidades muy bajas, debido fundamentalmente al ácido gástrico. En yeyuno e íleon disminuye la concentración de oxígeno y aumenta la población de microrganismos, y en el colon es donde hay mayor concentración de microorganismos. En numerosos estudios se describe la relación entre determinados tipos de microbiota intestinal y una gran variedad de enfermedades.

Palabras clave: Microbiota intestinal, Autismo; Obesidad.

Abstract

The intestinal microbiota is the set of microorganisms that inhabit our intestine, where there are groups of stable species and other variables. Different types of microorganisms and in different concentrations are found throughout our gastrointestinal tract. In the stomach and duodenum we have very low amounts, mainly due to the gastric acid. In the jejunum and ileum, the oxygen concentration decreases and the population of microorganisms increases, and the colon is where there is a higher concentration of microorganisms. Numerous studies describe the relationship between certain types of gut microbiota and a wide variety of diseases.

Key words: Intestinal microbiota; Autism; Obesity.

 

Composición de la microbiota intestinal

Las bacterias de la microbiota intestinal presentan una estructura muy particular que se asemeja a un gran árbol con pocas ramas principales. Éstas, a su vez, se dividirían en numerosos brazos. Las ramas principales serían los órdenes, representados por sólo seis de los más de cien que existen en la naturaleza: firmicutes (51-76%), bacteroidetes (16-42%), actinobacterias (2-20%), verrucomicrobia (2%), proteobacteria (1%) y fusobacteria (1%).

Los brazos que descienden de esas ramas principales serían los géneros y especies. Y son numerosísimos. Los géneros más representativos de firmicutes son: faecalibacterium, roseburia y clostridium. Por su parte, los más característicos del orden de los bacteroidetes, serían bacteroides y prevotella. El género bifidobacterium es el más representativo de las actinobacterias intestinales. Además de bacterias, en nuestro intestino también encontramos archaeas, virus y formas eucariotas (levaduras y protozoos).

El análisis de los genes que se obtuvieron a partir de muestras de heces en adultos europeos logró identificar un total de 3,3 millones de genes. Se estima que cada persona alberga una media de 600.000 genes en el tracto gastrointestinal, de los cuales aproximadamente la mitad son comunes al 50% de los individuos. De los genes identificados, el 98% son bacterianos, y se describieron entre 100 y 1.150 especies bacterianas, con una media por persona de 160 especies.

Aunque los microorganismos más predominantes son las bacterias, también en nuestra microbiota existen virus, hongos y arqueas

Aunque los microorganismos más predominantes son las bacterias, también en nuestra microbiota existen virus, hongos y arqueas.

Funciones de la microbiota intestinal

Las funciones cruciales de nuestra microbiota intestinal son metabólicas, defensivas y tróficas

Nuestra microbiota intestinal lleva a cabo principalmente tres funciones cruciales para nuestro organismo:

  1. Función metabólica: consiste en la recuperación de energía y nutrientes de los alimentos.
  2. Funciones defensivas: que constituyen el denominado efecto barrera: la presencia de bacterias comensales en sus propios nichos previene la invasión de microbios de fuera y evita su potencial infectividad.
  3. Funciones tróficas: las bacterias de nuestro intestino presentan en su superficie una serie de proteínas, que actúan como estimulantes de nuestro sistema inmunológico. De este modo, el contacto continuo entre la microbiota y el sistema inmunitario induce la maduración de éste último en las primeras etapas de la vida y actúa como una especie de entrenamiento continuado que lo mantiene en buena forma para poder repeler con eficacia a los agentes infecciosos.

El ecosistema intestinal desde el nacimiento hasta la edad adulta

El establecimiento de la microbiota intestinal en humanos comienza a producirse incluso antes de nuestro nacimiento

El establecimiento de la microbiota intestinal en humanos comienza a producirse incluso antes de nuestro nacimiento. Hasta hace pocos años, estaba generalmente aceptado que el feto era estéril y que el primer contacto con microorganismos se producía en el momento del parto. Hoy, sin embargo, existen varios trabajos -uno de los más importantes publicado en 2014 por el Dr. Aagaard-, que apuntan a una colonización microbiana del feto durante el periodo gestacional. A tenor de estos estudios, se ha descubierto que existen tanto factores perinatales como posnatales que ejercen cierta influencia sobre el desarrollo de la microbiota durante los primeros años de vida.

Factores perinatales

Fundamentalmente son de cinco clases:

Factores externos

Durante el embarazo, la madre se ve sometida a la influencia de algunos elementos externos como el estrés, el tabaco y hábitos de vida poco saludables

Durante el embarazo, la madre se ve sometida a la influencia de algunos elementos externos, tales como el estrés, el tabaco y otros hábitos de vida poco saludables. El efecto de estos factores en el establecimiento de la microbiota del feto ha sido analizado en diversos estudios. En uno de ellos -el llevado a cabo por el equipo del Dr. Zijlmans-, se comprobó que niños de madres con un alto estrés acumulado durante el embarazo tienen un mayor número de bacterias con potencial dañino (relacionados con los géneros Escherichia, Serratia y Enterobacter) y una menor abundancia de bifidobacterias y bacterias lácticas, lo cual podría estar relacionado con unos mayores niveles de inflamación. Además, otros factores como la exposición con el humo del tabaco durante la gestación, se han relacionado con una diferente composición de la microbiota en neonatos.

Edad gestacional

La edad gestacional influye de forma decisiva en la composición de la microbiota del neonato

La edad gestacional influye de forma decisiva en la composición de la microbiota del neonato. Las últimas semanas de embarazo son determinantes en la correcta maduración del intestino y el sistema inmunológico. Los niños prematuros, en los que no se han producido estas últimas etapas de maduración, poseen una microbiota que, comparada con la de neonatos nacidos a término, está caracterizada por una pronunciada disbiosis (desequilibrio de la microbiota intestinal), esto se corrobora en los estudios de los doctores Hilla y Arboleya. Además, el hecho de que el sistema inmunológico no esté bien desarrollado, conlleva a una mayor incidencia de algunas enfermedades. Otros factores asociados a la prematuridad, como el frecuente uso de antibióticos, o las prolongadas estancias hospitalarias durante los primeros días de vida, también influyen en el desarrollo de una microbiota intestinal alterada.

Obesidad de la madre

La composición y el desa­rrollo de la microbiota intestinal de niños están relacionados con el índice de masa corporal, el peso y la ganancia de peso de la madre durante el embarazo

Se sabe que los niños nacidos de madres obesas tienen un mayor riesgo de desarrollar obesidad en la infancia. Y se ha sugerido que este efecto podría estar relacionado con alteraciones en la microbiota, concretamente con la trasmisión de microorganismos obesogénicos -aquellos que tienen más capacidad para captar energía de los nutrientes de la dieta- de la madre al hijo. Por otra parte, un estudio publicado en 2011 en la revista International Journal of Obesity, muestra que la composición y el desarrollo de la microbiota intestinal de niños están relacionados con el índice de masa corporal, el peso y la ganancia de peso de la madre durante el embarazo.

Tipo de parto

Independientemente de otros factores, el hecho de que el parto sea natural, o por cesárea, condiciona el establecimiento y posterior desarrollo de la microbiota del niño. Esto hace que la composición de la microbiota, sobre todo durante las primeras etapas de la vida, sea diferente:

Los niños nacidos por cesárea tienen en su microbiota microorganismos que provienen del contacto con la piel y del ambiente hospitalario

  • Parto vaginal: el recién nacido adquiere una parte importante de su microbiota durante el paso por la vagina, por lo que predominarán microorganismos característicos de la vagina, como los lactobacilos.
  • Cesárea: los niños nacidos por cesárea tienen en su microbiota microorganismos que provienen del contacto con la piel y del ambiente hospitalario, como los estafilococos Klebsiella, Enterobacter y Clostridium. Los niños nacidos por cesárea también tienen una menor diversidad microbiana en su microbiota. Estas diferencias entre las microbiotas (cesárea vs. término) decrecen gradualmente, aunque la disbiosis puede persistir durante largos periodos de tiempo.

Dadas las diferencias entre un bebé nacido por vía vaginal o por cesárea, se llevó a cabo un estudio publicado en la revista Nature en 2016, cuyo objetivo era igualar la microbiota de los bebés nacidos por cesárea. Dicho experimento consistía en introducir una gasa en el canal del parto, impregnándolo de la microbiota de la madre en el momento en que ésta se ponía de parto. La gasa fue depositada en un recipiente estéril. Y, una vez que el niño nació por cesárea, se le impregnó la gasa por la boca, la cara y su cuerpo. Días después, se efectuó una comprobación de la microbiota del bebé y se constató que, efectivamente, estaba colonizada por la microbiota de la madre.

Uso de antibióticos

La administración de antibióticos, durante las etapas finales de gestación, se produce normalmente para evitar la infección perinatal por estreptococo del grupo B, que se determina en la semana 37 de gestación, tal como se describió en 2015 en la revista Journal of Pediatrics. Se ha demostrado que este tratamiento produce un impacto no solo en la microbiota de la madre, sino también en el establecimiento de la microbiota en el neonato. Como consecuencia, se produce un retraso en la colonización de microorganismos beneficiosos y un aumento de microorganismos potencialmente patógenos.

Factores posnatales

De los que destacaré principalmente cuatro: alimentación, genoma, entorno y empleo de antibióticos.

Durante los primeros meses de vida el bebé, ste entra en contacto con un ambiente extraordinariamente rico en microorganismos y su cuerpo ha de aprender a convivir con ellos. En este sentido, el correcto desarrollo y la maduración de nuestro aparato gastrointestinal y del sistema inmunológico -que se producen en armonía con el establecimiento de la microbiota-, son esenciales para alcanzar un estado fisiológico saludable en edades más avanzadas.

En estas primeras etapas, se desarrolla la tolerancia oral, un proceso a través del cual nuestro sistema inmunológico reconoce los antígenos de la dieta y de nuestra microbiota como propios y evita una reacción adversa contra ellos. Y, en el intestino, se establecen algunos microorganismos, como las bifidobacterias, que nos van a ayudar a aprovechar nutrientes fundamentales para nuestro desarrollo.

Alimentación

En los niños alimentados con leche materna se ha observado una población más abundante de bifidobacterias en su microbiota

Los trabajos científicos que comparan la influencia de la alimentación con leche materna con la de leche de fórmula llegan generalmente a las mismas conclusiones. En los dos grupos se produce un patrón de colonización diferente, que se caracteriza por una población más abundante de bifidobacterias en los niños alimentados con leche materna. Asimismo, es importante resaltar que la alimentación con leche materna se ha asociado con una menor frecuencia de obesidad en adolescencia y edad adulta, con una menor incidencia de enterocolitis necrotizante y diarrea durante los primeros meses de vida, así como con una menor incidencia de enfermedades inflamatorias intestinales y diabetes tipo 2.

Por el contrario, la microbiota de niños alimentados con leche de fórmula se caracteriza por tener una mayor diversidad de microorganismos, con abundancia de bacterias potencialmente dañinas, que se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad atópica en etapas posteriores.

Otro factor que condiciona el tipo de microorganismos presentes en nuestro intestino durante el primer año de vida es el paso de la lactancia a la alimentación sólida. Tras el destete, se producen importantes modificaciones en el perfil de nutrientes ingeridos por el niño, introduciéndose por primera vez en la dieta los alimentos de origen vegetal, la carne y el pescado. En consecuencia, es en este momento cuando se empiezan a producir cambios en la microbiota, que tendrán como resultado el establecimiento de una microbiota más parecida a la de la edad adulta.

Factores genéticos

Hay asociaciones entre las características del genoma humano y la composición de la micro­biota intestinal

En los últimos años, se han publicado varios estudios -como los de W. Turpin y M. J. Bonder-, en los que se establecen asociaciones entre las características del genoma humano y la composición de la microbiota intestinal. Por ejemplo, se ha comprobado que el patrón de colonización microbiano es muy similar en hermanos gemelos (univitelinos), difiere en los mellizos (gemelos bivitelinos). Y esta diferencia es mayúscula en sujetos sin ningún tipo de parentesco. Lo cual es indicativo del grado de la importancia del fondo genético del individuo en el desarrollo de la microbiota. Se ha comprobado, asimismo, que existen grupos de microorganismos heredables, como es el caso de la colonización por bifidobacterias.

Factores del entorno

Existen diferencias en la microbiota en función de la zona geográfica donde vivamos, así como el tipo de dieta de esa región o de ciertos elementos étnicos y/o culturales. Algunos factores relacionados con el entorno familiar, como la convivencia con hermanos, también han mostrado un papel relevante en el desarrollo de la microbiota, durante los primeros años de vida. Así, en algunos estudios se ha descrito que la convivencia con hermanos mayores, durante los primeros meses de vida, incrementa las poblaciones de bifidobacterias, y que la diversidad de la microbiota está directamente relacionada con el número de hermanos. Por otra parte, también se ha descrito que la presencia de mascotas en el ambiente familiar puede influir en el desarrollo de la microbiota intestinal, durante los primeros meses de vida. Y se han publicado estudios, como el de J. Penders, que describen una mayor diversidad en la microbiota de niños que viven con mascotas, menor abundancia de bifidobacterias y presencia de bacterias relacionadas con una menor incidencia de enfermedad atópica y obesidad en niños.

Uso de antibióticos

Durante los primeros meses de vida, el uso de antibióticos, es un factor que condiciona el posterior desarrollo de nuestra microbiota, e incrementa el riesgo de padecer diferentes enfermedades

Sobre todo durante los primeros meses de vida, es un factor que condiciona el posterior desarrollo de nuestra microbiota, e incrementa el riesgo de padecer diferentes enfermedades. Muchos de los estudios, como el de K. Korpela en 2017, relacionan las disbiosis inducidas por tratamientos antibióticos con posteriores problemas de salud. En un trabajo realizado en 2011 con miles de niños, se llegó a comprobar que la exposición a antibióticos durante los primeros seis meses de vida aumenta el riesgo de sobrepeso en niños de siete años nacidos de madres con peso normal. Cada vez hay más estudios que indican una asociación entre las disbiosis inducidas por antibióticos y el desarrollo de obesidad.

Microbiota y relación con algunas enfermedades en adolescencia

Obesidad y diabetes mellitus 2

La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 han alcanzado tasas preocupantes en los países industrializados. Además de ciertos factores de riesgo genético que contribuyen a la obesidad, existe un gran número de factores ambientales que influyen en su aparición, como el exceso de calorías en la alimentación, la composición de los alimentos, el grado de ejercicio físico o el gasto energético.

La disbiosis microbiana que se produce en determinadas circunstancias, también contribuye al desarrollo de la diabetes tipo 2 y obesidad

La obesidad se está incrementando en todas las franjas de edad, niveles socioeconómicos o género, por lo que no es posible establecer una única causa de este crecimiento. Los estudios científicos recientes indican que la microbiota intestinal o, mejor dicho, la disbiosis microbiana que se produce en determinadas circunstancias, también contribuye al desarrollo de la diabetes tipo 2 y obesidad. Este argumento se apoya en el hecho de que el conjunto de genes microbianos que pueden detectarse en individuos obesos es inferior al de individuos sanos, lo que indica una menor diversidad bacteriana.

Una dieta inadecuada ejerce un cambio en la microbiota que, a su vez, causa un impacto en el desarrollo de la obesidad, la resistencia a la insulina y trastornos asociados al síndrome metabólico –que es como se conoce a un grupo de factores de riesgo de enfermedad cardíaca, diabetes y otros problemas de salud. Asimismo, el ambiente en casa y centros educativos, los hábitos alimentarios de los padres, la disponibilidad de alimentos y la tendencia al sedentarismo, también se encuentran entre las posibles razones de un cambio en la microbiota que provoque el desarrollo de la obesidad.

En varios estudios se ha asociado la obesidad a una mayor proporción del filo Firmicutes respecto al de Bacteroidetes en la microbiota intestinal

La obesidad en la infancia aumenta la posibilidad de ser obeso en la etapa adulta, así como el riesgo de desarrollar las patologías asociadas de síndrome metabólico, riesgo cardiovascular y diabetes tipo 2. En varios estudios se ha asociado la obesidad a una mayor proporción del filo Firmicutes respecto al de Bacteroidetes en la microbiota intestinal. La mayor cantidad de bacterias del filo Bacteroidetes se asocia con mayor formación de ácido propiónico, butírico y acético, que se han descrito como protectores frente a la obesidad.

La contribución de la microbiota intestinal a la recuperación de energía de la dieta, así como el papel de los metabolitos microbianos en la regulación del almacenamiento de grasas son aspectos que apuntan a que exista un papel de los microorganismos en el desarrollo de la obesidad.

Ratones libres de microrganismos -que se han colonizado con la microbiota fecal procedentes de ratones obesos- han desarrollado obesidad y síndromes asociados, aunque no estén sobrealimentados. En los estudios se revela que la microbiota obesogénica es rica en genes relacionados con la recuperación de la energía y que, mediante componentes de la pared de los microbios, contribuye al desarrollo de un estado inflamatorio de bajo grado que se observa en la obesidad, participando en señales inflamatorias y de la regulación del sistema inmune. Esta inflamación se relaciona con un aumento de la permeabilidad intestinal provocado por la microbiota obesogénica y por un consumo elevado de grasa.

Salud mental

Se han relacionado muchas enfermedades del campo de la Salud Mental con una alteración del eje microbiota-intestino-cerebro

En los últimos años, se han relacionado muchas enfermedades del campo de la Salud Mental con una alteración del eje microbiota-intestino-cerebro. Este eje se basa en la comunicación neuroinmunoendocrina, la cual se establece tanto a nivel general como en cada órgano, permitiendo una adecuada homeostasis y, consecuentemente, la salud del individuo. La microbiota intestinal se va a comunicar con los sistemas homeostáticos (el nervioso, el endocrino y el inmunitario) en el intestino y, desde esa localización, a través de diferentes vías, con el cerebro, influyendo en su funcionamiento.

Pero, además de ayudar a mantener las funciones cerebrales, la microbiota intestinal también puede influir en el desarrollo de trastornos psiquiátricos y neurológicos, incluyendo patologías relacionadas con el estrés, como la ansiedad y la depresión, o trastornos del comportamiento como el autismo. Como la microbiota juega un papel importante en el neurodesarrollo cerebral en edades tempranas de la vida, la disbiosis puede contribuir a alteraciones del neurodesarrollo y a enfermedades mentales en edades posteriores.

Autismo

Cada vez hay más pruebas que sugieren que la microbiota intestinal tiene un papel en la fisiopatología del trastorno del espectro autista (TEA). Las diferencias en la composición de la microbiota intestinal en niños con TEA en comparación con hermanos no afectados y/o sanos se han reportado en varios estudios, como el de los Dres. Mingyu y Xuefeng. Las tasas de diagnóstico de TEA han aumentado dramáticamente en los últimos años. Factores de riesgo no genéticos, entre ellos los factores relacionados con la madre y el embarazo, como las infecciones intrauterinas y la exposición a los medicamentos, han aumentado a un ritmo que no puede ser explicado únicamente mediante factores genéticos. Además, hay un creciente interés en la microbiota intestinal en relación con el TEA.

Trastorno de déficit de atención e hiperactividad

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentemente diagnosticados en la etapa infantil.

La causa del TDAH es compleja y se ha indicado que es multifactorial. Dentro de los factores etiológicos destaca el fuerte componente genético, que representa sobre un 70-80%, pero también hay factores ambientales que incluyen los asociados al embarazo y el parto (como la prematuridad y el bajo peso al nacimiento) y unos determinantes psicosociales como la adopción o el abuso infantil.

Entre los factores implicados en el desarrollo de TDAH que se han descrito con posible patogenicidad destacan los colorantes artificiales en la dieta y las dietas con alto contenido en grasas saturadas y azúcares refinados, y baja en frutas y verduras.

La mayoría de las guías clínicas recomiendan un tratamiento combinado que incluya el farmacológico, el psicológico y el psicopedagógico e incluso la modulación de la microbiota intestinal.

Los estudios realizados en personas con TDAH, concluyen que se encuentran alteraciones en la microbiota al compararlo con personas sin TDAH, aunque los resultados son diferentes en los diversos estudios, lo que puede justificarse por las diferencias en el tamaño muestral (que suele contar con pocos pacientes incluidos), la edad estudiada, el clima, la dieta, y el uso de medicamentos (fundamentalmente antibióticos), entre otros.

Anorexia nerviosa

Numerosos estudios han encontrado diferencias en la composición microbiana intestinal de las personas con anorexia nerviosa (AN) y sujetos normales, aunque con una gran variabilidad y poca especificidad en los resultados, de forma que los resultados resultan poco específicos y podrían atribuirse tanto al propio trastorno –que se caracteriza por el desequilibrio dietético para reducir el nivel calórico– como a la “rehabilitación” nutricional llevada a cabo con el enfoque convencional.

Entre los hallazgos más destacables, podemos mencionar la disminución de la bacteria, Akkermansia muciniphila, o la elevación de Methanobrevibacter smithii, que elimina el exceso de hidrógeno de la fermentación bacteriana de los polisacáridos.

No está claro en qué medida la disbiosis contribuye a la sintomatología característica de la AN, como la pérdida de peso y otras manifestaciones psicopatológicas

No está claro en qué medida la disbiosis contribuye a la sintomatología característica de la AN, como la pérdida de peso y otras manifestaciones psicopatológicas.

Para profundizar en este dilema, se llevó a cabo un experimento en el que se reconstituyó el microbioma de ratones libres de gérmenes a partir de la microbiota de cuatro pacientes con AN de tipo restrictivo (ratones AN) o cuatro individuos de control sanos (ratones CS), y se examinaron los efectos sobre el aumento de peso y las características de comportamiento.

En comparación con los ratones CS, los ratones AN mostraron una disminución en el aumento de peso corporal, concomitante con una ingesta reducida de alimentos. La relación de eficiencia alimentaria (aumento de peso corporal/ingesta de alimentos) también fue significativamente menor en ratones AN que en ratones CS, lo que sugiere que la disminución del apetito y la capacidad de convertir los alimentos ingeridos en unidades de sustancia corporal pueden contribuir a un aumento de peso deficiente.

En humanos, se ha informado de resultados positivos sobre el peso o la restauración de la diversidad microbiana con intervenciones regeneradoras del microbioma intestinal –en este caso el trasplante fecal. Sin embargo, se necesitan datos sobre la eficacia clínica de determinados probióticos en la AN.

 

Bibliografía

  1. Arumugam M, Raes y cols. Enterotypes of the human gut microbiome. Nature.2011;473:174-80.
  2. Aagaard K, Ma J, Antony KM, y cols. The placenta harbors a unique microbiome. Science Translational Medicine. 2014; 6: 237-65.
  3. Zijlmans MA, Korpela K, y cols. Maternal prenatal stress is associated with the infant intestinal microbiota. Psychoneuroendocrinology. 2015; 53: 233-45.
  4. Arboleya S, Binetti A, y cols. Establishment and development of intestinal microbiota in preterm neonates. FEMS Microbiology Ecology. 2012; 79: 763-72. 5.
  5. Hill CJ, Lynch DB, y cols.Evolution of gut microbiota composition from birth to 24 weeks in the INFANTMET Cohort. Microbiome. 2015; 5: 4.
  6. Ajslev TA, Andersen CS, y cols. Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: the role of delivery mode, prepregnancy weight and early administration of antibiotics. International Journal of Obesity. 2011; 35: 522-9.
  7. Dominguez-Bello MG, De Jesus-Laboy KM,y cols Partial restoration of the microbiota of cesarean-born infants via vaginal microbial transfer. Nature Medicine. 2016; 22: 250-3.
  8. Arboleya S, Sánchez B y cols. Intestinal microbiota development in preterm neonates and effect of perinatal antibiotics. Journal of Pediatrics. 2015; 166: 538-44.
  9. Cryan JF, O’Riordan K. The gut microbiome in neurological disorders. Lancet Neurol 2020;19(2):179-194.
  10. Li Q, Han Y. The Gut Microbiota and Autism Spectrum Disorders. Front. Cell. Neurosci., 28 April 2017.
  11. Xu M, 1, Xu X. Association Between Gut Microbiota and Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Psychiatry, 17 July 2019.
  12. Griffiths J, Mazmanian S. Emerging evidence linking the gut microbiome to neurologic disorders. Genome Medicine (2018) 10:98.

 

 
 


Repercusiones de la pandemia en la población adolescente desde la perspectiva de servicios sociales de atención primaria

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Repercusiones de la pandemia en la población adolescente desde la perspectiva de servicios sociales de atención primaria

M. Illa i Creixell.
Licenciada en Antropología Social y Cultural por la UB. Educadora Social en Servicios Sociales de Atención Primaria del Consorci de Benestar Social Gironès-Salt, Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 32-38

 

Resumen

La pandemia de la COVID-19 ha impactado en toda la población adolescente y especialmente en los adolescentes que crecen en familias que viven una situación social, económica y emocional vulnerable. Se han generado casos de desigualdad debido a que no acceden a las mismas oportunidades que las personas que se encuentran en condiciones de más estabilidad. Tal y como se define y reconoce en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de la Infancia -que fue aprobada como tratado internacional de derechos humanos el 20 de noviembre de 1989-, los niños y las niñas (seres humanos menores de 18 años) son individuos con derecho de pleno desarrollo físico, mental y social. A pesar de la numerosa legislación de protección hacia la Infancia y la Adolescencia, en estos momentos no se están garantizando estos derechos fundamentales y se detectan situaciones de vulneración de los mismos. Desde los Servicios Sociales de Atención Primaria se tiene un contacto directo con la población adolescente y se detectan numerosas situaciones donde no hay respeto ni garantía de sus derechos. Se nombrarán algunas repercusiones detectadas que abarcan desde la dificultad de acceso a una alimentación saludable o a actividades de ocio hasta las situaciones de maltrato, matrimonios forzados o abuso sexual. Para paliar las situaciones de desigualdad que impactan tan profundamente en la población adolescente es necesario escucharlos y conocer como se sienten, lograr consolidar intervenciones conjuntas de acompañamiento y establecer un trabajo en red colaborativo por parte de los servicios sanitarios, educativos, sociales, de ocio… Además, es crucial que se priorice la cobertura de sus necesidades en las políticas públicas. Desde esta perspectiva, las acciones conjuntas y la cooperación pueden construir los fundamentos para producir cambios y transformaciones en la población adolescente y sus familias.

Palabras clave: Repercusiones pandemia; Adolescencia; Vulneración derechos Infancia y adolescencia.

Abstract

The COVID-19 pandemic has had an impact on the whole adolescent population and especially on those teenagers coming from families with vulnerable social, economic and emotional situations. Cases of inequality have emerged since they do not have the same access to opportunities as those who are raised in more stable environments. As stated by the United Nations Convention on the Rights of the Child –approved as a human rights’ international treaty on the 20th of November of 1989– children (human beings under 18 years of age) have the right to fully develop –physically, mentally and socially. There is vast legislation in terms of children and adolescent protection. Nevertheless, these fundamental rights are currently not being guaranteed and, in some cases, even infringed. In the Primary Health Care facilities, professionals have direct contact with the adolescent population and multiple situations where the teenagers’ rights are not respected nor guaranteed have been detected. To name but a few: difficult access to a healthy diet or leisure activities, mistreatment, forced marriage or sexual abuse.
In order to mitigate the situations of inequality that have a profound impact on the adolescent population it is necessary to listen to them and to learn about how they feel. Additionally, it is crucial to strengthen the collaborative network between the agents who support the teenagers (social care, education centers, leisure…). Meeting their needs should be a priority in the political agenda. From this approach, coordinated actions and cooperation could become the ground to changes and transformations for the adolescent population and their families.

Key words: Impact; Pandemic; Adolescence; Violation children and adolescent rights.

 

“La desigualdad social es la peor de las pandemias”
Joan Benach

La crisis social, económica y emocional derivada de la pandemia de la COVID-19, la guerra de Ucrania y la crisis climática y energética han agravado la situación de precariedad de una parte de la población. Han empeorado las condiciones de vida de personas que antes de la pandemia ya estaban en situaciones de pobreza y exclusión. A la vez, se han incorporado familias y personas que estaban en situación socio laboral, habitacional y económica estable, y ahora se encuentran en una situación de vulnerabilidad.

El servicio básico de atención social es la principal puerta de acceso a la red de servicios sociales de atención pública. Es un servicio universal y se considera que la población potencialmente demandante es toda la ciudadanía de un territorio determinado.

Los Servicios Básicos de Atención Social tienen la función de detectar, orientar, diagnosticar y prevenir situaciones de necesidad en que se encuentren o se puedan encontrar las personas y familias. Se prevén acciones de intervención, en especial cuando se detecta una situación de riesgo o exclusión social. Los Servicios Sociales de Atención Básica de la comarca del Gironès- excepto Girona- están gestionados por el Consorci de Benestar Social Gironès-Salt, un ente público que garantiza la atención social y tiene como objetivo mejorar el bienestar de las personas.

Las funciones básicas de protección respecto a la adolescencia son garantizar que las personas que cuidan a los adoles- centes aseguren la supervivencia, un crecimiento y una socialización saludables, establezcan un clima de afecto y soporte a los hijos y las hijas, estimulen las capacidades que tienen y faciliten la apertura a otros contextos educativos

Las funciones básicas de protección respecto a la adolescencia que se definen en el “Informe sobre l’estat dels serveis socials a Catalunya 2020”(1) es garantizar que las personas que cuidan a los adolescentes aseguren la supervivencia, un crecimiento y una socialización saludables, establezcan un clima de afecto y soporte a los hijos y las hijas, estimulen las capacidades que tienen y faciliten la apertura a otros contextos educativos. La desprotección en la adolescencia se produce por la desatención de estas necesidades básicas o por maltratos y abusos. Es en la detección de estas situaciones de desprotección o desamparo cuando intervienen los profesionales de los servicios sociales.

En general, en la adolescencia hay una mayor dificultad para entender y regular las emociones y durante la pandemia los hábitos, las rutinas, la libertad de movimiento y horarios fueron restringidos. Se ha escrito mucho sobre el incremento significativo del número de adolescentes con ansiedad, tristeza, desánimo, falta de motivación, baja autoestima, oposicionismo y bajo rendimiento académico. Algunos de los efectos psicosociales de la pandemia que hemos detectado en la toda la población adolescente que se ha atendido desde los servicios sociales ha sido:

  1. Incertidumbre y preocupación por el futuro percibido de forma negativa con manifestación de desesperanza y angustia.
  2. Problemas de conducta. Aparecen sentimientos de rabia y frustración por asumir una situación de la que no se tiene el control. Se generaron más conflictos familiares por pasar más horas de convivencia.
  3. Dependencia de los dispositivos electrónicos. Las redes sociales han sido el contacto con el mundo y medio de interacción y aprobación social.
  4. Aumento de sentimientos de tristeza, desánimo, apatía, inestabilidad emocional.

A todas estas repercusiones que han afectado a una parte de la población adolescente se añaden otros impactos sociales. La vulneración de sus derechos no sólo se ha producido en contextos de negligencia, maltrato, abuso y/o de pobreza económica sino que se manifiesta de forma creciente, por ejemplo, en las rupturas conflictivas de pareja(2).

La población adolescente que vive estas situaciones de desigualdad, no tienen acceso a las mismas oportunidades que los que se encuentran en una situación de estabilidad. La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de la Infancia fue aprobada como tratado internacional de derechos humanos el 20 de noviembre de 1989. La Convención reconoce que los niños y niñas (seres humanos menores de 18 años) son individuos con derecho de pleno desarrollo físico, mental y social. En estos momentos, no se están garantizando estos derechos fundamentales y se detectan situaciones de vulneración. Por ejemplo, el artículo 27 reconoce el derecho en la adolescencia a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social y especifica que los estados adoptaran medidas apropiadas para ayudar a las familias y, en caso, necesario, proporcionarán asistencia material y programas de apoyo, particularmente con respecto a la nutrición, el vestuario y la vivienda.

En los servicios sociales se atiende directamente a adolescentes que manifiestan su malestar y sufrimiento por las situaciones de precariedad económica de sus familias, la falta de documentación, los trabajos precarios y desvalorizados, las pérdidas de vivienda, el riesgo de corte de suministros básicos… Adolescentes que viven o han vivido situaciones de maltrato o abuso. Adolescentes que viven separaciones conflictivas de los progenitores y quse sufren sus consecuencias. Adolescentes que han crecido lejos de sus madres que hicieron un proceso migratorio para poder mejorar sus finanzas y se reencuentran como desconocidos, etc.

En los Servicios Sociales se detectan numerosas situaciones de desigualdad que afectan a la población adolescente y tienen una repercusión en su desarrollo y crecimiento. Durante la pandemia y los impactos posteriores, se ha evidenciado la necesidad de visualizar algunos retos para impulsar y garantizar los derechos de la Infancia y la Adolescencia. Algunos de estos desafíos son:

Eliminar la pobreza infantil

Uno de cada tres niños y niñas españoles vive por debajo del umbral de pobreza

La crisis económica derivada de la pandemia ha incrementado significativamente el riesgo de pobreza infantil. Un hogar sin ingresos económicos suficientes se caracteriza por enormes carencias: alimentación insuficiente y poco saludable, falta de medicamentos que no son cubiertos con recetas médicas, dificultades para cubrir gastos de dentista, casas con humedades y temperaturas inadecuadas, dificultades de acceso a actividades de ocio, excursiones escolares… Todo esto afecta a la salud y al desarrollo en la adolescencia. Es necesario tomar medidas para garantizar una buena salud financiera(3) para todas las familias y paliar las consecuencias de la crisis.

En este contexto, tal y como se señala en l’Informe 2021 del Síndic de Greuges “se hace más necesario que nunca avanzar en la redefinición de las prestaciones existentes y en la configuración de un nuevo sistema de protección más ajustado a las necesidades reales de las personas en situación de vulnerabilidad social y económica”(4).

Según el informe publicado en 2021 de Save The Children(5) la pobreza infantil vuelve a crecer en Europa. En este informe se alerta de que casi 20 millones de niños y niñas en toda Europa viven en situación de pobreza o exclusión social, un dato que se había visto reducido en los últimos años pero que ha vuelto a aumentar en 2020 por las consecuencias de la pandemia del coronavirus. España se coloca como el tercer país del continente con mayor tasa de riesgo de pobreza y exclusión social infantil, solo por detrás de Rumanía y de Bulgaria, con un 31,3%. Es decir, uno de cada tres niños y niñas españoles vive por debajo del umbral de pobreza (60% de la mediana de la renta nacional), sufren carencia material severa o viven en hogares con baja intensidad de empleo. Se prevé que la pobreza infantil en España llegará hasta el 33,3% a finales de este año, lo que supone un considerable aumento llegando a 2.777.670 niños y niñas en riesgo.

En nuestro servicio se han detectado los perfiles que sufren con mayor intensidad la pobreza: familias monomarentales, familias migrantes y familias con bajo nivel educativo, entre otras.

Erradicar el maltrato infantil y los abusos sexuales en la Infancia y la Adolescencia

1 de cada 5 menores sufre algún tipo de abuso sexual

El confinamiento provocó más contacto entre padres, madres y sus hijos e hijas ya que algunos perdieron los trabajos y estaban en casa y otros teletrabajaban. En las familias sanas este contacto los acercó y convivían en un espacio de confianza y seguridad. En otras familias aumentó la tensión y el riesgo de violencia y se potenciaron los factores que utilizan los agresores (aislamiento, control, justificación…). Los abusos sexuales aumentaron durante el confinamiento. En los hogares donde hay abusos sexuales se impone la ley del silencio y las víctimas quedaron encerradas en casa sin poder recurrir a adultos de referencia del ámbito familiar, escolar o de ocio. Según la Fundación Vicky Bernadet, 1 de cada 5 menores sufre algún tipo de abuso sexual. Se estima que el 80% de las agresiones sexuales se producen en el entorno de confianza (familiares, educadores, monitores…) y un 65% dentro de la familia. El 79% de menores agredidas son niñas o chicas.

Erradicar la violencia de género en el ámbito familiar

El informe de UNICEF advertía que el cierre de las escuelas, las limitaciones económicas, la interrup­ción de servicios, las muertes de los progenitores debido a la pandemia aumentaron el riesgo de matrimonio para las niñas más vulnerables

En los servicios sociales hemos detectado el aumento en la atención a mujeres víctimas de violencia de género y sus hijos e hijas menores de edad en los meses posteriores al confinamiento. Existe una falta de recursos de protección inmediata cuando se detecta una situación de maltrato. Cuando se produce una denuncia, se decreta una orden de protección cautelar y las madres y sus hijas e hijos menores de edad tienen que abandonar su entorno social y escolar. Los juicios suelen tardar entre 10-12 meses. Tal y como señala el psicólogo Raúl Lizana(6) las consecuencias y daños en los hijos y las hijas que han vivido en hogares donde se ha ejercido violencia de género abarcan diversos ámbitos social, afectivo, cognitivo, físico, económico… Es necesario asegurar que estas criaturas y adolescentes dispondrán de soporte profesional para poder procesar el impacto de esta violencia y no les condicionará su vida adulta. Se quiere visualizar la práctica de los matrimonios forzados que afecta a algunas adolescentes. El informe de UNICEF(7)advertía que el cierre de las escuelas, las limitaciones económicas, la interrupción de servicios, las muertes de los progenitores debido a la pandemia aumentaron el riesgo de matrimonio para las niñas más vulnerables. Parece una realidad alejada pero no lo es. Se han consultado los informes(8) sobre matrimonios forzados en Cataluña: en 2019 se detectaron 6 casos de menores de edad (15 casos en total), en 2020 se detectaron 4 casos de menores de edad (18 casos en total), en 2021 6 casos de menores de edad (10 casos en total) y en lo que llevamos del 2022, 8 casos de menores de edad (11 casos en total).

Impulsar que las separaciones de pareja sean respetuosas y no conflictivas

En los últimos años, en los servicios sociales se reciben muchas consultas de padres y madres en procesos de separación. Los hijos y las hijas son instrumentalizados y no quedan protegidos del conflicto de sus progenitores. En los casos abordados desde nuestro servicio, el bienestar de los hijos y hijas no se prioriza y se requiere un trabajo profundo de concienciación y de conocimiento para centrarse en las necesidades y afectos que las criaturas se merecen. Durante la pandemia aumentaron los conflictos en las custodias compartidas con el incumplimiento de visitas, decisiones unilaterales de un progenitor, pérdida de contacto… todo esto ha tenido un efecto en el crecimiento y desarrollo biopsicosocial de la infancia y adolescencia implicada.

Garantizar el acceso a la vivienda digna

El contexto de crisis económica derivada de la pandemia ha hecho aumentar el número de desahucios. Las personas que pasan por un proceso de desahucio, por no poder pagar el alquiler o la cuota hipotecaria, tienen graves dificultades para acceder a una nueva vivienda. En nuestro servicio se han atendido familias que ya sufrieron una pérdida de casa en la crisis del 2008, se recuperaron y encontraron un alquiler y en 2021 volvieron a perder la vivienda. Una adolescente, nacida en el 2004, nos manifestaba su dolor y su rabia y sentía que no tenía casa ya que de todas los “echaban”.

Según los datos del informe de Síndic de Greuges, en Cataluña ha habido un incremento del 8,6% en provisión de viviendas de emergencia social en los últimos dos años pero es insuficiente con la demanda existente. Se hace necesario garantizar la inmediatez de adjudicación de viviendas de emergencia social en condiciones residenciales adecuadas para la infancia y la adolescencia, excluyendo las pensiones y centros de acogida temporal.

Garantizar el acceso al ocio educativo

El ocio significa una dimensión de bienestar, libertad y relación así como la posibilidad de educación en valores. Es una actividad esencial y un derecho básico de la infancia y la adolescencia. La pandemia ha incrementado las desigualdades de participación de la población infantil y adolescente en situación social desfavorecida. Según los datos, su participación se redujo a la mitad. La población adolescente con diversidad funcional sufrió especialmente en tiempo de pandemia ya que se alteraron las rutinas y el acceso a soportes de ocio. En Servicios Sociales se atienden a personas que no pueden acceder al coste de las actividades de ocio y solicitan ayudas económicas para costear las cuotas. En el año 2021 y 2022 ha habido un incremento de solicitudes de ayudas para este concepto.

Garantizar la situación administrativa regularizada de la población infantil y adolescente

Hay un elevado número de población infantil y adolescente que han nacido en el estado español pero no disponen de la nacionalidad ni de DNI y mantienen la nacionalidad de uno de sus progenitores durante muchos años. Durante el estado de alarma se suspendieron los plazos administrativos de renovación y se renovaba automáticamente. Posteriormente, muchas familias y adolescentes nos manifestaron su malestar y preocupación por no poder renovar durante un largo periodo de tiempo por las dificultades de acceso a las oficinas de renovación. Según el informe de Save the Children(9), el número de migrantes en situación irregular y con menos de 19 años era en España en 2019 de casi 147.000 personas, dividido prácticamente a partes iguales entre niños y niñas. Esta cifra representa una de cada cinco personas de nacionalidad extracomunitaria registradas en el padrón municipal para ese tramo de edad. En lo referido a la procedencia, tres de cada cuatro menores de edad en situación administrativa irregular son de América Latina.

En Servicios Sociales de Atención Primaria se atienden a adolescentes y familias que realizan el proceso migratorio para mejorar su situación económica y las familias que realizan el proceso migratorio por razones de seguridad. Para legalizar su situación y poder acceder al mercado de trabajo, deben pasar como tres años para solicitar la autorización de residencia y trabajo o entrar en procesos de solicitud de protección internacional. Mientras no se dispone de autorización de residencia los y las adolescentes no pueden acceder a becas de estudios, a formaciones pre-laborales que requieren inscripción en los servicios de ocupación, a solicitar la Dependencia… Durante la educación primaria pueden ser beneficiarios de becas de comedor si disponen de un informe de los servicios sociales.

Reducir el tiempo de exposición a pantallas y dispositivos digitales

Otro de los impactos de la pandemia ha sido la inmersión de las familias en el mundo digital (se trabaja, se estudia, se compra… por internet) y la aceleración de la digitalización de las relaciones. Se han detectado adolescentes que hacen absentismo escolar y tienen problemas de socialización y relación que pasan el día conectados a una pantalla. Estos hábitos tienen numerosas repercusiones emocionales y de salud ya que favorecen un estilo de vida sedentario y se relaciona con la cefalea, el riesgo de trastornos visuales, el sobrepeso y la obesidad, y por lo tanto, mayor riesgo cardiovascular y problemas musculoesqueléticos.

Un estudio de UNICEF en el estado español(10), realizado a unos 40.000 estudiantes entre 11 y 18 años evidencia que el 98% de los adolescentes tienen cuenta en una red social y muchos tienen perfiles diversos. Los padres y las madres facilitan el primer dispositivo hacia los 10 años. El 40% de adolescentes buscan un espacio para relacionarse porque fuera de la pantalla se sienten en soledad. Uno de cada tres adolescentes está conectado más de 5 horas al día y 2 de cada 10 adolescentes están conectados a partir de las doce de la noche. El estudio refleja que un 10% de adolescentes ha recibido propuestas sexuales por parte de un adulto y 1 de cada 3 sufre acoso escolar y ciberacoso.

La exposición abusiva a las pantallas interfiere en la adquisición de hábitos básicos como el descanso, la atención y la concentración

Esta exposición abusiva a las pantallas interfiere en la adquisición de hábitos básicos como el descanso, la atención y la concentración y tiene un impacto en el rendimiento escolar o en como se relacionan. Por ello se hace necesario el control parental y la formación de la población adolescente en competencias digitales. Deben ser informados de las consecuencias y ventajas y también de los riesgos de la digitalización.

Reducir el consumo de tóxicos

Es necesario otro tipo de ocio, que no esté siempre tan relacionado con el consumo de alcohol

En nuestro servicio se nos requiere intervención para valorar la situación de adolescentes que llevan a cabo conductas de riesgo como es el consumo de alcohol y cannabis. El consumo de sustancias tóxicas se suele iniciar en la adolescencia. Durante la etapa de confinamiento tuvo una reducción de consumo de alcohol y posteriormente volvió el consumo como uso recreativo y relacional. Tal y como afirma Lucia Hipólito(11) “como sociedad tenemos que plantearnos que hay que ofrecer alternativas. Estos resultados, junto con otros estudios previos, muestran que los jóvenes consumen drogas como parte de sus relaciones sociales. Es necesario otro tipo de ocio, que no esté siempre tan relacionado con el consumo de alcohol”.

La cohesión familiar, la supervisión parental, la vinculación con grupo de iguales no consumidor, un centro escolar con un clima positivo, la capacidad de interacción social y disponer de alternativas de ocio y tiempo libre, entre otros, son factores de protección que hacen a los adolescentes menos vulnerables al consumo de tóxicos.

Fomentar una sexualidad sana e igualitaria

Durante la pandemia y debido al aumento de acceso a internet se sabe que hay criaturas de siete años que ya han accedido a contenido pornográfico

Uno de los temas de preocupación de los servicios con los que nos coordinamos es el acceso temprano de criaturas y adolescentes a ver porno. Durante la pandemia y debido al aumento de acceso a internet se sabe que hay criaturas de siete años que ya han accedido a contenido pornográfico con el impacto que puede tener en sus relaciones y desarrollo. Tal y como afirma Anna Salvia(12), se debe reflexionar sobre como el porno afecta a las criaturas y adolescentes y que se puede hacer a nivel familiar para evitar que se convierta en su educador sexual.

Según un estudio de Save de Children(13) los y las adolescentes ven pornografía por primera vez a los 12 años y casi 7 de cada 10 (el 68,2%) la consumen de forma frecuente. Este consumo se produce en la intimidad (93,9%) y en el teléfono móvil y se centra en contenidos gratuitos online (98,5%), basados de manera mayoritaria en la violencia y la desigualdad. En este estudio se contó con la participación de 1.753 chicos y chicas de entre 13 y 17 años, y se señala que más de la mitad de los y las adolescentes que ven contenidos pornográficos se inspiran en ellos para sus propias experiencias y que para el 30% estos vídeos son su única fuente de información sobre sexualidad.

Se deberían abordar estos y otros retos para garantizar el cumplimiento de toda la legislación que avala los derechos de la Infancia y la Adolescencia. Se evidencia la necesidad de priorizar un modelo social, sanitario y educativo enfocado en los derechos de las criaturas y adolescentes. Se debe abrir espacio para la esperanza y confiar en que esta crisis social derivada de la pandemia -que ha incrementado la desigualdad y la pobreza- puede ser una palanca para eliminar las causas profundas que originan las desigualdades sociales y se sienten las bases de una sociedad donde ningún derecho sea vulnerado.

Tal y como se nombraba al principio, las acciones conjuntas de profesionales de los diversos ámbitos (sanidad, educación, servicios sociales, ocio, juventud…) pueden construir los fundamentos para acompañar cambios y transformaciones en la población adolescente y sus familias.

 

Bibliografía

  1. Informe sobre l’estat dels serveis socials a Catalunya 2020” Departament de Drets Socials, Generalitat de Catalunya publicado en marzo del 2022.
  2. La vulneración de los Derechos de la Infancia en las rupturas conflictivas de pareja” ACIM.
  3. La salud financiera hace referencia al bienestar y a la estabilidad económica de las personas.
  4. Informe al Parlament 2021» Síndic de Greuges.
  5. Garantizar el futuro de los niños y niñas: como acabar con la pobreza infantil y la exclusión social en Europa. Save the Children, 2021.
  6. A mi también me duele. Niños y niñas victimas de la violencia de género en la pareja. Barcelona: Gedisa, 2012
  7. Covid-19: A threat to progress against child marriage. Unicef 2021.
  8. Dades sobre violencia masclista, anys 2020, 2021 i 2022. Departament d’Interior. Generalitat de Catalunya.
  9. Crecer sin papeles en España, realizado por la fundación Por Causa y Save the Children.
  10. El impacto de la tecnología en la adolescencia” (2022). Unicef España.
  11. Investigadora del proyecto «Impacto del confinamiento por pandemia de Covid-19 en el consumo de alcohol, benzodiacepinas y analgésicos opioides» Plan Nacional sobre drogas (PNSD) del Ministerio de Sanidad.
  12. Cuando el porno es quien enseña a hacer el amor. Anna Salvia. Octubre 2020.
  13. (Des)información sexual: pornografía y adolescencia. Save the Children.