Problemas legales en el tratamiento médico de la disforia de género en menores de edad

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Problemas legales en el tratamiento médico de la disforia de género en menores de edad

F. de Montalvo Jääskeläinen.
Profesor Propio Agregado D.º Constitucional, UPComillas (ICADE).Cátedra Santander Derecho y Menores. Vicepresidente Comité de Bioética de España. Miembro del IBC, UNESCO.

 

Adolescere 2018; VI (2): 32-37

 

Resumen

El debate acerca del tratamiento médico de los menores transexuales se muestra como un caso difícil en el que concurren diferentes intereses y valores en conflicto. La Reforma de 2015 del régimen jurídico de capacidad de menor en relación al tratamiento médico parece que aporta cierta solución al problema, ya que establece un criterio subjetivo complementario de determinación de la capacidad de obrar del menor en este ámbito, de manera que podría jurídicamente admitirse que un menor transexual accediera a los correspondientes tratamientos de reasignación sexual sin esperar a alcanzar la mayoría de edad. Sin embargo, las dudas científicas acerca de la futura reversibilidad de los deseos del menor durante su edad adulta dificultan la plena operatividad de dicha opción, al producir consecuencias irreparables en un situación que no se muestra claramente irreversible.

Palabras clave: Dignidad; Integridad física; Derecho a la identidad; Tratamiento médico; Transexualismo; Minoría de edad; Capacidad de obrar; Titularidad de derechos.

Abstract

The debate about the medical treatment of transsexual children is a difficult scenario where different conflicting interests and values concur. The 2015 Reform of the legal capacity of minors in relation to medical treatment seems to provide some solution to the problem, since it establishes a complementary subjective criterion for determining the child’s capacity to act in this area. So, presumably, it could be legally admitted that a transsexual minor might accede to treatments of sexual reassignment without waiting to reach the age of majority. However, scientific doubts about the future reversibility of the child’s wishes during adulthood make it difficult to effectively apply such option by producing irreparable consequences in a situation that is not clearly irreversible.

Key words: Dignity; Physical integrity; Right to identity; Medical treatment; Transsexualism; Age of minority, Legal capacity, Ownership of rights.

 

Introducción

En los últimos meses, la opinión pública ha vuelto a hacerse eco de una realidad que, aún no siendo muy relevante en cuanto a su número, sí que lo es desde la perspectiva de los valores en conflicto, como es la de los menores transexuales, es decir, aquellos individuos que en edades muy tempranas manifiestan su intención de vivir su desarrollo de conformidad con los hábitos y estereotipos del sexo opuesto al biológico. Este nuevo debate se ha producido como consecuencia de la campaña iniciada por una asociación que pretende hacer ver que tal hecho responde a un adoctrinamiento sexual obligatorio de los menores promovido por los poderes públicos de varias comunidades autónomas, reclamando el derecho fundamental de las familias a educar a sus hijos en libertad, de acuerdo con sus valores (sic!) –caso del autobús de HazteOir–. Junto a dicho suceso, han ocurrido otros ciertamente desgraciados como el reciente suicidio de un adolescente transexual de dieciséis años.

El debate acerca de la transexualidad en los menores lleva ya unos años siendo abordado por la opinión pública y, además, recientemente, ha dado lugar a la aprobación de diferentes leyes autonómicas, entre las que pueden destacarse la reciente Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid.

Desde una perspectiva ético-legal, la disforia de género en menores presenta conflictos y dilemas de difícil solución

Desde una perspectiva ético-legal, como veremos, la disforia de género cuando se trata de menores de edad presenta conflictos y dilemas de difícil solución, sobre todo, por los datos que resultan del estado actual de la evidencia científica.

Los principios de libre desarrollo de la personalidad y la propia dignidad humana informan de manera inexorable a favor de dar una respuesta positiva a aquel que, percibiendo una contradicción entre el sexo biológico y el género sentido, pretenda conformar y desarrollar su propio proyecto vital de acuerdo con sus preferencias, más aún, cuando no se aprecia que dicha opción afecte o limite los derechos y libertades de terceros. El propio proyecto de vida es algo tan absolutamente imprescindible de la dignidad humana que impedir el desarrollo de aquél supone negar la propia intangibilidad del ser humano.

Ello, sin embargo, no tendría que suponer que el Estado deba ir, necesariamente, más allá de la abstención y actuar positivamente mediante la prestación de los servicios sanitarios y/o sociosanitarios para lograr que dicho proyecto vital pueda desarrollarse. Sin embargo, en la moderna teoría de los derechos fundamentales la libertad exige para que pueda gozar de verdadera virtualidad el individuo debe disponer de un mínimo de recursos, so pena de afirmar que la libertad de desarrollar el propio proyecto de vida queda limitado a aquellos que dispongan los recursos sanitarios que lo hagan factible. El Estado tiene un deber que trasciende a la mera dimensión negativa (deber de abstención) y que se completa con una dimensión positiva (deber de prestación), más aún cuando hablamos de prestaciones que conectan directamente con la dignidad humana y con grupos especialmente vulnerables como son los menores de edad. Para que en nuestras sociedades pueda desarrollar su proyecto vital no basta con que el Estado se abstenga de intervenir sino que es necesario una acción positiva de prestar, lo que cobra especial relevancia en ámbitos como el que nos ocupa, el de la salud.

Aceptar que el Estado no puede obstaculizar que un sujeto pueda desarrollar su proyecto de vida de conformidad con el género que es sentido y, más aún, deba actuar positivamente a favor de ello es algo poco discutible. Sin embargo, en el ámbito en el que nos encontramos es el de los menores de edad, donde la capacidad de decisión del individuo se encuentra claramente limitada y en el que el Estado ha de adoptar también una posición esencial de garante no solo frente a los ataques por parte de terceros sino incluso respecto de las propias decisiones del menor que ponga en riesgo su vida o integridad.

La transexualidad: diferencias entre sexo y género

Se trata de un conflicto difícil en el que se entremezclan elementos culturales, sociológicos, antropológicos, médicos, éticos y legales. Resumidamente, podemos señalar que la transexualidad se considera la situación más extrema dentro de las discordancias entre la identidad de género y el sexo biológico y se define como un malestar intenso o disforia con el sexo anatómico e identificación con el otro sexo. Esta identidad cruzada suele conducir a una serie de cambios adaptativos físicos y sociales en la vida cotidiana (hábito externo, elección de un nombre acorde con su identidad, rol genérico, etc.), que constituyen el test de vida real o experiencia de la vida real. Ha sido también definida como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y sexo/género sentido. Como consecuencia de la discordancia la persona experimenta un sentimiento de profundo rechazo hacia las características sexuales primarias y secundarias de su sexo biológico y busca (en el caso de los menores, sus padres) adecuar su cuerpo mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos para corregir su apariencia y conseguir vivir y ser tratada socialmente arreglo al genero sentido y deseado. Como señala la Sentencia del Tribunal Supremo (Pleno de la Sala Primera) de 17 de septiembre de 2007, “transexual, según la doctrina médico-legal, es el sujeto que, presentando los caracteres genotípicos y fenotípicos de un determinado sexo (o género) siente de modo profundo pertenecer al otro sexo, del cual ha asumido el aspecto exterior y ha adoptado los comportamientos y en el cual, por tanto, quiere ser asumido a todos los efectos y bajo cualquier sacrificio”.

La transexualidad es un malestar intenso o disforia con el sexo anatómico e identificación con el otro sexo

La distinción entre los términos sexo y género nace a mediados del siglo XX dentro de los movimientos en contra de la discriminación de las mujeres. El concepto género surge en la literatura y se traslada posteriormente a la psicología y a la antropología y su razón de ser responde a la necesidad de reconocer que la realidad integral del ser humano supera la biología, en el sentido de que, en la conformación y desarrollo de la identidad sexual, poseen, asimismo, mucha importancia la educación, la cultura y la libertad. Estos factores influyen a su vez en el papel o rol sexual que asume una persona en su desenvolvimiento social. El sexo sería lo biológico y fisiológico, el status biológico de la persona, y es expresión de la dualidad biológica varón/mujer y el género sería lo cultural, los roles sociales asignados a cada uno de los sexos, los patrones de comportamiento que la sociedad atribuye a cada uno de ellos. El género es, se dice, la institucionalización social de la diferencia social. En los términos que aparecen en el Diccionario de la lengua española de la Real Academia, sexo es la condición orgánica, masculina o femenina, mientras que género es el grupo al que pertenecen los seres humanos de cada sexo, entendido este desde un punto de vista sociocultural en lugar de exclusivamente biológico.

El sexo hace referencia, pues, al elemento biológico de los sujetos mientras que con género se engloban aquellas facultades, virtudes o defectos que se atribuyen a un determinado sexo como resultado de los prejuicios sociales. La identidad de género implica el reconocimiento por parte de un sujeto con un determinado género que, en el caso de los transexuales, no coincide con su sexo, mientras que con identidad sexual se alude al reconocimiento de un sujeto con un sexo biológico concreto.

El sexo hace referencia al elemento biológico de los sujetos. El género engloba aquellas facultades, virtudes o defectos que se atribuyen a un determinado sexo

La transexualidad no debe ser confundida con la intersexualidad. En la primera, el individuo tiene un sexo biológico inequívoco, pero siente que pertenece psicológicamente al otro sexo, de modo que a menudo elige someterse a intervenciones médicas para alinear su cuerpo con su identidad sexual. En la segunda, el individuo presenta una ambigüedad sexual que suele expresarse a través de la presencia simultánea de órganos sexuales femeninos y masculinos, es decir, coexisten elementos biológicos y fisiológicos de ambos sexos. Se trata de una variación cromosómica que tiene lugar durante el desarrollo gonadal en la etapa prenatal temprana, generando una insuficiente diferenciación gonadal y genital. Como señala el Comité Nacional de Ética de Alemania (Deutschen Ethikrat), se refiere a personas que no pueden clasificarse inequívocamente como hombres o mujeres debido a las particularidades físicas. El término pretende reemplazar las denominaciones más antiguas, tales como hermafrodita que puede tener carácter discriminatorio. La palabra sexualidad deja abierta la cuestión de si se relaciona con un tercer sexo o si el sexo de la persona simplemente no ha sido o no puede ser determinado.

Nuestros Tribunales se han referido a la diferencia entre ambos en el marco del debate acerca de la cobertura asistencial con cargo al Sistema Público de Salud de las operaciones de reasignación en los estados intersexuales, señalando que, mientras el transexualismo se caracteriza por la identificación con el sexo opuesto, con convicción de pertenecer a él y deseo de cambio de sexo morfológico, la intersexualidad es un estado o cualidad en el que el individuo muestra caracteres sexuales de ambos sexos, como consecuencia de la configuración de sus cromosomas (SSTSJ Madrid 23 de septiembre de 2005, Ar. 2005/2900) y País Vasco de 21 de junio de 200, Ar 2005/2428).

La condición de transexual es, en cualquier caso, más compleja, ya que, produciéndose igualmente en edades muy tempranas, genera incluso más rechazo social que la intersexualidad al no poderse recurrir a razones meramente fisiológicas que justifiquen esta discordancia.

El problema que plantea la transexualidad en menores desde una perspectiva ético-legal: la falta de evidencia científica sobre la irreversibilidad (irreparabilidad) de la situación en el futuro

El tratamiento médico de los menores de edad transexuales presenta diferentes problemas que se están obviando en el debate que mantiene la opinión pública. Así, debemos recordar que habitualmente el tratamiento médico de dichos menores suele orientarse hacia la adaptación física del menor hacia el sexo sentido y deseado, con una gran presión por parte de los padres que quieren ver resuelta una situación que en muchas familias supone una alteración radical de su status quo. Tal adaptación implica, desde el punto de vista clínico y en la mayoría de casos, el desarrollo de tres fases de tratamiento: una primera fase de tratamiento hormonal cuyas consecuencias son reversibles y sus riesgos no especialmente relevantes; una segunda fase de tratamiento también hormonal ya con consecuencias irreversibles (esterilidad) y riesgos relevantes; y una tercera fase de cirugía de reasignación sexual.

Por lo que se refiere a los tratamientos meramente farmacológicos (hormonas), el problema radica principalmente en las consecuencias posibles (riesgo de afectos adversos no deseados aunque no descartables) o ciertas derivadas de dichos tratamientos. A este respecto, debemos recordar que el artículo 9.4 de la Ley de autonomía del paciente (Ley 41/2002) dispone que los menores de dieciséis o más años podrán autorizar o rechazar los tratamientos médicos, en condiciones similares a las de los mayores de edad, aunque con una excepción: cuando tal aceptación o rechazo del tratamiento suponga un grave riesgo para la vida o salud del menor. En tal caso, el menor no gozará de la capacidad de obrar suficiente, aún cuando haya alcanzado la edad de dieciséis años.

Los menores de dieciséis años podrán autorizar o rechazar los tratamientos médicos, con una excepción: cuando suponga una grave riesgo para la vida del menor

Trasladada dicha previsión legal al tratamiento de la transexualidad, parece que el tratamiento de primera fase no ha de presentar problema alguno ya que se trata de una intervención sin riesgos significativos y, además, es reversible o, al menos, no produce consecuencias irreparables, permitiendo en el futuro el desarrollo puberal del sexo biológico si fuese necesario. Así pues, el problema se sitúa en el tratamiento hormonal de segunda fase por los riesgos asociados (véase, entre otros, esterilidad) y su carácter irreversible. En este caso, parece poco justificado desde la perspectiva de lo que dispone la Ley de autonomía del paciente que se le pueda someter a un menor, incluso de dieciséis años, a un tratamiento que produce esterilidad y que conlleva riesgos relevantes y que, sobre todo, produce una situación difícilmente reversible.

El tratamiento hormonal en segunda fase conlleva riesgos relevantes y produce una situación difícilmente reversible

En el caso del tratamiento quirúrgico la cuestión es más sencilla de resolver, ya que parece difícil admitir que un menor pueda autorizar una cirugía que supone una mutilación tal, aún cuando cuente con dieciséis años de edad. Se trata de una decisión que encaja plenamente en la excepción que recoge el citado artículo 9.4. Sin olvidar que el Código Penal establece en su artículo 156 que “el consentimiento válida, libre, consciente y expresamente emitido exime de responsabilidad penal en los supuestos de … esterilizaciones y cirugía transexual realizadas por facultativo, salvo que el consentimiento se haya obtenido viciadamente, o mediante precio o recompensa, o el otorgante sea menor de edad o carezca absolutamente de aptitud para prestarlo, en cuyo caso no será válido el prestado por éstos ni por sus representantes legales”. Sin perjuicio de dicha prohibición penal, el apartado 2 del mismo artículo permite tales hechos, incluso en menores, cuando sean acordados por órgano judicial y siempre que se trate de supuestos excepcionales en los que se produzca grave conflicto de bienes jurídicos protegidos, a fin de salvaguardar el mayor interés del afectado, todo ello con arreglo a lo establecido en la legislación civil.

Por otro lado, la reciente reforma legal del régimen de capacidad de obrar del menor en el ámbito del tratamiento médico aprobada en 2015 pudiera entenderse que flexibiliza el criterio que venimos comentando ya que, al amparo de su Preámbulo, establece que si se aprecia madurez suficiente en el menor podría facilitarse el tratamiento pese a que cuente con menos de dieciséis años. Sin embargo, si ello es perfectamente factible en los tratamientos farmacológicos de primera fase, al no derivarse de estos riesgos especialmente relevantes, no ocurre lo mismo con los de segunda fase y, menos aún, con el tratamiento de tercera fase, quirúrgico. La incorporación del criterio subjetivo (madurez suficiente pese a no haber alcanzado la mayoría de edad) no supone una excepción a la regla que instituye el citado apartado 4 del artículo 9 en virtud de la cual, cuando se trate de un grave riesgo para la vida o salud del menor, debe acudirse a la regla general de mayoría de edad. Así pues, es difícil mantener que la incorporación de tal criterio subjetivo en la interpretación de la capacidad del menor respecto del tratamiento médico resuelve el problema. El criterio subjetivo de madurez real como excepción a la regla general objetiva de edad puede gozar de una gran operatividad en el marco del tratamiento médico pero no cuando la decisión a adoptar compromete gravemente la vida o salud del menor, conforme se describe el mencionado apartado 4 del artículo 9. Los tratamientos médicos de grave riesgo para la vida o salud del menor exigen, en principio, la mayoría de edad del sujeto, con independencia de su madurez real. Es una regla especial de protección del menor, dado que se entiende que debe quedar protegido, incluso contra sus propias decisiones, cuando su vida o salud esté en grave riesgo.

Los tratamientos médicos de grave riesgo para la vida o salud del menor, exigen la mayoría de edad del sujeto con independencia de su madurez real

En definitiva, el problema radica en aquellos tratamientos de la disforia de género que conlleven consecuencias irreversibles para la integridad física del menor o que impliquen riesgos de especial relevancia, como serían las terapias hormonales de segunda fase o la cirugía. Atendido tanto el citado artículo 9, incluso, tras la reciente reforma de 2015, como el artículo 156 del Código Penal que dispone que la esterilización y cirugía transexual realizadas por facultativo es punible penalmente cuando el otorgante de sea menor de edad, no siendo válido ni siquiera el prestado por sus representantes legales, solamente la mayoría de edad habilitaría para llevarlos a cabo.

Frente a tales previsiones legales podría esgrimirse que la Ley desatiende el verdadero problema del menor trasladando la solución a la mayoría de edad, con el propio impacto que en la integridad moral del menor puede tener retrasar el tratamiento años después de que, por ejemplo, se muestren con mucha expresividad los respectivos órganos sexuales. Puede mostrarse como una contradicción en sí mismo que en aras de proteger la salud e integridad del menor se acabe por lesionar en muchos casos su propia salud e integridad.

Ello, sin embargo, podría salvarse porque los tratamientos hormonales de segunda fase y la cirugía de reasignación sexual cabría efectuarlos, mediando una autorización judicial específica. ¿Cuándo puede adoptarse tal decisión? Obviamente, cuando ello suponga satisfacer el mejor interés del menor y aquí radica, precisamente, el problema si atendemos a la evidencia científica con la que contamos en la actualidad.

Podría contestarse fácilmente que el mejor interés del menor es vivir su propio proyecto de vida de conformidad con el género deseado y no el presuntamente asignado físicamente por la naturaleza o, al menos, determinado meramente de visu, exclusivamente en razón de su sexo anatómico. El Comité de los Derechos del Niño dispone que el concepto de interés superior del niño es complejo, y su contenido debe determinarse caso por caso. Por consiguiente, el concepto de interés superior del niño es flexible y adaptable. Debe ajustarse y definirse de forma individual, con arreglo a la situación concreta del niño y teniendo en cuenta el contexto, la situación y las necesidades personales. En lo que respecta a las decisiones particulares, se debe evaluar y determinar el interés superior del niño en función de las circunstancias específicas de cada niño en concreto. Es preciso evaluar los problemas que se plantean cuando se trata de proteger a los niños en relación con las medidas de empoderamiento, debiendo buscarse un equilibrio entre la protección del niño y su empoderamiento. Y, sobre todo, valorar que los encargados de adoptar decisiones adopten medidas que puedan ser revisadas o ajustadas en lugar de tomar decisiones definitivas e irreversibles. Es decir, lograr un equilibrio entre el niño como sujeto en evolución y la necesidad de que el niño disfrute de estabilidad.

El mejor interés del menor es vivir su propio proyecto de vida de conformidad con el sexo deseado

En el debate que nos ocupa, el problema radica, pues, en la reversibilidad o no de los deseos del menor. Si la evidencia científica demostrara que aquellos casos de transexualidad que aparecen en edades muy tempranas no se ven alterados en el futuro, no produciéndose una situación de reversión psicológica de los deseos del menor, sería difícil mantener que adoptar dichas decisiones clínicas, incluso en edades muy tempranas, no suponen satisfacer el mejor interés del menor. Sin embargo, la poca evidencia científica que existe en la actualidad precisamente informa de lo contrario. Los pocos estudios que se han realizado en el extranjero sobre la posibilidad de reversión de los deseos del menor una vez alcanzada la mayoría de edad señalan que en un porcentaje muy alto de casos el sujeto pretende volver a su sexo de origen. Así, Steensma et al. (2013), Amsterdam, 37% de persistencia, y Wallien et al. (2008), también Amsterdam, reflejan que la situación persiste en la mayoría de edad entre un 27 y un 37% de los casos, lo que significa, lisa y llanamente, que entre un 63 y un 73% de los casos, el menor, una vez alcanzada la mayoría de edad, cesa en sus deseos de vivir un proyecto vital de manera contraria a su sexo biológico. Piénsese, entonces, en qué situación queda el sujeto al que se ha esterilizado y mutilado durante la minoría de edad, tratando de transformar su apariencia en la del sexo contrario.

La persistencia de DG en la mayoría de edad, según diversos estudios extranjeros es de un 27 a un 37% de los casos

También es interesante destacar que hay autores que señalan (López Guzmán) que al ser la posibilidad de error de diagnóstico en edades tempranas muy elevada, cifrándose en un 95% por algunos autores, y provocando los tratamientos importantes mutilaciones, hay que ser muy prudentes a la hora de acometerlos.

Con todo lo anterior no decimos que tales datos sean inexorablemente válidos, pero lo cierto es que existen, sin que frente a ellos puedan esgrimirse, más allá de meras vivencias personales, datos o estudios que muestren lo contrario. Además, la supresión de las unidades de referencia en el abordaje de los menores transexuales que se está llevando a cabo en varias Comunidades Autónomas, mediante la descentralización de los servicios y tratamientos no va a jugar a favor de obtener mayor evidencia, por las dificultades de interrelacionar y tratar conjuntamente toda la información.

Si la literatura mostrara una evidencia científica sobre la persistencia en la edad adulta, puede entenderse que la dignidad y libre desarrollo de la personalidad en un ámbito tan personal como es la identidad sexual, entendido el derecho a la identidad como el derecho a ser uno mismo y a ser percibido por los demás como quien se es, es decir, como derecho a la proyección y autoconstrucción personal, habría de permitir acoger una excepción a lo dispuesto por el artículo 9.4 de la Ley de autonomía del paciente, ya que la cirugía de reasignación sexual, incluso a edades tempranas, responde al interés superior del menor.

Volviendo al caso de la intersexualidad, al que nos hemos referido al comienzo de nuestra nota, resulta evidente que el dilema jurídico es muy inferior, ya que no se trata de transformar la apariencia física del menor de manera que se aproxime o asimile a la del género deseado, sino de optar, en su caso, por asignarle definitivamente a uno de los dos sexos físicamente presentes. En todo caso, también en este controvertido supuesto la doctrina propone esperar a la mayoría de edad o a la madurez del menor para que sea éste quien decida el sexo al que quedará asignado. Como se ha señalado (Siverino Bavio), esta discrepancia entre las expectativas sociales y la realidad, generada por el cuerpo disidente, inclasificable, del recién nacido produce una profunda ansiedad en la mayoría de los padres, quienes se sentirán urgidos de poder definir si el menor es un niño o una niña para poder situarlo socialmente. Y más allá de las buenas intenciones, la realidad indica que la “urgencia” se interpreta en pos de poder “situar” a ese infante en un sistema sexual binario y calmar la ansiedad de los adultos. Pero ello viola de manera flagrante los derechos del menor y desconoce el principio del interés superior del menor e impide que sea éste el que al crecer exprese cuál es su género autopercibido.

Otro de los problemas radica en plantearse hasta que punto la solución puramente farmacológica y quirúrgica resuelve la situación del menor. ¿Existe suficiente literatura que avale que los individuos con disforia de género manifestada en edades muy tempranas ven resuelto su problema de base con tales tratamientos?. Tampoco ello parece estar confirmado. Ciertamente, el tratamiento de la transexualidad está muy vinculado no sólo a la evolución social, sino también a la evolución de la medicina, de tal modo que los avances médicos que permiten una plena adecuación entre la identidad sexual sentida y la apariencia física, corren parejos con la evolución de la moral social y suscitan nuevos retos para el Derecho, que debe acoger la nueva situación de personas que alteran su sexo de nacimiento. Pero ello no obsta para plantearse si todo lo quirúrgicamente posible lo es también desde la perspectiva del interés superior del menor, como parece que está ocurriendo en la literatura médica más reciente. En un trabajo publicado en 2011 (DHEJNE, C. et al.) se concluye tras un estudio de cohortes que se aprecian unas tasas sustancialmente más altas de mortalidad general, muerte por enfermedad cardiovascular y suicidio, intentos de suicidio y hospitalizaciones psiquiátricas en individuos transexuales reasignados por sexo en comparación con una población de control sana. Esto pone de relieve que los transexuales posquirúrgicos son un grupo de riesgo que necesita un seguimiento psiquiátrico y somático a largo plazo. A pesar de que la cirugía y la terapia hormonal alivian la disforia de género, al parecer no es suficiente para remediar las altas tasas de morbilidad y mortalidad encontradas entre las personas transexuales. Por lo tanto, se debe considerar la necesidad de mejorar la atención del grupo transexual después de la reasignación del sexo.

En individuos transexuales reasignados por sexo, se observan altas tasas de mortalidad cardiovascular, suicidio y hospitalizaciones psiquiátricas en comparación con la población de control

Por ello, ya se habla de buscar otras formas de acomodo de la situación distintas de la fórmula puramente médico-quirúrgica y así cobra especial interés las propuestas de avanzar hacia un tercer género no binario, que, más allá del debate social que suscite, puede constituir una solución para muchos de los casos, desmedicalizando no el acompañamiento del mejor, pero sí la solución a su situación vital.

En definitiva, el problema no reside tanto en que estemos en el campo de las decisiones médicas respecto de menores, lo que ética y legalmente es complejo, sino, sobre todo, en la evidencia acerca de la reversión natural de los deseos de los menores, sobre lo que parece existir un debate científico muy relevante y no resuelto, como demuestra la literatura más reciente. Ello, en aplicación del principio de irreparabilidad, parece determinar que no pueda aceptarse una excepción al régimen jurídico de capacidad de obrar en el ámbito del tratamiento médico, exigiéndose haber alcanzado la mayoría de edad para adoptar tal decisión (vid. art. 9.4 de la Ley de autonomía del paciente).

Tal dilema especialmente relevante está sin embargo siendo obviado por la opinión pública, dividiéndose ésta entre los que defienden a ultranza la capacidad del menor y de sus padres de optar por adaptar físicamente al menor al sexo deseado, incluso, a edades muy tempranas, y las de aquellos otros que realizan discursos que promueven la discriminación y estigmatización de quienes sufren tal situación.

 

Bibliografía

1. Bartolomé Tutor, A. Menores e identidad de género: aspectos sanitarios, jurídicos y bioéticos. Sepin, Madrid, 2017.

2. Benavente Moreda, P. Orientación sexual e identidad de género y relaciones jurídicos privadas. Revista General de Derecho Constitucional, 2013; 17: 1-75.

3. De Montalvo Jaaskelainen, F. Problemas legales acerca del tratamiento médico de la disforia de género en menores de edad transexuales. Revista General de Derecho Constitucional, 2017; 24: 1-32.

4. De Montalvo Jaaskelainen, F. La autonomía de voluntad del menor en el ámbito sanitario, en Gascón Abellán, M., González Carrasco, M.C. y Cantero Martínez, J.(Coord.). Derecho sanitario y bioética. Cuestiones actuales. Tirant lo Blanch, Valencia, 2011.

5. Deutscher Ethikrat. Intersexuality, 23 de febrero de 2012.

6. Elosegui, M. La transexualidad. Jurisprudencia y argumentación jurídica. Comares, Granada, 1991.

7. López Guzmán, J. Transexualidad y salud integral de la persona, Tirant lo Blanch, Valencia, 2016.

8. Scherpe, J.M. The legal status of transexual and transgender persons. Intersentia, Cambridge, 2015.

9. Siverino Bavio, P. Diversidad sexual y derechos humanos: hacia el pleno reconocimiento de las personas sexualmente diversas. Revista General de Derecho Constitucional, 2014; 19: 1-38.

10. Tapia Ballesteros, P. Orientación sexual, identidad de género y Derecho penal. Revista General de Derecho Constitucional, 2013; 17: 1-29.

 

 
 


Disforia de género en menores: actitud diagnóstica y tratamiento

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Disforia de género en menores: actitud diagnóstica y tratamiento

M.T. Muñoz Calvo.
Servicio de Endocrinología Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma. Madrid.

 

Adolescere 2018; VI (2): 26-31

 

Resumen

El proceso diagnóstico de la disforia de género en menores se produce en varias etapas, y el abordaje debe ser multidisciplinar, basado en las recomendaciones publicadas por grupos de expertos. Tras confirmación del diagnóstico, los menores o las familias que así lo soliciten serán valorados desde el punto de vista endocrinológico. La terapia hormonal no debe iniciarse antes de que los menores alcancen un desarrollo puberal estadio 2 de Tanner. El tratamiento con análogos de GnRH de liberación sostenida tiene como objetivo suprimir la activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, sabiendo que dicho tratamiento es totalmente reversible. En una segunda fase, al tratamiento con análogos de GnRH hay que añadir una terapia hormonal con esteroides sexuales para inducir el desarrollo puberal en el sexo sentido. Según las diferentes guías esta segunda fase sería hacia los 16 años de edad, momento que podría ser individualizado en función de la situación concreta de cada caso. El momento óptimo para realizar la transición al especialista de adultos debe de ser consensuado, en conjunto entre el endocrinólogo infantil y el de adultos, y de acuerdo con los menores y sus familias.

Palabras clave: Disforia; Adolescencia; Supresión puberal; Tratamiento.

Abstract

The diagnostic process of gender dysphoria in minors takes place in several stages, and the approach must be multidisciplinary, based on recommendations published by groups of experts. After confirming the diagnosis, minors or families who so request will be assessed from the endocrinological point of view. Hormone therapy should not be initiated before children reach a Tanner stage 2 of pubertal development. The aim of treatment with sustained release GnRH analogues is to suppress the activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, being this treatment is completely reversible. In a second phase, treatment with GnRH analogues will continue and hormonal therapy with sexual steroids must be added to induce pubertal development of the opposite sex. According to different guidelines, this second phase would be around 16 years of age, however the exact timing could be individualized according to the specific situation of each case. The optimal time to transition to the adult specialist must be agreed upon, jointly between the pediatric and the adult endocrinologist, and in agreement with children and their families.

Key words: Dysphoria, Adolescence, Pubertal suppression, Treatment.

 

Introducción

La adquisición de la identidad de género es un proceso que se inicia en edades muy tempranas de la vida y termina en la adolescencia, siendo un tema controvertido la valoración de una posible disforia de género (DG) en los menores(1).

El proceso diagnóstico de la DG en la infancia es muy largo y complejo. Se produce en varias etapas y existe una gran heterogeneidad en la evaluación clínica al inicio y durante el seguimiento. Sólo el 6-27% de los casos detectados de DG persistirán en la edad adulta, pero en aquellos niños puberales que persiste la DG o tienen un empeoramiento es poco probable su regresión en la edad adulta.

La disforia de género es un proceso largo y complejo, y existe heterogeneidad en la evaluación clínica

El abordaje de menores con DG que soliciten asistencia sanitaria ha de ser multidisciplinar, y basado en las recomendaciones publicadas por grupos de expertos. Es deseable que los especialistas pediátricos en salud mental y endocrinología que les atiendan estén incorporados en las Unidades de Identidad de Género (UIG) que ya existen; éstas ya dispensan la asistencia sanitaria a personas transexuales adultas. De esta forma se facilita la transición posterior coordinada de los menores a los servicios de adultos, y así las pautas de atención serán consensuadas entre los especialistas pediátricos y los de adultos(2).

En general, por su amplia aceptación se emplea el término MtF (de masculino a femenino) y FtM (de femenino a masculino). La incidencia no es bien conocida debido a los escaso estudios existentes. Oscila entre 1/2000 a 1/45000 para MtF, y de 1/30000 a 1/120000 para FtM.

Abordaje diagnóstico

Los pediatras de Atención Primaria tienen que estar informados de la existencia de la DG y de los comportamientos no normativos de género en la infancia. Dada su cercanía a las familias, es probable que sean los primeros especialistas en conocer la existencia de alguna de esas situaciones en un menor. Si es posible, su función es la de informar y tranquilizar a las familias, y tratar de que el/la menor pueda ser escuchado con sosiego para evitar influencias indebidas en algún sentido(1).

Los pediatras de A.P. tienen que estar informados de la disforia de género, e informar y tranquilizar a las familias

La “The Endocrine Society”, la Asociación Mundial Profesional para la Salud Transgénero (WPATH), la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica, publican guías para el tratamiento de los adolescentes con disforia de género(2).

Los menores con DG marcada han de ser evaluados por un equipo de salud mental, que descarte la presencia de otras situaciones, confirme el diagnóstico y apoye desde el punto de vista psicológico al menor y a su familia.

Los menores con DG han de ser evaluados por un equipo de salud mental que confirme el diagnóstico

Los criterios diagnósticos en niños y en adolescentes, según DSM-V (3),son:

En niños:

A. “Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de 6 meses, manifestada por un mínimo de 6 de las características siguientes (una de las cuales debe de ser el criterio A1)”:

  1. Un poderoso deseo de ser del género opuesto (o de un género alternativo distinto al que se le asigna).
  2. En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino.

    En las chicas (sexo asignado), una fuerte preferencia por vestir solamente ropa típicamente masculina y una fuerte resistencia a vestir ropa socialmente femenina.

  3. Preferencia marcada o resistente por el papel socialmente identificado con el género opuesto, o fantasías referentes a pertenecer al otro género.
  4. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el género opuesto.
  5. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto.
  6. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos.

    En las chicas (sexo asignado,) un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y a actividades típicamente femeninas.

  7. Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual.
  8. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al género del que se siente.

B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento.

En adolescentes:

A. Marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asignó, de una duración mínima de 6 meses, manifestada por un mínimo de 2 de las siguientes características:

  1. Marcada incongruencia entre el sexo que uno siente y expresa, y sus caracteres sexuales secundarios.
  2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales secundarios propios primarios o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o se expresa.
  3. Fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales secundarios correspondientes al sexo contrario.
  4. Fuerte deseo por ser del otro sexo.
  5. Fuerte deseo de ser tratado como del sexo sentido.
  6. Fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del sexo sentido.

B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas del funcionamiento.

Tratamiento endocrinológico

Tras haber confirmado el diagnóstico de DG por el equipo de salud mental, los menores o las familias que así lo soliciten serán valorados desde el punto de vista endocrinológico. La terapia hormonal no debe iniciarse antes de que los menores alcancen un desarrollo puberal en estadio Tanner II.

La terapia hormonal debe iniciarse en el estadio II de Tanner

Los dos objetivos globales del tratamiento endocrinológico son(4):

  • Reducir los niveles de hormonas endógenas, y por tanto el desarrollo o la progresión de los caracteres sexuales secundarios del sexo biológico del individuo.
  • Asociar posteriormente hormonas sexuales del sexo que subjetivamente siente, para favorecer en la medida de lo posible el desarrollo de caracteres sexuales secundarios de ese sexo sentido.

1. Freno del desarrollo puberal

El incremento en la secreción pulsátil del factor liberador de gonadotrpinas (GnRH) induce la liberación, asimismo pulsátil, de las gonadotropinas hipofisarias, LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo-estimulante), que actúan coordinadamente en la gónada para inducir la maduración de las células germinales (óvulos o espermatozoides) y la producción de esteroides sexuales (ES), así como de otros péptidos gonadales (inhibinas, activinas…). Los ES, principalmente testosterona en el varón y estradiol en la mujer, son los responsables finales del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, cuya aparición, desde el punto de vista clínico, marca el inicio de la pubertad(5).

La edad media de inicio puberal (Tanner II) difiere entre ambos sexos. En las niñas, la telarquia o aparición del botón mamario, que suele ser el primer signo de pubertad, se produce a una edad media de 10,5-11 años y coincide, habitualmente, con el inicio del “estirón puberal”. En los varones, el inicio de la pubertad es algo más tardío y lo marca el incremento del volumen testicular, que alcanza o supera los 4 mL, a una edad media de 11,5-12 años. A diferencia de lo que ocurre en las niñas, el estirón puberal en los varones no coincide con el inicio de la pubertad, sino que suele iniciarse, aproximadamente, un año después(5).

Cuando un menor con DG tiene un desarrollo puberal estable en fase II de Tanner y desea que no progrese, los consensos de expertos actuales indican iniciar una terapia con análogos de GnRH. Previamente se ha de informar con detalle y en un lenguaje que el menor entienda sobre las expectativas del tratamiento, posibles efectos secundarios derivados del mismo y la necesidad de hacer un seguimiento clínico periódico, para valorar su eficacia y descartar posibles efectos adversos. Asimismo se ha de informar siempre de la reversibilidad del efecto de este tratamiento.

Los consensos actuales recomiendan iniciar la terapia con análogos de GnRH, e informar de la reversibilidad del tratamiento

Antes del inicio de la terapia los pacientes serán atendidos en la consulta de Endocrinología Infantil, donde se hará una historia clínica detallada, una exploración física completa y una serie de exploraciones complementarias, que se describen a continuación(6).

Historia clínica detallada

  • Confirmar que el diagnóstico está establecido con certeza y hay valoración del menor y su familia por el equipo de salud mental.
  • Hacer una anamnesis dirigida para descartar síntomas que sugieran algunas patologías (hiperplasia suprarrenal congénita, tumor virilizante, resistencia androgénica, cromosomopatía, agenesia gonadal o hipogonadismo de cualquier tipo).
  • Debe hacerse especial hincapié en los factores de riesgo cardiovascular, antecedentes personales y familiares de trombosis venosa y/o tromboembolismo pulmonar, insuficiencia venosa crónica, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, problemas urológicos y ginecológicos o cáncer hormono-dependiente, tratamientos farmacológicos actuales o previos y hábitos tóxicos.

Exploración física completa, con antropometría, desarrollo puberal y tensión arterial.

Exploraciones complementarias:

  • Hemograma. Bioquímica (glucosa, urea, creatinina, iones, ácido úrico, metabolismo fosfocálcico, perfil lipídico y hepático completo). Estudio de coagulación.
  • Estudio hormonal: FSH, LH, 17 beta-estradiol, testosterona total y libre, prolactina, esteroides adrenales (17-OH-progesterona, DHEA, androstendiona), cortisol basal, Insulina, TSH y T4L.
  • Edad ósea.
  • Densitometría ósea.
  • Cariotipo.
  • Otras pruebas, si son necesarias (ecografía abdominopélvica y ECG).

El tratamiento con los análogos de GnRH (GnRHa) de liberación sostenida (depot), tiene como objetivo suprimir la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal (HHG). La administración de GnRHa depot produce una inicial y breve estimulación de la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadalliberación de gonadotropinas, seguida de una prolongada desensibilización de los receptores hipofisarios de GnRH, con inhibición de la secreción de LH/FSH y, en consecuencia, de la producción y liberación de ES(5) .

El objetivo principal de los análogos de GnRH es suprimir la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal

La supresión de las hormonas sexuales endógenas con el uso de análogos de GnRH es totalmente reversible, permitiendo el desarrollo puberal completo en el género biológico tras el cese de su administración, si esto fuera preciso. La supresión puberal que causan los análogos puede servir de ayuda en la fase diagnóstica y terapéutica en algunos pacientes, dado que aporta un tiempo añadido antes de tomar alguna opción terapéutica irreversible. Los análogos también puede aplicarse a adolescentes en estadios puberales más avanzados, pero en este caso las características sexuales no regresan completamente. El uso de GnRH en esta indicación no está incluido en ficha técnica, por lo que se precisa la firma previa de un consentimiento informado (médico prescriptor, padres o tutores legales y menor)(7).

El protocolo del tratamiento generalmente se inicia con inyecciones IM de 3,75 mg (del preparado Depot, Triptorelina), cada 4 semanas. La eficacia del tratamiento es buena cuando éste se inicia en estadios de Tanner II/III. En estas etapas se suele producir una regresión total o casi total de los caracteres sexuales secundarios(7). En estadios avanzados la regresión no suele ser factible, aunque sí se pueden evitar menstruaciones.

En la actualidad, la tendencia es mantener de forma prolongada el uso de análogos de GnRH desde su inicio en estadio II-III de Tanner hasta obtener dosis plenas de tratamiento hormonal cruzado hacia los 18 años(7).

La tendencia actual es mantener los análogos de GnRH desde el inicio (estadio II de Tanner) hasta obtener dosis de tratamiento hormonal cruzado hacia los 18 años

Tras el inicio del tratamiento hormonal de supresión de la pubertad, se recomiendan las siguientes pautas:

  1. Durante el primer año se recogerán, cada 3-4 meses, datos antropométricos (talla, peso, IMC, velocidad de crecimiento y proporciones corporales con talla sentado), estadio de Tanner y mediciones hormonales (LH, FSH, Estradiol y Testosterona).
  2. A partir del primer año las revisiones podrán ser semestrales, midiendo datos antropométricos (talla, peso, IMC, velocidad de crecimiento y talla sentado), el estadio de Tanner, y mediciones hormonales (LH, FSH, Estradiol y Testosterona). Anualmente se realizará una analítica general que incluya función renal y hepática, lipidograma, glucemia/insulinemia y HbA1c.
  3. La edad ósea se realizará anualmente hasta que alcance la talla adulta casi completa.

Diferentes grupos han publicado datos del seguimiento en menores con disforia de género, sin embargo no hay estudios aleatorizados que aporten los resultados del tratamiento a largo plazo.

En la pubertad se produce no sólo la evolución de los caracteres sexuales secundarios, sino que además se van a desarrollar funciones cognitivas y del comportamiento de los adolescentes. Por tanto, la alteración, modificación o supresión inapropiadas de estos procesos, puede repercutir negativamente en alguno o varios de los acontecimientos antes mencionados.

Otros riesgos con el tratamiento prolongado podrían afectar a la capacidad reproductiva, y por lo cual estos pacientes deberían ser informados sobre la posibilidad de la criopreservación del material reproductivo(8).

Respecto a la densidad mineral ósea, un estudio longitudinal en 34 adolescentes durante 6 años, que habían recibido análogos de GnRH y tratamiento cruzado posterior, mostró una disminución de la masa ósea en la zona lumbar que posiblemente sea debido a un retraso o una disminución en la obtención del pico de masa ósea(9).

2. Inducción puberal hacia el sexo sentido

En una segunda fase del tratamiento con análogos, hay que añadir una terapia hormonal con esteroides sexuales para inducir el desarrollo puberal en el sexo sentido, y según las diferentes guías sería hacia los 16 años de edad, momento que podría ser individualizado en función de la situación concreta de cada caso. Debemos informar de las diferentes pautas que existen y elegir, de forma individualizada en consenso con el menor y/o su familia, la pauta óptima en cada caso. Antes de la terapia se obtendrá el consentimiento informado del menor y de sus padres.

En la segunda fase de tratamiento, añadir terapia con esteroides sexuales hacia los 16 años

Los consensos actuales de expertos recomiendan asociar a los análogos de GnRH el tratamiento hormonal cruzado, a los menores que así lo deseen. Previamente se ha de informar con detalle y en un lenguaje que el menor entienda, de las expectativas reales del tratamiento, de los efectos secundarios derivados del mismo y de la necesidad de hacer un seguimiento clínico periódico para valorar su eficacia y hacer un despistaje de efectos adversos. Asimismo, hay que informar con claridad de que se trata de un tratamiento que induce cambios parcialmente irreversibles(10).

Como se ha descrito en relación con el tratamiento con GnRH, antes de iniciar la terapia con hormonas cruzadas se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias (analítica completa, edad ósea y densitometría) que tiene por objeto descartar la presencia de alguna situación que pudiera contraindicar el inicio del tratamiento, además de objetivar los niveles hormonales, su edad ósea y la densidad mineral ósea, con el fin de hacer un seguimiento posterior de las mismas(11).

Tratamiento hormonal feminizante:

El 17 beta-estradiol oral: Es el tratamiento de elección (es menos trombogénico que el etinil-estradiol).

  • Pauta oral: iniciar 0,25 mcg día, incrementando la dosis hasta 2 a 6 mg/día.
  • Pauta transdérmica: parches de 6,25 mcg dos veces a la semana (cortar el parche de 25 mcg,) con dosis progresivas hasta la dosis adulta.

Tratamiento hormonal masculinizante:

La testosterona ejerce un poderoso efecto sobre el proceso de virilización, siendo empleada por vía intramuscular o transdérmica (geles).

  • Cipionato de testosterona por vía IM comenzando con 25 mg/ cada 2 semanas, con incrementos graduales de 100 a 200 mg cada dos semanas.
  • Cipionato de testosterona por vía subcutánea (fuera de ficha técnica): 25 mg/semana hasta llegar a 75-100 mg/semana.
  • Gel de testosterona: 5-10 g de gel = 100 mg/día de testosterona, con dosis progresivas durante dos años.

Una vez instaurado el tratamiento hormonal se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias periódicamente(12). La analítica se debe hacer cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante 2 años siguientes, y posteriormente con carácter anual de por vida (adaptándolo a cada caso individual):

  • Analítica: Hemograma, bioquímica completa y estudio de coagulación. Metabolismo fosfocálcico (incluyendo vit. D y PTH). Hormonas: FSH, LH, 17 beta-estradiol o testosterona, y Prolactina.
  • Densitometría ósea anual.

Es necesario vigilar la modificación de los valores sanguíneos de las hormonas masculinas y femeninas, y mantenerlos en los niveles medios del sexo deseado. Deben monitorizarse los valores de prolactina, que frecuentemente se incrementan hasta cuatro veces el rango de normalidad (raramente superiores a 100 ng/ml), no sólo por el tratamiento estrogénico sino también por el androgénico(13).

Los posibles efectos adversos derivados del tratamiento hormonal son poco frecuentes, pero pueden aparecer y algunos de ellos ser graves, e incluyen.

  • Tratamiento con testosterona: cefalea, retención hidrosalina, hipertensión arterial, poliglobulia, dislipemias, hepatopatías, trastornos del comportamiento, aumento de la líbido, acné, calvicie e hiperprolactinemia. En general se relacionan con dosis elevadas de testosterona y su aparición puede obligar a disminuir la dosis o incluso suspender la terapia.
  • Tratamiento con estrógenos: flebitis, tromboembolismos, cáncer de mama, hepatopatías, trastornos del comportamiento, hipertensión arterial, dislipemias, hiperprolactinemia, náuseas, astenia, anorexia, ganancia de peso, labilidad emocional, cefaleas, vértigos, y retención hidrosalina.

A partir de los 18 años se deben derivar a la Unidad de Adultos para el control del tratamiento y reasignación del sexo desde el punto de vista quirúrgico(14).

Consideraciones finales

Se deben tener presentes los posibles efectos secundarios después del tratamiento prolongado; por ejemplo sobre la capacidad reproductiva, las alteraciones de la masa ósea y desarrollo de factores de riesgo cardiovascular,
entre otros

  • Son necesarios estudios reales de prevalencia, ya que los que existen actualmente pueden subestimar los datos.
  • Las diferentes Guías (WPATH, Endocrine Society…) nos ayudan tanto en el diagnóstico y tratamiento hormonal, como en la monitorización de estos pacientes.
  • Hay que tener presentes los posibles efectos secundarios después del tratamiento prolongado; por ejemplo sobre la capacidad reproductiva, las alteraciones de la masa ósea y desarrollo de factores de riesgo cardiovascular, entre otros, lo que obliga a efectuar diversos controles periódicos en estos pacientes.
  • El momento óptimo para realizar la transición al especialista de adultos debe de ser consensuado, en conjunto entre el endocrinólogo infantil y el de adultos, y de acuerdo con los menores y sus familias.

 

Bibliografía

1. Rosenthal SM. transgender youth: current concepts. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2016:185-192.

2. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102:3869-3903.

3. Kraus C. Classifying intersex in DSM-5: critical reflections on gender dysphoria. Arch Sex Behav. 2015;44:1147-63.

4. Olson J, Garofalo R. The peripubertal gender-dysphoric child: puberty suppression and treatment paradigms. Pediatr Ann. 2014;43:e132-7.

5. Schagen SE, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-Van de Waal HA, Hannema SE. Efficacy and safety of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment to suppress puberty in gender dysphoric adolescents. J Sex Med. 2016;13:1125-32.

6. Vrouenraets LJ, Fredriks AM, Hannema SE, Cohen-Kettenis PT, de Vries MC. Perceptions of sex, gender, and puberty suppression: a qualitative analysis of transgender youth. Arch Sex Behav. 2016;45:1697-703.

7. Smith KP, Madison CM, Milne NM. Gonadal suppressive and cross-sex hormone therapy for gender dysphoria in adolescents and adults. Pharmacotherapy. 2014;34:1282-1297.

8. Vance SR jr, Ehrensaft D, Rosenthal SM. Psychological and medical care of gender nonconforming youth. Pediatrics. 2014;134:1184-92.

9. Klink D, Caris M, Heijboer A, van Trotsenburg M, Rotteveel J. Bone mass in young adulthood following gonadotropin-releasing hormone analog treatment and cross-sex hormone treatment in adolescents with gender dysphoria. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:E270-5.

10. Fernandez JD, Tannock LR. Metabolic effects of hormone therapy in transgender patients. Endocr Pract. 2016 ;22:383-8.

11. Singh-Ospina N, Maraka S, Rodriguez-Gutierrez R, Davidge-Pitts C, Nippoldt TB, Prokop LJ, et al. Effect of sex steroids on the bone health of transgender individuals: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102:3904-3913

12. Cartaya J, Lopez X. Gender dysphoria in youth: a review of recent literature. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2018;25:44-48.

13. Deutsch MB, Bhakri V, Kubicek K. Effects of cross-sex hormone treatment on transgender women and men. Obstet Gynecol. 2015;125:605-10.

14. Colebunders B, Brondeel S, D’arpa S, Hoebeke P, Monstrey S. An update on the surgical treatment for transgender patients. Sex Med Rev. 2017;5:103-109.

 

 
 


Disforia de género en la infancia y adolescencia

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Disforia de género en la infancia y adolescencia

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad. Facultad de Psicología. Universidad de Salamanca.

 

Adolescere 2018; VI (2): 15-25

 

Resumen

Ponemos de relieve las dificultades conceptuales, científicas y profesionales para afrontar esta diversidad en la identidad sexual o de género, describimos el proceso normalizado de desarrollo y los avatares de la hoy llamada disforia de género, así como algunas implicaciones en la práctica profesional y algunos debates aún no resueltos con prácticas suficientemente contrastadas.

Palabras clave: Sexo y Género; Disforia de género; Infancia; Adolescencia.

Abstract

Conceptual, scientific and professional difficulties to face diversity in sexual or gender identity are highlited. The normalized development process and the vicissitudes of the so-called gender dysphoria are described, as well as some implications in professional practice and some debates not yet solved with sufficiently contrasted practices.

Key words: Sex and Gender; Gender Dysphoria; Childhood; Adolescence.

 

Introducción

En nuestra cultura la llamada transexualidad ha sido perseguida legalmente y rechazada socialmente y moralmente durante siglos. La ciencia legitimaba estas posturas. Cuando, avanzado el siglo XX, la ciencia empezó a estudiar la transexualidad acabó definiéndola como un trastorno de la identidad sexual, centrándose en indicadores biológicos: la contradicción entre la anatomía sexual y la identidad que aseguraban tener los transexuales (se saben y sienten pertenecer al otro sexo, considerando su cuerpo un error que desean cambiar). El acento y los criterios, en definitiva, estaba en el dimorfismo sexual y su incongruencia con lo que consideraban su verdadera identidad sexual.

Desde finales del siglo XX, la toma de conciencia de la discriminación de la mujer como causa de las asignaciones sociales, la falta de aceptación de diversas minorías sexuales y su lucha a favor de sus derechos y la aparición de teorías psicosociales que defienden la construcción social de la masculinidad y feminidad y rechazan la concepción binaria de la identidad sexual y de género, el acento se desplaza de la biología al “género”. El DSM 5 confirma esta tendencia cambiando el nombre, evitando las palabras “trastorno y sexo”, ahora “disforia de género” y, aún reconociendo el peso del dimorfismo sexual en los criterios diagnósticos, estos ya no son una condición necesaria, pudiendo ser suficientes los indicadores de género.

Los cambios sucesivos hasta el DSM 5, reflejan la tensión entre quienes toman como criterio central el dimorfismo sexual y quienes se centran en el género. Esta tensión no está resuelta aún, aunque el nuevo nombre “disforia de género” refleja el peso que en la actualidad tienen las teorías más ambientalistas y sociales.

En definitiva, los problemas teóricos, la falta de conocimientos científicos y las prácticas profesionales están lejos de resolverse(1).

Concepto de algunas precisiones básicas

El “Yo” biográfico, como eje y fundamento estable

Cuando hablamos de identidad nos referimos a la conciencia del “YO”, que es el núcleo permanente de la IDENTIDAD. Yo he sido, soy y seré siempre yo, nunca otro, el mismo, con independencia de los cambios, incluidos los referidos a la identidad de género

Cuando hablamos de identidad nos referimos a la conciencia del “YO”(2 y 3), que es el núcleo permanente de la IDENTIDAD. Yo he sido, soy y seré siempre yo, nunca otro, el mismo, con independencia de los cambios, incluidos los referidos a la identidad de género. Dicho de otro modo, el “Yo” no cambia en cuanto tal, no cambia en lo que tiene de esencial, lo que me define como persona existiendo, es mi “yo” biográfico a lo largo de la vida. Esta identidad biográfica permanente se expresa en otras categorías del “Yo”, entre las que destacan la siguientes: soy corporal, soy mental, soy temporal, soy emociona-afectivo, soy sexual, etc. Desde el punto de vista estadístico, la mayoría de las personas tienen una fisiología sexual definida claramente como hombre o como mujer (aunque hay una minoría de personas intersexuales), y se saben, reconocen y sienten hombre o mujer, en correspondencia directa con su fisiología (aunque hay personas transexuales). En este caso, decimos que tienen una IDENTIDAD SEXUAL que se corresponde con la biología de su cuerpo.

Los errores de la religión, los científicos y los poderes del Estado

A partir de esta realidad, tradicionalmente el planteamiento que se hacía era el siguiente:

  • Somos sexuados y hay dos sexos biofisiológicos, el del hombre y el de la mujer.
  • Solo puede haber dos identidades, dos juicios sobre la propia identidad: soy hombre o soy una mujer.
  • La orientación del deseo siempre ha de ser heterosexual.
  • La identidad social y los roles sexuales son dos: el masculino y el femenino y deben corresponderse con el sexo.
  • Si no era así, se hablaba de anomalía, trastorno o incluso conducta inmoral y delito.

Las cosas han cambiado y hoy se reconocen varias diversidades en identidad sexual, la identidad pública relacionada con el sexo y el género, la orientación del deseo, etc. Pero aún hay numerosos problemas por resolver.

Los problemas sin resolver (1,2,3,4,5 y 6)

En la disforia de género son importantes tanto los factores biológicos como los sociales

  1. No sabemos la causa de buen número de estas diversidades. En el caso de la “disforia de género” no sabemos el peso que tienen posibles factores biológicos y sociales. Se ha optado por dar más peso a lo social que al sexo, pero si los factores predominantes son los sociales y con razón se pone el énfasis en el carácter discriminatoria para las mujeres del género, ¿por qué la incidencia y prevalencia es mayor en los hombres?
  2. En el caso de la identidad sexual y/o de género no sabemos cómo va a evolucionar cuando el “malestar” aparece en el periodo prepuberal. ¿Conviene hacer el reconocimiento social (nombre, identidad y representación social) de la disforia de género y cuándo?, ¿si se mantiene hasta el inicio de la pubertad conviene iniciar el tratamiento hormonal?, ¿cómo tomarnos estadísticas tan diversas en serio tanto en relación a la epidemiología como en cuanto a la persistencia de la disforia de género?
  3. La diversidad de casos puede hacer difícil hacer diagnósticos precisos y proponer protocolos de intervención. Por ejemplo, ¿qué tienen que ver los que necesitan cambiar su anatomía sexual con quienes solo sienten malestar con la “construcción social” del llamado género?
  4. Desde el punto de vista clínico, los manuales de diagnóstico y las prácticas profesionales no dejan de cambiar, no solo por los nuevos avances de la ciencia (hormonales y quirúrgicos, por ejemplo) sino también por las presiones de diferentes grupos sociales (cómo los debates sobre los términos, las prácticas educativas y médicas, etc.).

    Y yo me pregunto: Si dejamos de hablar de transexualidad y hablamos de “disforia de género”: ¿Debe darse la misma denominación diagnóstica a una persona que quiera cambiar su anatomía que a aquella que quieren cambiar solo algo que es una “construcción social”?

  5. ¿Debe estar la disforia de género en el DSM 5; si sí, ¿dónde?, si no, ¿dónde en términos médicos?
  6. Todas estas limitaciones y confusiones favorecen posturas sociales y políticas, comprensibles y que deben apoyarse, cuando se trata de defender derechos, pero no cuando estos asuntos pretenden resolver estos temas solo desde posiciones ideológicas radicalizadas, sin tener en cuenta lo que no sabemos y lo que aún dudamos. Por ejemplo, unos sacan autobuses con propaganda conservadora o retrasan o impiden determinada legislación o aplicación de prácticas profesionales y otros grupos radicalizados que pretenden no solo conseguir derechos y ayudas, sino también imponer conceptos y prácticas profesionales aún en discusión.
  7. En el caso de España, ¿tienen sentido leyes autonómicas distintas sobre este tema?
  8. Los miembros del grupo GIDSEEN (2015): (Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad española de Endocrinología(1)) añaden otras preocupaciones y dudas entre las que están:
    • Unidades no oficiales privadas y públicas, sin control de titulaciones.
    • Que en algunos casos se hacen tratamientos precoces a demandas familiares, etc.
    • Con datos sobre persistencia no seguros.
    • Escasez de datos a largo plazo sobre eficacia y seguridad.
    • Sin un modelo legal explícito.
  9. Desde el punto de vista teórico, no están claros los términos, los conceptos y las supuestas interpretaciones o teorías. “Gender” se puede traducir por masculinidad y feminidad, conceptos imprecisos que indican el sexo y supuestas características de carácter, personalidad y roles sociales sexuados. Pero, como ocurre hoy en algunas teorías sociales, al rechazar este planteamiento binario y considerar la masculinidad y feminidad, sobre todo, como una construcción social, ¿qué es el género?, ¿cómo se forma?, ¿qué relación tiene el género con el sexo biológico?

El concepto de transgénero se puede interpretar de dos formas: tomar el género como el sexo o tomarlo como las construcciones o asignaciones sociales asignadas como propias del hombre o mujer

Por ejemplo el concepto de transgénero puede interpretarse de dos formas muy distantes:
(a) tomar el género como el sexo y entonces equivaldría al concepto de transexual y su malestar con el orden biológico y las convenciones sociales asociadas a este.

(b) tomar el género como las construcciones o asignaciones sociales asignadas como propias del hombre y la mujer. En este caso solo rechazarían las convenciones sociales, pero sin rechazar su cuerpo sexuado.

Estas interpretaciones son muy importantes de forma que, por ejemplo, si el género se refiere también al sexo, no podríamos hablar de género no binario porque somos una especie sexuada, con un dimorfismo sexual binario en hombre o mujer (la intersexualidad siempre tiene su origen en una anomalía en los procesos de desarrollo de la fisiología sexual, una minoría que debe ser aceptada y ayudada). Por ejemplo, las mujeres de la ciudad de Esparta (en la Antigua Grecia) eran educadas militarmente y las de Atenas no; pero nadie dudada que todas eran mujeres. Si tomamos el género como “construcción social “, con independencia del sexo, es evidente que las mujeres espartanas y atenienses tenían una vida y valores muy distintos y que desde este punto de vista el género no es binario, sino tan variable como las culturas, sociedades y hasta las personas concretas.

Claro que se puede interpretar el género de forma más compleja: Sexo y roles en la reproducción (basado en la fisiología sexual binaria), masculinidad-feminidad (como interacción entre factores biológicos y sociales) y roles sociales asignados (no explicables por factores biológicos, sino resultado de la socialización y el aprendizaje). En definitiva el orden biológico es binario y el orden social muy diverso, por lo que creo que no tienen razón los que no aceptan la diversidad real de las personas, pero tampoco los que niegan el dimorfismo sexual, como si la naturaleza humana sexuada no existiera.

¿Cómo podemos definir la disforia de género?

Algunos errores fruto de una militancia mal entendida(1,5,7,8y9)

Con frecuencia en las asociaciones que defienden, con razón, los derechos de estas minorías y entre algunos profesionales se tiende a normalizar esta minoría y defender esta diversidad, se define la identidad sexual como “vivencia interna e individual del género tal y como cada persona la siente y autodetermina, pudiendo corresponder o no con el sexo en el momento del nacimiento”(9).

Las asociaciones definen la identidad sexual como la “vivencia interna e individual del género tal y como cada persona la siente y autodetermina”

Pero, considero que no es una definición adecuada, en primer lugar, porque este concepto reduce esta diversidad a la subjetividad individual “sentida”, como si su “Yo” fuera solo “emocional”, cuando su dificultad es que no solo sienten, sino que ven y razonan y han aprendido que el sexo de su cuerpo y/o el género asignado es objetivamente incongruente o disarmónico con la identidad sexual o su identidad de género que están seguros tener.

En segundo lugar, aunque no sabemos la causa, sí conocemos que su auténtica identidad no depende de su voluntad, por lo que el concepto de autodeterminación tampoco nos parece adecuado. Puede reconocer lo que le pasa y aceptarlo o no, pero no somos libres para asignarnos una identidad sexual, al menos, aunque podemos tener cierto control sobre nuestra identidad de género o social. Si uno se autodeterminara, ¿cómo pedir ayudas de todo tipo?

En tercer lugar, pedir, con razón, como hacen asociaciones y profesionales, que ambos problemas requieren, según cada caso, ayudas hormonales, quirúrgicas, psicológicas, educativas, sanitarias, etc., es una contradicción, si de entrada no reconocemos los problemas de forma adecuada. La normalización no empieza negando los problemas o cambiándolos de nombre, sino reconociéndolos y afrontándolos.

En cuarto lugar, no sé si se pueden equiparar conceptualmente los casos basados en necesidad de intervenciones sobre anatomía, sexual, con aquellos que no necesitan intervenciones hormonales o quirúrgicas (solo legales, educativas, laborales y sociales), los que no aceptan el sexo y género binario, los que sueñan y luchan por asumir uno de los sexos y roles binarios de forma más sexista que la población “normalizada”.

En casi todos los casos, se rechaza el orden convencional de los roles en cuanto es asignado a su sexo biológico. Pero la variabilidad de formas que puede revestir lo que clásicamente se englobaba dentro del transexualismo, son muchas. Estos adolescentes, con frecuencia, no aceptan el orden biológico, tampoco el convencional asignado a su sexo (porque les marca aún más la identidad que no tienen); pero sí pueden aceptar, en no pocos casos, el convencional que se acomoda a la identidad que están seguros de tener. Es decir, una mujer biológica, que se sabe y siente hombre, puede estar encantada de asumir el rol que la sociedad asigna a los varones. Claro que esto no siempre es así, porque estas personas están en el mundo actual y, como tantas otras, pueden ser muy críticas con los roles y géneros sexistas. Pero no es infrecuente que éstas personas usen los roles convencionales para reforzar su cambio de identidad. Dos ejemplos, entre los muchos que hemos podido conocer en consulta:

Los adolescentes con frecuencia no aceptan el orden biológico ni el convencional asignado a su sexo, pero sí pueden aceptar, en no pocos casos, el convencional

  • Un varón, con biología de mujer, aún sin operarse (que era uno de sus objetivos más claros), ya vestía como varón, tenía nombre de varón y había conseguido trabajar en la construcción. Cuando al saludarme noté que su mano era muy áspera, le dije: “qué pasa… por qué tienes la mano tan áspera”; “porque soy el único que no usa guantes para trabajar, quiero tener manos de hombre”, me contestó.
  • Un adolescente que se sabía y sentía varón (pero su cuerpo era biológicamente de mujer), a pesar de las amenazas de su padre (que finalmente se cumplieron hasta el punto que hubo que llevarle a protección de menores) se cortó el pelo muy corto, se puso una faja en los senos, no aceptaba ponerse vestidos, se quitó los pendientes, etc. y todo para parecer “un hombre”.

Por tanto, las personas con disforia de género no necesariamente rechazan el orden convencional, siempre que les dejen elegir el rol o género que les ayude a sentirse mejor. De forma que hay dos formas de ser transgénero, cambiando al género asignado convencionalmente al otro sexo o rechazando los dos órdenes convencionales, el masculino y el femenino.

Propuesta de concepto

Lo esencial en el concepto creemos que se define mejor si la disforia de género es entendida en dos sentidos básicos: 1º: incongruencia entre el reconocimiento (social y personal) de que se tiene un sexo, mientras su “yo sexual” se sabe ser o desea ser del otro sexo, por lo que considera su sexo y la asignación en el nacimiento un error. 2º: cumpliendo esta primera condición o no, incongruencia entre el reconocimiento (personal) de que tiene una identidad de género personal (en cuanto construcción social de masculinidad o feminidad y roles asignados), distinta (contraria a la binaria asignada u otras alternativas). Ambas incongruencias, juntas o por separado provocan malestar o disforia en grados muy diversos.

Nuestra duda es si ambas incongruencias no deberían tratarse conceptualmente de diferente forma, en lugar de considerar a ambas “disforia de género”, sin aclarar el uso o abuso que se hace de la palabra género, casi ocultando (especialmente el caso del lenguaje castellano) el sexo. Es evidente que en el
DSM 5 se bascula en el concepto y en los criterios diagnósticos, que no repetimos aquí, del menor peso al dimorfismo del sexo al mayor peso del género, pero sin definirlo expresamente y sin aclarar si se interpreta como resultado de una interacción entre factores biológicos y sociales o una construcción solo social.

Precisiones

  • Los indicadores diagnósticos varían según sexo y edad (DSM 5). Los cambios esenciales son que ya no se habla de un “trastorno” y no son una condición necesaria los indicadores de sexo. Normalmente los indicadores de género son predominantes en infantil, para ir adquiriendo más peso en primaria, mientras los de sexo adquieren más peso en la pubertad y adolescencia.
  • En ambos casos, pueden compartir algunas demandas sociales y legales; pero cuando quieren cambiar su anatomía, las ayudas sanitarias (hormonales y quirúrgicas) que demandan son muy diferentes.
  • En el caso de la disforia de género antes de la pubertad, la persistencia es muy variable, por lo que no puede haber un protocolo de intervención educativo, sanitario y social general.

La sintomatología social y clínica es muy variable en contenido e intensidad (DSM 5,(5,6,10y11))

Los síntomas más frecuentes son: ansiedad, depresión, ideas suicidas, aislamiento social y absentismo escolar, entre otros

  • Malestar (mental, emocional y conductual) con la anatomía, llegando a producir rechazos, deseo y exigencia de cambio, ocultamientos, no querer ver o acariciar, etc.
  • Malestar con las representaciones sociales consideradas propias de los hombres: masculinidad y feminidad, formas de vestir, juguetes, juegos, compañía preferente, etc.. En unos casos las características del otro sexo le son muy atractivas, mientras en otros rechazan el género binario optando por otras alternativas.
  • Conflictos familiares (con la familia nuclear o extensa): rechazo de los hijos o hijas con esta problemática, disciplina autoritaria y rígida, insultos, bromas, falta comprensión, etc.. El maltrato por parte de los padres y la huida de casa de los hijos son dos manifestaciones graves de este conflicto.
  • Conflicto con el grupo de iguales por rechazos, bromas, acosos, vejaciones, etc, bien en la escuela o en la vecindad. La estigmatización es uno de los riesgos frecuentes.
  • Conflictos escolares o en organizaciones infantiles o juveniles asistenciales, lúdicas, culturales o deportivas, por rechazo de la institución, sus profesionales o los compañeros.
  • Dificultades sexuales y amorosas para ser aceptados.
  • La sintomatología clínica puede ser muy diversa: ansiedad, depresión, ideas de suicidio, aislamiento social, dificultades en las relaciones sexuales y amorosas, absentismo escolar, huida de casa, etc.

Lo más adecuado es una entrevista clínica que abarque todos estos campos y desde varios puntos de vista: interpretación mental, emociones y sentimientos y conductas. Son necesarias varias fuentes de información: el menor, la familia (a veces hay que recurrir también a la familia extensa) y el tutor o un profesor de confianza.

La diversidad mayoritaria. El proceso de adquisición de la identidad sexual y de género(2,3y4)

La asignación de identidad, rol-género y orientación del deseo. La uniformidad convencional de la socialización de los dos sexos(7)

Las crías de la especie humana son socializadas como niños o niñas, cada vez de forma más temprana.

  • Algunas parejas ya deciden dar vida no a una nueva persona, sino explícitamente a un niño o una niña. Esta manera de proceder no está permitida ni generalizada entre nosotros, pero ya se puede “comprar el sexo de los hijos”, si uno está dispuesto a pagar lo que piden en algunos lugares del mundo. Es el sexo como elección básica o como condición para que un determinado embrión se le deje seguir adelante. Quienes hacen esto, obviamente, tienen una idea bien biológica y sexista de lo que es un hombre y una mujer, porque si no fuera así, no estarían tan motivados por definir el sexo de su descendencia.
  • Casi todos los padres y madres intentan saber, cuanto antes, cual es el sexo de su cría, para ello recurren a técnicas hoy generalizadas que permiten conocerlo.
  • Conocido el sexo de los hijos se organiza lo que será su habitación (cuna, cortinas, ropa de cama, pintura de la habitación, etc.) y se compra la ropa, los juguetes, etc., siguiendo las convenciones sociales sobre los niños y las niñas.
  • Es decir, antes de nacer, ya les espera un mundo organizado hasta el mínimo detalle: un mundo para un hombre o un mundo para una mujer.
  • Cuando nacen, confirman el sexo visualmente y comienza un sistema de trato que es una clara socialización desde muchos puntos de vista.
  • Nombre sexuado, de niño o niña. Esta asignación es tan importante que no sabemos relacionarnos con una cría humana sin saber “qué es”.
  1. Asignaciones sexuadas. Este es el aspecto de la socialización más ladino y seguramente más conformador, porque reúne todas las expectativas sobre un ser humano. Un mundo de convenciones que se le presentan como el modelo a seguir.
  2. Trato diferente: verbal, táctil, etc. Lenguaje lleno de significados sexistas y formas de acariciar distintas: más suaves con las niñas, más fuertes con los chicos.
  3. Un mundo organizado en sexos que afecta a la figura corporal, a los adornos, a los vestidos, a los juguetes, a los juegos, a las actividades familiares y escolares, a las profesiones que se espera y facilita, etc.
  4. Una vida sexual que se espera y tolera que sea convencionalmente sexista, de forma que las niñas deberían acabar jugando como novias y madres, mientras los niños deben hacerlo como novios y padres.
  5. Un modelado de los padres, familiares, entorno y medios de comunicación que les conforma como masculinos o femeninos.

Lo importante es comprender que aún antes de que los niños y niñas se puedan autoclasificar como tales, los padres le han organizado una identidad sexual y un género, a partir de sus genitales externos.

De la clasificación y socialización ajena a la autoclasificación: la adquisición de la identidad sexual y el género

  • A lo largo del primer año de vida, la mayor parte de los menores acaban dándose cuenta, aún de forma muy imprecisa, de que hay dos tipos de personas: los hombres y las mujeres. Lo hacen basándose en los signos convencionales del rol (pelo largo-pelo corto; pendiente-no pendiente, vestido-pantalón, etc.) y en las diferencias anatómicas (presencia-ausencia de pene, tamaño de mamas, distribución del vello, etc.), así como en los múltiples señalamientos que a lo largo de los dos primeros años le han hecho sus cuidadores al referirse, con un lenguaje sexuado y con apreciaciones diferentes, a los hombres y a las mujeres.

    • Antes de que los niños y niñas se puedan autoclasificar como tales, los padres le han organizado una identidad sexual y un género

  • Entre los 18 y 24 meses, estos dos tipos de personas pueden ser diferenciados, dando un paso más: se autoclasifican como perteneciendo a uno u otro grupo: por ejemplo, “soy niño, como mi padre y mi hermano”; “soy niña como mi madre y mi tía”.

    Esta autoclasificación es, por tanto, muy posterior a la clasificación que habían hecho los adultos, incluso antes de nacer y, obviamente, está muy influida por los genitales externos y el nombre asignado, la ropa que le ponen y el tratamiento como niño o niña durante los primeros dos años de vida.

  • Durante el tercer año de vida y en los posteriores, los niños y las niñas generalizan esta autoclasificación al resto de cosas de la vida: “como soy niño, no debo llorar sino ser un tío duro, me gustarán las niñas y finalmente tendré por novia y mujer a una niña”…. Y así van generalizando a todos los campos una clasificación que les parece incuestionable.
  • Aún así, hasta los 5 o 7 años no son del todo consecuentes con esta asignación. De forma que, aunque tengan muy claro que son un niño o una niña, pueden pensar que de mayores serán del otro sexo, que el sexo puede cambiar y, sobre todo, se muestran muy sensibles a la “sugestión contraria”. Solo entre los 5 y 7 años se muestran seguros de tener una identidad sexual basada en su biología (genitales muy especialmente), que no cambiará con el paso del tiempo. Es decir, distinguen entre sexo y convenciones sociales, por más que pueden dar mucha importancia éstas, si ha habido una socialización muy sexista.

    • Los niños entre los 5 y 7 años se muestran seguros de tener una identidad sexual basada en su biología, que no cambiará con el paso del tiempo

Siendo esto así habría dos opciones sociales radicales sobre las cuales quiero que el lector reflexione:

  1. La actual: como la mayoría se socializa, sin conflicto, en la identidad conforme a su biología y los roles sexuales y sociales asignados. Lo mejor es no cambiar nada en la socialización.
  2. Organizar toda la sociedad de forma radicalmente distinta, de forma que no hubiera una identidad sexual asignada, ni unos roles sexuales y sociales convencionales y dejar que cada persona se autoclasifique y se represente y viva como quiera.

Nuestra postura es contraria a ambas propuestas.

La primera es inaceptable, porque las convenciones sociales, roles sexuales y sociales, feminidad y masculinidad, etc. tienen contenidos discutibles y discriminatorios.

La segunda no me parece posible, porque negaría el dimorfismo sexual y el derecho de la mayoría a saberse y sentirse hombre o mujer y a aceptar, sin conflicto, una socialización distinta.

Proponemos, como mejor alternativa:

  1. Aceptar la identidad sexual como la vive la mayoría, como hombre o como mujer, no problematizando a la mayoría para supuestamente ayudar a unas minorías.
  2. Hacer una socialización más crítica con los roles sexuales y sociales asignados a los hombres y a las mujeres, de forma que desparezcan todos los contenidos de discriminación. Dejar que la feminidad y masculinidad no discriminatoria sean alternativas personales, incluido también el llamado androgenismo (compartir una combinación de ambas u otras alternativas no discriminatorias).
  3. Dejar y favorecer que cada niño o niña se autoclasifique conforme lo hicieron cuando nació, aceptando esta autoclasificación como la más adecuada, si es armónica con su biología sexual.
  4. Reconocer y aceptar que hay niños y niñas que sienten malestar con su biología sexual externa y se autoclasifican de forma contraría a ella. Esta minoría debe ser aceptada, diagnosticada y ayudada.

Los niños que sientan malestar con su biología sexual externa y se autoclasifiquen contraria a ella, deben ser aceptados, diagnosticados y ayudados

Las posibles vicisitudes de la identidad y el género

Y es ahora cuando podemos empezar a centrarnos y comprender la incomodidad y malestar que supone para un niño o una niña, para un hombre o una mujer, no poder aceptar este ORDEN BIOLÓGICO Y CONVENCIONAL. El desacuerdo, mental y emocional, con el orden biológico, con el convencional o con ambos lo expresan muchas personas, por razones diversas.

En primer lugar, las feministas(7) y todas las personas que rechazan la construcción sexista de los sexos, que no aceptan, con razón, el “orden convencional por discriminatorio para las mujeres. Aunque hay muchas diferencias entre las feministas, en general, no ponen en cuestión el “orden biológico”, las diferencias biológicas entre el hombre y la mujer, ni la identidad sexual, pero sí lo que suelen denominar identidad de género sexista, construida y asignada a los sexos de forma discriminatoria para servir a intereses machistas, subordinando y minusvalorando a la mujer.

Las personas homosexuales(2,3y8) no aceptan normalmente las convenciones sociales asociadas al sexo biológico y suelen ser combativas con la identidad de género masculina y femenina asignadas a hombres y mujeres por la sociedad. Pero las personas homosexuales y bisexuales no ponen en cuestión el “orden biológico”, sino algunos de los usos y abusos que se han hecho de él. Y esto es así, porque estas personas aceptan su biología y su cuerpo tal y como es, no demandan modificaciones, únicamente resuelven sus necesidades sexuales y amorosas con personas de su mismo sexo biológico. O están abiertas a ambos sexos, caso de las personas bisexuales.

Las personas transexuales no aceptan el orden biológico, porque rechazan su cuerpo asexuado

Las personas transexuales(1,2,6,10) propiamente dichas no aceptan el orden biológico, porque rechazan, en uno u otro grado, su cuerpo sexuado, dado que están seguras de tener una identidad en contradicción con su biología sexual. Tampoco aceptan el orden convencional de los roles sexuales asignados en el vestir, adornarse, etc. Pero unos (a) son críticos con los roles de género construidos socialmente y no aceptan el género binario, y otros (b) no aceptan el género que se les asigna socialmente en razón de su sexo, pero sí, y de forma muy convencional, el asignado al otro sexo, justo con el que coincide la identidad sexual que saben tienen o desean tener.

Algunos menores prepúberes(2 y 6), en algunos casos desde los años preescolares, se saben (están convencidos), se sienten (se viven emocionalmente a sí mismos) y se reasignan como niño, a pesar de tener un cuerpo biológico de niña; o como niñas, a pesar de tener un cuerpo biológico de niño, creándoles malestar también “el género” asociado a su anatomía (ropa, juguetes, juegos, etc.). Otros lo que rechazan es el “género” asignado, sin cuestionar abiertamente su anatomía. (Ver criterios en DSM 5).

Disforia de género en la adolescencia

Los criterios diagnósticos han cambiado. En el DSM 5(5) esta problemática no se denomina “trastorno de la identidad sexual” sino “disforia de género” y no es necesario el rechazo explícito de su anatomía corporal, aunque el malestar con el sexo adquiere más importancia diagnóstica que en los prepúberes. Incluso en la adolescencia se ha basculado de poner el acento en la disarmonía con la anatomía sexual a la disarmonía con el llamado “género”. Por otra parte, las medidas y respuestas profesionales e incluso los criterios para hormonarse y hacer operaciones quirúrgicas han cambiado y seguirán cambiando por lo que conviene pedir ayuda a buenos profesionales(1 y 6).

Algunos adolescentes habiendo vivido o no esta problemática en la infancia, se saben (hacen un juicio), se sienten (su bienestar o malestar) y se reasignan con una identidad sexual (si no lo han hecho antes) que contradice el orden biológico. Es decir, si tienen un cuerpo de varón, se saben y sienten mujeres, considerando el cuerpo un error que hay que procurar resolver. O viceversa, si tienen un cuerpo de niña. Otros no ponen el acento en la disarmonía anatómica, sino en el “género” y sin demandar cambios de sexo se reasignan con el otro género u otra forma de género no convencional.

Epidemiología

Tenemos problemas desde hace años para poder manejar datos razonablemente seguros sobre transexuales adultos, incuso cuando el concepto era más restrictivo y preciso, centrado en la incongruencia anatómica y la conciencia del yo. Recuerdo manejar la estadística de 1 cada 100.000 y haber visto yo, solo y sin consulta propiamente dicha, a 5 personas de Salamanca ciudad (150.000 habitantes entonces). Hoy se siguen dando cifras bien diversas, en torno a 1 cada 10.000, cifras que van a seguir aumentando con los nuevos criterios diagnósticos, menos restrictivos, y suelen ser mayores en el caso de los hombres biológicos.

Además, las estadísticas de hace unos años no son válidas en la actualidad porque el concepto es más amplio.

En el caso de los menores, las estadísticas son aún muy imprecisas porque (a) los prepúberes pueden oscilar (antes de los 5 años estas oscilaciones pueden considerarse evolutivas), (b) los indicadores de más peso no son los anatómicos, se siguen basando en el género binario (c) con frecuencia no mantienen la persistencia posterior pudiendo evolucionar y dejar de sentir malestar y rechazo con su cuerpo sexuado y género asignado, o pueden acabar definiéndose como homosexuales o bisexuales en la adolescencia o vida adulta, travestis, etc.

Por eso entiendo que en el caso de España, por ejemplo, (Esteba, J., y Otros, 2016) se opten por señalar la demanda en las Unidades Asistenciales creadas que participan en el recuento: 5.187 hasta 2016: 10% menores de 17 años. Con un cambio en los recuentos que los autores etiquetan de “dramático”, a partir de 2010: 98 casos por debajo de doce años y 465 adolescentes. También señalan un aumento de demanda cruzada de hormonas, a partir de 16 años, mientras se empieza también a demandar un tratamiento hormonal, a partir del II estadio de Tanner, para evitar el sufrimiento de tener que soportar los cambios puberales en determinados sujetos.

Las estadísticas son especialmente difíciles en el periodo prepuberal y aún durante la pubertad, dependiendo cuando se toma la edad de referencia del diagnóstico, la población y el muestreo (en muchos casos son datos sin poder hacer referencia precisa a la población de referencia), limitándose a casos de incidencia diagnosticados o tratados. Es decir, no estamos en condiciones de ofrecer datos sobre prevalencia en la población de la disforia de género, aunque la demanda no deja de aumentar y no son pocos los profesionales extrañados o abiertamente alarmados.

La persistencia de la disforia de género en nuestro país, según estudios españoles, oscila entre el 80 y 95%

Algunas estadísticas recientes(6) mantienen gran incertidumbre sobre la persistencia de la disforia de género desde la infancia, con muestras pequeñas. En varios estudios holandeses, entre 27% y 55%, en uno australiano, el 81% y uno madrileño con 45 sujetos, el 95%. El Grupo español GIDSEEN lo cifra la persistencia(1) entre el 80 y 95%.

Es evidente, por otra parte, que la persistencia será mayor si el diagnóstico es más en términos de edad y más aún si se hace tratamiento hormonal en los inicios de la pubertad (normalmente a partir del estadio II de Tanner).

En definitiva, los datos de persistencia, dadas las muestras aún reducidas, el poco tiempo de seguimiento longitudinal y la variabilidad de los datos, no permiten proponer protocolos generales con la población de menores, por lo que a partir de unos procedimientos básicos comunes, en los que es central un buen diagnóstico, hay que tener en cuenta la capacidad real y legal de decidir del menor y de la familia o tutores para ofrecer unas ayudas u otras.

Las discusiones sobre el momento más adecuado para legalizar el cambio de identidad personal y social, así como la oportunidad de hormonar a partir de la II fase de Turner, sus ventajas y riesgos, y los efectos a largo plazo, reflejan bien la necesidad de estudios y seguimientos más precisos y con muestras mayores.

Recomendaciones(1,6,10,11y12)

Es un derecho básico de la persona aceptar la identidad sexual que sabe y siente que tiene

  1. Aceptar la identidad sexual que las personas saben y sienten que tienen. Es un derecho básico de la persona aceptar la identidad sexual que sabe y siente que tiene.

    La incondicionalidad de la familia a favor del bienestar de la vida engendrada, la educación más flexible en los roles de género y el apoyo dentro del sistema escolar es fundamental.

  2. Ayudar a estas personas a recuperar el mayor grado de armonía que sea posible tomando como referencia su identidad radical, la asentada en el Yo.
  3. Estas ayudas deben ser gratuitas, porque la identidad no es un capricho, ni una elección, es lo que SOMOS. Y lo que “somos” no es negociable con nadie, ni siquiera con nosotros mismos, esta es la radical identidad. Y lo que SOMOS ES UN DERECHO, y como tal debe ser tratado.
  4. Los padres que no acepten la identidad sexual de sus hijos menores y las instituciones que no acepten la identidad sexual de los menores deben ser considerados penalmente maltratadores. Cambiar la legislación penal es, en este sentido, prioritario.

    5. Los padres que no acepten la identidad sexual de sus hijos menores y las instituciones que no acepten la identidad sexual de los menores deben ser considerados penalmente maltratadores. Es prioritario cambiar la legislación actual

  5. Los servicios sanitarios deben prestar ayuda gratuita: una intervención integral bio-psico-social y siempre individualizada, con itinerarios personalizados.
  6. En ella el rol prioritario en la toma de decisiones es el de la persona con disforias de género. Si es menor es fundamental el rol de los padres o tutores en la toma de decisiones, no para anular la auténtica identidad de sus hijos o hijas, sino para apoyarles en todos los sentidos, tanto si van a tener un tiempo de espera antes de hormonarse u operarse, como a lo largo de todo el proceso.
  7. El itinerario del proceso no debe ser igual para todos, sino siempre personalizado, teniendo además en cuenta que las propuestas profesionales cambian y, a veces, hay desacuerdos profesionales por razones de diverso tipo, no solo científicas.
  8. Los servicios de ayuda deben extremar los cuidados en la evaluación y en la toma de decisiones irreversibles.
  9. Creemos que debería haber una ley a favor de esta minoría que fuera Europea, o al menos nacional, en lugar que cada autonomía proponga planteamientos diferentes, según el color político de turno, ofreciendo derechos y ayudas distintas en el mismo país.

La práctica pediátrica

El rol de los profesionales de la pediatría no es fácil por cuanto acabamos de decir. En todo caso, en nuestra opinión creemos que:

  1. Deben favorecer en sus intervenciones con la familia una socialización de los niños y niñas en el reconocimiento de que tienen una identidad sexual definida como tales, ayudándoles a reconocerse según su dimorfismo sexual. Asignarle una identidad sexual basadas en la anatomía es lo correcto, salvo intersexuales, en cuyo caso deben enviar a un servicio especializado.

    Igualmente me parece adecuado, dentro de la variedad social y la flexibilidad educativa, que les socialicen como niños y niñas en todos aquellos aspectos que no sean discriminatorios en razón del sexo. Se trata en definitiva de reconocer que somos sexuados y estamos en una sociedad concreta en la que la mayoría no tiene, ni hemos de crearle problemas sobre su identidad sexual.

  2. Detectar posibles casos de disforia de género en la infancia, a través de la entrevista con los menores y sus familias. Los criterios de diagnóstico del (DSM 5) son al día de hoy los que más pueden ayudarles, aunque no deben precipitar un diagnóstico, sino enviar a una consulta especializada. A partir de este momento, los especialistas serán la referencia profesional para los propios pediatras, acordando con el menor, la familia y los especialistas las ayudas más convenientes.
  3. En general, por nuestra parte, somos partidarios de organizar un tiempo de espera, al menos, hasta los seis o siete años, por las razones evolutivas comentadas. Y consideramos que puede alargarse, si el menor y la familia aceptan bien y sin “disforia” clínica importante este compás de espera (por los datos inseguros sobre persistencia). En todo caso, si se opta por un cambio de identidad de género, además del menor y la familia, hay que tener en cuanta la legislación, lamentablemente diversa en las comunidades autónomas.
  4. Por mi parte, y dada mi especialidad, no soy la persona que deba valorar posibles tratamientos hormonales llegada la pubertad y después de los 16 años. Tampoco los posibles tratamientos quirúrgicos posteriores. Un equipo interdisciplinar es necesario para evitar errores.
  5. En relación con las ayudas al menor durante el periodo de espera, es fundamental el trabajo con la familia y con el propio niño o niña con disforia de género. Aceptar incondicionalmente a la vida (niño o niña) que sea engendrado, no maltratar e ir aceptando los cambios progresivos aconsejados por un especialista es lo más importante.

En relación con las ayudas al menor durante el periodo de espera, es fundamental el trabajo con la familia y con el propio niño o niña con disforia de género. Aceptar incondicionalmente a la vida engendrada, no maltratar e ir aceptando los cambios progresivos aconsejados por un especialista es lo más importante

Finalmente, la instrucción verbal, emocional más decisiva es decirle: podrás ser como eres y como te sientas y nosotros te apoyaremos incondicionalmente. En los siguientes cuadros indicamos lo esencial del rol de la familia, que debe ser completado con el apoyo escolar.

La instrucción verbal, emocional más decisiva es decirle al niño/a con disforia de genero: podrás ser como eres y como te sientas y nosotros te apoyaremos incondicionalmente

 

Intervención con familia (1)

Lo que deben saber

Lo que no debemos hacer mientras esperamos

  • Hecho de la diversidad
  • Desconocemos la causa
  • Evolución incierta

  • Maltratar al hijo/hija
  • Castigar por ese motivo
  • Bromear con este tema
  • Estar continuamente comentándolo
  • Sobreprotegerle
  • Hacer teorías causales o predictivas

Intervención con familia (2)

Lo que debe hacer

Lo que no debe hacer

  • Aceptación incondicional
  • Aceptar la identidad que dice tener
    (si está bien diagnosticado)
  • Permitirle iniciar ciertos cambios sociales
  • Seguir los consejos del especialista
  • Usar la identidad que desea el menor
    (si ya está diagnosticado

  • Maltratar al hijo/hija
  • Castigar por este motivo
  • Bromear con este tema
  • Sobredimensionar el problema
  • Sobreprotegerle
  • Hacer teorías causales

Lo que hay que hacer con el entorno

  • Evitar rechazos, bromas, etc.
  • Ayudarle a una interacción diversa con los iguales
  • Para ello es necesario trabajar con los tutores y alumnos
    En el marco de la educación sexual estaría muy bien

Intervención con familia (3)

  • Aceptar incondicionalmente al hijo/hija en su diversidad
  • Protegerle de los rechazos, críticas o bromas
  1. Adaptación inteligente al medio, si es posible
  2. Intervenciones escolares y familiares para que acepten la diversidad
  3. Evitar los errores citados de los abuelos, tíos, primos
  • Si hay periodo de transición:
  • Flexibilidad con manifestaciones contrarias a biología
  • Procurar que use, al menos, juguetes y juegos de ambos sexos
  • Procurar que use, al menos, vestidos y adornos de ambos sexos

Intervención con familia (4)

Lo que sí podemos decir
  • Vas a poder ser como seas realmente (profesiones, roles e identidad)
  • No te angusties ahora, ya irás viendo como te sientes y lo que quieres
  • Te querremos y apoyaremos de todas las maneras
  • Incondicionalidad de aceptación, estima, afectos y cuidados

 

Bibliografía

1. Antonio de, I., Asenjo N., Hurtado F. Fernández, M., Vidal, A. , Moreno,, O., Lucio, M. J., López, J. P. (Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) Documento de Posicionamiento. Disforia de Género en la infancia y dolescencia. Endocrinología y nutrición: órgano de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Vol. 62, Nº. 8, 2015, 380-383.

2. López, F. Identidad del Yo, identidades sexuales y de género En O. Moreno. Y L. Puche (coord). Transexualidad, adolescencias y educación, miradas multidisciplinares .Editorial Egales. Madrid, 2013, 135-150.

3- López F. Educación sexual. Biblioteca Nueva. Madrid, 2005.

4. Becerra, A. Transexualidad: la búsqueda de una identidad. Díaz de Santos. Madrid, 2003.

5. Fernández M., Guerra, P., Diáz, M. y Grupo GIDSEEN. C. Med. Psicosom. Nº 110, 2014,:25-35.

6. Hurtado F. Disforia de género en la Infancia y Adolescencia. Guía práctica de clínica. Rv. Esp. Endocrinol. Pediatric. 2015, 6, Suppl. (1), 45-52.

7. Lamas, M.. Identidad de género y feminismo. Ed. Miguel Ángel Porrua. Madrid, 2013.

8- López, F.. Educación sexual y ética. (especialmente el capítulo dedicado a la ética de la diversidad). Pirámide. Madrid, 2017.

9. Comunidad Valenciana. Ley del 7-8-2017 de la Generalitat integral sobre el derecho a la identidad y a la expresión de género en la Comunidad Valenciana. Valencia, 2017.

10. Moreno, O. y Puche L. (coord). Transexualidad, adolescencias y educación, miradas multidisciplinares. Editorial Egales. Madrid, 2013.

11. Rodríguez J M, Asenjo N, Lucio M J, Pérez G, Rabito, M F, Fernández, M J y cols. Abordaje psicológico de la transexualidad desde una unidad multidisciplinaria: la Unidad de Trastornos de Identidad de Género de Madrid. Revista Internacional Andrología. 2009; Nº 7:112-20.

12. López, F. Ëtica de las relaciones sexuales y amorosas. Pirámide. Madrid, 2015.

 

 
 

Conclusiones

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Conclusiones

G. Castellano Barca
Pediatra. Consulta Joven. Torrelavega.

 

Adolescere 2017; V (2): 52-54

 

 

En atención primaria

Los adolescentes frecuentan poco las consultas porque tienen pocas necesidades en lo referente a la patología orgánica común, pero si precisan atención específica para problemas y/o especialidades como las siguientes:

• Psiquiatría

• Psicología

• Violencia y acoso en cualquier de sus formas

• Sexualidad

• Consumo de drogas legales e ilegales

• Trastornos de la conducta

• Trastornos del comportamiento alimentario

• Sobrepeso y obesidad

• Endocrinología

• Ginecología

• Accidentes

• Otras cuestiones

Creemos que facilitaría la asistencia a las consultas, y la eficacia sería mayor, si se llevaran a la práctica acciones sencillas pero que ahora no se contemplan teniendo en cuenta que hay Fundamentos para llevar a cabo una Atención Integral a los adolescentes basados en un Marco legal existente en España y en los Derechos relativos a la Salud.

1. Existencia de una Consulta Joven o Servicios Amigables de Salud para Adolescentes atendidos por pediatras, médicos de familia y enfermería, y con menor dedicación horaria una trabajadora social, hasta que pasen al médico de familia. Esa consulta podría ser de una hora algún día a la semana y dentro del horario oficial. Si eso no es posible debiera adecuarse la cita normal de alguna forma que permita disponer de más tiempo para adolescentes.

2. Sala de espera para adolescentes, familiares y amigos con buzón de sugerencias.

3. Garantía de la confidencialidad en los sistemas informáticos.

4. El pediatra que coordine la atención al adolescente debiera diseñar un plan para que la transición de pediatría a medicina de familia sea eficiente.

5. En los centros de salud donde haya sesiones clínicas debieran programarse algunas relacionadas con la medicina del adolescente.

6. En la medida de lo posible se hará llegar a médicos de familia y enfermería material docente de la especialidad: protocolos, guías.

7. Organizar docencia para los MIR o EIR.

8. Es absolutamente necesario que con el apoyo de los responsables sanitarios y directivos del centro de salud y atención primaria y especializada, se llegue a un acuerdo por el cual cuando haya que derivar un adolescente a un especialista la cita no se alargue e incluso se haga rápidamente para ciertas patologías o situaciones.

9. Es conveniente que el pediatra referente de adolescencia, y con el acuerdo y apoyo de los demás colegas pueda tener la capacidad para decidir el tipo de derivación, a especialidad u hospital.

10. Es necesario mejorar la comunicación-relación entre Centro de Salud y Hospital.

11. Deben existir mecanismos para evaluar los programas y las intervenciones sanitarias que se lleven a cabo, así como un sistema eficiente de recogida de datos.

En atención hospitalaria

Desde finales de siglo XX se califica a la adolescencia como una etapa del Curso de Vida con entidad propia, no solo una transición. Las consultas hospitalarias son necesarias para abordar problemas oncológicos, quirúrgicos, psiquiátricas, infecciosos y otras patologías que pueden requerir consulta o ingreso hospitalario.

Dando por hecho que el Hospital es necesario en la atención a los adolescentes se transmitirán a los gestores sanitarios las siguientes reflexiones:

A. Motivación para crear un servicio hospitalario.

B. Con qué recursos contamos: Consultas externas, Salas de ingreso, UCI.

C. Como organizarlo.

D. Como mantenerlo y darle sustentabilidad.

Pueden mejorar la atención las siguientes actuaciones:

1. El hospital moderno debe añadir a sus funciones específicas la proyección social en todo lo relativo a la Salud Integral centrada en la persona como parte de las Políticas Públicas. Debe ocuparse de la prevención, promoción de la salud y atención a los pacientes.

2. Debe mejorarse la relación-comunicación entre hospital y las bases sanitarias que son los centros de salud o de atención primaria.

3. Es deseable que en hospital exista un pediatra coordinador para decidir en algunos casos no bien definidos el tipo de derivación que necesita el adolescente, lo que evitaría consultas innecesarias, repetidas o solapadas.

4. Si las posibilidades organizativas lo permiten ese pediatra responsable de adolescencia puede contactar con el adolescente ingresado ofreciéndole su ayuda, complementaria a la del especialista que le atiende, ejerciendo a modo de tutor sanitario.

5. Todos los hospitales desarrollan sesiones clínicas y actividades científicas entre las cuales debe estar las relacionadas con medicina de la adolescencia.

6. Los ingresos hospitalarios de adolescente deben estar separados de los de adultos y niños, bien porque haya una unidad específica, o reservando habitaciones para adolescentes en ciertas áreas del hospital.

7. Es necesaria la buena comunicación entre el medico de hospital y pediatra o médico de familia, lo que redunda en una mejor calidad asistencial, y humaniza todo lo relacionado con la enfermedad.

8. Debe existir en el hospital una base de datos referente a la casuística atendida con el fin de obtener datos e información, que actualmente es escasa.

9. La Unidad de Atención al Adolescente debe evaluar sus actividades para conocer y mejorar el funcionamiento si fuera preciso.

 

Bibliografía

1. Rodríguez Molinero L. ¿Cómo atender al adolescente? Adolescere 2013; I (2):15-21.

2. Entrevista clínica del adolescente. G. Castellano Barca. M.I Hidalgo Vicario. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Hidalgo Vicario M.I Redondo Romero A. M; Castellano Barca G; 2ª edición 2012 Editorial Ergon S.A, 11-18.

3. T.J. Silber. Perfil del médico que atiende adolescentes. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Hidalgo Vicario M.I; Redondo Romero A.M; Castellano Barca G; 2ª edición 2012. Editorial Ergón S.A; 19-22.

4. M.N. Martin Espildora, R. Altisent Trota, M.T Delgado Marroquin. La intimidad, la confidencialidad y el secreto médico en la relación clínica con los adolescentes. Bioética y Pediatría. Manuel de los Reyes López, Marta Sánchez Jacob. Sociedad de Pediatría de Castilla-La Mancha. Editorial Ergón 2010.; 341-349.

5. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Lineamientos para la atención integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad. Disponible en: https://www.unicef.org/argentina/…/2012_Guia_Clinica_Sap_Unicef

 

 
 


Organización en la Atención Hospitalaria

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Organización en la Atención Hospitalaria

G. Girard
Pediatra Especialista en Medicina de la Adolescencia. Doctor en Medicina y Miembro Emérito de la Sociedad de Medicina de Adolescentes de los Estados Unidos de América. Ex Coordinador del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, en el Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

 

Adolescere 2017; V (2): 42-51

 

Resumen

El imaginario colectivo según el cual los y las adolescentes son individuos esencialmente sanos, ha llevado a que la medicina se ocupara poco de este grupo etario. Como lógica consecuencia a nivel mundial son insuficientes los recursos de salud a ellos destinados. Esto ha repercutido muy especialmente en la atención hospitalaria, donde este déficit se hace evidente. Los avances de la pediatría y nuevas medidas terapéuticas sobre enfermedades hasta hace poco consideradas incurables o mortales, permiten que lleguen a la adolescencia niños que hasta hace pocos años hubieran perecido, muchos de ellos sanos, pero un porcentaje digno de ser considerado con diferentes discapacidades o cronicidad. Se plantea en este artículo la necesidad de integrar servicios de salud, en los distintos niveles de atención que permitan hacerlo desde una estrategia de Atención Primaria. Se pone particular énfasis en la organización de la atención hospitalaria, tanto en la consulta externa, como en salas de internación y unidades de cuidados intensivos. Se detallan estrategias a implementar para el logro de objetivos destinados a lograr una atención interdisciplinaria integral para adolescentes.

Palabras clave: Centros Hospitalarios para Adolescentes; Medicina de Adolescentes

Abstract

The generalized idea that the adolescents represent a group essentially healthy has, as an outcome that medicine does not take care of them. All over the world the health resources towards adolescence are very poor. This is particularly evident at Hospital Units. Nowadays pediatric advances and several therapies allowed that children with different pathologies that usually were considered mortal can become adolescents or young adults. Most of them healthy but also a percentage of them, reach this period of life with disabilities or chronic illness. In this article we considered the importance of integration between different levels of complexity with the strategy on Primary Health Care. An especial scope is emphasized in organizing outpatient, inpatient and Intensive Care Units for adolescents. Finally different strategies are analyzed towards reaching the goals of a comprehensive and interdisciplinary health care.

Key words: Hospitals for Adolescents; Adolescent Medicine

 

Introducción

Es imprescindible que la atención de los y las adolescentes se encuentre íntimamente ligada e integrada al Sistema de Salud de la comunidad, región o país en que se inserta

Es imprescindible que la atención de los y las adolescentes se encuentre íntimamente ligada e integrada al Sistema de Salud de la comunidad, región o país en que se inserta. En el mundo en general esta integración dista mucho de ajustarse a la realidad.

En el campo de la medicina, los avances tecnológicos se traducen en el perfeccionamiento de procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, que alargan las expectativas de vida de sectores poblacionales, pero a través de un encarecimiento de los costos que lleva a que los insumos novedosos y sofisticados no puedan ser aprovechados por la población en general. Mientras se gastan enormes cantidades de dinero en tecnologías o procedimientos destinados a tratar patologías poco frecuentes un gran sector de la población de la mayoría de los países carece de la posibilidad de acceder a medicamentos o terapéuticas elementales y por supuesto de un medioambiente y nutrición saludable los elementos más importantes para preservar la salud. Una vida saludable representa un bien y un derecho tan básico que esta inequidad resulta doblemente provocativa.

El concepto de Atención Primaria de la Salud (APS), es corroborada por la declaración de Alma Ata en 1978 que la define como: “La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puestas al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con espíritu de responsabilidad y autodeterminación”. En estos casi 40 años de la declaración, mucho se ha hablado y escrito sobre la APS, y muchos y diferentes son los criterios que son dables de encontrar en muchas publicaciones.

El error más frecuente que ha surgido desde entonces ha sido el de limitar la APS al 1º nivel de atención (centros de salud), o sea el correspondiente a una atención de baja complejidad. Erróneamente al Primer Nivel de Atención se lo suele considera sinónimo de APS. Centros de salud, comunitarios o como se los denomine, no significa que en forma automática adopten para su funcionamiento la estrategia de APS, pese a que estos espacios son los que deberían cumplimentar la mayoría de esos objetivos debido a su cercanía con la comunidad.

Zurro y Cano en el año 2000(1), publicaron un compendio sobre la Atención Primaria de la Salud, definiendo con toda claridad que los elementos conceptuales están dados por ser:

a) Integrales, consideran a la persona desde una perspectiva bio-psico-social.

b) Integrados: interrelacionan los elementos de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social que han de formar parte de las acciones desarrolladas.

c) Continuados y Permanentes: a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.) y de cualquier circunstancia.

d) Activos: los profesionales no pueden actuar como meros receptores pasivos de las demandas, han de trabajar activamente en los distintos aspectos de la atención.

e) Accesibles: No deben existir dificultades importantes para poder tomar contacto y utilizar los recursos sanitarios.

f) Basados en trabajo en equipo: Equipos de Salud Interdisciplinarios.

g) Comunitarios y Participativos: Proporcionan atención a los problemas de salud colectivos y no meramente individuales, basados en la participación activa de la comunidad, en distintas fases.

h) Programados y Evaluables: Con objetivos, métodos, actividades, recursos y mecanismos de control y evaluación.

i) Docentes: Actividades de docencia de pre y post grado, así como de formación continua de los profesionales.

j) De Investigación: desde los distintos ámbitos en que la investigación se produce.

Luego de analizar los 10 elementos conceptuales, que buscan materializar la estrategia de la Atención Primaria de la Salud, surge la pregunta: ¿Acaso alguno de ellos no es aplicable o no debiera ser aplicado a la medicina en nuestros Hospitales de alta complejidad?

La respuesta es sin duda afirmativa y de aplicarse, redundaría en forma inmediata en la calidad de los servicios. Hasta aquí hemos centrado estas reflexiones sobre la salud en general y no sobre los y las adolescentes, población mucho más sensible a todos y cada uno de estos aspectos.

Desde la realidad debemos reconocer que la gran mayoría de los adolescentes se limitan a consultar al servicio de salud, ya sea cuando surge una enfermedad, patología o molestia puntual o para satisfacer trámites para completar un “apto físico” solicitado por la escuela, un club o la organización de una maratón, que ellos consideran meramente burocráticos. Existen asimismo diferentes barreras, que existen en todos los niveles y que limitan la atención integral de adolescentes y jóvenes y que están dadas desde el sistema tales como: carencias de seguros de salud, difícil accesibilidad, trabas burocráticas, salas de espera atestadas, carencia de recursos humanos capacitados en tratar adolescentes, mal manejo de la confidencialidad, etc. Por parte del propio adolescente otras dificultades están dadas por: falta de motivación para controlar su salud, desconocimiento, dificultad en lidiar con el sistema burocrático, etc(2).

Desde la realidad debemos reconocer que la gran mayoría de los adolescentes se limitan a consultar al servicio de salud, ya sea cuando surge una enfermedad, patología o molestia puntual o para satisfacer trámites para completar un “apto físico” solicitado por la escuela, un club o la organización de una maratón, que ellos consideran meramente burocráticos

Tradicionalmente la comunidad concurre a los servicios de salud principalmente en busca de la curación de patologías y mucho menos en todo lo que se refiere a la prevención y promoción de la Salud. La atención pediátrica suele ser una excepción a esta actitud en la medida que las familias han internalizado la necesidad de actuar en el nivel de prevención y promoción de una vida saludable con sus niños. Una actitud similar es también fundamental en la adolescencia donde más allá del motivo manifiesto de consulta se debe efectuar consejería sobre Hábitos de Vida Saludable, Uso Indebido de Sustancias, Salud Sexual y Reproductiva, etc.

En la adolescencia es donde más allá del motivo manifiesto de consulta se debe efectuar consejería sobre Hábitos de Vida Saludable, Uso Indebido de Sustancias, Salud Sexual y Reproductiva, etc.

Integración de servicios de salud

En la medida que los elementos conceptuales sean adoptados por los distintos efectores de salud, este solo hecho representaría una mayor integración entre los diferentes niveles, hecho imprescindible para mejorar la atención de todas las intervenciones en la población a la que las mismas se dirijan. Debemos reconocer que si bien todos estos lineamientos pueden obedecer a un marco lógico desde el punto de vista organizacional no se suelen dar en la realidad. En muchas ocasiones los Hospitales de Alta Complejidad que responden al Tercer Nivel de Atención, deben responder a una fuerte y permanente demanda de la comunidad, que les obliga a realizar acciones propias del 1º nivel, que es donde podrían ser más adecuadamente atendidas. Esto ocurre por diversas razones a saber: a) escaso desarrollo de los centros de 1º nivel, b) el “prestigio” de ciertas instituciones hospitalarias, c) la falta de educación de la comunidad, d) la propaganda de los medios masivos, d) la escasa asignación de recursos a los centros de 1º nivel.

Una segunda integración es importante de destacar y es que la atención de la Salud en la Adolescencia tiene su basamento en la salud del niño, pero tiene también como objetivo la futura salud del joven primero, del adulto después y así sucesivamente en las diferentes etapas del desarrollo humano. En los últimos años muchas investigaciones se han centrado en la etapa de transición de la medicina de la adolescencia a la medicina de la adultez, transición también importante en todo lo relativo a enfermedades crónicas y discapacidad. Cada vez es más frecuente encontrar temas de adolescencia en Congresos de Medicina Interna o de Clínica en General que estaría indicando una toma de conciencia de esta necesidad, propia del encuadre de la OMS referida al Curso de Vida.

La atención de la Salud en la Adolescencia tiene su basamento en la salud del niño, pero tiene también como objetivo la futura salud del joven primero, del adulto después y así sucesivamente en las diferentes etapas del desarrollo humano

Etapas para la organización de un servicio hospitalario

Cualquier proceso organizativo debe en primer lugar contar con objetivos y metas a cumplimentar. Es en pos de esos objetivos que se irán formulando las diversas estrategias y etapas.

1º etapa. ¿Es necesario contar con un servicio hospitalario para la atención de adolescentes?

En el imaginario colectivo de la sociedad en general, incluso desde la medicina en particular, es habitual la aseveración de que la adolescencia es una etapa de la vida esencialmente sana y que en general no requiere de atención médica. Los indicadores estadísticos denominados “duros” por ejemplo los que miden tasas de mortalidad muestran en forma comparativa que la mortalidad infantil en diversos países es de 15 a 20 veces superior a la de los adolescentes y jóvenes. Con un indicador tan contundente no es difícil de explicar que la asignación de recursos este principalísimamente destinada a niños más pequeños. En la adolescencia alrededor del 60% de las defunciones son debidas a las llamadas causas externas (accidentes, suicidios, homicidios). No existen datos referidos a la morbilidad y/o motivos de consulta de la población en general, salvo los aportados por los centros diferenciados para la atención de adolescentes, que como tales no son extrapolables a la población en general.

En la adolescencia alrededor del 60% de las defunciones son debidas a las llamadas causas externas (accidentes, suicidios,homicidios)

Según el censo en España del INE en el año 2011, la población adolescente del país ascendía a 5286706 representando el 11,5% de la población total. En dicho año fallecieron 732 adolescentes, la mayoría de ellos por causas externas (3).

Algunos estudios referidos a la consulta en servicios de urgencia por el contrario, muestran cifras en los cuales la cantidad de adolescentes que recurren a los mismos es de alrededor del 10 al 15 % según los casos con respecto a la totalidad de casos atendidos y representa un número a tener en consideración (4).

Si contabilizamos la cantidad de adolescentes atendidos en servicios hospitalarios, (ya sea de pediatría, de clínica médica, de ginecología, traumatología, oncología y todas las especialidades médicas), también oscila alrededor de esa cifra, o sea que nos encontramos con un número no despreciable de adolescentes que recurren al sistema de salud, pero que no suelen regresar al mismo cuando el problema que urgía queda solucionado.

En nuestro medio fue clara la experiencia del servicio de Ginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires. Al observar la importante cantidad de adolescentes que concurrían a sus consultorios externos, se realizó un estudio que demostró que el 65% de las adolescentes entrevistadas por primera vez no volvían a la consulta. Esos datos llevaron a la creación del Consultorio de Ginecología Infanto Juvenil, con un equipo de atención interdisciplinario (dos ginecólogos, una psicóloga y una asistente social). Al año de inaugurado la deserción de las adolescentes descendió al 28%, cifra que justificó plenamente su existencia (5).

Con los avances médicos hoy llegan a la adolescencia muchos niños que en otras épocas hubieren perecido en edades tempranas

Con los avances médicos hoy llegan a la adolescencia muchos niños que en otras épocas hubieren perecido en edades tempranas. Hasta hace pocos años se consideraba que los recién nacidos de pre-término que sobrevivían debían para ello pesar por encima de 1 Kg. de peso al nacer. Hoy es posible encontrar sobrevivas en recién nacidos que han pesado 600/700 gramos y aún menos al momento de su nacimiento. Diversos diagnósticos oncológicos eran considerados fatales y hoy muchos de ellos sobreviven. Cuando surge en la década del 80 la epidemia de SIDA, cualquier recién nacido portador del virus por contagio vertical era raro que llegara al 2º año de vida y esto también ocurría con diversas patologías. Muchos de estos niños llegan sanos a la adolescencia pero no pocos lo hacen con diversas secuelas que requieren de una atención especializada. El niño y el adolescente no se comportan de la misma manera ante una enfermedad crónica y la adolescencia como etapa de cambio impacta fuertemente sobre la enfermedad, que tal vez desde la infancia se encontraba mejor compensada(6).

Niños nacidos con discapacidad mental, como síndrome de Down, pueden ser diagnosticados intra-útero, y sometidos a una estimulación temprana que modifica sus niveles de discapacidad. Cuando llegan a la adolescencia lo hacen con una conciencia de enfermedad que antes no tenían. Desde ya representa un hecho positivo pero que requiere de profesionales capacitados para atender diversas problemáticas psicológicas que tiempo atrás no existían. Adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, obesidad mórbida, déficit de crecimiento, patologías reumatológicas, enfermedades autoinmunes, insuficiencias respiratorias severas, patologías infecciosas graves, cardiopatías, enfermedades oncológicas, patologías psiquiátricas, etc. requieren de una atención hospitalaria dado que estas patologías no pueden ser atendidas exclusivamente en un 1º nivel de atención. Estos casos requerirán de los centros de alta complejidad, para su diagnóstico y/o tratamiento, ya sea en forma ambulatoria o de internación.

Por sus propias características evolutivas un adolescente no puede ser tratado como un niño y tampoco como un adulto

Por sus propias características evolutivas un adolescente no puede ser tratado como un niño y tampoco como un adulto. En la actualidad la salud es considerada un derecho humano fundamental y la legislación en muchos países propende a considerar a los adolescentes como sujetos de derecho con posibilidad de decidir sobre muchos aspectos entre ellos sobre su salud. Para poder evaluar el alcance de su involucramiento muchas legislaciones tienen en cuenta la autonomía progresiva de los y las adolescentes. Los avances de las neurociencias y la medicina mente cuerpo, cada día avanzan más en el sentido de contar para la recuperación de la salud, de la plena colaboración del paciente, más allá de las imprescindibles intervenciones médicas.

Resulta imprescindible entonces que los adolescentes sean atendidos también en centros de alta complejidad, en forma personalizada y acorde con la etapa de vida que están cursando, con requisitos que no pueden ser satisfechos en un 1º nivel. La mayoría de ellos serán atendidos en forma ambulatoria pero también, deberá disponerse de servicios diferenciados de internación o de cuidados intensivos, cuando la patología así lo requiera.

2º etapa. ¿Existe motivación para crear un servicio?

Responder a esta pregunta resulta fundamental para comenzar con la organización de un servicio diferenciado para atender a los y las adolescentes. Son muchas las necesidades que las autoridades hospitalarias deben atender y el paradigma tecno médico es el que suele prevalecer, dentro del cual es poco lo que se pueda destinar a servicios de adolescencia.

Son muchas las necesidades que las autoridades hospitalarias deben atender y el paradigma tecno médico es el que suele prevalecer, dentro del cual es poco lo que se pueda destinar a servicios de adolescencia

España no escapa a esta situación y en un estudio llevado a cabo, hace ya algunos años, en 73 Hospitales, con capacidad de camas que superaban las 500, después de descartar 8 por diversos motivos se consideraron 68.- De estos solo 3 contaban con unidades específicos de ingreso para adolescentes. De los 65 restantes el ingreso era a través de pediatría, atendiendo 55 de ellos hasta los 15 años, 3 hasta los 16, 3 hasta los 17 y 4 hasta los 18 (7). No he encontrado otro estudio similar al anteriormente citado aunque en los últimos años se han presentado mejoras en diferentes servicios diferenciados para adolescentes, algunos de ellos con importante aval político, lo que es auspicioso para el desarrollo de la Medicina de Adolescentes en el país (3).

A nivel mundial, dos regiones y desde perspectivas diferentes generaron un número bastante considerable de Centros Diferenciados de 3º nivel, para atender adolescentes: Los Estados Unidos de Norte América y varios países de América Latina. El inicio fue a partir de profesionales visionarios. En EEUU, a través del Roswell Gallagher, un médico de reconocida trayectoria, que crea en la década del 50 del siglo pasado en Boston un Centro de Adolescencia (que persiste hasta nuestros días) y en forma casi paralela funda SAM (Society for Adolescent Medicine) que le va otorgando apoyo científico, educativo y también político. El éxito de este centro se va propagando y es pronto imitado por otros estados. Dos cofundadores de SAM son Latinoamericanas: Paula Pelaez de Chile y Nydia Gomez Ferrarotti de Argentina. Intentan hacer lo mismo pero en esos años la situación política de América Latina era muy complejas. La mayoría de los países de la región estaban regidos por gobiernos militares dictatoriales. Estas dos magníficas pioneras iban más rápido de lo que sus sociedades podían comprender. En esa época todo lo que significara empoderar a la adolescencia y juventud era no solo mal visto sino también considerado subversivo. El trabajo de estas dos brillantes mujeres no solo no fue apoyado, sino ellas mismas perseguidas y humilladas.

Pasaron 35 años y con los cambios políticos en la región, dado por el advenimiento de gobiernos democráticos, desde “las bases” fueron surgiendo, grupos primero aislados que conformaron sociedades científicas nacionales, que a la vez se unieron en confederaciones regionales, y así gradualmente se fueron insertando en el sistema de Salud. También se fue generando un cambio desde la Salud Pública. En la actualidad muchos países de América Latina cuentan con Programas Nacionales de Salud Integral en la Adolescencia, que permiten propender hacia Políticas Públicas dirigidas a la Salud Integral de Adolescentes y Jóvenes, basadas en derechos amparados por significativos cambios en la legislación vigente.

Dentro de los objetivos a alcanzar en los centros hospitalarios para la atención de adolescentes deben tenerse muy en cuenta y jerarquizarse aquellos propios que garanticen una docencia de pre y post grado motivadora y de calidad y una investigación actualizada y comprometida sobre la cambiante realidad de adolescentes y jóvenes.

3º etapa. ¿Con qué resursos contamos?

Los procesos básicos de cualquier proceso organizacional, comienzan por analizar la necesidad de lo que se va a crear, los recursos económicos, edilicios y humanos con los que se cuenta.

En un Hospital de Alta Complejidad la Atención de Adolescentes debe comprender la Consulta Externa o Ambulatoria y las Salas de Internación.

La Consulta Externa Ambulatoria, debería ubicarse en un lugar de fácil accesibilidad, con varios consultorios, preferentemente interconectados entre sí, a los efectos de favorecer la comunicación de profesionales, que deben actuar en forma interdisciplinaria, para lo cual una sala de reuniones resulta imprescindible

La Consulta Externa Ambulatoria, debería ubicarse en un lugar de fácil accesibilidad, con varios consultorios, preferentemente interconectados entre sí, a los efectos de favorecer la comunicación de profesionales, que deben actuar en forma interdisciplinaria, para lo cual una sala de reuniones resulta imprescindible. El equipo mínimo debería estar constituido por un área clínica (medico clínico, pediatra, de familia o generalista y licenciado en nutrición), área de toco-ginecología, área de salud mental (psicólogos, psicopedagogos y psiquiatras), área de trabajo social y enfermería. Todos estos profesionales deberían contar con una sólida capacitación en adolescencia y trabajar en forma interdisciplinaria. A partir de los mismos y de acuerdo con la correspondiente patología desde el centro se efectuarían las interconsultas que correspondan con los otros servicios del Hospital. Si bien en esos servicios no existirán áreas diferenciadas, corresponde identificar aquellos profesionales que tengan una actitud receptiva positiva hacia las y los adolescentes. El personal administrativo que los recibe, representa la puerta de ingreso al servicio y debe estar capacitado, motivado y predispuesto para trabajar con adolescentes.

Solucionados los problemas que motivaron la atención, ya sea de la alta complejidad, como la demanda espontánea y/o derivación de los centros de salud, los pacientes deben ser promovidos desde el hospital para continuar su atención futura en el 1º nivel de atención.

Sea cual sea el nivel del centro en que el adolescente sea atendido, debe cumplir las características que la Organización Mundial de la Salud definió como de Centros Amigables para los y las adolescentes. Aunque desde otros ángulos muchas de estas características están presentes en este artículo y la bibliografía al respecto es rica y abundante. (6,8,9).

Las Salas de Internación diferenciadas para adolescentes, representan un espacio de mayor complejidad que deberá organizarse en forma concordante con la patología esperable de atender según el Hospital del que se trate.

Las patologías más frecuentes que se suelen atender están dadas por cuadros de cirugía general, infecciosos, patologías respiratorias, procesos oncológicos, trastornos de la conducta alimentaria severos, enfermedades de etiología autoinmune, etc.

No puede pretenderse que todo paciente que ingrese a una internación hospitalaria lo haga a un servicio diferenciado para adolescentes. Variadas y específicas patologías requieren de un personal de enfermería especializado, o una infraestructura determinada imposible de atender en una sala de internación general. En esos casos se debe promover la conexión del equipo de adolescencia que concurra a las salas de internación de diferentes especialidades. Un caso particular y de mucha importancia, está dado por aquellas adolescentes embarazadas que estén internadas en Obstetricia ya sea a los efectos de parir o debido a cualquier otra causa obstétrica. Previa al alta debe establecerse la conexión con el equipo de Adolescencia, y una adecuada consejería sobre Salud Sexual y Reproductiva.

En otros casos son los médicos de las diversas especialidades que concurren al servicio de adolescencia ya sea para satisfacer interconsultas o consensuar conductas a seguir.

La internación de adolescentes, en la mayoría de los casos no suele ser muy prolongada pero en enfermedades crónicas complejas puede serlo. Cuando existe un servicio diferenciado o por edad los adolescentes comparten un espacio pediátrico, existen diversos programas que permiten continuar con el proceso educativo de los pacientes y esto desde ya no ocurre cuando se encuentran internados en servicios de adultos (6). Mas allá de la enfermedad en sí, no interrumpir o atenuar la perdida de la escolaridad representa un hecho de trascendental importancia, tanto por los aspectos meramente educacionales como los sociales representados por la reinserción post alta en sus escuelas o institutos.

La internación de adolescentes, en la mayoría de los casos no suele ser muy prolongada pero en enfermedades crónicas complejas puede serlo

Unidad de cuidados intensivos (UCI). Los servicios hospitalarios diferenciados para la atención de adolescentes, muy frecuentemente se encuentran localizados en Hospitales Pediátricos y otros en menor número en Hospitales Generales. Esto lleva a que cuando se requiera la atención de cuidados intensivos esto deba ser tenido en cuenta. El tratamiento de niños y adultos es totalmente diferente tanto por la capacitación que el equipo posee como por el instrumental requerido. Un abordaje lógico es que los adolescentes más pequeños sean atendidos por los internistas pediátricos y los más grandes por los internistas de adultos, corresponde en estos casos guiarse más por el tamaño y nivel de desarrollo alcanzado que por una mera edad cronológica. En cualquiera de los dos casos el equipo de salud que atendía o atenderá en el futuro al paciente en el servicio diferenciado establezca contacto con el adolescente sino lo conoce, o mantenga el vínculo ya establecido según correspondiera.

4º Etapa: ¿Cómo organizarlo?

Pretender acordar un esquema único de organización no sería factible dado que la misma debe adaptarse en cada caso a las características del Hospital y la comunidad en la que el mismo se inserta. Lo que si corresponde es establecer los requisitos que se necesitan: recursos humanos capacitados para atenderlos, brindar un ambiente amigable para que los pacientes se sientan acogidos, bien recibidos, comprendidos y entendidos y destinar un espacio común tanto para la recreación como para la sociabilización son fundamentales. En un momento en que la enfermedad irrumpe e interrumpe el proceso evolutivo de un adolescente esto resulta fundamental.

Los procesos que llevan a la organización de un servicio suelen establecer los siguientes requisitos. 1) Validar la necesidad de lo que se va a implementar; 2) Fijar los objetivos y elaborar un estudio de las necesidades que se deberán satisfacer, 3) Identificar los recursos humanos disponibles; 4) Presupuesto adecuado para llevarlo a cabo. 4) Requisitos de infraestructura básicos que permitan poner el servicio en funcionamiento. 5) Hacer estudios “de mercado” que permitan identificar cuantos y quienes utilizarán los servicios 6) Costos que el proceso demandará y 7º) Su sustentabilidad en el tiempo.

Los procesos que llevan a la organización de un servicio suelen establecer los siguientes requisitos. 1) Validar la necesidad de lo que se va a implementar; 2) Fijar los objetivos y elaborar un estudio de las necesidades que se deberán satisfacer, 3) Identificar los recursos humanos disponibles; 4) Presupuesto adecuado para llevarlo a cabo. 4) Requisitos de infraestructura básicos que permitan poner el servicio en funcionamiento. 5) Hacer estudios “de mercado” que permitan identificar cuantos y quienes utilizarán los servicios 6) Costos que el proceso demandará y 7º) Su sustentabilidad en el tiempo

Todo lo anteriormente expresado es la base de todo proceso organizacional. Lo podremos encontrar con más detalle en múltiples trabajos al respecto. Pero de pretender cumplir todos estos pasos previos a la “inauguración” de un servicio para adolescentes en centros de alta complejidad, considero que nunca lo lograríamos. Muchas veces el proceso se va dando en forma paulatina, se van creando las necesidades a medida que el número y la complejidad de las consultas lo van requiriendo y en la medida que las 4 etapas consignadas anteriormente estuvieran cumplimentadas. Solo a modo de ejemplo citaremos en el siguiente apartado una experiencia puntual.

Programa de adolescencia del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires

El centro diferenciado de alta complejidad se comenzó con consultas ambulatorias en el Hospital, que hubieran podido haberse llevado a cabo en un centro de 1º nivel. Se constituyeron así los consultorios de adolescencia en Pediatría, Ginecología y Obstetricia, en estos consultorios se sumaron profesionales de Salud Mental (psicología, psicopedagogía, psiquiatría) y Trabajo Social. La necesidad de trabajar en forma interdisciplinaria se fue logrando en forma paulatina, primero con reuniones semanales, en ateneos de lo que se llamó UDA (Unidad Docente de Adolescencia), este proceso llevó aproximadamente 10 años. Estos vínculos entre los profesionales de distintas disciplinas se fueron afianzando hasta que surgió la necesidad imperiosa de trabajar cotidianamente en un espacio común lo que llevo a crear el Programa de Adolescencia, aprovechando una coyuntura favorable por parte de la Dirección del Hospital y de la Facultad de Medicina. Este año el Programa se apresta a festejar sus 30 años de existencia.

Dentro y fuera del Hospital el Programa de Adolescencia fue siendo paulatinamente conocido y reconocido. A la actividad asistencial, sumó procesos docentes tanto de pre como de post grado como así también de investigación(10). Las estadísticas de atención que periódicamente eran presentadas iban constituyendo la base de la necesidad de su funcionamiento. A través de todo este proceso fue siendo cada vez más necesario contar con un espacio diferenciado para la internación de adolescentes, y el mismo se logró en nuestro caso en el servicio de pediatría, que de por sí, al redimensionar la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, diseñó y asignó 8 camas para adolescentes.

5º etapa: ¿Como mantenerlo y darle sustentabilidad?

Muchas veces las instituciones hospitalarias no están dirigidas por profesionales capacitados, idóneos y motivados en lograr en primerísimo lugar por la Salud Integral de la población que debe atender. Cuando las Instituciones no pertenecen al Sistema Público de Salud los intereses económicos suelen prevalecer

Todo haría suponer que cumplimentadas las anteriores 4 etapas esta surgiría como consecuencia del logro de las anteriores. Esto sin embargo no siempre ocurre. Muchas veces las instituciones hospitalarias no están dirigidas por profesionales capacitados, idóneos y motivados en lograr en primerísimo lugar por la Salud Integral de la población que debe atender. Cuando las Instituciones no pertenecen al Sistema Público de Salud los intereses económicos suelen prevalecer. Muchos sectores imbuidos de una mentalidad tecno médica no suelen reconocer lo que desde una estrategia de APS se puede lograr. La atención y rehabilitación de la Salud suele recibir mucha más atención que la prevención y la promoción. En hospitales de alta complejidad resulta más fácil obtener recursos para aparatología que un sueldo para un profesional de la salud.

Muchos sectores imbuidos de una mentalidad tecno médica no suelen reconocer lo que desde una estrategia de APS se puede lograr. La atención y rehabilitación de la Salud suele recibir mucha más atención que la prevención y la promoción. En hospitales de alta complejidad resulta más fácil obtener recursos para aparatología que un sueldo para un profesional de la salud

A modo de conclusión

Etimológicamente la palabra hospital, se encuentra ligada a la hospitalidad o a lo hospitalario, pero indudablemente la mayoría de las veces esta cercanía entre ambos conceptos no es posible de encontrar, este requisito que comprende la receptividad es particularmente importante para adolescentes y jóvenes que son particularmente sensibles a este requerimiento.

Recientemente la Organización Mundial de la Salud incorporó el concepto de Curso de Vida, a los efectos de lograr un encuadre global de la salud. Muchas patologías de la edad adulta que comprometen su calidad de vida, se generaron en etapas anteriores y muy especialmente en la edad adolescente. Esto sin embargo es poco comprendido y concientizado por la sociedad en general. Enrique Dulanto Gutiérrez médico mexicano, pionero de la Medicina de Adolescentes en América Latina, afirmaba y preguntaba si acaso valía cuidar tanto al niño, si al llegar a la edad adolescente lo dejábamos abandonado a su suerte.

Muchas patologías de la edad adulta que comprometen su calidad de vida, se generaron en etapas anteriores y muy especialmente en la edad adolescente

Desde fines del siglo XX, la adolescencia y la juventud se ha comenzado a valorar cada vez más. Ya no se considera una simple etapa de transición sino que adquiere características y valores por sí misma. También no pocas preocupaciones y angustias. La prevención, promoción, atención y recuperación de la Salud hoy más que nunca resultan imprescindibles.

 

Bibliografía

1. Zurro Martin A., Cano Pérez J.F. Compendio de Atención Primaria. Harcourt, 1º ed.2-3 Madrid, 2000.

2. Ammerman S.; Martin H.; Atención del Adolescente: ¿Cuándo, cómo y dónde? En Medicina de la Adolescencia. Atención Integral, de Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M.; Castellano Barca G.; 2º edición, Ergon S.A, Madrid, 111-120.

3. Salmeron Ruiz N.A.; Casas Rivero J. “Problemas de Salud en la Adolescencia”. Pediatr. Integral XVII,(2), 94-100. 2013.

4. Ruiz España A.; García García J.J.; Cubells Luaces C.; Romero Garrido R.; Fernandez Pou J.; An. Esp. De Pediatr. 54: 238-242, 2001.

5. Méndez Ribas J.M., Girard G.A. Coll Ana, Calvo Stella, Villegas Delia. Arch.Arg.pediatría; 101 1-6, 2003.

6. Goddard Patricia, Girard Gustavo: “El adolescente con enfermedad crónica o discapacidad” en Medicina de la Adolescencia: Atención Integral, de Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M., Castellano Barca Germán, 2º edición, 1007-1018. Madrid 2012.

7. Ullán A.M.; Gonzalez Celador R.; Manzanera P. “El cuidado de los adolescentes en los hospitales españoles: los pacientes invisibles”.

8. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Lineamientos para la atención integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad. https://www.unicef.org/argentina/…/2012_Guia_Clinica_Sap_Unicef.

9. Salud Integral y Servicios Amigables para adolescentes y Jóvenes. www.paho.org/…/index.php?…servicios-amigables-adolescentes-jovenes.

10. Méndez Ribas J.M.; Domínguez Elizabeth. “Programa de Adolescencia del Hospital de Clínicas Jose de San Martín: un modelo de atención interdisciplinaria del adolescente”. En Ginecología Infanto Juvenil: Un abordaje Interdisciplinario. Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil, 791-796. Ed Journal. Buenos Aires. 2015.

 

Bibliografía Recomendada

1. Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M. Castellano Barca G. Medicina de la Adolescencia Atención Integral. 2º edición. Ergón SA. Madrid, 2012.

 

 

 
 


Organización en la Atención Primaria

/en , , /por


 

Organización en la Atención Primaria

L. Rodríguez Molinero.
Doctor en Medicina. Pediatra Acreditado por la AEP en Medicina de la adolescencia. Consulta de Adolescentes. Hospital Campo Grande (Valladolid).

 

Adolescere 2017; V (2): 33-41

 

Resumen

La salud integral de los adolescentes se contempla mal en los planes de salud y en las carteras de servicio de nuestro Servicio Nacional de Salud. Cuesta mucho entender si la normativa legal considera “niño” al menor de 18 años, no se incluya esta edad en la pediatría y se parcela entre esta especialidad y la Medicina de Familia, manteniendo todavía el límite en los 14 años en contra de la mayoría de las opiniones internacionales. Hay datos que sugieren que los modernos planes preventivos no pueden olvidar la importancia de la adolescencia, pues es ahí donde se adquieren y se fijan los hábitos, las costumbres y los valores determinantes de la salud de la persona. Nuestra idea es ayudar a diseñar y promover el conocimiento necesario para implementar consultas dirigidas a esta edad. Los profesionales sanitarios ocupados y preocupados por los datos macrosanitarios de la adolescencia en España tenemos muchos problemas cuando comparamos nuestra actividad con la que se realiza fuera de nuestras fronteras. Por eso insistimos en la necesidad de diseñar lugares y tiempos en beneficio no sólo de los adolescentes sino de toda la sociedad. .

Palabras clave: Adolescencia; Programas de salud, Prevención primaria

Abstract

A generalist approach to the health needs of adolescents is poorly considered in the current plans and service portfolios of the Spanish National Health Service. It is difficult to understand if the legal regulations consider “child” those under the age of 18 years, and why this age is not allocated to pediatrics care but shared between the latter and general practitioners. Our country still maintains the limit of 14 years for pediatric care, against most international opinions. There is data suggesting that modern preventive plans cannot forget the importance of adolescence, as it is when the habits, customs and values that determine the health of the person are acquired and fixed. The aim of this article is to help design and promote the knowledge needed to implement targeted consultations at this age. Health professionals who are concerned about the macro sanitary data of adolescence in Spain encounter problems when comparing the internal activity with that carried out outside our borders. That is why this article insists on the need to design places and times for the benefit of adolescents and of the society as a whole.

Key words: Adolescence; Health programs; Primary prevention.

Introducción

La vida en la ciudad, crea ambientes patológicos y terapéuticos. Ambos coexisten, pero en muchas ocasiones abundan los que destruyen más que los que curan.

Todos necesitamos de todos y cualquiera puede ser cuidador del otro. Son necesarios pues, espacios y tiempos, donde se puedan atender a los que “gritan”

(José Antonio Marina. Aprendiendo a vivir)

La atención al adolescente en nuestro sistema público de salud, como en el privado, es una laguna asistencial cada vez más patente

La atención al adolescente en nuestro sistema público de salud, como en el privado, es una laguna asistencial cada vez más patente. No se entiende cómo los problemas de salud prevalentes en la adolescencia se contemplan tan mal y se actúa tan poco con referencia a ellos. Por citar algunos de ellos: el fracaso escolar, los problemas de conducta, los embarazos no deseados, el inicio cada vez más precoz en el uso de tabaco y alcohol. Y la llamada patología emergente: relacionada con la salud mental, la obesidad, patología respiratoria, fatiga crónica y desmotivación, violencia, delincuencia, malos tratos, abusos, dependencias sin drogas, aislamiento social.

No se entiende que la edad pediátrica termine a los catorce años, dejando al adolescente desprotegido hasta llegar a la edad adulta

En nuestro país, ser médico y dedicarse a estas personas se convierte en una misión imposible. No se entiende que la edad pediátrica termine a los catorce años, dejando al adolescente desprotegido hasta llegar a la edad adulta. He planteado este tema en varias ocasiones a directivos, tanto de la Asociación Española de Pediatría (A.E.P.) como de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la respuesta ha sido la misma: hay otros asuntos prioritarios. Como colectivo, los que nos dedicamos a este tema siempre estaremos en desventaja en conocimientos y experiencias en los foros internacionales.

Ser médico es una actitud en la vida, y un compromiso con la sociedad a través de la profesión. Es difícil definir al médico que decide atender a adolescentes. De la misma manera que hay tantas formas de vivir la adolescencia como adolescentes, los profesionales de la medicina dedicados a la adolescencia ejercemos la profesión de maneras muy diferentes. A todos nos caracteriza el querer ayudar a los pacientes. Esta relación de ayuda tiene una parte técnica y otra humanista. Pocas veces en el ejercicio de la medicina estas dos vertientes están tan ligadas como en el trato con los adolescentes y sus problemas de salud.

El método que usamos en el trabajo es la Historia Clínica (HC). A través de ella establecemos una relación humana-profesional tan profunda como cada uno quiera

El método que usamos en el trabajo es la Historia Clínica (HC). A través de ella establecemos una relación humana-profesional tan profunda como cada uno quiera. El método que usamos en el trabajo es la Historia Clínica (HC). A través de ella establecemos una relación humana-profesional tan profunda como cada uno quiera. En la HC se descubren los problemas y las necesidades de salud de los pacientes, y se ponen a prueba los conocimientos y las habilidades clínicas, éticas y jurídicas del médico(1).

La salud integral de los jóvenes debe ser considerada como un elemento básico para el desarrollo social y económico de los países del mundo

La salud integral de los jóvenes debe ser considerada como un elemento básico para el desarrollo social y económico de los países del mundo y así lo han manifestado los representantes de todos los países en las discusiones técnicas que sobre el tema fueron llevadas a cabo durante la Asamblea Mundial de la Salud No. 42, en mayo de 1989(2).

Los médicos coincidimos en asegurar que el ser humano es una unidad biopsicosocial, pero en la práctica los programas de salud concentran los esfuerzos en la esfera biológica. Este sesgo, presente en la atención de todos los grupos de población, tiene especial relevancia en la atención de los jóvenes y adolescentes. Esto ya fue demostrado en los años 70 en Canadá por Lalonde(3): “Los desafíos que se le presentan a las políticas de salud son pasar de un modelo basado en la curación de las enfermedades para llegar a un modelo basado en la promoción de la salud, siendo la mejor herramienta para enfrentarse a las mismas.”

Algunas características de la salud del adolescente se pueden resumir en: necesidad de orientación activa, uso del Sistema Nacional de Salud, crear espacios, tiempos y profesionales motivados.

Importancia de la atención primaria

En cualquier lugar asistencial con adolescentes se puede practicar la educación para la salud, la promoción de la salud y la prevención primaria, pero especialmente desde la Atención Primaria

En cualquier lugar asistencial con adolescentes se puede practicar la educación para la salud, la promoción de la salud y la prevención primaria, pero especialmente desde la Atención Primaria (AP).

La encuesta del 2002 sobre salud escolar (HBSC) detecta(4):

1. Menor frecuencia de conductas saludables: alimentación adecuada, aumento del sedentarismo.

2. Disminución de la autoestima, dificultad para comunicarse con los padres (especialmente el padre).

4. Hay algunas diferencias respecto al género: Las chicas dedican más tiempo a estudiar, tienen mejor rendimiento, llevan a cabo menos conducta antisocial y participan menos que los chicos en episodios de malos tratos a sus compañeros. También las chicas se perciben con peor salud que los chicos.

5. Si se compara respecto a 1990 se observa una tendencia negativa respecto a: se saltan más comidas que entonces, son más sedentarios, son más los que fuman a diario y consumen más hachís y coca.

6. Ha mejorado la salud buco dental.

7. La importancia de atender con mayor premura a aquella población adolescente en la que se produce una acumulación de factores de riesgo (baja actividad física, mala alimentación, sedentarismo y obesidad, relaciones familiares problemáticas, pertenencia a grupos de iguales promotores, a su vez, de conductas de riesgo, mal ajuste escolar y personal, etc.).

8. Se destaca la importancia de la presión del grupo, de forma que los programas de promoción de la salud deberían ser dirigidos al grupo para intentar crear una moda de conductas más saludables que mejoren la eficacia.

Se destaca la importancia de la presión del grupo, de forma que los programas de promoción de la salud deberían ser dirigidos al grupo para intentar crear una moda de conductas mas saludables que mejoren la eficacia

9. Nunca antes los padres se han sentido más necesitados de ayuda. Este apoyo debería ser dirigido a explicar que es la adolescencia, los cambios familiares que origina, ayudar a resolver los conflictos y a aprovechar esta etapa como oportunidad de mejora.

10. La escuela aparece como recurso indispensable de educación para la salud.

Epidemiología de la adolescencia

“La situación actual de la población mundial se caracteriza por una diversidad y un cambio sin precedentes, que se concretan en nuevos patrones de fertilidad, mortalidad, migración, urbanización y envejecimiento.”(5)

En 2009 había en el mundo 1.200 millones de adolescentes, con edades comprendidas entre los 10 y 19 años, constituían el 18% de la población mundial. Desde 1950, el número de adolescentes ha aumentado más del doble. La gran mayoría de adolescentes (el 88%) vive en países en desarrollo.

En términos generales, 1 de cada 6 adolescentes vive en los países menos adelantados. En el mundo industrializado, los adolescentes sólo representan el 12% de la población, lo que refleja el marcado envejecimiento de Europa y en particular del Japón. A nivel mundial, la proporción de adolescentes dentro de la población total alcanzó su punto más alto en la década de 1980 con algo más del 20%(6). Vivimos en un mundo de economía industrial, de consumo, de producción e industrial y siguiendo el modelo de aprendizaje de Bandura, todo lo que impregna nuestra sociedad nos condiciona y enseña (7).

En España la población adolescente entre 10 y 21 años según el Instituto Nacional de Estadística a fecha de octubre de 2012 era de 5.286.706 (11,5% de la población total). La población adolescente va disminuyendo lenta y progresivamente desde el año 1988(8) (Tabla I).

En España en el año 2011 murieron 732 jóvenes entre los 10 y 19 años (227 entre 10 y 14 años y 505 entre 15 y 19 años), lo que representaba el 0,3% de la mortalidad de la población total. Los accidentes y actos violentos constituyen la principal causa de muerte; van seguidos por los tumores, neoplasias, enfermedades del aparato circulatorio, del respiratorio y del sistema nervioso(9).

“Las tasas de muerte en los jóvenes de 15 años ahora son más altas que en los menores de 10 años en países de altos, medianos y bajos ingresos”

En abril del 2011 nos sorprendió una publicación en The Lancet usando las bases de datos de la Organización Mundial de la Salud para analizar las tasas de mortalidad en 50 países entre 1995 y 2004. Este informe decía: “Las tasas de muerte en los jóvenes de 15 años ahora son más altas que en los menores de 10 años en países de altos, medianos y bajos ingresos”. En particular, los índices de mortalidad de varones de 15 años son ahora dos o tres veces más altas que las de niños varones menores de 10 años”. “La mayoría de los fallecimientos ahora son causados por lesiones” (10).

Existe otra patología menos estudiada relacionada con el estilo de vida, la imagen corporal, las carencias afectivas y alteraciones en los vínculos, las somatizaciones. Incluso podríamos hablar de una patología oculta relacionada con la misma intimidad que aflora en otros síntomas y signos físicos. Esta patología está menos estudiada y de ella se tienen menos evidencias pero está presente en la clínica a diario. Para la Organización Mundial de la Salud OMS: el 70% de la mortalidad del adulto se debe a conductas iniciadas en adolescencia(11).

Fundamentos para la atención integral de los adolescentes

a) Marco legal

La atención a adolescentes genera conflictos entre valores jurídicos relevantes, de modo que se nos plantean dilemas éticos y legales

La atención a adolescentes genera conflictos entre valores jurídicos relevantes, de modo que se nos plantean dilemas éticos y legales. Los valores enfrentados suelen ser la intimidad del menor, el derecho a ejercitar la patria potestad de los padres, el derecho del adolescente a recibir información y a tomar sus propias decisiones con plena autonomía (consentimiento informado) en el ámbito de su salud. La mayoría de edad legal se establece a los 18 años en la Constitución Española (Art. 12).

Según el artículo 2 de la Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor, hace referencia al “MENOR MADURO”: que establece “las limitaciones a la capacidad de obrar de los menores”. Se trata de reconocer que no todos los menores de 18 años son inmaduros ni todos de más edad son maduros, sino aceptar en materia de salud la existencia de menores de 18 y mayores de 16 cierta capacidad de decisión. Esta categoría jurídica la otorga el profesional que una vez examinado considera que el menor es “capaz de entender el alcance de la intervención, intelectual y emocionalmente”(12).

b) Adolescencia y derechos relativos a la salud

Algunas situaciones relacionadas con la salud, la intimidad, el derecho a la identidad, la nacionalidad, la desarrollo de la sexualidad etc., se han dado en llamar derechos personalísimos ya que son inalienables e irrenunciables. Otros derechos a la intimidad, el acceso a la Historia clínica, a la información sanitaria, a la autonomía y al consentimiento informado (13).

¿Quién atiende a los adolescentes en España?

En Europa los límites asistenciales son los 18 años. Hay tres tipos de países según el modelo de atención a los niños y adolescentes: países donde el niño es visto solamente por pediatras (Chequia, Eslovaquia, España, Eslovenia, Chipre, Grecia, Israel); países en que se atienden indistintamente por Pediatras y Médicos de Familia (Bélgica, Francia, Lituania, Suiza, Islandia, Luxemburgo, Hungría, Italia, Austria y Alemania) y países en que son los Médicos de Familia los responsables de la asistencia (Irlanda, Bulgaria, Noruega, Estonia, Dinamarca, Suecia, Holanda, Finlandia, Polonia, Reino Unido, Letonia y Portugal). Predomina el tipo de asistencia pública en más del 80% de la Unión Europea. El 40% de los pediatras trabajan en Atención Primaria. En 20 de los 29 países la formación profesional dura 5 años, 3 de los cuales son comunes y 2 de especialidad (14).

Cómo son nuestras consultas y como deberían ser

“…el pediatra es la puerta de entrada al sistema de salud de la población infantil y responsable de su atención integral.” Real Decreto 137/1984 y La Ley General de Sanidad 14/1986.”

En nuestro sistema nacional de salud, los niños a partir de los 14 años son atendidos por los médicos de familia, y en los hospitales, en los servicios de medicina interna. Esta norma impide la asistencia integral al adolescente, sobre todo en la adolescencia media (14-16 años). Por parte de los pediatras, no existe un interés por esta edad, y prueba de ello es la escasa asistencia a los temas relacionados con la adolescencia.

La circunstancia más importante para atender a adolescentes, no es disponer de espacios bien diseñados, sino el dedicarles el tiempo suficiente

La circunstancia más importante para atender a adolescentes, no es disponer de espacios bien diseñados, sino el dedicarles el tiempo suficiente. El adolescente entiende la incomodidad de algunos espacios, pero no entiende el poco tiempo que se le dedica, y que considera insuficiente para sentirse atendido. Cualquier espacio puede valer, siempre que se dedique tiempo a crear un ambiente de ayuda (1).

Características físicas de una consulta de adolescencia

La red asistencial en España es suficiente y está infrautilizada en lo tocante a la asistencia a los adolescentes. En España el mapa asistencial está formado por Zonas Básicas de Salud y en cada una hay un Centro de Salud dotado de Médicos de familia, Pediatras, Enfermeras, Matronas, Trabajadores Sociales, Auxiliares de Clínica y Personal Administrativo. Cada varias Zonas Básicas de Salud existe un Hospital de 2º nivel.

En España se atienden adolescentes en la red asistencial convencional. No está reconocida la especialidad en Medicina de la Adolescencia y la edad está dividida entre la Medicina de Familia y la Pediatría en AP. En el hospital se sigue el modelo de las especialidades: menos de 14 años en los servicios de pediatría y mayores en Medicina Interna o las especialidades quirúrgicas.

A la hora de diseñar un modelo físico de infraestructura para atender a adolescentes creo interesante seguir el modelo publicado por Unicef en Argentina en colaboración con la Sociedad Argentina de Pediatría y Salud y Adolescencia, entre otras instituciones 15 (“Guía de recomendaciones para la Atención Integral de adolescentes en espacios de salud amigables y de calidad”). Estos espacios deben ser equitativos, accesibles, apropiados y efectivos y tendrán unas características:

Deben estar situados en lugares donde exista una mayor población de adolescentes. Garantizarán la privacidad. El espacio deberá estar separado de otras áreas de atención. Tendrán una señalización adecuada. En la sala de espera habrá la máxima información sobre los servicios al adolescente, incluidos horarios y consultas de urgencia.

a) Infraestructura

Recepción. Sala de espera para adolescentes, amigos y familiares donde se puedan realizar talleres sobre educación y promoción de la salud así como prevención primaria (vacunaciones pendientes, valoración del crecimiento, dinámicas familiares, valoración rendimiento escolar…)

Despacho de consultas individuales preparadas para personas con movilidad reducida.

Sala de reuniones. Servicios sanitarios próximos. Buzón para sugerencias.

b) Recursos humanos

La ausencia de una infraestructura ideal, no es óbice para no procurar una atención de calidad

Pediatras o Médicos de familia, personal de enfermería (dedicación exclusiva), auxiliar de clínica y trabajadora social (ambos con dedicación parcial). Los profesionales implicados en la atención clínica directa deberán tener una formación en el desarrollo biopsicosocial del adolescente, sobre el crecimiento, saber valorar las principales motivos de consulta y estar al corriente de la legislación que les afecta.

La ausencia de una infraestructura ideal, no es óbice para no procurar una atención de calidad. Por tanto se deberá buscar a los profesionales que por su perfil humano y académico sean los más idóneos para prestar la atención.

c) Objetivos de una consulta de Atención primaria para adolescentes

Organizar tareas de educación para la salud, de promoción de la salud y prevención primaria.

Identificar los problemas de salud prevalentes en la Zona Básica de salud.

Tener protocolos y guías escritas sobre los problemas identificados.

Organizar docencia a los MIR o EIR.

Participar en actividades comunitarias de divulgación.

Llevar un registro de actividades clínicas y asistenciales que puedan ser fuente de investigación y publicaciones.

 

Tablas y figuras

Figura 1


 

Bibliografía

1. Rodríguez Molinero L. ¿Cómo atender al adolescente? Adolescere 2013; I (2): 15-21. http://www.adolescenciasema.org/como-atender-al-adolescente-luis-rodriguez-molinero-revista-adolescere-2013-i-2-15-21/.

2. Organización Mundial de la Salud. Documento Básico para las Discusiones Técnicas sobre la Salud de los Jóvenes. 42ª. Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, 1989.

3. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Government of Canada. 1974. http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf.

4. Los adolescentes españoles y su salud. Ministerio de Sanidad y consumo. http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/adolesResumen.pdf.

5. La situación demográfica en el mundo 2014. Prefacio. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/trends/Concise%20Report%20on%20the%20World%20Population%20Situation%202014/es.pdf.

6. Naciones Unidas, Departamento de Economía y de Asuntos Sociales, División de Población, Perspectivas de Población en el Mundo: Revisión de 2008, https://www.unicef.org/spanish/sowc2011/pdfs/Las-tendencias-demograficas.pdf.

7. Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. A Bandura y R Walters. Alianza Editorial. 1990.

8. Instituto Nacional de Estadística. Censo de población de 1998. Tomo 1. Resultados Nacionales. Características generales de la población. Madrid; 2011.

9. Instituto Nacional de Estadística. Censo de población de 2011. Tomo 1.Resultados Nacionales. Caracteristicas generales de la población. Madrid, 2012.

10. 50-year mortality trends in children and young people: a study of 50 low-income, middle-income, and high-income countries Russell M Viner, Carolyn Coffey, Colin Mathers, Paul Bloem, Anthony Costello, John Santelli, George C Patton Russell M Viner, Carolyn Coffey, Colin Mathers, Paul Bloem, Anthony Costello, John Santelli, George C Patton The Lancet V 377 Issue 9772 pages 1162-1174, 2 april 2011.

11. Salud y desarrollo de adolescentes y jóvenes en Latinoamérica y El Caribe: desafíos para la próxima década. Matilde Magdaleno, MD, MPH; Paola Morello, MD, MPH; Francisca Infante-Espínola, Ed M. Salud pública Méx vol.45 supl.1 Cuernavaca ene. 2003.

12. Aspectos legales de la atención al adolescente. F. León Vázquez. 9º Curso AEPap. Madrid. 2012.
http://cursosaepap.exlibrisediciones.com/files/49-89-fichero/9º%20Curso_Aspectos%20legales%20de%20la%20atención.pdf.

13. R. Molinero L y Jääkeläinen F. La atención al adolescente y los aspectos legales. An Pediatr Contin. 2014; 12:152-5 – Vol. 12 Núm.03 http://www.apcontinuada.com/es/la-atencion-al-adolescente-los/articulo/90332762/.

14. Domínguez, B. y Valdivia, C.: La pediatría de atención primaria en el sistema público de salud del siglo XXI. Informe SESPAS 2012. Gac. Sanit. 2012; 26(S):82–87.

15. Guía de recomendaciones para la Atención Integral de adolescentes en espacios amigables y de calidad https://www.unicef.org/argentina/spanish/2012_Guia_Clinica_Sap_Unicef.pdf.

 

 
 


El suicidio en la adolescencia y en la juventud

/en , , /por


 

El suicidio en la adolescencia y en la juventud

G. Girard.
Pediatra. Especialista en Medicina de la Adolescencia. Doctor en Medicina y Miembro Emérito de la Sociedad de Medicina de Adolescentes de los Estados Unidos de América. Ex Coordinador del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, en el Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

 

Adolescere 2017; V (2): 22-31

 

Resumen

El Suicidio, ha sido encarado desde diversas perspectivas a través de los tiempos. Hoy se considera como un tema signado por la complejidad en el que intervienen diversos factores, lo que se ha definido como la Ecología del Suicidio. Representa una importante causa de muerte a nivel mundial con características propias en las diferentes regiones. Mientras muchas de las causas de morbi mortalidad, a nivel mundial se encuentran en franco descenso, no ocurre lo mismo con el comportamiento suicida, que presenta un incremento particularmente en la franja etaria de adolescentes y jóvenes. Características biológicas, psicológicas y sociales propias de la adolescencia y juventud la convierten en un grupo particularmente vulnerable con respecto a los comportamientos suicidas. Por ello se requiere de la intervención de equipos interdisciplinarios que permitan un abordaje integral. El suicidio no afecta solo a quien lo comete sino que afecta a sus familiares, allegados y repercute en el nivel comunitario. En esta compleja problemática debemos trabajar en la prevención, atención y posvención en los allegados y la comunidad.

Palabras clave: Suicidio; Adolescentes, Prevencion

Abstract

Through time, suicide has been approached from different perspectives. Today it is considered a complex topic where different factors participate, in what has been named as the Ecology of Suicide. It represents an important cause of death all trough the world with special characteristics in different regions. While the rates of many causes of morbidity and mortality are going down across the globe, the suicide behavior rate is increasing, especially among adolescents and young people. Intrinsic biological, psychological and social characteristics of adolescents and youngsters, make this group especially vulnerable towards suicidal behaviors. For all these reasons, interdisciplinary teams are needed to reach a holistic and comprehensive approach. Suicide does not only affect the one that commits it, but also the suicide grievers, who are those that have lost someone they cared for deeply, and it also has an important repercussion on the community. Interventions do not finish when an adolescent has committed suicide, they must continue with prevention, attention and the aftermath with suicide grievers and the community.

Key words: Suicide; Adolescents; Prevention

 

Introducción

El suicidio es definido por la Organización Mundial de la Salud (2010) como “el acto deliberado de quitarse la vida”.

Los comportamientos suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideación suicida, la elaboración de un plan, la obtención de los medios para hacerlo, hasta el intento y la posible consumación del acto. Si bien no pueden asociarse de manera lineal y consecutiva, es fundamental considerar el riesgo que cada una de estas manifestaciones conlleva más allá de la intencionalidad supuesta.

Los comportamientos suicidas abarcan un amplio espectro: desde la ideación suicida, la elaboración de un plan, la obtención de los medios para hacerlo, hasta el intento y la posible consumación del acto

Las diversas investigaciones que han estudiado el suicidio lo han hecho a través de dos grandes marcos conceptuales: desde la problemática individual como unidad de análisis, o utilizando datos de conjunto tales como tasas de suicidio en ciudades, estados, comunidades o países. Los estudios basados en aspectos individuales consideran tipos de personalidad, actitudes, funcionamiento social, y salud tanto física como mental. Aquellos que utilizaron datos agregados utilizaron variables sociológicas. Estos aspectos ya fueron tratados por Durkheim a fines del siglo XIX cuando afirma que el mismo no se debe en una sociedad determinada a una simple sumatoria de unidades independientes sino que constituye por sí mismo un hecho nuevo y sui generis. Tiene su naturaleza propia y esa naturaleza es eminentemente social, y cada sociedad tiene una aptitud definida para el suicidio(1). Recordemos que Durkheim era sociólogo. Por el contrario desde la salud mental se lo consideró como el último eslabón de una serie de procesos psicopatológicos potenciados por aspectos propios de la personalidad. En la actualidad está creciendo con fuerza a través de múltiples estudios lo que se ha dado en llamar una “ecología del suicidio”(2). Esto no estaría representando una tercera posición que anula a las anteriores sino que representa el afianzamiento y la inclusión de ambas.

Aceptando así la multiplicidad de factores determinantes, el suicidio sería una conducta signada por la complejidad. Al respecto afirma Edgar Morin; “Las unidades complejas son multidimensionales, el ser humano es a la vez biológico, psicológico, social, afectivo, racional y en la sociedad comporta dimensiones históricas, económicas, sociológicas y religiosas” y agrega: “Complexus, significa lo que esta tejido junto, existiendo complejidad cuando son inseparables los elementos diferentes que constituyen un todo(3).

El suicidio sería una conducta signada por la complejidad

Epidemiología

El último informe de la Organización Mundial de la Salud, datado a fines del año 2014, reitera y alerta una vez más sobre la necesidad de encarar el tema de la prevención del suicidio, dado que “cada año, más de 800 000 personas se quitan la vida, lo que representa aproximadamente un suicidio cada 40 segundos”.

Cada año, más de 800.000 personas se quitan la vida, lo que representa aproximadamente un suicidio cada 40 segundos

Continúa dicho informe afirmando: “Las tasas de suicidio más elevadas se registran en personas de 70 años o más. En otros países, esto ocurre entre los jóvenes. El suicidio representa la segunda causa de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años en todo el mundo”(4).

En Europa, la tasa de suicidio estimada es en cierta medida superior a la media mundial de 11,4 por 100 000 registrada en 2012. En el grupo etario de 15 a 29 años en muchos países de la región, representa la primera causa de muerte. (Fig.1)

El suicidio representa la segunda causa de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años en todo el mundo

El diario El País publicaba en el año 2010 este Planisferio sobre los suicidios en España, pero datos más recientes correspondientes a los últimos 5 años informan que si bien España es uno de los países de Europa con tasa más baja de suicidios el último registro de 2014 indica una tasa que asciende a 8 suicidios por cada 100.000 habitantes y supone un incremento en ese período del 22%(5). Esta cifra no obstante se encuentra cuestionada y podría obedecer a que el INE (Instituto Nacional de Estadísticas de España) en los últimos años ha introducido modificaciones al registro de defunciones por causas externas, lo que disminuiría el sub registro.

Se calcula que por cada persona que consuma un suicido, no menos de 20 a 40 lo intentan y que por cada intento otro tanto piensa esa posibilidad con cierta reiteración

Abordar el tema del suicidio, suele representar una “nota discordante” para los equipos de salud, que tradicionalmente han sido formados y motivados a trabajar en la prevención, promoción, atención y recuperación de la salud, dando por supuesto que en menor o mayor grado contarían con la participación de las propias personas o grupos a los que sus acciones estuvieran dirigidas. Se calcula que por cada persona que consuma un suicido, no menos de 20 a 40 lo intentan y que por cada intento otro tanto piensa esa posibilidad con cierta reiteración. Si vamos concretando estas cifras, llegamos por otro camino a porcentuales importantes que suelen superar el 10% del total de una población que se cuestiona si la vida tiene sentido de ser vivida. Esto alcanza una importante connotación en la Salud Pública de un país y nos debe cuestionar sobre si nuestras campañas de prevención y conservación de la salud se encuentran bien encaminadas.

El comportamiento suicida se potencializa a través del consumo de alcohol que se suele encontrar en niveles significativos en 3 de cada 4 adolescentes que consumaron un suicidio. El consumo de cannabis puede actuar también como “facilitador” pero en menor proporción y lo mismo ocurre con otras sustancias psicoactivas

Características propias de la adolescencia

Al considerar el tema del suicidio en la adolescencia, hay hechos que debemos destacar dado que marcan diferencias significativas con otras etapas del curso de vida y no suelen ser reconocidas por muchos equipos de salud.

Hoy las investigaciones en las neurociencias han avanzado notablemente en el conocimiento del desarrollo hacia la madurez del cerebro adolescente Esto es particularmente destacable en lo referido al lóbulo prefrontal, región íntimamente ligada al control de los impulsos. Esto explicaría el menor tiempo de acción entre un factor desencadenante y la acción de un comportamiento suicida, en los adolescentes con respecto a los adultos. “Signos previos” o indicadores de riesgo que mucho se describen en la población mayor suelen ser también menores en este grupo etario. Asimismo el comportamiento suicida se potencializa a través del consumo de alcohol que se suele encontrar en niveles significativos en 3 de cada 4 adolescentes que consumaron un suicidio. El consumo de cannabis puede actuar también como “facilitador” pero en menor proporción y lo mismo ocurre con otras sustancias psicoactivas.

El rol de la familia ya sea como factor protector o factor de riesgo se ha identificado en las diferentes etapas de la vida pero sin duda en la adolescencia juega un rol principalísimo

El rol de la familia ya sea como factor protector o factor de riesgo se ha identificado en las diferentes etapas de la vida pero sin duda en la adolescencia juega un rol principalísimo. En forma paradojal aún en el adolescente “enojado” o “disgustado” con su familia, consciente o no, sabe que puede contar con ella. Esto no ocurre cuando existen carencias en el rol protector de la misma o una ausencia manifiesta. La familia ejerce un rol tan importante que en general el o la adolescente se encuentra no capacitado en buscar apoyo fuera de ella. La escuela muchas veces puede cumplir un rol sustitutivo de importancia dado que puede detectar signos de alarma, y posibilitar una intervención profesional que represente un importante elemento contenedor. El grupo de pares, tan importante en la adolescencia juega también un rol significativo ya sea como factor protector o de riesgo. Uno de los peores “castigos” que un adolescente puede sufrir es sentirse aislado de su grupo de pares, por ello la relación del bullying con el suicidio cada vez adquiere una mayor importancia. En los últimos años incrementados, por el tema del ciber- bullying, que a diferencia de las situaciones de violencia dentro del ámbito escolar no cesan cuando él o la adolescente retornan a su hogar. Temas referidos a la orientación sexual e identidad de género representan factores de riesgo en cuanto a comportamientos suicidas, muy especialmente cuando debido a ellas las personas se sienten aisladas.

La falta de un propósito de vida junto con un estado de ánimo sumido en la desesperanza son hechos que se convierten en importantes factores de alerta

Una de las características de la etapa adolescente es la de elaborar un propósito de vida, un hecho que lo suele caracterizar más allá de las posibilidades reales de ser alcanzado. Esta falta de propósito con un estado de ánimo sumido en la desesperanza son hechos que se convierten en importantes factores de alerta.

El compromiso de los determinantes sociales de la Salud, se han relacionado muy especialmente con el suicidio en general pero no parecerían tener una importancia similar en el comportamiento suicida de los adolescentes, Serios trabajos de investigación, muchos de ellos relacionados con hermanos, gemelos y nacidos por adopción se refieren a factores genéticos que podrían influir en el comportamiento suicida. Hay ciertos genes ya identificados, que tendrían una posible participación. Los avances en la epigenética al respecto, nos indicarían como dichos genes debieran activarse para generar sintomatología.

Tradicionalmente se afirma que detrás del 90% de los suicidios, se esconde una enfermedad mental, con neta predominancia de depresión mayor y trastorno bipolar, siguiendo los trastornos psicóticos, muchos de ellos relacionados con niveles bajos de serotonina. Seguirían en orden de frecuencia los trastornos de la personalidad entre los cuales debe destacarse el trastorno límite de la personalidad a veces confundido con TDAH(6).

Serios trabajos de investigación, muchos de ellos relacionados con hermanos, gemelos y nacidos por adopción se refieren a factores genéticos que podrían influir en el comportamiento suicida

En nuestra medicina occidental a partir de la modernidad los aspectos espirituales o religiosos fueron totalmente dejados de lado. No obstante desde los tiempos más remotos de la humanidad los mismos estuvieron en íntima relación con la salud. Con el surgimiento de la modernidad fueron totalmente dejados de lado, pero podemos afirmar que ya sea por presencia o ausencia se encuentran relacionados con conductas, valores, actitudes, propósitos y filosofía de vida de los seres humanos.

La postura ante aspectos espirituales y religiosos ya sea por presencia, ausencia aunque la misma este teñida de subjetividad actúa de manera importante y digna de tener en cuenta pudiendo constituir un factor protector o un factor de riesgo

Al existir, en la actualidad una mayor apertura hacia la espiritualidad, van surgiendo nuevos posicionamientos ante estos procesos. La apertura a lo trascendente, al mismo tiempo que innegable, se rodea de una pluralidad de sentidos, y como otros se impone en la sociedad de hoy. Los muchos signos religiosos más o menos explícitos incorporados en la ropa y los adornos revelan por ejemplo en la juventud, un sentimiento vago de trascendencia que muchos cultivan. Las expresiones religiosas explícitas, en general, tienden a participar de las características previamente apuntadas. No es tan fácil, pasar no obstante de la fe al compromiso. Es posible que una participación en los grupos religiosos signifique más una afirmación de “pertenencia” que de “creencia”. La búsqueda del trascendente se compone y no podría ser diferente, de un conjunto de necesidades, particularmente en términos de solución de angustias, de recuperación de autoestima, de afirmación de su identidad e integración social, de búsqueda de un sentido de vida capaz de potenciar la posibilidad de cómo enfrentar al futuro. Es en base a todo lo anteriormente expuesto que podemos considerar que la postura ante aspectos espirituales y religiosos ya sea por presencia, ausencia aunque la misma este teñida de subjetividad actúa de manera importante y digna de tener en cuenta pudiendo constituir un factor protector o un factor de riesgo(7).

Actitud ante el comportamiento suicida

En la consideración del comportamiento suicida es fundamental evaluar y considerar la comunicación e interacción entre el suicida y las personas que le rodean. Deberá tenerse en cuenta la personalidad del sujeto, la importancia del entorno, el papel del stress, las reacciones de otras personas, el apoyo psico-socio-cultural y factores de protección y de riesgo.

En general desde la medicina, en lugar de buscar de potencializar los factores protectores nos detenemos mucho más en actuar sobre los de riesgo, lo que suele ser mucho menos efectivo

Los factores protectores y los factores de riesgo suelen estar presentes en diferentes niveles y es importante considerar que los factores protectores se encuentran íntimamente unidos a la resiliencia. En general desde la medicina, en lugar de buscar de potencializar los protectores nos detenemos mucho más en actuar sobre los de riesgo, lo que suele ser mucho menos efectivo.

Sucesivamente debemos ir encarando los aspectos individuales, los interpersonales, los comunitarios y los sociales.

La accesibilidad a armas de fuego, pesticidas, y medicamentos deben ser tenidos muy en cuenta e interferir en su accesibilidad, lo que ha sido demostrado eficaz en múltiples investigaciones.

Un antecedente de suicidio consumado en la familia es uno de los aspectos más importantes a considerar como factor de riesgo y más aún si el adolescente ya ha hecho algún intento. No debemos considerar nunca la hipótesis de que el mismo ha sido solo para llamar la atención

Un antecedente de suicidio consumado en la familia es uno de los aspectos más importantes a considerar como factor de riesgo y más aún si el adolescente ya ha hecho algún intento. No debemos considerar nunca la hipótesis de que el mismo ha sido solo para llamar la atención. En caso de haber existido una internación psiquiátrica por diversos motivos el momento de mayor riesgo suele darse en los primeros días después del alta del paciente.

Los estados de ánimo en muchas oportunidades son expresados por los adolescentes con frases bastante demostrativas de los mismos y los podemos observar en la Figura 2.

Mitos con respecto al suicidio

Ante un comportamiento suicida debemos asimismo despojarnos de ciertos mitos que suelen ser impuestos por la cultura y en general suelen ser universales. Podemos enumerar los siguientes:

• Los que hablan o anticipan no los cometen.

• El hablar o preguntar sobre el suicidio puede desencadenarlo o incrementar la fantasía.

• El suicidio sucede sin advertencias.

• Tienen toda la intención de morir.

• La mejoría post crisis indica que el peligro se ha superado.

• No todos los suicidios pueden prevenirse ni bien atendidos pueden evitarse.

• Una vez que la persona es suicida lo es para siempre.

Todos estos mitos no solo son propios de la cultura popular sino que suelen estar muy presentes en los equipos de salud. Esto es particularmente grave en la medida que al omitir el tema por temor puede perderse una importante posibilidad de actuar en el diagnóstico y la prevención de un comportamiento suicida.

Atención del comportamiento suicida

En la historia de la humanidad el “tratamiento” del suicidio fue cambiando en forma acorde a como se considerara su origen. El predominio de aspectos propios de maleficios, malos espíritus, etc. dió una enorme preponderancia a las intervenciones a través de las diversas creencias religiosas. La enorme mayoría de ellas se oponía al mismo y se lo condenaba con todo rigor. Aunque con menos énfasis aún hoy casi todas las religiones tradicionales se oponen a la conducta suicida. En el siglo XIX con la publicación de Emile Durkheim sobre el suicidio, desde una perspectiva sociológica, llevó a que el control a efectos de evitar comportamientos suicidas estuviera preponderantemente a cargo de los correspondientes gobiernos. Diversas legislaciones eran terribles y terminantes. El siglo XX asiste a un enorme desarrollo de la salud mental y en forma casi unánime en el mundo occidental pasa a considerarlo como algo propio de la psiquiatría. Es en 2003, que la OMS adhiere a la teoría de Bronfrenbrenner que expusiera en 1979, y que habla sobre la Ecología del Suicidio basada en la Complejidad y la Multidimensionalidad, dando paso a la Visión Holística actual que comprende los aspectos Individuales, Interpersonales, Comunitarios, Sociales y Espirituales.

Se está avanzando aunque lentamente, hacia la conformación de equipos interdisciplinarios a los efectos de posibilitar un abordaje integral del suicidio

En la actualidad se trata de implementar en la prevención, atención y postvención del suicidio una estrategia desde la Atención Primaria de la Salud. Esto obedece a hechos conceptuales por un lado y a un encuadre pragmático por el otro. Se establece así una lucha radical entre aquellos que proponen mantener la psiquiatrización de los tratamientos y los que ponen más énfasis en las estrategias de APS. Desde la Salud Pública y ante la dimensión del problema a nivel mundial resulta imposible considerar que los comportamientos suicidas solo debieran ser atendidos por psiquiatras o psicólogos, pero resulta evidente que aunque no se cuente con estos recursos, la presencia de los equipos de Salud Mental resulta sumamente importante. Se está avanzando aunque lentamente, hacia la conformación de equipos interdisciplinarios a los efectos de posibilitar un abordaje integral.

¿Que se puede hacer ante un suicidio consumado? (Posvención)

Lo que se haga luego de un suicidio consumado puede ser tan importante como lo que se realizó antes. Esto en la terminología referida al suicidio se conoce como Posvención. Diversas investigaciones realizadas en los Estados Unidos afirman que una vez que se consumó un suicidio suele haber como mínimo 6 personas seriamente afectadas por el hecho. Al hablar de afectación no solo se refieren a la tristeza, dolor o demás sentimientos que el hecho suscita, sino que se entiende por afección un hecho que puede comprometer seriamente la salud de los allegados tanto en el plano físico como en el mental. Estadísticamente está demostrado que la posibilidad que un allegado adopte un comportamiento suicida es mucho mayor.

Estadísticamente está demostrado que la posibilidad de que un allegado a un suicida adopte un comportamiento suicida es mucho mayor

Hay 3 preguntas que los cercanos, particularmente sus padres suelen formularse: ¿Por qué lo hizo?, ¿Cómo no pude evitarlo?, ¿Cómo me hizo esto a mí? Surgen estas preguntas desde un espacio que los deudos describen como de confusión y devastador(8). No existen para estas preguntas respuestas fáciles y menos aún simplistas; (porque estaba deprimido, por un fracaso amoroso, por una decepción, por haber fallado en un examen, etc.).

No obstante se pueden presentar a los allegados en forma breve, ciertos aspectos tales como la multicausalidad, el saber que aún con los mejores tratamientos todos los suicidios no pueden ser evitados, que ellos nada más podrían haber hecho para evitarlo, teniendo como objetivo fundamental evitar la culpa que es lo que más suele afectar a los cercanos. Muchas veces más que una verbalización corresponde un acompañamiento desde los afectos y la comprensión.

Mayores dificultades surgen a través de las cartas, aunque rara vez las mismas pueden dar una explicación coherente y comprensible ante la situación. En general suelen ser breves, desculpabilizadoras o pidiendo perdón. La resolución de las cartas suelen ser más complejas cuando dejan en “herencia” por ejemplo: “mis guantes de fútbol a mi hermano”…, “mi muñeca preferida a mi amiga”…, o cualquier otro elemento íntimo y significativo.

Una particular situación en la posvención del suicidio es vivido por los hermanos, particularmente niños y adolescentes. Resulta muy difícil para los padres poder clarificar esta situación ante los niños cuando ellos mismos carecen de respuesta. En general el tema se va postergando, y no pocas veces el origen de la muerte del hermano queda oculta o se pretende que así suceda. Debemos tener en cuenta que los niños expresan sus sentimientos en forma diferente a los adultos y buscan jugar como de costumbre con sus amigos y aparentan como que nada ha ocurrido. Ante esto se les debe explicar que no tienen por qué sentirse tristes todo el tiempo. La forma de reaccionar de los niños pequeños es más a través de sus comportamientos que a través de sus palabras.

La forma de reaccionar de los niños pequeños ante un suicidio familiar es más a través de sus comportamientos que a través de sus palabras

El presenciar una muerte por suicidio ya sea mientras ocurre o por hallar su cuerpo suele desencadenar en los testigos, sintomatología propia del stress post traumático. La respuesta del afectado no es racional, y persiste cierta vivencia de culpabilidad. Esto es significativo por ejemplo en los conductores de trenes, cuando alguien se arroja a las vías con el tren en marcha y ellos consideran que de haberse dado cuenta antes hubieran podido detener la formación.

En cuanto a los pares de los y las adolescentes, se debe tener muy en cuenta el efecto contagio, acompañarlos y ayudarlos a verbalizar lo que están sintiendo y las vivencias propias de esa situación.

En los pares de adolescentes que cometieron suicidio, se debe tener muy en cuenta el efecto contagio, acompañarlos y ayudarlos a verbalizar lo que están sintiendo y las vivencias propias de esa situación

Por su parte al equipo de salud tampoco le resulta fácil enfrentarse a una muerte por suicidio, ya sea que hubiesen participado, antes, durante o después del suceso. Muchos de los procesos sufridos por los deudos lo presentan también los profesionales, donde no pocas veces el dolor se ve incrementado por el sentirse fracasados en su accionar, el temor a ser juzgados por mala praxis y el síndrome de burn out.

Una de las características de la sociedad actual es ocultar el sufrimiento, el dolor y la muerte, aspectos que el príncipe Sidharta descubrió antes de convertirse en el Buda. Si esto ocurre con la muerte cuanto más cuando la misma ha sido autoprovocada.

Intervenciones terapéuticas en la posvención

Una de las intervenciones que más efectividad ha demostrado en los sobrevivientes de un proceso de suicidio corresponde al apoyo grupal de familias y/o allegados que han pasado por esa situación. Se considera que a través del trabajo grupal, en forma gradual los sentires al ser compartidos se van considerando como “normales” y como propios de la situación, A través del grupo la estigmatización también se va diluyendo mientras que el grupo al irse consolidando va constituyendo como parte de un viaje emocional. Una función derivada de todo este proceso es que la acción grupal actúa asimismo monitoreando las reacciones y vivencias de cada uno de sus integrantes pudiendo detectar precozmente situaciones de riesgo que pudieran surgir.

Una de las intervenciones que más efectividad ha demostrado en los sobrevivientes de un proceso de suicidio corresponde al apoyo grupal de familias y/o allegados que han pasado por esa situación

Una particular intervención puede y debe realizarse en las instituciones escolares a las cuales pertenecían los adolescente que murieron por suicido. La Organización Mundial de la Salud dentro del Programa SUPRE(9) estableció un protocolo que da las pautas que se deben seguir y que resumidas son las siguientes:

• No negar la situación y menos aún ocultarla (disipar rumores).

• Informar: “NN murió por suicidio”.

• Obviar detalles puntuales, forma, lugar, hora, etc.

• Incrementar todas aquellas medidas que tiendan a mejorar el “clima” de la institución escolar. Presentar en forma breve ciertos aspectos sencillos pero contundentes que eviten simplificaciones tales como rumores y los “porque” de la comunidad educativa.

• Talleres de prevención para alumnos, docentes y padres, no solo informativa sino que permita expresar sentimientos: ¿Qué sienten y cómo puedo ayudarlos? (pequeños grupos).

• Capacitarse para detectar signos de alarma y espacios de consulta y/o derivación.

• Detectar repercusión de la crisis en redes sociales y poder utilizarlas en prevención.

• De existir repercusión en los medios designar un “vocero”, y remitir al Programa SUPRE, destinado a los medios de comunicación (OMS).

Conclusiones

La OMS recomienda a los países que den participación a diversos departamentos gubernamentales en la elaboración de una respuesta coordinada integral. Es preciso un compromiso de alto nivel, no sólo en el sector sanitario, sino también en los departamentos de educación, empleo, bienestar social y justicia.

La OMS recomienda a los países que den participación a diversos departamentos gubernamentales en la elaboración de una respuesta coordinada integral. Es preciso un compromiso de alto nivel, no sólo en el sector sanitario, sino también en los departamentos de educación, empleo, bienestar social y justicia

En el marco del Plan de acción sobre salud mental 2013-2020 de la OMS, los Estados Miembros de la Organización se comprometieron a trabajar para alcanzar el objetivo mundial de reducir en un 10%, para 2020, la tasa de suicidio en los países. El Programa de acción para superar la brecha en salud mental, puesto en marcha en 2008, incluye la prevención del suicidio con carácter prioritario, y ofrece orientación técnica basada en pruebas científicas, con el fin de ampliar la prestación de servicios en los países.

 

Tablas y figuras

Figura 1


Figura 2

Estados de ánimo en el comportamiento suicida

SENTIMIENTOS

PENSAMIENTOS

• Triste, deprimido

• “Desearía estar muerto”

• Solitario

• “No puedo hacer nada más”

• Indefenso

• “No lo soporto más”

• Desesperanzado

• “Soy un perdedor: una carga”

• Despreciable

• “Serán más felices sin mí”

 

Bibliografía

1. Durkheim Émile, El Suicidio, Ed. Libertador, Buenos Aires, 15, 2004.

2. Herrera Rodríguez Andrés, “Estado del arte en prevención del suicidio en adolescentes y jóvenes” OPS/OMS. Área de Salud Familiar y Comunitaria, División de Salud Infantil y Adolescente, Washington DC, 2007.

3. Morin Edgar, “Los siete saberes necesarios para la educación del futuro”, UNESCO, Nueva Visión, Buenos Aires, 38, 2001.

4. OMS. Primer informe de la OMS sobre la prevención del suicidio. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/suicide-prevention-report/es/, 4 de septiembre de 2014.

5. El Mundo, edición España. http://www.elmundo.es/espana/2015/02/27/54f0cff4e2704ef9158b4573.html.

6. Cornellá i Canals J. Conducta autodestructiva en el adolescente. Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M., Castellano Barca A.G. Medicina de la Adolescencia, Atención Integral, 2º edición. Madrid. Ed Ergon 2012. pg. 809-819.

7. Girard Gustavo. “Espiritualidad y Resiliencia”, en Adolescencia y Resiliencia de Munist M., Suarez Ojeda N, Krauskopf D., Silber T.J., Paidos, Buenos Aires, 2007.

8. Girard Gustavo A., Silber Tomas. “The aftermath of adolescent suicide: Clinical, Ethical, and Spiritual Issues” en AM STARs, American Academy of Pediatrics, 229-239, Vol22, Nº2, August 2011.

9. OMS. Programa SUPRE, http://www.who.int/mental_health/publications/9241545941/fr/.

Bibliografía recomendada

1. Cornellá i Canals J. Conducta autodestructiva en el adolescente. Hidalgo Vicario M.I., Redondo Romero A.M., Castellano Barca A.G. Medicina de la Adolescencia, Atención Integral, 2º edición. Madrid. Ed Ergon 2012. pg. 809-819.

2. Durkheim Emile, El Suicidio. Ediciones Libertador 1º ed. Buenos Aires, 2004.-

3. Alvin Patrick. L’envie de mourir, l’envie de vivre, un autre regard sur les adolescents suicidants. Editions Doin, Paris., 2º édition, 2011

 

 
 


La transición del cuidado del adolescente al médico de familia

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La transición del cuidado del adolescente al médico de familia

G. Raiola, M.C. Galati*, M. Scavone^, V. Talarico, P. Chiarello.
S.O.C. di Pediatria; *U.O.C. di Ematoncologia Pediatrica* A.O. “Pugliese-Ciaccio”, Cattedra di Pediatria Università Magna Graecia, Catanzaro (Italia).

 

Adolescere 2017; V (2): 14-21

 

Resumen

Se define en qué consiste la transición desde el pediatra al médico de familia, siendo este un proceso dinámico multidisciplinar y multidimensional que tiene como objetivo no sólo hacer frente a las necesidades clínicas del paciente sino también las necesidades psicosociales, educativas y profesionales. Es un proceso delicado y centrado en el paciente, que debe garantizar la continuidad, la coordinación, la flexibilidad y la sensibilidad de acuerdo con directrices establecidas con una gran atención a las necesidades individuales. Se exponen las pautas a seguir, se muestra la experiencia en Calabria (Italia) y cómo conseguir la calidad en la atención al adolescente..

Palabras clave: Transición; Adolescencia; Gestión de calidad; Continuidad asistencial

Abstract

This article defines what the transition process from the pediatrician to the general practitioner involves. This is a dynamic, multidisciplinary and multidimensional process that not only aims to address the clinical needs of the patient but also the psychosocial, educational and professional needs. It is a delicate and patient-centered process, which must ensure continuity, coordination, flexibility and sensitivity in accordance with established guidelines with a great attention to individual needs. This article outlines the guidelines to follow, it also shows the experience in Calabria (Italy) and discusses how to achieve quality in the attention of adolescents.

Key words: Transition; Adolescence; Quality management; Continuity of care

 

Introducción

La adolescencia se puede definir como “el período de la vida de un individuo cuyo inicio coincide con la aparición de los primeros signos morfo funcional y / o psicosocial maduración puberal y cuyo plazo coincide con la mayoría de edad.”

Se define la Transición como “un paso, planificado y finalizado, adolescentes y adultos jóvenes con problemas físicos y médicos de carácter crónico pasando de un sistema de atención centrada en el niño a uno centrado en los adultos” Esto sucede cronológicamente entre los 18 y 25 años de vida

Hoy, sin embargo, se cree que la edad en que la adolescencia termina queda poco definida en términos cronológicos, superando el concepto de “edad de desarrollo” (0-18 años), como resultado de condiciones médicas y / o retraso psicosocial “adquisición de la independencia típica del sujeto adulto”. Ha habido una modificación de los límites cronológicos de esta edad, tanto es así que algunas sociedades tienden a prolongar la adolescencia hasta la tercera década de la vida (Tabla 1).”

La adolescencia es, pues, la época de transición de la niñez a la edad adulta, que forma parte de un proceso continuo que no proporciona divisiones cronológicas bien definidas. En esta etapa de la vida tiene lugar un proceso de maduración, en relación con cambios profundos en el equilibrio hormonal, y al mismo tiempo hay una evolución del pensamiento cognitivo y moral; En conjunto, estos procesos están orientados a la consecución de la fertilidad y la plena inclusión en la sociedad de los adultos.

La Sociedad Americana de Medicina del Adolescente describe la transición como “un paso, planificado y finalizado, adolescentes y adultos jóvenes con problemas físicos y médicos de carácter crónico pasando de un sistema de atención centrada en el niño a uno centrado en los adultos”(1). Esto sucede cronológicamente entre los 18 y 25 años de vida. En la actualidad, se presta especial atención a esta delicada etapa de la vida del individuo por una serie de razones que se pueden resumir de la siguiente manera:

— La evolución del conocimiento y el tratamiento médico ha mejorado considerablemente el pronóstico y la supervivencia de muchas enfermedades y / o discapacidades crónicas que, hasta hace pocos años, se consideraban una muerte temprana. Hoy en día más del 90% de los niños que nacen con estas condiciones o se desarrollan en el transcurso de la niñez, la esperanza de vida ha aumentado considerablemente, en más de 20 años de edad (2). La proporción de niños que sobrevive con enfermedades crónicas está aumentando continuamente. Una reciente investigación cuantifica en 41% la proporción de personas de edad inferior <15 años que tienen por lo menos una enfermedad crónica. Según otras fuentes, la población pediátrica que padece enfermedades crónicas es igual al 15-18% del total.

Hoy en día, más del 90% de los niños que nacen con condiciones crónicas o se desarrollan en el transcurso de la niñez, la esperanza de vida ha aumentado considerablemente, en más de 20 años de edad

— La clínica de transición es un proceso multidisciplinario y multidimensional, que tiene como objetivo no sólo hacer frente a las necesidades clínicas de la persona en la transición de la pediatría a especialista en medicina de adultos, sino también las necesidades psicosociales, educativos y profesionales. Es un delicado proceso dinámico, centrado en el paciente, quien debe garantizar la continuidad, la coordinación, la flexibilidad y la sensibilidad de acuerdo con directrices establecidas con una gran atención a las necesidades individuales(3).

Es un proceso multidisciplinario y multidimensional, que tiene como objetivo no sólo hacer frente a las necesidades clínicas sino también a las necesidades psicosociales, educativos y profesionales

Cuando nos encontramos ante adolescentes afectados por enfermedades raras es necesario, por lo tanto, tener presente diferentes elementos: la compleja naturaleza del adolescente, vista como transición obligatoria durante el curso de la vida de los individuos, la dimensión subjetiva de los cambios del adolescente; la necesidad de evitar que al adolescente se le trate como a un niño grande o como a un adulto pequeño, obligándole a roles que no le pertenecen, la oportunidad de dotarse de un sistema de protección asistencial en grado de prever la integración de aspectos médicos, éticos y psico-educativos.

— La estructura de la transición de fase no parece ser lo suficientemente adecuada; Esto está demostrado por la insatisfacción expresada por los profesionales implicados en muchas investigaciones en varios países. Esto puede significar que, aún hoy, no se haya llegado a un grado óptimo de organización de este proceso(4).

Aún hoy, no se ha llegado a un grado óptimo de organización del proceso de la transición

— Es de vital importancia para los pacientes jóvenes que se identifiquen los programas educativos que deben iniciarse en una etapa temprana de la adolescencia con el objetivo de comprender la naturaleza de la enfermedad, la razón de ser del tratamiento, la causa de los síntomas, el reconocimiento de los mismos que indiquen un empeoramiento de la enfermedad y cómo hacer frente a estas eventualidades.

— Deben instituirse Programas de Transición asistencial entre los servicios Pediátricos y aquellos para adultos. Dicha fase (entre el pediatra y el médico de cabecera) se gestionará a través de protocolos, reconocidos en el campo de convenios a nivel nacional, por lo que el nuevo proveedor de atención, así como el cuidado del paciente, incluyendo la adquisición de información fiable, no sólo sobre su estado de salud, sino también en los aspectos de la vida social y relacional más relevante. El segundo nivel de atención debe prever la transición de los adolescentes con enfermedades crónicas complejas y que necesitan ser atendidos por los centros especializados de los adultos, de acuerdo con cursos acreditados sobre la base de las experiencias nacionales e internacionales(5).

La importancia del paso de las estructuras sanitarias a aquellas para adultos es reconocida formalmente, por lo menos, desde hace un decenio con declaraciones que remontan a los primeros años ’90. Desde entonces el campo de intereses para dicha problemática se ha extendido desde sociedades para adolescentes, como la Sociedad de Medicina para Adolescentes, hasta sociedades pediátricas, con las más recientes publicaciones por parte de sociedades de medicina para adultos y disciplinas relativas a patologías específicas.

Desde el punto de vista organizativo, la mejora de la comunicación se puede lograr a través de la capacidad de crear un archivo de la tecnología fácil de usar, que contiene todos los informes clínicos relacionados con el paciente, con el fin de garantizar el acceso a la historia médica completa cuando sea posible y actualizada para todos los profesionales implicados en la atención.

En nuestra región (Calabria), hemos adoptado una solución Informática que mejora la calidad de la transición a través de una información completa y precisa sobre el paciente, la optimización de los recursos, lo que es eficiente y beneficioso para el usuario. Esto, también, es capaz de garantizar el control y seguimiento de las posibles terapias.

En nuestra región (Calabria), hemos adoptado una solución Informática que mejora la calidad de la transición a través de una información completa y precisa sobre el paciente, la optimización de los recursos, lo que es eficiente y beneficioso para el usuario

Es posible a través de un hardware del dispositivo compuesto por una unidad de almacenamiento similar a una tarjeta de crédito, pero que contiene una capacidad de 32 GB USB (Fig. 1)

El software de la tarjeta es independiente del tipo de sistema operativo instalado en su PC y funciona simplemente conectando el dispositivo a la puerta USB. No necesita ningún soporte de hardware (lectores, controladores, etc…) o de fuentes de energía.

El interior de este dispositivo contiene el historial médico del paciente con índice para que el usuario, el médico o el paciente pueda realizar una búsqueda y ordenar las historias clínicas y las recetas que se prescriben por fecha, tipo y cantidad de fármaco administrado.

El dispositivo ofrece la posibilidad de grabar e imprimir recetas, llevar a cabo un calendario de citas programadas, así como proporcionar los datos que se pueden utilizar para los datos epidemiológicos y estadísticos.

Además de la portabilidad y versatilidad, la tarjeta de datos de salud siempre tiene una copia idéntica en línea basado en un sistema de seguridad distribuida en tres niveles:

• Local, en la Base Médica

• Copia de seguridad en línea

• Base de datos central

En nuestro sistema de gestión de datos de salud hemos pensado en una estructura en diversos niveles que logre intercomunicar, la información de salud y los datos personales de los usuarios sujetos a la prestación de servicios de salud y los flujos de información que surge de los exámenes médicos y las investigaciones clínicas, análisis bio químicos e imágenes de diagnóstico.

Podemos identificar tres niveles:

• Nivel de usuario. Es la parte fundamental de la estructura informativa. En este nivel hay una información individual de cada usuario que tiene contactos con la SSR;

• Nivel Local. La información de los usuarios individuales se recoge en los Centros Regionales que están autorizados a entrar en los datos de salud pen-drive por el cual será posible obtener las primeras observaciones estadísticas epidemiológicas y económicas;

• Nivel Global. Toda la información de los pacientes sometidos a los pagos y / o beneficios médicos son “backapate” en el sistema de información regional. Sectores implicados en el control de los requisitos del Departamento de Salud pueden analizar, supervisar e investigar todos los aspectos de la labor de los prescriptores / reguladores regionales individuales.

La adopción de este sistema de contenido de información en un medio de almacenamiento portátil personalizado, permite tener toda la información de la historia clínica del usuario.

Este sistema nos permite gestionar los datos informáticos multimediales con la integración de dispositivos Twain directamente desde el programa (escáneres, cámaras, datos de Dicom etc.) Pueden reproducirse documentos e informes liberando al usuario de transportar los originales de soporte en papel, más pesado y voluminoso(6).

Las condiciones de un camino hacia la calidad en la medicina del adolescente

La complejidad de “adolescente”, en su integralidad sanitaria y social requiere de una inclusión en un recorrido de calidad que permita observar la trayectoria de todas las intervenciones de salud y psicosocial que se hizo; el camino de atención será revisado desde un punto de vista de “Gestión de la Calidad Total”. Se hace necesario y crucial el rol de los médicos en la promoción de la calidad con el fin de examinar la eficacia y la eficiencia de los procesos de atención de salud y las vías que se ofrecen a los adolescentes. Para poder medir y evaluar el proceso de calidad implementado en el contexto de los adolescentes, es necesario aquellos aspectos que pueden ser medidos y comparados. Hay por lo menos siete aspectos o “dimensiones”: eficacia de la calidad esperada, la eficacia práctica, la competencia técnica, la aceptabilidad, la eficacia, adecuación, accesibilidad y conveniencia –que pueden estar contenidos en el esquema que se muestra en la Tabla 2(7).

Para garantizar la calidad en la atención al adolescente hay por lo menos siete aspectos o “dimensiones”: eficacia de la calidad esperada, la eficacia práctica, la competencia técnica, la aceptabilidad, la eficacia, adecuación, accesibilidad y conveniencia

Un lugar de calidad para el adolescente, también para el apoyo de los conocimientos básicos y todo lo que pueden intervenir en un programa de calidad total, supone que:

a. El personal esté capacitado para evaluar y mejorar la organización de atención de salud y la calidad del trabajo con el adolescente;

b. El personal debe ser obligado a participar en actos de programas sistemáticos de capacitación para mejorar la calidad;

c. Las organizaciones de salud darán al personal los datos de manera precisa, completa y oportuna y la organización de las vías de atención del adolescente para que esta pueda ser efectiva y realmente mensurable;

d. La accesibilidad a la información sobre el curso de la salud de los adolescentes está garantizada para todo el personal médico y de salud, de las normas hospitalarias y locales para asegurar que las medidas se concreten y se evalúen para una mejor calidad.

Otro supuesto de los programas en el ámbito de la calidad para los adolescentes, es la capacitación que desarrolla, suministra y apoya el papel de la ciencia del comportamiento en lugar de las soluciones técnicas. La cultura de las actitudes, formación y gestión de los recursos humanos son esenciales.

Para obrar en el camino de la calidad, los operadores deben adquirir la formación en el enfoque médico, y analizarlos a la luz de la citada norma, definiendo así el mejor equilibrio recorrido/calidad.

Conclusiones

…si se elimina la cualidad, sólo la racionalidad permanece inmutable. Extraño. ¿Cómo puede ser? Fedro no lo sabía, pero sabía que eliminando la calidad de la descripción del mundo así como lo conocemos había puesto a la luz la importancia de esta noción que se tranformaba fundamental en un modo que ni siquiera él había sospechado. El mundo puede funcionar sin ella, pero la vida sería tan insulsa que no valdría la pena ni siquiera de ser vivida. Robert M. Pirsig (Lo zen e l´arte della manutezione della motocicleta)(8).

Por lo tanto, resulta evidente la importancia de la utilización de normas de calidad en el mundo de la salud. En este sentido, deben considerarse los siguientes axiomas básicos:

• La calidad no es un principio universal, pero cuenta muchísimo el modo “observatorio” desde el que se expresa la evaluación.

• La calidad es un fenómeno multidimensional, dinámico y depende de numerosos factores, incluyendo su correspondencia; puede ser evaluado en términos profesionales, humanísticos y de organización.

La calidad es un fenómeno multidimensional, dinámico y depende de numerosos factores, incluyendo su correspondencia; puede ser evaluado en términos profesionales, humanísticos y de organización

La semilla del cambio en la evaluación de la calidad está dentro de cada actor en el servicio de salud y es el germen de la mejora continua de la calidad en todos sus aspectos y con todos los límites naturales, la necesidad de encontrar una tierra, un modo personal y profesional –organizativo y social– fértil.

En la medicina del adolescente ahora es imprescindible la necesidad de adoptar procesos de mejora continua de la calidad que conduzcan al crecimiento del tamaño de la actuación
“objetiva”, pero también elementos “subjetivos”, que son difíciles de medir, pero son muchos los casos requeridos para la humanización y personalización de los servicios.

En la medicina del adolescente ahora es imprescindible la necesidad de adoptar procesos de mejora continua de la calidad que conduzcan al crecimiento del tamaño de la actuación “objetiva”, pero también elementos “subjetivos”, que son difíciles de medir, pero son muchos los casos requeridos para la humanización y personalización de los servicios

Los médicos y enfermeras y todos los actores de los servicios de salud están llamados a establecer una relación de ayuda eficaz, poniendo al adolescente en condiciones de expresar sus propias necesidades, el cuidado de la recepción, la educación de una correcta utilización de la estructura e incorporar cuáles son las expectativas. Por otro lado los propios adolescentes están llamados a contribuir a la mejora de la calidad de la atención al participar activamente en la evaluación de la calidad de la atención y las intervenciones de salud. Un concepto a adquirir es que la búsqueda de la calidad no es un mandato inalcanzable.

Es importante superar y corregir todos aquellos obstáculos que podrían impedir o frenar el proceso de transición:

— Equipo (team) pediátrico: Falta de completa confianza o conocimiento de las estructuras internas, sobretodo, en relación a enfermedades recientemente aparecidas y su tratamiento.

— Adolescente: Miedo de enfrentarse a un ambiente desconocido; ausencia del apoyo familiar.

— Familia: Ya no se siente un interlocutor importante para el médico, creándoles un sentimiento de exclusión.

— Médico del adulto: Sobre algunas raras patologías crónicas congénitas o que surgen en edad pediátrica puede tener conocimientos teóricos y prácticos inferiores al médico pediatra.

Se puede cambiar para mejor, sin embargo es esencial el compromiso, una fuerte motivación e interés. El desarrollo de apoyo informativo e informático para el proceso de atención (registros médicos) es la base de la trayectoria descrita hasta ahora para definir la calidad(9).

En pocas palabras, con el fin de alcanzar los objetivos fijados son fundamentales las siguientes condiciones:

1. Experiencia adecuada en Adolescentología;

2. La formación continua de los operadores;

3. Servicios de la red de escucha.;

4. El desarrollo de los procesos de Gestión de la Calidad Total.

El trabajo diario con los adolescentes nos ha enseñado y nos enseña que los chicos están muy atentos a los problemas médicos y sociales que los afectan, con mucho sentimiento, que debe ser analizado, dirigido y promovido de una manera tal que no se disperse por la falta de la formación y la falta de información(10).

Es esencial que los diversos actores de la transición faciliten ésta y garanticen la satisfacción completa del concepto de atención integral, que ahora se considera indispensable para una asistencia de calidad

En conclusión, ahora es esencial que los diversos “actores” que pueden desempeñar un papel en la fase de transición (personal médico y administrativo, las sociedades científicas, los gerentes de los centros de salud, asociaciones de padres, etc.), diseñen en las diversas situaciones que los pacientes están viviendo, los caminos que faciliten la transición de la organización pediátrica a la de adultos y que, por otro lado, garantice la satisfacción completa del concepto de atención integral, que ahora se considera indispensable para una asistencia de calidad.

 

Tablas y figuras

Tabla 1: Límites cronológicos de la adolescencia

Ente

País

Año

Limites, años

Organización mundial de la salud OMS

1975

10-20

Sociedad italiana de pediatría

Italia

1995

11-18

Academia americana de pediatría

USA

1995

11-21

Sociedad de medicina de la adolescencia (SAM)

USA

1995

10-25(*)

Sociedad italiana de M de la adolescencia (SIMA)

Italia

2007

10-18(**)

(*) 1. Inicio adolescencia= inicio desarrollo; 2. Fin de la adolescencia=adquisición status adulto (social y económico)

(**) 1. Inicio final desde 8-9 años (pubertad precoz o anticipada); 2. Extensión hasta la III o IV década de la vida en el caso de individuos con patologías crónicas (giornale italiano de pediatría, 2007: acta pediatrica, 2008).

Tabla 2

Indicador

Definición

Acción

Eficacia esperada

Potencial capacidad de una intervención para modificar favorablemente la salud de las personas a las que se dirige, cuando se aplica en condiciones óptimas

Hacer aquello que es útil

Eficacia práctica

Resultados obtenidos por la aplicación de rutinas de intervención

En el mejor modo

Competencia técnica

Nivel de aplicación de los conocimientos científicos, las competencias profesionales y las tecnologías disponibles.

De los que prestan atención

Aceptabilidad

Grado de satisfacción del servicio por parte del usuario.

Para quien la recibe

Eficiencia

Capacidad para lograr los resultados esperados con el menor costo posible.

Al menor costo

Adecuación y Accesibilidad

Capacidad de proporcionar la atención adecuada a todos aquellos que efectivamente lo necesitan.

A quien tiene necesidad

Adaptación

Nivel de utilidad de la prestación respecto al problema clínico y al estado de los conocimientos.

Y sólo a ellos

Figura 1

 

Bibliografía

1. Blum RW, Garell D, Hodgam CH, et al. Transition from child-centered to adult health care: system for adolescents with chronic conditions. J Adolesc Helath 1993; 14:570-6

2. Rosen D. Between two worlds: bridging the cultures of child health and adult medicine. J Adolesc Health 1995; 17:10-6

3. Viner RM. Transition of care from paediatric to adult services: one part of improved health services for adolescents. Arch Dis Child 2008; 93: 160-3

4. Reiss J, Gibson R. Health care transition: destination unknown. Pediatrics 2002; 110:1307-14

5. Raiola G, Bertelloni S, De Sanctis V, et al. Age limits of adolescence and health care system for adolescents: a position paper of Italian Society for Adolescent Medicine. Ital J Pediatr 2007; 33:128-31

6. Raiola G, Romano G, Galati MC, Barreca M, Zito B.Modellie per il controllo dei dati sul GH. Rapporti Istisan (Istituto Superiore di Sanità) 2013 (in corso di stampa)

7. Beccastrini S, Gardini A, Tonelli S. Piccolo dizionario della qualità. Centro Scientifico Editore. Torino 2001.

8. Pirsig RM. Lo Zen e l’arte della manutenzione della motocicletta: Adelphi, Milano 1988

9. Pansini E, Ravizza PF. La cartella clinica come documento di qualità. Italian Heart J 5 (Suppl.): 2004

10. Raiola G, Bertelloni S, Romano G, De Sanctis V, Galati MC. Il Progetto della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SIMA) per la salute dell’adolescente. Un percorso di qualità inserito in un percorso sanitario assistenziale dedicato. Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza. 2008 Vol. 6, n 2 (suppl. 1): 90-94

 

 
 


Situación actual de la atención al adolescente en el mundo

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Situación actual de la atención al adolescente en el mundo

M.C. Calle.
Pediatra. Especialista en Salud y Desarrollo del Adolescente. Ministerio de Salud del Perú.

 

Adolescere 2017; V (2): 8-12

 

Resumen

Los adolescentes constituyen una sexta parte de la población mundial y son extremadamente diversos, pero comparten experiencias clave de desarrollo. La salud de los adolescentes puede verse afectada en su desarrollo físico, neurológico y psicosocial, siendo necesario que cuenten con servicios de salud de calidad y no sufrir estigma o dificultades financieras en el proceso. Un servicio de calidad debe ser equitativo, accesible, aceptable, apropiado y efectivo. Además debe contar con prestadores de asistencia sanitaria en el ámbito de la atención primaria que tengan destrezas en comunicación interpersonal, conozcan y apliquen leyes y políticas en favor de la salud de los adolescentes con la experticia de adaptar los enfoques terapéuticos para afecciones específicas al desarrollo del adolescente..

Palabras clave: Adolescentes; Salud del adolescente; Servicios de salud de calidad

Abstract

Adolescents make up one-sixth of the world’s population and are extremely diverse, but they share key development experiences. The health of adolescents may be affected in the physical, neurological and psychosocial aspects, hence it is necessary that they have quality health services and not suffer stigma or financial difficulties in the process. A quality service must be equitable, accessible, acceptable, appropriate and effective. It should also include health care providers in the primary care setting who have interpersonal communication skills, know and apply laws and policies in favor of adolescent health with the expertise of adapting therapeutic approaches for specific conditions to the development of the adolescent

Key words: Adolescents; Adolescent health; Quality health services

 

Introducción

Los adolescentes entre 10 y 19 años constituyen una sexta parte de la población mundial y son extremadamente diversos, pero comparten experiencias clave de desarrollo, como: el crecimiento físico rápido, los cambios hormonales, el desarrollo sexual, las emociones nuevas y complejas y un aumento en capacidades intelectuales.

La salud de los adolescentes se ve afectada por el desarrollo físico, neurológico y psicosocial positivo, así como por un conjunto diverso de cargas posibles que incluyen: Lesiones no intencionales, violencia interpersonal, salud sexual y reproductiva (SSR), enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles, problemas de salud mental.

Cobertura universal en salud

Todos los adolescentes deben recibir los servicios de salud de calidad que necesitan y, no deben sufrir estigma o dificultades financieras en el proceso (OMS 2013). Para lograr este objetivo, varios factores deben estar en su lugar, incluyendo:

Todos los adolescentes deben recibir los servicios de salud de calidad que necesitan y, no deben sufrir estigma o dificultades financieras en el proceso (OMS 2013)

• Asequibilidad

• Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales

• Apoyo social y comunitario para la salud de los adolescentes

• Suficiente capacidad de trabajadores de salud bien capacitados y motivados

• Un sistema de salud fuerte, eficiente, cohesivo y accesible que satisfaga las necesidades prioritarias de salud de los adolescentes a través de la prevención, detección temprana, tratamiento y rehabilitación.

Calidad de atención

Un servicio de calidad debe ser: Equitativo, Accesible, Aceptable, Apropiado y Efectivo

Para considerar un servicio de calidad, debe ser:

• Equitativo: Todos los adolescentes, y no sólo ciertos grupos, pueden obtener los servicios de salud que necesitan.

• Accesible: Los adolescentes son capaces de obtener los servicios que se proporcionan.

• Aceptable: Los servicios de salud se proporcionan de manera que cumplan con las expectativas de los clientes adolescentes.

• Apropiado: Los servicios de salud adecuados que necesitan los adolescentes se brindan de manera que se tengan en cuenta cuestiones como la privacidad, la confidencialidad, la no estigmatización y la sensibilidad al género.

• Efectivo: Los servicios de salud adecuados se proporcionan de la manera correcta y contribuyen positivamente a la salud de los adolescentes. (OMS, 2006, OMS, 2012).

Preocupaciones en la salud del adolescente

Las principales preocupaciones de salud de los adolescentes en situaciones humanitarias y frágiles son: Desnutrición; discapacidad; Lesiones no intencionales; violencia; necesidades de SSR (incluyendo embarazo temprano, VIH / SIDA y otras ITS, y aborto inseguro); agua, saneamiento y necesidades de salud (incluida la gestión de la higiene menstrual) y la salud mental.

Factores que impulsan la salud de adolescentes

Los principales factores que impulsan la salud de los adolescentes están en gran parte fuera del sistema de salud, por lo que muchas intervenciones involucran a otros sectores.

Los principales factores que impulsan la salud de los adolescentes están en gran parte fuera del sistema de salud

El sector de la educación es particularmente importante debido a la oportunidad que brinda para influir positivamente en la salud de los adolescentes a través de iniciativas intensivas, a largo plazo y en gran escala implementadas por profesionales.

Intervenciones eficaces

Algunas intervenciones de salud específicas para adolescentes son universales para todos los adolescentes

Algunas intervenciones de salud específicas para adolescentes son universales para todos los adolescentes. Estos suelen funcionar a nivel organizacional, comunitario, interpersonal e individual. Algunos ejemplos son:

• La educación en la pubertad basada en la escuela para promover el desarrollo positivo.

• Servicios de salud amigables con los adolescentes para prevenir embarazos tempranos y no deseados.

• Programas de crianza de los hijos para apoyar a los adolescentes con trastornos emocionales, conductuales o de desarrollo.

• Iniciativas comunitarias para reducir la disponibilidad de alcohol y crear entornos sin alcohol.

Otras intervenciones eficaces para la salud de los adolescentes se centran en las subpoblaciones adolescentes en riesgo. Algunos ejemplos son la prueba del VIH, el asesoramiento y la vinculación con los servicios para las poblaciones clave de adolescentes; Suplementos de hierro para adolescentes en periodo de menstruación donde la anemia ferropénica es muy prevalente; Iniciativas comunitarias para poner fin a la mutilación genital femenina; Y la gestión clínica y el apoyo psicosocial a los sobrevivientes de la violencia sexual en ambientes vulnerables.

Competencias básicas en salud y desarrollo de los adolescentes para los prestadores de asistencia sanitaria en el ámbito de la atención primaria

Las competencias en atención sanitaria de los adolescentes se pueden categorizar en tres ámbitos (Tabla 1):

La atención sanitaria a los adolescentes se centra en 3 ámbitos: Salud, desarrollo y comunicación eficaz; Leyes, políticas y normas de calidad; atención a adolescentes con afecciones específicas

Ámbito 1” Conceptos básico en materia de salud y desarrollo de los adolescentes y comunicación eficaz”: los proveedores de atención sanitaria a los adolescentes necesitan destrezas especiales en materia de consulta, comunicación interpersonal y atención interdisciplinaria adecuadas a la etapa de desarrollo y el entorno del individuo.

Ámbito 2 “Leyes, políticas y normas de calidad”: en la práctica clínica se deben aplicar leyes y políticas que promuevan, protejan y hagan efectivo el derecho de los adolescentes a la salud. Es primordial prestar los servicios con arreglo a normas profesionales y de calidad, y conforme a los principios de equidad, no discriminación, participación e inclusión, y responsabilidad, en que se basan los derechos humanos. Este conjunto de conocimientos, destrezas y actitudes son esenciales para garantizar la prestación de una atención de calidad ajustada a la ley.

Ámbito 3 “Atención clínica de los adolescentes con afecciones específicas”: el cuidado de los adolescentes con afecciones específicas requiere adaptar los enfoques terapéuticos. Es preciso que en el tratamiento se tenga en cuenta el desarrollo del adolescente.

La Tabla I, muestra un resumen de las competencias por ámbito referentes a la salud y el desarrollo de los adolescentes.

Actitudes que son un componente fundamental de todas las competencias en materia de atención sanitaria de los adolescentes

• Considerar la atención sanitaria de los adolescentes como un proceso, no como un evento aislado y tener en cuenta que los adolescentes necesitan tiempo para tomar decisiones y que podría requerirse un apoyo y un asesoramiento continuos.

Considerar la atención sanitaria de los adolescentes como un proceso, no como un evento aislado y tener en cuenta que los adolescentes necesitan tiempo para tomar decisiones y que podría requerirse un apoyo y un asesoramiento continuos

• Tratar a todos los adolescentes como personas, con necesidades y preocupaciones propias, con niveles de madurez, conocimientos sobre la salud y comprensión de sus derechos, así como diferentes circunstancias sociales (escolarización, trabajo, matrimonio, migración).

• Mostrar respeto por los conocimientos y estilos de aprendizaje de cada adolescente.

• Dar muestra de empatía, confianza, comunicación no autoritaria y escucha activa.

• Ofrecer servicios de carácter confidencial y respetando la esfera privada.

• Demostrar conocimiento de las actitudes, valores y prejuicios propios que pueden obstaculizar la posibilidad a los adolescentes de una atención confidencial, no discriminatoria, exenta de juicios de valor y respetuosa.

Tablas y Figuras

Tabla 1: Competencias básicas en salud y desarrollo de los adolescentes para los prestadores de asistencia sanitaria en entornos de atención primaria

Ámbitos

Competencias

Ámbito 1: Conceptos básicos en materia de salud y desarrollo de los adolescentes y comunicación eficaz.

Competencia 1.1 Demostrar conocimiento del desarrollo normal del adolescente, su repercusión en la salud y sus implicancias para la atención sanitaria y la promoción de la salud.

Competencia 1.2 Interactuar eficazmente con el usuario adolescente.

Ámbito 2: Leyes, políticas y normas de calidad.

Competencia 2.1 Aplicar en la práctica clínica las leyes y políticas que afectan a la prestación de atención sanitaria al adolescente.

Competencia 2.2 Prestar servicios a los adolescentes de conformidad con las normas de calidad.

Ámbito 3: Atención clínica de los adolescentes con afecciones específicas.

Competencia 3.1 Evaluar el crecimiento normal y el desarrollo puberal y tratar los trastornos del crecimiento y la pubertad.

Competencia 3.2 Proporcionar inmunización.

Competencia 3.3 Tratar las afecciones comunes en la adolescencia.

Competencia 3.4 Evaluar la salud mental y tratar los problemas de salud mental.

Competencia 3.5 Prestar atención en materia de salud sexual y reproductiva.

Competencia 3.6 Prestar servicios de prevención, detección, tratamiento y atención del VIH.

Competencia 3.7 Fomentar la actividad física.

Competencia 3.8 Evaluar el estado nutricional y tratar los trastornos relacionados a la nutrición.

Competencia 3.9 Tratar las afecciones crónicas, incluida la discapacidad.

Competencia 3.10 Evaluar y tratar el consumo de sustancias y los trastornos provocados por ese consumo.

Competencia 3.11 Detectar la violencia y prestar apoyo de primera línea a la víctima.

Competencia 3.12 Prevenir y tratar las lesiones involuntarias.

Competencia 3.13 Detectar y tratar las enfermedades endémicas.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Competencias básicas en materia de salud y desarrollo de los adolescentes para los proveedores de atención primaria. Geneva, Switzerland 2015.

 

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Global Accelerated Action for the Health of Adolescents (AA-HA!) Implementation Guidance. Geneva, Switzerland 2016.

2. Organización Mundial de la Salud. Competencias básicas en materia de salud y desarrollo de los adolescentes para los proveedores de atención primaria. Geneva, Switzerland 2015.

 

 
 


Tratamiento de las complicaciones médicas de los TCA. Amenorrea y alteraciones óseas

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Tratamiento de las complicaciones médicas de los TCA. Amenorrea y alteraciones óseas

J. Argente(*), M T Muñoz-Calvo(**)
(*)Catedrático y Director del Departamento de Pediatría de la UAM. Jefe de Servicio de Pediatría y Endocrinología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Jefe de Grupo y Director del Programa de Obesidad Infantil y de la Adolescencia del CIBEROBN, Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España; (**)Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Profesora Asociada del Departamento de Pediatría de la UAM. Miembro del Grupo del Programa de Obesidad Infantil y de la Adolescencia del CIBEROBN, Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.

 

Adolescere 2016; IV (2): 32-42

 

Resumen

La anorexia nerviosa es una enfermedad psiquiátrica, de comienzo en la infancia o en la adolescencia, que cursa con escasa ingesta y pérdida de peso progresiva que genera malnutrición más o menos severa. Los criterios actuales se regulan por la Academia Americana de Psiquiatria (DSM-5). La prevalencia actual entre mujeres es del 4%. La etiología es multifactorial (factores genéticos, biológicos, psicológicos y culturales). Las complicaciones médicas son multiorgánicas (amenorrea, hipogonadismo hipogonadotropo, hipotiroidismo, alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales, neurológicas, hematológicas, vómitos, osteopenia/osteoporosis y riesgo de fracturas óseas). El tratamiento debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinario, advirtiendo al paciente y a su familia de la importancia de la enfermedad. El tratamiento nutricional es imprescindible. El tratamiento con estrógenos y gestágenos, estaría indicado cuando presente disminución de la masa ósea y amenorrea durante al menos un año de duración. El tratamiento psiquiátrico es prioritario, radicando en la intervención sobre la psicopatología específica..

Palabras clave y conceptos:

Amenorrea: Ausencia de menstruación durante un período mínimo de 3-6 meses, en mujeres que han tenido previamente la menstruación (amenorrea secundaria) o la ausencia de menarquia a los 16 años de edad (amenorrea primaria).

Masa ósea: Cantidad total de tejido óseo, incluyendo el volumen total de tejido óseo y la cantidad total de matriz extracelular mineralizada.

Malnutrición: Estado patológico que acontece cuando las necesidades de nutrientes y energéticas no se consiguen con la ingesta diaria. Dependiendo de la severidad y duración del déficit, la edad del sujeto y la etiología, existen diferentes formas clínicas.

Osteopenia: Disminución significativa de la masa ósea por unidad de volumen en relación a lo que se considera normal para la edad, estadio puberal y sexo.

Osteoporosis: Enfermedad caracterizada por masa ósea disminuida y deterioro microarquitectural del tejido óseo, que conduce a un incremento de la fragilidad ósea y, por consiguiente, al incremento del riesgo de padecer fracturas óseas.

Abstract

Anorexia nervosa is a psychiatric disorder with childhood or adolescence onset, which manifests low intake and progressive weight loss leading to malnutrition with different degrees of severity. The current criteria are regulated by the American Academy of Psychiatry (DSM-5). The present prevalence among women is 4%. Its etiology is multifactorial involving genetic, biological, psychological and cultural factors. Medical complications are multisystem including amenorrhea, hypogonadotropic hypogonadism, hypothyroidism, cardiovascular, gastrointestinal, neurological, hematological, vomiting, osteopenia / osteoporosis and risk of bone fractures. Treatment should be conducted by a multidisciplinary team, making the patient and his family aware of the importance of the disease. Nutritional therapy is essential. Treatment with estrogens and gestagens is indicated when there is decrease in bone mass and amenorrhea for at least one year. Psychiatric treatment is a priority targeting the specific psychopathology.

Key words: Amenorrhea; Bone mass; Malnutrition; Osteopenia; Osteoporosis

 

Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad psiquiátrica de comienzo en la infancia o adolescencia, que se caracteriza por excesiva disminución de ingesta, conduciendo finalmente a una pérdida de peso severa y mantenida, que genera una malnutrición progresiva y síntomas psicopatológicos específicos (alteraciones de la imagen corporal y temor a la obesidad).

Feighner et al. propusieron inicialmente los criterios diagnósticos, siendo modificados posteriormente por la Academia Americana de Psiquiatría. Los más recientes son los que se derivan de la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Estos criterios han permitido una clasificación uniforme de pacientes con estas características, sugiriendo, además, la existencia de otras formas, tales como la “enfermedad de ingesta alimentaria abstinencia/restrictiva y formas menos severas denominadas “otros trastornos específicos de la alimentación o trastornos alimentarios” (OSFED), que incluyen cinco alteraciones (anorexia atípica, trastorno purgativo, subumbral bulímico, trastorno alimentario con atracones y trastorno alimentario nocturno). Estas formas pueden tener una evolución peligrosa y, en consecuencia, requerir una terapia adecuada. Otra novedad en esta última edición radica en la inclusión del trastorno alimentario por atracones, como una entidad diagnóstica. La nueva categoría de ARFID incluiría individuos que cumplen los criterios del denominado “Trastorno alimentario de la lactancia e infancia precoz” del DSM-IV, pero también podría incluir otros sujetos con problemas de alimentación significativos clínicamente no incluidos en DSM-IV y, por consiguiente, debe asignarse un diagnóstico de trastorno alimentario no especificado de otro modo (EDNOS). El elemento crítico de la definición en DSM-5 de ARFID es una alteración persistente en la alimentación que provoca consecuencias clínicas significativas, tales como pérdida de peso o crecimiento inadecuado, una deficiencia nutricional significativa, dependencia de sonda nasogástrica o suplementos nutricionales para mantener una ingesta adecuada y/o alteración psicosocial funcional, como acontece en la incapacidad para comer con otros. No se plantea el diagnóstico de ARFID si los problemas nutricionales se explican mejor por la falta de alimentos disponibles o un hecho cultural (como ocurre en el ayuno religioso), o si la persona no se encuentra satisfecha de forma sustancial e irracional con su estructura corporal o con su peso (como ocurre en la AN o la bulimia nerviosa (BN), o si el problema médico es debido a una patología médica conocida o a otra patología mental (APA, 2013).

Prevalencia

La prevalencia de los TCA entre adolescentes de nuestro país, según los últimos datos publicados, se sitúa en torno al 4% con una distribución de edad bimodal con picos a las edades de 14 y 18 años. La prevalencia de la AN se encuentra entre el 0,19 a 0,36%, la bulimia entre el 0,57 a 1,07% y los trastornos no especificados en un 3,34%. No obstante, se han observado un número no desdeñable de casos en niñas durante los estadios iniciales de pubertad, así como al inicio de la pubertad. El rango mujer:varón oscila entre 5:1 y 10:1. Los criterios DSM-5 reducen la proporción de diagnósticos de EDNOS en relación a los DSM-IV. Los patrones de alimentación y las conductas compensatorias (reducción de ingesta, ejercicio) es un continuum en la población, con un 50–67% de mujeres adolescentes insatisfechas con su peso y su imagen corporal y, la mayoría de ellas, han efectuado dieta alimentaria. Muchas de estas adolescentes emplean métodos de control de peso poco saludables, como son el ayuno, los medicamentos y los vómitos.

La diabetes, así como cualquier enfermedad crónica, tiene una elevada incidencia de trastornos alimentarios

Los adolescentes con enfermedades crónicas, como diabetes, especialmente mujeres, tienen una elevada incidencia de trastornos alimentarios debiendo prestar especial atención para que no desarrollen anorexia o bulimia. De hecho, la prevalencia es aproximadamente el doble que en los pacientes control.

Etiopatogenia

La etiología de la AN es multifactorial, incluyendo factores genéticos, biológicos, psicológicos y culturales. La coexistencia de varios factores de riesgo aumenta la posibilidad de desarrollar esta enfermedad (Tabla 1).

Factores individuales

Las pacientes con AN tienen con frecuencia alteraciones de la personalidad, incluyendo baja autoestima y elevada ansiedad. Son introvertidas, obsesivas y perfeccionistas, sintiéndose escasamente efectivas, aunque lo habitual es lo contrario. Además, las pacientes que emplean métodos purgativos tienen tendencia a robar y, con frecuencia, tienen problemas con el alcohol y las drogas. A menudo culminan con repercusión en su alimentación, estudio excesivo e intensa actividad física. La malnutrición genera alteraciones físicas y mentales serias, así como anomalías en la capacidad de relación social, generando nuevamente disminución de la autoestima y autocontrol. La respuesta es una dieta aún más estricta y una peligrosa espiral de anomalías (Figura 1).

Factores familiares

Las familias de las pacientes con AN tienen ciertas características en común. A menudo son sobreprotectoras, estrictas y poseen escasa capacidad para resolver sus conflictos. La figura de la madre se describe como la del jefe de la familia y, la del padre, como distante. La paciente es reconocida a menudo como un individuo tras el comienzo de la enfermedad. Por consiguiente, el paciente continúa con la enfermedad para mantener el centro de la atención de la familia.

Factores socioculturales

Estas adolescentes son con frecuencia muy vulnerables, recibiendo gran cantidad de información que no pueden asimilar, lo que les crea tensión en relación a los problemas normales de su edad, incluyendo la sexualidad, competencias, individualidad e independencia en la familia.

Evaluación

Se observan complicaciones multiorgánicas, que afectan al sistema cardiovascular y periférico, y a los sistemas gastrointestinal, hematológico, renal, esquelético, endocrinológico y metabólico. Estas alteraciones se encuentran relacionadas no sólo con el estado de malnutrición, sino también con la conducta de estos pacientes respecto al control de su peso. Las alteraciones endocrinas y metabólicas descritas expresan disfunción hipotalámica, incluyendo amenorrea-oligomenorrea, retraso puberal, hipotiroidismo, hipercortisolismo, deficiencia de IGF-I, anomalías electrolíticas, hipoglucemia e hipofosfatemia.

Complicaciones médicas

Las manifestaciones clínicas de la AN son complejas, afectando a todos los sistemas del organismo y dependiendo ampliamente de si la forma es restristiva o purgativa. Del 10-20% de pacientes con AN tienen tendencias bulímicas, que fundamentalmente incluyen la provocación de vómitos, el empleo de laxantes y un incremento compulsivo de la actividad física.

Hipogonadismo hipogonadotropo

Los factores implicados en el hipogondismo hipogonadotropo son: la disfunción hipotalámica, la reducción del peso corporal, los esteroides sexuales, los neurotrasmisores y el ejercicio físico

El hipogonadismo hipogonadotropo de origen hipotalámico es característico en pacientes con AN. La causa es desconocida, aunque existen múltiples factores que pueden formar parte: disfunción hipotalámica, reducción del peso corporal, esteroides sexuales, alteraciones en neurotransmisores y ejercicio físico.

La malnutrición puede ser responsable del retraso puberal y la reducción del crecimiento. Este fenómeno se interpreta como un mecanismo de adaptación a la reducción en nutrientes. Cuando los síntomas aparecen después de la pubertad, la amenorrea secundaria está presente. La hipoinsulinemia es común, como consecuencia de la disminución de los niveles de glucosa y de aminoácidos. Las anomalías de secreción de hormona de crecimiento (GH) y los bajos niveles de IGF-I contribuyen al escaso crecimiento en pacientes prepúberes y a la reducción de su talla adulta.

Hipotiroidismo

Los pacientes con AN pueden presentar hipotiroidismo, en ocasiones denominado “síndrome eutiroideo”. Las manifestaciones clínicas incluyen: pérdida de cabello, piel seca, hipotermia y bradicardia. Todos estos hallazgos son reversibles con realimentación adecuada y tratamiento adecuado.

Muestran niveles séricos normales-bajos de T4 y TSH, normales-bajos de T3 y elevados de T3 inversa. Todo ello debido a la malnutrición y pérdida ponderal. En efecto, los bajos niveles de T3 correlacionan con la cantidad de pérdida de peso. Los niveles extraordinariamente disminuidos de T3 son debidos a la deiodinación anómala periférica que preferentemente transforma T4 en el metabolito inactivo, T3 inversa. La ecografía demuestra que el tiroides está muy disminuido en relación a las controles. Esta atrofia glandular no es debida a los niveles bajos de TSH, ya que éstos son habitualmente normales en pacientes con AN. Sin embargo, el tamaño del tiroides está influenciado por IGF-1, contribuyendo éstos a la atrofia tiroidea. Estas alteraciones se normalizan con la recuperación ponderal.

Alteraciones cardiovasculares

Acontecen en el 80% de los pacientes, incluyendo bradicardia e hipotensión. Son debidas a disbalances del sistema nervioso autónomo. Las alteraciones electrocardiográficas pueden mostrar arritmias auriculares y ventriculares y anomalías QT. Además, se han publicado cambios en la función miocárdica con disminución en la masa tisular miocárdica, prolapso de la válvula mitral y derrame pericárdico.

Complicaciones gastrointestinales

Son también frecuentes. En efecto, en pacientes con AN puede apreciarse disminución de la motilidad gastrointestinal que genera estreñimiento. El abuso de laxantes puede conducir a un síndrome de colon catártico y a estreñimiento crónico que, en ocasiones, es refractario al tratamiento. Los casos de dilatación gástrica aguda se han descrito durante la fase de realimentación de pacientes con AN extremadamente afectadas, ya que el vaciamiento gástrico de sólidos está retrasado, con vaciamiento de líquidos también retrasado en algunos pacientes. Las alteraciones esofágicas incluyen esofagitis severa e incluso ruptura de esófago asociada con vómitos inducidos.

Alteraciones neurológicas

Derivan de la malnutrición severa. La TAC y la RMC han demostrado la existencia de atrofia cortical y dilatación ventricular. Los pacientes malnutridos tienen mayores volúmenes de LCR y reducción de la materia blanca y grasa. En general, las anomalías en la TAC son reversibles con la recuperación nutricional tras la realimentación.

Alteraciones hematológicas

Entre ellas, cabe destacar las que siguen: anemia, leucopenia (neutropenia relativa y linfocitosis), trombocitopenia y disminución de los niveles de fibrinógeno. La anemia y pancitopenia ocasionales parecen deberse a la hipoplasia de la médula ósea. La función celular inmune también puede estar alterada, incluyendo modificaciones en IgG, IgA y factores de complemento C3 y C4 y alteraciones en las subpoblaciones linfocitarias CD3, CD4 y CD57. No obstante, las infecciones son infrecuente en estos pacientes.

Vómitos

El empleo de laxantes provoca acidosis metabólica y de diuréticos puede incrementar la pérdida de sodio, potasio y calcio en la orina

Proceden de la pérdida de sodio, hidrógeno y potasio, causantes de alcalosis metabólica. El empleo de laxantes provoca pérdida de potasio y de bicarbonarto, pudiendo resultar en acidosis metabólica. El empleo de diuréticos puede incrementar la pérdida de sodio, potasio y calcio en la orina, dependiendo de la dosis y medicamento empleado.

Alteraciones renales

Están presentes en el 7% de estos pacientes, pudiendo incluir: descenso de la filtración glomerular, incremento de urea y creatinina plasmáticas, alteraciones de electrolitos, edema y nefropatía hipokaliémica. La capacidad de concentración renal está alterada, pudiendo existir poliuria.

Hipercolesterolemia moderada

Es frecuente en la AN, con elevación de C-LDL y normalidad en C-HDL y C-VLDL. Los niveles de triglicéridos son también normales.

Osteoporosis y Osteopenia

En el momento del diagnóstico más del 50% de las pacientes con AN presentan osteopenia y, el 25%, osteoporosis. La pérdida ósea en la AN acontece en huesos trabeculares y corticales, aunque es más evidente en los primeros. En nuestra experiencia en un grupo de niñas con AN restrictiva, malnutrición moderada y amenorrea secundaria de más de un año de evolución, encontramos pérdida de masa ósea tanto lumbar como femoral. La ganancia ponderal y la recuperación de las menstruaciones incrementó la masa ósea, especialmente en la columna lumbar. También se ha descrito disminución del tamaño vertebral en pacientes con AN.

De la edad de comienzo de la amenorrea, así como su duración va a depender el grado de osteopenia

El grado de osteopenia posiblemente depende de la edad a la que comenzó la amenorrea, así como de su duración. Las pacientes con amenorrea primaria muestran una osteopenia más severa que aquellas con amenorrea secundaria. En la actualidad, se recomienda evaluación de la densidad ósea en pacientes que han estado amenorreicas entre 6-12 meses. Cuando la amenorrea es superior a 6 años, la posibilidad de presentar fracturas se multiplica por siete al compararlas con mujeres control. En un estudio longitudinal en mujeres con AN, la incidencia de cualquier tipo de fractura a los 40 años después del diagnóstico fue del 57%.

Aún se ignora la patogénesis de la osteopenia y la osteoporosis; sin embargo, numerosos estudios destacan diferentes factores: ingesta calórica baja, niveles disminuidos de IGF-I, patrones de ejercicio excesivos a pesar de la malnutrición, hipogonadismo con niveles séricos bajos de esteroides sexuales, hipercortisolemia, peso corporal bajo y escasa cantidad de tejido adiposo con bajos niveles de leptina. No obstante, se sabe que un número importante de factores nutricionales desempeñan una función relevante. Algunos son sustratos anabólicos (aminoácidos y calcio), mientras que otros son sistémicos (vitamina D, PTH, estrógenos) y otros son locales, como el IGF-I, que es una hormona trófica ósea potente muy importante en el mantenimiento de la masa ósea.

En relación a los marcadores de formación ósea, los datos disponibles son escasos y contradictorios. La fosfatasa alcalina de la isoenzima ósea (bAP) y el propéptido aminoterminal del procolágeno I (PNIP) muestran la mayor sensibilidad en la detección de anomalías en el hueso remodelado, al menos en mujeres osteoporóticas. Entre los marcadores de reabsorción ósea, el telopéptido carboxiterminal de la cadena 1 del colágeno tipo 1 (CTX), ha demostrado tener una gran sensibilidad y especificidad en la investigación del metabolismo óseo.

La osteoporosis en las adolescentes con AN está relacionada con la formación ósea disminuida y la reabsorción ósea. Los marcadores de formación ósea como la osteocalcina y fosfatasa alcalina específica, están disminuidos. Por el contrario, los marcadores de reabsorción ósea están aumentados. La osteoprotegerina (OPG) y el receptor activador del ligando nuclear del factor kappa B (RANKL) son esenciales en la remodelación ósea en pacientes con AN y osteopenia. En nuestros estudios, el ratio OPG/RANKL se encontraba significativamente disminuido tras un año de evolución de AN, debido, fundamentalmente, al incremento en los niveles séricos de RANKL. Estas pacientes mostraron valores disminuidos de densidad mineral ósea, tanto al diagnóstico como al final del estudio.

En las pacientes con AN, el mecanismo de la pérdida ósea no parece ser debido a un incremento de la absorción sobre la formación. Es posible que el incremento que se observa en el remodelado óseo sea un mecanismo desarrollado para recuperar masa ósea. No obstante, el amplio déficit de calcio en estas pacientes y el déficit en aminoácidos, es posible que haga muy difícil la recuperación de la masa ósea. Los mejores predictores para la osteopenia son el índice de masa corporal y la duración de la amenorrea, seguido de la duración de las menstruaciones regulares antes de la amenorrea.

Tratamiento

Debe efectuarse un programa de tratamiento integrado llevado a cabo por un equipo multidisciplinario que incluya pediatra, endocrinólogo, psiquiatra, psicólogo, enfermera y, posiblemente, otros. Es esencial efectuar un correcto diagnóstico, advirtiendo al paciente y a su familia de la importancia de la enfermedad y de los aspectos diferenciales del tratamiento. Deben saber que el tratamiento finalizará en un período de tiempo no inferior a 5 años.

La función del médico en el control de esta enfermedad y el establecimiento de una relación adecuada con el paciente y su familia es imprescindible para un tratamiento con éxito. Éste se establece sobre bases ambulatorias si el diagnóstico es precoz, el grado de malnutrición no es muy severo y la alteración mental no es incapacitante. Si no es el caso, el tratamiento se efectuará mediante hospitalización.

Los objetivos terapéuticos deben tener una prioridad estricta: prevenir la muerte del paciente, prevenir que la enfermedad se cronifique y comenzar la recuperación física y mental.

A. Tratamiento nutricional:

Es necesario para reiniciar la alimentación establecer una alianza terapeútica con el paciente, que deberá entender y y aceptar que tiene una enfermedad

Realimentación: para iniciarla es necesario establecer una alianza terapéutica con el paciente, quién deberá entender y aceptar que tiene una enfermedad. El médico debe utilizar gráficas de talla y peso para explicar al paciente en que percentil se encuentra y cuál debería ser su peso correcto para su sexo, edad y talla. El paciente debe comprender las necesidades calóricas que requiere para poder mantener un peso normal. Los pacientes deben entender que su crecimiento y actividad física dependen de una adecuada ingesta de calorías, incluyendo proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales.

Obtener y mantener un peso adecuado: implica prescribir la alimentación a seguir, proscribiendo las tomas entre comidas. Todo ello ayudará al paciente a vencer el temor de pérdida de control o de ganancia ponderal.

B. Tratamiento con esteroides sexuales:

La administración de estrógenos y gestágenos a las adolescentes con masa ósea disminuida y amenorrea durante al menos un año está indicada. Las dosis elevadas de estrógenos presentes en los contraceptivos orales pueden contribuir a disminuir aún más los niveles de IGF-I, lo que explicaría el escaso efecto de esta terapia. Misra et al observaron que la administración baja de estrógenos en forma de parches transdérmicos provoca una supresión escasa o ninguna sobre los niveles de IGF-I comparado con los contraceptivos orales, en adolescentes con AN, generando un incremento significativo de la densidad mineral ósea en un período de 18 meses. Asimismo, Faje et al demostraron que el estradiol transdérmico puede mejorar la densidad mineral ósea en las adolescentes con AN vía inhibición de Pref-1 (factor preadipocitario 1), un inhibidor de adipocitos y de diferenciación de osteoblastos que se regula negativamente por el estradiol en niñas adolescentes con AN.

El análogo de leptina (metreleptina) parece ser efectivo en el tratamiento de la amenorrea, pudiendo restaurar las menstruaciones e incrementar la densidad mineral ósea de la columna vertebral.

C. Tratamiento con IGF-I recombinante (rhIGF-I):

La administración de rhIGF-I a adolescentes con AN causa un incremento en los niveles de marcadores de formación ósea, pero no de reabsorción ósea. Además, el rhIGF-I en conjunción con una combinación con píldoras de estrógenos y progesterona genera un incremento significativo de la densidad mineral ósea en las vértebras de la columna y en los niveles séricos de marcadores de formación ósea, al tiempo que disminuye los marcadores de reabsorción ósea en mujeres adultas con AN comparado con placebo. Aún no disponemos de datos sobre el impacto a largo plazo de la administración de rhIGF-I sobre el hueso en adolescentes con AN.

D. Tratamiento con Bifosfonatos:

Se aconseja administrar calcio o vitamina D para mitigar la pérdida de masa ósea

Los bifosfonatos tienen una larga vida media y una intensa afinidad por el hueso, como se demuestra por su absorción en su matriz, inhibiendo la reabsorción ósea osteoclástica. En un estudio controlado con placebo en niñas con AN que recibieron alendronato, no se encontró incremento de la densidad mineral ósea de la columna, con mínimo incremento en el cuello femoral. Miller et al. demostraron que el tratamiento con risedronato y testosterona producía un incremento de un 3% de la masa ósea en la región lumbar y un 2% en el cuello femoral. Con el objetivo de mitigar la pérdida ósea, es aconsejable administrar calcio (1300-1500 mg/día) o vitamina D (400 a 1000 UI/día).

E. Ejercicio físico:

Es importante para la salud ósea en pacientes con AN, ya que incrementa la densidad mineral ósea. No obstante, las recomendaciones de la actividad física en AN son controvertidas. En efecto, la actividad física en combinación con malnutrición, puede incrementar la pérdida de peso.

F. Tratamiento psiquiátrico:

El objetivo prioritario del tratamiento psiquiátrico radica en la intervención sobre la psicopatología específica de la alteración, incluyendo: hábitos alimentarios anómalos, temor a la ganancia ponderal, distorsión de la imagen corporal, alteraciones en la comprensión del peso, cuerpo y alimento, baja autoestima, dificultades con las relaciones familiares y sociales, así como la psicopatología asociada (ansiedad, depresión, síntomas obsesivos-compulsivos de conducta).
La intervención psicológica debe iniciarse en el momento de la rehabilitación nutricional y continuarse suficientemente para asegurar el mantenimiento de las mejoras logradas.

El tratamiento basado en la familia es el más eficaz en las adolescentes con AN diagnosticadas precozmente y sin comorbilidad severa. Los padres asumen la responsabilidad de mejorar la salud física del paciente mediante tratamiento ambulatorio intensivo (técnica familiar y psicoeducacional) y formación de los padres y del paciente (técnica nutricional y de conducta) para mnodificar los patrones alimentarios alterados.

La terapia de conducta cognitiva es una intervención psicoterapéutica eficaz que consiste en la modificación de las conductas y pensamientos anómalos que subyacen en la enfermedad.

La intervención psicoterapeútica tratará de modificar las conductas y pensamientos anómalos

El tratamiento farmacológico no es esencial en pacientes con AN; sin embargo, puede ayudar a mejorar algunos síntomas. Así, cuando se ha conseguido la renutrición y aparecen síntomas de depresión, ansiedad o conducta obsesivo-compulsiva, podrían beneficiarse de tratamiento farmacológico. El empleo de medicamentos psicoactivos no se recomienda en pacientes con peso corporal muy bajo, debido a sus efectos secundarios y a su baja eficacia.

Evolución y pronóstico

El curso clínico de la AN genera episodios de remisión y recaída, incluso en los casos mejor controlados. La evolución clínica cuando se inicia en la adolescente, excepcionalmente termina en 3 ó 4 años. Aproximadamente el 50% de las pacientes con AN obtienen una recuperación total (física y psicopatológica), mientras que el 20% tienen remisiones parciales durante 4-5 años. En torno a un 30% de las pacientes se convierten en crónicas. La transición a bulimia nerviosa es frecuente, aconteciendo en un 30-40% en 6-8 años de seguimiento. Las comorbilidades, especialmente la depresión, abuso de medicaciones y anomalías de la personalidad son frecuentes en los cusos clínicos prolongados.

El porcentaje de mortalidad se sitúa entre 0,5-1% por año de observación. Las causas más frecuentes de mortalidad son: malnutrición severa, complicaciones gastrointestinales, infecciones y suicidio. En los seguimientos prolongados la mortalidad se incrementa ligeramente (hasta un 20% durante 20 años de seguimiento).

En general, el pronóstico en las adolescentes con AN, es mejor que en las adultas. Los factores que se asocian con peor pronóstico, son los que siguen: anomalías psiquiátricas asociadas, evolución a largo plazo, peso muy bajo al iniciar el tratamiento, mala relación familiar, abuso infantil previo, ejercicio físico compulsivo, conducta purgativa, abuso de medicamentos y obesidad previa. Por el contrario, los factores que indican un buen pronóstico, son los siguientes: diagnóstico y tratamiento tempranos, recuperación de la mayoría del peso perdido (90-92% del peso ideal) y tratamiento con un equipo especializado.

La desaparición de síntomas clínicos no indica que el paciente esté curado, debiendo mantenerse el tratamiento médico y psicológico durante un período de tiempo prolongado para evitar una recaída.

 

Tablas y figuras

Tabla 1. Criterios diagnósticos DSM-5 para la anorexia nerviosa

→ La restricción de ingesta energética conduce a una pérdida de peso significativa en el contexto de la edad, sexo, desarrollo y salud física. Se define “pérdida de peso significativa” en niños y adolescentes, como un peso que es menor al mínimo esperado.

→ Temor intenso a la ganancia de peso o a convertirse en obeso, o a una conducta persistente que interfiere con la ganancia ponderal, incluso con una pérdida de peso significativa.

→ Alteración experimentada en el sentido del peso o estructura corporal, no debida a la influencia de la estructura corporal o el peso en una auto-evaluación, o a la ausencia persistente de reconocimiento de la seriedad del actual bajo peso corporal.

Tomado de American Psychiatric Association (2013).

Figura 1. Paciente con anorexia nerviosa y malnutrición severa

Bibliografía

1. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edn. Arlington, VA: American Psychiatric Association.


2. Argente J, Barrios V, Chowen JA, Sinha MK, Considine RV. Leptin plasma levels in healthy Spanish children and adolescents, children with obesity and adolescents with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of Pediatrics 1997;131: 833–838.

3. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent eating disorders: update on definitions, symptomatology, epidemiology, and comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2015;24:177-96.

4. Couturier J, Kimber M, Szatmari P. Efficacy of family-based treatment for adolescents with eating disorders: A systematic review and meta-analysis. International J Eating Dis 2013; 46(1): 3–11.


5. García de Álvaro MT, Muñoz-Calvo MT, Barrios V, Martínez G, Martos-Moreno GA, Hawkins F, Argente J. Regional fat distribution in adolescents with anorexia nervosa: Effect of duration of malnutrition and weight recovery. Eur J Endocrinol 2007; 157(4): 473–479.


6. García de Álvaro MT, Muñoz-Calvo MT, Martínez G, Barrios V, Hawkins F, Argente J. Regional skeletal bone deficit in female adolescents with anorexia nervosa (AN): Influence of the degree of malnutrition, gonadal dysfunction and weight recovery. J Ped Endocrinol Metab 2007; 20(11): 1223–1231.


7. Donaldson AA, Gordon CM. Skeletal complications of eating disorders. Metabolism. 2015; 64:943-51.

8. Misra M, Klibanski A. Anorexia nervosa and bone. J Endocrinol. 2014;221:R163-76.

9. Muñoz MT, Argente J. Anorexia nervosa: Hypogonadotrophic hypogonadism and bone mineral density. Horm Res 2002; 57: 57–62.


10. Muñoz MT, Argente J Anorexia nervosa in female adolescents: Endocrine and bone mineral density abnormalities. Eur J Endocrinol 2002; 147: 275–286.

11. Muñoz MT, Morandé G, Garcís JA, Pozo J, Argente J. The effects of estrogen administration on bone mineral density in adolescents with anorexia nervosa. Eur J Endocrinol 2002; 46: 45–50.


12. Zuckerman-Levin N, Hochberg Z, Latzer Y. Bone health in eating disorders. Obes Rev 2014;15: 215–223.