Protocolo – Guía clínica

ECGs normales y patológicos en el adolescente y en deportistas

octubre 29, 2024/en CARDIOLOGÍA, Protocolo - Guía clínica , Volumen XII • Septiembre – Octubre 2024 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

ECGs normales y patológicos en el adolescente y en deportistas

M.A. Granados Ruiz, M.E. Montañés Delmás, A. Mendoza Soto.
Instituto Pediátrico del Corazón. Hospital 12 de octubre. Madrid.

Fecha de recepción: 30-06-2024
Fecha de publicación: 31 de octubre 2024

Adolescere 2024;XII(3): 84-94

Resumen

El electrocardiograma (ECG) continúa siendo una herramienta diagnóstica básica y de extraordinaria utilidad en el manejo de motivos de consulta frecuentes en adolescentes en todos los niveles asistenciales. El ECG refleja los cambios anatómicos y fisiológicos que tienen lugar a largo del desarrollo en su transición hacia el patrón del adulto. Estos cambios están condicionados por la adaptación fisiológica del corazón al ejercicio físico. El resultado es que la interpretación del ECG del adolescente sano, especialmente si es deportista, puede constituir un reto en la práctica clínica, ya que algunas de las manifestaciones eléctricas de esta adaptación pueden solaparse con los signos que se presentan en pacientes con cardiopatía y/o riesgo de muerte súbita (MS). Los documentos de consenso constituyen una herramienta de gran utilidad para el clínico con el objetivo de distinguir los hallazgos normales, que no requieren actuación especial, de los marcadores de riesgo de cardiopatía y/o MS.

Palabras clave: Adolescencia; Electrocardiograma; Muerte súbita; Deporte; Atletas.

Abstract

The electrocardiogram (ECG) continues to be a basic diagnostic tool of extraordinary utility in the management of common adolescent complaints at all levels of care. ECG reflects the anatomical and physiological changes that take place during development in the transition to the adult pattern. These changes are conditioned by the physiological adaptation of the heart to physical exercise. As a result, interpretation of the ECG in healthy adolescents, especially if they are athletes, can be a challenge in clinical practice, as some of the electrical manifestations of this adaptation may overlap with signs that occur in patients with heart disease and/or risk of sudden cardiac death (SCD). Consensus documents are a useful tool for the clinician to distinguish normal findings, which do not require special action, from risk markers of heart disease and/or SCD.

Key words: Adolescence; Electrocardiogram; Sudden cardiac death; Sports; Athletes.

Introducción

La mayor parte de las cardiopatías que causan muerte súbita (MS) en la edad pediátrica tiene expresión en el ECG basal

El electrocardiograma (ECG) sigue siendo hoy en día una herramienta básica y de extraordinaria utilidad en la medicina del adolescente en todos los niveles asistenciales (Tabla I). Es la prueba inicial que solicitamos en el estudio del adolescente con soplo y en la evaluación de pacientes con síntomas relacionados con el sistema cardiovascular (dolor torácico, palpitaciones, síncope) o con antecedentes familiares de riesgo. Por otro lado, sabemos que la mayor parte de las cardiopatías que causan muerte súbita (MS) en la edad pediátrica tiene expresión en el ECG basal(1). Sin embargo, el debate sobre el cribado cardiovascular universal en adolescentes y jóvenes continúa sin resolverse y hasta el momento actual no existe suficiente evidencia científica para recomendar la realización de un ECG a toda la población pediátrica(2,3). En lo que se refiere al reconocimiento preparticipación deportiva en nuestro país, las federaciones deportivas son las que tienen la potestad para exigir el certificado de aptitud médica para la práctica de algún deporte. Afortunadamente, estos reconocimientos están incluyendo la realización de un ECG en la sistemática de la evaluación predeportiva. Por último, aunque la evaluación cardiovascular previa al tratamiento de pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se basa en la anamnesis y la exploración física y no se recomienda incluir el ECG de rutina, en casos seleccionados sí está indicado realizarlo antes de derivar al paciente a la consulta cardiología infantil. Las situaciones habituales son: hallazgos anormales en la exploración cardiológica, presencia de síntomas indicativos de origen cardiovascular, historia familiar muerte súbita, tratamiento con combinaciones de fármacos que pueden prolongar el QT(4).

Tabla I. Indicaciones de ECG en adolescentes

Fuente: Modificada de: Pérez-Lescure Picarzo J, Centeno Malfaz F, Collell Hernández R, Crespo Marcos D, Fernández Soria T, Manso García B, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas en relación con el uso de medicamentos en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes con cardiopatías conocidas y en la población pediátrica general, posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría. An Pediatría. 2020;92(2):109.e1-109.e7. doi:10.1016/j.anpedi.2019.09.002.

El ECG en la edad pediátrica refleja los cambios anatómicos y fisiológicos que tienen lugar a lo largo del desarrollo(5). En nuestro medio, un porcentaje cada vez más elevado de niños practica actividades deportivas y es habitual que, desde edades tempranas, realicen deporte a nivel competitivo y federado. De esta manera, los cambios electrocardiográficos también están condicionados por la adaptación fisiológica del corazón al ejercicio físico. El resultado es que la interpretación del ECG del adolescente sano, especialmente si es deportista, puede constituir un reto en la práctica clínica, ya que algunas de las manifestaciones eléctricas de la adaptación fisiológica al entrenamiento pueden solaparse con los hallazgos encontrados en pacientes con cardiopatía y/o riesgo de MS(6). Con el objetivo de ayudar a los clínicos en esta tarea, en los últimos años se han publicado recomendaciones para la interpretación de ECG en este grupo de edad en las que se habla indistintamente “ECG en adolescentes” y “ECG del deportista”(7).

La interpretación del ECG del adolescente sano, especialmente si es deportista, puede constituir un reto en la práctica clínica, ya que algunas de las manifestaciones eléctricas de la adaptación fisiológica al entrenamiento pueden solaparse con los hallazgos encontrados en pacientes con cardiopatía y/o riesgo de MS

En el año 2005, la Sociedad Europea de Cardiología publicó las primeras recomendaciones para la interpretación del ECG del deportista(8). Las modificaciones sucesivas se han realizado para mejorar la especificidad en la detección de cardiopatías con riesgo de MS, manteniendo una elevada sensibilidad. El último documento de consenso se publicó en 2017 e incluye consideraciones específicas para la interpretación del ECG de deportistas de 12 a 16 años(9). Una de las principales novedades es la clasificación de los principales hallazgos del ECG del deportista en tres categorías: normales, “limítrofes” y anormales(6). La categoría de hallazgos “limítrofes” incluye un subgrupo de alteraciones en el ECG consideradas previamente como anormales pero que, según aparezcan solos o combinados, pueden considerarse normales o anormales. La inclusión de esta nueva categoría ha permitido seguir reduciendo el porcentaje de falsos positivos y mejorar la especificidad sin afectar significativamente a la sensibilidad.

Este documento de consenso está dirigido a todos los especialistas médicos involucrados en el cuidado de deportistas jóvenes (cardiólogos, médicos de familia, pediatras, médicos del deporte) y pone especial énfasis en la necesidad de interpretar el ECG en el contexto clínico de cada paciente. De esta manera, la presencia de alteraciones en el ECG en adolescentes con un nivel bajo de actividad física no debería ser atribuida a la adaptación fisiológica del corazón al deporte y podría requerir exploraciones adicionales.

Los documentos de consenso son una herramienta de gran utilidad para distinguir los hallazgos normales de los signos de cardiopatía y/o riesgo de MS

Teniendo como base el documento de consenso, el objetivo de esta guía/protocolo es ayudar al clínico a distinguir los hallazgos electrocardiográficos benignos de los potencialmente patológicos tanto en adolescentes sanos y asintomáticos como en adolescentes deportistas.

Hallazgos normales

Muchos de los hallazgos que se consideran normales tienen relación con el aumento de tamaño del corazón y el predominio vagal en reposo como respuesta al estímulo simpático asociado al ejercicio físico regular

Los hallazgos que se consideran normales comprenden una amplia gama de manifestaciones eléctricas relacionadas con los cambios fisiológicos asociados a la actividad física (mínimo de 4 horas a la semana)(9). Son consecuencia del aumento del tamaño del corazón y del aumento del tono vagal en reposo y no requieren una evaluación adicional (Tabla II) (Figura 1).

Tabla II. Hallazgos normales en el ECG

Fuente: Adaptada de: Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.015.

Figura 1. Hallazgos normales

A. Criterios aislados de voltaje de hipertrofia ventricular izquierda: Sokolow-Lyon: S en V1 o V2 + R en V5 o V6 ≥ 35 mm. B. Bloqueo incompleto de rama derecha: Patrón rSr’ en V1 con una duración del QRS normal. C. Repolarización precoz: Elevación del punto J, empastamiento del QRS terminal y onda J. D. Repolarización en adolescentes y deportistas de raza negra: Inversión de la onda T de V1 a V3 precedida de elevación del punto J y elevación convexa del segmento ST en un adolescente varón de raza negra.

E. Patrón “juvenil” de repolarización: Presencia de ondas T negativas en V1-V3 en menores de 16 años. El hallazgo más frecuente es una onda T negativa en V1 y positiva en resto de precordiales. F. Patrón “juvenil” de repolarización: Es frecuente encontrar ondas T bifásicas (ondas T en transición) en V1-V3. En condiciones normales, si repetimos el ECG unos años más adelante, estas ondas bifásicas se acaban haciendo positivas.

G. Arritmia sinusal: Variación fisiológica de la frecuencia cardiaca con los movimientos respiratorios. H. Marcapasos auricular “migratorio”: El nodo sinusal se bradicardiza y “saltan” otros marcapasos auriculares. El resultado es un cambio en las morfologías de la onda P. I. Ritmo de escape de la unión: La frecuencia del nodo auriculoventricular es más rápida que la frecuencia sinusal en reposo. No se identifican ondas P. J. Bloqueo auriculoventricular de primer grado: Intervalo AV > 200 ms. K. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo I (Mobitz I): el intervalo PR se va alargando progresivamente hasta que una onda P no se conduce (fenómeno de Wenckebach).

Fuente: Elaboración propia.

1. Criterios aislados de voltaje del QRS para hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o hipertrofia ventricular derecha (HVD):

a) Criterios aislados de voltaje de HVI: En adolescentes sanos y en deportistas es frecuente encontrar voltajes elevados que sugieren HVI (Sokolow-Lyon: S en V1 o V2 + R en V5 o V6 ≥ 35 mm). Estos hallazgos, en ausencia de otros marcadores clínicos o ECG de HVI (inversión de la onda T en la cara inferior y lateral, depresión del segmento ST u ondas Q patológicas), pueden considerarse una variante de la normalidad.

b) Criterios aislados de voltaje de HVD: El hallazgo de criterios aislados de HVD (R en V1 + S en V5 y V6 >11 mm), en ausencia de otros marcadores clínicos o ECG de HVD (desviación del eje del QRS a la derecha, alteraciones de la repolarización y presencia de onda Q en precordiales derechas) en adolescentes deportistas tiene una sensibilidad incluso menor que los criterios de HVI.

1. Bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD): El patrón rSr’ en la derivación V1 con una duración del QRS normal (< 0,12 segundos, es decir, menos de 3 mm) es un hallazgo normal y se atribuye a un retraso en la despolarización ventricular secundario al aumento de la masa ventricular.
2. Repolarización precoz: El patrón de repolarización precoz es un hallazgo frecuente en adolescentes, sobre todo varones, y en deportistas. Tradicionalmente se ha considerado una variante de la normalidad y se caracteriza por una elevación de la unión entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST (punto J), de 1 a 4 mm, en al menos dos derivaciones contiguas. Puede manifestarse también como un empastamiento del QRS terminal o como una pequeña muesca al final del QRS (onda J), asociadas generalmente a una elevación cóncava del segmento ST y ondas T prominentes. Se presenta fundamentalmente en las precordiales laterales (V4-V6) y también en la cara inferior (II, III y aVF).
3. Repolarización en adolescentes y deportistas de raza negra: La inversión de la onda T de V1 a V4 precedida de elevación del punto J y elevación convexa del segmento ST se considera un signo más del “corazón del deportista” en adolescentes y jóvenes de raza negra. En ausencia de otros datos clínicos o electrocardiográficos de miocardiopatía no precisa valoración adicional.
4. Inversión de la onda T en V1-V3 en menores de 16 años: La onda T se va haciendo positiva en las precordiales anteriores de manera progresiva (de V4 a V1) a lo largo de la infancia. Sin embargo, es frecuente encontrar una onda T todavía negativa en V1-V3 en adolescentes. Es lo que conocemos como “patrón juvenil” de repolarización. De cualquier manera, por encima de los 16 años o en adolescentes con desarrollo puberal completo es excepcional encontrar una inversión de la onda T más allá de V2. Este hecho hay que tenerlo presente si existe sospecha clínica de miocardiopatía arritmogénica de VD, enfermedad que puede presentarse a partir de la segunda década de la vida en forma de arritmias ventriculares (desde extrasístoles ventriculares aislados a rachas sostenidas de taquicardia ventricular) y cuyos hallazgos ECG característicos incluyen la presencia de ondas T negativas más allá de V1-V2.
5. Alteraciones del ritmo secundarias a aumento del tono vagal: El estímulo simpático asociado al ejercicio físico regular produce un aumento del tono vagal en reposo. Las alteraciones del ritmo más frecuentes en relación con este aumento del tono vagal son la bradicardia sinusal y la arritmia sinusal, pero también se pueden encontrar ritmos auriculares ectópicos, ritmos de la unión auriculoventricular, bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (fenómeno de Wenckebach). En todos ellos, lo característico es que el ritmo sinusal normal se restablece con el inicio de la actividad física.

a) Bradicardia sinusal y arritmia sinusal: La bradicardia sinusal entre 40 y 60 latidos/min (lpm) es el trastorno del ritmo más frecuente en adolescentes deportistas pero su incidencia varía sensiblemente en función del tipo e intensidad del entrenamiento. De cualquier manera, frecuencias en reposo inferiores a 40 lpm son excepcionales(10). La variación fisiológica de la frecuencia con los movimientos respiratorios es lo que conocemos como arritmia sinusal. En esta situación el eje de la P en el plano frontal no se modifica. Cuando aparecen cambios graduales en las morfologías de la onda P hablamos de marcapasos auricular “migratorio”, que también es una variante de la normalidad.

b) Ritmo de escape de la unión y ritmo auricular ectópico: Un ritmo de escape de la unión se produce cuando la frecuencia del nodo AV es más rápida que la frecuencia sinusal en reposo. No se identifican ondas P, el intervalo R-R es regular y los complejos QRS tienen la misma morfología. En un ritmo auricular ectópico, las ondas P están presentes pero tienen una morfología diferente a la de las ondas P sinusales y generalmente la frecuencia está por debajo de 100 lpm.

c) Bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer y segundo grado tipo I (Mobitz I): El BAV de primer grado se caracteriza por la presencia de un intervalo AV prolongado (>200 ms). En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (Mobitz I), el intervalo PR se va alargando progresivamente hasta que una onda P no se conduce (fenómeno de Wenckebach). Es característico que se produzca también un acortamiento progresivo del intervalo RR hasta que la onda P se bloquea y que el intervalo RR que contiene la onda P bloqueada sea más corto que dos intervalos PP previo.

Hallazgos “limítrofes”

En esta nueva categoría se incluyen hallazgos previamente considerados como anormales y que también pueden ser el resultado de un remodelado cardiaco fisiológico en deportistas (Tabla III) (Figura 2). En ausencia de síntomas o antecedentes familiares de MS, la presencia de cualquiera de estos hallazgos de forma aislada no requiere exploraciones adicionales. Sin embargo, la aparición combinada de al menos dos de estos hallazgos en el ECG de un deportista debe considerarse anormal. En adolescentes no deportistas o con bajo nivel de entrenamiento es más difícil justificar estos hallazgos, por lo que el umbral para solicitar exploraciones adicionales debe ser más bajo(6).

En adolescentes no deportistas o con bajo nivel de entrenamiento puede resultar más difícil justificar los hallazgos “limítrofes”, por lo que el umbral para solicitar exploraciones adicionales debe ser más bajo

Tabla III. Hallazgos “limítrofes” en el ECG

Fuente: Adaptada de Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.015.

Figura 2. Hallazgos limítrofes

A. Desviación del eje del QRS a la izquierda (eje del QRS > -30 grados) y desviación del eje del QRS a la derecha (eje del QRS > + 120 grados).

Cálculo del eje del QRS:

Como se puede ver en la tabla de ejes, cuando el eje está a -60 grados (flecha roja) el QRS es positivo en I, negativo en II y III, bifásico en aVR, positivo en aVL y negativo en aVF.

De la misma manera, cuando está a -150 grados (flecha azul) el QRS es negativo en I, bifásico en II, positivo en III, positivo en aVR, negativo en aVL y positivo en aVF.

Hay ocasiones en que la morfología de nuestro QRS queda entre dos morfologías de la tabla. En estos casos, lo correcto es situar nuestro eje entre las dos morfologías (decisión “salomónica”).

B. Criterios de crecimiento auricular.

Fuente: Elaboración propia.

Desviación del eje del QRS a la izquierda: eje del QRS >-30 grados.
Criterios de crecimiento de aurícula izquierda: duración de onda P >120 ms (3 mm) en derivación II, asociada a un componente negativo de la onda P en V1 >1 mm de profundidad y >40 ms (1 mm) de duración.
Desviación del eje del QRS a la derecha: eje del QRS >+ 120 grados.
Criterios de crecimiento de aurícula derecha: onda P ≥ 2.5 mm en II, asociada a un componente positivo de la onda P en V1 también elevado.
Bloqueo completo de rama derecha (BCRD) (Figura 3): duración del QRS ≥ 120 ms con patrón rSR’ en V1 con R’ claramente ensanchada y de mayor amplitud que la r inicial, asociado a onda S empastada y de mayor duración que la onda R en V6.

Figura 3. Bloqueos de rama

a. Despolarización normal: En condiciones normales, el septo se despolariza a partir de la rama izquierda del haz de His (1), dando lugar a una pequeña onda r en V1 y a una q en V6. Después se despolarizan simultáneamente el VD y el VI (2). Como el VI tiene más masa que el VD, predominan las fuerzas del VI.

b. Bloqueo completo de rama derecha (BCRD): En caso de BCRD, tanto la primera (1) como la segunda (2) parte de la despolarización se producen de manera normal (por tanto, la primera parte del QRS no cambia). Lo último que se despolariza es el VD (3), pero lo hace “fibra a fibra” y sin oposición, dando lugar a una onda R’ ancha en V1 y a un empastamiento terminal del QRS (onda S empastada) en V6. Como el VD se despolariza de forma anormal, el BCRD se asocia a ondas T negativas en precordiales derechas.

c. Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI): En caso de BCRI, el septo se despolariza a partir de la rama derecha del haz de His (1), lo que se traduce en ausencia de r en V1 y ausencia de q en V6. Después se despolariza el VD a través de la rama derecha (2) y finalmente el VI “fibra a fibra” (3). Como el VI tiene más masa que el VD, el resultado es un complejo QS ancho en V1 y una onda R ancha y mellada en V6. Como una gran masa de miocardio se despolariza de forma anormal, la repolarización tampoco es normal (onda T positiva en V1 y negativa en V6).

Ideas para recordar:

patrón rSR’ con una R’ ancha en V1: BCRD

patrón QS ancho, profundo, en V1: BCRI

Fuente: Elaboración propia.

Hallazgos anormales

Los hallazgos anormales siempre requieren una evaluación adicional para excluir enfermedad cardiaca

Los hallazgos anormales que se describen a continuación no se pueden justificar por el remodelado fisiológico del corazón asociado al entrenamiento y siempre requieren una evaluación adicional para excluir la presencia de enfermedad cardiaca. Debe considerarse la restricción temporal de la actividad atlética para los deportistas con ECG anormal hasta que se completen las investigaciones secundarias (Tabla IV) (Figura 4).

Tabla IV. Hallazgos anormales en el ECG

Figura 4. Hallazgos anormales

A. Inversión de la onda T en la cara inferior (II, III y aVF) y lateral (V4-V6).

B. Descenso del ST con onda T negativa en cara inferior (II, III y aVF) y en V4 y V5. Llama también la atención la amplitud de la onda R en la cara inferior (II, III y aVF) y lateral (V4-V6).

C. Ondas Q patológicas en la cara inferior (II, III y aVF) y lateral (V4-V6). Obsérvese que el factor de calibración está reducido a la mitad (5 mm/mV). Con el factor de calibración habitual (10 mm/mv), las ondas Q serían el doble de profundas.

D. Preexcitación tipo Wolff-Parkinson-White (WPW): Una vía accesoria permite que una parte del miocardio ventricular se despolarice inmediatamente después de la despolarización auricular (preexcitación) y da lugar a una onda lenta (“fibra a fibra”) de activación ventricular (onda delta). El intervalo PR se acorta (< 120 ms) y el QRS se ensancha (≥ 120 ms). Cuando una gran masa de miocardio ventricular se despolariza de forma anormal, la repolarización también es anormal (onda T negativa). E. QT largo: El QT largo siempre se asocia a ondas T de morfología anormal. En este caso se trata de ondas T de base muy ancha. F. Síndrome de Brugada (patrón tipo 1): Elevación del segmento ST en V1 y V2 en forma de “aleta de tiburón”, seguida de inversión de la onda T.

G. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II: Se trata de un bloqueo AV 2:1. Si nos fijamos con detalle, las ondas T no son exactamente iguales. La P que no se conduce está “escondida” en la onda T. H. Bloqueo AV completo: Las ondas P y los complejos QRS están completamente disociados. I. Extrasistolia ventricular: En el registro aparecen extrasístoles frecuentes y una pareja. No van precedidos de onda P y tienen morfología de BRI y un eje inferior.

Ideas para recordar:

Las extrasístoles que provienen del VD tienen morfología de BRI.

Las extrasístoles que provienen del VI tienen morfología de BRD.

Por tanto, en nuestro paciente podemos decir que proceden del VD (morfología de BRI), concretamente de la porción más alta del VD (eje +90 grados).

1. Inversión de la onda T (IOT): La IOT en dos o más derivaciones contiguas (excluidas aVR, III y V1) en un territorio anterior, lateral, inferolateral o inferior es anormal. Las excepciones consideradas como normales incluyen: a) la IOT limitada a las derivaciones V1-V4 en atletas de raza negra precedidas de una elevación del punto J y/o elevación convexa del segmento ST; b) la IOT en las derivaciones V1-V3 en deportistas menores de 16 años. Por el contrario, la IOT en las derivaciones inferiores o laterales es un hallazgo frecuente en la miocardiopatía hipertrófica. La IOT en precordiales derechas (V1-V3) o más allá (V4,…), en ausencia de BCRD, puede ser un signo de miocardiopatía arritmogénica de VD. No existen datos sobre el significado de las ondas T bifásicas o aplanadas en deportistas, pero se recomienda estudio adicional si la porción negativa de la onda T es ≥ 1 mm de profundidad en ≥ 2 derivaciones.
2. Depresión del segmento ST: Una depresión del segmento ST ≥ 0.5 mm con respecto al segmento PR en ≥ 2 derivaciones contiguas es un hallazgo anormal que puede sugerir la presencia de miocardiopatía hipertrófica.
3. Ondas Q patológicas: Las ondas Q anormales tienen una anchura ≥ 40 ms (1 mm), una amplitud superior al 25 % de la onda R y deben aparecer en al menos dos derivaciones contiguas. La presencia de una onda Q en III y aVR se considera una variante de la normalidad. Sin embargo, las ondas Q en precordiales derechas son siempre un hallazgo anormal. Las ondas Q patológicas aparecen en miocardiopatías, miocarditis o infarto agudo de miocardio previo. En ocasiones, el hallazgo de ondas Q anormales puede estar en relación con la existencia de una vía accesoria, por lo que será necesario evaluar el PR y valorar la presencia ondas delta.
4. Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) y trastornos graves de la conducción intraventricular: El BCRI (Figura 3) siempre debe considerarse patológico, al igual que la presencia de un trastorno grave de la conducción intraventricular (QRS ≥ 140 ms) o de ondas épsilon en precordiales derechas (áreas de activación retardada del VD como consecuencia de la sustitución fibrosa o fibroadiposa del miocardio en la miocardiopatía arritmogénica).
5. Preexcitación ventricular tipo Wolff-Parkinson-White (WPW): La preexcitación tipo WPW se produce por la presencia de una vía accesoria que conecta desde el punto de vista eléctrico aurículas con ventrículos y que permite que una parte del miocardio ventricular se despolarice inmediatamente después de la despolarización auricular (preexcitación) dando lugar a una onda lenta de activación ventricular (onda delta) que configura un intervalo PR corto (< 120 ms) y un ensanchamiento del QRS (≥ 120 ms). El patrón de preexcitación se presenta en 1 de cada 250 deportistas y su importancia radica en que puede ser sustrato de MS. Se admite que el mecanismo de la MS en estos pacientes es la conducción rápida a los ventrículos de un episodio de fibrilación auricular (FA) a través de una vía accesoria con período refractario corto. Es conocido que la práctica de deporte incrementa el riesgo de desarrollar FA, probablemente como consecuencia del incremento del tono vagal (acortamiento del período refractario auricular) y del desarrollo de cambios anatómicos a nivel auricular (aumento de tamaño de las aurículas,…), por lo que el hallazgo de preexcitación requiere una evaluación cardiológica dirigida a determinar el período refractario de la vía.

El síndrome de QT largo congénito es la canalopatía responsable del mayor número de muertes súbitas de causa arrítmica en niños y adolescentes

1. Intervalo QT anormal: El síndrome de QT largo (SQTL) congénito es la canalopatía responsable del mayor número de MS de causa arrítmica en niños y adolescentes. La prevalencia de prolongación del intervalo QT en deportistas de élite asintomáticos se estima en 0,4 %, es decir, 1 de cada 286(9). Aunque la precisión de las mediciones del QT corregido para la frecuencia cardiaca (QTc) generadas por los equipos de electrocardiografía puede estar en torno al 90-95 %, el documento de consenso destaca la importancia de la confirmación manual de la medida y da para ello una serie de recomendaciones: (1) Utilizar la fórmula de corrección de la frecuencia cardiaca de Bazett (QTc = QT/RR; intervalo medidos en segundos). (2) La fórmula de Bazett subestima el QTc a frecuencias cardiacas (FC) < 50 lpm y sobreestima el QTc a FC >90 lpm; en caso de FC < 50 lpm, se recomienda repetir el ECG tras una actividad aeróbica leve para alcanzar una FC más cercana a 60 lpm; en caso de FC >90 lpm, se aconseja repetir el ECG tras un tiempo de reposo adicional. (3) En caso de arritmia sinusal, con variación de la frecuencia cardiaca de latido a latido, debe utilizarse un intervalo QT medio y un intervalo RR medio. (4) La medición debe realizarse en la derivación II y/o en V5 dado que es donde se suele delimitar mejor el final de la onda T. (5) Las ondas U de baja amplitud, frecuentes en las derivaciones precordiales anteriores, no deben incluirse en el cálculo del QT; debe seguirse el método de la tangente para delimitar el final de la onda T. (6) La morfología de la onda T, no sólo la longitud del intervalo QT, también puede sugerir la presencia de SQTL; por ejemplo, ondas T de base ancha, ondas T melladas, ondas T de aparición tardía. De esta manera, se considera anormal un QTc ≥ 470 ms en varones y ≥ 480 ms en mujeres.
  En cuanto al intervalo QT corto, dada su escasísima prevalencia, se desconoce el punto de corte exacto y el significado clínico. La recomendación es realizar estudios adicionales en deportistas sintomáticos (síncope, FA prematura, arritmias ventriculares) o con historia familiar de MS y valores de QTc ≤ 320 ms.

El Síndrome de Brugada es una canalopatía hereditaria que predispone a taquiarritmias ventriculares y muerte súbita durante estados de aumento del tono vagal

1. 1. Síndrome de Brugada (SBr): El SBr es una canalopatía hereditaria que predispone a taquiarritmias ventriculares y MS durante estados de aumento del tono vagal. Se han descrito 3 patrones, pero sólo el patrón tipo 1 se considera diagnóstico (“aleta de tiburón”). Se caracteriza por la presencia de una elevación inmediata (desde la región más alta del QRS) del segmento ST, ≥ 2 mm y descendente, en una o más derivaciones precordiales derechas (V1-V3), seguida de inversión de la porción terminal de la onda T. No debe confundirse con el patrón de repolarización precoz en deportistas, en el que la elevación del ST es ascendente. En caso de duda, el patrón tipo 1 puede ponerse de manifiesto colocando las derivaciones V1 y V2 en posición elevada (2º o 3º espacio intercostal).
  2. Bradicardia sinusal profunda y bloqueo AV de primer grado extremo: La bradicardia sinusal y la prolongación moderada del intervalo PR (200–399 ms) pueden ser secundarias a la adaptación fisiológica al entrenamiento de alta intensidad. Sin embargo, tanto una FC en reposo ≤ 30 lpm como un intervalo PR ≥ 400 ms, incluso en personas asintomáticas, requieren estudios adicionales para descartar enfermedades del sistema de conducción.
  3. Bloqueo AV de alto grado: El bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II y el bloqueo AV completo son siempre patológicos. Puede tratase de un BAV congénito asintomático o una degeneración fibrosa del sistema de conducción (miocarditis,…).
  4. Arritmias ventriculares: Menos del 1% de los ECG de 12 derivaciones en reposo en deportistas presenta extrasístoles ventriculares múltiples (≥2 en un trazado de 10 segundos). No obstante, puede ser la forma de presentación de algunas cardiopatías (por ejemplo, la miocardiopatía arritmogénica de VD, especialmente si la duración del QRS es ≥ 160 ms). Por tanto, el hallazgo de extrasístoles ventriculares múltiples (≥2) en el ECG de reposo en adolescentes y deportistas debe ser motivo de estudio. Muchos autores recomiendan también estudio en caso de hallazgo de una sola extrasístole ventricular con morfología de BCRI y eje que no sugiera origen en el tracto de salida del VD (origen en tracto de salida de VD: morfología de BCRI y eje inferior).
  5. Taquiarritmias auriculares: El hallazgo de taquicardia supraventricular, FA o flúter auricular en el ECG de reposo siempre requiere estudio, dado que pueden estar relacionadas con enfermedades que pueden producir MS (miocarditis, SBr, síndrome de WPW, miocardiopatias).

Bibliografía

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

Algoritmo a seguir ante el ECG del adolescente y deportista

Fuente: Adaptado de: Serratosa-Fernández L, Pascual-Figal D, Masiá-Mondéjar MD, Sanz-de la Garza M, Madaria-Marijuan Z, Gimeno-Blanes JR, et al. Comentarios a los nuevos criterios internacionales para la interpretación del electrocardiograma del deportista. Rev Española Cardiol. 2017;70(11):983-990. doi:10.1016/j.recesp.2017.06.004.

Protocolo aproximación diagnóstica mono/poliartritis

marzo 31, 2024/en Protocolo - Guía clínica , Volumen XII • Enero – Marzo 2024 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Protocolo aproximación diagnóstica mono/poliartritis

B. Díaz-Delgado Menéndez(1), A. Remesal Camba(2).
(1)Hospital Universitario Severo Ochoa. Madrid. (2)Hospital Universitario La Paz. Madrid

Fecha de recepción: 03-01-2024
Fecha de publicación: 31 de marzo 2024

Adolescere 2024; XII (1): 79-87

Resumen

La cojera y otros síntomas musculoesqueléticos son una causa frecuente de consulta en Pediatría, a veces como consecuencia de una artritis. Se entiende por artritis o sinovitis a la tumefacción articular (presencia de derrame sinovial) o la combinación de dolor y limitación de la movilidad articular, excluyendo alteraciones mecánicas(1). Es importante diferenciar clínicamente la artritis de las artralgias, donde solo hay dolor articular sin inflamación ni limitación, así como de la limitación articular no dolorosa, que puede ser de origen constitucional, traumático o relacionada con trastornos del desarrollo sin presentar inflamación(2). Las artritis cuando aparecen en la artritis idiopática juvenil se clasifican en oligoartritis (afectando hasta 4 articulaciones) y poliartritis (afectando 5 articulaciones o más). La monoartritis (afectación de una articulación) es, por tanto, considerada una forma de oligoartritis. La presencia de artritis en pacientes en edad pediátrica puede deberse a múltiples etiologías, incluyendo: infecciosa, postinfecciosa, reumatológica, traumática e incluso tumoral(3). Las características clínicas y la exploración física, combinadas con las pruebas de laboratorio, microbiológicas y de imagen, son fundamentales para establecer el diagnóstico correcto.

Palabras clave: Monoartritis; Poliartritis; Artritis idiopática juvenil; Artritis séptica; Sinovitis transitoria de cadera.

Abstract

Limping and other musculoskeletal symptoms are common complaints in paediatric prac-tice, and in some cases are caused by arthritis. Arthritis or synovitis is understood as joint swelling (presence of synovial effusion), and/or limited range of motion accompanied by pain, which is not due to primary mechanical disorders. It is important to clinically differentiate arthritis from arthralgias, where there is only joint pain without inflammation or limitation, as well as from non-painful joint limitation, which may be of constitutional, traumatic or related to developmental disorders without inflammation(2). When arthritis is part of juvenile idiopathic arthritis, it can be classified into oligoarthritis (affecting up to 4 joints) and polyarthritis (affecting 5 or more joints). Monoarthritis (involvement of one joint) is therefore considered a form of oligoarthritis. The differential diagnosis of arthritis is broad and mainly includes infectious, inflammatory, orthopaedic and malignant aetiologies(3). The findings of the history taking and physical examination can help select additional diagnostic tests to achieve an accurate diagnosis and guide clinical decision-making.

Key words: Monoarthritis; Polyarthritis; Juvenile idiopathic arthritis; Septic arthritis; Transient hip synovitis.

Introducción

La artritis se define como tumefacción articular (presencia de derrame sinovial) o la combinación de dolor y limitación a la movilidad articular, no producida por alteraciones mecánicas

La artritis en el paciente pediátrico constituye un motivo de consulta que precisa un abordaje temprano para detectar aquellas causas en las que es necesaria una intervención urgente.
El diagnóstico diferencial es amplio e incluye etiologías infecciosa, inflamatoria, traumatológica y tumoral(3), siendo la anamnesis y la exploración física las principales herramientas para orientar las exploraciones complementarias adecuadas.

Se entiende por artritis o sinovitis a la tumefacción articular y/o al menos dos de los siguientes: limitación de la movilidad, dolor y calor. Las artritis cuando aparecen en la artritis idiopática juvenil se clasifican en oligoartritis (afectando hasta 4 articulaciones) y poliartritis (afectando 5 articulaciones o más). La monoartritis (afectación de una articulación) es, por tanto, considerada una forma de oligoartritis(1). No debe confundirse con las artralgias en las cuales existe dolor articular, pero sin asociar tumefacción ni limitación articular.

Anamnesis

El abordaje diagnóstico inicial de la artritis debe incluir, además de una adecuada anamnesis y exploración física, la realización de analítica de sangre (hemograma, bioquímica con PCR y VSG) y si es accesible, una ecografía articular para confirmar la presencia de líquido sinovial

Ante un paciente con artritis, debemos profundizar en los siguientes aspectos(1,2):

Ante una monoartritis aguda en paciente adolescente, con febrícula o fiebre y/o elevación de reactantes de fase aguda, debe sospecharse una artritis séptica, precisando artrocentesis mediante punción con aguja para estudio citoquímico y microbiológico del líquido sinovial. Las características del líquido orientarán al diagnóstico etiológico aunque no son patognomónicas

Ante sospecha de artritis séptica, deberán recogerse hemocultivo y cultivo de líquido sinovial e iniciar antibioterapia empírica intravenosa u oral individualizando en cada caso

Cronología. El tiempo de evolución orientará la sospecha diagnóstica según se trate de una artritis aguda o crónica. En artritis de poco tiempo de evolución, en concreto en las monoartritis, debemos descartar la artritis séptica (origen bacteriano). Por el contrario, la persistencia en el tiempo de una artritis, debe hacernos pensar en patología crónica y debe ser valorada por un reumatólogo.
Ritmo e intensidad del dolor. Las artritis de origen infeccioso (viral o bacteriano) suelen ser más dolorosas. En las artritis inflamatorias crónicas, el dolor puede no ser tan evidente, pero destaca la rigidez matutina, un síntoma cardinal. Por otro lado, las artritis inflamatorias empeoran tras el reposo y mejoran con la actividad (ritmo inflamatorio del dolor; mientras que el dolor de ritmo mecánico empeora con la actividad física y mejora con el reposo).

Además, habrá que interrogar sobre el impacto de los síntomas en la vida cotidiana: evaluar cómo la artritis afecta las actividades habituales del paciente, si provoca cojera, si ha tenido que dejar de ir al colegio o al instituto y si ha dejado de hacer actividades que hacía habitualmente.

Síntomas asociados. Se debe interrogar sobre los síntomas o signos asociados y sobre eventos previos.
- Fiebre: su presencia, especialmente en monoartritis, y la asociación con antecedentes de heridas penetrantes y otras infecciones contiguas (como una celulitis), puede indicar la posibilidad de artritis séptica. Habrá que interrogar además sobre conductas sexuales de riesgo que pudieran orientar a etiología infecciosa.
- Infecciones previas:
- Síntomas sistémicos. La presencia de febrícula, astenia, pérdida de peso o irritabilidad puede sugerir la existencia de un proceso tumoral subyacente.
- Fiebre alta persistente y exantema. En pacientes con artritis y estos síntomas, es importante considerar la artritis idiopática juvenil (AIJ) de inicio sistémico.
- Entesitis: la asociación con entesitis, así como la coexistencia con otras enfermedades, como psoriasis o uveítis anterior aguda sintomática, también se ha observado en distintas categorías de AIJ.
- Antecedente traumático: la artritis traumática es poco común en niños por debajo de los 10 años, pero sí es posible en traumatismos de alto impacto en población adolescente, aunque siempre es preciso descartar otras causas pues no justifica necesariamente la aparición de artritis. En ocasiones el traumatismo en forma de caída no es causa sino consecuencia de la artritis.
El patrón de inicio en las poliartritis puede manifestarse de diversas maneras:
- Inicio simultáneo: implica la afectación de múltiples articulaciones al mismo tiempo, lo que puede ser indicativo de artritis de origen viral.
- Inicio aditivo: en este caso, se caracteriza por la progresiva adición de articulaciones inflamadas a las ya afectadas, como se observa en la AIJ.
- Inicio migratorio: se refiere a la artritis que “salta” de unas articulaciones a otras en un patrón cambiante, como se presenta en la fiebre reumática.
Antecedentes familiares. Investigar si existen antecedentes de enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias en familiares cercanos, haciendo hincapié en la presencia de psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o espondiloartropatías en la familia.

Exploración física

a) Exploración general

La AIJ es la enfermedad reumática más frecuente en la edad pediátrica. Para realizar el diagnóstico se requiere la presencia de artritis en un paciente menor de 16 años, durante un periodo de tiempo de al menos 6 semanas habiéndose descartado otras enfermedades

Es necesario realizar un examen físico completo, el cual, junto a la anamnesis, orientará al diagnóstico etiológico. Entre los datos relevantes que podemos encontrar se encuentran:

Alteraciones cutáneas. Son frecuentes las manifestaciones dermatológicas en distintas enfermedades reumáticas. La AIJ sistémica suele asociarse a un exantema específico, la presencia de psoriasis puede determinar el diagnóstico de artritis psoriásica, y la urticaria provoca tumefacción periarticular que puede interpretarse erróneamente como artritis. Por otro lado, los hematomas en localizaciones inusuales pueden obedecer a un trastorno de coagulación, produciendo hemartros.

En todo paciente con artritis dolorosa, debe investigarse la presencia de heridas cutáneas o dermatitis activa, que puedan haber servido de puerta de entrada de gérmenes al torrente sanguíneo.

Visceromegalias y adenopatías. La palpación abdominal siempre debe realizarse, siendo relativamente frecuente el hallazgo de hepato y/o esplenomegalia en algunas artritis víricas, enfermedades autoinflamatorias, síndrome de activación macrofágica (complicación de la AIJ sistémica) y en procesos linfoproliferativos, entidades todas ellas que pueden presentarse con artritis.
Auscultación cardiopulmonar que sugiera infección intercurrente o estado hiperdinámico (presente en diferentes enfermedades inflamatorias).
Otros signos de enfermedad sistémica. La debilidad muscular se puede asociar a miopatías inflamatorias, mientras que las aftas orales, el exantema malar o las placas de alopecia a un lupus eritematoso sistémico.

b) Exploración del sistema músculo-esquelético(4)

La actitud espontánea que adopta el paciente es importante: con frecuencia muestra una postura antiálgica protegiendo las zonas dolorosas.
Debemos examinar sistemáticamente todas las articulaciones dejando las dolorosas para el final.

En articulaciones profundas como la cadera, no vamos a observar tumefacción y la sospecha de artritis se hará por la limitación de la movilidad, sobre todo rotación interna, externa y abducción

A la exploración, la artritis va a presentarse como tumefacción articular o limitación dolorosa al rango articular. En articulaciones profundas, como la cadera, no vamos a observar tumefacción y la sospecha de artritis se objetiva con la limitación del rango de movilidad, sobre todo las rotaciones externa e interna y la abducción. Hasta un 30 % de los pacientes con artritis de cadera refiere el dolor en región anterior de muslo o rodilla ipsilateral (dolor irradiado), por lo que es fundamental realizar una exploración completa, independientemente de la presencia de dolor en otras localizaciones. Por este motivo, se debe explorar siempre todo el eje de carga (cadera-rodilla-tobillo-pie) comparándolo con el contralateral, no doloroso, que servirá como referencia.
Resulta útil comparar la articulación afectada con la contralateral sana para detectar diferencias sutiles de temperatura, color, tamaño o movilidad.
Debe observarse la piel suprayacente en búsqueda de signos inflamatorios. La asociación de eritema con tumefacción articular suele corresponder a inflamación subcutánea periarticular (falsa artritis), como en el caso de celulitis o urticaria. El hallazgo de posibles puertas de entrada (picaduras, heridas) orienta, como se ha indicado previamente, a la etiología séptica de la artritis.

Ciertos signos indican cronicidad de una artritis como la dismetría, la hipotrofia de grupos musculares y la deformidad

Existen ciertos signos que indican la cronicidad de una artritis: la dismetría (mayor crecimiento de la extremidad afecta como consecuencia de la mayor vascularización secundaria a la inflamación), la hipotrofia de grupos musculares respecto a la extremidad contralateral sana y las deformidades (valgo, varo) son los más habituales.
Siempre debe explorarse la marcha, y ciertas maniobras (salto, cuclillas, andar de puntillas o talones) ayudan a localizar la región afectada cuando ésta no es evidente.
El pGALS (pediatricGait, Arms, Legs, Spine) es una herramienta sencilla que permite explorar de forma completa y en pocos minutos el sistema músculo-esquelético del niño.

Exploraciones complementarias

Las pruebas que se deben solicitar ante un niño con inflamación articular dependen de la sospecha diagnóstica a la que se haya llegado después de realizar una anamnesis dirigida y una exploración física detallada. No existe como tal una batería de pruebas que sea aplicable a todos los casos(1).

A continuación se enumeran las exploraciones que suelen formar parte del estudio de la mayoría de los pacientes con artritis, y se detalla el interés de otras pruebas en determinadas situaciones. Es importante conocer que el diagnóstico de AIJ, enfermedad reumática más frecuente en el niño, se alcanza mediante exclusión de otras etiologías.

Si bien toda artritis en el niño precisa realizar análisis de sangre y frecuentemente de líquido articular, la STC es la excepción que confirma la regla, siendo suficiente un estudio de imagen para diferenciarla de otros procesos ortopédicos y siendo ésta excepcional en la adolescencia.

a) Laboratorio

La realización de una analítica de sangre se recomienda en todo paciente con artritis, ya sea oligoarticular o poliarticular, excepto en casos de existir una alta sospecha de STC. El abordaje diagnóstico de la artritis en edad pediátrica debe incluir hemograma, bioquímica que incluya función hepática y renal y determinación de velocidad de sedimentación globular (VSG) y Proteína C Reactiva (PCR) como reactantes de fase aguda. Además, en función de la clínica asociada, debe solicitarse un frotis de sangre periférica y una LDH para descartar procesos linfoproliferativos.
El estudio de parámetros inmunológicos sólo debe considerarse ante sospecha de artritis inflamatoria crónica, e incluye los anticuerpos antinucleares (ANA), el HLA B27 y el factor reumatoide (FR). Todos ellos pueden estar presentes en niños sanos, sin ser por tanto específicos de enfermedad reumática, no obstante, intervienen en la clasificación de la AIJ en sus diferentes categorías.

El análisis citoquímico del líquido articular ofrece información sobre la etiología de la artritis

Análisis del líquido sinovial: el análisis citoquímico del líquido articular también ofrece información sobre la posible etiología de la artritis. Se recomienda la realización de artrocentesis en todo paciente con monoartritis dolorosa de inicio reciente (excepto en pacientes mayores de 3 años con sospecha de STC), oligoartritis con fiebre y afectación importante del estado general, así como en artritis (oligoarticulares o poliarticulares) de curso crónico. Las características del líquido articular según etiología se recogen en la Tabla I.

b) Microbiología

Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO). Indican únicamente infección reciente por Streptococcus pyogenes, pero en ausencia de sospecha de fiebre reumática su valor diagnóstico es escaso y hay que interpretarlo con cautela.
Las serologías de virus más frecuentes, a menudo son útiles en el diagnóstico de la artritis vírica.
Cultivos de sangre y líquido sinovial: necesarios ante sospecha de artritis séptica, deben sembrarse en los medios habituales y en los específicos para gérmenes de crecimiento lento (micobacterias). Las técnicas de amplificación genómica son de especial utilidad, si están disponibles, para el aislamiento microbiológico en las artritis sépticas.
Otras pruebas: en el estudio de artritis post-infecciosas o reactivas es útil la búsqueda de
S. pyogenes en frotis faríngeo (artritis postestreptocócica), el coprocultivo o cultivo de exudado genito-urinario (artritis reactivas).
El Mantoux, o las técnicas IGRA (interferón gamma reléase assays) juegan su papel en el diagnóstico de ciertas artritis persistentes.

c) Pruebas de imagen

Radiografía convencional. No aporta mucha información en el estudio de las artritis, donde habitualmente es normal. Se debe realizar cuando se sospecha una etiología traumática y puede ser útil en el estudio de patología sistémica con artritis asociada (radiografía de tórax para valorar serositis o adenopatías mediastínicas). Por otro lado, también tiene interés en el estudio de las artritis crónicas puesto que la actividad inflamatoria persistente produce con el tiempo disminución del espacio articular, erosiones y alteración en el crecimiento óseo.

La ecografía se recomienda como primera aproximación en todo paciente con sospecha de artritis

Ecografía. Se trata de una exploración inocua, barata y accesible que está cobrando cada vez más protagonismo en la práctica diaria del reumatólogo infantil. Ha demostrado tener más sensibilidad que la exploración física en la detección de artritis, por lo que se recomienda su realización como primera aproximación en todo paciente con sospecha de artritis.
Resonancia magnética. Se trata de una exploración eficaz en el estudio de artritis, principalmente en aquellos casos con evolución desfavorable. Se recomienda su realización en: monoartritis crónica, posible etiología infecciosa, tumoral o traumática, o en aquellos pacientes con evolución tórpida a pesar del tratamiento dirigido según sospecha diagnóstica inicial. Frente a la ecografía, tiene las desventajas de ser más cara, menos accesible y precisar de sedación en los niños de menor edad.

Diagnóstico diferencial de las artritis

Ver Tabla II.

Algoritmos de manejo de monoartritis y poliartritis

Ver Figuras 1 y 2.

Tablas y figuras

Tabla I. Características del líquido articular

Líquido Articular	Normal	Infeccioso	Inflamatorio	Traumático
Color	Claro	Turbio	+/-	+/-
Leucocitos/mm3	<200	>50.000	2.000-50.000	10-25.000
Neutrófilos (%)	<25	>90	50-80	10-30
Glucosa mg/dl	80-100	<20	20-50	>50
Coágulo de mucina	Bueno	Pobre	Pobre	Pobre

Elaboración propia.

Tabla II. Diagnóstico diferencial de la artritis en pediatría

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ARTRITIS
MONOARTRITIS	OLIGO O POLIARTRITIS
RELACIONADAS CON LA INFECCIÓN: Artritis séptica(6,7,8): es la inflamación articular debida a una infección bacteriana, siendo los miembros inferiores la localización más frecuente. Aunque a nivel global, el S. aureus es el principal agente causal de infecciones osteoarticulares en todas las edades, en los últimos años se ha identificado a Kingella kingae como el agente etiológico principal en pacientes con edad comprendida entre 6 meses y 4 años. También habrá que considerar Neisseria gonorrhoeae en adolescentes activos sexualmente. Es necesaria la sospecha precoz de esta entidad para realizar artrocentesis de forma temprana: diagnóstica (análisis citoquímico y microbiológico de líquido sinovial) y terapéutica (irrigación con suero salino del contenido purulento) y debe iniciarse antibioterapia intravenosa empírica precozmente ante la sospecha de la misma. INFLAMATORIAS: Sinovitis transitoria de cadera: edad típica de 3 a 10 años. Muy rara en adolescentes. Artritis idiopática juvenil (AIJ)(5): artritis de curso persistente de más de 6 semanas de evolución, en niños menores de 16 años, en los cuales se han descartado de manera razonable otras posibles etiologías. Es común a todas las formas clínicas la presencia de rigidez matutina, mientras que el dolor articular no es tan intenso como en otros tipos de artritis (séptica, vírica). Se detalla más esta entidad en el tema correspondiente del número actual de la revista.	RELACIONADAS CON LA INFECCIÓN: Artritis vírica: causa más frecuente de poliartritis en el niño. Poliartritis dolorosa de instauración brusca, acompañada de síntomas correspondientes a infección vírica y analítica acorde. Su curso es autolimitado y en el diagnóstico es útil la realización de serologías: parvovirus B19, CMV, VEB, VHS, VHB. Artritis reactiva: Se produce tras una infección entérica por Shigella, Salmonella o Campylobacter, o en adolescentes sexualmente activos tras infección genitourinaria por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o Ureaplasma urealyticum. El germen causante no se sitúa dentro de la articulación, sino que produce su inflamación a distancia, de forma reactiva, y por mecanismos etiopatogénicos no bien esclarecidos, aunque es conocida la asociación con el HLA-B27. Fiebre reumática: Es una enfermedad inflamatoria que puede afectar a varios órganos o sistemas, desencadenada por la respuesta autoinmune exagerada que algunos individuos susceptibles presentan entre 2 y 3 semanas después de una infección por S. pyogenes. Artritis reactiva postestreptocócica(9): artritis de una o más articulaciones asociada a infección reciente por estreptococo del grupo A en un paciente que no cumple criterios de fiebre reumática. Aparece en los primeros 10 días tras la infección, no suele ser migratoria sino persistente o recurrente, y la respuesta a AINEs es pobre.
MONOARTRITIS	OLIGO O POLIARTRITIS
Enfermedad inflamatoria intestinal: la artritis es la manifestación extradigestiva más frecuente en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. TRAUMÁTICAS: No son frecuentes en edad pediátrica (< 8-10 años). Para el diagnóstico son claves el análisis del líquido articular y la RMN. TUMORALES: Benignas Sinovitis villonodular pigmentaria: cursa con artritis recidivante (más frecuente de rodilla). Hemangioma sinovial: raro en niños. Puede presentarse como hemartros recidivante. Malignas Sarcoma sinovial: muy infrecuente. Tumores óseos: como el osteosarcoma o el sarcoma de Ewing, pueden asociar inflamación local, pudiendo aparecer excepcionalmente artritis en casos de afectación de hueso intraarticular. La presencia de dolor intenso, persistente, de predominio nocturno, así como la evolución tórpida y respuesta insuficiente a analgésicos habituales, deben ponernos en alerta. OTROS: Hemofilia y otros trastornos de la coagulación: hemartros recidivante. Debut de 3 a 9 años. Muy rara en adolescentes. FALSAS ARTRITIS: Urticaria. Esta entidad tan frecuente en los niños produce tumefacción subcutánea, a menudo periarticular, que provoca dolor a la movilización de la articulación por lo que puede interpretarse de forma errónea como artritis. Celulitis infecciosa. De forma similar a la descrita en el caso de urticaria. Púrpura de Schönlein-Henoch. El exantema purpúrico con frecuencia se asocia o viene precedido de inflamación subcutánea que, como en los supuestos anteriores, se confunde con artritis. No obstante, si bien esta vasculitis puede cursar con una verdadera afectación articular, lo hace muy raramente. Las patologías que cursan con hiperlaxitud articular, los síndromes de amplificación del dolor o ciertas displasias óseas también se pueden confundir con artritis.	INFLAMATORIAS: AIJ oligoarticular (<5 articulaciones) o poliarticular (5 o más articulaciones). La AIJ sistémica, es otro subtipo de AIJ aunque se considera una enfermedad autoinflamatoria. Cursa con inflamación sistémica asociada a la artritis: fiebre alta en picos, exantema evanescente asalmonado y serositis. Existe frecuentemente hepato y/o esplenomegalia, y la artritis puede no estar presente al comienzo del cuadro retrasando el diagnóstico. Conectivopatías: lupus eritematoso sistémico [LES], dermatomiositis juvenil [DMJ], …. Suelen cursar como poliartritis y asocian otros síntomas sistémicos característicos. Enfermedades autoinflamatorias: enfermedades muy poco frecuentes que cursan con inflamación sistémica que puede ser persistente desde el debut, o recurrente y que se manifiesta a nivel de distintos órganos o sistemas. La artritis puede formar parte del conjunto de síntomas con los que debutan o cursan algunas de estas enfermedades. Enfermedad inflamatoria intestinal. TUMORALES: La leucemia linfoblástica aguda(10) es la que más frecuentemente causa dolor musculoesquelético. Se produce por la infiltración tumoral de la médula ósea a nivel de las metáfisis de huesos largos, y solo en ocasiones existe una verdadera artritis con derrame sinovial. El dolor es característicamente muy intenso desproporcionado para los hallazgos del examen físico, y de localización yuxtarticular. Neuroblastoma. Alrededor del 55 % de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico. La enfermedad se disemina a los ganglios linfáticos locorregionales o por vía hematógena a huesos y médula ósea. Las metástasis óseas causan dolor, irritabilidad, inflamación y cojera. OTRAS: Otras enfermedades sistémicas que pueden producir poliartritis son la enfermedad del suero, la anemia de células falciformes, las mucopolisacaridosis, la policondritis recidivante o la camptodactilia.

Elaboración propia.

Figura 1: Manejo de la monoartritis

Figura 2: Manejo de la oligoartritis y poliartritis

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Actuación a seguir ante adolescentes sexualmente activos con / sin clínica

octubre 31, 2023/en Protocolo - Guía clínica , Volumen XI • Septiembre – Octubre 2023 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Actuación a seguir ante adolescentes sexualmente activos con / sin clínica

MI. Hidalgo Vicario, L. Rodríguez Molinero, MT. Muñoz Calvo.
Comité editorial de Adolescere

Fecha de recepción: 15-08-2023
Fecha de publicación: 31-10-2023

Adolescere 2023; XI(3): 116-118

Aspectos a tener en cuenta

Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en la adolescencia, constituyen en la actualidad un problema de Salud Pública debido a su alta prevalencia y a su morbilidad

Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en la adolescencia, constituyen en la actualidad un problema de Salud Pública debido a su alta prevalencia y a su morbilidad. Esto es debido a la influencia de distintos factores: biológicos, psicológicos, conductuales y socioculturales. Destacan entre ellos, el inicio de las relaciones sexuales a una edad más precoz, la promiscuidad y el uso irregular de métodos de barrera. Asimismo, la prevalencia de ITS en la población general, el tipo de prácticas sexuales y el uso de drogas. Los adolescentes también pueden contraer ITS tras un abuso sexual.
La transmisión de ITS suele ser por contacto sexual genital, anal, oral o directo de piel y mucosas, siendo más fácil del hombre a la mujer, debido a que el área de superficie y el tiempo de exposición a los microorganismos es mayor, aunque no siempre es así como es el caso del VIH o la hepatitis B. Muchas ITS se transmiten por vía vertical durante el embarazo y parto de madre a hijo.
Los adolescentes son más susceptibles a las ITS por la inmadurez del tracto genital. En pacientes sexualmente activos existe riesgo aumentado de coinfección por Chlamydia trachomatis (CT) y Neisseria gonorrhoeae (GC) y una exposición precoz a VPH incrementa el riesgo de displasias cervicales y cáncer. Las implicaciones futuras de las ITS en el aparato genital interno de los adolescentes incluyen enfermedad pélvica inflamatoria, aborto, embarazo ectópico, transmisión materno-fetal, esterilidad y dolor pélvico crónico. Por otro lado, algunas ITS como herpes o sífilis pueden incrementar el riesgo de infección por VIH.
Las ITS pueden cursar asintomáticas o con síntomas leves (50-60 %) que desaparecen en pocas semanas, pero la infección persiste de forma latente. Es importante tener en cuenta los riesgos a los que está expuesto el adolescente y los periodos ventana. Las ITS se suelen clasificar según los síntomas clínicos con los que debutan: úlceras genitales, uretritis, cervicitis, leucorrea, lesiones papulares/vesículas, exantema/ prurito ectoparasitario, y proctitis. Ver algoritmo.
Las ITS presentan una gran variabilidad etiológica y clínica. Un mismo cuadro puede ser producido por diferentes microorganismos, de forma aislada o conjunta, lo que dificulta el diagnóstico y tratamiento. Un mismo patógeno puede, también, producir una clínica dispar, ocasionar manifestaciones locales (VPH) y/o generales (sífilis) o exclusivamente sistémicas (VIH). Es frecuente encontrar varias ITS en un mismo paciente, sobre todo si presenta lesiones genitales ulceradas.
El despistaje periódico según el riesgo, así como el diagnóstico y tratamiento precoz es esencial para evitar complicaciones y secuelas a largo plazo tanto para quien la padece como para su descendencia. En adolescentes embarazadas se realizará la detección de ITS en el 1º y 3º trimestre.

El cribado de ITS está recomendado cuando la historia clínica del adolescente lo requiera (actividad sexual, prácticas de riesgo…) o siempre que aparezcan signos o síntomas que pudieran ser causados por una ITS

El cribado de ITS está recomendado cuando la historia clínica del adolescente lo requiera (actividad sexual, prácticas de riesgo…) o siempre que aparezcan signos o síntomas que pudieran ser causados por una ITS. Ver algoritmo. La periodicidad del cribado dependerá de la valoración individual del riesgo. En menores de 25 años será anual. Ante un diagnóstico de ITS es muy importante la notificación a la pareja.
Los test recomendados para la detección de ITS incluirán, además de serología para sífilis, VIH, hepatitis A, B, C en todos los adolescentes, los test que se recogen en el algoritmo según las manifestaciones clínicas que presenten, el sexo y las prácticas conductuales del adolescente. El tratamiento se realizará según la etiología.
La detección de una ITS en un prepúber requiere un estudio detallado, y descartar en primer lugar un abuso sexual, aunque deben considerarse otras formas de transmisión perinatal o accidental. En caso de que exista o se sospeche un abuso sexual, se debe asegurar la protección adecuada del menor así como la notificación del caso a las autoridades judiciales.

Es necesario que los profesionales sanitarios estén sensibilizados y formados para realizar Educación y prevención de las ITS así como de las posibles gestaciones no deseadas. Tienen unas actividades a realizar

Es necesario que los profesionales sanitarios estén sensibilizados y formados para realizar Educación y prevención de las ITS así como de las posibles gestaciones no deseadas (educación y AC postcoital en las primeras 48-72 h tras la relación). Las actividades a realizar son las siguientes:
- Educación sexual y sobre drogas de forma continuada en los programas preventivos y en las consultas ocasionales, proporcionando conocimientos a los adolescentes para disfrutar de su sexualidad sin riesgos, y formarles en los signos de alarma de una ITS.
- Establecer buena relación con el adolescente, sin juzgar, con respeto y garantizando siempre la confidencialidad, proporcionando un ambiente de confianza que permita investigar otros aspectos (amigos, contactos, redes sociales… posible abuso sexual). Acceder a los datos íntimos exige delicadeza, conocer técnicas de comunicación con adolescentes. Es importante tener en cuenta la necesidad del adolescente de sentirse querido y que la conducta sexual tiene un componente pasional que genera acciones impulsivas.
Entre los 13 y 16 años de edad el médico valorará el grado de madurez del menor, pudiendo catalogarle de “menor maduro”; así el menor podrá aceptar el tratamiento, así como decidir si se informa o no a su familia.
- Asesorar sobre conductas sexualmente seguras (abstinencia, retraso de inicio de relaciones sexuales, disminución de promiscuidad, métodos de barrera como el preservativo), así como conductas socialmente seguras (no usar drogas).
- Facilitar el acceso de los jóvenes a los Servicios de Salud o a los Centros de Planificación Familiar, así como facilitar recursos sociales para la salud sexual del adolescente.
- Profilaxis pre y postexposición frente al VIH y tratamiento antirretroviral en situaciones de riesgo como prevención.
- Mantener siempre actualizado el calendario vacunal incluyendo, la vacunación del VPH, hepatitis A, B y meningococo B ya que, en este último caso, se ha observado en diferentes estudios una protección cruzada frente al gonococo.

Bibliografía

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Guía a seguir en el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica

marzo 31, 2022/en Protocolo - Guía clínica , Volumen X • Enero – Febrero 2022 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Guía a seguir en el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica

Comité editorial de Adolescere

Fecha de recepción: 15-02-2022
Fecha de publicación: 28-02-2022

Adolescere 2022; X (1): 83

Como ya se ha expuesto en el tema correspondiente de este número (páginas 15-27), la dermatitis atópica es un trastorno heterogéneo cuya morfología variable de las lesiones, la distribución, la edad de inicio, la persistencia y los síntomas contribuyen a la carga de la enfermedad.

La dermatitis atópica tiene un impacto muy negativo en la calidad de vida del paciente

La dermatitis atópica tiene un impacto muy negativo en la calidad de vida del paciente. Afecta al aspecto social en la relación con amigos y familia (estigmatización, bromas, bullying), al aspecto emocional y la salud mental (baja autoestima y humor, ansiedad, depresión, desesperación, rechazo, aislamiento), también produce afectación escolar, en el trabajo y en las actividades de ocio (rechazo a mostrar la piel y realizar ejercicio), a la pérdida del sueño (el prurito impide dormir y las consecuencias sobre la salud que ello conlleva) y al gasto económico (por los diferentes tratamientos).

A continuación, se expone la actuación a seguir para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica.

Algoritmo

Guía de escoliosis: escoliosis idiopática del adolescente

noviembre 10, 2021/en Protocolo - Guía clínica , Volumen IX • Septiembre – Octubre 2021 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Guía de escoliosis: escoliosis idiopática del adolescente

M.L. Rodríguez Rodríguez, P. González Herranz, N. Penelas Abelleira.
Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil. Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC). A Coruña.

Fecha de recepción: 22-09-2021
Fecha de publicación: 31-10-2021

Adolescere 2021; IX (3): 68-76

Resumen

La escoliosis idiopática constituye la deformidad vertebral más frecuente en la edad pediátrica. Es una alteración vertebral tridimensional estructurada en tres planos (coronal, sagital y axial), definida como una curva lateral mayor de 10° (Cobb), asociada a rotación de tronco. La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es aquella que aparece en pacientes desde los 10 a los 16 años, y representa la forma más frecuente de escoliosis. Es un diagnóstico de exclusión. Su incidencia en este grupo de edad se sitúa entre el 2 y el 4%, siendo más frecuente en mujeres. La historia natural y el riesgo de progresión dependen de varios factores (maduración esquelética, sexo y magnitud de la curva). Las curvas de más de 20° en pacientes esqueléticamente inmaduros presentan un alto riesgo de progresión, mayor en el sexo femenino. Toda curva superior a 20° debería ser valorada por un especialista. El tratamiento de la escoliosis dependerá de la magnitud de la curva y la madurez ósea del paciente. El tratamiento conservador incluye la observación y el uso de ortesis. El tratamiento quirúrgico se reserva para las curvas más severas.

Palabras clave: Escoliosis; Ortesis; Adams; Risser; Corsé.

Abstract

Idiopathic scoliosis is the most common vertebral deformity in children. It is a three-dimensional vertebral deformity structured in three planes (coronal, sagittal and axial), defined as a lateral curve greater than 10 ° (Cobb), associated with trunk rotation. Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) is that which appears in patients from 10 to 16 years of age, and represents the most frequent form of presentation of scoliosis. Its incidence in this age group is between 2 and 4%, being more frequent in females. The natural course and the risk of progression depend on several factors (skeletal maturation, sex, and magnitude of the curvature). Curves of more than 20 ° in skeletally immature patients present a high risk of progression, which is higher in females. Any curve greater than 20 ° should be evaluated by a specialist. The treatment of scoliosis will depend on the magnitude of the curve and the bone maturity of the patient. Conservative treatment includes observation and the use of orthotics. Surgical treatment is reserved for the most severe curves.

Key words: Scoliosis; Orthosis; Adams, Risser; Corset.

Definición y epidemiología

La escoliosis es una deformidad vertebral tridimensional estructurada en tres planos (coronal, sagital y axial), definida como una curva lateral mayor de 10° (Cobb), asociada a rotación de tronco

La escoliosis es una deformidad vertebral estructurada en los tres planos del espacio (sagital, coronal y axial). Se define como una curva lateral de más de 10° (medida según la técnica de Cobb) en las radiografías postero-anteriores, típicamente asociada a rotación de tronco.

La EIA constituye un diagnóstico de exclusión

La escoliosis idiopática (80%) constituye un diagnóstico de exclusión, después de descartar otras posibles causas (malformaciones congénitas, enfermedades neuromusculares, postraumáticas, síndromes polimalformativos…)(1).

La EIA constituye la deformidad vertebral más frecuente en edad pediátrica

La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es aquella que aparece entre los 10 años de edad y la madurez esquelética. Es la deformidad vertebral más frecuente en edad pediátrica.

Entre el 2% y el 4% de los niños entre 10 y 16 años tienen algún grado de curvatura espinal, aunque solo el 0,2% presenta curvas mayores de 30°.

En las curvas de menos magnitud la prevalencia entre niños y niñas es similar, pero a medida que la severidad de la curva aumenta también la prevalencia en las niñas se incrementa, con una relación 4:1 sobre los varones(2). El patrón de curva más frecuente es torácica derecha.

Clasificación

La EIA presenta por lo menos una curva primaria y una o más curvas secundarias (compensadoras) para intentar alinear la cabeza con el sacro en el plano coronal. La curva primaria es generalmente la más rígida, mientras que la curva secundaria es más flexible. En ocasiones la curva secundaria también es irreductible por lo que se denomina patrón en doble curva. Ambas curvas presentan un lado cóncavo y otro convexo. La curva puede ser derecha o izquierda según la dirección a la que apunte la zona convexa de la curva más estructurada. Las curvas se clasifican también en función de la localización de la vértebra apical de la curva primaria (vértebra más rotada en el plano coronal) y pueden ser(3):

Cervical: C1-C6
Cervicotorácica: C7-T1
Torácica: T2-T12
Toracolumbar: T12-L1
Lumbar: L2-L4
Lumbosacra: L5-S1

En 2001 Lenke desarrolló una nueva clasificación basada en las radiografías en 2 planos y en radiografías dinámicas con inclinación derecha e izquierda (bending test), empleada por los cirujanos como guía para el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adolescente(4).

Etiología

Actualmente se cree que la escoliosis puede tener un origen multifactorial con genética predisponente

El mecanismo fisiopatológico de la escoliosis continúa siendo desconocido. El factor genético se ha visto implicado en el desarrollo y la progresión de la escoliosis, sin que por el momento se haya determinado cuales son los genes implicados. Se han publicado trabajos que muestran un posible papel de otros factores como los estrógenos, la calmodulina, la melatonina, la vitamina D o la baja densidad mineral ósea. La mayor tasa de progresión de EIA en los pacientes durante el pico de crecimiento puberal parece apoyar otras teorías biomecánicas y de asincronía en el crecimiento neuro-óseo, sin que se disponga de ningún estudio concluyente por el momento. Actualmente se cree que la escoliosis puede tener un origen multifactorial con genética predisponente(5).

Clínica

La EIA se presenta generalmente como una deformidad de la espalda que produce una asimetría de hombros, cintura, o como una prominencia costal, detectada a menudo por el paciente o su familia o bien como un hallazgo casual en una revisión rutinaria.

En ocasiones el motivo de consulta es el dolor de espalda. Un 23% de los pacientes presentan este síntoma al inicio y un 9% lo desarrollan posteriormente. En presencia de dolor es necesario descartar otras posibles causas de escoliosis(6).

Factores de riesgo de progresión de la curva

Los factores que predicen la progresión de la curva son su magnitud en el momento diagnóstico, el patrón y el grado de la madurez esquelética del paciente (edad al diagnóstico, menarquia, crecimiento remanente)

La progresión de la curva dependerá principalmente de los siguientes factores:

Pico rápido de crecimiento puberal
Crecimiento remanente (menor edad, estado premenarquia en niñas, Risser <2)
Patrón de la curva (las curvas dobles progresan más)
Magnitud de la curva (a mayor magnitud al diagnóstico mayor riesgo de progresión)
Patrón de curva atípico (torácica izquierda)
Presencia de cifosis torácica disminuida

Signos de alarma(7)

Aunque la escoliosis es normalmente un proceso benigno, debemos tener en cuenta algunas características que sugieren la existencia de un problema más importante:

Patrón de curva torácica izquierda: se asocia con más frecuencia a tumores espinales, enfermedades neuromusculares, malformación de Arnold-Chiari o espina bífida oculta
Aparición de dolor
Aparición de déficits neurológicos
Rápida progresión de la curva

Historia natural

Las curvas < de 30° al alcanzar la madurez esquelética se mantienen estables, mientras que aquellas entre 50° y 75°, especialmente las torácicas, son las que más progresan en la edad adulta

La historia natural de la escoliosis varía en función de la etiología y el patrón de la curva.

La EIA tiende a progresar con el crecimiento. Este riesgo de progresión es mayor en los picos de crecimiento rápido como el que se presenta al inicio de la pubertad (de los 11 a los 14 años). La capacidad de progresión dependerá de la magnitud de la curva, de la edad de presentación, del sexo y del grado de madurez esquelética. En general, las curvas menores de 30° al alcanzar la madurez esquelética se mantienen estables, mientras que aquellas entre 50° y 75°, especialmente las curvas torácicas, son las que más progresan en la edad adulta. Mientras Weinstein(8) muestra una tasa de progresión del 68% en la cohorte de Iowa, un metaanálisis realizado en 2018 por Di Felice y cols encuentra una tasa de progresión media del 42%(9).

La afectación de la función pulmonar depende del tamaño de la curva. Un ángulo de Cobb por encima de 50° es un predictor significativo del deterioro de la función pulmonar en la edad adulta(8).

El dolor de espalda en pacientes con EIA no tratada se presenta independientemente del tamaño de la curva. Con respecto a la población general suelen tener con más frecuencia dolor crónico en la edad adulta con episodios de dolor más intensos y prolongados, sin que por ello origine mayor discapacidad funcional en general(8,9).

En cuanto al aspecto cosmético, la mayor parte de los pacientes no se sienten satisfechos con su apariencia física, sin que esto influya significativamente en la edad adulta en el plano laboral o en las relaciones personales y el desempeño de una vida activa(8).

Diagnóstico

La evaluación inicial ha de incluir una detallada historia clínica y un examen físico exhaustivo

La EIA se determina mediante un diagnóstico de exclusión, por lo que es necesario descartar otras causas que pueden causar deformidad vertebral. Los pilares fundamentales para el diagnóstico de EIA son la historia clínica y una detallada exploración física, posteriormente confirmada mediante pruebas de imagen(10).

Historia clínica

Una historia clínica detallada debe recoger los siguientes datos:

Edad del paciente
Antecedentes prenatales y perinatales
Antecedentes familiares de deformidades vertebrales
Desarrollo psicomotor del paciente
Grado de maduración sexual del paciente (estadios de Tanner y menarquia)
Antecedentes de enfermedades o traumatismos previos
Síntomas asociados y sus características:
- Neurológicos
- Dolor

Exploración física general

Es necesario realizar el examen físico con el paciente descalzo y en ropa interior. Valoraremos al paciente en bipedestación, tanto de frente como por la parte posterior y de perfil. También se valorará la marcha.

Exploración de piel y sistema musculoesquelético: valorar la presencia de manchas café con leche o nódulos cutáneos (neurofibromatosis), hiperelasticidad (Marfan o Ehlers-Danlos), presencia de áreas pilosas lumbares u hoyuelos (disrafismos).
Exploración neurológica: presencia de pie cavo o de alteración de los reflejos (especial importancia del reflejo abdominal para descartar patología intraespinal), fuerza y sensibilidad que indiquen una posible patología neurológica.
Estado de madurez sexual (estadios de Tanner y menarquia en las niñas): valoración del riesgo de progresión de la curva.
Valoración de postura y discrepancia de longitud de miembros inferiores para descartar curvas adaptativas (escoliosis secundarias). En el caso de que existan es necesario compensar la diferencia o examinar al paciente sentado y reevaluar la postura del raquis. Si la curva se mantiene es indicativo de escoliosis idiopática.

Exploración de la columna

El test de Adams es una maniobra útil para el diagnóstico de escoliosis

Con el paciente de espalda debe evaluarse:

Nivel de los hombros
Nivel de las escápulas
Nivel de la pelvis
Asimetría de flancos: relación entre la cara interna de los miembros superiores y los lados del tronco
Signo de la plomada: desde la espinosa de la séptima vértebra cervical la plomada debe de pasar por el pliegue interglúteo si no existe una alteración del balance del tronco
Maniobra o test de Adams: el paciente debe flexionar el tronco con las piernas en extensión hasta colocarlo paralelo al suelo con la cabeza flexionada y los brazos extendidos y con las palmas de la mano juntas. Esta maniobra determina la presencia de gibas, secundarias a la rotación vertebral. Se considera positivo si la giba está presente. El test será negativo en las curvas no estructuradas (actitud escoliótica). En presencia de dismetría de MMII el test debe realizarse con el paciente en sedestación. La cuantificación de la magnitud de la rotación se realiza mediante un escoliómetro. Cada 5° de rotación equivalen a una angulación de 20° en el plano lateral medido según el método de Cobb (Figura 1)

Con el paciente de frente se valorará:

La presencia de asimetría torácica
Simetría mamilar
Presencia de pectus excavatum o carinatum

Con el paciente de perfil examinaremos:

La antepulsión de hombros
Perfil lateral del raquis: la cifosis y la lordosis vertebral

Pruebas de imagen(11)

Radiología simple

No todas las curvas raquídeas requieren la realización de una radiografía

Es la prueba de imagen utilizada habitualmente en el diagnóstico y seguimiento de la EIA. El estudio inicial debe incluir una proyección completa de la columna en 2 proyecciones (posteroanterior y lateral). Ha de visualizarse desde C7 al sacro en la proyección PA, incluyendo ambas crestas ilíacas que permitan valorar el índice de Risser, y desde T1 a sacro en la proyección lateral. Las radiografías (Rx) nos permitirán definir y evaluar la magnitud y la extensión de la curva. En las Rx evaluaremos (Figura 2):

Identificación de las vértebras límite superior (VLS) e inferior (VLI) de la curva, que son aquellas que presentan sus platillos más inclinados.
Identificación del ápex (A): vértebra de la curva que se presenta más rotada o trasladada con respecto a la línea media. Es la zona menos flexible.
Ángulo de Cobb: permite cuantificar la magnitud de la curva en grados. Se mide el ángulo que forma la línea perpendicular a la trazada por el platillo superior de la VLS y la línea perpendicular a la trazada por el platillo inferior de la VLI.
Determinación de madurez esquelética por el Test de Risser: estado del núcleo secundario de osificación de la cresta ilíaca (Figura 3).
Valorar el grado de rotación vertebral.
Determinar el balance sagital en la Rx lateral.

Está demostrado que los estudios radiológicos en escoliosis conlleva un alto índice de exposición a radiación acumulada, con el consecuente aumento del riesgo de sufrir cáncer, especialmente de mama y tiroides y de mortalidad por cáncer de mama

Está ampliamente demostrado que la necesidad de estudios radiológicos en pacientes con escoliosis conlleva un elevado índice de exposición a radiación acumulada, con el consecuente aumento del riesgo de sufrir cáncer, especialmente de mama y tiroides y de mortalidad por cáncer de mama(12). En base a estos hallazgos, a pesar de que no existe un protocolo de seguimiento, se han introducido cambios para tratar de minimizar esta exposición. El más importante es el cambio de proyección de anteroposterior a posteroanterior (PA), lo que reduce de modo importante la radiación de órganos sensibles. Solo en la valoración inicial se solicitarán 2 proyecciones radiológicas. Posteriormente, en general, solo será necesaria la PA. El intervalo entre los estudios radiológicos dependerá de la magnitud de la curva, de la progresión y de la madurez esquelética del paciente. En 2014 la SOSORT (The International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) publicó un documento de consenso(13) para reducir la exposición de estos pacientes. Para los niños menores de 13 años se recomendaba estudios cada 6 meses. Por encima de esta edad los pacientes con Risser 0 a 3 precisarían estudios anuales, mientras que los pacientes con Risser 4 y 5 repetirían estudios cada 18 meses (Tabla I).

Resonancia magnética nuclear

Se emplea en pocas ocasiones en la EIA. Las indicaciones para realizar estos estudios comprenderían la presencia de dolor, las curvas de patrón atípico (torácica izquierda), una rápida progresión de la curva o la aparición de clínica neurológica o de otros signos de alerta.

Tomografía axial computerizada

No es empleada de rutina en el seguimiento o diagnóstico de la EIA por el alto nivel de radiación.
Se emplea para la planificación preoperatoria o en sospechas de patología oculta.

Cribado de la escoliosis idiopática del adolescente

El cribado sistemático de la escoliosis sigue siendo un tema controvertido

El cribado sistémico de la escoliosis en el adolescente continúa siendo un tema controvertido en la actualidad.

En España el grupo Previnfad (Prevención en la infancia y la adolescencia AEPap/PAPPS) perteneciente a la AEP sugiere no realizar el cribado sistemático(14), al igual que la U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF), el National Health Service (NHS) de Reino Unido y la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Por otro lado la Scoliosis Research Society (SRS), la Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA), la American Academy of Pediatrics (AAP) y la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) aconsejan realizar un cribado durante los exámenes físicos de rutina a los varones en torno a los 13 o 14 años de edad y en dos ocasiones a las niñas, a los 10 y a los 12 años(2,7).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es evitar la progresión de la curva

El objetivo del tratamiento será detener la progresión de la curva y mantenerla por debajo de los 30º a la madurez esquelética, ya que son estas las curvas, las que pueden progresar en la edad adulta, para evitar las secuelas a largo plazo.

El tratamiento se elegirá en función de la magnitud de la curva, del tipo y la localización, del grado de madurez del paciente, del crecimiento remanente y de factores cosméticos y psicosociales(15).

Hasta la fecha solo dos tratamientos han mostrado su efectividad para evitar la progresión de una curva escoliótica: ortésico y quirúrgico (Tabla II).

Tratamiento conservador

Observación

Se recomienda en aquellas curvas de ≤25° independientemente del grado de madurez esquelética.
Estos pacientes requerirán un seguimiento estrecho para monitorizar la progresión de la curva (aumento >5° de Cobb / 6 meses). Este seguimiento clínico se realizará cada 3 meses en los pacientes con mayor riesgo de progresión (Risser 0 o 1) y cada 6 meses en pacientes más cercanos a la madurez esquelética (Risser ≥3)(15).

Fisioterapia

El tratamiento con corsé se ha mostrado eficaz para detener la progresión de la deformidad

Ejercicios fisioterapéuticos específicos para la escoliosis (PSSE): incluyen todas las formas de fisioterapia para pacientes ambulatorios con evidencia de tener un efecto sobre la progresión de la escoliosis. Existen diversos métodos de tratamiento que han ido ganando popularidad en los últimos años(16,17).
A falta de un mayor número de estudios de calidad que aporten un mayor nivel de evidencia, una actualización publicada en 2018 de la guía editada por la SOSORT (The International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) en 2016 recoge varias recomendaciones con nivel de evidencia I y II con respecto a este tipo de terapia(18), recomendándolos como primer paso para tratar la escoliosis idiopática para prevenir / limitar la progresión de la deformidad y como complemento durante el tratamiento con corsé. Se trata de mejorar la postura y aumentar el cumplimiento del tratamiento ortésico.
Otros tratamientos como manipulaciones o estimulación eléctrica: no hay evidencia científica que demuestre su beneficio en el tratamiento de la escoliosis.

Ortesis(15,19)

El tratamiento ortésico se recomienda para aquellas curvas entre 25° y 45° con Risser ≤ 2

El objetivo del tratamiento con ortesis es evitar la progresión de la curva raquídea. Se recomienda para aquellas curvas entre 25° y 45° con Risser ≤ 2 con el objetivo de evitar la progresión de la curva, existiendo evidencia científica de su eficacia. Los pacientes deben ser evaluados clínicamente cada 6 meses. El tipo de corsé dependerá de la magnitud y localización de la curva. El tratamiento tiene que continuarse hasta que finalice el pico de crecimiento puberal (Risser 4 o 2 años tras la menarquia en las niñas o Risser 5 en los niños).

Los corsés más empleados son los tipo TLSO (ortesis toraco-lumbo-sacra), como los corsés tipo Boston o Cheneau. Este tipo de ortesis se pueden emplear para curvas dobles o simples con ápex en T7 o inferior. La efectividad de estos corsés es tiempo dependiente. Inicialmente se aconsejaba su uso continuo durante 16 a 23 horas diarias, pudiendo retirarlo para realizar actividades deportivas. En estudios más recientes se ha comprobado que el uso de corsé 16-18 horas diarias consigue beneficios óptimos sobre la progresión de las curvas. Para curvas con ápex por encima de T7 las ortesis TLSO ofrecen un control pobre, siendo necesario el empleo de otro tipo de corsés, como el tipo Milwakee, con extensión cervical.

Otro tipo de ortesis muy empleadas son las de hipercorrección de uso nocturno (Charleston, Providence). Su indicación principal es para curvas moderadas lumbares o toracolumbares, principalmente en aquellos pacientes próximos a la madurez esquelética y con ápex de la curva inferior a T8.

Tratamiento quirúrgico(20)

La cirugía de la escoliosis se reserva para curvas por encima de los 45°

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son además de la detención de la progresión, alcanzar la máxima corrección tridimensional, mejorando la apariencia cosmética y equilibrando el tronco así como minimizar las posibles secuelas a largo plazo. Está indicado para curvas por encima de 45° en pacientes inmaduros o por encima de 50° en aquellos con Risser por encima 3. Las técnicas de fusión son las empleadas habitualmente. La fusión puede realizarse por vía anterior, posterior o ambas, dependiendo del tipo y magnitud de la curva. La vía más empleada es la instrumentación posterior. La cirugía presenta una baja tasa de no-unión y otras complicaciones. La SRS estima el riesgo de lesión neurológica por debajo del 1%.

Tablas y figuras

Tabla I. Pruebas de imagen en la EIA

RADIOGRAFÍA SIMPLE

Inicial: PA y Lateral
Seguimiento: PA

TEST ADAMS +, ASIMETRÍA CLARA
MEDIDA ESCOLIÓMETRO > 7°
EVIDENCIA DE PROGRESIÓN

RMN

SI APARECEN SIGNOS DE ALARMA

TAC

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

Tabla II. Resumen tratamiento EIA

ÁNGULO DE COBB	TRATAMIENTO
≤ 25°	OBSERVACIÓN
20 ° con progresión 5°	CORSÉ
25 ° a 45°	CORSÉ
≥45° inmaduros	CIRUGÍA
50° maduros	CIRUGÍA

Figura 1. Test de Adams. Medición de giba con escolímetro

Figura 2.

a) Mediciones radiológicas.

A: ápex. VLS: vértebra límite superior. VLI: vértebra límite inferior. Ángulo de Cobb.

b) Bending test. Determinación de la curva primaria o estructurada, en este caso la torácica, que no corrige.

Figura 3. Signo de Risser. Valoración de la madurez esquelética

Bibliografía

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Protocolo – Guía clínica del dolor abdominal funcional

abril 15, 2021/en Protocolo - Guía clínica , Volumen IX • Enero - Febrero 2021 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Guía clínica del dolor abdominal funcional

J.M Marugán de Miguelsanz^(1,2), C. Alonso Vicente⁽¹⁾, P. Alonso López⁽¹⁾.
⁽¹⁾Sección de gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.⁽²⁾Profesor Titular de Pediatría. Facultad de Medicina de Valladolid.

Fecha de recepción: 11-01-2021
Fecha de publicación: 28-02-2021

Adolescere 2021; IX (1): 76-85

Resumen

El dolor abdominal recurrente (DAR) es uno de los motivos de consulta de carácter crónico más frecuente en pediatría. Solo encontramos causa orgánica en alrededor del 10% de los casos, tratándose la mayor parte de las veces de un trastorno funcional. En los nuevos criterios Roma IV se distinguen dentro de este último grupo 4 formas clínicas: dispepsia funcional, intestino irritable, migraña abdominal, y dolor abdominal no especificado. En su estudio inicial con frecuencia se recurre a exámenes sencillos de primer nivel diagnóstico, si bien se puede hablar de DAR funcional sin la realización de exámenes complementarios, con clínica compatible con dolor funcional, exploración física y crecimiento normal, y ausencia de luces rojas o signos de alarma. Se revisa el tratamiento del mismo, no existiendo evidencia de eficacia de ningún tratamiento farmacológico o dietético.

Palabras clave: Dolor abdominal recurrente; Dolor abdominal funcional; Niño y adolescente.

Abstract

Recurrent abdominal pain (RAP) is one of the most frequent chronic reasons for consultation in pediatrics. We will only find an organic cause in about 10 % of cases, being the majority a functional disorder. 4 clinical forms are distinguished within the latter group in the new Rome IV criteria: functional dyspepsia, irritable bowel syndrome, abdominal migraine, and functional abdominal pain not otherwise specified. Simple first-level diagnostic tests are often used in the initial study, although it is possible to speak of functional RAP without performing complementary tests if there is a compatible clinical picture, physical examination, normal growth, and absence of red lights. Its treatment is reviewed, and there is no evidence of efficacy of any pharmacological or dietary treatment.

Key words: Recurrent abdominal pain; Functional abdominal pain; Child and adolescent.

Introducción

El dolor abdominal recurrente (DAR) es un problema muy común, y uno de los motivos más frecuentes de consulta por patología crónica en Pediatría. Se estima que puede afectar a un 10% de niños y adolescentes en algún momento de su vida (4-25% según series)⁽¹⁾. Predomina en niñas hasta la pubertad (OR para sexo femenino 1,5)⁽²⁾, pero después la frecuencia se iguala. Dicho dolor interfiere con las actividades diarias del sujeto, suele provocar pérdida de días de colegio, visitas a urgencias, a veces incluso hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas, e impacto económico⁽¹⁾, y la calidad de vida de estos pacientes suele ser peor que la de la población general³⁾. Además, puede causar significativa ansiedad en padres y cuidadores, que se sienten sobrepasados por el temor a una enfermedad grave, e impotentes por ser incapaces de aliviar o mejorar los síntomas de su hijo.

El dolor abdominal recurrente (DAR) es uno de los motivos más frecuentes de consulta por patología crónica en Pediatría

Aunque como veremos a continuación, en su gran mayoría no entraña gravedad ni existe una causa orgánica subyacente, hay que resaltar la incertidumbre del médico que debe enfrentarse a la consulta reiterada por este motivo, ante la posibilidad de no estar realizando todas las pruebas complementarias necesarias para llegar a un diagnóstico correcto, dada la escasa especificidad clínica habitual del cuadro. Esta revisión trata de hacer comprender mejor esta entidad, para intentar ayudar en su manejo en la práctica clínica diaria.

Concepto

El concepto clásico de DAR descrito por Apley y Naish en 1958, y utilizado durante décadas, exigía la presencia de tres o más episodios de dolor abdominal, suficientemente intensos como para interferir la actividad normal del niño, en un periodo superior a 3 meses⁴⁾. Se pretendía así diferenciarlo de multitud de cuadros agudos y transitorios causantes de dolor abdominal. Los autores hicieron esta descripción, sin ayuda de test diagnósticos, en una serie de 1000 escolares británicos, de los cuales el 10,8% referían padecer DAR, pensando en una única y bastante homogénea entidad que según ellos representaba un trastorno psicosomático en niños que eran con frecuencia muy nerviosos, exigentes, tímidos, ansiosos, y demasiado concienzudos. Posteriormente, se vio que el DAR no era una entidad única, sino que podía tener una variedad de causas incluyendo patología orgánica y trastornos funcionales.

Por lo tanto, esa definición inicial dio paso a los más consensuados criterios de Roma de trastornos funcionales gastrointestinales, aunque no refiriéndose al concepto global de Apley que comprendía todos los casos de DAR, incluso los orgánicos, sino solo a esa mayoría de formas funcionales del mismo. Los primeros que incluyeron criterios pediátricos fueron los criterios Roma II en 1999, tras la primera edición de los mismos en 1990, solo para adultos.

Los últimos publicados han sido los criterios Roma IV en 2016⁵⁾, valorando la evidencia científica actual, y ante la ausencia de datos científicos, mediante la experiencia clínica y el consenso entre el grupo de expertos. La época en que el diagnóstico de trastornos funcionales digestivos se hacía solo cuando se hubiera excluido una enfermedad orgánica, ha pasado ya, y ahora el clínico puede llevar a cabo un diagnóstico positivo de trastorno funcional sin pruebas que lo apoyen.

Según estos criterios Roma IV, el dolor abdominal funcional se incluye en los trastornos funcionales gastrointestinales en niños mayores de 4 años (niños y adolescentes), y se refiere a aquellos cuadros sin etiología conocida tras una apropiada evaluación, y no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas, con una duración de al menos 2 meses, y que interfieran de manera importante en la calidad de vida del niño y su familia.

Según los recientes criterios Roma IV, hablamos de dolor abdominal funcional en aquellos cuadros sin etiología conocida tras una apropiada evaluación, y no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas, con una duración de al menos 2 meses, y que interfieran de manera importante en la calidad de vida del niño y su familia

Etiopatogenia

En más del 90% de los casos no seremos capaces de encontrar una causa orgánica para el mismo, si bien situaciones tan frecuentes como el estreñimiento funcional o la intolerancia a la lactosa tardía tipo adulto, están en la base de muchos de estos cuadros sin un diagnóstico preciso de origen orgánico, y su tratamiento en estos casos puede mejorar o hacer desaparecer el cuadro.

Aunque infrecuente, el DAR de causa orgánica puede tener una cantidad innumerable de causas. Sin embargo, con mucha diferencia el más frecuente es el dolor funcional, que supone al menos el 90% de los casos

Aunque infrecuente, el DAR de causa orgánica puede tener una cantidad innumerable de causas, no solo digestivas, sino también urinarias, genitales en niñas y adolescentes, sobre todo durante la pubertad, o incluso motivos generales o sistémicos muy diversos. A título de recordatorio, mostramos a continuación solo algunas de las más frecuentes⁶⁾:

Gastrointestinales

Hernias, duplicaciones, divertículo de Meckel, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, gastritis crónica, ulcus, patología biliar, pancreatitis, fibrosis quística, celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, linfadenitis mesentérica, alergia alimentaria, poliposis, estreñimiento, parasitosis, malabsorción de lactosa, bridas.

Urinarias

Litiasis, hipercalciuria, infecciones, hidronefrosis, reflujo vesicoureteral, u otras anomalías urológicas.

Genitales femeninas

Hematocolpos, quiste de ovario, torsión de ovario, vulvovaginitis, anexitis, dismenorrea, tumores.

Generales

Hiperlipemia, hiperparatiroidismo, diabetes, porfirias, drepanocitosis, tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea, intoxicación crónica por plomo, linfoma, tumor carcinoide, fármacos, enfermedades periódicas, migraña, síndrome de la costilla deslizante, etc.

Sin embargo, con mucha diferencia el más frecuente es el dolor funcional. Su fisiopatología no está ni mucho menos clara. La explicación al dolor y a su mecanismo de producción más aceptado radica en el modelo clásico multifactorial de Levine y Rappaport⁷⁾. Según esta propuesta, el DAR sería el resultado de la interacción de una serie de factores primarios (Figura 1): predisposición, disfunción o trastorno orgánico por un lado, con determinados estilos y hábitos de vida, temperamento y patrones de respuesta aprendidos, y finalmente la presencia de un ambiente y acontecimientos críticos. Ante esta conjunción de hechos, y ante un mismo factor predisponente, disfunción o causa orgánica, puede ocurrir que un paciente esté asintomático, y otro por el contrario refiera intenso dolor abdominal recurrente.

Posteriormente, Hyams y col. acuñaron el modelo biopsicosocial para el mismo⁸⁾. La enfermedad surgiría de una combinación de enfermedad orgánica, trastorno funcional, trastorno somatomorfo, una relación alterada entre el paciente y la sociedad, y una particular interpretación de los síntomas y
reacciones familiares.

Se ha especulado finalmente que los niños con DAR podrían tener un probable trastorno de motilidad o bien una hipersensibilidad visceral, con alteraciones en el eje intestino-cerebro y en las relaciones entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso autónomo intestinal, posiblemente debidas a las complejas interacciones entre el ambiente y factores hereditarios^1,6,9,10). Sin embargo, los estudios en este sentido son de escasa aplicación práctica.

Una proporción de pacientes con DAR funcional desarrollan posteriormente otros trastornos funcionales como el síndrome de intestino irritable o la migraña, sobre todo si hay factores que favorezcan su persistencia, como disfunciones familiares, comorbilidades, o conductas familiares que lo refuercen⁽¹¹⁾.

Clínica

DAR funcional

Hay una serie de características clínicas generales más propias del dolor funcional. Su presencia apoyará esa posibilidad, frente a un dolor de causa orgánica. Si el dolor es periumbilical, difuso o el niño no describe sus características, si nunca es nocturno, es de duración breve y resolución espontánea, y no tiene relación con la ingesta ni el ejercicio, se incrementan las posibilidades de tener un carácter funcional. Asimismo, en el DAR funcional no suele haber síntomas acompañantes, salvo los vegetativos asociados al dolor, ni afectación del estado general ni nutricional. En el ambiente del niño hay frecuentes factores de estrés ambiental, y suele haber antecedentes familiares de dolor crónico o trastornos funcionales, como el intestino irritable o la migraña.

Sin embargo, también dentro del DAR funcional han tratado de distinguirse diferentes cuadros, con una sintomatología propia. En los trastornos con dolor abdominal funcional (H2) definidos en los criterios Roma IV⁵⁾, se distingue entre:

El dolor funcional tiene unas características propias, aunque dentro del mismo se distinguen hoy 4 tipos: dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable, migraña abdominal, y dolor abdominal funcional sin otra etiología especificada

H2 a. Dispepsia funcional
H2 b. Síndrome de intestino irritable
H2 c. Migraña abdominal
H2 d. Dolor abdominal funcional sin otra etiología especificada

Solo en algunas ocasiones conseguiremos recoger en la historia clínica características que nos permitan encuadrar el DAR funcional en uno u otro tipo de los descritos. En la Tabla II podemos ver resumidos sus criterios diagnósticos Roma IV, y las principales características de los mismos:

Sugerirá una dispepsia funcional, la aparición de síntomas en la parte alta del abdomen, sobre todo en la región epigástrica, sin relación con la deposición, pero sí generalmente con la ingesta.
El síndrome de intestino irritable se manifestará sobre todo con síntomas más bien en la parte baja del abdomen, y sobre todo con cambios en las heces, o alivio con la deposición, alternancia diarrea/estreñimiento, meteorismo o sensación de evacuación incompleta. Es la forma más común de dolor funcional en el mundo desarrollado, suponiendo en algún caso más del 50% de los casos de DAR¹²⁾.
La migraña abdominal es típicamente episódica, con síntomas asociados, y con largos periodos intercríticos normales, aunque no siempre aparece cefalea en los primeros años.
Finalmente, en muchas ocasiones el niño no nos dará suficiente información sobre el cuadro, y tendremos que encuadrarlo dentro del dolor abdominal funcional no especificado, al no tener criterios suficientes para encuadrarlo en alguno de los otros tres tipos.

Todos ellos exigen la presencia de dolor al menos 4 días al mes, excepto la migraña abdominal.

DAR orgánico. Signos de alarma

Por el contrario, la presencia de “luces rojas” o signos de alarma deberían ponernos más sobre la pista de un dolor de causa orgánica^2,6,9). Los signos, de este tipo más importantes quedan resumidos a continuación:

La presencia de “luces rojas” o signos de alarma deberían ponernos más sobre la pista de un dolor de causa orgánica

Dolor no periumbilical, bien localizado, o irradiado, sobre todo en cuadrantes inferior y superior derechos.
Dolor o diarrea que le despierta por la noche.
Pérdida de peso involuntaria, talla estacionada, retraso puberal.
Síntomas asociados: Anorexia, vómitos persistentes, pirosis, diarrea crónica, sindrome miccional, infecciones urinarias, disfagia, odinofagia, artralgias/artritis.
Signos asociados y datos de laboratorio: ictericia, fiebre inexplicada, masa abdominal palpable, visceromegalias, lesiones perianales, anemia, VSG alta.
Hemorragia digestiva: visible, o bien presencia de sangre oculta en heces.
Antecedentes familiares: Gastritis crónica y ulcus, Helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, celiaca, litiasis renal, etc.

Hay insuficiente evidencia para establecer que la naturaleza del dolor o la presencia de muchos de estos síntomas asociados, así como la presencia de ansiedad, depresión, problemas conductales o eventos vitales recientes negativos en la familia, o ciertas luces rojas, puedan discriminar entre orgánico y funcional^(3,13). Sin embargo, suelen ser de utilidad práctica en la clínica diaria.

No vamos a entrar en describir las características clínicas específicas de muchas causas de dolor abdominal recurrente, que deberían orientarnos hacia una causa orgánica concreta, aunque algunas están ya recogidas entre los signos de alarma mencionados.

Diagnóstico

Como todo estudio en medicina, el análisis del DAR precisará de una cuidadosa historia clínica, y una completa exploración física, con valoración por supuesto del crecimiento y estado nutricional del paciente. En el caso del estreñimiento funcional, sobre todo cuando este no es el principal motivo de consulta pero puede existir una retención fecal crónica, o bien los padres desconocen el hábito intestinal del niño, el tacto rectal será preceptivo y nos ayudará a comprobar la presencia constante de heces en la ampolla rectal. Este hallazgo debe animarnos a su tratamiento, para comprobar si la regularización del hábito intestinal provoca la mejoría o incluso desaparición del dolor.

El análisis del DAR precisará de una cuidadosa historia clínica, y una completa exploración física, con valoración del crecimiento y estado nutricional del paciente

En cuanto a las exploraciones complementarias en el DAR, su número podría ser interminable si no lo dirigimos adecuadamente, debido a las innumerables, aunque infrecuentes, causas de DAR de posible causa orgánica.

Primer nivel de estudio del DAR

Para facilitar el manejo del cuadro, se ha establecido clásicamente un primer nivel de estudio del DAR, cuando no hay un diagnóstico claro en la primera evaluación, con una serie de técnicas básicas que puedan ayudar en su manejo. No existe evidencia alguna de su utilidad en ausencia de signos de alarma, y no son imprescindibles en la mayoría de casos de DAR funcional, pero se recurre a ellas con frecuencia ante la reiteración de consultas. En ocasiones su realización tranquiliza al médico que los realiza y alivia la ansiedad de la propia familia, y no son especialmente cruentas ni costosas. Sin ánimo de ser dogmático, para los padres suele ser más sencillo entender que pueda tratarse de un trastorno funcional cuando según ellos ya le han realizado “las pruebas” a su hijo. Recurrir a la segunda opinión de un profesional con más experiencia en la materia ante casos de mala evolución, suele tener un efecto similar.

Debería incluirse en este nivel una analítica básica de sangre (hemograma, VSG y bioquímica completa) y de orina, y unos parásitos en heces (Tabla I). Seguramente debamos introducir también la serología de enfermedad celiaca, por su elevada prevalencia (1% de la población), y porque además en tres cuartas partes de los casos la celiaca se manifiesta con formas oligosintomáticas, como puede ser el DAR. Finalmente, podemos llevar a cabo una ecografía abdominal, que, aunque tiene un escaso rendimiento diagnóstico (hallazgos en el 10% en niños con signos sugerentes de organicidad, versus 1% en el resto)14), es una técnica incruenta y frecuentemente realizada en este primer nivel de estudio.

En los últimos años el estudio de parásitos en heces ha quedado reducido en algunos laboratorios de microbiología, a la determinación por técnicas rápidas de dos de los patógenos más relevantes en nuestro medio desde el punto de vista terapeútico, ambos protozoos, Crypstosporidium spp. y Giardia lamblia, generalmente por inmunocromatografía. Hay que tener en cuenta a la hora de poder descartar completamente una causa parasitaria, que la técnica microscópica clásica de huevos, quistes y parásitos, con o sin concentración de la muestra, no suele realizarse de rutina en esos centros, perdiendo muchas veces una información importante sobre helmintos y otros protozoos, posibles causantes de DAR.

No tan aceptadas en este primer nivel de estudio del DAR, podemos situar también otras pruebas sencillas y fácilmente a nuestro alcance, como el índice calcio/creatinina en micción aislada, para descartar una hipercalciuria idiopática, o la determinación de sangre oculta en heces, ya que un positivo en esta última podría ser una señal de alarma en la valoración de estos pacientes. Antiguamente esta última técnica era farragosa por su preparación y por el elevado número de falsos positivos, pero los test inmunoquímicos actuales no precisan de una preparación ni de una dieta especial previa, y en general es suficiente con recoger una sola muestra.

Finalmente, un test clínico de supresión de lactosa puede ayudar a descartar la frecuente existencia de una intolerancia a la lactosa forma genética tardía o tipo adulto (1 de cada 5-6 adultos en nuestro medio), conduciendo en ese caso a la resolución de los síntomas. Con la pérdida progresiva de la actividad lactasa, la sintomatología suele comenzar después de la primera infancia, cuando la ingesta de lactosa empieza a ser superior a su decreciente capacidad de digestión. Posteriormente debería llevarnos a comprobar su carácter primario o secundario (no olvidar que la malabsorción de lactosa es un hecho constante y secundario a la patología de la mucosa intestinal, como la observada en la enfermedad celiaca, la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, parasitosis, enteropatía autoinmune, o atrofia intestinal en la malnutrición crónica, entre otras situaciones). También deberemos comprobar entonces si tiene un carácter frecuentemente transitorio tras una enteropatía aguda, en el contexto de un síndrome postenteritis, probando su reintroducción pasadas al menos 2-4 semanas.

Los test incruentos para el diagnóstico de infección por Helicobacter pylori (antígeno en heces o test del aliento) no están indicados en el dolor abdominal recurrente de apariencia funcional, sin otros signos de alarma, al no aceptarse en la edad pediátrica la estrategia “test and treat” utilizada en el adulto. El tratamiento erradicador en niños con dolor abdominal solo está indicado ante la presencia de patología demostrada. Son muy pocos los casos en que la erradicación del Helicobacter pylori conduce a la resolución del dolor, y las resistencias son crecientes con la antibioterapia indiscriminada, especialmente a claritromicina y metronidazol. Por ello, en caso de signos o síntomas de alarma, el diagnóstico precisará una endoscopia digestiva alta, con comprobación no solo de su presencia y sensibilidad a antibióticos, sino de la existencia o no de patología concreta que pueda justificar el cuadro (gastritis, duodenitis crónica o ulcus péptico). El objetivo de la investigación será por lo tanto identificar la causa de los síntomas, más que la existencia o no de infección por H. pylori¹⁵⁾.

Tampoco incluiríamos en este nivel de estudio, pruebas también sencillas, asequibles, y frecuentemente utilizadas, pero de escasa utilidad en este cuadro, como la realización de una calprotectina fecal, solo útil ante una posibilidad real de enfermedad inflamatoria intestinal crónica, el coprocultivo y el urocultivo.

Segundo nivel de estudio del DAR

Ante pruebas básicas o de primer nivel alteradas, clínica no típica de DAR funcional, o presencia de signos de alarma, tendremos que recurrir a otras técnicas complementarias en función de los hallazgos clínicos. La relación de exploraciones que podemos realizar para llegar a un diagnóstico puede ser interminable. A título de ejemplo mencionamos solo algunas, que probablemente deban llevarse a cabo en un segundo nivel asistencial, tras derivación al gastroenterólogo:

Test de H2 espirado tras sobrecarga oral de azúcares
Técnicas radiológicas digestivas o renales, o de medicina nuclear
pH-metría esofágica
Endoscopia digestiva alta y/o baja
Pruebas alérgicas (alimentos)
Niveles de plomo en sangre
Catecolaminas y porfirinas en sangre y orina
EEG
Mantoux
Test del sudor
Laparoscopia exploradora
Consulta especializada: Gastroenterología, Psiquiatría infantil

En una niña durante el desarrollo puberal, ante un dolor localizado en el punto anexial correspondiente, será preciso descartar también una causa ovárica, precisando un examen ginecológico y ecográfico.

Finalmente, ante un dolor persistente en FID, tras un episodio de sospecha inicial de apendicitis aguda no confirmada ni intervenida, sin otros síntomas asociados y negatividad de otros exámenes, una laparoscopia exploradora permite identificar con frecuencia causas apendiculares o periapendiculares para el dolor (sobre todo adherencias fibrosas, pero también cuerpos extraños, parásitos, pequeños tumores benignos, etc.), y la apendicectomía y liberación de posibles adherencias resuelven en muchas ocasiones el cuadro.

Sin embargo, en ausencia de luces rojas no suele haber necesidad de extensas pruebas complementarias(11).

En síntomas sugerentes de dispepsia funcional, el diagnóstico diferencial de patología orgánica con manifestaciones similares, debería incluir básicamente la patología digestiva alta más frecuente: enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica (sobre todo en alérgicos), gastritis crónica, úlcera péptica, enfermedad hepatobiliar, patología pancreática, etc.

En cambio, ante síntomas de dolor asociado a alteraciones en las heces o ritmo de las deposiciones, el síndrome de intestino irritable tendrá sobre todo que diferenciarse de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, de la celiaca, o del estreñimiento simple funcional.

La intolerancia a la lactosa no tiene en muchas ocasiones una clínica específica, debiendo estar presente en la sospecha diagnóstica ante cualquier tipo de dolor abdominal de apariencia funcional, sin repercusión nutricional.

Finalmente, según los criterios Roma IV de trastornos gastrointestinales funcionales en la infancia, podemos realizar un diagnóstico “positivo” de dolor abdominal funcional, incluso sin pruebas complementarias especiales ni complejas, si se dan las siguientes circunstancias:

Sin embargo, podemos realizar un diagnóstico “positivo” de dolor abdominal funcional, sin pruebas complementarias complejas, si se dan las siguientes circunstancias: historia clínica compatible, exploración física, crecimiento y desarrollo normales, exámenes complementarios de primer nivel normales, y ausencia de luces rojas o signos de alarma

Historia clínica compatible
Exploración física, crecimiento y desarrollo normales
Exámenes complementarios de primer nivel normales
Ausencia de luces rojas o signos de alarma

Tratamiento del dolor abdominal funcional

Una vez establecido el diagnóstico de DA funcional, su manejo también requiere unas pautas concretas, que bien aplicadas suelen conducir a la mejoría del cuadro.

En primer lugar, hay que tranquilizar a la familia y explicar el proceso diagnóstico, sobre todo desde una visión multifactorial o biopsicosocial. Es clave conseguir que los padres y el niño acepten la naturaleza funcional del dolor. Hay que hacerles ver que el cuadro no es amenazante para la vida, no existe una enfermedad subyacente severa, y que en dos tercios de los casos mejorará.

No es preciso establecer un diagnóstico en la primera consulta. El médico debe estar disponible para futuros contactos. Debemos pautar revisiones periódicas para reevaluar el caso, confirmar el diagnóstico y vigilar la aparición de posibles signos de alarma, que nos lleven a emprender nuevos estudios.
Las causas orgánicas graves antes o después se expresarán clínicamente.

Se debe evitar el etiquetado de “psicológico”, mejor utilizar el término “dolor abdominal funcional”.
Es importante explicar a la familia que el dolor no es simulado sino real

Debemos evitar el etiquetado de “psicológico”. Es mejor utilizar el término “dolor abdominal funcional”. Es importante hacer ver a la familia que el dolor no es simulado sino real, y que el niño ha tenido y seguramente tiene dolor la mayor parte de las ocasiones que lo manifiesta.

Es importante modificar los factores de estrés, su estilo de vida y las conductas que desencadenan el dolor o que refuerzan el comportamiento doloroso. Por otra parte, hay que fomentar las habilidades que aumentan la resiliencia o entereza para asumir y afrontar la realidad. La excesiva vigilancia parental para los síntomas puede empeorar el dolor.

Un punto clave es establecer un régimen de vida familiar y escolar normal. Debemos evitar el absentismo escolar prolongado, imponiendo una vuelta gradual al colegio, más que una vuelta brusca a un horario normal.

Se deben evitar los tratamientos farmacológicos, generalmente ineficaces y que sin embargo pueden reforzar el cuadro. Se han probado especialmente distintos antiespasmódicos, con resultados dispares, y la heterogeneidad de los estudios existentes no permite sacar conclusiones al respecto. La falta de evidencia de efectividad para cualquier droga sugiere que hay poca justificación para guiar decisiones de tratamiento, salvo su uso en ensayos clínicos^1,16,17). Solo hay mínima evidencia de mejoría con probióticos, sobre todo en el intestino irritable, y únicamente a corto plazo, aunque es insuficiente para aconsejar una cepa determinada en cualquier guía de práctica clínica, y la evidencia es limitada sobre el mantenimiento de esa mejoría varios meses tras el tratamiento^1,2,3,12,18).

Pero la mejor evidencia de eficacia viene dada por terapias psicológicas. Así, y también a corto plazo, han demostrado eficacia la terapia congnitivo-conductal, técnicas de distracción, y la hipnoterapia^2,11,19).

No hay evidencia de eficacia en el tratamiento para distintos fármacos y modificaciones dietéticas, salvo en algún caso para terapias psicológicas

En general hay que evitar cambios dietéticos²⁰⁾. No se ha demostrado la eficacia de una modificación de la fibra dietética, salvo que coexista estreñimiento²⁾. La alergia alimentaria como causa de DAR, y la sensibilidad al gluten no celiaca, son entidades infrecuentes en niños. Una dieta pobre en FODMAPS (Fermentable Oligo-saccharides, Di-saccharides, Mono-saccharides And Polyols), puede jugar un papel en el desencadenamiento del dolor en algunos pacientes con intestino irritable¹²⁾, y se ha utilizado en los últimos años en distintos trastornos funcionales digestivos. En teoría una dieta baja en FODMAPS reduce la cantidad de carbohidratos de cadena corta dietéticos que podrían inducir producción de gas, distensión de intestino grueso, meteorismo y dolor abdominal¹¹⁾. No hay experiencia suficiente aún con estas dietas en niños⁹⁾. Únicamente algunos enfermos con una ingesta excesiva de sorbitol y fructosa líquida, especialmente en alimentos manufacturados, se pueden beneficiar de una importante reducción de los mismos.

En todo caso, debemos valorar con cautela la respuesta positiva a cualquier tratamiento. El efecto placebo es muy frecuente en sintomatología digestiva¹¹⁾.

Finalmente, podemos hacer un uso apropiado de segundas opiniones, y valorar una interconsulta a gastroenterología pediátrica, donde se suele reafirmar su carácter funcional, favoreciendo la mejoría del cuadro, o bien en casos concretos, a psiquiatría infantil.

Tablas y figuras

Tabla I. Pruebas a valorar en el 1º nivel de estudio del DAR de causa no aclarada

Hemograma. VSG
Bioquímica: especialmente urea, glucosa, creatinina, transaminasas, amilasa, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, Ca, P, Fe, ferritina, PCR
Sistemático y sedimento de orina
Parásitos en heces
Serología de enfermedad celiaca
Ecografía abdominal
Ca/Creatinina en micción aislada
Sangre oculta en heces
Test clínico de supresión de lactosa

Tabla II. Trastornos con dolor abdominal funcional. Roma IV

Dispepsia funcional

(DF)

Síndrome de intestino irritable (SII)

Migraña abdominal

(MA)

DA funcional no especificado

Dolor 4 días/mes
Uno o más de:
- Plenitud postprandial
- Saciedad precoz
- Epigastralgia o pirosis sin relación con la deposición
Suele haber relación con la ingesta

Dolor 4 días/mes, y
Al menos uno de:
- Relación con la defecación
- Cambio en la frecuencia
- Cambio en forma de las heces
- Si hay estreñimiento, no mejoría con su tratamiento
Frecuentemente:
- En abdomen inferior
- Diarrea/estreñimiento
- Sensación evacuación incompleta
- Meteorismo

Al menos 2 episodios de:

Dolor intenso, > 1 hora, incapacitante, interfiere con su actividad
Separados por semanas o meses, asintomáticos, y:
Al menos 2 de:
- Anorexia
- Náuseas
- Vómitos
- Cefalea
- Fotofobia
- Palidez

Dolor 4 días/mes
Dolor abdominal continuo o episódico que no ocurre solamente en eventos fisiológicos (comida, menstruación)
Criterios insuficientes para hablar de DF, SII o MA

Figura 1. Modelo multifactorial de DAR funcional de Levine y Rappaport⁽⁷⁾

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Bibliografía recomendada

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Guía-protocolo de actuación ante adicciones sin sustancia en adolescentes

diciembre 30, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen VIII • Junio - Julio 2020 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

Guía-protocolo de actuación ante adicciones sin sustancia en adolescentes

L. Rodríguez Molinero
Doctor en Medicina. Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP.

Fecha de recepción: 09-07-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

Adolescere 2020; VIII (1): 54.e1-54.e5

Resumen

Las sociedades industriales y del consumo se proponen organizarnos la vida. Solo tenemos que escoger, lo demás todo son facilidades. El ocio y tiempo libre es una etapa ideal para elegir nuestros deseos más placenteros. La trampa está en nuestro estilo de vida, nuestra formación moral y en la estructura de nuestro cerebro. El placer es nuestro refuerzo positivo más potente. Nos permite repetir lo que nos gusta, sin darnos cuenta que nos puede modificar el pensamiento y la conducta. Incluso nos puede ayudar a crear una adicción. Los adolescentes son la población más vulnerable por su inmadurez neurológica y moral. En esta guía se pretende ayudar a los profesionales que tratan a adolescentes cómo descubrir a los que se están iniciando en conductas problemáticas que pueden afectar a su desarrollo personal, laboral y familiar. Se hace hincapié en la importancia de mantener una relación afectiva que sea capaz de informar sobre los peligros de algunos hábitos e intentar modificar su conducta. Esta relación se consigue a través de la Historia Clínica, sin duda el arma más potente para cambiar formas de ser y estar de muchos adolescentes.

Palabras clave: Adolescencia; Conductas adictivas; Ludopatía.

Abstract

Industrial and consumer societies aim to organize our lives. We simply have to choose; the rest is all easiness. Leisure and free time are an ideal setting to select our most pleasant wishes. The trap is in our lifestyle, our moral training and the structure of our brain. Pleasure is our most powerful positive reinforcement. It allows us to repeat what we like, without realizing that it can modify our thinking and behavior. It can even help us create an addiction. Adolescents are the most vulnerable population due to their neurological and moral immaturity. This guide aims to help professionals who treat adolescents in order to discover those who are initiating problematic behaviors that can affect their personal, work and family development. Maintaining an affective relationship, capable enough to inform about the dangers of some habits and to try to modify such behavior, is emphasized. This relationship is achieved through the medical history, which is, without a doubt, the most powerful instrument to modify the behavior of many adolescents.

Key words: Adolescence; Addictive behaviors; Compulsive gambling.

Introducción

El ser humano tiene tendencia a disfrutar de todo cuanto le rodea. Las sociedades industriales y de consumo bien lo saben, y utilizan el mercado y la industria de la publicidad para dar satisfacción a esa inclinación. Los adolescentes son el objetivo diana más indefenso entre toda la población. Si tuviéramos que definir dos características de nuestros adolescentes, diríamos libertad y placer.
Ambos forman parte de los alicientes más potentes, hasta el extremo de que, según Javier Elzo, los símbolos definidores de la adolescencia son “el dinero, la fiesta, el condón y la moda” (La Voz de los adolescentes, Elzo, 2008).

En este número se han tratado algunas de las diferentes adicciones sin sustancia (ASS) que afectan a los adolescentes (quizás las más importantes y frecuentes). Existen otras muchas conductas problemáticas hedonistas capaces de crear adicción, porque nuestra sociedad nos ofrece cada días más posibilidades de disfrute, y nosotros somos cada vez más receptivos a ellas, de las que hacemos uso, abuso y adicciones.

La ludopatía es la única ASS que está contemplada en el DSM 5⁽¹⁾ y en la CIE 11. Las demás conductas problemáticas están pendientes de que estudios proporcionen evidencias suficientes como para ser catalogadas como patológicas. Los redactores del DSM5 en su sección III ya lo advierten, y dejan a investigaciones posteriores la posibilidad de nuevas categorías o dimensiones.

La ludopatía es la única ASS que está contemplada en el DSM 5 y en la CIE 11. Las demás conductas problemáticas están pendientes de que estudios proporcionen evidencias suficientes como para ser catalogadas como patológicas

Ya se advierte en el editorial: no se trata de “patologizar” la vida, sino de ayudar a entender la relación del adolescente con su mundo, sobre todo cuando éste le hace ser esclavo de su dependencia, y perder oportunidades de desarrollo, progreso y realización personal. Los abusos, los malos usos, y no digamos las dependencias y adicciones hacen sufrir. Y cuando esto sucede, ocasiona alguna alteración que, o bien individualmente, o bien colectivamente, obliga a terceros a intervenir en beneficio de la salud-felicidad colectiva.

Se han descrito en este número de ADOLESCERE varias ASS (al juego, las nuevas tecnologías, las compras, el trabajo…). La sociedad nos apremia cada vez más para buscar aspectos preventivos. Si las adicciones son un problema de salud pública por su magnitud, su trascendencia y su fragilidad, nuestra actitud debe ser proactiva. Nos interesa adelantarnos a lo que pueda suceder.

En adicciones, la Historia Clínica (HC), es decir, la relación con el adolescente, es la mejor forma de prevención primaria. Pero también lo es en promoción y en educación para la salud. El diálogo del médico y el adolescente se constituye como una ocasión para detectar formas de pensar, de sentir y de actuar. Por tanto, los encuentros clínicos dirigidos y estructurados son la mejor forma de conocer los estilos de vida relacionados con las ASS^(2,3,4,5).

En la historia clínica (HC) se descubren los problemas y las necesidades de salud de los pacientes, y se ponen a prueba los conocimientos y las habilidades clínicas, éticas y jurídicas del médico. La propia entrevista genera efectos curativos, porque crea un vínculo afectivo y emocional que genera sentimientos reconfortantes, estimulantes y positivos.

En la historia clínica se descubren los problemas y las necesidades de salud de los pacientes, y se ponen a prueba los conocimientos y las habilidades clínicas, éticas y jurídicas del médico

Aunque estemos en la era de la tecnología, la relación del médico y el paciente -médico-enfermo de Laín Entralgo, y que nosotros cambiamos por relación médico-adolescente (RMA)- es decisiva al abordar la detección precoz de ASS⁽⁶⁾. Es el momento de detectar el componente emocional del ser humano en situación de necesidad. Las respuestas a nuestras preguntas o las quejas que nos pueden aportar forman parte de la RMA.

Entre el contenido de la RMA aparecen datos neutros, pero también muchos que serán íntimos y secretos, que darán lugar a situaciones tensas, y que están relacionados con los afectos más privados de su alma. Aquí seguramente está la base de su ASS. En este momento, la entrevista adquiere su máxima importancia y valor terapéutico. La confidencialidad es la clave para descubrir cuáles son los dramas personales que hacen sufrir al adolescente. El profesional tiene que poner en práctica todas sus habilidades en plenitud. La entrevista se convierte en un conjunto de actitudes y técnicas, fruto de un aprendizaje autocrítico del profesional, de modo que el buen entrevistador no «nace», sino que se «hace».

Entre el contenido de la relación médico-adolescente aparecen datos neutros, pero también muchos que serán íntimos y secretos, que darán lugar a situaciones tensas, y que están relacionados con los afectos más privados de su alma

La RMA está relacionada con los cambios biosociológicos y culturales, las modas, los ámbitos de trabajo, etc. Society for Adolescent Medicine recomienda que siempre se tengan en cuenta las siguientes cualidades: disponibilidad, visibilidad, calidad, confidencialidad, satisfacción, flexibilidad y coordinación. Y lo que se pretende es facilitar la capacitación y la comprensión de los problemas del adolescente, y responsabilizarle en su curación.

En ocasiones podemos pensar que los adolescentes no necesitan nada, que tienen de todo y de sobra, y que es nuestro paternalismo de adultos lo que nos induce a actuar de esa manera. Pues bien, esto no es así y la experiencia indica que en un 20% necesitan ayuda, orientación, estímulo y adaptación a una familia, un sistema y una sociedad compleja, no siempre justa y cada vez más sofisticada y exigente.

El respeto a la autonomía del adolescente es un principio elemental en la relación con él. Se trata de darle información y capacitación para que, sin hacerle perder su autonomía, tome responsablemente sus decisiones.

La confianza genera confidencialidad y ésta exige mantener la discreción y el secreto de lo que conocemos. Sin esto no habrá eficiencia clínica. El secreto médico es un derecho de los pacientes, y está contemplado en las leyes. Su transgresión puede ocasionar problemas con la Justicia.

Algunos adolescentes no son pacientes cómodos, y menos en el campo de las adicciones

Algunos adolescentes no son pacientes cómodos, y menos en el campo de las adicciones. Los profesionales lo sabemos, pero es precisamente en esa ocasión cuando se nos exigen todas las habilidades para conocer sus motivos, sobre todo motivos internos, que han sido los motores de sus actos.

Prevención primaria en ASS

¿Qué hacer? ¿Cuándo preocuparse?

Todos los datos que obtenemos durante la RMA, constan en la HC. Es el documento donde constan los datos administrativos y clínicos más relevantes, y nos sirven para seguir la evolución, tanto por nosotros como por otros colegas, en caso de nuestra ausencia. Pero también es un instrumento de estudio e investigación. La HC debe ser custodiada para garantizar el secreto profesional y la confidencialidad. La HC es un documento oficial protegido por la ley.

El pediatra, sobre todo el de Atención Primaria, es un profesional que vigila la salud del niño desde que nace. Conoce la familia, el estilo de crianza, las preocupaciones y el cumplimiento de las demandas en salud de los hijos. El pediatra está en una situación privilegiada para observar los signos de alarma, aquellas situaciones proclives a ASS⁽⁷⁾: cuando existen alteraciones repetidas de las normas de convivencia familiar, cuando suceden riesgos añadidos con grave deterioro de la actividad escolar, cuando el adolescente se siente incapaz de prescindir de la conducta problema, o cuando pone en peligro el funcionamiento del núcleo familiar o social. Si a lo largo de un año el pediatra observara cualquiera de estos rasgos sería el momento de intervenir informando y orientando a los padres. Incluso podría aconsejar el pediatra una consulta con servicios especializados, si el problema no se pudiera atender desde nuestra consulta (ver Algoritmo). Por otro lado, hay rasgos definidos en los diferentes capítulos sobre la personalidad adictiva (impulsividad, timidez y déficit de habilidades sociales…), o estilos educativos familiares, tanto permisivos como sobreprotectores, o familias con comportamientos adictivos (alcoholismo, juego patológico, abuso de nuevas tecnologías…), o una dinámica familiar caracterizada por el individualismo y el solipsismo, donde la convivencia es fría, poco comunicativa, y cada uno “va a lo suyo”.

Las ASS están muy ligadas al ocio y al tiempo libre. En cualquier entrevista clínica con adolescentes, tiene que haber un momento para interesarse por lo que sucede durante esta parte de su vida. Es la ocasión para preguntar por el uso de las nuevas tecnologías de la imagen, los videojuegos o los juegos de apuestas, las compras, el dinero disponible, el deporte… así como otras obsesiones, compulsiones o hábitos.

Las adicciones sin sustancia están muy ligadas al ocio y al tiempo libre. En cualquier entrevista clínica con adolescentes, tiene que haber un momento para interesarse por lo que sucede durante esta parte de su vida

En las conductas problemáticas adictivas, con frecuencia el adolescente no es consciente de su dependencia, o a las preguntas responde con la sensación subjetiva de no tener dependencia (…“yo controlo”, …”lo dejo cuando quiera”, …”esto no me puede”). En una palabra: suelen negar su problema, y por tanto no basta con aceptar la respuesta como cierta, ni siquiera las de los propios padres, que no suelen ser conscientes de la gravedad de la situación. Hay que ir mas allá y sopesar los testimonios indirectos, o de profesores y tutores.

Preguntas clave:

Entre las preguntas claves a realizar al adolescente están: ¿Cuál es el problema?, ¿quiénes son los que reconocen el problema?, ¿cómo afronta el problema el adolescente? y ¿cómo reacciona la familia, la escuela o la sociedad ante ese problema?

¿Cuál es el problema?, ¿quiénes son los que reconocen el problema?, ¿cómo afronta el problema el adolescente? y ¿cómo reacciona la familia, la escuela o la sociedad ante ese problema?

Cuando se sospechen ASS, se puede recurrir a cuestionarios validados que acentuarán y evaluarán psicométricamente los detalles de las conductas problemáticas. En este número de ADOLESCERE se detalla qué cuestionario utilizar en los diferentes temas relacionados con ASS (ver anexo I).

Tablas y figuras

Algoritmo de adicciones sin sustancia (ASS)

Anexo I. Cuestionarios de evaluación de conductas problemáticas

Conducta problemática	Tipo de Cuestionario	Referencia
Internet y videojuegos	EUPI a	Rial A, Gómez P, Isorna M, Araujo M, Varela J. PIUS-a: problematic internet use in adolescents. Development and psychometric validation. Adicciones, 2015. 27 (1): 47-63.
	Test IAT Kimberly Young	Test de adicción a Internet (IAT) https://equipojeremias.files.wordpress.com/2015/05/test-adiccic3b3n-a-internet-iat.pdf.
	IGDS9 SF	Beranuy M, Machimbarrena JM, Vega-Osés MA, Carbonell X, Griffiths MD, Pontes HM, González-Cabrera J. Spanish validation of the Internet Gaming Disorder Scale-Short Form (IGDS9-SF): prevalence (Kimberly Young) and relationship with online gambling and quality of life. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020. 17, 1562. https://doi.org/10.3390/ijerph17051562.
Juego patológico	South Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents (SOGS-RA)	Becoña E. Pathological gambling in Spanish children and adolescents: an emerging problem. Psychol Rep. 1997. [En línea] Consultado el 8 de junio 2020; 81: 275-287. Disponible en: https://europepmc.org/article/med/9293217.
	Canadian Adolescent Gambling Inventory (CAGI)	Jiménez-Murcia S, Granero R, Stinchfield R, Tremblay J, del Pino-Gutiérrez A, Moragas L, et al. A Spanish Validation of the Canadian Adolescent Gambling Inventory (CAGI). Front Psychol [En línea]. 7 de febrero de 2017. Consultado el 8 de junio 2020; 8.
	Game Addiction Scale for Adolescents (GASA)	Lloret D, Morell R, Marzo JC, Tirado S. Validación española de la Escala de Adicción a Videojuegos para Adolescentes (GASA). Atención Primaria [En línea]. Junio de 2018. Consultado el 20 de mayo de 2020; 50(6): 350-8. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0212656716303948.
Compra	Cuestionario de compra compulsiva, de la Gandara 1996	de la Gándara Martín JJ, de Dios Franco A, Cerezo Rodríguez P, Redondo Martínez AL. Shopping disorder and the abnormal use of attire. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1990;18(4):258–65.
	Compulsive Buying Scale 1992	Faber RJ, O’Guinn TC. A Clinical Screener for Compulsive Buying [Internet]. Vol. 19, Journal of Consumer Research. Oxford University Press; [cited 2020 May 11]. p. 459–69. Available from: https://www.jstor.org/stable/2489402.
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Ejercicio Físico	Cuestionario de Ejercicio Obligatorio (OEQ)	Márquez S. La adicción al ejercicio: un trastorno emergente de la conducta. Nutr Hosp. 1 de junio de 2015;(6):2384-91fa.
	Cuestionario de Dependencia del Ejercicio (EDQ)	Ogden J, Veale D, Summers Z. The development and validation of the Exercise Dependence Questionnaire. Addict Res 1997; 5: 343-356.
	Escala de Dependencia del Ejercicio (EDS)	Hausenblas HA, Downs DS. How much is too much? The development and validation of the Exercise Addiction scale. Psychol Health 2002; 17: 387-404.
	Inventario de Adicción al Ejercicio (EAI)	Simón-Grima J, Estrada-Marcen N, Montero Marin J. Adicción al ejercicio medida a través del Exercise Addiction Inventory (EAI) y salud en deportistas habituales. Una revisión sistemática y meta-análisis Adicciones vol 31, nº 3. 2019.
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7.- López Sánchez F. Adolescencia. Necesidades y problemas. Implicaciones para la intervención. ADOLESCERE • Volumen III • Mayo 2015 • No 2.

Protocolo – Guía de actuación ante los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia en Atención Primaria

diciembre 30, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Guía de actuación ante los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia en Atención Primaria

P.M. Ruiz Lázaro (MD, Ph D).
Jefe de Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil. HCU Lozano Blesa de Zaragoza. Profesor asociado medico de Psiquiatría. Universidad de Zaragoza. I+CS. Coordinador ZARIMA y ZARIMA-Prevención. UTCA Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Fecha de recepción: 25 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

Adolescere 2020; VIII (1): 64.e1-64.e7

Resumen

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en los adolescentes son trastornos mentales graves que pueden causar importante repercusión en la salud física, el desarrollo y la función psicosocial y pueden tardar en ser detectados meses o años. Sin un conocimiento específico de los TCA, puede haber problemas en su detección temprana con retraso en el tiempo de su diagnóstico y tratamiento, con potencial influencia en su evolución. Este artículo revisa la valoración y tratamiento de los TCA en primaria con un enfoque apropiado multidisciplinar de cuidado. Mediante una revisión sistemática se desarrolla una guía práctica/protocolo de valoración y tratamiento con foco en las intervenciones en adolescentes con trastornos alimentarios en atención primaria para facilitar las opciones de tratamiento con una lista de recomendaciones de derivación. Esta guía práctica puede ayudar a los clínicos a lograr una mejor detección temprana (prevención secundaria) y usar instrumentos de criba (p.ej. SCOFF) para la detección de los TCA y criterios de derivación y gravedad.

Palabras clave: Trastornos de conducta alimentaria; Atención primaria; Adolescentes; Guía práctica.

Abstract

Adolescent eating disorders (ED) are serious mental health disorders that cause impairment in physical health, development and psychosocial function and can remain undetected for months or years. Without specific knowledge of ED, they can evade early detection, delaying time to diagnosis and treatment and potentially influencing the outcome. This article reviews the assessment and treatment of ED in the primary care setting with appropriate and multidisciplinary approach in its care. Following a systematic review, we developed an assessment and treatment guideline/protocol focused on interventions for adolescents with eating disorders in primary care to facilitate treatment decisions with a list of recommendations for referrals. This practical guideline can facilitate early detection of ED in primary care (secondary prevention) by using screening instruments (i.e. the SCOFF) and severity level and referral criteria.

Key words: Eating disorders; Primary care; Adolescents; Clinical practice guideline.

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria en conjunto representan la tercera enfermedad de larga evolución o crónica más frecuente entre la población de pacientes adolescentes

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en conjunto representan la tercera enfermedad de larga evolución o crónica más frecuente entre la población de pacientes adolescentes.

Tres tipos de TCA anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y TCA no especificado (TCANE) se encuentran entre los tres diagnósticos psiquiátricos más comunes entre las mujeres adolescentes⁽¹⁾.

Adolescentes y jóvenes, especialmente del género femenino tienen significativamente más riesgo de presentar un TCA⁽²⁾.

Los grupos de riesgo lo son por edad (adolescencia), género o sexo (mujeres) o por la participación en actividades de riesgo, bien como ocio o profesionalmente (gimnastas, atletas, modelos, bailarines, patinadores, deportistas de élite)⁽³⁾.

El retraso en el diagnóstico e identificación parece conllevar una mayor morbilidad y peor pronóstico⁽¹⁾.

Hay un retraso en la búsqueda de tratamiento o tiempo de enfermedad sin tratar. El GAP en TCA más importante identificado tiene relación tanto con la detección en Atención Primaria como en la derivación a Salud mental⁽⁴⁾. Pueden tardar en ser detectados meses o años⁽⁵⁾.

La media de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la solicitud o petición de ayuda se estima en alrededor de un año para la anorexia nerviosa (AN) y de cuatro años para la bulimia nerviosa (BN).

Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran, un inicio de tratamiento más tardío y una mayor gravedad de síntomas en el momento del diagnóstico (un peso más bajo para la AN y mayor intensidad de atracones y conductas compensatorias de purga en la BN).

La investigación muestra resultados significativamente mejores para las personas que son identificadas y tratadas temprano y que se evita la evolución a formas crónicas.

A pesar de ello no existen muchos estudios que hayan evaluado la detección y diagnóstico de los TCA en Atención Primaria (AP).

Por diferentes razones:

Entrenamiento inadecuado: en las fases iniciales los síntomas pueden ser subsindrómicos y difíciles de identificar si no se es un experto en TCA. Hay problemas para la detección en los modelos categoriales para considerar algunos comportamientos variables de la normalidad o ya cuadros clínicos. Y hay cambios en las clasificaciones diagnósticas que perfilan dichos cuadros.
Estigma, escasa conciencia o sensibilidad de los profesionales ante estos problemas. Falsas convicciones acerca de la naturaleza y el tratamiento de los trastornos mentales.
La falta de tiempo real por la gran presión asistencial en AP que impide profundizar en la atención integral de los pacientes y en la realización de actividades preventivas.
La baja asistencia de los adolescentes a las consultas de AP y su falta de “conciencia de enfermedad”.

Es clave identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar un TCA, para poder establecer estrategias de tratamiento adecuadas en las etapas tempranas del trastorno

Es clave identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar un TCA, para poder establecer estrategias de tratamiento adecuadas en las etapas tempranas del trastorno. Lógicamente, para conseguir dicho objetivo se hace imprescindible la intervención de los médicos y pediatras de AP en la detección de los síntomas y signos de alarma.

Por tanto, debemos dotar al médico de familia y pediatra de AP de instrumentos de criba validados pero sencillos. Y de formación y entrenamiento específico que facilite el reconocimiento y manejo de los TCA en adolescentes, dirigido a mejorar las competencias de los profesionales de AP.

El médico de familia y el pediatra deberían responsabilizarse de la evaluación e intervención inicial de los afectados de TCA que acuden a AP⁽⁶⁾.

El unificar criterios en la detección, derivación, diagnóstico y tratamiento permite conocer la epidemiología y mejorar la eficacia, eficiencia y efectividad en la atención a los TCA⁽⁷⁾.

Población diana, a quién va dirigido el protocolo

Médicos, pediatras y personal de enfermería de Atención Primaria.

Objetivos

Conseguir reducir el GAP, el periodo de tiempo sin tratamiento.
Atender de forma eficaz a pacientes adolescentes con TCA de corta evolución.
Formar en la detección temprana y adecuada de posibles casos de TCA a los médicos y pediatras de AP.

Detección

La guía australiana⁽⁸⁾ señala una serie de signos de alarma conductuales, físicos y psicológicos, para la detección e intervención temprana. Algunas señales de advertencia pueden ser difíciles de detectar, porque el afectado:

puede sentirse avergonzado, culpable y angustiado por su comportamiento alimentario o de ejercicio que mantiene en secreto
puede ocultar activamente su comportamiento alimentario y de ejercicio
puede negar tener un problema
puede serle difícil pedir ayuda a su entorno, familiares y amigos

El objetivo inicial es proporcionar apoyo a la persona para que se sienta lo suficientemente segura y protegida para buscar tratamiento o para encontrar a alguien en quien pueda confiar para hablar abiertamente, como un miembro de la familia, un amigo, un maestro o un compañero de trabajo.

Si la persona reacciona negativamente, es importante no tomar su reacción personalmente. Evita discutir o ser polémico y no expreses decepción o conmoción. Resiste la tentación de responder con enojo, ya que esto puede agravar la situación. No le hables con dureza. En su lugar, estate dispuesto a repetir sus preocupaciones. Asegúrale que pese a no estar de acuerdo contigo, tu apoyo sigue y puede volver a hablar contigo en el futuro si así lo desea.

La detección de formas subclínicas es muy importante en la AP, como parte del tratamiento interdisciplinar que incluye profesionales de la salud mental y de nutrición.

Signos y síntomas de detección de TCA

Hay que conocer los signos y síntomas de derivación a Unidad de TCA especializada: pérdida de peso con I.M.C.<16 Kg/m2 (o equivalente en percentil), pérdida ponderal que no remite o acelerada de más de 1 kg semanal, comorbilidad psiquiátrica, E.C.G. anormal, deficiencia de potasio, magnesio o fósforo, baja albúmina sérica…

Restricción alimentaria sin control médico: saltarse comidas, disminuir las raciones, evitar alimentos “que engordan”, comer sólo alimentos “light” o “diet”.
Adelgazamiento.
Cambios en hábitos alimentarios: prolongar el tiempo para realizar comidas, rituales: marear los alimentos, jugar con ellos, quitarles la grasa…
Síntomas y signos físicos de malnutrición: alopecia, sensación de frialdad, mareos, alteraciones menstruales.
Atracones.
Vómitos autoprovocados.
Empleo de laxantes.
Ejercicio físico con exageración.
Preocupación excesiva por la gordura; no se ve cómo es, se ve gordo/a (dismorfofobia).
Irritabilidad, inestabilidad emocional.

Signos y síntomas de derivación de TCA a Unidad de TCA especializada

Pérdida de peso con I.M.C. < 16 Kg/m2 (o equivalente según tablas percentiladas). Haber sufrido una importante pérdida de peso (igual o superior al 10%-25% del peso) no justificada médicamente por ninguna enfermedad física, con el fin de realizar un diagnóstico diferencial.
Pérdida ponderal que no remite.
Pérdida ponderal acelerada de más de 1 kg por semana.
Amenorrea de más de 3 meses en relación con el TCA.
Presencia de episodios bulímicos regulares, es decir, conductas de atracón alimentario y/o conductas purgativas persistentes (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y uso de diuréticos).
Comorbilidad psiquiátrica: ansiedad, depresión, obsesividad, trastorno de personalidad.
E.C.G. anormal con QTc mayor de 450 ms, ritmo anormal o disritmia ventricular.
Deficiencia de potasio, magnesio o fósforo.
Baja albúmina sérica.
Temperatura menor de 36º.
Azotemia.
Tratamiento ambulatorio sin éxito tras tres meses de activo tratamiento en A.P.⁽⁷⁾.

Criterios de gravedad

Los criterios de derivación de la AP a la hospitalización urgente (Servicio de Urgencias de hospital general) para recibir tratamiento médico urgente son los siguientes:

Los criterios de gravedad de derivación de la AP a Urgencias son: pérdida de peso >50% en los últimos meses, disminución de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 ó >145), arritmia grave o trastorno de la conducción, negativa absoluta a comer o beber, sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis, conductas autolesivas importantes…

Pérdida de peso >50% en los últimos meses (30% en los últimos 3 meses).
Alteraciones de la consciencia.
Convulsiones.
Deshidratación.
Alteraciones hepáticas o renales severas.
Pancreatitis.
Disminución de potasio <3 mEq/l o sodio (<130 o >145).
Arritmia grave o trastorno de la conducción.
Bradicardia de <40 bpm.
Otros trastornos ECG.
Síncopes o hipotensión con TAS <70 mm Hg.
HDA: hematemesis, rectorragias.
Dilatación gástrica aguda.

Los criterios de derivación de la AP a valoración psiquiátrica urgente (Servicio de Psiquiatría de un hospital) son los siguientes:

Negativa absoluta a comer o beber.
Sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis.
Conductas autolesivas importantes.

Criterios para ingreso hospitalario de TCA

Pérdida ponderal grave: IMC < 15 en mayores de 14 años, pérdida de peso > 20-25%.
Alteraciones hidroelectrolíticas: hipokaliemia < 3 mEq/L, hiponatremia < 125 mEq/L.
Alteraciones hemodinámicas graves: bradicardia < 40 p.m., arritmias.
Otras complicaciones médicas graves.
Abuso incontrolado de laxantes/diuréticos, descontrol atracones/vómitos.
Crisis familiar grave, alteraciones del comportamiento, conflictividad notable.
Comorbilidad psiquiátrica grave (depresión, ideación autolítica, tóxicos, personalidad).
Fracaso reiterado del tratamiento ambulatorio especializado⁽⁷⁾.

Actuación ante un paciente con sospecha de TCA

Población con alto riesgo de presentar un TCA:

Adolescentes con IMC bajo en comparación con los valores de referencia según edad.
Los pacientes que consultan por problemas de peso que no tiene sobrepeso.
Mujeres con trastornos menstruales o amenorrea.
Pacientes con síntomas gastrointestinales, con signos físicos de inanición o vómitos repetidos sin explicación somática clara.
Niños con retraso o estancamiento en el crecimiento.
Practicantes de deportes de riesgo para padecer un TCA (atletismo, bailarinas, gimnasia rítmica, natación sincronizada, etc. )

Ante la sospecha de un posible caso se aconseja la utilización de instrumentos de criba.

The Eating Attitudes Test, EAT-26, y el Eating Disorders Inventory (EDI) son los cuestionarios de detección más utilizados, pero hay muchos otros, Short Evaluation of Eating Disorders (SEED), SCOFF Questionnaire y otros muchos.

Se aconseja pasar el Cuestionario SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire)⁽⁹⁾.

El SCOFF es un instrumento de cribado o criba de TCA que consta sólo de 5 preguntas dicotómicas (Si/No) que valoran la pérdida de control sobre la ingesta, las purgas e insatisfacción corporal permitiendo su aplicación en la atención primaria. El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos (No=0 y Sí=1), una puntuación total de 2 o más puntos identifica personas de riesgo de TCA (sensibilidad AN: 100%; BN:100%; especificidad para AN y para BN:85 y 80% respectivamente; tasa de falsos positivos 7,3% para AN y 8% para BN). Dispone de la versión española adaptada y validada en nuestro medio⁽¹⁰⁾, para la detección temprana de TCA en AP.

Ante la sospecha de un posible caso se aconseja el SCOFF, que dispone de versión española adaptada y validada en nuestro medio, útil para la criba y detección temprana de TCA en AP

Versión española de la encuesta SCOFF⁽¹⁰⁾

Nombre:

Sexo:

Edad:

¿Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan lleno que le resulta incómodo?
SÍ NO
¿Está preocupado porque siente que tiene que controlar cuánto come? SÍ NO
¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de tres meses? SÍ NO
¿Cree que está gordo/a aunque otros digan que está demasiado/a delgado/a? SÍ NO
¿Diría que la comida domina su vida? SÍ NO

Manejo del caso

En la AN, el peso y el IMC o Quetelet no son los únicos indicadores de riesgo físico siendo recomendable la realización de una anamnesis y exploración física exhaustiva, así como la realización de pruebas complementarias para establecer un correcto diagnóstico etiológico (ver criterios de gravedad y pruebas médicas del protocolo clínico).

Debido a la baja frecuencia de visitas de los adolescentes, se recomienda aprovechar cualquier oportunidad (visita programada, cualquier consulta por problemas menores como infecciones respiratorias, traumatismos, acné, etc.) para ofrecer una atención integral, con detección temprana de hábitos de riesgo o trastornos ya establecidos (prevención secundaria).

Al entrevistar a un adolescente con sospecha de TCA es importante considerar la probable falta de conciencia de enfermedad, negación del trastorno y la escasa motivación de cambio

Al entrevistar a un paciente adolescente con sospecha de TCA es importante considerar que una de sus características es la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negación del trastorno y la escasa motivación de cambio, siendo esta más acusada cuanto menor es la evolución del trastorno.

Para el diagnóstico, en las fases iniciales los adolescentes pueden no presentar todos los criterios diagnósticos según las clasificaciones internacionales en vigor (CIE-10 y DSM 5), pero es relevante disminuir el tiempo sin tratamiento

A la hora de hacer el diagnóstico, se debe tener en cuenta que en las fases iniciales los pacientes adolescentes pueden no presentar todos los síntomas necesarios para cumplir criterios diagnósticos según las clasificaciones internacionales actualmente en vigor (como IMC < 17.5 o distorsión de la imagen corporal), pero sus síntomas les pueden generar alteraciones conductuales o de funcionamiento significativas (ver criterios diagnósticos CIE-10 y DSM-5).

Protocolo diagnóstico

Pruebas médicas

Medidas antropométricas talla y peso, cálculo del I.M.C o Quetelet (Kg/m2).
Electrolitos y minerales en suero: bicarbonato, calcio, sodio, potasio, fósforo y zinc.
Hemograma.
Ácido fólico, B12, ferritina, fosfatasa alcalina, aspartato transaminasa (AST), creatinfosfokinasa.
(CPK), creatinina, TSH.
Electrocardiograma.
Densitometría ósea, TAC cerebral, composición corporal por bioimpedancia eléctrica.

Exploración psicopatológica

SCOFF.
Eating Attitudes Test (EAT-26).
Eating Disorder Inventory (EDI-III).
Test de Bulimia de Edimburgo (BITE).
Cuestionario de influencias sobre el modelo estético corporal (CIMEC).
Dibujo de figura humana (autorretrato, modelo ideal).

Tablas y figuras

Algoritmo. Circuito de atención a TCA adolescente

Fuente: Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Marqués de Valdecilla).

Bibliografía

1. Blanco MA. Detección precoz en población adolescente y adulto joven. En: Morandé G, Graell M, Blanco A, eds. Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. Un enfoque integral. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014. pp. 105-113.

2. Ruiz-Lázaro PM. Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. En: Ruiz-Lázaro PM, Velilla M, González E, coordinadores. Buenas prácticas en prevención de trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: ediciones Pirámide, 2017. pp. 25-53.

3. Ruiz-Lázaro PM. Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria y los diversos ámbitos de actuación. En: Martínez MA, ed. Todo sobre los trastornos de la conducta alimentaria. Una visión multidisciplinar desde la experiencia y la evidencia científica. Tarragona: Publicaciones Altaria, 2015. pp.431-476.

4. Imaz C, Ballesteros M, Higuera M, Conde V. [Health care analysis of eating disorders in Valladolid]. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36 (2): 75-81.

5. Mairs R, Nicholls D. Assessment and treatment of eating disorders in children and adolescents. Arch Dis Child. 2016 Dec; 101(12): 1168-1175. doi: 10.1136/archdischild-2015-309481. Epub 2016 Jun 28.

6. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2006/05-01.

7. AEPNYA. Protocolos clínicos AEPNYA Asociación Española Psiquiatría del Niño y del Adolescente, 2008.

8. Mental Health First Aid Australia. Eating disorders: first aid guidelines [Internet]. 2008 [citado 9 de diciembre de 2019]. Disponible en: https://mhfa.com.au/sites/default/files/MHFA_eatdis_guidelines_A4_2013.pdf.

9. Tavolacci M-P, Gillibert A, Zhu Soubise A, Grigioni S, Déchelotte P. Screening four broad categories of eating disorders: suitability of a clinical algorithm adapted from the SCOFF questionnaire. BMC Psychiatry. 2019; 19 (1): 366.

10. Garcia-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Ibañez JA, Lou S, Solano V, Alda M. Validation of the Spanish version of the SCOFF questionnaire for the screening of eating disorders in primary care. J Psychosom Res. 2005; 59 (2): 51-55.

Bibliografía recomendada

Morandé G, Graell M, Blanco A, eds. Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. Un enfoque integral. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014. pp. 105-113.
Martínez MA, ed. Todo sobre los trastornos de la conducta alimentaria. Una visión multidisciplinar desde la experiencia y la evidencia científica. Tarragona: Publicaciones Altaria, 2015.
Ruiz-Lázaro PM, Velilla M, González E, coordinadores. Buenas prácticas en prevención de trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: ediciones Pirámide, 2017. pp. 25-53.
Ruiz-Lázaro PM. Bulimia y anorexia. Guía para familias. Zaragoza: Certeza, 2002.
Velilla JM, Ruiz-Lázaro P, Labay M et al. Trastornos de la conducta alimentaría. Actitud del pediatra. Bases para su diagnóstico temprano. Necesidad de colaboración institucional. Boletín Sociedad de Pediatría de Aragón, la Rioja y Soria 2001; 31 (3): 72-82.

Dolor de espalda en adolescentes

diciembre 15, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen VII • Septiembre-Octubre 2019 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Dolor de espalda en adolescentes

L. Rodríguez Molinero

Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Hospital Campo Grande. Valladolid.

Fecha de recepción: 20 de octubre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

Adolescere 2019; VII (3): 51.e15-51.e23

Resumen

El dolor de espalda es una de las molestias más frecuentes de las personas a lo largo de su vida. Es motivo de consulta diario y supone un malestar que causa gastos y sobre todo altera la calidad de vida. Generalmente está relacionado con la involución ósea fisiológica y otros procesos patológicos. Sorprende que en la adolescencia en que se supone una salud ósea ideal, estas molestias también sean frecuentes. Y esto es así debido al estilo de vida y a ciertas posturas que mantienen a esta edad. En esta guía-protocolo, se pretende recordar la importancia clínica. Se valora la importancia de la Educación para la Salud y la Promoción de la Salud, orientada a pediatras de Atención Primaria.

Palabras clave: Adolescencia; Dolor de Espalda; Educación para la salud y Promoción de la Salud.

Abstract

Back pain is one of the most frequent discomforts people face throughout their lives. It is a reason for daily consultation, it is cost consuming and above all, it alters the quality of life. It is usually related to physiological bone involution and other pathological processes. It is hence, surprising that in adolescence, when ideal bone health is assumed, these discomforts are also frequent. This is due to adolescent lifestyle and certain postures. This protocol-guide highlights its clinical relevance. Health Education and Health Promotion performed by Primary Care pediatricians, is here appreciated.

Key words: Adolescence; Back pain; Health education and Health Promotion.

Introducción

La espalda es la parte del tronco que va del cuello a la cintura. En ella existen muchas estructuras, como la piel, la columna vertebral, el aparato osteoligamentoso que la sostiene, la médula espinal y algunas vísceras que por su proximidad pueden afectar y ser afectadas de una u otra forma. Cualquiera de estas estructuras pueden producir dolor local, pero sobre todo, cuando hablamos de dolor de espalda (DE), nos estamos refiriendo, por ser lo más frecuente, a la columna vertebral (CV) y el sistema musculoligamentoso que la soporta.

Cuando hablamos de dolor de espalda, nos estamos refiriendo, por ser lo más frecuente, a la columna vertebral y el sistema musculoliga-mentoso que la soporta

El DE es una de las molestias más comunes que tenemos todos a lo largo de nuestra vida. La adolescencia es probablemente la etapa más benigna a este respecto, pero aún así, no son raras las consultas.

La espalda comprende varias partes que hay que tener en cuenta para entender las causas y orientar los tratamientos. Estas partes son el cuello, el dorso del tórax, la zona lumbar y el sacro-coxis.

Desde el punto de vista clínico, la espalda va desde la primera vértebra cervical (axis) hasta la última (coxis).

Las funciones de la CV son muy importantes. Conforman el eje de nuestra bipedestación, protegen la médula espinal y dan soporte a las estructuras que contienen las vísceras torácicas y abdominales.

Desde un plano coronal, la CV es recta, mientras que en el plano sagital, contiene dos curvas bien definidas, la dorsal y la lumbar.

El propósito de esta guía es recordar la importancia clínica de la columna, la pérdida de bienestar que produce el dolor, y los gastos que ocasiona, tanto para las economías familiares como sociales.

Embriología de la columna vertebral

Hacia la tercera semana del embrión se forman tres capas embriológicas: ectodermo, mesodermo y endodermo. Del mesodermo se formarán las somitas de donde se derivarán las vértebras y las costillas a través de los dermatomos, miotomos y esclerotomo. Posteriormente, sobre la cuarta semana, aparecerán a partir del esclerotomo los osteoblastos, condroblastos y fibroblastos, esenciales para la formación de los huesos del esqueleto.

Durante los cuatro primeros meses, del esclerotomo se van a ir formando unas áreas densas y otras menos densas, alternadas, que rodearán la médula espinal. Las áreas más densas formarán los cuerpos vertebrales, y las menos densas los discos intervertebrales (núcleo pulposo y anillo fibroso). Todo este proceso está regido por genes actualmente bien conocidos (Genes HOX).

Durante este periodo embrionario-fetal se forman las dos curvas de la CV primarias, la dorsal y la sacra. Después del nacimiento, se formarán las otras curvas secundarias, cuando el lactante levante la cabeza (curva cervical) y cuando empiece la marcha (curva lumbar).

Después del nacimiento, se formarán las otras curvas secundarias, cuando el lactante levante la cabeza (curva cervical) y cuando empiece la marcha (curva lumbar)

Finalmente, la musculatura se formará a partir de los miotomos⁽¹⁾.

Biomecánica de la CV

La unidad funcional de la CV es responsable de su movilidad. Esta está formada por los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, los ligamentos, las articulaciones y las carillas articulares. Esta multitud de unidades funcionales permite movimientos en las tres dimensiones: flexión, extensión, lateralización y rotación.

La columna vertebral está formada por los cuerpos vertebrales, los discos inter-vertebrales, los ligamentos, las articulaciones y las carillas articulares

Las diferentes curvaturas de la CV (cervical, dorsal y lumbar, ya que la sacra no parece tener mucha significación en este caso), permiten que la resistencia a la compresión sea mayor. Se sabe que la resistencia de una columna es proporcional al cuadrado del número de curvaturas más uno. Es decir, tres al cuadrado más uno, sería igual a 10. Por tanto las curvaturas de la CV permiten soportar diez veces más compresión que si fuera recta⁽²⁾.

Las diferentes curvaturas de la CV (cervical, dorsal y lumbar), permiten que la resistencia a la compresión sea mayor

Musculatura principal de la espalda

Se describen dos tipos de músculos en la espalda: unos (más profundos) dedicados a mantener el equilibrio de la CV, y otros (más superficiales) orientados al movimiento.

Se describen dos tipos de músculos en la espalda: uno dedicado a mantener el equilibrio de la CV, y otro orientado al movimiento

La musculatura dedicada a mantener el tono, situada a nivel más profundo está permanentemente activa, tiene baja fatigabilidad y su metabolismo es aeróbico. Comprende los siguientes músculos: el cuadrado de los lomos, los extensores profundos de la espalda y el trapecio superior. Otros son de pequeño tamaño y van de una vértebra a otra. No toleran grandes esfuerzos y se suelen lesionar en esfuerzos mantenidos e intensos. Los estiramientos se suelen recomendar para esta musculatura. Existen otros músculos que estabilizan la pelvis y la zona lumbar, como son: el psoas ilíaco, los isquiotibiales y transverso abdominal.

La musculatura del movimiento, junto a la musculatura de las extremidades superiores, contribuye a dar una movilidad característica al cuerpo. Son músculos rápidos, potentes, de alta fatigabilidad y gran velocidad de contracción. Los más relevantes son: el romboides, el trapecio inferior y el trapecio medio⁽³⁾.

La postura

La postura es el resultado de la acción de las diferentes estructuras de la CV, y está relacionada con la herencia, los hábitos y diferentes alteraciones óseas. Para la evaluación de la alineación corporal hay que tener en cuenta los siguientes conceptos:

La postura es el resultado de la acción de las diferentes estructuras de la CV, y está relacionada con la herencia, los hábitos y diferentes alteraciones óseas

La postura propiamente dicha, sea estática o dinámica. La primera es la que se presenta de forma instantánea, y la segunda es el resultado de la adaptación corporal a la acción de la gravedad.

La acción de la gravedad. El esfuerzo corporal por mantener la bipedestación.

El centro de gravedad. Es el centro teórico corporal sobre el que se ejercen las fuerzas gravitatorias. Se encuentra situado en la pelvis, anterior al sacro (segunda vértebra sacra, S-2). En las mujeres, se encuentra más abajo que en los hombres, debido a que las mujeres poseen una pelvis y muslos más pesados y piernas más cortas.

Línea de peso. Es lugar resultado de la proyección vertical del centro de gravedad en posición erecta.

Superficie de apoyo. Es el área anatómica sobre la que descansa el peso corporal.

Base de sustentación. Constituida por la superficie que ocupa la superficie de apoyo.

La alineación erecta corporal se debe a la acción de los músculos anteriores-abdominales y los posteriores o dorsales. Se describen dos planos: el sagital y el coronal, que dividen el cuerpo en dos mitades: anterior o posterior que deben ser simétricas. Si esto no es así, puede deberse a deformidades⁽⁴⁾.

La alineación erecta corporal se debe a la acción de los músculos anteriores-abdominales y los posteriores o dorsales

El dolor de espalda

El estilo de vida de los niños y adolescentes actuales ha acrecentado el interés por conocer las molestias de espalda

El estilo de vida de los niños y adolescentes actuales ha acrecentado el interés por conocer las molestias de espalda. El DE inespecífico en adolescentes presenta una alta prevalencia en nuestro medio, y está asociado a diversos factores (edad, sexo femenino, práctica deportiva, tiempo empleado en el ordenador o la televisión, historia familiar, problemas emocionales, con los compañeros y síntomas de hiperactividad)⁽⁴⁾.

Epidemiología

En una encuesta realizada en el año 2016 en una ciudad española, con una muestra de 887 adolescentes para valorar el dolor de espalda en el último año, se les proporcionó un cuestionario, previamente validado, en el que se preguntaba por el sedentarismo, la actividad deportiva, el uso de mochila en los desplazamientos diarios, la historia familiar y algunos factores psicosociales. El 66% de los encuestados había sufrido dolor de espalda en el último año. Encontraron mayor prevalencia en chicas e incremento del dolor en niñas en función de la edad. Había un aumento en la prevalencia del dolor a los 14 años. Encontraron una relación estadísticamente significativa entre dolor de espalda y no practicar deporte, como también con el tiempo que se pasa delante del ordenador o la televisión, con la historia familiar conocida y también con síntomas emocionales, hiperactividad y problemas con compañeros, siguiendo los ítems del Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)^(5,6).

Se ha encontrado una relación estadísticamente significativa entre dolor de espalda y no practicar deporte, como también con el tiempo que se pasa delante del ordenador o la televisión, con la historia familiar conocida y también con síntomas emocionales

Por otra parte, en otros estudios se halló que el DE se incrementa con la edad, apareciendo más pronto y con más frecuencia en chicas que en chicos (Jeffries, Milanese, &Grimmer-Somers, 2007; Trevelyan&Legg, 2006).

Como consecuencia de una mala salud de la espalda, los adolescentes pueden ver limitadas sus actividades diarias entre un 10% y un 40% (Kovacs et al., 2003; Watson et al., 2002).

Una mala salud de la espalda se asocia a una disminución de la calidad de vida, y a un incremento de las posibilidades de tener que visitar al profesional sanitario, del uso de analgésicos y del absentismo escolar (Roth-Isigkeit, Thyen, Stoven, Schwarzenberger, &Schmucker, 2005).

Por otro lado, se sabe que experimentar dolor lumbar en edades tempranas es un factor de riesgo para padecer dolor lumbar en la etapa adulta (Brattberg, 2004; Feldman, Shrier, Rossignol, &Abenhaim, 2001).

Las consecuencias de los problemas lumbares son importantes desde una perspectiva personal y social. Por ejemplo en temas como la recurrencia del dolor, el absentismo escolar, la búsqueda de profesionales sanitarios, la modificación de hábitos de vida, o la reducción de actividades a causa de problemas lumbares, etc. (Burton et al., 2006).

Hasta el momento, no se conocen pruebas definitivas que aboguen por una intervención educativa para la prevención del dolor lumbar o de sus consecuencias en los escolares (Burton et al., 2006; Steele, Dawson, & Hiller, 2006).

En un estudio sobre 219 escolares de entre 12 y 15 años a los que se les midieron las curvaturas de la CV mediante el Spinal Mouse (sistema electromecánico computerizado y no invasivo que mide la curvatura espinal en diferentes posturas), se puso de manifiesto “el número de alteraciones de la columna es un 45% mayor en las chicas que en los chicos“ y “el grupo de las chicas presentó una mayor angulación en las diferentes curvas del raquis (columna vertebral) y un mayor número de alteraciones en las inclinaciones vertebrales. Por otro lado, los chicos presentaron una mayor rectificación de la columna torácica, adquiriendo una posición más erguida” (Espada, 2019).

“Tras analizar la espalda de los escolares comprobamos que el número de alteraciones de la columna es un 45% mayor en las chicas que en los chicos”, explica María Espada, investigadora miembro del Grupo de Investigación Psicosocial en el Deporte de la Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte de la Universidad Politécnica de Madrid (UPM).

Los datos obtenidos mostraban que las niñas tenían una angulación más cifótica (curvatura hacia fuera) en las primeras vértebras torácicas (T2-T4) y entre la L5 y S1. También presentaban una angulación más lordótica (curvatura hacia dentro) entre las vértebras T10 y L3. “Esto nos hace pensar que su mayor curvatura natural en la columna repercute en que otras zonas tengan también una mayor curvatura como efecto compensador”. (Espada,2019).

Clínica del dolor de espalda

El DE puede ser agudo (menos de seis semanas), subagudo (entre 6 semanas y tres meses) y crónico (más de 3 meses). Como todos los dolores, si se recogen datos sobre sus características, se puede interpretar su origen. Así se distinguen varios tipos⁽⁷⁾:

Como todos los dolores, si se recogen datos sobre sus características, se puede interpretar su origen

Dolor mecánico. Se alivia con el reposo y suele ser localizado. Es consecuencia de la actividad mantenida de una articulación o por sobrecarga. Se calma con el reposo nocturno.

Dolor físico. Consecuencia de lesiones de los tejidos que producen sustancias P. Éstas estimulan las terminaciones sensitivas, que a través del eje espinotalámico llegan a la corteza cerebral. Suele ser continuo y se relaciona con las dermatomas.

Dolor psicógeno. Está más relacionado con situaciones de estrés o emocionales, y puede asociarse a dolor en otras partes, como abdomen o cabeza.

Dolor inflamatorio. Es el que aparece en enfermedades infecciosas, reumáticas o tumorales. No calma con el reposo y persiste durante el sueño. Puede aparecer con cualquier movimiento.

Dolor local. Se presenta cuando se dañan estructuras mesodérmicas (periostio, ligamentos, tendones, músculos…).

Dolor radicular. Es aquel dolor agudo que sigue una trayectoria radicular desde su origen espinal a las extremidades y suele estar causado por compresión a la salida de las raíces nerviosas. El ejemplo más típico es la ciática.

Dolor proyectado o referido. Es aquel que procede de una víscera y se percibe en la CV. Las enfermedades pelvianas dan dolor referido a la región sacra, los del bajo abdomen, en la región lumbar (L2 a L4), y las vísceras abdominales altas, en la CV dorso-lumbar (D8 a L2).

Causas y factores predisponentes

Tratándose de adolescentes sanos cuyo desarrollo corporal y óseo está teóricamente bien, las causas y factores más importantes del DE hay que buscarlos en su estilo de vida: actividad física, posturas habituales, tanto en ambiente familiar como escolar, transporte de mochilas, sea para transportar material académico o deportivo. A estas edades aún no suele haber actividad laboral que suponga repercusión en la CV. Afortunadamente, casi siempre son dolores agudos y en pocas ocasiones son crónicos. En este caso se multiplican por cuatro las posibilidades de persistir en la edad adulta^(8,9).

Entre los factores predisponentes más comunes se describen los malos hábitos posturales, el sedentarismo, el sobrepeso, la gran velocidad de crecimiento, las tallas altas, actividades que suponen vibraciones o microtraumatismos articulares y entrenamientos inadecuados para la edad y desarrollo del adolescente. Como factores protectores se han encontrado padres con estudios universitarios y que además suelen practicar la natación.

Hasta los dieciséis años es obligatoria la escolaridad, y la mayoría de los adolescentes llevan mochila. Por tanto, la primera causa es la relación entre el peso, el diseño y la colocación de la mochila. Esta debe situarse de forma que el centro de gravedad esté lo más cerca posible del eje corporal. Sheir-Neiss, en un estudio sobre mil adolescentes de 12 a 18 años, encontraron significativa la relación entre estos parámetros de la mochila y el DE que no se producían en los adolescentes que no la usaban. En otros estudios se ha encontrado relación significativa entre DE y mobiliario doméstico o escolar, así como la adecuación del pupitre a la talla del alumno⁽¹⁰⁾. También se ha demostrado que la asimetría de las extremidades inferiores, el sedentarismo y algunos problemas psicosociales, como el estrés, el cansancio y algunos estados emocionales facilitan la aparición de DE. Se ha constatado que el DE es más frecuente en chicas que en chicos, sin saber cuál es el factor determinante.

Otros factores que se han detectado en el DE, son el abuso de los dispositivos para las nuevas tecnologías de la información y comunicación (smartphones, tabletas, videojuegos…) y su relación con la flexibilidad de los cuádriceps e isquiotibiales⁽¹¹⁾.

Diagnóstico

La historia clínica (HC) es clave para entender el DE y su repercusión en el adolescente. La HC tiene unas peculiaridades a tono con la sensibilidad del adolescente cuando está en la consulta. Hay que ganarse su confianza, y a partir de ahí construir una relación que en sí misma es terapéutica, además de lograr la máxima información sobre sus quejas. El modelo de entrevista biopsicosocial nos ayuda: interesarse por las causas a las que atribuye sus molestias, valorar acontecimientos vitales acaecidos, indagar sobre su estado de ánimo, ansiedad o calidad del sueño, conocer sus pensamientos y cómo son las relaciones familiares. Cuando atendemos a adolescentes, siempre hay que pensar que puede haber otras razones que afectan a su salud y que la consulta es una oportunidad para ofrecer servicio y tratamiento.

El modelo de entrevista biopsicosocial nos ayuda: interesarse por las causas a las que atribuye sus molestias, valorar acontecimientos vitales acaecidos, indagar sobre su estado de ánimo, ansiedad o calidad del sueño, conocer sus pensamientos y cómo son las relaciones familiares

Se debe preguntar por la forma de inicio del DE (brusca o paulatina); determinar el tipo de dolor, físico, mecánico, inflamatorio, tumoral, radicular, diferido o psicógenos descritos⁽¹¹⁾ (Tabla I).

Exploración física

Bipedestación. Inspección en los planos sagital y coronal; la presencia de curvaturas, deformidades, cicatrices (de intervenciones previas, heridas o traumatismos), contracturas, asimetrías, anomalías craneofaciales que se pueden asociar con alteraciones vertebrales, la forma del pie y la pisada. Palpación de las apófisis espinosas, por si existieran puntos dolorosos. Con las manos en las crestas ilíacas se puede apreciar si hay acortamiento de extremidades inferiores, y se puede medir con el compás pélvico que incorpora un nivel. Si hubiera atrofias musculares se puede valorar el diámetro de las extremidades.

Decúbito. Explorar la cadera, que con frecuencia da DE, mediante la maniobra de flexión-rotación externa-abducción. El ángulo poplíteo denota si hay acortamiento de los isquiotibiales. Es patológico por encima de 50º. Valorar las alteraciones neurológicas mediante fuerza muscular, sensibilidad, reflejos osteotendinosos, extensión de la pierna (Signo de Lasegue).

Inclinación anterior. Con los brazos caídos, pone de manifiesto la presencia de curvaturas anormales (escoliosis, o la enfermedad de Scheuermann). Esta maniobra debe permitir llegar con los dedos al menos hasta unos 15 cms del suelo.

La marcha muestra la cadencia al andar, la simetría, la pisada, si hay dolor o cojera, y la psicomotricidad ⁽¹¹⁾.

Pruebas complementarias (PC)

En adolescentes el DE suele ser pasajero, benigno y limitado en el tiempo. La mayoría de las veces no precisan ninguna prueba complementaria (PC) ni de laboratorio ni de imagen. Solo en algún caso especial hay que recurrir a las PC.

En adolescentes el DE suele ser pasajero, benigno y limitado en el tiempo. La mayoría de las veces no precisan ninguna prueba complementaria

En caso de dolor inflamatorio sospechoso de infección o proceso reumático, será preciso un estudio bioquímico, serológico, HLA 37, anticuerpos antinucleares, así como pruebas de imagen.

En caso de dolor físico, estudios radiológicos en varias proyecciones y con información por especialista, dadas las sutilezas de las imágenes, que precisan amplia experiencia, además de Resonancia Magnética y Tomografía computarizada. En ocasiones estudios bioquímicos, serológicos y marcadores tumorales pueden ser necesarios.

Si es dolor radicular, se precisan pruebas del tipo Tomografía computarizada, o Resonancia magnética para valorar lesiones de partes blandas.

En caso de dolor referido, depende de la sospecha de la víscera pélvica o abdominal afectada: Urianálisis o ecografía abdominal⁽¹¹⁾ (Tabla II).

Tratamiento del DE

Lo importante del DE es hacer un buen diagnóstico y tener la certeza de que estamos ante un caso benigno. Los tratamientos consisten en calmar el dolor en función de su intensidad mediante los procedimientos mejores. Hay varias formas de conseguirlo. (Tabla III, IV y algoritmo).

Lo importante del DE es hacer un buen diagnóstico y tener la certeza de que estamos ante un caso benigno

Tablas y figuras

Tabla I.

Una anamnesis exhaustiva donde se recojan los datos sobre las características del dolor:

Forma de inicio: aparición brusca o paulatina.
Topografía del dolor: localización e irradiación (las estructuras superficiales dan lugar a dolores localizados, mientras que las profundas motivan dolores mal localizados, es decir, acompañados de dolor referido).
Factores desencadenantes, agravantes y atenuantes.

Una evaluación completa del paciente donde se incluirá un examen físico que recogerá los siguientes parámetros:

Inspección: observaremos los relieves óseos y las partes blandas, el color y aspecto de la piel
(si existen cicatrices o fístulas).
Palpación: temperatura de la piel, exploraremos si existen puntos dolorosos y su localización.
Evaluación de los rangos articulares de la columna: movimientos de flexión/extensión, inclinaciones laterales derecha e izquierda y rotaciones. Evaluaremos en qué movimientos aparece el dolor y cuál es la limitación articular que produce.
Examen muscular de la columna: balance muscular. Valoraremos la potencia muscular y la funcionalidad.
Exploración de las articulaciones vecinas: articulaciones costovertebrales y articulaciones sacroilíacas.
Exploración de las extremidades: examen de la sensibilidad, los reflejos y el sistema muscular.
Evaluación vascular de las extremidades: examinaremos el color, la temperatura y el pulso.

Tabla II.

Radiografía simple en proyección anteroposterior, lateral y oblicua (ésta última se utiliza cuando se quieren ver estructuras como los agujeros intervertebrales o el tamaño y forma de las costillas).

Tomografía convencional.

Tomografía computarizada (TAC).

Gammagrafía ósea.

Resonancia nuclear magnética (RNM).

Tabla III. ¿Qué hacer en caso de dolor de espalda?

La mayoría de las personas mejoran de su dolor en pocas semanas siguiendo estos consejos:

MANTÉNGASE ACTIVO

Descansar en la cama más de un día puede causar rigidez, debilidad, y una recuperación más lenta.

Si puede, manténgase activo. Caminar y hacer estiramientos puede ayudar. Hágalos sin forzar. Cuando se sienta mejor, intente seguir siendo activo. La actividad regular puede ayudar a prevenir el dolor de espalda.

RECIBA UN MASAJE

Recibir un masaje puede ayudar a aliviar el dolor de espalda. Pero el alivio puede no ser duradero. Acuda siempre a profesionales especializados.

APLÍQUESE CALOR

Una manta eléctrica, aplicada unos 20 minutos, tres veces al día, o un baño o ducha caliente relaja
los músculos.

DUERMA CÓMODAMENTE

Acostado de lado, con una almohada entre las rodillas, o acostado boca arriba, con unas almohadas debajo de las rodillas, puede ayudarle.

VALORE LA TOMA DE ALGÚN MEDICAMENTO

Los medicamentos de primera elección son los antiinflamatorios no esteroides (AINES) a la dosis adecuada y durante el menor tiempo posible.

CONSULTE CON UN PROFESIONAL SANITARIO

Si el dolor de espalda no mejora después de unas semanas (4 a 6 semanas). Si presenta alguno de los siguientes síntomas, no espere, solicite asistencia médica:

Fiebre alta.
Pérdida de control de los esfínteres (intestino o vejiga).
Pérdida de sensibilidad o de fuerza en las piernas o una alteración de los reflejos.
Pérdida de peso de forma rápida y no justificada.

Tabla IV. Educación para la salud de la espalda en adolescentes

Evitar el reposo.
Disminuir el estrés.
Mejorar los hábitos del sueño.
Selección de un colchón adecuado.
Dormir de lado o boca arriba.
Consumo de pescado azul.
Consumo de productos lácteos.
Consumo de legumbres, cereales y productos de origen animal.
Control del peso.
Elegir pupitres y mesas de trabajo ergonómicas.
Evitar permanecer demasiado tiempo acostado o sentado.
Para coger objetos hay que flexionar las rodillas y acercar el objeto al cuerpo, para mantener la curvatura natural de la espalda.
Hacer ejercicio físico moderado, especialmente, natación por ser el más completo. Por otro lado se deben evitar deportes de contacto.
Ejercicios específicos. Hay algunos ejercicios específicos para cada zona de la espalda que pueden ayudar a relajar la musculatura y fortalecerla.

Algoritmo

Bibliografía

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2. Biomecánica de la Columna vertebral [en línea]. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en: http://deporteparatodos.com/imagenes/documentacion/ficheros/20090708104943salud_rehabilitacion.pdf.

3. Músculos.org [en línea]. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en: https://www.musculos.org/musculos/columna-vertebral.

4. Manual de la espalda. Federación de Asociaciones de Esclerosis Múltiple. Junta de Andalucía. 2017 [en línea]. Consultado en septiembre de 2019. Disponible en: http://www.emsevilla.es/manual-la-espalda/.

5. Martínez-Crespo, G., Rodríguez-Piñero Durán, M., López-Salguero, Al., Zarco-Periñan, MJ., Ibáñez-Campos, T., Echevarría-Ruiz de Vargas, C.: Dolor de espalda en adolescentes: prevalencia y factores asociados. Rehabilitación. Vol. 43. Núm. 2. 2009 (72-80).

6. Miñana-Signes, V., Montfort-Pañegoa, M.: La salud de la espalda en adolescentes entre 12 y 18 años de la Comunidad Valenciana: prevalencia y consecuencias. IV Congreso Intenacional sobre la Enseñanza de la Educación Física y Deporte Escolar. Pontevedra, sept.- 2013 [en línea]. Consultado en octubre de 2019. Disponible en: http://altorendimiento.com/la-salud-de-la-espalda-en-adolescentes-entre-12-y-18-anos-de-la-comunidad-valenciana-prevalencia-y-consecuencias/.

7. Dolor de espalda. Documento de Consenso. Sociedad Española de Medicina General y Sociedad Española de Farmacia Comunitaria. Barcelona 2016.

8. Paez-Moguer, J., Montes-Alguacil, J., García- Paya, I., Medina-Alcántara, M., Margaret-Evans, A., Gijón-Nogueron, G.: Variación de parámetros espacio-temporales en escolares que llevan diferentes cargas de mochila: un estudio transversal. Scientific Report. Volume 9, Article Lumber 12192 (2019).

9. Monroy Antón, AJ., González Catalá, SA., Santillán Trujillo, ML.: Dolor lumbar en jóvenes. Dolor lumbar en adolescentes. Rev. Cubana Invest Bioméd vol. 36 no. 2. abr.-jun. 2017 [en línea]. Consultado en octubre de 2019. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002017000200026.

10. Sheir-Neiss, GI., Kruse, RW., Rahman, T., Jacobson, LP., Pelli, JA.: The association of backpack use and back pain in adolescents. Spine. 2003;28(9):922-30.

11. Frascareli Bento T P et al. Low back pain in adolescents and association with sociodemographic factors, electronic devices, physica lactivity and mental health. J. Pediatr. (Rio J). 2019; 826-834.

Guía clínica sobre el uso de anticonceptivos orales en la adolescencia

noviembre 15, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen VI • Septiembre - Octubre 2018 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Guía clínica sobre el uso de anticonceptivos orales en la adolescencia

G. Perkal⁽¹⁾, MJ. Rodríguez Jiménez ⁽²⁾, N. Curell Aguilá⁽³⁾, L.Rodríguez Molinero⁽⁴⁾. Grupo de trabajo “Sexualidad y Ginecología” de la SEMA.
⁽¹⁾Consulta de Adolescencia. Servicio de Pediatría. Hospital Santa Caterina. I.A.S. Girona.⁽²⁾Ginecóloga. Hospital Universitario Infanta Sofía Madrid. ⁽³⁾Pediatra. Hospital Universitario Dexeus-Quirón.⁽⁴⁾Pediatra. Hospital Recoletas Campo Grande Valladolid..

Fecha de recepción: 1 de mayo 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

Adolescere 2018; VI (3): 52.e9-52.e16

Resumen

Las relaciones sexuales coitales en la adolescencia se inician a edades más precoces que en el pasado y debido a las características propias de esta edad conlleva riesgos como es el embarazo y las enfermedades de trasmisión sexual. Nuestro papel como profesionales será ayudarles a disfrutar de una sexualidad segura y responsable así como atender a las demandas y dudas que nos planteen lo más precozmente posible. También debemos considerar la indicación de los anticonceptivos orales como tratamiento de la dismenorrea, los trastornos del ciclo menstrual por exceso y por defecto, la endometriosis y el síndrome del ovario poliquístico..

Palabras clave: Adolescente; Anticoncepción oral; Estrógenos; Gestágenos.

Abstract

Sexual intercourse in adolescence begins at a younger age than in the past and due to the characteristics of this age group, it carries risks such as pregnancy and sexually transmitted diseases. Our role as professionals will be to help them to enjoy a safe and responsible sexuality as well as to attend the demands and doubts that they pose to us as early as possible. We must also consider the indication of oral contraceptives as a treatment for dysmenorrhea, disorders of the menstrual cycle by excess and by default, endometriosis and polycystic ovarian syndrome.

Key words: Adolescent; Oral contraception; Estrogen; Gestagens.

Introducción

Ante una adolescente sexualmente activa, la indicación de un método anticonceptivo debe responder de manera práctica y sencilla a sus demandas y tener siempre presente tres conceptos:

Ante una adolescente sexualmente activa la indicación de un método anticonceptivo debe ser urgente, ya que puede ser la única oportunidad de evitar un embarazo o una enfermedad de transmisión sexual

La consulta de anticoncepción es una consulta de urgencia.
No se debe condicionar y/o postergar la prescripción de un anticonceptivo a la espera de exámenes o análisis sanguíneos no determinantes.
Puede ser la única oportunidad que tengamos para evitar un embarazo no deseado o una enfermedad de transmisión sexual.

Criterios médicos de elegibilidad de la OMS

Al indicar un método anticonceptivo debemos tener en cuenta estos criterios, que se resumen en 4 categorías:

Categoría I

No existen restricciones al uso del método.

Categoría II

Las ventajas son mayores que los inconvenientes teóricos o demostrados y pueden utilizarse dentro de determinados parámetros.

Categoría III

Condiciones en las cuales no se recomienda utilizar el método, pero, en determinados casos, pueden existir excepciones.

Categoría IV

Uso contraindicado.

Estos criterios son aplicables a todos los métodos anticonceptivos y consideran edades, patologías y situaciones especiales. Su utilización nos permitirá una práctica correcta de las diferentes opciones anticonceptivas.

Anticoncepción oral (AO)

Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

Embarazo
Antecedentes de tromboflebitis o trastornos tromboembolismo venoso (TEV)
Enfermedad cerebrovascular
Coronariopatía
Cáncer de mama, de endometrio u otra neoplasia estrógeno dependiente
Cáncer hepático
Hemorragia genital sin diagnóstico
Ictericia colestásica del embarazo o previa al uso de AO
Diabetes mellitus con alteraciones vasculares

Contraindicaciones relativas

Tabaquismo
Dislipemias
Diabetes
Epilepsia
Procesos varicosos severos
Cefaleas
Melanoma / Cloasma
Glaucoma
Hipertensión arterial
Anemia de células falciformes
Interacción con drogas
Historia familiar de accidente cerebrovascular o infartos en menores de 50 años
Antecedente de fracaso o abandono de la píldora anticonceptiva

Clasificación

Según el contenido de estrógeno
AOs de altas dosis : ≥ 50 µg de etinilestradiol ( EE )

AOs de bajas dosis: 15, 20, 30 o 35 µg de EE o 50 µg de mestranol

Según el contenido de gestágeno

ESTRANOS (derivados de la 19 nortestosterona)

Primera generación
Diacetato de etinodiol, noretindrona, acetato de noretindrona, dienogest.
GONANOS (derivados de la 19 noretindrona)
Segunda generación
Norgestrel, levonorgestrel (LNG ), norgestimato combinados con 20, 30 o 35 µg de EE.
Tercera generación:
Desogestrel , gestodeno combinados con 20 o 30 µg de EE.

PREGNANOS (derivados del núcleo pregnano)

Medroxiprogesterona, clormadinona, ciproterona.

ANÁLOGO DE LA ESPIRONOLACTONA

Drospirenona.

Preparados fásicos

Según si los niveles del estrógeno o del gestágeno varían o permanecen constantes en el curso del ciclo.

Hay tres regímenes diferentes:

Formulaciones monofásicas: donde cada tableta activa contiene una dosis constante de estrógenos y gestágenos a lo largo del ciclo.
Formulaciones bifásicas: en que la dosis del estrógeno se mantiene constante a lo largo de las tabletas activas pero la dosis del gestágeno aumenta en la segunda mitad del ciclo.
Formulaciones trifásicas: en las que la dosis de estrógenos aumentan en la mitad del ciclo para disminuir la tasa de sangrado disfuncional, mientras la dosis del gestágeno es inicialmente baja y se aumenta a lo largo del ciclo.

Según composición (Tabla I)
Combinados: estrógenos y gestágenos.

Gestágenos: solos.
Según pauta (Tabla I)
21 días de tratamiento + 7 días de placebo.

24 días de tratamiento + 4 días de placebo.

28 días de tratamiento (gestágenos solos).

Según el tipo de gestágeno

Gestágenos con efecto antiandrogénico

Acetato de ciproterona: potente antiandrógeno 1.000 veces más activo que la progesterona oral. Solo está indicado como anticonceptivo en los casos de hiperandrogenismo severo y durante tiempo limitado previo a emplear otros gestágenos antiandrogénicos.

El acetato de ciproterona solo está indicado como anticonceptivo en los casos de hiperandrogenismo severo y durante tiempo limitado previo a emplear otros gestágenos antiandrogénicos
Acetato de clormadinona: actividad antiandrogénica destacada. Su acción glucocorticoidea mejora la dismenorrea y su acción sobre el sistema GABA mejora la sensación de bienestar.
Dienogest: destacada acción antiandrogénica. Posee una potente acción anti-proliferativa sobre el endometrio que se traduce en un buen control del ciclo y en menor número de días de sangrado.
Drospirenona: tiene acción antiandrogénica y antimineralocorticoidea relacionada con menor retención hidrosalina y mejoría o desaparición del síndrome premenstrual leve, moderado o grave, e incluso, el trastorno disfórico premenstrual (TDP).

Gestágenos androgénicos

Levonorgestrel (LNG): tiene cierta acción androgénica y un perfil metabólico menos favorable en comparación con otros gestágenos. Tiene el mejor perfil de seguridad en riesgo de TEV junto con norgestimato y noretisterona.

Levonorgestrel: tiene el mejor perfil de seguridad en riesgo de TEV junto con norgestimato y noretisterona
Desogestrel: tiene muy escasa acción androgénica. Su perfil de seguridad con respecto al riesgo de TEV es el considerado como menos favorable.
Gestodeno: características similares al desogestrel pero con un riesgo de TEV algo menor. Presenta una muy leve acción glucocorticoidea y antimineralocorticoidea, aunque menor que la drospirenona.
Norgestimato: su perfil de seguridad con respecto al riesgo de TEV es el más bajo junto con el LNG y el patrón metabólico lo aleja de los factores de riesgo de tromboembolismo arterial. Su combinación con 35µg de EE lo hace aconsejable para su uso en adolescentes, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS en esta población.

Norgestimato: su combinación con 35μg de EE lo hace aconsejable para su uso en adolescentes, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS en esta población

Criterios de selección de los AO

Para decidir la prescripción de uno u otro AO hay que tener en cuenta determinados criterios de selección:

Edad

Existen unos criterios de selección de los anticonceptivos orales: Edad, riesgo de TEV, hiperandrogenismo, dismenorrea, endometriosis, tipo de sangrado y riesgo de cáncer de endometrio, colon y ovario
Riesgo de TEV
Signos clínicos de hiperandrogenismo/ Síndrome del ovario poliquístico
Dismenorrea/ Síndrome premenstrual
Endometriosis
Oligomenorrea/ Sangrado menstrual excesivo
Riesgo de cáncer de endometrio, colon y ovario

En las Figuras 1 y 2 se describen los algoritmos de decisión del uso de los diferentes tipos de AO.

A continuación se anexan las tablas II, III y IV en las que se especifican algunos de los preparados comerciales disponibles en España, los fármacos cuya eficacia se modifica con el uso de los AO y también los que son sinérgicos sobre los efectos secundarios de los mismos

Tablas y figuras

Tabla I. Tipos de anticonceptivos según pauta y composición

Modificado de Sánchez Borrego, R., Martínez Pérez, O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed. Emisa-2013.

Tabla II. Anticoncepción hormonal oral. Preparados disponibles en España

Modificado de Sánchez Borrego, R., Martínez Pérez, O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed. Emisa-2013.

Tabla III. Fármacos cuya eficacia varía con los anticonceptivos orales

Extraído de Sánchez Borrego, R., Martínez Pérez, O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed. Emisa-2013.

Tabla IV. Fármacos sinérgicos sobre los efectos secundarios de los anticonceptivos orales

Extraído de Sánchez Borrego, R., Martínez Pérez, O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed. Ed. Emisa-2013.

Figura 1. Algoritmos de decisión de uso de AO

Extraído de Pérez Campos, E., Lobo Abascal, P. “Gestágenos y Mujeres. Algoritmos de decisión”. Lab. Effik. Dic.2016.

Figura 2. Algoritmos de decisión de uso de AO en la adolescencia

Modificado de Pérez Campos, E., Lobo Abascal, P. “Gestágenos y Mujeres. Algoritmos de decisión”. Lab. Effik. Dic.2016.

Bibliografía

1. Sánchez Borrego,R., Martínez Pérez,O. Guía práctica en anticoncepción oral. Basada en la evidencia. Ed.Emisa-2013.

2. Serrano Fuster,I. “Anticoncepción en la Adolescencia”. En Fernández de la Calle,I., Parera Junyent,N., Rodríguez Jimenez,MJ. Y Sánchez Serrano,M. Guía Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Coordinada por el grupo de Ginecología de Infancia y Adolescencia (GIA). SEGO.2013. 15:143- 151.

3. Colomé Rakoski,C., “Enfoque Clínico de los Trastornos Menstruales por Exceso : Menstruación excesiva, Frecuente o Prolongada”. En Fernández de la Calle,I., Parera Junyent,N., Rodríguez Jimenez,MJ. Y Sánchez Serrano,M. Guía Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Coordinada por el grupo de Ginecología de Infancia y Adolescencia (GIA). SEGO.2013. 7:63- 70.

4. Fuentes Rozalén,AM., Gómez García,MT.,González Merlo,G.“Enfoque Clínico de los Trastornos Menstruales por Defecto. Amenorrea Primaria y Secundaria.” En Fernandez de la Calle,I. , Parera Junyent,N., Rodríguez Jiménez,MJ. Y Sánchez Serrano,M. Guía Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Coordinada por el grupo de Ginecología de Infancia y Adolescencia (GIA).SEGO.2013. 8:71- 79.

5. Blanes Martínez,A., Sánchez Serrano,M.“Dismenorrea. Dolor Pélvico Agudo y Crónico. Fernández de la Calle,I., Parera Junyent,N., Rodríguez Jiménez,MJ. Y Sánchez Serrano,M. Guía Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Coordinada por el grupo de Ginecología de Infancia y Adolescencia ( GIA).SEGO.2013. 9:81- 90.

6. Pérez Campos,E.; Lobo Abascal,P. “Gestágenos y Mujeres. Algoritmos de decisión.” Lab. Effik.Dic.2016.

ECGs normales y patológicos en el adolescente y en deportistas

Protocolo aproximación diagnóstica mono/poliartritis

Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Actuación a seguir ante adolescentes sexualmente activos con / sin clínica

Guía a seguir en el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica

Guía de escoliosis: escoliosis idiopática del adolescente

Protocolo – Guía clínica del dolor abdominal funcional

Guía-protocolo de actuación ante adicciones sin sustancia en adolescentes

Protocolo – Guía de actuación ante los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia en Atención Primaria

Dolor de espalda en adolescentes

Guía clínica sobre el uso de anticonceptivos orales en la adolescencia

Sobre Adolescere

Sobre la SEMA

Información legal