Protocolo – Guía clínica – Página 2

Cefaleas primarias en la adolescencia

noviembre 15, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen VI • Enero – Febrero 2018 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Cefaleas primarias en la adolescencia

U.A. Barrios Machain⁽¹⁾, A.M. Nieto Serrano⁽²⁾, M.I. Hidalgo Vicario⁽³⁾.
⁽¹⁾Residente de Pediatría. Hospital Universitario La Paz. ⁽²⁾Pediatra. Médica Adjunta. Unidad de Adolescente. Hospital Universitario La Paz. ⁽³⁾Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Centro de Salud “Barrio del Pilar”.

Fecha de recepción: 24 de enero 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2018

Adolescere 2018; VI (1): 51.e1-51.e11

Resumen

La cefalea en la adolescencia es uno de los síntomas o trastornos más frecuentes, la mayoría son de origen primario y se pueden orientar con una correcta anamnesis y examen físico sin requerir una derivación a un servicio especializado ni pruebas de imagen. Debido a que es uno de los motivos más frecuentes de consulta, es imperante su conocimiento, permitiendo reducir así tanto pruebas complementarias innecesarias como el gasto sanitario. A continuación se describirá los principales tipos de cefalea primaria y su manejo.

Palabras clave: cefaleas primarias, tensional, migraña, trigémino-autonómica, tratamiento.

Abstract

Headache in adolescence is one of the most frequent symptoms or disorders, where most are of primary origin and can be guided with a correct history taking and physical examination without requiring a referral to a specialized service or imaging tests. Because it is one of the most frequent reasons for consultation, the physician must be knowledgeable about it, thus reducing both unnecessary complementary tests and health expenditure. The main types of primary headache and their management will be described here.

Key words: primary headache, tensional, migraine, autonomic-trigeminal, treatment.

Introducción

Las cefaleas son con gran diferencia las enfermedades neurológicas más frecuentes en la edad infantil y la adolescencia con una frecuencia aproximada del 88%(1).

Pese a la alta frecuencia de cefaleas en la edad pediátrica, abarrotando las consultas tanto en los centros de Atención Primaria como en los servicios de Urgencias Pediátricos, conocemos poco y tememos mucho, lo que conlleva a una alta tasa de derivaciones a unidades de Neurología pediátrica y a la realización de pruebas de neuroimagen sin indicación.

En los pacientes con un diagnostico establecido de cefalea primaria con ausencia de signos de alarma y de alteraciones neurológicas, la posibilidad de que ésta se deba a un tumor del SNC, es muy baja y cercana incluso al 1%. Hay estudios que indican que la realización de pruebas de neuroimagen de forma innecesaria en pacientes con cefalea, supone un alto gasto de salud pública y no modifica el manejo en la mayoría de las ocasiones(2).

En ausencia de signos de alarma y de alteraciones neurológicas, la posibilidad de que la cefalea se deba a un tumor del SNC, es muy baja y cercana incluso al 1%

Clasificación

Las cefaleas se dividen en 2 tipos:

— Primarias: sin causa identificable (idiopáticas).

— Secundarias: atribuible a una causa.

La clasificación internacional y más reciente de las cefaleas es la del International Headache Society 3, versión beta (ICH-3b), publicada en el año 2013.

Aproximación al paciente con cefalea

El abordaje de un paciente con cefalea empezará con una exhaustiva y prolija historia clínica, ya que se ha visto que en un muy alto porcentaje de los casos se consigue un correcto diagnóstico. El cuestionario propuesto por Rothner(1) puede ser de gran utilidad para, en la práctica clínica, hacer una entrevista dirigida. Entre los datos que tienen máxima importancia cabe destacar los siguientes: ¿Cuándo empezó la cefalea?, ¿cómo empezó?, ¿cuál es el patrón temporal?, frecuencia, duración, ¿en qué circunstancia apareció?, ¿dónde se localiza el dolor?, ¿cómo es el dolor?, ¿hay algún síntoma asociado?, ¿qué mejora/empeora la cefalea?, ¿existen síntomas entre los episodios de cefalea?, ¿toma la medicación?, ¿existen antecedentes de cefalea?, etc.

En cuanto al examen físico debe ser lo más exhaustivo posible. Dentro del examen físico se debería incluir:

— Anotación de los signos vitales (incluyendo tensión arterial).

— Exploración cervical (buscar signos de trauma, irritación meníngea, zonas de tensión).

— Si existe dolor a la palpación de los senos paranasales y la maniobra de Mueller (tapar las narinas, hacer contar hasta 3 y pedir que tosa; el dolor en la maniobra sugiere sinusitis aguda, no debe realizarse si hay evidencia de aumento de la presión intercraneal (PIC) o durante el episodio agudo de cefalea).

— Examen de la cavidad oral y valorar si hay disfunción de la articulación temporomandibular.

— Examinar la piel en busca de estigmas neurocutáneos.

— Examen neurológico en el que se debe evaluar: estado mental, diálogo, visión, fondo de ojo, pares craneales, evaluación motora y de la fuerza, sensibilidad, coordinación, marcha y reflejos; cualquier asimetría o hallazgo focal debe ser muy tenido en cuenta.

Por último, es muy útil en la práctica clínica el uso de calendarios/diarios de cefalea que pueden ayudar sobre todo a definir la fecha, frecuencia, tiempo de evolución, desencadenantes, modificadores y la posible interacción de estrés psicosocial en las cefaleas(1,3-5). No es infrecuente que un paciente tenga diferentes tipos de cefaleas, de ahí la importancia de constatarlas en un diario(5). La mayoría de las cefaleas agudas que se presentan en el servicio de urgencias son parainfecciosas y debidas a un cuadro infeccioso de vías aéreas, por tanto siempre debe constatarse esto(6).

No es infrecuente que un paciente tenga diferentes tipos de cefaleas, de ahí la importancia de constatarlas en
un diario

Lo más importante en la evaluación del paciente con cefalea es buscar y descartar datos sugerentes de patología secundaria, ver Tabla I.

La neuroimagen está indicada en adolescentes con cefalea aguda y al menos una de las siguientes características(1):

— Examen neurológico alterado.

— Presentación atípica de cefalea, incluyendo vértigo, vómitos incoercibles o cefalea que despierta por la noche.

— Cefalea reciente de menos de 6 meses de evolución.

— Niño de menos de 6 años de edad.

— Si no existen antecedentes familiares de migraña o de cefaleas primarias.

— Cefalea occipital.

— Cambios en el tipo de cefalea.

— Inicio subagudo y con severidad progresiva de la cefalea.

— Nueva cefalea en un niño inmunodeprimido.

— Primera y/o empeoramiento de la cefalea.

— Signos y síntomas sistémicos.

— Cefalea asociada a confusión, alteración del estado mental o focalidad neurológica.

Cefaleas primarias

Existen 3 categorías de cefaleas primarias: cefalea tensional, migraña y cefalea autonómica
trigeminal. La cefalea tensional y la migraña son las más frecuentes en adolescentes.

Cefalea tensional

Es la cefalea más frecuente, la mayor parte de la población la sufrirá al menos una vez en su vida(1). Llama más la atención su duración que su intensidad(5), ya que esta es leve-moderada y por lo tanto pocos pacientes consultarán por ella, de forma urgente, aunque si lo harán por su cronicidad. Suele relacionarse a un factor estresante como el estrés emocional, sueño alterado/interrumpido, depresión, saltarse comidas, etc.(1,4).

Existe una influencia genética(5). Es más frecuente en jóvenes del sexo femenino(5) y tiende a disminuir su frecuencia con la edad(1).

Al examen físico en la cefalea tensional lo único que puede encontrarse es tensión de los músculos pericraneales, así como de los músculos de la nuca y el trapecio

Al examen físico lo único que puede encontrarse es tensión de los músculos pericraneales, así como de los músculos de la nuca y el trapecio(5).

Las cefaleas tensionales se clasifican a su vez según la ICHD-3b en episódicas (que se subclasifican en frecuentes o infrecuentes) o crónicas(7). A continuación se citan los criterios diagnósticos de cada una de ellas.

Cefalea tensional episódica

A. Al menos 10 episodios de cefalea + criterios B, C y D.

Cefalea tensional episódica infrecuente: cefalea menos de 1 día por mes (menos de 12 días por año).

Cefalea tensional episódica frecuente: cefalea de 1-14 días por mes durante más de 3 meses (≥12 días y ˂180 días por año).

B. La cefalea dura de 30 min – 7 días.

C. Al menos 2 de los siguientes:

Bilateral.

Opresiva o tensional (no pulsátil).

Intensidad leve o moderada.

No se agrava por la actividad física rutinaria como caminar o subir escaleras.

D. Ambas de las siguientes:

No náuseas ni vómitos.

No más de un episodio de fotofobia o sonofobia.

E. No es posible atribuirlo a otro diagnóstico de la ICHD-3b.
(Adaptada de: The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta versión). Cephalalgia 2013)

Cefalea tensional crónica

A. 15 o más episodios de cefalea al mes durante al menos 3 meses (˃180 días al año) + criterios B, C y D.

B. La cefalea dura de horas – días o no remite.

C. Al menos 2 de los siguientes:

Bilateral.

Opresiva o tensional (no pulsátil).

Intensidad leve o moderada.

No se agrava por la actividad física rutinaria como caminar o subir escaleras.

D. Ambas de las siguientes:

Solo un episodio de los siguientes: fotofobia, sonofobia o náuseas leves.

No náuseas moderadas o intensas ni vómitos.

E. No es posible atribuirlo a otro diagnóstico de la ICHD-3b.

(Adaptada de: The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta versión). Cephalalgia 2013)

Migraña

Es relativamente infrecuente en la edad infantil, pero aumenta su frecuencia conforme aumenta la edad. La prevalencia es similar entre ambos géneros durante la edad infantil, pero conforme se acerca la adolescencia, aumenta la prevalencia en mujeres. Éste patrón se ha asociado al cambio hormonal que sucede durante la pubertad, sobre todo al efecto estrogénico en la musculatura vascular lisa intracraneal(1). El subtipo de migraña más frecuente es la migraña sin aura(1, 3- 5).

La migraña es relativamente infrecuente en la edad infantil, pero aumenta su frecuencia conforme aumenta la edad. La más frecuente
es sin aura

Se sabe que existe una susceptibilidad genética a la migraña (70%), con una alta tasa de antecedentes familiares de migraña en los pacientes afectados(6).

La principal diferencia entre la migraña en edad pediátrica y la del adulto es el tiempo de duración, en el adulto dura como mínimo 4 horas, en cambio la migraña del niño es más corta(6), tomándose como criterio una duración mínima de 2 horas(7).

La principal diferencia entre la migraña del niño y adulto es el tiempo de duración, en el adulto dura como mínimo 4 horas, en los niños son más cortas

Dependiendo de la existencia de aura, se clasifica en migraña con aura (migraña clásica) o sin aura. El aura se define como ataques recurrentes, unilaterales, de minutos de duración y completamente reversibles en las que existe una alteración visual, sensorial u otra sintomatología del sistema nervioso central, se establece en general de manera gradual y frecuentemente es seguida por la cefalea. El aura más frecuente es el visual(7). Los síntomas del tronco encefálico (disartria, vértigo, acúfenos, etc; excepto debilidad motora) se clasifican por la ICHD-3b como migraña con aura del tronco(7). Si el aura incluye debilidad motora se debe clasificar como migraña hemipléjica(5,7), la cual tiene una variante familiar (enfermedad migrañosa monogénica(1)) que se clasifica en otro grupo dada su base genética.

No es infrecuente la presencia de aura que no se acompañe posteriormente de cefalea, en caso de que estos episodios sean frecuentes, deben barajarse otros posibles diagnósticos como el accidente isquémico transitorio o las crisis convulsivas(8).

Algunos pacientes describen síntomas premonitorios antes del inicio de la cefalea, éstos pueden comenzar horas o un día o dos antes del resto de los síntomas de una crisis migrañosa (con o sin aura), suele describirse fatiga, dificultad para concentrarse, rigidez cervical, sensibilidad a la luz o al ruido, náuseas, visión borrosa, bostezos o palidez. Debe evitarse llamar a los síntomas premonitorios “pródromos” o “síntomas previos” para no confundirlos con el aura(7).

Existen ciertos factores que tienden a desencadenar una crisis migrañosa, los más comunes son comidas o aditivos como: chocolate, quesos, levaduras, frijoles. Otros desencadenantes
asociados son: la menstruación, el hambre, exposición a estrógenos (anticoncepción oral), sueño, estrés, calor y el esfuerzo excesivo(4).

Las principales diferencias entre cefalea tensional y migraña se encuentran en la Tabla II.

Los criterios diagnósticos de las migrañas son los siguientes:

Criterios diagnósticos de migraña sin aura

A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B, C y D.

B. Duración entre 4 y 72 horas (no tratados o tratados sin éxito).*

C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características:

1. Localización unilateral.**

2. Carácter pulsátil.

3. Intensidad moderada o severa.

4. Empeora con la actividad física habitual

D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:

1. Náuseas y/o vómitos.

2. Fotofobia y fonofobia.

E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-3b.

* En adolescentes, las crisis pueden durar entre 2 y 72 horas. Si el paciente concilia el sueño durante la crisis y se despierta sin dolor, la duración será hasta el momento del despertar.

** La localización bilateral de la cefalea migrañosa es frecuente en adolescentes; la unilateral se ve en la adolescencia tardía o al inicio de la adultez.

(Adaptada de: ICHD, 3rd edition (beta versión). Cephalalgia 2013)

Criterios diagnósticos de migraña con aura

A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B y C.

B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura totalmente reversibles:

1. Visuales.

2. Sensitivos.

3. Del habla o del lenguaje.

4. Motores.

5. Troncoencefálicos.

6. Retinianos.

C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:

1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período ≥ 5 min y/o dos o más síntomas que se presentan consecutivamente.

2. Cada síntoma de aura tiene una duración entre 5 y 60 minutos.

3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral

4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 min, de cefalea.

D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-3b y se ha descartado un accidente isquémico transitorio.

(Adaptada de: ICDH, 3rd edition (beta versión). Cephalalgia 2013)

Debe tenerse especial cuidado en aquellas crisis migrañosas que se prolongan más de 72 horas (podrían tener remisiones de hasta 12 horas por uso de fármacos o el sueño) pues se clasifican como estatus migrañoso el cual tiene un manejo diferente(8). Cuando la cefalea ocurre 15 o más días al mes por al menos 3 meses se considera siempre una migraña crónica y cuando durante este período la cefalea tenga características de migraña al menos 8 días al mes(7).

Cuando la cefalea ocurre 15 o más días al mes durante al menos 3 meses se considera una migraña crónica

Por último, existe una entidad llamada migraña relacionada con la menstruación, suele ser predecible y darse en ±1-2 días de la regla(7).

Cefaleas trigémino-autonómicas

Suelen aparecer durante la adolescencia o la adultez aunque son infrecuentes.

— Cefalea en racimos: consiste en ataques de dolor severo unilaterales en la región orbitaria, supraorbitaria, temporal o combinación de las anteriores de breve duración asociado a manifestaciones autonómicas faciales, más frecuente en los hombres. Existen periodos de ataques frecuentes seguidos de otros completamente asintomáticos, pocos son los pacientes que no tienen este periodo asintomático.

Cefalea en racimos: consiste en ataques de dolor severo unilaterales en la región orbitaria, supraorbitaria, temporal o combinación de las anteriores de breve duración asociado a manifestaciones autonómicas faciales

— Hemicránea paroxística: ataque de dolor severo unilateral en región orbitaria, supraorbitaria, temporal o combinación de las anteriores de corta duración que se presenta muchas veces durante el día, se acompaña de sintomatología autonómica homolateral y remiten con indometacina. Más frecuente en mujeres.

Criterios de cefalea en racimos

A. Al menos cinco ataques que cumplen los criterios B, C y D.

B. Dolor unilateral de intensidad severa o muy severa en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con una duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento.

C. Cualquiera o los dos siguientes:

Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales a la cefalea:
a) Inyección conjuntival y/o lagrimeo.

b) Congestión nasal y/o rinorrea.

c) Edema palpebral.

d) Sudoración frontal y facial.

e) Rubefacción frontal y facial.

f) Sensación de taponamiento en los oídos.

g) Miosis y/o ptosis.
Inquietud o agitación.

D. La frecuencia de los ataques varía entre una vez cada dos días y ocho al día durante más de la mitad del tiempo que el trastorno está activo.

E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-3b.

(Adaptada de: ICHD, 3rd edition (beta versión). Cephalalgia 2013)

Criterios de hemicránea paroxística

La hemicránea paroxística es más frecuente en las mujeres y remite con indometazina

A. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B, C, D y E.

B. Dolor severo unilateral en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con una duración de 2 a 30 minutos.

C. Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales al dolor:

1. Inyección conjuntival o lagrimeo.

2. Congestión nasal o rinorrea.

3. Edema palpebral.

4. Sudoración frontal y facial.

5. Rubefacción frontal y facial.

6. Sensación de taponamiento en los oídos.

7. Miosis y/o ptosis.

D. Los ataques tienen una frecuencia mayor de cinco por día durante más de la mitad del tiempo.

E. Los episodios responden completamente a dosis terapéuticas de indometacina.

F. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-3b.

(Adaptada de: ICHD, 3rd edition (beta versión). Cephalalgia 2013)

Existe la entidad llamada hemicránea persistente que tiene características de hemicránea paroxística pero sin remisiones al menos durante 1 año, o con una remisión menor a 1 mes(7).

Tratamiento de las cefaleas primarias

Medidas generales

En la cefalea tensional son muy importantes los cambios en el estilo de vida, técnicas conductuales y de relajación

Para casos de cefalea tensional son muy importantes los cambios en el estilo de vida como la hidratación adecuada (3-4 vasos de agua al día), realizar 4-5 comidas al día, ejercicio físico regular y llevar un ritmo adecuado de sueño, es importante evitar los factores estresantes ya que éste tipo de cefalea se ve desencadenada frecuentemente por esos factores(5), la realización de técnicas conductuales y de relajación ayudan bastante(8).

En el caso de las migrañas es importante aparte de lo citado previamente, identificar si existe o no un factor precipitante y controlarlo en caso de que se asocie a los ataques(5).

Tratamiento de rescate

Los analgésicos simples como el paracetamol o el ibuprofeno son las primeras líneas del tratamiento sintomático de las cefaleas, sobretodo en la cefalea tensional episódica. No se recomienda el uso de terapia basada en opioides por ser menos efectiva y más propensa al aumento progresivo de las dosis y dependencia, aparte de los efectos secundarios posibles(10).

En las migrañas con y sin aura, en el tratamiento abortivo se usan los triptanes y deben probarse al menos 3 triptanes diferentes antes de poder afirmar que no funcionan para
la migraña

Para las migrañas con y sin aura en el tratamiento abortivo se usan los triptanes que son agonistas de receptores serotoninérgicos 1B/1D/1F con un efecto antimigrañoso espectacular por su efecto vasoconstrictor cerebral. Los triptanes no han demostrado disminuir la severidad de otros tipos de cefaleas, por tanto una respuesta a estos compuestos se podría considerar como diagnóstica de migraña(1). Pueden repetirse después de 2 horas si es necesario pero no más de 2 dosis en 24 horas y no más de 2 días a la semana, si no funciona durante una crisis migrañosa no debe ser excluido como parte del tratamiento, debe probarse al menos en 3 episodios diferentes y al menos 3 triptanes diferentes antes de poder afirmar que no funcionan para la migraña(10). Es muy útil la combinación de un triptan + paracetamol y/o ibuprofeno. Esta combinación es más efectiva y costo-efectiva que cada medicación por separado(10). En caso de vómitos o intolerancia por vía oral se usa la vía intravenosa asociada a un antiemético.

En cuanto a las cefaleas en racimos es particularmente útil el uso de oxígeno al 100% a alto flujo (12 litros/min) a través de una máscara cerrada con reservorio, los triptanes vía oral o subcutánea también podrían ayudar(10-11). En la hemicránea paroxística es muy efectiva la indometacina (debe ser combinada con omeprazol o ranitidina), es tan típica la respuesta al tratamiento que constituye uno de los criterios diagnósticos de ésta(8,10).

Se debe advertir a los pacientes sobre el exceso en la toma de medicación, ya que existe la cefalea crónica por sobreuso de medicación que se debe sospechar si el paciente ha consumido triptanes, ergotamina, opioides o combinación de analgésicos durante 10 o más días al mes, o paracetamol/AINES más de 15 días al mes. El tratamiento de ésta es la suspensión brusca de la medicación(10).

Para las migrañas relacionadas con la menstruación, si los analgésicos simples no funcionan se podría probar con los triptanes, 2 e inclusive 3 veces al día en los días en los que se espere que tenga la migraña incluso en días consecutivos, se ha tenido buena experiencia con el zolmitriptan(10).

Profilaxis

En general una cefalea tensional crónica no suele recibir tratamiento profiláctico medicamentoso, en caso de precisarlo sería por asociarse a una migraña, si no es así deberían considerarse otros diagnósticos; algunas publicaciones recomiendan como primera línea de profilaxis de ésta cefalea la acupuntura (10 sesiones en 5-8 semanas), aunque tradicionalmente se ha utilizado con éxito la amitriptilina y también se observan buenos resultados con el topiramato(5, 10, 11).

En el tratamiento profiláctico, los dos fármacos que cuentan con mayor evidencia científica son el topiramato y la flunarizina

En el caso de las migrañas se debe ofrecer una medicación profiláctica diaria sobre todo en aquellos pacientes con más de 3-4 episodios al mes dependiendo de la severidad y repercusión que tenga en su vida diaria. Todos los fármacos deberían iniciarse a dosis bajas e ir aumentando según la respuesta(10), en general debe probarse el fármaco hasta llegar a la dosis objetivo durante 4-6 semanas, si no funciona pasado este tiempo debería cambiarse a otra medicación, se debe evitar combinar 2 fármacos profilácticos(8). La elección del fármaco dependerá de las preferencias y comorbilidades del paciente(10). No se sabe si la utilización de estos fármacos afecta el curso natural de la enfermedad, deberá mantenerse como mínimo 6 meses y luego intentar su retirada(16). Los dos fármacos que cuentan con mayor evidencia científica son el topiramato(10,11) y la flunarizina(5), existen otros con menor evidencia como el propanolol, valproato, amitriptilina, riboflavina, magnesio y coenzima Q10(1,8) . También hay autores que recomiendan la acupuntura como tratamiento profiláctico en las migrañas pero como tratamiento de segunda línea(11).

Tablas y figuras

Tabla I. Datos sugerentes de cefalea secundaria(4)

En la historia clínica

Calidad: cefalea de inicio brusco o “la peor cefalea de mi vida”, reciente empeoramiento de la severidad o frecuencia, cambios en la cualidad de la cefalea, Nuevos síntomas consistentes con cefalea en racimos

Localización: unilateral sin alteración de los lados, occipital crónica o recurrente

Tiempo: despierta por la noche, son matinales, o causan vómitos al despertar, patrón crónico progresivo

Posicional o variación con las actividades: empeora con el decúbito, aparece con la tos o con Valsalva

Historia neurológica asociada: sensorio alterado durante la cefalea, déficit sensorial o cambios en la visión, marcha o coordinación, déficit focal neurológico, síncope o crisis convulsiva, cambios en el estado mental (ej. confusión o desorientación), regresión de hitos motores finos o gruesos, disminución en el rendimiento escolar, cambios en el comportamiento o personalidad

Asocia: vómitos sin náuseas, poliuria o polidipsia, edad preescolar o menor, historia de trauma craneal, comorbilidades médicas, sin antecedentes familiares de cefaleas primarias

En el examen físico

Hipertensión

Signos meníngeos con o sin fiebre

Evidencia de trauma craneal

Sensibilidad en el hueso frontal

Hallazgos oftalmológicos anormales: papiledema, anomalías en los movimientos oculares, desviación de la mirada, reflejo fotomotor alterado, defectos en el campo visual

Hallazgos neurológicos anormales: alteración del estado mental, parálisis de pares craneales, ataxia, marcha alterada, coordinación alterada, reflejos osteotendinosos alterados, asimetría motora o sensorial, hemiparesia, regresión del desarrollo

Pubertad precoz o retrasada

Hallazgos en piel: manchas café con leche, máculas en hojas de fresno, púrpuras o petequias, hemangioma facial, rash malar

Tabla II. Características diferenciales entre cefalea tensional y migraña(1, 4, 5, 9)

	Migraña	Cefalea tensional
Horario	Cualquiera	Vespertino
Intensidad	Moderada-intensa	Leve-moderada
Localización	Hemi u holocraneal	Holocraneana
Característica del dolor	Pulsátil	Opresivo
Asociaciones	Disminución de la actividad Síntomas gastrointestinales Fotofobia Sonofobia Osmofobia (miedo a oler)	Situaciones estresantes Ansiedad Depresión Fotofobia/sonofobia (nunca ambas)
Aura	Posible	No
Empeora/mejora	Actividad física/reposo	Estrés/reposo

Tabla III. Tratamiento de rescate para las cefaleas primarias

Fármaco	Dosis	Efectos adversos. Advertencias. Recomendaciones
Paracetamol¹⁰	Oral: 20 mg/kg cada 4-6h; máx 75 mg/kg/día Rectal: inicio con 40 mg/kg y luego 20 mg/kg cada 4-6h; máx 75 mg/kg/día IV: 15 mg/kg cada 4-6h; máx 60 mg/kg/día	Daño hepático y renal
Ibuprofeno^{5, 10}	Oral: 10-20 mg/kg/dosis; máx 50 mg/kg/día u 800 mg/dosis	Daño gástrico, sangrados, úlceras, reacciones alérgicas
Sumatriptan⁵	Intranasal: 10 mg en ˂40kg; 20 mg en˃40kg Subcutáneo: 3-6 mg Malos resultados con formas orales	Cardiotoxicidad, enrojecimiento, mareos, en la forma intranasal podría surgir molestias con respecto al sabor
Zolmitriptan⁵	Intranasal: 5 mg
Tratamiento profiláctico para las cefaleas primarias: migraña con y sin aura
Topiramato¹⁰ (2-18 años)	Oral: inicio con 0,5 mg/kg y aumento progresivo a 10 mg/kg/día, máximo 200 mg/día	Pérdida de peso, parestesias, fatiga, somnolencia, deterioro de la memoria. Riesgo de teratogenicidad
Flunarizina⁵	Oral: inicio 2,5-5 mg/día (a la noche), aumento progresivo hasta 10 mg/día (dosis máxima < de 40 kg 10 mg/día; > de 40 kg 20 mg/día)	Sedación, ganancia de peso, tremor, irregularidad menstrual.
Propanolol¹⁰	Oral: 12-18 años: 30 mg 2 veces al día; incremento hasta 60 mg 2 veces al día	Evitar en asma, problemas con el sueño. Evitar la retirada brusca
Valproato¹⁰ (1-18 años)	Oral: 10 mg/kg/día aumento hasta 40 mg/kg/día; máximo 1,5 g 2 veces al día	Ganancia de peso, tremor. Evitar en mayores de 12 años, riesgo de teratogenicidad. Irregularidad menstrual
Amitriptilina^{5, 10}	Oral: 12-18 años: 25-50 mg a la noche. Iniciar con 5-10 mg a la noche	Boca seca, sedación, visión borrosa, estreñimiento. Riesgo de cardiotoxicidad a dosis altas
Riboflavina⁸ (vitamina B2) (1-18 años)	5 mg/kg/día en 1 o 2 tomas; máx 400 mg/día	Sobre todo en pacientes con dietas con pocas frutas y verduras. Olor fuerte en la orina, molestias gastrointestinales
Magnesio⁸	9 mg/kg/día en 2 tomas	Diarreas
CoQ10⁸	1-3 mg/kg/día a la mañana	Insomnio

Figura 1. Algoritmo de actuación ante una cefalea

VO Via oral, IV: via intravenosa, PL: punción lumbar, IVAS: infección de vía aérea superior

Bibliografía

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Guía clínica: Escroto vacío

octubre 31, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen V • Septiembre - Octubre 2017 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Guía clínica: Escroto vacío

A.L. Luis Huertas, R. Espinosa Góngora, C. Riñón Pastor.
Servicio de Cirugía pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Fecha de recepción: 15 de septiembre 2017
Fecha de publicación: 30 de octubre 2017

Adolescere 2017; V (3): 66-74

Resumen

La situación de escroto vacío, o ausencia de testículos en la bolsa escrotal, se produce principalmente por causas relacionadas con alteraciones en el desarrollo o descenso testicular, como ocurre en los casos de agenesia, atrofia, maldescenso o criptorquidia congénitas. En un menor número de casos, la causa es adquirida, secundaria a torsión testicular o a un mal descenso testicular adquirido. Estas situaciones requieren siempre tratamiento quirúrgico, y deben diferenciarse de los casos de testículos retráctiles, en los que no es necesario ningún tratamiento.

Las secuelas y complicaciones más importantes a largo plazo, son la infertilidad y el cáncer testicular, más probables a medida que se retrasa el tratamiento en el tiempo. El riesgo de malignización es máximo ante la presencia de restos testiculares atróficos intraabdominales, por lo que está indicada su extirpación por vía laparoscópica.

En las situaciones de testículos no descendidos viables, el tratamiento indicado es la orquidopexia, que además de disminuir los riesgos de malignización e infertilidad, permiten la exploración adecuada del testículo en su situación adecuada en el escroto.

Palabras clave: Criptorquidia; mal descenso testicular; orquidopexia.

Abstract

Empty scrotum or non-palpable testicles in the scrotal sacs, is mainly produced by causes related to anomalies in testicular development or its descent to scrotum, such as in testicular agenesis, atrophy or congenital cryptorchidism. Fewer cases are produced by acquired causes, after testicular torsion processes or due to acquired undescended testicles. In all these patients, a surgical treatment is indicated, and the possibility of retractile testicles must be ruled out, since no treatment is indicated in the latter.

The most important long-term sequelae and complications are male infertility and testicular cancer, more likely when delayed treatment is carried out. Laparoscopic extirpation of atrophic testes is indicated to avoid the high risk of malignant tumor development in intraabdominal gonads.

In viable testes, orchidopexy is the treatment of choice. It decreases the probability of testicular malignant degeneration and male infertility and allows the adequate palpable teste exploration in its normal scrotal location.

Key words: Cryptorchidism; undescended testes; orchidopexy.

Concepto

El escroto vacío se define como la ausencia de testículos palpables en el escroto durante la exploración física. Puede ser unilateral, más frecuente, o bilateral.

El escroto vacío se define como la ausencia del testículo palpable en el escroto. Requiere siempre un tratamiento quirúrgico, excepto en los casos debidos a testículos retráctiles o en ascensor

Clasificación

— Agenesia Testicular: se produce por la falta de formación y desarrollo testicular durante el período embrionario, que conlleva a la ausencia total de testículo: anorquia.

— Atrofia testicular: en estos casos, el testículo se ha formado durante la gestación, pero debido a algún proceso vascular isquémico, prenatal o postnatal, éste sufre atrofia progresiva hasta su desaparición. En ocasiones, permanecen mínimos restos atróficos en el escroto, que pueden palparse o no, a la exploración.

— Maldescenso testicular Congénito: el testículo no desciende hasta la bolsa escrotal durante el desarrollo embrionario, y se localiza en cualquier punto del trayecto normal hacia el escroto. Puede localizarse en la cavidad intraabdominal (criptorquidia vera), o a lo largo del trayecto inguinal.

Suele producirse de forma aislada, y en los casos más severos (intraabdominales o bilaterales), es más frecuente su asociación a otras anomalías congénitas, o ser signo de endocrinopatías, de alteraciones cromosómicas o alteraciones del desarrollo sexual.

— Testículo no descendido adquirido: ocurre cuando el testículo desciende normalmente a la bolsa escrotal durante el primer año de vida, pero vuelve a ascender situándose fuera del escroto en etapas posteriores. Se debe en la mayoría de los casos a la falta de crecimiento del cordón espermático, que permanece corto en relación con el crecimiento del niño, y retrae el testículo.

— Testículos en ascensor o retráctiles: la gónada se ha formado y ha descendido a su localización normal y la ausencia de palpación del testículo en el escroto se debe a un reflejo cremastérico exagerado intermitente que lo sitúa en la región inguinal ocasionalmente. El testículo desciende al escroto de manera espontánea o a la tracción manual con facilidad.

Etiopatogenia

La agenesia y el maldescenso testicular congénito

Se producen como consecuencia de fallos en la formación y desarrollo de los testículos o en el descenso normal al escroto, durante el desarrollo embrionario. Alteraciones genéticas u hormonales o causas ambientales, durante este período, pueden afectar a pasos “clave” en estas etapas, dando lugar a esta patología(1).

— Causas genéticas: Esta patología puede estar relacionada con diferentes alteraciones cromosómicas, como el Síndrome de Klinefelter, o con alteraciones estructurales del cromosoma Y. Se han descrito síndromes en los que la criptorquidia constituye un rasgo clínico: Síndrome de Noonan, Prader-Willi, Beckwith-Wiederman, entre otros.

Alteraciones en la secreción de la hormona antimulleriana (AMH) secundarias a disfunciones en la activación del factor transcripcional SRY, y de otros como: WT1, SF1, SOX9, FGF9 y DAX1, producen alteraciones en la diferenciación de los genitales internos, en la secreción de testosterona y en su transformación a dehidrotestosterona, que influye a su vez, en el desarrollo de los genitales externos y en el descenso testicular.

También las mutaciones en el gen INSL-3 (“insulina-like factor 3”) y en su receptor LGR8, involucrados en la masculinización del gubernaculum testis, se asocian a criptorquidia.

— Factores ambientales: La prematuridad o el bajo peso al nacer influyen en el desarrollo de la criptorquidia no sindrómica. Así mismo, el contacto con sustancias químicas como: pesticidas, filatos, y talatos (constituyentes en algunos plásticos), con propiedades estrogénicas, podrían afectar el descenso testicular al actuar como disruptores endocrinos interfiriendo la síntesis o acción de los andrógenos.

Atrofia testicular

Fundamentalmente se debe a un accidente vascular isquémico que necrosa el tejido testicular y éste queda atrófico o desaparece. La causa más frecuente es la torsión testicular producida por una mala fijación del testículo en el escroto, que permite el giro del testículo sobre sí mismo estrangulando el cordón espermático e impidiendo el aporte sanguíneo adecuado a la gónada. La torsión testicular puede ocurrir a cualquier edad, aunque es más frecuente en el periodo perinatal y en torno a la pubertad.

Diagnóstico

La anamnesis y una correcta exploración física son fundamentales para el diagnóstico del escroto vacío. En la mayoría de las ocasiones no son necesarias pruebas complementarias adicionales en el enfoque y tratamiento de esta patología(2).

Anamnesis

Se debe reflejar en la historia clínica:

• Antecedentes familiares de criptorquidia u otras alteraciones relacionadas con defectos en el desarrollo genital: trastornos de la diferenciación sexual, hipospadias, entre otros.

• Antecedentes obstétricos: edad gestacional, peso al nacimiento, ingesta o contacto con fármacos antiandrogénicos.

• Información sobre el momento en el que se apreció la ausencia del testículo en la bolsa escrotal, y si se describe como unilateral o bilateral.

Exploración Física

Es aconsejable realizar la exploración en un ambiente cálido y relajado, intentando tranquilizar al paciente y disminuir su ansiedad. El paciente debe estar en decúbito supino con las piernas en ligera abducción. En caso de duda se puede explorar en posición de “cuclillas” o bien realizar la exploración de Taylor (niño sentado con las piernas cruzadas).

Palpación de la zona inguino-escrotal: se deslizarán los dedos a lo largo del canal inguinal hasta la base del escroto para detectar el testículo. Valorar:

• Si el testículo está en el canal inguinal.

• Si existe asimetría o hipoplasia de la bolsa escrotal.

• En el caso de que se haya palpado el testículo en algún punto del canal inguinal: se explorará el tamaño, la consistencia y la movilidad del mismo, valorando si es posible su descenso al escroto mediante tracción manual; y si permanece o reasciende al soltar la tracción.

Estudios hormonales

Deben realizarse ante la presencia de criptorquidia unilateral asociada a otras anomalías o criptorquidia bilateral, para descartar una deficiencia en el desarrollo sexual.

• Cariotipo.

• Gonadotropinas y testosterona basales.

• Inhibina B y AMH: son marcadores de integridad de las células de Sertoli, y se pueden detectar durante el periodo prepuberal.

• Estímulo con HCG (hormona gonadotropina coriónica). Mediante esta prueba se miden los niveles de testosterona tras la administración de hCG, considerándose una respuesta normal cuando duplican los niveles de testosterona.

Esta prueba tiene un valor predictivo positivo del 89% y negativo del 100%, por lo que negatividad es diagnóstica de anorquia, y su positividad sugiere la presencia de testículo de tamaño suficiente para intentar la orquidopexia. Actualmente, no disponemos de HCG en nuestro país, pero se puede solicitar por medicación extranjera.

Pruebas de imagen

Se solicitarán pruebas de imagen en caso de dudas diagnósticas, cuando no sea posible palpar el teste en la exploración física o cuando se asocien otras alteraciones en los genitales externos. La ecografía abdomino-pélvica permite visualizar la presencia de testículos en la zona inguinal. Es la prueba de imagen habitualmente utilizada en los casos en los que el testículo no es palpable en la raíz escrotal o en la región inguinal. Sin embargo, el hecho de no identificar el testículo, no descarta su existencia, por lo que siempre será necesaria la exploración quirúrgica en estos casos.

Consideraciones pronósticas: fertilidad y cáncer testicular

Desde hace décadas es sabido que los pacientes con criptorquidia presentan mayor riesgo de infertilidad y de malignización testicular en la gónada afecta a largo plazo. De hecho, la mayoría de las investigaciones de los últimos años se relacionan con la capacidad reproductiva, y con la posibilidad del desarrollo de cáncer testicular durante la edad adulta.

Los pacientes con criptorquidia tienen mayor riesgo de infertilidad y cáncer testicular en la edad adulta, más frecuente aún en los casos no tratados en la pubertad

A pesar de que los resultados de las publicaciones más recientes apoyan la práctica de la orquidopexia a edades tempranas (antes de los 12- 18 meses de edad) en base a una posible mejora de la espermatogénesis, y a un descenso en el riesgo de malignización, no existen aún estudios prospectivos que puedan demostrar el pronóstico real de estos pacientes en cuanto a estos dos aspectos(3).

Fertilidad

Se ha demostrado que los pacientes con criptorquidia bilateral tienen peor pronóstico en cuanto a la fertilidad, haciendo suponer que en los casos unilaterales el testículo sano contralateral suple la deficiencia del testículo no descendido. Así, se han descrito alteraciones de la fertilidad en el 33% de los casos unilaterales y en 66% de los bilaterales.

Se han documentado fallos en la maduración andrógeno-dependiente de las células germinales a espermatogonias en los testículos criptorquídicos, dando lugar a un descenso en el recuento de células madre para las etapas de espermatogénesis postpuberal. Sin embargo, no se ha podido demostrar una relación estadísticamente significativa entre los hallazgos histológicos en el momento de la orquidopexia y parámetros de fertilidad (niveles hormonales y seminogramas) en la edad adulta, por lo que actualmente no se recomienda realizar biopsias testiculares para predecir la futura fertilidad(4).

Cáncer testicular(5)

Como se ha comentado anteriormente, la criptorquidia es un factor de riesgo para el desarrollo de tumores testiculares a partir de la pubertad. Aunque las cifras de riesgo varían mucho entre las distintas publicaciones, la mayoría sitúan esta probabilidad en torno al 5%-10% de pacientes adultos con cáncer testicular e historia previa de criptorquidia en la infancia. Además, se acepta que este riesgo aumenta cuanto más tarde se realice la corrección quirúrgica, y que es máximo si el testículo se ha descendido en el momento de la pubertad o posteriormente, o si permanece criptorquídico. Otras situaciones que aumentan el riesgo de padecer tumores testiculares en la edad adulta son: la localización intraabdominal del testículo no descendido, y la bilateralidad.

Por otro lado, no se ha demostrado mayor riesgo de malignización en el testículo contralateral, localizado en su localización escrotal normal.

Los tumores testiculares asociados a testículos maldescendidos suelen presentarse entre los 20 y 40 años de edad y el tipo histológico más frecuentemente descrito es el seminoma.

Aunque se han descrito factores ambientales, como la exposición a la elevada temperatura intraabdomninal del testículo no descendido; se desconocen aún sus mecanismos de influencia, o la existencia de otros factores en el microambiente gonadal, que favorezcan el proceso de carcinogénesis del testículo cripotorquídico.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de los testículos no descendidos es la colocación del testículo en su posición escrotal normal con el objetivo de disminuir el riesgo de secuelas y complicaciones futuras, como: infertilidad, torsión, traumatismos o cáncer testicular. Así mismo, la colocación del testículo en la bolsa escrotal permite la accesibilidad del testículo a la palpación y su correcta exploración ante cualquier tipo de patología, evitando diagnósticos tardíos de situaciones graves como la torsión o el cáncer testicular(6).

Aunque tradicionalmente se han aplicado tratamientos médicos con gonadotropinas, en la actualidad, el tratamiento indicado en el maldescenso testicular congénito es siempre quirúrgico. La cirugía permite la exploración y valoración del parénquima y estructura del teste o restos testiculares si los hubiera, la confirmación de la existencia o no de un proceso vaginal persistente (cpvp: pliegue peritoneal que acompaña a los testículos en su descenso desde el abdomen durante la gestación), además de la posibilidad de descender el testículo a escroto. La eliminación de tejido testicular atrófico, malformado y no viable y el cierre mediante ligadura de este proceso vaginal, evitan los riesgos futuros de degeneración maligna y de aparición de hernia inguinal, respectivamente.

Testículos Retráctiles o en ascensor: la mayoría de los casos no requieren tratamiento quirúrgico, ya que esta situación es considerada una variante de la normalidad. Durante la pubertad la situación mejora cuando el testículo adquiere tamaño adulto, y el reflejo cremastérico no consigue elevar el teste fuera de la bolsa escrotal quedando éste alojado en su posición normal de forma permanente.

Los testículos retráctiles o en ascensor requieren un seguimiento clínico durante el tiempo necesario hasta confirmar de forma segura un correcto descenso testicular

Los pacientes con testículos retráctiles deben seguirse mediante exploración anual o bianual hasta que el teste adquiera un tamaño adecuado y se descarte de forma definitiva un posible ascenso testicular no dependiente del reflejo cremastérico, que requiera tratamiento quirúrgico. La tasa de “ascenso tardío” ocurre en 1/3 de los casos aproximadamente, estando indicada la cirugía dentro de los 6 meses desde el momento del diagnóstico.

Tratamiento quirúrgico

Los aspectos fundamentales a tener en cuenta en el tratamiento quirúrgico del maldescenso testicular son: la edad indicada para la intervención quirúrgica, distinguir entre testes palpables y no palpables en cuanto a la elección de las técnicas quirúrgicas adecuadas a realizar, y diferenciar los pacientes con testes retráctiles o en ascensor que no requieren ser intervenidos.

Ante una situación de escroto vacío, el antecedente de descenso testicular normal durante el periodo perinatal y primera infancia debe hacernos pensar en una situación de maldescenso testicular adquirido, que requiere tratamiento quirúrgico

Edad: Aunque no existe un consenso definitivo en cuanto a la edad exacta de tratamiento, siempre se recomienda antes de los 2 años de edad.

Las recomendaciones más actuales indican el tratamiento quirúrgico en torno al año de edad, al considerarse una etapa en la que ya el procedimiento quirúrgico es seguro, y ante la teoría de que en este momento hay tiempo para la recuperación de una fertilidad dañada, sobre todo en los testículos no palpables situados proximalmente al anillo inguinal interno, en los que se ha confirmado un mayor riesgo de depleción de células de Leydig y germinales testiculares.

Nunca debe llevarse a cabo antes de los 6 meses de edad, ya que es un período en el que se puede producir el descenso testicular al escroto de forma espontánea(7).

Testículos Palpables

La técnica estándar para el tratamiento del teste palpable es la funiculolisis y oquidopexia por vía inguinal. Mediante este procedimiento, el éxito de posicionamiento testicular en el escroto es del 96%(2).

Habitualmente, en la mayoría de los pacientes, cuando no presentan patologías asociadas, este procedimiento se realiza en régimen de cirugía mayor ambulatoria (CMA).

No está indicada la administración de antibioterapia profiláctica de forma sistemática.

Aunque generalmente en los casos bilaterales se indica un tratamiento quirúrgico escalonado en dos tiempos, en los pacientes con testículos palpables y de localización inguinal cercana al escroto, en los que se supone un procedimiento quirúrgico de descenso fácil y con escaso riesgo de complicaciones quirúrgicas, es posible el tratamiento quirúrgico bilateral en un solo procedimiento.

A continuación, se enumeran los pasos clave de esta técnica quirúrgica, para la que es fundamental el buen conocimiento de la anatomía del canal inguinal y del retroperitoneo.

1. La intervención se inicia mediante la realización de una incisión cutánea inguinal transversa sobre el anillo inguinal interno;

2. Se realiza apertura del canal inguinal, localización y disección del cordón espermático y del testículo. A continuación, se moviliza el teste y cordón espermático mediante la sección del gubernáculo, que habitualmente fija el teste al pubis. En este momento, se comprueba el aspecto del teste, y se informa sobre su localización exacta, tamaño y malformaciones existentes. Se realiza además la extirpación de apéndices testiculares o del epidídimo si se confirman;

3. Disección de los elementos del cordón y sutura del conducto peritoneovaginal (cpvp) mediante ligadura, si existe. En este paso, se debe tener especial cuidado en la disección de los vasos sanguíneos del cordón para evitar la atrofia testicular secundaria a la isquemia del tejido. Otra estructura que no debe ser lesionada es el nervio ilioinguinal que discurre por el canal inguinal adyacente al cordón espermático y que se encarga de la inervación de la región del pubis y parte superomedial del muslo, escroto o labios mayores;

4. Por último: incisión en la piel del escroto y colocación y fijación del testículo en la bolsa escrotal.

Una alternativa a la vía inguinal es la orquidopexia por vía escrotal ó Técnica de Bianchi, indicada cuando el teste está en inguinal cercana al pubis, siendo éste accesible desde el escroto. Mediante este abordaje, se realiza una única incisión en el escroto, continuando con los mismos pasos de disección del cordón espermático anteriormente descritos en la vía inguinal. Cuando la indicación quirúrgica es correcta, la tasa de éxitos y complicaciones es similar a la técnica convencional inguinoescrotal, por lo que la elección de una u otra técnica se hará en función de la experiencia y preferencias particulares del cirujano(8).

Durante el período postoperatorio, se debe evitar el esfuerzo físico y los deportes que provoquen microtraumatismos en la zona escrotal (montar en bicicleta, por ejemplo), durante aproximadamente un mes, ya que pueden incrementar la inflamación de la zona quirúrgica y/o movilizar el testículo.

El seguimiento postoperatorio se realizará a intervalos variables hasta la pubertad. Habitualmente, se comienza cada 3-6 meses durante el primer año postoperatorio, espaciando posteriormente las revisiones de forma progresiva. En cada revisión se debe valorar la posición, el tamaño y el crecimiento del testículo.

A excepción de los cambios inflamatorios locales en el postoperatorio inmediato, las complicaciones a largo plazo son poco frecuentes y consisten en: atrofia testicular (0,3%) o reascenso (4%), requiriendo reintervención quirúrgica en ambos casos.

Testículos No Palpables

En el tratamiento de los testículos no palpables, se puede optar por un abordaje inicial por vía inguinal, o bien por una exploración abdominal por laparoscopia que nos permitirá tanto confirmar la existencia o no de testículo intrabdominal y su localización, como practicar el tratamiento más adecuado.

Siempre, en ambos casos, la primera medida a realizar antes de la intervención quirúrgica es la exploración de la región inguinoescrotal bajo anestesia, ya que hasta en un 20% de testes no palpables inicialmente, se palpan en la región inguinal una vez que el paciente está anestesiado. Este hecho descarta la realización de un abordaje laparoscópico, estando indicada la orquidopexia por vía inguinal.

• La Exploración Laparoscópica (9, 10): Se inicia mediante la colocación de un trócar umbilical para la introducción de una óptica que permite la visualización de la cavidad abdominal y la confirmación de la presencia o ausencia de testículos intraabdominales, y su aspecto. Con esta técnica, además, se pueden explorar los anillos inguinales (visualizar la persistencia del conducto peritoneo vaginal) y examinar los elementos del cordón espermático: conducto deferente y vasos espermáticos.

Los hallazgos laparoscópicos son variables, existiendo distintas posibilidades según la siguiente distribución:

a. entrada de los elementos del cordón al canal inguinal a través del anillo inguinal interno (40%);

b. testículo atrófico (11%);

c. vasos espermáticos con terminación “ciega” (10%);

d. testículo intraabdominal viable (37%).

En el primer caso en el que se confirma la presencia del cordón espermático entrando en el canal inguinal, se debe continuar la exploración quirúrgica por vía inguinal para confirmar la existencia de testículo y fijarlo a la bolsa escrotal si éste es viable.

Si se observa un cordón espermático con un extremo ciego atrófico (“blind ending cord”), situación considerada como ausencia de testículo por atrofia testicular, se da por finalizado el procedimiento, no siendo necesaria la exploración inguinal.

En el caso en el que se objetive la presencia de testículo intraabdominal viable, se puede continuar el procedimiento de descenso y fijación (pexia) testicular en el escroto: tanto por vía laparoscópica como por vía inguinal.

En los casos de cordones espermáticos cortos en los que no es posible el descenso testicular a escroto en un primer momento, la técnica laparoscópica gold standard es la denominada: Técnica de Stephens-Fowler. Consiste en un procedimiento quirúrgico secuencial en el que en el primer tiempo se realiza la coagulación de los vasos espermáticos, dejando la vascularización del testículo sólo con el aporte vascular de la arteria deferencial. En el segundo procedimiento, se realiza el descenso testicular definitivo a la bolsa escrotal, y está indicado a partir de los 6 meses de la primera intervención quirúrgica.

El objetivo del tratamiento en estas dos fases, es dar tiempo para el desarrollo de vasos colaterales desde la arteria deferencial para la vascularización del testículo.

Aunque está aceptada la variante de la técnica Stephens-Fowler en un sólo tiempo, ésta es menos aceptada por el mayor riesgo de atrofia testicular. Así, la probabilidad de supervivencia testicular en dos tiempos está en torno al 90%, frente al 50-60% en un solo tiempo.

Por último, la orquiectomía (extirpación testicular) laparoscópica se indica en aquellos casos en los que se confirma un testículo intraabdominal atrófico.

• Si se opta por el Abordaje Inguinal: se realiza una exploración del canal inguinal en busca del cordón espermático y testículo, tal y como se ha descrito para los testes palpables. Se realiza orquidopexia inguinal si se confirma un testículo viable, o extirpación (orquiectomía) de restos testiculares, si se diagnostica atrofia testicular. Cuando no se visualizan el teste ni los elementos del cordón en el canal inguinal, se continuará la disección hacia el peritoneo a través del anillo inguinal interno en busca de los elementos del cordón espermático y del testículo. Si aún así, no se observan dichos elementos, se realizará una laparoscopia en busca de hallazgos intraabdominales.

Ante un escroto vacío a la exploración y la no detección de testículo en la ecografía abdominal, el procedimiento de elección es la laparoscopia exploradora. Si se confirma la presencia de restos testiculares atróficos intraabdominales, se debe realizar orquiectomía por el elevado riesgo de malignización, máximo en la etapa postpuberal

Como consideración general en los testículos no palpables bilaterales, para cualquiera de las técnicas elegidas, se recomienda la orquidopexia en dos tiempos, retrasando el descenso testicular del segundo lado para dar tiempo a evaluar los resultados de la primera orquidopexia.

Así mismo, si durante el procedimiento de la orquidopexia, no es posible descender el testículo a la bolsa escrotal por la existencia de un cordón espermático demasiado corto, es aconsejable dejar el testículo en el canal inguinal, en una situación palpable, y realizar el descenso definitivo en un segundo tiempo, esperando el crecimiento de los vasos sanguíneos del cordón.

Por último, es importante señalar que la biopsia testicular no es un procedimiento rutinario indicado durante las técnicas de orquidopexia, siendo recomendada sólo en situaciones especiales, como en los casos de genitales ambiguos, alteraciones cromosómicas o como parte de otros estudios en pacientes con patologías endocrinológicas.

• Complicaciones del tratamiento quirúrgico:

La complicación quirúrgica más importante durante los procedimientos de orquidopexia: es la atrofia testicular. Ésta se puede producir, tanto por daño de los vasos espermáticos en la manipulación del cordón durante la reparación quirúrgica, como por cambios inflamatorios severos locales durante el período postoperatorio, describiéndose hasta en el 1,8% de los casos más severos (6).

Más frecuentes, y habituales son los cambios inflamatorios de mayor o menor grado, y otras complicaciones posibles como, la infección de herida quirúrgica, hemorragia local o la formación de hematomas.

Por último, la aparición de una hernia inguinal (en los casos en los que no se ha extirpado un proceso vaginal persistente) o el reascenso testicular, son complicaciones menos frecuentes, pero que requieren una reintervención quirúrgica.

Tratamiento hormonal

Como se ha mencionado anteriormente, el tratamiento de elección en caso de maldescenso testicular, agenesia testicular y atrofia testicular es indiscutiblemente quirúrgico. En líneas generales, asociar el tratamiento hormonal con gonadotropina coriónica humana (hCG) u hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) al tratamiento quirúrgico, no está indicado de forma generalizada, pudiéndose administrar en casos individualizados con el objetivo de mejorar la fertilidad (criptorquidia bilateral con testes intrabdominales, testículos únicos o si el contralateral se ha dañado anteriormente). No obstante, no existe consenso universal a este respecto habiéndose obtenido resultados contradictorios en muchos casos(11).

Colocación de prótesis testicular

Está indicada cuando, como consecuencia de la extirpación de restos testiculares atróficos o por agenesia testicular congénita, el paciente no presenta gónada en el lado afecto. Derivado de la ausencia de ocupación del hemiescroto sin testículo, se produce la atrofia progresiva del mismo quedando con el tiempo aplanado.

La colocación de prótesis testicular se recomienda cuando el paciente ha completado su desarrollo puberal y la indicación es exclusivamente estética

La indicación de colocación de prótesis testicular es exclusivamente estética y se debe llevar a cabo sólo si el paciente lo solicita. Se prefiere su colocación cuando el paciente ha completado la pubertad y no sólo puede decidir y consentir la intervención, sino que además, presenta ya un tamaño testicular adulto en el lado sano que nos permite colocar una prótesis definitiva y simétrica, similar al testículo contralateral.

El procedimiento se realiza siempre por vía inguinal a través de la cual se realiza la disección del espacio escrotal creando un bolsillo subcutáneo donde se alojará la prótesis.

Tablas y figuras

Figura 1. Algoritmo de actuación. Actuación ante escroto vacío

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Protocolo de retraso puberal

octubre 31, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen V • Enero – Febrero 2017 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Protocolo de retraso puberal

J. López Carnero⁽¹⁾, P. Pérez Segura⁽²⁾, L. Soriano Guillén⁽³⁾.
⁽¹⁾Médico Residente. Servicio de Pediatría. Fundación Jiménez Díaz. ⁽²⁾Médico Adjunto. Unidad de Endocrinología Infantil. Servicio de Pediatría. Fundación Jiménez Díaz. ⁽³⁾Jefe Asociado. Unidad de Endocrinología Infantil. Servicio de Pediatría. Fundación Jiménez Díaz. Profesor Titular de Pediatría, UAM. .

Fecha de recepción: 15 de febrero 2017
Fecha de publicación: 28 de febrero 2017

Adolescere 2017; V (1): 82-84

Resumen

A continuación se presenta la actuación a seguir ante un retraso de la pubertad. El retraso puberal es una situación frecuente. En ambos sexos, la causa más frecuente es el simple retraso en su inicio, de etiología familiar o idiopática, que representaría alrededor del 60 % de los casos de retraso puberal en varones y del 30 % en mujeres.

Palabras clave: pubertad, retraso puberal.

Abstract

The steps to manage delayed puberty are presented in this article. Pubertal delay is not uncommon. For both genders, the most frequent cause is simple delay in onset, of familial or idiopathic etiology, which represents about 60% of the cases of pubertal delay in men and 30% in women. Key words: puberty, pubertal delay.

Key words: puberty, pubertal delay.

Introducción

Se considera “retraso puberal”, cuando no se ha iniciado a una edad 2-2,5 SDS por encima de la edad media de su aparición en la población de referencia. Las causas que pueden provocar un retraso puberal son múltiples. Una valoración básica inicial incluiría: una historia personal y familiar, una exploración física completa y una serie de pruebas complementarias que pueden variar en función de los hallazgos de la historia y exploración. (ver tabla 1 y figura 1).

Tabla 1. Aproximación a la anamnesis, examen físico y pruebas complementarias orientadas al diagnóstico de retraso puberal

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del retraso puberal

Adolescente con pérdida de peso

octubre 30, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen IV • Septiembre 2016 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Adolescente con pérdida de peso

L. Rodríguez Molinero⁽¹⁾, M.Garrido Redondo⁽²⁾
⁽¹⁾Pediatra Doctor en Medicina. Acreditado en Medicina de la Adolescencia Consulta de Adolescencia. Hospital Campo Grande. Valladolid.⁽²⁾Pediatra Doctora en Medicina Centro de Salud Tórtola. Valladolid

Fecha de recepción: 15 de agosto 2016
Fecha de publicación: 30 de septiembre 2016

Adolescere 2016; IV (3): 53-60

Resumen

Las alteraciones del peso son importantes para valorar la salud física, psíquica y social de los adolescentes. El peso esta íntimamente relacionado con la imagen corporal (IC), y ésta con los ideales estéticos, la autoestima, la autoimagen y el autoconcepto. Todas estas percepciones tienen una repercusión en la instauración de hábitos, costumbres y estilos de vida. Nadie discute la influencia de la sociedad de consumo y mercado, a través de la publicidad y los estereotipos, en el deseo de obtener un cuerpo capaz de lograr el éxito social. El IMC es un parámetro de gran interés epidemiológico, fácil y rápido de obtener y sin coste. La valoración de la IC en las consultas con adolescentes constituye una herramienta muy útil, eficaz y eficiente para la promoción de la salud, la educación de la salud y la prevención primaria de múltiples trastornos del comportamiento alimentario.

Palabras clave: Adolescencia, crecimiento, imagen corporal, trastornos del comportamiento alimentario

Abstract

Weight variations are useful to assess physical, mental and social health of adolescents. Weight is closely related to body image (BI), and the latter is related with aesthetic ideals, self-esteem, self-image and self-concept. All these perceptions have an impact on the adolescent’s development of habits, customs and lifestyles. The influence of consumerism and marketing through advertising and stereotypes is indisputable in the desire of a body capable of achieving social success. BMI is a valuable epidemiological parameter which is fast and easy to obtain as well as free of cost. The assessment of BI in adolescent consultations is a very helpful, effective and efficient tool for health promotion, health education and primary prevention of multiple eating disorders.

Key words: Adolescence, growth, body image, eating disorders

Introducción

El peso corporal (PC) es uno de los parámetros mas objetivos de la salud tanto física, psíquica como social a lo largo de todas las edades

El peso corporal (PC) es uno de los parámetros más objetivos de la salud tanto física, psíquica como social a lo largo de todas las edades, pero en la adolescencia va a tener una repercusión única y excepcional que no vamos a encontrar en ninguna otra etapa de la vida.

Desde el punto de vista físico el PC, tiene una relación directa con el crecimiento, alimentación, nutrición y el metabolismo. En lo relacionado con la salud psíquica vamos a ver la influencia que tiene sobre la imagen corporal, autoestima y satisfacción personal. Y socialmente lo vemos relacionado con la valoración social, aumenta las posibilidades de realización, contribuye a gratificar las relaciones interpersonales, facilita la vida afectiva y sexual, y en definitiva lo que se ha llamado “éxito social”, que no es más que sentirse bien en el ambiente donde le ha tocado vivir.

Socialmente lo vemos relacionado con la valoración social, aumenta las posibilidades de realización, contribuye a gratificar las relaciones interpersonales…

La adolescencia (de 10 a los 19 años, según la OMS) es una etapa de cambios biológicos y psicológicos rápidos, profundos y determinantes⁽¹⁾. Estos cambios afectan a la imagen corporal (IC). La IC se forma desde la infancia, y es en la adolescencia cuando es más trascendental para el desarrollo psicoevolutivo y forma parte más importante en su autoestima. Son muchas las razones por las que se produce esta influencia, y hay muchas publicaciones al respecto. Nuestra sociedad rinde cada vez más culto al cuerpo^(2,3). Existe toda una industria dedicada a sobrevalorar la IC y a identificar la delgadez en la mujer o la musculación en el varón con la salud, la belleza y el éxito social (triunfo o poder). Esta influencia cultural afecta al desarrollo cognitivo y conductual induciendo comportamientos de riesgo. Se sabe que la mujer es la más influida por el peso, mientras que es la talla la que más preocupa al varón.

En lo relacionado con la salud psíquica vamos a ver la influencia que tiene sobre la imagen corporal, autoestima, satisfacción personal y autosatisfacción

El “macroambiente obesogénico”^(4,5) de nuestras sociedades ha hecho cambiar la dieta tradicional-local por otras globalizadas, caracterizadas por amplia disponibilidad de bebidas y alimentos envasados con alto contenido energético. Además, hay una publicidad que tiene como objetivo a la adolescencia, grupo social muy influenciable por los mensajes. Esto produce una presión psicológica y una seducción por el consumo logrando un efecto de rechazo a la comida y miedo al aumento de peso.

El macroambiente obesogénico de nuestras sociedades ha hecho cambiar la dieta tradicional-local por otras globalizadas

La pérdida de PC en términos de salud, es la disminución de la masa corporal de un individuo, que afecta a los tejidos, grasa, líquidos, músculos u otros elementos. Puede afectar a todo el organismo o a alguna parte por atrofia, degeneración o apoptosis localizada.

En la adolescencia la mayoría de las causas de pérdida de peso no se deben a razones médicas

En la adolescencia la mayoría de las causas de pérdida de peso no se deben a razones médicas, como en otras etapas de la vida, sino a influencias sociales, modas, rasgos psicopatológicos o alteraciones mentales⁽⁶⁾.

El Índice de Masa Corporal (IMC, peso en kilos dividido por talla elevado al cuadrado) es el mejor indicador antropométrico, ya que se relaciona con la grasa corporal, aunque no permite conocer su distribución

El peso y la talla han sido y son un parámetro clásico usado para valorar el crecimiento y la nutrición en la adolescencia. El Índice de Masa Corporal (IMC, peso en kilos dividido por talla elevado al cuadrado) es el mejor indicador antropométrico, ya que se relaciona con la grasa corporal, aunque no permite conocer su distribución⁽⁷⁾. Tiene una alta correlación con la medida de los pliegues tricipital, subescapular y con las circunferencias de cintura. Esta última es un buen indicador de obesidad central con utilidad clínica y epidemiológica. En la adolescencia, el IMC varia con la edad y el sexo, oscilando desde 17 Kg./m²a los 10 años, hasta los 22 Kg./m²a los 20. Medido en percentiles, lo saludable estaría entre los percentiles 5 y 85, < del P5 podemos hablar de desnutrición, P≥ 85 sería sobrepeso (SP); p ≥ 95, obesidad (OB) y ≥ 99, obesidad mórbida (OM). Para valorar los cambios de peso, se usan diferentes criterios en USA, Canadá, Europa y España. En nuestro país se usan las “Curvas y tablas de crecimiento» del estudio semilongitudinal del Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo de la Fundación Faustino Orbegozo (1988)^(8,9).

Socialmente lo vemos relacionado con la valoración social, aumenta las posibilidades de realización, contribuye a gratificar las relaciones interpersonales…

Las alteraciones de peso por defecto. (Tabla I)

La pérdida de peso, en sí misma, no causa problemas de salud, pero hace que los adolescentes sean más proclives a la desnutrición, y por lo tanto, a enfermar

La pérdida de peso, en sí misma, no causa problemas de salud, pero hace que los adolescentes sean más proclives a la desnutrición, y por lo tanto, a enfermar. Se caracteriza por un balance calórico negativo. Se considera significativa la pérdida de más del 10% del peso, sin incluir la deshidratación, o desaparición de edemas o ascitis.

Protocolo diagnóstico

El adolescente es un paciente especial, sensible en el trato clínico. La entrevista clínica a un adolescente exige escucha atenta, y un registro de las impresiones más relevantes; hay que garantizar el secreto y la confidencialidad, y procurar que un ambiente de calidez facilite la entrevista. El éxito, tanto del diagnóstico como de la adherencia al tratamiento, va a depender de esta relación médico-adolescente.

Es importante manifestar al paciente que nos importa él, y poner en claro el respeto, interés y compromiso que tenemos ante el problema que nos trasmite, sin establecer diferencias según creencias, nivel social o valores. Debemos comunicarle que comprendemos su lenguaje y devolverle una interpretación, de forma que produzca en el paciente la sensación de sentirse comprendido. Esta relación es en sí misma terapéutica, además de ayudarnos a esclarecer las causas de las alteraciones de peso en los pacientes⁽¹¹⁾.

Preguntas clave, orientativas y diagnósticas:

— ¿Se trata de una pérdida de peso? Y comprobar con los pesos anteriores.

— ¿Desde cuándo nota la pérdida de peso?

— ¿Cuál es el contexto psicosocial en que aparece el problema?

— ¿Existe patología orgánica o psiquiátrica reciente?

— ¿La alteración del peso es aislada o asociada a problemas médicos?

— ¿Ha tomado o está tomando alguna medicación?

— Relato de la dieta de la última semana, o al menos de las últimas 24 horas.

— Calcular el IMC y tipificar la pérdida de peso mediante utilización de las curvas y tablas de crecimiento.

— Realizar una historia familiar completa: raza, país de nacimiento, antecedentes familiares de alteraciones del peso y patologías asociadas, ambiente socio-económico, hábitos familiares respecto a comidas y actividad física.

— Valorar, si es posible, el IMC de los miembros de la unidad familiar.

— Realizar una historia personal exhaustiva, incidiendo en los antecedentes; el desarrollo psicomotor, las enfermedades y/o tratamientos previos o actuales; el momento de inicio de la pérdida de peso y posibles fenómenos desencadenantes.

— Estimar el estilo de vida del adolescente: hábitos dietéticos (estructuración de las comidas, distribución de éstas a lo largo del día, presencia o no de ingesta compulsiva, número de comidas o bebidas fuera de las comidas principales y composición) mediante encuesta dietética retrospectiva (siete días) y de actividad física (registro objetivo del tiempo dedicado a conductas sedentarias y de actividad cotidiana)⁽¹¹⁾.

— Indagar la predisposición al cambio (adquisición de hábitos saludables, dietéticos y de ejercicio físico), tanto en el adolescente como en su entorno familiar.

Realizar una exploración física general, haciendo hincapié en

— Aspecto general (distribución de tejido adiposo, musculación, tono muscular, signos de retraso psicomotor).

— Registrar la presión arterial, valorando los percentiles para la edad, la talla y sexo, y el perímetro de cintura.

— Actitud y comportamiento (presencia de signos de ansiedad o depresión).

— Exploración de la piel y las mucosas (ictericia, piel seca, alteraciones de pigmentación, acantosis nigricans, presencia de estrías, acné y/o hirsutismo).

— Rasgos dismórficos faciales y corporales. Inspección y palpación de la glándula tiroidea. Presencia de hepatomegalia.

— Estadio de desarrollo puberal, presencia de ginecomastia en varones. Presencia  de adrenarquia prematura.

— En niñas, el médico debería preguntar la edad de la menarquia, así como la presencia de posibles irregularidades menstruales.

Datos complementarios

— Se recabarán datos orientados en función de la anamnesis, de la manera más útil y menos intervencionista posible (Tabla II).

— Se procurará un seguimiento semanal, previa entrevista motivacional (colaciones necesarias, normalización horarios…) con dieta adecuada y con registro de peso, talla e IMC.

Tablas y figuras

Tabla I. Causas más frecuentes de pérdida de peso

Causas Voluntarias

Causas involuntarias

• Deseo normal de adelgazar por sobrepeso

• Deseo anormal de adelgazar por ideal
estético patológico

• Ingesta inadecuada

• Gasto calórico-energético aumentado

• Comportamiento manipulador

• Dispositivos ortodoncia

• Medicamentos: metilfenidato, L-tiroxina…

— Estilos de vida de la adolescencia:

• “Culto a la delgadez”

• Miedo a engordar

• Ortorexia

• Permarexia

• Estrés

— Causas sociales:

• Aislamiento

• Problemas económicos

• Sociopatía

— Trastornos psiquiátricos:

• Depresión, ansiedad, duelo

• Anorexia nerviosa y bulimia

• Estrés

• Consumo de tóxicos

• Tr. del comportamiento alimentario
Perfeccionismo

— Causas médicas:

• Diabetes Mellitus

• Hipertiroidismo

• Malabsorción: celiaquía

• Úlcera péptica, reflujo gastroduodenal

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Tuberculosis, infección por VIH, parasitosis intestinales

• Linfoma, leucemia

• Enfermedades neurológicas

Tabla II. Estudios complementarios

A todos los pacientes

Individualizado

• Hemograma

• Marcadores nutricionales: glucosa, prealbúmina, proteinograma, lipidograma, Fe, Ca, P, ac. fólico, 25-OH-Colecalciferol, iones. Fosfatasas alcalinas

• PCR

• Perfil hepático, renal y H. tiroideas

• Marcadores de enfermedad celíaca

• Bioquímica de orina y sedimento

• Mantoux

• Estudio BAAR en esputo o lavado gástrico

• Quantiferon-TB.

• Marcadores de síndrome inflamatorio: VSG, procalcitonina, PCR

• Serología: VHB, VHC, VIH

• Hormonal: FSH, LH, estradiol, progesterona

• Densitometría ósea

Figura I. Algoritmo de la pérdida de peso
en la adolescencia

Bibliografía

1. Neinstein, L.S. Adolescent Health Care. A Practical Guide. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2007.

2. Toro, J., Salamero, M. y Martínez, E. (1995). Evaluación de las influencias socioculturales sobre el modelo estético corporal en la anorexia nerviosa. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona, 22, 205-214.

3. Montero, P., Morales, E. M. & Carbajal, A. (2004). Valoración de la percepción de la imagen corporal mediante modelos anatómicos. Antropo, 8, 107-116. Extraído el 23 Abril, 2007, de http://www.didac.ehu.es/antropo/8/8-8/Montero.pdf

4. Tounian, P. “Programación de la obesidad infantil”. Ann Nutr Metab 2011;58 (suppl 1):30–41

5. Ministerio de Sanidad y Consumo. “Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad”. “Estrategia NAOS: Invertir la tendencia de la obesidad”. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2004. Disponible en: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/estrategianaos.pdf

6. “Ganar salud”. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008.

7. Rodríguez, G., Moreno, L.A., Blay, V.A., Garagorri, J.M., Sarría, A., Bueno, M., “Body composition in adolescents: measurements and metabolic aspects”. Int J Obes. 2004; 28: 54-8*8. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_452_obes_infantojuv_AATRM_compl.pdf

8. Curvas y Tablas de crecimiento (longitudinal y transversal). Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre. Bilbao.1998. I.S.B.N.: 84-607-9967-0, 2004,1-31

9. Rodríguez, J.M. y Rabito, M.F. (2011). Vigorexia: de la adicción al ejercicio a entidad nosológica independiente. Health and Addictions, 11(1), 95-114. http://www.redalyc.org/pdf/839/83918877006.pdf

10. “Los procesos de la relación de ayuda”. Jesús Madrid Soriano. Editorial Desclée de Brouwer S.A. Bilbao, 2005. ISBN 84-330-1926-0

Supervisión de la salud del adolescente — Exámenes de salud

octubre 30, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen IV • Enero – Febrero 2016 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Supervisión de la salud del adolescente — Exámenes de salud/p>

A. Redondo Romero
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Hospital Internacional Medimar. Alicante.

Fecha de recepción: 22 de diciembre 2015
Fecha de publicación: 29 de febrero 2016

Adolescere 2016 IV (1): 45-58

“Sólo se encuentra lo que se busca.
Sólo se diagnostica lo que se explora”.

Introducción

Los adolescentes, en general, gozan de buena salud, y por ello acuden poco al médico. Esa circunstancia ha ayudado a que no se desarrolle la atención médica integral a los jóvenes sanos, de la misma forma que ocurre con la etapa infantil. Pero los grandes cambios físicos y psicosociales que ocurren durante esta etapa son tan importantes y trascendentes que justifican la necesidad de llevar un control periódico de salud en la adolescencia. De hecho su propia morbimortalidad se beneficiaría de la realización de estos exámenes, ya que se podrían detectar problemas o disfunciones que no hayan dado aún la cara.

El pediatra va a tener pocas oportunidades de examinar al adolescente, teóricamente sano, por lo que no hay que desaprovechar ninguna de estas escasas ocasiones que se van a presentar.

Los exámenes de salud

Los exámenes de salud detectan problemas o variantes de la normalidad desde el punto de vista bio-psico-social

Los exámenes de salud (ES) son actividades destinadas a detectar algún problema o variante de la normalidad, desde el punto bio-psico-social, convirtiéndose además en una importante oportunidad para realizar actividades preventivas. No son pocos los autores que consideran que los exámenes sistemáticos de salud son uno de los factores que más han contribuido a mejorar la salud infantojuvenil.

Para poder diseñar estas actividades hay que tener presente los factores individuales y conocer las principales causas de morbimortalidad de esta etapa derivada, en muchos casos, del estilo de vida en los países donde viven y que es, por tanto, susceptible de prevención (accidentes, toxicomanías, problemas del ámbito sexual o de adaptación social,…).

Objetivos de la supervisión de salud

— Potenciar la relación médico-adolescente-familia que favorezca la promoción de salud, fuera de la tensión que suponen las visitas por una enfermedad, y que facilita poder concertar próximas visitas.

— Identificar problemas de salud evidentes o potenciales en el adolescente, aparentemente sano.

— Asegurar una adecuada inmunización.

— Cada visita es una oportunidad única de realizar la detección precoz de factores de riesgo con la finalidad de indicar y llevar a cabo medidas preventivas específicas.

— Promocionar medidas educativas o de guía para el paciente.

— Estimular al adolescente para que se haga responsable de su propia salud.

Etapas de la adolescencia

La base para poder trabajar con adolescentes es conocer bien las características propias de cada una de las etapas por las que van a pasar y las repercusiones que pueden traer consigo.

La base para poder trabajar con adolescentes es conocer bien las características propias de cada una de las etapas por las que van a pasar y las repercusiones que pueden traer consigo

La adolescencia temprana (de 10 a 13 años en niñas; de 12 a 14 años en niños) reúne unas características específicas:

• Rápido crecimiento y desarrollo sexual.

• Comienza a disminuir el contacto y relación con la familia.

• Empieza la oposición a la autoridad paterna.

• Se concentra en las relaciones con su grupo de edad y se va a comparar con los compañeros de su mismo sexo.

• Inicia el pensamiento abstracto.

• Desde el comienzo de la pubertad se preocupa cada vez más de su propio cuerpo y su imagen corporal. Esto trae consigo que lo primero que se pregunta es ¿soy normal?; está preocupado por el desarrollo de sus características sexuales; puede pensar de forma más abstracta y comienza a tomar en consideración todas las posibilidades para su vida. Hay que animarle a que acuda sólo a la consulta.

Cuando llega la adolescencia media (13-16 años en chicas; 14-17 años en chicos) las características van cambiando:

• Principales conflictos con los padres, en cuanto a su independencia.

• Su grupo de edad va a marcar sus pautas de conducta.

• Le preocupa su capacidad para relacionarse con el sexo opuesto, e inicia la experimentación sexual.

• Aumenta su crecimiento cognoscitivo.

• Es idealista y altruista.

De la misma forma que sus repercusiones:

• Hay que favorecer su independencia.

• Comienzan la conducta y experiencias sexuales.

• Los compañeros determinan si se adapta o no a determinadas reglas.

• Inicia la capacidad de establecer objetivos para el futuro.

La adolescencia tardía, es el paso previo a convertirse en adulto joven.

• La emancipación está casi asegurada.

• Persiste la preocupación por sus estudios o trabajo.

• Aceptación de su imagen corporal.

• Aceptación de su rol social.

• Aumentan las habilidades sociales y las relaciones íntimas.

• Las relaciones ya no son narcisistas.

• El desarrollo cognoscitivo sigue madurando.

Y también trae sus consecuencias:

• Con la emancipación comienza a reconocer las consecuencias de sus acciones.

• Se ha establecido un código moral.

• Puede hacerse partícipe de todas las opciones.

• Puede hablar y discutir sobre objetivos vitales.

• Permiten al médico y paciente ser más directos en sus preguntas y respuestas.

Frecuencia de los exámenes de salud

Numerosos especialistas (Neistein, García-Tornel, etc.) proponen que el control sanitario del adolescente no debe ser inferior a una visita anual.

La Asociación Médica Americana recomienda en adolescentes al menos tres exploraciones entre los 11 y 21 años

La Asociación Médica Americana (AMA) recomienda una entrevista sólo a los padres al menos al comienzo y a la mitad de la adolescencia, ya que considera que es útil para clarificar antecedentes familiares y personales, conocer preocupaciones sobre salud, comportamiento y desarrollo del hijo y aprovechar para proporcionar asesoramiento sanitario.

La Guía de la AMA para actividades preventivas en adolescentes recomienda al menos tres exploraciones entre los 11 y los 21 años.

El Comité de Prácticas y Medicina Ambulatoria de la Academia Americana de Pediatría recomienda historia, examen físico, evaluación del comportamiento y desarrollo y consejos preventivos a los 10, 12, 14, 16, 18 y 20 años.

El Cuerpo Especial de Servicios Preventivos de EE.UU. hace unas recomendaciones sobre el control periódico de la salud basado en el riesgo de salud y en la edad, separándolas en un grupo de 7 a 12 años, y en otro de 13 a 18.

En España cada comunidad autónoma tiene previsto un calendario de visitas programadas de salud, que, en general, llegan hasta los 14-15 años. En casi todos ellos se recomiendan 2 o 3 controles en ésta etapa.

El examen de salud en la adolescencia

Las técnicas del examen de salud deben ser sencillas, poco costosas, seguras, precisas, sensibles y específicas

Las técnicas del examen de salud (ES) son similares a las realizadas en las edades más jóvenes; siempre hay que procurar que sean sencillas, poco costosas, seguras, precisas, sensibles y específicas y, por supuesto, han de poder adaptarse a las circunstancias individuales del adolescente. Además, los resultados deben poder compararse con los de otras visitas.

Principalmente el ES se va a centrar en una completa historia clínica o anamnesis, la imprescindible exploración física, la evaluación de crecimiento y desarrollo y, como fin, el consiguiente diagnóstico, que irá acompañado de unas orientaciones posteriores o guías anticipatorias específicas para cada edad.

Antes de hacer el examen de salud a esta edad, es conveniente recordar que si bien hasta este momento la familia acudía a consulta con su hijo o hija, a partir de ahora el adolescente puede acudir acompañado o no a la consulta. De esa forma el médico que va a realizar este examen de salud va ser testigo del traspaso de poderes, de padres a adolescente, pudiendo estar ante la última oportunidad de hacer medicina preventiva.

Historia clínica

La base de una buena relación con el adolescente está en conseguir su confianza, y para ello debe encontrar un profesional con quien pueda comunicarse, que no haga juicios de valor y le estimule para que abandone actitudes insanas, si las tuviera.

Cuando el paciente es conocido por el pediatra, tratar determinados temas delicados se hará con más confianza y franqueza. En cambio, si es la primera vez que se atiende al adolescente hay que tener mucha cautela y delicadeza para captar la confianza del adolescente.

Como en toda historia clínica la información que se recibe debe ser actualizada con cierta periodicidad, buscando los cambios tanto protectores como de riesgo o vulnerabilidad individuales y familiares, para poder adaptar la nueva “estrategia preventiva”. (Tabla I)

La entrevista se realizará por separado al adolescente y a su familia, evitando interrupciones y no realizando juicios de valor

Cuando la madurez así lo permita, la entrevista se realizará por separado al adolescente y a su familia. Con el adolescente hay que escribir lo menos posible, evitando interrupciones o hacer juicios de valor.

Uno de los aspectos más importantes es la evaluación psicosocial del progreso del adolescente en su independencia (relación con padres), su identidad sexual (relación con compañeros) y de su papel en la sociedad (integración escolar).

El interrogatorio ha de ir adaptado a la edad y madurez del paciente.

Cuando se pregunte sobre determinados aspectos, hay que tener muy presente las situaciones de mayor riesgo en cada etapa.

En alimentación: si practican la comida en familia, el uso de dietas de adelgazamiento, si son vegetarianos o tiene problemas de obesidad. Y todo lo relacionado con los trastornos del comportamiento alimentario.

En cuanto a los hábitos higiénicos: conocer su higiene general y dental, el descanso nocturno o posibles trastornos del sueño, así como el ritmo de las deposiciones.

Hay que conocer si sus hábitos son sedentarios o activos. También si practica algún deporte, entrando en los detalles de tipo y horas de actividad física/semana, aprovechando para desaconsejar ejercicio anaeróbico (pesas y musculación) a menores de 16 años.

Las aficiones y el uso del tiempo libre tienen cada vez más interés. Interesa conocer sus actividades, a qué dedica ese tiempo libre y las horas que dedica a TV, ordenador, internet, videojuegos,…No olvidar el uso del teléfono móvil.

Es una buena ocasión para conocer su estado vacunal.

Siempre habrá que evaluar:

• Su conducta social en el hogar. Comunicación / relación entre padres e hijo.

• La conducta social con los amigos.

• Sus conductas alimentarias.

• Su actividad sexual.

• Si tiene hábitos de consumo de tóxicos (alcohol, tabaco o drogas).

Puede ser muy útil disponer de un guión que, además de facilitar la conversación, sirva para recordar los puntos más importantes a tener presentes en la anamnesis. Los Dres. García Tornel y Gaspá Martí han desarrollado el acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S. de gran utilidad práctica (Tabla II).

Exploración física completa

Durante la adolescencia, esta exploración no debe nunca convertirse en un acto frío y rutinario, pudiendo convertirse en una prolongación de la entrevista; debe aprovecharse para contestar las dudas en áreas concretas e iniciando la conversación sobre temas íntimos. Gran importancia va a tener la actitud que tenga el adolescente durante la exploración (rechazo, colaboración, carácter, etc.).

En el examen del adolescente lo decisivo no son las técnicas ni los instrumentos. De hecho se realizará en una sala aislada, tras un biombo o mampara; se dispondrá de una bata, sábana o toalla para respetar su pudor; la presencia de familiares y/o personal auxiliar dependerá de la edad, del sexo o de las circunstancias individuales de cada paciente, debiendo contar con la opinión del adolescente. Se evitará la entrada de personas en la sala de exploración.

La exploración física será completa, tal y como se detalla en otro capítulo de este manual, aunque vale la pena destacar los siguientes puntos:

En la exploración del adolescente es muy importante la valoración auxológica (peso, talla, IMC), para descartar la presencia de obesidad o trastorno del comportamiento alimentario

Los valores de peso y talla se deben comparar con las tablas de crecimiento y conocer el índice de masa corporal (IMC) (n: 19,2-24,9), para poder conocer si existe obesidad (>29) o se está ante una dieta incorrecta o un riesgo de anorexia nerviosa (<15). La información realizada sobre las curvas de crecimiento le hará comprender mejor al adolescente su estado actual.

La valoración del estadio puberal es más fácil de entender si se muestran los dibujos que representan este desarrollo y se le indica su situación en ese momento.

En la toma de la tensión arterial, y ante la presencia de unas cifras altas han de ser comprobadas en tres controles posteriores, comparándolas con las tablas de referencia. No hay que olvidar que el consumo de drogas, alcohol, medicamentos (anticonceptivos, antiinflamatorios, antidepresivos, anfetaminas, gotas nasales, etc.) o regaliz pueden subir las cifras tensionales.

Resaltar la importancia de la exploración de la función visual que uno de cada cinco niños de 7 años desarrollará una miopía antes de los 16 años. También se pueden detectar estrabismos (4% a los 12-17 años).

Al valorar la función auditiva puede dar la cara una hipoacusia, que es más frecuente en chicos que en chicas. Hay que considerar factor de riesgo la exposición a música rock a alto volumen.

En la boca, la gingivitis tiene su mayor prevalencia entre los 12 y 17 años. La caries y la mala oclusión dentaria son muy frecuentes.

El cribado de escoliosis es de gran interés teniendo en cuenta la evidencia científica. Las que debutan en esta etapa son las más graves y frecuentes.

La exploración de genitales cobra especial importancia en los que son sexualmente activos.

El acné sigue siendo la patología más frecuente y la que más les preocupa.

En las adolescentes hay que incluir la edad de la menarquia y la regularidad o no de los ciclos menstruales

En las chicas hay que conocer la fecha de la menarquia, si la han tenido, y las características de su menstruación, sugiriéndoles que lleven ellas su propio calendario menstrual.

Pruebas complementarias

Sólo serán necesarias en determinados casos:

• La prueba de tuberculina, en población de riesgo.

• Determinación de hematocrito y hemoglobina en casos de nutrición deficiente o en chicas que tengan menstruaciones muy intensas.

• Estudio de colesterol en población de riesgo.

• Pruebas específicas en adolescentes con actividad sexual con penetración.

• Ante la solicitud de anticonceptivos.

• Trastornos ginecológicos (flujo vaginal, dismenorrea que no cede con antiinflamatorios, dolor de abdomen inferior, amenorrea).

Diagnóstico

Antes de finalizar la consulta, el pediatra informará al adolescente de su conclusión, haciendo un breve resumen de lo realizado y de su diagnóstico de buena salud, si así fuera. Si hubiera encontrado alguna disfunción, lo comentará y justificará su tratamiento, la petición de pruebas complementarias o la derivación a algún especialista, en caso de necesidad. Es un buen momento para que el adolescente pueda hacer las preguntas y aclarar sus dudas.

Para terminar: educación sanitaria

Al terminar el examen y tras comentar su estado actual se pueden sugerir hábitos a modificar, si los hubiere, y brindar información sobre el futuro a corto y medio plazo.

La educación para la salud es una herramienta preventiva y, por ello, cada encuentro de salud se puede convertir en una oportunidad para comentar de forma anticipada las necesidades de salud del adolescente. La información se ofrecerá siempre de forma verbal, pudiendo estar apoyado en material por escrito, que reforzará lo que se ha comentado. (Tabla III)

Los objetivos de prevención en esta edad, para Steinhauer, deberían incluir:

• Prevención de evasión prematura de la escuela. Si no se completa la etapa escolar, se duplica el tiempo en que esa persona quedará desempleada y dependiente del gobierno durante toda la vida.

• Prevención de delincuencia y/o parar la progresión de delincuencia menor para criminalidad adulta grave y a largo plazo.

• Prevención de embarazo de adolescentes que, si no es apoyado por la familia de la joven madre, frecuentemente ponen a ambos, madre e hijo, en una situación de dependencia para toda la vida.

• Prevención del hábito de fumar, alcoholismo y/o abuso de otras sustancias.

• Prevención de suicidio.

• Preparar a los jóvenes para el paso con éxito de la escuela al trabajo.

• Prevención del desempleo.

• Prevención de comportamientos de riesgo (drogas, sexo sin protección, vehículos a motor, el uso de armas).

• Preparación para ser padres responsables en la vida adulta y para lograr una autonomía con éxito.

Neinstein apunta que «algunas conductas de riesgo» pueden ser evitadas con medidas de prevención (uso de bebidas alcohólicas, tabaco o marihuana, práctica sexual desprotegida, delincuencia, actitudes antisociales,…). Una intervención adecuada puede dar la ocasión de prevenir el comienzo de comportamientos insanos (por los que luego habrá que tratar las secuelas) o de intervenir en otros que ya se hayan instaurado y que hagan peligrar la salud.

Sin quitar importancia a las campañas de educación sanitaria, Gordon (1983) opina que la intervención que refuerza la resiliencia tiene carácter personal específico y no es generalizable a todo un grupo de gente joven.

Existen unas estrategias que los profesionales sanitarios podemos conocer en el momento de asesorar o informar a nuestros pacientes (Tabla IV) buscando la eficacia

Guías anticipatorias para adolescentes

Los adolescentes, en general, están muy interesados en los cambios que sufre su cuerpo, siendo muy receptivos a la información que se les ofrece, sobre todo cuando se ha detectado un problema. Por ello hay que aprovechar esa curiosidad e interés para fomentar su responsabilidad individual. Necesitan información, formación, confianza en sí mismos, habilidad para tomar decisiones y capacidad de resistencia frente a las decisiones de sus compañeros.

Necesitan información, formación, confianza en sí mismos, habilidad para tomar decisiones y capacidad de resistencia frente a las decisiones de sus compañeros

Si reciben información sobre cuáles son las conductas de riesgo más habituales, les ayudará a potenciar los factores protectores:

• Lesiones por vehículos a motor.

• Actividad sexual: ITS y anticoncepción.

• Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y drogas).

• Riesgos en la alimentación.

• Preocupación por su imagen corporal.

• Problemática escolar.

• Deporte no controlado.

• Soledad.

• Tele y ciberadicción.

• Música a altísimo volumen.

• Aficiones/tiempo libre.

Para todo ello, la «Guía de la A.M.A.» ofrece unas pautas que, en lo referente a los adolescentes, se centran en:

• Promover una mejor comprensión de su crecimiento físico, su desarrollo psicosocial y psicosexual, y la importancia de involucrarse en decisiones que conciernen a la atención a su salud.

• Promover la reducción de accidentes.

• En hábitos dietéticos: los beneficios de una dieta sana y las formas de llevarla a cabo, así como el manejo saludable de su peso.

• Los beneficios del ejercicio físico, y el estímulo para practicarlo de forma regular.

• Comportamientos sexuales responsables, incluyendo la abstinencia.

• Promover la abstinencia del tabaco, alcohol, drogas y esteroides anabolizantes.

Guías anticipatorias para padres

Al terminar los exámenes de salud los padres también podrían recibir cierta información, de forma que conozcan mejor el camino que tienen por delante. Los padres la necesitan para que puedan asumir con orgullo y seguridad el nuevo rol que empiezan a jugar sus hijos y ellos mismos.

Han de saber que cuando ven que sus hijos “pierden el tiempo” y “sueñan despiertos”, esto forma parte del desarrollo normal de la adolescencia. La evolución de la autonomía es parte de ese proceso normal que le va a llevar a convertirse en adulto, pudiendo favorecerse esta desde la propia familia; en la mayoría de las ocasiones será un paso previo a la responsabilidad.

Sería bueno recordar unos puntos:

• No se preocupe si no tiene ganas de participar en alguna de las actividades de la familia, o que intente retar la autoridad de los padres.

• Negocie lo que puede hacer el hijo por sí mismo, incluido el tiempo en el que esté sólo en casa.

• Establezca unas expectativas reales para las normas familiares, favoreciendo el incremento de la autonomía y la responsabilidad del adolescente.

• Los límites establecidos han de ser claros, así como las consecuencias de saltárselos.

• Interésese por sus actividades escolares, y destaque la importancia de la escuela.

• Favorezca su autoestima, elogiándole y reconociendo sus éxitos y conductas positivas.

• Minimice la crítica, reprimendas y comentarios degradantes que rebajan su dignidad.

• Dedíquele tiempo y respete su necesidad de intimidad.

• Estimule su independencia en la toma de decisiones, cuando sea apropiado.

• Comente sus planes para vivir de forma independiente (manejo del dinero, cuidados de salud, preparación de la comida, educación, trabajo, estudios,…).

Una de las dificultades que tienen muchos padres es la comunicación con sus hijos adolescentes; además de buscar puentes para favorecer ésta hay que intentar evitar las barreras que puedan surgir cuando se les compara con otros adolescentes, se dan discursos moralizantes o se resta importancia a sus problemas; no ayuda nada cuando se utilizan frases humillantes como «…El problema contigo es… ¿Cómo me pudiste hacer esto?… ¿Eso es todo? ¿Pensaba que era algo importante?… En mis tiempos… Estas equivocado… ¿Cómo te puedes sentir así?… Es de tontos decir eso… No me molestes ahora… Eres estúpido… loco… incompetente…».

Desde este prisma se podría ofrecer alguna recomendación a los padres sobre la convivencia con sus hijos (Tabla V) y orientar de todo aquello que deberían tener presente cuando lleguen las temidas situaciones de riesgo de sus hijos (Tabla VI).

Cuando se conocen las cosas es mucho más fácil actuar; se da menos importancia y se dramatiza menos en los momentos de fricción, al poder verlos como normales.

Tablas y figuras

Tabla I. La anamnesis

• Historia prenatal, perinatal y neonatal

• Enfermedades anteriores, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas

• Enfermedades crónicas

• Hábitos alimentarios

• Revisión calendario vacunal

• Rendimiento escolar y actividades extraescolares

• Historia familiar de problemas médicos y de salud mental

• Dinámica familiar y relaciones con el adolescente

Tabla II. Acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S.

F-AMILIA:	relación con padres, hermanos grado de satisfacción (1)
A-MISTADES:	actividades deporte tipo de relaciones grado de satisfacción (1)
C-OLEGIO:	rendimiento grado de satisfacción (1)
T-OXICOS:	experimentación-abuso (2) tabaco alcohol drogas
O-BJETIVOS:	estudios trabajo familia ideales ilusiones (3)
R-IESGOS:	deportes (4) moto coche ambientes violentos medicaciones abuso sexual régimen alimentario
E-STIMA:	aceptación personal autoestima valoración imagen
S-EXUALIDAD:	información (5) identidad actividad precauciones homosexualidad

(1)Puntuar el grado de felicidad o satisfacción en cada uno de estos apartados, de 0-10

(2)Preguntar «alguna vez has probado…».En caso afirmativo, profundizar sobre experimentación o abuso,y comportamiento de sus compañeros.

(3)Todos tienen más o menos ilusión en hacer algo. Hay que descartar algún conflicto o signo depresivo.

(4) Cierto grado de riesgo va implícito en la vida adolescente, por ello hay que repasar todos sin olvidar el M-A-R.

(5)Preguntar de forma delicada.

Tabla III. Material divulgativo y educativo

• Desarrollo normal en la adolescencia

• Dieta equilibrada – Obesidad

• Trastornos alimentarios: anorexia nerviosa y bulimia

• Menstruación y sus variaciones normales. Dismenorrea

• Ginecomastia

• Autoexamen mamario

• Autoexamen escrotal

• Homosexualidad

• Sexualidad (SIDA, ETS, anticonceptivos, prevención embarazo, etc.)

• Alcohol, tabaco, otras drogas

• Abusos sexuales

• Fracaso escolar

• Depresión

• Acné

Tabla IV. Estrategias para el asesoramiento y la información de los pacientes según el US Preventive Services Task Force

Limitar la información a las percepciones del paciente

Informar al paciente sobre los propósitos y los efectos que cabe esperar de las conductas propuestas

Sugerir pequeños cambios, en vez de grandes cambios

Ser concreto

Es más fácil añadir nuevos comportamientos que eliminar otros ya establecidos

Enlazar nuevas conductas con las antiguas

Es preferible que los mensajes sean firmes y directos

Obtener de la familia y del adolescente compromisos explícitos

Utilizar la combinación de estrategias (consejo individual, material escrito, material audiovisual, reuniones de grupo, recursos de la comunidad…)

Implicar a todo el equipo que trabaja en el programa de atención a la infancia

Remitir a la familia a otros recursos educativos (libros, grupos de autoayuda,..)

Vigilar el progreso y mejorar con la evaluación el consejo de salud

Tabla V. Recomendaciones a los padres de los adolescentes

1. Escuchar al adolescente

2. Emitir mensajes claros

3. La negociación va a ser una herramienta cotidiana

4. Considerar sus comentarios seriamente

5. Evitar mantener un pulso para ver «quien puede más»

6. Mostrar interés y preocupación por sus actividades

7. Demostrar confianza en el adolescente

8. Resaltar los atributos positivos del adolescente

9. Poner recursos al alcance del adolescente

10. Respetar la intimidad de cada uno

11. Resolver los conflictos juntos

12. Los adolescentes necesitan límites firmes, fáciles y explícitos, siendo muy beneficiosa su participación para fijar éstos

Tabla VI. ¿Qué deberían tener presente los padres ante las situaciones de riesgo de sus hijos?

1. Asumir riesgos constituye un rasgo importante, aunque preocupante, del desarrollo adolescente

2. La familia debe adoptar el modelo de vida que se desea transmitir a los hijos

3. Cuando se comentan los riesgos de una acción que un hijo va a emprender, hay que procurar llegar a un acuerdo para que dicha experiencia resulte relativamente segura

4. La negociación puede lograr un compromiso para que el hijo acepte no asumir un riesgo mayor

5. El adolescente debe ser capaz de manejar, sin ayuda, la mayoría de los riesgos; ante situaciones concretas debe saber que si se sobrepasan los límites, los padres actuarán con energía

Figura I. Algoritmo examen salud adolescente

Bibliografía

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5. Redondo Romero AM. Los exámenes de salud. Guías anticipatorias. En Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, Castellano Barca G.. Medicina de Adolescencia. Atención integral. 2ª Edición. Ed. Ergón. Madrid 2012, pág. 121-127

6. Guía de actividades preventivas por grupos de edad 2007 http://www.aepap.org/previnfad/actividades.htm

Protocolo de sinusitis en la adolescencia

octubre 15, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen III • Septiembre 2015 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Protocolo de sinusitis
en la adolescencia

J. de la Flor i Brú.
Pediatra de Atención primaria. CAP Vila Vella Sant Vicenç dels Horts. Institut català de la Salut. Barcelona.

Fecha de recepción: 1 de abril 2015
Fecha de publicación: 30 de septiembre 2015

Adolescere 2015; III (3): 50-57

Definición y epidemiología

La sinusitis es la inflamación y/o infección, asociada a la presencia de exudado, de la membrana mucosa que recubre los senos, cavidades óseas normalmente estériles localizadas en el cráneo y comunicadas con las fosas nasales por una estrecha abertura (ostium), infección que generalmente se presenta en el curso de un resfriado común. La función de los senos no se conoce con exactitud. Se cree que al ser cámaras de aire protegen las estructuras craneales al actuar como amortiguadores de la transmisión de energía en caso de traumatismo, actúan como factor de resonancia de la voz y ayudan a la olfación. Su tortuosa anatomía comporta dificultades de acceso de los antibióticos al foco infeccioso. Pese a su frecuencia, es la gran olvidada de la patología infecciosa ORL en edad pediátrica, incluyendo a la adolescencia. Se estima que entre un 5-10% de infecciones de vías altas se complican con sinusitis, pero es evidente que en la práctica se diagnostican muchas menos. La sinusitis es el doble de frecuente en adolescentes de sexo femenino, probablemente por una anatomía de senos que favorece el reflujo de secreciones nasofaríngeas hacia los senos y el estasis de las mismas, lo que facilita la sobreinfección.

Clasificación de la sinusitis

Se define como sinusitis aguda la que tiene menos de 30 días de evolución, sinusitis subaguda entre 30 y 90 días, y sinusitis crónica, más de 90 días. Se define como sinusitis aguda de repetición la presencia de 3 episodios en 6 meses o 4 en un año, si bien éstos parámetros se extrapolan de los utilizados para la otitis media aguda de repetición, dado que no existen estudios específicos que valoren la correlación de un determinado número de episodios de sinusitis con la presencia de determinadas complicaciones o la asociación con determinadas patologías de base. La sinusitis de repetición (tabla 1) generalmente se presenta en pacientes normales, pero puede ir asociada a tabaquismo pasivo, dismorfismo facial, atresia unilateral de coanas, tabique nasal desviado, pólipos nasales, cuerpos extraños, tumores de cavum, inmunodeficiencia (posible sinusitis micótica), síndrome de cilios inmóviles, fibrosis quística, granulomatosis de Wegener, reflujo gastroesofágico, rinitis alérgica y asma.

Etiología

Las sinusitis aguda (< 30 días) y subaguda (30-90 días) están producidas por neumococo, hemophillus influenzae no tipable (HINT), y muy secundariamente moraxella catarralis, de dudosa presencia en nuestro medio, y estreptococo pyogenes. La sinusitis crónica infecciosa (>90 días), puede ser causada además por estafilococo y anaerobios. El serotipo de neumococo 19 A, incluído en la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente, y con alta tasa de resistencia antibiótica, es causa común de sinusitis crónica y sinusitis recurrente. A medida que aumentan las tasas de vacunación antineumocócica disminuye el papel etiológico de neumococo y aumenta el de HINT, tanto en la población vacunada como en la no vacunada, por inmunidad de grupo. Es frecuente una forma de sinusitis crónica asociada a rinitis alérgica y asma bronquial, que actúa como factor de exacerbación del mismo.

Patogenia

La sinusitis es una frecuente complicación del resfriado común. Los senos paranasales tienen el mismo epitelio que el resto del tracto rinofaríngeo y participan siempre de la inflamación mucosa que se produce en el resfriado (rinosinusitis vírica), pero reservaremos el término sinusitis sensu estricto a la sobreinfección bacteriana del moco presente en los senos. El dificil drenaje de las secreciones a través de un orificio estrecho comporta estancamiento de las mismas, lo que favorece la sobreinfección. La aparición de presión negativa en los senos, al reabsorberse el oxígeno del aire intrasinusal que se produce después de la obstrucción del ostium, y la toxicidad que produce la infección vírica sobre el mecanismo de aclaramiento mucociliar, favorece la aspiración de secreciones nasofaríngeas y la imposibilidad de drenaje de las mismas hacia la nasofaringe, seguida de sobreinfección y respuesta inflamatoria, en un mecanismo similar a la disfunción de trompa de Eustaquio que origina la otitis media. En un 30% de sinusitis hay otitis media asociada.

La participación de unos u otros senos tiene relación con la edad en la que se airean. En el primer año solo están aireados los senos etmoidales. A partir de los 12 meses, pueden airearse los maxilares, que son los más frecuentemente afectados. Sin embargo, en muchos niños los senos maxilares no se airean hasta los 4 años. Entre los 6 y 10 años se airean los senos frontales y esfenoidales. La sinusitis frontal y esfenoidal, propias del adolescente, tienen una tasa de complicaciones intracraneanas (meningitis, absceso cerebral, empiema epidural o subdural, trombosis sagital o cavernosa, osteomielitis craneal). La sinusitis esfenoidal suele formar parte de una pansinusitis.

Clínica

La cefalea y el mal aliento pueden presentarse en adolescentes, pero son menos frecuentes que en el adulto. La cefalea aumenta con la flexión ventral de la cabeza. Algunos adolescentes pueden referir sensación de ocupación paranasal y anosmia. La fiebre es poco habitual, de escasa cuantía y curso intermitente. En raras ocasiones la sinusitis se presenta como una fiebre de origen desconocido. Pueden presentarse náuseas y vómitos. Se puede observar edema periorbitario. Sin embargo, los síntomas predominantes son los nasales: la rinorrea puede ser acuosa o purulenta, con un grado variable de obstrucción nasal persistente. La descarga postnasal de moco, no siempre visible a la exploración, causa tos seca e irritativa durante todo el día con empeoramiento nocturno (síndrome del goteo nasal posterior) debido a la posición horizontal. Desde los clásicos estudios de Wald se considera que debe sospecharse sinusitis aguda cuando:

— En el curso de un resfriado común no se produce mejoría en alguno de sus síntomas (tos, obstrucción nasal, rinorrea) a los 10 días del inicio de la sintomatología. Esta es la forma más frecuente de presentación (forma de persistencia de la sintomatología). Se excluye de este concepto la tos nocturna, que en muchas ocasiones es residual a una infección aguda, y en otras puede ser una tos ferina leve (causa común infradiagnosticada de tos de más de dos semanas de duración, debido a la falta de protección frente a bordetella pertussis que tienen la mayor parte de adolescentes y adultos) o la forma de presentación de un asma bronquial. Sin embargo, la tos diurna sí suele experimentar un empeoramiento nocturno.

— Tambien es sugestiva de sinusitis la presencia de temperatura superior a 39 asociada a rinorrea purulenta de 3 o más días de evolución (forma de resfriado grave).

— Empeoramiento de la sintomatología de un resfriado cuando éste se encuentra en fase de mejoría, generalmente a partir de los 6-7 días (forma bifásica), muy especialmente si hay reaparición de la fiebre.

Estas dos últimas formas de presentación son menos frecuentes que la persistencia de sintomatología catarral.

Diagnóstico

El diagnóstico de esta patología es dificil, y hasta el presente se ha recomendado que se haga fundamentalmente en base a la sintomatología clínica descrita anteriormente. En la práctica de Atención Primaria (AP) y de Urgencias, estas situaciones clínicas son frecuentemente tratadas con antibióticos, con diagnósticos a menudo ambiguos (“faringoamigdalitis”, “sobreinfección”…), pero muy heterogéneamente (y en general escasamente) valoradas como sospechosas de sinusitis bacteriana, y se comunican incidencias muy diversas, dependientes probablemente del grado de sensibilización del médico hacia esta entidad. Se han utilizado distintas exploraciones complementarias para sustentar el diagnóstico:

— La radiología convencional de senos ha sido tradicionalmente la base donde se ha fundamentado el diagnóstico, pero es una prueba complementaria sensible pero poco específica. El signo más frecuentemente encontrado, la opacificación de senos, es muy sensible pero poco específico, y tiene escaso valor predictivo positivo, puesto que es habitual en pacientes sanos. La hipertrofia de mucosa superior a 4 mm. y el nivel hidroaéreo, de gran valor y especificidad, son hallazgos poco frecuentes. La radiología debería reservarse a situaciones de fracaso terapéutico, o clínica grave con sospecha de complicaciones intracraneales. Algunos especialistas la proponen en el estudio complementario del paciente asmático.

— La tomografía axial computerizada (TAC) es más fiable, pero también ha presentado resultados anormales en pacientes con cuadro catarral leve y sin sintomatología clínica sugestiva de sinusitis.

— La resonancia nuclear magnética tiene un elevado coste.

— La endoscopia ha mostrado correlación adecuada con los hallazgos de la TAC, pero no es una técnica utilizable en AP.

— La transiluminación o diafanoscopia, tiene poca correlación con la radiología, dado que los senos son de pequeño tamaño, y los hallazgos, difíciles de valorar y en cualquier caso aplicables solo a senos maxilares. -La punción sinusal, pese a ser el patrón de oro del diagnóstico, es una prueba invasiva, aplicable únicamente a senos maxilares, y solo está justificada su utilización en situaciones muy individualizadas.

— La ultrasonografía de senos paranasales es una exploración rápida, simple y de carácter no invasivo. El procedimiento es indoloro, se puede repetir ilimitadamente, es de interpretación sencilla y no irradia. No obstante no sirve para el diagnóstico de la sinusitis esfenoidal, que habitualmente se presenta dentro de un contexto de pansinusitis; por otro lado, su elevado coste dificulta la incorporación sistemática al utillaje de la consulta. En la mayor parte de estudios, ha demostrado buena sensibilidad (> 86%) y especificidad (>96 %), superiores a la radiología, para determinar la presencia de exudado de los senos maxilares, situación que en los estudios de correlación con punción equivale a sinusitis bacteriana. No se ha mostrado tan precisa como la radiología en la detección de pequeñas hipertrofias de mucosa (sensibilidad máxima del 68%), situación de menor trascendencia clínica o terapéutica, dado que se correlaciona con la presencia de una rinosinusitis vírica, y en consecuencia con la no utilización inicial de antibióticos, o con sinusitis crónica asociada a asma bronquial extrínseco. Los senos frontales han recibido menor atención en los estudios de validación de esta técnica, pero los resultados parecen igualmente favorables.

En un estudio reciente de correlación de la sintomatología clínica clásicamente considerada como sospechosa de sinusitis y los hallazgos de la ultrasonografía de senos, hemos comunicado, en una gran muestra de pacientes pediátricos de AP de todas las edades, incluyendo adolsecentes, que la valoración clínica es poco sensible, aunque muy específica en el diagnóstico de sinusitis, y que el apoyo en técnicas de interpretación objetiva parece cada vez más imprescindible en el manejo de esta patología respiratoria común, con el objetivo de optimizar al máximo la utilización de antibióticos.

Tratamiento

Los antibióticos (ATB) son la única terapéutica que se ha mostrado eficaz, si bien algunos estudios recientes no muestran superioridad con respecto a placebo. Aunque un 50-60% de sinusitis se resuelven espontáneamente, la no utilización de ATB comporta una mayor duración de la sintomatología y mayor frecuencia de complicaciones. La recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría es seguir tratando la sinusitis con ATB. El tratamiento empírico se establecerá según el mismo esquema propuesto para la otitis media aguda:

— Amoxicilina, sola o asociada a ácido clavulánico en caso de fracaso terapéutico o en ámbitos con una alta tasa de HINT productores de betalactamasas, a altas dosis (no inferiores a 80 mg/kg/día).

— Cefuroxima axetil en caso de alergia no anafiláctica o historias dudosas de alergia a la penicilina.

— Azitromicina o Claritromicina serían las opciones recomendables en caso de alergia anafiláctica a la penicilina.

— En muy excepcionales y seleccionados casos de intolerancia manifiesta a la vía oral, ceftriaxona (1 gr/dia, 3 días) es una alternativa correcta.

La terapia se ha prolongado tradicionalmente durante 2-3 semanas, en base a la dificultad de acceso del antibiótico al foco infeccioso. Otros expertos proponen 7 días desde la mejoría de la clínica. Existen datos que sugieren que 7 días son igualmente eficaces, pero faltan estudios con el diseño adecuado para permitir conclusiones definitivas al respecto. En un estudio de monitorización de la respuesta al antibiótico controlada con ecografía, hemos demostrado que la mayor parte de sinusitis se resuelven en 4 días sin que el suspender el tratamiento en este momento aumente las complicaciones ni recidivas, en comparación con un grupo control de duración convencional (2 semanas).

Se han utilizado múltiples terapéuticas complementarias al tratamiento ATB:

— Los lavados nasales son un complemento útil para mejorar la sintomatología.

— La vaporterapia fluidifica las secreciones, pero solo si se hacen 3-4 sesiones diarias de 10-15 minutos.

— Los descongestionantes nasales, si bien son útiles para mejorar la obstrucción nasal, no deben usarse, puesto que la vasoconstricción que producen dificulta el acceso del ATB al foco infeccioso.

— No deben emplearse antihistamínicos, por su efecto espesante de secreciones.

— Los mucolíticos no han mostrado ninguna utilidad.

— Si bien se utilizan habitualmente corticoides nasales inhalados, ningún estudio controlado ha mostrado su utilidad, salvo si hay una rinitis alérgica concomitante.

— El tratamiento quirúrgico debe emplearse excepcionalmente, en las raras situaciones de sinusitis crónica rebelde a todo tratamiento o en caso de complicaciones intracraneanas.

— Se ha propuesto que el paciente con sinusitis de repetición podría beneficiarse de un tratamiento preventivo con amoxicilina diaria a mitad de dosis terapéutica, pero esta estrategia se ha extrapolado de la que se utiliza en otitis media aguda recurrente y no se ha demostrado en ningún estudio controlado.

Tablas y Figuras

Tabla 1. Causas de sinusitis recurrente

• Tabaquismo pasivo

• Dismorfismo facial

• Atresia unilateral de coanas

• Tabique nasal desviado

• Pólipos nasales

• Cuerpo extraño

• Tumores de cavum

• Immunodeficiencia (posible sinusitis micótica)

• Síndrome de cilios inmóviles

• Fibrosis quística

• Granulomatosis de Wegener

• Reflujo gastroesofágico

• Rinitis alérgica y asma

Figura 1. Algoritmo PR de sinusitis

Bibliografía

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Protocolo diagnóstico de amenorrea en adolescentes

octubre 15, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen III • Enero – Febrero 2015 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Protocolo diagnóstico de amenorrea en adolescentes

M.J. Rodríguez Jiménez(*), I. Hernández de la Calle(**).
(*) Servicio de ginecología y obstetricia Hospital Universitario Infanta Sofia. San Sebastian de los Reyes. Madrid (**) Servicio de ginecología y obstetricia Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.

Fecha de recepción: 26 de noviembre 2015
Fecha de publicación: 15 de febrero 2015

Adolescere 2015; III (1): 67-73

Definición

Amenorrea es la ausencia de sangrado menstrual.

Se define como amenorrea primaria la ausencia de menarquia, o primera regla, a los 14 años, con retraso del crecimiento o ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o a los 16 años con desarrollo y crecimiento normales y presencia de caracteres sexuales secundarios.

Se denomina amenorrea secundaria a la ausencia de menstruación durante 6 o más meses o un periodo equivalente a tres de los intervalos intermenstruales habituales en mujeres que previamente había presentado menstruación.

La amenorrea es un síntoma cuya causa puede estar en el aparato genital pero también a nivel del eje hipotálamo hipofisario gonadal o incluso en enfermedades sistémicas.

Clasificación de Amenorrea

En un intento de de simplificar la clasificación de las diferentes etiologías que pueden ocasionar amenorrea se han creado “compartimentos” artificiales que permiten establecer esquemas diagnósticos clarificadores. Uno de los más sencillos es el propuesto por el Grupo de Interés de Endocrinología Reproductiva (GIER) en 2010.

AMENORREA CENTRAL:

• Alteraciones a nivel hipotálamo-hipófisis

• Secundaria a hiperprolactinemia

AMENORREA GONADAL:

• Patología del ovario

• Síndrome del ovario poliquístico(SOP)

AMENORREA GENITAL

• Patología del útero

• Patología de la vagina

Las amenorreas centrales cursan con niveles bajos de estradiol y normales o bajos de gonadotropinas. La de causa ovárica, por fallo ovárico precoz cursan con niveles bajos de estradiol y elevados de gonadotropinas. El SOP es una compleja endocrinopatía con perfil hiperandrogénico. La amenorrea genital es una patología orgánica y por tanto los niveles hormonales son normales.

Causas de amenorrea

Son múltiples. (Tabla1)

Las causas mas frecuentes de amenorrea primaria son la disgenesia gonadal, especialmente el síndrome de Turner, seguido de las anomalías mullerianas, sobre todo la agenesia de vagina con útero rudimentario en el síndrome de Rockitansky-Küster-Hauser .

La causa más frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo y siempre hay que descartarlo aunque la adolescente no reconozca actividad sexual. Le siguen las amenorreas funcionales por anovulación y de origen central.

Evaluación diagnóstica de amenorrea

Debe realizarse de forma rápida, optimizando las pruebas a pedir de manera que sean lo menos invasivas para la paciente y económicamente rentables. Para ello existen unos requerimientos mínimos que engloban las acciones y pruebas que todo estudio debería tener y unos requerimientos secundarios, que son las pruebas que se solicitan en función de los resultados de los primeros.

De esta manera, en una primera consulta se debería hacer:

— anamnesis detallada y exploración general y ginecológica

— test de embarazo y determinación de FSH (hormona foliculoestimulante), LH (hormona luteinizante), E2 (estradiol), PRL (prolactina), TSH (hormona estimulante del tiroides) y si existen signos de hiperandrogenismo: T (testosterona total y libre), DHEA (dhidroepiandrosterona)

En la segunda visita, tras orientar el diagnóstico con el resultado de las pruebas anteriores, se solicitarían estudios complementarios como pruebas de neuroimagen (RNM) o cariotipo.

Diagnóstico de amenorrea primaria

Durante la pubertad se produce el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios por la acción de los estrógenos ováricos (telarquia) y andrógenos suprarrenales (pubarquia) y culmina con la aparición de la primera regla (menarquia).

La anamnesis debe investigar en primer lugar los antecedentes familiares de edad de menarquia en madre y hermanas, anomalías genéticas, enfermedades tiroideas y el uso materno de medicación durante el embarazo.

La historia personal recogerá datos sobre la evolución del crecimiento pondero-estatutal, secuenciación del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, enfermedades crónicas y, tratamientos recibidos, especialmente los antineoplásicos.

El examen físico incluirá la medición de peso y talla, el examen de los caracteres sexuales secundarios y el examen ginecológico para valorar el aparato genital interno. En adolescentes sin relaciones éste último se puede sustituir por una ecografía.

Con estos datos se pueden establecer dos categorías:

— Amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios normales (Tabla 2), lo que indica que la producción hormonal ovárica es normal, y por lo tanto también la estimulación central. La investigación debe dirigirse a verificar la normalidad del aparato genital. La inspección cuidadosa debe comprobar la existencia de un tracto de salida permeable y un útero normal. Podemos encontrar: himen imperforado, septo vaginal transverso o ausencia congénita de vagina. En estos casos, la menstruación que no se expulsa al exterior puede dar lugar a hematocolpos, hematómetra o hemoperitoneo. Requieren tratamiento quirúrgico.

Si el útero está ausente o es rudimentario, hay que pensar en los dos cuadros que cursan con fenotipo femenino y ausencia de útero, que son la agenesia mulleriana del síndrome de Rockitansky-Küster-Hauser, con cariotipo 46XX, y el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, con cariotipo 46 XY.

Si el aparato genital externo e interno es normal, se continuará como en el protocolo de estudio de la amenorrea secundaria.

— Amenorrea primaria sin caracteres sexuales secundarios (Tabla 3). Si el aparato genital interno es normal, se hará una determinación de gonadotropinas FSH y LH.

Los valores elevados de FSH y LH indican un fallo ovárico debido casi siempre a una disgenesia gonadal y sólo en un pequeño porcentaje a un déficit de 17αhidroxilasa. Hay que realizar un cariotipo, que en el 50% de los casos será 45XO (s. Turner), en un 25% 46XX (disgenesia gonadal pura) y mosaicismo en el otro 25%. Si se detecta la presencia de un cromosoma Y, hay que extirpar la gónada por riesgo de malignización.

Si los títulos de gonadotropinas son normales o bajos, lo primero que se debe sospechar es un retraso constitucional del desarrollo. Pero si existe sintomatología neurológica o si la menstruación no aparece a partir de los 16 años, se debe descartar la existencia de patología orgánica a nivel hipotálamo-hipófisis.

Diagnóstico de amenorrea secundaria

Lo primero a descartar es la existencia de un embarazo.

En la anamnesis se investigará la existencia de otras enfermedades endocrinológicas o sistémicas, el aumento o disminución de peso, las situaciones de estrés y la posibilidad de relaciones sexuales.

En la exploración se hará hincapié en la detección de galactorrea y los signos de hiperandrogenismo: vello en localización masculina, acné.

Se solicitará una analítica general completa y determinaciones hormonales de PRL, TSH,FSH, LH y si existen signos de virilización, testosterona total y libre (T), dehidroepiandrosterona (DHEA) y 17-OH-progesterona para descartar su origen suprarrenal. (Tabla 4)

Si existe una hiperprolactinemia, hay que descartar una elevación iatrógena por medicación o por un aumento de la TSH. Si el valor es muy elevado, se solicitará una RNM para diferenciar entre su origen funcional o por un adenoma hipofisario. El tratamiento es farmacológico, incluso en la existencia de tumor .

Ante un valor elevado de TSH hay que recordar que el hipotiroidismo primario se asocia a amenorrea e hiperprolactinemia. El tratamiento será con levotiroxina.

Si las gonadotropinas están elevadas y a la vez existe un hipoestronismo, hay que sospechar un fallo ovárico precoz. El diagnóstico definitivo exige la determinación de los valores en varias ocasiones. Es aconsejable realizar un cariotipo e investigar el antecedente de tratamiento con quimioterapia o radioterapia en la infancia. Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento debe ser hormonal sustitutivo para evitar sobretodo la osteoporosis.

Si las gonadotropinas son normales, se realizará el test de deprivación con gestágenos, administrando medroxiprogesterona 10mgrs/día/5días.

Si se produce sangrado por deprivación, se confirma la correcta producción ovárica de estrógenos y la normalidad de respuesta endometrial. El diagnóstico es el de anovulación. La causa más frecuente de anovulación crónica en adolescentes es el síndrome de ovario poliquístico (SOP) que se asocia a hiperandrogenismo clínico o analítico. El tratamiento se hará con administración de progesterona en la segunda mitad del ciclo, para provocar la descamación periódica del endometrio, o con un compuesto combinado hormonal estrógeno-progestágeno de efecto antiandrogénico (anticonceptivo con ciproterona, drospirenona o clormandinona).

Si no se produce sangrado por deprivación, puede ser porque no existe una producción suficiente de estrógenos o porque el endometrio está destruido. Se administrará un ciclo de estrógeno + progestágeno (estrógenos conjugados 1,25mgr/dia/21dias + medroxiprogesterona 10mgrs/dia/días 11-21).

Si no se produce sangrado tras dos ciclos de estimulación, se sospecha patología endometrial y se realizará histeroscopia (esto es excepcional en adolescentes).

Si se produce sangrado indica que la causa de la amenorrea es la falta de estrógenos por falta de estímulo, esto es, una amenorrea central. La causa más frecuente de amenorrea central en adolescentes es la asociada a trastornos de la conducta alimentaria, el ejercicio físico intenso o de competición y el estrés psicológico. El diagnóstico es de exclusión y el tratamiento irá orientado a corregir la causa (psicoterapia, aumento de peso), debiendo mientras tanto suplir la falta de hormonas con tratamientos hormonales de sustitución si la amenorrea se prolonga en el tiempo para impedir la repercusión sobre la densidad mineral ósea.

Tablas y figuras

Tabla 1. Causas de Amenorrea

CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA

CAUSAS UTERINAS

• Agenesia mulleriana(s. Rockitansky)

• Himen imperforado, agenesia de vagina, septo vaginal

• S. insensibilidad a los androgénos

CAUSAS OVÁRICAS

• Disgenesia gonadal pura

• S.Turner

CAUSAS HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIAS

• Retraso constitucional

• Craniofaringioma, glioma, germinoma

• Hiperprolactinemia

• Hipopituitarismo

• Radioterapia craneal

CAUSAS SISTÉMICAS

• Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, Síndrome de Cushing

• Enfermedades crónicas de larga evolución: diabetes,enfermedad intestinal inflamatoria

CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA

CAUSAS UTERINAS

• S. Asherman, estenosis cervical

• Tuberculosis genital

CAUSAS OVÁRICAS

• SOP

• Fallo ovárico precoz (genético, autoinmune, radioterapia, quimioterapia)

• Anovulación crónica

CAUSAS HIPOTÁLAMICAS

• Pérdida de peso, estrés, ejercicio físico, TCA

CAUSAS HIPOFISARIAS

• Hiperprolactinemia

• Hipopituitarismo

• S. silla turca vacía, Síndrome de Sheeham

• Tumores hipofisarios

• Radioterapia holocraneal

CAUSAS SISTÉMICAS

• Diabetes, Lupus

• Trastornos endocrinos

DROGAS Y FARMACOS

• Fármacos psicótropos

• Cocaína, opiáceos

EMBARAZO

Tabla 2. Algoritmo diagnóstico de Amenorrea primaria⁽¹⁾

Tabla 3. Algoritmo diagnóstico de Amenorrea primaria⁽²⁾

Tabla 4. Algoritmo diagnóstico de Amenorrea secundaria

Bibliografía

1. Gómez MT, Fuentes AM, González de Merlo G. Enfoque clínico de los trastornos menstruales por defecto. Amenorrea primaria y secundaria exceso En: Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y adolescencia. Madrid Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2013. p 71-80.

2. Tur R, Fontes J, Salvador C, Manzanares MA, Herrero J, Grana M et al. Consenso de Granada del Grupo de Interes de Endocrinologia Reproductiva (GIER) para el diagnóstico de las amenorreas. Rev Iberoam Fert Rep Hum. 2011;28(1):35-43.

3. de Santics V, Fiscina B: Amenorrea primaria y secundaria en adolescentes. Evaluación clínica y diagnóstica diferencial. En: Castellano G, Hidalgo MI, Redondo AM (eds.) Medicina de la adolescencia. Atención integral. 2ª edición.Ed Ergón 2012 p 513-520.

4. Speroff L. Amenorrea. En: Speroff L., Fritz M.A.: Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. 7º Ed.Philadelphia. Lippincott, Williamns & Wilkins 2006. pp. 401-63.

5. Herrero Gámiz S., Kazlauskas S., Bajo Arenas JM: Alteraciones menstruales por defecto. Amenorreas. En: Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM: Fundamentos de Ginecología. Madrid Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2009 p 51-63.

6. G. Castillo Córdova, M. García Manero y C. Ceamanos Montañés. Protocolo diagnostico de la amenorrea. Medicine 2002; 8(81):4357-4365.

Protocolo del acné

septiembre 15, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen II • Septiembre 2014 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Protocolo del acné

T. Pozo Román
Dermatólogo. Jefe Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Pío del Rio-Hortega.

Fecha de recepción: 15 de septiembre 2014
Fecha de publicación: 10 de octubre 2014

Adolescere 2014; II (3): 30-36

Concepto

El acné es la enfermedad dermatológica más frecuente en la adolescencia, con una prevalencia del 70-87% aunque puede ocurrir antes y después de la misma. La enfermedad persiste generalmente hasta los 20 años o más y puede tener una repercusión emocional importante y por tanto una alteración de la calidad de vida comparable a la experimentada en enfermedades crónicas como la diabetes o la epilepsia.

No es raro que, en niños entre 7 y 12 años, como resultado de la adrenarquia testicular normal / maduración ovárica, pueda aparecer acné (hasta un 78% entre los 9 y los 10 años). El acné puede ser el primer signo de la maduración puberal.

En niños menores de 7 años también pueden aparecer lesiones de acné de forma excepcional (comedones y lesiones inflamatorias, ocasionalmente nodulares) y generalmente autolimitadas. En ellos hay que evaluar otros signos de virilización y / o crecimiento sexuales que pueden indicar una anomalía sistémica subyacente (enfermedades endocrinológicas, tumores, gonadal / patología ovárica) y en ese caso la derivación a un endocrinólogo pediátrico puede estar justificada.

Diagnóstico y valoración de la gravedad

El diagnóstico del acné en la adolescencia en general es fácil, las lesiones presentes son comedones abiertos o cerrados, pápulas, pústulas, nódulos y en los casos más severos abscesos y fístulas localizados en la cara (99%), espalda (60%) y pecho (15%). Suele acompañarse de seborrea.

Aunque hay numerosos sistemas de gradación de la severidad del acné, no hay ninguno estándar y su utilidad es sobre todo para la realización de estudios. Para propósitos clínicos vamos a utilizar la clasificación recomendada por la Guía Europea basada en la Evidencia (2012) (TABLA 1)

A la hora de valorar la gravedad de un acné es preciso tener en cuenta, además del tipo y número de las lesiones:

— Antecedentes familiares de acné severo

— Respuesta previa a los tratamientos efectuados

— El impacto psico-social del acné

— La probabilidad de cicatrices

Tratamiento

Los fármacos utilizados son (TABLA 2):

Fármacos OTC (“over-the-counter”). Son tratamientos tópicos, ampliamente publicitados en revistas y televisión, que en su mayoría no han sido probados, a pesar de lo cual pueden ser útiles en acnés leves. Los que han sido probados son el ácido salicílico y el peróxido de benzoilo (PB).

Ácido salicílico. Presenta alguna eficacia pero mucho menor que PB.

Peróxido de benzoilo (2,5-10%). Es uno de los más versátiles, seguros, baratos y eficaces tratamientos para el acné. Es útil en monoterapia o en asociación, especialmente con antibióticos tópicos minimizando el desarrollo de resistencia a antibióticos. Se aplica una vez al día.

— Frecuentemente causa sequedad, eritema y peladura al iniciar el tto que mejoran utilizando inicialmente concentraciones bajas (2,5%) y asociando emolientes.

— Puede causar blanqueamiento del pelo y de la ropa.

— Puede producir dermatitis alérgica de contacto en 1 de cada 500 pacientes.

Fármacos tópicos con prescripción médica

Retinoides tópicos (tretinoína, isotretinoina, adapaleno y tazaroteno) pueden utilizarse como monoterapia o en combinación con PB, o antibióticos en todos los tipos y niveles de gravedad del acné y en todas las edades (aunque en menores de 8-10 años su uso no figura en la ficha técnica). Se aplican una vez al día.

— Pueden producir ardor, sequedad y descamación que se reducen utilizando de inicio la concentración más baja posible,o espaciando el tratamiento (cada 2 días) y usando emolientes de forma habitual.

— El tazaroteno es eficaz, pero se usa con menos frecuencia porque es más irritante.

— Adapaleno presenta el mejor perfil de seguridad y tolerancia seguido por isotretinoina y después tretinoina, además es fotoestable, incluso en combinación fija con PB.

— Tretinoína y adapaleno tienen categoría C en el embarazo.

Antibióticos tópicos. Clindamicina, eritromicina y tetraciclina, aunque esta última está en desuso porque tiñe la piel. Eritromicina es la que presenta una tasa más elevada de resistencias del P. acnes. Se aplican 2 veces al día.

— Los antibióticos tópicos no deben recomendarse en monoterapia por su lento inicio de acción y la casi segura aparición de resistencias.

Ácido azelaico al 20%. Actúa tanto sobre lesiones inflamatorias como sobre no inflamatorias con una eficacia comparable a tretinoina 0.05%, PB 5%, y erithromicina tópica al 2%. Se aplica 1-2 veces al día.

— No es irritante, ni teratogeno, ni se asocia con reacciones fotodinámicas.

— No induce resistencias en el P. acnes.

Tratamientos combinados a dosis fijas. En los últimos años han salido al mercado numerosas combinaciones de estos fármacos: PB/clindamicina, PB/adapaleno, PB/eritromicina, isotretinoina/eritromicina y tretinoina/clindamicina. Se aplican una vez al día, lo que puede facilitar la adherencia.

En general son más caras que los mismos productos prescritos separadamente y las pautas de tratamiento menos flexibles, lo que a su vez dificulta la adherencia.

Fármacos sistémicos (con prescripción médica)

Antibióticos orales. Minociclina y doxiciclina son los de elección. No está claro cual de ellos tiene el mejor perfil de seguridad y tolerancia. La dosis es de 1 comprimido al día que es preferible ingerir en ayunas, al menos durante 4-8 semanas (aunque la respuesta máxima se alcanza después de 3-6 meses). Al igual que los antibióticos tópicos no deben adminitrarse en monoterapia.

— Fotosensibilidad (fotoxicidad) y “esofagitis por píldora” son más comunes con doxiciclina oral. El primero puede ser eludido con fotoprotección adecuada, y el segundo ingiriéndola con un vaso grande de agua y manteniendo una posición vertical al menos 1 hora después de la ingestión. También es útil el uso de preparados con cubierta entérica.

— La hipertensión intracraneal benigna o seudotumor cerebral (dolor de cabeza, alteraciones visuales, a veces náuseas o vómitos), también se ha asociado con el uso de tetraciclina, doxiciclina o minociclina.

— Con Minociclina se han descrito también:

Hiperpigmentación que parece que se correlaciona con la dosis acumulada a lo largo del tiempo.
Vértigo y mareo en los primeros días, en relación con el peso del paciente. Cede al suspender el tratamiento.

— En pacientes por debajo de 8 años o con alergia a tetraciclinas, eritromicina, azitromicina y trimetoprim sulfametoxazol, son las alternativas.

Isotretinoina oral (de uso exclusivo por dermatólogos). Se recomienda una dosis de inicio de 0,5 mg/kg/día las primeras 4-5 semanas incrementándose después la dosis si es posible hasta 1 mg/kg y día. Puede usarse en pacientes preadolescentes.

— El efecto adverso más importante es su potencial teratógeno.

— La posible elevación de transaminasas y de colesterol y triglicéridos obliga a controles analíticos antes y durante el tratamiento.

— Los efectos secundarios más frecuentes son la sequedad de piel y mucosas, la fotosensibilidad y mialgias que son reversibles después de terminado el tratamiento. El sangrado nasal por sequedad también es frecuente, sobre todo en las primeras semanas.

— Otros 3 grupos de efectos adversos importantes, controvertidos y especialmente relevantes en niños son:

Los efectos óseos que se han descrito con los retinoides (desmineralización, hiperóstosis, cierre prematuro de las epífisis), que no parecen ser un problema en el tratamiento del acné.
La asociación con enfermedad inflamatoria intestinal (en particular con la colitis ulcerosa), parece ser un fenómeno idiosincrásico, que afecta sólo a un pequeño grupo de pacientes.
Las alteraciones del estado de ánimo, depresión e ideas suicidas asociadas con isotretinoina son según la evidencia disponible anecdóticas. Estadísticamente los pacientes con acné más severo tienen mas probablidades de tener una alteración mental e incluso ideas suicidas. Sin embargo algunos estudios indican que cuando el acné mejora, lo hace también la calidad de vida y los síntomas depresivos y las ideas suicidas disminuyen.

La terapia hormonal (con anticonceptivos orales combinados, en España fundamentalmente etinilestradiol y acetato de ciproterona). Puede ser útil como 2ª opción en mujeres, pero muchos expertos recomiendan no iniciarlos hasta un año después de la menarquia, para permitir el desarrollo de tanta densidad mineral ósea como sea posible.

— El riesgo de tromboembolismo es bajo en la adolescencia,y los efectos adversos más comunes son: náuseas, vómitos, sensibilidad en los senos, dolor de cabeza, aumento de peso y sangrado.

Las pautas recomendadas son las descritas en la TABLA 3

Otras consideraciones

La adherencia es el término moderno para describir el grado de cumplimiento de las indicaciones dadas y la relación médico-paciente, que en esta enfermedad y con estos pacientes es fundamental para obtener éxito, por lo que debe ser revisada en cada visita (inicialmente cada 4-6 semanas), particularmente si la respuesta es menor de lo esperado. La adherencia está en función de la eficacia y comodidad del tratamiento, así como de la capacidad del médico para entenderse con el paciente y los padres.

— En relación con el tratamiento propiamente dicho hay que tener en cuenta:

• Los tratamientos deben ser lo más sencillos posibles, para minimizar el riesgo de error.

• Se deben utilizar los medicamentos cuyos vehículos mejoren la tolerancia y la comodidad de aplicación.

• Puede ser necesario adaptar la prescripción a las posibilidades económicas de los pacientes.

• El impacto psico-social del acné puede ser significativo incluso sin una correlación clara con la severidad de la enfermedad cutánea y sin que el paciente lo admita.

— Es importante aclarar las dudas que pueda haber y generalmente calmar las expectativas de los pacientes, lo que al menos inicialmente, conlleva visitas más prolongadas y frecuentes. Los aspectos más habitualmente consultados son los relacionados con la higiene personal, la dieta y el uso de cosméticos.

• Muchos adolescentes creen que el acné está relacionado con la higiene facial lo que les lleva a tratarse con sustancias astringentes potentes, sustancias abrasivas o aplicarse cepillados vigorosos. Es importante que entiendan que esas actuaciones pueden incluso empeorar el acné, aumentando la inflamación y el riesgo de cicatrices.

• Ningún lavado antibacteriano, con la excepción del PB se ha demostrado útil en el acné.

• Muchos médicos prefieren recomendar ellos mismos un régimen de cuidado diario de la piel, que incluye una crema hidratante y un fotoprotector.

• Actualmente no es posible hacer ninguna recomendación clara en relación con la dieta. Sólamente parece haber algunos datos respecto a la institución de una dieta hipoglucémica en casos muy individualizados.

• Los cosméticos en general no empeoran el acné, por el contrario el uso de maquillajes no comedogénicos, “oil-free” pueden mejorar el aspecto y la calidad de vida de los pacientes.

• Los tónicos faciales pueden disminuir la grasa de la piel, pero no deben sobreusarse porque pueden ser irritantes y ello afectaría negativamente a la tolerancia a los tratamientos tópicos del acné.

• La extracción de comedones (abiertos), cuando se hace con delicadeza puede ser útil para conseguir una mejoría rápida.

• Otro aspecto del tratamiento que los pacientes no suelen preguntar pero que también es importante aclarar es la necesidad del mantenimiento del tratamiento durante meses o años (según la edad y virulencia de la enfermedad) una vez pasada la fase de brote, para reducir la frecuencia e intensidad de los nuevos brotes. El acné se puede considerar una enfermedad crónica, ya que a pesar de los tratamientos, los pacientes siguen teniendo lesiones hasta los 20 años o más.

Tablas y figuras

Tabla 1. Clasificación del acné

Acné comedoniano (no inflamatorio)
	Comedones abiertos y/o cerrados No hay lesiones inflamatorias Al principio de la enfermedad (los primeros meses o años)
Acné pápulopustuloso leve-moderado (inflamatorio)
	Pápulas y pústulas de <5mm de diámetro, mezcladas con numerosos comedones
Acné pápulopustuloso severo, nodular moderado (inflamatorio)
	Pápulas, pústulas y nódulos Persisten comedones y empieza a haber cicatrices
Acné nodular severo /conglobata
	Nódulos de 10 mm o más de diámetro, dolorosos Abscesos y fístulas Cicatrices y quistes epidérmicos Además de comedones y lesiones inflamatorias más superficiales

Tabla 2. Fármacos usados en el acné

TÓPICOS
	— OTC (“over-the counter”)….Ampliamente publicitados en revistas y televisión, la mayoría de estos productos no han sido probados, a pesar de lo cual pueden ser útiles en acnés leves. Los que han sido probados son el ácido salicílico y el peróxido de benzoilo — Con prescripción médica: retinoides, ac. azelaico y antibióticos
SISTÉMICOS (con prescripción médica):
	— Antibióticos, isotretinoina, etinilestradiol / acetato de ciproterona

Tabla 3. Tratamiento del acné

Acné comedoniano (no inflamatorio)
	Un retinoide o la combinaciónes de retinoide y PB + emolientes Opción: PB o ac. azelaico
Acné pápulopustuloso leve-moderado (inflamatorio)
	PB o retinoide de forma aislada o retinoide + PB o antibiótico tópico (clindamicina) + PB + emolientes Opción: ácido azelaico Si no es suficiente, añadir un ciclo de antibióticos orales de 4-8 semanas Una vez que la formación de lesiones inflamatorias disminuye claramente, se puede suspender el antibiótico oral
Acné pápulopustuloso severo, nodular moderado (inflamatorio)
	Antibiótico oral + retinoide + PB + emolientes Opción: cambiar el antibiótico o en mujeres considerar el tratamiento hormonal. Opción: isotretinoina
Acné nodular severo /conglobata
	isotretinoina oral + emolientes Opción: antibióticos orales + ac. azelaico.
Mantenimiento
	Retinoides + emolientes Opción: ac. azelaico.
El algoritmo para el tratamiento del acné en pacientes preadolescentes es esencialmente el mismo, aunque no hay estudios que lo avalen, sólo la opinión de los expertos. Las tetraciclinas no se pueden usar en menores de 8 años.

Bibliografía

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2. Ibero-Latinoamericano. acné – algoritmo terapéutico 2014. Colegio Ibero-Latinoamericano de Dermatología (2014) pp. 1

3. Nast et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV (2012) vol. 26 Suppl 1 pp. 1-29

Protocolo de Dislipemias

septiembre 15, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen II • Enero – Febrero 2014 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Protocolo de Dislipemias

MT. Muñoz Calvo
Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma. Madrid.

Fecha de recepción: 30 de enero 2014
Fecha de publicación: 27 de febrero 2014

Adolescere 2014; II (1): 35-44

Concepto

Se considera dislipemia los valores por encima del percentil 95 para la edad y sexo de CT (colesterol total), C- LDL (lipoproteínas de baja densidad), triglicéridos (TG) y los valores de C-HDL (lipoproteínas de alta densidad) por debajo del percentil 10. El NCEP (National Cholesterol Education Program) pediátrico propone unos valores deseables, en el límite y de riesgo (tabla 1).

Cribado en la infancia y la adolescencia

En España y en otros países europeos el cribado en los niños se suele hacer como parte del cribado en cascada familiar cuando se conoce el diagnóstico en la familia. El cribado selectivo debe realizarse a la población infanto-juvenil de riesgo entre los 2 y los 8 años, y entre los 12 y los 16 años. Se considera población de riesgo si existe historia familiar positiva o factores de riesgo en el niño:

Historia Familiar:

• ECV prematura en padres, abuelos o tíos (varones < 55 años o mujeres < 65 años).

• Padres con dislipemia conocida o CT mayor o igual a 240 mg/dl.

Factores de alto riesgo:

• Hipertensión arterial que requiere tratamiento farmacológico (TA>P 99+5mmHg)

• Hábito tabáquico

• IMC ≥ percentil 97

• Presencia de condiciones de alto riesgo: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, trasplante de órganos, enfermedad de Kawasaki con aneurismas.

Factores de riesgo moderado:

• Hipertensión arterial que no requiere tratamiento farmacológico

• IMC ≥ percentil 95 y < percentil 97.

• C-HDL< 40 mg/dl

• Presencia de condiciones de riesgo moderado: enfermedad de Kawasaki con aneurismas en regresión, enfermedad inflamatoria crónica (lupus eritematoso, artritis idiopática juvenil), VIH y síndrome nefrótico.

Diagnóstico

El estudio analítico debe efectuarse en las siguientes condiciones: 1) ayuno de 12 horas; 2) sin modificaciones de la dieta habitual; 3) libre de enfermedad desde varias semanas antes; 4) teniendo en cuenta la toma de ciertos fármacos que pueden modificar los lípidos. En caso de valores lipídicos alterados, se repetirá el estudio analítico tres o cuatro semanas después para confirmar la alteración de la analítica.

► Se deberá realizar una historia familiar (antecedentes de ECV prematura en padres o abuelos, antecedentes en padre o madre con hiperlipidemia genética). Asimismo, conocer los antecedentes personales: hábitos alimentarios, estilos de vida, toma de fármacos, habito tabáquico y se descartaran posibles causas de dislipemia secundaria.

► En la exploración física se anotarán las medidas antropométricas: peso, talla, IMC y estadio puberal, además de la toma de la tensión arterial.

► En el estudio analítico se solicitará:

• Hemograma, Bioquímica (perfil hepático y renal), y hormonas tiroideas.

• Perfil lipídico en ayunas: CT, TG y lipoproteínas (LDL, HDL y VLDL)

• Según sospecha etiológica: Apolipoproteína A, B, y Lp(a).

Criterios diagnósticos de Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (HFH)

• Confirmar la trasmisión vertical de la hipercolesterolemia y/o ECV prematura en uno de los padres.

• Niveles de C-LDL ≥ 190 mg/dl o bien niveles de C-LDL ≥ 150 mg/dl, cuando se tiene la confirmación genética de HF en uno de los padres.

• El estudio genético nos permitirá dar una información pronóstica a los pacientes y se realizará mediante:

► La demostración de mutaciones en el gen del receptor LDL (LDLR, 19p13.2). En España, se han descrito más de 400 mutaciones en el gen del receptor de LDL asociadas a HF, sin embargo la tasa de detección de una mutación funcional en casos con diagnóstico clínico varía del 20 al 80%, por tanto, un test genético negativo no excluye el diagnóstico, sobre todo, cuando el fenotipo sugiere una HFH.

► Otras causas menos frecuentes son las mutaciones en el gen de la ApoB (apoB100; 2p24) y en el gen de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9, 1p34.1-p32).

Tratamiento de las dislipemias

Recomendaciones dietéticas

► El objetivo primordial del tratamiento dietético de las hipercolesterolemias será lograr que los niveles de C-LDL disminuyan, consiguiendo un descenso de un 10 a un 15%, aunque existen grandes variaciones individuales.

► Las características de esta dieta están expuestas en la tabla 2.

► Si después de 3 meses no se logran los objetivos terapéuticos con la dieta inicial se introducirán otras modificaciones (Dieta 2) (Figura 1): ingesta total de grasa 25-30% de las calorías diarias, de grasa saturada <7% de las calorías, de grasa monoinsaturada 10% y de colesterol <200 mg al día, orientada a reducir el C-LDL o los TG, siempre bajo la supervisión de un dietista. Las características de esta dieta se exponen en la Figura 1. Si a pesar de su cumplimiento no se alcanzan los objetivos marcados, se deberá considerar el tratamiento farmacológico.

Suplementos dietéticos

► El aumento de la ingesta de fibras puede ser útil en la disminución de los niveles de C-LDL, en torno al 5-10%. La dosis adecuada (AAP) se calcula como la edad del niño + 5 g/día, hasta una dosis de 20 g/día a los 15 años de edad.

► Los estanoles y esteroles de plantas se añaden a las margarinas, zumos de naranja, yogur líquido, barras de cereales y suplementos dietéticos. Son compuestos naturales cuya estructura química es similar al colesterol, actúan disminuyendo la absorción intestinal de colesterol exógeno de origen alimentario así como del colesterol endógeno de origen biliar, demostrándose en adultos una disminución del C-LDL de un 10-20%, con mínimos efectos adversos.

► Las proteínas de soja disminuyen los niveles de triglicéridos y C-VLDL e incrementan los niveles de C-HDL. Los suplementos de una dieta baja en grasa enriquecida en ácidos grasos omega -3, con altas concentraciones de ácido eicosapentanoico y ácido docosahexanoico, han demostrado que incrementan significativamente las LDL grandes (menos aterogénicas) y disminuyen las LDL pequeñas (más aterogénicas). Es bien tolerado, con escasos efectos secundarios (gastrointestinales, hiperglucemia y elevaciones de las enzimas hepáticas).

Tratamiento farmacológico

1. Estatinas

Las estatinas deben ser incluidas entre los potenciales fármacos de primera línea por la experiencia adquirida en los últimos años y por su capacidad de disminuir los niveles de C-LDL en torno a 18-45%, y sin afectación del crecimiento ni del desarrollo puberal.

Edad de inicio

No existe un consenso acerca de de que edad comenzar el tratamiento con estatinas. Diferentes Guías recomiendan iniciar tratamiento en niños ≥ 10 años (preferiblemente estadio II Tanner o superior en niños y a partir de la menarquia en niñas), tras 6-12 meses de dieta baja en grasas y colesterol, si:

o C-LDL≥ 190 mg/dl

o C-LDL entre 160 mg/dl y 189 mg/dl con historia de ECV prematura en familiares de primer grado, o existe otros FRCV (tabaco, C-HDL bajo, Lp(a) elevada, entre otros)

En la hipercolesterolemia familiar homocigota el tratamiento debe ser iniciado en el momento del diagnóstico.

La pravastatina está aprobada por la FDA y la EMA en hipercolesterolemia primarias a partir de los 8 años. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg/día en niños de 8 a 13 años y de 10 a 40 mg/día desde los 14 a los 18 años. Otras estatinas aprobadas por la FDA son lovastatina, simvastatina, atorvastatina, fluvastatina y rosuvastatina.

Dosificación

• Empezar con la dosis más baja una vez al día, generalmente al acostarse. Medir niveles basales de CPK, ALT y AST.

• La meta es conseguir niveles de LDL <130 mg/dL

• Tras 4 semanas de tratamiento, determinar: perfil de lipoproteínas en ayunas, CPK, ALT, AST. Repetir control analítico a las 8 semanas y a los 3 meses.

• Si hay anomalías de laboratorio o aparecen síntomas, suspender temporalmente el fármaco y repetir analítica en 2 semanas. Cuando los valores retornen a la normalidad, el fármaco puede reiniciarse con monitorización estrecha.

Seguimiento

• Valorar el ritmo de crecimiento y el desarrollo puberal (peso, talla, índice de masa corporal, estadio de Tanner).

• Monitorizar el perfil de lipoproteínas en ayunas, CPK, ALT y AST cada 3-6 meses.

• Insistir al paciente sobre medidas dietéticas e informar sobre otros factores de riesgo tales como sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, entre otros.

Eficacia y Seguridad

• Se han publicado revisiones sobre su utilización en la infancia, concluyendo que a la vez de seguras, son muy eficaces.

• En cuanto a los efectos adversos, no se han publicado casos de miositis, miopatía o rabdomiolisis. Se han encontrado algunos casos de elevaciones asintomáticas de la CPK y enzimas hepáticas, que han revertido con un descenso de las dosis de la medicación sin necesidad de suspender el tratamiento. Tampoco se han encontrado alteraciones del ritmo de crecimiento, desarrollo puberal ni del metabolismo de las vitaminas.

• Las estatinas están contraindicadas en el embarazo, por lo que debe advertirse a las adolescentes y enviarlas, en caso necesario, a consejo ginecológico.

En las figura 2 está representada el algoritmo terapéutico de las dislipemias, basado en el C-LDL.

2. Resinas de intercambio iónico:

● No se absorben y son seguras a largo plazo.

● Se pueden administrar a partir de los 6 años sin historia familiar de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo, si el C-LDL ≥ 130mg/dl y < 190 mg/dl, tras 6-12 meses de dieta baja en grasas y colesterol.

● Sin embargo, por su baja palatabilidad y por sus efectos adversos a nivel gastrointestinal como flatulencia y estreñimiento han caído en desuso. Reducen los niveles de C-LDL de un 16% a un 19%.

● La dosis media recomendada es de 0,25-0,35 g/kg/día, con una dosis máxima de 8 g/día para el colestipol y de 10 g para la colesteramina. Se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas, e incrementar progresivamente.

3. Ezetimibe

► Actúa inhibiendo selectivamente la absorción intestinal de colesterol (tanto dietético como de origen biliar) en el borde en cepillo de los enterocitos.

► Los principales efectos adversos han sido gastrointestinales (diarrea y dolor abdominal) y cefalea. Reducen los niveles de CT y C-LDL, del 23% y 30%, respectivamente, a dosis de 10 mg/día.

► Su uso esta autorizado por la FDA y la EMA, a partir de los 10 años de edad. Sin embargo, no existen datos de seguridad a largo plazo en población pediátrica.

4. Otros fármacos

► Fibratos:

● Reducen los niveles de TG y elevan los niveles de C-HDL. Los principales efectos secundarios son mialgias, debilidad muscular e incremento de CPK, ALT y AST.

● Niveles de TG entre 200 y 499 mg/dl, realizar tratamiento dietético (Figura 1), cambio de estilo de vida y aumento de ingesta de pescado [salmón,caballa, arenque, (rango de 1,5-3 g/100g de pescado)], y valorar tratamiento con suplementos de aceite de pescado (Omacor®, dosis inicial 1 g /día).

● Valorar tratamiento con aceite de pescado o fibratos (Bezafibrato, Gemfibrozilo, Fenofibrato) en niños con hipertrigliceridemia primaria y TG ≥ 500mg/dl, tras 6-12 meses de tratamiento dietético (Figura 2) y cambio de estilo de vida. En las figura 3 está representada el algoritmo terapéutico de las hipertrigliceridemias.

Tablas y figuras

Tabla 1. Niveles de lípidos plasmáticos
en niños y adolescentes (Panel de Expertos en Colesterol, NCEP)

	Niños y adolescentes
Categoría	Aceptable (mg/dl)	Límite (mg/dl)	Alto (mg/dl)
CT	< 170	170-199	≥200
C-LDL	<110	110-129	≥130
Apo B	<90	90-109	≥ 110
TG 0-9 años 10-19 años	<75 <90	75-99 90-129	≥100 ≥130

Categoría

Aceptable

(mg/dl)

Límite

(mg/dl)

Bajo

(mg/dl)

C-HDL

>45

40-45

<40

ApoA-1

>120

115-120

<115

Los valores de lípidos plasmáticos vienen expresados en mg/dl.

Los puntos de corte para los valores límite y altos para CT, C-LDL y ApoB, corresponden al percentil 75-94 y al percentil 95, respectivamente.

El punto de corte para los valores bajos de C-HDL y Apo A-1 corresponde al percentil 10.

CT= colesterol total, C-LDL= lipoproteínas de alta densidad, C-HDL= lipoproteínas de baja densidad, TG= triglicéridos

Tabla 2. Características de la dieta
en el niño con hipercolesterolemia

• Ingesta calórica adecuada para favorecer el crecimiento y desarrollo de los niños y adolescentes.

• Deberá aportar: hidratos de carbono 50-60%, proteínas 10-20% y grasas 30-35% de las calorías totales.

• Contenido en ácidos grasos saturados inferior al 9% de las calorías totales.

• Contenido en colesterol dietético < 300 mg/día.

• Consumo máximo de grasas trans menor del 1% de las calorías totales.

• Fibra dietética de 8 a 23 g (dependiendo de la edad).

• Estanoles/esteroles vegetales 1,5-2 g/día a partir de los 6 años

• Micronutrientes: vigilar especialmente el aporte de vitaminas liposolubles (especialmente vitamina D) y minerales (hierro, zinc y calcio).

Figura 1. Recomendaciones dietéticas (Dieta 2):

Adaptado del Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents

Figura 2. Algoritmo para abordar las dislipemias, basado en los niveles de C-LDL.

Adaptado del Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents

Figura 3. Algoritmo para abordar las dislipemias basado en niveles de TG.

Adaptado de Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents

Bibliografía

1. Descamps OS, Tenoutasse S, Stephenne X, Gies I, Beauloye V, Lebrethon MC, et al. Management of familial hypercholesterolemia in children and young adults: consensus paper developed by a panel of lipidologists, cardiologists, paediatricians, nutritionists, gastroenterologists, general practitioners and a patient organization. Atherosclerosis. 2011;218:272-80.

2. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011;128 Suppl 5:S213-56.

3. Goldberg AC, Hopkins PN, Toth PP, Ballantyne CM, Rader DJ, Robinson JG, et al; National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. Familial hypercholesterolemia: screening, diagnosis and management of pediatric and adult patients: clinical guidance from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. J Clin Lipidol. 2011;5(3 Suppl):S1-8.

4. McCrindle BW, Kwiterovich PO, McBride PE, Daniels SR, Kavey RE. Guidelines for lipid screening in children and adolescents: bringing evidence to the debate. Pediatrics. 2012;130(2):353-6.

5. Morais A, Lama R, Dalmau S y Comité de Nutrición de la AEP. Hipercolesterolemia. Abordaje terapéutico. An Pediatr (Barc) 2009; 70: 488-496.

6. National Cholesterol Education Program. Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Pediatrics. 1992; 89: 525-584.

7. Vuorio A, Docherty KF, Humphries SE, Kuoppala J, Kovanen PT. Statin treatment of children with familial hypercholesterolemia–trying to balance incomplete evidence of long-term safety and clinical accountability: are we approaching a consensus? Atherosclerosis. 2013;226:315-20.

Contracepción en la adolescencia

agosto 28, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen I • Septiembre 2013 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Contracepción en la adolescencia

M.J. Rodríguez Jiménez
Ginecóloga. Coordinadora del Grupo de Trabajo de sexualidad y anticoncepcion de la SEMA. Hospital Infanta Sofia. Madrid.

Fecha de recepción: 1 de Septiembre 2013
Fecha de publicación: 30 de octubre 2013

Adolescere 2013; I (3): 68-80

Introducción

La adolescencia es una etapa de la vida de la mujer en la que los aspectos ginecológicos adquieren gran relevancia.

Durante este periodo van a acontecer hechos relevantes como son la primera menstruación y, con bastante probabilidad según las estadísticas, el inicio de las relaciones sexuales. Aunque la patología es poco frecuente, son numerosas las consultas por alteraciones del ciclo menstrual o problemas relacionados con la producción de hormonas como el acné o el aumento de vello. En cuanto a las relaciones sexuales, las jóvenes solicitan información sobre métodos anticonceptivos de los que han oído hablar a sus amigas o han conocido por los medios de comunicación.

La atención ginecológica a la adolescente no tiene una entidad propia dentro de la práctica clínica de la especialidad. Pero la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), sensible a las características especiales de la misma, recoge entre sus Protocolos Asistenciales nueve protocolos dedicados tanto a aspectos epidemiológicos como a las patologías y sus diagnósticos y tratamiento en esta edad. Estos protocolos han sido actualizados en 2013, por lo que su interés y vigencia son máximos.

Por lo frecuente que resulta en la consulta de cualquier médico que atienda adolescentes, queremos dar a conocer el referido a la Anticoncepción en la Adolescencia, elaborado por el Dr. Joaquín García Cervera, de Centro de Planificación Familiar Massamagrell (Valencia) y revisado por el Grupo de Ginecología de la Infancia y Adolescencia de la SEGO.

Contracepción en la adolescencia

J. García Cervera
Centro de Planificación Familiar Massamagrell. Valenci. Revisado por el Grupo de Ginecología de la Infancia y Adolescencia de la SEGO.
Actualizado: Febrero 2013. Publicado en la página Web de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) www.prosego.com

1. Epidemiología

La encuesta de salud y hábitos sexuales del año 2003 del Instituto Nacional de Estadística (INE) señala que el 79% de las personas entre 18 a 30 años iniciaron la actividad sexual antes de los 20 años (el 75% de las mujeres y el 83% de los varones). (1)

La tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 años ha pasado del 7,89 al 10 por mil mujeres del año 1998 al año 2002. La tasa de abortos en mujeres menores de 20 años se incrementó del 3,93 al 12,71 por mil mujeres del año 1.992 al año 2.010. (1-2)

Diversos estudios refieren que la edad media de inicio de la actividad coital se sitúa entre los 15 a 16 años, con un uso regular de métodos anticonceptivos por el 75% de los jóvenes. Entre el 5,9 al 25% de los adolescentes utilizan el coito interrumpido como método anticonceptivo y el número medio de parejas sexuales en el último año es de 1,8 para las chicas y de 1,6 para los chicos. (3-5)

2. La sexualidad en la adolescencia

Las relaciones sexuales en la adolescencia se caracterizan por ser irregulares, espaciadas y con frecuencia no previstas. Se consideran monógamas, pero la duración de la pareja es breve (“monogamia sucesiva o en serie”).

Existe una menor percepción del riesgo, que unido a la presión del grupo de iguales, a la mayor permisividad social, a la sobreexcitación de los medios de comunicación, a la deficiente educación sexual y la dificultad de acceso a los servicios sanitarios colocan a los adolescentes en una alta situación de riesgo para embarazos no planificados y para infecciones de transmisión sexual (ITS) incluido el SIDA. (6-7)

3. Requisitos de la anticoncepción en la adolescencia

El asesoramiento anticonceptivo en la adolescencia debe considerar una serie de factores:

• Personales: edad, madurez física y psicológica, conocimiento de las necesidades de la adolescente o de la pareja (frecuencia de relaciones sexuales, estabilidad o no de pareja y riesgo de ITS), grado de participación de la pareja, valores y creencias, entorno familiar y social (grupo de iguales) y estado de salud (descartar contraindicaciones).

• De los métodos anticonceptivos: eficacia (teórica y de uso), seguridad (repercusión negativa en la salud y en el desarrollo), complejidad de uso, accesibilidad, coste económico, relación con el coito y reversibilidad.

No existe ningún método anticonceptivo ideal para la adolescencia. Podría definirse el método anticonceptivo ideal en la adolescencia como aquel método o métodos que les permita vivir libremente su sexualidad y les proporcione una alta protección frente al embarazo y a las ITS. Para ello, en el consejo contraceptivo a los adolescentes, se les informará sobre las características de cada uno de los métodos anticonceptivos para que puedan tomar una decisión informada.

La legislación y la jurisprudencia española reconocen la plena titularidad de derechos de los menores y la capacidad progresiva para ejercerlos. Los menores maduros pueden prestar consentimiento, tienen derecho a recibir información y a la intimidad (confidencialidad). Los adolescentes que solicitan anticoncepción deben ser informados sobre la naturaleza y objetivos de la misma, sobre los beneficios, riesgos, molestias y efectos secundarios de cada uno de los métodos anticonceptivos, así como de los problemas que pueden derivar de no utilizar anticoncepción y de sus alternativas. (6-9)

Un estudio de la Biblioteca Cochrane del año 2011 señala que la combinación de las intervenciones educacionales y anticonceptivas parece reducir el embarazo no deseado en adolescentes. (10)

Los métodos anticonceptivos en la adolescencia se pueden clasificar en:

Recomendables/Preferentes: preservativo, anticoncepción hormonal combinada (oral, anillo vaginal y transdérmica), anticoncepción hormonal oral de sólo gestágeno y DIU.

Aceptables: anticoncepción hormonal de depósito (inyectable e implantes), diafragma (asociado a espermicidas).

Poco aceptables: métodos naturales, coito interrumpido, contracepción quirúrgica.

De emergencia: contracepción postcoital. (3-6)

4. Tipos de anticonceptivos

4.1 Preservativo

4.1.1. Preservativo masculino (condón)

Método anticonceptivo de elección en las relaciones sexuales esporádicas o cuando se inician relaciones sexuales con una nueva pareja. Puede utilizarse como método anticonceptivo con la pareja habitual o para combinar con métodos anticonceptivos hormonales (doble protección). Ofrece una alta eficacia anticonceptiva, protege frente a las ITS y las displasias cervicales, no tiene efectos secundarios sistémicos, no necesita prescripción médica, es asequible, relativamente barato y fácil de llevar consigo.

El miedo a la disminución del placer sexual, las dificultades para negociarlo con la pareja, la falta de información y la asociación de su uso con relaciones sexuales promiscuas son aspectos que condicionan su utilización. (6,7,11)

Los adolescentes deben conocer que el uso correcto del preservativo reduce en un 80% la incidencia de infección del VIH en hombres y en mujeres. (12) Nivel de evidencia 3 También reduce la incidencia de otras ITS tanto víricas como bacterianas. (13)

Se debe proporcionar asesoramiento en su uso correcto para una adecuada eficacia, no presuponiendo que se sepa utilizar. Enfatizar la comprobación de la integridad y la fecha de caducidad y la no utilización en caso de deterioro. Insistir en la colocación siempre antes del coito.

La eficacia teórica del preservativo con el uso perfecto es alta, solo 0,5 a 2% de embarazos por 100 mujeres por año de uso. La eficacia con el uso típico es menor, con 8 a 14% de fallos. La tasa de rotura oscila entre el 0,5 al 3%. (14)

Las personas alérgicas al látex pueden utilizar preservativos de tactylon, de poliuretano o de elastómero termoplástico, con precios superiores a los de látex. (7,11,13)

4.1.2. Preservativo femenino

El preservativo femenino es un método barrera de poliuretano que puede controlar la mujer y que si se utiliza de forma adecuada proporciona una protección adicional en la vulva frente a condilomas acuminados y úlceras sifilíticas.

Requiere insertar el anillo flexible dentro de la vagina antes de la penetración. Tiene un mayor coste que el preservativo masculino, mayor tasa de fallos y un peor cumplimiento por desplazamientos durante el coito. (7,11)

4.2. Anticoncepción hormonal combinada (AHC)

4.2.1. Anticoncepción hormonal oral combinada (AHOC)

Puede ser un método de elección para adolescentes que mantienen relaciones sexuales frecuentes y no necesitan protección frente a ITS. Posee una alta eficacia anticonceptiva: el índice de Peral (IP) es del 0,3% con el uso perfecto y 8% con el uso típico, aunque en adolescentes puede llegar al 26%. Es un método anticonceptivo reversible, sin impacto negativo en la salud de las adolescentes sanas, sin repercusión en la fertilidad futura y ofrece además una serie de beneficios no contraceptivos. (14-15)

Los AHOC están compuestos de un estrógeno y un gestágeno. El estrógeno es en la mayoría de las formulaciones el etinilestradiol (EE) con dosis más reducidas desde que empezó a utilizarse en los AHOC. En la actualidad las píldoras comercializadas contienen dosis de 35, 30, 20 y 15 microgramos de EE. Recientemente han aparecido nuevos AHOC con valerato de estradiol o con 17β estadiol. Existen un gran número de gestágenos utilizados en los AHOC.

El mecanismo de acción principal de los AHOC es la inhibición de la ovulación al suprimir la hormona luteinizante (LH). Esta acción se ve incrementada por el espesamiento del moco cervical, cambios endometriales y una posible alteración de la capacitación espermática.

Beneficios no contraceptivos de los AHOC en adolescentes

1. Regularidad del ciclo menstrual.

2. Disminuye la incidencia del sangrado excesivo, anemia ferropénica, dismenorrea, hemorragia uterina disfuncional, síndrome premenstrual y dolor ovulatorio.

3. Disminuye la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica y de embarazo ectópico.

4. Posible protección frente a la enfermedad fibroquística mamaria, la aparición de quistes benignos de ovario y la endometriosis.

5. Disminuye el riesgo de cáncer epitelial de ovario y de cáncer de endometrio. (16-17) Nivel de evidencia 3

6. Mejora el acné e hirsutismo, especialmente los AHOC cuyo componente gestagénico posea mayor actividad antiandrogénica, siendo el acetato de ciproterona el que presenta esta mayor actividad. (18) Nivel de evidencia 3

7. Efecto protector sobre la densidad mineral ósea en chicas adolescentes en situación de hipoestronismo. (19) Nivel de evidencia 3 (3, 7, 20)

Contraindicaciones absolutas de los AHOC (Categorías 3-4 OMS)

(Aunque muy pocas adolescentes van a presentar estas circunstancias)

— Puerperio sin lactancia: a partir de 3 semanas.

— Puerperio con lactancia materna: hasta 6 meses.

— Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.

— Hipertensión.

— Historia de trombosis venosa profunda (TEV) y embolia pulmonar (EP) o enfermedad actual.

— Mutaciones trombogénicas conocidas.

— Cardiopatía isquémica.

— Accidente cerebrovascular (ACV).

— Hiperlipemia severa conocida asociada a presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

— Valvulopatía cardíaca complicada.

— Migraña con aura.

— Cáncer de mama actual o pasado.

— Diabetes mellitus con vasculopatía asociada (retinopatía, neuropatía).

— Enfermedad de vesícula biliar tratada médicamente.

— Historia de colestasis relacionada con uso previo de AHOC.

— Inmovilización prolongada.

— Hepatopatía activa. (14, 21) Nivel de evidencia 4

Efectos secundarios de los AHOC

1. Tromboembolismo venoso (TEV): El TEV es poco frecuente en mujeres en edad reproductiva (5 por 100.000 mujeres al año). El riesgo de TEV asociado a uso de AHOC es 2-4 veces mayor que para las no usuarias. El riesgo de TEV en el embarazo es de 60 por 100.000 mujeres al año. El incremento de riesgo de TEV aparece en los primeros meses tras iniciar el AHOC y vuelve a niveles de no usuarios a los tres meses de la discontinuidad de uso y se mantiene hasta su interrupción. El riesgo de TEV se reduce con la duración de uso del AHOC. Este efecto se debe a la trombofilia no diagnosticada. La reducción de dosis de estrógenos en los AHOC se ha mostrado efectiva para reducir el riesgo de TEV. El riesgo relativo de TEV es menor para las formulaciones con levonorgestrel, noretisterona y norgestimato, seguidas por dienogest, gestodeno, acetato de ciproterona, drospirenona y desogestrel, aunque el riesgo relativo es muy pequeño. (21-26) Nivel de evidencia 3,4

2. Cáncer de mama: el uso de AHOC incrementa ligeramente el riesgo de cáncer de mama con un RR de 1.2. El riesgo está incrementado si se inician los AHO antes de los 20 años. (20,27) Nivel de evidencia 3

3. Incremento de peso: pese a ser uno de los efectos secundarios más temidos especialmente por las adolescentes, los estudios realizados no encuentran relación entre el uso de los AHOC con el aumento de peso. Hay que considerar que en los primeros años reproductivos se producen un aumento de peso en las chicas similar al de las no usuarias de AHOC. (28) Nivel de evidencia 3

4. Tensión mamaria y mastodinia. Relacionados con la dosis de estrógeno y que se ha minimizado al reducir las dosis del mismo. Es referido al iniciar la toma del AHOC.

5. Náuseas y vómitos: relacionado con la dosis de estrógenos. La reducción del contenido estrogénico y la toma coincidente con alimentos ha reducido estos efectos.

6. Cambios de humor y depresión. No parece que los AHOC influyan en los mismos.

7. Acné. Referido como efecto secundario, los estudios señalan que los AHOC con desogestrel o levonorgestrel disminuyen el acné. El acetato de ciproterona disminuye de forma más notoria el acné y el hirsutismo.

8. Alteraciones del sangrado. Al inicio de la toma de los AHOC pueden aparecer pequeños sangrados o manchados intermenstruales, con mayor frecuencia con preparados de baja o ultrabaja dosis de etinilestradiol, que suelen desaparecer con la continuidad de la toma. La ausencia de sangrado también se relaciona con el menor contenido estrogénico de los AHOC. (6, 11,14,16,17)

Prescripción y controles de los AHOC

Prescripción: De forma básica y fundamental se realizará una anamnesis orientada a detectar factores de riesgo y antecedentes patológicos (descartar contraindicaciones). En la exploración clínica se medirá la tensión arterial (TA), el peso y el IMC. (21, 26) Nivel de evidencia 4La exploración genital y mamaria puede posponerse en jóvenes asintomáticas. (29) Nivel evidencia 3. Se propondrán actividades de promoción de salud: consejo antitabáquico, hábitos higiénico-sanitarios, sexo seguro, etc.

Debe darse información detallada y asequible para la adolescente, tanto oral como escrita, sobre las normas de uso, efectos secundarios, riesgos y beneficios. Se informará sobre el mecanismo de acción de los AHOC, la toma correcta, los posibles efectos secundarios que pueden aparecer al inicio de la toma (náuseas, tensión mamaria, pequeños sangrados o manchados) y que desaparecen con la toma continuada. Así mismo se informará sobre las medidas a adoptar en caso de olvidos, de eventualidades en la toma de los comprimidos y de interacciones farmacológicas.

En la elección del preparado a prescribir hay que considerar que la Agencia Europea del Medicamento recomienda iniciar con un preparado con levonorgestrel dado el menor riesgo de TEV, aunque la mayoría de los AHOC utilizados en la actualidad son seguros y con dosis igual o menor de 35 µgr de EE, aunque menores dosis de 30 µgr de EE pueden producir inicialmente mayores sangrados o manchados intermenstruales. (26) (Nivel de evidencia 3,4)

El inicio de la toma del AHOC se hará el primer día de la menstruación. Se plantea la posibilidad de iniciación inmediata en el momento de la consulta (“inmediate timing” o “starting day”) de los AHOC con protección los primeros 7 días para mejorar la efectividad, la continuación y la aceptabilidad de los mismos pero no se ha evidenciado que esta forma de inicio cumpla los objetivos esperados. (30)

Controles: El primer control se realizará a los 3-6 meses. En el mismo se comprobará la toma correcta y se aclararán dudas, se valorarán los efectos secundarios y se resolverán los problemas imprevistos. Se realizará toma de TA y exploración genital y mamaria si no se realizó previo a la prescripción. (26)

Se recomendaba realizar anualmente una actualización de la anamnesis personal y familiar de factores de riesgo con medición de TA y peso y valoración de hábitos sexuales y cada 3-5 años realización de control analítico, palpación abdominal, exploración pélvica. (7,13,20,21,31) Nivel de evidencia 4. En la actualidad se señala que las mujeres usuarias de métodos anticonceptivos hormonales no necesitan un control específico. (26) Nivel de evidencia 4

Es muy recomendable insistir en que los AHOC no protegen de las ITS y en la conveniencia del uso del condón, especialmente cuando no se tiene una pareja estable.

Cumplimiento de AHOC en adolescentes

La tasa de fallos de los AHOC en las adolescentes es muy superior al de otras mujeres, probablemente debido al uso incorrecto del método. También la tasa de abandonos es muy elevada, relacionada con los efectos secundarios iniciales y las eventualidades que con frecuencia ocurren al inicio de la toma de los AHOC. Por este motivo para mejorar el cumplimiento es muy importante considerar en el momento de prescribir un AHOC:

• La eficacia anticonceptiva de los AHOC es muy elevada si se toman de forma adecuada sin omisiones ni olvidos.

• Debe darse una correcta información sobre las eventualidades y efectos secundarios que pueden aparecer al inicio de la toma de los AHOC y que desaparecen con la continuidad de los mismos.

• La información referente a los efectos beneficiosos no contraceptivos que los AHOC les van a proporcionar puede ser un factor adicional.

• La demora en el inicio de un nuevo envase constituye un riesgo elevado de fallos. Las formulaciones con 28 comprimidos (21 activos y 7 placebos ó 24 activos y 4 placebos) están diseñados para mejorar el cumplimiento y evitar los posibles fallos que se pueden producir al iniciar un nuevo envase.

• Los preparados con dosis inferior a 30 µgr de EE presentan mayor frecuencia de sangrado o manchado intermenstrual al inicio de la toma y mayor riesgo de fallo tras el olvido de uno o dos comprimidos, pero tras unos meses de utilización de estos AHOC, la incidencia de sangrado o manchado intermenstrual es igual a formulaciones de 30 µgr o más de EE y producen menor incidencia de náuseas, mastalgia e hinchazón que AHOC de mayor dosis.

• El aumento de peso es un efecto secundario muy temido por las adolescentes. Es importante insistir sobre ello y explicar que si se produce un aumento de peso no es por los AHOC.

• La facilidad en la atención a la joven cuando tiene alguna duda o algún problema mejorará el cumplimiento. (7,13,20,21,31)

4.2.2. Anticoncepción hormonal combinada en anillo vaginal

Se trata de un anillo transparente de 54 mm de diámetro por 4 mm de grosor de un polímero (evatane) que contiene 2,7 mgr de EE y 11,7 mgr de etonorgestrel (metabolito biológicamente activo del desogestrel) y que libera cada día 15 µgr de EE y 120 µgr de etonorgestrel que se absorben a través de la mucosa vaginal.

El anillo se coloca en el interior de la vagina el primer día del sangrado menstrual y se retira a los 22 días. Tras un periodo de 6 días sin anillo en los que aparece la hemorragia por deprivación, se introduce un nuevo anillo.

La vía vaginal permite evitar el primer paso hepático del fármaco, garantiza un mejor cumplimiento y no está condicionada por procesos gastrointestinales. La eficacia anticonceptiva es similar o superior a los AHOC.

Las indicaciones, contraindicaciones y controles son las mismas que para los AHOC. Requiere manipulación de los genitales y no interfiere en las relaciones coitales. (7, 31, 33, 34)

4.2.3. Anticoncepción hormonal combinada transdérmica

Es un sistema de liberación transdémica de tipo matriz en forma de parche de 45 mm de lado y menos de 1 mm de grosor. Contiene 0,6 mg de EE y 6 mg de norelgestromina (NGMN) (principal metabolito activo del norgestimato) y libera diariamente 20 µgr de EE y 150 µgr de NGMN.

El parche se coloca pegado en cualquier parte del cuerpo salvo en las mamas, el primer día del sangrado menstrual y se cambia una vez por semana durante tres semanas. Tras una semana sin parche en la que aparece la hemorragia por deprivación se inicia un nuevo ciclo de tres semanas. Su uso es muy sencillo.

La vía transdérmica permite evitar el primer paso hepático del fármaco, garantiza un mejor cumplimiento y no está condicionada por procesos gastrointestinales. La eficacia anticonceptiva es similar o superior a los AHOC.

Las indicaciones, contraindicaciones y controles son las mismas que para los AHOC. La eficacia anticonceptiva en mujeres con peso superior a 90 Kgr es menor y no se recomienda en mujeres con problemas dermatológicos. (7, 31, 33)

En una revisión del año 2007 que compara el parche anticonceptivo, el anillo y la píldora señala una eficacia anticonceptiva similar entre el parche y la píldora y un mejor cumplimiento autoinformado para el parche en relación con la píldora sin encontrar estudios que comparen el anillo. (35)

4.3. Contracepción hormonal de solo gestágeno

4.3.1. Contracepción hormonal oral de solo gestágeno (minipíldora)

Se trata de un anticonceptivo hormonal oral con 75 µgr de Desogestrel, gestágeno muy selectivo y con débil actividad androgénica, que inhibe la ovulación, espesa el moco cervical, adelgaza y atrofia el endometrio y retarda la motilidad tubárica. Presenta una eficacia similar a la de los AHOC y es útil en mujeres que tienen contraindicaciones para utilizar anticonceptivos hormonales que contienen estrógeno. El principal inconveniente es el inadecuado control de ciclo, con sangrados prolongados o amenorrea, siendo esta la principal causa de la menor aceptación y de su abandono.

Se inicia el primer día de la menstruación y se toma diariamente sin interrupciones. Si se inicia más tarde debe utilizarse otro método anticonceptivo adicional al menos en los primeros 7 días.

No proporciona los otros efectos beneficiosos señalados para los AHOC y no existe evidencia de algún efecto beneficioso añadido al anticonceptivo.

Las contraindicaciones (categoría 3 de la OMS) son: lactancia materna en las 6 primeras semanas tras el parto, TEV actual, migraña con aura, cáncer de mama, hepatitis viral activa y tumor hepático (benigno o maligno).

Para su prescripción se puede aplicar lo referido a los AHOC. Es muy importante matizar la alteración del patrón de sangrado. (14, 20, 26)

4.3.2. Contracepción hormonal inyectable de solo gestágeno(AHI)

AHI de gestágeno: acetato de medroxiprogesterona con dosis de 150 mg que se inyecta cada tres meses (la primera vez entre el primer al quinto día del ciclo menstrual). Ofrece una elevada eficacia anticonceptiva (IP con uso perfecto 0,3% y con uso típico 3%) y puede utilizarse en adolescentes con contraindicación de la AHOC combinada. Sus principales efectos secundarios son las alteraciones menstruales, inicialmente sangrados irregulares y posteriormente amenorrea. Se señala también como efecto secundario aumento de peso, aunque algunos autores no encuentran variación del peso en usuarias de este método. Su uso en adolescentes se ha asociado a disminución significativa de densidad mineral ósea, aunque los efectos clínicos de esta reducción son desconocidos y se ha observado que a los 2 años de abandonar su uso, la densidad mineral ósea vuelve a su situación. Puede producir una prolongada supresión de la ovulación tras su interrupción con la consiguiente demora de la fertilidad. (14,19, 34) Nivel de evidencia 4

La iniciación inmediata de AHI se ha señalado como eficaz en la prevención de embarazos así como en la satisfacción con este método anticonceptivo. (30)

A las contraindicaciones referidas para la minipíldora de gestágeno hay que añadir: múltiples factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, HTA no controlada y cifras iguales o mayores de 160/100, cardiopatía isquémica, ACV, sangrado vaginal de etiología desconocida y diabetes con vasculopatía. (14)

Proporciona efectos beneficiosos añadidos: reducción del sangrado excesivo y disminución del cáncer de endometrio, de la frecuencia de convulsiones en mujeres con epilepsia y prevención de los episodios de migraña. (26) Nivel de evidencia 3 y 4

La AHI es una opción para adolescentes con problemas psíquicos, retraso mental o problemas conductuales. No protege frente a las ITS. (3, 7, 31, 34)

4.3.3. Contracepción hormonal en implantes

Existe comercializado en la actualidad un implante anticonceptivo radioopaco que contiene 68 mg de etonorgestrel y que libera una dosis inicial entre 60 a 70 µgr diaria y al final del tercer año de 25 a 30 µgr de dicho gestágeno, dosis suficiente para proporcionar un efecto anticonceptivo durante tres años.

Posee una elevada eficacia anticonceptiva (tasa de fallos de 0,05%). Los principales efectos secundarios son las alteraciones menstruales. Tanto para su inserción como para su extracción requieren una sencilla intervención. Se colocan mediante un aplicador de forma subdérmica en la cara interna del surco bicipital medio del antebrazo no dominante. Se inserta entre el primer al quinto día del ciclo y ya desde ese momento proporciona una elevada eficacia anticonceptiva. No protegen de las ITS.

El asesoramiento en relación a la modificación del patrón del sangrado es un elemento fundamental para la continuidad de su uso. (14, 33, 34)

4.3.4. Sistema intrauterino liberador de Levonorgestrel (LNG)

Se trata de un dispositivo que se introduce dentro del útero y que contiene 52 mgr de LNG. Proporciona una elevada eficacia anticonceptiva (IP del 0,1%) y además proporciona otros efectos beneficiosos no contraceptivos: reducción del sangrado menstrual abundante, mejora la dismenorrea en mujeres con endometriosis y reduce el tamaño de los miomas. (14, 26)

4.4. Dispositivo intrauterino (DIU)

No se considera un método anticonceptivo de primera elección en la adolescencia por el mayor riesgo potencial de las adolescentes a la enfermedad inflamatoria pélvica (el 20% se dan en este grupo de edad) ya que la relativa inmadurez del sistema inmunitario y la ectopia cervical favorece las ITS. En una adolescente con pareja estable mutuamente monógama el DIU puede considerarse como opción anticonceptiva, especialmente si no tolera la anticoncepción hormonal. Algunas publicaciones señalan que el DIU es un método a considerar como preferente en las adolescentes.

Posee una elevada eficacia anticonceptiva, es relativamente barato, de fácil cumplimiento y no tiene relación con el coito. Puede producir un incremento del sangrado intermenstrual, aumento de la intensidad y duración de la menstruación y de la dismenorrea. Precisa inserción y extracción por profesionales y no protege de las ITS. En situaciones de riesgo se recomienda utilizar preservativo.

Las contraindicaciones del DIU son: embarazo, malformación uterina, neoplasia del tracto genital, hemorragia genital no diagnosticada, riesgo de ITS, enfermedad inflamatoria pélvica activa (esperar tres meses sin síntomas), menstruaciones abundantes con signos clínicos de anemia, hiperbilirrubinemia secundaria a enfermedad de Wilson.

Las adolescentes que deseen utilizar el DIU como método anticonceptivo deben ser informadas de la posible ocurrencia de alteraciones menstruales, mayor dismenorrea, mayor riesgo de ITS si no existe una pareja mutuamente monógama y mayor riesgo de expulsión. La inserción y controles se harán igual que en cualquier otra mujer. Existe un documento de consentimiento informado. (3, 7,11, 13, 14, 31, 36, 37)

4.5. Métodos naturales

Los métodos naturales basados en la identificación de los días fértiles (calendario, temperatura basal, moco cervical y sintotérmico) exigen mucha disciplina, no protegen de las ITS y dado que en la adolescencia es fisiológico que exista una alta frecuencia de ciclos irregulares, la eficacia anticonceptiva es baja. No obstante, la información sobre la fisiología del ciclo femenino sirve como método de autoconocimiento del cuerpo.

Las nuevas técnicas de detección de los días fértiles mediante detección de los niveles de estradiol-3-glucorónido y de hormona luteinizante así como la cristalización de la saliva mejoran la eficacia pero exige también mucha disciplina, con un elevado coste económico. (3, 7, 11)

4.6. Coito interrumpido

La retirada del pene de la vagina antes de la eyaculación es un procedimiento muy utilizado por los adolescentes dado que está siempre a su alcance y es barato. Tiene una tasa de fallos elevada y no protege frente a las ITS. (3, 7, 11, 31)

4.7. Métodos quirúrgicos

Los métodos anticonceptivos definitivos: oclusión tubárica y bloqueo tubárico en el caso de las mujeres y vasectomía en los varones, sólo están indicados en adolescentes con deficiencia física o psíquica grave o enfermedad que contraindique el embarazo. En deficiencias psíquicas requiere autorización judicial. (3, 7)

4.8. Contracepción de urgencia

Ante la posibilidad de embarazo tras una relación coital desprotegida cabe la posibilidad de evitar la ocurrencia del mismo mediante la ingesta de un tratamiento hormonal o la inserción de un DIU.

Es importante que las adolescentes conozcan la existencia de la anticoncepción de urgencia para que puedan solicitarla en caso de necesitarla. (3, 7, 8, 31, 33, 34, 38, 39)

4.8.1. Hormonal

Levonorgestrel: La dosis de 1,5 mgrs administrada antes de 72 horas tras un coito potencialmente fecundante previene el embarazo en el 94 a 98% de los casos, con mayor eficacia si se administra en las primeras doce horas. No presenta contraindicaciones (Categoría 1 de la OMS) y no existen riesgos importantes para la salud de la mujer. Como efectos secundarios destacan las náuseas, que pueden minimizarse con la ingesta previa de alimentos, dismenorrea o dolor abdominal. En la actualidad no requiere receta médica para ser dispensado. (14, 38) Nivel de evidencia 3- 4. (40)

Acetato de Ulipristal (AUP): Es un modulador selectivo de los receptores de progesterona. Un comprimido de 30 mg administrado antes de las 120 horas tras un coito desprotegido como anticoncepción de urgencia presenta una alta eficacia en la prevención de un embarazo. Se describen como efectos secundarios cefalea, náuseas, dismenorrea. La FSRH (2011) realiza una serie de recomendaciones respecto a las interacciones de este fármaco con otros. Necesita receta médica. (41)

En las primeras 96 horas la eficacia anticonceptiva es un poco mayor para el Ulipristal pero sin diferencias significativas. No existen evidencias respecto al LNG hasta las 120 horas. (40, 41)

4.9. Doble protección: anticoncepción hormonal o DIU más preservativo.

La asociación de un método anticonceptivo hormonal (oral, anillo vaginal, parche, implante o inyectable) o DIU con el preservativo sería de elección en adolescentes, ya que proporciona una alta eficacia frente al embarazo y a las ITS. Requiere una alta motivación por ambos miembros de la pareja. (3, 13, 31)

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