Rehabilitación infantil en la práctica clínica


 

Rehabilitación infantil en la práctica clínica

J.A. Conejero Casares(*), A. Fernández Gómez(**).
(*)Médico rehabilitador. Unidad de Rehabilitación Infantil. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Profesor asociado de Rehabilitación. Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. (**)Médico residente de Medicina Física y Rehabilitación. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

 

Adolescere 2019; VII (2): 54.e11-54.e22

 

Resumen

La Rehabilitación Infantil juega un papel importante en el tratamiento global e interdisciplinar del adolescente con patología ortopédica, neurológica, reumática u oncológica. El abordaje bio-psico-social de la enfermedad implica una valoración objetiva de la deficiencia, de la limitación en la actividad y de la limitación en la participación para precisar el impacto de la enfermedad y un tratamiento orientado a objetivos en el que se implica todo el equipo rehabilitador. La introducción de la ecografía en la práctica clínica habitual, el abordaje de los problemas funcionales con un planteamiento más acorde a las necesidades reales del paciente y la introducción paulatina de la robótica, los videojuegos, el acceso al ordenador y la telemedicina son retos a los que se enfrenta nuestra especialidad para ofrecer la mejor atención disponible.

Palabras clave: Rehabilitación Infantil; Deficiencia; Limitación de la actividad; Limitación de la participación; Patología ortopédica; Patología neurológica; Ortesis; Sillas de ruedas; Productos de apoyo.

Abstract

Childhood Rehabilitation plays an important role in the global and interdisciplinary treatment of adolescents with orthopedic, neurological, rheumatic and oncological pathology. The bio-psycho-social approach of the disease implies an objective assessment of the deficiency, the limitation in the activity and in participation, so as to determine the impact of the disease and a goal-oriented treatment, where the rehabilitation team is involved. The introduction of ultrasound in routine clinical practice, the approach of functional problems with an approach aligned with the real needs of the patient and the gradual introduction of robotics, video games, computer access and telemedicine are challenges that our specialty faces in order to offer the best available care.

Key words: Child Rehabilitation; Deficiency; Limitation of activity; Limitation of participation; Orthopedic pathology; Neurological pathology; Orthosis; Wheelchair; Support products.

Introducción

La Rehabilitación Infantil como parte integrante de la Medicina Física y Rehabilitación presenta un enfoque biopsicosocial y dirige sus esfuerzos, fundamentalmente, a la valoración y tratamiento de los niños con discapacidad(1). En este breve artículo expondremos de forma sencilla los medios diagnósticos y terapéuticos que usamos con este fin.

Podemos comenzar con algunas reflexiones: ¿podemos modificar la historia natural con el tratamiento rehabilitador? La respuesta es positiva si nos referimos como ejemplos al resultado del uso de corsés en la escoliosis idiopática (que está bien refrendada en la bibliografía) o a la prevención de contracturas en miembros inferiores en pacientes con atrofia muscular espinal con la utilización de ortesis de uso nocturno.

Otro distintivo del equipo de Rehabilitación Infantil es la atención centrada en el paciente y su familia. La pregunta, en este caso es ¿vamos a obtener un resultado preventivo o funcional? Un ejemplo de esta segunda cuestión es el tratamiento del niño con parálisis cerebral encaminado a mejorar la calidad de su marcha; en este caso la fisioterapia, la infiltración con toxina botulínica, la adaptación de ortesis o la colocación de yesos progresivos ofrece muy buenas expectativas.

Rehabilitación infantil

La Rehabilitación Médica se puede definir como un proceso de duración limitada, y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con deficiencia alcance un nivel físico, mental y social óptimo, proporcionándole así los medios de modificar su propia vida (OMS, 1982). La Rehabilitación Infantil se plantea el objetivo de disminuir la limitación en la actividad y en última instancia mejorar la participación del niño en su entorno logrando la mejor integración posible (Tabla I). Como bien apuntó Miguel Toledo, el médico rehabilitador es el internista del paciente con discapacidad.

La Rehabilitación Infantil se plantea el objetivo de disminuir la limitación en la actividad y en última instancia mejorar la participación del niño en su entorno logrando la mejor integración posible

Si tomamos como marco de referencia la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la OMS y la aplicamos al niño con patología neurológica los problemas que tenemos que abordar en el ámbito de la deficiencia son amiotrofia, debilidad muscular, hipo e hipertonía, espasticidad, hemiparesia, diplejia, ataxia, temblor, dismetría, alteraciones cognitivas, contracturas y deformidades; la limitación de la actividad que se expresa por alteración en el control postural, marcha anómala o no posible, manipulación alterada o no posible, repercusión en actividades de la vida diaria (AVD) básicas e instrumentales, problemas en la comunicación y alteraciones emocionales y de la conducta. Al final la limitación de la participación incluye problemas en la integración escolar, influencia en la estructura familiar, aislamiento social y repercusión laboral.

Recientemente Rosembaum y Gorter(2) establecen un enfoque más ecológico de esta clasificación, más cercano a la realidad y que denomina como las F words de la discapacidad infantil: Fitness, Function, Friendships, Family Factors y Fun y Palisano(3) nos presenta el desarrollo vital del niño con discapacidad y como este es modificado por el status social, el entorno escolar favorable, la obesidad, el acceso a los cuidados o la situación laboral.

Este es el reto al que nos enfrentamos en las Unidades de Rehabilitación en España; recogemos la información médica relevante, establecemos la valoración precisa de la deficiencia y la limitación de la actividad y diseñamos el plan terapéutico involucrando a todo el equipo rehabilitador.

Patología del adolescente

En la práctica clínica habitual son atendidos en Rehabilitación Infantil pacientes con alteraciones ortopédicas, neurológicas, reumáticas y otras (osteocondrodisplasias, niño oncológico, enfermedades raras;..) (Tabla II). Se trata de nuevas consultas o pacientes cuyo seguimiento exige un seguimiento a largo plazo que excede la edad de los 14 años (pie zambo, escoliosis, parálisis cerebral).

Alteraciones ortopédicas

Moraleda y Castellote(4) nos ofrecen una relación de los motivos de derivación a Traumatología Infantil que nos sirve de orientación para conocer el perfil del adolescente con trastornos ortopédicos: el 51% consulta por dolor músculo-esquelético, el 27% por deformidades vertebrales y más lejos, el 7% por patología de los pies.

El perfil del adolescente con trastornos ortopédicos: el 51% consulta por dolor músculo-esquelético, el 27% por deformidades vertebrales y más lejos, el 7% por patología de los pies

En Rehabilitación Infantil acuden, entre otros, adolescentes con dolor fémoro-patelar y dolor vertebral que exigen una anamnesis y una exploración física rigurosa para que problemas serios no pasen desapercibidos (Figura 1). La atención precoz y bien orientada evitará la cronicidad y el impacto psico-social secundario.

Alteraciones neurológicas

Salvo el daño cerebral adquirido o la lesión medular traumática, la mayoría de los pacientes con patología neurológica alcanzan la adolescencia en nuestras consultas después de un tratamiento rehabilitador que comienza tras el diagnóstico. El adolescente con alteración neurológica presenta problemas no resueltos tanto en el ámbito de la deficiencia: espasticidad, control motor deficiente, deformidades y debilidad progresiva, como en el de la actividad: alteración en la manipulación y la marcha, dificultad para la realización de las AVD y la participación, especialmente importante en esta fase de la vida, donde se completan los estudios secundarios y se afronta el acceso a la universidad, a otro tipo de formación y se planifica un trabajo futuro. El equipo rehabilitador participa en orientar al adolescente en la elección de la mejor opción en base a su situación clínica y funcional y en realizar la transición a la Unidad de Rehabilitación Neurológica de forma satisfactoria.

Alteraciones reumáticas y otras

Gracias al desarrollo de los nuevos fármacos en la artritis idiopática juvenil (medicación antirreumática modificadora de la enfermedad-metrotexate- o los modificadores de la respuesta biológica – etanercept, infliximab,adalimumab- entre otros) el papel de la Rehabilitación Infantil se ha dirigido más a orientar en el deporte y la actividad física que en tratamientos como las ortesis, la fisioterapia y la terapia ocupacional que se reservan a pacientes con un control farmacológico no óptimo.

En las osteocondrodisplasias se realiza un seguimiento periódico desde el diagnóstico para detectar de forma precoz complicaciones graves (estenosis del agujero occipital, inestabilidad C1-C2, cifosis toraco-lumbar, estenosis lumbar, riesgo de lesión muscular) y tratar deformidades con fisioterapia (flexo de codo) u ortesis (deformidades angulares de la rodilla). Es esencial aconsejar al niño y a la familia sobre las actividades deportivas a realizar e informar sobre las posibilidades que ofrece la elongación ósea o las nuevas terapias.

En el niño con cáncer el gran desarrollo de la Oncología Pediátrica ofrece un alto grado de supervivencia. La Rehabilitación Infantil obtiene buenos resultados en tumores del SNC, óseos y leucemia/linfoma, tanto en las secuelas del tratamiento del tumor como de los efectos secundarios al tratamiento activo (quimioterapia: cansancio, síndrome de fatiga relacionado con el cáncer, dolor, osteopenia/osteoporosis, miopatía, atrofia muscular, neuropatías periféricas sensitivo-motoras, encefalopatía aguda, meningitis aséptica y radioterapia: encefalopatía aguda, edema cerebral, neuropatía transitoria, plexopatía transitoria reversible). La valoración precoz y el tratamiento multidisciplinar es esencial para limitar la limitación en la actividad y la participación(5).

El ejercicio produce una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) en los pacientes supervivientes del cáncer y mejora la situación emocional y social reduciendo la ansiedad y la fatiga. Ejercicios moderados o intensos tienen efectos positivos: fortalecimiento, resistencia, marcha, ciclismo, yoga, Qigong, taichi o combinación de ellas.

El ejercicio produce una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes supervivientes del cáncer y mejora la situación emocional y social reduciendo la ansiedad y la fatiga

Material necesario

Para una atención adecuada al adolescente es preciso disponer de una consulta amplia, con espejo, podoscopio, camilla hidráulica y ecógrafo y con el material diagnóstico básico (goniómetro, inclinómetro (Figura 2), escoliómetro de Bunnell, tablas de referencia: índice acetabular, ángulo cérvico-diafisario de Lanz, perfil rotacional de Staheli, ángulo tibio-calcáneo, factor de progresión de Lonstein, etc y escalas: escala analógica visual, índice de Barthel, Gross Motor Function Classification System, etc.).
Recientemente la aparición de APP en el ámbito de la salud supone una ayuda inestimable para la exploración física (Technique en el análisis de la marcha) y el análisis de los síntomas (Pain Scale) (Tabla III).

La introducción de la ecografía en las consultas de Rehabilitación Infantil sigue el planteamiento POCUS (Point of care ultrasonography)(6) que ofrece las siguientes ventajas:

La introducción de la ecografía en las consultas de Rehabilitación Infantil ofrece muchas ventajas

  1. Se realiza rápidamente en la consulta.
  2. El clínico obtiene imágenes dinámicas en tiempo real.
  3. Se pueden relacionar las imágenes con la sintomatología.
  4. Se monitoriza la evolución del proceso.

En la práctica clínica habitual usamos la ecografía en:

  1. Guía procedimental: infiltración ecoguiada del músculo espástico y de las glándulas salivares con toxina botulínica, bloqueo nervioso transitorio o definitivo y artrocentesis.
  2. Diagnóstico: sinovitis transitoria de la cadera, artritis idiopática juvenil, artropatía hemofílica, lesiones musculares y tendinosas, evaluación de la disfagia orofaríngea, estado del músculo y grado de cobertura de la cabeza en PC y fibrosis muscular en las miopatías.
  3. Diagnóstico precoz (screening) en displasia del desarrollo de la cadera en lactantes menores de 3 meses.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico clásico en el modelo bio-médico de la enfermedad se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias. El diagnóstico en Rehabilitación (Infantil) sigue el modelo bio-psico-social que se orienta a la valoración de las consecuencias de la enfermedad y al impacto en la vida cotidiana del paciente. Con este objetivo, partiendo del diagnóstico médico (artritis, astrocitoma cerebeloso, enfermedad de Guillain-Barré, etc), el médico rehabilitador evalúa la deficiencia (balance articular, balance muscular, valoración de la espasticidad, tests clínicos, etc.), la limitación de la actividad, antes discapacidad (escalas de valoración funcional, análisis visual e instrumental de la marcha, evaluación del lenguaje, etc.) y la limitación en la participación, antes minusvalía o hándicap (entrevista con la familia, situación escolar, actividades deportivas, etc.) (Tabla IV).

El diagnóstico en Rehabilitación (Infantil) sigue el modelo bio-psico-social que se orienta a la valoración de las consecuencias de la enfermedad y al impacto en la vida cotidiana del paciente

La correcta evaluación de estos tres estratos del impacto de la enfermedad en el adolescente es esencial para planificar un tratamiento rehabilitador orientado a objetivos consensuados con el paciente y con la familia.

Tratamiento

El tratamiento rehabilitador en la patología del adolescente incluye el tratamiento conservador en el dolor vertebral y periférico, en las deformidades vertebrales y de miembros mediante fisioterapia y ortesis fundamentalmente y en el apoyo al tratamiento pre y postquirúrgico en determinadas alteraciones ortopédicas (pie zambo, enfermedad de Perthes, enfermedad de Blount, etc.). En las enfermedades neurológicas la Rehabilitación Infantil se dirige, fundamentalmente, a disminuir la limitación de la actividad, mediante fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, ortesis, ayudas a la marcha, sillas de ruedas, productos de apoyo y tecnología/robótica (Tabla V). La eliminación de barreras arquitectónicas dentro y fuera del hogar, la comunicación con los equipos de orientación educativa y los colegios de educación especial, la implicación en la búsqueda y el fomento del deporte convencional o adaptado (boccia, baloncesto en silla de ruedas, etc.).

En la patología ortopédica, la Rehabilitación Infantil tiene un papel relevante en el control de la esco- liosis y la cifosis, en el tratamiento del dolor vertebral mecánico, del dolor fémoro-patelar y las deformidades de la rodilla y el pie

Mercuri y el SMA Care Group(7) presentan un magnífico ejemplo sobre el papel de la Rehabilitación Infantil en el niño con atrofia muscular espinal siguiendo los patrones diagnósticos y terapéuticos que hemos ido comentando. Distinguen entre el niño que no controla la sedestación (Non-sitters) en el que la valoración incluye el control postural, la escoliosis, la luxación de cadera, la tolerancia a la sedestación, las deformidades torácicas, las contracturas, la debilidad muscular y las escalas (CHOP INTEND e HINE) y el tratamiento que se basa en el posicionamiento y las ortesis, el estiramiento muscular mediante cinesiterapia, ejercicios domiciliarios y ortesis y la promoción de la función y la movilidad con sistemas de soporte de la extremidad superior. En el niño que se mantiene sentado (Sitters) la valoración abarca el control postural, las deformidades torácicas, la escoliosis y la oblicuidad pélvica, la luxación de cadera, las contracturas, la debilidad muscular y las escalas (HFMSE, RULM, MFM) y el tratamiento se dirige al posicionamiento y las ortesis, el estiramiento mediante cinesiterapia y ortesis y el estímulo a la función y la movilidad con ayudas a la marcha. Por último, en el niño que camina (Ambulant) medimos la distancia recorrida en 6 minutos (6MWT), las escalas funcionales, la debilidad y las contracturas y aconsejamos ortesis y fortalecimiento.

La Rehabilitación Infantil sigue un modelo interdisciplinar, no sólo en la relación que establece con otras especialidades médicas sino, y de manera muy especial en el modo de organización interna

En la patología ortopédica, la Rehabilitación Infantil tiene un papel relevante en el control de la escoliosis(8) y la cifosis, en el tratamiento del dolor vertebral mecánico(9), del dolor fémoro-patelar(10) y las deformidades de la rodilla y el pie.

Ortesis, sillas de ruedas y productos de apoyo

La Rehabilitación Infantil sigue un modelo interdisciplinar, no sólo en la relación que establece con otras especialidades médicas sino, y de manera muy especial en el modo de organización interna:
el equipo de Rehabilitación participa de forma conjunta en el tratamiento del adolescente con discapacidad. No he querido hacer hincapié en las funciones de los diferentes integrantes del equipo rehabilitador pero si voy a detenerme en estas tres opciones terapéuticas que son habituales en Rehabilitación y que presentan una constante evolución en investigación básica.

Ortesis

Una ortesis es un dispositivo externo aplicado a una parte del cuerpo, cuyo objetivo es dar soporte o estabilización, mejorar la función, prevenir o corregir una deformidad, reducir la presión y el dolor y lograr la transferencia de carga (Figura 3). Se clasifican en base al material, la acción, la localización y la función (Tabla VI). Su denominación sigue la tradición de la ciudad donde se diseñaron (corsé de Milwaukee, ortesis Rancho Los Amigos…) aunque debe utilizarse la terminología internacional según la National Academy of Sciences, USA, 1973 (Tabla VII).

Una ortesis es un dispositivo externo aplicado a una parte del cuerpo, cuyo objetivo es dar soporte o estabilización, mejorar la función, prevenir o corregir una deformidad, reducir la presión y el dolor y lograr la transferencia
de carga

Para la correcta prescripción de una ortesis es recomendable seguir una guía de referencia que se puede sintetizar en el siguiente decálogo:

  1. Conocimiento de la historia natural de la alteración a tratar (genu valgo, torsión tibial, escoliosis, pie equino-varo neurológico, …).
  2. Respetar la biomecánica y leyes físicas del hueso (el hueso infantil crece más en descarga, este es el principio por el que se indican ortesis de uso nocturno).
  3. Objetivo (mejorar la marcha, prevenir una deformidad) (Figura 4).
  4. Explicación / consentimiento (las ortesis de abducción de cadera para la displasia del desarrollo del lactante tienen un riesgo de necrosis avascular, los corsés pueden originar lesiones cutáneas, compresión vásculo-nerviosa y abdominal).
  5. Conocimiento de los dispositivos ortésicos (es habitual disponer de varias opciones para la misma patología).
  6. Elección (en base a la bibliografía, la experiencia o la preferencia del médico prescriptor).
  7. Normas de uso (nocturno, diurno o a tiempo completo).
  8. Chequeo (es esencial, especialmente en ortesis confeccionadas a medida del paciente).
  9. Seguimiento (como en cualquier prescripción médica).
  10. Evaluación de resultados (nos ayudará a discriminar entre ortesis más o menos válidas).

La prescripción de ortesis debe seguir, por tanto, esas normas básicas. En el adolescente es habitual la prescripción de corsés, ortesis plantar, ortesis de rodilla, ortesis para usar en el deporte, ortesis de miembro inferior para mejorar la marcha en el paciente neurológico (Figura 5). Fundamentalmente son ortesis de uso diurno con un fin funcional específico.

Recientemente, Healy el al,(11) realizan una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados sobre la intervención en prótesis y ortesis; en el adolescente se revisan las indicaciones en parálisis cerebral, alteraciones de la coordinación motora, pie plano y pie cavo, enfermedad de Perhes, enfermedad de Sever, escoliosis y artritis idiopática juvenil. En España se ha publicado en el BOE de 25 de Enero de 2019(12) un catálogo nacional de prestaciones ortoprotésicas y de sillas de ruedas.

En España se ha publicado en el BOE de 25 de Enero de 2019 un catálogo nacional de prestaciones ortoprotésicas y de sillas de ruedas

Sillas de ruedas

La silla de ruedas es un dispositivo que permite desplazarse a un paciente que no tiene capacidad para realizar una marcha segura y eficiente. Una silla de ruedas apropiada es la que satisface las necesidades del usuario, se adapta a las condiciones del entorno, ofrece buen apoyo postural (Figura 6) y puede mantenerse y repararse en el ámbito local. Bray et al(12) nos presentan, en este sentido aspectos muy interesantes sobre la calidad de vida relacionada con la salud en adolescentes que utilizan sillas de ruedas.

En el momento actual se están produciendo avances en la evaluación multidisciplinar del paciente y una constante mejora en el diseño de las sillas de ruedas y de los sistemas de posicionamiento.
El médico rehabilitador debe estar actualizado sobre los nuevos modelos de sillas y accesorios y elegir la mejor opción para el paciente. En realidad la prescripción correcta de una silla de ruedas es mucho más compleja de lo que se piensa. Hay que conocer de forma precisa las características del paciente, las posibilidades disponibles en nuestro entorno y tener en cuenta, lógicamente la voluntad y las expectativas del usuario.

En realidad la prescripción correcta de una silla de ruedas es mucho más compleja de lo que se piensa. Hay que conocer de forma precisa las características del paciente, las posibilidades disponibles en nuestro entorno y tener en cuenta, lógicamente la voluntad y las expectativas del usuario

Desde el punto de vista del médico hay que considerar como aspectos esenciales:

  1. Nivel cognitivo (normal, retraso mental, alteración conductual).
  2. Capacidad manipulativa (funcional, no funcional).
  3. Control de tronco (sedestación estable o inestable).

y como aspectos secundarios:

  1. Presencia de deformidades (columna, miembro superior y miembro inferior).
  2. Situación neurológica (espasticidad, distonía, hipotonía, temblor, ataxia).
  3. Formación del médico.
  4. 4) Servicio técnico / financiación.

Afortunadamente existen muchas guías rápidas que nos permiten orientarnos para tomar la mejor decisión posible. El manual del usuario de silla de ruedas del IBV(13) que establece unos criterios generales (adaptación al usuario, al uso y al entorno), criterios específicos (seguridad y confort, precio y durabilidad, estética y facilidad de conducción, facilidad de plegado y transporte, regulabilidad y facilidad de limpieza y mantenimiento, disponibilidad de accesorios) y criterios administrativos (financiación, documentación y servicio postventa).

Las sillas de ruedas se clasifican por la norma ISO 999 de la International Standard on Assistive Products for Persons with Disabilty.

Se distinguen:

  1. Sillas controladas por asistente (sillas de paseo y sillas de control postural basculante).
  2. Sillas autopropulsables bimanuales (convencionales, con control postural y basculación, ligeras/deportivas).
  3. Sillas de ruedas motorizadas.

Productos de apoyo

Los productos de apoyo (ayudas técnicas -assistive technology- o tecnología compensatoria de la discapacidad) son cualquier artículo, pieza de equipamiento o sistema de diseño personalizado o estándar que se usa para incrementar o mejorar la capacidad funcional de las personas con discapacidad. En España los productos de apoyo se pueden localizar consultando el Catálogo General de Ayudas Técnicas del CEAPAT, dependiente del IMSERSO o en empresas privadas como BJ Adaptaciones. De modo sencillo podemos clasificar los productos de apoyo en los de tecnología básica (ayudas para el baño, para el vestido,…) y los de alta tecnología (acceso al ordenador, control del entorno,…)

En la recomendación del uso de productos de apoyo es esencial la colaboración del terapeuta ocupacional que es el profesional que valora la capacitación del paciente en AVD básicas e instrumentales y facilita la recuperación de la función perdida o la compensación si ello no es posible.

En la recomendación del uso de productos de apoyo es esencial la colaboración del terapeuta ocupacional que es el profesional que valora la capacitación del paciente en AVD básicas e instrumentales y facilita la recuperación de la función perdida o la compensación si ello no es posible

Recientemente hay un gran desarrollo tecnológico de los sistemas de acceso al ordenador (Tobii PC Eye Mini e Irisbond), de sistemas de comunicación aumentativa y alternativa (SGDs, PECS, Makaton, PCS, Core Vocabulary, Picture-based strategy, Interactive digital board prototype, Modified ride-on car, Imput techniques, Language Signals System, Web-based survey (Joystick) y COMPIC), de instrumentos de robótica para mejorar la marcha (Lokomat, SoloWalk, Hibbot, exoesqueletos)(15) o la función de la mano (HandTutor, Armeo) y de telemedicina utilizando videojuegos y APP. Es labor de la Rehabilitación Médica en general, y de la Infantil en particular, difundir la utilidad clínica de estos nuevos métodos de tratamiento en beneficio de nuestros pacientes(16).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Consecuencias de la enfermedad, según el modelo bio-psico-social

Deficiencia

Discapacidad

Minusvalía / hándicap

Pérdida de la función o estructura física, anatómica o fisiológica

Restricción parcial o completa para realizar una determinada función como lo haría una persona normal

Situación de desventaja para ejercer de modo adecuado un rol social

 

Deficiencia

Discapacidad

Minusvalía / hándicap

Pérdida de la función o estructura física, anatómica o fisiológica

Naturaleza y alcance de la función a nivel de la persona. La actividad puede estar limitada en naturaleza, duración y calidad

Naturaleza y capacidad de desenvolverse en las situaciones de la vida en relación a las deficiencias, actividades, situaciones de salud y factores externos

Clasificación Internacional del Funcionamiento la discapacidad y la salud de la OMS, 2001.

Tabla II. Patología más prevalente en el adolescente, tratada en una Unidad de Rehabilitación Infantil

Alteraciones ortopédicas

Alteraciones neurológicas

Alteraciones reumáticas y otras

  • Escoliosis / cifosis
  • Dolor vertebral
  • Dolor periférico
  • Patología mecánica
    del miembro superior
  • Deformidades angulares
    del miembro inferior
  • Deformidades rotacionales
  • Patología de la cadera
  • Patología de la rodilla
  • Patología del pie
  • Parálisis cerebral
  • Mielomeningocele
  • Lesión medular
  • Daño cerebral adquirido
  • Polineuropatías
  • Distrofia muscular Duchenne
  • Miopatías congénitas
  • Atrofia muscular espinal
  • Artritis idiopática juvenil
  • Dermatomiositis
  • Polimiositis
  • Esclerodermia
  • Osteocondrodisplasias
  • Oncología Infantil …

Tabla III. Características de la consulta y material recomendado en Rehabilitación Infantil

Consulta

Material diagnóstico

APP

  • Espacio libre suficiente
  • Espejo amplio
  • Podoscopio
  • Camilla hidráulica
  • Negatoscopio
  • Lecho de Graf (sonofix)
  • Ecógrafo
  • Goniómetro convencional
  • Inclinómetro mecánico
  • Inclinómetro de burbuja
  • Martillo de reflejos flexible
  • Cinta métrica
  • Cefalómetro
  • Escoliómetro de Bunnell
  • Sonometer
  • Torsiómetro de Perdriolle normal y a escala
  • Juego de alzas
  • Nivelador de pelvis
  • Escala analógica visual
  • Escalas de valoración funcional: AIMS, FMS;…
  • Tablas de referencia:
    • peso-talla
    • Tanner
    • perfil rotacional de Staheli
    • índice acetabular
    • ángulo fémoro-tibial
    • factor de progresión de Lonstein
  • Pain o meter
  • Pain scale
  • Goniometer records
  • Angle finder
  • Measure angle
  • Clinometer
  • Nivel Laser
  • Fitness Power Meter
  • MicroFet
  • ScolioTrack
  • Scoligauge
  • Posture Perfect
  • Posture Screen Movil
  • BalanSens
  • Balance Test
  • Step Recorder
  • Walking Quality
  • Kinovea
  • SIMI
  • Technique
  • X-Sens
  • Med Calc

Tabla IV. Estrategias diagnósticas en Rehabilitación Infantil

Deficiencia

Limitación de la actividad

Limitación de la participación

  • Balance articular
  • Balance muscular
  • Exploración vertebral
  • Exploración periférica
  • Test clínicos
  • Ecografía (POCUS)
  • Escalas de valoración …
  • Escalas de valoración funcional
  • Análisis de la marcha
  • Estudio de la manipulación
  • Evaluación del lenguaje …
  • Entrevista con la familia
  • Escalas de valoración
  • EOE: situación escolar
  • Trabajador social
  • Asociacionismo
  • Informe para calificación del grado de minusvalía …

Ajustada a la Clasificación Internacional del Funcionamiento la discapacidad y la salud de la OMS, 2001.

Tabla V. Medios terapéuticos en Rehabilitación Infantil

Deficiencia

Limitación de la actividad

Limitación de la participación

  • Fisioterapia
  • Terapia ocupacional
  • Ortesis
  • Yesos progresivos
  • Toxina botulínica
  • Fisioterapia
  • Terapia ocupacional
  • Logopedia
  • Ortesis
  • Ayudas a la marcha
  • Sillas de ruedas
  • Tecnología para la discapacidad
  • Productos de apoyo
  • Fisioterapia
  • Terapia ocupacional
  • Eliminación de barreras arquitectónicas dentro y fuera del hogar
  • EOE
  • Deporte orientado
  • Transición al adulto
  • Empleo protegido

Tabla VI. Clasificación de las ortesis

Material

Acción

Localización

Ciudad

Función

  • Acero
  • Duraluminio
  • Termoplástico
  • Lycra
  • Seaflex
  • Fibra de carbono
  • Pasiva
  • Activa
  • Vertebral
  • Articulaciones periféricas
  • Milwaukee
  • Boston
  • Málaga
  • Providence
  • Rancho Los Amigos …
  • Antiequino
  • Estabilizador
  • Protector …

Tabla VII. Terminología internacional de las ortesis del miembro inferior

Localización

Descripción

THKAFO

Trunk-hip-knee-ankle-foot orthosis

THO

Trunk-hip orthosis

HO

Hip orthosis

HKAFO

Hip-knee-ankle-foot orthosis

KO

Knee orthosis

KAFO

Knee-ankle-foot orthosis

AO

Ankle orthosis

AFO

Ankle-foot orthosis

FO

Foot orthosis

Según la National Academy of Sciences, USA, 1973.

Tabla VIII. Productos de apoyo en Rehabilitación Infantil

Tecnología básica

Alta tecnología

  • Ayudas para el baño
  • Ayudas para el vestido
  • Escritura
  • Alimentación
  • Modificaciones simples del entorno …
  • Ordenadores
  • Tabletas
  • Robots
  • Comunicadores
  • Control del entorno
  • Exo-esqueletos
  • Sillas motorizadas …

 

Figura 1.

La espondilolistesis es la causa más frecuente de dolor lumbar en el adolescente cuando se llega a un diagnóstico específico. A. Espondilolisis L5 con espondilolistesis L5-S1 grado II de Meyerding. Radiología simple. B. Corte sagital en TAC.

 

Figura 2. Instrumentos utilizados en la consulta para medir la movilidad articular

A. Goniómetro convencional B. Inclinómetro mecánico

 

Figura 3. Ortesis tipo AFO en parálisis cerebral

A. Uso nocturno con fin preventivo, B. Uso diurno con fin funcional.

 

Figura 4.

A. Genu valgo idiopático persistente. B. Tratamiento con ortesis pasiva de termoplástico de uso nocturno (KAFO).

 

Figura 5. Tipo de ortesis indicada en la parálisis cerebral

En relación al tipo de marcha de Amsterdam (Jules Becher, 2002).

 

Figura 6.

A. Posición correcta en la silla de ruedas. B. Carga soportada en las diferentes partes del cuerpo.

 

Bibliografía

1. Redondo García MA, Conejero Casares JA. Rehabilitación Infantil. Madrid; Editorial Médica Panamericana; 2013.

2. Rosenbaum P, Gorter JW.The ‘F-words’ in childhood disability: I swear this is how we should think!.. Child Care Health Dev. 2012 ;38:457-463.

3. Palisano RJ, Di Rezze B,Stewart D, Rosenbaum P, Hlyva O, Freeman M Nguyen T Gorter JW. Life course health development of individuals with neurodevelopmental conditions. Dev Med Child Neurol. 2017 ;59:470-476.

4. Moraleda L, Castellote M. Motivos de derivación a una consulta ambulatoria de Traumatología Infantil. An Pediatr (Barc). 2015;83:89-93.

5. Libro de las Jornadas Científicas de la Sociedad Española de Rehabilitación Infantil. Vol VII. Rehabilitación del paciente con ictus pediátrico. Rehabilitación neuro-oncológica. Madrid.Ed. Sociedad Española de Rehabilitación Infantil, 2017. www.seri.es.

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Herramientas para valorar la ansiedad y la depresión en la consulta de Atención Primaria

 

Herramientas para valorar la ansiedad y la depresión en la consulta de Atención Primaria

P. Sánchez Mascaraque.
Centro de Salud Mental de Coslada. Coordinadora del programa de salud mental infantil. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 54.e1-54.e10

 

Resumen

Los trastornos por ansiedad y los trastornos afectivos son motivo de consulta en Atención Primaria. En muchas ocasiones la clínica está enmascarada por síntomas físicos o problemas de conducta. El objetivo de esta ponencia es revisar las herramientas de cribado, diagnóstico y evaluación que permitan una correcta detección de estas patologías en la consulta de pediatría para que niños y adolescentes reciban el diagnóstico y el tratamiento más adecuado. Se revisan escalas, cuestionarios, entrevistas, manuales diagnósticos y tests de cribado precoz. La herramienta más valiosa para valorar la ansiedad y la depresión en la infancia es la historia clínica y la entrevista de orientación psiquiátrica adecuada a la edad del niño e incluyendo siempre el contexto familiar, escolar y social. Se comenta algún caso clínico ilustrativo.

Palabras clave: Herramientas; Valoración; Ansiedad; Depresión; Infancia; Adolescencia.

Abstract

Anxiety disorders and affective disorders are a reason for consultation in Primary Care. In many cases the clinical picture is masked by physical symptoms or behavioral problems. The objective of this paper is to review the screening, diagnostic and evaluation tools to allow detection of these pathologies in the pediatric office so that children and adolescents receive the most appropriate diagnosis and treatment. Scales, questionnaires, interviews, diagnostic manuals and early screening tests are reviewed. The most valuable tool to assess anxiety and depression in childhood is the clinical history and the psychiatric counseling interview appropriate to the child’s age which should include family, school and social context. An illustrative clinical case is commented.

Key words: Tools; Assessment; Anxiety; Depression; Childhood; Adolescence.

Introducción

Los trastornos psiquiátricos en la infancia y la adolescencia constituyen un capítulo importante en la consulta de Atención Primaria. Suelen dividirse en trastornos externalizantes, que son los que se manifiestan como alteraciones conductuales y trastornos internalizantes donde se encuadran los cuadros de ansiedad y afectivos.

Los trastornos por ansiedad en la infancia son el trastorno por ansiedad de separación (TAS), el trastorno por ansiedad generalizada (TAG), las fobias, los ataques de pánico, la agorafobia y el mutismo selectivo.

Quedan excluidos en esta revisión el trastorno obsesivo compulsivo que aparece en el DSMV en otro apartado junto al trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía, el trastorno por acumulación y el de excoriación. Tampoco se ha incluido el trastorno por estrés postraumático porque aparece con los trastornos relacionados con traumas y estrés junto a los trastornos del apego.

En los trastornos afectivos solo se hará referencia a la depresión.

El pediatra es fundamental en la valoración de los trastornos psiquiátricos infantiles, es la puerta de entrada a la atención sanitaria, es determinante en la detección precoz y en algo muy importante que es la identificación de factores de riesgo de patología mental en el niño y o su familia. El pediatra de atención primaria debe detectar signos de alerta psicopatológicos, hacer un diagnóstico de aproximación, tratar algunas patologías y derivar a salud mental las que considere necesario por su especial complejidad.

Hay aspectos específicos en la evaluación en psiquiatría infantil que conviene tener en cuenta:

    • Es imprescindible establecer una relación de confianza con el niño y su familia.
    • No siempre coincide la preocupación de los padres con la de los niños.
    • El nivel evolutivo del niño determina como se hace la evaluación.
    • La información debe provenir de diferentes fuentes, el niño, sus padres, el colegio, su pediatra, trabajadores sociales en ocasiones y educadores en niños tutelados.
    • No siempre es posible hacer un diagnóstico de certeza, será la evolución la que lo precise.
    • Hay que dejar un espacio para entrevistar al niño a solas sobre todo si es un adolescente.

Hay que dejar un espacio para entrevistar al niño a solas sobre todo si es un adolescente

Se van a considerar en esta presentación herramientas en la evaluación diagnóstica:

  1. La historia clínica.
  2. La exploración psicopatológica.
  3. Los manuales diagnósticos, bien sea el DSMV o el CIE 10.
  4. Escalas y cuestionarios.
  5. Entrevistas estructuradas o semiestructuradas.
  6. Las guías clínicas.
  7. Instrumentos de cribado.

Se ilustrarán los diagnósticos con algún caso clínico.

Herramientas básicas en la evaluación psiquiátrica son la historia clínica y la exploración psicopatológica

Herramientas básicas en la evaluación psiquiátrica son la historia clínica y la exploración psicopatológica.

Historia clínica

  • La historia clínica de orientación psiquiátrica debe reflejar la historia evolutiva del problema(1).
  • Es importante explorar al niño y su entorno, familia, colegio y amigos.
  • Se deben registrar los antecedentes personales, embarazo, parto, periodo neonatal, patrones de alimentación y sueño así como el desarrollo evolutivo y sus desviaciones de la normalidad.
  • Hay que preguntar los antecedentes médicos y familiares.
  • Conviene explorar la dinámica en la comunicación familiar ya que puede ayudar a entender síntomas inexplicables.
  • Se anotarán la exploración física y las pruebas complementarias si las hubiera.
  • Se finaliza con la exploración psicopatológica y se emite una impresión diagnóstica.

Exploración psicopatológica

  • Descripción del aspecto físico.
  • Modo de relación, contacto ocular, mímica, gesto, postura, estereotipias, tics, inquietud, distraibilidad.
  • Estado de alerta y orientación.
  • Lenguaje.
  • Conducta.
  • Nivel intelectual.
  • Nivel académico. En casos de retraso escolar hay que descartar problemas específicos del aprendizaje como podría ser una dislexia.
  • Estado de ánimo y si es depresivo explorar ideación autolítica.
  • Patrones de alimentación y sueño.
  • Contenido y forma del pensamiento. Alteraciones sensoperceptivas.
  • Capacidad de juicio.

Manuales diagnósticos de las enfermedades mentales

  • DSMV, es el manual americano
  • CIE10, es el manual europeo

Ambos con apartados especiales para los trastornos psiquiátricos en la infancia en los que se describen los síntomas necesarios para el diagnóstico de cada patología. En algunos casos los criterios no son los más adecuados para edades pediátricas ya que están diseñados orientados a la edad adulta.

Escalas y cuestionarios

Sirven para cuantificar o precisar un problema ya definido. Son instrumentos de detección de una determinada patología psiquiátrica. Son útiles para el seguimiento de la evolución clínica. Pero por sí solos no confirman un diagnóstico.

Los cuestionarios son útiles para el seguimiento de la evolución clínica. Pero por sí solos no confirman un diagnóstico

El cuestionario más empleado en depresión infantil es el CDI (cuestionario de depresión infantil de Kovacs). Es un cuestionario autoaplicado, consta de 27 preguntas con tres posibles respuestas, 0 es normalidad, 1 cierta intensidad y 2 presencia clara de síntoma depresivo. Con 19 puntos se considera que existe una depresión, y basta con 12 si el niño ya presenta problemas psicológicos.

En los trastornos de ansiedad los cuestionarios más empleados son el STAI estado y STAI rasgo.
Evalúan dos conceptos independientes de la ansiedad. La ansiedad como estado, condición emocional transitoria y la ansiedad como rasgo, propensión ansiosa relativamente estable. Consta de 40 ítems,
20 para cada concepto. En los ítems de ansiedad estado se pregunta “ahora mismo, en este momento” y en los de ansiedad rasgo “en general, en la mayoría de las ocasiones”. Son escalas autoaplicadas para adolescentes. No existen puntos de corte, las puntuaciones directas se transforman en centiles en función del sexo y la edad.

Existen cuestionarios que evalúan toda la psicopatología infantil. Los de uso más habitual son el CBCL (Child Behavior Checklist de Achenbach) y el SDQ (cuestionario de habilidades y dificultades).

El CBCL consiste en escalas autoaplicadas con distintas versiones para padres, profesores y adolescentes. Evalúan 8 aspectos: ansiedad/depresión, quejas somáticas, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, problemas de conducta y conducta agresiva. Agrupa los síntomas en dos escalas: trastornos externalizante (de conducta) y trastornos internalizantes (emocionales).
Este cuestonario es muy empleado en investigación y epidemiología.

El SDQ puede ser de mayor utilidad en pediatría. Se puede administrar a niños de 4 a 16 años. Tiene 25 ítems agrupados en 5 escalas de 5 ítems cada una. Las escalas valoran síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas con los compañeros y conducta.

Entrevistas clínicas

  1. Abiertas.
  2. Estructuradas con preguntas cerradas.
  3. Semiestructuradas. La K-SADS es la más empleada de ellas con amplio uso en investigación clínica(6).

La entrevista Kiddie-Schedule for Afecctive Disorders and Schizofrenia, present and lifetime version
(K_SADS) está basada en el DSMIV. Tiene secciones para entrevistar al niño y secciones para obtener información de los padres sobre su hijo. Permite evaluar a niños entre 6 y 18 años. Se tarda en pasar entre 60 y 90 minutos. Hay una versión española validada y es fácil de descargar en internet. Es necesario un entrenamiento previo.

Guías clínicas

Proporcionan a los profesionales recomendaciones prácticas para abordar la detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos psiquiátricos y el nivel de evidencia científica en cada caso. Para depresión en la infancia disponemos de una guía clínica española(2)(3).

Para depresión en la infancia disponemos de una guía clínica española

Tras este breve repaso a algunas herramientas útiles en la evaluación, se describe la clínica de los trastornos de ansiedad y la depresión en la infancia.

Trastornos de ansiedad en la infancia

La ansiedad aparece de forma fisiológica cuando existe un peligro inmediato o amenaza. Tiene un carácter adaptativo y va ligada a los cambios vitales. Se puede desencadenar por factores externos o internos, recuerdos, imágenes, ideas, deseos. La ansiedad patológica es la que surge sin peligro o amenaza objetivable o con una respuesta desproporcionada en intensidad y duración(4).

La ansiedad patológica es la que surge sin peligro o amenaza objetivable o con una respuesta desproporcionada en intensidad y duración

Conceptualmente se puede hablar de varias dimensiones de la ansiedad. Está la ansiedad ligada a acontecimientos vitales, a cambios, es la llamada ansiedad estado. Existe otra dimensión que son los rasgos temperamentales de ansiedad. El temperamento es genético, y hay niños con vulnerabilidad neurobiológica a tener síntomas de ansiedad, ésta es la ansiedad rasgo. Los niños con temperamento ansioso tienen mas trastornos por ansiedad. Por último la ansiedad puede aparecer de forma patológica como trastorno de ansiedad.

La ansiedad en la infancia es necesaria para el desarrollo evolutivo del niño, le prepara para afrontar situaciones de cambio o de peligro. La ansiedad en niños y adolescentes se manifiesta como miedo o preocupación excesiva. Hay miedos evolutivos normales que desaparecen con la edad y hay miedos patológicos que conducen a conductas evitativas que interfieren en la vida del niño.

La ansiedad en la infancia es necesaria para el desarrollo evolutivo del niño, le prepara para afrontar situaciones de cambio o de peligro

La ansiedad se puede manifestar con síntomas físicos (neurovegetativos), cognitivos (pensamientos y emociones) y conductuales.

Los síntomas físicos pueden emular multitud de patologías médicas por lo que en su debut es obligado hacer un correcto diagnóstico diferencial. Estos síntomas son inquietud psicomotriz, taquicardia, taquipnea, sensación de falta de aire, sudoración, piloerección, mareo…

Los síntomas cognitivos son el miedo, la preocupación excesiva y los pensamientos obsesivos.

La respuesta conductual en situaciones de peligro puede ser de ataque, huida o inhibición. Los niños ansiosos suelen responder de esta última manera. La inhibición conductual es un rasgo temperamental que aumenta la probabilidad de padecer algún trastorno por ansiedad. El pediatra debe identificar este factor de riesgo en la infancia.

Los estilos parentales educativos hiperexigentes y la sobreprotección familiar también predisponen a la ansiedad.

Los estilos parentales educativos hiperexigentes y la sobreprotección familiar también predisponen a la ansiedad

La herencia genética tiene un importante papel ya que existe un componente hereditario al que se suma la imitación de conductas temerosas.

Como cualquier otro trastorno en la infancia, la clínica de la ansiedad cambia según la edad del niño. Se resumen a continuación los síntomas de la ansiedad según la edad(5).

Ansiedad en el bebé:

  • Llanto.
  • Irritabilidad.
  • Hipertonía muscular.
  • Vómitos.
  • Hiperventilación.
  • Espasmos de sollozo.

Ansiedad en la edad escolar:

  • Miedos.
  • Síntomas somáticos: dolor abdominal y cefaleas.
  • Irritabilidad.
  • Alteración de conducta: inquietud, desobediencia, rabietas.
  • Insomnio, pesadillas.
  • Rituales.

Ansiedad en la adolescencia:

  • Irritabilidad.
  • Mareo, dolor torácico.
  • Aparecen los miedos sociales.
  • Aparecen los síntomas de despersonalización y desrealización.

A continuación se presenta un caso clínico ilustrativo de trastorno de ansiedad.

Motivo de consulta: niño de 9 años de edad derivado a la consulta de psiquiatría infantil por su pediatra porque lo pasa muy mal en el colegio en especial en exámenes y le ven muy angustiado.

Enfermedad actual: lleva todo el curso con una preocupación excesiva pon su rendimiento académico, se agobia con las notas y a pesar de que estudia mucho está convencido de que va a suspender. Tras hacer los deberes necesita repasarlos varias veces. Llega media hora antes al colegio por miedo a llegar tarde. De lunes a viernes suele vomitar todas las mañanas. Tiene miedo a dormir solo, a ir solo al baño y le cuesta mucho conciliar el sueño. En el colegio su conducta es buenísima, nunca se queja por nada, le dan premios a su esfuerzo. En casa está irritable y malhumorado. Su madre informa de que es un niño muy tímido, parado, precavido, asustadizo, inseguro, muy preocupón, muy sensible al rechazo por otros niños y con una visión pesimista de la vida, no invita a niños a su cumpleaños porque cree que no van a ir. Arrastra problemas de aprendizaje desde siempre, le ha costado el aprendizaje de la lectura y tiene una letra ilegible.

Antecedentes personales: embarazo gemelar, prematuro 32 semanas+3 semanas, 1800gr. Anoxia fetal en el parto con sufrimiento fetal, precisó 20 días en incubadora.

Ha tenido un desarrollo psicomotor lento y problemas de psicomotricidad. A los 3 años le diagnosticaron una hemiparesia derecha con gran alarma en la madre que cree le ha sobreprotegido.

Antecedentes familiares: su madre está en tratamiento por depresión.

Vemos como en este caso clínico se repiten las palabras miedo y preocupación excesiva. Podemos ver los rasgos temperamentales de ansiedad, el posible componente genético y como factores de riesgo sus dificultades de aprendizaje y la sobreprotección familiar. El diagnóstico en este caso es trastorno por ansiedad generalizada.

Trastornos por ansiedad en la infancia

Trastorno por ansiedad de separación

En este trastorno el miedo es excesivo o inadecuado para el nivel de desarrollo del niño concerniente a la separación de sus figuras de apego, puesto de manifiesto en al menos 3 de las siguientes circunstancias:

  • Malestar al separarse de su hogar o figuras de apego.
  • Preocupación por su posible pérdida.
  • Preocupación por si les pasa algún acontecimiento adverso.
  • Resistencia a salir lejos de casa: colegio, cumpleaños.
  • Miedo a estar solos.
  • Rechazo a dormir fuera de casa.
  • Síntomas físicos ante la separación.
  • Duración al menos de 4 semanas.

Trastorno por ansiedad generalizada

  • Preocupación exagerada ante la vida en general.
  • Múltiples miedos sin base real que afectan a diversas facetas de la vida.
  • La ansiedad se manifiesta ante situaciones presentes, pasadas y posibles acontecimientos futuros.
  • Este afrontamiento ansioso de la realidad se acompaña de un sentimiento de inseguridad e ineptitud.
  • Son comunes las quejas somáticas.
  • Estado permanente de nerviosismo y tensión.

Fobia simple

  • Miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer ante un estímulo o situación en concreto y que solo aparece en presencia de ese estímulo.
  • Ese miedo se ve como irracional aunque en los niños no siempre es así.
  • Debe producir un intenso malestar y limitar el desarrollo de una vida normal.

Fobia social

  • Miedo, ansiedad intensa ante situaciones sociales en las que la persona se expone al escrutinio por parte de otros.
  • La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por parte de los demás.
  • La edad media de aparición son los 13 años.
  • Aparecen conductas evitativas: ante reuniones sociales, hablar o comer en público.
  • Rubor, sudoración, temblor, tartamudez y sentimientos de ridículo en situaciones sociales.

Mutismo selectivo

  • Fracaso constante de hablar en público en situaciones sociales específicas, en las que existe expectativa por hablar, a pesar de hacerlo en otras situaciones.
  • La alteración interfiere en los logros educativos o en la comunicación social.
  • Debe durar al menos un mes.

Ataque de pánico

  • Ataque imprevisto de miedo o malestar en minutos y con al menos 4 de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblor, dificultad para respirar, mareo, escalofríos, calor, parestesias, sensación de ahogo, dolor torácico, naúseas, dolor abdominal, despersonalización, desrealización, miedo a perder el control, a morir.
  • Al menos uno de los ataques se ha seguido de un mes o más de preocupación acerca de tener otro ataque o conductas evitativas en relación a los ataques.

Agorafobia

Miedo al menos a dos de las siguientes circunstancias:

  • Uso del transporte público.
  • Estar en espacios abiertos.
  • Estar en sitios cerrados.
  • Hacer cola o estar en medio de una multitud.
  • Estar solo fuera de casa.
  • Se evitan estas situaciones por miedo a no poder escapar o recibir ayuda si se tiene un ataque.
  • Debe durar al menos seis meses.

Son todos ellos criterios DSMV(6).

Para acabar con el capítulo de los trastornos de ansiedad, se puede resumir que la detección precoz se podría hacer con palabras clave: miedo, preocupación y conductas evitativas teniendo en cuenta que para ser un trastorno deben causar un deterioro significativo en la vida personal, familiar, escolar o social. La identificación de factores de riesgo ayudará a su detección, siendo estos los antecedentes personales de ansiedad (un niño que ha tenido un trastorno por ansiedad tiene riesgo de volver a tener el mismo u otro) en los antecedentes familiares de ansiedad, la presencia de acontecimientos vitales estresantes, ser chica, tener una enfermedad médica crónica y la inhibición del comportamiento.

Se puede resumir que la detección precoz se podría hacer con palabras clave: miedo, preocupación y conductas evitativas teniendo en cuenta que para ser un trastorno deben causar un deterioro significativo en la vida personal, familiar, escolar o social

Depresión en la infancia y la adolescencia

La depresión es un trastorno del ánimo constituido por síntomas afectivos, cognitivos y físicos.
La depresión en la infancia se diagnostica con los mismos criterios que en la edad adulta lo cual reviste algunos inconvenientes ya que la depresión infantil tiene algunas particulariedades(7). Se estima que más del 70%(2) de los niños y adolescentes con depresión no son diagnosticados. En parte porque las manifestaciones clínicas son distintas que en la edad adulta. Contribuye también el hecho de que los niños tienen más dificultades para expresar verbalmente su tristeza y emociones. Por otra parte a muchos padres les cuesta creer que un niño pueda tener una depresión. Por estos motivos es necesaria la formación de los profesionales sanitarios en su evaluación.

Se estima que más del 70% de los niños y adolescentes con depresión no son diagnosticados

En la siguiente tabla se resumen los criterios diagnósticos de depresión del DSMV. Deben darse cinco de los siguientes síntomas y persistir dos semanas e implicar un cambio sustancial respecto al estado anterior (uno de los síntomas debe ser ánimo deprimido o pérdida de interés):

  • Ánimo deprimido habitual (tristeza, desánimo, desesperanza); en los niños irritabilidad.
  • Pérdida de interés por las actividades diarias.
  • Pérdida significativa de peso sin hacer dieta, aumento o disminución del apetito.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Agitación o retraso psicomotor.
  • Fatiga o pérdida de energía.
  • Sentimientos de inutilidad o culpa.
  • Ideas de suicidio, preocupaciones, planes, intentos.
  • Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes.
  • El cuadro clínico no se debe a una enfermedad o al consumo de drogas.
  • No hay esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo.
  • No hay ni ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.

Las orientaciones en cuanto al diagnóstico de depresión en la infancia son las siguientes(2):

  • Entrevista clínica que incluya información del medio familiar y escolar.
  • Hay que tener en cuenta que las manifestaciones sintomáticas están marcadas por la edad del niño y que la irritabilidad es más habitual que la tristeza.
  • Es importante buscar síntomas depresivos en los niños que presenten factores de riesgo.
  • La evaluación debe incluir la evaluación de presencia de comorbilidades, en especial trastorno por ansiedad o conducta.
  • Los cuestionarios por sí solos no permiten realizar un diagnóstico. Los más empleados son el CDI ya citado y el BDI (Tabla I).

La irritabilidad aparece como síntoma clave tanto en ansiedad como depresión y otros trastornos en la infancia por lo que su presencia obligue a un diagnóstico diferencial no siempre sencillo(8)(9).

Las recomendaciones para la evaluación de la depresión en pediatría son(2):

  • Los pediatras deben tener formación adecuada para valorar aquellos niños y adolescentes con riesgo de depresión.
  • Ante un niño o adolescente que ha sufrido un acontecimiento vital estresante, en ausencia de otros factores de riesgo, se recomienda que los profesionales de Atención Primaria realicen un seguimiento y fomenten la normalización de la vida cotidiana.
  • En niños con factores de riesgo se debe hacer una búsqueda activa de síntomas depresivos.
  • En la evaluación se debe tener en cuenta siempre el contexto familiar y social.
  • Siempre hay que explorar ideas de suicidio, abuso de alcohol y drogas y antecedentes de acoso escolar o en redes sociales y maltrato.

Caso clínico ilustrativo de depresión en la adolescencia

Motivo de consulta: evaluación psiquiátrica tras intento de suicidio.

Enfermedad actual: adolescente de 15 años con intoxicación medicamentosa voluntaria de paracetamol en rangos de toxicidad, lorazepam y alcohol que mezcla con una batidora, ingiere y después se mete en la bañera con intención de quedarse dormida. Lo hace estando sola en su domicilio. Lo había planificado hacía meses, no se lo había dicho a nadie y en la familia no había la más remota sospecha de tal suceso. No se encuentra ningún acontecimiento precipitante.

Antecedentes personales: hace un año perdió unos 15 kg, se descartó trastorno de la conducta alimentaria, tenía sobrepeso y disminuyó la ingesta porque era víctima de bromas crueles por su peso y conductas sugerentes de acoso escolar. Ese año buscando aceptación por sus iguales inicia consumo de alcohol y cannabis y presenta problemas de conducta en el entorno familiar y escolar, absentismo escolar y repetición de curso. En este año la situación había mejorado de forma notable persistiendo solo los malos rendimientos académicos.

Antecedentes familiares: padres separados con importante conflictiva familiar. Una hermana mayor diagnosticada de TDAH desde primaria y en tratamiento farmacológico.

Exploración psicopatológica: triste, inhibida, intensa desesperanza, anhedonia, llanto espontáneo, sentimientos de soledad, culpa y minusvalía desde hacía meses que no había comunicado, tendencia a la devaluación de sí misma, tenía ideación atolítica desde hacía dos años.

En este caso podemos retrospectivamente interpretar los problemas de conducta y pérdida de peso que tuvo hace un año como un primer episodio depresivo. Los problemas de aprendizaje que tiene y con un antecedente familiar de TDAH recomiendan descartar que ella también lo tenga. Ante un problema de conducta en un adolescente siempre hay que pensar en la existencia de una posible depresión.

Los principales factores de riesgo en la depresión infantil son:

  • Biológicos: genéticos, sexo femenino, edad postpuberal, problemas crónicos de salud.
  • Psicológicos: temperamento negativo, pobres habilidades sociales, orientación sexual.
  • Familiares: enfermedad mental de los padres, conflictos en las relaciones familiares, estilos educativos negativos, abuso y maltrato de cualquier tipo.

Evaluación de la depresión en la infancia y la adolescencia:

  • La principal herramienta es la entrevista clínica.
  • La exploración psicopatológica debe valorar la repercusión de los síntomas en el funcionamiento general del paciente y la presencia de comorbilidades ya que son muy habituales(10).
  • Evaluar el estado del desarrollo y los antecedentes físicos y psíquicos personales y familiares.
  • Hay que evaluar los factores de riesgo y los acontecimientos vitales estresantes.
  • Valorar el riesgo de conductas auto y heteroagresivas.
  • Pueden ser útiles cuestionarios y entrevistas estructuradas o semiestructuradas.

El cribado en atención primaria permite identificar presentaciones atípicas de la depresión en niños con quejas somáticas o alteraciones conductuales más que tristeza

El cribado en atención primaria permite identificar presentaciones atípicas de la depresión en niños con quejas somáticas o alteraciones conductuales más que tristeza. Puede ser una herramienta para prevenir el riesgo de suicidio ya que la depresión es un importante factor de riesgo.

Se recomienda en la última guía clínica actualizada para depresión mayor, el cuestionario PHQ-2 Patient Health Questionnaire-2:

Durante las últimas semanas con qué frecuencia te han molestado cada uno de los siguientes problemas.

  1. Tener poco interés o disfrutar poco haciendo las cosas.
  2. Sentirse desanimado, deprimido o sin esperanza.

Nunca = 0 puntos. Varios días = 1 punto.
Más de la mitad de los días = 2 puntos. Todos o casi todos = 3 puntos.

>3 tiene una sensibilidad del 74% y especificidad del 75% en el diagnóstico de depresión.

Como resumen de todo lo anteriormente expuesto sobre la valoración de la ansiedad y la depresión en la consulta de atención primaria:

  • Los pediatras están en una situación privilegiada para hacerla.
  • El miedo y la preocupación excesiva con conductas de evitación orientan a un diagnóstico de trastorno por ansiedad.
  • La tristeza puede ser difícil de detectar, la irritabilidad, las quejas somáticas repetidas y los problemas de conducta pueden enmascarar una depresión.
  • Es importante saber detectar factores de riesgo.
  • La historia clínica es la mejor herramienta para el diagnóstico.

Tablas y figuras

Tabla I. Sintomatología de la depresión según la edad

Edad

Síntomas

Edad preescolar

  • Irritabilidad
  • Apatía
  • Falta de interés
  • Falta de colaboración con los padres
  • Mímica y gestos tristes
  • Crisis de llanto
  • Anorexia
  • Trastornos del sueño
  • Ansiedad por separación

Edad escolar

  • Expresión triste
  • Llanto
  • Hiperactividad o lentitud motriz
  • Sentimientos de desesperanza
  • Imagen personal deficiente
  • Disminución del rendimiento escolar
  • Dificultades de concentración
  • Cefaleas, gastralgias
  • Apatía
  • Sentimientos de culpa
  • Ansiedad
  • Ideación suicida

Adolescencia

  • Ánimo deprimido o irritable
  • Pérdida de interés o placer
  • Dificultades de concentración
  • Lentitud o agitación psicomotriz
  • Cansancio
  • Anorexia o bulimia
  • Pérdida de peso
  • Trastornos del sueño
  • Sentimientos de inutilidad y desvalimiento
  • Lentitud de pensamiento
  • Dificultad de tomar decisiones
  • Ideas de suicidio
  • Intentos de suicidio
  • Consumo de drogas

Tomada de: Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte. 2ª ed.
Madrid: Narcea, 2008.

 

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  10. Melto TH, Croarkin PE, Strawn JR, McClintock SM. Comorbid Anxiety and Depressive Symtoms in Children and adolescents: a systematic review and Analysis. J. Psychiatr Pract.2016 Mar,22(2):84-98.

 

 

 

Problemas más frecuentes en Ginecología. ¿Qué hacer?


 

Problemas más frecuentes en Ginecología. ¿Qué hacer?

M.J. Rodríguez Jiménez.
Servicio de Ginecología y Obstetricia. H. Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 49-53

 

Resumen

Los motivos de consulta más frecuentes de las adolescentes están relacionados con su ciclo menstrual, las infecciones y su estilo de vida afectiva y sexual. Respecto al ciclo menstrual hay una gran variedad constitucional relacionada por el inicio de la menarquia y los primeros ciclos anovulatorios. En unos casos serán por exceso y en otros por defecto. La dismenorrea constituye un motivo de consulta común ya que altera no pocas veces el ritmo de vida normal de la chica. Las infecciones, en unos casos están relacionadas con la higiene íntima y en otros con la vida sexual y afectiva. La Infecciones de transmisión sexual son motivo de preocupación como problema de salud pública. La demanda de anticoncepción en esta edad nos lleva a valorar la edad legal que permite las relaciones sexuales consentidas a partir de los dieciséis años. Los padres y los profesionales deben estar al corriente de esta normativa. En Medicina de la Adolescencia, estos motivos de consulta son una oportunidad ideal para hacer educación para la salud, promoción de la salud, prevención primaria, valorar los riesgos que se pueden derivar de algunos comportamientos y ofrecer los servicios que la comunidad tiene para atender a los adolescentes.

Palabras clave: Ciclo menstrual; Vida sexual; Vida afectiva; Infecciones sexuales.

Abstract

The most common reasons for consultation of adolescents are related to menstrual cycle, infections and affective and sexual lifestyle. Regarding the menstrual cycle, there is a great physiological variety associated to the onset of menarche and the first anovulatory cycles. In some cases by excess and in others by default. Dysmenorrhea is a common reason for consultation as it often disrupts the girl’s normal life. Infections may be related to intimate hygiene in some cases, and to sexual and affective life in others. Sexually transmitted infections are a public health concern. The demand for contraception leads to assessment of the legal age for consensual sexual relations after sixteen years of age. Parents and professionals must be aware of this regulation. In Adolescent Medicine, these reasons for consultation are an ideal opportunity to perform health education, health promotion, primary prevention, to assess the risks that may arise from some behaviors and to offer the services that the community has to serve adolescents.

Key words: Menstrual cycle; Sexual life; Affective life; Sexual infections.

 

Alteraciones menstruales de la adolescente

La edad media de la primera menstruación o menarquia en la población española es de 12,6 años, por lo que suele ser el pediatra al que se va a consultar, más que al ginecólogo, por alteraciones del ciclo, tanto por exceso como por defecto. La incidencia de dichas alteraciones se relaciona con la existencia de ciclos anovulatorios que constituyen del 55 al 82% de todos los ciclos en los primeros dos años tras la menarquia.

La edad media de la primera menstruación o menarquia en la población española es de 12,6 años

Alteraciones por exceso

Se debe a ciclos anovulatorios en los que el estímulo de los Estrógenos sobre el endometrio sin la oposición de la Progesterona, hace que éste prolifere desordenadamente. Son hemorragias indoloras.

Las alteraciones menstruales por exceso, se debe a ciclos anovulatorios en los que el estímulo de los Estrógenos sobre el endometrio sin la oposición de la Progesterona, hace que éste prolifere desordenadamente

La importancia de las alteraciones del ciclo por exceso es que el sangrado, por su intensidad o por su persistencia en el tiempo, puede dar lugar a anemia e incluso necesidad de transfusión. Debido a que la patología orgánica es excepcional en la adolescencia, la mayoría de las metrorragias en la adolescente son funcionales. Su diagnóstico se basa en la anamnesis, exploración y analítica.

En cuanto a la anamnesis, además de edad de la menarquia, tipo y duración del ciclo y tiempo de evolución de las alteraciones, es interesante preguntar por antecedentes de epistaxis, gingivorragias o antecedentes familiares de enfermedades sistémicas (lupus, diabetes) o de la coagulación.

En la exploración física valoraremos el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, el estado nutricional y la palidez.

La exploración ginecológica mediante tacto vaginal no es preceptiva. Es aconsejable realizar una analítica completa que nos informe de la repercusión hemodinámica del sangrado y del estado de la coagulación para descartar la existencia de una discrasia sanguínea que haya pasado desapercibida hasta entonces. No es necesario realizar estudios hormonales.

Tratamiento de las alteraciones por exceso

Las metrorragias de la adolescente no siempre necesitan tratamiento médico y, al ser debidas en su mayoría a una inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, suelen mejorar espontáneamente.
Lo importante es valorar la repercusión que tienen en la joven y vigilar la evolución del cuadro.

Las metrorragias de la adolescente no siempre necesitan tratamiento médico

En el caso de metrorragias o ciclos irregulares que no tengan repercusión hemodinámica, tranquilizar a la paciente, aconsejar medidas higiénico dietéticas como reposo los días de mayor sangrado o alimentos ricos en hierro, y controlar cada 3 meses la evolución de las reglas.

Si las metrorragias causan anemia, además de un suplemento con hierro, las pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento personalizado en el que existen varias posibilidades.

  • Inhibidores de las síntesis de prostaglandinas

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) actúan inhibiendo la ciclooxigenasa y desviando la síntesis de prostaglandinas a la vía del tromboxano provocando vasoconstricción y aumento de la agregación plaquetaria. Los más utilizados son el ácido mefenámico, el naproxeno y el ibuprofeno. Con ellos se consigue una disminución del sangrado del 35% y como efecto colateral pueden mejorar la dismenorrea. No existen datos que demuestren la superioridad de uno u otro AINE en la reducción del sangrado. Sus efectos secundarios más importantes son los digestivos.

  • Antifibrinolíticos

La actividad fibrinolítica es el resultado del balance entre factores activadores e inactivadores del plasminógeno. El ácido tranexámico (Amchafibrin) provoca un bloqueo enzimático sobre los activadores del plasminógeno. Su uso por vía oral a dosis de 1gr /8hs reduce la pérdida sanguínea en un 50%. En los casos de sangrado agudo puede ser administrado por vía intramuscular o intravenosa. En la valoración sobre el riesgo de tromboembolismo venoso, hay un discreto aumento del mismo, pero sin significado estadístico; por ello no se aconseja mantener el tratamiento más de 5 días seguidos.

  • Tratamiento médico hormonal

Estaría indicado en aquellos casos en los que precisemos una respuesta más eficaz al tratamiento, bien porque la anemia sea grave o los episodios de sangrado especialmente intensos. Para ello disponemos de:

  • Compuestos hormonales combinados no anticonceptivos (Progyluton): se toman durante 21 días. Con ellos conseguimos una regla al mes y de duración normal, pero la cantidad no la modifican mucho (35-50%). Su ventaja es que el E que contienen no es sintético sino natural.
  • Anticonceptivos combinados: si necesitamos disminuir mucho la cantidad de sangre, o sospechamos que la joven tiene relaciones sexuales, es el tratamiento de elección. Reducen 70%.
  • Anticonceptivos sólo con gestágeno: puede utilizarse por vía oral o en forma de implante. Aunque al principio con este tratamiento pueda existir un patrón de sangrado irregular, se consigue una disminución mayor del 50% en la cuantía del mismo e incluso la amenorrea.

Alteraciones por defecto: amenorreas

En las alteraciones por defecto lo importante es diferenciar si se trata de una amenorrea primaria relacionada con patología orgánica o un retraso constitucional o secundaria a enfermedades sistémicas o endocrinas.

En las alteraciones por defecto lo importante es diferenciar si se trata de una amenorrea primaria relacionada con patología orgánica o un retraso constitucional o secundaria a enfermedades sistémicas o endocrinas

Se habla de amenorrea primaria ante la ausencia de menarquia a los 14 años acompañada de falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o a los 16 años, si éstos se han desarrollado adecuadamente.

La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante 6 o más meses en una joven que ya la tenía, habiendo descartado gestación.

La causa de una amenorrea puede ser orgánica, por malformaciones de tracto excretor o del útero (siempre provocan amenorrea primaria), por alteración del funcionamiento del ovario o bien de origen central, por alteraciones en hipófisis o hipotálamo.

En la amenorrea primaria la anamnesis debe recoger datos sobre el desarrollo puberal de otros miembros de la familia, porque la causa más frecuente es el retraso constitucional. Valoraremos los caracteres sexuales secundarios, el peso y talla, la existencia de galactorrea, el tamaño del tiroides y los signos de hirsutismo. Exploraremos los genitales externos, comprobando la permeabilidad del himen.

La amenorrea secundaria, descartando patología tiroidea o hiperprolactinemia, va a ser de origen central (lo más frecuente) o por anovulación. Mediante la anamnesis y la exploración descartaremos en primer lugar un embarazo, valoraremos el estado nutricional de la paciente mediante determinación del índice de masa corporal (IMC) y buscaremos signos de androgenización como acné, alopecia y presencia de vello en pezón, surco intermamario o línea alba.

Las pruebas analíticas deben incluir la determinación de hormonas tiroideas (para descartar hipo o hipertiroidismo como causa de amenorrea), prolactina (una hiperprolactinemia funcional o debida a tumor hipofisario causa amenorrea con o sin galactorrea), estrógenos, progesterona y andrógenos (para valorar producción ovárica) y LH y FSH (que en el caso de estar elevadas hablarían un fallo ovárico y de ser bajas, de una amenorrea de causa central).

Dismenorrea

Uno de los motivos más frecuentes de consulta es el dolor menstrual. Dado que la dismenorrea primaria sólo se presenta en los ciclos ovulatorios, la historia clínica suele iniciarse 6-12 meses tras la menarquia, cuando la ovulación empieza a regularizarse.

La dismenorrea primaria sólo se presenta en los ciclos ovulatorios, la historia clínica suele iniciarse 6-12 meses tras la menarquia, cuando la ovulación empieza a regularizarse

El dolor en la dismenorrea en general es de tipo espasmódico, más intenso en hipogastrio y que puede irradiarse hacia atrás y los muslos. Se inicia unas horas antes de la menstruación y alcanza su acmé en el 1º día de la regla. El cuadro puede durar desde unas horas hasta 2-3 días y en más de la mitad de los casos se acompaña de náuseas o vómitos (89%), astenia (85%), diarrea (60%), mareo, cefalea (60%).

Tratamiento de la dismenorrea

Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (AINE) constituyen el primer peldaño del tratamiento. La administración se realiza durante los 2 o 3 primeros días de la regla, no habiéndose comprobado la utilidad de su toma en días previos. Para valorar su eficacia es necesario mantener los tratamientos 5-6 meses e incluso cambiar de uno a otro compuesto hasta conseguir el más eficaz para cada paciente.

Cuando a pesar de ellos persiste el dolor, está indicado el tratamiento con un anticonceptivo, con el que mejorará el dolor menstrual hasta en el 90% de los casos.

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis es una de las quejas ginecológicas más comunes que se presentan en las adolescentes. Vulvovaginitis es, por definición, inflamación de la vulva y la vagina, y en la adolescencia suelen tener una causa específica. Los síntomas típicos son la irritación vulvar que puede incluir ardor y picor con o sin aumento del flujo vaginal. Las infecciones vaginales más comunes en la adolescencia incluyen micosis, vaginosis bacteriana e infecciones de transmisión sexual (ITS).

Las infecciones vaginales más comunes en la adolescencia incluyen micosis, vaginosis bacteriana e infecciones de transmisión sexual (ITS)

En el examen genital externo, se debe inspeccionar la piel para detectar eritema, irritación, verrugas genitales o ulceraciones y cualquier signo de trauma. Un examen con espéculo es útil para evaluar el flujo vaginal, ya que la naturaleza del flujo puede ayudar a identificar la etiología.

  • Leucorrea fisiológica: las adolescentes suelen mostrarse preocupadas por la secreción vaginal de color blanco claro, no maloliente y crónico. La leucorrea fisiológica es normal, por lo que se recomienda tranquilizarla. Evitar los irritantes y mantener una buena higiene vulvar, con cambio de braguita si es necesario.
  • Infección por hongos: suele ser causada por Candida albicans. Los síntomas de presentación generalmente incluyen un flujo vaginal blanco espeso, similar a leche cortada, purito vaginal, eritema, malestar y disuria. Las cándidas vulvovaginales se tratan típicamente con azoles tópicos u orales que tienen una eficacia similar y una eficacia del 80-90%.
  • Vaginosis bacteriana: es una infección polimicrobiana que produce un cambio en la flora vaginal con una disminución del lactobacilo productor de peróxido de hidrógeno y un crecimiento excesivo de organismos anaeróbicos facultativos. No es una infección de transmisión sexual.
    Clínicamente se presenta como una leucorrea grisácea con olor a pescado. El tratamiento se realiza mediante metronidazol, clindamicina o cloruro de decualinio (Fluomizin).

Infecciones de transmisión sexual en adolescentes

Las ITS son frecuentes entre los adolescentes. En Estados Unidos, los estudios de vigilancia epidemiológica sugieren que aproximadamente el 50% de las infecciones se diagnostican en adolescentes y jóvenes, esto es entre los 15 y los 24 años. Y que aproximadamente 1 de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS.

En EE.UU. una de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS

También son frecuentes las recurrencias: el 40% de las infecciones por clamydias y gonococos afectan a adolescentes previamente infectados por esos microorganismos. Y esa proporción va en aumento. Muchos adolescentes se reinfectan pocos meses después de una infección ya tratada. Y hay que tener en cuenta que la adquisición de ITS repetidas es un factor de riesgo para la infección por VIH. En los adolescentes la transmisión sexual es la principal vía de contagio de VIH.

Existen varios factores que hipotéticamente contribuyen a que los adolescentes sean más susceptibles de adquirir una ITS.

Biológicos

  • Ectopia cervical. De forma fisiológica, la inmadurez cervical se manifiesta como un área de ectopia con epitelio columnar. Este parece ser mas susceptible que el epitelio escamoso a la colonización por gérmenes como N. gonorrea, C. trachomatis y HPV.
  • Inmadurez inmunológica: hay estudios que demuestran en las adolescentes niveles de IgA secretora menores a nivel del moco cervical que en las adultas.
  • Microbioma vaginal: la susceptibilidad también se puede ver influenciada por la composición de la flora vaginal.

Conductuales

Son más importantes que los biológicos a la hora de describir el riesgo de adquisición de ITS.

Los condicionantes conductuales en adolescentes son más importantes que los biológicos a la hora de describir el riesgo de adquisición de ITS

  • Inicio precoz de la actividad sexual: en estudios americanos se comprobó que el 29% de las adolescentes sexualmente activas tenían test positivo para clamydias y que la máxima prevalencia se daba en las de 14 años.
  • Múltiples parejas, nuevas parejas o parejas con múltiples parejas.
  • Uso inconsistente de los preservativos, especialmente entre las parejas “estables”.
  • Consumo de alcohol o sustancias.
  • Grupo de pares: influye fuertemente. A la vez que se independiza de los padres, el adolescente se identifica con los pensamientos, valores y sentimientos del grupo, aunque progresivamente se van diferenciando las necesidades propias. Puede ser un modelo positivo de influencia o negativo.

Anticoncepción en la adolescencia

Desde la reforma del Código Penal en el año 2015 la edad mínima para tener relaciones sexuales consentidas se ha fijado en los 16 años. Ello puede llevar a plantear dudas sobre cuál debe ser la actuación médica ante la demanda de anticonceptivos.

Desde la reforma del Código Penal en el año 2015 la edad mínima para tener relaciones sexuales consentidas se ha fijado en los 16 años

Las recomendaciones desde la perspectiva legal serían las siguientes:

  1. Mantener la entrevista clínica con la menor y realizarle el asesoramiento anticonceptivo que corresponda para evitar incurrir en la desatención.
  2. Informar objetivamente a la menor de la situación legal que se produce, es decir, de que el Código Penal fija la edad para consentir las relaciones sexuales en los 16 años cumplidos y las implicaciones que esto puede tener para la otra parte.
  3. Informarle de que, como consecuencia de la normativa anterior, para instaurar un tratamiento anticonceptivo se aconseja venir con alguno de sus padres o representantes legales para que lo consientan.

Preservativo masculino

Es el método anticonceptivo más utilizado por los adolescentes. El preservativo no tiene contraindicaciones, no precisa supervisión médica y es asequible. Sus inconvenientes principales radican en que ambos miembros de la pareja han de estar muy motivados para utilizarlo, en la necesidad de negociarlo y en usarlo correctamente.

El preservativo no tiene contraindicaciones, no precisa supervisión médica y es asequible

Su uso, asociado a la anticoncepción hormonal o al dispositivo intrauterino (Doble método), ofrece una elevada seguridad anticonceptiva y de protección frente a las ITS, lo que lo hace especialmente indicado en la adolescencia.

No debemos presuponer que lo sepan utilizar. Hay que instruirlos/as en un uso correcto (p. ej., aprender a colocarlos en modelos anatómicos, y animar a los varones a ponerse uno antes de iniciar las relaciones coitales para habituarse). En los adolescentes que ya lo utilizan, hay que preguntar sobre su uso en todos los coitos y su colocación adecuada a lo largo de todo el coito.

El miedo a la disminución del placer sexual, las dificultades para negociarlo con la pareja, la falta de información y la asociación de su empleo con relaciones sexuales promiscuas son aspectos que condicionan su utilización y que el profesional de la salud deberá prever y negociar.

Anticonceptivo hormonal

Para la prescripción de este método se deben recabar datos sobre:

  • Antecedentes familiares y personales: anamnesis orientada a descartar factores de riesgo: antecedentes familiares de patología trombótica o vascular en <45 años.
  • Edad de menarquia, tipo menstrual, enfermedades ginecológicas, embarazos o abortos…
  • Hábitos tóxicos.
  • Examen clínico y determinaciones analíticas: no son imprescindibles. Solo es necesario la toma de tensión arterial y pesar a la joven.

La medicalización excesiva de la anticoncepción puede ser disuasoria para el acercamiento del adolescente a los servicios.

La medicalización excesiva de la anticoncepción puede ser disuasoria para el acercamiento del adolescente a los servicios

Ante la gran diversidad de anticonceptivos hormonales combinados que existen en el mercado, en la adolescente debemos elegir:

  • Dosis de estrógeno media: 30 o 35 microgramos de etinilestradiol.
  • Gestágeno de mayor seguridad: son los compuestos que contiene levonorgestrel o norgestimato.
  • Gestágenos de acción antiandrogénica: en aquellas jóvenes con acné o hirsutismo se optará por los compuestos de ciproterona, espironolactona, clormandinona o dienogest.
  • Menor impacto económico: actualmente están financiados los compuestos de levonorgestrel, norgestimato y dienogest.

Los anticonceptivos hormonales combinados se encuentran en forma de píldoras, anillo vaginal (mensual) o parche transdérmico (semanal).

La eficacia de los anticonceptivos sólo con gestágeno es muy alta y, además, disminuye la incidencia de dismenorrea. Está especialmente indicada en las adolescentes que presenten contraindicaciones a los estrógenos. Su principal inconveniente radica en los posibles cambios del patrón de sangrado, por lo que las adolescentes deberán estar muy bien informadas sobre ellos y aceptarlos (sangrado frecuente, sangrado infrecuente, ausencia de sangrado, manchado intermenstrual).

 

 

 
 


Estilos educativos, conflictos familiares e intervención en el trastorno negativista desafiante: actuación profesional


 

Estilos educativos, conflictos familiares e intervención en el trastorno negativista desafiante: actuación profesional

L. Rodríguez Molinero(*), J.A. López Villalobos(**).
(*)Pediatra. Doctor en Medicina. Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Consulta de Adolescencia. Hospital Campo Grande. Valladolid. (**)Psicólogo Clínico. Doctor en Psicología. Complejo Hospitalario de Palencia.

 

Adolescere 2019; VII (2): 41-48

 

Resumen

Los conflictos (C) entre personas nos acompañarán a lo largo de la vida. No es posible vivir sin conflictos. Lo importante no es tener conflictos, sino saber resolverlos de forma eficiente. En este artículo vamos a tratar aquellos relacionados con los integrantes de la familia, sobre todo los derivados de los padres con los hijos. El objetivo es relacionar los estilos educativos (EE) con los C. Se describen clásicamente varios EE: autoritario, permisivo sobreprotector y asertivo-democrático (AD). Cada uno tienen sus fortalezas y debilidades. El AD es el que presenta mas evidencias de llevar la resolución de conflictos a buen término por saber plantear la comprensión del otro y respetar los derechos de cada uno, teniendo como objetivo que ganen todos. El trastorno negativista desafiante (TND) es unos de los problemas que más altera la paz familiar. Corregir esta conducta desadaptada del adolescente, exige a los padres y profesionales un entrenamiento y una colaboración intensa.

Palabras clave: Educación; Conflictos familiares; Estilo educativo; Trastorno negativista desafiante.

Abstract

Conflicts (C) between people will accompany everyone throughout life. It is not possible to live without C. The relevance is not to have C, but to know how to solve them efficiently. In this article we will deal with those related to members of the family, especially those derived from parents with their children. The objective is to relate educational styles (ES) with C. Several ES are classically described: authoritarian, permissive, overprotective and assertive-democratic (AD). Each one has its strengths and weaknesses. AD has more evidence of arrival of C resolution to a successful conclusion by allowing comprehension of the other perspective/s, respecting the rights of eachother, and aiming for everyone´s gain. Oppositional defiant disorder is one of the problems that alters family peace the most. To correct this maladjusted behavior of the adolescent, parents and professionals require intense training and collaboration.

Key words: Education; Family conflicts; Educational style; Oppositional defiant disorder.

 

Introducción

Los diferentes cambios acaecidos en España en el último cuarto de siglo han modificado la manera de entender el malestar y las relaciones médico-paciente. Desde un punto de vista social nos hemos encontrado cambios en los modelos familiares, inmigración, crisis políticas, tolerancia de homosexualidad, aumento de familias de hecho…. Respecto a la familia, baja nupcialidad, baja natalidad, incorporación de la mujer al mercado de trabajo, control de natalidad, cambios en los roles de género, creciente número de rupturas, las dificultades de conciliación de la vida laboral…. En lo tocante a la educación: cambio de leyes en cada legislatura… Estas transformaciones sociales han afectado a la estructura, funcionalidad y dinámicas familiares, han dado lugar a conflictos frecuentes que son motivo de consulta por la alteración de la convivencia y la paz familiar. Y todo ello afecta al bienestar y salud de la familia, y, por supuesto, a los adolescentes, influidos por la presión propia de su desarrollo, la ambiental, las exigencias académicas y los pocos recursos asistenciales(1).

Estas transforma-ciones sociales han afectado a la estructura, funcionalidad y dinámicas familiares, han dado lugar a conflictos frecuentes que son motivo de consulta por la alteración de la convivencia y la paz familiar

La Atención Primaria de salud, tiene como uno de sus objetivos la prevención primaria, la educación para la salud y la promoción de la salud. La puericultura es una faceta olvidada en nuestro sistema nacional de salud, por haberse centrado excesivamente en el modelo asistencial biomédico y apenas contemplar el biopsicosocial, que es donde vamos a encontrar los conflictos familiares. “Los pediatras somos y posiblemente por mucho tiempo seremos los médicos de niños de familias en crisis, en disolución o reconstrucción; somos y seremos los primeros en advertir las negligencias o abusos a que son expuestos los niños”. (Malamud, 2010). Por tanto, recordemos que la puericultura como disciplina científica se encarga del desarrollo saludable y de la crianza de los niños, y propone que adquieran las herramientas necesarias para integrarse con éxito en la sociedad.

La puericultura es la disciplina científica que se encarga del desarrollo saludable y de la crianza de los niños, y propone que adquieran las herramientas necesarias para integrarse con éxito en la sociedad

Los conflictos familiares

La Real Academia de la Lengua define conflicto como “coexistencia de tendencias contradictorias en el individuo, capaces de generar angustia y trastornos neuróticos”. En otra acepción, se refiere a “apuro, situación desgraciada y de difícil salida”.

Por familia se entiende “grupo de personas emparentadas entre sí que viven juntas, lo que lleva implícitos los conceptos de parentesco y convivencia”. Si partimos de estas definiciones, los conflictos familiares son aquellos que surgen entre los diferentes miembros que integran la familia.

Los elementos que constituyen la familia nuclear son padres e hijos. Los conflictos se pueden producir entre los padres, entre los hijos (hermanos) o entre padres e hijos. En este seminario nos vamos a referir principalmente a los que surgen entre padres e hijos. Los conflictos entre padres son en sí mismos motivo de reflexión, aunque tienen mucho que ver con los otros conflictos.

A la familia, como grupo social que es, es imposible aislarla de lo que pasa en su entorno, sea éste la familia extensa, la comunidad de vecinos, el barrio etc. Por esto, estamos obligados a hacer un esfuerzo por centrarnos en lo estrictamente familiar, como algo más perentorio desde el punto de vista clínico.

Los conflictos son, según la definición, pues, situaciones en las que las partes se ven incompatibles. Van a surgir en muchos momentos de la vida de la familia, y si se resuelven bien, forman parte de los aprendizajes de todos los miembros, y especialmente de los hijos, que van adquiriendo las habilidades necesarias para la vida extrafamiliar. Esas son las ventajas. Es a los padres a quienes corresponde adquirir capacidades y entrenamiento en la resolución de conflictos (RC), y a quienes se les exige una revisión de sus fortalezas y debilidades en sus propias biografías. Además, estas reflexiones nos conducen a comprender la evolución social en cuanto a hábitos, costumbres, modas y valores, de forma que aquello que otras generaciones vivieron en su infancia no se puede entender ni corregir con las herramientas que entonces daban resultados.

Los conflictos forman parte de los aprendizajes de todos los miembros, y especialmente de los hijos, que van adquiriendo las habilidades necesarias para la vida extrafamiliar

Las influencias sociales en los aprendizajes son más potentes en la actualidad que en décadas anteriores. La importancia de la RC radica en que éstos tienen tendencia a ir aumentando como una bola de nieve si no se afrontan, lo que hace cada vez más difícil su solución. Se calcula que entre el 18 y el 23% de las familias con adolescentes (Parra y Romero 2002) han tenido conflictos con ellos.

La pediatría en nuestro sistema atiende al recién nacido hasta su adolescencia, entre los 14 y los 16 años, que es la edad en que administrativamente termina su cometido. Los conflictos más frecuentes y en los que los padres sienten más dificultades se producen precisamente a partir de la pubertad, cuando se inicia una eclosión biopsicosocial para la que no sirven los criterios utilizados con lactantes, preescolares o escolares.

Las causas por las que se desencadenan los conflictos pueden ser derivadas de la estructura familiar (familias autoritarias, permisivas), culturales (mitos, símbolos, ideas predominantes), conductuales (impulsividad, reacciones agresivas), informativas (conocimientos o habilidades), comunicativas (sobre todo derivadas de la expresión de las emociones o sentimientos), o de roles (de autoridad, poder)(2).

Los estilos educativos

Los estilos educativos de la familia tienen mucho que ver con la forma de RC. Se describen distintos estilos educativos: autoritario, permisivo, sobreprotector y democrático o asertivo. Todos tienen ventajas e inconvenientes a la hora de RC(3).

Desde el punto de vista del autoritarismo, se describen algunas características: los padres imponen normas de manera rígida. El castigo se usa con frecuencia como técnica de modificación de conducta. No se tienen en cuenta los sentimientos ni las necesidades de los hijos; no se deja que los hijos se expresen, etc. El estilo autoritario produce sentimientos negativos en los padres y los hijos, y da lugar en éstos últimos a la falta de motivación para seguir las normas.

La familia de estilo permisivo o negligente también tiene inconvenientes considerables: los padres acceden a los deseos e intereses de los hijos, con lo que son los hijos quienes dominan la situación. Esto produce sentimientos negativos en los padres y sensación de pérdida de control familiar. Genera en los adolescentes falta de respeto a las normas, baja tolerancia a la frustración y problemas de conducta y autocontrol.

El estilo sobreprotector: cuando se utiliza la evitación como estrategia para RC, los deseos y necesidades no son tenidos en cuenta, ya que los padres intentan evitar el diálogo mediante la huida y el abandono. Los problemas no se resuelven y la comunicación se va cerrando. Produce sentimientos negativos en los padres y en los adolescentes.

Las situaciones descritas, autoritarismo, permisividad o evitación, no terminan de resolver adecuadamente nuestros conflictos, porque se plantea el problema como ganar/perder, y siempre hay alguien que pierde. Debemos buscar estrategias que funcionen mejor y favorezcan el desarrollo integral de cada miembro de la familia. Hay que lograr que ganen todos. Se puede mejorar si se trabaja conjuntamente, ya que los intentos de RC por los sistemas anteriores fracasan.

En la resolución de conflictos familiares con adolescentes forma parte el criterio educativo. Hay que tener en cuenta dos aspectos: uno: que hay una relación educativa en la que hay una autoridad y un educando que obedece, participa y discute. Y otro: que existe una asimetría de roles en la que una parte tiene autoridad sobre la otra(4).

En la resolución de conflictos familiares con adolescentes forma parte el criterio educativo

Cuando hablamos de la negociación como la mejor estrategia de RC no nos referimos a lo que se entiende como tal en el mundo del mercado, sino en el de la educación que se ha descrito. La “negociación” exige tener en cuenta algunos fundamentos: mantener un buen canal de comunicación que permita comprender otros puntos de vista para definir posibles soluciones, llegar a acuerdos y hacer una evaluación y un seguimiento.

La “negociación” no es tarea fácil, pero es la única forma de mejorar el bienestar de las personas en conflicto, objetiva y subjetivamente.

Negociar supone valorar las necesidades, deseos y objetivos de los otros miembros de la familia. Todos somos capaces en mayor o menor medida de identificar las emociones de los demás. Y también somos capaces de comunicar una misma idea de formas diferentes. La valoración de los sentimientos de otros, y la expresión sosegada de las ideas propias nos genera emociones y sentimientos que juegan un papel importante en la RC. Es importante no transmitir solo emociones negativas.

Negociar supone valorar las necesidades, deseos y objetivos de los otros miembros de la familia

Principales motivos de conflicto con adolescentes

  • Las amistades.
  • Las tareas de la casa.
  • Los horarios de llegada y salida.
  • El tiempo dedicado al estudio.
  • El rendimiento académico.
  • El dinero para sus gastos, tiempo libre, consumos…
  • El tiempo dedicado a las nuevas tecnologías (Tics).
  • La sexualidad.
  • Los planteamientos de futuro.
  • El sistema de valores, religiosidad, ideas políticas…
  • Las relaciones con los hermanos(5).

Resolución y abordaje

Con los conflictos podíamos crear ambientes familiares que generen un ambiente educativo y eviten o atenúen la aparición de conflictos. Clínicamente, prevención primaria es aquella que evita la aparición de un proceso. Con los conflictos podíamos crear ambientes familiares que generen un ambiente educativo y eviten o atenúen la aparición de conflictos: hacer participar a los adolescentes en las decisiones familiares, aprovechar los encuentros o reuniones de la familia para comentar los problemas diarios, fomentar el lenguaje libre de juicios o acusaciones y evitar las riñas; reconocer que los discursos y monólogos de padres a hijos muchas veces sobran; crear ambiente familiares divertidos y relajantes que hagan experimentar los valores de la familia.

Con los conflictos podíamos crear ambientes familiares que generen un ambiente educativo y eviten o atenúen la aparición de los mismos

Si a pesar de todo, los padres perciben los conflictos en la familia, es necesario saber qué hay que hacer y qué no hay que hacer. No es recomendable una actitud de hostilidad, ni de negación, ni acostumbrarse a convivir con el conflicto, ni evitar afrontarlo y buscar la solución, ni ceder a las exigencias o chantajes.

Lo recomendable, a la luz de todas experiencias y evidencias como mejor actitud para RC es:

  1. Mantener una vía de comunicación que permita mostrar al adolescente nuestro cariño y ternura.
    Si no somos capaces de mantener esta vía de comunicación, es imposible hacer creíbles los deseos de solución. Aquí, comunicación no es estar informado del conflicto, sino transmisión recíproca de afecto, emociones y sentimientos. Esta condición es la que permite una empatía eficaz. Todos somos capaces de ser más o menos empáticos. Lo aprendemos en la familia, y es lo que facilita las relaciones interpersonales. Es esta empatía la que constituye la base para resolver conflictos de forma eficaz e inteligente, y además es fuente de justicia y solidaridad.
  2. Si es posible, buscar la complicidad de otros miembros de la familia menos involucrados en los conflictos que nos conciernen.
  3. Ser asertivos expresando sentimientos, emociones, opiniones y pensamientos en el momento oportuno sin molestar ni agredir a los demás para defender los propios intereses.

    La asertividad también se aprende. Dependiendo de cómo sea la familia, el adolescente aprenderá a comportarse de una forma u otra. Se trata de defender los propios derechos sin despreciar los del otro. Algunos ejemplos nos pueden ayudar a entenderlo: cuando alguien nos quiere vender algo que no necesitamos, cuando defendemos nuestras ideas, cuando rechazamos una invitación inoportuna o molesta…

    La asertividad también se aprende. Dependiendo de cómo sea la familia, el adolescente aprenderá a comportarse de una forma u otra

    Es necesario dejar claro al adolescente o niño que no es posible agradar a todo el mundo; que siempre habrá dificultades en los núcleos diarios de convivencia; que es imposible no tener conflictos, pero que lo importante es saber resolverlos. Que cuando tenga conflictos en casa o con amigos o compañeros, debe contener los sentimientos de rabia o de frustración, y buscar la solución mejor para todos. No es buena actitud ceder y agradar a los demás cuando somos nosotros los perjudicados. En los conflictos familiares bien resueltos hay que dejar claro que no hay perdedores, sino que salen ganando todos, la familia.

  4. Saber negociar para abordar los conflictos con imaginación de forma abierta y manteniendo el papel de padres flexibles y comprensivos. Es actualmente la mejor forma de RC. Negociar exige unas condiciones a las que no estamos acostumbrados en una sociedad competitiva, de ganadores y perdedores. Para empezar, tiene que haber una predisposición a escuchar y dialogar, y una cierta intención de llegar a un acuerdo: explicar lo que queremos conseguir y lo que estamos dispuestos a ofrecer. La negociación se puede hacer en casa entre los padres e hijos o entre hermanos, pero también en la consulta, buscando momentos en que podamos dedicar tiempo suficiente. Cuando hablamos del sistema público de salud, no es fácil, pero tampoco imposible(6).

De forma didáctica y esquemática podemos enumerar algunos requisitos para la negociación:

  1. Buscar un espacio y un tiempo idóneos, sin prisas y sabiendo que el encuentro se puede alargar. La paciencia es una virtud imprescindible en estos casos.
  2. Utilizar un lenguaje educado, respetuoso y positivo, que mida el valor de las palabras, evitando juicios y opiniones que puedan dar al traste con la negociación. El respeto aquí toma todo su valor.
  3. A los padres, como adultos, se les exige mejor actitud, y reconocer que las respuestas de los hijos serán las que han aprendido a lo largo de su vida y, por lo tanto, que tienen que ver con las de los propios padres. A los hijos se les exige aprovechar la oportunidad de aprender a pensar en las causas de los conflictos y sus posibles soluciones. El egocentrismo y la inmadurez neurológica del adolescente pueden constituir un obstáculo importante.
  4. Escuchar a cada uno para intentar comprender, sabiendo diferenciar entre comprender y estar de acuerdo.
  5. Cada parte debe ceder o dar algo con flexibilidad.
  6. Finalmente, si se ha llegado a algún acuerdo, es necesario formalizarlo, en el contexto clínico, que es el que nos ocupa, con un compromiso verbal. En las ocasiones en que se produzca un incumplimiento de lo pactado, hay que valorar las causas y considerar otra nueva negociación tantas veces como sea necesario, para demostrar que por encima de todo están la familia y el cariño.
    La experiencia demuestra que esta actitud suele ser más beneficiosa que la rigidez y la persistencia del conflicto.

Algunos casos clínicos:

  1. “Roberto quiere volver a casa a las dos de la madrugada porque cree que es mayor para ello y sus amigos también lo hacen. Eso no gusta al padre. Una vez que ambos han expresado sus posturas, se puede negociar, ofreciendo algo que quiere el hijo a cambio de algo que quiere el padre: tu vuelves a las dos, y a cambio haces tu habitación esta semana todos los días”.
  2. “Ana de 13 años sale con Rafael de 16 años. La madre se opone a que salgan. Si no me dejas salir con Rafa, serás culpable de lo que pase”.
  3. “Lucía (14 años) sale con Juan (15 años) desde el verano último. Los padres son amigos. Esta Navidad va a venir a su casa a pasar unos días. Juan quiere dormir con Lucía pero los padres se oponen organizando una discusión importante”.
  4. “Si no me das más propina, lo robaré”.

Intervención en el Trastorno Negativista Desafiante (TND)

Diagnóstico. Según la CIE-11(9) el trastorno negativista desafiante (TND) se define como un patrón persistente de comportamiento marcadamente desafiante, desobediente, provocativo o rencoroso que ocurre con más frecuencia de la observada en individuos de edad y nivel de desarrollo comparable.
En la misma línea el DSM-5(10) clasifica el TND en el epígrafe de los trastornos disruptivos del control de impulsos y de la conducta y lo define como un patrón de enfado / irritabilidad, discusiones / actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses y se manifiesta durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea su hermano. Para que se considere un trastorno es necesario que cause un malestar significativo a la persona que lo padece o a otras personas de su entorno social o debe tener un impacto negativo en las áreas social, educativa u otras áreas importantes. Se establece la gravedad del trastorno en función de la extensión de los síntomas a uno (leve), dos (moderado) o tres o más entornos (grave). Se trata de un trastorno que se presenta como un patrón de comportamiento estable durante un periodo de tiempo, con afectación clínicamente relevante y que no se reduce a rabietas episódicas.

El trastorno negativista desafiante (TND) se define como un patrón persistente de comportamiento marcadamente desafiante, desobe-diente, provocativo o rencoroso que ocurre con más frecuencia de la observada en individuos de edad y nivel de desarrollo comparable

Prevalencia. La prevalencia en nuestro contexto ofrece cifras de un 4.5% (IC95% 2.9-5.4) cuando la investigación se realiza sobre el criterio de los profesores(11) o de un 5.6% (IC95% 4.2-7.0) si se centra sobre el criterio de los padres(12). En ambos estudios epidemiológicos los casos con TND presentan significativamente peores resultados académicos (resultados académicos globales, lectura, matemáticas y expresión escrita) y peor conducta en clase (relación con compañeros, respeto a las normas, destrezas de organización, realización de tareas académicas e interrupción de la clase) que los controles(11-12).
Los autores concluyen que en función de la prevalencia, inicio precoz, persistencia de síntomas y disfunción social y escolar del TND, es necesario un diagnóstico temprano e intervención preventiva.

La prevalencia en nuestro contexto ofrece cifras de un 4.5% (IC95% 2.9-5.4) cuando la investigación se realiza sobre el criterio de los profesores o de un 5.6% (IC95% 4.2-7.0) si se centra sobre el criterio de los padres

Comorbilidad. El TND presenta una demanda clínica relevante(13) y tiene comorbilidad frecuente con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno disocial (TD) y trastornos emocionales(10). Existen referencias sobre el hecho de que TND y trastornos de conducta están muy relacionados en el sentido de que el primero pudiera ser una forma leve o precursor del segundo y comparte algunos rasgos clínicos, sin embargo también tenemos referencias que aluden al TND como un trastorno con entidad propia con factores genéticos y socioculturales diferentes(12-13). Fuera como fuese, tenemos constancia mediante estudios longitudinales sobre el hecho de que los niños con problemas de conducta tiene más probabilidades cuando llega a adultos de cometer actos delictivos, abusar de drogas, sufrir ansiedad o depresión, intentar suicidarse, tener múltiples parejas sexuales, manifestar violencia y tener hijos prematuramente(14). En la misma línea también se ha observado que las variables sexo varón, presencia de comorbilidad, perfil intelectual más limitado, menor nivel educativo de las madre y repetir curso incrementa significativamente la probabilidad de trastornos de conducta(13).

El TND tiene comorbilidad frecuente con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno disocial (TD) y trastornos emocionales

Tanto por las cifras de prevalencia como por la repercusión individual, social o familiar del TND y por su pronóstico, parece necesario la intervención preventiva y/o su tratamiento mediante técnicas con eficacia demostrada.

Diagnóstico diferencial. De forma previa a su tratamiento resulta relevante un diagnóstico diferencial con otros trastornos como TDAH, trastornos por ansiedad o depresión, bipolaridad, trastornos de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno explosivo intermitente, ansiedad social o discapacidad intelectual(10). El diagnóstico diferencial y/o la valoración de la posible comorbilidad permitirá un tratamiento eficaz.

Evaluación. Un elemento clave para la intervención psicológica es la presencia de una adecuada evaluación conductual que contemple tanto el análisis topográfico de la conducta (dimensiones motoras, fisiológicas o cognitivas) como el análisis funcional de dimensiones antecedentes o consecuentes internas o externas.

Un elemento clave para la intervención psicológica es la presencia de una adecuada evaluación conductual que contemple tanto el análisis topográfico de la conducta (dimensiones motoras, fisiológicas o cognitivas) como el análisis funcional de dimensiones antecedentes o consecuentes internas o externas

Este análisis puede acompañarse de la utilización de cuestionarios sobre TND incluidos en el Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder Rating Scales IV, Child and Adolescent Symptom Inventory-5 o Escala de evaluación Vanderbilt NICHQ. En todos estos cuestionarios se alude a la clínica del TDAH en sus primeros 18 ítems y a la clínica del TND en los ítems 19 a 26. Estos ítems son similares a los reflejados en el DSM-IV o DSM-5(10).

Realizada una correcta evaluación del TND se pasaría a intervenciones eficaces en el abordaje del trastorno.

Intervención psicológica. Entre los tratamientos con evidencia científica de eficacia en el tratamiento del TND nos encontramos con el entrenamiento a padres en el manejo de conducta y en la interacción con sus hijos mediante técnicas cognitivo conductuales y el programa “Collaborative and proactive solutions”. Ambos procedimientos muestran eficacia similar según consta en revisiones sistemáticas(15).

Entre los tratamientos con evidencia científica de eficacia en el TND nos encontramos con el entrenamiento a padres en el manejo de conducta y en la interacción con sus hijos mediante técnicas cognitivo conductuales

Intervenciones cognitivo conductuales. En las intervenciones cognitivo conductuales observamos la terapia focalizada en el niño (terapia de conducta, estrategias de autocontrol, comunicación y solución de problemas, regulación de emociones e intervención cognitiva) y la focalizada en los padres (terapia de conducta / enseñar a los padres a comunicarse y responder adecuadamente ante el comportamiento de los hijos.)(16). La mejor intervención es combinar ambos tipos de procedimientos.

En el ámbito de las técnicas de intervención cognitivo conductual nos encontramos con las técnicas operantes de adquisición de conducta (refuerzo social y/o material en el contexto del moldeamiento y/o de refuerzo de conductas incompatibles con la conducta problema), técnicas operantes de extinción de conducta (extinción, coste de respuesta o tiempo fuera de reforzamiento) y técnicas operantes de mantenimiento de conducta (programas de refuerzo continuo e intermitente). En este contexto se incluyen los programas conductuales de economía de fichas y/o contratos (más apropiados en la adolescencia). El modelado ejerce un papel relevante en el aprendizaje de conductas prosociales.

Entre las técnicas cognitivo conductuales de interés en el TND nos encontramos con las técnicas específicamente cognitivas, resolución de problemas, autocontrol, autoinstrucciones, asertividad y/o entrenamiento en habilidades sociales.

Intervenciones proactivas y de colaboración entre padres e hijos. Entre los procedimientos eficaces en el tratamiento del TND, también nos encontramos con el “Collaborative and proactive solutions” (CPS)(15). El modelo CPS considera que el niño no escoge ser explosivo o ir en contra de las normas, sino que presenta un retraso en habilidades de funcionamiento ejecutivo que son cruciales para ser flexible y tolerar la frustración. La regulación de estas habilidades cognitivas puede aprenderse y depende
(al menos en parte), de la manera y modelos usados por los adultos para enseñar a los niños.

El modelo CPS considera que el niño no escoge ser explosivo o ir en contra de las normas, sino que presenta un retraso en habilidades de funcionamiento ejecutivo que son cruciales para ser flexible y tolerar la frustración

El CPS incluye cuatro módulos: el primero consiste en comprender e identificar las habilidades cognitivas menos desarrolladas y problemas no resueltos que pueden contribuir a episodios oposicionistas. El segundo módulo implica ayudar a los padres a priorizar qué problemas no resueltos serán el punto focal de las discusiones iniciales de resolución de problemas e implica tres posibles respuestas por parte de los padres (tercer módulo). Se categorizan las conductas en tres bloques y cada uno de ellos tiene su posible respuesta. El primer bloque (plan A) incluye conductas con riesgo importante propio o ajeno y la respuesta de los padres sería reprimir la conducta, pues de lo contrario se podrían derivar consecuencias inaceptables. El segundo bloque (plan B) incluye conductas sin riesgo importante propio o ajeno pero que generan problemas importantes en la dinámica familiar y la conducta de los padres implicaría empatía, definición del problema y la invitación al adolescente a encontrar una solución aceptable en la que padres e hijo están de acuerdo, además de ser una alternativa realista y mutuamente satisfactoria (respuesta colaborativa / proactiva). El tercer bloque (plan C) incluye conductas inadecuadas, que no generan problemas importantes en la dinámica familiar y la respuesta de los padres es de “por ahora no intervenir” (nos centramos en conductas más relevantes). No prohibir, ni prestar atención, sin que ello signifique aceptar que tal conducta es adecuada. La autoridad o influencia paterna no se resiente, puesto que no hay ninguna contravención de las reglas. Finalmente el CPS incluye un cuarto módulo que implica ayudar a los padres a implementar el plan B e ir reduciendo el plan A. El objetivo principal del CPS es ayudar a los adultos a colaborar de forma efectiva con los niños para resolver problemas o situaciones que precipitan la conducta explosiva y a ofrecer un espacio en el que (mediante empatía, negociación y lenguaje), se favorezca la resolución conjunta de la situación problemática.

Intervención emocional. Se trata de un modelo de intervención centrado en la regulación emocional. Estudios recientes indican que el TND puede conceptualizarse como un trastorno de la regulación emocional(17), incluso en mayor medida que como un trastorno del comportamiento. Tiene interés terapéutico identificar emociones en uno mismo y en los demás (empatía), reconocerlas y ponerlas un nombre así como regular las que nos producen problemas.

El modelo terapéutico puede incluirse en un proceso que implicaría una sucesión de fases propias de un procesamiento emocional óptimo(18). En determinadas circunstancias y producto de la interpretación de las mismas surge de forma natural una emoción. Tiene interés terapéutico identificar las emociones en uno mismo y en los demás (empatía), reconocerlas y ponerlas un nombre (calma, alegría, tristeza, miedo, rabia) así como regular las que nos producen problemas. Tratar de regular las emociones sin abrirse a ellas, sin aceptarlas o sin comprenderlas, puede implicar dinámicas desadaptativas. Ante una emoción es relevante una aptitud de apertura emocional, de dotar de recursos atencionales a las emociones y de aceptación emocional sin juicio. En este momento es relevante el poner un nombre a las emociones, analizarlas (reflexionar y entender el significado e implicaciones) y si fuera necesario modularlas o regularlas mediante diversos procedimientos. En las primeras fases de este procesamiento emocional puede jugar un papel terapéutico relevante los procedimientos vinculados al mindfulness y la utilización posterior cuando proceda de procedimientos de regulación emocional como la relajación, respiración profunda o distanciamiento temporal. En este modelo emocional pueden incluirse procesos terapéuticos como la mentalización, sin olvidar el papel relevante que juegan las terapias cognitivas vinculadas a la interpretación de la realidad que conduce a determinadas respuestas emocionales.

Tiene interés terapéutico identificar emociones en uno mismo y en los demás (empatía), reconocerlas y ponerlas un nombre así como regular las que nos producen problemas

Intervención cognitiva. Entre los modelos terapéuticos potencialmente relevantes en el tratamiento del TND también deberíamos considerar la terapia cognitiva. Este modelo terapéutico entiende que los pensamientos de las personas influyen de forma importante en cómo nos sentimos, actuamos o nos comunicamos y por ello sería de potencial utilidad en el TND. El modelo incluye la identificación de pensamientos problemáticos y estrategias que permitan un cambio de los mismos por otros más adaptativos.

Los modelos terapéuticos planteados se utilizarán en función de la evaluación y análisis funcional de la conducta alterada y de la dinámica familiar. Estos modelos terapéuticos no son excluyentes y suelen ser utilizados de forma complementaria en función de las peculiaridades del caso.

 

Bibliografía

1.- Sánchez Vera P. y Bote Díaz M. Familismo y cambio social. El caso de España. Sociologías, Porto Alegre, ano 11, no 21, jan./jun. 2009, p. 121-149. http://www.scielo.br/pdf/soc/n21/07.pdf.

2.- Povedano A, Jimenez T, Moreno D, Amador LV, Musitu G. Relación del conflicto y la expresividad familiar con la victimización en la escuela: el rol de la autoestima, la sintomatología depresiva y el género de los adolescentes. Infancia y Aprendizaje. Volume 35, Number 4, November 2012, pp 421-432(12).

3.- Torío López S, Peña Calvo JV y Rodríguez Menéndez MC. Estilos educativos parentales. Revisión bibliográfica y reformulación teórica. Teor. educ. 20, 2008, pp. 151-178 goo.gl/h6TjbD.

4.- Conflictos familiares. El problema de la disciplina. Félix López Sánchez. Adolescere 2017; V (1): 70-80.

5.- Luna Bernal AC. Funcionamiento familiar, conflictos con los padres y satisfacción con la vida de familia en adolescentes. Acta colombiana de Psicología 15 (1): 77-85, 2012.

6.- http://www.leioa.net/vive_doc/GUIA_PADRES-MADRES_LEIOA-GEUZ_CAST.pdf.

7.- Psicoterapia breve en la consulta para problemas funcionales frecuentes. José Luis Pedreira Massa. Curso de actualización en Pediatría. 11 al 13 noviembre, 2004. Madrid. Disponible en: www.aepap.org.

8.- Jaureguizar, J. e Ibabe, I. (2012). Conductas violentas de los adolescentes hacia las figuras de autoridad: El papel mediador de las conductas antisociales. Revista de Psicología Social, 27, 7-24.

9.- World Health Organization. International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics (ICD 11). 2018. Disponible en: https://icd.who.int/browse11/l-m/en.

10.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM 5. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.

11.- López-Villalobos JA, Andrés-De Llano JM, López-Sánchez MV, Rodríguez-Molinero L, Garrido-Redondo M, Martínez-Rivera T, Sacristán-Martín AM. Prevalence of Oppositional Defiant Disorder in a sample of Spanish children between six and sixteen years: teacher’s report. Actas Esp Psiquiatr; 2015; 43(4):213-20.

12.- López-Villalobos JA, Andrés-De Llano JM, Rodríguez-Molinero L, Garrido-Redondo M, Sacristán-Martín AM, Martínez-Rivera MT, Alberola-López S, Sánchez-Azón MI. Prevalence of oppositional defiant disorder in Spain. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.); 2014; 7 (2): 80-87.

13.- López-Villalobos JA, Andrés-De Llano J, Sánchez-Azón MI, Sanguino-Andrés R, Alberola-López S. Disruptive behavior disorders: Multidimensional analysis. Int J Clin Health Psychol. 2012;12: 405-17.

14.- Rey JM, Domínguez MD. Trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta. En: Soutullo C, Mardomingo MJ, editores. Manual de psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 79-93.

15.- Ollendick, T. H., Greene, R. W., Austin, K. E., Fraire, M. G., Halldorsdottir, T., Allen, K. B., … & Noguchi, R. J. (2016). Parent management training and collaborative & proactive solutions: A randomized control trial for oppositional youth. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 45(5), 591-604.

16.- Riley, M., Ahmed, S. & Locke, A. (2017). Common questions about oppositional defiant disorder. American Family Phisician, 93, 586-591.

17.- Cavanagh M, Quinn D, Duncan D, Graham T, Balbuena L. Oppositional Defiant Disorder Is Better Conceptualized as a Disorder of Emotional Regulation. J Atten Disord. 2017; 21(5):381-389.

18.- Hervás G, Moral G. Regulación emocional aplicada al campo clínico. Madrid: Focad; 2018.

 

 

 
 


Forma Joven. Sexualidad y relaciones igualitarias


 

Forma Joven. Sexualidad y relaciones igualitarias

M.C. Guisado Rasco
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mercedes Navarro. Distrito Sanitario de AP de Sevilla. J. Gil Castellano. Enfermera de Familia. Centro de Salud Mercedes Navarro. Distrito Sanitario de AP de Sevilla.

 

Adolescere 2018; VI (2): 78.e7-78.e10

 

Resumen

Dentro de los problemas prioritarios de salud en la adolescencia estamos observando un incremento de los relacionados con las relaciones sexuales debido al cambio en la conducta sexual de éstos, con un modelo de sexualidad más abierta y con inicio de relaciones coitales más precoces. Los problemas más prevalentes son los embarazos no deseados, el incremento de las interrupciones voluntarias de embarazo, el uso inadecuado de la anticoncepción de urgencia, el bajo uso de métodos preventivos eficaces (como el preservativo) y las infecciones de transmisión sexual. Los centros de Educación Secundaria son las instituciones educativas creadas específicamente para procurar el desarrollo intelectual, afectivo y social de los adolescentes. Se convierten, por ello, en espacio idóneo para la intervención promotora y preventiva de la salud en los adolescentes.

Palabras clave: Adolescencia; Planificación familiar; Violencia género.

Abstract

Amongst the priority of health problems in adolescence, there is an increase of those related to sexual activity due to the change in sexual behavior of adolescents, who have a more open model of sexuality and with earlier beginning of coital relationships. The most prevalent problems are unwanted pregnancies, increased numbers of voluntary pregnancy interruptions, inadequate use of emergency contraception, low use of effective preventive methods (such as condoms) and sexually transmitted diseases. Secondary Education centers are educational institutions created specifically to procure the intellectual, emotional and social development of adolescents. They become, therefore, an ideal space for the promotion and preventive intervention of health in adolescents.

Adolescence; Family planning; Gender violence.

 

Introducción

FORMA JOVEN(1) (FJ) es una estrategia de salud dirigida a promover entornos y conductas saludables entre la gente joven de Andalucía (Figura 1). Los objetivos de dicho programa son:

FORMA JOVEN (FJ) es una estrategia de salud dirigida a promover entornos y conductas saludables entre la gente joven de Andalucía

  • Acercar la promoción de salud a los lugares que frecuentan habitualmente los adolescentes.
  • Dotar a los adolescentes de recursos y capacidades para afrontar los riesgos.
  • Incentivar la posibilidad de compatibilizar salud y diversión.
  • Favorecer la elección de las conductas más saludables.

Hoy, los problemas de salud de la población juvenil en Andalucía no son diferentes a los de otras comunidades autónomas y cualitativamente a los de los países desarrollados de nuestro entorno.

Los principios que definen las actuaciones de FJ son comunes a otros proyectos de promoción de salud:

1.- Respecto a los derechos individuales:

Fomentando la adopción de conductas saludables, pero siempre como una elección personal, sin discriminar a las personas que no adopten las conductas que se fomentan.

2.- Priorizar los problemas de mayor impacto:

Según el programa FJ son:

  • Estilos de vida saludable: cuyo objetivo es la promoción de la alimentación equilibrada, actividad física y seguridad en la conducción y el ocio (accidentalidad).
  • Área de sexualidad y relaciones afectivas: promocionando relaciones seguras, satisfactorias y en igualdad.
  • Área de socio-emocional: que contempla el desarrollo de competencias para favorecer el ajuste psicosocial en esta etapa.
  • Uso positivo de las tecnologías de la información y la comunicación (TICS).
  • Prevención del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.

3.- Acción intersectorial y coordinación:

El equipo de FJ lo forman sectores de salud, educación, bienestar social, tráfico, consumo, etc., además de asociaciones locales y la propia gente joven en el papel de mediadores/as.

Los centros de Educación Secundaria son las instituciones educativas creadas específicamente para procurar el desarrollo intelectual, afectivo y social de los adolescentes. Se convierten, por ello, en espacio idóneo para la intervención promotora y preventiva que caracteriza a FJ(1).

Dentro de los problemas prioritarios de salud en la adolescencia son los derivados de las relaciones sexuales los que van en aumento, debido al cambio en la conducta sexual de éstos, con un modelo de sexualidad más abierta y con inicio de relaciones coitales más precoces. Los problemas más prevalentes son los embarazos no deseados, el incremento de las interrupciones voluntarias de embarazo (IVE), el uso inadecuado de la anticoncepción de urgencia, el bajo uso de métodos preventivos eficaces (como el preservativo) y las infecciones de transmisión sexual (ITS). Pocos adolescentes consideran que es necesario prevenir las ITS. El uso tan extendido del preservativo no se debe tanto al miedo al VIH/Sida y a otras ITS, como al embarazo(2).

Los preservativos son el único método que previene tanto los embarazos no deseados como las ITS, incluida el VIH, por lo que son el método anticonceptivo de elección. El método de doble protección consiste en la utilización de preservativo por el hombre y de la píldora por la mujer y proporciona una eficacia muy elevada asociada a la protección de las ITS, siendo éstas un problema de salud pública mundial tanto por su morbilidad como por sus complicaciones y secuelas si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz(3).

Por otro lado, vivimos en la era de las comunicaciones; el adolescente recibe múltiples informaciones desde distintos ámbitos y paradójicamente presenta grandes incógnitas, miedos, inseguridades y prejuicios(3). La información que los adolescentes poseen sobre sexualidad es insuficiente y en muchos casos equivocadas, asociándose con gran frecuencia a mitos y creencias existentes(4), dando lugar a conductas erróneas.

Vivimos en la era de las comunicaciones; el adolescente recibe múltiples informaciones desde distintos ámbitos y paradójicamente presenta grandes incógnitas, miedos, inseguridades y prejuicios

Otro aspecto preocupante en la adolescencia es la violencia de género y su prevención. Ésta empieza a aparecer desde que se establecen las primeras relaciones de pareja (la mayoría de ellas en la adolescencia), no siempre como comportamientos agresivos (más evidentes y detectables), sino como comportamientos que favorecen la desigualdad, el dominio y el abuso(5).

Hay jóvenes que consideran aceptable o normales circunstancias como “controlar los horarios de la pareja”, “control por la vestimenta”, “fiscalización a través de las nuevas tecnologías”, “impedir a la pareja que vea a su familia o amistades”, etc.

Es importante enseñar a los jóvenes a que aprendan a “distinguir los afectos tóxicos del verdadero amor”, porque la adolescencia es una etapa de la vida en la que se aprenden las pautas de interacción que luego se consolidan en la vida adulta y además a base de vivir y mantener una relación afectiva en la que hay violencia, aunque que sea de baja intensidad, ésta se normaliza, se banaliza y se convierte en algo habitual(5).

Por todo ello, la adolescencia es un momento adecuado para proporcionar una información veraz sobre la sexualidad(3) y facilitar una educación sexual adecuada en todos los niveles (familiar, educativo y sanitario) debe ser una prioridad.

Según la OMS, la SALUD SEXUAL se define como:

Un estado de bienestar físico, mental y social. Con una actitud positiva y respetuosa ante las relaciones sexuales. Para obtener el placer con seguridad (evitando las infecciones de transmisión sexual y embarazos no deseados), sin coacción, discriminación, ni violencia.

Las relaciones sexuales tienen sus propias REGLAS DE JUEGO, no todo vale:

Las relaciones sexuales tienen sus propias REGLAS DE JUEGO, no todo vale

  • Relaciones consentidas “No es no”.
  • El placer tiene que ser compartido.
  • Relación saludable, evitando las ITS y embarazos no deseados.
  • Lealtad: no tengo que contar lo que hago, con quién lo hago, dónde lo hago, grabar y publicar lo que hago….
  • Siempre en condiciones de igualdad.

Premisas legales

En la práctica diaria, los profesionales que trabajamos con adolescentes nos hemos visto enfrentados con aspectos éticos y legales involucrados en la atención. Como profesionales debemos tener presente los principios del derecho del paciente a la confidencialidad y a recibir una atención digna y de calidad(4).

Según el art. 183 del Código Penal, la edad del consentimiento sexual (edad por debajo de la cual el consentimiento prestado para tener relaciones sexuales no resulta válido a efectos legales) es a partir de los 16 años. Sin embargo, en el art. 183 quáter se especifica que “el consentimiento libre del menor de dieciséis años, excluirá la responsabilidad penal por los delitos previstos en este capítulo, cuando el autor sea una persona próxima al menor por edad y grado de desarrollo o madurez”(6).

La Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente establece la mayoría de edad médica en los 16 años y, además, reconoce a los menores de 16 años “maduros” (capaces de comprender y evaluar las consecuencias de un asunto determinado) el derecho a la asistencia sanitaria sin necesidad de autorización de sus representantes legales y la capacidad para prestar un consentimiento válido y eficaz(7).

Por todo lo comentado, y en el contexto de la celebración del XXIV Congreso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA), nos planteamos organizar un taller para adolescentes al que llamamos “Desarrollo de la sexualidad en la adolescencia”. El taller lo impartimos en un instituto de enseñanza secundaria obligatoria (ESO) de nuestra área de referencia, dirigido a alumnos de 3º ESO (14-15 años) (Figura 2).

Para conocer las inquietudes y dudas de los adolescentes habilitamos unas urnas en las clases, unos días antes, para que los alumnos de forma anónima, depositen sus dudas y preguntas sobre los temas que posteriormente trataremos.

Estructuramos el taller en charlas de unos 20 minutos por parte de los ponentes y unos 10 minutos para resolver las dudas previamente planteadas por los alumnos.

Enviamos al instituto un documento informativo del taller (Figura 3) para los padres y madres de los alumnos, así como también realizamos carteles informativos (Figura 4).

Tablas y figuras

Figura 1. Programa de Forma Joven

Figura 2

Figura 3

TÍTULO DEL TALLER: DESARROLLO SEXUAL SANO EN EL ADOLESCENTE

LUGAR DE CELEBRACIÓN: I.E.S Pablo Picasso. Sevilla

DÍA CELEBRACIÓN: 1 DE Marzo de 2.018

CURSO: 3º DE EDUCACIÓN SECUNDARIA OBLIGATORIA

MODERADOR DEL TALLER:

Dra. M. Cinta Guisado Rasco

Doctora en Medicina por la Universidad de Sevilla. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Mercedes Navarro del Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla.

PONENTES:

1.- Dra. Concepción Martínez Díaz de Argandoña. Doctora en Medicina por la
Universidad de Sevilla. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Infecciones de Transmisión Sexual de Sevilla.

2.- Dª Mª Carmen Rodríguez de Soto. Matrona Asistencial en el Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla. Presidente de la Asociación Andaluza de Matronas. Docente del Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla Centro en la realización de cursos para la Sensibilización y Formación en el Abordaje Sanitario del Maltrato contra las mujeres.

3.- Dª Josefina Gil Castellanos. Enfermera en el Centro de Salud Mercedes Navarro del Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla. Referente del Programa Forma Joven el Centro de Salud Mercedes Navarro.

OBJETIVOS:

En el contexto de la celebración del XIV Congreso de la Sociedad Española de
Medicina de la Adolescencia (SEMA) que se celebrará en Sevilla los días 2 y 3 de marzo 2.018 vamos a organizar este taller para adolescentes.

En este taller vamos a abordar temas, que creemos, pueden ser de interés para ellos, con el fin de conseguir que nuestros adolescentes tengan un desarrollo sexual saludable:

  • Programa de Forma Joven, ¿Qué es y cómo funciona?
  • Prevención, signos y síntomas del las infecciones de transmisión sexual (ITS) más prevalentes en la adolescencia. Cómo contactar con la consulta de ITS de Sevilla.
  • Violencia de género: “Amor verdadero o afectos tóxicos”. Sensibilización al
    Maltrato contra las mujeres adolescentes.

Figura 4

 

Bibliografía

1. Programa Forma Joven. Consejería de Salud Junta de Andalucía.

2. Quintana Pantaleón C. Sexualidad y anticoncepción en la adolescencia. Pediatr Integral 2013, XVII (3): 171-184.

3. Martínez Pérez R. Guía de Atención al adolescente. Grupo de estudio del adolescente. SAMFYC 2015.

4. Montero Vega, A. Anticoncepción en la adolescencia. [REV MED CLIN CONDES – 2011; 22(1): 59 – 67.

5. Guía para madres y padres con hijas adolescentes que sufren violencia de género. Instituto Andaluz de la mujer.

6. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. Publicado en BOE núm. 281 de 24 de Noviembre de 1995. Revisión vigente desde 28 de Octubre de 2015.

7. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002.

 

 

 
 


Dermatología de la adolescencia: Acné, tatuajes y piercings


 

Dermatología de la adolescencia: Acné, tatuajes y piercings

J. Bernabéu Wittel.
Dermatólogo. Responsable de la Unidad de Dermatología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.

 

Adolescere 2018; VI (2): 53.e1-53.e2

 

El acné es una enfermedad inflamatoria crónica que repercute negativamente en la calidad de vida de los adolescentes

El acné es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta preferentemente a adolescentes y en sus formas graves o persistentes repercute negativamente en la calidad de vida de estos(1).

Es la enfermedad dermatológica más frecuente y afecta a más del 80% de los adolescentes y a más del 40% de los adultos mayores de 25 años. Tiene un origen genético y causa dolor, cicatrices, pérdida de autoestima y depresión.

Es la enfermedad dermatológica más frecuente

El interés de la comunidad científica, especialmente durante la última década, por el impacto de las enfermedades dermatológicas sobre el bienestar psicosocial de los pacientes, nos ha permitido conocer el gran impacto que enfermedades como la psoriasis, la dermatitis atópica o la alopecia tienen sobre la calidad de vida de los pacientes(2-7). En el caso del acné, sin embargo, la cantidad de estudios analizando este aspecto de la enfermedad es comparativamente muy inferior(8). Múltiples factores pueden haber contribuido a esta falta de estudios en el acné, entre ellos podríamos mencionar el hecho de que se trate de una enfermedad que, salvo raras excepciones, no supone un peligro para la vida del paciente, así como el carácter normalmente autorresolutivo de la enfermedad. Sin embargo, cabe destacar que esta enfermedad se asocia a importantes alteraciones estético-cosméticas en una edad, la pubertad y la juventud, en la que las personas se sienten especialmente vulnerables en relación a la imagen que proyectan hacia el exterior, pudiendo provocar graves sentimientos de malestar en los pacientes y condicionar sus relaciones sociales. De este modo se comprende cómo algunos estudios, utilizando cuestionarios genéricos de calidad de vida, han apuntado que el impacto del acné sobre la calidad de vida de los pacientes es equiparable a la de enfermedades crónicas como: el asma, la epilepsia o la diabetes(8,9).

El impacto del acné sobre la calidad de vida de los pacientes es equiparable a la de enfermedades crónicas como: el asma, la epilepsia o la diabetes

El acné presenta una distribución universal, siendo más intenso y precoz en hombres y más duradero y de inicio más tardío en mujeres. Es algo menos frecuente en pacientes de raza negra o asiática. Suele debutar en la adolescencia pero existe una forma temprana neonatal o durante la infancia.

En la ponencia abordaremos sus distintas formas de presentación, su etiopatogenia, el manejo terapéutico integral cosmético y farmacológico, su abordaje multidisciplinar, el tratamiento de las secuelas y las formas especiales asociadas a exposición laboral, a químicos o a medicamentos.

Por otra parte, cada vez es más frecuente en nuestra sociedad la realización de tatuajes y piercings, y es muy frecuente apreciarlos entre deportistas y modelos. En la ponencia actual ofreceremos algunos consejos de seguridad, higiene y salud, indicando cuáles deben ser los puntos clave que debe conocer toda persona que vaya a someterse a la realización de tatuajes o piercings. Asimismo revisaremos las posibles complicaciones y enfermedades que pueden producirse por esta práctica. Por último repasaremos 10 consejos para mantener una piel sana y cuidada de forma fácil.

Cada vez es más frecuente en nuestra sociedad la realización de tatuajes y piercings

 

Bibliografía

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La adolescencia y la enfermedad meningocócica. Situación actual y nuevas vacunas


 

La adolescencia y la enfermedad meningocócica. Situación actual y nuevas vacunas

F.J. Álvarez García.
C.S. de Llanera (Asturias). Miembro de los Comités Asesores de Vacunas de la AEP y del Principado de Asturias. Experto Universitario en vacunas en Atención Primaria. Universidad Complutense de Madrid.

 

Adolescere 2018; VI (2): 48-52

 

Resumen

La enfermedad meningocócica invasora (EMI), con sus dos formas de presentación principales (sepsis y meningitis), es una patología grave y potencialmente mortal, causada por distintos serogrupos de Neisseria meningitidis. El serogrupo predominante en Europa es el B, pero hay un incremento evidente del W y del Y. Muchos de los factores de riesgo de la EMI tiene lugar en la adolescencia, que es el periodo de la vida donde hay más portadores de meningococo en nasofaringe. El diagnóstico tarda más tiempo en al adolescencia ensombreciendo el pronóstico. Hasta ahora disponíamos de vacunas frente al meningococo C, actualmente pauta 1+1+1, y frente al meningococo B, 4CMenB, con pautas según edad, con financiación en grupos de riesgo y con la consideración de los pediatras como vacuna para incluir en calendario sistemático. Las vacunas antimeningocócicas ACWY ya están disponibles y hay unas recomendaciones específicas de los pediatras, que aún no consideran su inclusión como vacuna sistemática. Está próxima la comercialización en España de una nueva vacuna frente al meningococo B que se podrá usar a partir de los 10 años de edad y que abre el horizonte preventivo frente a esta enfermedad.

Palabras clave: Enfermedad meningocócica; Adolescencia; Vacunas meningocócicas.

Abstract

Invasive meningococcal disease (IMD), with its two main forms of presentation (sepsis and meningitis), is a serious and life-threatening pathology caused by different serogroups of Neisseria meningitidis. B is the predominant serogroup in Europe, however there is an evident increase in W and Y. Many of the risk factors for IMD occur in adolescence, which is the period of life where there are more meningococcal nasopharynx carriers. The diagnosis takes longer in adolescence, darkening the prognosis. Vaccines against meningococcal C are currently available and follow a 1 + 1 + 1 guideline; also against meningococcal B, 4CMenB, which follow guidelines according to age, with funding in risk groups and with pediatricians supporting its inclusion in the vaccination calendar. ACWY meningococcal vaccines are already available as well as specific recommendations from pediatricians, who still do not consider their inclusion as a routine vaccine. The commercialization in Spain of a new vaccine against meningococcal B that can be used after 10 years of age is near and it opens the preventive horizon against this disease.

Key words: Meningococcal disease; Adolescence; Meningococcal vaccines.

 

Epidemiología de la enfermedad meningocócica

La enfermedad meningocócica invasora (EMI), con sus dos formas de presentación principales (sepsis y meningitis), es una patología grave y potencialmente mortal, causada por distintos serogrupos de Neisseria meningitidis. El serogrupo predominante en Europa es el B. La mayoría de los casos se producen en la edad pediátrica, con una mortalidad aproximada del 10% y un riesgo de secuelas permanentes del 20-30% entre los supervivientes. Presenta mayor incidencia y letalidad en niños sanos menores de 2-3 años, seguido de los adolescentes, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

En el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad meningocócica invasora (EMI) por meningococo W en el Hach (peregrinación anual a La Meca) que posteriormente se expandió a varios países africanos. Este brote estuvo causado por el complejo clonal ST-11CC, especialmente virulento, del que se han descrito dos linajes diferentes, uno de ellos el causante del brote en La Meca y los países africanos y otro que se ha extendido por Latinoamérica y, desde allí, al Reino Unido y otros países europeos como Holanda.

En el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad meningocócica invasora (EMI) por meningococo W en el Hach (peregrinación anual a La Meca) que posteriormente se expandió a varios países africanos

Por otra parte, en otras zonas de Europa, especialmente en los países nórdicos, se empezó a detectar desde 2007 un aumento de casos de EMI por serogrupo Y, llegando a suponer el 50% de los casos en Suecia en el año 2011, con descenso paulatino sin haberse introducido la vacunación.

En España según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), durante la temporada 2015/2016 el número total de casos declarados de enfermedad meningocócica fue de 314, de los que se confirmaron 268 (85,4%). Entre los casos confirmados, 155 (57,8%) se debieron al serogrupo B (tasa de 0,33 casos por 100.000 habitantes).

En España, durante la temporada 2015/2016, la tasa de casos declarados de enfermedad meningocócica B fue de 0,33 casos por 100.000 habitantes

En la distribución por edades, para el serogrupo B las tasas más altas correspondieron a los menores de 5 años (9,06 casos por 100.000 para los menores de 1 año y 2,39 casos por 100.000 habitantes en el grupo de 1 a 4 años).

En el cierre provisional de la temporada 2016/2017 se declararon 139 casos de EMI por serogrupo B con una tasa de 0,30 casos por 100.000 habitantes.

En cuanto al serogrupo W desde 2015 se ha detectado un aumento progresivo de casos, que se multiplicó por cuatro en la temporada 2015/2016 (0,05 casos/100.000 habitantes), con respecto a la previa.

Sin embargo, esta tendencia al alza no se ha mantenido en 2017, detectándose un número de aislamientos de serogrupo W similar al del año anterior, en torno a 28 casos (datos no publicados), sin embargo en enero de 2018 ha habido un repunte importante con 9 casos.

En cuanto al serogrupo Y como causante de EMI, se ha visto un aumento también en su incidencia en España, aunque de una forma mucho menos evidente que el W (21 casos en 2017), sin embargo en enero de 2018 ha habido un repunte importante con 8 casos.

Adolescentes

La Neisseria meningitidis tiene, como todas las bacterias capsuladas, tendencia a permanecer en la nasofaringe. La tasa de portadores es máxima en la adolescencia pudiendo suponer un 30% en esta edad. Desde aquí la bacteria se puede trasmitir a los niños pequeños, a los propios adolescentes y a la edad anciana, que son los 3 grupos que tienen mayor incidencia de EMI.

La tasa de portadores es máxima en la adolescencia pudiendo suponer un 30% en esta edad. Desde aquí la bacteria se puede trasmitir a los niños pequeños, a los propios adolescentes y a la edad anciana

En la EMI hay factores de riesgo para la misma y muchos de ellos están relacionados con la adolescencia como convivir en espacios cerrados (dormitorios universitarios), compartir alimentos y bebidas, el tabaquismo activo y pasivo, los besos y la intimidad, los lugares llenos de gente. Y además la escasa conciencia del riesgo que incrementa las posibilidades de contagio y así se demuestra en estudios en Universidades con el incremento de la colonización nasofaríngea de septiembre, cuando ingresan en las mismas, a noviembre.

A esto hay que sumar el mundo globalizado y los viajes internacionales que hacen que sea fácil el contacto entre adolescentes de distintos países.

Por otro lado la EMI por W e Y tiene una característica especial y es que puede empezar con clínica digestiva antes del inicio de los síntomas y signos habituales de EMI, lo que puede retrasar el diagnóstico. Igualmente los adolescentes tardan más en consultar con el profesional sanitario, por lo que el pronóstico es peor al llegar más tarde al posible tratamiento y así se demuestra con una letalidad de la EMI en la adolescencia, que es la mayor en menores de 65 años.

La EMI por W e Y tiene una característica especial y es que puede empezar con clínica digestiva antes del inicio de los síntomas y signos habituales de EMI, lo que puede retrasar el diagnóstico

Vacunas antimeningocócicas hasta ahora

Vacuna antimeningocócica C

Se introdujo en el calendario español en el año 2000 con una pauta 2, 4 y 6 meses, posteriormente al demostrarse escasa persistencia de anticuerpos, se cambió a una pauta 2+1, 2, 4 y 12 meses y actualmente se realiza la pauta 1+1+1 con NeisVacC®, vacuna conjugada con proteína tetánica, en toda España, salvo en Canarias que usan Menjugate® solo a los 4 meses y fuera de ficha técnica.

La proteína tetánica ha demostrado ser más inmunógena y persistente que la proteína diftérica CRM 197.

Vacuna 4CMenB

Esta vacuna es la primera comercializada frente al meningococo B en España, saliendo al mercado en septiembre de 2015 y hasta ahora con problemas de abastecimiento de la misma. Está realizada por una técnica novedosa que es la vacunología inversa y se le supone una cobertura del 69% de las cepas de meningococo B.

La vacuna 4CMenB es la primera comercializada frente al meningococo B en España

La pauta varía según la edad de inicio de la misma entre 2 y 4 dosis.

Se introdujo en el calendario del Reino Unido en septiembre de 2015 con una pauta 2+1 (2, 4 y 12 meses), fuera de ficha técnica, y hasta ahora los datos de efectividad son buenos con un descenso del 50% de la EMI y una efectividad del 83% de todas las cepas y del 94% de las cepas cubiertas por la vacuna. Se está a la espera de los resultados de efectividad de la dosis de refuerzo.

Esta vacuna puede tener protección cruzada frente al serogrupo W y puede coadministrarse con las vacunas conjugadas antimeningocócicas C con CRM 197, no está aún demostrado para la proteína tetánica.

Está financiada en estas situaciones:

  • Déficit de properdina o de los factores terminales del complemento, incluido el tratamiento con eculizumab.
  • Personas con asplenia, esplenectomía programada o disfunción esplénica grave, incluyendo la anemia de células falciformes.
  • Personal de laboratorio (técnicos y microbiólogos) que trabajen con muestras que puedan contener meningococos.
  • Personas que hayan sufrido un episodio de EMI.

La AEP recomienda su inclusión en el calendario sistemático a partir de los 2 meses de edad con la pauta 2, 4 y 6 meses de edad, con un intervalo de dos semanas respecto a las vacunas del calendario vacunal financiado y la dosis de refuerzo, en el caso de los primovacunados en el primer año de vida, se administrará entre los 13 y los 15 meses, para evitar su coincidencia con la vacuna antimeningocócica C conjugada con toxoide antitetánico (NeisVac-C®).

La AEP recomienda su inclusión en el calendario sistemático a partir de los 2 meses de edad con la pauta 2, 4 y 6 meses de edad

Se puede coadministrar con otras vacunas, pero dado que la coadministración con las vacunas penta y hexavalentes y antineumocócica conjugada, en los primeros 18 meses de edad, puede incrementar la reactogenicidad (fiebre), se recomienda un intervalo de, al menos, 2 semanas entre ellas. Con esta medida, no sería necesario el uso rutinario de paracetamol profiláctico. Esta precaución comentada no es aplicable a las vacunas triple vírica y varicela, pues su periodo de posible reactogenicidad febril no coincide con el de Bexsero®, ni tampoco a la vacuna oral frente al rotavirus.

Nuevas vacunas antimeningocócicas

Vacunas antimeningocócicas ACWY

En realidad no son nuevas, pero lo que si es nuevo es que desde septiembre de 2017 están disponibles en las farmacias comunitarias. Tenemos 2 vacunas:

Desde septiembre de 2017 están disponibles en las farmacias comunitarias

  • Menveo® conjugada con CRM 197 y que está autorizada en Europa para ser aplicada a partir de los 2 años de edad con una sola dosis.
  • Nimenrix® conjugada con toxoide tetánico y que se puede aplicar desde las 6 semanas de edad, en cuyo caso consta de 2 dosis separadas por 2 meses con un refuerzo a partir de los 12 meses de edad, y si se aplica a partir de los 12 meses de edad solo será una dosis.

Ambas vacunas han demostrado la adquisición de altos títulos de anticuerpos bactericidas inmediatamente después de la vacunación, con una disminución paulatina durante el primer año. Los títulos de anticuerpos bactericidas se mantienen en un nivel aceptable 5 años (hay estudios a 10 años aunque no conocemos aún los resultados). Los niveles de anticuerpos alcanzados y su persistencia son tanto mayores cuanto más se avanza en la edad del individuo vacunado, lo cual implica una relación lógica entre la inmunogenicidad y la madurez del sistema inmunitario. Con las dosis de refuerzo se obtiene una potente respuesta anamnésica con ambas vacunas.

Son vacunas seguras con pocos efectos secundarios (reacciones locales, cefalea, fatiga).

  • Menveo® no tiene estudios de compatibilidad con otras vacunas entre 2 y 10 años, pero si con las vacunas del viajero y con Tdpa y VPH-4.
  • Nimenrix® es compatible con las vacunas del calendario, incluyendo VPH-4 y con la antigripal inactivada.
  • Menveo®: se presenta en forma de vial en polvo (oligosacárido grupo A) y vial con solución que se debe mezclar con el polvo para constituir una dosis de 0,5 ml (oligosacáridos grupos C, W135 e Y). La solución reconstituida debe ser transparente o ligeramente amarilla, sin partículas extrañas. Es difícil su mezcla y extracción. La estabilidad del preparado reconstituido es de 8 horas a menos de 25ºC.
  • Nimenrix®: se presenta en forma de vial en polvo y jeringa precargada con una dosis de 0,5 ml. La solución reconstituida debe ser transparente e incolora. Es fácil su preparación. La estabilidad del preparado reconstituido es de 8 horas a menos de 30ºC. Aunque la congelación siempre debe evitarse en las vacunas, es de los pocos preparados vacunales que se mantiene estable tras congelarse (hasta los -25ºC).

En este trabajo se ha demostrado con una cobertura baja del 36%, un descenso en los casos esperados de un 69% como primer dato de efectividad de estas vacunas en Reino Unido.

Actualmente están en calendario con una dosis en Reino Unido, Canadá, Austria, Grecia e Italia y con 2 dosis en EE. UU.

En España, el Ministerio no ha legislado sobre la financiación de la misma en grupos de riesgo, aunque si hay recomendaciones en viajeros y en el personal militar.

En España, el Ministerio no ha legislado sobre la financiación de la misma en grupos de riesgo, aunque si hay recomendaciones en viajeros y en el personal militar

La AEP recomienda estas vacunas de modo individual, informando de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.

La AEP recomienda estas vacunas de modo individual

Están indicadas en las siguientes circunstancias:

  • Adolescentes a partir de los 14 años (14-18) que vayan a residir en países en los que la vacuna esté indicada, como EE. UU. o Reino Unido.
  • Mayores de 6 semanas de vida, en caso de viajar a países con elevada incidencia de enfermedad meningocócica invasiva (EMI) por los serogrupos incluidos en la vacuna.
  • Mayores de 6 semanas de vida con factores de riesgo de EMI:
  • Asplenia anatómica o funcional.
  • Déficit de factores del complemento.
  • Tratamiento con eculizumab.
  • Episodio previo de EMI por cualquier serogrupo.
  • Contactos cercanos del caso índice de EMI por cualquiera de los serogrupos incluidos en la vacuna, en el contexto de un brote epidémico (profilaxis posexposición).

Es posible que en ciertos grupos de riesgo se deban repetir dosis de estas vacunas cada 5 años.

Actualmente se encuentra incluida en el calendario sistemático de Melilla a los 12 años de edad, en sustitución de la MenC.

Nueva vacuna antimeningocócica B

Trumenba® ha recibido la autorización de comercialización de la EMA en mayo de 2017 y la AEMPS ha autorizado su comercialización en España en enero de 2018, estando prevista su presencia en las farmacias comunitarios para marzo de 2018.

Es una vacuna que contiene dos variantes lipidadas de fHbp (Proteína de unión al factor H del complemento) (A05 y B01), una de cada subfamilia. 4CMenB contiene fHbp de la subfamilia B.

La fHbp se expresa en la membrana externa de >96% de las cepas invasoras de meningococo B.

Un estudio de más de 2150 cepas aisladas diferentes de bacterias meningocócicas invasoras del serogrupo B, recogidas entre 2000 y 2014 en 7 países europeos, Estados Unidos y Canadá, demostró que más del 91% de todas las cepas de meningococo del serogrupo B aisladas expresaban niveles suficientes de fHbp para ser susceptibles a la actividad bactericida por los anticuerpos inducidos por la vacuna.

La unión de anticuerpos generados por MenB-fHbp bloquea la unión del factor H a fHbp en la superficie del meningococo, permitiendo la opsonización mediada por complemento. Hasta entonces gracias a la unión del factor H en la superficie del meningococo con la fHbp hacía que este evadiera la acción del complemento y pudiera diseminarse.

Presenta una adecuada inmunogenicidad no solo frente A05 y B01, si no frente a otras 14 componentes de las subfamilias A y B, demostrando persistencia de anticuerpos, al menos, durante 48 meses.

Es una vacuna segura y el único efecto secundario destacable es el dolor en el lugar de la inyección.

Se ha comprobado la compatibilidad con Tdpa-VPI, Tdpa, vacuna tetravalente frente al VPH y vacuna conjugada tetravalente frente a los meningococos ACWY.

Está indicada para la inmunización activa de individuos de 10 años de edad y mayores, para prevenir la enfermedad meningocócica invasiva causada por Neisseria meningitidis del serogrupo B administrada por vía intramuscular exclusiva y con una pauta de dos dosis (0,5 ml) administradas con intervalo mínimo de 6 meses, indicada en personas sanas como recomiendan los CDC o una pauta de tres dosis (0,5 ml): 2 dosis, con intervalo mínimo de 1 mes, seguidas de una tercera dosis, al menos, 4 meses después de la segunda dosis en grupos de riesgo. Permite la administración de dosis de refuerzo cuando estén indicadas.

Está indicada para la inmunización activa de individuos de 10 años de edad y mayores, para prevenir la enfermedad meningocócica invasiva

Se ha utilizado en un brote ocurrido en el College Providence de Rhode Island en EE. UU. con 2 casos, que sobrevivieron, y una tasa de ataque de 44 por 100.000 estudiantes y en el que fueron vacunados 3.525 estudiantes con una cobertura del 94%, demostrándose una seguridad buena.

Parece tener protección cruzada frente a los serogrupos C, W, Y y X.

 

Bibliografía

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Anticoncepción en la adolescencia


 

Anticoncepción en la adolescencia

R. Quintana Pantaleón.
Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. FEA Obstetricia y Ginecología.

 

Adolescere 2018; VI (2): 38-47

 

Resumen

Comenzar a mantener relaciones sexuales coitales e iniciarse en algo tan importante como es la vida sexual adulta encierra indudables dificultades. Una de ellas es el uso consistente de métodos anticonceptivos y de prevención de infecciones de transmisión sexual. En este taller y a partir de un supuesto clínico, vamos a tratar aspectos relacionados con la anticoncepción, pero sin olvidar que nuestro papel no es solo ayudar a los chicos y chicas a vivir una sexualidad segura, sino también gratificante y respetuosa con la otra persona. Y esto supone abordar con ellos cuestiones como el deseo y el placer sexual, la atracción y el enamoramiento, la orientación sexual, la igualdad, el respeto, el consentimiento, la aceptación del no y de la ruptura, el rechazo al control, la manipulación o la violencia, los riesgos que plantean los nuevos medios de comunicación y las redes sociales, etc.

Palabras clave: Anticoncepción; Adolescente; Embarazo.

Abstract

The onset of sexual intercourse and starting adult sex life has undoubted difficulties. One of these is the consistent use of contraceptive methods and the prevention of sexually transmitted infections. In this workshop, based on a clinical case, aspects related to contraception will be discussed, without forgetting that our role is not only to help boys and girls live a safe sexuality, but also one that pleasureable and respectful with the other person. And this involves dealing with issues such as sexual desire and pleasure, attraction and falling in love, sexual orientation, equality, respect, consent, acceptance of “no” and break up, rejection of control, manipulation or violence, the risks posed by social media and social networks, etc.

Key words: Types of contraception; Adolescence, Choice; Sexual consent.

 

Introducción

Acude a la consulta una chica de 15 años acompañada de su pareja. Han comenzado a tener relaciones sexuales coitales y quieren utilizar un método anticonceptivo. ¿Puede atenderse esta demanda de una menor no acompañada por sus padres o tutores?

Algunos profesionales tienen dudas acerca de si deben o pueden hacerlo. En ocasiones, porque no reconocen de forma plena el derecho de los adolescentes a mantener relaciones sexuales o porque consideran que la adolescente por su inmadurez no puede prestar consentimiento al uso de anticonceptivos y que sus padres deben conocer este hecho y ser los que lo presten el consentimiento. Paradójicamente, la inmadurez de la adolescente, que debería ser una razón poderosísima para evitar un embarazo, se esgrime como motivo para negarle el asesoramiento anticonceptivo si no acude con sus padres o tutores, requisito que para algunas chicas supone una barrera infranqueable. En estos casos, el resultado probablemente será que continuará manteniendo relaciones sexuales, ya que impedírselo excede de nuestras posibilidades, pero sin adoptar una anticoncepción eficaz y por tanto, corriendo el riesgo de un embarazo no deseado, una maternidad precoz o una interrupción voluntaria de embarazo que supone una muy triste forma de iniciarse en la sexualidad adulta.

La inmadurez del adolescente, que debería ser una razón poderosísima para evitar un embarazo, se esgrime como motivo para negarle el asesoramiento anticonceptivo si no acude con sus padres o tutores, requisito que para algunas chicas supone una barrera infranqueable

Sin embargo, desde un punto de vista médico la demanda de esta adolescente es adecuada. Mantiene relaciones sexuales, no desea quedar embarazada y solicita asesoramiento para elegir un método anticonceptivo. Esto supone una conducta sexual responsable, particularmente importante en una edad en que la maternidad implica riesgos biológicos y emocionales para la madre, para el desarrollo y la crianza de la criatura y una importante desventaja social para ambos. Y desde un punto de vista bioético, nuestra principal obligación es procurar el bien de la adolescente y adoptar un curso de acción que proteja a nuestra paciente. Por tanto, la demanda debería ser atendida, ayudando a estos adolescentes a vivir su sexualidad de forma responsable. Elementos claves de esta consulta serían: la información, la deliberación respetuosa, el reconocimiento de la madurez y autonomía que tenga la adolescente y su pareja, la confidencialidad, el consentimiento informado y trabajar la conveniencia de la comunicación con los padres.

Afortunadamente, la Ley 41/2002 que establece la “mayoría de edad médica” a los 16 años, reconoce a los menores de 16 años maduros el derecho a la asistencia sanitaria sin necesidad de autorización de sus padres o representantes legales y la capacidad para prestar un consentimiento válido. La misma ley determina que corresponde al médico responsable de la asistencia valorar la madurez del menor y comprobar si es capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. El grado de madurez necesario, por tanto, será diferente en relación a la gravedad y las consecuencias de la posible intervención.

Corresponde al médico responsable valorar la madurez del menor y comprobar si es capaz de comprender el alcance de la intervención

En el caso de la demanda de un método anticonceptivo, la determinación de la madurez es sencilla. Si la adolescente es paciente nuestra, la evaluación de su madurez vendrá respaldada por el conocimiento que tenemos de su desarrollo y de su personalidad. Pero, en cualquier caso, el hecho de que unos adolescentes acudan a una consulta médica y soliciten asesoramiento anticonceptivo demuestra responsabilidad, autonomía y conocimiento de las consecuencias de la actividad sexual no protegida y de la existencia de métodos anticonceptivos, lo que habla bien a las claras de la madurez necesaria para la intervención solicitada. Es recomendable recoger en la historia clínica que se ha comprobado la madurez de la menor, que el método que finalmente ha decidido utilizar es elegible desde el punto de vista médico y que se le ha aconsejado que informe a sus padres o tutores de que mantiene relaciones sexuales y va a utilizar un método anticonceptivo.

¿Debería informarse a sus padres o representante legales?

Legalmente, los menores maduros tienen los mismos derechos que los adultos a la confidencialidad y protección de datos de carácter personal relativos a su salud.

En la entrevista clínica con esta adolescente y su pareja debe hacérseles ver la importancia de que sus padres estén informados y puedan participar en la decisión sobre el método anticonceptivo más adecuado. Si son pacientes nuestros, conoceremos a sus padres y podremos incluso ofrecernos como mediadores. Pero si no quieren informarlos, como lo que está en juego es un derecho personalísimo, no es aconsejable que el profesional lo haga.

La confidencialidad es el pilar básico sobre el que se asienta la Medicina de la Adolescencia y deben de existir razones muy bien fundadas para romperla.

¿La reciente modificación en el Código Penal de la edad de consentimiento sexual influye en la conducta profesional ante este tipo de demandas?

No. La reciente reforma del Código Penal ha elevado la edad del consentimiento sexual de los 13 a los 16 años para mejor defender a los y las menores de los abusos sexuales, la explotación sexual y la pornografía infantil. Pero esta reforma no ha pretendido “ilegalizar” las relaciones sexuales entre menores o jóvenes o establecer que un o una menor de 16 años no pueda otorgar su consentimiento para mantener relaciones sexuales. Se limita a establecer la edad por debajo de la cual se prohíbe que un adulto realice actos de carácter sexual con un menor. Y reconoce explícitamente que los menores pueden mantener relaciones consentidas con sus pares tal y como queda recogido en el nuevo artículo 183 quater: “el consentimiento libre del menor de dieciséis años excluirá la responsabilidad penal por los delitos previstos en este Capítulo, cuando el autor sea una persona próxima al menor por edad y grado de desarrollo y madurez”.

La reforma del Código Penal eleva la edad del consentimiento sexual de los 13 a los 16 años

En el caso de que la adolescente no acuda acompañada de su pareja, algunos profesionales se sentirán más seguros preguntando acerca de su edad y el tipo de relación que mantienen, para excluir cualquier posibilidad de abuso.

De una norma que trata de proteger a los menores no puede extraerse una aplicación que les perjudique gravemente, criminalizando el ejercicio de su sexualidad libremente consentida entre iguales.

“En la entrevista clínica, los adolescentes también plantean que el día anterior han tenido relaciones no protegidas y que quieren una píldora postcoital” ¿Puede dispensarse una píldora postcoital a una menor de 16 años no acompañada por sus padres o tutores?

La petición de una píldora postcoital demuestra responsabilidad y conocimiento de riesgo de embarazo. Por tanto, podemos considerarlos “menores maduros” y prescribir la píldora sin necesidad del consentimiento de sus padres o tutores, tal y como requiere la ley de autonomía del paciente

La petición de una píldora postcoital demuestra igualmente responsabilidad y conocimiento del riesgo de una relación no protegida y de la posibilidad de prevenir un embarazo no deseado aún después de haberla mantenido. Por tanto, podemos considerarlos “menores maduros” y prescribir la píldora sin necesidad del consentimiento de sus padres o tutores, tal y como requiere la ley de autonomía del paciente.

¿Qué debemos saber?

La anticoncepción de emergencia (AE) ocupa un lugar importante en la anticoncepción de los adolescentes, dado que las relaciones sexuales no planeadas y sin protección, o los fallos con el método habitual son muy frecuentes. El extendido uso del alcohol como mediador del ocio facilita el que no se adopten las precauciones anticonceptivas necesarias en muchos casos.

El uso repetido de la píldora postcoital en adolescentes que mantienen relaciones esporádicas puede indicar que tienen dificultades para negociar el uso de preservativos, y que optan por la anticoncepción de emergencia como alternativa menos comprometida desde el punto de vista emocional. Identificar estas situaciones y ayudarles a plantear el uso del preservativo forma parte de la atención que debe prestarse a las adolescentes. Por otra parte, resulta conveniente proporcionar una dosis de píldora postcoital a los chicos y chicas que eligen utilizar métodos, como el preservativo o la píldora, con posibilidad de fallos en su utilización. Se ha demostrado que no se incrementa el abandono del método elegido y sí la utilización de la postcoital en caso de necesidad.

El uso repetido de la píldora postcoital en adolescentes, indica que optan a este método como alternativa menos comprometida

Indicaciones: coito no protegido, uso incorrecto del método habitual, rotura de preservativo, expulsión del anillo anticonceptivo o del DIU, despegamiento del parche, uso de teratógenos y violación.

Para la AE disponemos de dos tipos de píldoras postcoitales y también pueden usarse con este fin los DIUs de cobre.

Píldora anticonceptiva de emergencia de Levonorgestrel (PAE de LNG)

Se administran 1,5 mg en dosis única (Dispensada gratuitamente por muchos Servicios de Salud) en las primeras 72 horas. Existe una gran experiencia en el uso de este fármaco. Su seguridad ha permitido que sea de venta libre en farmacias.

La píldora anticonceptiva se administra en dosis única en las primeras 72 horas

Elegibilidad: No existen contraindicaciones médicas a estas dosis. Puede ser utilizada antes de la menarquia y en más de una ocasión en el mismo ciclo.

Seguridad: Ampliamente demostrada lo que ha permitido que sea un medicamento de venta libre. Su administración en un embarazo inadvertido no tiene consecuencias sobre la adolescente, el curso del embarazo o el feto y tampoco si no se consigue prevenir la gestación.

Eficacia: Se considera que por cada 1000 tratamientos se evitan 53 embarazos. La eficacia del tratamiento disminuye a medida que pasan las horas tras el coito no protegido por lo que se recomienda su utilización cuanto antes dentro de las primeras 72 horas.

Reacciones adversas: Puede provocar nauseas y vómitos por lo que se recomienda administrar un antiemético, sobre todo si está próximo el límite de las 72 horas y repetir la dosis si se producen vómitos en las dos horas siguientes a la toma del medicamento.

Mecanismo de acción: El principal mecanismo de acción y quizá el único es retrasar la ovulación 5-7 días. Los estudios realizados demuestran que la PAE de LNG no impide la implantación y que solo es eficaz si se toma antes de que el ovulo sea liberado y los espermatozoides lo fecunden.

El mecanismo principal de la píldora anticonceptiva es retrasar la ovulación de 5 a 7 días

La siguiente regla puede aparecer en la fecha prevista, aunque en algunos casos se adelanta y en otros se atrasa, dependiendo del momento del ciclo en que se ingirió la dosis. Transcurrida una semana de la fecha esperada debe realizarse un test de embarazo.

Píldora de Acetato de Ulipristal

Se administran 30 mg en dosis única (Requiere receta médica, no financiado) por vía oral lo antes posible y como máximo en las 120 horas (5 días) siguientes al coito no protegido.

Elegibilidad: No existen contraindicaciones ni restricciones a su uso repetido.

Seguridad: La información sobre seguridad en caso de embarazo es escasa por lo que antes de su administración se debe descartar una gestación.

Eficacia: Similar a la de la PAE de LNG. No disminuye por el uso simultáneo de inductores enzimáticos lo que sí sucede con ésta.

Reacciones adversas: Puede provocar con frecuencia cefalea, nauseas, vómitos y dolor abdominal que remiten espontáneamente y raramente sangrado intermenstrual. Si se producen vómitos dentro de las 3 horas que siguen a la administración debe repetirse la dosis añadiendo un antiemético.

Mecanismo de acción: similar al del levonorgestrel, inhibiendo o retrasando la ovulación durante 5 días. Puede tener algún efecto sobre el endometrio, pero aún no es bien conocido.

Manejo clínico de la anticoncepción de emergencia

Seguramente esta adolescente y su pareja no se sentirán cómodos al solicitar un método anticonceptivo postcoital. Es importante, por tanto, que nuestra actitud sea respetuosa, no enjuiciadora y empática. Realizaremos una anamnesis que nos permita conocer:

Ante la solicitud de anticoncepción de emergencia, nuestra actitud profesional será respetuosa, no enjuiciadora y empática

  • Fecha de la última regla y tipo menstrual. La píldora postcoital está indicada independientemente del día del ciclo, pero este dato nos permitirá conocer si existe alguna posibilidad de que la adolescente esté embarazada como consecuencia de relaciones no protegidas previas.
  • Horas transcurridas desde el coito no protegido. Transcurridas más de 72 horas, la eficacia del levonorgestrel disminuye. Como alternativa entre las 72 y las 120 horas podrá utilizarse el acetato de ulipristal o incluso un DIU de cobre.
  • Uso de fármacos inductores enzimáticos o de hierba de San Juan que puedan disminuir la eficacia de la píldora postcoital. En este caso se indicarán 3 mg de levonorgestrel o la píldora de acetato de ulipristal.
  • Método anticonceptivo habitual y dificultades en su uso.
  • Riesgo de ITS, especialmente si se está valorando como anticonceptivo de emergencia el DIU.

No es necesario realizar ninguna exploración ginecológica. Solo si existe un retraso menstrual, se desconoce la fecha de la última regla o hay que utilizar acetato de ulipristal por el tiempo transcurrido desde la relación no protegida, habrá que realizar una prueba de embarazo.

¿Qué debemos decirles?

Conviene explicar a la adolescente que la píldora postcoital es un método anticonceptivo con muchos fallos y abordar la necesidad de elección de un método anticonceptivo más eficaz, así como la protección frente a las infecciones de transmisión sexual (ITS).

Informaremos a la adolescente de los posibles efectos secundarios y alteraciones del patrón de sangrado. La siguiente regla puede aparecer en la fecha prevista, aunque en algunos casos se adelanta y en otros se atrasa, dependiendo del momento del ciclo en que se ingirió la dosis.

Se le ofrecerá una cita transcurridas tres semanas de la relación no protegida para confirmar que se ha producido un sangrado menstrual. En caso contrario se realizará una prueba de embarazo. En este encuentro se abordarán con más tranquilidad aquellos problemas que se hayan identificado: dificultad para adoptar una conducta sexual responsable, elección de un método eficaz, prevención de ITS, comunicación con la pareja, consumo de alcohol, etc.

¿Cómo ayudar a elegir un método anticonceptivo a estos adolescentes?

La elección de un método anticonceptivo requiere de un cuidadoso consejo contraceptivo. Hemos de establecer un diálogo que nos permita ayudar a esta pareja a elegir el método más adecuado en ese momento concreto de sus vidas. Para ello desarrollaremos un proceso asistencial que pretende:

  • Conocer las necesidades de la chica o pareja, identificar sus valores y preferencias, así como sus opiniones o experiencias con los métodos anticonceptivos.
  • Identificar el riesgo de ITS.
  • Valorar el estado de salud y comprobar que no existe contraindicación para el uso de los métodos recomendados en la adolescencia. Para conocer si un método puede ser elegible usaremos el documento “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” de la OMS, edición 2015, disponible en Internet. Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada método anticonceptivo se clasifican en cuatro categorías:
  1. Condición para la que no hay restricción en el uso del método.
  2. Condición donde las ventajas del método generalmente superan los riesgos, pero que requiere un seguimiento.
  3. Condición donde los riesgos generalmente superan las ventajas, por lo que no se recomienda su uso, a menos que no exista otro método aceptable y siempre con un seguimiento muy cuidadoso.
  4. Condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.

Así, por ejemplo, el uso de AHC sería una categoría 1 desde la menarquia y en adolescentes con epilepsia y una categoría 2 en caso de obesidad, tabaquismo, diabetes o migraña sin aura. Sin embargo, deberíamos no indicar este método por ser categoría 3 si la adolescente padece hipertensión, diabetes con afectación vascular, hepatitis aguda, tratamientos antiepilépticos con fenitoína, carbamazepina, topiramato, oxcarbacepina, barbitúricos y lamotrigina y antituberculosos con rifampicina o rifabutina. Y se consideran categoría 4 los antecedentes de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, trombofilia, cirugía mayor con inmovilización, lupus sistémico con anticuerpos antifosfolipídicos positivos, hipertensión pulmonar, endocarditis, migraña con aura y adenomas hepatocelulares.

Los criterios de elegibilidad para la anticoncepción con solo gestágenos (ASG) son diferentes y muchas de las situaciones clínicas en las que no es elegible la AHC, son compatibles con su utilización. Lo mismo sucede con los DIU.

Contraindican la anticoncepción hormonal combinada en la adolescente: el riesgo de trombofilia y las migrañas con aura

Si la adolescente es paciente nuestra, conoceremos bien sus antecedentes familiares y personales. En caso contrario, habrá que investigar si hay riesgo de trombofilia y si padece migrañas con aura, problemas que aunque infrecuentes pueden darse en la adolescencia y que contraindican el uso de anticoncepción hormonal combinada (AHC). También tendremos en cuenta la posible interacción medicamentosa si sigue tratamiento antiepiléptico o antituberculoso. Conviene tomar la tensión arterial y calcular el índice de masa corporal.

  • Proporcionar información sobre los métodos recomendados en la adolescencia: mecanismo de acción, seguridad, eficacia, duración, reversibilidad, efectos sobre el ciclo menstrual, efectos secundarios, protección frente a ITS, privacidad y facilidad de uso.
  • Promover la participación de la adolescente o pareja y comprobar que están comprendiendo la información proporcionada.
  • Ayudarlos a deliberar sobre la conveniencia de cada método en función de su situación, necesidades, características y preferencias. Son necesarios la escucha atenta y respetuosa y el consejo no directivo.
  • Una vez elegido un método, explicar cómo usarlo, el manejo de eventualidades (rotura de preservativo, olvido de la píldora, vómitos, uso de otros fármacos) y qué hacer ante la aparición de los efectos secundarios más frecuentes. Es recomendable facilitar esta información también por escrito.
  • Proponer un seguimiento y facilitar el acceso a la consulta ante cualquier imprevisto. En las consultas sucesivas, además de comprobar la tolerancia y el uso adecuado del método elegido, se alentará la conducta sexual responsable y se abordarán temas como la comunicación con la pareja, el buen trato y si las relaciones son satisfactorias o no. En el caso de que los padres no hayan sido todavía informados, debe deliberarse sobre ello.

“No tienen riesgo de ITS porque para ambos es su primera experiencia sexual, pero la adolescente desea utilizar preservativos, aunque su pareja los encuentra incómodos”.

¿Qué debemos saber?

Los preservativos son el método más utilizado entre los adolescentes. Esta casi exclusividad del preservativo en la adolescencia tiene un inconveniente. Al no conocer bien los otros métodos, los adolescentes que rechazan el preservativo se quedan sin posibles alternativas.

El preservativo es el método más utilizado en los adolescentes. Son muy seguros y prácticamente sin efectos secundarios

Su uso en esta etapa es más el resultado de no requerir el concurso de profesionales sanitarios que de la intención de prevenir también las ITS. Pocos adolescentes consideran que sea necesaria esta prevención. Contribuye a su no percepción del riesgo el que suelen elegir a sus parejas entre su grupo de amigos y conocidos lo que les infunde una falsa seguridad. Es por ello importante informarles sobre las ITS y sobre la conveniencia del uso del preservativo. Su uso reduce el riesgo de transmisión del HIV, sífilis, clamydia trachomatis, gonococia, trichomonas vaginalis, herpes genital, papilomavirus y hepatitis B.

Indicaciones: Es un método muy adecuado en la adolescencia porque las relaciones con frecuencia son imprevistas o esporádicas y con diferentes parejas.

Seguridad: Son muy seguros sin prácticamente efectos secundarios.

Eficacia: La tasa de embarazo es de 2 a 12 gestaciones por cada 100 chicas que lo utilicen durante un año, pero va a depender de cómo se utilice el preservativo. Por eso es muy importante explicar pormenorizadamente como debe utilizarse.

¿Qué podemos decirles?

Que es una buena idea utilizar preservativos para evitar cualquier riesgo de ITS y para que sean ambos los que colaboren en la protección anticonceptiva. Les recomendaremos:

  • Comprar preservativos de marcas de prestigio en establecimientos o Internet.
  • Comprobar caducidad y abrir el envoltorio sin dañar el preservativo.
  • Colocarlo en cuanto haya erección y antes de la penetración, con el anillo en el que está enroscado hacia el exterior.
  • Pinzar el extremo mientras se desenrolla sobre el pene para que quede un espacio libre de aire que servirá para recoger el semen.
  • Evitar la penetración sin preservativo ya que las secreciones preeyaculatorias tienen espermatozoides y además puede producirse una eyaculación involuntaria en la vagina.
  • Si se utilizan lubricantes deben ser hidrosolubles (la necesidad de utilizar lubricante indica que la adolescente no se encuentra suficientemente excitada y, por tanto, no está aún preparada para el coito. Es importante informar sobre la respuesta sexual humana y hablar sobre la técnica del encuentro sexual).
  • Después de la eyaculación hay que retirar el pene sujetando la parte del preservativo que está en su base para evitar que quede retenido en la vagina.
  • Debe cerrarse el preservativo con un nudo y comprobar su integridad.
  • El uso de cremas y óvulos para la vulvovaginitis candidiásica hace que los preservativos pierdan eficacia.
  • Los preservativos tiene una tasa de rotura de 0,5-3%. En caso de producirse se recomienda el uso de píldora postcoital.

¿Cómo podemos abordar la reticencia del chico a utilizar el preservativo?

Algunos adolescentes, como el que ha acudido a consultarnos tienen dificultades con los preservativos. Conviene conocer el por qué y proponer soluciones concretas:

Algunos adolescentes tienen dificultades con el preservativo, conviene conocer el por qué y proponer soluciones concretas

  • Alergia al látex: preservativos libres de látex.
  • Incomodidad, sensación de estrangulamiento, el preservativo no llega a la base del pene: una talla más grande.
  • Se arruga, sobra en la base del pene, tiende a salirse o se enrolla durante la relación: una talla más pequeña.
  • Disminución de la sensibilidad: preservativos extrafinos o sin látex.
  • Pérdida de espontaneidad: integrar el preservativo en el juego sexual.
  • No disponibilidad en el momento: comprar preservativos ante la posibilidad de mantener un encuentro sexual.

“La chica nos cuenta que no estaban utilizando el preservativo bien y que han tenido algún susto. Quiere utilizar también otro método para sentirse más segura”.

¿Qué debemos saber?

La utilización del preservativo junto con otro método, generalmente hormonal, que persigue conseguir protección frente a ITS y una mayor eficacia anticonceptiva, es muy recomendable en la adolescencia y se denomina doble método. Los usuarios de un doble método mantiene contacto con los profesionales sanitarios con más probabilidad que si solo usaran protección de barrera, lo que permite un mejor asesoramiento.

El doble método en la adolescencia es muy recomendable. Consiste en la utilización del preservativo junto con otro método, generalmente hormonal, que persigue conseguir protección frente a ITS y una mayor eficacia anticonceptiva

¿Qué podemos decirles?

Que es una buena idea ya que, aunque el preservativo es bastante eficaz y es muy recomendable su uso para evitar ITS, no proporciona una protección anticonceptiva tan alta como otros métodos. En su caso, al ser totalmente indeseable un embarazo, conviene utilizar una protección anticonceptiva superior a la que proporciona el preservativo. Además, el uso de un doble método supone que tanto el chico como la chica se responsabilizan de su propia capacidad reproductiva, lo que es muy sensato.

“Nuestra joven paciente disfruta de buena salud, en su familia no hay antecedentes de enfermedad tromboembólica (ETV), no padece migrañas con aura, no es fumadora y su tensión arterial y su IMC son normales. ¿Qué otro método podemos recomendarles?”

¿Qué debemos saber?

Además del preservativo, los métodos recomendados en la adolescencia son la AHC y la ASG que pueden ser utilizadas desde la menarquia ya que no interfieren con la maduración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. Aunque el DIU también se considera recomendable, en la práctica se reserva para casos muy concretos.

Los métodos recomendados en la adolescencia son además del preservativo, la AHC y la ASG que pueden ser utilizadas desde la menarquia ya que no interfieren con la maduración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico

Anticoncepción hormonal combinada:

Indicaciones: Adolescentes sanas que mantienen relaciones sexuales con suficiente frecuencia y que no requieren protección frente a ITS. Es de elección en casos de dismenorrea importante, problemas de sangrado menstrual excesivo, síndrome de ovario poliquístico, acné o hirsutismo.

Seguridad: Es muy segura en la adolescencia ya que raramente concurren otros factores de riesgo de ETV o cardiovasculares.

Elegibilidad: Las situaciones clínicas que pueden darse en la adolescencia y contraindican el uso de AHC están recogidas en “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” de la OMS, edición 2015.

  • Trombofilia hereditaria.
  • ETV.
  • Anticuerpos antifosfolipídicos.
  • Cirugía mayor e inmovilización prolongada.
  • Migrañas con aura.
  • Hepatitis aguda.
  • Tumores hepáticos benignos.
  • Uso de anticonvulsivos: fenitoina, carbamazepina, barbituricos, primidona, oxcarbazepina, lamotrigina en monoterapia. Tratamiento con rifampicina y rifabutina. Uso de hierba de San Juan.
  • Primeras 3 semanas postparto (pueden iniciarse inmediatamente después de un aborto).
  • Durante los 6 primeros meses de lactancia materna.

Efectos no deseables: Incremento de peso en adolescentes que presentan una especial sensibilidad al efecto anabolizante de estos preparados, nauseas y vómitos, sangrados intermedios, cloasma y cambios en la libido y en el humor.

Disponemos de varias formulaciones: píldora, anillo vaginal y parche que están sujetos a los mismos criterios de elegibilidad.

Anticoncepción hormonal con solo progestágenos:

Indicaciones: Es una buena alternativa cuando existen contraindicaciones para el uso de la anticoncepción hormonal combinada o produce efectos secundarios o bien se prefieren métodos de larga duración o sin problemas de cumplimiento como el implante.

Seguridad: Es un método muy seguro.

Elegibilidad: Tal y como recoge el documento “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” en su edición 2015, no es un método elegible si la adolescente presenta:

  • Tumor hepático.
  • Anticuerpos antifosfolipídicos.
  • ETV.
  • Tratamiento con ritonavir, carbamacepina, fenitoina, primidona, barbitúricos, topiramato, oxcarbacepina, rifampicina, rifabutina y hierba de San Juan.

Efectos no deseables: alteración del patrón menstrual y en el caso de la inyección trimestral incremento del peso.

Disponemos de varias formulaciones: píldora con solo gestágenos de toma diaria e ininterumpida, inyección trimestral e implante anticonceptivo de 3 años de duración.

La inyección trimestral de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Progevera, financiada) impide adquirir masa ósea a las adolescentes menores de 18 años. Se desconoce si ésta pérdida impide a las adolescentes alcanzar su potencial pico de masa ósea, por lo que se utilizará en mayores de 18 años y siempre que otro método no sea elegible.

DIU

Presenta la ventaja de ser un método de larga duración, eficaz y que no requiere cumplimiento. Puede ser una buena elección en adolescentes con hijos que mantienen relaciones sexuales estables y en aquellos casos en que la adolescente no desee usar métodos hormonales ni de barrera y no requiera protección frente a ITS.

El DIU es un método de larga duración, eficaz y poco utilizado en nuestro país

Es muy poco usado en nuestro medio en adolescentes, a pesar de ser un método recomendado por su eficacia y larga duración por la American Academy of Pediatrics, la OMS, los Centers for Diseas Control and Prevention (CDC) y otras organizaciones muy preocupadas por la frecuencia de los embarazos no deseados en este grupo de edad. En nuestro país, con una frecuencia muy inferior, pesan más los riesgos del método por lo que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Española de Contracepción (SEC) recomiendan que se utilice solo si otro método no es elegible.

“Al hacer la historia la adolescente nos ha explicado que sus reglas son regulares pero dolorosas el primer y segundo día, de seis días de duración y abundantes. En ocasiones no puede acudir al instituto o tiene que cambiar de planes de ocio por ello”.

¿Qué debemos saber?

La anticoncepción hormonal tiene efectos beneficiosos sobre problemas que afectan con cierta frecuencia a las adolescentes:

La anticoncepción hormonal tiene efectos beneficiosos sobre problemas que afectan con cierta frecuencia a las adolescentes: hemorragias abundantes, dismenorrea, mejora acné e hirsutismo, etc.

  • Hemorragia de deprivación regular, más corta y menos abundante que el sangrado menstrual con disminución de anemias feropénicas.
  • Alivio de la dismenorrea.
  • Mejoría del acné y del hirsutismo (AHC).
  • Reduce la incidencia de quistes ováricos funcionales y de patología benigna de la mama. (AHC).

Inicialmente es preferible el uso de AHC ya que la ASP presenta un patrón de sangrado menstrual muy variable (sangrado escaso y prolongado, sangrado esporádico e impredecible, amenorrea…).

¿Qué podemos decirle?

Podemos explicarle que el sangrado menstrual excesivo y el dolor menstrual pueden aliviarse e incluso desaparecer con el uso de la anticoncepción hormonal que le ofrecería además una gran protección anticonceptiva.

En el sangrado menstrual excesivo y el dolor menstrual están indicados los anticonceptivos orales

Podría utilizar píldora anticonceptiva que está financiada por el SNS. Su uso es sencillo pero requiere no tener olvidos. Tomaría la primera píldora entre el primer y el quinto día de su próxima regla y a continuación tendría que tomar una píldora diaria durante 21 días consecutivos, con una pausa sin tratamiento de 7 días. En este intervalo se producirá una hemorragia de deprivación. Al octavo día se reinicia la toma de la píldora y así sucesivamente. Si prefiriese una toma continua para evitar olvidos se dispone de preparados de 28 días con las 7 últimas píldoras de placebo.

También podría utilizar el anillo anticonceptivo, que no está financiado. Algunas adolescentes lo encuentran más cómodo y con menos riesgo de olvidos que la píldora diaria. Para iniciar su uso, el anillo se comprime entre los dedos y se introduce completamente en la vagina entre el día 1 y 5 de un sangrado menstrual. No es necesario conseguir una posición determinada del anillo en la vagina, pero una vez colocado no debe notarse. Se mantiene durante tres semanas y se retira traccionando con el dedo índice de la parte más accesible del anillo. Transcurrida una semana sin anillo, en la que aparece un sangrado por deprivación, se colocará otro.

Puede elegir también el parche anticonceptivo que tampoco está financiado. El primer parche se aplica el primer día de sangrado de un ciclo y, a continuación, uno cada semana durante tres semanas, seguidas de un intervalo libre de 7 días durante el que se producirá la hemorragia de deprivación. Los parches sucesivos se colocarán en diferentes localizaciones, espalda, abdomen, brazos, evitando la colocación sobre las mamas, porque la alta concentración local de estrógeno puede ocasionar tensión mamaria.

Manejo clínico de la AHC

Para indicar este método solo es necesario realizar una historia clínica para descartar aquellas situaciones clínicas, enumeradas anteriormente, que lo hacen no elegible.

En los AHC orales no se deben utilizar preparados con dosis más bajas de 30 mcg de etinilestradiol, para evitar el efecto negativo sobre la masa ósea

Es una buena practica tomar la tensión arterial, aunque en estas edades es muy infrecuente la hipertensión y pesar a la adolescente para tener una referencia frente a posibles cambios en el peso durante el uso del método.

La exploración en adolescentes sin problemas ginecológicos es totalmente innecesaria y contraproducente.

De primera elección es la combinación que contiene 30 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de levonorgestrel (financiada). No se recomienda utilizar preparados con dosis más bajas de 30 microgramos de etinilestradiol para evitar un efecto negativo sobre la masa ósea. El preparado con 35 mcg de etinilestradiol y 250 mcg de norgestimato (financiado) es de elección cuando con el preparado anterior hay un mal control del ciclo o si las adolescente presenta acné o hirsutismo. Si la afectación es importante puede usarse un preparado con 35 mcg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de ciproterona (financiado) que se suspenderá tres meses después de obtener mejoría, continuando con otras píldoras con norgestimato.

Las píldoras que contienen drospirenona, gestodeno o desogestrel deben considerarse de segunda línea y utilizarse solo en casos de efectos adversos con los otros preparados, tales como cefalea, depresión, aumento de peso o síntomas mamarios.

Debe proporcionarse un consejo pormenorizado verbal y escrito sobre cómo se usan e instrucciones sobre qué hacer en caso de olvidos y vómitos o diarrea en las dos horas siguientes a la toma.

Se le dará una cita de seguimiento transcurridos 3 meses y la posibilidad de contactar ante cualquier dificultad o duda que pueda surgir.

“Transcurridos 3 meses, acude a la cita programada de seguimiento. Esta vez, acompañada de su madre a la que ha contado su relación. Refiere que sus reglas son mucho más cortas, menos abundantes y no dolorosas. Cree que la píldora le ha venido muy bien y no ha necesitado quedarse en cama, ni recurrir a antiinflamatorios. Su madre comenta que tiene que estar muy pendiente para evitar que se le olvide tomarla y pregunta por el implante anticonceptivo”.

¿Qué debemos saber?

El implante anticonceptivo consiste en una varilla flexible radiopaca que contiene un progestágeno y que se inserta en la cara interna del brazo no dominante (financiado).

El implante anticonceptivo es un método de larga duración y eficaz, principalmente en situaciones de enfermedad mental o trastornos de conducta

Indicaciones: Adolescentes que requieren un método anticonceptivo de larga duración, muy eficaz y que no desean o no son buenas candidatas al uso de otros métodos hormonales por falta de cumplimiento, trastornos de conducta, enfermedad mental, diversidad funcional, etc.

Seguridad: Puede usarse sin restricciones entre la menarquia y los 18 años, ya que no parece afectar la DMO.

Eficacia: Es muy elevada, pero puede disminuir si se utilizan fármacos inductores enzimáticos como la rifampicina o anticonvulsivos y sustancias como la hierba de San Juan. Esta eficacia se mantiene tres años, tras los cuales debe procederse a su extracción y, si se desea, a la colocación de un nuevo implante a través de la misma incisión.

¿Qué podemos decirle?

Que es un método seguro y eficaz, pero que va a producir un cambio impredecible en su patrón menstrual. Algunas adolescentes presentarán amenorrea, otras reglas escasas e irregulares y algunas sangrados prolongados. Estos cambios no tiene ningún significado patológico, aunque pueden obligar a retirar el implante. Por otra parte, no suele producir cambios en el peso, alteraciones del humor o de la libido, pero pueden darse.

La colocación y la retirada es sencilla y prácticamente indolora porque se utiliza un anestésico local. A los 3 años decae su eficacia anticonceptiva por lo que debe recambiarse o pasar a utilizar otro método.

Manejo clínico

De igual manera que con la AHC, para indicar este método solo es necesario realizar una historia clínica para descartar causas de no elegibilidad. La toma de la TA no es necesaria, pero sí es conveniente conocer el peso de la adolescente.

El implante se inserta por parte de personal médico o de enfermería (matronas) entrenado, en la cara interna del brazo no dominante, en los 5 primeros días del ciclo.

El implante se inserta por parte de personal médico o de enfermería (matronas) entrenado, en la cara interna del brazo no dominante, en los 5 primeros días del ciclo

Se advertirá sobre las interacciones medicamentosas ya comentadas.

Se ofrecerá una cita de seguimiento transcurridos tres meses para conocer si se han producido cambios en el patrón menstrual, su aceptación y la aparición de cualquier otro efecto secundario.

 

Bibliografía

1. Quintana Pantaleón C. Sexualidad y anticoncepción en la adolescencia. Pediatr Integral 2013; XVII(3): 171-184.

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Alcohol y otras drogas ¿Cuándo sospechar y cómo actuar en la consulta?


 

Alcohol y otras drogas
¿cuándo sospechar y cómo actuar en la consulta?

F. Caudevilla Gálligo.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto Universitario en Drogodependencias. Miembro del Grupo de Intervención en Drogas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Asesor Médico de la ONG Energy Control (ABD). C.S. Puerta Bonita I. SERMAS Madrid.

 

Adolescere 2017; V (2): 80-91

 

Resumen

La drogadicción es un problema de salud pública por su prevalencia, su trascendencia y su vulnerabilidad, en la adolescencia. Las drogas más consumidas en esta etapa (menos de 18 años) son el alcohol, el tabaco, el cannabis y los tranquilizantes. El alcohol es con mucho la más importante y si pensamos que en España está prohibido su uso en menores, se trata pues de una droga ilegal. Las drogas se toman para buscar placer, pero junto a esto están los riesgos y estos dependen de la sustancia, el adolescente y el marco en que se consumen. Los riesgos pueden ser agudos, crónicos, psiquiátricos, que afecten a la memoria, produzcan dependencia o tengan repercusiones penales. Los pediatras tenemos mucho que aportar a la prevención y el tratamiento de estos consumos. La entrevista motivacional es la herramienta más potente en la consulta. Se trata de convencer, persuadir y motivar sobre las ventajas de conseguir lo mismo que las drogas pero de una forma que podríamos llamar más saludable. La prevención empieza desde la primera infancia, facilitando un buen vínculo que aporte seguridad y buena comunicación. Seguido de unos hábitos de vida donde ayudemos a los hijos a buscar la fuente de placer alejados del mundo del consumo de tóxicos y en valores que satisfagan las necesidades superiores.

Palabras clave: Adolescencia; Drogas; Alcohol; Entrevista motivacional

Abstract

Drug addiction is a public health problem because of its prevalence, transcendence and vulnerability in adolescence. The drugs most consumed at this stage (less than 18 years) are alcohol, tobacco, cannabis and tranquilizers. Alcohol is by far the most important and if we think that in Spain is prohibited its use in minors, it is therefore an illegal drug. Drugs are taken to seek pleasure, but along with this are the risks and these depend on the substance, the adolescent and the framework in which they are consumed. Risks can be acute, chronic, psychiatric, memory-related, addictive, or have criminal repercussions. Pediatricians have much to contribute to the prevention and treatment of these consumptions. The motivational interview is the most powerful tool in the consultation. It is about convincing, persuading and motivating about the advantages of getting the same thing as drugs but in a way that we could call healthier. Prevention begins in early childhood, facilitating a good bond that provides security and good communication. Followed by some habits of life where we help the children to seek the source of pleasure away from the world of toxic consumption and values that satisfy the higher needs.

Key words: Adolescence; Drugs; Alcohol; Motivational interview

 

Introducción

A lo largo de los últimos veinte años los patrones de consumo de drogas han experimentado cambios muy importantes. Durante la década de los ochenta los problemas más importantes relacionados con las drogas fueron los provocados por la heroína. Las circunstancias relacionadas con el uso de esta sustancia (alto potencial de adicción, deficientes condiciones higiénicas, uso intensivo por vía parenteral, adulteración, mitificación de la sustancia…) derivaron en una asociación con marginalidad y delincuencia. Esta relación se complicó todavía más con la emergencia de patología infecciosa (tuberculosis, hepatitis y sobre todo la pandemia del VIH-SIDA). La conjunción de todos estos factores llevó a una crisis sanitaria y social sin precedentes cuyas consecuencias aún se sufren.

A lo largo de los últimos veinte años los patrones de consumo de drogas han experimentado cambios muy importantes

Nuevas pautas de consumo

En el momento actual la problemática derivada del uso de heroína es aún prevalente en ciertas poblaciones marginales. Pero el fenómeno más llamativo es la aparición de nuevos patrones de consumo claramente diferenciados de este fenómeno. El uso de otras drogas diferentes a la heroína ha experimentado un crecimiento exponencial durante las dos últimas décadas. Algunos ejemplos de este cambio pueden encontrarse en la expansión y normalización social del consumo de derivados del cannabis o la popularización de la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis) asociada a la cultura de la música de baile. El redescubrimiento de sustancias utilizadas desde hace décadas como la metanfetamina (speed) o la dietilamida de ácido lisérgico (LSD) coexiste con nuevas sustancias sintéticas (ketamina, gamma-hidroxibutirato (GHB), 2C-B…) o alucinógenos de origen vegetal (Psilocybes spp, Amanita muscaria, Salvia divinorum…).

Una nota distintiva de estos nuevos patrones de consumo es su vinculación estrecha a espacios lúdicos. Frente a la heroína, alrededor de cuyo uso se estructura la vida del adicto, el uso recreativo de drogas se configura como un elemento más del tiempo de ocio. Si los opiáceos se asocian con exclusión social y enfermedad, la mayoría de los usuarios recreativos van a ser en principio personas sanas y con buena integración social. El consumo de estas sustancias va a ser característico (aunque no exclusivo) de los segmentos de población que hacen del tiempo de ocio una de sus señas de identidad: los jóvenes y adolescentes.

Algunos datos epidemiológicos

El alcohol es la sustancia psicoactiva de consumo más extendido entre los estudiantes de 14 a 18 años. En 2014, el 78,2% lo había probado alguna vez, un 76,8% lo había consumido en el último año y el 68,2% en el último mes. Entre los consumidores habituales casi todos (99,8%) habían bebido en fin de semana, mientras que sólo un 39,3% lo había hecho en días laborables. En cuanto a la frecuencia, un 23% de los estudiantes había bebido todos los fines de semana. En 2014 un 56,2% de los estudiantes de 14-18 años se había emborrachado alguna vez en la vida y el 22% lo había hecho en el último mes (29,4% chicos, 28,7% chicas) En los últimos años el consumo de bebidas de alta graduación entre los jóvenes ha sustituido al patrón tradicional mediterráneo. Fenómenos sociales como el del botellón dan cuenta de la importancia del consumo de alcohol entre los jóvenes, si bien la imagen que se transmite a través de los medios de comunicación es en muchas ocasiones sobredimensionada y alarmista.

El alcohol es la sustancia psicoactiva de consumo más extendido entre los estudiantes de 14 a 18 años

El tabaco es la segunda sustancia más consumida entre adolescentes de 14 a 18 años. En 2014 un 38,4% de los estudiantes de 14-18 años afirmaba haber fumado tabaco alguna vez en la vida y un 25,9 % afirmaba haber fumado en los últimos 30 días. La edad media de inicio fue la más temprana de todas las drogas consideradas (13,3 años) y se ha mantenido más o menos estabilizada en los últimos 10 años, siendo similar para ambos sexos. La edad media de inicio en el consumo diario se produce un año más tarde (14,3 años).En contraposición con el resto de las drogas, las prevalencias de consumo son superiores en mujeres que en varones, lo que traduce un cambio epidemiológico importante con probables repercusiones de Salud Pública a medio y largo plazo. El tabaco es la única droga cuyas prevalencias de consumo han disminuido en estudiantes de forma mantenida durante la última década.

En 2014 un 16% de los estudiantes había consumido tranquilizantes o somníferos con o sin receta alguna vez en la vida, un 6 % en el último año y un 5,2% en el último mes. La prevalencia de consumo sin receta fue inferior, con cifras de 7,8%, 5,3% y 3% respectivamente. Al contrario de lo que ocurre con las drogas ilegales, su consumo está más extendido entre las chicas que entre los chicos. La mayoría de los consumos son esporádicos, aunque se observa un incremento significativo de las frecuencias de consumo en los últimos años. El uso de tranquilizantes sólo comenzó a explorarse en el ESTUDES a partir del 2006, y sus prevalencias ocasionales son significativas. Probablemente una de las medidas de prevención más sencillas y eficientes desde el ámbito sanitario sea el advertir a los padres de la necesidad de tener especial vigilancia con este tipo de medicaciones cada vez que son prescritas.

El cannabis es la droga ilegal más consumida por los estudiantes de 14 a 18 años con bastante diferencia sobre las demás. En 2008 un 29,1% lo había consumido alguna vez en la vida, un 25,4% en el último año y un 18,6% en los últimos 30 días. El consumo de cannabis ha experimentado una estabilización en la última década. La población escolar presenta prevalencias de consumo superiores a la población general: el 20,3% de los adolescentes ha probado el cannabis alguna vez en su vida y el 10,7% lo ha consumido durante el último mes. Con respecto a la edad de inicio en el consumo se observa un leve descenso durante la última década (14,7 años en 2004 frente a 15,1 en 1994).

El cannabis es la droga ilegal más consumida por los estudiantes de 14 a 18 años con bastante diferencia sobre las demás

La cocaína y el resto de las drogas ilegales (drogas sintéticas como la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis), anfetaminas (speed), ketamina, GHB…) presentan prevalencias de consumo menores en población general y escolar. La tabla 1 resume las características de las drogas ilegales de consumo más prevalente entre adolescentes y jóvenes.

Un detalle epidemiológico de importancia es la diferencia de consumo en los extremos de la población encuestada (14 y 18 años). Las prevalencias de consumo para las drogas ilegales son mucho más elevadas en el extremo superior (18 años) que en el inferior. Este hecho debería implicar diferencias en las estrategias preventivas en las distintas edades. En todos los casos el uso ocasional es mucho más frecuente que el reciente. En cualquier caso, las drogas legales (alcohol, tabaco y benzodiacepinas), además del cannabis, constituyen el grueso del problema del consumo de drogas en edad adolescente y la mayoría de los esfuerzos preventivos deberían ir destinados hacia estas sustancias(1,2).

Placer, riesgo, moral, salud…

El consumo de drogas puede tener impacto en la salud de las personas. Desde la adolescencia las drogas pueden actuar como factores de riesgo para la salud. Pero un error fundamental a la hora de abordar el tema constituye el considerar que el consumo de drogas es, simplemente, un conjunto de riesgos y problemas a evitar.

Un error fundamental a la hora de abordar el tema constituye el considerar que el consumo de drogas es, simplemente, un conjunto de riesgos y problemas a evitar

La tolerancia social hacia las drogas legales es mucho más elevada que la que existe hacia las drogas ilegales, desde la perspectiva de la mayoría de los adultos (padres, profesores y profesionales sanitarios). Los consumos de drogas ilegales suelen generar mucha más alarma que los de alcohol y tabaco, si bien como acabamos de ver estos últimos son mucho más frecuentes y sus consecuencias sanitarias mucho más graves a nivel epidemiológico. Por otro lado, conviene recordar que los motivos por los que algunas drogas son ilegales son de orden económico, social y sobre todo moral. La clasificación de drogas en legales o ilegales no está basada en criterios científicos ni en una evaluación objetiva de sus riesgos. Aunque esta ponencia está centrada en las drogas ilegales, el ámbito más propio de Pediatría es, además del cannabis, el del alcohol y el tabaco.

Así, olvidar los elementos culturales, antropológicos, históricos, psicológicos y sociales asociados al consumo de sustancias psicoactivas hace que las estrategias preventivas estén abocadas al fracaso. La “sexualidad humana” es un concepto mucho más amplio y rico que “las infecciones de transmisión sexual” y cualquier programa de prevención sobre ITSs deberá considerar todos estos elementos. De la misma forma, el consumo de drogas es una conducta humana en la que se ponen en juego consecuencias potenciales positivas (placer) y consecuencias potenciales negativas (riesgos). Es importante considerar ambos elementos: la principal motivación de las personas al utilizar drogas es la búsqueda de efectos deseados y agradables, aunque es evidente que también pueden presentarse consecuencias negativas a corto, medio o largo plazo. Por otra parte, aunque la salud es un valor a proteger y fomentar, convendrá no tomar su importancia de forma absoluta. Experiencias como montar a caballo, hacer un viaje de aventura, bucear, montañismo…son socialmente aceptadas a pesar de que implican riesgos y, desde un punto de vista estrictamente sanitario deberían considerarse como “peligrosas”. Ahora bien, las personas no buscamos sólo aquellas conductas que son sanas y evitamos las que son peligrosas, sino que existen otro tipo de motivaciones que deben ser consideradas en su justa medida.

El consumo de drogas es una conducta humana en la que se ponen en juego consecuencias potenciales positivas (placer) y consecuencias potenciales negativas (riesgos)

Algunos riesgos frecuentes en la adolescencia

Los riesgos y problemas asociados al consumo de drogas son de muy diversa índole e importancia. Para valorarlos es siempre fundamental considerar tres factores distintos: la sustancia o sustancias (considerando su farmacología, vía de administración, frecuencia de consumo…), el individuo que la consume (sexo, edad, patología orgánica o psiquiátrica previa…) y el marco en el que se realiza el consumo. De forma general podemos distinguir entre:

Efectos adversos: Ciertas pautas de consumo de algunas sustancias (estimulantes, MDMA…) conllevan la aparición de síntomas inespecíficos de tipo psicológico durante los días siguientes al consumo: cansancio, irritabilidad, anorexia, somnolencia, insomnio, cambios en el estado de ánimo, distimia… En el consumo ocasional estos síntomas suelen ser autolimitados y probablemente pasarán desapercibidas. Pero estas alteraciones pueden manifestarse de forma clínicamente significativa en consumidores habituales (o susceptibles a este tipo de efectos) en forma de disminución del rendimiento escolar, alteraciones en la vida familiar…

El manejo del paciente intoxicado puede complicarse por el policonsumo de distintas sustancias en una misma ocasión y el desconocimiento sobre el contenido real de lo que se ha consumido

Intoxicación aguda: La farmacología de cada una de las sustancias define las características del cuadro de intoxicación aguda así como su gravedad. El manejo del paciente intoxicado puede complicarse por el policonsumo de distintas sustancias en una misma ocasión y el desconocimiento sobre el contenido real de lo que se ha consumido. En algunos casos los síntomas de la intoxicación son de tipo psiquiátrico (cannabis, LSD…): ansiedad, angustia, despersonalización, desrealización, alucinaciones…con escaso o nulo riesgo orgánico. La intoxicación por estimulantes suele cursar con síntomas y signos de sobreestimulación (taquicardia, hipertensión, convulsiones…). Los depresores como los opiáceos o el GHB producen una disminución del nivel de conciencia que puede llevar al coma y muerte por depresión respiratoria.

Los depresores como los opiáceos o el GHB producen una disminución del nivel de conciencia que puede llevar al coma y muerte por depresión respiratoria

Toxicidad orgánica: Las drogas pueden producir efectos tóxicos sobre distintos órganos (hígado, riñón, sistema cardiovascular, cerebro…) dependiendo de la dosis utilizada, frecuencia de uso, vía de administración, susceptibilidad individual y la propia toxicología de la sustancia. Aunque los casos de toxicidad grave son poco frecuente pueden revestir mayor importancia en el adolescente, cuyo organismo no se ha terminado de desarrollar por completo.

Problemas psiquiátricos: Se ha comunicado una mayor incidencia de trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y psicosis en usuarios de drogas como el cannabis, éxtasis y alucinógenos. Pero el origen de las enfermedades psiquiátricas es casi siempre multifactorial, por lo que en la mayoría de los casos el consumo de drogas no puede considerarse como el único factor etiológico. Pese al aumento exponencial del uso de sustancias en las últimas décadas no se han comunicado incrementos en la incidencia o prevalencia de ninguna enfermedad mental. La edad en la que se manifiestan la mayoría de los trastornos psiquiátricos coincide con aquella en la que comienzan los primeros consumos, por lo que establecer una relación causal resulta complicado. En algunos casos el consumo de drogas puede traducir un intento de automedicación. Los estudios longitudinales sugieren que, en la mayoría de los adolescentes consumidores de drogas con diagnósticos psiquiátricos, los síntomas de patología mental preceden en el tiempo al consumo de sustancias. Así, aunque algunas drogas (estimulantes, MDMA, cannabis, alucinógenos) pueden desencadenar un trastorno latente en personas predispuestas, este riesgo no parece extrapolable a la población general (3,4,5).

Trastornos de memoria: Entre las distintas alteraciones neuropsicológicas asociadas al consumo de drogas los trastornos en la memoria son los más frecuentemente mencionados. Este riesgo debe ser valorado con especial interés ya que la adolescencia y juventud son etapas de formación académica que, en algunos casos puede verse afectada por el uso de sustancias. Existe cierta evidencia de que el uso crónico de cannabis puede repercutir sobre la capacidad de aprendizaje y memoria a corto plazo. Estas alteraciones no parecen indicar un efecto neurotóxico crónico sino que se relacionan con la exposición aguda y son reversibles con la abstinencia. La MDMA es otra sustancia que se ha asociado a trastornos de memoria. Aunque no existe evidencia de efectos neurotóxicos permanentes con el uso ocasional de dosis habituales, es probable que los consumidores crónicos de grandes dosis puedan estar expuestos a este riesgo(6).

Aunque no existe evidencia de efectos neurotóxicos permanentes con el uso ocasional de dosis habituales, es probable que los consumidores crónicos de grandes dosis puedan estar expuestos a este riesgo

Dependencia: Los cambios neuroadaptativos que produce el consumo crónico de algunas drogas (alcohol, benzodiacepinas, opiáceos…) facilitan la aparición de dependencia física ante consumos continuados durante largo tiempo. Muchas de las sustancias no producen un síndrome de abstinencia (cannabis, alucinógenos…) o producen tolerancia de una forma tan rápida que hacen casi imposible su administración cotidiana (MDMA, alucinógenos…). Los consumos episódicos (experimentales u ocasionales) son mucho más frecuentes que los sistemáticos (habituales o compulsivos). Así, considerando las drogas y los patrones de consumo habituales entre los adolescentes y jóvenes, el diagnóstico de drogodependencia es infrecuente. La elevada tolerancia social hacia algunas drogas (legales) dificulta el reconocimiento de problemas asociados.

Problemas legales: La tenencia de drogas ilegales destinada al consumo propio en espacios públicos es sancionada con multa, que puede sustituirse por un tratamiento de desintoxicación (ciertamente poco motivacional). La venta de drogas, incluso en pequeñas cantidades, supone un delito de tráfico de drogas castigado por vía penal.

¿Mi hijo se droga?

Una situación frecuente dentro del entorno de Pediatría es aquella en la que la familia tiene dudas o evidencias más o menos directas (signos de intoxicación, hallazgos sospechosos en los bolsillos…) acerca del consumo de una droga (generalmente ilegal) por parte de alguno de sus hijos. Muchos de los síntomas clásicamente asociados al consumo desadaptativo de sustancias en adolescentes (alteraciones en el estado de ánimo, cambio de amistades o en la forma de vestir, apatía, desinterés, rebeldía, problemas de sueño y alimentación…) son muy poco específicos para detectar el consumo de drogas. Estas alteraciones pueden encontrarse en otras muchas patologías de tipo psicológico o en circunstancias vitales no patológicas, como la propia adolescencia.

Muchos de los síntomas clásicamente asociados al consumo desadapta-tivo de sustancias en adolescentes (alteraciones en el estado de ánimo, cambio de amistades o en la forma de vestir, apatía, desinterés, rebeldía, problemas de sueño y alimentación…) son muy poco específicos para detectar el consumo de drogas

La sospecha de consumo suele pillar por sorpresa a los padres, quienes sufren ansiedad intensa al encontrarse ante una situación que no saben cómo manejar. En muchas ocasiones la demanda directa es la solicitud de pruebas de tóxicos en orina para conocer si su hijo se droga. Este tipo de tests (y otros más sofisticados como parches que detectan drogas en sudor) pueden obtenerse a través de Internet o en farmacias sin prescripción facultativa. Desde una perspectiva médica, es importante señalar que este tipo de intervenciones no está justificado en casi ninguna ocasión. El uso de una prueba analítica para desenmascarar el consumo de un paciente es inaceptable a nivel ético, ya que vulnera los principios bioéticos de autonomía y confidencialidad, además de quebrar la relación médico-paciente (o padre-hijo si la prueba no ha sido solicitada por nosotros) y dificulta de forma muy grave cualquier tipo de intervención o abordaje posterior. Pero además, un resultado cualitativo (positivo o negativo) no nos aporta ninguna información sobre la frecuencia, intensidad, circunstancias y consecuencias del consumo.

Entrevista Clínica y Entrevista Motivacional

La Entrevista Clínica es el instrumento más importante que el Pediatra tiene a su alcance para valorar el consumo de drogas de un adolescente. Una anamnesis correcta es la herramienta de trabajo más eficiente, ya que tiene un bajo coste y se encuentra además al alcance de todos los profesionales. En muchas ocasiones se señala que este tipo de trabajo es muy difícil de abordar con el adolescente, que suele cerrarse y negarse a cualquier tipo de intervención, pero se trata más de un problema de falta de costumbre y habilidades por parte del profesional. Antes de lanzarse a interrogar al paciente es importante reflexionar los objetivos de la intervención: ¿qué vamos a explorar?, ¿cómo vamos a hacerlo? y, sobre todo ¿para qué? (cuales son los objetivos y qué plan de intervención posterior vamos a desarrollar).

Una anamnesis correcta es la herramienta de trabajo más eficiente, ya que tiene un bajo coste y se encuentra además al alcance de todos los profesionales

A la hora de abordar un posible consumo de drogas en un adolescente existen elementos que deben ser tenidos en cuenta:

La confidencialidad es un elemento clave en la relación médico-paciente. En el entorno de Pediatría lo habitual es que el menor acuda acompañado de alguno de sus progenitores, en general por su madre. Pero la entrevista sobre drogas (y en general cualquier entrevista con un adolescente) debe llevarse a cabo sin la presencia de otras personas. Es conveniente pactar esto previamente con los padres y explicitar al paciente que la confidencialidad es un derecho suyo y una obligación nuestra. De forma general, sería conveniente que en la revisión de los 14 años existiera un espacio donde el Pediatra pueda entrevistarse con el paciente de forma privada, sin la presencia de otros adultos. Así puede facilitarse tanto el abordaje del consumo de drogas como el de otros temas como la sexualidad.

La confidencialidad es un elemento clave en la relación médico-paciente

Para cualquier persona, y mucho más para el adolescente, el hecho de hablar sobre ciertos aspectos de su vida privada relativos a conductas íntimas puede resultar incómodo. Es importante cuidar aspectos formales de la entrevista clínica (espacio físico adecuado y sin interrupciones, empatía, escucha activa, lenguaje no verbal…) que faciliten el proceso de la comunicación.

El Pediatra debe abordar el consumo de drogas desde una perspectiva estrictamente sanitaria y no moral. Es fundamental evitar los juicios de valor y los estereotipos (todos los consumidores de drogas son unos drogadictos, las personas que usan drogas tienen un problema de valores …)

El Pediatra debe abordar el consumo de drogas desde una perspectiva estrictamente sanitaria y no moral

Muchos Pediatras son además padres de familia de hijos preadolescentes o adolescentes. Conviene tener claro la separación de ambos papeles (el profesional y personal) y, en el ámbito de la consulta, no actuar nunca como padres sino como médicos.

Las preguntas deben ser abiertas y exploratorias, dando la oportunidad al paciente para explicarse de forma amplia (¿Qué haces cuando sales de marcha?, ¿Te recoges pronto o eres de los que aguanta mucho?). Es importante explorar los conocimientos, creencias y actitudes en torno a las drogas (¿qué sabes del cannabis?)

Por el contrario, las preguntas cerradas (aquellas que pueden responderse con un “sí” o un “no”) son percibidas como un interrogatorio y dificultan obtener información.

Conviene no obcecarse en obtener toda la información en una primera entrevista ya que será posible reinterrogar y reexplorar en sucesivas ocasiones.

Conviene no obcecarse en obtener toda la información en una primera entrevista ya que será posible reinterrogar y reexplorar en sucesivas ocasiones

El uso de elementos y estrategias tomados del modelo de la Entrevista Motivacional puede ser útil a la hora de abordar el consumo de drogas en adolescentes. Este modelo concibe la terapia como el resultado de una colaboración entre el paciente y el profesional. Parte de la idea de que la principal dificultad a la hora de abandonar conductas adictivas se encuentra en la ambivalencia: la presencia de emociones contrapuestas con respecto al hábito. En la medida en la que el paciente, con la ayuda del profesional, sea capaz de resolver la ambivalencia, el cambio será más sencillo. Este modelo de intervención no es impositivo: la motivación hacia el cambio debe partir del paciente y nunca puede ser impuesta: la persuasión no es un método efectivo para resolver la ambivalencia.

El modelo define una serie de estadios (precontemplativo, contemplativo, acción, mantenimiento y recaída). En cada uno de estos estadios el paciente presenta características y necesidades distintas; el papel básico del profesional consiste en reconocer en qué estadio se encuentra el paciente para poder aplicar las estrategias más adecuadas en cada momento (intervenciones hacia el aumento de conciencia del problema, control de estímulos, facilitación de relaciones de ayuda…), además de ayudar a pasar al estadio siguiente. En definitiva, el reconocimiento de la fase en la que se encuentra el paciente es imprescindible para elegir la intervención más adecuada a su estado. El estadio de recaída no se considera como fracaso, sino como parte del proceso natural.

La Entrevista Motivacional tiene su aplicación fundamental dentro del tratamiento de integral de la patología adictiva, y su eficacia, eficiencia y efectividad se han comprobado en relación con el tabaco y el alcohol en población adulta

La Entrevista Motivacional tiene su aplicación fundamental dentro del tratamiento de integral de la patología adictiva, y su eficacia, eficiencia y efectividad se han comprobado en relación con el tabaco y el alcohol en población adulta. Muchos de sus elementos pueden ser adaptados y empleados en relación con el consumo de otras drogas en población adolescente sin necesidad de que exista una patología adictiva establecida como tal y ya existen experiencias positivas al respecto. El Pediatra tiene mucho que hacer en relación con el abordaje del consumo de drogas, pero antes de llevar a cabo cualquier intervención en drogas es imprescindible contar con una formación específica al respecto.

 

Tablas

Tabla I: Características farmacológicas de las drogas ilegales más frecuentes

Cannabis

Cocaína

MDMA

(éxtasis)

Anfetamina

(speed)

Ketamina

GHB

LSD

Vía de administración

Fumada

Raramente oral

Intranasal

Inyectada, Fumada

Raramente oral o transmucosa

Oral

Raramente intranasal

Intranasal

Raramente oral o intravenosa

Intranasal

Raramente intramuscular

Oral

Sublingual

Mecanismo de acción

Interacción con receptores del sistema cannabinoide endogeno

Estimulación de la liberación e inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina

Inhibición de la recaptación de serotonina

Liberación de dopamina y noradrenalina

Antagonista de receptores NMDA

Interacción con los receptores GABA

Agonista y antagonista de receptores 5HT2

Dosis habitual

30-100mg

50-500 mg

60-120 mg

5-20 mg

30-75 mg

1-2 gr.

50-150 µgr

Comienzo de efectos

1-3 minutos

5-10 min

1 hora

1-5 minutos

5-15 minutos

10-20 minutos

20-60 minutos

Duración efectos

3-6 horas

1 hora

3-5 horas

4-6 horas

45-60 minutos

1-3 horas

6-14 horas

Detección en orina

Si

Si

No

No

No

MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina, GHB: Gamma hidroxibutirato, LSD: Dietilamida de ácido lisérgico,

NMDA:N-metil-D-aspartato, GABA: Gamma aminobutírico

Tabla II: Características clínicas de las drogas ilegales más frecuentes (I)

Cannabis

Cocaína

MDMA

(éxtasis)

Efectos

deseados

Euforia, relajación

Modificación de los patrones habituales de pensamiento

Incremento en la percepción auditiva, visual y autopercepción,

Incremento del apetito

Euforia.

Estimulación

Disminución del cansancio y sueño.

Energía

Empatía.

Incremento de la energía y sensualidad

Bienestar

Confianza y seguridad en uno mismo.

Incremento en la percepción de la música.

Hiperestesia táctil

Efectos

adversos

Taquicardia

Ansiedad

Mareo

Hipotensión ortostática

Pensamientos obsesivos

Ansiedad, agresividad

Palpitaciones

Taquicardia, hipertensión

Convulsiones

Nauseas

Mareo

Nistagmo

Trismos, bruxismo

Xerostomía

Taquicardia, hipertensión

Alteraciones inmunológicas

Distimia

Efectos

tóxicos

Psicosis tóxica aguda autolimitada

Psicosis paranoide

Accidentes cardio y cerebrovasculares

Arritmias

Trastornos psiquiátricos

Hipertermia

Hepatotoxicidad

Hiponatremia

Accidentes cerebrovasculares

Efectos a largo plazo

Alteraciones en la memoria a corto plazo durante periodos de uso frecuente

Psicosis paranoide

Hepatotoxicidad

Nefrotoxicidad

Necrosis del tabique nasal

Posible neurotoxicidad (alteraciones en memoria y estado de ánimo)

Tabla 2: Caracteristicas clínicas de las drogas ilegales más frecuentes (II)

Metanfetamina

(Speed)

Ketamina

GHB

LSD

Efectos

deseados

Euforia.

Estimulación

Disminución del cansancio y sueño.

Energía

Sensación de ingravidez.

Distorsiones sensoriales leves.

Estado disociativo

Desinhibición y euforia

Incremento de la sensualidad

Ilusiones y alucinaciones.

Alteraciones en percepción de tiempo y espacio.

Alteración en conciencia y pensamiento

Efectos

adversos

Distonías mandibulares. Diarrea.

Anorexia.

Ansiedad

Apatía, depresión.

Taquicardia, hipertensión

Nauseas y vómitos

Cefalea

Amnesia parcial

Cefalea

Somnolencia

Hipotonía

muscular

“Mal viaje”: cuadro de alucinaciones intensas y terroríficas.

Efectos

tóxicos

Psicosis paranoide

Accidentes cardio y cerebrovasculares

Trastornos psiquiátricos

Coma acompañado de estado disociativo profundo

Coma, en ocasiones con depresión respiratoria

Psicosis aguda

Efectos a
largo plazo

Psicosis paranoide

Hepatotoxicidad

Nefrotoxicidad

Posible neurotoxicidad (alteraciones motoras).

Problemas de memoria y concentración

Deterioro de habilidades lingüísticas

Trastorno Persistente de la Percepción por Alucinógenos (flashbacks o reviviscencias).

No descritos

Trastorno Persistente de la Percepción por Alucinógenos (flashbacks o reviviscencias).

 

Bibliografía

1. Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanza Secundaria en España 2014 (ESTUDES). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Observatorio Español sobre Drogas. Madrid 2014

URL disponible en: http://www.pnsd.msssi.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/2016_ESTUDES_2014-2015.pdf.

2. Encuesta sobre alcohol y drogas en España 2013. DGPNSD. Observatorio español sobre drogas. Madrid 2013

URL disponible en: http://www.pnsd.msssi.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/2015_Informe_EDADES.pdf.

3. Arseneault L, Cannon M, Poulton R et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 2002 Nov 23;325(7374):1212-3.

4. Patton GC, Coffey C, Carlin JB et al. Cannabis use and mental health in young people: cohort study.

BMJ. 2002 Nov 23;325(7374):1195-8

5. Lieb R, Schuetz CG, Pfister H et al. Mental disorders in ecstasy users: a prospective-longitudinal investigation Drug Alcohol Depend. 2002 Oct 1;68(2):195-207

6. Grant, I., Gonzalez, R., Carey, C. L., Natarajan, L., Wolfson, T. Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: a meta-analytic study. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS 2003, 5, 679–689.

 

 
 


Trabajar con adolescentes: ¿cómo y dónde?


 

Trabajar con adolescentes: ¿cómo y dónde?

L. Rodríguez Molinero(1), G. Castellano Barca(2).
(1)Doctor en Medicina. Pediatra Doctor en Medicina. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Consulta de adolescentes Hospital Campo Grande, Valladolid.
(2) Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Consulta de adolescentes Instituto” Marqués de Santi-llana” Torrelavega. Cantabria.

 

Adolescere 2017; V (2): 69-78

 

Resumen

Se denomina entre nosotros “taller” a una técnica de comunicación y aprendizaje que pretende conjugar las evidencias con la realidad práctica de cada uno. Por eso tratamos de evitar el discurso magistral y resaltar las dificultades o facilidades que encontramos para realizar nuestro trabajo. La base, a partir de una exposición, es crear un clima interactivo para que todos podamos aprender. Llevamos algunos años asistiendo a adolescentes, no solamente en consulta, también en las familias y diferentes grupos sociales, incluidos los medios de difusión, tan importantes en la educación para la salud. Y desde el comienzo hasta ahora han cambiado las circunstancias (nosotros también) y hemos sido capaces de adaptarnos a lo que nos viene. Con estas premisas nos disponemos a realizar este taller que va a consistir en una exposición teórica y varios casos clínicos detallados donde poner en práctica muchos aspectos de nuestro quehacer. Adjuntamos un anexo con cuestionarios que facilitan y complementan la herramienta más importante en Medicina, la Historia Clínica. La bibliografía pretende ilustrar sobre ciertos artículos que pueden ayudar a los interesados a aumentar conocimientos.

Palabras clave: Trabajar con adolescentes; Taller; Comunicación; Educación

Abstract

We call a “workshop” to a technique of communication and learning that seeks to combine the evidence with the practical reality of each one. That is why we try to avoid the masterly discourse and highlight the difficulties or facilities that we find to carry out our work. The basis, from an exhibition, is to create an interactive climate so that we can all learn. We have been assisting adolescents for some years, not only in consultation, but also in families and different social groups, including the media, so important in health education. From the beginning until now the circumstances have changed (we too) and we have been able to adapt to what is coming. With these premises we are preparing to carry out this workshop which will consist of a theoretical exposition and several detailed clinical cases where to put into practice many aspects of our work. Attached is an annex with questionnaires that facilitate and complement the most important tool in Medicine, Clinical History. These references intend to illustrate certain articles that can help stakeholders to increase their knowledge.

Key words: Working with adolescents; Workshop; Communication; Education

 

Introducción

Los adolescentes (10 a 18 años) acuden poco a las consultas médicas, porque en general no lo necesitan para la patología orgánica común, pero sí precisan atención de especialidades como Psiquiatría, Psicología, Ginecología, Endocrinología, y otras.

Si hace una década las preocupaciones eran los trastornos del comportamiento alimentario, las drogas legales e ilegales o los accidentes, ahora han irrumpido de forma preocupante el acoso en cualquiera de sus variantes, el uso inadecuado de las nuevas tecnologías entre las cuales las redes sociales se han convertido en un medio de comunicación preferente entre los adolescentes, el consumo de alcohol en menores con 13 o 14 años, o la violencia, que ha repuntado. A todo lo anterior añadamos el aumento de adolescentes con sobrepeso, la obesidad y una alarmante falta de actividad física. Por supuesto, sigue vigente la preocupación por el embarazo, los problemas relacionados con la sexualidad, los que mencionábamos como frecuentes hace una década, y otros.

Han irrumpido de forma preocupante el acoso en cualquiera de sus variantes, el uso inadecuado de las nuevas tecnologías entre las cuales las redes sociales se han convertido en un medio de comunicación preferente entre los adolescentes

Por otra parte se afirma que las etapas de la vida no son compartimentos estancos, y así la adolescencia recibe influencia de la infancia, la juventud de la adolescencia etc. La osteoporosis post-menopaúsica también guarda relación con los primeros años de la vida. Es lo que se llama Curso de la Vida.

Dónde y cómo

Se puede atender a los adolescentes en la consulta clásica del Centro de Salud o en la consulta hospitalaria, pero también se puede desarrollar como acompañamiento en clínicas móviles, escuelas, clubes deportivos, asociaciones u otros lugares. Pueden tener especial relevancia la Consulta Joven en Centro de Salud, también llamada en Suramérica Servicios Amigables de Salud para Adolescentes, y la Consulta Joven en institutos, centros de formación profesional etc.

Se puede atender a los adolescentes en la consulta clásica del Centro de Salud o en la consulta hospitalaria, pero también se puede desarrollar como acompañamiento en clínicas móviles, escuelas, clubes deportivos, asociaciones u otros lugares

En la Consulta Joven en Centro de Salud pueden desempeñar el trabajo pediatras, médicos de familia y enfermería, ayudados por una trabajadora social, quizá con menor dedicación horaria, buscando una fórmula para que algún día a la semana, al menos, haya un tiempo para atender adolescentes, y disponibilidad para atender situaciones urgentes cualquier otro día. Así mismo debe establecerse un acuerdo con algunas especialidades, para que si se necesita derivar un paciente sea atendido con prontitud, ya que no tiene sentido incluirle, para algunas patologías, en el sistema general de citas, con larga espera por lo general.

Es deseable que el pediatra que conoce la historia del paciente coordine esa atención y se encargue de promover sesiones clínicas especificas así como difundir información científica, al tiempo que se hace docencia para MIR o EIR. Se debe garantizar la confidencialidad y fomentar la conexión fácil con el hospital de referencia, así como establecer algún sistema para recogida de datos, que en la actualidad no están bien desarrollados por lo general, y para la evaluación de las vicisitudes sanitarias, algo que no se hace habitualmente.

En el caso de la consulta en centros educativos para alumnos y familias, los sanitarios acuden a los centros de enseñanza dentro del horario laboral con posibilidades diversas, por ejemplo, día y hora fija un día a la semana, o cita a través de la conserjería donde se cumplimenta un impreso y o cita por teléfono. Esto sobre todo para las familias, ya que a los alumnos se les puede atender en los descansos entre las clases o fuera de ellas, previo acuerdo con la dirección del centro, que es quien ha promovido la existencia de esa consulta de acuerdo con las autoridades educativas y sanitarias.

Por lo general, la consulta en institutos es más distendida que en los centros sanitarios. Acuden a título individual o en pequeños grupos de hasta un máximo de cuatro y pueden hacer las preguntas de forma directa, o traerlas escritas, con lo cual se evitan los personalismos que a veces les preocupan. Es importante hacerles saber que se garantiza la confidencialidad en cualquier tipo de consulta, salvo que de lo que allí se exponga el médico deduzca que hay una situación peligrosa o un posible ilícito penal.

También deben facilitarse sesiones con las asociaciones de madres y padres, AMPAS (aspecto muy importante en la trayectoria adolescente), que no son totalmente conscientes de la importancia de la formación-información que pueden obtener en esos encuentros de cara a la salud de sus hijos adolescentes.

El hospital moderno debe añadir a sus funciones específicas la proyección social en todo lo relativo a la Salud Integral centrada en la persona como parte de las Políticas Públicas. El hospital debe ocuparse de la prevención, facilitación de la salud y atención a los pacientes, y si no dispone de Unidad de Adolescencia, puede designar a un médico interesado en la adolescencia, para que coordine la actividad evitando consultas solapadas o repetidas. Obviamente es necesaria la recogida de datos para mejorar la información existente en la actualidad y la evaluación de los programas. Los ingresos deberían hacerse en un área específica para adolescentes, y si no existiera, se debería agrupar a los adolescentes en una determinada zona.

El hospital debe ocuparse de la prevención, facilitación de la salud y atención a los pacientes, y si no dispone de Unidad de Adolescencia, puede designar a un médico interesado en la adolescencia, para que coordine la actividad evitando consultas solapadas o repetidas

Cuándo debo consultar con un profesional

Si nuestro hijo adolescente

Tiene problemas para respetar las normas en el hogar

Acumula castigos

Saca malas notas cuando antes era buen estudiante

Insulta o agrede verbalmente de forma repetida

Miente con frecuencia

Parece tener una pobre autoestima

No se ducha o asea con frecuencia

Está casi siempre malhumorado

Es violento fuera de casa

Ha tenido problemas con la policía

Tiene conductas sexuales promiscuas o peculiares

Roba dinero u objetos

No respeta la autoridad

Consume alcohol o drogas

Tiene conductas o pensamientos suicidas

Si nosotros como padres

No sabemos cómo tratarle

Nos agotamos cuando tratamos con él/ella

Sentimos que ya no tenemos autoridad

Le tenemos miedo

No confiamos en él

Tenemos miedo de que se suicide

Nos preocupa su estado de ánimo

Estamos preocupados por su futuro

Nos preguntamos constantemente qué hemos hecho mal

No entendemos lo que quiere decirnos

Nos sentimos impotentes

Añadimos que ante cualquier sintomatología no explicable por la exploración médica, se piense en acoso en alguna de sus variantes, escolar, sexual o través de las redes sociales, o en un problema familiar que se debe investigar.

El psicólogo José Antonio Luengo advierte del peligro de la hiperprotección a los adolescentes, facilitando todo y evitando sus incertidumbres, y afirma que crecer significa esforzarse y tener disciplina. Por otra parte, la vida es una frustración casi continua al existir frecuentes contradicciones entre lo que deseamos y lo que obtenemos, y los niños y adolescentes deben aprender a superar esas situaciones. De otra manera los adolescentes serían blandos e incapaces de afrontar y superar las adversidades que puedan sobrevenir.

La vida es una frustración casi continua al existir frecuentes contradicciones entre lo que deseamos y lo que obtenemos, y los niños y adolescentes deben aprender a superar esas situaciones

En la relación con los adolescentes es un buen principio la regla de las tres C:

Coherencia: No se puede pedir que no hagan algo que nosotros hacemos, por ejemplo, fumar.

Consistencia: Las reglas están hechas para cumplirse, sí es sí, y no, es no, lo cual no significa que en función de las condiciones presentes se puedan hacer modificaciones puntuales. Pero serían ilógicos los cambios frecuentes.

Continuidad: Para que los principios educativos y de conducta sean eficaces, deben mantenerse en el tiempo, y esto atañe a la Coherencia y a la Consistencia.

Algunos aspectos legales

Recogemos y transcribimos algunos aspectos legales contenidos en la Monografía Menor Maduro y Salud. Informe del experto nº 15. Fundación Merck Salud.

“La doctrina del menor maduro aboga por reconocer su capacidad de decisión en determinados asuntos de manera progresiva, en función de su edad, grado de madurez, desarrollo y evolución personal.

La doctrina del menor maduro aboga por reconocer su capacidad de decisión en determinados asuntos de manera progresiva, en función de su edad, grado de madurez, desarrollo y evolución personal

Desde 1978 la mayoría de edad civil legal en España está en los 18 años. La mayoría de edad sanitaria con carácter general se establece a los 16 años. A esa edad, el joven puede dar su consentimiento por sí mismo a la asistencia sanitaria. Por debajo de los 16 años podrá el menor tomar decisiones por sí mismo si a juicio del facultativo es capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.

En el supuesto de que el menor no fuera considerado maduro, debe activarse el consentimiento informado por representación, y que sean sus padres o representantes legales los que asuman las decisiones.

En el terreno concreto de la salud sexual y reproductiva rigen reglas específicas que se apartan del criterio general mencionado, y así, en la interrupción voluntaria del embarazo se exige la mayoría de edad civil, es decir los 18 años cumplidos”.

Se tiene la idea de que los adolescentes están sanos, y es verdad. Pero solo parcialmente, si se tiene en cuenta la definición de la OMS sobre salud como bienestar físico, psíquico y social. Sin duda los indicadores de salud física son excelentes, pero no así los referentes a aspectos psíquicos o sociales. Nuestro sistema de salud respecto a los adolescentes nos deja muy insatisfechos. El Teléfono de la Esperanza (TE) en el año 2007 recibió 1567 llamadas de adolescentes solicitando ayuda. Este solo dato refleja que nuestro sistema de salud no atiende de forma satisfactoria a los jóvenes, de forma que tienen que recurrir a otros sistemas de ayuda o auxilio. El contenido de esas llamadas es para desahogarse y pedir orientación, por razones psicológicas o psiquiátricas, y por malas relaciones personales. El TE pretende aportar soluciones a las llamadas en base a escuchar con atención a quien hace la llamada.

La relación de ayuda y la escucha activa

Cada médico tiene su manera de hacer el trabajo, y el factor común es procurar ayudar a quien lo solicita. La forma de ayuda es muy variada. La herramienta más potente que tenemos, por mucho que avance la técnica, es la Historia Clínica (HC). En la HC se recogen datos, pero también se produce una relación terapéutica, esto es, un diálogo entre dos personas: una que pide ayuda y otra a quien la sociedad ha preparado para darla. Esta relación humana ha existido desde el hombre de las cavernas hasta nuestros días, y está llena de información y emoción. Ambas cosas son necesarias si pretendemos relacionar el alma con el cuerpo, y esto es fundamental para comprender la persona.

En la HC se recogen datos, pero también se produce una relación terapéutica, esto es, un diálogo entre dos personas: una que pide ayuda y otra a quien la sociedad ha preparado para darla

Se llama relación de ayuda al “Encuentro entre una persona que pide ayuda para modificar algunos aspectos de su modo de pensar, sentir y actuar, y otra persona que quiere ayudarle dentro de un marco interpersonal adecuado” (C.R. Rogers, R.R. Carkuff). Durante este encuentro aparecen los problemas que son motivo de consulta. La relación de ayuda requiere unas habilidades clínicas y compromete a la persona desde el punto de vista ético y jurídico.

La persona que pide ayuda es una persona que sufre, que está desmoralizada, que es incapaz de controlar lo que le pasa, y piensa que puede tener solución lo que le sucede.

Durante la consulta con adolescentes, como cualquier otra actividad clínica, se desarrollan actitudes terapéuticas, como la escucha activa, la empatía, la expresión de sentimientos, y la asertividad.

Escuchar es un bien escaso. Nadie está dispuesto a escuchar. Frases como estas: “No me vengas con rollos…” “Ese es tu problema…”, “No me des la paliza”, “Ya empiezas otra vez…”, “Eso son tonterías”, “De qué te quejas, si tienes de todo…”, “No me cuentes tu vida…”, definen lo difícil que es encontrar en las relaciones profesionales personas con ganas de escuchar. Los médicos, herederos de los hábitos de los chamanes debemos cumplir esta misión.

Escuchar es un bien escaso. Nadie está dispuesto a escuchar

La escucha es un “bien escaso”: El 75% de los padres se quejan de sus hijos y el 83% de adolescentes se quejan de sus padres. Las consecuencias de la mala escucha suponen un alto porcentaje en las causas de fracasos matrimoniales. Nuestra vida está rodeada de obstáculos para una buena escucha, por ejemplo:

Obstáculos familiares, televisión, internet, video-juegos, teléfonos móviles.

El mal ejemplo de personajes públicos, ya que los jóvenes actúan por imitación.

El propio sistema educativo o sanitario, sobre todo cuando los profesionales están poco motivados y desilusionados o carentes de vocación docente.

Escuchar no es fácil. Exige atención, esfuerzo, comprensión, y a través de eso se llegará a producir en el adolescente que atendemos una sensación de sentirse escuchado, lo que acrecienta la confianza y deseos de decir todo lo que se quiere decir. “Si se aspira a una auténtica “medicina centrada en las personas” no se puede establecer una dicotomía tajante entre conocimientos biomédicos, humanísticos y sociológicos, porque en la práctica clínica es imposible separar los datos biológicos de las convicciones, dificultades económicas, peculiaridades de carácter, prejuicios morales, rencores personales, costumbres ancestrales, deseos insatisfechos…” (F. Borrell i Carrió).

Escuchar no es fácil. Exige atención, esfuerzo, comprensión, y a través de eso se llegará a producir en el adolescente que atendemos una sensación de sentirse escuchado…

En algunas encuestas acerca de lo que la gente entiende por escuchar, el 60% cree que es lo mismo que oír; el 20% piensa que es enterarse de lo que oye, el 15% opina que es para preparar una respuesta y solo un 5% afirma que es para comprender a la persona. Es decir que en el imaginario común, una minoría entiende lo que supone escuchar realmente.

Kaeppelin y Rankin estudiaron la relación entre el tiempo que se dedica a escuchar, hablar, leer y escribir y observaron que había una relación inversa entre el tiempo que dedicamos a estas actividades y el tiempo dedicado a aprender esa actividad. Es decir, nos pasamos casi la mitad del día escuchando y solo dedicamos un 3% de nuestro tiempo a formarnos en lo que significa escuchar. Sin embargo, dedicamos el 9% de nuestro tiempo a escribir e invertimos el 52% en aprender esa actividad”.

Los efectos que la escucha activa produce son conocidos: transfiere serenidad y confianza, rebaja la ansiedad, facilita la expresión de los sentimientos profundos, lo que además de dar información supone una descarga emocional terapéutica; mejora los resultados en salud (Stewart, 1999), y satisfacción del paciente (Roter 1997…), produce una mayor adherencia terapéutica (Backwell 1996), menores demandas legales (Levisnson 1997), y mejora la autoestima profesional.

Por el contrario, una escucha deficiente, supone una mala relación con el paciente y como consecuencia genera dificultades para detectar problemas y recoger información, impedimentos para construir una relación terapéutica, uso inadecuado de los recursos, desgaste profesional, problemas médico-legales y menor adherencia a los tratamientos entre otros.

El modelo biopsicosocial

Durante muchos años hemos seguido el modelo biomédico centrado en la enfermedad como daño orgánico que se debe reparar. Los cambios sociales y el conocimiento de la psicología evolutiva del niño y adolescente nos han llevado a profundizar en la práctica biopsicosocial, que tiene en cuenta además de lo médico, el ambiente, los amigos, la familia y la escuela. Se trata de explorar áreas como los acontecimientos vitales, las atribuciones, la afectividad, el pensamiento o el entorno familiar.

Durante muchos años hemos seguido el modelo biomédico centrado en la enfermedad como daño orgánico que se debe reparar. Los cambios sociales y el conocimiento de la psicología evolutiva del niño y adolescente nos han llevado a profundizar en la práctica biopsicosocial, que tiene en cuenta además de lo médico, el ambiente, los amigos, la familia y la escuela

Casos clínicos resumidos

Los datos que se citan suponen el resultado de mucho tiempo de relación con el adolescente y su familia, y son el crisol de lo que se escucha y se observa. Cada caso lleva añadido algún comentario y dilemas que exigen habilidad y experiencia para resolverlo. La sociedad nos demanda ser resolutivos y eficientes y tener en cuenta los principios éticos básicos: no maleficencia (primum non nocere), beneficencia, justicia y autonomía.

La sociedad nos demanda ser resolutivos y eficientes y tener en cuenta los principios éticos básicos: no maleficencia (primum non nocere), beneficencia, justicia y autonomía

Caso clínico 1

Jorge tiene 15 años. Es diabético desde los 13. Debutó con cansancio y pérdida de peso. En la actualidad está en tratamiento con insulina y aceptablemente controlado. Estudia 4º de ESO en un colegio concertado. Su padre es industrial, y su madre ama de casa. Tiene otra hermana de 10 años. La estructura familiar es buena.

La madre acude a la consulta porque el último fin de semana en una fiesta se ha emborrachado y ha regresado a casa con ayuda de los amigos. Nos dice que desde que ha empezado el curso, hace 3 meses, no se encuentra bien, no rinde como el año pasado, no lleva bien la dieta…

Hace unos meses ha ido al Médico de Familia, que según dice la madre apenas le conoce, y se ha limitado a recetarle la insulina y las tiras reactivas para control de glucemia. Acude a mi consulta, ya que en la última revisión, a los 14 años, le dije que si alguna vez tenía algún problema de salud podía contar conmigo. Cuestiones del caso 1:

1. No pertenece a mi cupo de pacientes.

2. Debido a mi ofrecimiento, revierten a mí problemas de salud que no me corresponden:

Regular la diabetes.

Inmiscuirme en el tratamiento de una enfermedad crónica.

Solventar una crisis de adolescencia y el rechazo a su enfermedad.

Resolver la tendencia del paciente a culpabilizar a los padres.

Caso clínico 2

La madre de Ana, de 13 años, viene un día a la consulta sin la niña solicitando un volante para Salud Mental, debido a que su hija la ha pegado. Solicito que venga la niña para hablar con ella y valorar mejor la situación. Los padres están separados desde hace 5 años; se llevan mal y tienen pleitos frecuentes. La madre, de 50 años, trabaja en un hotel a turnos. El padre, de 51 años trabaja en un estudio de grabación. Comparten la custodia de la niña, que tiene otro hermano menor, de 9 años, sano y de conducta adaptada. Escolarmente Ana lleva bien los cursos y evaluaciones, pero el último año es más desobediente y se enfrenta a su madre. Desde pequeña la niña ha vivido muchas situaciones desagradables.

Cuestiones que se plantean en el caso 2:

1. Hay una situación de violencia entre la madre y la hija.

2. Hay un problema judicial.

3. Se solicita una derivación a Salud Mental (?).

4. Hay un problema de escuela de padres; de ayudar a la madre a ser adulta.

Caso clínico 3

Juan, de 16 años, estudia 4º de ESO. Es referido a mi consulta por indicación de otro colega, ya que desde que ha empezado el curso no se centra, ha suspendido seis asignaturas de nueve, lo que no había ocurrido nunca. Los cursos anteriores aprobaba con normalidad, sin mucho esfuerzo y con algún notable. Es hijo único; los padres son profesionales y trabajan. Buen nivel económico. No hay antecedentes familiares de importancia. Juan es sociable.

El último año sale más de casa y regresa más tarde de lo acordado. Se preocupa más por el vestir y por la imagen física. Es alto y guapo. En una ocasión ha participado en un casting de ropa en unos grandes almacenes.

En el colegio notan que está muy distraído y con bajo rendimiento escolar. Pero no tiene problemas de conducta. Es educado y respetuoso.

En la entrevista en presencia de la madre (el padre nunca vino a la consulta) se muestra muy callado; es ella quien contesta a todo. En la entrevista a solas, el diálogo es corto. No sabe lo que le pasa, le cuesta concentrarse. Se le realiza un cuestionario de Du Paul (EDAH) que refleja una puntuación baja.

En una entrevista a las dos semanas, y esta vez solo, se muestra más hablador. Al preguntarle si le gusta alguna chica, contesta “No lo tengo claro”. Se siente más a gusto con los chicos que con las chicas. Nota especial atracción por los varones. A la pregunta de si sus padres conocían su orientación respondió que no. Me ofrecí a explicárselo a la madre y le pareció bien. La madre ya se lo imaginaba. El problema mayor era el padre: No lo iba a entender y no sabíamos cómo planteárselo. Juan no ha vuelto por la consulta.

Cuestiones al caso clínico 3:

1. Se me plantea la aceptación de derivaciones de otros colegas, lo que origina compromisos profesionales.

2. Se requiere mediación en la familia, la escuela, los profesores…

3. Se asume la tarea de normalizar la orientación sexual en un contexto adverso.

Caso clínico 4

David es un niño de 14 años que estudia 3º de ESO. Tiene un hermano gemelo y otro hermano mayor. Nació con un angioma en la cara que ocupa el 50% de su superficie. Desde los 3 años sigue un tratamiento con láser en hospital terciario donde acude cada 6 meses, logrando pequeñas mejorías en su aspecto. Es un niño muy tímido y poco hablador. Ha crecido bien, es sociable, y le gustan los juegos de mesa. Sus padres entienden que dada su estética le guste menos salir que al hermano gemelo.

Es traído a consulta por indicación del profesor, ya que estando en el aula ha discutido con un compañero y éste le ha insultado por su aspecto facial. Quiso tirarse por la ventana, pero tropezó y se lo impidieron los compañeros. En la entrevista a solas dijo que su intención en ese momento era suicidarse. Nunca había sufrido acoso en el colegio, aunque sí notaba que no le hacían tanto caso como a su hermano.

Expreso a David la importancia de lo que le pasa y que sería conveniente que sea visto en un servicio de Salud Mental Infantil, y él acepta la interconsulta. Posteriormente hablo con los padres, que entienden la situación y comprenden la derivación.

David no ha vuelto por la consulta. Probablemente haya pasado a Medicina de Familia o cambiado de domicilio.

Cuestiones al caso clínico 4:

1. La imagen corporal incide en la autoestima y es un factor de riesgo de acoso. El caso es extensible a obesos, discapacitados físicos o psíquicos.

2. La indiferencia es otro factor que incide en la autoestima, y es vivida como desprecio.

3. Negociar la derivación a otras disciplinas.

 

Anexo: Cuestionarios de utilidad en medicina de la adolescencia

1. TEST DE APGAR FAMILIAR

http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/APGAR%20Familiar.pdf.

2. CUESTIONARIO M.O.S DE INVESTIGACIÓN SOCIAL

https://rodas5.us.es/file/e15d054f-757a-3d84-0345-64a4e1d00969/1/guiavaloracionenred_SCORM.zip/media/Cuestionariomosdeapoyosocial.pdf

http://www.samfyc.es/Revista/PDF/v6n1/03.pdf.

3. CUESTIONARIO BARRAT DE IMPULSIVIDAD EN ADOLESCENTES

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-92272013000400003&script=sci_arttext.

4. ESCALA DE DU PAUL PARA DESCARTAR TDAH

http://www.avpap.org/documentos/tdah/correcctdah.pdf.

5. CUESTIONARIOS DE SALUD FÍSICA, ALIMENTACIÓN, HÁBITOS DE VIDA Y CONSUMOS

http://www.samfyc.es/Revista/PDF/V15n1/v15n1_03_original.pdf.

6. ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON

http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/escala_de_ansiedad_de_hamilton.pdf.

7. ESCALA DE DEPRESIÓN DE HAMILTON

http://www.meiga.info/escalas/depresion-escala-hamilton.pdf.

 

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10. Guía para adolescentes malhumorados. Unidad de Personalidad y Comportamiento Complejo Hospita-lario Ruber Juan Bravo. MADRID

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