Taller. Corazón y deporte
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Corazón y deporte
M.T. Viadero Ubierna. Cardiología Infantil – Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Adolescere 2014;II (2): 113-128
Resumen
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Se exponen los beneficios y riesgos de la práctica deportiva en la adolescencia. Palabras clave: Deporte, Beneficios, Riesgos, Corazón, Cardiopatías. |
Abstract
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The benefits and risks of sport in adolescence are discussed. Key words: Sport, Benefits, Risks, Heart, Heart disease. |
1. Introducción
El ejercicio y la vida activa son beneficiosos para todas las personas. Mas aún, si cabe, para los adolescentes. Los beneficios físicos son bien conocidos; ayuda al correcto desarrollo del organismo y a prevenir hábitos perjudiciales como la drogadicción. Pero además, en la adolescencia, edad crítica donde se está forjando la personalidad adulta, tiene otros beneficios tanto o más importantes que éstos. En el plan psicológico o emocional ayuda a desarrollar valores como la constancia, la disciplina y el esfuerzo. Potencia la sociabilidad y enseña a los chicos a afrontar victorias y derrotas, de las que estará llena la vida de todo adulto.
Para entrar en materia, es importante que definamos una terminología básica. Entendemos por actividad física ordinaria cualquier movimiento de los grupos musculares que realizamos durante la vida normal. Se encuentra aumentada en los niños y es difícilmente limitable: subir escaleras, caminar para ir al colegio, etc.
Así mismo, deberemos distinguir también el deporte recreativo del deporte de competición. El deporte competitivo, individual o colectivo, es un ejercicio físico destinado a la competición organizada y requiere un entrenamiento sistemático y generalmente intenso. Debe ser limitado individualmente, atendiendo a las características físicas y patológicas de la persona que lo va a realizar.
Algunos pacientes tendrán que limitarse únicamente a la práctica de actividades recreativas mientras que otros podrán realizar deporte competitivo.
Un porcentaje cada vez más elevado de adolescentes practican actividades deportivas y es cada vez más habitual que, desde edades tempranas, realicen deporte a nivel competitivo y federado.
Legalmente, en nuestro país, casi todas las comunidades autónomas establecen una serie de recomendaciones (que no normativas de obligado cumplimiento) sobre la necesidad de realizar reconocimientos médicos deportivos antes de la práctica federada, pero existe controversia sobre las pruebas que deben formar parte de este test de aptitud.
Estas recomendaciones deben individualizarse según las características fisiopatológicas del sujeto y el tipo de deporte que desea practicar con el fin de reducir riesgos innecesarios.
2. Beneficios y riesgos del ejercicio
Como ya hemos apuntado, el ejercicio continuado da lugar a una serie de adaptaciones o cambios físicos a distintos niveles. Gran parte de estos cambios van a ser beneficiosos para el organismo pero otros, especialmente si se trata de una persona con alguna patología de base, conocida o no, pueden ser perjudiciales y suponer un riesgo para la salud.
2.1. Beneficios globales del ejercicio
— Cambios en la composición corporal (aumento de la masa muscular y disminución de la grasa corporal) y en el somatotipo
— Refuerzo de ligamentos y tendones. Aumento en el espesor de los cartílagos
— Aumento de las cifras de hemoglobina/hematocrito, que resultará en un mayor aporte de oxígeno a los tejidos
— Aumento de la eficiencia respiratoria: aumento de los volúmenes pulmonares y de la superficie de intercambio alveolo/capilar
— Activación del sistema neuroendocrino, con aumento de la secreción de hormonas anabólicas (GH, cortisol, testosterona…)
— Activación del sistema nervioso autonómico parasimpático, que producirá, entre otros efectos, cambios sobre el sistema cardiovascular (hipotensión, bradicardia…)
2.2. Beneficios del ejercicio sobre el sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular es uno de los sistemas del organismo que va a sufrir mas modificaciones a consecuencia de la práctica de ejercicio de forma mantenida. Entre las adaptaciones más relevantes encontramos:
— Descenso de la Tensión Arterial (T.A): si bien durante el ejercicio intenso se va a producir un aumento agudo de la T.A, ya que el incremento del gasto cardiaco es mayor que la disminución de las resistencias periféricas, el ejercicio crónico produce el efecto contrario, una reducción de las cifras de T.A
— Descenso de la frecuencia cardiaca (F.C): se producirá un enlentecimiento en la frecuencia de descarga del nodo sinusal, bradicardia sinusal y la posible aparición de otros ritmos de escape más lentos
— Aumento del volumen sistólico
— Aumento de la hipertrofia miocárdica y/o dilatación ventricular, según el tipo de ejercicio realizado
— Reducción de las necesidades de oxígeno miocárdicas
— Disminución de la resistencia a la insulina
— Mejoría del perfil lipídico: disminución de los niveles de LDL, colesterol total y triglicéridos e incremento de la fracción HDL
2.3. Riesgos del ejercicio
La realización de deporte, globalmente beneficiosa, también está sujeta a una serie de riesgos. Con los últimos y mediáticos casos de muerte súbita aparecidos en deportistas jóvenes teóricamente sanos, la alarma ha saltado a la luz pública y la concienciación y temor social por este tema han aumentado considerablemente.
Entre los posibles efectos nocivos sobre el sistema cardiovascular en pacientes con cardiopatía encontramos:
— Muerte Súbita: a consecuencia de arritmias, isquemia miocárdica, rotura de aneurismas, embolismos…
— Empeoramiento de una patología de base con sobrecarga de presión o hipertrofia ventricular (p. ej: miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica…)
— Empeoramiento de una patología de base con sobrecarga de volumen o dilatación de cavidades (p. ej: miocardiopatía dilatada, insuficiencia mitral…)
— Empeoramiento del hiperaflujo pulmonar en cardiopatías con shunt (p. ej: comunicación interventricular, interauricular etc)
— Aparición de hemorragias (p. ej: pacientes anticoagulados)
3. Clasificación de los tipos de ejercicio
Desde el punto de vista fisiológico el ejercicio se puede clasificar en dos tipos: isométrico (estático) o isotónico (dinámico). Le denominación anaeróbico o aeróbico no es completamente superponible, ya que a lo que hace referencia es al tipo de metabolismo muscular; si bien es cierto que en el ejercicio isométrico predomina el metabolismo anaeróbico y en el isotónico el aeróbico, aunque hay muchas excepciones.
Para entender mejor los posibles efectos negativos sobre el sistema cardiovascular en pacientes con patologías, vamos a describir los cambios que se producen en función del tipo de ejercicio:
— Isométrico o estático (anaeróbico): desarrolla mucha tensión muscular de forma mantenida, con poco acortamiento de fibras musculares y escaso movimiento articular. Esta tensión muscular mantenida limita el flujo sanguíneo, produciendo aumento de la post-carga y de la tensión arterial que, a largo plazo, ocasionarán sobrecarga de presión e hipertrofia miocárdica compensadora.
— Isotónico o dinámico (aeróbico): consiste en cambios activos en la longitud muscular con contracciones rítmicas. Se produce entonces vasodilatación en los músculos ejercitados y vasoconstricción esplácnica y renal. Esto disminuye la post-carga y aumenta el retorno venoso, produciendo sobrecarga de volumen y dilatación ventricular compensadora.
4. Clasificación de los deportes
La clasificación mas utilizada es la realizada por Mitchell, publicada en 1994 en la revista Journal of the American College of Cardiology (JACC) –TABLA 1–.
Esta clasificación atiende al tipo de ejercicio realizado (estático o dinámico), la intensidad del mismo (baja, media o alta), al riesgo de colisión (a) y al riesgo en caso de síncope (b)
5. Exámenes de aptitud deportiva
La primera pregunta a la que trataremos de dar respuesta es si ¿es necesario realizar un reconocimiento deportivo antes de iniciar la práctica deportiva?
Parece que no se cuestiona la necesidad de realizar un reconocimiento a adolescentes involucrados en competición de alto nivel, pero hay mas controversia cuando el deporte se va a realizar a menor escala.
Las federaciones deportivas suelen exigir, aunque tampoco en todos los casos, la realización del reconocimiento para extender la licencia deportiva necesaria antes de participar en sus competiciones.
Tampoco hay unanimidad entre las diversas sociedades científicas a propósito de qué pruebas deben realizarse en la evaluación previa a la competición. En general, se recomienda una anamnesis detallada, exploración física centrada en el aparato cardiovascular y locomotor y alguna prueba sencilla de valoración de la condición física. El principal debate se centra en la necesidad o no de realizar un ECG de reposo a aquellos niños asintomáticos, sin antecedentes personales ni familiares de patología cardiaca y cuya exploración física es normal.
Existen muchas publicaciones que tratan de concluir el grado de sensibilidad y especificidad de estas pruebas para detectar a las personas con riesgo de lesión y, especialmente, de muerte súbita.
5.1. Objetivos del reconocimiento deportivo
¿Por qué se deben realizar pruebas antes de iniciar la práctica deportiva? Los objetivos de estos estudios son varios:
— Descubrir enfermedades que puedan suponer riesgo vital para el deportista, sus compañeros o sus rivales
— Detectar patologías que representen una contraindicación de forma absoluta, relativa o temporal para la práctica deportiva
— Conocer la tolerancia del individuo al esfuerzo que va a realizar y su grado de adaptación al mismo
— Realizar prescripciones de ejercicio a individuos que así lo precisen
— Permitir realizar deporte adecuado a los cardiópatas
— Cumplir con los requisitos legales y de seguridad para los programas deportivos organizados
5.2. Contenidos del reconocimiento deportivo
Un referente internacional como es la Asociación Americana del Corazón (A. H. A), en su declaración científica respecto al examen cardiovascular pre-participación de atletas de competición, establece como conclusión la necesidad de realizar un estudio de detección de la enfermedad cardiovascular que incluya una cuidadosa investigación de la historia personal y familiar y una exploración física diseñada para identificar lesiones cardiovasculares que pueden provocar muerte súbita o progresión de una enfermedad subyacente. Este estudio debe ser obligatorio para todos los deportistas y realizarse antes del inicio de la practica deportiva organizada.
5.3. Modelos de reconocimiento deportivo cardiológico básico
Un modelo de reconocimiento deportivo cardiológico básico bastante completo sería el propuesto por Boraita Pérez et al en la Guías de Práctica Clínica sobre Actividad Física del Cardiópata de la Sociedad Española de Cardiología (S.E.C) y publicado en la Revista Española de Cardiología en Mayo del 2000.
La Tabla 2 es una adaptación de su propuesta:
La realización de un ECG en reposo en niños sanos, sin hallazgos patológicos, es motivo de controversia. Como ya hemos visto, la A.H.A, a diferencia de otras relevantes sociedades europeas, no lo incluye en sus recomendaciones, basando el cribaje cardiovascular en la historia clínica y la exploración física. Diversos trabajos han cuestionado la utilidad del E.C.G basándose en su escasa sensibilidad detectando patología como especificidad, generando ansiedad y preocupación ante resultados dudosos o falsos positivos. Pero esto parece deberse a que no siempre es valorado por personas expertas. En Italia, donde existen leyes estrictas desde hace muchos años que obligan a realizar ECG en reposo y tras el esfuerzo submáximo, sí hay estudios que documentan la disminución en la incidencia de muerte súbita gracias a las aportaciones del ECG.
Las patologías, causa potencial de muerte súbita, que pueden detectarse mediante un ECG son:
— Miocardiopatía hipertrófica: desviación del eje QRS, voltajes elevados, ondas Q patológicas, anomalías en la repolarización
— Anomalías coronarias congénitas: ondas Q patológicas, anomalías en la repolarización
— QT largo: prolongación del intervalo QT corregido por FC. El diagnóstico clínico de QT largo puede ser complejo, existiendo debate sobre el límite para considerar el intervalo QT prolongado.
Como regla general, un QTc > 470 ms en hombres y > 480 ms en mujeres debe hacer sospechar la existencia de un síndrome de QT largo (congénito o adquirido). Además se tendrán en cuenta otros criterios clínicos y ECG (criterios de Schwartz)
— Wolff-Parkinson-White: presencia de PR corto, onda delta y QRS ancho
— Brugada: morfología de bloqueo de rama derecha y anomalías en la repolarización con elevación del ST en precordiales derechas
Es importante recalcar que el corazón es el órgano que soporta mayor sobrecarga con la actividad física continuada, sufriendo notables modificaciones cuando esta se realiza con la suficiente intensidad y frecuencia.
A consecuencia de estos cambios, el E.C.G de los deportistas va a sufrir unos cambios, reflejo de esta adaptación fisiológica, que deberemos distinguir de aquellas otras modificaciones que puedan significar una patología que pueda comprometer la vida del sujeto; al igual que para evitar falsos positivos que generen ansiedad y exploraciones complementarias innecesarias.
Son modificaciones normales del E.C.G que no requieren mayor evaluación:
— Signos de aumento del tono vagal: Bradicardia sinusal (asintomática y con FC > 30 lpm), arritmia sinusal, ritmo auricular bajo, ritmo nodal, bloqueo AV de primer grado (PR largo), bloqueo AV de 2º grado Mobitz I (alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P deja de conducir), repolarización precoz (elevación del segmento ST que se inicia al final del QRS e inicio del ST –punto J– de concavidad superior y que se acompaña de ondas T altas en precordiales V2-V4)
— Crecimiento de cavidades: voltajes altos en precordiales sin ondas Q ni anomalías en la repolarización
— Bloqueo incompleto de rama derecha
5.4. Reconocimiento cardiológico deportivo avanzado
Ante la sospecha de patología cardiaca subyacente puede ser necesario completar el reconocimiento deportivo cardiológico básico con otras exploraciones complementarias.
Según la A.H.A. estará indicada la realización de ecocardiografía doppler, prueba de esfuerzo (recomendación clase I) y Holter 24h (IIb) para la aptitud de aquellos sujetos que vayan a participar en competiciones de alto nivel (nacional e internacional) Tabla 3
6. Reconocimiento deportivo en pacientes cardiópatas
Hasta hace unos años se consideraba que los pacientes cardiópatas en general no debían realizar actividad física. En la actualidad son muchas las publicaciones que hablan de los efectos beneficiosos de la actividad física en los pacientes afectos de alguna cardiopatía.
En la mayoría de los casos se puede y se debe permitir al niño/adolescente cardiópata realizar algún tipo de ejercicio, pero las recomendaciones deben ser individualizadas y basadas en el informe periódico del cardiólogo.
Tanto el niño como sus padres y profesores han de estar debidamente informados, permitiéndole interrumpir el ejercicio siempre que presente fatiga o cualquier otro síntoma de alarma.
6.1. Objetivos del reconocimiento deportivo en cardiópatas
— Determinar la tolerancia al ejercicio y recomendar programas de actividad física
— Determinar el riesgo cardiovascular que supone participar en la actividad deportiva elegida
— Valorar los síntomas relacionados con el esfuerzo
— Evaluar si las arritmias aparecen, mejoran o se agravan con el esfuerzo
— Establecer la gravedad de la enfermedad
6.2. Contenidos del reconocimiento deportivo en cardiópatas
Aunque expondremos unas recomendaciones de tipo genérico, estas deberán individualizarse en cada paciente. Igualmente será necesaria la revaluación periódica, en relación a las características de cada paciente, a la naturaleza de la enfermedad y al tipo de deporte practicado.
Las recogidas a continuación son un resumen modificado de las redactadas en la guía de la S.E.C, extraídas a su vez de las aconsejadas en la 26ª Conferencia de Bethesda. Tabla 4.
6.3. Consideraciones especiales en los niños cardiópatas
Como ya hemos adelantado, a la hora de establecer las recomendaciones en los niños y adolescentes con cardiopatía tendremos que tener en cuenta una serie de consideraciones:
— El tipo de ejercicio que va a realizar según la carga estática/dinámica
— El tipo de actividad recreativa: Poco intensa / Intensa
— El tipo de cardiopatía que aqueja: Benigna / Leve / Moderada / Severa
6.4. Clasificación de las cardiopatías congénitas
Clasificaremos las cardiopatías congénitas, según su gravedad en: benignas, leves, moderadas y severas. Tabla 5
6.5. Limitaciones en la actividad física y el deporte de competición según el tipo de cardiopatía
En la tabla 6 se esquematizan unas recomendaciones generales. De todos modos conviene, con cada caso concreto, acudir a los protocolos y guías clínicas como los emitidos por la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (S.E.C.P.C.C) y la Sociedad Española de Cardiología (S.E.C)
6.6. Otras consideraciones especiales
6.6.1. Pacientes con taquicardia supraventriculares
Las recomendaciones de la S.E.C.P.C.C. incluyen taquicardias por reentrada intranodal y reentrada a través de vía accesoria, así como las taquicardias auriculares:
— Los pacientes con taquicardias breves (5-10 segundos) autolimitadas, esporádicas y que no se desencadenen con el ejercicio, pueden participar en todo tipo de deportes.
— Si las taquicardias son muy sintomáticas o cursan con mareos o síncope, los pacientes no podrán participar en actividades deportivas hasta que reciban tratamiento adecuado y no tengan recurrencias en al menos 4 semanas. Después de este tiempo podrán participar en deportes con baja carga estática y dinámica (clase IA).
— Podrán participar en todo tipo de deportes una semana después de una ablación con catéter tras la que no se pueda reinducir la arritmia en el Estudio Electrofisiológico (EEF). Si éste no se realizara, se deben esperar 2-4 semanas para comprobar que no existen recurrencias de las taquicardias.
6.6.2. Pacientes con pre-excitación ventricular tipo Wolff-Parkinson-White
Si se detecta en un ECG pre-excitación ventricular, la S.E.C.P.C.C y la S.E.C recomiendan, en caso de desear practicar deporte de competición, realizar una ecocardiografía para descartar cardiopatía estructural, un Holter para comprobar la presencia de arritmias y una prueba de esfuerzo máxima para comprobar si la pre-excitación desaparece con el ejercicio.
Hay que tener en cuenta que la muerte súbita en estos pacientes, aunque descrita, es un fenómeno raro, que parece restringido a sujetos con vías accesorias con un periodo refractario corto. También que la existencia de sintomatología debe re-evaluarse periódicamente, ya que puede aparecer en la evolución.
6.6.2.1. Recomendaciones específicas para la aptitud deportiva
En el W.P.W asintomático:
— Actividad física: permitida si desaparece la pre-excitación en la PE por debajo del 85% de la frecuencia cardíaca máxima y no se detectan arritmias en el Holter durante la práctica deportiva.
— Deporte de competición: sólo permitido tras E.E.F y ablación de la vía accesoria.
En el W.P.W sintomático:
— Actividad física: permitida si desaparece la pre-excitación en la PE por debajo del 85% de la frecuencia cardíaca máxima y no se detectan arritmias en el Holter durante la práctica deportiva, aunque se recomienda E.E.F y ablación.
— Deporte de competición: sólo permitido tras E.E.F y ablación.
6.6.2.2. Pacientes intervenidos quirúrgicamente
Tras ser sometidos a una cirugía cardiaca, conviene evitar traumatismos en la región tóracica durante el primer mes. Pasado el mes post-intervención pueden iniciar actividad suave progresiva y a partir de los tres meses cuando ya podrán reanudar su actividad física “normal”. Las limitaciones posteriores para la actividad física y el deporte de competición dependerán de las lesiones residuales que presente cada paciente.
6. 6. 3. Pacientes portadores de marcapasos
Si la patología de base que motivó la indicación del dispositivo no lo contraindica y la respuesta de la frecuencia cardiaca es adecuada con el ejercicio, los portadores de marcapasos podrán realizar deportes de bajo componente estático y de bajo-moderado componente dinámico.
Además conviene que eviten, específicamente, actividades que puedan ocasionar traumatismos en la región del generador o de los cables (tórax y/o abdomen).
6.6.4. Pacientes en tratamiento anticoagulante
Aunque las indicaciones de anticoagulación en la edad pediátrica son mucho mas excepcionales que en adultos, hay algunas patologías que precisarán de anticoagulación: primeros meses post cirugía de Fontan, portadores de válvulas mecánicas, algunas miocardiopatías con disfunción ventricular severa… Específicamente deberán evitar deportes de contacto. Para el resto de recomendaciones dependerá de la patología de base y la situación hemodinámica de la misma.
6.6.5. Pacientes con síncopes de repetición
Los síncopes de perfil neuromediado, en especial los vaso-vagales, son muy frecuentes en la adolescencia. En sí mismos, no deben suponer ninguna restricción para actividad física. De hecho debe fomentarse, aunque deben evitar aquellos deportes que puedan suponer riesgo vital en caso de pérdida de conocimiento: buceo, deportes de motor… (ver clasificación de Mitchell). Es importante recordar que con el ejercicio extenuante pueden producirse fenómenos de vasodilatación periférica que predispongan a presentar síncopes de este tipo. Es aconsejable por tanto indicar unas recomendaciones que eviten su presentación en relación a la actividad física:
— Iniciar el ejercicio de forma progresiva, con un entrenamiento adecuado
— Finalizarlo de forma progresiva y no bruscamente
— Cesar la actividad en caso de pródromos/mareo
— Evitar realizar ejercicio en ambientes húmedos, calurosos y mal ventilados
— No realizar ejercicio estando en ayunas
— Hidratarse bien, antes y durante la actividad física
— Llevar suplementos alimenticios o bebidas energéticas
Tablas y figuras
Tabla 1. Clasificación de los deportes
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Carga Dinámica Baja |
Carga Dinámica Media |
Carga Dinámica Alta |
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Carga Estática Baja |
Billar Bolos Cricket Curling Golf Tiro |
Béisbol Esgrima Ping-Pong Voleibol Tenis mesa Tenis (dobles) |
Bádminton Carrera larga distancia Esquí fondo/travesía Fútbol (a) Hockey hierba (a) Marcha atlética Squash Tenis |
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Carga Estática Media |
Automovilismo (a,b) Motociclismo (a,b) Equitación (a,b) Tiro con Arco Buceo (a,b) |
Carrera velocidad Fútbol Americano Natación Sincronizada Patinaje Artístico Rugby (a) Salto (Atletismo) Surf (a,b) Esgrima |
Baloncesto (a) Balonmano Carrera de Media Distancia Snowboarding de Fondo Hockey Hielo (a) Lacrosse Natación (b) |
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Carga Estática Alta |
Artes Marciales (a) Bobsleigh (a,b) Escalada (a,b) Esquí acuático Gimnasia (a,b) Halterofilia (a,b) Lanzamiento (a,b) Vela Windsurf (a,b) |
Culturismo (a,b) Esquí Alpino (a,b) Lucha Libre (a) Skateboarding (b) Snowboarding (b) |
Boxeo (a) Canoa/Kayak Ciclismo (a,b) Decatlon Patinaje (velocidad) Remo Triatlon |
Mitchell. Journal of the American College of Cardiology (JACC) 1994. (a) riesgo de colisión (b) riesgo en caso de síncope.
Tabla 2. Modelo de reconocimiento deportivo cardiológico básico
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DATOS DE FILIACION: Nombre y Apellidos: ________________ Fecha de Nacimiento: __/__/____ Sexo: Varón _____ Mujer _____ |
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ANTECEDENTES FAMILIARES: Cardiopatía Isquémica: _____ Muerte súbita en <35 años: _____ Otras cardiopatías: Miocardiopatías __________ Canalopatías __________ Sdr Marfan __________ ANTECEDENTES PERSONALES: Deportivos: Deporte practicado: ____________________________ Edad de inicio: ___________________________ Horas entrenamiento/semana: ________________ Nivel de participación: __________________ Patológicos: Soplo cardiaco __________ Cardiopatía __________ HTA __________ Diabetes __________ Obesidad __________ Dislipemias __________ Tabaquismo __________ Alcoholismo __________ Fibrinógeno elevado __________ Sedentarismo __________ Tipo de dieta __________ Toma de vitaminas/suplementos _________________ |
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ANAMNESIS: Dolor/molestias precordiales con el ejercicio: ________________________________________________________ Síncope/pre-síncope/mareo intenso: ________________________________________________________________ Palpitaciones/Latido irregular/Taquicardia exagerada: _______________________________________________ Disnea en esfuerzos de ligera/moderada intensidad: ________________________________________________ |
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EXPLORACIÓN FÍSICA: FC: __________ Ritmo cardiaco: __________ TA: __________ Auscultación Cardiaca: _________________ Pulsos periféricos: ______________________ Estigmas de Marfan. __________________________________________________________________________________ |
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ECG EN REPOSO: FC: __________ Eje QRS: __________ Ritmo: Sinual __________ Auricular __________ Nodal __________ Marcapasos migratorio __________ Conducción AV: Normal _________ BAV 1er grado __________ BAV 2º grado __________ BAVC __________ WPW __________ Conducción Intraventricular: BIRDHH _____ BRDHH _____ BRIHH _____ HSA _____ HSP _____ Excitabilidad: Extrasístoles supraventriculares _________ Extrasístoles ventriculares _______________ Repolarización: R. Precoz _________ S. Brugada __________ QT largo __________ QT corto ______________ DAVD __________ Signos isquemia __________ Signos crecimiento cavidades __________ |
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PRUEBA DE ESFUERZO BÁSICA: FC máxima: 220 – Edad: _______________ FC Submaximal: 85% de la FC Máxima: _____________________ Valoración Clínica, Eléctrica y Respuesta Tensional: ____________________________________________________ |
Modificado de Boraita Pérez et al. GPC sobre Actividad Física del Cardiópata de la Sociedad Española de Cardiología. Revista Española de Cardiología Mayo 2000.
Tabla 3. Reconocimiento cardiológico deportivo avanzado
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ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER: — Deportistas participantes en nivel nacional e internacional — Soplo cardiaco inexplicado — ECG anormal inexplicado — Enfermedad cardiaca congénita, conocida o sospechada — Miocardiopatías — Arritmias — Pericarditis — Miocarditis — Anomalías coronarias (eco de esfuerzo) — Cardiopatía isquémica (eco de esfuerzo) — Sospecha de valvulopatía significativa |
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PRUEBA DE ESFUERZO CON REGISTRO ECG: — Deportistas participantes en nivel nacional e internacional — Deportistas mayores de 35 años que practican cualquier deporte federado — Deporte recreativo sólo en caso de que existan antecedentes familiares de primer grado de muerte súbita o presencia de dos o mas factores de riesgo cardiovascular |
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REGISTRO ECG DE LARGA DURACIÓN (HOLTER): Clase I de la A.H.A: — Palpitaciones — Síncope — Mareo — Bradicardia grave en reposo (<40 lpm) — Extrasistolia ventricular frecuente en el ECG de reposo o esfuerzo — Taquicardia paroxística durante la prueba de esfuerzo Clase II de la A.H.A: — Disnea — Dolor torácico — Fatiga |
Tabla 4. Reconocimiento deportivo en cardiópatas
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HISTORIA CLINICA: — Antecedentes Familiares: Muerte súbita en <35 años, cardiopatía isquémica, cardiopatías congénitas, Marfan, miocardiopatías, canalopatías — Antecedentes Personales: Deportivos: Tipo de ejercicio, Horas entrenamiento/semanales, Nivel competitivo Patológicos: Tipo de cardiopatía, severidad de la misma, clase funcional actual, intervenciones previas, lesiones residuales, tratamiento médico actual |
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EXPLORACIÓN FÍSICA CARDIOLÓGICA: — Constantes: FC, Saturación de O2, TA ESI, TA EII — Soplos — Pulsos: intensidad, simetría… — Megalias — Edemas, signos de elevación de la PVC… |
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ECG DE REPOSO (12 DERIVACIONES): — Indicaciones: siempre — Será importante conocer el ECG basal del sujeto, para poder comparar |
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ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER: Indicaciones: — Cardiopatías congénitas — Valvulopatías. Prolapso Mitral — Marfan — Miocardiopatías — Arritmias significativas — Enf coronaria (congénita o adquirida) — HTA |
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PRUEBA DE ESFUERZO (CON MONITORIZACIÓN ECG Y DE TA): Indicaciones: — Enf coronaria (congénita o adquirida) — Cardiopatías congénitas (CC): según la severidad de la misma y el tipo de deporte a realizar |
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HOLTER 24H: Indicaciones: — Arritmias cardiacas — Valvulopatías. Prolapso Mitral — Miocardiopatías. Miocarditis — CC: T. De Fallot, TGA, Otras según sintomatología… |
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ESTUDIO ISOTÓPICO CON RADIONÚCLIDOS (REPOSO Y ESTRÉS): — Puede estar indicado en: Miocarditis, Enf arterial coronaria (congénita y adquirida) |
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CATETERISMO CARDIACO / CORONARIOGRAFÍA: — Puede estar indicado para evaluar determinadas patologías: T. Fallot, TGA, Estenosis mitral, CC con shunt, Enf coronaria (congénita o adquirida) etc |
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ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO (E.E.F): — Puede estar indicado en: Arritmias/Síncope en contexto de miocardiopatías, WPW etc |
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ANGIO-RMN CARDIACA: — Puede estar indicado para evaluar determinadas patologías: Coartación de Aorta, T. Fallot, TGA, Displasia arritmogénica del VD, disfunción ventricular post-cirugía… |
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BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA: — Puede estar indicado en determinadas patologías: Trasplante cardiaco, sospecha miocarditis… |
Tabla 5. Clasificación de las cardiopatías congénitas
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CARDIOPATÍA |
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS |
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CARDIOPATÍAS BENIGNAS: Estenosis aórtica leve Estenosis pulmonar leve CIA* CIV* DAP* Coartación de aorta nativa u operada Insuficiencia aórtica leve Insuficiencia mitral leve Extrasístoles auriculares Extrasístoles ventriculares Taquicardia supraventricular (*Qp/Qs < 1,5) |
Gradiente sistólico pico < 20 mmHg Gradiente sistólico pico < 40 mmHg Presión normal en la arteria pulmonar Presión normal en la arteria pulmonar Presión normal en la arteria pulmonar Con gradiente basal < 10 mmHg Sin repercusión hemodinámica Sin repercusión hemodinámica Sin repercusión hemodinámica Si desaparecen con el ejercicio leve Si desaparecen con el ejercicio leve Sin historia de arritmias con el ejercicio |
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CARDIOPATÍAS LEVES: Estenosis pulmonar moderada CIA* CIV* DAP* Coartación de aorta nativa/operada HTA leve Extrasístoles ventriculares IM leve-moderada IAo leve-moderada (* Qp/Qs 1,5 – 2) |
Gradiente sistólico pico 40-60 mmHg PAP < 50% de la sistémica PAP < 50% de la sistémica PAP < 50% de la sistémica Gradiente basal 10-20 mmHg >p95 Que no desaparecen con ejercicio poco intenso Sin disfunción ventricular y dilatación leve Sin disfunción ventricular y dilatación leve |
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CARDIOPATÍAS MODERADAS: Estenosis aórtica moderada Coartación de aorta nativa/operada HTTP CC Cianógenas Prótesis valvulares IAo moderada-severa IM moderada-severa Extrasístoles ventriculares HTA |
Gradiente sistólico pico 20-50 mmHg Gradiente basal >20 mmHg PAP > 40 mmHg Corregidas totalmente Con gradiente residual mínimo Con ECG alterado (no isq) y dilatación de VI Con ECG alterado (no isq) y dilatación de VI Polimorfas, parejas >p 97 |
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CARDIOPATÍAS SEVERAS: Estenosis aórtica severa MCH HTTP grave CC Cianógenas Coartación de aorta Anomalías coronarias congénitas Sdr de Marfan Miocarditis IC congestiva IM severa IAo severa Sdr QT largo congénito Estenosis pulmonar severa TSV HTA grave |
Gradiente sistólico máx>50 mmHg o alt ECG (isq) Con o sin obstrucción Inversión del cortocircuito No operadas o paliadas Gradiente basal >50 mmHg Con disfunción de VI y dilatación severa Con disfunción de VI y dilatación severa Antecedentes de arritmias con el ejercicio |
Tabla 6. Limitaciones según el tipo de cardiopatía
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TIPO DE CARDIOPATÍA |
ACTIVIDAD FÍSICA |
DEPORTE DE COMPETICIÓN |
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BENIGNAS |
— Sin limitación |
— Sin limitación |
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LEVES |
— Sin limitación |
— Permitidos: baja-moderada intensidad — Para alta intensidad se exige PE normal |
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MODERADAS |
— Permitida: poco intensa — Prohibida: intensa |
— Permitido: baja intensidad si PE normal — Prohibido el intenso |
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SEVERAS |
— Permitida: poco intensa — Prohibida: intensa |
— Prohibido |
Bibliografía
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Taller. Manejo de psicofármacos
Manejo de psicofármacos
S.Alonso Bada. Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil del Hospital Sierrallana. Torrelavega, Cantabria
Adolescere 2014;II (2): 103-112
Resumen
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La adolescencia supone una etapa de cambio fundamental en el desarrollo humano que permite la evolución desde la infancia hasta la vida adulta. Además de los cambios físicos, el adolescente vive un proceso de construcción de su identidad. Palabras clave: Psicofármacos, Adolescente, Trastornos mentales. |
Abstract
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Adolescence is a stage of change essential in human development that allows the evolution from childhood to adulthood. Besides the physical changes, the adolescent experiences a process of identity construction. Key words: Psychotropic drugs, Teenage mental disorders. |
Generalidades del uso de psicofármacos en el adolescente
El elemento clave para utilizar de forma adecuada los psicofármacos en la adolescencia es el realizar una evaluación psiquiátrica de calidad. Para esto es fundamental tener un conocimiento de los diferentes trastornos clínicos y las características de su presentación en los jóvenes así como de los cambios evolutivos esperables en esta etapa del desarrollo para poder diferenciar los síntomas, que requieren una intervención, de lo que son variantes de la normalidad. Además de la exploración clínica nos ayudaremos de la información aportada por padres y cuidadores, y en algunos casos será necesario contar con información de su centro escolar.
No podemos olvidar que la farmacoterapia únicamente es una pieza más de un plan terapéutico global, en el que se han de tener en cuenta todos los aspectos de la vida del adolescente y debe acompañarse de otras intervenciones: psicosociales, psicoterapia individual, terapia familiar y de grupo, terapia conductual o cognitivo conductual, psicoeducación o consejo a los padres.
La intervención debe estar fundamentada en la definición cuidadosa de los síntomas del paciente, dentro de una evaluación global, así como en el conocimiento de las indicaciones de los diferentes psicofármacos.
Una vez establecido el diagnóstico y determinada la indicación de tratamiento psicofarmacológico, debemos informar al adolescente y a su familia de los fármacos disponibles con indicación en su caso particular. Es importante que tengan expectativas realistas de lo que se puede conseguir con el tratamiento; si es la remisión sindrómica o la desaparición de algún síntoma diana, o simplemente una reducción de la intensidad sintomática.
Posteriormente serán informados de las posibles terapéuticas, con sus diferencias tanto en perfil de eficacia como de posología o efectos secundarios hasta decidirnos por uno de ellos. Es importante que conozcan los beneficios, los riesgos y la existencia de otros tratamientos alternativos.
Una situación en la que debemos ser especialmente cuidadosos con la información en aquellos casos es en los que sea preciso utilizar un fármaco fuera de indicación. Para estos casos en concreto es recomendable la utilización de un consentimiento informado, que sea leído y firmado tanto por el chico como por sus responsables legales.
Debemos iniciar los tratamientos en monoterapia, dando preferencia a aquellos síntomas que sean más severos y graves; utilizaremos este primer fármaco hasta su dosis óptima antes de cambiar a otro de otra familia o añadir otro.
La titulación deberá iniciarse a dosis bajas, aunque no de forma demasiado lenta porque los pacientes pueden cansarse y dejar el tratamiento antes de alcanzar las dosis terapéuticas adecuadas.
Si aparecen secundarismos, discutiremos con el adolescente y el cuidador si el plan de tratamiento debe ser modificado, valorando si el efecto secundario es transitorio y tolerable, si necesita otra medicación para paliar el efecto adverso o si es conveniente cambiar el tratamiento.
Una vez conseguido el efecto deseado es preciso realizar un seguimiento de la medicación y valorar periódicamente la necesidad de mantener el tratamiento o iniciar la retirada.
No debemos olvidar que el adolescente, a partir de los 12 años, debe ser escuchado en el proceso de decisión terapéutico y a partir de los 16, alcanza la mayoría de edad sanitaria, por lo que podrá legalmente decidir sobre su tratamiento.
La Ley de Autonomía del paciente regula esta situación y define las excepciones como en aquellos casos en que el paciente, a juicio del médico, no sea capaz de comprender la situación y tomar esa decisión en concreto, así como en casos de situación de riesgo grave.
Familias de fármacos utilizados en psiquiatría del adolescente
Antidepresivos
La prevalencia de depresión en niños es del 1-2% sin diferencias significativas entre ambos sexos, aumentando con la edad hasta aproximadamente un 9% en la adolescencia, siendo entonces 2 veces más frecuente en chicas. Varios estudios han demostrado que un alto porcentaje de los pacientes que sufren un episodio depresivo presentaron su primer episodio antes de los 18 años, observando que esta depresión de inicio en la edad pediátrica se asociaba a más ideas y comportamientos de suicidio.
La presentación clínica de la depresión en el adolescente difiere de la del adulto en que presentan con mayor frecuencia irritabilidad en vez de tristeza, hiperactividad, aislamiento social y quejas somáticas.
El tratamiento de elección en el Episodio Depresivo del adolescente son los antidepresivos.
Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina) aunque han sido ampliamente utilizados en el campo de la psiquiatría del niño para tratamiento de depresión, TOC, enuresis nocturna… actualmente no se consideran de primera elección al no haberse demostrado una eficacia superior al placebo y por producir efectos secundarios importantes, como su cardiotoxicidad, lo que los hace además, especialmente peligrosos en el caso de sobreingesta voluntaria.
Los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) son los fármacos de primera elección, más concretamente la fluoxetina, recomendado tanto por la guía NICE como por la FDA, además de ser el único que tiene indicación para su uso en menores por la Agencia Española del Medicamento. La sertralina y el escitalopram se consideran de segunda elección para los organismos internacionales, aunque no disponen de indicación en España.
El tratamiento recomendado por las guías clínicas para el tratamiento de las depresiones juveniles, moderadas o graves, es la asociación de antidepresivos (fluoxetina) con psicoterapia.
Fluoxetina: Indicada para niños a partir de 8 años y adolescentes; para episodios depresivos de moderados a graves, si no hay respuesta a la terapia psicológica después de 4 o 6 sesiones. Se recomienda iniciar con 5-10 mg día, aumentando cada dos semanas hasta los 40 mg.
Sertralina: Indicada para niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo. Para la AEM no tiene indicación en el tratamiento del Trastorno Depresivo en edad pediátrica, aunque hay estudios que han demostrado su eficacia. Se inicia de 25 a 50 mg/día subiendo de 25 o 50 mg cada dos semanas hasta una dosis máxima de 200 mg.
Escitalopram indicado por la FDA desde los 12 años. La dosis de inicio es de 5 mg ajustándose a 10 en 2 semanas, hasta una dosis máxima de 20 mg.
Otros ISRS como el citalopram, fluvoxamina o paroxetina tienen un uso más limitado en esta población.
• Efectos secundarios de los ISRS: Los más frecuentes son inquietud, síntomas gastrointestinales, irritabilidad, insomnio y disfunción sexual. Son fármacos con bajo perfil de secundarismos y bastante seguros en caso de sobreingesta voluntaria.
los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRN): son fármacos ampliamente utilizados en adultos, pero su uso en adolescentes está más limitado. No tienen indicación para su uso en menores, pero en estudios se ha demostrado la eficacia de Venlafaxina en casos resistentes. Se iniciaría a dosis de 37.5 titulándose hasta los 150 mg;
Otros antidepresivos: Bupropion, Mirtazapina, los Inhibidores selectivos de la recaptación de Noradrenalina, o los IMAO, con amplio uso en población adulta, no están recomendados en población infanto-juvenil.
Los grandes estudios con antidepresivos (TADS y TORDIA) recomiendan iniciar con un ISRS (Fluoxetina); y si no hay respuesta cuando se ha llegado a la dosis máxima, se deberá cambiar a otro ISRS acompañándolo de Terapia Cognitivo Conductual, y si sigue sin responder, recomiendan cambio a Venlafaxina más TCC.
Antidepresivos y suicidio. Black Box Warning.
A partir de la década de los 50, empiezan a publicarse datos sobre la relación de los antidepresivos con la aparición de ideas de suicidio al inicio del tratamiento. Durante los años sucesivos se fueron reportando casos tanto de adultos como de niños y adolescentes con depresión en los que se observaba un empeoramiento de las ideas de suicidio tras iniciar el tratamiento antidepresivo. Esto llevó a la FDA a solicitar a los laboratorios que revisaran y compartieran sus datos en estudios con niños y adolescentes.
En los años 2003-4 la FDA y las Agencias Europea y Española del Medicamento desaconsejan usar la mayoría de los AD en menores de 18 años, obligando a incluir una Black Box Warning en los envases de antidepresivos, advirtiendo del aumento de las ideas de suicidio durante su uso en menores. La black box warning es la advertencia más severa que puede llevar un fármaco. El objetivo es informar del riesgo; no prohíbe el uso de este tipo de fármacos en menores y reconoce que la depresión puede tener consecuencias graves si no se trata.
Este fenómeno ha tenido sus consecuencias en el uso de antidepresivos y el manejo de la depresión en este grupo de edad. Hasta el 2003 la depresión se detectaba cada vez mejor y se trataba más, y como consecuencia, la tasa de suicidio en este rango de edad estaba disminuyendo. Tras el Black Box Warning se produjo una disminución en la prescripción de antidepresivos y un aumento en el número de suicidios en niños y adolescentes, determinado en múltiples estudios en diferentes países, tanto en EEUU como en Europa.
En los últimos años se han realizado gran cantidad de estudios sobre los diferentes ISRS, sobre la depresión en menores, metaanálisis más completos y estudios ecológicos que han ayudado a delimitar bien el uso correcto de estos fármacos.
Recomendaciones para el uso de ISRS en niños y adolescentes según la AACAP y la guía NICE.
1. Confirmar el diagnóstico de Depresión y su gravedad; estando indicados en el caso de depresión moderada o grave, no leve.
2. Explorar las ideas de suicidio basales.
3. Valorar el riesgo de efectos secundarios que puedan favorecer la realización de un acto autolítico como por ejemplo: agitación psicomotriz, impulsividad elevada, agitación, ansiedad, uso de drogas, intentos previos o antecedentes familiares de intentos o suicidios consumados.
4. Informar sobre posibles efectos secundarios.
5. Siempre que sea posible, combinar el fármaco con Terapia Cognitivo Conductual.
6. Programar revisiones frecuentes tanto para monitorizar el efecto, la posible aparición de ideación autolítica así como la presencia de secundarismos.
Antipsicóticos
Son los fármacos específicos para el tratamiento de la Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, cuadros que con frecuencia se inician durante la adolescencia, teniendo además indicaciones para otras patologías en este grupo de edad.
Inicialmente, los datos disponibles que apoyaban la utilización de antipsicóticos en niños y adolescentes fueron extrapolados de resultados de estudios realizados en poblaciones adultas, sin tener en cuenta los factores diferenciales para este grupo etario, como una mayor predisposición a presentar efectos extrapiramidales y una mayor resistencia al efecto de los antipsicóticos atípicos.
Todos los antipsicóticos comparten el mecanismo de acción bloqueando los receptores dopaminérgicos D2; este bloqueo de los receptores D2 produce una disminución de la actividad dopaminérgica en la vía mesolímbica, cuya hiperfunción se ha considerado la base de las experiencias psicóticas. Parte del mecanismo de acción de los antipsicóticos está relacionado también con el bloqueo de receptores histaminérgicos, muscarínicos, serotoninérgicos y alfa adrenérgicos.
Los antipsicóticos clásicos o típicos son el haloperidol, clorpromacina, levomepromazina, trifluoperazina, pimozida… Exceptuando Haloperidol, no son utilizados como fármacos de primera elección en el tratamiento de la psicosis del adolescente.
Los antipsicóticos atípicos o de segunda generación combinan bloqueo dopaminérgico D2 con actividad sobre los receptores serotoninérgicos HT2. Suponen un avance en cuanto a la disminución de los efectos extrapiramidales y la sedación, aunque presentan otros efectos secundarios como el aumento de peso y el síndrome metabólico. Dentro de este grupo encontramos olanzapina, quetiapina, risperidona, paliperidona, aripiprazol, ziprasidona y amisulpride.
Efectos secundarios
Los más frecuentes son sedación, aumento de peso e hipotensión ortostática Es necesario tener presente la posibilidad de que aparezca un síndrome neuroléptico maligno: es un efecto poco frecuente pero grave, caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, taquicardia, alteraciones de la tensión arterial, sudoración y alteración del nivel de conciencia y aumento de la CK muscular. Requiere manejo hospitalario. Los síntomas extrapiramidales, menos frecuentes con los atípicos, incluyen síntomas como acatisia, distonía aguda, temblor, rigidez… Uno de los efectos secundarios que requiere mayor control y supervisión es el síndrome metabólico, que se caracteriza por aumento del apetito y el peso, aumento de los niveles de lípidos y la glucemia plasmática. Su relevancia clínica hace preciso monitorizar en estos pacientes tanto el índice de masa corporal como la Tensión Arterial, la glucemia en ayunas y el perfil lipídico. Otro de los efectos metabólicos es la hiperprolactinemia, que debe monitorizarse si es sintomática: galactorrea, ginecomastia o amenorrea. La aparición de efectos cardiovasculares es más frecuente con antipsicóticos típicos: puede presentarse un alargamiento del intervalo QT. Otro dato que debemos conocer es que, aunque no estén contraindicados en casos de epilepsia, sí producen una disminución del umbral convulsivo; y es un riesgo dosis dependiente, lo que hace necesario que se ajuste la dosis del anticomicial cuando es necesario utilizar estas medicaciones de forma concomitante.
Antipsicóticos con indicación en niños y adolescentes
Los antipsicóticos atípicos son considerados como primera elección por su mejor perfil de efectos secundarios y mayor eficacia en los síntomas negativos. Pero no se han establecido criterios de dosificación específicos para esta franja de edad, utilizándose dosificaciones similares a los adultos, y ajustándose la dosis en función del efecto clínico y la aparición de secundarismos. De los típicos, únicamente el haloperidol es considerado de primera línea por la FDA, aunque algunos tienen una amplia utilidad en otros trastornos como los tics.
La respuesta clínica puede demorarse una o dos semanas por lo que en ocasiones el tratamiento se inicia a dosis más altas de las recomendadas para acelerar el inicio del efecto, lo que puede ocasionar más efectos secundarios.
— Risperidona: indicado para el tratamiento a corto plazo -hasta 6 semanas- de la agresión persistente en los trastornos de conducta en niños de 5 años en adelante y adolescentes con un funcionamiento intelectual por debajo de la media, en los que la gravedad de la agresión u otros comportamientos perturbadores requieran tratamiento farmacológico. No tiene indicación para el tratamiento de la Esquizofrenia ni el trastorno bipolar en menores aunque se ha demostrado su eficacia en estudios y sí está indicado en EEUU. Se inicia a dosis de 0.25 a 1 mg, ascendiendo de 0.5 a 1 mg cada 1 o 2 días hasta una dosis máxima aprobada para adultos de 16 mg.
— Olanzapina: su uso en niños o adolescentes está indicado en EEUU pero no en España, aunque ha demostrado su eficacia en estudios. Se inicia de 2.5 a 10 mg de inicio, subiendo de 2.5 a 5 mg cada semana aproximadamente hasta una dosis máxima de 20 mg.
— Aripiprazol: Indicado para el tratamiento de la Esquizofrenia en adolescentes mayores de 15 años y en el Trastorno Bipolar a partir de los 13 años, en episodios maníacos moderados o severos. Iniciar con dosis de 2.5 mg, ascender hasta 5-10 mg de mantenimiento o hasta una dosis máxima de 20 mg.
— Clozapina; indicado en Esquizofrenia a partir de los 15 años. Fármaco que ha demostrado alta eficacia pero cuyo uso no es de primera elección por el riesgo de sufrir discrasias sanguíneas (agranulocitosis), efecto no muy frecuente pero muy grave. Requiere analítica semanal las primeras 18 semanas y posteriormente cada mes mientras dure el tratamiento. Comenzando con una dosis de 12.5 mg, subimos cada día 25 mg hasta 450 mg.
— Haloperidol: indicado para el tratamiento de la ansiedad grave, agitación psicomotriz de cualquier etiología, estados psicóticos agudos o crónico, tics y corea. A partir de 5 años. Se inicia con 0.25 a 1 mg/día titulando hasta 6 mg de dosis máxima, en varias tomas.
— Otros: Clorpromacina: (Largactil) tratamiento de la agitación psicomotriz, procesos psicóticos: esquizofrenia y síndromes delirantes. A partir de 5 años. Contraindicado a menores de 1 año. Levomepromazina: (Sinogan) Estados de ansiedad, estados de agitación, psicosis agudas y crónicas. A partir de 3 años.
— Pimozida: Psicosis agudas y crónicas, trastornos de ansiedad. A partir de los 3 años.
No se recomienda el uso de estos fármacos como primera opción aunque en ficha técnica presentan un amplio rango de indicaciones desde edades muy tempranas.
Tratamiento del TDAH
Los estimulantes y la atomoxetina son los fármacos aprobados para el tratamiento del TDAH.
Estimulantes
Fármacos cuyo mecanismo de acción se basa en el bloqueo de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina a la neurona presináptica, lo que genera un aumento de la dopamina disponible en el espacio sináptico. Las anfetaminas, además, facilitan la liberación de catecolaminas desde las vesículas presinápticas, liberando también serotonina y noradrenalina en mayor proporción que otros estimulantes.
Metilfenidato.
— De liberación inmediata: Rubifén; 4 horas de acción. Dosis máx: 60 mg.
— De liberación modificada: Medikinet, Equasym. 8 horas de acción. Dosis máx: 60
— De liberación prolongada: Concerta. 12 horas de acción. Dosis máx: 72
Lisdexanfetamina.
Próximamente disponible en nuestro país. Es un profármaco de dexanfetamina. Tiene un inicio de acción suave y se mantiene durante 13-14 horas.
Los estimulantes están indicados como parte del tratamiento integral del TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes, produciendo mejoría en los síntomas conductuales del TDAH así como en la función cognoscitiva, rendimiento académico y funcionamiento social.
Los efectos secundarios más frecuentes de este grupo de fármacos son la hiporexia y posible retraso del crecimiento en niños, el insomnio de conciliación, el efecto “rebote” o reaparición brusca de los síntomas al final del efecto del tratamiento, cefalea, dolor abdominal específico; el aumento en la frecuencia y tensión arterial, y la aparición o exacerbación de tics.
Se recomienda una monitorización semestral de talla y trimestral de peso, frecuencia cardiaca y tensión arterial, así como con cada ajuste de dosis, además de una monitorización cercana del resto de posibles secundarismos.
Para minimizar los efectos secundarios se recomienda iniciar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente cada 6-8 días. En caso de aparición de efectos secundarios se debe reducir la dosis, y si esto no fuese suficiente, deberemos retirarlo y cambiar a otra medicación.
Los estimulantes están contraindicados en casos de clínica psicótica o depresiva grave, hipertiroidismo, alteraciones estructurales cardiacas, arritmias, hipertensión grave, glaucoma y anorexia nerviosa.
La Atomoxetina
Es un fármaco no estimulante indicado para el tratamiento de niños a partir de los 6 años y adolescentes con TDAH. Inhibe de forma selectiva la recaptación de noradrenalina en el espacio sináptico mediante el bloqueo del transportador presináptico de noradrenalina.
Su dosificación es de 0.5 mg/kg/día, en una dosis única por la mañana debiéndose titular cada 7 o 14 días en una toma única por la mañana. La dosis recomendada de tratamiento es de alrededor de 1.2 mg/kg/día.
Los efectos secundarios más frecuentes son somnolencia, dolor abdominal, naúseas o vómitos, hiporexia y disminución del peso, mareos, cansancio y un ligero aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Suelen ser transitorios y leves. Con escasa frecuencia se ha descrito hepatotoxicidad con aumento de las enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia e ictericia. En este caso se recomienda suspender y no reintroducir. Se ha informado de un aumento de las ideas de suicidio en pacientes tratados con atomoxetina, por lo que se recomienda monitorizar estas ideas en todos los casos.
Está contraindicado en caso de glaucoma, y tratamiento concomitante de IMAOs.
En el tratamiento del TDAH se han utilizado otros fármacos, aunque con menor frecuencia: antidepresivos como el bupropion, la venlafaxina, los antidepresivos tricíclicos, los IMAO y la reboxetina; agentes adrenérgicos como la clonidina y dopaminérgicos como el modafinilo. Ninguno de ellos tiene indicación en España para el tratamiento del TDAH.
Tratamiento del trastorno bipolar
El trastorno bipolar en los adolescentes se diferencia clínicamente de su expresión adulta en que cursa con ciclos más rápidos y más irritabilidad. Es frecuente que la manía se presente con más síntomas psicóticos, más intentos de suicidio, una conducta sexual inapropropiada y una elevadísima irritabilidad que puede producir trastonos de conducta severos. Son también más frecuentes que en adultos los episodios mixtos o disfóricos y los síntomas psicóticos.
Litio: aprobado por la FDA para el tratamiento del TB en adolescentes de 12 años o más. Se puede administrar a adolescentes usando las mismas precauciones que con adultos; control de la función renal, tiroidea, del calcio y el fósforo cada 6 meses.
Los efectos secundarios más frecuentes son temblor, naúseas y diarrea, enuresis, cansancio, y malestar general. También se han descrito efectos renales, tiroideos, dermatológicos y cardiovasculares así como cambios en el peso y el crecimiento, diabetes y pérdida de cabello. Es preciso estar atento a los síntomas de posible intoxicación: diarrea, vómitos, somnolencia o debilidad muscular.
Anticomiciales: Carbamacepina y ácido valproico se utilizan ampliamente como eutimizantes en adultos aunque no están aprobados para el tratamiento de trastornos psiquiátricos en niños.
Tratamiento del insomnio en adolescentes
Durante la adolescencia el ritmo circadiano se reacomoda, de forma que la aparición del sueño es más tardía por la noche y por las mañanas le cuesta más levantarse. Se debe intervenir únicamente cuando el insomnio esté generando repercusión en otras áreas de funcionamiento del adolescente.
El tratamiento inicial es una higiene del sueño correcta, técnicas psicológicas conductuales y cognitivas así como la aplicación de programas educativos que describen los procesos del sueño.
No hay ningún fármaco con indicación del insomnio en niños o adolescentes.
La melatonina: No hay evidencia para recomendarlo antes de los 3 años de edad. Se usa a 0.05mgr/kg administrada 1-2 o 4-6 horas antes de acostarse según se vaya a tratar un insomnio o un retraso de fase. Más importante que la dosis es el hecho de ser administrada siempre a la misma hora, valorándose su retirada con el tiempo según la evolución clínica. Hasta 6 mg/día.
Se han utilizado otros fármacos como antihistamínicos, utilizando su efecto secundario de somnolencia como objetivo.
No se recomienda el uso de benzodiacepinas o hipnóticos en adolescentes, salvo en situaciones muy concretas, en las que el motivo del insomnio sea una elevada ansiedad.
Tratamiento de la ansiedad
Los trastornos de ansiedad son de los trastornos más frecuentes durante la adolescencia; aparecen en un 10% de los adolescentes en algún momento del desarrollo.
El tratamiento farmacológico para la ansiedad debe siempre complementarse con intervenciones psicológicas acompañantes.
ISRS: son el tratamiento de primera línea para los trastornos de ansiedad del adolescente: TOC; T. de Ansiedad Generalizada y Fobia Social.
Sertralina: tiene indicación en TOC en pacientes pediátricos de 6 a 17 años. Dosis de 50mg hasta una máxima de 200 mg/día.
Fluoxetina: Ha demostrado su eficacia a dosis de 20 mg/día.
Fluvoxamina: Eficaz y seguro en niños y adolescentes con ansiedad generalizada, ansiedad de separación y fobia social; las dosis se sitúan entre 50 y 250 mg, hasta una dosis máxima de 300 mg.
Paroxetina; demostró su eficacia en fobia social a dosis entre 10 y 50 mg/día.
Los antidepresivos tricíclicos: la clomipramina está indicado en el TOC en niños a partir de 10 años. Otros estudios han demostrado la eficacia de imipramina en fobia social. Aun así son de segunda elección y se recomiendan en casos de intolerancia a los ISRS.
Benzodiacepinas; aunque no se recomienda el uso en niños y adolescentes algunos estudios han reportado beneficios. Se han utilizado alprazolam, clonacepam, lorazepam y clorazepato dipotásico. Deben ser utilizados siempre de forma puntual, a dosis pequeñas y en periodos cortos de tiempo o hasta conseguir el efecto terapéutico de los ISRS.
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Problemas de salud mental en la adolescencia
Problemas de salud mental en la adolescencia
M. Faya Barrios
Alcindor (Huelva)Servicio de Psiquiatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
Adolescere 2013; II (2): 102-110
La adolescencia constituye una etapa singular en el contexto del ciclo vital humano y sólo puede entenderse en conexión con la infancia anterior y con la edad adulta como proyecto de futuro. En la adolescencia hay una serie de tareas a cumplir como son tener que adaptarse a los cambios corporales, afrontar el desarrollo sexual, establecer y confirmar el sentido de identidad, sintetizar la personalidad, independizarse y emanciparse de la familia así como adquirir un sistema de valores respetuoso con los derechos propios y ajenos.
Toda esta ardua tarea a realizar en este período evolutivo de la adolescencia, se complica, y de qué forma, cuando estamos ante adolescentes con patología mental.
En este artículo intentaremos abordar, de forma somera, los trastornos mentales más frecuentes entre los adolescentes y que son motivos frecuentes de demanda atencional en Atención Primaria.
Trastornos de la conducta alimentaria
Los Trastornos de Conducta Alimentaria (Anorexia nerviosa, Bulimia Nerviosa y Cuadros afines) son un importante problema de salud pública. Su alta incidencia, las características de la población a la que afecta, su larga evolución junto a la repercusiones biológicas,psicológicas, familiares y sociales, le confieren a esta patología una importante relevancia socio-sanitaria.
Son patologías mentales con alteraciones físicas severas, derivadas de la desnutrición o de las conductas compensatorias existentes que pueden poner en riesgo vital al paciente.
Los pacientes (mayoritariamente de sexo femenino, el 90% frente al 10% en varones) con Trastornos de la Conducta Alimentaria tienen en común la dificultad para aceptarse y alcanzar su maduración. La insatisfacción corporal les caracteriza, así como el temor a perder el control sobre la alimentación y, por ende, de sus vidas.
Es un cuadro relativamente fácil de diagnosticar, ya que su sintomatología es explícita y no necesita de complicadas exploraciones complementarias, sin embargo dado su carácter insidioso, la nula conciencia de enfermedad por parte de las pacientes, las creencias familiares al respecto, asociado a la pretensión de adelgazar, hace que se pierda un tiempo precioso, y que lleguen a las Unidades de Hospitalización con cuadros de desnutrición severa y complicaciones médicas secundarias a éstas, que ponen en peligro la vida de los pacientes. Es de suma importancia un diagnóstico precoz.
Definición y clasificación de los TCA
Siguiendo las actuales clasificaciones de la OMS (CIE-10) y el Manual de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSMIV – TR) que proponen criterios diagnósticos los Trastornos de la Conducta Alimentaria en:
• ANOREXIA NERVIOSA (subtipo restrictivo y purgativo).
• BULIMIA NERVIOSA (subtipo purgativo y no purgativo).
• TCANE (Trastornos del Comportamiento Alimentario No Especificado).
Se define la Anorexia Nerviosa como un deseo irrefrenable por estar delgado acompañado de prácticas para conseguirlo: dieta restrictiva estricta y/o conductas purgativas (vómitos auto-inducidos, uso/abuso de laxantes o diuréticos…). Presentan, a pesar de la delgadez, un intenso temor a ser obesas, asociado con una distorsión de su imagen corporal. La dieta, la figura y el peso se convierten en eje de su vida, llevando a cabo además de la evitación hacia las comidas, acciones compensatorias (ejercicio físico extremo, purgas…).
Criterios diagnósticos
• Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo considerado normal.
• Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo considerado normal.
• Alteración de la imagen corporal.
• Presencia de amenorrea (al menos tres ciclos consecutivos).
• Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
• Tipo purgativo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso.
Se define la Bulimia Nerviosa como aquel TCA que se caracteriza por la presencia de atracones (ingesta voraz e incontrolada) seguidos de vómitos auto-inducidos u otras maniobras de purgas e hiperactividad física. Comparte con la anorexia el miedo extremo a ganar peso. Suele ser un trastorno que se vive con gran secretismo y ocultismo, pudiendo pasar desapercibido. Es importante destacar que en la bulimia nerviosa no se producen necesariamente alteraciones de peso, pudiéndose presentar con normopeso, sobrepeso u obesidad.
Criterios diagnósticos
• Presencia de atracones recurrentes.
• Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos y enemas u otros fármacos.
• Los atracones y las conductas inapropiadas tienen lugar como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses.
Respecto a los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados, suelen ser cuadros de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa incompletos, bien porque estén en su inicio o en vías de resolución. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, excepto que las menstruaciones son regulares y el peso está dentro de los límites de la normalidad. En la bulimia nerviosa, se cumplen todos los criterios excepto los atracones y las conductas compensatorias ocurren con una frecuencia menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses.
El acceso natural de los pacientes con Trastornos de Conducta Alimentaria al sistema sanitario se realiza a través de los Equipos de Atención Primaria, siendo el pediatra el que reciba al paciente en primer lugar y captará los primeros síntomas de la enfermedad. Los motivos de consulta en Atención Primaria pueden ser de lo más variado, desde estreñimiento, dolor abdominal inespecífico, mareos, lipotimias, astenia…a psicopatología del tipo nerviosismo, insomnio, depresión…o bien en relación a conflictiva familiar o relacional.
Para que no pasen desapercibidos estos cuadros, y siendo conscientes de la gran demanda asistencial existente, proponemos, como ya sabemos que se realiza en algunos centros, que en la elaboración de la historia clínica, además del motivo de consulta y la enfermedad actual, incluir de forma rutinaria un interrogatorio sencillo acerca de datos somáticos en los que estén presentes la historia ponderal (curvas de peso y evolución) y la menstrual, los antecedentes de alergia o las intolerancias a determinados alimentos, para pasar a realizar dos preguntas como primer despistaje: ¿Piensas que puedes tener algún problema relacionado con la alimentación? ¿Te parece que te preocupas demasiado por tu peso?.
Lo anterior junto a una exploración física rutinaria: observación de la piel (si existen signos de deshidratación, si extremidades frías…), exploración cardio-pulmonar ….. al tiempo que pediremos variables fisiológicas: peso, talla, IMC, así como las constantes vitales: Temperatura, Tensión Arterial y Frecuencia cardíaca; para terminar solicitaremos una analítica básica: hematología, bioquímica…
Con los datos anteriores si nos encontramos con un paciente con pérdida de peso, demandante de dietas de adelgazamiento sin causa justificada, signos de ansiedad ante la comida, preocupación excesiva por la figura y el peso, hiperactividad, ejercicio exagerado…que no se acepta como es, que presenta sumisión a estereotipos de la moda…ante esto debemos buscar marcadores biológicos incipientes y realizar una historia clínica más en profundidad.
Las poblaciones de riesgo a evaluar especialmente son las siguientes: pacientes con IMC bajo <18 (no en BN), pacientes que consultan sobre dietas sin sobrepeso, mujeres con amenorrea secundaria, pacientes con síntomas gastrointestinales inespecíficos, niños con retraso en el crecimiento, diabéticos con poca adherencia al tratamiento, grupos de riesgo (bailarinas, atletas, modelos…). En estos casos realizaremos historia clínica completa en la incluyamos tiempo de evolución, hábitos alimentarios, exploración física, exploraciones complementarias, diagnóstico diferencial con patologías médicas y psiquiátricas, buscaremos complicaciones médicas existentes, exploraremos si existe conciencia de enfermedad y si existe apoyo familiar y social.
Respecto a las exploraciones valoraremos especialmente el estado nutricional (peso, talla, IMC, constantes vitales, grado de deshidratación) y las derivadas de las conductas compensatorias (hipertrofia de las parótidas, signo de Russell) así como de las complicaciones.
Entre los cuestionarios con mayor especificidad y sensibilidad para la detección de TCA en atención primaria, destacar el SCOOF; 2 respuestas positivas (2 puntos) es el punto de corte en la versión española; 97,7 de sensibilidad y 94,4 de especificidad para detección de TCA en atención primaria, tanto Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa como Trastornos del Comportamiento Alimentario No especificado. Consiste en cinco preguntas: ¿te provocas el vómito porque te sientes incómodamente llena?, ¿te preocupa por haber perdido el control sobre la comida?, ¿has perdido recientemente más de seis kg en tres meses?, ¿te consideras “gorda” y los demás te dicen que estás delgada?, ¿crees que la comida domina tu vida?.
Diagnóstico diferencial
Respecto la patología médica más frecuente para realizar el diagnóstico diferencial con los TCA destacaríamos, en relación a la anorexia nerviosa, entre otros, la pancreatitis, la diabetes mellitas, la enfermedad celíaca, el hipertiroidismo y los tumores del SNC. En el diagnóstico diferencial con la Bulimia Nerviosa debemos señalar los siguientes cuadros: Hipotiroidismo, Lesiones Hipotalámicas, Síndrome de Kleine Levin y de Kluver–Bucy.
Respecto a las patologías psiquiátricas más frecuentes para realizar el diagnóstico diferencial con los T.C.A. tendríamos las siguientes, teniendo en cuenta que, en muchas ocasiones son cuadros comórbidos: el trastorno depresivo mayor, el obsesivo compulsivo, el dismorfofóbico, el paranoide y el somatomorfo.
¿Cuándo y dónde derivar?
Una vez evaluado el caso, realizado el diagnóstico y según la gravedad que se determinará por el grado de deterioro nutricional junto a la presencia de complicaciones tanto médicas como psiquiátricas, corresponde también al profesional de Atención Primaria decidir el contexto del tratamiento dónde se llevará a cabo.
– Atención primaria (+ nutricionista + profesional salud mental), para casos leves-moderados.
– Programa de TCA en CSM + revisión médica; cuando los síntomas mentales son muy prominentes y hay comorbilidad psiquiátrica
– Unidad especializada (+ continuar seguimiento caso) para los casos graves que precisan tratamiento intensivo.
La derivación a Hospitalización urgente se llevará a cabo en los siguientes casos: pérdida de más del 50% de peso en 6 meses, alteración de la conciencia, convulsiones, deshidratación, alteraciones hepáticas o renales severas, pancreatitis, K+ <3Meq/ l, Na+ <145 o < 130, bradicardia < 40 lpm o arritmia grave, síncope o TAS<80, hemorragia digestiva alta: hematemesis, rectorragia y dilatación gástrica aguda.
La derivación para valoración psiquiátrica urgente se hará en aquellos casos de negativa a la ingesta, depresión grave con riesgo autolítico y conductas autolesivas importantes.
Los trastornos de ansiedad
La ansiedad es una emoción básica de inquietud y sobresalto y constituye una reacción adaptativa ante una situación de peligro, estrés, o amenaza. Cuando la reacción es excesiva y/o carece de eficacia adaptativa se habla de trastorno de ansiedad. Son los trastornos más comunes en la población pediátrica española con una prevalencia entre 5%-18%. La edad más frecuente de comienzo es entre los 7 y los 12 años. Entre los Trastornos de Ansiedad destacaremos la Ansiedad de Separación, la Ansiedad Generalizada y la Fobia Social. En la infancia tardía y adolescencia el más frecuente es el T. Angustia Generalizada.
La Ansiedad de separación es común en la infancia temprana; si es excesiva, persistente o aparece tardíamente se considera un trastorno. Se podría definir como un miedo inapropiado (preocupación excesiva sobre la seguridad y salud) frente a la separación de las figuras de apego, (padres, abuelos, hermanos…) o cuando están solos; con los concomitantes síntomas cognitivos y somáticos, llegando algunas veces a reaccionar con agresión verbal o física lo que lleva a errores de interpretación, ya que pueden ser diagnosticados como oposicionistas. Este trastorno se manifiesta por los siguientes síntomas: preocupación excesiva porque algo malo le va a pasar a algún familiar o a él mismo, pesadillas sobre temas de separación, síntomas somáticos y miedo a quedarse sólo (incluye dormir sólo).
El diagnóstico se basa en que los síntomas mencionados: deben durar al menos un mes, aparecer antes de los 18 años, causar problemas en el funcionamiento del adolescente y no estar provocado por otros trastornos psiquiátricos.
En el Trastorno de ansiedad generalizada aparece una preocupación excesiva, crónica en numerosas áreas como familiar, social y académica. Se preocupan excesivamente sobre hechos o acciones del pasado, del presente o del futuro: necesitan asegurarse de que hacen todo bien y preguntan constantemente a familiares, profesores y amigos sobre su funcionamiento. Les resulta muy difícil controlar sus preocupaciones, y a menudo presentan irritabilidad, fatiga, tensión muscular, agitación, dificultad para concentrarse e insomnio (diagnóstico diferencial con la depresión).
Para diagnosticar ansiedad generalizada los síntomas tienen que haber estado presente al menos durante 6 meses, haber provocado problemas con el funcionamiento del niño o adolescente, no ser secundario a otro trastorno psiquiátrico o médico (hipertiroidismo…) y no ser causado por el abuso de drogas o el alcohol.
La Fobia social supone el miedo irracional a estar en encuentros sociales o a realizar algo embarazoso en lugares públicos. Los miedos y la timidez son formas de respuesta habitual en los niños. La sociabilidad y la timidez son características propias de la personalidad que son detectables a una edad temprana y se mantienen estables durante todo el desarrollo. La fobia social se podría definir como la ansiedad persistente y excesiva ante situaciones sociales en que el niño/adolescente se expone a la crítica ante desconocidos, provocando en éste un retraimiento y/o miedo frente a esas situaciones. El mutismo selectivo entraría en esta categoría (fallo a hablar en situaciones sociales, escuela, y no así en la casa), como un subtipo de fobia social. En la infancia tardía y adolescencia el más frecuente es el T. Angustia Generalizada.
Comorbilidad
La comorbilidad es elevada (1/3 reúne los criterios para al menos 2 o más subtipos de trastornos ansiosos). Se presentan como parte de una amplia gama de otros síntomas y rasgos desadaptativos que incluyen la timidez, el retraimiento social, la falta de confianza en sí mismos, la disforia y la hipersensibilidad. Los trastornos de ansiedad y depresión en adolescencia aumentan 2 a 3 veces el riesgo de padecer estos trastornos en la edad adulta. La comorbilidad con depresión es alta, con tasas que van desde un 28% hasta un 69%. Los patrones de comorbilidad ayudan a elegir un tratamiento específico.
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos de ansiedad debería comenzar por psicoterapia. Las razones que justifican la combinación de psicoterapia con fármacos son: la necesidad de una remisión inmediata de la ansiedad moderada o grave y la existencia de un trastorno concurrente. La combinación de TCC y psicofármacos puede conseguir una mayor respuesta. La psicoterapia cognitivo conductual es la que más evidencia empírica ha obtenido para el tratamiento de trastornos de ansiedad en jóvenes. Respecto a los psicofármacos la elección debe basarse en la forma de presentación del cuadro clínico (por ejemplo, si presenta comorbilidad, se prefiere el uso de un fármaco específico que pudiera beneficiar a ambas).
Los fármacos más utilizados en la práctica médica habitual son: los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la eficacia y seguridad a corto plazo de los ISRS en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, los perfila como los fármacos de primera elección.
Trastornos depresivos
En adolescentes, el estado anímico depresivo es común, debido al proceso normal de maduración, al estrés asociado con éste, a la influencia de las hormonas sexuales y a los conflictos de independencia con los padres. A menudo es difícil diagnosticar la verdadera depresión en adolescentes, debido a que su comportamiento normal se caracteriza por altibajos en el estado anímico. Estos estados de ánimo pueden alternar en períodos de horas o días, sin embargo los adolescentes que presentan baja autoestima, que son muy autocríticos o que perciben poco sentido de control sobre los eventos negativos presentan un riesgo particular de deprimirse cuando experimentan eventos estresantes. Son patologías frecuentes que, en muchas ocasiones, producen importantes alteraciones en el desarrollo psicoemocional del adolescente, fracaso escolar, aislamiento social, complicaciones somáticas y que incluso pueden derivar hacia la cronicidad y ser una de las causas importante de suicidio en la adolescencia.
En adolescentes los síntomas depresivos son más parecidos a los de los adultos, tendencia a la recurrencia, humor fluctuante, abandono de actividades que antes le divertían… aunque con algunas particularidades en lo que se refiere a sus manifestaciones, como una gran irritabilidad o síntomas conductuales asociados.
Estos síntomas los podemos dividir en síntomas de tipo afectivos (tristeza, irritabilidad, anhedonia, apatía …) físicos (astenia, alteración del apetito y del sueño, molestias físicas inespecíficas…) y cognitivos (disminución de la capacidad de concentración, fallos de memoria, baja autoestima, pensamientos obsesivos negativos …)
Cuando hablamos de problemas depresivos en la adolescencia hacemos referencia a un grupo de patologías que tienen como elemento central la sintomatología depresiva, entre ellos podemos destacar:
• Trastornos Adaptativos: Tr. Adaptativo con ánimo depresivo
• Trastornos del Ánimo:
o Episodio Depresivo Mayor
o Distimia
o Trastorno Bipolar (Maníaco-Depresivo)
En el Episodio Depresivo Mayor, el adolescente presenta al menos cinco síntomas en forma simultánea, todos los días y la mayor parte del día, con una duración, al menos de dos semanas. Este cuadro produce un malestar clínicamente significativo con deterioro en las áreas de funcionamiento social, escolar y familiar. Según el número de síntomas y el grado de deterioro se puede clasificar en leve, moderada y grave.
El diagnóstico de Trastorno Adaptativo con ánimo depresivo, se plantea cuando existe sintomatología depresiva pero sin la magnitud ni la duración suficiente para hacer el diagnostico de Depresión Mayor.
En la Distimia el adolescente debe presentar un estado de ánimo deprimido o irritable persistente que esté presente la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante al menos un año. Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente importante o un deterioro en el funcionamiento. Durante el primer año no debe existir trastorno depresivo mayor. Después del primer año se pueden superponer episodios depresivos mayores al trastorno distímico.
En el Trastorno Bipolar TB (Maníaco-Depresivo) se alternan episodios de manía o hipomanía en los que predomina un humor eufórico o irritable, con otros episodios de depresión en los que predomina el humor triste e irritable. Aunque estudios recientes indican que niños y adolescentes pueden sufrir TB, es aún controvertido, sobre todo en menores de 13 años. En ocasiones es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre depresión mayor y bipolar, durante un primer episodio depresivo. Algunas características pueden sugerir bipolaridad como antecedentes en la familia, e historia de manía o hipomanía secundaria a antidepresivos. Señalar que tanto un episodio depresivo mayor como un episodio maníaco, pueden presentar síntomas psicóticos, y estos pueden ser congruentes o no con el estado de ánimo.
Comorbilidad. Las comorbilidades son frecuentes en adolescentes con Trastornos Afectivos, Entre estas comorbilidades destacar los Trastornos de ansiedad (40%); los Trastornos de conducta (30%) o los Déficits de atención con hiperactividad ([ADHD] 30%).
Tratamiento
El plan terapéutico debe ser individualizado e implica múltiples niveles como psicoterapia individual, terapia familiar, intervenciones psicoeducacionales, apoyo psicosocial y tratamiento farmacológico. Respecto al tratamiento farmacológico, los fármacos más usados son los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS, por su eficacia y seguridad.
Derivación
Los Trastornos Afectivos en los adolescentes se derivarán de forma preferente a su Centro de Salud Mental de referencia, salvo que se objetive riesgo vital (ideación autolítica…) que se derivará a las Urgencias Hospitalarias.
Trastornos de conducta
Los problemas de conducta están entre los trastornos más frecuentes en las consultas de salud mental infanto-juvenil. Además del sistema sanitario, generalmente los sistemas legal y educativo están implicados en el tratamiento de estos trastornos. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
Clínica
La esencia de los trastornos de conducta es un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
• Agresión a personas y animales: amenaza o intimida a otros, inicia peleas físicas, ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas, (ha manifestado crueldad física con personas o con animales, ha robado enfrentándose a la víctima, o ha forzado a alguien a una actividad sexual.
• Destrucción de la propiedad: ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves o bien ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas.
• Fraudulencia o robo: ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona, a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones, ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima.
• Violaciones graves a las normas a menudo permanece fuera de casa de noche o se ha escapado de casa durante la noche, al menos dos veces (a pesar de las prohibiciones paternas).
Evaluación
Se aconseja que se obtenga información de varias personas que conozcan al paciente en distintos ámbitos. Los más habituales son los padres y los profesores. En la familia se debe valorar el estilo educativo (disciplina errática, hostilidad, escaso cariño, pobre supervisión, desacuerdo parental). Obtener información acerca del funcionamiento en el medio escolar es de gran importancia para evaluar su conducta en otros ámbitos, además de su rendimiento, las estrategias de ayuda, las relaciones sociales (de especial importancia el grupo de pares), y la implicación de los padres. Debe tenerse asimismo en cuenta el medio social en el que está inmerso el adolescente y su familia.
Comorbilidad
Los trastornos comórbidos más frecuentes con los problemas de conducta son los siguientes: TDAH (30%-50%), depresión (15%-20%), trastornos de ansiedad (15%-20%), trastornos orgánicos, trastornos del aprendizaje y abuso de tóxicos.
Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos a tener en cuenta son: el TDAH, las reacciones de ajuste a estresor con/sin trastorno post-traumático, trastornos afectivos, trastorno de personalidad antisocial y desviación cultural.
Tratamiento
El tratamiento debe ser multidisciplinar, que incluya a la familia, el colegio, servicios sociales y salud mental. Es necesario que el abordaje terapéutico tenga en cuenta tipo de sintomatología, características individuales, socio-familiares, gravedad y riesgos asociados. La intervención psicológica más indicada en el adolescente es la terapia conductual-cognitiva. La familia debe ser entrenada en el manejo de las conductas anómalas. Una buena alianza terapéutica es fundamental para la implicación de ésta en el abordaje. Los psicofármacos tienen un papel limitado en el tratamiento de los trastornos de conducta, excepto cuando está asociado con problemas de atención e hiperactividad. En estos casos, se recomienda el uso de metilfenidato. El trastorno afectivo comórbido justifica el uso de antidepresivos (ISRS, como la fluoxetina), pero puede no disminuir los síntomas del trastorno de conducta. Para la impulsividad y la agresividad, se puede prescribir antipsicóticos atípicos (risperidona) y reguladores del ánimo (litio, valproato y oxcarbazepina).
Bibliografía
1. Valdivia M. Manual de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Guía para pediatras y médicos generales. Ed.Mediterráneo 2002.
2. Manual de Psiquiatría del Niño y Adolescente. AEPNYA. Ed Panamericana 2010.
3. Protocolos Clínicos en Psiquiatría Infanto- Juvenil. AEPNYA. Ed Siglo 2010.
4. En torno a la Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia. Ed Travesías 2012.
5. Rutter´s Child and Adolescent Psychiatry.Fith edition. Ed Blackwell 2012.
6. Wiener J. Tratado de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia.Ed Masson 2006.
Anticoncepción en la adolescencia: más allá de la mera prescripción
Anticoncepción en la adolescencia: más allá de la mera prescripción
C. Martin-Perpiñan
Ginecóloga.CAP Fuencarral. SERMAS. Madrid.
Adolescere 2013; II (2): 97-101
Para abordar y atender la anticoncepción en la adolescencia quizás sería necesaria, previamente, alguna reflexión sobre la sexualidad adolescente.
La adolescencia es una etapa evolutiva en el desarrollo de los seres humanos que va configurando al adulto que será más adelante; como toda etapa transitoria es compleja y desigual en cada individuo, en cada chico o chica. Cada uno de ellos/ellas tendrá una vivencia, unas experiencias y una información diferente que determinará su conducta sexual. No olvidemos que los adolescentes tienen sexo, son seres sexuados, tienen sexualidad y curiosidad ante el hecho sexual.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud sexual como “La integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor” (1).
Sin embargo el modelo sexual predominante en nuestro medio no proviene de este concepto: La idea predominante en nuestra sociedad y que les ofrecemos a nuestros jóvenes, es la de una sexualidad casi exclusivamente centrada en el coito, la actividad sexual coital como la única legítima. Esta es una práctica sexual centrada en la reproducción y no en el placer.
Al hacer del coito el objetivo único de la sexualidad nos olvidamos de la sensualidad, el disfrute del cuerpo, acariciarse, tener intimidad física con el otro, sentirlo cerca; tampoco debemos olvidar que otras prácticas sexuales pueden ofrecer igual o mejor sensación de bienestar y satisfacción. Además, el coito es la práctica que puede entrañar más riesgos en cuanto a embarazo y transmisión de infecciones.
Lo que nuestros adolescentes perciben en el entorno en el que están (estamos todos) es que la sexualidad está presente en todas partes, lo impregna todo: anuncios, revistas, cine, conversaciones de adultos. En este contexto su sexualidad despierta y desean saber qué es y cómo es eso del sexo; y siguiendo el modelo predominante, desean practicas coitales.
Por otra parte, los adultos no acabamos de admitir y aceptar la sexualidad de los adolescentes: no les facilitamos información apropiada del hecho sexual, no respondemos con claridad a sus demandas, no existen centros ni consultas adecuadas para ellos, les resulta difícil tener acceso a los anticonceptivos, no encuentran a quien preguntar sus dudas acerca de su sexualidad.
Y como colofón, en la educación sexual que se les ofrece transmitimos muchas veces que la sexualidad es peligro: embarazo no deseado, “enfermedades venéreas” (ITS), etc. Este mensaje aumentará sus dudas y temores.
Generalmente nuestros adolescentes están mal informados acerca de la sexualidad, ya que, generalmente, sus fuentes de información provienen de amigos o compañeros de su misma edad o de páginas de Internet de dudosa profesionalidad. Tengamos en cuenta además, que tienen grandes dificultades para comunicarse con los adultos en estos temas (padres, profesores, médicos). En resumen, tienen difícil acceder a una información adecuada, veraz y comprensiva.
Sería preciso que, al menos profesionales sanitarios y profesorado, hagamos una reflexión sobre el modelo de sexualidad que transmitimos y procuremos actualizarlo en la dirección que nos ha indicado la OMS desde hace ya mucho tiempo.
Aceptar la sexualidad adolescente
Si aceptamos la sexualidad de los adolescentes debemos actuar en consecuencia.
Desde las consultas médicas (pediatría, medicina de familia o ginecología) podemos empezar a ofrecer una idea positiva de la sexualidad en la línea que define la OMS, es decir, como un elemento enriquecedor, una forma de comunicar, una fuente de placer, una miscelánea de emociones y sensaciones, que deben aprender a gestionar.
La edad en la que los jóvenes inician relaciones sexuales coitales en España ha ido disminuyendo en los últimos años y por ello deberíamos atender a los adolescentes para ayudarles a efectuar elecciones saludables en las cuestiones relacionadas con su sexualidad: desde la orientación en las dificultades con su sexualidad, información de anticoncepción, riesgos y también beneficios de los diversos métodos anticonceptivos. Teniendo en cuenta sus necesidades es más factible poder ayudarlos y apoyarlos; aumentando su autonomía les ayudamos a crecer, a ser capaces de tomar sus propias decisiones.
Se debe informar a los adolescentes con veracidad y garantizar la confidencialidad respecto a sus familiares; y todas estas cosas llevadas a cabo, de forma ideal, en un contexto apropiado, en consultas y/o espacios adecuados para ellos en cuanto a horarios, personal sanitario receptivo e incluso locales donde no se encuentran con los adultos de su familia o su entorno.
La información y la prescripción de un anticonceptivo tienen que ser adaptadas a las características y evolución de cada joven, y responder a sus demandas. Generalmente las relaciones de pareja en la etapa adolescente no suelen ser muy frecuentes ni muy duraderas, lo que se debe tener en cuenta cuando aconsejamos e indicamos la anticoncepción.
Considerando algunos métodos anticonceptivos
La edad no es un obstáculo para la utilización de un anticonceptivo hormonal o de otro tipo, sino la indicación acerca de las prácticas coitales o no de un adolescente, su frecuencia y su historial clínico.
El preservativo
Según se señalaba más arriba, para el carácter ocasional que suelen tener las relaciones sexuales en la adolescencia, el método de elección sería el preservativo; pero, aunque es el más utilizado entre los jóvenes, según algunos estudios (2), este método presenta algunos obstáculos en su uso, por lo que no se utiliza tanto como sería deseable.
Generalmente el precio de los preservativos es caro para la economía del joven, lo que hace difícil poder comprarlo. También hay que considerar las dificultades de jóvenes inseguros/as a la hora de adquirirlos: el temor a ser recriminados por el farmacéutico si va a la farmacia o el que alguien de su entorno, vecinos o familiares, les vea comprarlos en el supermercado. No pensemos sólo en grandes ciudades como Madrid; también hay adolescentes en ciudades pequeñas y pueblos donde la obtención de preservativos puede convertirse en una peripecia desconcertante.
Además, el uso de este método requiere un cierto aprendizaje y una cierta práctica para desarrollar habilidades, que muchas veces no tienen, ni saben dónde y cómo obtener.
Existen también entre ellos (y entre muchos adultos) prejuicios y falsas creencias acerca de este método lo que supone que obstáculos para que lo utilicen: que se “siente” menos, que si “no te fías de mi”, que “el verdadero amor es sin nada entre nosotros”. Los chicos no quieren usarlo y las chicas no tienen todavía habilidades para negociar adecuadamente el uso del condón.
Según la encuesta Daphne 2011(2), realizada a mas de 2.000 mujeres en edad fértil en 2011, jóvenes y adultos utilizan preservativos de forma inconsistente, es decir a veces sí y a veces no; cuando es no, están expuestos a riesgos de embarazo no deseado e ITS. Las razones para no utilizarlo, según este estudio son, en el 50,3% de los casos lo imprevisto de la relación y en el 35,8% por “no interrumpir la relación”.
En algunos casos me han comentado las chicas su temor a que las abandone la pareja y se vaya con otra si no acceden a tener sexo sin preservativo, bien porque así se la ha dicho el chico o porque su inseguridad, lógica, las hace tener este tipo de temores.
En fin que todo este cúmulo de cosas hace que el preservativo no se utilice adecuadamente y que todavía tengamos un porcentaje de adolescentes de más del 15% expuestas a riesgos.
La píldora del día después: un plan B por si algo falla
La píldora postcoital de levonorgestrel está autorizada en España desde 2001. Desde entonces existe amplia experiencia y bibliografía(3,4,5,6,7) para poder afirmar que su uso no reviste problemas para la salud de la usuaria.
El mecanismo de acción es la inhibición del pico de LH y por tanto de la ovulación; no interfiere en la anidación del posible embarazo ni es causa de teratogenia. Su acción es más eficaz si se toma en las primeras 24 h después del coito; la eficacia disminuye paulatinamente con el paso del tiempo aunque se mantiene de manera aceptable hasta las 72 h.
En España está autorizada su venta en farmacias desde 2009 sin receta médica. El precio es de 22€.
Este tipo de anticoncepción debe considerarse como un “plan B” para situaciones en las que ha fallado o no se ha utilizado método, ya que no es eficaz en el 100% de los casos.
Desde 2009 está comercializada otra píldora del día después que no es hormonal: el acetato de ulipristal (ellaOne ®); se trata de un modulador selectivo de los receptores de progesterona y su eficacia se mantiene durante 120 h, es decir, 5 días y que parece ser más eficaz que el levonorgestrel en las primeras 24 h. Es necesaria receta médica para la dispensación y el precio son 31 €.
La anticoncepción de urgencia (AU) ha revestido una gran polémica entre nosotros, por variadas razones. Una de ellas es el temor a que las chicas que la utilizan dejen de usar métodos más seguros como el preservativo y se expongan más a ITS y otras consecuencias indeseables.
Sobre este punto también existen estudios(8,9) que demuestran que el facilitar el acceso a la AU no altera de manera negativa las conductas sexuales de los jóvenes en cuanto a la anticoncepción regular: ni se aumenta la actividad sexual ni las prácticas tienen mayor riesgo. En mi opinión, la píldora postcoital puede ser un ejemplo de aprendizaje de cómo se pueden resolver situaciones de riesgo imprevistas.
El principal problema de estos medicamentos es su elevado precio, el no estar financiados por el Sistema Nacional de Salud (SNS) y los obstáculos que en algunos casos ponen algunos profesionales, médico y/o farmacéuticos para proporcionarla a jóvenes.
Los anticonceptivos hormonales (AH)
La anticoncepción hormonal está indicada si existe actividad sexual continuada y frecuente o si así lo prefiere la joven y no existe contraindicación clínica para ello.
Los criterios para la prescripción de anticonceptivos hormonales y el seguimiento están suficientemente desarrollados en otras publicaciones(10) por lo que no me extenderé en ellos. Tan sólo algunas consideraciones.
Los anticonceptivos hormonales combinados tienen ventajas además de los riesgos ya conocidos; las más destacables son sus efectos beneficiosos sobre la dismenorrea, la menorragia, el acné y el hirsutismo. Es importante con las adolescentes desmontar los mitos e ideas erróneas, muy extendidos, sobre el aumento de peso o las dificultades en la fertilidad posterior y otros, lo cual es una barrera de prejuicios contra la adecuada utilización de estos métodos.
El anillo vaginal Nuva Ring ® y el parche anticonceptivo Evra ® son anticonceptivos hormonales combinados con gestágenos de 3ª generación. Su ventaja sobre ellos es que la absorción del medicamento es transdérmica o transvaginal, evitando el paso hepático y además de ello facilitan el cumplimiento anticonceptivo, ya que su administración es mensual o semanal respectivamente en lugar de diario como es el caso de los anticonceptivos orales.
Disponemos de un anticonceptivo de larga duración de sólo gestágenos que es el implante anticonceptivo Implanon ®. Es una varilla que se coloca debajo de la piel y cuya duración es de 3 años. Aunque su coste es alto, 209 €, actualmente está financiado por el SNS.
Este método estaría indicado especialmente en chicas en las que se precisa un anticonceptivo de larga duración y en el que la usuaria no pueda, por alguna condición desfavorable (discapacidad mental, enfermedades psiquiátricas, etc.) estar pendiente de ingerir una tableta diaria.
El Dispositivo Intrauterino (DIU)
Es un método que no tiene buenos resultados en mujeres nulíparas, ya que puede aumentar la dismenorrea y el sangrado, por ello no es frecuente que se inserte a una adolescente, ya que existen métodos alternativos con menos efectos desfavorables; sin embargo, me gustaría señalar que la edad no es una contraindicación para el uso del DIU siempre que se cumplan las condiciones clínicas adecuadas.
Bibliografía
1. Instrucción y asistencia en cuestiones de sexualidad humana: formación de profesionales de la salud. Organización Mundial de la Salud. Serie de informes técnicos.Nº 572. Ginebra.1975. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_572_spa.pdf
2. Grupo Daphne. Encuesta Daphne 2011. Disponible en www.equipodaphne.es/encuestas.php
3. Consorcio Internacional para Anticoncepción de Emergencia, disponible en www.cecinfo.org ó www.emergencycontraception.org/publications/index.htm
4. Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) www.figo.org
5. Abizanda González, M; Martínez Prats, E. El Médico. Actualizaciones. Saned 2012. Disponible en: www.actualizaciones.elmedicointeractivo.com/contracepcion
6. Emergecy Contraception. Fact sheet nº 244, oct 2005. OMS.
7. Emergency Contraception. FFPRHC Guidance (April 2006). J Fam Plann. Reprod Health Care 2006: 32 (2): 121-127 y posterior de 2011.
8. Raine T y cols. Direct access to emergency contracpetion through phamacies and effect on unintended pregnancy and STIs. JAMA 2005; 293 (1): 61-62.
9. Graham A y cols. Improving teenagers´knowledge of emergency contraception: Cluster randomized controlled trial os a teacher led intervention. British Medical Journal, 2002; 324: 1179.
10. OMS. Criterios Médicos de Elegibilidad para el uso de Anticonceptivos. 4ª edición 2009. www.who.int (Family planning)
Otras páginas web de interés
— Sociedad Española de Contracepción: www.sec.es
— Federación de Planificación familiar estatal www.fpfe.org
— Academia Americana de Pediatría: www.healthychildren.org/EC.
— Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care: www.fsrh.org
Entrevista del adolescente. ¿Cómo hacerlo? Roll-Playing
La entrevista al adolescente
J. Casas Rivero*, L. Iglesias Diz**, P. Ruiz Lázaro***
* Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.** Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela*** CS Manuell Merino. Alcalá de Henares. Madrid
Adolescere 2013; II (2): 95-96
Para atender adolescentes no basta con tener unos conocimientos sobre las características de su desarrollo, su forma de enfermar y los recursos terapéuticos de que se dispone. También es necesaria una capacidad para “sentirse a gusto” delante del adolescente y cierta experiencia en el trato con la gente joven.
La entrevista constituye la primera y más importante parte de todo acto médico que tenga como objetivo aproximarse a la salud integral del adolescente. Debido a las características evolutivas de este grupo de edad, muy a menudo la entrevista representa la única y última oportunidad que tiene el médico para orientar, corregir, diagnosticar, asesorar, interpretar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes que se estructure como ser adulto. De ahí la importancia de una entrevista bien planteada, que pueda ser satisfactoria tanto para el médico como para su paciente. Para que el médico haya podido obtener la información clínica pertinente y para que el adolescente haya descubierto a un adulto que sabe escucharle y puede orientarle en lo que a su salud integral se refiere.
Ha sido tema de inacabables discusiones el debate sobre las características físicas que debe reunir una consulta específica para atender adolescentes. Y sabemos que no siempre es fácil conseguir un lugar idóneo. A menudo, estas discusiones esconden un temor, más o menos explícito, a enfrentarse con la realidad del adolescente, con lo que se retrasa el inicio de actividades.
Sin embargo, en acertada frase de J. Roswell Gallagher, considerado “padre de la medicina del adolescente”, el hecho de proporcionar al adolescente un lugar específico no es garantía de su cooperación: lo que realmente cuenta es la manera como el médico habla con él y lo trata. De aquí la importancia de adquirir una buena capacidad para la entrevista.
Para estructurar las bases de esta entrevista, debemos adquirir un correcto conocimiento sobre las características del entrevistado (el adolescente), revisar las cualidades y la disposición del entrevistador (el pediatra), y tener muy presentes las características que deben reunir el contenido y la forma de la entrevista para que sea un eficaz acto médico.
La atención del adolescente requiere algo más de tiempo que en otras edades. Es también imprescindible efectuar parte de esta entrevista a solas con el adolescente y volver a dar toda la información final tanto a los padres como al paciente, preservando siempre el secreto y la intimidad. El profesional debe conocer las peculiaridades de la “medicina del adolescente” y sentirse cómodo con sus pacientes y sus padres.
El médico debe tener presente que, la mayoría de las veces, tiene ante sí un paciente con un grado de madurez suficiente para decidir, acertadamente, sobre temas que le incumben a él. Se deben evitar las actitudes paternalistas; no dar sermones ni infundir miedos ante algunas actitudes que, subjetivamente, no nos parecen acertadas. El médico no debe imponer sus normas morales o de conducta. Ha de intentar entender la manera de ser del adolescente, con el que quizás habrá una diferencia de edad de 40 años. Esta diferencia de edad entre ambos puede influir en la relación médico paciente; un médico joven se identificará más fácilmente con el adolescente y un médico de más edad lo hará con los padres. La postura idónea es la neutral. No se ha de convertir en un padre salvador ni en un aliado de los padres. El entrevistador no debe citarse como ejemplo, ni recordarle su adolescencia. Tampoco es una buena táctica querer ponerse a la altura del adolescente imitando sus ademanes, vocabulario o manera de vestir. No debe demostrar al adolescente que él es más amigo que los otros adultos y que con él se puede confabular. El médico, para el adolescente, ha de ser eso, el médico, no un amigo. Debe actuar como consejero y sobre todo como informador. Aunque el adolescente no solicite ninguna información concreta, es conveniente que el pediatra intuya sus necesidades en materias de salud y le facilite información, útil y concreta, sobre los temas de su interés. Si la información se le da por escrito y de fácil y corta lectura, mejor.
Se debe abandonar la idea de que el adolescente es, por definición, un paciente difícil. Como en otras edades, habrá chicos y chicas de carácter poco comunicativo y otros más abiertos y colaboradores. Según el temperamento de la persona, el solo hecho de estar ante un médico y más aún si se está enfermo, cambia el carácter del sujeto. Reacciones de llanto, de no querer hablar o de mentir, pueden ser reacciones pasajeras que irán desapareciendo en posteriores entrevistas.
Además de disponer del tiempo necesario y del lugar idóneo, se deben incluir en la entrevista preguntas no relacionadas directamente sobre temas médicos.
Para hacer la entrevista con cierto orden y como ayuda para mantener una conversación con el adolescente, que en ocasiones es parco en palabras, recordar algún acrónimo lo facilita. El acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S. (familia, amigos, colegio, tóxicos, objetivos, riesgos, estima, sexualidad) es útil como guión de la anamnesis y a la vez que se realiza el interrogatorio, también se puede dar al paciente información sobre algunos temas relacionados. El propuesto por Goldenring: H.E.A.D.S.S. (hogar, educación, actividades, drogas, sexualidad, suicidio) ha sido ampliada a H.E.E.A.D.S.S.S. (eating, alimentación; safety, seguridad), tiene la misma finalidad al igual que las ocho ces de Silber (calcio, colesterol, cigarrillos, condón, cinturón de seguridad, comprensión/cariño, comida, casco).
Conocer otras áreas de la vida del paciente, es una manera legítima de conocer más íntimamente su vida, lograr entenderla y así poder ayudarle. La atención médica del adolescente obliga al profesional a conocer la patología habitual en estas edades y sospecharla tras una correcta entrevista y exploración clínica.
El objetivo del taller es que los participantes obtengan los suficientes conocimientos teóricos y prácticos, enfrentándose a distintos escenarios, para poder utilizarlos en la práctica diaria atendiendo a adolescentes.
Bibliografía
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