Tema de revisión – Página 7

Hipertensión arterial en la adolescencia

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Septiembre-Octubre 2019 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Hipertensión arterial en la adolescencia

C. Aparicio López⁽¹⁾, A. Bozzani⁽²⁾, C. de Lucas Collantes⁽¹⁾.

⁽¹⁾Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. España. ⁽²⁾Hospital Juan Pedro Garrahan. Buenos Aires. Argentina.

Fecha de recepción: 3 de septiembre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

Adolescere 2019; VII (3): 36-44

Resumen

La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud creciente, afecta a más del 35% de la población adulta, es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importante y una de las principales causas de morbimortalidad prevenible. La prevalencia real de hipertensión arterial en niños y adolescentes no está bien establecida, y sigue siendo una entidad infradiagnosticada, a pesar de haberse objetivado un incremento progresivo de la misma en las últimas décadas, influido por factores ambientales tales como el aumento de la obesidad, el sedentarismo, la ingesta de sal y hábitos tóxicos. En adolescentes la etiología de la HTA es sobre todo primaria, igual que en adulto y al contrario de lo que ocurre en menores de 6 años, en los que la etiología es fundamentalmente secundaria.

El diagnóstico de HTA en la infancia tiene un interés creciente con un doble objetivo, por una parte detectar niños hipertensos subsidiarios de tratamiento, y por otra identificar adolescentes susceptibles de ser hipertensos en edad adulta, ya que existen evidencias que muestran que el “carril” de TA de un individuo se establece en edades tempranas de la vida.

Palabras clave: Hipertensión arterial; Adolescentes.

Abstract

High blood pressure is a growing health problem affecting more than 35% of the adult population, being one of the most important cardiovascular risk factors and one of the main causes of preventable morbidity and mortality. The real prevalence of arterial hypertension in children and adolescents is not well established and remains an underdiagnosed entity despite having seen a progressive increase in the last decades. This is influenced by enviromental factors such as increase in rates of obesity, sedentary lifestyle, salt intake and toxic habits in adolescents in whom the etiology of arterial hypertension is mainly primary as in adults, contrary to what occurs in children under 6 years in which the etiology is usually secondary.

The diagnosis of hypertension in childhood is of growing interest with a double objective, on the one hand to detect hypertensive children subsidiary of treatment and on the other, to identify adolescents likely to be hypertensive in adulthood, since there is evidence that shows that the individual blood pressure lane is established at early ages of life.

Key words: Arterial hypertension; Adolescents.

Introducción

La importancia del diagnóstico y seguimiento de la HTA en la edad pediátrica ha cambiado en los últimos años, debido a una mayor concienciación sobre el riesgo cardiovascular y metabólico de los niños con TA elevada, y la posibilidad de convertirse en adultos hipertensos con el riesgo vascular, social y económico que ello supone. A pesar de todo sigue estando infra diagnosticada, en parte por la dificultad que supone la toma de TA en niños pequeños y por la variabilidad de las cifras de TA durante la infancia que dependen de la edad, sexo y talla del paciente, a diferencia del adulto en el que los límites de TA tienen un corte numérico.

La HTA en adolescentes tiene una prevalencia creciente pero sigue estando infradiagnosticada

En los años 2016 y 2017 se han publicado las actualizaciones de las guías europea y americana de HTA en niños y adolescentes con similitudes y diferencias entre ellas. La guía americana redefine los criterios diagnósticos con nueva tablas de valores normalizados según sexo, edad y talla excluyendo de ellas a niños con sobrepeso y obesos con lo que disminuye unos mmHg el límite de normalidad, reemplaza el término de prehipertensión por el de tensión arterial elevada y simplifica la clasificación de la tensión arterial en niños mayores de 13 años para mayor concordancia con la guía americana de adultos, de forma que los límites de normalidad para adolescentes mayores de 13 años son los mismos que para adultos. La guía europea mantiene la cohorte de 2004 sin excluir a los niños con sobrepeso u obesos, reemplazando el término de prehipertensión por el de tensión arterial normal-alta, y considera valores de normalidad de TA e HTA iguales a los de adulto en adolescentes mayores de 16 años. Existe discrepancia también en la definición de los estadios de HTA 1 y 2. Ambas incluyen la HTA de bata blanca e HTA enmascarada, la europea incluye además la HTA sistólica aislada en adolescentes, establecen recomendaciones para el empleo de la monitorización ambulatoria de la TA (MAPA) así como de seguimiento y tratamiento^(1-2-3).

Definición

La hipertensión arterial en adultos se define clásicamente como tensión arterial (TA) persistente por encima de 140 mmHg de TA sistólica y/o de 90 mmHg de diastólica. Estas cifras se mantienen sin cambios en la guía europea, sin embargo la guía norteamericana en su última revisión considera hipertensión arterial en adultos cifras > 130/80 mmHg^(1-2).

En los niños la tensión arterial varía en función de la edad, sexo y talla lo que hace imposible establecer una medida de corte única que defina la hipertensión. Durante el primer mes de vida, la TA sistólica aumenta de forma rápida hasta el año de vida, este aumento se enlentece hasta los 5 años, y desde esta edad hasta la pubertad, aumenta a un ritmo de 1-2 mmHg al año y la diastólica 0,5-1 mmHg al año. Entre los 13 y los 18 años se produce de nuevo un incremento notable de los valores de TA de forma más evidente en los varones⁽⁴⁾.

Por ello la definición de HTA en niños y adolescentes se basa en valores de distribución normal de TA en niños sanos. En 1977 se publicaron los primeros resultados de la Task Force sobre los valores de la TA en diferentes edades, estos datos se han ido actualizando de forma periódica. En el Fourth Report de la Task Force (2004) se definió como tensión arterial normal la TAS y TAD menor del percentil 90 en función de la edad, sexo y talla. Se consideró pre-hipertensión arterial en preadolescentes la TAS y/o TAD mayor o igual a p90 y menor del p95 y en adolescentes la TA mayor o igual a 120/80 mmHg y menor del p95 ó aquella mayor o igual al p90 y mejor del p95 según valores normalizados para edad sexo y talla. Se considera HTA establecida la TA sistólica y/o diastólica mayor o igual del p95 de acuerdo a la edad, sexo y talla. Los datos se obtuvieron mediante el método auscultatorio⁽⁵⁾.

La HTA en adolescentes se define como valores mayores del percentil 95 de TA sistólica o diastólica correspondientes a edad, sexo y talla, o con > de 120/80

En la última actualización del Fourth Report publicada en 2017, se han establecido nuevos valores de normalidad de TA, excluyendo de las tablas de normalidad a los niños con sobrepeso u obesidad, por ello representan valores de TA normales en niños con peso adecuado. Esto ha supuesto que los valores de TA normal actuales son algunos mm de Hg inferiores a los previos. El término pre hipertensión arterial ha sido sustituido por el de Tensión Arterial Elevada (TAE) considerando ésta la TA > p90 – < p95, lo que pretende dar mayor importancia a las modificaciones del estilo de vida. Se mantiene la definición de HTA como TA mayor o igual al p95 de TAS o TAD y se clasifica en grado 1 (> p95 – < p95 +12 mmHg) o 2 (> p95 + 12 mmHg) y en mayores de 13 años considera valores iguales a los de adultos. Como novedad esta actualización incorpora una tabla simplificada de valores de TA para identificar de una forma más simple a los pacientes que requieren mayor seguimiento, estudio y diagnóstico, pero no debe utilizarse para diagnosticar de TAE ni de HTA, siendo útil para una identificación rápida de los pacientes de riesgo, en los que para establecer el diagnóstico certero se deben emplear las tablas estandarizadas⁽¹⁾.

La guía europea difiere de la americana en la definición de los grados 1 y 2 de HTA, lo que supone que el número de niños diagnosticados de HTA sea mayor según los criterios de la guía americana⁽²⁾. Esta diferencia de concepto no aumenta el número de pacientes que precisan tratamiento farmacológico pero si aumenta el número de controles clínicos y el uso de monitorización ambulatoria de TA (MAPA) para confirmar la HTA⁽³⁾.

La guía europea incluye la HTA sistólica aislada del adolescente, el tipo de HTA más frecuente en este grupo etario, recomendando en estos casos la medición de la presión aórtica por métodos no invasivos mediante el estudio ecocardiográfico de la alteración de masa ventricular izquierda, cuya normalidad permite realizar un seguimiento expectante⁽²⁾. (Tabla I)

Dado que los valores de referencia de los niños americanos podrían no ser extrapolables a niños españoles en 1990 se realizó un estudio para conocer los factores de riesgo cardiovascular en niños españoles (proyecto RICARDIN), con los datos obtenidos de este estudio se elaboraron unas tablas de TA según edad y sexo para niños de entre 6 y 18 años⁽⁶⁾.

Las tablas de la Task Force tienen la ventaja de aportar cifras desde el año de vida a los 17 años y valoran sexo, edad y talla entre los percentiles 3 y 99; las de Ricardin tiene la ventaja de aportar datos de niños españoles, pero no valoran la talla y sólo valoran los percentiles 3 a 97.

Epidemiología

Se estima que un 30-40% de la población adulta mayor de 20 años tiene HTA con un incremento paulatino conforme aumenta la edad, asociado a un aumento de la morbi mortalidad en relación a infartos cerebrales, afectación cardiológica con isquemia.

La prevalencia de HTA en niños no está bien definida, y difiere según los países y estudios realizados, si bien parece que existe un incremento de la misma desde 1988 condicionada por la epidemia de obesidad del siglo XXI. La prevalencia actual estimada en niños y adolescentes es de un 3-5%, incrementándose con la edad, de forma que en periodo neonatal es de un 0,2-0,8 % y puede alcanzar un 10-11% en adolescentes. Difiere según género y raza, con mayor prevalencia en niños que en niñas, mayor en raza negra (afroamericanos), en niños con sobrepeso y obesidad y otras condiciones crónicas^(1-7).

Los datos actuales de seguimiento a largo plazo de niños hipertensos demuestran que una tensión arterial elevada en la infancia se correlaciona con TA elevada en el adulto, siendo mayor esta relación cuando se trata de niños mayores y adolescentes con TA elevada, los datos existentes han confirmado una fuerte asociación entre TA elevada en la adolescencia e HTA en el adulto joven. Un estudio reciente demuestra que la progresión en adolescentes de TA elevada a HTA es de un 7% por año, asociada a un envejecimiento vascular acelerado. Por otra parte valores de TA normales en la infancia se asocian con menor HTA en edad adulta^(1-8-9).

Factores de riesgo de hipertensión arterial

La existencia de HTA familiar duplica el riesgo de HTA esencial en niños y adolescentes por lo que parece que existe una base genética en la etiología de la HTA primaria. Hay estudios familiares que demuestran que el 20-40% de los casos están determinados genéticamente, y que existen casos de herencia monogénica con mutaciones en genes que codifican los canales epiteliales de sodio y polimorfismos en el sistema renina angiotensina. La mayor prevalencia en afroamericanos se ha relacionado con mutaciones del gen codificante de la apolipoproteina L1 en cromosoma 22⁽¹⁰⁾.

La obesidad, la vida sedentaria, los hábitos alimenticios y tóxicos son causa del aumento de la prevalencia de HTA

Por otra parte, existen determinadas condiciones que constituyen un factor de riesgo para padecer hipertensión arterial en la infancia, entre ellas se encuentran patologías crónicas como la obesidad, circunstancia en la que se pierde el ritmo circadiano, de forma que hasta un 50% de niños obesos no experimentan el descenso nocturno fisiológico de la TA. En niños con desórdenes del sueño (sueño fragmentado, roncador primario, o apnea obstructiva del sueño) se ha encontrado una prevalencia de hasta un 7% de HTA, e incluso aquellos que duermen menos de 7 horas diarias o tienen un sueño fragmentado, tienen mayor riesgo de presentar HTA. Hasta un 50% de los niños o adolescentes con enfermedad renal crónica (ERC) sufren HTA y casi un 20% de la HTA pediátrica se atribuye a ERC. La prematuridad y el bajo peso al nacimiento también son factores de riesgo de padecer hipertensión arterial en la adolescencia y en la edad adulta. El estilo de vida y los hábitos, sobre todo en adolescentes, pueden ser factores de riesgo: la vida sedentaria, la dieta rica en sal o grasas, el tabaquismo, la ingesta de alcohol o el empleo de anticonceptivos orales. La hiperuricemia parece ser otro factor de riesgo para HTA primaria, sobre todo en adolescentes con TA elevada y sensibilidad a la sal, por lo que medidas para disminuir la hiperuricemia pueden ser eficaces en el control de la TA aunque aún es prematura la recomendación universal de tratamiento con hipouricemiantes^(1-6-11-12).

Medida de la tensión arterial. Técnica

La TA en los niños varía considerablemente entre consultas e incluso en la misma consulta, y generalmente disminuye con la toma repetida de la misma. Si la primera medida resulta elevada en la consulta, se deben tomar otras 2 medidas y se realizará la media de las 3. Algunos autores recomiendan realizar 3 medidas en cada consulta con intervalos de uno ó dos minutos y hacer la media de las dos últimas. Además para un diagnóstico certero de HTA se deben obtener varias medidas a lo largo del tiempo. Al menos se precisan 3 medidas con intervalo de una semana para considerar la existencia de HTA.

Debe ser medida en el brazo derecho, salvo que el niño tenga patología aórtica, o en el brazo dominante, estando éste a la altura del corazón (la posición baja incrementa las cifras de TA). Debe tomarse tranquilo, en sedestación si es posible y si no en decúbito. El manguito debe ser del tamaño apropiado, que es aquel en el que la longitud de la bolsa inflable cubra al menos el 80-100% de la circunferencia del brazo. Se puede determinar el tamaño a emplear midiendo el punto medio entre el acromion de la escápula y el olecranon del codo, con el hombro en posición neutra y el codo flexionado 90º.
Un manguito pequeño nos dará medidas falsamente elevadas, por ello cuando un paciente esté entre dos medidas se debe elegir el manguito de mayor tamaño, existiendo incluso manguitos para adolescentes con obesidad importante^(13-14).

La técnica de medición de TA es muy importante para el diagnóstico con el empleo del manguito adecuado

En cuanto al método empleado para la toma de TA, el óptimo es el auscultatorio, ya que las tablas de valores de TA normalizada se realizan con este método. Sin embargo, en la actualidad los aparatos oscilométricos son utilizados con mucha mayor frecuencia, minimizan el error del observador y son más prácticos en la clínica diaria. Cuando utilicemos aparatos oscilométricos deben estar calibrados y validados para su uso en pediatría. Por otra parte los esfingomanómetros de mercurio se han retirado en la mayor parte de los centros médicos, y no se han sustituido en su totalidad por aneroides (tensiómetros manuales sin mercurio).

Las últimas recomendaciones determinan que si la media de las tensiones obtenidas por método oscilométrico es mayor o igual del p90, se deben tomar 2 medidas auscultatorias y hacer la media de estas para el diagnóstico y clasificación correcta según el grado de hipertensión, ya que los métodos oscilométricos sobrestiman la TA.

La monitorización ambulatoria de la tensión arterial, MAPA, permite realizar la toma de la TA en el medio habitual de paciente y en condiciones cotidianas (actividad, reposo y sueño). Su uso en adultos se introdujo en la década de los 80 y su empleo se ha extendido a la edad pediátrica aunque limitado a niños mayores de 5 años o con talla mayor de 120 cm, debido a la falta de valores de referencia en niños más pequeños y por la mala tolerancia del procedimiento. Existen tablas de referencia de TA sistólica y diastólica del Fourth Report of High Blood Pressure. Se deben emplear los valores del p95 como límite de comparación. Se recomienda su uso para confirmar HTA en niños y adolescentes con TA elevada durante un año o más o en HTA grado 1 o 2 antes de iniciar tratamiento farmacológico y durante el seguimiento, para comprobar la eficacia y adherencia del mismo. Además mediante la MAPA podemos determinar la pérdida fisiológica del ritmo circadiano que indica un aumento de riesgo en los órganos diana, así como detectar la existencia de hipertensión arterial enmascarada definida como aquella en la que la TA es normal en la consulta médica, pero elevada en MAPA. Este hecho ocurre hasta en un 5.8% de niños no seleccionados, y tendrán mayor riesgo de daño orgánico hipertensivo. Los obesos tienen mayor riesgo de tener hipertensión enmascarada así como algunos pacientes con formas secundarias de HTA (enfermedad renal crónica o coartación aorta), por ello estos pacientes deben ser evaluados de forma rutinaria con MAPA^(11-15-16).

La monitorización ambulatoria de TA (MAPA) está indicada en adolescentes obesos para detectar HTA enmascarada

La HTA de bata blanca definida como TA mayor o igual al p95 en la consulta y < p95 en el domicilio, es diagnosticada con la MAPA cuando las medias de TA sistólica y diastólica son < p95 y las cargas menores del 25% (la carga es definida como porcentaje de medidas ambulatorias validas por encima de un valor p95 para edad, sexo y talla). Su identificación es importante ya que permite reducir costes disminuyendo el número de estudios realizados y la exposición innecesaria a tratamiento farmacológico. Los niños y adolescentes diagnosticados de HTA de bata blanca deben tomarse la TA en controles médicos y repetir MAPA cada 1-2 años⁽¹⁶⁾.

No está clara la frecuencia y edad en la que se debe medir la TA de forma rutinaria para obtener una práctica clínica óptima, aunque se sabe que la prevención debe iniciarse en edades tempranas. Se recomienda tomar la TA de inicio en un niño de no riesgo a partir de los 3 años de edad, y si esta es normal en niños sanos sin factor de riesgo tomar una vez al año a partir de esta edad. En niños con factores de riesgo añadidos como obesidad, enfermedad renal crónica, diabetes, cardiopatía, o administración de medicación que pueda producir HTA se debe tomar la TA cada vez que acudan a una visita médica. En menores de 3 años se debe tomar la TA siempre que existan factores de riesgo^(1-2-7).

Debe realizarse toma de TA anual en todos los niños y adolescentes sin riesgo de forma anual a partir de los 3 años, y con mayor frecuencia en pacientes de riesgo

Etiología

La etiología de la hipertensión en niños y adolescentes varía según la edad, en niños menores de 6 años es principalmente secundaria a enfermedades renovasculares, cardiacas, endocrinas o secundarias a fármacos, drogas o productos alimentarios o a otras enfermedades sindrómicas como la neurofibromatosis. No olvidemos la posibilidad de HTA monogénica como ocurre en enfermedad de Liddle, el Sd de Gordon o el hiperaldosteronismo familiar tipo I.

En niños mayores y adolescentes la hipertensión esencial o primaria es la más frecuente y su prevalencia está en aumento. Generalmente ocurre en niños mayores con historia familiar, padres o abuelos hipertensos con sobrepeso u obesidad, sin olvidarnos en este grupo de la nefropatía cicatricial como causante de HTA. La severidad de la hipertensión no parece correlacionarse con la etiología, si bien la TA diastólica elevada parece tener más relación con una causa secundaria que una TA sistólica elevada. Los adolescentes con TA elevada representan un grupo de riesgo para el desarrollo de HTA en la edad adulta, su detección permite establecer una vigilancia adecuada e iniciar medidas de prevención^(1-2).

La etiología más frecuente en adolescentes es de origen primario

Evaluación diagnóstica

Salvo que la HTA se produzca en un cuadro médico agudo como una glomerulonefritis aguda, su sintomatología es muy variable e inespecífica (mareo, vértigo, cefalea, astenia, dolor abdominal, desordenes en el sueño…), escasa e incluso inexistente, pudiendo detectarse hipertensión en un reconocimiento médico rutinario, por ello la evaluación diagnóstica debe centrarse en la posible etiología según el grupo etario y en las posibles comorbilidades asociadas. Es fundamental una adecuada historia clínica que incluya datos perinatales (HTA materna, edad gestacional, bajo peso al nacimiento, cateterismo umbilical), datos médicos (cefaleas, parálisis facial, pérdida de visión o visión borrosa, características de la orina, existencia de edemas, dolor abdominal) y nutricionales como actividad física diaria, ingesta de frutas y verduras, sodio y grasas, adiposidad y obesidad central que son predictores de HTA sistólica. Deben tenerse en cuenta experiencias adversas como maltrato, acoso escolar, depresión o ansiedad y el empleo de drogas alcohol o tabaco. Se debe indagar sobre antecedentes familiares de primer y segundo grado (padres y abuelos). El examen físico debe incluir siempre el peso, la talla y el índice de masa corporal con percentiles, la búsqueda de lesiones cutáneas, la auscultación cardiaca, la palpación abdominal, el aspecto de los genitales externos, y la exploración de pares craneales, pulsos radiales y femorales.

Debemos confirmar de forma certera la alteración de la tensión arterial ya que el seguimiento posterior, y el tratamiento dependerá de las cifras de TA encontradas, así en pacientes con sospecha de TAE con medición adecuada, se recomendarán cambios en estilo de vida y dieta saludable, aumentar la actividad física y hábitos de sueño adecuado, estableciendo controles de TA cada 6 meses, y si persiste elevada insistiremos en estas recomendaciones. Tomaremos la TA en 4 extremidades con control semestral de TA, y si persiste TA elevada a los 12 meses del diagnóstico se debe remitir al especialista, y en caso de normalización en este periodo se pasará a revisiones anuales de TA.

Cuando detectamos HTA grado 1 en un paciente asintomático se deben repetir las medidas en una o dos semanas con recomendaciones sobre estilo de vida como en TAE, si a las dos semanas persiste HTA grado 1 debemos tomar la TA en los 4 miembros e insistir en hábitos saludables. Si tras 3 meses de seguimiento persiste elevada debemos realizar MAPA e iniciar pruebas completarías y tratamiento farmacológico si precisa. Tras detectar HTA grado 2 asintomática debemos tomar TA en 4 miembros, dar recomendaciones sobre estilo de vida saludable repetir la toma en una semana, realizar MAPA y derivar a especialista, si el paciente con HTA grado 2 está sintomático o TA es 30 mmHg > p 95 (o >180/120 mmHg) debe ser remitido a urgencias^(1-2-10).

Diagnóstico diferencial

Una vez confirmada la HTA los exámenes complementarios nos ayudaran a establecer la etiología.
Se deben realizar de una forma escalonada. La MAPA debe realizarse para confirmar el diagnóstico de TAE de más de un año de evolución o en casos de HTA grado 1 o 2. Además podemos determinar si existe variabilidad en el ritmo circadiano indicativo de riesgo de daño en órganos diana. A través de la MAPA también podemos diagnosticar HTA enmascarada e HTA de bata blanca. Los pacientes con HTA enmascarada tienen un riesgo cardiovascular incrementado, sobre todo los obesos, y las formas secundarias de HTA como ocurre en ERC o antecedentes de coartación de aorta. Los adolescentes con HTA de bata blanca deben tomarse de forma regular la TA en controles clínicos seriados y repetir MAPA al menos en 2 años.

La HTA en niños y adolescentes es predictor de HTA en adulto joven con un elevado riesgo cardiovascular a medio y largo plazo

Los análisis de laboratorio nos ayudarán a establecer causas secundarias de hipertensión arterial fundamentalmente de origen renal o endocrino. No debemos olvidar la determinación de microalbuminuria, marcador de hipertensión nocturna relacionada con el daño renal. En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografía abdomino renal puede ofrecernos datos orientativos como hígado graso en pacientes obesos, masas renales (tumores, neuroblastoma), alteraciones en la morfología o el tamaño renal (quistes renales, hidronefrosis sugerente de patología obstructiva, nefrocalcinosis, riñones disminuidos de tamaño que sugieran enfermedad renovascular o parenquimatosa)^(1-5-6).

Ante la sospecha de hipertensión arterial de origen renovascular, el renograma con IECA ha perdido utilidad. Hoy en día se recomienda la realización de AngioTC o AngioRM dependiendo de la experiencia del centro y edad del paciente.

Para detectar cronicidad o daño en órgano diana se recomienda realizar fondo ojo para detectar retinopatía hipertensiva, y ecocardiograma para detectar posible hipertrofia del ventrículo izquierdo y/o posibles anomalías orgánicas como coartación de aorta. Debe realizarse al inicio de tratamiento farmacológico y repetirse en intervalos de 6-12 meses para valorar la progresión del daño orgánico, en HTA persistente a pesar tratamiento, en la hipertrofia concéntrica o cuando exista disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La realización de EKG no es necesaria ya que tiene un valor predictivo positivo muy bajo⁽¹⁴⁾ (Tabla II).

Tratamiento

El objetivo terapéutico es alcanzar niveles de tensión arterial seguros que reduzcan el daño a los órganos diana y el riesgo de HTA en adultos y las consiguientes alteraciones cardiovasculares. Las recomendaciones previas en niños (sin enfermedad renal crónica y no diabéticos) eran mantener TA en p<95 para edad, talla y sexo. Sin embargo se ha objetivado daño en los órganos diana con cifras de TA entre p>90 (o 120/80) y menores de p 95, por ello en la actualidad el objetivo debe ser mantener la tensión arterial por debajo del p90 o <120/80 mmHg, la que sea más baja. Debido a la variedad etiológica el tratamiento debe ser individualizado, con unas bases comunes a todos los pacientes⁽¹⁾.

Las primeras intervenciones deben realizarse en el estilo de vida y modificar los hábitos nutricionales, (reducir la ingesta de sal y grasas y potenciar la ingesta de frutas y verduras), se debe fomentar la actividad física, (realizar ejercicio físico 3-5 días en semana y en sesiones de 30-60 minutos). Se debe actuar sobre el estrés potenciando ejercicios de meditación, respiración o “mindfulness”. Evitar factores de riesgo como medicamentos o tóxicos que pueden producir elevación de TA (AINE, anticonceptivos orales, tabaco, alcohol, drogas o regaliz).

Si no se consigue el control de la TA con estas medidas o cuando la HTA sea de grado 2 iniciaremos tratamiento farmacológico. Se comenzará con un único fármaco a la menor dosis posible y se podrá aumentar la dosis cada 2- 4 semanas hasta conseguir TA <p90, se alcance la dosis máxima del fármaco o aparezcan efectos secundarios del mismo. De primera elección son los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA), salvo que exista estenosis bilateral de la arteria renal o FG < 30 ml/min/1,73m² o bloqueantes de los canales de calcio. Si no se consigue el control de la TA con un único fármaco a dosis máxima, se añadirá un segundo fármaco de un grupo terapéutico diferente, generalmente asociando los dos anteriores o bien una tiazida porque muchos hipotensores producen retención de sal y agua^(1-14).

El tratamiento farmacológico deberá emplearse asociado a medidas no farmacólogicas en TA elevada o HTA grado I si las medidas anteriores no funcionan y en HTA grado 2

Es importante conocer el efecto teratógeno de IECA y ARA II en informar a las adolescentes, de forma que durante el segundo y tercer trimestre de embarazo está formalmente contraindicado. Tampoco se recomienda su uso durante el primer trimestre de embarazo, debido al riesgo potencial de malformaciones congénitas. En ningún caso deberían iniciarse durante el embarazo tratamientos con IECA o ARA II.

Seguimiento

Si inicialmente conseguimos control de la TA con cambios en estilo de vida debemos realizar un seguimiento cada 4-6 meses para comprobar adherencia. Si hemos iniciado tratamiento farmacológico realizaremos un control periódico inicial cada 4-6 semanas para ajustar dosis y valorar necesidad de añadir un segundo o un tercer fármaco. Una vez conseguido el objetivo se puede recomendar monitorización de TA en domicilio con controles periódicos en consulta con MAPA. Si tras administrar tres fármacos a dosis máximas (uno de ellos debe ser un diurético) no obtenemos respuesta, nos encontramos ante una HTA resistente a tratamiento. En este caso debemos insistir en la restricción de sal, buscar causas secundarias de HTA, y añadir espironolactona para controlar el exceso de volumen y tratar el posible hiperaldosteronismo.

En niños y adolescentes con ERC y proteinuria se sabe que el tratamiento de la hipertensión arterial frena la progresión del daño renal, siendo el objetivo terapéutico en estos pacientes conseguir TA <p50 obtenidas mediante MAPA. En niños diabéticos debemos tratar farmacológicamente cuando la TA es mayor o igual al p95 o mayor de 130/80 mmHg en adolescentes mayores de 13 años⁽¹⁾. En estos pacientes se recomienda un control estrecho de la TA ya que en fases tempranas de la enfermedad la alteración del ritmo circadiano de la TA precede a la microalbuminuria (Figura 1).

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación actualizada de TA según Guía norteamericana y europea

	GUÍA NORTEAMERICANA		GUÍA EUROPEA
	Niños de 1 a <13 años	Niños ≥ 13 años	Menores de 16 años	> 16 años y adultos
TA normal	< p 90	< 120/80	< p 90	< 130/85
TA elevada TA normal-alta	≥ p 90 a < p 95 ó 120/80 mmHg- < p 95 (lo que sea menor)	120/<80 a 129/<80 mHg	≥ p 90 a < p 95	130-139/85-89 mmHg
HTA 1	≥p95 a < p 95 + 12 mmHg ó 130/80 a 139/89 mmHg (lo que sea menor)	130/80 a 139/89 mmHg	≥ p 95 – p 99 + 5 mmHg	140-159/90-99 mmHg
HTA 2	≥ p 95 +12mmHg ó ≥ 140/90 (lo que sea menor)	≥ 140/90	> p 99 + 5 mmHg	160-179/100-109 mmHg
HTA sistólica aislada			TAS ≥ p 95 y TAD < p 90	TAS ≥ 140 y TAD <90

Tabla II. Evaluación pacientes hipertensos

EXPLORACIÓN FÍSICA Antropometría	Peso, Talla, IMC Lesiones cutáneas o manchas Neurofibromatosis, Vasculitis
Rasgos externos de Síndromes o enfermedades asociadas a HTA	Rasgos externos: Sd Williams, Sd Turner, Hiperplasia adrenal congénita
Examen cardiovascular	Pulso y TA en las 4 extremidades Auscultación Cardiaca: soplos
Pruebas Analíticas	Hemograma Función renal Sangre: Iones, creatinina, urea, ácido úrico Orina: sedimento, proteinuria, albuminuria Perfil lipídico y glucemia en ayunas Hormonas tiroideas, Renina y aldosterona
Pruebas de Imagen	Ecografía Abdomino renal: masas, tumores, morfología renal
Valoración daño órgano diana	Ecocardiografía Fondo de ojo
Pruebas adicionales	AngioTAC/AngioRMN Catecolaminas y cortisol en orina Metanefrinas y Cromogranina en sangre Otras pruebas endocrinas específicas

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico y seguimiento de tensión arterial

Bibliografía

1. Flynn J., Kaelber D., Baker-Smith C., Blowey D., Carroll A., Daniels S., et al. Clinical Practice Guideline for screening and management of High Blood Pressure in children and Adolescents. Pediatrics 2017;140 (3):e20171904.

2. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Kennedy Cruickshank J, Dominiczak A, Erdine S,Hirth A., et al. 2016 European Society of Hyperthension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hyperthension 2016;34(1).

3. Lurbe I Ferrer, E. La hipertensión arterial en niños y adolescentes a examen: implicaciones clínicas de las diferencias entre la Guía Europea y la Americana. An Pediatr. 2018;89(4): 255.e1-255.e5.

4. Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline, Hypertension; pp.: 22).

5. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004;114:555-76.

6. Grupo Cooperativo Español para el Estudio de los Factores de riesgo Cardiovascular en la Infancia y la Adolescencia. Factores de riesgo cardiovascular en la infancia y la adolescencia en España. Estudio RICARDIN II. valores de referencia. An Esp Pediatr. 1995;43:11-7.

7. Litwin M. Why should we screen for arterial hypertension in children and adolescents? Pediatr Nephrol 2018;33:83-92

8. Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood: a systemic review and metaregression analysis. Circulation 2008;117(25):3171-3180.

9. Theodore RF, BroadbentJ, Nagin D, Amblerd A, Hogana S, Ramrakhaa S, et al. Childhood to early-midlife systolic blood pressure trajectories: aerly life predictors, effect modifiers, and adult cardiovascular outcomes. Hypertension 2015;66(6):1108-115.

10. Anyaegbu E., Dharnidharka V., Hypertension in the teenager. Pediatr Clin North Am 2014;61(1):131-151.

11. Goutham Rao. Diagnosis, Epidemiology, and Management of Hypertension in Children. Pediatrics 2016;138(2):e20153616.

12. Wang, Y., Hu JW., Yong-Bo, Chu C. Wang K., Zheng W. The role of Uric Acid in Hypertension of Adolescents, Prehypertension and Salt Sensitivity of blood Pressure. Med Sci Monit 2017;2:790-5.

13. Maristella Santi, Barbara Goeggel Siminetti, Corinna F.P. Leoni-Foglia, Mario G. Bianchetti, Giacomo D. Simonetti. Arterial hypertension in children. Curr Opin Cardiol 2015, 30:403-410.

14. Málaga Guerrero S., Diaz Marín Juan José., Argüelles Luis Juan. Hipertensión arterial en la infancia. Valoración diagnóstica. En V. García Nieto, F. Santos, B. Rodríquez-Iturbe eds. Nefrología Pediátrica. Editorial: Aula Médica,2006.829-837.

15. Lurbe E., Cifkova R., Cruickshank J.K., Dillon M.J., Ferreira I., Invitti C., et al. Manejo de la hipertensón arterial en niños y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad europea de Hipertensión. Hipertens Riesgo Vasc 2010;27(2):47-74.

16. Strambi M., Giussani M., Ambruzzi MA., Brambila P., Corrado C., Giosdano U., Maffeis C., et al. Novelty in Hypertension in children and adolescents: focus on hypertension during the first year of life, use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring, role of physical activity in prevention and treatment, simple carbohydrates and uric acid as risk factors. Italian Journal of Pediatrics 2016;42:69-91.

Lectura recomendada

Flynn J., Kaelber D., Baker-Smith C., Blowey D., Carroll A., Daniels S., et al. Clinical Practice Guideline for screening and management of High Blood Pressure in children and Adolescents. Pediatrics 2017;140 (3):e20171904.
Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Kennedy Cruickshank J, Dominiczak A, Erdine S,Hirth A., et al. 2016 European Society of Hyperthension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hyperthension 2016;34(1).
Litwin M. Why should we screen for arterial hypertension in children and adolescents? Pediatr Nephrol 2018;33:83-92.
Goutham Rao. Diagnosis, Epidemiology, and Management of Hypertension in Children. Pediatrics 2016;138(2):e20153616.
Strambi M., Giussani M., Ambruzzi MA., Brambila P., Corrado C., Giosdano U., Maffeis C., et al. Novelty in Hypertension in children and adolescents: focus on hypertension during the first year of life, use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring, role of physical activity in prevention and treatment, simple carbohydrates and uric acid as risk factors. Italian Journal of Pediatrics 2016;42:69-91.

Los afectos sexuales:(3) el enamoramiento

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Septiembre-Octubre 2019 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Los afectos sexuales:(3) el enamoramiento

F. López Sánchez

Catedrático de Psicología de la Sexualidad (Área de Psicología Evolutiva y de la Educación) de la Universidad de Salamanca.

Fecha de recepción: 3 de septiembre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

Adolescere 2019; VII (3): 51.e1-51.e14

Resumen

Definimos y describimos la fenomenología del enamoramiento, este afecto sexual, que ha pasado a lo largo de la historia por tratamientos científicos y sociales muy distintos. En la sociedad actual, asistimos a una contradicción: por un lado, lo justifica todo y es enaltecido; por otro se insiste en su supuesta corta temporalidad. Nosotros, de forma breve, estudiamos la fenomenología del enamoramiento y criticamos los viejos y nuevos mitos sobre este afecto sexual. Finalmente citaremos los problemas más frecuentes en la adolescencia con este tema y señalaremos la posible función de los sanitarios al respecto.

Palabras clave: Enamoramiento; Adolescencia mitos viejos y nuevos; Afectos sexuales.

Abstract

The phenomenology of falling in love, that sexual affection that has been addressed very differently from scientific and social perspectives through history, is here defined and described. In today’s society, a contradiction is witnessed in terms of falling in love: on the one hand, it justifies everything and is exalted; on the other it is considered to be short lasting. We briefly study the phenomenology of falling in love and criticize the old and new myths about this sexual affection. Finally, we will describe the most frequent problems of adolescents with this phenomenom and will indicate the possible role of health workers in this matter.

Key words: Falling in love; Adolescence; Old and new myths; Sexual affections.

Introducción

El enamoramiento supone el deseo y la atracción (López, 2009), como hemos señalado en artículos anteriores, en esta misma revista (López, 1918). El Deseo es una pulsión que puede incluso vivirse con la confusión de no saber cómo satisfacerlo y con quien, y la Atracción se refiere a personas concretas que son objeto del deseo, porque se perciben como más eróticas. El Enamoramiento es un afecto sexual referido a una persona concreta, y sólo una, que es deseada, atrae y fascina (encanta, enamora, etc.), conmocionando de tal manera a la persona enamorada que activa todos sus sistemas y recursos (fisiológicos, mentales, afectivos y de conducta). Es una pasión que nos impulsa a seducirla, desear su presencia y compartir una relación íntima sexual y afectiva. La motivación es muy poderosa, pero no perdemos la libertad de decisión.

El enamoramiento puede no llegar a darse en la vida, u ocurrir varias veces, pero sus características implican que solo se da con una persona, a la vez, no de forma simultánea con varias

El enamoramiento puede no llegar a darse en la vida, u ocurrir varias veces, pero sus características implican que solo se da con una persona, a la vez, no de forma simultánea con varias. El deseo sexual es muy abierto y la atracción sexual puede sentirse hacia muchas personas, el enamoramiento es exclusivo.

Esta concepción del enamoramiento, tan pasional y conmovedora, admite gran diversidad porque hay diferentes intensidades en la forma de vivirlo. Es un proceso psicológico (mental, emocional, afectivo y fisiológicos) bien conocido, que comparte elementos esenciales en todas las edades y sociedades conocidas. Otra cosa es el rol que cada sociedad y momento histórico le ha dado a este proceso. Nuestra sociedad es contradictoria, lo denigra, haciendo una profecía negativa sobre su duración, a la vez que lo “mitifica”, al justificar casi cualquier conducta de la persona enamorada.

Nuestra sociedad es contradictoria, lo denigra, haciendo una profecía negativa sobre su duración, a la vez que lo “mitifica”, al justificar casi cualquier conducta de la persona enamorada

El proceso que vamos a describir es especialmente reconocible a los comienzos del enamoramiento; pero puede mantenerse, de forma más sosegada, a lo largo de un tiempo muy variable, como veremos.

Estos tres afectos sexuales tienen relaciones complejas alimentándose mutuamente cuando se viven juntos. El enamoramiento provoca un aumento del deseo y la atracción sexual y afectiva que la persona vive “conmocionada”, “exultante”, entregada a una relación que, si es correspondida, se llega a desear la unión con el otro, unión sexual, emocional y vital.

Cuando se habla del enamoramiento se usan tantos términos y expresiones que es difícil no tener una sensación de confusión, aunque tal vez todos sus nombres sean, en parte, correctos, porque ponen el acento en algún aspecto de las múltiples caras del enamoramiento: amor, encantamiento, caer en el amor, ceguera, locura amorosa, entusiasmo por, fascinación por, pasión por, etc.

Los griegos fueron más precisos y distinguían varios tipos de amor: Storge (afecto y cariño, como el que puede tener a los hijos), Philia (sentimiento de amistad y atracción interpersonal no sexual), Eros (es lo que hoy entendemos por enamoramiento, caracterizado por un claro contenido sexual y afectivo) y Ágape (disponibilidad para cuidar y ayudar a otras personas con independencia de lo que uno pueda recibir a cambio). En nuestro caso, claro está, nos estamos refiriendo solo al EROS.

Fenomenología del enamoramiento

¿Qué siente, qué piensa y qué hace una persona enamorada? Hay narraciones literarias (en novelas, teatro, ensayos y poesía), expresiones cinematográficas y otras muchas manifestaciones artísticas.
Hasta la Biblia le dedica un libro maravilloso, el Cantar de los Cantares. Y aquí está la primera sorpresa: el proceso de enamoramiento, en aspectos nucleares, parece ser universal y muy similar desde que tenemos los humanos memoria histórica. Se ha descrito entre personas de todas las edades y en todas las culturas. Y se ha descrito entre personas y dioses que se hacen presentes o ausentes, como hizo maravillosamente San Juan de la Cruz. La semejanza entre todos estos procesos es tan sorprendente que sólo puede ser explicada por la naturaleza del ser humano, las propiedades intrínsecas del proceso.

También a través de la investigación conocemos muy bien la fenomenología del enamoramiento.

Conmoción fisiológica

La producción de algunas sustancias como la dopamina y su derivado la norepinefrina, así como la serotonina y la oxitocina, aumentan su producción. Son la respuesta del cerebro y toda la fisiología corporal, para poner en estado de alerta y máximo rendimiento al organismo, porque la persona que se enamora sabe y siente que se juega muchísimo. Estas sustancias aumentan la capacidad de atención, concentración y motivación. La activación es tal que provoca una sensación de exceso de vitalidad y energía. Puede provocar insomnio, euforia y una frenética actividad mental, emocional y motora. La persona enamorada se siente desbordada por la felicidad o el sufrimiento, según vaya el proceso. Aceleración del pulso, sensación de opresión o estallido del pecho, ganas de llorar o cantar, hipertensión muscular, tendencia a la hiperactividad, temblores y dificultad para controlar las emociones y las respuestas fisiológicas.

“Es hielo abrasador, es fuego helado, es herida que duele y no se siente, es un soñado bien, un mal presente, es un breve descanso muy cansado” (Quevedo).

La conmoción, como ocurre en todos los procesos fisiológicos y psicológicos se acaba viendo afectada por la habituación, de forma que, cuando pasa el tiempo y ha habido muchas situaciones repetidas, cuando la persona sabe lo que va a suceder y lo que puede esperar, pierde intensidad. Incluso puede llegar a desaparecer casi por completo, volviendo su fisiología a su línea base. Algunos autores confunden esta habituación con el final de enamoramiento.

Desde el punto de vista fisiológico también se prepara el cuerpo para la actividad sexual deseada, por lo que aumenta la producción de testosterona, lo que junto a otros factores propios del enamoramiento suele disparar el deseo sexual y alimentar la atracción. Pero también este aumento de hormonas sexuales está sujeto a los procesos de habituación, por lo que pasado un tiempo se vuelve a la línea base anterior al enamoramiento.

Conmoción e hiperactividad mental

Las capacidades mentales y el nivel de actividad mental se intensifican y aceleran, en interacción con los cambios fisiológicos señalados, hasta el punto que la persona amada, la relación amorosa y las fantasías y planes de conductas con la pareja, se convierten en el eje de la actividad mental:

“Pero se van tiñendo con tu amor mis palabras. Todo lo ocupas tú, todo lo ocupas” (Neruda).

La atención de los sentidos, la postura corporal y la propia actividad mental se centran en la persona amada. Por eso, lo que se percibe mejor es todo lo relacionado con ella. Aun cuando lleguen otros muchos estímulos, siempre hay un canal abierto con la persona amada. Ella está siempre presente. Todo se asocia y relaciona con la persona amada. Está tan presente que pueden llegar a tener “falsas percepciones”: “acababa de hablar con ella por teléfono, y estaba a 350 kilómetros, pero cuando salí a la calle, durante unas centésimas de segundo, estuve seguro de verla. Claro, una chica que vi por detrás me confundió”.

“Llaman a la puerta, y espero yo mi amor. ¡Ay, que todas las aldabadas, me dan en el corazón!” (Anónimo medieval).

Otras veces, la intensidad emocional con que se vive impide recordar el rostro: “Cuando llegué a casa. Intentaba una y otra vez recordar su cara…y no podía recuperar su imagen”:

“Tu, sombra aérea, que cuantas veces voy a tocarte, te desvaneces” (Bécquer).

La capacidad de fantasear se pone al servicio del enamoramiento inventando situaciones, conductas, recreándose en los deseos y en las imágenes.

“Todo amor es fantasía; él inventa el año, el día, la hora y su melodía; inventa el amante y, más, la amada. No prueba nada, contra el amor, que la amada no haya existido jamás” (A. Machado).

En efecto, la persona enamorada, en cierto sentido, “inventa a la persona amada”, la idealiza, le atribuye numerosas cualidades, tiene una imperiosa necesidad de declararla valiosa, digna de ser querida, como hiciera Don Quijote con Dulcinea.

La memoria guarda como un tesoro los recuerdos, los almacena, reelabora y recupera volviendo una y otra vez sobre el pasado. Por eso los enamorados pueden tener pensamientos obsesivos, positivos o negativos, volviendo una y otra vez sobre la persona amada, la relación, las situaciones pasadas, etc.

“¡Ay! ¿Quién podrá sanarme? ……Y todos cuantos vagan de ti me van mil gracias refiriendo, y todos más me llagan, y déjame muriendo, un no sé qué que queda balbuciendo” (San Juan de la Cruz).

Los amantes planifican la conducta y proyectan el futuro, soñando un futuro deseado. La persona enamorada puede llegar a encontrar un nuevo sentido a la vida y hacer un balance mucho más positivo. Es decir, el enamoramiento puede llegar a producir un verdadero cambio existencial en la persona o, al menos, a mejorar de manera sorprendente su visión de la vida:

“Todo se pone en flor. La campana, y el pájaro y el agua, se abren a mi ilusión” (J. Ramón Jiménez).

Esta descripción se refiere a aquellos casos en los que la persona se enamora de verdad y es correspondida. Hay enamoramientos que tienen que afrontar dudas obsesivas y miedos difíciles de controlar. Por ejemplo, cuando no están seguros de la respuesta de la persona amada o consideran que es una relación de alto riesgo. En estos casos los sobresaltos, las obsesiones, los miedos y la desesperación pueden ser la dinámica mental de la persona enamorada, como le ocurría a Doña Inés con Don Juan (López, 2017).

El enamoramiento no da tregua mental al sujeto, bien para regodearse con pensamientos positivos y llenar la vida de sentido, bien para intentar aclarar las dudas, dominar las obsesiones o afrontar la frustración.

Conmoción emocional, gozos o sufrimientos en el más alto grado

El enamoramiento es una verdadera explosión emocional. Emociones positivas cuando la persona enamorada cree que está siendo correspondida, emociones ambivalentes en la duda y emociones negativas cuando sabe o sospecha que no es correspondida.

En efecto, la conmoción emocional del enamoramiento es probablemente lo más espectacular y, en no pocos casos, lo más difícil de controlar. La pasión por el otro se enciende hasta el punto que suele ser descrita como un “fuego”, “una hoguera”, “un volcán”, etc. El deseo se acrecienta (aumenta el nivel de testosterona y los pensamientos incluso pueden llegar a ser obsesivos) y la atracción se concentra en la persona amada:

“Cesta de frutos de fuego” (Octavio Paz). “Esta luz, este fuego que devora” (García Lorca).

Una verdadera “fascinación” o “hechizo” interpersonal que no conoce límites. Por eso hay excitación sexual y excitación afectiva, en estrecha interacción, que mutuamente se alimentan. Pasión tan grande que va acompañada de deseos y sentimientos de unión: llegar a ser “uno” es la mayor expresión. Salir de la propia soledad y ser con el otro.

“Dos rojas lenguas de fuego, que a un mismo tronco enlazadas, se aproximan y al besarse, forman una sola llama” (Bécquer).

Deseo, atracción y fascinación pueden llevar a provocar una dependencia y una simbiosis emocional, que no sólo no se vive como un inconveniente, sino como lo más deseado y querido. Porque la dinámica más genuina del enamoramiento es querer poseer al otro -deseos y sentimientos de posesión- y entregarse al otro -deseos y sentimientos de entrega-. Yo tuyo y tú mía, y a la inversa:

Deseo, atracción y fascinación pueden llevar a provocar una dependencia y una simbiosis emocional, que no sólo no se vive como un inconveniente, sino como lo más deseado y querido

“Y siempre cuando vinieres, haré lo que tú quieres, si merced hacerme quieres. Carcelero, no te tardes que me muero” (Juan del Encina). “Libérame de mi. Quiero salir de mi alma” (Neruda).

Un sentimiento de unión que poco a poco debiera acabar preservando la autonomía y la libertad, porque solo es aceptable si se mantiene la identidad personal, la entrega a quien se entrega, conscientes ambos de su libertad.

La fascinación sexual y afectiva hacia el otro se vive con exclusividad. No se puede estar enamorado de dos personas a la vez, el enamoramiento es un proceso de exclusividad interpersonal. Se pueden desear y sentir atracción por varias personas, pero no enamorarse de varias a la vez.

No se puede estar enamorado de dos personas a la vez, el enamoramiento es un proceso de exclusividad interpersonal

La proximidad y el encuentro interpersonal provoca sentimientos afectivos positivos de ternura y empatía, conexión emocional y llegar a funcionar emocionalmente como vasos comunicantes. Cuando estos sentimientos son recíprocos y las dos personas se saben fascinadas, pueden llegar a producir un verdadero “éxtasis emocional”, muy bien descrito por San Juan de la Cruz:

“Quedéme y olvidéme”… “entre las azucenas olvidado”.

El enamoramiento no sólo es éxtasis sino que también puede ser sufrimiento. Pasión atormentada y desesperación, tristeza, abatimiento, cuando se confirma el rechazo o el abandono:

El enamoramiento no sólo es éxtasis sino que también puede ser sufrimiento

“Es placer en que hay dolores” (Jorge Manrique). “Cárcel de dos mil sospechas” (Diego Hurtado de Mendoza).

La ausencia, si se combina con dudas sobre el retorno de la persona amada, causa un dolor tan fuerte que ha generado algunas de las mejores poesías de todos los tiempos como puede verse en la “Noche Oscura del Alma” de San Juan de la Cruz. Entre los gozos y sufrimientos humanos mayores, está el bien y el mal de amores. Lo que más se necesita, con lo que más se goza, de lo que más se carece, con lo que más se sufre. Bien lo cantaban los Beatles: “All you need is love”.

Conductas

Las personas enamoradas están muy motivadas para tomar decisiones y actuar. Estas decisiones y la acción están básicamente orientadas a conseguir y mantener la proximidad con la persona amada. Estar con ella, pasar juntos el día y la noche, permanecer abrazados después de hacer el amor, llamar continuamente si está lejos, etc:

Las personas enamoradas están muy motivadas para tomar decisiones, básicamente orientadas a conseguir y mantener la proximidad con la persona amada

“Pero yo iré, aunque un sol de alacranes me coma la sien ”(García Lorca).

Es frecuente que las personas que fracasan una y otra vez en las relaciones mantengan una lucha contradictoria entre el deseo de no volver a verse involucrado en historias amorosas y la dificultad para evitarlo. Nadie lo ha expresado como Quevedo, que desesperado dice no renunciar a intentarlo de nuevo:

“ …Antes muerto estaré que escarmentado; ya no pienso tratar de defenderme, sino de ser de veras desdichado.” (Quevedo).

En efecto, hay pocas cosas en la vida que motiven tanto como el enamoramiento: por ello las personas pueden llegar a cambiar de ciudad y de país, dejar la corona de una nación, abandonar a la familia, separarse de su pareja, romper con convenciones, etc. El enamoramiento puede motivar también cambios bruscos de estilo de vida, vulnerando normas y convenciones.

El enamoramiento puede motivar también cambios bruscos de estilo de vida, vulnerando normas y convenciones

“Buscando mis amores, iré por esos montes y riberas; ni cogeré las flores, ni temeré las fieras, y pasaré los fuertes y fronteras” (S. Juan de la Cruz).

La persona enamorada está continuamente pendiente del otro, con la postura y todos los sentidos abiertos para saber dónde está, qué hace, cómo se encuentra, etc. Y todo lo asocia o relaciona con la persona amada: “si estuviera aquí, si viera esto, si comiera esto, si…”. Por eso las personas enamoradas resultan “pesadas” a las demás. La persona enamorada se interesa por todo lo que tiene que ver con la amada: su infancia, su familia, su profesión, sus aficiones, etc. Nada le cansa, nada le aburre. Escuchar y contar cosas de la propia vida se convierte en una comunicación gozosa en la que todo interesa, nada es trivial. Se alaban y dicen cosas bonitas, se hacen regalos, se acarician con frecuencia, etc. Es decir, se refuerzan declarándose mutuamente valiosas, dignas de ser amadas. Se expresan emocionalmente con mucha frecuencia, usan el código de la intimidad continuamente entre ellas, comparten las emociones, se consuelan cuando es necesario, se quieren y saben juntas. El sistema de cuidados se activa fácilmente entre las personas enamoradas: motivadas para cuidarse, para ocuparse del otro y hacer lo posible para que esté bien. Están más motivadas para la actividad sexual, acariciar todo el cuerpo, ocuparse del placer del otro, buscar su bienestar sexual y global de ambos. Por eso el enamoramiento favorece las conductas éticas con la pareja.

El sistema de cuidados se activa fácilmente entre las personas enamoradas: motivadas para cuidarse, para ocuparse del otro y hacer lo posible para que esté bien

El proceso de enamoramiento es tan significativo que todo lo que toca lo llena de gracia y significado: la música compartida, la ciudad paseada, el paisaje que se disfruta juntos, los regalos que se hicieron, etc. Todo pasa a ser diferente y queda “marcado” con un sobresignificado para siempre, como bien canta Machado, en Soria, a los nombres de los amantes escritos en los chopos, junto al Duero.

Tal vez lo más representativo del pensamiento, los sentimientos y la conducta amorosa es que, si es correspondido, conlleva un deseo de eternidad. El deseo de eternidad, más aún, el tenerlo por eterno, es propio del proceso de enamoramiento del que puede decirse que es eterno mientras dura; es decir, que se define como eterno mientras se vive, aunque luego pueda ser muy temporal. Por todo ello, el proceso de enamoramiento es muy positivo y constructivo, salvo cuando una y otra vez lleva a conductas autodestructivas o incluso a perversiones y agresiones, como “matar” para mantener la posesión del otro.

El proceso de enamoramiento es muy positivo y constructivo, salvo cuando una y otra vez lleva a conductas autodestructivas o incluso a perversiones y agresiones

Viejos y nuevos mitos sobre el enamoramiento (López, 2020, en prensa)

Nos hemos alargado en la descripción de la fenomenología, porque las falsas creencias sobre el enamoramiento han estado presentes siempre entre nosotros. Y porque creemos que es bueno que los adolescentes tengan una visión positiva del enamoramiento; también que conozcan como lo cantan los poetas.

Entre los viejos mitos destacamos el de la media naranja, la ceguera de los enamorados, la monogamia eterna y del concepto de amor cortés, que el lector conocerá muy bien. No somos media naranja predestinada a juntarse con otra mitad para formar una unión en la que se pierde la autonomía y la libertad. Tampoco perdemos el juicio, ni estamos ciegos, por más se trate de una motivación muy potente. Ni es adecuado escindir la sexualidad (el deseo, la atracción y el placer) del enamoramiento, como hacía el “amor cortés”. La monogamia heterosexual y de por vida ha sido una forma de organización social, los seres humanos sexualmente podemos tomar decisiones sobre nuestra vida sexual y amorosa. Este mito ha sido defendido por autores que manipulaban la ciencia, predicado durante siglos y convertido en falsa creencia popular. La más generalizada puede ser formulada así: ”hombres y mujeres han sido creados el uno para el otro, son como media naranja destinada a formar una naranja entera”. En las versiones más fuertes se ha llegado a decir, con mucho romanticismo, que las personas que se enamoran y se casan han sido creadas para encontrarse y formar un matrimonio para toda la vida. (López, 2015, 2017)

La monogamia heterosexual y de por vida ha sido una forma de organización social, los seres humanos sexualmente podemos tomar decisiones sobre nuestra vida sexual y amorosa

Los nuevos mitos son más difíciles de reconocer, porque son fruto de la cultura actual, hasta el punto que algunos de ellos los defienden grupos sociales que tienen un gran peso y no pocos profesionales. (López, 2020, en prensa).

MITO:

a) La monogamia heterosexual es el mandato divino y la verdadera naturaleza del enamoramiento y las relaciones amorosas.

La versión religiosa es bien conocida y no necesitamos extendernos: Dios creó a un hombre y una mujer y le mandó multiplicarse. Las Iglesias cristianas han hecho del matrimonio un sacramento que une a un hombre y una mujer de por vida: “lo que Dios une, no lo separe el hombre”. Por eso el divorcio no es aceptado por la iglesia y quienes se divorcian quedan fuera de la iglesia.

Nada tenemos que decir sobre esta creencia, si se trata de una creencia propia de quienes forman parte de una religión. Solo denunciar que la Iglesia se haya valido del poder político, siempre que ha podido, para defender con leyes civiles y policiales esta creencia. Yo no sé si interpretan bien el mandato divino y si éste fue formulado alguna vez.

Solo señalar que este mito ha provocado mucho sufrimiento y resulta tener poco que ver con la realidad. Cuando se despenaliza el divorcio, como ocurre entre nosotros, se divorcian de forma similar creyentes y no creyentes.

Este mito ha provocado mucho sufrimiento y resulta tener poco que ver con la realidad. Cuando se despenaliza el divorcio, como ocurre entre nosotros, se divorcian de forma similar creyentes y no creyentes

Este mito ha sido defendido por autores que manipulaban la ciencia, predicado durante siglos y convertido en falsa creencia popular. La más generalizada puede ser formulada así: “hombres y mujeres han sido creados el uno para el otro, son como media naranja destinada a formar una naranja entera”. En las versiones más fuertes se ha llegado a decir, con mucho romanticismo, que las personas que se enamoran y se casan han sido creadas para encontrarse y formar un matrimonio para toda la vida.

REALIDAD:

Lo primero que es importante constatar es que convivir en pareja -nos referimos a lo largo de todo el escrito a las parejas que conviven juntas por motivos sexuales y amorosos, sea cual sea su forma y gustos sexuales- no es una obligación. Parece obvio, pero no lo es tanto. En el pasado, y aun hoy en algunos lugares y para bastantes personas, el proyecto de vida de todas las personas debería incluir el matrimonio heterosexual y la familia con hijos. Quedarse soltero o “para vestir santos”, como se decía de las mujeres que no se casaban, era una gran desgracia. Desgracia de la que de una u otra forma se hacía responsable a la propia persona, que era declarada rara o poco valiosa.

Habría que empezar recordando el sabio refrán “mejor solos que mal avenidos”; incluso ir más lejos, llegando a decir que la pareja no es una obligación, ni siquiera siempre, necesariamente, la mejor solución. De hecho, cuando los convencionalismos sociales han dejado de presionar a las personas para que se casen, son muchas, en algunas sociedades occidentales se acercan a la mitad, las que finalmente se organizan la vida sin vivir en pareja.

Por ello, lo mejor es que cada cual haga su propio balance y tome las decisiones que considere oportunas, favoreciendo de buen grado la diversidad; que cada cual se organice la vida de relaciones íntimas como quiera y pueda, sin sentirse presionado a cumplir el proyecto que determinadas convenciones sociales le hacen. Vivir la propia diversidad, en pareja o sin ella, sin hacer comparaciones absurdas con los demás, construyendo su propia vida, sin tomar como medida para uno mismo lo que los demás hacen. Somos únicos y diferentes.

En todo caso, un buen comienzo para todos es no sentirse obligados a formar pareja, comprender que es necesario construir la propia independencia y autonomía, saber estar solo o sola -desde el punto de vista de las relaciones de pareja- y unirse a alguien cuando se tengan buenos motivos para ello.

Un buen comienzo para todos es no sentirse obligados a formar pareja, comprender que es necesario construir la propia independencia y autonomía, saber estar solo o sola y unirse a alguien cuando se tengan buenos motivos para ello

Con los familiares, los amigos, los compañeros, con relaciones íntimas o sin ellas, las personas podemos estar sin pareja, sin que necesariamente el mundo se venga abajo. Incluso tenemos la obligación vital de construir una vida con sentido propio con o sin pareja. No es verdad que seamos una media naranja en busca de la otra mitad, que resulta ser la única que existe en el mundo. Somos, si se me permite la expresión, “naranjas enteras” que deben saber rodar por sí mismas, con independencia de que en el camino, el camino de la vida, se acabe rodando junto a otras, unidas de una u otra forma.

La vinculación a una pareja es un derecho y una posibilidad, pero no una obligación.

Pero es que además, desde el punto de vista antropológico, ha habido, a pesar de las presiones del mundo occidental, muchas sociedades no monogámicas, con independencia de la opinión que nos merezca la poligamia, como forma más extendida, o la poliandria (una mujer con varios hombres).

Por otra parte, si revisamos el derecho comparado, nos daremos cuenta que en la mayoría de las sociedades se aceptaba el divorcio, precisamente para evitar conflictos o permitir cambiar de pareja, bajo determinadas condiciones.

Pero más allá de la historia de las formas de pareja y familia, lo cierto es que el ser humano, como sabemos, tiene la posibilidad de tomar decisiones sobre sus deseos, atracciones, enamoramientos y tipos de pareja y no hay motivos profesionales para cercenar esta libertad si se ejerce con responsabilidad, con la pareja y las crías.

Especial ridículo ha sido el uso que han hecho no pocos científicos, que siguiendo sus creencias buscaban ejemplos en otras especies, real o supuestamente monógamas, para justificar que también los humanos lo somos y lo debemos ser. Cuando los científicos confunden las creencias religiosas con “la naturaleza” del ser humano no hacen ciencia, sino que se convierten en predicadores de lo que creen, no de lo que deberían saber.

MITO:

b) El amor es la bioquímica, la dopamina, serotonina, etc., y un conjunto de sustancias que son las que le dan verdadera entidad. El resto de las manifestaciones psicológicas dependen de estas sustancias. El enamoramiento, por tanto, dura lo que dura su bioquímica especial.

Mito:
el amor es la bioquímica, la dopamina, serotonina, etc., y un conjunto de sustancias que son las que le dan verdadera entidad. El resto de las manifestaciones psicológicas dependen de estas sustancias. El enamoramiento, por tanto, dura lo que dura su bioquímica especial

Es una falsa creencia hoy muy extendida entre científicos y sexólogos. Defienden que el enamoramiento dura lo que dura la química del enamoramiento.

Los argumentos en que basan son las investigaciones que demuestran que durante el enamoramiento se desencadenan procesos bioquímicos precisos que acaban desapareciendo uno o dos años después, incluso antes (Fisher (1992; Yung y Alexander, 2012).

Primero los neurocientíficos y, por último, la conexión entre la neurociencia y la endocrinología han intentado cerrar el círculo de la explicación fisiológica del enamoramiento, las emociones y la conducta humana. En este momento, éstas y otras ciencias se están unificando y se proponen explicar quién somos, cómo nos enamoramos, pensamos, sentimos y actuamos.

Una de las revisiones recientes y atrevidas es la de Larry Young y Brian Alexander (2012), con título bien expresivo: “Química entre nosotros”. El título y el contenido es un intento de explicar las relaciones sociales, interpersonales, sexuales y amorosas a través del funcionamiento hormonal y cerebral. Cómo ocurrió con los primeros neurocientíficos, sus expectativas son muy grandes y sus logros en el laboratorio también. Partiendo de la descripción misteriosa y fenomenológica del amor, que consideran propia del pensamiento tradicional, dejan bien claro, una y otra vez su tesis central. Veamos esta tesis en diferentes formulaciones:

“El deseo, el amor y los lazos que hay entre las personas no son tan misteriosos en el fondo. La realidad es que el amor no llega ni se va volando. Las complejas conductas que rodean este tipo de emociones dependen de unas cuantas moléculas de nuestro cerebro. Son estas moléculas, al actuar en determinados circuitos neuronales, las que influyen de una forma tan poderosa en algunas de las decisiones más cruciales” (Young y Alexander, 2012, pág.15). “El cerebro se compone de numerosas estructuras que responden a una miríada de compuestos neuroquímicos… Ninguna región es superior ni inferior a cualquier otra… Los circuitos cerebrales del deseo y del amor tienen una influencia tan grande que habitualmente prevalecen sobre nuestro yo racional y someten nuestra conducta a las fuerzas de los impulsos evolutivos” (pág.16). No afirman que las hormonas influyan, sino que son determinantes hasta el punto de hacer desaparecer cualquier grado de libertad. Así explican la identidad sexual y los roles sexuales, la orientación del deseo, la dinámica del deseo, el enamoramiento y la conducta sexual, emocional y social.

“Se consideraba que los seres humanos eran estrictamente diferentes de los animales debido a la capacidad de inhibir voluntariamente los deseos instintivos por medio de la racionalidad y la razón pura. Sin embargo, los tiempos han cambiado. Recientemente hemos empezado a reconocer en otras especies las mismas bases biológicas de nuestros valores humanos más elementales, como la empatía, la sensación de la justicia y la cultura” (pág. 16).

“En el campo de la neurociencia hay una escuela de pensamiento que sugiere que el libre albedrío es un mito, que el cerebro preconsciente condiciona la mente consciente, que posteriormente actúa como si estuviera tomando una decisión –cuando en realidad el sentido de nuestra decisión ya está decidido, incluso antes de que fuéramos conscientes de ella” (Young y Alexander, 2012, pag. 351-352).

Estas investigaciones son muy interesantes, porque demuestran la conmoción fisiológica que supone el enamoramiento, pero legitiman y fomentan falsas creencias sobre el amor, haciéndolas pasar por científicas.

REALIDAD:

Los datos de estas investigaciones, como acabamos de decir, son muy interesantes, pero la interpretación que se hace de ellos es biologicista, como si el ser humano, su psicología, su evolución, su cultura y su conducta solo se explicara por su fisiología.

Realidad:
los datos son muy interesantes, pero la interpretación que se hace de ellos es biologicista, como si el ser humano, su psicología, su evolución, su cultura y su conducta solo se explicara por su fisiología

De hecho, estos mismos autores se ven obligados a hacer matizaciones que contradicen la contundencia de su tesis. “La predisposición no es lo mismo que la determinación… la mujer es más complicada que el ratón de la pradera” (Young y Alexander, 2012, pág.74) porque tenemos diferentes regiones cerebrales y podemos razonar. Por otra parte, y esta es su mayor matización, “los seres humanos nos contamos historias a nosotros mismos. Eso es lo que significa ser una persona… (por lo que vamos) a seguir haciendo tonterías por amor” (Young y Alexander 2012,pág. 352). Es así como, después de haberse mostrado tan neurocientíficos, los autores dan un salto en el vacío y afirman que, a pesar de los hallazgos de la ciencia, los seres humanos seguiremos interpretando y reflexionando sobre nuestras conductas. Incluso cierran el libro poniendo toda la esperanza de la especie en la reflexión: ¿puede haber más contradicción? ¿por qué no llegan a decir que las historias inventadas por los seres humanos están también determinadas por las hormonas? ¿es que la razón puede inventar algo o es solo una representación que legitima lo que nuestras hormonas deciden por sí mismas?

Pero estas matizaciones van seguidas de nuevas afirmaciones biologicistas extremas como: “da igual lo que ponga en marcha los mecanismos cerebrales, lo que cuenta es la activación de esos circuitos. independientemente de cómo hayamos llegado hasta allí, actuaremos como si hubiera sido una decisión nuestra” (Young y Alexander, 2012, pág. 255). Las decisiones humanas, son, por tanto, “como sí”, una simulación que racionaliza lo ya decidido bioquímicamente, un autoengaño que nos hace sentir libres sin serlo.

El caos teórico de estos autores, por otra parte grandes investigadores experimentales, se refleja en este texto final: “La neurociencia social no solo nos plantea un desafío que nos exige reflexionar sobre esas cuestiones, sino que también puede contribuir a aportar soluciones por el procedimiento de inspirar la creación de unos pilares nuevos, más sólidos, sobre los que poder sustentar la cultura del amor humano. Si queremos evitar las posibilidades más sombrías que podría traernos el futuro, tendremos que reflexionar seriamente sobre las historias que nos contamos a nosotros mismos. Si lo logramos, el amor nunca caerá de su pedestal” (Young y Alexander, 2012, pág.257).

Curioso final, en el que no se pregunta si los contenidos de las historias inventadas dependen también, antes que nada, de las hormonas y los circuitos neurológicos o si lo que podemos elaborar son únicamente unas u otros historias de origen, parece ser, desconocido. ¿Y cómo saber qué tipo de historias nos conviene contarnos? ¿A dónde nos llevan esas bases supuestamente más sólidas sobre el amor? No entendemos, ni llegamos a comprender qué alternativa proponen. La simplicidad es tal que, si me permite el lector una metáfora aunque sea un poco forzada, es como si explicáramos los viajes que hacemos con la gasolina del depósito del coche; ¿predetermina ésta la dirección que tomamos, el camino elegido, las paradas, el lugar de nuestro destino, cómo nos lo pasamos, lo que gozamos y lo que soñamos? Y eso que esta metáfora no tiene en cuenta que nuestra energía no se compra en unas gasolinera, sino que la producimos en interacción con la mente, las emociones, los sentimientos y las conductas.

Los experimentos citados son muy numerosos, así como los laboratorios e investigadores de referencia, destacando el uso de los hallazgos con los simpáticos “ratones de la pradera” porque “algunos animales, como el ratón de la pradera, un pequeño roedor- actúan de una forma asombrosamente parecida a las personas” (pág.16). Aunque no parece que los ratones de la pradera inventen historias (digo yo), pero se comportan de forma muy parecida, según los autores, tanto en el sexo y el amor, como en la monogamia social y la infidelidad sexual.

Hace tiempo que sabemos que se pueden manipular las emociones humanas con compuestos bioquímicos (los tratamientos farmacológicos a personas depresivas, por poner solo un ejemplo, son una realidad desde hace años); los cambios hormonales en la pubertad y los cambios en el ciclo de la mujer tienen influencias bien conocidas en los pensamientos, emociones, afectos sexuales y conductas; el deseo está muy influido por las hormonas; la conducta y los vínculos entre la madre y los hijos, y entre los miembros de la pareja también se premian con sensaciones de placer, plenitud y bienestar. La oxitocina, por ejemplo, favorece las relaciones sociales y amorosas confiadas y empáticas. En efecto, sabemos hoy que tanto en el amamantamiento como en el orgasmo se produce oxitocina, que contribuye a crear y mantener el vínculo entre madres e hijos y entre los amantes. De forma que puede decirse que, como dicen estos autores, la oxitocina “abre las puertas del amor” (pág.211).

Las diferencias entre los sexos, algunas diferencias en la personalidad y la tendencia mayor o menor a la monogamia o el “poliamor” dependen para estos autores, en definitiva, de algunos genes y hormonas, teniendo un rol especial, además de las hormonas citadas y la testosterona, la vasopresina, muy cercana químicamente a la oxitocina, que regularía más la fidelidad o infidelidad, la territorialidad y los celos, especialmente en los varones.

Vistas así las cosas, no es extraño que los autores consideren que el amor se explica fundamentalmente a través de la química y su influencia en el funcionamiento cerebral. Los mecanismos serían parecidos a los de las adicciones en las drogas: “el sistema de las recompensas …es la sede de la adicción tanto en las drogas como en el amor” (pág.255).

Finalmente el concepto de ser humano que manifiestan tener estos autores es muy similar al conductismo, pero sustentado, en este caso (una vez conocida la caja negra del cerebro y el cuerpo humano), en el conocimiento de un sistema de excitación, vinculación, tendencia al apareamiento, etc., explicado por mecanismos cerebrales y hormonales cuya base es la recompensa del placer, el bienestar, etc.

Nosotros estamos en desacuerdo con esta forma de interpretar los datos que manejan. Un ejemplo sencillo puede ayudar a comprender la simplicidad de sus razonamientos: la bioquímica del enfado entre personas. Cuando una persona se enfada gravemente por lo que cree que le ha hecho otra y tienen una gran discusión o pelea, es evidente que el cuerpo segrega “adrenalina”. La función de ésta es prepararnos fisiológica, emocional y mentalmente (aumentando la vigilancia, la agresividad, etc.), para la discusión o pelea. Es probable que incluso hagamos grandes aspavientos y gestos posturales, elevemos la voz o gritemos, etc. Acabada la refriega y pasado un tiempo, es evidente que el nivel de adrenalina va bajando y finalmente acaba cayendo a su nivel basal. ¿Podemos asegurar que el enfado ya ha desaparecido?, ¿no hay personas que permanezcan enfadadas de por vida, no se miran, no se hablan, se odian y hacen la puñeta? La adrenalina no es la causa, ni el núcleo de lo que es un enfado, sino la respuesta fisiológica a una situación valorada por la persona, una ayuda para afrontar el conflicto. Una vez pasada la situación crítica, de inseguridad respecto a lo que puede pasar, la adrenalina desciende, pero puede ocurrir que la causa del enfado tal y como es vivido por la persona se mantenga mucho tiempo, incluso de por vida. Es decir, el mundo emocional y mental y la conducta no son una mera reacción fisiológica.

Si el enamoramiento se reduce en su significado a los cambios bioquímicos, el estado de conmoción fisiológico, la actividad mental frenética y el torrente de emociones que pueden desbordarse en los primeros meses del proceso, es evidente que el enamoramiento no sólo no se sostiene en el tiempo, sino que es mejor que sea así. Ese periodo es magnífico, tiempo sagrado de exaltación de la vida y el amor, pero mantenido en el tiempo sería un costo no deseable y nos mantendría en un estado de tensión, coste psicológico y emocional o “fascinación” no convenientes.

En primer lugar, el estado de enamoramiento es un proceso que no es necesario mantener con tan alto coste, cuando ya estamos emocional, mental y experimentalmente seguros de una relación amorosa maravillosa, cuando conocemos de manera más realista a nuestra pareja, si ya sabemos que va a estar ahí con nosotros cada día, cuando lo nuevo se hace habitual, cuando podemos predecir sus pensamientos, sentimientos y conductas, etc. Pero esta “saludable, realista y madura habituación” no supone necesariamente perder el estado de enamoramiento, sino que puede consolidarlo, porque es compatible con mantener su esencia: que el otro sea valorado hasta fascinarnos, real y realista fascinación, que el otro siga siendo deseado, nos atraiga y que busquemos su encuentro corporal y emocional. Y esto no es una pérdida, sino una ganancia, porque esto puede darse en la seguridad de la relación.

Ni siquiera es justo decir que inexorablemente pierde vigor o fuerza, porque, cuantas veces lo vemos, si la relación se siente amenazada por algún motivo, por ejemplo, simplemente por una ausencia propia de la vida actual tan móvil, vuelven a encenderse las llamas o se activan las alarmas más inquietantes, las del miedo al abandono o la pérdida. En estos casos, la conmoción del enamoramiento vuelve a hacerse visible. Agazapada, serena y tranquila estaba el alma enamorada, pero seguía enamorada.

Por eso, algunas parejas llegan a la perversión de disfrutar tanto de las reconciliaciones que desean los conflictos, o continuamente se esfuerzan en que aflore la conmoción corporal, mental y afectiva, seguramente porque sufren de inseguridad en la relación.

En segundo lugar, enamorarse no es sólo la dinámica del deseo y la atracción sexual, enamorarse es mucho más: es un estado de fascinación interpersonal con el otro, con el cual se quiere compartir todo. Es verdad que, como hemos señalado, esta fascinación tiene que superar la prueba de la realidad, pero es aún más cierto que el crecimiento en intimidad (conexión emocional) y seguridad (compromiso) enriquece y fortalece una fascinación realista, llena de deseo y atracción. Es el cuerpo, y el alma del otro, la que podemos llegar a tener entre las manos, porque así lo decidimos ambos, aun sabiendo que somos únicos, distintos y libres. Eso es posible y numerosas parejas lo demuestran, incluso en edades muy avanzadas.

Pudiera reinterpretarse esta nueva forma de estar enamorados hablando de amistad y apego, de intimidad lograda y de cuidados mutuos; y estaríamos haciendo una buena interpretación. Pero lo que intentamos decir es que justo la amistad, la intimidad lograda, los cuidados dados y recibidos, la seguridad de la decisión compartida, en la libertad de cada uno, por personas que se saben y responsables, es finalmente lo que más fascina, lo que más une, los mejores frutos que acompañan al enamoramiento. Este contexto ayuda a mantener el deseo, la atracción y el enamoramiento. Afectos sexuales y sociales van muy juntos, aunque, bien lo sabemos, esto no suceda en muchos casos.

La amistad, la intimidad lograda, los cuidados dados y recibidos, la seguridad de la decisión compartida, en la libertad de cada uno, por personas responsables, es finalmente lo que más fascina, lo que más une, los mejores frutos que acompañan al enamoramiento

En otras palabras, el enamoramiento es un encuentro interpersonal fascinante (sexual, emocional, afectivo y mental) que no tiene por qué perder fascinación, sino hacerla más realista, pero también más profunda, estable, segura y rica, sin que desaparezcan los afectos sexuales (deseo y atracción) que, finalmente, y esto es lo deseable, se pueden dar la mano con los afectos sociales (apego, cuidados, amistad y altruísmo) para permanecer juntos, sin final necesario.

Y un último argumento: ¿Por qué nos empeñamos en negar el derecho a soñar y amarse de los que se enamoran? ¿No tienen derecho a narrar y creerse esta historia?

MITO:

c) El enamoramiento es un engaño que favorece la dependencia y esclavitud de la mujer.

Es una falsa creencia que puede leerse en publicaciones de algunas personas que adoptan posturas muy radicales, en asociaciones que dicen defender a la mujer y en algunos sexólogos porque consideran que reprime y limita la libertad sexual.

Con esta falsa creencia se defiende la idea de que el enamoramiento, precisamente por su ceguera, motivación de entrega y supuesta pasión, nos dicen, favorece la dependencia y la sumisión, especialmente en las mujeres. Las mujeres supuestamente pierden la libertad al entregarse incondicionalmente al hombre, que aprovecha para manipularlas, instrumentalizarlas, hacerlas “suyas”. Una idea que también suele aplicarse a otro vínculo de naturaleza empático-social, el apego.

Según este razonamiento, aseguran que es mucho mejor que la mujer permanezca sola, relacionándose con libertad con quien quiera, pero sin entregarse, no dependiendo de nadie. El “poliamor” es una de estas doctrinas que recientemente sustentan este mito, por lo que para poderlo vivir aconsejan que no hay que enamorarse, ni apegarse. Es decir, hay que dejar de ser como somos, en razón de una nueva doctrina.

REALIDAD:

Con este mito o falsa creencia se comenten varios errores. El primero de ellos es negar la realidad de un afecto sexual (el enamoramiento) y un afecto social (el apego). Rechazar estos afectos tan propios de la especie humana es cometer un grave error que compromete el bienestar de las personas, porque somos una especie para el contacto y la vinculación. Negar la realidad no puede ser el camino, inventándose un tipo de seres humanos que no existen. Estos dos afectos son parte fundamental de nuestro ser y nos ayudan a salir de la soledad, gozar y hasta gestar, parir y criar otros seres humanos.

El que haya mujeres sometidas, esclavizadas o maltratadas, no puede atribuirse a estos vínculos amorosos, sino a otras causas relacionadas con como son algunos hombres y algunas mujeres. Razonar con esta falsa creencia es como el que considera que, para acabar con la rabia, hay que matar a todos los perros. El “machismo” de una parte de los hombres y la dependencia de algunas mujeres, no legitima las medidas radicales que este mito conlleva, sino intervenciones para evitar estas “perversiones” de la naturaleza de los afectos, que afectan a una minoría. Querer ayudar a una minoría con medidas que niegan la realidad de lo que somos es un disparate. Las personas se siguen enamorando y vinculándose tomando decisiones muy importantes sobre su vida; el que no siempre las cosas salgan bien (la idea muy generalizada de que las relaciones de pareja son muy problemáticas, etc. es también falsa) no justifica que debamos negarnos la posibilidad de amar y ser amados.
Por cierto, también hay hombres muy dependientes y mujeres manipuladoras, aunque en ambos casos se trata de minorías.

El que haya mujeres sometidas, esclavizadas o maltratadas, no puede atribuirse a estos vínculos amorosos, sino a otras causas relacionadas con como son algunos hombres y algunas mujeres

Los afectos sexuales no nos dominan y esclavizan, porque podemos y debemos ser dueños de ellos, de forma que los compromisos que puedan tomarse a partir del enamoramiento ni deben ser ciegos, ni las personas deben dejar de ser libres y dignas.

MITO:

d) Los celos son una emoción peligrosa, inadecuada, que conlleva riesgo grave de maltrato.

Es otro mito muy extendido, usado con frecuencia en programas de prevención, para luchar contra el “machismo”, la violencia de género, etc. Lo fundamentan en casos en que los celos preceden a la violencia sobre la mujer.

REALIDAD:

No dudamos de que se pueda demostrar que en no pocos casos los celos se asocian a “machismo y maltrato” contra la mujer. Pero eso no significa que sea una emoción mala, peligrosa o perversa, porque entonces lo serían todas o casi todas las emociones. El enfado, la rabia y la ira, por ejemplo, también pueden asociarse con la violencia, pero nos son muy necesarias. La tristeza, puede hacernos sufrir, pero es muy útil y humana en numerosas situaciones..

Las emociones son aprendizajes ancestrales que se han hecho específicas en los seres humanos, para ayudarnos a sobrevivir y hacer una valoración emocional de la realidad previa o paralela a la racional.

Los celos, no son un patrimonio perverso de los hombres, también los han sentido, a lo largo de toda la historia, las mujeres. Los celos son una emoción universal cuyo sentido es alertarnos si percibimos que alguien que queremos está teniendo conductas que ponen en riesgo nuestro interés o vínculo con alguien. Pueden darse en la persona enamorada o incluso en la que siente por otra persona interés sexual o amistad.

Los celos son una emoción universal cuyo sentido es alertarnos si percibimos que alguien que queremos está teniendo conductas que ponen en riesgo nuestro interés o vínculo con alguien

Son, si se me permite esta metáfora, como un semáforo en “amarillo” o “en rojo”.

Dicho esto, en primer lugar, una cosa es que podamos cometer el error, como puede ocurrir con todas las emociones, de interpretar mal la realidad. Pero si la interpretación es correcta, los celos pueden sernos muy útiles. Los errores de interpretación pueden ser frecuentes, por lo que, si fuera el caso, la comunicación abierta entre la pareja es el camino adecuado. Dedicarse a espiar, “montar números sociales incómodos o dramáticos” puede ser fuente de conflictos y problemas.

En segundo lugar, el problema no es “sentir celos”, sino el uso que se hace de ellos, como en el caso del enfado o la ira. Sentir celos no conlleva necesariamente un peligro para la pareja, si hombres y mujeres estamos bien socializados. Muchos hombres y mujeres los sienten, en determinadas situaciones, y no cometen actos de violencia.

Los usos irracionales o perversos de los celos tienen que ver con características de determinadas personas, hombres o mujeres. Por ejemplo, son más frecuentes en personas impulsivas, que no son capaces de regular las emociones, en quienes tienen un patrón de apego ansioso, la creencia y sentimiento que la pareja es de su propiedad, carecen de ética de las relaciones sexuales y amorosas, etc. Que existan estos problemas, no justifica que haya que anatematizar los celos, como emoción básica, sino los malos usos de los celos. La inmensa mayoría de los hombres que sienten celos no recurren jamás a la violencia y los que lo hacen es también, o más bien, por otras causas más complejas, como demuestra que muchos de ellos planifican mentalmente conductas atroces durante mucho tiempo. La violencia no es solo un error emocional de los celos, sino de la personalidad, la mala socialización y la falta de ética.

La violencia no es solo un error emocional de los celos, sino de la personalidad, la mala socialización y la falta de ética

En tercer lugar, las mujeres pueden ser tan celosas o más que los hombres, pero raramente recurren a la violencia física, por lo que indirectamente deberíamos sospechar que la raíz fundamental de la violencia no puede estar en los celos, sino en otras características de la socialización de los hombres.

En definitiva, no creo que debamos trabajar con el supuesto de que los celos son inadecuados, peligrosos o perversos en sí mismos, no lo son en la mayoría de las personas. Cierta publicidad, no me parece justificada. Mejor sería, por ejemplo decir algo así: “si sientes celos o tienes miedo de perder a tu chico o tu chica, en lugar de espiarla o hacerle daño, habla de ello abiertamente con ella”, “los celos no te hacen culpable, los usos malos o perversos de los celos sí”.

La prevención con ética de las relaciones sexuales y amorosas sería el mejor camino.

MITO:

e) Las relaciones sexuales con una sola persona o la vinculación amorosa con una sola persona, son contraproducentes, lo adecuado es “el poliamor”: frente a monogamia, lo adecuado es el poliamor.

Una creencia muy cercana a la anterior, pero va más lejos, propone una alternativa concreta, el poliamor, recomendando evitar el enamoramiento y el apego.

Enamorarse y apegarse, nos dicen, son errores de consecuencias funestas para la sexualidad y los afectos, porque conlleva exclusividad y el compromiso monogámico como la forma más adecuada de amar.

Este mito tiene varias versiones: “las especie humana no es monógama, es polígama o poliándrica (relaciones con varias mujeres o varios hombres)”, “el poliamor es la verdadera naturaleza de los seres humanos”, etc.

REALIDAD:

Acabamos de dar una respuesta indirecta a este mito en el anterior y comentado con algún detalle “el poliamor” en el apartado referido a las conductas sexuales.

Basta recordar aquí que, desde nuestro punto de vista, prescribir la monogamia, la poligamia, la poliandria o el poliamor, como las alternativas más adecuadas, sobrepasa la función de los profesionales. Los seres humanos tenemos la capacidad de decidir nuestra biografía sexual y amorosa y ésta admite muchas diversidades, corresponde a cada persona tomar esta decisión, ¡Ojala lo hagan sin vulnerar los principios éticos, haciendo un buen uso de la libertad!”. Revisar el concepto de sexualidad y nuestra propuesta de ética, puede ayudar también a quienes lean estas páginas a fundamentar la postura que mantenemos (López, 2015; López, y Otros 2017).

El enamoramiento en la adolescencia

La fenomenología del enamoramiento es similar en todas las edades, pero la persona que se enamora puede ser muy distinta. Por tanto, la manera de vivir y afrontar el enamoramiento puede tener grandes diferencias.

La fenomenología del enamoramiento es similar en todas las edades, pero la persona que se enamora puede ser muy distinta

Antes del primer enamoramiento, los adolescentes pueden confundir este afecto (que conocen socialmente desde pequeños, modelados por la sociedad) con el deseo o la atracción. Por eso en educación sexual, deben aprender bien estas diferencias, sin caer en el error de confundirlos y empezar a comportarse con el patrón social de enamoramiento aprendido. Por ejemplo, a veces creen estar enamorados de dos o más personas e imitan el patrón social de los enamorados.

En educación sexual hay que enseñar las diferencias entre deseo, atracción y enamoramiento

Por otra parte, la ética de las relaciones amorosas exige no engañar a la pareja diciendo te amo, cuando se desea, etc. Tenemos un problema grave de lenguaje y comunicación, por falta de ética de la lealtad (López y Otros, 2017).

El primer enamoramiento puede ser prepuberal, puberal o después de los 16 años, con combinaciones distintas de deseo sexual, atracción y enamoramiento. Supone siempre una gran sorpresa para la persona que se enamora, porque es un proceso muy motivador, en el que sentimos jugarnos mucho. Sorpresa emocionante y perturbadora, que puede descentrar a un adolescente. Si es rechazado, le condena a la zozobra de la duda o si se trata de una relación conflictiva.

El primer enamoramiento suele causar una emoción sorprendente y perturbadora

El rechazo puede afectar a su autoestima, especialmente si es inseguro, o conlleva expresa desvalorización. Los adolescentes pueden aprender a aceptar el “no” o la frustración y el dolor que puede suponer. En este caso, su imagen corporal y social, que ya vimos en la atracción, puede ser un tema importante a trabajar. También lo es aceptar la libertad del otro a decir “si” o “no” evitando reacciones de hostilidad o de otro tipo.

Los adolescentes deben aprender a aceptar el ser rechazados sin que afecte a su autoestima ni produzca sufrimiento así como aceptar la libertad del otro

La zozobra puede ir acompañada de obsesiones, celos, ansiedad o angustia, con grandes variaciones del humor. Las habilidades en la comunicación con la persona deseada pueden aclararle las cosas, darle pié a tener paciencia, respetando los tiempos de la otra persona o mejorando la seducción. Aprender a distinguir celos perversos y celos inteligentes es importante en el proceso.

El conflicto puede tener muchas causas: rechazo de ambos padres, que uno o ambos miembros tengan conductas no deseables (consumo de drogas, por ejemplo) o antisociales, personalidad conflictiva,
celos perversos, absentismo escolar, falta de ética sexual, incompatibilidades de diverso tipo, conductas sexuales de riesgo, etc. Detectar estos y otros problemas, hacerles conscientes de ellos y ayudarles a afrontarlos es el camino.

Desde el punto de vista social, otro riesgo es que la formación de parejas les lleve a aislarse de los demás, abandonando amigos y amigas, asociaciones o actividades.

El aislamiento social abandonando los amigos, asociaciones o actividades, es un riego que hay que evitar en el enamoramiento de los adolescentes

Los cambios de pareja sexual o amorosa son frecuentes en numerosos adolescentes, con problemas que pueden provocar sufrimientos propios o ajenos, causar celos y rivalidades peligrosas. La ética de la vinculación y desvinculación reconociendo la libertad de ambos y la necesidad de evitar sufrimientos es fundamental.

En cierta medida, como señalamos en nuestros libros de ética, hemos cambiado, de la represión y la pareja del pasado, al “campo de minas” actual, por lo que si antes la educación sexual era muy necesaria para desmontar los viejos mitos, ahora no lo es menos, para evitar los nuevos mitos.

Señalados algunos de los problemas y riesgos, porque son los que pueden dar lugar a la consulta o ayuda de los sanitarios, no es correcto tener una visión catastrofista de la adolescencia. La mayoría de adolescentes, con tensiones, dudas, confusiones y problemas, acaban socializándose bien. Y serían más, si la familia, la escuela, los sanitarios y la comunidad les comprendieran, ayudaran, y enseñaran a ser autónomos, felices y responsables.

La mayoría de adolescentes, con tensiones, dudas, confusiones y problemas, acaban socializándose bien

La práctica profesional

Los profesionales de la sanidad no deben ocuparse solo de las enfermedades clásicas, sino apoyándose en un nuevo concepto de salud, teniendo en cuenta los sufrimientos de los adolescentes, también los relacionados con el amor y el desamor. Para ello es importante, y bien comprendo la dificultad práctica de hacerlo por la saturación de los muchos servicios, incluir en sus entrevistas preguntas sobre sexualidad y los afectos sexuales (revisar los artículos sobre el Deseo y la Atracción, en esta misma revista).

El enamoramiento es el afecto sexual y amoroso que más alegrías y sufrimientos puede dar, ya desde la infancia, y muy especialmente en la pubertad y adolescencia, por varias razones: se trata de una experiencia nueva, pueden sufrirse uno o varios rechazos, cambios de pareja, conductas dolorosas o poco éticas, celos y manipulaciones, prácticas de riesgo, rechazo de los padres y frustraciones de todo tipo.

Entre las recomendaciones específicas para este afecto señalamos:

1º.- Ofrecer una visión positiva de las relaciones sexuales y amorosas éticas.

Transmitir una visión positiva de los afectos sexuales (Deseo, Atracción y Enamoramiento), como hemos hecho en estos artículos. Los afectos sexuales no son peligrosos, sino una motivación, fuente de placeres y gozo de todo tipo, nos permiten salir de la soledad y amar.

Trasmitir una visión positiva de los afectos sexuales ya que son una motivación y fuente de placer que ayudan a salir de la soledad y amar

Los afectos sexuales están muy relacionados con los empático-sociales (Apego, Amistad, Sistema de cuidados y Altruismo). Estos afectos enriquecen y dan estabilidad a las relaciones, si libremente queremos comprometernos en pareja o formar una familia.
Incluir los afectos sexuales y sociales en la educación, prevención, detección y ayudas es esencial al concepto de salud como bienestar. La pediatría también debe involucrarse en este campo.

2º.- No cometer errores como:

Usar profesionalmente actitudes o “teorías” inadecuadas sobre el enamoramiento.
Hacer de nuestra biografía sexual y amorosa el “modelo” desde el que interpretamos este afecto. Nuestra historia de enamoramientos no tiene que ser la regla para los demás.
Dejarnos llevar por viejos y nuevos mitos, como los comentados sobre el enamoramiento.
Minusvalorar el enamoramiento, haciendo bromas o mofas de los adolescentes enamorados.

3º.- Detectar los problemas y delitos contra la libertad y la dignidad de la pareja, tomando como referencia el código penal y la ética de las relaciones sexuales y amorosas. Preguntar por los sufrimientos posibles y denunciarlos, si llegan a estar causados por alguna forma de maltrato o violencia.

Bibliografía

- Collins W, Welsh D, Furman W. (2009).Adolescent romantic relationships. Annual Review of Psychology, 60: 631-52.

– Fisher, H. Anatomía del amor. Madrid: Alianza Editorial.

- Jones M, Furman W. (2011). Representations of romantic relationships, romantic experience, sexual behavior in adolescence. Personal Relationships, 18: 144-64.

- López, F (2005). Educación sexual. Madrid: Biblioteca Nueva.

- López, F. (3006). Prólogo. En S. Rathus, J, Navid y L. Rathus (Eds): Human Sexuality. En cast: Sexualidad Humana. Madrid: Pearson.

- López, F. (2006). Homosexualidad y familia. Barcelona: Grao.

- López, F. (2009). Amores y desamores. Madrid: Biblioteca Nueva.

- López, F. (2011). Separarse sin grietas: como sufrir menos y no hacer daño a los hijos. Barcelona: Grao.

– López F, Carcedo R, Fernández-Rouco N, Blázquez MA, Kilani A. (2011). Diferencias de género en la sexualidad adolescente: afectos y conductas. Anales de Psicología, 27: 791-9.

– López F, Fernández-Rouco N, Carcedo R, Kilani A, Blázquez MA. (2010). La evolución de la sexualidad prepuberal y adolescente: diferencias en afectos y conductas entre varones y mujeres. Cuestiones de Género: de la igualdad y la diferencia, 5: 165-84.

- López, F. (2015). Ética de las relaciones sexuales y amorosas. Madrid: Pirámide.

- López,F. Carcedo, R y Fernández, N. (2017). Educación sexual y Ética. Madrid: Pirámide.

- López F. Los afectos sexuales: (1) El deseo. Adolescere 2018; VI (3): 42-50.

- López F. Los afectos sexuales: (2) La atracción.Adolescere 2019; VII (1): 49-57.

- Young, L. y Alexander R. (2012). Química entre nosotros. Amor Sexo y ciencia de la Atracción. Madrid: Alianza Editorial.

Los afectos sexuales: (2) la atracción

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Enero – Febrero 2019 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Los afectos sexuales: (2) la atracción

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad (Área de Psicología Evolutiva y de la Educación) de la Universidad de Salamanca.

Fecha de recepción: 12 de diciembre 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

Adolescere 2019; VII (1): 49-57

Resumen

Nuestra especie es sexuada, motivada por tres afectos (Deseo, Atracción y Enamoramiento) y social, con cuatro afectos vinculares (Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo).
La atracción sexual supone el deseo, hace referencia siempre a algo externo que se ve, se oye, se toca, gusta, huele, etc, a lo que atribuimos o investimos con un valor erótico. En la infancia, y muy especialmente la adolescencia, se elabora una autoimagen satisfactoria o negativa de la capacidad de atracción. A los pediatras les corresponde dar un buen trato a cada menor, confirmando su aceptación y reconocimiento.

Palabras clave: Adolescencia; Atracción sexual; Autoestima; Desarrollo emocional.

Abstract

Our species is sexuated, motivated by three affects (Desire, Attraction and Infatuation) and social, with four bonding affections (Attachment, Friendship, Care System and Altruism). Sexual attraction supposes desire, always refers to something external that is seen, heard, touched, tasted, smelled, etc., to which we attribute or invest with an erotic value. In childhood, and especially adolescence, a satisfactory or negative self-image of the capacity for attraction is developed. Pediatricians are responsible for approaching each child with adequate manners, confirming their acceptance and recognition.

Key words: Adolescence; Sexual attraction; Self-esteem; Emotional development.

Introducción

La atracción sexual supone el deseo, hace referencia siempre a algo externo que se ve, se oye, se toca, gusta, huele, etc, a lo que atribuimos o investimos con un valor erótico. Es una persona (o parte de su cuerpo o conducta) que valoramos como observadores (cuando no queremos, no podemos o no consideramos adecuado) o como posibles sujetos activos que intentamos seducir o compartir conductas sexuales o relaciones íntimas. El deseo se asienta en el sujeto y puede sentirse sin definir de forma concreta la persona o conducta con la que podría satisfacerse; mientras la atracción supone un deseo sexual orientado hacia una persona concreta que provoca nuestro interés sexual y o amoroso.

En este artículo criticamos los mitos, viejos y nuevos, sobre la atracción y resumimos los conocimientos profesionales que pueden ayudar a intervenir a los pediatras, porque son muchos los adolescentes que tienen una gran preocupación con su figura corporal, causándoles problemas que pueden llegar a ser graves.

Estamos preprogramados genéticamente para que nos atraigan determinadas características corporales y psicosociales, pero además, cada cultura, tiempo histórico y sociedad construyen una serie de referencias definiendo las personas atractivas o feas. En nuestra sociedad estos modelos tienen especial poder y dependen en gran medida del mercado (intereses de las industrias, la moda, el cine, etc.) que los define y cambia según sus intereses, creando sufrimientos y dificultades a las personas que no se adaptan a estos modelos y los cambios constantes en ellos.

En la infancia, y muy especialmente la adolescencia, se elabora una autoimagen satisfactoria o negativa de la capacidad de atracción, que es un componente importante de la autoestima, para lo que es fundamental una buena aceptación de la familia y experiencias positivas con los iguales. A la vez, construimos una idea de lo que en nuestra sociedad se entiende por una persona atractiva o fea. Ambos aspectos jugaran un rol importante en las relaciones sociales, sexuales y amorosas en el futuro.

A los pediatras les corresponde dar un buen trato a cada menor, confirmando su aceptación y reconocimiento, proponer estilos de vida que favorezcan la salud y la buena imagen, detectar los problemas de autoestima, autoimagen y las dificultades sociales y amorosas derivadas de ellos, ayudarlos si les es posible o, si se trata de problemas clínicos propios de especialistas, orientar al menor y la familia para que busquen ayuda.

– MITOS Y REALIDADES

Mito: falsas creencias o prejuicios que son interiorizados por una parte de la población, aceptándolos como ciertos

Usamos el término mito, no en el sentido de los autores clásicos, sino de una forma más sencilla y popular: falsas creencias o prejuicios que son interiorizados por una parte de la población, aceptándolos como ciertos, sin necesidad de justificación alguna. Los orígenes son muy diversos, aunque en la actualidad “el mercado”, a través de la publicidad y todo tipo de productos culturales crea o maneja estos mitos en su provecho.

– MITO: sobre gustos no hay nada escrito

Esta falsa creencia de nuestro refranero pone en acento, con acierto, en la diversidad de gustos en diferentes campos; también se ha aplicado a las actividades sexuales y a la belleza o atracción sexual de las personas.

Todo es relativo, la diversidad es tan grande que nada se puede generalizar sobre lo que nos atrae sexual y amorosamente a los ser humanos.

No carece de cierta razón esta afirmación, pero si fuera verdad, las personas se sentirían más liberadas en las elecciones sexuales y amorosas y la publicidad y el mercado y los modelos dominantes no tendrían influencia en las personas.

REALIDAD

La verdad es que hay muchas cosas investigadas, escritas, dibujadas, grabadas y publicitadas sobre lo que es atractivo sexual y amorosamente hablando. Teorías e investigaciones, que comentaremos en seguida, costumbres sociales, fenómenos de moda y una publicidad avasalladora, especialmente en nuestro tiempo, que supuestamente acepta mejor la diversidad que en el pasado.

La autoimagen y la valoración personal de lo atractivos que somos depende mucho de las figuras de apego y la familia

La autoimagen y la valoración personal de lo atractivos que somos depende mucho de las figuras de apego y la familia, por un lado, de la experiencia con los iguales y el propio análisis ante el espejo, cuando uno contrasta los modelos de atracción dominantes con la propia imagen.

A las figuras de apego le corresponde la aceptación incondicional de los hijos, ofreciendo experiencias que apoyen su autoestima y su autoimagen. A los iguales y los educadores, evitar cualquier forma de maltrato, aceptando la diversidad de figuras corporales de sus compañeros o alumnos.

– MITO Y REALIDAD: ¿son los modelos de atracción innatos o aprendidos?

MITOS contradictorios

a) Lo que atrae sexual y amorosamente está preprogramado, es innato

b) Lo que nos atrae es aprendido

Ambientalista e innatistas tienen razones que explican la atracción en el ser humano

Son dos mitos opuestos, unos niegan la “naturaleza” de la especie” y lo que hemos aprendido a lo largo de la historia de la especie (los ambientalistas), otros no reconocen el peso de lo que podemos aprender en el curso de cada una de nuestras vidas (los innatistas). Son posturas extremas, basadas en la aplicación radical de teorías útiles, pero que deberían reconocer ambas influencias.

Para los etólogos y evolucionistas actuales (innatistas en ambos casos) las características esenciales de los modelos de hombre y mujer que son atractivas son innatas para la persona individual; pero éstas características son resultado de un largo aprendizaje de la especie humana que han ayudado a seleccionar como pareja sexual y amorosa aquellas personas que mejoran la salud, el placer y la satisfacción en las relaciones y la mejor descendencia cuando procrean. Mujeres sanas y buenas madres y hombres fuertes, con recursos y que se comprometen con el cuidado de los hijos.

Loa ambientalistas, en el otro extremo, consideran que cada cultura, sociedad y momento histórico ha creado y sigue proponiendo modelos de atracción diferentes, según los intereses de los poderes dominantes y, en la actualidad, las leyes del mercado.

REALIDAD

La historia de la humanidad, en una especie como la nuestra, ha hecho aprendizajes adaptativos para los hombres y las mujeres que se han incorporado a la especie y mantienen su influencia aun hoy.

Para la corriente innatista, en el caso de la mujer, las proporciones corporales más simétricas y bien desarrolladas, (se asocian de hecho con mejor salud), la juventud, las caderas anchas y las mamas bien desarrolladas son características universalmente atractivas para los hombres (porque se asocian con mujeres con mejor capacidad de fecundidad, supervivencia de la propia madre y mejores crías). En el caso de los hombres, el vigor físico y el ser poseedor de recursos, de prestigio o de poder, resultaría especialmente atractivo para las mujeres.

Incluso hoy podemos decir que las propias leyes de la selección natural tienen menor influencia en las sociedades desarrolladas. Por ejemplo, son muy pocas las mujeres que mueren en el parto y las personas que pierden su vida en la infancia, adolescencia y juventud por los avances científicos, rompiendo buena parte de la llamada selección natural. En muchos casos, puede decirse que tiene más peso una selección social en la que el país donde se vive, la familia donde se nace y la sociedad donde cada cría se socializa, determina decisivamente el tiempo que va a vivir, la calidad de vida y los modelos de atracción que interiorizan los niños y las niñas.

La solución no es un modelo u otro, sino generalizar valores de tolerancia y diversidad que nos permitan sentirnos bien siendo “auténticos”, según nuestra forma personal de sentirnos bien

La solución no es un modelo u otro, sino generalizar valores de tolerancia y diversidad que nos permitan sentirnos bien siendo “auténticos”, según nuestra forma personal de sentirnos bien, lo que hemos llamado estética personalizada, en lugar de la uniformidad con la moda y la tiranía del modelo joven que no reconoce los cambios evolutivos propios de la vida.

– MITO Y REALIDAD: la persona es lo importante en la atracción, no el sexo

El mito que citamos ahora afecta también a otros muchos aspectos de la sexualidad (identidad, orientación del deseo, roles de género, etc.), no solo a la atracción.

MITO: lo importante en la atracción es la persona, no su sexo

Algunos autores, la teoría “Queer”, por ejemplo, defienden que, en cuestiones de atracción y orientación del deseo, lo importante es la persona y no su sexo, de forma que podemos sentirnos atraídos, sentirnos interesados sexualmente y tener relaciones sexuales y amorosas con hombres o mujeres indistintamente.

La teoría Queer (nombre que significa “persona rara” que no acepta lo convencional en relación con el sexo y género) defiende que no hay roles sexuales biológicamente fundados y tampoco una identidad sexual o de género, ni una orientación del deseo que dependa de la biología, porque estos aspectos de la sexualidad son una construcción social.

Por ello, hay que rechazar las categorías universales generales de hombre y mujer, heterosexuales u homosexuales, transexuales, etc.

Para esta teoría, estas categorías están construidas socialmente; y por ello, no aceptan los conceptos clasificatorios binarios de hombre y mujer, que consideran están al servicio de los hombres y la heterosexualidad. Una persona es “queer” cuando no acepta estas clasificaciones o con su conducta las contradice.

REALIDAD

Negar la biología, querer ignorar lo que también somos considerando que el ser humano es tan maleable que podemos ser “como queramos” es negar la realidad

La teoría “queer” ha contribuido a un debate no acabado contra posturas más naturalistas o esencialistas que defienden la importancia que la biología tiene para entender el hecho sexual humano, sin negar la importancia del aprendizaje. Por nuestra parte, consideramos que negar la biología, querer ignorar lo que también somos (el dimorfismo sexual y la fisiología sexual) considerando que el ser humano es tan maleable que podemos ser “como queramos” es negar la realidad. Por otra parte, una cosa es la crítica, tan justificada, al sexismo, y otra no reconocer que la mayoría de las personas somos hombres y mujeres, claramente definidos biológicamente y nos consideramos como tales, sin sentirnos incómodos.

Es evidente que hay un dimorfismo sexual, diferentes funciones en la reproducción que han condicionado la vida cotidiana y las funciones de la mujer. Sobre estas diferencias y sus efectos, se han construido roles y convenciones sociales que han discriminado en casi todas las culturas a las mujeres. Los efectos de esta historia siguen presentes. Pero por primera vez, desde hace varias décadas, las mujeres se saben y sienten liberadas de tener numerosas crías, todas seguidas, viven más tiempo, tienen (en algunas sociedades) igualdad de derechos y posibilidad de acceso a la educación y al trabajo fuera de la familia, alcanzan la independencia económica, etc. Todo ello hace que, por fin, el dimorfismo fisiológico entre hombres y mujeres no conlleve o justifique roles profesionales y sociales distintos, con lo que muchos convencionalismos, asignaciones de tareas, etc. carecen de sentido.

Por otra parte, defender que estas categorías no existen y defender que son construcciones sociales es un prejuicio, mito o falsa teoría, que da por hecho o probado algo que no sabemos: que la identidad sexual, la orientación del deseo, etc., no tienen un origen biológico, sino que son construcciones sociales.

– MITO Y REALIDAD: ¿qué es lo que realmente atrae más?

MITO: lo que más atrae es la figura corporal o algún aspecto de ella

Es verdad que vivimos en una cultura muy visual y en la que “hemos construido” unos modelos que definen lo que es atractivo en términos muy visuales.

La publicidad, el cine, las personas famosas, tal y como son presentadas y vistas por la mayoría definen lo que se considera atractivo siempre en representaciones sociales que son antes que nada visuales.

Por eso, cuando se hacen encuestas, la mayoría de las personas alcanzan un alto grado de acuerdo en las puntuaciones sobre el grado de atractivo de los demás, si se trata de personas que no conocen.
En estos casos, más allá de las diferencias de criterio y las diferencias en los gustos, podemos encontrar amplios acuerdos, porque las valoramos con los criterios dominantes de esta sociedad.

Sin embargo, cuando conocemos y convivimos con las personas, nuestra valoración es más compleja.

REALIDAD

Toda afirmación que pretenda uniformar estas diversidades es un error y una forma de presión sobre las personas, como hacen las industrias de la moda y tantas otras

Las semejanzas en los gustos y la atracción sexual tienen dos orígenes, la herencia propia de la especie y los aprendizajes sociales hechos por el individuo, como acabamos de explicar más arriba. Aun así, las diferencias en los gustos sexuales y amorosos son muy grandes. Por eso, toda afirmación que pretenda uniformar estas diversidades es un error y una forma de presión sobre las personas, como hacen las industrias de la moda y tantas otras.

Por otra parte, la atracción sexual está muy ligada también al “para qué” quiero seducir a esa persona: una cosa es si se trata de tener una relación sexual puntual con alguien en relaciones sin compromiso (en este caso, la figura corporal o alguna de sus características más relacionadas con el deseo sexual suelen ser prioritarias) ; y otra muy distinta, si se trata del inicio de un proceso de enamoramiento o de formación de pareja estable, con la intención de compartir la vida y tener hijos.

La realidad de la atracción

– ¿Qué es la atracción?

La atracción interpersonal es la fijación o concreción del deseo en una persona, actividad o estímulo sexual

La atracción interpersonal supone el deseo, se caracteriza porque es la fijación o concreción del deseo en una persona, actividad o estímulo sexual. En la atracción siempre hay algo externo al propio deseo, sea una persona, objeto real o fantaseado, que se prefiere o selecciona, por su valor erótico, entre otras posibilidades.

El deseo es sentido y se expresa en atracciones. Una cosa es el hambre y otra las cosas que más gusta comer.

La atracción, a diferencia del enamoramiento, es un afecto sexual muy abierto, no necesariamente reducido a una sola persona

La atracción autoatribuida y hacia los demás tiene varios aspectos y posibles significados: sentirse atractivo o atraído por su valor directo para satisfacer el deseo sexual con conductas sexuales explícitas, sentirse atractivo o atraído interpersonalmente y sentirse atractivo o atraído simplemente porque nos sabemos o vemos en el otro una figura estéticamente atractiva. Tres aspectos esenciales en la atracción sexual: competencia sexual, competencia interpersonal en las relaciones y figura corporal.

Por otra parte, la atracción, a diferencia del enamoramiento, como veremos, es un afecto sexual muy abierto, no necesariamente reducido a una sola persona.

Pero, ¿qué sabemos realmente de la atracción?

– Lo que atrae de otras personas

Teorías clásicas

A pesar de la diversidad de gustos propios de cada cultura, sociedad, momento histórico y persona, hay factores que están relacionados con la atracción

A pesar de la diversidad de gustos propios de cada cultura, sociedad, momento histórico y persona, hay factores que están relacionados con la atracción. Algunos parecen tan propios de la especie humana que están presentes en muchas culturas, porque se han conformado a lo largo de la historia de la especie.

Los evolucionistas son los que más han estudiado lo que compartimos, lo que es propio de la especie humana. Estas preferencias las habrían aprendido los varones y las mujeres a lo largo de la historia de la humanidad.

Por otra parte, las mujeres también serían más selectivas en las relaciones sexuales porque, con el posible embarazo y parto, su vida, además de correr riesgos, queda muy “atada” a la crianza. Por eso, nos aseguran, los hombres estarían más dispuestos al sexo ocasional, sin compromiso, para propagar sus genes lo más posible. Por eso su deseo sexual sería más explícito, su atracción más abierta y su disponibilidad para tener relaciones sin compromiso es mayor.

La metodología de investigación evolucionista se basa en la comparación de los patrones de belleza en las distintas culturas, encontrando coincidencias muy importantes y una gran estabilidad a lo largo de la historia (Buss, 1999). La fundamentación final está para estos autores en la selección natural, como fuerza vital, en competencia por tener hijos con el mejor “macho” y mejor protector con recursos”, en caso del hombre, y la mejor “hembra” y “madre”, en el caso de la mujer:

a) De los hombres atraería a las mujeres:

Que sea dominante en el grupo, con poder y recursos.
Que tenga alto status social.
Con buena salud.
Vigor físico y masculinidad clara, lo que supone sentirse atraídas por los hombres con fuerte deseo sexual, rasgos relacionados con alta testosterona, con el pecho fuerte, musculosos, de buen tamaño, pequeña cintura y “en forma”, físicamente hablando.
Si le atrae un hombre para que se convierta en pareja y tener hijos, resulta también importante para las mujeres todo aquello que se asocie no solo con recursos, sino con su capacidad de compromiso y buen trato, suponer que será buen marido y buen padre.

b) De las mujeres les atraería a los hombres:

Jóvenes, con signos relacionados con la fecundidad como: ser maduras sexualmente, tener mamas grandes, etc.
Con buena salud.
Buenas cuidadoras, especialmente si se trata de la mujer para ser pareja, esposa y madre de los hijos. Por ejemplo, la inteligencia, las habilidades para la crianza y las relaciones interpersonales, etc.
Cintura pequeña.
Caderas anchas.
Órganos sexuales desarrollados.
Cara simétrica con nariz pequeña y ojos redondos y grandes.
Labios carnosos.
Que estén en forma física
Con alto deseo sexual.

Los evolucionistas saben que el mundo ha cambiado y que hay muchas mujeres que ya no necesitan todas esas características en el varón; y muchos varones que no dan mucha importancia a la fecundidad

Evidentemente los evolucionistas saben que el mundo ha cambiado y que hay muchas mujeres que ya no necesitan todas esas características en el varón; y muchos varones que no dan mucha importancia a la fecundidad. Aun así, los evolucionistas insisten en que esos aprendizajes ancestrales siguen teniendo peso y están presentes en muchas culturas.

Desde luego, lo que sí parece evidente es que hay ciertas partes del cuerpo, como las mamas en la mujer o la fortaleza física del varón, por poner los ejemplos menos discutidos, que ocupan un lugar muy importante en el valor erótico que se atribuye a las personas. Pocos trabajos hay sobre lo que atrae a las personas homosexuales, una orientación a la que esta teoría, por su propia naturaleza, no se aplica fácilmente.

Esta visión tan ancestral del deseo y la atracción sexual puede seguir teniendo un peso muy importante en las culturas en las que la mujer sigue atada al valor de la fecundidad y tiene pocos recursos; pero no tanto en las sociedades avanzadas, en las que muchas mujeres son autónomas en términos de recursos y en las que muchos varones y mujeres no tienen como valor prioritario la fecundidad. No son pocas las mujeres y los hombres que lo que buscan es una persona con la que gozar de la sexualidad, la intimidad y la compañía, es decir, una persona que aprecie el vivir bien (el bienestar como nuevo valor de referencia) y esté dotada para las relaciones interpersonales, sexuales y las afectivas.

A los conductistas y los sociólogos, lo que nos atrae depende de los valores dominantes en cada cultura, sociedad o momento histórico

Para otros autores, como los conductistas y los sociólogos, lo que nos atrae depende de los valores dominantes en cada cultura, sociedad o momento histórico. Es decir, aprendemos lo que debe considerarse bello, atractivo y lo más deseable sexualmente. La sociedad nos modula con una infinidad de medios desde el nacimiento. Esta postura, la justifican al encontrar diferencias entre culturas en los modelos de belleza: desde mujeres que se consideran ideales por estar gordísimas, a aquellas que deben tener un cuello de jirafa, o aquellas con pies raquíticos. Las preferencias diversas e incluso manías contra toda lógica, están presentes en diferentes culturas. La presión de los modelos dominantes de belleza es tan grande que algunas personas enferman gravemente por sentir que no se ajustan a estos modelos, o se gastan ingentes cantidades de dinero o de esfuerzo para acercarse ellos.

Estos modelos de belleza dominantes en occidente van asociados a la juventud y a características corporales muy concretas. No parecerse a esos modelos jóvenes es perder valor sexual, erótico y estético. Con ello, perdemos el derecho a envejecer y a ser como somos, lo que hace que nos sintamos con la obligación de luchar denodadamente para no perder precio en el mercado de la seducción, dicho con una expresión conscientemente fuerte.

Las personas suelen sentirse atraídas por las personas que les refuerzan, están próximas, le resultan familiares, les prestan atención y cuidado

Factores concretos de la atracción

Otros muchos estudios han descubierto factores concretos de la atracción sexual y amorosa.
De ellas destacaríamos que las personas suelen sentirse atraídas por las personas que les refuerzan (especialmente si están muy necesitadas de aprobación), están próximas, le resultan familiares, les prestan atención y cuidado, son semejantes en algunos aspectos centrales, se conocen en un contexto excitante, son sinceras manifestando ciertas cosas íntimas, son de similar edad o menor, etc.

La experiencia sexual que se atribuye al otro puede también tener gran importancia, aunque tiene efectos diferentes, según las personas, provocando interés o rechazo. En efecto, el hecho de no tener experiencia sexual, ser virgen, es muy atractivo en algunas culturas y para algunas personas (también motivado ahora en algunos países por el miedo al SIDA), mientras que tener mucha experiencia sexual puede ser motivo de rechazo o atracción dependiendo de numerosos factores aprendidos en la socialización.

El posible efecto de las feromonas, el olor y otros factores, pueden influir de forma más o menos consciente en la atracción. Las colonias y otras sustancias olorosas demuestran bien la importancia del olor.

La condición novedosa o habitual de los estímulos ha sido muy estudiada. Lo nuevo (una persona nueva, un estímulo o situación nueva, etc.), por serlo o por su forma de presentación y capacidad de sorpresa, suele provocar más atención y atracción. Lo habitual y lo rutinario suelen ir haciendo perder valor erótico a los estímulos, a las situaciones e incluso a las personas.

Por lo que hace relación a la atracción específicamente sexual parecen tener especial importancia algunos factores, como el llamado “sex appeal” o poder de atracción sexual, algo que no es fácil de concretar porque afecta a la figura corporal, a la manera de moverse, vestirse, a las posturas que se adoptan, a los gestos que se hacen, al movimiento, las expresiones emocionales, la mirada, la voz, etc. Es decir, no es solo la figura física lo que puede condicionar la atracción, sino el cuerpo y la personalidad en movimiento expresivo y comunicativo.

La capacidad empática (comprender, expresar y compartir emociones y cosas íntimas) y la confianza propia del estilo de apego seguro son dos factores especialmente importantes en la atracción interpersonal

Centrándonos en la atracción más interpersonal, hay dos factores especialmente importantes: la capacidad empática (comprender, expresar y compartir emociones y cosas íntimas) y la confianza propia del estilo de apego seguro. La capacidad empática facilita la comprensión del otro, la manifestación de emociones, la compresión de las expresiones emocionales del otro y la conexión emocional.
Es, en definitiva, la capacidad de intimar y facilitar la intimidad al otro. Esta capacidad ayuda a salir de la soledad y encontrarse con el otro.

Sabemos que si la presencia de la otra persona nos produce agrado y bienestar, especialmente si podemos sentirnos auténticos y bien aceptados, es mucho más probable que se desencadene la atracción y a la inversa. Si alguien nos trata de tal forma o crea tal clima que nos sentimos aceptados como somos, emocionalmente bien, la probabilidad de que esa persona nos atraiga es más elevada, salvo inhibidores de uno u otro tipo (por ejemplo, el que haya mucha diferencia de edad o el tener pareja satisfactoria, etc.).

El estado afectivo es tan importante que, cuando estamos con alguien compartiendo un estado de humor positivo, incluso cuando no es directamente provocado por el otro, por ejemplo, cuando estamos escuchando música que nos gusta o vivimos emociones estéticas, aumenta la probabilidad de ver a la otra persona como atractiva.

La atracción también depende mucho de cómo se tengan resueltas las necesidades interpersonales de enamoramiento, apego, amistad y cuidados. El deseo sexual no satisfecho aumenta la posibilidad de estar pendiente de otras personas y sentirse sexualmente atraído. La necesidad de afiliación o intimidad no resuelta favorece que se desencadene la atracción y el enamoramiento.

Las diferencias de género son bastante claras, pero están en continuo cambio, como los roles de género.

En primer lugar, hay que señalar que en ambos sexos la atracción está mediatizada o alimentada por el deseo de forma que a más deseo sexual, más posibilidad de sentir la atracción por otras personas. Pero, en congruencia con otros muchos estudios, resulta que las relaciones entre deseo y atracción no son las mismas en los hombres que en las mujeres (López, 2009):

Los hombres heterosexuales que sienten más el deseo sexual también se sienten más atraídos por las mujeres, pero no por los hombres. Su orientación del deseo heterosexual parece bloquear su interés estético/atractivo por otros hombres. Los hombres no le interesan y son vistos más como rivales o competidores.
Las mujeres heterosexuales que sienten más deseo, puntúan también más alto en atracción hacia otras personas. En este caso, tanto hacia los hombres como hacia las mujeres. Pueden reconocer mejor la belleza y atracción de otras mujeres, salvo que de hecho tengan motivos para estar celosas.
Los hombres homosexuales que tienen más deseo, se sienten más atraídos por otros hombres, pero no por las mujeres.
Las mujeres lesbianas se da también una relación clara entre deseo y atracción hacia las mujeres. Pero los resultados son inconsistentes en relación con los hombres, seguramente porque con frecuencia han sufrido manifestaciones de interés sexual por parte de los hombres que les han molestado.

Los estudios demuestran, por tanto, que la forma de vivir el deseo y la atracción está mediatizada por el sexo y la socialización, siendo los hombres más rígidos, menos tolerantes y abiertos para interesarse por el posible atractivo de las personas que no coinciden con su orientación del deseo.

Los hombres desean más la excitación sexual y las conductas sexuales explícitas, piensan más en el sexo de forma explícita y, tal vez, como consecuencia de ello, de hecho, perciben a las mujeres de forma más sexual, es decir, las miran, interactúan con ellas, evalúan más su disponibilidad para la actividad sexual, etc. de lo que hacen las mujeres con los hombres.

Las mujeres lo hacen menos y si el hombre llegara a resultarle físicamente atractivo, a diferencia de los varones, tienden a atribuirles otras cualidades personales positivas más que los hombres a las mujeres que le resultan atractivas.

Claro que, una vez más, señalamos que hay un grupo de mujeres, que se parecen mucho más a los hombres en las diferencias señaladas. ¿Cómo evolucionará la historia? No lo sé, pero el uso comercial de la sexualidad, la erotización de la vida cotidiana haciendo cada vez más pública la sexualidad, también la excitación sexual y las conductas sexuales, hasta ahora ocultas en la intimidad, el aumento del interés por la figura corporal sexualmente atractiva, etc., parecen indicar que lo que se está imponiendo, en relación a la forma de vivir la atracción es lo que las feministas han llamado “modelo masculino”.

Mujeres y hombres “mirados y valorados”, antes que nada, como objetos de consumo sexual, como cuerpos que compiten por atraer al otro

¿Cómo mejorar la libertad para construir la vida sexual y amorosa de las personas sin convertir a los otros en simples objetos de deseo sexual? Porque lo que parece estar ocurriendo es que las mujeres se incorporan cada vez más a lo que venían haciendo los hombres con ellas: convertirles a ellos, antes que nada, en objetos del deseo. El resultado puede ser desolador: mujeres y hombres “mirados y valorados”, antes que nada, como objetos de consumo sexual, como cuerpos que compiten por atraer al otro y que, por tanto, inviertan preferentemente en su cuerpo, en su apariencia, para publicitarse como personas atractivas. ¿Es ésta la mejor manera de resolver nuestras necesidades interpersonales de contacto y vinculación?

– Problemas pediátricos específicos o relacionados con este tema

a) En relación con la propia figura corporal:

No aceptación de la propia figura corporal.
Rechazo de una o varias características de la figura corporal.
Problemas clínicos como la vigorexia, la anorexia, la bulimia, etc.
Factores en relación con estos problemas:

a) La mala alimentación.

b) El sedentarismo.

c) Dormir poco o mal.

d) La obesidad.

e) Consumo no crítico de publicidad, moda y tantos productos comerciales que proponen un modelo joven, escuálido, esbelto, etc.

f) Figuras de apego no incondicionales con señalamientos negativos referidos a su valor como persona y a su figura corporal.

g) Experiencias negativas de rechazo con las amistades, seducciones y en las relaciones sexuales y amorosas.

b) En relación con la atracción y conducta social, sexual y amorosa:

Interiorizar el modelo dominante de atracción por consumo no crítico de publicidad, moda y tantos productos comerciales que proponen un modelo joven, escuálido, esbelto, etc.

Experiencias negativas de rechazo con las amistades, seducciones y en las relaciones sexuales y amorosas.

– ¿Qué podemos hacer?

a) El rol de la familia que pueden evaluar y fomentar los pediatras:

Aceptar y valorar incondicionalmente a sus hijos e hijas, ayudándoles a construir un apego seguro, saberse valiosos, dignos de ser amados, con independencia de su figura corporal

Aceptar y valorar incondicionalmente a sus hijos e hijas, ayudándoles a construir un apego seguro, saberse valiosos, dignos de ser amados, con independencia de su figura corporal. Ser un espejo incondicional.
Valorar su figura corporal, con los criterios que señalamos más abajo.
Cuidar los factores protectores: alimentación, ejercicio, sueño, deportes colectivos, higiene, salud, etc.
Detectar los problemas señalados y, si fuera el caso, pedir ayuda.

b) El rol de la escuela:

Enseñar una estética de la diversidad, según edades, sexos, culturas y, sobre todo, personas, frente a la estética de la uniformidad

Aceptar y valorar la diversidad de figuras corporales, evitando todo tipo de discriminación.
Dedicar una unidad didáctica, en cada ciclo educativo a este tema. Nosotros, hemos elaborado una orientada a la pubertad-adolescencia, dentro de la educación sexual (López, 2017). En ella se critican los modelos dominantes, se aprende a descubrir los mecanismos que usa la sociedad de mercado-consumo para crearnos necesidades y proponernos inversiones para satisfacerlas.
Se intenta aprender a tener en cuenta lo que es verdaderamente importante desde el punto de vista corporal y psicológico, proponiendo una serie de categorías de referencia, referidas al cuerpo, que permiten tomarse verdaderamente en serio el cuerpo y la figura corporal: cultivar la salud, aprender a dar placer y a recibirlo, mejorar la gracia interpersonal (empatía y otras habilidades sociales y valores éticos) y sentirse con el derecho a cuidar valores estéticos diferenciales y personales. Una estética de la diversidad, según edades, sexos, culturas y, sobre todo, personas, frente a la estética de la uniformidad. Las bases de esta estética de la diversidad son dos: reconciliarse con la propia figura corporal y cuidar la propia estética de la forma y manera en que cada uno se sienta mejor según su propio criterio y el de las personas que le son significativas: “dicen que en otoño se va a llevar… ¿Qué voy a llevar este otoño? Lo que quiera, lo que me siente bien, faltaría más”.
En educación sexual, entrenar en habilidades interpersonales que les ayuden a relacionarse (López, 2005; López, Carpintero, Del Campo, Lázaro y Soriano, 2006).
Detectar los problemas señalados y orientar en las ayudas pertinentes.

c) El rol de los pediatras:

Incluir en la entrevista preguntas relacionadas con la figura corporal, el apoyo familiar o con alguna experiencia que haga sufrir

Colaborar con la familia y la escuela en el sentido indicado. ¡Ojala las condiciones de trabajo y la formación lo hicieran posible! Algunos de los problemas y factores señalados deberían tener en la pediatría un lugar preferencial.
Detectar estos problemas incluyendo en las entrevistas a padres y menores esta problemática.

Valorando la salud, la alimentación, la actividad física y el sueño.

Haciendo preguntas: ¿estás satisfecho de ti mismo?, ¿te preocupa algo de tu figura corporal?, ¿te sientes apoyado y valorado en la familia?, ¿tienes buenos amigos y amigas?, te manejas bien en las relaciones con los chicos y las chicas, etc.?, ¿has tenido alguna experiencia que te haya hecho sufrir?, etc.

Ofreciendo ayudas personalizadas, con criterios de salud y de promoción del cuerpo y la figura corporal en el sentido indicado.
Orientando hacia posibles ayudas especializadas, si fuera necesario.

Bibliografía

- López F. (2005). Educación sexual. Madrid. Biblioteca Nueva.

- López, F. Carpintero, E., Del Campo, A., Lázaro, S. y Soriano, S. (2006). Promoción del bienestar personal y social. Madrid: Pirámide.

- López, F. (2009). Amores y desamores. Madrid: Biblioteca Nueva.

- López, F. (2017). Educación sexual y ética. Madrid: Pirámide (con unidad didáctica sobre diversidad en la figura corporal).

Avances en fertilidad en la infancia y adolescencia

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Enero – Febrero 2019 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Avances en fertilidad en la infancia y adolescencia

M.J. Chueca Guindulain(1), C. Andrés Sesma(1), C. Eguizabal(2)
(1)Endocrinología pediátrica, Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. (2)Unidad de Terapia Celular y Células Madre. Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos (CVTTH). Osakidetza. Galdakao. Bizkaia.

Fecha de recepción: 23 de enero 2019
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

Adolescere 2019; VII (1): 48.e1-48.e15

Resumen

La infertilidad es uno de los efectos gonadotóxicos tras los tratamientos quimioterápicos y radioterápicos en cánceres pediátricos, y se ha convertido en una preocupación importante para pacientes y sus familias. Se han producido importantes avances en las técnicas para preservar la fertilidad ovárica, de las cuales la criopreservación de tejido ovárico es la que actualmente se considera de elección en pacientes prepuberales. Se ha realizado principalmente en pacientes con cáncer, sin embargo, se ha ido extendiendo a otras niñas con riesgo de infertilidad, como pacientes con disgenesias gonadales (síndrome de Turner) y pacientes con enfermedades reumáticas o renales sometidas a tratamientos inmunosupresores (ciclofosfamida, etc), entre otros.

En varones, además de aquellos que han sufrido cáncer, existen otros con un alto riesgo de degeneración testicular, como el Síndrome de Klinefelter. La criopreservación del esperma es solo aplicable para pacientes post-puberales, por tanto es necesario tomar alternativas para pacientes pre-púberes. En la actualidad las estrategias que se contemplan son: el auto-trasplante de las células madre espermatogénicas (SSCs) expandidas in vitro, el auto-trasplante de la biopsia testicular y por último, la diferenciación in vitro de las SSCs hasta espermatozoides. En esta revisión examinamos el estado actual de los programas de preservación de fertilidad.

Palabras clave: Niños prepúberes-adolescentes; Fertilidad; Criopreservación ovárica; Células madre espermatogenicas (SSCs); Biopsia testicular.

Abstract

Infertility is one of the gonadotoxic side effects after chemotherapy and radiotherapy treatments in pediatric cancers, and it has become a major concern for patients and their families. Important advances in techniques for preserving ovarian fertility have taken place, of which cryopreservation of ovarian tissue is the gold standard in prepubertal patients. It has been mainly performed in patients with cancer, however, it has been extended to other girls at risk of infertility, such as patients with gonadal dysgenesis (Turner syndrome) and patients with rheumatic or renal diseases undergoing immunosuppressive treatments (such as cyclophosphamide), among others. In males, in addition to patients with cancer, there are others with a high risk of testicular degeneration, such as Klinefelter Syndrome. The cryopreservation of sperm is only applicable for post-pubertal males, therefore it is necessary to identify alternatives for pre-pubertal patients. Currently, there are several experimental strategies that are: the auto-transplant of the in vitro expanded spermatogonial stem cells (SSCs), the auto-transplant of the testicular biopsy and finally, the in vitro differentiation of the SSCs up to spermatozoa. In this review, we will examine the current status of fertility preservation programs.

Key words: Prepuberal-adolescent patients; Fertility; Ovarian cryopreservation; Spermatogonial Stem Cells (SSCs), Testicular biopsy.

Parte 1- Preservación de la fertilidad en niñas y adolescentes: criopreservación ovárica

En la actualidad, existen múltiples condiciones o patologías que pueden poner en riesgo la fertilidad de los pacientes pediátricos. De estas condiciones, el cáncer supone la causa más frecuente como consecuencia de los tratamientos de quimioterapia, radioterapia y cirugía que se utilizan

Existen diversos tipos de pacientes que por su condición personal (problemas endocrinológicos, genéticos, así como enfermedades benignas del ovario con riesgo del fallo ovárico prematuro) o por el tratamiento al que van a ser sometidas (tratamientos antineoplásicos con radioterapia y/o quimioterapia, inmunosupresores como la ciclofosfamida en enfermedades reumáticas, etc.) pueden ver comprometida su fertilidad, entendida como la capacidad reproductiva de una persona, es decir, la posibilidad de quedar embarazada en el caso de mujeres o la capacidad de procrear en los hombres.

La pérdida de la fertilidad puede tener importantes consecuencias sobre la calidad de vida de los niños o de los adolescentes en riesgo. En el momento actual existen diversas técnicas encaminadas a preservar la fertilidad en mujeres. Desde hace años está disponible la criopreservación de embriones para mujeres adultas y jóvenes con pareja y la de ovocitos en jóvenes postpuberales, pero ambas precisan de la estimulación ovárica para la recogida de los ovocitos; en el caso de pacientes afectas de cáncer esto supondría un retraso del inicio del tratamiento, el cual, en la mayoría de las ocasiones, no se puede asumir. También deberemos valorar las cuestiones éticas presentes y futuras que estas técnicas plantean y las creencias religiosas del paciente y su familia a la hora de realizar el consentimiento informado adecuadamente. En pediatría, estas técnicas no pueden utilizarse ya que las pacientes, niñas y adolescentes puberales, no tienen el ovario suficientemente desarrollado para producir ovocitos maduros. Existe la posibilidad de la criopreservación de tejido ovárico, que aun siendo experimental, es la técnica de elección en pacientes prepúberes, dado que es segura, con pocos riesgos y comienza a cosechar buenos resultados.

Han ido surgiendo técnicas para preservar la fertilidad en niñas, de las cuales la criopreservación de tejido ovárico es de elección en edad pediátrica, siendo una técnica experimental pero segura, con pocos riesgos y con resultados prometedores

Como profesionales sanitarios será imprescindible conocer la magnitud del problema de estas pacientes para abordarlo, individualizando y valorando el riesgo de cada una de ellas, entendiendo la fisiología de la fertilidad y cómo puede afectar cada agente externo según las peculiaridades del mismo y las características de la paciente.

Además en aquellas pacientes con riesgo de pérdida de su fertilidad que hayan sido sometidas a técnicas de preservación de la misma, será fundamental realizar un seguimiento adecuado de la fertilidad a través de niveles hormonales (hormona antiMülleriana) y recuento ecográfico de folículos ováricos.

Fisiología de la fertilidad y consecuencias de alteración de la misma

Definimos la fertilidad como la capacidad reproductiva de un individuo, la cual a su vez depende del correcto funcionamiento de diversos factores.

a) Eje hipotálamo-hipófisis-ovario

Este eje hormonal tiene distintas funciones como son la maduración de los ovocitos y del revestimiento uterino, es responsable de la ovulación y pone en marcha la pubertad y los caracteres sexuales secundarios.

En caso de alterarse el eje hormonal del ovario, se podrán objetivar alteraciones en el desarrollo puberal o alteraciones menstruales.

En relación a alteraciones del desarrollo puberal podremos objetivar un retraso de la pubertad (cuando una niña a la edad de 13 años no presenta signos externos de desarrollo mamario) o una pubertad detenida o incompleta (cuando una niña tras comenzar una pubertad espontánea, deja de progresar y queda estancada) siendo en ambos casos la causa más frecuente la aparición de un hipogonadismo hipogonadotropo o hipergonadotropo que requerirá tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos y progestágenos; también podremos objetivar alteraciones en el desarrollo puberal en forma de pubertad precoz (cuando una niña comienza desarrollo puberal antes de los 8 años), como consecuencia de una activación precoz del factor liberador de FSH y LH por agentes externos, siendo necesario en este caso un tratamiento con análogos de LHRH para evitar consecuencias a nivel del desarrollo de caracteres sexuales pero también a nivel del pronóstico de talla.

Respecto a las alteraciones menstruales, podrán aparecer amenorreas primarias o secundarias, según si la alteracion del eje gonadal ocurre antes o tras la menarquia.

b) Estado uterino

Cuando el estado uterino es adecuado se favorece la implantación embrionaria y el desarrollo del feto. Por el contrario, si la anatomía o estructura del útero se ve alterada o modificada, puede conllevar abortos espontáneos, prematuridad o niños pequeños para la edad gestacional.

c) Células de la línea germinal

Cuando nace una mujer existe una reserva de 1 o 2 millones de folículos primordiales en profase diplotene de la primera división meiótica. Tras la menarquia y con cada menstruación a través de la hormona FSH, una cantidad de folículos primordiales es movilizado y madurado pasando a folículos antrales productores de inhibina B o estradiol que producen crecimiento de los folículos y desarrollo endometrial. De todos los folículos antrales solo uno, llamado folículo dominante, llegará como óvulo a las trompas de Falopio con la ayuda de la hormona LH y este en caso de no ser fecundado por un espermatozoide se desprende en forma de menstruación. El resto de folículos antrales no desprendidos se reabsorben.

El ovario tiene un papel hormonal, además de ser el órgano encargado de la fertilidad, en cuanto a la producción de gametos femeninos se refiere. Por tanto, cualquier lesión existente en el ovario puede provocar alteraciones hormonales, alteraciones en la fertilidad, alteraciones en el desarrollo puberal o alteraciones menstruales.

Ante una lesión ovárica podremos objetivar las siguientes consecuencias:

Cualquier agente externo que afecte al eje hormonal del ovario, útero o células germinales pueden comprometer la fertilidad

Fallo ovárico precoz agudo: cuando se alteran ambas funciones gonadales (tanto la hormonal como la reproductiva); ocurriendo escasos meses tras la exposición al agente externo que lo ocasionó pero siempre antes de los 5 años de dicha exposición. Al alterarse ambas funciones ováricas se objetivarán cifras altas de FSH superiores a 25 IU/l, asociadas a niveles bajos de estradiol y una amenorrea igual o superior a 4 meses, lo que facilitará el diagnóstico de fallo ovárico precoz. Estas pacientes precisarán tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos y progestágenos para solucionar el problema hormonal, así como técnicas de preservación de la fertilidad, que deberían haberse llevado a cabo antes de la exposición al agente externo que ocasionó el problema (por ejemplo un tratamiento antineoplásico).
Menopausia prematura: el fallo ovárico ocurre antes de los 40 años de edad pero más allá de los 5 años tras la exposición al agente externo que ocasiono la alteración ovárica.

Con todo lo anterior descrito, se deduce que cualquier agente externo (cirugía, radioterapia, quimioterapia, disgenesia gonadal ovárica, etc.) que afecte al eje hormonal del ovario, al útero o a las células germinales, puede comprometer la fertilidad.

Técnicas de preservación de la fertilidad ovárica en pediatría

Actualmente, los procedimientos disponibles para la preservación de la fertilidad ovárica son:

a) Técnicas preventivas:

Quimioprofilaxis mediante utilización de Gn-RH.
Trasposición ovárica fuera del área a irradiar por radioterapia.

b) Criopreservación de embriones.

c) Criopreservación de ovocitos.

d) Criopreservación de tejido ovárico.

Cada técnica tiene sus peculiaridades, indicaciones y contraindicaciones que se describen a continuación.

a) Quimioprofilaxis utilizando análogos Gn-RH

Se ha utilizado durante décadas, con la idea teórica de crear en la paciente un estado hipogonadotropo similar al prepuberal, momento de la vida en el cual, los efectos gonadotóxicos de tratamientos de quimioterapia o inmunosupresores son menores con respecto a la etapa puberal y postpuberal. Existen estudios en animales en los que se ha objetivado un efecto protector de los análogos Gn-RH en la disminución de folículos ováricos tras estos tratamientos y otros sin embargo, han concluido con resultados contradictorios.

Meta-análisis realizados hasta el momento han mostrado que este tratamiento puede restaurar mejor el ciclo menstrual tras el tratamiento del cáncer, pero probablemente no reduce la gonadotoxicidad de los tratamientos, al no mejorar las tasas de embarazo y el potencial de fertilidad con ovulaciones espontáneas(1).

La ASCO sugiere que el cotratamiento con análogos de Gn-RH pueda tener algún beneficio, como la reducción del sangrado vaginal en pacientes bajas de plaquetas por la quimioterapia, pero no hay suficiente evidencia para recomendarlo como un método para preservar la fertilidad.

Por tanto, en el momento actual, la utilización de análogos Gn-RH como técnica de preservación de la fertilidad ovárica no debería ser recomendada como primera opción.

b) Trasposición ovárica fuera del área a irradiar por radioterapia

En pacientes con cáncer, la radiosensibilidad alta de los ovocitos hace que la radiación ovárica pueda llegar a ser mucho más dañina para el tejido ovárico que la quimioterapia. En aquellas niñas o adolescentes afectas de cáncer que vayan a ser sometidas a radioterapia pélvica (sin quimioterapia) como tratamiento de su enfermedad, podrían beneficiarse de la trasposición ovárica, retirando los ovarios del área irradiada con la ventaja de que si los ovarios traspuestos se reubican en una zona abdominal, podría esperarse un embarazo espontáneo. Sin embargo, hoy en día las tasas de éxito de este procedimiento no son del todo consistentes, por la posible dispersión de la radiación y permanece como un método experimental.

c) Criopreservación de embriones

La criopreservación de embriones cuenta con una ventaja importante y es que se trata de una técnica con una eficacia ya demostrada. Sin embargo, en edad pediátrica tiene diversas consideraciones que hacen inviable su indicación:

La paciente debe estar en edad fértil para poder llevarse a cabo.
Necesita de una estimulación ovárica para extraer los ovocitos.
Necesita de semen de la pareja o de un donante anónimo que fecunde los ovocitos extraídos.
No está exento de consideraciones sociales, éticas y/o religiosas, tras la creación y almacenaje de embriones humanos.

d) Criopreservación de ovocitos

La criopreservación de ovocitos se considera la técnica de elección en edad fértil, pero necesita estimulación ovárica para extraer los ovocitos

Se le considera la técnica de elección en pacientes en edad fértil. Presenta diversas ventajas como:

Es una técnica con eficacia ya demostrada, que ya no se considera experimental, bastante fácil de realizar y con buenos resultados.
No precisa tener una pareja para su realización.
Se evitan las consideraciones sociales, éticas o religiosas que plantea la criopreservacion de embriones, dado que éstos no se generan.

Sin embargo, también presenta desventajas, entre las que se destacan:

La paciente debe estar en edad fértil para llevarse a cabo.
Necesita también de una estimulación ovárica para extraer los ovocitos.

Al hablar de pacientes pediátricas, es entendible que las desventajas de ambas técnicas son importantes y como consecuencia dificultan o imposibilitan el procedimiento, puesto que la paciente en el momento en el que se encuentre en riesgo su fertilidad puede no tener todavía una edad postpuberal, ni pareja estable. Además este procedimiento no se puede realizar en pacientes que precisan iniciar la quimioterapia con urgencia ya que requiere unos 10-15 días para estimular la ovulación y recoger los ovocitos, previo a su criopreservación.

Se ha reportado una tasa de nacimiento alrededor de 5.7% por ovocito vitrificado, lo que supone que sean necesarios unos 10 ovocitos para que una mujer tenga una posibilidad real de embarazo(2).

e) Criopreservación de tejido ovárico

La criopreservación de tejido ovárico es la técnica de elección y única alternativa de preservar la fertilidad ovárica en prepúberes o adolescentes

Actualmente, es la técnicade elección y única alternativa de preservar la fertilidad ovárica en pacientes prepúberes, así como la más utilizada en pacientes adolescentes.

Esta técnica presenta diversas ventajas respecto a la criopreservación de embriones u ovocitos:

No precisa de estimulación ovárica y no influye en la actitud terapéutica.
No es preciso que la paciente tenga pareja para su realización.
Se puede combinar con cualquiera de las otras técnicas previas, lo que mejora las posibilidades de preservar la fertilidad.
No plantea tantos dilemas éticos como la criopreservación embrionaria.
Tras la utilización del trasplante de tejido ovárico, en caso de ser preciso, es posible que se restablezcan ambas funciones del ovario, tanto la hormonal, como la reproductiva y que incluso se consiga un embarazo por métodos naturales.

Sin embargo, la técnica también presenta algunas desventajas, como son:

La forma de recoger el tejido ovárico para su preservación se realiza mediante cirugía, lo que supone un método invasivo para la paciente.
En el caso de las pacientes con cáncer, existe la posibilidad de reinsertar células cancerígenas malignas tras la utilización del tejido ovárico criopreservado.
Todavía se considera una técnica experimental, principalmente por la escasez de datos publicados sobre la efectividad de la técnica, ya que mayoritariamente se publican los casos de éxitos de embarazos y no los fracasos.

El proceso por el cual se lleva a cabo la criopreservación de tejido ovárico, se realiza en diversos pasos:

Selección de las pacientes candidatas a la criopreservación ovárica, según el riesgo derivado de su enfermedad y su tratamiento, informando adecuadamente a las pacientes y/o padres o tutores legales y obteniendo el pertinente consentimiento informado. Para la selección de las pacientes, se tendrán en cuenta aspectos como:

Edad de la paciente: las edades máximas o mínimas para llevar a cabo la técnica de criopreservación ovárica no están bien establecidas y los datos disponibles en pacientes menores de 5 años son escasos y por tanto la indicación de la técnica en estas niñas deberá ser siempre estudiada de forma más exhaustiva.
Riesgo intermedio o alto de gonadotoxicidad.
Situación clínica respecto a la enfermedad de base (cáncer, autoinmunidad, etc.).
Esperanza de vida adecuada en relación a su enfermedad.
Descartar posibles complicaciones prevenibles respecto al acto quirúrgico que conlleva la recogida de tejido ovárico para criopreservar.

Recogida del tejido ovárico a criopreservar, que suele realizarse mediante laparoscopia y con anestesia general, de tal forma que se realizan múltiples biopsias (generalmente en pacientes puberales) u ooforectomía parcial o total (habitualmente en pacientes prepuberales). En el caso de pacientes con cáncer o pacientes sometidas a tratamientos que comprometan la fertilidad, la recogida del tejido a congelar, se realizará previamente al inicio del tratamiento prescrito. Es importante destacar que no es necesaria la realización de una estimulación ovárica previa recogida de material ovárico, lo cual hace que no se interfiera en el inicio del tratamiento de la paciente.
Una vez recogido el tejido ovárico, se divide en fragmentos con tamaños que oscilan entre 1-10 mm para garantizar la presencia de folículos primordiales, teniendo en cuenta además que el espesor de los fragmentos sea en torno a 1-2 mm para asegurar que la criopreservación sea adecuada garantizando una buena difusión de la solución crioprotectora.
Congelación del tejido ovárico obtenido. Existen diversos métodos para llevar a cabo la congelación de los fragmentos ováricos; la congelación rápida o ultrarrápida y la lenta, siendo esta última la de elección actualmente. La congelación lenta consiste en reducir la temperatura 0.3ºC por minuto hasta alcanzar los -196ºC y entonces introducir el material ovárico en nitrógeno líquido.
Descongelación o desvitrificación del tejido ovárico criopreservado, cuando sea necesaria la utilización del mismo. Cuando la congelación se ha llevado a cabo de forma lenta, la descongelación requerirá de una fase de calentamiento lento que consiste en descongelación ambiental durante
1 minuto y posteriormente introducción en un baño a 37ºC.
Implantación en la paciente tras la descongelación y retirada de la solución crioprotectora. Las localizaciones de implantación del tejido ovárico criopreservado pueden ser:

En localización ovárica o anatómica (implantación ortotópica) lo cual genera una ventaja indudable y es la posibilidad de embarazo espontáneo.
En localización no habitual como puede ser en zona subcutánea o intramuscular (implantación heterotópica).

Una vez trasplantado el tejido ovárico se espera conseguir una revascularización del tejido implantado y posterior inicio de la actividad del ovario que podrá mantenerse aproximadamente 4-5 años, vida media estimada del trasplante; no obstante, si es preciso podría repetirse el proceso de ser necesario. Es importante recordar que con la utilización del tejido ovárico criopreservado en pacientes con cáncer, existe riesgo de reintroducir células cancerígenas y por tanto, en estos casos dicho tejido ovárico criopreservado no podrá ser autotrasplantado hasta que se haya descartado la presencia de células tumorales con un estudio anatomo-patológico adecuado.

Se han publicado recientemente resultados de criopreservación ovárica como método de preservación de fertilidad, con tasas de nacimientos entre el 23 y el 37%(3). Desafortunadamente el tejido ovárico trasplantado parece sufrir un hiperreclutamiento inicial de folículos con una foliculogénesis disfuncional que determina una alteración de la reserva de folículos en el tejido trasplantado, llegando incluso al 50% de pérdida por isquemia y daño por el stress oxidativo tisular.

Perspectivas futuras

La maduración in vitro de los folículos inmaduros recogidos del tejido ovárico en la criopreservación(4), aunque todavía en investigación, podría ser una opción posible para pacientes con cáncer y riesgo de reintroducir células malignas en la reimplantación ovárica. La técnica consiste en aspirar folículos inmaduros (preantrales/antrales) del tejido ovárico recogido e incubarlos en un medio de maduración, con la vitrificación posterior de los ovocitos maduros.

La creación de un ovario artificial, es una técnica prometedora para crear un microambiente óptimo para el desarrollo de folículos y células ováricas

La creación de un ovario artificial es otra técnica prometedora con el objetivo de reducir la posibilidad de diseminar células malignas, creando un microambiente óptimo para el desarrollo y crecimiento de folículos aislados y células ováricas.

Seguimiento de la fertilidad y de la función ovárica tras la preservación de la fertilidad

Cuando se ha preservado la fertilidad de una paciente es necesario realizar un seguimiento ambulatorio de la fertilidad y de la función ovárica para objetivar la evolución de la reserva ovárica estimada, solucionar problemas que puedan surgir respecto a alteraciones en la función ovárica hormonal o incluso optimizar la fertilidad combinando técnicas si es posible y si se estima una reserva ovárica folicular baja o en descenso(5).

Se deberá realizar un seguimiento con una adecuada anamnesis, exploración, determinaciones hormonales y ecografía ovárica

El seguimiento de estas pacientes se llevará a cabo a través de una adecuada anamnesis y exploración física y mediante la determinación de niveles hormonales de gonadotropinas, estradiol y hormona antiMülleriana así como a través del recuento de folículos ováricos a través de ecografía.

1. Ecografía uterina y ovárica

La ecografía permite objetivar la anatomía del útero pero también la forma, tamaño, estructura y número de folículos ováricos. Puede llevarse a cabo de forma abdominal o transvaginal según las características de la paciente (edad, madurez psicológica, etc.).

Respecto al número de folículos ováricos, destacar que se ha estimado que una mujer sana y adulta, con una edad entre los 25 y los 34 años, posee unos 15 folículos antrales que van disminuyendo de forma natural y progresiva con la edad. Un menor número de folículos ováricos de lo que cabría esperar para la edad de la paciente, puede indicarnos una menor reserva ovárica.

2. Determinación de niveles hormonales

Se valorará el eje hormonal del ovario a través de niveles basales de gonadotropinas (FSH y LH), así como de estradiol y de forma ocasional con pruebas de estimulación ovárica (test de estimulación de GnRH o análogos de GnRH).

Por otra parte, resulta imprescindible la determinación de hormona antiMülleriana, cuyos niveles plasmáticos se han relacionado con la reserva ovárica. Aunque no existen valores de referencia estandarizados, por lo general, son considerados normales los niveles de hormona antiMülleriana entre 0,7 y 4 ng/ml y los valores por debajo de 0,7 ng/ml pueden indicar una reserva ovárica baja. Según la literatura actual a menores niveles plasmáticos de hormona antiMülleriana, podemos entender menor reserva ovárica, pero todavía no queda claro si puede utilizarse como marcador de potencial reproductivo.

Con un adecuado seguimiento de las pacientes, va a ser posible detectar y solucionar los problemas que puedan acontecer, tanto en la función hormonal como en la reserva folicular ovárica. La combinación de niveles de hormona antiMülleriana y el recuento ecográfico de folículos ováricos permiten realizar una estimación de la reserva ovárica y que a menor número de ambos la reserva ovárica estimada es más baja.

Indicaciones más frecuentes para preservar la fertilidad ovárica en pediatría

Pacientes afectas de cáncer

En la actualidad, a través de la utilización de tratamientos de radioterapia y quimioterapia, las tasas de curación del cáncer en niños y adolescentes se sitúan en torno al 80%. Sin embargo estos tratamientos pueden afectar a la fertilidad de las pacientes, siendo la infertilidad la endocrinopatía más frecuente. La quimioterapia tiene un efecto gonadotóxico por afectación de folículos ováricos que conforman la reserva folicular ovárica provocando su disminución. De todos los agentes quimioterápicos, los agentes alquilantes (ciclofosfamida) son los más peligrosos. Respecto a la radioterapia, puede ser incluso más perjudicial que la quimioterapia, dado que los ovocitos son muy radiosensibles pudiendo también disminuir el número de folículos ováricos, pero además según el área irradiada puede afectarse el área hipotalámica-hipofisaria o el útero.

Existen diversos factores que influyen en el riesgo potencial de alteración de la fertilidad en las pacientes con cáncer, como la edad del debut de la enfermedad, el tipo de enfermedad y el tipo de tratamiento a las que van a someterse (quimioterapia, radioterapia y/o cirugía)(6). En relación a la edad al diagnóstico, el riesgo de infertilidad es mayor cuanto mayor sea la edad de la paciente, dado que la gonadotoxicidad de la quimioterapia y la radiosensibilidad de los ovocitos a la radioterapia aumentan. Respecto al riesgo de infertilidad en relación al tipo de enfermedad y tipo de tratamiento quimioterápico, se refleja en la Tabla II.

Es preciso identificar a aquellas/os pacientes con riesgo de infertilidad y realizar un abordaje individual para buscar soluciones

Como se deduce de todo lo expuesto, cada paciente tendrá un riesgo potencial de ver alterada su fertilidad, siendo necesario un abordaje individualizado de cada paciente y seleccionando a las pacientes para preservar su fertilidad según su riesgo(7). En la actualidad, suelen seleccionarse a aquellas pacientes con riesgo alto o intermedio de ver alterada su fertilidad en relación a su neoplasia, sin embargo, cada vez más se postula la idea de valorar preservar la fertilidad de todas las pacientes, dado que el riesgo de infertilidad puede variar durante el transcurso de la neoplasia y en caso de alcanzarse en algún momento una situación de alto riesgo, la paciente habrá estado expuesta a tratamiento gonadotóxico que ha podido influir de alguna manera sobre el propio ovario.

Pacientes con necesidad de tratamiento quimioterápico en relación a causas no tumorales

Nos referimos a pacientes con enfermedades hematológicas que pueden precisar tratamiento quimioterápico con ciclofofamida previo al trasplante de progenitores hematopoyéticos como acondicionamiento al mismo (talasemia, anemia falciforme, síndrome de Wiskott-Aldrich, etc.), pacientes con enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, etc.) o enfermedades renales (síndrome nefrótico, etc.) donde agentes como la ciclosfosfamida podrían ser utilizados como inmunosupresores(8,9).

En estas pacientes, se valorará e individualizará el riesgo de pérdida de fertilidad por gonadotoxicidad igual que en las pacientes con cáncer.

Pacientes con alteraciones de la diferenciación sexual

Incluimos en este grupo principalmente a pacientes con disgenesias gonadales y síndrome de Turner, siendo este último una de las causas genéticas que pueden provocar disminución de la reserva folicular ovárica. Por otra parte como es bien conocido, en el síndrome de Turner existen pacientes con dotación genética 45X0 las cuales presentan un riesgo de infertilidad total muy alto, por tanto no van a poder beneficiarse de técnicas de preservación; sin embargo, también existen pacientes con una dotación genética tipo mosaico 46XX/45X0 las cuales pueden presentar desarrollo puberal y menarquia, estando incluso descritos casos de embarazos espontáneos. Es por esto que algunas pacientes con dotación genética mosaico no presentan una infertilidad total pero sí riesgo de la misma, por lo que podrían beneficiarse de técnicas de preservación de la fertilidad antes de ver afectada toda su reserva ovárica.

Pacientes con disforia de género

En la actualidad, en aquellas niñas y adolescentes con disforia de género que inician tratamientos bloqueantes de la pubertad con análogos GnRH y posteriormente tratamiento hormonal cruzado, es deseable que en las consultas se aborde y se discuta el tema de la fertilidad. Raramente se podrá indicar la criopreservación de tejido ovárico ya que el ovario es inmaduro (al no estar expuesto al influjo hormonal de la pubertad femenina) y por tanto en el momento del trasplante precisaría hormonas femeninas para su desarrollo, siendo necesario una reversión del tratamiento hormonal en la persona transexual, situación poco probable si persiste la transexualidad.

Parte 2- Programa de preservación de la fertilidad en niños prepúberes. Estado actual y aplicaciones en oncología y endocrinología pediátrica

Por el momento, la única técnica efectiva y rutinaria en nuestros hospitales sobre preservación de la fertilidad en varones, es la preservación de esperma. Sin embargo, en pacientes prepúberes con diagnóstico de una patología con alto riesgo de degeneración testicular es recomendable preservar su fertilidad. Debido a su inmadurez en el tejido testicular no pueden producir esperma y por tanto es recomendable criopreservar una biopsia testicular

El cáncer es una causa importante de mortalidad en niños y adolescentes. Sin embargo, como resultado de las notables mejoras en los tratamientos, las tasas de mortalidad por cáncer en la infancia y la adolescencia han sufrido una importante disminución. Los resultados de los datos europeos y estadounidenses sugieren que se puede esperar una supervivencia del 80% de los niños y adolescentes diagnosticados con cáncer. Desafortunadamente, los tratamientos utilizados para curar el cáncer, como la quimioterapia y la radioterapia, debido a su exposición, dosis y a su efecto gonadotóxico, pueden dañar a las células madre espermatogénicas (SSCs) en los testículos de estos pacientes, teniendo problemas de infertilidad a largo plazo, en la mayoría de los casos permanentes(10). Además de estas enfermedades malignas, hay otro tipo de síndromes genéticos, como el Síndrome de Klinefelter que puede conducir a la pérdida prematura de células madre de la línea germinal en niños(11).

Se han desarrollado diferentes estrategias para salvaguardar la fertilidad de estos jóvenes pacientes, en primer lugar la criopreservación de espermatozoides, como tratamiento de preservación de la fertilidad de primera línea, en el caso de pacientes adolescentes, realizándose de forma rutinaria(10). Sin embargo, para algunos adolescentes y claramente para varones prepúberes esta opción no es posible. Para ambos, la criopreservación de tejido testicular es la única alternativa experimental que existe para preservar su fertilidad.

En este artículo revisaremos el estado del arte sobre los programas de preservación de fertilidad en niños prepúberes y las estrategias para restaurar la fertilidad en estos pacientes en un futuro.

Criterios de selección de pacientes con riesgo gonadotóxico o degeneración testicular que podrían beneficiarse de programas de preservación de la fertilidad

Los efectos adversos de las terapias antitumorales en los órganos reproductivos son el resultado de daños a nivel del eje hipotalámico-pituitario-gonadal, o a nivel de las células madre espermatogénicas (SSCs) en las gónadas debido a la quimioterapia y la radioterapia. En los varones, la espermatogénesis es altamente sensible a los efectos dañinos de los agentes alquilantes, siendo los diagnósticos de oligozoospermia o azoospermia comunes en pacientes con cáncer(12). En la Tabla II se resumen los principales riesgos estimados de infertilidad según los agentes quimioterápicos y radioterapia utilizados en tratamientos contra el cáncer(10,13). Es importante destacar que la combinación de agentes, la frecuencia y duración de su administración son factores clave para la determinación de los efectos gonadotóxicos. No obstante, se consideran a los pacientes con tratamiento de riesgo alto gonadotóxico, los que en un futuro desarrollarán problemas de fertilidad en un porcentaje muy alto.

En el caso de los pacientes con Síndrome de Klinefelter, durante la pubertad, los testículos no se desarrollan correctamente en la mayoría de los casos. Debido al exceso de gonadotropina se produce de forma progresiva una hialinización y fibrosis de los túbulos seminíferos, con una inadecuada producción de testosterona produciendo una azoospermia en la mayoría de casos, requiriendo por ello tratamiento con testosterona a largo plazo.

Por consiguiente, como medida de prevención, es aconsejable la congelación de esperma o tejido testicular a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a tratamientos potencialmente gonadotóxicos o que exista un riesgo de degeneración testicular. La Tabla III resume las principales patológicas tumorales, no tumorales y otros casos que están indicadas para que estos pacientes se beneficien de programas de preservación de fertilidad.

Criopreservación de esperma en niños y adolescentes

La obtención y criopreservación de esperma es la única técnica clínica disponible y validada actualmente para salvaguardar la fertilidad futura de niños y adolescentes peripúberes. Criopreservar esperma debe ofrecerse siempre como tratamiento de primera línea en aquellos pacientes jóvenes que se pueda obtener esperma en eyaculado, búsqueda de esperma en orina o mediante técnicas como electroestimulación o vibroestimulación. Como se ha comentado anteriormente, se aconseja preservar esperma en los pacientes con las siguientes patologías con alto riesgo de infertilidad, como se muestran en la Tabla III.

Criopreservación de tejido testicular inmaduro en niños y adolescentes prepúberes

Gracias a años de investigación en este ámbito, se ha podido abordar con diferentes estrategias el poder restablecer la espermatogénesis completa a partir de una biopsia criopreservada, primero validándose su eficacia y seguridad en modelos animales y ahora estamos a la espera en humanos

En los casos en que no se pueda recoger esperma, está indicado la criopreservación de tejido testicular inmaduro donde residen las células madre espermatogénicas (SSCs). En la actualidad es una técnica experimental en humanos.

Para minimizar el daño al paciente, la recogida de la biopsia testicular debe de combinarse con otras intervenciones que requieran anestesia, como la colocación del reservorio para la quimioterapia, en el caso de los pacientes oncológicos.

Los protocolos de congelación para tejido testicular inmaduro humano que se han descrito, usan agentes crioprotectores que van desde 1,5 M de etilenglicol y sacarosa a 0.7M DMSO y sacarosa o únicamente DMSO 0.7 M, siendo este último el más usado. El método de congelación puede ser mediante congelación lenta (congeladores programables o en recipientes con isopropanol a -80Cº) o por vitrificación.

De hecho, la evaluación del tejido testicular inmaduro humano después del xenotrasplante en ratones sugiere que la vitrificación puede ser tan efectiva para la preservación de tejidos como métodos de congelación lenta. Es muy importante que todos los procesos desde la recogida, el procesamiento, la congelación y la descongelación sean protocolos optimizados para garantizar la viabilidad del tejido testicular inmaduro criopreservado.

Estrategias para la restauración de la fertilidad utilizando tejido testicular y sus SSCs criopreservadas

Como se ha comentado anteriormente una vez criopreservada la biopsia testicular y que el paciente en un futuro tenga problemas de fertilidad, se plantea entonces el momento de restablecer su fertilidad. En la actualidad existen tres estrategias(13): expansión in vitro y autotrasplante de las SSCs; autotrasplante de la biopsia testicular y espermatogénesis in vitro como se indican ambas tres en la Figura 2.

Todas estas estrategias han sido validadas en modelos animales (ratón, rata, primate no humano) obteniendo descendencia fértil y sana, pero aún no se ha realizado la primera restauración de la fertilidad en humanos. Es cierto que estos programas de fertilidad son pioneros en otros países Europeos y por consiguiente parece una cuestión de tiempo en que se realicen los primeros autotrasplantes en varones adultos humanos demostrándose por tanto su seguridad y efectividad para su uso clínico.

1. Aislamiento, expansión in vitro y autotrasplante de SSCs.

Algunos países europeos pioneros en este tipo de programas, llevan más de 15 años criopreservando biopsias testiculares prepuberales y lógicamente a corto plazo se iniciarán los primero autotrasplantes de biopsias testiculares en pacientes con problemas de fertilidad

Actualmente, el autotrasplante de SSCs se considerada la herramienta más prometedora para restaurar la fertilidad en pacientes con cáncer prepúberes y en pacientes con Síndrome de Klinefelter. Esta técnica fue originalmente descrita en el ratón en 1994 por Brinster y Zimmermann. Se ha infundido con éxito SSCs expandidas previamente in vitro a través del conducto eferente en el testículo, restableciendo la espermatogénesis en modelos murinos. Sin embargo, debido a las diferencias en la anatomía y el tamaño testicular, el trasplante de SSCs a través de la rete testis se ha demostrado ser mejor lugar para especies como la bovina, primate y humana. Esta técnica se ha aplicado en varios modelos animales, incluidos primates no humanos, con resultados exitosos y produciendo espermatozoides capaces de fecundar oocitos, incluso con tejido criopreservado durante años. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados obtenidos en modelos animales, existen problemas importantes que hay que resolver antes de la aplicación en humanos.

En esta técnica en primer lugar es necesario, aislar y propagar in vitro las SSCs antes del autotrasplante para obtener el número óptimo y necesario para recolonizar eficientemente el testículo(14,15).

Se ha descrito en modelos murinos que solo el 5-10% de las SSCs trasplantadas dan como resultado la formación de colonias en el testículo receptor y por tanto la restauración de la espermatogénesis in vivo está directamente relacionada con el número de células SSCs trasplantadas. Además, estudios en ratón han indicado que los factores como el factor neurotrófico derivado de la línea celular glial (GDNF), que facilita auto-renovación de las SSC, es esencial para la propagación de las SSCs. Es importante destacar que en el contexto de la restauración de la fertilidad humana, tanto en adultos como en prepúberes, se han cultivado con éxito SSCs in vitro sin perder su capacidad de ser células madre o capacidad para colonizar los túbulos seminíferos en un xenotrasplante de varias especies. Asimismo, teniendo en cuenta que alrededor del 21% de los cánceres hematológicos pueden presentar infiltración testicular de células malignas, existe el riesgo de reintroducirlas en futuros autotrasplantes de SSCs. Por lo tanto, la propagación in vitro de SSC puede ser una estrategia útil para enriquecerlas al mismo tiempo que elimina la presencia de células tumorales contaminantes que podrían estar presentes en la biopsia testicular, ya que el propio medio de cultivo de las SSCs junto con marcadores específicos de células tumorales que se han descrito para poder eliminarlas(16).

Un número de estudios, principalmente en ratones, han evaluado la recuperación de la fertilidad tras el trasplante de SSCs. Ratones trasplantados fueron capaces de producir crías vivas con nacimientos, tasas de crecimiento y fertilidad normales. No se detectaron aberraciones cromosómicas en espermatozoides de su descendencia después del trasplante. Las marcas epigenéticas analizadas después del trasplante de SSCs de ratón fueron las mismas en comparación con el control de la espermatogénesis. Además se trasplantaron SSCs autólogas como alogénicas de primates en rete testis del testículo adulto de primates y tras la restauración de la fertilidad las células espermáticas que fueron capaces de fecundar ooocitos por técnicas de reproducción asistida. Mientras que la demostración de la funcionalidad de la espermatogénesis del donante después del trasplante de SSCs en humanos es un hito importante para restaurar la fertilidad humana, sigue siendo de vital importancia la estabilidad genética y epigenética de las SSCs después del trasplante.

2. Restauración de la fertilidad por autotrasplante del tejido testicular inmaduro

El trasplante de fragmentos de tejido testicular es otra de las estrategias para la restauración de la fertilidad alternativamente a la expansión in vitro y autotrasplante de las SSCs.

Este segundo abordaje para la restauración de la fertilidad es capaz de mantener el nicho natural del testículo, preservando así las interacciones entre las SSCs y las células somáticas de soporte. Gracias a los nutrientes y a las hormonas del propio cuerpo llegarán al injerto e inducirán la espermatogénesis y el esperma resultante se podría extraer y mediante técnicas de reproducción asistida, como fecundación in vitro (FIV) o inyección intracitoplásmica (ICSI, del inglés Intracytoplasmic Sperm Injection) poder fecundar un oocito.

El trasplante autólogo de la biopsia testicular puede realizarse en el propio testículo, en el escroto o ectópicamente bajo la piel.

Se ha descrito en modelo murino que los trasplantes de tejido testicular que se colocan en sitios ectópicos como en el espacio peritoneal o en el oído debajo de la piel se tornan escleróticos o muestran un paro meiótico. También se ha demostrado que el autotrasplante es muy eficiente en modelo de primate no humano, restableciéndose la espermatogénesis completa en trasplantes del tejido testicular en escroto y en testículo intratesticular, siendo esta última la más eficiente(17).

Sin embargo, los trasplantes testiculares de otras especies como cabra, cerdo y humanos en ratones muestran una supervivencia limitada de los tejidos trasplantados además de fibrosis. Aunque los datos indican que los trasplantes de tejido prepuberal muestran una mejor resistencia a la isquemia debido a su naturaleza quiescente, hasta la fecha no se ha observado una maduración del tejido trasplantado solamente hasta el estadio de espermatocito(18). Con el fin de prevenir la isquemia del tejido trasplantado, la suplementación con factor de crecimiento endotelial vascular, así como la realización del trasplante a nivel intratesticular intentando imitar el nicho natural del tejido, podrían mejorar la tasa de éxito de la técnica de xenotrasplante.

Actualmente, el auto-trasplante de la biopsia testicular se considerada otra opción para restaurar la fertilidad en pacientes prepúberes, especialmente en pacientes de Síndrome de Klinefelter, a excepción de los pacientes diagnosticados de cánceres hematológicos, ya que no es aconsejable auto-trasplantar la biopsia por el riesgo de infiltración de alguna célula tumoral residual en la biopsia criopreservada.

3. Espermatogénesis in vitro

Una tercera estrategia para restaurar la fertilidad en este tipo de pacientes prepúberes con cualquier patología descrita en la Tabla III, es mediante la recreación de la espermatogénesis in vitro, o también llamada, diferenciación in vitro de las SSCs a espermatozoides. Uno de los principales problemas anteriormente descritos en pacientes con un diagnóstico de cáncer hematológico previo, es el riesgo de reintroducir células tumorales en el tejido trasplantado. Por tanto, una de las ventajas para estos pacientes es recrear la espermatogénesis in vitro y por consiguiente, una de las opciones iniciales que se planteó para evitar la transferencia de células tumorales, fueron los xenotrasplantes testiculares, pero al haber riesgo de zoonosis, posteriormente se pensó que es muy poco probable que sea una solución clínica aceptable para la restauración de la fertilidad.

En el año 2014 se publicó un estudio que describía la diferenciación in vitro de SSCs humanas de un paciente con criptorquidia a espermátidas redondas y gracias a una técnica de reproducción asistida (ROSI, del inglés, ROund Spermatid Inyection) se logró fecundar oocitos(19).

También gracias a la técnica del cultivo organotípico se ha logrado madurar completamente y probar la funcionalidad de espermatozoides a partir de SSCs en modelo de ratón manteniendo así la estructura e interacciones de todos los tipos celulares del testículo. Sin embargo, datos sobre la viabilidad de esta técnica con tejido humano indican un bloqueo en la maduración de las espermatogonias, acompañado de una pérdida progresiva de células germinales. Para abordar una mejor diferenciación in vitro de la espermatogénesis humana, en la actualidad, se están explorando nuevas estrategias de diferenciación tridimensional(20), como: cocultivos tridimensionales de células germinales inmaduras junto con células somáticas tanto en modelos animales como en humano, el uso de estructuras descelularizadas a partir de tejido testicular humano hacen que sean compatibles con SSCs humanas para una mejora en la diferenciación y en la recreación del nicho testicular humano. Y en último lugar la bioimpresión 3D, con impresoras que utilizan biotintas en combinación con células y recrean así el testículo humano para una mejora en la diferenciación in vitro de las SSCs.

Programa de preservación de fertilidad en niños prepúberes con cáncer o síndrome de Klinefelter en Osakidetza

Desde el año 2016, hemos iniciado un programa de preservación de la fertilidad en Osakidetza enfocado para niños prepúberes con cáncer o síndrome de Klinefelter, entre otras patologías. En la Figura 2, se muestra mediante un diagrama de flujo, el protocolo que seguimos desde que se diagnostica la patología al paciente prepuberal hasta que se criopreserva en nuestro Banco de Tejidos del Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos. Una vez diagnosticada la patología por el equipo de clínicos del Servicio de Pediatría, Cirugía Pediátrica y Unidad de Reproducción Asistida, se evalúa el riesgo de infertilidad a término futuro, y en el caso de que se considere alto riesgo y si los familiares y el paciente están de acuerdo, se recoge una biopsia testicular, mediante un consentimiento informado. El momento de la cirugía, se aprovecha la anestesia para otra intervención (por ejemplo, reservorio para quimioterapia) para minimizar daños al paciente. El trozo de tejido se trasporta al Banco de Tejidos en medio y tras controles rutinarios se criopreserva en nitrógeno líquido en un medio de criopreservación específico para un futuro uso en clínica. Parte de la biopsia se comprueba la correcta morfología mediante tinción de H-E e inmunofluorescencia para la detección de marcadores específicos de SSCs en cortes de parafina. Además una parte de nuestro programa se basa en la investigación, por tanto un pequeño fragmento se destina a seguir investigando en la mejora de estas estrategias de restauración de la fertilidad como línea de investigación en la Unidad de Terapia Celular y Células Madre del Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos.

Conclusiones

Cada vez se conocen más los programas de fertilidad en niños y adolescentes, pero todavía existen centros hospitalarios que los desconocen, y por tanto es necesario una buena difusión y creación de guías o recomendaciones para que estos pacientes puedan beneficiarse en un futuro de estos programas de fertilidad.

Finalmente, como se ha descrito en las diferentes estrategias experimentales de restauración de la fertilidad existen problemas que debemos resolver, que estamos expectantes y que los veremos resueltos eficientemente en los próximos años gracias al trabajo de investigación básica junto con la clínica.

Tablas y figuras

Tabla I. Interpretación de los niveles de hormona antiMülleriana

Reserva ovárica estimada	Niveles sanguíneos de hormona antiMülleriana (ng/ml)
Alta	>4
Normal	1’5-4
Normal-Baja	1-1’5
Baja	0’5-1
Muy baja	<0’5

Tabla II. Riesgo estimado de infertilidad según los agentes quimioterápicos y radioterapia utilizados en tratamientos contra el cáncer

Riesgo gonadotóxico secundario a tratamientos quimioterápicos	Agentes y dosis
Riesgo Alto	Ciclofosfamida > 19 g/m2
	Ifosfamida > 52 g/m2
	Busulfán > 600 mg/m2
	Melfalán > 140 mg/m2
	Procarbazina 4 g/m2
	Cisplatino > 600 mg/m2
	Clorambucilo 1,4 g/m2
	Carmustina 1 g/m2
	Lomustina 500 mg/m2
Riesgo Intermedio	Cisplatino 400-600 mg/m2
	Carboplatino > 2 g/m2
	Tiotepa 400 mg/m2
	Doxorubicina > 770 mg/m2
	Ciclofosfamida 7,5-19 g/m2
	Ifosfamida 42-52 g/m2
Riesgo Bajo	Citarabina
	Bleomicina
	Actinomicina D
	Vincristina
	Vinblastina
	Metotrexato
	6-Mercaptopurina
	5-Fluoracilo
	Etopósido
Riesgo Desconocido	Imatinib, Erlotinib, Plaquitaxel, Docetaxel, Irinotecan,Tratuzumab, Cetuximab, Rapamicina
Riesgo gonadotóxico secundario a tratamiento con radioterapia	Dosis
Riesgo Alto	Irradiación corporal total previa a trasplante de progenitores hematopoyéticos
	Irradiación testicular ≥ 6 Gy en varones prepuberales
	Irradiación abdominal o pélvica total
Riesgo Intermedio	Radioterapia craneoespinal a dosis ≥ 25 Gy
Riesgo Intermedio	Irradiación testicular a dosis 1-6 Gy

*Tabla modificada a partir de las referencias (10,13)

Tabla III. Indicaciones clínicas para preservar tejido testicular inmaduro en niños prepúberes

Enfermedades tumorales	Enfermedades no tumorales y otras patologías o casos
Leucemia Linfoblástica Aguda	Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos
Leucemia Mieloide Aguda	Drepanocitosis
Linfoma de Hodking	Talasemia
Linfoma no Hodking	Aplasia Medular Idiopática
Linfoma de Células B grandes	Enfermedad Granulomatosa Crónica
Linfoma de Burkitt
Cáncer Testicular
Neuroblastoma	Riesgo de degeneración testicular
Ependimoma
Osteosarcoma	Síndrome de Klinefelter
Rabdomiosarcoma
Hepatoblastoma	Vasectomía
Germinoma Craneal
Meduloblastoma	Disgenesia gonadal
Ependimoma Anaplasico
Sarcoma de Ewing	Disforia de género
Carcinoma Nasofaríngeo
Sarcoma Pleomórfico Indiferenciado
Ganglioglioma
Pineoblastoma

*Tabla modificada a partir de la referencia(13).

Figura 1. Programa de preservación de fertilidad en pacientes prepúberes diagnosticados con cáncer o Síndrome de Klinefelter en Osakidetza

Figura 2. Esquema de las diferentes estrategias en fase de experimentación para restaurar la fertilidad a partir de tejido testicular inmaduro

1) Trasplante de SSCs expandidas in vitro; 2) Trasplante de tejido testicular inmaduro; 3) Espermatogénesis in vitro.

Bibliografía

1. Elgindy E, Sibai H, Abdelghani A, Mostafa M. Protecting ovaries during chemotherapy through gonad suppression: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2015;126(1):187-95.

2. Goldman RH, Racowsky C, Farland LV, et al. Predicting the likelihood of live birth for elective oocyte cryopreservation: a counseling tool for physicians and patients. Hum Reprod. 2017;32(4):853-859.

3. Van der Ven H, Liebenthron J, Beckmann M et al. Ninety-five orthotopic transplantations in 74 women of ovarian tissue after cytotoxic treatment in a fertility preservation network: tissue activity, pregnancy and delivery rates. Hum Reprod. 2016;31(9):2031-41.

4. Martinez F, on behalf of the International Society for Fertility Preservation–ESHRE–ASRM Expert Working Group. Update on fertility preservation from the Barcelona International Society for Fertility Preservation–ESHRE–ASRM 2015 expert meeting: indications, results and future perspectives. Ferti Steril. 2017;108:407-15.

5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2015;103(3):e9e17.

6. Meirow D, Biederman H, Anderson RA, Wallace WH. Toxicity of chemotherapy and radiation on female reproduction. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(4):727e39.

7. Wallace WH, Kelsey TW, Anderson RA. Fertility preservation in pre-pubertal girls with cancer: the role of ovarian tissue cryopreservation. Fertil Steril. 2016;105(1):6-12.

8. Nahata L, Sivaraman V, Quinn GP. Fertility counseling and preservation practices in youth with lupus and vasculitis undergoing gonadotoxic therapy. Fertil Steril. 2016;106:1470-74.

9. Dalle JH, Lucchini G, Balduzzi A, Ifversen M, Jahnukainen K, Macklon KT, et al. State-of-the-art fertility preservation in children and adolescents undergoing haematopoietic stem cell transplantation: a report on the expert meeting of the Paediatric Diseases Working Party (PDWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) in Baden, Austria, 29-30 September 2015. Bone Marrow Transplant. 2017;52:1029-35.

10. Garrido-Colino C, Lassaletta A, Vazquez MÁ, Echevarria A, Gutierrez I, Andión M, et al; en representación del Comité de Adolescentes de la SEHOP. Current situation on fertility preservation in cancer patients in Spain: Level of knowledge, information, and professional involvement. An Pediatr (Barc). 2017;87(1):3-8.

11. Rives N, Milazo JP, Perdrix A, Castanet M, Joly-He´las G, Sibert L, et al. The feasibility of fertility preservation in adolescents with Klinefelter syndrome. Hum Reprod. 2013;28:1468-79.

12. Medrano JV, Luján S, Andrés MDM, Pellicer A. Current state regarding fertility cryopreservation in pre-pubertal boys. Rev Int Androl. 2018 Nov 23.

13. Picton HM, Wyns C, Anderson RA, Goossens E, Jahnukainen K, Kliesch S, et al; ESHRE Task Force On Fertility Preservation In Severe Diseases. A European perspective on testicular tissue cryopreservation for fertility preservation in prepubertal and adolescent boys. Hum Reprod. 2015;30(11):2463-75.

14. Nickkholgh B, Mizrak SC, Korver CM, van Daalen SK, Meissner A, Repping S, et al. Enrichment of spermatogonial stem cells from long-term cultured human testicular cells. Fertil Steril. 2014;102(2):558-65.

15. Vassena R, Eguizabal C, Heindryckx B, Sermon K, Simon C, van Pelt AM, et al; ESHRE special interest group Stem Cells. Stem cells in reproductive medicine: ready for the patient? Hum Reprod. 2015;30(9):2014-21.

16. Sadri-Ardekani H, Homburg CH, van Capel TM, van den Berg H, van der Veen F, van der Schoot CE, et al. Eliminating acute lymphoblastic leukemia cells from human testicular cell cultures: a pilot study. Fertil Steril. 2014;101(4):1072-1078.e1.

17. Jahnukainen K, Ehmcke J, Nurmio M, Schlatt S. Autologous ectopic grafting of cryopreserved testicular tissue preserves the fertility of prepubescent monkeys which receive a sterilizing cytotoxic therapy. Cancer Res 2012;72:5174–78.

18. Wyns C, Van Langendonckt A, Wese F-X, Donnez J, Curaba M. Long-term spermatogonial survival in cryopreserved and xenografted immature human testicular tissue. Hum Reprod 2008;23:2402–14.

19. Yang S, Ping P, Ma M, Li P, Tian R, Yang H, et al. Generation of haploid spermatids with fertilization and development capacity from human spermatogonial stem cells of cryptorchid patients. Stem Cell Reports. 2014:14;3(4):663-75.

20. Baert Y, Goossens E. Preparation of Scaffolds from Decellularized Testicular Matrix. Methods Mol Biol. 2018;1577:121-7.

Bibliografía recomendada

1. Hawkins B, Steiner A. Anti-Müllerian hormone as a predictor of reproductive potential. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2018;25(6):385-390.
2. Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, Quinn GP, Reinecke J, Taylor HS, et al. Fertility preservation in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(19):1994-2001.
3. Donnez J, Dolmans MM. Fertility preservation in women. N Engl J Med. 2017;377:1657-65.
4. Picton HM, Wyns C, Anderson RA, Goossens E, Jahnukainen K, Kliesch S, et al; ESHRE Task Force On Fertility Preservation In Severe Diseases. A European perspective on testicular tissue cryopreservation for fertility preservation in prepubertal and adolescent boys. Hum Reprod. 2015;30(11):2463-75.
5. Vassena R, Eguizabal C, Heindryckx B, Sermon K, Simon C, van Pelt AM, et al; ESHRE special interest group Stem Cells. Stem cells in reproductive medicine: ready for the patient? Hum Reprod. 2015;30(9):2014-21.

Embarazos y maternidad adolescente desde una perspectiva cualitativa en ciencias sociales

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Enero – Febrero 2019 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Embarazos y maternidad adolescente desde una perspectiva cualitativa en ciencias sociales

J. Madrid Gutiérrez(1), A.L. Hernández Cordero(2), A. Gentile(3), L. Cevallos Platero(4).
(1)Médico. Máster en Salud Pública y Director del Centro Joven del Ayuntamiento de Madrid. (2,3)Facultad de Ciencias Sociales y del Trabajo, Universidad de Zaragoza. (4)Socióloga.

Fecha de recepción: 7 de febrero 2019
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

Adolescere 2019; VII (1): 39-47

Resumen

En este artículo vamos a acercarnos a embarazadas y madres adolescentes desde una perspectiva cualitativa, es decir desde la voz de estas mismas jóvenes en primera persona. A través del análisis de varios estudios como los realizados en el Centro Joven de Madrid; la Federación de Planificación Estatal (FPFE) y el Centro Reina Sofía de la Fundación de ayuda contra la drogadicción (FAD) expondremos las claves para conocer los factores relacionados con el embarazo adolescente y las recomendaciones para conseguir una menor vulnerabilidad del mismo en el camino de los derechos sexuales y reproductivos en la adolescencia y la juventud.

Palabras clave: Adolescentes; Embarazo; Maternidad; IVE; Investigación cualitativa.

Abstract

In this article we are going to approach adolescent pregnancy from a more qualitative perspective, meaning directly from that of the adolescent girls. Through the analysis of various studies from the Centro Joven de Madrid, the Federación de Planificación Estatal (FPFE) and the Centro Reina Sofía de la Fundación de ayuda contra la drogadicción (FAD) we will present the necessary tools in order to know all the factors related to adolescent pregnancy and the recommendations to reduce vulnerability towards it, on the way towards sexual and reproductive rights during adolescence and youth.

Key words: Teenagers; Pregnancy; Maternity; IVE; Qualitative research.

“Aunque sí es muy cierto que una generación puede aprender mucho de las que le han precedido, no lo es menos que nunca le podrán enseñar lo que es específicamente humano. En este aspecto cada generación ha de empezar exactamente desde el principio, como si se tratase de la primera, ninguna tiene una tarea nueva que vaya más allá de la precedente ni llega más lejos que ésta a no ser que haya eludido su tarea y se haya traicionado a sí misma. Lo que yo considero como genuinamente humano es la pasión, en la que cada generación comprende plenamente a las otras y se comprende a sí misma. De modo que ninguna generación ha enseñado a otra a amar, ni ninguna ha podido comenzar desde un punto que no sea el inicial, y ninguna ha tenido una tarea más corta que la precedente” (Kierkegaard 1843).

El mundo afectivo-sexual de adolescentes y jóvenes

El uso de medidas de protección contra el embarazo no planificado (ENP) y las infecciones de transmisión sexual (ITS) en la adolescencia están condicionadas por la especificidad de sus relaciones afectivas y emocionales, algunas dificultades en el manejo de métodos anticonceptivos (MA), déficit en la educación sexual y reproductiva y problemas para manejar los recursos sanitarios, entre otros(1)(2).

En nuestra experiencia profesional observamos algunas características de los nuevos comportamientos sexuales que hace falta tener en cuenta para dar respuesta a las intervenciones con adolescentes:

La mayor presión social en los y las jóvenes hacia una rápida iniciación de las relaciones sexuales coitales (15-16 años de “media”, antes en la población de origen latino).
Una apertura a una mayor iniciativa femenina en el ámbito de las relaciones personales y sexuales.
La ampliación de las relaciones sexuales de unos modelos muy focalizados en el coito a unos modelos en los que el juego sexual está más abierto.
La búsqueda de la satisfacción y el placer en el desarrollo de la relación sexual.
El incremento de la complejidad de las relaciones heterosexuales en los jóvenes con la creciente afirmación de una sexualidad más lúdica y desvinculada del compromiso en relación con las generaciones anteriores.
Un marco social más abierto y comprometido con la diversidad sexual con desarrollo de leyes contra la homofobia, los delitos de odio y la visibilización de los derechos del colectivo LTGBQ.

La información sobre SSR, incluida la información sobre anticoncepción, no está integrada en las vidas de los y las jóvenes, ni en sus experiencias

De los estudios realizados por el Observatorio de la Mujer con entrevistas a jóvenes, padres y madres, profesionales sanitarios y de la educación se puede deducir que la información sobre salud sexual y reproductiva (SSR), incluida la información sobre anticoncepción, no está integrada en las vidas de los y las jóvenes, ni en sus experiencias. Otro resultado de estudio cualitativo es que el papel que están jugando actualmente los adultos en la prevención de los ENP y de la transmisión de las ITS es insuficiente. En el medio familiar, la sexualidad es uno de los temas menos hablados y conversados mientras que la educación afectivo-sexual ha desaparecido prácticamente del sistema educativo reglado(3).

Embarazos y maternidad en la adolescencia como problemas de salud pública

La maternidad adolescente se entiende como un factor que altera o debilita los itinerarios normalizados de desarrollo personal e inserción social de una joven

La maternidad adolescente se entiende como un factor que altera o debilita los itinerarios normalizados de desarrollo personal e inserción social de una joven. Asimismo, en general, se hace hincapié en su falta de autonomía e independencia o en su incapacidad práctica para asumir el embarazo y la crianza de un niño en condiciones idóneas. Por ello, la literatura especializada se preocupa por estudiar las causas que pueden provocar la maternidad antes de los 20 años y las consecuencias que este evento desencadena en la vida de las adolescentes y en sus hijos, a nivel físico, psicológico, social y económico(4). Los significados y las representaciones de la maternidad dependen de las influencias sociales, económicas y culturales, es decir, de las tradiciones, de las costumbres y de los valores en un periodo histórico determinado, que definen el contexto dentro del cual cada mujer produce y lleva a cabo el embarazo y donde luego ejerce las tareas de cuidado y crianza.

Las sociedades occidentales perciben mayoritariamente el embarazo adolescente como un problema grave. Ser madre en esa etapa vital significa asumir de manera errónea y/o equivocada un rol adulto de gran responsabilidad, que a su vez implica un reajuste identitario profundo que las chicas deben asimilar y desempeñar rápidamente. Por eso, la maternidad no debería producirse en las menores de edad bajo ninguna circunstancia, independientemente de cuáles sean sus situaciones personales, familiares y sociales(5). La identidad adolescente se entiende como intrínsecamente antagónica a la identidad maternal: la adolescencia se representa en el imaginario colectivo como una etapa de auto-observación y de autoconocimiento, mientras que la maternidad es más bien una etapa de dedicación, atención y responsabilidad hacia otra persona que depende principalmente de su progenitora. Es posible, pues, que la joven desempeñe una identidad maternal que es vivida por ella y percibida por los demás de forma distinta, alejada de la identidad maternal común, predominante y normalizada.

La maternidad adolescente está asociada con diversos factores negativos referidos a la joven, como por ejemplo el descuido personal, la promiscuidad sexual, la marginación social, el fracaso escolar y la desestructuración familiar. Además, se le reprocha una doble falta: no haber sido capaz de tener una relación sexual segura y tampoco de evitar que se produjera el embarazo. El mismo deseo de ser madre por parte de las adolescentes se concibe generalmente como “inapropiado”, fruto de su inconsciencia, inmadurez o ignorancia ligadas a unas carencias educativas y socio-económicas graves. Aceptar y procesar el embarazo y la maternidad es complicado para una adolescente porque se expone a esta presión social y, al mismo tiempo, debe experimentar una re-significación profunda de sí misma y de su relación con los demás. Desde el principio del embarazo, ella redefine sus trayectorias biográficas y sus estrategias de inserción social. Esta chica se encuentra en un momento complicado de su formación porque aún no ha acabado el ciclo escolar obligatorio y sigue dependiendo de su familia de origen.

Se le hace difícil conciliar el seguimiento regular de las clases con una gestación en curso, por cuestiones relativas a su cuidado físico y anímico, al propio pudor de adolescente que se encuentra en un estado evidentemente distinto respecto a lo de sus coetáneas y, por ende, a los juicios ajenos que las pueden molestar o, incluso, mortificar.

La auto percepción de la joven embarazada, como también su cotidianidad y su proyección en el corto y largo plazo, cambian notablemente porque son muchas las novedades que le toca manejar: sus condiciones físicas y psicológicas mutan inexorablemente, el desarrollo de sus compromisos formativos, familiares y relacionales como adolescente se ven afectados y sus vivencias habituales (horarios, tipo de ocio y de consumos, relaciones con el grupo de pares, etc.) se reconfiguran drásticamente al mismo tiempo que se redefine tal y como los demás (familiares, grupo de pares, otros adultos en general) la ven y se relacionan con ella.

El principal problema que representa la transición a la maternidad en la adolescencia es la escasez de recursos con los que habitualmente estas chicas cuentan

Estamos convencidos de que la maternidad adolescente no es un problema personal, donde la supuesta falta de competencia venga explicada únicamente por la edad de la madre; el principal problema que representa la transición a la maternidad en la adolescencia es, sin duda, la escasez de recursos con los que habitualmente estas chicas cuentan. De este modo podemos decir que el contexto social y familiar, donde se satisfacen o se frustran los proyectos personales, con la falta de apoyo afectivo, la presencia o no de recursos específicos, el acceso a información, orientación y acompañamiento sobre las posibles decisiones a tomar, y los juicios morales sobre el potencial resultado del embarazo, afectan a las chicas tanto o más que las mismas consecuencias biológicas de haber tenido un embarazo(6).

Las interrupciones voluntarias del embarazo desde una perspectiva bioética

En 2013 pusimos en marcha una investigación cuyo análisis se ha desarrollado hasta 2016. Su título es Autonomía y confidencialidad en la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en adolescentes de 16 y 17 años. El Servicio Madrileño de Salud, el Centro Joven del Ayuntamiento de Madrid, la Universidad Complutense de Madrid y la Clínica El Bosque(7) comenzamos este estudio para visibilizar la importancia de que las adolescentes tomen la decisión de interrumpir un embarazo de manera autónoma. La investigación aborda factores como la confidencialidad a la hora de tomar una decisión tan importante como lo es interrumpir un embarazo en la adolescencia.

En 2014, La Asociación de Clínicas Acreditadas para la IVE (ACAI) realiza un estudio en 22 clínicas autorizadas de interrupción de embarazo de España, en el que se muestra que la mayoría de las adolescentes de 16 y 17 años que acuden a una clínica para abortar lo hacen en compañía de alguno de sus padres. Las razones que se presentan en este estudio, por las cuales las adolescentes no han informado a sus progenitores, se encuentran incluidas entre las siguientes: “conflictos graves, violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos, y situaciones de desarraigo o desamparo”. Comparando con países de la Unión Europea se puede observar que España se encuentra entre los países que tienen una legislación más restrictiva, situando la edad de consentimiento para interrumpir un embarazo en la mayoría de edad (18 años)(8).

Acabar con el doble discurso que existe respecto de los adolescentes, por el cual de un lado se potencia su responsabilidad (en ámbitos laborales, penal, civil) y, de otro, se niegan espacios al ejercicio de la misma

Como se concluye en la tesis “Los adolescentes como actores en el espacio sanitario”: “Resulta imprescindible acabar con el doble discurso que existe respecto de los adolescentes, por el cual de un lado se potencia su responsabilidad (en ámbitos laborales, penal, civil) y, de otro, se niegan espacios al ejercicio de la misma, amparándose en una errónea o al menos dudosa valoración de su vulnerabilidad”(9).

Este cuestionamiento se hace evidente en la IVE, cuando se considera que las adolescentes no son lo suficientemente maduras como para poder tomar una decisión sobre el hecho de abortar, pero sí lo son para ser madres.

El estudio plantea la siguiente pregunta de investigación: ¿es importante el respeto a la confidencialidad para la toma de decisión responsable de la IVE en las jóvenes de 16 a 18 años?. Como objetivo general se formula el siguiente: conocer los factores que influyen en la toma de decisiones prudentes y responsables en la IVE de las jóvenes de 16 a 18 años, con especial atención a la confidencialidad.
Y de éste emanan los siguientes objetivos específicos:

Conocer la vivencia e importancia de las adolescentes acerca de la confidencialidad.
Conocer otros factores que pueden influir en la toma de decisiones.
Explorar su conocimiento acerca de la nueva ley de salud sexual y reproductiva y de la IVE y su aceptación e influencia.

En relación a la primera fase, las adolescentes mencionan que en algunos casos no se lo han contado a sus padres por el miedo a defraudarlos. En cuanto a figuras relevantes durante la toma de decisión y la IVE, se extrae de sus discursos que en primer lugar se encuentra la madre, seguida de cerca de los progenitores. Hay que resaltar que el padre es el gran ausente en las entrevistas. Otras figuras importantes para las adolescentes son las parejas, las hermanas y las amigas. Una vez más esta investigación constata que el peso de la sexualidad y concretamente de la parte reproductiva recae casi siempre en mujeres.

Las relaciones en general, ya sean de noviazgo, amistosas, maternas, paternas, no mejoran o empeoran por el hecho en sí de la IVE, sino que este suceso potencia o estimula lo que ya existía. Es decir, las relaciones basadas en la confianza se vuelven más fuertes, por el contrario las relaciones violentas se vuelven aún más destructivas. Como ocurre en muchas problemáticas sociales, como puede ser el caso del aborto o de la violencia de género, las medidas y las políticas se concentran en las consecuencias de ese problema. La consecuencia es la interrupción voluntaria de embarazo y no se atiende a las causas, como lo es la educación sexual integral desde la infancia, carencia que todas las entrevistadas manifiestan.

La Ley 2/2010, de Salud Sexual y Reproductiva y de la IVE, y su reforma posterior en lo que se refiere a las adolescentes, excluye a las chicas con situaciones de vulnerabilidad personal y social y en muchas ocasiones retrasa o impide la decisión de abortar. Las entrevistadas consideran como factor de protección el hecho de que la ley garantice la confidencialidad, sobre todo en situaciones donde exista mala relación con los padres. En 2015 esta posibilidad deja de existir y actualmente este derecho se encuentra debilitado por la Ley 11/2015(10).

Todas las adolescentes entrevistadas reconocen la confidencialidad como un elemento esencial a la hora de tomar la decisión de interrumpir un embarazo y se sienten perfectamente capaces de decidir con autonomía. Disponer de estos dos componentes durante el proceso de la IVE les permite vivir esta opción como una experiencia de crecimiento personal, donde aprenden a tomar decisiones y alcanzan una madurez consciente.

Es necesario un enfoque de derechos y de género que garantice decidir cuándo tener hijos en condición de igualdad con las mujeres adultas

Es necesario, por tanto, un enfoque de derechos y de género que garantice el acceso al derecho fundamental de decidir en qué momento tener hijos/as en condición de igualdad con las mujeres adultas. Todo esto tiene sentido si consideramos la maternidad como una decisión libre y autónoma, nunca como una imposición, porque este acontecimiento incidirá en todos los ámbitos de la vida de la mujer, y más aún en la época de la adolescencia, cuando el proyecto vital está en plena construcción.

Factores que influyen en el embarazo de adolescentes y jóvenes

La Federación de Planificación Familiar Estatal (FPFE) realizó en 2012 un estudio sobre “Los factores que influyen en el embarazo de adolescentes y jóvenes” con 25 entrevistas en profundidad dirigidas a chicas tanto de origen autóctono como latinoamericano, con una edad media de 20 años(11). En las experiencias de estas adolescentes y jóvenes son significativos aquellos factores relacionados con su situación social (ocupación, proyectos personales, vivencia de ese momento en términos de satisfacción), las competencias socio-sexuales de las que disponen, la relación afectivo-sexual que mantenían en ese momento, el rol de género y los juegos de identidad.

Se evidencian muchos elementos de desigualdad de género, entre los cuales cabe mencionar las experiencias de violencia de género normalizadas en sus relaciones, como por ejemplo: sentirse desinformadas o manipuladas sobre las consecuencias de algunas prácticas sexuales; sentirse despreciadas si no acceden a mantener relaciones sexuales coitales, y en muchos casos sin preservativo; sentirse forzadas a terminar la relación sexual eyaculando dentro de la vagina, ante la negativa del varón a interrumpir el coito cuando se le pide; sentirse engañadas cuando el varón ha eyaculado dentro de la vagina sin su consentimiento, y les ha mentido al respecto(11)(12).

En cuanto a los elementos culturales distintivos de las chicas de origen latinoamericano, se desprende de sus vivencias que los puntos más diferenciales tienen que ver con menores redes afectivas y, en ocasiones, profundas vivencias de soledad en su cotidianeidad, una particular presión de género, un contexto familiar con tensiones ligadas al proceso migratorio, mayores expectativas sobre su emancipación exitosa, y pautas distintas de transición a la vida adulta que las autóctonas españolas(11)(13).

A lo largo de las entrevistas las jóvenes explicitan algunas demandas sobre información y orientación afectivo-sexual, coincidente con otros estudios (centro joven)(1,12,16):

Información sobre anticonceptivos, embarazo, fertilidad, aborto, paternidad y maternidad.
Información sobre placer sexual.
Capacitación en materia de género y empoderamiento personal.
Recursos con horarios amplios todos los días de la semana.
Atención individualizada y espacios grupales de intercambio.
Profesionales jóvenes con fuertes habilidades de comunicación interpersonal con jóvenes.
Desarrollo de materiales gráficos y audiovisuales innovadores.
Desarrollo de blogs, páginas webs, consultas online y líneas de atención telefónicas.
Fomento de metodologías de intervención participativas.
Mejora en la difusión y distribución de productos y materiales informativos existentes.

En relación al sistema educativo, tal y como se recoge en la “Carta de Derechos sexuales y reproductivos” de la FPFE y en la Ley de Salud Sexual y Reproductiva de 2010, la educación sexual debe incluir a toda la comunidad educativa: familias, profesores, profesionales educativos, sanitarios, sociales, monitores, etc. La educación reglada tiene que estar incluida en el currículo escolar, llevar un carácter científico y ser impartida por profesionales. Una visión amplia de la educación incluye no solo los aspectos reproductivos, sino también la comunicación, el placer, la autoestima y la negociación(14). Asimismo, habrá que adoptar una perspectiva de género para confutar los mitos y los tabúes existentes en las distintas culturas sobre prácticas y opciones sexuales y reproductivas que dificultan el disfrute de la sexualidad, para deslegitimar la carga cultural negativa que establece prohibiciones o presiones sociales sobre las distintas opciones reproductivas, para incorporar la diversidad cultural, biográfica y sexual a través de un enfoque formativo adecuado, fomentando además la corresponsabilidad de los jóvenes en las relaciones sexuales y en la paternidad.

El déficit institucional en el ámbito sanitario se debe a varios factores: una concepción médica reduccionista de la salud sexual y reproductiva donde se desconoce el enfoque de derechos, la falta de formación específica de profesionales de atención primaria, pediatría y ginecología, y la escasez de tiempo y recursos humanos para los servicios socio-sanitarios básicos. Este déficit institucional empieza por la escasez de recursos específicos para la población juvenil, por lo que existe una clara necesidad de un mayor número de “consultas jóvenes”. De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) debería existir una red de centros de atención a la sexualidad que respondiera a la proporción de 1 centro por cada 100.000 jóvenes entre 15 y 24 años(15).

Se debería garantizar la existencia de servicios específicos que ofrezcan una atención integral, adecuada a la salud de los jóvenes con el objetivo de favorecer decisiones informadas y autónomas, no basadas en un modelo autoritario ni paternalista. Esto implica servicios con un funcionamiento diario, abiertos en fin de semana prestando atención gratuita; servicios de proximidad accesibles, que cuenten con horarios amplios y fijos; servicios amigables donde la confidencialidad y el anonimato esté garantizada; donde la situación administrativa (tener o no tener papeles) de las jóvenes no sea un impedimento para acceder al recurso; y profesionales formados para la atención a jóvenes. Existen algunos ejemplos en los que apoyarse con mucha experiencia, como el Centro Joven de Madrid Salud y los CJAS de Barcelona, Madrid, Albacete de la FPFE(16).

A lo anterior podemos añadir la importancia de dar voz a las y los jóvenes para que expresen y formulen sus necesidades y demandas, potenciando un asociacionismo que parta del respeto de su autonomía e impulse nuevas redes de apoyo o auto-apoyo entre ellos/ellas. Esto podría ayudar a mitigar los sentimientos de soledad de muchas jóvenes y su necesidad de contar con mayores referentes afectivos con los que compartir sus experiencias.

Narrativas de madres adolescentes: el estudio del Centro Reina Sofía

En 2017 la antropóloga Ana Lucía Hernández y el sociólogo Alessandro Gentile coordinaron el estudio Relatos de Madres adolescentes en la España actual patrocinado por el Centro Reina Sofía sobre Adolescencia y Juventud de Madrid, por la Dirección General de Igualdad y Familias del Gobierno de Aragón y por el Grupo de Estudio sobre la Sociedad del Riesgo de la Universidad de Zaragoza(4).
Esta investigación se fundamenta en una aproximación cualitativa a la maternidad adolescente, analizando la experiencia materna de 32 jóvenes españolas entre 18 y 29 años de edad (18 de ellas residentes en Madrid y las restantes 14 en Zaragoza) que durante su adolescencia se quedaron embarazadas y dieron a luz a su primer hijo.

En las entrevistas se registran sus relatos sobre el proceso que les ha llevado a ser madres: desde sus primeras relaciones afectivo-sexuales, hasta el embarazo, para luego pasar al momento del parto, a la activación del rol materno y a su nueva situación personal, familiar y social. Se da cuenta de sus puntos de vista en relación a cómo ellas se activan y adquieren confianza para conciliar su maternidad con las demás esferas personales, familiares y relacionales, con sus vivencias cotidianas y con su identidad como jóvenes y como mujeres. Entre las entrevistadas, 21 eran españolas autóctonas (4 de etnia gitana) y 11 nacionalizadas españolas, 9 de las cuales son de origen latinoamericano y otras 2 de origen africano. Estas entrevistadas han llevado a cabo su gestación entre 2005 y 2016, cuando: 2 de ellas tenían 14 y 15 años de edad; 6 tenían 16 años; otras 7 con 17 años; 13 con 18 años; y 4 acababan de cumplir 19 años.

Todas las participantes han tenido un embarazo –accidental o voluntario– resultante de unas relaciones con hombres mayores que ellas. En 12 casos sus parejas eran coetáneos (más mayores, pero solo con una diferencia de pocos meses) o menores de 20 años cuando nació su hijo o hija, y en otros 20 casos sus parejas tenían entre 20 y 28 años. Por lo que se refiere a la nacionalidad de estos hombres, 21 eran españoles (de los cuales 5 de etnia gitana y 2 nacionalizados originarios de América Latina) y 11 extranjeros (9 latinoamericanos, un rumano y un gambiano). Las parejas estaban constituidas de la siguiente manera: 15 parejas españolas, 9 parejas mixtas y 8 parejas de chicas nacionalizadas. De todas las entrevistadas 17 quedaron embarazadas de su primer novio y primera pareja sexual, mientras que 15 han mantenido relaciones sexuales con otras personas antes de ser madres.

Según sus testimonios, todas conocían y tenían acceso a métodos anticonceptivos modernos antes de tener el embarazo. Solamente una entrevistada declara haber perdido la virginidad en una relación no consentida, cuando además no sabía nada sobre prevención de embarazos e ITS. En cuanto al uso de estos métodos, sus prácticas antes de su primer embarazo son heterogéneas: 10 de ellas no utilizaban ningún método (2 por imposición de la pareja); 6 nos cuentan que su uso era ocasional e irregular; 12 se protegían siempre con sus primeras parejas pero posteriormente, a principios de la relación con el padre de sus hijos, 9 dejaron de usar cualquier método (entre ellas 2 chicas gitanas que decidieron prescindir del preservativo cuando se casaron con sus novios), 2 los utilizaban de forma intermitente y 1 chica, que siempre se protegía, sufrió una violación; otras 4 declaran que siempre utilizaban el preservativo y las píldoras anticonceptivas pero ambos métodos les fallaron.

La IVE ha sido experimentada por 4 chicas de nuestra muestra, 2 de las cuales antes de haber parido a su primer bebé, las otras 2 cuando ya eran madres, de éstas 1 acudió a la IVE en dos ocasiones. Destaca un quinto caso, referido a una chica que sufrió un aborto provocado por el maltrato físico de parte del padre de su primer hijo. Con respecto al número de hijos, al momento de la entrevista 22 de ellas siguen con la crianza de su único hijo, 9 tienen 2 hijos (incluyendo una chica con gemelos) y 1 tiene 3 niños.

En esta muestra 12 chicas mantienen una relación con el padre de sus hijos hasta la fecha, de las cuales 5 formaron una familia juntos y 7 viven en casa de los progenitores, suyos 3 o de su pareja 4, como es el caso de la única entrevistada que se ha casado. Las que han formado un hogar con otra pareja que no sea el padre biológico de sus hijos son 5, mientras que las restantes 15 son oficialmente solteras, de las cuales 7 ahora están en su familia de origen, viviendo con al menos uno de los progenitores, 5 se encuentran bajo la tutela administrativa de las autoridades locales y autonómicas, con domicilio en una residencia maternal, pública o privada, y 3 constituyen hogares mono-parentales de madre por su cuenta. Las 4 entrevistadas gitanas se incluyen en esta distinción por tipo de residencia y estado civil, sin embargo las características específicas de sus emparejamientos merecen una aclaración: todas se han unido con el padre de sus hijos a través del rito matrimonial gitano, ahora solamente una sigue con su marido; de las otras 3, una vive con su hijo en casa de sus progenitores, otra vive sola con su hijo en un piso de alquiler y la última está en una residencia maternal privada.

Las chicas que no acabaron los estudios obligatorios son 11, otras 13 finalizaron su etapa escolar con el título de la ESO, 2 completaron el Bachillerato y 3 la Formación Profesional de Grado Medio, 1 está terminando estudios superiores de teatro y danza y las restantes 2 acaban de empezar a cursar un Grado de Primer Ciclo en la Universidad. El embarazo significó para 14 de ellas interrumpir su formación y abandonar el centro escolar que estaban frecuentando, 1 lo hizo porque el colegio (concertado) le impidió finalizar su último año de Bachillerato, otras 6 han podido retomar los estudios; 9 declaran haber dejado el Instituto antes de quedar embarazadas, mientras que las otras 9 continuaron estudiando.

Por lo que se refiere a su situación laboral, 13 están actualmente en paro y declaran no haber tenido nunca un empleo de calidad, aunque han estado buscándolo con insistencia; 6 no han trabajado nunca; 12 han firmado contratos de corta duración, que definen como “precarios”, en sectores poco cualificados de servicios, con experiencias previas al umbral de la economía sumergida; y solo una de ellas trabaja con contrato indefinido en el negocio familiar.

Gracias a sus relatos se han podido destacar seis formas de percibir, vivir y representar la maternidad adolescente. Las primeras tres narrativas ponen el énfasis en las circunstancias previas que han originado el embarazo. Las segundas tres hacen hincapié en los significados que ellas atribuyen a su rol materno y a un proyecto individual (emancipatorio) y familiar (de pareja) de cara al futuro. Durante el proceso de análisis hemos asociado diversos testimonios a cada uno de estos marcos interpretativos de la maternidad adolescente basándonos en los contenidos comunes de sus planteamientos discursivos y en la similitud de sus historias personales y circunstancias socio-familiares.

1) “La maternidad intencional dentro de un proyecto de pareja”. En este primer marco interpretativo se recuperan las experiencias de 5 chicas que llegan a ser madres de forma intencional, para responder al deseo compartido con su pareja de formar una familia juntos. La maternidad explicada desde este punto de vista se entiende como un proyecto de vida y una proyección de futuro a partir de la cual será posible, tanto para ella como para sus hijos, disfrutar del calor de un hogar propio, que no tuvieron durante su infancia. Las participantes que mantienen este discurso asumen la maternidad como una forma de completar su identidad: antes de convertirse en madres se consideran “insatisfechas” e “incompletas” como mujeres, pero una vez que se embarazan y pasan por la experiencia del parto se reconocen como personas ya maduras y responsables: esto significa que, según ellas, transitan a la vida adulta a través de su maternidad. Añoran embarazarse en su primera etapa adolescente, en una fase vital caracterizada por la desorientación y la incertidumbre en el rumbo a seguir, pero también en la cual todas las alternativas parecen posibles. Elementos contextuales como las crisis familiares o la difícil integración en sus grupos de pares, junto con la intensidad y la ilusión del primer enamoramiento, impulsan la transformación de este anhelo personal en un acto intencionado. La maternidad llega porque creen que un niño y un hogar propio les ayudarán a resolver o a cancelar las situaciones incomodas que estaban viviendo. Al contrario, parece que las están complicando aún más, aunque no lo reconozcan en sus entrevistas.

2) “La maternidad como consecuencia de pautas culturales o de problemas familiares”. La maternidad adolescente se interpreta como la consecuencia de unos factores contextuales que influyen en las conductas afectivo-sexuales y reproductivas de las entrevistadas. Es este el caso de 4 chicas de etnia gitana, que asumen el embarazo temprano en el marco de unas pautas socio-culturales propias de su entorno, y de otras 3 entrevistadas con desventajas sociales adscritas a sus familias de origen que, en cambio, lamentan la llegada del hijo como un problema irremediable. En estos últimos 3 casos, el problema no radica en los embarazos en sí, sino en las condiciones de inestabilidad familiar y emocional que hacen de telón de fondo de un proceso precoz de crecimiento, saltándose las etapas de su desarrollo vital para convertirse en madres y adultas “antes de tiempo”. Su maternidad no les genera unos riesgos específicos de exclusión, sino más bien es un indicador, y una consecuencia, de las situaciones de precariedad, marginación y de falta de atención en las que ellas se encuentran. Por otra parte, para las 4 participantes de etnia gitana que se reconocen en este planteamiento tener un hijo es una solución aceptable y viable, aunque no haya sido planificada ni deseada, para conseguir el reconocimiento y la integración social plena en su comunidad de pertenencia. Asumir el rol materno tempranamente les proporcionaría una oportunidad única y rápida para construirse una familia y tener una identidad (personal y social) más definida como mujeres, siguiendo una trayectoria biográfica muy similar a las que recorrieron sus madres y las demás mujeres de su grupo social cuando tenían su edad.

3) “La maternidad como efecto indeseado de una relación de pareja violenta”. Una variante de la perspectiva anterior es la que representa la maternidad adolescente como consecuencia de una situación de abuso y violencia, como relatan 4 entrevistadas del estudio. Las adolescentes que han tenido repetidos episodios de violencia en el seno de una relación de pareja presentan más riesgos de sufrir trastornos de la personalidad y problemas de salud mental, son más vulnerables a tener embarazos no planificados y están más expuestas a las ITS porque han mantenido relaciones no consentidas y sin protección. Todas las participantes que han padecido este tipo de relación relatan que el violador ha sido su primera pareja formal con la cual establecieron un vínculo de dependencia afectiva que ellas confundieron con el “amor verdadero”. Con esos hombres, ya veinteañeros y más mayores que ellas, mantuvieron sus primeras relaciones sexuales completas. El embarazo ha sido un efecto indeseado de unos encuentros que no siempre se mantenían de forma consentida, ni en los tiempos (él decidía cuándo tener una relación) y tampoco en las formas (él decidía si utilizar el preservativo o no). Estas chicas decidieron por su cuenta seguir con el embarazo, sin saber que el hijo se iba a transformar en la nueva víctima de la violencia y en un pretexto utilizado por su pareja para endurecer su acoso físico y psicológico en contra de ellas.

4) “La maternidad como una experiencia de redención vital”. En esta cuarta narrativa se reconocen aquellas madres adolescentes que proceden de contextos de grave vulnerabilidad social y que depositan en su maternidad unas esperanzas concretas para cambiar el rumbo de sus existencias. Convertirse en madres para ellas es la única oportunidad de mejora en sus trayectorias vitales que pueden cultivar en el futuro inmediato, para sentirse finalmente realizadas y amadas como mujeres adultas que han dado un giro positivo a sus historias personales. Así es el relato de 4 entrevistadas que no han planificado su maternidad pero, una vez que llega, la perciben como una estrategia de supervivencia ante unas perspectivas muy malas de incorporación social. Tener un hijo es una solución que consideran “racional” para conseguir unos objetivos de bienestar y una estabilidad difícilmente accesibles por otros medios. En algunos casos se dirigen a construir ese hogar armonioso que no han tenido nunca, subrayando siempre la comparativa entre un antes y un después del embarazo: el antes entendido como una vida de riesgos, violencias y desorden frente a un después caracterizado por la oportunidad de convertirse en adultas y regenerarse gracias a sus hijos. Es indiferente para ellas si tendrán que emprender este proyecto en pareja o en solitario, lo importante es darse cuenta de que la maternidad es una oportunidad para dar sentido a su porvenir.

5) “La maternidad como causa de problemas que trastocan una vida normal”. Los relatos que dan forma a este marco interpretativo hacen hincapié en los problemas a los que se enfrentan 8 entrevistadas cuando se convierten en madres. Creen que su maternidad es la causa de las dificultades que tienen que soportar, tanto a nivel físico como emocional, psicológico y social. En particular, temen las consecuencias negativas que este acontecimiento puede tener en la consolidación de sus preferencias y proyectos personales, ya sea como jóvenes como adultas. Los peores efectos se refieren principalmente a la salida prematura de la escuela, a la aceleración de la primera unión de pareja, con el posible fracaso de sus incipientes relaciones afectivas, y a la entrada precaria al mercado de trabajo. Todo ello redunda en una existencia caracterizada por muchos sacrificios y con una carga parental que frustra su afán de autonomía, independencia y libertad de elegir.

6) “La maternidad como causante de la consolidación de la pareja”. En este marco interpretativo se insertan las historias de cuatro jóvenes que han tenido un embarazo imprevisto pero que acaban enfrentándose a ello con su pareja sentimental. Después de un periodo de crisis y adaptación, los dos deciden empezar un proyecto de familia juntos, también por las presiones recibidas por parte de sus padres. La maternidad inicialmente es un elemento perturbador porque no ha sido planificado y porque acelera la transición a la vida adulta de los dos protagonistas de forma inesperada. La constitución de un hogar propio a través de la formalización de la pareja tiene el objetivo de garantizar una acogida segura para el niño que viene en camino. La razón por la cual estas entrevistadas optan por estrechar la unión con el padre de su hijo, e incluso pensar en casarse, es entonces el mismo embarazo, a pesar de que no haya sido intencional. Así la llegada de un hijo “antes de tiempo” se soluciona con un salto repentino de diversas etapas importantes en el desarrollo vital pautado de los dos y en la asunción de decisiones trascendentales para constituir una familia independiente, con una dedicación plena de la madre a la crianza infantil.

Reflexiones conclusivas

Una lectura positiva de la adolescencia permite entender de forma más acertada el proceso resiliente y proactivo que estas jóvenes ponen en marcha para seguir adelante con su rol materno y con su proceso de emancipación adulta a la vez

Las investigaciones que hacen hincapié en las narrativas de las jóvenes madres permiten enfocar la maternidad adolescente en su complejidad. En primer lugar, se logra una visión más comprehensiva de este fenómeno que permite superar la disyuntiva analítica que lo describe solo como causa o como consecuencia de unas situaciones individuales y sociales negativas, tanto para esas madres como para sus hijos. En segundo lugar, se hace posible romper algunos prejuicios formulados desde la opinión pública y desde diversos ámbitos académicos y políticos que se adscriben a una perspectiva crítica de la adolescencia como etapa vital intrínsecamente problemática y deficitaria. A este propósito, en cambio, una lectura positiva de la adolescencia permite entender de forma más acertada el proceso resiliente y proactivo que estas jóvenes ponen en marcha para seguir adelante con su rol materno y con su proceso de emancipación adulta a la vez. Con este análisis se consigue conocer las carencias y los márgenes de mejora en los recursos sociales, económicos y afectivo-emocionales a su alcance para calibrar mejor la intervención social desde las políticas públicas, ya sea para orientarlas en su formación e salud sexual y reproductiva, o más bien para acompañarlas y sostenerlas a lo largo del embarazo y en el ejercicio de su maternidad y de la crianza infantil.

Merced a estos estudios, entonces, los decisores políticos podrán contar con una “hoja de ruta” para plantear medidas eficaces dirigidas a embarazadas y madres adolescentes, porque conocerán de primera mano las necesidades que ellas mismas plantean y será así posible favorecer su inserción social integral, como también la de sus hijos y sus familias, además de fomentar la educación sexual y reproductiva de adolescentes y jóvenes, sensibilizar sobre la conveniencia de mantener conductas afectivo-sexuales responsables en el marco de relaciones de pareja saludables y respetuosas, y prevenir el embarazo precoz como evento no planificado ni deseable.

Bibliografía

1. Madrid J. El preservativo entre los más jóvenes. Evid Pediatr.2009.

2. Rodríguez Jiménez,MJ.; Brañas Fernández,P.; Rodríguez Molinero,L.; Curell Aguilà,N. Grupo de trabajo de sexualidad y ginecología de la SEMA. Adolescere 2015; III (3): 05-10.

3. Ministerio de Sanidad, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud-Observatorio de Salud de la Mujer. La interrupción voluntaria del embarazo y los métodos anticonceptivos en jóvenes. Madrid; 2007.

4. Ana Lucía Hernández Cordero y Alessandro Gentile (Coords.) 2017, “Relatos de madres adolescentes en la España actual”, Madrid: Centro Reina Sofía sobre Adolescencia y Juventud, Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (FAD).

5. Perkal Rug, G. El embarazo en la adolescente. Adolescere 2015; III (2): 26-35.

6. Sánchez Hidalgo, J, y MV Hidalgo García. «Madres adultas y madres adolescentes. Un análisis comparativo de las interacciones que mantienen con sus bebés.» Apuntes de Psicología,Vol. 20, Nº. 2, 2002.

7. Cevallos,L. Autonomía y confidencialidad en la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en adolescentes de 16 y 17 años. TTFM del Máster de salud y género de la Universidad Complutense de Madrid. 2017.

8. Asociación de Clínicas Acreditadas para la Interrupción Voluntaria del Embarazo (ACAI) (2014). Mujeres de 16 y 17 años que no han podido comunicar a sus padres la interrupción de su embarazo. España. Consultado el 30 de enero de 2019. Disponible en: https://www.acaive.com/menores-de-16-y-17-anos-que-no-comunicaron-su-embarazo/publicaciones/

9. Bórquez, B. (2014). Del Objeto al Sujeto: Los Adolescentes como Actores en el Espacio Sanitario (tesis doctoral). Universidad de Barcelona, Barcelona. Código Civil. Boletín Oficial del Estado, 24 de julio de 1889.

10. Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de interrupción voluntaria del embarazo. http://www.boe.es/boe/dias/2010/03/04/pdfs/BOE-A-2010-514.pdf

11. FPFE (Federación de Planificación Familiar Estatal) (2012). Factores que influyen en el embarazo de adolescentes y jóvenes. Aprendiendo de las experiencias de las jóvenes, Proyecto Europeo “Sexual Awareness Europe” (SAFE-II), Madrid.

12. Antona, A. y Madrid, J. (2007). Adolescencia, inmigración y violencia sexual. Informe SIAS, 5, 95-104.

13. Bermúdez, MP; Castro, A; Madrid, J. y Buela Casal, G. (2010). Análisis de la conducta sexual de adolescentes autóctonos e inmigrantes latinoamericanos en España. Internacional Journal of Clinical and Health Psycohology, Vol. 10, Nº1, 89-103.

14. Hernández,M.D; Madrid,J. Educación para la salud aplicado a la educación sexual. En Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, Castellano Barca G, ed. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Madrid: Ergón, 2012; 231-241.

15. Goicolea,I; Aguiló,E; Madrid,J. ¿Es posible una atención primaria “amigable para los jóvenes” en España? Gaceta Sanitaria 2015;29(4):241-243.

16. Madrid, J; Antona, A. (2003). “Reflexiones a propósito de la atención a adolescentes y jóvenes en salud sexual y reproductiva desde un servicio municipal de salud”, Revista de Estudios de Juventud, 63: 63-74.

17. Serrano,I. Sexualidad y anticoncepción en la adolescencia. La experiencia del Centro Madrid Salud Joven. Pediatría Integral 2009;XIII(3):213-220.

Alteraciones vulvovaginales (bartolinitis, leucorreas, traumatismos, vaginosis e infecciones de transmisión sexual)

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Enero – Febrero 2019 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Alteraciones vulvovaginales (bartolinitis, leucorreas, traumatismos, vaginosis e infecciones de transmisión sexual)

P. Andrés Domingo
Ginecóloga. Docente de los Másters: “Autoconocimiento, Sexualidad y Relaciones Humanas” y “Educación Sexual para la Salud Comunitaria y Terapia Sexual en Terapia de Reencuentro” referente del Programa de Salud Sexual y Salud Reproductiva en el Centro Municipal de Salud Comunitaria del Distrito Centro de Madrid. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.

Fecha de recepción: 4 de febrero 2019
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

Adolescere 2019; VII (1): 26-38

Resumen

En este artículo se describen las alteraciones vulvares que con mayor frecuencia son motivo de consulta en las consultas de pediatría en referencia a la población adolescente y en particular a las mujeres adolescentes que prefieren acudir a su pediatra antes que a ginecología. El inicio cada vez más temprano de relaciones genitales en una población que no ha disfrutado de una educación sexual de calidad, ha incrementado la incidencia y prevalencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITSs). Muchas de ellas se presentan con signos inespecíficos como leucorrea, vulvitis y prurito lo que precisa un diagnóstico clínico sindrómico para el inicio rápido de tratamiento mientras se realizan las pruebas diagnósticas definitivas, evitándose su propagación, las complicaciones y sus secuelas. La consulta pediátrica se convierte en el lugar idóneo para su prevención, pues la metodología motivacional se ha revelado como la más eficaz para lograr cambios actitudinales, ya que es ante la aparición de síntomas cuando la adolescente toma conciencia de los riesgos impensados que la falta de protección tiene sobre su salud. La herramienta fundamental para evitar su propagación es la Educación Sexual. Cuando ésta está ausente desde edades tempranas, la consulta pediátrica se convierte en el primer lugar de toma de conciencia para la adolescente. Participar en el proceso de Educación Sexual para proveer a los jóvenes de conocimientos útiles para vivir su sexualidad con goce y disfrute y sin riesgos para su salud es un objetivo que ennoblece la labor diaria de los profesionales.
En este artículo se revisan las vulvovaginitis no infecciosas, las infecciosas más frecuentes no consideradas ITS y las ITSs más frecuentes en la población adolescente.

Palabras clave: Vulvovaginitis; ITSs; Prevención; Educación Sexual.

Abstract

In this article, we describe the vulvar alterations that are more frequent in the pediatric clinic amongst the adolescent population and in particular, adolescent women who prefer consulting their pediatrician rather than to gynecology. The increasingly earlier onset of genital relationships in a population that has not received a sex education of quality, has increased the incidence and prevalence of Sexually Transmitted Infections (STIs). Many of them present with nonspecific signs such as leucorrhoea, vulvitis and pruritus, which requires a syndromic clinical diagnosis for a rapid treatment onset whilst the definitive diagnostic tests are being carried out, avoiding its spread, complications and sequelae. The pediatric consultation becomes the ideal place for its prevention, because the motivational methodology has been revealed as the most effective tool to achieve attitudinal changes, since it is with the appearance of symptoms that the adolescent becomes aware of the unthought-of risks that the lack of protection has on her health. The fundamental tool to prevent its spread is Sexual Education. When this is absent from an early age, the pediatric consultation becomes the first place of awareness for the adolescent. Participating in the process of Sexual Education to provide young people with useful knowledge to live their sexuality with joy and pleasure and without health risks is an objective that ennobles the daily work of the professionals. This article reviews the non-infectious vulvovaginitis, the most frequent infections not considered STIs and the most frequent STIs in the adolescent population.

Key words: Vulvovaginitis, STIs, Prevention, Sexual Education.

Traumatismos

El conocimiento de los Síndromes producidos por las diferentes ITS permite iniciar rápidamente un tratamiento médico a la espera de resultados de pruebas diagnósticas

El traumatismo vulvar presenta abundante sangrado debido al rico aporte vascular hacia el periné. Las niñas no tienen depósitos grasos en los labios mayores que protegen a la vulva contra las lesiones por lo que es más frecuente el trauma vulvar(1). La mayoría de las lesiones vulvares se producen como resultado de un traumatismo contundente y o penetrante. Las causas más frecuentes en la infancia y adolescencia son las producidas por caídas a horcajadas sobre sillas, bicicletas, aparatos de gimnasia. Las más severas son aquellas que conllevan fractura de pelvis por accidente de tráfico, especialmente sobre motos. Y las más graves en cuanto a que comprometen la salud bio-psico-sexual presente y futura, son en la infancia y adolescencia, los abusos y agresiones sexuales, incluidas la violación.

El abordaje del traumatismo vulvovaginal perineal requiere un exhaustivo examen de vulva, vagina (muchas veces bajo anestesia) y de región perineal con ecografía, resonancia magnética y endoscopia cuando hay sospecha de lesiones en periné y órganos pélvicos. Requiere a su vez un extenso conocimiento de la anatomía perineal para su reconstrucción incluyendo músculos, arterias y nervios que atraviesan la región.

La musculatura del suelo pélvico está formada por músculos estriados de control voluntario que sirven de soporte para los órganos pélvicos (vejiga, uréteres y uretra, útero y anejos, y parte del sistema distal digestivo).

El músculo más importante es el elevador del ano que junto al músculo coccígeo forman el diafragma pélvico, que está inervado por ramas del nervio pudendo, perineal y rectal inferior, todas ellas procedentes del plexo sacro. El plexo lumbar participa en la inervación vulvar con varias ramas que inervan monte de venus, labios mayores y cara interna de los muslos. La artería pudenda interna es la arteria del periné y de los órganos genitales externos. De ella sale la arteria perineal que irriga los músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos y perineales transversos. Las arterias labiales posteriores completan la irrigación de los labios mayores y menores.

Los objetos romos provocan hematomas dolorosos que según su tamaño y localización pueden comprometer uretra y producir disuria y hematuria o retención urinaria. El trauma vulvar se considera una emergencia quirúrgica, sobre todo si compromete estructuras musculares y órganos pélvicos. Precisa de un manejo multidisciplinario y derivación temprana así como una rehabilitación integral neuromuscular del suelo pélvico dañado.

Diagnóstico

La exploración clínica, incluyendo vulva, vagina y estructuras adyacentes, principalmente tracto urinario. El recto se evalúa mediante tacto rectal para determinar la integridad de la mucosa y el tono del esfínter anal.

Tratamiento

Si hay hematoma grande, 15 cm o más o crece durante la observación es necesario drenar y suturar los vasos sangrantes que en su mayoría son ramas de la arteria pudenda interna.
Las lesiones del himen no precisan tratamiento y las lesiones vaginales a veces solo requieren taponamiento, pero si son grandes, incisas o profundas deben ser reparadas con dos planos de sutura vigilando que no presenten retención urinaria.
Analgesia para suprimir el dolor.
Soluciones y lavados con antisépticos.
Profilaxis antibiótica en caso de desgarros y suturas hemostáticas.
Valorar profilaxis antitetánica.
Si se trata de un traumatismo vaginal profundo es necesario evaluar desgarros vasculares que pueden producir hematomas retroperineales y precisan reposición de volemia y traslado urgente a hospital para su hemostasia.

Traumatismos sexuales

Desgarros del himen tras el primer coito, que a veces se acompaña de dolor y una pequeña hemorragia que generalmente no precisa tratamiento médico. En caso de agresión sexual las lesiones pueden ser mayores. Es preciso una exploración a fondo evaluando también todas las estructuras adyacentes. Se pueden producir desgarros en labios e introito, a veces se afecta la mucosa rectal y el esfínter anal.

Será necesario suturar las arteriolas dañadas. Se hace imprescindible activar el protocolo legal para atención a víctimas de agresiones sexuales para prestar el apoyo médico y psicológico necesario, prevenir ITS y embarazos, así como recoger muestras para estudios forenses.

Bartolinitis

Las glándulas de Bartolino están situadas simétricamente en la fosa navicular a ambos lados del himen. Cada glándula desemboca en el vestíbulo vaginal mediante un conducto que mide de 2 a 4 cm. La misión de estas glándulas es producir un moco claro y transparente para lubricar el introito.

Los conductos glandulares se pueden ocluir por la producción de un moco espeso rico en proteínas dando lugar a los quistes de Bartolino, que se aprecian como tumoraciones no dolorosas situadas hacia las 5 y 7 horas a ambos lados del introito pudiendo adquirir tamaños entre 2 y 5 cm. Son indoloras, aumentan después de cada periodo de excitación genital y suelen disminuir lentamente de tamaño sin llegar a desaparecer. No requieren intervención quirúrgica(2). También pueden inflamarse debido a infecciones. La fiebre y el dolor local e irradiado son los signos que diferencian los quistes de Bartolino de la infección o Bartolinitis.

Etiología

Los gérmenes más habituales encontrados en el exudado y cultivo son aquellos que pueden encontrarse en la piel del periné y en los márgenes del introito y vagina, tales como bacterias anaerobias Bacteroides y Peptoestreptococus y otras bacterias aerobias como E. Coli, S. Aureus, E fecalis y estafilococos, Haemophilus y Gardenerella.

Siempre que aparece una Bartolinitis aunque no haya constancia de relaciones sexuales y/o agresiones sexuales previas es preciso realizar un estudio de Infecciones de Transmisión Sexual

Siempre que aparece una Bartolinitis aunque no haya constancia de relaciones sexuales y/o agresiones sexuales previas es preciso realizar un estudio de Infecciones de Transmisión Sexual y descartar la presencia de Chlamydia Trichomatis y Neisseria Gonorrea mediante cultivo y tomas endocervicales y vaginales. Se realizará así mismo estudio cervicovaginal para detectar el virus del Papiloma Humano.

Cuando se inflama e infecta da lugar a la Bartolinitis, que es un proceso infeccioso agudo, con tumoraciones de hasta 10 cm, enrojecidas y muy dolorosas, que o bien abren espontáneamente a través de una fístula o bien precisan tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

Al inicio de la inflamación debe tratarse con antibióticos de amplio espectro que cubre Anaerobios y E. Coli como amoxicilina /clavulánico oral 500/875 mg cada 8 horas durante 7-10 días.

En caso de alergias a los betalactámicos: doxiciclina oral 100 mg cada 12 horas 7-10 días.

Si se confirma una ITS se administrará el tratamiento antibiótico adecuado. Pero cuando no se resuelve, o se inicia el tratamiento médico tardíamente se procede a su apertura para expulsión de pus dejando un drenaje que impida su cierre en falso. Se practica bajo anestesia local dejando una mecha de gasa o un catéter de caucho durante una semana hasta el drenaje completo y el inicio del cierre.

Si el proceso agudo se repite se tratará quirúrgicamente con una Marsupialización, que consiste en realizar una nueva apertura permanente para el drenaje glandular. Este proceso es más conservador y está indicado cuando la Bartolinitis es bilateral ya que la extirpación de ambas glándulas de Bartolino disminuye la lubricación vaginal. En caso de ser necesaria la extirpación de una o las dos glándulas aún quedan disponibles para la lubricación otras secreciones cervicales, vaginales y de las glándulas parauretrales que suplen en parte esta función.

No existen medidas de prevención de la Bartolinitis salvo la higiene personal y el uso de preservativos en las relaciones genitales. Ante la sospecha del inicio de una Bartolinitis el tratamiento médico precoz con antibióticos de amplio espectro como Amoxicilina/Clavulánico aumenta la eficacia de la terapia.

Leucorrea

Es un flujo vulvar abundante y no sangrante que puede proceder de secreciones cervicales y/o a una excesiva descamación de la vagina.

Etiología

Por lo general se debe a una infección del aparato genital.

La leucorrea en la infancia siempre es patológica. Descartada una alteración hormonal es necesario indagar la existencia de abusos sexuales

La leucorrea en la infancia siempre es patológica. Puede deberse a un estímulo estrogénico inadecuado para la edad, o a infección bacteriana, viral, micótica o parasitaria. Es imprescindible descartar cuerpo extraño en vagina y abusos sexuales. En la adolescencia aumenta de forma fisiológica el flujo cérvico vaginal debido a la estimulación estrogénica sobre las glándulas cervicales y la mucosa vaginal.

Es necesario hacer un diagnóstico diferencial entre leucorrea fisiológica y patológica. Para ello hay que valorar los caracteres de la leucorrea, la cantidad, el aspecto, el olor, la variación durante el ciclo menstrual, las circunstancias de su aparición (actividad sexual, toma de antibióticos, IVE, etc.), los signos asociados como escozor, prurito, dispareunia, dolor pélvico y en definitiva en la ausencia de gérmenes patógenos.

Además de la valoración de los signos clínicos se debe realizar frotis en fresco. Si no se observan leucocitos polimorfos nucleares, esporas, hifas o trichomonas, se trata de una leucorrea fisiológica. Si se ha realizado previamente lavado vaginal, la historia clínica lo aconseja, existen signos funcionales acompañantes o el frotis es rico en polimorfo nucleares, lo aconsejable es realizar un cultivo microbiológico para precisar el o los gérmenes responsables y adecuar el tratamiento antibiótico específico.

Leucorrea fisiológica(3)

Las secreciones cervico vaginales normales son inodoras, claras, viscosas, de aspecto lechoso. Aumentan desde el periodo periovulatorio hasta la menstruación pasando de transparente (flujo cervical) a lechosa por aumento de la descamación vaginal. Tiene un pH ácido de 3,8 a 4,6 en relación con la transformación del glucógeno de las células vaginales en ácido láctico, como resultado de la presencia de bacilos de Doderlein y de estrógenos.

Diagnóstico

Ausencia de signos de vulvitis: vulva sin edema, eritema, de aspecto y coloración normal.
Flujo blanquecino, transparente.
Frotis en fresco: ausencia de leucocitos polimorfonucleares, células epiteliales sin evidencia de infección y presencia de bacilos de Doderlein.

Tratamiento

La leucorrea fisiológica no precisa tratamiento.

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar, aunque no siempre se afectan simultáneamente ambas áreas(4).

Etiología

Infecciosa fundamentalmente, aunque puede ser de origen irritativo o alérgico.

Clínica

Los síntomas y signos más frecuentes son: prurito, ardor, dolor, eritema, a veces edema inflamatorio de piel y mucosas y de forma constante leucorrea cuyas características, color, olor, difieren según el agente causal predominante.

Fisiopatología

Alteraciones en la microbiota vaginal. La microbiota vaginal es el conjunto de microorganismos que habitan de forma natural sin causar daño las paredes vaginales y el fluido de sus secreciones. Estos microorganismos en la edad prepuberal proceden del tracto gastrointestinal y de la piel circundante. A partir de la menarquia y debido al aumento de estrógenos el epitelio vaginal aumenta de grosor produciendo un exudado que contiene glucógeno y otros nutrientes, lo que facilita la colonización bacteriana, principalmente por lactobacilos. Entre ellos son predominantes los de Doderlein, pero también se han encontrado, Cándida Albicans, Gardenerella Vaginalis y otros, que pueden convertirse en patógenos si se modifica el pH y proliferan en exceso.

Ante toda vulvitis que cursa con leucorrea de sospecha infecciosa es necesario realizar pruebas serológicas para descartar cualquier ITS

Los bacilos de Doderlein, en cantidad de 10 millones por mililitro, son los responsables de la homeostasis microbiana de la vagina. Bloquean los receptores epiteliales a los que se adhieren los hongos y mantiene mediante la producción de ácido láctico el pH vaginal ácido que es el principal mecanismo de defensa para evitar la colonización de otros patógenos. Aunque la vulvovaginitis infecciosa más frecuente en la adolescencia es la vulvovaginitis candidiásica, es obligado realizar serología para detectar ITS siempre que la joven haya iniciado relaciones genitales sin protección o cuando se detecten signos clínicos en la exploración de que estas relaciones ya se han producido.

No todas las vulvitis infecciosas hacen referencia a Infecciones de Transmisión Sexual, las más frecuentes, vulvitis candidiásica y vaginosis bacteriana, aunque aumentan su frecuencia tras el inicio de relaciones genitales

Cuerpo extraño en vagina

Los cuerpos extraños en vagina cursan siempre con vulvovaginitis aguda o crónica, y flujo fétido mal oliente. En la infancia lo más frecuente es encontrar bastoncillos de limpieza, papel higiénico, y juguetes pequeños utilizados por la niña en juegos exploratorios o masturbatorios. El hallazgo de otros cuerpos extraños obliga a descartar abusos sexuales(5).

En la adolescencia lo más frecuente es encontrar tampones olvidados. La clínica que producen es siempre leucorrea de olor fétido y a veces sanguinolento por crecimiento de gérmenes anaerobios. La vagina puede estar eritematosa, inflamada o lacerada en función del tipo de cuerpo extraño y del tiempo que lleve inserto. El riesgo de sobreinfecciones aumenta con el tiempo que transcurra desde su introducción. No es infrecuente que si el tampón ha quedado olvidado transcurran una o dos menstruaciones antes de que consulte.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la extracción del cuerpo extraño mediante su visualización en vagina y lavado vaginal con suero fisiológico. Si existe sobreinfección se pautan óvulos o crema vaginal con antibióticos y si la vagina está muy lacerada se puede añadir posteriormente óvulos o crema vaginal con estrógenos.

Vulvitis irritativas por agentes físicos o químicos

Etiología

Inespecífica, por calor, obesidad, uso de ropa excesivamente ajustada, falta de higiene, alergia a medicamentos (como el uso de espermicidas, y óvulos o cremas vaginales), a jabones perfumados, compresas y alergias de contacto, como al látex de los preservativos(6).

Clínica

Cursan con eritema, edema más o menos severo, prurito, dolor, lesiones de rascado y disuria.

Diagnóstico

Se realiza por exclusión tras descartar infecciones específicas e inespecíficas. La anamnesis es de gran importancia para visibilizar la causa de la irritación.

Tratamiento

Es importante la colaboración de la adolescente en orden a eliminar el contacto con los productos irritantes, lo que a veces implica cambio de hábitos. Utilizar ropa interior de algodón que disminuye las alergias de contacto. Disminuir o eliminar el uso de ropa ajustada en genitales. Eliminar lavados intravaginales y hacer lavados vulvares con productos de pH neutro y sin química asociada, como perfumes. Durante la menstruación utilizar compresas de algodón o celulosa sin otros productos añadidos.

Mientras se mantiene la inflamación y el prurito crema de hidrocortisona al 1% 3 veces al día.

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es una variante de la microbiota vaginal. Es un síndrome polimicrobiano producto del descenso de la concentración de lactobacilos lo que genera el incremento de bacterias patógenas, principalmente anaerobias Gram negativo

Actualmente se la considera una variante de la microbiota vaginal, no necesariamente una infección de transmisión sexual, aunque aumenta la frecuencia a medida que aumentan las parejas sexuales y es prácticamente inexistente en mujeres que nunca han tenido actividad genital. Se conoce que se transmite también de vagina a vagina(7).

Etiología

Es un síndrome polimicrobiano producto del descenso de la concentración de lactobacilos lo que genera el incremento de bacterias patógenas, principalmente anaerobias Gram negativo. Un microambiente con aumento de pH vaginal favorece la proliferación de Gardenerella vaginalis y de otras bacterias anaerobias que incluyen el Mobiluncus, Bacteroides, Mycoplasma Hominis, Mobiluncus, y Atopobium entre otras.

Clínica

La mayoría son asintomáticas considerándose un hallazgo en las citologías vaginales protocolizadas, que en buena proporción precisan repetir tras el tratamiento porque dificultan la lectura y el diagnóstico en las células recogidas. En aquellas sintomáticas, aproximadamente el 50%, cursa sin eritema, edema vulvar ni prurito. El síntoma principal es un incremento de la secreción vaginal, más acuosa de color blanquecino-grisáceo, maloliente que reviste las paredes vaginales. El olor es característico (similar al pescado) y está producido por las aminas resultantes de la digestión de los nutrientes del flujo vaginal por las bacterias anaerobias.

La vaginosis bacteriana durante el embarazo está relacionada con la infección intraamniótica, la rotura prematura de membranas, el parto pretérmino, los abortos tardíos, la endometritis postaborto y postparto. Sin embargo no hay evidencias suficientes para recomendar un cribado a todas las gestantes asintomáticas. También se ha observado su presencia en las complicaciones infecciosas tras cirugías y procesos ginecológicos invasivos como el legrado y la histeroscopia, por lo que se recomienda en el estudio prequirúrgico un estudio vaginal para su diagnóstico y tratamiento(8).

La vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de infecciones de transmisión sexual bacterianas o víricas por lo que es adecuado realizar serología, cultivos y citología cuando la vaginosis es recidivante.

Diagnóstico

Clínico: se fundamenta en la presencia de al menos 3 de los criterios de AMSEL:

― Secreción vaginal característica, leucorrea de color blanco-grisáceo en cantidades variables.

― PH vaginal superior a 4,5.

― Olor a aminas (pescado) y

― Células clave o Clue-cells en el frotis.

― Laboratorio: El Gram y la citología. No se recomienda cultivo por su baja especificidad.

Tratamiento

No hay consenso en si debe ser tratada la infección cuando es asintomática, está claro que deben tratarse todas las pacientes sintomáticas y aquellas programadas para intervenciones ginecológicas (legrado, histerectomía), y todas las embarazadas con o sin sintomatología que estén infectadas.

Cloruro de decualinio: 1 comprimido vaginal de 10 mgr durante 6 días. No es antibiótico sino antiséptico con actividad bactericida rápida y un amplio espectro de acción, que incluye bacterias anaerobias, aerobias Gram+ y Gram-, hongos y protozoos. No se recomienda el uso simultáneo de jabones ni espermicidas porque disminuye su acción bactericida. No se recomienda su uso en niñas prepúberes por el riesgo de ulceración vaginal. Es el tratamiento de elección recomendado por la SEGO durante la gestación en cualquier trimestre del embarazo(8).
Clindamicina: al 2% crema vaginal, 5 gr noche durante 7 noches o clindamicina óvulos de 100 mg noche durante 3 noches.
Metronidazol: 500 mg cada 12 horas por vía oral durante 7 días. Durante su consumo no se debe tomar alcohol. Es el tratamiento recomendado por el CDC de Atlanta y el que persiste en la mayoría de las guías de tratamiento a pesar de las desventajas del tratamiento por vía oral, como el efecto antabús y su prohibición en los tres primeros meses del embarazo y lactancia.
Metronidazol: un comprimido vaginal de 500 mgr noche durante 5 noches.
Como tratamientos alternativos: Clindamicina oral 300 mgr cada 12 horas, 7 días. Tinidazol 2 gr vía oral una vez al día x 2 días o 1 gr oral diario x 5 días.

Recidivas

La tasa de recidivas es alta. Hasta el 30% presenta una segunda infección a los 3 meses y hasta el 50% durante el primer año. No se han podido establecer factores de riesgo sobre los que intervenir.
Se recomienda el uso de preservativos en las relaciones coitales y cambiar el tratamiento pues es conocida la resistencia al metronidazol en la infección por Atopobium vaginalis.

No existe tratamiento eficaz que elimine las recidivas. Se recomienda el uso de cloruro de decualinio que es eficaz frente a las resistencias al metronidazol y añadir tratamiento suplementario con probióticos por vía vaginal que suplementen la flora de lactobacilos. 1 comprimido vaginal durante 5 noches y repetir el tratamiento a los 3 meses.

Vulvovaginitis candidiásica

Etiología

Cándida Albicans en el 80-90% de los casos. Otras especies menos frecuentes son la Cándida Glabrata, Tropicalis y Krusei, representan el 10%. Su incidencia está en aumento así como las resistencias al tratamiento habitual. Es muy frecuente. Se estima que un 75% de mujeres ha sufrido al menos un proceso y un 45% ha presentado 2 o más episodios de infección vulvovaginal. El pico máximo de incidencia se sitúa entre los 20 y 40 años(8).

Clínica

La candidiasis recidivante se define por 4 o más episodios en 1 año. Son factores predisponentes la diabetes mellitus mal controlada, los niveles elevados de estrógenos como sucede en el embarazo, el uso de antibióticos, las enfermedades inmunodepresoras y los tratamientos inmunosupresores

El síntoma predominante es el prurito acompañado a veces de dolor y ardor vulvovaginal, con escasa secreción espesa y blanca como “requesón”. La mucosa vaginal está eritematosa con leucorrea blanca grumosa fácil de desprender. Pueden coexistir lesiones en vulva y periné. En el 5% de las mujeres se cronifica como candidiasis recidivante que se define por 4 o más episodios en 1 año. Son factores predisponentes la diabetes mellitus mal controlada, los niveles elevados de estrógenos como sucede en el embarazo, el uso de antibióticos por el desequilibrio de la microbiota y enfermedades inmunodepresoras por el tratamiento con corticoides y las terapias inmunosupresoras.

Diagnóstico

La anamnesis es importante para detectar factores de riesgo desencadenantes de la alteración de la microbiota como la toma de antibióticos, la presencia de embarazos o los antecedentes de diabetes(9).

Frotis en fresco: añadiendo solución salina a la secreción vaginal se ve directamente al microscopio hifas y esporas con una sensibilidad del 50%, si se añade una gota de KOH mejora la sensibilidad hasta un 70%.
Tinción Gram: sobre el exudado vaginal se demuestra la presencia de esporas e hifas. 65% de sensibilidad.
Cultivo en medio de Sabouraud solo es necesario en caso de resistencia y recurrencia o recidivas sin factores de riesgo conocidos. Es la prueba confirmatoria.

Tratamiento

Los tratamientos tópicos son efectivos aplicados intravaginalmente y en región vulvar. Los derivados azólicos son más efectivos que la nistatina. No existen grandes diferencias entre ellos en cuanto a eficacia y recidivas, ni tampoco entre las distintas pautas de tratamiento(10).

Pautas intravaginales:

― Clotrimazol o Miconazol óvulos 100 mg/noche, durante 7 noches o
― Clotrimazol o Miconazol óvulos 200 mg/noche, durante 3 noches o
― Clotrimazol o Miconazol óvulos 500 mg en una sola noche o
― Clotrimazol o Miconazol al 2% crema vaginal 5 gr/noche durante 7 días o
― Ketoconazol óvulos 400 mg/noche durante 3-5 noches o
― Econazol óvulos 150 mg/noche durante 3 noches o
― Fenticonazol óvulos 200 mg/noche durante 3 noches o 600 mg una sola noche.

Pautas orales:

― El Ketoconazol e Itraconazol son cómodos de usar por vía oral, pero no son tratamientos de elección en vulvovaginitis no complicadas por su hepatotoxicidad. Está contraindicada la vía oral en las embarazadas.

― Itraconazol: 200 mg /día, durante 3 días o Fluconazol 150 mg monodosis.

Candidiasis recidivantes

― Fluconazol 150 mg oral monodosis y repetir en 3 días y mantener Fluconazol 100 mg oral a la semana durante 6 meses o
― Itraconazol 200 mg/12 horas oral 3 tomas y mantener Itraconazol 400 mg oral al mes durante 6 meses o
― Clotrimazol intravaginal 500 mg/semana por 6 meses.

Infecciones de transmisión sexual

Las ITS constituyen una epidemia en la mayor parte de los países del mundo. Las y los adolescentes y jóvenes son la población más vulnerable para padecer y transmitir las ITS. A nivel mundial, las ITS ocupan el segundo lugar por orden de importancia en la morbilidad general de las mujeres entre 15 y 44 años.

Según OMS en el año 2016 más de 1 millón de personas contraen una ITS cada día(11).

Unos 357 millones de personas contraen al año alguna de las 4 ITSs siguientes: clamidias, gonorrea, sífilis o tricomoniasis. Se estima que 500 millones de personas son portadoras del virus herpes 2 que produce úlceras genitales. Alrededor de 290 millones de mujeres están infectadas con el virus del Papiloma Humano (VPH) causante del cáncer de cérvix. Anualmente la infección del VPH causa a nivel mundial 528.0000 cánceres de cuello uterino y 266.000 muertes.

Las ITS pueden tener consecuencias graves y secuelas a largo plazo para quien las padece y para su descendencia. El gonococo y la clamidia son las causas principales de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) que además de su gravedad puede causar daños irreversibles en las trompas de Falopio, causando infertilidad y embarazos ectópicos (el 55 y el 85% de las EIP no tratadas). Produce secuelas de por vida como dolores pélvicos crónicos y coitalgia.

Las ITS en las mujeres embarazadas pueden afectar a la salud de la madre y el lactante. Contribuyen al nacimiento de niños/as prematuros y con bajo peso. La sífilis y la infección por herpes genital pueden causar abortos espontáneos, muerte prenatal o perinatal. La gonorrea y la infección por clamidias pueden extenderse a los ojos del recién nacido y dañarles la vista si no se les trata. Pueden contraer infecciones graves como neumonía por clamidia y afectación del sistema nervioso central, como en el caso de la sífilis.

Según La OMS y según datos de la Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Sanidad la población adolescente es la más vulnerable para contraer y propagar las ITS

Los adolescentes son la población más vulnerable frente a las ITS, porque saben muy poco sobre ellas y creen que solo las contraen si tienen sexo con determinados estereotipos de persona(12). La OMS defiende que la educación sexual es la mejor forma de hacer frente a las necesidades de los y las jóvenes para la prevención de las ITS(13).

Etiología

Las Infecciones de Transmisión Sexual cursan como conjunto de patologías causadas por diferentes agentes infecciosos y parasitarios, en las que el mecanismo de transmisión predominante es el contacto genital incluyendo prácticas de sexo vaginal, anal, y oral. Son causadas por bacterias, virus, protozoos y parásitos. En la actualidad se conocen más de 30 agentes patógenos que originan alrededor de 50 cuadros clínicos, con posibilidad de combinación tanto de gérmenes causales como de sintomatología, por lo que el diagnóstico es cada vez más complicado y precisa de la colaboración entre distintas especialidades(14).

Tan solo 8 agentes patógenos son los causantes de las ITS más frecuentes: sífilis, gonorrea, clamydiasis y tricomoniasis (actualmente curables con tratamientos antibióticos) y hepatitis B, virus del herpes simple (VHS), VIH y Virus del Papiloma Humano (VPH) ante las que solo disponemos por el momento de tratamientos sintomáticos que atenúan, demoran y modifican los síntomas o la enfermedad.

Clasificación

Siguiendo las indicaciones del CDC (Center for Disease Control) de Atlanta para facilitar el diagnóstico y tratamiento, las ITS se clasifican por los síntomas clínicos con los que debutan y no por los diferentes agentes causales(15). (Tabla I)

Infección por Clamydia Trachomatis

Etiología

Es una bacteria Gram negativa intracelular que requiere células vivas para multiplicarse. Es la infección bacteriana de transmisión sexual más frecuente en el mundo occidental. La OMS estima que la incidencia en el mundo por clamidia es de 50 millones de casos al año.

Es asintomática en el 80% de los casos. El periodo de incubación oscila entre 7 y 12 días. Infecta sobre todo a adolescentes y adultos jóvenes (16). Su frecuencia en Europa es del 4% en mujeres lo que significa el triple que la gonococia. En España en el Informe Epidemiológico del año 2016 el 37,1% de los casos declarados corresponde a jóvenes entre 16 y 24 años. El 52,7% correspondió a mujeres.

Diagnóstico

El cultivo celular en muestras procedentes de endocervix en mujeres y uretrales en varones tiene una especificidad del 100% pero es poco sensible por la dificultad en la recogida de las muestras.
Dada la complejidad de aislamiento del germen se realizan técnicas de detección de antígenos mediante fluorescencia directa (DFA), enzimo-inmuno-ensayo (EIA) con resultados en 24 horas y técnicas de amplificación del ADN que son rápidas de alta sensibilidad y especificidad.

Tratamiento

Recomendada:

― Azitromicina 1 g monodosis o
― Doxiciclina 100 mg oral/12h por 7 días.

Alternativas:

― Eritromicina bas 500 mg oral/6 horas durante 7 días.
― Levofloxacino 500 mg oral/24 horas durante 7 días.
― Ofloxacino 300 mg oral/12 horas durante 7 días.

Durante embarazo:

― Azitromicina 1 g oral en dosis única.

Infección por gonococo

Etiología

Neisseria Gonorrhoae, diplococo Gram negativo que afecta a la mucosa uretral, del endocervix y el recto, a las glándulas de Bartolino y a la faringe.

Clínica

En el 50% de los casos la infección genital por gonococo es asintomática en mujeres

En el 50% de los casos la infección genital es asintomática en mujeres. También pasa desapercibida o con síntomas inespecíficos cuando la infección es oral o anal.

En los hombres es característico una supuración amarillenta por uretra tras 6 días de incubación con picor y escozor en meato urinario. En las mujeres cursa con leucorrea y secreción mucopurulenta por endocervix, disuria y prurito. En un porcentaje importante produce infecciones del tracto genital superior dando lugar a una Enfermedad Inflamatoria Pélvica (10-25%)(17). Cuando la infección es anorectal puede cursar con prurito anal, tenesmo rectal y exudado purulento. Cuando es orofaríngea suele ser asintomática o se manifiesta como faringitis.

En ausencia de tratamiento y cuando coexiste con inmunodefensión da lugar a septicemia gonocócica que se manifiesta con fiebre, mal estado general, artralgias migratorias, lesiones cutáneas e incluso afectación de corazón, huesos, hígado y meninges.

Se puede transmitir durante el parto dando lugar en el o la recién nacida a conjuntivitis con edema y secreción amarillo- verdosa a los 2-5 días. Puede llegar a producir ceguera y sepsis incluyendo artritis y meningitis.

Diagnóstico

Es imprescindible el cultivo para hacer estudios de resistencia a los antibióticos. La toma del exudado debe ser de uretra, endocervix, ano, de orofaringe y de orina. Si la infección se disemina el hemocultivo es positivo en un 40% de los casos y en líquido articular en un 20%.
Tinción con Gram del exudado purulento de uretra y canal cervical, las tomas de vagina no son adecuadas. Permite visualizar al momento la Neisseria como diplococos gramnegativos intracelulares rodeado de polimorfonucleares, lo que es indicativo de iniciar el tratamiento que podrá ser modificado si es necesario tras el antibiograma.
Enzimoinmunoanálisis (EIA) que se realiza en muestra de orina.
Detección de DNA (PCR) cuando no está disponible el cultivo.

Tratamiento

Recomendadas para gonococias no complicadas (genitales, anorectales y faríngeas):

― Ceftriaxona 250 mg IM monodosis + Azitromicina 1 g oral monodosis.

Alternativas:

― Cefixime 400 mg oral Monodosis (excepto faringitis por resistencias) + Azitromicina.

Si alergia a Cefalosporinas:

― Gemifloxacin 320 mg oral en dosis única + Azitromicina 2 g oral monodosis, o
― Gentamicina 240 mg IM en Monodosis + Azitromicina 2 g oral monodosis.

Conjuntivitis en adultos y jóvenes:

― Ceftriaxona 1 g IM + Azitromicina 1 g oral.

Gonococia durante embarazo:

― Ceftriaxona 250 mg IM + Azitromicina 1 g oral O Espectinomicina 2 g IM.

Es una bacteria con gran capacidad de generar resistencias. Actualmente es resistente a penicilinas, tetraciclinas fluorquinolonas y azitromicina.

Se recomienda ante el diagnóstico de gonococia añadir tratamiento para Clamidias, pues cursan juntas en al menos el 40% de los casos

En un 40% la etiología es mixta Gonococo y Clamidia por lo que se recomienda tratamiento para ambas.

Tras el tratamiento de la gonococia faríngea es imprescindible comprobar curación con cultivo. Repetir test diagnósticos a los 3, 6 o 12 meses según relaciones sexuales sin protección.

Infección por virus del papiloma humano: condilomas

La infección por VPH es la ITS más prevalente entre jóvenes de ambos sexos. Es el agente causal del cáncer de cérvix y del cáncer de ano. Aunque no es curable se dispone de vacuna que previene el cáncer y las verrugas genitales

De todas las ITS es la más prevalente entre jóvenes de ambos sexos. Su diagnóstico provoca alarma social, ya que es el agente causal del cáncer de cérvix y del cáncer de ano. Aunque no es curable se dispone de vacuna que previene el cáncer y las verrugas genitales(18).

En el mundo se estima que hay 270 millones de mujeres portadoras del VPH y de ellas 27 millones tienen condilomas. En España se calcula que entre un 3 a 6% de mujeres son portadoras del VPH.

La incidencia máxima de aparición de las lesiones es entre 20 y 24 años, siendo la adolescencia la población de más alto riesgo. A partir de los 35 años se produce una aclaración del virus quedando únicamente de un 5-10% de portadoras. Vuelve a aumentar la proporción a partir de los 50 años.

La persistencia de la infección y la evolución a lesiones cancerosas es mayor en mujeres y hombres portadores de VIH. Se sospecha que participan otros cofactores que facilitan el desarrollo del cáncer, como la presencia de virus herpes 2, o la toma de anticonceptivos orales, el tabaquismo, otros virus, otras ITS y sobre todo un estado de inmunosupresión.

La acción oncogénica del HPV es unas 1.000 veces superior sobre cérvix que sobre vagina y vulva.
Es el responsable causal del 100% de los cánceres de cuello uterino, del 90% de los cánceres del canal anal y del 40% de los cánceres de vulva y pene. Se está estudiando su relación con los cánceres de orofaringe.

Etiología

El VPH es un virus DNA con más de 120 subtipos identificados. Los subtipos 6 y 11 son los que producen los condilomas acuminados. Se les considera subtipos de bajo riesgo porque no suelen producir cáncer. Sin embargo los subtipos 16 y 18 son oncogénicos. El tipo 16 se encuentra positivo en el 50% de los Ca. de cérvix, aunque no todas las mujeres portadoras desarrollan cáncer.

Clínica

El periodo de incubación es largo, de 3 a 9 meses, suele cursar como infección asintomática permaneciendo latente.

El VPH tiene avidez por los epitelios escamosos como las mucosas de todo el tracto genital inferior, cérvix, vagina, vulva, periné, ano, uretra, glande, pene, escroto, ingles. También infecta boca y se encuentran los cánceres de orofaringe. Los microtraumatismos durante el coito facilitan la infección.

El VPH en la mayoría de los casos se manifiesta como una infección subclínica asintomática en cérvix, vagina, vulva o pene y región perianal con síntomas inespecíficos como dolor y prurito. Solo son detectables mediante colposcopia y penescopia como lesiones acetoblancas múltiples. Están asociadas a subtipos de alto riesgo.

La manifestación clínica más frecuente, generalmente asociadas a subtipos de bajo riesgo, son los condilomas acuminados, verrugas en forma de coliflor, con proyecciones digitiformes, muy vascularizadas. Pueden sangrar o causar dolor y prurito cuando son de gran tamaño.

Diagnóstico

No existe actualmente prueba que detecte VPH en hombres asintomáticos.

Inspección genital, penescopia, colposcopia, anoscopia, vulvoscopia.
Citología del cérvix uterino y biopsia dirigida en cérvix para el estadiaje y para hacer el diagnóstico diferencial con otras neoplasias genitales.
Hibridación en toma endocervical para conocer los serotipos de alto riesgo o por amplificación genómica. PCR.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico que erradique el VPH pero si para las lesiones que causa. En el embarazo están contraindicados el 5-fluorouracilo, y el podofilino por sus efectos teratógenos. Imiquimoid y el Sinecatechin no tienen probado su uso en el embarazo.

Lesiones cervicales: crioterapia, asa de diatermia o láser.
Lesiones mucosas, anal, vaginal y uretral: crioterapia, láser o ácido tricloroacético.
Lesiones vulvares y solo en genitales externos:

― Podofilinotoxina al 0,5% gel 2 veces al día durante 3 días a la semana hasta 4 semanas.

― Imiquimoid crema al 5% 3 veces en semana hasta 16 semanas. Aplicado por el o la paciente.
― Sinecachetin (Veregen) al 15%. Aplicación diaria hasta 16 semanas. Aplicado por paciente.
― Resina de podofilino al 25%, aplicado en consulta una vez por semana. Contraindicado en embarazo.
― Ácido tricloroacético al 80-90% una vez por semana. De elección durante embarazo, también aplicable en mucosas internas.
― Crioterapia semanal hasta erradicar verrugas.
― Electrocoagulación o láser de CO₂.

Vacunas preventivas

Existen 3 vacunas comercializadas con partículas virus like para la prevención del Ca de cérvix(19):

Cervarix bivalente con los subtipos 16 y 18. Su objetivo se centra en la prevención del Ca de cérvix.
Gardasil cuadrivalente con los subtipos 6, 11, 16, 18 y Gardasil nonavalente para los subtipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 centrado en la prevención de los Ca genitales (entre el 80 y 95%) de los causados por el VPH y en la prevención de las verrugas genitales.

Se recomienda vacunar a las niñas entre 9 y 14 años, antes de la exposición al virus cuando la vacuna es más efectiva, aunque no está contraindicada la vacuna en caso de seropositividad por lo que se pretende extender su uso hasta los 26 años. El calendario vacunal del Ministerio de Sanidad asume vacunar a todas las niñas de 12 años con dos dosis. En caso de vacunarse por encima de los 15 años deben aplicarse 3 dosis en el mismo año.

Los retos pendientes siguen siendo aumentar la protección incluyendo más genotipos del VPH.
Aumentar la población a vacunar, también a los adolescentes varones para cortar la cadena de contagios y ampliar la cobertura de vacunación hasta los 26 años. Las niñas vacunadas han de continuar con el cribado citológico para el Ca de cérvix que puede empezar más tarde, a los 30-35 años en vez de a los 25.

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación sindrómica de las ITS más frecuentes con sintomatología genital

Síndrome	Síntoma	Signo	Etiología
Úlceras genitales	Intenso dolor	Vesículas y úlceras múltiples Adenopatías bilaterales dolorosas	Herpes genital
Úlceras genitales	Ausencia de dolor	Úlcera única Adenopatías indoloras	Sífilis
Cervicitis y Uretritis	Escozor miccional, polaquiuria y disuria	Secreción cervical y uretral mucopurulenta	Gonococo
Cervicitis y Uretritis	Coitalgia, disuria	Secreción cervical y uretral	Clamidia
Leucorrea	Prurito intenso, vulvitis,coitalgia, dolor miccional	Flujo vaginal blanco grumoso	Cándida
Leucorrea	Prurito intenso, vulvitis,coitalgia, dolor miccional	Leucorrea espumosa	Trichomonas
Enfermedad inflamatoria pélvica	Dolor abdominal bajo	Dolor a la movilización uterina	Gonococo
Enfermedad inflamatoria pélvica	Coitalgia	Cervicitis. Leucorrea	Clamidia
Tumoraciones genitales	Verrugas en región genital o anal	Condilomas de diferente aspecto y tamaño	Virus del papiloma humano
Tumoraciones genitales	Pequeños abultamientos múltiples en región genital o anal	Bolitas perladas o umbilicadas	Moluscum contagioso

Bibliografía

1. (**) Hernández-Tiria MC, Navarro-Devia AJ, Osorio-Ruiz AM. Lesión vulvar y perineal secundaria a trauma pelviperilineal complejo: presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Colomb de Obstet Ginecol 2015; 66:297-305.

2. (*) Sante Fernandez L, Sánchez-Molowny S, Cuervo Abarquero MM, Lecuona Fernandez M. Bartolinitis por Streptococcus Neumoniae. Rev Esp Quimioter 2017; 30(6):476-477.

3. (***) Borile ME. Flujo genital normal y patológico. En Hidalgo MI, Redondo AM, Castellano G. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 2ª edición. Madrid: Ergon S.A.; 2012.p.527-536.

4. (**) Varona Sánchez JA; Almiñaque González MC, Borrego López JA, Formoso Martín LE. Vulvovaginitis en niñas y adolescentes. Rev Cub Obstet Ginecol 2010:36 (1) 73-85.

5. (**) Wolf A.S, Esser Mittang J. Ginecología pediátrica y juvenil; Madrid: Editores Médicos S.A.; 2000.

6. (**) Doval Conde Jl, Blanco Pérez S. Alteraciones vulvo-vaginales. En: Buil C, Lete I, Ros R. Manual de Salud Reproductiva en la adolescencia. Zaragoza: INO Reproducciones S.A; 2001.p.465-490.

7. (***) Comino R, Cararach M, Coronado P, Nieto A, Martinez Escoriza JC, Salamanca A, Torres García LM, Vidart JA, Sánchez Borrego R, Patología Vulvar. MenoGuía AEEM. Primera edición: Mayo 2014. Aureografic, S.L.
Barcelona 2014.

8. (***) Guía Práctica de Asistencia S.E.G.O: Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales Actualizado 2018. Madrid.Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Enero 2018.

9. (****) AEPCC-Guía: Infecciones del tracto genital inferior. Coordinador: Fusté P. Autores: Alsina M., Arencibia O., Centeno C., de la Cueva P., Fuertes I., Fusté P., Galiano S., Martínez Escoriza J.C., Nonell R., Sendagorta E., Serrano M., Vall M. Revisores-editores: Torné A., del Pino M. Publicaciones AEPCC. 2016; pp: 1-66.

10. (***) Centers for disease Control and Prevención. Sesually Transmitted diseases treatment guidelines 2015. MMWR 2015; 64:3.

11. (**) OMS. Infecciones de transmisión sexual. Nota descriptiva nº 110.2016.

12. (**) Andrés Domingo. P. Infecciones de transmisión sexual. Pediatr Integral 2017; XXI (5):323-333.

13. (***) OMS: Estrategia Mundial del Sector salud contra las infecciones de transmisión sexual, 2016-2021.Numero de referencia OMS:WHO/RHR/16.09.

14. (***) Bouza E, Hellín, Rodriguez A, Ribera E. Enfermedades de transmisión sexual. En Protocolos Clínicos de S.E.I.M. (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y microbiología Clínica). Disponible en: www.seimc.org/protocolos/Clínicos.

15. (***) Varin G, Santibáñez M.L. Infecciones de Transmisión sexual. Aspectos psicosociales, clínicos, diagnósticos y tratamientos. En Hidalgo MI, Redondo AM, Castellano G. Medicina de la Adolescencia. Atención integral. Madrid. Ergon S.A; 2012.p.865-874.

16. (**) Unidad de Vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 2016.Madrid: Centro Nacional de Epidemiología/subdirección general de Promoción de la salud y vigilancia en Salud pública- Plan Nacional sobre Sida; 2018.

17. (**) Lopez JA, Otero L, Blanco MA, Aznar J, Vázquez F. Panorama actual de la Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. 007. SEIMC. Disponible en: www.seimc/org.

18. (***) Díaz A, Diez M. Grupo de Trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual. Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad. Madrid 2011. AC_ITS_Ministerio_2011.

19. (***)Cortes J Coordinador. Cerdán J, Cisterna R, Moreno-Pérez D, Esteban M, Salinas J, Redondo E, Jimeno I, González A, Quer M. Vacunación frente al virus del Papiloma Humano. Documento de Consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas.

Bibliografía recomendada

Comino R, Cararach M, Coronado P, Nieto A, Martinez Escoriza JC, Salamanca A, Torres García LM, Vidart JA, Sánchez Borrego R, Patología Vulvar. MenoGuía AEEM. Primera edición: Mayo 2014. Aureografic, S.L. Barcelona 2014. Excelente guía que recoge de forma breve toda la patología vulvar en todas las etapas etarias.
Guía Práctica de Asistencia S.E.G.O: Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales Actualizado 2018. Madrid. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Enero 2018 Tratamientos actualizados y consensuados para las Infecciones de Transmisión Sexual.
AEPCC-Guía: Infecciones del tracto genital inferior. Coordinador: Fusté P. Autores: Alsina M., Arencibia O., Centeno C., de la Cueva P., Fuertes I., Fusté P., Galiano S., Martínez Escoriza J.C., Nonell R., Sendagorta E., Serrano M., Vall M. Revisores-editores: Torné A., del Pino M. Publicaciones AEPCC. 2016; pg.: 1-66. Excelente guía para el diagnóstico y tratamiento de las ITS orientado al conocimiento de la epidemiología a nivel mundial, de Europa y de España. Muy útil en Atención Primaria.
OMS: Estrategia Mundial del Sector salud contra las infecciones de transmisión sexual, 2016-2021.Numero de referencia OMS:WHO/RHR/16.09 Imprescindible para el conocimiento de la estrategia a nivel mundial propuesta por la OMS para disminuir la incidencia y prevalencia de las ITS.
Díaz A, Diez M. Grupo de Trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual. Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad. Madrid 2011. AC_ITS_Ministerio_2011. Documento consensuado y realizado por un grupo de trabajo que aporta tratamientos actualizados en referencia a los publicados por el CDC de Atlanta con los preparados farmacológicos existentes en nuestro país.
Cortes.J Coordinador. Cerdan J, Cisterna R, Moreno-Pérez D, Esteban M, Salinas J, Redondo E, Jimeno I, González A, Quer M. Vacunación frente al virus del Papiloma Humano. Documento de Consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas. Exhaustivo estudio sobre la infección por el VPH y las vacunas disponibles, con información sobre los resultados esperados y obtenidos hasta la fecha.

Dolor pélvico en la adolescencia: patología uterina y anexial

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Enero – Febrero 2019 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Dolor pélvico en la adolescencia: patología uterina y anexial

M.J. Rodríguez Jiménez.
Servicio de Ginecología y Obstetricia. H. Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.

Fecha de recepción: 5 de diciembre 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

Adolescere 2019; VII (1): 16-25

Resumen

El dolor pélvico es motivo frecuente de consulta. Aunque pueden causarlo procesos no ginecológicos (apendicitis, infecciones del tracto urinario… ), la paciente lo va a definir como “dolor ovárico”, y será mediante la anamnesis y la exploración como se identifique el origen del mismo.

El diagnóstico se dificulta al no poder realizar a la adolescente una exploración como a la adulta, especialmente si no ha tenido relaciones sexuales. La misma limitación presentará la ecografía cuando no es factible la vía vaginal. La dismenorrea primaria es el dolor más frecuente en las adolescentes. Su diagnóstico debe establecerse tras excluir otras causas de dolor pélvico así como dismenorrea secundaria a endometriosis. En adolescentes con actividad sexual siempre hay que tener presente las enfermedades de transmisión sexual y las complicaciones de una gestación temprana como el aborto y el embarazo ectópico. La enfermedad inflamatoria pélvica provoca dolor agudo si existen abscesos tubáricos o algias pélvicas crónicas como secuela de un tratamiento insuficiente. Las tumoraciones anexiales pueden ser asintomáticas, y resultar un hallazgo al realizar una prueba de imagen o provocar un dolor persistente. También pueden sufrir complicaciones como la torsión y provocar un cuadro de abdomen agudo.

Palabras clave: Dolor pélvico agudo; dolor pélvico crónico; torsión ovárica; enfermedad inflamatoria pélvica; endometriosis.

Abstract

Pelvic pain is a frequent reason for consultation. Although it can be due to non-gynecological processes (appendicitis, urinary tract infections, …), the patient may define it as “ovarian pain”, therefore the clinical history and examination will help to identify the origin of such pain. The diagnosis is sometimes difficult as it can not be made through examination as in adults, especially if the adolescent female has not had sex. The ultrasound has the same limitation if the vaginal route is not feasible. Primary dysmenorrhea is the most common pain among adolescents. Its diagnosis must be established after excluding other causes of pelvic pain as well as dysmenorrhea secondary to endometriosis. In sexually active adolescents, sexually transmitted diseases must be taken into account as well as the complications of early pregnancy such as abortion and ectopic pregnancy. Pelvic inflammatory disease causes acute pain if tubal abscess is present or chronic pelvic pain as a consequence of an insufficient treatment. Adnexal tumors can be asymptomatic, as well as incidentally identified in an imaging test or cause persistent pain. Complications such as torsion can also occur leading to acute abdomen.

Key words: Acute pelvic pain; Chronic pelvic pain; Adnexal torsion; Pelvic inflammatory disease; Endometriosis.

Clínica

El dolor pélvico agudo puede ser debido a procesos que precisen tratamiento quirúrgico urgente, como en los casos de torsión anexial o complicaciones gravídicas

El dolor pélvico puede ser agudo o crónico.

El dolor pélvico crónico se define como la presencia de este durante más de seis meses, de forma continua o intermitente

El dolor agudo en ocasiones precisa tratamiento quirúrgico urgente, como en los casos de torsión anexial o complicaciones gravídicas.
El dolor pélvico crónico se define como la presencia del mismo durante más de seis meses, de forma continua o intermitente.

El dolor puede ser el único síntoma o acompañarse de otros que informen sobre su etiología como amenorrea o sangrado irregular, fiebre, leucorrea, etc.

Es importante investigar la relación del dolor y el ciclo menstrual, porque también orienta sobre la causa del mismo. El dolor que aparece repetidamente hacia la mitad del ciclo puede estar relacionado con la ovulación, mientras que si se intensifica en los días de la menstruación orientará hacia una dismenorrea, endometriosis o una malformación uterina. El dolor pélvico durante el coito es indicativo de una posible enfermedad inflamatoria pélvica.

Diagnóstico

Para un correcto diagnóstico es tan importante la historia clínica como las pruebas complementarias(1).

La valoración inicial más importante que se debe hacer ante un dolor pélvico agudo es determinar si se trata de un abdomen agudo que precise intervención quirúrgica inmediata en aras de disminuir la morbimortalidad. Si la causa es una gestación ectópica rota el retraso puede poner en peligro la vida de la joven, mientras que la demora en el tratamiento de una torsión anexial va a ocasionar la pérdida del ovario.

Una anamnesis exhaustiva será la clave para orientar el diagnóstico

Una anamnesis exhaustiva será la clave para orientar el diagnóstico(2).

Se debe preguntar por el comienzo, tipo, localización e irradiación del dolor y relacionarlo con otros síntomas sugestivos de patología miccional (disuria, polaquiuria), digestiva (estreñimiento, diarrea, vómitos) o infecciosa (fiebre, escalofrío).

Hay que investigar qué factores lo alivian o lo exacerban, así como los antecedentes de dolor pélvico previo o intervenciones quirúrgicas. También otros factores, psicológicos y sociales, para valorar si el dolor puede estar en relación con problemas emocionales, consumo de sustancias o abuso sexual.

Es imprescindible conocer si la adolescente tiene o no actividad sexual, los métodos de protección utilizados y la existencia de pareja estable o múltiples parejas.

Se debe preguntar la fecha de los dos últimos periodos menstruales, la regularidad de estos y la existencia de sangrados anómalos.

También es necesario investigar si ha detectado cambios en el flujo vaginal (aumento, cambios en el color, mal olor).

La exploración física debe ser completa, de acuerdo con la edad de la paciente.

La palpación abdominal buscará la presencia de signos de irritación peritoneal o la existencia de masas u organomegalias.

La exploración ginecológica(3), mediante espéculo y tacto bimanual, estará supeditada a la existencia o no de relaciones sexuales o de un himen que permita el tacto unidigital. Además de las características del flujo vaginal y la toma de muestras, se valorará el dolor a la movilización del cérvix uterino como signo importante de irritación peritoneal en los casos de infección pélvica o existencia de líquido libre en peritoneo.

Los estudios de laboratorio están supeditados a la anamnesis y exploración inicial.

La analítica está indicada en los casos de dolor agudo y debe incluir un hemograma con pruebas de coagulación, por si fuera necesaria la cirugía, y una prueba de embarazo, bien en orina o en sangre. Si la prueba es positiva, el siguiente paso es investigar la localización de la gestación y la viabilidad de ésta mediante la realización de una ecografía.

En el hemograma hay que valorar tanto el valor de hemoglobina y hematocrito, que orienten a un sangrado anómalo, como la existencia de leucocitosis que puede verse en la inflamación pélvica o la torsión anexial.

Si se sospecha enfermedad pélvica inflamatoria es necesario realizar una toma de exudado vaginal y endocervical para la determinación de gonococo y chlamydia.

Las pruebas de imagen(4) van a ser de gran ayuda, en algunos casos para determinar la causa del dolor y en otros para excluirla. Deben ser realizadas tanto en los cuadros agudos como en los crónicos.

La prueba radiológica de elección en el estudio por dolor pélvico va a ser el ultrasonido por tratarse de un método rápido, no invasivo, que no radia y que permite una acceso adecuado a las estructuras pélvicas

La prueba de elección va a ser el ultrasonido por tratarse de un método rápido, no invasivo, que no radia y que permite un acceso adecuado a las estructuras pélvicas.

Las mejores imágenes se van a obtener mediante la ecografía transvaginal porque permite una visualización cercana del aparato genital interno. Se puede diagnosticar la localización de un embarazo, la existencia de tumoraciones ováricas y hacer una aproximación a la benignidad o malignidad de estas y en los casos de infección pélvica la presencia de abscesos tubo-ováricos. La ecografía transvaginal puede realizarse sin molestias en aquellas adolescentes que hayan mantenido relaciones sexuales con penetración e incluso en las que utilicen tampones habitualmente.

Si la vía vaginal no es factible puede realizarse una ecografía transrectal, dado que el esfínter anal permite la introducción de la sonda sin dolor.

En las niñas más pequeñas, o si la paciente no colabora en alguna de las dos vías anteriores, la ecografía se hará vía abdominal previa repleción vesical adecuada que permita la visualización del útero y los anejos.

La radiografía abdominal no aporta información añadida a la de la ecografía y solo se practicará si se sospecha patología digestiva que requiera su realización.

La tomografía computarizada se emplea excepcionalmente y solo si el diagnóstico ecográfico informa de tumoración anexial compleja de la que no pueda descartarse malignidad.

En diversas series publicadas sobre ecografías(5) en niñas y adolescentes con dolor pélvico se encuentra que los hallazgos anormales son mucho más frecuentes en los casos de dolor agudo que en los crónicos y que no existe relación entre los hallazgos ultrasonográficos y el tiempo de evolución del dolor. Es importante señalar que algunas patologías causantes de dolor como son la enfermedad pélvica inflamatoria crónica o la endometriosis en ocasiones no tienen traducción ecográfica, por lo que la normalidad de la prueba no permite excluirlas si existe una clínica sugestiva de las mismas.

La laparoscopia, como técnica diagnóstica, se reserva para aquellos casos de dolor importante e incapacitante para los que no se encuentra una causa etiológica mediante las pruebas anteriores. Permite diagnosticar cuadros de endometriosis o adherencias que no tiene traducción ecográfica, diagnosticar patología digestiva o apendicular o confirmar la normalidad de la pelvis.

Principales causas de dolor pélvico (TABLA I)

Obstétricas

En toda adolescente que consulte por dolor pélvico agudo y haya tenido la menarquia es necesario realizar un test de gestación, aunque niegue haber tenido relaciones sexuales

En toda paciente que consulte por dolor pélvico agudo y haya tenido la menarquia es necesario realizar un test de gestación, aunque niegue haber tenido relaciones sexuales. Si la prueba es negativa se descartan dos complicaciones gravídicas causantes de dolor: el aborto y la gestación extrauterina(6).

La interrupción de un embarazo implantado del útero (aborto) puede causar dolor similar a una dismenorrea intensa pero el síntoma principal es el sangrado, por lo que su diagnóstico es sencillo.

Se define como gestación ectópica la presencia de un embarazo fuera de la cavidad uterina y aunque puede localizarse en cérvix, ovario y abdomen, en la gran mayoría de los casos lo hace en una de las trompas de Falopio. Su rotura va a dar lugar a un dolor repentino, agudo e intenso que puede acompañarse de vómitos e incluso de shock. Pero antes de la rotura, el cuadro puede ser de dolor intermitente de tipo cólico en una de las regiones anexiales.

El diagnóstico de sospecha se hace por la coexistencia de una amenorrea, habitualmente inferior a 7 semanas, test de embarazo positivo, ausencia de imagen de saco gestacional en el útero e imagen anexial compleja. Si además existe líquido libre en pelvis, hay que sospechar una complicación, como la rotura o el aborto tubárico.

Aunque la ecografía goza de gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico, hay que tener en cuenta sus limitaciones. La principal es que, en los embarazos muy incipientes, por debajo de 4 semanas de amenorrea, la resolución del aparato no permite visualizar imagen de vesícula intrauterina.
Esto se correlaciona también con los niveles de hormona del embarazo en sangre: por debajo de 1000-1500 UI de BHCG no es visible la vesícula gestacional, pero si el valor es >1500 UI debe verse el saco intrauterino y si no es así debe buscarse en otra localización.

El diagnóstico de certeza se obtiene si se visualiza en un anejo una imagen de vesícula gestacional con vesícula vitelina o embrión, pero lo deseable es hacer un diagnóstico más precoz. Para ello, una vez sospechado, se repetirá determinación de la hormona a las 48 h y si ésta se eleva, pero no se duplica, y sigue sin verse el saco intrauterino se confirmará el diagnóstico.

El tratamiento será médico, excepto en los casos de rotura en los que existe una verdadera urgencia vital y debe realizarse laparoscopia con extirpación de la trompa afecta.

El tratamiento médico consiste en la administración de 50 mg de MTX en dosis única intramuscular y control posterior con determinaciones semanales de BHCG, comprobando su descenso, hasta la negativización de la misma. Con ese tratamiento se consigue conservar la trompa con buen resultado funcional.

Uterinas

La patología orgánica uterina que puede dar sintomatología dolorosa son las complicaciones de los miomas uterinos y las malformaciones genitales

La patología orgánica uterina que puede dar sintomatología dolorosa son las complicaciones de los miomas uterinos y las malformaciones genitales.

El mioma es un tumor benigno del músculo liso uterino que cuando está pediculado puede torsionarse y dar dolor. Su presencia es excepcional en niñas y adolescentes, por lo que no suele formar parte del diagnóstico diferencial en dolores pélvicos. No obstante, su identificación es sencilla por ecografía.

Las malformaciones müllerianas de tipo obstructivo, si bien poco frecuentes, pueden producir dolor pélvico agudo en el momento de la menarquia o dolor crónico intermitente y cíclico. Siempre debe descartarse su existencia en pacientes que han alcanzado su desarrollo puberal pero presentan amenorrea primaria y dolor pélvico cíclico(7).

La exploración clínica será muy indicativa en los casos de himen imperforado o tabique vaginal transverso. En el primero, en la inspección se detecta un himen de color azulado y abultado con la vagina distendida por la sangre acumulada. Los tabiques transversos pueden situarse en cualquiera de los tercios vaginales, si bien la mayoría lo hacen en el medio y superior por lo que existe un corto tramo de vagina hasta llegar al mismo. Si tiene orificio de drenaje, puede permitir la salida de la sangre menstrual total o parcialmente. Si el orificio es demasiado pequeño o inexistente, la sangre acumulada provocará hematocolpos y hematometra y dolor pélvico cíclico.

Otro tipo de malformación que puede provocar dolor pélvico crónico es la existencia de cuernos uterinos rudimentarios no comunicantes con endometrio funcionante.

En el diagnóstico y adecuada clasificación de las malformaciones uterinas(8) es esencial la realización de una resonancia magnética.

El tratamiento de las mismas es quirúrgico, buscando restablecer el tracto vaginal mediante la resección del himen o tabique y extirpando el cuerno rudimentario si en la prueba de imagen se confirma la existencia de hematómetra.

Dolor anexial

Mittelschmerz(1,3)

Se denomina así al dolor en los días de la ovulación. Afecta entre 20-40% de las mujeres.

Es un dolor sordo, unilateral, recurrente o con dolor similar varios meses, y que dura desde unos minutos a 6-8 horas, aunque en ocasiones puede persistir 2-3 días. El dolor puede reaparecer en el lado contralateral o afectar al mismo lado durante varios periodos.

No se conoce su causa exacta, pero se piensa que cuando aparece antes de la ovulación se debe a la distensión de la pared ovárica por el crecimiento máximo del folículo, mientras que después de la misma es debido a la irritación peritoneal producida por el líquido folicular o sangre del punto de rotura.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por la coincidencia con el momento del ciclo y su naturaleza recurrente.

En la exploración aparecerá cierto grado de irritabilidad peritoneal. Mediante ecografía se puede ver líquido que ocupa fondo de saco de Douglas en cantidad moderada.

Excepcionalmente puede ocurrir que la rotura del folículo se acompañe de un sangrado importante que provoque anemia y obligue a realizar una laparoscopia para coagular la cápsula sangrante.

El tratamiento, tras explicar a la joven la naturaleza y causa del dolor, se basa en la administración de analgésicos antiinflamatorios. Si es muy recurrente e intenso, los anticonceptivos hormonales combinados serán útiles por su acción inhibitoria de la ovulación.

Rotura de quiste de ovario

Los quistes simples de ovario son frecuentes en la adolescencia. Se forman cuando el folículo maduro no ovula ni involuciona y se diagnostican mediante ecografía como una tumoración menor de 6 cm, bien delimitada, de contenido hipoecoico, sin tabiques ni papilas

Los quistes simples son frecuentes en la adolescencia(9). Se forman cuando el folículo maduro no ovula ni involuciona y se diagnostican mediante ecografía como una tumoración menor de 6 cm, bien delimitada, de contenido hipoecoico, sin tabiques ni papilas.

Estos quistes son asintomáticos o producen irregularidades menstruales, dolor pélvico o sensación de pesadez abdominal. Pero en ocasiones debutan como un dolor pélvico unilateral, intenso, de inicio súbito coincidiendo con actividad física o relación coital. Puede acompañarse de un ligero sangrado vaginal.

En la exploración aparecerán signos de peritonismo y en el tacto vaginal sensación de ocupación y dolor a nivel de fondo de saco de Douglas.

La ecografía mostrará la presencia de la tumoración anexial junto con líquido libre en la pelvis.

Es importante hacer un diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico roto, que requiere cirugía urgente, por lo que en la analítica que debe realizarse para valorar si existe o no anemización, se debe incluir test de gestación en sangre.

Si no existe anemia, se puede hacer un manejo ambulatorio con analgesia oral a demanda. El líquido se reabsorbe en unas 24 h, aunque las molestias, menos intensas, van a persistir unos cuantos días.

Si el dolor es muy intenso y existe anemia, lo que informaría de hemoperitoneo, la joven debe ser hospitalizada y recibir tratamiento analgésico y reposición de fluidos por vía intravenosa. Se repetirá la analítica y la ecografía para valorar evolución.

La presencia de sangre en peritoneo es muy irritante, y las molestias persistirán, aunque más leves, durante varias semanas. La actitud debe ser expectante y solo en el caso de inestabilidad hemodinámica el tratamiento será quirúrgico mediante laparoscopia y exéresis de la cápsula del quiste.

Torsión de ovario

La torsión ovárica puede aparecer incluso antes de la menarquia y se describen dos picos etarios: uno en la infancia precoz y otro alrededor de la pubertad

La torsión ovárica tiene una incidencia de 4,9:105 en niñas y adolescentes. Supone el 3% de las causas de dolor pélvico agudo en esta población y lo más importante es que requiere tratamiento quirúrgico inmediato para preservar la vitalidad del ovario(10).

La torsión puede aparecer incluso antes de la menarquia y se describen dos picos etarios: uno en la infancia precoz y otro alrededor de la pubertad.

Se pueden torsionar tanto los ovarios normales como los tumorales. En la población infantil y adolescente, la torsión aparece en ovarios de tamaño normal en el 45-51% de los casos y se cree debida a una elongación excesiva de trompas y ligamentos o a congestión venosa debido a la actividad hormonal premenstrual o cambios bruscos de presión intrabdominal. También por el aumento de la actividad hormonal en el periodo premenarquia e incluso perinatal.

Cuando la torsión se asocia a quiste, el hallazgo histológico más frecuente es teratoma maduro, seguido de quiste de cuerpo lúteo y quiste folicular. Los tumores malignos excepcionalmente se torsionan por adherencias debidas a cambios inflamatorios y fibróticos.

La torsión afecta con más frecuencia al ovario derecho, con una ratio 3:2. El anejo izquierdo suele ser menos móvil debido a la presencia del sigma ocupando la fosa iliaca de ese lado.

El diagnóstico de la torsión anexial supone un reto debido a la inespecificidad de los hallazgos clínicos y de las pruebas complementarias(11).

La paciente suele referir dolor abdominal, a veces de inicio brusco y otras larvado y recurrente, que se asocia con vómitos en el 70% de los casos. El vómito suele coincidir con el comienzo del dolor y se supone debido a un reflejo vagal secundario a éste.

En la analítica se observa un aumento de los leucocitos y PCR , como marcadores de inflamación y necrosis tisular.

La prueba de imagen más útil es la ecografía. El hallazgo más frecuente es el aumento del tamaño del ovario con una ecogenicidad heterogénea y desplazamiento de los folículos hacia la periferia por el edema del estroma. También puede aparecer líquido en el fondo de saco de Douglas. Aunque se podría pensar que el estudio de la vascularización mediante Doppler aporta datos definitivos, no es así y va a ser normal en >60% de los casos gracias a la vascularización supletoria.

Aunque el diagnóstico no es fácil por la inespecificidad de los signos, síntomas e incluso de las pruebas radiológicas, ante la sospecha de torsión ovárica debe realizarse una laparoscopia para evitar que la isquemia provoque un daño irreversible en el ovario

Debido a la inespecificidad de los signos y síntomas, e incluso de las pruebas radiológicas, la torsión frecuentemente no se sospecha, lo que supone un retraso de horas o días desde el inicio del cuadro hasta la cirugía. Un periodo de 10 horas o más se asocia con necrosis del anejo, desconociéndose el tiempo que tarda la isquemia en provocar un daño irreversible.

El tratamiento siempre es quirúrgico y debe realizarse mediante abordaje laparoscópico. Dependiendo del tiempo transcurrido, el anejo puede presentar una buena coloración pero un aspecto edematoso o un color azul oscuro.

Clásicamente, se recomendaba la exéresis del anejo afectado basándose en tres premisas: que los ovarios “azul oscuro” no eran viables; que la simple detorsión del anejo podría desencadenar un tromboembolismo; y el miedo a que, en el caso de existir una tumoración, ésta fuera maligna.

En la actualidad(12), se recomienda la preservación del anejo y practicar solo la detorsión de éste. Hay una abundante evidencia científica de que el aspecto macroscópico del anejo torsionado puede llevar a error y que, en el 88-100% de los casos, el ovario continúa siendo viable a pesar de una isquemia prolongada. Esto se debe a que no hay una obstrucción arterial completa y que el edema y aumento de volumen del ovario es debido a estasis linfático y el color oscuro a hemorragia pero no gangrena. La recuperación del anejo tras la detorsión se hace evidente tanto en estudios ecográficos en los que se observan folículos como en los casos en los que se hace un second-look laparoscópico y se confirma el aspecto normal del ovario.

Incluso en el caso de que exista un quiste, parece recomendable diferir su exéresis unas 6 semanas, pues el tratamiento conservador es mas difícil en el anejo isquémico.

Con respecto a la posibilidad de embolismo pulmonar, es de 0,2% en los casos de torsión anexial y la incidencia no aumenta cuando se realiza detorsión.

Por último, la probabilidad de que exista un tumor maligno es muy baja: solo el 1% de los tumores ováricos en la infancia lo son y solo el 1,8% de los tumores torsionados son malignos. En todo caso, será el cirujano quien valore el grado de sospecha intraoperatoriamente y proceda al tratamiento conservador o a la extirpación(12).

Las pacientes que han sufrido la torsión de un anejo tienen mayor riesgo de presentar nuevos episodios de torsión de ese ovario o del contralateral. Por ello, se ha propuesto realizar una ooforopexia como prevención. Sin embargo existen controversias(13) en relación a si debe hacerse en el mismo acto quirúrgico o de forma diferida, la técnica a realizar (plicadura de los ligamentos elongados, fijación del ovario a cara posterior de útero o pared abdominal) y a si debe ser uni o bilateral.

Endometriosis

Se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial. Es una enfermedad hormono dependiente y por tanto propia de la mujer adulta aunque se han descrito casos desde los 10.5 años.

En las pacientes adultas, los síntomas principales de la endometriosis son el dolor pélvico , los quistes anexiales denominados “de chocolate” y la esterilidad. En las adolescentes no se plantean problemas reproductivos y tampoco va a ser frecuente la formación de endometriomas ováricos, por lo que el principal síntoma va a ser el dolor pélvico crónico cíclico o acíclico(14).

El diagnóstico definitivo se realiza por la visualización de las lesiones típicas al practicar una laparoscopia, y como es un procedimiento quirúrgico, solo se hace en caso de cuadros álgicos severos que no responden a tratamiento médico. Es por ello por lo que la prevalencia de endometriosis en la adolescencia es desconocida. Varios estudios concluyen que la endometriosis es el hallazgo más frecuente en las laparoscopias indicadas por dolor pélvico crónico en adolescentes, apareciendo entre 45-65% de las mismas(15).

El dolor en la mayoría de los casos es cíclico, en forma de reglas muy dolorosas, pero hasta en 1/3 de los casos es también acíclico. En ocasiones se refiere un pico de dolor coincidiendo con la ovulación que se repite al iniciarse la menstruación.

En cuanto al tratamiento, en la mayoría de los casos se obtiene una buena respuesta con dosis adecuadas de antiinflamatorios no esteroideos y el empleo de anticonceptivos hormonales.

Los anticonceptivos hormonales combinados son útiles en el tratamiento médico del dolor pélvico debido a ovulación, dismenorrea y endometriosis

El tratamiento de elección en adolescentes son los anticonceptivos combinados, en la pauta habitual con periodo semanal de descanso, en pauta extendida (semana de descanso cada 3 meses) o continua (sin periodo de descanso). Se considera que con esas pautas el dolor mejora en el 80% de los casos, aunque en ocasiones de forma transitoria.

Otra opción de tratamiento son los gestágenos administrados de forma continua: el DIU de liberación de levonorgestrel Mirena®, los implantes de etonogestrel o los anticonceptivos que contienen solo gestágenos orales o inyectables depot. Con todos ellos se pretende crear un estado de pseudodecidualización, conseguir amenorrea y así aliviar el dolor asociado a la menstruación.

Los análogos de GnRH se utilizan en el tratamiento de la endometriosis a fin de crear un ambiente hipoestrogénico que impida el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo sus efectos colaterales limitan su uso por un tiempo limitado no superior a 6 meses. Se han empleado en adolescentes mayores de 16 años tras la cirugía y resección de implantes, seguidos de anticonceptivos combinados continuos 3 meses y posteriormente en pauta habitual de forma indefinida. En las adolescentes menores de esa edad no deben emplearse por su efecto deletéreo sobre la formación ósea.

Otros tratamientos como el danazol o el dienogest no han cumplido las expectativas generadas además de presentar efectos secundarios intolerables en el caso del primero.

De acuerdo con las guías clínicas actuales(16) se aconseja la realización de una laparoscopia en las adolescentes si la clínica es sugestiva de endometriosis y la sintomatología dolorosa no mejora con el tratamiento médico.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Aunque los criterios diagnósticos de la enfermedad pélvica inflamatoria son poco específicos, es preferible realizar un tratamiento antibiótico empírico sin esperar confirmación microbiológica para evitar las secuelas a largo plazo

Se denomina así a la infección del tracto genital superior: útero, trompas u ovarios. Puede ocurrir tras un par

to o aborto, tras una intervención ginecológica (legrado, histeroscopia) o como consecuencia de una infección de transmisión sexual (ITS), en especial las debidas a chlamydia o gonococo(17).

En los casos de infección activa, sobre todo si se forma un absceso tubo-ovárico, da lugar a un cuadro de dolor abdominal o pélvico agudo, pero también puede producir dolor pélvico crónico por las secuelas inflamatorias y adherenciales de una infección insuficientemente tratada.

Las secuelas a largo plazo incluyen también esterilidad y aumento del riesgo de gestación ectópica.

En los países que disponen de estudios de vigilancia epidemiológica, se ha comprobado que las adolescentes suponen entre 16-20% de pacientes diagnosticadas de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Ello se debe a una serie de factores biológicos y de comportamiento que contribuyen a que los adolescentes sean más susceptibles de adquirir una ITS y, una vez adquirida la infección, aumenta la posibilidad de que ésta se haga ascendente: se calcula que una adolescente tiene 30% de posibilidades de desarrollar una EIP en comparación con 10% de la mujer adulta(18).

Dentro de los primeros se encuentran:

Ectopia cervical: de forma fisiológica, la inmadurez cervical se manifiesta como un área de ectopia con epitelio columnar que es más susceptible que el epitelio escamoso a la colonización por gérmenes como Neisseria gonorrea, Chlamydia trachomatis y HPV.
Inmadurez inmunológica: hay estudios que demuestran en las adolescentes niveles de IgA secretora menores a nivel del moco cervical que en las adultas.
Microbioma vaginal: la susceptibilidad también se puede ver influenciada por la composición de la flora vaginal.

Los factores conductuales son aún más importantes que los biológicos a la hora de describir el riesgo de EIP y comprenden tanto características de las relaciones sexuales de las jóvenes (inicio precoz, múltiples parejas, no empleo de métodos de barrera), como el retraso en solicitar atención médica, lo que hace que no se traten adecuadamente y pueda provocar recidivas y secuelas a largo plazo. Hasta el 85% de las adolescentes con una posible EIP tardan en ir al médico porque los síntomas de esta son poco específicos y sin carácter de gravedad, tienen miedo a ser exploradas o dudan de la confidencialidad del profesional sanitario(19).

La EIP se considera una infección polimicrobiana. El microrganismo que se aisla con más frecuencia es chlamydia seguido de gonococo, y los dos pueden estar presentes. Ambos son responsables del 50% de las EIP. En menor porcentaje la infección es debida a gérmenes habituales de la flora vaginal, asociados o no a los anteriores, o a gérmenes como mycoplasma y ureaplasma.

El síntoma principal de la EIP es el dolor pélvico (87%), localizado generalmente en ambas fosas ilíacas. Es un dolor sordo, de inicio insidioso. A veces se acompaña de fiebre, náuseas o vómitos y malestar general. En los casos de enfermedad severa con formación de abscesos tubo ováricos aparecen signos de irritación peritoneal.

Otras veces, la joven refiere sangrado menstrual prolongado o aumentado; dismenorrea más intensa, duradera o de características diferentes de la habitual; disuria, por uretritis asociada; dispareunia o aumento del flujo vaginal.

Es muy frecuente que la EIP se desarrolle en los días próximos a la menstruación, postulándose que la sangre menstrual supone un adecuado medio de cultivo para los gérmenes y favorece el ascenso de estos por reflujo hacia las trompas (menstruación retrógrada).

El diagnóstico de la EIP se basa en criterios clínicos: la existencia de dolor pélvico y el hallazgo en la exploración de dolor en la palpación de los anejos o útero y dolor a la movilización del cérvix uterino.

Son criterios poco específicos, pero ante la importancia de las posibles secuelas de una EIP si no es tratada, se prefiere aumentar la sensibilidad diagnóstica, aunque suponga tratar casos que no son verdaderas inflamaciones pélvicas.

El diagnóstico diferencial se hará con la gestación extrauterina y otros cuadros de dolor abdominal como apendicitis, gastroenteritis, cólico renal….

En los casos de EIP grave con formación de abscesos tubo-ováricos, la ecografía puede ayudar al diagnóstico visualizándolos como formaciones elongadas de ecogenicidad mixta en la localización de los anejos.

Se debe realizar cultivo vaginal y endocervical a todas las pacientes, con determinación específica para gonococo y chlamydia, hemograma para valorar leucocitosis y marcadores de inflamación (PCR) y test de embarazo.

El tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria en los casos de enfermedad leve o moderada, pero en los graves se aconseja la hospitalización.

En el tratamiento ambulatorio, aunque existen múltiples regímenes de tratamiento eficaces con los que se pretende cubrir los dos principales gérmenes etiológicos, el más empleado es la administración de
1 dosis de cefalosporina parenteral (ceftriaxona o cefoxitina) seguida de doxiciclina oral durante 14 días, pudiendo añadirse también metronidazol oral durante 2 semanas.

Los casos de EIP severa deben ser tratados mediante ingreso hospitalario y antibioterapia endovenosa. Los criterios de hospitalización incluyen: embarazo, incumplimiento del tratamiento oral, empeoramiento o no mejoría en 48-72 h tras iniciar tratamiento oral, existencia de absceso tubo ovárico o evidencia de peritonitis.

Hay autores que recomiendan siempre el ingreso hospitalario de las pacientes adolescentes para garantizar la cumplimentación del tratamiento(19). En las adolescentes siempre se debe realizar un manejo conservador y tratamiento médico. Pero si se forman abscesos tubáricos de gran tamaño, puede ser necesaria la laparoscopia y proceder al drenaje de estos y lavado profuso o incluso extirpación de la trompa.

Es importante recabar información sobre las posibles parejas sexuales de la paciente diagnosticada de EIP y, si en los cultivos se aíslan chlamydia o gonococo, deben ser tratados todos los contactos sexuales de los últimos 2 meses.

Tablas y figuras

Tabla I. Etiología dolor pélvico en adolescentes

DOLOR PÉLVICO	AGUDO	CRÓNICO
		CÍCLICO	ACÍCLICO
CAUSAS OBSTÉTRICAS	Embarazo extrauterino Aborto
CAUSAS GINECOLÓGICAS	Torsión ovárica Rotura quiste ovario Absceso tubo-ovárico	ÚTERO
		Malformaciones Dismenorrea	Mioma
		ANEJOS
		Mittelschmerz Endometriosis	E. inflamatoria pélvica Tumor ovárico

Bibliografía

1. Ezcurra R., Lamberto N., Peñas V. Dolor abdomino-pélvico en ginecología. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 49-58.

2. Brown K, Lee J. A. Evaluation of acute pelvic pain in the adolescent female. Up to date Literature review current through: Nov 2018. | This topic last updated: Jan 25, 2018.

3. Laufer M. R, Goldstein D. P. Dismenorrea , dolor pélvico y síndrome premenstrual. En Emans, Laufer y Goldstein. Ginecología en Pediatría y la Adolescente. 4ªEdición Philadelphia. McGraw-Hill Interamericana 2000 277-312.

4. Rodríguez N., Queipo N., Caraballo A., Nieto A. Dolor pélvico en niñas y adolescentes: Hallazgos ultrasonográficos. Rev Obstet Ginecol Venez [Internet]. 2009 Dic [citado 2018 Nov 22] ; 69(4 ): 239-244. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-7322009000400005&lng=es.

5. Naffaa L, Deshmukh T, Tumu S, Johnson C, Boyd K. P, Meyers A. B. Imaging of Acute Pelvic Pain in Girls: Ovarian Torsion and Beyond. Current Problems in Diagnostic Radiology 46(2017) 317–329.

6. Blanes Martínez A.A., Sánchez Serrano, M. Dismenorrea. Dolor Pélvico Agudo y Crónico. Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.Madrid 2013 p 81-90. ISBN978-84-695-7249-8.

7. Laufer M. R, Goldstein D. P Anomalías estructurales del aparato reproductor femenino. En Emans, Laufer y Goldstein. Ginecología en Pediatría y la Adolescente. 4ªEdición Editorial McGraw-Hill Interamericana 2000 233-276.

8. Grimbizis G.F, Gordts S., Di Spiezio Sardo A., Brucker S., De Angelis C, Gergolet M, Li Tin-Chiu et alt. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies Human Reproduction, 2013, Vol.28, No.8 pp. 2032–2044.

9. Goldstein D. P., Laufer M. R Tumores ováricos benignos y malignos. En Emans, Laufer y Goldstein. Ginecología en Pediatría y la Adolescente. 4ªEdición Philadelphia. McGraw-Hill Interamericana 2000 425-450.

10. Nur Azurah AG , Wan Zainol Z, Zainuddin AA , Lim PS , Sulaiman AS, Kwang B. Update on the management of ovarian torsion in children and adolescents. World J Pediatr, Online First, December 2014.

11. Bolli P, Schädelin S, Holland-Cunz S, , Zimmermann P. Ovarian torsion in children. Development of a predictive score. Medicine (2017) 96:43.

12. Amies Oelschlager A.M E., Gow Kenneth W,. Morse C B, Lara-Torre E. Management of Large Ovarian Neoplasms in Pediatric and Adolescent Females.J Pediatr Adolesc Gynecol 29 (2016) 88-94.

13. Ashwal E , Krissi H, Hiersch L, Less S, Eitan R, Peled Y. Presentation, Diagnosis, and Treatment of Ovarian Torsion in Premenarchal Girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 28 (2015) 526-529.

14. Burrieza G, Suárez E. Tumoraciones Ováricas más Frecuentes en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2013 91-103. ISBN978-84-695-7249-8.

15. Suvitie P.A., Hallamaa M.K., Matomäki J.M., Mäkinen J.I., Perheentupa A.H. Prevalence of Pain Symptoms Suggestive of Endometriosis Among Finnish Adolescent Girls (TEENMAPS Study) J Pediatr Adolesc Gynecol 29 (2016) 97-103.

16. Janssen EB, Rijkers AC, Hoppenbrouwers K, et al: Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents with dysmenorrhea or chronic pelvic pain: a systematic review. Hum Reprod Update 2013; 19:570.

17. Suárez M. Infecciones ginecológicas en la adolescencia. ITS. Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2013 123-134. ISBN978-84-695-7249-8.

18. Risser W L, Risser J M, Risser A L. Current perspectives in the USA on the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease in adolescents. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics 2017:8 87-94.

19. Fortenberry JD. Sexually transmitted infections: Issues specific to adolescents. Up to date. Literature review current through: Jul 2018. | This topic last updated: Jun 25, 2018.

Bibliografía recomendada

*** Laufer M. R, Goldstein D. P. Dismenorrea , dolor pélvico y síndrome premenstrual. En Emans, Laufer y Goldstein. Ginecología en Pediatría y la Adolescente. 4ªEdición Philadelphia. McGraw-Hill Interamericana 2000 277-312.

***Nur Azurah AG , Wan Zainol Z, Zainuddin AA , Lim PS , Sulaiman AS, Kwang B. Update on the management of ovarian torsion in children and adolescents. World J Pediatr, Online First, December 2014.

**Fortenberry JD. Sexually transmitted infections: Issues specific to adolescents. Up to date. Literature review current through: Jul 2018. | This topic last updated: Jun 25, 2018.

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

M T Muñoz Calvo.
Servicio de Endocrinología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Profesora Asociada del Departamento de Pediatría de la UAM. Miembro del Grupo del Programa de Obesidad Infantil y de la Adolescencia del CIBEROBN, Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.

Adolescere 2016; IV (2): 20-31

Disponible en: https://www.adolescere.es/sindrome-de-ovario-poliquistico-sop/

Exploración ginecológica de la adolescente. Trastornos del ciclo menstrual (sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea)

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Enero – Febrero 2019 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Exploración ginecológica de la adolescente. Trastornos del ciclo menstrual (sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea)

N. Curell Aguilà(1), N. Parera Junyent(2).
(1)Jefe de la Unidad de Adolescentes. Departamento de Pediatría.(2)Jefe del Área de Ginecología de la Infancia y la Adolescencia. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitari Dexeus. Barcelona.

Fecha de recepción: 22 de noviembre 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

Adolescere 2019; VII (1): 6-15

Resumen

Durante la adolescencia es característica la falta de percepción de riesgo y una cierta inseguridad ante el propio proceso de desarrollo psicosexual y puberal. En la primera exploración ginecológica es importante establecer un buen vínculo con el profesional sanitario que podrá favorecer, en el futuro, una actitud responsable hacia la propia salud sexual y reproductiva. Para ello se debe cuidar la accesibilidad y la confidencialidad, evitando exploraciones innecesarias e informar sobre variaciones de la normalidad, anticoncepción y prevención. Las consultas por alteraciones del ciclo menstrual, por exceso o por defecto, son frecuentes en la 2-3 primeros años post-menarquia y son de causa funcional en la mayoría de casos. El dolor durante la menstruación también es un motivo de consulta frecuente y, si interfiere negativamente en la vida cotidiana, debe ser tratado. Detectar patología orgánica, prevenir complicaciones (especialmente la anemia con hipovolemia en el sangrado excesivo) y saber cuándo derivar a hacer exploraciones complementarias o al especialista es el reto del médico que atiende a adolescentes.

Palabras clave: Adolescencia; Exploración ginecológica; Sangrado infrecuente; Sangrado excesivo; Amenorrea; Dismenorrea.

Abstract

The lack of perception of risk and a certain insecurity towards the own psychosexual and puberal development process are characteristic during adolescence. It is important to establish a good link with the health professional in the first gynecological examination which may favor a future responsible attitude towards one’s sexual and reproductive health. Accessibility and confidentiality must be ensured, avoiding unnecessary examinations and informing the patient about variations of normality, contraception and prevention. Menstrual cycle alteration queries, by excess or by defect, are frequent in the first 2-3 years post-menarche and they are, in most cases, due to a functional etiology. Menstruation pain is also a frequent reason for consultation and, if it interferes negatively in daily life, it must be treated. Detecting organic pathology, preventing complications (especially anemia with hypovolemia in excessive bleeding) as well as knowing when to refer for complementary examinations or to a specialist, are the challenges faced by the doctor who cares for adolescents.

Key words: Adolescence; Gynecological examination; Infrequent bleeding; Excessive bleeding; Amenorrhea; Dysmenorrhea.

Introducción: ¿cómo debe ser la atención ginecológica a la adolescente?

En la primera exploración ginecológica es importante establecer un buen vínculo con el profesional sanitario que podrá favorecer, en el futuro, una actitud responsable hacia la propia salud sexual y reproductiva. La empatía, utilizar un lenguaje accesible, cuidar la confidencialidad lograrán establecer una relación basada en la confianza que fomente la autonomía de las adolescentes

La adolescencia es un periodo de transición a nivel somático, cognitivo y social. Por ello, la primera visita al ginecólogo puede ser una experiencia educativa y gratificante o, por el contrario, resultar traumática y condicionar una actitud negativa frente a la continuidad de las revisiones ginecológicas en el futuro.

Las adolescentes están, en general, sanas, pero suelen tener una baja percepción del riesgo, por lo que son población diana de accidentes, embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS).

Los objetivos principales de la exploración en ginecología en la adolescencia son: confirmar o descartar la normalidad del aparato genital, diagnosticar la existencia de patología y, si es necesario, tomar muestras y/o indicar exploraciones complementarias. También es importante aprovechar la ocasión para establecer estrategias preventivas e inculcar responsabilidad a la adolescente en su esfera ginecológica(1,2): control del ciclo, métodos anticonceptivos, prevención de ITS…

La esfera sexual es la más íntima de la persona. Por ello la adolescente demanda confidencialidad y respeto por parte del médico. Se deben evitar las actitudes paternalistas tanto como las de excesiva familiaridad y los juicios de valor. Para tratar adolescentes es imprescindible tener, además de los conocimientos científicos adecuados, capacidad de empatía. La consulta con el/la ginecóloga sirve a las adolescentes para tener a un profesional de referencia con quien consultar en caso de tener dudas o problemas.

Indicaciones de la consulta ginecológica en la adolescencia(3)

Trastornos de la pubertad femenina, principalmente alteraciones de su cronología.
Trastornos menstruales por exceso y por defecto, dismenorrea severa, irregularidades menstruales más de 2-3 años después de la menarquia.
Trastornos mamarios: nódulos, asimetrías, excesos o defectos en el tamaño o aspecto de las mamas, secreciones.
Signos de hiperandrogenismo.
Patología vulvar: trastornos himeneales, infecciones, asimetrías, nódulos, dolor vulvar, trastornos dermatológicos, traumatismos, malformaciones.
Dolor abdominal/pélvico.
Alteraciones de la diferenciación sexual.
Infecciones de transmisión sexual.
Abuso sexual.
Embarazo.
Anticoncepción.

Entrevista ginecológica y anamnesis

Si es una adolescente sexualmente activa se debe aprovechar la consulta para hablar de anticoncepción y prevención de ITS

Puede realizarse con la joven a solas o no, pero si es mayor de 12-14 años (o antes en determinados casos), siempre hay que reservar un tiempo para hablar con ella a solas. Hay que asegurarle la confidencialidad, y que algunos temas solo se tratarán con sus acompañantes si ella así lo desea. Si se detecta algún problema grave para la salud hay que comentarle que el tema deberá ser tratado con los adultos responsables.

La anamnesis debe ser lo más completa y detallada posible, como se especifica en la Tabla I.

Exploración física general

En la exploración física general se debe valorar peso, talla, índice de masa corporal, toma de tensión arterial y pulso, estado general y palpación abdominal. Hay que valorar también la presencia de signos de endocrinopatías incluido el hiperandrogenismo: acné, seborrea, hirsutismo (índice de Ferriman-Galwey).

Exploración ginecológica

La exploración ginecológica debe ser la mínima con la que se obtenga la máxima información

Cuando una adolescente ha de ser sometida a una primera exploración ginecológica suele presentar cierto miedo, mezcla de desinformación y de temor a lo desconocido, y por tanto, el médico debe ganarse su tranquilidad y confianza(4).

Es recomendable realizar siempre la exploración mínima que nos permita obtener la mayor información posible y siempre que no haya una urgencia inmediata, se puede posponer la exploración. Se debe ser cuidadoso y explicar previamente los distintos momentos de la exploración, destacando que no tiene porque ser una exploración dolorosa (si acaso algo molesta o poco agradable por enseñar algunas partes del cuerpo a una persona desconocida).

Es preferible que el profesional sanitario sea de sexo femenino. Si no lo es, debe haber también en la consulta alguna mujer. Es de gran ayuda, en ambos casos, la presencia de una enfermera o auxiliar que explique a la paciente qué es lo que debe hacer y le facilite desvestirse con comodidad, ofreciendo una bata o talla para respetar su pudor.

Al finalizar la exploración hay que comentar (si es el caso) que todo es normal, con el fin de tranquilizar a la paciente.

En el momento reservado para hablar con la adolescente a solas hay que aprovechar para que exprese alguna preocupación que no quiera comentar delante de su acompañante. Ese es el momento de preguntar si mantiene relaciones sexuales, si usa preservativo, si ha sufrido alguna situación de abuso y ofrecerle la posibilidad de consultar a solas nuevamente si presenta algún problema relacionado con su salud sexual y reproductiva.

La valoración del desarrollo puberal se realiza mediante los estadios de Tanner para situar a cada paciente dentro de la normalidad según su edad cronológica(5).

Se realizará la inspección y palpación mamarias para valorar la consistencia de las mamas y la presencia de masas. Al principio de su desarrollo las mamas suelen ser fibrosas y muy sensibles por lo que la palpación debe ser extremadamente cuidadosa. El botón mamario puberal puede ser asimétrico: el inicio del desarrollo de una mama respecto a la otra puede demorarse hasta 12 meses. El desarrollo mamario finaliza alrededor de los 18 años de edad(6).

La técnica de exploración genital dependerá de si la joven ha tenido o no relaciones sexuales coitales. En caso negativo nos basaremos principalmente en la inspección, y si es necesaria la exploración intravaginal se utilizarán espéculos pediátricos o virginales (solamente si el himen permite su paso y escogiendo la medida del espéculo en función de la amplitud del orificio himeneal). También se puede utilizar un vaginoscopio o histeroscopio con fuente de luz fría para la inspección de cérvix y vagina(7).

Las indicaciones de la exploración intravaginal en una paciente no activa sexualmente son: leucorrea persistente que no responde a tratamientos, sospecha de cuerpo extraño intravaginal, sangrado genital de origen desconocido, cuando se precise un cultivo vaginal no contaminado por la vulva o sospecha de ITS(8).

La adolescente se colocará en posición ginecológica: en decúbito supino, con las piernas separadas y dobladas. Se observa la distribución del vello púbico si ya se ha iniciado su crecimiento (en forma característica de triángulo invertido), las características del clítoris (el clítoris normal debe medir menos de 1 cm) y de los labios, del orificio uretral, el estado de las mucosas, la forma del himen y la presencia y aspecto del flujo genital (si es blanquecino o amarillento en ausencia de prurito es fisiológico en la pubertad). Puede existir una cierta asimetría (no patológica) en la medida de los labios menores. Asimismo se debe valorar la estrogenización de los genitales externos(9).

Se separan los labios mayores y se pinzan junto con los menores con los dedos índice y pulgar y se estiran hacia fuera(10). Así se puede observar el introito, ya que se abre el orificio himeneal.
Su aspecto puede ser variable: desde muy fino y elástico, hasta muy grueso y ancho, incluso con tabiques himeneales. Un pequeño hisopo de algodón puede ayudar a desplegar las carúnculas himeneales si es necesario.

Hay que valorar la presencia de ganglios inguinales u otros hallazgos: alteraciones inflamatorias, patología dermatológica, traumatismos, condilomas, piercing, alteraciones uretrales, etc(11).

En la adolescente que mantiene relaciones sexuales, la exploración ginecológica es igual a la de la mujer adulta. Se realizará la inspección del cuello del útero y el tacto vagino-abdominal combinado para valorar los genitales internos.

Exploraciones complementarias en ginecología de la adolescencia

Las indicaciones para realizar cada de una de las exploraciones complementarias que expondremos a continuación están resumidas en las Tablas II y III.

La ecografía ginecológica es de gran ayuda en la adolescencia, ya que nos ofrece una información importantísima con una prueba no agresiva(12). Se realizará por vía transabdominal con repleción vesical en la joven no sexualmente activa, o intravaginal en la adolescente que mantiene relaciones sexuales coitales. También se puede utilizar la ecografía transrectal, aunque puede ser desagradable para la paciente. Según los hallazgos de la ecografía ginecológica podemos determinar si una joven ha iniciado o no su pubertad (Tabla III).

La ecografía mamaria es una prueba no agresiva. Se puede utilizar para ampliar el estudio la punción citológica mamaria ecoguiada, o el estudio citológico o cultivo de las secreciones.

Es conveniente aprovechar la revisión ginecológica para practicar una analítica, incluyendo siempre el hemograma con ferrocinética para detectar ferropenia, bioquímica general y determinaciones hormonales en función de cada caso.

Se utilizará la radiografía de mano y muñeca izquierda para determinar la maduración esquelética con respecto a la edad cronológica (edad ósea)(13).

Según la sospecha clínica, se indicaran otras exploraciones: RNM, TAC craneal, cariotipo, exploración pélvica por RNM, bajo anestesia o laparoscopia, biopsias o anatomía patológica. En determinados casos será precisa la interconsulta con otras especialidades médicas (dermatología, endocrinología, cirugía, genética, hematología, psiquiatría).

Trastornos del ciclo menstrual en la adolescencia: sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea

Definición

Desde la menarquia hasta los 19 años la característica principal de los patrones menstruales es su variabilidad

Las alteraciones del ciclo menstrual afectan a un elevado número de adolescentes (75%) debido a la gran frecuencia de ciclos anovulatorios en los dos o tres años posteriores a la menarquia, cuya media en España es de 12,6 años(14,15). En la mayoría de los casos son debidas a trastornos funcionales y no suelen tener consecuencias a largo plazo.

Según la American Academy of Pediatrics(16) y el American College of Obstetrics and Gynecology(17) el ciclo menstrual debe considerarse como un signo vital, casi tan importante como el pulso, la respiración o la presión arterial. Un ciclo menstrual normal nos confirma (en la mayoría de los casos) la normalidad de una joven en el aspecto físico sexual, y nos permite descartar toda una serie de condiciones de salud que podrían afectarla en su futura salud sexual y reproductiva.

La longitud del ciclo menstrual se considera normal entre 20 y 45 días, y la definición de amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación en 90 días

Los patrones menstruales en las jóvenes son más flexibles que los de la mujer adulta. Según Adams(18), la longitud del ciclo menstrual se considera normal entre 20
y 45 días, y el percentil 95 para la longitud del ciclo menstrual en el primer año es de 90 días. La menstruación normal dura de 2 a 7 días y las pérdidas se calculan sobre unos 30 ml por ciclo, con un máximo de unos 60-80 ml.

Definiremos el sangrado como infrecuente cuando la distancia entre ciclos es superior a 45 días, y amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante 90 días.

La cantidad de menstruación ha de ser inferior a 6 apósitos saturados diarios

El sangrado excesivo (SE) se define como pérdida que dura más de 8 días, ciclos de menos de 20 días, o cantidad de regla superior a 6 compresas o tampones empapados por día, o asociaciones de las anteriores. Asimismo, una pérdida que requiera cambiarse en un espacio de tiempo menor a una hora a lo largo de 24 horas ha de ser evaluada.

La regla debe durar como máximo una semana

Las adolescentes que presenten hirsutismo, acné moderado o severo además de ciclos menstruales infrecuentes, también deberían ser estudiadas, principalmente para descartar trastornos endocrinológicos.

Diagnóstico de los trastornos del ciclo menstrual

La anamnesis debe incluir antecedentes familiares de trastornos de coagulación (en el caso del SE), esterilidad, cronología y alteraciones de la pubertad y de los ciclos menstruales(19).

El ciclo menstrual se calcula contando desde el primer día de la regla hasta el primer día de la regla siguiente

Se debe interrogar (Tabla I) sobre el tipo de alimentación, cambios de peso, medicaciones y drogas, deporte e intensidad del mismo, situación escolar y estado psicológico. Respecto a los antecedentes personales, debemos conocer enfermedades, cirugía, medicaciones y alergias. Referente a la pubertad, hay que preguntar sobre su inicio y desarrollo. Sobre las características menstruales hay que conocer la edad de la menarquia, cantidad de menstruación y su duración, frecuencia menstrual y presencia de dismenorrea. Según la edad de la paciente, debemos preguntar sobre relaciones sexuales y tipo de las mismas, anticoncepción y frecuencia de uso, riesgo de infecciones de transmisión sexual, embarazos, antecedentes de agresión o abuso sexual.

El estado de piel y mucosas y los signos de trastornos de coagulación serán importantes en caso de sangrado ex

cesivo, así como signos de endocrinopatías en caso de sangrado infrecuente o ausente. En la exploración ginecológica valoraremos el aspecto de los genitales externos, presencia y permeabilidad del orificio vaginal, presencia de signos de hiperandrogenismo (clitoromegalia), trastornos de la diferenciación sexual, malformaciones.

Las exploraciones complementarias se basarán principalmente en la ecografía ginecológica, la analítica general en el sangrado excesivo y la analítica hormonal en el sangrado infrecuente o ausente (Tabla II).

Sangrado infrecuente o ausente

En la adolescencia las menstruaciones infrecuentes o ausentes suelen ser en la mayoría de los casos debidas a causas funcionales, agravadas por estados de estrés, trastornos de la alimentación o ejercicio físico intenso

Se define la amenorrea como ausencia de hemorragia menstrual. Atendiendo al momento de su presentación la amenorrea se clasifica en primaria o secundaria.

La amenorrea primaria es la ausencia de menarquia a los 16 años, independientemente de la existencia o no de retraso de crecimiento o de caracteres sexuales secundarios. También se considera amenorrea primaria la ausencia de menarquia a los 14 años, con retraso de crecimiento o ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o más de dos años de inicio de los caracteres sexuales secundarios. Tiene una incidencia de un 0,1%. Un 60% son debidas a anomalías genéticas que afectan al desarrollo genital mientras que el 40% restante se deben a trastornos endocrinológicos.

La amenorrea secundaria es la ausencia de regla durante 3 meses en una adolescente que ya ha tenido menstruaciones.

La diferenciación entre amenorrea primaria y secundaria no implica distinción etiológica ya que muchas de las causas son comunes y según el momento de aparición darán lugar a una u otra. La amenorrea secundaria es mucho más frecuente que la primaria.

Las causas más frecuentes de disminución o ausencia de sangrado en la adolescente son las alteraciones del peso tanto por exceso como por defecto, el estrés, el ejercicio físico intenso, el síndrome de ovario poliquístico (SOP). En las Tablas IV y V se observan las causas de amenorrea primaria y secundaria.

Las pruebas complementarias más utilizadas en el estudio del sangrado infrecuente son la ecografía ginecológica y la analítica hormonal (Tabla III).

Las adolescentes que presenten hirsutismo, acné moderado o severo y ciclos menstruales infrecuentes deberían ser evaluadas para descartar trastornos endocrinológicos

Según el diagnóstico de la causa del sangrado infrecuente o ausente variará la actitud terapéutica. En las causas funcionales se podrá recomendar una dieta adecuada, disminución o aumento del ejercicio, psicoterapia. En ocasiones se indicará tratamiento hormonal para restablecer los ciclos, que será anticonceptivo o no en función de las necesidades de la paciente, y con efecto antiandrogénico en los casos en que sea preciso. En el hiperandrogenismo pueden ser de ayuda las técnicas cosméticas para disminuir el vello. Si hay resistencia a la insulina pueden ser de ayuda los fármacos insulinosensibilizantes. Cuando hay impuberismo se deberá inducir la pubertad de manera artificial. En el fallo ovárico se deberá indicar una terapia hormonal substitutiva de reemplazo de larga duración. En los casos de patología orgánica el tratamiento será específico y se derivará al especialista si es necesario.

Sangrado excesivo

En las adolescentes con sangrado excesivo (SE) hay que valorar inicialmente si hay alteración hemodinámica que afecte el estado general o requiera transfusión. Hay que descartar la presencia de anemia ferropénica y trastornos de la coagulación.

En la mayoría de las jóvenes el sangrado menstrual excesivo es de causa funcional, debido a la inmadurez relativa del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y a la elevada frecuencia de ciclos anovulatorios

El sangrado excesivo en las adolescentes es de causa funcional en la mayoría de los casos(20). Entre un 10 y un 20% de los SE tienen una causa orgánica y la mayoría son secundarios a alteraciones de la hemostasia. Normalmente se trata de alteraciones en los factores de coagulación, el más frecuente el de la enfermedad de Von Willebrand o también las alteraciones plaquetarias. Las otras causas orgánicas son raras. El diagnóstico diferencial se ha de realizar entre las patologías del embarazo (embarazo ectópico, aborto), patologías endocrinas, infecciosas (cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica), patología del tracto genital (pólipo, mioma, endometriosis), fármacos (anticonceptivos hormonales, antipsicóticos, anticoagulantes) y traumatismos.

Para el diagnóstico se utilizan la ecografía ginecológica, el hemograma con pruebas de coagulación, el test de embarazo si la paciente es sexualmente activa, y los estudios para determinar patología infecciosa en caso de sospecha de la misma (Tabla II).

Los objetivos del tratamiento del SE son establecer o mantener la estabilidad hemodinámica, corregir la anemia aguda o crónica, recuperar un patrón menstrual normal, la prevención de recurrencias y finalmente la prevención de las consecuencias a largo plazo de la anovulación.

En los casos leves de SE sin alteración del estado general se puede optar por control evolutivo con o sin ferroterapia. En casos moderados, además puede ser útil la terapia no hormonal con antiinflamatorios no esteroideos, o antifibrinolíticos. En caso de precisar terapéutica hormonal se elegirán progestágenos o estroprogestágenos (anticonceptivos o no según las necesidades de la joven). En los casos severos puede requerirse también hospitalización y transfusión sanguínea(21).

Dismenorrea

La dismenorrea es el problema ginecológico más frecuente entre las adolescentes. Generalmente es de causa funcional o primaria, y asociada a ciclos ovulatorios normales sin patología pélvica causante

La dismenorrea es el problema ginecológico más frecuente entre las adolescentes y adultas jóvenes. Generalmente es de causa funcional o primaria, y asociada a ciclos ovulatorios normales sin patología pélvica causante. En un estudio realizado en 1628 adolescentes de Barcelona de 14 a 19 años(22), se observó un 81% de dismenorrea, que aumentaba con la edad de forma significativa (pasaba de un 68% a los 14 años a un 92% a los 19). La dismenorrea fue severa (con limitación de las actividades diarias) en un 9% de jóvenes.

La dismenorrea es menos frecuente en los primeros años después de la menarquia, volviéndose más frecuente cuando los ciclos son ovulatorios.

Sus síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, dolor de piernas, dolor de espalda, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, cefalea, mareo, diarrea, irritabilidad y nerviosismo.

El diagnóstico diferencial de la dismenorrea funcional debe realizarse con la endometriosis, los quistes ováricos, la enfermedad inflamatoria pélvica, las malformaciones útero-vaginales, los tumores uterinos benignos (pólipo, mioma) y la presencia de dispositivo intrauterino de cobre. La ecografía ginecológica sirve de apoyo para el diagnóstico diferencial.

La dismenorrea se clasifica en función de la interferencia del dolor en la actividad diaria de la adolescente:

dismenorrea leve: no interfiere en las actividades habituales
dismenorrea moderada: interfiere en algunas actividades habituales (por ejemplo el deporte)
dismenorrea severa: interfiere en todas las actividades (actividad escolar)

El tratamiento de la dismenorrea no debida a causas orgánicas puede ser no farmacológico: ejercicio, reposo, calor local, dieta baja en grasas, suplementación dietética con ácidos grasos omega3, acupuntura. Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de elección de la dismenorrea moderada, teniendo en cuenta siempre sus contraindicaciones. En los casos de dismenorrea severa que no responde a la medicación habitual, se pueden indicar además de la analgesia, anticonceptivos hormonales combinados o con solo progesterona. En casos refractarios se podría utilizar la anticoncepción oral combinada en terapia continuada (sin descansos) para conseguir amenorrea.
Si se detecta patología orgánica se instaurará el tratamiento específico de cada caso.

Tablas y figuras

Tabla I. Anamnesis

Antecedentes familiares

Enfermedades hereditarias, alteraciones de la coagulación, tromboembolias
Talla y tipo constitucional de los padres y hermanos
Edad menarquia madre y hermanas
Edad menopausia madre
Tipo menstrual madre y hermanas
Problemas ginecológicos madre y hermanas

Datos generales

Filiación
Motivo de la consulta y posibles desencadenantes del trastorno
Alimentación
Cambios de peso
Medicaciones y drogas (tabaco, alcohol, drogas ilegales)
Deporte e intensidad con la que se realiza
Situación escolar
Estado psicológico
Acné, hirsutismo, secreción mamaria, olfacción

Antecedentes personales generales

Enfermedades generales
Cirugía
Alergias
Medicaciones
Vacunaciones: rubeola, varicela, hepatitis B, VPH (tipo, dosis y fecha)
Grupo sanguíneo y Rh

Pubertad

Crecimiento y desarrollo
Cronología desarrollo puberal

Características menstruales

Edad menarquia
Cantidad menstruación
Duración menstruación
Duración ciclos
Apósitos utilizados
Fecha última menstruación
Dismenorrea

Antecedentes ginecológicos

Relaciones sexuales
Edad inicio
Número parejas sexuales
Anticoncepción y frecuencia utilización
Utilización preservativo
Embarazos
Antecedentes de agresión o abuso sexual

Tabla II. Indicaciones de las exploraciones complementarias

Exploración	Indicaciones
Ecografía ginecológica	Pubertad precoz Retraso puberal Alteraciones menstruales Masas pélvicas Dolor abdominal / pélvico Hirsutismo Trastornos de la diferenciación sexual Malformaciones genitales Sangrado genital prepuberal Sospecha de cuerpo extraño intravaginal
Ecografía mamaria	Nódulos mamarios Mastitis o infecciones localizadas Secreciones del pezón
Análisis de sangre o hormonal
Hemograma, pruebas de coagulación, ferritina, sideremia, transferrina, índice de saturación de transferrina, grupo sanguíneo y Rh, TSH, T4L	Sangrado excesivo
FSH, LH, estradiol, progesterona, PRL, Beta-HCG, TSH, T4L	Sangrado infrecuente o ausente
FSH, LH, estradiol, progesterona, PRL, Beta-HCG, TSH, T4L, testosterona, 17OH- progesterona, delta-4androstendiona, SDHEA IAL, SHBG, glucemia, insulina	Hirsutismo, hiperandrogenismo
Test LH-Rh	Pubertad precoz
Marcadores tumorales	Tumores ováricos
Microbiología Cultivo general Cultivo Thayer-Martin Cultivo Mycoplasma, ureaplasma PCR Chlamydia Serología hepatitis, lúes, VIH	Vulvovaginitis Enfermedad inflamatoria pélvica Agresión sexual
Edad ósea	Trastornos de crecimiento Problemas endocrinológicos
RM, TC craneal	Sospecha tumores intracraneales
Cariotipo y estudios genéticos	Amenorrea primaria Alteraciones de la diferenciación sexual Malformaciones genitales
RM pélvica	Malformaciones genitales Endometriosis Estudio de dolor y masas pélvicas
Exploración bajo anestesia Laparoscopia	Alteraciones de la diferenciación sexual Malformaciones genitales
Anatomía patológica	Tumores

Tabla III. Ecografía ginecológica

Hallazgos ecografía ginecológica	Prepuberal	Postpuberal
Tamaño uterino	<=3,5 cm	>3,5 cm
Relación cuerpo/cuello	<1	>1
Línea cavitaria	ausente	presente
Tamaño ovárico	<3 cm	>3 cm
Folículos ováricos	ausentes	presentes

Tabla IV. Causas de amenorrea primaria

Causas uterinas	Agenesia Mülleriana (S. de Rokitansky) Himen imperforado S. de Morris o feminización testicular
Causas ováricas	Síndrome del ovario poliquístico (SOP) Fallo ovárico prematuro (S. de Turner, disgenesia gonadal)
Causas hipotálamo /hipofisarias (hipogonadismo hipogonadotropo)	Pérdida de peso Ejercicio intenso Retraso constitucional Hiperprolactinemia Hipopituitarismo Craneofaringioma, glioma, germinoma, quistes dermoides Radioterapia holocraneal, cirugía craneal
Causas sistémicas	Enfermedades crónicas de larga evolución (diabetes mellitus, cardiopatías, enfermedades intestinales inflamatorias) Alteraciones endocrinas (patología tiroidea, S. de Cushing)

Tabla V. Causas de amenorrea secundaria

Causas uterinas	Embarazo S.de Asherman, estenosis cervical Tuberculosis genital, endometritis
Causas ováricas	SOP Fallo ovárico prematuro (causa genética, autoinmune, infecciosa, radioterapia, quimioterapia)
Causas hipotalámicas	Pérdida de peso, ejercicio, estrés, anorexia nerviosa, idiopática
Causas hipofisarias	Hiperprolactinemia Hipopituitarismo S. de Sheehan Craneofaringiomas RT holocraneal Lesiones craneales Sarcoidosis, tuberculosis
Causas sistémicas	Diabetes, lupus eritematoso sistémico Trastornos endocrinos (S. de Cushing, patología tiroidea)
Drogas y fármacos	Cocaína y opiáceos Fármacos psicotrópicos Progesterona, análogos GnRh

Bibliografía

1. Ros R. Aspectos ginecológicos en la adolescente. Exploración ginecológica. En: Castellano G et al. Medicina de la adolescencia. Madrid: Ergon, 2004; 37-41. (*)

2. Shafii T, Burstein GR. The adolescent sexual health visit. Obstet Gynecol. Clin N Am. 2009;36;99-117. (*)

3. Parera N, Surís JC, Martínez F. Exploració ginecològica de l’adolescent. Pediatria Catalana 2002; 62 (3): 138-141

4. Parera N. Entrevista y exploración ginecológica en niñas y adolescentes. Pruebas complementarias. En: Guía de atención ginecológica en la Infancia y adolescencia. SEGO 2013. P. 15-24.

5. Tanner JM. Growth at adolescence. 2ª ed. Oxford: Blackwell, 1962.

6. Parera N, de Álvarez M, Calaf J, Ros R, Cornella J. Manifestaciones clínicas de la pubertad en el varón y la mujer. En: Manual de Salud Reproductiva en la Adolescencia. Zaragoza: Wyeth Lederle, Sociedad Española de Contracepción 2001: 101-149. (*)

7. Rey-Stocker I. Pricipes généraux d’examen gynécologique. En: Salomon Y, Thibaud E, Rappaport R. Gynécologie médico-chirurgicale de l’enfant et de l’adolescente. Paris: Doin, 1992; 63-75.

8. Thibaud E, Duflos-Cohade C. Examen gynécologique (et échographie pelvienne): spécificité chez l’enfant et l’adolescente. En: Sultan Ch editor. La puberté feminine et ses desordres. Proceedings of the 2ème Colloque Européen de Gynécologie de l’Enfance et de l’Adolescence; 1998 Dec 17-18; Montpellier, France.

9. Pokorny S. Genital examination of prepubertal and peripubertal females. En: Sanfilippo JS et al. Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia: Saunders; 1994. P. 170-86.

10. Thibaud E. Gynecologic clinical examination of the child and adolescent. En: Sultan C (ed): Pediatric and adolescent gynecology. Evidence-based clinical practice. Endocr Dev. Basel, Karger, 2004, vol 7, 1-8.

11. Hewitt G. Examining pediatric and adolescent gynecology patients. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16: 257-258.

12. André C, Kalifa G. Ecografía pélvica en la niña. En: Ardaens Y, Guérin B, Coquel Ph. Ecografía en la práctica ginecológica. Barcelona: Masson, S. A.; 1996. p. 55-77.

13. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2ª ed. Stanford: Stanford University Press, 1959.

14. Parera N, Penella J, Carrera JM. Menarquia, avance secular y datos antropométricos. Prog Obstet Ginecol 1997; 40 (1): 30-37.

15. Ferrández A, Baguer L, Labarta JI, Labena C, Mayayo E, Puga B, Rueda C, Ruiz-Echarri M. Longitudinal study of normal spanish children from birth to adulthood anthropometric, puberty, radiological and intellectual data. Pediatr Endocrinol Rev. 2005; 2 Suppl 4:425-455. (*)

16. American Academy of Pediatrics. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol 2006; 118: 2245-2250. (*)

17. ACOG Committee Opinion. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol 2006; 108 (5): 1323-1328. (*)

18. Adams P. Menstruation in adolescents: what’s normal? Medscape J Med 2008: 10 (12): 295. (*)

19. Rodríguez MJ, Curell N. El ciclo menstrual y sus alteraciones. Pediatr Integral 2017;XXI(5):304-11.

20. Colomé C, Parera N, Fernández R, Rodríguez I, Cusidó M Estudio retrospectivo de la hemorragia uterina excesiva en la adolescencia. Progr Obstet Ginecol 2013; 56(4):195-9.

21. Benjamins L. Practice Guideline: Evaluation and Management of Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents. J Pediatr Health Care ,2009, 23, 189-193.

22. Parera N, Surís JC. Edad de la menarquia y problemas menstruales en adolescentes de Barcelona. Prog Obstet Ginecol 1994; 37 (9): 551-6.

(*) Artículos recomendados

Anticoncepción en la adolescencia

R. Quintana Pantaleón.
Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. FEA Obstetricia y Ginecología.

Adolescere 2018; VI (2): 38-47

Disponible en: https://www.adolescere.es/anticoncepcion-en-la-adolescencia/

Manifestaciones respiratorias en la fibrosis quística

noviembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VI • Septiembre - Octubre 2018 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Manifestaciones respiratorias en la fibrosis quística

M.M. Mendoza Chávez.
Servicio de neumología pediátrica HM Hospitales. Madrid. Servicio de neumología pediátrica Hospital Rey Juan Carlos.

Fecha de recepción: 31 de agosto 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

Adolescere 2018; VI (3): 52.e1-52.e8

Resumen

La fibrosis quística es la enfermedad autosómica recesiva más común en la población caucásica y es causada por mutaciones en un gen en el cromosoma 7 que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). La alteración en la proteína CFTR resulta en secreciones espesas y viscosas en los bronquios, las vías biliares, el páncreas, los intestinos y el sistema reproductivo que afectan su función normal. Los signos y síntomas de la enfermedad pulmonar son muy diferentes y van desde lactantes asintomáticos detectados por cribado neonatal a niños mayores y adolescentes con tos productiva crónica, colonización crónica por patógenos como P. aeruginosa, presencia de bronquiectasias y alteración significativa de la función pulmonar. El tratamiento se basa en lograr una nutrición adecuada, reducir la obstrucción bronquial y promover el aclaramiento mucociliar a través de la fisioterapia respiratoria, el ejercicio y el tratamiento precoz de las infecciones respiratorias. Recientemente, se están incorporando al tratamiento terapias específicas que actúan mejorando la producción, el procesamiento intracelular y/o la función de la proteína CFTR defectuosa, lo que revolucionará el pronóstico de esta enfermedad..

Palabras clave: Niños; Fibrosis quística; Signos y síntomas respiratorios; Exacerbacion pulmonar.

Abstract

Cystic fibrosis is the most common autosomal recessive disease among Caucasian populations and is caused by mutations in a single large gene on chromosome 7 that encodes the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) protein. The alteration in the CFTR protein results in thickened and viscous secretions in the bronchi, biliary tract, pancreas, intestines, and reproductive system, hence affecting their normal function. The sings and symptoms of lung disease are diverse ranging from asymptomatic infants detected by neonatal screening to older children and adolescents with chronic productive cough, chronic colonization by pathogens such as P. aeruginosa, presence of bronchiectasis and significant alteration of the lung function. Treatment is based on achieving adequate nutrition, reducing bronchial obstruction and promoting mucociliary clearance through respiratory physiotherapy, exercise and early treatment of respiratory infections. Recently, specific therapies that act by improving production, intracellular processing, and/or function of the defective CFTR protein are being incorporated into the treatment, which will revolutionize the prognosis of this disease.

Key words: Children; Cystic fibrosis; Signs and symptoms; Respiratory signs and symptoms; Pulmonary exacerbations.

Introducción

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población de raza caucásica. Se calcula una prevalencia general de aproximadamente 1 por cada 1.800 – 25.000 recién nacidos vivos, que varía dependiendo de la etnia y la región(1). La incidencia es mayor en Europa, Norteamérica y Australia (1/3.000) y menor en Sudamérica (1/7.000), Asia (1/350.000) y África (1/12.000)(2).

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población de raza caucásica

En España, se estima una incidencia de fibrosis quística de aproximadamente uno por cada 5.000-10.000 recién nacidos vivos(1). Desde el inicio del cribado neonatal en 2009, se cuenta con cifras exactas de algunas comunidades autónomas, pero no se cuenta con datos publicados de la comunidad de Madrid o datos generales a nivel nacional.

Genética

La fibrosis quística se produce como resultado de la mutación en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística). Este gen fue aislado y clonado en el año 1989, y se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Consta de 250 kb, distribuidos en 27 exones y codifica una proteína de 1480 aminoácidos, la proteína CFTR(3).

Se produce como resultado de la mutación en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística) que se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7

Esta proteína está situada en la membrana apical de las células epiteliales de diferentes órganos y sistemas y se encarga de regular los canales de transporte de cloro y sodio y de la activación de otros canales secundarios que participan en el transporte de electrólitos. El transporte anormal de iones, ocasiona el aumento de la viscosidad de las secreciones dando origen a las distintas manifestaciones respiratorias (afectación pulmonar progresiva), digestivas (insuficiencia pancreática, afectación hepática), deshidratación hiponatrémica por pérdida de iones en el sudor o a la infertilidad en los varones por azoospermia obstructiva(4).

Hasta la fecha, se han descrito casi 2.000 mutaciones productoras de fibrosis quística, registradas en el Cystic Fibrosis Database (la base de datos más completa sobre genética en FQ). De estas, 40% originan la sustitución de un aminoácido, 36% alteran el procesamiento del RNA, 3% involucran grandes reordenamientos en la secuencia de CFTR, 1% afectan distintas regiones del promotor, 14% son variantes neutrales y 6% continúan siendo desconocidas.

De manera clásica las mutaciones productoras de FQ, se clasifican en 6 clases funcionales:

Las mutaciones de clase I (error en la producción de la proteína), impiden la traducción completa de la proteína CFTR debido a un condón de parada prematuro, originando una proteína más corta y no funcionante.
Las de clase II (error en el procesamiento de la proteína), codifican una proteína mal plegada, estructuralmente alterada y no funcionante, que finalmente es eliminada por el retículo endoplasmático. En este grupo se encuentra la mutación F508del.
En las de clase III a VI, las proteínas llegan a la superficie de la célula pero no funcionan de manera adecuada. Las de clase III (defecto en la regulación), tienen disminuida la activación del canal y permanecen cerradas. Las de clase IV (defecto en la conducción), tienen alterada la conductibilidad de iones a través del canal. Las de clase V (menor cantidad de proteína funcionante), codifican menor cantidad de proteína, con lo cual, su función se ve reducida y finalmente las de clase VI, codifican una proteína alterada con menor vida media(2).

Las mutaciones de clase I, II y III se conocen como “mutaciones graves”, ya que se asocian con formas clínicas más graves y el resto de grupos se asocia a formas clínicas más leves.

Diagnóstico

Según las manifestaciones clínicas, se debe sospechar de fibrosis quística ante la presencia de enfermedad respiratoria sugestiva, alteraciones digestivas, deshidratación hiponatrémica por pérdida de sales en el sudor o azoospermia secundaria a ausencia bilateral de conductos deferentes.

Cribado neonatal

Dada la importante morbimortalidad de esta enfermedad, muchos países cuentan con estrategias de cribado neonatal para su detección precoz.

En España, el cribado neonatal se instauró en todas las comunidades autonómas entre 1999 y 2015. No obstante, cada comunidad autónoma ha definido su propia estrategia de cribado.

El cribado neonatal se inicia con la determinación de tripsina inmunorreactiva (TIR) en una muestra de sangre de talón, entre el tercer y quinto día de vida. Si la primera TIR es normal, se considera que el resultado del cribado es negativo y se informa a la familia. De lo contrario, se continúa el estudio(5).

En Madrid, el cribado neonatal se inició en junio del 2009 y se realiza bajo la estrategia TIR/DNA. Se continúa el estudio, con una segunda determinación de TIR entre los 25-40 días de vida (se considera positivos valores de TIR por encima de 35 mg/dl). Si los valores de TIR son normales, se considera el cribado negativo. Si continúa elevada, se realiza el estudio genético en la misma muestra de sangre y se envía al paciente a una unidad especializada para la realización de la prueba del sudor(1).

Prueba del sudor

A pesar de la extensión del cribado neonatal, esta prueba sigue siendo la piedra angular del diagnóstico de FQ. Se basa en la medición de los niveles de cloro en sudor, poniendo así de manifiesto, la disfunción de la proteína CFTR.

Está indicada en recién nacidos con cribado neonatal positivo, niños con síntomas sugestivos de FQ y gemelos de niños con FQ, cuando el diagnóstico no se ha podido realizar por estudio genético.

En recién nacidos con cribado positivo, se debe esperar hasta las dos semanas de vida o hasta que tengan un peso por encima de 2 kilos para obtener un resultado óptimo.

El procedimiento se inicia con la estimulación de la sudoración, mediante iontoforesis con pilocarpina y la recogida del sudor con un papel de filtro o gasa previamente pesada, o mediante el sistema Macroduct y posteriormente, se determina la cantidad de cloro empleando un clorhidrómetro.

Un resultado de 60 mmol/l o superior se considera positivo, mientras que valores entre 30 y 59 mmol/l se consideran dudosos. Entre el 1-2% de los pacientes con FQ pueden dar resultados normales o dudosos en especial aquellos portadores de algunas mutaciones como c.3717+12191 C>T(6).

Estudio genético

El hallazgo de dos mutaciones productoras de FQ en ambas copias del gen CFTR confirma el diagnóstico. No todas las mutaciones descritas hasta el momento, se correlacionan claramente con la producción de enfermedad.

Tras el estudio diagnóstico, se puede establecer tres escenarios:

Fibrosis quística clásica: paciente con rasgos fenotípicos, prueba del sudor positiva y dos mutaciones genéticas productoras de FQ.

Fibrosis quística no clásica: paciente con rasgos fenotípicos, prueba del sudor dudosa o normal y dos mutaciones productoras de FQ.

Fibrosis quística de significado incierto o no concluyente (CFSPID): recién nacido con cribado neonatal positivo, prueba del sudor dudosa y una mutación productora de FQ o ninguna mutación o recién nacido con cribado neonatal positivo, prueba del sudor normal y al menos una mutación sin expresión fenotípica clara(6).

Manifestaciones clínicas de la enfermedad pulmonar

En las últimas décadas, la FQ ha pasado de ser una enfermedad pediátrica, con afectación digestivo-nutricional y respiratoria, a ser una enfermedad de adolescentes e incluso adultos, compleja y multisistémica.

La FQ ha pasado de ser una enfermedad pediátrica, con afectación digestivo-nutricional y respiratoria, a ser una enfermedad de adolescentes e incluso adultos, compleja y multisistémica

El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es muy amplio y abarca desde lactantes asintomáticos, diagnosticados mediante cribado neonatal o por síntomas clínicos extrapulmonares (gastrointestinales, deshidratación, ileo meconial), a niños mayores e incluso adultos con síntomas respiratorios crónicos de larga evolución y enfermedad pulmonar avanzada.

Desde el inicio del cribado neonatal en España, la mayor parte de los pacientes con FQ son diagnosticados al nacimiento, cuando aún se encuentran asintomáticos. Durante la etapa neonatal, la enfermedad se puede presentar como obstrucción intestinal secundaria a ileo meconial o ictericia, siendo muy poco frecuente la presentación con clínica respiratoria.

Durante la lactancia y la etapa preescolar, algunos pacientes pueden debutar con síntomas respiratorios precoces, a menudo, en forma de bronquiolitis de tórpida evolución. A lo largo de la infancia, puede manifestarse también como neumonías de repetición acompañadas de signos de hiperinsuflación pulmonar o asma grave de mala evolución.

El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es muy amplio y abarca desde lactantes asintomáticos, diagnosticados mediante cribado neonatal o por síntomas clínicos extrapulmonares a niños mayores e incluso adultos con síntomas respiratorios crónicos de larga evolución y enfermedad pulmonar avanzada

Durante la adolescencia y la juventud, los síntomas respiratorios se hacen más llamativos. Se caracterizan por la aparición de tos productiva con esputos amarillentos, verdosos y viscosos, colonización de las secreciones respiratorias por distintos patógenos, aparición de bronquiectasias y alteración de la función pulmonar.

Otra manifestación común es la nasosinusal, caracterizada por la aparición de poliposis nasal que afecta a más del 50% de pacientes con FQ y algunas veces puede asociar mucoceles o abscesos periorbitarios. Se presenta como tos, obstrucción nasal, anosmia, respiración bucal y rinorrea en niños o cefalea en adolescentes y adultos(7).

La exploración pulmonar suele ser normal durante años. A medida que la enfermedad avanza, se puede apreciar taquipnea y distintas anomalías auscultatorias como crepitantes, roncus, sibilantes o hipoventilación alveolar. Además, se puede encontrar malformaciones torácicas como cifosis o tórax en quilla. De igual manera, algunos pacientes, con mayor gravedad de la enfermedad, pueden presentar acropaquias.

La aparición de síntomas respiratorios persistentes se asocia a cambios en la función pulmonar y las imágenes radiológicas. En fases iniciales, la obstrucción de la vía aérea pequeña ocasiona alteración en el patrón de ventilación/perfusión, atrapamiento aéreo y atelectasias, manifestándose con un patrón obstructivo en la espirometria forzada. En fases más avanzadas, se observa un patrón mixto con atrapamiento aéreo. Asimismo, hasta el 50% de los pacientes con FQ asocia hiperreactividad bronquial con prueba broncodilatadora positiva.

En cuanto a las imágenes radiológicas, al inicio de la enfermedad, se observa en la radiografía de tórax hiperinsuflación con aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas y engrosamiento peribronquial. A medida que la afectación pulmonar empeora, se detecta imágenes nodulares y micronodulares por impactación mucosa en los bronquios, bronquiectasias, bullas subpleurales y finalmente condensaciones multifocales e imágenes cavitadas que representan grandes bronquiectasias con nivel aéreo. En la tomografía torácica, se puede observar cambios más precoces, incluso aun en lactantes y niños pequeños asintomáticos(8).

Progresión de la enfermedad pulmonar

La obstrucción crónica ocasionada por las secreciones viscosas propias de la enfermedad, condiciona la colonización de la vía aérea por distintas bacterias entre las que se puede destacar: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y el complejo Burkholderia cepacia. En algunas regiones, también es frecuente encontrar cepas de S. aureus resistente a meticilina (MRSA).

Otras bacterias encontradas con frecuencia en estos pacientes son: Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans y Klebsiella sp. aunque la contribución patogénica de estos microorganismos no está clara.

Estos microorganismos, presentan una secuencia temporal relativamente establecida y asociada a la edad del paciente con FQ. Incluso en aquellos pacientes asintomáticos, detectados por cribado neonatal, se puede evidenciar la presencia de microorganismos en las secreciones respiratorias durante los primeros meses de vida.

Durante las primeras etapas de la vida, las infecciones víricas propias de la infancia provocan la denudación del epitelio pulmonar, favoreciendo así la colonización bacteriana recurrente y el estado local de inflamación crónica. Se ha demostrado, que algunos virus como el Adenovirus y Coronavirus y también determinadas bacterias como Micoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae estimulan el sistema fagocítico, favoreciendo la descamación del epitelio y la atracción de neutrófilos.

Tras el periodo inicial, los patógenos colonizadores de la vía aérea más frecuentes son S. aureus y Haemophylus influenzae. S. aureus suele ser el patógeno predominante durante esta etapa y el que usualmente inicia el periodo de colonización. Streptococccus pneumoniae también se encuentra con frecuencia en la vía aérea de estos pacientes, pero no tiene una incidencia mayor que en niños sanos. No obstante, si suele tener un patrón de resistencia mayor(9).

De manera que la edad del paciente va incrementándose, disminuye la colonización por S. aureus y aumenta el aislamiento de P. aeruginosa. Esta bacteria se incrementa de forma gradual en las secreciones respiratorias hasta convertirse en el patógeno más frecuentemente aislado en la edad adulta. Se le ha asociado al deterioro progresivo e irreversible de la función pulmonar y se le considera la causa más importante de morbimortalidad pulmonar. (Figura 1).

La hiperviscosidad de las secreciones asociada al estado proinflamatorio de la vía aérea genera un ambiente óptimo para la aparición de cualidades fenotípicas específicas en P. aeruginosa. La hipoxia generada por este estado, incentiva la producción de alginato y la disminución de motilidad de la bacteria, propiciando la formación de grandes macrocolonias bacterianas (biofilms), en las cuales, las bacterias permanecen en un estado quiescente y de baja replicación, ocasionando que su erradicación sea casi imposible(10).

En adolescentes o pacientes que han recibido muchos ciclos antibióticos, no es raro encontrar también patógenos como Aspergillus fumigatus, distintas especies de Candida sp o micobacterias atípicas. A. fumigatus se relaciona con la aparición de aspergilosis broncopulmonar alérgica en tanto Candida sp. se considera un patógeno saprofito sin relevancia clínica. En cuanto a las micobacterias atípicas, la que se aísla con más frecuencia suele ser Mycobacterium avium.

En la mayoría de los pacientes, casi el 70%, el patrón de colonización respiratoria suele ser polimicrobiano coexistiendo distintos patógenos al mismo tiempo(9).

Exacerbación pulmonar

La FQ condiciona un estado crónico de inflamación, obstrucción e infección de la vía aérea. A esto, se suma la aparición de numerosos episodios de exacerbación pulmonar o reagudización infecciosa que aceleran el deterioro de la función pulmonar.

No existen criterios claros para definir la exacerbación pulmonar. De manera clásica, se utilizaban los criterios definidos por Fusch y cols. Actualmente, el Euro Care CF Working Group busca validar los criterios de Fusch y cols modificados, que incluyen cambios que los hacen más adecuados para la práctica clínica habitual (Tabla I)(11).

El número de exacerbaciones por año se correlaciona con la disminución de la función pulmonar independiente de la edad del paciente y del tratamiento administrado. Por este motivo, es muy importante la detección precoz y el correcto tratamiento de las exacerbaciones pulmonares.

En pacientes mayores de 18 años se observa una relación lineal entre el número de exacerbaciones y el grado de deterioro de la función pulmonar (expresado como un FEV1 bajo), es decir a menor función pulmonar mayor número de exacerbaciones pulmonares. Por otro lado, en pacientes menores de esta edad, la correlación es exponencial.

Existen factores de riesgo que predisponen a un mayor número de exacerbaciones pulmonares como: el sexo femenino, la malnutrición, la insuficiencia pancreática, la infección persistente por S. aeruginosa, B. cepacea o MRSA, la aspergilosis broncopulmonar, un gran descenso del FEV1 y las infecciones virales(12).

Las exacerbaciones pulmonares se pueden clasificar en:

Exacerbación leve-moderada: sintomatología leve que no afecta el estado general, la tolerancia al ejercicio ni las actividades diarias del paciente.

Exacerbación grave: se asocian a afectación importante del estado general, disnea a mínimos esfuerzos u ortopnea o hipoxemia. Precisan en la mayoría de las ocasiones de tratamiento intravenoso.

Pequeñas recaídas infecciosas pueden descompensar llamativamente a un paciente con enfermedad pulmonar avanzada, mientras que infecciones importantes pueden perturbar escasamente a otro con una enfermedad inicial(13).

La adolescencia y la pubertad juegan un rol importante en la evolución de la enfermedad. A partir de la adolescencia, se observa un mayor número de exacerbaciones y de mayor gravedad, en mujeres respecto a hombres, así como una mayor incidencia de colonización por P. aeruginosa. Esta evolución dispar, estaría relacionada con el papel que juegan las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progestágenos) sobre la función pulmonar(14).

A partir de la adolescencia, se observa un mayor número de exacerbaciones y de mayor gravedad, en mujeres respecto a hombres, así como una mayor incidencia de colonización por P. aeruginosa

El tratamiento de la FQ se basa en lograr una nutrición adecuada, reducir la obstrucción bronquial y promover el aclaramiento mucociliar a través de la fisioterapia respiratoria, el ejercicio y el tratamiento precoz de las infecciones respiratorias

Tratamiento

Aclaramiento mucociliar

Fisioterapia respiratoria: tiene como objetivo movilizar y drenar las secreciones, liberando la vía aérea y con ello disminuye el riesgo de infecciones y mejora la función pulmonar. Se debe iniciar cuanto antes, incluso aun en pacientes asintomáticos.

Ejercicio físico: el ejercicio aérobico aumenta la eliminación de secreciones y mejora los parámetros cardiovasculares.

Tratamiento broncodilatador: solo se recomienda su uso en pacientes con hiperreactividad bronquial o previo a la fisioterapia o a la administración de medicación inhalada(15).

Suero salino hipertónico: la administración de suero salino hipertónico de forma inhalada hidrata las secreciones respiratorias permitiendo un mejor aclaramiento mucociliar. Se postula, que la alta osmolaridad de la solución, estimula el paso de agua hacia el epitelio pulmonar restableciendo la capa acuosa. La administración de suero salino hipertónico a una concentración del 7% en dosis de 4 ml dos veces al día, previo uso de un broncodilatador, ha demostrado ser segura. No obstante, la primera administración de la medicación debe realizarse de manera hospitalaria para vigilar posibles episodios de broncoespasmo(16).

DNasa: la dornasa alfa es una enzima DNasa recombinante que degrada el ADN de los neutrófilos reduciendo la viscosidad de las secreciones purulentas. Se debe administrar de forma inhalada, en una pauta de 2.5 mg una vez al día.

Tratamiento antiinflamatorio

Macrólidos: se ha demostrado que la azitromicina actúa como antiinflamatorio mejorando la función pulmonar y disminuyendo el número de exacerbaciones. Estos efectos, se atribuyen a su capacidad inmunomoduladora que actúa reduciendo el número de neutrófilos y disminuyendo la producción de citoquinas proinflamatorias.

No tiene acción bactericida sobre P. aeruginosa in vitro, aunque se ha observado que actúa a nivel de biofilms, reduciendo la formación de alginato. Se recomienda su uso en mayores de 6 años con infección crónica por P. aeruginosa.

Antes de iniciar su administración, se debe descartar la infección por micobacterias atípicas. Se administra a una dosis de 10 mg/kg en pacientes menores de 40 Kg o 250-500 mg en mayores de dicho peso, a días alternos de manera prolongada.

Ibuprofeno: a dosis altas mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones respiratorias. Su uso clínico es limitado en la edad pediátrica dado sus efectos adversos.

Corticoides sistémicos: no se recomienda su uso en pacientes pediátricos salvo en casos de asma o aspergilosis broncopulmonar alérgica(15).

Moduladores de CFTR

Este grupo de fármacos mejora la producción, procesamiento intracelular y la función de la proteína CFTR. Las moléculas dirigidas a corregir las mutaciones de clase I, II, VI se denominan correctoras del CFTR y las dirigidas a que la proteína mejore su función se denominan potenciadoras (grupos III, IV, V)(2).

Los moduladores de CFTR mejoran la producción, procesamiento intracelular y la función de la proteína CFTR

Ivacaftor: actúa sobre la mutación G551D y en el resto de mutaciones de clase III. Se indica en pacientes mayores de 2 años. En pacientes entre 2-6 años, menores de 14 kilos, se recomienda una dosis de 50 mg cada 12 horas, en tanto en aquellos, mayores de 14 kilos se recomienda 75 mg cada 12 horas. En mayores de 6 años, la dosis recomendada es de un comprimido de 150 mg cada 12 horas(17).

Se debe administrar 30 minutos después de una comida con grasa, para su correcta absorción. La primera dosis del fármaco, debe de ser probada en un medio hospitalario para controlar posibles efectos adversos. Durante el seguimiento clínico se debe controlar las enzimas hepáticas(18).

Lumacaftor-ivacaftor: está indicado en aquellos pacientes homocigotos para la mutación F508del. Lumacaftor corrige parcialmente el mal plegamiento de CFTR e ivacaftor mejora la actividad del canal de Cloro. Se recomienda en mayores de 6 años, a una dosis de 2 tabletas (lumacaftor 200 mg- ivacaftor 125 mg) cada 12 horas.

Tezacaftor- ivacaftor: tezacaftor como lumacaftor mejora el procesamiento intracelular de CFTR. Su uso está indicado en homocigotos de F508del mayores de 12 años. Se recomienda el tratamiento con una dosis de tezacaftor 100 mg/ivacafotr 150 mg por la mañana e ivacaftor 150 mg por la noche(2).

Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares

El tratamiento de las exacerbaciones pulmonares debe realizarse según los resultados del cultivo y el antibiograma de las muestras de secreciones respiratorias previas. Debe tenerse en cuenta la respuesta terapéutica en ocasiones anteriores.

Se debe tratar cualquier exacerbación debida a especies de P. aeruginosa y S. aureus, así como a especies de Achromobacter xylosoxidans, dada la asociación que existe con tasas de deterioro del FEV1 (similares a las inducidas por P. aeruginosa)(19).

Existe más incertidumbre en cuanto a la importancia de tratar la infección por Stenotrophomonas maltophilia. En algunos pacientes, se ha observado un claro deterioro clínico siendo S. maltophilia el único agente patógeno presente en las muestras respiratorias.

El tratamiento antibiótico puede realizarse de forma oral o intravenosa. No obstante, en exacerbaciones graves o en caso de falla del tratamiento oral, se debe administrar la medicación por vía intravenosa.

En la mayoría de los casos, se puede administrar la medicación intravenosa de manera domiciliaria mediante el uso de catéteres centrales de canalización periférica (PICC). Sin embargo, en caso de exacerbaciones graves con insuficiencia respiratoria que precisen de oxigenoterapia continua, en caso de pacientes con complicaciones como una hemoptisis significativa; broncorrea cuantiosa que requiera de un apoyo intensivo de fisioterapia; pacientes con insuficiencia renal o diabetes descompensada o cuando sea imposible asegurar una cumplimentación cuidadosa en el domicilio se debe administrar la medicación en el medio hospitalario(11).

La duración del tratamiento es de 14 a 21 días. En caso de infección por P.aeruginosa y B. cepacea se recomienda el tratamiento combinado con dos antibióticos de administración sistémica (Tabla II).

De igual manera, en caso de P. aeruginosa se debe agregar tratamiento con fármacos inhalados como tobramicina cada 12 horas (300 mg/5ml) en ciclos de 28 días on y 28 dias off, colistimetato de sodio en dosis de 1-2 millones de unidades cada 12 horas o aztreonam 75 mg cada 8 horas(10).

Junto al tratamiento antibiótico, se deben intensificar el tratamiento nutricional, la terapia inhalada y la fisioterapia para obtener mejores resultados.

Tablas y figuras

Tabla I. Definición de exacerbación pulmonar

EURO CARE CF WORKING GROUP 2011

El grupo del consenso europeo desea validar los criterios modificados de Fuchs y cols:

Una exacerbación será definida como la necesidad de tratamiento antibiótico adicional indicado por un cambio reciente de al menos dos de los siguientes:

Cambio en el color o volumen del esputo
Aumento de la tos
Aumento del malestar general, fatiga o letargo
Anorexia o pérdida de peso
Disminución de la función pulmonar ≥ 10%
Cambios radiológicos
Aumento de la disnea

Tabla II. Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares

EXACERBACIONES LEVES

S. aureus sensible a meticilina, H. influenzae: Amoxicilina-acido clavulánico 80-90 mg/Kg/día cada 8 horas VO durante 14 días.

MRSA, B.cepacea, S. maltophilia: CotrimoxazolVO 400 mg/Kg/día cada 6 horas durante 14 días.

P. aeruginosa: Ciprofloxacino 40 mg/Kg/día cada 12 horas VO durante 14 días +/- colistimetato sódico inhalado (Promixin) 2 MU cada 8 horas.

EXACERBACIONES GRAVES

S. aureus sensible a meticilina, H. influenzae: Amoxicilina-acido clavulánico 100 mg/Kg/día cada 8 horas IV durante 14 días.

P. aeruginosa: Ceftazidima 150 mg/Kg/día cada 8 horas + Tobramicina 10 mg/Kg/día cada 24 horas durante 14 días +/- colistimetato sódico inhalado (Promixin) 2 MU cada 8 horas.

MRSA, Vancomicina IV 60 mg/Kg/día cada 6 horas durante 14 días.

S. maltophilia, B.cepacea: alta resistencia valorar según antibiograma. OPCIÓN: Piperacilina 400 mg/Kg/día cada 6 horas + tobramicina 10 mg/Kg/día cada 24 horas.

Figura 1. Colonización bacteriana según edad

Fuente: Cystic Fbrosis Foundation Patient Registry 2010.

Bibliografía

Gartner S, Cobos N. Cribado neonatal para la fibrosis quística. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 481-2.
Quon B, Rowe S. New and emerging targeted therapies for cystic fibrosis. BMJ. 2016;352: i859.
Koch C, N Hoiby. Pathogenesis of cystic fibrosis. Lancet. 1993; 341: 1965-9.
Schwiebert EM, Benos DJ, Egan ME, Atutts MJ, Guggino WB. CFTR is a conductance regulator as well as a chloride cannel. Physiol Rev. 1999; 79: S145-66.
Castellani C, Southern KW, Brownlee K, Dankert J, Duff A, Farrel M et al. European best practices guidelines for cystic fibrosis neonatal screening. J Cyst Fibros. 2009; 8: 153-73.
Farrell P, White T, Ren C, Hempstead S, Accurso F, Derich N et al. Diagnosis of cystic fibrosis: Consensus Guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. J Pediatr. 2017; 181S:4-15.
Gartner S, Salcedo A, Garcia G. Enfermedad respiratoria en la fibrosis quística. Protoc diagn ter pediatr. 2017; 1:299-319.
Hall GL, Logie KM, Parsons F et al. Air trapping on Chest TC is associated with worse ventilation distribution in infants with cystic fibrosis diagnosed following enwborn screening. Plos One. 2011; 6: e23932.
De Vrankriijker A, Wolfs T, Van Der Ent C. Challenging and emerging patrohgens in cystic fibrosis: Paediatr Respr Rev 2010; 11: 246-54.
Cantón R, Maiz L, Escribano A et al. Consenso español para la prevención y el tratamiento de la infección bronquial por Pseudomonas aeruginosa en el paciente con fibrosis quística. Arch Bronconeumol. 2015; 51: 140-50.
Bilton D, Canny G et al. Pulmonary exacerbations: towards a definition for use in clinical trials. Journal of cystic fibrosis 2011; 10: 79-81.
Goss C, Burns J. Exacerbations in cystic fibrosis: epidemiology and pathogenesis. Thorax 2007; 62:360-367.
Flume P, Mogayzel P et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 802-808.
Sutton S, Rosenbluth D, Raghavan D, Zhebg J et al. Effects of puberty on cystic fibrosis related pulmonary exacerbations in women versus men. Pediatr Pulmonol 2014: 49(1): 28-35.
Davis PB. Therapy for cystic fibrosis–the end of the beginning? N Engl J Med 2011; 365:1734.
Elkins MR, Robinson M, Rose BR et al. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2006; 354:229-40.
Lahiri T, Hempstead SE, Brady C, et al. Clinical Practice Guidelines From the Cystic Fibrosis Foundation for Preschoolers With Cystic Fibrosis. Pediatrics 2016; 137.
Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ, et al. Efficacy and safety of ivacaftor in patients aged 6 to 11 years with cystic fibrosis with a G551D mutation. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1219. Ramsey BW, Davies J, McElvaney NG, et al. A CFTR potentiator in patients with cystic fibrosis and the G551D mutation. N Engl J Med 2011; 365:1663.
Bhatt J. Treatment of pulmonary exacerbations in cystic fibrosis. Eur Respir Rev 2013; 22:205-216.

Los afectos sexuales: (1) el deseo

noviembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VI • Septiembre - Octubre 2018 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Los afectos sexuales: (1) el deseo

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad (Área de Psicología Evolutiva y de la Educación) de la Universidad de Salamanca.

Fecha de recepción: 20 de junio 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

Adolescere 2018; VI (3): 42-50

Resumen

Los seres humanos no solo somos emocionales, sino que estamos orientados los unos a los otros sexualmente con afectos sexuales: Deseo, Atracción y Enamoramiento⁽¹⁾. Estos son necesarios para la especie y muy importantes para las personas concretas, porque de cómo los satisfacemos depende en gran medida nuestro bienestar. En efecto, sin Deseo, los hombres y las mujeres no se buscarían sexualmente, no se aparearían y la especie humana no habría podido sobrevivir. Es decir, el sexo, en macho y en hembra, exige que se deseen, para que así se busquen y se apareen. Y esta actividad es tan vital para la especie humana que está reforzada con un premio extraordinario: el placer sexual. Deseo y placer sexuales están íntimamente relacionados y, salvo problemas específicos, van asociados. La atracción nos mueve a que nos apareemos con personas que seleccionamos, favoreciendo una mejor descendencia y unas relaciones más satisfactorias. El Enamoramiento favorece relaciones privilegiadas que ayudan a la estabilidad de la pareja en los cuidados de las crías, la comunicación, la intimidad y la formación de otros vínculos sociales como la amistad, el apego y el sistema de cuidados.

Palabras clave: Afectos sexuales; deseo; atracción; enamoramiento; vínculos sociales.

Abstract

Human beings are not only emotional, but we are oriented to each other sexually with sexual affections: Desire, Attraction and Falling in Love. These are necessary for species and very important for specific people, because how we satisfy them depends to a large extent on our well-being. Therefore, without Desire, men and women would not look for each sexually, would not mate and the human species could not have survived. That is to say, sex, in male and female, requires desire, so that they may seek and mate. And this activity is so vital for the human species that it is reinforced with an extraordinary prize: sexual pleasure. Sexual desire and pleasure are intimately related and, except for specific problems, are associated. Attraction moves us to mate with people we select, favoring better offspring and more satisfying relationships. Falling in love with another permits privileged relationships that help the stability of the couple in the care of the offspring, communication, intimacy and the formation of other social bonds such as friendship, attachment and the care system.

Key words: Sexual affects; Desire; Attraction; Falling in love; Social bonds.

Los seres humanos no solo somos emocionales, sino que estamos orientados los unos a los otros sexualmente con afectos sexuales: Deseo, Atracción y Enamoramiento(1). Estos son necesarios para la especie y muy importantes para las personas concretas, porque de cómo los satisfacemos depende en gran medida nuestro bienestar.

En efecto, sin Deseo, los hombres y las mujeres no se buscarían sexualmente, no se aparearían y la especie humana no habría podido sobrevivir. Es decir, el sexo, en macho y en hembra, exige que se deseen, para que así se busquen y se apareen. Y esta actividad es tan vital para la especie humana que está reforzada con un premio extraordinario: el placer sexual. Deseo y placer sexuales están íntimamente relacionados y, salvo problemas específicos, van asociados. La Atracción nos mueve a que nos apareemos con personas que seleccionamos, favoreciendo una mejor descendencia y unas relaciones más satisfactorias.

Sin Deseo, los hombres y las mujeres no se buscarían sexualmente, no se aparearían y la especie humana no habría podido sobrevivir

El Enamoramiento favorece relaciones privilegiadas que ayudan a la estabilidad de la pareja en los cuidados de las crías, la comunicación, la intimidad y la formación de otros vínculos sociales como la amistad, el apego y el sistema de cuidados.

El deseo sexual

Las religiones, las creencias populares y hasta los científicos han mantenido ideas y falsas creencias como indiscutibles en forma de viejos mitos sobre el deseo. Hoy el mercado de la sexualidad y algunos profesionales mal formados alimentan nuevos mitos.

Mitos y realidad

MITO: el deseo como energía biológica única. El deseo es una energía que necesita descargarse, como condición necesaria a la salud

Este mito lo defendió el primer Freud y, de forma especialmente radical, uno de sus discípulos, W. Reich. El primer Freud, descubrió clínicamente la importancia que el Deseo sexual tiene para las personas y la represión terrible a que estaban sometidas las personas de su tiempo(2). En su primera teoría de las pulsiones, reduce a energía libidinal (energía físico-química aún desconocida) la sexualidad. Ésta energía libidinal, además, es la única fuente motivadora de la conducta humana, incluso la no sexual. Y explica la dinámica de esta energía a partir de conceptos de la hidráulica: tensión-acción-descarga-relajación.

Aún sí reconoce que la sexualidad no es propiamente un instinto, como en los animales, y por eso, en lugar de definirla como “Instinkt” (propio de los animales, fijado por herencia, característico de la especie, preformado en su desenvolvimiento y adaptado al objeto), lo hace a partir del término Trieb (Pulsión), entendido el Deseo como una fuerza constante en el interior del organismo de naturaleza biológica aún desconocida(3). La Pulsión sexual es sentida (concienciada y sentida) como necesidad de satisfacción a lo anímico, como consecuencia de su conexión con lo somático. La represión de esta energía es ineficaz, solo consigue expulsar de la conciencia la motivación del deseo sexual y sus representaciones, pero sigue dominándonos desde el inconsciente. Solo la satisfacción directa con conductas sexuales permite la descarga de esta energía, aunque una parte de ella puede sublimarse motivando otras actividades humanas. De hecho, cierta energía debe ser reorientada, sublimada para que haya cultura. Esta reorientación siempre supone algún grado de represión, aunque la existente en la sociedad es abusiva y causa de numerosos problemas psicológicos. Lo que busca la Pulsión es la descarga de la energía sexual, regida por el Principio del Placer, el fin de la pulsión es siempre la satisfacción. El objeto (aquello en que se satisface) es, a diferencia de los instintos, secundario. El objeto es lo más variable de la pulsión, no se halla enlazado a él originalmente. Es decir, los destinos de la pulsión no están determinados.

El pensamiento de Freud se hizo más complejo y, en sus publicaciones posteriores a 1920, especialmente en sus libros “Más allá del Principio del Placer“(4) y “Malestar en la cultura”(5), y en toda su obra posterior, refleja que comprendió que ese concepto biologicista y monista del ser humano era insostenible.

Pero su discípulo W. Reich, al que le reconocemos aportaciones muy importantes y novedosas, no solo se quedó fijado en el primer Freud, sino que radicalizó su pensamiento. Es así como, en sus diferentes versiones de “La función del Orgasmo”(6) y otras obras adopta una teoría monista de la energía, negando la necesidad de represión, y el propio concepto de sublimación. Finalmente la libido, cuya naturaleza creyó haber descubierto, llamándola “orgón”, exige una satisfacción directa con conductas genitales, sin las cuales no puede haber salud. Por ello, solo podemos hablar de normalidad del ser humano cuando existe potencia orgástica (capacidad de abandono a las contracciones involuntarias del orgasmo en el momento del coito), para lo que no solo es suficiente la erección y eyaculación, sino también la entrega y participación de toda la personalidad.

Esta postura, vuelve de nuevo en forma de nuevo mito que reduce el ser humano a biología, tanto en publicaciones científicas, como en consejos terapéuticos y, sobre todo, en los valores y discursos de la sociedad de mercado expresados en la publicidad, los productos sexuales y la supuesta necesidad, entendida como condición necesaria a la salud, de la actividad sexual.

La sociobiología, que reduce la explicación de la sexualidad y hasta la ética al funcionamiento hormonal y el cerebro, y otros autores actuales(7) son buenos representantes de esta postura biologicista, aunque están muy lejos de Freud y Reich. También la publicidad trata en nuestro tiempo con mucha frecuencia la sexualidad como un producto del mercado (como venta directa o como mediador para vender otros productos) que conviene o es necesario consumir.

Un señor de 75 años, reflejaba bien este mito, cuando en uno de mis cursos se levantó y dijo: “Durante toda mi vida me dijeron que tener relaciones sexuales era peligroso, desgastaba, envejecía, era pecado, etc., si no era con la esposa, y solo para tener hijos; ahora me dicen que es obligatorio”. Mi respuesta fue: “le engañaban antes y le engañan ahora. Usted es dueño de su vida y puede tomar decisiones sobre su vida sexual y amorosa, sea libre”.

Una creencia muy extendida en esta sociedad que está en la base de muchas prácticas sexuales adolescentes en la actualidad, confundiendo la sexualidad con las necesidades biológicas básicas.

Una creencia muy extendida en esta sociedad que está en la base de muchas prácticas sexuales adolescentes en la actualidad, confundiendo la sexualidad con las necesidades biológicas básicas

REALIDAD: La teoría monista sobre el deseo es un error

La reducción del ser humano a una energía universal y única ha estado muy presente en diferentes culturas, religiones y supuestas terapias. Por lo que se refiere a la sexualidad ha habido versiones distintas, acabamos de referirnos a las más relacionadas con la historia de la sexología.

¿Por qué respondí al señor de 75 años que le engañaban antes y le engañan ahora? Porque el ser humano es más complejo, es biología, emociones-afectos y mente con poder de representación, interpretación y compromisos, no es solo un organismo biológico. Y además es un ser social y cultural, con lo que las formas de vida y las interpretaciones son mucho más ricas y complejas. Es más, incluso la propia biología sexual ha dado, en el caso humano, un salto cualitativo de forma que no está regulada solo por nuestro deseo sexual. Las mujeres, la hembra humana puede desear, excitarse y tener orgasmos en cualquier momento del ciclo, estando embarazada y después de la menopausia. Y mujeres y hombres pueden tomar decisiones sobre su deseo sexual, éste no es un instinto que les impide o les obliga, sino una pulsión ante la que pueden decir “sí” o “no”, no solo por razones hormonales, sino incluso contradiciendo éstas. Esta teoría que reduce la sexualidad a energía y acaba haciendo de la actividad sexual una obligación se basa también en un razonamiento erróneo. Premisa científicamente correcta: la motivación sexual es poderosa, la actividad sexual es placentera y saludable. Conclusión científicamente errónea: la actividad sexual es una condición necesaria a la salud, la actividad sexual es obligatoria si queremos mantener la salud, como determinados componentes de los alimentos, por ejemplo. De la premisa, no se puede sacar esa conclusión, hay un salto en el razonamiento, porque cabe la posibilidad de que haya salud y bienestar vital sin actividad sexual, por más que ésta sea saludable y placentera. De hecho las personas pueden tener otras motivaciones vitales y tomar decisiones diferentes y pasar tiempo, incluso años o la vida entera sin actividad sexual. Que a personas que les cueste mucho renunciar a la actividad sexual es normal, puesto que es una motivación muy fuerte, pero de ahí no podemos deducir que no se tenga libertad de decisión(8).

Las personas pueden tener otras motivaciones vitales y tomar decisiones diferentes y pasar tiempo, incluso años o la vida entera sin actividad sexual

Mito y realidad: La sexualidad como instinto

MITO: La sexualidad es un instinto, una vez excitado, no lo podemos controlar

Desgraciadamente, en las culturas machistas, que parecen ser todas o casi todas, se ha construido un concepto de la sexualidad masculina que legitima la coerción y la violencia

Desgraciadamente, en las culturas machistas, que parecen ser todas o casi todas, se ha construido un concepto de la sexualidad masculina que legitima la coerción y la violencia, justo defendiendo el mito de que una vez excitado “el macho” ya no se le puede exigir que detenga su conducta sexual, aunque la hembra se oponga a ella. Si le planteamos a los hombres la siguiente situación, un número significativo de hombres y algunas mujeres legitiman la coerción y la violencia: “Una mujer y un hombre han estado bailando y se han excitado mucho. Después ella acepta irse a dar un paseo en coche con él. En el coche ella acepta seguir acariciando y ser acariciada, llegando a excitarse mutuamente. Pero después de un tiempo, ella se para y le dice: lo siento no puedo seguir, hemos llegado demasiado lejos”. Es una de las situaciones más típicas que acaba en violación porque él le responde “ya es demasiado tarde” y la fuerza.

REALIDAD

Con independencia de que una mujer cometa errores en las relaciones o aguante a un novio o marido machista, esta conducta del varón es una violación, él es el culpable, y no está justificada ni penal, ni éticamente. Y desde el punto de vista científico, tampoco está justificada porque la sexualidad humana está en el reino de la libertad y el varón puede y deber ser el dueño del deseo, a lo largo de todo el proceso, en una relación sexual. De hecho, la única parte involuntaria de la conducta sexual, es la que se inicia justo cuando se desencadena el reflejo del orgasmo. Por tanto, a lo largo de todo el proceso de excitación el hombre puede y debe ser dueño de su deseo y excitación(9 y 10).

Nunca se debe imponer el deseo sexual y la excitación a otra persona, ni obligarla a mantener una relación sexual, hasta donde el varón considera que debe llegar, una vez iniciada ésta. El varón puede quitarse la ropa y quedarse desnudo, la mujer también; pero ni el uno ni la otra pueden dejar la libertad y la dignidad fuera de la cama, por los suelos o en una silla “esperando acabar” para recuperarla. Somos libres y dignos, y estas características centrales no son de quita y pon. Las mujeres y los hombres podemos decidir con libertad a lo largo de todo el proceso, haya sido un acierto o no comenzarlo(9 y 10).

Nunca se debe imponer el deseo sexual y la excitación a otra persona, ni obligarla a mantener una relación sexual, hasta donde el varón considera que debe llegar, una vez iniciada ésta

Mito y realidad: Las mujeres no tienen verdadero deseo sexual

MITO: Solo tienen deseo sexual los hombres. Las mujeres no tienen deseo sexual propiamente dicho(1)

Es un mito que hoy no mantiene casi nadie, pero ha estado presente a lo largo de la historia, justo con el fin de reprimir la actividad sexual de la mujer. Las mutilaciones sexuales de la mujer, convertidas en una norma de obligado cumplimiento, las han llevado a cabo y siguen haciéndolo muchas sociedades, como es sabido. Las justifican diciendo grandes mentiras como decir que es una práctica cultural de siempre, es un signo de identidad de nuestra cultura, etc.(1 y 11). En realidad, además de una práctica peligrosa es una forma de controlar la sexualidad de la mujer con posibles graves consecuencias para su vida sexual y amorosa. La traducción de los mandamientos de la Ley de Dios que nos hicieron aprender en la catequesis decía en el noveno mandamiento: “No desearás la mujer del prójimo”. Es decir, solo había un deseo peligroso, el de los varones, porque las mujeres, supuestamente, no tienen deseo sexual y, por tanto, no necesitaban un mandamiento para controlarlo. Silenciar los deseos de la mujer llegó a tal extremo que ni siquiera se podía hablar de ellos para prohibirlos. Algunos científicos han legitimado esta falsa creencia, considerando inapropiado y patológico el deseo sexual de la mujer. Un catedrático francés, en pleno siglo de las luces(1) hablada de ninfomanía o furor uterino, considerando el deseo sexual de la mujer una patología en la que su útero se había vuelto loco. Aún hoy no son pocas las personas, también entre las mujeres, que creen que las niñas y adolescentes no se masturban, las mujeres adultas no tienen deseo sexual propiamente dicho y, en la vejez, los hombres siguen deseando tener actividad sexual, pero las mujeres, no.

REALIDAD

La realidad es que las mujeres tienen deseos sexuales y pueden desear, excitarse y tener orgasmos en cualquier momento de su ciclo menstrual, estando embarazadas y a lo largo de toda la vida(1 y 9). Una cosa es que la sexualidad de la mujer haya sido más silenciada, ocultada y perseguida y otra que no sientan y estén motivadas por deseos sexuales.

Mito y realidad: la heterosexualidad como única normalidad

MITO: Solo hay una orientación saludable, la heterosexual

Las religiones monoteístas han mantenido y mantienen que la única orientación del deseo moralmente aceptable es la heterosexualidad. La homosexualidad y la bisexualidad han sido perseguidas, declaradas peligrosas, pecaminosas y desviaciones de la voluntad de Dios al crear los seres humanos. La obligación de “crecer y multiplicaros”, como mandato de Dios a Adán y Eva, nos obliga a todos a no hacer otros usos de la sexualidad, porque contradicen la ley de Dios. Los científicos, durante siglos sujetos como el resto de la población a esta creencia religiosa, la legitimaban al considerar la homosexualidad como una degeneración contraria a la naturaleza. Lo natural es que los hombres deseen a las mujeres y las mujeres a los hombres, las actividades homosexuales son “contra-natura”. Por eso la homosexualidad estuvo en la lista de las patologías durante siglos, hasta la década de los 60, en los manuales de medicina.

Aún hoy, hay algunos profesionales que mantienen el carácter antinatural y peligroso de la homosexualidad, con argumentos como: se suicidan más, tienen más problemas mentales, son grupos de riesgo, etc. Su homofobia les lleva a confundir los problemas causados por el rechazo social de los homosexuales con la homosexualidad y los mal llamados grupos de riesgo con “las prácticas de riesgo”, se sea o no homosexual.

REALIDAD

Lo cierto es que las orientaciones del deseo homosexuales, bisexuales y heterosexuales, son compatibles con la salud personal y social si se aceptan bien por cada persona, por la familia, la escuela, el mundo laboral y la sociedad. Esta minoría, por otra parte, silenciada y perseguida durante mucho tiempo, es además muy numerosa, aunque los resultados de los estudios dependen de qué y cómo preguntemos. De hecho, sabemos lo más importante: lo más inteligente emocional, afectiva y socialmente es que cada persona pueda ser auténtica conforme a su orientación del deseo. Estas diversidades, por cierto muy diferentes también entre sí, dentro de cada orientación, son saludables y no deben ser perseguidas moral o legalmente, como ha ocurrido durante siglos entre nosotros y sigue ocurriendo en numerosos países(9, 10 y 12).

Mito y realidad: el origen o causa de la orientación del deseo

MITO: dos mitos o falsas creencias no bien fundadas:
a) Las personas homosexuales nacen ya así, el origen de la orientación del deseo es biológico o, al contrario, b) las personas homosexuales se hacen, son el resultado de experiencias y aprendizajes sociales

Son dos creencias contradictorias, pero que las ponemos juntas porque ambas están, al día de hoy, injustificadas. Las dos responden a prejuicios biologicistas o ambientalistas, mientras la investigación no consiga, si es que llega a hacerlo, comprobar éstas u otras hipótesis sobre la orientación del deseo.

REALIDAD

A día de hoy no sabemos, científicamente hablando, cual es la causa u origen de las orientaciones del deseo. Solo que existe una gran diversidad. Por ello es legítimo hacer investigaciones que pongan a prueba diferentes hipótesis, pero hemos de reconocer lo que “no sabemos” y no cerrar los debates o investigaciones con prejuicios de una u otra naturaleza. Desgraciadamente los científicos caen con frecuencia en la trampa de inclinarse por unas u otras hipótesis sin pruebas suficientemente contrastadas(1 y 11).

Al día de hoy no sabemos, científicamente hablando, cual es la causa u origen de las orientaciones del deseo

Mito y realidad: las parafilias, ¿diversidades sexuales o problemas?

MITO: Las parafilias son variantes de la orientación del deseo que deben dejar de ser consideradas problemáticas o desviaciones

Algunos profesionales y no pocas personas que viven del comercio con la sexualidad, defienden que la mayor parte de las parafilias son diversidades saludables y no desviaciones. Los medios de comunicación, buscadores de cosas que llamen la atención se hacen eco comercial de estas conductas que por minoritarias y, a veces, sorprendentes, “dan audiencia”.

Lo cierto es que hay tantas parafilias que no es fácil decir cosas que sirvan para todas(1,12).

REALIDAD

En primer lugar están las parafilias que no respetan a los demás, vulnerando su libertad o les hacen daño. Son conductas sexuales como la pedofilia (con menores de edad), voyerismo y exhibicionismo (cuando lo hacen sin respetar la libertad de los demás), sadismo (si es ejercido contra la voluntad del otro o llevando a cabo conductas peligrosas), etc. Es evidente que ninguna diversidad sexual se debe imponer a los demás, ni causarle daño, dos razones juntas o por separado que nos obligan a tener claro que dichas conductas no son adecuadas desde el punto de vista ético y penal.

Una parafilia lo es solo si es la única forma de excitarse y el único medio para satisfacer la sexualidad

En segundo lugar una parafilia lo es solo si es la única forma de excitarse y el único medio para satisfacer la sexualidad. Si, por ejemplo, a una persona le gusta exhibirse delante de una persona que acepta esta conducta, pero también le gusta tener relaciones sexuales que impliquen contacto físico, etc., no es un exhibicionista, sino una persona que disfruta exhibiéndose en un contexto en el que los observadores o su pareja aceptan esta conducta. Es decir, solo se puede hablar de parafilias si hay exclusividad de orientación del deseo, excitación y satisfacción sexual.

Un ejemplo más, si una persona adulta abusa de menores, pero también tiene relaciones sexuales con adultos o personas de su edad, no es una persona parafílica. Solo lo es si únicamente puede excitarse con menores. Es decir, esta persona comete un delito penal por tener relaciones con un menor que no puede consentir o no consiente, pero no es parafílica. Por cierto, la mayor parte de los abusos a menores no los hacen las personas parafílicas (éstas son pocas y no todas delinquen)(11). Pero, además del posible daño, hay otra razón para no publicitar las parafilias como algo maravilloso, como hacen algunos profesionales y parte del comercio sexual. Las parafilias son, por decirlo así, manías sexuales, que constriñen limitando la conducta sexual, pero ponerla de ejemplo o “gracia social”, nos parece demasiado.

Mito y realidad: Estabilidad y cambio de la orientación del deseo

MITO: (a) La orientación del deseo no puede cambiar a lo largo de la vida y, lo opuesto, (b) la orientación del deseo puede cambiar por capacidad de gestión de la persona, por otras causas o por terapia

En el pasado se entendía la orientación del deseo como (a) una preferencia determinada y estable a lo largo de la vida. Se pensaba que el deseo era un solo factor que regulaba todos los aspectos de las preferencias sexuales. Hoy, por el contrario, (b) hay bastantes personas y profesionales que creen que puede cambiar. Pero ambas ideas pueden ser erróneas o simplistas.

REALIDAD

No sabemos aún bien la respuesta que podemos dar a estas afirmaciones que a día de hoy debemos considerar no fundadas, es decir no hay respuestas científicas claras que debamos dar por definitivas(1y12,9,13). En primer lugar, en la orientación del deseo pueden reconocerse varios factores que no necesariamente siguen la misma dirección (orientación de las fantasías, de las conductas, de la identidad sexual y transgénero, de los afectos sexuales, del estilo de vida, etc.) y que además, por unas razones u otras (represión, presiones convencionales, etc.) pueden vivirse de forma distinta en el “pasado, presente o futuro”. No en todas las personas estos factores están en armonía y pueden cambiar(13).

Sabíamos que una orientación del deseo podía reprimirse durante un tiempo y posteriormente desvelarse, hacerse consciente, ¿pero puede cambiar realmente? No tenemos una respuesta contundente. Es razonable pensar que si los diferentes aspectos o factores de la orientación del deseo (fantasías, conductas, preferencias afectivas, preferencias sociales, estilo de vida, afectos sexuales, etc.) todos siguen en la misma dirección, es más probable que la orientación del deseo será estable; mientras si hay discrepancias en los factores y entre el pasado, presente y preferencias para el futuro, es más probable el cambio, ¿pero sería un verdadero cambio?. En segundo lugar, sabemos también que los hombres son más rígidos con su orientación del deseo que las mujeres y que éstas son más flexibles con ellas mismas y más tolerantes con los demás, por lo que es probable que, a día de hoy, puedan tener más posibilidad de cambios en su propia orientación del deseo. Algunas nos aseguran que tienen cierta posibilidad de gestionar su orientación del deseo y otras llegan a asegurar que lo importante para ellas es la persona no el sexo.

El debate por la posibilidad de cambio con las terapias es interminable y está muy sujeto a posiciones ideológicas, que niegan el derecho a esta diversidad sexual. Los profesionales deberíamos ayudar a diagnosticar la autenticidad saludable de las personas, no a intentar cambiar la orientación del deseo por razones ideológicas, sociales o religiosas.

Los profesionales deberíamos ayudar a diagnosticar la autenticidad saludable de las personas, no a intentar cambiar la orientación del deseo por razones ideológicas, sociales o religiosas

Realidad del deseo sexual(1)

El Deseo en otras especies animales es un instinto (aunque nos alegramos que haya especies más cercanas a los humanos), un impulso poderoso a aparearse, con frecuencia después de un cierto cortejo, lleno de caricias y gestos de comunicación, con un sistema de conductas preprogramadas, muy estereotipada. Los animales no se pueden resistir realmente a su deseo sexual, cuando este se produce -durante el celo de las hembras y de forma continua en los machos, no tienen verdadera capacidad de decisión sobre su deseo, se sienten forzados a satisfacerlo.

En los humanos el deseo sigue teniendo un gran poder motivador, pero no debe ser definido propiamente como un instinto, porque en nuestra especie se ha dado un salto cualitativo, nuestra libertad para tomar decisiones, aceptando o rechazando, por razones muy diferentes, la actividad sexual. En el deseo sexual de las personas, aunque comparte algunos aspectos de los instintos, no están tan programadas sus formas de satisfacción y es posible su control.

En el deseo sexual de las personas, aunque comparte algunos aspectos de los instintos, no están tan programadas sus formas de satisfacción y es posible su control

El deseo sexual es una pulsión muy compleja, que depende de muchos factores fisiológicos, (hormonales y toda la fisiología implicada en la excitación), psicológicos (pensamientos, emociones, sentimientos y afectos), sociales (modelos de belleza, ideas y prejuicios, roles de género, etc.), experiencias personales (positivas o negativas), edad, salud, estado fisiológico y psicológico, estímulos externos, etc.

El deseo sexual es una pulsión muy compleja, que depende de muchos factores fisiológicos, psicológicos, sociales, experiencias personales, edad, salud, estado fisiológico y psicológico, estímulos externos, etc.

Desde el punto de vista del objeto del deseo también es fácil reconocer un abanico de posibilidades, desde el deseo de contacto táctil o actividad sexual explícita, hasta el deseo de cariño, amistad, compañía, intimidad. El extremo del deseo des-sexualizado sería en este caso lo que se llamó amor cortés o sublimación del deseo sexual.

El deseo está enraizado en la propia fisiología humana, pero no hay pruebas de que exista una única energía sexual específica básica, como creyera Freud, al hablar de la libido(2), o Reich(4), que prefirió darle el nombre de energía orgónica. Las hormonas sexuales son lo más cercano al concepto de libido o energía sexual de todo lo que podemos encontrar científicamente en el cuerpo humano. Pero, en ningún caso funcionan como un sistema hidráulico que se empantana y cambia de naturaleza si no encuentran salida. Es verdad que la testosterona está claramente relacionada con el “deseo sexual”, porque la castración o los medicamentos antitestosterona disminuyen el deseo sexual, aunque no necesariamente lo erradican siempre, como se ha demostrado en algunos agresores sexuales. Los cambios en los niveles de testosterona están en relación con la edad y los procesos de la pubertad y la menopausia. Pero también dependen de otras fuentes como los estímulos que resultan atractivos, los sentimientos de enamoramiento y, a veces, lamentablemente, de motivaciones perversas, como puede ocurrir en un agresor sexual. La testosterona, en la pubertad, adolescencia y juventud, aumenta mucho su producción y nivel en sangre (periodos en que acucia especialmente el deseo sexual), para ir poco a poco disminuyendo en la vida adulta. En la vejez se produce un fenómeno inverso, pero es menos claro, porque con bajos niveles de testosterona se puede mantener el deseo. Los efectos de la testosterona sobre el deseo son más claros y directos (más mecánicos, suele decirse popularmente) en el varón, aunque en ambos sexos hay otros muchos factores cognitivos y afectivos que influyen en él. Por otra parte, es importante señalar que no puede decirse que los varones deseen más porque tienen más testosterona, ya que el cuerpo de la mujer es más sensible a cantidades más bajas de esta hormona. Hay, por tanto, una clara relación entre hormonas y sexualidad; pero esta no es mecánica, sino que depende de otros. Algunas respuestas sexuales son reflejas, como la erección y el orgasmo, se desencadenan por estímulos que, llegado un momento, no están bajo nuestro control; pero en muchos casos, estos estímulos tienen este poder de desencadenar estas conductas porque hemos creado previamente y voluntariamente el contexto y significado adecuado. Y si el contexto y significado son importantes incluso en las conductas sexuales reflejas, lo son, claro está, mucho más en el resto de conductas sexuales.

Hay una clara relación entre hormonas y sexualidad; pero esta no es mecánica, sino que depende de otros factores

Las personas podemos sentir nuestro deseo sexual de una u otra forma, como tensión o inquietud confusa, o como deseo explícito de contacto o encuentro sexual. El deseo es así sentido e interpretado por cada persona, en el cuerpo, en la mente y, sobre todo, en su dinámica emocional y social. Deseo es un término con infinitos sinónimos, llenos de matices, que ayudan a entenderlo: anhelo, ansia, apetencia, aspiración, avidez, afán, apetito, gana, reconcomio, etc. Todos estos términos nos hablan de “qué y cómo sentimos” el deseo, también el sexual. El deseo activa todos nuestros recursos fisiológicos, pone nuestro cuerpo en alerta y disposición para las conductas deseadas, se hace presente en nuestra psique como una fuerte motivación. Activa nuestros recursos emocionales y mentales planificando la conducta para conseguir satisfacerlo. Las manifestaciones del deseo y su interpretación dependen mucho de las culturas y las sociedades concretas. Los niveles de la pulsión sexual pueden ser muy diferentes según las personas, las situaciones, la etapa de la vida. Algunas personas se han entrenado toda la vida para negarlo, como ocurre en algunos tipos de educación religiosa, mientras otras carecen de capacidad de autocontrol, como algunos tipos de agresores sexuales. Lo más específico de la sexualidad humana es que nuestro deseo no está determinado por su fin reproductor(1,9,10). Las mujeres, a diferencia de las hembras de otras especies que solo aceptan la actividad sexual cuando pueden quedar preñadas, pueden desear y tener actividad sexual, excitarse y tener orgasmos en cualquier momento de su ciclo aun estando embarazadas y después de la menopausia. Las mujeres pueden también rechazar una actividad sexual o una relación, incluso cuando su cuerpo está mejor preparado para la fecundación. Es decir, son libres, pueden tomar decisiones sobre su sexualidad.

Lo más específico de la sexualidad humana es que nuestro deseo no está determinado por su fin reproductor

Los hombres, por otra parte, aunque siempre tienen capacidad reproductora, también pueden y deben tomar decisiones sobre su deseo y la actividad sexual. No son como los machos de otras especies que siempre aceptan tener actividad sexual cuando se les presenta la ocasión salvo que estén enfermos, agotados o muy viejos. Los hombres son dueños de su deseo y también pueden regularlo y tomar decisiones sobre las conductas sexuales. En efecto, en el centro de todos esos complejos sistemas del deseo y la conducta sexual hay un “yo”, una persona con conciencia de sí que tiene una manera de ver la vida y unos valores que le permiten tomar decisiones y respetar la libertad de los demás. Por eso todas las conductas sexuales pueden y deben ser libres, consentidas y, a ser posible, placenteras, como es propio de su naturaleza.

El deseo sexual, como hemos señalado, depende de numerosos factores fisiológicos, el estado de salud, la fatiga, la ingestión de algunos medicamentos, la experiencia sexual (las personas con experiencia sexual satisfactoria suelen tener deseos sexuales más explícitos, por ejemplo), la novedad o rutina (el deseo se activa menos y la excitación es menor ante rutinas en la actividad sexual y repetición de los mismos estímulos); pero es también muy sensible a factores emocionales (estar deprimido, tener ansiedad o miedo, sentir hostilidad, por ejemplo, puede amenazarlo) y afectivos (estar enamorado, lo aumenta; mientras estar enfadado o indignado con la pareja puede disminuirlo o hacerlo desaparecer), en interacciones tan complejas que no siempre es fácil saber la causa del nivel de deseo que podamos tener.

El deseo en la adolescencia

Desde el nacimiento, la fisiología de la excitación-placer sexual está disponible y se puede activar. Por eso numerosos niños y niñas (un tercio aproximadamente), antes de la pubertad, la descubren y se masturban o participan en juegos sexuales que les excitan. Pero es en la pubertad y en la adolescencia, cuando los cambios cerebrales, hormonales y somáticos convierten el deseo sexual (menos explícito cuando no ha habido experiencia sexual o cuando se ha tenido una educación represiva) en una pulsión vigorosa, con frecuentes estados de excitación y descarga de la tensión sexual, aumentando el deseo por la actividad sexual autoerótica o con otras personas.

En la adolescencia, el interés sexual se orienta hacia uno u otro sexo como heterosexual, homosexual o bisexual, normalmente para toda la vida. No sabemos aún de qué factores depende esta especificación ni estamos seguros de hasta qué punto puede realmente cambiar a lo largo de la vida. Es un tema en discusión, mientras sabemos, como ya hemos escrito, que los cambios de orientación sexual, a lo largo de la vida, son más frecuentes en las mujeres y que éstas viven su deseo sexual de forma más flexible. Incluso hemos encontrado algunos grupos de mujeres que llegan a decir que, una vez fracasada la relación con los varones y, descubierto que éstos no valen la pena, lo mejor es entenderse con una mujer: “nada como una amiga”.

No sabemos, por tanto, los factores que orientan el deseo y no estamos seguros de si, al menos en algunos casos, puede cambiar a lo largo de la vida, pero sabemos lo más importante, que podemos resolver nuestras necesidades sexuales y afectivas desde cualquiera de las orientaciones del deseo, siempre que realmente lo sintamos así, nos aceptemos así y los demás no nos pongan dificultades.

Podemos resolver nuestras necesidades sexuales y afectivas desde cualquiera de las orientaciones del deseo, siempre que realmente lo sintamos así, nos aceptemos así y los demás no nos pongan dificultades

¿Qué podemos hacer?

Antes de la pubertad, la familia, la escuela y los sanitarios debemos explicar en educación sexual las orientaciones del deseo saludables para que las orientaciones minoritarias puedan reconocerse y aceptarse mejor.

Antes de la pubertad, la familia, la escuela y los sanitarios debemos explicar en educación sexual las orientaciones del deseo saludables para que las orientaciones minoritarias puedan reconocerse
También eliminar los mitos y falsas creencias sobre el deseo sexual, y muy especialmente la creencia mercantil que reduce la actividad sexual a una actividad biológica, olvidando los afectos sexuales (deseo, atracción y enamoramiento) y los sociales (apego, amistad, sistema de cuidados y la empatía-generosidad). Hablar bien de los afectos sexuales y sociales, no solo de anatomía y fisiología y riesgos. La reducción de la actividad sexual a una descarga biológica placentera, la asociación de la conducta sexual con el alcohol y otras drogas, los nuevos mitos que consideran que todos los adolescentes tienen o deben tener actividad sexual y la tendencia a experimentar todo tipo de conductas son hoy un grave riesgo para la salud sexual.

La reducción de la actividad sexual a una descarga biológica placentera, la asociación de la conducta sexual con el alcohol y otras drogas, los nuevos mitos, que consideran que todo y la tendencia a experimentar todo tipo de conductas son hoy un grave riesgo para la salud sexual

La publicidad actual, el uso indirecto del deseo sexual como gancho comercial, tiene como recursos básicos la manipulación del deseo sexual. Los coches, los perfumes, los electrodomésticos, la ropa, todo se vende suscitando asociaciones con la realización de un deseo sexual. Todos estamos sometidos a la manipulación publicitaria y cultural (cines, libros, vídeos, etc.) de la motivación sexual, de la asociación entre la sexualidad y lo que se compra y de la asociación de ocio-alcohol y sexo.
Dialogar sobre la importancia y necesidad de la ética de las relaciones sexuales y amorosas(10) Concienciar el uso comercial de deseo, tal vez sea ésta la mejor manera de darse cuenta de la importancia y del poder del deseo. Y sentirse responsable de la propia biografía sexual y amorosa, tomando decisiones con inteligencia emocional y social, sabiéndose dueños de nuestro Deseo favorece nuestra autenticidad, y bienestar.
Conciencias sobre las prácticas de riesgo (embarazo, ETS, violencia sexual, abusos sexuales, daños interpersonales) y las habilidades para evitarlas, evitando la presión del grupo y la pareja o errores personales.
En el caso de los profesionales de la pediatría, hacer entrevistas personalizadas con los adolescentes, además de con los padres, es el mejor medio para detectar problemas y ofrecer informaciones y ayudas. Colaborar con los centros educativos es otro medio fundamental.

Bibliografía

1.- López, F. Amores y desamores. Biblioteca Nueva, 2009.

2.- Freud, S. Represión sexual y nerviosidad moderna. En español: Obras completas, Biblioteca Nueva, 1907.

3.- Freud, S. La pulsión y sus destinos. En español: Obras completas, Biblioteca Nueva. 1915.

4.- Freud, S. Más allá del Principio del Placer. En español: Obras completas, Biblioteca Nueva, 1920.

5.- Freud, S. El malestar en la cultura. En español: Obras completas, Biblioteca Nueva, 1930.

6.- Reich, W. La función del Orgasmo. En español: Paidós (ediciones de 1926 y 1942).

7.- (Larry Young y Brian Alexander, 2012).

8.- López, F. Sexualidad y amor después de los 50 y +. Pirámide, 2018.

9.- López, F. Ética de las relaciones sexuales y amorosas, Pirámide, 2015.

10.- López, F. Educación sexual y ëtica., Pirámide, 2017.

11.- López, F. Los abusos sexuales y otras formas de maltrato sexual, Síntesis, 2014.

12.- López, F. Homosexualidad y familia., Grao, 2006.

13.- López, F. Pediatr Integral 2017; XXI (5): 350 – 356.

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