Tema de revisión – Página 7

Actuación a seguir ante el uso de drogas en la adolescencia

diciembre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Actuación a seguir ante el uso de drogas en la adolescencia

P. Serrano-Pérez⁽¹⁾, I. Nistal-Franco⁽²⁾.
⁽¹⁾Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.⁽¹⁾Centro San Juan de Dios. Ciempozuelos. Madrid.

Fecha de recepción: 27 de enero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

Adolescere 2020; VIII (1): 39-50

Resumen

La adolescencia es un período especialmente delicado debido a la multitud de cambios que se producen. En este contexto hay un mayor riesgo de experimentación con sustancias tanto legales como ilegales. La apertura a la experiencia, la minimización de riesgos, el aumento de la sensación de capacidad de control y la necesidad de independencia de las figuras paternas y de identificación con el grupo de pares son algunas de las características relacionadas con este aumento del riesgo. En atención primaria es importante disponer de conocimientos básicos sobre el manejo y el cribado del consumo de sustancias en adolescentes. Asimismo se recomienda conocer los recursos que tienen a su alcance para orientar y derivar a los pacientes que así lo requieran. Si bien los casos complejos deben ser derivados a centro específicos de adicciones y salud mental, en muchas ocasiones el seguimiento puede ser realizado por el propio pediatra.

Palabras clave: Conducta del adolescente; Abuso y dependencia de sustancias; Tratamiento farmacológico.

Abstract

Adolescence is a particularly brittle period of life due to the multitude of changes taking place. In this context there is an increased risk of experimentation with both legal and illegal substances.

The openness to experience, the minimization of risks, the increase in the feeling of control capacity and the need for independence from paternal figures whilst identification with the peer group are some of the characteristics related to this increase in risk. In primary care it is important to have basic knowledge about the management and screening of substance use in adolescents.

It is also recommended to know the resources available to guide and refer patients who require it. Although complex cases must be referred to specific addiction and mental health centers, in many cases the follow-up can be carried out by the pediatrician himself.

Key words: Adolescent behavior; Substance dependence; Pharmacological treatment.

Introducción

La adolescencia es una etapa evolutiva del ser humano con características propias que la distinguen de otros momentos del desarrollo. A nivel psicológico destaca la tendencia a la experimentación, la búsqueda de experiencias, el aumento de la sensación de control, la minimización de los riesgos, así como la oposición a las figuras parentales y a la identificación y adhesión incondicional con el grupo de pares. Todos estos factores hacen que el adolescente sea más proclive a la exposición a situaciones de riesgo, entre ellas el consumo de tóxicos. Desde el punto de vista biológico, se trata de un cerebro en desarrollo y por tanto más sensible y vulnerable al efecto y consecuencias de estas conductas de riesgo^(1,2).

A nivel psicológico, en la adolescencia, destaca la tendencia a la experimentación, la búsqueda de experiencias, el aumento de la sensación de control, la minimización de los riesgos, así como la oposición a las figuras parentales y a la identificación y adhesión incondicional con el grupo de pares

La OMS define el término droga de abuso como “toda sustancia de uso no médico con efectos psicoactivos y susceptible de ser autoadministrada que puede alterar el estado de ánimo, conducta, conciencia, propiocepción y puede crear tolerancia y dependencia”. De esta manera, para poder considerar a una sustancia como una droga de abuso ha de ser una sustancia que introducida en un organismo vivo sea capaz de alterar o modificar una o varias funciones psíquicas, de inducir a las personas que las toman a repetir su autoadministración, y que el cese de su consumo puede significar un gran malestar somático o psíquico. Asimismo, se trata de sustancias que no tienen indicación médica y si la tienen, pueden utilizarse con fines no terapéuticos. A lo largo de este artículo emplearemos los términos droga o sustancia para referirse a droga de abuso.

Clasificación de las drogas de abuso

Las drogas de abuso han sido clasificadas según diferentes variables. En este texto se clasificará en función de su efecto sobre el sistema nervioso central (SNC)⁽²⁾:

Drogas depresoras (psicolépticas): se caracterizan porque enlentecen la actividad nerviosa, disminuyen o inhiben los mecanismos cerebrales de la vigilia y disminuyen el ritmo de las funciones corporales pudiendo ir desde la relajación, somnolencia hasta el coma. Destacan los opiáceos, el etanol, los barbitúricos, los cannabinoides, disolventes y aerosoles.
Drogas estimulantes (psicoanalépticas): se caracterizan porque excitan la actividad nerviosa, con acción euforizante, aumento de la energía, del estado de alerta, de la psicomotricidad y de la frecuencia cardíaca y tensión arterial. Producen midriasis. Disminuyen la sensación subjetiva de fatiga y apetito. Aumentan el rendimiento intelectual. Destacan la cocaína, anfetaminas (MDMA), la cafeína y nicotina.
Drogas alucinógenas (psicodislépticas): se caracterizan porque deforman la percepción, evocan imágenes sensoriales sin entrada sensorial (ilusiones, alucinaciones…). Destacan el LSD (ácido lisérgico), cannabis, hongos alucinógenos…

Asimismo, existen diversas sustancias muy utilizadas en la actualidad que presentan características de varios grupos. Esto se ve con frecuencia en las drogas de síntesis, el MDMA es, a la vez, estimulante y alucinógena y la ketamina es depresora y alucinógena.

Epidemiología

Desde 1994, el Plan Nacional sobre Drogas realiza en España, cada dos años, una Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias de 14 a 18 años (ESTUDES)

Desde 1994, el Plan Nacional sobre Drogas realiza en España, cada dos años, una Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias de 14 a 18 años (ESTUDES)⁽³⁾. En la encuesta realizada en el año 2018/2019 obtiene una muestra de 38.010 estudiantes de 917 centros educativos públicos y privados con el objetivo de conocer la situación y las tendencias del consumo de drogas y otras adicciones, los patrones de consumo, los factores asociados y las opiniones y actitudes ante las drogas de los estudiantes y así orientar el desarrollo y evaluación de intervenciones destinadas a reducir el consumo y los problemas asociados.

Según los datos obtenidos en esta encuesta, el 18,3% de los estudiantes jamás han consumido ninguna droga legal o ilegal. Las drogas más consumidas por los estudiantes han sido el alcohol, el tabaco, el cannabis e hipnosedantes. El 77,9% ha consumido bebidas alcohólicas en alguna ocasión en su vida, el 41,3% ha fumado tabaco alguna vez en la vida, el 33% admiten haber consumido cannabis en alguna ocasión y el 18,4% hipnosedantes. Menos del 3% ha consumido cocaína y el 2,6% éxtasis alguna vez en la vida. El resto de sustancias registran porcentajes de consumo inferiores a 2%.

Con respecto al consumo en el último año, es decir en los últimos 12 meses previos a la encuesta, el 75,9% ha consumido alcohol, el 35% tabaco, el 27,5% cannabis, el 12,5% hipnosedantes y 2,4% cocaína. El resto de sustancias registran valores inferiores al 2%. Con respecto al consumo actual, es decir en los últimos 30 días previos a la encuesta, es del 58,5% para el alcohol, el 26,7% para el tabaco, el 19,3% para el cannabis y el 6,4% para hipnosedantes. El resto de sustancias registran valores inferiores al 1%.

Comparando estos datos con los reflejados en encuestas previas, se observa un ligero aumento del consumo de alcohol en alguna ocasión en la vida tras varios años de descenso. Sin embargo para el consumo en el último año, se obtiene una cifra similar a la edición anterior, mientras que el consumo en el último mes desciende desde 2014. La prevalencia del consumo diario de tabaco aumenta un punto por encima del valor registrado en 2016. Con respecto al cannabis con independencia del tramo temporal analizado se mantiene la tendencia ascendente en el consumo. El consumo de hipnosedantes alguna vez en la vida aumenta ligeramente con respecto a los datos obtenidos en 2016, obteniéndose datos similares a los registrados en 2012. En cuanto al consumo de cocaína continúa con el descenso iniciado en 2006. El éxtasis muestra sin embargo una tendencia temporal ligeramente ascendente.

La edad de inicio de consumo de alcohol, tabaco e hipnosedantes está en torno a los 14 años. La edad de inicio del consumo de cannabis es a los 14,9 años y para la cocaína es a los 15,2 años, muy similar a otras sustancias como el éxtasis (15,4 años), las anfetaminas (15,4 años) o los alucinógenos (15,2 años). En la mayor parte de las sustancias la prevalencia de consumo aumenta según aumenta la edad de los alumnos. Considerando el consumo de drogas en función del sexo, se observan prevalencias más elevadas entre las mujeres en el caso del alcohol, el tabaco y los hipnosedantes. Por el contrario, las sustancias ilegales, registran mayores prevalencias entre los chicos.

Un 50,2% de los estudiantes ha realizado policonsumo alguna vez en su vida. El 42,8% lo ha realizado en el último año y un 30,6% en el último mes. El policonsumo ha aumentado ligeramente con respecto a los datos de 2016. Si únicamente se consideran drogas ilegales, el policonsumo desciende de manera importante a un 5% de los estudiantes alguna vez en su vida. La extensión del policonsumo aumenta conforme aumenta la edad de los estudiantes y la prevalencia de policonsumo es mayor entre las chicas en todos los tramos temporales. Sin embargo si nos ceñimos a sustancias ilegales el policonsumo es más frecuente entre los chicos.

La percepción de riesgo con respecto al cannabis ha disminuido ligeramente

Las percepciones de riesgo más elevadas se asocian con el consumo habitual de sustancias ilegales como la heroína, la cocaína en polvo o el éxtasis. La percepción de riesgo con respecto al consumo de alcohol e hipnosedantes ha aumentado con respecto a 2016. La percepción de riesgo con respecto al cannabis ha disminuido ligeramente. En cuanto a la percepción de disponibilidad, el alcohol y el tabaco son, con diferencia, las sustancias más accesibles para los estudiantes y esa percepción va aumentando según aumenta la edad. Así mismo consideran que el acceso a hipnosedantes y cannabis es fácil y el porcentaje de alumnos que considera que puede conseguir cocaína en polvo sin problemas se ha incrementado con respecto al año anterior. El resto de sustancias son menos accesibles según los estudiantes.

Neurobiología de la adicción

El circuito de recompensa cerebral, compuesto por estructuras relacionadas con el sistema dopaminérgico mesolímbico y en conexión directa con otros sistemas de neurotransmisión como el sistema opioide endógeno, serotoninérgico y gabaérgico, se activa en respuesta a estímulos primarios como la comida o el sexo que tienen una función primordial para la supervivencia de la especie. La administración de sustancias psicoactivas produce la activación de este circuito. La administración crónica de las drogas produce una regulación a la baja de este circuito contribuyendo a estados emocionales negativos y aumentando las necesidades de consumo. Este circuito envía aferencias a la zona cortical prefontral, que es donde se realizan la mayoría de los procesos cognitivos que nos capacitan para la toma de decisiones y modulación de los actos impulsivos.

El circuito de recompensa cerebral, compuesto por estructuras relacionadas con el sistema dopaminérgico mesolímbico está en conexión directa con otros sistemas de neurotransmisión como el sistema opioide endógeno, serotoninérgico y gabaérgico

Las funciones cognitivas que permiten la inhibición de impulsos todavía no han experimentado un desarrollo completo durante la adolescencia y esta modulación puede verse alterada por diferentes factores ambientales, entre ellos el consumo de tóxicos. De manera que, más allá del efecto reforzador inmediato, las sustancias consumidas durante la segunda década de la vida interfieren en el neurodesarrollo. Así mismo los adolescentes son más sensibles a los efectos adictivos de las sustancias de abuso y es más probable que los primeros consumos vayan seguidos de un rápido incremento de las dosis y de un desarrollo acelerado de la adicción, existiendo una relación inversa entre la edad de inicio de la adicción y su gravedad y cronicidad posterior⁽²⁾.

Factores de riesgo que predisponen al consumo de drogas

Existen diversos factores de riesgo que predisponen a un adolescente a consumir sustancias. Dependiendo de la edad en que estos factores de riesgo aparezcan en la vida del adolescente pueden dictaminar el grado de influencia que provoquen así como el riesgo de desarrollar la conducta adictiva⁽⁴⁾. Los factores de riesgo pueden ser clasificados siguiendo diferentes modelos. Se elija la clasificación que se elija, hay que tener claro que se trata de una etiología multifactorial y que el abordaje debe ser por tanto integral⁽⁵⁾. En conjunto los estudios han identificado numerosos factores de riesgo del consumo de drogas en la adolescencia, así como factores protectores que reducen la probabilidad que este fenómeno aparezca⁽⁶⁾.

a) Factores macrosociales. Son aquellos factores que facilitan y permiten la disponibilidad y accesibilidad a las sustancias. El hecho de que una sustancia sea legal facilita la relación con ésta y por tanto incrementa el consumo. En el momento en que una sustancia es legalizada, se presupone una aceptación social que habitualmente suele ir acompañada de una publicidad y visibilización creciente. Anuncios y películas en los que se consumen estas sustancias son mensajes persuasivos difíciles de contrarrestar por los adolescentes que en muchos casos carecen de una actitud crítica frente a la publicidad. Por esta razón, se ha limitado la presencia de mensajes publicitarios dirigidos explícitamente a población adolescente. Por otro lado muchas de las formas de ocio entre los adolescentes están socialmente relacionadas con el consumo de estas sustancias legales⁽⁶⁾.

b) Factores microsociales. Estilos educativos inadecuados. La ambigüedad en las normas familiares, el exceso de protección, una supervisión negligente, la mala comunicación, una disciplina parental excesiva o inadecuada, hogares desestructurados, la falta de reconocimiento y una organización familiar rígida influyen negativamente en el adolescente, y pueden desembocar en una personalidad con escasa aserción o en un enfrentamiento con el mundo adulto.

La comunicación satisfactoria protege del aislamiento, educa para las relaciones extrafamiliares, promociona la expresión de sentimientos, y facilita el desarrollo personal

La comunicación satisfactoria protege del aislamiento, educa para las relaciones extrafamiliares, promociona la expresión de sentimientos, y facilita el desarrollo personal. Una ausencia de comunicación, una falta de libertad para expresar lo que se siente y un ambiente familiar enrarecido suelen asociarse a un mayor aislamiento del adolescente que puede encontrar en el consumo una vía de escape al malestar provocado por estas dinámicas. Diversos autores señalan la relación existente entre una vivencia negativa de las relaciones familiares y el consumo de sustancias. La presencia de antecedentes familiares de consumo de sustancias se ha relacionado de forma clara con el consumo por parte de los hijos⁽⁷⁾.

Por último señalar también la influencia que pueden provocar las amistades del menor. En una edad en la que se está forjando la identidad del adolescente, el sentimiento de pertenencia y aceptación puede asociarse con una mayor riesgo de inicio del consumo si en el entorno se consumen sustancias⁽⁸⁾.

c) Factores personales. A nivel individual también existen factores de riesgo de gran importancia. Tener una historia de abusos físicos o sexuales en la infancia se ha relacionado con mayor riesgo de consumo de sustancias. El consumo de alcohol se relaciona estrechamente con pobre autoestima y locus de control externo y con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. También se ha relacionado con historia de comportamiento negativista y agresivo en la infancia. Estadísticamente se han descrito como factores riesgo que incrementan el riesgo de consumo de drogas, el hecho de ser varón, caucásico, tener dificultades académicas, escaso control de impulsos, inestabilidad emocional, tendencia a la búsqueda de novedades y escasa percepción de riesgo hacia el consumo de sustancias⁽⁵⁾. Por otro lado, la falta de conocimientos o la información errónea sobre la naturaleza de las drogas, la extensión del consumo entre adolescentes, las repercusiones negativas a corto y largo plazo, etc., alienta la curiosidad o impide valorar acertadamente los riesgos. Esto puede constatarse en el hecho de que una elevada proporción de adolescentes no considera que el alcohol sea una droga.

Modelo integrador de los distintos factores etiológicos. Dado el gran número de variables que intervienen en el desarrollo de un trastorno por uso de sustancias, es razonable plantear una etiología multifactorial. El modelo considera que los factores sociales y personales actúan conjuntamente facilitando la iniciación y escalada del consumo de alcohol y otras drogas. Mientras que algunos sujetos pueden verse influidos por los medios de comunicación otros pueden ser más sensibles a las dinámicas de consumo de familiares o amigos.

Factores protectores. Se han identificado elementos que reducen el riesgo de consumir tanto drogas legales como ilegales.

La cohesión familiar y tener una buena relación con los padres se ha identificado como uno de los factores de mayor peso a la hora de reducir el riesgo de consumo de sustancias

La cohesión familiar y tener una buena relación con los padres se ha identificado como uno de los factores de mayor peso a la hora de reducir el riesgo de consumo de sustancias.
Se ha visto que el hecho de que el menor pueda comunicarse y por tanto se apoye en los padres cuando existan problemas también es un factor protector⁽⁹⁾. Otro elemento que reduce el riesgo de consumo es que el menor anticipe una reacción negativa de la familia en caso de que supieran que consume⁽¹⁰⁾. Por tanto la probabilidad de que un adolescente acabe iniciando o manteniendo un consumo de alcohol u otras drogas depende del equilibrio entre factores protectores y factores de riesgo. Menores pertenecientes a ambientes marginales, con déficits en habilidades sociales o académicas, y con deficiencias o problemas psicológicos como baja autoestima, ansiedad o estrés van a tener un mayor riesgo de acabar iniciándose en el consumo y es por ello que son los sectores en los que con mayor énfasis se debe actuar.

La prevención debe ser un aspecto prioritario en el abordaje del consumo de drogas en adolescentes. Existen muchos tipos de abordajes para tratar de prevenir el problema. Algunas recomendaciones para reducir conductas de riesgo han sido⁽¹¹⁾:

Fomentar la autoestima: esto consiste en cómo se valora, se respeta y se acepta una persona como tal

La información acerca de las consecuencias es importante aunque no debe ser el único elemento de la prevención.
Fomentar la autoestima: cómo se valora, se respeta y se acepta una persona como tal.
Construir la resiliencia (capacidad de funcionar de forma apropiada a pesar de las dificultades del entorno). Se desarrolla con el apoyo que exista en el entorno.
Fomentar la participación en actividades extraescolares y la utilización creativa del ocio y del tiempo libre.
La escuela como una comunidad de apoyo para los alumnos, donde se sientan integrados y participen.
Participar en el cuidado de otros a través de la comunidad.

Patrones de consumo

La multitud de cambios que se sufren a nivel biológico, psíquico y social, la voluntad de reafirmarse, de transgredir, de formar parte de un grupo y la susceptibilidad a un potencial rechazo hacen de la adolescencia un momento muy propenso para la experimentación con las diferentes sustancias⁽⁶⁾.
En este aspecto se ha encontrado que la edad es una variable fuertemente relacionada con el consumo de drogas; y la precocidad en el uso de sustancias uno de los predictores del abuso en la adolescencia. En relación a los rasgos de personalidad, se ha determinado que aquellos pacientes que puntúan más en la búsqueda de sensaciones y tienen necesidad real de una mayor estimulación (derivada de factores bio-fisiológicos) suelen asociarse con más conductas de riesgo y consumo de sustancias⁽¹²⁾. Otras variables de personalidad relacionadas con mayor riesgo de consumo de sustancias son: baja autoestima, alto nivel de inseguridad, predominio del locus de control externo, baja tolerancia a la frustración y determinadas creencias y actitudes⁽²⁾.

El consumo de sustancias entre adolescentes es un aspecto dinámico, cambiante y que puede progresar con el paso del tiempo. Por ello es útil diferenciar entre los diferentes tipos de consumo que se pueden encontrar:

Uso experimental o social: la necesidad de sentirse aceptados por el grupo de iguales así como la curiosidad por lo desconocido o prohibido suele relacionarse con este patrón de consumo.
Uso regular: el adolescente identifica el refuerzo positivo (los efectos agradables) y el consumo comienza a normalizarse en sus rutinas. Puede afectar negativamente el funcionamiento del menor.
Trastorno por abuso de sustancias (TUS): el consumo aumenta de frecuencia e intensidad provocando un deterioro en el funcionamiento del adolescente tanto a nivel familiar, social y académico. Se produce un cambio en la conducta del adolescente, que se muestra reservado o miente en un intento de ocultar el consumo. Si el consumo se mantiene durante el tiempo suficiente, podrían aparecen síntomas de abstinencia, aunque suelen ser menos frecuentes que en los adultos.
La búsqueda de las sustancias y el consumo absorben la mayor parte de la vida del adolescente, a pesar de conocer las consecuencias negativas. Llegados a este punto cumpliría los criterios diagnósticos de Trastorno por Uso de sustancias del DSM-5 y CIE -11.

Diagnóstico

Debido a la importancia que tiene el consumo de sustancias en menores y a que atención primaria es el lugar en donde más contacto se tiene con el menor, los pediatras pueden llevar a cabo una labor de detección e intervención temprana. En esta línea, la Academia Americana de Pediatría recomienda realizar un cribado anual coincidiendo con los exámenes físicos periódicos. Además de esta recomendación, hay otros lugares y oportunidades en donde sería recomendable tratar de detectar un posible consumo de sustancias:

En los servicios de urgencias.
Pacientes a los que no se les ha visitado en mucho tiempo.
Pacientes con mayor riesgo de consumo como aquellos que consumen drogas legales como el tabaco.
Aquellos con factores de riesgo para presentar un TUS (depresión, TDAH, ansiedad o alteraciones de conducta, robos de dinero).
Pacientes con problemas de salud relacionados con el consumo de alcohol (enfermedades de transmisión sexual, embarazos, lesiones o problemas relacionados con accidentes, alteraciones del sueño o el apetito, pérdida de peso importante, lesiones cutáneas, alteraciones gastrointestinales, dolores crónicos)⁽⁵⁾.
Menores con cambios sustanciales del comportamiento (actitud oposicionista o errática, cambios marcados de humor, problemas legales, cambios en las amistades, pérdida de interés en actividades habituales, absentismo escolar).

El poder cribar e intervenir precozmente puede ser preventivo, tanto de la aparición como de la cristalización de problemas graves con el consumo de drogas⁽¹³⁾. Para poder realizar un diagnóstico precoz deben llevarse a cabo los siguientes pasos⁽¹⁾.

Cribado breve aplicable muchas veces, incluso verbalmente, a la población general de adolescentes para realizar prevención primaria y detección de casos de riesgo. Preguntar acerca del consumo, informar de los riesgos a nivel social y de salud y orientar en reducción de daños son algunas de las medidas que pueden aplicarse.
Protocolos de cribado más extensos, que se aplican a los sujetos identificados en el screening breve o a aquellos que se consideren de riesgo (familiares con TUS, grupos marginales, etc.).
Protocolos de evaluación exhaustiva, en los casos en los que se ha identificado la necesidad de intervención.

El proceso de detección de drogas puede generar situaciones complejas. El vínculo y la confianza en el terapeuta podría verse deterioradas. Una actitud hostil u oposicionista en la entrevista por parte del adolescente podría limitar o sesgar la obtención de información. Por este motivo es importante adecuar los métodos de abordaje al momento y gravedad de la situación. Desde el punto de vista ético se han identificado varias situaciones conflictivas a la hora de evaluar un posible consumo de sustancias en adolescentes⁽¹³⁾.

Respetar el principio de autonomía del paciente.

Respetar el principio de autonomía del paciente y en caso de TUS, prevalecerá el principio de beneficencia
A la hora de establecer la posible beneficencia de la actuación hay que tener en cuenta los factores de riesgo de los adolescentes para el consumo problemático de sustancias. A nivel personal se evaluarían aspectos como los rasgos de personalidad como la impulsividad, los rasgos disociales, la presencia de enfermedades médicas o psiquiátricas. Por otro lado, los aspectos familiares como la presencia de enfermedades psiquiátricas de los padres, presencia de conflictividad intrafamiliar o consumo por parte de los padres. Incluir también aspectos socieconómicos como el lugar de residencia, relaciones habituales, amistades, etc.
En caso de concluir que sí existe consumo, prevalecerá el principio de beneficencia sobre el de autonomía.

Existen limitaciones y errores a la hora de evaluar un posible consumo de sustancias. Las pruebas de detección son habitualmente inmunoensayos cualitativos rápidos en la orina que en ocasiones pueden provocar falsos positivos o falsos negativos. Otra limitación de estos métodos de detección es que no pueden determinar la frecuencia o la intensidad del consumo de sustancias no permitiendo distinguir a los usuarios ocasionales de aquellos con problemas más serios. Es por ello que la anamnesis y el uso de cuestionarios deben complementar a las pruebas de laboratorio.

Cuestionarios

Existen numerosas herramientas de cribado para el consumo de drogas en adolescentes. Algunas de las más conocidas son las siguientes:

Protocolo de cribado para jóvenes: Es uno de los cuestionarios más fáciles de implementar en la práctica clínica para detectar un posible consumo de alcohol. La National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) ha desarrollado una guía en la que se propone empezar con las dos siguientes preguntas y cuyas respuestas se interpretarían según la edad del menor. En la guía también aparecen estrategias para manejar los problemas detectados⁽¹⁴⁾.

¿Tiene amigos que bebieron alguna bebida que contenga alcohol en el último año?
En el último año, ¿alguna vez tomó más que unos sorbos de cualquier bebida que contenga alcohol?

CRAFFT: Es un cuestionario similar al CAGE en adultos. El nombre viene dado por iniciales de palabras clave que aparecen en las 6 cuestiones que propone. Dos o más respuestas afirmativas sugieren la probable presencia de un posible problema y requerirían de una evaluación más exhaustiva. Consta de las siguientes preguntas:

El CRAFFT es un cuestionario de cribado de consumo de drogas en el adolescente. Dos o más respuestas afirmativas sugieren la probable presencia de un posible problema y requerirían de una evaluación más exhaustiva

C (Car): ¿has viajado en un coche conducido por alguien (incluido tú) que estaba bajo los efectos de alguna sustancia?
R (Relax): ¿has usado alguna vez alcohol o drogas para relajarte o sentirte mejor contigo mismo?
A (Alone): ¿has consumido alcohol u otra droga estando solo?
F (Forget): ¿alguna vez has no has recordado cosas que hiciste mientras estabas bajo los efectos del alcohol u otra droga?
F (Friends): ¿alguna vez te ha dicho tu familia o tus amigos que debes reducir el consumo de alcohol o cualquier otra droga?
T (Trouble): ¿has tenido algún problema mientras estabas bajo los efectos del alcohol u otra droga?

ADIS (Adolescent Drug Involment Scale): cuestionario autoadministrado de 12 ítems que incluye una tabla de medida general de la frecuencia de consumo. No está validada al castellano.
CPQ-A (Cannabis Problem Questionnaire in Adolescents): otro cuestionario autoadministrado que evalúa específicamente el consumo de cannabis. Validada al castellano.
Las herramientas Brief Screener for Tobacco, Alcohol, and other Drugs (BSTAD) y la Screening to Brief Intervention (S2BI) cubren una amplia gama de sustancias y brindan una guía clínica breve sobre cómo responder a los resultados de la detección. Ya disponibles en línea.

Instrumentos para evaluación exhaustiva

DUSI (Drug Use Screening Inventory): se trata de un test autoaplicado que consta de 149 preguntas (responder sí o no), que exploran la presencia de problemas específicos en 10 áreas distintas.
POSIT (Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers): es un cuestionario parecido al anterior, que consta de 139 preguntas (verdadero o falso). No está validada al castellano.
PESQ (Personal Experience Screening Questionnaire): es un cuestionario autoaplicado que consta de 38 preguntas. Mide la gravedad del problema y la historia de uso de sustancias.
PEI (Personal Experience Inventory): otro cuestionario autoaplicado de 300 preguntas. Como el anterior, mide la severidad del problema de uso de sustancias, así como los factores de riesgo.
ADI (Adolescent Diagnostic Interview): es una entrevista estructurada que evalúa la presencia de criterios DSM-III-R para diagnóstico de trastorno por abuso de sustancias. También evalúa el funcionamiento interpersonal, escolar y psicosocial. No está validada al castellano.
Teen-ASI (Teen- Addiction Severity Index): es una entrevista semiestructurada que evalúa la severidad en 7 áreas distintas. Está validada al castellano.

A pesar de las evaluaciones expuestas siguen existiendo dificultades y limitaciones. Por este motivo, a menudo es útil consultar con un experto en el abuso de sustancias para ayudar a determinar si la detección de drogas se justifica en una situación dada. En caso de dudas o ante la presencia de signos inespecíficos de TUS o salud mental se recomienda derivar al especialista.

Tratamiento

Es importante facilitar el acceso a los diferentes dispositivos de tratamiento, la posibilidad de llevar a cabo evaluaciones exhaustivas y ofrecer servicios de apoyo a la familias, adaptados al nivel de desarrollo, cultura y sexo del menor. Los estudios de seguimiento muestran amplias diferencias en relación a las tasas de recaídas (35-65%) señalando la presencia de trastornos de conductas previos como los factores más relacionados con este fracaso terapéutico⁽¹⁾.

Como se ha indicado previamente, los adolescentes son especialmente influenciables por su ámbito social, familiar y por sus amistades. Por este motivo, a la hora de abordar el tratamiento de un problema de uso de sustancias (TUS) en adolescentes es recomendable involucrar en la medida de lo posible a los padres y tener en cuenta los círculos en los que se mueve el menor como la escuela y las amistades⁽¹⁾. El mantenimiento de la abstinencia en los adolescentes se ha relacionado con una reducción de los problemas interpersonales, una mejora en el rendimiento académico y en la adaptación social⁽¹⁾.

Las visitas de seguimiento deben ser frecuentes, especialmente si existe patología psiquiátrica comórbida, y el abordaje debería ser integral. En cada visita debe hacerse un control de los síntomas psiquiátricos y la frecuencia de consumos, la presencia de estresores sociales, el cumplimiento de la medicación y la posible aparición de efectos adversos.

Se ha evidenciado la efectividad de diferentes abordajes terapeúticos para adolescentes. Cada uno de ellos está diseñado para tratar aspectos específicos del consumo de sustancias en adolescentes así como las consecuencias de este problema a nivel individual, familiar y social. La mayor parte de los abordajes se han probado durante periodos de tiempo cortos y es probable que en la práctica clínica real se requiera de tiempos más prolongados de tratamiento. El terapeuta debe decidir con su juicio clínico como ajustar los tratamientos farmacológicos y psicológicos al caso concreto del paciente⁽¹⁵⁾.

El terapeuta debe decidir con su juicio clínico como ajustar los tratamientos farmacológicos y psicológicos al caso concreto del paciente

Tratamientos psicológicos

La intervención en cuanto al tratamiento psicológico consistirá en animar a cambiar de actitud para mejorar su estado de salud, informar sobre los efectos negativos del consumo, reconocer o señalar aspectos positivos y fortalezas del menor y tratar de plantear un posible plan para reducir o detener el consumo

Intervenciones breves: Se trata de una intervención corta que puede llevar a cabo el propio pediatra y que en ocasiones es la única oportunidad que tiene un adolescente de plantear el problema de usos de sustancias. La intervención debería variar en función del tipo de uso de drogas existente. Debería centrarse en animarles a cambiar de actitud para mejorar su estado de salud, informar sobre los efectos negativos del consumo, reconocer o señalar aspectos positivos y fortalezas del menor y tratar de plantear un posible plan para reducir o detener el consumo. En casos graves es necesario derivar a un centro especializado.
Terapia cognitivo-conductual: Usa los principios básicos del aprendizaje mediante condicionamiento clásico y operante como medio para modificar pensamientos erróneos y sistemas negativos de creencias. Se ha demostrado su eficacia en diversos ensayos clínicos. Se puede combinar con otras variantes psicoterapéuticas.
Terapia motivacional: Es una intervención terapéutica en la que, mediante una relación empática y sin confrontación, se ayuda al paciente a desplazarse en las diferentes fases de motivación para el cambio (fase precontemplativa, fase contemplativa, fase de preparación, fase de acción y fase de mantenimiento). En función del grado de motivación y la fase en la que se encuentre el paciente deberían de llevarse a cabo acciones diferentes.
Terapia familiar breve y estratégica: La terapia familiar breve y estratégica está dirigida a las interacciones familiares consideradas como las que mantienen o agravan el abuso de drogas y otros problemas conductuales concurrentes de los adolescentes. Tales problemas incluyen problemas de conducta en el hogar y en la escuela, conducta opositora, delincuencia, asociación con compañeros antisociales, conducta agresiva y violenta y conducta sexual riesgosa. Este tipo de terapias tiene un enfoque de tratamiento de los sistemas en donde las conductas de los miembros individuales de la familia tienen relación con lo que ocurre en el sistema familiar en su conjunto⁽¹⁶⁾.
Terapia multisistémica: Es un abordaje basado en la terapia de sistemas e integra la terapia familiar con intervenciones en los otros ámbitos asociados al comportamiento del menor, como las características del menor, la familia, escuela, grupo de amigos y la comunidad. Es un ejemplo de integración de diversos tipos de intervención ya que implica la terapia familiar y la terapia cognitivo conductual. Se ha obtenido una reducción significativa en el uso de drogas con este tipo de intervenciones con resultados mantenidos hasta los 6 meses después de finalizar el tratamiento⁽¹⁷⁾.
Comunidades terapéuticas: Se trata de centros que permiten la separación geográfica del ambiente asociado al consumo y en donde se trabajan actividades de comunidad que promueven la integración social y la estructuración de hábitos y rutinas. El objetivo es mantener la abstinencia a través del aprendizaje de conductas adaptativas. Las comunidades terapeúticas son un recurso de utilidad en casos complejos y cuando ha fracasado repetidamente los intentos ambulatorios de conseguir la abstinencia.

Tratamiento farmacológico

A pesar de la gran prevalencia del consumo de sustancias en adolescentes y de la importancia de tratar este tipo de trastornos, los estudios realizados presentan numerosas limitaciones metodológicas, lo cual limita el poder alcanzar conclusiones claras. Se han encontrado diferencias en relación al pronóstico y respuesta al tratamiento en función de la edad, la raza, el nivel socieconómico, la gravedad de trastorno y la existencia o no de comorbilidad psiquiátrica.

Existen diferentes tratamientos farmacológicos que han mostrado efectividad a la hora de tratar la adicción a las diferentes sustancias. Por desgracia en numerosas ocasiones existe policonsumo lo cual dificulta llevar a cabo tratamientos específicos. El tratamiento psicofarmacológico debe combinarse siempre con intervenciones psicosociales.

El único medicamento para la adicción al tabaco en adolescentes aprobado por la FDA de los Estados Unidos, es el parche de nicotina transdérmico

Los resultados hasta el momento en la investigación de tratamientos para el uso de alcohol, opiáceos y nicotina, son preliminares y no se dispone de evidencia suficiente sobre el impacto neurobiológico que podrían producir en un cerebro aún en desarrollo. Los pacientes con TUS poseen mayor probabilidad de presentar efectos secundarios a la medicación por la posible combinación con las sustancias de abuso. Otro factor que debe tenerse en cuenta es el probable abuso del tratamiento prescrito, por lo que se recomienda utilizar fármacos con el menor riesgo de adicción. El único medicamento para la adicción en adolescentes aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, es el parche de nicotina transdérmico. Al igual que sucede en el abordaje de pacientes adultos, en algunas ocasiones se utilizan tratamiento “fuera de ficha técnica” para tratar a adolescentes con adicción a sustancias. No hay ningún tratamiento aprobado por la FDA para el tratamiento de la adicción a cocaína, cannabis o metanfetamina. Hasta el momento los fármacos que han mostrado resultados concluyentes en la adicción a opiáceos, nicotina y alcohol son los siguientes:

TUS opioides

No existen tratamientos que sirvan para todos los pacientes y por tanto los casos deben abordarse de forma individualizada

Se trata de un trastorno crónico que en la mayoría de los casos requiere de un abordaje prolongado en el tiempo. No existen tratamientos que sirvan para todos los pacientes y por tanto los casos deben abordarse de forma individualizada.

Buprenorfina: tratamiento de primera línea en adolescentes. Se trata de un agonista parcial de los receptores opioides que controla los síntomas de abstinencia pero sin producir los efectos positivos o peligrosos del consumo de otros opiáceos. Existen diferentes presentaciones bien sea sólo o en combinación con naloxona, un antagonista opioide. Existen dos estudios en los que demuestran su eficacia en la población adolescente a pesar de no disponer de indicación oficial para uso pediátrico.

Metadona: se trata de un agonista opioide puro de origen sintético con mayor duración de acción y menor efecto euforizante que otros agonistas. Se ha utilizado desde hace años en los programas de tratamiento de dependencia a los opiáceos en adultos. No encontraron ningún ensayo controlado que hubiera usado dicho fármaco en adolescentes. La realización de ensayos con jóvenes puede ser difícil por razones tanto prácticas como éticas. A pesar de ello en algunos lugares se permite el uso de este tratamiento en adolescentes mayores y en casos en los que ha fallado otras alternativas de tratamiento, siempre previo consentimiento parental o del tutor legal. así como autorización del estado para poder usarla.

El uso de agentes sustitutivos es la primera línea de tratamiento para las adolescentes embarazadas que presentan dependencia de opiáceos, así como en los casos de adolescentes con dependencia grave a esta sustancia en los que han fracasado otro tipo de intervenciones. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de este tipo de tratamiento no están suficientemente estudiadas en adolescentes⁽¹⁸⁾.

Naltrexona: antagonista opiáceo aprobado para la prevención de recaídas en pacientes ya abstinentes. Disminuye la obtención del efecto euforizante y/o provoca un cuadro de abstinencia si ha habido consumo reciente de opioides.

TUS alcohol

En caso de ser necesario llevar a cabo una desintoxicación alcohólica, el tratamiento indicado serían las benzodiacepinas de vida media larga. Una vez desintoxicado y con el objetivo de mantener la abstinencia existe la posibilidad de utilizar un tratamiento aversivo del alcohol.

El uso de interdictores, como el disulfiram (Antabus ®), es controvertido debido a que el patrón más frecuente de consumo en los adolescentes suele ser el episódico e impulsivo. El uso de este tipo de tratamiento en la población pediátrica está desaconsejado; sin embargo, debe indivualizarse en cada caso y en ocasiones puede ser una opción a valorar.

La naltrexona se usa en la dependencia de alcohol grave y en patrones de consumo compulsivo de cantidades elevadas de alcohol en adolescentes que refieren craving. Se recomienda la monitorización de las transaminasas y el control del incremento de cortisol y gonadotrofinas para evitar una posible repercusión en el crecimiento y desarrollo del adolescente. En un ensayo doble ciego que comparaba acamprosato con placebo se demostró la eficacia de este tratamiento para mantener la abstinencia de alcohol. El uso de anticonvulsionantes, muy utilizados en los adultos no ha demostrado ser eficaz en esta población aunque con topiramato se ha publicado un estudio controlado con placebo, doble ciego, en adolescentes y adultos jóvenes en dosis hasta 200 mg/d observándose una buena tolerancia y una reducción del número de consumiciones por semana.

Acamprosato: indicado en pacientes ya abstinentes para reducir el riesgo de recaídas.

TUS nicotina

Tratamiento sustitutivo con nicotina: se ha demostrado en distintos meta-análisis ser eficaces y seguros en adolescentes. Activa los receptores nicotínicos a nivel cerebral, alivia algunos de los síntomas físicos de abstinencia de tal forma que pueda concentrarse en los aspectos psicológicos (emocionales) que causa abandonar el hábito. Lo hay disponible en forma de parches, chicles, spray nasal, inhaladores o grageas para chupar. El Bupropion es un antidepresivo que ha demostrado eficacia a la hora de reducir el craving y los síntomas de abstinencia en fumadores adultos. Por último, la Vareniclina también ha demostrado reducir tanto el deseo de consumo como la abstinencia en estudios en población adulta ⁽¹⁹⁾.

TUS psicoestimulantes

Existen muy pocos estudios en deshabituación de sustancias como la cocaína, anfetaminas u otros psicoestimulantes y por tanto no se puede recomendar la utilización de los tratamientos habitualmente usados en adultos. Debido a su frecuente asociación con el alcohol y los efectos potenciadores que tiene este sobre los estimulantes, la abstinencia al alcohol es uno de los pilares de estos tratamientos.

TUS cannabis

La complicación por la que se consulta con mayor frecuencia y gravedad en el TUS cannabis es la aparición de cuadros psicóticos

Hay pruebas incompletas sobre todos los tratamientos investigados hasta el momento y por tanto no se pueden sacar conclusiones definitivas.

Se han observado resultados positivos con dos moduladores del sistema glutamatérgico (N-acetilcisteína) y gabaérgico (gabapentina) en pacientes con trastorno por consumo de cannabis. En adolescentes, específicamente se han obtenido resultados positivos en un estudio controlado con N-acetilcisteina en donde se obtuvo un porcentaje de abstinencia superior al placebo (41% vs 27%) al cabo de las 8 semanas de tratamiento asociado a intervención psicológica. La complicación por la que se consulta con mayor frecuencia y gravedad es la aparición de cuadros psicóticos en contexto de consumo de cannabis⁽²⁰⁾.

Conclusión

Es importante que los pediatras de atención primaria dispongan de conocimientos básicos sobre el manejo y el cribado del consumo de sustancias en adolescentes. Si bien los casos complejos deben ser derivados a centro específicos de adicciones y salud mental, en muchas ocasiones el seguimiento puede ser realizado por el propio pediatra. Actuaciones orientadas a la prevención e intervención precoz son de gran importancia para el buen pronóstico del caso. A la hora de realizar el diagnóstico se pueden utilizar herramientas como cuestionarios, entrevistas estructuradas y test cualitativos de tóxicos en orina, si bien la evaluación clínica sigue siendo el elemento más importante en este proceso. En la siguiente página web perteneciente al Plan Nacional sobre Drogas, podemos encontrar la localización y teléfonos de los centros de atención a drogodependencias distribuidos por toda la geografía española: http://www.pnsd.mscbs.gob.es/

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación de las drogas de abuso⁽²⁾

	Droga	Tipo	Nombre común	Efecto	Aspecto
Drogas depresoras	Etanol	Sedante hipnótico	Alcohol	Euforia, relajación, disminución de reflejos, alteración de coordinación	Líquidos de varios colores. Se bebe
	Heroína	Analgésico opioide	Jaco, caballo	Placer, sedación, euforia, miosis, hipotensión depresión respiratoria	Polvo blanco o marrón oscuro. Se inyecta, se fuma o se inhala
	Benzodiazepina	Sedante ansiolítico	Roches, pastis	Sedación, relajación, bienestar	Comprimidos, cápsulas o ampollas. Se tragan o inyectan
	Ácido gamma hidroxibutírico	Sedante hipnótico	GHB, éxtasis líquido	Sedante, somnífero, amnesia anterógrada	Líquido transparente en pequeños frascos de cristal. Se bebe
	Ketamina	Anestésico disociativo	Special K, K	Anestesia, distorsión de la percepción, aislamiento, reducción de la atención y aprendizaje, alucinaciones	Líquido incoloro e inodoro. Se bebe
Drogas alucinógenas	Ketamina	Anestésico disociativo	Special K, K		Líquido incoloro e inodoro. Se bebe
	Delta-9-tetrahidro- cannabinol	Alucinógeno cannabinoide	Marihuana, María, hachís, hierba, chocolate	Relajación, placer, amnesia, bienestar, enlentecimiento del tiempo, irritación conjuntival, aumento del apetito	Bolas o planchas color marrón oscuro. Hojas secas. Aceite. Se mezcla con tabaco y se fuma
	Dietilamida del ácido lisérgico	Alucinógeno psicodisléptico	LSD, ácidos, tripis	Alucinaciones, creatividad, apertura emocional, cambios de humor	Trozos de papel secante impregnado, estrellitas, pastillas. Se tragan
	Mescalina	Alucinógeno psicodisléptico	Hongos, setas	Alucinaciones basadas en la realidad, sinestesias	Pequeños cristales blancos o rosas. Oral o inyectada
	MDMA (metilendioxi- metanfetamina) MDA (metildioxianfetamina)	Alucinógeno psicodisléptico	Éxtasis, XTL, Adán, E, pastillas, EVA	Euforia, felicidad, ligereza mental y física	Pastillas de colores, formas y tamaños distintos
Drogas estimulantes		Alucinógeno psicodisléptico	Éxtasis, XTL, Adán, E, pastillas, EVA	Euforia, felicidad, ligereza mental y física	Pastillas de colores, formas y tamaños distintos
	Anfetamina, metanfetamina y derivados	Estimulante fentilamínico	Meta, anfetas, speed, pastillas	Euforia, ansiedad, grandiosidad, aumento de concentración, irritabilidad, paranoia	Pastillas
	Clorhidrato de cocaína	Anestésico estimulante	Polvo, nieve	Euforia, hiperactividad, midriasis, grandiosidad	Polvo blanco cristalino Esnifada, fumada o i.v.
	Nicotina	Estimulante clinérgico	Tabaco	Estimula memoria y vigilia, inhibe sueño y hambre, bienestar general	Hojas secas en forma de hebras marrones. Fumado

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TDAH y otros problemas escolares

diciembre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

TDAH y otros problemas escolares

A. Díez Suárez⁽¹⁾, S. Magallón Recalde⁽²⁾.
⁽¹⁾Psiquiatra Infantil. Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatría. Clínica Universidad de Navarra. Profesora Universidad de Navarra.⁽²⁾Psicopedagoga y profesora de la Universidad de Navarra.

Fecha de recepción: 10 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

Adolescere 2020; VIII (1): 51-61

Resumen

Las principales causas de fracaso escolar en la adolescencia son el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y los trastornos de aprendizaje. El TDAH afecta al 5-10 % de la población, y es la causa más frecuente de fracaso escolar. Los factores de riesgo asociados a su aparición son: genéticos (70% de su etiología); y perinatales (pretérmino, bajo peso al nacer, consumo de tabaco durante la gestación). En la mayoría de los casos (50-70%) se acompaña de otros trastornos, principalmente trastorno negativista desafiante, de ansiedad, del humor, tics, del espectro autista y de aprendizaje. El tratamiento de elección es la medicación estimulante (metilfenidato o lisdexanfetamina), o no estimulante (atomoxetina, guanfacina). Siempre se debe acompañar de psicoeducación, puede ser necesario apoyo escolar, o psicoterapia. En los adolescentes con dificultades académicas es prioritario explorar su capacidad lectora, con el objetivo de descartar un trastorno específico de la lectura (TAL), o de la escritura. El trastorno de aprendizaje procedimiental (TAP) se caracteriza por torpeza psicomotriz, problemas asociados de lectoescritura, y en la interacción social por dificultades con el lenguaje pragmático. Estos trastornos requieren una intervención psicopedagógica específica.

Palabras clave: TDAH (trastorno de déficit de atención e hiperactividad); Adolescencia; Trastorno específico de aprendizaje de la lectura (TAL); Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP); Trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC).

Abstract

The main causes of school failure in adolescence are attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and learning disorders. ADHD affects 5-10% of the population, and is the most frequent cause of school failure. The risk factors associated with it are: genetic (70% of its etiology); and perinatal (prematurity, low birth weight, smoking during pregnancy). In most cases (50-70%) it is associated with other disorders, mainly oppositional defiant disorder, anxiety, mood, tics, autism spectrum and learning disorders. Pharmacological treatment with stimulant (methylphenidate or lisdexamfetamine), or non-stimulant (atomoxetine, guanfacine) medication is the first choice in adolescents. Psychoeducation with patients and their families must be always present, and school support, or psychotherapy may be necessary. In adolescents with academic difficulties, their reading abilities must be assessed in order to rule out a reading or writing disorder. Procedural learning disorder is characterized by psychomotor clumsiness, associated reading problems, and social interaction due to difficulties with pragmatic language. These disorders require a specific psychopedagogical intervention.

Key words: Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD); Adolescence; Specific learning disorder; Procedural Learning Disorder; Motor coordination disorder.

Introducción

Los motivos por los cuales un adolescente puede presentar fracaso académico o problemas escolares que no alcancen el rango de fracaso; como por ejemplo, necesidad de supervisión continuada, rendimiento por debajo de su potencial o gran esfuerzo e implicación para conseguir unos resultados pobres, pueden ser de diversa índole. En este artículo nos centraremos en el TDAH y los dos trastornos de aprendizaje más frecuentes, el trastorno específico de lectura (TAL) y el trastorno de aprendizaje procedimiental (TAP). No obstante, pueden existir otros factores, tales como: cualquier otro tipo de enfermedad neurológica o sistémica que interfiera con el aprendizaje, consumo de algunos medicamentes psicótropos o tóxicos (alcohol, cannabis), otros trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión, psicosis…), maltrato, abuso, disfunción familiar, o factores relacionados con el estilo de vida, tales como uso excesivo de pantallas o adicción a las mismas, mala alimentación o hábitos de sueño inadecuados. Para orientar cada caso de fracaso escolar en adolescentes, el pediatra o el médico de atención primaria deben realizar una entrevista amplia en la que valoren cada una de estas posibilidades.

TDAH

El TDAH es la principal causa de fracaso académico

El TDAH es una de las principales causas de fracaso escolar, los adolescentes con TDAH pueden mostrar una conducta desafiante, aunque en algunos casos, en especial en mujeres, y en el TDAH de predominio inatento, pueden pasar desapercibidos, lo cual conlleva un retraso en el diagnóstico.

Epidemiología

Afecta al 5-10% de los niños y adolescentes, siendo más frecuente en varones (8:1)

Es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente en niños y adolescentes, con una prevalencia mundial estimada 5-10%, y se estima que es entre 4 y 8 veces más común en varones, las mujeres consultan menos, por lo que en las muestras clínicas esta proporción es mayor en varones⁽¹⁾. Aproximadamente 30-50% de los niños y adolescentes continuarán presentando síntomas en la edad adulta, y los síntomas que más tienden a persistir son los de inatención e impulsividad, ya que la hiperactividad se va reduciendo con la maduración cerebral⁽²⁾.

Descripción clínica y diagnóstico

El diagnóstico del TDAH es clínico, es decir, no existe ninguna exploración complementaria (análisis, pruebas de neuroimagen, test ni cuestionarios) que sean imprescindibles ni suficientes para realizar el diagnóstico. Se debe establecer mediante una entrevista clínica detallada con el paciente y su familia, y complementándola con información de los profesores. Tal y como se muestra en la Tabla I, algunas exploraciones complementarias pueden ser recomendables con el objetivo de obtener información adicional (cociente intelectual, pruebas de atención, memoria de trabajo…), o realizar un diagnóstico diferencial con otros tipos de patología (exploración de lecto-escritura, analítica con hemograma y perfil tiroideo, etc). Existen diversas escalas, que pueden realizar los padres o los profesores, como por ejemplo ADHD Rating Scale‐5⁽³⁾, útiles para realizar el despistaje del trastorno, valorar la intensidad de los síntomas o la mejoría con los tratamientos. En ningún caso una escala sustituye a la entrevista clínica.

Los síntomas cardinales de la inatención son: dificultades para establecer y mantener la atención en aquello que les resulta difícil, tendencia a dispersarse, tendencia a ser olvidadizos y perder objetos

Los sistemas de clasificación internacional de enfermedades, CIE-10 y DSM-5 establecen unos criterios diagnósticos para el TDAH, los más recientes, del DSM-5⁽⁵⁾ se muestran en la Tabla II. Estos síntomas deben tener un impacto suficiente en varias áreas de la vida (escolar, familiar, otros), mostrarse durante más de 6 meses, con un inicio antes de los 12 años.

El DSM-5 describe tres presentaciones del trastorno: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo, y tipo combinado. En más de la mitad de los casos, el TDAH se acompaña de otros trastornos psiquiátricos comórbidos, principalmente trastorno negativista-desafiante, trastornos de ansiedad, depresivos, y trastornos de aprendizaje⁽⁶⁾. Además de los síntomas nucleares y los trastornos asociados descritos, los adolescentes con TDAH suelen desarrollar con mayor frecuencia: baja autoestima, consumo de tabaco (también más precozmente), alcohol y otros tóxicos, trastornos del sueño, peor adhesión a dietas saludables, riesgo de obesidad y sobrepeso, accidentes y menor esperanza de vida por causas naturales, accidentes y suicidio^(7,8). Tanto el diagnóstico precoz como el tratamiento adecuado pueden influir de forma positiva ayudando a prevenir todas las complicaciones descritas. Por otra parte, el hecho de padecer TDAH puede conllevar una serie de aspectos positivos, tales como su espontaneidad, simpatía, mayor energía, entusiasmo, o incluso capacidad para concentrarse mucho en algunos aspectos lo cual les permite destacar en algunas áreas⁽⁹⁾.

La hiperactividad e impulsividad se caracterizan por: exceso de energía y movimiento, hablar demasiado e interrumpir, ser impaciente

Factores de riesgo y neurobiología

El TDAH es un trastorno de origen multifactorial, donde intervienen factores genéticos (en principio no modificables) y ambientales (modificables). Es 3-4 veces más frecuente entre los familiares de primer grado de los pacientes con TDAH, su concordancia es mayor en gemelos homocigóticos que heterocigóticos. En estudios de adopción se observa que la prevalencia es mayor en los que provienen de
familias biológicas con TDAH que en los adoptados⁽¹⁰⁾. Los genes relacionados con el TDAH son en su mayoría los que codifican para algunos de los elementos relacionados con los neurotransmisores dopaminérgicos, los cuales a su vez son la diana para los tratamientos estimulantes. También se han identificado genes que intervienen en la regulación de los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos⁽¹¹⁾.

En la mayoría de los casos aparecen otros trastornos psiquiátricos asociados, algunos de ellos internalizantes (ansiedad, depresión) y otros externalizantes (trastorno negativista-desafiante, trastorno de conducta), además de tics, dificultades de sueño y mayor riesgo de consumo de tóxicos

Los principales factores de riesgo ambientales se ubican en la etapa perinatal, como por ejemplo, la exposición al alcohol y tabaco durante el embarazo, la prematuridad o el bajo peso al nacer, o los traumatismos craneales. La adversidad psicosocial severa también influye en la aparición de TDAH, aunque es probable que esta esté mediada por la presencia de TDAH en la familia⁽¹²⁾.

Todos estos factores pueden contribuir a una serie de disfunciones cerebrales en las personas con TDAH, principalmente en los sistemas que implican a la dopamina y noradrenalina, las cuales modulan las funciones ejecutivas (atención, inhibición y memoria de trabajo). Mediante estudios de resonancia magnética convencional y funcional se han visto diferencias neuroanatómicas, tales como una disminución del volumen de estructuras subcorticales y un retraso en la maduración cerebral, menor actividad de la vía fronto‐parietal (implicada para la planificación de tareas) y de la red de atención ventral, mayor actividad de la red de activación por defecto⁽¹³⁾ y disminución en las conexiones de los tractos de materia blanca que conectan las áreas sensoriomotoras mediante DTI (tensor de difusión o DTI)⁽¹⁴⁾.

Tratamiento

El tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se basa en tres pilares fundamentales:
1) la psicoeducación y el entrenamiento en manejo conductual,
2) el apoyo académico y
3) el tratamiento farmacológico

El tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se basa en tres pilares fundamentales: 1) la psicoeducación y el entrenamiento en manejo conductual, 2) el apoyo académico y 3) el tratamiento farmacológico.

Psicoeducación y entrenamiento en manejo conductual

Es una parte fundamental, ya que es frecuente que el comportamiento del adolescente con TDAH no se comprenda, y los padres se sientan culpables al respecto. No se debe administrar medicación sin que esto se acompañe de, al menos, un proceso psicoeducativo, mediante el cual, tanto el adolescente como los padres y profesores aprenden a conocer por qué se comporta así, y que pueden hacer para mejorarlo. Se les puede proporcionar a los pacientes información fiable y clara, haciendo partícipe asimismo al adolescente de todos estos aspectos: origen del trastorno, manifestaciones, indicaciones para mejorar el establecimiento de rutinas, como limitar estímulos, en que consiste el tratamiento y qué pueden esperar de él, la posible interferencia con el consumo de alcohol, etc. En algunos casos, es necesario realizar algún tipo de psicoterapia, con el paciente, por ejemplo, si asocia síntomas de ansiedad, o depresivos, o para mejorar también sus rutinas, o con los padres, mediante la terapia de modificación de conducta.

Apoyo académico

En todos los casos en los que se sospeche un TDAH, es muy importante obtener información del colegio, estableciendo un primer contacto con un objetivo informativo. Posteriormente, en muchos casos es necesario mantener la coordinación para proseguir con este intercambio de información, así como para establecer la necesidad de apoyos educativos personalizados y definir las adaptaciones curriculares que se precisen⁽¹⁶⁾. El centro escolar también puede orientar y establecer medidas en las áreas de aprendizaje deficitarias (lectura, matemáticas), o en el entrenamiento en habilidades organizativas.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento de elección en adolescentes en los que se establece un diagnóstico de TDAH es el tratamiento farmacológico, que debe ser individualizado para cada paciente, según sus características personales, académicas y familiares. Los tratamientos disponibles en España son: los estimulantes metilfenidato y lisdexanfetamina, y los no estimulantes: atomoxetina y guanfacina de liberación prolongada.

En niños mayores de 6 años, el tratamiento de elección es la medicación, principalmente con estimulantes de liberación retardada (metilfenidato, lisdexanfetamina), o no estimulantes (atomoxetina, guanfacina)

Metilfenidato

Es el fármaco que se emplea con mayor frecuencia en nuestro medio. Actúa mediante el bloqueo de la recaptación presináptica de dopamina y noradrenalina. Existen diferentes presentaciones según el porcentaje de fármaco de liberación retardada, y la duración de su acción varía entre 4‐12 horas.
Es preferible emplear formas de liberación de mínimo 8 horas. Se recomienda iniciar con dosis bajas (0,3‐0,5 mg/kg/día) y aumentar progresivamente, en 7-10 días a la dosis terapéutica, tras evaluar la tolerancia (1‐2 mg/kg/día). Los efectos adversos más frecuentes son: hiporexia, insomnio de conciliación, cefalea y dolor abdominal. Por lo general suelen ser leves, algunos de ellos transitorios o tienden a atenuarse con el tiempo. Es importante asegurar una buena adherencia, el tratamiento en la mayoría de los casos se debe tomar 365 días al año. Las presentaciones que existen en nuestro medio son:

Liberación inmediata (4 horas): Rubifen®
Liberación modificada (8 horas): Equasym® y Medikinet®
Liberación prolongada (12 horas): Concerta® y Rubicrono®.

Lisdexanfetamina

Es un fármaco que resulta de la combinación de la dexanfetamina o dextro‐anfetamina (responsable de la actividad farmacológica) con el aminoácido lisina. La lisina se hidroliza tras su paso al torrente sanguíneo liberando gradualmente la dexanfetamina. El resultado final del proceso es un efecto de acción más prolongado (12-13 horas). Actúa bloqueando la recaptación presináptica de dopamina y noradrenalina, pero además aumenta la liberación presináptica de dopamina y noradrenalina. La dosis no se ajusta según el peso de los pacientes, sino que se recomienda iniciar con 30 mg/día en todos los casos, y, en función de la respuesta y de sus efectos secundarios, la dosis se aumenta semanalmente hasta un máximo de 70 mg/día. Los efectos secundarios son similares a los descritos con metilfenidato. Está indicado en los casos que no responden a metilfenidato o atomoxetina, o estos no se toleran bien⁽¹⁶⁾.

No estimulantes

Atomoxetina

La atomoxetina inhibe de forma selectiva la recaptación presináptica de noradrenalina. Las diferencias principales con los estimulantes radican en: duración 24 horas al día, inicio del efecto en 3- 4 (hasta 12) semanas, y perfil de efectos adversos diferente (no afecta al sueño, hiporexia menos frecuente, molestias gastrointestinales más frecuentes). La dosis se calcula según el peso, iniciándose por 0,5 mg/kg/día durante 1- 2 semanas y luego aumentándose a 1,2 hasta 1,8 mg/kg/día. Está especialmente indicada cuando hay comorbilidad con tics, ansiedad y abuso de sustancias⁽¹⁶⁾.

Guanfacina

La guanfacina es un agonista postsináptico alfa ‐2‐ adrenérgico que actúa inhibiendo de forma parcial la liberación presináptica de adrenalina. La dosis de inicio del tratamiento varía en función del peso de los niños (0,05‐0,1 mg/kg/día) y se va incrementando de forma progresiva cada semana 1 mg hasta alcanzar 0,1 mg/kg con un máximo de 7 mg/día. Los efectos adversos más frecuentemente descritos son la somnolencia, cefalea, disminución de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca. En general estos efectos tienden a ser autolimitados y dosis-dependientes.

Está indicado para la comorbilidad con tics, para mejorar el efecto rebote, la irritabilidad, sobretodo en aquellos casos de mala tolerancia a estimulantes.

Trastorno específico de Aprendizaje de la Lectura (TAL)

Introducción

El Trastorno específico de Aprendizaje de la Lectura (TAL) se caracteriza por una lectura de palabras con errores, lenta o muy esforzada y/o por las dificultades en el acceso al significado de lo que se lee. Incluso la presencia de una lectura muy precisa (sin errores) aunque muy lenta podría implicar la presencia de TAL. La velocidad lectora, por tanto, es una variable tan importante como la precisión de la lectura, a tener en cuenta en la detección del TAL, sobre todo en el caso de los adolescentes y de los adultos.

El Trastorno específico de Aprendizaje de la Lectura (TAL) se caracteriza por la lectura de palabras con errores, lenta o muy esforzada y/o por las dificultades en el acceso al significado de lo que se lee

“Dislexia” es un término alternativo que alude a las dificultades para reconocer las palabras de forma precisa o fluida, para deletrear mal y a la presencia de errores ortográficos. Si bien, con matices, “dislexia” y “TAL” podrían considerarse sinónimos, en este artículo se optará por la segunda etiqueta diagnóstica, ya que es la que se recoge en los criterios del DSM-5.

Epidemiología

Existen escasos estudios sobre la prevalencia del TAL en adolescentes (y en adultos); y tal y como sucede en el caso de la población infantil, los datos reportados son variables, por ejemplo, en una muestra de adolescentes en España, se estimó una frecuencia de 3,2-7,6%⁽¹⁶⁾. Una posible explicación de la disparidad en los datos acerca de la prevalencia del TAL podría ser la naturaleza de los idiomas; generalmente en el caso de las lenguas transparentes como el castellano (conversión directa de grafema a fonema) los porcentajes observados son menores que en el caso de las lenguas opacas como el inglés (a un grafema puede corresponderle varios fonemas).

Etiología

El TAL es más frecuente en las familias con algún miembro con el trastorno. Se estima entre ocho veces más probable padecer dificultades lectoras cuando uno de los padres las tiene

Diversos factores biológicos, ambientales, psicológicos, lingüísticos y pedagógicos influyen en el desarrollo de la lectura. El TAL es más frecuente en las familias con algún miembro con el trastorno⁽¹⁷⁾. Se estima entre ocho veces más probable padecer dificultades lectoras cuando uno de los padres las tiene. Algunos estudios con resonancia magnética funcional, objetivan baja activación cerebral en las redes frontales del hemisferio izquierdo en pacientes adultos con TAL, durante la realización de tareas de naturaleza fonológica, como repetir pseudopalabras. Por otra parte, entre las principales hipótesis explicativas psicológicas, se encuentra la teoría del déficit fonológico, que atribuye primordialmente las dificultades en la lectura a déficits subyacentes en la conciencia fonológica (la capacidad para reconocer y usar los sonidos del lenguaje hablado); y la hipótesis del déficit visuoperceptivo, que apunta como causa de los problemas en la lectura a déficits en habilidades no verbales, como la memoria de trabajo y la atención visual.

Clínica

Los adolescentes con TAL, además de presentar errores y/o lentitud en la lectura, suelen presentar otros síntomas, como un perfil intelectual heterogéneo, a favor de las habilidades no verbales, escasa motivación lectora, bajo rendimiento escolar o significativamente más bajo de lo esperado teniendo en cuenta la inteligencia general y/o el esfuerzo invertido. Ese rendimiento con frecuencia mejora notablemente al introducir adaptaciones curriculares como por ejemplo exámenes orales. También son frecuentes las dificultades asociadas en la escritura.

Por otra parte, diversos estudios asocian la presencia de TAL con problemas emocionales, ansiedad y depresión⁽¹⁸⁾; lo que podría explicarse, en parte, por la repercusión de las dificultades en el autoconcepto y en la autoestima.

Diagnóstico

En relación al diagnóstico precoz, algunos indicadores de riesgo son los que siguen: en educación infantil, el déficit de conciencia fonológica y las dificultades para establecer la correspondencia fonema-grafema; y a comienzos de educación primaria, la lentitud e imprecisión lectora, la progresión lenta de la lectura, y la falta de automatización en la conversión de fonema (sonido) a grafema (letra escrita). La presencia de trastorno específico del lenguaje (oral) en la infancia, manifestado, por ejemplo, por dificultades severas en la repetición correcta de logotomas y/o frases largas y complejas, es un factor de riesgo importante.

El diagnóstico del TAL es clínico, se pueden emplear los criterios del DSM-5

El diagnóstico del TAL es clínico, siendo los criterios del DSM-5:

Dificultades en la competencia académica, observado por la lectura imprecisa o lenta y/o el compromiso de la comprensión lectora, presente/s durante al menos seis meses, pese a las ayudas recibidas.
Las capacidades académicas mermadas son significativamente más bajas de lo esperado para la edad cronológica y repercuten sustancialmente en el rendimiento escolar o laboral, o en las actividades del día a día, lo que se confirma con el uso de instrumentos de evaluación estandarizados (en personas mayores de 17 años, la historia completa podría sustituir la evaluación estandarizada).
Las dificultades se presentan desde la edad escolar (aunque pueden no ser del todo evidentes hasta que las exigencias académicas superan las capacidades del paciente).
Las dificultades no se explican mejor por discapacidad intelectual, déficits visuales o auditivos no corregidos, otros trastornos neurológicos o mentales, hostilidad psicosocial, falta de competencia en la lengua, falta de apoyo académico o estrategias educativas inadecuadas.

Para la evaluación de habilidades de lectura en adolescentes se recomienda el uso de la Batería para la Evaluación de los Procesos Lectores en Secundaria y Bachillerato-Revisada (PROLEC-SE-R)
(12-18 años); y de la Prueba de Competencia Lectora para Educación Secundaria (CompLEC) (1º-3º de ESO). Resulta crucial explorar las dos posibles vías de la lectura; la ruta fonológica o indirecta consiste en la conversión de cada grafema a su correspondiente fonema y es la empleada en fases iniciales de la lectura. Puede evaluarse a través de la lectura en voz alta de pseudopalabras y de palabras largas e infrecuentes. La lectura visual es aquella que permite un paso más directo de la visualización de la palabra escrita al significado de la misma; observar la lectura en voz alta de palabras cortas y frecuentes es la forma más fácil de valorarla. Conviene apuntar que, generalmente, cuanto menos automatizada esté la lectura, mayor es el uso de la ruta indirecta o fonológica. Para realizar de forma sencilla un screening en cualquier consulta, se puede pedir al paciente que lea en voz alta lo más rápido posible, una lista de 20 palabras frecuentes (cortas y largas) y de 20 pseudopalabras.

Sería primordial también, explorar el lenguaje oral (prerrequisito del lenguaje escrito) y la escritura; y muy conveniente evaluar la inteligencia general y otras funciones cognitivas como la atención, la memoria, la integración visuo-espacial y las praxias, con el fin de establecer un perfil neuropsicológico completo y de descartar o corroborar comorbilidades.

Comorbilidad

Con frecuencia el TAL se acompaña de dificultades en la escritura que, en ocasiones, configuran un Trastorno de Aprendizaje de la Escritura; los principales síntomas son la presencia de errores de ortografía arbitraria, los que no afectarían a la pronunciación y a la legibilidad de la palabra que se escribe (p.ej., omisión de tildes, de “h” o errores “b”/”v” o “g”/”j”); y de faltas de ortografía natural, las que influirían en la pronunciación/legibilidad de la palabra (p.ej, sustituciones, omisiones o agregado de letras). También es común la asociación de TAL y TDAH y dificultades en las matemáticas, respectivamente; y en ocasiones, las dificultades en la lectura cursan con torpeza motriz.

Intervención

Ante la sospecha de un TAL se debe remitir al adolescente a un gabinete específico de valoración en intervención en lenguaje y escritura

Ante la sospecha de un TAL se debe remitir al adolescente a un gabinete específico de valoración en intervención en lenguaje y escritura.

Existe una enorme variabilidad en la sintomatología mostrada por los adolescentes con TAL, por lo que los programas psicoeducativos deberían ser siempre individualizados. Es aconsejable, por tanto, prescindir de protocolos estandarizados de intervención; sin embargo, algunos como el de Madorrán⁽¹⁹⁾son de gran utilidad para trabajar la comprensión lectora (p.ej., extracción del significado, integración en la memoria y realización de inferencias) y la velocidad de la lectura; el Programa para la mejora de la lectoescritura (PROMELEC) de Vallés. También son muy recomendables las Guías PRODISLEX y el blog Comprensión lectora basada en evidencias, de Ripoll. De la misma forma es de vital importancia conocer los programas que carecen por completo de evidencia científica, como las intervenciones visuales, auditivas (p.ej., Berard y TOMATIS), centradas en la “lateralidad cruzada” y de reeducación de reflejos.

Trastorno de Aprendizaje Procedimental

Introducción

El Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP) afecta a las habilidades motrices, siendo este el síntoma más visible, y a otras capacidades como: atención, aprendizajes escolares, integración visuo-espacial y uso social del lenguaje. Existen diversas etiquetas diagnósticas referidas a esta afectación; “Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (TDC)” y “dispraxia” aluden a la forma pura de torpeza motriz. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, la descoordinación viene acompañada de otras dificultades; “Trastorno de Aprendizaje No Verbal (TANV)” y “Déficits in attention, motor control and perception (DAMP)” denominan al trastorno motor con comorbilidad. Por tanto, “TAP”, “TANV” y “DAMP” podrían considerarse, claro que con matices, etiquetas sinónimas. En el DSM-5 y en la CIE-11 solo se recogen los criterios del TDC. En este artículo optamos por el nombre “TAP” puesto que se refiere de forma explícita a la que consideramos la afectación nuclear, las dificultades para aprender y automatizar procedimientos (tanto motores como cognitivos).

Los criterios diagnósticos del TAP, descritos por Crespo-Eguílaz y Narbona⁽²⁰⁾ son:

A. Características constantes:

A1. Trastorno del desarrollo de la coordinación según el DSM-5 (adquisición y ejecución de habilidades de coordinación motora sustancialmente por debajo de lo esperado, teniendo en cuenta la edad y las oportunidades de aprendizaje, que interfieren de forma significativa en las actividades del día a día; dificultades presentes desde etapas iniciales del desarrollo);
A2. Rendimiento bajo en las pruebas neurológicas que evalúan praxias constructivas.

B. Características opcionales (exigible la presencia de, al menos, dos de ellas);

B1. Discrepancia entre las habilidades intelectuales verbales y perceptivomanipulativas;
B2. Dificultades específicas en el aprendizaje escolar, en la lectura y/o cálculo;
B3. Presencia de problemas en las relaciones sociales.

C. Criterios de exclusión: la sintomatología no se explica por la presencia de retraso mental, trastorno específico del lenguaje, trastorno por déficit de atención-hiperactividad o trastorno generalizado del desarrollo.

Epidemiología

La Asociación Americana de Pediatría (AAP) estima que el 5% de la población escolar presenta TDC; cifra que coincide con los estudios sobre TANV. Sin embargo, los porcentajes referidos a DAMP son menores, en torno al 1,5%, y la Fundación Británica de Dispraxia (FBD) baraja la cifra de 1-10%. En lo referido a la distribución por sexos, hay mayor prevalencia en hombres que en mujeres, aunque las ratios publicadas son variables, entre 2:1 y 4:1.

Etiología

Se ha relacionado la sintomatología del TAP con una disfunción del hemisferio derecho a consecuencia de un déficit funcional en las conexiones de la sustancia blanca. Otras hipótesis etiológicas son las disfunciones del sistema dopaminérgico, del cerebelo y la disfunción bilateral de las redes constituidas entre los ganglios basales, el tálamo y la corteza asociativa frontal premotora y parietal posterior. Por otra parte, la presencia de TAP se relaciona con factores familiares, pre y perinatales como el consumo de tóxicos, prematuridad o bajo peso neonatal.

Clínica

La afectación de TAP tiene repercusiones en distintos ámbitos de la vida de los adolescentes. Se han observado relaciones entre la competencia motriz y el nivel de actividad física; hay estudios que indican que la obesidad, frente al peso dentro de los parámetros normales, implica un mayor riesgo de TAP severo.

En lo referido a las dificultades escolares, un estudio en el que se comparan las habilidades de los adolescentes con TDC puro, con TDC con comorbilidad, con dislexia y con desarrollo típico, concluye que todos los participantes del primer grupo explicitan tener dificultades en la escritura; el 81,6% y el 78,3% de los sujetos con TAP asociado a otras patologías y de aquellos con dislexia, respectivamente, reportan problemas de esta naturaleza. Los resultados del mismo estudio revelan que para la mitad de la muestra de adultos con TAP, la escritura sigue siendo un problema, por ejemplo, “escribir con buena letra al hacerlo deprisa” y “tomar apuntes”. Investigaciones sobre las funciones ejecutivas en adolescentes con TAP muestran que estos, frente a sus iguales sin TAP, tienden a usar menos estrategias ejecutivas y son menos eficientes en tareas de organización como: ordenar pertenencias personales, gestionar dinero, o planificar. La disfunción ejecutiva podría estar asociada con las dificultades escolares/laborales del día a día, reportadas por el 35% de una muestra de adolescentes con TAP. En otro estudio, el 52,4% de los adolescentes con este trastorno en su forma pura y el 32.4% de los participantes con TAP con comorbilidad refieren tener problemas en el ámbito de las funciones ejecutivas (frente al 17.4% de los coetáneos con dislexia); algunos ejemplos son: “dificultades para integrar información”, “para prestar atención”, “para organizarme el tiempo”⁽²¹⁾.

Los adolescentes con TAP suelen presentar baja percepción de autoeficacia, de la propia competencia atlética y escolar, y de la aceptación social; así mismo tienden a mostrar una percepción baja de su apariencia física, lo que afectaría al nivel de autoestima general. Respecto a las relaciones sociales, en una muestra de 146 chicos y chicas de 16-19 años con TAP se observó que el 37,5% y el 35% mostraba dificultades para relacionarse con personas desconocidas y para mantener las amistades, respectivamente; el 40% manifestó experimentar restricciones en la participación social⁽²²⁾. Los adolescentes con acusada torpeza motriz están en riesgo de presentar problemas emocionales y conductuales. Algunos ejemplos son la presencia de ira, frustración, sentimientos de infelicidad, angustia, ansiedad y
depresión; en un estudio sobre gemelos monocigóticos, los resultados indican que los pacientes con TAP, al igual que los que padecen TDAH, comparados con sus hermanos gemelos no afectados, presentan mayor sintomatología depresiva.

Como se ha explicado, el diagnóstico del TAP es clínico. Como instrumento de cribado en lo que respecta a la torpeza motriz, resulta muy útil la Escala de trastorno del desarrollo de la coordinación/dispraxia para adultos, o la Batería de evaluación del movimiento para niños-2 (4-16 años) y el Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-2 (4-21 años). Es necesario también evaluar la inteligencia general, la lectura, el cálculo y la capacidad para aprender y automatizar procedimientos. El hallazgo de un cociente intelectual manipulativo inferior al verbal suele ser habitual, aunque no constituye un criterio diagnóstico. Para indagar en la calidad del uso social del lenguaje y de las relaciones sociales, es recomendable el uso de la adaptación española del Children´s communication checklist. Por otra parte, es muy aconsejable la exploración de las funciones ejecutivas, por la comorbilidad entre el TAP y el TDAH.

Diagnóstico diferencial

El TAP y los trastornos del espectro autista (TEA) comparten ciertas características; sin embargo, son numerosas las diferencias
entre ellos

Es muy frecuente que los adolescentes con TAP presenten TDAH. En ocasiones el TAP puede llegar a confundirse con el Trastorno del Espectro Autista (TEA); sin embargo, son numerosas las diferencias entre ellos: las personas con TEA suelen presentar habilidades de lenguaje formal comprometidas, estereotipias, reticencia al contacto ocular y dificultades en la teoría de la mente; características no observadas en los pacientes con TAP. Además, el déficit social y los rituales inusuales de lenguaje son mucho más marcados en el caso del TEA. La severa torpeza motriz que implica el TAP no siempre se manifiesta en el TEA. Y, por otra parte, los perfiles intelectuales característicos de estos trastornos son opuestos, observándose una discrepancia entre habilidades verbales y no verbales a favor de las primeras en las personas con TAP, y la diferencia contraria en las afectadas de TEA. En la Figura 1 se representan estas diferencias.

Intervención

Existen principalmente dos enfoques de intervención en lo referido a las dificultades en la coordinación motora: el bottom up, centrado en la recuperación de los déficits sensoriales, perceptivo-cognitivos y motores subyacentes; y el top down, basado en el entrenamiento de las tareas concretas que se desean aprender o mejorar (p. ej., tocar un instrumento). Existe evidencia científica acerca de que los programas más eficientes son los centrados en tareas; un ejemplo es la Orientación Cognitiva para el Desempeño Ocupacional diario. Numerosos adolescentes con TAP requieren intervención también en relación a la lectoescritura, las funciones ejecutivas y el uso social del lenguaje; así como a la autoestima y el ánimo.

Tablas y figuras

Tabla I. Exploraciones complementarias en TDAH⁽⁴⁾

Imprescindible

Entrevista con los padres
Entrevista y evaluación del niño
Información de los profesores, tutor…
(ambiente escolar)
Uso de criterios DSM-IV o CIE-10
Cuestionarios de TDAH
Evaluación del CI

Muy recomendable

Pruebas de visión y audición
Tests de atención
Diferencia entre CI verbal y manipulativo

Recomendable

Evaluación pedagógica y pruebas de aprendizaje
Analítica general

Necesarias si se sospecha otro problema

EEG
RMC
Análisis genético

Innecesario

Lateralidad cruzada
Pruebas de alergias alimentarias
Pruebas de reeducación auditiva

CI: cociente intelectual, EEG: electroencefalograma, RMC:resonancia magnética craneal.
Tomado de: Soutullo Esperón C., Díez Suárez A. Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH. 1ª Ed. Madrid. Panamericana, 2007.

Tabla II. Criterios diagnósticos del DSM-5 para TDAH

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2).

1. Inatención: 6 o más de los siguientes síntomas o al menos 5 para mayores de 16 años, con persistencia durante al menos 6 meses hasta un grado inconsistente con el nivel de desarrollo y que impacta negativamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales.

A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo.
A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
A menudo evita, le disgusta o es reticente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2. Hiperactividad e impulsividad: 6 o más de los siguientes síntomas, o al menos 5 para mayores de 16 años, con persistencia durante al menos 6 meses hasta un grado inconsistente con el nivel de desarrollo y que impacta negativamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales.

A menudo mueve en exceso manos o los pies, o se remueve en su asiento.
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo.
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
A menudo habla en exceso.
A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
A menudo tiene dificultades para guardar turno.
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.

B. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los 12 años de edad.

C. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en casa, escuela o trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades).<

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente motivados por esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado ánimo, ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, abuso de sustancias o síndrome de abstinencia).

Tomado de: Criterios DSM-5 para el diagnóstico del TDAH (American Psychiatric Association, 2013).

Figura 1. Características diferenciales entre Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP) y Trastorno de Espectro Autista (TEA)

Verde: habilidades conservadas, naranja: ciertas dificultades, rojo: dificultades acusadas.

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Agresividad y conducta violenta en la adolescencia

diciembre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Agresividad y conducta violenta en la adolescencia

L. Rodríguez Molinero⁽¹⁾, C. Imaz Roncero⁽²⁾.
⁽¹⁾Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Hospital Campo Grande (Valladolid). ⁽²⁾Doctor en Medicina. Psiquiatra en ESM Infanto-Juvenil. Hospital Universitario Rio Hortega. Prof. Asociado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Valladolid.

Fecha de recepción: 5 de febrero 2020
Fecha de publicación:28 de febrero 2020

Adolescere 2020; VIII (1): 62.e1-62.e9

Resumen

La agresividad y violencia alteran la paz familiar y social de forma relevante. Por eso constituyen un problema de salud pública de primera magnitud. Cada vez se conoce más y mejor la neurobiología de la agresividad y violencia y los mecanismos de su aprendizaje. Por tanto está en nuestras manos poder prevenir aquellos actos de la vida familiar y social que los promuevan. Se tiene la sensación subjetiva de vivir en un mundo cada vez más violento. Pero nos falta perspectiva histórica para comprenderlo en profundidad. El siglo XX fue un siglo trascendental, sobre todo en la segunda mitad. La Declaración de los Derechos Humanos (París 1948) y la posterior Convención de los Derechos del Niño (1989) han cambiado la forma de entender las relaciones sociales y aunque imperfectas, constituyen el primer paso de una protección universal de las personas. Nunca las personas hemos estado más protegidas, pero sobre todo los niños. Este artículo se propone hacer una reflexión que ayude a los profesionales sanitarios, hacer una puesta al día y sensibilizar sobre la agresividad y violencia desde nuestras consultas.

Palabras clave: Adolescencia; Agresividad; Violencia; Conductas Antisociales.

Abstract

Aggressiveness and violence alter family and social harmony significantly. Hence, they constitute a major public health problem. The neurobiology behind aggressiveness, violence and the mechanisms that lead to it are becoming better understood. Therefore preventing family and social life acts that promote it, is in our hands. We have the subjective feeling of living in an increasingly violent world; however we lack history perspective to understand it in depth. The 20th century was a decisive century, especially in its second half. The Declaration of Human Rights (Paris 1948) and the subsequent Convention of the Rights of the Child (1989) have changed the way of understanding social relations and although imperfect, constitute the first step of a universal protection of people. Never before have people been more protected, particularly children. The purpose of this article is to make a constructive reflection, as well as to update and raise awareness on aggressiveness and violence amongst health professionals.

Key words: Adolescence; Aggressiveness; Violence; Antisocial behaviors.

Introducción

Quien tenga la costumbre de escuchar la radio, leer el periódico, o ver la televisión al levantarse, todos los días se encontrará con numerosos episodios violentos: en otros países, en el nuestro, en el barrio, en la vecindad. Incluso, aunque sin emerger en los medios de comunicación, en la propia casa. Vivimos rodeados de violencia, y hasta podría decirse que ya nos hemos acostumbrado a ella. En este contexto, necesitamos hacer abstracción, ser críticos y analizar lo que nos pasa.

La Humanidad registra una tendencia a conductas violentas desde los primeros tiempos de la Historia. El “homo sapiens”, a medida que fue incorporando conocimientos y tecnologías, desarrolló también lo que Plauto, ya en el siglo II a. d. C. plasmó en la frase “homo homini lupus” (dice exactamente Plauto: “Lobo es el hombre para el hombre, y no hombre, cuando desconoce quién es el otro”). En los orígenes de nuestra cultura aparece la muerte de Abel a manos de Caín (Génesis 4:2-26), causada por la envidia. La conducta violenta no tiene relación con la enfermedad mental, como en ocasiones nos transmiten los medios de comunicación, sino con la ambición, el orgullo, la dominación, o la ira…

Se sigue relacionando violencia y enfermedad mental. En un estudio sueco⁽¹⁾ sobre la evolución del estigma entre 1976 y 2014, se mantiene que una cuarta parte de la población todavía piensa que “las personas con enfermedades mentales cometen más actos violentos que otros”. En dicho estudio no se encuentran cambios sustanciales con el paso del tiempo en las actitudes hacia las enfermedades mentales y las personas que las padecen.

Según el Diccionario de la Real Academia Española (DRAE), agresividad en una primera acepción es “Tendencia a actuar o responder violentamente”. Y en una segunda acepción, “Propensión a acometer, atacar o embestir”. Violencia, según el DRAE es “Uso de la fuerza para conseguir un fin, especialmente para dominar a alguien o imponer algo”.

Desde el punto de vista psicológico, la agresividad se considera un componente de la conducta humana orientada a satisfacer necesidades vitales, para la conservación del individuo o de la especie, y tiene un fin adaptativo. La violencia carece de este sentido adaptativo, y su fin es producir daño.
La agresividad está ligada a comportamientos innatos y la violencia responde más a influencias ambientales y educativas. En la práctica, se encuentran muy ligadas ambas, y es difícil hacer esta separación, que es más académica que real, por tratarse de conductas complejas. Se pueden considerar dos tipos de agresiones: la impulsiva (reactiva, inmediata, “en caliente”) y la premeditada (planificada, “a sangre fría”) (Andreu 2009). La agresividad ha sido fundamental para la evolución de nuestra especie, pues es una característica natural que se demuestra a lo largo de la Historia, la misma que demuestra que estos comportamientos se han modificado, llegando a utilizarse para someter a otros, y no para la supervivencia, como se ha visto en las catástrofes masivas” (Mardomingo, 2002). En las Tablas I, II y III, se describen otros aspectos de la agresividad.

La agresividad y la violencia producen numerosas formas de conductas antisociales. Los esfuerzos por conocer las causas de la agresividad-violencia son cada vez mayores. Se sabe que una parte de esas conductas son aprendidas en las etapas iniciales de la vida. Su prevención es tarea de todos. En este trabajo se pretende resumir este fenómeno biológico y cultural durante la adolescencia.

Aunque la agresividad y la violencia se manifiestan durante toda la vida del hombre, nos limitamos en este trabajo a la etapa de la adolescencia porque es nuestro ámbito de trabajo, y entendemos que presenta características clínicas particulares⁽²⁾.

Se dice que el hombre es el único animal que ejerce la violencia para disfrutar. En el caso del niño y el adolescente, ellos se hacen violentos, en muchos casos, porque han sido víctimas de la violencia.
En consecuencia, es una conducta aprendida⁽³⁾. Por tanto, está en nuestras manos romper ese círculo que hace que la violencia persista.

La historia de la infancia está llena de atrocidades, desde la época en que el niño se consideraba una propiedad de los padres, o la Matanza de Inocentes por Herodes, a la explotación laboral o sexual actual. Afortunadamente llegó el siglo XX y en la segunda mitad (1948) se aprobaron los Derechos Humanos y posteriormente, y como consecuencia de ello, la Convención de los Derechos del Niño de 1989, de obligado cumplimiento para los países firmantes. Esto ha cambiado radicalmente la manera de tratar y proteger al niño.

Evolución de la agresividad

Existen múltiples estudios para explicar la conducta agresiva (CA) en la infancia–adolescencia. Todos los estudios hacen referencia a que los niveles de agresión en la infancia primera predicen una CA en los años posteriores.

Es en la infancia donde se inicia la CA. La agresividad física se empieza a manifestar a partir del primer año. Morder, pegar, o patalear lo hace uno de cada 4 niños. Esta CA se mantiene aumentando hasta los 3 ó 4 años y posteriormente va descendiendo hasta la adolescencia.

Keenan y Shaw (2003), entienden que las diferencias individuales y los procesos de socialización explican la CA. Se refieren a variables individuales como el tipo de apego, el temperamento, la habilidad para tranquilizarse, o para solicitar ayuda del cuidador, la respuesta a la frustración, el desarrollo del lenguaje y la empatía. Dentro de los procesos de socialización, consideran la responsividad de los cuidadores, la implicación de los padres en los hábitos educativos, o el grado de calidez-hostilidad. Proponen dos vías para explicar las CA: reactivas o proactivas.

Las diferencias individuales y los procesos de socialización explican la conducta agresiva

Los niños altamente irritables (llanto intenso y dificultades para tranquilizarse) y con cuidadores con problemas para entender el lenguaje del niño, desarrollarán una CA reactiva.
Los niños con bajo nivel de activación cerebral (arousal) y cuidadores poco responsivos, desarrollarán una CA proactiva⁽⁴⁾.

La agresividad como mecanismo de defensa y aprendizaje

Para entender la agresividad hay que tener en cuenta la influencia de la genética en el temperamento y los diferentes estilos educativos. Éstos pretenden modular la respuesta a agresores, sean externos o internos. Y todo ello entroncado en una edad trascendental como es la adolescencia⁽⁵⁾.

a) ¿A qué llamamos mecanismos de defensa (algunos lo llaman también estrategias de afrontamiento)?

Es un concepto que hace referencia a dispositivos naturales inconscientes y automáticos que tienen como fin defendernos de situaciones que romperían nuestro equilibrio físico o mental. Exigen esfuerzo, y gastan energía. Lazarus y Folkman (1986) los definen como “aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para responder a demandas específicas externas y/o internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo, y pueden ser físicos o psíquicos, conscientes o inconscientes”.

Ante una amenaza, se produce una reacción primaria que evalúa las consecuencias y una secundaria que hace estimación de los recursos de que se dispone para evitar las consecuencias. Dicho proceso es cambiante y adaptativo, de forma que puedan cambiar las estrategias de afrontamiento (Romero 2010). Los adolescentes con pocos recursos en la resolución de sus problemas tienen reacciones más patológicas que los que cuentan con mejores habilidades de afrontamiento. (Kichner, 2011).

Algunos mecanismos de defensa no son realmente defensivos. Son improductivos, generan inseguridad y producen cambios conductuales sorprendentes que pueden complicar más la situación (Fantin 2005). Otros sirven para afrontar las dificultades de forma eficiente, respetan las normas sociales, y dan como resultado conductas más estables y equilibradas.

b) Neurobiología de la adolescencia

Tenemos muy asumido que somos cuerpo, mente y cerebro, todos indivisiblemente unidos, aunque cada uno con funciones separadas, pero todas integradas en una unidad, que es la persona (“Individuo de la especie humana”). Los grandes avances en el conocimiento del cerebro, especialmente de la corteza cerebral, nos han ayudado a comprender mejor el pensar, el sentir y el actuar humano. El área cerebral frontal es la base de las funciones superiores, como son la capacidad de planificar, la memoria de trabajo, el conocimiento, la toma de decisiones, el control de la conducta y de las emociones entre otras.

Se sabe que, en el desarrollo evolutivo encefálico, maduran antes los circuitos límbicos relacionados con las emociones y la recompensa, mientras que la corteza cerebral es más lenta en su desarrollo, culminando éste bien entrada la segunda década de la vida. El resultado es el predominio de las conductas primarias, emocionales, impulsivas, no sujetas al control cognitivo, reflexivo, de valoración de consecuencias, y el riesgo de realizar conductas antisociales. En este sentido, la impulsividad como rasgo de la adolescencia cobra aquí todo su significado negativo.

El cerebro está diseñado para el aprendizaje. Los circuitos cerebrales que se ponen en marcha a partir de las experiencias motoras, sensitivas o emocionales, son caminos neuronales permanentes, tanto más permanentes cuanto más se repitan las experiencias que los han generado. Se sabe que durante la adolescencia se produce una segunda oportunidad de aprendizaje de aquellos conocimientos o habilidades que en la primera infancia no tuvieron lugar⁽⁶⁾.

c) Neurobiología de la agresividad

Varios estudios de imagen (TAC, RMN, PET y SPECT), junto a la investigación en animales, han determinado las partes cerebrales implicadas en la agresividad y la violencia: la amígdala, la corteza prefrontal, el hipotálamo y la sustancia gris del troncoencéfalo. Estas áreas están interconectadas y sometidas al control inhibidor o excitador de la corteza frontal. Se entiende que las conductas agresivas son el resultado de una disfunción entre estructuras corticales (corteza frontal) y subcorticales (la amígdala). La influencia de la cultura, educación y aprendizajes tendrá que ir orientada a fortalecer circuitos cerebrales que modulen o prevengan conductas agresivas (CA). La CA aparece en la infancia y se continúa en la adolescencia, como hemos dicho. Los circuitos subcorticales se desarrollan más precozmente que los corticales, lo cual explicaría ciertas conductas antisociales más frecuentes en edades tempranas. En concreto, el fascículo uncinado que conecta la amígdala y la corteza prefrontal presenta durante la adolescencia alteraciones estructurales, las cuales invertirían la recompensa, y como consecuencia, la perseverancia en la repetición de conductas antisociales.

En cuanto a la neuroquímica, se conoce el papel de la serotonina en la agresividad y la violencia.
El déficit de esta sustancia hace que el individuo tienda a interpretar algunos estímulos como amenazantes, provocando una respuesta desadaptada⁽⁷⁾.

d) Teorías sobre la adolescencia que ayudan a entender la agresividad como aprendizaje

Hay muchas teorías que intentan explicar la CA en la infancia y adolescencia. Describimos alguna que pensamos contribuye a comprender el fenómeno.

Teoría de Bandura del aprendizaje social

En la primera infancia, uno de los métodos más potentes para aprender es el modelado o imitación. Los adolescentes a lo largo de su vida familiar, escolar o social, tienden a imitar lo que les gusta, y más si se refuerza positivamente. Las sociedades occidentales ejercen una influencia muy grande en los aprendizajes de los adolescentes. Por eso las personas que más influyen en los adolescentes pueden ser figuras públicas, famosas o de éxito. Los mensajes que los medios de comunicación envían constantemente, el abuso de escenas agresivas, incluso muchos videojuegos basados en escenas donde se trivializan escenas violentas van modelando el aprendizaje.

Los adolescentes a lo largo de su vida familiar, escolar o social, tienden a imitar lo que les gusta, y más si se refuerza positivamente.Es una gran oportunidad para, en lugar de aprender mecanismos de agresividad, aprender a no ser agresivos

Las influencias familiares: Los modelos que van a influir son los padres o personas mayores cercanos a la persona involucrada en el análisis, hermanos, tíos, primos u otras personas que vivan en su hogar.
Las influencias subculturales: ligadas a las creencias, costumbres, actitudes. Incluso la religión que se muestra en un grupo de personas hace que existan varios tipos de culturas, y a su vez varios tipos de sociedades, cada una con sus características propias. Todos estos rasgos que propone cada tipo de cultura hacen que se pueda manifestar la agresividad con patrones distintivos en cada cultura.
Modelamiento simbólico: por contacto con imágenes que desarrollen esta conducta agresiva. Vivimos en una era de telecomunicaciones, por las que estamos interconectados con personas de distintas culturas, en las que encontramos distintas respuestas a comportamientos agresivos⁽⁸⁾.

Maltrato cultural (F. López)

Las sociedades industriales y de consumo producen la prolongación social de la adolescencia, bien porque se lo pueden permitir, alargando la escolarización obligatoria, o bien, porque al estar en crisis no pueden ofrecer trabajo a buena parte de los adolescentes. Desde el punto de vista social, la adolescencia debería conllevar un cierto grado de autonomía de la familia en numerosos aspectos de la vida. La frustración producida por la falta de autonomía podría ser causante de agresividad, como clásicamente se ha demostrado⁽⁹⁾.

El maltrato y sus repercusiones en la infancia y la adolescencia, y a lo largo de la vida

Los niños que experimentan malos tratos (abusos de naturaleza sexual, física o emocional, o simplemente abandono) tienen mayores probabilidades de desarrollar problemas psicológicos y CA (Curry y Widom, 2010).

Existen ya pruebas fidedignas de que las adversidades en la infancia están relacionadas con un desarrollo atípico del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal que controla la emisión de hormonas del estrés, con pautas de capacidad de respuesta reducida o exagerada. Se sabe que las privaciones en la primera infancia producen alteraciones de la mielinización con consecuencias permanentes cerebrales.

La escuela como ecosistema que rodea al niño

La escuela es el lugar de educación y convivencia más importante después de la familia. Es un microambiente vivo y en constante cambio, reflejo de las variables y diferencias sociales. Es un lugar de conflictos y amenazas donde se ponen en evidencia los mecanismos de afrontamiento de los alumnos. Es un lugar de agresividad real.

La escuela es lugar de aprendizajes conductuales. Todos los componentes de esta institución están implicados: directivos, administrativos, conserjes, planes de estudio, personal docente y alumnos. Toda la población está obligada a ser escolarizada hasta los dieciséis años. Es una gran oportunidad para, en lugar de aprender mecanismos de agresividad, aprender a no ser agresivos.

Los pares, los amigos, los grupos sociales virtuales o reales, las tribus urbanas, las “sectas o bandas”

La amistad es “afecto personal, puro y desinteresado, compartido con otra persona, que nace y se fortalece con el trato” (definición de la RAE). Los amigos (los pares o los iguales) son aquellos que están unidos por lazos recíprocos de afecto. Después de la familia y la escuela, son los amigos el grupo con el que se relacionan los adolescentes, con la diferencia de que en este caso están sin ninguna, o casi ninguna tutela paterna, y donde la posibilidad de expresión verbal y corporal es mayor.

Una de las características más destacables en el grupo es el deseo de transgredir las normas: fumar, beber, experimentar, conducir sin permiso, en ocasiones ofender, molestar o agredir… también están más expuestos al mundo de la psicopatía social y sus peligros, aspecto que supone una de las preocupaciones de los padres. Ante esta situación, lo mejor es que los padres mantengan con los hijos una comunicación que les haga comprender lo que hacen sin juzgar de antemano. Quizá éste sea el camino para que las transgresiones no vayan más allá.

No todos son ventajas en el grupo de amigos: las agresiones físicas y verbales, el rechazo, la discriminación, la infidelidad, los desengaños, las decepciones… son el aprendizaje de lo que vendrá más adelante en su vida, pero también son un motivo de respuestas agresivas.

Los adolescentes en las ciudades grandes se agrupan voluntariamente por aficiones, gustos musicales, formas de vestir, ideologías o lugares de reunión. A estas agrupaciones se las llama sociológicamente tribus urbanas (TU). Algunas de estas TU son claramente violentas y motivo de preocupación social y política.

La causa de la eclosión de las TU hay que buscarla en el desarrollo industrial, la sociedad de consumo, el desencanto y la desesperanza de los jóvenes que buscan ambientes, lugares y grupos con quienes compartir ideologías creencias, formas, ideas y actitudes enfrentadas con la sociedad convencional, pero donde ellos se sienten a gusto⁽¹⁰⁾.

La influencia de las TU sobre los adolescentes puede ser más potente que la cultura de donde proceden. Paralelamente al desarrollo de las TU, aparecen los llamados nichos afectivos (NA). El NA es un espacio virtual donde se integra el adolescente para llenar de sentido y de afecto su vida de relación. La omnipresencia de las nuevas tecnologías de la información y comunicación ha potenciado los NA, dando lugar a nuevas formas de agresividad a través de las redes sociales: el cyberbullying⁽¹¹⁾.

La influencia de las tribus urbanas sobre los adolescentes puede ser más potente que la cultura de donde proceden

Conductas violentas

En los problemas de conducta se incluyen comportamientos desafiantes, impulsivos, disruptivos, agresivos, antisociales e hiperactivos, así como trastornos en la atención, autorregulación e incumplimiento, las rabietas, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, el trastorno bipolar, el abuso de sustancias y el bullying. Incluso se añadirían otras adicciones comportamentales como el abuso de internet o videojuegos.

Estos problemas de conducta se diferencian de los problemas emocionales que incluyen depresión, retraimiento, fobia social, fobias específicas, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, baja autoestima, así como sentimientos de inferioridad, autoconciencia, timidez, hipersensibilidad y quejas somáticas o trastornos de la alimentación, aunque también se pueden relacionar con problemas de conducta y reacciones violentas⁽¹²⁾.

La conducta violenta tiene diversidad de manifestaciones y características.Los problemas de conducta en los niños pueden ser una manifestación temprana de problemas del desarrollo, del aprendizaje o de otros problemas de salud mental y pueden reflejar la presencia de factores de estrés social en el entorno. Y también puede haber un problema médico subyacente

La conducta violenta tiene diversidad de manifestaciones y características⁽¹³⁾. Los problemas de conducta son comunes en la infancia, cuando el niño se está desarrollando y tratando de adaptar al entorno. Si no se abordan adecuadamente, pueden convertirse en crónicos y persistir en la adolescencia y la edad adulta. Los problemas de conducta en los niños pueden ser una manifestación
temprana de problemas del desarrollo, del aprendizaje o de otros problemas de salud mental y pueden reflejar la presencia de factores de estrés social en el entorno. Y también puede haber un problema médico subyacente.

Los problemas de conducta pueden estar vinculados a los malos resultados educativos y a la falta de asistencia a la escuela, y a largo plazo desempleo, a las malas relaciones interpersonales y a las dificultades en la crianza de los hijos en la edad adulta.

A continuación, se van a presentar diferentes manifestaciones y formas de violencia, sin pretender ser exhaustivos, presentando problemas antiguos con relevancia actual (como la violencia escolar y en la pareja), otros son nuevas problemáticas sociales (violencia filioparental) y otras formas específicas como son la violencia sexual y los grupos violentos extremistas.

La violencia en la escuela y en la relación de pareja son problemas antiguos con relevancia actual mientras que la violencia filioparental es una nueva problemática social

a) Violencia escolar

Puede incluir formas de acoso, bullying o ciberbullyng, incluso otras como el grooming, que se abordarán en los aspectos del abuso sexual.

Es importante conocer que para que se plantee una relación de acoso tiene que cumplir 3 características:

La intencionalidad, aunque las consecuencias negativas no siempre son deseadas
La reiteración del comportamiento
Y que exista un desequilibrio de poder o fuerza

Hay muchas formas o manifestaciones que incluyen la intimidación verbal (comentarios despectivos y motes), la exclusión social o el aislamiento, física (golpear, patear, empujar y escupir), las difamatorias a base de mentiras y falsos rumores, la extorsión económica, la substracción o daños en material, el ser amenazado o ser forzado a hacer actividades en contra de su voluntad, la intimidación racial, el acoso sexual, o el acoso cibernético.

Este fenómeno es grupal y no es solo una conducta agresiva. Se ha descrito el papel de víctima, el de agresor y el de agresor y víctima, pero también el de los espectadores que forma parte del sistema que mantiene y sostiene dichas situaciones. Además, se ha descrito que el acosador generalmente es percibido por sus iguales como figuras importantes en su grupo de iguales y son populares y aceptados entre sus compañeros.

Hay un teléfono contra el acoso escolar en el estado español 900 018 018 para denunciar y recibir ayuda.

b) Violencia en el noviazgo

Violencia en el noviazgo (dating violence) es incluida como una de las formas de “violencia machista”, “violencia de género” o “violencia de pareja” y son términos de maltrato entre el hombre hacia su pareja o expareja. La violencia de género se reconocía tradicionalmente dentro del contexto conyugal o familiar y por eso también se denomina “Violencia doméstica”. Sin embargo, como hemos visto, el concepto ha evolucionado incluyendo relaciones afectivas que no hayan presentado convivencia, como ocurre en el caso de los noviazgos adolescentes.

En el artículo 1 de la ley orgánica 1/2004 del 28 de diciembre de medidas de protección integral contra la violencia de género, esta podría definirse como “la violencia que se ejerce sobre las mujeres por parte de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por relaciones similares de afectividad aún sin convivencia”.

La problemática se ha hecho más compleja por la existencia de las redes sociales como herramienta de control⁽¹⁴⁾.

c) Violencia filioparental

Se define la violencia filio-parental como: “aquella en la que el hijo o hija actúa intencional y conscientemente con el deseo de causar daño, perjuicio o sufrimiento a sus progenitores, de forma reiterada a lo largo del tiempo, y con el fin inmediato de obtener poder, control y dominio sobre sus víctimas para conseguir lo que desea, por medio de la violencia psicológica, económica o física”⁽¹⁵⁾. También se ha denominado violencia ascendente. Y consiste en actos agresivos perpetrados por un menor que hacen que su progenitor se sienta amenazado, intimidado y controlado⁽¹⁶⁾. Se trata de un tipo de violencia intrafamiliar sobre el que se ha despertado un interés y que en España es una preocupación creciente por el incremento de denuncias por dicha situación.

Han recibido otras denominaciones como los hijos tiránicos o el pequeño dictador^(17,18) por la relación de dominación de éstos sobre los padres.

Se ha relacionado con la violencia en la familia, la ausencia parental y una disciplina permisiva e inconsistente⁽¹⁹⁾.

d) La alienación parental, otra forma de violencia de familia

Las rupturas familiares, separaciones o divorcios, se han relacionado con más problemas de violencia, pero también cuando existen en las familias problemas de comunicación o de apoyo.

La alienación parental es un concepto que como tal no se ha reconocido. Pero un divorcio “patológico” es una forma de abuso infantil y podría ser codificado como tal y con la codificación V 995.51 en la DSM-5. Otros autores refieren que también puede ser catalogado como un problema de relación paterno-filial e incluso como un delirio compartido o un facticio por poderes.

La alienación parental no sólo amenaza al progenitor rechazado: socava el fundamento mismo de la identidad y la personalidad del niño, comprometiendo incluso, en caso de ruptura duradera, su “derecho fundamental a mantener relaciones personales regulares y contacto directo con ambos padres”, derecho garantizado por el artículo 9 de la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño.

e) Abuso sexual: Víctimas y Agresores

La población de delincuentes sexuales juveniles es compleja y heterogénea, y por lo tanto difícil de definir y describir utilizando modelos empíricamente validados. En Estados Unidos, en el año 2009, alrededor del 5% de los sujetos arrestados por violación eran menores de edad, mientras que más de un tercio (35,6%) de los delitos sexuales contra menores de edad fueron cometidos por menores de 18 años.

El reciente estudio de prevalencia del National Society for the Prevention of Cruelty to Children (NSPCC) sobre el maltrato infantil en el Reino Unido reveló que el 57,5% de los abusos sexuales de contacto de niños, de hasta 17 años de edad, fueron perpetrados por niños y jóvenes, el 34,1% por adultos y el 8,4% tanto por adultos como por niños o jóvenes. Estos hallazgos indican que el comportamiento sexual abusivo por parte de niños y jóvenes es casi el doble de común que el abuso sexual por parte de los adultos, pero también puede ser revelado con mucha menos frecuencia (Radford et al., 2011).

Para algunos autores, la mayoría de los adolescentes con delitos sexuales han cometido delitos no sexuales, la reincidencia suele ser de carácter violento general, no sexual, y tienden a ser cometido después de una escalada de agresiones no sexuales y cuyos factores de riesgo son comunes al delincuente común. Pero para otros, los adolescentes con delitos sexuales son un grupo distinto de delincuentes (con la excepción de una pequeña proporción de adolescentes que cometen delitos sexuales dentro de un escenario de delincuencia más amplio), con unos factores de riesgo específicos, como son: una historia de abuso sexual, problemas afectivos en la infancia, deficientes habilidades sociales, atipicidad sexual en excitación, experiencias o intereses.

Los actos de abuso sexual van desde tocamientos impúdicos a un niño en sus zonas íntimas a agresiones sexuales con penetración o el grooming de menores en redes sociales

Los actos de abuso sexual van desde tocamientos impúdicos a un niño en sus zonas íntimas a agresiones sexuales con penetración o el grooming de menores en redes sociales (entendido como engaño o engatusamiento vía redes sociales para ganarse la confianza de un o una menor fingiendo empatía, cariño, etc. de forma deliberada con el objetivo de obtener una satisfacción sexual mediante imágenes eróticas o pornográficas del menor o incluso como preparación para un encuentro sexual). (Child Exploitation and Online Protection, 2012).

f) Menores en grupos violentos

Aunque son interdependientes la radicalización, el extremismo y el terrorismo, son términos distintos; la radicalización es el proceso, el extremismo violento es la ideología y el terrorismo es el acto

Radicalización, extremismo violento y terrorismo son tres conceptos no intercambiables y que no siempre están conectados. Tener ideas radicales en sí mismo no supone una violación de la ley. Se convierte en un problema cuando tener ideas radicales conduce a comportamientos violentos o actos terroristas. Sin embargo, un proceso de radicalización podría llevar a extremismo violento y/o terrorismo. En resumen, podría afirmarse que la radicalización es el proceso, el extremismo violento es la ideología y el terrorismo es el acto. Aunque son interdependientes, son términos distintos que deben ser entendidos de forma aislada para desarrollar las intervenciones necesarias⁽²⁰⁾.

Los expuestos a la radicalización podrían pertenecer a uno de los cuatro grupos:

El buscador de venganza: Los buscadores de venganza se perciben a sí mismos como víctimas de la sociedad. Creen que las fuerzas externas son la causa de su infelicidad, haciéndoles difícil tener éxito. Puesto que generalmente no saben por qué se sienten enfadados, están buscando un motivo por el que enfadarse.
El buscador de estatus: Los buscadores de estatus ven un mundo que no les entiende o aprecia como ellos se perciben a sí mismos. Su frustración proviene de expectativas incumplidas. Pertenecen a este grupo aquellos que se han trasladado a un país nuevo del país de origen donde su situación era diferente. A menudo no se les muestra el respeto que tenían antes de abandonar sus países de origen.
El buscador de identidad: Los buscadores de identidad tratan de pertenecer a algo y quieren pertenecer a una organización característica. El buscador de identidad busca un grupo y una idea del que ser parte. Cabe señalar que esta necesidad probablemente sea especialmente fuerte en los jóvenes.
Buscadores de emociones: Los buscadores de emociones tienden a ser el tipo menos común y tienen una motivación muy distinta de la de los otros tres tipos. Los buscadores de emociones están llenos de energía y dinamismo. Suelen ser hombres y, por tanto, quieren demostrar su hombría mediante el cumplimiento de una ardua tarea o sobrevivir a una angustiosa aventura.

Tablas y figuras

Tabla I.

AGRESIVIDAD	VIOLENCIA
Orientada a satisfacer necesidades vitales y de conservación de la especie	No está orientada a satisfacer necesidades
Tiene un fin adaptativo	Su finalidad es hacer daño
Ligada a comportamientos innatos	Responde a influencias ambientales y educativas

Tabla II. Formas de expresión de la agresividad

A.- Activa:

A.1. Directa:

A.1.1. Física: Pegar, abofetear, herir
A.1.2. Psicológica: Insultar, amenazar, gritar

A.2. Indirecta:

A.2.1. Física : Robar destruir
A.2.2. Psicológica: calumniar, menospreciar

B.- Pasiva:

B.1. Directa:

B.1.1. Física: Impedir el progreso de otros
B.1.2. Psicológica: Humillar

B.2. Indirecta:

B.2.1. Física: Negar auxilio
B.2.2. Psicológica: Impedir información necesaria

Fuente: http://www.web.teaediciones.com/Ejemplos/CAPI-A-Manual-Extracto.pdf

Tabla III. Componentes de la agresividad

Cognitivo	Ideas negativas y proyectos agresivos orientados a causar daño a las personas hostiles
Emocional	Sentimientos y valores manifestados en forma de ira lenguaje verbal y no verbal que reflejan claramente hostilidad
Conductual	Comportamientos explícitos en forma física o verbal que manifiestan pocas habilidades sociales para la resolución de conflictos. Esto es lo que comúnmente se entiende por agresividad

Fuente: http://webs.ucm.es/BUCM/tesis/19972000/S/4/S4017401.pdf

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Bibliografía recomendada

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Guía sobre el ciberacoso. Ministerio de Industria y Energía. Instituto nacional de Técnicas de la Comunicación (INTECO). Guía oficial muy completa sobre el ciberacoso y sus variantes. Imprescindible tanto para profesionales como padres. Realizada por autores españoles y sobre nuestra realidad. Comentan casos clínicos muy pedagogicos. (En línea). Consultado el 3 Febrero 2020 Disponible en : http://www.injuve.es/convivencia-y-salud/guia-de-actuacion-contra-el-ciberacoso.
Mas allá de los golpes. ¿Por qué es necesaria una ley? Informe sobre la violencia contra los niños y las niñas. Save the childrens. Un repaso sobre la magnitud del problema y la necesaria implicación de las políticas de protección a la infancia y adolescencia relaizada por esta institución tan importante en la salud de la adolescencia. (En línea). Consultado el 3 Febrero 2020. Disponible en: https://www.savethechildren.es/sites/default/files/imce/docs/mas_alla_de_los_golpes_v1_ok-1.pdf.

Cómo abordar los trastornos mentales de los adolescentes (diagnóstico y orientación)

diciembre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Cómo abordar los trastornos mentales de los adolescentes (diagnóstico y orientación)

P.J. Rodríguez Hernández.

Pediatra acreditado en Psiquiatría Infantil (A.E.P.) y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife

Fecha de recepción: 5 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

Adolescere 2019; VII (3): 6-21

Resumen

Los problemas de salud mental afectan al 20% de los adolescentes en el mundo. Son una de las causas de consulta pediátrica de etiología no somática más frecuentes y producen un coste económico elevado debido al consecuente consumo de recursos sociales y a los problemas de salud, sociales, educativos y legales a largo plazo. Las enfermedades más frecuentes son los trastornos de ansiedad seguido de trastornos de la conducta, trastornos del estado de ánimo y trastorno por uso de sustancias. La detección precoz mejora el pronóstico y reduce la comorbilidad.

Los adolescentes se benefician con frecuencia de varios métodos terapéuticos utilizados conjuntamente: tratamiento psicológico (terapia cognitivo conductual) y tratamiento farmacológico. En este artículo se revisa la evidencia existente en las publicaciones relacionadas con factores de riesgo y de protección, prevalencia e intervenciones destinadas a prevenir los problemas de salud mental en la adolescencia.

Palabras clave: Salud mental; Adolescentes; Prevalencia; Psiquiatría.

Abstract

Mental health problems affect 20% of adolescents worldwide. They are one of the main non-somatic reasons for consultation in Pediatrics and are costly due to consumption and utilization of social resources and long-term health, social, educational and legal costs associated. Anxiety disorders are the most common condition, followed by behavior disorders, mood disorders and substance abuse disorders. Early detection improves the prognosis and reduces morbidity.
Adolescents often benefit from a range of treatment methods used in combination: Psychological intervention (behavioral and cognitive therapy) and pharmacological treatment. Evidence from publications on risk, protective factors, prevalence, and interventions to prevent adolescent mental health problems are reviewed.

Key words: Mental health; Adolescents; Prevalence; Psychiatry.

Introducción

Durante la adolescencia pueden debutar la gran mayoría de los trastornos mentales de la edad adulta. Además, la expresividad clínica de muchos trastornos propios de la infancia se manifiesta con mayor intensidad y también existen problemas de las emociones y del comportamiento que son propios de este periodo de la vida. La adecuada evaluación de la salud mental de los adolescentes incluye conocer los factores de riesgo, la prevalencia de cada patología, la sintomatología específica de los cuadros clínicos más importantes y las estrategias de intervención apropiadas. La existencia de determinantes distintos a los que son propios de la salud mental infantil y de adultos exige la utilización de herramientas apropiadas para la edad. La entrevista clínica para detectar la sintomatología presente debe incluir la evaluación del grado de disfunción existente en las áreas personal, familiar, académica y social.
El diagnóstico precoz e intervención adecuada disminuye el riesgo de comorbilidad y cronificación del cuadro clínico. Cuando no se detectan a tiempo, los trastornos mentales en la adolescencia producen un incremento en el consumo de recursos sanitarios y de servicios sociales, jurídicos o educativos.
A pesar de la necesidad de establecer el diagnóstico y la orientación terapéutica de manera precoz, también es fundamental analizar la existencia de estabilidad de los síntomas en el tiempo debido a que en la adolescencia son frecuentes situaciones adaptativas que producen conductas patológicas puntuales pero que son reactivas a la situación y que desaparecen en poco tiempo. Por último, se deben adaptar las estrategias de adherencia terapéutica para evitar la discontinuidad en la atención médica tan frecuente en la adolescencia⁽¹⁾.

La adolescencia es un periodo de la vida en la que los trastornos del comportamiento y de las emociones se presentan con síntomas significativamente distintos a la edad adulta y la infancia

Un buen diagnóstico y orientación precisa del conocimiento de los signos de alerta psicopatológicos que indican la existencia de un problema. Tanto los que comienzan de forma habitual en ella como los que se desarrollan en la infancia y sufren cambios en la sintomatología al sobrepasar la pubertad. También de la prevalencia estimada de los distintos trastornos mentales en estas edades. Entre los 12 y los 18 años comienzan los trastornos de conducta (aunque pueden desarrollarse desde los 3 años), problemas del estado de ánimo y ansiedad, consumo de drogas y un poco más tarde, entre los 15 y los 18 años, las psicosis y otros trastornos relacionados con la esfera psicótica. En los últimos años se ha detectado un incremento en las conductas adictivas a las nuevas tecnologías y, especialmente preocupante, un incremento en las tasas de suicidio.

Es importante conocer la prevalencia y los indicadores de riesgo así como la orientación diagnóstica a través de la anamnesis y la forma de presentación clínica de cada enfermedad

En el presente artículo se realiza una revisión de las herramientas más utilizadas para un adecuado diagnóstico y orientación inicial, como son la entrevista clínica y los instrumentos (test o cuestionarios) de evaluación. Igualmente se señalan los datos epidemiológicos de interés y los factores de riesgo más importantes.

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos no suelen analizar la frecuencia de los trastornos mentales separando niños y adolescentes y cuando lo hacen existen diferencias en la consideración de cuál es la edad infantil y cuál la juvenil. A pesar de ello, existe consistencia en los resultados que indican que uno de cada cinco jóvenes cumple criterios de padecer un trastorno psiquiátrico, con pocas diferencias en los resultados entre regiones geográficas y mayor diferencia dependiendo de la metodología de investigación utilizada.

Uno de los mayores metaanálisis realizados en los últimos años⁽²⁾ indica que la prevalencia se sitúa en torno al 15%. Los trastornos más frecuentes son los siguientes:

Un importante metaanálisis realizado en los últimos años indica que la prevalencia de los trastornos mentales se sitúa en torno al 15%

Trastornos de ansiedad: 6,5%
Problemas de conducta: 6%
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad: 3,5%
Depresión: 2,5%

En cuanto a la tendencia, existe consenso entre los autores en el aumento de la prevalencia en los últimos años, incluyendo distintos países y culturas. Dicho aumento es más acusado en los trastornos del ánimo⁽³⁾ entre los que destaca la depresión y que probablemente está repercutiendo en las conductas suicidas. El suicidio en España ya es la segunda causa de muerte externa en menores de 18 años, después de los accidentes. Las tentativas son más frecuentes en mujeres, mientras que los suicidios son mayores en los hombres. Los métodos suicidas más frecuentes son el ahorcamiento, la precipitación desde lugares elevados y la intoxicación medicamentosa⁽⁴⁾.

Por contra, el consumo de drogas en la adolescencia es alto aunque la tendencia es ligeramente a la baja. Más del 50% de los adolescentes ha consumido alguna sustancia ilegal y más del 30% más de una⁽⁵⁾.

En definitiva, después de los 12 años la prevalencia de los trastornos del comportamiento es elevada aunque pueden desarrollarse desde los 3 años. Los problemas de ansiedad son los más frecuentes y los del ánimo están aumentando de forma significativa. Además, destaca la adicción a las tecnologías, el consumo de drogas y, entre los 15 y los 18 años, las psicosis y los trastornos del comportamiento alimentario. Aunque desde el punto de vista global, la mayoría de los trastornos son internalizantes (fundamentalmente ansiedad y depresión), es más fácil la detección de trastornos externalizantes (hiperactividad, problemas de conducta).

Factores y signos de riesgo

Existen factores de riesgo y vulnerabilidad que interfieren en el desarrollo y pueden contribuir a la aparición de un trastorno mental aunque estas características no son predictoras del desarrollo presente o futuro de un trastorno mental, la acumulación de factores incrementa la probabilidad⁽⁶⁾. Algunas de las más importantes son:

Existen factores de riesgo y vulnerabilidad que interfieren en el desarrollo y pueden contribuir a la aparición de un trastorno mental

Dependientes del ambiente

Situaciones traumáticas vitales: Fallecimiento de un familiar, nacimiento de un hermano, separación o divorcio de los padres, ausencias prolongadas de algún progenitor, hospitalización prolongada, cambios escolares o acoso escolar.
Características de la familia: Padres muy jóvenes o muy mayores, conflictos graves y crónicos de pareja, familias monoparentales, enfermedades crónicas, invalidantes o graves en varios miembros de la familia, padres con déficit sensoriales, presencia de trastornos psiquiátricos severos entre los que cabe destacar los trastornos delirantes y la esquizofrenia, trastornos depresivos mayores, intentos de suicidio, trastornos graves de personalidad y abuso de drogas. También es importante la existencia de malos tratos y la falta de contacto afectivo y lúdico.
Circunstancias socioeconómicas adversas de la familia: Familias aisladas socialmente, cambios de residencia repetidos, paro sin subsidio de varios miembros de la familia. También influyen las variables culturales.

Factores biológicos

Concepción y embarazo: Embarazo en la adolescencia, hijos no deseados, hijos concebidos en violaciones, muerte de hermanos o familiares directos en el embarazo, embarazo de riesgo médico, enfermedades graves de la madre o el feto, situaciones de riesgo prenatal como el consumo de drogas y los problemas laborales y ambientales durante el embarazo.
Circunstancias perinatales: Partos distócicos, prematuridad, sufrimiento fetal, enfermedades congénitas y malformaciones.
Enfermedades crónicas: Asma, obesidad, epilepsia, diabetes, neoplasias, sida. Déficit sensorial y secuelas de enfermedades del sistema nervioso. Enfermedades metabólicas que originan déficit o importante ansiedad en los padres.

También se ha estudiado la importancia de las características psicológicas y de funcionamiento cognitivo y social del adolescente y su entorno. Constituyen factores de riesgo que se deben identificar de manera rutinaria en todos los adolescentes. Las más importantes son:

Cociente intelectual menor de 100.
Fracaso escolar o problemas académicos.
Problemas conductuales en el ámbito escolar con malas o escasas relaciones sociales con compañeros.
No existencia de un adulto de referencia y apoyo.
Rechazo o poca valoración por parte de la familia.
Aparición de estrategias de afrontamiento disruptivas ante las dificultades diarias.

También existen signos de riesgo que no definen por si mismos la presencia de un trastorno pero conviene atender su progresión. La Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente establece los destacables según el área afectada⁽⁷⁾:

SUEÑO: Insomnio de corta duración (menos de 3 semanas) no asociado a sintomatología psiquiátrica grave. Sonambulismo. Terrores nocturnos.
ALIMENTACIÓN: Dieta restrictiva acompañada de cierto trastorno del esquema corporal o de miedo moderado a engordar, sin una pérdida significativa de peso (índice de masa corporal >17.5). Atracones esporádicos en ausencia de conductas compensatorias (vómitos autoprovocados, uso de laxantes o diuréticos…). Hiperfagia o disminución de apetito importantes como una reacción a acontecimientos estresantes, sin otros síntomas psiquiátricos.
PSICOMOTRICIDAD: Tics motores transitorios (menos de 1 año de duración).
SEXUALIDAD: Exacerbación de las conductas sexuales normales en la adolescencia. Sexualidad prematura, indiscriminada o promiscua.
PENSAMIENTO: Obsesiones y compulsiones pasajeras o que no perturban la vida cotidiana del adolescente. Preocupaciones excesivas pero no incapacitantes sobre la silueta, sobre una parte del cuerpo o sobre los caracteres sexuales. Preocupaciones hipocondríacas moderadas o transitorias.
COMUNICACIÓN Y LENGUAJE: Timidez y/o eritrofobia moderadas. Miedo a la relación con el otro sexo.
ATENCIÓN: Distraibilidad o inatención excesivas de inicio reciente.
CONDUCTA: Pasos al acto esporádicos (fugas, robos, gestos de violencia, conducción peligrosa,…) no asociados a otros síntomas psiquiátricos. Consumo ocasional de alcohol o cannabis.
AFECTIVIDAD: Reacciones depresivas o ansiosas moderadas frente a acontecimientos estresantes. Tendencia a la preocupación excesiva ante acontecimientos futuros. Tendencia a la baja autoestima y a los sentimientos de culpa. Tendencia al aburrimiento crónico. Alexitimia (dificultad para expresar los afectos en palabra).

Por último, los factores psicopatológicos presentes en el adolescente o su familia que deben analizarse por si constituyen un factor de riesgo, son los siguientes:

Dependientes de los padres específicos para la adolescencia: Padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la adolescencia, padres que no aceptan la autonomía progresiva de sus hijos, padres que necesitan separarse del niño o que le hacen una demanda excesiva de autonomía, padres que niegan radicalmente los conflictos con el hijo, choques relacionales destructivos o con violencia reiterados entre un progenitor y el hijo o funciones parentales sustituidas.
Problemas con la justicia: Adolescentes con protección judicial, problemas con la justicia repetitivos o sometidos a medidas judiciales.
Trastornos de la conducta: Agresividad en grupo o aislada.
Trastornos de la alimentación: Anorexia, bulimia, dietas restrictivas y ritualizadas, obsesión por adelgazar.
Trastornos por ansiedad: Presencia de fobias, obsesiones y compulsiones, crisis de angustia.
Manifestaciones somáticas de trastornos emocionales: Existencia de quejas sobre dolor de cabeza, cefaleas, abdominalgias, nauseas y vómitos, alteraciones en el control de los esfínteres.
Otros cuadros psiquiátricos definidos: Depresión, ideas de suicidio, drogodependencia y/o abusos de drogas, presencia de alucinaciones/delirios.
Debido al incremento en los últimos años del suicidio en los adolescentes, es necesario tener en cuenta los factores de riesgo suicida: Ser varón de más de 15 años, bajo nivel socioeconómico, tener un diagnóstico psiquiátrico, intento autolítico previo o historia familiar de suicidios, haber padecido una situación traumática y consumo de tóxicos⁽⁸⁾.

Anamnesis psiquiátrica

La entrevista es la herramienta principal de evaluación de la salud mental del adolescente. Aunque existen instrumentos (test, cuestionarios,…) que permiten matizar la existencia de síntomas, el diagnóstico no se puede basar únicamente en sus resultados. La entrevista con el adolescente se debe realizar a solas cuando sea posible. La Ley 41/2002, Reguladora de la Autonomía del Paciente y su reforma del 2015, establece la mayoría de edad sanitaria en los 16 años y entre los 12 y 16 cuando la madurez de la persona sea la adecuada, a criterio de su médico.

Es necesario aprender a manejar la entrevista con el adolescente de manera que se establezca un vínculo adecuado que permita la emergencia de sus preocupaciones y problemática personal.
Es importante el desarrollo de habilidades de escucha activa por parte del profesional. Los adolescentes, especialmente los de menor edad, no suelen acudir solos al médico. El establecimiento de una relación de confianza con un adolescente que viene a la consulta acompañado por un familiar no siempre es sencillo. Particularmente importante es la recepción de este nuevo paciente cuando acude a su primera consulta “adulta” tras la edad pediátrica, en la que se puede intentar hablar con él a solas. Evidentemente el punto de partida ha de ser el motivo de consulta, pero si se crea un clima de escucha atenta que haga que el adolescente se sienta respetado y valorado como persona, se darán las bases para poder explorar otros factores que pueden estar afectando la salud mental de la persona. Es recomendable que la información se recoja de diversas fuentes, aunque en términos generales, los adolescentes suelen ser mejores informantes que sus padres.

En la entrevista con el adolescente es necesario establecer un vínculo adecuado que permita la emergencia de sus preocupaciones y problemática personal

Algunos de los aspectos más importantes a indagar en la entrevista son:

FAMILIA (relación con padres y hermanos y grado de satisfacción)
AMISTADES (actividades, deportes, tipo de relaciones)
COLEGIO-TRABAJO (rendimiento, grado de satisfacción)
TÓXICOS (experimentación-abuso, tabaco, alcohol, drogas)
OBJETIVOS (estudio, familia, trabajo, ideales, ilusiones)
RIESGOS (deportes, violencia, vehículos, medicación, abuso sexual, régimen dietético)
ESTIMA (aceptación personal, autoestima, valoración de la propia imagen)
SEXUALIDAD (información, identidad, actividad, precauciones)

En cuanto al formato de entrevista, el semiestructurado es el más recomendado, debido a que permite cierta flexibilidad en la realización de la historia, a la vez que proporciona una línea basal para desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada es la elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente.
En ella existen apartados comunes con cualquier entrevista clínica (antecedentes familiares y personales, desarrollo somático o alergias a medicamentos, entre otros) y apartados específicos psiquiátricos.
Los 4 puntos específicos en relación a la detección precoz de trastornos mentales en la adolescencia son los siguientes:

El formato de entrevista para evaluar la salud mental semiestructurado es el más recomendado, debido a que permite cierta flexibilidad en la realización de la historia, a la vez que proporciona una línea basal para desarrollar la entrevista

HISTORIA EVOLUTIVA DE LOS TRASTORNOS O PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS PRINCIPALES. Incluye qué le ocurre, desde cuando, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva, evolución, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos, tratamiento de los mismos y resultados. Es importante detectar la existencia de episodios traumáticos que pudieran condicionar el estado actual.
EL ADOLESCENTE Y SU ENTORNO. Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo, autoimagen, sus relaciones con el entorno incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compañeros, profesores, etc. También los juegos y actividades recreativas, las características del sueño y alimentación, la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados, así como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la actualidad. El médico debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos, así como del uso de páginas web que promueven los trastornos del comportamiento alimentario, el suicidio y las autolesiones.
DESARROLLO EVOLUTIVO. Contiene las características del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de la autonomía personal, lateralización progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo de la adolescencia.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA. Incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel cognitivo, atención, concentración, orientación, percepción, memoria, pensamiento, etc. En la adolescencia es importante respetar el principio de autonomía del paciente.

Anamnesis por patología

Cuando aparece una sospecha diagnóstica en la entrevista clínica, ésta hay que complementarla con otros datos sobre el problema en concreto. En la Tabla I se recogen las preguntas más importantes según patología. Como regla general, podremos preguntar sobre los síntomas del adolescente a través del siguiente esquema:

Sospecha clínica de depresión: Valorar el estado de ánimo en las últimas semanas. Sentirse
decaído, triste o irritable, desmotivado o con problemas de sueño⁽⁹⁾. En la adolescencia, la depresión se puede presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad, disminución en el rendimiento escolar o problemas del sueño entre otros. También hay que contemplar la existencia de conducta suicida, parasuicida y autolesiones.
Ante un intento de suicidio, se deben evaluar los planes de suicidio o intentos previos, identificar factores precipitantes y de riesgo y el grado de reconocimiento de la necesidad de ayuda profesional.
Los aspectos más significativos en la exploración son los siguientes:

Ante un intento de suicidio deberemos evaluar: planes de suicidio previos, factores precipitantes y reconocimiento de la necesidad de ayuda profesional
- La intencionalidad asociada al intento
- El riesgo de muerte
- La persistencia de ideas suicidas en el momento de la exploración
- La probabilidad de volver a reincidir
En los últimos años han aumentado las conductas autolesivas en jóvenes, principalmente mujeres que, no siendo de alta letalidad, generan un malestar en la persona y en su entorno más próximo.

Otro aspecto es que entre el 15-20% de la población adolescente admite haber realizado conductas autolesivas, principalmente cortes en la piel. Aunque no conlleva alta letalidad, pueden conducir a lesiones con finalidad suicida. Aunque todavía no queda clara la motivación de las mismas, se comienzan a entrever motivos diversos como sentir alivio frente estados emocionales negativos o recibir atención. En estos casos, debe hacerse un especial hincapié en las relaciones familiares y afectivas, puesto que suelen ser detonante de dichas conductas⁽¹⁰⁾.
Sospecha de episodio psicótico: Lo más característico de la psicosis en la adolescencia (por ejemplo de la esquizofrenia), es la presencia de trastornos de la percepción en forma de alucinaciones, fundamentalmente de tipo auditivo. En ocasiones, al adolescente le da vergüenza expresar que oye voces, o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”, o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado, y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. Es útil indagar a los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). Las alteraciones en el pensamiento, como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada) son mucho menos frecuentes, y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica y a descartar consumo de tóxicos. En todos los casos hay que realizar una adecuada anamnesis, exploración y exámenes complementarios antes de determinar la existencia de un trastorno mental como causa de la sintomatología psicótica.
Sospecha de trastornos del espectro autista: Algunas formas de trastornos del desarrollo como el Síndrome de Asperger puede permanecer sin diagnóstico hasta la adolescencia, especialmente en chicas o si existe un buen desempeño académico. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de dificultades en el área de la socialización.

El Síndrome de Asperger puede permanecer sin diagnóstico hasta la adolescencia, especialmente en mujeres
Sospecha de trastorno del comportamiento: El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que puede ocasionar sintomatología conductual en la adolescencia⁽¹¹⁾. Sin embargo, el término trastorno de conducta hace referencia a un modelo persistente de comportamiento antisocial con el que se produce una trasgresión de las normas sociales y se producen actos agresivos que molestan a otras personas. Este trastorno posee una elevada prevalencia en la población adolescente, y se está convirtiendo en un fenómeno cada vez más común en el mundo occidental, siendo uno de los principales motivos de derivación a los servicios de salud mental. Hay que prestar especial atención a las agresiones a personas y animales (violencia, uso de armas, tortura…), destrucción de la propiedad y provocación de incendios, robo o fraudulencia (sin comportamientos agresivos) y violaciones graves de las normas. Estos signos de alerta deben ser considerados junto a los factores de riesgo⁽¹²⁾.
Sospecha de problemas de la esfera neurótica: Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo), se pueden realizar cuestiones como: ¿te has notado nervioso o preocupado en los últimos días?, ¿estás preocupado continuamente por diferentes aspectos?, ¿te definirías como una persona miedosa o nerviosa? Para indagar sobre los trastornos de pánico, se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control. Para explorar la presencia de agorafobia, la pregunta puede ser: ¿presentas miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehúyes acudir a los centros comerciales? Para la fobia social, puede ser: ¿presentas excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público, que suele ser lo que primero nos viene a la cabeza, sino también a realizar otras actividades como correr, etc. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto), interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas, perros…), acontecimientos determinados (tormentas…), etc⁽¹³⁾.
Sospecha de trastorno obsesivo-compulsivo: Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el adolescente pueden ser: ¿presentas pensamientos raros, repetitivos o desagradables?, ¿estos pensamientos te causan preocupación, malestar o no los puedes eliminar de tu pensamiento?, ¿hay cosas que tienes que hacer o si no te pones nervioso? En la adolescencia, las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. En cuanto a las compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes, tales como el lavado contínuo de manos, la limpieza excesiva, etc.
Sospecha de trastornos del comportamiento alimentario: En la anorexia, pueden ser útiles las siguientes preguntas: ¿piensas que estás demasiado delgada/gruesa?, ¿te han dicho alguna vez que estás muy delgada? En cuanto a la bulimia, se puede preguntar: ¿alguna vez has comido mucho en poco tiempo, en forma de “atracón”? Otras áreas a explorar si existen indicios: ¿alguna vez te provocas el vómito? Si te parece que has comido demasiado, ¿lo compensas haciendo ejercicio físico o saltándote comidas?
Toxicomanías: Aunque cada tipo de droga puede presentar signos propios, las señales de alerta más importantes por las que preguntar son: disminución del rendimiento escolar, con faltas en el colegio, cambio en la manera de vestir y hablar, cambios de conducta (irritabilidad, rechazo a compartir actividades familiares), necesidad de dinero llegando a realizar robos en casa, cambio en horarios, actividades, sueño o alimentación, señales de quemaduras en la ropa o restos de hierba en los bolsillos. El enrojecimiento ocular es significativo en el caso del cannabis.
Adicción a videojuegos: Las conductas relacionadas con el abuso de las nuevas tecnologías han aumentado en los últimos años. Hay que indagar de manera rutinaria sobre las horas de conexión a internet, horas de utilización de videojuegos y teléfonos móviles. La incapacidad para reducir su uso para no descuidar otras tareas, la irritabilidad si tiene que suspender su uso o el dejar de hacer otras cosas por estar conectado son algunas de las preguntas que pueden delimitar la utilización problemática y la adicción.
Sueño: En los adolescentes existe un retraso de fase, por lo que es frecuente las dificultades en la conciliación del sueño y la somnolencia matutina. Es necesario explorar las parasomnias (sonambulismo, soliloquios o pesadillas) y las disomnias. Es conveniente realizar una agenda de sueño para explorar en profundidad las dificultades detectadas y hacer hincapié en las medidas de higiene del sueño de cara a prevenir posibles trastornos del sueño.

En la práctica resulta difícil discernir cuales de los síntomas identificados a través de una entrevista representan claras señales de alarma de padecimientos psíquicos. Incluso las manifestaciones conductuales o los desbordamientos emocionales, por muy aparatosos que sean, pueden ser simplemente expresión de la turbulencia y la labilidad afectiva de una adolescencia “normal”, pero es necesario realizar un seguimiento de la evolución de esas señales.

Instrumentos de evaluación

Existen entrevistas de evaluación semiestructuradas, escalas y cuestionarios que ayudan en el proceso de evaluación psicopatológica en la adolescencia. Algunas son generales, utilizadas en la anamnesis o como despistaje inicial de la presencia de síntomas psiquiátricos y otros específicos para patologías concretas como la ADHD Rating Scale para TDAH, la escala de ansiedad STAI-C, el CDI de depresión, etc⁽¹⁴⁾. Algunas de las generales más importantes son:

Poseer las habilidades necesarias para utilizar los instrumentos de evaluación adecuados permite planificar las estrategias de actuación, tomar decisiones y establecer un plan terapéutico específico teniendo en cuenta la gravedad de la situación

CBCL

El Inventario del Comportamiento en Niños o CBCL⁽¹⁵⁾ (Child Behavior Checklist). Evalúa la presencia de psicopatología entre los 6 y los 18 años. Existen varias versiones, de 120 ítems como máximo. Consta de dos partes: La primera permite valorar habilidades o competencias deportivas, sociales y académicas y la segunda problemas de conducta y afectivos.

Los ítems se agrupan en torno a 8 escalas:

Ansiedad/depresión
Retraimiento/depresión
Quejas somáticas
Problemas sociales
Problemas de pensamiento
Problemas de atención
Conducta de romper normas
Conducta agresiva

Estas escalas permiten una aproximación a un diagnóstico según el DSM. Se dispone de baremación en población española. El inventario está disponible (no gratuito) en el siguiente enlace: http://www.ued.uab.es/menumaterial.htm

KSADS-PL

El Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Lifetime Version (K-SADS-PL)⁽¹⁶⁾ es una entrevista diagnóstica semiestructurada. Se administra a niños y adolescentes y permite estimar psicopatología presente y pasada y severidad de los síntomas actuales. Consta de los siguientes apartados:

Entrevista inicial no estructurada
Entrevista de despistaje diagnóstico
Listado suplementario para otros trastornos
Suplemento de síntomas diagnósticos
Listado-resumen de los diagnósticos analizados
Escala del nivel de disfunción

Se puede acceder a la entrevista (gratuito) en el siguiente enlace: https://www.cun.es/dam/cun/archivos/pdf/psiquiatria-psicologia-medica/KSADSEsp.pdf

SDQ

El Cuestionario de Cualidades y Dificultades⁽¹⁷⁾ (SDQ, de sus siglas en inglés Strengths and Difficulties Questionnaire) es un cuestionario breve que consta de 25 items y que ha sido desarrollado en el Instituto de Psiquiatría de Londres. Se utiliza para detectar posibles trastornos emocionales y del comportamiento en niños y adolescentes entre 4 y 16 años. Se administra a padres y profesores, existiendo una única versión para ambos. Las 5 escalas que contempla el SDQ son:

Sintomatología emocional
Problemas de comportamiento
Hiperactividad
Problemas de relaciones con iguales
Conducta prosocial

Las cuatro primeras hacen referencia a dificultades conductuales y emocionales y la quinta a conductas positivas de socialización. Cada una de las escalas consta de 5 ítems, por lo que la puntuación oscila entre 0 y 10. Además, la suma de las puntuaciones de las 4 primeras escalas, las que valoran dificultades, conforma una sexta escala denominada total de dificultades y que puntúa entre 0 y 40.

El Cuestionario se puede obtener de manera gratuita en internet para fines no comerciales (www.sdqinfo.com). Se encuentra disponible en más de 40 idiomas, entre ellos el español, el catalán, el euskera y el gallego.

La corrección y los puntos de corte de la versión en español se pueden obtener en el siguiente enlace: http://aepnya.eu/index.php/revistaaepnya/article/view/169

Tablas y figuras

Tabla I. Esquema general de las preguntas por patología

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA	¿Te has notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Estás preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Te definirías como una persona miedosa o nerviosa?
TRASTORNO DE ANGUSTIA	¿Tienes ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control?
AGORAFOBIA	¿Presentas miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehúyes acudir a los centros comerciales?
FOBIA SOCIAL	¿Presentas excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros?
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO	¿Presentas pensamientos raros, repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos te causan preocupación, malestar o no los puedes eliminar de tu pensamiento? ¿Hay cosas que tienes que hacer o si no te pones nervioso?
DEPRESIÓN	¿Cómo has estado de ánimo en las últimas semanas? ¿Te has encontrado decaído, triste o irritable? ¿Te ha notado con poco ánimo, desmotivado o con problemas de sueño?
SUICIDIO	A veces la gente está tan desesperada que piensa que sería preferible estar muerto, ¿te ha sucedido esto a ti alguna vez? ¿Alguno de tus amigos ha intentado suicidarse alguna vez? ¿Has pensado tú en el suicidio?, ¿qué has pensado exactamente? ¿Has intentado suicidarte alguna vez?, ¿cómo?
ESQUIZOFRENIA	Es útil indagar a los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria)
TRASTORNO BIPOLAR	¿Te has encontrado “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Te has visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresión acelerada?
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA	¿Te cuesta hacer nuevos amigos y relacionarte con los demás? ¿Presentas dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Te encuentras demasiado aislado?

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Proteinuria y hematuria

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Septiembre-Octubre 2019 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Proteinuria y hematuria

V. Martínez Suárez(1), S. Alperi García(2).
⁽¹⁾Pediatra. Centro de Salud El Llano (Gijón).⁽²⁾ UGC Pediatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

Fecha de recepción: 14 de octubre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

Adolescere 2019; VII (3): 22-35

Resumen

La hematuria y la proteinuria son hallazgos nefrourológicos comunes para el pediatra de Atención Primaria, sin requerir todos los niños las mismas investigaciones. Es importante confirmar primero su presencia y realizar una amplia anamnesis y exploración física, iniciando un proceso diagnóstico para excluir causas graves y diferenciar las manejables en centro de salud de aquellas que deben ser valoradas en el ámbito hospitalario. Su clasificación puede ser de gran ayuda para decidir qué exámenes complementarios son los más indicados en cada situación e investigar su etiología, dependiendo nuestra actuación de los medios disponibles y la proximidad de la unidad hospitalaria de referencia. La proteinuria se asocia con el desarrollo de enfermedad renal progresiva, siendo el factor aislado más significativo para determinar el avance y progresión de la nefropatía. La enfermedad renal es un posible diagnóstico y su evaluación resulta imprescindible. La hematuria es una de las manifestaciones más frecuentes de enfermedad nefrourológica, siendo necesario reconocer precozmente cualquier compromiso que necesite valoración especializada. Esta revisión proporciona un breve resumen de las causas más comunes de hematuria y proteinuria en pediatría, así como sugerencias para la evaluación y manejo de estos pacientes desde Atención Primaria.

Palabras clave: Hematuria; Proteinuria; Atención Primaria; Niños; Nefrología.

Abstract

Hematuria and Proteinuria are common findings for the primary care pediatrician, not requiring identical investigations in all children. It is important to confirm the diagnosis by first looking for the possible causes and performing an in depth physical examination. The rest of the evaluation is tailored according to the history and physical examination. The primary care pediatrician must learn to evaluate both aspects so as to differentiate patients who can be followed at primary care from those that should be assessed at the hospital level. Proteinuria is associated with progressive renal disease, being the most significant risk factor in the development and evaluation of renal injury. When proteinuria is present in the urinalysis, kidney disease is a possible diagnosis and its evaluation is needed. Hematuria is a common finding of renal tract disease. The detection of blood in a child ́s urine needs to be confirmed in a complete urinalysis with microscopic examination. Serious and treatable progressive conditions need to be identified and differentiated. This review will discuss the major causes of hematuria and proteinuria in the pediatric population, providing a brief summary of the most common causes and suggestions for a rational approach to the patient´s evaluation and management in primary care.

Key words: Hematuria; Proteinuria; Primary care; Children; Nephrology.

El pediatra general debe saber hacer una evaluación básica de la mayoría de los trastornos nefrourológicos. Para ello, además de estar familiarizado con los síntomas y signos relacionados con las principales patologías, ha de conocer qué pruebas puede realizar y en qué momento deben ser solicitadas, interpretando correctamente sus resultados⁽¹⁾.

La hematuria y la proteinuria son problemas frecuentes y el pediatra general debe conocer su evaluación inicial y orientar su manejo

La mayoría de los pediatras de Atención Primaria tienen en su consulta tiras de orina, bolsas recolectoras, sondas y material para obtención de una muestra de orina en condiciones adecuadas; tienen acceso a los estudios de imagen de primera línea y a las pruebas de laboratorio necesarias para la confirmación diagnóstica y valoración de la gravedad de los principales síndromes nefrourológicos. Aunque cuando se enfrentan a un niño con datos de una
posible alteración renal o de las vías urinarias suelen o bien enviarlo a una unidad hospitalaria sin realizar investigación alguna, o iniciar un proceso diagnóstico sistematizado que puede rendir la información necesaria para excluir causas graves y precisar aquellas que en teoría podrían ser manejadas desde el centro de salud. De ambas actitudes, esta última es la más lógica y resulta menos gravosa; por tanto, la que debemos de plantearnos.

El análisis de orina combinado con una anamnesis y exploración física exhaustiva indica en muchos casos la causa de la hematuria y proteinuria en el niño

En todo caso, nuestra actuación también va estar condicionada por los medios disponibles y por la proximidad de una unidad hospitalaria de referencia. Es necesario recordar algunos puntos sobre las muestras de orina que pueden evitar errores frecuentes. Su obtención se realizará en condiciones adecuadas (sin modificaciones de horarios ni de dieta y en recipiente especial), con un procesamiento (conservación, marcado y envío) bien organizado y en los tiempos requeridos (de acuerdo con el laboratorio de nuestro hospital de referencia). Casi todos los estudios básicos de orina se pueden completar a partir de una muestra de 10 ml. La recogida de orina de 24 horas debe ser considerada por el pediatra general como una prueba de segunda línea y aplicable de forma ambulatoria exclusivamente en el niño mayor y dentro de un ambiente familiar favorable. Cuando dentro de los estudios se quiera valorar algún parámetro sanguíneo la extracción debe de ser simultánea a la recogida de la muestra de orina.

Proteinuria

La proteinuria debe considerarse como un marcador de lesión renal y constituye uno de los datos clínicos más importantes para el nefrólogo; es, además, el factor aislado más significativo para determinar el avance y progresión de la nefropatía. Existen proteinurias aisladas, las cuales no siempre se asocian con disfunción renal patológica, como lo es la proteinuria ortostática, que no requiere más que un seguimiento periódico; y proteinurias asociadas, producto de alguna disfunción renal o sistémica, como lo es un síndrome nefrótico, que pueden necesitar la valoración o internamiento hospitalario para estimar la afectación del estado general y descartar posibles complicaciones, incluido el progreso hacia un fallo renal.

La presencia de hematuria y proteinuria asociadas aumenta la probabilidad de enfermedad renal significativa, siendo necesario la derivación a un especialista o centro de referencia

Definición de la proteinuria

La proteinuria puede objetivarse y estudiarse desde tres niveles^(1,2).

Cualitativamente. La presencia de albúmina en la orina en cantidad excesiva indica glomerulopatía o defecto en su reabsorción tubular, pero en este último caso existirá aumento en mayor medida de otras proteínas como la β-2 microglobulina. Es útil, en esta situación, analizar la relación entre albúmina y β-2 microglobulina urinarias (mg/mg). Los valores normales de este cociente se encuentran entre 30 y 200. Valores menores a 30 corresponden a proteinurias tubulares, mientras que en las proteinurias glomerulares dicho cociente alcanza valores entre 1.000 y 15.000. Sin embargo, la intensidad de la proteinuria glomerular no siempre tiene una buena correlación con el grado de lesión, de modo que una proteinuria de rango nefrótico puede corresponder a lesiones glomerulares mínimas y una proteinuria de rango no nefrótico puede corresponder a lesiones glomerulares avanzadas.

Semicuantitativamente. La proteinuria de 24 horas se puede estimar a partir de una sola micción, evitando el problema que supone la recolección de orina de 24 horas en pacientes de corta edad.
El método más extendido, sencillo y asequible es la tira reactiva, que detecta fundamentalmente albúmina. Tiene elevada especificidad pero es menos sensible que los métodos cuantitativos. Sus principales limitaciones son los falsos negativos en orinas muy diluidas y falsos positivos en orinas muy concentradas, con pH alcalino o tras el uso de desinfectantes. Tiene una buena correlación con el cociente urinario albúmina/creatinina. La muestra de orina más fiable y menos sujeta a variaciones es la orina de la noche (primera micción de la mañana) (Tabla I).

La eliminación urinaria de albúmina en niveles no detectables por métodos de laboratorio habituales semicuantitativos constituye la llamada microalbuminuria. En niños pueden considerarse como valores normales cifras inferiores a 46 (mg/g) en menores de 2 años y a 33 (mg/g) en mayores de 2 años⁽³⁾.
La importancia práctica de la determinación de este índice radica en su especificidad como indicador de lesión glomerular⁽⁴⁾.

Cuantitativamente. Consiste en medir la cantidad de proteínas eliminadas por unidad de tiempo. Para evitar la aportación de la proteinuria ortostática se prefiere la medida a partir de las 12 horas de sueño. La cantidad de proteína obtenida (en miligramos) se divide entre el número de horas que duró la recolección y se relaciona con la superficie corporal (en m²), considerándose como valor normal el inferior a 4 mg/m²/hora (en todo caso menor de 150 mg/día), como proteinuria moderada 4-40 mg/m²/hora; y proteinuria masiva o de rango nefrótico por encima de 40 mg/m²/ hora⁽³⁾.

La proteinuria confirmada cualitativa y semicuantitativamente ha de ser cuantificada e interpretada en el contexto general del paciente

La medida del cociente albúmina/creatinina o de proteína/creatinina en una muestra aislada de orina ofrece una estimación adecuada de su excreción en orina de 24 horas y se utiliza de manera fiable como método diagnóstico y de seguimiento de la proteinuria en niños⁽⁵⁾ (Tabla II).

De valor complementario es el estudio de la selectividad de proteinuria, realizada midiendo la depuración de 2 proteínas de diferente peso molecular: transferrina (88.000 Da) e inmunoglobulina G (160.000 Da). Se determina la concentración de ambas en orina y plasma y se calcula el índice de selectividad o cociente entre los aclaramientos de IgG y transferrina. Esta prueba sirve para estimar la selectividad del filtro glomerular en relación al tamaño de las moléculas que permite su paso al espacio de Bowman. Su valor normal es menor de 0,1 (indica buena selectividad); de 0,1 a 0,2 indica mediana selectividad y mayor de 0,2 indica pobre selectividad. El síndrome nefrótico con proteinuria de buena selectividad generalmente es corticosensible y se asocia con lesiones glomerulares mínimas. Cuando la selectividad es baja responde peor al tratamiento y se suele asociar a lesiones glomerulares complejas^(1,4).

Clasificación fisiopatológica^(2,6,7)

Tal como se ha referido, la proteinuria se puede dividir en dos grandes grupos: la proteinuria aislada (no asociado a patología renal o sistémica) y la proteinuria asociada (evidencia de patología renal o sistémica), cada uno asociado a diferentes entidades clínicas (Tabla III).

Proteinurias aisladas

Proteinuria funcional

Es una forma común de proteinuria que se presenta asociada a la fiebre, ejercicio excesivo, exposición al frío, el estrés emocional, las convulsiones e inclusive al embarazo normal. No existen defectos renales intrínsecos. Es causada por cambios hemodinámicos que favorecen un aumento en la filtración glomerular de las proteínas plasmáticas, se suele resolver espontáneamente en unos días y no se asocia con patología renal progresiva.

Proteinuria transitoria idiopática

Este tipo de proteinuria es bastante frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Representa la variedad más común de las proteinurias benignas. Estos pacientes son asintomáticos y generalmente se descubre casualmente en algún examen de control o en estudios de tamizaje, considerados hoy sin justificación en su utilidad clínica.

Proteinuria intermitente idiopática

Los pacientes con este tipo de proteinuria benigna presentan proteinuria independiente de la posición corporal en al menos un 50% de las muestras de orina recogidas al azar, pero no en todas. La mayoría de los pacientes son jóvenes y presentan exámenes de función renal normal. Estudios de seguimiento de hasta 40 años han mostrado que la evolución de estos pacientes, en ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, es bastante buena y no difieren de la de la población general. Al ser la progresión a la insuficiencia renal poco probable se recomienda un seguimiento anual en Atención Primaria.

Proteinuria ortostática (postural)

Es la variedad de proteinuria benigna mejor estudiada. En esta entidad la excreción proteica es mayor al estar de pie que al estar acostado: las personas con proteinuria ortostática no presentan proteinuria cuando están echadas (tras el descanso nocturno), lo que resulta decisivo en el diagnóstico y permite diferenciarla del verdadero nefrópata que sí presentan proteinuria al estar en esa posición. Afecta principalmente a los adolescentes y rara vez se diagnostica en pacientes mayores de 30 años. Existen dos variedades: 1-transitoria, la cual solo se evidencia en unas cuantas oportunidades, y probablemente corresponde a una proteinuria funcional; y 2- persistente, la cual se presenta a lo largo de los años y generalmente mejora y desaparece con el crecimiento, durante la adolescencia. Los cambios hemodinámicos asociados a este tipo de proteinuria corresponden a dos modelos: 1) los pacientes que presentan una hipersensibilidad hacia la vasoconstricción arteriolar mediada por la angiotensina II, y 2) una compresión física de alguna de las venas renales (principalmente la izquierda), de manera que se pueda producir una sobrecarga en un riñón ya predispuesto (estos casos se corresponden con biopsias renales en las que se observan depósitos de C3/C4).

Proteinuria aislada persistente

Corresponde a un grupo de pacientes con proteinuria en todas o casi todas las muestras tomadas al azar, sin importar su posición (de pie / acostado), que no presentan patología asociada o alteraciones en las pruebas de función renal. Se manifiesta en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y existe una preponderancia masculina. Algunos estudios han mostrado que hasta un 60% tienen una alteración renal histológica de tipo mínimo. Actualmente no existen estudios a largo plazo que permitan definir su evolución, y al comprender un grupo heterogéneo que pudiera presentar grandes variaciones en la etiología se recomienda un seguimiento periódico.

Proteinuria asociada

Proteinuria no nefrótica

Se deben considerar en este grupo patologías tubulointersticiales y vasculares como la nefritis intersticial, la nefropatía por reflujo, el riñón poliquístico, la nefropatía medicamentosa (AINES/aminoglucósidos), exposición a metales pesados y las nefropatías asociadas a hipercalemia e hiperuricemia. También debe recordarse que la necrosis tubular aguda puede llevar a proteinuria masiva. Algunas enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico y las discrasias sanguíneas, pueden producir estas proteinurias. También ciertas enfermedades congénitas con nefropatía, como la cistinosis, enfermedad de Wilson, la enfermedad de Fanconi y la anemia de células falciformes. La microalbuminuria, como variedad de proteinuria glomerular se puede detectar precozmente en los pacientes diabéticos y se puede usar como un marcador pronóstico de la nefropatía diabética en pacientes insulino-dependientes. La proteinuria tubular suele ser de tipo ligera-moderada y se caracteriza por presentar proteínas de bajo peso molecular, principalmente las beta2-microglobulinas y otras como las lisozimas e insulina. En la fisiopatología de la proteinuria tubular la albúmina tiene un papel secundario. Finalmente, la proteinuria por sobrecarga se presenta cuando hay un aumento importante en la concentración plasmática de proteínas, como en la hemoglobinuria por anemia hemolítica y la mioglobinuria en la rabdomiolisis severa, además de en ciertas enfermedades menos frecuentes.

Proteinuria nefrótica

El síndrome nefrótico se caracteriza por una tétrada diagnóstica: proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. La gran pérdida urinaria de proteínas lleva a la hipoalbuminemia y esta a los edemas e hiperlipidemia, lo cual predispone al paciente a eventos tromboembólicos, disfunción renal tubular y mayor susceptibilidad a las infecciones. Si hay presencia de un sedimento urinario persistentemente anormal se debería tener en cuenta la presencia de una glomerulonefritis primaria o secundaria a enfermedades sistémicas tipo lupus eritematoso o vasculitis, aunque el lupus sistémico ocasionalmente se asocia con glomerulonefritis membranosa y proteinuria sin sedimento. Cuando se han descartado otras posibilidades de glomerluopatías secundarias, como amiloidosis, nefrotoxicidad e inclusive hipertensión prolongada desconocida, se debe pensar en enfermedad glomerular primaria. La glomerulonefritis membranosa, la glomerulosclerosis focal segmentaria y la nefrosis lipoidea (o de mínimos cambios) son las causas primarias más comunes, especialmente esta última. La nefropatía por IgA también puede presentarse con proteinuria nefrótica, aunque la hematuria es lo más llamativo en este síndrome, a veces manifestándose de forma recurrente.

El síndrome nefrótico se caracteriza por una tétrada diagnóstica: proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia

Tratamiento

No disponemos de un medicamento que actúe directamente y de forma específica sobre la proteinuria, pero el control de las patologías de fondo puede modificar el nivel de proteinuria. En los casos de pérdida significativa de proteínas se recomienda una dieta con entre 40 y 60 g de proteínas al día; para los edemas se sugiere la restricción sódica y el uso de diuréticos. Se debe valorar el empleo de estatinas para la dislipidemias; y en pacientes con hipoalbuminemia importante es preciso considerar la profilaxis de anticoagulación. Debe controlarse la presión arterial, utilizando si fuera necesario furosemida (oral o iv, a veces simultáneamente a la perfusión de albúmina), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina II. En patologías autoinmunes con glomerluopatia se han utilizado diferentes tratamientos imunosupresores con respuestas variables.

Hematuria

La hematuria -emisión simultánea de sangre y orina durante la micción- es una de las manifestaciones más frecuentes de enfermedad nefrourológica y puede originarse en cualquier lugar de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el meato uretral. Sus connotaciones diagnósticas y pronósticas pueden ser muy diferentes, por lo que la presencia en nuestra consulta de un niño con sospecha de hematuria siempre representa un reto asistencial.

Su incidencia y prevalencia varían según se trate de estudios de despistaje o de series casuísticas, del tipo de población estudiada, edad de los pacientes y sexo. Esto hace que los datos publicados no sean fácilmente comparables. Pero hoy en día, las pruebas generalizadas e indiscriminadas de cribado de enfermedad renal no están justificadas en ningún caso. Estas, por tanto, deben realizarse sólo de forma dirigida cuando existan factores familiares o individuales de riesgo y ante la sospecha de enfermedad.

Planteamiento general

Desde el punto de vista etiológico, la hematuria puede estar relacionada con una gran variedad de patologías, urológicas o nefrológicas, benignas o potencialmente graves. No todos los niños con hematuria, por tanto, precisarán las mismas investigaciones, debiendo orientarse las pruebas diagnósticas a partir de una historia clínica completa, estructurada y adaptada a las características del caso.
Así, ante un niño con sospecha de hematuria debemos plantearnos la verificación de tres pasos sucesivos: confirmación de la hematuria; reconocimiento precoz de cualquier compromiso nefrourológico o sistémico que aconseje su valoración especializada; y de no ser necesaria su remisión a una unidad de nefrología pediátrica, localizar anatómicamente su origen (glomerular o no-glomerular) y avanzar lo más posible en el diagnóstico etiológico.

Confirmación de la hematuria⁽⁸⁾

El número de hematíes que se pueden encontrar en la orina en situaciones normales no debe ser superior a 3 por campo microscópico de alta resolución, más de 5/mm³ de orina fresca y centrifugada o más de 5000/minuto en el recuento de Addis. Por encima de esos valores hablamos de hematuria, que puede ser macroscópica (detectable a simple vista, casi siempre > 500.000 hematíes/mm³) o microscópica (identificada mediante tira reactiva o estudio del sedimento urinario en el microscopio)^(1,9-11).

El niño con hematuria macroscópica suele consultar espontáneamente por el aspecto de sus orinas, mientras que la existencia de hematuria microscópica suele identificarse durante la realización de un estudio de la orina en un niño que consulta por alguna manifestación de enfermedad, tenga o no esta causa nefrourológica. Ante una orina con sospecha de contener sangre, por tanto, nuestra primera valoración suele ser el examen visual o directo (uroscopia), que incluye la observación del color y aspecto de la muestra (permitiendo identificar la presencia de sangre, coágulos, turbidez, posos, etc.). Debemos recordar que orinas turbias sin sangre se pueden observar en las leucociturias intensas, exceso de fosfatos en orinas alcalinas y saturación por uratos; y que la orina oscura y espumosa es sugerente de proteinuria y reflejo de patología glomerular. Y que la hematuria macroscópica “marrón”, con aspecto de agua de té o coca-cola, debe hacernos pensar en una enfermedad glomerular, que puede presentar como manifestaciones concomitantes proteinuria, hipertensión arterial (HTA), edema o azotemia. Por el contrario, la macrohematuria de origen extrarrenal suele ser rojo brillante y puede asociarse a coágulos sanguíneos.

No obstante, la señal más frecuente de la presencia de sangre es la observación de una tira de orina alterada. Este procedimiento -de fácil manejo, bajo coste y alta fiabilidad- se basa en la actividad peroxidasa de la hemoglobina y mioglobina para catalizar la conversión del peróxido de hidrógeno y el cromógeno tetrametilbenzidina en cromógeno oxidado de color verde-azul. Las tiras pueden detectar concentraciones de 5-10 eritrocitos intactos por microlitro, que se corresponden con 2-5 por campo de microscopía de alto poder de resolución. De forma semicuantitativa permiten estimar la intensidad de la hematuria (entre 0 y 4 cruces en las más usadas), considerándose significativas las determinaciones de más de una cruz (2 o superior). Aunque pueda ser cosa ya sabida, hay que insistir en que la tira debe ser completamente impregnada en su porción funcional, limpiar el exceso de orina y realizar la lectura en el tiempo recomendado en su prospecto de instrucciones. La demora en su lectura y contaminación con ciertas sustancias cromógenas dará lugar a lecturas falsamente positivas. También la sangre menstrual y la orina muy alcalina pueden dar resultados falsamente significativos. El valor de este procedimiento, no obstante, es altísimo ante un niño que se presenta en nuestra consulta con “orinas oscuras” o de aspecto “anormal”, ya que permite descartar determinadas sustancias que colorean la orina y pueden aparentar una hematuria (Tabla IV). Un resultado positivo obliga siempre a su confirmación mediante el estudio del sedimento^(9-12).

Anamnesis y exploración dirigidas

Junto a las tiras reactivas y al motivo de consulta específico, las pruebas o estudios a realizar han de ser siempre orientados por la historia clínica (Tabla II), investigando en primer lugar la presencia de antecedentes personales o familiares de riesgo, como traumatismos o ejercicio intenso, ingesta de ciertos fármacos (anticoagulantes, ciclofosfamida), hidronefrosis prenatal, infecciones de orina (ITU), o litiasis y enfermedades metabólicas o renales en padres, hermanos y parientes próximos. Tendremos que investigar la existencia de síntomas irritativos o dolor, y realizar una exploración general y nefrourológica completa, que debiera incluir la toma de tensión arterial en forma adecuada (trasladada a percentiles correspondientes a su sexo y talla), verificación de la presencia de edemas, palidez o lesiones en la piel (púrpura, petequias), dolor abdominal o lumbar, y palpación abdominal detenida en busca de posibles masas o megalias. Debemos buscar signos de enfermedades sistémicas con repercusión renal, señales de traumatismos, genitales anormales, indicios de abuso y cuerpos extraños en las niñas.

Ante una hematuria aislada debemos buscar signos de enfermedades sistémicas con repercusión renal, señales de traumatismos, genitales anormales, indicios de abuso y cuerpos extraños en las niñas

Falsas hematurias

La presencia de hematuria no significa necesariamente la confirmación de una situación patológica, ya que estados febriles y esfuerzos violentos o continuados por parte del niño pueden originar hematurias denominadas fisiológicas. Es importante también tener presente la relación de alimentos y medicamentos que pueden teñir la orina de color más o menos rojizo, dando lugar a pseudohematurias o “falsas hematurias”. Son sustancias endógenas que pueden teñir la orina, la mioglobina liberada por el músculo en el curso de alteraciones metabólicas (rabdomiolisis, hipopotasemia, hipofosfatemia), infecciosas (legionelosis, gripes), traumatismos o quemaduras; la hemoglobina que se puede liberar tras la lisis intravascular de los glóbulos rojos en el curso de una crisis de anemia hemolítica (hemoglobinurias); y otros pigmentos como porfirinas, melanina, uratos y ácido homogentísico que plantean a veces dudas diagnósticas en la valoración inicial de unas orinas “oscuras”. Pigmentos exógenos, como las anilinas, que colorean la orina de naranja y pueden hacernos pensar en la presencia de una hematuria, igual que pigmentos naturales de algunos alimentos que alteran el aspecto de la orina y pueden generar alguna confusión. Entre ellos, la remolacha (coloración rosada), las moras (rojiza), ruibarbo (roja en orinas alcalinas) y la paprica y otras pimientas (naranja). También pueden remedar una verdadera hematuria determinados productos medicamentosos, como antiinflamatorios (salicilatos, ibuprofeno), la nitrofurantoína, las sulfamidas, metronidazol y rifampicina; fármacos usados para tratar la lepra como la clofacina, de escasa utilización en niños; antipalúdicos, como la quinina; laxantes (dapsona, cáscara sagrada, fenolftaleína, sen), fenotiazinas (especialmente la clorpromacina), la metildopa, la fenindiona (anticoagulante), antiepilépticos como la fenitoína, antitumorales (adriamicina, azatioprina, doxorubicina) y relajantes musculares como el metacarbamol o la clorzoxazona.

Es importante también tener presente la relación de alimentos y medicamentos que pueden teñir la orina de color más o menos rojizo, dando lugar a pseudohematurias o “falsas hematurias”

Estudios complementarios básicos

El examen sistemático automatizado nos permitirá contar el número de hematíes presentes en la orina, así como tener información sobre cualquier otra alteración que nos ayude a interpretar la hematuria y dirija el plan de actuación; por ejemplo, la densidad urinaria, la presencia de proteínas, de leucocitos y nitritos. Pero será el examen microscópico de la orina centrifugada el que nos aportará información decisiva. El análisis citológico es sencillo y realizado mediante microscopía de contraste de fases y por un observador experimentado permite establecer una presunción diagnóstica en la mayoría de casos. Permite, así, establecer la distinción entre una hematuria de origen glomerular (nefrológica) y de origen urológico (no glomerular), condicionando los pasos posteriores. La hematuria glomerular se caracteriza por la presencia de hematíes de diferentes tamaños, dismórficos y de contornos irregulares; y el resultado se considera según sean más del 80% de los hematíes normales (no glomerular) o presenten alteraciones más del 80% (origen renal o glomerular). Más concluyente aún puede ser la obtención mediante autoanalizador de curvas de distribución volumétrica de los hematíes presentes en la orina, con curvas irregulares y asimétricas. También se considera indicador de patología glomerular con cien por cien de sensibilidad y especificidad la observación de más de un 5 por ciento de hematíes dismórficos tipo G1, que adoptan forma de “donut” con una o más gemaciones. Junto a esta valoración de las características de los hematíes el microscopio nos puede informar de la presencia de cilindros hemáticos, que indican también patología glomerular. Además, el número de cilindros con hematíes se considera un dato de valor pronóstico de la hematuria, ya que se ha correlacionado con el de crescentes epiteliales en la biopsia renal; por lo que un número elevado de eritrocitos en orina (>500.000/minuto) acompañado de una cantidad elevada de cilindros hemáticos puede indicar la presencia de crescentes glomerulares y recomendar la realización de biopsia. Otros signos recogidos del examen microscópico pueden resultar útiles para orientar o apoyar el diagnóstico, como el hallazgo de leucocitos (ITU, nefritis intersticial), bacterias (ITU), proteínas o cristales (hiperuricosuria, litiasis por cálculos de fosfatos, cálcicos o de cistina).

Estudios ampliados

Una aproximación más amplia al niño con hematuria puede hacer necesario un estudio sanguíneo con un hemograma y reactantes de fase aguda (participación sistémica), bioquímica básica (estudio de la función renal y alteraciones metabólicas), estudios inmunológicos ante la sospecha de glomerulonefritis (inmunoglobulinas totales y sus clases, fracción C3 del complemento, ASLO, anti-DNAasa B) o lupus eritematoso sistémico con participación renal (C3, ANA). Aquellos niños con hematuria persistente y proteinuria moderada/masiva, elevación de la creatinina plasmática, descenso de C3 prolongado (superior a 10 semanas) o HTA debieran ser remitidos de forma urgente o preferente a una unidad de nefrología pediátrica para control, realizar estudios específicos, para su seguimiento o practicar una biopsia y estudios anatomopatológicos que puedan precisar el diagnóstico y orientar el tratamiento (Tabla V). Paralelamente debe solicitarse una ecografía renal y de vías urinarias que puede evidenciar la existencia de aumento de tamaño y densidad del parénquima renal que nos informe sobre un proceso inflamatorio glomerular y descartar, entre otras, patologías tumorales.

Principales categorías diagnósticas⁽⁸⁾

Una vez que la presencia de hematuria se confirma es necesario disponer de pautas de actuación que partiendo de categorías clínicas sencillas orienten el diagnóstico etiológico. Desde un punto de vista práctico, la hematuria puede presentarse bajo tres patrones definidos, con características específicas desde los puntos de vista pronóstico y terapéutico: 1. Hematuria macroscópica; 2. Hematuria microscópica aislada, detectada en muchas ocasiones de forma casual; 3. Hematuria microscópica asociada, ya sea con sintomatología urinaria o sistémica y/o presencia de proteinuria.

Hematuria macroscópica

La valoración de la hematuria macroscópica confirmada difiere significativamente de la microscópica. Su prevalencia se ha estimado en el 0,13%, según datos retrospectivos de un servicio de urgencias y publicados por Ingelfinger y cols. Estos niños suelen consultar por orinas oscuras sin otra clínica o con síntomas sugerentes de infección (disuria, dolor abdominal, frecuencia o urgencia). En algunos casos es posible recoger antecedentes familiares de litiasis renal. En una valoración etiológica aproximativa debemos tener en cuenta que la mayoría de los casos pueden deberse a una causa fácilmente reconocible o aparente (56% en la citada serie), siendo la infección de orina la más frecuente (26%). Entre las menos evidentes o que precisaron medios diagnósticos especiales se citan la hematuria macroscópica recurrente, nefritis agudas, obstrucción pieloureteral, cistitis quísticas y tumores; pero 23% fueron etiquetadas de “ITU sin confirmar” y 9% como de etiología desconocida. Es posible que muchas de esas “ITU sin confirmar” se correspondan con cistitis hemorrágicas por adenovirus, tal como ha sido descrito por Mufson y cols. Otras hematurias macroscópicas sin filiar se han relacionado con hipercalciuria idiopática y hiperuricosuria, y según algunas series recientes es posible que un número elevado de las mismas puede atribuirse a estos dos trastornos.

La ausencia de diagnóstico definitivo tras la valoración inicial (anamnesis, exploración física, urinocultivo, elemental y sedimento de orina con calcio/creatinina) debe conducirnos al despistaje clínico y analítico de causas potencialmente graves de origen glomerular (glomerulonefritis aguda, púrpura de Schönlein-Henoch, síndrome hemolítico urémico, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía IgA y glomeruloesclerosis segmentaria y focal). Pero en el diagnóstico diferencial deben incluirse los defectos de la membrana basal glomerular, urolitiasis asintomática, drepanocitosis, malformaciones vasculares y otras patologías vesicales.

La valoración inicial de una hematuria debe conducirnos al despistaje clínico y analítico de causas potencialmente graves de origen glomerular

Hematuria microscópica aislada⁽¹⁴⁾

A diferencia de la hematuria macroscópica, suele ser un hallazgo casual. En un gran número de ocasiones traduce un fenómeno transitorio, lo que para la mayoría de los autores justifica retrasar toda evaluación clínica de carácter etiológico durante un período tan prolongado como hasta dos años, en los que no debe realizarse más intervención que el seguimiento regular mediante la exploración física, la toma de tensión arterial y el estudio sistemático y de sedimento urinario. En caso de persistir más de un año podría solicitarse su valoración por la unidad de nefrología pediátrica de referencia.

La forma microscópica aislada es la causa más frecuente de hematuria y casi siempre benigna, aunque exige un control clínico y analítico a veces prolongado

La hipercalciuria idiopática y las enfermedades hematúricas familiares o genéticas (Alport, enfermedad de la membrana basal fina) son la causa más frecuente de hematuria microscópica asintomática. Aunque existe una amplia lista de otras causas de hematuria microscópica aislada, un número importante son etiquetadas de idiopáticos. En su valoración el rendimiento diagnóstico de los exámenes complementarios, como creatinina y sedimento sérico, cistografía y cistoscopia son bajos, por lo que no se deben realizar más que en casos muy limitados. Más dudas puede plantear la posibilidad de practicar una ecografía abdominal, pues varios autores no encontraron más allá de un 6% de anomalías nefrourológicas asociadas (en muchas ocasiones con dudosa relación con la hematuria), el efecto tranquilizador de los padres y la capacidad de los modernos aparatos para identificar la presencia de microlitiasis en los cálices renales, pueden ser suficiente para justificar su indicación. La realización de una biopsia renal en ausencia de hematuria familiar, afectación de la función renal, proteinuria o hipertensión, en muy raras ocasiones añadiría información clínica de interés en relación al diagnóstico y pronóstico⁽¹⁵⁾.

Hematuria microscópica con otras manifestaciones de enfermedad

Deben ser incluidos en este grupo aquellos niños con hematuria microscópica y manifestaciones sistémicas de enfermedad (fiebre, anemia, astenia, hipertensión arterial), manifestaciones localizadas (exantema, artritis, dolor abdominal) o acompañada de signos y síntomas de afectación nefrourológica, como síntomas miccionales, masa renal o proteinuria. Cada una de estas situaciones debe ser evaluada atendiendo a la expresividad clínica, llevando la profundidad de los estudios hasta donde aconseje el estado del paciente, el apremio de aclarar la duda diagnóstica y la propia experiencia del pediatra.

La presencia de hematuria microscópica con proteinuria significativa (superior a dos cruces en la tira o proteína/creatinina > 0,2) debe ser considerada con especial interés, ya que esta situación traduce siempre afectación glomerular que puede requerir una evaluación exhaustiva y a veces inmediata. Aunque los individuos normales pueden excretar pequeñas cantidades de proteína en orina, su presencia elevada y/o persistente debe considerarse un marcador de lesión renal y a la vez causa de daño renal progresivo. Debe recordarse que la intensidad de la proteinuria observada se correlaciona negativamente con su desaparición y de forma positiva con la existencia de enfermedad renal significativa.
Por el contrario, en un grupo importante de casos se ha observado que ambos signos tienden a remitir de forma espontánea, por lo que en los casos de hematuria-proteinuria leve sin otra clínica parece recomendable la repetición del sistemático y sedimento en varias ocasiones (por ejemplo, cada 3 semanas 3 ó 4 veces) antes de ser enviado a la consulta especializada. La nefropatía IgA y la glomerulonefritis aguda postinfecciosa son las dos entidades que veremos más frecuentemente asociando hematuria microscópica y proteinuria.

Principales entidades clínicas que pueden cursar con hematuria^(8,11)

El conocimiento de los trastornos más frecuentes que se acompañan de hematuria y la cuenta de sus características clínicas definitorias nos ayudarán a orientar las pruebas a realizar y a precisar el diagnóstico (Tabla VI).

Causas glomerulares

Enfermedad de Berger

En su forma clásica se presenta como hematuria macroscópica recurrente, ocasionalmente con proteinuria de grado variable, en un varón (3 niños/niña) de entre 5 a 15 años. La hematuria aparece típicamente tras un episodio de infección aguda de las vías respiratorias superiores, persistiendo durante días o semanas sin hipertensión ni signos de insuficiencia renal. Puede reaparecer tras nuevas infecciones respiratorias, siendo la causa más frecuente de hematuria recidivante en el niño. Su sustrato histológico puede variar desde la normalidad hasta la presencia de depósitos mesangiales de IgA de distribución segmentaria y focal (nefropatía IgA).

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica

Su presentación característica es como síndrome nefrítico, con hematuria macroscópica, proteinuria, oliguria, hipertensión arterial y edemas, en un niño de 5 a 10 años y tras un proceso infeccioso amigdalar o dérmico de 1 a 4 semanas antes. El descenso de la fracción C3 del complemento y su restauración en niveles normales en los dos meses siguientes es un criterio diagnóstico principal, junto a la evidencia de infección pasada por estreptococo piógeno (SBHA), aunque sólo en un bajo número de casos se logra aislar la cepa nefritogénica. Puede observarse también aumento de la creatinina sérica. La persistencia de una microhematuria durante meses no modifica el pronóstico. La elevada frecuencia de las formas subclínicas y atípicas sugiere que una gran proporción de las hematurias microscópicas detectadas de forma casual puedan ser glomerulonefritis agudas en fase de resolución. Aunque no es común el desarrollo de glomenulonefritis rápidamente progresiva, de mal pronóstico, esta situación debe sospecharse por la intensidad y persistencia de la insuficiencia renal.

Púrpura de Schönlein-Henoch

Es una causa frecuente de hematuria cuyo diagnóstico se fundamenta en la clínica (púrpura simétrica en zonas declives y de extensión de extremidades, dolor abdominal, artritis y afectación renal que suele expresarse como hematuria macro o microscópica). La presencia proteinuria y/o insuficiencia renal determina la importancia del cuadro y pueden presentarse hasta 3 meses después.

Defectos hereditarios de la membrana basal glomerular

El síndrome de Alport asocia sordera neurosensorial, alteraciones oculares (lenticono o maculopatía) y una nefropatía que puede expresarse con hematuria e insuficiencia renal progresiva; la herencia es autonómica dominante ligada al sexo, con peor pronóstico en los varones. La enfermedad de la membrana basal fina, con microhematuria familiar aislada de carácter benigno (a diferencia del síndrome de Alport), debe ser sospechada en los casos de microhematuria persistente con padres o hermanos también con hematuria. El diagnóstico en ambos casos lo confirma la biopsia con estudio de microscopía electrónica en el que se observan alteraciones específicas en la membrana basal de los capilares glomerulares.

Síndrome hemolítico urémico

Con la tríada típica de insuficiencia renal de grado y evolución variable, anemia hemolítica microangiopática y plaquetopenia. Estos datos suelen precederse de una gastroenteritis o enfermedad respiratoria vírica. Frecuentemente existe afectación neurológica.

Lupus eritematoso diseminado

Es característica la afectación multisistémica, hipocomplementemia crónica y la presencia de anticuerpos antinucleares.

Hepatitis B

Con presencia de glomerulonefritis membranosa que puede dar lugar a un síndrome nefrótico y hematuria.

Causas no glomerulares

Infección urinaria

La hematuria puede acompañar a una ITU, especialmente a las cistitis. La confirmación de infección debe hacerse mediante cultivo y debe desaparecer la hematuria tras el tratamiento.

Hipercalciuria idiopática

Definida por la excreción urinaria de calcio superior a 4 mg/Kg/24 horas o por un cociente Ca/Cr mayor de 0,2 en dos determinaciones en segunda micción de la mañana. Entre el 30 al 50% de casos existen antecedentes de litiasis renal. Además de la hematuria puede asociarse dolor abdominal.

Litiasis renal

El diagnóstico se establece mediante ecografía, que permite detectar incluso cálculos radiopacos y de pequeño tamaño. En la mayoría de casos no se acompaña de dolor abdominal. La confirmación del cálculo debe hacernos poner en marcha un estudio metabólico de diagnóstico etiológico.

Tumores

Son causa infrecuente de hematuria en la edad pediátrica. El nefroblastoma, que se suele manifestar como masa abdominal palpable, es el más común. El adenocarcinoma de células claras, el hemangioma renal y el rabdomiosarcoma vesical pueden dar lugar también a hematurias, a veces con sangrados francos y eliminación de coágulos durante la micción.

Traumatismo renal

La hematuria puede ser la manifestación inmediata o diferida de un traumatismo. Pueden acompañarse de impactación de coágulos en la pelvis renal o uréteres que den lugar a dolor y/o oliguria.
La ecografía puede recomendar la realización de otros estudios de imagen (TAC, urografía) para localizar la lesión, su extensión y posibles extravasaciones. Suele señalarse que la hematuria macroscópica subsiguiente a mínimos traumatismo renales debe de hacernos pensar en una hidronefrosis o una enfermedad quística.

Enfermedades hematológicas y vasculares

Entre ellas las hemofilias, el síndrome de coagulación vascular diseminada y trombocitopenias de cualquier causa, en las que la hematuria no suele ser la causa de presentación de la enfermedad. Además, la nefropatía de células falciformes (en africanos, por tanto, probablemente de diagnóstico más frecuente cada año); y la trombosis de venas renales (hematuria macroscópica, masa uni o bilateral con hipertensión), que será confirmada mediante ecografía doppler.

Riñón poliquístico infantil

La forma autosómica dominante es la más frecuente. La ecografía puede reconocer una gran masa renal con deformación de los cálices. Tiene carácter autosómico recesivo y presentarse como hematuria macro o microscópica.

Una situación especial es la presencia de hematuria en el recién nacido, que debe hacernos pensar en una trombosis de la vena renal, una uropatía obstructiva y una enfermedad quística renal autosómica recesiva.

La hematuria en un recién nacido debe ser evaluada con sumo cuidado, ya que puede representar la manifestación de enfermedad grave de evolución rápida

Tablas y figuras

Tabla I. Escala de lectura de las proteínas

COLOR	Amarillo	Amarillo-verde	Verde claro	Verde oscuro	Azul
Cruces	–	+	++	+++	++++
mg %	10-30	30-100	100-299	300-999	> 1000

Tabla II. Clasificación de las proteinurias

PROTEINURIA	Fisiológica	Ligera	Moderada	Masiva
mg/m2/hora	< 4	4-20	20-40	> 40
Albúm/ Creat	< 0,2	0,2-1	1-3	> 3

Tabla III. Principales causas de proteinuria

1-. Incremento de proteínas plasmáticas

Proteinuria de Bence Jones del mieloma
Lisozimuria de algunas leucemias

2-. Glomerular por hiperfiltración

Transitoria Fiebre, ejercicio, convulsiones, frío, deshidratación
Ortostática
Permanente Nefropatía por reflujo, insuficiencia renal crónica

3-. Glomerular por defecto en la permeabilidad

Síndrome nefrótico idiopático
Síndrome nefrótico congénito
Glomerulonefritis aguda
Glomerulonefritis crónicas primaria y secundarias
Nefritis hereditarias

4-. Tubular por defecto de reabsorción o hipersecreción

Enfermedad túbulo-intersticial Nefropatía por reflujo, nefritis intersticial, pielonefritis aguda, enfermedades congénitas

Tabla IV. Diagnóstico diferencial de las orinas coloreadas

TRASTORNO	TIRA REACTIVA	ASPECTO DE LA ORINA	PRESENCIA DE HEMATÍES	COLOR DEL SUERO
HEMATURIA	+	Turbio	+	Normal
Mioglobinuria	+	Transparente	–	Normal
Hemoglobinuria	+	Transparente	–	Rosado
Otros	–	Transparente	–	Normal

Tabla V. Características de la hematuria y enfermedades relacionadas

Anamnesis personal
Frecuencia, disuria, dolor suprapúbico o en fosa renal	ITU o urolitiasis
Enfermedad previa: Respiratoria (vírica, EBHA) o dérmica	Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nefropatía IgA
Hematuria macroscópica	Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nefropatía IgA
Fármacos	Nefritis intersticial
Trauma	Contusión renal
Antecedentes familiares
Hematuria microscópica	Hematuria familiar benigna Síndrome de Alport Hipercalciuria
Sordera	Síndrome de Alport
Enfermedad renal	Síndrome de Alport Enfermedad quística renal
Urolitiasis	Hipercalciuria
Anemia falciforme	Nefropatía falciforme
Examen físico
Hipertensión arterial	Insuficiencia renal crónica Enfermedad renal quística Nefropatía por reflujo
Hipocrecimiento	Insuficiencia renal crónica
Exantema (petequias, púrpura, malar)	Púrpura de Schönlein-Henoch Lupus eritemaso sistémico
Edema	Proteinuria (síndrome nefrótico) Retención de líquidos Fracaso renal agudo
Masa abdominal	Enfermedad renal quística Hidronefrosis Tumor
Dolor costovertebral o suprapúbico	ITU
Palidez	Síndrome hemolítico-urémico Glomerulonefritis crónica Insuficiencia renal crónica

Tabla VI. Hematuria confirmada

Criterios de remisión a una unidad especializada

Dificultades personales/organizativas para realizar diagnóstico/seguimiento
Ante la sospecha de enfermedad sistémica
Afectación del estado general o riesgo de lesión renal permanente
Signos de enfermedad glomerular: HTA, IRA, proteinuria leve persistente (más de 4 semanas) o moderada/masiva con o sin edemas
Masa abdominal
Poliquistosis renal
Litiasis renal
Ansiedad o solicitud familiar

Bibliografía

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4. Vogt B. Nephrology Update: Glomerular Disease in Children. FP Essent. 2016; 444:30-40.

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9. Viteri B, Reid-Adam J. Hematuria and Proteinuria in Children. Pediatr Rev. 2018;39(12): 573–87. doi:10.1542/pir.2017-0300.

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Bibliografía recomendada

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Vogt B. Nephrology Update: Glomerular Disease in Children. FP Essent. 2016; 444:30-40.
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Trastornos urológicos en el varón adolescente

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Septiembre-Octubre 2019 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Trastornos urológicos en el varón adolescente

M.L. Espinoza Vega

Sección de Urología. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Fecha de recepción: 16 de octubre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

Adolescere 2019; VII (3): 45-50

Resumen

La adolescencia supone un periodo de transición con importantes implicaciones físicas, emocionales y afectivas. Los cambios a nivel genitourinario, además del desarrollo y afirmación de la identidad de género y/u orientación sexual durante esta etapa pueden generar incertidumbre o dudas. Los profesionales sanitarios que atienden a adolescentes tienen una oportunidad única y pueden jugar un papel fundamental en la promoción de hábitos saludables que mantengan sus efectos positivos durante la vida adulta. Por ello, los objetivos de esta revisión consisten en describir los cambios en el aparato genital masculino de los varones durante la adolescencia; reconocer las patologías urológicas más frecuentes y ofrecer una serie de recomendaciones en la evaluación de estos pacientes con el fin de identificar áreas de actuación desde la práctica clínica.

Palabras clave: Salud del adolescente; Masculino; Pubertad; Urología.

Abstract

Adolescence is a transition period with important physical, emotional and affective implications. The changes that develop in the genitourinary system together with sexual orientation and gender affirmation during this age can generate concerns. Health care providers for adolescents have a great opportunity to involve them in healthy behaviours which will lead to positive effects on adult life. The main objectives of this review are to define the changes in the genital system of adolescent males, to describe the most common urological conditions and to provide recommendations in order to improve the health results of this population.

Key words: Adolescent health; Male; Puberty; Urology.

Introducción

La adolescencia supone un periodo de transición entre la infancia y la adultez que puede conllevar el desarrollo de patologías típicas de ambas edades. Sin embargo, existen diferencias obvias en este grupo etario tanto a nivel emocional como desde un punto de vista fisiológico debido a los cambios que se producen durante esta etapa del desarrollo. Es imprescindible tener en cuenta dichos aspectos en el manejo de estos pacientes con el fin de involucrarles de forma activa en su proceso terapéutico, así como para promocionar hábitos saludables que mantengan sus efectos positivos durante la vida adulta⁽¹⁾.

En relación al campo de la urología, debido a las alteraciones hormonales, existen importantes cambios a nivel genitourinario durante esta etapa que pueden generar incertidumbre o dudas.

Por otra parte, la propia sensibilidad de dicho aparato asociado al pudor o vergüenza a tratar determinados temas con los progenitores o tutores puede conllevar retrasos diagnósticos. Por todo ello, conocer las características normales del aparato genital masculino del adolescente y las patologías urológicas más frecuentes puede ayudar a disminuir la ansiedad del paciente así como a realizar un diagnóstico más precoz⁽²⁾. Además, el desarrollo y afirmación de la identidad de género y/u orientación sexual son factores que, aunque no son determinantes para ciertas patologías, son primordiales a la hora de enfocar aspectos tan importantes como la anamnesis, el diagnóstico y/o las posibles medidas preventivas. En consecuencia, es imprescindible crear un ambiente favorable en el que el paciente pueda expresar con comodidad sus posibles inquietudes en este sentido.

Por tanto, los objetivos de esta revisión consisten en describir los cambios normales en el aparato genital masculino de los varones durante la adolescencia; reconocer las patologías urológicas más frecuentes en este grupo etario y ofrecer una serie de recomendaciones basadas en los algoritmos de prevención y tratamiento aplicados a esta franja de edad, actualizando y discutiendo los puntos más controvertidos.

Desarrollo genital en el varón adolescente

Existe una amplia variabilidad en el inicio de la pubertad en el varón, entre los 9 y los 14 años

El inicio de la pubertad en el varón está descrito en torno a los 11 años de edad media, con una amplia variabilidad entre los 9 y los 14 años. Dicho proceso conlleva unos cambios secuenciales conocidos que pueden evaluarse mediante la escala de madurez sexual o escala de Tanner y que incluyen respecto a los genitales externos⁽³⁾:

Gonadarquia o crecimiento testicular: el volumen testicular aumenta desde los 4 ml hasta aproximadamente 15-25 ml, pasando de medir unos 2,5 cm en la longitud del eje mayor a 4-6 cm al final del desarrollo.
Crecimiento del pene en longitud y diámetro.
Crecimiento de vello púbico o pubarquia.
Primera eyaculación o espermarquia.

Aunque dichos cambios pueden ser motivo de inquietud, existe una tendencia a infravalorar dichas preocupaciones en el ámbito clínico, por lo que es importante además de realizar un examen físico de los genitales como parte rutinaria de la evaluación en consulta, crear un ambiente cómodo en el que preguntar acerca de estas cuestiones. De esta manera, podemos mostrar a los pacientes nuestra disponibilidad para resolver sus dudas así como realizar medidas preventivas relacionadas con su salud sexual^(4,5).

Alteraciones fisiológicas genitales más frecuentes

Como consecuencia de los cambios que se producen en el varón adolescente podemos encontrar condiciones secundarias a procesos fisiológicos que aunque no requieren tratamiento pueden provocar preocupación en el paciente^(1,4):

Ginecomastia: puede afectar hasta el 70% de los varones, siendo uni- o bilateral y más evidente en pacientes obesos (pseudoginecomastia). Tiende a la resolución espontánea en 1 o 2 años.
Es importante normalizar el proceso, informando de la alta frecuencia de dicha alteración a esta edad.
Pápulas perladas: se trata de pequeñas protuberancias, entre 1-3 mm, localizadas en la corona del glande con una distribución circunferencial. Se encuentran hasta en el 20% de los adolescentes y su aparición no está relacionada con la higiene personal o la actividad sexual.
No requieren tratamiento.
Tamaño y forma del pene: algunos adolescentes pueden presentar percepciones erróneas del tamaño o forma normal del pene, especialmente cuando han sido expuestos a material pornográfico. En general, es necesario restar importancia al tamaño o forma del pene para la satisfacción o la función sexual normal. Como referencia, la longitud media del pene en flacidez es de 8,9 cm con un amplio rango (5-15,5 cm), mientras que la media del pene en erección es de 15,1 cm (rango 11,4-19 cm), sin que exista relación entre ambos estados. Se considera micropene a aquel menor de 7 cm en erección.
Erecciones, poluciones y masturbación: durante la adolescencia son frecuentes las erecciones espontáneas, así como la aparición de poluciones o eyaculaciones nocturnas. Normalizar estos procesos, reafirmando su carácter transitorio, además de considerar la masturbación como una actividad común dentro de la exploración de la sexualidad en los adolescentes, es imprescindible.

Patologías urológicas más frecuentes en el adolescente varón

Sin embargo, existen entidades clínicas que pueden requerir tratamiento y, en el caso de los adolescentes, presentar particularidades respecto a los algoritmos de manejo que hacen necesario tener en cuenta la edad del paciente como uno de los factores más importantes^(1,4,6,7).

Patología inguinoescrotal

Hidrocele: acumulación de líquido peritesticular en la túnica vaginal. Puede ser congénito debido a una comunicación peritoneo-vaginal permeable (más frecuente en la infancia), de tipo secretor (típico de adolescentes y adultos) o secundario a procesos infecciosos, traumatismos, torsiones o neoplasias. Se caracteriza por tratarse de un aumento de volumen escrotal indoloro, de consistencia blanda y con transiluminación positiva. En el adolescente es importante descartar procesos subyacentes basándose en la anamnesis y la exploración física, incluso a veces en pruebas de imagen como la ecografía escrotal. Se recomienda valoración por un urólogo pediátrico ya que puede requerir tratamiento quirúrgico. En el caso del hidrocele de tipo secretor, la intervención consiste en resección parcial de la túnica vaginal con eversión de la misma⁽⁸⁾.

El hidrocele en la adolescencia suele ser secundario a procesos infecciosos, traumatismo, torsiones o neoplasias

Hernia inguinal: consiste en la salida de contenido abdominal a través de un conducto peritoneo-vaginal permeable. Se presenta como una masa firme inguinal o inguino-escrotal que no transilumina. Requiere tratamiento quirúrgico debido al riesgo de incarceración. En el caso de incarceración, la reducción debe realizarse de forma urgente de manera manual o mediante cirugía.
Varicocele: se trata de la dilatación varicosa de las venas del plexo pampiniforme. Con una prevalencia de hasta el 15% en los varones adolescentes, se encuentra en el lado izquierdo en la mayoría de los casos (90%) por encima del testículo como una “bolsa de gusanos” que puede aumentar con las maniobras de Valsalva. Hasta el 3% pueden ser bilaterales, pero cuando se localiza en el lado derecho de forma exclusiva es necesario descartar la existencia de una masa intraabdominal mediante pruebas de imagen debido a su alta asociación. En general tienden a ser asintomáticos, y cuando dan clínica suele referirse como una sensación de pesadez o dolor sordo a nivel escrotal asociado a la realización de ejercicio físico. Pueden provocar atrofia testicular y es una causa descrita de infertilidad debido a alteraciones en el espermiograma. En la actualidad, no existe una evidencia clara de que tanto la hipotrofia como las alteraciones del espermiograma mejoren tras el tratamiento, por lo que existen controversias acerca del tipo de paciente que se beneficiará de ello⁽⁹⁾. En general, se consideran indicaciones de tratamiento la existencia de sintomatología, alteraciones en el espermiograma (si se puede obtener) o una discrepancia mantenida de tamaño testicular >20%⁽¹⁰⁾. Es importante recordar que un grado elevado, así como presentar varicosidades de gran tamaño no constituyen indicaciones de tratamiento por sí mismas (Tabla I).

El varicocele es la dilatación varicosa de las venas del plexo pampiniforme. Puede provocar atrofia testicular y en ocasiones infertilidad

Quiste de cabeza de epidídimo o espermatocele: lesión frecuente y benigna, localizada como una formación quística en la cabeza del epidídimo. No requieren tratamiento salvo en los casos en que provoca dolor, que se realiza extirpación.

Patología testicular

Escroto agudo: se trata de un cuadro de dolor agudo de corta evolución asociado frecuentemente a inflamación escrotal. Puede deberse a múltiples causas, aunque es imprescindible descartar la existencia de una torsión testicular que requiere tratamiento quirúrgico urgente lo más precozmente posible (Figura 1).
- Torsión testicular (15%): tercera causa más frecuente de escroto agudo en la infancia. Tiene su pico máximo de incidencia en la adolescencia, ocurriendo 2/3 de los casos entre los 12 y los 18 años. Se diferencian dos formas de torsión: la torsión extravaginal, infrecuente y casi exclusiva del recién nacido; y la torsión intravaginal, que constituye la forma más común de presentación, principalmente, en la adolescencia. En esta última forma, existe una malformación predisponente denominada “testículos en badajo de campana” que consiste en una falta de fijación del testículo a la túnica vaginal, lo que permite una mayor movilidad del mismo. Dicha anomalía se encuentra hasta en un 12% de los varones.
  De forma típica, los testículos se rotan hacia medial. Debido a la torsión, se interrumpe la circulación sanguínea dando lugar a un infarto hemorrágico con pérdida de la gónada si se deja evolucionar. El cuadro clínico se caracteriza por un dolor intenso y súbito con afectación del estado general y que puede acompañarse de cortejo vegetativo. A la exploración se palpa un teste horizontalizado, aumentado de tamaño, con abolición del reflejo cremastérico en la gran mayoría de los casos y su elevación aumenta el dolor (signo de Prehn). En casos en que el diagnóstico clínico sea dudoso, la ecografía testicular con flujo Doppler puede ser de utilidad. Se trata de una emergencia quirúrgica y la intervención no debe retrasarse a pesar de un largo periodo de evolución. El tratamiento consiste en exploración quirúrgica urgente del teste, detorsión y fijación en los casos en los que sea viable. La detorsión manual del testículo puede realizarse cuando no existe un importante componente inflamatorio escrotal, pero tan sólo está indicada en casos en los que la cirugía no vaya a ser inmediata (derivación a otro centro, por ejemplo).
- Torsión de apéndice testicular o epididimario (hidátide): primera causa de escroto agudo (45%), principalmente entre los 7 y los 12 años. Se produce por torsión de alguno de los remanentes embrionarios de los conductos de Wolff y Müller (en el 90% se trata de la hidátide de Morgagni, localizada en el polo superior del testículo). Se presenta como un dolor progresivo, de intensidad media, que aumenta con la palpación, donde es característica la existencia de un nódulo en el polo superior del testículo que en algunos casos puede verse como un punto azul. Requiere de reposo relativo evitando actividad física y tratamiento antinflamatorio. Suele cursar de forma autolimitada en 5-10 días. En caso de no mejoría o empeoramiento a pesar del manejo conservador puede estar indicada la cirugía.

La epididimitis puede deberse a causas víricas o bacteriana. En los adolescentes sexualmente activos puede tratarse de una ITS

Epididimitis (20-30%): es la segunda causa más frecuente, siendo más habitual en los adolescentes. En los casos de pacientes sin actividad sexual se debe a virus (enterovirus, adenovirus, echovirus, coxsackie, VEB) o bacterias como E. coli o Mycoplasma pneumoniae. Por el contrario, en varones sexualmente activos puede tratarse de una ITS por Chlamydia trachomatis (germen más frecuente), seguida por N. gonorrhoeae. Cursa con dolor moderado, que aumenta a la palpación del epidídimo que se encuentra engrosado asociado en algunos casos a hidrocele reactivo. Se debe realizar una tira reactiva de orina y, en los casos en que sea positiva, urocultivo con antibiograma. Además, en los pacientes que mantengan relaciones sexuales, se realizará un exudado uretral con tinción de Gram, PCR para N. gonorrhoeae y
C. trachomatis, y serología de sífilis y VIH. El tratamiento incluye reposo relativo evitando actividad física, antinflamatorios, asociando antibioterapia según el germen sospechado (Tabla II).
Orquitis: inflamación testicular, más común en la adolescencia. Suele ser de causa viral (rubeola, coxsackie, echovirus, parvovirus) y con menos frecuencia bacteriana (brucelosis). El dolor es insidioso, puede cursar con fiebre y a la exploración se palpa un teste con aumento de la consistencia y del tamaño. De manera similar al manejo de la epididimitis, se debe realizar una tira reactiva de orina y, en los casos en que sea positiva, urocultivo con antibiograma.
El tratamiento es conservador con reposo y antinflamatorios. En los casos bacterianos, se asocian antibióticos de manera prolongada (hasta 4 semanas).

Criptorquidia: ausencia de al menos uno de los testículos en el escroto. Afecta a un 3- 9% de los varones nacidos a término. Generalmente, el tratamiento quirúrgico se realiza al año de vida. Sin embargo, existe una proporción no despreciable de varones que pueden llegar a la adolescencia sin haber recibido tratamiento. Esto puede deberse a un “ascenso tardío” del testículo desde la bolsa escrotal durante el crecimiento como consecuencia de una mala fijación, de la existencia de un proceso peritoneovaginal permeable o de la presencia previa de testículos retráctiles. Otro de los motivos podría tratarse de la falta de derivación para valoración por un urólogo pediátrico con la esperanza de que se produzca un descenso espontáneo. Por el contrario, está establecido que el descenso testicular se puede completar durante los seis primeros meses en los nacidos a término y hasta los 12 meses en los prematuros. El tratamiento de los testículos palpables consiste en la orquidopexia. En el caso de los testículos no palpables existe controversia acerca del manejo, de tal manera que aunque la orquidopexia sigue siendo el tratamiento de elección cuando existe gónada, en un varón mayor de 10 años con un testículo intrabdominal y el contralateral sano, se acepta la orquiectomía como una opción segura debido al riesgo de malignización^(6,11).

El tratamiento de la criptorquidia se realizará al año de vida, efectuando una orquidopexia

Tumores testiculares: constituyen el 1-2% de las neoplasias en varones, y tras la pubertad, son malignos prácticamente en su totalidad. Se caracterizan por un aumento gradual e indoloro del testículo que adquiere una consistencia dura. Debe confirmarse el diagnóstico mediante ecografía. El tratamiento y el estudio de extensión dependen del tipo histológico y el estadio.

Patología peneana

Fimosis: imposibilidad de retracción del prepucio hasta el surco balanoprepucial. En el caso de los adolescentes, puede provocar erecciones dolorosas o dar lugar a episodios de parafimosis, en los que la retracción del prepucio produce restricción del flujo sanguíneo dando lugar a edema, dolor y posible compromiso vascular por imposibilidad de reposición del mismo. El tratamiento puede realizarse con corticoides tópicos o mediante cirugía en casos refractarios, siendo las técnicas más utilizadas la prepucioplastia de Duhamel y la circuncisión. Además, los adolescentes presentan con mayor frecuencia fimosis cicatriciales que pueden asociarse, en algunos casos, con una balanitis xerótica⁽⁸⁾.
Incurvación peneana congénita: patología infrecuente (incidencia estimada al nacimiento del 0,6%) debida a un crecimiento asimétrico de los cuerpos cavernosos que se evidencia durante la adolescencia o la adultez joven. Suele presentarse como una incurvación ventral con meato ortotópico. Debe realizarse una valoración preoperatoria mediante fotografías del pene en erección desde diferentes ángulos. Se considera clínicamente significativa una incurvación > 30^o, mientras que una incurvación > 60^o puede interferir en las relaciones sexuales. El tratamiento es quirúrgico, tras evaluar las repercusiones estéticas y funcionales para el paciente, existiendo diferentes técnicas⁽¹²⁾.

La incurvación peneana congénita es debida a un crecimiento asimétrico de los cuerpos cavernosos, que se observa en la adolescencia

Conclusión

La adolescencia supone un periodo de transición con importantes implicaciones físicas, emocionales y afectivas. Como consecuencia de los cambios que se producen a nivel genitourinario durante esta etapa pueden aparecer dudas o incertidumbre. Además, debido al pudor o vergüenza a tratar determinados temas con los progenitores o tutores existe una tendencia a infravalorar dichas preocupaciones, lo que puede conllevar retrasos diagnósticos. Por todo ello, es importante además de realizar un examen físico de los genitales como parte rutinaria de la evaluación en consulta, crear un ambiente cómodo en el que preguntar acerca de estas cuestiones al adolescente. La adquisición de un correcto desarrollo genital y sexual durante la adolescencia debe considerarse una prioridad sanitaria que mejore los resultados de esta población durante su vida adulta.

Tablas y figuras

Tabla I. Indicaciones de tratamiento en el varicocele del adolescente

Existencia de sintomatología (en general, dolor).
Alteraciones en el espermiograma.
Discrepancia mantenida del tamaño testicular >20%.

Tabla II. Tratamiento de las epididimitis

Reposo relativo evitando actividad física + antinflamatorios por vía oral
Tira de orina negativa	No requiere tratamiento antibiótico.
Tira de orina con leucocituria y nitritos positivos	Cefuroxima axetilo 250 mg cada 12 horas, vía oral, durante 7 días.
Sospecha de epididimitis de transmisión sexual	Ceftriaxona 250 mg, intramuscular, dosis única + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas, durante 10 días.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico – terapéutico del escroto agudo

Bibliografía

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Bibliografía recomendada

Bell DL, Breland DJ, Ott MA. Adolescent and Young Adult Male Health: A Review. Pediatrics. 2013;132(3):535–46.
Radmayr C, Bogaert G, Dogan HS, Koc R, Associates G, Hoen LA. Paediatric Urology EAU Guidelines on. 2018.

Enfermedades renales más habituales en la adolescencia

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Septiembre-Octubre 2019 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Enfermedades renales más habituales en la adolescencia

V.M. García Nieto, T. Moraleda Mesa, P. Tejera Carreño, M.I. Luis Yanes.
Sección de Nefrología Pediátrica, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife.

Fecha de recepción: 29 de septiembre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

Adolescere 2019; VII (3): 6-21

Resumen

Algunas enfermedades renales pueden debutar en la adolescencia. Tal es el caso de la enfermedad de Gitelman, tubulopatía que cursa con hipomagnesemia e hipocalciuria. Las glomerulopatías que con más frecuencia requieren una biopsia renal en esa edad son las nefropatías lúpica e IgA y el síndrome nefrótico resistente a corticoides. En adolescentes mujeres pueden observarse casos de infecciones urinarias originadas por Staphylococcus saprophyticus. No deben olvidarse, asimismo, las infecciones de transmisión sexual. Respecto a las anomalías metabólicas causantes de cálculos, con cierta frecuencia los pacientes con hipercalciuria idiopática normalizan en la adolescencia la eliminación urinaria de calcio pero reducen, también, la de citrato. Los casos con diabetes tipo 1 que tienen un debut muy precoz, pueden presentar en esa edad los primeros datos de nefropatía, especialmente, si el control metabólico ha sido inadecuado durante la infancia. La diabetes tipo 2 puede debutar en la adolescencia asociada, en general, a obesidad.
La monitorización ambulatoria de la presión arterial es útil porque repara varias de las limitaciones de las medidas casuales de la presión arterial en la consulta. Algunos pacientes portadores de malformaciones renales que cursan con pérdida de parénquima, pueden mostrar un empeoramiento del filtrado glomerular renal en la adolescencia.

Palabras clave: Adolescencia; Enfermedad de Gitelman; Diabetes; Obesidad; Hipertensión Arterial.

Abstract

Certain kidney diseases can present in adolescence. Such is the case of Gitelman disease, a tubulopathy with hypomagnesemia and hypocalciuria. The glomerulopathies that most frequently require a renal biopsy during that age are lupus and IgA nephropathies as well as steroid-resistant nephrotic syndrome. In female adolescents, urinary infection caused by Staphylococcus saprophyticus can be observed. Sexually transmitted infections should not be forgotten. Among the metabolic abnormalities that cause renal stones, patients with idiopathic hypercalciuria tend to normalize urinary calcium elimination during adolescence but also reduce that of citrate. Patients with type 1 diabetes with a very early onset, especially if the metabolic control has been inadequate during childhood, may manifest the first data of nephropathy during adolescence. Type 2 diabetes mellitus may present in adolescence, generally associated with obesity. Ambulatory blood pressure monitoring is useful because it addresses several of the limitations of casual blood pressure measurements in the office. Some patients with renal malformations who suffer parenchymal loss may show a worsening of glomerular filtration rate in adolescence.

Key words: Adolescence; Gitelman disease; Diabetes; Obesity; Hypertension.

Introducción

Escribir un texto sobre las nefropatías más frecuentes en la adolescencia es un reto, porque existen pocas publicaciones relacionadas con algo tan específico. Para seleccionar los temas a tratar hemos tenido que recurrir, básicamente, a las particularidades que hemos observado en nuestra práctica diaria. Así, hemos seleccionado entidades que debutan, en general, en la adolescencia como la enfermedad de Gitelman o algunas glomerulopatías. De algunos temas generales hemos intentado destacar sus características en la adolescencia como es el caso de las infecciones de vías urinarias y la urolitiasis. Otras enfermedades, en fin, empiezan a desplegar sus complicaciones en la adolescencia. Es el caso de la nefropatía diabética, la hipertensión arterial ligada, sobre todo, a la obesidad y las malformaciones que cursan con pérdida de parénquima renal.

Infección de vías urinarias

Definición. Factores de riesgo

La infección de vías urinarias (IVU) es la entidad clínica que se caracteriza por el crecimiento de microorganismos (generalmente bacterias) en las vías urinarias con síntomas compatibles.

La IVU se produce fundamentalmente por vía ascendente, como resultado de la colonización del área periuretral por microorganismos que suelen provenir de la flora fecal.

Se han descrito distintos factores que aumentan el riesgo de IVU. Entre ellos destacan:

Anomalías que ocasionan obstrucción del flujo urinario (estenosis pieloureteral, megauréter, vejiga neurógena…)

Instrumentación de la vía urinaria
Diabetes mellitus mal controlada
Predisposición genética
Varones no circuncidados
Uso de espermicidas y/o diafragma como método anticonceptivo
Actividad sexual

Por otra parte, se han identificado algunos factores que en los casos de IVU, incrementan la posibilidad de formar cicatrices renales secundarias. Dichos factores son la fiebre elevada (>39ºC), la presencia de alteraciones ecográficas, el retraso en la instauración del tratamiento antibiótico más allá de las primeras 72 horas tras el inicio de los síntomas y la etiología distinta a Escherichia coli⁽¹⁾.

Etiología

La bacteria que causa IVU con mayor frecuencia (75-95% de los casos) es Escherichia coli (Tabla I).

Diagnóstico

La orientación diagnóstica inicial se basa fundamentalmente en la clínica y en la exploración física del paciente. Si la clínica es compatible con una infección urinaria se recogerá una muestra de orina limpia de mitad del chorro miccional para realizar un análisis de orina en todos los casos y urocultivo.

En cuanto a la forma de recogida de la muestra, la técnica debe realizarse tras retracción prepucial o separación de los labios mayores y limpieza con suero o jabón suave de la zona, desechando la primera y última parte de la micción.

El resultado del análisis urinario y la sintomatología pueden ayudar a decidir si es necesario iniciar tratamiento antibiótico de manera empírica sin esperar el resultado del cultivo de orina (48 horas) (Tabla II).

El cultivo de orina no será necesario en mujeres sin patología de base en las que se sospeche una cistitis; en este caso, puede ser suficiente para iniciar el tratamiento antibiótico la presencia de leucocituria junto a síntomas clínicos compatibles. Debe recogerse urocultivo en todos los casos en los varones y en aquellos pacientes que presenten patología nefrourológica de base, independientemente del sexo, así como en personas con IVU recurrentes o en las que sospechemos por la clínica una pielonefritis.
El cultivo de orina se considera positivo cuando existan ≥ 100.000 UFC/campo.

Peculiaridades en la adolescencia

La adolescencia es una época de cambios constantes en cuya etapa se suelen iniciar las relaciones sexuales. Por este motivo, los pediatras no deben olvidarse de pensar en las enfermedades de transmisión sexual como diagnóstico diferencial de IVU en aquellos adolescentes sexualmente activos,
siendo imprescindible una anamnesis detallada y una exploración genital en busca de úlceras, secreción uretral o secreción cervical. En las adolescentes mujeres debemos también considerar la vulvovaginitis como parte del diagnóstico diferencial, pues pueden presentar una clínica similar a una IVU.

El aislamiento de algunos microorganismos en mujeres adolescentes como estafilococos coagulasa negativos distintos de Staphylococcus saprophyticus⁽²⁾, estreptococos del grupo B y lactobacilos representa con mucha frecuencia la contaminación de la muestra de orina.

Particularmente, Staphylococcus saprophyticus es resistente a los medicamentos más utilizados para el tratamiento empírico de las IVU. En una revisión reciente, se observó que muchas IVU fueron tratadas con un antibiótico empírico que no fue efectivo contra esa bacteria, revelando que S. saprophyticus es una etiología que no se considera suficientemente⁽²⁾. Afortunadamente, la fosfomicina, de uso habitual en nuestro país, tiene una buena actividad in vitro contra Staphylococcus saprophyticus y otros uropatógenos comunes, como Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae⁽³⁾. El 94% de las bacterias de nuestro hospital causantes de IVU en los años 2013 y 2014 fueron sensibles a fosfomicina (Can Pediatr 2016; 40:19-22).

La fosfomicina, de uso habitual en nuestro país, tiene una buena actividad in vitro contra Staphylococcus saprophyticus y otros uropatógenos comunes

Tratamiento de las infecciones urinarias en la adolescencia⁽⁴⁾

Cistitis

De elección: fosfomicina trometamol 3 g en dosis única. Puede repetirse a las 48 o 72 horas si persisten los síntomas.

Alternativas:

Nitrofurantoína 100 mg/12 h durante 5 días.
Cotrimoxazol 800/160 mg /12 h durante 3 días.
Ciprofloxacino 250 mg/12 h durante 3 días.

Pielonefritis

De elección: Cefixima 400mg /24 h durante 7 días.

Alternativas:

Ciprofloxacino 750 mg/12 h durante 7 días.
Amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 horas durante 7 días.

Resistencias bacterianas

Las tasas de resistencia de E. coli han aumentado en todo el mundo, aunque varían mucho según la zona geográfica. Las tasas de resistencia para ampicilina en la mayoría de las zonas estudiadas son superiores al 20% y en otras muchas, también, para la trimetoprim (con o sin sulfametoxazol), por lo que deben evitarse como tratamiento inicial. La nitrofurantoína y la fosfomicina han demostrado una buena actividad in vitro en todos los países investigados. Las tasas de resistencia de las cefalosporinas orales de primera y segunda generación y de la amoxicilina-ácido clavulánico son variables regionalmente pero, generalmente, menores al 10%, por lo que son una buena opción de tratamiento.

Las tasas de resistencia de las fluoroquinolonas están también por debajo del 10% en Europa y América del Norte, aunque se ha observado una clara tendencia a su incremento en los últimos años.
La monitorización continua de las tasas de resistencia a nivel local es fundamental para poder optimizar el tratamiento empírico.

Litiasis renal

Introducción

La litiasis renal es una de las primeras enfermedades claramente identificadas en el ser humano.
Un estudio reciente, evidencia una prevalencia global de litiasis renal del 15,5% en población española de 40 a 65 años⁽⁵⁾. Otros estudios demuestran que su prevalencia está en un claro incremento.

La composición de los cálculos, su ubicación en el tracto urinario y la prevalencia de la enfermedad varía en todo el mundo. La tasa de prevalencia en países de ingresos bajos a medios como Pakistán y Turquía es del 5% al 15%, en comparación con el 1% al 5% en los países de superior nivel económico. Los cálculos urinarios pueden ser localizados en cualquier parte del tracto urinario. Muchos cálculos encontrados en niños nacidos en países de ingresos bajos a medios se encuentran dentro de la vejiga urinaria.

La manifestación y la presentación clínica de cálculos urinarios en niños difieren de la población adulta y puede variar con la edad. El 50% de los niños presentarán dolor abdominal, el 33% con hematuria y el 11% con infección. El dolor en niños con cálculos puede tener una distribución como apendicitis o gastroenteritis. En la práctica clínica, los ultrasonidos tienen una alta especificidad para detectar la nefrolitiasis en niños, pero con una sensibilidad moderada (Figura 1).

Fisiopatología

La litiasis renal puede definirse como una alteración de las condiciones naturales de cristalización de la orina. El tiempo que se requiere para generar un cristal depende fundamentalmente de la sobresaturación de la disolución (exceso de soluto en la disolución: fuerza impulsora de la cristalización), de la presencia de partículas sólidas preexistentes (los llamados nucleantes heterogéneos) y de la presencia de inhibidores de la cristalización. Estos últimos son sustancias que debido a su estructura química interaccionan con el núcleo o las caras del cristal, interfiriendo notablemente en su formación o/y desarrollo, reduciendo o previniendo los procesos de cristalización. Todas las orinas humanas están sobresaturadas con respecto al oxalato cálcico⁽⁶⁾, de tal manera que el grado de sobresaturación resulta más elevado en los individuos hipercalciúricos o/y hiperoxalúricos. La orina humana puede contener además una amplia variedad de nucleantes heterogéneos tales como agregados proteicos, residuos celulares o bacterias. Además, en este aspecto, también debe considerarse la capacidad nucleante de los epitelios renales alterados. Es evidente que al aumentar el tiempo de permanencia de la orina en el tracto urinario (principalmente en las vías altas), se incrementa la posibilidad de que los procesos de cristalización conduzcan a la formación de cálculos renales. La existencia de cavidades renales de baja eficacia urodinámica constituye un importante factor de riesgo del desarrollo de cálculos. De hecho, se ha demostrado que los factores morfoanatómicos pueden jugar un importante papel en la calculogénesis. Así, se explicaría que un paciente recidivante en el que es de suponer que la orina tendrá la misma composición en los dos riñones, sólo forme cálculos en uno de ellos⁽⁷⁾. Cuando el desarrollo de cristales se produce en la vejiga urinaria, normalmente se eliminan sin dificultad como cristaluria asintomática.

Clasificación de los cálculos renales

Independientemente de su composición química, los cálculos renales pueden clasificarse de manera amplia en dos grandes categorías: cálculos formados sobre las paredes renales (unidos a las papilas) en los que claramente se distingue la zona de unión al epitelio y cálculos desarrollados en las cavidades renales (sin zona de unión al epitelio)⁽⁶⁾. Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico, fosfato (Figura 2), urato y cistina renales úricos. Existen otros cálculos poco frecuentes (Figura 3), la mayoría de los cuales están en relación con fármacos poco solubles como triamtereno, indinavir, sílice, glefamina o sulfamidas.

La infección bacteriana prolongada del tracto urinario suele ser la causa más común de este tipo de litiasis. Los gérmenes ureolíticos (Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Ureaplasma…) suelen provocar una notable elevación del pH urinario (pH> 7) y de la concentración urinaria de amonio, que conjuntamente favorecen la precipitación de fosfato amónico magnésico y de hidroxiapatita (fosfato de calcio). Detalle de un cristal de estruvita en cuyas caras se observan las marcas en “Y” que permiten su rápida identificación junto pequeñas zonas de esferulitos de hidroxiapatita (cortesía del Dr. Félix Grases. Laboratorio de Investigación en Litiasis Renal, Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud, Universidad de las Islas Baleares, Palma de Mallorca, España).

Paciente que a los 14 años expulsó tres cálculos. En el estudio metabólico se observó hipocitraturia. Vista general y detalle al microscopio electrónico de barrido del interior del “cálculo” de carbonato cálcico. La estructura no se corresponde con la típica de un cálculo renal con una morfología correspondiente a una estructura de origen vegetal, por lo que podría tratarse de una semilla (Dr. Grases).

Anomalías metabólicas causantes de cálculos

En la práctica clínica suelen determinarse calcio, ácido úrico, oxalato, cistina, citrato y magnesio.
Los cuatro primeros favorecen la formación de cálculos cuando su concentración es elevada en la orina (favorecedores). En cambio, citrato y magnesio propician su formación cuando sus cantidades urinarias son reducidas (inhibidores). Su cuantificación se realiza en orina de 24 horas. Al menos, en pediatría, se debe confirmar que la recogida horaria urinaria es correcta mediante el cálculo de la eliminación urinaria de creatinina (normal: 15-25 mg/kg/día). No obstante, en la actualidad, cada vez se usan más los cocientes urinarios por su facilidad en la recogida de las muestras, especialmente, en la infancia y porque la concentración, especialmente, de calcio y citrato pueden variar en distintos momentos del día. En todo caso, los cocientes urinarios son muy útiles, especialmente, en el seguimiento de los pacientes. En el diagnóstico y control de los pacientes litiásicos es muy útil el cociente calcio/citrato. La orina es particularmente litógena cuando existe un desequilibrio entre el componente favorecedor (calcio) y el protector (citrato). Valores de ese cociente superiores a 0,33 indican que la orina es potencialmente litógena, independientemente de la edad y del momento de la recogida. Nosotros, hemos observado que los cocientes urinarios calcio/creatinina, citrato/creatinina y calcio/citrato son distintos en dos momentos del día (orina de la noche recogida antes de la cena y primera de la mañana siguiente), de tal modo que las orinas más litógenas son las que se forman por la noche, es decir, las recogidas por la mañana (primera orina del día)⁽⁷⁾. La consecuencia de todo ello es que estos datos tan sensibles no se pueden reproducir en la orina recogida durante 24 horas.

Hipercalciuria
La causa más habitual de litiasis tanto en niños como en adultos es la hipercalciuria idiopática (HI). Se define por la ausencia de hipercalcemia y de otras causas identificables de hipercalciuria secundaria. La HI es de origen genético. No se considera una enfermedad en si misma sino una anomalía metabólica puesto que, en muchas ocasiones, no se asocia con clínica ni con formación de cálculos. El mecanismo fisiopatológico de la HI es muy complejo. La hipótesis más aceptada en la actualidad acerca de la causa de la HI está en relación con la existencia de un incremento del número de receptores para la vitamina D tanto en las células intestinales y óseas (osteoclastos) como en los monocitos periféricos.
Hiperoxaluria. Oxalosis
Hiperuricosuria
Cistinuria
Hipocitraturia
El citrato actúa como un inhibidor de la formación de cálculos de calcio al formar un complejo soluble, lo que disminuye la disponibilidad del calcio iónico libre, necesario para la cristalización de oxalato o de fosfato cálcicos. El citrato, también actúa como un inhibidor directo de la agregación de cristales de calcio y de su crecimiento. Por tanto, un citrato urinario reducido puede ser una causa importante de litiasis cálcica. En general, la acidosis metabólica se acompaña de hipocitraturia y la alcalosis de hipercitraturia. Por ello, las principales causas de eliminación urinaria reducida de citrato son la acidosis tubular renal y la insuficiencia renal crónica. Con cierta frecuencia, se observa hipocitraturia asociada a hipercalciuria idiopática, en ausencia de acidosis tubular renal. La ingesta excesiva de proteínas también favorece su aparición por la sobrecarga ácida que ocasiona.
Hipomagnesuria
Otros inhibidores de la formación de cálculos
Además del citrato y el magnesio, otras sustancias como pirofosfato, ciertos glicosaminoglicanos, nefrocalcina y fitato actúan inhibiendo la formación de cristales de oxalato de calcio y de fosfato de calcio. Por tanto, cuando sus niveles son bajos, se favorece la formación de cristales. El fitato, presente en la cáscara de los cereales y en legumbres, es un potente inhibidor de la cristalización. En este sentido, se recomienda el consumo frecuente de cereales integrales en pacientes con litiasis de repetición.

Prelitiasis

Desde principios de los 80, los pediatras hemos aprendido a identificar a los niños portadores de anomalías metabólicas causantes de cálculos en un momento en el que aún no les ha dado tiempo a fomarlos. Esto es particularmente cierto con las dos causas más frecuentes de los mismos, la hipercalciuria idiopática y la hipocitraturia. La hipercalciuria es de origen genético. Por tanto, uno de los dos padres es portador de la misma anomalía haya tenido o no síntomas de enfermedad litiásica. Los niños con HI pueden debutar con síntomas o signos como hematuria macro o microscópica, disuria estéril, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria, enuresis nocturna, orinas turbias, dolor abdominal recurrente “no típico de cólico renal” o leucocituria estéril⁽⁸⁾. La hipocitraturia es una cuestión pendiente pues, si bien, en ocasiones se reconoce su causa en otras se desconoce y puede coincidir o no con la hipercalciuria.

Particularidades en la adolescencia

Los niños con prelitiasis pueden formar microcálculos que son difíciles de observar en la ecografía. Pueden crecer y aparecer en la vía urinaria produciendo un cólico nefrítico. Eso ocurre particularmente si en determinado momento no se toman las medidas dietéticas preventivas que figuran más abajo.
En nuestra práctica diaria hemos observado que este hecho es relativamente frecuente en adolescentes.

Con mucha asiduidad, se observa que los niños con hipercalciuria idiopática, al acercarse a la adolescencia, normalizan la eliminación urinaria de calcio y muestran, entonces, hipocitraturia. Parece, pues, por tanto, como si ambas anomalías metabólicas tuvieran un origen común. Una situación particular puede ocurrir, preferentemente, en la adolescencia cuando la citraturia puede estar reducida y la calciuria también, con lo que la orina no es litogena al mostrar una relación calcio/citrato normal.
Por esta razón, algunos adolescentes con prelitiasis que no se cuidan adecuadamente, pueden no formar cálculos durante esos años de crecimiento intenso y formación incrementada de hueso debido a una mayor actividad osteoblástica.

Con mucha asiduidad, se observa que los niños con hipercalciuria idiopática, al acercarse a la adolescencia, normalizan la eliminación urinaria de calcio y muestran, entonces, hipocitraturia

Algunos pacientes con enfermedades crónicas que cursan con predisposición a formar cálculos renales pueden manifestarse en la adolescencia con hematuria macroscópica o cólicos nefríticos. Son paradigmáticos los casos de la fibrosis quística y de la enfermedad inflamatoria intestinal en los que es frecuente la presencia de hipocitraturia.

Se han descrito casos de litiasis que han ofrecido los primeros síntomas en la adolescencia como expresión de riñón en esponja (enfermedad de Cacchi Ricci), riñón en herradura o hiperparatiroidismo primario. También, se ha descrito una asociación en esa edad entre nefrolitiasis e incremento del índice de masa corporal. Así, los adolescentes obesos tienen una mayor probabilidad de formar cálculos renales asociado, asimismo, con hipocitraturia.

Los adolescentes obesos tienen una mayor probabilidad de formar cálculos renales asociado a hipocitraturia

Tratamiento dietético preventivo

La mayoría de las anomalías metabólicas causantes de cálculos tienen un origen genético, por lo que la predisposición litiásica dura toda la vida. Por tanto, debe intentarse un control dietético y reservarse el tratamiento farmacológico para los casos complicados. El tratamiento dietético, a nivel general, incluye una ingesta elevada de agua (2000-3000 ml/1.73 m²), de frutas (cítricos) y de verduras, pescado azul y cereales integrales. A la inversa, no se debe abusar de proteínas ni de sal.
La citraturia se eleva incrementando la ingesta de agua y de cítricos y reduciendo la de proteínas de origen animal y de sal.

Nefropatía diabética

Generalidades

Antes del descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus (DM) no eran tan frecuentes como en la actualidad ya que los pacientes diabéticos fallecían antes de que estos problemas se hicieran manifiestos. Actualmente se sabe que no hay órgano o sistema que escape de estar involucrado por la DM.

Muchas investigaciones han demostrado que en la niñez se pueden observar alteraciones que expresan daño microvascular y, aunque la mayoría de estas no se manifiestan clínicamente en la edad pediátrica, en esta época de la vida se pueden poner en marcha los mecanismos fisiopatológicos que acabarán manifestándose clínicamente en la edad adulta. Una de estas complicaciones es la nefropatía diabética, que fue reconocida en 1936 cuando Kimmestiel y Wilson, dos anatomopatólogos alemanes, descubrieron la forma nodular de esta glomerulopatía.

El síndrome clínico resultante de todas estas alteraciones se caracteriza por proteinuria persistente, hipertensión arterial y deterioro progresivo de la función renal.

La variedad preferente de afectación en la población pediátrica es la DM insulindependiente o tipo 1 (DM-1). Sin embargo, es necesario resaltar que en las últimas décadas se ha observado un importante incremento en la prevalencia de DM tipo 2 (DM-2) en niños y adolescentes. La creciente tasa de obesidad es el factor principal que explica esta situación. Así, se objetiva obesidad o sobrepeso en más del 95% de los adolescentes con DM-2. Además, existe historia familiar de DM-2 en el 90% de los casos, siendo sintomáticos en el momento de su presentación más de las dos terceras partes de los adolescentes, con más de un 13% en los que se objetiva la presencia de albuminuria en el momento del diagnóstico (el término “microalbumina” es incorrecto puesto que no se trata de una molécula más pequeña sino de cantidades reducidas). Este problema parece ir en aumento, y se estima que en el momento actual, entre un 20-30% de los nuevos casos de DM en la edad pediátrica corresponden a DM-2.

Es necesario resaltar que en las últimas décadas se ha observado un importante incremento en la prevalencia de DM tipo 2 (DM-2) en niños y adolescentes. La creciente tasa de obesidad es el factor principal que explica esta situación

La nefropatía diabética es un determinante de primer orden del exceso de morbilidad y de mortalidad prematura asociada a la DM-1. En el momento actual, con el control intensivo desde el punto de vista metabólico y de la presión arterial, y con el uso de estrategias farmacológicas con demostrada capacidad renoprotectora, las tasas de nefropatía diabética establecida y enfermedad renal terminal han descendido respecto a etapas anteriores⁽⁹⁾. La incidencia acumulativa de nefropatía diabética aumenta progresivamente hasta aproximadamente los 20 años de evolución de la diabetes, cuando alcanza su punto máximo, para descender a partir de este momento, sugiriendo que el riesgo de desarrollar esta complicación no es constante a lo largo del curso de la enfermedad.

Detección precoz de la nefropatía diabética incipiente

Es fácilmente entendible la importancia de contar con un método simple y reproducible que permita discriminar a los pacientes con DM-1 en función del riesgo de desarrollar nefropatía. Desde esta perspectiva, se ha demostrado la utilidad del estudio del ritmo circadiano de la presión arterial. Así, una alteración de este patrón circadiano, en concreto, una elevación en la presión arterial nocturna, precede a la aparición de albuminuria. Se ha descrito que un descenso normal nocturno de la presión arterial tiene un valor predictivo negativo del 91% para el desarrollo de albuminuria, con una reducción del 70% en el riesgo de presentar esta complicación⁽¹⁰⁾.

En el momento actual, el marcador aceptado como capaz de identificar precozmente a los pacientes que asocian un alto riesgo para desarrollar nefropatía diabética es la albuminuria persistente. Para un diagnóstico correcto, la albuminuria ha de ser positiva en dos de tres determinaciones consecutivas realizadas en un período de tres a seis meses. La cuantificación de la excreción de albúmina en orina de 24 horas es considerada el patrón de oro, aunque también podrá realizarse la determinación en orina minutada o en una muestra de orina aislada. Este último método, donde se determina el índice albúmina/creatinina (normal: menor de 30 mg/g), ha mostrado resultados superponibles a los obtenidos en orina de 24 horas, evitando el posible error derivado de una recolección incompleta de orina. El uso de este cociente ha sido recomendado como la estrategia de despistaje en todos los pacientes diabéticos.

Características en la adolescencia

Cuando la diabetes se inicia precozmente, al llegar a la adolescencia pueden observarse los primeros datos de nefropatía, especialmente, si el control de la enfermedad ha sido inadecuado durante la infancia.

Si se diagnostica diabetes en niños pequeños y la duración prepuberal de la diabetes es muy larga, los pacientes parecen estar protegidos contra la retinopatía diabética. Esta protección desaparece si el control metabólico ulterior es malo. En cambio, cuando el inicio es en la pubertad, el riesgo de retinopatía diabética es mayor y menos dependiente del control metabólico y puede estar influenciado por factores relacionados con la edad, como la presión arterial.

La ocurrencia de eventos importantes en la vida de los pacientes se asoció con una peor atención de la diabetes y con más cualidades psicosociales negativas en adolescentes con diabetes tipo 1⁽¹¹⁾. Como se ha indicado más arriba, en las últimas décadas se ha observado un importante incremento en la prevalencia de DM tipo 2.

Consideraciones terapéuticas

Desde el punto de vista terapéutico, la presencia de albuminuria representa un estadio evolutivo de la nefropatía diabética en la cual, el tratamiento es efectivo para prevenir la progresión de la enfermedad renal. Una duración corta de la albuminuria, unas bajas concentraciones séricas de colesterol y triglicéridos y un adecuado control metabólico y de la presión arterial, principalmente de la presión arterial sistólica, se han identificado como factores que se asocian de forma independiente con la regresión de la albuminuria⁽¹²⁾. El tratamiento farmacológico inicial de elección será un inhibidor del enzima de conversión de la angiotensina (IECA), con una dosis que podrá ser progresiva hasta alcanzar la dosis máxima efectiva recomendada. Es de interés destacar que este tratamiento ha de establecerse en todo paciente con albuminuria, tanto hipertensos como normotensos, dado que se consigue una reducción precoz de la hiperfiltración glomerular, de la presión intraglomerular, de la albuminuria y de la progresión a nefropatía clínica. En pacientes normotensos, la dosis será la máxima tolerada.

Hipertensión arterial

Causas de hipertensión arterial en la adolescencia

La hipertensión primaria (HP), también conocida como hipertensión esencial, anteriormente considerada una enfermedad de la edad adulta, se ha vuelto cada vez más común en la población pediátrica en gran medida debido al incremento de las tasas de obesidad.

La hipertensión primaria, también conocida como hipertensión esencial, anteriormente considerada una enfermedad de la edad adulta, se ha vuelto cada vez más común en la población pediátrica en gran medida debido al incremento de las tasas de obesidad

Los antecedentes familiares de hipertensión de los padres están relacionados con un riesgo doblemente mayor de desarrollar hipertensión esencial en niños y adultos jóvenes⁽¹³⁾. Esta asociación ha conducido a una extensa investigación para dilucidar la etiología genética subyacente de la HP. Los estudios familiares han demostrado que del 20 al 40% de los casos diagnosticados están determinados genéticamente.

Existe un creciente cuerpo de evidencia sobre la relación inversa entre el peso al nacer y la hipertensión en niños y adolescentes. Se ha observado una fuerte asociación entre pacientes con antecedentes de bajo peso al nacer y retraso del crecimiento intrauterino y se observa una relación más significativa cuando se realizan ajustes para el peso corporal actual⁽¹⁴⁾. Las complicaciones a largo plazo de la hipertensión, como el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y la enfermedad renal son poco frecuentes en la población pediátrica.

La disfunción renal representa una forma de daño del órgano terminal relacionado con la hipertensión, que se manifiesta en forma de una reducción en la tasa de filtración glomerular y una excreción elevada de albúmina en la orina. La albuminuria se correlaciona bien con la progresión de la nefropatía. La hipertensión no controlada puede causar daño, también, a la vascularización retiniana.

En adolescentes se han descrito casos originados por causas de hipertensión arterial secundaria como síndrome de aorta media, arteritis de Takayasu, feocromocitoma, hipertensión de vena renal izquierda (Nutcraker) y se ha observado en pacientes operados de tetralogía de Fallot.

Hipertensión arterial y obesidad

La obesidad es una enfermedad crónica y compleja que suele iniciarse en la infancia y la adolescencia. En la actualidad es un importante y creciente problema de salud pública en dicho sector de la población. Su importancia radica, no sólo en su creciente prevalencia, sino también en las comorbilidades secundarias a ella. La obesidad está implicada en el desarrollo de diversas complicaciones de tipo metabólico y cardiovascular, típicas del adulto, pero que pueden estar presentes desde la adolescencia e incluso infancia. Entre ellas cabe destacar la resistencia a la insulina.

La resistencia a la insulina junto con la obesidad, constituyen la base fisiopatológica de la enfermedad cardiovascular. Ambas están relacionadas entre sí y con otros factores, tales como las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos y la hipertensión arterial, constituyendo lo que se conoce como Síndrome Metabólico.

En niños, existen escasos estudios al respecto pero los existentes, han demostrado que la presencia de obesidad y otros factores tales como hipertensión arterial, dislipemia o diabetes mellitus, se asocian a un engrosamiento de la pared arterial (medido como grosor de la intima-media de la carótida)⁽¹⁵⁾. Estas lesiones son predictivas de riesgo cardiovascular en la edad adulta. No obstante, se objetiva su normalización si se actúa de forma temprana sobre ellas.

El uso de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) resulta muy útil. A lo largo de la última década, la MAPA ha emergido como una tecnología que soluciona varias de las limitaciones de las medidas casuales de la presión arterial en la consulta. Así, la valora múltiples veces durante un período de tiempo predefinido en el ambiente normal del paciente, tanto durante los períodos de vigilia como los de sueño, con lo cual se reduce la posibilidad de las elevaciones transitorias de PA producidas por el estrés. Esto permite evaluar no sólo las elevaciones casuales durante el día sino, también, las alteraciones en el patrón circadiano de la presión arterial a lo largo de las 24 horas.
En un estudio realizado por nuestro Grupo en una muestra constituida por 58 niños y 61 niñas obesos, observamos que la prevalencia global de hipertensión medida por MAPA era del 36%. El 14% eran hipertensos sistólicos diurnos, y el 33% hipertensos sistólicos nocturnos. De estos últimos, veinticinco de ellos (64%) sólo eran hipertensos sistólicos durante la noche, y el resto, también lo eran durante el día. Sólo cuatro pacientes eran hipertensos sistólicos diurnos de manera aislada. Ningún paciente presentó una hipertensión diastólica aislada diurna o nocturna. En el 47% del total de pacientes no se producía el descenso nocturno esperado de la PA sistólica. Esta pérdida del patrón circadiano de la PA dependía tanto del grado de obesidad como de la resistencia a la insulina (HOMA)⁽¹⁶⁾.

Enfermedad de Gitelman

Los estudios de biología molecular han permitido distinguir claramente el síndrome de Bartter de una enfermedad con características similares, descrita en 1966 por Gitelman, Graham y Welt. Estos autores publicaron los datos clínicos de tres pacientes adultos, dos de ellos hermanos, afectos de hipopotasemia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica. Durante muchos años, los pacientes con estas características fueron diagnosticados erróneamente de síndrome de Bartter. La presencia de hiperreninismo e hiperaldosteronismo, contribuyó a la confusión con el síndrome de Bartter clásico.

A finales de los años 80, la enfermedad de Gitelman o Hipomagnesemia-Hipopotasemia Familiar se identificó como una entidad distinta que se distinguía del síndrome de Bartter por la presencia de hipocalciuria, una capacidad de concentración renal prácticamente normal, una morfología glomerular renal normal en la biopsia renal y, a menudo, una sintomatología menos llamativa. El inicio de la clínica suele aparecer en la adolescencia, generalmente, con síntomas neuromusculares leves⁽¹⁷⁾. El espectro de manifestaciones, no obstante, es amplio. Así, puede ser asintomática o expresarse con síntomas leves y, a veces, intermitentes (debilidad muscular, calambres, fatiga, poliuria, nicturia o dolor articular) o con síntomas más graves (tetania, convulsiones). Frecuentemente, ocurren parestesias, especialmente en la cara. La avidez por la sal es frecuente y los valores de presión arterial son más bajos que en la población general. El crecimiento no suele verse afectado, aunque se ha descrito fallo de medro y talla baja en una minoría de casos. La hipomagnesemia y la hipopotasemia prolongan la repolarización ventricular que predispone a que surjan arritmias graves. Por ello, los individuos con enfermedad de Gitelman deben evitar los deportes de competición dado que en pacientes con QT prolongado, la muerte súbita es precipitada por la actividad física. Algunos pacientes pueden tener únicamente síntomas en la edad adulta relacionados con la condrocalcinosis que causa hinchazón, calor local y sensibilidad incrementada en las articulaciones afectadas.

En pacientes con enfermedad de Gitelman la observación tanto, de que las anomalías electrolíticas se asemejaban a los efectos producidos por la administración crónica de tiazidas, como los resultados obtenidos en los estudios de aclaramientos, apuntaron a que el defecto tubular debía residir en el transporte distal de sodio y cloro sensible a tiazidas. En efecto, en 1996, se estableció que la enfermedad de Gitelman es producida por una reducción en el transporte de ClNa en el túbulo contorneado distal debido a la existencia de mutaciones en el gen SLC12A3 que codifica el cotransportador de ClNa sensible a tiazidas [renal thiazide-sensitive Na+-Cl− cotransporter NCC, thiazide sensitive contransporter, NCC], que se localiza en el lado luminal de las células del túbulo contorneado distal⁽¹⁸⁾ (Figura 4).

En fisiología, Na+ y Cl– pasan desde la luz tubular al interior de la célula mediante el cotransportador de ClNa sensible a tiazidas, NCC. Mutaciones en el gen que codifica esa proteína causan la enfermedad de Gitelman. El Na+ sale de la célula mediante la Na+,K+,ATPasa. El Cl– sale de la célula mediante la acción del canal de cloro ClC-Kb. En la enfermedad de Gitelman, el descenso de actividad del cotransportador de ClNa NCC afecta el potencial de membrana necesario para la reabsorción apical de magnesio por parte del canal epitelial de magnesio TRPM6, que se localiza en la membrana apical del túbulo contorneado distal y en el borde en cepillo del duodeno. La hipomagnesemia de la enfermedad está causada, por tanto, por una pérdida urinaria e intestinal de magnesio. El mecanismo de la hipocalciuria observado en la enfermedad de Gitelman debe ser el mismo que ocurre con el uso de tiazidas. En ambos casos, el bajo contenido intracelular de sodio que se produce en las células del túbulo distal debido a la pérdida salina, favorece la salida de calcio de la célula y la entrada de sodio mediante la activación del intercambiador Na+/Ca++ basolateral, motivo por el que se reduce la calciuria. Al disminuir los niveles intracelulares de Ca++, difunde una mayor cantidad del ión hacia el interior de la célula por medio del canal catiónico selectivo de calcio apical TRPV5 (transient receptor potential cation channel subfamily V member 5; conocido anteriormente como epithelial Ca++ channel o ECaC1).

En 1996, se estableció que la enfermedad de Gitelman es producida por una reducción en el transporte de ClNa en el túbulo contorneado distal debido a la existencia de mutaciones en el gen SLC12A3 que codifica el cotransportador de ClNa sensible a tiazidas

Como en el síndrome de Bartter, el defecto de reabsorción de Na⁺ y Cl^– en el túbulo contorneado distal determina una depleción de volumen moderada que estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, favoreciendo de este modo la reabsorción de Na⁺ y la eliminación de K⁺ e H⁺ en los ductos colectores, dando lugar a la aparición de hipopotasemia y alcalosis metabólica. La contracción de volumen origina, además, un incremento en la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal, lo que mantiene la alcalosis. La hipopotasemia se mantiene debido a la entrada de potasio en las células para equilibrar la salida de H⁺ de las mismas destinada, a su vez, a intentar equilibrar la alcalosis.
En todo caso, la pérdida salina es menor que el síndrome de Bartter, con lo que los niveles de renina y aldosterona no están tan elevados como en éste último (Figura 4).

Los pacientes muestran una respuesta natriurética anulada tras la administración de tiazidas. En cambio, la respuesta a la furosemida está conservada. El tratamiento consiste en la administración de sales de magnesio. La hipopotasemia se trata con el uso simultáneo de ClK y amiloride.

Malformaciones congénitas con pérdida de parénquima renal

Muchas malformaciones renales cursan con pérdida de parénquima, es decir, el número de nefronas es congénitamente reducido. Ejemplo de ellos son, por ejemplo, la agenesia renal unilateral, la displasia renal multiquistica, la hipoplasia e hipodisplasia renales, el reflujo vesicoureteral y la estenosis pieloureteral.

Para las formas más graves y más precoces de enfermedad renal, la mayor probabilidad de progresión a insuficiencia renal es en el primer año de vida, a los 5-6 años, o después del crecimiento acelerado en la adolescencia. Siendo estos dos tiempos de crecimiento global acelerado, esta observación ha llevado a algunos investigadores a proponer que el crecimiento somático en ausencia de crecimiento renal paralelo es la causa de dicha progresión a insuficiencia renal⁽¹⁹⁾. Este hallazgo puede atribuirse a un cambio en la masa de nefronas disponible por unidad de peso corporal. Según el número de nefronas ausentes, la reducción del filtrado glomerular renal es más o menos marcado.

La reducción de la masa renal bien es un factor de riesgo de desarrollo de enfermedad renal progresiva⁽²⁰⁾. Según la teoría de la hiperfiltración, la reducción de la masa nefrónica acarrea una sobrecarga funcional de las nefronas restantes que se verán sometidas a un estado permanente de hiperfiltración en un intento de mantener la función renal. Estos cambios inicialmente beneficiosos pueden condicionar a la larga un deterioro de la función renal. Los primeros datos sobre las lesiones escleróticas renales secundarias a la disminución de la masa renal fueron aportados por el estudio de modelos animales experimentales. Posteriormente, fueron descritas en humanos⁽²¹⁾.

El bloqueo del SRA reduce la presión capilar glomerular e interfiere en los procesos inflamatorios y de fibrogénesis renales mediados por la angiotensina II (AII), obteniendo un efecto antiproteinúrico y renoprotector añadido a la acción antihipertensiva. Estudios experimentales recientes apuntan, además, a su acción reguladora de la función podocitaria⁽²⁰⁾. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) han demostrado influir favorablemente en la evolución del daño renal en animales de experimentación y humanos. Estos fármacos inhiben la ECA impidiendo la conversión de la angiotensina I a AII. Sin embargo, el bloqueo del SRA no es completo, ya que existen otras vías capaces de generar AII no dependientes de esta enzima. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina AII (ARA) bloquean competitivamente el receptor AT-1 de la AII anulando completamente la acción mediada por este receptor. Además favorecen la unión de la AII circulante a los receptores AT-2 obteniendo un efecto vasodilatador y antiproliferativo.

Otras medidas destinadas a intentar reducir el ritmo de progresión del daño renal son el control de peso, de la hiperlipemia y de la presión arterial y una dieta reducida en proteínas.

Glomerulopatias

Las enfermedades glomerulares que con una mayor frecuencia precisan una biopsia renal en la adolescencia son las tres glomerulopatias que se mencionan a continuación.

Nefropatía IgA

Se trata de la glomerulonefritis primaria más prevalente en el mundo. Puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en la segunda y tercera década de la vida y en varones. No se conoce exactamente la patogénesis de la enfermedad pero se trata de una glomerulonefritis mediada por complejos inmunes o polímeros de IgA, los cuales se depositan a nivel del mesangio⁽²²⁾. Hay que tener en cuenta que un porcentaje sano de la población (3-16%) puede presentar depósitos mesangiales de IgA y, por tanto, los depósitos no inducen directamente el daño glomerular por lo que puede existir una cohorte grande de nefropatía IgA latente no diagnosticada en la población general. Además, se han documentado también depósitos de IgA en otras formas de glomerulonefritis (púrpura de Shönlein-Henoch, nefritis lúpica…). Existen casos familiares y esporádicos, teniendo estos últimos mejor pronóstico. No se ha logrado identificar el gen causal aunque sí algunos relacionados con una mayor susceptibilidad a padecer la enfermedad.

La nefropatía IgA es la forma más frecuente de glomerulonefritis. Cursa con episodios recurrentes de hematuria macroscópica, generalmente, 2-3 días después de padecer una infección respiratoria vírica o bacteriana (a diferencia de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa que será habitualmente de 3 a 4 semanas después). Se puede acompañar de febrícula y/o dolor lumbar. Otra forma de presentación puede ser en forma de hematuria microscópica y proteinuria leve, detectándose en exámenes de orina rutinarios. Solo un porcentaje pequeño de pacientes puede debutar como un síndrome nefrótico o un síndrome nefrítico agudo con hematuria, hipertensión, edemas y daño renal agudo. Los factores clínicos de progresión de la enfermedad son el aumento de la creatinina, la hipertensión arterial y la proteinuria moderada persistente. Existen casos descritos de remisión espontánea, sobre todo en niños.

El diagnóstico de esta enfermedad se sospechará por la clínica. A nivel analítico puede existir un aumento de los niveles séricos de IgA en un 8-15% de los niños y 30-50% de los adultos. Presentarán también un C3 y ASLO normal que se deberán solicitar para realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades. La creatinina sérica se tiene que monitorizar, así como cuantificar la proteinuria, que es un indicador de progresión de la enfermedad. Finalmente, será la biopsia renal la que confirme el diagnóstico⁽²³⁾. Sin embargo, no se va a realizar de forma sistemática en todos los casos, se priorizará para aquellos con un síndrome nefrítico con proteinuria en rango nefrótico, una disminución progresiva de la función renal o proteinuria moderada persistente. Existen algunas enfermedades relacionadas con la nefropatía IgA como la cirrosis, la enfermedad celiaca y el VIH.

No existe un tratamiento curativo. En caso de proteinuria mantenida y creciente se utilizarán los IECAs- ARAII y, en el caso de progresión de la enfermedad, se podrán utilizar corticoides e inmunosupresores. En la insuficiencia renal terminal el tratamiento de elección será el trasplante renal.
La recurrencia postrasplante existe aunque la incidencia es baja (mayor si el trasplante es de donante vivo relacionado). Inicialmente se consideró una entidad benigna, pero el posterior seguimiento a largo plazo de los pacientes puso de manifiesto que entre un 20-50% de los adultos evolucionan a insuficiencia renal terminal.

Lupus eritematosos sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica compleja que cursa en brotes y que resulta de la interacción de factores ambientales, hormonales y genéticos. La presentación en la edad pediátrica tiene una incidencia del 15-20% del total de pacientes. La edad promedio de presentación es los 12 años; es más prevalente en mujeres y más grave que cuando se inicia en la edad adulta, con mayor afectación renal (60-80%), lo que determina el pronóstico.

La clínica es variable e impredecible. Se considera “la gran imitadora” dado que puede afectar a cualquier sistema (manifestaciones mucocutáneas, musculoesqueléticas, hematológicas, cardiovasculares, neuropsiquiátricas, oculares, etc). Es importante el conocimiento de esta enfermedad para poder sospecharla en una fase temprana.

Se considera “la gran imitadora” dado que puede afectar a cualquier sistema (manifestaciones mucocutáneas, musculoesqueléticas, hematológicas, cardiovasculares, neuropsiquiátricas, oculares, etc)

Ninguna prueba, por si misma, es diagnóstica de lupus. Individuos con autoanticuerpos positivos (ANA, anti-DNA) pueden estar sanos o bien presentar otras enfermedades diferentes al lupus. Existen unos criterios de clasificación según el Colegio Americano de Reumatología que constan de 11 apartados teniendo que poseer, al menos, cuatro criterios clínicos y/o de laboratorio para diagnosticar LES. Sin embargo, un paciente puede tardar años en cumplir dichos criterios. La afectación renal se debe estudiar en todos los pacientes con LES⁽²⁴⁾. Se deben evaluar proteinuria, sedimento urinario y función renal. En caso de afectación es preciso realizar una biopsia renal para clasificar la nefritis lúpica. Los datos clínicos y analíticos habituales no pueden predecir los hallazgos histológicos en un alto porcentaje de los casos. El diagnóstico anatomopatológico es clave para establecer el pronóstico y planificar el tratamiento. La OMS elaboró una clasificación en la que se describen seis formas anatomopatológicas de afectación renal.

El tratamiento será individualizado según las manifestaciones clínicas y la histología renal. El objetivo es preservar la función renal y prevenir la aparición de brotes. Los tratamientos incluyen corticoides, inmunosupresores, hidroxicloroquina (previene los brotes y aumenta la supervivencia a largo plazo), ARA II, AAS, calcio y vitamina D, estatinas, hipotensores y AINES, así como medidas preventivas como protección solar, pérdida de peso, ejercicio físico y evitar el tabaco y el estrés.

El pronóstico de los niños y adolescentes que reciben un tratamiento adecuado es generalmente bueno. El tratamiento temprano y agresivo en pacientes con síntomas severos se asocia a un curso favorable de la enfermedad. El factor pronóstico fundamental es la lesión histológica responsable. Las clases III y IV de nefropatía lúpica evolucionan a enfermedad renal crónica en un 25-40%.

Síndrome nefrótico

El síndrome nefrótico (SN) es la manifestación clínica de las alteraciones bioquímicas producidas por una lesión glomerular, concretamente del podocito (podocitopatía), que origina una alteración de la permeabilidad de la pared capilar glomerular y retención de sodio, dando origen a las características que lo definen: proteinuria mayor de 40 mg/m²/hora (50 mg/Kg/día), albuminemia inferior a 2.5 g/dl y edemas. Secundariamente, y por pérdida de otras proteínas además de la albúmina, asociará otras alteraciones como la dislipemia, la hipercoagulabilidad con tendencia a fenómenos tromboembólicos y la susceptibilidad a infecciones.

La etiología es desconocida. Se conoce que están involucrados mecanismos inmunológicos (alteraciones de los linfocitos T, B y factores de permeabilidad vascular) o genéticos (mutaciones en los genes de las proteínas podocitarias) de forma independiente o multifactorial. Es una entidad homogénea en su expresión clínica pero heterogénea en cuanto a su curso evolutivo, respuesta al tratamiento, pronóstico e histología renal. Este amplio espectro refleja los diferentes mecanismos moleculares implicados en la patogenia de la enfermedad⁽²⁵⁾.

El SN más frecuente es el denominado “idiopático” en el que la edad de aparición más habitual es entre los dos y los ocho años con una máxima incidencia entre los tres y los cinco años. Otros tipos de SN son el congénito (el producido en menores de un año de edad), SN genético aislado (habitualmente síndromes nefróticos corticorresistentes, con edad de presentación más tardía y con biopsias compatibles con glomeruloesclerosis segmentaria y focal) o sindrómico (asociado a síndromes) y SN secundarios a otras patologías específicas. Esta clasificación está sufriendo modificaciones debido a que se ha objetivado que existen mutaciones genéticas en la mayoría de los SN congénitos y familiares y en el 10-20 % de los SN resistentes esporádicos. En caso de un debut más tardío de la enfermedad, como es en la adolescencia, habrá que sospechar un SN de origen genético. Las mutaciones más frecuentes encontradas a esta edad se encuentran en los genes NPHS2 (autosómica recesiva y casos esporádicos), INF2 y TRPC6 (autosómica dominante)⁽²⁶⁾. Estos mismos genes, además de otros, están relacionados con la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, que es muy probable que desarrollen estos pacientes durante su evolución.

Por otro lado, la clasificación clínica del SN se establece en función de la respuesta al tratamiento con corticoides: síndrome nefrótico corticosensible (resolución clínica y analítica), corticodependiente (más de dos recaídas al disminuir la dosis de corticoides o tras dos semanas después de la suspensión) y síndrome nefrótico corticorresistente (persiste el SN clínico y/o bioquímico a pesar de tratamiento durante 4-6 semanas). Estas clasificaciones tienen un gran valor pronóstico y condicionarán la indicación de un posible tratamiento inmunosupresor.

La histología más frecuente en las biopsias son lesiones mínimas o riñón ópticamente normal, glomeruloesclerosis segmentaria focal (GESF) y glomerulonefritis proliferativa mesangial. Las dos últimas presentan peor respuesta y pronóstico a largo plazo. La indicación para la realización de una biopsia renal en esta entidad es: edad de debut por debajo de los 12 meses de edad, SN con inicio de enfermedad en la adolescencia, SN de carácter familiar, resistencia a corticoides, deterioro del filtrado glomerular o signos de SN secundario a una enfermedad sistémica o infecciosa y cambio desfavorable de la respuesta al tratamiento con corticoides como la evolución de corticosensibilidad/dependencia a corticorresistencia.

El tratamiento inicial son los corticoides y la respuesta a los mismos y la evolución determinarán la necesidad de una terapia alternativa con inmunosupresores como ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato, tacrolimus y, en los últimos años, también rituximab. La mayoría de los niños con SN idiopático responde al tratamiento pero alrededor del 20% son corticorresistentes. Más de dos tercios presenta recaídas de la enfermedad en los primeros dos meses y hasta el 60% tienen dependencia de los corticoides. Se considera enfermedad en remisión completa tras 7-10 años sin recaídas. La mayoría de los niños con SN corticonsensible e histología de cambios mínimos alcanzan la edad adulta en remisión completa. Sin embargo, hasta en una cuarta parte puede persistir la actividad después de los 18 años y hasta un 40% puede presentar alguna recaída en la edad adulta. La mayoría de los niños que recaen continúan siendo corticosensibles y mantienen una función renal normal. Por contra, el síndrome nefrótico corticorresistente está asociado en un 30-50 % a una evolución a enfermedad renal terminal en cinco años, si no se logra controlar.

La microscopía óptica no mostró alteraciones y en la inmunofluorescencia directa se observaron muy discretos depósitos granulares de IgM sin depósitos de IgG, IgA, C3, C1q o fibrinógeno. En la microscopía electrónica se confirmó una fusión de pedicelos (podocitopatía). En este paciente, aunque inicialmente la biopsia se trate de lesiones mínimas, lo más probable es que durante su evolución desarrolle una glomeruloesclerosis segmentaria y focal.

Tablas y figuras

Tabla I. Infecciones del tracto urinario

Microorganismos
más frecuentes

Menos frecuentes

Raros

Cistitis aguda

E. coli

Proteus

Klebsiella

S. saprophyticus

Enterococo, Pseudomona,

Corynebacterium urealyticum,

Morganella, Citrobacter,

Enterobacter, Serratia,

Salmonella, Shigella

Pielonefritis aguda

E. coli

Proteus

Klebsiella, Morganella,

Citrobacter, Enterobacter,

Serratia, Pseudomona,

Enterococo

S. aureus,
S. saprophyticus,
Salmonella

Modificada de González Monte E. Infecciones del tracto urinario. Lorenzo V, López Gómez JM, eds. Nefrología al día. Actualizado en junio de 2018.

Tabla II. Cistitis aguda en niños mayores y adolescentes

Hallazgo patológico

S (%)

E (%)

VPP/VPN (%)

Tira reactiva

Esterasa leucocitaria +

Nitritos +

Esterasa leucocitaria y nitritos +

45/89

97/90

53/93

Sedimento urinario

>10 leucocitos/ campo en orina no centrifugada ó
> 5 leucocitos/campo en orina centrifugada

Modificada de Caballero García M, López Lledó S. Cistitis aguda en niños mayores y adolescentes Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico (v.1/2011).

Figura 1. Imagen ecográfica de un cálculo ubicado en la unión vesicoureteral

Figura 2. Litiasis fosfática infecciosa
(Fosfato amónico magnésico o estruvita)

La infección bacteriana prolongada del tracto urinario suele ser la causa más común de este tipo de litiasis. Los gérmenes ureolíticos (Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Ureaplasma…) suelen provocar una notable elevación del pH urinario (pH> 7) y de la concentración urinaria de amonio, que conjuntamente favorecen la precipitación de fosfato amónico magnésico y de hidroxiapatita (fosfato de calcio). Detalle de un cristal de estruvita en cuyas caras se observan las marcas en “Y” que permiten su rápida identificación junto pequeñas zonas de esferulitos de hidroxiapatita (cortesía del Dr. Félix Grases. Laboratorio de Investigación en Litiasis Renal, Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud, Universidad de las Islas Baleares, Palma de Mallorca, España).

Figura 3. Vista general y detalle al microscopio electrónico de barrido del interior del “cálculo” de carbonato cálcico

Figura 4. Mecanismos de transporte en el túbulo contorneado distal

En fisiología, Na+ y Cl– pasan desde la luz tubular al interior de la célula mediante el cotransportador de ClNa sensible a tiazidas, NCC. Mutaciones en el gen que codifica esa proteína causan la enfermedad de Gitelman. El Na+ sale de la célula mediante la Na+,K+,ATPasa. El Cl– sale de la célula mediante la acción del canal de cloro ClC-Kb. En la enfermedad de Gitelman, el descenso de actividad del cotransportador de ClNa NCC afecta el potencial de membrana necesario para la reabsorción apical de magnesio por parte del canal epitelial de magnesio TRPM6, que se localiza en la membrana apical del túbulo contorneado distal y en el borde en cepillo del duodeno. La hipomagnesemia de la enfermedad está causada, por tanto, por una pérdida urinaria e intestinal de magnesio. El mecanismo de la hipocalciuria observado en la enfermedad de Gitelman debe ser el mismo que ocurre con el uso de tiazidas. En ambos casos, el bajo contenido intracelular de sodio que se produce en las células del túbulo distal debido a la pérdida salina, favorece la salida de calcio de la célula y la entrada de sodio mediante la activación del intercambiador Na+/Ca++ basolateral, motivo por el que se reduce la calciuria. Al disminuir los niveles intracelulares de Ca++, difunde una mayor cantidad del ión hacia el interior de la célula por medio del canal catiónico selectivo de calcio apical TRPV5 (transient receptor potential cation channel subfamily V member 5; conocido anteriormente como epithelial Ca++ channel o ECaC1).

Figura 5. Biopsia renal de un paciente adolescente con un síndrome nefrótico corticorresistente

Bibliografía

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Hipertensión arterial en la adolescencia

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Septiembre-Octubre 2019 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Hipertensión arterial en la adolescencia

C. Aparicio López⁽¹⁾, A. Bozzani⁽²⁾, C. de Lucas Collantes⁽¹⁾.

⁽¹⁾Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. España. ⁽²⁾Hospital Juan Pedro Garrahan. Buenos Aires. Argentina.

Fecha de recepción: 3 de septiembre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

Adolescere 2019; VII (3): 36-44

Resumen

La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud creciente, afecta a más del 35% de la población adulta, es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importante y una de las principales causas de morbimortalidad prevenible. La prevalencia real de hipertensión arterial en niños y adolescentes no está bien establecida, y sigue siendo una entidad infradiagnosticada, a pesar de haberse objetivado un incremento progresivo de la misma en las últimas décadas, influido por factores ambientales tales como el aumento de la obesidad, el sedentarismo, la ingesta de sal y hábitos tóxicos. En adolescentes la etiología de la HTA es sobre todo primaria, igual que en adulto y al contrario de lo que ocurre en menores de 6 años, en los que la etiología es fundamentalmente secundaria.

El diagnóstico de HTA en la infancia tiene un interés creciente con un doble objetivo, por una parte detectar niños hipertensos subsidiarios de tratamiento, y por otra identificar adolescentes susceptibles de ser hipertensos en edad adulta, ya que existen evidencias que muestran que el “carril” de TA de un individuo se establece en edades tempranas de la vida.

Palabras clave: Hipertensión arterial; Adolescentes.

Abstract

High blood pressure is a growing health problem affecting more than 35% of the adult population, being one of the most important cardiovascular risk factors and one of the main causes of preventable morbidity and mortality. The real prevalence of arterial hypertension in children and adolescents is not well established and remains an underdiagnosed entity despite having seen a progressive increase in the last decades. This is influenced by enviromental factors such as increase in rates of obesity, sedentary lifestyle, salt intake and toxic habits in adolescents in whom the etiology of arterial hypertension is mainly primary as in adults, contrary to what occurs in children under 6 years in which the etiology is usually secondary.

The diagnosis of hypertension in childhood is of growing interest with a double objective, on the one hand to detect hypertensive children subsidiary of treatment and on the other, to identify adolescents likely to be hypertensive in adulthood, since there is evidence that shows that the individual blood pressure lane is established at early ages of life.

Key words: Arterial hypertension; Adolescents.

Introducción

La importancia del diagnóstico y seguimiento de la HTA en la edad pediátrica ha cambiado en los últimos años, debido a una mayor concienciación sobre el riesgo cardiovascular y metabólico de los niños con TA elevada, y la posibilidad de convertirse en adultos hipertensos con el riesgo vascular, social y económico que ello supone. A pesar de todo sigue estando infra diagnosticada, en parte por la dificultad que supone la toma de TA en niños pequeños y por la variabilidad de las cifras de TA durante la infancia que dependen de la edad, sexo y talla del paciente, a diferencia del adulto en el que los límites de TA tienen un corte numérico.

La HTA en adolescentes tiene una prevalencia creciente pero sigue estando infradiagnosticada

En los años 2016 y 2017 se han publicado las actualizaciones de las guías europea y americana de HTA en niños y adolescentes con similitudes y diferencias entre ellas. La guía americana redefine los criterios diagnósticos con nueva tablas de valores normalizados según sexo, edad y talla excluyendo de ellas a niños con sobrepeso y obesos con lo que disminuye unos mmHg el límite de normalidad, reemplaza el término de prehipertensión por el de tensión arterial elevada y simplifica la clasificación de la tensión arterial en niños mayores de 13 años para mayor concordancia con la guía americana de adultos, de forma que los límites de normalidad para adolescentes mayores de 13 años son los mismos que para adultos. La guía europea mantiene la cohorte de 2004 sin excluir a los niños con sobrepeso u obesos, reemplazando el término de prehipertensión por el de tensión arterial normal-alta, y considera valores de normalidad de TA e HTA iguales a los de adulto en adolescentes mayores de 16 años. Existe discrepancia también en la definición de los estadios de HTA 1 y 2. Ambas incluyen la HTA de bata blanca e HTA enmascarada, la europea incluye además la HTA sistólica aislada en adolescentes, establecen recomendaciones para el empleo de la monitorización ambulatoria de la TA (MAPA) así como de seguimiento y tratamiento^(1-2-3).

Definición

La hipertensión arterial en adultos se define clásicamente como tensión arterial (TA) persistente por encima de 140 mmHg de TA sistólica y/o de 90 mmHg de diastólica. Estas cifras se mantienen sin cambios en la guía europea, sin embargo la guía norteamericana en su última revisión considera hipertensión arterial en adultos cifras > 130/80 mmHg^(1-2).

En los niños la tensión arterial varía en función de la edad, sexo y talla lo que hace imposible establecer una medida de corte única que defina la hipertensión. Durante el primer mes de vida, la TA sistólica aumenta de forma rápida hasta el año de vida, este aumento se enlentece hasta los 5 años, y desde esta edad hasta la pubertad, aumenta a un ritmo de 1-2 mmHg al año y la diastólica 0,5-1 mmHg al año. Entre los 13 y los 18 años se produce de nuevo un incremento notable de los valores de TA de forma más evidente en los varones⁽⁴⁾.

Por ello la definición de HTA en niños y adolescentes se basa en valores de distribución normal de TA en niños sanos. En 1977 se publicaron los primeros resultados de la Task Force sobre los valores de la TA en diferentes edades, estos datos se han ido actualizando de forma periódica. En el Fourth Report de la Task Force (2004) se definió como tensión arterial normal la TAS y TAD menor del percentil 90 en función de la edad, sexo y talla. Se consideró pre-hipertensión arterial en preadolescentes la TAS y/o TAD mayor o igual a p90 y menor del p95 y en adolescentes la TA mayor o igual a 120/80 mmHg y menor del p95 ó aquella mayor o igual al p90 y mejor del p95 según valores normalizados para edad sexo y talla. Se considera HTA establecida la TA sistólica y/o diastólica mayor o igual del p95 de acuerdo a la edad, sexo y talla. Los datos se obtuvieron mediante el método auscultatorio⁽⁵⁾.

La HTA en adolescentes se define como valores mayores del percentil 95 de TA sistólica o diastólica correspondientes a edad, sexo y talla, o con > de 120/80

En la última actualización del Fourth Report publicada en 2017, se han establecido nuevos valores de normalidad de TA, excluyendo de las tablas de normalidad a los niños con sobrepeso u obesidad, por ello representan valores de TA normales en niños con peso adecuado. Esto ha supuesto que los valores de TA normal actuales son algunos mm de Hg inferiores a los previos. El término pre hipertensión arterial ha sido sustituido por el de Tensión Arterial Elevada (TAE) considerando ésta la TA > p90 – < p95, lo que pretende dar mayor importancia a las modificaciones del estilo de vida. Se mantiene la definición de HTA como TA mayor o igual al p95 de TAS o TAD y se clasifica en grado 1 (> p95 – < p95 +12 mmHg) o 2 (> p95 + 12 mmHg) y en mayores de 13 años considera valores iguales a los de adultos. Como novedad esta actualización incorpora una tabla simplificada de valores de TA para identificar de una forma más simple a los pacientes que requieren mayor seguimiento, estudio y diagnóstico, pero no debe utilizarse para diagnosticar de TAE ni de HTA, siendo útil para una identificación rápida de los pacientes de riesgo, en los que para establecer el diagnóstico certero se deben emplear las tablas estandarizadas⁽¹⁾.

La guía europea difiere de la americana en la definición de los grados 1 y 2 de HTA, lo que supone que el número de niños diagnosticados de HTA sea mayor según los criterios de la guía americana⁽²⁾. Esta diferencia de concepto no aumenta el número de pacientes que precisan tratamiento farmacológico pero si aumenta el número de controles clínicos y el uso de monitorización ambulatoria de TA (MAPA) para confirmar la HTA⁽³⁾.

La guía europea incluye la HTA sistólica aislada del adolescente, el tipo de HTA más frecuente en este grupo etario, recomendando en estos casos la medición de la presión aórtica por métodos no invasivos mediante el estudio ecocardiográfico de la alteración de masa ventricular izquierda, cuya normalidad permite realizar un seguimiento expectante⁽²⁾. (Tabla I)

Dado que los valores de referencia de los niños americanos podrían no ser extrapolables a niños españoles en 1990 se realizó un estudio para conocer los factores de riesgo cardiovascular en niños españoles (proyecto RICARDIN), con los datos obtenidos de este estudio se elaboraron unas tablas de TA según edad y sexo para niños de entre 6 y 18 años⁽⁶⁾.

Las tablas de la Task Force tienen la ventaja de aportar cifras desde el año de vida a los 17 años y valoran sexo, edad y talla entre los percentiles 3 y 99; las de Ricardin tiene la ventaja de aportar datos de niños españoles, pero no valoran la talla y sólo valoran los percentiles 3 a 97.

Epidemiología

Se estima que un 30-40% de la población adulta mayor de 20 años tiene HTA con un incremento paulatino conforme aumenta la edad, asociado a un aumento de la morbi mortalidad en relación a infartos cerebrales, afectación cardiológica con isquemia.

La prevalencia de HTA en niños no está bien definida, y difiere según los países y estudios realizados, si bien parece que existe un incremento de la misma desde 1988 condicionada por la epidemia de obesidad del siglo XXI. La prevalencia actual estimada en niños y adolescentes es de un 3-5%, incrementándose con la edad, de forma que en periodo neonatal es de un 0,2-0,8 % y puede alcanzar un 10-11% en adolescentes. Difiere según género y raza, con mayor prevalencia en niños que en niñas, mayor en raza negra (afroamericanos), en niños con sobrepeso y obesidad y otras condiciones crónicas^(1-7).

Los datos actuales de seguimiento a largo plazo de niños hipertensos demuestran que una tensión arterial elevada en la infancia se correlaciona con TA elevada en el adulto, siendo mayor esta relación cuando se trata de niños mayores y adolescentes con TA elevada, los datos existentes han confirmado una fuerte asociación entre TA elevada en la adolescencia e HTA en el adulto joven. Un estudio reciente demuestra que la progresión en adolescentes de TA elevada a HTA es de un 7% por año, asociada a un envejecimiento vascular acelerado. Por otra parte valores de TA normales en la infancia se asocian con menor HTA en edad adulta^(1-8-9).

Factores de riesgo de hipertensión arterial

La existencia de HTA familiar duplica el riesgo de HTA esencial en niños y adolescentes por lo que parece que existe una base genética en la etiología de la HTA primaria. Hay estudios familiares que demuestran que el 20-40% de los casos están determinados genéticamente, y que existen casos de herencia monogénica con mutaciones en genes que codifican los canales epiteliales de sodio y polimorfismos en el sistema renina angiotensina. La mayor prevalencia en afroamericanos se ha relacionado con mutaciones del gen codificante de la apolipoproteina L1 en cromosoma 22⁽¹⁰⁾.

La obesidad, la vida sedentaria, los hábitos alimenticios y tóxicos son causa del aumento de la prevalencia de HTA

Por otra parte, existen determinadas condiciones que constituyen un factor de riesgo para padecer hipertensión arterial en la infancia, entre ellas se encuentran patologías crónicas como la obesidad, circunstancia en la que se pierde el ritmo circadiano, de forma que hasta un 50% de niños obesos no experimentan el descenso nocturno fisiológico de la TA. En niños con desórdenes del sueño (sueño fragmentado, roncador primario, o apnea obstructiva del sueño) se ha encontrado una prevalencia de hasta un 7% de HTA, e incluso aquellos que duermen menos de 7 horas diarias o tienen un sueño fragmentado, tienen mayor riesgo de presentar HTA. Hasta un 50% de los niños o adolescentes con enfermedad renal crónica (ERC) sufren HTA y casi un 20% de la HTA pediátrica se atribuye a ERC. La prematuridad y el bajo peso al nacimiento también son factores de riesgo de padecer hipertensión arterial en la adolescencia y en la edad adulta. El estilo de vida y los hábitos, sobre todo en adolescentes, pueden ser factores de riesgo: la vida sedentaria, la dieta rica en sal o grasas, el tabaquismo, la ingesta de alcohol o el empleo de anticonceptivos orales. La hiperuricemia parece ser otro factor de riesgo para HTA primaria, sobre todo en adolescentes con TA elevada y sensibilidad a la sal, por lo que medidas para disminuir la hiperuricemia pueden ser eficaces en el control de la TA aunque aún es prematura la recomendación universal de tratamiento con hipouricemiantes^(1-6-11-12).

Medida de la tensión arterial. Técnica

La TA en los niños varía considerablemente entre consultas e incluso en la misma consulta, y generalmente disminuye con la toma repetida de la misma. Si la primera medida resulta elevada en la consulta, se deben tomar otras 2 medidas y se realizará la media de las 3. Algunos autores recomiendan realizar 3 medidas en cada consulta con intervalos de uno ó dos minutos y hacer la media de las dos últimas. Además para un diagnóstico certero de HTA se deben obtener varias medidas a lo largo del tiempo. Al menos se precisan 3 medidas con intervalo de una semana para considerar la existencia de HTA.

Debe ser medida en el brazo derecho, salvo que el niño tenga patología aórtica, o en el brazo dominante, estando éste a la altura del corazón (la posición baja incrementa las cifras de TA). Debe tomarse tranquilo, en sedestación si es posible y si no en decúbito. El manguito debe ser del tamaño apropiado, que es aquel en el que la longitud de la bolsa inflable cubra al menos el 80-100% de la circunferencia del brazo. Se puede determinar el tamaño a emplear midiendo el punto medio entre el acromion de la escápula y el olecranon del codo, con el hombro en posición neutra y el codo flexionado 90º.
Un manguito pequeño nos dará medidas falsamente elevadas, por ello cuando un paciente esté entre dos medidas se debe elegir el manguito de mayor tamaño, existiendo incluso manguitos para adolescentes con obesidad importante^(13-14).

La técnica de medición de TA es muy importante para el diagnóstico con el empleo del manguito adecuado

En cuanto al método empleado para la toma de TA, el óptimo es el auscultatorio, ya que las tablas de valores de TA normalizada se realizan con este método. Sin embargo, en la actualidad los aparatos oscilométricos son utilizados con mucha mayor frecuencia, minimizan el error del observador y son más prácticos en la clínica diaria. Cuando utilicemos aparatos oscilométricos deben estar calibrados y validados para su uso en pediatría. Por otra parte los esfingomanómetros de mercurio se han retirado en la mayor parte de los centros médicos, y no se han sustituido en su totalidad por aneroides (tensiómetros manuales sin mercurio).

Las últimas recomendaciones determinan que si la media de las tensiones obtenidas por método oscilométrico es mayor o igual del p90, se deben tomar 2 medidas auscultatorias y hacer la media de estas para el diagnóstico y clasificación correcta según el grado de hipertensión, ya que los métodos oscilométricos sobrestiman la TA.

La monitorización ambulatoria de la tensión arterial, MAPA, permite realizar la toma de la TA en el medio habitual de paciente y en condiciones cotidianas (actividad, reposo y sueño). Su uso en adultos se introdujo en la década de los 80 y su empleo se ha extendido a la edad pediátrica aunque limitado a niños mayores de 5 años o con talla mayor de 120 cm, debido a la falta de valores de referencia en niños más pequeños y por la mala tolerancia del procedimiento. Existen tablas de referencia de TA sistólica y diastólica del Fourth Report of High Blood Pressure. Se deben emplear los valores del p95 como límite de comparación. Se recomienda su uso para confirmar HTA en niños y adolescentes con TA elevada durante un año o más o en HTA grado 1 o 2 antes de iniciar tratamiento farmacológico y durante el seguimiento, para comprobar la eficacia y adherencia del mismo. Además mediante la MAPA podemos determinar la pérdida fisiológica del ritmo circadiano que indica un aumento de riesgo en los órganos diana, así como detectar la existencia de hipertensión arterial enmascarada definida como aquella en la que la TA es normal en la consulta médica, pero elevada en MAPA. Este hecho ocurre hasta en un 5.8% de niños no seleccionados, y tendrán mayor riesgo de daño orgánico hipertensivo. Los obesos tienen mayor riesgo de tener hipertensión enmascarada así como algunos pacientes con formas secundarias de HTA (enfermedad renal crónica o coartación aorta), por ello estos pacientes deben ser evaluados de forma rutinaria con MAPA^(11-15-16).

La monitorización ambulatoria de TA (MAPA) está indicada en adolescentes obesos para detectar HTA enmascarada

La HTA de bata blanca definida como TA mayor o igual al p95 en la consulta y < p95 en el domicilio, es diagnosticada con la MAPA cuando las medias de TA sistólica y diastólica son < p95 y las cargas menores del 25% (la carga es definida como porcentaje de medidas ambulatorias validas por encima de un valor p95 para edad, sexo y talla). Su identificación es importante ya que permite reducir costes disminuyendo el número de estudios realizados y la exposición innecesaria a tratamiento farmacológico. Los niños y adolescentes diagnosticados de HTA de bata blanca deben tomarse la TA en controles médicos y repetir MAPA cada 1-2 años⁽¹⁶⁾.

No está clara la frecuencia y edad en la que se debe medir la TA de forma rutinaria para obtener una práctica clínica óptima, aunque se sabe que la prevención debe iniciarse en edades tempranas. Se recomienda tomar la TA de inicio en un niño de no riesgo a partir de los 3 años de edad, y si esta es normal en niños sanos sin factor de riesgo tomar una vez al año a partir de esta edad. En niños con factores de riesgo añadidos como obesidad, enfermedad renal crónica, diabetes, cardiopatía, o administración de medicación que pueda producir HTA se debe tomar la TA cada vez que acudan a una visita médica. En menores de 3 años se debe tomar la TA siempre que existan factores de riesgo^(1-2-7).

Debe realizarse toma de TA anual en todos los niños y adolescentes sin riesgo de forma anual a partir de los 3 años, y con mayor frecuencia en pacientes de riesgo

Etiología

La etiología de la hipertensión en niños y adolescentes varía según la edad, en niños menores de 6 años es principalmente secundaria a enfermedades renovasculares, cardiacas, endocrinas o secundarias a fármacos, drogas o productos alimentarios o a otras enfermedades sindrómicas como la neurofibromatosis. No olvidemos la posibilidad de HTA monogénica como ocurre en enfermedad de Liddle, el Sd de Gordon o el hiperaldosteronismo familiar tipo I.

En niños mayores y adolescentes la hipertensión esencial o primaria es la más frecuente y su prevalencia está en aumento. Generalmente ocurre en niños mayores con historia familiar, padres o abuelos hipertensos con sobrepeso u obesidad, sin olvidarnos en este grupo de la nefropatía cicatricial como causante de HTA. La severidad de la hipertensión no parece correlacionarse con la etiología, si bien la TA diastólica elevada parece tener más relación con una causa secundaria que una TA sistólica elevada. Los adolescentes con TA elevada representan un grupo de riesgo para el desarrollo de HTA en la edad adulta, su detección permite establecer una vigilancia adecuada e iniciar medidas de prevención^(1-2).

La etiología más frecuente en adolescentes es de origen primario

Evaluación diagnóstica

Salvo que la HTA se produzca en un cuadro médico agudo como una glomerulonefritis aguda, su sintomatología es muy variable e inespecífica (mareo, vértigo, cefalea, astenia, dolor abdominal, desordenes en el sueño…), escasa e incluso inexistente, pudiendo detectarse hipertensión en un reconocimiento médico rutinario, por ello la evaluación diagnóstica debe centrarse en la posible etiología según el grupo etario y en las posibles comorbilidades asociadas. Es fundamental una adecuada historia clínica que incluya datos perinatales (HTA materna, edad gestacional, bajo peso al nacimiento, cateterismo umbilical), datos médicos (cefaleas, parálisis facial, pérdida de visión o visión borrosa, características de la orina, existencia de edemas, dolor abdominal) y nutricionales como actividad física diaria, ingesta de frutas y verduras, sodio y grasas, adiposidad y obesidad central que son predictores de HTA sistólica. Deben tenerse en cuenta experiencias adversas como maltrato, acoso escolar, depresión o ansiedad y el empleo de drogas alcohol o tabaco. Se debe indagar sobre antecedentes familiares de primer y segundo grado (padres y abuelos). El examen físico debe incluir siempre el peso, la talla y el índice de masa corporal con percentiles, la búsqueda de lesiones cutáneas, la auscultación cardiaca, la palpación abdominal, el aspecto de los genitales externos, y la exploración de pares craneales, pulsos radiales y femorales.

Debemos confirmar de forma certera la alteración de la tensión arterial ya que el seguimiento posterior, y el tratamiento dependerá de las cifras de TA encontradas, así en pacientes con sospecha de TAE con medición adecuada, se recomendarán cambios en estilo de vida y dieta saludable, aumentar la actividad física y hábitos de sueño adecuado, estableciendo controles de TA cada 6 meses, y si persiste elevada insistiremos en estas recomendaciones. Tomaremos la TA en 4 extremidades con control semestral de TA, y si persiste TA elevada a los 12 meses del diagnóstico se debe remitir al especialista, y en caso de normalización en este periodo se pasará a revisiones anuales de TA.

Cuando detectamos HTA grado 1 en un paciente asintomático se deben repetir las medidas en una o dos semanas con recomendaciones sobre estilo de vida como en TAE, si a las dos semanas persiste HTA grado 1 debemos tomar la TA en los 4 miembros e insistir en hábitos saludables. Si tras 3 meses de seguimiento persiste elevada debemos realizar MAPA e iniciar pruebas completarías y tratamiento farmacológico si precisa. Tras detectar HTA grado 2 asintomática debemos tomar TA en 4 miembros, dar recomendaciones sobre estilo de vida saludable repetir la toma en una semana, realizar MAPA y derivar a especialista, si el paciente con HTA grado 2 está sintomático o TA es 30 mmHg > p 95 (o >180/120 mmHg) debe ser remitido a urgencias^(1-2-10).

Diagnóstico diferencial

Una vez confirmada la HTA los exámenes complementarios nos ayudaran a establecer la etiología.
Se deben realizar de una forma escalonada. La MAPA debe realizarse para confirmar el diagnóstico de TAE de más de un año de evolución o en casos de HTA grado 1 o 2. Además podemos determinar si existe variabilidad en el ritmo circadiano indicativo de riesgo de daño en órganos diana. A través de la MAPA también podemos diagnosticar HTA enmascarada e HTA de bata blanca. Los pacientes con HTA enmascarada tienen un riesgo cardiovascular incrementado, sobre todo los obesos, y las formas secundarias de HTA como ocurre en ERC o antecedentes de coartación de aorta. Los adolescentes con HTA de bata blanca deben tomarse de forma regular la TA en controles clínicos seriados y repetir MAPA al menos en 2 años.

La HTA en niños y adolescentes es predictor de HTA en adulto joven con un elevado riesgo cardiovascular a medio y largo plazo

Los análisis de laboratorio nos ayudarán a establecer causas secundarias de hipertensión arterial fundamentalmente de origen renal o endocrino. No debemos olvidar la determinación de microalbuminuria, marcador de hipertensión nocturna relacionada con el daño renal. En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografía abdomino renal puede ofrecernos datos orientativos como hígado graso en pacientes obesos, masas renales (tumores, neuroblastoma), alteraciones en la morfología o el tamaño renal (quistes renales, hidronefrosis sugerente de patología obstructiva, nefrocalcinosis, riñones disminuidos de tamaño que sugieran enfermedad renovascular o parenquimatosa)^(1-5-6).

Ante la sospecha de hipertensión arterial de origen renovascular, el renograma con IECA ha perdido utilidad. Hoy en día se recomienda la realización de AngioTC o AngioRM dependiendo de la experiencia del centro y edad del paciente.

Para detectar cronicidad o daño en órgano diana se recomienda realizar fondo ojo para detectar retinopatía hipertensiva, y ecocardiograma para detectar posible hipertrofia del ventrículo izquierdo y/o posibles anomalías orgánicas como coartación de aorta. Debe realizarse al inicio de tratamiento farmacológico y repetirse en intervalos de 6-12 meses para valorar la progresión del daño orgánico, en HTA persistente a pesar tratamiento, en la hipertrofia concéntrica o cuando exista disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La realización de EKG no es necesaria ya que tiene un valor predictivo positivo muy bajo⁽¹⁴⁾ (Tabla II).

Tratamiento

El objetivo terapéutico es alcanzar niveles de tensión arterial seguros que reduzcan el daño a los órganos diana y el riesgo de HTA en adultos y las consiguientes alteraciones cardiovasculares. Las recomendaciones previas en niños (sin enfermedad renal crónica y no diabéticos) eran mantener TA en p<95 para edad, talla y sexo. Sin embargo se ha objetivado daño en los órganos diana con cifras de TA entre p>90 (o 120/80) y menores de p 95, por ello en la actualidad el objetivo debe ser mantener la tensión arterial por debajo del p90 o <120/80 mmHg, la que sea más baja. Debido a la variedad etiológica el tratamiento debe ser individualizado, con unas bases comunes a todos los pacientes⁽¹⁾.

Las primeras intervenciones deben realizarse en el estilo de vida y modificar los hábitos nutricionales, (reducir la ingesta de sal y grasas y potenciar la ingesta de frutas y verduras), se debe fomentar la actividad física, (realizar ejercicio físico 3-5 días en semana y en sesiones de 30-60 minutos). Se debe actuar sobre el estrés potenciando ejercicios de meditación, respiración o “mindfulness”. Evitar factores de riesgo como medicamentos o tóxicos que pueden producir elevación de TA (AINE, anticonceptivos orales, tabaco, alcohol, drogas o regaliz).

Si no se consigue el control de la TA con estas medidas o cuando la HTA sea de grado 2 iniciaremos tratamiento farmacológico. Se comenzará con un único fármaco a la menor dosis posible y se podrá aumentar la dosis cada 2- 4 semanas hasta conseguir TA <p90, se alcance la dosis máxima del fármaco o aparezcan efectos secundarios del mismo. De primera elección son los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA), salvo que exista estenosis bilateral de la arteria renal o FG < 30 ml/min/1,73m² o bloqueantes de los canales de calcio. Si no se consigue el control de la TA con un único fármaco a dosis máxima, se añadirá un segundo fármaco de un grupo terapéutico diferente, generalmente asociando los dos anteriores o bien una tiazida porque muchos hipotensores producen retención de sal y agua^(1-14).

El tratamiento farmacológico deberá emplearse asociado a medidas no farmacólogicas en TA elevada o HTA grado I si las medidas anteriores no funcionan y en HTA grado 2

Es importante conocer el efecto teratógeno de IECA y ARA II en informar a las adolescentes, de forma que durante el segundo y tercer trimestre de embarazo está formalmente contraindicado. Tampoco se recomienda su uso durante el primer trimestre de embarazo, debido al riesgo potencial de malformaciones congénitas. En ningún caso deberían iniciarse durante el embarazo tratamientos con IECA o ARA II.

Seguimiento

Si inicialmente conseguimos control de la TA con cambios en estilo de vida debemos realizar un seguimiento cada 4-6 meses para comprobar adherencia. Si hemos iniciado tratamiento farmacológico realizaremos un control periódico inicial cada 4-6 semanas para ajustar dosis y valorar necesidad de añadir un segundo o un tercer fármaco. Una vez conseguido el objetivo se puede recomendar monitorización de TA en domicilio con controles periódicos en consulta con MAPA. Si tras administrar tres fármacos a dosis máximas (uno de ellos debe ser un diurético) no obtenemos respuesta, nos encontramos ante una HTA resistente a tratamiento. En este caso debemos insistir en la restricción de sal, buscar causas secundarias de HTA, y añadir espironolactona para controlar el exceso de volumen y tratar el posible hiperaldosteronismo.

En niños y adolescentes con ERC y proteinuria se sabe que el tratamiento de la hipertensión arterial frena la progresión del daño renal, siendo el objetivo terapéutico en estos pacientes conseguir TA <p50 obtenidas mediante MAPA. En niños diabéticos debemos tratar farmacológicamente cuando la TA es mayor o igual al p95 o mayor de 130/80 mmHg en adolescentes mayores de 13 años⁽¹⁾. En estos pacientes se recomienda un control estrecho de la TA ya que en fases tempranas de la enfermedad la alteración del ritmo circadiano de la TA precede a la microalbuminuria (Figura 1).

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación actualizada de TA según Guía norteamericana y europea

	GUÍA NORTEAMERICANA		GUÍA EUROPEA
	Niños de 1 a <13 años	Niños ≥ 13 años	Menores de 16 años	> 16 años y adultos
TA normal	< p 90	< 120/80	< p 90	< 130/85
TA elevada TA normal-alta	≥ p 90 a < p 95 ó 120/80 mmHg- < p 95 (lo que sea menor)	120/<80 a 129/<80 mHg	≥ p 90 a < p 95	130-139/85-89 mmHg
HTA 1	≥p95 a < p 95 + 12 mmHg ó 130/80 a 139/89 mmHg (lo que sea menor)	130/80 a 139/89 mmHg	≥ p 95 – p 99 + 5 mmHg	140-159/90-99 mmHg
HTA 2	≥ p 95 +12mmHg ó ≥ 140/90 (lo que sea menor)	≥ 140/90	> p 99 + 5 mmHg	160-179/100-109 mmHg
HTA sistólica aislada			TAS ≥ p 95 y TAD < p 90	TAS ≥ 140 y TAD <90

Tabla II. Evaluación pacientes hipertensos

EXPLORACIÓN FÍSICA Antropometría	Peso, Talla, IMC Lesiones cutáneas o manchas Neurofibromatosis, Vasculitis
Rasgos externos de Síndromes o enfermedades asociadas a HTA	Rasgos externos: Sd Williams, Sd Turner, Hiperplasia adrenal congénita
Examen cardiovascular	Pulso y TA en las 4 extremidades Auscultación Cardiaca: soplos
Pruebas Analíticas	Hemograma Función renal Sangre: Iones, creatinina, urea, ácido úrico Orina: sedimento, proteinuria, albuminuria Perfil lipídico y glucemia en ayunas Hormonas tiroideas, Renina y aldosterona
Pruebas de Imagen	Ecografía Abdomino renal: masas, tumores, morfología renal
Valoración daño órgano diana	Ecocardiografía Fondo de ojo
Pruebas adicionales	AngioTAC/AngioRMN Catecolaminas y cortisol en orina Metanefrinas y Cromogranina en sangre Otras pruebas endocrinas específicas

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico y seguimiento de tensión arterial

Bibliografía

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Lectura recomendada

Flynn J., Kaelber D., Baker-Smith C., Blowey D., Carroll A., Daniels S., et al. Clinical Practice Guideline for screening and management of High Blood Pressure in children and Adolescents. Pediatrics 2017;140 (3):e20171904.
Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Kennedy Cruickshank J, Dominiczak A, Erdine S,Hirth A., et al. 2016 European Society of Hyperthension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hyperthension 2016;34(1).
Litwin M. Why should we screen for arterial hypertension in children and adolescents? Pediatr Nephrol 2018;33:83-92.
Goutham Rao. Diagnosis, Epidemiology, and Management of Hypertension in Children. Pediatrics 2016;138(2):e20153616.
Strambi M., Giussani M., Ambruzzi MA., Brambila P., Corrado C., Giosdano U., Maffeis C., et al. Novelty in Hypertension in children and adolescents: focus on hypertension during the first year of life, use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring, role of physical activity in prevention and treatment, simple carbohydrates and uric acid as risk factors. Italian Journal of Pediatrics 2016;42:69-91.

Los afectos sexuales:(3) el enamoramiento

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Septiembre-Octubre 2019 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Los afectos sexuales:(3) el enamoramiento

F. López Sánchez

Catedrático de Psicología de la Sexualidad (Área de Psicología Evolutiva y de la Educación) de la Universidad de Salamanca.

Fecha de recepción: 3 de septiembre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

Adolescere 2019; VII (3): 51.e1-51.e14

Resumen

Definimos y describimos la fenomenología del enamoramiento, este afecto sexual, que ha pasado a lo largo de la historia por tratamientos científicos y sociales muy distintos. En la sociedad actual, asistimos a una contradicción: por un lado, lo justifica todo y es enaltecido; por otro se insiste en su supuesta corta temporalidad. Nosotros, de forma breve, estudiamos la fenomenología del enamoramiento y criticamos los viejos y nuevos mitos sobre este afecto sexual. Finalmente citaremos los problemas más frecuentes en la adolescencia con este tema y señalaremos la posible función de los sanitarios al respecto.

Palabras clave: Enamoramiento; Adolescencia mitos viejos y nuevos; Afectos sexuales.

Abstract

The phenomenology of falling in love, that sexual affection that has been addressed very differently from scientific and social perspectives through history, is here defined and described. In today’s society, a contradiction is witnessed in terms of falling in love: on the one hand, it justifies everything and is exalted; on the other it is considered to be short lasting. We briefly study the phenomenology of falling in love and criticize the old and new myths about this sexual affection. Finally, we will describe the most frequent problems of adolescents with this phenomenom and will indicate the possible role of health workers in this matter.

Key words: Falling in love; Adolescence; Old and new myths; Sexual affections.

Introducción

El enamoramiento supone el deseo y la atracción (López, 2009), como hemos señalado en artículos anteriores, en esta misma revista (López, 1918). El Deseo es una pulsión que puede incluso vivirse con la confusión de no saber cómo satisfacerlo y con quien, y la Atracción se refiere a personas concretas que son objeto del deseo, porque se perciben como más eróticas. El Enamoramiento es un afecto sexual referido a una persona concreta, y sólo una, que es deseada, atrae y fascina (encanta, enamora, etc.), conmocionando de tal manera a la persona enamorada que activa todos sus sistemas y recursos (fisiológicos, mentales, afectivos y de conducta). Es una pasión que nos impulsa a seducirla, desear su presencia y compartir una relación íntima sexual y afectiva. La motivación es muy poderosa, pero no perdemos la libertad de decisión.

El enamoramiento puede no llegar a darse en la vida, u ocurrir varias veces, pero sus características implican que solo se da con una persona, a la vez, no de forma simultánea con varias

El enamoramiento puede no llegar a darse en la vida, u ocurrir varias veces, pero sus características implican que solo se da con una persona, a la vez, no de forma simultánea con varias. El deseo sexual es muy abierto y la atracción sexual puede sentirse hacia muchas personas, el enamoramiento es exclusivo.

Esta concepción del enamoramiento, tan pasional y conmovedora, admite gran diversidad porque hay diferentes intensidades en la forma de vivirlo. Es un proceso psicológico (mental, emocional, afectivo y fisiológicos) bien conocido, que comparte elementos esenciales en todas las edades y sociedades conocidas. Otra cosa es el rol que cada sociedad y momento histórico le ha dado a este proceso. Nuestra sociedad es contradictoria, lo denigra, haciendo una profecía negativa sobre su duración, a la vez que lo “mitifica”, al justificar casi cualquier conducta de la persona enamorada.

Nuestra sociedad es contradictoria, lo denigra, haciendo una profecía negativa sobre su duración, a la vez que lo “mitifica”, al justificar casi cualquier conducta de la persona enamorada

El proceso que vamos a describir es especialmente reconocible a los comienzos del enamoramiento; pero puede mantenerse, de forma más sosegada, a lo largo de un tiempo muy variable, como veremos.

Estos tres afectos sexuales tienen relaciones complejas alimentándose mutuamente cuando se viven juntos. El enamoramiento provoca un aumento del deseo y la atracción sexual y afectiva que la persona vive “conmocionada”, “exultante”, entregada a una relación que, si es correspondida, se llega a desear la unión con el otro, unión sexual, emocional y vital.

Cuando se habla del enamoramiento se usan tantos términos y expresiones que es difícil no tener una sensación de confusión, aunque tal vez todos sus nombres sean, en parte, correctos, porque ponen el acento en algún aspecto de las múltiples caras del enamoramiento: amor, encantamiento, caer en el amor, ceguera, locura amorosa, entusiasmo por, fascinación por, pasión por, etc.

Los griegos fueron más precisos y distinguían varios tipos de amor: Storge (afecto y cariño, como el que puede tener a los hijos), Philia (sentimiento de amistad y atracción interpersonal no sexual), Eros (es lo que hoy entendemos por enamoramiento, caracterizado por un claro contenido sexual y afectivo) y Ágape (disponibilidad para cuidar y ayudar a otras personas con independencia de lo que uno pueda recibir a cambio). En nuestro caso, claro está, nos estamos refiriendo solo al EROS.

Fenomenología del enamoramiento

¿Qué siente, qué piensa y qué hace una persona enamorada? Hay narraciones literarias (en novelas, teatro, ensayos y poesía), expresiones cinematográficas y otras muchas manifestaciones artísticas.
Hasta la Biblia le dedica un libro maravilloso, el Cantar de los Cantares. Y aquí está la primera sorpresa: el proceso de enamoramiento, en aspectos nucleares, parece ser universal y muy similar desde que tenemos los humanos memoria histórica. Se ha descrito entre personas de todas las edades y en todas las culturas. Y se ha descrito entre personas y dioses que se hacen presentes o ausentes, como hizo maravillosamente San Juan de la Cruz. La semejanza entre todos estos procesos es tan sorprendente que sólo puede ser explicada por la naturaleza del ser humano, las propiedades intrínsecas del proceso.

También a través de la investigación conocemos muy bien la fenomenología del enamoramiento.

Conmoción fisiológica

La producción de algunas sustancias como la dopamina y su derivado la norepinefrina, así como la serotonina y la oxitocina, aumentan su producción. Son la respuesta del cerebro y toda la fisiología corporal, para poner en estado de alerta y máximo rendimiento al organismo, porque la persona que se enamora sabe y siente que se juega muchísimo. Estas sustancias aumentan la capacidad de atención, concentración y motivación. La activación es tal que provoca una sensación de exceso de vitalidad y energía. Puede provocar insomnio, euforia y una frenética actividad mental, emocional y motora. La persona enamorada se siente desbordada por la felicidad o el sufrimiento, según vaya el proceso. Aceleración del pulso, sensación de opresión o estallido del pecho, ganas de llorar o cantar, hipertensión muscular, tendencia a la hiperactividad, temblores y dificultad para controlar las emociones y las respuestas fisiológicas.

“Es hielo abrasador, es fuego helado, es herida que duele y no se siente, es un soñado bien, un mal presente, es un breve descanso muy cansado” (Quevedo).

La conmoción, como ocurre en todos los procesos fisiológicos y psicológicos se acaba viendo afectada por la habituación, de forma que, cuando pasa el tiempo y ha habido muchas situaciones repetidas, cuando la persona sabe lo que va a suceder y lo que puede esperar, pierde intensidad. Incluso puede llegar a desaparecer casi por completo, volviendo su fisiología a su línea base. Algunos autores confunden esta habituación con el final de enamoramiento.

Desde el punto de vista fisiológico también se prepara el cuerpo para la actividad sexual deseada, por lo que aumenta la producción de testosterona, lo que junto a otros factores propios del enamoramiento suele disparar el deseo sexual y alimentar la atracción. Pero también este aumento de hormonas sexuales está sujeto a los procesos de habituación, por lo que pasado un tiempo se vuelve a la línea base anterior al enamoramiento.

Conmoción e hiperactividad mental

Las capacidades mentales y el nivel de actividad mental se intensifican y aceleran, en interacción con los cambios fisiológicos señalados, hasta el punto que la persona amada, la relación amorosa y las fantasías y planes de conductas con la pareja, se convierten en el eje de la actividad mental:

“Pero se van tiñendo con tu amor mis palabras. Todo lo ocupas tú, todo lo ocupas” (Neruda).

La atención de los sentidos, la postura corporal y la propia actividad mental se centran en la persona amada. Por eso, lo que se percibe mejor es todo lo relacionado con ella. Aun cuando lleguen otros muchos estímulos, siempre hay un canal abierto con la persona amada. Ella está siempre presente. Todo se asocia y relaciona con la persona amada. Está tan presente que pueden llegar a tener “falsas percepciones”: “acababa de hablar con ella por teléfono, y estaba a 350 kilómetros, pero cuando salí a la calle, durante unas centésimas de segundo, estuve seguro de verla. Claro, una chica que vi por detrás me confundió”.

“Llaman a la puerta, y espero yo mi amor. ¡Ay, que todas las aldabadas, me dan en el corazón!” (Anónimo medieval).

Otras veces, la intensidad emocional con que se vive impide recordar el rostro: “Cuando llegué a casa. Intentaba una y otra vez recordar su cara…y no podía recuperar su imagen”:

“Tu, sombra aérea, que cuantas veces voy a tocarte, te desvaneces” (Bécquer).

La capacidad de fantasear se pone al servicio del enamoramiento inventando situaciones, conductas, recreándose en los deseos y en las imágenes.

“Todo amor es fantasía; él inventa el año, el día, la hora y su melodía; inventa el amante y, más, la amada. No prueba nada, contra el amor, que la amada no haya existido jamás” (A. Machado).

En efecto, la persona enamorada, en cierto sentido, “inventa a la persona amada”, la idealiza, le atribuye numerosas cualidades, tiene una imperiosa necesidad de declararla valiosa, digna de ser querida, como hiciera Don Quijote con Dulcinea.

La memoria guarda como un tesoro los recuerdos, los almacena, reelabora y recupera volviendo una y otra vez sobre el pasado. Por eso los enamorados pueden tener pensamientos obsesivos, positivos o negativos, volviendo una y otra vez sobre la persona amada, la relación, las situaciones pasadas, etc.

“¡Ay! ¿Quién podrá sanarme? ……Y todos cuantos vagan de ti me van mil gracias refiriendo, y todos más me llagan, y déjame muriendo, un no sé qué que queda balbuciendo” (San Juan de la Cruz).

Los amantes planifican la conducta y proyectan el futuro, soñando un futuro deseado. La persona enamorada puede llegar a encontrar un nuevo sentido a la vida y hacer un balance mucho más positivo. Es decir, el enamoramiento puede llegar a producir un verdadero cambio existencial en la persona o, al menos, a mejorar de manera sorprendente su visión de la vida:

“Todo se pone en flor. La campana, y el pájaro y el agua, se abren a mi ilusión” (J. Ramón Jiménez).

Esta descripción se refiere a aquellos casos en los que la persona se enamora de verdad y es correspondida. Hay enamoramientos que tienen que afrontar dudas obsesivas y miedos difíciles de controlar. Por ejemplo, cuando no están seguros de la respuesta de la persona amada o consideran que es una relación de alto riesgo. En estos casos los sobresaltos, las obsesiones, los miedos y la desesperación pueden ser la dinámica mental de la persona enamorada, como le ocurría a Doña Inés con Don Juan (López, 2017).

El enamoramiento no da tregua mental al sujeto, bien para regodearse con pensamientos positivos y llenar la vida de sentido, bien para intentar aclarar las dudas, dominar las obsesiones o afrontar la frustración.

Conmoción emocional, gozos o sufrimientos en el más alto grado

El enamoramiento es una verdadera explosión emocional. Emociones positivas cuando la persona enamorada cree que está siendo correspondida, emociones ambivalentes en la duda y emociones negativas cuando sabe o sospecha que no es correspondida.

En efecto, la conmoción emocional del enamoramiento es probablemente lo más espectacular y, en no pocos casos, lo más difícil de controlar. La pasión por el otro se enciende hasta el punto que suele ser descrita como un “fuego”, “una hoguera”, “un volcán”, etc. El deseo se acrecienta (aumenta el nivel de testosterona y los pensamientos incluso pueden llegar a ser obsesivos) y la atracción se concentra en la persona amada:

“Cesta de frutos de fuego” (Octavio Paz). “Esta luz, este fuego que devora” (García Lorca).

Una verdadera “fascinación” o “hechizo” interpersonal que no conoce límites. Por eso hay excitación sexual y excitación afectiva, en estrecha interacción, que mutuamente se alimentan. Pasión tan grande que va acompañada de deseos y sentimientos de unión: llegar a ser “uno” es la mayor expresión. Salir de la propia soledad y ser con el otro.

“Dos rojas lenguas de fuego, que a un mismo tronco enlazadas, se aproximan y al besarse, forman una sola llama” (Bécquer).

Deseo, atracción y fascinación pueden llevar a provocar una dependencia y una simbiosis emocional, que no sólo no se vive como un inconveniente, sino como lo más deseado y querido. Porque la dinámica más genuina del enamoramiento es querer poseer al otro -deseos y sentimientos de posesión- y entregarse al otro -deseos y sentimientos de entrega-. Yo tuyo y tú mía, y a la inversa:

Deseo, atracción y fascinación pueden llevar a provocar una dependencia y una simbiosis emocional, que no sólo no se vive como un inconveniente, sino como lo más deseado y querido

“Y siempre cuando vinieres, haré lo que tú quieres, si merced hacerme quieres. Carcelero, no te tardes que me muero” (Juan del Encina). “Libérame de mi. Quiero salir de mi alma” (Neruda).

Un sentimiento de unión que poco a poco debiera acabar preservando la autonomía y la libertad, porque solo es aceptable si se mantiene la identidad personal, la entrega a quien se entrega, conscientes ambos de su libertad.

La fascinación sexual y afectiva hacia el otro se vive con exclusividad. No se puede estar enamorado de dos personas a la vez, el enamoramiento es un proceso de exclusividad interpersonal. Se pueden desear y sentir atracción por varias personas, pero no enamorarse de varias a la vez.

No se puede estar enamorado de dos personas a la vez, el enamoramiento es un proceso de exclusividad interpersonal

La proximidad y el encuentro interpersonal provoca sentimientos afectivos positivos de ternura y empatía, conexión emocional y llegar a funcionar emocionalmente como vasos comunicantes. Cuando estos sentimientos son recíprocos y las dos personas se saben fascinadas, pueden llegar a producir un verdadero “éxtasis emocional”, muy bien descrito por San Juan de la Cruz:

“Quedéme y olvidéme”… “entre las azucenas olvidado”.

El enamoramiento no sólo es éxtasis sino que también puede ser sufrimiento. Pasión atormentada y desesperación, tristeza, abatimiento, cuando se confirma el rechazo o el abandono:

El enamoramiento no sólo es éxtasis sino que también puede ser sufrimiento

“Es placer en que hay dolores” (Jorge Manrique). “Cárcel de dos mil sospechas” (Diego Hurtado de Mendoza).

La ausencia, si se combina con dudas sobre el retorno de la persona amada, causa un dolor tan fuerte que ha generado algunas de las mejores poesías de todos los tiempos como puede verse en la “Noche Oscura del Alma” de San Juan de la Cruz. Entre los gozos y sufrimientos humanos mayores, está el bien y el mal de amores. Lo que más se necesita, con lo que más se goza, de lo que más se carece, con lo que más se sufre. Bien lo cantaban los Beatles: “All you need is love”.

Conductas

Las personas enamoradas están muy motivadas para tomar decisiones y actuar. Estas decisiones y la acción están básicamente orientadas a conseguir y mantener la proximidad con la persona amada. Estar con ella, pasar juntos el día y la noche, permanecer abrazados después de hacer el amor, llamar continuamente si está lejos, etc:

Las personas enamoradas están muy motivadas para tomar decisiones, básicamente orientadas a conseguir y mantener la proximidad con la persona amada

“Pero yo iré, aunque un sol de alacranes me coma la sien ”(García Lorca).

Es frecuente que las personas que fracasan una y otra vez en las relaciones mantengan una lucha contradictoria entre el deseo de no volver a verse involucrado en historias amorosas y la dificultad para evitarlo. Nadie lo ha expresado como Quevedo, que desesperado dice no renunciar a intentarlo de nuevo:

“ …Antes muerto estaré que escarmentado; ya no pienso tratar de defenderme, sino de ser de veras desdichado.” (Quevedo).

En efecto, hay pocas cosas en la vida que motiven tanto como el enamoramiento: por ello las personas pueden llegar a cambiar de ciudad y de país, dejar la corona de una nación, abandonar a la familia, separarse de su pareja, romper con convenciones, etc. El enamoramiento puede motivar también cambios bruscos de estilo de vida, vulnerando normas y convenciones.

El enamoramiento puede motivar también cambios bruscos de estilo de vida, vulnerando normas y convenciones

“Buscando mis amores, iré por esos montes y riberas; ni cogeré las flores, ni temeré las fieras, y pasaré los fuertes y fronteras” (S. Juan de la Cruz).

La persona enamorada está continuamente pendiente del otro, con la postura y todos los sentidos abiertos para saber dónde está, qué hace, cómo se encuentra, etc. Y todo lo asocia o relaciona con la persona amada: “si estuviera aquí, si viera esto, si comiera esto, si…”. Por eso las personas enamoradas resultan “pesadas” a las demás. La persona enamorada se interesa por todo lo que tiene que ver con la amada: su infancia, su familia, su profesión, sus aficiones, etc. Nada le cansa, nada le aburre. Escuchar y contar cosas de la propia vida se convierte en una comunicación gozosa en la que todo interesa, nada es trivial. Se alaban y dicen cosas bonitas, se hacen regalos, se acarician con frecuencia, etc. Es decir, se refuerzan declarándose mutuamente valiosas, dignas de ser amadas. Se expresan emocionalmente con mucha frecuencia, usan el código de la intimidad continuamente entre ellas, comparten las emociones, se consuelan cuando es necesario, se quieren y saben juntas. El sistema de cuidados se activa fácilmente entre las personas enamoradas: motivadas para cuidarse, para ocuparse del otro y hacer lo posible para que esté bien. Están más motivadas para la actividad sexual, acariciar todo el cuerpo, ocuparse del placer del otro, buscar su bienestar sexual y global de ambos. Por eso el enamoramiento favorece las conductas éticas con la pareja.

El sistema de cuidados se activa fácilmente entre las personas enamoradas: motivadas para cuidarse, para ocuparse del otro y hacer lo posible para que esté bien

El proceso de enamoramiento es tan significativo que todo lo que toca lo llena de gracia y significado: la música compartida, la ciudad paseada, el paisaje que se disfruta juntos, los regalos que se hicieron, etc. Todo pasa a ser diferente y queda “marcado” con un sobresignificado para siempre, como bien canta Machado, en Soria, a los nombres de los amantes escritos en los chopos, junto al Duero.

Tal vez lo más representativo del pensamiento, los sentimientos y la conducta amorosa es que, si es correspondido, conlleva un deseo de eternidad. El deseo de eternidad, más aún, el tenerlo por eterno, es propio del proceso de enamoramiento del que puede decirse que es eterno mientras dura; es decir, que se define como eterno mientras se vive, aunque luego pueda ser muy temporal. Por todo ello, el proceso de enamoramiento es muy positivo y constructivo, salvo cuando una y otra vez lleva a conductas autodestructivas o incluso a perversiones y agresiones, como “matar” para mantener la posesión del otro.

El proceso de enamoramiento es muy positivo y constructivo, salvo cuando una y otra vez lleva a conductas autodestructivas o incluso a perversiones y agresiones

Viejos y nuevos mitos sobre el enamoramiento (López, 2020, en prensa)

Nos hemos alargado en la descripción de la fenomenología, porque las falsas creencias sobre el enamoramiento han estado presentes siempre entre nosotros. Y porque creemos que es bueno que los adolescentes tengan una visión positiva del enamoramiento; también que conozcan como lo cantan los poetas.

Entre los viejos mitos destacamos el de la media naranja, la ceguera de los enamorados, la monogamia eterna y del concepto de amor cortés, que el lector conocerá muy bien. No somos media naranja predestinada a juntarse con otra mitad para formar una unión en la que se pierde la autonomía y la libertad. Tampoco perdemos el juicio, ni estamos ciegos, por más se trate de una motivación muy potente. Ni es adecuado escindir la sexualidad (el deseo, la atracción y el placer) del enamoramiento, como hacía el “amor cortés”. La monogamia heterosexual y de por vida ha sido una forma de organización social, los seres humanos sexualmente podemos tomar decisiones sobre nuestra vida sexual y amorosa. Este mito ha sido defendido por autores que manipulaban la ciencia, predicado durante siglos y convertido en falsa creencia popular. La más generalizada puede ser formulada así: ”hombres y mujeres han sido creados el uno para el otro, son como media naranja destinada a formar una naranja entera”. En las versiones más fuertes se ha llegado a decir, con mucho romanticismo, que las personas que se enamoran y se casan han sido creadas para encontrarse y formar un matrimonio para toda la vida. (López, 2015, 2017)

La monogamia heterosexual y de por vida ha sido una forma de organización social, los seres humanos sexualmente podemos tomar decisiones sobre nuestra vida sexual y amorosa

Los nuevos mitos son más difíciles de reconocer, porque son fruto de la cultura actual, hasta el punto que algunos de ellos los defienden grupos sociales que tienen un gran peso y no pocos profesionales. (López, 2020, en prensa).

MITO:

a) La monogamia heterosexual es el mandato divino y la verdadera naturaleza del enamoramiento y las relaciones amorosas.

La versión religiosa es bien conocida y no necesitamos extendernos: Dios creó a un hombre y una mujer y le mandó multiplicarse. Las Iglesias cristianas han hecho del matrimonio un sacramento que une a un hombre y una mujer de por vida: “lo que Dios une, no lo separe el hombre”. Por eso el divorcio no es aceptado por la iglesia y quienes se divorcian quedan fuera de la iglesia.

Nada tenemos que decir sobre esta creencia, si se trata de una creencia propia de quienes forman parte de una religión. Solo denunciar que la Iglesia se haya valido del poder político, siempre que ha podido, para defender con leyes civiles y policiales esta creencia. Yo no sé si interpretan bien el mandato divino y si éste fue formulado alguna vez.

Solo señalar que este mito ha provocado mucho sufrimiento y resulta tener poco que ver con la realidad. Cuando se despenaliza el divorcio, como ocurre entre nosotros, se divorcian de forma similar creyentes y no creyentes.

Este mito ha provocado mucho sufrimiento y resulta tener poco que ver con la realidad. Cuando se despenaliza el divorcio, como ocurre entre nosotros, se divorcian de forma similar creyentes y no creyentes

Este mito ha sido defendido por autores que manipulaban la ciencia, predicado durante siglos y convertido en falsa creencia popular. La más generalizada puede ser formulada así: “hombres y mujeres han sido creados el uno para el otro, son como media naranja destinada a formar una naranja entera”. En las versiones más fuertes se ha llegado a decir, con mucho romanticismo, que las personas que se enamoran y se casan han sido creadas para encontrarse y formar un matrimonio para toda la vida.

REALIDAD:

Lo primero que es importante constatar es que convivir en pareja -nos referimos a lo largo de todo el escrito a las parejas que conviven juntas por motivos sexuales y amorosos, sea cual sea su forma y gustos sexuales- no es una obligación. Parece obvio, pero no lo es tanto. En el pasado, y aun hoy en algunos lugares y para bastantes personas, el proyecto de vida de todas las personas debería incluir el matrimonio heterosexual y la familia con hijos. Quedarse soltero o “para vestir santos”, como se decía de las mujeres que no se casaban, era una gran desgracia. Desgracia de la que de una u otra forma se hacía responsable a la propia persona, que era declarada rara o poco valiosa.

Habría que empezar recordando el sabio refrán “mejor solos que mal avenidos”; incluso ir más lejos, llegando a decir que la pareja no es una obligación, ni siquiera siempre, necesariamente, la mejor solución. De hecho, cuando los convencionalismos sociales han dejado de presionar a las personas para que se casen, son muchas, en algunas sociedades occidentales se acercan a la mitad, las que finalmente se organizan la vida sin vivir en pareja.

Por ello, lo mejor es que cada cual haga su propio balance y tome las decisiones que considere oportunas, favoreciendo de buen grado la diversidad; que cada cual se organice la vida de relaciones íntimas como quiera y pueda, sin sentirse presionado a cumplir el proyecto que determinadas convenciones sociales le hacen. Vivir la propia diversidad, en pareja o sin ella, sin hacer comparaciones absurdas con los demás, construyendo su propia vida, sin tomar como medida para uno mismo lo que los demás hacen. Somos únicos y diferentes.

En todo caso, un buen comienzo para todos es no sentirse obligados a formar pareja, comprender que es necesario construir la propia independencia y autonomía, saber estar solo o sola -desde el punto de vista de las relaciones de pareja- y unirse a alguien cuando se tengan buenos motivos para ello.

Un buen comienzo para todos es no sentirse obligados a formar pareja, comprender que es necesario construir la propia independencia y autonomía, saber estar solo o sola y unirse a alguien cuando se tengan buenos motivos para ello

Con los familiares, los amigos, los compañeros, con relaciones íntimas o sin ellas, las personas podemos estar sin pareja, sin que necesariamente el mundo se venga abajo. Incluso tenemos la obligación vital de construir una vida con sentido propio con o sin pareja. No es verdad que seamos una media naranja en busca de la otra mitad, que resulta ser la única que existe en el mundo. Somos, si se me permite la expresión, “naranjas enteras” que deben saber rodar por sí mismas, con independencia de que en el camino, el camino de la vida, se acabe rodando junto a otras, unidas de una u otra forma.

La vinculación a una pareja es un derecho y una posibilidad, pero no una obligación.

Pero es que además, desde el punto de vista antropológico, ha habido, a pesar de las presiones del mundo occidental, muchas sociedades no monogámicas, con independencia de la opinión que nos merezca la poligamia, como forma más extendida, o la poliandria (una mujer con varios hombres).

Por otra parte, si revisamos el derecho comparado, nos daremos cuenta que en la mayoría de las sociedades se aceptaba el divorcio, precisamente para evitar conflictos o permitir cambiar de pareja, bajo determinadas condiciones.

Pero más allá de la historia de las formas de pareja y familia, lo cierto es que el ser humano, como sabemos, tiene la posibilidad de tomar decisiones sobre sus deseos, atracciones, enamoramientos y tipos de pareja y no hay motivos profesionales para cercenar esta libertad si se ejerce con responsabilidad, con la pareja y las crías.

Especial ridículo ha sido el uso que han hecho no pocos científicos, que siguiendo sus creencias buscaban ejemplos en otras especies, real o supuestamente monógamas, para justificar que también los humanos lo somos y lo debemos ser. Cuando los científicos confunden las creencias religiosas con “la naturaleza” del ser humano no hacen ciencia, sino que se convierten en predicadores de lo que creen, no de lo que deberían saber.

MITO:

b) El amor es la bioquímica, la dopamina, serotonina, etc., y un conjunto de sustancias que son las que le dan verdadera entidad. El resto de las manifestaciones psicológicas dependen de estas sustancias. El enamoramiento, por tanto, dura lo que dura su bioquímica especial.

Mito:
el amor es la bioquímica, la dopamina, serotonina, etc., y un conjunto de sustancias que son las que le dan verdadera entidad. El resto de las manifestaciones psicológicas dependen de estas sustancias. El enamoramiento, por tanto, dura lo que dura su bioquímica especial

Es una falsa creencia hoy muy extendida entre científicos y sexólogos. Defienden que el enamoramiento dura lo que dura la química del enamoramiento.

Los argumentos en que basan son las investigaciones que demuestran que durante el enamoramiento se desencadenan procesos bioquímicos precisos que acaban desapareciendo uno o dos años después, incluso antes (Fisher (1992; Yung y Alexander, 2012).

Primero los neurocientíficos y, por último, la conexión entre la neurociencia y la endocrinología han intentado cerrar el círculo de la explicación fisiológica del enamoramiento, las emociones y la conducta humana. En este momento, éstas y otras ciencias se están unificando y se proponen explicar quién somos, cómo nos enamoramos, pensamos, sentimos y actuamos.

Una de las revisiones recientes y atrevidas es la de Larry Young y Brian Alexander (2012), con título bien expresivo: “Química entre nosotros”. El título y el contenido es un intento de explicar las relaciones sociales, interpersonales, sexuales y amorosas a través del funcionamiento hormonal y cerebral. Cómo ocurrió con los primeros neurocientíficos, sus expectativas son muy grandes y sus logros en el laboratorio también. Partiendo de la descripción misteriosa y fenomenológica del amor, que consideran propia del pensamiento tradicional, dejan bien claro, una y otra vez su tesis central. Veamos esta tesis en diferentes formulaciones:

“El deseo, el amor y los lazos que hay entre las personas no son tan misteriosos en el fondo. La realidad es que el amor no llega ni se va volando. Las complejas conductas que rodean este tipo de emociones dependen de unas cuantas moléculas de nuestro cerebro. Son estas moléculas, al actuar en determinados circuitos neuronales, las que influyen de una forma tan poderosa en algunas de las decisiones más cruciales” (Young y Alexander, 2012, pág.15). “El cerebro se compone de numerosas estructuras que responden a una miríada de compuestos neuroquímicos… Ninguna región es superior ni inferior a cualquier otra… Los circuitos cerebrales del deseo y del amor tienen una influencia tan grande que habitualmente prevalecen sobre nuestro yo racional y someten nuestra conducta a las fuerzas de los impulsos evolutivos” (pág.16). No afirman que las hormonas influyan, sino que son determinantes hasta el punto de hacer desaparecer cualquier grado de libertad. Así explican la identidad sexual y los roles sexuales, la orientación del deseo, la dinámica del deseo, el enamoramiento y la conducta sexual, emocional y social.

“Se consideraba que los seres humanos eran estrictamente diferentes de los animales debido a la capacidad de inhibir voluntariamente los deseos instintivos por medio de la racionalidad y la razón pura. Sin embargo, los tiempos han cambiado. Recientemente hemos empezado a reconocer en otras especies las mismas bases biológicas de nuestros valores humanos más elementales, como la empatía, la sensación de la justicia y la cultura” (pág. 16).

“En el campo de la neurociencia hay una escuela de pensamiento que sugiere que el libre albedrío es un mito, que el cerebro preconsciente condiciona la mente consciente, que posteriormente actúa como si estuviera tomando una decisión –cuando en realidad el sentido de nuestra decisión ya está decidido, incluso antes de que fuéramos conscientes de ella” (Young y Alexander, 2012, pag. 351-352).

Estas investigaciones son muy interesantes, porque demuestran la conmoción fisiológica que supone el enamoramiento, pero legitiman y fomentan falsas creencias sobre el amor, haciéndolas pasar por científicas.

REALIDAD:

Los datos de estas investigaciones, como acabamos de decir, son muy interesantes, pero la interpretación que se hace de ellos es biologicista, como si el ser humano, su psicología, su evolución, su cultura y su conducta solo se explicara por su fisiología.

Realidad:
los datos son muy interesantes, pero la interpretación que se hace de ellos es biologicista, como si el ser humano, su psicología, su evolución, su cultura y su conducta solo se explicara por su fisiología

De hecho, estos mismos autores se ven obligados a hacer matizaciones que contradicen la contundencia de su tesis. “La predisposición no es lo mismo que la determinación… la mujer es más complicada que el ratón de la pradera” (Young y Alexander, 2012, pág.74) porque tenemos diferentes regiones cerebrales y podemos razonar. Por otra parte, y esta es su mayor matización, “los seres humanos nos contamos historias a nosotros mismos. Eso es lo que significa ser una persona… (por lo que vamos) a seguir haciendo tonterías por amor” (Young y Alexander 2012,pág. 352). Es así como, después de haberse mostrado tan neurocientíficos, los autores dan un salto en el vacío y afirman que, a pesar de los hallazgos de la ciencia, los seres humanos seguiremos interpretando y reflexionando sobre nuestras conductas. Incluso cierran el libro poniendo toda la esperanza de la especie en la reflexión: ¿puede haber más contradicción? ¿por qué no llegan a decir que las historias inventadas por los seres humanos están también determinadas por las hormonas? ¿es que la razón puede inventar algo o es solo una representación que legitima lo que nuestras hormonas deciden por sí mismas?

Pero estas matizaciones van seguidas de nuevas afirmaciones biologicistas extremas como: “da igual lo que ponga en marcha los mecanismos cerebrales, lo que cuenta es la activación de esos circuitos. independientemente de cómo hayamos llegado hasta allí, actuaremos como si hubiera sido una decisión nuestra” (Young y Alexander, 2012, pág. 255). Las decisiones humanas, son, por tanto, “como sí”, una simulación que racionaliza lo ya decidido bioquímicamente, un autoengaño que nos hace sentir libres sin serlo.

El caos teórico de estos autores, por otra parte grandes investigadores experimentales, se refleja en este texto final: “La neurociencia social no solo nos plantea un desafío que nos exige reflexionar sobre esas cuestiones, sino que también puede contribuir a aportar soluciones por el procedimiento de inspirar la creación de unos pilares nuevos, más sólidos, sobre los que poder sustentar la cultura del amor humano. Si queremos evitar las posibilidades más sombrías que podría traernos el futuro, tendremos que reflexionar seriamente sobre las historias que nos contamos a nosotros mismos. Si lo logramos, el amor nunca caerá de su pedestal” (Young y Alexander, 2012, pág.257).

Curioso final, en el que no se pregunta si los contenidos de las historias inventadas dependen también, antes que nada, de las hormonas y los circuitos neurológicos o si lo que podemos elaborar son únicamente unas u otros historias de origen, parece ser, desconocido. ¿Y cómo saber qué tipo de historias nos conviene contarnos? ¿A dónde nos llevan esas bases supuestamente más sólidas sobre el amor? No entendemos, ni llegamos a comprender qué alternativa proponen. La simplicidad es tal que, si me permite el lector una metáfora aunque sea un poco forzada, es como si explicáramos los viajes que hacemos con la gasolina del depósito del coche; ¿predetermina ésta la dirección que tomamos, el camino elegido, las paradas, el lugar de nuestro destino, cómo nos lo pasamos, lo que gozamos y lo que soñamos? Y eso que esta metáfora no tiene en cuenta que nuestra energía no se compra en unas gasolinera, sino que la producimos en interacción con la mente, las emociones, los sentimientos y las conductas.

Los experimentos citados son muy numerosos, así como los laboratorios e investigadores de referencia, destacando el uso de los hallazgos con los simpáticos “ratones de la pradera” porque “algunos animales, como el ratón de la pradera, un pequeño roedor- actúan de una forma asombrosamente parecida a las personas” (pág.16). Aunque no parece que los ratones de la pradera inventen historias (digo yo), pero se comportan de forma muy parecida, según los autores, tanto en el sexo y el amor, como en la monogamia social y la infidelidad sexual.

Hace tiempo que sabemos que se pueden manipular las emociones humanas con compuestos bioquímicos (los tratamientos farmacológicos a personas depresivas, por poner solo un ejemplo, son una realidad desde hace años); los cambios hormonales en la pubertad y los cambios en el ciclo de la mujer tienen influencias bien conocidas en los pensamientos, emociones, afectos sexuales y conductas; el deseo está muy influido por las hormonas; la conducta y los vínculos entre la madre y los hijos, y entre los miembros de la pareja también se premian con sensaciones de placer, plenitud y bienestar. La oxitocina, por ejemplo, favorece las relaciones sociales y amorosas confiadas y empáticas. En efecto, sabemos hoy que tanto en el amamantamiento como en el orgasmo se produce oxitocina, que contribuye a crear y mantener el vínculo entre madres e hijos y entre los amantes. De forma que puede decirse que, como dicen estos autores, la oxitocina “abre las puertas del amor” (pág.211).

Las diferencias entre los sexos, algunas diferencias en la personalidad y la tendencia mayor o menor a la monogamia o el “poliamor” dependen para estos autores, en definitiva, de algunos genes y hormonas, teniendo un rol especial, además de las hormonas citadas y la testosterona, la vasopresina, muy cercana químicamente a la oxitocina, que regularía más la fidelidad o infidelidad, la territorialidad y los celos, especialmente en los varones.

Vistas así las cosas, no es extraño que los autores consideren que el amor se explica fundamentalmente a través de la química y su influencia en el funcionamiento cerebral. Los mecanismos serían parecidos a los de las adicciones en las drogas: “el sistema de las recompensas …es la sede de la adicción tanto en las drogas como en el amor” (pág.255).

Finalmente el concepto de ser humano que manifiestan tener estos autores es muy similar al conductismo, pero sustentado, en este caso (una vez conocida la caja negra del cerebro y el cuerpo humano), en el conocimiento de un sistema de excitación, vinculación, tendencia al apareamiento, etc., explicado por mecanismos cerebrales y hormonales cuya base es la recompensa del placer, el bienestar, etc.

Nosotros estamos en desacuerdo con esta forma de interpretar los datos que manejan. Un ejemplo sencillo puede ayudar a comprender la simplicidad de sus razonamientos: la bioquímica del enfado entre personas. Cuando una persona se enfada gravemente por lo que cree que le ha hecho otra y tienen una gran discusión o pelea, es evidente que el cuerpo segrega “adrenalina”. La función de ésta es prepararnos fisiológica, emocional y mentalmente (aumentando la vigilancia, la agresividad, etc.), para la discusión o pelea. Es probable que incluso hagamos grandes aspavientos y gestos posturales, elevemos la voz o gritemos, etc. Acabada la refriega y pasado un tiempo, es evidente que el nivel de adrenalina va bajando y finalmente acaba cayendo a su nivel basal. ¿Podemos asegurar que el enfado ya ha desaparecido?, ¿no hay personas que permanezcan enfadadas de por vida, no se miran, no se hablan, se odian y hacen la puñeta? La adrenalina no es la causa, ni el núcleo de lo que es un enfado, sino la respuesta fisiológica a una situación valorada por la persona, una ayuda para afrontar el conflicto. Una vez pasada la situación crítica, de inseguridad respecto a lo que puede pasar, la adrenalina desciende, pero puede ocurrir que la causa del enfado tal y como es vivido por la persona se mantenga mucho tiempo, incluso de por vida. Es decir, el mundo emocional y mental y la conducta no son una mera reacción fisiológica.

Si el enamoramiento se reduce en su significado a los cambios bioquímicos, el estado de conmoción fisiológico, la actividad mental frenética y el torrente de emociones que pueden desbordarse en los primeros meses del proceso, es evidente que el enamoramiento no sólo no se sostiene en el tiempo, sino que es mejor que sea así. Ese periodo es magnífico, tiempo sagrado de exaltación de la vida y el amor, pero mantenido en el tiempo sería un costo no deseable y nos mantendría en un estado de tensión, coste psicológico y emocional o “fascinación” no convenientes.

En primer lugar, el estado de enamoramiento es un proceso que no es necesario mantener con tan alto coste, cuando ya estamos emocional, mental y experimentalmente seguros de una relación amorosa maravillosa, cuando conocemos de manera más realista a nuestra pareja, si ya sabemos que va a estar ahí con nosotros cada día, cuando lo nuevo se hace habitual, cuando podemos predecir sus pensamientos, sentimientos y conductas, etc. Pero esta “saludable, realista y madura habituación” no supone necesariamente perder el estado de enamoramiento, sino que puede consolidarlo, porque es compatible con mantener su esencia: que el otro sea valorado hasta fascinarnos, real y realista fascinación, que el otro siga siendo deseado, nos atraiga y que busquemos su encuentro corporal y emocional. Y esto no es una pérdida, sino una ganancia, porque esto puede darse en la seguridad de la relación.

Ni siquiera es justo decir que inexorablemente pierde vigor o fuerza, porque, cuantas veces lo vemos, si la relación se siente amenazada por algún motivo, por ejemplo, simplemente por una ausencia propia de la vida actual tan móvil, vuelven a encenderse las llamas o se activan las alarmas más inquietantes, las del miedo al abandono o la pérdida. En estos casos, la conmoción del enamoramiento vuelve a hacerse visible. Agazapada, serena y tranquila estaba el alma enamorada, pero seguía enamorada.

Por eso, algunas parejas llegan a la perversión de disfrutar tanto de las reconciliaciones que desean los conflictos, o continuamente se esfuerzan en que aflore la conmoción corporal, mental y afectiva, seguramente porque sufren de inseguridad en la relación.

En segundo lugar, enamorarse no es sólo la dinámica del deseo y la atracción sexual, enamorarse es mucho más: es un estado de fascinación interpersonal con el otro, con el cual se quiere compartir todo. Es verdad que, como hemos señalado, esta fascinación tiene que superar la prueba de la realidad, pero es aún más cierto que el crecimiento en intimidad (conexión emocional) y seguridad (compromiso) enriquece y fortalece una fascinación realista, llena de deseo y atracción. Es el cuerpo, y el alma del otro, la que podemos llegar a tener entre las manos, porque así lo decidimos ambos, aun sabiendo que somos únicos, distintos y libres. Eso es posible y numerosas parejas lo demuestran, incluso en edades muy avanzadas.

Pudiera reinterpretarse esta nueva forma de estar enamorados hablando de amistad y apego, de intimidad lograda y de cuidados mutuos; y estaríamos haciendo una buena interpretación. Pero lo que intentamos decir es que justo la amistad, la intimidad lograda, los cuidados dados y recibidos, la seguridad de la decisión compartida, en la libertad de cada uno, por personas que se saben y responsables, es finalmente lo que más fascina, lo que más une, los mejores frutos que acompañan al enamoramiento. Este contexto ayuda a mantener el deseo, la atracción y el enamoramiento. Afectos sexuales y sociales van muy juntos, aunque, bien lo sabemos, esto no suceda en muchos casos.

La amistad, la intimidad lograda, los cuidados dados y recibidos, la seguridad de la decisión compartida, en la libertad de cada uno, por personas responsables, es finalmente lo que más fascina, lo que más une, los mejores frutos que acompañan al enamoramiento

En otras palabras, el enamoramiento es un encuentro interpersonal fascinante (sexual, emocional, afectivo y mental) que no tiene por qué perder fascinación, sino hacerla más realista, pero también más profunda, estable, segura y rica, sin que desaparezcan los afectos sexuales (deseo y atracción) que, finalmente, y esto es lo deseable, se pueden dar la mano con los afectos sociales (apego, cuidados, amistad y altruísmo) para permanecer juntos, sin final necesario.

Y un último argumento: ¿Por qué nos empeñamos en negar el derecho a soñar y amarse de los que se enamoran? ¿No tienen derecho a narrar y creerse esta historia?

MITO:

c) El enamoramiento es un engaño que favorece la dependencia y esclavitud de la mujer.

Es una falsa creencia que puede leerse en publicaciones de algunas personas que adoptan posturas muy radicales, en asociaciones que dicen defender a la mujer y en algunos sexólogos porque consideran que reprime y limita la libertad sexual.

Con esta falsa creencia se defiende la idea de que el enamoramiento, precisamente por su ceguera, motivación de entrega y supuesta pasión, nos dicen, favorece la dependencia y la sumisión, especialmente en las mujeres. Las mujeres supuestamente pierden la libertad al entregarse incondicionalmente al hombre, que aprovecha para manipularlas, instrumentalizarlas, hacerlas “suyas”. Una idea que también suele aplicarse a otro vínculo de naturaleza empático-social, el apego.

Según este razonamiento, aseguran que es mucho mejor que la mujer permanezca sola, relacionándose con libertad con quien quiera, pero sin entregarse, no dependiendo de nadie. El “poliamor” es una de estas doctrinas que recientemente sustentan este mito, por lo que para poderlo vivir aconsejan que no hay que enamorarse, ni apegarse. Es decir, hay que dejar de ser como somos, en razón de una nueva doctrina.

REALIDAD:

Con este mito o falsa creencia se comenten varios errores. El primero de ellos es negar la realidad de un afecto sexual (el enamoramiento) y un afecto social (el apego). Rechazar estos afectos tan propios de la especie humana es cometer un grave error que compromete el bienestar de las personas, porque somos una especie para el contacto y la vinculación. Negar la realidad no puede ser el camino, inventándose un tipo de seres humanos que no existen. Estos dos afectos son parte fundamental de nuestro ser y nos ayudan a salir de la soledad, gozar y hasta gestar, parir y criar otros seres humanos.

El que haya mujeres sometidas, esclavizadas o maltratadas, no puede atribuirse a estos vínculos amorosos, sino a otras causas relacionadas con como son algunos hombres y algunas mujeres. Razonar con esta falsa creencia es como el que considera que, para acabar con la rabia, hay que matar a todos los perros. El “machismo” de una parte de los hombres y la dependencia de algunas mujeres, no legitima las medidas radicales que este mito conlleva, sino intervenciones para evitar estas “perversiones” de la naturaleza de los afectos, que afectan a una minoría. Querer ayudar a una minoría con medidas que niegan la realidad de lo que somos es un disparate. Las personas se siguen enamorando y vinculándose tomando decisiones muy importantes sobre su vida; el que no siempre las cosas salgan bien (la idea muy generalizada de que las relaciones de pareja son muy problemáticas, etc. es también falsa) no justifica que debamos negarnos la posibilidad de amar y ser amados.
Por cierto, también hay hombres muy dependientes y mujeres manipuladoras, aunque en ambos casos se trata de minorías.

El que haya mujeres sometidas, esclavizadas o maltratadas, no puede atribuirse a estos vínculos amorosos, sino a otras causas relacionadas con como son algunos hombres y algunas mujeres

Los afectos sexuales no nos dominan y esclavizan, porque podemos y debemos ser dueños de ellos, de forma que los compromisos que puedan tomarse a partir del enamoramiento ni deben ser ciegos, ni las personas deben dejar de ser libres y dignas.

MITO:

d) Los celos son una emoción peligrosa, inadecuada, que conlleva riesgo grave de maltrato.

Es otro mito muy extendido, usado con frecuencia en programas de prevención, para luchar contra el “machismo”, la violencia de género, etc. Lo fundamentan en casos en que los celos preceden a la violencia sobre la mujer.

REALIDAD:

No dudamos de que se pueda demostrar que en no pocos casos los celos se asocian a “machismo y maltrato” contra la mujer. Pero eso no significa que sea una emoción mala, peligrosa o perversa, porque entonces lo serían todas o casi todas las emociones. El enfado, la rabia y la ira, por ejemplo, también pueden asociarse con la violencia, pero nos son muy necesarias. La tristeza, puede hacernos sufrir, pero es muy útil y humana en numerosas situaciones..

Las emociones son aprendizajes ancestrales que se han hecho específicas en los seres humanos, para ayudarnos a sobrevivir y hacer una valoración emocional de la realidad previa o paralela a la racional.

Los celos, no son un patrimonio perverso de los hombres, también los han sentido, a lo largo de toda la historia, las mujeres. Los celos son una emoción universal cuyo sentido es alertarnos si percibimos que alguien que queremos está teniendo conductas que ponen en riesgo nuestro interés o vínculo con alguien. Pueden darse en la persona enamorada o incluso en la que siente por otra persona interés sexual o amistad.

Los celos son una emoción universal cuyo sentido es alertarnos si percibimos que alguien que queremos está teniendo conductas que ponen en riesgo nuestro interés o vínculo con alguien

Son, si se me permite esta metáfora, como un semáforo en “amarillo” o “en rojo”.

Dicho esto, en primer lugar, una cosa es que podamos cometer el error, como puede ocurrir con todas las emociones, de interpretar mal la realidad. Pero si la interpretación es correcta, los celos pueden sernos muy útiles. Los errores de interpretación pueden ser frecuentes, por lo que, si fuera el caso, la comunicación abierta entre la pareja es el camino adecuado. Dedicarse a espiar, “montar números sociales incómodos o dramáticos” puede ser fuente de conflictos y problemas.

En segundo lugar, el problema no es “sentir celos”, sino el uso que se hace de ellos, como en el caso del enfado o la ira. Sentir celos no conlleva necesariamente un peligro para la pareja, si hombres y mujeres estamos bien socializados. Muchos hombres y mujeres los sienten, en determinadas situaciones, y no cometen actos de violencia.

Los usos irracionales o perversos de los celos tienen que ver con características de determinadas personas, hombres o mujeres. Por ejemplo, son más frecuentes en personas impulsivas, que no son capaces de regular las emociones, en quienes tienen un patrón de apego ansioso, la creencia y sentimiento que la pareja es de su propiedad, carecen de ética de las relaciones sexuales y amorosas, etc. Que existan estos problemas, no justifica que haya que anatematizar los celos, como emoción básica, sino los malos usos de los celos. La inmensa mayoría de los hombres que sienten celos no recurren jamás a la violencia y los que lo hacen es también, o más bien, por otras causas más complejas, como demuestra que muchos de ellos planifican mentalmente conductas atroces durante mucho tiempo. La violencia no es solo un error emocional de los celos, sino de la personalidad, la mala socialización y la falta de ética.

La violencia no es solo un error emocional de los celos, sino de la personalidad, la mala socialización y la falta de ética

En tercer lugar, las mujeres pueden ser tan celosas o más que los hombres, pero raramente recurren a la violencia física, por lo que indirectamente deberíamos sospechar que la raíz fundamental de la violencia no puede estar en los celos, sino en otras características de la socialización de los hombres.

En definitiva, no creo que debamos trabajar con el supuesto de que los celos son inadecuados, peligrosos o perversos en sí mismos, no lo son en la mayoría de las personas. Cierta publicidad, no me parece justificada. Mejor sería, por ejemplo decir algo así: “si sientes celos o tienes miedo de perder a tu chico o tu chica, en lugar de espiarla o hacerle daño, habla de ello abiertamente con ella”, “los celos no te hacen culpable, los usos malos o perversos de los celos sí”.

La prevención con ética de las relaciones sexuales y amorosas sería el mejor camino.

MITO:

e) Las relaciones sexuales con una sola persona o la vinculación amorosa con una sola persona, son contraproducentes, lo adecuado es “el poliamor”: frente a monogamia, lo adecuado es el poliamor.

Una creencia muy cercana a la anterior, pero va más lejos, propone una alternativa concreta, el poliamor, recomendando evitar el enamoramiento y el apego.

Enamorarse y apegarse, nos dicen, son errores de consecuencias funestas para la sexualidad y los afectos, porque conlleva exclusividad y el compromiso monogámico como la forma más adecuada de amar.

Este mito tiene varias versiones: “las especie humana no es monógama, es polígama o poliándrica (relaciones con varias mujeres o varios hombres)”, “el poliamor es la verdadera naturaleza de los seres humanos”, etc.

REALIDAD:

Acabamos de dar una respuesta indirecta a este mito en el anterior y comentado con algún detalle “el poliamor” en el apartado referido a las conductas sexuales.

Basta recordar aquí que, desde nuestro punto de vista, prescribir la monogamia, la poligamia, la poliandria o el poliamor, como las alternativas más adecuadas, sobrepasa la función de los profesionales. Los seres humanos tenemos la capacidad de decidir nuestra biografía sexual y amorosa y ésta admite muchas diversidades, corresponde a cada persona tomar esta decisión, ¡Ojala lo hagan sin vulnerar los principios éticos, haciendo un buen uso de la libertad!”. Revisar el concepto de sexualidad y nuestra propuesta de ética, puede ayudar también a quienes lean estas páginas a fundamentar la postura que mantenemos (López, 2015; López, y Otros 2017).

El enamoramiento en la adolescencia

La fenomenología del enamoramiento es similar en todas las edades, pero la persona que se enamora puede ser muy distinta. Por tanto, la manera de vivir y afrontar el enamoramiento puede tener grandes diferencias.

La fenomenología del enamoramiento es similar en todas las edades, pero la persona que se enamora puede ser muy distinta

Antes del primer enamoramiento, los adolescentes pueden confundir este afecto (que conocen socialmente desde pequeños, modelados por la sociedad) con el deseo o la atracción. Por eso en educación sexual, deben aprender bien estas diferencias, sin caer en el error de confundirlos y empezar a comportarse con el patrón social de enamoramiento aprendido. Por ejemplo, a veces creen estar enamorados de dos o más personas e imitan el patrón social de los enamorados.

En educación sexual hay que enseñar las diferencias entre deseo, atracción y enamoramiento

Por otra parte, la ética de las relaciones amorosas exige no engañar a la pareja diciendo te amo, cuando se desea, etc. Tenemos un problema grave de lenguaje y comunicación, por falta de ética de la lealtad (López y Otros, 2017).

El primer enamoramiento puede ser prepuberal, puberal o después de los 16 años, con combinaciones distintas de deseo sexual, atracción y enamoramiento. Supone siempre una gran sorpresa para la persona que se enamora, porque es un proceso muy motivador, en el que sentimos jugarnos mucho. Sorpresa emocionante y perturbadora, que puede descentrar a un adolescente. Si es rechazado, le condena a la zozobra de la duda o si se trata de una relación conflictiva.

El primer enamoramiento suele causar una emoción sorprendente y perturbadora

El rechazo puede afectar a su autoestima, especialmente si es inseguro, o conlleva expresa desvalorización. Los adolescentes pueden aprender a aceptar el “no” o la frustración y el dolor que puede suponer. En este caso, su imagen corporal y social, que ya vimos en la atracción, puede ser un tema importante a trabajar. También lo es aceptar la libertad del otro a decir “si” o “no” evitando reacciones de hostilidad o de otro tipo.

Los adolescentes deben aprender a aceptar el ser rechazados sin que afecte a su autoestima ni produzca sufrimiento así como aceptar la libertad del otro

La zozobra puede ir acompañada de obsesiones, celos, ansiedad o angustia, con grandes variaciones del humor. Las habilidades en la comunicación con la persona deseada pueden aclararle las cosas, darle pié a tener paciencia, respetando los tiempos de la otra persona o mejorando la seducción. Aprender a distinguir celos perversos y celos inteligentes es importante en el proceso.

El conflicto puede tener muchas causas: rechazo de ambos padres, que uno o ambos miembros tengan conductas no deseables (consumo de drogas, por ejemplo) o antisociales, personalidad conflictiva,
celos perversos, absentismo escolar, falta de ética sexual, incompatibilidades de diverso tipo, conductas sexuales de riesgo, etc. Detectar estos y otros problemas, hacerles conscientes de ellos y ayudarles a afrontarlos es el camino.

Desde el punto de vista social, otro riesgo es que la formación de parejas les lleve a aislarse de los demás, abandonando amigos y amigas, asociaciones o actividades.

El aislamiento social abandonando los amigos, asociaciones o actividades, es un riego que hay que evitar en el enamoramiento de los adolescentes

Los cambios de pareja sexual o amorosa son frecuentes en numerosos adolescentes, con problemas que pueden provocar sufrimientos propios o ajenos, causar celos y rivalidades peligrosas. La ética de la vinculación y desvinculación reconociendo la libertad de ambos y la necesidad de evitar sufrimientos es fundamental.

En cierta medida, como señalamos en nuestros libros de ética, hemos cambiado, de la represión y la pareja del pasado, al “campo de minas” actual, por lo que si antes la educación sexual era muy necesaria para desmontar los viejos mitos, ahora no lo es menos, para evitar los nuevos mitos.

Señalados algunos de los problemas y riesgos, porque son los que pueden dar lugar a la consulta o ayuda de los sanitarios, no es correcto tener una visión catastrofista de la adolescencia. La mayoría de adolescentes, con tensiones, dudas, confusiones y problemas, acaban socializándose bien. Y serían más, si la familia, la escuela, los sanitarios y la comunidad les comprendieran, ayudaran, y enseñaran a ser autónomos, felices y responsables.

La mayoría de adolescentes, con tensiones, dudas, confusiones y problemas, acaban socializándose bien

La práctica profesional

Los profesionales de la sanidad no deben ocuparse solo de las enfermedades clásicas, sino apoyándose en un nuevo concepto de salud, teniendo en cuenta los sufrimientos de los adolescentes, también los relacionados con el amor y el desamor. Para ello es importante, y bien comprendo la dificultad práctica de hacerlo por la saturación de los muchos servicios, incluir en sus entrevistas preguntas sobre sexualidad y los afectos sexuales (revisar los artículos sobre el Deseo y la Atracción, en esta misma revista).

El enamoramiento es el afecto sexual y amoroso que más alegrías y sufrimientos puede dar, ya desde la infancia, y muy especialmente en la pubertad y adolescencia, por varias razones: se trata de una experiencia nueva, pueden sufrirse uno o varios rechazos, cambios de pareja, conductas dolorosas o poco éticas, celos y manipulaciones, prácticas de riesgo, rechazo de los padres y frustraciones de todo tipo.

Entre las recomendaciones específicas para este afecto señalamos:

1º.- Ofrecer una visión positiva de las relaciones sexuales y amorosas éticas.

Transmitir una visión positiva de los afectos sexuales (Deseo, Atracción y Enamoramiento), como hemos hecho en estos artículos. Los afectos sexuales no son peligrosos, sino una motivación, fuente de placeres y gozo de todo tipo, nos permiten salir de la soledad y amar.

Trasmitir una visión positiva de los afectos sexuales ya que son una motivación y fuente de placer que ayudan a salir de la soledad y amar

Los afectos sexuales están muy relacionados con los empático-sociales (Apego, Amistad, Sistema de cuidados y Altruismo). Estos afectos enriquecen y dan estabilidad a las relaciones, si libremente queremos comprometernos en pareja o formar una familia.
Incluir los afectos sexuales y sociales en la educación, prevención, detección y ayudas es esencial al concepto de salud como bienestar. La pediatría también debe involucrarse en este campo.

2º.- No cometer errores como:

Usar profesionalmente actitudes o “teorías” inadecuadas sobre el enamoramiento.
Hacer de nuestra biografía sexual y amorosa el “modelo” desde el que interpretamos este afecto. Nuestra historia de enamoramientos no tiene que ser la regla para los demás.
Dejarnos llevar por viejos y nuevos mitos, como los comentados sobre el enamoramiento.
Minusvalorar el enamoramiento, haciendo bromas o mofas de los adolescentes enamorados.

3º.- Detectar los problemas y delitos contra la libertad y la dignidad de la pareja, tomando como referencia el código penal y la ética de las relaciones sexuales y amorosas. Preguntar por los sufrimientos posibles y denunciarlos, si llegan a estar causados por alguna forma de maltrato o violencia.

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Los afectos sexuales: (2) la atracción

diciembre 15, 2020/en Tema de revisión, Volumen VII • Enero – Febrero 2019 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Los afectos sexuales: (2) la atracción

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad (Área de Psicología Evolutiva y de la Educación) de la Universidad de Salamanca.

Fecha de recepción: 12 de diciembre 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

Adolescere 2019; VII (1): 49-57

Resumen

Nuestra especie es sexuada, motivada por tres afectos (Deseo, Atracción y Enamoramiento) y social, con cuatro afectos vinculares (Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo).
La atracción sexual supone el deseo, hace referencia siempre a algo externo que se ve, se oye, se toca, gusta, huele, etc, a lo que atribuimos o investimos con un valor erótico. En la infancia, y muy especialmente la adolescencia, se elabora una autoimagen satisfactoria o negativa de la capacidad de atracción. A los pediatras les corresponde dar un buen trato a cada menor, confirmando su aceptación y reconocimiento.

Palabras clave: Adolescencia; Atracción sexual; Autoestima; Desarrollo emocional.

Abstract

Our species is sexuated, motivated by three affects (Desire, Attraction and Infatuation) and social, with four bonding affections (Attachment, Friendship, Care System and Altruism). Sexual attraction supposes desire, always refers to something external that is seen, heard, touched, tasted, smelled, etc., to which we attribute or invest with an erotic value. In childhood, and especially adolescence, a satisfactory or negative self-image of the capacity for attraction is developed. Pediatricians are responsible for approaching each child with adequate manners, confirming their acceptance and recognition.

Key words: Adolescence; Sexual attraction; Self-esteem; Emotional development.

Introducción

La atracción sexual supone el deseo, hace referencia siempre a algo externo que se ve, se oye, se toca, gusta, huele, etc, a lo que atribuimos o investimos con un valor erótico. Es una persona (o parte de su cuerpo o conducta) que valoramos como observadores (cuando no queremos, no podemos o no consideramos adecuado) o como posibles sujetos activos que intentamos seducir o compartir conductas sexuales o relaciones íntimas. El deseo se asienta en el sujeto y puede sentirse sin definir de forma concreta la persona o conducta con la que podría satisfacerse; mientras la atracción supone un deseo sexual orientado hacia una persona concreta que provoca nuestro interés sexual y o amoroso.

En este artículo criticamos los mitos, viejos y nuevos, sobre la atracción y resumimos los conocimientos profesionales que pueden ayudar a intervenir a los pediatras, porque son muchos los adolescentes que tienen una gran preocupación con su figura corporal, causándoles problemas que pueden llegar a ser graves.

Estamos preprogramados genéticamente para que nos atraigan determinadas características corporales y psicosociales, pero además, cada cultura, tiempo histórico y sociedad construyen una serie de referencias definiendo las personas atractivas o feas. En nuestra sociedad estos modelos tienen especial poder y dependen en gran medida del mercado (intereses de las industrias, la moda, el cine, etc.) que los define y cambia según sus intereses, creando sufrimientos y dificultades a las personas que no se adaptan a estos modelos y los cambios constantes en ellos.

En la infancia, y muy especialmente la adolescencia, se elabora una autoimagen satisfactoria o negativa de la capacidad de atracción, que es un componente importante de la autoestima, para lo que es fundamental una buena aceptación de la familia y experiencias positivas con los iguales. A la vez, construimos una idea de lo que en nuestra sociedad se entiende por una persona atractiva o fea. Ambos aspectos jugaran un rol importante en las relaciones sociales, sexuales y amorosas en el futuro.

A los pediatras les corresponde dar un buen trato a cada menor, confirmando su aceptación y reconocimiento, proponer estilos de vida que favorezcan la salud y la buena imagen, detectar los problemas de autoestima, autoimagen y las dificultades sociales y amorosas derivadas de ellos, ayudarlos si les es posible o, si se trata de problemas clínicos propios de especialistas, orientar al menor y la familia para que busquen ayuda.

– MITOS Y REALIDADES

Mito: falsas creencias o prejuicios que son interiorizados por una parte de la población, aceptándolos como ciertos

Usamos el término mito, no en el sentido de los autores clásicos, sino de una forma más sencilla y popular: falsas creencias o prejuicios que son interiorizados por una parte de la población, aceptándolos como ciertos, sin necesidad de justificación alguna. Los orígenes son muy diversos, aunque en la actualidad “el mercado”, a través de la publicidad y todo tipo de productos culturales crea o maneja estos mitos en su provecho.

– MITO: sobre gustos no hay nada escrito

Esta falsa creencia de nuestro refranero pone en acento, con acierto, en la diversidad de gustos en diferentes campos; también se ha aplicado a las actividades sexuales y a la belleza o atracción sexual de las personas.

Todo es relativo, la diversidad es tan grande que nada se puede generalizar sobre lo que nos atrae sexual y amorosamente a los ser humanos.

No carece de cierta razón esta afirmación, pero si fuera verdad, las personas se sentirían más liberadas en las elecciones sexuales y amorosas y la publicidad y el mercado y los modelos dominantes no tendrían influencia en las personas.

REALIDAD

La verdad es que hay muchas cosas investigadas, escritas, dibujadas, grabadas y publicitadas sobre lo que es atractivo sexual y amorosamente hablando. Teorías e investigaciones, que comentaremos en seguida, costumbres sociales, fenómenos de moda y una publicidad avasalladora, especialmente en nuestro tiempo, que supuestamente acepta mejor la diversidad que en el pasado.

La autoimagen y la valoración personal de lo atractivos que somos depende mucho de las figuras de apego y la familia

La autoimagen y la valoración personal de lo atractivos que somos depende mucho de las figuras de apego y la familia, por un lado, de la experiencia con los iguales y el propio análisis ante el espejo, cuando uno contrasta los modelos de atracción dominantes con la propia imagen.

A las figuras de apego le corresponde la aceptación incondicional de los hijos, ofreciendo experiencias que apoyen su autoestima y su autoimagen. A los iguales y los educadores, evitar cualquier forma de maltrato, aceptando la diversidad de figuras corporales de sus compañeros o alumnos.

– MITO Y REALIDAD: ¿son los modelos de atracción innatos o aprendidos?

MITOS contradictorios

a) Lo que atrae sexual y amorosamente está preprogramado, es innato

b) Lo que nos atrae es aprendido

Ambientalista e innatistas tienen razones que explican la atracción en el ser humano

Son dos mitos opuestos, unos niegan la “naturaleza” de la especie” y lo que hemos aprendido a lo largo de la historia de la especie (los ambientalistas), otros no reconocen el peso de lo que podemos aprender en el curso de cada una de nuestras vidas (los innatistas). Son posturas extremas, basadas en la aplicación radical de teorías útiles, pero que deberían reconocer ambas influencias.

Para los etólogos y evolucionistas actuales (innatistas en ambos casos) las características esenciales de los modelos de hombre y mujer que son atractivas son innatas para la persona individual; pero éstas características son resultado de un largo aprendizaje de la especie humana que han ayudado a seleccionar como pareja sexual y amorosa aquellas personas que mejoran la salud, el placer y la satisfacción en las relaciones y la mejor descendencia cuando procrean. Mujeres sanas y buenas madres y hombres fuertes, con recursos y que se comprometen con el cuidado de los hijos.

Loa ambientalistas, en el otro extremo, consideran que cada cultura, sociedad y momento histórico ha creado y sigue proponiendo modelos de atracción diferentes, según los intereses de los poderes dominantes y, en la actualidad, las leyes del mercado.

REALIDAD

La historia de la humanidad, en una especie como la nuestra, ha hecho aprendizajes adaptativos para los hombres y las mujeres que se han incorporado a la especie y mantienen su influencia aun hoy.

Para la corriente innatista, en el caso de la mujer, las proporciones corporales más simétricas y bien desarrolladas, (se asocian de hecho con mejor salud), la juventud, las caderas anchas y las mamas bien desarrolladas son características universalmente atractivas para los hombres (porque se asocian con mujeres con mejor capacidad de fecundidad, supervivencia de la propia madre y mejores crías). En el caso de los hombres, el vigor físico y el ser poseedor de recursos, de prestigio o de poder, resultaría especialmente atractivo para las mujeres.

Incluso hoy podemos decir que las propias leyes de la selección natural tienen menor influencia en las sociedades desarrolladas. Por ejemplo, son muy pocas las mujeres que mueren en el parto y las personas que pierden su vida en la infancia, adolescencia y juventud por los avances científicos, rompiendo buena parte de la llamada selección natural. En muchos casos, puede decirse que tiene más peso una selección social en la que el país donde se vive, la familia donde se nace y la sociedad donde cada cría se socializa, determina decisivamente el tiempo que va a vivir, la calidad de vida y los modelos de atracción que interiorizan los niños y las niñas.

La solución no es un modelo u otro, sino generalizar valores de tolerancia y diversidad que nos permitan sentirnos bien siendo “auténticos”, según nuestra forma personal de sentirnos bien

La solución no es un modelo u otro, sino generalizar valores de tolerancia y diversidad que nos permitan sentirnos bien siendo “auténticos”, según nuestra forma personal de sentirnos bien, lo que hemos llamado estética personalizada, en lugar de la uniformidad con la moda y la tiranía del modelo joven que no reconoce los cambios evolutivos propios de la vida.

– MITO Y REALIDAD: la persona es lo importante en la atracción, no el sexo

El mito que citamos ahora afecta también a otros muchos aspectos de la sexualidad (identidad, orientación del deseo, roles de género, etc.), no solo a la atracción.

MITO: lo importante en la atracción es la persona, no su sexo

Algunos autores, la teoría “Queer”, por ejemplo, defienden que, en cuestiones de atracción y orientación del deseo, lo importante es la persona y no su sexo, de forma que podemos sentirnos atraídos, sentirnos interesados sexualmente y tener relaciones sexuales y amorosas con hombres o mujeres indistintamente.

La teoría Queer (nombre que significa “persona rara” que no acepta lo convencional en relación con el sexo y género) defiende que no hay roles sexuales biológicamente fundados y tampoco una identidad sexual o de género, ni una orientación del deseo que dependa de la biología, porque estos aspectos de la sexualidad son una construcción social.

Por ello, hay que rechazar las categorías universales generales de hombre y mujer, heterosexuales u homosexuales, transexuales, etc.

Para esta teoría, estas categorías están construidas socialmente; y por ello, no aceptan los conceptos clasificatorios binarios de hombre y mujer, que consideran están al servicio de los hombres y la heterosexualidad. Una persona es “queer” cuando no acepta estas clasificaciones o con su conducta las contradice.

REALIDAD

Negar la biología, querer ignorar lo que también somos considerando que el ser humano es tan maleable que podemos ser “como queramos” es negar la realidad

La teoría “queer” ha contribuido a un debate no acabado contra posturas más naturalistas o esencialistas que defienden la importancia que la biología tiene para entender el hecho sexual humano, sin negar la importancia del aprendizaje. Por nuestra parte, consideramos que negar la biología, querer ignorar lo que también somos (el dimorfismo sexual y la fisiología sexual) considerando que el ser humano es tan maleable que podemos ser “como queramos” es negar la realidad. Por otra parte, una cosa es la crítica, tan justificada, al sexismo, y otra no reconocer que la mayoría de las personas somos hombres y mujeres, claramente definidos biológicamente y nos consideramos como tales, sin sentirnos incómodos.

Es evidente que hay un dimorfismo sexual, diferentes funciones en la reproducción que han condicionado la vida cotidiana y las funciones de la mujer. Sobre estas diferencias y sus efectos, se han construido roles y convenciones sociales que han discriminado en casi todas las culturas a las mujeres. Los efectos de esta historia siguen presentes. Pero por primera vez, desde hace varias décadas, las mujeres se saben y sienten liberadas de tener numerosas crías, todas seguidas, viven más tiempo, tienen (en algunas sociedades) igualdad de derechos y posibilidad de acceso a la educación y al trabajo fuera de la familia, alcanzan la independencia económica, etc. Todo ello hace que, por fin, el dimorfismo fisiológico entre hombres y mujeres no conlleve o justifique roles profesionales y sociales distintos, con lo que muchos convencionalismos, asignaciones de tareas, etc. carecen de sentido.

Por otra parte, defender que estas categorías no existen y defender que son construcciones sociales es un prejuicio, mito o falsa teoría, que da por hecho o probado algo que no sabemos: que la identidad sexual, la orientación del deseo, etc., no tienen un origen biológico, sino que son construcciones sociales.

– MITO Y REALIDAD: ¿qué es lo que realmente atrae más?

MITO: lo que más atrae es la figura corporal o algún aspecto de ella

Es verdad que vivimos en una cultura muy visual y en la que “hemos construido” unos modelos que definen lo que es atractivo en términos muy visuales.

La publicidad, el cine, las personas famosas, tal y como son presentadas y vistas por la mayoría definen lo que se considera atractivo siempre en representaciones sociales que son antes que nada visuales.

Por eso, cuando se hacen encuestas, la mayoría de las personas alcanzan un alto grado de acuerdo en las puntuaciones sobre el grado de atractivo de los demás, si se trata de personas que no conocen.
En estos casos, más allá de las diferencias de criterio y las diferencias en los gustos, podemos encontrar amplios acuerdos, porque las valoramos con los criterios dominantes de esta sociedad.

Sin embargo, cuando conocemos y convivimos con las personas, nuestra valoración es más compleja.

REALIDAD

Toda afirmación que pretenda uniformar estas diversidades es un error y una forma de presión sobre las personas, como hacen las industrias de la moda y tantas otras

Las semejanzas en los gustos y la atracción sexual tienen dos orígenes, la herencia propia de la especie y los aprendizajes sociales hechos por el individuo, como acabamos de explicar más arriba. Aun así, las diferencias en los gustos sexuales y amorosos son muy grandes. Por eso, toda afirmación que pretenda uniformar estas diversidades es un error y una forma de presión sobre las personas, como hacen las industrias de la moda y tantas otras.

Por otra parte, la atracción sexual está muy ligada también al “para qué” quiero seducir a esa persona: una cosa es si se trata de tener una relación sexual puntual con alguien en relaciones sin compromiso (en este caso, la figura corporal o alguna de sus características más relacionadas con el deseo sexual suelen ser prioritarias) ; y otra muy distinta, si se trata del inicio de un proceso de enamoramiento o de formación de pareja estable, con la intención de compartir la vida y tener hijos.

La realidad de la atracción

– ¿Qué es la atracción?

La atracción interpersonal es la fijación o concreción del deseo en una persona, actividad o estímulo sexual

La atracción interpersonal supone el deseo, se caracteriza porque es la fijación o concreción del deseo en una persona, actividad o estímulo sexual. En la atracción siempre hay algo externo al propio deseo, sea una persona, objeto real o fantaseado, que se prefiere o selecciona, por su valor erótico, entre otras posibilidades.

El deseo es sentido y se expresa en atracciones. Una cosa es el hambre y otra las cosas que más gusta comer.

La atracción, a diferencia del enamoramiento, es un afecto sexual muy abierto, no necesariamente reducido a una sola persona

La atracción autoatribuida y hacia los demás tiene varios aspectos y posibles significados: sentirse atractivo o atraído por su valor directo para satisfacer el deseo sexual con conductas sexuales explícitas, sentirse atractivo o atraído interpersonalmente y sentirse atractivo o atraído simplemente porque nos sabemos o vemos en el otro una figura estéticamente atractiva. Tres aspectos esenciales en la atracción sexual: competencia sexual, competencia interpersonal en las relaciones y figura corporal.

Por otra parte, la atracción, a diferencia del enamoramiento, como veremos, es un afecto sexual muy abierto, no necesariamente reducido a una sola persona.

Pero, ¿qué sabemos realmente de la atracción?

– Lo que atrae de otras personas

Teorías clásicas

A pesar de la diversidad de gustos propios de cada cultura, sociedad, momento histórico y persona, hay factores que están relacionados con la atracción

A pesar de la diversidad de gustos propios de cada cultura, sociedad, momento histórico y persona, hay factores que están relacionados con la atracción. Algunos parecen tan propios de la especie humana que están presentes en muchas culturas, porque se han conformado a lo largo de la historia de la especie.

Los evolucionistas son los que más han estudiado lo que compartimos, lo que es propio de la especie humana. Estas preferencias las habrían aprendido los varones y las mujeres a lo largo de la historia de la humanidad.

Por otra parte, las mujeres también serían más selectivas en las relaciones sexuales porque, con el posible embarazo y parto, su vida, además de correr riesgos, queda muy “atada” a la crianza. Por eso, nos aseguran, los hombres estarían más dispuestos al sexo ocasional, sin compromiso, para propagar sus genes lo más posible. Por eso su deseo sexual sería más explícito, su atracción más abierta y su disponibilidad para tener relaciones sin compromiso es mayor.

La metodología de investigación evolucionista se basa en la comparación de los patrones de belleza en las distintas culturas, encontrando coincidencias muy importantes y una gran estabilidad a lo largo de la historia (Buss, 1999). La fundamentación final está para estos autores en la selección natural, como fuerza vital, en competencia por tener hijos con el mejor “macho” y mejor protector con recursos”, en caso del hombre, y la mejor “hembra” y “madre”, en el caso de la mujer:

a) De los hombres atraería a las mujeres:

Que sea dominante en el grupo, con poder y recursos.
Que tenga alto status social.
Con buena salud.
Vigor físico y masculinidad clara, lo que supone sentirse atraídas por los hombres con fuerte deseo sexual, rasgos relacionados con alta testosterona, con el pecho fuerte, musculosos, de buen tamaño, pequeña cintura y “en forma”, físicamente hablando.
Si le atrae un hombre para que se convierta en pareja y tener hijos, resulta también importante para las mujeres todo aquello que se asocie no solo con recursos, sino con su capacidad de compromiso y buen trato, suponer que será buen marido y buen padre.

b) De las mujeres les atraería a los hombres:

Jóvenes, con signos relacionados con la fecundidad como: ser maduras sexualmente, tener mamas grandes, etc.
Con buena salud.
Buenas cuidadoras, especialmente si se trata de la mujer para ser pareja, esposa y madre de los hijos. Por ejemplo, la inteligencia, las habilidades para la crianza y las relaciones interpersonales, etc.
Cintura pequeña.
Caderas anchas.
Órganos sexuales desarrollados.
Cara simétrica con nariz pequeña y ojos redondos y grandes.
Labios carnosos.
Que estén en forma física
Con alto deseo sexual.

Los evolucionistas saben que el mundo ha cambiado y que hay muchas mujeres que ya no necesitan todas esas características en el varón; y muchos varones que no dan mucha importancia a la fecundidad

Evidentemente los evolucionistas saben que el mundo ha cambiado y que hay muchas mujeres que ya no necesitan todas esas características en el varón; y muchos varones que no dan mucha importancia a la fecundidad. Aun así, los evolucionistas insisten en que esos aprendizajes ancestrales siguen teniendo peso y están presentes en muchas culturas.

Desde luego, lo que sí parece evidente es que hay ciertas partes del cuerpo, como las mamas en la mujer o la fortaleza física del varón, por poner los ejemplos menos discutidos, que ocupan un lugar muy importante en el valor erótico que se atribuye a las personas. Pocos trabajos hay sobre lo que atrae a las personas homosexuales, una orientación a la que esta teoría, por su propia naturaleza, no se aplica fácilmente.

Esta visión tan ancestral del deseo y la atracción sexual puede seguir teniendo un peso muy importante en las culturas en las que la mujer sigue atada al valor de la fecundidad y tiene pocos recursos; pero no tanto en las sociedades avanzadas, en las que muchas mujeres son autónomas en términos de recursos y en las que muchos varones y mujeres no tienen como valor prioritario la fecundidad. No son pocas las mujeres y los hombres que lo que buscan es una persona con la que gozar de la sexualidad, la intimidad y la compañía, es decir, una persona que aprecie el vivir bien (el bienestar como nuevo valor de referencia) y esté dotada para las relaciones interpersonales, sexuales y las afectivas.

A los conductistas y los sociólogos, lo que nos atrae depende de los valores dominantes en cada cultura, sociedad o momento histórico

Para otros autores, como los conductistas y los sociólogos, lo que nos atrae depende de los valores dominantes en cada cultura, sociedad o momento histórico. Es decir, aprendemos lo que debe considerarse bello, atractivo y lo más deseable sexualmente. La sociedad nos modula con una infinidad de medios desde el nacimiento. Esta postura, la justifican al encontrar diferencias entre culturas en los modelos de belleza: desde mujeres que se consideran ideales por estar gordísimas, a aquellas que deben tener un cuello de jirafa, o aquellas con pies raquíticos. Las preferencias diversas e incluso manías contra toda lógica, están presentes en diferentes culturas. La presión de los modelos dominantes de belleza es tan grande que algunas personas enferman gravemente por sentir que no se ajustan a estos modelos, o se gastan ingentes cantidades de dinero o de esfuerzo para acercarse ellos.

Estos modelos de belleza dominantes en occidente van asociados a la juventud y a características corporales muy concretas. No parecerse a esos modelos jóvenes es perder valor sexual, erótico y estético. Con ello, perdemos el derecho a envejecer y a ser como somos, lo que hace que nos sintamos con la obligación de luchar denodadamente para no perder precio en el mercado de la seducción, dicho con una expresión conscientemente fuerte.

Las personas suelen sentirse atraídas por las personas que les refuerzan, están próximas, le resultan familiares, les prestan atención y cuidado

Factores concretos de la atracción

Otros muchos estudios han descubierto factores concretos de la atracción sexual y amorosa.
De ellas destacaríamos que las personas suelen sentirse atraídas por las personas que les refuerzan (especialmente si están muy necesitadas de aprobación), están próximas, le resultan familiares, les prestan atención y cuidado, son semejantes en algunos aspectos centrales, se conocen en un contexto excitante, son sinceras manifestando ciertas cosas íntimas, son de similar edad o menor, etc.

La experiencia sexual que se atribuye al otro puede también tener gran importancia, aunque tiene efectos diferentes, según las personas, provocando interés o rechazo. En efecto, el hecho de no tener experiencia sexual, ser virgen, es muy atractivo en algunas culturas y para algunas personas (también motivado ahora en algunos países por el miedo al SIDA), mientras que tener mucha experiencia sexual puede ser motivo de rechazo o atracción dependiendo de numerosos factores aprendidos en la socialización.

El posible efecto de las feromonas, el olor y otros factores, pueden influir de forma más o menos consciente en la atracción. Las colonias y otras sustancias olorosas demuestran bien la importancia del olor.

La condición novedosa o habitual de los estímulos ha sido muy estudiada. Lo nuevo (una persona nueva, un estímulo o situación nueva, etc.), por serlo o por su forma de presentación y capacidad de sorpresa, suele provocar más atención y atracción. Lo habitual y lo rutinario suelen ir haciendo perder valor erótico a los estímulos, a las situaciones e incluso a las personas.

Por lo que hace relación a la atracción específicamente sexual parecen tener especial importancia algunos factores, como el llamado “sex appeal” o poder de atracción sexual, algo que no es fácil de concretar porque afecta a la figura corporal, a la manera de moverse, vestirse, a las posturas que se adoptan, a los gestos que se hacen, al movimiento, las expresiones emocionales, la mirada, la voz, etc. Es decir, no es solo la figura física lo que puede condicionar la atracción, sino el cuerpo y la personalidad en movimiento expresivo y comunicativo.

La capacidad empática (comprender, expresar y compartir emociones y cosas íntimas) y la confianza propia del estilo de apego seguro son dos factores especialmente importantes en la atracción interpersonal

Centrándonos en la atracción más interpersonal, hay dos factores especialmente importantes: la capacidad empática (comprender, expresar y compartir emociones y cosas íntimas) y la confianza propia del estilo de apego seguro. La capacidad empática facilita la comprensión del otro, la manifestación de emociones, la compresión de las expresiones emocionales del otro y la conexión emocional.
Es, en definitiva, la capacidad de intimar y facilitar la intimidad al otro. Esta capacidad ayuda a salir de la soledad y encontrarse con el otro.

Sabemos que si la presencia de la otra persona nos produce agrado y bienestar, especialmente si podemos sentirnos auténticos y bien aceptados, es mucho más probable que se desencadene la atracción y a la inversa. Si alguien nos trata de tal forma o crea tal clima que nos sentimos aceptados como somos, emocionalmente bien, la probabilidad de que esa persona nos atraiga es más elevada, salvo inhibidores de uno u otro tipo (por ejemplo, el que haya mucha diferencia de edad o el tener pareja satisfactoria, etc.).

El estado afectivo es tan importante que, cuando estamos con alguien compartiendo un estado de humor positivo, incluso cuando no es directamente provocado por el otro, por ejemplo, cuando estamos escuchando música que nos gusta o vivimos emociones estéticas, aumenta la probabilidad de ver a la otra persona como atractiva.

La atracción también depende mucho de cómo se tengan resueltas las necesidades interpersonales de enamoramiento, apego, amistad y cuidados. El deseo sexual no satisfecho aumenta la posibilidad de estar pendiente de otras personas y sentirse sexualmente atraído. La necesidad de afiliación o intimidad no resuelta favorece que se desencadene la atracción y el enamoramiento.

Las diferencias de género son bastante claras, pero están en continuo cambio, como los roles de género.

En primer lugar, hay que señalar que en ambos sexos la atracción está mediatizada o alimentada por el deseo de forma que a más deseo sexual, más posibilidad de sentir la atracción por otras personas. Pero, en congruencia con otros muchos estudios, resulta que las relaciones entre deseo y atracción no son las mismas en los hombres que en las mujeres (López, 2009):

Los hombres heterosexuales que sienten más el deseo sexual también se sienten más atraídos por las mujeres, pero no por los hombres. Su orientación del deseo heterosexual parece bloquear su interés estético/atractivo por otros hombres. Los hombres no le interesan y son vistos más como rivales o competidores.
Las mujeres heterosexuales que sienten más deseo, puntúan también más alto en atracción hacia otras personas. En este caso, tanto hacia los hombres como hacia las mujeres. Pueden reconocer mejor la belleza y atracción de otras mujeres, salvo que de hecho tengan motivos para estar celosas.
Los hombres homosexuales que tienen más deseo, se sienten más atraídos por otros hombres, pero no por las mujeres.
Las mujeres lesbianas se da también una relación clara entre deseo y atracción hacia las mujeres. Pero los resultados son inconsistentes en relación con los hombres, seguramente porque con frecuencia han sufrido manifestaciones de interés sexual por parte de los hombres que les han molestado.

Los estudios demuestran, por tanto, que la forma de vivir el deseo y la atracción está mediatizada por el sexo y la socialización, siendo los hombres más rígidos, menos tolerantes y abiertos para interesarse por el posible atractivo de las personas que no coinciden con su orientación del deseo.

Los hombres desean más la excitación sexual y las conductas sexuales explícitas, piensan más en el sexo de forma explícita y, tal vez, como consecuencia de ello, de hecho, perciben a las mujeres de forma más sexual, es decir, las miran, interactúan con ellas, evalúan más su disponibilidad para la actividad sexual, etc. de lo que hacen las mujeres con los hombres.

Las mujeres lo hacen menos y si el hombre llegara a resultarle físicamente atractivo, a diferencia de los varones, tienden a atribuirles otras cualidades personales positivas más que los hombres a las mujeres que le resultan atractivas.

Claro que, una vez más, señalamos que hay un grupo de mujeres, que se parecen mucho más a los hombres en las diferencias señaladas. ¿Cómo evolucionará la historia? No lo sé, pero el uso comercial de la sexualidad, la erotización de la vida cotidiana haciendo cada vez más pública la sexualidad, también la excitación sexual y las conductas sexuales, hasta ahora ocultas en la intimidad, el aumento del interés por la figura corporal sexualmente atractiva, etc., parecen indicar que lo que se está imponiendo, en relación a la forma de vivir la atracción es lo que las feministas han llamado “modelo masculino”.

Mujeres y hombres “mirados y valorados”, antes que nada, como objetos de consumo sexual, como cuerpos que compiten por atraer al otro

¿Cómo mejorar la libertad para construir la vida sexual y amorosa de las personas sin convertir a los otros en simples objetos de deseo sexual? Porque lo que parece estar ocurriendo es que las mujeres se incorporan cada vez más a lo que venían haciendo los hombres con ellas: convertirles a ellos, antes que nada, en objetos del deseo. El resultado puede ser desolador: mujeres y hombres “mirados y valorados”, antes que nada, como objetos de consumo sexual, como cuerpos que compiten por atraer al otro y que, por tanto, inviertan preferentemente en su cuerpo, en su apariencia, para publicitarse como personas atractivas. ¿Es ésta la mejor manera de resolver nuestras necesidades interpersonales de contacto y vinculación?

– Problemas pediátricos específicos o relacionados con este tema

a) En relación con la propia figura corporal:

No aceptación de la propia figura corporal.
Rechazo de una o varias características de la figura corporal.
Problemas clínicos como la vigorexia, la anorexia, la bulimia, etc.
Factores en relación con estos problemas:

a) La mala alimentación.

b) El sedentarismo.

c) Dormir poco o mal.

d) La obesidad.

e) Consumo no crítico de publicidad, moda y tantos productos comerciales que proponen un modelo joven, escuálido, esbelto, etc.

f) Figuras de apego no incondicionales con señalamientos negativos referidos a su valor como persona y a su figura corporal.

g) Experiencias negativas de rechazo con las amistades, seducciones y en las relaciones sexuales y amorosas.

b) En relación con la atracción y conducta social, sexual y amorosa:

Interiorizar el modelo dominante de atracción por consumo no crítico de publicidad, moda y tantos productos comerciales que proponen un modelo joven, escuálido, esbelto, etc.

Experiencias negativas de rechazo con las amistades, seducciones y en las relaciones sexuales y amorosas.

– ¿Qué podemos hacer?

a) El rol de la familia que pueden evaluar y fomentar los pediatras:

Aceptar y valorar incondicionalmente a sus hijos e hijas, ayudándoles a construir un apego seguro, saberse valiosos, dignos de ser amados, con independencia de su figura corporal

Aceptar y valorar incondicionalmente a sus hijos e hijas, ayudándoles a construir un apego seguro, saberse valiosos, dignos de ser amados, con independencia de su figura corporal. Ser un espejo incondicional.
Valorar su figura corporal, con los criterios que señalamos más abajo.
Cuidar los factores protectores: alimentación, ejercicio, sueño, deportes colectivos, higiene, salud, etc.
Detectar los problemas señalados y, si fuera el caso, pedir ayuda.

b) El rol de la escuela:

Enseñar una estética de la diversidad, según edades, sexos, culturas y, sobre todo, personas, frente a la estética de la uniformidad

Aceptar y valorar la diversidad de figuras corporales, evitando todo tipo de discriminación.
Dedicar una unidad didáctica, en cada ciclo educativo a este tema. Nosotros, hemos elaborado una orientada a la pubertad-adolescencia, dentro de la educación sexual (López, 2017). En ella se critican los modelos dominantes, se aprende a descubrir los mecanismos que usa la sociedad de mercado-consumo para crearnos necesidades y proponernos inversiones para satisfacerlas.
Se intenta aprender a tener en cuenta lo que es verdaderamente importante desde el punto de vista corporal y psicológico, proponiendo una serie de categorías de referencia, referidas al cuerpo, que permiten tomarse verdaderamente en serio el cuerpo y la figura corporal: cultivar la salud, aprender a dar placer y a recibirlo, mejorar la gracia interpersonal (empatía y otras habilidades sociales y valores éticos) y sentirse con el derecho a cuidar valores estéticos diferenciales y personales. Una estética de la diversidad, según edades, sexos, culturas y, sobre todo, personas, frente a la estética de la uniformidad. Las bases de esta estética de la diversidad son dos: reconciliarse con la propia figura corporal y cuidar la propia estética de la forma y manera en que cada uno se sienta mejor según su propio criterio y el de las personas que le son significativas: “dicen que en otoño se va a llevar… ¿Qué voy a llevar este otoño? Lo que quiera, lo que me siente bien, faltaría más”.
En educación sexual, entrenar en habilidades interpersonales que les ayuden a relacionarse (López, 2005; López, Carpintero, Del Campo, Lázaro y Soriano, 2006).
Detectar los problemas señalados y orientar en las ayudas pertinentes.

c) El rol de los pediatras:

Incluir en la entrevista preguntas relacionadas con la figura corporal, el apoyo familiar o con alguna experiencia que haga sufrir

Colaborar con la familia y la escuela en el sentido indicado. ¡Ojala las condiciones de trabajo y la formación lo hicieran posible! Algunos de los problemas y factores señalados deberían tener en la pediatría un lugar preferencial.
Detectar estos problemas incluyendo en las entrevistas a padres y menores esta problemática.

Valorando la salud, la alimentación, la actividad física y el sueño.

Haciendo preguntas: ¿estás satisfecho de ti mismo?, ¿te preocupa algo de tu figura corporal?, ¿te sientes apoyado y valorado en la familia?, ¿tienes buenos amigos y amigas?, te manejas bien en las relaciones con los chicos y las chicas, etc.?, ¿has tenido alguna experiencia que te haya hecho sufrir?, etc.

Ofreciendo ayudas personalizadas, con criterios de salud y de promoción del cuerpo y la figura corporal en el sentido indicado.
Orientando hacia posibles ayudas especializadas, si fuera necesario.

Bibliografía

- López F. (2005). Educación sexual. Madrid. Biblioteca Nueva.

- López, F. Carpintero, E., Del Campo, A., Lázaro, S. y Soriano, S. (2006). Promoción del bienestar personal y social. Madrid: Pirámide.

- López, F. (2009). Amores y desamores. Madrid: Biblioteca Nueva.

- López, F. (2017). Educación sexual y ética. Madrid: Pirámide (con unidad didáctica sobre diversidad en la figura corporal).

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