Libro DIÁLOGO DE CONFINADOS.
Gastronomía para adolescentes




Libro DIÁLOGO DE CONFINADOS. Gastronomía para adolescentes

Prof. Manuel Cruz Hernández

 
 

Hace unas semanas y casi como regalo de Navidad, nos llegaron a la SEMA, unas ¨delicatessen”, término reconocido por la RAE, y muy apropiado por su contenido, recopiladas en una deliciosa obra titulada “DIÁLOGOS DE CONFINADOS, Gastronomía para adolescentes”, de la que es autor nuestro querido Profesor Manuel Cruz. Ya nos tiene acostumbrados, además de sus grandes obras, como su Tratado de Pediatría, (ya por la 11ª edición), El Manual de Pediatría (4ª edición), etc., de referencia mundial en la Pediatría de habla hispana, a que de vez en cuando nos deleite con obras íntimas, personales y que llegan especialmente a su círculo más cercano, a los que hemos tenido la inmensa fortuna de ser sus discípulos, con gran alegría, así “Pequeños maestros “ o “Ser pediatra en el siglo XXI. Abecedario del pediatra ideal”, son ejemplos recientes de ello.

En esta ocasión son los “Diálogos de confinados -Gastronomía para adolescentes”. En ella nos narra como “… casi sin darse cuenta, la familia se vio confinada, y antes de saber que significaba el novedoso término lo estaban practicando: fue una realidad el lema de las autoridades “yo me quedo en casa”…” El padre, la madre y 2 adolescentes de 12 y 15 años al que se agregó un nonagenario de alto riesgo, como el mismo se define y al que todos apreciamos, recorrieron las páginas y las semanas confinados, enseñándonos muchas cosas.

La amena lectura nos iba llevando codeándonos (de tú a tú), con diferentes aspectos de la alimentación y la nutrición enfocados a la adolescencia. Esta estrecha convivencia con los más jóvenes se convierte en oportunidad de oro, recogiendo sus palabras para hablar de alimentación de nutrición, de temas tan actuales y que interesan tanto al pediatra, como: medio ambiente, contaminantes alimentarios, cáncer y alimentación, síndrome metabólico, nutrigenómica, requerimientos nutricionales específicos en la adolescencia, nutrición y actitud ante la comida, exceso de peso y distribución de la grasa corporal, perder peso y no pasar hambre, menús ricos en calorías y proteínas, carencias, anorexia y bulimia, diarreas, prebióticos y probióticos, estreñimiento, errores alimentarios, confinamiento y psicología y tantos y tantos temas en tan pocas páginas… o por lo menos se nos ha hecho muy corto.

Además como contenido novedoso y ameno las técnicas y las recetas de cocina, no solo al alcance de nuestros adolescentes, con sus trucos, sino a la altura de “master chef”. La verdad es que se disfruta leyendo este DIÁLOGO DE CONFINADOS…, que nos recuerda a los que nos dedicamos a la adolescencia, cosas tan evidentes como respetar la capacidad de los mismos para tomar decisiones y a admitir su derecho a equivocarse. Cuantos problemas de la adolescencia en su prevención y en su tratamiento se podrían resolver simplemente comiendo o cenando con ellos sentados en la misma mesa, con tiempo para hablar, para escuchar.

El profesor Cruz nos vuelve a dar una lección más, no solo de pediatría, no solo de adolescencia, sino de humanismo, de vida… como en la última frase del libro: “Nada es tan necesario como el amor, siempre que no falte el pan nuestro de cada día “. Esperamos que le queden muchas y muchas lecciones por darnos. Como el mismo dice “Los profesores estamos acostumbrados a ser oídos, pero no escuchados…” Descuide profesor los pediatras, los padres y madres, los abuelos y los adolescentes, le escuchan, le escuchamos, como siempre cuando habla o escribe un gran maestro. Gracias Profesor.

 
 

F. Notario Herrero
Pediatra. Unidad de Pediatría y Adolescencia. Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Albacete.

 

 
 


Libro MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA. Atención integral



Libro MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA. Atención integral. 3ª edición. Ergon 2020

Editores: M.I. Hidalgo Vicario, L. Rodríguez Molinero, M.T. Muñoz Calvo

 
 

En estos tiempos de comunicación a través de Internet, reuniones no presenciales y utilización de plataformas virtuales para la docencia, es un placer y un privilegio poder disponer de un buen tratado impreso sobre Pediatría como es el libro “Medicina de la Adolescencia. Atención Integral”, editado por María Inés Hidalgo Vicario, Luis Rodríguez Molinero y María Teresa Muñoz Calvo con el respaldo de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

Esta tercera edición, que actualiza, amplía y mejora las anteriores de 2004 y 2012, contiene 158 capítulos estructurados en XXII secciones que abarcan todo el amplio espectro de problemas relacionados con el adolescente incluyendo enfermedades orgánicas, relaciones sociales, salud mental y trastornos psicológicos, sexualidad, atención en urgencias, toxicología, etc. El libro incorpora además 17 anexos sobre historia clínica, cuestionarios y escalas, técnicas diagnósticas, dismorfología, material educativo y recursos de internet, todos ellos de evidente utilidad para la práctica diaria asistencial.

El libro está magníficamente publicado por la Editorial Ergon con inclusión de tablas de fácil comprensión, esquemas, figuras e ilustraciones en blanco y negro y en color, un índice apropiado y un número razonable de referencias por capítulo. Un gran número de autores de múltiples instituciones españolas con experiencia en los distintos campos, así como algunos colaboradores extranjeros de prestigio, han contribuido a la elaboración y redacción de los capítulos que ofrecen de este modo una visión multidisciplinar de la patología de la adolescencia.

Se trata de una excelente aportación a la literatura pediátrica por la que hay que felicitar a los tres editores que han llevado a cabo un exitoso trabajo de diseño y coordinación.

 

En Oviedo a 10 de octubre de 2020.

 

F. Santos Rodríguez
Catedrático de Pediatría, Universidad de Oviedo.
Director del Área de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Central de Asturias.

 

 
 

Novedades médicas 2021 1




F. Notario Herrero
Pediatra. Unidad de Pediatría y Adolescencia. Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Albacete.

 

Declaración de asociaciones internacionales sobre adolescencia y COVID -19

Encabezando este documento por IAAH (International. Association for Adolescent Health) y FP 2020 (Family Planing 2020), pero aprobado por otras como IPA (International Pediatric Asociation), FIGO, FIGIJ, FIP, IFMSA, IMSA. En resumen la comunidad médica y de la salud pública reconoce el papel fundamental de la adolescencia en el desarrollo humano, y sus hitos biológicos y de desarrollo claves para una maduración óptima y por tanto de alguna manera para la salud y el bienestar del adulto.

En la actualidad, las trayectorias en la vida de millones de adolescentes han quedado amenazadas por la pandemia de la COVID-19. En todo el mundo, han cerrado centros educativos, los alimentos han escaseado en muchas zonas, el poder adquisitivo ha disminuido y el desempleo ha aumentado. Las familias en muchas ocasiones estresadas, y los adolescentes nos transmiten niveles altos de ansiedad y depresión. El acceso a la atención de la salud al adolescente se ha deteriorado y las redes de apoyo social se han debilitado. Las respuestas a corto plazo a la COVID-19 deben tener en cuenta y por tanto abordar plenamente las necesidades de nuestros adolescentes, los caminos: la orientación basada en la evidencia y las consultas con profesionales multidisciplinarios, incluidos aquellos con experiencia en la salud y la educación de adolescentes, defensores de los mismos. Elaborando guías para paliar riesgos y vulnerabilidad, teniendo en cuenta sus preocupaciones relacionadas con la salud, especialmente la salud mental, adaptándose al efecto evolutivo de la pandemia en familia, centros educativos, sociedad y servicios de salud.
El alcance y las consecuencias de la pandemia actual no tienen precedentes, todavía se desconocen los efectos sobre la salud de la COVID-19 a medio y largo plazo. A buen seguro tendrá un profundo impacto en los adultos, pero sobretodo en los adolescentes de hoy, ya que van a experimentar nuevos riesgos si tenemos en cuenta la pérdida de factores críticos de protección, como el acceso a la información y a servicios de salud de calidad.

 

Recomendaciones para reducir el consumo de alcohol en adolescentes

La nueva guía del Instituto para la Excelencia en Salud y Atención Médica el Reino Unido (NICE), se centra en la implementación de intervenciones para la reducción del consumo de alcohol en el ámbito educativo. La guía titulada “Alcohol interventions in secondary and furter education NICE guideline”. (Intervenciones orientadas al consumo de alcohol en educación secundaria y superior) establece recomendaciones sobre las intervenciones a implementar en educación secundaria y superior para prevenir y reducir el consumo de alcohol entre adolescentes de 11 a 18 años inclusive. La guía se divide en tres áreas:

1. Planificación de acciones educativas sobre el consumo de alcohol. El NICE subraya la importancia de que se considere la educación sobre los riesgos del consumo de alcohol dentro de los programas educativos que se ofrecen a los adolescentes en secundaria aportando un enfoque integral en el que se trabajen las relaciones, la educación sexual y la educación para la salud. Asimismo, se debe prestar especial atención a los contenidos adaptados a la edad y nivel madurativo del alumno y a su conocimiento previo para minimizar cualquier riesgo no deseado en dicha intervención, con la necesidad de propiciar un clima en que el alumno pueda plantear cualquier cuestión asegurando una adecuada confidencialidad.

2. Intervenciones universales, que se dirigen a toda la población adolescente a partir de los 11 años sobre consumo de alcohol, deben aportar un enfoque positivo, y por tanto orientar a que los adolescentes tomen decisiones informadas, seguras y saludables.

3. Intervenciones especificas, las dirigidas a grupos de riesgo, dentro de este grupo de edad, el NICE señala la importancia de que la selección del grupo se realice evitando la estigmatización y se vean a si mismos propensos al consumo e incorporen esta conducta normalizada.

La guía puede resultar de interés para educadores, pero también para profesionales sanitarios y sociales vinculados a programas educativos en la prevención del consumo de alcohol en la adolescencia. La guía está disponible en https;//www.nice.org.uk/guidance/ng135

 

Chicas y relaciones sexuales

La encuesta del Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva de la Sociedad Española de Contracepción, revela que nuestras adolescentes inician cada vez antes sus relaciones sexuales, siendo los 15,82 años la edad promedio para las que tienen ahora entre 15 y 19 años, pero las mujeres entre 45 y 49 años iniciaron sus relaciones sexuales a los 19,83 de promedio. En la encuesta de dicho Observatorio participaron 1.800 mujeres. Y ¿qué representa esto?, pues que las mujeres menores de 20 años, nuestras adolescentes, han iniciado sus relaciones sexuales coitales unos cuatro años antes de lo que lo hicieron sus madres. Se refuerza, pues, la tendencia de inicio progresivamente más precoz de las relaciones sexuales coitales. Parece que de dicho estudio se desprende algún dato interesante a tener en cuenta como la práctica de uso combinado del doble método (preservativo y otro método anticonceptivo) para la prevención conjunta de embarazo no deseado y de infecciones de transmisión sexual, y tiende a ser más habitual en adolescentes y mujeres jóvenes (15-19 años). El estudio revela también que el riesgo de embarazo no deseado es todavía muy alto.

 

Barómetro de nuestros adolescentes

Aunque ya hace algunos meses la Universidad de Sevilla y UNICEF publicaron por primera vez lo que piensan los menores españoles de entre 11 y 18 años, parece que últimamente, nada ha cambiado desde entonces. Francisco Rivera de los Santos fue el investigador principal del barómetro realizado como hemos dicho por un equipo de la Facultad de Psicología de la Universidad de Sevilla.

El estudio muestra la especial sensibilidad de los adolescentes españoles con materias como el ámbito escolar y el medio ambiente, dos asuntos que apenas aparecen entre las 20 primeras preocupaciones en los barómetros del CIS. Según los datos aportados por el barómetro, lo que más contribuye a su bienestar son las relaciones con sus amigos y familiares, mientras se sienten menos satisfechos con el colegio o el instituto, su forma física o la organización de su tiempo libre. Más del 80% de la población encuestada afirmó que siempre o casi siempre se ha divertido con sus amigos y el 76% valora el buen trato de sus padres, menos del 44% se ha sentido bien y en forma y menos de la mitad afirma que le ha ido bien su actividad escolar. Sus aficiones y el tiempo libre también están entre las cosas que más contribuyen a su felicidad. Sería importante que algún organismo se hiciera eco de lo que van pensando nuestros adolescentes.
Por cierto las profesiones mejor valoradas por los adolescentes fueron médico, policía y docente y las peores político, modelo y banquero. Todos estos datos a buen seguro se han visto modificados por el impacto de la pandemia en unos de los pilares de la vida de los adolescentes: las relaciones con sus iguales.
Los expertos advierten que pueden estar siendo uno de los colectivos más olvidados a la hora de evaluar las consecuencias de la pandemia. Además, en muchas ocasiones han sido señalados injustamente como responsables de algunos brotes.

 

 

 


Testimonio personal


Testimonio personal

por Sara
Estudiante, 19 años. Diciembre de 2020

 

Hola. Mi nombre es Sara. Tengo 19 años. Hoy vengo a contarte un caso de trastorno de la conducta alimentaria: el mío, la bulimia. Es uno entre los muchos modos de trastorno de la conducta alimentaria, y hablo en presente porque actualmente, aunque no tomo medicación ni acudo al psicólogo/psiquiatra, esta enfermedad sigue estando presente en mi vida (incluso si la tuviera superada, habría cambiado mi forma de ver el mundo, al menos desde mi punto de vista), aunque ya no me afecta de la misma forma en la que me afectaba antes.

Toda historia tiene su comienzo, y el mío tuvo lugar hace alrededor de 6 años. Pero realmente hasta hace algo más de uno yo no pedí ayuda, y hasta hace tres no empecé a cambiar mi vida radicalmente por la comida.

Los años anteriores a éstos pienso que fueron el detonante de todo. Un proceso, un cúmulo de sucesos, sentimientos y situaciones que me convirtieron en una persona con muy baja autoestima y ningún amor propio.

En la época en que empecé a ir al instituto surgieron perspectivas y ambiciones diferentes en mi vida. Cuando hasta entonces nunca me había sucedido, empezó a importarme mi imagen, y absolutamente todo lo que estuviese relacionado con la apariencia.

Esto fue creciendo con los años. Como es normal en esta etapa, cambié físicamente, y poco a poco fueron cambiando también mis hábitos. Comía más sano y hacía más deporte, por lo que se notaba que mi aspecto era muy distinto. No me pesaba, y no me miraba al espejo, porque me seguía sintiendo esa misma niña gorda que fui durante unos años, a pesar de no haber tenido sobrepeso nunca. A menudo llegaba a mi mente el insulto más original y gracioso que me han hecho respecto a mi físico: “minifalete”.

Tras mi cambio, los comentarios complacientes sobre mi aspecto, y la atención que me prestaban las personas de mi entorno por una transición física tan brusca, hasta el punto de pedirme consejos o solicitar mi dieta, hicieron que surgiera en mí el concepto de que estar delgada era ser guapa, y ésto se convirtió en una prioridad por delante de cualquier otra, hasta el punto de condicionar mi vida. Psicológicamente también cambié, aunque supongo que la etapa de adolescencia está relacionada con ésto. Mi actitud ya no era tan alegre y positiva, mis estudios ya no importaban tanto, y era más introvertida con mis familiares más cercanos.

Más adelante, con la entrada en mi etapa de bachillerato fueron empeorando las cosas. El primer año lo recuerdo con mucha oscuridad, dolor y pena. Me desmotivé en general, me daba asco todo, y el simple hecho de levantarme de la cama por las mañanas era un esfuerzo para mí, porque en ninguna parte veía sentido a la vida. Aparentaba estar bien, aunque en mi conducta se notaba que no lo estaba. Todos los días, en algún momento a solas, rompía a llorar porque sí. La presencia de personas me producía irritabilidad sin motivo ninguno. Odiaba al mundo, y todo lo que había en él me parecía no tener ninguna razón de ser, y así una larga lista de pensamientos pesimistas se paseaban por mi mente un día y otro día. Todo esto pienso que ayudó a que yo liberase mi frustración y mi tristeza a través de un trastorno de la conducta alimentaria, exigiéndome más y destruyéndome más.

En el segundo año de este ciclo fue realmente cuando empecé con las restricciones en las comidas, y las obsesiones sin sentido. Comer me producía placer, así que, si estaba triste, preocupada o agobiada, me daba caprichos. Pero engordar no me gustaba tanto, más bien me creaba más agobio, y me metí en un bucle.

Entonces empecé con comportamientos compensatorios insanos, dejando de comer para equilibrar esos premios que me daba. Me saltaba comidas, cenaba algo inferior a las 100 calorías, como una manzana, por ejemplo, o hacía ayunos raros. Más tarde, en momentos puntuales, como comidas con amigas, familiares, o días puntuales que a lo mejor había comido más de lo que me permitía mentalmente, me producía el vómito con mis dedos, para compensar esas grandes ingestas de calorías, o de alimentos muy procesados. También aumentaba la intensidad o duración de ejercicio diario los días posteriores.

Junto a esto, me descargué aplicaciones para contar el valor energético de todo lo que comía. Esto hizo que mi cerebro se convirtiese en una calculadora de calorías, e intentaba rebajar todas las que podía haciendo cálculos metabólicos. Incluso llegué a saber cuántas calorías gastaba mi cuerpo haciendo cualquier tipo de ejercicio, estando de pie, en reposo, o cuántas gastaba mi estómago haciendo una digestión, y así, comería, por ejemplo, una miga de pan y gastaría más calorías sin necesidad de hacer nada. Ahora suena ridículo, pero todo ello en mi mente encajaba, aunque fuera enfermizo.

Al indagar por todas estas páginas de comida y números me encontré con el chitosán. Era un producto maravilloso en forma de pastilla que tomaba antes de las comidas y absorbía todas las grasas que tuviesen los alimentos que comiese. No era difícil de encontrar, así que cogí varias cajas para tomarlas, al principio de vez en cuando, pero más adelante como una rutina antes de cada comida.

Afectó a mi vida tanto la preocupación por los alimentos, que me producía frustración salir y hacer planes con mis amigos, por si aquellos planes tenían comida de por medio. Aun así, me seguía evaluando de forma injusta y no me sentía a gusto con mi apariencia. Cada vez que tomaba algo me machacaba la cabeza, y fue así como empecé a devolver todo lo que comía, fuese verdura o un bollo. Pasaba hambre desde que me levantaba hasta que me iba a dormir. Bebía litros de agua para saciarme, aunque al rato volviese a sentir el estómago vacío. Me pesaba antes y después de cada comida, al levantarme y al acostarme. La alteración fue tal, que ya no tenía ningún control con la comida, y cada vez que comía acaba con un atracón. Por ejemplo, comía un trozo de pan de más y necesitaba vomitarlo. Evitaba a toda costa comer con gente, porque me asustaba no poder controlarme y comer demasiado, o con mucha ansiedad delante de ella. Por supuesto, no comía arroz ni pasta.

Llegué a comprarme comida como rutina, todo ello bolsas de fritos, cereales, gominolas, es decir, lo que no me permitía comer bajo ningún concepto, para darme atracones, y que no se notase en casa que faltaba mucha comida. No dejaba de comer (tenía un hueco en mi estómago que fue creciendo con los días) hasta encontrarme mal físicamente.

Era un sacrificio comer y no expulsarlo, porque sentía que había “trabajado” tanto para adelgazar, que lo estaría echando a perder. Siempre pensaba que podía verme un poco mejor, que podía adelgazar un poco más, y me sentía en lucha, simplemente por pensar qué comer, en si cenar o no cenar, en si lo que estaba haciendo estaba matándome…

Definiría esta enfermedad como un no vivir, estar enfadado consigo mismo y con el mundo, discutir sin motivo porque te sientes mal, sentirte vacío y ver las cosas en un mundo paralelo al de los demás.

Para terminar, no solo fue una etapa de pensamientos irracionales, comilonas y vómitos. Mis horarios de sueño estaban completamente cambiados. A lo mejor dormía tres horas una noche y luego otras tres en la tarde del día siguiente. Mis manos estaban secas, y mis nudillos tenían heridas o moratones por mucha crema que me echase. Me sentía cansada continuamente, y pasaba frío a todas horas. Además, sentía que no era la misma persona, más vulnerable y frágil, porque todo me hacía sentir insegura.

Cuando todo ello me consumió hasta tener más síntomas físicos, como dolor de cabeza, mareos, dolor de tripa o de garganta, acepté que yo sola no podía continuar de esa forma.

El proceso de esto es complicado. Sientes que avanzas muy despacio, o que estás fracasando, y cuando crees que has conseguido superar a esa persona en tu cerebro que guía tus impulsos incoherentes, retrocedes otra vez.

Pero a veces hay cosas que no puedes cambiar y está bien saber cuáles son tus límites.

 

 

 

“Mi hija siempre se está quejando de molestias…”


L. Rodríguez Molinero.
Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Hospital Campo Grande. Valladolid.

 
 

“Mi hija siempre se está quejando de molestias…”

Con frecuencia acuden adolescentes acompañados de sus padres, en muchas ocasiones ambos padres, porque refieren cierto cansancio emocional, para interesarse por las molestias que desde “hace tiempo” (en ocasiones meses) con cierta periodicidad aparecen en su hijo o hija.

Ya sabemos por la historia clínica que ha tenido varias consultas por el mismo motivo. También que ha acudido a urgencias y en casi todas las ocasiones se le han realizado pruebas complementarias; incluso algún ingreso breve, tanto en las salas de urgencias como en planta. Nunca se ha encontrado nada de consideración, y los diagnósticos han sido superficiales.

Todos los médicos tenemos experiencias de estos casos, y ante ellos nos llenamos de prudencia y pretendemos manifestar nuestra mejor comunicación.

Se trata de un dolor recurrente, preferentemente abdominal en este caso, con múltiples consultas y exploraciones, sin haber encontrado ninguna causa.

El asunto exige una buena entrevista, y a ser posible buscar un tiempo amplio para dar opción a la expresión de quejas y emociones, tanto del adolescente como de los padres. Posteriormente a la entrevista, procede una exploración lo más exhaustiva posible, y valorar las pruebas ya realizadas para no tener que repetir ni hacer daño al paciente.

En la entrevista indagamos el tipo de dolor, las circunstancias, el momento, si es o no incapacitante, con qué lo suele relacionar, la duración, a qué lo atribuye, si cede con alguna actuación o medicación…después pasamos a la entrevista a solas con el adolescente, y observamos cómo es la descripción del adolescente acerca de sus molestias. Con frecuencia, la manera de referir y sentir las molestias por cada miembro de la familia, adolescente, madre y padre es diferente. Se trata por tanto de una somatización.

Somos muy prudentes a la hora de diagnosticar una somatización, y lo hacemos en base a los muchos datos de las consultas que se han realizado, y nuestro conocimiento previo por la historia clínica, tanto del adolescente como de la familia (no olvidemos que somos “pediatras de familia”), y sobre todo en la última y más reciente entrevista, en que nos hemos centrado en investigar y relacionar los síntomas, la personalidad, el ambiente familiar, social y escolar.

En nuestra profesión, los diagnósticos se basan en hipótesis y pruebas en los que siempre cabe otra posibilidad, aunque sea remota, y eso lo dejamos siempre claro. El principio “primum non nocere” debe estar siempre presente, y es muy fácil caer en la realización de numerosas pruebas (como ya se venían realizando en este caso) en lugar de afrontar con prudencia, comprensión y empatía las molestias que nuestro paciente presenta. El dolor es de los síntomas que más conmueve, y pone en marcha todos los recursos a nuestra disposición.

Causas más frecuentes de las somatizaciones:

  • Factores que dependen de la personalidad del adolescente. Coinciden en personas sensibles, exigentes, perfeccionistas, responsables, ansiosos, resignados…
  • Experiencias personales previas que han podido justificar las molestias actuales. Por ejemplo, una gastroenteritis que ha cursado con dolor abdominal.
  • Situaciones escolares agobiantes relacionadas con los estudios, o de acoso en cualquiera de sus formas. Recientemente hemos visto una niña que consultaba por dolor abdominal recurrente, y en la entrevista descubrimos una situación de acoso escolar durante casi todo el curso.
  • Situaciones familiares como separaciones, divorcio o problemas económicos.
  • Escasas habilidades sociales para resolver los problemas diarios.
  • Malas pautas de crianza, como estilos educativos permisivos, autoritarios o sobreprotectores.
  • La herencia o el ambiente familiar, la presencia de enfermedades en parientes próximos, la personalidad de los padres en ocasiones muy cerca a la psicopatología (alcoholismo, ludopatías…).

¿Qué hacer?

No es fácil para un profesional atender estos problemas. Hay que hacer uso de la máxima confianza.
Lo más fácil es poner demasiado peso en las pruebas complementarias, que como hemos visto no han conducido a ningún diagnóstico.

Pero lo correcto en estos casos es repasar la historia familiar y ayudar a la familia a crear confianza.
Gestionar la incertidumbre y la duda es de las cosas más difíciles para un médico. Por lo tanto, exponer a la familia que, aunque no se pueda definir ningún diagnóstico, ello no quiere decir que no exista un proceso de fondo, y por tanto, se deben seguir los estudios que se tengan protocolizados, y explicar que los rasgos psicológicos pueden exacerbar los problemas somáticos, si los hubiera.

Y en cuanto al adolescente, si nos hemos ganado su confianza, que es todo un arte, explicarle las relaciones que hay entre la mente, el cerebro, y el cuerpo, con ejemplos simples como la taquicardia cuando tenemos un examen, o el dolor de tripa cuando estamos nerviosos. Y una vez que hayamos repasado con él todas las pruebas realizadas para comprobar que no se ha encontrado nada que justifique otro diagnóstico que el de somatizaciones, ayudarle a afrontar las cosas de cada día y dejar abierta la consulta siempre que lo desee, solo o acompañado, según la edad.

¿Cuándo derivar a otro especialista?

La práctica médica muchas veces es interdisciplinar. Necesitamos consultar con otros especialistas que nos ayuden a entender la situación clínica. ¿En qué situaciones sería recomendable tomar esta actitud?

  • Cuando las molestias producen absentismo escolar muy marcado.
  • Cuando existe una dinámica familiar muy deteriorada que obligue a otros tratamientos.
  • Si no hubiera una confianza con el médico.
  • En situaciones de ansiedad o depresión invalidantes.

 

Bibliografía

  1. Ansiedad y trastornos psicosomáticos en niños y adolescentes. https://www.youtube.com/watch?v=87KvZPMdRls.
  2. Trastorno de síntomas somáticos. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/somatic-symptom-disorder/symptoms-causes/syc-20377776.
  3. Salud emociónal de los adolescentes. http://www.codajic.org/sites/www.codajic.org/files/Guia_Padres.pdf.

 

 

 


TXISPI” y su médico


“TXISPI” y su médico

E. Clavé Arruabarrena.
Medicina Interna. Experto en Bioética. Hospital Donostia. Guipúzcoa.

 
TXISPI

…evocar el pasado no es una pérdida del tiempo presente
sino una recuperación precisamente de
este tiempo visto a la luz del pasado”.
Ignacio Carrión*

 
 

Es tiempo de pandemia, tiempo de incertidumbre, tiempo de recogimiento. Las horas transcurren lentas. La humedad ha refrescado el ambiente y un leve estremecimiento recorre mi cuerpo. Paso un pequeño chal sobre mis hombros, arropándome. Eliminado cualquier vestigio innecesario, apenas se salvan unos minutos del día. El resto de la jornada solo ha sido tedio, monotonía.

Tras el ocaso, mis ojos se humedecen contemplando la tenue luz de las luciérnagas rompiendo la oscuridad de la noche. Pasan los minutos, me siento adormecer. Mis párpados se rebelan, no quiero dormir, tampoco soñar. Temo despertarme con un mal sueño, que me persigan los fantasmas y las sombras, que la enajenación me alcance, que me duela la vida al sentirla de nuevo. Avanzada la noche, justo antes de rayar el alba, una nube viajera desdibuja el contorno de la luna pálida, menguante, próxima a su muda semanal.

Ha amanecido. Una suave brisa recorre el porche de casa. La claridad ahuyenta los miedos que me afligían por la noche. Mi espíritu renuncia a las últimas sensaciones de mi cuerpo. Siento que un aura de paz y armonía me envuelve. Me dejo acariciar por los recuerdos y oteo el horizonte buscando algo, quizá imposible de hallar. Evoco imágenes de un pasado no muy lejano. Llaman a la puerta de la consulta. Entra un adolescente sonriendo, acompañado de sus padres. Sentado en una silla de ruedas, me mira directamente a los ojos. Observo su mirada. Luego me detengo en otros rasgos del joven y trato de corresponderle esbozando una sonrisa. El rostro del chico, imberbe, despierta en mí una ternura que creía olvidada. Inicio la inspección médica fijándome en otros detalles: un balón, dentro de una bolsa de plástico, cuelga de uno de los brazos de la silla… Entonces, le pregunto si le gusta el fútbol. Por toda respuesta, el joven paciente parece ampliar su simpática sonrisa.

La madre de Txispi, así le llaman sus padres al mozo, me hace una descripción minuciosa de los síntomas que padece. Tiene un proceso respiratorio que no acaba de sanar. Le hago algunas preguntas. Pocas. No resulta necesario. Antes, su ama*, me ha enseñado los informes del joven. Además, la exposición de los síntomas que ella ha hecho ha sido detallada.

Me levanto de la silla y me acerco al muchacho. Este parece inquietarse un poco al percatarse de mi proximidad. Razono que mi bata blanca le atemoriza. Entra dentro de lo posible que personas con uniformes de hospital le hayan causado malestar en alguna exploración previa. Con una de mis manos le acaricio la cabeza. Luego, con suavidad, le palpo el cuello y la región submandibular buscando ganglios que puedan estar aumentados de tamaño. Extraigo el fonendoscopio del bolsillo de mi bata y le ausculto. Aprecio unos ruidos respiratorios anormales, una de las bases pulmonares no ventila bien. Compruebo las radiografías en el negatoscopio. Su visión me confirma la impresión que me había causado la exploración pulmonar. Vuelvo a la mesa del despacho y me siento frente a sus padres. Dirigiéndome a ellos, les explico los hallazgos. Les informo de diferentes posibilidades diagnósticas, entre ellas que su hijo quizá no pueda deglutir bien la comida, que se podría realizar una gastrostomía* para colocar una sonda; así evitaríamos que aspirase el contenido de los alimentos y perpetuase los procesos infecciosos respiratorios. Su padre, con buen criterio, me dice que comer es un verdadero placer para su vástago, que la sonda sería un padecimiento gratuito.

Entonces, me abstraigo durante un tiempo apenas perceptible para el resto del mundo. Cavilo sobre la salud y la enfermedad, sobre la vida y la muerte, sobre la suerte de nacer, de estar vivo. Sopeso el posible sufrimiento de Txispi. Discurro si una mayor conciencia de su propia dolencia sería algo bueno para el joven. Raudo, desecho algunas ideas calamitosas que circulan por mi cabeza y me fijo en la eterna sonrisa que acompaña la faz del muchacho. Considero los pequeños detalles que Txispi tiene la fortuna de disfrutar: recibir el calor del sol, dejarse acariciar por la brisa, advertir el cosquilleo del sirimiri en su cara, alegrarse con los colores, escuchar el gorjeo de los pájaros, divertirse con la música, percibir el aroma de las flores y del salitre del mar, sentir los besos y abrazos de sus padres…

Considero también la sinrazón del azar que ha permitido que nuestras vidas se crucen. Pienso si puede existir algún motivo desconocido por el que nuestros destinos, el de Txispi y el mío, se hayan unido por un periodo de tiempo que todavía no alcanzo a vislumbrar; por el que nuestro futuro, todavía incierto, ha quedado definitivamente entrelazado.

Por momentos me pregunto qué sucedería si yo pudiera comprender las señales que Txispi me envía; si él siente cómo, desde dentro de mí, le acaricio las cicatrices de su lastimado cerebro; si el tono suave de mis palabras calman la angustia que puede sentir ante lo desconocido; si la ternura que su figura me inspira logrará que yo sea mejor médico, mejor persona…

Aunque reconozco que no son comparables, reviso otras situaciones dramáticas que se suceden en el mundo. Me pregunto cuántos niños pueden percibir lo mismo que siente Txispi. Desfilan ante mí multitud de imágenes de la prensa o la televisión de niños aferrados al pecho de una madre desfallecida. Me atormenta imaginar sus llantos de hambre, de cansancio, de miedo. Cuando miro esas figuras de ojos tristes, legañosos, puedo notar mi propia oscuridad a través de las pupilas de esos desventurados…

———

Pasaron varios años. Siempre me alegré de haber hecho caso a los padres de Txispi, de haber sido prudente. Todo ese tiempo prevaleció mi simpatía hacia aquel ser inocente, bondadoso, de rostro alegre y risueño. Cuando acudía a la consulta, su sola presencia animaba a que mi alma se hiciera más desprendida, más generosa. Nacía en mi espíritu la necesidad de ser un hombre tierno, cariñoso, con las personas que más lo necesitaban. Su mirada limpia, su sonrisa inocente, la felicidad que irradiaba, eran la mejor medicina para un médico como yo, en ocasiones taciturno, triste, apesadumbrado por la atmósfera de dolor de las personas que atendía. Tardé un tiempo en comprender que muchos de mis pacientes me aportaban todo lo necesario para que surgiera en mí la ternura, la bondad, la esperanza, incluso algunas chispas de alegría. Txispi era uno de ellos. Desde que empecé a atenderlo, yo ya no fui el mismo, sino un ser mejorado, más humano. Su existencia fue un auténtico bálsamo para mí. Su definitiva ausencia, un nuevo desgarro en mi corazón afligido. Le estaré agradecido lo que me reste de vida.

Ahora, ya jubilado, no ejerzo la profesión. Escribo. Mi fin en la tierra está más próximo cada día. No quiero que se pierda la memoria de algunos de los ángeles que pasaron por mi vida sin que, en ocasiones, yo me percatara de ello. Me he convertido en un “sentidor” y, a veces, siento cierto desencanto. Pero el desaliento se aminora gracias al recuerdo de los muchos enfermos que habitan mi interior. Me hablan, me acompañan en momentos en los que la soledad me atenaza. Siento que me consuelan, que impiden que mi corazón se vaya vaciando. A algunos, como Txispi, los sigo viendo, y ellos me miran, me acarician con su sonrisa…

En verdad, es tiempo de pandemia,… pero también es tiempo de esperanza.

*Ignacio Carrión. Diario último. Editorial Renacimiento.
* Ama: madre en euskera.
* Gastrostomía: intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en el abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago.

 

 

 


Estado actual de las vacunas frente a la COVID-19



Estado actual de las vacunas frente a la COVID-19

R. Ortiz de Lejarazu Leonardo, I. Sanz Muñoz.
Centro Nacional de Gripe de Valladolid.
 

Fecha de recepción: 26-02-2021
Fecha de publicación: 28-02-2021

 

Adolescere 2021; IX (1): 90-101

 

Resumen

La situación actual de pandemia de COVID-19 concede a la Pediatría un periodo de reflexión y aprendizaje, respecto a las vacunas y la vacunación COVID-19, del que desgraciadamente no disponen el resto de especialidades de los adultos. No existen precedentes en los esfuerzos que se han realizado, ni el corto espacio de tiempo en el que se han diseñado, fabricado, testado y distribuido los nuevos diseños vacunales frente a esta nueva enfermedad. En este artículo se expone la clasificación epidemiológica e histórica de las especies de coronavirus humanos, las características peculiares de la infección por COVID-19 en la población infantojuvenil, la evolución de la tecnología en la producción de vacunas desde las clásicas hasta las de última generación. Entre ellas destacan las vacunas RNA, vacunas basadas en vectores virales, vacunas de virus inactivados y vacunas de subunidades proteicas. Todas estas vacunas utilizan como antígeno la proteína de la espícula S (Spike S) del coronavirus. Se detallan las vacunas frente al COVID-19 según su diseño, funcionamiento, pauta de administración, edad, seguridad y eficacia. Por último, se comentan las nuevas variantes del virus y los escenarios futuros en la vacunación.

Palabras clave: Vacunas; SARS-CoV-2; COVID 19; Vacunas RNAm; Vacunas vector viral.

Abstract

The current COVID-19 pandemic situation unfortunately represents a period of reflection and learning for Pediatrics regarding vaccines and COVID-19 immunization, to which the adult specialties remain oblivious. There are no precedents in the efforts that have been made, nor the short space of time in which new vaccines have been designed, manufactured, tested and distributed against this new disease. This article includes the epidemiological and historical classification of human coronavirus species, the particular characteristics of COVID-19 infection in child and adolescent population, the progress of technology in the production of vaccines ranging from the classical to the latest generation. These include RNA vaccines, vaccines based on viral vectors, inactivated virus vaccines and protein subunit vaccines. All these vaccines use the spike S protein of the coronavirus as antigen. The vaccines against COVID-19 are explained in terms of design, mechanism of action, administration schedule, age, safety and efficacy. Lastly, new variants of the virus and future vaccination scenarios are discussed.

Key words: Vaccines; SARS-CoV-2; COVID 19; RNAm vaccines; Viral vector vaccines

Introducción

El especialista en Pediatría que se asome a este artículo puede pensar que la población infantil, y en consecuencia los pediatras, son los que menos van a resultar afectados en estos momentos por el tema planteado en esta revisión. Y efectivamente es así; pero esta situación en la pandemia de COVID-19 concede a la Pediatría un periodo de reflexión y aprendizaje, respecto a las vacunas y la vacunación COVID-19, del que desgraciadamente no disponen el resto de especialidades de los adultos, enfrentadas hoy a hoz y coz a la urgencia de vacunar a la mayor cantidad de personas posibles en el menor espacio de tiempo, en un horizonte de escasez de vacunas, donde además se avistan estrategias de pautas de administración y de dianas de población que difieren notablemente.

La pandemia de COVID-19 concede a la Pediatría un periodo de reflexión y aprendizaje, respecto a las vacunas y la vacunación COVID-19, del que desgraciadamente no disponen el resto de especialidades de los adultos

Sin ir más lejos, en Europa ya existe la controversia sobre la aplicación de una sola dosis para lograr una mayor protección colectiva en el más corto tiempo posible; adoptada por el Reino Unido (UK), que prefiere tener el doble de población con una protección inferior a la máxima alcanzable que, con una segunda dosis, tener a la mitad de población con el máximo de protección posible. El debate se ha trasladado a EE.UU., país que comparte con UK una gestión alternante de la pandemia con resultados en algunos momentos devastadores. Sin embargo, ambos países tienen en común que son productores de vacunas, lo que les sitúa, frente a otros países no productores, en una posición ventajosa a la hora de elegir diferentes estrategias de vacunación.

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2, un virus cubierto con RNA monocatenario, rodeado de grandes espículas en su superficie que le dan aspecto de corona o halo solar, origen etimológico de su nombre (Figura 1). Pertenece al subgénero Sarbecovirus (etimológicamente, de SARs beta coronavirus) relacionado con el desaparecido virus del SARS (SARS-CoV-1). En ese grupo no hay ningún otro coronavirus humano, pero entre los Betacoronavirus existen otros coronavirus endémicos humanos como el OC43 y el HKU1 que forman parte de otro subgénero de los Betacoronavirus denominado Merbecovirus (de MERS beta coronavirus). Todos ellos comparten epítopos antigénicos comunes en mayor o menor medida con el de la COVID-19, siendo más próximos los de los betacoronavirus antes citados, que los alfacoronavirus humanos endémicos (HCoV 229E y NL63) más alejados filogenéticamente (Figura 2). Todos ellos producen infecciones respiratorias generalmente de tipo catarral, aunque en alguno de ellos (HKU1) su descubrimiento se hizo a partir de casos de neumonía grave. Se estima que en conjunto son responsables de un 10-25% de los síndromes catarrales con una estacionalidad marcada en otoño/invierno.

Se estima que los coronavirus, en conjunto, son responsables de un 10-25% de los síndromes catarrales con una estacionalidad marcada en otoño/invierno

Aspectos peculiares de la infección COVID-19 en niños

En todo el mundo, se han reportado menos casos de COVID-19 en niños que en adultos. La mayoría de los casos en niños son leves y el tratamiento es sintomático y de apoyo. Los niños representan el 12,4% de todos los casos declarados en España y sucede algo similar en el resto de países. En los datos de vigilancia en Europa, entre los casos de COVID-19 pediátricos, los niños entre 1 y 18 años de edad tienen tasas más bajas de hospitalización, de hospitalización por enfermedad grave y de muerte que todos los demás grupos de edad. Las razones de este fenómeno no están completamente establecidas y entre ellas se han esgrimido la menor densidad de receptores ACE2, la existencia de un sistema de respuesta innata menos proclive al daño inflamatorio, mayor población de células naive de respuesta inmune, infecciones recientes por otros coronavirus endémicos e incluso la existencia de una microbiota peculiar de la infancia, la “interferencia vírica” de otras infecciones víricas de la infancia o una “respuesta inmune entrenada” por la concurrencia de numerosas vacunaciones en el periodo infantil.

Al no existir ninguna vacuna COVID-19 aprobada para menores de 16 años, los cierres de guarderías, colegios e institutos han sido objeto de intenso debate entre las medidas de distanciamiento social por restricción de eventos masivos. Existe un consenso general de que la decisión de cerrar las escuelas para controlar la pandemia de COVID-19 debe utilizarse como último recurso. El impacto negativo en la salud física, mental y educativa de los cierres de escuelas en los niños, así como el impacto económico en la sociedad en general, probablemente superarían los beneficios de esas medidas que se han adoptado de forma desigual a lo largo de Europa(1). Los niños de todas las edades son susceptibles al SARS-CoV-2 y pueden transmitirlo a otros. Los niños más pequeños parecen ser menos susceptibles a la infección y cuando se infectan, protagonizan menos frecuentemente una transmisión tan eficaz como los adolescentes y los adultos(2).

El impacto negativo en la salud física, mental y educativa de los cierres de escuelas en los niños, así como el impacto económico en la sociedad en general, probablemente superarían los beneficios de esas medidas que se han adoptado de forma desigual a lo largo de Europa

Los cierres de escuelas pueden contribuir a una reducción de la transmisión del SARS-CoV-2, pero por sí mismos son insuficientes para prevenir la transmisión comunitaria del COVID-19 en ausencia de otras intervenciones no farmacéuticas (NPI) como son las restricciones de reuniones masivas y las restantes de índole individual. Por ello desde la aparición de las vacunas muchos pediatras reclaman la realización de ensayos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia para la población pediátrica que permitan establecer programas específicos de vacunación a esta población tan especial, lo que sin duda reducirá ansiedad y dudas entre padres, maestros y cuidadores con estándares máximos de seguridad y eficacia(3).

Evolución de la tecnología de producción de vacunas

Las vacunas actuales se pueden clasificar en dos grandes grupos según la antigüedad de la tecnología de producción que utilicen. Por un lado, las vacunas clásicas son las más frecuentemente utilizadas en el ser humano y utilizan tecnologías de producción más rudimentarias. Por otro lado, las vacunas de nueva generación utilizan tecnología más vanguardista, y en muchos casos basada en métodos moleculares con el fin de aumentar la eficacia de la respuesta protectora que induce. A continuación, se describen brevemente los tipos de vacunas existentes:

Vacunas clásicas

  • Vivas atenuadas

Son vacunas de virus vivos completos a los que se les ha desprovisto de patogenicidad por distintos mecanismos (cultivo en células semipermisivas, pases en animales, rutas de inoculación distinta a la natural, etc.). Fueron las primeras en desarrollarse. La mayoría de vacunas clásicas anteriores al siglo XX o de principios y mediados de él, responden a ese concepto. Hoy sería imposible desarrollarlas por motivos éticos. Actualmente se sustituyen ciertos genes virales responsables de la patogenicidad por otros procedentes de cepas del mismo virus que son avirulentas, manteniendo presentes en la estructura del virión el resto de proteínas de interés que actúan como epítopos antigénicos protectores. Estos genes internos avirulentos eliminan la capacidad del virus de causar enfermedad, pero no limitan su replicación, por lo que la vacunación produce una respuesta muy completa, tanto a nivel humoral como celular.

La vacunas vivas atenuadas son vacunas de virus vivos completos a los que se les ha desprovisto de patogenicidad por distintos mecanismos

  • Vivas inactivadas

En las vacunas vivas inactivadas, la inmunogenicidad es elevada pero también la reactogenicidad

Utilizan virus completos pero inactivados (muertos) por diversos métodos (β-propiolactona, UV, etc.). Mantienen con cierta integridad las propiedades de la estructura del virión y de los antígenos/epítopos protectores de interés. La inmunogenicidad es elevada pero también la reactogenicidad.

  • Vacunas de subunidades o fraccionadas

En algunos casos, el microorganismo se fracciona en sus diferentes componentes mediante procedimientos físico-químicos, y después se estandariza la dosificación en función de los antígenos deseados. Al tratarse de virus fraccionados, la reactogenicidad disminuye con respecto a las vacunas de virus completos, pero también la inmunogenicidad.

  • Vacunas de antígenos purificados

Para algunos tipos de vacunas es relevante que esté presente un solo tipo de antígeno protector.
En estas, tras el fraccionamiento del virus, se realizan diferentes procesos de purificación para eliminar el resto de componentes indeseados (material genético viral, otras proteínas, etc.), y la dosis se estandariza con respecto a la cantidad concreta de dicho antígeno.

  • Vacunas adyuvadas

Una variación de las vacunas de subunidades y de las de antígenos purificados consiste en incluir productos adyuvantes (como el MF59, AS03, AF03, etc.), que refuerzan o potencian la inmunización a través de la exposición más prolongada del antígeno al sistema inmune, o facilitar su vehiculización o la presentación del antígeno. Una de las ventajas de los adyuvantes es que permiten reducir la cantidad de antígeno, asegurando la misma o mayor efectividad, lo que permitir aumentar la producción de dosis de vacunas con menor cantidad de antígeno.

Algunas vacunas contienen productos adyuvantes que refuerzan o potencian la inmunidad

  • Vacunas de partículas similares a virus (VLPs)

Las vacunas de VLPs o Virus Like Particles (Partículas Similares a Virus) son estructuras pseudovirales o carcasas en las que se acoplan las proteínas o antígenos de interés del virus frente al que se desea vacunar. Estas VLPs están vacías, por lo que son completamente seguras ya que son estructuras inertes (son solo un armazón biológico) en las que se acoplan los antígenos protectores para dotarles de mayor inmunodominancia. Sin embargo, al tener una disposición parecida a la natural en el virus salvaje, la inmunogenicidad es mayor, pero sin el inconveniente de la reactogenicidad de las vacunas de virus completos.

Las vacunas de VLPs (Partículas Similares a Virus) son estructuras pseudovirales o carcasas en las que se acoplan las proteínas o antígenos de interés del virus frente al que se desea vacunar

Vacunas de última generación

  • Vacunas basadas en péptidos

Las vacunas que utilizan péptidos se basan en la administración de secuencias aminoacídicas cortas que se corresponden con los epítopos antigénicos de interés. Deben ser lo más conservados e inmunógenos posibles. Los péptidos deben ser de aproximadamente 8-10 aminoácidos para activar las células T (inmunidad celular, Th1) y de no más de 20 aminoácidos para activar también la respuesta de células B (inmunidad humoral, Th2).

  • Vacunas de proteínas recombinantes

Estas vacunas se fabrican utilizando vectores víricos que transfectan (transportan al interior de células) el gen del antígeno protector del virus objeto de la vacuna, al interior de una célula viva. La célula será infectada por el vector viral, y tras la transcripción del gen del antígeno y su posterior traducción a proteína, la célula liberará o mostrará el antígeno en su superficie que podrá ser extraído posteriormente. Este antígeno tendrá la forma nativa y podrá producirse sin necesidad del cultivo tradicional del virus. Normalmente se usan biorreactores celulares con células vivas en crecimiento continuo.

  • Vacunas de vectores virales

Las vacunas de vectores virales son una modificación de las vacunas DNA y RNA. Estas vacunas se producen incluyendo en un vector viral, comúnmente adenovirus animales o humanos poco frecuentes (vectores adenovirales), el fragmento de material genético que codifica el antígeno de interés.
De esta forma, el vector viral infectará la célula sin causar ninguna enfermedad, y al entrar en su interior liberará el material genético codificante del antígeno de interés. Tras esto, y de forma similar a las vacunas DNA y RNA, comenzará la transcripción y traducción a proteínas y la posterior respuesta celular y humoral tras la presentación antigénica. Los vectores pueden ser replicativos cuando se multiplican tras la entrada en la célula amplificando la expresión de DNA o RNA y consiguientemente del antígeno codificado o no replicativos en los que solo se trasfiere la copia.

Algunas vacunas se producen incluyendo en un vector viral, comúnmente adenovirus animales o humanos poco frecuentes, el fragmento de material genético que codifica el antígeno de interés

  • Vacunas DNA

Para la producción de estas vacunas se clona (se identifica, se aísla y se inserta) el fragmento de DNA que codifica el antígeno de interés en un plásmido, y después se administra mediante inyección al sujeto a vacunar transportándolo de diversas maneras. De esta forma, las células del hospedador capturarán este plásmido, y será presentado a las células presentadoras de antígeno, que comenzarán a producir el antígeno y activarán diferentes rutas de señalización celular para inducir la producción de anticuerpos y la respuesta celular mediada por células T.

En las vacunas DNA se clona el fragmento de DNA que codifica el antígeno de interés en un plásmido, y después se administra mediante inyección al sujeto a vacunar

  • Vacunas RNA

De un modo similar a las vacunas DNA, el objetivo de las vacunas RNA es introducir material genético codificante del antígeno vírico de interés, y que la célula receptora produzca su expresión a proteína para activar tanto la respuesta humoral como la celular. La principal diferencia con las vacunas DNA es que el RNA, al ser una molécula mucho más inestable y frágil, debe ser protegido por diversos métodos moleculares para evitar su degradación por endonucleasas celulares, por lo que la vehiculización es más compleja. Al igual que los vectores puede ser RNA auto replicativo o no replicativo.

El objetivo de las vacunas RNA es introducir material genético codificante del antígeno vírico de interés, y que la célula receptora produzca su expresión a proteína para activar tanto la respuesta humoral como la celular

Principales vacunas frente a la COVID-19

La carrera por obtener vacunas eficaces frente a la COVID-19 ha tenido como consecuencia que ciertas tecnologías vacunales que aún no se habían empleado para la producción de vacunas frente a enfermedades humanas, hayan dado el salto definitivo y el espaldarazo científico de poder ser probadas, testadas y utilizadas. Esto ha supuesto un hito y un salto cualitativo en la historia de las vacunas.
No existen precedentes en los esfuerzos que se han realizado, ni el corto espacio de tiempo en el que se han diseñado, fabricado, testado y distribuido los nuevos diseños vacunales frente a esta nueva enfermedad, sino hubiera sido por los avances en las últimas dos décadas de este siglo en otras vacunas animales y experimentales con dichas plataformas de producción.

En el mes de febrero del año 2021, existían 73 diseños vacunales en desarrollo clínico, y 182 en desarrollo pre-clínico frente a la COVID-19 (Tabla I)(4).

No existen precedentes en los esfuerzos que se han realizado, ni el corto espacio de tiempo en el que se han diseñado, fabricado, testado y distribuido los nuevos diseños vacunales frente a esta nueva enfermedad

La tecnología de desarrollo que se está utilizando para el diseño de las vacunas frente a la COVID-19 es variada, y si bien muchos diseños incluyen vacunas clásicas, una buena parte de los grupos de investigación se han aventurado a explorar tecnologías de nueva generación. Entre ellas destacan las vacunas RNA, vacunas basadas en vectores virales, vacunas de virus inactivados y vacunas de subunidades proteicas, entre otras (Figura 3).

A continuación, se describen en detalle su funcionamiento y los diseños llevados a cabo por la industria en este campo:

  • Vacunas RNA

Las vacunas RNA consisten en un fragmento de RNA mensajero (RNAm) que codifica el antígeno de interés, y que es transportado mediante la inyección en el sujeto vacunado hasta las células. Este RNAm, que puede ser vehiculizado mediante diferentes sistemas (como nanopartículas lipídicas) para protegerlo, es capturado por una célula y a través de los ribosomas comenzará su traducción a la proteína de interés. Tras la construcción de este antígeno, existen varios caminos a través de los cuales se induce la respuesta inmunitaria. El primero de ellos es la liberación del antígeno por la célula al espacio extracelular. A través de este sistema, el antígeno liberado podrá ser reconocido por células presentadoras de antígeno u otras células inmunitarias. Este antígeno, al ser endocitado por estas células, activará el Complejo Mayor de Histocompatibilidad de tipo II (MHC-II) que activará la respuesta humoral a través de linfocitos CD4+. En tercer lugar, si el antígeno no sale de la célula y es metabolizado por el proteosoma, los péptidos resultantes se pueden unir al MHC-I y por vía del aparato de Golgi y posterior localización en la membrana celular, activar la respuesta celular a través de linfocitos CD8+.

La ventaja de este sistema es que simula prácticamente a la perfección lo que ocurre en una célula cuando se infecta con un virus, por lo que la respuesta es muy completa (celular y humoral), activando gran cantidad de células del sistema inmune. Por un lado, los linfocitos T-citotóxicos eliminan las células infectadas con el virus, mientras que los anticuerpos son capaces de neutralizarlo. Esta acción coordinada es más útil que las vacunas que solo producen anticuerpos. En algunos diseños, dentro del gen transportado hay una región que codifica para un complejo polimerasa, comúnmente derivado de un Alfavirus (denominado como repRNA)(5). Esto permite que el RNA se amplifique dentro de la célula y de lugar una respuesta inmunológica más duradera tanto a nivel humoral como celular(6).

La ventaja del mecanismo de acción de las vacunas RNA, es que simula prácticamente a la perfección lo que ocurre en una célula cuando se infecta con un virus, por lo que la respuesta es muy completa (celular y humoral), activando gran cantidad de células del sistema inmune

Durante las primeras fases de la vacunación de la pandemia de COVID-19, las dos primeras vacunas aprobadas por organismos internacionales regulatorios para su utilización en seres humanos fueron precisamente vacunas RNA, en concreto las vacuna BNT162b2 de Pfizer/BioNTech, y la vacuna mRNA-1273 de Moderna/NIAID. Tanto una como la otra tienen como diana la proteína S del virus, que es la llave de entrada del virus a la célula. Existen otros diseños de vacunas RNA pero en fases experimentales menos avanzadas, la más avanzada es la de CureVac AG (fase III), de CVnCOV, y LNP-nCoVsaRNA del Imperial Collegue de Londres (fase I), entre otras.

Tanto las vacunas de Pfizer/BioNTech como Moderna/NIAID mostraron valores de eficacia superiores al 95% en los ensayos clínicos en fase III

Tanto las vacunas de Pfizer/BioNTech como Moderna/NIAID mostraron valores de eficacia superiores al 95% en los ensayos clínicos en fase III(7,8). La efectividad se ha podido ir comprobando en el periodo de uso cuando, en países como Israel, ha disminuido drásticamente la mortalidad debida a la COVID-19 en mayores de 65 años tras la administración de las dos dosis en este grupo poblacional(9).

  • Vacunas basadas en vectores virales

Las vacunas basadas en vectores virales utilizan un principio muy similar a las vacunas de tipo RNA.
Se basan igualmente en la producción dentro de las células humanas de un antígeno a partir de material genético (DNA de cadena doble o RNA) que se suministra a través de la vacuna. Sin embargo, aquí dicho material genético es transportado por un virus donador, una carcasa de otra especie vírica (diferente al SARS-CoV-2) cuya misión es internalizar dicho material de interés en la célula. En el diseño de este tipo de vacunas se utilizan muchos vectores diferentes, que son otros virus como el de la estomatitis vesicular, el sarampión, o los más frecuentemente utilizados que son los adenovirus. El gen diana para codificar el antígeno que genere inmunidad frente al SARS-CoV-2 se inserta dentro de un virus vector, que lo transportará hasta la célula diana, donde se libera y comienza a traducirse a proteína.

Una de las limitaciones de las vacunas basadas en vectores virales es que el sujeto vacunado puede tener algún tipo de inmunidad pre-existente frente al vector, y por lo tanto limitar la efectividad de la misma

Una de las principales limitaciones de este tipo de vacunas es que el sujeto vacunado puede tener algún tipo de inmunidad pre-existente frente al vector, y por lo tanto limitar la efectividad de la misma al neutralizar al vector antes de penetrar en las células diana. Para solventar esto, frente a la COVID-19 se han utilizado vectores como adenovirus de chimpancé (Oxford/AstraZeneca; ChAdOx1 nCoV-19 – 63,1% efectividad fase III)(10), adenovirus con poca prevalencia en el ser humano como los AD26 y AD5 (Instituto Gamaleya; Sputnik V – 91,6% efectividad fase III)(11), AD26 (JNJ-78436735; Johnson&Johnson – 85% efectividad en fase I-IIa)(12), y AD5 (AD5-nCoV; CanSino Biologicals)(13). Este tipo de vectores virales están modificados genéticamente para que puedan entrar en las células, pero no replicarse ni causar enfermedad. Únicamente transportan el material genético de interés del SARS-CoV-2 como una suerte de nave de carga.

Los vectores virales están modificados genéticamente para que puedan entrar en las células, pero no replicarse ni causar enfermedad. Solo transportan el material genético

Utilizar dos vectores virales diferentes para las vacunas que requieren doble dosis (Sputnik V, Gamaleya) es una aproximación conceptualmente interesante que persigue evitar el efecto de posibles anticuerpos generados contra el vector en la primera dosis que puedan bloquear ese mismo vector vírico en la segunda dosis. En las vacunas que utilizan el mismo vector viral para ambas dosis, a veces, tras la primera inmunización, se genera una respuesta no solo frente al antígeno de interés del SARS-CoV-2, si no también frente a la carcasa o vector viral que lo transporta. Esto puede ser causa de que al aplicar la segunda dosis se neutralice parte de los vectores virales. Si se genera una respuesta frente a este vector en la primera dosis, tras la segunda dosis el sistema inmune puede reconocerlo y eliminarlo, por lo que las dosis de recuerdo podrían generar menor aumento de la protección que si se utilizara un vector viral diferente al de la primera dosis.

Para resolver estas limitaciones se utilizan adenovirus de chimpancé y adenovirus con poca prevalencia en el ser humano y también vectores virales diferentes para las vacunas que requieren
doble dosis

Una de las principales ventajas de las vacunas de vector viral con respecto a las vacunas RNA es que, al transportarse el material genético en una carcasa viral, este se mantiene mucho mejor que el que se transporta mediante nanoparticulas lipídicas, y por tanto no requiere para su estabilidad temperaturas de congelación tan bajas. Muchas de estas vacunas de vectores están compuestas por DNA bicatenario, una molécula mucho más estable que el RNA monocatenario, que aumenta también la estabilidad biológica de la vacuna.

  • Vacunas de virus inactivados

Este tipo de vacunas utilizan versiones inactivadas del SARS-CoV-2 (por medios físicos, químicos, o ambos), de manera que el sistema inmune reconoce el virión completo, pero este es incapaz de infectar las células ni producir enfermedad. Este tipo de vacunas clásicas producen una respuesta inmunitaria muy completa, tanto celular como humoral, al exponer el virión entero. Para producir los viriones completos para estas vacunas, se cultiva el virus en células VERO (células de riñón de mono verde), que es una línea celular en las que el virus es capaz de crecer eficazmente.

Aunque su inmunogenicidad es de espectro más amplio, los títulos de anticuerpos alcanzados pueden ser menores que con las de RNA y la reactogenicidad puede ser mayor que las de subunidades.
Sin embargo, tienen otras ventajas como que son las de tecnología de producción más sencilla, por lo que pueden ser una buena opción para situaciones de demanda aumentada y para países de potencial medio de desarrollo científico. Muchas de estas vacunas están formuladas con diversos adyuvantes como el hidróxido de aluminio y el VLA-2001, entre otros(14). Algunas de las vacunas de este tipo, como la de SinoVac BioTech o la de Wuhan Institute of Biological Products (SinoPharm) y Beijing Institute of Biological Products, muestran valores de efectividad en fase clínica III en torno al 65-85%(4).

  • Vacunas de subunidades proteicas

Las vacunas de subunidades proteicas son las que mayor número representan dentro de los diseños vacunales que se están explorando frente a la COVID-19 (más del 32%; Tabla I). Esto probablemente se deba a que es una tecnología vacunal muy explorada, que no poseen componentes vivos y por tanto muy seguras. Sin embargo, se requieren de métodos complejos para su fabricación, y debido a su naturaleza suelen requerir de adyuvantes para potenciar su efecto. Es frecuente que la producción de este tipo de vacunas se lleve a cabo mediante la expresión de una proteína recombinante de interés en un cultivo celular, mediante su transportación o transfección a través de baculovirus. Por ello algunas se denominan recombinantes.

Muchos de los diseños basados en esta tecnología frente la COVID-19 usan preferentemente el sitio de unión al receptor o RBD (Receptor Binding Domain) de la subunidad S1, aunque otros expresan la proteína S completa o solo la subunidad S1. La vacuna más avanzada basada en esta tecnología es la de Novavax, que contaba con un 89,3% de efectividad en los ensayos en fase III(15). En la tabla II se muestran las principales vacunas frente a la COVID-19 descritas y aspectos relevantes sobre las mismas.

La vacuna más avanzada en la actualidad basada en subunidades proteicas es la de Novavax, que contaba con un 89,3% de efectividad en los ensayos en fase III

Escenarios futuros en la vacunación COVID-19

Dos aspectos son fundamentales a la hora de anticipar diferentes escenarios en una difusión pandémica a partir de la aparición de vacunas eficaces frente a una infección respiratoria de escasa gravedad e incidencia en niños y adolescentes. El primero de ellos será la vigencia de las vacunas ante la presión biológica ejercida frente al virus por parte de una población, en la que paulatinamente aumenta la proporción de individuos con anticuerpos, consecuencia de la vacunación y de las infecciones naturales.

Las nuevas variantes de SARS-CoV-2, pueden modificar la efectividad de las vacunas haciendo necesaria la revacunación con nuevas formulaciones adaptadas. Actualmente no se dispone de evidencia sólida sobre el impacto potencial

El segundo aspecto a tener en cuenta en el futuro, es la necesidad de contemplar a la población pediátrica como un reservorio de menor entidad, pero reservorio al fin, de una infección que, hasta ahora en ellos solo muy esporádicamente, da lugar a un cuadro grave como el síndrome inflamatorio multisistémico.

La epidemiología de COVID-19 en relación con las nuevas variantes de SARS-CoV-2, puede modificar la efectividad de las vacunas haciendo necesaria la revacunación con nuevas formulaciones adaptadas a las nuevas variantes. En el momento actual no se dispone de evidencia sólida sobre el impacto potencial de estas variantes en los entornos escolares, ni en general en la población pediátrica(17).

La protección contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está mediada en gran parte por una respuesta inmune dirigida contra la proteína S de la espícula del SARS-CoV-2. La fracción S1 de esa glicoproteína es responsable de la unión entre el virus y la célula diana mediante una parte concreta de la misma, el RBD que interacciona con el receptor ACE2 de las células humanas y es la diana viral de los anticuerpos neutralizantes (AcN). Los AcN se unen a la proteína S en unos pocos sitios, normalmente en el RBD; al hacerlo, los AcN bloquean la unión del virus al receptor ACE2 de las células humanas.

Las variantes aparecidas contienen distintas mutaciones afectando alguna de ellas a la proteína S lo que puede aumentar la cantidad de virus excretado por las personas infectadas o incrementar la afinidad por el receptor ACE2, aumentando la transmisión del virus, aspecto clave en el contexto actual de la pandemia. Dichas mutaciones pueden, además, cambiar la forma de la proteína S y modificar los sitios de unión de los AcN y con ello, comprometer la eficacia de las vacunas. Estas “mutaciones de escape” normalmente surgen cuando el virus es sometido a una presión biológica selectiva mediada por anticuerpos que limitan, pero no eliminan totalmente la replicación viral. En estas condiciones, el virus puede encontrar una manera de escapar de dicha presión y restaurar su capacidad para reproducirse de manera más eficiente en presencia de determinadas concentraciones de anticuerpos.

Las variantes aparecidas contienen distintas mutaciones afectando alguna de ellas a la proteína S lo que puede aumentar la cantidad de virus excretado por las personas infectadas o incrementar la afinidad por el receptor ACE2, aumentando la transmisión del virus

Esa presión evolutiva frente al virus tiene lugar en todo el mundo. El primer cambio importante en las propiedades del SARS-CoV-2 tuvo lugar a principios de la pandemia, entre marzo y abril de 2020. Dicha variante, aumentó la eficiencia de replicación y la transmisibilidad del virus sin mayor gravedad y sin escapar al reconocimiento de los AcN y reemplazó a la cepa original en todo el mundo. Esa primera nueva variante llamada D614G supuso una advertencia de lo que podría suceder, al igual que las siguientes aparecidas desde agosto suponen la segunda advertencia(18).

En agosto de 2020, una nueva variante empezó a extenderse en el Reino Unido (uno de los países que más proporción de virus secuencia), observando que se extendía rápidamente por el país entre noviembre de 2020 y enero de 2021. Esta variante conocida como B.1.1.7, también denominada “variante UK” (United Kindom, Reino Unido), se ha detectado en muchos países, incluida España. Una de las mutaciones clave que alberga en la proteína S se llama N501Y, y parece también aumentar la transmisibilidad del SARS-CoV-2, aunque por un mecanismo distinto de la variante D614G. Sin embargo, parece que la ubicación de la mutación N501Y no afecta a la mayoría de los sitios de unión de AcN en el RBD(19). Hay datos que muestran como el suero de personas vacunadas con vacunas de ARNm de Pfizer/BioNTech y Moderna siguen siendo efectivas para neutralizar los virus con dicha mutación(20,21).

Recientemente ha aparecido otra variante más transmisible en el sur de California, CAL.20C, con una mutación en el RBD llamado L452Y que podría actuar de igual forma que N501Y. Entre todas las variantes recientemente aparecidas, dos preocupan especialmente. Una es la 1.351, aparecida en Sudáfrica con la mutación N501Y.V2 y otra la denominada P.1, aparecida en Brasil, en la región de Manaos en la Amazonía, en un entorno poblacional con alta prevalencia de personas que habían pasado ya la infección. Estas cepas tienen más de 18 mutaciones en distintas proteínas estructurales del virus además de la S, y ya hay estudios que afirman reducciones en los títulos de plasma y anticuerpos monoclonales específicos del 30% que bloquean al virus, y los anticuerpos generados por la vacuna de Moderna son hasta seis veces menos bloqueantes frente a la variante N501Y.V2 (sudafricana)(21).

Todavía no está suficientemente claro si estas variantes y la disminución de la eficacia de neutralización frente a ellas serán suficientes para anular totalmente el efecto protector de las vacunas

Todavía no está suficientemente claro si estas variantes y la disminución de la eficacia de neutralización frente a ellas, serán suficientes para anular totalmente el efecto protector de las vacunas. Una cosa son los ensayos in vitro con pseudovirus o coronavirus quimera o la pérdida de actividad neutralizante del
plasma de convalecientes o de anticuerpos monoclonales, y otra la efectividad de la respuesta inmune de la vacuna en el seguimiento real de los vacunados. Otros factores como la respuesta celular de células T-helper y T citotóxicas provocada por las vacunas RNAm y la inducción de títulos muy elevados de anticuerpos pueden contribuir a que, a pesar de las reducciones descritas de neutralización, las vacunas continúen siendo eficaces frente a las variantes aparecidas. Tampoco se conoce como puede ser el comportamiento frente a las nuevas variantes de otras vacunas, que pueden generar menores títulos de anticuerpos o contra distintas proteínas del virus (internas y externas).

Será necesario prestar mucha atención a las infecciones que se produzcan entre las personas vacunadas, secuenciando con rapidez los virus detectados y aislando con diligencia a dichas personas pues será entonces cuando las mutantes de escape puedan extenderse y difundir en la población reduciendo la eficacia de las vacunas

Será necesario prestar mucha atención a las infecciones que se produzcan entre las personas vacunadas, secuenciando con rapidez los virus detectados y aislando con diligencia a dichas personas pues será entonces cuando las mutantes de escape puedan extenderse y difundir en la población reduciendo la eficacia de las vacunas. Por otra parte, los diseños de vacunas ARNm y las vacunas de vectores de adenovirus de replicación defectiva pueden reformularse y adaptarse a las mutaciones de escape de las nuevas variantes. Mientras hay que tener presente que nuevas y viejas variantes siguen transmitiéndose de la misma forma, las nuevas variantes no se propagan mayoritariamente por aerosolización de forma similar al virus del sarampión ni recorren grandes distancias. El uso de máscaras, el distanciamiento físico y la aplicación del sentido común pueden prevenir su propagación.

El papel que puedan jugar los niños en la siguiente fase de la pandemia está lleno de interrogantes

El papel que puedan jugar los niños en la siguiente fase de la pandemia está lleno de interrogantes, los niños que padecen infecciones asintomáticas y de mucha menor gravedad y a los que no se vacunará en el corto plazo pueden jugar un papel secundario pero residual y de persistencia del virus contribuyendo por otra parte a la “normalización” del virus entre la población. No se conoce con precisión cual es la consecuencia inmune y patogénica para los niños que ya han sufrido una infección por el virus en reinfecciones posteriores, tampoco la presión biológica que el virus pueda experimentar cuando una gran parte de la población esté ya vacunada. Se desconoce si la evolución futura del virus tenderá de alguna manera a “colonizar” a la población infantil con más frecuencia de la que actúa y de forma preferentemente banal o asintomática.

A medida que las primeras vacunas contra el SARS-CoV-2 se implementan en los grupos de mayor riesgo, la etapa actual de la pandemia COVID-19 está abierta a distintos escenarios. En el medio plazo, la inmunidad de grupo eficaz requerirá la vacunación pediátrica. Es probable que la vacunación de los niños tenga beneficios tanto directos, protegiendo a los niños contra casos pediátricos graves raros de COVID-19 y patologías raras post infecciosas como el síndrome inflamatorio multisistémico, como indirectos; protegiendo a sus familias y entornos, al reducir la difusión. Esos beneficios “indirectos” pueden incluir también eliminar la ansiedad familiar de los padres y facilitar la apertura de los colegios en condiciones de verdadera normalidad. Todo ello debe ser puesto en valor por los pediatras.

El camino hacia la vacunación pediátrica requerirá una expansión gradual de los grandes ensayos de adultos a los de adolescentes y posteriormente en niños más pequeños. Pfizer ha obtenido la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) para probar la vacuna en niños de hasta 12 años en EE.UU., y ha finalizado la inscripción de 2.259 adolescentes de 12 a 15 años a finales de enero y espera continuar con un ensayo pediátrico de niños de 5 a 11 años para la primavera 2021. Por su parte AstraZeneca, ya ha iniciado ensayos de vacuna en niños de 5 a 12 años en el Reino Unido. De igual forma Moderna inició a finales de diciembre de 2020, la inscripción en el estudio Teen Cove para adolescentes de 12 a 17 años. Por su parte la Academia de Pediatría de EE.UU. ha instado a una acción más rápida en los ensayos de vacunas pediátricas ya que los niños pueden quedarse atrás cuando los adultos estén mayoritariamente protegidos(22).

Según Anthony Faucy, durante los próximos meses de 2021, se realizarán ensayos con una reducción de la edad, y los estudios se trasladarán gradualmente a los niños más pequeños, estimando que a medida que se llegue a finales de la primavera y el verano, habrá ya niños que podrían ser vacunados(23). Todas estas recientes declaraciones deben alertar a los pediatras sobre el futuro próximo en el que se dispondrá de publicaciones que tendrán que valorarse por las distintas sociedades científicas.

Se precisan datos de ensayos pediátricos de seguridad y los pediatras deben prepararse para campañas de desinformación que se aprovechen de los temores de los padres, suscitados por los movimientos antivacunas cada vez que aparece una nueva vacuna

Por ello, proteger a los niños contra la infección por SARS-CoV-2 es tanto una obligación ética como una necesidad práctica que debe tener una firme base científica. Se precisan datos de ensayos pediátricos de seguridad y los pediatras deben prepararse para campañas de desinformación que se aprovechen de los temores de los padres, suscitados por los movimientos antivacunas cada vez que aparece una nueva vacuna(24).

El mundo de las infecciones de transmisión respiratoria, y especialmente las de etiología vírica, es complejo y se ha labrado tras siglos de convivencia e interacción virus/huésped con variados aspectos patogénicos y epidemiológicos. Hasta ahora no se ha conseguido erradicar ninguna de esas infecciones, quizás esta pueda ser una excepción, pero ello pasa en todo caso por la inmunidad de los más pequeños, sin ella el control de SARS-CoV-2 y la COVID-19 se antoja difícil.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Tipos, número y porcentaje de vacunas frente a la COVID-19 en fase clínica en el mes de febrero de 2021

Tecnología vacunal

Nº vacunas candidatas

% vacunas candidatas

Subunidades proteicas

24

33%

Vector viral (no replicativo) – (VVnr)

11

15%

DNA

11

15%

Virus inactivado

10

14%

RNA

8

11%

Vector viral (replicativo) – (VVr)

3

4%

VLPs

2

23%

VVr + Célula Presentadora de Antígenos

2

3%

Virus vivo atenuado

1

1%

VVnr + Célula Presentadora de Antígenos

1

1%

Elaboración propia

Tabla II. Principales vacunas frente al SARS-CoV-2 según el tipo de tecnología usada, pauta de vacunación y edad

Tipo Tecnología

Vacuna

Desarrolladores

Nº Dosis

Intervalo

Edad

RNA

BNT162b1

Pfizer/BioNTech

2

Días 0 + 21

≥18 años

mRNA-1273

Moderna

2

Días 0 + 28

≥18 años

CVnCOV

CureVac AG

2

Días 0 + 28

≥18 años

Vectores

ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222)

Astra-Zeneca

1-2

Días 0 + 28

18-65 años

Adeno-based (rAd26-S + rAd5-S)

Gamaleya Research Institute

2

Días 0 + 21

≥18 años

Ad26COVS1

Janssen Pharmaceuticals

1-2

Días 0 + 56

≥18 años

Adenovirus Type 5 Vector

Cansino Biological Inc.

1

Día 0

≥18 años

Virus inactivados

SARS-CoV-2 Vaccine

SinoVac BioTech

2

Días 0 + 14

18-60 años

Inactivated SARS-CoV-2 vaccine

SinoPharm

2

Días 0 + 21

18-60 años

Subunidades protéicas

SARS-CoV-2 rS/Matrix M1-Adjuvant

Novavax

2

Días 0 + 21

≥18 años

Basada en referencia (16)

Figura 1. Esquema de la estructura vírica del SARS-CoV-2

 

Figura 2. Clasificación epidemiológica e histórica de las especies de coronavirus humanos

 

Figura 3. Tipos de vacunas que se están diseñando y utilizando frente al SARS-CoV-2

 

Bibliografía

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21. Wu K, Werner AP, Moliva JI, Koch M, Choi A, Stewart-Jones GBE, et al. mRNA-1273 vaccine induces neutralizing antibodies against spike mutants from global SARS-CoV-2 variants. bioRxiv. 2021.

22. Michele Cohen Marill. Start Pediatric Vaccine Trials for COVID-19 Now, Experts Urge [Internet]. Medscape. 2020 [Citado 24 de febrero de 2021]. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/939521.

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24. Klass P, Ratner AJ. Vaccinating Children against Covid-19 – The Lessons of Measles. N Engl J Med. 2021;384:589-91.

 

 

 

 


Aborto en una adolescente de 12 años. Cómo abordarlo desde un Centro de Atención Primaria


Aborto en una adolescente de 12 años. Cómo abordarlo desde un Centro de Atención Primaria

M.M. Moreno García(1), M. Jiménez Moreno(1), A. Sánchez González(1), C. Coronel Rodríguez(2).
(1)Médico Residente de Pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. (2)Doctor en Medicina. Médico Especialista en Pediatría. Centro de Salud Amante Laffón. Sevilla.

 

Fecha de recepción: 07-05-2020s
Fecha de publicación: 28-02-2021

 

Adolescere 2021; IX (1): 86-89

 

Resumen

En la sociedad actual en la que vivimos en la que la presión social, así como otros factores propios de la adolescencia, conducen al inicio de las relaciones sexuales de forma cada vez más precoz, consideramos necesaria y urgente la formación del Pediatra en el abordaje de la gestación y/o de la interrupción voluntaria del embarazo, circunstancia hasta el momento anecdótica en nuestras consultas.

Palabras clave: Embarazo; Aborto; Adolescencia.

Abstract

In the current society where social pressure, as well as other factors, lead to an earlier onset of sexual relations among adolescents, we consider that it is necessary and urgent for pediatricians to be trained in the approach to pregnancy and / or to voluntary interruption of pregnancy. Up to now, this has been an anecdotal circumstance in our clinical consultations.

Key words: Pregnancy; Abortion; Adolescence.

Introducción

El embarazo en la adolescencia se define como aquel que ocurre antes de finalizar el desarrollo somático completo(1). El embarazo en dicha etapa plantea múltiples dificultades tanto de índole médica (aumento del número de abortos, mayor incidencia de parto prematuro…) como de índole social (rechazo familiar, interrupción de la escolaridad, consumo de tóxicos, etc.)(1,2).

El embarazo en la adolescencia se define como aquel que ocurre antes de finalizar el desarrollo somático completo y plantea muchas dificultades médicas y sociales

No debemos olvidar que la identidad adolescente representada por una etapa de autoconocimiento contrasta significativamente con la maternidad, etapa definida por la responsabilidad y dedicación hacia otra persona que depende de sus progenitores(3).

El abordaje de la gestación y de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) desde el punto de vista administrativo, ético y legal en nuestras pacientes menores de edad supone un reto para el pediatra, por lo que los autores de este artículo consideramos interesante y necesario el estudio y la publicación de manuscritos sobre esta materia que nos permitan ampliar nuestros conocimientos en una sociedad en la cual las relaciones sexuales se establecen cada vez a edades más precoces.

Caso clínico

Paciente de 12 años y un mes con antecedentes personales de alteración de la conducta y trastorno de ansiedad. Menarquia a los 10 años. Inicia relaciones sexuales a los 11 años. Contexto sociofamiliar: padres divorciados. Guardia y custodia materna. No consta privación del padre de la Patria Potestad.

Consulta acompañada por su madre por amenorrea de 35 días y sospecha de gestación en curso por fallo en medidas de anticoncepción (preservativo), tras mantener relaciones sexuales consentidas con su pareja de 14 años, hacía dos semanas aproximadamente, que confiesa a su madre tras conversar con ella por percibirla más irascible de lo habitual.

Se realiza un primer test de gestación a los 35 días de amenorrea, con resultado negativo. A los 4 días se repite test de gestación en presencia de la menor y de su madre, obteniéndose resultado positivo en dos ocasiones. A pesar de ello la madre de la paciente plantea la posibilidad de que se trate de un falso positivo, por lo que se decide derivación a Urgencias Hospitalarias para confirmación. A su llegada a Urgencias, la paciente no consiente exploración. Sí se realiza B-HCG en sangre con resultado 403 U/L (positivo), confirmando por tanto, estado gestante.

Posteriormente, se le comunica a la paciente la información completa sobre las distintas vías a seguir, así como los derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad. Tras periodo de reflexión, la paciente y su pareja expresan su deseo inequívoco de realizar la IVE. La madre consiente y apoya la decisión. La paciente indica activamente su negativa a informar al padre de lo ocurrido y de su decisión de la IVE.

Ante esta situación y debido a la edad de la paciente, se realiza interconsulta a trabajo social (ya alarmados por consulta procedente del Hospital ante solicitud de IVE en una paciente de 12 años), quien realiza informe de notificación de menor en riesgo de desamparo (de obligatoria cumplimentación en estos casos, a pesar de no constar por nuestra parte que pudiera existir desprotección o situación de riesgo en la menor), y se gestiona valoración del comité de ética asistencial de forma urgente, el cual valoró el caso tras 7 días de confirmación del estado gestante, quien asesora que:

  1. Suponiendo que se trate de un embarazo confirmado y dentro de las primeras catorce semanas de gestación, entendemos que se trataría de una IVE a petición de la mujer, supuesto específicamente contemplado en la Ley 2/2010, por lo que no existirían reservas desde el punto de vista ético siempre que se confirme la voluntad de la embarazada, la consistencia de su decisión una vez proporcionada la información que incluya la relativa a los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad y se evalúe su capacidad.
  2. A juicio de este CEA se requiere que ambos progenitores sean informados y consientan la realización del IVE con independencia de la situación socio-familiar, salvo que por sentencia judicial se hubiera privado de la patria potestad a uno de ellos. En caso de discrepancia entre ambos se debería resolver a través de la instancia judicial correspondiente de acuerdo con lo previsto en el artículo 156 del Código Civil.

Por tanto, se informa a la madre del dictamen del comité de ética y esta comunica al padre el estado gestante de la paciente y la decisión de la IVE, la cual acepta. En este momento se deriva a clínica, confirmándose gestación de 4 semanas, realizándose por tanto la IVE.

Por último, se solicita interconsulta a planificación familiar, refiriendo la imposibilidad de realizarlo en pacientes pediátricos, administrando la información sobre los distintos métodos anticonceptivos desde la consulta de Pediatría. A los 11 días de la IVE, vuelve a consultar la menor solicitando la anticoncepción postcoital de urgencia tras relación sexual sin la protección adecuada, la cual se administra. Tras informar de nuevo a la paciente sobre los distintos métodos anticonceptivos, así como de las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos, decide colocación de anticoncepción hormonal combinada transdérmica.

Discusión y conclusiones

Inicialmente, y centrándonos en el caso de nuestra paciente, nos gustaría reflexionar sobre el conflicto ético y legal que se nos presenta ante la solicitud de una IVE en una menor de 12 años, y, en mayor medida, en un caso en el que la paciente inicialmente se niega a informar al padre de lo ocurrido, a pesar de que según la Ley 2/2010 modificada por la Ley 11/2015 “Para la interrupción voluntaria del embarazo de menores de edad, o personas con capacidad modificada judicialmente, será preciso, además de manifestación de su voluntad, el consentimiento expreso de sus representantes legales. En este caso, los conflictos que surjan en cuanto a prestación del consentimiento por parte de los representantes legales, se resolverán de conformidad con lo dispuesto en el Código Civil”, por lo que precisa autorización de ambos representantes legales para llevarla a cabo. No debemos pasar por alto que, en caso de
negación por parte de uno de los titulares de la Patria Potestad a la realización de la IVE, podrían entrar en conflicto algunos principios éticos básicos como son: el Principio de Autonomía (deseo inequívoco de la menor en realizar la IVE), el de Beneficencia y el de No Maleficencia (evitando secuelas de distinta índole en nuestra paciente, tanto desde el punto de vista psicológico como económico y social), con la propia Ley.

Además, debemos recordar que según lo citado en el art. 183 quater del Código Penal “la realización de actos de carácter sexual con menores de dieciséis años será considerada, en todo caso, como un hecho delictivo, salvo que se trate de relaciones consentidas con una persona próxima al menor por edad y grado de desarrollo o madurez”, como es el caso de nuestra paciente.

No debemos olvidar que previamente a la realización de la IVE debemos confirmar la gestación de menos de 14 semanas para poder llevarla a cabo, según indica la Ley Orgánica 02/2010, así como informar adecuadamente a nuestra paciente sobre los derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad y respetar el periodo de reflexión (3 días desde la entrega de información hasta la intervención).

Previo a la realización de la IVE se debe confirmar la gestación menor a 14 semanas para llevarla a cabo, según indica la Ley Orgánica 02/2010, así como informar a nuestra paciente sobre derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad y respetar el periodo de reflexión (3 días desde la entrega de información hasta la intervención)

Asimismo, destacar que un test de embarazo negativo cuando han transcurrido 5 semanas o menos desde la fecha de última regla, no descarta gestación, por lo que en dicha ocasión debemos recitar a nuestra paciente para repetir test y descartar falso negativo tal y como ocurrió en nuestro caso.

Subrayar también la importancia de activar protocolo conjuntamente con trabajo social para valoración del caso y efectuar informe de notificación de menor en riesgo de desamparo (de obligatoria cumplimentación en estos casos).

Los objetivos principales del trabajo han sido reflexionar sobre la importancia de profundizar en la educación sexual administrada tanto por personal sanitario como educativo a los adolescentes así como ampliar la formación de los pediatras en el abordaje de la gestación y de la IVE, circunstancia que según indica la bibliografía revisada se irá produciendo más frecuentemente en los próximos años en la consulta de Pediatría dada la mayor precocidad en el inicio de las relaciones sexuales debido entre otros motivos a la mayor presión social en los jóvenes hacia una rápida iniciación de las relaciones sexuales coitales (como también hemos podido observar reflejado en otras materias como el adelanto en el calendario vacunal de la vacuna del VPH)(3). No podemos olvidar que en la época adolescente la conciencia de riesgo es menor, la presión de grupo es muy significativa y el sentido de la experimentación se acrecienta, por lo que no debemos perder de vista proveer de una adecuada información a nuestras pacientes(4).

Los sanitarios debemos colaborar con escuelas y familias en la prevención de enfermedades de transmisión sexual y embarazo no deseado, abriendo consultas específicas de adolescentes y realizando entrevistas confidenciales con los pacientes si lo solicitan. En diversos estudios realizados a adolescentes embarazadas, estas refieren como deficiente la información administrada por personal cualificado sobre salud sexual y reproductiva así como sobre anticoncepción(2,3,4).

Igualmente, consideramos indispensable que estos casos sean abordados por personal sanitario adecuadamente cualificado para ello, así como una fácil accesibilidad a estos servicios para garantizar una reducción en los tiempos de espera, los cuales pueden ser cruciales en el caso en el que la paciente desee llevar a cabo una IVE.

Es indispensable que estos casos sean abordados por personal sanitario adecuadamente cualificado, así como una fácil accesibilidad a esos servicios

Así mismo, destacar la importancia de evaluar los factores de riesgo para que se produzcan conductas sexuales inseguras, como serían los antecedentes de enfermedad psiquiátrica (trastornos de la conducta alimentaria, trastornos depresivos, trastornos del comportamiento…), la situación económica y sociocultural adversa, el consumo de tóxicos, la familia disfuncional y el bajo nivel educativo(5,6).

Desde el punto de vista de la anticoncepción en la adolescencia, éstos deben reunir una serie de requisitos como: no interferir en el crecimiento y desarrollo estatural, ser reversible, adecuado a su actividad sexual y de fácil realización. El preservativo se establece como el método más indicado en la adolescencia dado que es el único anticonceptivo eficaz tanto para la prevención del embarazo no deseado como para prevenir las enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, en algunas estadísticas realizadas a adolescentes aún el 35% de ellas reconocen no utilizarlos de manera habitual(6,7,8).

Por último, subrayar la importancia de los equipos de planificación familiar en pacientes con antecedente de IVE o embarazo no deseado para evitar en la medida de lo posible que se vuelvan a producir, así como facilitar su derivación desde la consulta de Pediatría.

 

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Protocolo – Guía clínica del dolor abdominal funcional

 

Guía clínica del dolor abdominal funcional

J.M Marugán de Miguelsanz(1,2), C. Alonso Vicente(1), P. Alonso López(1).
(1)Sección de gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.(2)Profesor Titular de Pediatría. Facultad de Medicina de Valladolid.

 

Fecha de recepción: 11-01-2021
Fecha de publicación: 28-02-2021

 

Adolescere 2021; IX (1): 76-85

 

Resumen

El dolor abdominal recurrente (DAR) es uno de los motivos de consulta de carácter crónico más frecuente en pediatría. Solo encontramos causa orgánica en alrededor del 10% de los casos, tratándose la mayor parte de las veces de un trastorno funcional. En los nuevos criterios Roma IV se distinguen dentro de este último grupo 4 formas clínicas: dispepsia funcional, intestino irritable, migraña abdominal, y dolor abdominal no especificado. En su estudio inicial con frecuencia se recurre a exámenes sencillos de primer nivel diagnóstico, si bien se puede hablar de DAR funcional sin la realización de exámenes complementarios, con clínica compatible con dolor funcional, exploración física y crecimiento normal, y ausencia de luces rojas o signos de alarma. Se revisa el tratamiento del mismo, no existiendo evidencia de eficacia de ningún tratamiento farmacológico o dietético.

Palabras clave: Dolor abdominal recurrente; Dolor abdominal funcional; Niño y adolescente.

Abstract

Recurrent abdominal pain (RAP) is one of the most frequent chronic reasons for consultation in pediatrics. We will only find an organic cause in about 10 % of cases, being the majority a functional disorder. 4 clinical forms are distinguished within the latter group in the new Rome IV criteria: functional dyspepsia, irritable bowel syndrome, abdominal migraine, and functional abdominal pain not otherwise specified. Simple first-level diagnostic tests are often used in the initial study, although it is possible to speak of functional RAP without performing complementary tests if there is a compatible clinical picture, physical examination, normal growth, and absence of red lights. Its treatment is reviewed, and there is no evidence of efficacy of any pharmacological or dietary treatment.

Key words: Recurrent abdominal pain; Functional abdominal pain; Child and adolescent.

Introducción

El dolor abdominal recurrente (DAR) es un problema muy común, y uno de los motivos más frecuentes de consulta por patología crónica en Pediatría. Se estima que puede afectar a un 10% de niños y adolescentes en algún momento de su vida (4-25% según series)(1). Predomina en niñas hasta la pubertad (OR para sexo femenino 1,5)(2), pero después la frecuencia se iguala. Dicho dolor interfiere con las actividades diarias del sujeto, suele provocar pérdida de días de colegio, visitas a urgencias, a veces incluso hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas, e impacto económico(1), y la calidad de vida de estos pacientes suele ser peor que la de la población general3). Además, puede causar significativa ansiedad en padres y cuidadores, que se sienten sobrepasados por el temor a una enfermedad grave, e impotentes por ser incapaces de aliviar o mejorar los síntomas de su hijo.

El dolor abdominal recurrente (DAR) es uno de los motivos más frecuentes de consulta por patología crónica en Pediatría

Aunque como veremos a continuación, en su gran mayoría no entraña gravedad ni existe una causa orgánica subyacente, hay que resaltar la incertidumbre del médico que debe enfrentarse a la consulta reiterada por este motivo, ante la posibilidad de no estar realizando todas las pruebas complementarias necesarias para llegar a un diagnóstico correcto, dada la escasa especificidad clínica habitual del cuadro. Esta revisión trata de hacer comprender mejor esta entidad, para intentar ayudar en su manejo en la práctica clínica diaria.

Concepto

El concepto clásico de DAR descrito por Apley y Naish en 1958, y utilizado durante décadas, exigía la presencia de tres o más episodios de dolor abdominal, suficientemente intensos como para interferir la actividad normal del niño, en un periodo superior a 3 meses4). Se pretendía así diferenciarlo de multitud de cuadros agudos y transitorios causantes de dolor abdominal. Los autores hicieron esta descripción, sin ayuda de test diagnósticos, en una serie de 1000 escolares británicos, de los cuales el 10,8% referían padecer DAR, pensando en una única y bastante homogénea entidad que según ellos representaba un trastorno psicosomático en niños que eran con frecuencia muy nerviosos, exigentes, tímidos, ansiosos, y demasiado concienzudos. Posteriormente, se vio que el DAR no era una entidad única, sino que podía tener una variedad de causas incluyendo patología orgánica y trastornos funcionales.

Por lo tanto, esa definición inicial dio paso a los más consensuados criterios de Roma de trastornos funcionales gastrointestinales, aunque no refiriéndose al concepto global de Apley que comprendía todos los casos de DAR, incluso los orgánicos, sino solo a esa mayoría de formas funcionales del mismo. Los primeros que incluyeron criterios pediátricos fueron los criterios Roma II en 1999, tras la primera edición de los mismos en 1990, solo para adultos.

Los últimos publicados han sido los criterios Roma IV en 20165), valorando la evidencia científica actual, y ante la ausencia de datos científicos, mediante la experiencia clínica y el consenso entre el grupo de expertos. La época en que el diagnóstico de trastornos funcionales digestivos se hacía solo cuando se hubiera excluido una enfermedad orgánica, ha pasado ya, y ahora el clínico puede llevar a cabo un diagnóstico positivo de trastorno funcional sin pruebas que lo apoyen.

Según estos criterios Roma IV, el dolor abdominal funcional se incluye en los trastornos funcionales gastrointestinales en niños mayores de 4 años (niños y adolescentes), y se refiere a aquellos cuadros sin etiología conocida tras una apropiada evaluación, y no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas, con una duración de al menos 2 meses, y que interfieran de manera importante en la calidad de vida del niño y su familia.

Según los recientes criterios Roma IV, hablamos de dolor abdominal funcional en aquellos cuadros sin etiología conocida tras una apropiada evaluación, y no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas, con una duración de al menos 2 meses, y que interfieran de manera importante en la calidad de vida del niño y su familia

Etiopatogenia

En más del 90% de los casos no seremos capaces de encontrar una causa orgánica para el mismo, si bien situaciones tan frecuentes como el estreñimiento funcional o la intolerancia a la lactosa tardía tipo adulto, están en la base de muchos de estos cuadros sin un diagnóstico preciso de origen orgánico, y su tratamiento en estos casos puede mejorar o hacer desaparecer el cuadro.

Aunque infrecuente, el DAR de causa orgánica puede tener una cantidad innumerable de causas. Sin embargo, con mucha diferencia el más frecuente es el dolor funcional, que supone al menos el 90% de los casos

Aunque infrecuente, el DAR de causa orgánica puede tener una cantidad innumerable de causas, no solo digestivas, sino también urinarias, genitales en niñas y adolescentes, sobre todo durante la pubertad, o incluso motivos generales o sistémicos muy diversos. A título de recordatorio, mostramos a continuación solo algunas de las más frecuentes6):

Gastrointestinales

Hernias, duplicaciones, divertículo de Meckel, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, gastritis crónica, ulcus, patología biliar, pancreatitis, fibrosis quística, celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, linfadenitis mesentérica, alergia alimentaria, poliposis, estreñimiento, parasitosis, malabsorción de lactosa, bridas.

Urinarias

Litiasis, hipercalciuria, infecciones, hidronefrosis, reflujo vesicoureteral, u otras anomalías urológicas.

Genitales femeninas

Hematocolpos, quiste de ovario, torsión de ovario, vulvovaginitis, anexitis, dismenorrea, tumores.

Generales

Hiperlipemia, hiperparatiroidismo, diabetes, porfirias, drepanocitosis, tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea, intoxicación crónica por plomo, linfoma, tumor carcinoide, fármacos, enfermedades periódicas, migraña, síndrome de la costilla deslizante, etc.

Sin embargo, con mucha diferencia el más frecuente es el dolor funcional. Su fisiopatología no está ni mucho menos clara. La explicación al dolor y a su mecanismo de producción más aceptado radica en el modelo clásico multifactorial de Levine y Rappaport7). Según esta propuesta, el DAR sería el resultado de la interacción de una serie de factores primarios (Figura 1): predisposición, disfunción o trastorno orgánico por un lado, con determinados estilos y hábitos de vida, temperamento y patrones de respuesta aprendidos, y finalmente la presencia de un ambiente y acontecimientos críticos. Ante esta conjunción de hechos, y ante un mismo factor predisponente, disfunción o causa orgánica, puede ocurrir que un paciente esté asintomático, y otro por el contrario refiera intenso dolor abdominal recurrente.

Posteriormente, Hyams y col. acuñaron el modelo biopsicosocial para el mismo8). La enfermedad surgiría de una combinación de enfermedad orgánica, trastorno funcional, trastorno somatomorfo, una relación alterada entre el paciente y la sociedad, y una particular interpretación de los síntomas y
reacciones familiares.

Se ha especulado finalmente que los niños con DAR podrían tener un probable trastorno de motilidad o bien una hipersensibilidad visceral, con alteraciones en el eje intestino-cerebro y en las relaciones entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso autónomo intestinal, posiblemente debidas a las complejas interacciones entre el ambiente y factores hereditarios1,6,9,10). Sin embargo, los estudios en este sentido son de escasa aplicación práctica.

Una proporción de pacientes con DAR funcional desarrollan posteriormente otros trastornos funcionales como el síndrome de intestino irritable o la migraña, sobre todo si hay factores que favorezcan su persistencia, como disfunciones familiares, comorbilidades, o conductas familiares que lo refuercen(11).

Clínica

DAR funcional

Hay una serie de características clínicas generales más propias del dolor funcional. Su presencia apoyará esa posibilidad, frente a un dolor de causa orgánica. Si el dolor es periumbilical, difuso o el niño no describe sus características, si nunca es nocturno, es de duración breve y resolución espontánea, y no tiene relación con la ingesta ni el ejercicio, se incrementan las posibilidades de tener un carácter funcional. Asimismo, en el DAR funcional no suele haber síntomas acompañantes, salvo los vegetativos asociados al dolor, ni afectación del estado general ni nutricional. En el ambiente del niño hay frecuentes factores de estrés ambiental, y suele haber antecedentes familiares de dolor crónico o trastornos funcionales, como el intestino irritable o la migraña.

Sin embargo, también dentro del DAR funcional han tratado de distinguirse diferentes cuadros, con una sintomatología propia. En los trastornos con dolor abdominal funcional (H2) definidos en los criterios Roma IV5), se distingue entre:

  • El dolor funcional tiene unas características propias, aunque dentro del mismo se distinguen hoy 4 tipos: dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable, migraña abdominal, y dolor abdominal funcional sin otra etiología especificada

    H2 a. Dispepsia funcional

  • H2 b. Síndrome de intestino irritable
  • H2 c. Migraña abdominal
  • H2 d. Dolor abdominal funcional sin otra etiología especificada

Solo en algunas ocasiones conseguiremos recoger en la historia clínica características que nos permitan encuadrar el DAR funcional en uno u otro tipo de los descritos. En la Tabla II podemos ver resumidos sus criterios diagnósticos Roma IV, y las principales características de los mismos:

  • Sugerirá una dispepsia funcional, la aparición de síntomas en la parte alta del abdomen, sobre todo en la región epigástrica, sin relación con la deposición, pero sí generalmente con la ingesta.
  • El síndrome de intestino irritable se manifestará sobre todo con síntomas más bien en la parte baja del abdomen, y sobre todo con cambios en las heces, o alivio con la deposición, alternancia diarrea/estreñimiento, meteorismo o sensación de evacuación incompleta. Es la forma más común de dolor funcional en el mundo desarrollado, suponiendo en algún caso más del 50% de los casos de DAR12).
  • La migraña abdominal es típicamente episódica, con síntomas asociados, y con largos periodos intercríticos normales, aunque no siempre aparece cefalea en los primeros años.
  • Finalmente, en muchas ocasiones el niño no nos dará suficiente información sobre el cuadro, y tendremos que encuadrarlo dentro del dolor abdominal funcional no especificado, al no tener criterios suficientes para encuadrarlo en alguno de los otros tres tipos.

Todos ellos exigen la presencia de dolor al menos 4 días al mes, excepto la migraña abdominal.

DAR orgánico. Signos de alarma

Por el contrario, la presencia de “luces rojas” o signos de alarma deberían ponernos más sobre la pista de un dolor de causa orgánica2,6,9). Los signos, de este tipo más importantes quedan resumidos a continuación:

La presencia de “luces rojas” o signos de alarma deberían ponernos más sobre la pista de un dolor de causa orgánica

  • Dolor no periumbilical, bien localizado, o irradiado, sobre todo en cuadrantes inferior y superior derechos.
  • Dolor o diarrea que le despierta por la noche.
  • Pérdida de peso involuntaria, talla estacionada, retraso puberal.
  • Síntomas asociados: Anorexia, vómitos persistentes, pirosis, diarrea crónica, sindrome miccional, infecciones urinarias, disfagia, odinofagia, artralgias/artritis.
  • Signos asociados y datos de laboratorio: ictericia, fiebre inexplicada, masa abdominal palpable, visceromegalias, lesiones perianales, anemia, VSG alta.
  • Hemorragia digestiva: visible, o bien presencia de sangre oculta en heces.
  • Antecedentes familiares: Gastritis crónica y ulcus, Helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, celiaca, litiasis renal, etc.

Hay insuficiente evidencia para establecer que la naturaleza del dolor o la presencia de muchos de estos síntomas asociados, así como la presencia de ansiedad, depresión, problemas conductales o eventos vitales recientes negativos en la familia, o ciertas luces rojas, puedan discriminar entre orgánico y funcional(3,13). Sin embargo, suelen ser de utilidad práctica en la clínica diaria.

No vamos a entrar en describir las características clínicas específicas de muchas causas de dolor abdominal recurrente, que deberían orientarnos hacia una causa orgánica concreta, aunque algunas están ya recogidas entre los signos de alarma mencionados.

Diagnóstico

Como todo estudio en medicina, el análisis del DAR precisará de una cuidadosa historia clínica, y una completa exploración física, con valoración por supuesto del crecimiento y estado nutricional del paciente. En el caso del estreñimiento funcional, sobre todo cuando este no es el principal motivo de consulta pero puede existir una retención fecal crónica, o bien los padres desconocen el hábito intestinal del niño, el tacto rectal será preceptivo y nos ayudará a comprobar la presencia constante de heces en la ampolla rectal. Este hallazgo debe animarnos a su tratamiento, para comprobar si la regularización del hábito intestinal provoca la mejoría o incluso desaparición del dolor.

El análisis del DAR precisará de una cuidadosa historia clínica, y una completa exploración física, con valoración del crecimiento y estado nutricional del paciente

En cuanto a las exploraciones complementarias en el DAR, su número podría ser interminable si no lo dirigimos adecuadamente, debido a las innumerables, aunque infrecuentes, causas de DAR de posible causa orgánica.

Primer nivel de estudio del DAR

Para facilitar el manejo del cuadro, se ha establecido clásicamente un primer nivel de estudio del DAR, cuando no hay un diagnóstico claro en la primera evaluación, con una serie de técnicas básicas que puedan ayudar en su manejo. No existe evidencia alguna de su utilidad en ausencia de signos de alarma, y no son imprescindibles en la mayoría de casos de DAR funcional, pero se recurre a ellas con frecuencia ante la reiteración de consultas. En ocasiones su realización tranquiliza al médico que los realiza y alivia la ansiedad de la propia familia, y no son especialmente cruentas ni costosas. Sin ánimo de ser dogmático, para los padres suele ser más sencillo entender que pueda tratarse de un trastorno funcional cuando según ellos ya le han realizado “las pruebas” a su hijo. Recurrir a la segunda opinión de un profesional con más experiencia en la materia ante casos de mala evolución, suele tener un efecto similar.

Debería incluirse en este nivel una analítica básica de sangre (hemograma, VSG y bioquímica completa) y de orina, y unos parásitos en heces (Tabla I). Seguramente debamos introducir también la serología de enfermedad celiaca, por su elevada prevalencia (1% de la población), y porque además en tres cuartas partes de los casos la celiaca se manifiesta con formas oligosintomáticas, como puede ser el DAR. Finalmente, podemos llevar a cabo una ecografía abdominal, que, aunque tiene un escaso rendimiento diagnóstico (hallazgos en el 10% en niños con signos sugerentes de organicidad, versus 1% en el resto)14), es una técnica incruenta y frecuentemente realizada en este primer nivel de estudio.

En los últimos años el estudio de parásitos en heces ha quedado reducido en algunos laboratorios de microbiología, a la determinación por técnicas rápidas de dos de los patógenos más relevantes en nuestro medio desde el punto de vista terapeútico, ambos protozoos, Crypstosporidium spp. y Giardia lamblia, generalmente por inmunocromatografía. Hay que tener en cuenta a la hora de poder descartar completamente una causa parasitaria, que la técnica microscópica clásica de huevos, quistes y parásitos, con o sin concentración de la muestra, no suele realizarse de rutina en esos centros, perdiendo muchas veces una información importante sobre helmintos y otros protozoos, posibles causantes de DAR.

No tan aceptadas en este primer nivel de estudio del DAR, podemos situar también otras pruebas sencillas y fácilmente a nuestro alcance, como el índice calcio/creatinina en micción aislada, para descartar una hipercalciuria idiopática, o la determinación de sangre oculta en heces, ya que un positivo en esta última podría ser una señal de alarma en la valoración de estos pacientes. Antiguamente esta última técnica era farragosa por su preparación y por el elevado número de falsos positivos, pero los test inmunoquímicos actuales no precisan de una preparación ni de una dieta especial previa, y en general es suficiente con recoger una sola muestra.

Finalmente, un test clínico de supresión de lactosa puede ayudar a descartar la frecuente existencia de una intolerancia a la lactosa forma genética tardía o tipo adulto (1 de cada 5-6 adultos en nuestro medio), conduciendo en ese caso a la resolución de los síntomas. Con la pérdida progresiva de la actividad lactasa, la sintomatología suele comenzar después de la primera infancia, cuando la ingesta de lactosa empieza a ser superior a su decreciente capacidad de digestión. Posteriormente debería llevarnos a comprobar su carácter primario o secundario (no olvidar que la malabsorción de lactosa es un hecho constante y secundario a la patología de la mucosa intestinal, como la observada en la enfermedad celiaca, la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, parasitosis, enteropatía autoinmune, o atrofia intestinal en la malnutrición crónica, entre otras situaciones). También deberemos comprobar entonces si tiene un carácter frecuentemente transitorio tras una enteropatía aguda, en el contexto de un síndrome postenteritis, probando su reintroducción pasadas al menos 2-4 semanas.

Los test incruentos para el diagnóstico de infección por Helicobacter pylori (antígeno en heces o test del aliento) no están indicados en el dolor abdominal recurrente de apariencia funcional, sin otros signos de alarma, al no aceptarse en la edad pediátrica la estrategia “test and treat” utilizada en el adulto. El tratamiento erradicador en niños con dolor abdominal solo está indicado ante la presencia de patología demostrada. Son muy pocos los casos en que la erradicación del Helicobacter pylori conduce a la resolución del dolor, y las resistencias son crecientes con la antibioterapia indiscriminada, especialmente a claritromicina y metronidazol. Por ello, en caso de signos o síntomas de alarma, el diagnóstico precisará una endoscopia digestiva alta, con comprobación no solo de su presencia y sensibilidad a antibióticos, sino de la existencia o no de patología concreta que pueda justificar el cuadro (gastritis, duodenitis crónica o ulcus péptico). El objetivo de la investigación será por lo tanto identificar la causa de los síntomas, más que la existencia o no de infección por H. pylori15).

Tampoco incluiríamos en este nivel de estudio, pruebas también sencillas, asequibles, y frecuentemente utilizadas, pero de escasa utilidad en este cuadro, como la realización de una calprotectina fecal, solo útil ante una posibilidad real de enfermedad inflamatoria intestinal crónica, el coprocultivo y el urocultivo.

Segundo nivel de estudio del DAR

Ante pruebas básicas o de primer nivel alteradas, clínica no típica de DAR funcional, o presencia de signos de alarma, tendremos que recurrir a otras técnicas complementarias en función de los hallazgos clínicos. La relación de exploraciones que podemos realizar para llegar a un diagnóstico puede ser interminable. A título de ejemplo mencionamos solo algunas, que probablemente deban llevarse a cabo en un segundo nivel asistencial, tras derivación al gastroenterólogo:

  • Test de H2 espirado tras sobrecarga oral de azúcares
  • Técnicas radiológicas digestivas o renales, o de medicina nuclear
  • pH-metría esofágica
  • Endoscopia digestiva alta y/o baja
  • Pruebas alérgicas (alimentos)
  • Niveles de plomo en sangre
  • Catecolaminas y porfirinas en sangre y orina
  • EEG
  • Mantoux
  • Test del sudor
  • Laparoscopia exploradora
  • Consulta especializada: Gastroenterología, Psiquiatría infantil

En una niña durante el desarrollo puberal, ante un dolor localizado en el punto anexial correspondiente, será preciso descartar también una causa ovárica, precisando un examen ginecológico y ecográfico.

Finalmente, ante un dolor persistente en FID, tras un episodio de sospecha inicial de apendicitis aguda no confirmada ni intervenida, sin otros síntomas asociados y negatividad de otros exámenes, una laparoscopia exploradora permite identificar con frecuencia causas apendiculares o periapendiculares para el dolor (sobre todo adherencias fibrosas, pero también cuerpos extraños, parásitos, pequeños tumores benignos, etc.), y la apendicectomía y liberación de posibles adherencias resuelven en muchas ocasiones el cuadro.

Sin embargo, en ausencia de luces rojas no suele haber necesidad de extensas pruebas complementarias(11).

En síntomas sugerentes de dispepsia funcional, el diagnóstico diferencial de patología orgánica con manifestaciones similares, debería incluir básicamente la patología digestiva alta más frecuente: enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica (sobre todo en alérgicos), gastritis crónica, úlcera péptica, enfermedad hepatobiliar, patología pancreática, etc.

En cambio, ante síntomas de dolor asociado a alteraciones en las heces o ritmo de las deposiciones, el síndrome de intestino irritable tendrá sobre todo que diferenciarse de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, de la celiaca, o del estreñimiento simple funcional.

La intolerancia a la lactosa no tiene en muchas ocasiones una clínica específica, debiendo estar presente en la sospecha diagnóstica ante cualquier tipo de dolor abdominal de apariencia funcional, sin repercusión nutricional.

Finalmente, según los criterios Roma IV de trastornos gastrointestinales funcionales en la infancia, podemos realizar un diagnóstico “positivo” de dolor abdominal funcional, incluso sin pruebas complementarias especiales ni complejas, si se dan las siguientes circunstancias:

Sin embargo, podemos realizar un diagnóstico “positivo” de dolor abdominal funcional, sin pruebas complementarias complejas, si se dan las siguientes circunstancias: historia clínica compatible, exploración física, crecimiento y desarrollo normales, exámenes complementarios de primer nivel normales, y ausencia de luces rojas o signos de alarma

  • Historia clínica compatible
  • Exploración física, crecimiento y desarrollo normales
  • Exámenes complementarios de primer nivel normales
  • Ausencia de luces rojas o signos de alarma

Tratamiento del dolor abdominal funcional

Una vez establecido el diagnóstico de DA funcional, su manejo también requiere unas pautas concretas, que bien aplicadas suelen conducir a la mejoría del cuadro.

En primer lugar, hay que tranquilizar a la familia y explicar el proceso diagnóstico, sobre todo desde una visión multifactorial o biopsicosocial. Es clave conseguir que los padres y el niño acepten la naturaleza funcional del dolor. Hay que hacerles ver que el cuadro no es amenazante para la vida, no existe una enfermedad subyacente severa, y que en dos tercios de los casos mejorará.

No es preciso establecer un diagnóstico en la primera consulta. El médico debe estar disponible para futuros contactos. Debemos pautar revisiones periódicas para reevaluar el caso, confirmar el diagnóstico y vigilar la aparición de posibles signos de alarma, que nos lleven a emprender nuevos estudios.
Las causas orgánicas graves antes o después se expresarán clínicamente.

Se debe evitar el etiquetado de “psicológico”, mejor utilizar el término “dolor abdominal funcional”.
Es importante explicar a la familia que el dolor no es simulado sino real

Debemos evitar el etiquetado de “psicológico”. Es mejor utilizar el término “dolor abdominal funcional”. Es importante hacer ver a la familia que el dolor no es simulado sino real, y que el niño ha tenido y seguramente tiene dolor la mayor parte de las ocasiones que lo manifiesta.

Es importante modificar los factores de estrés, su estilo de vida y las conductas que desencadenan el dolor o que refuerzan el comportamiento doloroso. Por otra parte, hay que fomentar las habilidades que aumentan la resiliencia o entereza para asumir y afrontar la realidad. La excesiva vigilancia parental para los síntomas puede empeorar el dolor.

Un punto clave es establecer un régimen de vida familiar y escolar normal. Debemos evitar el absentismo escolar prolongado, imponiendo una vuelta gradual al colegio, más que una vuelta brusca a un horario normal.

Se deben evitar los tratamientos farmacológicos, generalmente ineficaces y que sin embargo pueden reforzar el cuadro. Se han probado especialmente distintos antiespasmódicos, con resultados dispares, y la heterogeneidad de los estudios existentes no permite sacar conclusiones al respecto. La falta de evidencia de efectividad para cualquier droga sugiere que hay poca justificación para guiar decisiones de tratamiento, salvo su uso en ensayos clínicos1,16,17). Solo hay mínima evidencia de mejoría con probióticos, sobre todo en el intestino irritable, y únicamente a corto plazo, aunque es insuficiente para aconsejar una cepa determinada en cualquier guía de práctica clínica, y la evidencia es limitada sobre el mantenimiento de esa mejoría varios meses tras el tratamiento1,2,3,12,18).

Pero la mejor evidencia de eficacia viene dada por terapias psicológicas. Así, y también a corto plazo, han demostrado eficacia la terapia congnitivo-conductal, técnicas de distracción, y la hipnoterapia2,11,19).

No hay evidencia de eficacia en el tratamiento para distintos fármacos y modificaciones dietéticas, salvo en algún caso para terapias psicológicas

En general hay que evitar cambios dietéticos20). No se ha demostrado la eficacia de una modificación de la fibra dietética, salvo que coexista estreñimiento2). La alergia alimentaria como causa de DAR, y la sensibilidad al gluten no celiaca, son entidades infrecuentes en niños. Una dieta pobre en FODMAPS (Fermentable Oligo-saccharides, Di-saccharides, Mono-saccharides And Polyols), puede jugar un papel en el desencadenamiento del dolor en algunos pacientes con intestino irritable12), y se ha utilizado en los últimos años en distintos trastornos funcionales digestivos. En teoría una dieta baja en FODMAPS reduce la cantidad de carbohidratos de cadena corta dietéticos que podrían inducir producción de gas, distensión de intestino grueso, meteorismo y dolor abdominal11). No hay experiencia suficiente aún con estas dietas en niños9). Únicamente algunos enfermos con una ingesta excesiva de sorbitol y fructosa líquida, especialmente en alimentos manufacturados, se pueden beneficiar de una importante reducción de los mismos.

En todo caso, debemos valorar con cautela la respuesta positiva a cualquier tratamiento. El efecto placebo es muy frecuente en sintomatología digestiva11).

Finalmente, podemos hacer un uso apropiado de segundas opiniones, y valorar una interconsulta a gastroenterología pediátrica, donde se suele reafirmar su carácter funcional, favoreciendo la mejoría del cuadro, o bien en casos concretos, a psiquiatría infantil.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Pruebas a valorar en el 1º nivel de estudio del DAR de causa no aclarada

  • Hemograma. VSG
  • Bioquímica: especialmente urea, glucosa, creatinina, transaminasas, amilasa, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, Ca, P, Fe, ferritina, PCR
  • Sistemático y sedimento de orina
  • Parásitos en heces
  • Serología de enfermedad celiaca
  • Ecografía abdominal
  • Ca/Creatinina en micción aislada
  • Sangre oculta en heces
  • Test clínico de supresión de lactosa

Tabla II. Trastornos con dolor abdominal funcional. Roma IV

Dispepsia funcional

(DF)

Síndrome de intestino irritable (SII)

Migraña abdominal

(MA)

DA funcional no especificado

  • Dolor 4 días/mes
  • Uno o más de:
    • Plenitud postprandial
    • Saciedad precoz
    • Epigastralgia o pirosis sin relación con la deposición
  • Suele haber relación con la ingesta
  • Dolor 4 días/mes, y
  • Al menos uno de:
    • Relación con la defecación
    • Cambio en la frecuencia
    • Cambio en forma de las heces
    • Si hay estreñimiento, no mejoría con su tratamiento
  • Frecuentemente:
    • En abdomen inferior
    • Diarrea/estreñimiento
    • Sensación evacuación incompleta
    • Meteorismo

Al menos 2 episodios de:

  • Dolor intenso, > 1 hora, incapacitante, interfiere con su actividad
  • Separados por semanas o meses, asintomáticos, y:
  • Al menos 2 de:
    • Anorexia
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Cefalea
    • Fotofobia
    • Palidez
  • Dolor 4 días/mes
  • Dolor abdominal continuo o episódico que no ocurre solamente en eventos fisiológicos (comida, menstruación)
  • Criterios insuficientes para hablar de DF, SII o MA

Figura 1. Modelo multifactorial de DAR funcional de Levine y Rappaport(7)

 

Bibliografía

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Probióticos en adolescentes: indicaciones clínicas y evidencia actual

 

 

Probióticos en adolescentes: indicaciones clínicas y evidencia actual

C. Coronel Rodríguez(1), A. Hernández Hernández(2).
(1)Centro de Salud “Amante Laffón”. Sevilla. (2)Centro de Salud Tacoronte. Tenerife. Miembros del Grupo de trabajo de Nutrición de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP).

 

Fecha de recepción: 22-01-2021
Fecha de publicación: 28-02-2021

 

Adolescere 2021; IX (1): 62-75

 

Resumen

Las alteraciones en la composición de la microbiota intestinal han sido asociadas al desarrollo de múltiples y diversas patologías de tipo autoinmunes, cardiovasculares, alérgicas o problemas cognitivos, pero principalmente en problemas gastrointestinales. Aún no está claro si dichas alteraciones son la causa y/o la consecuencia de dichas enfermedades habiendo aún más dudas que certezas. Las sociedades científicas realizan estudios, sobre todo evolutivos, y hacen revisiones periódicas de la bibliografía existente actualizando las recomendaciones con la evidencia disponible, sobre los beneficios encontrados en el empleo de cepas específicas a dosis determinadas y en patologías concretas. Donde más estudios hay, y más se ha avanzado en su aplicabilidad en la práctica clínica, es en el aparato digestivo. Concretamente en el síndrome de intestino irritable y en la prevención, y tratamiento, de diversas causas de diarrea, pero es un campo en gran expansión y desarrollo del que se espera grandes avances en un futuro inmediato.

Palabras clave: Guías sobre uso de probióticos; Prebióticos; Probióticos; Indicaciones de probióticos.

Abstract

Abnormalities in the composition of the intestinal microbiota have been associated with the development of multiple and diverse pathologies of autoimmune, cardiovascular, allergic or cognitive problems, but mainly gastrointestinal problems. It remains unclear whether these abnormalities are the cause and / or the consequence of these diseases, raising even more doubts than certainty. Scientific societies undertake studies, especially evolutionary ones, and make periodic reviews of the existing bibliography, updating the recommendations with the available evidence, on the benefits found in the use of specific strains at certain doses and in particular pathologies. It is in the digestive system where more studies and where more progress has been made in its applicability in the clinical practice. Specifically, this has been in irritable bowel syndrome and in the prevention and treatment of various causes of diarrhea, but it is a field in great expansion and development from which great advances are expected in the immediate future.

Key words: Probiotic use guidelines; Prebiotics; Probiotics; Indications of probiotics.

Información básica sobre la microbiota

Adquisición y colonización de la microbiota intestinal(1,2)

La microbiota se adquiere antes, durante y principalmente después del parto, mediante la lactancia materna, queda establecida de forma estable a los 2-3 años de vida, es en su mayoría específica de cada persona, pero puede modularse a lo largo de la vida por multitud de factores.

Se considera que desde los 2-3 años dicha flora intestinal es estable y más o menos específica de cada persona, es como su huella dactilar, al menos en 2/3 de la misma, siendo el resto más común a otros individuos de su área geográfica. Puede variar de un individuo a otro, o incluso en el mismo individuo por diferentes circunstancias (tipo de dieta, estilo de vida, estrés, infecciones, ingestión de antibióticos, etc.) que pueden producir cambios transitorios o prolongados. Estos cambios, a su vez, pueden condicionar patologías a posteriori como la obesidad, alteraciones cardiovasculares, enfermedades alérgicas o inflamatorias. El propio envejecimiento origina una inmunosenescencia, con agotamiento de células T y cambios en la flora intestinal, consistente en un incremento de anaerobios facultativos, a la vez que disminuyen las bacterias beneficiosas como lactobacillusy bifidobacterias.

Composición de la microbiota

La composición de la microflora es muy variable de unas zonas de nuestro cuerpo a otras. Prácticamente todas las partes expuestas de nuestro organismo están ocupadas por ella, desde la piel, vías respiratorias superiores e inferiores, aparato reproductor femenino y masculino, etc., pero es el aparato gastrointestinal y en concreto el colón donde es más abundante y variada y donde ejerce importantes funciones, no solo locales sino extraintestinales, es lo que se ha llamado “el órgano olvidado”.

La composición de la microflora es muy variable de unas zonas de nuestro cuerpo a otras

Funciones de la microbiota

Funciones de la microbiota intestinal: función metabólica, de barrera intestinal y de modulación inmunológica, interacción intestino-cerebral.

Cada día se descubren nuevas funciones de la microbiota intestinal y su influencia en la fisiología del hospedador. Las más conocidas son la metabólica e inmunológica, pero tienen otras muchas funciones no menos importantes que se describen en la Tabla I(1-5).

Definiciones y conceptos básicos

Antes de profundizar en el tema es muy importante conocer la terminología más frecuentemente usada y que a veces da lugar a confusión por usar como sinónimos términos que son diferentes.
Se detalla en la Tabla II(1-5).

Introducción

Existen múltiples evidencias científicas que indican que la microbiota intestinal regula muchos aspectos de la fisiología de su huésped. Así, una microbiota sana (eubiosis) contribuye a la salud global del huésped mientras que las alteraciones en su composición (disbiosis) han sido asociadas al desarrollo de múltiples y diversas patologías como enfermedades autoinmunes, cardiovasculares, alérgicas o problemas cognitivos, pero principalmente en problemas gastrointestinales.
En muchas ocasiones no está aún claro que dichas alteraciones de la microbiota puedan ser la causa y no la consecuencia de dichas patologías habiendo más dudas que certezas.

Una microbiota sana (eubiosis) contribuye a la salud global del huésped mientras que las alteraciones en su composición (disbiosis) han sido asociadas al desarrollo de diversas patologías

Los probióticos pueden actuar sobre el huésped mediante diferentes mecanismos: metabólicos: sintetizando determinadas sustancias que luego son absorbidas por la mucosa intestinal, de barrera: contribuyendo al trofismo y reparación de la misma, mediante su colonización y producción de bacteriocinas que impiden anidación de patógenos, de inmunorregulación: al producir diferentes efectos sobre el sistema inmunológico y de intercomunicación intestino-cerebro: favoreciendo la recuperación de diferentes patologías psico-neurológicas.

La palabra y el concepto de “probiótico” como microorganismos que proporcionan bienestar, salud y hasta felicidad se han convertido en un plus de publicidad de ventas que pueden resultar engañosos por lo que desde 2006 surge el Reglamento 1924/2006 que obliga a los fabricantes hacer declaración de las posibles propiedades saludables de los mismos y someterlas a la Comisión Europea y ser evaluadas, avaladas o rechazadas por la EFSA (European Food Safety Authority)(1-5).

Se debe tener en cuenta que los probióticos han de ser seguros (GRAS: Generally Regarded As Safe): no ser patógeno, no causar reacciones inmunes dañinas, no ser portador de resistencias a antibióticos. Los efectos clínicos de los probióticos se consideran cepa-específicos y dosis dependientes, aunque algunos de sus beneficios pueden ser compartidos por cepas pertenecientes al mismo género o especie. La mayoría son específicas de determinadas cepas, lo cual es importante para valorar e interpretar la evidencia científica y realizar sus indicaciones en la práctica clínica(1-5).

Los probióticos han de ser seguros, no ser patógeno, no causar reacciones inmunes dañinas y no ser portador de resistencias a antibióticos

Además, es muy importante destacar que los estudios en animales no se contemplan como nivel de evidencia, por muy bien diseñados que estén, puesto que esto solo implica una posible utilidad de futuro en humanos. La ventaja de hacer estudios con modelos animales es que se pueden acotar muchas variables y se pueden hacer diversos tratamientos sin gran problema. Sin embargo, también presentan el inconveniente de que la semejanza con trastornos humanos es escasa, y en los estudios en humanos, resulta difícil obtener conclusiones definitivas pues usan probióticos de diferente cepas, en dosis diferentes o incluso acompañadas de excipientes u otros pro y/o prebióticos o número de participantes y tiempos de prueba muy variables. La falta de una mayor investigación es necesaria, pues los estudios sobre los efectos e indicaciones siguen siendo controvertidos y la evidencia existente no se considera concluyente.

Se trata de un campo en gran expansión y desarrollo, aún con muy pocas evidencias y gran presión de la industria farmacéutica. Existen múltiples probióticos disponibles, sin embargo, son pocos los que han demostrado un beneficio claro en la salud humana y ninguno es capaz de producir todos los efectos a la vez. Identificamos que existen brechas de conocimiento significativas en esta área de investigación, aunque sea muy prometedora e importante debido a la heterogeneidad y variabilidad significativa entre los estudios y cepas probióticas implicadas. Para entender los trabajos no nos podemos ir al titular o a las conclusiones, sino debemos hacer una lectura crítica del mismo, y ver cómo se han obtenido esos resultados(6). Muchas veces los resultados son publicitados, y publicados con gran repercusión mediática, en medios de comunicación y de divulgación no científica antes de ser aceptado en revistas que exigen una revisión por pares y exenta de conflictos de intereses.

Existen múltiples probióticos disponibles, sin embargo, son pocos los que han demostrado un beneficio claro en la salud humana y ninguno es capaz de producir todos los efectos a la vez

Las sociedades científicas manejan diferentes estudios, sobre todo evolutivos en el tiempo, por lo que hay que quedarse siempre con la última versión o más actualizada que es la que incluye más trabajos y hace una revisión más completa. Las recomendaciones de estas sociedades se basan en meta-análisis y revisiones sistemáticas publicadas sobre los beneficios encontrados en el empleo de cepas específicas a dosis determinadas, en patologías concretas. De ellas la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO por sus siglas en inglés de la World Gastroenterology Organisation), ha elaborado una guía práctica para el uso de probióticos y prebióticos(7) que constituye una excelente fuente en la que se pueden consultar sus aplicaciones clínicas, así como la evidencia científica que la sustenta. Un resumen de las aplicaciones clínicas más relevantes recogidas en esta guía se incluye en la Tabla III(7).

Para conocer mejor el grado de evidencia y de recomendaciones es importante conocer previamente los estudios en los que estos están sustentados. Recomendamos por ello la consulta de la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (https://portal.guiasalud.es/egpc/lupus-niveles/) concretamente la ADAPTACIÓN DEL NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence Based Medicine.

El objetivo de este artículo, no es solo ver las principales indicaciones de los probióticos en las patologías que puedan afectar a los adolescentes, con la evidencia disponible y expectativas de futuro en aquellos campos en los que hay más estudios que se detallan a continuación, sino además hacer un amplio repaso de una serie de conceptos sobre microbiota, como esta se inicia desde o antes del nacimiento, cómo se modula a lo largo de la vida, las funciones que ejerce sobre nuestro organismo para mejorar nuestra salud y como su alteración o disbiosis puede estar en la base en algunas patologías que pueden afectar a las personas en cualquier periodo de su vida y ser corregidas por el uso de probióticos u otros nutracéuticos.

Indicaciones

Las principales indicaciones de estos nutracéuticos en los adolescentes se detallan a continuación:

Probióticos y respuesta inmune

Hay diferentes estudios que muestran la viabilidad de utilizar los probióticos para modular el sistema inmunológico, prevenir infecciones y controlar el proceso inflamatorio.

Dadas sus propiedades inmuno-moduladoras, se han utilizado para la prevención y/o tratamiento de alergias. Respecto al tratamiento de la alergia hay unos pocos ensayos que indican que algunas cepas podrían tener cierta eficacia, pero se necesitan más estudios en humanos, doble ciego, controlados con placebo, para tener evidencias definitivas de esta actividad. Al contrario de lo que se ha observado en su uso terapéutico, los probióticos han mostrado un mejor comportamiento en la prevención de las alergias.

Las pruebas indican que los probióticos no modifican el curso natural de la alergia a los alimentos.

Los probióticos no modifican el curso natural de la alergia a los alimentos

Dermatitis atópica o eczema

Se ha demostrado que el uso de probióticos durante la gestación, lactancia y el primer año de vida, previene el desarrollo de dermatitis atópica en un subgrupo de niños que, por sus características y antecedentes familiares, tenían un gran riesgo de desarrollar patología de tipo alérgico. Los mejores resultados preventivos se observan cuando se realiza la suplementación prenatal del probiótico, mientras que si esta es después del nacimiento no muestra reducciones tan significativas del riesgo(7,8).

Concretamente se ha demostrado un posible efecto beneficioso de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) o Bifidobacterium lactis Bb-12entre 4 y 8 semanas mejoró con pequeñas diferencias el Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) o alivió los síntomas de la enfermedad en varios estudios pequeños, aunque este efecto fue más notable en el comienzo de los tratamientos. La edad de la población diana que más se puede beneficiar de esta intervención o la duración de esta no se puede establecer de modo certero(4,9).

Recientemente, se ha publicado un estudio que ha demostrado la eficacia de otras cepas diferentes a las mencionadas, en concreto de Bifidobacterium lactis CETC 8145, Bifidobacterium longumCECT 7347 y Lactobacillus caseiCETC 9104 en la reducción del índice SCORAD en pacientes jóvenes con dermatitis atópica moderada. Otras cepas probióticas, Lactobacillus platarum CJLP133, Lactobacillus fermentum VR1-003PCC y L sakei KCTC 10755BP también están siendo estudiadas en la dermatitis atópica. Además, se está comenzando a investigar la aplicación tópica de Vitreoscilla filiformis(4,9).

Aunque los resultados de los estudios analizados muestran resultados prometedores de los pro, pre y simbióticos en la prevención y tratamiento de la dermatitis atópica, antes de una recomendación franca en la práctica clínica diaria, aún falta por confirmar el beneficio de estos agentes, la combinación óptima de los mismos, la dosis de cada componente, la duración del tratamiento y, la edad y el grupo, de pacientes diana. Además, queda también pendiente determinar si la reducción de la gravedad de la dermatitis atópica puede mantenerse a lo largo del tiempo tras la suspensión del tratamiento, o si existen rebrotes una vez finalizada la intervención.

Aún falta por confirmar el beneficio de los pro, pre y simbióticos, la dosis de cada componente, la duración del tratamiento y la edad y el grupo de pacientes diana

Rinitis alérgica y asma(2,5,9,10)

Los estudios clínicos para evaluar el uso de los probióticos en pacientes con rinitis alérgica y asma son limitados y los resultados obtenidos, controvertidos, por lo que no se pueden extraer conclusiones firmes. Algunas cepas de Bifidobacterium longum, L. acidophilus y L. casei han demostrado ser eficaces en algunos casos para reducir la severidad de los síntomas. Otros parámetros de las enfermedades alérgicas, como las sibilancias, el asma o la rinitis alérgica tuvieron resultados contradictorios respecto a la medicación o el número de episodios alérgicos.

Hay descrito que un simbiótico, mezcla de la cepa Bifidobacterium breve M-16V con varios prebióticos, reduce significativamente la producción de citocinas Th2 y mejora el pico espiratorio forzado después del reto alergénico en adultos asmáticos y alérgicos a los ácaros.

Infecciones respiratorias

Los probióticos podrían ser útiles para la prevención de las infecciones como en la gripe, la otitis media y la neumonía nosocomial. Algunos estudios reflejan un posible efecto de los probióticos sobre el número de episodios infecciosos, mientras que otros lo hacen sobre los síntomas. Se ha observado un beneficio potencial para reducir la incidencia de otitis en niños. Sin embargo, todavía no hay estudios concluyentes que identifiquen las cepas probióticas más eficaces en la prevención y/o tratamiento de estas infecciones.

Los probióticos pueden ser útiles para la prevención de infecciones como la gripe, otitis media y neumonía nosocomial

Prevención de infecciones recurrentes

Un intestino con alteraciones de la permeabilidad como resultado de una disbiosis, ofrece un cambio de respuesta inmune y a su vez a cambios fenotípicos de las células implicadas en dicha respuesta. Esta teoría hace que haya datos prometedores sobre los efectos de los probióticos como adyuvantes de la inmunización, aunque son necesarios nuevos estudios bien diseñados, con el poder suficiente para comprender sus propiedades inmunomoduladoras. Aunque son un mercado muy creciente y en rápida expansión, pensamos que no son todo lo eficaces que defienden dado que de ser así las infecciones habrían disminuido considerablemente y esto no sucede así. Si bien se está avanzando en la prevención de las diarreas de etiología víricas en las guarderías(7).

Probióticos y neurodesarrollo

Los posibles mecanismos de acción son(4-6):

  • Que los microorganismos actúen directamente sobre el sistema nervioso entérico mediante la producción o modulación de neurotransmisores (serotonina, ácido gamma-aminobutírico o
    acetilcolina, etc.), que a su vez se comunica con el SNC. Se ha demostrado que algunas bacterias intestinales de los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium están implicadas en la regulación de muchos procesos fisiológicos y neurológicos, cuya disfunción se relaciona con la ansiedad o la depresión.
  • Que regulen el sistema inmunitario intestinal, el cual produce citoquinas que modulan SNC.
  • Que produzcan metabolitos que alteren la actividad de la barrera hemato-encefálica.

En un artículo de revisión de 2015(2,4), sobre el potencial de los psicobióticos en la salud mental, se analizaron los estudios que cumplían los requisitos de realizarse en humanos, con sistema de doble ciego, asignación aleatoria y donde se comparasen los efectos de psicobióticos y placebos. No se encontraron pruebas concluyentes de los efectos psicológicos, además, los probióticos usados no estaban bien caracterizados, indicaban la especie (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei y Bifidobacterium bifidum, pero no la cepa. Comunicaron que su consumo se asoció a una disminución del estrés y a una mejora de la memoria. En otro trabajo, el Bacteroides fragilis corrige la permeabilidad intestinal y las alteraciones metabólicas consecuentes con una mejora en la comunicación, los movimientos estereotipados y la ansiedad.

Se ha comunicado que el consumo de probióticos se asociaba a una disminución del estrés y una mejora de la memoria

La depresión es una de las enfermedades que más preocupan a los responsables de la Organización Mundial de la Salud. Hoy es la tercera causa de enfermedad y discapacidad entre los adolescentes, pero se calcula que en 2030 se convertirá en la primera. Los investigadores han encontrado una reducción de dos géneros de bacterias (Coprococcus y Dialister) en la microbiota de las personas deprimidas, incluso después de excluir los posibles efectos de los fármacos antidepresivos. Este estudio abre además muchas posibilidades de futuro, al poder usar el Dialister y Coprococcus como próximos psicobióticos con potencial beneficio a los pacientes con depresión. También observaron que la proporción de la bacteria Flavonifractor había aumentado en los pacientes con depresión mayor y que Butyricoccus estaba asociado al tratamiento con antidepresivos.

Los probióticos en los TEA podrían mejorar los síntomas gastrointestinales y las alteraciones de
la conducta

Se ha planteado que la utilización de probióticos podría mejorar no solo los síntomas gastrointestinales de los pacientes con trastornos del espectro autista (TEA) sino también las alteraciones en la conducta. Se ha demostrado que la administración de Bacteroides fragilis mejora los problemas de comportamiento y restablece la permeabilidad digestiva y los cambios en la composición de la microbiota. Esta relación parece que es dependiente del nervio vago. Se necesitan más estudios para aclarar mejor los efectos de Lactobacillus plantarum PS128, sobre todo, en los niños más pequeños con TEA que presentan mayor sintomatología(2,4,5).

La utilización de dietas especiales, el uso del trasplante fecal y el empleo de psicobióticos abre una puerta a la esperanza al beneficio que puede aportar la modificación de la microbiota intestinal en estos pacientes. Aun así, es necesario mantener la cautela, ya que uno de los objetivos principales en estos niños y adolescentes es el de mejorar su calidad de vida y no debemos caer en el error de crear falsas esperanzas a pacientes y familiares. Los estudios realizados con trasplante de microbiota fecal en estos niños no son ensayos doble ciego y controlados frente a placebo y, además, hay que tener en cuenta la subjetividad en la percepción de la mejora de los síntomas psicológicos por parte de los cuidadores(6).

Alteraciones metabólicas

Cada vez hay mayor evidencia sobre el hecho de que la microbiota intestinal puede ejercer un alto impacto sobre el estado nutricional y la salud del hospedador, a través de la modulación neuro-inmuno-endocrina. Estudios experimentales sugieren que las desviaciones en la microbiota intestinal predisponen al aumento de los depósitos de grasa y a la obesidad. Los estudios realizados ofrecen un panorama prometedor, pero hasta el momento se trata solo de estudios piloto, que incluyen pocos pacientes y no tienen en cuenta la multitud de factores que influyen en la patogenia de esta enfermedad, por lo que es necesaria mayor investigación y tomar estos datos como preliminares.

Obesidad

Se han observado que diferencias tempranas en la microbiota de los niños parecen predecir la aparición posterior de sobrepeso, variando su composición entre individuos obesos y de peso normal. Por otra parte, la eficacia del cambio del estilo de vida sobre la pérdida de peso corporal parece ser influido por la composición de la microbiota del individuo. Se ha podido establecer que los niños con sobrepeso a temprana edad presentan aumento de Staphylococcus aureus en las heces mientras que aquellos que mantienen un peso adecuado, predominan Bifidobacterium.

En los pacientes obesos con resistencia a insulina, leptina y un fenotipo inflamatorio se han encontrado disminución de cantidad de genes microbianos en heces, con predominio de formicutes sobre Bacteroidetes, así como un mayor número de genes que codifican enzimas que hidrolizan polisacáridos mejorando la obtención de energía. Por otra parte, se ha visto la presencia de Akkermansia muciniphila asociado con un estado metabólico saludable, glucosa y homeostasis del tejido adiposo(11).

Hay trabajos que indican que los probióticos pueden ayudar a los niños y adolescentes obesos a perder peso. En concreto en un trabajo en Italia, los expertos pusieron a 100 niños y adolescentes obesos (de 6 a 18 años) en una dieta con control y restringida en calorías y se le administró al azar los probióticos ‘Bifidobacterium breve BR03’ y ‘Bifidobacterium breve B632’, o un placebo durante 8 semanas.
Se llevaron a cabo análisis clínicos, bioquímicos y de muestras de heces para determinar el efecto de la suplementación con probióticos sobre el aumento de peso, la microbiota intestinal y el metabolismo. Los resultados sugirieron que los niños que habían tomado probióticos tenían una mayor reducción en la circunferencia de la cintura, mayor disminución de peso y del índice de masa corporal, en la resistencia a la insulina y en la presencia de la bacteria ‘E. coli’ en su intestino, en comparación con los niños que solo estaban a dieta. Estos efectos beneficiosos demuestran el potencial de los probióticos para ayudar a tratar la obesidad en niños y adolescentes, pero se trata aún de estudios preliminares comunicados en congresos (e-ECE 2020. Presented September 7, 2020. Abstract OC3.5) no exentos de conflictos de intereses.

En un estudio en adolescentes obesos, aquellos que tomaron probióticos tenían mayor reducción del perímetro de cintura, disminución del peso, del IMC y de resistencia a la insulina, en comparación con los obesos que estaban solo con dieta

Metabolismo de los lípidos

Las dietas con alto contenido de alimentos de origen animal se han considerado durante mucho tiempo un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, ya que dichas dietas son una fuente importante de trimetilamina que es convertida por el hígado en otro compuesto, trimetilamina N-óxido, que promueve la acumulación de placa grasa en las arterias. La evidencia sugiere que las bacterias del género ‘Bilophila’, a través de un código genético expandido, permite que su metabolismo, a través de una vía de desmetilación, evite la producción de esta última. Además, la investigación muestra que las dietas basadas en productos vegetales causan un rápido aumento de la ‘Bilophila’ en el intestino.

Algunos estudios con animales de experimentación han mostrado la disminución del colesterol sérico tras el consumo de probióticos. Estos hallazgos, sugieren la posibilidad de tratamientos con probióticos para la reducción de la aterosclerosis, pero se necesitan más estudios que demuestren los beneficios en humanos para corroborar el efecto, así como el mecanismo de acción. En una reciente revisión sistemática de estudios clínicos se ha señalado un papel de los probióticos en la disminución de la concentración plasmática de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y colesterol total. Aunque el nivel de evidencia no es contundente, incluso no se observan diferencias significativas entre el consumo de probióticos y bebidas lácteas fermentadas(4).

En una reciente revisión se señala un papel importante de los probióticos en la disminución del C-LDL y CT, aunque el nivel de evidencia no es contundente

Aparato genitourinario(4,5)

La vagina contiene una microbiota específica representada principalmente por Lactobacillus, que se asocia a una condición saludable y que alcanza las proporciones más altas en mujeres embarazadas con parto a término. En menor proporción, también se pueden encontrar microbiotas asociadas con la piel y el tracto intestinal, como Prevotella, Gardnerella, Atopobium, Sneathia, Bifidobacterium, Megasphaera y Anaerococcus. Los lactobacilos en la vagina están particularmente asociados con la edad fértil, la producción de estrógeno, producir ácido láctico, acidificando el ambiente a valores de pH entre 4 y 4,5 y actuando como barrera a la colonización por otros microorganismos. Una baja tasa de lactobacilos se ha correlacionado con una menor tasa de embarazo en los procedimientos de reproducción asistida.

Las vaginosis bacterianas se han relacionado con, el aumento de la proporción de anaerobios como Gardnerella, Prevotella, Megasphaera, Atopobium y Dialister en detrimento de los lactobacilos(11).

La microbiota vaginal juega un papel importante en la prevención de infecciones en el tracto genital y urinario femenino. Las bacterias ácido-lácticas son dominantes en el tracto vaginal de las niñas saludables y forman una barrera que protege de la colonización de patógenos por distintos mecanismos y han sido valorados para tratar pacientes con infecciones en esta área. El objetivo es favorecer la restauración de la microbiota vaginal y/o prevención del desarrollo de infecciones del tracto genital femenino, incrementar la calidad de vida de la mujer favoreciendo su salud reproductiva, acortar el tratamiento farmacológico contra infecciones vaginales, desempeñar un papel clave como coadyuvante en el tratamiento de las infecciones del tracto vaginal y disminuir las patologías obstétricas y ginecológicas de importante impacto social y económico.

Los probióticos vaginales son seguros, no causan efectos secundarios en el organismo y no tienen riesgos de ser cancerosos. Para su aplicación se conocen dos versiones: vía vaginal o vía oral. Pero de acuerdo a los especialistas, el producto es más eficaz y seguro por vía vaginal. En este supuesto, se dispone de las presentaciones en cápsulas, comprimidos, tampones y óvulos que están empapados de los lactobacilos con una efectividad similar.

Por otro lado, se ha observado una mayor restitución de la microbiota vaginal normal con el tratamiento vía oral respecto a placebo. El hecho de que el recto actúe como un reservorio para los lactobacilos vaginales sugiere que la ingestión de cepas probióticas podría ser una ruta de administración alternativa a la vaginal. Igualmente, se aprecia una disminución en las recidivas con el tratamiento vía vaginal respecto a placebo en pacientes con vaginosis. Existen evidencias de que son capaces de disminuir el PH vaginal, lo que evita la proliferación de gérmenes en la zona genital y que muestran su actividad reconstituyendo la microbiota afectada, mejoran las tasas de curación, disminuyen las recurrencias de la vaginosis bacteriana y de las infecciones del tracto urinario, mejorando las tasas de curación de la vulvovaginitis candidiásica y evitando las reinfecciones. No obstante, son necesarios más estudios y de mejor diseño para su recomendación sistemática.

La utilidad de los probióticos en la prevención de la infección urinaria (ITU) en las mujeres es debida a que la inmensa mayoría de estas infecciones son producidas por bacterias que viven en el intestino grueso (especialmente Escherichia coli) y que, tras su salida, contaminan la región perianal y a partir de aquí pueden acceder a la uretra y desde allí a la vejiga urinaria.

La importancia de los probióticos en la ITU radica en su capacidad profiláctica, toda vez que numerosos estudios avalan los diferentes mecanismos de acción, efectividad y alcance, cuando son indicados vía oral o vaginal en los diferentes grupos etarios.

En relación con la prevención de las ITUs, su utilidad ha sido especialmente documentada en mujeres adolescentes y con ciertas cepas de Lactobacillus. Basándose en este principio, se observó que la ingestión continuada de dosis elevadas de L. rhamnosus GR1 y de L. reuteri RC14, resultaba su aislamiento en la vagina a partir de una semana de tratamiento. Aunque existen resultados esperanzadores deberían de realizarse más ensayos clínicos en este sentido que demuestren su eficacia.

Algunos de estos probióticos (yogur y arándanos) son recomendables para prevenir y mejorar las cistitis. Y además, en casos de tratamiento con antibióticos para evitar ITUs y candidiasis vaginales

Algunos de estos pre y probióticos se pueden encontrar en alimentos como el yogur o los arándanos rojos (o en su cápsula), ello ha supuesto que se recomiende consumirlos para ayudar a prevenir y mejorar la cistitis. Asimismo, conviene tomar probióticos en el caso de haber estado en tratamiento con antibióticos para evitar la aparición de las infecciones urinarias y candidiasis vaginales.

Mastitis subagudas y subclínicas(4,5,12)

La secreción de leche aumenta la humedad de los conductos galactóforos y crea condiciones apropiadas para el establecimiento de organismos patógenos en ellos. Recientemente se ha demostrado que el empleo de ciertas cepas probióticas, administrados por vía oral, pueden colonizar los conductos e impedir el asentamiento de bacterias indeseables. De esta forma se puede prevenir, e incluso curar, las mastitis, disminuyendo de una manera importante el dolor producido en las mastitis subagudas y que es una causa fundamental del abandono prematuro de la lactancia materna, por lo que se debe recomendar su empleo ante la presencia de los primeros síntomas.

Algunas cepas de Lactobacilos salivarius y L. fermentum aisladas de la leche humana parecen ser una buena opción para el tratamiento de las mastitis agudas y las mejores candidatas para el tratamiento de las mastitis subagudas ya que son eficaces en más de un 90% de los casos

Algunas cepas de Lactobacilos salivarius y L. fermentum aisladas de la leche humana parecen ser una buena opción para el tratamiento de las mastitis agudas y las mejores candidatas para el tratamiento de las mastitis subagudas ya que son eficaces en más de un 90% de los casos.

Acné

En el tratamiento del acné, se promociona que una asociación de probióticos (mezcla de Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus rhamnosus y Bifidobacterium animalis lactis) reduce el número de lesiones inflamatorias un 78% en 12 semanas y mejora la evaluación subjetiva de los pacientes. Además, es un tratamiento seguro y bien tolerado. Pero no hay muchos trabajos que apoyen esta indicación.

Aparato digestivo

Es sobre el que hay más estudios y más se ha avanzado en su aplicabilidad en la práctica clínica, concretamente en estas entidades que se detallan:

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Hay escasas evidencias sobre las recomendaciones del uso de probióticos en la edad pediátrica en el tratamiento y prevención de la enfermedad inflamatoria intestinal. De hecho, la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda el uso de probióticos solo en el contexto de un ensayo clínico, pero cada vez hay más trabajos que demuestran que la suplementación con probióticos en el tratamiento de la EII presenta efectos beneficiosos, como el de restablecer la homeostasis bacteriana en el intestino, regular el proceso inflamatorio, y restablecer el equilibrio de la microbiota intestinal, incrementando el número de especies “protectoras” y disminuyendo la carga patógena(5,7,12).

Hay cada vez más estudios que demuestran que la suplementación con probióticos presenta efectos beneficiosos en la EII

Son diversas las especies estudiadas en los diferentes tipos de EII. Dichos probióticos aparecen recogidos en diferentes guías clínicas como la de la WGO(7) y la guía canadiense(12) con recomendaciones sobre su aplicación y efectividad. Así, se ha observado que ciertas cepas han demostrado ser seguras y eficaces para el tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa leve-moderada tanto en adultos como en niños. En WGO 2017(7), para la edad pediátrica, con evidencia 2 se recomienda Escherichia coli Nissle 19175 × 1010 bact. viables, 2 veces al día, para el mantenimiento y la remisión en la colitis ulcerosa. El VSL#3® de 2 a 9 × 1011 UFC, 2 veces al día, tanto para el tratamiento como para la prevención y mantenimiento de la remisión de la colitis o pouchitis ulcerosa de actividad leve.

En estudios realizados en colitis ulcerosa activa en pacientes tratados con mesalacina, se demostró mayor remisión al asociarle de S. boulardii o E. coli no patógena (Nissle 1917), lo que sugiere que el tratamiento con probióticos puede suponer una alternativa como mantenimiento de la remisión de estos pacientes. Similares resultados se obtuvieron empleando Lactobacillus GG. Enemas con E. coli Nissle 1917 en pacientes con CU izquierda han demostrado respuesta clínica y disminución del tiempo en remisión en aquellos pacientes con dosis altas.

Hay evidencia sólida que en pacientes en remisión, alérgicos o intolerantes a 5-ASA, la mezcla de probióticos VSL#3 (5×1011 células/g de 3 cepas de bifidobacterias, 4 cepas de lactobacilos y 1 cepa de Streptococcus salivarius ssp. thermophilus) es capaz de mantener la remisión en el 75% de los casos al año de seguimiento y asociada a balsalazida induce la remisión de manera más precoz, así como su mantenimiento que cuando esta se usa sola. Resultados similares se han obtenido al demostrar menor puntaje de actividad clínica de CU en pacientes que recibieron leche fermentada (cepas de B. breve Yakult, B. bifidum y L.acidophillus).

Para la enfermedad de Crohn, las directrices señalan que los probióticos son menos efectivos y no hay evidencia suficiente para probar un beneficio o confirmar la falta de daño, habiéndose ensayado con diferentes tipos de probióticos.

En la enfermedad de Crohn, los diferentes tipos de probióticos son menos efectivos y no hay suficiente evidencia científica

En adultos y niños con pouchitis, la AGA recomienda la combinación de 8 cepas de L paracasei subsp paracasei DSM 24733, L plantarum DSM 24730, L acidophilus DSM 24735, L delbrueckii subsp bulgaricus DSM 24734, B longum subsp longum DSM 24736, B breve DSM24732, B. longum subsp infantis DSM 24737, y S. salivarius subsp thermophilus DSM 24731 sobre ninguno u otros probióticos(13).

Infección por Helicobacter pylorii

Se ha probado con la administración de cepas únicas o de un conjunto de cepas tanto del probiótico S. boulardii como los del género Lactobacillus spp y se han mostrado ser eficaces en la erradicación de la H. pylori cuando se utilizan como coadyuvantes a la terapia triple estándar (inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina y claritromicina o metronidazol y claritromicina) y no así como terapia aislada.

La administración de cepas únicas o de un conjunto de cepas tanto del probiótico S. boulardii como los del género Lactobacillus spp han mostrado ser eficaces en la erradicación de la H. pylori cuando se utilizan como coadyuvantes a la terapia triple estándar

Se ha descrito que varias cepas de lactobacilos y bifidobacterias pueden reducir los efectos colaterales de las terapias con antibióticos y la gastritis asociada al patógeno. En este sentido, se considera que el empleo de probióticos juntamente con la antibioterapia puede ser eficaz para aumentar los niveles de erradicación de la infección por H. pylori. Se requieren más estudios para realizar una recomendación firme relativa a su eficacia, dosis y tipo de probiótico en esta patología. En este sentido, la WGO(7) recoge en su guía sobre prebióticos y probióticos publicada en 2017 que ciertos probióticos como L. rhamnosus GG, B. clausii y S. boulardii pueden utilizarse eficazmente como terapia adyuvante para la erradicación del H. Pilory. También se ha observado dicha eficacia con la cepa L. reuteri DSM 17938 sola o combinada con L. reuteri ATCC 6475. El kéfir tomado dos veces al día también ha dado resultados positivos en este aspecto mejorando las tasas de erradicación en un 38%.

En un estudio doble ciego, un uso concomitante de Bacillus clausii (6×109/ d -1 vial 3 veces al día durante 14 días), en comparación con el placebo generaba una reducción significativa de la frecuencia y la intensidad de diarrea, náuseas, dolor epigástrico en pacientes que se sometieron a la erradicación de H. pylori con rabeprazol, amoxicilina y metronidazol durante 7 días. Otras cepas que han mostrado eficacia son B. lactis BB-12 y L. acidophilus LA-5, cepas que pueden y son utilizadas en procesos de obtención de yogur o leches fermentadas y que tomadas en dosis de 109 UFC, 1 o 2 veces al día ayudan a la erradicación de la bacteria como complemento al tratamiento con antibióticos.

En el Consenso de Maastrich V/Florencia de 2016(14) se apoya que los probióticos y los prebióticos son beneficiosos en la reducción de los efectos adversos del tratamiento erradicador de H. pylori y aumentan su tolerabilidad. Pueden ser especialmente útiles en los pacientes con infección por H. pylori refractaria a tratamientos previos o antecedentes de mala tolerancia gastrointestinal de los antibióticos. Otros ensayos sugieren que también esta suplementación puede ser eficaz para aumentar las tasas de erradicación, pero no hay evidencia que apoye la eficacia de un probiótico por sí solo, sin antibióticos concomitantes y hay resultados contradictorios en cuanto a la reducción de los efectos secundarios de la antibioterapia.

La guía clínica canadiense(5) y la recientemente publicada guía española(2,12) sobre suplementación con probióticos recoge también la eficacia de L. rhamnosus GG y S. boulardii y L. reuteri protectis DSM 17938.

Síndrome de intestino irritable (SII)

Debido a la ineficacia y a los efectos secundarios de algunos fármacos, tanto los pacientes como los profesionales de la salud, han buscado y continúan buscando, nuevos tratamientos con eficacia frente al SII. En este sentido, varios estudios han demostrado efectos beneficiosos en el uso de probióticos en lo que se refiere al alivio de los síntomas y por ese motivo, en los últimos años están surgiendo nuevos ensayos bien diseñados con buenos resultados de eficacia para mejorar la calidad de vida en pacientes con dolor abdominal funcional.

Hasta ahora, se sabe que los pacientes con SII presentan una microbiota distinta a la de los pacientes sanos. La evidencia científica muestra que la cepa Bifidobacterium longum 35624 es segura y que a dosis de 100 millones puede tener beneficios en la sintomatología pues en ensayos se asoció con una reducción significativa del dolor y el malestar, la hinchazón, distensión, flatulencia, urgencia defecatoria, la dificultad para defecar y sensación de evacuación incompleta y esfuerzo, con respecto a quienes recibieron el placebo.

En las Guías de la WGO(7,13) y otras refieren efectividad en este sentido de las siguientes cepas probióticas: B. longum infantis 35624; EscherichIa coli DSM 17252; la mezcla: L. plantarum (CECT 7484 y CECT 7485) y P. acidilactici (CECT 7483); L. plantarum 299v (DSM 9843); la mezcla: L. rhamnosus NCIMB 30174, L. plantarum NCIMB 30173, L. acidophilus NCIMB 30175, y E. faecium NCIMB 30176 y la levadura Saccharomyces boulardii CNCM I-745 entre otros.

En niños, también se ha encontrado eficacia demostrada para las cepas de L. reuteri protectis (DSM 17938) y L. rhamnosus GG (ATCC 53103) y la mezcla probiótica L. acidophilus SD5212 (DSM 24735), L. casei subsp. paracasei SD5218 (DSM 24733), L. delbrueckii subsp. bulgaricus SD5210 (DSM 24730), L. plantarum SD5209 (DSM 24730), B. longum SD5219 (DSM 24736), B. infantis SD5220 (DSM 24737), B. breve SD5206 (DSM 24732) y S. thermophilus SD5207 (DSM 24731).

Las revisiones más recientes están de acuerdo en que los probióticos disminuyen los síntomas.
La mayoría de los estudios sugieren que el Bifidobacterium, posiblemente las especies del Lactobacillus y E. coli DSM 17252, tienen beneficios en el tratamiento del SII. Varios ensayos clínicos usan la
combinación de probióticos (VSL#3) durante 5-6 meses demostrando que disminuyen las puntuaciones de síntomas totales (dolor abdominal, distensión, flatulencia y borborismos) de forma significativa.

Varios ensayos clínicos utilizan la combinación de probióticos durante 5-6 meses, demostrando que disminuyen el dolor abdominal, la flatulencia y los borborismos

También existen evidencias de que ciertos alimentos funcionales conteniendo probióticos, como es el caso de B. animalis DN-173 010 en una leche fermentada conteniendo también S. thermophilus y L. bulgaricus, pueden ejercer un efecto positivo en los síntomas de SII.

Gastroenteritis infecciosa aguda(7,15)

En el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños, sobre todo de etiología viral, las cepas Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) o Saccharomyces (S) boulardii pueden considerarse como un complemento de la terapia de rehidratación oral. LGG debe administrarse durante 5-7 días, a una dosis ≥1010 UFC/día; y S. boulardii durante 5-7 días, a la dosis 250-750 mg/día. Si bien algunas de estas cepas mejoraron la duración media de la diarrea su nivel de evidencia fue bajo.

Otras cepas o productos que contienen cepas simples o múltiples de probióticos actualmente no tienen ninguna recomendación y para que sean realmente efectivos deberían iniciarse idealmente
temprano en el curso de la diarrea, su utilidad es máxima en GEA por rotavirus y ninguno ha demostrado ningún beneficio en la gastroenteritis de moderada a grave.

La AGA no recomienda el uso de probióticos en niños con gastroenteritis infecciosa aguda(13).

Malabsorción de lactosa

Está bastante establecido que los síntomas de intolerancia a la lactosa se manifiestan en menor medida al consumir yogur que leche. En este sentido, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus, que forman parte del cultivo iniciador del yogur, contribuyen a la digestión de la lactosa de forma eficiente al liberar la actividad β-galactosidasa en el intestino delgado. Esto se confirmó en una serie de estudios controlados con individuos que consumen yogur con cultivos vivos y existe evidencia sólida (nivel de evidencia 1) del efecto de estos microorganismos (al menos 108 UFC por gramo de producto y con una toma de una vez al día) en la mejora de la digestión de la lactosa y los síntomas asociados a la intolerancia a este disacárido. Tanto es así que está recogida así en la última revisión de la guía de la WGO(7,13) y es, por el momento, la única declaración de salud aceptada por el marco regulador de la CE.

En individuos con intolerancia a la lactosa, el uso de probióticos reduce los síntomas de inflamación o distensión, posiblemente como consecuencia de la presencia de la lactasa de las bacterias ácido-lácticas, mejorando así la digestión de la lactosa. Sin embargo, existe una amplia variedad en la actividad lactásica de los diferentes probióticos, lo cual, finalmente influye en su efecto. Se ha utilizado el
S. boulardii debido a su acción de estimular la actividad de las disacaridasas intestinales.

En los intolerantes a la lactosa, el uso de probióticos reduce los síntomas de inflamación y distensión, mejorando la digestión de la lactosa

Aparte de las especies del yogur, las cepas probióticas pertenecientes a otras especies son menos eficaces en el alivio de los síntomas de intolerancia a la lactosa, aunque Lactobacillus reuteri y L. acidophilus BG2FO4 han demostrado ser eficaces y pueden ser una opción terapéutica interesante en estos casos, ya que su uso es sencillo y su efecto puede durar en el tiempo después de suspender su administración.

Diarrea por antibióticos

En la WGO 2017(7), actualizada en 2020(13) con evidencia 1 incluye el uso de Saccharomyces boulardii CNCM I-745, 5 x 109 UFC/cápsula o 250-500 mg dos veces al día y el Lactobacillus rhamnosus GG a dosis de 1010 UFC/cápsula dos veces al día y con igual evidencia, además de estas y en adultos, se recomienda la combinación: L. acidophilus CL1285 y L. casei (Bio-K+ CL1285) ≥ 1010 UFC/día o Yogur con L. casei DN114, L. bulgaricus, y Streptococcus (S) thermophilus ≥ 1010 UFC/día para evitar la diarrea asociada al tratamiento con antibióticos y en la prevención de la diarrea asociada a Clostridium difficile. No se dispone de datos de seguridad sobre el uso de probióticos para la prevención de DAA en niños gravemente enfermos; por tanto, su uso debe estar sujeto a un escrutinio especial(15).

Actualmente, no se recomiendan otras cepas de probióticos, simples o combinadas.

Prevención de la diarrea del viajero

Es una variante del apartado anterior. En este caso se aportan mezclas de diversas cepas de forma profiláctica unos días antes y durante el viaje. Está especialmente indicado en el caso de viajeros internacionales a países tropicales. Es necesario llevar a cabo más estudios con otras cepas probióticas, dosis, tipos de paciente, agente causante de la diarrea, etc. que permitan demostrar su eficacia.

Prevención de la diarrea inducida por la radiación

La microbiota intestinal puede desempeñar un papel importante, reforzando la función de barrera intestinal, mejorando la inmunidad innata y estimulando los mecanismos de reparación intestinal.

Prevención diarrea nosocomial

La ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) recomienda que para prevenir la diarrea nosocomial se considere al LGG(9,15). Debe usarse a una dosis de, al menos, 109 UFC/día, mientras dure la estancia hospitalaria. No hay recomendaciones para prevenir las infecciones respiratorias de vías altas en niños hospitalizados. En WGO 2017(7), además de esta recomendación con evidencia 1, propone la combinación Bifidobacterium (B) lactis Bb12+S. thermophiles 108 + 107 UFC/g de fórmula en polvo con evidencia 2.

Infección por clostridium difficile

Las guías(2,4,5,10,13) respaldan el uso de ciertas formulaciones de probióticos para la prevención de la infección por Clostridioides difficile en adultos y niños que toman antibióticos. En una revisión se encontró un total de 76 ECA que utilizaron 44 cepas de probióticos diferentes o combinaciones de cepas.
La calidad general de la evidencia fue muy baja y no está confirmado cuales son las cepas más efectivas. En el resto de los estudios informaron algún beneficio, pero los tamaños de muestra fueron todos relativamente pequeños y tuvieron diferencias significativas en los sujetos y diseños del estudio.

En adultos y niños en tratamiento con antibióticos, la AGA recomienda el uso de S boulardii; o la combinación de 2 cepas de L acidophilus CL1285 y Lactobacillus casei LBC80R; o la combinación de 3 cepas de L. acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp bulgaricus y Bifidobacterium bifidum; o la combinación de cepas de L acidophilus, L delbrueckii subsp bulgaricus, B bifidum y Streptococcus salivarius subsp thermophilus sobre ninguno u otros probióticos para la prevención de C. difficile infección(13).

El trasplante de microbiota fecal se ha demostrado eficaz para tratar la infección recurrente por C. difficile.

Salud bucodental(5)

Dado que las enfermedades orales son claramente polimicrobianas, las estrategias antibacterianas como las vacunas pueden no ser efectivas. Por ello, los tratamientos con prebióticos y probióticos encaminados a restablecer el equilibrio microbiano son las más prometedoras. En un estudio realizado con las cepas L. brevis CECT 7480 y L. plantarum CECT 7481 se demostró que estas poseen buenas propiedades como actividad antimicrobiana contra patógenos orales y podrían ser utilizadas para mejorar la salud oral.

Encefalopatía hepática(6,10)

La lactulosa, un disacárido prebiótico formado por unidades de fructosa y galactosa, se ha utilizado con éxito para la prevención, el tratamiento y es capaz de revertir una encefalopatía hepática mínima. También podría ser una opción terapéutica para la enfermedad hepática grasa no alcohólica. Ya ha sido probada en ensayos clínicos aleatorizados en adultos y niños y mejoraron los resultados del modelo de evaluación de la homeostasis, colesterolemia, factor de necrosis tumoral-α y pruebas de función hepática (alanina aminotransferasa o ALT y aspartato aminotransferasa o AST). Se necesitan más estudios para confirmar los beneficios a largo plazo.

La lactulosa se ha utilizado para la prevención, tratamiento y es capaz de revertir una encefalopatía hepática mínima

Enfermedad celiaca(2,4.5)

En los enfermos celiacos con enfermedad activa se ha demostrado, en biopsias duodenales, que hay una disbiosis intestinal con un aumento en el número total de bacterias Gram-negativas (Bacteroides y Escherichia coli) y con una menor proporción de bifidobacterias en comparación con aquellos sin sintomatología clínica. Los probióticos más estudiados son: Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacilli, Propionibacterium y F. meningosepticum pero aún faltan estudios más concluyentes.

Estreñimiento funcional(2,5,12)

Existen numerosos estudios sobre la aplicación de los probióticos y prebióticos en pacientes con estreñimiento con resultados esperanzadores en el aumento del número de deposiciones y la disminución del dolor defecatorio. En adultos y niños la suplementación con Bifidobacterium lactis DN-173 010 ó Lactobacillus casei Shirota, ó Escherichia coli Nissle 1917 se ha comprobado que favorecen la frecuencia de las evacuaciones intestinales y la consistencia de las heces. Sin embargo, diferentes revisiones sistemáticas concluyeron que no hay evidencia suficiente para su recomendación rutinaria, por lo que se necesitan estudios de calidad para confirmar su efectividad.

Enfermedad diverticular(10)

En la no complicada, disminuye los síntomas abdominales y prolonga los periodos de remisión, pero no hay estudios aleatorizados.

Pancreatitis aguda

Los probióticos disminuyen la translocación bacteriana, disminuyen el riesgo de infección y abscesos pancreáticos en pacientes tratados, así como en paciente tratados con cepas inactivas.

Síndrome de intestino corto

En el caso del Síndrome de intestino corto y otras patologías intestinales existen pocos estudios en relación al tratamiento con probióticos, la mayoría de ellos experimentales.

 

Tablas y figuras

Tabla I: Funciones de la microbiota(1-5)

Función de inmunomodulación

  • Activa los macrófagos locales y las células dendríticas para aumentar la presentación de antígenos a los linfocitos B
  • Desencadena la producción de IgA secretora, tanto local como sistémica
  • Modulan los perfiles de las citoquinas para desencadenar una respuesta tolerogénica (Th2) para permitir la supervivencia de la flora comensal o probiótica y la tolerancia a los alimentos
  • Inducen una respuesta proinflamatoria (Th1) ante la presencia de patógenos

Función de barrera defensiva frente a patógenos

  • Digiere los alimentos y compite con los patógenos por los nutrientes
  • Modifica la actividad de enzimas intraluminales:
    • Aumenta la actividad lactásica y de la glucosidasa
    • Disminuye la actividad de otras enzimas como la b-glucoronidasa, la azorreductasa y la nitrorreductasa, que pueden estar implicadas en la síntesis y activación de carcinógenos
  • Altera el pH local para crear un ambiente desfavorable para los patógenos
  • Produce sustancias antibacterianas, como ácidos grasos volátiles, agua oxigenada o bacteriocinas, que eliminan e inhiben a los patógenos
  • Fagocita radicales superóxidos
  • Compite por los sitios de adhesión al moco y al epitelio intestinal, evitando la anidación y penetración de patógenos
  • Estimula la producción epitelial de moco
  • Aumenta la función de barrera intestinal mediante efectos antioxidantes y mejorando el trofismo epitelial, refuerza uniones estrechas, estimulando producción de moco por las células califormes
  • Incrementa la secreción de péptidos antimicrobianos como las beta-defensinas por parte del enterocito
  • Promueve la homeostasis intestinal de renovación y proliferación de enterocitos a través de rutas de señalización específicas, proteínas bacterianas que son capaces de estimular la fosforilación del EGF (Epidermal Growth Factors), promoviendo la supervivencia celular al inactivar vías proapoptóticas y estimular la proliferación celular
  • Interviene en la angiogénesis intestinal

Función metabólica

  • Produce fermentación de restos carbonados y proteicos no digeridos (almidón hemicelulosa, inulina, oligosacáridos, etc.)
  • Dan AGCC: ácido acético, propiónico y butírico, también etanol y ácido láctico que regulan el metabolismo del colesterol
  • Constituyen un aporte de energía extra para el organismo, y el colonocito favoreciendo el trofismo del mismo y la apoptosis tumoral
  • Modifican el pH intestinal acidificándolo
  • Favorecen la absorción de oligoelementos hierro, calcio y magnesio, y mejoran biodisponibilidad del zinc, cobre y fósforo
  • Sintetiza vitaminas (la biotina, riboflavina, ácido pantoténico, piridoxina, cianocobalamina y vitamina K)
  • Metabolizan sustancias tóxicas

Interacción microbiota- intestino-cerebral

La microbiota puede ejercer su efectos sobre el SNC a través de uno o varios mecanismos:

  • Actuando directamente sobre el sistema nervioso entérico, encargado de controlar el aparato digestivo mediante la producción directa o la estimulación de neurotransmisores (serotonina, ácido gamma-aminobutírico, acetilcolina), que a su vez se comunica con el SNC
  • Produciendo diferentes metabolitos, ácidos grasos de cadena corta y derivados que vía sistémica alteran o modulan la actividad tanto sistema neuro-endocrino como la barrera hematoencefálica alcanzando al cerebro
  • Modulación del sistema inmunitario intestinal, a través de la producción citoquinas proinflamatorias o antiflamatorias que alcanzan la BHE y ejercen su función a nivel SNC 1

Tabla II. Conceptos y definiciones(1-5,11)

Microbiota

Colección de microorganismos (bacterias, hongos, arqueas, virus y parásitos) que pueblan un hábitat determinado. Pueden ser comensales, mutualistas o patógenos

Microbioma

Incluye los microorganismos, sus genomas y las condiciones ambientales presentes en el hábitat

Metagenoma

Colección de genomas y genes de los miembros de una microbiota

Metabolómica

Consiste en la identificación y caracterización de los metabolitos producidos por la microbiota desde un punto de vista funcional

Disbiosis

Desequilibrio en poblaciones y / o funciones de la microbiota, tanto por aumento o disminución o por cambios en número o variedad y que suponen una alteración estable de la composición, estructura o función de un nicho ecológico determinado con desaparición transitoria o definitiva de alguno de los efectos beneficiosos para la salud. Se puede acompañar de una respuesta inflamatoria, cronificarse y/o contribuir al desarrollo de enfermedad

Eubiosis

Es la microbiota, teóricamente “normal” y “equilibrada” y cumple presumiblemente todos los requisitos para que nos podamos beneficiar de sus efectos sobre la salud en un individuo sano

Prebióticos

Son sustancias de la dieta (polisacáridos u oligosacáridos no digeribles por enzimas humanas) que estimulan selectivamente el crecimiento o la actividad de bacterias a nivel gastrointestinal y beneficia la salud del huésped

Probióticos

Microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidad adecuada, confiere beneficio para la salud al huésped con indicaciones precisas, seguridad y eficacia demostrada

Simbióticos

Cuando se usan probióticos y prebióticos de forma conjunta y se obtienen beneficios para la salud

Paraprobióticos

Probióticos muertos o no viables o inactivados con similares acciones y efectos que los vivos y pueden ser utilizados sin riesgos en pacientes más vulnerables

Postbióticos

Sustancias simples o complejas, producidos por el metabolismo de los probióticos con efectos beneficiosos sobre la salud similares a los mismos y sin riesgos al usarlos en pacientes comprometidos

Psicobióticos

Aquellos probióticos, prebióticos y otras estrategias que, al actuar sobre el eje microbiota-intestino-cerebro, pueden conferir beneficios para la salud mental

Nutracéuticos o biocéutico

Es un producto presentado como una alternativa farmacéutica que dice tener efectos beneficiosos. Incluye a todos los anteriores

Tabla III. Indicaciones en pediatría de probióticos con nivel de evidencia 1 y 2

INDICACIÓN Y CEPAS

RECOMENDACIÓN DE GRADO A (Datos de nivel 1A)

  • Tratamiento de la diarrea infecciosa aguda en niños
  • Prevención de la diarrea asociada a los antibióticos
  • Prevención de la diarrea nosocomial y adquirida en niños
  • Diarrea en niños
  • Tratamiento de la malabsorción de lactosa

RECOMENDACIÓN DE GRADO A (Datos de nivel 1B)

  • Prevención de la infecciones del postoperatorio
  • Prevención y gestión de las enfermedades atópicas pediátricas

RECOMENDACIÓN DE GRADO B (Datos de nivel 2B)

  • Prevención de la diarrea del viajero
  • Prevención de la sepsis asociada a la pancreatitis aguda
  • Mantenimiento de la remisión de la colitis ulcerosa
  • Reducción del colesterol en sangre

Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: probióticos y prebióticos. Febrero 2017.WGO, 2017(7)

 

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