Transición del cuidado del adolescente a Medicina de Familia. Parte 1. Autonomía del adolescente

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Transición del cuidado del adolescente a Medicina de Familia.
Parte 1. Autonomía del adolescente

A. Ayechu Díaz. Pediatra. Servicio de Urgencias Extrahospitalarias (SUE). San Martín (Pamplona).

 

Adolescere 2021; IX (2): 75-80

 

Resumen

Los adolescentes necesitan prepararse para la transición a las consultas de medicina de familia entrenándose en determinadas destrezas. Nuestro objetivo fue analizar en qué situación se encuentra el adolescente en cuanto a autonomía para poder facilitar la transición del cuidado. Para ello utilizamos un cuestionario sobre habilidades en la transición, que consta de 14 preguntas clasificadas en 5 dominios. Las respuestas puntúan del 1 al 5 según el proceso de adquisición de habilidades. Encontramos que los adolescentes tienen menos autonomía en los dominios de manejo de medicación y asistencia a citas mientras que demuestran mayor grado de autonomía en los dominios de comunicación con los profesionales y manejo de actividades cotidianas. Proponemos aplicar estos resultados en nuestra práctica clínica diaria para mejorar la transición del cuidado del adolescente.

Palabras clave: Adolescente; Transición; Transferencia; Cuestionario.

Abstract

Adolescents need to prepare for the transition to Family Medicine visits by training certain skills. Our aim was to analyze the situation of adolescents in terms of autonomy to facilitate the transition of care. For this purpose, we used a questionnaire on transition skills, which consists of 14 questions classified into 5 domains. Responses are scored from 1 to 5 according to the skill acquisition process.

We found that adolescents have less autonomy in the domains of managing medication and attending appointments, while they show a greater degree of autonomy in the domains of communication with professionals and management of daily activities. We propose the application of these results in our daily clinical practice to improve the transition of adolescent care.

Key words: Adolescent; Transition; Transfer; Questionnaire.

Introducción

El adolescente sano requiere también ser transferido al área de cuidados de la salud de adultos, de forma programada y supervisada

La transición del cuidado del adolescente es el tiempo en el que el profesional encargado de la salud o enfermedad, anticipa el momento en el que su paciente pasará del servicio de salud de pediatría al de adultos, lo facilita y vigila que la incorporación al mismo sea completa y aceptada. La transición describe el periodo de preparación, previo y posterior al evento de transferencia(1). Aun cuando diferentes fuentes se inclinan a describir el proceso de transferencia solo para los pacientes con enfermedades crónicas, consideramos que el adolescente sano requiere también ser transferido al área de cuidados de la salud de adultos, de forma programada y supervisada. El desarrollo de distintas capacidades y atributos por parte de los adolescentes, sus familias y por los mismos profesionales que les atienden, definen un pronóstico más favorable en la estabilidad y la adaptación a esta nueva etapa(2).

Estudio

Nuestro objetivo fue analizar en qué situación se encuentra el adolescente en cuanto autonomía con el objeto de facilitar las herramientas que dispone como usuario en los centros de salud y mejorar la transición a las consultas de medicina de familia.

El cuestionario TRAQ es un instrumento que valora las habilidades de los adolescentes con enfermedades crónicas en cuanto a autonomía y autocuidados, que van adquiriendo en la transición a la fase adulta

El cuestionario Transition Readiness Assessment Questionnaire (TRAQ) es un cuestionario para la evaluación de la preparación para la transición, que elaboró Sawicki et al(3) en 2011 y fue validado al castellano en Argentina en 2014. El cuestionario TRAQ es un instrumento que valora las habilidades de los adolescentes con enfermedades crónicas en cuanto a autonomía y autocuidados, que van adquiriendo en la transición a la fase adulta. Está dirigido a personas entre 14 y 26 años y las preguntas se clasifican en 5 dominios: manejo de medicación, asistencia a citas, seguimiento de los problemas de salud, comunicación con los profesionales y manejo de actividades cotidianas.

El cuestionario se completa en forma autoadministrada y en formato electrónico (Anexo 1).

Las respuestas puntúan del 1 al 5 según el proceso de adquisición de habilidades y se correlacionan con las siguientes respuestas:

  1. Pre contemplación (no, no sé cómo hacerlo).
  2. Contemplación (no, pero quiero aprender).
  3. Preparación (no, pero estoy aprendiendo a hacerlo).
  4. Acción (sí, he empezado a hacerlo).
  5. Mantenimiento (sí, lo hago siempre que lo necesito).

La puntuación total del cuestionario TRAQ y de cada una de los 5 dominios del cuestionario corresponde a la puntuación promedio entre los ítems respondidos.

De las 20 preguntas que consta el citado cuestionario, seleccionamos 14 ítems en un intento de adaptación transcultural, dado que en la validación original al castellano existían cuestiones relacionadas con seguros privados de salud que en nuestro país carecía de sentido incluir. Así mismo reformulamos alguna de las preguntas para un mejor entendimiento.

Los alumnos contestaron un cuestionario de datos generales de elaboración propia, que recoge aspectos sociodemográficos que podrían relacionarse con la autonomía y la transición a la fase adulta: sexo, edad, número de hermanos, posición que ocupan en la familia, estado civil de los padres y país de origen.

Realizamos un estudio descriptivo de las variables incluidas. Las variables cuantitativas se expresaron como media. Las variables cualitativas se expresaron como valor absoluto en porcentaje. La comparación de medias se realizó mediante la prueba t de Student para muestras independientes, y la no paramétrica U de Mann-Whitney para las variables que no seguían una distribución normal. Para la asociación de variables cualitativas se empleó el test Chi2. El análisis estadístico de los datos se hizo mediante el programa Stata 3.0®.

Se invitó a participar en el estudio a tres centros escolares de Pamplona a través de sus direcciones de estudios. Los centros fueron seleccionados de forma aleatoria estratificada incluyendo un centro privado, uno concertado y uno público. Solo el centro concertado aceptó participar en el estudio y el cuestionario fue contestado por todos los alumnos de 4ª de la ESO, 1º y 2º de bachiller, que corresponden a los cursos de edades comprendidas entre los 15 y los 18 años.

Un total de 135 adolescentes contestaron el cuestionario, sin tener en cuenta sus condiciones de salud. La media de edad de los alumnos fue de 16,2 años, con un porcentaje de mujeres del 56,3%. Un 11,1% eran de origen familiar extranjero. El 78,5% de los padres estaban casados. El 91,4% de los alumnos tenían hermanos, y el 35,6% eran familia numerosa (Tabla I).

En general, encontramos que los adolescentes tienen menos autonomía en los dominios de manejo de medicación y asistencia a citas, con una media de puntuación de 3,2±0,8 y 2,4±1,1, respectivamente. Mientras que los adolescentes demuestran mayor grado de autonomía en los dominios de comunicación con los profesionales (4,5±0,7) y manejo de actividades cotidianas (4,4±0,6) (Tabla II). Estos resultados son comparables a los obtenidos en estudios previos(4).

No encontramos diferencias significativas en los dominios de autonomía y el sexo de los alumnos, excepto en la cuestión sobre comunicación con los profesionales ¿le cuentas tú mismo al médico o enfermero lo que te pasa cuando vas a consulta? y en la asistencia a citas ¿acudes solo a la consulta del médico?, donde los varones alcanzaron puntuaciones mayores que las mujeres de forma estadísticamente significativa.

Al analizar los dominios del cuestionario TRAQ en función de la edad, observamos que existen diferencias significativas en el manejo de la medicación y asistencia a citas, con mayor autonomía a mayor edad, y principalmente a partir de los 17 años.

Los adolescentes con padres separados y divorciados son más autónomos en las actividades cotidianas como manejar su propio dinero y comprar en los negocios del barrio.

En cuanto al país de procedencia, los adolescentes de procedencia extranjera puntuaron más de forma significativa en el dominio del manejo de medicación, y principalmente en la cuestión ¿compras tú la medicación que necesitas en la farmacia?

No hubo diferencias en autonomía entre alumnos con familia numerosa y adolescentes con uno o ningún hermano, ni tampoco en la posición que ocupan en la fratria.

Conclusiones

Los adolescentes y sus padres necesitan tiempo para prepararse y necesitan información sobre cómo y cuándo será el proceso, quién los atenderá y dónde

Los resultados de este estudio permiten afirmar que los adolescentes necesitan formación sobre los recursos disponibles para ser atendidos, así como de las diferentes opciones para solicitar cita y prescripciones. La mayoría no acude solo a la consulta del médico.

Los adolescentes y sus padres necesitan tiempo para prepararse y necesitan información sobre cómo y cuándo será el proceso, quién los atenderá y dónde.

Proponemos como medida para mejorar la transición, que en la revisión de los 14 años, a la que los adolescentes acuden en un elevado porcentaje y acompañados de sus padres, se incluya un espacio para abordar la transición, donde se explique de forma concreta quien será su médico familia a partir de los 15 años, dónde está su consulta e incluya una explicación de dónde se puede solicitar cita, los tipos de cita disponibles, incluyendo la cita telefónica, así como los recursos dentro y fuera del centro de salud en su comunidad autónoma. Así mismo explicarles la posibilidad de acudir solos a la consulta.

Nos pareció importante utilizar un cuestionario ya existente y validado, pero con una adaptación transcultural y generalizarlo a todos los adolescentes, independientemente de si padecen una enfermedad crónica. Esta es una limitación del estudio. Así mismo, la falta de datos de otros centros de nuestra comunidad es otra de las limitaciones, teniendo en cuenta que los resultados son de alumnos de un solo centro. Sin embargo, los resultados son similares a los descritos en otros artículos.

Es esencial que las personas que pueden desempeñar un papel en la fase de transición diseñen los caminos que faciliten la transición de la organización pediátrica a la de adultos y que, por otro lado, garantice la satisfacción completa del concepto de atención integral

En conclusión, es esencial que las personas que pueden desempeñar un papel en la fase de transición (personal médico y administrativo, las sociedades científicas, los gerentes de los centros de salud, padres y los propios adolescentes), diseñen los caminos que faciliten la transición de la organización pediátrica a la de adultos y que, por otro lado, garantice la satisfacción completa del concepto de atención integral, que hoy en día se considera indispensable para una asistencia de calidad(5).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Características socio-demográficas de los participantes

N

Media (DE)/%

Sexo

Varones

Mujeres

59

79

43,7%

56,3%

Edad

136

16,2 (0,9)

País de origen

España

Extranjero

120

15

88,9%

11,1%

Estado civil de los padres

Casados

Divorciados/separados

Viudo

106

25

4

78,5%

18,5%

2,9%

Número de hermanos

136

2,3 (0,7)

Familia numerosa

48

35,6%

Tabla II. Descripción de las puntuaciones en los 5 dominios de la encuesta TRAQ de los participantes

Dominio

Media

DE

Rango

Total

3,75

0,51

2,2-5

Manejo de medicación

3,28

0,79

1,5-5

Asistencia a citas

2,45

1,07

1-5

Seguimiento de los problemas de salud

3,76

1,08

1-5

Comunicación con los profesionales

4,58

0,73

1-5

Manejo de actividades cotidianas

4,39

0,62

1,5-5

Anexo 1. Cuestionario de transición para adolescentes. TRAQ adaptado

Si tienes entre 15 y 20 años y 5 minutos de tu tiempo nos gustaría que contestaras a este formulario orientado a conocer mejor la autonomía de los adolescentes en el ámbito de la salud principalmente.

El cuestionario es anónimo.

Sexo:

Edad(años):

País de origen:

Estado civil de los padres: Separados/ casados/ viudos

Nº hermanos incluyéndote:

Posición que ocupas si tienes varios hermanos:

No, no sé cómo hacerlo

1

No, pero quiero aprender

2

No, pero estoy aprendiendo

3

Si, he empezado a hacerlo

4

Si, siempre hago esto

5

Manejo de medicaciones

1. ¿Compras tú mismo la medicación que necesitas en la farmacia?

2. ¿Sabes qué hacer si tienes una reacción adversa a la medicación que estas tomando?

3. ¿Tomas los medicamentos tu solo tal y como te indicaron?

4. ¿Solicitas tú mismo en el Centro de Salud las recetas de los medicamentos que usas?

Asistencia a citas

5. ¿Te ocupas tú mismo de pedir cita en tu médico si observas algún problema en tu salud?

6. ¿Acudes solo a la consulta del médico/a?

Seguimiento de los problemas de salud

7. ¿Estás pendiente de las derivaciones a especialistas o de los resultados de las pruebas que te han solicitado?

8. ¿Podrías completar tú mismo un cuestionario a cerca de tu salud, incluida la lista de alergias, si las tienes?

Comunicación con los profesionales

9. ¿Le cuentas tú mismo al médico/a o enfermero/a lo que te pasa cuando vas a la consulta?

10. ¿Respondes tu mismo a las preguntas que te hace el médico/a o enfermero/a cuando vas a la consulta?

Manejo de las actividades cotidianas

11. ¿Manejas tu propio dinero?

12. ¿Colaboras en la preparación de tu comida en casa, por ej. desayuno, almuerzo…?

13. ¿Mantienes ordenado tu cuarto o ayudas a fregar/recoger la mesa después de las comidas?

14. ¿Compras tú solo en los negocios del barrio, por ej. panadería, farmacia, supermercado?

 

Bibliografía

  1. Salmerón Ruiz MA, Casas Rivero J, Guerrero Alzola. Problemas de salud en la adolescencia. Patología Crónica y transición. Pediatr Integral 2017; XXI (4): 245-253.
  2. Hidalgo Vicario MI. La transición del pediatra al médico de adultos en el adolescente con enfermedad crónica. Pediatr Integral 2013; XVII (3): 157-159.
  3. Sawicki GS, Lukens-Bull K, Yin X, Demars N, et al. Measuring the transition readiness of youth with special healthcare needs: Validation of the TRAQ- Transition Readiness Assessment Questionnaire. J Pediatr Psychol 2011;36(2):160-171.
  4. González F, Roizen M, Rodríguez Celin, ML, De Cunto C, Eymann A, Mato R et al. Validation of the Argentine Spanish version of Transition Readiness Assessment Questionnaire for adolescents with chronic Conditions. Arch Argent.Pediatr, 2017; 115(1), 18–27.
  5. Raiola G, Galati MC, Scavone C, Talarico V, Chiarello P. La transición del cuidado del adolescente al médico de familia. Adolescere 2017; V (2): 14-21.

 

 
 


Alimentación vegetariana: ventajas y problemas

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Alimentación vegetariana: ventajas y problemas

V. Martínez Suárez(1), S. Alperi García(2).(1)Servicio de Salud del Principado de Asturias Universidad de Oviedo. (2)UGC Pediatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

 

Adolescere 2021; IX (2): 66-74

 

Resumen

Cuando está mal planificada cualquier tipo de dieta, sea omnívora o vegetariana, puede llevar a una deficiencia de macro y/o micronutrientes y originar problemas de salud. Lo contrario también es cierto: con carnes y derivados o sin ellos en el plan de comidas se puede realizar una alimentación saludable. Debe recordarse que en el niño las dietas vegetarianas exigen una atención especial a sus características nutricionales y más si se trata de dietas veganas. También la edad puede suponer un riesgo añadido, mayor cuanto menor sea esta. A veces su evaluación recomienda la suplementación o complementación de algunos nutrientes. En general, estas dietas son ricas en fibra dietética, magnesio, fitoquímicos, antioxidantes, vitaminas C y E, hierro férrico, ácido fólico y ácidos grasos poliinsaturados ω-6, pero baja en colesterol, grasa total y grasa saturada, sodio, hierro férrico, zinc, vitamina A, B12 y D, y en especial ácidos grasos ω-3 (EPA y DHA).

Palabras clave: Dieta vegetariana; Déficit nutricional; Niños; Vitamina B12; Hierro.

Abstract

When any type of diet, whether omnivorous or vegetarian, is poorly planned, it can lead to a deficiency of macro and/or micronutrients and cause health problems. The opposite is also true: with or without meats and derivatives in the meal plan you can make a healthy diet. It should be remembered that vegetarian diets require special attention to their nutritional characteristics and more so, if they are vegan diets. Age can also be an added risk, the higher the younger the age of the child. Sometimes this evaluation recommends the supplementation of some nutrients. In general, these diets are rich in dietary fiber, magnesium, phytochemicals, antioxidants, vitamins C and E, ferric iron (Fe++), folic acid and in ω-6 polyunsaturated fatty acids, but low in cholesterol, total fat and saturated fat, sodium, ferrosum iron (Fe+++), zinc, vitamin A, B12 and D, and especially ω-3 fatty acids (EPA and DHA).

Key words: Vegetarian diet; Nutrient deficiency; Children; Vitamin B12; Iron.

Introducción

Los motivos para iniciarse en el vegetarianismo son muy variados: los beneficios para la salud que se le atribuyen, consideraciones éticas, posiciona-mientos económicos y sensibilidades ecologistas, también razones filosóficas y religiosas

El vegetarianismo como forma de alimentación sigue siendo una práctica minoritaria, aunque si consideramos algunos datos indirectos –protagonismo de su publicidad en los medios, productos comerciales, webs, blogs, conferencias- el interés que despierta pudiera estar aumentando. Según la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española en torno al 1,5% de los españoles no comen carne ni pescado(1). En el Reino Unido alrededor el 3% de la población adulta optan por este tipo de dieta(2) y en Alemania el 1,6%(3). Los motivos para iniciarse en el vegetarianismo son muy variados: los beneficios para la salud que se le atribuyen, consideraciones éticas relacionadas con los derechos de los animales, posicionamientos económicos y sensibilidades ecologistas, como el control de los recursos naturales y su sostenibilidad; también razones filosóficas y religiosas. Estas justificaciones difieren con la edad; así, los adolescentes adoptan frecuentemente este patrón de alimentación como una manera de establecer una identidad propia, mientras los adultos se inician en la misma principalmente para mejorar su salud. De hecho, los beneficios para la salud de las dietas vegetarianas son aceptados por una gran parte de la población, ya que se suele considerar que ayudan a mantener el peso corporal en niveles normales y disminuyen los riesgos de enfermedades crónicas (Tabla I), efecto atribuido a la alta ingesta de frutas, verduras, alimentos integrales y al bajo consumo de grasas saturadas, sin que en los estudios se hayan discriminado los beneficios debidos a otros factores del estilo de vida vegetariano ni se hayan comparado los resultados con los de población similar omnívora con dieta saludable y hábitos similares. El reconocimiento de sus ventajas es, por tanto, un campo de investigación abierto.

Las dietas vegetarianas que están “bien diseñadas y complementadas adecuadamente” y son “supervisadas y controladas” permiten un crecimiento normal y mantener la salud

Una cuestión que debe ser considerada al acercarse a este tema es el de precisar a qué nos referimos cuando utilizamos los términos vegetariano y vegetarianismo, ya que podemos tener como iguales cosas diferentes y unas más restrictivas que otras (Tabla II). El concepto de que una dieta vegetariana bien equilibrada puede satisfacer las necesidades de un niño en crecimiento ha sido promovido mediante la difusión de documentos respaldados por prestigiosas asociaciones y grupos profesionales, aunque alguno no ha sido actualizado desde hace muchos años. La Guía Alimentaria de Canadá(4), la Academia Americana de Nutrición y Dietistas(5) y la Academia Americana de Pediatría(6) son las más influyentes en la actualidad. A pesar del escaso número de artículos originales realizados en menores, según estos grupos puede concluirse que las dietas vegetarianas que están “bien diseñadas y complementadas adecuadamente” y son “supervisadas y controladas” permiten un crecimiento normal y mantener la salud. Ese es otro aspecto clave en su valoración. Esos supervisores y controladores debieran ser profesionales con conocimiento y cuidadores competentes, lo que pueden no ser algunos de los padres. En el caso de los profesionales tendrían que conocer los fundamentos de la nutrición, las propiedades nutritivas de los alimentos, los peligros potenciales del vegetarianismo, las manifestaciones de las enfermedades carenciales y la valoración correcta del crecimiento y desarrollo infantiles normales. Solo con esas condiciones –planificación y control cualificado- podrían aceptarse las aprobaciones prescritas por esas instituciones. Pero esas mismas exigencias y la dificultad para cumplirlas nos señalan que se puede tratar de una experiencia que llegue a amenazar la salud. No puede obviarse que la principal fuente de información en nutrición vegetariana/vegana es internet y solo un 10% de quienes la practican consulta a profesionales con conocimientos en nutrición(7), lo que puede llevar a errores importantes. Por tanto, puede hacerse bien, pero es posible que se haga mal y represente un riesgo para el niño. Además la formación sobre el vegetarianismo de los profesionales sanitarios tendría que ser mejorada mediante la difusión de las guías apoyadas por la evidencia disponible y la elaboración de protocolos y pautas para orientar a los padres una vez que hayan decidido llevar a su hijo a este tipo de dieta. También dentro de las acciones educativas es necesario llevar a cabo un asesoramiento práctico sobre composición de menús. En su asistencia ha de empezarse con la realización de una historia dietética detallada, con atención específica a la variedad de alimentos suministrados, ya que ciertos nutrientes requeridos pueden ser escasos y precisan un cuidado especial (Tabla III)(8). En el mismo sentido, desde el punto de vista pediátrico debería hacerse un planteamiento diferencial según la etapa del ciclo vital al que vayan dirigidas las recomendaciones. Tenemos que recordar que las dietas “no tradicionales” son más propensas a causar problemas de malnutrición en los niños que en los adultos debido a sus mayores necesidades en relación al peso corporal, y que cuanto más estricto sea el vegetarianismo más difícil es garantizar una nutrición adecuada del niño en crecimiento. Y esto debe ser advertido a los padres (Tabla IV). Para las dietas macrobióticas y otras variaciones restrictivas del vegetarianismo puede ser necesario el control por un dietista clínico pediátrico experimentado.

Las dietas vegetarianas son más frecuentes en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, lo que debe advertir sobre el posible inicio de este problema de salud enmascarado por un cambio de los gustos alimentarios

El control especial de estos niños se justifica también por otros motivos. Algunos estudios han puesto de manifiesto que no siempre se realiza un seguimiento correcto de las recomendaciones nutricionales, con situaciones poco frecuentes pero que no pueden considerarse anecdóticas. Así, algunos padres han rechazado el tratamiento de las deficiencias nutricionales originadas por la dieta vegetariana en su hijo, lo que ha sido causa de intervención legal para proteger su salud y seguridad(9,10). También se ha relacionado el veganismo con la negativa de los padres de llevar a sus hijos al médico y el rechazo de las vacunas, a veces con consecuencias fatales y duras condenas por su abandono(11-13). Ya hace cincuenta años una encuesta(14) mostró que solo el 9% de los veganos británicos aprobaban la inmunización infantil y solo el 38% las transfusiones de sangre, en comparación con el 91% y 97%, respectivamente, para la población general. Evidentemente, estos datos justificarían ahora la reevaluación de estas actitudes. Por último, las dietas vegetarianas son más frecuentes en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria(15), lo que debe advertir sobre el posible inicio de este problema de salud enmascarado por un cambio de los gustos alimentarios. A estas edades debe prestarse especial atención a los detalles de su dieta, la salud general y la salud mental, para lo que disponemos de herramientas de detección útiles para evaluar el riesgo de un trastorno alimentario.  

Nutrientes importantes(8,16-18)

Los nutrientes críticos para el vegetariano son las proteínas, minerales como el hierro, zinc y calcio, ácidos grasos ω-3, y vitaminas como la vitamina D y la B12. Las necesidades de estos nutrientes y de energía en las mujeres vegetarianas embarazadas y que lactan han sido investigadas mediante estudios de cohortes en diferentes medios y países mostrando la importancia de cubrir desde la correcta nutrición materna los aportes adecuados a sus hijos (Tabla V).

Necesidades de energía y crecimiento

Si bien las dietas vegetarianas pueden tener una densidad calórica relativamente baja, los estudios han documentado que los niños vegetarianos tienen una ingesta de energía adecuada. No obstante, con dietas muy restrictivas (veganos y macrobióticos) pueden sufrir un aporte deficiente debido a su baja densidad calórica y volumen excesivo, lo que representa un desafío clínico en la alimentación de los niños más pequeños. La inclusión de productos elaborados con soja, nueces y las pastas de frutos secos son fuentes de energía más concentrada y asegurarán un crecimiento normal. Varios estudios a largo plazo en poblaciones de niños lacto-ovo-vegetarianos han documentado el crecimiento y desarrollo apropiados desde la infancia hasta la vida adulta. Sin embargo, no hay estudios suficientes sobre la ingesta de energía y el crecimiento a largo plazo de veganos estrictos para permitir establecer conclusiones. 

La inclusión de productos elaborados con soja, nueces y las pastas de frutos secos son fuentes de energía más concentrada y asegurarán un crecimiento normal

Proteínas y aminoácidos esenciales

Ampliando la variedad de alimentos vegetales podemos proporcionar todos los aminoácidos esenciales necesarios para adultos sanos. Pero por la menor digestibilidad de las proteínas vegetales, algunos estudios sugieren que puede ser necesario un aumento del 30% al 35% hasta los dos años de edad, del 20% al 30% de los dos a los seis y del 15% al 20% para los mayores de seis años. Por lo tanto, la ingesta de proteínas recomendada debería ajustarse al alza para los niños, en comparación con los no vegetarianos. Las principales fuentes de proteínas vegetales son las legumbres (alubias y lentejas), cereales, frutos secos y semillas, y sus mantecas o pastas. Cada producto tiene diferentes cualidades, digestibilidades y composición de aminoácidos esenciales, por lo que las combinaciones de varios de estos grupos promueven una buena nutrición, especialmente si se incluyen pequeñas cantidades de proteína animal.

Minerales: hierro, zinc y calcio

Varios estudios en preescolares y escolares veganos han constatado una ingesta adecuada de hierro; tampoco han documentado casos de anemia. Sin embargo, los veganos y los lacto-ovo-vegetarianos requieren 1,8 veces la ingesta de hierro de los no vegetarianos debido a la biodisponibilidad diferencial. La vitamina C y otros componentes que se encuentran en las verduras mejoran la absorción de hierro no hemo, mientras que la fibra dietética, los fitatos y los taninos pueden inhibir la absorción. Reconociendo que la deficiencia de hierro es la carencia nutricional más común en los niños, es esencial que tanto los profesionales como los cuidadores conozcan los alimentos ricos en este mineral para garantizar una ingesta adecuada. Las opciones disponibles incluyen cereales fortificados, granos, alubias y guisantes, además de los suplementos medicamentosos, que pueden ser esenciales durante las fases de crecimiento más rápido y en determinados ambientes sociales. 

Respecto al zinc, los fitatos que se encuentran en grandes cantidades en las dietas vegetarianas se unen a él reduciendo su biodisponibilidad. El 50% de la ingesta habitual de zinc a cualquier edad proviene de proteínas animales. La leche humana contiene una cantidad adecuada hasta los siete meses de edad, requiriéndose posteriormente fuentes adicionales. Las diferencias en la biodisponibilidad dan lugar a que la ingesta requerida en los veganos puede ser un 50% mayor que para los omnívoros.  Sin embargo, no se recomienda la suplementación adicional, debiendo prestarse atención a la inclusión en la dieta de alimentos como legumbres, nueces, panes con levadura y productos con soja. Algunas técnicas de preparación de alimentos como la fermentación y germinación de semillas y granos mejoran la biodisponibilidad del zinc.

El 50% de la ingesta habitual de zinc a cualquier edad proviene de proteínas animales

El alto consumo de productos lácteos en lacto-ovo-vegetarianos hace que la deficiencia en calcio sea poco probable en este grupo. Pero los veganos estrictos pueden requerir una consideración diferenciada ya que tienen una ingesta por debajo de las recomendaciones. Debe insistirse en que el contenido de calcio de la leche materna no se ve afectado por una dieta vegana en la madre. Sin embargo, después del destete es esencial asegurar en el niño una ingesta adecuada mediante alimentos fortificados con calcio, como productos de soja, cereales y vegetales con hoja. En suma, todos los niños vegetarianos deben cumplir con la ingesta recomendada de calcio apropiada para su edad y los veganos pueden requerir suplementos adicionales para garantizar la ingesta recomendada(19).

Grasas y ácidos grasos

Las dietas veganas son relativamente deficientes en los ácidos grasos ω-3 de cadena larga, el ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA), que se encuentran principalmente en pescados, mariscos y huevo

Los niños veganos consumen menos grasa que los omnívoros y los lacto-ovo-vegetarianos, sin que ello haya mostrado tener efecto alguno sobre el crecimiento. Las dietas veganas son relativamente deficientes en los ácidos grasos ω-3 de cadena larga, el ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA), que se encuentran principalmente en pescados, mariscos y huevos. Los veganos, por lo tanto, no reciben un aporte natural de estos, a menos que se consuman grandes cantidades de algas o vegetales marinos. Los niveles elevados de ácidos grasos ω-6 en las dietas veganas también pueden inhibir la conversión del ácido linolénico, precursor a DHA y EPA. Se han documentado niveles bajos de DHA y EPA en sangre de adultos veganos. Por lo tanto, se recomienda incluir alimentos ricos en ácido linolénico (aceites de linaza, nueces y productos de soja) en las dietas de los niños veganos, para que sea transformado por su organismo en EPA y DHA. Además, el DHA de microalgas está disponible como suplemento. Otra cuestión a tener en cuenta es que los ácidos grasos “trans” contenidos en las grasas semisólidas (manteca y margarina hidrogenada) también pueden inhibir la síntesis de ácidos grasos ω-3 de cadena larga y, por lo tanto, deben ser limitados. Se recomienda que los ω-3 proporcionen el 1% de la ingesta calórica total de los vegetarianos. Los recién nacidos prematuros tienen una capacidad limitada para convertir precursores y pueden necesitar suplementos con DHA de forma “controlada y supervisada”.

Vitaminas: B12, D y A

Los veganos están en riesgo de deficiencia de vitamina B12 ya que únicamente se encuentra en productos de origen animal. La suplementación o la ingesta de alimentos enriquecidos es por tanto esencial. Los lacto-ovo-vegetarianos pueden obtener B12 de productos lácteos y huevos si se consumen regularmente. La leche materna de madres veganas es deficiente en vitamina B12, por lo que sus hijos tienen riesgo de esta deficiencia y deben ser suplementados. Las fuentes más seguras de B12 incluyen las fórmulas infantiles de soja fortificadas y los cereales elaborados para cubrir las necesidades de lactantes y niños mayores. Otras fuentes adecuadas pueden ser la levadura, bebidas de soja fortificadas y nueces y granos de cereales. Todos los niños veganos estrictos deben de ser evaluados periódicamente respecto a cualquier compromiso neurológico y a la idoneidad de su ingesta de alimentos fortificados y/o suplementos. Se recomienda que se incluyan en su dieta diaria al menos tres porciones de alimentos ricos en vitamina B12 o que se suministre un suplemento de 5 μg a 10 μg. 

Los menores de dos años que viven con escasa exposición a la luz o de piel pigmentada deberían ser suplementados con 800 UI en los meses de invierno, de octubre a abril

La vitamina D está presente de forma natural en productos animales como el hígado, el pescado azul y las yemas de huevo, ausentes en las dietas veganas. Las limitaciones en la exposición a la luz solar y la piel oscura pueden incrementar el riesgo de deficiencia. En nuestro país tanto las fórmulas infantiles estándar como la mayoría de las marcas de leche de vaca y fórmulas de soja y arroz están fortificadas.  Los lactantes y niños estrictamente veganos necesitarán suplementos en forma de vitamina D2 (ergocalciferol, un producto no animal) si la ingesta de alimentos enriquecidos es inadecuada. También se requiere suplementación para todos los lactantes amamantados y para los lactantes y niños que consumen menos de 500 ml de leche fortificada cada día. Se recomienda una dosis de 400 UI de todas las fuentes para niños de un año de edad o menos. Además, los menores de dos años que viven con escasa exposición a la luz o de piel pigmentada deberían ser suplementados con 800 UI en los meses de invierno, de octubre a abril. La exposición a la luz del sol en la cara y las manos durante 20 a 30 minutos tres veces por semana se considera adecuada para niños de piel clara. Para los niños mayores de dos años hasta la adolescencia se recomienda 200 UI de vitamina D por día. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que es posible que sea necesario revisar estas cifras para garantizar la suficiencia de vitamina D y para prevenir el raquitismo.

La vitamina A preformada solo se encuentra en productos animales. Por lo tanto, los veganos estrictos tendrán que convertir en vitamina A los carotenoides de la dieta, que se encuentran en vegetales “amarillos, rojos y naranjas”, de hojas verdes y frutas ricas en β-caroteno. Tres porciones al día de tales productos vegetales y frutales garantizan la cobertura de las necesidades.

Fibra

La Academia Americana de Pediatría recomienda una ingesta máxima de fibra de 0,5 g/kg/día

La Academia Americana de Pediatría recomienda una ingesta máxima de fibra de 0,5 g/kg/día.  Muchos niños veganos a veces pueden tener una ingesta real tres veces mayor, lo que puede originar problemas en niños pequeños cuando la baja densidad de energía puede limitar la ingesta de calorías adecuadas y además interferir con la absorción de algunos minerales.

Adolescentes que practican deporte de competición

Las dietas vegetarianas pueden satisfacer todas las necesidades de los atletas que realizan práctica deportiva competitiva. Los requisitos de proteínas pueden aumentar según el tipo de actividad: para el entrenamiento de resistencia 1,2-1,4 g/kg y para el entrenamiento con pesas 1,6-1,7 g/kg, que se pueden aportar consumiendo productos de origen vegetal suficientemente variados. Las necesidades de energía, calcio y hierro también requieren supervisión para garantizar una ingesta adecuada.  Las atletas femeninas que presentan cambios recientes en la dieta, una fractura por estrés o amenorrea deben ser estudiadas respecto a la posibilidad de un trastorno alimentario subyacente(20).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Beneficios de las dietas vegetarianas

  • El consumo exclusivo de vegetales se asoció con menores presiones arteriales sistólicas y diastólicas medias en comparación con las dietas omnívoras.
  • Los vegetarianos tienen un menor índice de masa corporal que los omnívoros, por lo tanto un menor riesgo de obesidad.
  • En diabéticos tipo 2 las dietas vegetarianas se asocian con una reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y un mejor control de la glucemia.
  • El vegetarianismo favorece menores concentraciones plasmáticas de colesterol, lo cual contribuye a la menor mortalidad por enfermedad isquémica.
  • Algunos estudios sobre el riesgo de cáncer señalan una incidencia significativamente menor que en los omnívoros.

La mayor parte de estos beneficios no se fundamentan en estudios correctamente controlados y que segreguen posibles factores asociados, por lo que siendo hipótesis de trabajo consistentes no permiten inferir causalidad.

Tabla II. Tipos de vegetarianos

Estrictos o veganos

No comen ningún producto derivado de animales, como huevo o lácteos. Evitan el uso de productos de origen animal, como el cuero, la lana o la seda, en el resto de ámbitos de su vida.

Lactovegetarianos

No consumen carne ni huevos, pero sí toman productos lácteos.

Ovolactovegetarianos

Consumen huevos y leche. Se acepta la cocción de los alimentos y el consumo de productos refinados, como el azúcar y la harina. También consumen frituras y alimentos en conserva o a los que se les han añadido colorantes y conservantes.

Ovovegetarianos

Desechan la carne y los productos lácteos de su alimentación, pero consumen huevos.

Crudívoros

Alimentación basada vegetales crudos o ligeramente cocinados, que no han sido calentados por encima de 46,7°C ni cocidos. Argumentan que al cocinar se destruyen las enzimas y los nutrientes.

Macrobióticos

Emplean granos, semillas y frutas, según un programa progresivamente más restrictivo. La sal de mesa es reemplazada por minerales de vegetales marinos y sal marina.

Lactocerealianos

Son vegetarianos que siguen una dieta basada, principalmente, en el uso de productos lácteos y de cereales.

Frutaristas o frugívoros

Esta alimentación se basa en el consumo de frutos secos y fruta fresca. Algunos se limitan a comer partes de la planta o frutos que ya están desprendidos, es decir pepinos, tomates, calabazas, pero dejan fuera los tubérculos.

Granivorianos

Esta dieta elimina tanto la carne como los productos de origen animal y propone el consumo de alimentos en grano.

Otras dietas atípicas de base vegetariana: semivegetariana, pescitariana, eubiótica, rastafari, flexitarianismo, apivegetarianismo, zumos/batidos detox.

Tabla III. Recomendaciones al iniciar el control de un niño vegetariano

  • Conocer los motivos de la práctica del vegetarianismo
  • Valorar conocimientos y actitudes de los padres
  • Realizar historia dietética familiar
  • Medir su adecuación a una práctica saludable: cubrir necesidades básicas
  • Exploración física con somatometría
  • Establecer el riesgo nutricional: inexistente, bajo, moderado o alto
  • Decidir si es necesario reforzar algunos alimentos y/o complementar la dieta
  • Dar información individualizada, preferiblemente por escrito
  • Acordar un plan de seguimiento

Tabla IV. Advertencias a los padres de niños vegetarianos

  • Abandonar la dieta omnívora y comenzar una dieta de exclusión conlleva un riesgo carencial, sobre todo en períodos críticos de la vida.
  • Antes de tomar cualquier decisión asesórese con un especialista en nutrición y siga sus indicaciones.
  • El crecimiento debe ser controlado de cerca, preferiblemente en el ámbito sanitario.
  • El riesgo es mayor en edades más tempranas y con patrones de alimentación más estrictos.
  • Los cuidadores han de adquirir conocimientos sobre las fuentes de nutrientes, especialmente de aquellos críticos, y sobre la composición de las dietas.
  • Los veganos estrictos pueden requerir una ingesta de alimentos ricos en calorías para asegurar un crecimiento adecuado. 
  • En niños veganos es necesario aumentar los aportes de proteínas debido a la menor digestibilidad de la proteína vegetal.
  • Los lacto-ovo-vegetarianos y los veganos tienen mayores necesidades de hierro en comparación con los omnívoros.
  • Respecto a las necesidades de zinc, los lactantes amamantados por madres veganas requerirán alimentos fortificados después de los siete meses de edad. 
  • La ingesta de calcio en veganos precisa atención cuidadosa para alcanzar el consumo recomendado, utilizando alimentos o suplementos fortificados.
  • Los alimentos que contienen el precursor de ácidos grasos esenciales ácido linolénico, deben incluirse en dietas veganas estrictas.
  • Los niños y adolescentes que consuman menos de 500 ml de leche o derivados fortificados con vitamina D por día deben complementarse con 400 UI. 
  • El consumo de fibra debe limitarse para evitar la dilución de calorías y la interferencia con la absorción de minerales y nutrientes esenciales.
  • Los lactantes, niños mayores y adolescentes que siguen dietas veganas deben alcanzar una ingesta adecuada de vitamina B12 a partir de alimentos fortificados.
  • En adolescentes puede ser una manifestación de trastorno del comportamiento alimentario; indagar en las causas y en otros comportamientos alimentarios anómalos.

Las anteriores advertencias tienen un fundamento científico de consistencia variable, aunque existente. Partiendo de la información disponible son orientadas también desde la prudencia y el principio de precaución.

Tabla V. La mujer vegetariana embarazada y que lacta

  • Las dietas veganas y lacto-ovo-vegetarianas bien planificadas pueden satisfacer las necesidades nutricionales del embarazo.
  • Ha de asegurarse el aporte adecuado de vitamina B12 mediante alimentos enriquecidos y ofrecer suplementos si es necesario. 
  • La deficiencia materna de vitamina D es un importante factor de riesgo de deficiencia en la infancia, por lo que especialmente las mujeres veganas deben recibir suplementos durante el embarazo y la lactancia.
  • La encuesta dietética puede recomendar la prescripción de suplementos de hierro.
  • La suplementación con folatos en el período periconcepcional tiene que aplicarse también a las madres veganas y lacto-ovo-vegetarianas.
  • Las madres veganas embarazadas y lactantes tienen que incluir en su dieta alimentos con ácido linolénico como precursor de DHA (aceites de linaza y soja) o recibir suplementos de este de uso comercial. La ingesta de ácido linoleico y ácidos grasos “trans” debe ser limitada.
  • El contenido de calcio de la leche materna no se ve afectado por las dietas veganas. La suplementación de la madre puede ser necesaria solo para satisfacer sus propias necesidades.
  • La leche materna de madres veganas no contiene una concentración adecuada de zinc para bebés después de la edad de siete meses, lo que hace recomendable su suplementación.

 

Bibliografía

  1. Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española. Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, 2011.
  2. UK Food Standards Agency: Public attitudes to Food Survey 2009. 2009. https://www.foodgov.co.uk.
  3. Max Rubner Institut (Hrsg.): Nationale Verzehrsstudie II. Karslruhe. 2008. http://www.was-esseich.de/uploads/media/NVS_II_Ergebnisbericht_Teil_1.pdf.
  4. Health Canada. Eating well with Canada’s Food Guide. www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php, 22 de marzo de 2010.
  5. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet; 2016; 116:1970-1980.
  6. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition, Pediatric Nutrition Handbook. Elk Grove Village American Academy of Pediatrics 1998.
  7. Brignardello J, Heredia L, Ocharán MP, Durán S. Conocimientos alimentarios de vegetarianos y veganos chilenos. Rev Chil Nutr 2013; 40(2): 129-134.
  8. Amit M. Vegetarian diets in children and adolescents. Paediatr Child Health. 2010;15(5):303–314.
  9. Second Opinions. Vegan Child Abuse. En: www.second-opinions.co.uk/child_abuse.html.
  10. Roschitz B, Plecko B, Huemer M, Biebl A, Foerster H,  Sperl W. Nutritional infantile vitamin B12 deficiency: Pathobiochemical considerations in seven patients. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F281-2.
  11. Grinberg E. Vegan parents on trial for baby’s death, allegedly from malnutrition. http://news.findlaw.com/court_tv/s/20051018/18oct2005172836.html. Actualizado: 14 de febrero de 2007.
  12. https://www.independent.co.uk/news/world/europe/baby-dies-diet-parents-convicted-lucas-dendermonde-belgium-malnutrition-dehydration-a7790916.html.
  13. https://www.dailymail.co.uk/news/article-7810073/Vegan-parents-charged-murder-baby-sons-starvation-death.html.
  14. McKenzie J. Profile on vegans. Plant Foods Hum Nutr 1971; 2:79-88.
  15. Position of the American Dietetic Association: Vegetarian Diets. J Am Diet Assoc. 2009;109:1266-1282.
  16. Santana C, Carbajo AJ. Dietas vegetarianas. Beneficios y riesgos nutricionales. Form Act Pediatr Aten Prim 2016; 9:161-7.
  17. Piccoli GB, Clari R, Vigotti FN, Leone F, Attini R, Cabiddu G, Mauro G, Castelluccia N, Colombi N, Capizzi I, Pani A, Todros T, Avagnina P. Vegan–vegetarian diets in pregnancy: danger or panacea? A systematic narrative review. BJOG 2015;122:623-33.
  18. Agnoli C, Baroni L, Bertini I, et al. Position paper on vegetarian diets from the working group of the Italian Society of Human Nutrition. Nutr Metabol Cardiovas Dis 2017; 27:1037e1052.
  19. Martínez V, Moreno JM, Dalmau J y Comité de Nutrición de la AEP. Recomendaciones de ingesta de calcio y vitamina D: posicionamiento del Comité de Nutrición de la AEP. An Pediatr (Barc) 2012; 77(1):57.e1-e8. doi:10.1016/j.anpedi.2011.11.024.
  20. González-Leal R. Alimentación vegetariana en adolescentes: pros y contras. Adolescere 2017; 3: 56-65.

 

 
 


Identidades sexuadas en la adolescencia: algunos detalles mirando desde el sexo

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Identidades sexuadas en la adolescencia: algunos detalles mirando desde el sexo

S. Díez Arrese(1), I. Goñi Garatea(2). (1)Instituto de sexología Incisex (Madrid). Profesor en el máster de sexología y el programa de sexología avanzada. Coordinador del equipo especializado en infancia, adolescencia e identidad sexuada.(2)Sexólogo, práctica privada. Asesor técnico del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra ante casos de transexualidad. Integrante del equipo especializado en infancia, adolescencia e identidad sexuada del Incisex.

 

Adolescere 2021; IX (2): 57-65

 

Resumen

En las dos primeras décadas del siglo XXI estamos asistiendo a una expansión sin precedentes de las publicaciones relacionadas con la identidad sexuada y sus distintas expresiones, en especial de la infancia y la adolescencia. Una de sus justificaciones es la irrupción de un nuevo enfoque que busca sustituir a los precedentes. A resultas de ello, se han producido tensiones, controversias y excesos que pueden estar frenando la búsqueda de modelos de intervención más ajustados a la realidad de esta población. Para evitarlo, proponemos explorar otras vías, así como ahondar en el concepto moderno de sexo. La sexología y la medicina, cuando se apoyan en su dimensión antropológica, pueden enriquecerse mutuamente. Sugerimos una nueva posibilidad de trabajo conjunto para avanzar en un enfoque centrado en quien consulta y en la gestión de la incertidumbre. Se aportan los resultados preliminares en la aplicación del protocolo educativo ante casos de transexualidad del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra, y se exponen algunos comentarios que nos han permitido acercarnos a esta propuesta.

Palabras clave: Adolescencia; Transexualidad; Protocolo educativo.

Abstract

In the first two decades of the 21st century we are witnessing an unprecedented expansion of publications related to sexual identity and its different expressions, especially in childhood and adolescence. One of its justifications is the emergence of a new approach that seeks to replace the previous ones. As a result, there have been tensions, controversies and excesses that may be holding back the search for intervention models more adjusted to the reality of this population. To avoid this, we propose to explore other avenues, as well as delve into the modern concept of sex. Sexology and medicine, when supported by their anthropological dimension, can enrich each other. We suggest a new possibility of working together to advance a consultant-centered approach and uncertainty management. Preliminary results are provided in the application of the educational protocol in cases of transsexuality from the Department of Education of the Government of Navarra, and some comments are presented that have allowed us to approach this proposal.

Key words: Adolescence; Transsexuality; Educational protocol.

Introducción

Desde el origen de la sexología en Europa a finales del siglo XIX, como alternativa a la psychopathía sexualis, la medicina y la sexología han mantenido una relación con vaivenes. Cuando la medicina se aproxima a una mirada patológica, la distancia entre ellas crece. En cambio, cuando participa de una línea más antropológica, su distancia se reduce al mínimo y se crean grandes oportunidades de colaboración y enriquecimiento mutuo. Esta es la vertiente que nos interesa destacar aquí.

Así sucedió desde su creación hasta principios del siglo XX, cuando las alianzas entre estos y otros campos del conocimiento, encarnadas en autores como Iwan Bloch, Havelock Ellis, Magnus Hirschfeld o Gregorio Marañón, conjugaron distintos saberes que permitieron salir de la patología como explicación única de lo poco común o infrecuente. Con ellos, se comenzaba a entrar en la compleja realidad de los sujetos sexuados y el hecho de su diversidad, desde el concepto moderno de sexo. Los conceptos y teorías principales en esos años como la intersexualidad, el continuo de los sexos, los caracteres sexuales terciarios o la sexuación biográfica, son los grandes hallazgos que lo permitían.

Algo similar sucedió en la segunda mitad del siglo XX con William H. Masters y Virginia E. Johnson. En esta ocasión, la alianza cuajó creando un modelo para abordar algunas dificultades y problemas que los amantes se encontraban en su interacción erótica. Más concretamente, las relacionadas con la reacción fisiológica del orgasmo. A este modelo lo llamaron sex therapy y con él lograron que el campo médico, que consideraba esos problemas de origen psicógeno, también pudiera ayudar a sus consultantes. La relación como el objeto clínico y partir del sistema de valores sexuales de los amantes serán sus grandes hallazgos.

En ambos momentos históricos, la sexología se alimentó mucho del conocimiento médico y la medicina pudo actualizarse y mejorar con la incorporación en su campo del conocimiento sexológico creado. Muchas claves básicas se pusieron en juego entonces, de las que destacamos la noción de sujeto sexuado, su hacerse biográfico y la diversidad del conjunto.

No obstante, tampoco pecamos de ingenuos. En ambos momentos también hubo oportunidades perdidas y numerosas salidas en falso que casi siempre han caído por el mismo lado: la deriva patológica que tendía al abandono del relato, a la centralidad biográfica de quien consulta y a la visión del conjunto. Así, por ejemplo, la intersexualidad se sacó de una teoría centrada en una propiedad inherente de los sujetos y se llevó a una unidad diagnóstica relacionada con la forma ambigua de sus genitales externos. Y el modelo de Masters y Johnson, por su parte, se llevó del placer de la relación y la conexión con los deseos de los amantes al funcionamiento normal de los genitales de uno u otro, y sus placeres derivados (léase, orgasmos).

A pesar de la expansión sin prece-dentes de artículos en la literatura especializada sobre la transexualidad durante las dos últimas décadas y su constante presencia en los medios, el tema dista mucho de ser novedoso, pues se cumple ya un siglo desde su presentación por la sexología

Con la transexualidad ha sucedido algo bastante similar. Desde que Magnus Hirschfeld pusiera en circulación el término transexualismo, en 1923, para mostrarlo como un peculiar modo sexuado más de estar en el mundo, dentro del largo continuo de los sexos1,o John Money buscara incansablemente una explicación sexológica sin pasar por la patología, para lo que entendió que debía crear la noción de género, la transexualidad ha pasado a convertirse en unidad diagnóstica de la psiquiatría, en cuyo horizonte estaba presente el tratamiento hormonal y la alteración de la morfología genital por cirugía como ruta predeterminada.

Así pues, a pesar de la expansión sin precedentes de artículos en la literatura especializada durante las dos últimas décadas y su constante presencia en los medios, el tema dista mucho de ser novedoso, pues se cumple ya un siglo desde su presentación por la sexología. Tampoco es novedoso que se hable principalmente de la población infantil y adolescente pues, como unidad diagnóstica, se lleva trabajando en ello desde mediados del siglo pasado. La novedad, pues, consiste en la irrupción de un nuevo enfoque, llamado afirmativo, que afecta tanto a su conceptualización como a la intervención. Al no poder entrar ahora en el análisis detallado de esta irrupción, ni en el enorme revuelo generado, solo contaremos con su hecho.

Es probable que nos encontremos ante un tercer momento en el que la conjugación de saberes de la medicina y la sexología, puedan enriquecerse mutuamente de manera considerable en esta cuestión de las identidades sexuadas

Por ello, fruto de la agitada coyuntura actual, es probable que nos encontremos ante un tercer momento en el que la conjugación de saberes de la medicina y la sexología, puedan enriquecerse mutuamente de manera considerable en esta cuestión de las identidades sexuadas.

La cuestión de la identidad sexuada o, si se prefiere, sexual, es doblemente compleja por los propios términos que la componen. Por un lado, la identidad, pues a pesar de las aproximaciones significativas que existen, todavía hay más terreno ignorado que conocido. Por el otro lado, la cuestión del sexo, por ser un concepto de enorme densidad, como bios, psique o anthropos, al menos cuando se lo toma con la hondura necesaria.

Cuando la identidad sexuada no genera conflictos en torno a ello, tal y como sucede en la inmensa mayoría de la población, el asunto puede zanjarse sin mayores complicaciones conceptuales ni procedimentales

No obstante, cuando la densidad del sexo se reduce a categoría, club, patrón cromosómico, órgano o microestructura cerebral y la complejidad identitaria se reduce al pronunciamiento sobre ello, es obvio que la cuestión se cierra rápidamente. Mal pero rápido. Y es cierto que, bajo un criterio de operatividad, se podría dar por bueno que cuando la identidad sexuada no da excesivo ruido, en el sentido de que apenas hay conflictos en torno a ella, tal y como sucede en la inmensa mayoría de la población, el asunto puede zanjarse sin mayores complicaciones conceptuales ni procedimentales. No es lo más deseable, pues no deja de ser un planteamiento alejado de la realidad y del hecho intersexuado de los sujetos, pero puede hacerse sin mayores consecuencias para la población.

Cuando genera conflictos manejar ideas simplistas, se corre el riesgo de deteriorarse la experiencia de vida de los sujetos: 3,6% para las chicas y 1,7% para los chicos

La situación cambia, sin embargo, cuando existen ruidos, dudas, atascos significativos o simplemente sorpresas respecto a la identidad sexuada. Por ejemplo, cuando algún chico o chica comenta sobre su vida algo que no era lo previsto con respecto al sexo o su peculiar modo sexuado a través del cual se va encontrando más a gusto. Es entonces, cuando manejar ideas simplistas o rudimentarias sobre el sexo no viene bien. No solo no viene bien, sino que por lo general viene mal pues la experiencia de vida de estas personas corre gran riesgo de comenzar a deteriorarse y problematizarse. Sobre esta población, cuya horquilla superior se ha llegado a situar en el 3,6% para chicas y 1,7% para chicos(1), es en la que nos centraremos.

Los profesionales tenemos dos vías de actuación para ayudar: la del diagnostico del malestar que produce y la del consentimiento informado para actuar

En la actualidad, ante esta población, los profesionales disponemos básicamente de dos vías referenciales por las que tratar de ayudar a quien nos consulta: la clásica vía del diagnóstico2 relacionado con el malestar, en la que se viene trabajando desde los años 60 del siglo XX y que puede estar viviendo sus últimos años, o la incipiente vía del consentimiento informado que, a pesar de su vigoroso auge, de momento, no parece estar cerca de asentarse por los significativos conflictos éticos que plantea(2).

2“Incongruencia de género en la adolescencia y adultez” en la última nomenclatura del CIE-11.

No sería excesivo, por tanto, hablar de crisis en tanto estamos en un momento en el que lo viejo no termina de morir y lo nuevo no termina de nacer. Y es preciso explorar otros caminos(3).

Estamos en un momento en el que lo viejo no termina de morir y lo nuevo no termina de nacer. Y es preciso explorar otros caminos

La primera vía de referencia, que gira en torno al diagnóstico, tiene la gran ventaja del conocimiento clínico acumulado durante las últimas décadas; y la enorme desventaja de pivotar la intervención sobre un estado de angustia o malestar vital. Una desventaja que, por momentos, se vuelve doble. Por un lado, se encuentran las críticas relacionadas con la patologización de esta vía por parte de los colectivos activistas y los profesionales afines a dichos discursos, que no deben desoírse. Por el otro, se ha de contar con los rápidos cambios sociales que presentan nuevos escenarios alineados con el reciente enfoque afirmativo a todos los niveles (desde la familia hasta la propia legislación, pasando por escuela y profesionales de la salud, redes de apoyo asociativas, entornos virtuales, etc.) y que en general, acostumbran a tener un impacto positivo en el bienestar de su vida cotidiana. Por lo que no es extraño encontrar, cada vez con más frecuencia, historias de vida en las que el malestar apenas está presente o, cuando menos, resulta muy minimizado. También juegan en contra las limitaciones en la capacidad y estilo de comunicación y expresión de las vivencias íntimas del individuo en cuestión. Hay una esperanzadora pero difícil búsqueda de predictores confiables desde esta vía, p. ej. con el hallazgo de expresiones significativas como: “soy del otro sexo” o “quiero ser del otro sexo”(4) donde una ayuda a confirmar y la otra a descartar. Así pues, por los cambios existentes en los últimos años, es muy probable vayan apareciendo más historias de vida en las que esta vía del diagnóstico referido al malestar pueda resultar una vía muerta, sin recorrido ni margen de actuación.

La segunda vía de referencia, la del consentimiento informado, tiene la gran ventaja de contar con información veraz y contrastable3, así como con el conjunto de expectativas y el relato de vida general del sujeto (no solo de su posible malestar); y la enorme desventaja, desde nuestro punto de vista, de depender de la idea de sexo que posean tanto quien consulta como quien lo atiende.

Sin embargo, hasta que esta vía no se consolide, es probable que el potencial de sus grandes ventajas se traduzca en graves limitaciones por las complicaciones éticas que plantea. En ese sentido, cabe destacar que el clima polarizado en el que se investiga, publica y concluye, no ayuda, pues da como resultado una interpretación de resultados, cuando menos, desajustada. Por ello, creemos conveniente recordar que las familias de adolescentes y los propios adolescentes necesitan que se avance rápido y, por ello, reconocer que se ha de evitar a toda costa ir con prisa tomando atajos. Algunos de los puntos que en estos momentos generan mayor controversia son: el uso de bloqueadores hormonales en el inicio de la pubertad, la poca transparencia en los datos de desistencia y persistencia, la disforia de género de inicio rápido en la adolescencia (ROGD, por sus siglas en inglés), la inversión en los ratios de chicas y chicos con demandas referidas a la identidad sexuada, el espectacular incremento de consultas en la infancia y, sobre todo, en la adolescencia, la mayor prevalencia dentro del espectro autista, etc. Y donde no podemos dejar de mencionar las distintas trampas léxicas, propias de la Neolengua, en las que se está incurriendo. Por ejemplo, con la equivalencia de la afirmación como apoyo. De manera que afirmar o no afirmar se traduce sistemáticamente como apoyar o no apoyar. Lo cual, desde un punto de vista profesional, es cuando menos problemático. Confiamos, sin embargo, en que poco a poco estas cuestiones se puedan ir resolviendo para que esta vía ofrezca las ventajas que se le esperan.

Otra desventaja que vemos propia de la vía afirmativa es ya conocida. Se trata de convertir el consentimiento informado en un mero trámite burocrático, centrándola en exceso en los riesgos para la salud de las diferentes intervenciones, sin ir más allá. En todo caso, incluso cuando se conversa pausadamente durante varias sesiones sobre los riesgos y expectativas de beneficios biopsicosociales que el usuario estima, la noción de sujeto sexuado -clave desde la sexología- no se aborda. Por ello, el mayor obstáculo que encontramos es trabajar desde una noción simplista y rudimentaria del sexo. Algo que, con menor intensidad, también sucede en la vía clásica del diagnóstico referido al malestar.

Así pues, en términos generales durante las dos últimas décadas se está pasando de un contexto basado en la obstaculización a la subjetividad a otro tendente a la afirmación que la entroniza. Esto, que suele presentarse como un avance, desde un punto de vista centrado en el sexo, resulta un espejismo. Ambas vías se sustentan en la respuesta certera (sí o no) a una pregunta (¿quién es hombre/mujer?) sobre la que no existe certeza alguna a día de hoy. Ambas también utilizan el mismo método predictivo, aunque fijándose en signos distintos: si antes se negaba que era niña o chica por tener genital masculino, ahora se afirma que lo es porque así lo expresa, sobre todo, verbalmente.

¿En qué consiste, pues, su principal diferencia? Desde nuestro punto de vista, en el hecho cierto del que cada una parte. La vía clásica se justifica por el hecho de que no todos los que hoy reclaman cambios en su modo sexuado se explicarán en el futuro desde la noción de transexualidad. Esto lleva a filtrar cada caso y, por tanto, corre el riesgo de que, en ocasiones, haya quien deba simular relatos de malestar para transitar por esta vía. Por su parte, la vía incipiente se justifica por el hecho de que todos los que hoy se explican desde la noción de transexualidad han reclamado cambios en su modo sexuado. Esto lleva a afirmar cada caso y, por tanto, se incurre en la afirmación del consecuente. Esto es, si se da A (transexualidad), entonces se da B (reclamos); se da B; por lo tanto, se da A.

Desde un punto de vista sexológico, no contar con que sexo, placer y generación son tres conceptos y no dos(5), menos aún uno, está trayendo buena parte de estas consecuencias y excesos, que a su vez producen otros, resultando insostenible. El anacrónico exceso, por parte de las Ciencias Naturales, de seguir explicando la condición humana en términos de dimorfía por generación o reproducción anisogámica sobre la base de la especie y sus imperativos, ha traído consigo el reactivo exceso, esta vez desde las Ciencias Sociales, de renunciar al binarismo genérico sobre la base de la cultura y sus voluntades.

No contar con el cambio de paradigma del siglo XVIII surgido en Occidente para comprender y explicar lo humano, que dio origen al sujeto sexuado moderno, viene a ser como empeñarse en comprender la Economía desde el patrón oro cuando el nuevo sistema es el dinero fiduciario. No se puede. Y forzar la situación para ajustarla a los viejos parámetros, ocasiona graves problemas de convivencia. Es preciso actualizarse. Los campos del conocimiento sobre lo humano siempre irán por detrás de la sociedad y la realidad. Sin embargo, sobre esta cuestión vemos que la distancia ya resulta excesiva. Los excesos del diagnóstico traen los excesos de la afirmación dogmática.

Ser hombre y mujer obedece fundamentalmente al peculiar modo sexuado de estar en el mundo. “Un hombre no es más que una persona referida a la mujer, lo mismo que una mujer no es más que una persona referida al hombre”

¿Qué puede aportar en este ámbito la sexología? Dicho de manera breve, dotar de mayor entendimiento coherente al complejo fenómeno de la condición sexuada humana en general y a la densa noción de sujeto sexuado en particular, sin necesidad de transitar por los polarizados terrenos del diagnóstico o los Derechos Humanos. Partiendo de los grandes hallazgos en sexología relacionados con el concepto moderno de sexo: intersexualidad, continuo de los sexos y biografía sexuada, principalmente. Desde ellos, se entiende que hombres y mujeres son los grandes modos relativos y mutuamente referenciales a través de los cuales el sexo se realiza en el género humano. No se entienden, pues, como dos formas radicalmente distintas, dos naturalezas, dos clubs o dos géneros discernibles a través de determinadas diferencias específicas. Desde estos conceptos, el hecho de ser hombre y de ser mujer no viene determinado por la configuración de su sistema reproductivo o por otras estructuras del propio organismo (genes, cromosomas, cerebro, etc.), como tampoco por su conjunto de hábitos, gustos, sentimientos, habilidades, preferencias, expresiones verbales o actividades. En consecuencia, que alguien sea hombre o mujer no puede ser un diagnóstico al que pueda llegar un tercero (o conjunto de ellos) a través de pruebas, indicadores u observaciones. Ser hombre y mujer obedece fundamentalmente al peculiar modo sexuado de estar en el mundo de tal persona en referencia al otro gran modo de estarlo (esto es, relativos, sin ruptura del continuo), siempre en gerundio (por condición biográfica) y con sus inmensas variantes (por el hecho intersexual). Planteamiento este que se sitúa muy próximo al hallazgo del filósofo Julián Marías de la estructura empírica de la vida humana desde la cual explicaba que, en términos de sexo o de condición sexuada, un hombre no es más que una persona referida a la mujer, lo mismo que una mujer no es más que una persona referida al hombre(6).

En todo caso, tampoco pecamos de ingenuos en esta cuestión pues observamos que esto supone un obstáculo importante en el entendimiento entre sexología y medicina, en tanto esta participa del esquema dimórfico de los sexos y la sexología participa del continuo de los sujetos intersexuados4 No obstante, consideramos que esto no es un obstáculo insalvable para el entendimiento interdisciplinar en la medida en que ambas se apoyen en la dimensión antropológica que poseen y, desde ella, accedan a la perspectiva biográfica o, en el caso de la medicina, se aproxime cuando menos a la perspectiva biopsicosocial y no estrictamente biomédica(7,8,9).

Desde esta perspectiva, que supone caso por caso, con un enfoque centrado en el consultante y no en el fenómeno, pueden aplicarse algunas ideas útiles incluso en contextos un tanto rígidos, o con poco margen de maniobra, como son espacios tan distintos como la consulta pediátrica o la aplicación de un protocolo ante casos de transexualidad en el ámbito escolar.

Por ejemplo, que ser mujer y ser la mujer que se es, son dos cosas claramente diferenciables a nivel analítico en tanto “mujer” es un concepto y también una realidad empírica. Sin embargo, la cuestión cambia cuando nos encontramos ante una persona en concreto pues, desde un punto de vista biográfico, decir soy mujer y decir soy la mujer que soy es exactamente lo mismo. No existe una mujer que no sea, precisamente, la mujer que es, en su peculiar y distinto modo de serlo.

Otra idea en la que incidimos mucho también es que no existe transmutación alguna en una persona que va ajustando su peculiar modo sexuado de estar en el mundo a lo largo de su biografía5, ni tampoco en quien va descubriendo que se encuentra y explica mejor desde el otro gran modo sexuado6. Y no existe porque, en todos los casos, es y seguirá siendo la misma persona. Ser mujer y ser hombre no es ser algo sino ser alguien. Y ese alguien seguirá siendo el mismo.

Los excesos de la dismorfía, han ocasionado toda una estela de imprecisiones y graves disonancias cognitivas en torno a los sexos, las sexualidades y sus identidades sexuadas

Los excesos de la dismorfía distribuyendo a hombres y mujeres en clubes binarios cerrados, así como los excesos en su rechazo, han ocasionado toda una estela de imprecisiones y graves disonancias cognitivas en torno a los sexos, las sexualidades y sus identidades sexuadas. En el trabajo con familias, que desde 2011 llevamos en el equipo de profesionales especializado del Instituto de sexología Incisex, comprobamos que incrementar el conocimiento del concepto moderno de sexo y situarse en la perspectiva biográfica permite acercarse de otra manera, también desde otro lado, a la enorme variedad de hombres y mujeres existentes. Por eso desde el primer momento hemos repetido lo conveniente de comprender para poder acompañar. Lo cual es válido tanto para las familias y profesionales de distintos campos como, desde luego, para la propia adolescencia.

Protocolo Educativo ante casos de transexualidad en el ámbito escolar

Antecedentes

En el ámbito de Navarra, Iñaki Goñi, en tanto profesional de referencia de nuestro equipo para esta zona, comienza a colaborar con la asociación Chrysallis Euskal Herria desde su fundación en 2015. Esta colaboración consistía principalmente en el apoyo a las familias miembro, impartiendo charlas y formaciones específicas, así como asesorando individualmente a aquellas familiares que así lo solicitaran. Esto llegaba a incluir, si así era solicitado, la asistencia a reuniones en los centros escolares y el Departamento de Educación del Gobierno de Navarra.

A principios de 2016, esta asociación, en línea con el enfoque afirmativo que asociaciones similares siguen, quiso expandir dicho enfoque a los centros escolares de Navarra. Para ello elaboró un borrador de protocolo ante casos de transexualidad. Con ello, estas familias buscaban que los centros escolares se convirtieran en espacios de garantías, seguros y respetuosos en los que sus hijos e hijas pudieran expresarse en libertad y sin temor del modo sexuado que mejor se ajusta a sus vidas.

La propuesta se recogió por los responsables del Departamento de Educación y, tras las modificaciones que consideraron oportunas, se aprobó oficialmente en febrero de 2017. Cabe señalar, no obstante, que en el plazo que va desde la recepción de la propuesta hasta su aprobación oficial, el Departamento de Educación fue atendiendo las solicitudes de los colegios en los cuales había alguna familia que reclamaba la aplicación del protocolo educativo. Desde entonces, y hasta el momento actual, el Departamento de Educación ha contado con nuestro profesional de referencia para atender estos casos y aplicar el protocolo educativo una vez aprobado, o sus principios generales, mientras estaba en trámite de aprobación. En la presentación del mismo, se expone(10):

La publicación del Protocolo educativo ante casos de transexualidad responde a la aplicación del artículo 12 (Capítulo I del Tratamiento de la transexualidad en el Sistema Educativo) de la Ley Foral 12/2009, de 19 de noviembre, de no discriminación por motivos de identidad de género de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales.

La identidad de género se construye a lo largo de la vida, configurándose mediante el autoconcepto y por la percepción de las personas del entorno sobre la misma, y puede ser ya estable en la primera infancia. Por tanto, es posible que en esta etapa pueda darse una identidad de género no acorde con el sexo asignado al nacer, lo que se conoce como transexualidad.

El Departamento de Educación ha observado la necesidad de establecer una serie de medidas para facilitar la integración del alumnado y la adecuada atención a todas las personas que pertenecen a la Comunidad Educativa cuando una persona menor está en situación de transexualidad.

Se establece el Protocolo educativo ante casos de transexualidad como una ayuda a los distintos agentes que intervienen en los casos de menores en situación de transexualidad en el ámbito educativo con los siguientes apartados:

  1. Comunicación e identificación de la situación de transexualidad.
  2. Medidas organizativas a adoptar en el centro educativo.
  3. Plan integral de formación para toda la comunidad educativa.
  4. Medidas ante posibles casos de discriminación y acoso escolar.

Desde el Departamento de Educación creemos que con este Protocolo se conseguirá el objetivo de aumentar la comprensión y el respeto de la diversidad de identidades de género, incluyendo las necesidades particulares del alumnado y sus familias en este sentido.

De esta manera, el Departamento de Educación se alinea institucionalmente con las premisas generales del enfoque afirmativo, tal y como va sucediendo progresivamente en numerosas instituciones y organismos públicos.

Comentario conceptual

Los protocolos no deben estar centrados en los fenómenos y sus generalidades sino en las personas y sus particularidades biográficas

A pesar de que un protocolo es, por definición, un conjunto de reglas y procedimientos de carácter normativo y, en última instancia, de obligado cumplimiento, consideramos que no se ha de perder de vista que su finalidad es garantizar que determinados modos de estar en el mundo respecto del sexo sean posibles. Por tanto, no debe estar centrado en los fenómenos y sus generalidades sino en las personas y sus particularidades biográficas. Más, si cabe, cuando nos encontramos en un entorno escolar y educativo. Por ello, desde el comienzo de su aplicación, nos hemos esforzado por concebirlo y aplicarlo principalmente como una herramienta pedagógica. De manera que, aprovechando esta circunstancia, favorezca y dé la oportunidad de elaborar formas de convivencia más acogedoras de la diversidad existente tanto entre el propio alumnado como entre este y el resto de la comunidad educativa. Con ello, se busca que no solo sirva para esta cuestión concreta sino para otras donde la convivencia armoniosa se vea afecta por razón de diferencia. No obstante, es preciso señalar que el hecho de destacar su dimensión pedagógica no actúa en modo alguno en detrimento del sistema de garantías del alumno o de la alumna en cuestión, por lo que nadie en el centro escolar puede incumplir punto alguno del protocolo.

Comentario metodológico

Durante las intervenciones realizadas desde 2016 y parte de 2017, se ha ido viendo la utilidad de mejorar el servicio incluyendo un paso intermedio entre la ausencia de actuación por parte del Departamento de Educación y la aplicación del protocolo educativo. Las situaciones más habituales cuando esto ha sucedido se han circunscrito fundamentalmente a dudas o inquietudes sobre algún chico o chica, bien por parte de la familia o tutor/a legal, bien del profesorado. Por ello, en 2017 se propuso al Departamento de Educación, y se aceptó, la posibilidad de incluir un asesoramiento previo para atender este tipo de cuestiones. Esta incorporación nos sigue pareciendo de mucho interés por estar muy ligada a la idea de herramienta pedagógica y esperamos que pueda consolidarse en su próxima revisión.

Comentario procedimental

Se trata de un elemento que entendemos que debe estar en todo protocolo pero que conviene recordar por estar refiriéndonos a una cuestión tan personal como es el peculiar modo sexuado de cada individuo. Consideramos que, si bien el protocolo debe estar elaborado en términos de máximos, debe ser aplicado en términos de mínimos. Con ello nos referimos a que los aspectos sobre los cuáles un alumno o alumna pueda requerir apoyo en un momento dado pueden ser de muy distinto tipo y grado. El protocolo educativo, precisamente por buscar un sistema de garantías, debe ser capaz de cubrir todas o el máximo número de dichos aspectos y para ello no tiene otro remedio que ser exhaustivo y lo más amplio posible. A esto nos referimos con elaborarse en términos de máximos. No obstante, ha de ser capaz de ajustarse a cada situación particular, cubriendo las particularidades necesarias de la persona en cuestión, sin actuar por defecto allí donde no se precise. Se trata, pues, de que no debe aplicarse el protocolo como un “paquete de medidas” ajeno a la persona concernida, sino únicamente en aquellos aspectos donde se requiera, ajustándose lo mejor posible a cada situación concreta. A esto nos referimos con ser aplicado en términos de mínimos.

El protocolo ha de ser capaz de ajustarse a cada situación particular, cubriendo las particularidades necesarias de la persona en cuestión

Resultados preliminares en la activación del protocolo

Los resultados preliminares del protocolo educativo ante casos de transexualidad irán referidos exclusivamente a la cantidad de veces que se ha activado desde el Departamento de Educación, como se recoge en su Capítulo 1: Comunicación e identificación de la situación de transexualidad(10). Estos datos han sido facilitados en comunicación personal por la Sección de Igualdad y Convivencia (Negociado de Coeducación / Negociado de Asesoría de Convivencia) del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra (Tabla I).

Desde su comienzo en 2016 hasta el año 2019 el protocolo educativo se ha activado un total de 50 veces. De las cuales 8 (16%) han sido en la etapa escolar de Infantil, 21 (42%) en Primaria, 16 (32%) en Secundaria y 5 (10%) en Bachiller/FP. La ratio global entre chico/chica7 ha sido de 1/1,38 en favor de las chicas. Por etapas, las ratios chico/chica han sido: Infantil (3/1), Primaria (1,1/1), Secundaria (1/3) y en Bachiller/FP solo se ha activado con chicas.

Nos ha interesado también conocer la cantidad total de alumnos y alumnas que en 2018 cursaban la ESO y a quienes en algún momento de su vida escolar se les ha activado el protocolo educativo en Navarra, para compararlo con el total del alumnado de ese mismo año. Hemos elegido el año 2018 por disponer del último dato oficial a fecha actual: 26.898(11).

El dato del número de alumnas y alumnos que en 2018 se les ha aplicado el protocolo educativo en algún momento de su escolarización, lo hemos obtenido incluyendo:

  • Número de activaciones de 2016 desde 5º de Primaria hasta 2º de ESO: 2.
  • Número de activaciones de 2017 desde 6º de Primaria hasta 3º de ESO: 3.
  • Número de activaciones durante 2018 en la ESO: 8.

También hemos verificado si ha existido algún caso de repetición de curso que alterara estas cifras y comprobado que no. Por último, hemos verificado si ha existido alguna salida del sistema escolar por el motivo que fuera (abandono estudios, salida comunidad, etc.) y comprobado que ha habido uno. Por tanto, el resultado final ha sido de 12 (1 chico y 11 chicas). Con lo cual, en 2018, el 0,45/1.000 del alumnado ha cursado la ESO bajo el amparo del protocolo educativo en Navarra. Con destacada diferencia (1/11) en la ratio en favor de las chicas.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Resultados preliminares de la aplicación del protocolo educativo ante casos de transexualidad en la Comunidad Foral de Navarra. Período 2016-2019

ETAPA/AÑO

2016

2017

2018

2019

TOTAL

INFANTIL

CHICOS

2

2

2

0

6

CHICAS

1

0

0

1

2

PRIMARIA

CHICOS

3

2

3

3

11

CHICAS

1

2

3

4

10

SECUNDARIA

CHICOS

2

1

0

1

4

CHICAS

1

2

8

1

12

BACHILLER/FP

CHICOS

0

0

0

0

0

CHICAS

2

0

2

1

5

TOTAL

12

9

18

11

50

PORCENTAJE

24%

18%

36%

22%

Fuente: elaboración propia.

 

Bibliografía

  1. Zucker K. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health. 2017;(14): p. 404-411.
  2. Levine S. Informed Consent for Transgendered Patients. Journal of Sex & Marital Therapy. 2018; 45(3): p. 218-229.
  3. de Celis M. Menores transgénero en el Reino Unido: Polémica por la investigación sobre bloqueadores puberales. Clínica Contemporánea. 2019; 10(25): p. 1-7.
  4. Steensma TD, Biemond R, de Boer F, Cohen-Kettenis PT. Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2011; 16(4): p. 499-516.
  5. Amezúa E. Teoría de los sexos: la letra pequeña de la sexología. Revista Española de Sexología. 1999; 95-96.
  6. Marías J. Antropología metafísica: la estructura empírica de la vida humana Madrid: Revista de Occidente; 1970.
  7. Engel G. The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science. 1977; 196(4286): p. 129-136.
  8. Borrel-Carrió F, Suchman A, Epstein R. El Modelo Biopsicosocial 25 años después: Principios, Práctica e Investigación Científica. Revista Chilena de Medicina Familiar. 2006; 7(2): p. 67-75.
  9. Tizón J. A propósito del modelo biopsicosocial, 28 años después: epistemología, política, emociones y contratransferencia. Atención Primaria. 2007; 39(2): p. 93-97.
  10. Asesoría de Convivencia del Dep. de Educación. Protocolo educativo ante casos de transexualidad. [En línea]. 2016 [Consultado el 16 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/4F4B0C87-1A9D-4C7D-8BC7-F7BD3694C20D/370683/ProtocoloESPenmaquetado.pdf.
  11. Departamento de Educación del Gobierno de Navarra. Estadística de datos básicos. Curso 2017-2018. [En línea]. [Consultado el 16 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.educacion.navarra.es/web/dpto/estadisticas/estadistica-de-datos-basicos.

Referencias web para consultar

1Es célebre su fórmula 316 para estimar las 43.046.421 variedades de los tipos sexuales existentes que teorizó.

2 “Incongruencia de género en la adolescencia y adultez” en la última nomenclatura del CIE-11.

3Incluso cuando exista desconocimiento sobre algunas o muchas cuestiones, principalmente las referidas a los efectos a largo plazo de algunos tratamientos, se cuenta con la información veraz de su desconocimiento.

4Lo que no debe confundirse con el llamado “espectro de género” o el “género fluido”.

5También nombrado como comportamiento de género no normativo, no conforme, fluido, queer, transgénero no binario, etc.

6También nombrado como transexualidad, transgenerismo, transgénero binario, etc.

7Para ajustarnos a la literatura especializada, los datos sobre chicos y chicas harán referencia al dato registrado en el nacimiento.

 

 
 


Riesgos y consecuencias del uso de internet y las redes sociales en la adolescencia

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Riesgos y consecuencias del uso de internet y las redes sociales en la adolescencia

M. Ruiz Marfany. Inspector Jefe del Grupo de Delitos Informáticos de la Policía Foral de Navarra.

 

Adolescere 2021; IX (2): 54-56

 

Cuando hace doce años se creó el Grupo de Delitos Informáticos de la Policía Foral de Navarra, lo primero que se evidenció fue el enorme desconocimiento que, tanto por los usuarios como, en el caso de menores de edad por sus padres, había sobre las entonces incipientes redes sociales. Es por ello que desde la Jefatura de la Unidad se consideró necesario impartir acciones formativas a alumnos, profesores y padres de educación primaria, secundaria y Bachillerato alertando de los peligros del mal uso de Internet y las redes sociales.

Conforme han ido avanzando los años, aquellas primeras charlas alertando de los riesgos en las redes sociales, fueron ampliadas puesto que los menores al igual que pueden ser víctimas de un delito, pueden ser igualmente autores, por lo que se comenzó a hablar también de las consecuencias que sus acciones pueden tener.

Los principales riesgos a los que se exponen los adolescentes vienen derivados en primer lugar de la sobrexposición que diariamente hacen en las redes sociales y en las nuevas formas de relación que nacieron con internet y las RRSS

Los principales riesgos a los que se exponen los adolescentes vienen derivados en primer lugar de la sobrexposición que diariamente hacen en las redes sociales y en las nuevas formas de relación que nacieron con internet y las RRSS.

En mi humilde opinión, todo profesional que trate con adolescentes debería empezar a conocer términos como la sobrexposición (oversharing), el sexting (intercambio de fotografías de contenido íntimo), el ciberbullyng (acoso continuado a través de internet), el Grooming (contacto con un menor de edad, por un mayor, con fines sexuales) y un largo etc.

El Síndrome FOMO (“Fear Of Missing Out”), consiste en el miedo a perderse cualquier cosa que se publique en redes sociales, obligando a las personas que lo sufren a estar conectadas a Internet a todas horas

Existen además otro tipo de riesgos que se escapan de la órbita policial, y que afectan directamente a los profesionales de la salud, dos ejemplos clarísimos son: el denominado Vamping (utilizar las nuevas tecnologías antes de dormir) el cual tiene efectos negativos para la salud, ya que la luz de las pantallas afecta a la calidad del sueño y a nuestro rendimiento tal y como se explica desde la Unidad del Sueño de la Clínica Universidad de Navarra. (https://www.cun.es/actualidad/noticias/vamping-fenomeno-tecnologico-reduce-calidad-sueno-aumenta-peso) o la denominada Nomofobia (miedo irracional que sienten muchos usuarios a no disponer del teléfono móvil, bien porque se lo han dejado en casa, se les ha gastado la batería, están fuera de cobertura, etc.), pero hay más, el Phubbing (ignorar a una persona por prestar atención al teléfono móvil) o el Síndrome FOMO: “Fear Of Missing Out”, consiste en el miedo a perderse cualquier cosa que se publique en redes sociales, obligando a las personas que lo sufren a estar conectadas a Internet a todas horas.

La nomofobia es el miedo irracional que sienten muchos usuarios a no disponer del teléfono móvil

Ejemplos de los riesgos de la sobrexposición existen varios, en primer lugar, hay que tener cuidado con lo que se publica en Internet, ya que con toda probabilidad se quedará en Internet para siempre. Hoy en día lo primero que hace una empresa a la hora de contratar a una persona es buscar su “huella digital”, ¿Qué existe de esa persona en Internet? Y entonces es cuando uno puede arrepentirse de ese comentario o artículo que escribió en un blog, de aquel Tweet que publicó o del vídeo que subió a Youtube de fiesta con sus amigos. Es habitual también encontrar fotografías personales de menores de edad, subidas por estas libremente a Internet, utilizadas como reclamo de páginas de pornografía o de prostitución.

La conducta que peores consecuencias puede tener en adolescentes es el sexting. Como hemos visto se define como sexting una forma de relación íntima consistente en el intercambio de fotografías o vídeos de contenido íntimo o sexual. El problema radica en que una vez que esas fotografías o vídeos son compartidos, su autor o autora pierden el control sobre los mismos y en ocasiones son distribuidos a terceros. Existen diversos ejemplos de vídeos de este estilo, alguno de ellos protagonizados por menores de edad, que se han hecho “virales” y que se encuentran alojados en páginas de pornografía, siendo prácticamente imposible la retirada de los mismos. Una vez que algo es publicado, se pierde el control sobre ello.

El sexting puede ir relacionado con el ciberacoso. Hemos visto casos en los que se han difundido fotografías de una menor y automáticamente dicha menor comienza a recibir mensajes insultándola o pidiéndole más fotografías. Se han dado casos en los que tras un sexting y a través de un acoso brutal, una persona ha terminado elaborando vídeos de abuso infantil (el concepto de pornografía infantil debe desaparecer).

Es posible encontrar en Internet artículos que establecen el ciberacoso y el sexting como posibles motivos de suicidio entre adolescentes. Es fundamental que los profesionales de atención a menores sean conscientes de estos nuevos problemas que pueden derivar en visitas a sus consultas.

Algunos de los síntomas relacionados con el sexting y el ciberacoso son:

Entre los síntomas asociados al sexting y al ciberacoso están: alteración de la concentración, memoria, del sueño, fracaso escolar, ansiedad, aislamiento, e ideas autolíticas, entre otras

  • Problemas de memoria, dificultad en la concentración y atención y descenso del rendimiento escolar.
  • Depresión, ansiedad, irritabilidad, falta de apetito, dolor de cabeza, malestar generalizado, cansancio, sensación de ahogo, etc.
  • Dificultades para dormir, pesadillas o insomnio.
  • Aislamiento social, apatía e introversión.
  • Mantenerse en estado de alerta de manera constante.
  • No querer ir al colegio, ni juntarse con otros niños.
  • Faltar al colegio de forma recurrente.
  • Sentimientos de culpa y asunción de responsabilidad de los hechos.
  • Conductas de huida y evitación.
  • Negación de los hechos e incongruencias.
  • Llanto incontrolado, respuestas emocionales extremas.
  • Miedo a perder el control o a estar solo.
  • Síntomas como temblores, palpitaciones, inquietud, nerviosismo, pesimismo, etc.
  • Ideas e intentos de suicidio.

Otro tema que estamos observando, aunque no directamente relacionado con la delincuencia informática, es que cuando analizamos un dispositivo de telefonía móvil de un menor de edad, observamos, en muchas ocasiones, un consumo casi diario de pornografía. Ante esta realidad, el acceso libre a cualquier tipo de pornografía, no cabe más solución que la educación. Hay que enseñar a nuestros hijos e hijas que la pornografía no es la realidad de las relaciones sexuales. Respecto a este tema suelo comentar que hace unos años recomendábamos que el ordenador familiar estuviera en una estancia de uso común, que se evitara que tuvieran ordenador en su cuarto para controlar horarios y accesos. En aquella época (hace diez años) en las casas había uno o dos dispositivos con acceso a internet. Hoy en día, seguro que la mayoría de los presentes tenemos teléfonos inteligentes, que no usamos, guardados en un cajón.

Es preciso que todos los profesionales estemos informados de los riesgos y consecuencias del uso de las redes sociales

En conclusión, es necesario que TODOS los profesionales que tenemos contacto con menores de edad conozcamos ¿qué es esto de Internet y las Redes sociales?, ¿qué riesgos tienen nuestros jóvenes en su uso? y también ¿que consecuencias pueden tener sus conductas? Nos hallamos todos ante un mundo nuevo y que cambia día a día.

 

 
 


Las consecuencias de un mal uso de las redes sociales en los adolescentes

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Las consecuencias de un mal uso de las redes sociales en los adolescentes

E. Arén Vidal. Inspectora Jefa de la Policía Nacional. Presidencia del Gobierno. Ex-responsable de la Unidad de Participación Ciudadana de Madrid, Unidad Preventiva de la Policía Nacional.

 

Adolescere 2021; IX (2): 46-53

 

Resumen

En los últimos años asistimos a una doble moral cuando intentamos analizar el comportamiento de nuestros jóvenes adolescentes en las redes sociales, y las consecuencias de un mal uso. Nos escandalizamos de las cosas que pueden llegar a colgar en redes sociales como Instagram o Twitter; de las horas que dedican a consumir vídeos en Youtube e incluso de la pornografía subida de tono que consumen. Sin embargo, como profesionales en contacto diario con el menor, lejos de “ponernos las pilas” y saber qué está pasando en ese mundo virtual, cómo afecta a nuestros pacientes, lo vemos como una moda y no nos formamos en prevención.

Palabras clave: Redes sociales; Ciberbullying; Identidad online; Ciberseguridad; Prevención; Protección de datos; Privacidad; Sexting; Grooming.

Abstract

In recent years we have witnessed a double standard when we try to analyze the behavior of our young adolescents on social media, and the consequences of its misuse. We are scandalized by the things that can be posted on social networks such as Instagram or Twitter; the number of hours they spend consuming videos on YouTube and even the bawdy pornography they consume. However, as professionals in daily contact with minors, far from “getting our act together” and knowing what is happening in that virtual world, how it affects our patients, we see it as a fad and we do not train in prevention.

Key words: Social media; Cyberbullying; Online identity; Cybersecurity; Prevention; Data Protection; Privacy; Sexting; Grooming.

La revolución tecnológica ha ido a una velocidad que nos sobrepasa y nos pone en el foco dejando a la luz nuestra falta de experiencia y ausencia de medidas básicas de protección para un futuro que ya es presente. Nos emocionamos tanto cuando la red social Facebook entró en nuestras vidas, que no supimos ver el poder que le estábamos dando a un extraño al abrirle las puertas a nuestra intimidad. El ocio, los sentimientos y todo tipo de datos facilitados sin control y sin filtro, pero sin pensar que la información personal era un peligro real que podía hipotecar nuestro futuro. Nunca nos planteamos en aquellos años, la necesidad de establecer un sistema seguro para evitar que menores de 16 años pudieran acceder solos a crearse un perfil y ahora mismo ya muchos ni se plantean pararlo. ¿Cuántos se leyeron las condiciones de privacidad al abrir un perfil en redes y supieron ver en manos de quien dejábamos nuestras fotos, costumbres o aficiones?

La revolución tecnológica ha ido a una velocidad que nos sobrepasa y nos pone en el foco dejando a la luz nuestra falta de experiencia y ausencia de medidas básicas de protección para un futuro que ya es presente

Desde estas líneas, y basándome en estudios y en mi propia experiencia, pretendo acercar al profesional que está en contacto con adolescentes, qué peligros reales hay en el uso de las redes sociales y cómo podemos ayudar a prevenir esos riesgos. Marcar pautas para acercarnos a su mundo, a través de un conocimiento más profundo de la realidad virtual en la que viven cada día. No hay que entrar en la “Deep Web” para tener acceso a contenidos ilícitos. Redes sociales aparentemente legales dejan al descubierto la falta de regulación de contenidos cuando hablamos de redes sociales y adolescentes.

¿Qué sabemos de conceptos como SEXTING; GROOMING; STALKING?, ¿Son denunciables?, ¿Son delito? No solo el ciberbullying afecta al menor en el entorno virtual. Todas estas figuras de las que son víctimas o autores, dejarán en su vida digital una identidad online y una huella digital, para toda la vida. Las redes sociales claro que pueden traer riesgos. No son peligrosas, si se usan con cabeza, pero son muy poderosas. Algo tan divertido y aparentemente nocivo, como jugar con amigos al “Fornite”, puede crear una adicción o puede ponerle en contacto directo, sin filtros, al menor con pederastas.

Como adultos acostumbrados a proteger y poner normas en el entorno físico, somos ahí muy coherentes y aceptamos las normas sociales o leyes estatales. Tenemos muy claro que nunca le daríamos a un menor un coche para que vaya a 200 km por la carretera(1) sin carné de conducir y sin un adulto que le acompañe. En un porcentaje alto se moriría, o tendría un traumatismo craneoncefálico o quedaría parapléjico. Y si solo se rompiera un dedo, sería gracias a Dios, a Alá. Y sin embargo, damos a nuestros menores móviles de última generación para que circulen solos por las redes, sin un carnet de conducir, sin que nadie les acompañe por miles de autopistas, que son las redes sociales. Y lo que es peor, cuando meten la pata, ellos no han aprendido recursos para como actuar y a ni quién acudir. Pero ¿nosotros tenemos recursos?, ¿nosotros sabemos ayudarles cuando se meten en apuros en las Redes? Y pretendemos, si nosotros no sabemos prevenir y actuar, ¿que ellos salgan ilesos transitando solos por ese mundo virtual?

Jarrón de agua fría y dosis de realidad

Durante el seminario Milennials y Generación Z organizado por la farmacéutica Llundbeck, en 2018, Marina Díaz-Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid y Psiquiatra del Hospital Clínico San Carlos(2), declaraba que cada vez hay más diagnósticos de jóvenes depresivos que pasan horas y horas en las redes sociales. El adolescente está metido todo el día en casa, no sale de su habitación, solo está en el ordenador, en internet, en las redes sociales, no se separa del móvil. Los psiquiatras empiezan a asociar el aumento de la depresión con el abuso del uso de redes sociales. Son muchas las familias que lo cuentan, y que no ven el problema, no lo detectan ni se preocupan hasta que es una adicción. Empiezan a tener baja autoestima, una fuerte depresión y el origen está en un abuso de las redes sociales.

Perfil joven adicto RRSS

Ese uso constante de las redes puede conllevar a tener alteraciones en la calidad del sueño, menor autoestima, ansiedad, depresión e inquietud

Es aquel que se conecta a las redes siempre que sea posible y no puede estar donde no hay WiFi. Además, entra en Internet nada más levantarse y es lo último que hace antes de acostarse. Su mundo cambia y reduce el tiempo de las tareas habituales, tales como comer, dormir, atender las obligaciones o charlar con la familia por estar en las redes. Entonces piensa: ¿Yo soy adicta? ¿Tú eres adicto? Ese uso constante de las redes puede conllevar a tener alteraciones en la calidad del sueño, menor autoestima, ansiedad, depresión e inquietud. Las redes “no duermen” y los jóvenes pueden sufrir angustia al no poder responder de inmediato a textos o mensajes durante la noche. Esos jóvenes “enganchados” se sienten mal, según cuentan en las consultas, por considerar que no están “a la altura” de sus amigos: tienen muchas visitas y las fotos que exponen son de “personas felices”, argumentan. Hay que vender durante 24 horas al día que tu mundo es “happy “y “glamuroso”. Ya hay suicidios de “influencers” al no poder mantener esa felicidad constante.

Según Víctor Pérez Sola, director del Institut de Neuropsiquiatria i Addicions del Hospital del Mar de Barcelona(3), se espera que en 2030 la depresión sea la primera causa de incapacidad laboral. Es una de las lacras en salud mental de los jóvenes, y además cada vez a edades más tempranas.

Cabe destacar aquí la Estrategia Nacional sobre Adicciones (2017-2024)(4). Es un documento aprobado por la Comisión Interautonómica del Plan Nacional sobre Drogas (18 de octubre de 2017) bajo el Informe preceptivo favorable del Consejo Español de Drogodependencias y otras Adicciones (13 de noviembre de 2017) y en Consejo de Ministros (9 de febrero de 2018). El campo de actuación de la ENA 2017-2024 abarca cuatro ejes fundamentales:

Las respuestas preventivas deben adaptarse a los nuevos contextos y formas de relación en las que se producen los consumos, especialmente las redes sociales, y aprovechar las oportunidades que dichos contextos ofrecen para la prevención

Drogas legales (tabaco, alcohol); Fármacos de prescripción médica y otras sustancias con potencial adictivo; Drogas ilegales, incluidas las nuevas sustancias psicoactivas y por primera vez incluye Adicciones sin sustancia o comportamentales, haciendo especial énfasis en los juegos de apuesta (presencial y online), así como los videojuegos y otras adicciones a través de las nuevas tecnologías. Además la estrategia da un nuevo enfoque “las respuestas preventivas deben adaptarse a los nuevos contextos y formas de relación en las que se producen los consumos, especialmente las redes sociales, y aprovechar las oportunidades que dichos contextos ofrecen para la prevención”.

Uno de cada diez jóvenes entre 14 y 18 años en España reconoce haber jugado dinero online y hasta el 18% usa de manera abusiva las nuevas tecnologías. Con este cambio, España se une a la decena de países que incorporan todas las adicciones en una única estrategia. El plan, que se elabora cada ocho años y se extenderá hasta 2024, ya no se denomina Estrategia Nacional sobre Drogas, como en 2000 y 2008. Ahora pasa a conocerse como Estrategia Nacional de Adicciones.

¿Sabemos que RRSS existen y cuáles se usan más?

Un 85% de los internautas de 16-65 años utilizan Redes Sociales, lo que representa más de 25,5 millones de usuarios en nuestro país

Según el estudio anual de redes sociales 2019(5), estas son las redes sociales que existen. (Figura 1). Un 85% de los internautas de 16-65 años utilizan Redes Sociales, lo que representa más de 25,5 millones de usuarios en nuestro país.

Las Redes Sociales se estabilizan entre la población española internauta, alcanzando así su madurez con penetraciones del 85% (lo que representa 25,5 millones). Las Redes Sociales que reinan el panorama español son WhatsApp, Facebook, Youtube e Instagram. Facebook pierde la primera posición frente a WhatsApp, principalmente por el gran crecimiento de Instagram que ya se identificaba en 2018, y que además aún tiene recorrido entre los usuarios (54%). Facebook además es la Red que mayor tasa de abandono tiene. Los españoles usuarios están 55 minutos diarios en promedio en las Redes Sociales, siendo los más jóvenes los que dedican mayor tiempo a ellas (0:58 min). El móvil lidera la conexión a las Redes Sociales (95%), aunque existen Redes específicas por dispositivo: WhatsApp, Instagram, Twitter y Telegram son de móvil, Facebook y Youtube más de ordenador.

Las marcas son seguidas a través de Redes Sociales por un 72% de los usuarios. Para un 31%, que una marca tenga perfil en Redes es sinónimo de confianza. La publicidad en RRSS no genera molestias, especialmente entre los más jóvenes. La publicidad personalizada es bien recibida y cumple con las expectativas de los usuarios. Para un 55% de los usuarios, las Redes Sociales son una fuente de información más y es por eso que participan de forma activa mediante comentarios. La mitad de los usuarios declara que las Redes Sociales han influido alguna vez en su proceso de compra. 7 de cada 10 usuarios siguen algún influencer. Consideran que son creíbles y, entre ellos, poco publicitarios. Un 58% de las organizaciones ha contratado al pasado año los servicios de Influencers, un 12% más que en 2018.

El uso de ordenador es muy elevado (lo tienen el 89,7% de los menores) y aún más el uso de internet (el 92,9%)

Si cruzamos estos datos, con los que facilita el Instituto Nacional de Estadística(6), el uso de TIC por los menores (de 10 a 15 años), se encuentra, en general, muy extendido. El uso de ordenador es muy elevado (lo tienen el 89,7% de los menores) y aún más el uso de internet (el 92,9%). Por su parte, el 66,0% de la población de 10 a 15 años dispone de teléfono móvil. Por sexo, las niñas usan en mayor medida las nuevas tecnologías. Y a mayor edad, mayor uso de TIC, sobre todo a partir de los 13 años. Según ha publicado Europa Press, los menores de secundaria dedican 4 horas más al año a internet que a su tiempo de estudio.

Evidencias y reflexiones

Reflexiones previas

Los jóvenes han nacido en un mundo digital mientras que sus padres son inmigrantes en el mundo de las redes sociales. Cometen delitos sin saberlo, y lo que es peor: no saben gestionarlos cuando son testigos o víctimas

Los jóvenes han nacido en un mundo digital mientras que sus padres son inmigrantes en el mundo de las redes sociales. Navegan por las redes sin que nadie les haya dado jamás un carnet para manejarse. Cometen delitos sin saberlo, y lo que es peor: no saben gestionarlos cuando son testigos o víctimas.

Evidencias que nos comprometen

¿Sabes cuál es la edad mínima para CREAR un perfil en una red social como Facebook, Instagram, Twitter, Periscope, Snapchat, ask.fm o WhatsApp?

Lo que se cuelga, es de dominio público. Tenemos conciencia sobre: “Lo que no quieras que se sepa, no lo subas. Una vez colgado ya no te pertenece”.

¿Por qué existen las RRSS?

Cada red social tiene una edad, unas características, un modo de comportarse y lo tiene por algo. Aquel adulto que, en cualquier circunstancia, tiene un menor a su cargo ha de conocer estas reglas del juego por la propia seguridad, física y mental, del menor que custodia. Igual que existen las normas sociales para ir vestido de una u otra manera si vas a una boda, a una charla o de marcha con amigos, las redes sociales también tienen sus normas de uso, al igual que sus normas de privacidad. Del uso que les demos, y de las redes que aceptamos consumir, dependerá mucho nuestra huella digital.

Del uso que les demos, y de las redes que aceptamos consumir, dependerá mucho nuestra huella digital

Las redes sociales: han venido para quedarse. No son peligrosas, pero son poderosas

¿Por qué usamos RRSS?

El reconocimIento en redes sociales y la necesidad de ser aceptado y reconocido engancha

  • Cubren necesidades de las personas. Las “Necesidades básicas de la pirámide de Maslow” han cambiado. Ahora surge la necesidad de reconocimiento social en redes y de tener un status determinado que viene marcado en función de las redes que usas. LinkedIn se mueve a nivel profesional y en función de tu venta del currículum y destinos profesionales, puedes colocar un prestigio laboral. En Instagram por las fotos que cuelgas de los sitios a los que vas a comer o de vacaciones, consigues un status digital. Es el mundo de la apariencia.
  • Por la necesidad de afecto. En el mundo adolescente todo va mucho más deprisa y a muchos les cuestan las relaciones físicas en directo. Esta necesidad de afecto, en los adolescentes pasa factura porque en las redes sociales lo miden en función de los likes de Instagram y Twitter; de los RT; y del número de visualizaciones de los vídeos que cuelgan en las diversas plataformas.
  • Afán de notoriedad que crea una personalidad muy bipolar porque las redes te dan la posibilidad de ser quien no puedes ser en la vida real, o de desarrollar diversas personalidades.
  • El reconocimiento en redes sociales y la necesidad de ser aceptado y reconocido: eso engancha.

Peligros del mal uso de las redes sociales

¿Qué provoca el mal uso de las redes sociales?

Entre los peligros de las redes sociales están los daños en la reputación, la huella digital, adicción, ciberbullying, sexting, grooming, stalking y violencia, entre otros

  • DAÑOS EN LA REPUTACIÓN ONLINE. Es mucho más dañina que la reputación en la vida real. En las redes sociales no puedes empezar de cero como en la vida real. Si una acción equivocada marca tu vida, puedes cambiar de profesión o ciudad. Sin embargo la reputación en redes sociales te persigue de por vida. Pueden hacer un pantallazo de algo que has colgado y sacarlo años más tarde. O estar años conversando con quien hizo una suplantación de identidad y verte implicado en algo turbio porque lo guardan y sale a la luz cuando te hacen chantaje. Un vídeo del pasado pueden soltarlo en redes, en la época planeada para destruirte. Todos tenemos un book de nuestra vida digital que alguien puede guardar y va aumentando o bajando de precio en función de tu ascenso social. Y esto ocurre en la vida real cada día aunque parezca sacado de una película del futuro. Por lo tanto, no hay que olvidar jamás, que hay una pérdida total de control de lo que enviamos y publicamos en Redes Sociales.
  • HUELLA DIGITAL. Lo que colgamos deja una evidencia que conforma una vida digital en redes y que marca y define nuestra huella digital. Hoy no eres nadie y mañana pierdes un trabajo o una oposición por ese tuit o aquella foto en Instagram que colgaste cuando eras un estudiante y que no creías que sería determinante para tu futuro laboral. Nuestras emociones y nuestras parejas quedan en ese book digital. ¡Qué se lo digan a los jugadores de futbol que perdieron fichajes o a los políticos que son víctimas o escarnio público por los tuits del pasado! No hay que olvidar el poder de los datos y la Big Data.
  • ADICCIÓN. Las redes sociales por la necesitad de gustar y tener seguidores hace que cada vez se compartan más contenidos de la intimidad y vida de las personas. Vamos a desgranar una serie de conceptos y delitos que pueden afectar a nuestros pacientes adolescentes y debemos tenernos claros.
  • CIBERBULLYING. Es el acto de humillar, insultar, difamar, amenazar, entre iguales, durante un tiempo prolongado y a través de un móvil o un ordenador. Los medios utilizados suelen ser las TICS Y RRSS. Esa humillación implica intención y actitud dolosa. Hay una sumisión en esa relación jerárquica. El lugar donde se inicia suele ser el centro educativo o las actividades extraescolares, pero todo va por redes. Y se da una reiteración; no son casos aislados. Siempre hay un triángulo en el ciberbullying y que tenemos que romper para poder evitarlo y sobre todo prevenirlo. La víctima, el acosador y el espectador pasivo, ese compañero que lo ve todo y que si lo cuenta, se convierte en chivato. Por eso hay que romperlo y escuchar al que avisa y convertirlo en pieza clave de esa prevención. No es el chivato, es el bueno que empatiza. Cuando el espectador pasivo es testigo silencioso en los pasillos del colegio o en el grupo de WhatsApp, su testimonio y valentía al acudir al adulto, debe ser valorado y escuchado. Un pediatra puede detectar al acosador por su conducta cuando habla de los débiles de la clase o cuando es una egocéntico acostumbrado a ser el centro de atención.

    • Tenemos que romper el triángulo del ciberbullying: victima, acosador y espectador pasivo que debe avisar y es pieza clave en la prevención y debe ser valorado y escuchado

  • SEXTING. La palabra sexting, acrónimo o contracción de los términos “sex” (sexo) y “texting” (texto, mensaje) es una práctica consistente en el envío de imágenes o vídeos de contenido más o menos íntimo, normalmente de carácter erótico o pornográfico. El uso de las TICS y la omnipresencia de las mismas ha hecho que sea una práctica habitual y cada vez más extendida entre jóvenes y adultos. Es necesario advertir, que la práctica consentida de esta actividad está permitida y no es reprochable penalmente. Lo que se ha tipificado como delito, es la divulgación o emisión de estas imágenes sin el consentimiento de la víctima (aunque la imagen o vídeo se hubiera tomado originariamente con su anuencia). Con la reforma operada por la LO 2/2015 por la que se modifica el CP(7), se introduce esta nueva figura como delito, tipificándolo en el artículo 197.7 que regula por primera vez esta figura, señalando que: “Será castigado con una pena de prisión de tres meses a un año o multa de seis a doce meses el que, sin autorización de la persona afectada, difunda, revele o ceda a terceros imágenes o grabaciones audiovisuales de aquella que hubiera obtenido con su anuencia en un domicilio o en cualquier otro lugar fuera del alcance de la mirada de terceros, cuando la divulgación menoscabe gravemente la intimidad personal de esa persona. La pena se impondrá en su mitad superior cuando los hechos hubieran sido cometidos por el cónyuge o por persona que esté o haya estado unida a él por análoga relación de afectividad, aun sin convivencia, la víctima fuera menor de edad o una persona con discapacidad necesitada de especial protección, o los hechos se hubieran cometido con una finalidad lucrativa”. Por lo tanto, si un paciente te cuenta que envió una foto al chico que le gustaba, ahora han dejado de salir y tras amenazarla con que si no volvía, la ha enviado por WhatsApp a sus contactos, hay un sexting. Hay que denunciar.

    • Uno de cada cinco de los encuestados ha sufrido grooming online y el 15% en más de una ocasión

  • GROOMING. El grooming y, en su evolución digital, el online grooming (acoso y abuso sexual online) son formas delictivas de acoso que implican a un adulto que se pone en contacto con un niño, niña o adolescente con el fin de ganarse poco a poco su confianza para luego involucrarle en una actividad sexual. Esta práctica tiene diferentes niveles de interacción y peligro: desde hablar de sexo y conseguir material íntimo, hasta llegar a mantener un encuentro sexual, por lo que sería un delito.

    Se trata de un proceso en el que se produce un vínculo de confianza entre la víctima y el acosador. Este intenta aislar poco a poco al menor, y lo consigue desprendiéndolo de su red de apoyo (familiares, profesores, amigos, etc.) y generando un ambiente de secretismo e intimidad. En el caso del online grooming el abusador envía, a través de un medio tecnológico, material sexual al niño o niña. Además, se suele hacer pasar por menor y adapta el lenguaje a la edad de la víctima. Es una violencia igual de real que la física, pero de la que no se puede huir. Según Save The Children, un acoso más común de lo que pensamos. Su informe Violencia Viral incluye una encuesta con casi 400 jóvenes de entre 18 y 20 años de toda España(8), para ver si durante su infancia y adolescencia les ha afectado alguno de los tipos de violencia online. El estudio ha confirmado que el online grooming es mucho más común de lo que pensamos. Uno de cada cinco de los encuestados ha sufrido este tipo de acoso y el 15% en más de una ocasión. De media, la primera vez que sufrieron esta violencia fue con 15 años.

  • STALKING. El stalking (conductas constitutivas de acoso, acecho u hostigamiento) reflejado en el artículo 172 del Código Penal.

    La reforma del Código Penal a través de la Ley Orgánica 1/2015 introdujo el artículo 172, el que regula el stalking de forma jurídica. Este artículo afirma que al existir ”vigilancia, persecución o búsqueda de cercanía física; contacto o intento de contacto a través de cualquier medio de comunicación o por medio de terceras personas; uso indebido de los datos personales de una persona para adquirir productos, contratar servicios, o hacer que terceras personas se pongan en contacto con ella” o atentado “contra su libertad o contra su patrimonio, o contra la libertad o patrimonio de otra persona próxima a ella”, estamos hablando de esta forma de acoso. Las redes sociales tienen un especial protagonismo en el fenómeno del stalking: cuando el acoso se produzca de forma insistente y reiterada, puede ser susceptible de delito. Según la sentencia de la Sala Penal del Tribunal Supremo (324/2017 de 8 de mayo), “se requiere una voluntad de imponer un patrón de conducta sistemático de acoso con vocación de cierta perpetuación temporal”. Además, aunque el delito de stalking no exige de planificación, sí que obliga a la víctima a variar sus hábitos cotidianos como única vía de escape.

  • VIOLENCIA DE GÉNERO EN REDES. Violencia de género y stalking.

    La inclusión de los principios que definen al stalking a través de la LO 1/2015 en el Código Penal también supone un refuerzo de la protección penal de las víctimas de violencia de género. Este acoso continuado, realizado o bien a través de las redes sociales o bien a través de otros métodos, puede responder a una “manifestación de la discriminación, la situación de desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres”. Pese a que la mujer no haya experimentado acoso o violencia físicos, la inclusión de este delito en el Código Penal se puede identificar con mayor facilidad cuándo se menoscaban gravemente la libertad y el sentimiento de seguridad de las víctimas. Si una persona se ha sentido acosada de forma reiterada mediante las redes sociales o considera que los comportamientos de un tercero han provocado un cambio en su rutina, puede que esté sufriendo stalking. Y esto últimamente se detecta en el control que a través del WhatsApp establecen algunos adolescentes con sus parejas, controlando si están o no en línea o pidiendo fotos de cómo van vestidas cuando salen con sus amigas.

    • Es responsabilidad de todos no participar en las cadenas de desinformación para evitar ser victimas de la manipulación

  • DESINFORMACIÓN. El mal uso de las redes sociales, va unido a una falta de criterio a la hora de recibir información. Concienciar sobre la responsabilidad en la viralización de fake news y la responsabilidad de la difusión de estos mensajes falsos es de todos. Cada vez que desde WhatsApp alguien reenvía este tipo de contenidos contribuye a su viralización, con todo lo que ello conlleva. Uno de los objetivos del que desinforma es conseguir una difusión amplia y rápida. Por eso tomar conciencia como ciudadanos sobre la importancia de no participar en estas cadenas de desinformación es fundamental para evitar ser víctimas de su manipulación.

    Para luchar contra la desinformación y para blindarnos ante las noticias falsas “fake news” que puedan llegar a nuestros móviles vía WhatsApp o podemos leer en digitales, la Policía Nacional(9) ha elaborado una guía con cinco sencillas pautas:

    1. Conoce la fuente de la noticia: “googlear” los mensajes nos puede dar una rápida respuesta sobre la fiabilidad de su contenido. Puede tratarse de noticias antiguas, hechos que se han exagerado o pseudonoticias. Los perfiles o cuentas anónimas a veces son un indicio que nos debe hacer desconfiar. En ocasiones también puede tratarse de robots; observando su actividad y sus seguidores podrás reconocerlos.
    2. Contrasta la noticia: acudir a otros medios en los que confíes o a fuentes oficiales es la forma más rápida de conseguir una segunda opinión. Los enlaces a otras webs o fuentes oficiales incluidos en la noticia que justifiquen la información, refuerzan su veracidad.
    3. A veces una imagen no vale más que mil palabras: sobre todo cuando se trata de pantallazos o imágenes que se usan descontextualizadas o incluso manipuladas. Los programas de retoque fotográfico y edición de imágenes son una herramienta a la que acuden con frecuencia los creadores de fake news por la apariencia de realidad que pueden conseguir.
    4. Identifica los patrocinios: recuerda que, aunque la información no pueda considerarse falsa estrictamente, saber quién es el emisor del mensaje o patrocinador puede ayudarte a averiguar si se trata de una opinión o de auténtica información objetiva, podrás contextualizarlo y favorecer el pensamiento crítico.

      5. Por muy alarmante que parezca la noticia, antes tómate unos segundos para pensar en si su reenvío a tus contactos está justificado

    5. Ante la duda sobre su veracidad, abstente de compartirlo. No te conviertas en un peón de los creadores de fake news y evita que te utilicen para difundir su falso mensaje. Por muy alarmante que parezca la noticia, antes tómate unos segundos para pensar en si su reenvío a tus contactos está justificado ¡Qué el sentido común sea también el más común de los sentidos!

    Actualmente hay un proyecto del gobierno para crear una Estrategia Nacional de Desinformación.

Actuación de los adultos los delitos en redes y cómo prevenir

¿Qué puede hacer el ADULTO frente a los ciberdelitos?

1. Cubrir en las revisiones de los menores con sus pediatras todos los ámbitos de la prevención en redes sociales. Saber si tiene móvil, cuántas horas lo usa, si ha tenido problemas por enviar una foto, etc.

2. Deberíamos hablar con los menores, igual que hablamos de la seguridad en el hogar o en el coche, de la seguridad… de los riesgos y los beneficios del uso de las redes sociales.

3. Adelantarnos a la hora de percibir los primeros síntomas que pueden alertar que un joven está sufriendo ciberacoso: tristeza, desinterés, bajo rendimiento escolar, introversión, etcétera.

4. Y en un último escalón, si procede enviar al menos al psicólogo o psiquiatra para diagnosticar y tratar de manera eficaz la depresión o la tendencia al suicidio que puede llegar a provocar el. por ejemplo, un ciberacoso o la adicción a las redes.

Recomendaciones

1. Es imprescindible como pediatra estar en el mundo de nuestros pacientes. Y esto incluye también el mundo virtual. Que los jóvenes vean que hablamos su lenguaje y que podemos parar una situación de acoso o delito porque somos adultos con herramientas.

2. Si el menor muestra el móvil a un adulto (padre, tutor, pediatra…) y hay contenido delictivo, debemos ponerlo en conocimiento de la Policía o la Guardia Civil que lo enviarán a la Fiscalía de menores. Si es menor de 14 es inimputable y se archivará. Pero el menor aprende que sus actos tienes consecuencias. Y lo que parece una trastada, ya con 14 años será un delito y se le aplicará la Ley de Responsabilidad Penal del Menor (LRPM)(10).

Si el menor muestra el móvil a un adulto (padre, tutor, pediatra…) y hay contenido delictivo, debemos ponerlo en conocimiento de la Policía o la Guardia Civil que lo enviarán a la Fiscalía de menores

3. Frenar el acoso en cuanto este da la cara y denunciarlo. Es importante:

  • Nunca contestar a las provocaciones del acosador. Y nunca gestionarlo directamente entre padres, si se conocen. Nunca olvidemos que el padre del autor de los hechos, al contarlo, puede provocar que el autor decida borrarlo todo. Y empieza un calvario para la víctima que tiene que demostrarlo.
  • Por eso durante el acoso es recomendable hacer una captura de aquellos mensajes o imágenes impropios. Nunca borrarlos.
  • Denunciar a la plataforma digital correspondiente el hecho y eliminar o bloquear al acosador en todos los perfiles sociales. Avisar al centro escolar y denunciar en comisaria.
  • Denunciar siempre el hecho a la policía, aunque el acosador sea menor de 14 años y por tanto, se trate de una acto impune penalmente, de esta manera el fiscal de menores tendrá constancia del ‘historial delictivo’ del acosador en caso de reincidir.
  • Formarse y estar al día.

Ley orgánica 3/18 de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales (11). El artículo 7 de la LOPD. Consentimiento de los menores de edad.

1. El tratamiento de los datos personales de un menor de edad únicamente podrá fundarse en su consentimiento cuando sea mayor de catorce años. Se exceptúan los supuestos en que la ley exija la asistencia de los titulares de la patria potestad o tutela para la celebración del acto o negocio jurídico en cuyo contexto se recaba el consentimiento para el tratamiento.

2. El tratamiento de los datos de los menores de catorce años, fundado en el consentimiento, solo será lícito si consta el del titular de la patria potestad o tutela, con el alcance que determinen los titulares de la patria potestad o tutela.

En este sentido, la Agencia Española de Protección de datos(12), presentaba el pasado 28 de enero su campaña “Por todo lo que hay detrás”, dirigida a promover la utilización del Canal prioritario de la Agencia, para denunciar la difusión en Internet de contenidos sexuales o violentos publicados sin el permiso de las personas que aparecen en ellos, en particular, en casos de acoso a menores o violencia sexual contra las mujeres.

 

Tablas y figuras

Figura 1.

Fuente: Estudio anual de redes sociales 2019. https://iabspain.es/estudio/estudio-anual-de-redes-sociales-2019/.

 

Bibliografía

  1. Entrevista Julia Otero, Julia en la Onda a Esther Arén. https://www.ondacero.es/programas/julia-en-la-onda/ilustran-entrevista-julia-onda-esther-aren-mas-escuchada-2016_20170706595e952f0cf2e5ccc1f6e3bb.html.
  2. Declaraciones Marina Díaz-Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid y psiquiatra del Hospital Clínico San Carlos.https://www.efe.com/efe/espana/sociedad/psiquiatras-asocian-el-aumento-de-depresion-en-los-jovenes-con-abuso-las-redes/10004-3636681.
  3. Declaraciones de Víctor Pérez Sola, director del Institut de Neuropsiquiatria i Addicions del Hospital del Mar de Barcelona. http://www.ipfe.org/Espa%C3%B1a/Noticia/Psiquiatras_asocian_el_aumento_de_depresi%C3%B3n_en_j%C3%B3venes_con_abuso_en_las_redes.
  4. Estrategia Nacional sobre Adicciones (2017-2024). http://www.pnsd.mscbs.gob.es/pnsd/estrategiaNacional/docs/180209_ESTRATEGIA_N.ADICCIONES_2017-2024__aprobada_CM.pdf.
  5. Estudio anual de redes sociales 2019. https://iabspain.es/estudio/estudio-anual-de-redes-sociales-2019/.
  6. Encuesta sobre Equipamiento y Uso de Tecnologías de Información y Comunicación en los Hogares del Instituto Nacional de Estadística. Año 2019. https://www.ine.es/prensa/tich_2019.pdf.
  7. Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. https://www.boe.es/buscar/pdf/2015/BOE-A-2015-3439-consolidado.pdf.
  8. Informe de Save The Children sobre Violencia Viral, análisis de la violencia contra la infancia y la adolescencia en el entorno digital (Julio 2019). https://www.savethechildren.es/publicaciones/informe-violencia-viral-y-online-contra-la-infancia-y-la-adolescencia.
  9. Unidades de Participación Ciudadana de la Policía Nacional. https://www.policia.es/org_central/seguridad_ciudadana/unidad_central_part_ciudada/part_ciudadana_participacion.html.
  10. Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la responsabilidad penal de los menores. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2000-641.
  11. Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2018-16673.
  12. Agencia Española de Protección de datos. https://www.aepd.es/es.

Bibliografía y enlaces webs recomendados

 

 
 


Conductas de riesgo en la adolescencia ¿están aumentando las infecciones de transmisión sexual?

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Conductas de riesgo en la adolescencia ¿están aumentando las infecciones de transmisión sexual?

N. Villar García. Centro de atención a la salud sexual y reproductiva Andraize (Pamplona) Facultativo especialista adjunto en Ginecología y Obstetricia.

 

Adolescere 2021; IX (2): 37-45

 

Resumen

La estimación de incidencia y prevalencia sugiere que los jóvenes entre 15-24 años adquieren la mitad de todas las infecciones de transmisión sexual (ITS) que se diagnostican y que 1 de cada 4 mujeres jóvenes sexualmente activas adquiere una ITS, como la Chlamydia o el papilomavirus (HPV)(1). Comparados con adultos algo más mayores, los adolescentes sexualmente activos de 15-19 años y los jóvenes adultos entre 20-24 años tienen un riesgo mayor de adquirir ITS debido a una combinación de razones culturales, biológicas y de comportamiento. Se ha objetivado un aumento en la incidencia y prevalencia de ITS en las últimas dos décadas, los adultos jóvenes y adolescentes son los grupos entre los cuales hay más carga de enfermedad/infección; y este aumento de ITS entre adolescentes está influido por el tipo de práctica sexual, el uso de drogas y/o alcohol, el uso inconsistente/nulo de métodos anticonceptivos de barrera, etc. Las estrategias globales contra las ITS no han resultado 100% efectivas ya que los cambios de comportamiento en la población son complejos. No obstante, en nuestro medio se deben realizar intervenciones educacionales sobre todo a la población joven para unas relaciones sexuales seguras y se deben aprovechar las consultas médicas para valorar factores de riesgo, realizar cribado de ITS si procede y promover una sexualidad sana. Material y métodos: Revisión de los datos más relevantes de las publicaciones científicas (PubMed: idiomas: español e inglés), informes de los CDC (centers for disease control and prevention), la OMS y la página web del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social de España.

Palabras clave: Infección de transmisión sexual; Adolescente; Prevención.

Abstract

Estimated incidence and prevalence suggests that 15–24-year-olds acquire half of all diagnosed sexually transmitted infections (STIs) and that 1 in 4 sexually active young women acquires an STI, such as Chlamydia or papillomavirus (HPV). In comparison with older adults, sexually active adolescents between 15-19 years-old and young adults between 20-24 years-old, stand a higher risk of acquiring STIs due to a combination of cultural, biological, and behavioral reasons. An increase in the incidence and prevalence of STIs has been observed in the last two decades. Young adults and adolescents are the groups among which there is a greater burden of disease / infection; and this increase in STIs among adolescents is influenced by the type of sexual practice, the use of drugs and / or alcohol, the inconsistent / null use of barrier contraceptive methods, etc … Global strategies against STIs have not been 100% effective since behavioral changes in the population are complex. However, educational interventions should be carried out in our environment, especially targeting the young population in order to promote safe sexual relations, and medical consultations should be used to assess risk factors, perform STI screening if appropriate, and promote a healthy sexuality. Material and methods: Review of the most relevant data from scientific publications (PubMed: languages: Spanish and English), reports from the CDC (centers for disease control and prevention), WHO and the website of the Spanish Ministry of Health, Consumption and Social Welfare.

Key words: Sexually transmitted infection; Adolescent; Prevention.

Introducción

Entre los más de 30 agentes patógenos que se sabe se transmiten por contacto sexual, ocho se han vinculado a la máxima incidencia de enfermedades/infecciones: Hepatitis B, VIH, VPH, VHS, sífilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un problema importante de salud pública tanto por su magnitud como por sus complicaciones y secuelas, como esterilidad y dolor pélvico crónico, si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz(2). Son causadas por más de 30 bacterias, virus y parásitos diferentes, y se propagan predominantemente por contacto sexual. Entre los más de 30 agentes patógenos que se sabe se transmiten por contacto sexual, ocho se han vinculado a la máxima incidencia de enfermedades/infecciones: Hepatitis B, VIH, VPH, VHS, sífilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis. Las 4 ITS curables en la actualidad son clamidiasis, gonorrea, sífilis y tricomoniasis.

Adicionalmente, las ITS bacterianas adquieren relevancia porque aumentan el riesgo de adquisición y transmisión de la infección por el VIH a través de mecanismos que modifican la susceptibilidad del huésped y la infecciosidad del caso índice. Por otra parte, al compartir vías de transmisión con el VIH y tener periodos de latencia más cortos, las ITS pueden ser indicadores precoces de las tendencias de los comportamientos sexuales de riesgo(3).

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2016 se produjeron 376 millones de nuevas infecciones (más de un millón al día) de las 4 ITS curables: chlamydia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis. En cuanto a las ITS virales se estimaron 417 millones de casos prevalentes de herpes simplex virus (HSV) y aproximadamente 291 millones de mujeres se infectaron del papilomavirus(4) (Figura 1).

El inicio de las relaciones sexuales a edad más temprana, las parejas múltiples y un uso irregular de métodos de barrera, son causa de alta tasa de prevalencia de muchas ITS en la adolescencia y en la juventud

El inicio de las relaciones sexuales a edad más temprana, las parejas múltiples y un uso irregular de métodos de barrera, son causa de alta tasa de prevalencia de muchas ITS en la adolescencia y en la juventud. Este aumento de prevalencia de ITS entre adolescentes está influido por el tipo de práctica sexual, uso de drogas y/o alcohol, el tiempo transcurrido desde la primera relación sexual y si han sufrido abuso sexual; además puede reflejar las múltiples barreras para acceder a unos servicios de calidad en el manejo y prevención de ITS incluyendo conflicto entre los horarios de las clínicas y los horarios de trabajo/ instituto, el sentimiento de vergüenza a la hora de buscar consejo para ITS y sexualidad; los métodos de recogida de las muestras (pueden ser incómodos) y dudas sobre confidencialidad(1). Los adolescentes son más susceptibles a la infección por la inmadurez del tracto genital (ectopia cervical en caso de las mujeres). En mujeres sexualmente activas existe riesgo aumentado de infección por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, y una exposición precoz a VPH incrementa el riesgo de displasias cervicales. Las implicaciones futuras de las ITS en el aparato genital interno de los adolescentes incluyen esterilidad y dolor pélvico crónico(5).

Magnitud del problema

Las ITS sometidas a vigilancia epidemiológica a nivel estatal son la infección gonocócica, sífilis, sífilis congénita, clamidiasis y linfogranuloma venéreo (LGV)

La información epidemiológica poblacional sobre las ITS en España se obtiene a través del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y el Sistema de Información Microbiológica (SIM) incluidos en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE, 1995). Las ITS sometidas a vigilancia epidemiológica a nivel estatal son la infección gonocócica, sífilis, sífilis congénita, clamidiasis y linfogranuloma venéreo (LGV). Respecto al modo de vigilancia, todas las ITS han pasado a ser de declaración individualizada, aunque no todas las comunidades autónomas las declaran de forma individualizada. Los siguientes datos que se exponen pertenecen al informe “Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones de Transmisión Sexual en España, 2017” y equivalen a los últimos datos disponibles(2).

Infección por gonococo

En el año 2017 se notificaron 8.722 casos de infección gonocócica (tasa: 18,74 por 100.000 habitantes). La infección por gonococo fue disminuyendo hasta 2001 momento en el cual comenzó a aumentar (Figura 2).

Las tasas más elevadas se registraron en Cataluña, Baleares y Madrid. Respecto a la edad, la tasa más alta fue entre los 20-24 años (Figura 3).

Sífilis

En 2017 se notificaron 4.941 casos de sífilis (tasa: 10,61 por 100.000 habitantes) (Figura 4).

Las CCAA que notificaron tasas más altas en 2017 fueron Cataluña, Baleares, Canarias y Aragón. Las tasas fueron más elevadas en hombres, y el grupo de edad con las tasas más altas fue el de 25 a 34 años (Figura 5).

Sifilis congénita

En el año 2017 se notificaron 2 casos confirmados de sífilis congénita precoz que se diagnosticaron antes del primer mes de vida. La tasa de incidencia a lo largo de los años ha ido disminuyendo principalmente por el despistaje que se realiza durante el control del embarazo.

Infección por Chlamydia trachomatis

En el año 2017 se notificaron 9.865 casos de infección por Chlamydia trachomatis (tasa: 24,55 casos por 100.000 habitantes) de las 15 CCAA que comunican sus casos. Las tasas más altas se notificaron en Cataluña, País Vasco, Navarra y la Comunidad de Madrid. Los datos muestran mayor número de casos en mujeres y los grupos donde se produjeron la mayoría de los casos fue entre los 25-34 años y 20-24 años. En 2015 se notificaron 3.563 casos, pero no se dispone de tasa de incidencia. En 2016 se notificaron 7.162 casos con una tasa de infección de 17,85 casos por 100.000 habitantes. La clamidiasis se vigila en España desde 2015 por lo que no hay datos disponibles previos a esta fecha, pero se objetiva de 2015-2017 que se está produciendo un aumento de la incidencia de esta infección (Figura 6).

Linfogranuloma venéreo (infección por Chlamydia trachomatis L1-L3)

La vigilancia del LGV está implantada en doce CCAA. En 2017 se han notificado 414 casos en seis CCAA. La tasa de incidencia para el conjunto de CCAA que disponen de sistema de vigilancia fue de 1,15 casos por 100.000. Las tasas más elevadas se produjeron en Cataluña y en la Comunidad de Madrid. El 97,1% fueron hombres, la mayor parte de los casos tenían entre 35 y 44 años (Figura 7).

Diagnóstico y tratamiento

La identificación precoz de la ITS no solo permite el tratamiento adecuado inmediato, sino iniciar el estudio de contactos, lo que comporta un beneficio tanto individual como de salud pública, al cortar la cadena de transmisión y con ello prevenir nuevas infecciones

El diagnóstico de ITS se realiza principalmente en personas sintomáticas (dolor abdominal, flujo vaginal, secreción u ardor uretral en varones, úlceras, lesiones y verrugas, enfermedad inflamatoria pélvica), contactos sexuales de personas infectadas y/o con cribado de ITS. En cuanto al cribado, el interés de efectuar un despistaje de las ITS radica en que estas pueden cursar de forma asintomática, pero desarrollar complicaciones graves sin tratamiento. La identificación precoz no solo permite el tratamiento adecuado inmediato, sino iniciar el estudio de contactos, lo que comporta un beneficio tanto individual como de salud pública, al cortar la cadena de transmisión y con ello prevenir nuevas infecciones.

La guía GESIDA (actualización de Marzo 2017) recomienda efectuar cribado de las ITS en personas sexualmente activas integrantes de colectivos con alta prevalencia de ITS, como jóvenes menores de 25 años, hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras/es del sexo, adolescentes y personas que ingresan en instituciones penitenciarias o correccionales. (Grado de recomendación A-II). El despistaje en adolescentes debe incluir serología: VIH, sífilis, VHA y VHC; y cultivos para descartar Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae. En cuanto a la periodicidad del cribado se realizará en función de la valoración del riesgo individualizado (relaciones sexuales con diferentes parejas, uso inconsistente de preservativo con parejas casuales, antecedentes previos de ITS, consumo de drogas y/o alcohol asociado a las relaciones sexuales, ser víctima de violencia sexual). Actualmente en Navarra se están realizando cribados oportunistas de ITS con cultivos cervicales en mujeres que inician el cribado de cáncer de cérvix (a los 25 años de edad). Estos cribados de ITS descartan clamidiasis, gonorrea, tricomoniasis, ureaplasma y micoplasma (que también han aumentado su incidencia). Los métodos actuales de detección por PCR de Chlamydia con los que contamos en Navarra son muy sensibles y habría que valorar si el aumento de la incidencia se debe a que estamos realizando más cultivos; si esto es así, se traducirá en un descenso del volumen de enfermedades inflamatorias pélvicas en el futuro.

En el estudio de contactos se identifica a las parejas sexuales de un paciente diagnosticado de una ITS. Dependiendo de cada ITS, el intervalo de tiempo para la identificación de contactos varía entre 60 días y 1 año, y se les informa de su exposición, ofreciéndoles atención y tratamiento por un profesional sanitario. Este estudio debe hacerse a la mayor brevedad posible con el objeto de minimizar las reinfecciones e impedir la progresión de la enfermedad en las parejas infectadas. Además de las pruebas apropiadas para el diagnóstico de la infección a la que ha sido expuesto, deben descartarse otras ITS. El estudio de contactos tiene beneficios clínicos y de salud pública por tres razones: evita la reinfección del caso índice, diagnostica y trata a personas infectadas que frecuentemente están asintomáticas y que de otro modo no solicitarían atención médica y rompe la cadena de transmisión de la infección a nivel poblacional(5).

Aunque los fármacos antibióticos son muy efectivos, en los últimos años se han detectado cepas de Neisseria gonorrhoeae farmacorresistentes

En el tratamiento de las ITS curables se intenta que sean pautas cortas para facilitar y mejorar el cumplimiento por parte de las personas afectadas y sus contactos. Remarcar que, aunque los fármacos antibióticos son muy efectivos, en los últimos años se han detectado cepas de Neisseria gonorrhoeae farmacorresistentes. La OMS ha creado un programa para vigilar la resistencia de los gonococos a los antibióticos y considera que estos casos declarados pueden ser la punta del iceberg ya que en los países con escaso desarrollo donde la gonorrea es la realidad más común escasean los sistemas de diagnóstico y notificación. La farmacorresistencia, sobre todo en el caso de la gonorrea, es un problema grave que podría impedir que se redujeran las ITS en el mundo, no obstante, en los países desarrollados como el nuestro cada vez que un cultivo resulta positivo se realiza antibiograma. Se están desarrollando nuevos fármacos para la gonorrea, pero la clave reside en la prevención mediante un comportamiento sexual seguro(6).

Prevención y estrategias

La prevención de las ITS mediante vacunación está limitada a las vacunas de hepatitis A y B y el VPH

La prevención de las ITS mediante vacunación está limitada a las vacunas de hepatitis A y B y el VPH(5). El impacto de la vacunación contra el VPH que se ofrece a niñas de 13 años a nivel estatal lo observaremos en los años próximos.

En la actualidad para la prevención de VIH en hombres que tienen sexo con hombres y trabajadores/as del sexo está disponible la profilaxis preexposición (PreP) con fármacos antirretrovirales de forma continuada asociadas a uso de preservativo(7). Para el resto de ITS se recomienda como profilaxis el uso consistente de preservativo.

Los esfuerzos actuales para contener la propagación de las ITS no son suficientes. A pesar de los considerables esfuerzos realizados a fin de identificar intervenciones simples para reducir las conductas sexuales de riesgo, continúa siendo difícil lograr cambios de comportamiento a este respecto. Se han realizado estrategias globales para reducir/eliminar la carga de enfermedad causada por las ITS, pero ninguna resulta ser 100% eficaz. Los estudios indican que es importante centrarse en grupos poblacionales bien definidos, consultar ampliamente a los destinatarios y darles voz en las actividades de diseño, aplicación y evaluación de las intervenciones.

La OMS publicó en 2016 la guía “Estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de transmisión sexual 2016–2021. Hacia el fin de las ITS” la cual subraya la necesidad de adoptar un conjunto integral de intervenciones esenciales, como la información y los servicios de prevención de la infección por el VIH y otras ITS(8). Para ello es necesario un acceso fácil de la población (sobre todo de los jóvenes) a los Servicios de Salud o a los Centros Municipales de Planificación Familiar (localizables por internet o en el teléfono de información al ciudadano de cada comunidad) para prevenir tanto ITS como gestaciones no deseadas (posibilidad de anticoncepción postcoital dentro de las 48-120 horas tras relación), y garantizarles confidencialidad para crear un ambiente de confianza que permita explorar otras áreas (amigos, redes sociales y sexuales, posibilidad de abuso sexual). Los profesionales sanitarios (pediatra, médico de familia, ginecólogo) debemos asesorarles frente a conductas sexualmente seguras y estrategias de prevención/reducción de riesgos, así como frente a conductas socialmente seguras (no drogas, no alcohol), y aprovechar la consulta para formarles en signos de alarma de ITS; si tenemos un adolescente entre los 13 y 16 años valoraremos el grado de madurez del menor, pudiendo catalogarle de “menor maduro”; y en este caso, él mismo podrá tanto aceptar el tratamiento como decidir si se informa o no a su familia.

La información sobre el sexo seguro tiene que formar parte de todas las consultas de salud sexual y debe incluir información sobre formas de transmisión y riesgo de determinadas prácticas sexuales así como de eficacia y limitaciones del preservativo (Grado de recomendación A-III)

Así pues, la información sobre el sexo seguro tiene que formar parte de todas las consultas de salud sexual y debe incluir información sobre formas de transmisión y riesgo de determinadas prácticas sexuales así como de eficacia y limitaciones del preservativo (Grado de recomendación A-III)(5).

 

Tablas y figuras

Figura 1. Incidencia de ITS a nivel global

SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION

No. (million)

TOTAL

376

CHLAMYDIA

127

GONORRHOEA

87

SYPHILIS

6

TRICHOMONIASIS

156

Fuente: OMS. Report on global sexually transmitted infection surveillance 2018.

 

Figura 2. Incidencia de infección gonocócica. Número de casos y tasas por 100.000 hab. España, 1995-2017

Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

 

Figura 3. Tasas de incidencia por grupos de edad y sexo de infección gonocócica, 2017

Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Red Nacional de Vigilancia Epidemiológico.

 

Figura 4. Incidencia de sífilis. Número de casos y tasas por 100.000 hab. España, 1995-2017

Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

 

Figura 5. Tasas de incidencia de sífilis por grupos de edad y sexo, 2017

Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

 

Figura 6. Tasas de incidencia de infección por Chlamydia trachomatis por grupos de edad y sexo, 2017



Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Figura 7. Tasas de incidencia de infección de Linfogranuloma venéreo por grupos de edad y sexo, 2017

Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

 

Bibliografía

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2018. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services; 2019. doi: 10.15620/cdc.79370.
  2. Unidad de vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 2017. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III/Plan Nacional sobre el Sida, Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación; 2019.
  3. Grupo de trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Madrid, 2011.
  4. Report on global sexually transmitted infection surveillance, 2018. Geneva: World Health Organization; 2018.
  5. Grupo de Expertos del Grupo de Estudio de SIDA de la SEIMC (GESIDA), Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA (SPNS), Grupo de Estudio de ITS de la SEIMC (GEITS), Grupo Español para la Investigación de las Enfermedades de Transmisión Sexual de la Academia Española de Dermatología y Venerología y de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual en adultos, niños y adolescentes. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2017.
  6. Costa-Lourenco A., Barros Dos Santos K.T., Moreira B.M., Fracalanzza S.E.L., Bonelli R.R. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae: History, molecular mechanisms and epidemiological aspects of an emerging global threat. Braz. J. Microbiol. 2017;48:617–628. doi: 10.1016/j.bjm.2017.06.001.
  7. Plan Nacional Sobre el Sida-Grupo de Expertos PrEP. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Profilaxis Preexposición al VIH en España. Enero 2018.
  8. Global health sector strategy on sexually transmitted infections, 2016-2021. Towards ending STIs. Geneva: World Health Organization; 2016.

Páginas web de interés

 

 
 


Conductas de riesgo en adolescentes: drogas

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Conductas de riesgo en adolescentes: drogas

A. Arteaga Olleta. Universidad Pública de Navarra. Departamento Ciencias de la Salud. Profesor Contratado. Doctor. Ex-Director del Programa de prevención indicada para adolescentes Suspertu (Fundación Proyecto Hombre Navarra).

 

Adolescere 2021; IX (2): 30-36

 

Resumen

El consumo de drogas es una conducta de riesgo cuyo inicio se suele dar en la adolescencia y que puede causar diversos problemas, desde el abuso hasta la adicción. Algunas de las características de la adolescencia favorecen el inicio y el mantenimiento de esta y otras conductas de riesgo. Pese a la percepción social de que la prevalencia del consumo de drogas en la etapa adolescente ha aumentado con el paso del tiempo, los datos disponibles indican que los consumos de todas las drogas, legales e ilegales, en los adolescentes han disminuido o se han mantenido desde que se tiene información (año 1994) hasta la actualidad (2018). Pese a ello, el fenómeno del consumo resulta una realidad que debe ser abordada tanto desde la prevención como desde el tratamiento. Teniendo en cuenta el modelo de salud basado en los factores de riesgo y de protección, la intervención educativa de las personas adultas de referencia resulta clave para el desarrollo de recursos en los adolescentes con el objetivo de minimizar los problemas asociados a sus consumos de drogas.

Palabras clave: Adolescencia; Conductas de riesgo; Consumo de drogas; Factores de riesgo; Factores de protección.

Abstract

Drug use is a risky behavior that usually begins in adolescence and can cause various problems, from abuse to addiction. Some of the characteristics of adolescence favor the initiation and maintenance of this and other risk behaviors. Despite the social perception that the prevalence of drug use in adolescence has increased over time, the available data indicate that the use of all drugs, legal and illegal, in adolescents has decreased or remained stable, since such information is available (year 1994) to the present (2018). Anyhow, the phenomenon of consumption is a reality that must be tackled dually, from both prevention and treatment approaches. Taking into account the health model based on risk and protective factors, the educational intervention of reference adults is key for the development of resources in adolescents with the aim of minimizing the problems associated with their drug use.

Key words: Adolescence; Risk behaviors; Drug consumption; Risk factors; Protection factors.

La adolescencia y las conductas de riesgo

Introducción

Si bien en todas las etapas vitales las personas llevamos a cabo conductas que entrañan riesgos, es en esta etapa de la adolescencia cuando más se intensifican y cuando parecen tener consecuencias más marcadas

Adolescencia y conductas de riesgo son dos conceptos íntimamente relacionados, que van de la mano. Si bien en todas las etapas vitales las personas llevamos a cabo conductas que entrañan riesgos, es en esta etapa cuando más se intensifican y cuando parecen tener consecuencias más marcadas. Es importante distinguir distintas realidades al respecto de esta relación entre adolescencia y conductas de riesgo. Existen diferentes tipos de adolescentes:

  1. Adolescentes con conductas de riesgo. Se trata de la gran mayoría de jóvenes adolescentes. La búsqueda de nuevas sensaciones y de experimentación propias de esta etapa hacen que se lleven a cabo conductas que suponen riesgos. Ejemplos de ello son conductas como conducir la bici sin casco, probar porros, tener episodios de abuso de alcohol, exponerse a peligros físicos, etc. La prevención universal, que se dirige a toda la población adolescente, es la encargada de intentar evitar o minimizar los efectos de estas conductas.
  2. Adolescentes con conductas de riesgo problemáticas. Aunque toda conducta de riesgo entraña peligro y puede tener consecuencias negativas, existen algunas de ellas que se caracterizan por un riesgo más elevado o más probable. Suelen darse en ciertos grupos o ambientes en los que se propician dichas conductas; no son generalizadas, sino propias de jóvenes que asumen este mayor riesgo. Hay adolescentes que llevan a cabo conductas como algunos tipos de delincuencia, consumo habitual de alcohol o porros, trapicheos, conductas sexuales de riesgo, etc. En este caso, las actuaciones de prevención selectiva, dirigidas a grupos y a jóvenes de mayor riesgo, pretenden minimizar los efectos de estas conductas que identificamos como problemáticas.
  3. Adolescentes en riesgo con conductas peligrosas. Se trata de jóvenes con mayor vulnerabilidad, que acumulan importantes factores de riesgo, cuyas conductas de riesgo son un síntoma de un problema o de un estado personal. Suelen presentar diferentes conductas de riesgo asociadas o relacionadas entre sí(1), como por ejemplo borracheras, consumos de tabaco y hachís, sexo sin protección o comportamiento vial inseguro, que conllevan consecuencias que se van sumando(2). Adolescentes que están en el circuito de centros de menores de protección o de reforma son un ejemplo de esos perfiles. Los programas de prevención indicados se dirigen a estos adolescentes en situación de riesgo que presentan una problemática personal que va más allá de las meras conductas concretas.

Evolución de las conductas de riesgo: ¿están aumentando?

Existen determinados fenómenos que socialmente tienen un impacto importante y que preocupan recurrentemente a la sociedad en su conjunto. Dependiendo del momento histórico y social que se esté viviendo, preocupan más unos u otros. Las noticias de alto impacto social están muy relacionadas con el hecho de que tengan mayor o menor eco en el conjunto de la sociedad. Así, en las últimas décadas y en los últimos años han destacado noticias relacionadas con los consumos de drogas, con la violencia de género, con las agresiones llevadas a cabo por menores, o con las agresiones sexuales. Todas ellas han tenido en común el hecho de haber sensibilizado a la sociedad de su importancia y de haber provocado respuestas mediáticas y sociales.

La percepción general, cuando aparecen este tipo de noticias, suele ser que son realidades que están aumentando, y se acompaña de una sensación de impotencia y de miedo a la falta de control de dichas realidades. Sin embargo, muchas de estas percepciones no responden a la realidad. La proximidad de los hechos recientes, o la gravedad de algunos de ellos, llevan a las personas y a los medios a alimentar un sesgo de percepción que nos induce a pensar que los fenómenos graves que conocemos son más generalizados de lo que en realidad lo son. Esta percepción de la realidad por encima de los datos objetivos puede deberse a diversas razones. Por un lado, a la mayor visibilización del fenómeno, llevada a cabo por medios de comunicación y colectivos sociales. Por otro lado, a la mayor conciencia social y el hecho de que se denuncien cada vez más los hechos visibilizados. Y, por último, a que lo anterior conlleva un aumento de las medidas políticas y de las intervenciones policiales y judiciales ante los fenómenos visibilizados y denunciados.

Es fundamental no dejarse arrastrar por estas “olas mediáticas” y por las sensaciones generales que se generan a menudo ante estos fenómenos preocupantes. Conviene ser personas críticas y contrastarlas con la realidad disponible

Por todo lo anterior, resulta fundamental no dejarse arrastrar por estas “olas mediáticas” y por las sensaciones generales que se generan a menudo ante estos fenómenos preocupantes. Antes de dar por buenas afirmaciones como “el número de mujeres asesinadas por violencia de género va en aumento” o “los consumos de drogas en adolescentes están aumentando”, conviene ser personas críticas y contrastarlas con la realidad disponible.

En este sentido, nos encontraremos con respuestas que nos indicarán que se trata de realidades de gran gravedad, pero cuyos datos no son tan alarmantes como parece, en el sentido de que sean realidades nuevas que se están descontrolando. Por ello, la responsabilidad de los profesionales es saber que se trata de conductas que siguen estando ahí, que tienen una gran importancia, pero que deben ser analizadas con cautela a la hora de ser cuantificadas o de valorar su progresión. Es una responsabilidad de las personas profesionales analizar y valorar las realidades, y lanzar mensajes responsables y poco “populistas” al respecto.

Evolución de los consumos

No es cierto que los consumos de drogas estén aumentando conforme pasan los años

Algo así ocurre con el consumo de drogas en adolescentes. Ante la pregunta “¿por qué están aumentando los consumos de drogas en los adolescentes?”, cabe empezar la respuesta negando la mayor. No es cierto que los consumos estén aumentando conforme pasan los años. Los datos que a continuación se exponen nos indican que la tendencia no es en absoluto ascendente.

Así, si se atiende a la mejor encuesta que existe en nuestro país respecto a los datos de consumo en adolescentes de entre 14 y 18 años, denominada ESTUDES y que es llevada a cabo cada dos años por el Plan Nacional Sobre Drogas(3), se encuentra un descenso o una estabilización en las diferentes sustancias consumidas por la población adolescente. Mientras que hace 25 años el 21,6% de los y las adolescentes en España consumían tabaco diariamente, esta cifra disminuyó hasta el 9,8% en 2018, tras un progresivo descenso año a año(4). Respecto al consumo de alcohol, se pasó de un 75,3% de adolescentes varones que en 1994 habían bebido en el último mes a un 57,2% en 2018; en el caso de las chicas, en el mismo periodo pasaron del 74,9% al 59,8%. Merece ser comentado el cambio de algunos patrones de consumo de alcohol entre los adolescentes: pese a que ha aumentado el porcentaje de jóvenes que no beben alcohol(5), entre quienes sí lo hacen ha aumentado el consumo intensivo, caracterizado por ingestas de mayores cantidades de alcohol en intervalos menores de tiempo(6).

En el último lustro se mantiene constante más o menos esta cifra: uno de cada 5 adolescentes entre 14 y 18 años ha fumado cannabis el último mes

El caso del cannabis merece comentario detallado. Mientras que en 1994 lo había consumido en el último mes el 12,4% de adolescentes, durante una década se dio un vertiginoso aumento, llegando a alcanzar este consumo el 25,1% en 2004. A partir de entonces la cifra se estabilizó y fue decayendo progresivamente, hasta alcanzar el 19,3% en 2018. En el último lustro se mantiene constante más o menos esta cifra: uno de cada 5 adolescentes entre 14 y 18 años ha fumado cannabis el último mes.

Parecida tendencia, aunque con prevalencias obviamente mucho menores, han seguido los consumos de otras drogas ilegales. En el caso de los varones, se pasó de un 1,4% de chicos adolescentes que en 1994 habían consumido cocaína en el último mes, a un pico en 2004, en el que la cifra aumentó hasta el 5,1%, descendiendo posteriormente hasta el 1,3% actual. Las chicas siempre consumen drogas ilegales en menor proporción que los varones. En el caso de la cocaína se confirma este dato, así como la tendencia descrita para los chicos: en 2004 el 0,7% de chicas adolescentes habían consumido el último mes, siendo esta cifra diez años después del 2,6%, para posteriormente descender notablemente hasta el 0,6%. Parecidas tendencias han seguido otras drogas, sobre todo con efecto estimulante (anfetaminas en forma de speed o de pastillas) o alucinógeno (ketamina, GHB, setas alucinógenas).

A la luz de los datos, surge una pregunta: ¿por qué tendemos a pensar algo que no es cierto? Como se señalaba en el apartado anterior, nos referimos a un fenómeno en el que llevamos muchos años con la “lupa” puesta. Hace ya décadas que socialmente, mediáticamente y políticamente se dio un proceso progresivo que incluyó la visibilización del problema, la reivindicación social de medidas políticas, el desarrollo de estas, la intervención para intentar paliar y ayudar a las personas con este problema y el desarrollo de un amplio abanico de medidas y programas de prevención.

Los consumos de drogas han tenido una evolución a lo largo de la Historia, y a la par de ella se ha desarrollado la preocupación social por ellos. Tras unas décadas del siglo pasado en las que el consumo de heroína despertó un clamor social, fueron al final de ese siglo e inicio del actual los consumos de estimulantes los que comenzaron a visibilizarse como problemáticos. Los consumos de éxtasis unidos a la fiesta y posteriormente los de cocaína como droga de moda coparon la atención. En los últimos años los consumos de alcohol y de cannabis, debido a su generalización, y los consumos de cocaína, droga que genera gran adictividad, han sido objeto de tratamiento en los centros para las adicciones.

En cualquier caso, y a modo de resumen, se puede afirmar lo siguiente: el consumo de drogas en la adolescencia no está aumentado, lo que contradice ciertas percepciones sociales. Sin embargo, hay ciertos consumos que son muy significativos, bien porque afectan a una parte importante de adolescentes, bien porque su abuso y su adicción acarrean consecuencias negativas importantes.

¿Por qué se sigue consumiendo?

Ante los datos aportados, surge esta pregunta: si se ha hecho un importante esfuerzo para prevenir e informar a las personas jóvenes sobre los riesgos de ciertos consumos, ¿por qué se sigue consumiendo? Pese a que se ha aclarado que lo cierto es que los consumos no han aumentado, no es menos cierto que se sigue consumiendo de una manera significativa. (Por cierto, no solo los adolescentes, también los adultos mantenemos esta dinámica).

Veamos algunos aspectos que influyen en el hecho de que el consumo se mantenga como un fenómeno que sigue acompañando a los jóvenes como una de las principales conductas de riesgo(7). Algunas de ellas tienen que ver con características que son propias de la adolescencia, y otras son propias del momento social que nos toca vivir; tienen que ver con valores propios de nuestro tiempo.

Entre las características evolutivas propias de la adolescencia que aumentan la probabilidad del consumo de drogas se encuentra, por un lado, el progresivo aumento de la influencia de los iguales en detrimento de la influencia de los padres, con las consiguientes conductas de conformidad grupal. Por otro lado, está la formación de la identidad personal, que conlleva la necesidad de autoafirmación y la búsqueda de nuevas experiencias y sensaciones.

Dos características propias de nuestro tiempo son: la inmediatez y la baja tolerancia a la frustración. Ambas están ligadas al consumo, ya que este proporciona efectos inmediatos y no exige ninguna demora para alcanzar el bienestar. En este sentido, no hay que olvidar que los consumos de drogas, como cualquier conducta de riesgo, se caracterizan por su efecto a corto plazo positivo, que se produce casi con total seguridad, mientras que los posibles efectos negativos suelen llegar a largo plazo, y no siempre llegan. Por el contrario, las conductas saludables suelen requerir un esfuerzo a corto plazo que reportará beneficios solo con el paso el tiempo, nunca en el mismo momento (Tabla I).

Por ese motivo, el consumo de drogas responde a esa inmediatez con efectos agradables que motivan hacia dicho consumo a la persona que no tiene un criterio claro o una decisión tomada. Esta es la “trampa” de las drogas, que explica por qué se consumen aun cuando se conozca el riesgo que entrañan. Por todo ello, las experiencias positivas previas en los primeros momentos de consumo refuerzan el mismo, pasando a ser una conducta que se repite, momento a partir del cual los riesgos se incrementan.

Añadamos a esto otros valores sociales asociados. En primer lugar, el consumismo, que empuja a las personas a consumir lo que sea, en aras de la satisfacción más rápida. Se consumen ropas, actividades, comidas, caprichos, drogas. En segundo lugar, el hedonismo, esa cultura cada vez más impregnada en nuestra sociedad que nos transmite que no se puede estar mal, hay que pasarlo bien, y para ello vale cualquier medio que se utilice. Por último, el presentismo, asociado directamente a la inmediatez, ya explicada.

El modelo de salud de factores de riesgo y factores de protección

¿De qué depende que se acabe o no teniendo problema con las drogas? El modelo de salud basado en la existencia de factores de riesgo y factores de protección asociados al desarrollo de un problema de salud(8) es perfectamente aplicable al campo de los consumos de drogas y las adicciones, al igual que ayuda a entender otros problemas de salud.

Las investigaciones en el campo de las adicciones vienen a confirmar que existe una serie de situaciones de índole personal y social que predisponen a una persona a desarrollar problemas al consumir drogas. Por el contrario, se ha observado igualmente que hay determinadas condiciones que protegen a las personas de este tipo de situaciones, reduciendo la probabilidad de que tengan problemas por el consumo de sustancias. Estas condiciones explicarían, por ejemplo, por qué un adolescente que comienza con 12 años a fumar tabaco y tomar alcohol, llega en su vida adulta a desarrollar una adicción, a diferencia de otro que, con los mismos antecedentes de consumo, no desarrolla problemas asociados al consumo y mantiene una vida satisfactoria.

A las circunstancias personales y sociales que favorecen el consumo se les denomina factores de riesgo; a las que reducen la probabilidad de consumir o de tener problemas con las drogas, factores de protección. Así, los factores de riesgo son aquellos aspectos personales o sociales que incrementan la probabilidad de que exista un consumo problemático o no deseable. Los factores de protección son aquellos aspectos que, por el contrario, favorecen el desarrollo saludable del individuo, actuando como moderadores o contrarrestando los factores de riesgo.

Son factores de riesgo a nivel personal para el abuso de las drogas: la baja autoestima, la dificultad para asumir responsabilidades, la ausencia de normas y límites, la impulsividad, la agresividad en el afrontamiento de problemas o la presencia de valores como el individualismo, el presentismo, el hedonismo o el consumismo. Por el contrario, una adecuada autoestima, la autonomía acorde a la edad, la capacidad para tomar decisiones, la asertividad y la gestión emocional actúan como factores protectores.

Una adecuada autoestima, la autonomía acorde a la edad, la capacidad para tomar decisiones, la asertividad y la gestión emocional actúan como factores protectores para el consumo problemático de drogas

En el ámbito familiar son factores de riesgo la falta de cohesión familiar, la ausencia o inconsistencia de límites y normas, la inadecuada supervisión parental, la sobreprotección y las actitudes permisivas por parte de los progenitores. Sin embargo, son factores de protección la cohesión familiar, un estilo de comunicación asertiva en la familia, los modelos adecuados para afrontar los conflictos, la adecuada supervisión y los refuerzos adecuados al esfuerzo realizado.

Asimismo, se conocen otros factores de riesgo y de protección relacionados con otros ámbitos como son el escolar, el comunitario o el del grupo de iguales(8). En todos ellos, cuanto mayores factores de protección existan en la persona o se potencien en ella, más probable será que desarrolle recursos para poder afrontar con éxito las situaciones de riesgo, como lo son por ejemplo las relacionadas con los consumos de drogas. Por ello, son de gran interés las acciones encaminadas a trabajar con los adultos significativos, sobre todo en los medios familiar(9) y escolar(10).

El papel de las personas adultas

No cabe duda de que el papel de las personas adultas tiene una gran relevancia e influencia en lo que las personas jóvenes hacen. Por un lado, por el modelado que aquellos ejercen sobre estos, como ya se ha comentado en lo referido a ciertos valores y conductas, como el propio consumo. Y, por otro lado, por los mensajes que transmiten y por las intervenciones que llevan a cabo en el proceso educativo de acompañamiento de sus adolescentes más cercanos.

Algunas preguntas merecen una reflexión. ¿Qué mensajes lanzamos y qué fomentamos en los adolescentes?, ¿Qué modelos de consumo somos, qué tipo de valores les transmitimos?, ¿Qué podemos hacer las personas adultas con nuestros y nuestras adolescentes, qué responsabilidad tenemos? Y las personas profesionales, ¿qué podemos trabajar o transmitir a las personas adultas de referencia?

El modelo de salud(8) explicado en el apartado anterior puede ofrecer algunas respuestas a estas preguntas. Si las personas adultas ayudan a minimizar lo más posible los factores de riesgo presentes, y a maximizar los factores de protección en sus adolescentes, y sobre todo si trabajan en esa clave desde que son niños, estarán trabajando para ayudarles a no desarrollar problemas más allá de los normales de esta etapa.

Trabajar con los hijos e hijas desde el momento del nacimiento en algunos de estos factores de protección es clave y mejora el pronóstico en lo que se refiere a potenciales futuros problemas con las drogas

En concreto, trabajar con los hijos e hijas desde el momento del nacimiento en algunos de estos factores de protección es clave y mejora el pronóstico en lo que se refiere a potenciales futuros problemas con las drogas. Así, es un objetivo deseable fomentar desde la infancia:

  • Experiencias de ocio gratificante, alternativas al consumismo, enseñándoles a disfrutar de pequeñas cosas o momentos agradables.
  • Experiencias de frustración, fracaso, aprendizaje.
  • Aprender a aburrirse, a perder el tiempo, tener tiempo libre en el que se puede no hacer nada especial, y no es necesario tener pantallas o medios materiales para estar bien.

Desarrollando algunos de los factores de protección ya descritos, otros aspectos en los que las personas adultas pueden incidir con los y las adolescentes son:

  • Fomentar la autoestima desde la infancia, reforzando las conductas positivas, mostrando afectos positivos, fomentando la motivación, poniendo el acento más en el esfuerzo que en el resultado al acompañarles.
  • Ayudar a desarrollar competencias personales que genéricamente se denominan “habilidades para la vida”. Trabajar desde pequeños en el afrontamiento de problemas desarrollando habilidades de solución de conflictos, la toma de decisiones (ayudándoles a pensar), el control o gestión de las emociones o las habilidades sociales y de comunicación va a facilitar que la persona cuando sea adolescente haya adquirido recursos personales que le ayuden a gestionar con éxito los riesgos.
  • Fomentar un clima familiar positivo, que cubra las necesidades tanto de afecto como de control. Un clima en el que se combinen cercanía, confianza, supervisión y límites de un modo positivo.
  • Acompañar y orientar en el desempeño académico (o en algunos casos laboral) fomentando la identificación con las personas, las actividades y la cultura del centro. Ayudando a gestionar las dificultades y fomentando adquirir la motivación y dar el sentido a lo que dedican su tiempo.
  • Posibilitar el descubrimiento de áreas de interés personal que reporten satisfacción a la persona. El desarrollo de alternativas de ocio en las que pueda desarrollarse y sentirse bien.
  • Fomentar y acompañar hacia la inserción social, posibilitando experiencias de vida en grupos diversos (familiares, de barrio, de la escuela, amistades), con el objetivo de que vaya poco a poco definiendo el tipo de relaciones sociales que quiere ir estableciendo.
  • Transmitir con el ejemplo valores asociados a factores de protección para las conductas de riesgo. En concreto, valores como el esfuerzo, la solidaridad, la empatía, la implicación social o el cuidado personal ayudarán a la persona en la etapa adolescente a enfrentar mejor los posibles riesgos que se le puedan presentar.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Efectos a corto plazo y largo plazo de las conductas de riesgo y de las conductas saludables

CONDUCTAS

EFECTOS

A CORTO PLAZO

A LARGO PLAZO

Conductas de riesgo
  • Positivos
  • Casi seguros
  • Negativos
  • Solo probables

Conductas saludables
  • Esfuerzo o
  • Frustración
  • Positivos
  • Solo probables

 

Bibliografía

  1. Jessor R. Problem behavior theory: A half-century of research on adolescent behavior and development. En: Lerner RM, Petersen AC, Brooks-Gunn J, editores. The developmental science of adolescence: History through autobiography. New York: Psychology Press; 2014. p. 239–56.
  2. Garrido FJ, León-Jariego JC, López V, Ojea, FJ. Asociación de las conductas de riesgo en adolescentes. Estrategias para su prevención. Index Enferm. 2019; 28:110-4. http://ciberindex.com/index.php/ie/article/view/e12197.
  3. Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones. Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES) 1994-2018. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas; 2019. http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2018-19_Informe.pdf.
  4. Leal-López E, Sánchez-Queija I, Moreno C. Tendencias en el consumo de tabaco adolescente en España (2002-2018). Adicciones. 2019;31:289-97. http://ww.adicciones.es/index.php/adicciones/article/view/1111.
  5. Leal-López E, Sánchez-Queija I, Rivera F, Moreno C (2019, en prensa). Tendencias en el consumo de alcohol en adolescentes escolarizados en España (2010-2018). Gac Sanit. 2019, en prensa. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.07.011.
  6. Golpe S, Isorna M, Barreiro C, Braña T, Rial A. Consumo intensivo de alcohol en adolescentes: prevalencia, conductas de riesgo y variables asociadas. Adicciones. 2017;29:256-67. http://ww.adicciones.es/index.php/adicciones/article/view/932.
  7. Becoña E. Bases psicológicas de la prevención del consumo de drogas. Pap Psicol. 2007;28:11-20. https://www.redalyc.org/pdf/778/77828103.pdf.
  8. Becoña E. Bases científicas de la prevención de las drogodependencias. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas; 2002. http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/publicaciones/catalogo/catalogoPNSD/publicaciones/pdf/Bases_cientificas.pdf.
  9. Fernández‐Montalvo J, Arteaga A, López‐Goñi JJ, Ituráin, S. Are there gender‐based effects for an educational program for parents of adolescents with risk behaviors? J Marital Fam Ther. 2019, en prensa. https://doi.org/10.1111/jmft.12396.
  10. Peñalva A, López-Goñi JJ, Vega A, Satrústegui C. Clima escolar y percepciones del profesorado tras la implementación de un programa de convivencia escolar. ESE. Estud Educ. 2015;28:9-28. http://www.unav.edu/publicaciones/revistas/index.php/estudios-sobre-educacion/article/viewFile/2728/2599.

Referencias de webs para consultar

 

 
 


Repercusión en la persona adulta del TDAH no abordado en la infancia y adolescencia

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Repercusión en la persona adulta del TDAH no abordado en la infancia y adolescencia

J. Martínez-Raga. Jefe de Sección, Unidad Docente de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital Universitario Doctor Peset. Profesor Asociado, Universitat de València. .

 

Adolescere 2021; IX (2): 24-29

 

Resumen

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno crónico y multifactorial del neurodesarrollo que se asocia en las distintas etapas de la vida, con importantes repercusiones en varias áreas del funcionamiento de la persona junto con tasas muy elevadas de otros trastornos psiquiátricos concurrentes. El abordaje de elección para el TDAH es el tratamiento multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales, sin embargo, la mediación es considerado tratamiento de primera elección. Aunque los datos del estudio MTA plantean dudas sobre los beneficios o la necesidad del tratamiento continuado a largo plazo, al reportar que aquellos pacientes que continuaban tomando medicación estimulante no presentaban una mayor reducción de los síntomas o un mejor funcionamiento social que aquellos que habían dejado la medicación, los resultados de revisiones sistemáticas y los meta-análisis sugieren que los psicoestimulantes se asocian con una mejoría en la gravedad de los síntomas y que la eficacia del tratamiento farmacológico se mantiene estable en el tiempo. Así mismo, los estudios farmacoepidemiológicos sugieren una disminución del riesgo de muerte prematura, de suicidio, de accidentes, de criminalidad o de desarrollar un trastorno por uso de sustancias asociado con el uso continuado de la mediación.

Palabras clave: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad / TDAH; Adolescencia; Eficacia; eficacia a largo plazo; Fármacos psicoestimulantes; Transición.

Abstract

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a chronic and multifactorial neurodevelopmental disorder that is associated at different stages of life with significant repercussions in various areas of the person’s functioning together with very high rates of other concurrent psychiatric disorders. The approach of choice for ADHD is a multimodal or comprehensive treatment, which combines pharmacotherapy with psychosocial interventions; however, mediation is considered the first-choice treatment. Although data from the MTA study raised doubts about the benefits or need for continued long-term treatment, reporting that those patients who continued taking stimulant medication did not have a greater reduction in symptoms or better social functioning than those who had discontinued it, the results of systematic reviews and meta-analyses suggest that psychostimulants are associated with an improvement in the severity of symptoms and that the efficacy of drug treatment remains stable over time. Likewise, pharmacoepidemiologic studies suggest a decrease in the risk of premature death, suicide, accidents, crime, or developing a substance use disorder associated with the continued use of mediation.

Key words: Attention deficit hyperactivity disorder / ADHD; Adolescence; Efficacy; Long-term efficacy; Psychostimulant drugs; Transition.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una patología del neurodesarrollo compleja y multifactorial caracterizada por un patrón persistente de síntomas de inatención, hiperactividad y/o impulsividad que no concuerda con el nivel de desarrollo del paciente y que afecta directamente a sus actividades sociales, académicas/laborales o de otro tipo(1,2). Aunque durante mucho tiempo se ha considerado a este trastorno como un trastorno limitado a la edad pediátrica, desde hace décadas se ha reconocido su persistencia en la edad adulta. Es un trastorno heterogéneo que con frecuencia es infradiagnosticado, particularmente en adolescentes mayores y en adultos(3).

El 60-85% de niños con TDAH continúan cumpliendo criterios en la adolescencia y en un 40-60% el trastorno persiste en la edad adulta

El TDAH es el trastorno neurobiológico más frecuente en la infancia, así como un trastorno crónico del neurodesarrollo. Los estudios epidemiológicos muestran una prevalencia estable en la edad escolar del 3,4-7,3%, durante los últimos 30 años, independientemente de la localización geográfica(4,5). Así mismo, tal como evidencian estudios longitudinales, se ha estimado que el 60-85% de niños con TDAH continúan cumpliendo criterios en la adolescencia y en un 40-60% el trastorno persiste en la edad adulta(5,6). Esto da como resultado una prevalencia en la población adulta del 2,5-3,4%(6). En relación al género, aunque tradicionalmente se ha considerado que el TDAH es mucho más frecuente en varones que en mujeres, en la actualidad se estima que la proporción en población general es 2:1 durante la infancia y de 1,6:1 en la edad adulta(1). Sin embargo, el diagnóstico es a menudo mucho más complejo en niñas y en mujeres, en gran medida debido a que estas tienen mayor tendencia a presentar primariamente predominio de síntomas de inatención, mientras que los síntomas de hiperactividad e impulsividad son típicamente más habituales en niños y adolescentes varones por presentar, predominantemente, sintomatología inatenta(2).

El TDAH se asocia con una importante repercusión funcional para el paciente en el ámbito personal, familiar, social y así como en su salud

A lo largo de las diferentes etapas de la vida, el TDAH se asocia con una importante repercusión funcional para el paciente en el ámbito personal, familiar, social y así como en su salud, de modo que pueden aparecer problemas a nivel del rendimiento académico, en las relaciones interpersonales, a nivel laboral, una mayor incidencia de accidentes domésticos, de tráfico o de otro tipo, así como un mayor riesgo de muerte prematura(2,4). Además, en comparación con aquellos sin TDAH, tanto los niños, adolescentes como los adultos con TDAH, presentan tasas superiores de otros trastornos psiquiátricos concurrentes, incluyendo el trastorno negativista desafiante y otros trastornos de la conducta, trastornos depresivos y de ansiedad, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad o trastornos por uso de sustancias (TUS)(1,7,8). También existen diferencias de género en relación con la concurrencia de otros trastornos psiquiátricos en individuos de cualquier edad con TDAH, de modo que los varones presentan mayores tasas de los denominados trastornos “externalizantes” (trastornos de conducta, trastornos por uso de sustancias, trastorno bipolar), mientras que las chicas presentan con mayor frecuencia los llamados trastornos “internalizantes”(7}.

Trastornos psiquiátricos concurrentes con el TDAH

Los pacientes con TDAH presentan a menudo otros trastornos psiquiátricos asociados, de modo que al menos un 60-80% de pacientes con TDAH presenta otro trastorno psiquiátrico comórbido. Los trastornos de conducta, el trastorno negativista desafiante, los trastornos del aprendizaje, los trastornos de ansiedad, el trastorno bipolar y los trastornos depresivos son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en niños y adolescentes con TDAH(1). Además de determinados trastornos psiquiátricos que son más prevalentes en individuos con TDAH en edad infanto-juvenil como el trastorno bipolar, los trastornos depresivos o los trastornos de ansiedad, el adulto con TDAH presentan tasas más altas de los trastornos de la personalidad, en especial el trastorno límite y el trastorno antisocial de la personalidad, los trastornos de la conducta alimentaria y los TUS que los sujetos sanos de la misma edad(1,3,7).

Aproximadamente el 23% de los pacientes adolescentes y adultos que acuden a tratamiento por un TUS, presentarían además un TDAH

Tal como se aprecia en la Tabla I en la que se resumen los datos del Nacional Comorbidity Survey, se ha estimado que las personas con TDAH tienen un riesgo 2,7 veces mayor de desarrollar depresión, una probabilidad 3,7 veces superior de desarrollar un trastorno de ansiedad y 7,4 veces mayor
riesgo de desarrollar un trastorno bipolar que lo que se esperaría en población general(8). Así mismo, la probabilidad de desarrollar un TUS es 3 veces mayor en individuos con TDAH. De hecho, se ha calculado que aproximadamente el 23% de los pacientes adolescentes y adultos que acuden a tratamiento por un TUS, presentarían además un TDAH como evidenció una amplia revisión con meta-análisis y análisis meta-regresión que incluían 29 estudios y un total de 6.689 sujetos(9). Además, la coexistencia de otros trastornos mentales se asocia con una mayor gravedad y cronicidad, una peor evolución clínica general de los síntomas, mayor riesgo de conductas violentas y de suicidio, junto con mayor siniestralidad y más problemas legales en pacientes con TDAH y TUS(3,7) (Tabla I).

Tratamiento farmacológico del TDAH

El abordaje multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de familia, es considerado el tratamiento de elección en niños, adolescentes y adultos con TDAH

El abordaje multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de familia, es considerado el tratamiento de elección en niños, adolescentes y adultos con TDAH(7,10,11). Sin embargo, el tratamiento farmacológico, con un tamaño de efecto que oscila entre 0,39 y 0,96, constituye el abordaje de primera elección, especialmente en pacientes con TDAH moderado o grave, tal como muestran diversos meta-análisis y estudios de coste-efectividad(10).

Los fármacos para el TDAH se dividen en dos grandes grupos: estimulantes, entre los que se incluyen los derivados anfetamínicos y las formulaciones de metilfenidato, y no-estimulantes, entre los cuales están la atomoxetina y los fármacos agonistas α2A-adrenérgico guanfacina y clonidina. La atomoxetina es el único medicamento que de momento está autorizado en Europa para el tratamiento de adultos no previamente diagnosticados; sin embargo, los fármacos estimulantes son ampliamente utilizados en la práctica clínica(6). De hecho, la guía sobre el TDAH del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda el uso de lisdexamfetamina o metilfenidato como tratamiento farmacológico de primera elección en adultos con TDAH(10). Además, los ensayos clínicos y los metaanálisis muestran claramente la eficacia y seguridad de fármacos estimulantes y no estimulantes en pacientes con TDAH de cualquier edad. En cualquier caso, la medicación es considerada como un elemento esencial en el abordaje terapéutico y que a menudo permite que otras estrategias sean más efectivas.

Respuesta y consecuencias del tratamiento a largo plazo

Habitualmente se atribuye un importante efecto positivo a largo plazo del tratamiento del TDAH en general y de la medicación en particular sobre diversas áreas de la actividad y funcionalidad el paciente. Sin embargo, existen pocos estudios observacionales que hayan evaluado el impacto a largo plazo de la medicación, así como de la discontinuación del tratamiento. Por una parte, los datos del estudio MTA plantean dudas sobre los beneficios o la necesidad del tratamiento continuado a largo plazo, ya que observan que tras 12 a 18 años de seguimiento, los pacientes que continuaban tomando medicación estimulante, no presentaban una mayor reducción de los síntomas o un mejor funcionamiento social que aquellos que habían dejado la medicación(12). Sin embargo, diversas revisiones sistemáticas de estudios con niños y adultos con TDAH, han evidenciado los efectos beneficiosos a largo plazo sobre los síntomas del TDAH y la funcionalidad del paciente junto con una buena tolerabilidad del tratamiento continuado con estimulantes y atomoxetina(13). De hecho, una reciente revisión sistemática con meta-análisis de un total de 87 ensayos clínicos doble-ciego y controlados con placebo que evaluaban la eficacia de las intervenciones farmacológicas en pacientes con TDAH y evaluaba el efecto de la duración del tratamiento sobre la eficacia mediante análisis de meta-regresión, ha mostrado que todos los medicamentos para el TDAH, no solo los psicoestimulantes, se asocian con una mejoría en la gravedad de los síntomas y que la eficacia del tratamiento farmacológico se mantiene estable en el tiempo(14).

Los análisis farmacoepidemiológicos de grandes bases de datos, como es el caso de los estudios a partir de registros nacionales en Escandinavia y o diversas bases de datos estatales de Estados Unidos o de otros países, están aportando una información muy importante sobre los efectos adversos y los posibles efectos beneficiosos a largo plazo de la medicación sobre los síntomas y la repercusión funcional y las complicaciones de este trastorno del neurodesarrollo.

Un estudio de cohortes a partir de un registro del censo danés, con 1.922.248 sujetos, de los cuales 32.061 estaban diagnosticados de TDAH y con datos de más de 32 años de seguimiento, evidenció que el TDAH se asociaba con un aumento significativo de las tasas de mortalidad (TM) por cualquier causa (5,85 y 2,21 por 10.000 personas-año en aquellos con y sin TDAH, respectivamente)(15). Los factores asociados con la mayor TM incluían accidentes, consumo de sustancias, síntomas de inatención e impulsividad o conductas de riesgo. Además, este estudio mostró que la TM era casi tres veces superior en aquellas personas que habían sido diagnosticados en la edad adulta que en aquellas que habían sido diagnosticadas y estaban recibiendo tratamiento desde la infancia. Otro estudio a partir de la base de datos danesa, mostró que el tratamiento farmacológico del TDAH reducía hasta en un 43% el riesgo de accidentes con lesiones y hasta en un 45% las visitas al servicio de urgencias en niños con TDAH(16). Así mismo, se ha observado que el tratamiento farmacológico para el TDAH se asocia con una reducción significativa en el riesgo de cometer algún delito, especialmente en los períodos en que se continúa tomando la medicación(17).

Tal como ha reflejado un reciente estudio con una cohorte de 797.189 pacientes con TDAH mayores de 6 años (677.151 con medicación y 120.038 sin medicación), la incidencia de ideación o intentos de suicidio era significativamente inferior en aquellos que estaban tomando psicoestimulantes comparado con aquellos que tomaban no-estimulantes o los que no tomaban medicación (5,8 vs. 10,5 vs. 10,0 por 1000 pacientes-año)(20).

Un área que ha recibido especial atención es la patología dual, es decir la concurrencia del TDAH con los TUS, no solo por la elevada incidencia de consumo y de trastorno por uso de las diversas sustancias adictivas en sujetos con TDAH, sino también por el potencial adictivo de los fármacos estimulantes. De hecho, una frecuente preocupación para los padres, estriba en si el uso de metilfenidato o anfetaminas en niños con TDAH se asocia con un mayor riesgo a desarrollar un TUS en la adolescencia o en la edad adulta. Sin embargo, tal como muestra una revisión sistemática con meta-análisis (con 15 estudios y 2.565), el tratamiento del TDAH en la infancia con psicoestimulantes o bien no aumentaba el consumo de drogas ni el riesgo de desarrollar un TUS, o incluso se observaba una reducción significativa en el riesgo de desarrollar una adicción en la adolescencia y edad adulta(18). Otro meta-análisis en el que se incluyeron 14 estudios con 2360 niños y adolescentes en el que se evaluó la relación entre el tratamiento con estimulantes para el TDAH y el tabaquismo, halló que el tratamiento con psicoestimulantes reducía el riego de tabaquismo, siendo el tamaño del efecto mayor en los estudios en los que sí existía un uso(19).

Es esencial implementar programas y estrategias que permitan la optimización de los recursos terapéuticos para una mejor transición de los servicios clínicos de la infancia y adolescencia a los servicios de salud mental del adulto

Un aspecto importante que debe ser considerado en relación a la continuidad del tratamiento del TDAH, es su transición entre las distintas etapas de la vida del individuo, particularmente durante la transición de la adolescencia a la edad adulta, teniendo en cuenta que se trata de la etapa de la vida del ser humano en la que suceden cambios más profundos no solo a nivel psicofísico, sino también a nivel social. Además, esta etapa coincide con la transición desde neuropediatría o psiquiatría infanto-juvenil a los servicios de psiquiatría de adulto. Durante este período es elevada la proporción de pacientes que abandonan el seguimiento y el tratamiento. Por ello, es esencial implementar programas y estrategias que permitan la optimización de los recursos terapéuticos para una mejor transición de los servicios clínicos de la infancia y adolescencia a los servicios de salud mental del adulto (NICE, 2016).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Razón de probabilidad (odds ratio) de desarrollar otro trastorno mental en personas con TDAH en comparación con la población general

Trastorno mental comórbido en los últimos 12 meses

Odds Ratio*

95%CI

Trastornos del ánimo

Trastorno depresivo mayor

2,7

1,5-4,9

Distimia

7,5

3,8-15,0

Trastorno bipolar

7,4

4,6-12,0

Trastornos de ansiedad

Algún trastorno de ansiedad

3,7

2,4-5,5

Trastorno de ansiedad generalizada

3,2

1,5-6,9

Trastornos por estrés post-traumático

3,9

2,1-7,3

Fobia social

4,9

3,1-7,6

Trastorno obsesivo compulsivo

1,5

0,2-9,4

Trastornos por uso de sustancias

Algún trastorno por uso de sustancias

3,0

1,4-6,5

Dependencia de alcohol

2,8

0,8-9,8

Dependencia de drogas

7,9

2,3-27,3

*Basado en análisis de regresión logística de multivarianza.

Adaptado a partir de los datos del National Comorbidity Survey Replication de Kessler et al, 2006(8).

 

Bibliografía

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA, American Psychiatric Publishing, 2013.
  2. Faraone SV, Asherson P, Banaschewski T, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nat Rev Dis Primers 2015; 1: 1-23.
  3. Martinez-Raga J, Ferreros A, Knecht C, de Alvaro R, Carabal E. Attention-deficit hyperactivity disorder medication use: factors involved in prescribing, safety aspects and outcomes. Ther Adv Drug Saf 2017; 8:87-99.
  4. Posner J, Polanczyk GV, Sonuga-Barke E. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2020; 395(10222):450-462.
  5. Magnin E, Maurs C. Attention-deficit/hyperactivity disorder during adulthood. Rev Neurol (Paris) 2017; 173(7-8):506-515.
  6. Franke B, Michelini G, Asherson P, et al. Live fast, die young? A review on the developmental trajectories of ADHD across the lifespan. Eur Neuropsychopharmacol 2018; 28: 1059-88.
  7. Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, Fourth Edition, Toronto ON; CADDRA, 2018.
  8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006; 163: 716-23.
  9. Van Emmerik-van Oortmerssen K, van de Glind G, van den Brink W, Smit F, Crunelle CL, Swets M, Schoevers RA. Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in substance use disorder patients: a meta-analysis and meta-regression analysis. Drug Alcohol Depend 2012; 122:11-9.
  10. National Collaborating Centre for Mental Health. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management. NICE guideline 87 (NG87). Published: 14 March 2018.
  11. Kooij JJS, Bijlenga D, Salerno L, et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry 2018; 56: 14-34.
  12. Swanson JM, Arnold LE, Molina BSG, Sibley MH, Hechtman LT, Hinshaw SP, et al. Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychol Psychiatry 2017; 58:663–678.
  13. Fredriksen M, Peleikis DE. Long-term pharmacotherapy of adults with attention deficit hyperactivity disorder: A literature review and clinical study. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016; 118:23-31.
  14. Castells X, Ramon M, Cunill R, Olivé C, Serrano D. Relationship between treatment duration and efficacy of pharmacological treatment for ADHD: A meta-analysis and meta-regression of 87 Randomized Controlled Clinical Trials. J Atten Disord 2020 Feb 20:1087054720903372. [Epub ahead of print].
  15. Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet 2015a; 385(9983):2190-6.
  16. Dalsgaard S, Leckman JF, Mortensen PB, Nielsen HS, Simonsen M. Effect of drugs on the risk of injuries in children with attention deficit hyperactivity disorder: a prospective cohort study. Lancet Psychiatry 2015b; 2:702-709.
  17. Mohr-Jensen C, Müller Bisgaard C, Boldsen SK, Steinhausen HC. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Childhood and Adolescence and the Risk of Crime in Young Adulthood in a Danish Nationwide Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2019; 58:443-452.
  18. Humphreys KL, Eng T, Lee SS. Stimulant medication and substance use outcomes: a meta-analysis. JAMA Psychiatry 2013; 70:740-9.
  19. Schoenfelder EN, Faraone SV, Kollins SH. Stimulant treatment of ADHD and cigarette smoking: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 133:1070-80.
  20. Siffel C, DerSarkissian M, Kponee-Shovein K, Spalding W, Gu YM, Cheng M, Duh MS. Suicidal ideation and attempts in the United States of America among stimulant-treated, non-stimulant-treated, and untreated patients with a diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Affect Disord 2020; 266:109-119.

 

 
 


Calendario de vacunaciones del adolescente

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Calendario de vacunaciones del adolescente

F.A. Moraga-Llop. Pediatra. Vicepresidente primero de la Asociación Española de Vacunología. Miembro del Consejo Asesor de Vacunaciones del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Asesor externo del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría.

 

Adolescere 2021; IX (2): 14-23

 

Resumen

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas. Sus coberturas vacunales son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la de la Asociación Española de Pediatría (que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras), y la tercera, un calendario «de máximos» que considera las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual. Además, existe un calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados y otro del calendario del adolescente viajero. La información prevacunal a los adolescentes y a sus padres por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Palabras clave: Adolescencia; Calendarios de vacunaciones; Vacunas; Vacunas antimeningocócicas; Vacunas del viajero; Vacunas frente al virus del papiloma humano.

Abstract

The adolescent vaccination schedule has been enriched in recent years with the authorization of new vaccines. In all countries their vaccination coverage is lower than the corresponding to the first 2 years of life, when the child has more contact with the healthcare system. There are three proposals for a systematic vaccination schedule for adolescents: that of the Interterritorial Council of the National Health System, that of the Spanish Association of Pediatrics (which as a scientific society that considers adolescent medicine is the one consulted by most pediatricians), and the third, a “maximum” schedule that includes the vaccines authorized and available at the present time. In addition, there is a calendar for unvaccinated or insufficiently immunized adolescents and another for the traveling adolescent. Prevaccination information about all vaccines to adolescents and their parents provided by the pediatrician, nursing staff and by all health professionals, is an aspect that must be prioritized and must never be forgotten.

Key words: Adolescence; Vaccination schedules; Vaccines; Meningococcal vaccines; Traveler’s vaccines; Vaccines against the human papillomavirus.

Introducción

Los progresos en el calendario pediátrico de vacunaciones sistemáticas en la última década afectan a los dos extremos de la edad pediátrica: por una parte, a la protección del recién nacido y del lactante menor de 3 meses, con la incorporación de las vacunas de la embarazada, y por otra, a las inmunizaciones del adolescente, que también se han incrementado por las nuevas vacunas autorizadas.

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas: dos vacunas triples bacterianas de baja carga antigénica del componente Bordetella pertussis (Tdpa3 y Tdpa5 [tétanos, difteria con toxoide tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida], tricomponente y pentacomponente para la tosferina, respectivamente), una vacuna combinada Tdpa3-VPI (vacuna de la poliomielitis inactivada), una vacuna tetravírica (sarampión, rubeola, parotiditis y varicela), tres vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) (bivalente, tetravalente y nonavalente), cuatro vacunas antigripales tetravalentes (una de ellas preparada en cultivos celulares) y las vacunas frente a cinco serogrupos de Neisseria meningitidis (tres conjugadas frente al serogrupo C, tres tetravalentes conjugadas frente a los serogrupos A, C, W e Y, y dos frente al serogrupo B).

La importancia de la inmunización del adolescente debe considerarse en primer lugar en la historia clínica. La anamnesis debe contemplar los antecedentes de las vacunaciones recibidas, es decir, los tipos de vacunas, las dosis y las fechas de administración, con la finalidad de continuarlas o completar las que falten, y anotarlas o registrarlas correctamente en el carnet vacunal. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS, 2021), en la que se basan los 17 calendarios de las comunidades autónomas y de las dos ciudades autónomas; la de la Asociación Española de Pediatría (AEP, 2021), que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras; y una tercera, un calendario «de máximos», con las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual (2021) (Tabla I). Además, existe un calendario para los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados, y las vacunaciones del adolescente viajero.

Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones en el adolescente: el del Consejo interterritorial del SNS, el de la AEP y un calendario «de máximos»

Las vacunaciones del adolescente en circunstancias especiales deben atenerse, en general, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida. Las situaciones más importantes son los pacientes con enfermedades crónicas, aquellos con trastornos de la inmunidad y las adolescentes embarazadas. Deben considerarse también en esta etapa de la vida las recomendaciones de vacunación como profilaxis posexposición frente a enfermedades de transmisión sexual, así como las inmunizaciones del viajero.

Las últimas coberturas vacunales de los adolescentes en España publicadas por el Ministerio de Sanidad corresponden al año 2019 (no se dispone de los datos de cinco comunidades autónomas) y son las siguientes:

  1. sexta dosis de vacuna Td a los 14 años de edad, 83,4%;
  2. vacunación frente al VPH a los 11-12 años, 79% (75,1% y 91% como valores extremos de las comunidades autónomas), pero el 89,3% han recibido la primera dosis; y
  3. meningococo del serogrupo C a los 12 años, 88,5% (13,3% vacunados con vacuna ACWY).

Estas coberturas son más bajas en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario y acude con más frecuencia y regularidad a las visitas de control del niño sano que más tarde en la adolescencia. Por esto es crucial que la vacunación del adolescente, para alcanzar y mantener unas altas coberturas vacunales, se realice en la escuela, como se ha demostrado, por ejemplo, con el programa de vacunación de la hepatitis B en el adolescente en Cataluña durante 25 años. Además, la información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería y de farmacia, y en general de todos los profesionales sanitarios acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Vacunaciones de rescate

Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal

Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal. Sin embargo, la vacuna triple vírica, la vacuna de la varicela y las vacunas de las hepatitis B y A han formado parte, en algún momento, de los calendarios del adolescente, pero ahora se incluyen en el calendario del lactante (hepatitis B) o del niño (triple vírica, varicela y en algunas comunidades hepatitis A), por lo que deberá confirmarse que se han administrado, ya que durante un tiempo coexistieron o se solaparon en los dos calendarios.

La vacuna frente al VPH se administra preferentemente a los 11-12 años porque se considera que es la edad óptima (se adelanta a los 9 años en los grupos de riesgo). Su recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando, por lo que se incluye en este apartado de las vacunaciones de rescate durante la adolescencia; rescate que también debe ser considerado en la edad adulta.

Vacuna triple vírica, vacuna de la varicela y vacuna tetravírica

El sarampión, la rubeola y la parotiditis son tres enfermedades cuya incidencia ha disminuido de forma importante desde 1987, gracias a la introducción de la vacunación sistemática con la vacuna triple vírica en 1981, a los 12-15 meses de edad (Cataluña la había incluido en 1980 a los 12 meses de edad). En 1988, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña introdujo una segunda dosis de esta vacuna a los 11 años de edad para niños y niñas, sustituyendo a la de la rubeola que se administraba a las niñas. Esta estrategia fue seguida posteriormente por todas las comunidades autónomas y figuró en el calendario del Consejo Interterritorial del SNS de 1995. Con esta inmunización se iniciaba el calendario universal (chicos y chicas) de vacunaciones del adolescente.

La segunda dosis de vacuna triple vírica se implantó con dos objetivos: 1) aumentar la cobertura vacunal de la población al inmunizar a todos los niños susceptibles por no estar vacunados previamente o por disminuir el fallo vacunal primario (eficacia del 95%), y 2) reforzar la inmunidad al conseguir un efecto booster que aumenta el título de anticuerpos, con lo cual se logra una protección más duradera, sobre todo en los escasos casos de fallo secundario. En 1999 se acordó adelantar la segunda dosis a los 3-6 años de edad, preferentemente a los 3-4 años, como parte del plan para la eliminación del sarampión, con el fin de que no hubiera niños susceptibles en edad escolar. De esta manera, dejó de ser una vacuna del calendario del adolescente.

En el segundo estudio de seroprevalencia en España 2017-2018, publicado por el Ministerio de Sanidad en 2021, se observa en la población de 10 a 14 años que un 8,6% son susceptibles a la varicela. En el mismo estudio se constata, para el sarampión, un descenso paulatino de la seroprotección, con una tasa por debajo del 95%, a partir de los 10 años de edad y hasta los 39 años (90,2% en la población de 15 a 19 años y 86,9% en la de 20 a 29 años); esta caída de la protección puede deberse a una pérdida de anticuerpos con el tiempo, a partir del momento de la segunda dosis. Es muy importante, pues, comprobar el estado vacunal frente a estas dos enfermedades al considerar el calendario del adolescente.

En los últimos años estamos asistiendo a una reemergencia del sarampión en muchos países europeos y en todo el mundo

En los últimos años estamos asistiendo a una reemergencia del sarampión en muchos países europeos y en todo el mundo. En cuanto a la rubeola, hay que señalar la alta tasa de susceptibilidad en la población inmigrante en edad fértil, debido a que en sus países de origen se utiliza casi siempre la vacuna monovalente del sarampión.

En este momento, la vacuna triple vírica forma parte del calendario del adolescente entre las vacunaciones de recuperación, y cabe recordar que no existen vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades. Hay que vacunar con dos dosis separadas en un intervalo mínimo de 1 mes, si no se han administrado previamente las dos dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de edad. Si el niño ya había recibido una primera dosis pasada esta edad, se administrará la dosis restante. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también de la varicela.

En relación con los brotes de parotiditis, en los Estados Unidos se ha recomendado (desde enero de 2018) la administración de una tercera dosis de vacuna triple vírica en estas situaciones para las personas de alto riesgo que determinen las autoridades sanitarias.

La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados

La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados, tras la disminución de la incidencia del sarampión y de la rubeola debido a la inmunización sistemática con la vacuna triple vírica. Desde el calendario de 2005 hasta el de 2017 del Consejo Interterritorial del SNS, la vacuna de la varicela ha figurado en la adolescencia, a los 12 años, para quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis. En el calendario de la AEP del año 2001 ya se incluyó a los 12-15 meses con un rescate a los 11-12 años. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también del sarampión, la rubeola o la parotiditis.

Vacunas antihepatitis B y A y vacuna combinada hepatitis A+B

La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. El mayor riesgo de enfermedad crónica se observa cuando se contrae la infección en el periodo perinatal (70-90%), es más bajo en los menores de 5 años (20-50%) y aún más en los niños mayores y en los adultos (5-10%).

La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario

Cataluña fue la primera comunidad autónoma en iniciar un programa de inmunización frente a la hepatitis B. En 1985 se puso en marcha un programa dirigido a determinados grupos que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad, como los recién nacidos hijos de madres portadoras del virus (HBsAg positivas) y las personas en contacto íntimo (convivientes y parejas sexuales) con portadores crónicos. En 1986 se aprobó el programa de inmunización pasiva y activa de los recién nacidos hijos de madres HBsAg positivas. En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia, entre los 14 y los 25 años de edad, con el inicio de las relaciones sexuales y las conductas de riesgo, tal como mostraban los resultados de las encuestas seroepidemiológicas realizadas en Cataluña. Durante el curso 1991-1992 se inició la vacunación antihepatitis B de los niños y niñas de 11-12 años en las escuelas, y se incorporó al calendario de inmunizaciones.

En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia 

Posteriormente, la vacuna de la hepatitis B se introdujo en el calendario de inmunizaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas en el primer año de vida, con dos pautas: 0, 2 y 6 meses, o 2, 4 y 6 meses (desde 2016-2017 la pauta es 2+1, a los 2, 4 y 11 meses, vigente en todas las comunidades autónomas). Canarias y Cataluña fueron las dos últimas comunidades que hasta el año 2002 mantuvieron una estrategia vacunal exclusiva en el adolescente (11-12 años) y en los recién nacidos hijos de madre portadora.

La hepatitis A en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad

La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa que en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad. Su prevalencia varía de manera importante de unos países a otros en relación con las condiciones higiénicas, sanitarias y socioeconómicas de la población. A medida que estas mejoran, disminuye la seroprevalencia en la población infantil, lo cual origina un cambio en el patrón epidemiológico de la infección, caracterizado por un desplazamiento de la curva de prevalencia de anticuerpos hacia edades más avanzadas, que da lugar a un incremento paulatino de la población adulta joven susceptible, en la que la enfermedad es más grave.

Desde 1993 se comercializa en España la vacuna monovalente contra la hepatitis A, y desde 1997 la combinada contra las hepatitis A y B, que facilita su incorporación al calendario de inmunizaciones sistemáticas, como ha ocurrido en Cataluña desde el curso escolar 1997-1998, donde se desarrolla un programa piloto de vacunación contra las hepatitis A y B en las escuelas, a los 11-12 años de edad, sustituyendo a la vacuna monovalente de la hepatitis B. De esta forma, al reducirse la incidencia de la infección por el virus de la hepatitis A en la infancia, también se prevendrá la enfermedad en los adultos que la adquieren a partir de los niños. Este programa piloto finalizó cuando la primera cohorte de lactantes vacunados de hepatitis B a partir de los 2 meses de edad llegó a la adolescencia (curso 2014-2015); a partir de entonces se ha continuado solo con la vacuna de la hepatitis A y se ha incorporado al calendario de vacunaciones sistemáticas a otras dos cohortes, a los 15 meses y a los 6 años. Ceuta y Melilla también la tienen en su calendario en el segundo año de vida. El resto de las comunidades autónomas solo la administran a los grupos de riesgo. Las elevadas inmunogenicidad, seroprotección y efectividad de esta vacuna, como se ha demostrado en Cataluña en los últimos 20 años, junto con la eficiencia de la vacunación, la aconsejan en el calendario del adolescente mientras no sea una vacuna sistemática en la infancia. Además, según los últimos estudios publicados, en un futuro próximo es posible que pueda administrarse en una pauta de una sola dosis.

La vacunación puede realizarse, según los casos, con las vacunas monovalentes de las hepatitis B o A, o con la combinada de las hepatitis A+B.

Calendarios de vacunación del adolescente

Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2021)

Se incluyen las siguientes vacunaciones en el adolescente:

  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12 años.
  • Vacuna frente al virus varicela-zóster, con dos dosis en quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis.
  • Vacuna frente al VPH a los 12 años solo en las chicas.
  • Vacuna Td (tétanos y difteria con toxoide tipo adulto) a los 14 años.
  • Vacunaciones de rescate a los 15-18 años: Td, triple vírica, hepatitis B, antimeningocócica ACWY, varicela y VPH.

Según acuerdo de la Comisión de Salud Pública (14 de marzo de 2019), en la vacunación a los 12 años de edad se sustituirá la vacuna frente al meningococo C por la vacuna tetravalente frente a los meningococos A, C, W e Y. Esta sustitución se llevará a cabo de forma gradual y deberá estar implementada en todo el territorio a lo largo de 2020 (calendario de vacunación de 2020). Además, se realizará una captación activa y la vacunación de varias cohortes de adolescentes y adultos jóvenes. Con la finalidad de establecer una protección comunitaria, se hará una vacunación de rescate de manera coordinada en todas las comunidades, durante 2-3 años, para cubrir la población hasta los 18 años de edad.

Calendario de la Asociación Española de Pediatría (2021)

Se incluyen las siguientes vacunaciones sistemáticas:

  • Vacuna Tdpa a los 12-14 años.
  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12-18 años.
  • Vacuna universal frente al VPH, tanto a chicas como a chicos, preferentemente a los 12 años.

Calendario «de máximos» (2021)

Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia

Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia. La vacuna de la hepatitis A, presente en los calendarios de Cataluña, Ceuta y Melilla, deberá administrarse lo más precozmente posible. La vacuna antigripal anual se utilizará siempre en su forma tetravalente para obtener la máxima protección.

La última novedad en este calendario es que se acaba de autorizar la primera vacuna frente al SARS-CoV-2 para adolescentes, en la franja de edad de 12 a 15 años (Comirnaty, Pfizer-BioNTech), que ya estaba autorizada a partir de los 16 años; las otras tres vacunas disponibles en España se pueden administrar a partir de los 18 años. Esta vacuna se debe incluir en el calendario del adolescente una vez se haya vacunado a toda la población de 16 años y más. Los adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo deben vacunarse de forma prioritaria e inmediata (ver información más detallada en la cita Vacunación frente a la COVID-19 en los adolescentes. Una realidad de Moraga Llop FA).

Vacuna frente al virus del papiloma humano

A finales de 2017 se cumplieron 10 años de la comercialización en España de las dos primeras vacunas frente al VPH, primero la tetravalente (VPH 6, 11, 16 y 18) en octubre de 2007, que ya había sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 2006, y luego la bivalente (VPH 16 y 18) en enero de 2008. Una tercera vacuna se comercializó en mayo de 2017, la nonavalente, que amplía el espectro al incluir cinco genotipos más (VPH 31, 33, 45, 52 y 58); la FDA la había autorizado en diciembre de 2014.

El 10 de octubre de 2007, el Consejo Interterritorial del SNS recomendó, e incluyó en el calendario de ese mismo año, la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre las de 11-14 años de edad por cada comunidad autónoma en función de sus necesidades, prioridades y logística de los programas de vacunación, con un plazo de implantación hasta el año 2010. Tres comunidades iniciaron la vacunación a finales de 2007 y el resto lo hicieron durante 2008. La vacuna está en el calendario de la AEP desde 2008. En noviembre de 2017, Cataluña incorporó en su calendario la forma nonavalente, como han hecho posteriormente otras comunidades autónomas, mientras que en el resto se utiliza la bivalente o la tetravalente.

Las vacunas frente al VPH y la de hepatitis B son las únicas que previenen cánceres

En estos años de disponibilidad de vacunas frente al VPH (que junto con la vacuna de la hepatitis B son las únicas que previenen cánceres) se ha progresado en su conocimiento y se han producido avances importantes en las estrategias de vacunación, en las indicaciones y en las recomendaciones: adelanto de la edad de vacunación en el calendario, pautas de dos dosis desde los 9 hasta los 14 años (Cervarix® y Gardasil® 9) o 13 años (Gardasil®), vacunación sistemática del varón en algunos países, inmunización de la mujer más allá de la adolescencia, implementación de programas de vacunación en países en desarrollo, prevención de otras neoplasias, recomendaciones de vacunación para poblaciones de riesgo elevado de infección por el VPH, evidencia científica del impacto y la efectividad de la vacunación, y confirmación de su seguridad con más de 300 millones de dosis administradas, como ya se había observado en los ensayos clínicos.

La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo

El cambio más importante en el calendario «de máximos» de la vacuna frente al VPH es la universalidad, es decir, la recomendación a chicos y chicas. La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo. La vacunación sistemática en el varón ya se ha implementado en muchos países. Esta inmunización previene en el hombre las verrugas anogenitales y los cánceres de ano (indicaciones ya incluidas en la ficha técnica de las vacunas tetravalentes y nonavalentes), pene, escroto y orofaringe, pero la gran justificación de la vacunación universal es la prevención de la transmisión sexual de la infección, ya que tanto el hombre como la mujer están implicados en la cadena epidemiológica y pueden ser portadores asintomáticos, transmisores y enfermos. La vacunación universal disminuirá la tasa de transmisión del VPH, aumentará la protección de grupo y conseguirá la equidad vacunal.

El papel de los profesionales de la salud vinculados con la vacunación en la adolescencia (pediatras y enfermería pediátrica) y en la edad adulta (médicos de familia y enfermería) está siendo primordial en la información y la sensibilización sobre las infecciones producidas por el VPH y su prevención, así como en la difusión y la aplicación de la vacunación, que en 2019 alcanzó en España una cobertura media completa con dos dosis del 79% (similar a la del año anterior). Si queremos disminuir la incidencia del cáncer relacionado con el VPH, debemos esforzarnos todos en aumentar las coberturas vacunales y lograr, con la vacunación sistemática de los varones, una inmunización universal.

Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY y vacuna antimeningocócica frente al serogrupo B

En la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y

La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España y en Europa en general, con algunas diferencias según los países, ha experimentado cambios importantes en la última década. Por una parte, se confirma una disminución marcada de la incidencia, y en cuanto a la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y. El aumento de la incidencia de la enfermedad meningocócica por estos dos serogrupos en varios países de Europa, primero en el Reino Unido desde 2010, llevó en 2015 a emitir nuevas recomendaciones vacunales, al igual que en Holanda se hizo 3 años después. En España, el número de casos por los serogrupos W e Y han aumentado desde 2014-2015, pero el serogrupo B se mantiene como el más frecuente, por lo que también se hace necesario reconsiderar el calendario vacunal frente al meningococo.

El origen de la emergencia del serogrupo W fue que en el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad invasiva por este serogrupo en la peregrinación anual a La Meca. El serotipo implicado, ST-11CC82, muy virulento, se extendió a través de dos linajes diferentes a varios países africanos y a Latinoamérica, y desde allí al Reino Unido y otros países europeos.

La epidemiología de la enfermedad meningocócica después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa en el grupo de 15 a 24 años

Otro dato relevante en la epidemiología de la enfermedad meningocócica en relación con el adolescente es que, en su distribución por edades, después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa el grupo de 15 a 24 años (adolescentes y adultos jóvenes). Además, el número de casos en la adolescencia, representa una importante proporción del total de casos, que oscila entre el 15% en Portugal y el 32% en Noruega. Por último, hay que destacar que el mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%), lo que convierte a este grupo en el primer transmisor de la infección, además de entre los adolescentes, a los niños pequeños y a las personas mayores.

El mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%)

En el Reino Unido, las autoridades sanitarias decidieron incluir en el calendario una dosis de vacuna conjugada tetravalente frente a los serogrupos A, C, W e Y en lugar de la tercera dosis de vacuna antimeningocócica C a los 14 años (2015). En España se introdujo en marzo de 2019 en el calendario común una dosis a los 12 años, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual, con un aumento de la incidencia del número de casos originados por los serogrupos W e Y, pero anteriormente ya se habían establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada. En el calendario de la AEP se han incluido dos dosis, a los 12 meses y a los 12-14 años, y se aconseja un rescate hasta los 19 años (2019). La comunidad de Castilla y León la tiene incorporada a los 12 meses.

En el calendario «de máximos» se incluye la vacuna frente a los serogrupos A, C, W e Y a los 12 años, en lugar de la tercera dosis de vacuna antimeningocócica C, con vacunación de rescate hasta los 18 años. Debido a que se ha observado una disminución en los títulos de anticuerpos con el paso del tiempo, se puede considerar una dosis de recuerdo en los sujetos vacunados que tengan alto riesgo de exposición a la enfermedad meningocócica, que en los Estados Unidos se indica a los 5 años. En la situación de un adolescente que hubiera sido vacunado a los 12 años con la vacuna frente al serogrupo C y que viajase a un país donde se recomienda la vacuna tetravalente, se le debería administrar esta vacuna.

En el calendario «de máximos» del adolescente y como protección individual, aunque en España las tasas de incidencia son muy bajas, se recomienda la vacuna del meningococo B a los 14-18 años

En cuanto a la vacuna antimeningocócica frente al serogrupo B, en España, por el momento (acuerdo de la Comisión de Salud Pública del 14 de marzo de 2019), las autoridades sanitarias teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual y la información disponible sobre la vacuna, así como los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada. En las comunidades de Castilla y León, y Canarias, se ha incluido en el calendario en el lactante. En el calendario de la AEP, esta vacuna se incluye como sistemática desde 2016 en el primer año de vida, a los 3 meses, hasta los 59 meses de edad, especialmente en los menores de 2 años. En el calendario «de máximos» del adolescente se incluye, basándose en las características epidemiológicas antes mencionadas, aunque en España las tasas de incidencia son muy bajas, pero a modo de protección individual. Se recomienda a los 14-18 años, preferentemente a los 14 años, con una pauta de dos dosis, con un intervalo mínimo de 1 mes con Bexsero® o de 6 meses con Trumenba®.

Calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados

Este calendario es el de las llamadas pautas de rescate o aceleradas. Al cumplimentar el calendario, hay que tener siempre en cuenta el número de dosis, la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida; no hay que reiniciar pautas, sino continuarlas y completarlas, con independencia del intervalo transcurrido desde la última dosis».

Al cumplimentar el calendario, hay que tener siempre en cuenta el número de dosis, la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida»

En la vacunación con Td, una vez completada la primovacunación con tres dosis, se recomienda utilizar la vacuna Tdpa en una de las dosis de recuerdo, aunque existen pautas que ya la utilizan en la tercera dosis de la serie primaria. Para que un adulto primovacunado en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacuna con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación, deberá recibir dos dosis de refuerzo separadas por 10 años. Hay que señalar que en el segundo estudio de seroprevalencia en España 2017-2018, se observa una disminución de las concentraciones protectoras de anticuerpos antitetánicos a partir de los 50 años y sobre todo de los 60 años.

Para que un adulto primovacunado en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacuna con toxoide tetánico en su vida

En la vacunación frente al VPH (se indican dos o tres dosis), el número de dosis varía según la edad del adolescente y el preparado vacunal. Para la vacuna bivalente, la pauta de vacunación para los adolescentes de 9 a 14 años incluye dos dosis, la segunda administrada a los 6 meses de la primera (flexible entre 5 y 13 meses). La pauta de vacunación a partir de los 15 años es de tres dosis en los meses 0, 1 y 6. Para la vacuna tetravalente, la pauta de vacunación entre los 9 y los 13 años es también de dos dosis, administradas en los meses 0 y 6, mientras que para la nonavalente el intervalo de edad es de 9 a 14 años. La pauta de vacunación posteriormente es de tres dosis en los meses 0, 2 y 6. En las personas con inmunodepresión se recomienda usar siempre la pauta de tres dosis, con independencia de la edad.

Vacunaciones del adolescente viajero

Las indicaciones de las vacunaciones en el viajero forman parte de la consulta que debe realizarse habitualmente en los centros de vacunación internacional, al menos un mes antes del inicio del viaje para poder garantizar una adecuada protección. En ocasiones, la recomendación de la vacunación podrá hacerse en el centro de atención primaria. Además, se darán una serie de consejos sobre medidas higiénicas, profilaxis antipalúdica y otras recomendaciones a tener en cuenta durante el viaje (alimentación, protección solar, baños, animales). Las vacunas que deben administrarse al adolescente sano dependerán del país de destino y de la duración y las características o el tipo de viaje.

Existen tres vacunas obligatorias de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional: la antiamarílica, la antimeningocócica y la antipoliomielítica. La primera la exigen las autoridades de zonas endémicas y epidémicas y las de algunos países cuando se proceda de una zona donde la vacunación es obligatoria. La vacunación antimeningocócica conjugada ACWY, es obligatoria para los peregrinos a La Meca (Arabia Saudí) y la exigen, al igual que la antimeningocócica frente al serogrupo B, las autoridades de algunos países (los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido) a los estudiantes extranjeros, especialmente si se alojan en residencias universitarias. La vacuna antipoliomielítica es obligatoria para viajar a determinados países que señala la OMS, por ser endémicos o por haber reaparecido algún caso de poliomielitis después de haber sido eliminada, o la pueden exigir países libres de poliomielitis a los viajeros que procedan de países endémicos o en los que se haya producido un brote recientemente.

La consulta del viajero debe incluir en primer lugar la actualización del calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente si es preciso, y después se considerarán las vacunas relacionadas con los países que se visiten durante el viaje

La consulta del viajero debe incluir en primer lugar la actualización del calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente si es preciso, y después se considerarán las vacunas relacionadas con los países que se visiten durante el viaje, que pueden ser las siguientes:

  • Vacuna frente a la fiebre amarilla: debe administrarse una dosis, un mínimo de 10 días antes del viaje y ya no es necesaria la revacunación cada 10 años. Se registra en el certificado internacional de vacunación con validez para toda la vida.
  • Vacunas antimeningocócicas: la pauta de la vacuna tetravalente ACWY es de una dosis, y la de la vacuna frente al serogrupo B es de dos dosis, con un intervalo mínimo de 1 mes con Bexsero® o de 6 meses con Trumenba®.
  • Vacuna antipoliomielítica: se administrará una dosis de vacuna inactivada parenteral si hace más de 10 años que el adolescente recibió la última dosis, o más de 1 año para determinados países de alto riesgo (consultar la página web de la OMS, donde está actualizada esta información).
  • Vacuna antihepatitis A: primovacunación con una dosis y luego una dosis de recuerdo a los 6-12 meses. Según el preparado comercial, la presentación pediátrica se utiliza hasta los 17 o los 18 años (Vaqta® 25/50 U y Havrix® 720/1440 U ELISA, respectivamente). Hay que recordar que Cataluña, Ceuta y Melilla la tienen incorporada en su calendario de vacunaciones sistemáticas en el segundo año de vida.
  • Vacuna frente a la fiebre tifoidea: puede utilizarse la forma oral (una cápsula a días alternos, en total tres cápsulas; revacunación cada 3-5 años si existe indicación) o la inactivada parenteral (dosis única; revacunación, si existe indicación, cada 3 años).
  • Vacuna antirrábica: la profilaxis preexposición puede hacerse únicamente con dos dosis, a los 0 y 7 días.
  • Vacuna frente a la encefalitis japonesa: dos dosis los días 0 y 7 (hasta hace poco era a los 0 y 28 días).
  • Vacuna frente a la encefalitis centroeuropea: en el viajero se utiliza una pauta acelerada consistente en una primera dosis el día 0, la segunda a los 7 días y la tercera a los 21 días.
  • Vacuna anticolérica: dos dosis por vía oral separadas por un intervalo de 1 semana.
  • Vacuna antigripal: considerando el calendario «de máximos» propuesto (Tabla I), se administra una dosis de vacuna inactivada parenteral tetravalente.

Conclusiones

La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida

La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida. Al comienzo de la adolescencia (10 años), el pediatra debe incluir en la visita de control, además de las exploraciones y las pruebas de cribado correspondientes a la edad, consejos y educación para la salud; y respecto a las inmunizaciones:

  • Asegurar la vacunación frente a la hepatitis B de los no vacunados previamente; la vacunación triple vírica de los no vacunados con dos dosis; la vacunación antimeningocócica ACWY de los no inmunizados; y la vacunación de la varicela a los susceptibles, es decir, a los no vacunados o que solo han recibido una dosis, o que no han padecido la enfermedad.
  • Iniciar de forma precoz, a los 11 años de edad, la vacunación frente al VPH con vacuna nonavalente de chicos y chicas, y hacer una vacunación de rescate de todos los adolescentes mayores de esta edad no vacunados.
  • Recomendar el calendario «de máximos», es decir, el que ofrece la máxima protección con las vacunas disponibles: una sexta dosis de vacuna frente a la tosferina con la vacuna Tdpa en lugar de la Td, hepatitis A, vacunas antimeningocócicas tetravalente ACWY y B, vacunación universal frente al VPH (incluyendo por tanto a los varones) y vacunación antigripal tetravalente anual. En el momento actual hay que incluir la vacuna frente al SARS-CoV-2 a los 12 años, con rescate durante toda la adolescencia.
  • Registrar en un carnet las vacunas administradas, que el adolescente llevará siempre consigo y que pondrá en conocimiento del médico de familia cuando este se haga cargo de su asistencia.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Calendario «de máximos» de vacunaciones del adolescente (2021)

  • Vacuna antihepatitis A a los 10 años
  • Vacuna frente al VPH (nonavalente) a los 11-12 años
  • Vacuna frente al SARS-CoV-2 (vacuna ARNm) a los 12 años*
  • Vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente ACWY a los 12 años
  • Vacuna Tdpa a los 14 años
  • Vacuna antimeningocócica B a los 14-18 años
  • Vacuna antigripal tetravalente anual

Vacunaciones de recuperación:

  • Vacunas triple vírica y de la varicela (o con la formulación tetravírica)
  • Vacuna de la hepatitis B
  • Vacunas del calendario «de máximos» no administradas a la edad indicada

Tdpa: tétanos, difteria con toxoide tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; existe la vacuna Tdpa3-VPI (vacuna de la poliomielitis inactivada) por si se requiriese administrar una dosis antipoliomielítica de recuerdo; VPH: virus del papiloma humano.

* El 28 de mayo la EMA autorizó la vacuna de Pfizer-BioNTech para el grupo de 12 a 15 años de edad. La vacuna de Moderna está pendiente de autorización para la población de 12 a 17 años.

 

Bibliografía

  • Álvarez García FJ, Cilleruelo Ortega MJ, Álvarez Aldeán J, Garcés Sánchez M, García Sánchez N, Garrote Llanos E, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2021. An Pediatr (Barc). 2021;94:e1-53.e10. 
  • Booy R, Gentile A, Nissen M, Whelan J, Abitbol V. Recent changes in the epidemiology of Neisseria meningitidis serogroup W across the world, current vaccination policy choices and possible future strategies. Hum Vaccin Immunother. 2019;5:470-80.
  • Comisión de salud pública: acuerdo alcanzado en relación a la vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva. (Consultado el 19 de marzo de 2019.) Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Acuerdo_CSP_Vacunacion_frente_meningitis.pdf.
  • Comisión de salud pública: preguntas y respuestas sobre la vacunación frente a la meningitis. (Consultado el 19 de marzo de 2019.) Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Preguntas_respuestas_Vacunacion_frente_meningitis.pdf.
  • Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Vacunación frente a la Covid de niños y adolescentes. (Consultado el 18 de abril de 2021). Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/covid-19-vacunacion-de-ninos-y-adolescentes.
  • European Centre for Disease Prevention and Control. Expert opinion on the introduction of the meningococcal B (4CMenB) vaccine in the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2017.
  • Folaranmi T, Rubin L, Martin SW, Patel M, MacNeil JR. Use of serogroup B meningococcal vaccines in persons aged ≥10 years at increased risk for serogroup B meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:608-12.
  • Knol MJ, Hahné SJM, Lucidarme J, Campbell H, de Melker HE, Gray SJ, et al. Temporal associations between national outbreaks of meningococcal serogroup W and C disease in The Netherlands and England: an observational cohort study. Lancet Public Health. 2017;2:e473-82.
  • Limia Sánchez A, Olmedo Lucerón C et al. 2º Estudio de Seroprevalencia en España, 2017-2018. Rev Esp Salud Pública. 2021; 95: 18 de marzo e202103059es.
  • MacNeil JR, Rubin L, Folaranmi T, Ortega-Sánchez IR, Patel M, Martin SW. Use of serogroup B meningococcal vaccines in adolescents and young adults: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:1171-6.
  • MacNeil JR, Rubin L, McNamara L, Briere EC, Clark TA, Cohn AC. Use of MenACWY-CRM vaccine in children aged 2 through 23 months at increased risk for meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:527-30.
  • Ministerio de Sanidad. Coberturas de vacunación. Datos estadísticos. (Consultado el 18 de abril de 2021) Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/calendario-y-coberturas/coberturas/home.htm.
  • Moraga-Llop FA. Diez años de vacunación frente al virus del papiloma humano. De la dermatología a la oncología a través de la infectología. An Pediatr (Barc). 2018;88:289.e1-6.
  • Moraga-Llop FA. Vacunas en la adolescencia. Adolescere. 2018;VI(2):6-14.
  • Moraga-Llop FA, Marès Bermúdez J. Estrategias dinámicas de prevención en la enfermedad meningocócica invasiva. Pediatr Integral. 2019;XXIII(2):61-4.
  • Moraga-Llop FA. Novedades en vacunología 2019-2020. En: Campins Martí M, Moraga Llop FA, editores. Vacunas 2020. Madrid: Undergraf; 2020. p. 151-73.
  • Moraga-Llop FA. Vacunación frente a la COVID-19 en los adolescentes. Una realidad. Vacunas. 2021. https://doi.org/10.1016/j.vacun.2021.05.003.
  • Ortega Páez E, Esparza Olcina MJ. La edad óptima para vacunar con la vacuna conjugada antimeningocócica ACWY es entre los 12 y los 15 años. Evid Pediatr. 2017;13:50.
  • Patton ME, Stephens D, Moore K, MacNeil JR. Updated recommendations for use of MenB-FHbp serogroup B meningococcal vaccine — Advisory Committee on Immunization Practices, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66:509-13.
  • Schneyer RJ, Yang C, Bocchini Jr JA. Immunizing adolescents: a selected review of recent literature and US recommendations. Curr Opin Pediatr. 2015;27:405-17.

 

 
 


Vacunación en el adolescente: pautas, retos y oportunidades

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Vacunación en el adolescente: pautas, retos y oportunidades

A.I. Dacosta Urbieta, I. Rivero Calle, F. Martinón-Torres.
Servicio de Pediatría (www.serviciodepediatriasantiago.es), Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Grupo de Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (GENVIP), Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Universidad de Santiago.

 

Adolescere 2021; IX (2): 6-13

 

Resumen

El principal problema al que se enfrentan los profesionales sanitarios cuando abordan la vacunación del adolescente son las bajas tasas de cobertura, especialmente en ciertas vacunas como el virus del papiloma humano (VPH). A lo largo de este artículo se revisarán las vacunas que deben administrarse en la adolescencia, cuáles son las causas de las bajas coberturas y qué estrategias pueden ser efectivas para incrementar las tasas de vacunación. Se dedicará un apartado especialmente centrado en la vacuna del VPH, debido a los problemas específicos que dificultan su aceptación por parte de pacientes, familiares y personal sanitario.

Palabras clave: Vacunas; Calendario vacunal; Cobertura vacunal; Desafíos y soluciones.

Abstract

The main problem that healthcare professionals face when addressing adolescent vaccination is low coverage rates, especially for certain vaccines such as human papillomavirus (HPV). Throughout this article we will review the vaccines that should be administered in adolescence, the causes of low coverage and the strategies that can be effective to increase vaccination rates. A section of it will be particularly focused on the HPV vaccine, due to the specific problems that hinder its acceptance by patients, families and healthcare professionals.

Key words: Vaccines; Vaccination schedule; Vaccination coverage; Challenges and solutions.

Introducción

Actualmente, el concepto de calendario vacunal infantil ha sido superado y se ha sustituido por el del calendario vacunal para toda la vida

Actualmente, el concepto de calendario vacunal infantil ha sido superado y se ha sustituido por el del calendario vacunal para toda la vida. Gracias a esto, se ha empezado a poner el foco en poblaciones tradicionalmente olvidadas como, por ejemplo, las embarazadas. También en los pacientes adolescentes en los que las vacunas ya no son solo un refuerzo de las de la infancia, sino que reciben vacunas específicas para infecciones especialmente prevalentes en este grupo de edad como la meningitis; o para prevenir infecciones que se adquieren en la adolescencia y juventud pero que pueden tener complicaciones graves en la edad adulta como en el caso de la VPH.

En la adolescencia las coberturas vacunales son significativamente más bajas que en la población infantil

Sin embargo, en este grupo de edad las coberturas vacunales son significativamente más bajas. Las causas de este descenso en las tasas de vacunación son multifactoriales, identificándose problemas socioeconómicos, comunicativos, o falta de formación, entre otros. En casos específicos como el de la vacuna del virus papiloma humano (VPH), juegan un papel importante las actitudes negativas hacia la misma que se producen en parte por la persistencia de bulos sobre su efectividad y seguridad, y la formación insuficiente en el tema de los profesionales sanitarios que podrían contrarrestar estas desinformaciones.

El objetivo de este artículo es revisar qué vacunas deben administrarse en la adolescencia, y cuáles son las causas detrás de la peor cobertura vacunal que habitualmente se obtiene en adolescentes, así como qué medidas se pueden emplear para mejorarlas.

Vacunación en la adolescencia: vacunas y pautas recomendadas

De acuerdo con el calendario vacunal para toda la vida del consejo interterritorial español (2020)(1) está indicada la administración de vacunas en dos ocasiones: a los 12 años se indica la vacunación frente a meningococo A, C, W e Y (MenACWY), varicela y VPH; y, a los 14 años, frente a Tétanos y difteria (Td). En la Tabla I se resumen las vacunas incluidas en el calendario y su pauta de administración.

Por su parte, el Comité Asesor de Vacunas(2) de la Asociación Española de Pediatría incluye también recomendaciones adicionales, que se diferencian de las previas en los siguientes casos (Tabla II). Hay que reseñar que de la vacunación del adolescente frente a meningococo B solo podemos esperar su protección directa, ya que a diferencia de las vacunas conjugadas, se ha visto que las vacunas actualmente disponibles de meningococo B no tienen efecto sobre el estado del portador. En lo relativo a la vacunación frente a VPH, la recomendación incluye la vacunación del varón.

A diferencia de las vacunas conjugadas, se ha visto que las vacunas actualmente disponibles de meningococo B no tienen efecto sobre el estado del portador

Llama la atención que ninguno de los dos organismos, haga mención en sus calendarios sistemáticos a la vacunación antigripal anual. En Estados Unidos esta vacuna está recomendada en pacientes desde los 6 meses hasta los 18 años(3). El motivo principal por el que se indica es porque los niños, especialmente aquellos menores de 5 años, presentan un mayor riesgo de complicaciones graves (crisis de broncoespasmo, neumonía, miocarditis o encefalitis), y solo en un 33% de los casos se identificó un factor de riesgo. Por el contrario, en España la vacunación solo está recomendada en grupos de riesgo. El papel de la vacunación antigripal incluyendo al adolescente, busca no solo la protección directa de esta franja etaria, sino tratar de bloquear la transmisión a otras edades.

Además de las vacunas que se han reseñado, es importante identificar a pacientes pertenecientes a grupos de riesgo que puedan beneficiarse de vacunas no incluidas en el calendario sistemático como la vacuna de la Hepatitis A o la vacuna del meningococo B. También es importante revisar el calendario de vacunación en aquellos pacientes que hayan residido fuera de España por si fuese necesario administrar vacunas adicionales.

Desafíos en la vacunación del adolescente

Los estudios realizados en diferentes países demuestran que las coberturas vacunales descienden al llegar a la adolescencia en comparación con la etapa infantil. De acuerdo con los datos ofrecidos por el Ministerio de Sanidad, este patrón también se cumple en España(5) (Tabla III). A la vista de estos datos, la pregunta que uno se plantea es: ¿Cuáles son las causas de que las coberturas vacunales desciendan de un 97% en la primera infancia a un 71,4% en la adolescencia? En los estudios realizados sobre el tema(6,7), se observa que los motivos socioeconómicos tienen un peso importante en la cobertura vacunal. Sin embargo, es necesario matizar que estos estudios fueron realizados en países en donde, a diferencia de España, no todos los programas de vacunación sistemática son gratuitos, lo que supone una carga adicional para estas familias. No obstante, otras dificultades detectadas como problemas para desplazarse hasta el centro sanitario o asistir a las citas de acuerdo al horario disponible, sí son aplicables a nuestra población.

Cuando se entrevista a los padres, los motivos principales que limitaban la administración de las vacunas eran:

Los motivos principales que limitan la vacunación respecto a la padres son: desconocimiento de beneficios, miedo a los efectos secundarios y dificultad de acceso

  1. Desconocimiento de los beneficios de las vacunas.
  2. Miedo a los efectos secundarios.
  3. Incapacidad para comprender el calendario vacunal.
  4. Dificultades para acudir a la consulta.

Los motivos principales que limitan la vacunación respecto a los profesionales son: desconocimiento, oportunidades perdidas y falta de habilidades de comunicación

Por otro lado, en el análisis con los profesionales sanitarios, se identificaron los siguientes problemas:

  1. Desconocimiento de las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas.
  2. Dificultades para acceder al registro de vacunas de los pacientes.
  3. Oportunidades perdidas de vacunación.
  4. Rechazo a administrar múltiples vacunas a la vez.
  5. Falta de habilidades de comunicación con los padres y adolescentes.

Finalmente, los padres, referían que algunos profesionales sanitarios no recomendaban la vacunación de forma proactiva o no los animaban a vacunarse. Tampoco comentaban con ellos información relativa a la seguridad de las vacunas o la importancia de vacunarse a cierta edad, lo que provocaba resistencia a vacunarse.

Posibles soluciones para mejorar la cobertura vacunal

De acuerdo con lo reseñado en el apartado anterior, las dificultades para la administración de vacunas en el adolescente pueden encontrarse a nivel de los profesionales sanitarios y/o la estructura del sistema de salud o en los pacientes y sus familias. Podríamos dividir por tanto las posible soluciones(6,7) en dos grupos:

a) Profesionales sanitarios y sistema de salud

Soluciones respecto a los profesionales son: educación a través de cursos, estrategias comunicativas y paliar las dificultades de acceso y mensajes recordatorios

Los padres continúan pensando que los profesionales sanitarios de atención primaria son su fuente de información principal sobre las vacunas y que uno de los principales motivos para rechazar la vacunación es que existe una comunicación médico paciente ineficiente. Se han propuesto diferentes intervenciones para paliar este problema, fundamentalmente la educación a través de los cursos de formación en vacunas para profesionales sanitarios.

También es importante que los profesionales sanitarios posean estrategias comunicativas frente a pacientes que rechacen la vacunación o presenten dudas. Por ejemplo, asumir que el paciente desea la vacunación (“Hoy toca vacunarse”) en lugar de emplear un enfoque participativo (“¿Quieres vacunarte hoy?”). Otra de las herramientas de comunicación que ha demostrado ser efectiva es la entrevista motivacional.

Por otro lado, se pueden paliar las dificultades para acceder al sistema sanitario (especialmente en los pacientes más vulnerables debido a su nivel social o cultural) empoderando a profesionales sanitarios no médicos (enfermeras, farmacéuticos…) mediante la creación de protocolos específicos, para que puedan administrar vacunas sin necesidad de una evaluación médica previa. De esta forma se puede reducir el número de oportunidades de vacunación perdidas. Es necesario y responsabilidad de nuestras autoridades, evaluar si existen estas barreras de acceso en nuestro medio.

Además una estrategia que ha demostrado aumentar las tasas de vacunación, es enviar mensajes a los pacientes recordándoles que deben vacunarse. Estos recordatorios puede realizarlos de forma individualizada el profesional sanitario o mediante un sistema centralizado. Este último método es el que ha demostrado un mayor coste-efectividad. También es útil que en la historia médica del paciente existan recordatorios para el profesional sanitario avisando de que faltan vacunas o que al paciente le toca vacunarse.

Por último, es importante evaluar la utilidad de cualquiera de las medidas propuestas. Para ello es importante que exista un registro centralizado de vacunación. De esta forma pueden conocerse las tasas vacunales reales y valorar si las estrategias para aumentar la cobertura vacunal están siendo o no efectivas.

b) Pacientes y sus familias

Los motivos socioeconómicos son uno de los principales motivos por los que los pacientes dejan de vacunarse

Los motivos socioeconómicos son uno de los principales motivos por los que los pacientes dejan de vacunarse. Además de garantizar la gratuidad de las vacunas, es importante buscar soluciones para los problemas que la familia pueda tener para acudir a las citas o desplazarse hasta el centro médico. Se han propuesto como soluciones el realizar visitas al domicilio del paciente para administrar las vacunas o desarrollar programas de vacunación en la escuela.

Dado que otro de los problemas que comentan los padres es que carecen de información sobre los beneficios y efectos secundarios de las vacunas o desconocen cuándo deben administrarse, se han desarrollado estrategias para transmitir esa información. En un estudio realizado sobre el tema, se remitió a las mujeres embarazadas a una página web en la que se daba información sobre las vacunas. Los hijos de las mujeres que habían visitado la página presentaban mejores coberturas vacunales que los de las mujeres del grupo control. Otras intervenciones se centraron en mandar mensajes positivos de la vacunación a través de redes sociales y también se observó una mejoría de las tasas de vacunación. No obstante, es necesario realizar estudios con un mayor número de participantes para establecer si estas estrategias son verdaderamente efectivas. Cualquier medida en este sentido debería adaptarse a nuestro entorno.

El valor de estas medidas de carácter disuasorio, debe de ser cuidadosamente evaluado, ya que puede producir un efecto indeseado sobre la confianza y actitud de la población en relación a las vacunas

Finalmente, en algunos países como Estados Unidos, se requiere la vacunación para acceder a guarderías, colegios e institutos. Estas medidas han demostrado ser eficaces para aumentar la cobertura y ya se han empezado a aplicar en algunas comunidades autónomas españolas. Por ejemplo, en Galicia, se requiere que se haya completado el calendario vacunal para obtener plaza en una guardería pública. En otros países como Australia, la obtención de beneficios fiscales por hijos está condicionada a haber recibido las vacunas. El valor de estas medidas de carácter disuasorio, debe de ser cuidadosamente evaluado, ya que puede producir un efecto indeseado sobre la confianza y actitud de la población en relación a las vacunas.

Un ejemplo paradigmático: vacunación frente a VPH

La cobertura vacunal frente a VPH en niñas en España en el año 2018 es del 84,9% en la primera dosis y del 72,8% en la segunda

La cobertura vacunal frente a VPH en niñas en España en el año 2018 es del 84,9% en la primera dosis y del 72,8% en la segunda(5). Pero si observamos los datos desglosados por comunidades autónomas, pueden descender hasta el 75,2% de cobertura en la primera dosis en Andalucía o el 41,3% de cobertura de la segunda dosis en Asturias. Este problema no solo se presenta en nuestro país, sino que de forma global se ha observado un rechazo a la administración de esta vacuna frente al resto. En España, la vacuna está incluida en el calendario vacunal a los 12 años, únicamente en mujeres. Se emplea Cervarix o Gardasil 9 dependiendo de la comunidad autónoma. Además existen unas indicaciones específicas para grupos de riesgo(10) (Tabla IV).

Entre los variados motivos por los cuales los pacientes y sus familias rechazan esta vacuna se encuentran(8,9,10,11):

  1. Creencia de que fomenta que las niñas tengan relaciones sexuales tempranas.
  2. Creencia de que su hijo no va a contraer la infección.
  3. Reticencia de los profesionales sanitarios a hablar sobre temas sexuales para rebatir los argumentos de los padres.
  4. Recomendación de la vacunación inicialmente (y en países como España, exclusivamente) a las niñas.
  5. Miedo a los efectos secundarios, en particular, enfermedades autoinmunes.
  6. Reticencia de los padres a vacunar frente una infección de transmisión sexual a pacientes preadolescentes.
  7. Desconocimiento de los beneficios que esta vacuna tiene en los varones y su indicación.

Por parte de los profesionales sanitarios, se ha visto que existe un porcentaje significativo que continúa desconociendo las indicaciones de vacunación, no recomienda la vacuna por creer que es poco eficaz o, incluso, desconocen la relación entre el VPH y los cánceres no genitales. Un problema grave, que más de una década después desde el inicio de la implementación de la vacuna y a la luz de las evidencias científicas disponibles, podría considerarse una negligencia.

Debido a que el VPH se transmite fundamentalmente por vía sexual, parte del rechazo que presentan los padres tiene que ver con ese motivo. Temen que administrar la vacuna les dé una falsa sensación de seguridad a sus hijos y que inicien las relaciones sexuales a edades más tempranas y sin emplear métodos de barrera por una falsa seguridad. En los estudios realizados, se ha visto el efecto contrario: las mujeres vacunadas no inician antes las relaciones sexuales y además tienen una percepción más positiva del sexo seguro. Tampoco se ha visto que acudan menos a los controles ginecológicos.

Haber mantenido relaciones sexuales no es una contraindicación para recibir la vacuna, ni tampoco es necesario realizar en pacientes sexualmente activos una citología o un test de VPH previamente a su administración, un “bulo” muy extendido

El motivo fundamentalmente por el que se vacuna frente al VPH a los 11-12 años, es porque a esa edad los pacientes todavía no han iniciado relaciones sexuales, y la vacuna es más efectiva cuando no han tenido contacto previo con el VPH. Entre los jóvenes heterosexuales españoles, la edad media de inicio de relaciones sexuales con penetración y sexo oral se sitúa cerca de los 17 años y en el sexo anal a los 19(12). Sin embargo, haber mantenido relaciones sexuales no es una contraindicación para recibir la vacuna, ni tampoco es necesario realizar en pacientes sexualmente activos una citología o un test de VPH previamente a su administración, un “bulo” muy extendido. Hoy sabemos que si bien la vacunación no tiene ningún impacto sobre infección o lesión activa, si puede prevenir la re-infección/re-activación por el mismo tipo viral y proteger frente a los demás tipos virales. Es importante ser capaces de hablar con naturalidad y franqueza a los adolescentes y a los padres sobre este tema. Hay que explicarles que la tasa de adquisición del virus es de más del 80% a lo largo de la vida, que es importante vacunar antes del inicio de las relaciones sexuales y que sus hijos no van a mantener relaciones sexuales de riesgo o de forma precoz por recibir la vacuna.

A los adolescentes y a los padres hay que explicarles que la tasa de adquisición del virus es de más del 80% a lo largo de la vida, que es importante vacunar antes del inicio de las relaciones sexuales y que sus hijos no van a mantener relaciones sexuales de riesgo o de forma precoz por recibir la vacuna

Llama la atención que la vacuna de Hepatitis B(8), que al igual que el VPH, previene una infección de transmisión sexual (ITS) y con capacidad oncogénica, no haya encontrado tanta resistencia y que las tasas vacunales sean mucho más elevadas. Tal vez por el hecho de que la Hepatitis B puede producir además de hepatitis, cirrosis, tumores hepáticos y puede que la población en general no sea consciente de que se trata de una ITS. Otro de los motivos por los que se cree que la vacuna de la Hepatitis B tiene mayor aceptación que la del VPH, es porque desde el principio se recomendó en ambos sexos, y además su administración se inicia a edades muy tempranas. La razón por la que la vacuna de VPH se recomendó en mujeres prepúberas antes del inicio de la actividad sexual en un primer momento(8), buscaba a la luz del conocimiento existente, el máximo beneficio de la forma más eficiente posible. En el momento actual, se recomienda la vacunación universal frente a VPH. Además de los motivos científicos ya previamente expuestos, vacunar únicamente a las mujeres las convierte a ellas indirectamente en las responsables de la transmisión de la enfermedad. Los prejuicios tradicionales que existen sobre la sexualidad femenina se vuelven en contra de la vacuna y provoca que grupos conservadores y religiosos puedan rechazarla por percibir (erróneamente) que fomenta la promiscuidad sexual. Recomendar la vacuna en ambos sexos contribuiría sin duda a reducir esta percepción.

Desde el punto de vista ético, no recomendar la vacuna del VPH a los hombres vulnera los principios de justicia social e igualdad de género

Además, desde el punto de vista ético, no recomendar la vacuna a los hombres vulnera los principios de justicia social e igualdad de género. En los países en los que solo las mujeres reciben la vacuna del virus del papiloma humano, los hombres dependen de la inmunidad de rebaño para su protección.
Si se trasladan a un país en el que la vacuna no está incluida en calendario o mantienen relaciones sexuales con una persona no vacunada, se exponen a contagiarse de VPH. Además, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, no pueden beneficiarse de la vacunación de las mujeres. Y, aunque esté indicada la vacunación en este grupo, es imposible identificar a los pacientes que forman parte de él si ellos no lo refieren en la consulta. Debido a que todavía a día de hoy existen prejuicios frente a la homo y bisexualidad, el paciente puede no querer discutir su orientación sexual con su médico. Por otro lado, los pacientes adolescentes pueden estar todavía cuestionando su orientación sexual y no identificarse como homo o bisexuales hasta una edad más tardía, perdiendo la oportunidad de vacunarse en la adolescencia. El CDC(13) recomienda la vacunación, tanto en las mujeres como en los hombres transgénero. Finalmente recordar que, aunque las mujeres son las principales afectadas por los cánceres producidos por el VPH, la prevalencia del VPH en la mucosa oral de los hombres es hasta 3 veces mayor y los cánceres de orofaringe relacionados con el VPH han aumentado significativamente en las últimas décadas.

Las mujeres son las principales afectadas por los cánceres producidos por el VPH, la prevalencia del VPH en la mucosa oral de los hombres es hasta 3 veces mayor y los cánceres de orofaringe relacionados con el VPH han aumentado significativamente en las últimas décadas

Otro de los mitos en torno a la vacuna frente al VPH, es que se relaciona con efectos secundarios graves(8). En concreto se ha relacionado con enfermedades autoinmunes e infertilidad. Debido a que las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en mujeres, y que en muchas ocasiones debutan en la adolescencia, ya antes de la comercialización de la vacuna se esperaba observar una relación temporal entre ambas, pero no se ha demostrado la existencia de una asociación causal. También se ha querido relacionar la administración de la vacuna con la aparición de insuficiencia ovárica precoz, pero no se ha encontrado relación entre esta entidad y ninguna de las vacunas administradas en la adolescencia(14). La alarma social en torno a los efectos secundarios de esta vacuna, se ha magnificado hasta el punto de situaciones como la de Japón, país en que el gobierno japonés retiró la recomendación de vacunación frente a VPH de su calendario en 2013, por una falsa asociación entre la vacuna y el síndrome de dolor complejo regional. Tras la suspensión de la vacuna, se han realizado múltiples investigaciones ratificando su seguridad(15). Algunos autores han ido un paso más allá y han calculado que, incluso si todos los efectos secundarios descritos estuviesen relacionados con la vacunación, los beneficios seguirían siendo mayores que los riesgos(16). Así, como ejemplo positivo tenemos a Australia(17) donde se incluyó la vacuna cuadrivalente frente a VPH en ambos sexos en 2007. Desde la introducción de la vacuna, la prevalencia de infección por VPH descendió de 28,7% a 2,3% (p<0,0001) en pacientes en los que se realizó una citología. En los hombres, la prevalencia descendió de 18% a 7% (p<0,0001). También descendieron el número de lesiones de alto grado detectadas en la citología y el número de casos de verrugas genitales. Desde el año 2018, la vacuna que se administra es la vacuna nonavalente, y se espera que pueda prevenir un 15% de cánceres de cérvix y un 11% más de cánceres anales.
De acuerdo con un estudio realizado empleando un modelo matemático(18), Australia será el primer país del mundo en eliminar el cáncer de cuello de útero.

La vacuna del VPH es segura y efectiva. No se han descrito efectos secundarios graves. Y, en los pacientes que la reciben, no solo no se ha detectado un aumento de las conductas sexuales sino que parecen tener actitudes más positivas hacia el sexo seguro

En definitiva, la vacuna del VPH es segura y efectiva. No se han descrito efectos secundarios graves. Y, en los pacientes que la reciben, no solo no se ha detectado un aumento de las conductas sexuales sino que parecen tener actitudes más positivas hacia el sexo seguro. Para intentar mejorar las tasas(9) de vacunación, la mejor estrategia es combatir la desinformación que existe en torno a esta vacuna. Para empezar, se debe formar a los profesionales sanitarios para que recomienden de forma convencida y activa la vacunación en sus pacientes. Cuando se informe a los pacientes de la vacuna, hay que hacer hincapié en su papel en la prevención del cáncer. Identificar a los pacientes no vacunados en las visitas rutinarias y aprovechar cualquier oportunidad para vacunarles. Por último, se ha visto que cuando se administra conjuntamente con otras vacunas del calendario, se acepta mejor.

Conclusiones

En el calendario vacunal oficial español se contempla la administración de 4 vacunas en los adolescentes: la vacuna frente a MenACWY, VPH, Td y, en personas que no la hayan pasado de forma natural o no estuviesen previamente vacunadas, la vacuna contra la varicela. Es importante administrar estas vacunas durante la adolescencia, bien porque son infecciones cuya incidencia aumenta en este período (MenACWY) o bien porque son infecciones que se adquieren durante la adolescencia o en el período de joven adulto, aunque las consecuencias aparezcan en la edad adulta (VPH).

Se ha detectado un descenso de la cobertura vacunal en este grupo de edad de causa multifactorial. Para paliar estos problemas se han planteado diversas soluciones. Si la causa principal son las circunstancias socioeconómicas, se debe garantizar la gratuidad de las vacunas. En lugar de hacer que el paciente se desplace al centro médico, llevar las vacunas al paciente, por ejemplo, realizando visitas a domicilio o campañas de vacunación en los centros escolares. Este abordaje conceptual es particularmente útil en el caso del adolescente, donde deberíamos acercar las vacunas a su entorno y no sacarlo de su entorno para acceder a las vacunas, orientando además las campañas de información y captación a sus sensibilidades. Si el problema es que los pacientes desconocen cuándo deben vacunarse, se pueden enviar recordatorios al paciente o crear un aviso en la historia clínica para el profesional sanitario. Finalmente, si el motivo es que los pacientes carecen de información sobre las vacunas, habrá que crear cursos de formación para profesionales y entrenar sus habilidades comunicativas para que puedan transmitir sus conocimientos de forma eficaz.

El profesional debe estar bien formado para poder rebatir las informaciones falsas y recomendar activamente la vacunación a sus pacientes

Por último, es importante conocer las causas específicas por las que vacuna del VPH sigue presentando unas coberturas por debajo del objetivo óptimo. A pesar de las evidencias disponibles sustentando su seguridad y su utilidad, sigue generando rechazo significativo entre la población general y de manera más preocupante todavía, entre los propios profesionales sanitarios. Esto es así porque persisten prejuicios en torno a las infecciones de transmisión sexual y por los bulos que se generaron en torno a los efectos secundarios. En este caso, el profesional debe estar bien formado para poder rebatir las informaciones falsas y recomendar activamente la vacunación a sus pacientes.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Recomendaciones oficiales de vacunación en el adolescente de acuerdo al consejo interterritorial español (año 2020)

A) RECOMENDACIONES SISTEMÁTICAS

12 años

14 años

Vacunación frente a MenACWY (1 dosis)

Vacunación frente a Td (1 dosis)

Vacunación frente a varicela (2 dosis separadas 1 mes) en pacientes que no hayan sido vacunados ni pasado la enfermedad

Vacunación frente a VPH en mujeres (2 dosis separadas 0-6 meses)

B) RECOMENDACIONES INDIVIDUALIZADAS

Vacuna

Indicación

Hepatitis B: tres dosis 0-1-6 meses

Pacientes no vacunados previamente hasta los 18 años

Triple vírica: 2 dosis separadas 1 mes

Pacientes no vacunados previamente

VPH

Mujeres no vacunadas previamente hasta los 18 años

MenACWY

Pacientes no vacunados previamente hasta los 18 años

Tabla II. Recomendaciones diferenciales de vacunación en el adolescente por parte del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría

VACUNA

INDICACIÓN

Tétanos, tosferina y difteria (dTpa)

Administrar a los 14 años en lugar de Td

VPH

Administrar en ambos sexos

Meningococo B (MenB)

Valoración individual

Tabla III. Coberturas vacunales en la etapa adolescente en España (2018)

COBERTURA VACUNAL EN ESPAÑA

Varicela

1º dosis: 87,1%

2º dosis: 42,7%

Adolescentes no vacunados: 7,1%

VPH

1º dosis: 84,9%

2º dosis: 72,8%

DTPa (incluida en hexavalente), dTpa y Td

DTPa primovacunación: 97,4%

Dtpa 6 años: 77,1-88,4%

Td adolescentes: 71,4-79,4

Tabla IV. Indicaciones de vacunación frente a VPH en grupos de riesgo, financiadas actualmente en España

Inmunodeficiencias primarias (en el síndrome de WHIM con una vacuna que cubra lo serotipos 6-11)

Inmunodeficiencias adquiridas (VIH, trasplante de progenitores hematopoyéticos…)

Hombres que mantienen sexo con hombres

Mujeres que recibieron tratamiento excisional para cáncer de cérvix

Trabajadores sexuales

 

Bibliografía

  1. Consejo interterritorial del sistema de salud. Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida. Calendario recomendado año 2020 [Internet]. [Consultado el 12 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/CalendarioVacunacion_Todalavida.pdf.
  2. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Calendario de Vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría 2020. [Internet]. [Consultado el 12 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/calvac_aep_2020.pdf.
  3. Campbell AJP, Grohskopf LA. Updates on Influenza Vaccination in Children. Infect Dis Clin North Am. 2018 Mar;32(1):75-89.
  4. Consejo interterritorial del sistema de salud. Recomendaciones vacunación gripe. Temporada 2019-2020. [Internet]. [Consultado el 12 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Recomendaciones_vacunacion_gripe.pdf.
  5. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Coberturas de vacunación. Datos Estadísticos. [Internet]. [Consultado el 12 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm.
  6. S. Esposito et al. Barriers to the vaccination of children and adolescents and possible solutions. Clin Microbiol Infect. 2014 May;20 Suppl 5:25-31.
  7. Cataldi, J. et al. Evidence-based strategies to increase vaccination uptake: a review. Curr Opin Pediatr. 2020 Feb;32(1):151-159.
  8. Constable, C, Caplain, A.Comparision of the implementation of human papillomavirus and hepatitis A vaccination programs in the United States: Implications for future vaccines.
  9. Bernstein, HH. et al. The Need to Optimize adolescent immunization. Pediatrics. 2017 Mar;139(3).
  10. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y situaciones determinadas. [Internet]. [Consultado el 16 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/VacGruposRiesgo/Vac_GruposRiesgo_todasEdades.html.
  11. Holman, DM et al. Barriers to Human Papillomavirus Vaccination among US adolescents: a systematic review of the literature. JAMA Pediatr. 2014 Jan;168(1):76-82.
  12. Blanc Molina, A, Rojas Tejada AJ. Condom use, number of partners and sexual debut in young people in penile-vaginal intercourse, oral sex and anal sex. Rev Int Androl. 2018 Jan – Mar;16(1):8-12.- Sundaram, N et al. Adolescent HPV vaccination: empowerment, equity and ethics.
  13. Meites, E. et al. Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Aug 16;68(32):698-702.
  14. Naleway AL, et al. Primary Ovarian Insufficiency and Adolescent Vaccination. Pediatrics. 2018 Sep;142(3).
  15. Suzuki, S, Hosono A. No association between HPV vaccine and reported post-vaccination symptoms in Japanese young women: Results of the Nagoya study. Papillomavirus Res. 2018 Jun; 5: 96–103.
  16. Taito, K. Stopping the HPV vaccine crisis in Japan: Quantifying the benefits and risks of HPV vaccination in quality-adjusted life-years for appropriate decision-making. J Infect Chemother. 2019 Oct 10. pii: S1341-321X(19)30277-6.
  17. Patel, C. et al. The impact of 10 years of human papillomavirus (HPV) vaccination in Australia: what additional disease burden will a nonavalent vaccine prevent? Euro Surveill. 2018 Oct 11; 23(41):1700737.
  18. Hall MT et al. Projected future impact of HPV vaccination and primary HPV screening on cervical cancer rates from 2017-2035: Example from Australia. PLoS One. 2018 Feb 14;13(2):e0185332.