Alteraciones vulvovaginales (bartolinitis, leucorreas, traumatismos, vaginosis e infecciones de transmisión sexual)

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Alteraciones vulvovaginales (bartolinitis, leucorreas, traumatismos, vaginosis e infecciones de transmisión sexual)

P. Andrés Domingo
Ginecóloga. Docente de los Másters: “Autoconocimiento, Sexualidad y Relaciones Humanas” y “Educación Sexual para la Salud Comunitaria y Terapia Sexual en Terapia de Reencuentro” referente del Programa de Salud Sexual y Salud Reproductiva en el Centro Municipal de Salud Comunitaria del Distrito Centro de Madrid. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.

 

Fecha de recepción: 4 de febrero 2019
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

 

Adolescere 2019; VII (1): 26-38

 

Resumen

En este artículo se describen las alteraciones vulvares que con mayor frecuencia son motivo de consulta en las consultas de pediatría en referencia a la población adolescente y en particular a las mujeres adolescentes que prefieren acudir a su pediatra antes que a ginecología. El inicio cada vez más temprano de relaciones genitales en una población que no ha disfrutado de una educación sexual de calidad, ha incrementado la incidencia y prevalencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITSs). Muchas de ellas se presentan con signos inespecíficos como leucorrea, vulvitis y prurito lo que precisa un diagnóstico clínico sindrómico para el inicio rápido de tratamiento mientras se realizan las pruebas diagnósticas definitivas, evitándose su propagación, las complicaciones y sus secuelas. La consulta pediátrica se convierte en el lugar idóneo para su prevención, pues la metodología motivacional se ha revelado como la más eficaz para lograr cambios actitudinales, ya que es ante la aparición de síntomas cuando la adolescente toma conciencia de los riesgos impensados que la falta de protección tiene sobre su salud. La herramienta fundamental para evitar su propagación es la Educación Sexual. Cuando ésta está ausente desde edades tempranas, la consulta pediátrica se convierte en el primer lugar de toma de conciencia para la adolescente. Participar en el proceso de Educación Sexual para proveer a los jóvenes de conocimientos útiles para vivir su sexualidad con goce y disfrute y sin riesgos para su salud es un objetivo que ennoblece la labor diaria de los profesionales.
En este artículo se revisan las vulvovaginitis no infecciosas, las infecciosas más frecuentes no consideradas ITS y las ITSs más frecuentes en la población adolescente.

Palabras clave: Vulvovaginitis; ITSs; Prevención; Educación Sexual.

 

Abstract

In this article, we describe the vulvar alterations that are more frequent in the pediatric clinic amongst the adolescent population and in particular, adolescent women who prefer consulting their pediatrician rather than to gynecology. The increasingly earlier onset of genital relationships in a population that has not received a sex education of quality, has increased the incidence and prevalence of Sexually Transmitted Infections (STIs). Many of them present with nonspecific signs such as leucorrhoea, vulvitis and pruritus, which requires a syndromic clinical diagnosis for a rapid treatment onset whilst the definitive diagnostic tests are being carried out, avoiding its spread, complications and sequelae. The pediatric consultation becomes the ideal place for its prevention, because the motivational methodology has been revealed as the most effective tool to achieve attitudinal changes, since it is with the appearance of symptoms that the adolescent becomes aware of the unthought-of risks that the lack of protection has on her health. The fundamental tool to prevent its spread is Sexual Education. When this is absent from an early age, the pediatric consultation becomes the first place of awareness for the adolescent. Participating in the process of Sexual Education to provide young people with useful knowledge to live their sexuality with joy and pleasure and without health risks is an objective that ennobles the daily work of the professionals. This article reviews the non-infectious vulvovaginitis, the most frequent infections not considered STIs and the most frequent STIs in the adolescent population.

Key words: Vulvovaginitis, STIs, Prevention, Sexual Education.

 

Traumatismos

El conocimiento de los Síndromes producidos por las diferentes ITS permite iniciar rápidamente un tratamiento médico a la espera de resultados de pruebas diagnósticas

El traumatismo vulvar presenta abundante sangrado debido al rico aporte vascular hacia el periné. Las niñas no tienen depósitos grasos en los labios mayores que protegen a la vulva contra las lesiones por lo que es más frecuente el trauma vulvar(1). La mayoría de las lesiones vulvares se producen como resultado de un traumatismo contundente y o penetrante. Las causas más frecuentes en la infancia y adolescencia son las producidas por caídas a horcajadas sobre sillas, bicicletas, aparatos de gimnasia. Las más severas son aquellas que conllevan fractura de pelvis por accidente de tráfico, especialmente sobre motos. Y las más graves en cuanto a que comprometen la salud bio-psico-sexual presente y futura, son en la infancia y adolescencia, los abusos y agresiones sexuales, incluidas la violación.

El abordaje del traumatismo vulvovaginal perineal requiere un exhaustivo examen de vulva, vagina (muchas veces bajo anestesia) y de región perineal con ecografía, resonancia magnética y endoscopia cuando hay sospecha de lesiones en periné y órganos pélvicos. Requiere a su vez un extenso conocimiento de la anatomía perineal para su reconstrucción incluyendo músculos, arterias y nervios que atraviesan la región.

La musculatura del suelo pélvico está formada por músculos estriados de control voluntario que sirven de soporte para los órganos pélvicos (vejiga, uréteres y uretra, útero y anejos, y parte del sistema distal digestivo).

El músculo más importante es el elevador del ano que junto al músculo coccígeo forman el diafragma pélvico, que está inervado por ramas del nervio pudendo, perineal y rectal inferior, todas ellas procedentes del plexo sacro. El plexo lumbar participa en la inervación vulvar con varias ramas que inervan monte de venus, labios mayores y cara interna de los muslos. La artería pudenda interna es la arteria del periné y de los órganos genitales externos. De ella sale la arteria perineal que irriga los músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos y perineales transversos. Las arterias labiales posteriores completan la irrigación de los labios mayores y menores.

Los objetos romos provocan hematomas dolorosos que según su tamaño y localización pueden comprometer uretra y producir disuria y hematuria o retención urinaria. El trauma vulvar se considera una emergencia quirúrgica, sobre todo si compromete estructuras musculares y órganos pélvicos. Precisa de un manejo multidisciplinario y derivación temprana así como una rehabilitación integral neuromuscular del suelo pélvico dañado.

Diagnóstico

La exploración clínica, incluyendo vulva, vagina y estructuras adyacentes, principalmente tracto urinario. El recto se evalúa mediante tacto rectal para determinar la integridad de la mucosa y el tono del esfínter anal.

Tratamiento

  • Si hay hematoma grande, 15 cm o más o crece durante la observación es necesario drenar y suturar los vasos sangrantes que en su mayoría son ramas de la arteria pudenda interna.
  • Las lesiones del himen no precisan tratamiento y las lesiones vaginales a veces solo requieren taponamiento, pero si son grandes, incisas o profundas deben ser reparadas con dos planos de sutura vigilando que no presenten retención urinaria.
  • Analgesia para suprimir el dolor.
  • Soluciones y lavados con antisépticos.
  • Profilaxis antibiótica en caso de desgarros y suturas hemostáticas.
  • Valorar profilaxis antitetánica.
  • Si se trata de un traumatismo vaginal profundo es necesario evaluar desgarros vasculares que pueden producir hematomas retroperineales y precisan reposición de volemia y traslado urgente a hospital para su hemostasia.

Traumatismos sexuales

Desgarros del himen tras el primer coito, que a veces se acompaña de dolor y una pequeña hemorragia que generalmente no precisa tratamiento médico. En caso de agresión sexual las lesiones pueden ser mayores. Es preciso una exploración a fondo evaluando también todas las estructuras adyacentes. Se pueden producir desgarros en labios e introito, a veces se afecta la mucosa rectal y el esfínter anal.

Será necesario suturar las arteriolas dañadas. Se hace imprescindible activar el protocolo legal para atención a víctimas de agresiones sexuales para prestar el apoyo médico y psicológico necesario, prevenir ITS y embarazos, así como recoger muestras para estudios forenses.

Bartolinitis

Las glándulas de Bartolino están situadas simétricamente en la fosa navicular a ambos lados del himen. Cada glándula desemboca en el vestíbulo vaginal mediante un conducto que mide de 2 a 4 cm. La misión de estas glándulas es producir un moco claro y transparente para lubricar el introito.

Los conductos glandulares se pueden ocluir por la producción de un moco espeso rico en proteínas dando lugar a los quistes de Bartolino, que se aprecian como tumoraciones no dolorosas situadas hacia las 5 y 7 horas a ambos lados del introito pudiendo adquirir tamaños entre 2 y 5 cm. Son indoloras, aumentan después de cada periodo de excitación genital y suelen disminuir lentamente de tamaño sin llegar a desaparecer. No requieren intervención quirúrgica(2). También pueden inflamarse debido a infecciones. La fiebre y el dolor local e irradiado son los signos que diferencian los quistes de Bartolino de la infección o Bartolinitis.

Etiología

Los gérmenes más habituales encontrados en el exudado y cultivo son aquellos que pueden encontrarse en la piel del periné y en los márgenes del introito y vagina, tales como bacterias anaerobias Bacteroides y Peptoestreptococus y otras bacterias aerobias como E. Coli, S. Aureus, E fecalis y estafilococos, Haemophilus y Gardenerella.

Siempre que aparece una Bartolinitis aunque no haya constancia de relaciones sexuales y/o agresiones sexuales previas es preciso realizar un estudio de Infecciones de Transmisión Sexual

Siempre que aparece una Bartolinitis aunque no haya constancia de relaciones sexuales y/o agresiones sexuales previas es preciso realizar un estudio de Infecciones de Transmisión Sexual y descartar la presencia de Chlamydia Trichomatis y Neisseria Gonorrea mediante cultivo y tomas endocervicales y vaginales. Se realizará así mismo estudio cervicovaginal para detectar el virus del Papiloma Humano.

Cuando se inflama e infecta da lugar a la Bartolinitis, que es un proceso infeccioso agudo, con tumoraciones de hasta 10 cm, enrojecidas y muy dolorosas, que o bien abren espontáneamente a través de una fístula o bien precisan tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

Al inicio de la inflamación debe tratarse con antibióticos de amplio espectro que cubre Anaerobios y E. Coli como amoxicilina /clavulánico oral 500/875 mg cada 8 horas durante 7-10 días.

En caso de alergias a los betalactámicos: doxiciclina oral 100 mg cada 12 horas 7-10 días.

Si se confirma una ITS se administrará el tratamiento antibiótico adecuado. Pero cuando no se resuelve, o se inicia el tratamiento médico tardíamente se procede a su apertura para expulsión de pus dejando un drenaje que impida su cierre en falso. Se practica bajo anestesia local dejando una mecha de gasa o un catéter de caucho durante una semana hasta el drenaje completo y el inicio del cierre.

Si el proceso agudo se repite se tratará quirúrgicamente con una Marsupialización, que consiste en realizar una nueva apertura permanente para el drenaje glandular. Este proceso es más conservador y está indicado cuando la Bartolinitis es bilateral ya que la extirpación de ambas glándulas de Bartolino disminuye la lubricación vaginal. En caso de ser necesaria la extirpación de una o las dos glándulas aún quedan disponibles para la lubricación otras secreciones cervicales, vaginales y de las glándulas parauretrales que suplen en parte esta función.

No existen medidas de prevención de la Bartolinitis salvo la higiene personal y el uso de preservativos en las relaciones genitales. Ante la sospecha del inicio de una Bartolinitis el tratamiento médico precoz con antibióticos de amplio espectro como Amoxicilina/Clavulánico aumenta la eficacia de la terapia.

Leucorrea

Es un flujo vulvar abundante y no sangrante que puede proceder de secreciones cervicales y/o a una excesiva descamación de la vagina.

Etiología

Por lo general se debe a una infección del aparato genital.

La leucorrea en la infancia siempre es patológica. Descartada una alteración hormonal es necesario indagar la existencia de abusos sexuales

La leucorrea en la infancia siempre es patológica. Puede deberse a un estímulo estrogénico inadecuado para la edad, o a infección bacteriana, viral, micótica o parasitaria. Es imprescindible descartar cuerpo extraño en vagina y abusos sexuales. En la adolescencia aumenta de forma fisiológica el flujo cérvico vaginal debido a la estimulación estrogénica sobre las glándulas cervicales y la mucosa vaginal.

Es necesario hacer un diagnóstico diferencial entre leucorrea fisiológica y patológica. Para ello hay que valorar los caracteres de la leucorrea, la cantidad, el aspecto, el olor, la variación durante el ciclo menstrual, las circunstancias de su aparición (actividad sexual, toma de antibióticos, IVE, etc.), los signos asociados como escozor, prurito, dispareunia, dolor pélvico y en definitiva en la ausencia de gérmenes patógenos.

Además de la valoración de los signos clínicos se debe realizar frotis en fresco. Si no se observan leucocitos polimorfos nucleares, esporas, hifas o trichomonas, se trata de una leucorrea fisiológica. Si se ha realizado previamente lavado vaginal, la historia clínica lo aconseja, existen signos funcionales acompañantes o el frotis es rico en polimorfo nucleares, lo aconsejable es realizar un cultivo microbiológico para precisar el o los gérmenes responsables y adecuar el tratamiento antibiótico específico.

Leucorrea fisiológica(3)

Las secreciones cervico vaginales normales son inodoras, claras, viscosas, de aspecto lechoso. Aumentan desde el periodo periovulatorio hasta la menstruación pasando de transparente (flujo cervical) a lechosa por aumento de la descamación vaginal. Tiene un pH ácido de 3,8 a 4,6 en relación con la transformación del glucógeno de las células vaginales en ácido láctico, como resultado de la presencia de bacilos de Doderlein y de estrógenos.

Diagnóstico

  • Ausencia de signos de vulvitis: vulva sin edema, eritema, de aspecto y coloración normal.
  • Flujo blanquecino, transparente.
  • Frotis en fresco: ausencia de leucocitos polimorfonucleares, células epiteliales sin evidencia de infección y presencia de bacilos de Doderlein.

Tratamiento

La leucorrea fisiológica no precisa tratamiento.

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar, aunque no siempre se afectan simultáneamente ambas áreas(4).

Etiología

Infecciosa fundamentalmente, aunque puede ser de origen irritativo o alérgico.

Clínica

Los síntomas y signos más frecuentes son: prurito, ardor, dolor, eritema, a veces edema inflamatorio de piel y mucosas y de forma constante leucorrea cuyas características, color, olor, difieren según el agente causal predominante.

Fisiopatología

Alteraciones en la microbiota vaginal. La microbiota vaginal es el conjunto de microorganismos que habitan de forma natural sin causar daño las paredes vaginales y el fluido de sus secreciones. Estos microorganismos en la edad prepuberal proceden del tracto gastrointestinal y de la piel circundante. A partir de la menarquia y debido al aumento de estrógenos el epitelio vaginal aumenta de grosor produciendo un exudado que contiene glucógeno y otros nutrientes, lo que facilita la colonización bacteriana, principalmente por lactobacilos. Entre ellos son predominantes los de Doderlein, pero también se han encontrado, Cándida Albicans, Gardenerella Vaginalis y otros, que pueden convertirse en patógenos si se modifica el pH y proliferan en exceso.

Ante toda vulvitis que cursa con leucorrea de sospecha infecciosa es necesario realizar pruebas serológicas para descartar cualquier ITS

Los bacilos de Doderlein, en cantidad de 10 millones por mililitro, son los responsables de la homeostasis microbiana de la vagina. Bloquean los receptores epiteliales a los que se adhieren los hongos y mantiene mediante la producción de ácido láctico el pH vaginal ácido que es el principal mecanismo de defensa para evitar la colonización de otros patógenos. Aunque la vulvovaginitis infecciosa más frecuente en la adolescencia es la vulvovaginitis candidiásica, es obligado realizar serología para detectar ITS siempre que la joven haya iniciado relaciones genitales sin protección o cuando se detecten signos clínicos en la exploración de que estas relaciones ya se han producido.

No todas las vulvitis infecciosas hacen referencia a Infecciones de Transmisión Sexual, las más frecuentes, vulvitis candidiásica y vaginosis bacteriana, aunque aumentan su frecuencia tras el inicio de relaciones genitales

Cuerpo extraño en vagina

Los cuerpos extraños en vagina cursan siempre con vulvovaginitis aguda o crónica, y flujo fétido mal oliente. En la infancia lo más frecuente es encontrar bastoncillos de limpieza, papel higiénico, y juguetes pequeños utilizados por la niña en juegos exploratorios o masturbatorios. El hallazgo de otros cuerpos extraños obliga a descartar abusos sexuales(5).

En la adolescencia lo más frecuente es encontrar tampones olvidados. La clínica que producen es siempre leucorrea de olor fétido y a veces sanguinolento por crecimiento de gérmenes anaerobios. La vagina puede estar eritematosa, inflamada o lacerada en función del tipo de cuerpo extraño y del tiempo que lleve inserto. El riesgo de sobreinfecciones aumenta con el tiempo que transcurra desde su introducción. No es infrecuente que si el tampón ha quedado olvidado transcurran una o dos menstruaciones antes de que consulte.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la extracción del cuerpo extraño mediante su visualización en vagina y lavado vaginal con suero fisiológico. Si existe sobreinfección se pautan óvulos o crema vaginal con antibióticos y si la vagina está muy lacerada se puede añadir posteriormente óvulos o crema vaginal con estrógenos.

Vulvitis irritativas por agentes físicos o químicos

Etiología

Inespecífica, por calor, obesidad, uso de ropa excesivamente ajustada, falta de higiene, alergia a medicamentos (como el uso de espermicidas, y óvulos o cremas vaginales), a jabones perfumados, compresas y alergias de contacto, como al látex de los preservativos(6).

Clínica

Cursan con eritema, edema más o menos severo, prurito, dolor, lesiones de rascado y disuria.

Diagnóstico

Se realiza por exclusión tras descartar infecciones específicas e inespecíficas. La anamnesis es de gran importancia para visibilizar la causa de la irritación.

Tratamiento

Es importante la colaboración de la adolescente en orden a eliminar el contacto con los productos irritantes, lo que a veces implica cambio de hábitos. Utilizar ropa interior de algodón que disminuye las alergias de contacto. Disminuir o eliminar el uso de ropa ajustada en genitales. Eliminar lavados intravaginales y hacer lavados vulvares con productos de pH neutro y sin química asociada, como perfumes. Durante la menstruación utilizar compresas de algodón o celulosa sin otros productos añadidos.

Mientras se mantiene la inflamación y el prurito crema de hidrocortisona al 1% 3 veces al día.

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es una variante de la microbiota vaginal. Es un síndrome polimicrobiano producto del descenso de la concentración de lactobacilos lo que genera el incremento de bacterias patógenas, principalmente anaerobias Gram negativo

Actualmente se la considera una variante de la microbiota vaginal, no necesariamente una infección de transmisión sexual, aunque aumenta la frecuencia a medida que aumentan las parejas sexuales y es prácticamente inexistente en mujeres que nunca han tenido actividad genital. Se conoce que se transmite también de vagina a vagina(7).

Etiología

Es un síndrome polimicrobiano producto del descenso de la concentración de lactobacilos lo que genera el incremento de bacterias patógenas, principalmente anaerobias Gram negativo. Un microambiente con aumento de pH vaginal favorece la proliferación de Gardenerella vaginalis y de otras bacterias anaerobias que incluyen el Mobiluncus, Bacteroides, Mycoplasma Hominis, Mobiluncus, y Atopobium entre otras.

Clínica

La mayoría son asintomáticas considerándose un hallazgo en las citologías vaginales protocolizadas, que en buena proporción precisan repetir tras el tratamiento porque dificultan la lectura y el diagnóstico en las células recogidas. En aquellas sintomáticas, aproximadamente el 50%, cursa sin eritema, edema vulvar ni prurito. El síntoma principal es un incremento de la secreción vaginal, más acuosa de color blanquecino-grisáceo, maloliente que reviste las paredes vaginales. El olor es característico (similar al pescado) y está producido por las aminas resultantes de la digestión de los nutrientes del flujo vaginal por las bacterias anaerobias.

La vaginosis bacteriana durante el embarazo está relacionada con la infección intraamniótica, la rotura prematura de membranas, el parto pretérmino, los abortos tardíos, la endometritis postaborto y postparto. Sin embargo no hay evidencias suficientes para recomendar un cribado a todas las gestantes asintomáticas. También se ha observado su presencia en las complicaciones infecciosas tras cirugías y procesos ginecológicos invasivos como el legrado y la histeroscopia, por lo que se recomienda en el estudio prequirúrgico un estudio vaginal para su diagnóstico y tratamiento(8).

La vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de infecciones de transmisión sexual bacterianas o víricas por lo que es adecuado realizar serología, cultivos y citología cuando la vaginosis es recidivante.

Diagnóstico

  • Clínico: se fundamenta en la presencia de al menos 3 de los criterios de AMSEL:

― Secreción vaginal característica, leucorrea de color blanco-grisáceo en cantidades variables.

― PH vaginal superior a 4,5.

― Olor a aminas (pescado) y

― Células clave o Clue-cells en el frotis.

― Laboratorio: El Gram y la citología. No se recomienda cultivo por su baja especificidad.

Tratamiento

No hay consenso en si debe ser tratada la infección cuando es asintomática, está claro que deben tratarse todas las pacientes sintomáticas y aquellas programadas para intervenciones ginecológicas (legrado, histerectomía), y todas las embarazadas con o sin sintomatología que estén infectadas.

  • Cloruro de decualinio: 1 comprimido vaginal de 10 mgr durante 6 días. No es antibiótico sino antiséptico con actividad bactericida rápida y un amplio espectro de acción, que incluye bacterias anaerobias, aerobias Gram+ y Gram-, hongos y protozoos. No se recomienda el uso simultáneo de jabones ni espermicidas porque disminuye su acción bactericida. No se recomienda su uso en niñas prepúberes por el riesgo de ulceración vaginal. Es el tratamiento de elección recomendado por la SEGO durante la gestación en cualquier trimestre del embarazo(8).
  • Clindamicina: al 2% crema vaginal, 5 gr noche durante 7 noches o clindamicina óvulos de 100 mg noche durante 3 noches.
  • Metronidazol: 500 mg cada 12 horas por vía oral durante 7 días. Durante su consumo no se debe tomar alcohol. Es el tratamiento recomendado por el CDC de Atlanta y el que persiste en la mayoría de las guías de tratamiento a pesar de las desventajas del tratamiento por vía oral, como el efecto antabús y su prohibición en los tres primeros meses del embarazo y lactancia.
  • Metronidazol: un comprimido vaginal de 500 mgr noche durante 5 noches.
  • Como tratamientos alternativos: Clindamicina oral 300 mgr cada 12 horas, 7 días. Tinidazol 2 gr vía oral una vez al día x 2 días o 1 gr oral diario x 5 días.

Recidivas

La tasa de recidivas es alta. Hasta el 30% presenta una segunda infección a los 3 meses y hasta el 50% durante el primer año. No se han podido establecer factores de riesgo sobre los que intervenir.
Se recomienda el uso de preservativos en las relaciones coitales y cambiar el tratamiento pues es conocida la resistencia al metronidazol en la infección por Atopobium vaginalis.

No existe tratamiento eficaz que elimine las recidivas. Se recomienda el uso de cloruro de decualinio que es eficaz frente a las resistencias al metronidazol y añadir tratamiento suplementario con probióticos por vía vaginal que suplementen la flora de lactobacilos. 1 comprimido vaginal durante 5 noches y repetir el tratamiento a los 3 meses.

Vulvovaginitis candidiásica

Etiología

Cándida Albicans en el 80-90% de los casos. Otras especies menos frecuentes son la Cándida Glabrata, Tropicalis y Krusei, representan el 10%. Su incidencia está en aumento así como las resistencias al tratamiento habitual. Es muy frecuente. Se estima que un 75% de mujeres ha sufrido al menos un proceso y un 45% ha presentado 2 o más episodios de infección vulvovaginal. El pico máximo de incidencia se sitúa entre los 20 y 40 años(8).

Clínica

La candidiasis recidivante se define por 4 o más episodios en 1 año. Son factores predisponentes la diabetes mellitus mal controlada, los niveles elevados de estrógenos como sucede en el embarazo, el uso de antibióticos, las enfermedades inmunodepresoras y los tratamientos inmunosupresores

El síntoma predominante es el prurito acompañado a veces de dolor y ardor vulvovaginal, con escasa secreción espesa y blanca como “requesón”. La mucosa vaginal está eritematosa con leucorrea blanca grumosa fácil de desprender. Pueden coexistir lesiones en vulva y periné. En el 5% de las mujeres se cronifica como candidiasis recidivante que se define por 4 o más episodios en 1 año. Son factores predisponentes la diabetes mellitus mal controlada, los niveles elevados de estrógenos como sucede en el embarazo, el uso de antibióticos por el desequilibrio de la microbiota y enfermedades inmunodepresoras por el tratamiento con corticoides y las terapias inmunosupresoras.

Diagnóstico

La anamnesis es importante para detectar factores de riesgo desencadenantes de la alteración de la microbiota como la toma de antibióticos, la presencia de embarazos o los antecedentes de diabetes(9).

  • Frotis en fresco: añadiendo solución salina a la secreción vaginal se ve directamente al microscopio hifas y esporas con una sensibilidad del 50%, si se añade una gota de KOH mejora la sensibilidad hasta un 70%.
  • Tinción Gram: sobre el exudado vaginal se demuestra la presencia de esporas e hifas. 65% de sensibilidad.
  • Cultivo en medio de Sabouraud solo es necesario en caso de resistencia y recurrencia o recidivas sin factores de riesgo conocidos. Es la prueba confirmatoria.

Tratamiento

Los tratamientos tópicos son efectivos aplicados intravaginalmente y en región vulvar. Los derivados azólicos son más efectivos que la nistatina. No existen grandes diferencias entre ellos en cuanto a eficacia y recidivas, ni tampoco entre las distintas pautas de tratamiento(10).

  • Pautas intravaginales:

― Clotrimazol o Miconazol óvulos 100 mg/noche, durante 7 noches o
― Clotrimazol o Miconazol óvulos 200 mg/noche, durante 3 noches o
― Clotrimazol o Miconazol óvulos 500 mg en una sola noche o
― Clotrimazol o Miconazol al 2% crema vaginal 5 gr/noche durante 7 días o
― Ketoconazol óvulos 400 mg/noche durante 3-5 noches o
― Econazol óvulos 150 mg/noche durante 3 noches o
― Fenticonazol óvulos 200 mg/noche durante 3 noches o 600 mg una sola noche.

  • Pautas orales:

― El Ketoconazol e Itraconazol son cómodos de usar por vía oral, pero no son tratamientos de elección en vulvovaginitis no complicadas por su hepatotoxicidad. Está contraindicada la vía oral en las embarazadas.

― Itraconazol: 200 mg /día, durante 3 días o Fluconazol 150 mg monodosis.

  • Candidiasis recidivantes

― Fluconazol 150 mg oral monodosis y repetir en 3 días y mantener Fluconazol 100 mg oral a la semana durante 6 meses o
― Itraconazol 200 mg/12 horas oral 3 tomas y mantener Itraconazol 400 mg oral al mes durante 6 meses o
― Clotrimazol intravaginal 500 mg/semana por 6 meses.

Infecciones de transmisión sexual

Las ITS constituyen una epidemia en la mayor parte de los países del mundo. Las y los adolescentes y jóvenes son la población más vulnerable para padecer y transmitir las ITS. A nivel mundial, las ITS ocupan el segundo lugar por orden de importancia en la morbilidad general de las mujeres entre 15 y 44 años.

Según OMS en el año 2016 más de 1 millón de personas contraen una ITS cada día(11).

Unos 357 millones de personas contraen al año alguna de las 4 ITSs siguientes: clamidias, gonorrea, sífilis o tricomoniasis. Se estima que 500 millones de personas son portadoras del virus herpes 2 que produce úlceras genitales. Alrededor de 290 millones de mujeres están infectadas con el virus del Papiloma Humano (VPH) causante del cáncer de cérvix. Anualmente la infección del VPH causa a nivel mundial 528.0000 cánceres de cuello uterino y 266.000 muertes.

Las ITS pueden tener consecuencias graves y secuelas a largo plazo para quien las padece y para su descendencia. El gonococo y la clamidia son las causas principales de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) que además de su gravedad puede causar daños irreversibles en las trompas de Falopio, causando infertilidad y embarazos ectópicos (el 55 y el 85% de las EIP no tratadas). Produce secuelas de por vida como dolores pélvicos crónicos y coitalgia.

Las ITS en las mujeres embarazadas pueden afectar a la salud de la madre y el lactante. Contribuyen al nacimiento de niños/as prematuros y con bajo peso. La sífilis y la infección por herpes genital pueden causar abortos espontáneos, muerte prenatal o perinatal. La gonorrea y la infección por clamidias pueden extenderse a los ojos del recién nacido y dañarles la vista si no se les trata. Pueden contraer infecciones graves como neumonía por clamidia y afectación del sistema nervioso central, como en el caso de la sífilis.

Según La OMS y según datos de la Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Sanidad la población adolescente es la más vulnerable para contraer y propagar las ITS

Los adolescentes son la población más vulnerable frente a las ITS, porque saben muy poco sobre ellas y creen que solo las contraen si tienen sexo con determinados estereotipos de persona(12). La OMS defiende que la educación sexual es la mejor forma de hacer frente a las necesidades de los y las jóvenes para la prevención de las ITS(13).

Etiología

Las Infecciones de Transmisión Sexual cursan como conjunto de patologías causadas por diferentes agentes infecciosos y parasitarios, en las que el mecanismo de transmisión predominante es el contacto genital incluyendo prácticas de sexo vaginal, anal, y oral. Son causadas por bacterias, virus, protozoos y parásitos. En la actualidad se conocen más de 30 agentes patógenos que originan alrededor de 50 cuadros clínicos, con posibilidad de combinación tanto de gérmenes causales como de sintomatología, por lo que el diagnóstico es cada vez más complicado y precisa de la colaboración entre distintas especialidades(14).

Tan solo 8 agentes patógenos son los causantes de las ITS más frecuentes: sífilis, gonorrea, clamydiasis y tricomoniasis (actualmente curables con tratamientos antibióticos) y hepatitis B, virus del herpes simple (VHS), VIH y Virus del Papiloma Humano (VPH) ante las que solo disponemos por el momento de tratamientos sintomáticos que atenúan, demoran y modifican los síntomas o la enfermedad.

Clasificación

Siguiendo las indicaciones del CDC (Center for Disease Control) de Atlanta para facilitar el diagnóstico y tratamiento, las ITS se clasifican por los síntomas clínicos con los que debutan y no por los diferentes agentes causales(15). (Tabla I)

Infección por Clamydia Trachomatis

Etiología

Es una bacteria Gram negativa intracelular que requiere células vivas para multiplicarse. Es la infección bacteriana de transmisión sexual más frecuente en el mundo occidental. La OMS estima que la incidencia en el mundo por clamidia es de 50 millones de casos al año.

Es asintomática en el 80% de los casos. El periodo de incubación oscila entre 7 y 12 días. Infecta sobre todo a adolescentes y adultos jóvenes (16). Su frecuencia en Europa es del 4% en mujeres lo que significa el triple que la gonococia. En España en el Informe Epidemiológico del año 2016 el 37,1% de los casos declarados corresponde a jóvenes entre 16 y 24 años. El 52,7% correspondió a mujeres.

Diagnóstico

  • El cultivo celular en muestras procedentes de endocervix en mujeres y uretrales en varones tiene una especificidad del 100% pero es poco sensible por la dificultad en la recogida de las muestras.
  • Dada la complejidad de aislamiento del germen se realizan técnicas de detección de antígenos mediante fluorescencia directa (DFA), enzimo-inmuno-ensayo (EIA) con resultados en 24 horas y técnicas de amplificación del ADN que son rápidas de alta sensibilidad y especificidad.

Tratamiento

  • Recomendada:

― Azitromicina 1 g monodosis o
― Doxiciclina 100 mg oral/12h por 7 días.

  • Alternativas:

― Eritromicina bas 500 mg oral/6 horas durante 7 días.
― Levofloxacino 500 mg oral/24 horas durante 7 días.
― Ofloxacino 300 mg oral/12 horas durante 7 días.

  • Durante embarazo:

― Azitromicina 1 g oral en dosis única.

 

Infección por gonococo

Etiología

Neisseria Gonorrhoae, diplococo Gram negativo que afecta a la mucosa uretral, del endocervix y el recto, a las glándulas de Bartolino y a la faringe.

Clínica

En el 50% de los casos la infección genital por gonococo es asintomática en mujeres

En el 50% de los casos la infección genital es asintomática en mujeres. También pasa desapercibida o con síntomas inespecíficos cuando la infección es oral o anal.

En los hombres es característico una supuración amarillenta por uretra tras 6 días de incubación con picor y escozor en meato urinario. En las mujeres cursa con leucorrea y secreción mucopurulenta por endocervix, disuria y prurito. En un porcentaje importante produce infecciones del tracto genital superior dando lugar a una Enfermedad Inflamatoria Pélvica (10-25%)(17). Cuando la infección es anorectal puede cursar con prurito anal, tenesmo rectal y exudado purulento. Cuando es orofaríngea suele ser asintomática o se manifiesta como faringitis.

En ausencia de tratamiento y cuando coexiste con inmunodefensión da lugar a septicemia gonocócica que se manifiesta con fiebre, mal estado general, artralgias migratorias, lesiones cutáneas e incluso afectación de corazón, huesos, hígado y meninges.

Se puede transmitir durante el parto dando lugar en el o la recién nacida a conjuntivitis con edema y secreción amarillo- verdosa a los 2-5 días. Puede llegar a producir ceguera y sepsis incluyendo artritis y meningitis.

Diagnóstico

  • Es imprescindible el cultivo para hacer estudios de resistencia a los antibióticos. La toma del exudado debe ser de uretra, endocervix, ano, de orofaringe y de orina. Si la infección se disemina el hemocultivo es positivo en un 40% de los casos y en líquido articular en un 20%.
  • Tinción con Gram del exudado purulento de uretra y canal cervical, las tomas de vagina no son adecuadas. Permite visualizar al momento la Neisseria como diplococos gramnegativos intracelulares rodeado de polimorfonucleares, lo que es indicativo de iniciar el tratamiento que podrá ser modificado si es necesario tras el antibiograma.
  • Enzimoinmunoanálisis (EIA) que se realiza en muestra de orina.
  • Detección de DNA (PCR) cuando no está disponible el cultivo.

Tratamiento

  • Recomendadas para gonococias no complicadas (genitales, anorectales y faríngeas):

― Ceftriaxona 250 mg IM monodosis + Azitromicina 1 g oral monodosis.

  • Alternativas:

― Cefixime 400 mg oral Monodosis (excepto faringitis por resistencias) + Azitromicina.

  • Si alergia a Cefalosporinas:

― Gemifloxacin 320 mg oral en dosis única + Azitromicina 2 g oral monodosis, o
― Gentamicina 240 mg IM en Monodosis + Azitromicina 2 g oral monodosis.

  • Conjuntivitis en adultos y jóvenes:

― Ceftriaxona 1 g IM + Azitromicina 1 g oral.

  • Gonococia durante embarazo:

― Ceftriaxona 250 mg IM + Azitromicina 1 g oral O Espectinomicina 2 g IM.

Es una bacteria con gran capacidad de generar resistencias. Actualmente es resistente a penicilinas, tetraciclinas fluorquinolonas y azitromicina.

Se recomienda ante el diagnóstico de gonococia añadir tratamiento para Clamidias, pues cursan juntas en al menos el 40% de los casos

En un 40% la etiología es mixta Gonococo y Clamidia por lo que se recomienda tratamiento para ambas.

Tras el tratamiento de la gonococia faríngea es imprescindible comprobar curación con cultivo. Repetir test diagnósticos a los 3, 6 o 12 meses según relaciones sexuales sin protección.

Infección por virus del papiloma humano: condilomas

La infección por VPH es la ITS más prevalente entre jóvenes de ambos sexos. Es el agente causal del cáncer de cérvix y del cáncer de ano. Aunque no es curable se dispone de vacuna que previene el cáncer y las verrugas genitales

De todas las ITS es la más prevalente entre jóvenes de ambos sexos. Su diagnóstico provoca alarma social, ya que es el agente causal del cáncer de cérvix y del cáncer de ano. Aunque no es curable se dispone de vacuna que previene el cáncer y las verrugas genitales(18).

En el mundo se estima que hay 270 millones de mujeres portadoras del VPH y de ellas 27 millones tienen condilomas. En España se calcula que entre un 3 a 6% de mujeres son portadoras del VPH.

La incidencia máxima de aparición de las lesiones es entre 20 y 24 años, siendo la adolescencia la población de más alto riesgo. A partir de los 35 años se produce una aclaración del virus quedando únicamente de un 5-10% de portadoras. Vuelve a aumentar la proporción a partir de los 50 años.

La persistencia de la infección y la evolución a lesiones cancerosas es mayor en mujeres y hombres portadores de VIH. Se sospecha que participan otros cofactores que facilitan el desarrollo del cáncer, como la presencia de virus herpes 2, o la toma de anticonceptivos orales, el tabaquismo, otros virus, otras ITS y sobre todo un estado de inmunosupresión.

La acción oncogénica del HPV es unas 1.000 veces superior sobre cérvix que sobre vagina y vulva.
Es el responsable causal del 100% de los cánceres de cuello uterino, del 90% de los cánceres del canal anal y del 40% de los cánceres de vulva y pene. Se está estudiando su relación con los cánceres de orofaringe.

Etiología

El VPH es un virus DNA con más de 120 subtipos identificados. Los subtipos 6 y 11 son los que producen los condilomas acuminados. Se les considera subtipos de bajo riesgo porque no suelen producir cáncer. Sin embargo los subtipos 16 y 18 son oncogénicos. El tipo 16 se encuentra positivo en el 50% de los Ca. de cérvix, aunque no todas las mujeres portadoras desarrollan cáncer.

Clínica

El periodo de incubación es largo, de 3 a 9 meses, suele cursar como infección asintomática permaneciendo latente.

El VPH tiene avidez por los epitelios escamosos como las mucosas de todo el tracto genital inferior, cérvix, vagina, vulva, periné, ano, uretra, glande, pene, escroto, ingles. También infecta boca y se encuentran los cánceres de orofaringe. Los microtraumatismos durante el coito facilitan la infección.

El VPH en la mayoría de los casos se manifiesta como una infección subclínica asintomática en cérvix, vagina, vulva o pene y región perianal con síntomas inespecíficos como dolor y prurito. Solo son detectables mediante colposcopia y penescopia como lesiones acetoblancas múltiples. Están asociadas a subtipos de alto riesgo.

La manifestación clínica más frecuente, generalmente asociadas a subtipos de bajo riesgo, son los condilomas acuminados, verrugas en forma de coliflor, con proyecciones digitiformes, muy vascularizadas. Pueden sangrar o causar dolor y prurito cuando son de gran tamaño.

Diagnóstico

No existe actualmente prueba que detecte VPH en hombres asintomáticos.

  • Inspección genital, penescopia, colposcopia, anoscopia, vulvoscopia.
  • Citología del cérvix uterino y biopsia dirigida en cérvix para el estadiaje y para hacer el diagnóstico diferencial con otras neoplasias genitales.
  • Hibridación en toma endocervical para conocer los serotipos de alto riesgo o por amplificación genómica. PCR.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico que erradique el VPH pero si para las lesiones que causa. En el embarazo están contraindicados el 5-fluorouracilo, y el podofilino por sus efectos teratógenos. Imiquimoid y el Sinecatechin no tienen probado su uso en el embarazo.

  • Lesiones cervicales: crioterapia, asa de diatermia o láser.
  • Lesiones mucosas, anal, vaginal y uretral: crioterapia, láser o ácido tricloroacético.
  • Lesiones vulvares y solo en genitales externos:

― Podofilinotoxina al 0,5% gel 2 veces al día durante 3 días a la semana hasta 4 semanas.

― Imiquimoid crema al 5% 3 veces en semana hasta 16 semanas. Aplicado por el o la paciente.
― Sinecachetin (Veregen) al 15%. Aplicación diaria hasta 16 semanas. Aplicado por paciente.
― Resina de podofilino al 25%, aplicado en consulta una vez por semana. Contraindicado en embarazo.
― Ácido tricloroacético al 80-90% una vez por semana. De elección durante embarazo, también aplicable en mucosas internas.
― Crioterapia semanal hasta erradicar verrugas.
― Electrocoagulación o láser de CO2.

Vacunas preventivas

Existen 3 vacunas comercializadas con partículas virus like para la prevención del Ca de cérvix(19):

  • Cervarix bivalente con los subtipos 16 y 18. Su objetivo se centra en la prevención del Ca de cérvix.
  • Gardasil cuadrivalente con los subtipos 6, 11, 16, 18 y Gardasil nonavalente para los subtipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 centrado en la prevención de los Ca genitales (entre el 80 y 95%) de los causados por el VPH y en la prevención de las verrugas genitales.

Se recomienda vacunar a las niñas entre 9 y 14 años, antes de la exposición al virus cuando la vacuna es más efectiva, aunque no está contraindicada la vacuna en caso de seropositividad por lo que se pretende extender su uso hasta los 26 años. El calendario vacunal del Ministerio de Sanidad asume vacunar a todas las niñas de 12 años con dos dosis. En caso de vacunarse por encima de los 15 años deben aplicarse 3 dosis en el mismo año.

Los retos pendientes siguen siendo aumentar la protección incluyendo más genotipos del VPH.
Aumentar la población a vacunar, también a los adolescentes varones para cortar la cadena de contagios y ampliar la cobertura de vacunación hasta los 26 años. Las niñas vacunadas han de continuar con el cribado citológico para el Ca de cérvix que puede empezar más tarde, a los 30-35 años en vez de a los 25.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación sindrómica de las ITS más frecuentes con sintomatología genital

Síndrome

Síntoma

Signo

Etiología

Úlceras genitales

Intenso dolor

Vesículas y úlceras múltiples

Adenopatías bilaterales dolorosas

Herpes genital

Ausencia de dolor

Úlcera única

Adenopatías indoloras

Sífilis

Cervicitis y Uretritis

Escozor miccional, polaquiuria y disuria

Secreción cervical y uretral mucopurulenta

Gonococo

Coitalgia, disuria

Secreción cervical y uretral

Clamidia

Leucorrea

Prurito intenso, vulvitis,coitalgia, dolor miccional

Flujo vaginal blanco grumoso

Cándida

Leucorrea espumosa

Trichomonas

Enfermedad inflamatoria pélvica

Dolor abdominal bajo

Dolor a la movilización uterina

Gonococo

Coitalgia

Cervicitis. Leucorrea

Clamidia

Tumoraciones genitales

Verrugas en región genital o anal

Condilomas de diferente aspecto y tamaño

Virus del papiloma
humano

Pequeños abultamientos múltiples en región genital o anal

Bolitas perladas o
umbilicadas

Moluscum contagioso

 

Bibliografía

1. (**) Hernández-Tiria MC, Navarro-Devia AJ, Osorio-Ruiz AM. Lesión vulvar y perineal secundaria a trauma pelviperilineal complejo: presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Colomb de Obstet Ginecol 2015; 66:297-305.

2. (*) Sante Fernandez L, Sánchez-Molowny S, Cuervo Abarquero MM, Lecuona Fernandez M. Bartolinitis por Streptococcus Neumoniae. Rev Esp Quimioter 2017; 30(6):476-477.

3. (***) Borile ME. Flujo genital normal y patológico. En Hidalgo MI, Redondo AM, Castellano G. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 2ª edición. Madrid: Ergon S.A.; 2012.p.527-536.

4. (**) Varona Sánchez JA; Almiñaque González MC, Borrego López JA, Formoso Martín LE. Vulvovaginitis en niñas y adolescentes. Rev Cub Obstet Ginecol 2010:36 (1) 73-85.

5. (**) Wolf A.S, Esser Mittang J. Ginecología pediátrica y juvenil; Madrid: Editores Médicos S.A.; 2000.

6. (**) Doval Conde Jl, Blanco Pérez S. Alteraciones vulvo-vaginales. En: Buil C, Lete I, Ros R. Manual de Salud Reproductiva en la adolescencia. Zaragoza: INO Reproducciones S.A; 2001.p.465-490.

7. (***) Comino R, Cararach M, Coronado P, Nieto A, Martinez Escoriza JC, Salamanca A, Torres García LM, Vidart JA, Sánchez Borrego R, Patología Vulvar. MenoGuía AEEM. Primera edición: Mayo 2014. Aureografic, S.L.
Barcelona 2014.

8. (***) Guía Práctica de Asistencia S.E.G.O: Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales Actualizado 2018. Madrid.Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Enero 2018.

9. (****) AEPCC-Guía: Infecciones del tracto genital inferior. Coordinador: Fusté P. Autores: Alsina M., Arencibia O., Centeno C., de la Cueva P., Fuertes I., Fusté P., Galiano S., Martínez Escoriza J.C., Nonell R., Sendagorta E., Serrano M., Vall M. Revisores-editores: Torné A., del Pino M. Publicaciones AEPCC. 2016; pp: 1-66.

10. (***) Centers for disease Control and Prevención. Sesually Transmitted diseases treatment guidelines 2015. MMWR 2015; 64:3.

11. (**) OMS. Infecciones de transmisión sexual. Nota descriptiva nº 110.2016.

12. (**) Andrés Domingo. P. Infecciones de transmisión sexual. Pediatr Integral 2017; XXI (5):323-333.

13. (***) OMS: Estrategia Mundial del Sector salud contra las infecciones de transmisión sexual, 2016-2021.Numero de referencia OMS:WHO/RHR/16.09.

14. (***) Bouza E, Hellín, Rodriguez A, Ribera E. Enfermedades de transmisión sexual. En Protocolos Clínicos de S.E.I.M. (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y microbiología Clínica). Disponible en: www.seimc.org/protocolos/Clínicos.

15. (***) Varin G, Santibáñez M.L. Infecciones de Transmisión sexual. Aspectos psicosociales, clínicos, diagnósticos y tratamientos. En Hidalgo MI, Redondo AM, Castellano G. Medicina de la Adolescencia. Atención integral. Madrid. Ergon S.A; 2012.p.865-874.

16. (**) Unidad de Vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 2016.Madrid: Centro Nacional de Epidemiología/subdirección general de Promoción de la salud y vigilancia en Salud pública- Plan Nacional sobre Sida; 2018.

17. (**) Lopez JA, Otero L, Blanco MA, Aznar J, Vázquez F. Panorama actual de la Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. 007. SEIMC. Disponible en: www.seimc/org.

18. (***) Díaz A, Diez M. Grupo de Trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual. Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad. Madrid 2011. AC_ITS_Ministerio_2011.

19. (***)Cortes J Coordinador. Cerdán J, Cisterna R, Moreno-Pérez D, Esteban M, Salinas J, Redondo E, Jimeno I, González A, Quer M. Vacunación frente al virus del Papiloma Humano. Documento de Consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas.

 

Bibliografía recomendada

  • Comino R, Cararach M, Coronado P, Nieto A, Martinez Escoriza JC, Salamanca A, Torres García LM, Vidart JA, Sánchez Borrego R, Patología Vulvar. MenoGuía AEEM. Primera edición: Mayo 2014. Aureografic, S.L. Barcelona 2014. Excelente guía que recoge de forma breve toda la patología vulvar en todas las etapas etarias.
  • Guía Práctica de Asistencia S.E.G.O: Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales Actualizado 2018. Madrid. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Enero 2018 Tratamientos actualizados y consensuados para las Infecciones de Transmisión Sexual.
  • AEPCC-Guía: Infecciones del tracto genital inferior. Coordinador: Fusté P. Autores: Alsina M., Arencibia O., Centeno C., de la Cueva P., Fuertes I., Fusté P., Galiano S., Martínez Escoriza J.C., Nonell R., Sendagorta E., Serrano M., Vall M. Revisores-editores: Torné A., del Pino M. Publicaciones AEPCC. 2016; pg.: 1-66. Excelente guía para el diagnóstico y tratamiento de las ITS orientado al conocimiento de la epidemiología a nivel mundial, de Europa y de España. Muy útil en Atención Primaria.
  • OMS: Estrategia Mundial del Sector salud contra las infecciones de transmisión sexual, 2016-2021.Numero de referencia OMS:WHO/RHR/16.09 Imprescindible para el conocimiento de la estrategia a nivel mundial propuesta por la OMS para disminuir la incidencia y prevalencia de las ITS.
  • Díaz A, Diez M. Grupo de Trabajo sobre ITS. Infecciones de transmisión sexual. Diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad. Madrid 2011. AC_ITS_Ministerio_2011. Documento consensuado y realizado por un grupo de trabajo que aporta tratamientos actualizados en referencia a los publicados por el CDC de Atlanta con los preparados farmacológicos existentes en nuestro país.
  • Cortes.J Coordinador. Cerdan J, Cisterna R, Moreno-Pérez D, Esteban M, Salinas J, Redondo E, Jimeno I, González A, Quer M. Vacunación frente al virus del Papiloma Humano. Documento de Consenso 2011 de Sociedades Científicas Españolas. Exhaustivo estudio sobre la infección por el VPH y las vacunas disponibles, con información sobre los resultados esperados y obtenidos hasta la fecha.

 

 

 

Dolor pélvico en la adolescencia: patología uterina y anexial

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Dolor pélvico en la adolescencia: patología uterina y anexial

M.J. Rodríguez Jiménez.
Servicio de Ginecología y Obstetricia. H. Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.

 

Fecha de recepción: 5 de diciembre 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

 

Adolescere 2019; VII (1): 16-25

 

Resumen

El dolor pélvico es motivo frecuente de consulta. Aunque pueden causarlo procesos no ginecológicos (apendicitis, infecciones del tracto urinario… ), la paciente lo va a definir como “dolor ovárico”, y será mediante la anamnesis y la exploración como se identifique el origen del mismo.

El diagnóstico se dificulta al no poder realizar a la adolescente una exploración como a la adulta, especialmente si no ha tenido relaciones sexuales. La misma limitación presentará la ecografía cuando no es factible la vía vaginal. La dismenorrea primaria es el dolor más frecuente en las adolescentes. Su diagnóstico debe establecerse tras excluir otras causas de dolor pélvico así como dismenorrea secundaria a endometriosis. En adolescentes con actividad sexual siempre hay que tener presente las enfermedades de transmisión sexual y las complicaciones de una gestación temprana como el aborto y el embarazo ectópico. La enfermedad inflamatoria pélvica provoca dolor agudo si existen abscesos tubáricos o algias pélvicas crónicas como secuela de un tratamiento insuficiente. Las tumoraciones anexiales pueden ser asintomáticas, y resultar un hallazgo al realizar una prueba de imagen o provocar un dolor persistente. También pueden sufrir complicaciones como la torsión y provocar un cuadro de abdomen agudo.

Palabras clave: Dolor pélvico agudo; dolor pélvico crónico; torsión ovárica; enfermedad inflamatoria pélvica; endometriosis.

Abstract

Pelvic pain is a frequent reason for consultation. Although it can be due to non-gynecological processes (appendicitis, urinary tract infections, …), the patient may define it as “ovarian pain”, therefore the clinical history and examination will help to identify the origin of such pain. The diagnosis is sometimes difficult as it can not be made through examination as in adults, especially if the adolescent female has not had sex. The ultrasound has the same limitation if the vaginal route is not feasible. Primary dysmenorrhea is the most common pain among adolescents. Its diagnosis must be established after excluding other causes of pelvic pain as well as dysmenorrhea secondary to endometriosis. In sexually active adolescents, sexually transmitted diseases must be taken into account as well as the complications of early pregnancy such as abortion and ectopic pregnancy. Pelvic inflammatory disease causes acute pain if tubal abscess is present or chronic pelvic pain as a consequence of an insufficient treatment. Adnexal tumors can be asymptomatic, as well as incidentally identified in an imaging test or cause persistent pain. Complications such as torsion can also occur leading to acute abdomen.

Key words: Acute pelvic pain; Chronic pelvic pain; Adnexal torsion; Pelvic inflammatory disease; Endometriosis.

Clínica

El dolor pélvico agudo puede ser debido a procesos que precisen tratamiento quirúrgico urgente, como en los casos de torsión anexial o complicaciones gravídicas

El dolor pélvico puede ser agudo o crónico.

El dolor pélvico crónico se define como la presencia de este durante más de seis meses, de forma continua o intermitente

  • El dolor agudo en ocasiones precisa tratamiento quirúrgico urgente, como en los casos de torsión anexial o complicaciones gravídicas.
  • El dolor pélvico crónico se define como la presencia del mismo durante más de seis meses, de forma continua o intermitente.

El dolor puede ser el único síntoma o acompañarse de otros que informen sobre su etiología como amenorrea o sangrado irregular, fiebre, leucorrea, etc.

Es importante investigar la relación del dolor y el ciclo menstrual, porque también orienta sobre la causa del mismo. El dolor que aparece repetidamente hacia la mitad del ciclo puede estar relacionado con la ovulación, mientras que si se intensifica en los días de la menstruación orientará hacia una dismenorrea, endometriosis o una malformación uterina. El dolor pélvico durante el coito es indicativo de una posible enfermedad inflamatoria pélvica.

Diagnóstico

Para un correcto diagnóstico es tan importante la historia clínica como las pruebas complementarias(1).

La valoración inicial más importante que se debe hacer ante un dolor pélvico agudo es determinar si se trata de un abdomen agudo que precise intervención quirúrgica inmediata en aras de disminuir la morbimortalidad. Si la causa es una gestación ectópica rota el retraso puede poner en peligro la vida de la joven, mientras que la demora en el tratamiento de una torsión anexial va a ocasionar la pérdida del ovario.

Una anamnesis exhaustiva será la clave para orientar el diagnóstico

Una anamnesis exhaustiva será la clave para orientar el diagnóstico(2).

Se debe preguntar por el comienzo, tipo, localización e irradiación del dolor y relacionarlo con otros síntomas sugestivos de patología miccional (disuria, polaquiuria), digestiva (estreñimiento, diarrea, vómitos) o infecciosa (fiebre, escalofrío).

Hay que investigar qué factores lo alivian o lo exacerban, así como los antecedentes de dolor pélvico previo o intervenciones quirúrgicas. También otros factores, psicológicos y sociales, para valorar si el dolor puede estar en relación con problemas emocionales, consumo de sustancias o abuso sexual.

Es imprescindible conocer si la adolescente tiene o no actividad sexual, los métodos de protección utilizados y la existencia de pareja estable o múltiples parejas.

Se debe preguntar la fecha de los dos últimos periodos menstruales, la regularidad de estos y la existencia de sangrados anómalos.

También es necesario investigar si ha detectado cambios en el flujo vaginal (aumento, cambios en el color, mal olor).

La exploración física debe ser completa, de acuerdo con la edad de la paciente.

La palpación abdominal buscará la presencia de signos de irritación peritoneal o la existencia de masas u organomegalias.

La exploración ginecológica(3), mediante espéculo y tacto bimanual, estará supeditada a la existencia o no de relaciones sexuales o de un himen que permita el tacto unidigital. Además de las características del flujo vaginal y la toma de muestras, se valorará el dolor a la movilización del cérvix uterino como signo importante de irritación peritoneal en los casos de infección pélvica o existencia de líquido libre en peritoneo.

Los estudios de laboratorio están supeditados a la anamnesis y exploración inicial.

La analítica está indicada en los casos de dolor agudo y debe incluir un hemograma con pruebas de coagulación, por si fuera necesaria la cirugía, y una prueba de embarazo, bien en orina o en sangre. Si la prueba es positiva, el siguiente paso es investigar la localización de la gestación y la viabilidad de ésta mediante la realización de una ecografía.

En el hemograma hay que valorar tanto el valor de hemoglobina y hematocrito, que orienten a un sangrado anómalo, como la existencia de leucocitosis que puede verse en la inflamación pélvica o la torsión anexial.

Si se sospecha enfermedad pélvica inflamatoria es necesario realizar una toma de exudado vaginal y endocervical para la determinación de gonococo y chlamydia.

Las pruebas de imagen(4) van a ser de gran ayuda, en algunos casos para determinar la causa del dolor y en otros para excluirla. Deben ser realizadas tanto en los cuadros agudos como en los crónicos.

La prueba radiológica de elección en el estudio por dolor pélvico va a ser el ultrasonido por tratarse de un método rápido, no invasivo, que no radia y que permite una acceso adecuado a las estructuras pélvicas

La prueba de elección va a ser el ultrasonido por tratarse de un método rápido, no invasivo, que no radia y que permite un acceso adecuado a las estructuras pélvicas.

Las mejores imágenes se van a obtener mediante la ecografía transvaginal porque permite una visualización cercana del aparato genital interno. Se puede diagnosticar la localización de un embarazo, la existencia de tumoraciones ováricas y hacer una aproximación a la benignidad o malignidad de estas y en los casos de infección pélvica la presencia de abscesos tubo-ováricos. La ecografía transvaginal puede realizarse sin molestias en aquellas adolescentes que hayan mantenido relaciones sexuales con penetración e incluso en las que utilicen tampones habitualmente.

Si la vía vaginal no es factible puede realizarse una ecografía transrectal, dado que el esfínter anal permite la introducción de la sonda sin dolor.

En las niñas más pequeñas, o si la paciente no colabora en alguna de las dos vías anteriores, la ecografía se hará vía abdominal previa repleción vesical adecuada que permita la visualización del útero y los anejos.

La radiografía abdominal no aporta información añadida a la de la ecografía y solo se practicará si se sospecha patología digestiva que requiera su realización.

La tomografía computarizada se emplea excepcionalmente y solo si el diagnóstico ecográfico informa de tumoración anexial compleja de la que no pueda descartarse malignidad.

En diversas series publicadas sobre ecografías(5) en niñas y adolescentes con dolor pélvico se encuentra que los hallazgos anormales son mucho más frecuentes en los casos de dolor agudo que en los crónicos y que no existe relación entre los hallazgos ultrasonográficos y el tiempo de evolución del dolor. Es importante señalar que algunas patologías causantes de dolor como son la enfermedad pélvica inflamatoria crónica o la endometriosis en ocasiones no tienen traducción ecográfica, por lo que la normalidad de la prueba no permite excluirlas si existe una clínica sugestiva de las mismas.

La laparoscopia, como técnica diagnóstica, se reserva para aquellos casos de dolor importante e incapacitante para los que no se encuentra una causa etiológica mediante las pruebas anteriores. Permite diagnosticar cuadros de endometriosis o adherencias que no tiene traducción ecográfica, diagnosticar patología digestiva o apendicular o confirmar la normalidad de la pelvis.

Principales causas de dolor pélvico (TABLA I)

Obstétricas

En toda adolescente que consulte por dolor pélvico agudo y haya tenido la menarquia es necesario realizar un test de gestación, aunque niegue haber tenido relaciones sexuales

En toda paciente que consulte por dolor pélvico agudo y haya tenido la menarquia es necesario realizar un test de gestación, aunque niegue haber tenido relaciones sexuales. Si la prueba es negativa se descartan dos complicaciones gravídicas causantes de dolor: el aborto y la gestación extrauterina(6).

La interrupción de un embarazo implantado del útero (aborto) puede causar dolor similar a una dismenorrea intensa pero el síntoma principal es el sangrado, por lo que su diagnóstico es sencillo.

Se define como gestación ectópica la presencia de un embarazo fuera de la cavidad uterina y aunque puede localizarse en cérvix, ovario y abdomen, en la gran mayoría de los casos lo hace en una de las trompas de Falopio. Su rotura va a dar lugar a un dolor repentino, agudo e intenso que puede acompañarse de vómitos e incluso de shock. Pero antes de la rotura, el cuadro puede ser de dolor intermitente de tipo cólico en una de las regiones anexiales.

El diagnóstico de sospecha se hace por la coexistencia de una amenorrea, habitualmente inferior a 7 semanas, test de embarazo positivo, ausencia de imagen de saco gestacional en el útero e imagen anexial compleja. Si además existe líquido libre en pelvis, hay que sospechar una complicación, como la rotura o el aborto tubárico.

Aunque la ecografía goza de gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico, hay que tener en cuenta sus limitaciones. La principal es que, en los embarazos muy incipientes, por debajo de 4 semanas de amenorrea, la resolución del aparato no permite visualizar imagen de vesícula intrauterina.
Esto se correlaciona también con los niveles de hormona del embarazo en sangre: por debajo de 1000-1500 UI de BHCG no es visible la vesícula gestacional, pero si el valor es >1500 UI debe verse el saco intrauterino y si no es así debe buscarse en otra localización.

El diagnóstico de certeza se obtiene si se visualiza en un anejo una imagen de vesícula gestacional con vesícula vitelina o embrión, pero lo deseable es hacer un diagnóstico más precoz. Para ello, una vez sospechado, se repetirá determinación de la hormona a las 48 h y si ésta se eleva, pero no se duplica, y sigue sin verse el saco intrauterino se confirmará el diagnóstico.

El tratamiento será médico, excepto en los casos de rotura en los que existe una verdadera urgencia vital y debe realizarse laparoscopia con extirpación de la trompa afecta.

El tratamiento médico consiste en la administración de 50 mg de MTX en dosis única intramuscular y control posterior con determinaciones semanales de BHCG, comprobando su descenso, hasta la negativización de la misma. Con ese tratamiento se consigue conservar la trompa con buen resultado funcional.

Uterinas

La patología orgánica uterina que puede dar sintomatología dolorosa son las complicaciones de los miomas uterinos y las malformaciones genitales

La patología orgánica uterina que puede dar sintomatología dolorosa son las complicaciones de los miomas uterinos y las malformaciones genitales.

El mioma es un tumor benigno del músculo liso uterino que cuando está pediculado puede torsionarse y dar dolor. Su presencia es excepcional en niñas y adolescentes, por lo que no suele formar parte del diagnóstico diferencial en dolores pélvicos. No obstante, su identificación es sencilla por ecografía.

Las malformaciones müllerianas de tipo obstructivo, si bien poco frecuentes, pueden producir dolor pélvico agudo en el momento de la menarquia o dolor crónico intermitente y cíclico. Siempre debe descartarse su existencia en pacientes que han alcanzado su desarrollo puberal pero presentan amenorrea primaria y dolor pélvico cíclico(7).

La exploración clínica será muy indicativa en los casos de himen imperforado o tabique vaginal transverso. En el primero, en la inspección se detecta un himen de color azulado y abultado con la vagina distendida por la sangre acumulada. Los tabiques transversos pueden situarse en cualquiera de los tercios vaginales, si bien la mayoría lo hacen en el medio y superior por lo que existe un corto tramo de vagina hasta llegar al mismo. Si tiene orificio de drenaje, puede permitir la salida de la sangre menstrual total o parcialmente. Si el orificio es demasiado pequeño o inexistente, la sangre acumulada provocará hematocolpos y hematometra y dolor pélvico cíclico.

Otro tipo de malformación que puede provocar dolor pélvico crónico es la existencia de cuernos uterinos rudimentarios no comunicantes con endometrio funcionante.

En el diagnóstico y adecuada clasificación de las malformaciones uterinas(8) es esencial la realización de una resonancia magnética.

El tratamiento de las mismas es quirúrgico, buscando restablecer el tracto vaginal mediante la resección del himen o tabique y extirpando el cuerno rudimentario si en la prueba de imagen se confirma la existencia de hematómetra.

Dolor anexial

Mittelschmerz(1,3)

Se denomina así al dolor en los días de la ovulación. Afecta entre 20-40% de las mujeres.

Es un dolor sordo, unilateral, recurrente o con dolor similar varios meses, y que dura desde unos minutos a 6-8 horas, aunque en ocasiones puede persistir 2-3 días. El dolor puede reaparecer en el lado contralateral o afectar al mismo lado durante varios periodos.

No se conoce su causa exacta, pero se piensa que cuando aparece antes de la ovulación se debe a la distensión de la pared ovárica por el crecimiento máximo del folículo, mientras que después de la misma es debido a la irritación peritoneal producida por el líquido folicular o sangre del punto de rotura.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por la coincidencia con el momento del ciclo y su naturaleza recurrente.

En la exploración aparecerá cierto grado de irritabilidad peritoneal. Mediante ecografía se puede ver líquido que ocupa fondo de saco de Douglas en cantidad moderada.

Excepcionalmente puede ocurrir que la rotura del folículo se acompañe de un sangrado importante que provoque anemia y obligue a realizar una laparoscopia para coagular la cápsula sangrante.

El tratamiento, tras explicar a la joven la naturaleza y causa del dolor, se basa en la administración de analgésicos antiinflamatorios. Si es muy recurrente e intenso, los anticonceptivos hormonales combinados serán útiles por su acción inhibitoria de la ovulación.

Rotura de quiste de ovario

Los quistes simples de ovario son frecuentes en la adolescencia. Se forman cuando el folículo maduro no ovula ni involuciona y se diagnostican mediante ecografía como una tumoración menor de 6 cm, bien delimitada, de contenido hipoecoico, sin tabiques ni papilas

Los quistes simples son frecuentes en la adolescencia(9). Se forman cuando el folículo maduro no ovula ni involuciona y se diagnostican mediante ecografía como una tumoración menor de 6 cm, bien delimitada, de contenido hipoecoico, sin tabiques ni papilas.

Estos quistes son asintomáticos o producen irregularidades menstruales, dolor pélvico o sensación de pesadez abdominal. Pero en ocasiones debutan como un dolor pélvico unilateral, intenso, de inicio súbito coincidiendo con actividad física o relación coital. Puede acompañarse de un ligero sangrado vaginal.

En la exploración aparecerán signos de peritonismo y en el tacto vaginal sensación de ocupación y dolor a nivel de fondo de saco de Douglas.

La ecografía mostrará la presencia de la tumoración anexial junto con líquido libre en la pelvis.

Es importante hacer un diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico roto, que requiere cirugía urgente, por lo que en la analítica que debe realizarse para valorar si existe o no anemización, se debe incluir test de gestación en sangre.

Si no existe anemia, se puede hacer un manejo ambulatorio con analgesia oral a demanda. El líquido se reabsorbe en unas 24 h, aunque las molestias, menos intensas, van a persistir unos cuantos días.

Si el dolor es muy intenso y existe anemia, lo que informaría de hemoperitoneo, la joven debe ser hospitalizada y recibir tratamiento analgésico y reposición de fluidos por vía intravenosa. Se repetirá la analítica y la ecografía para valorar evolución.

La presencia de sangre en peritoneo es muy irritante, y las molestias persistirán, aunque más leves, durante varias semanas. La actitud debe ser expectante y solo en el caso de inestabilidad hemodinámica el tratamiento será quirúrgico mediante laparoscopia y exéresis de la cápsula del quiste.

Torsión de ovario

La torsión ovárica puede aparecer incluso antes de la menarquia y se describen dos picos etarios: uno en la infancia precoz y otro alrededor de la pubertad

La torsión ovárica tiene una incidencia de 4,9:105 en niñas y adolescentes. Supone el 3% de las causas de dolor pélvico agudo en esta población y lo más importante es que requiere tratamiento quirúrgico inmediato para preservar la vitalidad del ovario(10).

La torsión puede aparecer incluso antes de la menarquia y se describen dos picos etarios: uno en la infancia precoz y otro alrededor de la pubertad.

Se pueden torsionar tanto los ovarios normales como los tumorales. En la población infantil y adolescente, la torsión aparece en ovarios de tamaño normal en el 45-51% de los casos y se cree debida a una elongación excesiva de trompas y ligamentos o a congestión venosa debido a la actividad hormonal premenstrual o cambios bruscos de presión intrabdominal. También por el aumento de la actividad hormonal en el periodo premenarquia e incluso perinatal.

Cuando la torsión se asocia a quiste, el hallazgo histológico más frecuente es teratoma maduro, seguido de quiste de cuerpo lúteo y quiste folicular. Los tumores malignos excepcionalmente se torsionan por adherencias debidas a cambios inflamatorios y fibróticos.

La torsión afecta con más frecuencia al ovario derecho, con una ratio 3:2. El anejo izquierdo suele ser menos móvil debido a la presencia del sigma ocupando la fosa iliaca de ese lado.

El diagnóstico de la torsión anexial supone un reto debido a la inespecificidad de los hallazgos clínicos y de las pruebas complementarias(11).

La paciente suele referir dolor abdominal, a veces de inicio brusco y otras larvado y recurrente, que se asocia con vómitos en el 70% de los casos. El vómito suele coincidir con el comienzo del dolor y se supone debido a un reflejo vagal secundario a éste.

En la analítica se observa un aumento de los leucocitos y PCR , como marcadores de inflamación y necrosis tisular.

La prueba de imagen más útil es la ecografía. El hallazgo más frecuente es el aumento del tamaño del ovario con una ecogenicidad heterogénea y desplazamiento de los folículos hacia la periferia por el edema del estroma. También puede aparecer líquido en el fondo de saco de Douglas. Aunque se podría pensar que el estudio de la vascularización mediante Doppler aporta datos definitivos, no es así y va a ser normal en >60% de los casos gracias a la vascularización supletoria.

Aunque el diagnóstico no es fácil por la inespecificidad de los signos, síntomas e incluso de las pruebas radiológicas, ante la sospecha de torsión ovárica debe realizarse una laparoscopia para evitar que la isquemia provoque un daño irreversible en el ovario

Debido a la inespecificidad de los signos y síntomas, e incluso de las pruebas radiológicas, la torsión frecuentemente no se sospecha, lo que supone un retraso de horas o días desde el inicio del cuadro hasta la cirugía. Un periodo de 10 horas o más se asocia con necrosis del anejo, desconociéndose el tiempo que tarda la isquemia en provocar un daño irreversible.

El tratamiento siempre es quirúrgico y debe realizarse mediante abordaje laparoscópico. Dependiendo del tiempo transcurrido, el anejo puede presentar una buena coloración pero un aspecto edematoso o un color azul oscuro.

Clásicamente, se recomendaba la exéresis del anejo afectado basándose en tres premisas: que los ovarios “azul oscuro” no eran viables; que la simple detorsión del anejo podría desencadenar un tromboembolismo; y el miedo a que, en el caso de existir una tumoración, ésta fuera maligna.

En la actualidad(12), se recomienda la preservación del anejo y practicar solo la detorsión de éste. Hay una abundante evidencia científica de que el aspecto macroscópico del anejo torsionado puede llevar a error y que, en el 88-100% de los casos, el ovario continúa siendo viable a pesar de una isquemia prolongada. Esto se debe a que no hay una obstrucción arterial completa y que el edema y aumento de volumen del ovario es debido a estasis linfático y el color oscuro a hemorragia pero no gangrena. La recuperación del anejo tras la detorsión se hace evidente tanto en estudios ecográficos en los que se observan folículos como en los casos en los que se hace un second-look laparoscópico y se confirma el aspecto normal del ovario.

Incluso en el caso de que exista un quiste, parece recomendable diferir su exéresis unas 6 semanas, pues el tratamiento conservador es mas difícil en el anejo isquémico.

Con respecto a la posibilidad de embolismo pulmonar, es de 0,2% en los casos de torsión anexial y la incidencia no aumenta cuando se realiza detorsión.

Por último, la probabilidad de que exista un tumor maligno es muy baja: solo el 1% de los tumores ováricos en la infancia lo son y solo el 1,8% de los tumores torsionados son malignos. En todo caso, será el cirujano quien valore el grado de sospecha intraoperatoriamente y proceda al tratamiento conservador o a la extirpación(12).

Las pacientes que han sufrido la torsión de un anejo tienen mayor riesgo de presentar nuevos episodios de torsión de ese ovario o del contralateral. Por ello, se ha propuesto realizar una ooforopexia como prevención. Sin embargo existen controversias(13) en relación a si debe hacerse en el mismo acto quirúrgico o de forma diferida, la técnica a realizar (plicadura de los ligamentos elongados, fijación del ovario a cara posterior de útero o pared abdominal) y a si debe ser uni o bilateral.

Endometriosis

Se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial. Es una enfermedad hormono dependiente y por tanto propia de la mujer adulta aunque se han descrito casos desde los 10.5 años.

En las pacientes adultas, los síntomas principales de la endometriosis son el dolor pélvico , los quistes anexiales denominados “de chocolate” y la esterilidad. En las adolescentes no se plantean problemas reproductivos y tampoco va a ser frecuente la formación de endometriomas ováricos, por lo que el principal síntoma va a ser el dolor pélvico crónico cíclico o acíclico(14).

El diagnóstico definitivo se realiza por la visualización de las lesiones típicas al practicar una laparoscopia, y como es un procedimiento quirúrgico, solo se hace en caso de cuadros álgicos severos que no responden a tratamiento médico. Es por ello por lo que la prevalencia de endometriosis en la adolescencia es desconocida. Varios estudios concluyen que la endometriosis es el hallazgo más frecuente en las laparoscopias indicadas por dolor pélvico crónico en adolescentes, apareciendo entre 45-65% de las mismas(15).

El dolor en la mayoría de los casos es cíclico, en forma de reglas muy dolorosas, pero hasta en 1/3 de los casos es también acíclico. En ocasiones se refiere un pico de dolor coincidiendo con la ovulación que se repite al iniciarse la menstruación.

En cuanto al tratamiento, en la mayoría de los casos se obtiene una buena respuesta con dosis adecuadas de antiinflamatorios no esteroideos y el empleo de anticonceptivos hormonales.

Los anticonceptivos hormonales combinados son útiles en el tratamiento médico del dolor pélvico debido a ovulación, dismenorrea y endometriosis

El tratamiento de elección en adolescentes son los anticonceptivos combinados, en la pauta habitual con periodo semanal de descanso, en pauta extendida (semana de descanso cada 3 meses) o continua (sin periodo de descanso). Se considera que con esas pautas el dolor mejora en el 80% de los casos, aunque en ocasiones de forma transitoria.

Otra opción de tratamiento son los gestágenos administrados de forma continua: el DIU de liberación de levonorgestrel Mirena®, los implantes de etonogestrel o los anticonceptivos que contienen solo gestágenos orales o inyectables depot. Con todos ellos se pretende crear un estado de pseudodecidualización, conseguir amenorrea y así aliviar el dolor asociado a la menstruación.

Los análogos de GnRH se utilizan en el tratamiento de la endometriosis a fin de crear un ambiente hipoestrogénico que impida el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo sus efectos colaterales limitan su uso por un tiempo limitado no superior a 6 meses. Se han empleado en adolescentes mayores de 16 años tras la cirugía y resección de implantes, seguidos de anticonceptivos combinados continuos 3 meses y posteriormente en pauta habitual de forma indefinida. En las adolescentes menores de esa edad no deben emplearse por su efecto deletéreo sobre la formación ósea.

Otros tratamientos como el danazol o el dienogest no han cumplido las expectativas generadas además de presentar efectos secundarios intolerables en el caso del primero.

De acuerdo con las guías clínicas actuales(16) se aconseja la realización de una laparoscopia en las adolescentes si la clínica es sugestiva de endometriosis y la sintomatología dolorosa no mejora con el tratamiento médico.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Aunque los criterios diagnósticos de la enfermedad pélvica inflamatoria son poco específicos, es preferible realizar un tratamiento antibiótico empírico sin esperar confirmación microbiológica para evitar las secuelas a largo plazo

Se denomina así a la infección del tracto genital superior: útero, trompas u ovarios. Puede ocurrir tras un par

to o aborto, tras una intervención ginecológica (legrado, histeroscopia) o como consecuencia de una infección de transmisión sexual (ITS), en especial las debidas a chlamydia o gonococo(17).

En los casos de infección activa, sobre todo si se forma un absceso tubo-ovárico, da lugar a un cuadro de dolor abdominal o pélvico agudo, pero también puede producir dolor pélvico crónico por las secuelas inflamatorias y adherenciales de una infección insuficientemente tratada.

Las secuelas a largo plazo incluyen también esterilidad y aumento del riesgo de gestación ectópica.

En los países que disponen de estudios de vigilancia epidemiológica, se ha comprobado que las adolescentes suponen entre 16-20% de pacientes diagnosticadas de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Ello se debe a una serie de factores biológicos y de comportamiento que contribuyen a que los adolescentes sean más susceptibles de adquirir una ITS y, una vez adquirida la infección, aumenta la posibilidad de que ésta se haga ascendente: se calcula que una adolescente tiene 30% de posibilidades de desarrollar una EIP en comparación con 10% de la mujer adulta(18).

Dentro de los primeros se encuentran:

  • Ectopia cervical: de forma fisiológica, la inmadurez cervical se manifiesta como un área de ectopia con epitelio columnar que es más susceptible que el epitelio escamoso a la colonización por gérmenes como Neisseria gonorrea, Chlamydia trachomatis y HPV.
  • Inmadurez inmunológica: hay estudios que demuestran en las adolescentes niveles de IgA secretora menores a nivel del moco cervical que en las adultas.
  • Microbioma vaginal: la susceptibilidad también se puede ver influenciada por la composición de la flora vaginal.

Los factores conductuales son aún más importantes que los biológicos a la hora de describir el riesgo de EIP y comprenden tanto características de las relaciones sexuales de las jóvenes (inicio precoz, múltiples parejas, no empleo de métodos de barrera), como el retraso en solicitar atención médica, lo que hace que no se traten adecuadamente y pueda provocar recidivas y secuelas a largo plazo. Hasta el 85% de las adolescentes con una posible EIP tardan en ir al médico porque los síntomas de esta son poco específicos y sin carácter de gravedad, tienen miedo a ser exploradas o dudan de la confidencialidad del profesional sanitario(19).

La EIP se considera una infección polimicrobiana. El microrganismo que se aisla con más frecuencia es chlamydia seguido de gonococo, y los dos pueden estar presentes. Ambos son responsables del 50% de las EIP. En menor porcentaje la infección es debida a gérmenes habituales de la flora vaginal, asociados o no a los anteriores, o a gérmenes como mycoplasma y ureaplasma.

El síntoma principal de la EIP es el dolor pélvico (87%), localizado generalmente en ambas fosas ilíacas. Es un dolor sordo, de inicio insidioso. A veces se acompaña de fiebre, náuseas o vómitos y malestar general. En los casos de enfermedad severa con formación de abscesos tubo ováricos aparecen signos de irritación peritoneal.

Otras veces, la joven refiere sangrado menstrual prolongado o aumentado; dismenorrea más intensa, duradera o de características diferentes de la habitual; disuria, por uretritis asociada; dispareunia o aumento del flujo vaginal.

Es muy frecuente que la EIP se desarrolle en los días próximos a la menstruación, postulándose que la sangre menstrual supone un adecuado medio de cultivo para los gérmenes y favorece el ascenso de estos por reflujo hacia las trompas (menstruación retrógrada).

El diagnóstico de la EIP se basa en criterios clínicos: la existencia de dolor pélvico y el hallazgo en la exploración de dolor en la palpación de los anejos o útero y dolor a la movilización del cérvix uterino.

Son criterios poco específicos, pero ante la importancia de las posibles secuelas de una EIP si no es tratada, se prefiere aumentar la sensibilidad diagnóstica, aunque suponga tratar casos que no son verdaderas inflamaciones pélvicas.

El diagnóstico diferencial se hará con la gestación extrauterina y otros cuadros de dolor abdominal como apendicitis, gastroenteritis, cólico renal….

En los casos de EIP grave con formación de abscesos tubo-ováricos, la ecografía puede ayudar al diagnóstico visualizándolos como formaciones elongadas de ecogenicidad mixta en la localización de los anejos.

Se debe realizar cultivo vaginal y endocervical a todas las pacientes, con determinación específica para gonococo y chlamydia, hemograma para valorar leucocitosis y marcadores de inflamación (PCR) y test de embarazo.

El tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria en los casos de enfermedad leve o moderada, pero en los graves se aconseja la hospitalización.

En el tratamiento ambulatorio, aunque existen múltiples regímenes de tratamiento eficaces con los que se pretende cubrir los dos principales gérmenes etiológicos, el más empleado es la administración de
1 dosis de cefalosporina parenteral (ceftriaxona o cefoxitina) seguida de doxiciclina oral durante 14 días, pudiendo añadirse también metronidazol oral durante 2 semanas.

Los casos de EIP severa deben ser tratados mediante ingreso hospitalario y antibioterapia endovenosa. Los criterios de hospitalización incluyen: embarazo, incumplimiento del tratamiento oral, empeoramiento o no mejoría en 48-72 h tras iniciar tratamiento oral, existencia de absceso tubo ovárico o evidencia de peritonitis.

Hay autores que recomiendan siempre el ingreso hospitalario de las pacientes adolescentes para garantizar la cumplimentación del tratamiento(19). En las adolescentes siempre se debe realizar un manejo conservador y tratamiento médico. Pero si se forman abscesos tubáricos de gran tamaño, puede ser necesaria la laparoscopia y proceder al drenaje de estos y lavado profuso o incluso extirpación de la trompa.

Es importante recabar información sobre las posibles parejas sexuales de la paciente diagnosticada de EIP y, si en los cultivos se aíslan chlamydia o gonococo, deben ser tratados todos los contactos sexuales de los últimos 2 meses.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Etiología dolor pélvico en adolescentes

DOLOR PÉLVICO

AGUDO

CRÓNICO

CÍCLICO

ACÍCLICO

CAUSAS OBSTÉTRICAS
  • Embarazo extrauterino
  • Aborto

 

CAUSAS GINECOLÓGICAS
  • Torsión ovárica
  • Rotura quiste ovario
  • Absceso tubo-ovárico

ÚTERO
  • Malformaciones
  • Dismenorrea
  • Mioma

ANEJOS
  • Mittelschmerz
  • Endometriosis
  • E. inflamatoria pélvica
  • Tumor ovárico

 

Bibliografía

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2. Brown K, Lee J. A. Evaluation of acute pelvic pain in the adolescent female. Up to date Literature review current through: Nov 2018. | This topic last updated: Jan 25, 2018.

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9. Goldstein D. P., Laufer M. R Tumores ováricos benignos y malignos. En Emans, Laufer y Goldstein. Ginecología en Pediatría y la Adolescente. 4ªEdición Philadelphia. McGraw-Hill Interamericana 2000 425-450.

10. Nur Azurah AG , Wan Zainol Z, Zainuddin AA , Lim PS , Sulaiman AS, Kwang B. Update on the management of ovarian torsion in children and adolescents. World J Pediatr, Online First, December 2014.

11. Bolli P, Schädelin S, Holland-Cunz S, , Zimmermann P. Ovarian torsion in children. Development of a predictive score. Medicine (2017) 96:43.

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14. Burrieza G, Suárez E. Tumoraciones Ováricas más Frecuentes en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2013 91-103. ISBN978-84-695-7249-8.

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16. Janssen EB, Rijkers AC, Hoppenbrouwers K, et al: Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents with dysmenorrhea or chronic pelvic pain: a systematic review. Hum Reprod Update 2013; 19:570.

17. Suárez M. Infecciones ginecológicas en la adolescencia. ITS. Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2013 123-134. ISBN978-84-695-7249-8.

18. Risser W L, Risser J M, Risser A L. Current perspectives in the USA on the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease in adolescents. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics 2017:8 87-94.

19. Fortenberry JD. Sexually transmitted infections: Issues specific to adolescents. Up to date. Literature review current through: Jul 2018. | This topic last updated: Jun 25, 2018.

 

Bibliografía recomendada

*** Laufer M. R, Goldstein D. P. Dismenorrea , dolor pélvico y síndrome premenstrual. En Emans, Laufer y Goldstein. Ginecología en Pediatría y la Adolescente. 4ªEdición Philadelphia. McGraw-Hill Interamericana 2000 277-312.

***Nur Azurah AG , Wan Zainol Z, Zainuddin AA , Lim PS , Sulaiman AS, Kwang B. Update on the management of ovarian torsion in children and adolescents. World J Pediatr, Online First, December 2014.

**Fortenberry JD. Sexually transmitted infections: Issues specific to adolescents. Up to date. Literature review current through: Jul 2018. | This topic last updated: Jun 25, 2018.

 

 

 

 

 

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

 

M T Muñoz Calvo.
Servicio de Endocrinología del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Profesora Asociada del Departamento de Pediatría de la UAM. Miembro del Grupo del Programa de Obesidad Infantil y de la Adolescencia del CIBEROBN, Instituto de Salud Carlos III. Madrid. España.

 

Adolescere 2016; IV (2): 20-31

 

Disponible en: https://www.adolescere.es/sindrome-de-ovario-poliquistico-sop/

 

Exploración ginecológica de la adolescente. Trastornos del ciclo menstrual (sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea)

/en , /por


 

Exploración ginecológica de la adolescente. Trastornos del ciclo menstrual (sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea)

N. Curell Aguilà(1), N. Parera Junyent(2).
(1)Jefe de la Unidad de Adolescentes. Departamento de Pediatría.(2)Jefe del Área de Ginecología de la Infancia y la Adolescencia. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitari Dexeus. Barcelona.

 

Fecha de recepción: 22 de noviembre 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

 

Adolescere 2019; VII (1): 6-15

 

Resumen

Durante la adolescencia es característica la falta de percepción de riesgo y una cierta inseguridad ante el propio proceso de desarrollo psicosexual y puberal. En la primera exploración ginecológica es importante establecer un buen vínculo con el profesional sanitario que podrá favorecer, en el futuro, una actitud responsable hacia la propia salud sexual y reproductiva. Para ello se debe cuidar la accesibilidad y la confidencialidad, evitando exploraciones innecesarias e informar sobre variaciones de la normalidad, anticoncepción y prevención. Las consultas por alteraciones del ciclo menstrual, por exceso o por defecto, son frecuentes en la 2-3 primeros años post-menarquia y son de causa funcional en la mayoría de casos. El dolor durante la menstruación también es un motivo de consulta frecuente y, si interfiere negativamente en la vida cotidiana, debe ser tratado. Detectar patología orgánica, prevenir complicaciones (especialmente la anemia con hipovolemia en el sangrado excesivo) y saber cuándo derivar a hacer exploraciones complementarias o al especialista es el reto del médico que atiende a adolescentes.

Palabras clave: Adolescencia; Exploración ginecológica; Sangrado infrecuente; Sangrado excesivo; Amenorrea; Dismenorrea.

Abstract

The lack of perception of risk and a certain insecurity towards the own psychosexual and puberal development process are characteristic during adolescence. It is important to establish a good link with the health professional in the first gynecological examination which may favor a future responsible attitude towards one’s sexual and reproductive health. Accessibility and confidentiality must be ensured, avoiding unnecessary examinations and informing the patient about variations of normality, contraception and prevention. Menstrual cycle alteration queries, by excess or by defect, are frequent in the first 2-3 years post-menarche and they are, in most cases, due to a functional etiology. Menstruation pain is also a frequent reason for consultation and, if it interferes negatively in daily life, it must be treated. Detecting organic pathology, preventing complications (especially anemia with hypovolemia in excessive bleeding) as well as knowing when to refer for complementary examinations or to a specialist, are the challenges faced by the doctor who cares for adolescents.

Key words: Adolescence; Gynecological examination; Infrequent bleeding; Excessive bleeding; Amenorrhea; Dysmenorrhea.

Introducción: ¿cómo debe ser la atención ginecológica a la adolescente?

En la primera exploración ginecológica es importante establecer un buen vínculo con el profesional sanitario que podrá favorecer, en el futuro, una actitud responsable hacia la propia salud sexual y reproductiva. La empatía, utilizar un lenguaje accesible, cuidar la confidencialidad lograrán establecer una relación basada en la confianza que fomente la autonomía de las adolescentes

La adolescencia es un periodo de transición a nivel somático, cognitivo y social. Por ello, la primera visita al ginecólogo puede ser una experiencia educativa y gratificante o, por el contrario, resultar traumática y condicionar una actitud negativa frente a la continuidad de las revisiones ginecológicas en el futuro.

Las adolescentes están, en general, sanas, pero suelen tener una baja percepción del riesgo, por lo que son población diana de accidentes, embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS).

Los objetivos principales de la exploración en ginecología en la adolescencia son: confirmar o descartar la normalidad del aparato genital, diagnosticar la existencia de patología y, si es necesario, tomar muestras y/o indicar exploraciones complementarias. También es importante aprovechar la ocasión para establecer estrategias preventivas e inculcar responsabilidad a la adolescente en su esfera ginecológica(1,2): control del ciclo, métodos anticonceptivos, prevención de ITS…

La esfera sexual es la más íntima de la persona. Por ello la adolescente demanda confidencialidad y respeto por parte del médico. Se deben evitar las actitudes paternalistas tanto como las de excesiva familiaridad y los juicios de valor. Para tratar adolescentes es imprescindible tener, además de los conocimientos científicos adecuados, capacidad de empatía. La consulta con el/la ginecóloga sirve a las adolescentes para tener a un profesional de referencia con quien consultar en caso de tener dudas o problemas.

Indicaciones de la consulta ginecológica en la adolescencia(3)

  • Trastornos de la pubertad femenina, principalmente alteraciones de su cronología.
  • Trastornos menstruales por exceso y por defecto, dismenorrea severa, irregularidades menstruales más de 2-3 años después de la menarquia.
  • Trastornos mamarios: nódulos, asimetrías, excesos o defectos en el tamaño o aspecto de las mamas, secreciones.
  • Signos de hiperandrogenismo.
  • Patología vulvar: trastornos himeneales, infecciones, asimetrías, nódulos, dolor vulvar, trastornos dermatológicos, traumatismos, malformaciones.
  • Dolor abdominal/pélvico.
  • Alteraciones de la diferenciación sexual.
  • Infecciones de transmisión sexual.
  • Abuso sexual.
  • Embarazo.
  • Anticoncepción.

Entrevista ginecológica y anamnesis

Si es una adolescente sexualmente activa se debe aprovechar la consulta para hablar de anticoncepción y prevención de ITS

Puede realizarse con la joven a solas o no, pero si es mayor de 12-14 años (o antes en determinados casos), siempre hay que reservar un tiempo para hablar con ella a solas. Hay que asegurarle la confidencialidad, y que algunos temas solo se tratarán con sus acompañantes si ella así lo desea. Si se detecta algún problema grave para la salud hay que comentarle que el tema deberá ser tratado con los adultos responsables.

La anamnesis debe ser lo más completa y detallada posible, como se especifica en la Tabla I.

Exploración física general

En la exploración física general se debe valorar peso, talla, índice de masa corporal, toma de tensión arterial y pulso, estado general y palpación abdominal. Hay que valorar también la presencia de signos de endocrinopatías incluido el hiperandrogenismo: acné, seborrea, hirsutismo (índice de Ferriman-Galwey).

Exploración ginecológica

La exploración ginecológica debe ser la mínima con la que se obtenga la máxima información

Cuando una adolescente ha de ser sometida a una primera exploración ginecológica suele presentar cierto miedo, mezcla de desinformación y de temor a lo desconocido, y por tanto, el médico debe ganarse su tranquilidad y confianza(4).

Es recomendable realizar siempre la exploración mínima que nos permita obtener la mayor información posible y siempre que no haya una urgencia inmediata, se puede posponer la exploración. Se debe ser cuidadoso y explicar previamente los distintos momentos de la exploración, destacando que no tiene porque ser una exploración dolorosa (si acaso algo molesta o poco agradable por enseñar algunas partes del cuerpo a una persona desconocida).

Es preferible que el profesional sanitario sea de sexo femenino. Si no lo es, debe haber también en la consulta alguna mujer. Es de gran ayuda, en ambos casos, la presencia de una enfermera o auxiliar que explique a la paciente qué es lo que debe hacer y le facilite desvestirse con comodidad, ofreciendo una bata o talla para respetar su pudor.

Al finalizar la exploración hay que comentar (si es el caso) que todo es normal, con el fin de tranquilizar a la paciente.

En el momento reservado para hablar con la adolescente a solas hay que aprovechar para que exprese alguna preocupación que no quiera comentar delante de su acompañante. Ese es el momento de preguntar si mantiene relaciones sexuales, si usa preservativo, si ha sufrido alguna situación de abuso y ofrecerle la posibilidad de consultar a solas nuevamente si presenta algún problema relacionado con su salud sexual y reproductiva.

La valoración del desarrollo puberal se realiza mediante los estadios de Tanner para situar a cada paciente dentro de la normalidad según su edad cronológica(5).

Se realizará la inspección y palpación mamarias para valorar la consistencia de las mamas y la presencia de masas. Al principio de su desarrollo las mamas suelen ser fibrosas y muy sensibles por lo que la palpación debe ser extremadamente cuidadosa. El botón mamario puberal puede ser asimétrico: el inicio del desarrollo de una mama respecto a la otra puede demorarse hasta 12 meses. El desarrollo mamario finaliza alrededor de los 18 años de edad(6).

La técnica de exploración genital dependerá de si la joven ha tenido o no relaciones sexuales coitales. En caso negativo nos basaremos principalmente en la inspección, y si es necesaria la exploración intravaginal se utilizarán espéculos pediátricos o virginales (solamente si el himen permite su paso y escogiendo la medida del espéculo en función de la amplitud del orificio himeneal). También se puede utilizar un vaginoscopio o histeroscopio con fuente de luz fría para la inspección de cérvix y vagina(7).

Las indicaciones de la exploración intravaginal en una paciente no activa sexualmente son: leucorrea persistente que no responde a tratamientos, sospecha de cuerpo extraño intravaginal, sangrado genital de origen desconocido, cuando se precise un cultivo vaginal no contaminado por la vulva o sospecha de ITS(8).

La adolescente se colocará en posición ginecológica: en decúbito supino, con las piernas separadas y dobladas. Se observa la distribución del vello púbico si ya se ha iniciado su crecimiento (en forma característica de triángulo invertido), las características del clítoris (el clítoris normal debe medir menos de 1 cm) y de los labios, del orificio uretral, el estado de las mucosas, la forma del himen y la presencia y aspecto del flujo genital (si es blanquecino o amarillento en ausencia de prurito es fisiológico en la pubertad). Puede existir una cierta asimetría (no patológica) en la medida de los labios menores. Asimismo se debe valorar la estrogenización de los genitales externos(9).

Se separan los labios mayores y se pinzan junto con los menores con los dedos índice y pulgar y se estiran hacia fuera(10). Así se puede observar el introito, ya que se abre el orificio himeneal.
Su aspecto puede ser variable: desde muy fino y elástico, hasta muy grueso y ancho, incluso con tabiques himeneales. Un pequeño hisopo de algodón puede ayudar a desplegar las carúnculas himeneales si es necesario.

Hay que valorar la presencia de ganglios inguinales u otros hallazgos: alteraciones inflamatorias, patología dermatológica, traumatismos, condilomas, piercing, alteraciones uretrales, etc(11).

En la adolescente que mantiene relaciones sexuales, la exploración ginecológica es igual a la de la mujer adulta. Se realizará la inspección del cuello del útero y el tacto vagino-abdominal combinado para valorar los genitales internos.

Exploraciones complementarias en ginecología de la adolescencia

Las indicaciones para realizar cada de una de las exploraciones complementarias que expondremos a continuación están resumidas en las Tablas II y III.

La ecografía ginecológica es de gran ayuda en la adolescencia, ya que nos ofrece una información importantísima con una prueba no agresiva(12). Se realizará por vía transabdominal con repleción vesical en la joven no sexualmente activa, o intravaginal en la adolescente que mantiene relaciones sexuales coitales. También se puede utilizar la ecografía transrectal, aunque puede ser desagradable para la paciente. Según los hallazgos de la ecografía ginecológica podemos determinar si una joven ha iniciado o no su pubertad (Tabla III).

La ecografía mamaria es una prueba no agresiva. Se puede utilizar para ampliar el estudio la punción citológica mamaria ecoguiada, o el estudio citológico o cultivo de las secreciones.

Es conveniente aprovechar la revisión ginecológica para practicar una analítica, incluyendo siempre el hemograma con ferrocinética para detectar ferropenia, bioquímica general y determinaciones hormonales en función de cada caso.

Se utilizará la radiografía de mano y muñeca izquierda para determinar la maduración esquelética con respecto a la edad cronológica (edad ósea)(13).

Según la sospecha clínica, se indicaran otras exploraciones: RNM, TAC craneal, cariotipo, exploración pélvica por RNM, bajo anestesia o laparoscopia, biopsias o anatomía patológica. En determinados casos será precisa la interconsulta con otras especialidades médicas (dermatología, endocrinología, cirugía, genética, hematología, psiquiatría).

Trastornos del ciclo menstrual en la adolescencia: sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea

Definición

Desde la menarquia hasta los 19 años la característica principal de los patrones menstruales es su variabilidad

Las alteraciones del ciclo menstrual afectan a un elevado número de adolescentes (75%) debido a la gran frecuencia de ciclos anovulatorios en los dos o tres años posteriores a la menarquia, cuya media en España es de 12,6 años(14,15). En la mayoría de los casos son debidas a trastornos funcionales y no suelen tener consecuencias a largo plazo.

Según la American Academy of Pediatrics(16) y el American College of Obstetrics and Gynecology(17) el ciclo menstrual debe considerarse como un signo vital, casi tan importante como el pulso, la respiración o la presión arterial. Un ciclo menstrual normal nos confirma (en la mayoría de los casos) la normalidad de una joven en el aspecto físico sexual, y nos permite descartar toda una serie de condiciones de salud que podrían afectarla en su futura salud sexual y reproductiva.

La longitud del ciclo menstrual se considera normal entre 20 y 45 días, y la definición de amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación en 90 días

Los patrones menstruales en las jóvenes son más flexibles que los de la mujer adulta. Según Adams(18), la longitud del ciclo menstrual se considera normal entre 20
y 45 días, y el percentil 95 para la longitud del ciclo menstrual en el primer año es de 90 días. La menstruación normal dura de 2 a 7 días y las pérdidas se calculan sobre unos 30 ml por ciclo, con un máximo de unos 60-80 ml.

Definiremos el sangrado como infrecuente cuando la distancia entre ciclos es superior a 45 días, y amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante 90 días.

La cantidad de menstruación ha de ser inferior a 6 apósitos saturados diarios

El sangrado excesivo (SE) se define como pérdida que dura más de 8 días, ciclos de menos de 20 días, o cantidad de regla superior a 6 compresas o tampones empapados por día, o asociaciones de las anteriores. Asimismo, una pérdida que requiera cambiarse en un espacio de tiempo menor a una hora a lo largo de 24 horas ha de ser evaluada.

La regla debe durar como máximo una semana

Las adolescentes que presenten hirsutismo, acné moderado o severo además de ciclos menstruales infrecuentes, también deberían ser estudiadas, principalmente para descartar trastornos endocrinológicos.

Diagnóstico de los trastornos del ciclo menstrual

La anamnesis debe incluir antecedentes familiares de trastornos de coagulación (en el caso del SE), esterilidad, cronología y alteraciones de la pubertad y de los ciclos menstruales(19).

El ciclo menstrual se calcula contando desde el primer día de la regla hasta el primer día de la regla siguiente

Se debe interrogar (Tabla I) sobre el tipo de alimentación, cambios de peso, medicaciones y drogas, deporte e intensidad del mismo, situación escolar y estado psicológico. Respecto a los antecedentes personales, debemos conocer enfermedades, cirugía, medicaciones y alergias. Referente a la pubertad, hay que preguntar sobre su inicio y desarrollo. Sobre las características menstruales hay que conocer la edad de la menarquia, cantidad de menstruación y su duración, frecuencia menstrual y presencia de dismenorrea. Según la edad de la paciente, debemos preguntar sobre relaciones sexuales y tipo de las mismas, anticoncepción y frecuencia de uso, riesgo de infecciones de transmisión sexual, embarazos, antecedentes de agresión o abuso sexual.

El estado de piel y mucosas y los signos de trastornos de coagulación serán importantes en caso de sangrado ex

cesivo, así como signos de endocrinopatías en caso de sangrado infrecuente o ausente. En la exploración ginecológica valoraremos el aspecto de los genitales externos, presencia y permeabilidad del orificio vaginal, presencia de signos de hiperandrogenismo (clitoromegalia), trastornos de la diferenciación sexual, malformaciones.

Las exploraciones complementarias se basarán principalmente en la ecografía ginecológica, la analítica general en el sangrado excesivo y la analítica hormonal en el sangrado infrecuente o ausente (Tabla II).

Sangrado infrecuente o ausente

En la adolescencia las menstruaciones infrecuentes o ausentes suelen ser en la mayoría de los casos debidas a causas funcionales, agravadas por estados de estrés, trastornos de la alimentación o ejercicio físico intenso

Se define la amenorrea como ausencia de hemorragia menstrual. Atendiendo al momento de su presentación la amenorrea se clasifica en primaria o secundaria.

La amenorrea primaria es la ausencia de menarquia a los 16 años, independientemente de la existencia o no de retraso de crecimiento o de caracteres sexuales secundarios. También se considera amenorrea primaria la ausencia de menarquia a los 14 años, con retraso de crecimiento o ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o más de dos años de inicio de los caracteres sexuales secundarios. Tiene una incidencia de un 0,1%. Un 60% son debidas a anomalías genéticas que afectan al desarrollo genital mientras que el 40% restante se deben a trastornos endocrinológicos.

La amenorrea secundaria es la ausencia de regla durante 3 meses en una adolescente que ya ha tenido menstruaciones.

La diferenciación entre amenorrea primaria y secundaria no implica distinción etiológica ya que muchas de las causas son comunes y según el momento de aparición darán lugar a una u otra. La amenorrea secundaria es mucho más frecuente que la primaria.

Las causas más frecuentes de disminución o ausencia de sangrado en la adolescente son las alteraciones del peso tanto por exceso como por defecto, el estrés, el ejercicio físico intenso, el síndrome de ovario poliquístico (SOP). En las Tablas IV y V se observan las causas de amenorrea primaria y secundaria.

Las pruebas complementarias más utilizadas en el estudio del sangrado infrecuente son la ecografía ginecológica y la analítica hormonal (Tabla III).

Las adolescentes que presenten hirsutismo, acné moderado o severo y ciclos menstruales infrecuentes deberían ser evaluadas para descartar trastornos endocrinológicos

Según el diagnóstico de la causa del sangrado infrecuente o ausente variará la actitud terapéutica. En las causas funcionales se podrá recomendar una dieta adecuada, disminución o aumento del ejercicio, psicoterapia. En ocasiones se indicará tratamiento hormonal para restablecer los ciclos, que será anticonceptivo o no en función de las necesidades de la paciente, y con efecto antiandrogénico en los casos en que sea preciso. En el hiperandrogenismo pueden ser de ayuda las técnicas cosméticas para disminuir el vello. Si hay resistencia a la insulina pueden ser de ayuda los fármacos insulinosensibilizantes. Cuando hay impuberismo se deberá inducir la pubertad de manera artificial. En el fallo ovárico se deberá indicar una terapia hormonal substitutiva de reemplazo de larga duración. En los casos de patología orgánica el tratamiento será específico y se derivará al especialista si es necesario.

Sangrado excesivo

En las adolescentes con sangrado excesivo (SE) hay que valorar inicialmente si hay alteración hemodinámica que afecte el estado general o requiera transfusión. Hay que descartar la presencia de anemia ferropénica y trastornos de la coagulación.

En la mayoría de las jóvenes el sangrado menstrual excesivo es de causa funcional, debido a la inmadurez relativa del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y a la elevada frecuencia de ciclos anovulatorios

El sangrado excesivo en las adolescentes es de causa funcional en la mayoría de los casos(20). Entre un 10 y un 20% de los SE tienen una causa orgánica y la mayoría son secundarios a alteraciones de la hemostasia. Normalmente se trata de alteraciones en los factores de coagulación, el más frecuente el de la enfermedad de Von Willebrand o también las alteraciones plaquetarias. Las otras causas orgánicas son raras. El diagnóstico diferencial se ha de realizar entre las patologías del embarazo (embarazo ectópico, aborto), patologías endocrinas, infecciosas (cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica), patología del tracto genital (pólipo, mioma, endometriosis), fármacos (anticonceptivos hormonales, antipsicóticos, anticoagulantes) y traumatismos.

Para el diagnóstico se utilizan la ecografía ginecológica, el hemograma con pruebas de coagulación, el test de embarazo si la paciente es sexualmente activa, y los estudios para determinar patología infecciosa en caso de sospecha de la misma (Tabla II).

Los objetivos del tratamiento del SE son establecer o mantener la estabilidad hemodinámica, corregir la anemia aguda o crónica, recuperar un patrón menstrual normal, la prevención de recurrencias y finalmente la prevención de las consecuencias a largo plazo de la anovulación.

En los casos leves de SE sin alteración del estado general se puede optar por control evolutivo con o sin ferroterapia. En casos moderados, además puede ser útil la terapia no hormonal con antiinflamatorios no esteroideos, o antifibrinolíticos. En caso de precisar terapéutica hormonal se elegirán progestágenos o estroprogestágenos (anticonceptivos o no según las necesidades de la joven). En los casos severos puede requerirse también hospitalización y transfusión sanguínea(21).

Dismenorrea

La dismenorrea es el problema ginecológico más frecuente entre las adolescentes. Generalmente es de causa funcional o primaria, y asociada a ciclos ovulatorios normales sin patología pélvica causante

La dismenorrea es el problema ginecológico más frecuente entre las adolescentes y adultas jóvenes. Generalmente es de causa funcional o primaria, y asociada a ciclos ovulatorios normales sin patología pélvica causante. En un estudio realizado en 1628 adolescentes de Barcelona de 14 a 19 años(22), se observó un 81% de dismenorrea, que aumentaba con la edad de forma significativa (pasaba de un 68% a los 14 años a un 92% a los 19). La dismenorrea fue severa (con limitación de las actividades diarias) en un 9% de jóvenes.

La dismenorrea es menos frecuente en los primeros años después de la menarquia, volviéndose más frecuente cuando los ciclos son ovulatorios.

Sus síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, dolor de piernas, dolor de espalda, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, cefalea, mareo, diarrea, irritabilidad y nerviosismo.

El diagnóstico diferencial de la dismenorrea funcional debe realizarse con la endometriosis, los quistes ováricos, la enfermedad inflamatoria pélvica, las malformaciones útero-vaginales, los tumores uterinos benignos (pólipo, mioma) y la presencia de dispositivo intrauterino de cobre. La ecografía ginecológica sirve de apoyo para el diagnóstico diferencial.

La dismenorrea se clasifica en función de la interferencia del dolor en la actividad diaria de la adolescente:

  • dismenorrea leve: no interfiere en las actividades habituales
  • dismenorrea moderada: interfiere en algunas actividades habituales (por ejemplo el deporte)
  • dismenorrea severa: interfiere en todas las actividades (actividad escolar)

El tratamiento de la dismenorrea no debida a causas orgánicas puede ser no farmacológico: ejercicio, reposo, calor local, dieta baja en grasas, suplementación dietética con ácidos grasos omega3, acupuntura. Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de elección de la dismenorrea moderada, teniendo en cuenta siempre sus contraindicaciones. En los casos de dismenorrea severa que no responde a la medicación habitual, se pueden indicar además de la analgesia, anticonceptivos hormonales combinados o con solo progesterona. En casos refractarios se podría utilizar la anticoncepción oral combinada en terapia continuada (sin descansos) para conseguir amenorrea.
Si se detecta patología orgánica se instaurará el tratamiento específico de cada caso.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Anamnesis

Antecedentes familiares
  1. Enfermedades hereditarias, alteraciones de la coagulación, tromboembolias
  2. Talla y tipo constitucional de los padres y hermanos
  3. Edad menarquia madre y hermanas
  4. Edad menopausia madre
  5. Tipo menstrual madre y hermanas
  6. Problemas ginecológicos madre y hermanas

Datos generales
  1. Filiación
  2. Motivo de la consulta y posibles desencadenantes del trastorno
  3. Alimentación
  4. Cambios de peso
  5. Medicaciones y drogas (tabaco, alcohol, drogas ilegales)
  6. Deporte e intensidad con la que se realiza
  7. Situación escolar
  8. Estado psicológico
  9. Acné, hirsutismo, secreción mamaria, olfacción

Antecedentes personales generales
  1. Enfermedades generales
  2. Cirugía
  3. Alergias
  4. Medicaciones
  5. Vacunaciones: rubeola, varicela, hepatitis B, VPH (tipo, dosis y fecha)
  6. Grupo sanguíneo y Rh

Pubertad
  1. Crecimiento y desarrollo
  2. Cronología desarrollo puberal

Características menstruales
  1. Edad menarquia
  2. Cantidad menstruación
  3. Duración menstruación
  4. Duración ciclos
  5. Apósitos utilizados
  6. Fecha última menstruación
  7. Dismenorrea

Antecedentes ginecológicos
  1. Relaciones sexuales
  2. Edad inicio
  3. Número parejas sexuales
  4. Anticoncepción y frecuencia utilización
  5. Utilización preservativo
  6. Embarazos
  7. Antecedentes de agresión o abuso sexual

Tabla II. Indicaciones de las exploraciones complementarias

Exploración

Indicaciones

Ecografía ginecológica

Pubertad precoz

Retraso puberal

Alteraciones menstruales

Masas pélvicas

Dolor abdominal / pélvico

Hirsutismo

Trastornos de la diferenciación sexual

Malformaciones genitales

Sangrado genital prepuberal

Sospecha de cuerpo extraño intravaginal

Ecografía mamaria

Nódulos mamarios

Mastitis o infecciones localizadas

Secreciones del pezón

 

Análisis de sangre o hormonal

 
  • Hemograma, pruebas de coagulación, ferritina, sideremia, transferrina, índice de saturación de transferrina, grupo sanguíneo y Rh, TSH, T4L

Sangrado excesivo
  • FSH, LH, estradiol, progesterona, PRL, Beta-HCG, TSH, T4L

Sangrado infrecuente o ausente
  • FSH, LH, estradiol, progesterona, PRL, Beta-HCG, TSH, T4L, testosterona, 17OH- progesterona,
    delta-4androstendiona, SDHEA IAL, SHBG,
    glucemia, insulina

Hirsutismo, hiperandrogenismo
  • Test LH-Rh

Pubertad precoz
  • Marcadores tumorales

Tumores ováricos

 

Microbiología

  • Cultivo general
  • Cultivo Thayer-Martin
  • Cultivo Mycoplasma, ureaplasma
  • PCR Chlamydia
  • Serología hepatitis, lúes, VIH

Vulvovaginitis

Enfermedad inflamatoria pélvica

Agresión sexual

Edad ósea

Trastornos de crecimiento

Problemas endocrinológicos

RM, TC craneal

Sospecha tumores intracraneales

Cariotipo y estudios genéticos

Amenorrea primaria

Alteraciones de la diferenciación sexual

Malformaciones genitales

 

RM pélvica

Malformaciones genitales

Endometriosis

Estudio de dolor y masas pélvicas

Exploración bajo anestesia

Laparoscopia

Alteraciones de la diferenciación sexual

Malformaciones genitales

Anatomía patológica

Tumores

Tabla III. Ecografía ginecológica

Hallazgos ecografía ginecológica

Prepuberal

Postpuberal

Tamaño uterino

<=3,5 cm

>3,5 cm

Relación cuerpo/cuello

<1

>1

Línea cavitaria

ausente

presente

Tamaño ovárico

<3 cm

>3 cm

Folículos ováricos

ausentes

presentes

Tabla IV. Causas de amenorrea primaria

Causas uterinas

  • Agenesia Mülleriana (S. de Rokitansky)
  • Himen imperforado
  • S. de Morris o feminización testicular

Causas ováricas

  • Síndrome del ovario poliquístico (SOP)
  • Fallo ovárico prematuro (S. de Turner, disgenesia gonadal)

Causas hipotálamo /hipofisarias
(hipogonadismo hipogonadotropo)
  • Pérdida de peso
  • Ejercicio intenso
  • Retraso constitucional
  • Hiperprolactinemia
  • Hipopituitarismo
  • Craneofaringioma, glioma, germinoma, quistes dermoides
  • Radioterapia holocraneal, cirugía craneal

Causas sistémicas

  • Enfermedades crónicas de larga evolución (diabetes mellitus, cardiopatías, enfermedades intestinales inflamatorias)
  • Alteraciones endocrinas (patología tiroidea, S. de Cushing)

Tabla V. Causas de amenorrea secundaria

Causas uterinas

  • Embarazo
  • S.de Asherman, estenosis cervical
  • Tuberculosis genital, endometritis

Causas ováricas

  • SOP
  • Fallo ovárico prematuro (causa genética, autoinmune, infecciosa, radioterapia, quimioterapia) 

Causas hipotalámicas
  • Pérdida de peso, ejercicio, estrés, anorexia nerviosa, idiopática

Causas hipofisarias
  • Hiperprolactinemia
  • Hipopituitarismo
  • S. de Sheehan
  • Craneofaringiomas
  • RT holocraneal
  • Lesiones craneales
  • Sarcoidosis, tuberculosis

Causas sistémicas
  • Diabetes, lupus eritematoso sistémico
  • Trastornos endocrinos (S. de Cushing, patología tiroidea)

Drogas y fármacos
  • Cocaína y opiáceos
  • Fármacos psicotrópicos
  • Progesterona, análogos GnRh 

 

Bibliografía

1. Ros R. Aspectos ginecológicos en la adolescente. Exploración ginecológica. En: Castellano G et al. Medicina de la adolescencia. Madrid: Ergon, 2004; 37-41. (*)

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5. Tanner JM. Growth at adolescence. 2ª ed. Oxford: Blackwell, 1962.

6. Parera N, de Álvarez M, Calaf J, Ros R, Cornella J. Manifestaciones clínicas de la pubertad en el varón y la mujer. En: Manual de Salud Reproductiva en la Adolescencia. Zaragoza: Wyeth Lederle, Sociedad Española de Contracepción 2001: 101-149. (*)

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21. Benjamins L. Practice Guideline: Evaluation and Management of Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents. J Pediatr Health Care ,2009, 23, 189-193.

22. Parera N, Surís JC. Edad de la menarquia y problemas menstruales en adolescentes de Barcelona. Prog Obstet Ginecol 1994; 37 (9): 551-6.

 

(*) Artículos recomendados

 

 

 

 

Anticoncepción en la adolescencia

R. Quintana Pantaleón.
Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. FEA Obstetricia y Ginecología.

 

Adolescere 2018; VI (2): 38-47

 

Disponible en: https://www.adolescere.es/anticoncepcion-en-la-adolescencia/


La adolescencia y los riesgos sexuales

/en , /por


 

La adolescencia y los riesgos sexuales

 
Luis Rodríguez Molinero
 

Luis Rodríguez Molinero.
Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Consulta en Medicina de la Adolescencia. Hospital Campo Grande. Valladolid.

 

Adolescere 2019; VII (1): 3-4

 

“La adolescencia es edad de riesgos”

Es una frase que se repite hasta la saciedad en todos los coloquios y ensayos sobre esta etapa. Pero es que hay datos epidemiológicos que lo demuestran. Hay consenso en considerar que la adolescencia es una edad crucial para la salud social. Los adolescentes marcan la pauta de modas y costumbres. La adolescencia y la juventud son modelos estéticos en nuestra sociedad, llamada sociedad de consumo, de producción, de mercado e industrial.

Los adolescentes son imagen de portada de revistas, magazines, periódicos, libros y cualquier otro medio de difusión. Hay libros que se titulan “¡Socorro, tengo un hijo adolescente!”… Sobre los adolescentes proyectamos los adultos nuestros deseos y nuestras frustraciones, y también nuestros miedos.

Sin duda, la sexualidad es de las cosas que más nos inquietan: cómo la sienten, cómo la viven, cómo la entienden y cómo la practican. Poco se hace para educar, orientar y dirigir esta sexualidad.
Vemos a los adolescentes entre dos frentes opuestos: la familia y la escuela se comportan como si los jóvenes fueran asexuados (son entornos erotofóbicos) y el ambiente social y los medios de comunicación de masas, por el contrario, convierten el cuerpo en el gancho principal para la publicidad o los escándalos (ambientes erotofílicos). Alguien ha comparado esta actitud tan contradictoria con el disparate de dejar el coche a alguien a quien no se ha enseñado a conducir. Lo más probable es que ocurra un accidente.

Comprender la sexualidad humana no es difícil si se aborda con pedagogía y sin prejuicios ideológicos.
La sexualidad humana, y por tanto la de los adolescentes, tiene una base biológica (el placer), otra antropológica (necesidad de perpetuarse) y otras psicosociales (comunicación, intimidad, contacto, amor).
La bipedestación nos ha permitido el contacto; nos ha dejado las manos libres para el abrazo, la comunicación y la expresión corporal. Por otra parte, tenemos necesidad de establecer vínculos y alianzas, como el apego, la amistad o el enamoramiento.

En la sociedad se manifiesta una contradicción, como la que antes reseñábamos: de cara a la sexualidad se comporta de forma permisiva, y es hiperestimulante. Pero a la vez carece de unos planes educativos y de una asistencia sanitaria que satisfaga las necesidades de los jóvenes. No hace mucho una alumna me escribía esto:

"Soy una chica de 15 años que estoy saliendo con un chico más mayor y quiere hacer el amor, pero yo no estoy preparada todavía.
¿Qué le puedo decir para que lo entienda?
Gracias"
 

Un claro ejemplo de la diferencia de velocidades entre la permisividad social y la falta de recursos ante la que se encuentran los jóvenes en no pocas ocasiones.

Los comportamientos sexuales han cambiado a lo largo de la Historia de la Humanidad. Han evolucionado las actitudes, se ha modificado el acceso a la actividad sexual y aparecen elementos nuevos en la historia, por ejemplo, la igualdad de género. Entre los cambios en las actitudes, se constata el menor peso moral, menor romanticismo y menor idea de compromiso. El acceso a la actividad sexual es cada vez más temprano; el acceso al coito es más rápido; la frecuencia de las relaciones sexuales es mayor; se establece mayor número de parejas y se experimentan nuevas fuentes de estimulación.

Cuando se practica una sexualidad responsable y educada, se llega a una experiencia vital plena de consecuencias positivas, que fortalecen el sentimiento de satisfacción y realización. Pero ahora, por el contrario, nos queremos referir a una práctica irresponsable y realmente llena de riesgos, una situación que puede marcar la vida del adolescente. Lo primero que nos viene a la cabeza son casos de embarazo no planificado, enfermedades de transmisión sexual o abusos sexuales.

En España, en el año 1014 nacieron mas de ocho mil niños hijos de madres menores de 19 años. Y en el año 2016 la tasa de abortos en menores de 19 años estaba en 8,97 por mil mujeres, a pesar de ir descendiendo, es todavía una cifra considerable para que los planes educativos lo consideraran.

En cuanto a las Infecciones de transmisión sexual (ITS), los sistemas de vigilancia no permiten unos datos fiables, ya que no disponemos de una herramienta sensible en los adolescentes. No obstante, se puede decir que la distribución de las ITS encontradas en los adolescentes es similar a la de los adultos. Pero entre los adolescentes tienen especial incidencia los condilomas (Virus del papiloma humano, VPH), las infecciones por virus del herpes simple y las clamydias.

Pero hay otras consecuencias menos visibles, pero más vivenciadas. Encontramos con frecuencia en la consulta casos de relaciones no deseadas, cuando el adolescente nos permite conocer su vida íntima. Las frustraciones sexuales no son raras en su vida sexual, y en ocasiones determinan comportamientos posteriores, como no querer repetir esta experiencia. Los desengaños amorosos, cuando se producen en un contexto de falsas expectativas son notables también; los sentimientos de culpa subyacen con más frecuencia de lo que nos gustaría en el alma de los adolescentes y a veces los arrastran a lo largo de toda su vida.

¿A qué se deben estos riesgos?

Además de las causas sociales y generacionales que ya se han descrito, hay otras causas educativas, como la información inadecuada o inexacta sobre el condón o el SIDA, el uso y abuso del alcohol en el tiempo de ocio y la práctica de la prostitución como usuario o como “profesional”.

¿Qué hacer?

La prevención primaria se basa en la educación en la familia y las instituciones, así como en los medios de comunicación. El Grupo de Prevención en la Infancia y Adolescencia (Previnfad) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) recomienda unir la prevención del embarazo no deseado con la de las ITS. Propone aprovechar las revisiones de salud y los programas de vacunación (VPH) para realizar una anamnesis orientada a valorar las actividades sexuales e identificar los conocimientos y actitudes sexuales, con el fin de informar de los recursos locales, o escolares o sanitarios. En el grupo de trabajo de sexualidad y ginecología de la SEMA además consideramos que se debe ofrecer información oral y escrita en un ambiente de confianza, confidencialidad y empatía que den a entender los recursos de anticoncepción en el área de salud.

 

Bibliografía

1.- La sexualidad en la adolescencia. López, F. Pediatr Integral, 2017;XXI (4) 278-285.

2.- J. Colomer Revuelta y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Prevención del embarazo en la adolescencia. RevPediatr Aten Primaria vol.15 no.59 Madrid jul./sep. 2013.