Adolescente con problemas de comportamiento, alteración del rendimiento escolar y del sueño

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Adolescente con problemas de comportamiento, alteración del rendimiento escolar y del sueño

M.I. Hidalgo Vicario(1), G. Pin Arboledas(2).
(1)M.I. Hidalgo Vicario. Pediatra. Doctora en medicina. Acreditada en Medicina de la adolescencia. Centro de Salud Barrio del Pilar. Dirección Asistencial Norte. Madrid.(2)G. Pin Arboledas. Pediatra. Especialista en Medicina del sueño. Unidad de Pediatría Integral Q Valencia y Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón Valencia.

 

Fecha de recepción: 21-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (2): 55-67

 

Resumen

Se presenta el caso clínico de una adolescente de 13 años con una historia de dos años de evolución que consiste en alteración progresiva del rendimiento escolar, problemas con el sueño, mala relación con sus padres, pocos amigos, aislamiento social, sedentarismo, uso de tecnologías y alteración del comportamiento. Se realiza el diagnóstico diferencial con un trastorno del sueño y otros cuadros que pudieran dar lugar a confusión así como el tratamiento a seguir.

Palabras clave: Fracaso escolar; Sueño; Aislamiento social; Comportamiento; Tecnologías.

Abstract

The clinical case of a 13-year-old adolescent with a two-year history of progressive disruption of school performance, sleep problems, poor relationship with her parents, scarcity of friends, social isolation, sedentary lifestyle, use of technology and behavior alteration is presented. The differential diagnosis is made with sleep disorders and other entities that could lead to confusion, as well as the treatment to follow.

Key words: School failure; Sleep; Social isolation; Behavior; Technologies.

Motivo de consulta

Adolescente mujer de 13 años que acude a consulta con sus padres. Estos refieren que en los últimos dos años presenta problemas del comportamiento que han ido aumentando progresivamente. En la familia manifiesta mucha agresividad con los padres, sobre todo con la madre tanto de forma verbal como física. También presenta disminución del rendimiento escolar en los dos últimos años y alteración del sueño.

Antecedentes familiares

No enfermedades familiares. No antecedentes de problemas relacionados con el sueño, problemas mentales. Ni otros problemas de interés.

Antecedentes personales

Es hija única. Embarazo normal, parto a término sin problemas. Lactancia artificial desde el inicio.
Los padres comentan que desde siempre fue mala comedora y muy llorona (lloraba para dormir, lloraba para todo…). Escoliosis controlada por traumatología pendiente de posible corrección quirúrgica. Portadora de corsé que no se lo pone. No intervenciones quirúrgicas. No otras enfermedades. Calendario vacunal al día.

En el colegio presentó un rendimiento escolar adecuado hasta finalizar primaria hace dos años. Cambio de centro escolar hace 2 años de un colegio privado inglés, a un centro concertado para hacer ESO – actualmente está en 2º ESO-. Ella no quería cambiarse y no la gusta el nuevo colegio. El motivo del cambio fueron los problemas económicos familiares. La niña les echa la culpa a sus padres y está muy enfadada con ellos. El rendimiento actualmente es malo, ha suspendido cuatro asignaturas. Los profesores dicen que podría hacer mucho más si quisiera.

Actividades y relaciones. En cuanto a la socialización, es una niña introvertida, poco cariñosa, le cuesta hacer amigas, mentirosa desde siempre, no sale con amigos. Actividades deportivas, hacía natación hasta hace 1 año que lo dejó. Entre sus aficiones está el uso de Internet (“videos youtubers”, Facebook, Instagram…). Se pasa de 4 a 6 horas frente al ordenador de forma diaria, tiene también móvil propio con WhatsApp.
La madre refiere que cuando se la llama para cenar, cuando se le dice que apague el ordenador o cuando se le indica que se acueste …”se vuelve como loca” se pone agresiva, grita, insulta y da golpes a las puertas.

Alimentación y Ejercicio: Mal comedora desde siempre, come muy poca verdura y fruta y últimamente come aún menos que antes. No realiza ningún deporte y no le gusta salir.

Sueño: Se duerme a las 11:30 – 12 de la noche como muy pronto, se levanta a las 7.00. Los fines de semana duerme hasta las 12 del mediodía sino se la levanta. Los días escolares le cuesta mucho levantarse para ir al colegio, lo hace enfadada y gritando en ocasiones. Presenta somnolencia en clase.

Entrevista a solas con la paciente

Al inicio se le explica la confidencialidad en la relación médico-paciente. La chica habla bien en la consulta, colabora con normalidad y se aborda su relación en casa, colegio y con los amigos, cómo se ve ella, también se habla de las drogas, la sexualidad, las tecnologías y problemas que le puedan preocupar. Refiere que le cuesta dormirse por las noches: “no quiere dormirse” y tiene mucho sueño por la mañana. No se aprecia clínica de depresión, acoso u otros problemas.

Exploración física

Peso: 41 kg (P 25) Talla: 155 cm (P25-50) IMC: 17 (P25) TA: 100/60. Presenta buen estado general, buena coloración e hidratación. No parece deprimida ni con ansiedad. Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible sin masas ni visceromegalias, tiroides normal, neurológico normal, Tanner: 2-3 (no menarquia), resto sin interés.

En resumen, tenemos:

  • Posible trastorno del sueño: No puede dormirse o “no quiere”. Dificultad para levantarse por las mañanas. Somnolencia diurna y alteración del rendimiento escolar.
  • Sedentarismo. Malos hábitos dietéticos.

¿Qué podemos hacer para orientar el diagnóstico?

Se debe estudiar el posible trastorno del sueño y también se puede realizar una analítica ya que quizás tenga algún déficit nutricional u hormonal como el déficit de hierro o una alteración tiroidea debido a que, aunque no ha tenido la regla todavía, come muy mal y está muy irritable y agresiva.

Exámenes complementarios

Analítica completa incluyendo metabolismo del hierro y hormonas tiroideas normales.

Estudio del problema del sueño

Se dispone de percentiles del sueño, agenda de sueño y cuestionarios que nos van a ayudar a orientar ante un paciente que tiene problemas de sueño. Todos ellos están disponibles y en abierto en la página web de la SEMA: http://www.adolescenciasema.org/articulos-para-profesionales-por-categorias/articulos-para-profesionales-sueno/

  • Los percentiles del sueño están disponibles igual que para el peso y talla, TA… No existe una cantidad de sueño exacta, sino que las necesidades dependen de cada paciente y también de la edad y por ello los percentiles nos permiten conocer si la duración del sueño se encuentra dentro de los límites considerados como normales para la mayoría de los niños y adolescentes. En nuestro paciente sus 7 horas de sueño están por debajo del P2 y su P50 estaría en 9 horas.

    No existe una cantidad de sueño exacta, sino que las necesidades dependen de cada paciente y también de la edad y por ello los percentiles nos permiten conocer si la duración del sueño se encuentra dentro de los límites considerados normales

  • La agenda de sueño es la herramienta fundamental ante la sospecha de un problema o trastorno con el sueño. Nos permite conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h del día que se registra en la agenda (Figura 1). Es un método muy sencillo para utilizar tanto en Atención Primaria como a nivel hospitalario. Presenta una adecuada correlación con la Actigrafía (método objetivo de medición de sueño). Debe realizarse durante -15 días- dos semanas completas incluyendo los fines de semanas para tener datos fiables. Debe ser libre, es decir, que el paciente marque el ritmo diario, de manera que el día empieza cuando el paciente se levante, así conoceremos su ritmo circadiano. Se aconseja realizarlo en periodo vacacional, o si el problema es importante y está afectando al rendimiento escolar, habría que hablar con los profesores sobre la necesidad de realizar el estudio.

    Aporta datos: Latencia para dormirse (tiempo que se tarda en iniciar el sueño), horas de sueño, despertares nocturnos, rutinas en la hora de acostarse/levantarse y valoración subjetiva de la calidad de la noche. Además de diagnóstica puede ser terapéutica, así los padres y el mismo joven pueden darse cuenta de los errores que están realizando. Existe otra agenda para mayores de 5 años donde se valora además del sueño, el uso de TICs, actividad física y su relación con el sueño.

    En la agenda de sueño de la paciente se observaba que la costaba ir a dormir, se acostaba tarde a partir de 11,30-12.00 y enfadada. Se despertaba a veces durante la noche 2-3 veces y entre semana dormía 7 horas escasas. Durante la semana se levantaba con mucho sueño para ir al colegio. Los fines de semana dormía hasta las 12.00 si se la dejaba para recuperar la pérdida de sueño.

    La agenda de sueño es la herramienta fundamental ante la sospecha de un problema o trastorno con el sueño. Nos permite conocer los horarios de sueño y vigilia durante las 24h del día que se registra

  • Los cuestionarios o escalas, nos pueden ayudar a descartar trastornos del sueño. Según la GPC del sueño española (Figura 2), en los menores de 2 años y medio se usa el cuestionario BISQ, y en los mayores, entre 2 hasta 18 años el BEARS que es un cuestionario de cribado (Tabla I)
    (B: Bed time issues, E: excessive daytime sleepiness; A: night awakenings; R regularity and duration of sleep, S snoring). Hay 3 versiones según la edad, de 2-5; de 6-12 y de 13-18 años; con preguntas dirigidas a niños y padres. Si alguna de las preguntas es positiva se debe realizar un cuestionario más amplio y detallado que oriente hacia el posible problema del sueño, se trata del cuestionario de SDSC-BRUNI y según nos oriente este hay otros cuestionarios más específicos de SPI, SAHS, insomnio, entre otros.

    Los cuestionarios o escalas nos ayudan a descartar trastornos del sueño

    A nuestra paciente de 13 años le pasamos el Test BEARS y se observaba: problemas para acostarse: si / somnolencia diurna excesiva: alguna vez / despertares durante la noche: si / regularidad y duración del sueño: dormía menos entre semana (7h como máximo) / ronquidos: no.

    Ante las respuestas positivas del BEARS, se pasó el Test SDSC –BRUNI (Tabla II). Puntuación total obtenida en nuestra paciente era de 52. El límite de la normalidad es de 39. Eran positivas las preguntas de inicio y mantenimiento del sueño 1, 2, 3, 4, 5, 10 y 11, y también algunas preguntas de somnolencia excesiva por el día, preguntas 22, 23 y 25 con dificultad para levantarse por la mañana.

Entre las siguientes opciones ¿cuál podría ser el diagnóstico?

  1. Síndrome de retraso de fase (SRF). No impresiona ya que no es que nuestra paciente no pueda iniciar el sueño, sino que lo que parece es que no quiere irse a dormir. En el retraso de fase, además, una vez que cogen el sueño no se despiertan durante toda la noche a diferencia de nuestra paciente, que si se despertaba.
  2. Síndrome de piernas inquietas (SPI).Estos pacientes también tienen problemas para iniciar el sueño, pero es debido a las molestias que sienten en las piernas y en el cuerpo… y le faltaba toda la clínica del SPI.
  3. Síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHS). A nuestra paciente le falta la clínica de obstrucción de vías respiratorias altas durante la noche, así como el examen físico que es normal.
  4. Insomnio. Nuestra paciente cumple los criterios de insomnio crónico (Tabla III).

La Academia Americana del Sueño (ICSD-2) define el insomnio como «Dificultad mantenida, a pesar de la oportunidad de dormir y en función de la edad, para iniciar o mantener el sueño o su calidad, que provoca alteraciones funcionales en el niño y/o familia».

Su frecuencia es del 27% entre los 5-12 años y del 38% en adolescentes. Hay una mayor utilización del sistema sanitario. Los factores condicionantes pueden ser de diversos tipos: circadiano: melatonina y la luz. Homeostático: a mayor vigilia mayor facilidad para dormir. Ambiental: luz, sonido, tecnologías de la información y comunicación. Educativo en los hábitos de sueño. Neuroendocrino: cortisol.

Ante la presencia de un insomnio, siempre se deben descartar posibles causas como:

Ante la presencia de insomnio, se deben descartar problemas primarios del sueño, y causas médicas, psiquiátricas, ambientales o uso de determinados fármacos

  • Causas primarias de trastornos del sueño: SAHS, SPI, SRF…
  • Causas médicas: dolor, reflujo, atopia, asma…
  • Causas psiquiátricas: TDAH, TEA, ansiedad, depresión…
  • Fármacos y factores ambientales: ruido, luz, uso aparatos electrónicos…

La consecuencia de un déficit crónico de sueño conlleva muchos problemas para el paciente: desde accidentes de tráfico y de todo tipo, somnolencia diurna patológica, hiperactividad, falta de atención, fracaso escolar, alteración del comportamiento, ansiedad, depresión, alteraciones en la esfera endocrina como obesidad o diabetes, hipertensión, aumento del riesgo cardiovascular y alteraciones inmunológicas, así como estrés personal y familiar entre otras.

Nuestra paciente cumple con somnolencia diurna, fracaso escolar, alteración del comportamiento y problemas para dormir, pero si nos fijamos en la historia no le cuesta iniciar el sueño, sino que no quiere ir a dormir que es diferente. Aparte de lo que hemos comentado y entre las posibles causas del insomnio, ¿hay algo más que nos llame la atención en la historia clínica? Vemos que “se vuelve loca “cuando le mandan que cierre el ordenador, que se vaya a la cama, a cenar etc., que está muchas horas con Internet y con el móvil… ¿podría tener una adicción a Internet?

Adicción a Internet

Para valorar una posible adicción a Internet tenemos el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young) (Tabla IV), validado en Inglaterra, Italia y Francia. Mide el alcance, el grado de interacción del sujeto con el ordenador y clasifica el comportamiento adictivo en deterioro o incapacidad. Valoración: Rango normal 0-30 puntos / Leve 31-49/ Moderado 50-79/ Grave 80-100. El resultado de nuestra paciente era de 84, lo que significa una adicción grave.

Internet tiene muchos beneficios, pero también conlleva muchos problemas. Entre los beneficios están el aumento de los conocimientos, la información, la creatividad…. pero conlleva muchos riesgos tanto físicos (tensión ocular, S. del túnel carpiano, rizartrosis, vibración fantasma…) como psicológicos y sociales. Entre ellos destacan: aislamiento social, disminución de las relaciones interfamiliares, fracaso escolar, adicción, problemas de conducta, agresividad e irritabilidad, ansiedad, sedentarismo que conduce al sobrepeso – obesidad, uso inadecuado de las redes sociales: ciberacoso, grooming, sexting y problemas de sueño con mala calidad y cantidad del mismo.

Internet conlleva muchos beneficios pero también muchos problemas

La adicción a Internet conlleva una dependencia como en el caso de las drogas (DSM-IV-TR) aunque sin sustancia, ya que se acompaña de: Tolerancia (cada vez necesita conectarse más tiempo). Abstinencia (malestar cuando se interrumpe la conexión, o está tiempo sin conectarse). Usar Internet más de lo que se pretendía inicialmente. No poder dejar de usarlo. Emplear excesivo tiempo produciendo interferencia con las actividades cotidianas: amigos, familia, disminución rendimiento escolar, abandono de otros ocios… Seguir usándolo a pesar de saber que es perjudicial…

Aunque no existe una definición consensuada para las ciberadicciones, se puede definir la adicción a las TICs (uso de ordenador, videoconsola, móvil, y otros dispositivos electrónicos) como la pérdida de control de esas conductas placenteras que genera una dependencia de ellas cada vez mayor, con una interferencia grave en la vida académica, familiar y social de los usuarios. La novedad de este fenómeno hace que aún no aparezca como diagnóstico en los Manuales de Clasificación de Trastornos mentales (DSM-5) y que no haya muchos estudios publicados sobre su tratamiento.

Se puede definir la adicción a TICs como la pérdida del control de esas conductas placenteras que genera una dependencia de ellas cada vez mayor, con una interferencia grave en la vida académica, familiar y social de los usuarios

Epidemiología

Según los datos del INE español de 2016, el porcentaje de menores entre 10-15 años que utilizan ordenador, Internet y teléfono móvil son muy elevados: Uso de ordenador entre los 10-15 años es universal del 95,1%, Internet el 93,6% y uso del teléfono móvil del 65%. Los datos van lógicamente aumentando con la edad y en el uso de móvil había una diferencia de 5 puntos entre mujeres y varones a favor de las primeras. Los chicos buscan fundamentalmente el ocio lúdico mientras que las chicas el ocio comunicativo. Es también una práctica mayoritaria en los menores de 10 años (que sabemos que en muchas ocasiones cogen el móvil de los padres). En otro estudio realizado en 2013 por Protégeles (ONG española) en colaboración con otros países de la Unión Europea, indicaban que el 21,3% de los adolescentes españoles estaban en riesgo de desarrollar una adicción a Internet por el tiempo que lo dedican, frente al 12,7% del resto de los adolescentes europeos.

Nuestros niños y adolescentes son nativos digitales. Desde que nacen y durante su desarrollo están en contacto con aparatos electrónicos. Por primera vez en la historia, no son los padres los que trasmiten conocimientos a sus hijos, sino que es al revés -los hijos enseñan a los padres-. Según datos del INE 2016, las cifras de los menores usuarios del móvil varían desde los 10 años un 25,4% hasta el 93,8% a los 15 años. En la Tabla V se puede observar la progresión de las actividades en Internet de los niños y adolescentes.

Por primera vez en la historia, no son los padres los que trasmiten conocimientos a sus hijos, sino que es al revés, los hijos enseñan a los padres (nativos digitales)

Etiopatogenia

Es compleja y multifactorial. Influyen factores de riesgo individuales de la personalidad y vulnerabilidad emocional; familiares con estilos educativos autoritarios; y sociales como aislamiento social o abuso de las TICs. También están los factores de protección que son los contrarios de los anteriores, e incluyen tener buenas habilidades sociales y buena relación familiar con establecimiento de normas y límites.

Existen factores genéticos que ponen de manifiesto la base neurobiológica compartida con otras adicciones, e implican el circuito de recompensa dopaminérgico que incluye el núcleo accumbens y el hipocampo. El mismo modelo explicativo de adicción a sustancias se extiende a la adicción a ciertas conductas. La gratificación recibida al ejecutar las conductas activa el circuito de recompensa. Se ha observado que durante la ejecución de este tipo de tareas hay una mayor actividad en las áreas cerebrales dopaminérgicas. Hay algunos estudios sobre los cambios cerebrales estructurales en personas adictas a Internet y videojuegos que no son concluyentes.

Clínica y diagnóstico

Se considera que un adolescente es adicto cuando el uso de las TICs pasa de ser una actividad agradable y controlada inicialmente por reforzadores positivos (aspecto placentero) a ser controlada por reforzadores negativos (alivio de la tensión emocional). El uso de Internet, por ejemplo, ya no se hace por utilidad o placer, sino buscando alivio de un malestar emocional (aburrimiento, soledad, ansiedad…). Para hacer el diagnóstico debe haber una interferencia negativa en la vida del niño que se manifiesta en el abandono o merma en sus estudios, no salir con los amigos y aislarse en su habitación. El síndrome de abstinencia se manifiesta como malestar (disforia), insomnio, irritabilidad o inquietud psicomotriz cuando no se pueden conectar. La dependencia lleva consigo la necesidad de pasar cada vez más horas conectado para sentirse tranquilo.

Se considera que un adolescente es adicto cuando el uso de las TICs pasa de ser una actividad agradable y controlada inicialmente por reforzadores positivos (aspecto placentero) a ser controlada por reforzadores negativos (alivio de la tensión emocional)

En la práctica clínica es infrecuente que los adolescentes reconozcan que tienen este problema, considerando completamente normal el tiempo que le dedican. Presentan habitualmente trastornos del sueño, ya que se conectan por la noche aprovechando el descanso de los padres y la falta de control, lo que conlleva dormirse por la mañana, llegar tarde a clase y, en casos graves, un absentismo escolar total. En las adicciones severas, los pacientes se niegan a salir de su habitación, reaccionando con agresividad cuando se les obliga a realizar alguna actividad social. También hay efectos sobre la salud, ya que adquieren hábitos sedentarios y no tienen una alimentación saludable.

El diagnóstico se puede hacer como hemos visto por el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young). También hay otros cuestionarios como la EUPI-a y la IGDS9‐SF. La EUPI-a ha sido validada en población adolescente española. Se puede ver en el capítulo de esta monografía: Adicción a nuevas tecnologías (página 10). Se han descrito dos tipos de adicción: la adicción generalizada a Internet (uso patológico) y la específica a aplicaciones concretas (pornografía o apuestas). En el segundo caso la gravedad es mayor.

El diagnóstico se puede hacer como hemos visto por el Test de Adicción a Internet (IAT) (Kimberly Young). También hay otros cuestionarios como la EUPI-a y la IGDS9‐SF

El motivo por el que las familias traen a sus hijos a nuestras consultas, es por las consecuencias de esa adicción. En la Tabla VI se pueden ver la señales de alarma de la adicción a las nuevas tecnologías.
Es importante buscar si hay otra adicción asociada a otra conducta (videojuegos, apuestas online, ludopatía), a sustancias químicas (tabaco, cannabis) y valorar si hay ansiedad o depresión.

Diagnóstico final

Trastorno disruptivo emocional (enfadada con los padres por el cambio del colegio…) + adicción a las tecnologías + insomnio crónico + trastorno de la conducta.

Tratamiento

1.-De la parte emocional y conductual

Psicoterapia cognitivo-conductual. Se derivó a salud mental para ayuda y tratamiento de su adicción, y sigue la evolución positivamente con el apoyo psicológico. También requirió ayuda para gestionar el tiempo. Reconocer los beneficios y los riesgos. Identificar los desencadenantes y el uso excesivo. Manejar las emociones (impulsividad) y enseñar habilidades de comunicación y afrontamiento. Además de fomentar el interés en otras actividades, limitar el tiempo de uso…

El tratamiento de esta paciente consistió en psicoterapia cognitivo-conductual, farmacológico, pautas a los padres y al colegio, así como tratamiento del problema del sueño

El objetivo del tratamiento no es la abstinencia total sino promover un uso adaptativo, disminuir su malestar y sintomatología mejorando su funcionamiento personal.

Además de la psicoterapia, se añadió tratamiento con fármaco: Risperdal (Risperidona) 1ml cada 12h para la alteración del comportamiento.

También es importante dar pautas a los padres para: “Negociar” el horario de conexión a Internet y el uso del móvil diario, reduciendo de forma progresiva el mismo. Evitar confrontaciones pero establecer normas de uso. Reforzar los comportamientos positivos. Dar ejemplo con el uso de la tecnología. Colaboración de los educadores.

2.-Del problema de sueño

Se establecieron, como siempre que tengamos que tratar un problema del sueño, las pautas de higiene (Tabla VII). También protectores de la “luz azul” de los dispositivos tecnológicos:Twlight> (Android),f.lux (Windows y Mac) y el uso de melatonina gotas al inicio para ayudarla con el insomnio. La melatonina en este caso se administró media-una hora antes de acostarse. Igualmente, pautas de ejercicio y alimentación.

La luz blanca y azulada inhibe la secreción de melatonina la hormona del sueño. En nuestros ojos tenemos unos fotoreceptores –Melanopsina-. Se encarga de detectar la luz azul con longitudes de onda que rondan los 460-480 nanómetros. Si este fotoreceptor recibe esta luz, cancela la producción de melatonina, causante de que nos entren ganas de dormir y regular así nuestros ciclos de sueño.

La luz blanca y azulada inhibe la secreción de melatonina, la hormona del sueño. Los protectores de la luz azul de los dispositivos tecnológicos, nos cambian la temperatura de la luz de nuestra pantalla (Tª similar a la luz del día) para así no repercutir sobre nuestro sueño

Los protectores de la luz azul de los dispositivos nos cambian la temperatura de la luz de nuestra pantalla (Tª similar a la luz del día) para así no repercutir sobre nuestro sueño. Gracias al filtro rojo que nos ofrecen nos ayudará a no forzar excesivamente nuestros ojos y a evitar posibles dolores oculares tras un largo tiempo de uso.

Evolución y prevención

La paciente ha seguido muy buena evolución con el tratamiento comentado, y la colaboración de los padres y el colegio, mejorando los aspectos emocionales, conductuales, el rendimiento escolar, así como el sueño. Actualmente sigue el control por psicología.

El pediatra debe, tanto en los controles periódicos de salud como de forma oportunista, hacer prevención en el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación e identificar las señales de alarma

Este caso clínico nos enseña como el pediatra debe, tanto en los controles periódicos de salud como de forma oportunista, hacer prevención en el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs) e identificar las señales de alarma (Tabla VI). Es preciso también la colaboración de las familias, educadores y la industria (eliminando los elementos de los juegos con mayor poder adictivo) para la prevención.

La prevención primaria consiste en preguntar en la consulta por el uso de las TICs. Dar pautas a los padres para que conozcan las TICs, sus peligros, y que den normas de uso y supervisión a sus hijos explicándoles los riesgos (Tabla VIII). Educar al menor sobre los riesgos, cómo deben preservar su intimidad, respetar a los otros, y comunicar los insultos y amenazas. La prevención secundaria incluye la detección precoz de los problemas. La prevención terciaria aborda el tratamiento multidisciplinar coordinado.

Tablas y figuras

Tabla I. Test de BEARS

2-5 años

6-12 años

13-18 años

1. Problemas
para acostarse

  • ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de irse a la cama o para quedarse dormido?
  • ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de acostarse? (P)
  • ¿Tienes algún problema a la hora acostarte? (N)
  • ¿Tienes algún problema para dormirte a la hora de acostarte? (N)

2. Excesiva
somnolencia
diurna

  • ¿Su hijo parece cansado o somnoliento durante el día?
  • ¿Todavía duerme siestas?
  • ¿A su hijo le cuesta despertarse por las mañanas, parece somnoliento durante el día o duerme siestas? (P)
  • ¿Te sientes muy cansado? (N)
  • ¿Tienes mucho sueño durante el día, en el colegio, mientras conduces? (N)

3. Despertares
durante la
noche

  • ¿Su hijo se despierta mucho durante la noche?
  • ¿Su hijo parece que se despierte mucho durante la noche? – ¿Sonambulismo o pesadillas? (P)
  • ¿Te despiertas mucho por la noche? (N)
  • ¿Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N)
  • ¿Te despiertas mucho por la noche?
  • ¿Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N)

4. Regularidad
y duración
del sueño

  • ¿Su hijo se va a la cama y se despierta más o menos a la misma hora?
  • ¿A qué hora?
  • ¿A qué hora se va su hijo a la cama y se despierta los días que hay colegio?
  • ¿Y los fines de semana?
  • ¿Ud. piensa que duerme lo suficiente? (P)
  • ¿A qué hora te vas a la cama los días que hay colegio?
  • ¿Y los fines de semana?
  • ¿Cuánto tiempo duermes habitualmente? (N)

5. Ronquidos

  • ¿Su hijo ronca mucho por las noches o tiene dificultad para respirar?
  • ¿Su hijo ronca fuerte por las noches o tiene dificultad para respirar? (P)
  • ¿Su hijo ronca fuerte por las noches? (P)

B = Problemas para acostarse (bedtime problems).

E = Excesiva somnolencia diurna (excessive daytme sleepiness).

A = Despertares durante la noche (awakenings during the night).

R = Regularidad y duración del sueño (regularity and duration of sleep).

S = Ronquidos (snoring).

(P) preguntas dirigidas a los padres (N) preguntar directamente al niño/adolescente.

Referencias: Sleep Medicine 2005, (6):63-69).

Tabla II. Cuestionario SDSC (Sleep Disturbance Scale for Children) de Bruni

Escala de alteraciones del sueño en la infancia de BRUNI
  1. ¿Cuántas horas duerme la mayoría de las noches?

    1

    2

    3

    4

    5

    9-11 h

    8-9 h

    7-8 h

    5-7 h

    <5 h
  2. ¿Cuánto tarda en dormirse? (minutos)

    1

    2

    3

    4

    5

    <15 m

    15-30 m

    30-45 m

    45-60 m

    >60 m

    En las siguientes respuestas valore de esta forma:

    1 = nunca 2 = ocasionalmente (1-2 veces al mes)

    3 = algunas veces (1-2 por semana)

    4 = a menudo (3-5 veces/semana) 5 = siempre (diariamente)

  3. Se va a la cama de mal humor
  4. Tiene dificultad para coger el sueño por la noche
  5. Parece ansioso o miedoso cuando “cae” dormido
  6. Sacude o agita partes del cuerpo al dormirse
  7. Realiza acciones repetitivas tales como rotación de la cabeza para dormirse
  8. Tiene escenas de “sueños” al dormirse
  9. Suda excesivamente al dormirse
  10. Se despierta más de dos veces cada noche
  11. Después de despertarse por la noche tiene dificultades para dormirse
  12. Tiene tirones o sacudidas de las piernas mientras duerme, cambia a menudo de posición o da “patadas” a la ropa de cama
  13. Tiene dificultades para respirar durante la noche
  14. Da boqueadas para respirar durante el sueño
  15. Ronca
  16. Suda excesivamente durante la noche
  17. Usted ha observado que camina dormido
  18. Usted ha observado que habla dormido
  19. Rechina los dientes dormido
  20. Se despierta con un chillido
  21. Tiene pesadillas que no recuerda al día siguiente
  22. Es difícil despertarlo por la mañana
  23. Al despertarse por la mañana parece cansado
  24. Parece que no se pueda mover al despertarse por la mañana
  25. Tiene somnolencia diurna
  26. Se duerme de repente en determinadas situaciones

TOTAL:

Tabla III. Criterios diagnósticos del insomnio crónico

Nombres alternativos: insomnio crónico, insomnio primario, insomnio secundario, insomnio comórbido, trastorno de inicio y mantenimiento del sueño, insomnio conductual de la infancia, trastorno de la asociación con el inicio del sueño y trastornos del sueño por establecimiento de límites.

Se deben cumplir los criterios A-F

A. Los informes de los pacientes o del padre/cuidador del paciente observan uno o más de los siguientes:

  1. Dificultad para iniciar el sueño
  2. Dificultad para mantener el sueño
  3. Despertar antes de lo deseado
  4. Resistencia a irse a la cama a un horario apropiado
  5. Dificultad para dormir sin la intervención del padre o cuidador

    B. Los informes de los pacientes o del padre/cuidador del paciente observan una o más de las siguientes acciones relacionadas con la dificultad para dormir durante la noche:

  1. Fatiga / malestar
  2. Deterioro de la atención, concentración o memoria
  3. Deterioro del rendimiento con la familia, trabajo o el desempeño social
  4. Perturbación del humor / irritabilidad
  5. Somnolencia diurna
  6. Problemas de conducta (p. ej.: hiperactividad, impulsividad, agresividad)
  7. Reducción de la motivación, energía, iniciativa
  8. Predisposición para errores / accidentes
  9. Preocupación o insatisfacción con el sueño

    C. Las quejas de sueño / vigilia no pueden explicarse simplemente por una inadecuada oportunidad para dormir (es decir, asignación de tiempo suficiente para dormir) o circunstancias inadecuadas (es decir, el entorno es seguro, tranquilo y cómodo) para dormir.

    D. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados se producen, al menos, tres veces por semana.

    E. La alteración del sueño y los síntomas diurnos asociados han estado presentes durante, al menos, tres meses.

    F. La dificultad de sueño / vigilia no se explica mejor por otro trastorno del sueño.

Notas:

1. Informes de las dificultades de iniciar el sueño, dificultades para mantener el sueño o despertarse demasiado pronto se pueden ver en todos los grupos de edad. Resistencia para irse a la cama a su hora y dificultad para dormir sin la intervención del padre o cuidador es más frecuente en niños y adultos mayores que requieren la supervisión de un cuidador, debido a un nivel de menoscabo funcional considerable (p. ej.: las personas con demencia).

2. Algunos pacientes con insomnio crónico pueden presentar episodios recurrentes de dificultades de sueño/vigilia que duran varias semanas y a la vez durante varios años, sin embargo, no cumplen con el criterio de tres meses de duración para un solo episodio.
A estos pacientes debe asignárseles un diagnóstico de TIC, dadas las dificultades intermitentes del sueño que persisten en el tiempo.

3. Algunos pacientes que utilizan hipnóticos regularmente pueden dormir bien y no cumplir los criterios de trastorno de insomnio cuando los toman. Sin embargo, en ausencia de tales medicaciones, estos mismos pacientes pueden cumplir con los criterios. Este diagnóstico se aplica a estos pacientes si tienen preocupaciones por su incapacidad para dormir sin sus medicamentos.

4. Muchas condiciones comórbidas, tales como: trastornos con dolor crónico o enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), pueden producir los síntomas expuestos aquí de sueño/vigilia. Cuando estas condiciones son la única causa de la dificultad de dormir, el diagnóstico de insomnio por separado no debe hacerse. Sin embargo, en muchos pacientes, esas condiciones son crónicas y no son la única causa de las dificultades del sueño. Habrá de valorarse la clínica que presentan. Si hay evidencia de que la clínica no es solo causada por el problema médico y precisan tratamiento separado, se hará el diagnóstico de TIC.

TIC: Trastorno de Insomnio Crónico.

Fuente: The International Classification of Sleep Disorders – Third Edition (ICSD-3) American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.

Tabla IV. Test de Adicción a Internet (IAT)

Marque el casillero, para cada una de las 20 preguntas, que represente con mayor precisión lo que usted experimenta respecto al uso de Internet:

Preguntas

0

1

2

3

4

5

1. ¿Con qué frecuencia se encuentra con que lleva más tiempo navegando del que pretendía estar?

2. ¿Desatiende las labores de su hogar por pasar más tiempo frente a la computadora navegando?

3. ¿Prefiere excitarse con fotos o vídeos a través de Internet en lugar de buscar intimidad con su pareja?

4. ¿Con qué frecuencia establece relaciones amistosas con gente que sólo conoce a través de Internet?

5. ¿Con qué frecuencia personas de su entorno le recriminan que pasa demasiado tiempo conectado a Internet?

6. ¿Su actividad académica (escuela, universidad) se ve perjudicada porque dedica demasiado tiempo a navegar?

7. ¿Con que frecuencia chequea el correo electrónico antes de realizar otras tareas prioritarias?

8. ¿Su productividad en el trabajo se ve perjudicada por el uso de Internet?

9. ¿Se vuelve precavido o reservado cuando alguien le pregunta a qué dedica el tiempo que pasa navegando?

10. ¿Se evade de sus problemas de la vida real pasando un rato conectado a Internet?

11. ¿Se encuentra alguna vez pensando en lo que va a hacer la próxima vez que se conecte a Internet?

12. ¿Teme que su vida sin Internet sea aburrida y vacía?

13. ¿Se siente molesto cuando alguien lo/a interrumpe mientras esta navegando?

14. ¿Con qué frecuencia pierde horas de sueño pasándolas conectado a Internet?

15. ¿Se encuentra a menudo pensando en cosas relacionadas a Internet cuando no está conectado?

16. ¿Le ha pasado alguna vez eso de decir «solo unos minutitos más» antes de apagar la computadora?

17. ¿Ha intentado alguna vez pasar menos tiempo conectado a Internet y no lo ha logrado?

18. ¿Trata de ocultar cuánto tiempo pasa realmente navegando?

19. ¿Prefiere pasar más tiempo online que con sus amigos en la vida real?

20. ¿Se siente ansioso, nervioso, deprimido o aburrido cuando no está conectado a Internet?

0: nunca, 1: raramente, 2: ocasionalmente, 3: frecuentemente, 4: muy a menudo, 5: siempre.
Valoración: Rango normal: 0–30 puntos; leve: 31–49 puntos; moderado: 50–79 puntos; grave: 80–100 puntos.

Fuente: Kimberly and Young.

Tabla V. Progresión de actividades en Internet de los niños y adolescentes europeos

  1. El 100% comienzan a usar Internet para sus trabajos escolares y videojuegos, solos o contra el ordenador.
  2. Posteriormente, el 86% añaden la visualización de videoclick, se inicia el uso de Internet como vehículo de información y entretenimiento.
  3. El 75% utilizan la red, además, como medio de comunicación, mediante redes sociales, mensajería instantánea o correo electrónico y para consultar noticias.
  4. El 56% añaden los juegos en línea con otros menores, descargan películas y música y realizan contactos con sus pares a través de webcam y colgar mensajes en el muro de una red social.
  5. Finalmente, un grupo más reducido, el 23%, hacen un uso más avanzado y creativo de Internet. Chatean, comparten o intercambian archivos, publican blogs o pasan tiempo en un mundo virtual.

Fuente: EU Kids on line; 2011.

Tabla VI. Señales de alarma de la adicción a las nuevas tecnologías

  1. Privarse de sueño (menos de 5 h) para estar conectado a la red, a la que se dedican unos tiempos de conexión anormalmente altos.
  1. Descuidar otras actividades importantes, como el contacto con la familia, las relaciones sociales, el estudio o el cuidado de la salud.
  1. Recibir quejas en relación con el uso de la red o del smartphone de alguien cercano, como sus padres o sus hermanos.
  1. Pensar en la red o en el smartphone constantemente, incluso cuando no se está conectado, y sentirse irritado excesivamente cuando la conexión falla o resulta muy lenta.
  1. Intentar limitar el tiempo de conexión, pero sin conseguirlo, y perder la noción del tiempo.
  1. Mentir sobre el tiempo real que se está conectado o jugando a un videojuego.
  1. Aislarse socialmente, mostrarse irritable y bajar el nivel en los estudios.
  1. Sentir una euforia y una activación anómalas cuando se está delante del smartphone.

Fuente: Echeburúa E, Corral P. Adicción a las nuevas tecnologías y a las redes sociales en jóvenes, un nuevo reto. Adicciones. 2010; 22: 91-96.

Tabla VII.- Higiene del sueño en los adolescentes

Prácticas saludables para dormir los adolescentes

Comentarios

Intenta ir a la cama sobre la misma hora, igualmente al levantarte por la mañana.

No deberías necesitar dormir mucho más de una hora los fines de semana, ya que puede dificultar la vuelta al ritmo escolar. Si necesitas dormir más de 2 horas extra los fines de semana, sugiere que no duermes lo suficiente durante la semana.

Evita la cafeína, bebidas energizantes, etc. en general y particularmente en la tarde y noche.

La cafeína no es un sustituto por no dormir suficiente. Puede causar insomnio, aumento de la ansiedad, e incluso cefalea al retirar el uso diario.

Realiza ejercicio diario y evita el ejercicio intenso 2-3 horas antes de ir a la cama.

El ejercicio favorece el sueño profundo, pero un ejercicio intenso antes de ir a dormir puede impedirte el inicio del sueño.

No realices juegos de ordenador, mensajes de texto, o trabajo escolar en la cama.

La cama debe ser un lugar tranquilo para la relajación y el sueño.

Evita la  luz brillante de la TV, ordenadores, móviles al menos 1 hora antes de irte a la cama.

La luz de los aparatos electrónicos en las horas previas a ir a dormir puede retrasar tu reloj corporal, haciendo difícil el inicio del sueño y el despertar de la mañana.

Exponte  a la luz natural en las primeras horas de la mañana, poco después de despertarte.

La luz natural te ayuda  a despertar y a comenzar el día.

Ponte límites como no enviar mensajes de texto, usar el teléfono, la TV u ordenadores durante las horas de dormir.

Es más probable que logres tus objetivos si estableces límites firmes, incluyendo dejar los teléfonos y otros aparatos electrónicos fuera de la habitación.

Modificado de Wise MS, Glaze DG. Assessment of Sleep disorders in children. UpToDate May 2020. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: Uptodate.com

Tabla VIII.- Consejos a los padres para un uso racional de las TICs

  1. Evitar el uso de las pantallas por debajo de los dos años de vida.
  1. A partir de los dos años, limitar el uso de las pantallas a 1-2 h diarias.
  1. Los dormitorios deberán estar libres de pantallas, que estarán ubicadas en sitios comunes de la vivienda. Dentro de lo posible, se hará una visualización conjunta de ellas con los menores y se discutirá su contenido.
  1. El menor deberá ser ayudado a discernir sobre la información inexacta o falsa y alertado sobre contenidos perjudiciales que se pueda encontrar en la red.
  1. Los videojuegos deberán ser adecuados para cada edad según el código PEGI.
  1. El teléfono móvil deberá ser usado prudentemente por los probables efectos dañinos de las radiaciones ionizantes emitidas.
  1. Los menores deben conocer los riesgos de seguridad y la probable invasión de la intimidad por el uso de las redes sociales.
  1. Los menores no deben ser considerados como víctimas pasivas de los riesgos del uso de las TIC, sino ser parte del problema y de la solución.
  1. Se debe procurar utilizar estrategias activas para un buen uso de las TIC, antes que soluciones de urgencia ante los problemas que pueda plantear su utilización.
  1. El niño deberá ser protegido de los peligros inherentes al uso de las tecnologías al igual que se le protege en la vida real. Progresivamente, deberá adquirir responsabilidades en su uso para no correr riesgos innecesarios o sufrir daños por una inadecuada utlización.

Fuente: American Academy of Pediatrics. Protegeles.com. Pantallasamigas.net.

Figura 1. Agenda del sueño

Pinte una ↓ cuando inicie el sueño y una ↑ cuando se levante. Tanto en el sueño de noche como durante las siestas.

Oscurezca el área del cuadro que corresponde al tiempo en que su hijo está durmiendo.

Deje en blanco el área del cuadro que corresponde al tiempo en el que está despierto/a.

Escriba un “x” cuando realice la conducta anómala durante el sueño (llanto, movimientos…).

En la última columna puntúe de 0 a 5 la calidad de la noche (0 = muy mala noche).

Fuente: Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón Valencia. Dr. G. Pin

Figura 2. Guía de práctica clínica del sueño española. Actuación a seguir ante un problema del sueño según la edad del paciente

Bibliografía

– Echeburúa E, Corral P. Adicción a las nuevas tecnologías y a las redes sociales en jóvenes, un nuevo reto. Adicciones. 2010; 22: 91-96.

– Estudio sobre hábitos seguros en el uso de las TIC por niños y adolescentes y e-confianza de sus padres. [En línea] Consultado en junio 2020.
Disponible en: https://faros.hsjdbcn.org/es/noticia/estudio-sobre-habitos-seguros-uso-tic-ninos-adolescentes-confianza-padres.

– Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria: Guía de Práctica Clínica sobre trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de Evaluación de tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N° 2009/8.

– Grupo Pediátrico de la Sociedad Española de Sueño (SES), Grupo de Sueño de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). Medidas preventivas de los problemas del sueño desde el nacimiento hasta la adolescencia. Acta Pediatr Esp. 2010; 68: 167-73.

– Grupo de trabajo de la Guía Clínica de ciberacoso para profesionales de la salud. Plan de confianza del ámbito digital del Ministerio de Industria, Energía y Turismo. Sociedad Española de Medicina del Adolescente, Hospital Universitario La Paz, Red.es. Madrid. 2015. Disponible www.adolescenciasema.org.

– INE Encuesta sobre Equipamiento y Uso de Tecnologías de Información y Comunicación en los Hogares. Año 2017. Disponible en: https://www.ine.es/prensa/tich_2017.pdf.

– INSAFE. Recursos para un mejor uso de Internet y más seguro. Red europea conformada por 31 centros de diversos países dedicados para una navegación segura. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://www.schooleducationgateway.eu/es/pub/teacher_academy/teaching_materials/insafe_-_resources_for_a_safer.htm.

– INTERNET SEGURA guía para familias para hacer un uso seguro del Internet. [En línea] Consultado en junio 2020. Disponible en: https://www.is4k.es/.

– Kimbeley and Young. Test de adicción a Internet. Disponible en: https://equipojeremias.files.wordpress.com/2015/05/test-adiccic3b3n-a-internet-iat.pdf.

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– Salmerón Ruiz M, Sánchez Masqueraque P. Ciberpatologías: ciberacoso y adicción a las nuevas tecnologías. En MI Hidalgo Vicario. PJ Rodríguez Hernández. I Curso de psiquiatría del niño y adolescente para pediatras. Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia. Mayo. Barcelona 2019. Pag 327-344.

 

 

 

Adicción al juego en adolescentes y jóvenes

/en , /por


Adicción al juego en adolescentes y jóvenes

A. Ibáñez(1), L. León-Quismondo(2), I. López-Torres(3).
(1)Jefe de Servicio de Psiquiatría. Unidad de Ludopatía. Hospital Universitario Ramón y Cajal, CIBERSAM; IRYCIS, Universidad de Alcalá. (2)Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Unidad de Ludopatía del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. (3)CIBERSAM.

 

Fecha de recepción: 16-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (2): 18-25

 

Resumen

La adicción al juego suele iniciarse en la adolescencia y juventud, pues se trata de un período de especial vulnerabilidad biológica y psicológica. A dicha vulnerabilidad, se suma la enorme disponibilidad del juego, su fácil acceso y la publicidad del mismo, que favorece que el adolescente comience a jugar motivado por ganar dinero, evadirse de sus problemas o buscar activación. La adicción al juego en jóvenes se asocia con otras conductas de riesgo como el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas; así como con mayores niveles de ansiedad, depresión, impulsividad, tendencia al riesgo y desinhibición. Su diagnóstico se establece en base a criterios de la CIE-10 y DSM-5, pudiéndose utilizar también instrumentos de cribado. El tratamiento es multicomponente, y se lleva a cabo en sesiones grupales, donde inicialmente se busca impedir lo máximo posible que vuelva a jugar. Así mismo, se busca trabajar sobre los pensamientos y creencias en relación con el juego; fomentar hábitos saludables o cambiar el estilo de vida. En cuanto a la prevención, se pone de manifiesto la importancia del fomento de intervenciones en el ámbito familiar, escolar, y publicitario y de medios de comunicación, dirigidas a prevenir su aparición entre los más jóvenes.

Palabras clave: Adolescentes; Adultos jóvenes; Adicción al juego; Juego patológico.

Abstract

Pathological gambling usually begins in adolescence and youth, as this is a period of particular biological and psychological vulnerability. In addition to this vulnerability, the enormous availability of gambling, its easy access and the advertisement of it, favors the adolescent to start gambling motivated by earning money, escaping from their problems or seeking activation. Pathological gambling in young people is associated with other risk behaviors such as the use of tobacco, alcohol and other drugs; as well as with higher levels of anxiety, depression, impulsiveness, tendency to risk and disinhibition. Its diagnosis is established based on ICD-10 and DSM-5 criteria, and screening instruments may also be used. The treatment is multicomponent, and is carried out in group sessions. Initially, the aim is to prevent the patient from playing again. Likewise, the aim is to work on the thoughts and beliefs related to the game; to promote healthy habits or to change the lifestyle. As far as prevention is concerned, it is important to promote interventions in the family, school, and advertising and media environments, aiming to prevent its onset among the youngest.

Key words: Adolescents; Young adults; Gambling addiction; Pathological gambling.

Situación actual

El juego es una actividad natural inherente al ser humano que está presente en todas las culturas.
Sin embargo, esta actividad de ocio puede llegar a convertirse en una conducta difícil de controlar en adolescentes y jóvenes.

La adicción al juego o juego patológico es una conducta de juego recurrente y persistente en el tiempo que deteriora todas las áreas de la vida (psicológica, familiar, económica, social, laboral y legal), y genera un estrés emocional significativo en el individuo(1). Se trata de una adicción sin sustancia, cuyo desarrollo está asociado a su inicio en la adolescencia y juventud(2), en el caso de los varones, y algo más tarde en el caso de las mujeres. La prevalencia de adicción al juego en población adulta es del 0,3-0,9%, mientras que en población adolescente se encuentra en torno al 1,84%(3).

Las apuestas deportivas online son el tipo de juego más practicado entre adolescentes y jóvenes

Según el último informe sobre adicciones comportamentales del Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (OEDA) el 20% de los jóvenes de entre 14 y 18 años reconoce haber jugado empleando dinero. A pesar de que participar en juegos de azar no está legalmente permitido hasta los 18 años, el 13,6% refirió haberlo hecho de forma presencial en loterías y quinielas deportivas (sin diferencia de participación entre chicos y chicas), mientras que el 6,4% lo hizo online en apuestas deportivas (mayoritariamente los chicos)(4).

Cualquier juego presencial tiene su versión en formato online, llegando incluso a superar la oferta online a la presencial con juegos que solo existen en este formato. Los principales juegos de azar online en España son el póquer online, las apuestas deportivas y los juegos de casino (máquinas slot, tragaperras con bote o progresivas, tarjetas de rasca y gana, ruleta, blackjack, dados y bingo online, entre otros). El juego online es más adictivo que cualquier otro tipo de juego en su modalidad presencial. Esto es debido a sus características estructurales (inmediatez del premio, velocidad con la que se pueden hacer las apuestas o alta probabilidad de ganarlas) y ambientales (intimidad, comodidad, disponibilidad o accesibilidad)(5,6).

El juego online es más adictivo que cualquier otro tipo de juego en su modalidad presencial

Actualmente, las apuestas deportivas online son el tipo de juego de azar más practicado entre adolescentes y jóvenes(7) ; los cuales suelen iniciarse apostando en competiciones de fútbol, baloncesto o tenis, por ejemplo. Esta actividad puede llevarse a cabo tanto en máquinas de apuestas en bares, salones de juego y apuestas; como en plataformas webs en móviles, tablets u ordenadores(3). Además de las apuestas deportivas, han surgido otro tipo de apuestas online que están suscitando gran interés entre el público más joven. Se trata de las apuestas eSports, que permiten apostar en campeonatos o torneos de videojuegos conocidos como el League of Legends, DoTA 2, Starcraft 2, Call of Duty o FIFA(8). El hecho de que muchos de estos videojuegos se encuentren en plataformas online, sumado a la elevada frecuencia de juego, la mayoría juega semanalmente, y a diario entre el 9 y 23%(9), hace a la población joven más vulnerable a los juegos de azar online(10).

Adolescentes y jóvenes comienzan a jugar por diversos motivos. Según García(10), lo hacen principalmente por las ganancias derivadas del juego. También por el propio placer de jugar, escapar del control parental, paliar el aburrimiento y soledad, aliviar el estrés provocado por tensiones académicas o familiares, reducir la ansiedad, o como forma de socialización, o competición con amigos y compañeros.

Etiopatogenia

El desarrollo del juego patológico estaría relacionado con factores de tipo biológico, psicológico y ambiental(7).

Vulnerabilidad biológica

Existe una vulnerabilidad biológica similar a la encontrada en otras adicciones. Se han hallado factores de riesgo genético solapado con el trastorno por abuso de alcohol, tanto en hombres como en mujeres. En cuanto a la predisposición genética y la heredabilidad, se observa una elevada prevalencia del trastorno, de hasta el 20%, entre familiares de primer grado de jugadores patológicos; lo que sugiere que la transmisión familiar desempeña un papel en la etiología del juego patológico. Los estudios de gemelos también han reportado evidencia del papel de los factores genéticos en el desarrollo del mismo(11).

La inmadurez de los circuitos cerebrales relacionados con la planificación, el control de los impulsos y la valoración de las consecuencias, facilitan también que adolescentes y jóvenes sean más vulnerables a desarrollar problemas con el juego(7).

Vulnerabilidad psicológica

El juego patológico se ha explicado como una conducta aprendida resultado de un proceso de búsqueda de refuerzo positivo en las primeras fases del trastorno, convirtiéndose de forma progresiva en búsqueda de refuerzo negativo a medida que progresa el trastorno. También destaca el papel que tienen los pensamientos irracionales y las distorsiones cognitivas (ilusión de control, recuerdo selectivo de las veces que se gana y minimización de las pérdidas) en el desarrollo y mantenimiento del mismo(12).

Los principales factores de riesgo de tipo ambiental, en relación al desarrollo del juego patológico son la accesibilidad, la disponibilidad y la publicidad del juego

Vulnerabilidad ambiental

Los principales factores de riesgo de tipo ambiental son la accesibilidad, la disponibilidad y la publicidad del juego(3).

  • Accesibilidad o facilidad con la que se puede jugar: a pesar de que el acceso a los salones de juego y salas de apuestas, bingos y casinos no está permitido en menores, estos pueden jugar en las máquinas de apuestas colocadas al lado de las máquinas tragaperras en los bares, donde no se les restringe el acceso. También pueden jugar online accediendo a las webs de juego en cualquier momento del día y desde cualquier dispositivo electrónico(3). Aunque el acceso a los menores no está permitido tampoco online, estos pueden hacerlo usando los datos de otra persona mayor de edad.
  • Disponibilidad de la oferta de juego: nuestro país dispone de una de las mayores ofertas de juego del mundo, especialmente desde que se legalizó el juego online. Además de las webs de juego online, éste puede llevarse a cabo en máquinas electrónicas en salones de juego y salas de apuestas(3).
  • Publicidad del juego: la publicidad de casinos, bingos y máquinas está prohibida, sin embargo, el juego online se publicita y promociona ampliamente(13). Los bonos de bienvenida como estrategia de marketing, que inducen a su consumo y facilitan el aprendizaje del juego; o el uso de figuras relevantes del deporte en los anuncios, hacen que los adolescentes y jóvenes perciban el juego de azar como una actividad divertida, excitante, sin riesgos y vinculada al éxito(3).

Clínica

Las conductas adictivas son aquellas que la persona es incapaz de controlar, y las continúa realizando a pesar de las consecuencias negativas que le producen, ya que reportan placer inmediato o evitan algún tipo de malestar. Cuando la conducta de juego se convierte en una conducta adictiva se habla de ludopatía, juego patológico o adicción al juego.

Los jóvenes que sufren juego patológico sienten un fuerte deseo de jugar que se acompaña de una intensa sensación de urgencia, de manera que no pueden controlar el impulso de jugar. A este intenso deseo le suelen acompañar pensamientos e imágenes sobre el escenario de juego, en los que los jugadores se visualizan obteniendo resultados positivos derivados del acto de juego, lo que, si no se resuelve, conlleva consecuencias perjudiciales importantes no solo a nivel económico, sino también a nivel personal, familiar, social, académico y/o profesional. De hecho, una de las características más comunes que se detectan en personas con problemas de juego es que realizan una estimación elevada de la probabilidad de conseguir un premio. Sin embargo, las personas que no tienen este problema, valoran como muy pequeña la probabilidad de ganar(14).

Los jóvenes que sufren juego patológico sienten un fuerte deseo de jugar que se acompaña de una intensa sensación de urgencia

Según Carpio(15), tres factores motivacionales que influyen de forma decisiva en la adicción al juego son la ganancia económica, la evasión de los problemas y la búsqueda de activación.

Como cualquier otra conducta adictiva, la ludopatía tiene las siguientes características:

  • Deseo intenso de realizar la conducta: el ansia por jugar.
  • Pérdida de control sobre la conducta de juego: la persona fracasa en sus intentos de controlar o detener la conducta.
  • Síndrome de abstinencia: suele acompañarse de cambios de humor, dificultades para conciliar el sueño, irritabilidad, ánimo bajo, dificultades para concentrarse…
  • Tolerancia: para mantener el mismo nivel de excitación, el jugador necesita aumentar la frecuencia de la conducta de juego y/o la cantidad apostada.
  • Preocupación continua por el juego: la persona piensa constantemente en el momento en el que podrá realizar la conducta de juego y la manera en la que lo hará, abandonando otros ámbitos importantes de su vida.
  • Persistencia de la conducta de juego: el jugador patológico persiste en la conducta de juego a pesar de las consecuencias negativas que ello le supone.

El proceso de adicción al juego sigue una serie de fases(16):

El proceso de adicción al juego sigue una serie de fases: fase de ganancia, de pérdida y de desesperación

  • Fase de ganancia: al principio, es frecuente que se produzcan episodios de ganancias, lo que produce una gran excitación en la persona y le genera la expectativa de que puede continuar ganando. Esto hace se implique cada vez más en el juego y a creer que tiene ciertas habilidades que le hacen “buen jugador”. Especialmente en los jóvenes, en esta fase es muy probable que se produzca el refuerzo social de amistades.
  • Fase de pérdida: en esta fase, el jugador comienza a acumular pérdidas económicas, por lo que empieza a intentar conseguir dinero acudiendo a otras fuentes. En un comienzo, se suele recurrir a fuentes legales, como préstamos bancarios o petición de dinero a familiares y amigos. Cuando estas fuentes se agotan, pueden comenzar a recurrir a métodos ilegales, como robo de dinero a familiares, pudiendo llegar a cometer fraudes o estafas. En este punto, el jugador solo ve una manera de conseguir el dinero para pagar sus deudas: seguir jugando para recuperar lo perdido.
  • Fase de desesperación: en esta fase la persona se encuentra desesperada, angustiada, no ve solución a su situación, está abrumado por las deudas y su vida se reduce exclusivamente al juego.

El juego patológico en los jóvenes está asociado a otras conductas de riesgo, como el tabaquismo o el consumo de alcohol y drogas, así como a mayores niveles de síntomas de ansiedad, depresión, impulsividad, tendencia al riesgo y desinhibición. Además, presentan más problemas a nivel académico y de conducta, así como más tendencia a comportamientos delictivos en comparación con los jóvenes sin problemas con el juego. La mayoría de los jóvenes no reconocen que tienen un problema con el juego y perciben los riesgos del mismo como algo que puede ocurrir en el futuro, pero no de manera inmediata(10).

El juego patológico en los jóvenes está asociado a otras conductas de riesgo, como el tabaquismo o el consumo de alcohol y drogas, así como a mayores niveles de síntomas de ansiedad, depresión, impulsividad, tendencia al riesgo y desinhibición. Además, problemas académicos, de conducta y comportamientos delictivos

Orientación diagnóstica

Para realizar el diagnóstico de juego patológico, además de llevar a cabo la entrevista clínica y exploración psicopatológica, podemos apoyarnos en instrumentos de cribado, así como en la información proporcionada por padres o tutores legales del adolescente o joven.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de juego patológico sigue los criterios diagnósticos establecidos para la edad adulta por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)(17) y por la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5)(1).

El diagnóstico de juego patológico sigue los criterios diagnósticos establecidos para la edad adulta por CIE-10 y DSM-5

Según la CIE-10, el juego patológico o ludopatía está categorizado como un trastorno de los hábitos y del control de los impulsos, para cuyo diagnóstico deben cumplirse todos los criterios propuestos:

  1. presencia de dos o más episodios de juego en un período de al menos un año,
  2. estos episodios carecen de provecho económico para el individuo y sin embargo se reiteran a pesar de los efectos perjudiciales que tienen a nivel social y laboral, y sobre los valores y compromisos personales,
  3. el sujeto describe la presencia de un impulso intenso a jugar difícil de controlar, y afirma ser incapaz de dejar de jugar mediante el único esfuerzo de su voluntad, y
  4. preocupación con pensamientos o imágenes mentales relacionados con el acto de jugar con las circunstancias que lo rodean.

Según del DSM-5, el juego patológico está categorizado como un trastorno adictivo sin sustancia.
Su diagnóstico se establece cuando la conducta de juego excesivo se presenta al menos 12 meses, y se cumplen al menos cuatro (o más) de los siguientes criterios, sin que se pueden explicar mejor por la presencia de un episodio maníaco:

  1. Necesita apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada.
  2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.
  3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
  4. A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p.ej. reviviendo continuamente con la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar).
  5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej. desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
  6. Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar (“recuperar” las pérdidas).
  7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
  8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.
  9. Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.

Especificar si:

  • Episódico: Cumple los criterios diagnósticos en más de una ocasión, si bien los síntomas se apaciguan durante varios meses por lo menos entre periodos de juego patológico.
  • Persistente:Experimenta síntomas continuamente, cumple los criterios diagnósticos durante varios años.

Especificar si:

  • En remisión inicial: Tras haber cumplido previamente todos los criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses.
  • En remisión continuada: Tras haber cumplido previamente todos los criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un periodo de doce meses o más.

Especificar la gravedad actual:

  • Leve: Cumple 4-5 criterios.
  • Moderado: Cumple 6-7 criterios.
  • Grave: Cumple 8-9 criterios.

Instrumentos para evaluar adicción al juego en adolescentes

Existen diversos instrumentos para evaluar la adicción al juego en adolescentes

South Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents (SOGS-RA)

El SOGS-RA(18) evalúa la gravedad de los problemas relacionados con el juego de azar en población de entre 15 y 18 años durante el último año. Es un cuestionario de cribado muy utilizado, que procede de la adaptación de su versión para población adulta. Está adaptado y validado al español. Su tiempo de administración es de 10 minutos aproximadamente. Está compuesto por 12 ítems dicotómicos (no=0, sí=1) y 4 ítems adicionales que aportan información extra pero no puntúan. Los sujetos pueden clasificarse en tres categorías según su puntuación: 0-1 puntos, jugadores no problemáticos, 2-3 puntos, jugadores en riesgo, y 4 o más puntos, jugadores problemáticos.

Canadian Adolescent Gambling Inventory (CAGI)

El CAGI(19) es un instrumento que evalúa la severidad de los problemas con el juego en adolescentes durante los últimos tres meses. Se trata de un cuestionario creado en exclusiva para población adolescente. Ha sido recientemente validado al español. Su tiempo de administración de 20 minutos. Está compuesto por 45 ítems, correspondientes a cinco dominios relacionados con el juego, con formato de respuesta múltiple de cuatro puntos. Establece los siguientes puntos de corte: 0-1 puntos, sin problemas, 2-5 puntos, severidad baja a moderada, y mayor o igual a 6 puntos, severidad alta.

Game Addiction Scale for Adolescents (GASA)

La GASA(9) es un cuestionario breve que se utiliza para detectar el uso abusivo de videojuegos en adolescentes. Consta de 7 ítems que corresponden con siete dimensiones de la adicción (saliencia, tolerancia, emoción, recaídas, abstinencia, conflictividad y problemas). Se puntúa según una escala tipo Likert (1=nunca, 2=rara vez, 3=algunas veces, 4=a menudo y 5=muy a menudo). Este cuestionario no establece puntos de corte.

Tratamiento

El tratamiento del juego patológico es multicomponente

El tratamiento del juego patológico es multicomponente, es decir, implica el trabajo con diferentes elementos. Un aspecto fundamental del tratamiento es que los jóvenes encuentren motivos para dejar de jugar. Es muy frecuente que al comienzo no reconozcan que tienen un problema con el juego, mostrando una actitud ambivalente en relación a la necesidad de tratamiento, por lo que la intervención en estos primeros momentos se centra en aumentar la motivación hacia el cambio.

Es muy frecuente que los jóvenes, al comienzo, no reconozcan que tienen un problema con el juego, mostrando una actitud ambivalente en relación a la necesidad de tratamiento, por lo que la intervención en estos primeros momentos se centra en aumentar la motivación hacia el cambio

En la fase inicial del tratamiento, se realizan intervenciones dirigidas a impedir lo máximo posible la posibilidad de jugar, lo que se denomina control de estímulos. Consiste en evitar que la persona se exponga a situaciones o estímulos que puedan incitar al juego y, por tanto, de alto riesgo para volver a jugar. Algunas de las recomendaciones que se incluyen son(20):

  • Autoprohibición: solicitar el alta en el Registro General de Interdicciones de Acceso al Juego (RGIAJ), de manera que la persona se autoprohibe de manera voluntaria el acceso a aquellos juegos en los que se requiere identificación (bingos, casinos, salones de juego, juego online) a nivel nacional. Es una medida aplicable a partir de los 18 años, antes de esa edad el juego no está permitido y los menores acceden usando los datos de otra persona mayor de edad.
  • Control económico: en el caso de los adolescentes se recomienda que haya un control del dinero del que dispone por parte habitualmente de alguno de los progenitores o su tutor legal, o según las circunstancias por alguna otra persona de confianza. Se recomienda no tener acceso a tarjetas de crédito, cuentas bancarias, etc. y no llevar dinero, salvo el imprescindible para los gastos diarios (en este caso se justificará cualquier pago con el recibo y la devolución del dinero restante a la persona de confianza).
  • Evitar los lugares de juego o páginas web sobre juego: se pueden crear rutas alternativas para evitar pasar cerca de lugares de juego.
  • Evitar la relación con amigos/as jugadores/as, al menos en las fases iniciales.
  • Controlar de manera estricta el tiempo de juego y en ocasiones eliminar los juegos electrónicos y videojuegos, aunque no incluyan apuestas: como se ha comentado anteriormente, es frecuente encontrar un abuso de este tipo de juegos previo a la adicción al juego.

A lo largo del tratamiento se proporciona información acerca de las características de los juegos de azar, ya que la mayoría de las personas que tienen un problema con el juego presentan sesgos o distorsiones cognitivas que les llevan a pensar que pueden ganar en el juego, persistiendo en la conducta a pesar de las pérdidas. Una de las creencias más extendidas es la ilusión de control, según la cual, la persona piensa que el resultado del juego depende más de su estrategia personal que del azar.
El trabajo terapéutico en reestructuración cognitiva de las creencias erróneas de los jugadores acerca del juego cuenta con una primera fase en la que se identifican dichos pensamientos para, posteriormente, sustituirlos por otros más realistas.

Otros componentes esenciales del tratamiento son: el cambio en los hábitos y el estilo de vida de la persona jugadora, fomentando la realización de actividades alternativas e incompatibles con la conducta de juego; el entrenamiento en solución de problemas de la vida diaria, ya que en muchas ocasiones las dificultades para enfrentarse a los problemas incitan a las personas jugadoras a implicarse en las actividades de juego; y el entrenamiento en habilidades sociales, como asertividad o habilidades de comunicación.

Por último, la prevención de recaídas es un aspecto esencial para que la persona pueda mantenerse en la abstinencia de juego. Para ello, se analizan las situaciones de riesgo y se desarrollan estrategias de afrontamiento de dichas situaciones que resulten efectivas, favoreciendo así el autocontrol. En el caso de que exista una recaída, se analiza lo sucedido y se consideran las opciones alternativas, considerándola una dificultad que se puede superar y no como un error irreparable.

Cabe destacar que la utilización de la terapia de grupo para abordar todos estos aspectos ofrece algunas ventajas respecto a la terapia individual, fundamentalmente derivadas de la cohesión grupal, como pueden ser aumentar el apoyo social y reducir la sensación de soledad, facilitar la identificación con otros miembros del grupo, favorecer la adherencia al tratamiento, aumentar la motivación al cambio a través de los logros conseguidos por los compañeros o proporcionar modelos de actuación alternativos. Asimismo, la intervención con los familiares resulta fundamental, ya que es habitual que la familia no sepa cómo actuar ante este problema, por lo que la intervención se dirigirá a proporcionar la información necesaria para que puedan comprender en qué consiste y de qué manera pueden participar de forma activa en el tratamiento como coterapeutas, así como reforzar los progresos que se van logrando.

La utilización de la terapia de grupo ofrece ventajas respecto a la terapia individual por la cohesión grupal, el aumento del apoyo social y por reducir la sensación de soledad, así se favorece la adherencia al tratamiento y la motivación al cambio

Prevención

Resulta imprescindible realizar intervenciones dirigidas a prevenir la aparición de este trastorno entre los adolescentes y jóvenes, es decir, contar con programas de prevención para evitar que desarrollen un problema de adicción al juego. Para ello, es necesario intervenir desde distintos ámbitos.

Es imprescindible contar con programas de prevención para evitar que los adolescentes y los jóvenes desarrollen un problema de adicción al juego

Ámbito familiar

La actitud de los progenitores hacia los juegos de azar resulta esencial, ya que los hijos aprenden dichas actitudes. Por ello, se deben promover valores incompatibles con las conductas de juego, transmitiendo la idea de que gastar tiempo y dinero apostando, llegando a pedir dinero o incluso robándolo, son señales de que la persona tiene un problema con el juego, ya que esta concepción es contraria a la que tienen muchos jóvenes. Asimismo, es importante que la familia posea información acerca del juego patológico, sus consecuencias, los factores de riesgo para desarrollar una adicción, etc., así como evitar que participen de los juegos de azar en la infancia(10).

Ámbito escolar

Disponer de información sobre una conducta problema es necesario, pero no suficiente para producir cambios en el comportamiento de las personas. Por ello, los programas educativos deben incluir el entrenamiento en habilidades para que los adolescentes y jóvenes sean capaces de afrontar determinadas situaciones de riesgo, como la presión social o del grupo de iguales.

Según Carpio(15), un programa educativo para la prevención del juego patológico debería incluir los siguientes aspectos:

  • Información al alumnado sobre los riesgos del juego, sus consecuencias y las características del juego patológico.
  • Fomento de estilos de vida, actitudes y valores opuestos al juego.
  • Promoción de actividades de ocio incompatibles con la conducta de juego.
  • Entrenamiento en habilidades para manejar de forma apropiada la presión social que incita a jugar.

Ámbito publicitario y medios de comunicación

La publicidad sobre el juego debería evitar que en sus anuncios aparezcan personas jóvenes o que sean un referente para los jóvenes y adolescentes. También se debería evitar asociar la imagen de una persona que juega con aquella que es popular o líder.

Se debe evitar la publicidad sobre el juego con personas jóvenes o con personajes populares que sean un referente o un líder para los jóvenes y adolescentes

Los jóvenes y adolescentes suelen percibir los juegos de azar como algo divertido y asociado a las personas exitosas, por lo que los medios de comunicación deberían contrarrestar esta idea con información acerca de los problemas que se pueden derivar de su uso y en oposición a una concepción normalizadora de la conducta de juego entre los adolescentes y los jóvenes(10).

Por último, es importante ofrecer información de los lugares donde acudir para recibir un tratamiento cuando la persona tiene un problema con el juego, desestigmatizando y normalizando la petición de ayuda cuando una persona tiene un problema y no sabe cómo resolverlo.

Bibliografía

  1. Asociación Americana de Psiquiatría. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. En: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). Barcelona: Masson; 2014. p. 481-591.
  2. Volberg RA, Gupta R, Griffiths MD, Olason DT, Delfabbro P. An international perspective on youth gambling prevalence studies. Int J Adolesc Med Health. 2010; 22(1): 3-38.
  3. Chóliz M, Marcos M. La epidemia de la adicción al juego online en la adolescencia: un estudio empírico del trastorno de juego. Revista española de drogodependencias. 2019; (44):20-37. [En línea] Consultado el 21 de mayo 2020. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7186942.
  4. Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (OEDA) y la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (DGPNSD). Informe sobre adicciones comportamentales 2019 [En línea]. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/2019_Informe_adicciones_comportamentales_2.pdf.
  5. Kuss DJ, Griffiths MD. Internet Gaming Addiction: A Systematic Review of Empirical Research. Int J Ment Health Addiction 10(2): 278-96 [En línea]. 1 de abril de 2012. Consultado el 11 de abril 2020. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s11469-011-9318-5.
  6. Effertz T, Bischof A, Rumpf H-J, Meyer C, John U. The effect of online gambling on gambling problems and resulting economic health costs in Germany. Eur J Health Econ. 1 de septiembre de 2018. [En línea] Consultado el 23 de marzo 2020; 19(7): 967-78. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s10198-017-0945-z.
  7. Labrador FJ, Vallejo-Achón M. Prevalence and Characteristics of Sports Betting in a Population of Young Students in Madrid. J Gambl Stud. 2020; 36(1): 297-318.
  8. Top Apuestas eSports Online 2020 [En línea]. ApuestasOnline.net. [En línea] Consultado el 25 de mayo de 2020. Disponible en: https://apuestasonline.net/apuestas-deportivas/esports/.
  9. Lloret D, Morell R, Marzo JC, Tirado S. Validación española de la Escala de Adicción a Videojuegos para Adolescentes (GASA). Atención Primaria. Junio de 2018. 50(6): 350-8. [En línea] Consultado el 20 de mayo 2020. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0212656716303948.
  10. García P, Buil P, Solé MJ. Consumos de riesgo: menores y juegos de azar online. El problema del “juego responsable”. Política Soc. 8 de agosto de 2016. 53(2):551-75. [En línea] Consultado el 26 de mayo 2020. Disponible en: http://revistas.ucm.es/index.php/POSO/article/view/47921.
  11. Nautiyal KM, Okuda M, Hen R, Blanco C. Gambling disorder: an integrative review of animal and human studies. Ann N Y Acad Sci. Abril de 2017. 1394(1): 106- 27. [En línea] Consultado el 1 de junio 2020. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5466885/.
  12. Brewer JA, Potenza MN.The neurobiology and genetics of impulse control disorders: relationships to drug addictions. Biochem pharm. 2008; 75(1): 63-75.
  13. Chóliz M, Sáiz-Ruiz J. ¿Por qué (también) es tan difícil legislar sobre juego en España? Un ‘déjà vu’ de lo ocurrido con el alcohol. Adicciones. 6 de octubre de 2016. 28(4): 189. [En línea] Consultado el 15 de septiembre 2019. Disponible en: http://www.adicciones.es/index.php/adicciones/article/view/886.
  14. Rockloff MJ, Signal T, Dyer V. Full of sound y fury, signifying something: The impact of autonomic arousal on EGM gambling. J Gambl Stud. 2007; 23(4): 457-465.
  15. Carpio C. Aspectos psicológicos del juego comercial. Tratamientos y programas preventivos. Hacia el juego responsable. Docencia e Investigación: Revista de la Escuela Universitaria de Magisterio de Toledo. 2009; 34(19): 25-58.
  16. Custer RL. An overview of compulsive gambling. En: Carone PA., Yulles SF, Kieffer SN, Etal S, (eds.). Addictive disorders update: alcoholism, drug abuse, gambling. New Cork: Human Sciences Press; 1982.
  17. Organización Mundial de la Salud. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. En: Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento (CIE-10). 1993. p.170.
  18. Becoña E. Pathological gambling in Spanish children and adolescents: an emerging problem. Psychol Rep. 1997; 81: 275-287. [En línea] Consultado el 8 de junio 2020. Disponible en: https://europepmc.org/article/med/9293217.
  19. Jiménez-Murcia S, Granero R, Stinchfield R, Tremblay J, del Pino-Gutiérrez A, Moragas L, et al. A Spanish Validation of the Canadian Adolescent Gambling Inventory (CAGI). Front Psychol. 7 de febrero de 2017 ; 8. [En línea] Consultado el 8 de junio 2020. Disponible en: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyg.2017.00177/full.
  20. Fernández-Montalvo J, López-Goñi JJ. Adicciones sin drogas: características y vías de intervención. FOCAD. Formación Continuada a Distancia. Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. 2010; 8(2).

Bibliografía recomendada

  • Arbinaga F. Estudio descriptivo sobre el juego patológico en estudiantes (8-17 años): Características sociodemográficas, consumo de drogas y depresión. Adicciones. 2000; 1(4): 493-505.
  • Carbonell E, Montiel I. El juego de azar online en los nativos digitales. Tirant Humanidades: Valencia; 2013.
  • FEJAR, Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Guía Clínica Específica – Jóvenes y juego online. 2018 [En línea] Consultado el 8 de junio 2020. Disponible en: https://fejar.org/wp-content/uploads/2019/04/Guia-JOVENES18_WEBC.pdf.
  • Instituto de la Juventud (INJUVE), Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Juventud y juegos de azar: una visión general del juego en los jóvenes. 2019 [En línea] Consultado el 8 de junio 2020. Disponible en: http://www.injuve.es/sites/default/files/adjuntos/2019/06/juventud_y_juegos_de_azar.pdf.
  • Jugar bien. Dirección General de Ordenación del Juego sobre juego responsable. Ministerio de Consumo 2020 [En línea] Consultado el 8 de junio 2020. Disponible en: https://www.jugarbien.es/.

 
 

 

 


Adicciones sin sustancia (química) en adolescentes. Historia de las adicciones

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Adicciones sin sustancia (química) en adolescentes. Historia de las adicciones

 
Luis Rodríguez Molinero
 

Luis Rodríguez Molinero
Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Consulta en Medicina de la Adolescencia. Hospital Campo Grande. Valladolid.

 

“Toda la actividad psíquica esta orientada a evitar el displacer y procurar el placer”.
Freud


La palabra placer deriva del latín “placere” que significa gustar o agradar. “El placer puede ser definido como una sensación o sentimiento positivo, agradable o eufórico, que en su forma natural se manifiesta cuando un individuo consciente satisface plenamente alguna necesidad: bebida en el caso de la sed, comida en el caso del hambre, descanso (sueño) para la fatiga, sexo para la libido, diversión (entretenimiento) para el aburrimiento, y conocimientos (científicos o no científicos) o cultura (diferentes tipos de arte) para la curiosidad y la necesidad de desarrollar capacidades”. Esta definición nos indica que existen muchas formas y maneras de placer.

Neurobiología del placer

Los humanos estamos diseñados para gozar y disfrutar. Nuestro cerebro tiene áreas reservadas a tal efecto. Incluso llega a producir sustancias (endorfinas, encefalinas y dinorfinas) llamadas opioides endógenos porque producen efectos analgésicos, calmantes y placenteros.

Tenemos tendencia a repetir todo aquello que nos gusta, por sentido común, pero también porque la naturaleza biológica nos lo facilita. En la repetición de una conducta placentera está la base de la adicción.

A lo largo de nuestra historia ha habido épocas de exaltación del placer (epicúreos…) y otras de represión de éste. Han abundado más las segundas que las primeras, al menos en el contexto cultural llamado occidental. La interpretación de la existencia como “paso” a otra vida trascendente ha influido en esta represión del placer. Se consideraba moralmente malo sentir placer, y por el contrario, el sacrificio, la mortificación y el rechazo de aquello capaz de producir disfrute eran un mérito. Paradójicamente, tanto el control de los impulsos, como las adicciones (por ejemplo, la adicción al juego y las apuestas) pueden ser conductas placenteras.

Sistema de recompensa (SR)

El SR es el mecanismo por el cual el cerebro actúa para conseguir algo placentero. Desear, tener proyectos, actuar y conseguir cosas forma parte de la salud y del bienestar. El sistema de recompensa es la base biológica de estos mecanismos. A pesar de que existe una determinación genética, se sabe que los estímulos ambientales son muy potentes, y capaces de revertir la tendencia natural. Son reacciones automáticas de nuestro cerebro. Ya Don Santiago Ramón y Cajal adelantaba que “el hombre es artífice de su propio cerebro” y David Eagleman abunda: “Todas las experiencias en su vida, desde conversaciones individuales hasta su cultura más amplia, dan forma a los detalles microscópicos de su cerebro. Neuralmente hablando, quién eres depende de dónde has estado, lo que piensas y lo que haces». El cerebro facilita que emprendamos conductas adecuadas que nos proporcionen satisfacción, placer y felicidad.

El sistema de recompensa del cerebro media en cualquier proceso donde experimentemos motivación (deseos). Si bien es cierto que forma parte de las conductas adictivas, conforma una función clave para proporcionarnos también placer y bienestar. Nuestro cerebro también busca recibir un“like” de lo que nos acontece.

La anatomía funcional del SR consta de las siguientes partes:

  1. Área tegmental ventral. Situada en mesencéfalo y conectada con el núcleo accumbens, se ha puesto en relación con emociones como el amor, las adicciones, el aprendizaje y las conductas sexuales.
  2. Núcleo accumbens, grupo de neuronas que están involucradas en el placer, la adicción, el miedo, la motivación…
  3. La corteza cerebral, la zona más nueva evolutivamente, base de las funciones ejecutivas y procesos cognitivos que nos animan a planificar, crear, entender, disfrutar de actividades espirituales (la poesía, la belleza, la música…)

En el adolescente, y debido a las conexiones con receptores hormonales gonadales, lo que se produce es un desequilibrio entre áreas del conocimiento (prefrontal) y áreas de las emociones y motivaciones (mesolímbico). En el cerebro del adolescente, la estimulación del circuito límbico por conductas (como comer, beber, prácticas sexuales, consumo de drogas o ciertas prácticas sociales…), es capaz de producir cambios permanentes, que no se producirían en el cerebro del adulto(1).

La tendencia a repetir aquello que nos gusta (vamos a utilizar las palabras adicción, compulsión o bajo control de impulsos como sinónimos, aunque tengan diferencias conceptuales) se encuentra en los circuitos de recompensa. Pero no todos los que buscan el placer se hacen adictos. “No es adicto quien quiere, sino quien puede”, habría que recordar. Son las personalidades adictivas las más proclives a las adicciones. Ahora se sabe que en las conductas adictivas están alteradas algunas conexiones del circuito mesolímbico. Ésto justifica que algunas conductas perjudiciales para la salud sean permitidas por el cerebro al estar alteradas las conexiones mesolímbicas, lo que hace que desaparezca el control prefrontal de la conducta.

Personalidad adictiva

En cuanto a la investigación de la relación entre personalidad y consumo de drogas en adolescentes, se han encontrado evidencias de la relación entre dicho consumo y ciertos rasgos de la personalidad (timidez, agresividad, personalidad depresiva, un alto grado de búsqueda de novedades, baja tolerancia a la frustración; pobre control de las emociones e introversión social…)(2).

En su libro The Addictive Personality, Craig Nakken afirma que la personalidad adictiva es la predisposición de algunas personas a desarrollar algún tipo de adicción, que puede ir cambiando a lo largo del tiempo y de las vivencias. Los rasgos que se describen con más frecuencia en la personalidad de adolescentes adictos son: falta de habilidades para afrontar las frustraciones diarias, pobre red social que facilite el desarrollo personal, tendencia a actuar de forma compulsiva y escasez de proyectos a largo plazo, que les hace vivir recompensas inmediatas con mucha impulsividad. El conocimiento de estos rasgos es la mejor ayuda para una buena prevención(3).

¿Qué es la adicción?

La American Society of Addiction Medicine (ASAM) y la American Academy of Pain Medicine (AAPM), definen la adicción como “una enfermedad primaria, crónica y neurobiológica con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en sus manifestaciones. Se caracteriza por conductas que incluyen uno o más de los problemas en el control en el uso de drogas, el uso compulsivo, uso continuado a pesar del daño y craving”(4).

¿A qué se llama adicción sin sustancia química (ASS)?

Muchas sustancias y experiencias humanas son capaces de producir estímulos y cambios neurológicos que nuestro cerebro reconoce como sistema de recompensa. A partir de este hecho, aparece la tendencia a buscar y repetir esta experiencia (adicción). El aspecto nuclear de la adicción conductual no es el tipo de conducta implicada, sino la forma de relación que el sujeto establece con ella. En realidad, cualquier actividad normal que resulte placentera para un individuo puede convertirse en una conducta adictiva (Echeburúa). Lo esencial del trastorno es que el enfermo pierde el control sobre la actividad elegida y continúa con ella a pesar de las consecuencias adversas de todo tipo que ella produce.

En síntesis, algunas conductas normales -incluso saludables- se pueden convertir en anormales según la frecuencia, intensidad o tiempo y dinero invertidos. Vale decir que una adicción sin droga es toda aquella conducta repetitiva que produce placer y alivio tensional, sobre todo en sus primeras etapas, y que lleva a una pérdida de control de la misma, perturbando severamente la vida cotidiana, a nivel familiar, laboral o social, a medida que transcurre el tiempo(4).

Las ASS han aparecido en las sociedades industriales y de consumo potenciadas, pero no exclusivas, por el aumento del tiempo libre, de forma que aún no hay experiencia clínica para crear categorías o dimensiones patológicas. El DSM 5 en la sección III entiende que las ASS serán un campo que habrá que valorar en sucesivas revisiones.

Situaciones capaces de producir ASS: el trabajo, compras, juego, consumos compulsivos (cirugías corporales, tatuajes…), abuso de nuevas tecnologías, redes sociales, bronceados, deporte, coleccionismo, video juegos en línea…Hay muchas actividades cotidianas que repetimos y no constituyen ASS(4). Son rutinas que nos facilitan la vida.

Las consecuencias de las adicciones, sea a sustancias químicas o sin ellas, son similares. Dependen del tipo de familia, de los niveles culturales y socioeconómicos y de las dinámicas internas. Las que se describen con más frecuencia en adolescentes son la disminución del rendimiento académico, cambios en la comunicación, irritabilidad, culpa, discusiones a veces violentas, vergüenza, sobreprotección por parte de los padres, cambio de roles familiares… y aunque parezca un contrasentido, en alguna ocasión se consigue el fortalecimiento de la cohesión familiar como mecanismo protector.

Donde más y mejor se han estudiado la ASS es en el juego patológico, como se recoge en el DSM-5: focalización mental y física hacia los juegos electrónicos; uso de esta actividad como transmisor de emociones; “huida hacia adelante”: robar o mentir para conseguir medios que permitan seguir jugando(1).

¿Las adicciones se contagian o aprenden?

No es raro encontrar familias donde uno juega compulsivamente, otro se pasa el día con el teléfono móvil, otro no sale de su habitación, conectado con sus amigos por Internet, el padre es un fumador y otros tratan de comprar todo lo que encuentran. Estas familias ayudan poco, al estar instalado cada uno en su “adicción”. Cada miembro afronta sus emociones desde su ASS y usa ésta como forma de calmarse. No es la conducta en sí, es su forma de usarla. Juegan, compran, usan el móvil, etc. como una forma de gestionar sus emociones. Y en estos casos, más que heredar, han aprendido a ser adictos. Cada uno entiende la vida desde su adicción, convirtiendo hábitos no saludables en rutinas sanas. La ASS se convierte en respuesta adaptada al contexto familiar.

Epidemiología de las ASS

La prevención de adicciones sin sustancia es otro aspecto abordado en esta área, cuya relevancia se evidencia con los datos de la última encuesta ESTUDES (18-19): El 20% de estudiantes de 14 a 18 años, realiza un uso compulsivo de Internet; un 4,6 más que en 2014. Un 6,4% de estudiantes de enseñanza secundaria jugaron dinero online y un 13,6% hicieron apuestas presenciales.

Entre el 0,2 y el 12,3% de los adolescentes cumplen criterios de juego problemático. A este respecto, señala que, hasta la fecha, no se ha recogido información sobre las actuaciones de prevención de adicciones sin sustancia de las CCAA, por lo que no se dispone de una línea base al respecto. El objetivo aquí sería promover la inclusión de las adicciones sin sustancia en la normativa, los planes y programas de prevención, así como elaborar y difundir un protocolo de prevención de las ASS, para su aplicación en los ámbitos escolar, comunitario, sanitario y familiar.

Se incorpora también como acción prioritaria el abordaje de las adicciones sin sustancia, estableciendo como objetivo la elaboración de guías y protocolos de diagnóstico y tratamiento para este tipo de adicciones. Algunas actividades propuestas en este sentido son la formación de un Grupo de Trabajo para definir los criterios y protocolos diagnósticos según DSM-V y OMS (CIE 11) y última evidencia científica, para la ludopatía y trastorno por videojuegos (expertos, investigación, clínicos, servicios asistenciales), la revisión de protocolos existentes, y la elaboración de un protocolo de diagnóstico y de un documento guía de atención a la ludopatía y el trastorno por videojuegos(6).

El Gobierno de España ha aprobado la nueva Estrategia Nacional de Adicciones, una estrategia que pretende proporcionar una atención integral y coordinada, al mismo tiempo que reforzar las estrategias de prevención. Dicha estrategia contempla, por primera vez, tanto las adicciones relacionadas con sustancias como otros comportamientos adictivos, entre los que se encuentran la adicción al juego, al sexo, a las compras o al uso de las nuevas tecnologías(7).

Esta edición de ADOLESCERE se dedica a las ASS, en la idea de que la influencia de los estilos de vida y la presencia de las nuevas tecnologías va a ser determinante en la forma de pensar, de sentir y de actuar, y por tanto, en la salud de los adolescentes.

 

Bibliografía

  1. Rabadán Rituerto, J.L. Adicciones sin sustancia. Unión de Asociaciones y Entidades de Atención a drogodependientes. Madrid 2015. [En línea] Consultado el 20 de mayo de 2020. Disponible en: https://unad.org/ARCHIVO/documentos/adicciones/adicciones-menor-prevalencia.pdf.
  2. Claver Turiégano E. Rasgos de personalidad implicados en el consumo de drogas en adolescentes. Dianova España (Infonova 29 – primer semestre 2016. Universidad de Zaragoza, facultad de Ciencias Humanas y de la Educación. [En línea] Consultado el 2 de mayo de 2020. Disponible en: https://www.dianova.org/wp-content/uploads/2016/04/Dianova-spain-infonova29-20160102.pdf.
  3. Personalidad adictiva. [En línea] Consultado el 12 de mayo de 2020. Disponible en: http://viveadolescente.com/blog/personalidad-adictiva/.
  4. Portero Lazcano G. DSM-5. Trastornos por consumo de sustancias. ¿Son problemáticos los nuevos cambios en el ámbito forense? Cuad. med. forense vol.21 no.3-4 Málaga jul./dic. 2015. [En línea] Consultado el 20 junio 2020. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062015000200002.
  5. Carbonell, X. La adicción a los videojuegos en el DSM-5. Adicciones vol 26, nº 2. 2014.
  6. Plan de acción sobre adicciones 2018-2020. Infocop on line 2018. [En línea] Consultado el 20 de mayo de 2020. Disponible en: http:/www.infocop.es/view_article.asp?id=7716.
  7. La Estrategia Nacional de Adicciones 2017-2024 incorpora las adicciones comportamentales. Infocop on line 2018. [En línea] Consultado el 20 de mayo de 2020. Disponible en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=7287.

 

 
 

Buscando me

/en , /por


Buscando me

por Delfina Abdo
Estudiante de Escuela media. 16 años

 

Entonces entré a la habitación de los espejos, o “adolescencia” como algunos también la llaman.

-Vas a encontrar la salida- me dije- Pase lo que pase, te tenés a vos misma-.

En la habitación de los espejos todo se vuelve incierto, un poco dudoso.

Aparecen demasiadas imágenes de mi misma y reconocer cuál de todos los reflejos es el verdadero, se vuelve una tarea difícil.

¿Pero es mi esencia en realidad sólo un reflejo? O todo se ha vuelto tan confuso que olvido que soy más que lo que ven mis ojos.

A veces cuesta un poco saber quiénes somos, cuando los medios de comunicación nos regalan miedo, y después nos bombardean con publicidades para vendernos “seguridad”…

Cuesta cuando la mente dice una cosa, el cuerpo otra, y las hormonas juegan en contra…

Cuesta cuando no entendés porqué dejaste de pedirle a tu mamá que te acompañe a la puerta del colegio, y en cambio le hablás para que te busque de una fiesta a las 5 de la mañana…

Cuesta cuando el orden natural exige rebelarse contra todo lo establecido…

Cuesta cuando intentás encajar y pertenecer a un lugar…

Cuesta cuando todo es cambio y nada tiene sentido…

Y voy por ahí, probando talleres de física y también de danzas africanas; yendo al gimnasio y después a sesiones de arte terapia; voy expresando mi odio al capitalismo mientras sostengo mi nuevo iPhone; aborreciendo la iglesia y hablando cada noche con Dios; asistiendo a marchas feministas y dejando de comer carne.

Me tiño el pelo. Grito. Me callo. Me apago. Me enciendo. Me caigo. Me levanto. Me pierdo y me encuentro, para volver a perderme una y mil veces, en la habitación de los espejos.

 
 

 
 

“Mi hijo roba…”

/en , /por


L. Rodríguez Molinero.
Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Hospital Campo Grande. Valladolid.

 

En alguna ocasión, los padres nos han consultado, sin que estuviera delante el hijo, que han observado que su hijo les roba dinero y lo niega. Aparentemente no hay nada que nos llame la atención de ese chico en la historia clínica que tenemos en el ordenador. Lógicamente, están preocupados y nos sugieren consulta con salud mental.

Lo primero que nos viene a la cabeza es que queremos saber algo más: ¿desde cuándo?, ¿dónde (en casa, colegio o trabajo)?, ¿alguien más se ha quejado?, ¿cambios en el estilo de vida del chico o chica?, ¿resultados escolares?, ¿estilo de vida que suele llevar el adolescente?, ¿a qué se dedica durante su tiempo libre?, y muchas más: tipos de amigos, costumbres sociales, relación con los padres y con los hermanos si los hubiera, estado de ánimo, estilo educativo familiar, dinero que gasta, si tiene afición a compras exageradas, modas o aparatos de nuevas tecnologías… Se trata de buscar relación entre esas respuestas y el coger dinero (la palabra robar nos suena a delictiva y no la usamos, porque interpretamos que el motivo de consulta se puede clasificar más como una conducta no deseable que como un supuesto penal).

Lo segundo que nos llama la atención es que miente. Ambas conductas suelen ir unidas y suelen tener las mismas explicaciones, y casi siempre las mismas correcciones.

Casi todos los adolescentes han cometido este tipo de faltas. El problema es cuando se repiten. Coger lo que no es de uno y mentir suelen ser conductas relacionadas con la psicología del adolescente, su necesidad de encontrar un lugar social y familiar. Por tanto, la mejor actitud es no dramatizar, e intentar comprender que actúan así por diversas razones: demostrar su astucia, su inteligencia, su afán de transgresión y riesgo; demostrar ante sus iguales su “valentía” y con ello ganar popularidad y admiración para suplir su baja autoestima…

Se trata de una conducta desadaptada, inmoral y casi delictiva, puntual o escasamente repetida y, desde luego, diferenciada de la cleptomanía o afán compulsivo de poseer, coger o retener lo que no es tuyo. En el primer caso, se puede reconducir mediante técnicas pedagógicas, y en el segundo, se trata de un trastorno mental.

En las sociedades industriales y de consumo, el deseo de tener y poseer más de lo que se tiene es muy potente, sobre todo en adolescentes. Y más aún si no están educados en la tolerancia a la frustración y no saben conformarse con lo que tienen.

En estas situaciones, los padres se preguntan ¿Qué hemos hecho mal? ¿Dónde lo habrá aprendido, si siempre le hemos dado lo que necesitaba? O lo que es peor, se culpan por no haberle enseñado mejores hábitos.

El desarrollo moral, es el proceso educativo que desde los primeros años está orientado a la adaptación y aprendizaje de normas y convenciones sociales. La familia es la clave en la educación en valores. Los valores morales se aprenden en casa. Los hijos observan a los padres, y perciben la coherencia entre lo que dicen y lo que hacen. A partir de los siete años, en el niño se produce un desarrollo cognitivo que permite la toma de conciencia de los actos y su valoración moral (Piaget y Kohlberg). Después viene la escuela, donde se refuerzan estos mensajes. En la adolescencia aparecen los amigos, el barrio y el microambiente social. Se trata de educar en los valores de respeto y sinceridad como factores internos que estimulen estilos de vida y actitudes positivas.

Cuando educamos, pretendemos ayudar a los hijos a tener salud, ser felices, confiados y seguros de sí mismos y a aceptar a los otros con su dignidad y derecho a ser respetados, porque de ese modo también se respetarán a sí mismos.

Cuando llega la adolescencia, se experimenta más profundamente el comportamiento fuera del control de los padres y los hijos se ven sometidos a influencias externas, en una sociedad que les hiperestimula, y que a través de los medios y la publicidad no les educa, y tampoco a través del ejemplo de figuras significativas, y que son objeto de su admiración por la fama, la popularidad o la moda, y con las que se identifican.

¿Qué hacer?

Lo primero, es mantener una actitud dialogante y comunicativa, que permita transmitir el afecto y la preocupación por las consecuencias de sus actos, ya que los padres son responsables subsidiarios de ellos, sobre todo tratándose de menores de 18 años. Hay que expresar directamente nuestro deseo de que no les pase nada, y no hay que ocultarles que los padres tenemos miedo de lo que les pueda ocurrir, o a nosotros mismos, dada nuestra responsabilidad indirecta como padres.

Dentro de esta expresión de preocupación, es muy importante evitar juzgar, insultar y descalificar. Todas estas actitudes rompen los mensajes pedagógicos (“¡eres un ladrón!”, “así nunca llegarás a nada!”…). Para ello, hay que buscar el mejor momento y el mejor lugar para mantener un diálogo sereno. A veces no es fácil para algunos temperamentos paternos.

Luego, hacerles comprender la magnitud del problema, y cómo afecta a su vida familiar, escolar y social. La mayoría de las veces, se trata de problemas derivados de la inmadurez cognitiva y la incapacidad para valorar las consecuencias. Se trata de ayudar al joven a entender que estamos ante conductas que pueden ser constitutivas de delito y por lo tanto, penadas por la justicia. A veces esa simple reflexión sirve para que nuestros hijos tomen conciencia de la gravedad de algunas conductas.

Lo siguiente que podemos hacer es interesarnos por sus motivos o por sus necesidades, para ver si se puede tomar alguna medida que se nos haya pasado por alto. No es raro que a partir de estas situaciones los padres reconozcan el poco conocimiento que tienen de las circunstancias de los hijos, y agradezcan que debido a esta situación se hayan dado cuenta de más cosas.

Cuando preguntamos directamente por qué coge lo que no es suyo, y qué persigue, nos acercamos a conocer el alma de nuestro hijo adolescente. Es un buen ejercicio para los padres recordar su propia adolescencia, que les enfrenta a aquellas “situaciones” que nunca fueron resueltas bien. Esta actitud, rodeada del cariño y la ternura que nunca debe faltar en las relaciones familiares, ayuda mucho a unos y a otros.

El respeto y la sinceridad son valores universales que hay que aprender, y que constituyen fuente de motivación y emociones positivas que ayudan a sentirse bien y ser más felices. Hablar de ello y practicarlo aumenta la autoestima. Por el contrario, hablar de haber molestado o faltado al respeto a alguien, nos hace sentir mal.

Otro elemento importante que se debe mencionar es la pérdida de la confianza, que se produce cuando sentimos en la familia que hay una falta de respeto por nuestros bienes. Esto hay que unirlo, de alguna manera, a la idea de que él ocupa un lugar muy importante dentro de la familia y que ésta sin él (o ella) no sería lo mismo.

Debemos, y esto también es importante, respetar la confidencialidad del asunto, para proteger su dignidad y prestigio social o familiar. No hacerle pasar vergüenza, no humillarle, es más eficaz que insistir sobre las consecuencias sociales de su comportamiento, como demuestra la experiencia.

A veces estas conductas hacen aflorar otros problemas. Entonces, si además los robos, las faltas y las mentiras se repiten, ha llegado el momento de consultar a los servicios de salud mental, porque puede haber en el fondo problemas psicopatológicos más complejos (baja autoestima, inseguridad, escasas habilidades sociales, mala adaptación social, deseos de poseer para ganar aprecio y valoración…).

 

Bibliografía

1.- https://es.aleteia.org/2017/05/25/mi-hijo-roba-que-puedo-hacer/

2.- https://www.euroresidentes.com/estilo-de-vida/adolescentes/adolescentes-que-roban

3.- www.aacap.org https://www.aacap.org/aacap/families_and_youth/facts_for_families/facts_for_families_pages/spanish/Los_Ninos_que_Roban_12.aspx

 
 

 
 

“A los que hemos perdido en esta pandemia Covid-19 y no vamos a olvidar”

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Reconocimiento

Estas quieren ser unas palabras de agradecimiento y homenaje a los médicos y sanitarios españoles fallecidos en esta pandemia de coronavirus Covid-19. La mayoría, han dejado su vida asistiendo a los demás, también cuidando y protegiendo a sus familias y su entorno.

El coronavirus Covid-19 ha determinado en España a fecha de escribir este texto (18 de abril 2020) casi 200.000 infectados, más de 20.000 fallecidos, y el contagio a alrededor de un 15-20% de los sanitarios en activo, así como la sobresaturación del sistema sanitario en muchos territorios; y todavía queda mucho para vencerlo. Esta pandemia que nos ha tocado vivir no tiene comparación con ninguna otra en cien años, y está produciendo efectos sanitarios, sociales, económicos, a todos los niveles; determinará probablemente un cambio social, o al menos en las relaciones y modos sociales.

Los sanitarios estamos en la primera línea de atención a los infectados y a los enfermos por Covid-19, desde los Centros de Salud, las Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, los dispositivos de traslados, los hospitales (en planta y especialmente en las UCI), más los dispositivos provisionales acondicionados para afrontar el impacto exponencial de la enfermedad como IFEMA, hoteles, etc. Para la atención resulta decisivo disponer de los adecuados medios diagnósticos, terapéuticos y de protección individual. Lamentamos decir que esto no ha sido así, los profesionales sanitarios hemos sufrido las consecuencias de la falta de medios y material de protección.

El reconocimiento al personal sanitario por la población ha supuesto el “aplauso colectivo desde las ventanas”, a diario, y los mensajes en prensa y por todas las redes sociales, el denominarnos “héroes” debido al compromiso de entrega social y moral. Debemos creernos que la profesión sanitaria se merece ese reconocimiento, además de que precisa un fortalecimiento robusto y constante del sistema sanitario público, y de todo el sistema sanitario.

La actuación sanitaria durante esta crisis del coronavirus ha supuesto también una modificación en la relación en los equipos humanos sanitarios y con los pacientes. La soledad, el miedo, el sufrimiento y la muerte son los aspectos negativos que predominan en esta pandemia. También hay muchos datos positivos como el apoyo mutuo en el personal sanitario, el apoyo a los pacientes a pesar de la separación de sus familias, nuevos modos de cuidados (darse la mano sin darse la mano, y a veces, dicho por enfermería en prensa “nos dan la mano los pacientes como si fuéramos sus familiares”), la potenciación de la teleasistencia.

La sobrecarga de trabajo, la tensión asistencial, la necesidad de protección, el miedo al contagio y a contagiar al paciente o familiares, el triaje y la gestión de las urgencias y de los pacientes críticos están suponiendo un estrés y una experiencia imborrable para todos los sanitarios, incluso desde los que están terminando sus carreras universitarias.

Una de las formas de apoyarnos y fortalecernos será, el homenaje a los compañeros que hemos perdido, y no queremos olvidar.
Nos sumarnos a este reconocimiento que están haciendo muchas sociedades e instituciones médicas y sanitarias.

Estas publicaciones, hasta la fecha actual, nos recuerdan a 15 profesionales de enfermería y técnicos en cuidados auxiliares de enfermería, auxiliares administrativos, así como 11 profesionales farmacéuticos y técnicos de farmacia; y un conductor de ambulancia.

Desde el inicio de la pandemia tenemos constancia de unos treinta médicos fallecidos en las diferentes CCAA. La mayoría de ellos trabajaban en la Sanidad Pública y algunos desempeñaban cargos universitarios e institucionales. Actualmente se cita en redes y medios de prensa entre uno y tres facultativos fallecidos al día desde mediados-finales de marzo. El 50% trabajaban en la Atención Primaria. Queremos tener un recuerdo a los médicos jubilados que también han fallecido por infección por el Covid-19.

No olvidamos a Li Wenliang, el médico oftalmólogo chino de Wuhan que primero alertó en diciembre de 2019 sobre casos de una nueva enfermedad, siendo acusado inicialmente de “perturbar severamente el orden social”, murió por la infección del coronavirus Covid-19.

Es nuestro deseo finalmente dar apoyo y ánimo a las miles de personas que están padeciendo la enfermedad actualmente.

Queremos extender nuestro pesar por los miles de víctimas, así como nuestras muestras de afecto a las familias y conocidos.
No estáis solos.

Agradecimiento final

Compañeros que os hemos perdido en esta pandemia Covid-19:
Compartir con vosotros el camino de la profesión médica: una suerte.
Vuestro trabajo, junto a todo el colectivo sanitario: una enseñanza.
Guardar vuestra memoria: lo haremos hermoso y motivador.
Se puede lograr transformar el ocaso, el horizonte,
en amanecer, en renacer.
Sigamos, siempre.
Gracias.

 

Referencias y prensa donde tienen espacio para los fallecidos

Miguel Zafra. Vocal de la Junta directiva de la SEMA.

 
 

 

 


Adicción a nuevas tecnologías: Internet, videojuegos y smartphones. Revisión y estado del arte

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Adicción a nuevas tecnologías: Internet, videojuegos y smartphones. Revisión y estado del arte

P. Sánchez Mascaraque(1), C. Fernández-Natal(2).
(1)Psiquiatra infanto-juvenil. Centro de Salud Mental de Coslada. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid. (2)Servicio de psiquiatría del Hospital Universitario del Henares. Centro de Salud Mental Jaime Vera. Coslada. Madrid.

 

Fecha de recepción: 23-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (2): 10-17

 

Resumen

Las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, entre las que se incluyen ordenadores, videoconsolas y teléfonos móviles o smartphones, forman ya parte de la vida de niños y adolescentes. Es indudable que sus ventajas son muchas, pero su uso inadecuado puede interferir seriamente en la vida de los adolescentes a nivel escolar, familiar y social y se puede llegar a generar una conducta adictiva. En el momento actual solo la adicción a videojuegos aparece en el DSM-5 en el apartado “afecciones que necesitan más estudio”, mientras que la CIE-11 reconoce el Trastorno por uso de videojuegos. Se revisa la definición, clínica, diagnóstico diferencial, etiopatogenia, tratamiento y aspectos preventivos. Se concluye que la evidencia es preliminar y poco clara, por lo que se necesita más investigación. Los estudios futuros deben centrarse en diferenciar uso problemático de trastorno, como en la recomendación de los tratamientos eficaces para estas nuevas adicciones. Como es habitual en salud mental, la cultura se entrelaza con la psicopatología, por lo que el término adicción debe aplicarse con cautela en este contexto.

Palabras clave: Internet; Videojuegos; Adicción comportamental; Revisión.

Abstract

New information and communication technologies are linked to the life of our children and adolescents, like computers, videogames or smartphones. These new technologies are a definite improvement, but its problematic use may cause important social, familiar and academic impairment, or even addictive behaviors. Currently, only gaming disorder is considered in DSM-5, within the “conditions requiring further study” section, while ICD-11 holds a codification for “gaming disorder”. The definition, clinical aspects, differential diagnosis, etiopathogenesis, treatment and prevention were revised. We conclude that findings are preliminary and unclear, thus, more research is needed. Further research should focus on the differences between problematic use and addiction as well as efficient treatments and recommendations for this condition. As usual in mental health, psychopathology and culture are entwined, so the term “addiction” should be applied with caution in this context.

Key words: Key words: Internet; Videogames; Addictive behaviors; Review.

Introducción

Se denominan TICs al conjunto de nuevas tecnologías de la comunicación y la información

Se denominan TICs al conjunto de las nuevas tecnologías de la comunicación y la información, en la que se incluyen dispositivos como ordenadores, teléfonos móviles o smartphones y videoconsolas.
Estas nuevas tecnologías han precipitado un cambio en nuestro estilo relacional y de comunicación, pero también han traído consigo nuevos peligros para nuestros adolescentes. Asistimos a un alarmante abuso por parte de niños y adolescentes de las TIC que interfiere de forma notable en las actividades de la vida diaria. Esto ha llevado a abrir el debate que plantea nuevos diagnósticos en psiquiatría infantil, considerando una nueva adicción sin sustancia química. A diferencia de otras adicciones, el objetivo del tratamiento no es la abstinencia total, ya que hoy en día es inconcebible la vida sin el uso de estas tecnologías. Por tanto, el tratamiento se centrará en el aprendizaje de su uso adaptativo y funcional.

La evidencia científica estudia la creación de un nuevo diagnóstico en relación al uso problemático de las TICs, considerándolo una adicción sin sustancia química

Los niños y adolescentes no suelen consultar por este motivo, aunque debemos tenerlo en cuenta al valorar pacientes con problemas de conducta, descenso del rendimiento académico y/o aislamiento social.

Es habitual que el uso problemático de estas tecnologías sea el responsable del deterioro funcional de muchos adolescentes que acuden a la consulta de psiquiatría infantil. El reto para el pediatra es la identificación precoz de los signos de alarma y el asesoramiento a la familia en el uso infantil de nuevas tecnologías. Algunas preguntas que podrían hacerse los padres son: ¿a qué edad puede mi hijo tener móvil?; ¿cuántas horas puede pasar mi hijo conectado a Internet?; ¿valoran mis hijos los riesgos de las redes sociales?; ¿es lícito violar la privacidad de mi hijo si sospecho riesgo? Además, es frecuente que el manejo de las nuevas tecnologías por parte de los hijos sobrepase la habilidad de los padres, aunque siguen siendo estos últimos los responsables del uso indebido.

Todos los profesionales que trabajamos con niños y adolescentes debemos hacer un esfuerzo por mantenernos actualizados en cuanto a las TICs, ya que el tiempo invertido en ellas es mucho, más que el tiempo con la familia. Este grupo de edad es un colectivo especialmente vulnerable de cara al impacto que Internet pueda causarles.

Revisamos los aspectos clínicos y terapéuticos más relevantes.

Definición

“Si desde el consumo de heroína a los bolsos de diseño puede ser calificado como síntoma de adicción, entonces el término lo explica todo y nada.”

– Amanda Heller (Boston Globe, 02/11/08)

A pesar de que no hay un consenso sobre la definición de “adicción a Internet” ni de “adicción al smartphone”, en la última edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) se habla de Trastorno por juego por Internet, dentro del apartado “afecciones que necesitan más estudio”. Por su parte, la CIE codifica el Trastorno de uso de videojuegos en su undécima edición, con las especificaciones predominantemente en línea o predominantemente fuera de línea.

Los criterios de esta adicción comportamental guardan una estrecha relación con los del juego patológico, caracterizándose por dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y deterioro funcional en la vida del adolescente.

La clínica es similar a la descrita en el caso del juego patológico

Estas clasificaciones dejan fuera otros elementos de las TICs como las redes sociales, los smartphones u otros usos de Internet (por ejemplo, pornografía), a pesar de que generan gran preocupación en el entorno y pueden interferir con el desempeño académico(1). De hecho, algunos autores han sugerido que tanto los smartphones como las redes sociales tienen capacidad adictiva y de generar malestar(2).
El DSM-5 desestima categorizar como trastorno mental tanto los usos sociales como sexuales de Internet (ver Tabla I).

En resumen, la investigación no cuenta con consenso sobre la existencia y definición de los trastornos relacionados con las TICs.

Epidemiología

Los datos sobre prevalencias resultan muy dispares. Según el propio DMS-5, la prevalencia del trastorno de juego por Internet no está clara debido a la heterogeneidad de criterios y umbrales diagnósticos empleados. Un meta-análisis recopilando estudios de los últimos 30 años concluyó una prevalencia de trastorno de juegos por Internet en torno al 4,1%, con mayor prevalencia en varones(3). Existe mayor prevalencia en Asia, aunque estos autores lo relacionan con que la mayoría de desarrolladores son asiáticos (por ejemplo, Capcom, Nintendo, Konami, Square Enix). De hecho, el DSM-5 refleja una prevalencia del 8,4% para varones y un 4,5% para mujeres en un estudio asiático en adolescentes de entre 15 y 19 años. Los juegos más usados entre varones fueron los MMORPGs (Massively Multiplayer Online Role-Playing Game, como World of Warcraft), casuals (juegos de reglas simples que no requieren al usuario un alto grado de compromiso, como Candy Crush) y MOBAs (Multiplayer Online Battle Arena, como League of Legends)(4). Por otro lado, en mujeres, los casuals ocupaban el primer puesto seguidos de los MOBAs y los FPS (First Person Shooter, como Call of Duty).

Con respecto a las cifras en nuestro país, se halló una prevalencia de uso problemático de Internet entre adolescentes del 16,3%(5), siendo las redes sociales y el uso de mensajería instantánea (por ejemplo, WhatsApp) los principales motivos para usar Internet.

En adolescentes españoles se encuentra una prevalencia del uso problemático de Internet del 16,3%

Respecto a la adicción a smartphones, un estudio de adolescentes españoles estimó una prevalencia de entre el 13 y el 26%(6), aunque se pone de relieve que el uso problemático no depende del móvil, sino de las actividades realizadas con él. Dichas actividades parecen ser mayoritariamente el uso de redes sociales (por ejemplo, Twitter, Facebook o Instagram), situación para la que no se ha descrito conducta adictiva según el DSM-5 y la CIE-11, ya que no se considera análogo al trastorno de juego por Internet.

Por tanto, la epidemiología encuentra índices inconsistentes, directamente influidos por definiciones y evaluaciones heterogéneas.

Etiopatogenia

Como es habitual en salud mental, la etiopatogenia de los trastornos por TIC es compleja y multifactorial. Con respecto a los factores biológicos, los trastornos por TIC comparten características con el resto de adicciones, en especial con el juego patológico. Parecen destacar el circuito de recompensa dopaminérgico, núcleo accumbens e hipocampo(7).

La etiopatogenia de las TICs es complicada y multifactorial

Estudios recientes relacionan alteraciones en el volumen de materia gris, actividad funcional y activación en regiones específicas del cerebro (córtex ventromedial prefrontal) con adicción a videojuegos, aunque no está claro si estas alteraciones son causas o consecuencias(8).

El hecho de compartir el mismo modelo neurobiológico potencia la comorbilidad con otras adicciones. Otros estudios demuestran que las personas con adicción a Internet tienen un aumento del metabolismo de glucosa en la corteza orbitofrontal derecha, núcleo caudado izquierdo y la ínsula derecha, al igual que en el alcoholismo(9).

Con respecto a los factores familiares y sociales, los padres permisivos, las actitudes positivas de los padres frente a los tóxicos y los modelos de referencia parental negativos predicen el riesgo de adicción a sustancias o trastorno por juego por Internet(9).

En cuanto a factores psicológicos, la introversión, la timidez y la baja extraversión destacan como correlatos actitudinales y de personalidad. Los datos sobre empatía no son consistentes(9).

Clínica y diagnóstico

Como hemos dicho previamente, el DSM-5 contempla los criterios (Tabla I) para el trastorno por juego por Internet. Como en toda patología recogida por dicho manual, destaca el deterioro en la vida psicosocial del adolescente (por ejemplo, aislamiento social, problemas con grupos de apoyo primario -familia y amigos-, o problemas en el ámbito académico y laboral).

Por su parte, los criterios recogidos en la CIE-11 (Tabla I) se centran en el deterioro psicosocial, sin profundizar en los síntomas típicos de las adicciones, como la abstinencia y la tolerancia.

Los síntomas de abstinencia han sido y siguen siendo parte esencial de la definición y constitución de este trastorno, como se ilustra en el caso de smartphones(10). Sin embargo, se encuentra que en ocasiones no están bien definidos, ya que se definen como inquietud e irritabilidad tras discontinuar la actividad, como en el ejemplo de los videojuegos(11). La evidencia arroja falta de estudios cualitativos que validen y consoliden el fenómeno y le den especificidad que nos permita distinguirla de uso excesivo de Internet.

Los problemas físicos también son clínicamente significativos, más en concreto los problemas cardio-metabólicos(12). Los videojuegos parecen asociarse con mala calidad del sueño, que está relacionada con aumento del perímetro abdominal y las consecuentes complicaciones metabólicas. Además, el uso prolongado de Internet puede causar dolor de cabeza, visión borrosa, visión doble, fatiga ocular, problemas de audición y abuso de comida rápida(13).

Un argumento a favor de la consistencia y validez del trastorno de juego por Internet son las evidencias sobre el poder adictivo de los videojuegos, en especial los MMORPG y los MOBAs(4). En estos dos géneros de videojuegos se dan cuatro elementos clave(14): socialización (interés por entablar amistades y apoyarse mutuamente), exploración (interés por descubrir y participar en el entorno y contenidos virtuales), logro (interés en el prestigio, el liderazgo y el dominio sobre otros jugadores) y disociación (interés en evadirse de la realidad e identificación con el avatar virtual). Además, estos videojuegos son accesibles en todo momento(1). Estos elementos confluyen solo en los videojuegos online y pesan especialmente en los adolescentes, ya que se encuentran en un periodo vital donde la construcción de la identidad tiene un rol central. Por tanto, las experiencias de las identidades construidas en estos medios virtuales pueden ser más satisfactorias que las reales, reforzando la evitación de la vida diaria de los jugadores. Sin embargo, esto no se produce en las redes sociales (como Facebook, WhatsApp), pese a que pueden desarrollar comportamientos desadaptativos mediante otros mecanismos(1).

Sin embargo, las inconsistencias presentadas anteriormente sobre definición y acotado de los trastornos por TIC constituyen argumentos en contra. Además, un reciente estudio(15) aporta evidencia sobre estas inconsistencias. Concretamente, la relación entre uso desadaptativo de videojuegos y problemas psicosociales (variable común a las psicopatologías) no parece ser ni significativa ni importante. Sin embargo, las necesidades psicológicas frustradas sí que se conectan tanto con el uso desadaptativo de videojuegos como con el deterioro psicosocial. Esto contradice los criterios propuestos por el DSM-5 y la
CIE-11, además de sugerir un panorama transdiagnóstico: en este sentido, las TIC serían un contexto más de desarrollo de problemáticas más profundas en vez de un trastorno en sí mismo. Esto no niega que existan manifestaciones clínicas de comportamientos adictivos con videojuegos (y posiblemente a todas las TIC), pero sí evidencia que ante un paciente con conductas desadaptativas relacionadas con las TIC es necesaria una exploración más profunda que el mero diagnóstico de trastorno de adicción a las TIC.
Respecto al diagnóstico, se proponen tres escalas de cribado para usos problemáticos de Internet y de smartphone: la EUPI-a y la IGDS9‐SF (Tabla II). La EUPI-a(16) consta de 11 ítems auto-informados y ha sido validada en población adolescente española para medir uso problemático de Internet. Por su parte, la IGDS9-SF(17) tiene 9 ítems y fue validada en una muestra de más de 1000 estudiantes entre 15 y 25 años.

La conducta disfuncional con las TICs puede poner de manifiesto problemas en el entorno del adolescente

Tratamiento

En el momento actual todos los tratamientos para las adicciones a las nuevas tecnologías son experimentales y no hay evidencia científica de eficacia con ninguno de ellos. Los estudios disponibles son poco claros y presentan elevada heterogeneidad en cuanto a las definiciones e instrumentos de medida, así como en la metodología usada.

En una reciente revisión(18) se analizan los tratamientos empleados, que pueden ser tanto psicofarmacológicos como psicoterapéuticos. Los fármacos más empleados son antidepresivos como el bupropion (aunque solo ha sido estudiado en adultos jóvenes) y el escitalopram. Fármacos como el metilfenidato o la atomoxetina son útiles en el caso en que haya comorbilidad con TDAH.
Con respecto a las psicoterapias, se han usado la terapia cognitivo-conductual, las entrevistas motivacionales y la terapia de familia, sin evidencia de ninguna de ellas. Algunos autores han señalado la importancia del papel de las familias, de forma similar a la que tienen en las adicciones a otras sustancias.
Destaca el programa PIPATIC(19) (programa individualizado psicoterapéutico para la adicción a las tecnologías de la información y la comunicación), que consta de seis módulos de intervención:

No es infrecuente la comorbilidad con otros problemas psiquiátricos como el TDAH o los trastornos de ansiedad y el trastorno del espectro autista

  1. Psicoeducación y motivación;
  2. Tratamiento de las adicciones adaptado a la adicción a los videojuegos;
  3. Módulo intrapersonal, donde se trabaja la identidad, la autoestima, el autocontrol y el control de la ansiedad;
  4. Módulo interpersonal, donde se fomentan las habilidades de comunicación adaptativas y la asertividad;
  5. Módulo familiar, donde se trabajan la comunicación, los límites y la afectividad;
  6. Desarrollo de un nuevo estilo de vida, donde tendría lugar la autoobservación de mejora, las actividades alternativas y la prevención de recaídas. Se trata de un programa de enfoque integrador en el que se aborda el tratamiento de la adicción, sus comorbilidades y las habilidades intra e interpersonales. Los fármacos estarían indicados en caso de que existan comorbilidades.

Prevención

Los medios tecnológicos forman parte de nuestra cotidianidad, desde el trabajo hasta el ocio.
Las necesidades de los adolescentes y niños pasan aún más, si cabe, por el uso de las nuevas tecnologías a diario. Los profesionales dedicados a la infancia y adolescencia debemos ser conscientes de ello y prevenir el desarrollo de una adicción. La prevención se centra en cuatro aspectos fundamentales(20):

  1. Definir los grupos objetivo;
  2. Mejorar las habilidades específicas;
  3. Definir las características que tienen que tener los programas de prevención;
  4. Hacer intervenciones ambientales.

Definir los grupos objetivo: la prevención puede ser universal o selectiva (dirigida a grupos de riesgo). En este sentido, se han identificado cuatro grupos para las actividades preventivas:

  1. Niños y adolescentes,
  2. Estudiantes universitarios,
  3. Padres y personas cercanas y
  4. Jugadores de apuestas y trabajadores con acceso regular a Internet.

Los programas de prevención deben implementarse tanto en el entorno educativo (desde las escuelas hasta la universidad) hasta las actividades extraescolares y las familias. Entre otros, indicamos factores de riesgo psicopatológicos (TDAH, trastornos afectivos depresivos, trastornos de ansiedad, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo), psicológicos (hiperactividad e impulsividad, alta búsqueda de sensaciones, alta dependencia de la recompensa, introversión, neuroticisimo, estrés, soledad, hostilidad, recursos de autorregulación bajos), y factores de riesgo en relación al uso de Internet (pasar muchas horas en actividades online, uso de múltiples videojuegos y hacer uso excesivo de Internet los fines de semana). Además, existen factores ligados al desarrollo que parecen relevantes, como el inicio precoz de uso de las nuevas tecnologías, tener un móvil a edad temprana (en especial sin control parental y con uso nocturno). Finalmente, indicamos factores sociodemográficos que pueden ser relevantes: el género (parece más prevalente el uso de videojuegos en varones, mientras que las mujeres optan por el móvil y las redes sociales), los problemas económicos, y relacionarse con pares con niveles más bajos de aceptación o con niveles más altos de adicción.

Mejorar las habilidades específicas: podemos hablar de tres tipos de habilidades en las que se puede trabajar con los adolescentes:

  1. Asociadas al uso de Internet, como reducción del tiempo de uso, mejora del autocontrol o la capacidad de identificar pensamientos negativos en relación al comportamiento adictivo;
  2. Asociadas con el manejo del estrés y las emociones;
  3. Relacionadas con situaciones interpersonales, como disminuir la sensibilidad interpersonal o aumentar las habilidades sociales;
  4. Asociadas con los hábitos de la vida diaria y el uso del tiempo libre, como trabajar horarios saludables o realizar actividades presenciales de tiempo libre.

Son más efectivas las intervenciones cuando los padres y cuidadores están involucrados, favoreciendo los vínculos. De esta forma, los padres pueden monitorizar la actividad online> de sus hijos. Podrían establecerse reglas que regulen el contenido de las actividades online mediante el debate sobre ventajas y peligros, ya que los límites estrictos son menos eficaces.

Definir las características de los programas de prevención: se trata de programas realizados por expertos o facultativos entrenados, que debería realizarse en los colegios. En ocasiones se trabaja simultáneamente con la prevención de otras conductas de riesgo como el consumo de tóxicos o el sedentarismo. Docentes, estudiantes y familia deberían estar implicados.

Intervenciones ambientales: dirigidas a establecer mecanismos de control del uso de Internet. Por ejemplo, en China ha habido iniciativas de control en los cibercafés, prohibiendo su funcionamiento cerca de los colegios o con los horarios restringidos. Existen sistemas antifatiga que observan la cantidad de horas que el usuario pasa en el juego, con lo que el avatar pierde puntos o poder si excede el límite de tiempo. Estas intervenciones requieren responsabilidad social de creadores de juegos, dispositivos y redes sociales.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Criterios DSM-5 y CIE-11

Criterios DSM-5

Criterios CIE-11


Uso persistente y recurrente de Internet para participar en juegos, a menudo con otros jugadores, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo tal y como indican 5 (o más) de los siguientes en un período de 12 meses:

  1. Preocupación por los juegos de Internet (el individuo piensa en actividades de juego previas o anticipa jugar el próximo juego; Internet se convierte en la actividad dominante de la vida diaria).

    Nota: este trastorno es diferente de las apuestas por Internet, que se incluyen dentro del juego patológico.

  2. Aparecen síntomas de abstinencia al quitarle los juegos por Internet. (Estos síntomas se describen típicamente como irritabilidad, ansiedad o tristeza, pero no hay signos físicos de abstinencia farmacológica).
  3. Tolerancia (la necesidad dedicar cada vez más tiempo a participar en juegos de Internet).
  4. Intentos infructuosos de controlar la participación en juegos por Internet.
  5. Pérdida de interés por aficiones o entretenimientos previos como resultado de, y con la excepción de los juegos por Internet.
  6. Se continúa con el uso excesivo de los juegos por Internet a pesar de saber los problemas psicosociales añadidos.
  7. Ha engañado a miembros de su familia, terapeutas u otras personas en relación a la cantidad de tiempo que juega por Internet.
  8. Uso de los juegos por Internet para evadirse o aliviar un afecto negativo (p. ej., sentimientos de indefensión, culpa, ansiedad).
  9. Ha puesto en peligro o perdido una relación significativa, trabajo u oportunidad educativa o laboral debido a su participación en otros juegos por Internet.

Nota: solo se incluyen en este trastorno los juegos por Internet que no son de apuestas. No se incluye el uso de Internet para realizar actividades requeridas en un negocio o profesión; tampoco se pretende que el trastorno incluya otros usos recreativos o sociales de Internet. De manera similar, se excluyen las páginas sexuales de Internet.


El trastorno por uso de videojuegos predominantemente en línea se caracteriza por un patrón de comportamiento de juego (“juegos digitales” o “videojuegos”) persistente o recurrente que se realiza principalmente por Internet y se manifiesta por:

  1. Deterioro en el control sobre el juego (por ejemplo, inicio, frecuencia, intensidad, duración, terminación, contexto);
  2. Incremento en la prioridad dada al juego al grado que se antepone a otros intereses y actividades de la vida diaria; y
  3. Continuación o incremento del juego a pesar de que tenga consecuencias negativas.

El patrón de comportamiento puede ser continuo o episódico y recurrente, y generalmente es evidente durante un período de al menos 12 meses para que se asigne el diagnóstico, aunque la duración requerida puede acortarse si se cumplen todos los requisitos de diagnóstico y los síntomas son graves.

El trastorno por uso de videojuegos predominantemente fuera de línea se caracteriza por un patrón de comportamiento de juego (“juego digital” o “juego de vídeo”) persistente o recurrente que no se realiza principalmente por Internet y se manifiesta por:

  1. Deterioro en el control sobre el juego (por ejemplo, inicio, frecuencia, intensidad, duración, terminación, contexto);
  2. Incremento en la prioridad dada al juego al grado que se antepone a otros intereses y actividades de la vida diaria; y
  3. Continuación o incremento del juego a pesar de que tenga consecuencias negativas.

El patrón de comportamiento es lo suficientemente grave como para dar lugar a un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes de funcionamiento. El patrón de comportamiento puede ser continuo o episódico y recurrente, y generalmente es evidente durante un período de al menos 12 meses para que se asigne el diagnóstico, aunque la duración requerida puede acortarse si se cumplen todos los requisitos de diagnóstico y los síntomas son graves.

Tomado de: 1. Asociación Americana de Psiquiatría. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. En: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). Barcelona: Masson; 2014. p. 481-591. 2. CIE 11. https://icd.who.int/es. Consultado el 13 julio de 2020 en: https://icd.who.int/es/docs/icd11factsheet_es.pdf.

Tabla II. Instrumentos de medida

EUPI-a: escala de uso problemático de Internet en adolescentes

¿Con qué frecuencia en los últimos 12 meses te ha
pasado que…?

Nunca
0

Pocas veces
1

Bastantes veces
2

Muchas veces
3

Siempre
4
  1. Cuando te conectas sientes que el tiempo vuela y pasan las horas sin darte cuenta.
  1. Has intentado controlar o reducir el uso que haces de Internet pero no fuiste capaz.
  1. En alguna ocasión has llegado a descuidar algunas tareas escolares o a rendir menos en exámenes por conectarte a Internet.
  1. Necesitas pasar cada vez más tiempo conectado a Internet para sentirte a gusto.
  1. A veces te irritas o te pones de mal humor por no poder conectarte a Internet o tener que desconectarte.
  1. Has mentido a tus padres o a tu familia sobre el tiempo que pasas conectado a Internet.
  1. Has dejado de hacer cosas que antes te interesaban (hobbies, deportes, etc.) para poder conectarte a Internet.
  1. Te has conectado a Internet a pesar de que sabías que podría traerte problemas.
  1. Te llegó a molestar mucho pasar horas sin conectarte a Internet.
  1. Has llegado a tener la sensación de que si no te conectabas podías estar perdiendo algo realmente importante.
  1. Has llegado a hacer o a decir cosas por Internet que no harías o dirías en persona.

IGDS9-SF: Internet gaming disorder scale – short form

Los siguientes ítems hacen referencia a tu actividad con los videojuegos durante el último año (es decir, los últimos 12 meses). Por actividad en los videojuegos entendemos cualquier acción relacionada con los mismos (jugar desde un ordenador/portátil o desde una videoconsola) o desde cualquier otro tipo de dispositivo (por ejemplo, teléfono móvil, tablet, etc.) tanto conectado a Internet como sin estarlo y a cualquier tipo de juego.

Nunca

Raramente

Ocasionalmente

A menudo

Muy a menudo
  1. ¿Te sientes preocupado por tu comportamiento con el juego? (Algunos ejemplos: ¿Piensas en exceso cuando no estás jugando o anticipas en exceso a la próxima sesión de juego?, ¿Crees que el juego se ha convertido en la actividad dominante en tu vida diaria?)
  1. ¿Sientes irritabilidad, ansiedad o incluso tristeza cuando intentas reducir o detener tu actividad de juego?
  1. ¿Sientes la necesidad de pasar cada vez más tiempo jugando para lograr satisfacción o placer?

Nunca

Raramente

Ocasionalmente

A menudo

Muy a menudo
  1. ¿Fallas sistemáticamente al intentar controlar o terminar tu actividad de juego?
  1. ¿Has perdido intereses en aficiones anteriores y otras actividades de entretenimiento como resultado de tu compromiso con el juego?
  1. ¿Has continuado jugando a pesar de saber que te estaba causando problemas con otras personas (pareja, amistad o familia)?
  1. ¿Has engañado a alguno de tus familiares, terapeutas o amigos sobre el tiempo que pasas jugando?
  1. ¿Juegas para escapar temporalmente o aliviar un estado de ánimo negativo (por ejemplo, desesperanza, tristeza, culpa o ansiedad)?
  1. ¿Has comprometido o perdido una relación importante, un trabajo o una oportunidad educativa debido a tu actividad de juego?

Tomado de: Rial A, Gómez P, Isorna M, Araujo M, Varela J. PIUS-a: problematic internet use in adolescents. Development and psychometric validation. Adicciones, 2015. 27 (1): 47-63. Beranuy M, Machimbarrena JM, Vega-Osés MA, Carbonell X, Griffiths MD, Pontes HM, González-Cabrera J. Spanish validation of the Internet Gaming Disorder Scale-Short Form (IGDS9-SF): prevalence (Kimberly Young) and relationship with online gambling and quality of life. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020. 17, 1562. https://doi.org/10.3390/ijerph17051562.

 

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10. Rho MJ, Park J, Na E, Jeong J, Kim JK, Kim J et al. Types of problematic smartphone use based on psychiatric symptoms. Psychiatry Research. 2019. 275: 46-52. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2019.02.071.

11. Kaptsis D, King DL, Delfabbro PH, Gradisar M. Withdrawal symptoms in Internet gaming disorder: A systematic review. Clinical Psychology Review. 2016. 43: 58-66. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.11.006.

12. Turel O, Romashkin A, Morrison KM. Health outcomes of information system use lifestyle among adolescentes: videogame addiction, sleep curtailment and cardio-metabolic deficiencies. PLoS ONE 11(5): e0154764. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0154764.

13. Kim H. Exercise rehabilitation for smartphone addiction. Journal of Exercise Rehabilitation 2013;9(6):500-505. https://doi.org/10.12965/jer.130080.

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15. Prybylski AK, Weinstein N. Investigating the motivational and psychosocial dynamics of dysregulated gaming: evidence from a preregistered cohort study. Clinical Psychological Science. 2019. 7 (6): 1257-1265 https://doi.org/10.1177/2167702619859341.

16. Rial A, Gómez P, Isorna M, Araujo M, Varela J. PIUS-a: problematic Internet use in adolescents. Development and psychometric validation. Adicciones, 2015. 27 (1): 47-63.

17. Beranuy M, Machimbarrena JM, Vega-Osés MA, Carbonell X, Griffiths MD, Pontes HM, González-Cabrera J. Spanish validation of the Internet Gaming Disorder Scale-Short Form (IGDS9-SF): prevalence and relationship with online gambling and quality of life. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020. 17, 1562. https://doi.org/10.3390/ijerph17051562.

18. Kajac K, Meretidth Kg, Chang R y Petry NM. Treatments for Internet Gaming Disorder and Internet Addiction: A Systematic review. Psychol Addict Behav. 2017. 31(8): 979–994. https://doi.org/10.1037/adb0000315.

19. Torres-Rodríguez A, Griffiths MD, Carbonell X, Oberst U. Treatment efficacy of a specialized psychotherapy program for Internet Gaming Disorder. Behav Addict. 2018. 7(4): 939-95. https://doi.org/10.1556/2006.7.2018.111.

20. Vondráčková P, Gabrhelík R. Prevention of Internet addiction: a systematic review. J Behav Addict. 2016 Dec 1; 5(4): 568–579. https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.085.

 
 

 

 


Las vacunaciones caen durante la pandemia

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Las vacunaciones caen durante la pandemia*

 
Fernando A. Moraga Llop
 

Fernando A. Moraga Llop
Pediatra. Vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología. Barcelona.

 

““Y la gente se quedaba en casa
Y leía libros y escuchaba
Y descansó e hizo ejercicios
E hizo arte y jugó…
(«La historia de Iza», Grace Ramsay, 1869)”


En la época en que se escribió este poema, hace más de 150 años, había epidemias de fiebre tifoidea, cólera y disentería. La gente estaba confinada, y la historia se repite…

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) declarada el 11 de marzo por la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1) y el estado de alarma instaurado el 14 de marzo por el Gobierno de España han originado una grave crisis sanitaria, social y económica que está llevando a importantes cambios, algunos de ellos transitorios hasta que la epidemia esté controlada(2,3).

La emergencia de este nuevo coronavirus epidémico, que se ha designado SARS-CoV-2 (síndrome respiratorio agudo grave-coronavirus-2, por su proximidad genética, del 85-92%, con el coronavirus del SARS de 2002-2003), agente etiológico de la COVID-19(3), es un grave problema de salud poblacional. Esta pandemia está interfiriendo e incluso interrumpiendo el programa básico de salud infantil, retrasando todos sus objetivos que no sean urgentes, y los pacientes se derivan al servicio de urgencias del hospital de referencia tras la clásica consulta telefónica o la moderna telemedicina que han sustituido a la visita presencial.

En relación con el ámbito de la salud hay que señalar que tanto en la atención primaria como en la hospitalaria del niño y del adulto se ha priorizado, como es lógico, la asistencia a los enfermos de COVID-19. La mayoría de los hospitales se han transformado en centros sanitarios monográficos para estos pacientes que también han sido atendidos por médicos de otras especialidades y por pediatras del mismo hospital, cambios que igualmente han sucedido en el personal de enfermería; en conjunto, un verdadero y necesario refuerzo para hacer frente a la pandemia. Además, han cerrado o han disminuido temporalmente su actividad numerosos centros de asistencia primaria, y su personal sanitario se ha incorporado a otras funciones en hospitales, otros centros sanitarios o residencias geriátricas.

La pandemia ha vuelto a poner de relieve y a enfatizar la importancia de las vacunas y el compromiso de los centros públicos y privados de investigación, y de la industria farmacéutica, para el desarrollo y la fabricación de nuevas vacunas. Todo el mundo espera una vacuna frente al nuevo virus que proporcione el verdadero «pasaporte inmunitario» tan debatido hoy en día (el clásico carnet vacunal o inmunitario). Esta esperanza vacunal, de manera paradójica, convive con una alerta vacunal por la disminución de las coberturas de las vacunaciones sistemáticas en el curso de la pandemia, y con una alarma en los países de bajos recursos económicos debido a la suspensión o al aplazamiento de campañas complementarias de vacunación, en especial frente al sarampión y la poliomielitis, y la interferencia con los programas de vacunación nacionales(4). Como aspecto positivo, los padres y los adultos en general están conociendo lo devastadoras que pueden ser las enfermedades infecciosas y el valor que tienen las vacunas.

Diversos organismos y sociedades científicas han advertido sobre el impacto que está teniendo la pandemia en las vacunaciones de los países afectados, debido a la redistribución de los recursos humanos y económicos a causa de esta grave amenaza para la salud pública. La OMS(5,6), la Organización Panamericana de la Salud (OPS)(7), la United Nations Children’s Fund (UNICEF) y Gavi, the Vaccine Alliance(8), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(9), la Global Polio Eradication Initiative (GPEI)(10), el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España(11), la Asociación Española de Vacunología (AEV)(12), de forma conjunta la Sociedad Española de Inmunología (SEI), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Asociación Española de Pediatría (AEP)(13), así como las consejerías de algunas comunidades autónomas(14,15), han publicado diversos documentos e informes en los que se advierte de los riesgos que representa el no vacunar o retrasar las vacunaciones. Al mismo tiempo recomiendan continuar los programas de inmunizaciones, pero siempre que el acto vacunal goce de las máximas condiciones de seguridad para los vacunados y los equipos humanos de vacunación, y todo esto sin olvidar el apoyo que se debe prestar a la respuesta a la pandemia.

Este nuevo escenario asistencial y el miedo al contagio por acudir a centros sanitarios está originando que los padres no vayan con sus hijos al pediatra, ni los adultos al médico de familia. Las recomendaciones de distanciamiento social y la evitación de ir a centros sanitarios hechas por el Gobierno no estaban suficientemente claras. Esta situación, unida al estado de confinamiento que obliga a mantener una movilidad restringida y con transportes reducidos, limitada a situaciones muy concretas, así como todas las dudas y problemas que está originando el desconfinamiento, han hecho disminuir las visitas del programa del niño sano y las consultas y los controles al médico de familia por parte de los adultos.

En una encuesta realizada a más de 16.000 personas en tres comunidades autónomas (Comunidad de Madrid, Cantabria e Islas Canarias) entre el 15 y el 25 de abril, el 70% de los participantes han admitido tener miedo de contraer la COVID-19 en su entorno más cercano. Sin embargo, solo el 25% de la población consultada percibe este riesgo de contagio como alto. El estudio, liderado por la doctora Ana María Recio, profesora de la Universidad Europea, cuenta con la aprobación de la Subdirección de Cuidados del Servicio Cántabro de Salud y la colaboración del Gobierno de Cantabria, así como el aval de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y de la Asociación Internacional de Enfermería(16).

Uno de los aspectos de la salud que se está resintiendo más es el de las vacunaciones. El impacto en los países con recursos medios o bajos es mucho más grave, alarmante y preocupante, y al menos 21 países de baja-media renta ya están reportando situaciones de desabastecimiento como resultado de cierres de fronteras y de disrupciones en el transporte aéreo. Los recursos, el dinero y los profesionales se están derivando a actividades pandémicas para intentar aplanar la curva. En la actualidad, Gavi, the Vaccine Alliance está trabajando para preparar los sistemas sanitarios en esos países y evitar más pérdidas de vidas asegurando el mantenimiento de los programas de vacunación y de las campañas de vacunación masiva. Su Chief Executive Officer, Seth Berkley, ha advertido de que «el legado de la COVID-19 no incluya un resurgimiento de otros asesinos como el sarampión y la poliomielitis». El World Economic Forum estima que más de
13 millones de personas perderán algunas vacunas esenciales por esta pandemia(17-19).

Aunque no se dispone de datos sistematizados, una compañía norteamericana dedicada a registros electrónicos de salud ha recogido información de 1.000 pediatras independientes a escala nacional. Si se considera como basal la semana del 16 de febrero, se observa que durante la semana del 5 de abril la administración de la vacuna triple vírica había experimentado un descenso del 50%, la de difteria-tétanos-tosferina un 42% y la del virus del papiloma humano un 73%(18).

En España se ha constatado en todas las comunidades autónomas una disminución importante y preocupante del número de vacunas administradas durante los meses de marzo y abril de 2020, aunque todavía no hay datos publicados
(comunicaciones personales a fecha 5 de mayo de 2020, Día mundial del lavado de manos). Sin embargo, conocemos resultados de la Comunidad Valenciana, una comunidad pionera en la información vacunal a través del registro informático de las vacunaciones. Eliseo Pastor Villalba, especialista en medicina preventiva y salud pública de la Dirección General de Salud Pública y Adicciones, comunicó en el webinar «Recomendaciones en vacunaciones en tiempos de COVID-19», organizado por la Asociación Nacional de Enfermería y Vacunas el 27 de abril, datos sobre el impacto de la pandemia en los programas de vacunación(20). Las cifras son preocupantes y nos deben alertar para no originar, si no se corrigen, una verdadera alarma. Las coberturas vacunales más afectadas fueron la tercera dosis de vacuna antineumocócica a los 11 meses, que descendió un 32% y un 26,2% en marzo y abril, respectivamente, y la primera dosis de vacuna triple vírica de los 12 meses, que cayó un 30,7% en marzo y un 13,5% en abril. Más importante ha sido el descenso en una vacuna recomendada, pero no financiada: la primera dosis de la antimeningocócica B tuvo un descenso del 35,3% y del 68,4% en marzo y abril, respectivamente. La dosis de vacuna Td en los mayores de 64 años disminuyó un 40,1% en marzo y un 67,5% en abril(20). Otras comunidades autónomas y diversos países están comunicando reducciones importantes de las coberturas vacunales.
Se han suspendido los programas de vacunación en las escuelas. La vacunación de escolares, adolescentes y adultos se ha visto aún más afectada. Sin embargo, en centros privados de pediatría se ha habilitado una consulta exclusivamente de vacunaciones, con lo que se han mantenido las coberturas vacunales.

El descenso de las coberturas vacunales, si se mantiene en el tiempo, podría conducir a la reemergencia de enfermedades infecciosas (sarampión, enfermedad neumocócica y meningocócica, etc.) al aparecer poblaciones susceptibles, y sobre todo cuando se reinicien las guarderías y las escuelas, y no se observe ya el distanciamiento social. Se acaba de publicar el informe anual del sarampión en la Unión Europea correspondiente al año 2019, enfermedad que continúa siendo un problema de salud pública en Europa a pesar de que ha habido una reducción de un 26% de casos en relación a 2018 (13.200 vs.17.822); en España se ha producido un aumento del 22% (292 vs. 226 casos en 2018)(21). Estos datos nos indican que no se puede bajar la guardia y que hay que mantener unas coberturas vacunales elevadas. La situación vacunal en el curso de la pandemia es motivo de preocupación y debe ser una razón de alerta a los pediatras y a los padres para corregirla a corto plazo.

En algunos países, como República Democrática del Congo, ya se había observado una situación similar: la caída de la cobertura vacunal frente al sarampión en el curso de otra epidemia, en este caso el Ébola (además de los problemas de la malaria y el cólera). En 2019 se ha dado la paradoja de que murieron muchas más personas por sarampión (más de 6.000 muertes y más de 310.000 casos) que por el brote de Ébola declarado por la OMS como una Emergencia de Salud Pública Internacional (más de 2.200 muertes y más de 3.400 casos). El Ébola se ha beneficiado de recursos humanos y económicos dedicados a otras enfermedades endémicas, una de las cuales, el sarampión, está matando a miles de niños(22).

El acto vacunal debe realizarlo siempre personal sanitario, y en ninguna circunstancia se delegará en los padres u otras personas. En la actividad vacunal hay que considerar algunas prioridades en el calendario para toda la vida de cada comunidad autónoma, según las indicaciones del pediatra y del médico de familia. Además, en los casos en que se hubieran retrasado algunas dosis, estas se implementarán de forma rápida, es decir, contemplando el intervalo mínimo entre dosis, como se indica en los llamados calendarios acelerados, y teniendo en cuenta las coadministraciones autorizadas.
La reanudación de las vacunaciones debe ser planificada y organizada.

Las prioridades en las vacunaciones, que se realizarán siempre con las adecuadas medidas de seguridad, como el distanciamiento social, la higiene de manos, la higiene respiratoria y la limpieza/desinfección de superficies, previa cita telefónica y en una zona reservada, son:

  1. Vacunación del lactante hasta los 15 meses de edad. Aunque en algún documento(11) se prioriza la primovacunación a los 2 y 4 meses de edad y la primera dosis de triple vírica a los 12 meses, creemos que el resto de las vacunas del calendario común en esta edad, es decir, la vacunación a los 11 meses (hexavalente y neumocócica conjugada), a los 12 meses (meningocócica C/ACWY) y a los 15 meses (varicela), deben estar al mismo nivel de priorización. Además de estas vacunas existen otras dos, la vacuna frente al rotavirus y la antimeningocócica B, no financiadas en el calendario común, aunque sí en alguna comunidad autónoma, y recomendadas por diversas sociedades científicas.

    En estas condiciones se favorecerán todavía más las coadministraciones con la finalidad de disminuir el número de visitas, para lo cual se tendrán en cuenta las especificaciones de las fichas técnicas de los preparados que se utilicen. Es posible que esto conlleve un pequeño aumento del número y de la intensidad de las reacciones adversas, en especial los efectos locales y la aparición de fiebre, para lo cual el fármaco de elección continúa siendo el paracetamol y evitando su alternancia con otros medicamentos. No obstante, la administración simultánea de vacunas tiene más ventajas que inconvenientes.

    Si se prolonga el estado de confinamiento habría que reconsiderar las dosis de recuerdo de las vacunas triple vírica y de la tosferina.

  2. Vacunación de la embarazada: la vacuna de la tosferina en forma de Tdpa durante todo el año y la vacuna antigripal en la época estacional.
  3. Vacunación de los niños y los adultos pertenecientes a grupos de riesgo, valorando el grado de inmunodepresión y la gravedad de las situaciones especiales (enfermedades crónicas), y la relación beneficio-riesgo de acudir al centro sanitario. Se priorizarán los pacientes más vulnerables.
  4. Vacunación en situaciones de profilaxis posexposición (vacunas triple bacteriana, triple vírica, antivaricela, antimeningocócicas, antihepatitis A y B, principalmente).

Dos aspectos que no hay que olvidar durante esta dura etapa de la reanudación progresiva de las vacunaciones, y que también hay que priorizar, son el mantenimiento de todas las actividades de vigilancia epidemiológica y la planificación de cómo hay que hacer la recuperación de las vacunas perdidas o demoradas, para ponerla en marcha lo antes posible priorizando las situaciones referidas anteriormente.

Otras recomendaciones en relación con la COVID-19 se refieren a las personas que la hayan padecido, que se podrán vacunar cuando su situación clínica se haya normalizado. En los contactos con la COVID-19 las vacunas se demorarán hasta que se haya cumplido la cuarentena, es decir, 14 días después de la última exposición.

Como reflexión final, señalar que es urgente la normalización de la actividad vacunal después de esta paralización de los programas de inmunización. Mientras tanto, sigue la investigación en todo el mundo para obtener lo más rápido posible una vacuna frente a la COVID-19: en estos momentos hay más de 100 vacunas potenciales o candidatas en estudio, y ocho ya están en fase clínica I/II de ensayos en humanos.

Hay que permanecer optimistas esperando la vacuna frente a la COVID-19 y continuar vacunando según los calendarios de inmunizaciones sistemáticas. Y sobre todo preparémonos y establezcamos todas las medidas preventivas ante una posible segunda oleada de COVID-19 y para paliar la irremediable segunda crisis social y económica que puede provocar una morbilidad y una mortalidad tan importantes como las originadas por la crisis sanitaria.

*Se publica una nueva versión de este editorial debido a que durante el proceso de edición ha habido cambios en el contenido de la referencia 20, con datos bastante diferentes, a fecha 21 de mayo. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/1acRVZOVMT4HSuk6qqiV3MVAMpzXRgQj2/view

 

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  15. Junta de Andalucía. Consejería de Salud y Familias. Dirección General de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica. Instrucción Programa de Vacunaciones durante periodo alarma COVID-19. [Consultado el 4 de mayo de 2020.] Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/SyF-InstruccionesProgramaVacunacionesEstadoDeAlarmaCovid19.pdf.
  16. Recio AM. ConSalud.es, 2 de mayo de 2020. [Consultado el 4 de mayo de 2020.] Disponible en: https://www.consalud.es/pacientes/especial-coronavirus/70-poblacion-miedo-contagiarse-coronavirus-entorno-cercano_78607_102.html.
  17. Asociación Española de Vacunología. ¿COVID-19 conducirá al resurgimiento global de otras enfermedades mortales? [Consultado el 4 de mayo de 2020.] Disponible en: https://www.vacunas.org/covid-19-conducira-al-resurgimiento-global-de-otras-enfermedades-mortales/.
  18. Asociación Española de Vacunología. El Covid-19 y el descenso de las coberturas de vacunación. [Consultado el 4 de mayo de 2020.] Disponible en: https://www.vacunas.org/el-covid-19-y-el-descenso-de-las-coberturas-de-vacunacion/.
  19. Fleming S. Will COVID-19 lead to the global resurgence of other deadly diseases? [Consultado el 4 de mayo de 2020.] Disponible en: https://www.weforum.org/agenda/2020/04/will-covid-19-lead-to-the-global-resurgence-of-other-deadly-diseases.
  20. Pastor Villalba E. Impacto del COVID-19 en los programas de vacunación. En: Recomendaciones en vacunaciones en tiempos de COVID-19 (webinar).
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  21. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles. En: ECDC. Annual epidemiological report for 2019. Stockholm: ECDC; 2020.
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Guía-protocolo de actuación ante adicciones sin sustancia en adolescentes

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Guía-protocolo de actuación ante adicciones sin sustancia en adolescentes

L. Rodríguez Molinero
Doctor en Medicina. Pediatra Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP.

 

Fecha de recepción: 09-07-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (1): 54.e1-54.e5

 

Resumen

Las sociedades industriales y del consumo se proponen organizarnos la vida. Solo tenemos que escoger, lo demás todo son facilidades. El ocio y tiempo libre es una etapa ideal para elegir nuestros deseos más placenteros. La trampa está en nuestro estilo de vida, nuestra formación moral y en la estructura de nuestro cerebro. El placer es nuestro refuerzo positivo más potente. Nos permite repetir lo que nos gusta, sin darnos cuenta que nos puede modificar el pensamiento y la conducta. Incluso nos puede ayudar a crear una adicción. Los adolescentes son la población más vulnerable por su inmadurez neurológica y moral. En esta guía se pretende ayudar a los profesionales que tratan a adolescentes cómo descubrir a los que se están iniciando en conductas problemáticas que pueden afectar a su desarrollo personal, laboral y familiar. Se hace hincapié en la importancia de mantener una relación afectiva que sea capaz de informar sobre los peligros de algunos hábitos e intentar modificar su conducta. Esta relación se consigue a través de la Historia Clínica, sin duda el arma más potente para cambiar formas de ser y estar de muchos adolescentes.

Palabras clave: Adolescencia; Conductas adictivas; Ludopatía.

Abstract

Industrial and consumer societies aim to organize our lives. We simply have to choose; the rest is all easiness. Leisure and free time are an ideal setting to select our most pleasant wishes. The trap is in our lifestyle, our moral training and the structure of our brain. Pleasure is our most powerful positive reinforcement. It allows us to repeat what we like, without realizing that it can modify our thinking and behavior. It can even help us create an addiction. Adolescents are the most vulnerable population due to their neurological and moral immaturity. This guide aims to help professionals who treat adolescents in order to discover those who are initiating problematic behaviors that can affect their personal, work and family development. Maintaining an affective relationship, capable enough to inform about the dangers of some habits and to try to modify such behavior, is emphasized. This relationship is achieved through the medical history, which is, without a doubt, the most powerful instrument to modify the behavior of many adolescents.

Key words: Adolescence; Addictive behaviors; Compulsive gambling.

Introducción

El ser humano tiene tendencia a disfrutar de todo cuanto le rodea. Las sociedades industriales y de consumo bien lo saben, y utilizan el mercado y la industria de la publicidad para dar satisfacción a esa inclinación. Los adolescentes son el objetivo diana más indefenso entre toda la población. Si tuviéramos que definir dos características de nuestros adolescentes, diríamos libertad y placer.
Ambos forman parte de los alicientes más potentes, hasta el extremo de que, según Javier Elzo, los símbolos definidores de la adolescencia son “el dinero, la fiesta, el condón y la moda” (La Voz de los adolescentes, Elzo, 2008).

El ser humano tiene tendencia a disfrutar de todo cuanto le rodea. Las sociedades industriales y de consumo bien lo saben, y utilizan el mercado y la industria de la publicidad para dar satisfacción a esa inclinación

En este número se han tratado algunas de las diferentes adicciones sin sustancia (ASS) que afectan a los adolescentes (quizás las más importantes y frecuentes). Existen otras muchas conductas problemáticas hedonistas capaces de crear adicción, porque nuestra sociedad nos ofrece cada días más posibilidades de disfrute, y nosotros somos cada vez más receptivos a ellas, de las que hacemos uso, abuso y adicciones.

La ludopatía es la única ASS que está contemplada en el DSM 5(1) y en la CIE 11. Las demás conductas problemáticas están pendientes de que estudios proporcionen evidencias suficientes como para ser catalogadas como patológicas. Los redactores del DSM5 en su sección III ya lo advierten, y dejan a investigaciones posteriores la posibilidad de nuevas categorías o dimensiones.

La ludopatía es la única ASS que está contemplada en el DSM 5 y en la CIE 11. Las demás conductas problemáticas están pendientes de que estudios proporcionen evidencias suficientes como para ser catalogadas como patológicas

Ya se advierte en el editorial: no se trata de “patologizar” la vida, sino de ayudar a entender la relación del adolescente con su mundo, sobre todo cuando éste le hace ser esclavo de su dependencia, y perder oportunidades de desarrollo, progreso y realización personal. Los abusos, los malos usos, y no digamos las dependencias y adicciones hacen sufrir. Y cuando esto sucede, ocasiona alguna alteración que, o bien individualmente, o bien colectivamente, obliga a terceros a intervenir en beneficio de la salud-felicidad colectiva.

Se han descrito en este número de ADOLESCERE varias ASS (al juego, las nuevas tecnologías, las compras, el trabajo…). La sociedad nos apremia cada vez más para buscar aspectos preventivos. Si las adicciones son un problema de salud pública por su magnitud, su trascendencia y su fragilidad, nuestra actitud debe ser proactiva. Nos interesa adelantarnos a lo que pueda suceder.

En adicciones, la Historia Clínica (HC), es decir, la relación con el adolescente, es la mejor forma de prevención primaria. Pero también lo es en promoción y en educación para la salud. El diálogo del médico y el adolescente se constituye como una ocasión para detectar formas de pensar, de sentir y de actuar. Por tanto, los encuentros clínicos dirigidos y estructurados son la mejor forma de conocer los estilos de vida relacionados con las ASS(2,3,4,5).

En la historia clínica (HC) se descubren los problemas y las necesidades de salud de los pacientes, y se ponen a prueba los conocimientos y las habilidades clínicas, éticas y jurídicas del médico. La propia entrevista genera efectos curativos, porque crea un vínculo afectivo y emocional que genera sentimientos reconfortantes, estimulantes y positivos.

En la historia clínica se descubren los problemas y las necesidades de salud de los pacientes, y se ponen a prueba los conocimientos y las habilidades clínicas, éticas y jurídicas del médico

Aunque estemos en la era de la tecnología, la relación del médico y el paciente -médico-enfermo de Laín Entralgo, y que nosotros cambiamos por relación médico-adolescente (RMA)- es decisiva al abordar la detección precoz de ASS(6). Es el momento de detectar el componente emocional del ser humano en situación de necesidad. Las respuestas a nuestras preguntas o las quejas que nos pueden aportar forman parte de la RMA.

Entre el contenido de la RMA aparecen datos neutros, pero también muchos que serán íntimos y secretos, que darán lugar a situaciones tensas, y que están relacionados con los afectos más privados de su alma. Aquí seguramente está la base de su ASS. En este momento, la entrevista adquiere su máxima importancia y valor terapéutico. La confidencialidad es la clave para descubrir cuáles son los dramas personales que hacen sufrir al adolescente. El profesional tiene que poner en práctica todas sus habilidades en plenitud. La entrevista se convierte en un conjunto de actitudes y técnicas, fruto de un aprendizaje autocrítico del profesional, de modo que el buen entrevistador no «nace», sino que se «hace».

Entre el contenido de la relación médico-adolescente aparecen datos neutros, pero también muchos que serán íntimos y secretos, que darán lugar a situaciones tensas, y que están relacionados con los afectos más privados de su alma

La RMA está relacionada con los cambios biosociológicos y culturales, las modas, los ámbitos de trabajo, etc. Society for Adolescent Medicine recomienda que siempre se tengan en cuenta las siguientes cualidades: disponibilidad, visibilidad, calidad, confidencialidad, satisfacción, flexibilidad y coordinación. Y lo que se pretende es facilitar la capacitación y la comprensión de los problemas del adolescente, y responsabilizarle en su curación.

En ocasiones podemos pensar que los adolescentes no necesitan nada, que tienen de todo y de sobra, y que es nuestro paternalismo de adultos lo que nos induce a actuar de esa manera. Pues bien, esto no es así y la experiencia indica que en un 20% necesitan ayuda, orientación, estímulo y adaptación a una familia, un sistema y una sociedad compleja, no siempre justa y cada vez más sofisticada y exigente.

El respeto a la autonomía del adolescente es un principio elemental en la relación con él. Se trata de darle información y capacitación para que, sin hacerle perder su autonomía, tome responsablemente sus decisiones.

El respeto a la autonomía del adolescente es un principio elemental en la relación con él. Se trata de darle información y capacitación para que, sin hacerle perder su autonomía, tome responsablemente sus decisiones

La confianza genera confidencialidad y ésta exige mantener la discreción y el secreto de lo que conocemos. Sin esto no habrá eficiencia clínica. El secreto médico es un derecho de los pacientes, y está contemplado en las leyes. Su transgresión puede ocasionar problemas con la Justicia.

Algunos adolescentes no son pacientes cómodos, y menos en el campo de las adicciones

Algunos adolescentes no son pacientes cómodos, y menos en el campo de las adicciones. Los profesionales lo sabemos, pero es precisamente en esa ocasión cuando se nos exigen todas las habilidades para conocer sus motivos, sobre todo motivos internos, que han sido los motores de sus actos.

Prevención primaria en ASS

¿Qué hacer? ¿Cuándo preocuparse?

Todos los datos que obtenemos durante la RMA, constan en la HC. Es el documento donde constan los datos administrativos y clínicos más relevantes, y nos sirven para seguir la evolución, tanto por nosotros como por otros colegas, en caso de nuestra ausencia. Pero también es un instrumento de estudio e investigación. La HC debe ser custodiada para garantizar el secreto profesional y la confidencialidad. La HC es un documento oficial protegido por la ley.

El pediatra, sobre todo el de Atención Primaria, es un profesional que vigila la salud del niño desde que nace. Conoce la familia, el estilo de crianza, las preocupaciones y el cumplimiento de las demandas en salud de los hijos. El pediatra está en una situación privilegiada para observar los signos de alarma, aquellas situaciones proclives a ASS(7): cuando existen alteraciones repetidas de las normas de convivencia familiar, cuando suceden riesgos añadidos con grave deterioro de la actividad escolar, cuando el adolescente se siente incapaz de prescindir de la conducta problema, o cuando pone en peligro el funcionamiento del núcleo familiar o social. Si a lo largo de un año el pediatra observara cualquiera de estos rasgos sería el momento de intervenir informando y orientando a los padres. Incluso podría aconsejar el pediatra una consulta con servicios especializados, si el problema no se pudiera atender desde nuestra consulta (ver Algoritmo). Por otro lado, hay rasgos definidos en los diferentes capítulos sobre la personalidad adictiva (impulsividad, timidez y déficit de habilidades sociales…), o estilos educativos familiares, tanto permisivos como sobreprotectores, o familias con comportamientos adictivos (alcoholismo, juego patológico, abuso de nuevas tecnologías…), o una dinámica familiar caracterizada por el individualismo y el solipsismo, donde la convivencia es fría, poco comunicativa, y cada uno “va a lo suyo”.

El pediatra, sobre todo el de Atención Primaria, es un profesional que vigila la salud del niño desde que nace. Conoce la familia, el estilo de crianza, las preocupaciones y el cumplimiento de las demandas en salud de los hijos

Las ASS están muy ligadas al ocio y al tiempo libre. En cualquier entrevista clínica con adolescentes, tiene que haber un momento para interesarse por lo que sucede durante esta parte de su vida. Es la ocasión para preguntar por el uso de las nuevas tecnologías de la imagen, los videojuegos o los juegos de apuestas, las compras, el dinero disponible, el deporte… así como otras obsesiones, compulsiones o hábitos.

Las adicciones sin sustancia están muy ligadas al ocio y al tiempo libre. En cualquier entrevista clínica con adolescentes, tiene que haber un momento para interesarse por lo que sucede durante esta parte de su vida

En las conductas problemáticas adictivas, con frecuencia el adolescente no es consciente de su dependencia, o a las preguntas responde con la sensación subjetiva de no tener dependencia (…“yo controlo”, …”lo dejo cuando quiera”, …”esto no me puede”). En una palabra: suelen negar su problema, y por tanto no basta con aceptar la respuesta como cierta, ni siquiera las de los propios padres, que no suelen ser conscientes de la gravedad de la situación. Hay que ir mas allá y sopesar los testimonios indirectos, o de profesores y tutores.

Preguntas clave:

Entre las preguntas claves a realizar al adolescente están: ¿Cuál es el problema?, ¿quiénes son los que reconocen el problema?, ¿cómo afronta el problema el adolescente? y ¿cómo reacciona la familia, la escuela o la sociedad ante ese problema?

¿Cuál es el problema?, ¿quiénes son los que reconocen el problema?, ¿cómo afronta el problema el adolescente? y ¿cómo reacciona la familia, la escuela o la sociedad ante ese problema?

Cuando se sospechen ASS, se puede recurrir a cuestionarios validados que acentuarán y evaluarán psicométricamente los detalles de las conductas problemáticas. En este número de ADOLESCERE se detalla qué cuestionario utilizar en los diferentes temas relacionados con ASS (ver anexo I).

Tablas y figuras

Algoritmo de adicciones sin sustancia (ASS)

 

Anexo I. Cuestionarios de evaluación de conductas problemáticas

Conducta problemática

Tipo de Cuestionario

Referencia

Internet y
videojuegos

EUPI a

Rial A, Gómez P, Isorna M, Araujo M, Varela J. PIUS-a: problematic internet use in adolescents. Development and psychometric validation. Adicciones, 2015. 27 (1): 47-63.

Test IAT

Kimberly Young

Test de adicción a Internet (IAT) https://equipojeremias.files.wordpress.com/2015/05/test-adiccic3b3n-a-internet-iat.pdf.

IGDS9 SF

Beranuy M, Machimbarrena JM, Vega-Osés MA, Carbonell X, Griffiths MD, Pontes HM, González-Cabrera J. Spanish validation of the Internet Gaming Disorder Scale-Short Form (IGDS9-SF): prevalence (Kimberly Young) and relationship with online gambling and quality of life. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020. 17, 1562. https://doi.org/10.3390/ijerph17051562.

Juego
patológico

South Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents (SOGS-RA)

Becoña E. Pathological gambling in Spanish children and adolescents: an emerging problem. Psychol Rep. 1997. [En línea] Consultado el 8 de junio 2020; 81: 275-287.

Disponible en: https://europepmc.org/article/med/9293217.

Canadian Adolescent Gambling Inventory (CAGI)

Jiménez-Murcia S, Granero R, Stinchfield R, Tremblay J, del Pino-Gutiérrez A, Moragas L, et al. A Spanish Validation of the Canadian Adolescent Gambling Inventory (CAGI). Front Psychol [En línea]. 7 de febrero de 2017. Consultado el 8 de junio 2020; 8.

Game Addiction Scale for Adolescents (GASA)

Lloret D, Morell R, Marzo JC, Tirado S. Validación española de la Escala de Adicción a Videojuegos para Adolescentes (GASA). Atención Primaria [En línea]. Junio de 2018. Consultado el 20 de mayo de 2020; 50(6): 350-8. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0212656716303948.

Compra

Cuestionario de
compra compulsiva,
de la Gandara 1996

de la Gándara Martín JJ, de Dios Franco A, Cerezo Rodríguez P, Redondo Martínez AL. Shopping disorder and the abnormal use of attire. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1990;18(4):258–65.

Compulsive Buying Scale 1992

Faber RJ, O’Guinn TC. A Clinical Screener for Compulsive Buying [Internet]. Vol. 19, Journal of Consumer Research. Oxford University Press; [cited 2020 May 11]. p. 459–69. Available from: https://www.jstor.org/stable/2489402.

Online Shopping Addiction Scale (OSA) 2017

Zhao H, Tian W, Xin T. The development and validation of the online shopping addiction scale. Front Psychol. 2017 May 16;8(MAY).

Comida

Yale Food Addiction Scale for Children

Santos M, Cadieux A, Ward WL. Assessing Pediatric Food Addiction: Tools for the Clinician. Clin Pediatr (Phila). 1 de enero de 2018;57(1):103-5.

Ejercicio Físico

Cuestionario de Ejercicio Obligatorio (OEQ)

Márquez S. La adicción al ejercicio: un trastorno emergente de la conducta. Nutr Hosp. 1 de junio de 2015;(6):2384-91fa.

Cuestionario de
Dependencia del
Ejercicio (EDQ)

Ogden J, Veale D, Summers Z. The development and validation of the Exercise Dependence Questionnaire. Addict Res 1997; 5: 343-356.

Escala de Dependencia del Ejercicio (EDS)

Hausenblas HA, Downs DS. How much is too much? The development and validation of the Exercise Addiction scale. Psychol Health 2002; 17: 387-404.

Inventario de Adicción al Ejercicio (EAI)

Simón-Grima J, Estrada-Marcen N, Montero Marin J. Adicción al ejercicio medida a través del Exercise Addiction Inventory (EAI) y salud en deportistas habituales. Una revisión sistemática y meta-análisis Adicciones vol 31, nº 3. 2019.

Estudio-Trabajo

Work Addiction Risk Test (WART) (Robinson, 1996)

Griffiths M, Demetrovics Z., Atroszko P. Ten myths about work addiction. J. Behav. Adicc. Febrero 2018. 7(4).pp 845-857.

 

Bibliografía

1.- Asociación Americana de Psiquiatría. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. En: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). Barcelona: Masson; 2014. p. 481-591.

2.- Rodríguez Molinero L. ¿Cómo atender al adolescente? ADOLESCERE. Volumen I. No 2. Mayo 2013. [En línea] Consultado el 25 de junio 2020. Disponible en: https://www.adolescenciasema.org/ficheros/REVISTA%20ADOLESCERE/vol1num2-2013/15-21.pdf.

3.- Rodríguez Molinero L. ADOLESCERE • Volumen IV • Enero-Febrero 2016 • No 1. [En línea] Consultado el 29 de junio 2020. Disponible en: https://www.adolescenciasema.org/ficheros/REVISTA%20ADOLESCERE/vol4num1-2016/17_atencion_al_adolescente.pdf.

4.- Rodríguez Molinero L. Habilidades en comunicación con adolescentes. FAPap. 2012. Vol 5, nº2. [En línea] Consultado el 26 de junio 2020. Disponible en: https://fapap.es/articulo/199/habilidades-en-comunicacion-con-adolescentes.

5.- Rodríguez Molinero L. y Montalvo Jääskeläinen F. La atención al adolescente y los aspectos legales. [En línea] Consultado el 26 de junio 2020. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-la-atencion-al-adolescente-los-S1696281814701854.

6.- Laín Entralgo P. La relación Médico-Enfermo. Revista de Occidente. 1964. [En línea] Consultado el 25 de junio 2020. Disponible en: http://www.cervantesvirtual.com/obra/la-relacion-medico-enfermo-historia-y-teoria/.

7.- López Sánchez F. Adolescencia. Necesidades y problemas. Implicaciones para la intervención. ADOLESCERE • Volumen III • Mayo 2015 • No 2.

 
 

 
 


Hastío

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Hastío

E. Clavé Arruabarrena.
Medicina Interna. Experto en Bioética. Hospital Donostia. Guipúzcoa.
Blog: relatoscortosejj

 

 

Habían pasado diez días desde que el Gobierno hubiera instaurado el estado de alarma. Kilian no sabía ya qué hacer para superar el tremendo aburrimiento que le invadía. Estaba convencido de que, si no enfermaba por el maldito coronavirus, enfermaría de tedio, moriría de hastío. Cuando no estaba durmiendo, se amuermaba pensando en las musarañas, esperando a que llegase cualquiera de las horas que rompía la monotonía del día, aunque solo fuera por unos minutos. Al principio del encierro, se divertía con los amigos gracias a la videoconsola de última generación que le habían regalado en Navidades o leyendo los mensajes de wasap de la cuadrilla; pero, desde hacía un par de días, no hallaba ninguna satisfacción en esos “menesteres” como le gustaba decir a su abuela.

Tenía dos hermanos más pequeños y se había peleado con ellos en varias ocasiones, también con su madre. En cuanto a su padre, procuraba mantenerle lo más lejos posible desde que le hubiera propinado una bofetada. Había discutido con él porque quería salir por la noche con su mejor amigo, Iñigo, aprovechando las horas en las que no hubiera ningún transeúnte en la calle. Estaba cansado de escuchar a sus padres que ellos no eran un caso especial, que todo el mundo se hallaba recluido. Pero saber que el resto del planeta pudiera encontrarse igual que él, no le aliviaba.

Echaba de menos el ir al instituto. No era lo que se dice un joven aplicado, pero allí podía ver a Mirian, la chica que le atraía. Aunque lo trataba con desdén, le había pillado algunas miradas disimuladas y, por ello, alimentaba la esperanza de gustarle también a ella. Sin embargo, a medida que iban transcurriendo los días de encierro, incluso el rostro de su compañera se iba desdibujando de su mente; tenía que acudir a los vídeos y las fotografías que había hecho con su móvil en las últimas semanas antes del encierro, para repasar algunos detalles de su rostro. Pero, bien mirado, pensar en ella solo hacía que aumentara su fastidio, así que procuraba buscar otras cosas en las que entretenerse.

Cada minuto que pasaba, mayor era su desesperación y, por mucho que se esforzara, no descubría nada que pudiera librarle de la desgana. Se sentía harto de todo y de todos. Para colmo de males, las noticias que escuchó por la radio al despertar del undécimo día le desanimaron aún más y, aunque las condiciones del confinamiento no se habían modificado, le parecieron más restrictivas. El panorama era desalentador. Mientras se dirigía al baño para asearse, escuchó un rumor de voces y ruido de vajilla que provenía de la cocina. Pasó por delante de la habitación de sus padres y de la de sus hermanos: se hallaban vacías, supuso que todos ellos estaban desayunando. No sabe cómo sucedió, pero fue entonces cuando halló aquel legajo. Su madre lo habría dejado olvidado en la mesa de la salita mientras ordenaba por enésima vez las habitaciones. Desde que se había decretado el retiro de la población en sus casas, parecía que estaba poseída por una ventolera de organización y limpieza. Quizá quería deshacerse de aquellos papeles, así que, Kilian, no se lo pensó mucho y comenzó a husmear en ellos. No era la primera vez que se había encontrado con la desagradable sorpresa de que su madre le había tirado cartas, folios, cuadernos, que significaban mucho para él, y no deseaba que ocurriese algo semejante si él podía impedirlo.

Eran unos cuantos folios sujetos por un fino cordel sobre los que ya habían llovido algunos años. Se esmeró al desatarlo para evitar que se rompiesen los papeles. Observó que estaban escritos a boli y se sorprendió de que la primera frase estuviera dirigida a él: “Para Kilian”. No reconocía la letra de la persona que lo había escrito, así que se puso a buscar alguna firma o algo que pudiera identificarla, pero en un primer vistazo, rápido y superficial, no vio nada que pudiera ayudarle a fijar su autoría. Aunque se había prometido que no iba a leer nada durante la cuarentena, enojado por lo que le parecía un castigo cruel e inmerecido, la verdad era que no tenía nada mejor que hacer y le había picado la curiosidad de saber quién y qué le había escrito.

Debajo del título “Para Kilian”, aparecía el subtítulo: “A modo de preámbulo”

Quiero contarte la verdad de las cosas, Kilian. Hacía tiempo que había dejado de preguntar a mi yo más profundo si mi vida había servido de algo, si mi existencia había tenido algún sentido en este largo viaje hacia la muerte que ahora siento tan corto. Tras abandonar los dulces del amor, el ardor de la pasión, la ilusión de los proyectos, el temblor contagioso del placer y de la diversión, solo vivía del pasado y en el pasado. Me espantaba la posibilidad de convertirme en un despojo, de sentirme privado de mi propia humanidad. Ya solo temía un mañana inmóvil, como el de los viejos desaliñados en los asilos con la cabeza colgando, mirando el suelo sin ver y con la saliva corriendo por la comisura de la boca. Me sentía abatido y desdichado porque aún me quedaba demasiado tiempo para sufrir y muy poco para amar.

Pero, desde el mismo instante en que tú naciste, poseo un hilo de esperanza que me vuelve a sujetar a una vida plena. Veo tu carita, observo tus movimientos, me deleito con tu sonrisa, me preocupo por tu llanto, querido Kilian, y quiero visitarte en el futuro a través de estas líneas.

Ahora que me siento mayor, que mi cuerpo me abandona, que me he convertido en un anciano desvalido, valetudinario, …

Kilian estuvo a punto de dejar la lectura pues la persona que había escrito aquello utilizaba un lenguaje que le parecía viejo y difícil. Sin embargo, lo pensó mejor: disponía de tiempo y de los recursos necesarios -internet- para descifrar las palabras cuyo significado pudiese resistirse. Así que prosiguió leyendo.

…deseo transmitirte algunas de las cosas que me han enseñado a sobrellevar cuanto de miserable y sórdido he encontrado en la vida, y a reconocer la belleza de la misma a pesar de los pesares. Como les sucede a todos los niños de tu edad, no recordarás nada del poco tiempo que hemos vivido juntos. Tienes ahora tan solo nueve meses y estoy convencido de que ha sido tu existencia la que me ha proporcionado la fuerza que necesitaba para alargar mi vida durante este periodo. Pero todo tiene su fin, no puedo perder el tiempo en circunloquios ni demorar el dejar por escrito lo que hubiera deseado decirte a medida que hubieran transcurrido los años. Sé que no me queda mucho tiempo, debo apresurarme. De hecho, unos meses antes de que tú nacieras, creía que me había llegado la hora, que debía dejarme morir y que, ahora, yo ya debería estar criando malvas.

Como puedes observar, me voy rápidamente por las ramas y no me resulta fácil concretar ni resumir. Siempre he sido así y ya es tarde para enmendarme. Además, soy consciente de que a lo largo de mi vida he cambiado en varias ocasiones mi manera de pensar;
las cosas que valoro ahora son otras, distintas a las de hace unos años, y, presumiblemente, estas mismas se modificarían en el caso de que pudiera acompañarte en tu crecimiento. Es por ello, que procuraré escribir sobre lo que apenas muda en la vida, como es el cariño y el amor de la familia, y el eco que despierta su recuerdo en mi memoria.

Kilian dedujo por fin que se trataba de su abuelo, del padre de su madre. La única referencia que de él tenía, era la imagen de una fotografía que había visto en el aparador de la salita de casa de su abuela. Se llamaba Eduardo y, aunque había oído su nombre en diversas ocasiones a propósito de anécdotas o de algún acontecimiento remoto, la realidad es que, para él, no dejaba de ser una sombra lejana, un fantasma del pasado. Kilian, prosiguió la lectura:

Una primera enseñanza… Perdona, no quiero que me veas como a un profesor al que resulta fácil menospreciar por aburrido, o por machacar a diario con lo que se debe y no se debe hacer. Así que procuraré utilizar un tono menos escolar, sin moralina. Lo que trataba de expresar cuando he comenzado la frase es que, a día de hoy, lamento mucho no haber dicho a mis seres queridos cuánto los amaba mientras tuve la oportunidad de hacerlo. También me arrepiento de no haber empleado el tiempo necesario para explicar a mis hijos cómo eran mis padres, a qué se dedicaron, de qué manera me influyeron, la importancia que tuvieron en mi forma de ser y conducirme en la vida. Reconozco que he perdido gran parte de mi tiempo en nimiedades, ocupándome de cosas triviales y desinteresándome de lo que realmente es valioso. De hecho, no ha sido hasta hace pocos años cuando he sido plenamente consciente de que los seres humanos no sabemos ni podemos vivir solos, que somos limitados, vulnerables, que dependemos de otros, que necesitamos del cuidado y del amor de las personas.

Aunque te he prometido hablar de mi familia, de las personas que he amado, antes quiero dedicar algunos párrafos a la relación que he mantenido contigo, Kilian, estos meses. Sé que resulta difícil escribir sobre afectos, por lo menos así me ocurre a mí, y, desde luego, nadie más que yo, puede saber lo que percibí cuando naciste, ni cuáles han sido mis sentimientos durante estos nueve meses en los que te he visto crecer. Sucede que algunas cosas que considero importantes y que quisiera explicarte, como son el cariño, el amor,
la esperanza, el consuelo, la bondad, la dignidad, solo se aprenden con la experiencia. Las palabras tienen sus límites e, incluso los poetas, que son quienes más se acercan a aprehender su significado, tienen dificultades para transferirnos sus emociones de una manera que podamos discernirlas. Por esa razón, evoco, con las limitaciones propias de un viejo desmañado para la escritura, el recuerdo del día que naciste. Faltaban pocos días para que finalizase la primavera cuando tu madre rompió aguas y la llevé en mi coche al hospital puesto que tu padre estaba trabajando…

En ese momento, Kilian escuchó a su madre gritar y detuvo la lectura. Con voz desgañitada le decía que ya era hora de que se
levantara. Enrolló los papeles con presteza y los llevó a su habitación. Los escondió donde sabía que ella nunca miraría y, con desgana, se encaminó hacia donde provenían aquellos alaridos. Al entrar en la cocina, vio a sus hermanos discutiendo, a su padre, absorto, mirando su teléfono móvil con los auriculares pegados a los oídos, y a su madre en pie, frente a la placa de vitrocerámica, hojeando el último libro de cocina que había comprado en el quiosco. En cuanto atravesó el umbral de la puerta, percibió la mirada furibunda de su ama* quien, enojada, le señalaba el hueco de la mesa donde estaba el tazón de leche, el aceite y las tostadas. Su madre, tras mandar callar a sus hermanos, le conminó a que se pusiera a estudiar en cuanto hubiese recogido la mesa, a la vez que le preguntaba, de manera imperativa, si había ventilado la habitación, recogido la ropa y hecho la cama. Por toda respuesta, Kilian realizó un gesto abúlico que incendió todavía más el irascible estado de ánimo de su ama. Mientras desayunaba, Kilian no podía retirar de su pensamiento el descubrimiento que acababa de hacer. Engulló las tostadas, sorbió la leche rápidamente y, sigiloso, se dirigió a su dormitorio sin decir una palabra. Se encerró, girando el pestillo de la puerta y, a continuación, extrajo el escrito del abuelo del lugar en que lo había ocultado. Se dispuso a seguir leyendo aquellas cuartillas, no sin antes abrir el libro de historia y el ordenador por si alguno de sus padres quisiera entrar de improviso para vigilar lo que él estuviera haciendo.

…A tu madre le practicaron una cesárea, Kilian, y los recuerdos de lo que había sucedido a mi familia en el pasado, me atemorizaron. Mi abuela, la madre de mi padre, murió después del parto de su hija Julia. Se llamaba como tu amatxo*, Irene, y como habrás supuesto, nunca la llegué a conocer. Tu bisabuelo Joaquín, mi padre, que es de quien primero voy a hablarte en cuanto acabe esta pequeña digresión, se quedó huérfano de madre cuando contaba nueve años. No deseo agobiarte con otros acontecimientos que justificarían ante ti el miedo que sentí cuando tú viniste al mundo. Solo quiero que sepas que empecé a serenarme pasadas doce horas de tu nacimiento. Fue entonces cuando un esbozo de alegría comenzó a gestarse en mi interior, tras convencerme a mí mismo de que tu madre estaba fuera de peligro. Ya era más tarde de las cinco de la madrugada, cuando me despedí de ti y de tus padres y me encaminé andando por los arrabales de acceso al barrio donde vivo. A esas horas, apenas circulaban vehículos y, conforme me iba alejando del hospital entre ensoñaciones e imágenes entrecortadas de tu carita, escuché el gorjeo de un jilguero escondido entre una maraña de hojas y ramas de un arce. No sé por qué, pero imaginé que sus crías también habrían eclosionado y que, el pequeño pájaro, quería compartir conmigo su dicha. La primavera llegaba a su fin y las aves cuidaban de su última nidada. Me sentí muy feliz. De repente, escuché el reclamo de un mirlo alarmando a su compañera de mi presencia, que enturbiaba el bello trino de aquel pajarito. Mientras contemplaba cómo emprendía el vuelo la hembra asustada del receloso tordo, me sentí embriagado por el aroma de las flores del tilo que ocupaba todo aquel tramo del camino. En ese preciso instante, supe que mi relación contigo sería tierna, apacible, romántica, perfumada. Comprendí que tendrías la virtud de calmar el miedo y la ansiedad que me habían corroído los últimos meses, y que me avivarías con tus risas y tus llantos las últimas semanas o meses que me restaban de existencia. Más tarde llegó tu primera sonrisa mientras te cobijaba en mi regazo en el porche de la casa, a la sombra del sol de agosto. Entonces, no pude contenerme y, de lo más profundo de mí, emergió una estrepitosa carcajada que, unida al trémulo traqueteo de mi abdomen mientras yo reía, provocó que se prolongara tu sonrisa complaciente. Nuestros ojos se encontraron y, sin necesidad de palabras, comprendí que nuestras almas estarían unidas para siempre y que jamás te sentirías solo. Después lloré de emoción al ver nacer tus primeros dientes y escuchando tus primeros balbuceos. Te puedo asegurar que estos meses que he vivido junto a ti han sido maravillosos, has sido el maná que necesitaba para alimentar de nuevo mi vida, mi pequeño Kilian.

Lo primero que acude a mi mente cuando escribo de Joaquín, mi padre, tu bisabuelo, es que un mundo sin amor es un mundo muerto. Quise a mi aita* con una mezcla de pena y desconsuelo. Era un hombre de pocas palabras, que siempre trató de alegrar la vida a las personas de su alrededor. Su orfandad a tan temprana edad, las penurias y el sufrimiento de la guerra civil en el bando de los perdedores, la pérdida de su hermano Ramón, un adolescente de apenas diecisiete años, en el frente de Rusia con la División Azul**, seguro que lo marcaron profundamente. Sin embargo, de su boca, jamás escuché queja alguna. Tampoco me hizo partícipe más que de contados recuerdos, donde solo los alegres tenían su hueco… quizás, por ello, apenas supe de su familia y de su tiempo. A veces me pregunto si tuvo niñez, si disfrutó entonces con sus amigos, si añoró a su madre, si hablaba con su padre, si podía dormir por las noches, si los sueños le inquietaban, si se enternecía mirando la luna o si lloraba por la noche tratando de alcanzar las estrellas.

Siendo muy joven tomó la decisión de desdramatizar la vida, colorearla, para hacerla posible de ser vivida. De esa manera, irisó nuestra existencia, dotando a su mutismo de la mueca inteligente y de la observación perspicaz, capaz de desencadenar la tonalidad necesaria para sobrevivir. Todo ello a pesar de las penalidades y de la pobreza que le acompañaron en aquellos años. Más tarde, próximo a la cincuentena, falleció su hija de accidente, mi hermana María Eugenia. La muerte de una hija detiene el tiempo y deja todo suspendido en un vacío desgarrador, la sangre no se coagula y la herida no cicatriza, mi querido Kilian. Nunca le vi llorar. Es posible que pensara que no tenía derecho a llorar para no entristecer a los demás. Lo imagino resignado, doliente, solo en un rincón oscuro del taller o en una esquina de la calle, mirando de soslayo al horror, sometiendo su aflicción para poder auxiliar cualquier pesar nuestro, distrayéndonos y haciéndonos reír. Con enorme desconsuelo pienso en todo lo que tuvo que soportar. ¡Bendito seas, aita!

Se hizo sastre continuando la estela familiar. Al final de su vida, su profesión se vio amenazada por el avance de la “confección” y la producción industrial de trajes, pantalones y chaquetas, contra la que no pudo competir. Como a muchos artesanos cuyos oficios han desaparecido, los adelantos lo apartaron a un lado, lo apearon del camino abandonándolo en la cuneta. A pesar de que los recuerdos de mi niñez se tiñen de nostalgia, crecí feliz en torno al taller de costura de mi padre antes de que el progreso se cebara con la sastrería. Jugaba rodeado de maniquíes, telas, hilos, planchas, dedales, alfileteros plagados de agujas y de alfileres, acompañado del crujido que producían las tijeras al cortar el paño y del ensordecedor sonido de los engranajes de la máquina de coser. En las cajas, costureros y cajones siempre encontraba botones, imperdibles, carretes, canillas y otros útiles de costura que enardecían mi imaginación en el mundo mágico de mi infancia. Todavía conservo en mi memoria algunos olores que tapizaban la atmósfera del taller como el del vapor que despedían las chaquetas que planchaba mi padre, el aroma grasiento que despedían las máquinas de coser mientras la aguja perforaba la tela con inusitada velocidad ribeteando con hilo de colores el lateral de la pernera del pantalón o, el hedor mohoso de retales y de telas pasadas de moda apiladas en algunos de los rincones del pequeño trastero anexo al taller. En mis correrías hallaba pequeños tesoros, “perras gordas”***, con los que compraba caramelos, y monedas de dos reales*** que utilizaba para fabricar pulseras o collares. Otras veces, ya cansado de jugar, me sentaba en una de las sillitas de costura y, absorto, contemplaba las partículas de polvo flotando en los últimos rayos de sol de la atardecida. En otras ocasiones, yo observaba atento cómo mi padre, que era muy fumador, reunía las cajas de cerillas una vez consumidas para coleccionarlas y las guardaba en los embalajes vacíos que antes habían albergado corbatas, calcetines o pañuelos. Recuerdo con añoranza aquellas cajas de cerillas que representaban lances del toreo, caricaturas de futbolistas, razas de perros, etc.

Había algo de excepcional en mi padre, algo por lo que siempre lo consideré un hombre bondadoso y valeroso. Tiene que ver con el abanico tan variado de personajes estrafalarios que pululaban por el taller de costura. Muchos de ellos arrastraban profundas taras físicas, mentales o emocionales, y, todos, hallaban consuelo alrededor de la mesa de trabajo. Narraban sus cuitas y padeceres mientras mi padre planchaba o cortaba la tela de un traje, mi madre sobrehilaba los pantalones y mi hermana cosía el dobladillo de un pantalón. Aquel taller de costura se transformaba en una sala de terapia con recursos que los médicos no podían dispensar y que, si no sanaba a las personas sumidas en la soledad que allí acudían, por lo menos aliviaba sus penas y les servía de compañía. También acudían viejas glorias del deporte. Mi padre había sido un buen futbolista, aunque nunca se vanagloriaba de ello. Había jugado de lateral derecho y era famoso por su juego agresivo, por la dureza de sus entradas a los delanteros del equipo contrario, siempre sin ánimo de lesionarlos.

Pero, si verdaderamente debo explicar por qué fue un héroe para mí, debo hablar de su comportamiento con aquellos menesterosos que nos visitaban. Mi padre nunca dejó de ayudar a quien lo necesitase a pesar de vivir en unas condiciones cercanas a la pobreza. Entre otros, recuerdo a Miguel, uno de los personajes que acudía al taller por su ración de consuelo, alcohólico, con una severa enfermedad costrosa de la piel de la cara y de las manos que causaba una gran repugnancia a quienes le frecuentaban, y a quien mi padre prestaba sus útiles personales de afeitado sin mostrar el más leve escrúpulo. También a Teodora “txoro”*, enajenada desde que perdiera a su marido y a una hija, que siempre era bien recibida en el taller a pesar de su miseria y sus dislates. Mi aita, callado, sin hacer ruido, se hacía responsable del dolor de los demás. Era un hombre sencillo, humilde, esencialmente bueno. Recuerdo que esta devoción por la amistad y la compasión solo supe reconocerla y valorarla varios años después de su muerte. Desgraciadamente, él ya no está y no puedo agradecerle ni expresarle mi afecto. Mi pequeño Kilian, en ese microcosmos creció el abuelo al que has hecho enormemente feliz con tu presencia y a quien no recordarás porque mi tiempo se acaba. Fue el tiempo de mi niñez y, lo que aprendí de mi familia, permaneció amparado en mi memoria, aunque reconozco que no siempre tuve la humildad de comprender a mi prójimo, ni fui capaz de ayudar y consolar a los débiles. Aun sintiéndome culpable por esta flaqueza de ánimo, puedo asegurarte que sus enseñanzas han constituido una guía auténtica para conducirme en la vida.

Kilian comprobó que las siguientes frases le resultaban más difíciles de leer. Parecían dientes de sierra, habían perdido la horizontalidad. Las letras, temblorosas, inclinadas, torcidas y fragmentadas, reflejaban que la mano que las escribía había perdido su firmeza, indicaban que algo le estaba sucediendo al autor de las mismas. No obstante, se empeñó y, con gran esfuerzo, logró descifrar las últimas frases:

Cuánto siento no poder acompañarte por más tiempo, Kilian. Esta noche me ha subido la fiebre y me cuesta respirar. El médico me ha aconsejado ingresar en el hospital. Intuyo que va a ser la última vez que te vea. No creo que pueda volver al hogar. Pienso que te he decepcionado por haber empezado este escrito tan tarde y, sobre todo, siento que he fallado a las personas que quise profundamente y de las cuales no sabrás por mí cómo eran. Hubiera querido hablarte de mi madre y de mi hermana, así como de otros que no conociste y que fueron muy importantes en mi vida. La tierra que hoy las cubre las ha borrado de la historia y de la memoria de los hombres, pero sé que me acompañan en este trance que pronto voy a pasar y que todos atravesamos en solitario. Desearía que no te ocurriese como a mí y que nunca olvidases expresar lo que sientes a las personas que quieres mientras tienes la oportunidad de hacerlo. Y también deseo que sepas que siempre te acompañaré, que nunca estarás solo aunque no puedas verme. Un fuerte abrazo de tu aitona.*

Kilian se preguntó qué habría ocurrido después, si murió o si pudo escribir algo más. Le pareció cruel no haber sabido apenas nada de su abuelo hasta ese momento, aunque reconocía que él no se había interesado mucho por aquel señor que aparecía en la fotografía de la mano de su amoña.* Ahora veía a sus hermanos y a sus padres de manera distinta. Se acordó de la grave operación a la que había sido sometido su hermano pequeño hacía escasamente un año y de la honda preocupación que percibió en sus padres. Entonces, su abuela había ido a cuidar de él y de su otro hermano a su casa; le pareció que los consejos y las advertencias que ella le hizo durante aquellas semanas eran simples palabras pronunciadas por una vieja gruñona. Se arrepintió de su conducta desdeñosa y se propuso llamarla ese mismo día para pedirle perdón por su actitud. Pensó que, más adelante, cuando acabase el confinamiento, la visitaría y le pediría que le contara cosas de su marido, de su abuelo.

Reflexionó también sobre su comportamiento, que solo podía calificar de egoísta, y su ceguera ante el sufrimiento de otras personas. Ya no podría mirar con los ojos de antes a María Lucía, la ecuatoriana, de voz dulce y siempre risueña, que cuidaba a la anciana perturbada del tercero, ni tampoco al joven africano que pedía limosna en la entrada del supermercado. Pensó en cuán diferente había sido la actitud compasiva de su bisabuelo con las personas que habían perdido la razón y que a él solo le provocaban ataques de risa incontrolables. Trató de imaginar cómo pudo resistir aquel hombre las calamidades y desgracias de la guerra civil cuando apenas tendría uno o dos años más que él ahora. Nunca le había interesado lo más mínimo saber sobre aquel periodo de la historia de España ni sobre las consecuencias que se derivaron en millones de personas. A su mente acudían imágenes actuales de refugiados sirios y de otros países en guerra, con sus hijos pequeños en brazos, tratando de sobrevivir en condiciones infrahumanas en las fronteras de los países europeos. Ahora él se encontraba en mejores condiciones para comprender mejor el significado de la palabra insoportable; tomó conciencia de que era un auténtico privilegiado dentro de la desgracia que tenía que compartir en este momento con millones de seres humanos en el mundo; pensó que había cosas por las que valía la pena sufrir y luchar, que, en cuanto pudiera, abrazaría a la parte más desvalida y miserable de la humanidad, gracias a la cual podría salvarse él a sí mismo.

Kilian se mantuvo en silencio durante la cena y, cuando su padre y sus hermanos marcharon a la sala a jugar al parchís, se acercó a su madre mientras ésta preparaba la comida del día siguiente. Le mencionó que había encontrado el escrito del abuelo y que lo había leído. Sin esperar respuesta alguna, cogió la bolsa de basura y, antes de bajar a depositarla en la calle, le pidió a su madre que, cuando volviera, le contara más cosas del abuelo, que deseaba saber más cosas de él. Antes de salir de la cocina, volvió la vista atrás y observó que una lágrima furtiva se deslizaba por la mejilla de su ama.

Dedicado a mi padre y a todos los adolescentes que, como él,
sufrieron las penalidades de la guerra y de la postguerra en España.

Autor de la ilustración Omar Clavé Correas.

*Expresiones en euskera: Ama, amatxo: madre. / Aita: padre. / Aitona: abuelo. / Amoña: abuela. / Txoro: loco/loca. (en euskera no se pone acento gráfico, pero la acentuación tónica de estas palabras sería “amá” y “aitá”. Ama se pronuncia “amá· y Aita se pronuncia “aitá” -los vizcaínos pronuncian “áma” y “áita”-)
**División Azul: división militar de infantería formada por voluntarios españoles que lucharon con el ejército alemán contra la Unión Soviética en la Segunda Guerra Mundial.***Monedas españolas: Perra gorda: Nombre coloquial con el que se denominaba a la moneda española de 10 céntimos de peseta. Dos reales: moneda española, con agujero en su centro, cuyo valor era de 50 céntimos de peseta.