Mesa de Actualización II.
Alimentación y descanso, los cimientos de una vida sana.
Hipercolesterolemia en la adolescencia

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Hipercolesterolemia en la adolescencia

B. Corredor Andrés(1), M.T.Muñoz Calvo(2).
(1)Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario de Toledo. Toledo. (2)Unidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital Ruber Internacional. Madrid

 

Adolescere 2024; XII (2): 85-93

 

Resumen

La hipercolesterolemia familiar es el trastorno genético más prevalente en la edad pediátrica. Esta condición afecta a 1:200/250 personas. Los pacientes con hipercolesterolemia familiar presentan 4 veces más riesgo de sufrir un evento cardiovascular, siendo estos a edades más tempranas que la población general. Sin embargo, en la inmensa mayoría de los casos, pasa totalmente desapercibida. Se caracteriza por niveles elevados de C-LDL (lipoproteína de baja densidad) que puede detectarse en edades precoces. Es importante su despistaje en la infancia y adolescencia para su tratamiento precoz. El tratamiento hipolipemiante en la edad pediátrica se ha demostrado que es seguro, reduciendo así el riesgo de presentar un evento cardiovascular en la edad adulta.

Palabras clave: Hiperlipidemia; Hipercolesterolemia familiar; Adolescente.

Abstract

Familial hypercholesterolemia is the most prevalent genetic disorder in the pediatric age. This condition affects 1:200/250 people. Patients with familial hypercholesterolemia present 4 times more risk of suffering a cardiovascular event, these being at younger ages than the general population. However, in the vast majority of cases, it remains completely unnoticed. It is characterized by elevated levels of LDL-C (low density lipoprotein) that can be detected at an early age. It is important to detect it in childhood and adolescence for early treatment. Lipid-lowering treatment in pediatric age has been shown to be safe, thus reducing the risk of presenting a cardiovascular event in adulthood.

Key words: Hyperlipidemia; Familial hypercholesterolemia; Adolescent.

 

Introducción

La mayoría de las hipercoles-terolemias en la edad pediátrica tienen un diagnóstico tardío y por tanto, un retraso en el tratamiento

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte a nivel mundial, siendo la ateroesclerosis la principal causa en países desarrollados. El proceso aterosclerótico, según numerosos estudios han demostrado, acontece en las etapas tempranas de la vida. Asimismo, la exposición mantenida de niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en la pared arterial, acelera el depósito de dichas partículas y el proceso inflamatorio vascular.
La detección de las dislipemias se considera un gran desafío, ya que la gran mayoría de los niños y adolescentes afectados por esta patología no son diagnosticados precozmente, y eso conlleva un retraso en el inicio del tratamiento.

Se considera hiperlipidemia, la detección de los valores de CT (colesterol total), C- LDL, triglicéridos (TG), por encima del percentil 95 para la edad y sexo, con valores de C-HDL (lipoproteínas de alta densidad) por debajo del percentil 10 (Tabla I). Recientemente se ha demostrado que presentar cifras elevades de lipoproteína (A) [Lipo(A)] es un factor de riesgo ECV independiente y su efecto de riesgo aditivo a pacientes con hipercolesterolemia, por tanto, deberá tenerse en cuenta a la hora de valorar un paciente con hipercolesterolemia. Se consideran valores elevados superiores a 30-50 mg/dL (70-115 mmol/L).

Existen distintas estrategias para la detección precoz de hipercolesterolemia:

  • Cribado universal: consiste en la determinación de los niveles de CT de forma rutinaria a los niños en una edad concreta. Se ha demostrado que este método permite detectar el 90 % de los niños con hipercolesterolemia familiar (HF) entre los 1-9 años.
  • Cribado selectivo: consiste en la determinación de los niveles de CT en todos aquellos con historia familiar de ECV (varones ≤ 55 años o mujeres ≤ 65 años), con historia familiar de hipercolesterolemia, factores de riesgo cardiovascular asociado como obesidad, diabetes o enfermedad crónica. Este tipo de cribado ha sido recomendado por el Programa Nacional de Colesterol de EE.UU., la Asociación Americana del Corazón, la Academia Americana de Pediatría y Sociedad Europea de Cardiología, pudiéndose detectar hasta el 60 % de niños con HF. En aquellos pacientes con antecedentes familiares de ECV o hipercolesterolemia con cifras durante la infancia normales, se recomendaría volver a revalorarlo a partir de los 16 años para la detección de hipercolesterolemia combinada o poligénica.

Diagnóstico

Existe una gran variabilidad entre guías. Es importante el diagnóstico precoz, se considera que la edad ideal es entre los 2 y los 10 años, con el fin de minimizar el efecto de la activación puberal y la dieta. Su importancia radica en que cuanto antes se realice, más fácil será la adherencia a los hábitos de vida saludables. La sospecha diagnóstica deberá establecerse con base a los niveles elevados de C-LDL, la historia familiar de hipercolesterolemia y/o de ECV.

Ante una concentración de CT es ≥ 200 mg/dL o c-LDL ≥130 mg/dL, se debe repetir el análisis tras 3 meses en condiciones estandarizadas (dieta normal, tras 12 horas de ayuno), en ausencia de enfermedad y tras el paso 3-4 semanas tras un proceso intercurrente. Se deberá determinar además C-HDL, C-LDL, triglicéridos, Lipo(a), y descartar las causas secundarias de hipercoleste­rolemia

Ante una concentración de CT es ≥ 200 mg/dL o c-LDL ≥130 mg/dL, se debe repetir el análisis tras 3 meses en condiciones estandarizadas (dieta normal, tras 12 horas de ayuno), en ausencia de enfermedad y tras el paso 3-4 semanas tras un proceso intercurrente. Se deberá determinar además C-HDL, C-LDL, triglicéridos, Lipo(a), y descartar las causas secundarias de hipercolesterolemia. Debemos recomendar un periodo de dieta de tres a seis meses. Si tras este periodo, en una nueva determinación:

  • Si los niveles de C-LDL son ≥ 190 mg/dL, obtenidos en dos determinaciones consecutivas con un intervalo de 2-3 meses, las probabilidades de hallar una mutación causal de HF son muy elevadas.
  • Si presenta niveles de C-LDL≥ 160 mg/dL y existe una historia de ECV en familiares (hombres < 55 años, mujeres < 60 años) o hipercolesterolemia familiar indicaría una alta probabilidad de ser portador de una mutación causal de HF.
  • Si presenta niveles de C-LDL ≥ 130 mg/dL y uno de los progenitores presenta un diagnóstico genético de HF, es indicativo de HF.

Es recomendable realizar el estudio genético ante la sospecha de hipercolesterolemia familiar.
Se debe efectuar en un laboratorio acreditado y debe incluir la secuenciación completa para identificar mutaciones puntuales y deleciones/inserciones para el gen del RLDL, de la APOB y PCSK9, siendo estos los principales causantes de HF.

Formas primarias de dislipemia

La hipercolesterolemia poligénica: es la más frecuente de las hipercoleste-rolemias primarias y la de riesgo menos elevado. La prevalencia en población general es aproximadamente del 4 %. Se caracteriza por niveles de C-LDL discretamente elevados, mayor de 130 mg/dL, con padres y hermanos con concentraciones similares (agregación familiar)

  • Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe): Es una enfermedad genética monogénica, con una prevalencia de 1/200-250 individuos, caracterizada por niveles plasmáticos elevados de C- LDL que pueden detectarse ya desde el nacimiento. El diagnóstico clínico se basará en las concentraciones elevadas de C-LDL, historia familiar de hipercolesterolemia, y antecedentes de ECV. La mayoría presentan un examen físico normal y la presencia de arco corneal y/o xantomas se encuentran más frecuente en adultos. El mecanismo de transmisión es autosómico dominante. Se produce principalmente por mutaciones en el gen del receptor LDL (RLDL) en el 60 al 90% de los casos. Actualmente se han descrito más de 3.000 mutaciones diferentes de este gen, situado en el cromosoma 19 (p13.2). Estas mutaciones provocan la ausencia de receptores de LDL en la superficie de los hepatocitos o la presencia de un receptor de LDL que no funciona. En menor proporción se han descrito defectos en el gen que codifica la Apolipoproteína B (gen APOB) principal ligando del receptor LDL y, en el gen que codifica la proproteina convertasa subtilisina-kesina tipo 9 (PCSK9), representando entre el 5 y 1 %, respectivamente. Se debe recordar que la ausencia de detección de una mutación no descarta el diagnóstico, debido a que alrededor de 30 % de los casos son debidos a causa genética no identificada.
  • Hipercolesterolemia familiar homocigota (HFHo): Es una enfermedad rara y potencialmente mortal, con una prevalencia de 1/250.000-360.000 individuos, que se caracteriza clínicamente, por la presencia de niveles plasmáticos de CT (superior a 400 mg/dl), xantomas antes de los 10 años y/o ambos padres con cifras elevadas de colesterol (en la forma digénica, uno de los progenitores puede tener niveles normales de LDL-C y el otro puede tener niveles de LDL-C compatibles con HoFH). Es debida a un defecto de la capacidad de unión e internalización de las partículas de LDL, generalmente causado por mutaciones en los dos alelos del RLDL (85-90 %) y cada uno de sus progenitores presenta una HFHe. Asimismo, se han identificado mutaciones en alelos de otros tres genes secundarios: APOB (5-10 %), PCSK9 (1-3 %) y LDLRAP1 (< 1 %, que codifica la proteína adaptadora 1 del receptor de LDL). Independientemente del defecto genético, la gravedad del fenotipo de HFHo depende de la actividad residual del LDLR. Se clasifican los pacientes con receptor negativo (actividad residual < 2 %) o con receptor defectuoso (actividad residual 2-25 %). Los pacientes con HFHo que son LDLR negativo tienen niveles más altos de C-LDL y un pronóstico clínico más desfavorable que los pacientes con LDLR defectuoso.
  • Hipercolesterolemia autosómica recesiva: es causada por mutaciones en un gen que codifica la proteína adaptadora del receptor de las lipoproteínas de baja densidad 1 (LDLRAP1). Su fenotipo es similar a la hipercolesterolemia familiar homocigota pero, en general, menos severo y con mayor respuesta a los fármacos hipolipemiantes. Los portadores en heterocigosis presentarán cifras normales de colesterol.
  • Hipercolesterolemia poligénica: es la más frecuente de las hipercolesterolemias primarias y la de riesgo menos elevado. La prevalencia en población general es aproximadamente del 4 %. Se caracteriza por niveles de C-LDL discretamente elevados, mayor de 130 mg/dL, con padres y hermanos con concentraciones similares (agregación familiar).
  • Hipercolesterolemia familiar combinada: es genéticamente heterogénea, solo el 10-20 % muestran niveles elevados en la infancia (usualmente en forma de hipertrigliceridemia). La prevalencia es del 1-2 % en la población general. Su diagnóstico requiere niveles de C-LDL y/o triglicéridos en percentil mayor de 95. La elevación de apoproteína B, apoya el diagnóstico. Suele haber antecedentes de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en la familia.
  • Sitosterolemia: tiene un patrón de herencia autosómica recesiva, por lo que los progenitores pueden presentar niveles normales de colesterol. Presentan concentraciones plasmáticas marcadamente elevadas (> 30 veces) de fitoesteroles, niveles elevados de colesterol que responden bien a la dieta y a los secuestradores de ácidos biliares o ezetimiba, y xantomas tendinosos y/o tuberosos que pueden desaparecer después de las dos primeras décadas de vida. El diagnóstico se confirma mediante análisis genético, por mutación del trasportador ABCG5/ABCG8 implicado en el transporte del colesterol no esterificado por las células epiteliales intestinales hacia el lumen del intestino.
  • Disbetalipoproteinemia: tiene un patrón de herencia autosómico recesivo, y es secundaria a alteraciones en el gen APOE, localizado en el cromosoma 19 (19q 13.2), con predominio de la isoforma Apo E2. Su incidencia en la población general es de un caso por 10.000. Cursan con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia y, en algunos casos con xantomas estriados palmares.

Formas secundarias

Las enfermedades endocrinas que pueden alterar el perfil lipídico son: el hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la diabetes mellitus 1, la obesidad, la anorexia nerviosa y el síndrome de ovario poliquístico, entre otros. Asimismo, el consumo de alcohol y ciertos medicamentos (contraceptivos, corticoides, beta bloqueantes, retinoides, antirretrovirales, anabolizantes, etc.). Otras enfermedades que cursan con hipercolesterolemia suelen dar sintomatología evidente de la enfermedad primaria: diabetes, hepatopatías, síndrome nefrótico, enfermedades de depósito, etc.

Tratamiento

Debe ser multidisciplinar, y comprender una dieta equilibrada, un ejercicio físico regular y un tratamiento farmacológico (Figura 1 y 2). Los objetivos de tratamiento recomendados en HFHe son un C-LDL plasmático < 135 mg/dL en niños mayores de 10 años o bien una reducción de los niveles basales de C-LDL del 50 % en entre los 8 y 10 años.

Dieta y actividad física

La dieta y la actividad física son el pilar del tratamiento. Con cambios dietéticos se puede conseguir una reducción de C-LDL en un 10 – 15 %. En líneas generales se recomienda la dieta CHILD-2: Deberá aportar: hidratos de carbono 50-60 % y grasas 20-25 % de las calorías totales; contenido en ácidos grasos saturados inferior al 7 % de las calorías totales; contenido en colesterol dietético < 200 mg/día; consumo máximo de grasas trans menor del 1 % de las calorías totales, fibra dietética soluble de 5 a 15 g/día, estanoles/esteroles vegetales 1,5-2 g/día seguros a partir de 2 años, pero pueden ser nutricionalmente no adecuados en menores de 5 años. Los niños y adolescentes deben dedicar un número establecido de horas al día al ejercicio físico en los colegios, y promover la participación en actividades deportivas. De la misma manera, se debe potenciar las actividades deportivas en familia.

Tratamiento hipolipemiante de primera línea

  • Estatinas: Deben ser incluidas entre los potenciales fármacos de primera línea por la experiencia adquirida en los últimos años y por su capacidad de disminuir los niveles de C-LDL en torno a 18-30 %, y sin afectación del crecimiento ni del desarrollo puberal.

El mecanismo de acción consiste en inhibir la enzima HMG-CoA reductasa y disminuir la biosíntesis de colesterol en el hígado. Además, debido a la regulación al alza de los receptores de LDL en la superficie celular, las estatinas permiten la eliminación de C-LDL de la circulación.

Las estatinas son seguras en la edad pediátrica y disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares en la edad adulta

Actualmente hay seis estatinas aprobadas para uso en niños y adolescentes ≥ 10 años: atorvastatina, fluvastatina, pitavastatina, pravastatina, simvastatina y rosuvastatina. La pravastatina y pitavastatina está aprobada su uso en niños > 8 años y la rosuvastatina en > 6 años. Según el tipo y dosis de estatinas presentan una mayor o potencia en reducción de las cifras de C-LDL (Tabla II y III). En caso de pacientes con insuficiencia renal, estaría indicada la atorvastatina, ya que su eliminación renal es mínima.

  • Se recomienda iniciar tratamiento si los niveles de:
  • C-LDL ≥ 190 mg/dl.
  • C-LDL ≥ 160 mg/dl con historia de ECV prematura en familiares (varones < 55 años y mujeres < 65 años) y/o existen otros factores de riesgo cardiovascular (diabetes, obesidad, HTA lipoproteína(a) elevada, enfermedades inflamatorias crónicas, hipercolesterolemia familiar…).

Empezar con la dosis más baja una vez al día (de elección las estatinas de mayor potencia (Tabla II en el caso de hipercolesterolemia familiar), preferible al acostarse o en su defecto en el momento del día que más asegure su adherencia. Medir niveles basales de CPK, ALT y AST antes de empezar el tratamiento. Tras 4 semanas de tratamiento, determinar: perfil de lipoproteínas en ayunas, CPK, ALT, AST, hasta alcanzar objetivo, posteriormente cada 3-6 meses en función de los resultados.

Si hay anomalías de laboratorio (elevación de transaminasas tres veces superior al límite de la normalidad) o aparecen síntomas, suspender temporalmente el fármaco y repetir analítica en 2 semanas. Cuando los valores retornen a la normalidad, el fármaco puede reiniciarse con monitorización estrecha. Para evitar elevaciones de CPK secundarias a ejercicio físico intenso, se deberá evitar realizar ejercicio físico intenso tres días antes de la extracción sanguínea.

  • Valorar el ritmo de crecimiento y el desarrollo puberal (peso, talla, índice de masa corporal, estadio de Tanner).
  • Monitorizar el perfil de lipoproteínas en ayunas, CPK, ALT y AST cada 3-6 meses.
  • Insistir al paciente sobre medidas dietéticas e informar sobre otros factores de riesgo tales como sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, entre otros.
  • Las estatinas están contraindicadas en el embarazo, por lo que debe advertirse a las adolescentes y remitirlas, en caso necesario, a consejo ginecológico.

En cuanto a los efectos adversos, no se han publicado casos de miositis, miopatía o rabdomiólisis. Se han encontrado algunos casos de elevaciones asintomáticas de la CPK y enzimas hepáticas, que han revertido con un descenso de las dosis de la medicación. Tampoco se han encontrado alteraciones del ritmo de crecimiento, desarrollo puberal ni del metabolismo de las vitaminas.

Tratamiento hipolipemiante de segunda línea

Los objetivos de trata­miento recomendados son un C-LDL plasmático < 135 mg/dL a partir de los 10 años y < 100 mg/dL en pacientes con riesgo cardiovascular asociado como diabetes tipo 1. En niños más pequeños el objetivo es la reducción del 50 % del basal de C-LDL sin tener que llegar a cifras por debajo de 135 mg/dL. En casos de HFHo el objetivo sería C-LDL < 115 mg/dL.

Cuando la terapia intensiva con estatinas no da como resultado un nivel de C-LDL en el rango deseado, se debería agregar terapia adicional (Figura 2).

  • Ezetimiba: Es un fármaco de segunda línea y se puede administrar de forma combinada con una estatina. Los principales efectos adversos son gastrointestinales (diarrea y dolor abdominal) y cefalea. Reducen los niveles de C-LDL un 20 %. Su uso está autorizado a partir de los 10 años de edad.
  • Resinas de intercambio iónico: Actúan inhibiendo la absorción de ácidos biliares a nivel intestinal. No se absorben y son seguras a largo plazo. Sin embargo, por su baja palatabilidad y por sus efectos adversos a nivel gastrointestinal como flatulencia y estreñimiento han caído en desuso. Reducen los niveles de C-LDL de un 10 % a un 20 %. Están aprobadas en edad pediátrica colestipol a partir de los 10 años y colestiramina a partir de 6 años.

Terapia hipolipemiante de tercera línea

Inhibidores PCSK9. La PCSK9 es una proteína enzimática de la familia de la subtilisina de serinas-proteasas, que se sintetiza primariamente en el hígado, aunque también se encuentra en el intestino y riñón. Son un nuevo grupo de fármacos, con gran eficacia y seguridad. La inhibición de PCSK9 reduce el número de receptores que van a ser degradados y aumentar así su densidad en la superficie celular, con la subsiguiente reducción del colesterol plasmático. En España han sido aprobados evolocumab en HF en población mayores de 10 años y alirocumab en mayores de 8 años, en la que con una dosis máxima tolerada de hipolipemiantes no se consigue alcanzar los objetivos terapéuticos o intolerancia a estatinas. En pacientes adultos con HFHe se observa una reducción adicional en el C-LDL entre el 50 % y 60 % y una reducción significativa del 20 %-40 % en los niveles Lp(a). Se han observado reducciones del C-LDL con inhibidores de PCSK9 en niños portadores de receptores defectuosos con HFHo, es decir que tienen actividad del receptor residual, y responden con una reducción del 25 % Sin embargo, no se observó ningún efecto en los portadores de receptores nulos.

Tratamiento de la HFHo: Se iniciará tratamiento con estatinas de alta intensidad combinado con ezetimiba desde el inicio. A las 8 semanas se añadirá inhibidores de PCSK9 si c-LDL > 115 mg/dL. Si tras 1-2 dosis se ha conseguido la reducción de > 15 % de C-LDL continuar con inhibidores de PCSK9. Si no se ha conseguido esta reducción suspender inhibidores de PCSK9.

Si con el tratamiento descrito arriba, el objetivo terapéutico no se ha alcanzado objetivos (siendo en edad pediátrica de < 115 mg/dL para HFHo) añadir evinacumab aprobado a partir de 5 años en HFHo con o sin aféresis. El evinacumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe la proteína 3 similar a la angiopoyetina (ANGPTL3), la cual desempeña un papel importante en la regulación del metabolismo de las lipoproteínas al inhibir la lipoproteína lipasa y la lipasa endotelial.

La aféresis de LDL es fundamental en niños asociado a la terapia farmacológica. Se debe realizar en todos los pacientes y debe iniciarse preferentemente a los 3 años y no más tarde de los 8 años, debe hacerse cada 15 días o incluso semanal. La necesidad o frecuencia se ha visto reducido con la introducción de nuevas terapias como el Evinacumab en pediatra.

El trasplante de hígado puede ser una opción para un pequeño subgrupo de pacientes con HFo, en particular niños pequeños gravemente afectados con variantes nulas bialélicas. Puede considerarse un último recurso, a pesar del tratamiento máximo.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Concentraciones de lípidos plasmáticos (mg/dL)

Ante cifras de triglicéridos normal se puede utilizar la fórmula de Friedewald:
C-LDL = (CT) – (Triglicéridos /5) – (C-HDL).

Fuente: Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and
Adolescents.

 

Tabla II. Dosis de estatinas aprobadas para su uso en menores de 18 años según su potencia

Modificado de: Plana N, Rodríguez-Borjabad C, Ibarretxe D, Masana L. Hipercolesterolemia familiar en la infancia y la adolescencia: una realidad oculta. Clínica e Investig en Arteriosclerosis. 2017 1;29(3):129–40.

 

Tabla III. Terapia farmacológica con estatinas según edad

Modificado de: Corredor B, Güemes M, Muñoz MT. Hipercolesterolemia familiar en la infancia y la adolescencia: cribado , diagnóstico y tratamiento. Pediatr Integral 2020; XXIV (3): 166 – 173.

 

Figura 1. Abordaje ante un paciente con hipercolesterolemia

Modificado de: Corredor B, Muñoz Calvo MT (2021). Hipercolesterolemia familar: cribado, diagnóstico y tratamiento en Medicina de la adolescencia atención integral (3º edición, 355-361) ERGON.

 

Figura 2. Tratamiento de la hipercolesterolemia familiar

Modificado de: Muñoz Calvo MT (2024). Dislipemias en Manual de endocrinología pediátrica. (3ª Edición, 393-405). ERGON.

 

Bibliografía

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Mesa de Actualización II.
Alimentación y descanso, los cimientos de una vida sana.
Alimentación en el adolescente: modos y modas

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Alimentación en el adolescente: modos y modas<

C. Casabona Monterde.
Pediatra de Atención Primaria. Santa Cristina de Aro (Institut Català de la Salut). Divulgador en medios y escritor sobre nutrición infantil, adolescente y familiar. Girona

 

Adolescere 2024; XII (2): 74-84

 

Resumen

Las redes y el uso masivo de internet está provocando cambios, no siempre negativos, en las pautas nutricionales de los adolescentes, en forma de dietas que pueden condicionar problemas nutricionales si no están bien planificadas o la incomprensión del entorno familiar. Así mismo, se comentan estudios recientes sobre sus hábitos alimentarios y otros indicadores de salud. También se describen las distintas causas de la elevada ingesta de bebidas estimulantes (mal llamadas “energéticas”) y alcohólicas que hay en este grupo de edad. Por último, se consideran distintos tipos de “dietas de moda” dando especial énfasis a las dietas vegetarianas y veganas.

Palabras clave: Nutrición del adolescente; Dietas de moda; Dietas vegetarianas; Bebidas estimulantes; Bebidas energéticas; Bebidas con cafeína; Bebidas alcohólicas.

Abstract

Social networks and the massive use of the Internet are generating modifications, not always negative, in the nutritional patterns of adolescents in the form of diets that can lead to nutritional problems if they are not well planned or lack the understanding of the family. Likewise, two recent studies on their eating habits and other health indicators are discussed. The different causes of the high intake of stimulant drinks (misnamed “energy”) and alcoholic beverages in this age group are also described. Finally, different types of “fad diets” are considered, giving special emphasis to vegetarian and vegan diets.

Key words: Adolescent nutrition; Fad diets; Vegetarian diet; Stimulant drinks; Energy drinks; Caffeinated beverages; Alcoholic beverages.

 

Introducción

Debemos de estar atentos en pediatría de AP, para reconocer signos y síntomas que nos pueden avisar de un TCA pues ha aumentado su incidencia y abarca una variedad de condiciones conductuales marcadas por alteraciones profundas y persistentes en los hábitos alimentarios

La alimentación en la etapa adolescente tiene una gran relevancia ya que es el período de la vida en el que se modelan los hábitos alimentarios de manera que podrán persistir durante toda la etapa adulta. Las características de la alimentación en el adolescente varían enormemente pues la franja de edad que comprende esta etapa es muy amplia ya que oscila entre los 10 y los 19 años. Si tenemos en cuenta, además, los grandes cambios en la composición corporal que se suceden en esas edades, sobre todo en las etapas que corresponden a la adolescencia temprana (10-13 años) y media (14-16 años) podemos comprender que la ingesta calórica será totalmente distinta p.ej. en una adolescente de 11 años con 40 kg de peso y una altura de 142 cm que la ingesta necesaria cuando tenga 14 años, ya con 52 kg y 158 cm con un IMC similar. Además, hemos de tener en cuenta que los requerimientos energéticos también estarán en consonancia con la actividad física y/o deportiva a la que dedique parte de su tiempo. En ocasiones, tal y como veremos más adelante, el cambio desde una dieta omnívora a dietas vegetarianas o a cualquier otro tipo de dieta, puede esconder un incipiente trastorno de conducta alimentaria (TCA)(1). Debemos estar atentos en pediatría de AP, para reconocer signos y síntomas que nos pueden avisar de un TCA ya que ha aumentado su incidencia y abarca una variedad de condiciones conductuales marcadas por alteraciones profundas y persistentes en los hábitos alimentarios.

Entre estos signos y síntomas podemos citar: reducción de la ingesta de grasas, seguimiento meticuloso del consumo de calorías, saltarse comidas, ayunar y evitar alimentos específicos
(p. ej. pan, pasta, arroz…). La adopción de dietas “de moda” como macrobióticas, hiperproteicas, paleodietas, el ayuno intermitente, etc. —con o sin un aumento compulsivo de la actividad física intensa—, puede constituir también un signo incipiente de un TCA.

En los TCA se desarrollan pensamientos y emociones angustiantes, con implicaciones de gran alcance que afectan al bienestar físico, psicológico y social. Dentro de los TCA podemos incluir: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón, trastorno por evitación restrictiva de la ingesta de alimentos, y otros como la pica y trastorno de rumiación.

Las dietas de los adolescentes pueden variar entre extremos, al igual que sucede con otro tipo de hábitos, sean en la esfera de la actividad física: desde una práctica muy intensa de deporte hasta un acusado sedentarismo; sean en la esfera académica: desde alta exigencia hasta una indiferencia o despreocupación marcadas. Así, en un extremo podemos encontrar adolescentes muy preocupados por la calidad y cantidad de alimentos que ingieren rozando la ortorexia (obsesión por la comida sana aunque no están preocupados por el peso ni tienen una percepción equivocada de su físico, pero están demasiado pendientes en la calidad de la comida) y la vigorexia (obsesión por desarrollar un cuerpo muy musculado con exagerada dedicación al gimnasio, ingesta de altas dosis de proteínas y consumo de anabolizantes y esteroides); hasta el polo opuesto en el que la ingestión de ultraprocesados y/o comida basura es prácticamente diaria. En medio podemos hallar gran variedad de situaciones intermedias, aunque el balance está escorado (por la presión publicitaria y de grupo), hacia una alimentación alejada de los principios básicos de una dieta saludable, con un exceso de alimentos y productos de gran densidad energética, con elevados contenidos de azúcares u otros edulcorantes sintéticos, grasas de mala calidad, sal y potenciadores del sabor.

Desarrollo

Comentamos ahora dos recientes e interesantes trabajos que versan sobre la alimentación del adolescente y otros indicadores de salud, que analizan su grado de bienestar físico y psicológico, así como las características de los contextos sociales en los que se desarrollan. El primero (Estudio(2) cualitativo sobre percepciones en alimentación, prácticas alimentarias y hábitos de vida saludables en población de 12 a 14 años. AESAN 2022) se centra en un grupo de edad que va de los 12 a los 14 años. Trabajo en el que se recogen de modo literal sus opiniones sobre cómo debería de ser una alimentación saludable y qué iniciativas proponen para mejorar su alimentación. El segundo es un estudio(3) sobre conductas de los escolares relacionadas con la salud (Health Behaviour in School-Aged Children, HBSC, 2018) que se realiza cada 4 años desde 1982 en varios países (análogo al conocido informe PISA que valora aptitudes académicas) para conocer y valorar la salud y el bienestar de 40.495 preadolescentes y adolescentes escolarizados en todas las CCAA, con edades entre 11 y 18 años, y diseñar políticas de actuación que las fomenten y mejoren. Además de los hábitos alimentarios, el HBSC recoge datos sobre higiene dental, ocio y tiempo libre, salud sexual, imagen corporal, hábitos de sueño, tiempo de pantallas, etc., en distintos entornos (familia, amistades, vecindario…) atendiendo a las dimensiones física, psíquica y social en las que se desarrollan dichos hábitos.

Según el HBSC el 65 % no come fruta a diario, el 25 % toma refrescos cada día, el 15 % consume dulces a diario

Entre los datos respecto a hábitos alimentarios que ofrece el estudio HBSC podemos destacar los siguientes: El 65 % no come fruta a diario, el 25 % toma refrescos cada día y el 15 % consume dulces, chocolate, bollería, etc. a diario.

El 80 % de los adolescentes con obesidad serán adultos con obesidad

Estos resultados revelan que la tendencia general desde la infancia hasta la adolescencia es tomar cada vez menos fruta y verdura, mientras que el consumo de bollería, chocolate y otros dulces y refrescos, se incrementa notablemente. Si sumamos la ingesta de frutas con la de hortalizas (recordemos que se aconseja un mínimo de 5 raciones al día) las cifran bajan hasta un triste 2,4 % de cumplimiento, según la ENSE 2017(4) (menos aún que en el 2011, año en el que la cifra era un 3,4 %). De modo paradójico, la población adolescente y juvenil manifiesta una sensible preocupación por la alimentación, la imagen corporal y el peso. De hecho, España tiene una de las tasas más elevadas de Europa en el exceso de peso infantil y adolescente (comprende sobrepeso y obesidad) como revela el estudio PASOS(5) en el que se afirma que un 33,4 % de niños y adolescentes entre 8 y 16 años presenta sobrepeso u obesidad, realidad que se agrava en la población de menor edad y la de menor nivel socioeconómico. Si ampliamos el marco histórico, los datos son verdaderamente sobrecogedores y desmesurados: entre 1975 y 2016, la prevalencia de sobrepeso u obesidad en niños y adolescentes de 5 a 19 años se cuadriplicó con creces en todo el mundo(6), y pasó del 4 % al 18 %. Otro dato muy revelador que nos debe llevar a la acción preventiva es el siguiente: El 80 % de los adolescentes con obesidad serán adultos con obesidad(7).

Según la OMS la obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud

El creciente estigma sobre el peso en nuestra sociedad puede estar provocando que los niños y adolescentes que tienen mayor exceso de peso no deseen participar en estudios realizados en el entorno escolar, quedando excluidos de las cifras totales de sobrepeso, obesidad y obesidad severa, por lo que las cifras pueden ser aún mayores. De ahí la importancia de diagnosticar bien en las consultas de pediatría de AP a la población infantil y adolescente para seguir de cerca la epidemiología del exceso de peso infantil que podríamos renombrar, para evitar la palabra “peso”, como exceso de adiposidad infantil (EAI), término que personalmente sugiero como más adecuado y que propongo para futuras publicaciones sobre el tema, en la línea que marca la definición de obesidad de la OMS: La obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

En el estudio cualitativo de la AESAN(2) en el que se recogen las propias percepciones de adolescentes de 12 a 14 años en temas nutricionales realizadas en los mismos institutos, en torno a la dieta y hábitos saludables para prevenir la Obesidad Infantil, podemos destacar las siguientes afirmaciones:

  1. En la lista de alimentos que consideran no saludables (chucherías, azúcar, refrescos, comida rápida, grasas, etc.) algunos mencionan al pan, lo que sin duda refleja la influencia de las redes a la hora de aceptar información nutricional inadecuada.
  2. “Los congelados son de peor calidad que los alimentos frescos”, sobre todo haciendo referencia al pescado.
  3. Llevar una vida y alimentación saludables depende del interés de la persona: a) “Las ganas que lleva la persona de comer sano, sus amistades…” b) “Depende: Si el amigo come mal, a lo mejor vas por ese camino”. c) “El que tengas mucha hambre y estés con antojos, puede influir mucho.”
  4. Llevar una vida y alimentación saludables depende: a) Del nivel de estudios o trabajo de la familia: “Si trabaja de entrenador del gimnasio será diferente a otro que trabaje todo el día sentado en la oficina, sin actividad física”. b) De la cultura: “Tengo una amiga extranjera: desayunan un montón y cenan un montón, pero ni comen ni meriendan”.
  5. A la pregunta ¿Qué harías para mejorar tu alimentación? responden: “Que la oferta de la cafetería del instituto sea más saludable”. “Lo mismo, frutas. Frutos secos también y, bocatas, que no sean tanto de beicon sino de queso y tomate, lechuga, por ejemplo.”
  6. Como barreras para una alimentación saludable la más mencionada es el dinero, y después el tiempo, el nivel socio-económico y la disponibilidad: a) “También depende del dinero que tenga tu familia, porque a veces comer sano tampoco es que sea muy económico”. b) “La falta de tiempo de la persona que cocina en casa: a veces no da tiempo para preparar y dices, ¡Ah! pues esto!”. c) Disponibilidad: “Hay más kioscos que fruterías… debería haber más oferta de alimentos saludables” d) Accesibilidad, presencia de ultraprocesados: «Lo único malo es que te ponen el chocolate en frente de la fruta; que, si tú vas a coger algo, te entra hambre porque lo ves de frente».
  7. “Comer comidas caseras, no bollería industrializada y esas cosas”: al igual que otras muchas personas, los adolescentes también piensan que las tortas, bizcochos y cualquier otro tipo de bollería, si es casera, es saludable, algo que denota la confusión entre las características organolépticas y calidad de ingredientes, con la verdadera condición de alimento saludable, pues la repostería y la bollería, sea industrial o casera, no deja de ser algo prescindible por su elevada densidad energética e ingredientes que no están considerados como saludables (harinas refinadas, azúcares libres, grasas saturadas…).

Otros aspectos valorados como fundamentales son: el control de la cantidad y porciones de alimentos y tener horarios establecidos para las comidas.

  1. El conocimiento de que hay bebidas perjudiciales… aunque con dudas: a) «Alcohol, tabaco y otro tipo de sustancias no son buenos para nadie». b) «Yo escuché que tomarse un par de cervezas al día no es malo. Igual con el vino. Un vaso de vino al día, porque lo fabrican a partir de las uvas».

En este punto nos encontramos con la poderosa influencia de los grupos de presión de las empresas que fabrican y comercializan bebidas alcohólicas ya que expanden de manera exponencial mensajes interesados y perjudiciales para la salud pública, consiguiendo hacer creer a la sociedad, (y sobre todo a jóvenes y adolescentes, influenciables por su falta de madurez bio-psico-social) que la cerveza y el vino son saludables. Lo triste es que el mensaje es difundido y amplificado por algunos sanitarios, en algunas ocasiones por falta de actualización, y en otras por conflicto de interés; al respecto es interesante conocer el artículo “Captura corporativa de la salud pública” (8) de Royo-Bordonada.

En varias charlas impartidas en institutos he encontrado esta realidad: entre un 80 y un 90 % de estudiantes de ESO consideran que la cerveza es una bebida saludable. Una vez más, el poder de internet y de las redes se refleja en esta creencia ya que al poner en cualquier buscador las palabras “cerveza” y “saludable” da un número de entradas muy superior a la opción errónea sobre la verdadera.

Las cuatro infografías (Figuras 1, 2, 3 y 4) pueden ayudarnos en consulta a prevenir su consumo dando información de calidad a adolescentes sin caer en alarmismos o culpabilización.

Volviendo al estudio de la AESAN, entre sus conclusiones se destacan las siguientes:

  • “La mayoría de las comidas se preparan o ingieren en la vivienda familiar y están compuestas principalmente de carbohidratos simples, como pan, pasta o patatas. Precisamente estos son los alimentos que más gustan a los participantes, a pesar de que consideran que las carnes, verduras, legumbres y frutas son más saludables”.
  • “En general suelen elegir sus alimentos con base en su apariencia y sabor, sin tener en cuenta o no si los consideran saludables”.
  • “Es necesario desarrollar iniciativas que hagan que la elección más saludable sea la más fácil de elegir, promoviendo también que las alternativas saludables sean las más baratas, facilitando el acceso de los grupos socioeconómicos más desfavorecidos a una alimentación más saludable”.

Adolescentes y bebidas estimulantes, mal llamadas energéticas

En cualquier artículo o estudio actual en el que se trate el modo de alimentarse que tienen los adolescentes, debe figurar un apartado sobre el consumo de bebidas estimulantes (BE) tal y como recomienda denominarlas la OMS. Las cifras de consumo de BE en niños, adolescentes y jóvenes no han parado de aumentar en los últimos años, con un impacto sobre su salud muy bien documentado en la literatura médica. Al no estar regulada su definición legal, su composición varía mucho entre marcas y se publicitan y venden como cualquier refresco por lo que su accesibilidad es universal; de hecho los niños y adolescentes suelen adquirirlas en pequeñas tiendas de barrio de amplios horarios, en tiendas de chucherías, en kioskos, en los supermercados habituales, en pequeñas droguerías de barrio, etc. pues los fabricantes colocan sus neveras repletas de producto en este tipo de locales. La aparición de marcas blancas con bajos precios aún ha hecho más accesible su ingesta por parte de cualquier menor.

Las técnicas agresivas de marketing dirigidas —precisamente a adolescentes y jóvenes—, consiguen sobradamente su objetivo, asociando su consumo al éxito (pilotos de motociclismo y de Fórmula 1), a los videojuegos (campeonatos con cientos de espectadores adolescentes y jóvenes en los que siempre están visibles y presentes sus productos llegando a regalar muestras sin límite), y a un marcado sexismo en alguna marca (al predominar el consumo en chicos, presentan en las redes jóvenes atractivas uniformadas con bañadores o trajes ajustados en los que por los colores o por el logo se identifica claramente la marca). Incluso han llegado a ofrecer muestras gratis en las bibliotecas de centros universitarios con el fin de “ayudar” a superar exámenes en los meses finales.

Después de años de absoluta impunidad al respecto (en Francia llegaron a estar prohibidas unos años porque un informe alertaba de los peligros que conlleva su consumo) y permisividad por parte de los legisladores, alguna comunidad autónoma(9) pretende, por fin, regular su venta y distribución para que los menores tengan dificultado el acceso a las mismas, pero de momento, a la hora de escribir estas líneas, siguen vendiéndose en cualquier sitio, a quien quiera comprarlas sin ningún reparo y en todas las CCAA. Los presupuestos multimillonarios de las empresas que las fabrican, comercializan y distribuyen, bloquean —como viene sucediendo desde hace décadas con todo tipo de alimentos insanos— las iniciativas de Salud Pública, mediante hábiles y sutiles maniobras con los gestores políticos de turno. Lo primero que debería de hacerse es obligar a etiquetar de manera clara y legible que no son recomendadas en niños y ADOLESCENTES pues esta palabra, “adolescentes”, figura en el documento oficial de la AESAN, y además subrayada, pero no en las bebidas (Fig 5).

Se han descrito numerosos efectos secundarios (Tabla I) tras su ingesta, derivados principalmente de las altas dosis de cafeína que llevan, tanto a corto como a medio y largo plazo, efectos potenciados por la inclusión de numerosas sustancias que cada fabricante puede añadir a voluntad: L-carnitina, taurina, guaraná, ginseng, glucuronolactona, ginko biloba, vitaminas: riboflavina (vitamina B2), niacina (vitamina B3), ácido pantoténico (vitamina B5), piridoxina (vitamina B6), biotina (vitamina B7), ácido fólico (vitamina B9) y cobalamina (vitamina B12); inositol, BCAA (aminoácidos de cadena ramificada), benzoato potásico, citrato de sodio, ácido fosfórico, etc. Por las altas dosis de vitaminas que hay en algunas marcas, existe un riesgo añadido —y bien documentado— de hipervitaminosis que se considera alto para la vitamina B3 (en su forma de ácido nicotínico); moderado para las vitaminas B3 (en su forma de nicotinamida) y B6; y bajo para las vitaminas B2, B5 y B12.

En la actualidad, y siguiendo la tendencia a sustituir el azúcar por edulcorantes sintéticos (aspartamo, sucralosa, acesulfamo…), casi la mitad de las presentaciones a la venta no aportan azúcares por lo que si algo de “energía” ofrecían “stricto sensu” anteriormente todas las bebidas estimulantes, estas nuevas versiones “zero” o “sin azúcar” son únicamente agua carbonatada con cafeína en dosis elevadas (normalmente 32mg/ml aunque algunas marcas llegan a 55 mg/ml) y sustancias diversas ya citadas, muchas de ellas con efecto estimulante que refuerza al de la cafeína.

En un nuevo giro de marketing, algunas incluyen, para “maquillar” el cada vez más conocido mensaje del peligro que acarrea su consumo, zumo concentrado de frutas en proporciones sobre un 1%, dando más glamur visual al producto aunque siguen sin poderse leer las advertencias que deben citar en el envase por decreto legal, con letras muy pequeñas y apretadas, ahogadas en un mar de líneas y párrafos de difícil lectura.

En la encuesta ESTUDES(11) (2023) realizada en adolescentes de 14 a 18 años se refleja el elevado consumo en estas etapas: un 47,7 % han tomado bebidas de este tipo en los últimos 30 días, siendo la prevalencia mayor en chicos (54,4 %) que en chicas (40,7 %); a los 18 años la incidencia llega al 60 %; de estos, el 20 % la ha mezclado con alcohol para evitar la somnolencia que este produce y “alargar” las noches tal y como lo anuncian sin ningún reparo en sus envases: “Ya dormiremos luego; esta noche nos vamos de fiesta como si no hubiera un mañana”.

No deben combinarse bebidas energé-ticas con bebidas alcohólicas. El consumo de alcohol mezclado con BE conduce a estados subjetivos alterados que, entre otros efectos, incluyen una disminución de la percepción de intoxicación etílica

La OMS y la AESAN son tajantes y claros respecto a la combinación de alcohol con BE: No deben combinarse BE y alcohólicas. El consumo de alcohol mezclado con BE conduce a estados subjetivos alterados que, entre otros efectos, incluyen una disminución de la percepción de intoxicación etílica.

El consumo de BE en la adolescencia se asocia a consumo de alcohol, tabaco, y en menor grado otras drogas psicoactivas, más asiduidad de ocio nocturno y regreso a casa más tarde, prácticas sexuales inseguras, comportamientos violentos y accidentabilidad(12). Muchos niños, adolescentes y jóvenes las confunden con bebidas isotónicas/deportivas, confusión diseñada y estimulada como estrategia de marketing por los fabricantes de BE. Así mismo la posición de la AEP(13) es también tajante y concluyente en la valoración de este tipo de bebidas:

“El consumo de bebidas “energéticas” tiene consecuencias negativas para la salud en la edad pediátrica y también en el adulto. Muchas de estas bebidas se venden en envases de medio litro y la cantidad de cafeína que contienen equivale a más de dos cafés expresos, además de implicar un elevadísimo aporte de azúcares simples. Los estudios ponen en evidencia que su consumo se asocia a irritabilidad, insomnio, cefaleas, ansiedad, falta de concentración y patologías metabólicas y cardiovasculares, como taquicardia o aumento de la presión arterial. Y, además de generar tolerancia con su consumo continuado, pueden producir adicción. Por tanto, no deben ser consumidas en la edad pediátrica”.

Un gran número de adolescentes tiene poco o nulo conocimiento sobre las características de las BE y las consecuencias de su consumo para la salud por lo que es necesario hacer talleres en los colegios e institutos para que mejore significativamente la información tan sesgada que tienen de ellas. Como ejemplo recomendamos la lectura de la publicación: Conocimientos sobre las bebidas energéticas: una experiencia educativa con estudiantes de secundaria básica de Barcelona, en la Revista Española de Nutrición Humana y Dietética (2016).

Reflexiones sobre dietas vegetarianas/veganas (DV) en la adolescencia

Definiciones

Dieta vegetariana: dieta basada en vegetales que puede incluir productos de animales vivos como huevos y/o lácteos. Hace un tiempo se denominaba dieta ovolactovegetariana.

Dieta vegana: dieta basada exclusivamente en vegetales; en realidad, el veganismo estricto es una filosofía de vida ya que además de no tomar ningún alimento de origen animal, rechaza el uso de animales para recreo, agricultura, experimentación y el aprovechamiento de sus productos: miel, cera para velas, cuero, lana…

Dieta flexitariana: la que sigue una persona vegetariana que “esporádicamente” come carne/pescado.

Dieta reducetariana: la que sigue un omnívoro consciente y responsable que tiende a reducir la ingesta de carne y otros productos de origen animal; esta persona puede estar transitando hacia una DV definitiva; junto con la flexitariana, constituyen lo que podíamos llamar dietas semivegetarianas.

Otras variedades de DV: Avivegetariano (incluye aves), piscivegetariano (peces), apivegetariano (miel), y combinaciones: avipiscitarianos, aviovopiscitariano, etc.

Dietas «alternativas» que en ningún caso son aconsejables en niños, adolescentes y embarazadas: crudivegana (raw-diet), frugívora (solo frutas y hortalizas que botánicamente se consideren como tales: tomate, pepino, berenjena…), macrobiótica: dieta sin base científica enmarcada en filosofía zen, en la que se deben atravesar 10 etapas con exclusiones de distintos alimentos; dietas disociadas que promueven, también de modo pseudocientífico, no mezclar alimentos ricos en proteínas con hidratos de carbono o comer frutas solo con el estómago vacío.

Otras dietas “de moda” que pueden adoptar —en mayor o menor medida— los adolescentes son: dieta del índice glucémico, dieta de la zona, dieta paleolítica (basada en carne, huevos, frutos secos, raíces, hortalizas y frutas frescas, excluyendo cereales, legumbres y lácteos), etc. El ayuno intermitente, fasting, o ayuno esporádico, es otro tipo de régimen alimenticio del que se habla mucho últimamente pero, sin entrar en detalles acerca de su discutida idoneidad y de las distintas variedades que se describen, no puede ser recomendado en la adolescencia porque implica saltarse comidas o seguir estrictos horarios de manera rígida, lo que constituye un claro factor de riesgo para padecer un TCA.

La dieta intuitiva es la última ocurrencia recién llegada a este desaconsejable grupo en la que se aboga por no establecer horarios, ni raciones, ni una lista concreta de alimentos, y que “potencia el placer por comer”, entre otras generalidades conocidas (vaguedades que suenan bien) pero que en nuestro entorno, rodeados de productos ultraprocesados y en una población sensible e inmadura, no es recomendable ya que nuestras elecciones alimentarias están condicionadas por factores económicos, culturales, familiares y sociales.

En los últimos años ha aumentado el número de niños y adolescentes que manifiestan en el seno de su familia que no quieren consumir animales. En algunos casos esta situación refleja el deseo de adoptar la DV que su familia ya está practicando, aunque el niño no la siguiera, pero en otros casos es el niño o el adolescente el que expone de manera más o menos firme esa aspiración que llega a una familia que siempre ha sido omnívora, produciéndose en ocasiones dudas o conflictos de diversa índole. Entre las razones para disminuir o abandonar el consumo de animales en la población infantil y adolescente, la que figura en primer lugar en todas las encuestas es el respeto y sensibilización por los seres vivos; en segundo lugar la sostenibilidad medioambiental; y en tercer lugar la salud.

Desde nuestras consultas no podemos emitir mensajes que no están actualizados: “si no come carne/pescado/huevos el niño cogerá anemia”; “si el niño se hace vegano sus huesos no tendrán calcio”; “no se puede “imponer” a un niño pequeño una DV porque los padres sean vegetarianos/veganos”; “no es conveniente que un niño pequeño sea vegano; cuando sea mayor ya podrá escoger qué tipo de dieta adoptar, ahora debe de seguir la dieta omnívora de los padres”, etc.

Las DV adecuadamente planificadas, incluidas las DV estrictas o veganas, son saludables, nutricionalmente adecuadas, y pueden proporcionar beneficios para la salud en la prevención y en el tratamiento de ciertas enfermedades

Hay fundamentos sólidos basados en la evidencia científica de que las DV son totalmente compatibles con la salud y en cualquier etapa de la vida como ya anunciaba el año 2009 la Asociación Americana de Dietética(14): Las DV adecuadamente planificadas, incluidas las DV estrictas o veganas, son saludables, nutricionalmente adecuadas, y pueden proporcionar beneficios para la salud en la prevención y en el tratamiento de ciertas enfermedades y son apropiadas para todas las etapas del ciclo vital, incluido el embarazo, la lactancia, la infancia, la niñez y la adolescencia, así como para los atletas. La creencia general de que las personas que siguen dietas veganas o vegetarianas sufren deficiencias nutricionales es exagerada, ya que los informes de desnutrición específica en estas poblaciones son raros. Con este posicionamiento coinciden, entre otros, el Servicio de Salud del Reino Unido (NHS), la Asociación de Dietistas de Canadá, el Departamento de Salud del gobierno Australiano, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, la Dirección General de Salud de Portugal, la Sociedad Pediátrica de Canadá, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Italiana para la Nutrición Humana (SINU). No obstante, la ESPGHAN puntualiza que se ha de garantizar una ingesta suficiente de nutrientes cuando se adoptan DV, fundamentalmente a medida que la dieta se vuelve más restringida. Las consecuencias de no recibir la suplementación necesaria pueden ser graves(15).

Una DV no es una dieta complicada ni aburrida ni “de moda”, ni sujeta obligatoriamente a analíticas periódicas como si aquellos que siguen DV estuvieran enfermos. De hecho, cada día hay más alternativas y opciones, más fuentes fiables de información, más sanitarios actualizados, más notoriedad en los medios y más recursos. Las familias vegetarianas suelen estar muy motivadas por lo que si no perciben buen trato pueden perder la confianza e incluso no volver más a la consulta.

Tampoco debería diferenciarse mucho una DV (bien llevada) de una omnívora (bien llevada) pues de modo aproximado el 75 % de una DV debería ser igual que una dieta omnívora saludable. Puestos a comparar, las dietas actuales omnívoras (se ha impuesto, desgraciadamente, la denominada “western diet”) distan mucho de ser saludables. En general, una familia vegetariana/vegana suele estar más preocupada e informada que una familia omnívora por seguir una alimentación saludable y un género de vida más activo y en conexión con la naturaleza. Los niños y adolescentes vegetarianos consumen más frutas y verduras y legumbres; ingieren menos grasas saturadas, hierro ferroso, colesterol, vit D, vit B12 y zinc; y toman más fibra, hierro férrico, ácidos grasos poliinsaturados n-6, Mg, K, folatos, caretenoides, vit C, vit E, flavonoides y otros fitoquímicos. En general, y a largo término, las personas que siguen DV, tienen mejor que los omnívoros los siguientes indicadores de salud: IMC (con la actual epidemia de sobrepeso y obesidad infantil es algo a tener en cuenta), menor presencia de HTA, cifras más bajas de colesterol total y LDL, menor tasa de mortalidad por ACV, mejor control de la glucosa sérica, menor riesgo de DM tipo 2 y menor riesgo de cáncer de colon, mama y próstata. La transición desde una dieta omnívora a una DV debe ser lenta ya que un cambio muy brusco por el aumento de fibra ingerida, puede generar problemas digestivos leves pero molestos: gases, hinchazón intestinal, cólicos (por aumento del peristaltismo), diarreas, etc. aunque si la dieta omnívora que llevaba era abundante en frutas, hortalizas y legumbres, tampoco debería haber excesivos síntomas. Por último, y esto es muy importante, aquellos que siguen DV suelen consumir menos ultraprocesados y bebidas azucaradas, aunque tenemos que tener en cuenta que actualmente, y aprovechando “el tirón” comercial de lo “veggie”, se comercializan muchos productos ultraprocesados veganos (caros) que imitan alimentos típicos de origen animal (hamburguesas, salchichas, fuet, nuggets, etc)  con cantidades elevadas de sal, por lo que tampoco pueden calificarse como saludables simplemente porque sean veganos. Es lo que sucede también con bastantes tipos de bebidas vegetales que llevan azúcares añadidos o, simplemente, aunque no los lleven, no dejan de contener azúcares libres, como sucede con los zumos. Al respecto está claro que es mejor comer un buen puñado de almendras cada día que beber agua con ligero sabor a almendras que deriva de un bajísimo porcentaje de las mismas.

A la hora de dar consejos sobre cuándo podemos considerar válida la decisión de un niño o un adolescente a la hora de adoptar una DV deberíamos dejar prejuicios, miedos y subjetividades a un lado, considerando los siguientes puntos:

  1. El menor es capaz de entender toda la información que se le ofrece.
  2. Ha de comprender la situación y sus consecuencias.
  3. Tiene la capacidad de procesar esa información de forma racional y sopesa pros y contras.
  4. Está capacitado para expresar con claridad su decisión final.
  5. Valorar su madurez en relación con su pensamiento ético y moral (suele rondar los ocho o nueve años pero… puede ser menos).

Nuestros adolescentes son personas hipersensibles que construyen su propia visión del mundo, de nuestra sociedad; devoran imágenes y vídeos en los que se muestran imágenes que hieren su sensibilidad en relación con la cría y sacrificio de animales… y les afecta.

Si la familia ya sigue una alimentación saludable, sea o no vegetariana, los cambios en la alimentación del adolescente no han de ser drásticos pues nos encontramos en una etapa de oposición que impulsa al adolescente a buscar su propio bienestar en frente del modelo de sociedad actual en el que hay pocas certezas y todo es relativo. El adolescente no encuentra contra quien ni contra qué rebelarse: entonces la comida puede aparecer como un elemento de refugio y de oposición. No obstante, debemos saber que algunos adolescentes con trastornos alimentarios preexistentes pueden elegir estas dietas para contribuir a su limitación de ingesta de alimentos. El aumento de DV o semivegetarianas (tanto en la infancia como en todos los grupos de edad) debe contemplarse, sin duda, como positivo: que los omnívoros comamos menos productos de origen animal y seamos más exigentes respecto a las condiciones en las que se producen, es uno de las recomendaciones del informe Eat Lancet(16) realizado por expertos mundiales en múltiples disciplinas para disminuir el efecto del indiscutible cambio climático y la disminución de la biodiversidad.

El nivel socioeconómico también entra en juego cuando uno o varios menores en la familia, deciden seguir una DV ya que la chía, los aguacates, las semillas de lino, las “hamburguesas” vegetales, etc., son bastante caras en relación a otros alimentos de origen vegetal que son igual o más saludables, aunque no tan glamurosos, como las imprescindibles legumbres que, junto con los frutos secos, semillas (de calabaza, de girasol, de sésamo…), frutas, hortalizas y cereales integrales, son la base de una DV. Por otro lado, los alimentos “bio”, “orgánicos”, “ecológicos” son etiquetas que encarecen mucho los productos sin que haya evidencia de que sean más saludables ni más sostenibles como afirma el reconocido catedrático de biotecnología y divulgador JM Mulet en varios de sus libros: Ecologismo real, Comer sin miedo, Transgénicos sin miedo, Qué es comer sano y Comemos lo que somos.

En cualquier tipo de DV siempre es obligatoria la suplementación con vitamina B12, tanto en dietas veganas como en dietas vegetarianas (ovolacto-vegetarianas) pues su déficit puede provocar graves enfermedades

Una DV en la infancia/adolescencia debe de ser individualizada en función del tipo de DV, la edad del paciente, la habilidad en la preparación de alimentos por parte de la familia, y el nivel de actividad física. Con este trabajo he pretendido exponer reflexiones generales sobre la alimentación actual en los adolescentes ya que todos los detalles de cómo planificar una DV en la infancia y en la adolescencia superan ampliamente el objetivo de este artículo; por ello se recomienda encarecidamente consultar la bibliografía y los libros recomendados, sobre todo “Alimentación vegetariana en la infancia” (2021). No obstante, si algo debe de quedar claro por su extrema importancia es que, en cualquier tipo de DV siempre es obligatoria la suplementación con vitamina B12, tanto en dietas veganas como en dietas vegetarianas (ovolactovegetarianas) pues su déficit puede provocar graves enfermedades.

Conclusiones

La adolescencia es una etapa necesaria e imprescindible para que podamos convertirnos en personas adultas. Pero no es un peaje adusto, agrio y desagradable que debemos padecer y soportar como suele afirmarse de manera algo estoica en cualquier tipo de medio, sino que realmente, es un período fértil y próspero, con valor intrínseco; período que ofrece inagotables oportunidades para cultivar nuevos aprendizajes, adquirir nuevos conocimientos, pasar por emotivas experiencias y madurar en todos los planos tanto mentales como físicos. Por todo ello, no solo es un período de interesantes y necesarios cambios para los adolescentes, sino también para todos aquellos que tenemos la suerte de acompañarles en su crecimiento: familiares, profesores, sanitarios, etc., construyendo un escenario de certidumbre, seguridad y confianza.

Respecto al consumo de bebidas estimulantes (mal llamadas energéticas), propugno una regulación de su consumo, firme, decidida y rápida (vamos con un retraso de 15 años) por parte de los poderes políticos, regulación que debe abordar desde la producción y distribución hasta el marketing agresivo, falso, ubicuo e inequívocamente dirigido a adolescentes y jóvenes, que realizan las empresas que fabrican, distribuyen y venden este tipo de bebidas que —sin ningún género de duda— perjudican seriamente la salud de nuestros adolescentes, como se ha hecho en otros países. Estas medidas son las siguientes:

  1. Deben denominarse bebidas estimulantes y no energéticas o energizantes; a esta propuesta se le debe otorgar carácter legal.
  2. No deben de ser consideradas, como sucede actualmente, como “refrescos” con las consecuencias lógicas que esta consideración conlleva (venta libre en cualquier establecimiento sea o no de alimentación o restauración).
  3. Su rotulación o etiquetado debe advertir que no están recomendadas en adolescentes, ya que actualmente la palabra “adolescentes” no figura en la siguiente frase que están obligados a incluir: “no recomendado para niños ni mujeres embarazadas o en período de lactancia o en personas sensibles a la cafeína”.
  4. Su rotulación o etiquetado debe advertir sobre los riesgos que conlleva su mezcla con bebidas alcohólicas o ciertos medicamentos como ya afirma la AESAN y la OMS.
  5. Su rotulación o etiquetado con las advertencias enumeradas en los puntos anteriores debe ocupar al menos un 50 % en cada cara del envase en forma de cilindro en que se comercializan la mayoría de BE para que pueda ser leído de manera clara con letras gruesas de color negro sobre fondo blanco, de modo similar a los avisos que figuran en las cajetillas de tabaco.
  6. También deberá figurar en el envase un símbolo muy visible de 3 cm de diámetro, como mínimo, en ambos lados del cilindro, dejando claro que no puede venderse a menores de 18 años.
  7. No se permitirán ni en sus webs corporativas ni en redes ni en los envases, frases que hagan creer que con su ingesta se obtendrá éxito, diversión, mayor tiempo de ocio nocturno, mayor rendimiento deportivo o cualquier otra idea que sugiera que su ingesta tiene aspectos positivos para el cuerpo o la mente.
  8. Su canal de distribución y venta debe restringirse a comercios de alimentación por lo que no podrán venderse en droguerías, tiendas de dulces, kioskos, gimnasios, institutos y tiendas tipo bazar. Además, deberá comprobarse la edad del comprador en caso de duda, como sucede con las bebidas alcohólicas. El objetivo es que deben de dejar ser consideradas legalmente como refrescos como se ha dicho en el punto dos.
  9. El tamaño máximo del envase será de 330 ml con una máxima concentración de cafeína de 30 mg/100ml pues actualmente hay marcas con presentaciones de 500 ml y otras con concentraciones que llegan a 55mg/100ml.
  10. No podrá promocionarse su consumo en eventos de videojuegos (ni ofrecer en los envases mejoras en el desarrollo de videojuegos) ni en campeonatos y pruebas deportivas (igual que sucedió con marcas de tabaco y coches de Fórmula 1 en el pasado).
  11. No podrá añadirse jugos o zumos de frutas.
  12. Se debe regular cada componente y las cantidades de vitaminas que llevan, estableciendo unos valores máximos y establecer un principio de precaución que obligue a no incluir ingredientes solos o en asociación que no esté bien estudiada (glucuronolactona, guaraná, ginko biloba, etc.).
  13. Deberán establecerse multas elevadas a cualquier elemento de la cadena de fabricación, distribución y venta que no cumplan las regulaciones anteriores.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Efectos secundarios de la ingesta de bebidas estimulantes en niños y adolescentes

Elaboración propia.

 

Figura 1. Infografía

Fuente: Imagen https://pixabay.com. Textos: Elaboración propia.

 

Figura 2. Infografía

Fuente: Imagen https://pixabay.com.Textos: Elaboración propia.

 

Figura 3. Infografía

Fuente: Imagen https://pixabay.com. Textos: Elaboración propia.

 

Figura 4. Infografía

Fuente: https://images.app.goo.gl/pr9cP1KKbYzML1Ua8.

 

Figura 5.

Fuente: Imagen tomada de la web oficial(10) del Ministerio de Consumo.

 

Bibliografía

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  2. de Dios TR, Gordo AR, Rey IP. Estudio cualitativo sobre las percepciones en alimentación, prácticas alimentarias y hábitos de vida saludables en población adolescente. Revista Española de salud pública. 2023;97. Disponible en: https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/noticias/2022/estudio_cualitativo_adolescentes.pdf.
  3. Moreno C, Ramos P, Rivera F, Jiménez-Iglesias A, García-Moya I, Sánchez-Queija I, et al. Informe técnico de los resultados obtenidos por el Estudio Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) 2018 en España [Internet]. Gob.es. [citado el 23 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/entornosSaludables/escuela/estudioHBSC/2018/informeTecnicoES2018.htm.
  4. Encuesta Nacional de Salud. España 2017. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2017/ENSE17_MENOR.pdf.
  5. Estudio PASOS 2022: los hábitos saludables se deterioran de forma relevante entre los niños y niñas en tan solo 3 años [Internet]. Gasol Foundation. 2023 [citado el 23 de junio de 2024]. Disponible en: https://gasolfoundation.org/es/estudio-pasos-2022-habitos-deterioro/.
  6. https://www.who.int/health-topics/obesity#tab=tab_1.
  7. Plan Estratégico Nacional para la reducción de la obesidad infantil. En plan bien.(2022 – 2030). Disponible en: https://www.lamoncloa.gob.es/presidente/actividades/Documents/2022/100622-plan-estrategico-nacional-reduccion-obesidad-infantil_en-plan-bien.pdf.
  8. Royo-Bordonada MA. Captura corporativa de la salud pública. Rev. Bioética y Derecho  [Internet]. 2019  [citado 2024  Jun  27];   (45): 25-41. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872019000100004&lng=es.
  9. https://elpais.com/sociedad/2023-11-09/los-menores-que-tomen-bebidas-energeticas-en-galicia-se-enfrentaran-a-multas-de-600-a-3000-euros.html.
  10. https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/para_consumidor/recomendaciones_consumo_bebidas_energeticas.pdf.
  11. Encuesta sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias en España (ESTUDES), 1994-2023. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2023_Informe.pdf. (14-18 años).
  12. Oliver Anglès A, Camprubí Condom L, Valero Coppin O, Oliván Abejar J. Prevalencia y factores asociados al consumo de bebidas energéticas en jóvenes de la provincia de Barcelona. Gac Sanit. 2021; 35 (2): 153-160.
  13. Comunicado de la AEP en relación a la venta y consumo de bebidas “energéticas” en la infancia y la adolescencia [Internet]. Aeped.es. [citado el 23 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/20231020_comunicado_aep_bebidas_energeticas.pdf.
  14. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Vegetarian Diets. J Am Diet Assoc. 2009; 109:1266-1282.
  15. Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM, Redecilla Ferreiro S, Moráis López A, Moreno Villares JM, et al. Recomendaciones del Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría sobre las dietas vegetarianas. An Pediatr (Barc) [Internet]. 2020;92(5):306.e1-306.e6. Disponible en:
    https://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.10.013.
  16. The EAT-Lancet Commission on food, planet, health [Internet]. EAT. 2018 [citado el 23 de junio de 2024]. Disponible en: https://eatforum.org/eat-lancet-commission/.

Bibliografía recomendada

  • Alimentación vegetariana en la infancia: Basulto J, Blanquer M, Manera M, Serrano J. De Bolsillo, Clave. Barcelona 2021.
  • Más vegetales, menos animales: Basulto J, Cáceres J. De Bolsillo Clave. Barcelona 2016.
  • Beber sin sed: Basulto J, Casabona C. Paidós. Barcelona 2020.
  • Creciendo Juntos (De la Infancia a la Adolescencia con cariño y Respeto) González C. Madrid 2013. Temas de hoy (Ediciones Planeta).
  • Ecologismo real: JM Mulet. Editorial Planeta 2021.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Panel de expertos.
Control y problemas ortopédicos del adolescente

/en , , /por


 

Control y problemas ortopédicos del adolescente

J. López Olmedo.
Unidad de Ortopedia y Traumatología Infantil. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

 

Adolescere 2024; XII (2): 60-73

 

Resumen

La adolescencia es el período de la vida entre la niñez y la edad adulta. Abarca desde los 10 años hasta los 20 años. En este intervalo se inicia la pubertad y la maduración sexual, se produce el segundo pico de crecimiento del aparato locomotor y hay un aumento de la actividad física y deportiva que se acompaña también de un aumento de la patología musculoesquelética. La patología del aparato locomotor supone el 20-30 % de las consultas en Atención Primaria. En la adolescencia más de la mitad de las consultas se refieren a la presencia de dolor músculo esquelético como motivo principal y en segundo lugar a las deformidades vertebrales (escoliosis, cifosis, dolor de espalda). En este artículo vamos a intentar realizar una aproximación a la patología ortopédica más frecuente en la adolescencia excluyendo la patología traumática, que sería la más prevalente.

Palabras clave: Dolor musculoesquelético; Escoliosis; Cifosis; Dolor de espalda; Ortopedia; Adolescencia.

Abstract

Adolescence is the period of life between childhood and adulthood. It spans from the age of 10 years to 20 years. In this interval, puberty and sexual maturation begin, with a concurrent second peak of growth of the locomotor apparatus and an increase in physical and sporting activity, which is also accompanied by an increase in musculoskeletal pathology. Pathology of the locomotor system accounts for 20-30% of consultations in Primary Care. In adolescence, more than half of the consultations refer to the presence of musculoskeletal pain as the main reason, and secondly, to vertebral deformities (scoliosis, kyphosis, back pain). This article describes the most frequent orthopedic pathology in adolescence excluding traumatic pathology, which would be the most prevalent.

Key words: Musculoskeletal pain; Scoliosis; Kyphosis; Back pain; Orthopedics; Adolescence.

 

Escoliosis

Las desviaciones de la columna de < 10° Cobb se conocen como asimetría espinal y no constituyen una verdadera escoliosis

La escoliosis es una deformidad de la columna vertebral que se define por la presencia de una lateralización de la columna > 10° (medida con el método de Cobb en telerradiografía posteroanterior) y de una rotación de los cuerpos vertebrales (evidenciada por la presencia de una giba en el test de Adams en la exploración y por la imagen de rotación de los pedículos en la telerradiografía). Las desviaciones de la columna de < 10° Cobb se conocen como asimetría espinal y no constituyen una verdadera escoliosis. Se denomina actitud escoliótica a aquellas desviaciones del raquis en el plano frontal que no presentan rotación vertebral, por tanto no hay giba en el examen físico mediante la maniobra de Adams ni rotación vertebral radiológica. Suelen ser posturales u originadas por discrepancia de los miembros inferiores. La escoliosis puede progresar mientras se tenga capacidad de crecimiento, aunque no todas lo harán, siendo mayor el riesgo en el pico de crecimiento (12 años en niñas y 14 en niños).

Clasificación

Las escoliosis más frecuentes son las idiopáticas en la etapa adolescente. En esta edad el tratamiento más frecuente es el conservador porque la curvatura no progresa singificativamente.El diagnóstico de escoliosis se realiza mediante la exploración física y se confirma y determina su magnitud mediante la telerradiografía de columna completa

Según la causa, las escoliosis pueden clasificarse en: primaria o idiopática (80 % de los casos) -cuando es de causa desconocida- o secun­daria (20 %) cuando están asociadas con distintas entidades congénitas o adquiridas. La idiopática suele tener un origen multifactorial con componente genético.

Según la edad de aparición -en las escoliosis idiopáticas- se diferencian tres grupos:

  • La escoliosis infantil que afecta a niños < 3 años. Es más frecuente en varones y entre el 70  %-90 % se resuelve espontáneamente. En los casos que no se resuelve puede provocar desviaciones de alto grado dado lo precoz de su inicio.
  • La escoliosis juvenil que afecta a niños entre los 3 y los 10 años de edad, con incidencia igual en niños y niñas y se comporta como las del adolescente.
  • La escoliosis adolescente que es la idiopática más frecuente. Se produce entre los 10 años de edad y la madurez esquelética. Es más frecuente en mujeres. Sólo una de cada cinco requerirá tratamiento ortopédico y sólo el 0,2-0,3 % necesitarán un tratamiento quirúrgico.

Según la localización, la escoliosis puede ser: cervical, torácica, torácica y lumbar (doble curva) o lumbar. La convexidad de la curva determina la lateralidad, siendo los patrones más habituales: la curva torácica derecha, la doble curva torácica derecha y la lumbar izquierda. Sólo el 2 % de las curvas torácicas son convexas a la izquierda y se consideran como patrón atípico de deformidad.

Diagnóstico

El diagnóstico de escoliosis se realiza mediante la exploración física y se confirma y determina su magnitud mediante la telerradiografía de columna completa.

El primer paso de la exploración física será descartar la presencia de una discrepancia de longitud de los miembros inferiores mediante la exploración (horizontalidad de la pelvis en bipedestación, simetría de los maléolos mediales en decúbito supino, test de Galeazzi, medición con cinta desde la espina ilíaca anterosuperior al maléolo medial) y la realización de una telerradiografía de medición de miembros inferiores para confirmarlo. A continuación realizaremos una valoración de la simetría (hombros, escápulas, flancos, prominencia de un hemitórax) y del equilibrio del tronco (test de la plomada). Mediante el test de inclinación anterior o de Adams descubriremos si existe una giba que será indicativa de que existe una rotación vertebral y confirma la escoliosis. Podemos utilizar un escoliómetro para medir la rotación del tronco al realizar el test de Adams, se estima que una inclinación <7º en el escoliómetro se corresponde con curvas <20º en telerradiografía. Siempre hay que realizar una exploración neurológica básica. (Figura 1).

La telerradiografía permite confirmar el diagnóstico al comprobar la lateralización y rotación vertebral y también determina el tratamiento mediante la medición del ángulo de Cobb y el grado de maduración esquelética con el signo de Risser.

Tratamiento

El tratamiento de la escoliosis debe individualizarse a cada niño y depende de la magnitud de la curva medida en la telerradiografía (grados de Cobb) y del riesgo de progresión de la deformidad

Debe individualizarse a cada niño y depende de la magnitud de la curva medida en la telerradiografía (grados de Cobb) y del riesgo de progresión de la deformidad.

  • Curvas de <20-25º en pacientes inmaduros: observación periódica clínica y radiológica hasta la maduración ósea. Revisión cada 6 meses antes de iniciar el cambio puberal y cada 4-6 meses después para identificar las curvas progresivas. El 90 % de las curvas escolióticas no sobrepasarán los 20 grados. Los ejercicios y la rehabilitación no reducen la magnitud de la curva o el riesgo de progresión pero se pueden utilizar como tratamiento complementario para mejorar la postura y fortalecer la musculatura.
  • Curvas de 25-30º que progresan en pacientes inmaduros utilizaremos una ortesis (corsé) para intentar modificar la progresión natural y reducir el riesgo de progresión. En pacientes con escasa maduración ósea se debe utilizar 23 horas al día y en aquellos pacientes con avanzada maduración ósea 16 horas al día, desde que sale del colegio hasta el día siguiente.
  • Curvas de 25-30º en pacientes con maduración ósea avanzada (Risser 4) es innecesario un corsé porque la curva no progresará significativamente.
  • En curvas graves, por encima de 45-50º está indicada la corrección quirúrgica de la deformidad.

Cifosis

La cifosis patológica o “hipercifosis “ es un aumento de la cifosis fisiológica. Para su diagnóstico es necesario la exploración física. La teleradiografía anteroposterior valora si la cifosis está asociada a escoliosis y la proyección lateral es útil para medir la cifosis. El tratamiento depende del grado de deformidad y la madurez esquelética del paciente

Normalmente llamamos cifosis a un aumento de la curvatura dorsal de la columna vertebral, aunque deberíamos referirnos a ella como hipercifosis ya que la cifosis dorsal es fisiológica dentro de unos márgenes.

Diagnóstico

Se realiza mediante la exploración física y la medición del ángulo de Cobb en la telerradiografía lateral (Rx de columna completa).

  • Exploración física
    • Plano frontal: descartar si coexiste una escoliosis valorando si presenta una asimetría (flancos, prominencia omoplatos, altura hombros), un desequilibrio del tronco (plomada C7 a surco glúteo) y un test de Adams (inclinación anterior) positivo.
    • Plano lateral: valorar las curvas de la columna y si está aumentada la cifosis fisiológica. En el test de Adams determinar si existe una curvatura dorsal global homogénea o una cifosis angular. Evaluar la flexibilidad de la cifosis, en bipedestación y/o en decúbito prono.
    • Exploración neurológica: siempre.
  • Exploración radiológica: solicitar una telerradiografía AP + lateral de columna
    • Rx AP: valorar si coexiste una escoliosis.
    • Rx lateral: medir la cifosis mediante el método de Cobb entre el platillo inferior de T12 y el platillo superior de T4. Todo valor >45º se considera hipercifosis o dorso curvo.

Clasificación

Las cifosis se clasifican en: postural o idiopática y por otro lado las cifosis patológicas que incluyen las derivadas de patología neuromuscular o alteración vertebral congénita y la cifosis de Scheuermann

Podemos diferenciar dos tipos de cifosis o dorso curvo adolescente. Por un lado las cifosis postural e idiopática y por otro lado las cifosis patológicas que incluyen las derivadas de patología neuromuscular o alteración vertebral congénita y la cifosis de Scheuermann.

  1. Dorso curvo postural: cifosis que se desarrolla habitualmente en la fase prepuberal y puberal. Es un aumento de la cifosis torácica, reductible, indolora, no progresiva y sin alteración neurológica. Es una variación postural del equilibrio sagital fisiológico. Factores sociales y psicológicos suelen desempeñar un papel importante en la aparición y el mantenimiento de la deformación. Se corrige en el tiempo con la madurez esquelética.
  2. Dorso curvo idiopático: es un aumento de la cifosis torácica que se desarrolla en etapa prepuberal y puberal. Es una alteración flexible en su inicio, con rigidez progresiva en el tiempo. El examen neurológico es normal y en general no llegan a ser cuadros graves. En la telerradiografía se aprecia un aumento de la cifosis sin alteraciones vertebrales. Se trata con ejercicios y en algunas ocasiones con corsé.
  3. Enfermedad de Scheuermann: es la cifosis torácica rígida más frecuente en el adolescente. Se inicia en la etapa puberal, entre los 10–14 años de edad, es más frecuente en hombres (2:1) y hereditaria en un 74 % de casos. Es una cifosis dolorosa, con dolor localizado en el ápex de la deformidad (interescapular) y progresiva en esqueletos inmaduros. En la exploración física se aprecia un aumento de cifosis dorsal que no se corrige al realizar extensión de la columna y en el test de Adams presenta una deformidad angular rígida. El diagnóstico se realiza por los hallazgos de la telerradiografía: cifosis angular con ápex usualmente entre T7 y T9, tres o más vértebras contiguas con acuñamiento mayor a 5 grados cada una y puede haber irregularidades de las placas vertebrales, pérdida de altura discal y nódulos de Schmorl.

El tratamiento dependerá de los grados de deformidad y de la madurez esquelética del paciente.

  • Curvas <60°: observación y ejercicios de fortalecimiento y flexibilización.
  • Curvas entre 60 y 75 grados: en pacientes esqueléticamente inmaduros (Risser 0 a 2): tratamiento con corsé en hiperextensión para evitar la progresión de la deformidad.
  • Curvas > 75°: se recomienda el tratamiento quirúrgico ya que son más dolorosas y progresan tras la madurez esquelética. (Figura 2).

Dolor de espalda

En el dolor de espalda del adolescente lo más importante será descartar la organicidad y conocer las causas más probables. Muy importante: la historia clínica, exploración y exámenes complementarios si son necesarios

El dolor dorsolumbar es muy frecuente en la adolescencia y aumenta con la edad. En el 90 % de los casos no somos capaces de identificar un origen orgánico y lo catalogamos como dolor inespecífico. Se ha relacionado con diferentes factores personales: antecedentes familiares de dolor de espalda habitual, uso de mochilas muy cargadas, sedentarismo, práctica deportiva de alta intensidad, hábitos posturales erróneos, ambiente familiar conflictivo o baja autoestima. En un 10 % de los casos existe una causa específica u orgánica del dolor, las causas más frecuentes relacionadas con dolor de espalda a estas edades son la cifosis de Scheuermann y la espondilolistesis. Al abordar el dolor de espalda en un adolescente lo más importante será descartar la organicidad conociendo las causas más probables. La historia clínica y la exploración física nos van a permitir orientar el diagnóstico y solicitar exploraciones complementarias cuando sean necesarias.

Diagnóstico

  • La evaluación diagnóstica se basa en descartar clínica de organicidad.
  • Anamnesis del dolor: localización, forma de comienzo (brusca, progresiva, lenta) y tiempo de evolución, ritmo del dolor (si mejora con el reposo y empeora con la actividad…), presencia o no de dolor nocturno (sospecha de malignidad), presencia de rigidez matutina y cuáles son los factores que lo desencadenan y cuáles lo alivian.
  • Exploración física:
    • Valoración de la actitud, la postura y la movilidad espontánea (puede presentar una lateralización antiálgica o por contractura muscular).
    • Valoración de la marcha.
    • Evaluación de la estática vertebral: observando desde atrás valorar la simetría del tronco (hombros, escápulas, flancos y horizontalidad de la pelvis) y el equilibrio del tronco (alineación de las apófisis espinosas y de la espinosa de C7 con el surco glúteo, test de la plomada). Desde la visión lateral evaluar si presenta aumento/descenso de las curvaturas fisiológicas cervical, dorsal o lumbar.
    • Evaluar la movilidad activa y pasiva segmentaria en flexión y extensión (en bipedestación con las extremidades inferiores completamente en extensión) y si es completa o limitada, test de Schöber.
    • Realización de signos clínicos específicos: test de inclinación anterior o de Adams y si aparecen gibas (por rotación vertebral) o cifosis angular; ángulo poplíteo y test de Bado para descartar acortamiento de los isquiotibiales en caso de espondilolistesis; test de Thomas que evalúa los flexores de la cadera como el psoas ilíaco; test de FABER (flexión abducción rotación interna de la cadera) doloroso orienta a patología sacrolíaca.
    • Exploración neurológica básica: reflejos cutáneos abdominales (su abolición se asocia a siringomielia), valoración de la fuerza muscular, la sensibilidad, reflejos osteotendinosos profundos, test de Lasègue, presencia de piramidalismo (clonus, Babinski).
  • Pruebas complementarias:
    • Indicadas si sospechamos de patología orgánica tras la anamnesis y exploración o si presenta dolor localizado > de 4 semanas de duración o dolor nocturno con síntomas constitucionales o dolor que empeora.
    • La primera exploración a realizar es una radiografía simple anteroposterior y lateral de columna.
    • La realización de una gammagrafía, TC o RM será necesaria para ampliar el estudio de una lesión localizada en la Rx simple o si existe sospecha elevada de patología y la radiografía simple no es concluyente. Cuando el dolor sea persistente o exista sospecha de infección o patología tumoral habrá que realizar una analítica básica. (Tabla I).

Dolor de espalda inespecífico

Es frecuente en niños y sobre todo en adolescentes. Su frecuencia aumenta con la edad, 10 % de los niños de 10 años y hasta un 70 % al final del crecimiento. Supone hasta el 90 % de los casos de dolor de espalda y se ha relacionado con diferentes factores sin poder establecer relaciones de causalidad. Se caracteriza por: presentarse como dolor difuso en la región dorsal y lumbar; de evolución variable; de escasa intensidad, que aparece con posturas mantenidas o actividad y sin limitación funcional. Si no se cumplen estas características hay que pensar en una causa específica, sobre todo si aparece afectación sistémica, afectación neurológica periférica, contracturas severas o mantenidas más de cuatro semanas. El tratamiento es básicamente sintomático para aliviar el dolor, pero también es importante tomar medidas de prevención que eviten su repetición o persistencia.

  • Corrección de factores asociados: sedentarismo, sobrepeso, hábitos alimenticios erróneos, hábitos tóxicos, deporte inadecuado, ergonomía postural de mobiliario o de mochilas
    inadecuadas.
  • Evitar el reposo en cama y realizar ejercicio físico aeróbico de forma regular.
  • Medidas físicas y fisioterapia. En dolores recurrentes establecer un programa personalizado de reeducación muscular.

Espondilólisis y espondilolistesis

La espondilolisis se refiere a un defecto uni o bilateral de la zona de la vértebra localizada entre las facetas articulares superior e inferior

La espondilolisis (del griego spondylo=vértebra, lisis=separación) se refiere a un defecto uni o bilateral de la zona de la vértebra localizada entre las facetas articulares superior e inferior (pars interarticularis). Este defecto puede ser debido a una elongación, displásica o degenerativa, o debido a una fractura de esa zona y puede facilitar el desplazamiento de la vértebra superior respecto a la inferior, cuadro que se denomina espondilolistesis. Ambos cuadros pueden acompañarse de dolor lumbar siendo la causa orgánica de dolor lumbar más frecuente en los niños entre 10 y 15 años. La localización más usual de la espondilolisis-listesis es en el nivel L5-S1 (71-95 %) seguido de L4-L5 (5-15 %) y aproximadamente un 15 % de los pacientes que tengan una lesión de la pars interarticularis sin desplazar, espondilolisis, progresará  a espondilolistesis. La espondilolistesis se clasifica según el grado de desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Cuanto mayor es el desplazamiento más probabilidades hay de que pueda progresar, considerándose desplazamientos graves aquellos que superan el 50 % del ancho del cuerpo vertebral.

La espondilolistesis se clasifica según el grado de desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Cuanto mayor es el desplazamiento más probabilidades hay de que pueda progresar, considerándose desplazamientos graves aquellos que superan el 50 % del ancho del cuerpo vertebral

Clínica

  • Las espondilolisis y las listesis de bajo grado suelen ser asintomáticas.
  • La forma de inicio habitual es el dolor lumbar que aparece con la actividad deportiva.
  • Características del dolor lumbar:
    • Tipo mecánico: aumenta con la actividad y disminuye con el reposo.
    • Se agrava con la bipedestación prolongada. 
    • Se agrava con la hiperextensión, por lo que en muchas ocasiones adoptan una actitud cifótica antiálgica.
    • Puede irradiar a las nalgas y a las extremidades inferiores.
  • Cuando existe una espondilolistesis importante presenta una postura característica: se produce una cifosis lumbosacra y se desplaza el centro de gravedad hacia delante, como consecuencia el paciente retrovierte la pelvis verticalizando el sacro y flexiona las rodillas para así desplazar el centro de gravedad hacia atrás.
  • La tensión y acortamiento de los músculos isquiotibiales, con postura de flexión de las rodillas en bipedestación, se evidencia en el test de Bado o de distancia dedos-suelo (flexión anterior del tronco con las extremidades inferiores en extensión y las superiores extendidas intentando tocar el suelo con los dedos) con distancia >12 cm.
  • Puede presentar dolor radicular por irritación de la raíz L5.
  • Puede producir alteración en la marcha, marcha anadeante.

Examen físico. (Figura 3)

  • Inspección: lordosis lumbar aplanada incluso cifosis lumbosacra, sacro vertical.
  • Palpación: escalón palpable de las apófisis espinosas cuando hay listesis.
  • Movilidad: limitación de la flexión y extensión lumbar (test de Schöber +).
  • Rigidez y acortamiento de isquiotibiales: se evidencia en el test de Bado o de distancia dedos-suelo (flexión anterior del tronco con las extremidades inferiores en extensión y las superiores extendidas intentando tocar el suelo con los dedos) con distancia >12 cm y también midiendo el ángulo poplíteo, en decúbito supino con la cadera y la rodilla flexionadas a 90º realizar una extensión de la rodilla levantado el pie hacia el techo. Si queda un ángulo > 30º para lograr la vertical y extensión de la rodilla se debe a un acortamiento de los isquiotibiales.
  • Neurovascular: test de Lasègue puede ser positivo si existe irritación ciática.
  • Test de la cigüeña o del flamenco: la hiperextensión lumbar en apoyo monopodal reproduce el dolor en el lado afecto por la espondilolisis.
  • Marcha: puede caminar agachado por flexión de las rodillas o con marcha de pato cuando los síntomas son severos.

Pruebas imagen. (Figura 4)

  • Radiografía simple AP y lateral, es la primera exploración a solicitar aunque puede tener muchos falsos negativos. La proyección oblicua se ha propuesto clásicamente para los casos unilaterales de espondilolisis por la imagen de “cuello roto del perrito de La Chapelle” si existe fractura del istmo entre las facetas, actualmente está en controversia.
  • Ante clínica sugerente y Rx simple no concluyente pediremos otras exploraciones:
    • TAC: es diagnóstica aunque emite radiación.
    • Gammagrafía ósea: alta sensibilidad para detectar la espondilolisis pero baja especificidad.
    • SPECT-TAC: es la técnica de imagen más sensible. Costosa, poco accesible, con la desventaja de la radiación.
    • RMN: indicada para excluir otras causas de dolor (procesos neoplásicos, infecciones, hernias) si existe clínica dudosa.

Tratamiento

El tratamiento de la espondilolistesis depende del porcentaje de deslizamiento, de la estabilidad de la deformidad y de la sintomatología del paciente

  • Depende del porcentaje de deslizamiento, de la estabilidad de la deformidad y de la sintomatología del paciente.
  • No quirúrgico:
    • Pacientes asintomáticos: observación sin limitaciones de actividad.
    • Espondilólisis o espondilolistesis de bajo grado (<50 %) sintomática:
    • Fisioterapia y fortalecimiento de la musculatura paravertebral, abdominal y glútea.
    • Higiene postural y recomendaciones sobre actividad física y deporte (evitar la hiperextensión).
    • Corsé antilordótico durante 6 a 12 semanas si no mejora o presenta crisis de dolor agudo.
    • Tratamiento quirúrgico:
      • Cuando fracasa el tratamiento conservador y provoca dolor permanente o incontrolable.
      • Progresión del desplazamiento.
      • Espondilolistesis de alto grado III-IV sintomática.
      • Procedimiento: fusión sin reducir.

Osteocondritis disecante

La Osteocondritis Disecante Juvenil es una patología que afecta a las articulaciones de pacientes con fisis abiertas en las que el hueso que se encuentra debajo del cartílago articular se necrosa debido a la falta de flujo sanguíneo. Se presenta en niños entre los 10 y 15 años localizándose sobre todo en la rodilla, cara posterolateral del cóndilo femoral medial (70 %), y en el astrágalo, cúpula medial. Suele presentarse como dolor o inflamación de la articulación con la actividad deportiva

La Osteocondritis Disecante Juvenil (OCDJ) es una patología que afecta a las articulaciones de pacientes con fisis abiertas en la que el hueso que se encuentra debajo del cartílago articular se necrosa debido a la falta de flujo sanguíneo. Se presenta en niños entre los 10 y 15 años con fisis abiertas localizándose sobre todo en la rodilla, cara posterolateral del cóndilo femoral medial (70 %), y en el astrágalo, cúpula medial. Suele presentarse como dolor o inflamación de la articulación con la actividad deportiva.

En su etiología, se han implicado diferentes factores como los desequilibrios endocrinológicos, la predisposición familiar, los traumatismos y la necrosis avascular. Fisiopatológicamente las lesiones del cartílago se inician con un reblandecimiento del cartílago articular que cubre el hueso subcondral afectado con una superficie articular intacta. Puede llegar a agrietarse el cartílago y provocar un desprendimiento parcial de la lesión o incluso una separación completa de un fragmento osteocondral formando un cuerpo libre articular.

Se suele presentar con dolor o inflamación de la rodilla relacionado con la actividad y en fases más avanzadas con derrames recurrentes de la rodilla o sensación de bloqueo. En el examen físico presenta dolor a la flexoextensión de la rodilla, puede haber rigidez, derrame, bloqueos y en muchos casos es muy sugestivo el test de Wilson: dolor al rotar internamente la tibia durante la extensión de la rodilla entre 90° y 30° que luego alivia con la rotación tibial externa.

Solicitaremos una radiografía anteroposterior y lateral como primera exploración para valorar la presencia de la lesión. Tanto si la radiografía no es diagnóstica y la sospecha es alta como si presenta la lesión, se solicitará una RMN para detectarla o caracterizarla: tamaño de la lesión, estado del hueso subcondral y del cartílago, intensidad de la señal que rodea la lesión y si existe riesgo de que se desprenda, presencia de cuerpos sueltos.

El tratamiento será no quirúrgico mediante restricción de la carga y de la actividad deportiva en lesiones estables de niños con fisis abiertas ya que el 50-75 % sanará sin fragmentación. El tratamiento quirúrgico se realiza en lesiones grandes o inestables y consiste en realizar mediante artroscopia unas perforaciones del foco de osteocondritis con una aguja de Kirschner o un taladro en lesiones estables o una fijación de lesiones inestables > 2 cm  tamaño. (Figura 5).

Dolor patelofemoral

El dolor patelofemoral o condromalacia rotuliana es un cuadro de dolor en la cara anterior de la rodilla por sobrecarga friccional que afecta al 6-7 % de los adolescentes y es más frecuente en niñas

También llamado condromalacia rotuliana, condropatía rotuliana, dolor anterior de rodilla, rodilla del corredor… Es un cuadro de dolor en la cara anterior de la rodilla que afecta al 6-7 % de los adolescentes y es más frecuente en niñas.

Se presenta como dolor localizado en la cara anterior de la rodilla que aumenta con la actividad física, correr, saltar, con las posturas o ejercicios en que se flexiona la rodilla, como bajar escaleras, agacharse y con la sedestación prolongada. Suele presentar dolor al extender la rodilla después de estar un tiempo con la rodilla flexionada y es frecuente también la presencia de crujidos o chasquidos al realizar flexo-extensión o la sensación de inestabilidad o de fallo de la rodilla por contracción del cuádriceps brusco con el ejercicio.

El dolor se origina en el cartílago articular de la rótula debido a una sobrecarga friccional de la articulación fémoro-patelar. Existen una serie de factores que se asocian a su aparición:

  • Deporte intenso por traumatismos repetidos de baja intensidad, baloncesto, voleibol, fútbol, ciclismo…
  • Presencia de alteraciones anatómicas en la rodilla o en la alineación de las extremidades inferiores:
    • Genu valgo excesivo o una mala alineación torsional (fémur en rotación interna y tibia en rotación externa) provocan una sobrecarga de la carilla articular lateral rotuliana.
    • Una displasia troclear o rotuliana provocan un trastorno en el deslizamiento normal de la rótula.
    • Una rótula alta.
    • Una inestabilidad con subluxación o luxación rotuliana.
    • Debilidad muscular cuadricipital.

Diagnóstico

Es básicamente clínico mediante la exploración exhaustiva de la rodilla que oriente el cuadro como de origen rotuliano y descarte otras posibles lesiones articulares. Realizaremos estudio de radiología simple o RMN para descartar otras lesiones, detectar lesiones en el cartílago rotuliano o valorar alteraciones de la posición o alineación de la rótula.

El tratamiento de la condromalacia rotuliana inicialmente será conservador orientado a corregir los factores que sobrecargan la articulación y realizar rehabilitación

Exploración física:

  • Dolor a la flexión de la rodilla, localizado en la cara anterior.
  • Dolor al palpar los bordes de la rótula (75 %) especialmente el borde lateral.
  • Maniobra del cepillo positiva: consiste en desplazar la rótula hacia craneal y caudal con la pierna en extensión y apretando moderadamente contra la tróclea femoral.
  • Maniobra de Zöhlen positiva: consiste en sujetar la rótula hacia distal apretando contra la tróclea femoral y pedir al paciente que realice contracción del cuádriceps (levantar la pierna estirada), se produce un roce brusco del cartílago rotuliano con el cartílago femoral que provoca un dolor intenso.

Tratamiento

Se realizará siempre inicialmente un tratamiento conservador orientado a corregir los factores que sobrecargan la articulación femororrotuliana y a realizar rehabilitación de la fuerza y el equilibrio entre los diferentes grupos musculares que actúan sobre la rodilla. El tratamiento quirúrgico se realiza cuando no mejora con tratamiento conservador o existen lesiones en el cartílago rotuliano. (Figura 6).

Apofisitis de tracción

En la adolescencia las apófisis están formadas por hueso y cartílago al no estar completamente osificadas, son susceptibles de inflamarse por sobreuso con la actividad

Las apofisitis son cuadros autolimitados desapareciendo la clínica al finalizar la osificación de la apófisis

Son cuadros de inflamación a nivel de las apófisis de las extremidades inferiores provocados por tracción repetida. Las apófisis son áreas anatómicas donde se insertan tendones de músculos potentes. En la adolescencia estas apófisis están formadas por hueso y cartílago al no estar completamente osificadas, por lo que son susceptibles de inflamarse por sobreuso con la actividad. Generalmente son cuadros autolimitados en el tiempo desapareciendo la clínica al finalizar la osificación de la apófisis. Las principales son:

  1. Enfermedad de Osgood-Schlatter: apofisitis por la tracción del tendón rotuliano, del cuádriceps, en su inserción en la tuberosidad tibial anterior. Se caracteriza por dolor que aparece al realizar actividades físicas (caminar, correr…), justo por debajo de la rodilla, en la parte anterior y que se acompaña de inflamación local y dolor importante al tocar esa zona.
    Se produce en niño/as activos o que practican deportes intensos que requieren chutar (fútbol), realizar muchos saltos (baloncesto), arrodillarse o agacharse. Es común la afectación bilateral (25 %). En casos evolucionados puede presentar prominencia de la TTA por hipertrofia del cartílago. Si la clínica es muy sugestiva puede no ser necesaria la radiografía. Ésta puede ser normal o presentar fragmentación, irregularidades, rarefacción y osificaciones a nivel de la TTA. El tratamiento es sintomático con limitación de las actividades que desencadenen el dolor, antiinflamatorios y frío local. (Figura 7).
  2. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: es una apofisitis por la tracción continuada del tendón rotuliano en su inserción ósea en el polo inferior de la rótula. Se presenta en niños que practican actividades de salto (voleibol, baloncesto) o carrera, especialmente si hay patada (fútbol). Más frecuente entre los 10 y los 13 años. La presentación habitual es con dolor localizado en el extremo inferior de la rótula que empeora con las actividades físicas. En la exploración se localiza dolor selectivo a la palpación de la punta de la rótula acompañado de componente inflamatorio. El estudio radiológico no suele ser necesario si la clínica es compatible. En caso de realizarse, es frecuente encontrar una irregularidad de la osificación local, en ocasiones en imagen de doble contorno. El tratamiento es sintomático: reposo relativo de la actividad deportiva + frío local + AINE oral puntual. (Figura 8).
  3. Enfermedad de Sever: es la inflamación del cartílago de crecimiento del calcáneo por
    tracción repetida del tendón de Aquiles en niños en crecimiento entre los 8-13 años. Bilateral 50-60 %. Clínicamente produce dolor que aparece a nivel del talón al realizar actividades físicas (caminar, correr, saltar…) y que cede con el reposo. En la exploración la compresión de la parte posterior y lateral del talón es dolorosa y la marcha de puntillas disminuye el dolor mientras que la marcha sobre los talones lo aumenta. El tratamiento es también el reposo relativo de actividades deportivas, frío local, utilización de calzado adecuado y medicación antiinflamatoria. La utilización de una talonera blanda (goma o silicona) puede aliviar el dolor por disminuir la tracción del tendón de Aquiles sobre el calcáneo. Resuelve espontáneamente con el tiempo. (Figura 9).

Coalición tarsal

La coalición tarsal es una fusión anómala entre dos huesos del pie. Está presente desde el nacimiento aunque la clínica puede aparecer en la adolescencia

Es una fusión anómala entre dos huesos del pie. Está presente desde el nacimiento aunque la clínica puede aparecer en la adolescencia. Inicialmente esta unión ósea suele ser cartilaginosa y presenta cierta flexibilidad pero a medida que se osifica con el crecimiento condiciona mayor rigidez articular y da lugar a un pie plano rígido que puede provocar dolor o esguinces de repetición. Las coaliciones más frecuentes son la calcaneoescafoidea y la astragalocalcánea, aunque pueden encontrarse más huesos afectos.

Algunos pacientes con coalición tarsal pueden no presentar ninguna clínica. Los pacientes que tienen síntomas manifiestan dolor en la zona posteromedial del pie que aumenta con la actividad física o al caminar por zonas irregulares. La rigidez del retropié se compensa con una mayor movilidad en la zona del tobillo lo que puede dar lugar a esguinces de tobillo de repetición. 
El diagnóstico se realiza con la radiografía simple y si no es concluyente con un TAC.

Tratamiento

Las coaliciones tarsianas asintomáticas no necesitan tratamiento. En casos leves se realiza tratamiento conservador mediante reposo deportivo por unas semanas y utilizar ortesis que limiten la movilidad del talón hacia los lados. Si el tratamiento ortopédico no es efectivo, puede ser necesario tratamiento quirúrgico mediante:

  • Resección de la barra e interposición de músculo, grasa o cera para evitar que los huesos se vuelvan a pegar.
  • Fusión: en los casos de coaliciones severas y amplias está indicada una fusión completa de la articulación para inmovilizar completamente los huesos del tarso y de esta forma quitar el dolor. (Figura 10).

 

Tablas y figuras

Tabla I.

SOSPECHA DE PATOLOGÍA ORGÁNICA

Traumatismo importante

Fractura

Síndrome tóxico, dolor nocturno,
síntomas neurológicos

Patología tumoral

Rigidez matutina lumbar

Patología inflamatoria

Fiebre, malestar, rechazo sedestación lactantes,
<4 años

Patología infecciosa

Alteración neurológica, Lasègue +

Hernia discal

FABER doloroso

Patología sacroilíaca

Duración > 4 semanas
Contractura o desviación antiálgica persistente

Probablemente NO es muscular

Test Adams positivo

Cifosis de Scheuermann (cifosis angular)

Pérdida de lordosis lumbar, isquiotibiales cortos

Espondilolistesis lumbar

Modificada de: “Dolor lumbar, dorsal y espondilolisis en el adolescente” , Autores: C. Doménech Bendaña, P. Doménech Fernández. Adolescere 2021; IX (3): 37-47

 

Figura 1.

1A. Exploración signos de escoliosis. Tomada de: A.D.A.M. 1B. Exploración, test de Adams. Tomada de: A.D.A.M. 1C. Escoliómetro, inclinación de columna. Tomada de: Idiopathic Scoliosis in Adolescents, M. Timothy Hresko, February 28, 2013, N Engl J Med 2013;368:834-841. 1D. Medición del ángulo de Cobb. Elaboración propia.

 

Figura 2.

2A. Cifosis de Scheuermann, cambios vertebrales. Tomada de: Nemours Foundation/Kidshealth. 2B. Dorso curvo homogéneo/cifosis angular. Tomada de: García Fontecha C. Dolor de espalda. Pediatr Integral 2014; XVIII(7):413-424. 2C. Medición ángulo Cobb en cifosis. Tomada de: Cifosis patológica en la columna pediátrica. Revista Médica Clínica Las Condes Volume 32, Issue 3, May–June 2021, Pages 353-358. 2D. Cifosis angular, ángulo de Cobb. Tomada de: Cifosis patológica en la columna pediátrica. Revista Médica Clínica Las Condes Volume 32, Issue 3, May–June 2021, Pages 353-358.

 

Figura 3.

3A. Espondilolisis y espondilolistesis. Tomada de: Espondilolistesis y espondilólisis, resolviendo dudas. Clínica Medspine, enero 2017. 3B. Grados de espondilolistesis. Tomada de: Wunder Training, espondilolistesis-espondilolisis.

 

Figura 4.

4A. Espondilolisis. Tomada de: Asociación para la Investigación en Reumatología de la Marina Baixa. 4B. Espondilolistesis. Tomada de: ¿Qué es es la espondilolistesis? de la Sociedad Española de columna vertebral (GEER).

 

Figura 5.

5A. Osteocondritis , radiografía simple. Tomada de: Osteocondritis disecante, Dr David Gómez Garrido. 5B. Osteocondritis disecante. Tomada de: Diagnóstico y tratamiento de la Osteocondritis Disecante, Ramon Punzano. 5C. Osteocondritis disecante, RMN”. Tomado de: Osteocondritis disecante en la rodilla infantil y juvenil, Adolfo Yáñez Acevedo, Medigraphic. 5D. Osteocondritis, fisiopatología. Tomada de: Osteocondritis disecante de Lecturio.com.

 

Figura 6.

6A. Signo de Zöhlen. Tomada de: Miñana, J.M. (2017). Manual de tratamiento del dolor crónico para médicos de atención primaria. 6B. Signo aprensión rotuliana. Tomada de: Dolor de rodilla y Hombro.ppt, Johann Arraut Díaz Granados.

 

Figura 7.

7A. Prominencia anterior debajo de la rodilla por inflamación. Tomada de: Enfermedad de Osgood Schlatter, Dr. CG García Fontecha. 7B. Radiografía, zona de crecimiento irregular tibial. Tomada de: Enfermedad de Osgood Schlatter, Dr. CG García Fontecha.

 

Figura 8.

8A. Dolor localizado en polo inferior de rótula. 8B. Polo inferior de la rótula. Tomada de: Síndrome de Sinding Larsen Johansson, curso online de fisioterapia pediátrica. 8C. Rx simple: doble contorno en el polo inferior de la rótula. Tomada de: Dolor en punta de rótula (Sinding Larsen Johansson)”, Dr. CG García Fontecha.

 

Figura 9.

9A. Enfermedad de Sever. Tomada de: Pediatric Foot&Ankle, Sever’s disease in children. 9B. Rx simple en enfermedad de Sever. Tomada de: radiopaedia.org.

 

Figura 10.

10A. Rx coalición calcáneo-escafoidea. Tomada de: Coalición calcáneo-navicular asociada a pie plano rígido infantil. A propósito de un caso, Nuria Sarroca y col., Revista Internacional de Ciencias Podológicas (Vol. 11, Issue 1), enero 2017. 10B. Coalición astrágalo-calcánea. Tomada de: Tarsal coalition. MASS4D.

 

Bibliografía

  1. Timothy Hresko M. Idiopathic Scoliosis in Adolescents, N Engl J Med 2013; vol 368, nº 9, 368:834-841.
  2. Doménech Bendaña C, Doménech Fernández. P. “Dolor lumbar, dorsal y espondilolisis en el adolescente”, Adolescere 2021; IX (3): 37-47.
  3. Chahín A. Cifosis patológica en la columna pediátrica. Revista Médica Clínica Las Condes Volume 32, Issue 3, May–June 2021, Pages 353-358.
  4. Salmerón Ruiz M.A, Casas Rivero J, Guerrero Alzola F. Problemas de salud en la adolescencia. patología crónica y transición. Pediatr Integral 2017; XXI (4): 245-253.
  5. Shah SA, Saller J. Evaluation and Diagnosis of Back Pain in Children and Adolescents. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(1):37–45.
  6. Roaten J, Guevel B, Heyworth B, Kocher M. Osteochondritis Dissecans Lesions of the Pediatric and Adolescent Knee. Orthop Clin North Am. 2022 Oct;53(4):445-459.
  7. Achar S, Yamanaka J. Apophysitis and Osteochondrosis: Common Causes of Pain in Growing Bones. Am Fam Physician. 2019 May 15;99(10):610-618.
  8. Mora-de Sambricio A, Garrido-Stratenwerth E. Espondilolisis y espondilolistesis en niños y adolescentes [Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014 Nov-Dec;58(6):395-406.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 

Simposio II.
Manejo de los trastornos de la conducta alimentaria en primaria; detectar, derivar y acompañar

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Simposio II.
Manejo de los trastornos de la conducta alimentaria en primaria; detectar, derivar y acompañar

M.A. Salmerón Ruiz.
Hospital Ruber Internacional de Madrid.

 

Adolescere 2024; XII (2): 54-59

 

Resumen

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son un conjunto de patologías psiquiátricos con repercusiones físicas que el pediatra debe conocer con el objetivo de prevenir y detectar precozmente los casos. Lo que mostró mayor evidencia en la prevención son la promoción de los hábitos de vida saludables. El test de SCOFF y el seguimiento del peso, de la talla y el IMC son útiles para la detección precoz. Los pacientes diagnosticados de TCA deben ser tratados en unidades específicas o en su defecto, por salud mental y el pediatra.

Palabras clave: Trastorno de la conducta alimentaria; Trastorno por atracón; Anorexia nerviosa; Bulimia; Bulimia nerviosa; Adolescente.

Abstract

Eating Disorders (ED) are a group of psychiatric pathologies with physical repercussions that the pediatrician should be aware of in order to prevent and detect cases promptly. What has shown the most evidence in prevention is the promotion of healthy lifestyle habits. The SCOFF test and monitoring of weight, height and BMI are useful for early detection. Patients diagnosed with ED should be treated in specific units or, in their absence, by the mental health service and the pediatrician.

Key words: Eating disorder; Binge eating disorders; Anorexia nervosa; Bulimia; Bulimia nervosa; Adolescent.

 

Definición(1)

En el DSM5(2) los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) se engloban bajo el epígrafe de “Trastornos de la Conducta Alimentaria y de la ingesta de alimentos”. Este apartado incluye a la Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia Nerviosa (BN), el Trastorno por Atracones (TA), Pica, trastorno de rumiación, trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos, otros trastornos alimentarios y de la ingesta especificados que engloban a las formas atípicas y los trastornos alimentarios y de la ingesta no especificados.

Según el DSM5(2) la definición de los TCA es “la alteración persistente en la alimentación o el comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial.” Existen unos criterios diagnósticos de cada trastorno que pueden ser consultados en el DSM5(2). En este artículo, para mejorar su comprensión y facilitar la práctica clínica del pediatra de atención primaria, se explicarán las diferencias entre la AN, BN y TA.

La AN se caracteriza por una restricción de la ingesta de alimentos lo que genera un aporte calórico insuficiente para las necesidades del paciente. Esta situación prolongada en el tiempo ocasiona un peso significativamente bajo para la edad, el sexo y afecta al desarrollo. Los pacientes presentan un miedo intenso a ganar peso o engordar que ocasiona mecanismos de compensación como la provocación del vómito o la realización de ejercicio de forma obsesiva. Hay alteración en la forma en que se experimenta el peso o la forma corporal, lo que se denomina distorsión de la imagen corporal. En la práctica clínica la pérdida de peso significativa es un síntoma de evolución de enfermedad. Los síntomas iniciales son: insatisfacción por la imagen corporal, miedo intenso a engordar que ocasiona pensamientos obsesivos relacionados con los alimentos calóricos. Una vez instaurados estos pensamientos durante un tiempo variable, el paciente toma la decisión de pasar a la acción y comienza la restricción que puede ir acompañada o no de conductas compensatorias.

La BN son episodios recurrentes de atracones caracterizados por ingerir una cantidad mayor de comida que la mayoría de las personas y una sensación de falta de control durante el episodio. Tras el atracón, el paciente siente gran culpabilidad lo que ocasiona conductas compensatorias inapropiadas y recurrentes para prevenir el aumento de peso (p. ej., los vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes).

En el TA hay episodios recurrentes de atracones generando un malestar marcado por los episodios, pero el paciente no tiene conductas compensatorias.

La característica común – en la AN, BN y TA – es la incapacidad del paciente para afrontar los retos del día a día y la dificultad en la gestión emocional. La AN gestiona utilizando el control por la comida y la restricción. La BN y el TA al comer sienten calma momentáneamente y a la vez son las causas del malestar.

Epidemiología

La epidemiología y la etiología de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) siguen siendo desconocidas

La epidemiología sigue siendo desconocida, se piensa que está subestimada. Hay estudios de prevalencia siguiendo los criterios del DSM5. Según una revisión sistemática publicada en el 2022(3) los TCA son más frecuentes en mujeres con una prevalencia del 2,58 % en países desarrollados y por trastornos son un 0,16 % en la AN, 0,63 % en la BN y 1,53 % el TA. La prevalencia en la adolescencia de los TCA oscila dependiendo del estudio entre un 0,3 y un 2,3 %(1).

Etiología

La etiología es desconocida. El modelo más aceptado es el biopsicosocial. Los hallazgos que justifican la posible etiología biológica son la heredabilidad genética, que es más frecuente en el sexo femenino y la AN es más prevalente en la raza blanca y la BN en la raza negra, asiática y latina(1). Respecto a la etiología social, es más frecuente en los pacientes con TCA los antecedentes de eventos traumáticos, experiencias adversas en la infancia, ser cis género con orientación homosexual y los pacientes transgénero(1). En los dos últimos casos por un riesgo mayor de experiencias adversas en la infancia como el maltrato entre iguales o la no aceptación en el entorno familiar. Se demostró una relación prospectiva entre desarrollar un TCA y las siguientes causas: 1) la presión social relacionada con la imagen corporal(4) 2) ser víctima o agresor de ciberacoso(5) y 3) mayor tiempo de uso de pantallas (específicamente con el TA)(6).

Detección

El pediatra de atención primaria es fundamental para la prevención y detección precoz de los casos

La detección precoz permite: disminuir el riesgo de la aparición de complicaciones a corto plazo, a medio y a largo plazo. La detección junto a la prevención son dos pilares fundamentales en atención primaria.

a) Las complicaciones según el trastorno(1), se resumen en la Tabla I.

b) Las herramientas en la consulta para la detección precoz que demostraron evidencia científica son:

   i) El test de SCOFF(1) que fue validado en español en 2005 (Tabla II), tiene una sensibilidad del 78,4 % y una especificidad del 75,8 %. Es un cuestionario autoadministrado de 5 ítems con respuestas dicotómicas (SI – NO).

   ii) El seguimiento a lo largo del tiempo del peso, la talla y el índice de masa corporal. Es una práctica habitual en la consulta del pediatra. El aumento o la disminución de peso a partir de los 10 años -sin causa aparente- obliga a descartar un TCA(1).

Abordaje de los casos

En la detección precoz de los casos en atención primaria es útil el cuestionario SCOFF y la valoración de las curvas de peso, talla e IMC

Tras detectar si existe riesgo de que el paciente pueda tener un TCA es necesario como en cualquier otra patología, realizar una anamnesis y exploración física completa.

a) La anamnesis dirigida tiene como finalidad establecer: la sospecha diagnóstica, el diagnóstico diferencial, la valoración de las complicaciones y la gravedad. Las preguntas abiertas ayudan al paciente a poder dar más información. Es importante evitar emitir juicios de valor o culpabilizar. La pérdida o ganancia de peso es un signo de evolución de enfermedad. La detección del sufrimiento o la preocupación excesiva por el cuerpo y la comida son los primeros síntomas que aparecen. Los aspectos importantes de la anamnesis dirigida se resumen en la Tabla III.

b) Una exploración física completa dirigida a buscar los signos físicos de la enfermedad y autolesiones. Debe incluir la valoración del desarrollo sexual, la tensión arterial, el peso, la talla y el índice de masa corporal. En un paciente con la sospecha o el diagnóstico de un TCA es importante evitar que el paciente conozca su peso. El peso forma parte de los pensamientos obsesivos de la enfermedad e independientemente de la cifra es una causa de malestar y están incapacitados para valorar el peso como un parámetro de riesgo tanto por exceso como por defecto. Sin embargo, la cifra de peso es importante para el clínico al permitir conocer la evolución de una forma objetiva independientemente de lo que cuente el paciente. Un aumento de peso importante puede indicar la presencia de atracones o su reducción una mayor restricción o comportamientos purgativos.

c) Las pruebas complementarias van dirigidas a la detección de las complicaciones o para establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías. Las pruebas que más frecuentemente se solicitan en atención primaria son:

   i) El electrocardiograma es de ayuda en pacientes con bradicardia por desnutrición para el diagnóstico diferencial de otras causas o ante la sospecha de alteraciones hidroelectrolíticas.

   ii) Analítica básica con función renal, hepática, amilasa (alta en vómitos de repetición), electrolitos (descartar alteraciones por vómitos o diuréticos), hormonas tiroideas (podrían favorecer la ganancia o la pérdida de peso).

Derivación a atención especializada

Los pacientes diagnosticados de un TCA deberían ser atendidos en unidades multidisciplinares especializadas. En su defecto deberían ser tratados en psiquiatría y pediatría. El seguimiento por parte del pediatra permite la detección precoz de las recaídas, las complicaciones y el seguimiento nutricional (Ver Tabla IV. Algoritmo de derivación a especializada y Tabla V. Criterios de ingreso).

Si se detecta un caso en atención primaria es necesario realizar: una anamnesis dirigida al trastor­no, una exploración clínica completa y valorar la gravedad para determinar la urgencia en la derivación del paciente. Los TCA deberían ser atendidos en unidades especializadas

Prevención

Las intervenciones que demostraron mayor efecto son las basadas en la disonancia cognitiva y la modificación del estilo de vida. La modificación del estilo de vida es una práctica habitual en la consulta del pediatra y es importante recordar que dichas estrategias eviten como objetivo principal la disminución del peso.

Conclusiones

El pediatra de atención primaria tiene una posición privilegiada para la detección precoz y la prevención de los TCA. La etiología es incierta, aunque el modelo bio-psico-social es el más aceptado para explicar las posibles causas. La prevalencia está subestimada, siguiendo los criterios del DSM5, en la adolescencia oscila entre un 0,3 % y un 2,3 %. La pandemia aumentó el número de casos y la gravedad. La detección precoz es esencial porque disminuye las complicaciones a corto, medio y largo plazo, siendo el SCOFF y el seguimiento del peso y la talla los parámetros con mayor evidencia científica. Si se detecta un caso es necesario una anamnesis dirigida al trastorno, una exploración clínica completa siendo importante valorar la gravedad para determinar la urgencia en la derivación del paciente, preferiblemente a una unidad multdisplinar. El estilo de vida saludable es efectivo para la prevención.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Complicaciones en los TCA

Elaboración propia.

 

Tabla II. Test de SCOFF

Cada respuesta afirmativa es valorada con un punto. El punto de corte propuesto para el cribado en la población general es igual o superior a 2 puntos.

Tomada de: Salmerón Ruiz MA, Román Hernández C, Casas Rivero J. Trastornos del comportamiento alimentario [In­ternet]. Pediatr Integral 2017; XXI (2): 82 – 91 [citado el 7 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/xxi02/02/n2-082-091_MariSalmeron.pdf.

 

Tabla III. Preguntas esenciales en la anamnesis

Elaboración propia.

 

Tabla IV. Algoritmo de derivación a especializada

*Semanal hasta estabilización de IMC y control de TCA.
Posteriormente, se va espaciando: mensual, bimensual…

Modificada de: Salmerón Ruiz MA, Román Hernández C, Casas Rivero J. Trastornos del comportamiento alimentario [In­ternet]. Pediatr Integral 2017; XXI (2): 82 – 91 [citado el 7 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/xxi02/02/n2-082-091_MariSalmeron.pdf.

 

Tabla V. Criterios de ingreso(7)

Tomada de: Salmerón Ruiz MA, Román Hernández C, Casas Rivero J. Trastornos del comportamiento alimentario [In­ternet]. Pediatr Integral 2017; XXI (2): 82 – 91 [citado el 7 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/xxi02/02/n2-082-091_MariSalmeron.pdf.

 

Bibliografía

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  3. Qian J, Wu Y, Liu F, Zhu Y, Jin H, Zhang H, et al. An update on the prevalence of eating disorders in the general population: a systematic review and meta-analysis. Eat Weight Disord [Internet]. 2022;27(2):415–28. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1007/s40519-021-01162-z.
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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Casos clínicos: Fiebre en el adolescente, ¿es todo infección?
Fiebre y cáncer en la adolescencia. Dos casos clínicos

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Fiebre y cáncer en la adolescencia. Dos casos clínicos

J.M. Fernández Navarro, C. Fuentes Socorro, B. Torres Guerola.
UOP H. Universitari i Politécnic La Fe, Valencia.

 

Adolescere 2024; XII (2): 37-47

 

Resumen

La adolescencia es una época vital en el desarrollo personal, profesional y académico. En este contexto, los pacientes deben afrontar el diagnóstico de cáncer y sus complicaciones al mismo tiempo que descubren su sexualidad, libertad e identidad. Los más frecuentes son linfomas, tumores óseos y leucemias. Idealmente deberían ser diagnosticados, tratados y seguidos en unidades específicas de oncohematología para adolescentes. A continuación, se presentan dos casos clínicos.

Palabras clave: Leucemia aguda linfoblástica; Masa mediastínica; Sarcoma de Ewing; Cáncer; Fiebre.

Abstract

Adolescence is a vital time in personal, professional and academic development. In this context, patients must face the diagnosis of cancer and its complications at the same time as they discover their sexuality, independence and identity. The most frequent cancers are lymphomas, bone tumors and leukemias. Ideally, they should be diagnosed, treated and followed up in specific Oncohematology units for adolescents. Two clinical cases are presented below.

Key words: Acute lymphoblastic leukemia; Mediastinal mass; Ewing’s sarcoma; Cancer; Fever.

 

Introducción

La fiebre es frecuente en el cáncer del adolescente. Puede formar parte del cortejo de síntomas al diagnóstico (leucemias, linfomas, sarcomas…), pero también es muy prevalente durante el tratamiento quimioterápico (neutropenia febril). También puede asociarse a infecciones o procesos inflamatorios no infecciosos en ausencia de neutropenia.

Durante la adolescencia los pacientes deben afrontar el diagnóstico de cáncer y sus complicaciones al mismo tiempo que descubren su sexualidad, libertad e identidad

Durante la adolescencia los pacientes deben afrontar el diagnóstico de cáncer y sus complicaciones al mismo tiempo que descubren su sexualidad, libertad e identidad.

Según datos del RETI-SEHOP (Registro Español de Tumores en la Infancia- Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica, Figura 1), en el informe de 2023, son esperables 500 casos anuales de cáncer en adolescentes. Los más frecuentes son linfomas, tumores óseos y leucemias. El pronóstico ha mejorado notablemente en las últimas décadas (Figura 2).

Caso clínico 1

Anamnesis: Varón de 12 años consulta en su Centro de Salud por febrícula errática, astenia, anorexia y tos de aproximadamente 3 semanas de evolución. En la última semana no tolera el decúbito y duerme casi sentado.

Antecedentes: Crisis de broncoespasmo ocasionales desde hace 4 años, más frecuentes en primavera. Controladas con broncodilatadores inhalados. Nunca ha requerido ingreso hospitalario. Último episodio hace un año. Resto no contributivo.

En el Centro de Salud: Se administra tratamiento broncodilatador inhalado sin mejoría, motivo por el que se remite a Urgencias del Hospital.

Exploración en Urgencia del Hospital: Peso: 40 Kg. Talla: 145 cm. T: 37,5ºC, TA: 110/65 mmHG, FC: 115 lpm, FR 30 rpm, Sat. O2 92 %. Regular estado general, pálido. No exantemas. Tiraje subcostal e intercostal. Auscultación cardio pulmonar: tonos cardíacos apagados. Hipofonía bilateral. Sibilantes. Neurológico: No focalidad. Glasgow 15. Score respiratorio 5. Broncoespasmo moderado. Ingresa para observación y tratamiento: recibe oxigenoterapia, tratamiento broncodilatador inhalado (3 tandas) fluidoterapia y corticoides intravenosos.

A las dos horas del ingreso, se produce un aumento rápido y progresivo de las necesidades de O2 ventimask FiO2 40 %.

Con la información que tienes, señala lo que te parece más adecuado respecto al manejo:

  1. Monitorización, fluidos, O2 y llamaría a la UCI
  2. Monitorización, fluidos, O2 y llamaría al adjunto de Urgencias
  3. Monitorización, fluidos, broncodilatadores, O2 y llamaría a la UCI
  4. Que venga el oncólogo de guardia
  5. Ninguna de las anteriores

La respuesta que proponemos como correcta es la e), ya que además de instaurar las medidas apropiadas de soporte, es imperativo establecer el diagnóstico etiológico, mediante exploraciones complementarias.

Se realizan exploraciones complementarias: Hemograma: Hb 8,7 g/dl, PLQ 114 mil/mm3, L 2,2 mil/mm3 (blastos 17 %). Bioquímica: Na 138 mEq/L, K 4,2 mEq/L, Cr 0,6 mg/ dL, LDH 350U/L.

Radiografía simple PA de tórax. (Figura 3).

Y ahora, cuál es tu diagnóstico:

  1. Pericarditis viral
  2. Linfoma mediastínico
  3. Teratoma maligno
  4. Leucemia linfoblástica
  5. Ninguno de los anteriores

Diagnóstico: La respuesta que proponemos como más adecuada es la d). En la radiografía de tórax que se muestra en la Figura 3, se objetiva ensanchamiento mediastínico y borramiento de ambos hemidiafragmas. La causa más probable que explica el aumento de LDH y la presencia de blastos circulantes es Leucemia Aguda Linfoblástica (LLA). La LLA de inmunfenotipo T es más frecuente en adolescentes y se presenta con masa mediastínica en algunos casos, que puede condicionar derrame pericárdico y pleural. También es más frecuente en estos pacientes la infiltración de SNC.

La Leucemia Aguda Linfoblástica (LLA) de inmunfenotipo T es más frecuente en adolescentes y se presenta con masa mediastínica en algunos casos, que puede condicionar derrame pericárdico y pleural

Evolución: A nuestro paciente se le realizó una ecocardiografía urgente que demostró la presencia de derrame pericárdico severo con repercusión funcional. Se decidió traslado a UCIP para intubación y soporte con ventilación mecánica. EL TAC torácico (Figura 4) confirma la presencia de derrame pericárdico y adenopatías mediastínicas. Llama la atención el compromiso de la vía aérea (bronquio principal izquierdo). Se procedió a drenaje pericárdico (700 mL de líquido hemático oscuro) y se envió muestra para citología. Se dejó drenaje.

El aspirado de médula ósea (Figura 5) confirma la sospecha diagnóstica.

A pequeño aumento vemos el infiltrado monomorfo por células blásticas con un megacariocito. En la columna derecha vemos detalles de los linfoblastos que son de mediano tamaño sin apenas citoplasma y núcleo de cromatina no muy laxa sin nucléolo; en la imagen inferior vemos dos eritroblastos y un eosinófilo.

En el líquido pericárdico se identificaron los mismos blastos patológicos en alta concentración (26400 linfoblastos/mL) (Figura 6).

La citometría de flujo demuestra la presencia de población anormal de inmunofenotipo T inmaduro (Figura 7).

El Mapeo Óptico Genético realizado en la misma muestra nos permitió encontrar la t(5;14) y la NGS en RNA, la expresión de TLX3. Estos hallazgos son características de uno de los subtipos de LLA T (Figura 8).

En la UCIP, se inició tratamiento con prednisona a 60 mg/ m2 y día en monoterapia, además de hiperhidratación y rasburicasa para prevención del síndrome de lisis tumoral. Precisó ventilación mecánica durante 8 días debido a la compresión de la vía aérea por masa mediastínica. Se instauró tratamiento de soporte con analgesia, nutrición parenteral, trasfusiones y antibioterapia empírica y profilaxis de Pneumocystis Jirovencii. Con el tratamiento esteroideo el paciente mejoró de forma notable y rápida, tal como se demuestra en la radiografía de control tras 7 días de tratamiento (Figura 9).

Se trasladó a planta 48 h tras extubación. Prosiguió tratamiento según protocolo vigente para LLA en nuestro país (SEHOP-PETHEMA 2013), inicialmente como riesgo intermedio, por ser inmunofenotipo T. Posteriormente pasó a alto riesgo por persistir 13 % de infiltración blástica en médula ósea del día +14. No presentó síndrome de lisis tumoral. Alta a domicilio con mediación de UHD en el d+20, con Lansky 100 %.

Mensajes para recordar

En el paciente con masa mediastínica y dificultad respiratoria, se deben posponer todas las intervenciones hasta que esté recibiendo oxigenoterapia. Idealmente todas las exploraciones y técnicas diagnóstico-terapéuticas deben realizarse con el paciente sentado

  • La fiebre está presente con mucha frecuencia al diagnóstico en las leucemias en niños y adolescentes.
  • LLA T es más frecuente en adolescentes, a menudo es hiperleucocitaria y se acompaña de masa mediastínica e infiltración de SNC.
  • LLA T es menos frecuente que otros inmunofenotipos.
  • El inmunofenotipo T se estratifica como riesgo intermedio en los protocolos actuales (requiere tratamiento más intensivo que el inmunofenotipo B común).
  • Masa mediastínica: ¡¡¡Manejo inicial cuidadoso!!!: En el paciente con dificultad respiratoria, debemos posponer TODAS las intervenciones (canalización de vías, pruebas de imagen, etc.) hasta que el paciente esté recibiendo oxigenoterapia. Idealmente todas las exploraciones complementarias y técnicas diagnóstico-terapéuticas deben realizarse con el paciente sentado. Es desaconsejable tumbar al paciente en el momento agudo.
  • No existen dianas terapéuticas específicas en este subtipo de leucemia.

Caso clínico 2

Anamnesis: Varón de 16 años. Refiere dolor lumbar bajo izquierdo de 2 meses de evolución. Características del dolor: sordo, interno, no aumenta con digitopresión ni con movimientos, impide descanso nocturno. El médico de cabecera, tras evaluación inicial solicita evaluación por Traumatología. Se realiza TAC. El diagnóstico inicial es de espondilolisis L5-S1 y se pautan antiinflamatorios, con discreta mejoría.

Desde hace un mes, síndrome constitucional: astenia, hiporexia, cefalea, mialgias y febrícula errática. El médico de cabecera, en consenso con el reumatólogo de zona deciden remitirlo a medicina interna de nuestro centro, para estudio, por empeoramiento progresivo y ausencia de diagnóstico.

Antecedentes: No hábitos tóxicos. No viajes recientes. Vacunaciones correctas. No hay antecedentes personales ni familiares de interés.

Exploración: Tª: 37,3ºC, FC: 90 lpm, TA: 100/75 mmHg. Talla: 175 cm, Peso: 61,5 Kg. Regular estado general, pálido, astenia importante, pulsos normales. Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen normal, neurológico normal, no focalidad, Glasgow 15. No masas ni adenopatías palpables en ningún territorio. No limitación movilidad articular. Dolor a la percusión en columna lumbar, no irradiado.

Exploraciones complementarias: Hemograma: Hb 10,4, g/dL, L 5,4 x10e3 /µL (NT3,3, Mielocitos 8 %, Blastos 1 %) PLQ 181x 10e3 /µL. Bioquímica: Na, K, Ca Y P normales. Urea y Creatinina normales. Transaminasas normales. LDH 902 U/L, Ferritina 4381 ng/mL, VSG 72 mm 1ª hora. ATC antinucleares (ANA/ENAS): negativos. ATC antitransglutaminasa IgA: negativo. BHCG, AFP, B2micro, Enolasa, Cromogranina: normales.

Y ahora, cuál es tu diagnóstico:

  1. Enfermedad de Still
  2. Mal de Pott
  3. Leucemia Linfoblástica T
  4. Ca metastásico de origen desconocido
  5. Necesito más EECC

La respuesta más adecuada es e) ya que con los datos recogidos hasta ahora no es posible establecer un diagnóstico de certeza. Llama la atención en la analítica, anemia leve, con mielemia,
1 % de blastos circulantes y elevación llamativa de VSG, Ferritina y LDH.

Se realiza estudio radiológico (radiografía simple de tórax y abdomen) (Figura 10).

Completamos el estudio con TAC y Estudio metabólico PET/TAC (Figura 11).

TAC Abdominopélvico y PET TAC:

Asimetría de musculatura pélvica por engrosamiento de los músculos ilíaco y glúteo medio izquierdos, a ambos lados de la pala ilíaca. Infiltración tumoral difusa de todo el eje vertebral + cintura pelviana y esternón. Acuñamiento de soma vertebral L1, y con la analítica y las pruebas de imagen, que orientan a proceso neoplásico (masa de partes blandas en glúteo medio y músculo ilíaco izquierdos), con infiltración ósea difusa de todo el eje vertebral se realiza aspirado de médula ósea (Figura 12). Aspirado de médula ósea: detalle de las células blásticas: son células grandes con alta relación núcleo/citoplasma. El citoplasma es escaso, ligeramente basófilo y agranular; el núcleo tiene la cromatina laxa sin nucleolo prominente. Estas células se colocan tanto formando nidos como de forma difusa.

Aunque por morfología estas células recuerdan a blastos mieloides, la citometría de flujo dio claves esenciales en el diagnóstico (Figura 13).

Se excluye por tanto la naturaleza hematopoyética del proceso, ya que las células patológicas identificadas por microscopía óptica no marcan para CD45 (antígeno panleucocitario común).

Para identificar el origen de la enfermedad de nuestro paciente, necesitamos profundizar en el diagnóstico biológico mediante técnicas genéticas y moleculares, que se realizaron en muestra obtenida por biopsia de la tumoración pélvica. La anatomía patológica no fue concluyente: tumoración maligna de células pequeñas, redondas azules.

La NGS (Next Generation Sequencing) (Figura 14) excluye la presencia de genes de fusión propios de Leucemia Mieloide Aguda e identifica EWSRI::FLI. En esta figura, siguiendo las leyendas de los puntos 1 a 4, vemos como se hace el diagnóstico genético molecular en la vida real.

En la Figura 15 se muestra el estudio genético por FISH y cariotipo, que confirma traslocación típica del S Ewing, responsable de la presencia de EWSRI::FLI. En la NGS, todo ello diagnóstico de Sarcoma de Ewing.

Diagnóstico: Tenemos por tanto el diagnóstico definitivo de sarcoma de Ewing con metástasis óseas difusas. El resto del estudio de extensión fue negativo.

Tratamiento: El paciente recibió tratamiento según indicaciones del protocolo cooperativo internacional Euro-Ewing 2012 que, en términos muy generales y simplificadores, incluye poliquimioterapia, cirugía del tumor primario y radioterapia en dicha localización. En casos especiales está indicada megaterapia con busulfán-melfalán y rescate con progenitores hematopoyéticos autólogos.

Evolución: Mejoría rápida y progresiva del dolor lumbar. Desaparición de la fiebre y del resto de síntomas del síndrome constitucional. Es valorado por unidad de raquis: se indica colocación de corsé y se inicia rehabilitación. Precisa soporte transfusional y analgesia con opiáceos durante el ingreso. Se inicia profilaxis P. Jirovencii. Alta en una semana, Lansky 100 %.

El PET TAC post inducción se muestra en la Figura 16.

La masa pélvica ha desaparecido y se ven cambios en la captación de la médula ósea secundarios a la quimioterapia. El paciente continuó tratamiento según protocolo.

Mensajes para recordar

El abordaje terapéutico del Sarcoma de Ewing es multimodal. Incluye poliqui-mioterapia, cirugía y radioterapia. La megaterapia con rescate de progenitores hematopoyéticos autólogos se restringe a un número limitado de pacientes

  • El sarcoma de Ewing en la adolescencia debuta con frecuencia con clínica inespecífica, incluyendo fiebre/febrícula.
  • El diagnóstico es tardío en ocasiones debido precisamente a lo inespecífico de los síntomas.
  • El tratamiento debe hacerse idealmente en Unidades de Onco-Hematología de Adolescentes con protocolos internacionales.
  • El abordaje terapéutico es multimodal. Incluye poliquimioterapia, cirugía y radioterapia.
    La megaterapia con rescate de progenitores hematopoyéticos autólogos se restringe a un número limitado de pacientes.
  • La enfermedad metastásica al diagnóstico es de mal pronóstico.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Cáncer en la adolescencia

RETI-SEHOP. Casos registrados por grupo diagnóstico y cohortes de año de incidencia, residentes en España. 0-14 años, 1980-2022.

Esperables 500 adolescentes / año

Modificado de: Cañete Nieto A, Pardo Romaguera E, Alfonso Comos P, Valero Poveda S, Fernández Férriz A, Porta Cebolla S, Barreda Reines MS, Peris Bonet R. Cáncer infantil en España. Estadísticas 1980-2022. Registro Español de Tumores Infantiles (RETI-SEHOP). Valencia: Universitat de València, 2023 (Edición preliminar).

 

Figura 2. Supervivencia Global a 5 años (todas las enfermedades malignas)

Modificado de: Cañete Nieto A, Pardo Romaguera E, Alfonso Comos P, Valero Poveda S, Fernández Férriz A, Porta Cebolla S, Barreda Reines MS, Peris Bonet R. Cáncer infantil en España. Estadísticas 1980-2022. Registro Español de Tumores Infantiles (RETI-SEHOP). Valencia: Universitat de València, 2023 (Edición preliminar).

 

Figura 3. Radiografía simple PA de tórax

Fuente: Cedido por Área de Imagen HUiP La Fe.

 

Figura 4. TAC torácico inicial

Fuente: Cedido por Área de Imagen HUiP La Fe.

 

Figura 5. Aspirado de médula ósea

Fuente: Cedido por Unidad de Diagnóstico Hematológico HUiP La Fe.

 

Figura 6. Citocentrifugado del líquido pericárdico

Presencia de linfoblastos T como los encontrados en médula ósea

Fuente: Cedido por Unidad de Diagnóstico Hematológico HUiP La Fe.

 

Figura 7. Citometría de flujo

Leucemia Linfoblástica T de fenotipo pretímico.

Fucsia: Blastos linfoides T con expresión de CD3 de citoplasma y ausencia de expresión de Cd3 de superficie.

Verde: Linfocitos T normales. Amarillo: neutrófilos, azul: células B.

Células en fucsia: Blastos linfoides T con expresión de CD34+, TdT+, CD45 débil: marcadores de inmadurez.

Fuente: Cedido por Unidad de Diagnóstico Hematológico HUiP La Fe.

 

Figura 8. Mapeo óptico genético

  • Cariotipo: ?46,XY[6]
  • FISH: nuc ish(TLX3x2)(5`TLX3 sep 3’TLX3)[86/100]
  • OGM: ogm[GRCh38] t(5;14)(q35.1;q32.2),9p21.3(21721814_22056713)x1.

t(5;14)(q35.1;q32.2)

Fuente: Cedido por Unidad de Diagnóstico Hematológico HUiP La Fe.

 

Figura 9. Radiografía tras 7 días de tratamiento

21-09-2023 – 29-09-2023

Control tras tratamiento con corticoides

Fuente: Cedido por Área de Imagen HUiP La Fe.

 

Figura 10. Radiografía simple de tórax y lateral de abdomen

26-01-2022: inicial – 26-01-2022

Aplastamientos vertebrales de vértebras lumbares. Espondilolisis L5-S1. Pérdida llamativa de la densidad ósea. Sugiere proceso infiltrativo.

Fuente: Cedido por Área de Imagen HUiP La Fe.

 

Figura 11. TAC y estudio metabólico PET/TAC

1-2-22 TORACOABDOMINO PÉLVICO

Asimetría de musculatura pélvica por engrosamiento de los músculos ilíaco y glúteo medio izquierdos, a ambos lados de la pala ilíaca.

 

Infiltración tumoral difusa de todo el eje vertebral + cintura pelviana y esternón. Acuñamiento de soma vertebral Ll, y vertiente derecha de los somas T8 y T10; irregularidades corticales en platillos de varios somas vertebrales.

2-2-22 PET TC

Fuente: Cedido por Área de Imagen y Medicina Nuclear HUiP La Fe.

 

Figura 12. Aspirado de médula ósea

Fuente: Cedido por Unidad de Diagnóstico Hematológico HUiP La Fe.

 

Figura 13.

  • Células tumorales patológicas en violeta.
  • Ausencia de expresión de CD45 (antígeno leucocitario común), junto con ausencia de expresión de antígenos mieloides o linfoides.
  • Expresión de CD117 c-kit.

Fuente: Cedido por Unidad de Diagnóstico Hematológico HUiP La Fe.

Figura 14.

Fuente: Cedido por Unidad de Diagnóstico Hematológico HUiP La Fe.

 

Figura 15.

Cariotipo: 46,XY,?del(6)(p22),add(10)(p13),der(16)t(1;16)(q10;q21),t(17;22)(q21;q12)[20]

FISH: Panel Cytocell: nuc ish (CBFBx1,MYH11x2)[96/100],(CKS1Bx3)[95/100]

FISH EWSR1 Break apart (Vysis)

Fuente: Cedido por Unidad de Diagnóstico Hematológico HUiP La Fe.

 

Figura 16.

Fuente: Cedido por Área de Imagen y Medicina Nuclear HUiP La Fe.

 

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual.
El interés superior del adolescente ante la ley 4/2023

/en , , /por


 

Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual
El interés superior del adolescente ante la ley 4/2023, “para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI”

C. González Carrasco*.
Catedrática de Derecho civil. Coordinadora del Master en Salud Integral y Derecho de la Adolescencia. Universidad de Castilla-La Mancha.

 

*Proyecto de I+D+i “El derecho al respeto a la vida familiar transfronteriza en una Europa compleja: cuestiones abiertas y problemas de la práctica” – PID2020113061GB-I00, financiado por MCIN/ AEI/10.13039/501100011033 y Proyecto de Investigación “Protección de consumidores y riesgo de exclusión social: seguimiento y avances”, PID2021-128913NB-I00, financiado por MCIN/AEI. Todos los sitios web consultados lo han sido por última vez el 29 de febrero de 2024.

 

Adolescere 2024; XII (2): 27-36

 

Resumen

El objeto de este artículo es analizar la incidencia de la ley 4/2023 LGTBI en las relaciones familiares, especialmente en el ejercicio de la patria potestad, en relación con el principio del interés superior del menor como valor prioritario en nuestro ordenamiento jurídico, así como proponer un criterio de capacidad para la reasignación sexual en el ámbito sanitario – que la Ley 4/2023 LGBTBI no ha entrado a regular – acorde con la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002, en adelante, LAP), a la que la propia Ley 4/2023 LGTBI se remite en este punto.

Palabras clave: Ley 41/2002 LGTBI; Personas trans; Patria potestad; Relaciones familiares; Reasignación sexual, Adolescente.

Abstract

The aim of this article is to analyze the impact of the LGTBI law 4/2023 on family relationships, especially in the exercise of parental authority, in relation to the principle of the best interests of the minor as a priority value in our legal system. It also proposes a criterion of capacity for sexual reassignment in the healthcare field – which Law 4/2023 LGBTBI has not addressed – in accordance with the basic Law 41/2002 regulating patient autonomy and the rights and obligations regarding clinical information and documentation (Law 41/2002, 14th November, from now, LAP), to which Law 4/2023 LGTBI itself refers on this point.

Key words: Law 41/2002 LGTBI; Trans persons; Parental authority; Family relationships; Sexual reassignment, Adolescent.

 

Una diferenciación previa: menores intersexuales y menores transexuales ante el principio de “despatologización”1

1 Como tantos otros conceptos introducidos en la Ley 4/2023, el término no existe en el Diccionario de la RAE. Al respecto, véanse las críticas a la utilización de este y otras palabras inexistentes, como “contraacondicionamiento” en el Informe al Anteproyecto de Ley emitido por el CGPJ disponible en:https://www.poderjudicial.es/cgpj/es/Poder-Judicial/Consejo-General-del-Poder-Judicial/Actividad-del-CGPJ/Informes/Informe-sobre-el-Anteproyecto-de-Ley-para-la-igualdad-real-y-efectiva-de-las-personas-trans-y-para-la-garantia-de-los-derechos-de-las-personas-LGTBI-.

La Ley 4/2023 no regula los tratamientos e intervenciones de reasignación sexual dirigidos a menores de entre 12-18 años

La tramitación parlamentaria de la Ley 4/2023 LGTBI vino acompañada de duras críticas dirigidas a la supuesta regulación de los tratamientos e intervenciones de reasignación sexual dirigidos a menores de entre doce y dieciocho años. Se difundió una errónea interpretación legal según la cual, los mayores de doce años podrían decidir someterse a operaciones de cambio de sexo y que a partir de los catorce años, podrían hacerlo sin autorización de sus padres ni intervención judicial. Pero lo cierto es que la Ley 4/2023 LGTBI no regula esta cuestión. Ha de tenerse en cuenta que la reivindicación fundamental del colectivo trans no es el acceso a los tratamientos médicos de reasignación, sino el reconocimiento institucional conforme al género correspondiente a su identidad sexual distinta a su vez del sexo de nacimiento, de forma independiente de la expresión física, cultural e incluso nominal de dicha identidad sexual. A lo anterior responde el mandato de despatologización (sic) expresado en varios lugares de la ley (arts. 19.1, 56, 44.3). Es por ello que su artículo 57 se remite a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (en adelante, LAP) en lo referido a la prestación del consentimiento informado, limitándose únicamente a exigir una atención sanitaria integral regida por el meritado principio.

La Ley sí regula la capacidad para el acceso a las intervenciones de asignación de sexo en el caso de personas intersexuales

Sin embargo, la Ley sí regula la capacidad para el acceso a las intervenciones de asignación de sexo en el caso de personas intersexuales.

La intersexualidad viene definida en el artículo 3.g) de la Ley LGTBI como la condición donde una persona nace con unas características físicas (genitales, cromosómicas) que no se corresponden con las del cuerpo masculino o femenino2. Y en efecto, en ningún caso se trata de las personas transexuales, que la ley también define en el apartado k) del mismo artículo como persona cuya identidad sexual no se corresponde con el sexo asignado al nacer. Solo a los primeros se dirige el art. 19 (Atención a la salud integral de las personas intersexuales) con las reglas de consentimiento informado según la edad que el mismo establece.

2Por ello resulta contradictorio que la Ley 4/2023 LGTBI extienda a este supuesto de por sí patológico el principio de no patologización: (art. 19.1. La atención a la salud de las personas intersexuales se realizará conforme a los principios de no patologización, autonomía, decisión y consentimiento informados, no discriminación, asistencia integral, calidad, especialización, proximidad y no segregación. Se asegurará, en todo caso, el respeto de su intimidad y la confidencialidad sobre sus características físicas, evitando las exploraciones innecesarias o su exposición sin un objetivo diagnóstico o terapéutico directamente relacionado.

Así, en menores de doce años, la Ley 43/2023 LGTBI prohíbe todas aquellas prácticas de modificación genital en personas menores de doce años, salvo en los casos en que las indicaciones médicas exijan lo contrario en aras de proteger la salud de la persona. Salvo estas excepciones, ni el menor ni sus representantes legales están legitimados para solicitar, ni pueden consentir, estas prácticas de determinación genital, y si lo hicieran fuera de indicación médica, la conducta entraría dentro del tipo penal previsto y penado en el art. 156 del Código Penal o, en su caso, en la sanción administrativa muy grave tipificada en el art. 76.4 h) de la Ley 4/2023.

En menores de entre 12-16 años, solo se permiten las prácticas de modificación genital a solicitud de la persona menor siempre que, por su edad y madurez, pueda consentir de manera informada

En menores de entre doce y dieciséis años, solo se permiten dichas prácticas a solicitud de la persona menor siempre que, por su edad y madurez, pueda consentir de manera informada a la realización de dichas prácticas.

A partir de los dieciséis años, nada expresa la ley al respecto de estos menores, quienes, en virtud de la remisión expresa del artículo 57, podrán solicitar y consentir solos -cual es la regla general de las intervenciones de riesgo medio o bajo según la LAP, que elimina el consentimiento por representación a partir de dicha edad. Es dudoso que la remisión incluya también las reglas de excepción expresada en el párrafo segundo del art. 9.4 LAP, según el cual, “no obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo”, puesto que el carácter personalísimo de la determinación del sexo preferente impide ser representado por otro en esta decisión.

La rectificación de la mención registral del sexo de las personas menores de edad

El articulo 43 de la Ley 4/2023 LGTBI ha establecido la edad para la autodeterminación para rectificación de la mención del sexo registral y la actuación, cuando sea necesaria, de los representantes legales del menor

El artículo 43 de la Ley 4/2023 LGTBI ha establecido la edad para la autodeterminación para rectificación de la mención del sexo registral y la actuación, cuando esta es necesaria, de los representantes legales del menor:

Desde los doce a los catorce años, los menores pueden solicitar por sí mismos el cambio registral de sexo en un proceso de jurisdicción voluntaria que exige la asistencia de los padres o tutores o defensor judicial en caso de desacuerdo. Recordemos que es indicador de una situación de riesgo del menor “la no aceptación” parental de esta circunstancia, por lo que los representantes del menor harán bien en pensárselo dos veces antes de manifestarla ante el juez.

De los catorce años a los dieciséis años, el procedimiento de cambio de sexo registral es únicamente gubernativo, aunque con asistencia de los representantes legales del menor. En caso de discrepancia entre sí o con el menor, se nombrará un defensor judicial conforme a los artículos 235 y 236 del Código civil. Los mayores de dieciséis años podrán solicitar la rectificación registral de la mención del sexo de forma completamente autónoma, sin asistencia de sus progenitores. En este punto, la ley contraría lo dispuesto en una norma de rango superior, el art. 2 5.c) de la LO 1/1996, que desde su modificación por LO 8/2015, exige la participación de los representantes legales de la persona menor de edad en todos las medidas o procedimientos que se adopten en relación con ella.

La regulación legal expuesta ha permanecido a pesar de las objeciones manifestadas por el Consejo General del Poder Judicial y por el Consejo de Estado en sus respectivos informes al Anteproyecto de Ley, así como al informe emitido por el Consejo General de Colegios de Médicos de España; y también se aleja de las regulaciones vigentes en los países de nuestro entorno europeo.

En cuanto al expediente registral de cambio de sexo regulado en los arts. 43 y ss. de la Ley 4/2023 LGTBI, al encargado del Registro Civil se le impone exigir una suerte de periodo de reflexión tras la comparecencia inicial, en la que recibirá información sobre las consecuencias jurídicas y el derecho de reversión.

Se exige al funcionario la constatación de la estabilidad en la vivencia transexual, aunque sin imponer un plazo concreto de persistencia más allá de los tres meses que han de mediar como máximo entre la ratificación de la solicitud y su ratificación aseverando la persistencia de la situación.

Cabe preguntarse una vez más cómo se habrá de constatar la estabilidad en la vivencia transexual por el encargado del Registro Civil sin un informe psicológico que asegure la incongruencia de género existente en el interesado, pues para la reasignación registral de sexo no puede exigirse informe médico o psicológico o de función corporal, conforme al criterio de no patologización (sic) recogido en la Ley. Según el art. 44.3:

“El ejercicio del derecho a la rectificación registral de la mención relativa al sexo en ningún caso podrá estar condicionado a la previa exhibición de informe médico o psicológico relativo a la disconformidad con el sexo mencionado en la inscripción de nacimiento, ni a la previa modificación de la apariencia o función corporal de la persona a través de procedimientos médicos, quirúrgicos o de otra índole”.

Se garantiza un periodo de reflexión y la reversión es posible, pero se deja a los menores sin el apoyo profesional que considere necesario para resolver su incertidumbre. Lo cual supone una inadmisible vulneración de la autonomía personal y una conculcación del interés superior del menor

Finalmente, ha de tenerse en cuenta que se admite la reversión del cambio de sexo registral previamente producido (art. 47), pero dada la prohibición del art. 17, aquella nunca podrá ser producto de una terapia de reversión o reacondicionamiento, aunque el interesado, por sí o representado, la consienta. Esto es, se garantiza un período de reflexión y la reversión es posible, pero se deja a los menores -en realidad, a todas las personas- sin el apoyo profesional que considere necesario para resolver su incertidumbre. Lo cual supone una inadmisible vulneración de la autonomía personal y una conculcación del interés superior del menor.

Cambio de nombre conforme a la identidad sexual del menor

La Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la mención relativa al sexo de las personas, no preveía un expediente intermedio que permitiera adecuar el nombre al sexo acorde con la identidad sexual de la persona transexual. En su artículo 1.2, el cambio de nombre a uno correspondiente a un sexo distinto iría aparejado -como consecuencia necesaria- a una previa modificación del sexo objeto de mención registral.

Con la regulación contenida en la Ley 4/2023 LGTBI, la mención registral del sexo y el nombre se independizan

Con la regulación contenida en la Ley 4/2023 LGTBI, la mención registral del sexo y el nombre se independizan. Según el artículo 48, las personas trans menores de edad, hayan iniciado o no el procedimiento de rectificación de la mención relativa al sexo, tienen derecho a obtener la inscripción registral del cambio de nombre por razones de identidad sexual, cumpliendo con los requisitos establecidos en la Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil. Desde el momento de la inscripción del nuevo nombre, aun sin modificar dicha mención relativa al sexo en su inscripción de nacimiento, el art. 51 exige que las Administraciones públicas, las entidades privadas y cualquier persona natural o jurídica con la que se relacionen expidan todos los documentos de la persona menor de edad con constancia de su nombre tal como aparezca inscrito por la rectificación operada en el Registro Civil. Las mismas Administraciones públicas, entidades y personas estarán obligadas a dispensar a la persona menor de edad que haya cambiado su nombre en el Registro Civil el trato que corresponda a las personas del sexo con el que se identifica, sin que pueda producirse discriminación alguna por tal motivo y debiendo prevalecer siempre el principio de igualdad de trato.

Son varias las cuestiones que suscita esta regulación:

En primer lugar, la remisión a los registros exigidos por la Ley del Registro Civil (en adelante, LRC) implica que ha de probarse el uso habitual del nuevo nombre (art. 52 LRC).

Además, la edad exigida por la LRC es la de dieciséis años (art. 57.3 LRC).

Las anteriores trabas han venido a ser obviadas -de nuevo, contra legem– por una corrección de la DGSJFP al legislador, en sentido de ampliar a los menores de doce años legalmente representados la legitimación para el cambio de nombre con independencia de su falta de legitimación para la solicitud de rectificación de la mención registral del sexo, y eliminado en relación con todos los menores la prueba del uso habitual del nombre objeto de la solicitud previsto en el art. 52 LRC.

El menor puede cambiar su nombre de acuerdo a su identidad sexual y exigir a terceros ser tratado de acuerdo a su sexo sentido, acorde a su nuevo nombre, pero no acorde a su sexo registral (conservando los derechos inherentes a su sexo registral) lo cual supone institucionalizar un fraude de ley a las medidas de acción positiva en favor de las niñas sin precedente en nuestro sistema registral

Por lo tanto, la Ley 43/2023 LGTBI permite a toda persona menor (según la nueva Instrucción podría interpretarse que incluso menor de doce años) una expresión de género consistente en el cambio de nombre registral independiente del cambio de mención registral de su sexo de origen que no se permite a las personas mayores de edad. Además, el cambio está, según la creación de Derecho derivada de la Instrucción, exento del requisito del uso habitual. El menor puede cambiar su nombre de acuerdo con su identidad sexual y exigir a terceros ser tratado por de acuerdo a su sexo sentido, acorde a su nuevo nombre, pero no acorde a su sexo registral, conservando sin embargo los derechos inherentes a su sexo registral, lo cual supone institucionalizar un fraude de ley a las medidas de acción positiva en favor de las niñas sin precedentes en nuestro sistema registral (art. 51.3).

También permite la Ley – ahora sí, a toda persona, con independencia de su edad- conservar el nombre a pesar de cambiar la mención del sexo registral (art. 44.4 II), culminando así la demolición del sistema de seguridad jurídica de terceros y el carácter declarativo tradicionalmente aparejados a la inscripción registral.

La autonomía del menor en relación con los tratamientos farmacológicos e intervenciones quirúrgicas de reasignación de sexo

Las consecuencias de la remisión a la ley 41/2002, de autonomía del paciente

A diferencia de lo que acontece en relación con los menores intersexuales, cuya capacidad para solicitar y consentir los tratamientos de definición sexual se regulan en el art. 19, la Ley 4/2003 LGTBI no contiene ninguna regulación al respecto de la edad para consentir las intervenciones o tratamientos sanitarios dirigidos a menores transexuales, únicamente establece el principio de “no patologización”. Es de aplicación, por lo tanto, la Ley 41/2002, en concreto su artículo 9, en el que se encuentra incluido el apartado 4 (cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor mayor de dieciséis años, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo) y 6 (judicialización de la decisión de los representantes legales en caso de grave riesgo para la salud o la vida del menor y primacía de dichos valores como expresión del interés superior del menor).

A diferencia de lo que acontece con los menores intersexuales, la Ley 4/2023 LGTBI no contiene ninguna regulación al respecto de la edad para consentir las intervenciones o tratamientos sanitarios a menores trans, únicamente establece el principio de “no patologización”

Así se deriva de la remisión expresa contenida en el artículo 57 de la Ley 4/2023:

“Consentimiento informado: El otorgamiento del consentimiento informado previo se realizará de acuerdo con lo establecido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”.

Ha de tenerse en cuenta, además, que la Ley 8/2021, de 2 de junio, de modificación de la legislación civil y procesal y de apoyos a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica, no ha derogado ni modificado el artículo 154 CC en relación con los menores. La representación del menor sigue apegada al criterio de su interés, y no al novedoso criterio de “la voluntad, deseos y preferencias” que ahora se contempla en el nuevo art. 349 CC en relación con las personas con discapacidad.

Es necesario comprender que las operaciones de cambio de sexo se desarrollan en tres fases: tratamiento hormonal bloqueador de la pubertad, tratamiento hormonal cruzado y cirugía de reasignación sexual

Para comprender cuál es el grado de capacidad exigido para este tipo de tratamientos e intervenciones de reasignación es necesario comprender que las operaciones de cambio de sexo se desarrollan en tres fases3.

3DE MONTALVO JÄÄSKELÄINEN, Federico, “Problemas legales acerca del tratamiento médico de la disforia de género en menores transexuales”, Revista general de derecho constitucional, núm. 24, 2017. Disponible en: https://www.iustel.com/v2/revistas.

4Véase el manifiesto de las asociaciones de pediatría: https://www.analesdepediatria.org/es-posicionamiento-tecnico-asociacion-espanola-pediatria-articulo-S1695403318301085.

La primera se trata de un tratamiento hormonal bloqueador de la pubertad, durante la cual se utilizan distintos tratamientos de consecuencias generalmente reversibles (v. gr. los agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina). Pero no están indicados para otro uso que la pubertad precoz central (la que se produce a partir de los ocho años en niñas y diez en niños), y ya han aparecido probados efectos secundarios óseos y cerebrales indeseados. La ficha técnica de la más utilizada, la Leuprorelina, no está autorizada por la AEMPS, para menores. Los países pioneros en su aplicación a menores han vuelto sobre sus pasos, y solo los permiten en garantistas procesos de investigación clínica. Especialmente llamativo es ejemplo de Suecia. País pionero en el reconocimiento de la autodeterminación de las personas menores de edad en relación con su identidad sexual (su primera ley data de 1972), desde el año 2020 impide a las personas menores de edad el acceso a la transición farmacológica. El último ejemplo es Reino Unido, donde el caso Tavistock ha replantado el debate sobre el uso de bloqueantes puberales a menores. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido restringió el uso de los bloqueadores en jóvenes con disforia solo a entornos de investigación, mientras que Suecia y Finlandia han limitado también los tratamientos y puesto mayor énfasis en la exploración psicológica -prohibida por nuestra Ley- de los menores que solicitan ser sometidos a una “reasignación de sexo”, antes de proceder con ninguna terapia farmacológica o quirúrgica.

La segunda fase consiste en un tratamiento hormonal cruzado, cuyas consecuencias son por lo general irreversibles, y donde los efectos secundarios se agravan.

Por último, la tercera fase se trata de la cirugía de reasignación sexual, consistente en mutilación o inutilización de órganos, completamente irreversible.

Las tres fases del tratamiento deben evaluarse de forma independiente según el articulo 9 basadas en la capacidad del menor: edad , madurez, riesgo y reversibilidad

Debido a ello, estas tres fases deben ser evaluadas de manera independiente4 de acuerdo con las normas del artículo 9 – en especial, 9.4 y 9.6 de la ley 41/2002, que están basadas en la escala móvil de la capacidad del menor, atenta a cuatro variables: edad, madurez, riesgo y reversibilidad5.

5DE MONTALVO JÄÄSKELÄINEN, Federico, Menores de edad…, op.cit., pp. 288 -294.

Bajo estas circunstancias, dado el carácter irreversible de la segunda fase y atendiendo a la superioridad del valor de la salud y la integridad física del menor sobre su autodeterminación sexual y los beneficios de una transición temprana6, sería aconsejable introducir una modificación en la Ley 41/2002 LAP para aplicar a este tratamiento la misma la edad de 18 años prevista en el art. 9 LAP para los tratamientos de reproducción asistida. Entretanto, la decisión de los padres de consentir este tratamiento en representación del menor debería ser puesta en conocimiento del juez en virtud del art. 9.6 Ley 41/2002 LAP. Esta es la línea de cautela que, retrocediendo sobre sus pasos pioneros en la regulación de este tipo de tratamientos, siguen en la actualidad los países de nuestro entorno europeo.

6Recordemos que el TC, en la icónica (y tergiversada) STC 154/2002 de 18 de julio, entendió que el interés superior del menor (en el caso testigo de Jehová de trece años que se negaba a una transfusión contraria a sus creencias religiosas) era llegar indemne a la mayoría de edad para entonces ejercer en plenitud sus derechos fundamentales (Fdo. Jco. 2º). La STC dio paso a la Circular de la Fiscalía General del estado 1/2012, sobre el tratamiento sustantivo y procesal de los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave, disponible en: https://www.congreso.es/docu/docum/ddocum/dosieres/sleg/legislatura_10/spl_78/pdfs/79.pdf, la cual a su vez sirvió de base para la introducción de los apartados 4 y 6 en la Ley 41/2002 por ley 26/2015, de modificación del sistema de protección de la Infancia y la Adolescencia.

En cuanto a la última fase, las consecuencias irreversibles de la mutilación y/o inutilidad orgánica aparejada a la reasignación sexual provocan que el menor no pueda en ningún caso prestar el consentimiento por sí mismo para someterse a la misma hasta haber cumplido la mayoría de edad plena de dieciocho años. Mucho más claro lo deja el Código Penal, el cual en sus artículos 1497 y 1568 establecen la pena de prisión de 12 años e inhabilitación para cualquier facultativo médico que realice una “cirugía transexual” a un menor de edad, aunque cuente con su consentimiento o el de sus representantes legales.

7Artículo 149. 1. El que causara a otro, por cualquier medio o procedimiento, la pérdida o la inutilidad de un órgano o miembro principal, o de un sentido, la impotencia, la esterilidad, una grave deformidad, o una grave enfermedad somática o psíquica, será castigado con la pena de prisión de seis a doce años.

8Artículo 156. (…) el consentimiento válida, libre, consciente y expresamente emitido exime de responsabilidad penal en los supuestos de trasplante de órganos efectuado con arreglo a lo dispuesto en la ley, esterilizaciones y cirugía transexual realizadas por facultativo, salvo que el consentimiento se haya obtenido viciadamente, o mediante precio o recompensa, o el otorgante sea menor de edad o carezca absolutamente de aptitud para prestarlo, en cuyo caso no será válido el prestado por éstos ni por sus representantes legales.

Las consecuencias irreversibles de la mutilación orgánica aparejada a la reasignación sexual provocan que el menor no pueda en ningún caso prestar el consentimiento por sí mismo para someterse a la misma hasta haber cumplido la mayoría de edad plena de
dieciocho años

¿Es posible para el profesional sanitario solicitar informes médicos o psicológicos a fin de facilitar el cambio de sexo?

La cuestión que finalmente se plantea viene propiciada por la pregunta formulada a algunos comités autonómicos de bioética sobre la cuestión. No olvidemos que las CCAA ya habían incluido en sus carteras autonómicas de prestaciones a cargo del sistema autonómico de salud los tratamientos e intervenciones de cambio de sexo, y que algunas de ellas hacen especial referencia a los menores de edad.

Nada dice la ley sobre la posibilidad de que el profesional sanitario responsable de un tratamiento de cambio de sexo, en el análisis de la relación entre el riesgo y el beneficio de la intervención, pueda recabar un informe psicológico o psiquiátrico a fin de iniciar o continuar un tratamiento de este tipo

La respuesta a esta pregunta está viciada en su origen, precisamente por la confusión en relación con el ámbito de aplicación de la Ley 4/2023 LGTBI, que no regula otros requisitos que los requeridos para el cambio registral de sexo, sin hacer alusión alguna a los tratamientos sanitarios dirigidos al cambio físico y funcional. Ya se ha podido comprobar cómo la Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la mención relativa al sexo de las personas, reconoció a las personas trans mayores de edad y de nacionalidad española la posibilidad de modificar la asignación registral de su sexo, sin necesidad de someterse a un procedimiento quirúrgico de reasignación de sexo y sin procedimiento judicial previo, aunque manteniendo la necesidad de disponer de un diagnóstico de disforia de género. Lo que hace la Ley 4/2023 LGTBI es precisamente eliminar este último requisito (art. 44.3), que ya no podrá ser exigido por el encargado del Registro Civil ni por el Juez en procedimiento de Jurisdicción Voluntaria como condición sine qua non de la aprobación del cambio registral. Sin embargo, nada dice la ley sobre la posibilidad de que el profesional sanitario responsable de un tratamiento de cambio de sexo, en el análisis de la relación entre el riesgo y el beneficio de la intervención, pueda recabar un informe psicológico o psiquiátrico a fin de iniciar o continuar un tratamiento de este tipo. Únicamente un artículo de la ley, el 56, podría interpretarse en tal sentido.

Según el mismo:

“La atención sanitaria a las personas trans se realizará conforme a los principios de no patologización, autonomía, decisión y consentimiento informados, no discriminación, asistencia integral, calidad, especialización, proximidad y no segregación.

Se asegurará, en todo caso, el respeto de su intimidad y la confidencialidad sobre sus características físicas, evitando las exploraciones innecesarias o su exposición sin un objetivo diagnóstico o terapéutico directamente relacionado”.

Como puede observarse, además de que el título del artículo indica que la no patologización se exige en la asistencia sanitaria integral (no sólo en la específica para el tratamiento y/o la intervención de cambio de sexo), la norma viene seguida de otro principio no menos importante, que somete el otorgamiento del consentimiento informado previo a lo establecido en la Ley 41/2002. Entre los deberes del facultativo se encuentra el de informar sobre cualquier circunstancia que pueda condicionar la valoración del riesgo, las consecuencias previsibles y proponer las medidas dirigidas a maximizar el beneficio del paciente.

Entre los deberes del facultativo se encuentra el de informar sobre cualquier circunstancia que pueda condicionar la valoración del riesgo, las consecuencias previsibles y proponer las medidas dirigidas a maximizar el beneficio del paciente

Lo anterior es más evidente si nos enfrentamos a una situación de minoría de edad. Pues aun poniéndonos en la tesitura de una hipotética adecuación e indicación para menores de edad en la ficha técnica de los medicamentos bloqueantes de la pubertad, e incluso de una reforma que despenalizase las conductas sanitarias consistentes en una mutilación genital, difícilmente sería exigible a un pediatra la puesta en marcha de un proceso de cambio de sexo en un paciente, si alberga una duda de ciencia9 sobre la estabilidad de la orientación sexual del menor y de su beneficio en relación con el tratamiento a iniciar. La salud del niño y el adolescente es integral, y por lo tanto no puede atender únicamente a la voluntad, deseos y preferencias del menor -que no son los criterios que guían la actuación de los adultos en relación con ellos- sin calibrar su adecuación a una orientación sexual vivida de forma estable y continuada, libre de injerencias de terceros, independiente de modas y resistente a las posibles imposiciones de su grupo de iguales. El principio de estabilidad en una orientación sexual no acorde con su sexo de nacimiento y del interés del menor son requisitos a constatar exigidos por la propia Ley 4/2023 LGTBI a los funcionarios encargados del registro civil cuando de cambio de sexo registral se trata, y la propia Ley de la Jurisdicción Voluntaria 15/2015 (en adelante, LJV) permite al Juez recabar cuantas pruebas considere oportunas para cerciorarse de la estabilidad de la identidad sexual del menor y de su madurez (art. 26). Por lo tanto, tanto más necesarios serán para realizar cambios hormonales, físicos y funcionales que no gozan de la reversibilidad prevista en el art. 47 de la Ley 4/2023 LGTBI.

9Véase al respecto el documento de posicionamiento: “Disforia de Género en la infancia y la adolescencia”, del Grupo e Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN), publicado en la Revista Española de Endocrinología Pediátrica Vol. 6, núm. 1, año 2015. Según el mismo, “el manejo interdisciplinar de la DG debe llevarse a cabo en unidades con equipos especializados (Unidades de Transexualidad e Identidad de Género, UTIGs) y considerando que cualquier intervención sanitaria debe seguir los principios del rigor científico, la experiencia acumulada, los principios éticos y deontológicos y la prudencia necesaria ante tratamientos crónicos, agresivos e irreversibles”(p. 380).

A modo de conclusión: el interés superior del menor transexual y la patria potestad ante las implicaciones de su autodeterminación sexual en la ley 4/2023 LGTBI

Nos preguntamos en este epígrafe, a modo de conclusión, si el interés superior del menor puede identificarse con el derecho a lograr todas las condiciones legales, registrales y biológicas necesarias para expresar un género acorde a su identidad sexual cuando esta no se corresponde con su sexo biológico, y cuáles son los límites impuestos por la Ley 4/2023 LGTBI a la actuación de los padres en el ejercicio de la patria potestad sobre sus descendientes menores de edad.
En definitiva, si el menor de edad es competente para definir su propia expresión de género o si los padres, en el ejercicio de la patria potestad, pueden y deben ahondar en otras posibles causas de la incongruencia10 de género de su hijo (autismo, depresión, trastorno hormonal o simple deseo de aceptación social dentro de su grupo de iguales). La cuestión de los tratamientos dirigidos al cambio de sexo se torna especialmente dificultosa, porque se dirigen al corazón de la identidad de la persona11.

10Este es el término que sustituye a “transexualidad” en la Clasificación Internacional de Enfermedades que la OMS ha revisado en 2019 y con el que se elimina todo vestigio de «patología». Sin embargo, la incongruencia de género no ha desaparecido de la clasificación, sino que se ha trasladado de los trastornos mentales al apartado dedicado a la salud sexual. Ese mismo año 2019 se modificó el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) de la Asociación Americana de Psiquiatría, en el que ya no se alude a gender identity disorder sino a gender dysphoria (disforia de género). DE LORA, Pablo, op.cit., p. 8.

11Sentencia Tavistock, punto 65.

Para dar cumplimiento al interés superior del menor se hace necesario, en primer lugar, que la norma reguladora de la situación conflictiva -en este caso, la Ley 4/2023 LGTBI- sea modificada para permitir siempre su intervención en el proceso, más consultiva y menos decisoria cuanto mayor sea la edad y grado de madurez del menor. De hecho así lo exige una norma de rango superior, la Disposición final octava de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil.

Los tratamientos hormonales e intervenciones sanitarias de reasignación sexual no forman parte de la regulación de la ley 4/2023 LGTBI, sino de la Ley 41/2002

En segundo lugar, para garantizar el mejor interés del menor también es necesario que exista un mecanismo de control judicial capaz de limitar tanto las decisiones de las personas menores de edad consideradas maduras -y por lo tanto autónomas para consentir- cuando perjudiquen su interés superior a la salud o sean irreversibles, como las decisiones de los representantes legales cuando la representación exigida por la normativa aplicable -consintiendo o negando el consentimiento necesario- perjudique intereses prioritarios dentro de la escala establecida por el artículo. En el ámbito de la salud del menor transexual, este control no lo establece la Ley 4/2023 LGTBI porque, sencillamente, los tratamientos hormonales e intervenciones sanitarias de reasignación sexual no forman parte de su regulación, sino de la Ley 41/2002 LAP a la que la Ley 4/2023 LGTBI se remite expresamente. Pero en el ámbito registral, la norma ha perdido la oportunidad de seguir la propuesta de los Informes evacuados por el Consejo General del Poder Judicial, del Consejo General del Colegio de Médicos de España y del Consejo de Estado en relación con el Anteproyecto de Ley LGTBI, que aconsejaban tanto la intervención judicial hasta la edad de 16 años, como la necesidad de un informe médico que garantizase la estabilidad en la vivencia de la transexualidad.

Sería necesario que la normativa vigente garantizase que los padres pudieran indagar y expresar con libertad sus dudas sobre la estabilidad de la verdadera identidad sexual de los menores a su cargo, con posibilidad y necesidad de informes psicoló-gicos previos a la solicitud rectificación registral del sexo

En tercer lugar, sería necesario que la normativa vigente garantizase que los padres pudieran indagar y expresar con libertad sus dudas sobre la estabilidad de la verdadera identidad sexual de los menores a su cargo, con posibilidad y necesidad de informes psicológicos previos a la solicitud rectificación registral del sexo, pues negar los posibles problemas posibles psicológicos subyacentes en favor de la expresión de los deseos del menor no parece la mejor forma de procurar su interés. Sin embargo, la normativa vigente obstaculiza gravemente esta función parental. De hecho, la cuestión ya había sido firmemente atajada por la Ley Orgánica 8/2021, de 4 de junio, de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia, que en su disp. final. 8ª, apdo. cinco, p. 2, modifica los apartados 1 y 2 del artículo 17 de LO 1/1996, considerando indicadores del riesgo:

“ 2. La no aceptación de la orientación sexual, identidad de género o las características sexuales de la persona menor de edad”.

La “no aceptación” de una situación es una actitud mental que una ley no puede regular, porque concierne a la libertad de la persona de acuerdo con sus valores, y porque además que no tiene por qué conducir a una situación de violencia o coacción respecto del menor

Obsérvese que la “no aceptación” de una situación es una actitud mental que una ley no puede regular, porque concierne a la libertad de la persona de acuerdo con sus valores, y porque además que no tiene por qué conducir a una situación de violencia o coacción respecto del menor. Sobre todo, la expresión de la norma es desafortunada porque, en virtud de esta amenaza velada al ejercicio de los derechos y deberes inherentes al ejercicio de la patria potestad, se dificulta el ejercicio de otras garantías de protección del menor previstas en la propia ley, como la intervención de los padres en el expediente de jurisdicción voluntaria conducente al cambio de la mención registral del sexo en el caso de los menores entre doce y catorce años, así como la asistencia obligada en el expediente registral en el caso de los menores entre doce y dieciséis años, y expresar en dicho trámite sus dudas sobre la estabilidad y seriedad de la identidad transexual del menor (art. 26 quinquies).

Por su parte, el art. 70.3 Ley 4/2023 LGTBI establece igualmente:

“3. La negativa a respetar la orientación e identidad sexual, expresión de género o características sexuales de una persona menor, como componente fundamental de su desarrollo personal, por parte de su entorno familiar, deberá tenerse en cuenta a efectos de valorar una situación de riesgo, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 17 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero”.

La reasignación registral de sexo no puede exigirse informe médico o psicológico o de función corporal, conforme al criterio de no patologización recogido en la Ley art. 44.3, lo que sin duda contradice la doctrina constitucional recogida en la STC

Finalmente, para la reasignación registral de sexo no puede exigirse informe médico o psicológico o de función corporal, conforme al criterio de no patologización recogido en la Ley art. 44.3, lo que sin duda contradice la doctrina constitucional recogida en la STC (Sentencia del Tribunal Constitucional) que limitó declaración de inconstitucionalidad del art. 1 de la Ley 3/2007 a los casos en que la persona menor fuese madura y la situación de transexualidad se hubiera mantenido de forma estable. Difícilmente podrán corroborarse estos requisitos – que la LJV exige hoy comprobar tanto al juez encargado del expediente de jurisdicción voluntaria de cambio de sexo registral del menor entre doce y los catorce años como al encargado del registro civil en los expedientes gubernativos de cambio de sexo de personas mayores de dicha edad- ante la necesaria ausencia de informes psicológicos impuesta por la norma.

Bibliografía

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual.
Abordaje integral del paciente trans

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Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual
Abordaje integral del paciente trans

C. Mora Palma.
C. Mora Palma.

 

Adolescere 2024; XII (2): 22-26

 

Resumen

El aumento de la prevalencia de menores trans en los últimos años ha conllevado a mejorar la asistencia sanitaria. Estos menores, necesitan ser atendidos en unidades de referencia. En ellas, se podrán beneficiar de la asistencia ofrecida por profesionales en salud mental como herramienta de apoyo. Además, desde una manera integral, se valorará la necesidad individual de iniciar un tratamiento hormonal, así como el seguimiento de los posibles efectos esperados y secundarios del mismo.

Palabras clave: Incongruencia de género; Transexual; Terapia hormonal; Disforia de género; Bloqueo puberal; Terapia hormonal cruzada.

Abstract

The increase in the prevalence of trans children in recent years has led to improve in their health care. These minors need to be attended in reference units. In these units, they can benefit from the help offered by mental health professionals as a support tool. In addition, in a comprehensive manner, the individual need to initiate hormonal treatment will be assessed, as well as the follow-up of the possible expected and secondary effects of treatment.

Key words: Gender incongruence; Transsexual; Hormone therapy; Gender dysphoria; Pubertal block; Cross hormonal therapy.

 

Introducción

El manejo, desde el punto de vista médico, de las niños y adolescentes trans debe ser multi-disciplinar

El manejo, desde el punto de vista médico, de los niños y adolescentes trans debe ser multidisciplinar. Serían necesarias unidades especializadas donde se apliquen protocolos terapéuticos estandarizados y en las que intervengan psicólogos/psiquiatras infantiles, endocrinólogos pediátricos, endocrinólogos de adultos y ginecólogos/cirujanos especializados. Se recomienda que la valoración previa al inicio del tratamiento hormonal la realice un profesional de la salud mental con experiencia en identidad de género, aunque la legislación de varios países (incluido España) no la hacen obligatoria. No obstante, se debe tener en cuenta que la psicoterapia de apoyo y de acompañamiento al menor y/o intervención psicosocial familiar son esenciales en la mayoría de los casos pues la comorbilidad psiquiátrica es frecuente en los adolescentes con disforia de género.

Se debe tener en cuenta que la psicoterapia de apoyo y de acompañamiento al menor y/o intervención psicosocial familiar son esenciales en la mayoría de los casos pues la comorbilidad psiquiátrica es frecuente en los adolescentes con disforia de género

Las intervenciones médicas por parte del Endocrinólogo Pediátrico pueden diferenciarse en tres etapas en función de la edad y del desarrollo puberal del niño o adolescente:

  • Primera fase (etapa infantil/prepuberal): No es necesaria ninguna intervención médica por parte del Endocrinólogo Pediátrico. Podrá llevarse a cabo, si se desea, un primer encuentro con el menor y su familia con el fin de realizar una anamnesis completa, solicitar el estudio inicial e informarles de las posibles terapias futuras y de los primeros signos clínicos puberales.
  • Segunda fase (etapa puberal): El objetivo es frenar la aparición de las características sexuales secundarias no deseadas mediante la administración de bloqueadores puberales (BP).
  • Tercera fase (terapia hormonal cruzada): Se procederá a la administración de hormonas sexuales (estrógenos/ testosterona), lo que se conoce como terapia hormonal cruzada (THC), con el fin de promover el desarrollo de las características sexuales propias del sexo sentido.

Valoración endocrinológica

Las intervenciones médicas por parte del Endocrinólogo Pediátrico pueden diferenciarse en tres etapas en función de la edad y del desarrollo puberal del niño o adolescente

En la evaluación endocrinológica inicial se debe realizar una historia clínica general completa y una exploración física detallando el grado de desarrollo puberal. De cara al inicio de la THC, hay que indagar sobre el posible riesgo cardiovascular recogiendo, si los hubiese, los antecedentes personales o familiares de enfermedades cardiovasculares, hipercoagulabilidad, muerte súbita, enfermedad tromboembólica venosa precoz, tabaquismo, etc. Hay que recoger también las modificaciones corporales deseadas por el adolescente, así como su deseo genésico.

Entre las pruebas complementarias iniciales recomendadas se encuentran:

  • Hemograma y bioquímica general con función renal, hepática, insulina y HbA1c.
  • Perfil lipídico: colesterol total, LDLc, HDLc y triglicéridos.
  • En las chicas trans que vayan a iniciar la THC, coagulación básica en todos los casos y estudio de hipercoagulabilidad si existieran antecedentes de enfermedad vascular precoz.
  • Estudio hormonal: FSH, LH, testosterona y estradiol, androstendiona, SDHEA, 17-OH-progesterona, prolactina y 25OH-vitamina D.
  • Cariotipo, para confirmar el sexo cromosómico.
  • Edad ósea, con el fin de valorar el pronóstico de talla y el momento óptimo del inicio de la THC.
  • Ecografía abdomino-pélvica. En los chicos trans para comprobar la integridad anatómica y en las chicas trans, antes del inicio de la THC, para valoración hepática y biliar (por riesgo de litiasis biliar).
  • Densidad mineral ósea mediante DEXA (dual-energy X-ray absorciometry).

Bloqueo puberal

Los fármacos de elección para suprimir la pubertad son los análogos de GnRH de acción prolongada

Los fármacos de elección para suprimir la pubertad son los análogos de GnRH de acción prolongada (mensuales, trimestrales o semestrales si se administran intramuscularmente, o los implantes subcutáneos anuales). Durante esta terapia, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios puede retroceder total o parcialmente en fases iniciales de la pubertad (M2-M3 o testes <8-10 cc), mientras que se detendrá en fases posteriores de la misma: en los chicos trans el tejido mamario se volverá atrófico y la menstruación se detendrá; en las chicas trans, la virilización se detendrá y el volumen testicular podrá disminuir, sin posibilidad de cambio en la configuración ósea masculina, el tamaño de la nuez adquirido ni la voz grave.

Una ventaja fundamental de usar análogos de GnRH es la reversibilidad de la intervención de modo que, si el adolescente en su proceso de exploración de su identidad de género no desea la transición, éste puede interrumpir la supresión de su pubertad para que ésta se reinicie y continúe normalmente

Una ventaja fundamental de usar análogos de GnRH es la reversibilidad de la intervención de modo que, si el adolescente en su proceso de exploración de su identidad de género no desea la transición, éste puede interrumpir la supresión de su pubertad para que ésta se reinicie y continúe normalmente.

Los beneficios del bloqueo puberal han sido ampliamente descritos en los niños y niñas trans

Los beneficios del bloqueo puberal (BP) han sido ampliamente descritos en los niños y niñas trans. En primer lugar, la supresión puberal amplía la fase de diagnóstico por un período más largo dando al sujeto más tiempo para explorar su identidad de género. En segundo lugar, evita vivir la experiencia de una pubertad endógena no deseada mejorando la disforia de género y por tanto el funcionamiento psicológico. En tercer lugar, impide el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios no deseados y que podrían ser irreversibles.

En cuanto a los efectos secundarios del tratamiento con GnRH, se produce una disminución temporal de la estatura ya que se suprime transitoriamente el estirón de crecimiento propio de la pubertad dependiente del efecto de las hormonas sexuales; la talla final no suele verse afectada ya que va a depender de la THC posterior. Durante este periodo también tiene lugar una reducción de la densidad mineral ósea con recuperación tras la administración de las hormonas sexuales. Si el BP es precoz, la aparición de síntomas “premenopáusicos” como sofocos, cefaleas o alteración del estado de ánimo es excepcional, no obstante, puede acontecer en sujetos tratados tardíamente. La fertilidad futura podría verse afectada, sobre todo en aquellos casos en los que se inicie el BP en una fase precoz y posteriormente reciban la THC.

Terapia hormonal cruzada

En adolescentes que solicitan tratamiento con hormonas sexuales (terapia parcialmente irreversible) se recomienda iniciarlo después de que un equipo multidisciplinar con un experto en salud mental haya confirmado la persistencia de disforia de género y reconozca suficiente capacidad mental para dar el consentimiento informado

En adolescentes que solicitan tratamiento con hormonas sexuales (terapia parcialmente irreversible) se recomienda iniciarlo después de que un equipo multidisciplinar con un experto en salud mental haya confirmado la persistencia de disforia de género y reconozca suficiente capacidad mental para dar el consentimiento informado. Tradicionalmente, se ha recomendado comenzarla a partir de los 16 años, aunque, de forma justificada y siempre individualizando cada caso, podría iniciarse antes. No obstante, no parece conveniente hacerlo antes de los 13,5 – 14 años.

La THC parece ser segura a corto y medio plazo, aunque se precisan más estudios. La elección del tipo de hormona va a depender de los cambios corporales deseados según la identidad de género. Se administrará a dosis crecientes aproximadamente cada 5-6 meses con el fin de simular la pubertad fisiológica.

La THC parece ser segura a corto y medio plazo, aunque se precisan más estudios

  • Para la terapia feminizante los fármacos de elección son el 17-beta-estradiol o valerato de estradiol administrados por vía oral o el 17-beta-estradiol por vía transcutánea.

Los efectos secundarios a corto plazo son poco frecuentes, los más comunes son la aparición de cefaleas, las alteraciones del estado de ánimo, las modificaciones del perfil lipoproteico (aumento de colesterol total, HDLc y triglicéridos) y la reducción de la talla final. En adultos, se ha descrito la aparición de disfunción hepática (principalmente con la vía oral), hiperprolactinemia o riesgo de tromboembolismo. No se disponen de datos objetivos sobre la afectación de la fertilidad, aunque se conoce que el tratamiento prolongado con estrógenos produce una reducción del volumen testicular. Además, los estrógenos tienen un efecto supresor sobre la motilidad y la densidad de los espermatozoides.

  • Para la terapia masculinizante los fármacos de elección son el Enantato y el Cipionato de testosterona (utilizado en España). La vía intramuscular es la más usada, aunque la administración subcutánea semanal es una alternativa.

Los efectos secundarios más frecuentes son: aparición de acné, poliglobulia, alteración del perfil lipoproteico (aumento de colesterol total, LDLc y triglicéridos; descenso HDLc), aumento de peso, cambios de humor y la alopecia androgénica (en etapa adulta). Menos frecuentes son la aparición de disfunción hepática y el síndrome del ovario poliquístico, asociados a altas dosis en adultos. El impacto del tratamiento prolongado con andrógenos exógenos sobre la fertilidad es incierto, aunque la fertilidad podría estar reducida.

Tras el inicio de la terapia hormonal cruzada los caracteres sexuales secundarios deseados irán apareciendo de forma progresiva y paulatina

Tras el inicio de la terapia hormonal cruzada los caracteres sexuales secundarios deseados irán apareciendo de forma progresiva y paulatina. Los valores de estradiol y testosterona alcanzados en sangre deben ser adecuados y con incrementos graduales, con el objetivo de simular a una pubertad endógena biológica.

Se recomienda seguimiento clínico y analítico del desarrollo puberal inducido cada 6 meses aproximadamente, momentos en los que también deben monitorizarse los posibles efectos secundarios y prestar atención a los problemas generales de salud de los adolescentes, incluidas las opciones de estilo de vida saludable como no fumar, la anticoncepción y las vacunas recomendadas según la edad.

Las cirugías de reasignación sexual a nivel genital, deberían demorarse hasta, como mínimo, los 18 años de edad

Por último, las cirugías de reasignación sexual a nivel genital, deberían demorarse hasta, como mínimo, los 18 años de edad.

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual.
¿Cómo detectar y qué hacer?

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Mesa de Actualización I. Transexualidad: situación actual
¿Cómo detectar y qué hacer?

F. Hurtado Murillo.
Doctor en Psicología. Unidad de Identidad de Género “Valencia Doctor Peset”. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana.

 

Adolescere 2024; XII (2): 14-21

 

Resumen

El número de personas remitidas a servicios especializados de género (unidades de identidad de género o UIGs) ha aumentado significativamente durante la última década en países occidentales de Europa, América del Norte y Oceanía, particularmente entre los adolescentes y adultos jóvenes asignados como mujeres al nacer. Las causas de este incremento notable pueden ser explicadas por diferentes motivos: la mayor atención en los medios de comunicación, la irrupción social de internet que ofrece más sitios de información, la despatologización gradual y la reducción del estigma, las leyes protectoras de los derechos de las personas trans y con diversidad identitaria y la mayor disponibilidad de tratamientos médicos para la disminución y/o eliminación de la disforia de género. Es preciso reconocer que no hay suficientes estudios a nivel nacional ni internacional sustentados en evidencia científica, sobre todo en cuanto a los efectos a largo plazo de tratamientos con potenciales efectos irreversibles. La experiencia clínica de los centros especializados con más larga trayectoria en la atención a este tipo de población, insisten en un manejo multidisciplinar, continuado en el tiempo y con abordajes personalizados tal y como se describen en las guías de consenso internacionales sobre tratamiento de las personas con incongruencia de género. Siendo la atención primaria y especialmente la pediatría, un punto de entrada relevante de la demanda asistencial en menores con manifestaciones en diversidad de género, es muy importante que dichos profesionales conozcan las diferentes realidades de las expresiones identitarias y asesorar, acompañar o derivar en su caso, aquellos casos susceptibles de una atención especializada.

Palabras clave: Incongruencia de género; Transición de género; Atención sanitaria; Acompañamiento psicológico.

Abstract

The number of people referred to specialized gender services (gender identity units or GIUs) has increased significantly during the last decade in Western countries in Europe, North America and Oceania, particularly among adolescents and young adults assigned as female at birth. The causes of this remarkable increase can be explained by different reasons: increased media attention, the social irruption of internet offering more information sites, the gradual depathologization and reduction of stigma, laws protecting the rights of trans and identity diverse people and the increased availability of medical treatments for the reduction and/or elimination of gender dysphoria. It should be recognized that there are not enough studies at national and international level supported by scientific evidence, especially regarding the long-term effects of treatments with potential irreversible effects. The clinical experience of specialized centers with the longest trajectory in the care of this type of population insist on a multidisciplinary management, continued over time and with personalized approaches as described in the international consensus guidelines on the treatment of people with gender incongruence. Since primary care, and especially pediatrics, is a relevant point of entry of the demand for care in children with manifestations of gender diversity, it is very important that these professionals know the different realities of identity expressions and advise, accompany or refer, if necessary, those cases susceptible to specialized care.

Key words: Gender incongruence; Gender transition; Health care; Psychological support.

 

Introducción

La incongruencia de género es definida como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado tras el nacimiento por su apariencia sexual y género educado con el sexo/género sentido. La manifestación de la incongruencia de género en la literatura médica ha tenido distintas denominaciones por diferentes autores y en las diferentes clasificaciones internacionales, tanto en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana-APA (DSM) como en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud-OMS. Actualmente en el DSM(5) se denomina Disforia de Género(1) y en la CIE-11 Incongruencia de género(2).

Es necesario definir los conceptos que forman parte del desarrollo de la sexualidad humana, donde el género y las identidades de sexo y de género forman parte de sus componentes, así como otros conceptos relacionados.

El sexo de una persona se define como la apariencia femenina o masculina de una persona y está basada en cinco criterios físicos: sexo cromosómico, sexo gonadal, sexo hormonal, órganos sexuales internos y órganos sexuales externos. En cambio, la sexualidad, basada en el sexo incluye: el género, las identidades de sexo y género, la orientación sexual, el erotismo, la vinculación afectiva y el amor y la reproducción.

La identidad es la concepción que las personas tienen de sí mismas, o se describen a sí mismas ante otras personas, pero esta identificación no es inmutable y puede cambiar con el tiempo.

La identidad sexual incluye la manera como la persona se identifica como hombre o mujer, o bien, como una combinación de ambos. Se manifiesta durante la infancia tanto en personas cis (no trans) como en personas trans. En cambio, la identidad de género es la vivencia interna e individual del género tal y como cada persona la siente, incluyendo la vivencia personal del cuerpo y otras como la vestimenta, el modo de hablar y de expresarse.

La persona cisexual, donde el prefijo “cis” significa “junto a” o “el mismo que”, se utiliza para definir a las personas en las que el sexo asignado tras el nacimiento y el género educado son congruentes con la identidad sentida.

Prefijo “trans”: personas que se identifican / expresan con una identidad sexual y/o de género diferente al sexo de asignación y genero de crianza

En los últimos años se viene utilizando el prefijo “trans” para englobar la heterogeneidad de experiencias de las personas que se identifican y expresan con una identidad de sexual y/o de género diferente al sexo de asignación y genero de crianza. Incluye a personas binarias (masculinas o femeninas) con o sin tratamientos de afirmación de género y a otras personas con expresiones no binarias que señalan la transgresión de las normas de género de la cultura.

Disforia de género: nos referimos al desajuste psicológico derivado de la incongruencia entre el género asignado a la persona en el momento del nacimiento por su apariencia sexual y el sentimiento personal de ser hombre o mujer

Cuando hablamos de disforia de género o malestar de género, nos referimos al desajuste psicológico derivado de la incongruencia entre el género asignado a la persona en el momento del nacimiento por su apariencia sexual y el sentimiento personal de ser hombre o mujer(1). El malestar o sufrimiento ocurre por no aceptar las características sexuales primarias y/o secundarias correspondientes a su sexo cromosómico y aparece el deseo de alinear el cuerpo en la medida de lo posible, con el género experimentado ya sea por medio de un tratamiento hormonal, intervención quirúrgica u otros servicios de salud.

Por variante de género nos referimos a aquellas personas de diferentes edades que muestran un interés recurrente por jugar, tener aficiones, realizar deportes, actividades o profesiones asociadas como propias del género opuesto al asignado, pero que no tienen una identidad incongruente.

Demanda asistencial

En la última década, el número de personas remitidas a servicios especializados de género o Unidades de Identidad de Género (UIGs) ha aumentado significativamente en países occidentales de Europa(3-6), América del Norte(7,8), y Oceanía(9-11), particularmente entre los adolescentes y adultos jóvenes asignados como mujeres al nacer. Algunos estudios sugieren que entre el 0,17 y el 1,3 % de los y las adolescentes y personas adultas jóvenes se identifican como transgénero(12). Las causas de este incremento notable pueden ser explicadas por diferentes motivos: la mayor atención en los medios de comunicación, la irrupción social de internet que ofrece más sitios de información, la despatologización gradual y la reducción del estigma, las leyes protectoras de los derechos de las personas trans y con diversidad identitaria y la mayor disponibilidad de tratamientos médicos para la disminución y/o eliminación de la disforia de género.

Un importante número de personas remitidas a las UIGs experimentan un desajuste entre su identidad de género y el sexo asignado al nacer, lo que se conoce como incongruencia de género (IG)(2). Este hecho puede conducir a una angustia significativa, clínicamente denominada disforia de género (DG)(1) que pueden intentar aliviar mediante intervenciones sociales y/o médicas de afirmación el género, es lo que se conoce con transición de género. Este sentimiento de malestar ocasionado por la discordancia entre la identificación de género sentida y el sexo asignado y género de crianza, puede manifestarse en diferentes grados de intensidad en cada persona y momento vital, ahora bien, en una gran mayoría de casos se inicia a edades muy tempranas.

El proceso de definición de la identidad sexual o de género de las personas menores trans es un camino personal difícil al que se suma una importante presión social, estigmatización, marginación y, muchas veces, violencia que puede dar lugar a conflictos y síntomas que conviene contener y tratar. Cómo consecuencia no es sorprendente que haya menores trans que puedan manifestar significativos problemas de salud mental: depresión, intentos de suicidio, autolesiones, ansiedad, problemas de imagen corporal, abuso de sustancias y trastorno de estrés postraumático(13,14).

La transición de género es un proceso personal y único de autoafirmación de la propia identidad que persigue la adaptación progresiva a la identidad de género sentida

La transición de género es un proceso personal y único de autoafirmación de la propia identidad que persigue la adaptación progresiva a la identidad de género sentida. Para algunas personas implica aprender a vivir socialmente en el otro rol de género, mientras que, para otras, significa encontrar un rol y expresión de género que les resulte más cómodo. Es un proceso complejo que puede involucrar cambios a distintos niveles: sociales, legales y/o médicos (tratamientos hormonales y cirugías de afirmación de género), ocurrir a diferentes niveles entre las distintas esferas de la vida y su duración es variable.

La transición social puede incluir cambios de nombre, pronombres y presentación de género, mientras que la transición médica puede incluir la supresión de la pubertad a través de análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas, terapia hormonal con testosterona o estradiol y varios tipos de cirugías genitales (genitoplastias) y cirugías no genitales (p. ej., masculinización del tórax) destinada a modificar las características físicas y sexuales de la persona.

Inicio del proceso de transición médica en menores

La identidad trans en infancia y, sobre todo, en adolescencia está asociada muchas veces a intenso malestar, siendo por ello que es de suma importancia la detección precoz y el acompañamiento integral, ya que con ello se mejora la calidad de vida, se elimina o disminuye una posible comorbilidad mental y el malestar de género que suele acompañar.

No se debe dar un tratamiento a nadie por el mero hecho de pedirlo. Es necesario averiguar las razones del deseo de cambio y de su sufrimiento, lo que requiere tiempo y entrevistas pausadas y más en la etapa de la infancia y de la adolescencia

No se debe dar un tratamiento a nadie por el mero hecho de pedirlo. Aparte de la responsabilidad profesional y del gasto de recursos públicos, es necesario averiguar las razones del deseo de cambio y de su sufrimiento, lo que requiere tiempo y entrevistas pausadas y más en la etapa de la infancia y de la adolescencia. No se trata de promover la demanda de transición deseada, sin más y a su petición de tratamiento, sino de acompañar el proceso de transición para valorar como y hasta qué punto quiere hacerlo. Se trata también de descartar que el deseo de transición no cubra otras problemáticas sobre la relación con el cuerpo o con el entorno; y si los hay, ver cómo tratarlo todo. Todo ello requiere cautela y precaución para no acelerar ni tampoco retrasar. 

El manejo de la diversidad de género ha ido variando y se apoya en la escasa experiencia de algunas unidades de referencia con grupos heterogéneos. Es preciso reconocer que no hay suficientes estudios a nivel nacional ni internacional sustentados en la evidencia científica.

Manejo multidisciplinar con respuestas personalizadas según la guía de consenso internacional

La experiencia clínica de los centros con más larga trayectoria muestra distintas situaciones y necesidades de las personas, insistiendo en un manejo multidisciplinar, continuado en el tiempo y con respuestas personalizadas tal y como recoge la guía de consenso internacional sobre el tratamiento de las personas con diversidad de género/incongruencia de género(15).

La psicoeducación y la psicoterapia es la primera y principal línea de tratamiento en menores.
El acompañamiento psicológico, ha de estar dirigido a abordar experiencias de sufrimiento, discriminación o acoso escolar, así como a facilitar el bienestar y la estabilidad psicológica. Debemos entender que el malestar no es intrínseco a la diversidad de género, sino a menudo, es debido a reacciones discriminatorias del entorno. Por ello, la valoración y el asesoramiento psicológico pueden ser instrumentos de éxito en la transición de género en lugar de impedimentos para el ejercicio de la elección del tipo de transición y tratamiento elegido(16).

En el acompañamiento es clave realizar un adecuado proceso de información, asesoramiento y decisión informada. La información debe incluir las posibilidades y limitaciones del tratamiento hormonal, incluyendo que se trata de un uso fuera de ficha técnica, evitando crear expectativas no realistas, así como explicar las consecuencias futuras previsibles

En el acompañamiento es clave realizar un adecuado proceso de información, asesoramiento y decisión informada. La información debe incluir las posibilidades y limitaciones del tratamiento hormonal, incluyendo que se trata de un uso fuera de ficha técnica, evitando crear expectativas no realistas, así como explicar las consecuencias futuras previsibles.

El problema radica en los tratamientos que conlleven consecuencias irreversibles para la integridad física del o de la menor o que impliquen riesgos de especial relevancia(17).

En la evaluación y acompañamiento psicológico inicial en menores, se trata de averiguar si la discordancia identitaria es algo transitorio o está muy consolidada. Hay que discernir con la persona menor de edad los inconvenientes y los beneficios de hacer o no la transición y de cómo y cuándo hacerlo.

Por la vulnerabilidad de la edad en la que la autonomía todavía no está consolidada hay que partir de los siguientes principios éticos:

  1. El reconocimiento de los niños y de las niñas cómo sujetos de pleno derecho. (Art. 2 de la Convención de derechos del niño), entre ellos el de la identidad y el libre desarrollo de la personalidad. 
  2. La protección a su vulnerabilidad, protección que depende del riesgo de sufrir un daño y de la probabilidad de obtener un beneficio.
  3. El interés superior del menor (Art. 3 de la Convención de los derechos del niño), que insta a respetar la voluntad y los deseos de la persona menor en un campo tan fundamental como es la construcción de su identidad de género y el libre desarrollo de la personalidad. 
  4. La progresiva autonomía del menor, permite reconocer y amparar el derecho de las personas menores trans competentes a decidir libremente cómo determinan su identidad de género.
  5. El derecho a la atención a la salud.
  6. El respeto a la diversidad, de forma que se garantice la igualdad de trato y oportunidades sin etiquetar las diferencias. 

Por protocolo y bajo un modelo de decisión compartida, todas las personas deben someterse a una evaluación psicológica inicial y asesoramiento por parte de un psicólogo clínico con experiencia relevante en sexología, antes de ser remitidas para iniciar tratamientos de afirmación de género que soliciten. Esta fase de evaluación y asesoramiento se centra en cuatro aspectos principales.

Primero, además de determinar si la persona cumple con los criterios para incongruencia de género/disforia de género, descartar la posibilidad de que exista psicopatología o problemas de salud mental significativos (por ejemplo, trastornos límite o psicóticos) que puedan influir en el deseo de la persona de buscar tratamiento de afirmación de género o desestabilizar el desarrollo de su identidad futura.

En segundo lugar, comprender los antecedentes psicosociales y familiares de la persona, su historia de género y los motivos para buscar tratamientos.

En tercer lugar, explicar aspectos importantes asociados con la posibilidad de iniciar terapia de afirmación de género, incluidas sus consecuencias conocidas y desconocidas o efectos no deseados (por ejemplo, pérdida de fertilidad) y sus limitaciones, para evitar expectativas poco realistas y frustraciones futuras.

Finalmente, ofrecer caminos alternativos a la medicalización para vivir y expresar su identidad.

Además, para iniciar tratamientos de afirmación de género la persona debe no tener contraindicaciones físicas y una situación personal estable, que excluya problemas de conducta que puedan llevar al incumplimiento del tratamiento. Toda la información se debe proporcionar por escrito y verbalmente y se debe adaptar al nivel cultural y evolutivo de la persona para garantizar una comprensión adecuada.

Protocolo de actuación en infancia

  • Evaluación de la manifestación de la identidad de género y de la salud mental en general.
  • No se debe iniciar ni terapia hormonal ni quirúrgica.
  • Si se precisa psicoterapia es dirigida a resolver cualquier comorbilidad existente y a reducir el malestar que el niño/a experimente en relación con su sentimiento y expresión de identidad de género.
  • Apoyo y orientación a los padres para afrontar decisiones. A veces psicoterapia familiar.
  • Asesorar al profesorado.

Protocolo de actuación en la adolescencia

  • Evaluación de la manifestación de la identidad de género y de la salud mental en general.
  • Tratamiento conservador dado que la identidad de género se está consolidando.
  • La terapia hormonal con agonistas GnRH para bloqueo puberal, si aparece o aumenta el malestar identitario ya que es un factor de persistencia. No debería de comenzar antes del estadio II de Tanner para que pueda experimentar el comienzo de la pubertad en su sexo asignado.
  • Terapia con hormonación para afirmación de género valorando situación de desarrollo puberal.
  • Otros tratamientos: terapia de voz, depilación láser…

Beneficios y controversias de la transición de género

La literatura sobre los beneficios psicosociales de la transición de género tanto social como médica es mixta y contradictoria. Entre los/as niños/as y adolescentes transgénero y de género diverso, en unos estudios la transición social de género se ha asociado con niveles reducidos de problemas de salud mental, comparables a los de muestras de control normativo de pares o hermanos, pero en otros estudios no han logrado encontrar una asociación entre la transición social y el estado de salud mental

La literatura sobre los beneficios psicosociales de la transición de género tanto social como médica es mixta y contradictoria. Entre los/as niños/as y adolescentes transgénero y de género diverso, en unos estudios la transición social de género se ha asociado con niveles reducidos de problemas de salud mental, comparables a los de muestras de control normativo de pares o hermanos(18,19) pero en otros estudios no han logrado encontrar una asociación entre la transición social y el estado de salud mental(20,21).

De manera similar, se ha encontrado que la transición médica está asociada con mejoras significativas en varios dominios del funcionamiento psicosocial y de la salud mental, reflejando que las personas trans que accedieron a usar bloqueadores de la pubertad durante la adolescencia tenían menos probabilidades de ideación suicida, ansiedad y depresión en comparación con aquellas personas que lo deseaban, pero no accedieron al tratamiento(22-25).

Estos resultados positivos sobre el tratamiento hormonal también proporcionan evidencia en contra de las legislaciones recientes de algunos países cómo Reino Unido, Finlandia, Suecia y Noruega que restringen el acceso de los y las adolescentes trans a la atención médica hormonal, ya que la restricción, en este sentido, puede tener resultados adversos para la salud mental(25, 26).

Otros estudios, en cambio, han informado necesidades psiquiátricas persistentes o incluso aumentadas después de la transición médica(27,28). Esto, junto con la falta de una base de evidencia sólida que respalde los tratamientos de afirmación de género según revisiones sistemáticas recientes(29,30) ha llevado a importantes debates y desacuerdos entre médicos, investigadores y formuladores de políticas, particularmente con respecto a los enfoques para tratar a los menores, que representan la población de solicitantes de tratamientos para la afirmación de género de más rápido crecimiento en todo el mundo(31). Esta situación refleja algunos de los dilemas morales y éticos apremiantes que enfrentan los y las profesionales de la salud en el campo de la atención sanitaria para la afirmación de género y que ha llevado a algunos países europeos como Reino Unido, Finlandia, Suecia y Noruega a poner fin al modelo de atención afirmativa de género (respaldado por la WPATH) en infancia y adolescencia y reemplazarlo por un modelo de acompañamiento más global y trabajo en red incluyendo servicios de salud mental, atención primaria y otras especialidades, no solo especialistas en disforia de género.

En este nuevo modelo, la “atención médica transgénero” especializada que se originó en Estados Unidos, ha sido suplantada por la posición informada de que la mayoría necesita psicoeducación y psicoterapia. La determinación de elegibilidad para intervenciones médicas las realizará un servicio centralizado y los bloqueadores de la pubertad se administrarán únicamente en entornos de protocolos de investigación(32).

Si las terapias hormonales se retrasan en exceso en menores o no hay intervención social de apoyo, podría haber un incremento de psicopatología y otras situaciones no deseables

Ahora bien, la experiencia clínica acumulada muestra que, si las terapias hormonales en menores se retrasan en exceso o no existe una intervención social afirmativa de apoyo a estos/as menores, podría haber un incremento de psicopatología y otras situaciones no deseables como estigmatización, bullying, distimias, depresión, ansiedad, fobias, baja autoestima, bajo rendimiento escolar, autolesiones, ideación suicida, automedicación y trastorno de la conducta alimentaria.

 

Bibliografía

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Simposio I.
Psicofarmacología en la adolescencia

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Simposio I.
Psicofarmacología en la adolescencia

G. Ochando Perales.
Psiquiatra de la Infancia y Adolescencia y Pediatra. Doctora en Medicina. Unidad del Niño Internacional. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Unidad Salud Mental Infantil. Hospital Casa de Salud, Valencia.

 

Adolescere 2024; XII (2): 5-13

 

Resumen

El pediatra debe conocer los psicofármacos empleados en la edad pediátrica, dosificación, eficacia, tolerancia, efectos esperados, efectos adversos, así como las pruebas complementarias recomendadas en su seguimiento y los controles necesarios durante su dispensación. Deberá realizar una supervisión antes, durante y en la retirada del fármaco. Los grupos de psicofármacos de uso en la adolescencia son psicoestimulantes y no-psicoestimulantes, los antidepresivos y ansiolíticos, los neurolépticos y los estabilizadores del humor. Es necesario conocer en una consulta pediátrica los beneficios del tratamiento con psicofármacos, los efectos adversos, las dosis recomendadas, así como las interacciones e incompatibilidades en el mismo.

Palabras clave: Psicofármacos en pediatría; Psicoestimulantes; Antidepresivos; Neurolépticos; Benzodiacepinas.

Abstract

The pediatrician must be aware of the psychotropic drugs used in the pediatric age, dosage, efficacy, tolerance, expected effects, adverse effects, as well as the complementary tests recommended in their follow-up and the necessary controls during their dispensation. Supervision should be carried out before, during and upon withdrawal of the drug. The groups of psychotropic drugs used in adolescence are: psychostimulants and non-psychostimulants, antidepressants and anxiolytics, neuroleptics and mood stabilizers. It is necessary in a pediatric consultationto know the benefits of treatment with psychotropic drugs, adverse effects, recommended doses, as well as interactions and incompatibilities in it.

Key words: Psychotropic drugs in pediatrics; Psychostimulants; Antidepressants; Neuroleptics; Benzodiazepines.

 

El papel del pediatra en la prescripción de psicofármacos

El pediatra (como posible prescriptor, supervisor y/o persona de confianza de la familia) debe conocer la evidencia científica de los psicofármacos, las repercusiones positivas y negativas a corto, medio y largo plazo, y los controles de salud específicos en estos pacientes

Aunque en la mayoría de los casos la prescripción es realizada por un psiquiatra infantil, es frecuente que el pediatra debido a su proximidad (física y afectiva) reciba en las primeras semanas de tratamiento, consultas sobre síntomas clínicos asociados o no al nuevo tratamiento o ante dudas en la prescripción. El pediatra debe conocer los psicofármacos empleados en la edad pediátrica, dosificación, eficacia, tolerancia, efectos esperados, efectos adversos, así como las pruebas complementarias recomendadas en su seguimiento y los controles necesarios durante su dispensación.

Es muy importante dedicar un tiempo en la consulta a proporcionar la información necesaria antes de prescribir el fármaco para implicar al paciente y a sus padres en la toma de decisión que consiga una adecuada alianza terapéutica.

En la prescripción de psicofármacos debe recogerse el consentimiento informado que debe ir firmado por el profesional, los padres o tutores y el paciente si es mayor de 12 años

Por otra parte se debe conocer la información que debe contener el consentimiento informado, así como la necesidad de solicitar la firma del mismo a los padres y/o tutores del paciente y al propio adolescente. Ver ejemplo en Figura 1 de consentimiento informado recomendado.

Las consideraciones que debe realizar el pediatra en la prescripción de psicofármacos deben realizarse antes, durante y al final del tratamiento:

  • Antes de iniciar el tratamiento: deberemos tener claro el diagnóstico, la severidad del cuadro, si va a necesitar intervenciones complementarias, cual es el psicofármaco más indicado en cada caso, los beneficios que puede conllevar el tratamiento y los riesgos del tratamiento y también de no tratar la patología, los datos que debemos recoger del examen físico, las pruebas complementarias previas al inicio del tratamiento, si existe alguna incompatibilidad con otros tratamientos que lleve el paciente y no debemos olvidar si se requiere o no consentimiento informado.
  • Durante el tratamiento: el pediatra deberá conocer cuál es la dosis ideal del fármaco y por qué dosis debe empezar la prescripción, la duración recomendada de los tratamientos, si durante el tratamiento va a necesitar la realización de alguna prueba complementaria, así como las interacciones con otros tratamientos que tenga prescritos el adolescente.
  • Retirada del tratamiento: el pediatra debe conocer cuando es el momento de realizar la retirada de la prescripción, además de revisar regularmente la necesidad del mismo. Por ejemplo: en relación al tratamiento con benzodiacepinas se recomienda que tenga una duración menor de 4 semanas. En los ISRS se recomienda una duración de al menos 6 meses y mantenerlos entre 6-12 meses tras resolución del problema que motivó su introducción, siendo esta retirada de manera muy progresiva y lenta durante varios meses más. Sin embargo, el tratamiento con psicoestimulantes suele ser un tratamiento a largo plazo si se muestra eficaz.

Grupos de psicofármacos de uso en la adolescencia

Psicoestimulantes y no-psicoestimulantes

En el tratamiento con psicoestimulantes y no psicoestimulantes se deberá evaluar el mejor fármaco en función de los síntomas presentados, se deberá conocer los beneficios del tratamiento y los riesgos de no tratarlo, los efectos adversos y las interacciones con otros fármacos

Los psicoestimulantes de SNC realizan su actividad fundamentalmente al bloquear el transportador presináptico de dopamina produciendo un aumento de la actividad de la dopamina en la sinapsis. Por ello, mejora las funciones cerebrales en corteza prefrontal (mejorando la función ejecutiva), en el núcleo estriado (mejorando la hiperactividad y la conexión con corteza cerebral) y en el núcleo accumbens (al mejorar la hipodopaminergia mejora el sistema de recompensa por lo que modifica el riesgo de abusos).

En la prescripción de psicoestimulantes y no psicoesti-mulantes se recomienda empezar con dosis mínima revisable cada 2-3 semanas y subidas hasta llegar a la dosis mínima eficaz

Consideraciones del pediatra antes de prescripción de psicoestimulantes y no psicoestimulantes referidos en Tabla I:

  • Antes de iniciar el tratamiento: Se deberá considerar si tenemos un diagnóstico establecido adecuado y la comorbilidad acompañante, la severidad del cuadro, la necesidad o no de intervenciones complementarias (psicoeducación, psicoterapia, intervención psicopedagógica), se deberá evaluar el mejor fármaco en función de los síntomas presentados para decidir si comenzar con un tratamiento psicoestimulante o no-psicoestimulante. Además deberá conocer los beneficios del tratamiento (eficacia de casi el 80 % del tratamiento con psicoestimulantes en pacientes con TDAH) y los riesgos de no tratarlo. Deberá conocer también los efectos adversos que pueden aparecer (ver Tabla II de efectos adversos e interacciones). Se recomienda medición de peso, talla y tensión arterial, previo al inicio del tratamiento, siendo además recomendable realizar una analítica con estudio del hierro y hormona tiroidea, valoración cardiológica en pacientes con antecedente de muerte súbita en familiares menores de 30 años y EEG en caso de sospecha de patología epiléptica. También deben conocerse las interacciones que pueden tener con otros tratamientos farmacológicos (ver tabla efectos adversos).
  • Durante el tratamiento: Se deberá conocer la dosis ideal de administración, en general y especialmente en el tratamiento con metilfenidato hay que empezar con dosis mínima que se revisa a las 2-3 semanas, subidas lentas y controladas hasta llegar a la dosis mínima eficaz. También la duración prevista de tratamiento y los controles de peso, talla y tensión arterial al menos cada 4-6 meses de los pacientes en tratamiento con psicoestimulantes.

Antidepresivos y ansiolíticos

Los fármacos de elección en la depresión son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); en la infancia y adolescencia sólo están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) los siguientes:

  • Fluoxetina: 20 mg/día (dosis máxima 60 mg) (para niños entre 8 y 17 años)
  • Escitalopram: 10 mg/día (dosis máxima 20 mg) (para niños entre 12 y 17 años)

Los fármacos aprobados por la FDA en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en la infancia y adolescencia son:

  • Sertralina: 50 mg/día (dosis máxima 200 mg) (a partir de los 6 años)
  • Fluoxetina (a partir de los 7 años)
  • Fluvoxamina (a partir de los 8 años)
  • Clomipramina (a partir de los 10 años) (antidepresivo no ISRS, antidepresivo tricíclico)

En el caso de la ansiedad no hay ninguno aprobado por la FDA, siendo de elección los utilizados en TOC.

El tratamiento con ISRS debe comenzar siempre la primera semana con la mitad de la dosis para evitar la aparición de los efectos adversos, subiendo posteriormente a la dosis completa a los 7-15 días de su inicio. En cuanto al uso de benzodiacepinas se recomienda que su empleo sea de manera puntual ya que el uso prolongado produce habituación, dependencia y tolerancia

El tratamiento con ISRS debe comenzar siempre la primera semana con la mitad de la dosis para evitar la aparición de los efectos adversos, subiendo posteriormente a la dosis completa a los 7-15 días de su inicio. Los efectos adversos más frecuentemente encontrados, así como sus interacciones (ver Tabla II).

En cuanto al uso de benzodiacepinas se recomienda que su empleo sea de manera puntual ya que el uso prolongado produce habituación, dependencia y tolerancia. Su uso está recomendado al inicio del tratamiento con ISRS hasta que empiezan a hacer efecto, recomendando limitar su uso a menos de 4 semanas. Puede emplearse a partir de los 2 años siendo recomendable evitar su uso antes de los 9 años.

Las benzodiacepinas más usadas son: Clorazepato: 2,5-10 mg. Diazepam: 2,5-5 mg. Lorazepam: 1-3mg. Los efectos adversos más frecuentes son: somnolencia, problemas de memoria y de atención, hipotensión, mareo, estreñimiento, desinhibición conductual, efecto paradójico en TEA y TDAH.

Antipsicóticos

Los neurolépticos atípicos presentan mejor nivel de tolerabilidad y menos efectos secundarios que los clásicos. Suelen ser eficaces ya con dosis bajas. Además, pueden usarse también en crisis de agitación

Los neurolépticos o antipsicóticos se han utilizado en niños con problemas psiquiátricos que incluyen la psicosis, agresividad, manía, irritabilidad o Síndrome de Tourette. Producen bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 (reduciendo la activación de circuitos dopaminérgicos que median en manía, tics y agresividad).

Los neurolépticos atípicos se usan de manera anecdótica en pediatría al presentar más efectos adversos que los atípicos como son el parkinsonismo, la distonía aguda, la acatisia aguda, la discinesia tardía o el síndrome neuroléptico maligno. El más usado de ellos es el haloperidol (dosis: 0,05 mg/kg/día), se debe tomar con las comidas.

Los neurolépticos atípicos presentan mejor nivel de tolerabilidad y menos efectos secundarios. Los más usados en pediatría son:

  • Risperidona: es el más usado y estudiado en niños. Presenta eficacia demostrada ya con dosis bajas (a partir de 0,25 mg/día). El aumento por encima de 2,5 mg /día no se asocia con mejor respuesta. Se comercializa en jarabe y en comprimidos. Se considera el neuroléptico de elección.
  • Aripiprazol: las dosis que han demostrado ser más eficaces en niños es entre 1,25 y 7,5 mg, con dosis que no se suelen exceder de 10 mg.

Los neurolépticos pueden usarse también en crisis de agitación mediante la administración de una dosis oral única. Los más empleados en crisis de agitación son:

  • Risperidona: 0,5-1 mg (niños) y 2 mg (adolescentes)
  • Olanzapina: 2,5 mg (niños) y 5 mg (adolescentes)
  • Haloperidol: 2,5 mg (niños) y 5 mg (adolescentes)

Estabilizadores del humor

Se ha empleado el uso de antiepilépticos como estabilizadores del humor ya que mejoran la agresividad e impulsividad siendo estabilizadores emocionales. Los más empleados en infancia y adolescencia son:

  • Ácido valproico: dosis de 15-20mg/kg/día, repartido en 2 tomas
  • Carbamazepina: tiene múltiples interacciones y efectos secundarios
  • Oxcarbazepina: dosis entre 15-40 mg/kg/día, repartido en 2 tomas
  • Topiramato
  • Litio: tiene un uso anecdótico en pediatría

Su uso como moduladores del control de impulsos está fuera de ficha técnica por lo que generalmente se prescribe en servicios de salud mental infantil. La función del pediatra se limita a la supervisión de la tolerancia y la eficacia.

Caso clínico

Anamnesis: Adolescente de 14 años, mujer, que acude a la consulta por autolesiones. Los padres han detectado lesiones en brazos de cortes realizados hace una semana. La paciente refiere que desde hace casi un año realiza cortes con cuchilla o con arañazos, en zona proximal del muslo y en brazos; pero los realiza en zonas ocultas para que sus padres no los vean. En verano los realizaba en la muñeca y lo ocultaba con una muñequera. Refiere hacerlos cuando siente sensación de agobio, cuando discute con su madre y principalmente por la noche cuando no puede dormir. Cuando los realiza siente sensación de alivio, aunque posteriormente se siente muy culpable.

Antecedentes: Sintomatología ansiosa desde el curso anterior presentando inicio de dificultades académicas. Este curso (3º ESO) ha suspendido 3 asignaturas en la 1º evaluación. Anteriormente había tenido buen rendimiento académico en primaria y 1º ESO. Realizado estudio de capacidad cognitiva a los 11 años donde se detectan altas capacidades. Madre muy exigente, conflictividad en domicilio, especialmente por las dificultades académicas en los últimos cursos y problemas de comportamiento (conducta desafiante, retadora). Refieren que es una niña muy impulsiva e inquieta, con una socialización adecuada, las amigas la consideran divertida, extrovertida y creativa.

Exploración física: A la exploración llama la atención lesiones residuales de cortes realizados en ambas muñecas. Mantiene peso, talla e IMC en percentiles medios. Resto de exploración física es normal.

Pruebas complementarias:

  • Analítica de sangre: Hemograma con bioquímica, hormonas tiroideas y estudio del hierro normales.
  • Exploración neuropsicológica: Escala de ansiedad STAIC en percentil muy alto, capacidad intelectual mediante WISC-IV en el que destaca capacidad verbal en percentil 95 y razonamiento perceptivo en percentil 96, con una memoria de trabajo en percentil 50 y una velocidad de procesamiento en percentil 38. Se realizan pruebas atencionales (CSAT, CPT y Divisa) en las que se aprecia una dificultad en atención sostenida. Se evalúa función ejecutiva (ENFEN) en la que destaca baja capacidad de inhibir la distracción, velocidad de procesamiento baja y baja flexibilidad cognitiva.

Diagnóstico: Con las pruebas diagnósticas y la clínica se procede a emitir los diagnósticos de trastorno de ansiedad con síntomas depresivos sin ideación autolítica, autolesiones no suicidas, problemas intrafamiliares de relación con la madre, altas capacidades y trastorno por déficit de atención con hiperactividad subtipo combinado (TDAH-C) (encubierto por la alta capacidad).

Diagnóstico diferencial: En este caso se realizó diagnóstico diferencial de la ansiedad con patología orgánica como hipertiroidismo y anemia ferropénica. Se evaluó la posibilidad de ideación autolítica que fue descartada.

Tratamiento: Iniciado tratamiento de la sintomatología más severa con ISRS (Sertralina: 50mg/día durante 6 meses) y psicoterapia y apoyo psicopedagógico con intervención familiar. Posteriormente tras mejoría de sintomatología ansiosa se inició tratamiento con psicoestimulante (Metilfenidato de liberación prolongada: 36 mg/día).

Evolución clínica: La evolución fue favorable desde el inicio tras interpretación de su sintomatología. Se realizó psicoeducación con la paciente y la familia explicando en qué consiste el TDAH, así como estableciendo recomendaciones psicopedagógicas y conductuales para el manejo de los síntomas y las relaciones intrafamiliares. Actualmente cursa 4º ESO con rendimiento adecuado, han desaparecido las autolesiones y la sintomatología ansiosa.

Tablas y figuras

Tabla I. Fármacos psicoestimulantes y no-psicoestimulantes

Elaboración propia.

Tabla II. Efectos adversos e incompatibilidades de psicofármacos empleados en infancia y adolescencia

Elaboración propia.

Figura 1. Consentimiento informado recomendado

Tomado de: Javaloyes Sanchis A. Pediatr Integral 2012; XVI(10): 802-809.

 

Bibliografía

  1. Díez A, Soutullo C, Figueroa A, San Sebastián J. Tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En: Rodriguez PJ, editor. TDAH en Pediatría. 1ª edición. Spain: Editorial Springer SBM; 2013.
  2. Nicol GE, Ivanov I. Getting to precision psychopharmacology in child psychiatry: The value of adverse treatment.
    J Child Adolesc Psychopharmacol. 2021; 31: 1-3.
  3. Redondo A, Javaloyes A. Utilización de psicofármacos en pediatría. En: I Curso de psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras; 2020 (consultado el 5 de diciembre 2023). Disponible en: www.cursopsiquiatriasema.com/tema19-utilizacion-de-psicofarmacos-en-pediatria/.
  4. Rodríguez Hernández PJ. Psicofarmacología. Pediatr Integral 2022; XXVI (2): 84–90.
  5. Sánchez P, Hervías P. Psicofarmacología en niños y adolescentes. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2018. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2018. p. 135-143.
  6. Soutullo C, San Sebastián J, Miranda EM, Figueroa A. Psicofarmacología de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): estimulantes. En: Soutullo C. Guía básica de Psicofarmacología del TDAH. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Orense: Springer SBM Spain, S.A.U; 2012. p.345-380. 9.
  7. San Sebastián J, Soutullo C,Benítez E, Figueroa A. Psicofarmacología de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes: medicaciones no estimulantes. En: Soutullo C. Guía básica de Psicofarmacología del TDAH. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Orense: Springer SBM Spain, S.A.U; 2012. p.381-402.

Bibliografía recomendada

  • Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitaria de Galicia (avalia-t); 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2007/09. Gratuito en Internet. Incluye apartado sobre el suicidio con recomendaciones prácticas.
  • Javaloyes MA. Psicofarmacología. Pediatr Integral. 2017; 21: 117-25. Artículo de revisión que resume los psicofármacos más utilizados en la infancia y adolescencia, beneficios, indicaciones, así como sus efectos secundarios más frecuentes.
  • Soutullo C. Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente. Madrid: Panamericana; 2011. Es el manual más completo y útil que existe hasta el momento. Adecuadas recomendaciones terapéuticas muy útiles en Pediatría de Atención Primaria.

Conflictos de interés: Takeda: asistencia a cursos y congresos, Exeltis: asistencia a congresos.

 

 
 


La SEMA y los nuevos retos en la salud integral del adolescente

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La SEMA y los nuevos retos en la salud integral del adolescente

Félix Notario

Félix Notario Herrero
Presidente de la SEMA.

 

“…y los granos en la cara detallaban las muescas
del costoso crecimiento en que estaba metido.”

El amo de la pista. Luis Mateo Díez.
Premio Cervantes 2024

 

Queridos amigos:

Alguna vez dijo mi admirado poeta Jaime Gil de Biedma que “ahora que de casi todo hace 20 años”. Pero su ahora ha cambiado y de todo va haciendo algunos años más. Sin ir más lejos “nuestro” ADOLESCERE cumplió 11 años. Desde aquel Boletín de la Sección de Medicina del adolescente de la AEP, que en 1994 ponía en marcha nuestro añorado Dr. Cornellá, se ha convertido en la Revista de Formación Continuada en Medicina del Adolescente más importante de habla hispana, con una calidad y difusión cada día mayor y una dirección encomiable por parte de la Dra. Hidalgo, con la reciente incorporación a la subdirección de la Dra. Salmerón, a la que damos la más cordial bienvenida.

Nuestra SEMA avanza con paso firme hacia los 40 años, ha celebrado su XXVII Congreso en Valencia el pasado mes de marzo, con gran éxito. Desde aquí quiero felicitar al presidente de su Comité Organizador, el Dr. Güemes, por su excelente labor y del que dará cuenta este número de Adolescere. En el mismo se celebraron elecciones a la Junta Directiva de la SEMA incorporándose a la misma el Dr. Rodríguez Molinero y la Dra. Fabiola Guerrero, a los que también felicitamos y unimos a nuestras tareas, entre ellas la preparación de la IX Edición del Curso bienal SALUD INTEGRAL EN LA ADOLESCENCIA en Madrid, para 2025 del que recibiréis oportuna información, así como de nuestro próximo congreso en el año 2026, que os adelantamos se celebrará en tierras murcianas. En la SEMA seguimos apostando por la formación continuada, con la presencia de sus miembros en títulos de experto universitario, como el desarrollado en la Universidad de Castilla La Mancha sobre Salud Integral de la Adolescencia y que está preparando una segunda edición tras el éxito y los buenos resultados de la primera.

Queremos felicitar también a nuestra Sociedad “madre”, la AEP, de la que formamos parte todos los pediatras y que cumple su 75 aniversario, con el estreno de nueva sede y nueva Academia.

En su 70 Congreso, el próximo mes de junio en Sevilla, la SEMA ha sido honrada con la invitación a sus actividades académicas, con temas de actualización del máximo interés y actualidad para la formación en la medicina integral del adolescente: actividad física, hábitos saludables, aspectos político-jurídicos y estrategias para la salud mental de nuestros jóvenes, los problemas del sueño, por citar algunos. Este año, además el presidente de la SEMA forma parte del Comité Científico del Congreso, lo que nos enorgullece y es claro reflejo de la importancia que la medicina del adolescente va adquiriendo en nuestro sistema sanitario y la trascendencia de seguir trabajando por esa concepción integral y multidisciplinar tan necesaria para el tratamiento del adolescente del siglo XXI. Y es que, nuestra bella especialidad, la HEBIATRÍA, término que procede del griego héebee (“pubertad”) e iatrea (“curación”) ya no es un compartimento estanco y sus fines se han ampliado más allá de la propia enfermedad, para abarcar aspectos físicos, psíquicos, familiares y sociales. Nuestra especialidad es relativamente nueva a nivel mundial, pero ya son muchos los países de habla hispana en los que se usa habitualmente este término para referirse a ella, su crecimiento se ha desarrollado de manera acelerada en la atención del adolescente, y el nivel de especialización es cada vez mayor.
En nuestro país no desfallecemos para que un día se convierta en una especialidad más dentro de la pediatría y por ello nuestra presencia en las principales sociedades científicas españolas e internacionales es uno de nuestros principales logros, y debe seguir siendo un reto en el que seguir insistiendo para concienciar de su relevancia para la buena salud integral de nuestros jóvenes que son y serán nuestro futuro.

Y en este capítulo en el que la SEMA cada vez va teniendo más presencia, debemos recordar algunas afiliaciones recientes como la incorporación al Comité Asesor de CODAJIC (Confederación de Adolescencia y Juventud de Iberoamérica, Italia y Caribe), cuando se cumplen ahora los veinte años de su fundación.

La SEMA es una sociedad “viva”, formada por un grupo entusiasta, con una comunidad de ideas y de acción que, en su empeño por visualizar y algún día consolidar la atención integral al adolescente en nuestro sistema sanitario, cada vez está más activa en los compromisos de acción política y estratégica nacionales e internacionales. En esta línea estamos presentes con nuestro compromiso experto en el “Pacto de Estado para proteger a los menores en el ámbito digital”, formando parte de la Asociación Europea para la Transición Digital (AETD). De Igual manera, en el Comité de Expertos para proteger a los menores de los riesgos de la tecnología, donde la SEMA está representada con la Dra. Salmerón, Coordinadora y autora del plan digital familiar de la AEP.

En cuanto a los retos futuros, la SEMA también ha pasado a formar parte del Comité de Salud Mental de la AEP, y nuestros miembros están activos y en constante formación en las cuestiones que se avizoran como problemas pero también nuevos campos de acción a los que estamos atentos: desde la concepción de una educación sexual sana, los problemas planteados por la pornografía, el sexting, los ciberacosos, las adicciones con o sin sustancia, los hábitos saludables, la nutrición, y lo que nos puede aportar la inteligencia artificial a la que no podemos permanecer ajenos -por sus bondades, pero también por sus retos y sus peligros, por ejemplo, en la protección de datos de salud especialmente protegidos, más todavía en los menores de edad-, fundamentalmente.

En definitiva, es crucial abordar estos desafíos con un enfoque holístico, considerando tanto aspectos físicos como emocionales del desarrollo del adolescente, teniendo siempre presente su entorno social, educativo y familiar, en definitiva, el entorno biopsicosocial. La comunicación abierta y el establecimiento de relaciones de confianza son fundamentales para brindar una atención afectiva y disfrutar con ellos de esta etapa maravillosa que es la adolescencia. Para ese futuro, contamos con vosotros.