¿Por qué una medicina basada en los valores? Una reflexión desde la ética

 

¿Por qué una medicina basada en los valores? Una reflexión desde la ética

M. Sánchez Jacob
Pediatra de AP. Magister en Bioética. Secretaria del Comité de Bioética de la AEP.

 

Fecha de recepción: 17 de enero 2016
Fecha de publicación: 29 de febrero 2016

 

Adolescere 2016; IV (1): 28-34

 

Resumen

Una buena práctica clínica combina el conocimiento del saber científico-técnico con el conocimiento de los valores. Cuando un problema nos plantea conflicto es porque se han superado los aspectos técnicos (hechos) que se enmarcan en la racionalidad, y nos interrogamos nuestro deber teniendo en cuenta los valores del paciente y los nuestros. Como profesionales sanitarios debemos promover los valores morales, aquellos de los que se ocupa la ética (la verdad, la libertad, la justicia, la solidaridad, la honestidad, etc.), que dependen de nuestra libertad y por tanto definen nuestra identidad. Los problemas bioéticos no gozan de seguridad jurídica y no se pueden resolver acudiendo sin reflexión a la ley, pero requieren de una prudente y adecuada respuesta jurídica que también supone un valor añadido.. Palabras clave: conflicto, valores, deber, bioética, bioderecho, profesión

Abstract

Good clinical practice combines scientific-technical knowledge with value awareness. A conflict arises when we have overcome the technical aspects (events) that are part of rationality, and we question our duty by taking into account the patient’s values and ours. As health professionals we should promote moral values, those of ethical matter (truth, freedom, justice, solidarity, honesty, etc.), which depend on our freedom and thus define our identity. Bioethical problems do not entail legal certainty and cannot be resolved by resorting to law without a previous reflection, but require a prudent and appropriate legal response that also adds value. Key words: conflict, values, duty, bioethics, biolaw, profession.

 

Introducción

Haciendo un paralelismo con el título de un número anterior de la revista, en el que se plantea una reflexión desde el derecho ¿por qué una medicina del adolescente?⁽¹⁾ parece oportuno complementarlo ahora con una reflexión desde la ética y justificar por qué es necesaria una medicina basada en los valores.

La Bioética y el Bioderecho son materias poco conocidas tanto en los estudio de pregrado como en los de especialidad y de formación continuada. Aunque son disciplinas diferentes y autónomas, se necesitan mutuamente porque regulan los actos y relaciones humanas y están llamadas a la colaboración.

En cualquier conflicto ético, puede haber cuestiones que pueden y deben estar legisladas, pero también existen otras que por su propia naturaleza, porque afectan la esfera íntima de la persona, y son individuales no se pueden legislar.

Los problemas bioéticos no gozan de seguridad jurídica y no se puede pretender resolverlos acudiendo sin reflexión a la ley, pero si requieren de una prudente y adecuada respuesta jurídica⁽²⁾.

Matizada esta cuestión, que es fundamental, entraremos de lleno en la medicina basada en los valores, ya que quien quiera abordar la adolescencia de una manera integral tiene que tener muy en cuenta los aspectos bioéticos, y éstos son siempre conflictos de valores⁽³⁾. Sin una comprensión adecuada de los valores que se entremezclan con los hechos clínicos es prácticamente imposible realizar el análisis racional del problema en cuestión⁽⁴⁾.

Los valores: fuente de conflictos éticos

Todo el mundo valoramos de forma espontánea, porque es imposible no hacerlo. La valoración es un fenómeno biológico, natural y de carácter primario. Cuando vemos algo nos gusta o nos disgusta, pero no nos deja indiferentes. Y si lo valoramos probablemente consideremos que debemos hacer algo para promoverlo.

El valor se define como la cualidad que hace importantes las cosas a los seres humanos y que les exige su respeto. Nada más y nada menos. Habitualmente nos resulta más familiar hablar de los derechos humanos o de los cuatro principios de la Bioética, pero tenemos que acostumbrarnos al lenguaje de los valores porque todos los derechos humanos y los principios son valores, pero no todos los valores son principios ni derechos. Es decir; hay cosas que tienen valor pero no tienen precio, que tienen dignidad y no solo precio, y por ello no se pueden ni exigir, ni normativizar. ¿Cómo exigir cortesía, delicadeza, empatía o actitud de escucha?

La tipificación del valor ha sido exhaustivamente estudiada por D. Gracia, y por su claridad se expone los dos tipos de valores que él define⁽⁵⁾:

• Valores instrumentales. Son medios para conseguir algún fin concreto. Se caracterizan por medirse en unidades monetarias y por ser permutables.

El ejemplo más claro es el fármaco. No tiene valor en sí mismo. El valor se lo otorga la persona que lo recibe, en tanto en cuanto le sirve para mejorar su salud. Pero si no le va bien, puede pagar dinero y cambiarlo por otro.

• Valores Intrínsecos. Son los valores que valen por sí mismos, y si desaparecen pensaríamos que hemos perdido algo muy importante (la persona, la justicia, la belleza, la dignidad). A diferencia de los instrumentales no son permutables y no se miden en unidades monetarias.

Esta clasificación es meramente didáctica, ya que en la realidad los dos tipos de valores no se encuentran tan bien delimitados. No existen los valores puramente instrumentales o intrínsecos. Por ejemplo, se puede pensar que la vida (valor intrínseco), se debería priorizar a toda costa, pero puede convertirse en un valor instrumental si se pone al servicio de valores religiosos (testigos de Jehová, mártires), o políticos (personas que dan la vida por sus ideas) o personales (aborto). De igual forma, las personas (valor intrínseco) pueden ser medios instrumentales para conseguir algo, de hecho todos nos servimos de un taxista para que nos transporte o de un médico para que nos devuelva la salud. Precisamente por esto, porque no hay valores puros, porque todos los valores forman parte de cada cultura concreta es por lo que se plantean situaciones de legítima diferencia entre ellos⁽⁶⁾. Un ejemplo que vivimos con cierta frecuencia los pediatras es el rechazo a la vacunación, pues mientras que para la mayoría de los personas es un bien indiscutible, existe un potente movimiento antivacunas que defiende los efectos secundarios de las mismas.

Los valores de los que se ocupa la ética, son los llamados morales (la verdad, la libertad, la justicia, la solidaridad, la honestidad, etc.). Son los valores que universalizaríamos, es decir, que quisiéramos que fueran así para todos porque sin ellos la vida estaría falta de humanidad. Estos valores dependen de la libertad humana y está en nuestras manos realizarlos, por tanto nos definen en cuanto a nuestra identidad, de ahí que se pueda afirmar el dicho “dime qué valoras y te diré quién eres“.

No siempre los valores son obvios y evidentes y están enmascarados tras disfraces opacos y son difíciles de ver. Es decir hay valores explícitos o manifiestos y valores ocultos o latentes. El valor oculto no lo es porque el enfermo lo quiera escondido, sino porque aún no se ha puesto en contacto con él⁽⁷⁾.

Los valores marcan nuestros deberes

¿Qué tiene que ver los valores con la ética? Pues que la ética es una disciplina práctica y se ocupa de fundamentar el “deber”, y nuestro deber siempre es el mismo: realizar valores o, cuando no se puede añadir valor, lesionarlos lo menos posible. Los problemas éticos no se dan en el análisis de los hechos o datos clínicos, sino que aparecen cuando éstos están resueltos⁽⁸⁾. Si a un adolescente con madurez suficiente no se le concede libertad para decidir hay que tratar de promover su autonomía, y tratar de involucrar a los padres para que las decisiones sean consensuadas⁽⁹⁾. Si se solicitan pruebas diagnósticas por complacer al paciente, sin que su resultado tenga interés para el mismo (beneficencia) hay que defender los recursos limitados del sistema y evitar el despilfarro, además de que las pruebas que no están indicadas son maleficentes.

Diversos ejemplos de la consulta diaria, nos permiten ver la gran cantidad y diversidad de valores que condicionan nuestra práctica clínica. Hay que saber detectarlos para comprender la forma en que nos influyen en la toma de decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas.

Un adolescente de 14 años afecto de glioma bulbomedular con diseminación leptomenigea y mal pronóstico rechaza (libertad) ponerse los últimos ciclos de quimioterapia (calidad de vida). Los padres están separados y mantienen importantes discrepancias con respecto al hijo. El padre incluso interpreta que la enfermedad es causada por su madre (ignorancia), y convence al chico para recibir tratamiento naturista (manipulación, falta de veracidad, negación del mejor interés del menor). El chico con capacidad plena de entender la situación está haciendo uso de su autonomía personal. Desde el punto de vista científico, la medicina naturista no está lo suficientemente aceptada y desde la perspectiva de los derechos del niño no se defiende su mejor interés.

Una niña de 13 años se niega a vacunar del VPH y afirma que no se pondrá más vacunas en su vida. De la misma manera, la niña hace uso de su libertad para decidir un acto cuyas consecuencias en un futuro podrían ser prevenibles, si se le explica la manera de evitar el contagio del VPH (salud); el no poner la dosis de recuerdo de tétanos y difteria tampoco le acarrearía graves problemas (maleficencia). En cualquier caso, con una actitud dialogante y exenta de prejuicios (empatía), se puede convenir con la niña que lo medite con calma y si en algún momento cambia de parecer, acuda para retomar la vacunación (responsabilidad).

Dos adolescentes de 15 años se quedan embarazadas de forma no deseada. Una de ellas tiene un novio reciente, y solicita sin comentarlo con los padres la interrupción voluntaria del embarazo (no maternidad, valor vida). Se considera muy joven para tener un hijo, y éste hecho le supondría interrumpir los estudios (educación). La otra adolescente es de etnia gitana, está casada y vive en la casa de sus suegros y decide proseguir su embarazo. En su cultura tener hijos a edades tempranas es lo habitual y no le importa interrumpir sus estudios, o la obtención de trabajo. Sus sistemas de valores son totalmente distintos.

La puerta de la consulta esta entreabierta, por lo que el médico y la enfermera que están realizando una receta en común pueden ver a los pacientes de la sala de espera. Entre ellos comentan cuchicheando “ya esta ahí la pesada de todos los días” (falta de sensibilidad y educación).Se trata de la madre de una niña de 13 años, hija única con un síndrome metabólico bien controlado. Son hiperfrecuentadores. La niña oye el comentario y se lo comenta a su madre, quien responde al médico, muy molesta y con desconfianza que “ella viene mucho al médico porque su hija siempre lo necesita (salud). El médico considera que existe una mala utilización de los recursos sanitarios (justicia), lo cual no justifica el comentario peyorativo, que incluso puede acabar con la confianza de la relación clínica.

La madre de un chico de 12 años de edad, consulta en Cirugía Plástica para corrección de las “orejas en soplillo” de su hijo. La cirujana comprueba que el chico había sido incluido en lista de espera quirúrgica a los 10 años y no acudió. Este procedimiento, forma parte de la cartera de servicios de la sanidad pública hasta los 14 años, siendo después considerada como cirugía estética y, por tanto, fuera de la cartera. La cirujana explora al chico que tiene unas acentuadas orejas en soplillo, pero detecta que el chico no parece estar conforme con la intervención (autonomía). Le pregunta si desea operarse, y el chico responde que “ya no le importa, pues ha cambiado de colegio” (valores estéticos). La madre insiste en que se le opere cuanto antes, porque si se demora tiene que pagar la intervención y lo que hay son “recortes por la crisis” (valores económicos, gestión eficiente de recursos).

Una madre acude a la consulta porque tiene una hija de 8 meses concebida por ovodonación. Dicho dato consta en el informe de recién nacida y la madre teme que su hija se entere de este hecho en un momento en que la niña no esté preparada para entenderlo (maleficencia); por ello solicita que se anule este dato de su historia clínica pero se lo deniegan. La madre está haciendo uso de su intimidad y privacidad, decidiendo cuando es el momento oportuno para explicárselo a su hija, cuando ella lo considere oportuno (autonomía). La técnicas de reproducción asistida requieren de una información acotada y siempre dirigida a lo que desea explorar⁽¹⁰⁾.

Los valores configuran la profesionalidad

Los profesionales tienen que aspirar a la excelencia y para ello tienen que identificar las cualidades intangibles o virtudes que tienen consecuencias directas en su buena práctica. Es indudable que la competencia científico-técnica es el primer valor que se le exige al médico pero la dimensión moral que va unida a la excelencia se acerca más al saber humanista que al del científico puro⁽¹¹⁾. Se requiere unos valores, actitudes y comportamientos orientados al servicio del paciente y de la sociedad, antes que en beneficio propio.

La Academia Americana de Pediatría enumera una serie de principios entre los que enfatiza el compromiso con el trabajo en equipo y con la defensa de los derechos del niño asumiendo el rol de abogados de la infancia.

Destaca la necesaria responsabilidad con los pacientes y familias, con otros profesionales afines, con la comunidad y con la profesión⁽¹²⁾.

Por su parte la AEP en su marco ético⁽¹³⁾, recoge una serie de valores, destacando entre otros: la integridad, honradez, coherencia, tolerancia, empatía, compasión, confianza, credibilidad, fiabilidad, competencia científica, investigación responsable y transparente, respeto a la dignidad e igualdad en el trato con los pacientes, confidencialidad, maximizar el trabajo en equipo, honestidad intelectual sabiendo aceptar los errores y formación continuada de por vida, sin descuidar las humanidades médicas.

El perfil profesional del médico del futuro⁽¹⁴⁾, se puede resumir en estos 10 puntos:

• Un médico que trate enfermos, no enfermedades

• Un médico con actitud crítica

• Un médico comunicador y empático


• Un médico responsable individual y socialmente

• Un médico que tome buenas decisiones para el paciente y para el sistema

• Un médico líder del equipo asistencial

• Un médico competente, efectivo y seguro


• Un médico honrado y confiable


• Un médico comprometido con el paciente y con la organización

• Un médico que vive los valores del profesionalismo

 

Bibliografía

1. Montalvo Jääskeläinen F¿Por qué una medicina de la adolescencia? Una reflexión desde el Derecho. Adolescere, 2013;1,2: 27-37.

2. González Morán L. La Bioética y el Bioderecho: encuentros y desencuentros En: De los Reyes M, Sánchez-Jacob M (Ed): Bioética y Pediatría. Proyectos de vida 
plena. Madrid: Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla La Mancha, 2010:79-87.

3. Martínez González C. Sánchez Jacob M. Bioética, pediatría y medicina basada en los valores. An Pediatr Contin. 2011;9(6):397-402. 


4. Lázaro J, Hernández-Clemente JC. Los valores personales en la práctica médica. JANO, Medicina y humanidades 2010 (1.761): 88-91.

5. Gracia D. La cuestión del valor. Madrid. Real Academia de Ciencias Morales y Políticas; 2011:89-106.

6. Fulford K.W.M. Ten Principles of Values-Based Medicine (VBM). In Schramme T, Thome J (Ed):Phlilosophy and Psychiatry. Berlin 2004:50-73.

7. Broggi M.A. Gestión de los valores ocultos en la relación clínica. Med Clin (Barc) 2003;121(18):705-9.

8. Petrova M, Dale and Fulford B -Values-based practice in primary care: easing the tensions between individual values, ethical principles and best evidence Br J Gen Pract. 2006, 56 (530): 703-709.

9. Martínez González C. Aspectos éticos en la adolescencia:del menor maduro al adulto autónomo Adolescere, 2013;1,2: 22-26.

10. Sánchez Jacob M. Carta al editor ¿A quién y cuándo le interesa el modo de concepción en las técnicas de reproducción asistida? An Pediatr (Barc). 2015, 83:144.

11. Humanistic medicine or values-based medicine…what’s in a name?J Miles Little

12. Professionalism in Pediatrics: Statement of Principles Committee on Bioethics. Pediatrics 2007;120;895-897.

13. Sánchez Jacob M. El marco ético de la Asociación Española de Pediatría: un compromiso con la ética de las organizaciones. An Pediatr (Barc). 2011;75 (6): 355-57.

14. Pardell H. Medico del futuro. Fundación Educación Médica (FEM), 2009.

 

Bibliografía recomendada

Libro: Pardell H. Medico del futuro. Fundación Educación Médica