Entradas

Trastorno por déficit de atención y sus comorbilidades. Enfoque terapéutico

/en , , /por



 

Trastorno por déficit de atención y sus comorbilidades. Enfoque terapéutico

L.S. Eddy Ives.
Centre Mèdic Sant Ramon, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona. Hospitales HM Sant Jordi y HM Nens, Barcelona.

 

Adolescere 2022; X (3): 5-14

 

Resumen

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquiátrico más prevalente de la infancia (5,9%) pudiendo persistir en edad adulta (2,5%). Pocas veces se presenta de forma aislada. Alrededor de un 80% de los casos irá acompañado de un trastorno comórbido y un 50% de dos o más. Se repasa la comorbilidad más prevalente: otros trastornos del neurodesarrollo, otros trastornos psiquiátricos, patologías médicas, y conductas de riesgo. Se aborda el enfoque terapéutico según comorbilidad.

Palabras clave: TDAH; Comorbilidad; Tratamiento; Trastornos del neurodesarrollo.

Abstract

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is the most prevalent psychiatric disorder in childhood (5.9%) and can persist into adulthood (2.5%). It rarely occurs by itself. About 80% of cases will be accompanied by one comorbid disorder and 50% by two or more. The most prevalent comorbidity is reviewed: other neurodevelopmental disorders, other psychiatric disorders, medical pathologies, and risky behaviors. The therapeutic approach according to comorbidity is addressed.

Key words: ADHD; Comorbidity; Treatment; Neurodevelopmental disorders.

 

Introducción

El TDAH pocas veces se presenta de forma aislada, sino acompañada de comorbilidad

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el trastorno psiquiátrico más prevalente de la infancia. Además, pocas veces se presenta de forma aislada sino acompañado de comorbilidad, que consiste en la presencia de dos o más condiciones nosológicas simultáneas. Según la experiencia de Barkley, el 80% de los niños presentan un trastorno comórbido y hasta un 50% dos o más trastornos(1). El grado de severidad del TDAH aumenta el riesgo de presentar otro trastorno comórbido, de la misma forma que la adversidad socio-económica también. La presencia de comorbilidad implica un peor funcionamiento y pronóstico, y además dificulta la evaluación del TDAH pudiendo enmascarar su existencia.

Entre las conclusiones basadas en evidencia de la declaración de consenso internacional de la Federación Mundial de TDAH(2), cabe destacar: el 5,9% de los niños y adolescentes presentan un TDAH, y el 2,5% de los adultos; la mayoría de los casos de TDAH son ocasionados por la combinación de múltiples riesgos genéticos y ambientales, lo que explica la variabilidad clínica que presentan estos niños; se han encontrado pequeñas variaciones en el cerebro de las personas con TDAH, en comparación con las personas sin TDAH; el TDAH no tratado puede conllevar múltiples situaciones adversas, entre ellas la comorbilidad, objeto de este artículo; y el TDAH cuesta cada año a la sociedad mundial cientos de miles de millones.

Se puede clasificar la comorbilidad que acompaña el TDAH en 4 grupos(3): a) otros trastornos del neurodesarrollo; b) otros trastornos psiquiátricos; c) problemas o patologías médicas; d) conductas de riesgo o situaciones adversas.

Trastornos del neurodesarrollo

Es frecuente la asociación del TDAH con otros trastornos del neurodesarrollo

Es frecuente que los trastornos del neurodesarrollo se asocien entre sí. Por tanto, es más frecuente que en la población general, que un niño con TDAH pueda además presentar cualquier otro trastorno del neurodesarrollo, tales como: trastornos específicos del aprendizaje, trastornos de la comunicación, trastornos motores, trastorno del espectro autista (TEA), y discapacidad intelectual(4,5)(Tabla I). Los trastornos del neurodesarrollo presentan problemas vinculados a la maduración del cerebro. No son problemas estáticos, se manifiestan de forma diferente según la etapa del crecimiento. Muchos de sus síntomas son normales pero su intensidad o forma de presentarse les hace anormal. Los límites con la normalidad son arbitrarios y subjetivos ya que no hay marcadores biológicos. Suelen aparecer de forma precoz y se caracterizan por un déficit del desarrollo que produce deficiencias del funcionamiento personal, social, académico u ocupacional. Afectan la conducta y el aprendizaje.

Además, están los trastornos del neurodesarrollo vinculados a síndromes genéticos y lesiones del sistema nervioso central. Entre los más frecuentes, cabe mencionar: síndrome X-frágil, Prader Willi, Angelman, Williams, Rett, síndrome de Down, neurofibromatosis, parálisis cerebral, daño cerebral adquirido, trastorno del espectro alcohólico fetal (TEAF)(6).

TDAH comórbido con trastornos específicos del aprendizaje

Los trastornos de aprendizaje más frecuentes son la dislexia y discalculia. La prevalencia en la población general es de alrededor del 5-10%, en cambio en los niños con TDAH se sitúa alrededor del 20-40%(7). Por tanto, siempre es conveniente descartar su presencia en el sujeto con TDAH, sobre todo si está teniendo dificultades en el aprendizaje académico. Para su cribado disponemos del PRODISLEX(8) y PRODISCAT(9). La confirmación diagnóstica se obtiene a través del estudio neuropsicológico con diferentes pruebas como son las pruebas de lectura y escritura TALE, PROLEC, PROLEC-SE, PROESC(10). El tratamiento de los trastornos de aprendizaje consiste en aplicar unas adaptaciones escolares o plan individualizado (PI) que comprende la facilitación de un tiempo extra, exámenes orales, evitar poner en evidencia las limitaciones o dificultades del alumno para que no sea ridiculizado, etc. En cada caso se evaluarán sus necesidades. Además de las adaptaciones escolares se recomienda la reeducación psicopedagógica para ayudar al niño a mejorar su lecto-escritura y para desarrollar estrategias compensatorias que le ayuden a avanzar en sus aprendizajes, sin olvidar el tratamiento farmacológico del TDAH, preferentemente con un psicoestimulante (Metilfenidato o Lisdexanfetamina).

TDAH y trastorno de tics

Los tics pueden ser motores o vocales, transitorios o crónicos. Consiste en un movimiento o vocalización súbito, rápido, recurrente y no rítmico. Su aparición siempre es antes de los 18 años. Se considera transitorio cuando dura menos de un año, y persistente o crónico cuando dura más del año. En el Trastorno de tics, los tics motores o vocales son únicos o múltiples, pero no se presentan ambos a la vez. En el Trastorno de Tourette, que es la forma de presentación más grave de los tics, habrá tics motores múltiples y uno o más de tics vocales, no necesariamente de forma concurrente. Los tics motores simples duran milisegundos, en cambio los tics complejos duran más y pueden ser una combinación de tics simples.

Los tics son más frecuentes en el varón (1,5-4:1). Es difícil precisar su prevalencia en la población general, pero según algunos autores sería del orden del 7,8% en escolares y del 3,4% en la adolescencia, que es cuando tienden a mejorar(11). La prevalencia del trastorno de Tourette se sitúa entre 0,4-3%. Ahora bien, los trastornos de tics siguen un orden jerárquico de tal forma que una vez diagnosticado un trastorno de tics en un nivel de la jerarquía no se puede hacer otro diagnóstico por debajo de él. La forma más grave es el Trastorno de Tourette, después viene el Trastorno de tics motores o vocales crónico, y finalmente la forma menos grave es el Trastorno de tics transitorio. Se calcula que el 10% de los niños con TDAH padecen tics. En cambio, el 60% de los niños con Trastorno de Tourette presentan de forma comórbida un TDAH, por tanto, en todo niño con Trastorno de Tourette es importante descartar un TDAH.

Hay factores genéticos, neurobiológicos y autoinmunes que influyen para que un sujeto presente un trastorno de tics. Pero además hay factores ambientales que pueden incrementar su cuadro clínico como es la ansiedad y situaciones estresantes (exámenes).

No se considera la presencia de un trastorno de tics, a excepción de Tourette, una contraindicación para el tratamiento del TDAH con estimulantes

Actualmente no se considera que la presencia de un trastorno de tics sea una contraindicación para el tratamiento del TDAH con estimulantes, ya que hay estudios que muestran incluso una mejoría en los tics al mejorar el cuadro clínico de TDAH(12). Si se observa un incremento importante de los tics, el primer paso es reducir la dosis y si persiste el incremento de tics, valorar el tratamiento del TDAH con un no estimulante como es la Atomoxetina o la Guanfacina. En sujetos con Trastorno de Tourette, de entrada, el tratamiento será con un no estimulante y además se valorará añadir un neuroléptico (Aripiprazol, Risperidona).

TDAH comórbido con TEA

El niño con Trastorno del Espectro Autista presenta deficiencias en la comunicación e interacción social, y patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades. Puede ir o no acompañado de deterioro intelectual y/o del lenguaje, y deficiencias motoras (caminar extraño, de puntillas). Suelen presentar rigidez cognitiva, por lo que aceptan mal los cambios no previstos, y aumento de sensibilidad según el contexto produciendo sobrecarga sensorial, lo que les ocasiona malestar emocional y conductual(6). Los síntomas están presentes desde las primeras fases del desarrollo y limitan o dificultan el funcionamiento cotidiano. A veces, la primera alerta es el retraso en el habla y la ausencia de juego simbólico.

El TEA no solo se asocia a otros trastornos del neurodesarrollo como es el TDAH, sino también a la discapacidad intelectual, problemas relacionados con el sueño, la alimentación y eliminación, convulsiones, trastorno por tics, problemas gastrointestinales, alteraciones visuales y auditivas, trastornos genéticos, todo ello dificultando el diagnóstico de un TDAH comórbido. Muchas veces es difícil determinar si la falta de atención es debido a la deficiencia en la interacción social y atención compartida y la presencia de unos intereses restringidos, o es debido a un déficit atencional a consecuencia a la presencia comórbida de un TDAH(13), pero el cálculo es que el 30-70% de los niños con TEA presentan además TDAH(14).

El tratamiento del TDAH es más complejo en niños con TEA ya que muchas veces los estimulantes les aumenta su irritabilidad, pudiendo ocasionar agresividad

El tratamiento del TDAH es más complejo en niños con TEA ya que muchas veces los estimulantes les aumenta su irritabilidad e incluso ocasionan agresividad. Es necesario iniciar con dosis bajas y escalar lentamente (en inglés, start low, go slow). Si no hay buena tolerancia se pasa a un no estimulante, Guanfacina o Atomoxetina, siendo a veces necesario añadir un neuroléptico (Aripiprazol, Risperidona, Olanzapina) para el control de las conductas disruptivas(15).

Otros trastornos psiquiátricos

Según la etapa del desarrollo del sujeto, es más frecuente un tipo de trastorno comórbido. En la etapa infantil (6-12 años) es más frecuente que el TDAH presente de forma comórbida un trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno específico del aprendizaje. En la etapa de la adolescencia siguen los trastornos del aprendizaje, el TND suele evolucionar a trastorno de conducta, con o sin un trastorno de consumo de tóxicos, y es cuando también suelen aparecer los trastornos emocionales como ansiedad y depresión. En edad adulta, los problemas conductuales suelen evolucionar a trastornos de personalidad antisocial y trastorno de personalidad límite (TLP).

Los trastornos psiquiátricos más frecuentemente comórbidos con el TDAH se agrupan en conductuales y de desregulación emocional. En general, siempre se ha prestado más atención a la comorbilidad con problemas conductuales, que con los de tipo emocional.

TDAH y trastorno negativista desafiante/trastorno de conducta

El trastorno negativista desafiante (TND) consiste en un patrón de enfado o irritabilidad, discusiones o actitud desafiante y conducta vengativa o rencorosa, como mínimo con un individuo que no sea el hermano. La evolución será de un mínimo de 6 meses. Claramente empeora el pronóstico del TDAH. Hay características clínicas del TND que se superponen al TDAH y otros que se observan únicamente en los niños con TND (Tabla II).

El riesgo de presentar comorbilidad con TND aumenta cuando hay muchos factores de riesgo para el TDAH (antecedentes familiares, consumo de tóxicos durante el embarazo) y la presencia de elevada conflictividad en el hogar(16). Requiere intervención psicológica (terapia cognitiva conductual) para trabajar la empatía y las habilidades sociales y también conviene trabajar con los padres para mejorar su estilo de crianza. El riesgo es que evolucione a un trastorno de conducta en la adolescencia. El tratamiento farmacológico inicial será con un estimulante. Si no hay beneficio o hay mucha clínica de irritabilidad y agresividad se añade un no estimulante y/o un neuroléptico, sobre todo si el TND evoluciona hacia un trastorno de conducta.

TDAH y trastornos de ansiedad

TDAH y ansiedad son los dos trastornos psiquiátricos más prevalentes de la infancia

Ambos trastornos por separado son los trastornos psiquiátricos más prevalentes en la infancia. Entre un 25-30% de los niños con TDAH presentan de forma comórbida un trastorno de ansiedad, lo que representa tres veces más que en la población general(17). En la Tabla III se muestran los diferentes tipos de trastornos de ansiedad según el DSM-5, siendo los más frecuentes el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de ansiedad por separación. El miedo es una respuesta de ansiedad ante un peligro inmediato mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Cuando hay ansiedad generalizada habrá una preocupación excesiva, siendo difícil controlar dicha preocupación, y será persistente 6 meses o más. El niño presentará como mínimo uno de los siguientes síntomas (el adulto como mínimo 3): inquietud o “nervios de punta”, fácilmente fatigado, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, problemas de sueño, que puede ser dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio. La ansiedad no solo ocasiona una respuesta de malestar emocional, sino también psicofisiológico, como son las palpitaciones, sudoración, temblores, y también conductual de tipo evitativa de la situación supuestamente peligrosa dejando de realizar actividades cotidianas habituales(18). Los síntomas de ansiedad repercuten en el rendimiento escolar y el funcionamiento social y familiar del niño, y se asocian a un aumento del riesgo de presentar un trastorno depresivo o ansioso en la edad adulta(19).

En cierta manera es lógica la aparición de la ansiedad debido a la experiencia del niño con TDAH con frecuentes situaciones adversas o de fracaso: despistes con consecuencias negativas, reprimendas constantes por mala conducta o por no cumplir con las órdenes recibidas, etc. Pero además hay una base genética, igual que para el TDAH, pero independientemente del TDAH. O sea, si hay antecedentes de ansiedad en familiares directos, mayor riesgo que tenga comorbilidad con ansiedad.

En el caso de TDAH comórbido con trastorno de ansiedad, se inicia el tratamiento con psicoestimulantes. Generalmente la sintomatología ansiosa disminuye, probablemente debido a que el niño comienza a tener menos dificultades en su día a día, se relaciona mejor tanto con iguales como con la familia y su rendimiento académico mejora. Otras veces no, sobre todo cuando observamos una base genética para el trastorno de ansiedad. En estos casos suelen mejorar con un fármaco no estimulante como es la Atomoxetina o Guanfacina. A veces será necesario tratar farmacológicamente la ansiedad añadiendo al tratamiento del TDAH un Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS)(20).

TDAH y Trastorno obsesivo-compulsivo

En el DSM-5 el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no está incluido en los trastornos de ansiedad, sino se ha creado un apartado de TOC y otros trastornos afines. El TOC se caracteriza por el hecho que el niño o adolescente presenta obsesiones y/o compulsiones. Las obsesiones son pensamientos o imágenes recurrentes y persistentes, no deseados, sino intrusivos que producen malestar. Los temas más frecuentes son de limpieza y contaminación, temas agresivos (temor a hacer daño intencionadamente), temas sexuales, religiosos, morales, y somáticos (preocupación excesiva por enfermedades). Las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que el sujeto siente la necesidad de realizar como respuesta a la obsesión. Se hace con la intención de ignorar o neutralizar los pensamientos obsesivos, y así disminuir el malestar que producen. Ejemplos de conductas compulsivas y repetitivas serían lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas; y de actos mentales repetitivos sería rezar, contar, repetir palabras en silencio. Lo hacen de acuerdo con unas reglas que deben realizar de manera rígida o estricta. Estas obsesiones y compulsiones cada vez van ocupando más horas al día (mínimo una hora/día para considerar que es un trastorno), produciendo un deterioro en la vida académica, social y/o laboral. Se habla de formas subclínicas de TOC cuando no hay afectación funcional. No hay que confundir con rituales normales de la infancia que no producen malestar ni son incapacitantes, sino más bien lúdicos.

La presencia de comorbilidad de TDAH y TOC aumenta el riesgo de además presentar comorbilidad con Trastorno de tics y Tourette

Es frecuente que el TOC presente comorbilidad con otros trastornos como es la ansiedad y los trastornos del neurodesarrollo, sobre todo el TDAH, TEA y trastorno de tics y de Tourette. La prevalencia de TOC en la población general es de 1-3%. Alrededor del 11% de los niños con TDAH presentan de forma comórbida un TOC. En cambio, el 17% de los niños y adolescentes con TOC van a cumplir criterios diagnósticos de TDAH(21,22). Este alto grado de comorbilidad sugiere que puede haber factores genéticos comunes. Por lo general, cuando el TOC y TDAH se presentan de forma comórbida, el inicio del TOC suele ser más temprano, es más severo y su curso es más persistente. La presencia de comorbilidad de TDAH y TOC aumenta el riesgo de además presentar comorbilidad con Trastorno de tics y Tourette(23).

El tratamiento para el TOC, sobre todo en las formas subclínicas, es con terapia cognitivo conductual (exposición y prevención de respuesta). Habitualmente el tratamiento farmacológico con un ISRS suele mejorar la clínica, pero a veces será preciso añadir un neuroléptico (Risperidona o Aripiprazol). En cuanto al tratamiento del TDAH, no hay contraindicación absoluta de utilizar psicoestimulantes, pues según una revisión del 2014 no se evidenció que ocasionara un empeoramiento de la sintomatología del TOC(14,24).

TDAH y trastorno depresivo

La prevalencia de depresión en la población general está entre 1,8-3,4%(25). La prevalencia del TDAH en sujetos con trastorno depresivo se sitúa alrededor del 5-16%(26), mientras que alrededor del 20-30% de los sujetos con TDAH tienen un trastorno depresivo asociado(7). En la adolescencia es cuando es más frecuente la comorbilidad con trastorno depresivo. Habrá sintomatología que puede ser coincidente como es la inquietud, falta atencional, falta de motivación (pero no la anhedonia de la depresión), e irritabilidad. Es importante saber desde cuándo está presente la diferente sintomatología pues el TDAH tiene un curso continuo desde la primera infancia, en cambio la sintomatología depresiva tendrá un inicio claro unos años más tarde. Se considera que las dificultades en el día a día del niño con TDAH favorecen la aparición de la depresión. En un estudio prospectivo de Biederman se detectó que el inicio de la depresión en mujeres con TDAH es más temprano, los episodios depresivos eran más duraderos y la tasa de suicidios más elevado, en comparación con sujetos que no tuvieran TDAH(27,28).

Habitualmente se prioriza el tratamiento del trastorno más incapacitante. Si la depresión es leve, se puede iniciar primero el tratamiento del TDAH. Si hay ideación suicida, sin duda primero se trata la depresión y luego el TDAH. A veces será necesario combinar ambos tratamientos para lograr la remisión de la depresión. Se puede utilizar un ISRS para la depresión más un psicoestimulante(14).

TDAH y trastorno por consumo de sustancias

Los sujetos con TDAH tienen el doble de riesgo de presentar un trastorno por uso de sustancias

Los sujetos con TDAH tienen el doble de riesgo de presentar un trastorno por uso de sustancias (TUS)(14). Se calcula que alrededor de la mitad de los sujetos con un TUS tienen un TDAH. Es más frecuente la presencia de TUS si hay comorbilidad con un trastorno de conducta. Además, el sujeto que presenta TDAH y TUS, es frecuente que también tenga trastornos afectivos como ansiedad y depresión(7). El TUS en un sujeto con TDAH suele ser de inicio más temprano, progresa más rápidamente hacia un abuso o dependencia y se cronifica siendo más difícil lograr la remisión del problema. La droga ilegal más frecuentemente utilizada en estos casos en la adolescencia es el cannabis, y en los adultos el alcohol y la cocaína(3).

En el tratamiento del TDAH en un sujeto con TUS, no está contraindicado la utilización del Metilfenidato de liberación prolongada tipo OROS, ya que no puede haber una manipulación del fármaco. Tampoco está contraindicado la Lisdexanfetamina ya que ésta es un profármaco farmacológicamente inactivo hasta que es absorbido en el tracto gastrointestinal e hidrolizado por los glóbulos rojos en dexanfetamina, que es el responsable de la actividad farmacológica. Si además de TDAH y TUS hay ansiedad y/o depresión habría que valorar la utilización de un no estimulante como es la Atomoxetina o Guanfacina.

TDAH y trastorno de la conducta alimentaria

La impulsividad del TDAH favorece conductas de binge eating y de bulimia nerviosa

Se calcula que alrededor de un 11% de las personas con un trastorno de conducta alimentaria (TCA) tienen TDAH, y que el TCA es 3,6 veces más frecuente en los sujetos con TDAH. La impulsividad del TDAH favorece conductas de binge eating y de bulimia nerviosa. Hay autores que hablan de una conducta alimentaria de tipo adictivo(29). Se considera que comparten aspectos neurobiológicos con trastorno por abuso de sustancias, como puede ser el sistema de recompensa, pérdida de control en la ingesta, el craving, etc.

Conviene tener presente que personas con un TCA de tipo restrictivo como es la anorexia nerviosa pueden fingir clínica de TDAH con la intención de lograr un estimulante para disminuir el apetito.

Patologías o problemas médicos

Las patologías médicas asociadas con mayor frecuencia con el TDAH son la epilepsia y la obesidad. También se abordarán en este apartado los problemas del sueño.

Epilepsia

Los estudios muestran una mayor prevalencia de TDAH en niños con epilepsia en comparación con la población general, habiendo algunos autores que lo sitúan en 12-20%, cuando en la población general se sitúa en un 3-7%(30,31). Por tanto, es frecuente tener que abordar su tratamiento farmacológico en niños ya en tratamiento farmacológico por una epilepsia. La guía de práctica clínica NICE (2018)(32) hace hincapié en la importancia de la intervención psicológica, conductual, psicopedagógica y tener presente el tratamiento farmacológico como parte del tratamiento multimodal. En general, los estudios muestran la seguridad y eficacia del metilfenidato en niños con epilepsia bien controlados(33,34). No existe evidencia suficiente que pueda inducir una crisis convulsiva, pero es importante tener presente las interacciones medicamentosas(35). La mayoría de los fármacos antiepilépticos (fenobarbital, topiramato) no han mostrado una influencia negativa sobre la función cognitiva, pero sí sobre la atención y sintomatología hiperactiva. Hay menos estudios que valoran la eficacia y seguridad de los no estimulantes en comparación con la utilización de metilfenidato y los otros fármacos disponibles para el tratamiento del TDAH. La conclusión del metaanálisis de Wernicke et al. es que no hay diferencia significativa en la incidencia de convulsiones como efecto adverso entre la utilización de Metilfenidato, Atomoxetina y placebo(36).

Obesidad

Existen múltiples estudios que muestran una clara asociación entre TDAH y obesidad. Hay diferentes teorías de la causa, pudiendo ser por la impulsividad, falta de conciencia de la ingesta de alimentos realizada, dificultad para seguir una dieta, también por la presencia del trastorno por binge eating, anteriormente abordado dentro del apartado de los TCA. Se considera que la inatención e impulsividad del TDAH favorece una desregulación del patrón alimentario(29). Estudios prospectivos concluyen que el TDAH predijo la posterior aparición de obesidad. Ambos comparten algunos factores de riesgo como es el bajo nivel socioeconómico. Al tratar farmacológicamente el TDAH en adultos que además tenían obesidad, y en los cuales habían fracasado tratamientos previos de la obesidad, se observó una mejoría en la misma. Se consideró que no era por un efecto anorexígeno del estimulante sino por su efecto sobre el control de la impulsividad y sobre la capacidad organizativa(37).

Sueño

Los niños con TDAH tienen mayor riesgo de presentar un sueño inquieto, fragmentado, con fase de sueño retrasada o un despertar temprano

Es importante indagar sobre el sueño ya que es frecuente que los niños con TDAH presenten un sueño más inquieto y fragmentado, una fase de sueño retrasada, o un despertar temprano. La falta de descanso de forma crónica suele ocasionar dificultades atencionales, de regulación emocional y de funcionamiento cognitivo, empeorando la clínica del TDAH. Por tanto, es importante evaluar el sueño y actuar en consecuencia. Si es un problema para iniciar el sueño, la melatonina podría ser beneficiosa. También hay que tener en cuenta que, si se está medicando con un psicoestimulante, éste puede ser la causa de los problemas para iniciar el sueño, pudiendo ser necesario un ajuste de dosis.

Ahora bien, a veces el problema de sueño es debido a una actitud de resistencia para ir a dormir, o que presentan ansiedad o miedo a quedarse solos, o también puede ser por malos hábitos, como utilizar el móvil en la cama dificultando el descanso. Entonces habrá que hacer el oportuno abordaje del problema en cuestión.

OTRAS SITUACIONES ADVERSAS

Accidentes y conductas de riesgo

Los niños con TDAH tienen un riesgo 30% mayor que la población general de sufrir accidentes

Se calcula que los niños con TDAH presentan un riesgo 30% mayor que la población general de sufrir accidentes debido a su falta atencional, su impulsividad y su comportamiento de asumir riesgos, sobre todo si además presentan de forma comórbida un trastorno negativista desafiante(14). Es importante que los cuidadores sean conscientes para proporcionarles la oportuna supervisión sin caer en la sobreprotección.

En la adolescencia el riesgo de accidentes puede tener consecuencias más graves, como son los accidentes de circulación (bicicletas, patinetes o coche). El perfil del conductor con TDAH no bien controlado es de conducir con exceso de velocidad, de forma distraída y también conducción temeraria o agresiva.

Otras conductas de riesgo en la adolescencia son las relacionadas con la actividad sexual. Tienen mayor riesgo de iniciar más tempranamente relaciones sexuales, tener más parejas, y de no usar la conveniente protección, con mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual o de tener que afrontar embarazos no deseados(38).

También, en la adolescencia hay un mayor riesgo de abuso de sustancias, anteriormente abordado.

Resumen

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo de elevada prevalencia en la infancia que la mayoría de las veces irá acompañada de uno o varios trastornos o situaciones adversas. Por tanto, es importante evaluarlo de forma temprana y además tener presente todas las demás patologías que pueden acompañarle. El factor positivo es que se dispone de un tratamiento farmacológico eficaz en más del 80% de los casos, y además suele beneficiarse de una intervención psicológica de tipo cognitivo conductual.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Trastornos del neurodesarrollo que pueden presentarse de forma comórbida con el TDAH

1. Trastornos específicos del aprendizaje
  • Dislexia
  • Discalculia

2. Trastornos de la comunicación
  • Trastorno del lenguaje (TEL)
  • Trastorno fonológico
  • Trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo)
  • Trastorno de la comunicación social (pragmático)

3. Trastornos motores
  • Trastorno del desarrollo de la coordinación
  • Trastorno de movimientos estereotipados
  • Trastorno de tics motores o vocales crónico
  • Trastorno de Tourette

4. Trastorno del espectro autista (TEA)

5. Discapacidad intelectual (CI < 71)
  • Funcionamiento intelectual límite (FIL) (CI 71-84)

Tabla II. Clínica TDAH versus Trastorno Negativista Desafiante (TND)*

Síntomas superpuestos con TDAH

Síntomas típicos del TND

Pérdida de control, rabia

Niega cumplir normas

Enfado, resentido

Deliberadamente molesta a los demás

Quisquilloso, se molesta fácilmente

Culpa a otros de sus errores

Discute fácilmente

Vengativo, rencoroso

* CADDRA, 2020

Tabla III. Clasificación de los trastornos de ansiedad según DSM-5

  • Trastornos de ansiedad por separación
  • Mutismo selectivo
  • Trastorno de ansiedad social (fobia social)
  • Trastorno de pánico
  • Agorafobia
  • Trastorno de ansiedad generalizada
  • Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
  • Otro trastorno de ansiedad especificado
  • Otro trastorno de ansiedad no especificado

 

Bibliografía

  1. Barkley RA. La Comorbilidad y su Impacto en el Tratamiento del TDAH. Fundación Mapfre. Cursos para profesionales. Disponible en: http://www.educacionactiva.com/doc/conferencia-8-comorbilidad-impacto-tratamiento-tdah.pdf.
  2. Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D, Zheng Y, Biederman J, Mark A. Bellgrove MA. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 128 (2021) 789–818. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022.
  3. Sadek J. Clinician’s Guide to ADHD Comorbidities in Children and Adolescents. Case studies. Ed. Springer, 2019. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-3-319-45635-5.
  4. Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos del neurodesarrollo. Barcelona, 2011, Viguera Editores SL.
  5. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª edición (DSM-5). Ed. Panamericana, 2014. p. 31-86.
  6. Hernández Martínez M, Pastor Duran X, Navarro Navarro J. Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad en los niños con síndrome de Down. Rev Med Int Sindr Down 2011; 15(2): 18-22. Disponible en: https://www.elsevier.es/en-revista-revista-medica-internacional-sobre-el-406-articulo-trastorn-per-deficit-d39atencio-amb-X217197481124437X.
  7. Hervás Zúñiga A, Durán Forteza O. El TDAH y su comorbilidad. Pediatr Integral 2014; XVIII (9): 643-654. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2015/01/Pediatr%C3%ADa-Integral-XVIII-9.pdf.
  8. Salas Vallespir A, Gómez E, Alvarado H, Damians MA, Martorell N, Sancho S (2010). PRODISLEX. Protocolos de detección y actuación en dislexia. Disponible en: https://www.disfam.org/prodislex/.
  9. Departament d’Ensenyament de la Generalitat de Catalunya. Col·legi de Logopedes de Catalunya (CLC). Protocol de Detecció i Actuació en la Dislexia. Àmbit educatiu. Disponible en: https://www.clc.cat/pdf/module_34/10/prodiscat_3er_4art____ILfFkbkIctg6VoqdA8C7_ca.pdf.
  10. Mardomingo MJ. Trastornos del aprendizaje. En: Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente. Ed. Diaz Santos, 2015; 981-1003.
  11. Ueda K, Black KJ. A Comprehensive Review of Tic Disorders in Children. J Clin Med 2021; 10: 2479-511. Disponible en: https://doi.org/10.3390/jcm10112479.
  12. Roessner V, Robatzek M, Knapp G, Banaschewski T, Rothenberger A. (2006). First-onset tics in patients with attention-deficit-hyperactivity disorder: impact of stimulants. Developmental Medicine and Child Neurology 2006; 48: 616-621. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1469-8749.2006.tb01326.x.
  13. Fuentes J, Hervás A, Howlin P, (ESCAP ASD Working Party). ESCAP practice guidance for autism: a summary of evidence-based recommendations for diagnosis and treatment. European Child & Adolescent Psychiatry, 2020. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00787-020-01587-4.
  14. CADDRA – Canadian ADHD Resource Alliance: Canadian ADHD Practice Guidelines, 4.1 Edition, Toronto ON; CADDRA, 2020. Disponible en: https://www.caddra.ca/free-guidelines-copy/?acc_key=69fa32897fed349222de046d43e70a0b.
  15. Mardomingo MJ. Autismo y trastornos generalizados del desarrollo (TGD). En: Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente. Barcelona: Ed. Diaz Santos, 2015; 527-77.
  16. Noordermeer SDS, Luman M, Weeda WD, Buitelaar JK, Richards JS, Hartman CA, et al. Risk factors for comorbid oppositional defiant disorder in attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry (2017) 26:1155–1164. DOI 10.1007/s00787-017-0972-4. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007/s00787-017-0972-4.
  17. Jarrett MA, Ollendick TH. A conceptual review of the comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder and anxiety: implications for future research and practice. Clin Psychol Rev 2008; 28(7): 1266–80. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2008.05.004.
  18. Forcadell López E, Lera Miguel S, Ruiz Sanz F. Trastornos de ansiedad: aspectos comunes. En: Lázaro García M, Moreno Pardillo D, Rubio Morell B, ed. Manual de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Elsevier España; 2021. p. 306-314.
  19. Soutullo C, Figueroa A. Convivir con niños y adolescentes con Ansiedad. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.
  20. Álvarez MJ, Soutullo C, Díez A, Figueroa A. TDAH y su comorbilidad psiquiátrica. En: Todo sobre el TDAH. Guía para la vida diaria. Tarragona: Ed Altaria; 2013.
  21. Lázaro García ML. Trastorno obsesivo-compulsivo. En: Lázaro García M, Moreno Pardillo D, Rubio Morell B, ed. Manual de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Elsevier España; 2021. p. 286-297.
  22. Sheppard B, Chavira D, Assman A, Grados MA, Umaña P, Grarrido H, et al. ADHD prevalence and association with hoarding behaviors in childhool-onset OCD. Depress Anxiety 2010; 27 (7): 667-674.
  23. Coffey BJ, RapoportJ. Obsessive-compulsive disorder and Tourette’s disorder: where are we now? J Child Adolesc Psychopharmacol 2010; 20(4): 235-6. doi.org/10.1089/cap.2010.2041.
  24. Pallanti S, Grassi G, Pharmacologic treatment of obsessive-compulsive disorder comorbidity. Expert Opin Pharmacother 2014; 15(17): 2543-52. doi.org/10.1517/14656566.2014.964208.
  25. Martínez-Martin N. Trastorno depresivo en niños y adolescentes. An Pediatr Contin. 2014;12(6):294-9. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-pdf-S1696281814702070.
  26. Bond DJ, Hadjipavlou G, Lam RW, McIntyre RS, Beaulieu S, Schaffer A, Weiss M; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Task Force. The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) task force recommendations for the management of patients with mood disorders and comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder. Ann Clin Psychiatry 2012; 24(1): 23-37.
  27. Biederman J, Ball SW, Monuteaux MC, Mick E, Spencer TJ, McCREARY M, et al. New insights into the comorbidity between ADHD and major depression in adolescent and young adult females. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47(4): 426–434. doi.org/10.1097/CHI.0b013e31816429d3.
  28. Ljung T, Chen Q, Lichtenstein P, Larsson H. Common etiological factors of attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behavior: a population-based study in Sweden. JAMA. Psychiat 2014; 71(8):958–64. doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.363.
  29. El Archi S, Cortese S, Ballon N, Réveillère C, De Luca A, Barrault S, Brunault P. Negative Affectivity and Emotion Dysregulation as Mediators between ADHD and Disordered Eating: A Systematic Review. Nutrients 2020; 12, 3292. doi.org/10.3390/nu12113292.
  30. Reilly CJ. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in childhood epilepsy. Res Dev Disabil 2011; 32: 883-93. doi.org/10.1016/j.ridd.2011.01.019.
  31. Kaufmann R, Goldberg-Stern H, Shuper A. Attention-deficit disorders and epilepsy in childhood: incidence, causative relations and treatment possibilities. J Child Neurol 2009; 24: 727-33. doi.org/10.1177/0883073808330165.
  32. NICE GPC 2018. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng87.
  33. Tangen RB, Diekroger EA. Practical Considerations for the Assessment and Treatment of ADHD in Children with Epilepsy. Journal of Pediatric Epilepsy 2018; 07(03): 089-096. DOI: 10.1055/s-0038-1676584.
  34. Tirado Requero P. Epilepsia en el adolescente. Adolescere 2018; VI (1): 44-50. Disponible en: https://www.adolescere.es/epilepsia-en-el-adolescente/.
  35. Mulas F, Roca P, Ros-Cervera G, Gandía-Benetó R, Ortiz-Sánchez P. Manejo farmacológico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad con metilfenidato y atomoxetina en un contexto de epilepsia. Rev Neurol 2014; 58 (Supl 1): S43-S49.
  36. Wernicke JF, Holdridge KC, Jin L, Edison T, Zhang S, Bangs ME, et al. Seizure risk in patients with attention-deficit-hyperactivity disorder treated with atomoxetine. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 498–502.
  37. Cortese S, Moreira-Maia CR, St. Fleur D, Morcillo-Peñalver C, Rohde LA, Faraone SV. Association Between ADHD and Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2016; 173:34–43; doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15020266.
  38. Flory K, Molina BSG, Pelham Jr WE, Gnagy E, Smith B. Childhood ADHD Predicts Risky Sexual Behavior in Young Adulthood. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 2006; 35(4), 571-577. doi.org/10.1207/s15374424jccp3504_8.

 

 
 


El TDAH y su comorbilidad

/en , , /por


 

El TDAH y su comorbilidad

A. Hervás Zúñiga.
MD, MRCPsych, PhD. Psiquiatra. Hospital Universitario Mutua Terrassa. Directora de IGAIN, Barcelona.

 

Adolescere 2018; VI (2): 54-64

 

Resumen

El trastorno por déficit de atención hiperactividad (TDAH) con frecuencia se asocia a otros trastornos del neurodesarrollo o/y trastornos psiquiátricos. La comorbilidad es la principal causa de severidad en la presentación clínica, así como dificultades de adaptación funcional y continuidad de psicopatología en la edad adulta. Es necesario una evaluación y diagnóstico detallado tanto del TDAH como de la comorbilidad asociada y un planteamiento terapéutico, que en muchos casos incluye tratamiento farmacológico, psicológico, educacional y apoyo psicosocial.

Palabras clave: TDAH; Comorbilidad; Neurodesarrollo.

Abstract

Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is often associated with other neurodevelopmental disorders and /or psychiatric disorders. Comorbidity is the main cause of severity in the clinical presentation, as well as difficulties in functional adaptation and continuity of psychopathology in adulthood. A detailed assessment and diagnosis of both ADHD and associated comorbidity and a therapeutic approach is necessary, which in many cases includes pharmacological, psychological, educational and psychosocial support.

Key words: ADHD; Comorbidity; Neurodevelopment.

 

Introducción

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que presenta alteraciones en la atención, actividad e impulsividad, comienza en la primera infancia, mejora con la edad y en algunos casos persiste a lo largo de la vida. Las alteraciones en la esfera de la hiperactividad-impulsividad se relacionan con dificultades en la inhibición verbal y motora, decisiones impulsivas sin poder retrasar la gratificación ni considerar las consecuencias futuras, excesivo movimiento o habla irrelevante e impulsividad emocional. En el área atencional presentan poca persistencia en las tareas, dificultades en memoria de trabajo, no pueden resistirse a las distracciones y les cuesta reengancharse cuando se les interrumpe.

El DSM5 ha cambiado los criterios de acuerdo a la edad; en mayores de 17 años, son solo necesarios 5 síntomas a diferencia de aquellos menores de 17 años, que requieren 6 síntomas para realizar un diagnóstico. Los síntomas tienen que estar presentes en más de un entorno, deben persistir más de 6 meses, presentarse antes de los 12 años y ser inconsistentes con lo esperado por el nivel de desarrollo del adolescente e impedir su funcionamiento. La base neuropsicológica del TDAH se relaciona principalmente con alteraciones en las funciones ejecutivas. La función ejecutiva regula actividades mayores de nuestra vida: 1) autodisciplina y capacidad de inhibición 2) autogestión del tiempo 3) auto organización y capacidad de resolver problemas 4) automotivación y 5) auto activación y concentración. Los síntomas de hiperactividad e impulsividad se relacionan con alteraciones de la inhibición motora, verbal, cognitiva y emocional y los síntomas de inatención con alteraciones en la meta cognición de la función ejecutiva que comprende alteraciones en la memoria de trabajo verbal y no verbal, dificultades en la planificación y resolución de problemas.

El DSM5 ha cambiado los criterios de acuerdo a la edad; en mayores de 17 años, son solo necesarios 5 síntomas a diferencia de aquellos menores de 17 años, que requieren 6 síntomas para realizar un diagnóstico

Podemos decir que el TDAH no es un problema de habilidades, es una dificultad de hacer lo que se sabe, no de saber lo que hay que hacer. Es un problema del cuando y donde hay que hacer las cosas y no tanto del cómo o del qué y de utilizar el conocimiento del pasado para aplicarlo en el presente.

Los circuitos cerebrales implicados en el TDAH son el sistema atencional anterior, ricos en dopamina y el sistema atencional posterior con preferencia por la noradrenalina, que mejora la relación señal-ruido de las células diana al inhibir la descarga de las neuronas basales. La alteración del neurodesarrollo cerebral en el TDAH se relaciona con un retraso madurativo alrededor de 5 años, con una disminución del volumen total cerebral hasta de un 3,2%, especialmente en las áreas implicadas en el TDAH como es el córtex pre frontal y lóbulo temporal superior y medio.

La prevalencia del TDAH es alta, oscila entre el 5-7%, más frecuente en los niños que en las niñas, con un ratio de 3/1 en estudios poblacionales pero con un ratio mucho mayor en estudios clínicos por una infra detección del TDAH en niñas. En la edad adulta el ratio es igual para ambos géneros y en estudios de prisiones, el TDAH es más frecuente en mujeres. Actualmente existe un debate sobre la existencia del TDAH con inicio en la adolescencia o edad adulta sin historia previa ya que algunos autores han encontrado que hasta un 90% de los casos de TDAH en edad adulta no tenían historia previa en infancia (Moffit et al 2015) mientras que otros autores están en desacuerdo con el TDAH de inicio en edad adulta, proponiendo que en estos casos existen síntomas sutiles en la infancia que pasaron no detectados ni diagnosticados y es en la edad adulta con una mayor exigencia organizativa, cuando los síntomas de TDAH causan interferencia funcional y se diagnostica. En general los estudios demuestran que un 63% de los chicos con TDAH continúan en la edad adulta con síntomas de una manera que cumplen todos o de manera parcial los criterios diagnósticos y en el caso de las chicas en un 24,6%. La persistencia es más frecuente en aquellos que presentan un mayor número de síntomas diagnósticos y en aquellos asociados a comorbilidad en la infancia.

Existe una base genética para el TDAH, esta incrementado en familiares de primer grado y se han implicado genes relacionados con el metabolismo de la dopamina, serotonina, y noradrenalina. Factores ambientales y epigenéticos permanecen mayormente desconocidos pero alteraciones perinatales y prematuridad, exposición prenatal al tabaco y otros tóxicos son factores que se han encontrado podrían alterar la expresión génica (Tabla I).

Comorbilidad del TDAH

La comorbilidad, entendida como la asociación del TDAH con otras entidades del neurodesarrollo o problemas psiquiátricos, es la norma más que la excepción. Se asocia a una mayor severidad sintomatológica, peor funcionamiento psicosocial y peor pronóstico.

La comorbilidad, entendida como la asociación del TDAH con otras entidades del neurodesarrollo o problemas psiquiátricos, es la norma más que la excepción. Se asocia a una mayor severidad sintomatológica, peor funciona-miento psicosocial y peor pronóstico

La comorbilidad se refiere a la combinación de dos o más condiciones nosológicas simultáneas, que se considera en el TDAH la norma más que la excepción. Se asocia a un incremento de severidad, peor funcionamiento psicosocial y pronóstico. Los chicos con TDAH, un 67% se asocia a uno o más trastornos psiquiátricos o del neurodesarrollo comparado con un 11% de los chicos sin TDAH. Un 33% presentan un único trastorno, 16% dos y 18% tres o más.

Las complicaciones de vivir con las dificultades asociadas al TDAH incrementan con la edad, especialmente si no es reconocido y tratado. Un hijo impulsivo, movido, impaciente y con problemas de autocontrol emocional, con rabietas y difícil de llevar, puede causar una importante perturbación familiar y crear dificultades en las relaciones familiares. Si lo padres no entienden que las dificultades que presenta su hijo se deben a problemas de autocontrol y no a una mala conducta, pueden ejercer métodos disciplinarios negativos que pueden provocar un empeoramiento de conducta en el adolescente y problemas emocionales asociados. Lo mismo ocurre si las dificultades atencionales y de función ejecutiva presentes en el chico con TDAH no son identificados y se atribuyen a una falta de motivación e interés por los estudios, vaguedad en su responsabilidad, empeorando su autoestima y provocando aún más deterioro en los estudios y relaciones escolares y familiares. En la adolescencia, las demandas escolares y sociales incrementan y es cuando las comorbilidades emocionales y conductuales más graves aparecen. Al fracaso escolar en aquellos no tratados adecuadamente, se añaden los problemas familiares y sociales que pueden precipitar problemas emocionales, depresión, ansiedad, riesgo de consumo de tóxicos y amistades con problemas.

Comorbilidad con otros trastornos del neurodesarrollo

Los trastornos del neurodesarrollo, se asocian frecuentemente entre ellos por lo cual en la primera infancia el TDAH coexiste con trastornos de lenguaje, aprendizaje, TEA (trastorno del espectro autista) y trastornos por tics. En la adolescencia, los síntomas de los trastornos del neurodesarrollo pueden ser sutiles, enmascarando la comorbilidad pero no la incapacidad funcional asociada.

En la adolescencia, los síntomas de los trastornos del neurodesarrollo pueden ser sutiles, enmascarando la comorbilidad pero no la incapacidad funcional asociada

En los primeros años de la vida, es frecuente que el TDAH se asocie a otros problemas evolutivos como es la coexistencia con un trastorno de lenguaje o con un TEA. Alrededor de un 37% de los casos de TEA se asocian a TDAH. En un 13% de los casos de discapacidad intelectual presentan un TDAH asociado. En un 40% de los casos, el TDAH va asociado a trastornos del aprendizaje, problemas en el área de lectoescritura y en un 47% a alteraciones motoras.

TDAH y discapacidad intelectual

El diagnóstico diferencial del TDAH, en especial el que presenta exclusivamente síntomas de inatención y un tiempo cognitivo lento, se confunde con discapacidad intelectual. El TDAH puede presentarse en adolescentes con discapacidad intelectual, pero esta asociación ha sido muy poco estudiada ya que se han excluido aquellos niños-adolescentes con CI menor de 80 de prácticamente todos los estudios del TDAH.

El diagnóstico diferencial del TDAH, en especial el que presenta exclusivamente síntomas de inatención y un tiempo cognitivo lento, se confunde con discapacidad intelectual

El niño con TDAH puede confundirse con un niño con discapacidad intelectual, en especial aquellos que son inatentos, no presentan hiperactividad –impulsividad y tienen un tiempo de procesamiento lento. En todos los casos el TDAH se acompaña con un rendimiento escolar muy por debajo de sus habilidades cognitivas. El TDAH no es un problema de habilidad cognitiva sino de demostrar su conocimiento.

El TDAH no es un problema de habilidad cognitiva sino de demostrar su conocimiento

El niño con TDAH puede presentar buenas habilidades funcionales en actividades que no requieran mucha concentración y en su autonomía, razonamiento abstracto, cognición social y empatía. Por el contrario el niño con discapacidad intelectual presentara un retraso evolutivo en todo su desarrollo, de manera global, no solo en el aprendizaje. La asociación del TDAH y discapacidad intelectual, es mayormente desconocida, ya que se han excluido de casi la totalidad de los estudios, chicos con capacidad intelectual menor de 80, pero problemas de inhibición conductual y verbal. En personas con discapacidad intelectual se asocia a problemas de conducta, agresividad y un empeoramiento importante en las habilidades funcionales de autonomía. En todos los casos en que el TDAH se asocia a severos problemas de aprendizaje, en especial si se asocia a otros problemas evolutivos con retraso en la aparición de lenguaje, hitos motores y de control de esfínteres, es esencial realizar pruebas de evaluación de la capacidad intelectual. En el tratamiento es importante ajustar las exigencias académicas a la capacidad del niño, realizando evaluaciones psicopedagógicas y adaptaciones curriculares. En los casos en que los síntomas de TDAH son severos e incapacitantes, el tratamiento farmacológico con estimulantes (metilfenidato o lisdesanfetamina) o agonistas alfa adrenérgicos como la guanfacina, están indicados.

En los casos en que los síntomas de TDAH son severos e incapacitantes, el tratamiento farmacológico con estimulantes (metilfenidato o lisdesanfetamina) o agonistas alfa adrenérgicos como la guanfacina, están indicados

TDAH y trastorno de lenguaje

Es una comorbilidad del TDAH presente en la infancia y que en general persiste solo en casos muy graves en la edad adolescente.

El trastorno del lenguaje es una comorbilidad del TDAH presente en la infancia y que en general persiste solo en casos muy graves en la edad adolescente

El trastorno de lenguaje puede asociarse a niños que comienzan a hablar más tarde de lo normal, es decir palabras funcionales más tarde de los 24 meses y frases con 3 palabras incluyendo un verbo, más tarde de los 36 meses. En general son niños que presentan un lenguaje cualitativamente normal pero más inmaduro en su complejidad y estructura gramatical, permaneciendo la comprensión del lenguaje más conservada. Las dificultades de concentración pueden entorpecer la estructuración y desarrollo del lenguaje. En general son niños que compensan sus dificultades comunicativas con gestos y con el contexto y, por lo tanto no están severamente afectadas las habilidades comunicativas, aspecto que les diferencia de aquellos casos en los que el TDAH se acompaña de TEA y de un trastorno de lenguaje, afectada la comunicación verbal, no verbal y limitando severamente las habilidades comunicativas y la comprensión verbal.

Entre los instrumentos generales de evaluación del lenguaje oral se incluyen:

  • Peabody: evalúa lenguaje sintáctico.
  • PLON- R (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra). Sirve para la detección rápida del desarrollo del lenguaje oral. Edad de aplicación: 3 a 6 años.
  • BLOC (Batería de Lenguaje Objetiva y Criterio). Evalúa 4 componentes básicos del lenguaje: morfología, sintaxis, semántica y pragmática. No mide fonología. Edad de aplicación: de 5 a 14 años.
  • ITPA (Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas). Evalúa las funciones psicolingüísticas implicadas en el proceso de comunicación. Edad de aplicación: de 2,5 a 10,5 años.

En el caso de que el TDAH se asocie a un trastorno de lenguaje, es necesario combinar el tratamiento del TDAH con terapia específica para los problemas de lenguaje y comunicación.

TDAH y trastorno de tics – Trastorno de la Tourette

El TDAH asociado a tics -T. de Tourette-, es frecuente y se asocia a comorbilidades múltiples entre los que se encuentran los trastornos emocionales, T. obsesivo-compulsivo, problemas conductuales y agresivos.

El TDAH asociado a tics -T. de Tourette-, es frecuente y se asocia a comorbilidades múltiples entre los que se encuentran los trastornos emocionales, T. obsesivo-compulsivo, problemas conductuales y agresivos

Alrededor del 55% de los casos de TDAH se asocian a un trastorno por tics. En la asociación del TDAH con tics, en un 50% de los casos aparece primero la sintomatología del TDHA y es alrededor de los 7 años cuando aparecen los primeros tics. Patrones de rigidez, meticulosidad y orden son frecuentes en esta comorbilidad, por lo demás poco frecuentes en niños con TDAH. Los tics aparece on-off y la presencia de coprolalia, ecopraxia o ecolalia, debería sugerir la exploración de tics en el pasado o bien historia familiar de tics o Tourette. En esta comorbilidad, según avanza la edad, pueden aparecer otras comorbilidades asociadas, pudiendo empeorar de una manera determinante las habilidades funcionales y la capacidad de adaptación. En un 50% de los casos, aparece sintomatología obsesiva-compulsiva, generalmente a partir de los 11 años y en un 25% aparecen conductas agresivas, trastorno de ansiedad, entre otras comorbilidades. Para la evaluación de esta comorbilidad se utilizan escalas como la “Tourette síndrome escala de severidad” (TSSS) (Shapiro et al 1988) y la “Vocal Toc severity” (Walkup et al 1992). Respecto al tratamiento del TDAH asociado a T. de tics – Tourette, debe comenzarse el tratamiento farmacológico con estimulantes con precaución, ya que en 1/3 de los casos puede ocurrir un empeoramiento de los tics. En caso de no respuesta o empeoramiento de los tics, está recomendada la atomoxetina igualmente cuando el TDAH se asocia a trastornos de ansiedad. Se recomienda la guanfacina cuando el TDAH se asocia a severa hiperactividad e impulsividad, labilidad emocional y problemas conductuales. Los antipsicóticos atípicos pueden utilizarse cuando los tics son severos, incapacitantes y no se han podido controlar con las medicaciones recomendadas para TDAH. Debe combinarse el tratamiento farmacológico, en caso de utilizarlo, con psicoeducación, intervención psicosocial y terapia de “hábito reversal”.

TDAH y trastorno de aprendizaje

Cuando el TDAH se asocia a dislexia, se comprometen todos los aspectos de la lectura, incluyendo la comprensión lectora

El TDAH se asocia a dificultades de aprendizaje que son severas cuando va comorbido con T. de aprendizaje. Cuando el TDAH se asocia a dislexia, se comprometen todos los aspectos de la lectura, incluyendo la comprensión lectora.

La disgrafia causa problemas en la expresión escrita independiente de la habilidad de leer. Los niños-adolescentes con este problema, suelen tener dificultades con el deletreo, composición gramatical y la exposición de sus pensamientos en papel. Pueden necesitar hablar mientras escriben. Presentan dificultades en sus habilidades motoras finas y en sostener un bolígrafo apropiadamente. La dispraxia se refiere a dificultades con el movimiento y la coordinación, provocando torpeza psicomotriz, equilibrio precario, dificultades en la coordinación visomotora y dificultades de la habilidad manual. Pueden tener dificultades con el lenguaje, percepción y en organizar sus pensamientos. La discalculia afecta la habilidad para adquirir habilidades aritméticas básicas. Estas dificultades de aprendizaje están frecuentemente asociadas al TDAH.

La dislexia es un problema de aprendizaje que se caracteriza por las dificultades de decodificar, reconocer las palabras de manera precisa y fluida y para adquirir el dominio ortográfico. La dislexia resulta de un déficit en el componente fonológico del lenguaje, no explicado por las capacidades cognitivas del niño.

La dislexia es un problema de aprendizaje que se caracteriza por las dificultades de decodificar, reconocer las palabras de manera precisa y fluida y para adquirir el dominio ortográfico. La dislexia resulta de un déficit en el componente fonológico del lenguaje, no explicado por las capacidades cognitivas del niño

En la dislexia existen dificultades en la mecánica lectora y ortografía, en especial la ortografía natural, resultado de las dificultades de asociar fonemas con sonido pero la comprensión lectora suele estar más preservada. En el TDAH existe una mayor afectación de la comprensión lectora y de la ortografía más ortográfica, estando más preservada la ortografía natural y mecánica lectora. Cuando la dislexia y el TDAH coexisten, todos los aspectos de la lectura, tanto la comprensión como la mecánica lectora resultan severamente afectados.

Cuando la dislexia y el TDAH coexisten, todos los aspectos de la lectura, tanto la comprensión como la mecánica lectora resultan severamente afectados

Deberemos realizan una evaluación diagnóstica de dislexia, siempre que el TDAH se asocie a niños con una disparidad importante entre su capacidad intelectual y habilidades lectoras o que no aprendan a leer. Test rápidos como el RAN/RAS, examina la fluencia verbal con consigna fonética, la conciencia fonológica y las secuencias verbales. Test más específicos como TALE de 1º a 4º de primaria para la evaluación de la lectura y escritura, el PROLEC que examina la identificación de letras, reconocimientos de palabras y procesos sintácticos- semánticos. DST-J (Test para la detección de dislexia en niños) entre los 6-11 años. El tratamiento del TDAH asociado a dislexia debe incluir una evaluación psicopedagógica de las necesidades educativas del niño-adolescente. Valorar la necesidad de una adaptación curricular. Son necesarias adaptaciones educativas informales que incluyan el no hacerles leer en público, valorar el contenido y no la forma de los trabajos escritos, no penalizarles por faltas ortográficas, darles más tiempo en los exámenes y valorar la necesidad de exámenes orales.

TDAH asociado a TEA

El TDAH asociado a TEA presenta severa hiperactividad, impulsividad y frecuentemente, problemas de conducta. Dificultades severas de función ejecutiva, aprendizaje y regulación emocional son frecuentes.

El TDAH asociado a TEA presenta severa hiperactividad, impulsividad y frecuentemente, problemas de conducta. Dificultades severas de función ejecutiva, aprendizaje y regulación emocional son frecuentes

Alrededor de un 30% de los casos de TEA están asociados al TDAH, es decir a la sintomatología del TDAH se añaden las dificultades en la reciprocidad socioemocional, comunicación verbal y no verbal, pragmática de la comunicación y comprensión del lenguaje. Además presentan conductas o intereses repetitivos o/y inflexibilidad al cambio en rutinas o entorno, estereotipias o manierismos motores o/y alteraciones sensoriales. A las dificultades de inhibición cognitiva y de memoria de trabajo del TDAH se asocian las dificultades en planificación y rigidez cognitiva propias del TEA. En estos casos, pueden existir graves problemas de conducta asociados por la rigidez, impulsividad y desregulación emocional. Las confusiones diagnósticas son frecuentes, por la excesiva hiperactividad, impulsividad y dificultades conductuales asociadas y en ocasiones el TEA asociado no se reconoce o pasa inadvertido.

En la exploración diagnóstica, es esencial recoger la historia de la sintomatología del TEA asociada. Instrumentos de evaluación diagnóstica, como el ADI-R y ADOS2 (Rutter et al 2003, 2000) pueden ser de ayuda y también cuestionarios de sintomatología TEA como es el SCQ (Rutter et al 2003) y el SRS (Constantino 2005). El metilfenidato es efectivo en un 60 % de los casos de TEA asociado a TDAH pero en un 40% de los casos, los estimulantes provocan activación emocional o/y cognitiva, irritabilidad, graves problemas de comportamiento o excesiva inhibición y lentitud. En estos casos es necesario retirar la medicación. En caso de que el TEA y el TDAH se acompañen de severa hiperactividad e impulsividad con desregulación emocional, la guanfacina es una buena alternativa. En el caso del TEA asociado al TDAH, siempre debe comenzarse con dosis muy bajas de medicación para descartar que existan efectos secundarios, en especial una hiperactivación. En caso de que exista buena tolerancia, progresivamente y lentamente se van incrementando las dosis de medicación hasta las necesarias y toleradas para controlar los síntomas de TDAH.

Comorbilidad con trastornos psiquiátricos

TDAH asociado a problemas de conducta

La presencia de agresividad en edades tempranas asociado al TDAH incrementa el riesgo de problemas conductuales en la infancia, adolescencia y un incremento de consumo de tóxicos y personalidades antisociales en edad adulta.

La presencia de agresividad en edades tempranas asociado al TDAH incrementa el riesgo de problemas conductuales en la infancia, adolescencia y un incremento de consumo de tóxicos y personalidades antisociales en edad adulta

Los trastornos de conducta se refieren a aquellas acciones y actitudes que no son apropiadas para la edad y que violan las normas familiares, sociales o los derechos de los otros, e incluyen desde conductas menores como las rabietas, hasta acciones antisociales severas como vandalismo, asalto, robo etc. Los trastornos de conducta son frecuentes en niños y adolescentes, entre un 2-9% y mayor en grupos de riesgo socioeconómico. En general son más frecuentes en varones. Un 40% de los casos de TDAH se asocia a TND (Trastorno Negativista Desafiante) y en un 15% a Trastornos de la conducta disocial. En general, la asociación predice mal pronóstico con un incremento de riesgo de asociarse en la vida adulta con consumo de drogas o/y personalidad antisocial. La presencia del TDAH asociado a agresividad y problemas de conducta en la escuela y vida familiar, se relaciona con el mantenimiento de problemas durante la vida adulta. Los chicos agresivos, con TDAH suelen presentar distorsiones cognitivas agresivas atribuyendo intenciones hostiles a los otros. Pueden presentar patrones de conducta impulsivos reactivos, baja tolerancia a la frustración y dificultades en la esfera de la regulación emocional. Menos habilidades verbales y puede asociarse también a déficits cognitivos intelectuales. En estos casos pueden utilizarse cuestionarios de psicopatología general como es el CBCL, SDQ que presentan versiones para niños y adolescentes con información de padres, profesores y autoinformados. Otros cuestionarios más específicos son el “Eyberg Child Behavior Inventory” (Eyberg 1983), el Inventario de hostilidad infantil (Kazdin 1987), la escala de conducta antisocial ASB, ABAS-2 y SENA.

Respecto al tratamiento del TDAH asociado a problemas de conducta es fundamental identificarlos de manera precoz, aplicar programas psicoeducativos a padres y maestros para que aprendan a responder a los problemas planteados por estos chicos, ajustar las demandas de su aprendizaje y preservar su entorno social. Tratamientos cognitivos para ayudarles a corregir distorsiones cognitivas autorreferenciales y habilidades sociales que incluyan patrones de respuesta mejorando sus habilidades verbales y competencia en el manejo de situaciones estresantes e interrelacionales. El tratamiento multimodal es esencial en la comorbilidad del TDAH y trastornos de conducta. Se recomienda la utilización de los estimulantes y en caso de que no respondan, puede utilizarse la guanfacina exclusivamente o en combinación con estimulantes. Se aconseja minimizar el uso de fármacos antipsicóticos en ésta población. (Tabla II).

TDAH y alteraciones emocionales

El TDAH se asocia en la adolescencia, en más de la mitad de los casos, a trastornos emocionales. Un incremento brusco de la irritabilidad, preocupaciones y deterioro del rendimiento escolar se asocia a T. de ansiedad. La depresión se asocia al TDAH y a problemas de la conducta, que puede enmascarar el componente afectivo y puede asociarse a ideación autolítica.

Un incremento brusco de la irritabilidad, preocupaciones y deterioro del rendimiento escolar se asocia a T. de ansiedad

TDAH asociado a trastornos de ansiedad

Entre un 17% de las chicas y un 21% de los chicos con TDAH tienen un trastorno de ansiedad asociado y en la adolescencia puede incrementarse hasta un 50%. Presentan preocupaciones constantes por cualquier razón (ansiedad generalizada), por la separación de sus seres queridos (ansiedad de separación), por la evaluación negativa de sus compañeros (ansiedad social) o ataques agudos de ansiedad con severa sintomatología somática (ataques de pánico). En general la ansiedad se asocia a quejas somáticas y conductas evitativas.

El TDAH asociado a ansiedad agrava los problemas atencionales, la concentración y problemas de aprendizaje, ya asociados al TDAH

El TDAH asociado a ansiedad agrava los problemas atencionales, la concentración y problemas de aprendizaje, ya asociados al TDAH. Proporcionalmente la ansiedad es más frecuente en chicas, inatentas, con graves problemas de aprendizaje. El TDAH asociado a ansiedad, suele presentarse con más capacidad de inhibición, menos conducta de riesgo, una mayor irritabilidad y componente emocional, quejas somáticas y empeoramiento en resultados escolares, autoestima y habilidades sociales. Puede estar precipitado por algún acontecimiento ambiental. Entre las escalas más utilizadas para la evaluación del TDAH asociado a ansiedad están: “Escala de Ansiedad Manifiesta, Revisada” (RCMAS), “Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo” (STAIC) , “Monitoreo de ansiedad y trastornos relacionados” (SCARED) y “Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños” (MASC). Respecto al tratamiento, es importante realizar un tratamiento psicoeducativo con los padres para que entiendan las dificultades de sus hijos y les ayuden a enfrentarse a las situaciones, modelando patrones seguros de confrontación con las situaciones estresantes y no protegerles.

El tratamiento cognitivo-conductual es el tratamiento de elección dirigido a reconocer las cogniciones distorsionadoras y realizar tratamiento de exposición ante las situaciones evitadas

El tratamiento cognitivo-conductual es el tratamiento de elección dirigido a reconocer las cogniciones distorsionadoras y realizar tratamiento de exposición ante las situaciones evitadas. Terapias de relajación y mindfulness pueden ser útiles. Tratamiento farmacológico para el TDAH asociado a ansiedad puede incluir o bien estimulantes o atomoxetina, aunque se considera que la atomoxetina es el tratamiento de elección en la comorbilidad del TDAH con trastornos de ansiedad. En caso de que no haya una buena respuesta, se puede añadir a los estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, (ISRS) como es el caso de la fluoxetina, sertralina y escitalopran que tienen indicación en adolescentes. La combinación de atomoxetina con ISRS debe utilizarse con mucha precaución por la interacción farmacocinética con el citocromo P450. Es importante tener en cuenta que los estimulantes producen síntomas disfóricos (ansiedad o/y depresión) en un 30% de los casos y en estas situaciones es necesario o bien ajustar la dosis de estimulantes o bien un cambio farmacológico.

TDAH asociado a trastornos depresivos

Siempre debe descartarse una depresión cuando un adolescente con TDAH presenta un incremento brusco de la irritabilidad, problemas de conducta, empeoramiento del rendimiento escolar e intentos autolíticos

La depresión mayor ocurre en un 2-4% de los adolescentes y entre 6-30% de los casos de TDAH, tienen una depresión mayor asociada. Es más frecuente en aquellos casos de TDAH asociado a problemas de conducta y a sintomatología depresiva, en estos casos, puede estar enmascarada por los problemas de conducta. Cuando el TDAH se asocia a un trastorno depresivo, puede existir un incremento brusco de la irritabilidad, agresividad hacia otras personas o hacia ellos mismos, con ideación o/y tentativas de suicidio, consumo de tóxicos o/y conductas delictivas ante una desesperanza respecto a su futuro. Siempre debe descartarse una depresión cuando un adolescente con TDAH presenta un incremento brusco de la irritabilidad, problemas de conducta, empeoramiento del rendimiento escolar e intentos autolíticos. En ocasiones, el cuadro emocional puede ser reactivo a problemas ambientales o bien pueden existir factores biológicos predisponentes, como es historial familiar de depresión. Por lo tanto es importante evaluar que trastorno ocurre primero. Si la depresión es una consecuencia de las dificultades de vivir con el TDAH o una reacción disfórica al tratamiento con estimulantes o una consecuencia de la baja autoestima provocada por el TDAH. En ocasiones los dos trastornos coexisten independientemente. El tratamiento dependerá del mecanismo causante de la asociación. En la evaluación pueden utilizarse cuestionarios como son:

“Inventario de depresión para niños y adolescentes” (BDI), “Inventario para la depresión infantil “ (CDI) y “Escala de depresión infantil y adolescente de Reynolds” (RADS). Respecto al tratamiento requiere un tratamiento combinado. Se recomienda tratar y estabilizar la depresión primero. La primera línea de tratamiento para la depresión es el tratamiento cognitivo-conductual y si son necesarios los ISRS deben utilizarse con precaución por el incremento de riesgo de activación cognitiva, emocional, conductual y pensamientos suicidas.

TDAH, consumo de drogas y otras conductas adictivas

Los adolescentes con TDAH tienen un mayor riesgo de consumo de drogas, siendo el consumo de cannabis, alcohol y nicotina, las más frecuentes. Debe supervisarse cualquier mal uso de los estimulantes, siendo los de acción corta los que presentan más riesgo

Los adolescentes con TDAH tienen un mayor riesgo de consumo de drogas, siendo el consumo de cannabis, alcohol y nicotina, las más frecuentes. Debe supervisarse cualquier mal uso de los estimulantes, siendo los de acción corta los que presentan más riesgo.

El tratamiento farmacológico del TDAH con estimulantes reduce dos veces el riesgo de consumo de drogas años más tarde pero deben evitarse los estimulantes de acción corta

El 50% de los adolescentes con abuso de drogas tienen un TDAH. Consumo de cannabis, alcohol y nicotina son las adiciones más frecuentes asociadas al TDAH, aunque el mal uso de los estimulantes, predominantemente los estimulantes de acción corta, se observa también con frecuencia. En un estudio realizado en España, un 40% de los chicos con TDAH habían utilizado cannabis en comparación con el 14% del grupo control. Se encontraron diferentes factores de predisposición, entre los que se incluían factores genéticos, la automedicación y factores de personalidad como la impulsividad, agresividad y alto nivel en la búsqueda de sensaciones excitantes. Factores psicosociales como fallo académico, problemas sociales y padres con estilo parental permisivo también eran frecuentes (Miranda et al 2015, Cortese et al 2015). Las conductas impulsivas, dificultades de predecir el futuro, así como factores psicosociales y emocionales asociados al TDAH incrementa el riesgo de los adolescentes y adultos para el consumo de drogas. Se asocia a cambios bruscos de conducta, con hurtos en casa o fuera, cambios de amistades, empeoramiento de la actitud en casa y en el colegio, signos visibles de consumo como enrojecimiento de ojos, disminución de la alerta (cannabis) o excitabilidad (cocaína, anfetaminas) y en general una negación del problema en estadios precoces. En la edad adolescente y adulta, las personas con TDAH tienen un riesgo doble de mortalidad por causas no naturales, sobretodo accidentes. Esta asociación va mediada por el consumo de drogas y los problemas de conducta. Es de destacar, que la asociación con mortalidad, ocurre proporcionalmente más frecuente en el género femenino. El tratamiento de elección es multimodal combinando actuaciones hacia la adicción y el TDAH. El tratamiento de la adicción debe ser una prioridad pero los tratamientos concomitantes funcionan mejor. Deben incluir intervenciones psicoeducativas a las familias y a ellos mismos. Los Grupos de autoayuda y la terapia cognitivo-conductual son importantes para que puedan tomar conciencia de sus riesgos y de las consecuencias futuras. El tratamiento farmacológico del TDAH con estimulantes reduce dos veces el riesgo de consumo de drogas años más tarde pero deben evitarse los estimulantes de acción corta.

Adolescentes y adultos con TDAH pueden ser adictivos no solo a drogas sino al juego, video-juegos e internet. Los videojuegos con múltiples jugadores y con juegos de rol presentan un mayor riesgo de conductas adictivas.

TDAH asociado a trastornos alimentarios

El TDAH puede incrementar el riesgo de episodios bulímicos y obesidad por las conductas impulsivas

El TDAH puede incrementar el riesgo de episodios bulímicos y obesidad por las conductas impulsivas. Los adolescentes y adultos con TDAH presentan dos veces más riesgo de desarrollar trastornos alimentarios. Los más frecuentes son episodios bulímicos o de descontrol alimentario asociado a conductas impulsivas. En algunos casos puede estar asociado a obesidad. Hay que tener cuidado en el caso de que se utilicen los estimulantes para perder peso. Hasta un 11% de los adolescentes refieren utilizar los estimulantes para perder peso. La asociación del TDAH con alteraciones alimentarias, puede presentar otras comorbilidades como es la depresión, trastornos del espectro autista y consumo de drogas.

TDAH asociado a trastorno de personalidad

Trastorno límite de personalidad

El TDAH puede ser un factor de riesgo para el trastorno de personalidad borderline y en general ambos trastornos tienen síntomas en común.

El TDAH puede ser un factor de riesgo para el trastorno de personalidad borderline y en general ambos trastornos tienen síntomas en común

Consiste en un patrón generalizado de personalidad con inestabilidad en las relaciones sociales, autoimagen y en el estado de ánimo, fluctuaciones rápidas desde gran autoconfianza a desesperación, miedo al rechazo, esfuerzos para evitar el abandono, alteración de la identidad y tendencia a pensamiento suicida y autolesiones. El TDAH puede ser un factor de riesgo para el trastorno de personalidad borderline y en general ambos trastornos tienen síntomas en común. El tratamiento multimodal es el de elección. Primero hay que tratar el trastorno de personalidad para estabilizarlo, combinando intervención psicosocial y tratamiento cognitivo-conductual. El tratamiento farmacológico del TDAH con estimulantes puede disminuir la impulsividad y alteraciones psicológicas, mejorando la vinculación terapéutica.

Trastorno antisocial de personalidad

El TDAH asociado a trastornos de conducta en la infancia y adolescencia, es un factor de riesgo para la presencia de trastorno de personalidad antisocial en la edad adolescente tardía y en la edad adulta

El TDAH asociado a trastornos de conducta en la infancia y adolescencia, es un factor de riesgo para la presencia de trastorno de personalidad antisocial en la edad adolescente tardía y en la edad adulta. Consiste en la desconsideración y violación de los derechos de las otras personas, presente desde los 15 años que incluye 3 o más criterios: no cumple las reglas sociales, irresponsabilidad, manipulación, indiferencia por el bienestar de los otros, fallo para planificar el futuro, irritabilidad y agresividad. Aquellos que tienen escaso deseo social, poca empatía y frialdad, pueden ser un factor para el desarrollo de un trastorno de la personalidad antisocial con rasgos psicopáticos. El tratamiento con estimulantes y psicosocial es de elección.

Tablas y figuras

Tabla I. Criterios diagnósticos del TDAH que incluye criterios de hiperactividad-impulsividad, déficit atencional y diferentes tipos de presentaciones.

  1. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2):

  1. Inatención: 6 o más de los siguientes síntomas o al menos 5 para mayores de 16 años, con persistencia durante al menos 6 meses hasta un grado inconsistente con el nivel de desarrollo y que impacta negativamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales:
  1. A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
  2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
  3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
  4. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo.
  5. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
  6. A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
  7. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades.
  8. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
  9. A menudo es descuidado en las actividades diarias.
  1. Hiperactividad e impulsividad: 6 o más de los siguientes síntomas, o al menos 5 para mayores de 16 años, con persistencia durante al menos 6 meses hasta un grado inconsistente con el nivel de desarrollo y que impacta negativamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales:
  1. A menudo mueve en exceso manos o los pies, o se remueve en su asiento.
  2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
  3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo.
  4. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
  5. A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
  6. A menudo habla en exceso.
  7. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
  8. A menudo tiene dificultades para guardar turno.
  9. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.

  1. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los 12 años de edad.

  1. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en casa, escuela o trabajo; con amigos o familiares; en otras actividades)

  1. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad de la actividad social, académica o laboral.

  1. Los síntomas no aparecen exclusivamente motivados por esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado ánimo, ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, abuso de sustancias o síndrome de abstinencia.

En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones:

  • Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
  • Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 pero no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
  • Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.

Tabla II: Criterios diagnósticos de trastorno de conducta y trastorno negativista desafiante por el DSM5.

Criterios diagnósticos para el trastorno de conducta

  1. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:

Agresión a personas y animales (criterios 1-7), destrucción de la propiedad (criterios 8 y 9), engaño o robo (criterios 10-12) e incumplimiento grave de normas (criterios 13-15):

  1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.

  1. A menudo inicia peleas.

  1. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).

  1. Ha ejercido la crueldad física contra personas.

  1. Ha ejercido la crueldad física contra animales.

  1. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada).

  1. Ha violado sexualmente a alguien.

  1. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.

  1. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).

  1. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.

  1. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej. “engaña” a otros).

  1. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).

  1. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.

  1. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez sí estuvo ausente durante un tiempo prolongado.

  1. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

  1. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas social, académica o laboral.

  1. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial.

En el mismo diagnóstico se deberá especificar el tipo (Tipo de inicio infantil, Tipo de inicio adolescente o Tipo de inicio no especificado) y si se da con emociones prosociales limitadas, falta de remordimientos o culpabilidad, si se muestra insensible, carente de empatía, despreocupado por su rendimiento o con afecto superficial o deficiente.

Criterios diagnósticos para Trastorno Negativista Desafiante

  1. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad

  1. A menudo pierde la calma.
  2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
  3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante

  1. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
  2. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
  3. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
  4. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo

  1. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

  1. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.

  1. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo.

Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un periodo de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.

Tabla III: Interacciones farmacológicas de estimulantes, Atomoxetina y Guanfacina

PSICOESTIMULANTES

  • Contraindicados los IMAO
  • SSRIs y SNRIs – Posible aumento del riesgo del Síndrome de la Serotonina
  • TCAs pueden interactuar con Anfetaminas y Metilfenidato por diferentes mecanismos
  • Los Antipsicóticos (Ej. Clorpromacina Flufenazina) pueden reducir el efecto de las Anfetaminas
  • Los Anticonvulsivantes. El Metilfenidato puede aumentar el nivel Fenitoina, Primidona y Fenobabital
  • Warfarina. El Metilfenidato puede aumentar su concentración sanguínea

ATOMOXETINA ( STRATTERA)

  • Contraindicados los IMAO
  • Inhibidores del CYP206 (Ej. Paroxetina, Fluoxetina, Bupropion, Quinidina) pueden aumentar los niveles sanguíneos de Atomoxetina
  • Descongestionantes (Ej. Pseudoefedrina) posible aumento de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca
  • Agentes que prolongan el intervalo QT (Ej. Quetiapina, Quinidina) pueden aumentar el QTc por ello considerar alternativas

GUANFACINA XR ( INTUNIV XR)

  • Agentes que prolongan el intervalo QT (Ej. Quetiapina, Quinidina). No se recomienda usarlos conjuntamente ya que la Guanfacina puede disminuir la Frecuencia cardiaca
  • B bloqueantes. Se puede producir un rebote hipertensivo si la Guanfacina se suspende bruscamente
  • Anticonvulsivantes. La Guanfacina puede aumentar las concentraciones de Ac Valproico, Carbamacepina, Fenobarbital; y la Fenitoina puede disminuir las concentraciones séricas de Guanfacina por la inducción del CYP344
  • Inductores o inhibidores del CYP344 (Rifampicina, Fluconazol, Ritonavir). Los inductores pueden disminuir la concentración de Guanfacina y las inhibidores pueden aumentarla

Información adicional: Canadian ADHD Practice Guidelines 4th Ed. 2018. www.caddra.ca

IMAO: Inhibidores de la Monoamino Oxidasa; SSRIs: Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina; SNRIs: Inhibidores selectivos de recaptación de Serotonina y Norepinefrina; TCAs: Antidepresivos Tricíclicos.

Figura 1: Mecanismos de acción de estimulantes y Atomoxetina, efectos deseables e indeseables asociados

 

Bibliografía

1. Antshel KM, Zhang-James Y, Faraone SV (2013) The comorbidity of ADHD and autism spectrum disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 13: 1117–28.

2. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). APA.

3. BoleaAlmanac, B, Nutt, DJ, Adamou, M, Asherson, P, Bazire, S, Coghill, D, Heal, D, Müller, U, Nash, J, Santosh, P, Sayal, K, Sonuga-Barke, E, Young, SJ (2014). Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder: Update on recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 1–25.

4. Breyer JL, Lee S, Winters K, et al (2014) A longitudinal study of childhood adhd and substance dependence disorders in early adulthood. Psychology of Addictive Behaviors, 28: 238–46.

5. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Available from: http://www.caddra.ca (accessed on February 2016).

6. Dalsgaard S, Mortensen P, Frydenberg M, et al (2014) ADHD, stimulant treatment in childhood and subsequent substance abuse in adulthood – a naturalistic long-term follow-up study. Addictive Behaviors, 39: 325–8.

7. Hall, C, Newell, K, Taylor, J, Sayal, K, Swift, K, Hollis, C (2013). Mind the gap’ – mapping services for young people with ADHD transitioning from child to Adult Mental Health Services. BMC Psychiatry 13, 186.

8. Healthcare Improvement Scotland (2012) Attention Deficit and Hyperkinetic Disorders Services Over Scotland. Final Report. NHS Scotland.

9. Hofvander B, Ossowski B, Lundstrom S, et al (2009) Continunity of aggressive antisocial behaviour from childhood to adulthood: the question of phenotype definition. International Journal of Law and Psychiatry, 32: 224–34.

10. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2008). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management of ADHD in Children, Young People and Adults. Clinical Guideline 72. NICE: London.

11. NHS Quality Improvement Scotland (2008) ADHD Services over Scotland: Report of the Implementation Review Exercise. NHS Quality Improvement Scotland.

12. Pringsheim T, Hirsch L, Gardner D et al 2015. The Pharmacological Management of Oppositional Behaviour, Conduct Problems, and Aggression in Children and Adolescents With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Oppositional Defiant Disorder, and Conduct Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Part 1: Psychostimulants, Alpha-2 Agonists, and Atomoxetine. Canadian Journal of Psychiatry , 60:42–51.

 

 
 


Trastorno de sueño: Síndrome de piernas inquietas

/en , , /por

 

 

Trastorno de sueño: Síndrome de piernas inquietas

M. Merino Andreu.
Neurofisióloga. Unidad Pediátrica de Trastornos de Sueño. Hospital Universitario la Paz. Madrid.

 

Adolescere 2015; III (2): 110-126

 

Resumen

El síndrome de piernas inquietas es un trastorno neurológico relativamente frecuente en pediatría y escasamente reconocido. Su diagnóstico es clínico, y en este capítulo se abordan sus características diferenciales y las opciones terapéuticas, con especial relevancia del papel del hierro en su etiopatogenia y en la resolución de los síntomas.

Palabras clave: Insomnio; Síndrome de piernas inquietas; Hierro; Dopamina; TDAH.

Abstract

Restless legs syndrome is a relatively common and under-recognized pediatric neurological disorder. The diagnosis is made by the clinical characteristics. This chapter focuses on its distinctive features and treatment options, with a special mention to the role of iron in its pathogenesis and in symptom resolution

Key words: Insomnia; Restless legs syndrome; Iron; Dopamine; ADHD.

 

Caso clínico

Adrián es un adolescente de 15 años que presenta dificultad para conciliar el sueño desde siempre y algunos despertares nocturnos. Siempre ha tenido problemas para concentrarse y déficit de atención, siendo diagnosticado de un TDAH hace 4 años, con un rendimiento escolar variable. Su padre ha sido un niño inquieto y travieso, según la abuela, pero no ha tenido problemas de sueño. El médico de Adrián le ha recomendado melatonina, que no ha mejorado significativamente los síntomas, por lo que es derivado a nuestra Unidad. Hablando con Adrián, nos dice que “cuando estoy en la cama, tengo una sensación extraña que me impide conciliar el sueño”. Añade que empieza en cuanto se acuesta, a veces incluso por la tarde. En sus propias palabras comenta que “mis piernas no se relajan y a veces se me disparan”. Reconoce que es difícil de describir pero tiene que mover las piernas para encontrar alivio. Adrián cree que es “algo muscular”. Su madre y su pediatra dicen que son “dolores de crecimiento”.

Introducción

El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno neu­rológico caracterizado por una necesidad urgente de mover las piernas, que es el síntoma cardinal, acompañado generalmente por una sensación desagradable. Estos síntomas aparecen o se agravan al final del día y en situaciones de reposo, aliviándose temporalmente con el movimiento. En un 74 % de los pacien­tes pediátricos (12 % en población general), el SPI se acom­paña de movimientos periódicos en las extremidades (PLM, del inglés periodic legs movements), que son sacudidas bruscas, pseudorrítmicas y estereotipadas que aparecen en el transcurso del sueño y, en ocasiones, durante la vigilia. Más habituales en las piernas, se manifiestan con una extensión del primer dedo del pie, dorsiflexión del tobillo y, en ocasiones, de la rodilla y cadera. El diagnóstico de los PLM requiere la realización de una polisomnografía (PSG), que permite documentar los movimientos en las piernas. El trastorno por PLM está carac­terizado por la presencia de un número significativo de PLM (≥ 5 por hora de sueño) y un trastorno clínico de sueño o fatiga diurna, en ausencia de otra causa que justifique estos síntomas. Aunque es un hallazgo inespecífico, el trastorno por PLM apo­ya el diagnóstico de SPI1.

Trastorno neurológico: necesidad urgente de mover las piernas, que aparece o se agrava al final
del día.

Según la edad de aparición de los síntomas, existen dos formas de presentación: SPI precoz (antes de los 30 años), que es lentamente progresiva y aparece en familiares con SPI, y la forma tardía, que progresa rápidamente y suele tener una causa subyacente.

Un 2 % de los menores de 18 años presenta criterios diag­nósticos de SPI definitivo2, sin predominio de ningún sexo, y la mitad de ellos con síntomas graves, muchas veces infrava­lorados por el entorno (padres, profesores) e, incluso, por los pediatras. Casi la mitad de los adultos con SPI (46%) comen­tan que presentaron los síntomas iniciales entre los 10 y los 20 años sin que hubiese sido reconocido como un SPI, sino que fueron diagnosticados como inquietos o se les dijo que sufrían dolores de crecimiento.

En la fisiopatología se incluyen: factores genéticos y dopaminérgicos, deficiencia de hierro, y determinados fármacos, entre otros.

La fisiopatología del SPI es compleja y no del todo bien comprendida aunque, como en los adultos, también se des­criben formas idiopáticas y secundarias, con participación del hierro, dopamina y factores genéticos (véase el capítulo sobre SPI en adultos).

• Genética: el 70 % de los niños y adolescentes con SPI y casi todos los sujetos con inicio de los síntomas antes de los 30 años tienen algún familiar de primer grado con SPI, generalmente la madre, y en estos casos, el riesgo de padecer SPI es 6-7 veces superior al resto de la po­blación y los síntomas aparecen muchos años antes de lo habitual. Se piensa que existe un modo de herencia bimodal en función de la edad de presentación de los síntomas y existe una elevada concordancia en gemelos monocigóticos, aunque la edad de inicio y la gravedad de los síntomas no sean idénticas. Estudios genéticos reflejan una asociación con las variantes MEIS1 y MA­P2K5/LBXCOR (presentes en el 87 % de los casos pe­diátricos con antecedentes familiares)3.

• Hierro: la deficiencia de hierro y la historia familiar de la enfermedad son los factores de riesgo más comunes para el SPI en niños y adolescentes. El hierro participa como un cofactor de la tirosina hidroxilasa, responsable de la conversión de la tirosina en L-dopa (precursor de dopamina), facilitando la fijación de los receptores D2 y favoreciendo el desarrollo neurológico infantil. La concentración sérica de ferritina constituye el mejor marcador de déficit de hierro en sus depósitos naturales (hígado, bazo, médula ósea) y tiene relación con la gra­vedad del SPI; niveles inferiores a 50 μg/L se encuen­tran hasta en el 89 % de los niños con SPI y un 75 % de ellos tiene una concentración de ferritina inferior a los valores medios ajustados por edad4.

• Dopamina.

• Trastornos médicos y neurológicos (por ejemplo, ure­mia, insuficiencia hepática, etc.).

• Fármacos y drogas (por ejemplo, antihistamínicos, an­tieméticos, etc.).

El trastorno por PLM tiene una etiología muy similar: ferropenia, dopamina y trastornos neurológicos (incluida la narcolepsia)5.

Existe una asociación del SPI y el PLM con el síndrome de apneas hipopneas de sueño (SAHS): se han registrado apneas en la mitad de los niños con trastorno por PLM y su trata­miento elimina los PLM en más de la mitad de los casos. Mu­chos niños con SAHS describen intranquilidad en las piernas y dolores de crecimiento.

Manifestaciones del síndrome de piernas inquietas

La presentación del SPI se identifica por las características expuestas en la tabla 16. En la edad pediátrica, este tras­torno requiere un enfoque específico por el enorme impacto que tiene sobre la calidad de vida de los niños y adolescentes, con mayores consecuencias en sueño, cognición, atención, comportamiento y estado de ánimo. En los niños con SPI, el síndrome es difícil de diagnosticar porque describen los sín­tomas de forma imprecisa y las manifestaciones pueden ser atípicas (en las extremidades superiores, empeoramiento por la mañana), con síntomas motores predominantes, a veces, precedidos por tics. Suele existir insomnio de conciliación, causado por los síntomas sensitivos y motores, e insomnio de mantenimiento, con frecuentes despertares provocados por los PLM que tienen relación con los dolores de crecimiento. Las consecuencias del SPI que se observan con mayor frecuen­cia en niños y adolescentes con SPI son: inquietud vespertina (60 %), irritabilidad (55 %), falta de energía (45 %), dificultad de concentración (40 %) y dificultad para realizar las tareas escolares (35 %)2.

Manifestaciones clínicas: inquietud vespertina, irritabildad, falta de energia, dificultad de concentración y de realizar tareas escolares.

Además, pueden existir trastornos comórbidos asociados al SPI.

• Síntomas depresivos en hasta un 14,4 % de los pacien­tes y ansiedad en casi un 8 % de ellos2.

• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): a menudo el SPI y el TDAH y pueden coexistir en el mismo paciente o son confundidos (los niños con SPI duermen mal y la privación crónica de sueño provoca síntomas de hiperactividad paradójica y déficit de atención). Se ha observado que, entre los niños hiperactivos, un 25 % tiene síntomas de SPI y un 10,2 % tiene trastorno por PLM, mientras que los síntomas de TDAH son más frecuentes en niños con SPI (hasta un 35 % frente al 7 % en no TDAH) y en aquellos con un incremento de los PLM (44 %)7. TDAH y SPI comparten mecanismos etiopatogénicos comunes: niveles bajos de ferritina (relacionados direc­tamente con la gravedad de los síntomas y cuya norma­lización mejora el SPI y el TDAH)8 y la participación de sistemas dopaminérgicos cerebrales, aunque los estudios genéticos no aportan datos concluyentes que vinculen estos dos trastornos. Desde el punto de vista clínico, el SPI puede agravar los síntomas de TDAH y viceversa, por lo que es muy recomendable realizar un despistaje en ambos sentidos y un abordaje terapéuti­co específico porque el tratamiento del SPI mejora los síntomas del TDAH y el tratamiento del TDAH no empeora el SPI8.

Diagnóstico

El diagnóstico del SPI es clínico1 y los criterios se muestran en la tabla 1 pero se deben plantear diferentes abordajes para realizar una correcta anamnesis. En menores de 6 años, que no pueden ex­presar lo que sienten, debemos recurrir a los datos de la anam­nesis y al PSG para detectar los PLM. En todos los pacientes se deben constar los antecedentes médicos y las características del desarrollo psicomotor del paciente, tratamientos, caracte­rísticas del sueño, comportamiento durante el día y el nivel del rendimiento escolar. Debe realizarse una exploración clínica completa, que suele ser normal (salvo la intranquilidad objetivada durante la consulta o la presencia de signos sugestivos de patología subyacente).

Además deben realizarse algunas pruebas complementarias:

• Analítica completa, incluyendo determinación de hierro y ferritina, que es fundamental para evaluar si es necesario iniciar un tratamiento con suplementos orales de hierro, aunque es necesario tener en cuenta que puede existir una falsa elevación de la ferritina cuando existen procesos in­flamatorios o infecciosos (es un reactante de fase aguda). Con esta prueba es posible detectar la presencia de proble­mas médicos que pueden ser causa de SPI.

• Polisomnografía, que permite la identificación y cuan­tificación de los PLM y descarta la existencia de otros trastornos de sueño (p. ej., apneas de sueño). Estos movimientos pseudoperiódicos se identifican en el PSG con los mismos criterios que en los adultos, y el hallazgo de 5 o más PLM por hora de sueño se consi­dera patológico en menores de 13 años, con marcada variabilidad noche a noche9,10.

• Otros tests: actigrafía (sistema de registro portátil de los movimientos mediante un acelerómetro, que permite analizar el patrón sueño-vigilia y los PLM) y test de in­movilización sugerida (valora el grado de incomodidad y los PLM durante la vigilia previa al sueño).

• Se debe investigar si existen trastornos comórbidos u otras patologías cuyas manifestaciones sean similares al SPI, en algún caso relacionado genéticamente con el SPI, como ocurre con los “dolores de crecimiento”11. (Tabla 2).

La frecuencia y gravedad de los síntomas del SPI es funda­mental para determinar el impacto clínico de la enfermedad y la necesidad de tratamiento.

Se debe investigar si existen trastornos comórbidos u otras patologías cuyas manifestaciones sean similares al SPI, en algún caso relacionado genéticamente con el SPI, como ocurre con los “dolores de crecimiento”.

Tratamiento

El abordaje del SPI en niños es difícil. Igual que en los adultos, siempre debe ser individualizado, aunque es funda­mental llegar a un diagnóstico correcto. La decisión de tratar o no tratar depende de la gravedad de los síntomas, de las re­percusiones en el sueño y del impacto en la calidad de vida del paciente. En cuanto al tratamiento de los PLM, existe menos acuerdo.

a) Medidas generales y conservadoras

En todos los casos existen una serie de medidas generales y conservadoras que pueden ayudar: a) horario regular de sueño; b) reducir las actividades estimulantes antes de ir a la cama (TV, videojuegos, ejercicio intenso); c) realizar ejercicio de for­ma moderada, y d) evitar todo aquello que incrementa el SPI: falta de sueño, ferropenia, cafeína, algunas medicaciones (anti­histamínicos, antidepresivos serotoninérgicos, neurolépticos). El apoyo familiar y escolar es fundamental para mantener una adecuada higiene de sueño y para que los profesores entiendan que el niño se mueve porque necesita moverse y no por un desajuste comportamental. Medidas simples, como permitirle que salga a dar un paseo durante una clase, son suficientes para reducir las molestias en las piernas.

Se ha demostrado que el aporte de suplementos orales de hierro mejora los síntomas del SPI en adultos y en la pobla­ción pediátrica.

b) Suplementos orales de hierro

Se ha demostrado que el aporte de suplementos orales de hierro mejora los síntomas del SPI en adultos y en la pobla­ción pediátrica, por lo que en estos últimos se recomienda iniciar el tratamiento si la concentración de ferritina sérica es inferior a 50 μg/L12, tomando este parámetro con precaución (porque es un reactante de fase aguda y se incrementa ante una infección o inflamación)12. En niños de más de 6 años de edad, se recomienda un apor­te de hierro elemental durante 3 meses para normalizar los depósitos de hierro y, posteriormente, realizar controles hematológicos periódi­cos.

Iniciar tratamiento: si la concentración de ferritina es < 50 mcg/dl.

c) Tratamiento farmacológico

La decisión de usar una medicación en la población pe­diátrica es difícil porque, en menores de 18 años, no existen tratamientos autorizados. Se debe valorar el riesgo potencial y el beneficio que puede aportar en la calidad de vida, pero se han usado diferentes fármacos con muy buenos resultados y excelente tolerancia. Aunque no existen estudios controlados, se han publicado varios trabajos que avalan la eficacia de los fármacos dopaminérgicos en el SPI pediátrico4,13.

• Los fármacos dopaminérgicos son el tratamiento de primera elección en adultos con SPI. En pediatría, la levodopa-carbidopa se ha utilizado en algunos ca­sos, en dosis de 100-200 mg/día. El ropinirol (0,5-4 mg/día), el pramipexol (0,125-0,75 mg/día) y la rotigotina (1-2 mg/24 horas en parches transdérmicos) son agonistas dopaminérgicos no ergóticos que están aprobados para el tratamiento del SPI en adultos. En­tre los posibles efectos adversos se incluyen somnolen­cia diurna, náuseas, vómitos, hipotensión ortostática y el agravamiento de los síntomas después del inicio de la medicación con estos fármacos (augmentation, en inglés), este último no descrito en niños. De todos modos existen pocos estudios que hayan analizado los datos referentes al uso de dopaminérgicos a largo pla­zo en la población pediátrica.

• La clonidina es un agonista alfa adrenérgico muy útil cuando existe una marcada dificultad para iniciar el sueño en el SPI pediátrico y se administra en una dosis de 0,05-0,4 mg a la hora de acostarse.

• La gabapentina (100-400 mg/día) o el clonazepam (0,5-2 mg/día) son antiepilépticos muy utilizados en niños que consiguen reducir las molestias y los PLM (clonazepam)13.

• Tratamiento de los trastornos comórbidos:

− Depresión, ansiedad: se aconseja el uso de bupro­pión (inhibe la recaptación de dopamina)14 o los propios agonistas dopaminérgicos, con propiedades antidepresivas.

− TDAH: los fármacos dopaminérgicos son muy úti­les y mejoran los síntomas del TDAH, incluso en niños tratados previamente que no respondieron a estimulantes15. Por otra parte, la medicación estimu­lante utilizada en niños con TDAH no empeora los síntomas de SPI ni el sueño6,16. Cuando existe ferro­penia, la administración de suplementos de hierro ha demostrado ser eficaz en ambos trastornos9. No existen estudios concluyentes que demuestren un efecto beneficioso con el uso de dopaminérgicos en la reducción de los PLM asociados al TDAH, aunque sí disminuyen con suplementos orales de hierro17.

En general, no existen estudios a largo plazo en el SPI pe­diátrico, pero se ha objetivado que el SPI precoz tiene un curso más crónico y progresivo, con posibles remisiones si los sínto­mas son de leve intensidad.

Tablas y figuras

Tabla 1. Criterios diagnósticos del síndrome de piernas inquietas

Criterios esenciales en adultos o mayores de 13 años (A + B + C + D)

A. Urgencia para mover las piernas, generalmente acompañada por sensaciones desagradables

B. Los síntomas comienzan o empeoran durante períodos de reposo o inactividad

C. Las molestias mejoran total o parcialmente por movimientos como caminar, agacharse, estirarse, etc., y mientras dicha ac­tividad persiste

D. Los síntomas empeoran o sólo ocurren durante la tarde o la noche

Criterios diagnósticos de SPI DEFINITIVO en niños de 2-12 años (A + B) o (A + C)

A. El niño cumple los cuatro criterios esenciales de SPI y

B. El niño describe con sus propias palabras una situación consistente en malestar en las piernas (el niño puede usar términos como “que­rer correr”, “arañas”, “cosquillas”, “patadas”, o “demasiada energía en mis piernas” para describir los síntomas)

C. Están presentes dos de los tres siguientes criterios de apoyo:

− Alteración del sueño

− Un padre o hermano gemelo con SPI definitivo

− El niño tiene un índice patológico de movimientos periódicos de las piernas (5 o más por hora de sueño)

OTRAS CATEGORÍAS (Reservadas para investigación clínica en menores de 18 años o pacientes que no pueden expresar los síntomas)

SPI PROBABLE

• SPI probable tipo 1:

A. El niño cumple todos los criterios esenciales de SPI en adultos excepto el criterio D (componente circadiano con agravamiento vespertino) y

B. El niño tiene un padre o hermano gemelo con SPI definitivo

• SPI probable tipo 2:

A. Se observa que el niño tiene manifestaciones conductuales de males­tar en las extremidades inferiores cuando está sentado o acostado, acompañadas de movimientos motores de la extremidad afectada. El malestar tiene características de los criterios B, C y D de los adultos (es decir, empeora durante el reposo y la inactividad, se alivia con el movimiento y empeora durante la tarde-noche) y

B. El niño tiene un padre o hermano gemelo con SPI definitivo

SPI POSIBLE: El paciente no cumple los criterios de “SPI definitivo” o “SPI probable”, pero presenta un trastorno por movimientos periódicos de las piernas y tiene familiares (padres, hermanos gemelos) con SPI definitivo

Fuente: Allen RP et al. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special consi­derations an epidemiology. A report from The Restless legs Syndrome diagnosis and epidemiology workshop and the National Institutes of Health. Sleep Medicine 2003;4:101-19, International Classification of Sleep Disorders, 2005.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial del síndrome de piernas inquietas en pediatría

1. TDAH:

Las manifestaciones diurnas del síndrome de piernas inquietas se confunden con síntomas del TDAH porque algunos niños con SPI son incapaces de permanecer sentados en clase, se muestran “hiperac­tivos” y no atienden, por lo que son diagnosticados como TDAH

2. Incomodidad posicional

3. Dolores del crecimiento (DC):

Molestias recurrentes mal definidas, a veces dolorosas, que se manifiestan en las piernas y a la hora de acos­tarse, sin limitación funcional ni inflamación y se presentan con mayor frecuencia cuando existen antecedentes familiares, aunque no se ali­vian con los movimientos y sí lo hacen con el masaje y con analgésicos. Los DC aparecen hasta en un 85% de los niños con SPI (64% en niños sin SPI) y existe mayor proporción de SPI en adultos si han sufrido DC en su infancia

4. Tics motores:

Movimientos involuntarios rápidos, bruscos y repetidos, no dolorosos, que aparecen durante el día

5. Dolores musculares:

Dolor relacionado con el ejercicio, sin patrón circa­diano y no se alivian con el movimiento

6. Calambres musculares:

Contracciones dolorosas bruscas, breves e in­voluntarias, palpables, localizadas en una pantorrilla. Habitualmente nocturnos, se resuelven espontáneamente o con masaje

7. Patología ósea

− Enfermedad de Osgood-Schlatter: dolor a la palpación de la región anterior de la tibia en varones adolescentes. Mejoran con reposo y analgésicos

− Condromalacia patelar: degeneración del cartílago que se encuentra debajo de la rótula, que cursa con dolor al subir o bajar escaleras

8. Acatisia:

Sensación de intranquilidad (hipercinesia) en extremidades infe­riores, que aparece estando sentado (no tumbado) y se alivia con el movi­miento. Puede aparecer tras la administración de neurolépticos

9. Otros:

Enfermedades dermatológicas, reumatológicas, polinemopa­tía periférica, radiculopatía o miopatía. En ocasiones, los movimientos periódicos de las piernas deben diferenciarse del mioclono hípnico (sa­cudidas aisladas al inicio del sueño), crisis mioclónicas o parasomnias

TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Fuente: Picchietti D, Allen RP, Walters AS, Davidson JE, Myers A, Ferini-Stram­bi L. Restless legs syndrome: prevalence and impact in children and ado­lescents-the Peds REST study. Pediatrics 2007;120(2):253-66.

Bibliografía

1. American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders. 2ª ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005.

2. Picchietti D, Allen RP, Walters AS, Davidson JE, Myers A, Ferini-Stram­bi L. Restless legs syndrome: prevalence and impact in children and ado­lescents-the Peds REST study. Pediatrics 2007;120(2):253-66.

3. Muhle H, Neumann A, Lohmann-Hedrich K Lohnau T, Lu Y, Winkler S, Waltz S, Fischenbeck A, Kramer PL, Klein C, Stephani U. Childhood-onset restless legs syndrome: clinical and genetic features of 22 families. Mov Disord 2008;23(8):1113-21.

4. Picchietti DL, Stevens HE. Early manifestations of restless legs syndrome in childhood and adolescence. Sleep Med 2008;9(7):770-81.

5. Peirano P, Algarin C, Chamorro R, Manconi M, Lozoff B, Ferri R. Iron deficiency anemia in infancy exerts long-term effects on the tibia­lis anterior motor activity during sleep in childhood. Sleep Med. 2012 Sep;13(8):1006-12.

6. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C, Walters AS, Mon­tplaisir J. Restless Legs Syndrome Diagnosis and Epidemiology workshop at the National Institutes of Health; International Restless Legs Syn­drome Study Group. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndro­me diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4(2):101-19.

7. Picchietti DL, England SJ, Walters AS, Willis K, Verrico T. Pe­riodic limb movement disorder and restless legs syndrome in chil­dren with attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol. 1998;13(12):588-94.

8. Konofal E, Lecendreux M, Deron J et al. Effects of iron supplementation on attention deficit hyperactivity disorder in children. Pediatr Neurol 2008;38(1):20-6.

9. Picchietti MA, Picchietti DL, England SJ et al. Children show individual night-to-night variability of periodic limb movements in sleep. Sleep. 2009;32(4):530-5.

10. Aurora RN, Lamm CI, Zak RS, Kristo DA, Bista SR, Rowley JA, Casey KR. Practice parameters for the non-respiratory indications for polysom­nography and multiple sleep latency testing for children. Sleep. 2012 Nov 1;35(11):1467-73.

11. Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, Ondo WG, Walters AS, Winkelman JW, Zucconi M, Ferri R, Trenkwalder C, Lee HB; International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria–history, rationale, description, and significance. Sleep Med. 2014 Aug;15(8):860-73.

12. Mindell JA, Owens J. Restless legs syndrome and periodic limb move­ment disorder. En: Mindell JA, Owens J. A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems. Philadelphia: Li­ppincott Williams & Wilkins, 2010; p.116-130.

13. Mindell JA, Emslie G, Blumer J et al. Pharmacologic management of insomnia in children and adolescents: consensus statement. Pediatrics 2006;117(6):e1223-32.

14. Picchietti D, Winkelman JW. Restless legs syndrome, periodic limb mo­vements in sleep, and depression. Sleep 2005;28(7):891-8.

15. Walters AS, Mandelbaum DE, Lewin DS, Kugler S, England SJ, Miller M. Dopaminergic therapy in children with restless legs/periodic limb movements in sleep and ADHD. Dopaminergic Therapy Study Group. Pediatr Neurol 2000;22(3):182-6.

16. Tomás Vila M, Aleu Pérez-Gramunt M, Beseler Soto B, Benac Prefasi M, Pantoja Martínez J, Pitarch Castellano I. Methylphenidate and sleep: Results of a multicentre study on a population of children with attention deficit hyperactivity disorder. An Pediatr (Barc) 2010;73(2):78-83.

17. Ferri R, Bruni O, Novelli L, Picchietti MA, Picchietti DL. Time structu­re of leg movement activity during sleep in attention-deficit/hyperactivity disorder and effects of levodopa. Sleep Med. 2013 Apr;14(4):359-66.

 

 

 

El adolescente con TDAH. Tratamiento farmacológico

/en , , /por


 

El adolescente con TDAH. Tratamiento farmacológico

J. Casas Rivero, F.Guerrero Alzola. Unidad de Adolescencia. Hospital Universitario Infantil La Paz Madrid

 

Adolescere 2014;II (2): 82-91

 

Resumen

El TDAH es una patología frecuente en la que en todos los casos se recomienda tratamiento. Hay tres abordajes del tratamiento: terapia cognitivo conductual, farmacológico y combinación de ambas. La más efectiva es el tratamiento farmacológico ajustando la dosis a las necesidades del paciente con visitas mensuales y acompañado de 30 minutos de consulta. Las medicaciones usadas en España para el tratamiento del TDAH son los fármacos estimulantes (metilfenidato y lisdexanfetamina) y no estimulantes (atomoxetina y α2-adrenérgicos). Los estimulantes son los fármacos de primera elección y los que han demostrado mayor eficacia en los metaanálisis publicados (no hay estudios combinados). Ambos grupos de medicamentos tienen efectos secundarios y contraindicaciones que debemos conocer, debiendo hacer una titulación lenta de ellos. La elección del medicamento debe ser personalizada en función de la experiencia del clínico y de la historia del paciente.

Palabras clave: TDAH, Trastrono por déficit de atención e hiperactividad, Metilfenidato, Anfetamina, Atomoxetina.

Abstract

ADHD is a common condition in which treatment is always recommended. There are three treatment approaches: cognitive behavioral therapy, pharmacological therapy and the combination of both. Drug therapy is the most effective one as long as it is titrated to an individual basis and closely monitored through 30 minute consultation visits monthly. ADHD medications are stimulants (methylphenidate and lisdexamfetamine) and nonstimulants (atomoxetine and α2-agonists). Stimulants are drugs of first choice. They have provento be more effective than nonstimulants in published meta-analysis (head-to-head comparison trial do not exit). Both groups of drugs have side effects and contraindications we should know about so upward titration is recommended. ADHD medication should be personalized based on clinical experience and the patient’s history.

Keywords: ADHD, Attention-deficit hyperactivity disorder, Methylphenidate, Amphetamine, Atomoxetine.

 

Introducción

El tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) tiene como objetivos reducir los síntomas del TDAH y los síntomas comórbidos, reducir el riesgo de complicaciones, educar al paciente y a su entorno sobre el trastorno, adaptar el entorno a las necesidades del paciente, mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres, educadores y cambiar las percepciones desadaptativas.

El tratamiento generalmente requiere un abordaje multimodal: al niño, a los padres y en la escuela.

Las intervenciones centradas en los padres y en los profesores no es motivo de este artículo, aunque es prioritario la psicoeducación familiar, ya que a menudo en la familia hay problemas asociados con el ejercicio del papel parental, una incapacidad para controlar al niño, relaciones negativas entre el padre/madre y el niño e incluso estrés matrimonial o problemas de salud mental en uno o los dos padres (p.ej., depresión, impulsividad, desatención). Dichos problemas se ven exacerbados por el problema del niño y, a su vez, provocan una exacerbación del problema del niño.

En la intervención con el niño podemos realizar:

1) Terapia cognitivo conductual

2) Farmacoterapia

3) Combinación de ambas

Independientemente de la terapia elegida se recomienda TRATAMIENTO PARA TODOS LOS NIÑOS, ya que se ha demostrado que el tratamiento temprano y eficaz del TDAH proporciona un mejor pronóstico y menos problemas en la edad adulta, así como un descanso y mejora en la dinámica familiar y escolar.

¿Qué intervención es la más efectiva? Para responder a esta pregunta se realizó el estudio Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA1). Es el mayor ensayo clínico de estrategias terapéuticas para el TDAH. Se estudiaron 579 niños con TDAH, subtipo combinado, de edades comprendidas entre los 7 y los 9,9 años, que fueron asignados a tratamiento durante 14 meses con:

— Tratamiento farmacológico “sofisticado” (ajustes de las dosis de fármaco seguidos de visitas mensuales de 30 minutos por paciente).

— Terapia conductual intensiva (componentes con el padre/ madre, la escuela y el niño)

— Las dos intervenciones anteriores juntas.

— Atención normal en la comunidad (tratamiento por proveedores en la comunidad). Dos tercios de estos sujetos recibieron medicación durante el tiempo del estudio.

Los resultados de este estudio y el seguimiento han sido ampliamente publicados2 y revisados3,4. Ver figura 1. Como resumen podemos concluir que:

1) En un tercio de los pacientes la terapia cognitivo conductual intensiva logró tratar con éxito los síntomas de TDAH y de Trastorno Negativista Desafiante (TND).

2) El tratamiento farmacológico “sofisticado” fue superior a la terapia cognitivo conductual intensiva a la hora de controlar síntomas y manifestaciones del TDAH (como síntomas negativistas / agresivos, la internalización de los síntomas, las habilidades sociales evaluadas por el educador, las relaciones padre/ madre-niño y capacidad lectora), aunque ambos fueron efectivos. ¿Por qué fue más efectivo el tratamiento médico “sofisticado” que el tratamiento médico habitual de la comunidad? Por el ajuste exacto de la dosis, por dosis diarias superiores (30 mg) y por el apoyo psicoeducativo realizado por el personal médico en cada vista, incluido el material de autoayuda.

3) La combinación de ambas terapias no tuvo efectos aditivos, aunque fue significativamente mejor que el tratamiento farmacológico “sofisticado” aislado (p < 0.054).

La terapia cognitiva conductual es útil, pero el efecto no es tan potente como la farmacoterapia. Sin embargo en otros estudios ha demostrado ser igual de efectiva que estimulantes a dosis bajas. Por lo tanto puede ser la primera opción terapéutica en niños con TDAH con síntomas leves y mínimo deterioro o en aquellos casos en los que los padres la prefieran a farmacoterapia. También se deberían de usar en forma combinada en aquellos pacientes en los que obtenemos una respuesta parcial a medicamentos y cuando el TDAH tiene otros trastornos comórbidos asociados5 (TND, ansiedad).

Tratamiento farmacológico del TDAH

Los fármacos utilizados en el tratamiento del TDAH aprobados en España (Tabla 1)

I. Estimulantes

En España contamos con el metilfenidato y con la lisdexanfetamina. Son los fármacos de primera elección para el tratamiento del TDAH. Inhiben la recaptación de dopamina y noradrenalina a nivel cerebral. Además, las anfetaminas también actúan a nivel presináptico, liberando los neurotransmisores almacenados, siendo el medicamento más potente de los dos.

Ambos medicamentos se consideran igual de eficaces en el tratamiento del TDAH a largo plazo6. Están disponibles formas de liberación inmediata y prolongada (en España no tenemos liberación inmediata de anfetaminas), y ambas han demostrado la misma eficacia en ensayos clínicos. Las formulaciones de liberación prolongada son más caras que las de liberación inmediata, pero ofrecen ventajas de comodidad, confidencialidad y mejora del cumplimiento6. Las formulaciones de liberación prolongada pueden mejorar el rendimiento en la conducción3 y disminuir la probabilidad de abuso o uso lúdico del medicamento en los adolescentes7.

Una de las preocupaciones que existía en el ámbito médico por el uso de los estimulantes a largo plazo era la dependencia y la posibilidad de abuso de sustancias. Se ha demostrado que los estimulantes no actúan en el núcleo accumbens (núcleo cerebral de la recompensa) si se toman según las indicaciones médicas. Por otro lado, el riesgo de abuso de sustancias en pacientes con TDAH disminuye cuanto antes empiece a ser tratado el paciente8. Aún así, al menos un 25% de los adultos y adolescentes admiten el uso lúdico del medicamento. Es importante educar al paciente en la importancia del uso del medicamento según la prescripción médica.

El tratamiento con estimulantes en pacientes con TDAH también ha demostrado la menor probabilidad de desarrollar trastornos por depresión, ansiedad y trastorno negativista desafiante9, así como el comportamiento antisocial y agresivo.

Otro punto de preocupación era si el mantenimiento de dosis altas de dopamina y noradrenalina en niños con TDAH tratados podía llevar a un deterioro cognitivo por pérdida de memoria. En animales se ha demostrado este efecto a dosis altas de fármacos; en humanos con TDAH no parece afectar a las dosis farmacológicas indicadas10.

El crecimiento físico es un tema controvertido. Hay estudios que demuestran la disminución del crecimiento clínicamente significativo11, , otros con disminución del crecimiento al inicio del tratamiento que no repercute en la talla diana12. Por eso se recomienda evaluación semestral de talla y peso en los niños tratados.

También se presentaron muertes súbitas como uno de los efectos secundarios. Esas muertes fueron secundarias a alteraciones cardiacas subyacentes. Por lo tanto se desaconseja el uso de estimulantes en pacientes con alteraciones cardiacas estructurales, arritmias o miocardiopatías. Actualmente no se recomienda realizar ECG de rutina previo a iniciar el tratamiento.

Asimismo, también están contraindicados los estimulantes en pacientes con glaucoma, HTA, hipertiroidismo, anorexia nerviosa y psicosis.

Otros efectos secundarios de los estimulantes, que no suelen afectar al cumplimiento terapéutico, son la disminución de apetito, el insomnio y alteraciones gastrointestinales. Menos frecuentes: ansiedad, inquietud, nerviosismo, cefaleas, estereotipias motoras, tics, aumento de frecuencia cardiaca y tensión arterial. Efectos secundarios raros: psicosis y manías.

A.- METILFENIDATO. Generalmente se prefiere a las anfetaminas porque es menos probable que produzca dependencia y uso lúdico del medicamento y, porque el aumento de dopamina en el espacio presináptico se produce durante el tiempo que se realiza el esfuerzo cognitivo. Su metabolización es hepática (CYP450) y por esterasas periféricas. En la tabla 2, se exponen las presentaciones disponibles en España.

B.- LISDEXANFETAMINA (Elvanse®). Es la única anfetamina disponible en España desde abril de 2014. Es un profármaco con una duración del efecto de 12-14 horas. Como es una molécula farmacológicamente inactiva necesita de la hidrólisis realizada por los eritrocitos para convertirse en d-anfetamina (activa). Hay presentaciones de 30, 50 y 70 mg. Equivalencias: 30 mg de lisdexanfetamina = 8.9 mg de anfetamina. Su metabolización es hepática (CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 y CYP3A4) por lo que puede tener múltiples interacciones farmacológicas. La isoforma del CYP2D6 puede dar lugar a metabolizadores rápidos y lentos. El 7% de la raza caucásica son metabolizadores lentos, por lo que habrá que tener cuidado con la posible toxicidad.

II. No estimulantes

Los estimulantes se consideran fármacos de primera línea, pero en un 30% de los pacientes no van a ser el medicamento adecuado (falta de respuesta o respuesta parcial, efectos secundarios, contraindicaciones, rechazo de la familia…), pudiéndose sustituir o añadir a los estimulantes. Contamos con la atomoxetina y con los fármacos α2-adrenérgicos (clonidina y guanfacina) como fármacos no estimulantes.

Se cree que los fármacos no estimulantes tienen un menor efecto que los estimulantes3,5 en el tratamiento del TDAH, aunque no hay estudios comparativos y la conclusión se extrae de metaanálisis 3,5,13,14,15. Se piensa que esta inferioridad de resultados es debido a las distintas metodologías de estudios y a las diferentes medidas de resultados, además de que los estudios realizados son a corto plazo y los no estimulantes necesitan de varias semanas para demostrar su efecto completo. Figura 214.

A.- ATOMOXETINA (Strattera®). Es un fármaco no estimulante que, al igual que los estimulantes, aumenta la disponibilidad de la dopamina y la noradrenalina a nivel del córtex prefrontal. No tiene efectos en regiones subcorticales que están asociados a la motivación y a la recompensa. Puede ser útil en los pacientes con tics y ansiedad.

Requiere unas 4-6 semanas para mostrar su máximo efecto. La dosis óptima es cambiante según cada paciente, aunque las dosis más altas se han correlacionado con un mejor control de los síntomas de TDAH, del TND, de los trastornos del estado de ánimo y con un mejor funcionamiento de la dinámica familiar16.

Tiene un pico plasmático a la 1-2 horas. La vida media es de 3.6 horas, pero el 7% de la población son metabolizadores lentos en los que la atomoxetina tiene una vida media de 21 horas (se metaboliza por el CYP2D6 y 450). La dosis inicial es 0.5 mg/kg/día durante 7-14 días, en una toma diaria por la mañana (se puede aumentar la dosis 0.5 mg/kg cada 3-4 días). La dosis de mantenimiento recomendada es de 1.2-1.8 mg/kg/día, con dosis máxima 120 mg/día.  Se recomienda administrar durante los 7-10 primeros días de tratamiento por la noche para evitar la sedación. Es importante titular despacio. No se puede abrir la cápsula.

Disponemos de medicaciones de 10, 18, 25, 40, 60, 80 y 100 mg. Ya no necesita ser visado por el inspector.

Es una medicación bien tolerada (mejor que los estimulantes) aunque tiene efectos adversos: somnolencia, alteraciones gastrointestinales, pérdida de apetito y de peso, mareos, cansancio, labilidad emocional y un ligero aumento de frecuencia cardiaca y tensión arterial. Suelen ser transitorios. Efectos secundarios de escasa frecuencia: hepatotoxicidad (aumento de transaminasas, bilirrubina e ictericia) y también hay descritos intentos/ideas autolíticas. No se recomienda monitorización rutinaria de la función hepática16.

Si efectos secundarios, se puede administrar la toma dos veces al día.

Contraindicaciones: glaucoma, no se puede administrar conjuntamente con IMAOS, HTA no controlada, anormalidades cardiacas estructurales, miocardiopatía, anormalidades del ritmo cardiaco.

B.- α2-AGONISTAS. Son la guanfacina y la clonidina. El primero se usa fuera de indicación y el segundo por uso compasivo. No se conoce el mecanismo exacto por el que son eficaces en el TDAH. Actúan en los receptores α2 pre y postsinápticos, cerrando los canales iónicos, logrando una mayor conexión con la red neuronal del córtex prefrontal.

Su uso podríamos considerarlo si hay fracaso terapéutico o respuesta parcial con estimulantes y atomoxetina, tics incontrolables, ansiedad/depresión y TND.

La clonidina tiene un efecto muy corto. Tiene menos efecto sobre la atención que la guanfacina. Produce más efectos secundarios (sedación y mareos).

La guanfacina tiene menos efecto sobre la hiperactividad pero más sobre la atención que la clonidina. Empezar por 1 mg/día y aumentar semanalmente hasta llegar a 1-4 mg/día. La dosis óptima 0.12 mg/kg. Muestra su efecto a partir de la  4ª-5ª semana de tratamiento. Tiene efecto techo. Efectos secundarios: somnolencia, cefalea, fatiga y dolor abdominal. Monitorizar de cerca a pacientes con alteraciones en la función hepática o renal.

Elección del tratamiento adecuado

No hay criterios claros para la elección de la medicación. Ésta debe ser individualizada, teniendo en cuenta la experiencia del profesional, la historia de tratamientos previos, la necesidad o no de una sola dosis diaria, patología asociada (tics, ansiedad, abuso de tóxicos) y preferencia del paciente y/o familia.

Resumen

Se recomienda tratamiento a todos los pacientes diagnosticados de TDAH. Éste puede ser farmacológico, terapia cognitivo conductual o combinación de ambos. En España podemos utilizar los fármacos estimulantes (metilfenidato y lisdexanfetamina) y los no estimulantes (atomoxetina y α2-adrenérgicos). Ambos grupos tienen efectos secundarios y contraindicaciones que debemos conocer antes de prescribirlos.

 

Casos clinicos

 

 

 

Tablas y figuras

 

Figura 1

Figura 2

Tabla 1. Fármacos utilizados en el tratamiento de los síntomas del TDAH

Tipo químico

Principio activo

Psicoestimulantes

Metilfenidato*

Lisdexanfetamina*

Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina

Atomoxetina**

Agentes adrenérgicos

Clonidina***

Guanfacina***

Antidepresivos

Bupropión***

Venlafaxina***

Antidepresivos tricíclicos***

IMAO (inhibidores de la monoamino oxidadas)***

Reboxetina***

Agentes dopaminérgicos

Modafinilo***

* Indicación aprobada para el TDAH en España.

** Indicación aprobada para el TDAH en España el 07-04-2006. Según el RD 1344/2007 por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, el titular está obligado a incluir en todos los catálogos, materiales promocionales y cualquier otro tipo de material para difusión a los profesionales sanitarios, el pictograma Δ durante los primeros cinco años desde su autorización.

*** Al no tener indicación aprobada para el TDAH, será de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

 

Tabla 2

Rubifén

Medicebrán

Medikinet

(pellets)

Equasym

Concerta*

(OROS)

Tipo de liberación

Inmediata

50/50

30/70

22/78

Duración del efecto

4h

8h

8h

12h

Empezar por:

2,5-5 mg

10-20

10

18

Subir semanalmente:

5-10 mg

Dosis terapéutica

0,5-2 mg/kg/día

Dosis máxima

(mg/día)

60

60

60

72

Presentación (mg)

5, 10, 20

5, 10, 20, 30, 40

10, 20, 30, 40, 50

18, 27, 36, 54

* No se puede abrir la cápsula del Concerta®, por su mecanismo de liberación (OROS).

 

Bibliografía

1 A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA cooperative group: multimodal treatment study of children with ADHD. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

2 Molina BS, Hinshaw SP, Swanson JM, et al. The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychatry. 2009;48:484-500.

3 Dopheide JA, Pliszka SR. Attention-deficit-hyperactivity disorder: an update. Pharmacotherapy. 2009;29:656-679.

4 Findings from the NIMH Multimodal Treatment Study of ADHD (MTA): implications and applications for primary care providers. Jensen PS, Hinshaw SP, Swanson JM, Greenhill LL, Conners CK, Arnold LE, Abikoff HB, Elliott G, Hechtman L, Hoza B, March JS, Newcorn JH, Severe JB, Vitiello B, Wells K, Wigal T. J Dev Behav Pediatr. 2001 Feb;22(1):60-73.

5 AACAP Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

6 Pliszka SR. Pharmacologic treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: efficacy, safety and mechanisms of action. Neuropsychol Rev. 2007;17:61-72.

7 Faraone SV. Lisdexamfetamine dimesylate: the first longacting prodrug stimulant treatment for attention deficit/hyperactivity disorder. Expert Opin Pharmacother. 2008;9:1565-1574.

8 Mannuzza S, Klein RG, Truong NL, et al. Age of methylphenidate treatment initiation in children with ADHD and later substance abuse: prospective follow-up into adulthood. Am J Psychiatry. 2008;165:604-609.

9 Biederman J, Monuteaux MC, Spencer T, Wilens TE, Faraone SV. Do stimulants protect against psychiatric disorders in youth with ADHD? A 10-year follow-up study. Pediatrics. 2009;124:71-78.

10 Biederman J, Faraone SV, Spencer TJ, Mick E, Monuteaux MC, Aleardi M. Functional impairments in adults with self-reports of diagnosed ADHD: A controlled study of 1001 adults in the community. J Clin Psychiatry. 2006;67: 524-540.

11 Biederman J, Spencer TJ, Monuteaux MC, Faraone SV. A naturalistic 10-year prospective study of height and weight in children with attention-deficit hyperactivity disorder grown up: sex and treatment effects. J Pediatr. 2010;157:635-640, 640.e1.

12 Faraone SV, Biederman J, Morley CP, Spencer TJ. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47:994-1009.

13 Faraone SV, Buitelaar J. Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010;19:353-364.

14 Faraone SV. Using meta-analysis to compare the efficacy of medications for attention-deficit/hyperactivity disorder in youths. P T. 2009;34:678-694.

15 Faraone SV, Glatt SJ. A comparison of the efficacy of medications for adult attention-deficit/hyperactivity disorder using meta-analysis of effect sizes. J Clin Psychiatry. 2010;71:754-763.

16 Waxmonsky JG. Nonstimulant therapies for attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adults. Essent Psychopharmacol. 2005;6:262-276.

 

 
 


El adolescente con TDAH. Tratamiento psicoeducativo

/en , , /por


 

El adolescente con TDAH. Tratamiento psicoeducativo

J.J. González Lajas. Licenciado en Psicopedagogía y Maestro de Educación Especial. Especialista en Trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH]. Especialista en Terapia Cognitivo Conductual en la infancia y la adolescencia. Experto en Derecho en el aula y tratamiento jurídico de situaciones de conflicto. Director de PSICOTDAH.

 

Adolescere 2014;II (2): 67-81

 

Resumen

Gran cantidad de esfuerzos se han puesto en marcha para tratar de resolver los problemas que presentan los adolescentes con TDAH en el contexto educativo y que afectan principalmente a la conceptualización de sus dificultades, pero sin embargo, siguen existiendo una serie de factores condicionantes relacionados con el contexto interpersonal y ambiental, la neurofisiología, la cognición, las emociones y la conducta que es necesario analizar y comprender si pretendemos disminuir el riesgo de abandono escolar temprano y los elevados porcentajes de dificultades de aprendizaje. Para ello, no vamos a exponer tal o cuál método psicopedagógico puede ser mejor, sino más bien el planteamiento y la estructura inclusiva que tenemos que ofrecer a los adolescentes con TDAH, desde una perspectiva ecológica para tratar de adaptarnos del modo más coherente y objetivo posible a la situación particular de cada uno de ellos, entendiendo que cualquier manifestación no aparece de la nada y que desde una perspectiva multidisciplinar debemos evitar que se sigan etiquetando sus déficits, en vez de sus necesidades.

Palabras clave: Adolescente, TDAH, Fracaso escolar, Aprendizaje, Enseñanza, Alumno, Profesor, Motivación, Percepción, Emoción, Estrategias, Necesidades.

Abstract

Lots of efforts have been launched to address the problems presented by adolescents with ADHD in the educational context and that mainly affect the conceptualization of their difficulties. There are still a number of conditioning factors related to the interpersonal and environmental context, neurophysiology, cognition, emotions and behavior that must be analyzed and understood if we are to reduce the risk of early school dropout and the high rates of learning difficulties. To do so, we will not define which psychopedagogical method may be better, but instead, how to approach and offer an inclusive structure for adolescents with ADHD, from an ecological perspective so as to try to adapt in the most consistent and objective manner to the particular situation of each one of them, understanding that manifestations do not appear out of nowhere. From a multidisciplinary perspective we must prevent further labeling of their deficiencies, rather than their needs.

Key words: Adolescent, ADHD, School failure, Learning, Teaching, Student, Teacher, Motivation, Perception, Emotion, Strategies, Needs.

 

Introducción

“Había una vez un rótulo, que luego fue un nombre, y ahora es un adolescente con TDAH”

El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH] es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en la infancia y la adolescencia, y una de las mayores causas de “fracaso escolar” para el alumnado TDAH al presentar un mayor índice de riesgo de abandono escolar temprano (Young, Fitzgerald y Postma, 2013). En España, la prevalencia se sitúa en torno al 6,8% en población escolar (Catalá-López et al 2012) y los estudios longitudinales de seguimiento refieren que aproximadamente el 78% de los niños que presentan TDAH en edad infantil, siguen cursando dicha sintomatología en la adolescencia (Barkley, 2006), aunque no todos mantienen un nivel de funcionamiento análogo al existir una gran diversidad en cuanto al impacto que el trastorno puede referir sobre el propio adolescente y su nivel de adaptación funcional. De hecho, aproximadamente entre el 70-80% presentan alguna dificultad de aprendizaje en lectura, escritura o matemáticas (Miranda, 2012).

TDAH ¿Condición o destino biológico?

La condición TDAH puede ser un “signo de vulnerabilidad” pero no tiene porque convertirse en un destino biológico, si consideramos el “fracaso escolar” como una afección que en teoría puede afectar a cualquiera y tenemos en cuenta que existen grupos de riesgo a los que conviene vacunar

En el contexto académico del adolescente con TDAH, las correlaciones absolutas no existen ya que trabajamos con correlaciones imperfectas que abarcan tanto fenómenos humanos dependientes de variables personales y contextuales inmensamente diversas, como puntuaciones muy particulares circunscritas al rendimiento. Y en este sentido, es incuestionable que las estadísticas pueden proporcionarnos una visión del conjunto pero nunca toda, y menos aún, cuando éste se caracteriza por ser tan heterogéneo. Además, tampoco nos permiten conocer imparcialmente a los adolescentes en concreto con los que tenemos que trabajar, que a más de, pueden llegar incluso a contradecir o romper dichas estadísticas, porque en definitiva, no podemos consentir que sean éstas, quienes cierren las posibilidades de lo que podamos hacer con nuestros alumnos, condicionen la intervención y estandaricen la ineficacia.

Uno de cada 4 casos de fracaso escolar puede tener como origen el TDAH no diagnosticado (Quintero, 2012).

El 38% de los adolescentes con TDAH abandona los estudios secundarios frente a un 5% de adolescentes no TDAH (Quintero 2013 cita a Fischer, 2003).

Los alumnos con TDAH abandonaron los estudios durante el instituto 2,2 veces (23% vs 10%) más que los no TDAH (Quintero 2013, cita a Barberasi et al., 2007).

El 22% de los adolescentes con TDAH accede a la Universidad. Un 5% se gradúa en la Universidad (Quintero 2013 cita a Fischer, 2003).

Por tanto, es necesario señalar que no se deben interpretar los datos sobre “fracaso escolar”, como una muestra que va mucho más allá de una foto fija de la realidad, que indudablemente es muy variada, ya que si lo que pretendemos es conocer lo que hay detrás de esa diferenciación, es imprescindible conectar con los menores y analizar minuciosa y exhaustivamente qué es lo que ocurre en cada uno de ellos, sin olvidar que el fracaso escolar no es anónimo y tiene el nombre de las personas que lo padecen, y que los factores que han llevado a un adolescente con TDAH a esa situación, pueden ser los mismos o diferentes, pueden operar de distintas formas y con desigual intensidad o frecuencia, e incluso, variar el orden en que aparecen o se manifiestan las dificultades en los diferentes perfiles.

Las limitaciones de las pruebas estandarizadas

La idea de evaluar prácticas educativas en función de los resultados obtenidos por los alumnos utilizando pruebas estandarizadas como las publicadas en los informes PISA de la OECD, es del todo ineficaz para mejorar la calidad de la educación, porque una prueba escrita no refleja en absoluto todo aquello que el alumno está aprendiendo y ni mucho menos lo más importante. Además, estas pruebas en primer lugar, no tienen en cuenta el contexto, ni el verdadero currículum que se enseña en las aulas puesto que en la mayoría de los ocasiones existe un “currículo oculto” que no es exactamente igual al oficial al trabajar los profesores con los alumnos en contextos determinados que les hacen poner el acento en unos contenidos u otros, por lo que se vuelve muy complejo poder medir la coherencia entre las finalidades educativas, lo que se trabaja en las aulas y los resultados de aprendizaje del alumnado. En segundo lugar, no atienden al proceso de enseñanza-aprendizaje que han seguido los alumnos para obtener dichos resultados, ni a que la educación forzosamente debe desarrollarse en equipo y ésta normalmente no pasa exclusivamente por un solo profesor. Asimismo, tampoco tienen en cuenta que el estudiante aprende tanto de agentes internos como externos al centro escolar, ni el estímulo que recibe de su entorno, por lo que están sesgadas tanto por multitud de variables personales y contextuales que afectan al aprendizaje como por su propio diseño y otras cuestiones que no atienden solamente a conocimientos y destrezas sino también a la inteligencia innata (Popham, 2000).

La complejidad sistemática de la práctica educativa

Bien, situémonos ahora dentro de cualquier institución educativa, independientemente de su titularidad, tamaño y ubicación (público, concertado, privado, rural, urbano, grande o pequeño), se podrían identificar claramente tres subsistemas actuando cada uno bajo sus propios patrones de conducta: el aula, el centro escolar y la comunidad. Por su carácter sistémico y complejo, cualquier esfuerzo por la calidad y excelencia educativa respecto al alumnado TDAH, será únicamente sostenible y viable si los cambios y mejoras tienen lugar de forma multidisciplinar, participativa y recíproca en los tres subsistemas mencionados [Fig. I].

En el Subsistema aula (SA), las interrelaciones no suelen ser tan complejas pero en cambio sí que lo es el proceso de enseñanza-aprendizaje del alumno TDAH porque mayoritariamente viene condicionado por la interrelación con los otros dos subsistemas, ya que aunque el alumno tiene capacidad para aprender en todas partes, en la Institución Escolar lo hace de una manera diferente, no solo en cuanto a la naturaleza del proceso sino también en cuanto al ritmo y a las condiciones en que se ejecuta dicho aprendizaje.

En cambio, el Subsistema centro escolar (SCE), ejerce su mayor influencia tanto en los programas o contenidos como en los objetivos y finalidades educativas causando que el SA no pueda responder a sí mismo al depositar las expectativas que desea ver cumplidas en sus alumnos cuando finalicen la formación.

Por su parte, el Subsistema comunidad (SC), también ejerce su influjo sobre el SA, porque interviene persuasivamente en el currículo, único elemento común a los tres subsistemas, y que juega un papel decisivo y absoluto en cualquier hecho educativo.

Asimismo, como es obvio, las diferentes exigencias funcionales hacen que el aula sea una unidad radicalmente condicionada y afectada tanto por la estructura organizativa del centro escolar como por el entorno.

Por lo tanto, un sistema educativo eficaz sólo podrá ser aquel en que todos sus miembros sean capaces de reconocer las redes de influencia y las conexiones visibles e invisibles entre los diferentes subsistemas, busquen comprenderlas, fortificar los vínculos, y se sientan verdaderamente responsables de todos los que están conectados a ellas, porque cuando cualquiera de estas redes o conexiones falla y no se atiende competentemente al sistema ni a las interrelaciones existentes entre las estructuras y los adolescentes con TDAH, su aprendizaje acaba viéndose deteriorado y se sienten mucho más vulnerables y desconcertados ante las influencias disfuncionales, por verse sometidos a prácticas educativas sistemáticas y excluyentes en las que no se atiende a su constelación particular de factores diferenciales que definen su mundo individual e identidad personal, ni se les asegura el desarrollo de competencias y capacidades que les permitan un progreso integral constante, satisfactorio e inclusivo.

Indicios y trayectoria del “fracaso escolar”

Las dificultades de los adolescentes TDAH en el contexto escolar son recuperables, pero para que esto pueda llevarse a la práctica, es necesario e imprescindible trabajar desde la prevención y separarlas drásticamente del fracaso propiamente dicho, que en la mayoría de las ocasiones provoca en estos alumnos una ruptura sin retorno con la Institución escolar y con todo lo que conlleva y significa. Asimismo, es importante poder presentar la siguiente clasificación de sucesos acumulados en la construcción del “fracaso” atendiendo a su impacto, para que nos puedan servir como referente a la hora de identificar de forma preventiva y precoz los signos de alarma relacionados con el mismo (Early School Leavers, 2005).

I. Leve: Discontinuidades en los aprendizajes, desfases continuados, alumno lento cognitivamente, demora puntual respecto al ritmo promedio, falta de organización, escasez de pulcritud en los trabajos y sanciones a conductas disruptivas.

II. Moderado: Carencias en herramientas básicas, hábitos de estudio deficientes, dificultades significativas de comprensión, lagunas de aprendizaje, atención muy dispersa o deficiente, falta de constancia en las tareas, desafecto hacia la escuela, faltas de asistencia injustificadas, incumplimiento de tareas dentro y fuera del aula, carencia de interés y falta de expectativas.

III. Grave: Inadaptación importante, calificaciones bajas en todas las áreas curriculares, déficits significativos en materias básicas y certificación oficial de bajo rendimiento.

IV. Muy grave: Derivación a vías secundarias del currículum, abandono escolar temprano, repetición de curso e imposibilidad de acceso a niveles superiores.

El “fracaso escolar”, no es solo un déficit académico, sino que tiene otros muchos componentes consecuencias y connotaciones. Tampoco es un “estado terminal”, ni aparece súbitamente, sino que como puede advertirse se trata de un proceso dinámico cuya apariencia varía en función del estadio en el que se encuentre cada uno. Además, en el proceso de incubación se van añadiendo causas de muy diverso tipo y procedencia que provocan que dicho “fracaso”, se manifieste de una forma singular en cada sujeto, y que cada alumno afectado se convierta en un caso único (Gimeno Sacristán, 2013). Y en este sentido, todos los profesionales vinculados con el TDAH, debemos tener presente que la transición entre las etapas de Educación Primaria (EP) y Educación Secundaria Obligatoria (ESO) supone un cambio de cultura pedagógica muy importante en los adolescentes con TDAH, sobre todo en cuanto a la organización del currículum, el tipo y la diversidad de perfiles del profesorado, el nivel de exigencia, el peso y la frecuencia de la evaluación, las relaciones interpersonales con los profesores, y como no, la disminución de ayudas prestadas en la familia y su clima motivacional.

Por tanto, en el momento de planificar la intervención y proponer el tratamiento necesitamos conocer objetivamente las historias particulares de cada caso, puesto que es incuestionable que en un buen diagnóstico diferencial, residen las mayores posibilidades de mejora.

Libertad de Cátedra y calidad educativa

La libertad de cátedra es un derecho constitucionalmente reconocido en el art. 20.1.c, del que gozan todos los docentes y aunque el contenido es diferente en relación al grado y naturaleza del centro docente, la edad de los alumnos y la materia que se imparte, un docente no tiene libertad para no enseñar y debe prestar atención a los derechos de los destinatarios de la enseñanza porque es una libertad que obliga (Vidal Prado, 2003-2004).

La actuación del profesorado es un elemento clave porque se ha de potenciar el uso de metodologías, estrategias didácticas y medidas inclusivas que permitan al alumnado TDAH progresar en la enseñanza atendiendo a sus particularidades, de modo que no sólo se tenga por objeto compensar los déficits, sino que cada uno pueda alcanzar el mayor grado de aprendizaje posible.

“Los profesores de piano, nunca mantendrían a sus alumnos lejos del teclado, simplemente porque aún no puedan interpretar a Mozart”.

Y en este sentido, es primordial minimizar la influencia negativa del contexto porque en demasiadas ocasiones condiciona en exceso la acción docente y puede llegar a ser un obstáculo muy importante, como barrera de aprendizaje que influye negativamente en la práctica educativa y como efecto para llegar a inhibirnos de realizar cualquier cambio o mejora, lo cual sería lamentable y dogmáticamente dramático e inconcebible. Por tanto, la única alternativa para mejorar los resultados de aprendizaje de los adolescentes con TDAH pasa por mejorar la enseñanza e incluir forzosamente que todos ellos tengan éxito.

Codificación psicopedagógica del TDAH

Si nos plantamos mirar la enseñanza bajo un microscopio pedagógico, seguramente todos seamos conscientes de que es uno de esos “entornos humanos” que raramente se beneficia de su pasado, y menos aún en estos momentos de tantas contradicciones y reformas.

Una codificación psicopedagógica adecuada dentro de la dimensión “alumnos con necesidades específicas de apoyo educativo” (n.e.a.e), al presentar dificultades de aprendizaje de etiología mixta nos permite mejorar la comprensión e iniciar la intervención apenas experimenten las primeras dificultades académicas, además de pre-identificar objetivamente los posibles desajustes de aprendizaje, al tiempo que nos posibilita realizar una valoración funcional a nivel neuropsicopedagógico para responder eficazmente a sus necesidades y los más tempranamente posible [Fig. II]

El objetivo en el contexto educativo no debe ser por tanto “tratar un trastorno” ya que los profesores no son terapeutas, sino ayudar al alumno TDAH a minimizar sus posibles factores de riesgo, porque como se ha mencionado con anterioridad, las dificultades que presentan estos menores son recuperables siempre que seamos capaces de separarlas radicalmente del “fracaso” propiamente dicho, que supone una ruptura. Y más aún, si tenemos en cuenta que las conductas disruptivas que manifiestan la mayoría, suelen reflejar los intentos por adaptarse al medio escolar con los recursos personales de que disponen y que todos los problemas que presentan tienen zonas visibles (conductas) e invisibles (emociones y pensamientos), por lo que es imprescindible tratar de escanear todo minuciosamente para diferenciar objetivamente síntomas de causas, ya que una misma conducta puede deberse a diferentes causas y perseguir consecuencias disímiles, y por tanto precisar ayudas, intervenciones o tratamientos diferentes. Además no debemos olvidar que a estos alumnos en la mayoría de las ocasiones no les interesa ser conscientes de sus necesidades y dificultades.

Principios psicopedagógicos válidos

Hay que atender a lo que ya saben los alumnos para generar conexiones con el nuevo contenido que hay que aprender, pues así aprendemos todos. Es imprescindible motivarles hacia el aprendizaje a partir de prácticas educativas proactivas e inclusivas donde puedan sentir que avanzan.

La “materia prima” con la que trabajamos y aprendemos es el adolescente que tiene emociones “siente” y razones “piensa”.

Cualquier proceso de aprendizaje debe realizarse siempre en pequeños pasos y con ayudas apropiadas a cada momento para no generar lagunas atendiendo a su zona de desarrollo próximo (Vigotski, 1978). Además, todo el contenido que queremos enseñar debe tener sentido y significatividad para quien lo aprende, y el alumno debe saber para que le puede ser útil y entender su funcionalidad. Aprendemos mejor cuando hacemos una reflexión sobre cómo hemos aprendido (metacognición) y retenemos con mayor calidad aquellos contenidos para los cuales tenemos una actitud favorable (motivación intrínseca) o para los que hemos hecho un esfuerzo cognitivo en su aprendizaje.

Asimismo, debemos tener en cuenta también que no es posible aprender algo que esté por encima del propio nivel de desarrollo cognitivo del alumno y que es necesario desarrollar una memoria comprensiva que les permita obtener todo aquel conocimiento que precisan para resolver aquellos problemas que se les puedan plantear.

En cuanto al aprendizaje de valores y comportamientos en los adolescente con TDAH, es necesario recalcar que sólo los van a poder aprender e interiorizar a partir de espacios donde les sea posible tomar posiciones y reflexionar sobre situaciones vividas o modelos ejemplares, porque a estas edades, la implicación emocional y las experiencias son determinantes en el paso hacia la autonomía y eficacia moral. Respecto al aprendizaje de procedimientos, es fundamental trabajar la práxis a través de ejemplos que les permitan ejercitarse de lo más simple a lo más complejo, hasta dominarlos. En cambio, los conceptos, necesitan construirlos estableciendo conexiones a partir de su aplicación, relación y comparación.

Los procesos de aprendizaje

Pueden entenderse como los sucesos internos que implican una manipulación de la información entrante en el acto de aprendizaje (Beltrán, 1993).

I. Sensibilización: El inicio de cualquier experiencia debe partir de un proceso de sensibilización de carácter afectivo emocional. Cada adolescente con TDAH presenta unas expectativas, realiza unas atribuciones sobre su éxito o fracaso, posee un determinado nivel de ansiedad y tiene unas actitudes específicas favorecedoras o limitadoras que condicionaran el desarrollo de su propio aprendizaje.

II. Atención: Una vez que se muestra motivado comienza el proceso de atención, que es imprescindible para que se produzca un correcto procesamiento de la información. De todos los estímulos que está recibiendo, deberá ser capaz de seleccionar aquellos relevantes para la tarea y excluir los estímulos distractores.

III. Adquisición: Este proceso se compone de tres subprocesos. En el primero debe producir comprensión del material seleccionado e interpretarlo correctamente, en el segundo debe se capaz de retener y almacenar esa información para luego poder ser utilizada y finalmente se produzca la transformación de la información relacionándola con materiales ya acumulados.

IV. Personalización y control: Este proceso es fundamental para el aprendizaje, pues el adolescente con TDAH tiene que asumir su responsabilidad sobre el mismo, confirmar el valor de la información y extender su aplicación de forma crítica y creativa.

V. Recuperación: El material que había sido almacenado en la memoria se vuelve accesible. Si este proceso no ocurriera y la información no pudiera ser recuperada, los materiales carecerían de valor causando una pérdida de significatividad y retención. Para que se produzca una recuperación efectiva debe asegurarse en mayor medida su previa organización y categorización.

VI. Transfer: Una vez que el material puede ser recuperado eficazmente, debe ser posible realizar una aplicación del mismo en nuevos contextos, diferentes a aquellos donde fue aprendido porque el aprendizaje que queda circunscrito a un marco concreto tiene escasa utilidad.

VII. Evaluación: Se comprueba que los objetivos iniciales propuestos se han conseguido correctamente y se valora el grado de consecución de los mismos. Este proceso está íntimamente relacionado con el de sensibilización, pues en función de los resultados, cambiarán las expectativas, atribuciones y afectos que el adolescente con TDAH muestra hacia la tarea y el aprendizaje.

Un aprendizaje superficial, que no parte de los conocimientos que tienen los alumnos, que no se enraíza en contenidos significativos, será una ocasión perdida, ya que no podrá ser transferido y deberá iniciarse de nuevo todo el proceso. Por ello, es importante que el profesor destaque los aspectos semejantes que tienen unos contenidos con otros, tanto a nivel de concepto como de procedimiento con el objeto de buscar la aplicabilidad porque si logra aumentar la similitud y los rasgos de dos situaciones semejantes, la probabilidad de que se produzca el transfer aumentará significativamente.

Estrategias de aprendizaje

Todos los procesos anteriores constituyen las metas de las diversas estrategias de aprendizaje, es decir; las reglas o procedimientos que permiten tomar las decisiones adecuadas respecto al aprendizaje para lograr con eficacia el objetivo atendiendo al progreso personal del alumno en cada momento.

En el caso del alumnado adolescente con TDAH podemos utilizar y adaptar algunas de las descritas por Beltrán como las más eficientes:

I. De apoyo: van dirigidas a la sensibilización del alumno TDAH para favorecer la relación afectiva que se estable en cualquier proceso de aprendizaje y sirven para mejorar la motivación, las actitudes y el afecto.

II. De procesamiento: Favorecen el aprendizaje significativo y se refieren a la codificación, comprensión, retención y reproducción del material de aprendizaje.

III. Metacognitivas: Están directamente relacionadas con procesos de planificación, autorregulación, control y la evaluación. Su uso también permite poder planificar y supervisar las acciones de las estrategias cognitivas con una doble función: el conocimiento del estado de variables personales y contextuales en cuanto a la estrategia y la tarea; y la función de control y regulación de la conducta, por lo que en el los adolescentes con TDAH desempeñan un papel esencial.

IV. De personalización de conocimientos: Se vinculan con el pensamiento crítico (decide qué hacer y qué creer), el creativo (dirigido a nuevas formas de analizar y transformar la información), los procesos de recuperación de la información y el transfer de los aprendizajes.

En sí, la enseñanza propiamente dicha constituye una interacción de naturaleza dinámica entre el alumno, el profesor, el currículo y sus conocimientos previos. Por otra parte, la unidad de aprendizaje en el adolescente con TDAH siempre debe incluir el estímulo discriminativo, la respuesta y la consecuencia, tanto del alumno como del profesor, y la manera en que interactúan porque si cualquier componente está ausente en el alumno o en el docente, la unidad nunca va a poder ser completa ni eficaz.

La búsqueda de soluciones mediadas respecto a las estrategias implica tener en cuenta que las estrategias entrenadas en programas específicos no son posteriormente empleadas por los alumnos con TDAH de forma espontánea y que en la mayoría de los casos, quedan exclusivamente vinculadas al centro de aprendizaje en el que se adquirieron. Por ende, es preciso estimular la aplicación de la estrategia en diversos contextos de forma continuada hasta que pertenezca al conjunto de herramientas que de modo natural emplea el adolescente para resolver problemas y sea capaz de aplicarla a nuevas situaciones. Para ello, es necesario que la instrucción contribuya al transfer, mostrándoles siempre el valor del proceso, fomentando la personalización y ofreciéndoles oportunidades e incentivos para la reflexión y la práctica. Asimismo, también es muy importante comenzar el proceso de transfer con aquellas situaciones cuyos contextos de aplicación académicos o sociales son iguales o próximos al contexto origen para poder ir trasladándolo progresivamente a otras situaciones, cuyos contextos de aplicación son diferentes o más distantes del contexto inicial del aprendizaje.

Factores personales que condicionan el uso inadecuado de estrategias de aprendizaje

Los propósitos inmediatos inadecuados que describen las actitudes ante la tarea de los adolescentes con TDAH junto con las metas finales inapropiadas suelen interactuar dando lugar a un proceso de estudio sin estrategias adecuadas que repercute desfavorablemente en el aprendizaje (Alonso, 1993).

Con frecuencia los alumnos con TDAH no supervisan el grado de comprensión de lo aprendido y eso les limita significativamente en la búsqueda y utilización de estrategias de aprendizaje alternativas y eficientes. A más de, la carencia de una base adecuada de conocimiento motivada por lagunas o brechas cognitivos-emocionales que se han ido acumulando a lo largo de toda su historia escolar o por automatizaciones incorrectas, son otra consecuencia que también les impide utilizar estrategias de forma eficaz. El desconocimiento de las estrategias apropiadas en estos alumnos, promueve también el uso de rutinas sobreaprendidas que a veces pueden producirles algún resultado aunque tienen la tendencia a utilizar “estrategias primitivas” que les permiten realizar trabajo pero generándose ellos mismos obstáculos que les vuelven a impedir utilizar convenientemente las estrategias (Al resumir un texto, lo que suelen hacer es copiar literalmente fragmentos del mismo sin elaborarlo con sus propias palabras ni modificar ninguna idea). Igualmente, el desconocimiento de las condiciones para emplear una estrategia que ya poseen es algo bastante frecuente, y en determinados asuntos no son capaces de aplicar las estrategias correctas porque en la mayoría de las ocasiones no saben identificar cuando se dan las condiciones óptimas para su aplicación.

Por ello, no podemos dejar de tener en cuenta que cuando un adolescente con TDAH se enfrenta a un aprendizaje lo hace con un propósito determinado y con una idea más o menos precisa de lo que debe aprender y hacer para conseguirlo. Además, el tipo de metas académicas que persiguen influye tanto en el desarrollo como en la puesta en práctica de las estrategias pertinentes, por lo que les va a requerir ciertas dosis de esfuerzo y perseverancia para demostrar su competencia, y en demasiadas ocasiones se refugian en la idea de que a “mayor esfuerzo menor capacidad”, con lo que no va ser ésta, una peculiaridad de su conducta académica.

Atribuciones causales de éxito y fracaso

¿El factor causal al que atribuyen el éxito o el fracaso los alumnos con TDAH se encuentra bajo su control o por el contrario es incontrolable?

Según Weiner son múltiples las causas a las que se puede recurrir para explicar los resultados de éxito o fracaso en contextos educativos, pero la capacidad, el esfuerzo, la dificultad en la tarea y la suerte son las que podemos considerar como más relevantes y destacadas para el caso del alumnado adolescente con TDAH.

I. Dimensión interna vs externa: Desde el punto de vista del adolescente con TDAH que hace la atribución, está claro que cualquier factor causal puede considerarse que está dentro de la persona o fuera de ella. De esta forma, mientras la capacidad y el esfuerzo son considerados factores internos, la suerte y la dificultad de la tarea son factores externos.

II. Dimensión estable vs inestable: Preliminarmente debemos tener claro que una causa estable es aquella que se percibe como inalterable con el paso del tiempo. Por lo que en este sentido, podemos considerar la capacidad como estable, ya que normalmente nuestros niveles permanecen constantes, en cambio el rendimiento puede variar en función de otros factores de naturaleza inestable como por ejemplo el esfuerzo.

III. Dimensión controlable vs incontrolable: Lo más relevante a tener en cuenta en esta dimensión respecto al adolescente con TDAH, es que no necesariamente las causas internas tienen porque ser siempre controlables, porque aunque haya personas que defiendan que la capacidad pueda considerarse fija y permanente, está claro que lograr o no lograr aplicar parte de las capacidades que tienen, no conlleva que ciertos factores externos puedan estar bajo su propio control.

Secuencia motivacional

Una secuencia motivacional comienza siempre con un resultado y una reacción afectiva inmediata por parte del adolescente con TDAH produciéndose una valoración inicial de los resultados. Estas primeras reacciones serán de satisfacción en el caso de que el resultado sea positivo y de desánimo o frustración si es negativo. A continuación, sobre todo si el resultado es inesperado, negativo o importante para el alumno, éste se preguntará acerca de las causas que han determinado dicho resultado (Weiner, 1985).

En la selección de la etiología que provoco tales resultados, influyen una serie de antecedentes o variables causales que englobarían todas aquellas experiencias significativas para el alumno, y que tienen relación más o menos directa con el resultado obtenido, incluyendo factores tan relevantes como la historia personal de cada uno, el autoconcepto, el rendimiento y sus tendencias autoprotectoras.

“Descubrieron que tenía TDAH, pero quizás era yo quien estaba dentro del TDAH”

El siguiente paso lo constituirían las atribuciones que el adolescente con TDAH realiza para explicar el resultado, siendo la capacidad, el esfuerzo, la dificultad de la tarea y la suerte, las causas más frecuentes a las que suelen atribuirle los éxitos y fracasos escolares, tal y como se ha aludido con anterioridad, aunque esto no quiere decir, que no coexistan otra serie de factores o variables causales a los que pueden recurrir con frecuencia para tratar de explicar determinados resultados académicos, como son la satisfacción en el aula, el estado de ánimo, la fatiga o la atención que reciben por parte del profesor.

En función de cada una de las diferentes dimensiones causales, las consecuencias psicológicas a nivel cognitivo y afectivo en el adolescente con TDAH van a ser distintas (orgullo, confianza, autoestima, motivación vs desánimo, ira, desesperanza, culpa), lo cual se traslada también a consecuencias comportamentales con un mayor aumento o disminución respecto a sus niveles de implicación para alcanzar la conducta de logro.

Y en este sentido, sería recomendable poder trabajar en mayor medida sobre los resultados atribuidos a causas estables al ser anticipados como más probables en el futuro. que sobre los resultados atribuidos a factores inestables.

Modelo de aprendizaje escolar

Los factores “Presagio” están integrados por una serie de variables que existen previamente al propio acto de aprendizaje y se relacionan con el alumno y el contexto de enseñanza. Se dividen en dos categorías [Fig. III]:

I. Factores del Alumno: Hacen referencia a todas aquellas variables personales relativamente estables y relacionadas directamente con el aprendizaje y sus características, aunque también engloba el sentido de predisposición para implicarse en las actividades académicas.

II. Factores de la Enseñanza: están relacionados con variables contextuales bajo el control del profesor o de la propia Institución escolar y desempeñan un papel fundamental sobre la adopción de un determinado enfoque de aprendizaje por parte del alumno.

Como se puede advertir, ambos factores actúan recíprocamente, por lo que las percepciones que hacen los profesores sobre los motivos y capacidades de sus alumnos influyen en sus decisiones de enseñanza, del mismo modo que las percepciones que realizan los adolescentes con TDAH respecto al contexto de enseñanza, afectan también directamente a sus predisposiciones y motivos para el aprendizaje, así como a sus decisiones de acción inmediatas.

El propósito de este modelo es tratar de favorecer el incremento del meta-aprendizaje, de forma constructiva entendiéndose como tal el proceso metacognitivo particularmente implicado en el aprendizaje y conectado directamente con la “conciencia” del alumno con TDAH tomando como referencia los motivos que le capacitan para controlar, seleccionar y desplegar estrategias eficaces. Asimismo, le ha de permitir aprender a decidir con qué estrategia general puede manejar o dirigir la tarea en el contexto escolar y desarrollar conocimientos tácticos en torno a qué procesos cognitivos son los más adecuados para el procesamiento eficaz de la tarea.

La principal ventaja de este modelo, es que nos permite que el producto del aprendizaje y el rendimiento puedan ser descritos y evaluados en todo momento de forma cuantitativa, cualitativa e institucional, destacando la importancia de los resultados afectivos referidos a los sentimientos de los adolescentes con TDAH en cuanto a las experiencias de aprendizaje. Además, el feedback de todas estas fuentes tiene importantes efectos sobre las expectativas, la motivación, la implicación y la toma de decisiones tanto de los alumnos como de los profesores (Biggs, 1989).

Decálogo de “Necesidades no tan especiales”

I. Entender lo que me dicen y que me entiendan.

II. Que me escuchen, que me hablen y que me demuestren que puedo confiar en ellos.

III. Que los demás confíen en mí y me ayuden a desarrollar mi historia personal ofreciéndome mayor responsabilidad en la familia y en la escuela.

IV. Sentirme útil, que me enseñen a aprender y me ayuden a formarme académicamente.

V. Que me enseñan a compartir sentimientos y emociones con los demás (alfabetización emocional).

VI. Que los profesores me presten atención, me respeten y aprendan a comunicarse conmigo al igual que lo hace mi familia.

VII. Que me enseñen a pensar y me ayuden a expresarme antes, durante y después de una actividad o tarea.

VIII. Que me enseñen a focalizar correctamente mi atención (alfabetización atencional) y me estimulen con experiencias de éxito donde pueda transferir lo aprendido.

IX. Entrenamiento metacognitivo mediante estrategias comprensivas y motivadoras.

X. Que el profesor facilite la comunicación con mis compañeros y me demuestre una gran seguridad y confianza en que puedo aprender.

Como podemos advertir, se trata simplemente de derechos fundamentales que necesitamos todas las personas para sentirnos eficaces y alcanzar un desarrollo integral óptimo. Y en este sentido, tanto desde la propia institución escolar como desde las demás disciplinas implicadas en el TDAH, debemos promover e impulsar todas aquellas acciones que sean precisas para garantizar la inclusión educativa de estos alumnos y que sean capaces de satisfacer sus necesidades y compensar sus dificultades.

Conclusiones

Enmarcada esta visión, es evidente que el desafío que nos plantean los adolescentes con TDAH requiere una reflexión y aprendizaje continuo por parte de todos, por lo que no pueden existir francotiradores entre las diferentes disciplinas si queremos ofrecerles una respuesta educativa inclusiva y eficaz que les permita disfrutar de oportunidades de aprendizaje y participación en un contexto de valoración de su individualidad tanto en el ámbito escolar, como familiar y social.

El camino del fracaso se inicia en el propio alumno, pero no es el quien lo desencadena porque el alumnado individual y colectivamente “es como es” y al menos en la Educación Secundaria Obligatoria tenemos que estar capacitados para construir a partir de lo que nos viene dado, ya que el déficit o desajuste que se puede detectar en un alumno con TDAH debe ser necesariamente el objetivo a acometer, en vez de limitarse simplemente a constatarlo. Sobre todo, si tenemos en cuenta que el “fracaso escolar” supone detener, obstaculizar o incluso anular el cumplimiento de un derecho básico y universal como es la educación.

Los resultados afectivos referidos a los sentimientos desempeñan un rol esencial respecto a las experiencias de aprendizaje porque el acto de aprender cómo proceso de construcción de conocimientos que desarrolla el adolescente con TDAH en el contexto académico, no queda reducido al plano estrictamente cognitivo, sino que abarca también la vertiente afectiva y motivacional del mismo, con lo cual tenemos que asumir objetivamente, que la construcción de significados debe implicar siempre al alumno en su totalidad e integridad.

La combinación motivo-estrategia es el elemento clave para comprender las relaciones entre las interacciones del adolescente TDAH y su proceso de aprendizaje, por constituir la base del constructo de la perspectiva de aprendizaje, al ofrecernos las mayores posibilidades de conocer cómo los alumnos abordan una determinada tarea de aprendizaje (motivos, intenciones, grado de implicación, recursos cognitivos empleados, calidad de los resultados, etc.), y permitirnos descubrir con objetividad su “forma de aprender”.

Para que tenga lugar un verdadero aprendizaje, se debe crear un clima en el que se sientan identificados con la tarea que realizan y se vean competentes y abiertos tanto a experiencias de éxito como a la mejora permanente.

La enseñanza debe ofrecer siempre un diseño abierto, flexible e inclusivo en el que haya posibilidades de modificar lo planificado si lo requiere el alumno con TDAH o la propia dinámica de clase, y donde el adolescente pueda elegir, optar y seleccionar en función de sus capacidades e intereses personales, atendiendo a que el centro de interés debe estar en el que aprende y no, tanto, en el que enseña. Además, enseñar no es sólo dar clase, sino cualquier cosa que podamos hacer para ayudar y motivar a los adolescentes con TDAH a aprender, sin causarles ningún daño y creando las condiciones óptimas en las que todos consigan convertir en realidad su potencial de aprendizaje.

 

Tablas y figuras

Figura 1. La complejidad sistemática de la práctica educativa

Figura 2. Codificación psicopedagógica del alumnado TDAH

Figura 3 Modelo de aprendizaje escolar del adolescente con TDAH

 

Bibliografía

1. Alonso, J. Motivación y estrategias de aprendizaje: Determinantes contextuales e influjo recíproco. En C. Monerero (Compil). Las estrategias de aprendizaje: Procesos, contenidos e interacción. Barcelona: Ediciones Domènech; 2003.

2. Barkley, R.A. Murphy KR. Attention-deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook (3ª edición). New York: Guilford; 2006.

3. Beltrán, J. Procesos, estrategias y técnicas de aprendizaje. Madrid: Síntesis; 1993.

4. Biggs, J.B. The role of metalearning in study processes. British Journal of Educational Psychology 1985; 55: 185-212.

5. Biggs, J.B. Approaches to the enhancement of tertiary teaching. Higher Educational Research and Development 1989; 8: 7-25.

6. Biggs, J.B. What do inventories of students learning processes really measure? A theorical review and clarification. British Journal of Educational Psychology.1993; 63:3-19.

7. Catalá-López F, Peiró S, Ridao M, Sanfelix-Gimeno G, Genova-Maleras R, Catalá MA. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescents in Spain: a systematic rewiew and meta-analysis of epidemiological studies. BMC Psychiatry. 2012 Oct 12; 12:168.

8. Early School Leavers: Understanding the Lived Reality of Student Disengagement from Secondary School. Informe del Hospital for Sick Children the Ontario al Ministerio de Educación y formación. Toronto. 2005.
In: http://www.edu.gov.on.ca/eng/parents/schoolleavers.pdf

9. Gimeno Sacristán, J. En busca del sentido de la educación. Madrid: Ediciones Morata; 2013.

10. Miranda A. Manual práctico de TDAH. Madrid: Editorial Síntesis; 2011.

11. Popham, WJ. Moderm Educational Measurement: Practical Guidelines for Educational Leaders. 3ª edition. Needham Heightd, MA. Allyn & Bacon: 2000.

12. Quintero J,. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Situación en España. [homepage en internet] 2013 [Fecha de acceso marzo de 2014] Disponible en: http://www.mecd.gob.es/dctm/cee/noticias/tdahquintero130313.pdf?documentId=0901e72b815c43f3

13. Senge, P. Shools that learn. Doubleday. Nueva York: 2000 (Trad. cast.: Las escuelas que aprenden. Barcelona. Granica).

14. Vidal Prado,C. Veinticinco años de libertades educativas. Revista de Derecho Político, núm. 58-59, 2003-2004, págs. 193-213.

15. Vigotski, L.S. Pensamiento y lenguaje. Madrid: Paidós; 1978.

16. Weiner, B. An atributional theory of achievement motivation and emotion. Psychological Review; 1985: 92: 548-573.

17. Young S, Fitzgerald M, Postma MJ. TDAH: hacer visible los invisible. Libro Blanco sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): propuestas políticas para abordar el impacto social, el coste y los resultados a largo plazo en apoyo a los afectados. Shire AG, con el apoyo del European Brain Council (EBC) y GAMIAN-Europe (Global Alliance of Mental Illness Advocaty Networks). 2013.