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ECGs normales y patológicos en el adolescente y en deportistas

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ECGs normales y patológicos en el adolescente y en deportistas

M.A. Granados Ruiz, M.E. Montañés Delmás, A. Mendoza Soto.
Instituto Pediátrico del Corazón. Hospital 12 de octubre. Madrid.

 

Fecha de recepción: 30-06-2024
Fecha de publicación: 31 de octubre 2024

 

Adolescere 2024;XII(3): 84-94

 

Resumen

El electrocardiograma (ECG) continúa siendo una herramienta diagnóstica básica y de extraordinaria utilidad en el manejo de motivos de consulta frecuentes en adolescentes en todos los niveles asistenciales. El ECG refleja los cambios anatómicos y fisiológicos que tienen lugar a largo del desarrollo en su transición hacia el patrón del adulto. Estos cambios están condicionados por la adaptación fisiológica del corazón al ejercicio físico. El resultado es que la interpretación del ECG del adolescente sano, especialmente si es deportista, puede constituir un reto en la práctica clínica, ya que algunas de las manifestaciones eléctricas de esta adaptación pueden solaparse con los signos que se presentan en pacientes con cardiopatía y/o riesgo de muerte súbita (MS). Los documentos de consenso constituyen una herramienta de gran utilidad para el clínico con el objetivo de distinguir los hallazgos normales, que no requieren actuación especial, de los marcadores de riesgo de cardiopatía y/o MS.

Palabras clave: Adolescencia; Electrocardiograma; Muerte súbita; Deporte; Atletas.

Abstract

The electrocardiogram (ECG) continues to be a basic diagnostic tool of extraordinary utility in the management of common adolescent complaints at all levels of care. ECG reflects the anatomical and physiological changes that take place during development in the transition to the adult pattern. These changes are conditioned by the physiological adaptation of the heart to physical exercise. As a result, interpretation of the ECG in healthy adolescents, especially if they are athletes, can be a challenge in clinical practice, as some of the electrical manifestations of this adaptation may overlap with signs that occur in patients with heart disease and/or risk of sudden cardiac death (SCD). Consensus documents are a useful tool for the clinician to distinguish normal findings, which do not require special action, from risk markers of heart disease and/or SCD.

Key words: Adolescence; Electrocardiogram; Sudden cardiac death; Sports; Athletes.

 

Introducción

La mayor parte de las cardiopatías que causan muerte súbita (MS) en la edad pediátrica tiene expresión en el ECG basal

El electrocardiograma (ECG) sigue siendo hoy en día una herramienta básica y de extraordinaria utilidad en la medicina del adolescente en todos los niveles asistenciales (Tabla I). Es la prueba inicial que solicitamos en el estudio del adolescente con soplo y en la evaluación de pacientes con síntomas relacionados con el sistema cardiovascular (dolor torácico, palpitaciones, síncope) o con antecedentes familiares de riesgo. Por otro lado, sabemos que la mayor parte de las cardiopatías que causan muerte súbita (MS) en la edad pediátrica tiene expresión en el ECG basal(1). Sin embargo, el debate sobre el cribado cardiovascular universal en adolescentes y jóvenes continúa sin resolverse y hasta el momento actual no existe suficiente evidencia científica para recomendar la realización de un ECG a toda la población pediátrica(2,3). En lo que se refiere al reconocimiento preparticipación deportiva en nuestro país, las federaciones deportivas son las que tienen la potestad para exigir el certificado de aptitud médica para la práctica de algún deporte. Afortunadamente, estos reconocimientos están incluyendo la realización de un ECG en la sistemática de la evaluación predeportiva. Por último, aunque la evaluación cardiovascular previa al tratamiento de pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se basa en la anamnesis y la exploración física y no se recomienda incluir el ECG de rutina, en casos seleccionados sí está indicado realizarlo antes de derivar al paciente a la consulta cardiología infantil. Las situaciones habituales son: hallazgos anormales en la exploración cardiológica, presencia de síntomas indicativos de origen cardiovascular, historia familiar muerte súbita, tratamiento con combinaciones de fármacos que pueden prolongar el QT(4).

Tabla I. Indicaciones de ECG en adolescentes

Fuente: Modificada de: Pérez-Lescure Picarzo J, Centeno Malfaz F, Collell Hernández R, Crespo Marcos D, Fernández Soria T, Manso García B, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas en relación con el uso de medicamentos en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes con cardiopatías conocidas y en la población pediátrica general, posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría. An Pediatría. 2020;92(2):109.e1-109.e7. doi:10.1016/j.anpedi.2019.09.002.

El ECG en la edad pediátrica refleja los cambios anatómicos y fisiológicos que tienen lugar a lo largo del desarrollo(5). En nuestro medio, un porcentaje cada vez más elevado de niños practica actividades deportivas y es habitual que, desde edades tempranas, realicen deporte a nivel competitivo y federado. De esta manera, los cambios electrocardiográficos también están condicionados por la adaptación fisiológica del corazón al ejercicio físico. El resultado es que la interpretación del ECG del adolescente sano, especialmente si es deportista, puede constituir un reto en la práctica clínica, ya que algunas de las manifestaciones eléctricas de la adaptación fisiológica al entrenamiento pueden solaparse con los hallazgos encontrados en pacientes con cardiopatía y/o riesgo de MS(6). Con el objetivo de ayudar a los clínicos en esta tarea, en los últimos años se han publicado recomendaciones para la interpretación de ECG en este grupo de edad en las que se habla indistintamente “ECG en adolescentes” y “ECG del deportista”(7).

La interpretación del ECG del adolescente sano, especialmente si es deportista, puede constituir un reto en la práctica clínica, ya que algunas de las manifestaciones eléctricas de la adaptación fisiológica al entrenamiento pueden solaparse con los hallazgos encontrados en pacientes con cardiopatía y/o riesgo de MS

En el año 2005, la Sociedad Europea de Cardiología publicó las primeras recomendaciones para la interpretación del ECG del deportista(8). Las modificaciones sucesivas se han realizado para mejorar la especificidad en la detección de cardiopatías con riesgo de MS, manteniendo una elevada sensibilidad. El último documento de consenso se publicó en 2017 e incluye consideraciones específicas para la interpretación del ECG de deportistas de 12 a 16 años(9). Una de las principales novedades es la clasificación de los principales hallazgos del ECG del deportista en tres categorías: normales, “limítrofes” y anormales(6). La categoría de hallazgos “limítrofes” incluye un subgrupo de alteraciones en el ECG consideradas previamente como anormales pero que, según aparezcan solos o combinados, pueden considerarse normales o anormales. La inclusión de esta nueva categoría ha permitido seguir reduciendo el porcentaje de falsos positivos y mejorar la especificidad sin afectar significativamente a la sensibilidad.

Este documento de consenso está dirigido a todos los especialistas médicos involucrados en el cuidado de deportistas jóvenes (cardiólogos, médicos de familia, pediatras, médicos del deporte) y pone especial énfasis en la necesidad de interpretar el ECG en el contexto clínico de cada paciente. De esta manera, la presencia de alteraciones en el ECG en adolescentes con un nivel bajo de actividad física no debería ser atribuida a la adaptación fisiológica del corazón al deporte y podría requerir exploraciones adicionales.

Los documentos de consenso son una herramienta de gran utilidad para distinguir los hallazgos normales de los signos de cardiopatía y/o riesgo de MS

Teniendo como base el documento de consenso, el objetivo de esta guía/protocolo es ayudar al clínico a distinguir los hallazgos electrocardiográficos benignos de los potencialmente patológicos tanto en adolescentes sanos y asintomáticos como en adolescentes deportistas.

Hallazgos normales

Muchos de los hallazgos que se consideran normales tienen relación con el aumento de tamaño del corazón y el predominio vagal en reposo como respuesta al estímulo simpático asociado al ejercicio físico regular

Los hallazgos que se consideran normales comprenden una amplia gama de manifestaciones eléctricas relacionadas con los cambios fisiológicos asociados a la actividad física (mínimo de 4 horas a la semana)(9). Son consecuencia del aumento del tamaño del corazón y del aumento del tono vagal en reposo y no requieren una evaluación adicional (Tabla II) (Figura 1).

Tabla II. Hallazgos normales en el ECG

Fuente: Adaptada de: Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.015.

Figura 1. Hallazgos normales

A. Criterios aislados de voltaje de hipertrofia ventricular izquierda: Sokolow-Lyon: S en V1 o V2 + R en V5 o V6 ≥ 35 mm. B. Bloqueo incompleto de rama derecha: Patrón rSr’ en V1 con una duración del QRS normal. C. Repolarización precoz: Elevación del punto J, empastamiento del QRS terminal y onda J. D. Repolarización en adolescentes y deportistas de raza negra: Inversión de la onda T de V1 a V3 precedida de elevación del punto J y elevación convexa del segmento ST en un adolescente varón de raza negra.

E. Patrón “juvenil” de repolarización: Presencia de ondas T negativas en V1-V3 en menores de 16 años. El hallazgo más frecuente es una onda T negativa en V1 y positiva en resto de precordiales. F. Patrón “juvenil” de repolarización: Es frecuente encontrar ondas T bifásicas (ondas T en transición) en V1-V3. En condiciones normales, si repetimos el ECG unos años más adelante, estas ondas bifásicas se acaban haciendo positivas.

G. Arritmia sinusal: Variación fisiológica de la frecuencia cardiaca con los movimientos respiratorios. H. Marcapasos auricular “migratorio”: El nodo sinusal se bradicardiza y “saltan” otros marcapasos auriculares. El resultado es un cambio en las morfologías de la onda  P. I. Ritmo de escape de la unión: La frecuencia del nodo auriculoventricular es más rápida que la frecuencia sinusal en reposo. No se identifican ondas P. J. Bloqueo auriculoventricular de primer grado: Intervalo AV > 200 ms. K. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo I (Mobitz I): el intervalo PR se va alargando progresivamente hasta que una onda P no se conduce (fenómeno de Wenckebach).

Fuente: Elaboración propia.

    1. Criterios aislados de voltaje del QRS para hipertrofia ventricular izquierda (HVI) o hipertrofia ventricular derecha (HVD):

a) Criterios aislados de voltaje de HVI: En adolescentes sanos y en deportistas es frecuente encontrar voltajes elevados que sugieren HVI (Sokolow-Lyon: S en V1 o V2 + R en V5 o V6 ≥ 35 mm). Estos hallazgos, en ausencia de otros marcadores clínicos o ECG de HVI (inversión de la onda T en la cara inferior y lateral, depresión del segmento ST u ondas Q patológicas), pueden considerarse una variante de la normalidad.

b) Criterios aislados de voltaje de HVD: El hallazgo de criterios aislados de HVD (R en V1 + S en V5 y V6 >11 mm), en ausencia de otros marcadores clínicos o ECG de HVD (desviación del eje del QRS a la derecha, alteraciones de la repolarización y presencia de onda Q en precordiales derechas) en adolescentes deportistas tiene una sensibilidad incluso menor que los criterios de HVI.

    1. Bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD): El patrón rSr’ en la derivación V1 con una duración del QRS normal (< 0,12 segundos, es decir, menos de 3 mm) es un hallazgo normal y se atribuye a un retraso en la despolarización ventricular secundario al aumento de la masa ventricular.
    2. Repolarización precoz: El patrón de repolarización precoz es un hallazgo frecuente en adolescentes, sobre todo varones, y en deportistas. Tradicionalmente se ha considerado una variante de la normalidad y se caracteriza por una elevación de la unión entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST (punto J), de 1 a 4 mm, en al menos dos derivaciones contiguas. Puede manifestarse también como un empastamiento del QRS terminal o como una pequeña muesca al final del QRS (onda J), asociadas generalmente a una elevación cóncava del segmento ST y ondas T prominentes. Se presenta fundamentalmente en las precordiales laterales (V4-V6) y también en la cara inferior (II, III y aVF).
    3. Repolarización en adolescentes y deportistas de raza negra: La inversión de la onda T de V1 a V4 precedida de elevación del punto J y elevación convexa del segmento ST se considera un signo más del “corazón del deportista” en adolescentes y jóvenes de raza negra. En ausencia de otros datos clínicos o electrocardiográficos de miocardiopatía no precisa valoración adicional.
    4. Inversión de la onda T en V1-V3 en menores de 16 años: La onda T se va haciendo positiva en las precordiales anteriores de manera progresiva (de V4 a V1) a lo largo de la infancia. Sin embargo, es frecuente encontrar una onda T todavía negativa en V1-V3 en adolescentes. Es lo que conocemos como “patrón juvenil” de repolarización. De cualquier manera, por encima de los 16 años o en adolescentes con desarrollo puberal completo es excepcional encontrar una inversión de la onda T más allá de V2. Este hecho hay que tenerlo presente si existe sospecha clínica de miocardiopatía arritmogénica de VD, enfermedad que puede presentarse a partir de la segunda década de la vida en forma de arritmias ventriculares (desde extrasístoles ventriculares aislados a rachas sostenidas de taquicardia ventricular) y cuyos hallazgos ECG característicos incluyen la presencia de ondas T negativas más allá de V1-V2.
    5. Alteraciones del ritmo secundarias a aumento del tono vagal: El estímulo simpático asociado al ejercicio físico regular produce un aumento del tono vagal en reposo. Las alteraciones del ritmo más frecuentes en relación con este aumento del tono vagal son la bradicardia sinusal y la arritmia sinusal, pero también se pueden encontrar ritmos auriculares ectópicos, ritmos de la unión auriculoventricular, bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (fenómeno de Wenckebach). En todos ellos, lo característico es que el ritmo sinusal normal se restablece con el inicio de la actividad física.

a) Bradicardia sinusal y arritmia sinusal: La bradicardia sinusal entre 40 y 60 latidos/min (lpm) es el trastorno del ritmo más frecuente en adolescentes deportistas pero su incidencia varía sensiblemente en función del tipo e intensidad del entrenamiento. De cualquier manera, frecuencias en reposo inferiores a 40 lpm son excepcionales(10). La variación fisiológica de la frecuencia con los movimientos respiratorios es lo que conocemos como arritmia sinusal. En esta situación el eje de la P en el plano frontal no se modifica. Cuando aparecen cambios graduales en las morfologías de la onda P hablamos de marcapasos auricular “migratorio”, que también es una variante de la normalidad.

b) Ritmo de escape de la unión y ritmo auricular ectópico: Un ritmo de escape de la unión se produce cuando la frecuencia del nodo AV es más rápida que la frecuencia sinusal en reposo. No se identifican ondas P, el intervalo R-R es regular y los complejos QRS tienen la misma morfología. En un ritmo auricular ectópico, las ondas P están presentes pero tienen una morfología diferente a la de las ondas P sinusales y generalmente la frecuencia está por debajo de 100 lpm.

c) Bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer y segundo grado tipo I (Mobitz I): El BAV de primer grado se caracteriza por la presencia de un intervalo AV prolongado (>200 ms). En el bloqueo AV de segundo grado tipo I (Mobitz I), el intervalo PR se va alargando progresivamente hasta que una onda P no se conduce (fenómeno de Wenckebach). Es característico que se produzca también un acortamiento progresivo del intervalo RR hasta que la onda P se bloquea y que el intervalo RR que contiene la onda P bloqueada sea más corto que dos intervalos PP previo.

Hallazgos “limítrofes”

En esta nueva categoría se incluyen hallazgos previamente considerados como anormales y que también pueden ser el resultado de un remodelado cardiaco fisiológico en deportistas (Tabla III) (Figura 2). En ausencia de síntomas o antecedentes familiares de MS, la presencia de cualquiera de estos hallazgos de forma aislada no requiere exploraciones adicionales. Sin embargo, la aparición combinada de al menos dos de estos hallazgos en el ECG de un deportista debe considerarse anormal. En adolescentes no deportistas o con bajo nivel de entrenamiento es más difícil justificar estos hallazgos, por lo que el umbral para solicitar exploraciones adicionales debe ser más bajo(6).

En adolescentes no deportistas o con bajo nivel de entrenamiento puede resultar más difícil justificar los hallazgos “limítrofes”, por lo que el umbral para solicitar exploraciones adicionales debe ser más bajo

Tabla III. Hallazgos “limítrofes” en el ECG

Fuente: Adaptada de Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.015.

Figura 2. Hallazgos limítrofes

A. Desviación del eje del QRS a la izquierda (eje del QRS > -30 grados) y desviación del eje del QRS a la derecha (eje del QRS > + 120 grados).

Cálculo del eje del QRS:

Como se puede ver en la tabla de ejes, cuando el eje está a -60 grados (flecha roja) el QRS es positivo en I, negativo en II y III, bifásico en aVR, positivo en aVL y negativo en aVF.

De la misma manera, cuando está a -150 grados (flecha azul) el QRS es negativo en I, bifásico en II, positivo en III, positivo en aVR, negativo en aVL y positivo en aVF.

Hay ocasiones en que la morfología de nuestro QRS queda entre dos morfologías de la tabla. En estos casos, lo correcto es situar nuestro eje entre las dos morfologías (decisión “salomónica”).

B.  Criterios de crecimiento auricular.

Fuente: Elaboración propia.

  1. Desviación del eje del QRS a la izquierda: eje del QRS >-30 grados.
  2. Criterios de crecimiento de aurícula izquierda: duración de onda P >120 ms (3 mm) en derivación II, asociada a un componente negativo de la onda P en V1 >1 mm de profundidad y >40 ms (1 mm) de duración.
  3. Desviación del eje del QRS a la derecha: eje del QRS >+ 120 grados.
  4. Criterios de crecimiento de aurícula derecha: onda P ≥ 2.5 mm en II, asociada a un componente positivo de la onda P en V1 también elevado.
  5. Bloqueo completo de rama derecha (BCRD) (Figura 3): duración del QRS ≥ 120 ms con patrón rSR’ en V1 con R’ claramente ensanchada y de mayor amplitud que la r inicial, asociado a onda S empastada y de mayor duración que la onda R en V6.

Figura 3. Bloqueos de rama

a. Despolarización normal: En condiciones normales, el septo se despolariza a partir de la rama izquierda del haz de His (1), dando lugar a una pequeña onda r en V1 y a una q en V6. Después se despolarizan simultáneamente el VD y el VI (2). Como el VI tiene más masa que el VD, predominan las fuerzas del VI.

b. Bloqueo completo de rama derecha (BCRD): En caso de BCRD, tanto la primera (1) como la segunda (2) parte de la despolarización se producen de manera normal (por tanto, la primera parte del QRS no cambia). Lo último que se despolariza es el VD (3), pero lo hace “fibra a fibra” y sin oposición, dando lugar a una onda R’ ancha en V1 y a un empastamiento terminal del QRS (onda S empastada) en V6. Como el VD se despolariza de forma anormal, el BCRD se asocia a ondas T negativas en precordiales derechas.

c. Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI): En caso de BCRI, el septo se despolariza a partir de la rama derecha del haz de His (1), lo que se traduce en ausencia de r en V1 y ausencia de q en V6. Después se despolariza el VD a través de la rama derecha (2) y finalmente el VI “fibra a fibra” (3). Como el VI tiene más masa que el VD, el resultado es un complejo QS ancho en V1 y una onda R ancha y mellada en V6. Como una gran masa de miocardio se despolariza de forma anormal, la repolarización tampoco es normal (onda T positiva en V1 y negativa en V6).

Ideas para recordar:  

patrón rSR’ con una R’ ancha en V1: BCRD

patrón QS ancho, profundo, en V1: BCRI

Fuente: Elaboración propia.

Hallazgos anormales

Los hallazgos anormales siempre requieren una evaluación adicional para excluir enfermedad cardiaca

Los hallazgos anormales que se describen a continuación no se pueden justificar por el remodelado fisiológico del corazón asociado al entrenamiento y siempre requieren una evaluación adicional para excluir la presencia de enfermedad cardiaca. Debe considerarse la restricción temporal de la actividad atlética para los deportistas con ECG anormal hasta que se completen las investigaciones secundarias (Tabla IV) (Figura 4).

Tabla IV. Hallazgos anormales en el ECG

Fuente: Adaptada de Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.015.

Figura 4. Hallazgos anormales

A. Inversión de la onda T en la cara inferior (II, III y aVF) y lateral (V4-V6).

B. Descenso del ST con onda T negativa en cara inferior (II, III y aVF) y en V4 y V5. Llama también la atención la amplitud de la onda R en la cara inferior (II, III y aVF) y lateral (V4-V6).

C. Ondas Q patológicas en la cara inferior (II, III y aVF) y lateral (V4-V6). Obsérvese que el factor de calibración está reducido a la mitad (5 mm/mV). Con el factor de calibración habitual (10 mm/mv), las ondas Q serían el doble de profundas.

D. Preexcitación tipo Wolff-Parkinson-White (WPW): Una vía accesoria permite que una parte del miocardio ventricular se despolarice inmediatamente después de la despolarización auricular (preexcitación) y da lugar a una onda lenta (“fibra a fibra”) de activación ventricular (onda delta). El intervalo PR se acorta (< 120 ms) y el QRS se ensancha (≥ 120 ms). Cuando una gran masa de miocardio ventricular se despolariza de forma anormal, la repolarización también es anormal (onda T negativa). E. QT largo: El QT largo siempre se asocia a ondas T de morfología anormal. En este caso se trata de ondas T de base muy ancha. F. Síndrome de Brugada (patrón tipo 1): Elevación del segmento ST en V1 y V2 en forma de “aleta de tiburón”, seguida de inversión de la onda T.

G. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II: Se trata de un bloqueo AV 2:1. Si nos fijamos con detalle, las ondas T no son exactamente iguales. La P que no se conduce está “escondida” en la onda T. H. Bloqueo AV completo: Las ondas P y los complejos QRS están completamente disociados. I. Extrasistolia ventricular: En el registro aparecen extrasístoles frecuentes y una pareja. No van precedidos de onda P y tienen morfología de BRI y un eje inferior.

Ideas para recordar:

Las extrasístoles que provienen del VD tienen morfología de BRI.

Las extrasístoles que provienen del VI tienen morfología de BRD.

Por tanto, en nuestro paciente podemos decir que proceden del VD (morfología de BRI), concretamente de la porción más alta del VD (eje +90 grados).

    1. Inversión de la onda T (IOT): La IOT en dos o más derivaciones contiguas (excluidas aVR, III y V1) en un territorio anterior, lateral, inferolateral o inferior es anormal. Las excepciones consideradas como normales incluyen: a) la IOT limitada a las derivaciones V1-V4 en atletas de raza negra precedidas de una elevación del punto J y/o elevación convexa del segmento ST; b) la IOT en las derivaciones V1-V3 en deportistas menores de 16 años. Por el contrario, la IOT en las derivaciones inferiores o laterales es un hallazgo frecuente en la miocardiopatía hipertrófica. La IOT en precordiales derechas (V1-V3) o más allá (V4,…), en ausencia de BCRD, puede ser un signo de miocardiopatía arritmogénica de VD. No existen datos sobre el significado de las ondas T bifásicas o aplanadas en deportistas, pero se recomienda estudio adicional si la porción negativa de la onda T es ≥ 1 mm de profundidad en ≥ 2 derivaciones.
    2. Depresión del segmento ST: Una depresión del segmento ST ≥ 0.5 mm con respecto al segmento PR en ≥ 2 derivaciones contiguas es un hallazgo anormal que puede sugerir la presencia de miocardiopatía hipertrófica.
    3. Ondas Q patológicas: Las ondas Q anormales tienen una anchura ≥ 40 ms (1 mm), una amplitud superior al 25 % de la onda R y deben aparecer en al menos dos derivaciones contiguas. La presencia de una onda Q en III y aVR se considera una variante de la normalidad. Sin embargo, las ondas Q en precordiales derechas son siempre un hallazgo anormal. Las ondas Q patológicas aparecen en miocardiopatías, miocarditis o infarto agudo de miocardio previo. En ocasiones, el hallazgo de ondas Q anormales puede estar en relación con la existencia de una vía accesoria, por lo que será necesario evaluar el PR y valorar la presencia ondas delta.
    4. Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) y trastornos graves de la conducción intraventricular: El BCRI (Figura 3) siempre debe considerarse patológico, al igual que la presencia de un trastorno grave de la conducción intraventricular (QRS ≥ 140 ms) o de ondas épsilon en precordiales derechas (áreas de activación retardada del VD como consecuencia de la sustitución fibrosa o fibroadiposa del miocardio en la miocardiopatía arritmogénica).
    5. Preexcitación ventricular tipo Wolff-Parkinson-White (WPW): La preexcitación tipo WPW se produce por la presencia de una vía accesoria que conecta desde el punto de vista eléctrico aurículas con ventrículos y que permite que una parte del miocardio ventricular se despolarice inmediatamente después de la despolarización auricular (preexcitación) dando lugar a una onda lenta de activación ventricular (onda delta) que configura un intervalo PR corto (< 120 ms) y un ensanchamiento del QRS (≥ 120 ms). El patrón de preexcitación se presenta en 1 de cada 250 deportistas y su importancia radica en que puede ser sustrato de MS. Se admite que el mecanismo de la MS en estos pacientes es la conducción rápida a los ventrículos de un episodio de fibrilación auricular (FA) a través de una vía accesoria con período refractario corto. Es conocido que la práctica de deporte incrementa el riesgo de desarrollar FA, probablemente como consecuencia del incremento del tono vagal (acortamiento del período refractario auricular) y del desarrollo de cambios anatómicos a nivel auricular (aumento de tamaño de las aurículas,…), por lo que el hallazgo de preexcitación requiere una evaluación cardiológica dirigida a determinar el período refractario de la vía.

El síndrome de QT largo congénito es la canalopatía responsable del mayor número de muertes súbitas de causa arrítmica en niños y adolescentes

    1. Intervalo QT anormal: El síndrome de QT largo (SQTL) congénito es la canalopatía responsable del mayor número de MS de causa arrítmica en niños y adolescentes. La prevalencia de prolongación del intervalo QT en deportistas de élite asintomáticos se estima en 0,4 %, es decir, 1 de cada 286(9). Aunque la precisión de las mediciones del QT corregido para la frecuencia cardiaca (QTc) generadas por los equipos de electrocardiografía puede estar en torno al 90-95 %, el documento de consenso destaca la importancia de la confirmación manual de la medida y da para ello una serie de recomendaciones: (1) Utilizar la fórmula de corrección de la frecuencia cardiaca de Bazett (QTc = QT/RR; intervalo medidos en segundos). (2) La fórmula de Bazett subestima el QTc a frecuencias cardiacas (FC) < 50 lpm y sobreestima el QTc a FC >90 lpm; en caso de FC < 50 lpm, se recomienda repetir el ECG tras una actividad aeróbica leve para alcanzar una FC más cercana a 60 lpm; en caso de FC >90 lpm, se aconseja repetir el ECG tras un tiempo de reposo adicional. (3) En caso de arritmia sinusal, con variación de la frecuencia cardiaca de latido a latido, debe utilizarse un intervalo QT medio y un intervalo RR medio. (4) La medición debe realizarse en la derivación II y/o en V5 dado que es donde se suele delimitar mejor el final de la onda T. (5) Las ondas U de baja amplitud, frecuentes en las derivaciones precordiales anteriores, no deben incluirse en el cálculo del QT; debe seguirse el método de la tangente para delimitar el final de la onda T. (6) La morfología de la onda T, no sólo la longitud del intervalo QT, también puede sugerir la presencia de SQTL; por ejemplo, ondas T de base ancha, ondas T melladas, ondas T de aparición tardía. De esta manera, se considera anormal un QTc ≥ 470 ms en varones y ≥ 480 ms en mujeres.
      En cuanto al intervalo QT corto, dada su escasísima prevalencia, se desconoce el punto de corte exacto y el significado clínico. La recomendación es realizar estudios adicionales en deportistas sintomáticos (síncope, FA prematura, arritmias ventriculares) o con historia familiar de MS y valores de QTc ≤ 320 ms.

El Síndrome de Brugada es una canalopatía hereditaria que predispone a taquiarritmias ventriculares y muerte súbita durante estados de aumento del tono vagal

      1. Síndrome de Brugada (SBr): El SBr es una canalopatía hereditaria que predispone a taquiarritmias ventriculares y MS durante estados de aumento del tono vagal. Se han descrito 3 patrones, pero sólo el patrón tipo 1 se considera diagnóstico (“aleta de tiburón”). Se caracteriza por la presencia de una elevación inmediata (desde la región más alta del QRS) del segmento ST, ≥ 2 mm y descendente, en una o más derivaciones precordiales derechas (V1-V3), seguida de inversión de la porción terminal de la onda T. No debe confundirse con el patrón de repolarización precoz en deportistas, en el que la elevación del ST es ascendente. En caso de duda, el patrón tipo 1 puede ponerse de manifiesto colocando las derivaciones V1 y V2 en posición elevada (2º o 3º espacio intercostal).
      2. Bradicardia sinusal profunda y bloqueo AV de primer grado extremo: La bradicardia sinusal y la prolongación moderada del intervalo PR (200–399 ms) pueden ser secundarias a la adaptación fisiológica al entrenamiento de alta intensidad. Sin embargo, tanto una FC en reposo ≤ 30 lpm como un intervalo PR ≥ 400 ms, incluso en personas asintomáticas, requieren estudios adicionales para descartar enfermedades del sistema de conducción.
      3. Bloqueo AV de alto grado: El bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II y el bloqueo AV completo son siempre patológicos. Puede tratase de un BAV congénito asintomático o una degeneración fibrosa del sistema de conducción (miocarditis,…).
      4. Arritmias ventriculares: Menos del 1% de los ECG de 12 derivaciones en reposo en deportistas presenta extrasístoles ventriculares múltiples (≥2 en un trazado de 10 segundos). No obstante, puede ser la forma de presentación de algunas cardiopatías (por ejemplo, la miocardiopatía arritmogénica de VD, especialmente si la duración del QRS es ≥ 160 ms). Por tanto, el hallazgo de extrasístoles ventriculares múltiples (≥2) en el ECG de reposo en adolescentes y deportistas debe ser motivo de estudio. Muchos autores recomiendan también estudio en caso de hallazgo de una sola extrasístole ventricular con morfología de BCRI y eje que no sugiera origen en el tracto de salida del VD (origen en tracto de salida de VD: morfología de BCRI y eje inferior).
      5. Taquiarritmias auriculares: El hallazgo de taquicardia supraventricular, FA o flúter auricular en el ECG de reposo siempre requiere estudio, dado que pueden estar relacionadas con enfermedades que pueden producir MS (miocarditis, SBr, síndrome de WPW, miocardiopatias).

 

Bibliografía

1. Granados Ruiz MÁ, Soto AM. Marcadores electrocardiográficos de riesgo de muerte súbita. An Pediatría Contin. 2013;11(4):218-227. doi:10.1016/S1696-2818(13)70141-0.

2. Vetter VL. Electrocardiographic screening of all infants, children, and teenagers should be performed. Circulation. 2014;130(8):688-697; discussion 697. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009737.

3. Friedman RA. Electrocardiographic screening should not be implemented for children and adolescents between ages 1 and 19 in the United States. Circulation. 2014;130(8):698-702; discussion 702. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008398.

4. Pérez-Lescure Picarzo J, Centeno Malfaz F, Collell Hernández R, Crespo Marcos D, Fernández Soria T, Manso García B, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas en relación con el uso de medicamentos en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes con cardiopatías conocidas y en la población pediátrica general, posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría. An Pediatría. 2020;92(2):109.e1-109.e7. doi:10.1016/j.anpedi.2019.09.002.

5. Dickinson DF. The normal ECG in childhood and adolescence. Heart. 2005;91(12):1626-1630. doi:10.1136/hrt.2004.057307.

6. Serratosa-Fernández L, Pascual-Figal D, Masiá-Mondéjar MD, Sanz-de la Garza M, Madaria-Marijuan Z, Gimeno-Blanes JR, et al. Comentarios a los nuevos criterios internacionales para la interpretación del electrocardiograma del deportista. Rev Española Cardiol. 2017;70(11):983-990. doi:10.1016/j.recesp.2017.06.004.

7. Singh HR. The asymptomatic teenager with an abnormal electrocardiogram. Pediatr Clin North Am. 2014;61(1):45-61. doi:10.1016/j.pcl.2013.09.015.

8. Corrado D, Pelliccia A, Bjørnstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation an. Eur Heart J. 2005;26(5):516-524. doi:10.1093/eurheartj/ehi108.

9. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.015.

10. Boraita Pérez A, Serratosa Fernández L. «El corazón del deportista»: hallazgos electro-cardiográficos más frecuentes. Rev Española Cardiol. 1998;51(5):356-368. https://www.revespcardiol.org/es-el-corazon-del-deportista-hallazgos-articulo-X0300893298002791.

 

Lecturas recomendadas

      • Crespo Marcos D, Pérez-Lescure Picarzo FJ, Boraita Pérez A. La evaluación cardiovascular predeportiva en niños y adolescentes. An Pediatría. 2016;84(4):187-188. doi:10.1016/j.anpedi.2016.01.013.
      • Pérez-Lescure Picarzo FJ. El niño deportista: evaluación cardiológica en Atención Primaria. Pediatría Atención Primaria. 2013;15:127-132.
      • Zapata Martínez M, Pardo Ríos M, García Alberola A, López-Picazo Ferrer J, Banacloche Cano C, Iglesias Gómez C, et al. Screening de cardiopatías en niños y adolescentes (Prevencar Program). Atención Primaria. 2024;56(2). doi:10.1016/j.aprim.2023.102782.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

Algoritmo a seguir ante el ECG del adolescente y deportista

Fuente: Adaptado de: Serratosa-Fernández L, Pascual-Figal D, Masiá-Mondéjar MD, Sanz-de la Garza M, Madaria-Marijuan Z, Gimeno-Blanes JR, et al. Comentarios a los nuevos criterios internacionales para la interpretación del electrocardiograma del deportista. Rev Española Cardiol. 2017;70(11):983-990. doi:10.1016/j.recesp.2017.06.004.

 

 

 

Transición de la edad pediátrica al cuidado adulto en adolescentes con cardiopatía congénita

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Transición de la edad pediátrica al cuidado adulto en adolescentes con cardiopatía congénita

E.J. Balbacid Domingo.
Facultativo especialista. Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario La Paz (idipaz) Área Cardiovascular. Grupo de Investigación en Cardiología Pediátrica. Madrid.

 

Fecha de recepción: 30-06-2024
Fecha de publicación: 31 de octubre 2024

 

Adolescere 2024;XII(3): 59-66

 

Resumen

La mayor parte de los niños con cardiopatías congénitas llegará a la vida adulta. El proceso de transición puede basarse en diversos modelos pero todos ellos colocan al paciente en el centro de la toma de decisiones y autocuidado. Las cuestiones cardiológicas y otros aspectos de salud no cardiológicos deben irse planteando desde etapas coincidentes con la adolescencia para finalmente producirse una trasferencia a las unidades de adultos sin problemas pendientes de resolver. Para ello se ha de dotar al sistema de salud y al paciente de los conocimientos y recursos necesarios para que este periodo vulnerable no termine en pérdidas del seguimiento.

Palabras clave: Cardiopatía Congénita; Transición; Adolescencia.

Abstract

Most children with congenital heart diseases will reach adulthood. The transition process can be based on various models, but they all place the patient at the center of decision-making and self-care. Cardiological issues and other non-cardiological health aspects should be addressed from the stage of adolescence to ultimately facilitate a transfer to adult units without unresolved issues. To achieve this, the healthcare system and the patient must be equipped with the necessary knowledge and resources to ensure that this vulnerable period does not result in loss of follow-up.

Key words: Congenital Heart Disease; Transition; Adolescence.

 

Introducción

Cada vez hay más adultos con cardiopatías congénitas (CC), lo que requiere una transición organizada desde los servicios de cardiología infantil a los de adultos

Cada vez existen más adultos con cardiopatías congénitas (CC). Dichos pacientes provienen de unidades y servicios de cardiología infantil en su mayor parte. Sin embargo, la propia evolución de su cardiopatía congénita y las cuestiones adquiridas hacen cada vez más difícil la perpetuación de sus cuidados en estos servicios infantiles y surge la necesidad de ordenar la transición a los servicios y hospitales de adultos. La mayor parte de los pacientes con una CC en nuestro medio, son adultos que en muchas ocasiones perdieron el seguimiento tras el fin de los cuidados en unidades pediátricas y se encuentran formando parte de una población general sin ser conscientes de que, incluso teniendo una CC simple, las complicaciones no son infrecuentes y la supervivencia se acorta a partir de la quinta o sexta década de la vida según la historia natural(1). Si bien la supervivencia de aquellos pacientes con una CC simple será parecida a la de un adulto sin CC con un adecuado seguimiento, la de los que tienen una CC de moderada o gran complejidad todavía no alcanzan la esperanza de vida de sus pares nacidos en el mismo momento en nuestro medio (Figura 1).

Figura 1: Supervivencia de las CC en función de su complejidad(1)

Fuente: (1) Bouma BJ, Sieswerda GT, Post MC, Ebels T, van Kimmenade R, de Winter RJ, et al. New developments in adult congenital heart disease. Neth Heart J 2020; 28:449.

Durante dicho proceso se han identificado varios factores que confluyen para hacer de este periodo clínico un tiempo vulnerable donde el paciente cambia de rol como sujeto pasivo a convertirse en principal responsable de decisiones por primera vez. Existe un gran desconocimiento de su propio proceso de enfermedad por parte de esta población de menores maduros y recién adultos que precisa de una nueva labor informativa y de educación para la salud. Se abre de repente una nueva era en la enfermedad de los pacientes cuya puerta siempre estuvo ahí como una meta pero que ahora se debe programar hasta el final de la vida desde un punto de vista científico y humanista al mismo tiempo.

La pérdida de seguimiento, los abandonos en el tratamiento, la falsa autoconsideración de curación, las frustraciones profesionales, la limitación funcional, el deseo genésico insatisfecho, la dependencia, los trastornos del estado de ánimo y la marginación social son algunos de los motivos por los que estos pacientes acumulan un pico de mortalidad en este momento de su vida(2).

La transición a una Unidad de Cardiopatías Congénitas del Adulto (UCCA) pretende dar continuidad a los cuidados específicos que precisa la población de pacientes seguidos en servicios de cardiología infantil u otros distintos, normalizando y sistematizando la atención de los problemas de salud genuinos en este grupo de pacientes, para evitar que dicha transición se produzca de una manera traumática o en periodos de inestabilidad clínica, y con ello prevenir el deterioro de la asistencia médica y las posibles consecuencias negativas de los cambios de forma en los cuidados(2).

La estrategia de la transición a la UCCA se hace extensiva a todos los pacientes que, habiendo alcanzado la mayoría de edad, una madurez intelectual suficiente, a petición del propio paciente o por remisión desde otros servicios o unidades de cardiología infantil, precisen seguimiento de sus cuidados en un servicio de cardiología de adultos por necesidades técnicas, legales, psicológicas o asistenciales.

Las principales asociaciones científicas han publicado guías para estandarizar las mejores prácticas en la transición, destacando la necesidad de coordinación y preparación adecuada

Con carácter general, pero sin ser excluyente en ningún caso, los pacientes cuyos cuidados en cardiología infantil se debían a cardiopatías adquiridas, alteraciones electrofisiológicas, miocardiopatías o cardiopatías familiares, en numerosas ocasiones también deben ser incluidos en programas de transición para pasar posteriormente a las unidades específicas de los servicios de cardiología de adultos.

Dada la creciente importancia en número, complejidad y recursos necesarios para poder atender este proceso de transición, las principales asociaciones científicas en el mundo de la cardiología, la American Heart Association(3) y la Sociedad Europea de Cardiología(4) han publicado recientemente unas guías con recomendaciones que pretenden estandarizar las mejores prácticas en este sentido.

Definiciones y cronología

El proceso de transición puede seguir diversos modelos, pero todos deben centrar al paciente y abordar tanto cuestiones cardiológicas como otros aspectos de salud desde la adolescencia hasta la transferencia a unidades de adultos

La transición es un proceso prolongado desde el punto de vista temporal, que comienza con la más pronta adolescencia y que incluye la trasferencia en un momento concreto del paciente a los cuidados del adulto (Figura 2). No solo contempla la migración de los propios cuidados del enfermo, sino de su familia acompañante antes y después del momento de la trasferencia. La presentación y contacto con el equipo que cuidará del paciente en la vida adulta ha de producirse con anterioridad a este momento “de facto” y las competencias que deberá ir adquiriendo el paciente de manera gradual para lograr su empoderamiento se irán implementado de una manera individualizada basándose en la complejidad de la cardiopatía, el nivel cognitivo y los deseos de la familia.

Figura 2: Cronología y distribución temporal de las etapas de la transición en CC propuesto en las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología(4)

Fuente: Modificado de (4) Moons P, Bratt EL, De Backer J, Goossens E, Hornung T, Tutarel O, et al. Transition to Adulthood and Transfer to Adult Care of Adolescents With Congenital Heart Disease.

 

Desafíos en la transición

La transición es un periodo vulnerable debido al desconocimiento de la enfermedad, pérdida de seguimiento, y otras complicaciones no cardiológicas, como trastornos del estado de ánimo y limitaciones funcionales

Las cardiopatías congénitas abarcan una amplia gama de anomalías estructurales y funcionales del corazón, que pueden variar desde defectos simples hasta anomalías complejas y multifactoriales. La complejidad de estas condiciones puede dificultar la comprensión por parte de los pacientes y sus familias, lo que a su vez puede afectar la capacidad de autogestión y toma de decisiones durante la transición a la atención para adultos. Además, las cardiopatías congénitas pueden requerir múltiples intervenciones médicas y quirúrgicas a lo largo de la vida del paciente, lo que agrega una carga adicional de complejidad a la toma de decisiones. En función de la complejidad de la CC, la transición y seguimiento en centros terciarios con unidades específicas es recomendada para cardiopatías de moderada y gran complejidad según la clasificación de Bethesda (Tabla I).

Tabla I. Clasificación de las CC según su complejidad

CIA: comunicación interauricular. CIV: comunicación interventricular. Canal AV: canal auriculoventricular. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho.

Fuente: Elaboración propia.

La preparación inadecuada tanto para los pacientes como para los proveedores de atención médica es un obstáculo importante, quizá el que más, en la transición exitosa de la atención pediátrica a la atención para adultos. Muchos pacientes y familias pueden no estar familiarizados con el proceso de transición o pueden subestimar su importancia. De hecho, muchos padres creen que los cuidados se van a perpetuar en el medio pediátrico o creen por el contrario que el seguimiento finaliza al cumplir la mayoría de edad(5). Sin duda el primer y principal impedimento para una transición satisfactoria es el propio desconocimiento del paciente y su familia de los detalles de su propia enfermedad. Del mismo modo, los especialistas involucrados pueden carecer de recursos y capacitación para abordar las necesidades específicas de los pacientes en transición. La falta de cardiólogos con formación apropiada y dedicada a las cardiopatías congénitas en nuestro medio es un grave problema estructural, derivado de, entre otros, la falta de reconocimiento por parte del Ministerio de Educación y del Ministerio de Sanidad de las subespecialidades pediátricas. Esta falta de preparación puede resultar en una interrupción en la atención y una pérdida de continuidad en el manejo de la enfermedad, lo que a su vez puede tener consecuencias negativas para la salud a largo plazo.

Uno de los objetivos clave de la transición en CC es promover la autonomía y el autocuidado en los pacientes adolescentes a medida que asumen la responsabilidad de su propia atención médica. Sin embargo, este proceso puede ser desafiante y requiere tiempo y apoyo adecuados. Los pacientes adolescentes deben aprender a gestionar su propia salud, incluida la toma de medicamentos, el seguimiento de citas médicas y la comunicación efectiva con los proveedores de atención médica. Esto puede ser especialmente difícil para aquellos que han estado acostumbrados a depender de sus padres o cuidadores para la coordinación de la atención médica. En una época donde la digitalización y las formas de comunicación entre pacientes y cuidadores están cambiando, no podemos dejar de contar con las nuevas tecnologías que pueden ayudarnos en este proceso, teniendo en cuenta precisamente que los medios digitales les son más familiares y amigables a las personas en la adolescencia. Existen de hecho experiencias iniciales con aplicaciones móviles especialmente dedicadas a este respecto que ordenan en una interfaz sencilla muchos de los procesos y contenidos de proceso de transición y ayudan a monitorizar los hitos alcanzados(6).

Es crucial educar a los pacientes adolescentes sobre su enfermedad y fomentar su autonomía en el autocuidado y toma de decisiones

La coordinación efectiva de la atención es fundamental para garantizar una transición sin problemas de la atención pediátrica a la atención para adultos. Esto implica la comunicación abierta y la colaboración entre los Cardiólogos infantiles y de adultos, así como la transferencia de información relevante sobre la historia clínica del paciente, el plan de tratamiento y las necesidades específicas de atención. Es aquí donde el papel de la enfermería de enlace es más importante. La falta de coordinación puede llevar a una atención fragmentada y a una pérdida de continuidad en el manejo de la enfermedad, lo que puede tener consecuencias negativas para la salud y el bienestar del paciente.

Aspectos no cardiológicos en la transición

Muchos pacientes requieren apoyo psicológico durante la transición y en su etapa adulta debido a los desafíos únicos que enfrentan en comparación con sus pares sin CC

El proceso de transición coincide con una adolescencia en muchos aspectos diferente para los pacientes con CC. Los aspectos psicológicos, sociales, vocacionales, de identidad, abuso de sustancias, etc… cobran protagonismo al mismo tiempo que pueden dificultar la relación del paciente con sus padres y sus cuidadores. Muchos de estos pacientes precisan o precisarán apoyo psicológico durante el proceso de transición y durante su etapa como adultos con CC.

Por otro lado, asociadas o derivadas de la propia CC, comienzan a aparecer durante el proceso de transición otras enfermedades o problemas de salud que pueden precisar valoración específica y seguimiento por primera vez en unidades de adultos (Figura 3) y que tienen que estar también ordenadas y contempladas en el proceso de transición aunque la primeras visitas sean en consultas de adultos(7).

Figura 3. Comorbilidades frecuentes en pacientes con CC(7)

Fuente: Modificado de (7) Lui GK, Saidi A, Bhatt AB, Burchill LJ, Deen JF , Earing MG, et al. Diagnosis and management of noncardiac complications in adults with congenital heart disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2017; 136(20):e348e392.

 

Programas de transición y responsabilidades

Los programas de transición deben garantizar una continuidad en los cuidados y evitar interrupciones que pueden tener consecuencias negativas a largo plazo

La transición es un proceso complejo desde el punto de vista médico y logístico. Existen diversos modelos que comparten los siguientes fundamentos.

Planificación anticipada

La planificación anticipada de la transición debe comenzar en la infancia temprana y adaptarse a medida que el paciente crece y se desarrolla. Esto incluye la identificación de las necesidades médicas, psicosociales y educativas del paciente, así como el desarrollo de un plan de transición individualizado que aborde estas necesidades de manera integral ya por parte de los cardiólogos infantiles. El plan de transición debe ser revisado y actualizado regularmente para garantizar su relevancia y efectividad a lo largo del tiempo.

Educación y empoderamiento

La educación continua para pacientes y familias es esencial para mejorar la comprensión de la enfermedad y fomentar la autonomía y el autocuidado. Esto puede incluir la provisión de información sobre la naturaleza de la enfermedad, el manejo de medicamentos, la programación de citas médicas y la comunicación efectiva con los proveedores de atención médica. Los recursos educativos, como folletos, sitios web y grupos de apoyo, pueden ser útiles para complementar la educación proporcionada por los profesionales de la salud.

Coordinación de la atención

La enfermería desempeña un papel clave en la coordinación del proceso, asegurando que se completen las fichas de traspaso y que se humanicen las dudas y preguntas de los pacientes

La coordinación efectiva de la atención es fundamental para garantizar una transición sin problemas de la atención pediátrica a la atención para adultos. Esto implica la colaboración entre equipos pediátricos y de adultos, así como la designación de un coordinador de transición que pueda servir como punto de contacto central para pacientes, familias y médicos durante el proceso de transición. El coordinador de transición puede ayudar a facilitar la comunicación, coordinar los servicios de apoyo y resolver problemas o preocupaciones que surjan durante la transición. El coordinador, normalmente personal de enfermería, debe encargarse de la supervisión de los hitos alcanzados. Puede ser de utilidad la cumplimentación supervisada de una hoja de ruta o ficha de transición a la UCCA(8).

Apoyo multidisciplinario

Un enfoque multidisciplinario que involucre a una variedad de profesionales de la salud es crucial para abordar las necesidades complejas de los pacientes en transición. Esto puede incluir cardiólogos pediátricos y para adultos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, terapeutas ocupacionales y otros especialistas. Estos profesionales pueden proporcionar apoyo emocional, educación y recursos prácticos para ayudar a los pacientes y sus familias a navegar por el proceso de transición de manera efectiva.

Tabla II. Actores principales en la transición a la UCCA y sus responsabilidades

Fuente: Elaboración propia.

 

Bibliografía

  1. Bouma BJ, Sieswerda GT, Post MC, Ebels T, van Kimmenade R, de Winter RJ, et al. New developments in adult congenital heart disease. Neth Heart J 2020; 28:449.
  2. Moceri P, Goossens E, Hascoet S, Checler C, Bonello B, E Ferrari E, et al. From adolescents to adults with congenital heart disease: the role of transition. Eur J Pediatr 2015; 174:847–54.
  3. John AS, Jackson JL, Moons PH, Uzark K, Mackie AS, Timmins S, et al. Advances in Managing Transition to Adulthood for adolescents with Congenital Heart Disease: A Practical Approach to Transition Program Design: A Scientific Statement from the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2022 Apr 5; 11(7): e025278.
  4. Moons P, Bratt EL, De Backer J, Goossens E, Hornung T, Tutarel O, et al. Transition to Adulthood and Transfer to Adult Care of Adolescents With Congenital Heart Disease: A Global Consensus Statement of the ESC Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professions (ACNAP), the ESC Working Group on Adult Congenital Heart Disease (WG ACHD), the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), the Pan-African Society of Cardiology (PASCAR), the Asia-Pacific Pediatric Cardiac Society (APPCS), the Inter-American Society of Cardiology (IASC), the Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ), the International Society for Adult Congenital Heart Disease (ISACHD), the World Heart Federation (WHF), the European Congenital Heart Disease Organisation (ECHDO), and the Global Alliance for Rheumatic and Congenital Hearts (Global ARCH). Eur Heart J 2021; 00:1-11.
  5. Wray J, Frigiola A, Bull C. Loss to specialist follow-up in congenital heart disease; out of sight, out of mind. Heart 2013; 99:485–90.
  6. Lopez KN, O’Connor M, King J, Alexander J, Challman M, Lovick DK, et al. Improving transitions of care for young adults with congenital heart disease: mobile APP development using formative research. JMIR Form Res 2018; 2.
  7. Lui GK, Saidi A, Bhatt AB, Burchill LJ, Deen JF , Earing MG, et al. Diagnosis and management of noncardiac complications in adults with congenital heart disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2017; 136(20):e348e392.
  8. Mackie AS, Rempel GR, Kovacs AH, Kaufman M, Rankin KN, Jelen A, et al. Transition intervention for adolescents with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2018; 71:1768–77.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 

 

Motivos de consulta más frecuentes en la consulta de cardiología

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Motivos de consulta más frecuentes en la consulta de cardiología

A. Ortigado Matamala.
Jefe de Servicio de Pediatría. Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Guadalajara. Profesor de Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá. Madrid.

 

Fecha de recepción: 18-07-2024
Fecha de publicación: 31 de octubre 2024

 

Adolescere 2024;XII(3): 17-29

 

Resumen

El dolor torácico, la disnea de esfuerzo, el síncope y las palpitaciones son motivos frecuentes de consulta en Pediatría, y particularmente en adolescentes. La etiología es múltiple, la mayoría benigna, de causa no cardíaca, pero genera ansiedad y preocupación al paciente y a la familia, porque se percibe y malinterpreta como una patología cardíaca oculta, potencialmente letal. En ocasiones, esta situación provoca absentismo escolar, cese de actividades deportivas, demanda de pruebas complementarias y derivación al especialista. Una anamnesis detallada, una adecuada exploración física, junto con un ECG, deben proporcionar un diagnóstico general y mostrar las características clave para identificar a los pacientes de alto riesgo. Los adolescentes con una exploración cardíaca anormal, ECG alterado, antecedentes familiares preocupantes o síntomas asociados al ejercicio deben ser derivados a un cardiólogo pediátrico.

Palabras clave: Dolor torácico; Disnea de esfuerzo; Síncope; Palpitaciones; Adolescencia.

Abstract

Chest pain, exercise-induced dyspnea, syncope and palpitations are common reasons for consultation in Pediatrics, and particularly among adolescents. The etiology is multiple, being most of them benign, with a noncardiac cause, but generating anxiety and concern to the patient and family, because it is perceived and misinterpreted as a hidden cardiac pathology, and potentially lethal. Sometimes, this situation leads to school absenteeism, cessation of sports activities, demand for complementary tests and referrals to a specialist. A detailed history, an adequate physical examination, along with an ECG, should provide general diagnosis and show the key features for identifying high-risk patients. Adolescents with an abnormal cardiac examination, abnormal ECG, concerning family history, or symptoms associated with exercise should be referred to a Pediatric Cardiologist.

Key words: Chest pain; Exercise-induced dyspnea; Syncope; Palpitations; Adolescence.

 

Introducción

Los motivos de consulta de temas cardiológicos en el adolescente generan una gran preocupación y ansiedad, tanto en el paciente como en su familia, aunque se trate de un adolescente aparentemente sano, sin antecedentes de cardiopatía. Los motivos de consulta cardiológica más frecuentes en adolescentes sanos son: dolor torácico, disnea de esfuerzo, síncope y palpitaciones. La mayoría de las veces se trata de un proceso benigno, pero son percibidos como una patología cardíaca encubierta, potencialmente letal, que provoca a veces absentismo escolar, cese de la actividad deportiva, demanda de pruebas complementarias y derivaciones al médico especialista. El reto del pediatra, tanto en los Servicios de Urgencias como en las Consultas de Atención Primaria es saber identificar los casos potencialmente patológicos y saber cómo se debe actuar.

Es importante recordar que la adolescencia es un periodo de la vida clave en la salud cardiovascular por varios motivos. En primer lugar, los factores de riesgo reconocidos en la vida adulta pueden estar ya presentes en un adolescente “sano” (síndrome metabólico). En segundo lugar, el adolescente tiene una tendencia a experimentar y minimizar el peligro, lo cual favorece la aparición de factores de riesgo cardiovasculares de carácter sociocultural y que pueden condicionar la clínica, como, por ejemplo, el ejercicio anaeróbico intenso, una dieta no equilibrada, bebidas energéticas sin control, o incluso el consumo de drogas.

El electrocardiograma (ECG) es una prueba complementaria de gran ayuda, y accesible tanto en los Servicios de Urgencias como en Atención Primaria. Lo importante de la lectura e interpretación del ECG no es dar un diagnóstico exacto, sino saber identificar hallazgos patológicos(1).

El dolor torácico, la disnea de esfuerzo, el síncope y las palpitaciones suelen ser benignos en la adolescencia, pero genera ansiedad y preocupación en el paciente y en su familia

El dolor torácico, la disnea de esfuerzo, el síncope y las palpitaciones suelen ser benignos en la adolescencia, pero genera ansiedad y preocupación en el paciente y en su familia.

Dolor torácico

A diferencia del adulto, el dolor torácico en el adolescente, suele ser reflejo de un proceso benigno y autolimitado

El dolor torácico en adolescentes es un motivo de preocupación y angustia tanto en el paciente como en su familia por asociarlo a patología cardíaca, sin embargo, a diferencia del adulto, suele ser más frecuente reflejo de un proceso benigno y autolimitado.

La etiología puede ser muy diversa y amplia, el primer objetivo del pediatra es descartar un posible origen cardíaco o enfermedad potencialmente grave (Tabla I). En Pediatría, el dolor torácico supone el 0,3-0,6 % de las consultas de los servicios de urgencias(2).

Tabla I. Causas de dolor torácico en pediatría


TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Fuente: Elaboración propia.

Origen musculoesquelético

La etiología más frecuente de dolor torácico en adolescentes sanos sin antecedentes patológicos es musculoes-quelético

Es la etiología más frecuente de dolor torácico en adolescentes sanos sin antecedentes patológicos. Se suele relacionar con traumatismos, respiración profunda o con la mecánica de la caja torácica.

En la costocondritis el dolor está localizado en la unión condrocostal (esternoclavicular o esternocostal); una variante es el síndrome de Tietze (en las costillas superiores, 2ª y 3ª). El dolor es reproducible con la palpación o con ciertos movimientos de los brazos.

En el síndrome de pinzamiento precordial (“punzada de Teixidor”), el dolor es intenso, localizado, de inicio brusco, pero de corta duración (segundos), no es reproducible, pero empeora con la respiración profunda y puede ser recurrente. No precisa tratamiento.

El síndrome de la costilla flotante afecta a las costillas 8ª, 9ª y 10ª que no están unidas al esternón y están fijadas por tejido fibroso que se puede lesionar. El dolor es reproducible al traccionar del borde costal(3).

Origen respiratorio

El dolor torácico puede estar en relación con el esfuerzo respiratorio y la distensión de la musculatura respiratoria de la tos y especialmente en el asma inducido por el ejercicio. Tanto la neumonía como el derrame pleural son también motivos de dolor torácico, en la neumonía el dolor puede ser también referido como dolor abdominal, y en el dolor pleurítico se agrava con la tos y la respiración profunda. Una entidad especifica es la pleurodinia asociada a la infección por enterovirus.

En el neumotórax el dolor es de aparición brusca, se irradia a espalda, asociado a disnea, pero puede ser de intensidad variable, con riesgo de inestabilidad hemodinámica si es a tensión.

El neumotórax es más frecuente en adolescentes con fenotipo leptosómico (alto y delgado)

El neumotórax es más frecuente en adolescentes con fenotipo leptosómico (alto y delgado).

El neumomediastino espontáneo es raro en la adolescencia, pero también es causa de dolor torácico, disnea y disfagia. Los precipitantes pueden ser: crisis asmática, infecciones respiratorias, maniobras de Valsalva, vómitos o consumo de drogas. En la exploración física puede haber un enfisema subcutáneo cervical o precordial, y auscultación de crujido precordial con los latidos cardíacos (signo de Hamman)(4).

Entre causas infrecuentes de dolor torácico, debemos tener presente el tromboembolismo pulmonar (adolescentes con riesgo de trombofilia) y la hipertensión pulmonar idiopática o secundaria a patología pulmonar, cardíaca o enfermedad sistémica.

En la anemia de células falciformes (drepanocitosis) puede asociar un dolor torácico específico, formando parte del síndrome torácico agudo, un cuadro agudo junto con fiebre, tos, taquipnea y disnea. Es un proceso que combina neumonía e infarto pulmonar, clínicamente indistinguibles y que, además, pueden coexistir. El diagnóstico exige un alto índice de sospecha, debido a las múltiples formas de presentación y a la frecuente normalidad del estudio radiológico inicial. La incidencia de la drepanocitosis en España está aumentando, debido a la creciente población inmigrante, principalmente la de origen africano, motivo de revisar y actualizar los conocimientos en esta compleja enfermedad y sus complicaciones.

Origen gastrointestinal

El dolor esofágico es la principal causa de dolor torácico de origen gastrointestinal

El dolor esofágico es la principal causa de dolor torácico de origen gastrointestinal. El dolor esofágico puede estar en relación por patología de la mucosa o por espasmos del mússculo liso, muchas veces en relación con la enfermedad por reflujo gastroesofágico, una esofagitis eosinofílica o la ingesta de un cuerpo extraño. El dolor es retroesternal, opresivo, una quemazón ascendente o dirigirse a la espalda, asociado a disfagia; se relaciona con la ingesta de alimentos, bebidas gaseosas y empeora por la noche en decúbito(1,2).

Origen cardiovascular

Las cardiopatías con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo como la estenosis aórtica o la miocardiopatía hipertrófica pueden presentar un dolor torácico de tipo isquémico (opresivo precordial, irradiado a cuello, espalda o brazos), acompañado con un intenso cortejo vegetativo y agravado con el estrés físico o psíquico. En estos casos, es clave la auscultación cardiaca con la presencia de un soplo sistólico.

Las anomalías de las arterias coronarias congénitas (origen anómalo de la arteria coronaria izquierda, “Anomalous origin of the Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery “, síndrome de ALCAPA) o adquiridas (enfermedad de Kawasaki), el vasoespasmo coronario por consumo de drogas (cocaína anfetaminas), o la vasooclusión coronaria en adolescentes con drepanocitosis (disfunción endotelial, estado protrombótico), también son motivo de un dolor torácico tipo isquémico con alteración del ECG (desnivel del segmento ST e inversión de la onda T). En estos casos es necesario monitorizar las enzimas cardiacas (troponinas) como marcador biológico del posible daño miocárdico.

Las arritmias, especialmente las taquiarritmias, pueden ser percibidas como dolor torácico (ver apartado “palpitaciones”).

El dolor torácico por rotura o disección aórtica es raro en adolescentes, pero debe considerarse en grupos de riesgo, como las conectivopatías (síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos), síndrome de Turner, síndrome de Noonan o válvula aórtica bicúspide. El dolor torácico es intenso, irradiado a espalda o abdomen, y supone una verdadera emergencia cardiovascular por su compromiso hemodinámico(4).

En la pericarditis aguda el dolor torácico es precordial, se puede irradiar a cuello o epigastrio, aumenta en decúbito prono, con la tos, la inspiración, la deglución y mejora en sedestación inclinado hacia delante

En la pericarditis aguda el dolor torácico es el síntoma dominante, es un dolor precordial, se puede irradiar a cuello o epigastrio, aumenta en decúbito prono, con la tos, la inspiración, la deglución y mejora en sedestación con el tronco inclinado hacia delante. En la auscultación se aprecia el roce pericárdico, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. El ECG es clave para el diagnóstico y se definen cuatro fases(5):

  • Estadio I (fase aguda): elevación generalizada del segmento ST con onda T positiva y depresión del intervalo PR (Figura 1).
  • Estadio II (fase subaguda): aplanamiento del segmento ST y de la onda T.
  • Estadio III: inversión de la onda T que puede durar semanas y meses, pero no significa persistencia de la enfermedad.
  • Estadio IV: normalización de la onda T.

En la pericarditis es recomendable la ecocardiografía para descartar derrame pericárdico o miocarditis asociada.

Figura 1. ECG de un adolescente con pericarditis aguda (estadio I)

Fuente: Elaboración propia.

El dolor torácico tiene múltiples causas, la mayoría son extracardíacas, pero el adolescente y su familia lo viven como una amenaza que condiciona su día a día

El dolor torácico tiene múltiples causas, la mayoría son extracardíacas, pero el adolescente y su familia lo viven como una amenaza que condiciona su día a día.

Disnea de esfuerzo

El ejercicio físico en general, y el deporte en particular, es considerado una actividad cardiosaludable. Sin embargo, ver a un adolescente, aparentemente sano, que deja de hacer una actividad deportiva porque “no puede respirar”, es una situación que genera preocupación y es motivo de consulta médica.

La disnea de esfuerzo en relación con la actividad física en adolescentes es relativamente frecuente (19 %). La principal causa es el asma de esfuerzo en pacientes ya conocidos, pero también hay casos infradiagnosticados por su recuperación espontánea y normalidad clínica posterior. Para el correcto diagnóstico del broncoespasmo inducido por el ejercicio se precisa de pruebas funcionales (ergometrías, espirometrías)(6).

La disfunción de cuerdas vocales es causa también de disnea de esfuerzo por una aducción de las cuerdas vocales, principalmente en la inspiración, que produce un cierre inapropiado de la glotis. Esta obstrucción de la vía aérea es a nivel superior (laringe), mostrando estridor inspiratorio, pero si afecta también la espiración puede simular una crisis asmática con sibilancias. Se trata de un cuadro funcional, no hay un tratamiento específico. En la fase aguda se debe tranquilizar al paciente y evitar maniobras que aumenten el flujo aéreo (hiperventilación, llanto). Como tratamiento de fondo, se recomienda valoración por foniatra y control de los factores precipitantes (ansiedad y estrés)(7).

La anafilaxia inducida por el ejercicio, aunque de incidencia menor, es un cuadro clínico potencialmente grave. El ejercicio físico puede inducir a una urticaria colinérgica cutánea, pero también a una anafilaxia propiamente dicha en estado postprandial. La clínica inicial es cansancio, sensación de calor, prurito, habones con angioedema en manos y pies. Posteriormente, aparece la clínica respiratoria con disnea de esfuerzo y el peligroso angioedema laríngeo con riesgo de shock. El tratamiento del proceso agudo es la administración intramuscular de adrenalina, y posterior estudio y control en alergología.

El ejercicio físico aumenta el consumo de oxígeno muscular y provoca un aumento de la ventilación y del gasto cardíaco. Por lo tanto, se debe tener precaución en la valoración de la disnea de esfuerzo en adolescentes con cardiopatías y limitación de gasto cardíaco.

Un cuadro específico es el puente miocárdico, una anomalía congénita de las arterias coronarias (rama interventricular de la descendente anterior). En este caso la arteria coronaria tiene un curso intramiocárdico que se comprime durante el ciclo cardíaco y reproduce un síndrome coronario agudo. La clínica que presenta el paciente puede ser disnea de esfuerzo y confundirse con el asma, y el uso de betaadrenérgicos puede empeorar el cuadro. La mala respuesta al tratamiento broncodilatador y las posibles anomalías detectadas en el ECG, son motivo de derivación al cardiólogo(8,9).

No obstante, la disnea de esfuerzo depende de la tolerancia individual al ejercicio físico. Cualquier adolescente sano lo puede presentar, dependiendo de su estado de forma y según el ejercicio físico realizado que puede ser más intenso o duradero de lo habitual, o si lo realiza en determinadas condiciones climáticas adversas (temperatura y humedad).

La disnea de esfuerzo requiere descartar un asma no identificado o mal controlado, o una disfunción de cuerdas vocales

La disnea de esfuerzo requiere descartar un asma no identificado o mal controlado, o una disfunción de cuerdas vocales.

Síncope

Síncope es la pérdida súbita de la conciencia y del tono postural debido a una hipoperfusión transitoria, de inicio rápido, de corta duración y con recuperación espontánea y completa. Se debe diferenciar el síncope de otras situaciones con pérdida transitoria de conciencia, como las causas neurológicas (epilepsia, migraña, traumatismo craneoencefálico, accidente cerebro vascular transitorio), las causas metabólicas (hipoglucemia), las intoxicaciones (fármacos, drogas, monóxido de carbono…), o un problema psicógeno. Es importante no confundir con presíncope, situación clínica con los síntomas previos del síncope, es decir, la clínica vegetativa (mareo, palidez, sudoración fría, visión borrosa), pero sin perder la conciencia. El presíncope es un síncope frustrado. Un síncope prolongado puede asociar contracciones musculares (crisis sincopal) pero no deben confundirse con crisis epilépticas(10).

El síncope es frecuente en pediatría, afecta al 15-25 %, con un pico de máxima incidencia en la adolescencia y sexo femenino (30-50 %)

El síncope es frecuente en pediatría, afecta al 15-25 %, con un pico de máxima incidencia en la adolescencia y sexo femenino (30-50 %). Las causas del síncope son múltiples, con patogenia variada (Tabla II)(11).

Tabla II. Clasificación de los síncopes en Pediatría

Fuente: Elaboración propia.

El síncope reflejo o neuromediado es el más frecuente (75 %); el más conocido es el síncope vasovagal (síncope neurocardiogénico). En estos casos, ante situaciones predisponentes (ambiente caluroso, local cerrado, bipedestación prolongada, ayuno, anemia…), hay factores precipitantes (trigger) del síncope, como el cambio ortostático, o incluso el estrés emocional (miedo, dolor, ansiedad) que lo desencadenan. Los espasmos de sollozo de los primeros años de vida, conocidos en Pediatría con sus dos variantes: el tipo cianótico (tras rabieta), y sobre todo el tipo pálido (tras un susto) son equivalentes del sincope vasovagal en la adolescencia(10).

Hay síncopes que ocurren en situaciones específicas, como en la micción (especialmente en varones en la primera micción de la mañana), con el peinado (en mujeres de pelo largo), en maniobras de Valsalva (toser, soplar), o con el masaje del seno carotídeo(12).

En la adolescencia es frecuente el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), como consecuencia de una intolerancia al ortostatismo

Una entidad frecuente en la adolescencia es el síndrome de taquicardia postural ortostática, conocida como POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Sindrome), como consecuencia de una intolerancia al ortostatismo. En los primeros 10 minutos tras reincorporarse a la bipedestación, aparece una taquicardia 120-130 lpm, sin hipotensión. Se trataría de una exageración del mecanismo compensador del síncope neuromediado(13,14).

Uno de los objetivos del médico es identificar un posible origen cardiaco del síncope en el adolescente, que, aunque es poco frecuente (5-10 %), tiene una gran trascendencia clínica. Entre las causas cardíacas del síncope están las cardiopatías con obstrucción del tracto de salida ventricular (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica), hipertensión pulmonar, disfunción miocárdica (miocardiopatía dilatada, miocarditis, enfermedad de Kawasaki), bradiarritmia (bloqueo auriculoventricular completo), o taquiarritmias (taquicardia ventricular)(15,16).

Mención especial merecen las canalopatías, especialmente el síndrome de QT largo (SQTL) y el síndrome de Brugada, con corazones estructuralmente sanos que pueden debutar con un síncope

Mención especial merecen las canalopatías, especialmente el síndrome de QT largo (SQTL) y el síndrome de Brugada, con corazones estructuralmente sanos y que pueden debutar con un síncope (ver apartado palpitaciones)(17).

Hay que diferenciar el síncope de otras entidades clínicas asociadas a pérdida transitoria de conciencia, como pueden ser algún tipo de epilepsia, la migraña basilar, accidentes cerebrovasculares transitorios, narcolepsia, “drop attacks”, elevaciones agudas del líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia).

Recordar también, que ante un adolescente con un síncope debemos tener presente la posibilidad de la ingesta de tóxicos, drogas o fármacos (especialmente los que alargan el intervalo QT), las hipoglucemias sintomáticas, los “síncopes psicógenos” por hiperventilación (crisis de pánico, crisis de histeria, reacción de conversión) o un embarazo desconocido.

Una anamnesis detallada de los hechos puede ser clave para el diagnóstico etiológico de un síncope. Las canalopatías del potasio aparecen más durante el día, por ejemplo, en el síndrome de QT largo tipo 1 se relaciona con el ejercicio físico (en especial, con la natación), y el síndrome de QT largo tipo 2 con el estrés emocional (estímulo auditivo), Mientras que las canalopatías del sodio, se manifiestan más por la noche con el sueño como el síndrome de QT largo tipo 3 y el síndrome de Brugada.

La prolongación del intervalo QT se clasifica en dos grandes grupos según su etiología: SQTL congénito (SQTLC) y SQTL adquirido (SQTLA). Entre los factores de riesgo descritos para desarrollar SQTLA los trastornos metabólicos y las alteraciones electrolíticas, especialmente la hipopotasemia y la hipocalcemia. La causa adquirida más frecuente de este síndrome es la farmacoterapia. Se han asociado variedad de medicamentos con este fenómeno, entre ellos antiarrítmicos, antipsicóticos, antidepresivos, antineoplásicos, antihistamínicos, anticolinérgicos y antibióticos como macrólidos y fluoroquinolonas. Tanto el médico como los pacientes pueden consultar el listado de fármacos que alargan el intervalo QT en crediblemeds.org y torsades.net(18).

En la valoración de un adolescente con un síncope debemos considerar:

  • Antecedentes personales: cardiopatías, epilepsia, diabetes, embarazo…
  • Antecedentes familiares: miocardiopatías, arritmias, muerte súbita…
  • Historia clínica: contexto del síncope, factores predisponentes y factores desencadenantes.
  • Clínica inicial (pródromos): palidez, sudoración, náuseas, dolor abdominal, visión borrosa, palpitaciones, dolor torácico…
  • Descripción del síncope: duración, coloración, posición corporal, respiración, movimientos anormales…
  • Clínica posterior: recuperación, somnolencia, palpitaciones, focalidad neurológica…
  • Toma de constantes, incluida glucemia capilar.
  • Exploración física detallada con examen neurológico completo y auscultación cardiopulmonar.
  • Una vez recuperado el síncope: maniobras de cambios posturales (en decúbito y en bipedestación), con toma de tensión arterial y frecuencia cardíaca.
  • Realizar ECG para valorar frecuencia, ritmo y patrones de riesgo (ver apartado de palpitaciones).

La mayoría de los síncopes son neuromediados y no precisan un tratamiento específico, pero el médico debe manejar estos casos dando información al paciente y a su familia, basado en tres pilares:

  1. Tranquilizar de la naturaleza benigna del cuadro.
  2. Educar para reconocer y evitar los factores desencadenantes y predisponentes.
  3. Prevenir y saber actuar ante los pródromos e interrumpir el proceso, tomando una posición de seguridad (supino con elevación de miembros inferiores) y maniobras de contrapresión (cruzar las piernas con tensión en bipedestación, contracción de manos, entrelazar las manos y tensar los brazos con los codos hacia fuera).

La anamnesis detallada del contexto del síncope es clave para su diagnóstico. La base del tratamiento se basa en tranquilizar, educar en reconocer los factores desencadenantes para prevenirlos y saber actuar si aparecen

La anamnesis detallada del contexto del síncope es clave para su diagnóstico. La base del tratamiento se basa en tranquilizar, educar en reconocer los factores desencadenantes para prevenirlos y saber actuar si aparecen.

Palpitaciones

Las palpitaciones son sensaciones desagradables de los latidos cardíacos propios que se perciben como latidos violentos (ritmo irregular) o latidos acelerados (taquicardia). Las palpitaciones son frecuentes en adolescentes y genera una preocupación importante en el paciente y en su familia(19).

La mayoría de las palpitaciones son benignas y en adolescentes toma especial relevancia la ingesta de bebidas energéticas y el consumo de drogas estimulantes

Las causas de palpitaciones son múltiples (Tabla III), la mayoría son benignas y en adolescentes toma especial relevancia el componente emocional (ansiedad, crisis de pánico) y la ingesta de bebidas energéticas y consumo de drogas estimulantes (cocaína, fenciclidina-PCP).

Tabla III. Causas de palpitaciones en Pediatría

Fuente: Elaboración propia.

La mayoría de las palpitaciones aisladas suelen ser extrasístoles, es decir, latidos prematuros, y los que se perciben más son las extrasístoles ventriculares (EV), con una pausa compensadora posterior que genera la sensación latido violento (“vuelco al corazón”).

Las EV se registran en el ECG como complejos QRS anchos (morfologías diferentes al complejo QRS de un ciclo sinusal), adelantado, no precedido de onda P, con alteración de la repolarización (onda T con eje opuesto al eje del complejo QRS) y pausa compensadora completa posterior.

Las EV benignas pueden aparecer en “corazones sanos”, suelen ser de baja frecuencia (<1/minuto, < 60/hora), monomórficas (QRS con la misma morfología) y desaparecen con el aumento del cronotropismo (ejercicio)(20).

Sin embargo, también pueden aparecer en las miocarditis, miocardiopatías, tumores, hipertiroidismo, hipoxia, hipovolemia, ingesta de fármacos (antiarrítmicos, beta-agonistas), o de sustancias/ drogas estimulantes (cafeína, cocaína)(21).

Los motivos de derivación al cardiólogo son cuando no se cumplen estos criterios de benignidad en un adolescente con cardiopatía, si hay antecedente familiar de muerte súbita, arritmias o miocardiopatías; cuando se asocian a síncope, o cuando son muy sintomáticas.

En adolescentes, se puede auscultar una arritmia sinusal respiratoria, una variación del ritmo cardíaco en relación con la respiración, se acelera en la inspiración y se enlentece en la espiración

En adolescentes, al igual que en pediatría, se puede auscultar un ritmo irregular que corresponde a una arritmia sinusal respiratoria, una variación del ritmo cardíaco en relación con la respiración, se acelera en la inspiración y se enlentece en la espiración, siempre en ritmo sinusal, es fisiológico y no precisa tratamiento (Figura 2).

Figura 2. Arritmia respiratoria sinusal

Fuente: Elaboración propia.

En la adolescencia, el síndrome de taquicardia postural ortostática, conocida como POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Sindrome), también es motivo de palpitaciones en los cambios ortostáticos con una taquicardia 120-130 lpm, sin hipotensión. No precisa tratamiento, se trata de un trastorno benigno de sistema nervioso autónomo implicado en el mecanismo compensador del síncope neuromediado(14).

La taquicardia no sinusal más frecuente en Pediatría es la taquicardia supraventricular por reentrada (vía accesoria auriculoventricular o intranodal), con frecuencias cardíacas por encima de 200 lpm

La taquicardia no sinusal más frecuente en Pediatría es la taquicardia supraventricular por reentrada (vía accesoria auriculoventricular o intranodal), con frecuencias cardíacas por encima de 200 lpm, con un inicio y final bruscos (taquicardia paroxística). En el ECG es una taquicardia regular de QRS estrecho. El ECG basal puede ser normal o mostrar un patrón de Wolff-Parkinson-White (WPW)(16).

Otras taquiarritmias que hay que tener presentes son las taquicardias ventriculares (QRS ancho), en especial, las asociadas a las canalopatías hereditarias, donde el antecedente familiar es clave y el ECG basal puede ser de gran ayuda.

Patrones en el ECG basal que orientan al diagnóstico (Figura 3):

  • Patrón de Wolff-Parkinson-White (WPW): intervalo PR corto, presencia de onda delta (preexcitación) que ensancha el complejo QRS.
  • Medir el intervalo QT (fórmula de Bazett) (Figura 4): síndrome QT largo (>450 mseg en hombres, >460 mseg en mujeres) y síndrome QT corto (< 330 mseg).
  • Síndrome de Brugada: patrón tipo 1 con elevación descendente del segmento ST >2mm (“aleta de tiburón”), con ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas.
  • Displasia arritmogénica del ventrículo derecho: onda épsilon (potenciales eléctricos de baja amplitud al final del complejo QRS), en derivaciones precordiales derechas, y ondas T invertidas en derivaciones precordiales más allá de V1-V2 en ausencia de bloqueo de rama derecha.

Figura 3. A: patrón de WPW. B: patrón tipo 1 del síndrome de Brugada. C: intervalo QT largo

Fuente: Elaboración propia.

Figura 4. Fórmula de Bazett: medición del intervalo QT corregido (QTc)

Fuente: Elaboración propia.

Las palpitaciones en el adolescente suelen ser benignas con un importante componente emocional y la interpretación del ECG es decisiva

Las palpitaciones en el adolescente suelen ser benignas con un importante componente emocional y la interpretación del ECG es decisiva.

Derivación al cardiólogo

Para finalizar, con un carácter práctico y para poder ayudar al médico a la hora de tomar decisiones con adolescentes que son atendidos por algún tema cardiológico, se exponen las circunstancias y factores que justifican la derivación del paciente a consulta de cardiología(1,2,3).

Antecedentes familiares

  • Muerte súbita.
  • Miocardiopatías familiares: miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, miocardiopatía no compactada, displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
  • Arritmias familiares: síndrome QT largo, síndrome QT corto, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica.

Antecedente personal

  • Cardiopatía congénita o miocardiopatía.
  • Arritmia cardíaca: síndrome WPW, canalopatías.
  • Síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos.

Contexto del proceso

  • Síncope con el ejercicio, en el agua, tras estimulo auditivo, durante en el reposo nocturno.
  • Dolor torácico y/o palpitaciones durante el ejercicio físico.

Exploración física y pruebas complementarias

  • Auscultación cardíaca: soplos.
  • ECG con alteraciones.

En las consultas de cardiología estos pacientes son estudiados con ECG y ecocardiografía, y según el motivo de consulta se solicitan diferentes pruebas:

  • Radiografía de tórax.
  • Analítica sanguínea: hemograma, reactantes de fase aguda, bioquímica, perfil férrico, perfil tiroideo, enzimas cardíacas (CPK-MB, troponinas).
  • ECG-Holter.
  • Ergometría (prueba de esfuerzo).

En casos especiales y seleccionados se puede ampliar el estudio:

  • Tomografía computarizada (TC): angio-TC, TC coronario.
  • Resonancia magnética cardiaca.
  • Cateterismo cardíaco.
  • Estudio de electrofisiología.
  • Estudio genético.

Los antecedentes familiares, el contexto del evento, su relación con el ejercicio físico, así como las alteraciones en la exploración cardiológica o anomalías en el ECG, son motivos de derivación al cardiólogo

Los antecedentes familiares, el contexto del evento, su relación con el ejercicio físico, así como las alteraciones en la exploración cardiológica o anomalías en el ECG, son motivos de derivación al cardiólogo.

 

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Bibliografía recomendada

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  • Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136:e60-e122.
  • Sedaghat-Yazdi F, Koenig PR. The teenager with palpitations. Pediatr Clin North Am. 2014;61:63-79.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 

Panel de expertos.
Control y problemas ortopédicos del adolescente

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Control y problemas ortopédicos del adolescente

J. López Olmedo.
Unidad de Ortopedia y Traumatología Infantil. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

 

Adolescere 2024; XII (2): 60-73

 

Resumen

La adolescencia es el período de la vida entre la niñez y la edad adulta. Abarca desde los 10 años hasta los 20 años. En este intervalo se inicia la pubertad y la maduración sexual, se produce el segundo pico de crecimiento del aparato locomotor y hay un aumento de la actividad física y deportiva que se acompaña también de un aumento de la patología musculoesquelética. La patología del aparato locomotor supone el 20-30 % de las consultas en Atención Primaria. En la adolescencia más de la mitad de las consultas se refieren a la presencia de dolor músculo esquelético como motivo principal y en segundo lugar a las deformidades vertebrales (escoliosis, cifosis, dolor de espalda). En este artículo vamos a intentar realizar una aproximación a la patología ortopédica más frecuente en la adolescencia excluyendo la patología traumática, que sería la más prevalente.

Palabras clave: Dolor musculoesquelético; Escoliosis; Cifosis; Dolor de espalda; Ortopedia; Adolescencia.

Abstract

Adolescence is the period of life between childhood and adulthood. It spans from the age of 10 years to 20 years. In this interval, puberty and sexual maturation begin, with a concurrent second peak of growth of the locomotor apparatus and an increase in physical and sporting activity, which is also accompanied by an increase in musculoskeletal pathology. Pathology of the locomotor system accounts for 20-30% of consultations in Primary Care. In adolescence, more than half of the consultations refer to the presence of musculoskeletal pain as the main reason, and secondly, to vertebral deformities (scoliosis, kyphosis, back pain). This article describes the most frequent orthopedic pathology in adolescence excluding traumatic pathology, which would be the most prevalent.

Key words: Musculoskeletal pain; Scoliosis; Kyphosis; Back pain; Orthopedics; Adolescence.

 

Escoliosis

Las desviaciones de la columna de < 10° Cobb se conocen como asimetría espinal y no constituyen una verdadera escoliosis

La escoliosis es una deformidad de la columna vertebral que se define por la presencia de una lateralización de la columna > 10° (medida con el método de Cobb en telerradiografía posteroanterior) y de una rotación de los cuerpos vertebrales (evidenciada por la presencia de una giba en el test de Adams en la exploración y por la imagen de rotación de los pedículos en la telerradiografía). Las desviaciones de la columna de < 10° Cobb se conocen como asimetría espinal y no constituyen una verdadera escoliosis. Se denomina actitud escoliótica a aquellas desviaciones del raquis en el plano frontal que no presentan rotación vertebral, por tanto no hay giba en el examen físico mediante la maniobra de Adams ni rotación vertebral radiológica. Suelen ser posturales u originadas por discrepancia de los miembros inferiores. La escoliosis puede progresar mientras se tenga capacidad de crecimiento, aunque no todas lo harán, siendo mayor el riesgo en el pico de crecimiento (12 años en niñas y 14 en niños).

Clasificación

Las escoliosis más frecuentes son las idiopáticas en la etapa adolescente. En esta edad el tratamiento más frecuente es el conservador porque la curvatura no progresa singificativamente.El diagnóstico de escoliosis se realiza mediante la exploración física y se confirma y determina su magnitud mediante la telerradiografía de columna completa

Según la causa, las escoliosis pueden clasificarse en: primaria o idiopática (80 % de los casos) -cuando es de causa desconocida- o secun­daria (20 %) cuando están asociadas con distintas entidades congénitas o adquiridas. La idiopática suele tener un origen multifactorial con componente genético.

Según la edad de aparición -en las escoliosis idiopáticas- se diferencian tres grupos:

  • La escoliosis infantil que afecta a niños < 3 años. Es más frecuente en varones y entre el 70  %-90 % se resuelve espontáneamente. En los casos que no se resuelve puede provocar desviaciones de alto grado dado lo precoz de su inicio.
  • La escoliosis juvenil que afecta a niños entre los 3 y los 10 años de edad, con incidencia igual en niños y niñas y se comporta como las del adolescente.
  • La escoliosis adolescente que es la idiopática más frecuente. Se produce entre los 10 años de edad y la madurez esquelética. Es más frecuente en mujeres. Sólo una de cada cinco requerirá tratamiento ortopédico y sólo el 0,2-0,3 % necesitarán un tratamiento quirúrgico.

Según la localización, la escoliosis puede ser: cervical, torácica, torácica y lumbar (doble curva) o lumbar. La convexidad de la curva determina la lateralidad, siendo los patrones más habituales: la curva torácica derecha, la doble curva torácica derecha y la lumbar izquierda. Sólo el 2 % de las curvas torácicas son convexas a la izquierda y se consideran como patrón atípico de deformidad.

Diagnóstico

El diagnóstico de escoliosis se realiza mediante la exploración física y se confirma y determina su magnitud mediante la telerradiografía de columna completa.

El primer paso de la exploración física será descartar la presencia de una discrepancia de longitud de los miembros inferiores mediante la exploración (horizontalidad de la pelvis en bipedestación, simetría de los maléolos mediales en decúbito supino, test de Galeazzi, medición con cinta desde la espina ilíaca anterosuperior al maléolo medial) y la realización de una telerradiografía de medición de miembros inferiores para confirmarlo. A continuación realizaremos una valoración de la simetría (hombros, escápulas, flancos, prominencia de un hemitórax) y del equilibrio del tronco (test de la plomada). Mediante el test de inclinación anterior o de Adams descubriremos si existe una giba que será indicativa de que existe una rotación vertebral y confirma la escoliosis. Podemos utilizar un escoliómetro para medir la rotación del tronco al realizar el test de Adams, se estima que una inclinación <7º en el escoliómetro se corresponde con curvas <20º en telerradiografía. Siempre hay que realizar una exploración neurológica básica. (Figura 1).

La telerradiografía permite confirmar el diagnóstico al comprobar la lateralización y rotación vertebral y también determina el tratamiento mediante la medición del ángulo de Cobb y el grado de maduración esquelética con el signo de Risser.

Tratamiento

El tratamiento de la escoliosis debe individualizarse a cada niño y depende de la magnitud de la curva medida en la telerradiografía (grados de Cobb) y del riesgo de progresión de la deformidad

Debe individualizarse a cada niño y depende de la magnitud de la curva medida en la telerradiografía (grados de Cobb) y del riesgo de progresión de la deformidad.

  • Curvas de <20-25º en pacientes inmaduros: observación periódica clínica y radiológica hasta la maduración ósea. Revisión cada 6 meses antes de iniciar el cambio puberal y cada 4-6 meses después para identificar las curvas progresivas. El 90 % de las curvas escolióticas no sobrepasarán los 20 grados. Los ejercicios y la rehabilitación no reducen la magnitud de la curva o el riesgo de progresión pero se pueden utilizar como tratamiento complementario para mejorar la postura y fortalecer la musculatura.
  • Curvas de 25-30º que progresan en pacientes inmaduros utilizaremos una ortesis (corsé) para intentar modificar la progresión natural y reducir el riesgo de progresión. En pacientes con escasa maduración ósea se debe utilizar 23 horas al día y en aquellos pacientes con avanzada maduración ósea 16 horas al día, desde que sale del colegio hasta el día siguiente.
  • Curvas de 25-30º en pacientes con maduración ósea avanzada (Risser 4) es innecesario un corsé porque la curva no progresará significativamente.
  • En curvas graves, por encima de 45-50º está indicada la corrección quirúrgica de la deformidad.

Cifosis

La cifosis patológica o “hipercifosis “ es un aumento de la cifosis fisiológica. Para su diagnóstico es necesario la exploración física. La teleradiografía anteroposterior valora si la cifosis está asociada a escoliosis y la proyección lateral es útil para medir la cifosis. El tratamiento depende del grado de deformidad y la madurez esquelética del paciente

Normalmente llamamos cifosis a un aumento de la curvatura dorsal de la columna vertebral, aunque deberíamos referirnos a ella como hipercifosis ya que la cifosis dorsal es fisiológica dentro de unos márgenes.

Diagnóstico

Se realiza mediante la exploración física y la medición del ángulo de Cobb en la telerradiografía lateral (Rx de columna completa).

  • Exploración física
    • Plano frontal: descartar si coexiste una escoliosis valorando si presenta una asimetría (flancos, prominencia omoplatos, altura hombros), un desequilibrio del tronco (plomada C7 a surco glúteo) y un test de Adams (inclinación anterior) positivo.
    • Plano lateral: valorar las curvas de la columna y si está aumentada la cifosis fisiológica. En el test de Adams determinar si existe una curvatura dorsal global homogénea o una cifosis angular. Evaluar la flexibilidad de la cifosis, en bipedestación y/o en decúbito prono.
    • Exploración neurológica: siempre.
  • Exploración radiológica: solicitar una telerradiografía AP + lateral de columna
    • Rx AP: valorar si coexiste una escoliosis.
    • Rx lateral: medir la cifosis mediante el método de Cobb entre el platillo inferior de T12 y el platillo superior de T4. Todo valor >45º se considera hipercifosis o dorso curvo.

Clasificación

Las cifosis se clasifican en: postural o idiopática y por otro lado las cifosis patológicas que incluyen las derivadas de patología neuromuscular o alteración vertebral congénita y la cifosis de Scheuermann

Podemos diferenciar dos tipos de cifosis o dorso curvo adolescente. Por un lado las cifosis postural e idiopática y por otro lado las cifosis patológicas que incluyen las derivadas de patología neuromuscular o alteración vertebral congénita y la cifosis de Scheuermann.

  1. Dorso curvo postural: cifosis que se desarrolla habitualmente en la fase prepuberal y puberal. Es un aumento de la cifosis torácica, reductible, indolora, no progresiva y sin alteración neurológica. Es una variación postural del equilibrio sagital fisiológico. Factores sociales y psicológicos suelen desempeñar un papel importante en la aparición y el mantenimiento de la deformación. Se corrige en el tiempo con la madurez esquelética.
  2. Dorso curvo idiopático: es un aumento de la cifosis torácica que se desarrolla en etapa prepuberal y puberal. Es una alteración flexible en su inicio, con rigidez progresiva en el tiempo. El examen neurológico es normal y en general no llegan a ser cuadros graves. En la telerradiografía se aprecia un aumento de la cifosis sin alteraciones vertebrales. Se trata con ejercicios y en algunas ocasiones con corsé.
  3. Enfermedad de Scheuermann: es la cifosis torácica rígida más frecuente en el adolescente. Se inicia en la etapa puberal, entre los 10–14 años de edad, es más frecuente en hombres (2:1) y hereditaria en un 74 % de casos. Es una cifosis dolorosa, con dolor localizado en el ápex de la deformidad (interescapular) y progresiva en esqueletos inmaduros. En la exploración física se aprecia un aumento de cifosis dorsal que no se corrige al realizar extensión de la columna y en el test de Adams presenta una deformidad angular rígida. El diagnóstico se realiza por los hallazgos de la telerradiografía: cifosis angular con ápex usualmente entre T7 y T9, tres o más vértebras contiguas con acuñamiento mayor a 5 grados cada una y puede haber irregularidades de las placas vertebrales, pérdida de altura discal y nódulos de Schmorl.

El tratamiento dependerá de los grados de deformidad y de la madurez esquelética del paciente.

  • Curvas <60°: observación y ejercicios de fortalecimiento y flexibilización.
  • Curvas entre 60 y 75 grados: en pacientes esqueléticamente inmaduros (Risser 0 a 2): tratamiento con corsé en hiperextensión para evitar la progresión de la deformidad.
  • Curvas > 75°: se recomienda el tratamiento quirúrgico ya que son más dolorosas y progresan tras la madurez esquelética. (Figura 2).

Dolor de espalda

En el dolor de espalda del adolescente lo más importante será descartar la organicidad y conocer las causas más probables. Muy importante: la historia clínica, exploración y exámenes complementarios si son necesarios

El dolor dorsolumbar es muy frecuente en la adolescencia y aumenta con la edad. En el 90 % de los casos no somos capaces de identificar un origen orgánico y lo catalogamos como dolor inespecífico. Se ha relacionado con diferentes factores personales: antecedentes familiares de dolor de espalda habitual, uso de mochilas muy cargadas, sedentarismo, práctica deportiva de alta intensidad, hábitos posturales erróneos, ambiente familiar conflictivo o baja autoestima. En un 10 % de los casos existe una causa específica u orgánica del dolor, las causas más frecuentes relacionadas con dolor de espalda a estas edades son la cifosis de Scheuermann y la espondilolistesis. Al abordar el dolor de espalda en un adolescente lo más importante será descartar la organicidad conociendo las causas más probables. La historia clínica y la exploración física nos van a permitir orientar el diagnóstico y solicitar exploraciones complementarias cuando sean necesarias.

Diagnóstico

  • La evaluación diagnóstica se basa en descartar clínica de organicidad.
  • Anamnesis del dolor: localización, forma de comienzo (brusca, progresiva, lenta) y tiempo de evolución, ritmo del dolor (si mejora con el reposo y empeora con la actividad…), presencia o no de dolor nocturno (sospecha de malignidad), presencia de rigidez matutina y cuáles son los factores que lo desencadenan y cuáles lo alivian.
  • Exploración física:
    • Valoración de la actitud, la postura y la movilidad espontánea (puede presentar una lateralización antiálgica o por contractura muscular).
    • Valoración de la marcha.
    • Evaluación de la estática vertebral: observando desde atrás valorar la simetría del tronco (hombros, escápulas, flancos y horizontalidad de la pelvis) y el equilibrio del tronco (alineación de las apófisis espinosas y de la espinosa de C7 con el surco glúteo, test de la plomada). Desde la visión lateral evaluar si presenta aumento/descenso de las curvaturas fisiológicas cervical, dorsal o lumbar.
    • Evaluar la movilidad activa y pasiva segmentaria en flexión y extensión (en bipedestación con las extremidades inferiores completamente en extensión) y si es completa o limitada, test de Schöber.
    • Realización de signos clínicos específicos: test de inclinación anterior o de Adams y si aparecen gibas (por rotación vertebral) o cifosis angular; ángulo poplíteo y test de Bado para descartar acortamiento de los isquiotibiales en caso de espondilolistesis; test de Thomas que evalúa los flexores de la cadera como el psoas ilíaco; test de FABER (flexión abducción rotación interna de la cadera) doloroso orienta a patología sacrolíaca.
    • Exploración neurológica básica: reflejos cutáneos abdominales (su abolición se asocia a siringomielia), valoración de la fuerza muscular, la sensibilidad, reflejos osteotendinosos profundos, test de Lasègue, presencia de piramidalismo (clonus, Babinski).
  • Pruebas complementarias:
    • Indicadas si sospechamos de patología orgánica tras la anamnesis y exploración o si presenta dolor localizado > de 4 semanas de duración o dolor nocturno con síntomas constitucionales o dolor que empeora.
    • La primera exploración a realizar es una radiografía simple anteroposterior y lateral de columna.
    • La realización de una gammagrafía, TC o RM será necesaria para ampliar el estudio de una lesión localizada en la Rx simple o si existe sospecha elevada de patología y la radiografía simple no es concluyente. Cuando el dolor sea persistente o exista sospecha de infección o patología tumoral habrá que realizar una analítica básica. (Tabla I).

Dolor de espalda inespecífico

Es frecuente en niños y sobre todo en adolescentes. Su frecuencia aumenta con la edad, 10 % de los niños de 10 años y hasta un 70 % al final del crecimiento. Supone hasta el 90 % de los casos de dolor de espalda y se ha relacionado con diferentes factores sin poder establecer relaciones de causalidad. Se caracteriza por: presentarse como dolor difuso en la región dorsal y lumbar; de evolución variable; de escasa intensidad, que aparece con posturas mantenidas o actividad y sin limitación funcional. Si no se cumplen estas características hay que pensar en una causa específica, sobre todo si aparece afectación sistémica, afectación neurológica periférica, contracturas severas o mantenidas más de cuatro semanas. El tratamiento es básicamente sintomático para aliviar el dolor, pero también es importante tomar medidas de prevención que eviten su repetición o persistencia.

  • Corrección de factores asociados: sedentarismo, sobrepeso, hábitos alimenticios erróneos, hábitos tóxicos, deporte inadecuado, ergonomía postural de mobiliario o de mochilas
    inadecuadas.
  • Evitar el reposo en cama y realizar ejercicio físico aeróbico de forma regular.
  • Medidas físicas y fisioterapia. En dolores recurrentes establecer un programa personalizado de reeducación muscular.

Espondilólisis y espondilolistesis

La espondilolisis se refiere a un defecto uni o bilateral de la zona de la vértebra localizada entre las facetas articulares superior e inferior

La espondilolisis (del griego spondylo=vértebra, lisis=separación) se refiere a un defecto uni o bilateral de la zona de la vértebra localizada entre las facetas articulares superior e inferior (pars interarticularis). Este defecto puede ser debido a una elongación, displásica o degenerativa, o debido a una fractura de esa zona y puede facilitar el desplazamiento de la vértebra superior respecto a la inferior, cuadro que se denomina espondilolistesis. Ambos cuadros pueden acompañarse de dolor lumbar siendo la causa orgánica de dolor lumbar más frecuente en los niños entre 10 y 15 años. La localización más usual de la espondilolisis-listesis es en el nivel L5-S1 (71-95 %) seguido de L4-L5 (5-15 %) y aproximadamente un 15 % de los pacientes que tengan una lesión de la pars interarticularis sin desplazar, espondilolisis, progresará  a espondilolistesis. La espondilolistesis se clasifica según el grado de desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Cuanto mayor es el desplazamiento más probabilidades hay de que pueda progresar, considerándose desplazamientos graves aquellos que superan el 50 % del ancho del cuerpo vertebral.

La espondilolistesis se clasifica según el grado de desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Cuanto mayor es el desplazamiento más probabilidades hay de que pueda progresar, considerándose desplazamientos graves aquellos que superan el 50 % del ancho del cuerpo vertebral

Clínica

  • Las espondilolisis y las listesis de bajo grado suelen ser asintomáticas.
  • La forma de inicio habitual es el dolor lumbar que aparece con la actividad deportiva.
  • Características del dolor lumbar:
    • Tipo mecánico: aumenta con la actividad y disminuye con el reposo.
    • Se agrava con la bipedestación prolongada. 
    • Se agrava con la hiperextensión, por lo que en muchas ocasiones adoptan una actitud cifótica antiálgica.
    • Puede irradiar a las nalgas y a las extremidades inferiores.
  • Cuando existe una espondilolistesis importante presenta una postura característica: se produce una cifosis lumbosacra y se desplaza el centro de gravedad hacia delante, como consecuencia el paciente retrovierte la pelvis verticalizando el sacro y flexiona las rodillas para así desplazar el centro de gravedad hacia atrás.
  • La tensión y acortamiento de los músculos isquiotibiales, con postura de flexión de las rodillas en bipedestación, se evidencia en el test de Bado o de distancia dedos-suelo (flexión anterior del tronco con las extremidades inferiores en extensión y las superiores extendidas intentando tocar el suelo con los dedos) con distancia >12 cm.
  • Puede presentar dolor radicular por irritación de la raíz L5.
  • Puede producir alteración en la marcha, marcha anadeante.

Examen físico. (Figura 3)

  • Inspección: lordosis lumbar aplanada incluso cifosis lumbosacra, sacro vertical.
  • Palpación: escalón palpable de las apófisis espinosas cuando hay listesis.
  • Movilidad: limitación de la flexión y extensión lumbar (test de Schöber +).
  • Rigidez y acortamiento de isquiotibiales: se evidencia en el test de Bado o de distancia dedos-suelo (flexión anterior del tronco con las extremidades inferiores en extensión y las superiores extendidas intentando tocar el suelo con los dedos) con distancia >12 cm y también midiendo el ángulo poplíteo, en decúbito supino con la cadera y la rodilla flexionadas a 90º realizar una extensión de la rodilla levantado el pie hacia el techo. Si queda un ángulo > 30º para lograr la vertical y extensión de la rodilla se debe a un acortamiento de los isquiotibiales.
  • Neurovascular: test de Lasègue puede ser positivo si existe irritación ciática.
  • Test de la cigüeña o del flamenco: la hiperextensión lumbar en apoyo monopodal reproduce el dolor en el lado afecto por la espondilolisis.
  • Marcha: puede caminar agachado por flexión de las rodillas o con marcha de pato cuando los síntomas son severos.

Pruebas imagen. (Figura 4)

  • Radiografía simple AP y lateral, es la primera exploración a solicitar aunque puede tener muchos falsos negativos. La proyección oblicua se ha propuesto clásicamente para los casos unilaterales de espondilolisis por la imagen de “cuello roto del perrito de La Chapelle” si existe fractura del istmo entre las facetas, actualmente está en controversia.
  • Ante clínica sugerente y Rx simple no concluyente pediremos otras exploraciones:
    • TAC: es diagnóstica aunque emite radiación.
    • Gammagrafía ósea: alta sensibilidad para detectar la espondilolisis pero baja especificidad.
    • SPECT-TAC: es la técnica de imagen más sensible. Costosa, poco accesible, con la desventaja de la radiación.
    • RMN: indicada para excluir otras causas de dolor (procesos neoplásicos, infecciones, hernias) si existe clínica dudosa.

Tratamiento

El tratamiento de la espondilolistesis depende del porcentaje de deslizamiento, de la estabilidad de la deformidad y de la sintomatología del paciente

  • Depende del porcentaje de deslizamiento, de la estabilidad de la deformidad y de la sintomatología del paciente.
  • No quirúrgico:
    • Pacientes asintomáticos: observación sin limitaciones de actividad.
    • Espondilólisis o espondilolistesis de bajo grado (<50 %) sintomática:
    • Fisioterapia y fortalecimiento de la musculatura paravertebral, abdominal y glútea.
    • Higiene postural y recomendaciones sobre actividad física y deporte (evitar la hiperextensión).
    • Corsé antilordótico durante 6 a 12 semanas si no mejora o presenta crisis de dolor agudo.
    • Tratamiento quirúrgico:
      • Cuando fracasa el tratamiento conservador y provoca dolor permanente o incontrolable.
      • Progresión del desplazamiento.
      • Espondilolistesis de alto grado III-IV sintomática.
      • Procedimiento: fusión sin reducir.

Osteocondritis disecante

La Osteocondritis Disecante Juvenil es una patología que afecta a las articulaciones de pacientes con fisis abiertas en las que el hueso que se encuentra debajo del cartílago articular se necrosa debido a la falta de flujo sanguíneo. Se presenta en niños entre los 10 y 15 años localizándose sobre todo en la rodilla, cara posterolateral del cóndilo femoral medial (70 %), y en el astrágalo, cúpula medial. Suele presentarse como dolor o inflamación de la articulación con la actividad deportiva

La Osteocondritis Disecante Juvenil (OCDJ) es una patología que afecta a las articulaciones de pacientes con fisis abiertas en la que el hueso que se encuentra debajo del cartílago articular se necrosa debido a la falta de flujo sanguíneo. Se presenta en niños entre los 10 y 15 años con fisis abiertas localizándose sobre todo en la rodilla, cara posterolateral del cóndilo femoral medial (70 %), y en el astrágalo, cúpula medial. Suele presentarse como dolor o inflamación de la articulación con la actividad deportiva.

En su etiología, se han implicado diferentes factores como los desequilibrios endocrinológicos, la predisposición familiar, los traumatismos y la necrosis avascular. Fisiopatológicamente las lesiones del cartílago se inician con un reblandecimiento del cartílago articular que cubre el hueso subcondral afectado con una superficie articular intacta. Puede llegar a agrietarse el cartílago y provocar un desprendimiento parcial de la lesión o incluso una separación completa de un fragmento osteocondral formando un cuerpo libre articular.

Se suele presentar con dolor o inflamación de la rodilla relacionado con la actividad y en fases más avanzadas con derrames recurrentes de la rodilla o sensación de bloqueo. En el examen físico presenta dolor a la flexoextensión de la rodilla, puede haber rigidez, derrame, bloqueos y en muchos casos es muy sugestivo el test de Wilson: dolor al rotar internamente la tibia durante la extensión de la rodilla entre 90° y 30° que luego alivia con la rotación tibial externa.

Solicitaremos una radiografía anteroposterior y lateral como primera exploración para valorar la presencia de la lesión. Tanto si la radiografía no es diagnóstica y la sospecha es alta como si presenta la lesión, se solicitará una RMN para detectarla o caracterizarla: tamaño de la lesión, estado del hueso subcondral y del cartílago, intensidad de la señal que rodea la lesión y si existe riesgo de que se desprenda, presencia de cuerpos sueltos.

El tratamiento será no quirúrgico mediante restricción de la carga y de la actividad deportiva en lesiones estables de niños con fisis abiertas ya que el 50-75 % sanará sin fragmentación. El tratamiento quirúrgico se realiza en lesiones grandes o inestables y consiste en realizar mediante artroscopia unas perforaciones del foco de osteocondritis con una aguja de Kirschner o un taladro en lesiones estables o una fijación de lesiones inestables > 2 cm  tamaño. (Figura 5).

Dolor patelofemoral

El dolor patelofemoral o condromalacia rotuliana es un cuadro de dolor en la cara anterior de la rodilla por sobrecarga friccional que afecta al 6-7 % de los adolescentes y es más frecuente en niñas

También llamado condromalacia rotuliana, condropatía rotuliana, dolor anterior de rodilla, rodilla del corredor… Es un cuadro de dolor en la cara anterior de la rodilla que afecta al 6-7 % de los adolescentes y es más frecuente en niñas.

Se presenta como dolor localizado en la cara anterior de la rodilla que aumenta con la actividad física, correr, saltar, con las posturas o ejercicios en que se flexiona la rodilla, como bajar escaleras, agacharse y con la sedestación prolongada. Suele presentar dolor al extender la rodilla después de estar un tiempo con la rodilla flexionada y es frecuente también la presencia de crujidos o chasquidos al realizar flexo-extensión o la sensación de inestabilidad o de fallo de la rodilla por contracción del cuádriceps brusco con el ejercicio.

El dolor se origina en el cartílago articular de la rótula debido a una sobrecarga friccional de la articulación fémoro-patelar. Existen una serie de factores que se asocian a su aparición:

  • Deporte intenso por traumatismos repetidos de baja intensidad, baloncesto, voleibol, fútbol, ciclismo…
  • Presencia de alteraciones anatómicas en la rodilla o en la alineación de las extremidades inferiores:
    • Genu valgo excesivo o una mala alineación torsional (fémur en rotación interna y tibia en rotación externa) provocan una sobrecarga de la carilla articular lateral rotuliana.
    • Una displasia troclear o rotuliana provocan un trastorno en el deslizamiento normal de la rótula.
    • Una rótula alta.
    • Una inestabilidad con subluxación o luxación rotuliana.
    • Debilidad muscular cuadricipital.

Diagnóstico

Es básicamente clínico mediante la exploración exhaustiva de la rodilla que oriente el cuadro como de origen rotuliano y descarte otras posibles lesiones articulares. Realizaremos estudio de radiología simple o RMN para descartar otras lesiones, detectar lesiones en el cartílago rotuliano o valorar alteraciones de la posición o alineación de la rótula.

El tratamiento de la condromalacia rotuliana inicialmente será conservador orientado a corregir los factores que sobrecargan la articulación y realizar rehabilitación

Exploración física:

  • Dolor a la flexión de la rodilla, localizado en la cara anterior.
  • Dolor al palpar los bordes de la rótula (75 %) especialmente el borde lateral.
  • Maniobra del cepillo positiva: consiste en desplazar la rótula hacia craneal y caudal con la pierna en extensión y apretando moderadamente contra la tróclea femoral.
  • Maniobra de Zöhlen positiva: consiste en sujetar la rótula hacia distal apretando contra la tróclea femoral y pedir al paciente que realice contracción del cuádriceps (levantar la pierna estirada), se produce un roce brusco del cartílago rotuliano con el cartílago femoral que provoca un dolor intenso.

Tratamiento

Se realizará siempre inicialmente un tratamiento conservador orientado a corregir los factores que sobrecargan la articulación femororrotuliana y a realizar rehabilitación de la fuerza y el equilibrio entre los diferentes grupos musculares que actúan sobre la rodilla. El tratamiento quirúrgico se realiza cuando no mejora con tratamiento conservador o existen lesiones en el cartílago rotuliano. (Figura 6).

Apofisitis de tracción

En la adolescencia las apófisis están formadas por hueso y cartílago al no estar completamente osificadas, son susceptibles de inflamarse por sobreuso con la actividad

Las apofisitis son cuadros autolimitados desapareciendo la clínica al finalizar la osificación de la apófisis

Son cuadros de inflamación a nivel de las apófisis de las extremidades inferiores provocados por tracción repetida. Las apófisis son áreas anatómicas donde se insertan tendones de músculos potentes. En la adolescencia estas apófisis están formadas por hueso y cartílago al no estar completamente osificadas, por lo que son susceptibles de inflamarse por sobreuso con la actividad. Generalmente son cuadros autolimitados en el tiempo desapareciendo la clínica al finalizar la osificación de la apófisis. Las principales son:

  1. Enfermedad de Osgood-Schlatter: apofisitis por la tracción del tendón rotuliano, del cuádriceps, en su inserción en la tuberosidad tibial anterior. Se caracteriza por dolor que aparece al realizar actividades físicas (caminar, correr…), justo por debajo de la rodilla, en la parte anterior y que se acompaña de inflamación local y dolor importante al tocar esa zona.
    Se produce en niño/as activos o que practican deportes intensos que requieren chutar (fútbol), realizar muchos saltos (baloncesto), arrodillarse o agacharse. Es común la afectación bilateral (25 %). En casos evolucionados puede presentar prominencia de la TTA por hipertrofia del cartílago. Si la clínica es muy sugestiva puede no ser necesaria la radiografía. Ésta puede ser normal o presentar fragmentación, irregularidades, rarefacción y osificaciones a nivel de la TTA. El tratamiento es sintomático con limitación de las actividades que desencadenen el dolor, antiinflamatorios y frío local. (Figura 7).
  2. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: es una apofisitis por la tracción continuada del tendón rotuliano en su inserción ósea en el polo inferior de la rótula. Se presenta en niños que practican actividades de salto (voleibol, baloncesto) o carrera, especialmente si hay patada (fútbol). Más frecuente entre los 10 y los 13 años. La presentación habitual es con dolor localizado en el extremo inferior de la rótula que empeora con las actividades físicas. En la exploración se localiza dolor selectivo a la palpación de la punta de la rótula acompañado de componente inflamatorio. El estudio radiológico no suele ser necesario si la clínica es compatible. En caso de realizarse, es frecuente encontrar una irregularidad de la osificación local, en ocasiones en imagen de doble contorno. El tratamiento es sintomático: reposo relativo de la actividad deportiva + frío local + AINE oral puntual. (Figura 8).
  3. Enfermedad de Sever: es la inflamación del cartílago de crecimiento del calcáneo por
    tracción repetida del tendón de Aquiles en niños en crecimiento entre los 8-13 años. Bilateral 50-60 %. Clínicamente produce dolor que aparece a nivel del talón al realizar actividades físicas (caminar, correr, saltar…) y que cede con el reposo. En la exploración la compresión de la parte posterior y lateral del talón es dolorosa y la marcha de puntillas disminuye el dolor mientras que la marcha sobre los talones lo aumenta. El tratamiento es también el reposo relativo de actividades deportivas, frío local, utilización de calzado adecuado y medicación antiinflamatoria. La utilización de una talonera blanda (goma o silicona) puede aliviar el dolor por disminuir la tracción del tendón de Aquiles sobre el calcáneo. Resuelve espontáneamente con el tiempo. (Figura 9).

Coalición tarsal

La coalición tarsal es una fusión anómala entre dos huesos del pie. Está presente desde el nacimiento aunque la clínica puede aparecer en la adolescencia

Es una fusión anómala entre dos huesos del pie. Está presente desde el nacimiento aunque la clínica puede aparecer en la adolescencia. Inicialmente esta unión ósea suele ser cartilaginosa y presenta cierta flexibilidad pero a medida que se osifica con el crecimiento condiciona mayor rigidez articular y da lugar a un pie plano rígido que puede provocar dolor o esguinces de repetición. Las coaliciones más frecuentes son la calcaneoescafoidea y la astragalocalcánea, aunque pueden encontrarse más huesos afectos.

Algunos pacientes con coalición tarsal pueden no presentar ninguna clínica. Los pacientes que tienen síntomas manifiestan dolor en la zona posteromedial del pie que aumenta con la actividad física o al caminar por zonas irregulares. La rigidez del retropié se compensa con una mayor movilidad en la zona del tobillo lo que puede dar lugar a esguinces de tobillo de repetición. 
El diagnóstico se realiza con la radiografía simple y si no es concluyente con un TAC.

Tratamiento

Las coaliciones tarsianas asintomáticas no necesitan tratamiento. En casos leves se realiza tratamiento conservador mediante reposo deportivo por unas semanas y utilizar ortesis que limiten la movilidad del talón hacia los lados. Si el tratamiento ortopédico no es efectivo, puede ser necesario tratamiento quirúrgico mediante:

  • Resección de la barra e interposición de músculo, grasa o cera para evitar que los huesos se vuelvan a pegar.
  • Fusión: en los casos de coaliciones severas y amplias está indicada una fusión completa de la articulación para inmovilizar completamente los huesos del tarso y de esta forma quitar el dolor. (Figura 10).

 

Tablas y figuras

Tabla I.

SOSPECHA DE PATOLOGÍA ORGÁNICA

Traumatismo importante

Fractura

Síndrome tóxico, dolor nocturno,
síntomas neurológicos

Patología tumoral

Rigidez matutina lumbar

Patología inflamatoria

Fiebre, malestar, rechazo sedestación lactantes,
<4 años

Patología infecciosa

Alteración neurológica, Lasègue +

Hernia discal

FABER doloroso

Patología sacroilíaca

Duración > 4 semanas
Contractura o desviación antiálgica persistente

Probablemente NO es muscular

Test Adams positivo

Cifosis de Scheuermann (cifosis angular)

Pérdida de lordosis lumbar, isquiotibiales cortos

Espondilolistesis lumbar

Modificada de: “Dolor lumbar, dorsal y espondilolisis en el adolescente” , Autores: C. Doménech Bendaña, P. Doménech Fernández. Adolescere 2021; IX (3): 37-47

 

Figura 1.

1A. Exploración signos de escoliosis. Tomada de: A.D.A.M. 1B. Exploración, test de Adams. Tomada de: A.D.A.M. 1C. Escoliómetro, inclinación de columna. Tomada de: Idiopathic Scoliosis in Adolescents, M. Timothy Hresko, February 28, 2013, N Engl J Med 2013;368:834-841. 1D. Medición del ángulo de Cobb. Elaboración propia.

 

Figura 2.

2A. Cifosis de Scheuermann, cambios vertebrales. Tomada de: Nemours Foundation/Kidshealth. 2B. Dorso curvo homogéneo/cifosis angular. Tomada de: García Fontecha C. Dolor de espalda. Pediatr Integral 2014; XVIII(7):413-424. 2C. Medición ángulo Cobb en cifosis. Tomada de: Cifosis patológica en la columna pediátrica. Revista Médica Clínica Las Condes Volume 32, Issue 3, May–June 2021, Pages 353-358. 2D. Cifosis angular, ángulo de Cobb. Tomada de: Cifosis patológica en la columna pediátrica. Revista Médica Clínica Las Condes Volume 32, Issue 3, May–June 2021, Pages 353-358.

 

Figura 3.

3A. Espondilolisis y espondilolistesis. Tomada de: Espondilolistesis y espondilólisis, resolviendo dudas. Clínica Medspine, enero 2017. 3B. Grados de espondilolistesis. Tomada de: Wunder Training, espondilolistesis-espondilolisis.

 

Figura 4.

4A. Espondilolisis. Tomada de: Asociación para la Investigación en Reumatología de la Marina Baixa. 4B. Espondilolistesis. Tomada de: ¿Qué es es la espondilolistesis? de la Sociedad Española de columna vertebral (GEER).

 

Figura 5.

5A. Osteocondritis , radiografía simple. Tomada de: Osteocondritis disecante, Dr David Gómez Garrido. 5B. Osteocondritis disecante. Tomada de: Diagnóstico y tratamiento de la Osteocondritis Disecante, Ramon Punzano. 5C. Osteocondritis disecante, RMN”. Tomado de: Osteocondritis disecante en la rodilla infantil y juvenil, Adolfo Yáñez Acevedo, Medigraphic. 5D. Osteocondritis, fisiopatología. Tomada de: Osteocondritis disecante de Lecturio.com.

 

Figura 6.

6A. Signo de Zöhlen. Tomada de: Miñana, J.M. (2017). Manual de tratamiento del dolor crónico para médicos de atención primaria. 6B. Signo aprensión rotuliana. Tomada de: Dolor de rodilla y Hombro.ppt, Johann Arraut Díaz Granados.

 

Figura 7.

7A. Prominencia anterior debajo de la rodilla por inflamación. Tomada de: Enfermedad de Osgood Schlatter, Dr. CG García Fontecha. 7B. Radiografía, zona de crecimiento irregular tibial. Tomada de: Enfermedad de Osgood Schlatter, Dr. CG García Fontecha.

 

Figura 8.

8A. Dolor localizado en polo inferior de rótula. 8B. Polo inferior de la rótula. Tomada de: Síndrome de Sinding Larsen Johansson, curso online de fisioterapia pediátrica. 8C. Rx simple: doble contorno en el polo inferior de la rótula. Tomada de: Dolor en punta de rótula (Sinding Larsen Johansson)”, Dr. CG García Fontecha.

 

Figura 9.

9A. Enfermedad de Sever. Tomada de: Pediatric Foot&Ankle, Sever’s disease in children. 9B. Rx simple en enfermedad de Sever. Tomada de: radiopaedia.org.

 

Figura 10.

10A. Rx coalición calcáneo-escafoidea. Tomada de: Coalición calcáneo-navicular asociada a pie plano rígido infantil. A propósito de un caso, Nuria Sarroca y col., Revista Internacional de Ciencias Podológicas (Vol. 11, Issue 1), enero 2017. 10B. Coalición astrágalo-calcánea. Tomada de: Tarsal coalition. MASS4D.

 

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 

Transición de reumatología pediátrica a reumatología general

/en , /por


 

Transición de reumatología pediátrica a reumatología general

L. Nuño Nuño, C. Udaondo Gascón.
Hospital Universitario La Paz. Madrid

 

Fecha de recepción: 24-01-2024
Fecha de publicación: 31 de marzo 2024

 

Adolescere 2024; XII (1): 58-67

 

Resumen

La transición es un proceso por el cual los pacientes pasan de una atención médica en reumatología pediátrica a una atención en reumatología de adultos, y supone un momento crítico. Idealmente debería iniciarse en las etapas más precoces de la adolescencia y continuarse un tiempo después de la transferencia a reumatología de adultos, con el fin de conseguir un automanejo de la enfermedad. Entre los objetivos del proceso de transición están introducir precozmente el concepto de transición, desarrollar una política de transición, fomentar el uso de herramientas de preparación para la transferencia, dar conocimientos en el automanejo de la enfermedad y de los tratamientos, y proveer un resumen médico para compartir con el reumatólogo de adultos. Un programa de transición eficaz podría permitir una mejora en términos de calidad de vida, actividad académica y laboral, satisfacción con la atención y resultados a largo plazo, así como una menor morbilidad y mortalidad.

Palabras clave: Transición; Transferencia; Adolescencia; Adulto joven; Reumatología pediátrica; Reumatología adultos.

Abstract

Transition is a process by which patients transfer from medical care in pediatric rheuma-tology to care in adult rheumatology, representing a critical period. Ideally, it should begin in the earliest stages of adolescence and continue for at least some time after transfer to adult rheumatology, in order to achieve self-management of the disease. Among the goals of the transition process include introducing the concept of transition early, develo-ping a transition policy, encouraging the use of transfer preparation tools, providing kno-wledge in disease and treatment self-management, and facilitating a medical summary to be shared with the adult rheumatologist. An effective transition program could allow for improvement in terms of quality of life, academic and work activity, satisfaction with care and long-term outcomes, as well as reduced morbidity and mortality.

Key words: Transition; Transfer; Adolescence; Young adult; Pediatric rheumatology; Adult rheumatology.

 

Introducción

Los síntomas osteomusculares representan la tercera causa más frecuente de consulta a esta edad en AP

La patología reumática en la edad adolescente es de especial interés, ya que los síntomas osteomusculares representan la tercera causa más frecuente de consulta a esta edad en atención primaria y hasta una tercera parte de las AIJ debutan en la edad adolescente. Por otra parte, sufrir este tipo de patologías a esta edad tiene un gran impacto físico, emocional y psicológico.
El manejo de la patología reumática puede ser especialmente complicada en esta etapa por
diversos motivos, como la falta de adherencia al tratamiento, la actitud desafiante, o la falta de seguimiento de las citas médicas. La transición de la atención pediátrica a la de adultos se reconoce actualmente como uno de los factores clave para el correcto manejo de las enfermedades crónicas de inicio en la infancia, y supone un momento crítico para conseguir involucrar a los pacientes adolescentes(1). Varios estudios han descrito que alrededor del 50 % de los pacientes con patologías reumáticas no experimentan una transferencia efectiva, con el riesgo de pérdida de seguimiento, mala adherencia al tratamiento o incluso aumento en la mortalidad(1,2). Es más probable que la transferencia tenga éxito cuando los pacientes se encuentran médica y socialmente estables y cuando existe comunicación directa entre los equipos de reumatología pediátrica y de adultos(2) (Tabla I).

Los objetivos principales de la transición son preparar a los jóvenes para manejar de forma independiente su enfermedad reumática, incluyendo el manejo de los tratamientos y el cumplimiento de las citas médicas, y garantizar un proceso organizado que facilite la transmisión de la información y el paso de los sistemas de salud pediátrica a los de adultos.

Transición y transferencia

La transición es un proceso activo y multidimensional que atiende a las necesidades médicas, psicosociales y educativas de los adolescentes

La transición se define como un proceso gradual por el cual un paciente joven con una patología crónica desarrolla las habilidades y dispone de los recursos necesarios para el cuidado de su salud durante el paso de la adolescencia a la edad adulta(3). Se trata de un proceso activo y multidimensional que atiende las necesidades tanto médicas, como psicosociales y educativas de los adolescentes. El punto fundamental es que supone un cambio de un sistema centrado en el niño y la familia a un modelo de atención centrada en el adulto. Este proceso no termina hasta que el adulto joven está totalmente integrado en una unidad de adulto. En cambio, la transferencia es un proceso estático y único, por el cual el paciente cambia de ubicación física de reumatología pediátrica a reumatología de adultos, y la información médica pasa de un especialista a otro.

Idealmente el proceso de transición debería comenzar en la adolescencia temprana, sobre los 11 años, o si no es posible, como muy tarde a los 14 años, para permitir el desarrollo de las habilidades de autocuidado necesarias. Para los pacientes que son diagnosticados por encima de los 14 años, el proceso de transición debería comenzar en el momento del diagnóstico, para poder disponer de tiempo suficiente para preparar al paciente antes de la transferencia.

Modelos de transición

En la literatura se han descrito varios modelos de transición de pacientes de reumatología pediátrica a la atención en adultos, dependiendo de la idiosincrasia y los recursos disponibles en cada centro(4) (Figura 1).

El modelo más común se centra en la enfermedad y trasfieren al paciente según la edad cronológica, con la ayuda de un informe médico

A) El modelo más común (A) es una transición centrada en la enfermedad, en el que los servicios de pediatría y adultos funcionan de forma independiente y transfieren al paciente según la edad cronológica, con la ayuda de un informe médico. Este modelo (transferencia pura) no atiende a todos los aspectos no puramente médicos de la transición, por lo que no se considera el modelo más adecuado(5,6).

Otros modelos más centrados en la comunicación y cuidado compartido serían:

B) Cuidado compartido entre reumatología de adultos y reumatología pediátrica durante el tiempo que dure el proceso de transición, pudiendo ser:

  1. Consultas conjuntas ubicadas en pediatría, con participación de pediatras y reumatólogos de adultos.
  2. Consultas alternantes en consultas de reumatología de adultos y consultas de pediatría, previas a realización de la transferencia.

C) Seguimiento por una misma persona que actúa como reumatólogo pediátrico y reumatólogo de adultos, por lo que el seguimiento es en el mismo sitio y no se requiere un traslado de unidad.

D) Seguimiento en una unidad específica de reumatología del adolescente.

Todavía hay escasez de datos sobre el impacto de estos modelos.

Necesidades

Los principales obstáculos para la implementación del proceso de transición son la formación insuficiente del equipo médico y la escasez de recursos

Los principales obstáculos para la implementación del proceso de transición son la formación insuficiente en el equipo médico y la escasez de recursos (dotación económica, tiempo y personal)(7). Un proceso de transición deficiente, con falta de cooperación y comunicación entre el equipo reumatológico pediátrico y de adultos puede conllevar la pérdida de información sobre el inicio de la enfermedad, así como sobre terapias previas y respuesta a los tratamientos y, por tanto, dificulta una evaluación fiable de los resultados a largo plazo y su correlación con posibles predictores de respuesta.

Otros obstáculos son:

  • Falta de planes de transición escritos
  • Poca familiaridad con los programas de transición
  • Escasa información en la historia médica recibida por los centros de reumatología para adultos desde servicios pediátricos
  • Falta de coordinación o comunicación entre el equipo de pediatría y el de reumatología de adultos
  • Preparación inadecuada de los adolescentes previa a la transferencia
  • Escasa formación específica de los reumatólogos de adultos en patología de adolescentes

Objetivos

Los principales objetivos a conseguir por parte de los adolescentes previo a realizar la transferencia son:

  • Desarrollo mental adecuado para lograr una adaptación efectiva al cambio a reumatología de adultos
  • Asumir las responsabilidades de los adultos (reservar citas propias, contactar con el equipo médico para obtener asesoramiento, toma de decisiones informadas, adherencia al tratamiento y visitas, etc.)
  • Fomentar la independencia y la asertividad
  • Conocimiento sobre la enfermedad y los tratamientos
  • Conocimiento sobre las características y el funcionamiento de reumatología de adultos
  • Enfermedad clínicamente estable
  • Buena adherencia y tolerancia al tratamiento

Los indicadores de una buena transición son que los pacientes no pierdan el seguimiento y que la enfermedad esté clínicamente estable

Existen diversos indicadores de una transición exitosa (Tabla II), entre los cuales se considera que el indicador más importante es que los pacientes no pierdan el seguimiento(9). Otro de los factores fundamentales para una transferencia exitosa es que la enfermedad esté clínicamente estable a nivel médico, así como durante un período de estabilidad social. Dicha situación de estabilidad aumenta las posibilidades de que un adulto joven asista a una cita programada y cumpla con el tratamiento médico.

Estructuración de las unidades de transición

El programa “Got Transition” identifica los seis elementos básicos de la transición de la atención médica, que se llevan a cabo dentro de unos plazos predefinidos. Se desarrollaron para aportar una estructura de trabajo para una implementación práctica en el proceso de transición, empezando con una política de transición y finalizando con la transferencia e integración exitosa en la atención médica del adulto(7,10). Los elementos básicos y las edades recomendadas son los siguientes:

  1. Concienciación del paciente y sus familiares sobre la política de transición (12 años)
  2. Inicio de la planificación de la transición (14 años)
  3. Comentar con el paciente y sus padres el modelo de atención para adultos (16 años)
  4. Transición al modelo de atención para adultos (18 años)
  5. Transferencia completa al sistema médico de adultos (18-22 años)
  6. Integración completa de los jóvenes en la atención de adultos (23-26 años)

El seguimiento y la monitorización regular de la transición garantiza que los pacientes reciban una preparación adecuada, y así poder identificar los pacientes que están listos para realizar la transferencia. El proceso de transición de cada paciente debe planificarse con el adolescente y sus familias, y el progreso debe documentarse en la historia médica.

Se debe contar con una política y un protocolo de transición escritos y actualizados periódicamente, que deben ser acordados por todas las partes interesadas, incluidos los jóvenes, las familias y todos los profesionales de la salud involucrados, así como contar con los recursos apropiados para apoyar su implementación. Se necesitará más tiempo y esfuerzo para los pacientes con enfermedades más complicadas, pocos recursos o falta de apoyo familiar(10).

El grupo de trabajo de PReS/EULAR ha desarrollado una serie de recomendaciones y estándares para la atención de transición de adolescentes con enfermedades reumáticas. El objetivo es facilitar modelos de atención de alta calidad, informar sobre estrategias de evaluación y definir una agenda de investigación(11). En la Tabla III se resumen las principales recomendaciones en las consultas de transición.

Los principales participantes del equipo sanitario en el equipo multidisciplinar de transición son los siguientes:

El coordinador de transición puede ser una enfermera u otro profesional de la salud, y debe facilitar la comunicación con el equipo multidisciplinar y la implementación del plan de transición

  • Coordinador de transición: Es esencial contar con un coordinador de transición dentro de la clínica de reumatología pediátrica. Esta persona puede ser una enfermera u otro profesional de la salud y debe servir de enlace entre los equipos de adultos y pediátricos para garantizar la coordinación de la atención, facilitar la comunicación entre los distintos componentes del equipo multidisciplinar y la implementación del plan de atención de transición.
  • Reumatólogo de adultos: Debería ser un reumatólogo interesado, comprometido y capacitado en reumatología del adolescente, y conocido por el equipo de reumatología pediátrica.
  • Reumatólogo pediátrico: Igualmente debería ser una persona con especial interés, sensibilidad y formación en la patología del adolescente.
  • Enfermería de enlace: Resulta muy útil el papel de enfermería en cuanto a formación y seguimiento del paciente y sus familias en todo el proceso.

Además, puede ser interesante involucrar a otros componentes en el equipo multidisciplinar, como fisioterapeutas, trabajador social o pediatría de atención primaria, en función de los recursos disponibles de cada sistema sanitario. Todos los miembros del equipo de transición deben recibir formación sobre la salud de los adolescentes y el proceso de transición.

Herramientas

La adolescencia temprana es un período crítico para fomentar la participación y el autocuidado del paciente. Existe una variedad de instrumentos de evaluación de la preparación para la transición, que pueden ser útiles como punto de partida para discutir objetivos de autogestión.

Una de las herramientas más utilizadas y mejor validadas es el cuestionario de evaluación de la preparación para la transición, que evalúa las habilidades de autocuidado(12). Otras medidas validadas de evaluación de la preparación para la transición incluyen TRANSITION-Q(13) y STARx(14).

El sitio web https://gottransition.org/ ofrece herramientas gratuitas de transición basadas en la evidencia, como herramientas de evaluación de la preparación para la transición, una check-list para la transferencia y una política de transición, entre otras.

El Colegio Americano de Reumatología incluye también herramientas para la transición como plantillas de resúmenes médicos específicamente para AIJ y LES (Medical summary juvenile idiopathic arthritis: https://rheumatology.org/api/asset/blt1377c655fb0f58d6) (Medical summary: systemic lupus erythematosus. https://rheumatology.org/api/asset/bltcf37b94f17591f8f).

Una herramienta clave en el proceso de transición es una entrevista a solas con el adolescente, para abordar diferentes aspectos

Aunque no se trata de una herramienta como tal, incluir en la consulta de transición una entrevista a solas con el adolescente puede resultar de gran utilidad a la hora de abordar diferentes aspectos, y está reconocido en la literatura como un elemento clave del proceso(5, 6,11).

Aspectos a tener en cuenta de la salud psicoafectiva, psicosexual y de conductas de riesgo en el adolescente

La consulta de profesionales de referencia es una oportunidad para hacer promoción y prevención de la salud e identificar las necesidades individuales, factores de riesgo y de protección

Para una transición adecuada se recomienda un abordaje holístico del adolescente y su familia, teniendo en cuenta diferentes aspectos. Entre ellos están los aspectos médicos clave, como el conocimiento de su enfermedad, la adherencia terapéutica y el conocimiento de la unidad de reumatología de adultos para mantener un adecuado seguimiento, pero también psicosociales, dado que vive un momento vital de desarrollo que plantea retos muy diferentes al resto de edades, como las conductas de riesgo, el consumo de sustancias, la actividad deportiva, la nutrición o la sexualidad(11). La consulta con profesionales de referencia es una excelente oportunidad para hacer promoción y prevención de la salud e identificar las necesidades individuales, factores de riesgo y de protección. En numerosas ocasiones, la limitación más importante para esto es el tiempo en consulta y la formación adecuada de los especialistas.

Salud psicosexual

  • Prevención de embarazos no deseados e información sobre métodos anticonceptivos:
    algunos fármacos utilizados en reumatología pediátrica son considerados teratógenos, o no se dispone de información suficiente sobre su seguridad en el embarazo, por lo que estaría indicado tomar medidas anticonceptivas y evitar un embarazo. Se debe informar al paciente sobre este hecho y de las opciones anticonceptivas disponibles, o derivar a una consulta de ginecología del adolescente en caso necesario.
  • Prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS): al igual que en adolescentes sanos, en adolescentes con enfermedades reumáticas debe informarse y asesorar sobre el riesgo y prevención de ETS, así como derivar a consultas específicas e iniciar tratamiento en caso de presentarlas. La vacuna frente al virus del papiloma humano está indicada y recomendada en adolescentes en tratamiento inmunosupresor al igual que en adolescentes sanos.

Gestión de conductas de riesgo

Conviene hacer un despistaje en consulta sobre posibles conductas de riesgo. Concretamente, se tratarán el posible abuso de sustancias como el alcohol u otras drogas. Debido al riesgo cardiovascular y posible riesgo de trombosis presente en algunas enfermedades reumáticas crónicas, se desaconseja el uso del tabaco en estos pacientes.

Salud mental

La adolescencia es un periodo especialmente vulnerable para la salud mental, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas. Se recomienda una atención a este aspecto con derivación a consulta de salud mental en caso de sospecha de patología psiquiátrica o identificación de ideas de suicidio.

Adherencia al tratamiento

Por distintos factores la adolescencia es un periodo de riesgo para una baja adherencia a los tratamientos

Por distintos factores psicosociales, la adolescencia es un periodo de especial riesgo para una baja adherencia. Un seguimiento estrecho, la adecuada conciencia de enfermedad y una adecuada relación médico-paciente son claves para un adecuado cumplimiento terapéutico.

Resumen de aspectos a abordar durante la consulta de transición

Durante la transición se abordarán aspectos médicos, psicosociales, educativos y profesionales

Aspectos médicos

  • Identificación de las necesidades médicas y de los tratamientos.
  • Garantizar la continuidad de la prestación de cuidados de alta calidad.
  • Proporcionar información genérica y específica sobre las enfermedades, conocimiento de su propia enfermedad y de los tratamientos.
  • Promoción de la salud, orientación anticipatoria, estilo de vida, actividad deportiva y de hábitos saludables.
  • Evaluar el comportamiento en materia de salud, negociando las formas más adecuadas de garantizar la adherencia al tratamiento y canales para obtención de ayuda en caso de brote.
  • Promocionar los conocimientos y competencias en los ámbitos enumerados anteriormente.

Aspectos psicosociales

  • Identificar las necesidades individuales, factores de riesgo y de protección. Proporcionar apoyo o remitir a los jóvenes a organismos específicos en caso necesario. Un ejemplo es el acrónimo HEADSS: siglas en inglés para Hogar, Educación, Actividades, Drogas, Sexo, Suicidio(15).
  • Garantizar una vida social equivalente a la de sus compañeros.
  • Garantizar apoyo para hacer frente a la enfermedad y el tratamiento.
  • Proporcionar asesoramiento y/o fuentes adicionales de apoyo.
  • Fomentar las capacidades de asertividad, resiliencia, autocuidado, autodeterminación y autodefensa.

Aspectos educativos y profesionales

  • Abordar las perspectivas profesionales futuras.
  • Apoyar en la preparación para el trabajo y dónde obtener información.
  • Abordar la experiencia laboral y animar a los jóvenes a adquirir una experiencia pertinente.
  • Ofrecer información, apoyo y asesoramiento adecuados (grupos de apoyo, servicios de voluntariado).
  • Servir de enlace con las instituciones educativas.
  • Aportar información sobre derechos y obligaciones, ventajas y oportunidades para adaptar el trabajo.

Conclusiones

Un programa de transición eficaz permitirá mejoras en la calidad de vida, en la actividad académica y laboral, mayor satisfacción con la atención y una menor morbilidad y mortalidad

Sólo una estrecha colaboración por parte de los equipos de reumatología pediátrica y de adultos puede garantizar un proceso exitoso de transición. Este proceso debe ser planificado a tiempo, coordinado y llevado a cabo por un equipo multidisciplinario. A nivel práctico, los puntos más importantes a implementar en las consultas de transición incluyen: introducir de forma temprana el concepto de transición, desarrollar una política de transición, utilizar herramientas de evaluación de preparación para la transición, y proporcionar un resumen médico para compartir con el reumatólogo de adultos. Un programa de transición eficaz podría permitir una mejora en términos de calidad de vida, en la actividad académica y laboral, en la satisfacción con la atención y en los resultados a largo plazo, con una menor morbilidad y mortalidad.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Diferencias en los sistemas médicos de reumatología pediátrica y reumatología de adultos

REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

REUMATOLOGÍA DE ADULTOS

Interacción centrada en la familia

Interacción centrada en el adolescente

Padres presentes en la mayor parte o toda la visita clínica

Paciente evaluado habitualmente sin la presencia de los padres en las visitas clínicas

Visitas clínicas más prolongadas y más frecuentes

Visitas clínicas más cortas y más infrecuentes

Mayor facilidad para consultas urgentes

Menor facilidad para consultas urgentes

Mayor atención a necesidades psicosociales, educacionales o laborales

Menor atención a necesidades psicosociales, educacionales o laborales

Entorno físico de las consultas más amigable

Entorno físico de las consultas más frío

Modificado de: Sadun RE, Covert LT, Lawson EF. Transitioning to Adulthood with a Rheumatic Disease: A Case-Based Approach for Rheumatology Care Teams. Rheum Dis Clin North Am. 2022 Feb;48(1):141-156. doi: 10.1016/j.rdc.2021.09.011. PMID: 34798943.

Tabla II. Principales indicadores de una
transición exitosa

  • Actividad de la enfermedad
  • Estado de la enfermedad
  • Adherencia al tratamiento
  • Asistencia regular a las consultas
  • Medidas de calidad de vida
  • Actividad laboral o académica

Elaboración propia.

Tabla III. Recomendaciones en la transición

  • Introducir precozmente el concepto de transición en las consultas de reumatología pediátrica
  • Realizar educación sobre la enfermedad
  • Evaluar la preparación para la transición (cuestionarios) y establecer objetivos de autogestión
  • Dedicar parte del tiempo en consulta con el paciente a solas
  • Crear un plan de transferencia
  • Asegurar la adecuada comunicación entre el equipo de reumatología pediátrica y reumatología de adultos tanto durante el periodo pre como post-transferencia
  • Informar a pacientes y padres sobre la enfermedad y los procesos de transición, incluida la atención a adultos
  • Involucrar activamente a pacientes y padres en todos los procesos de la transición
  • Apoyar y reforzar la autonomía y participación de los pacientes adaptado a su edad/madurez durante la transición
  • Explicar las diferencias entre la forma de funcionamiento de reumatología pediátrica y reumatología de adultos
  • Conocer las necesidades de los pacientes adolescentes y sus cuidadores

Modificada de: Calvo I, Antón J, Bustabad S, Camacho M, de Inocencio J, Gamir ML, et al. Consensus of the Spanish society of pediatric rheumatology for transition management from pediatric to adult care in rheumatic patients with childhood onset. Rheumatol Int 2015;35:1615–24.

Figura 1. Modelos de transición

  1. Transferencia pura
    • Cuidado compartido entre reumatología de adultos y reumatología pediátrica.
    • Consultas conjuntas ubicadas en pediatría, con participación de pediatras y reumatólogos de adultos.
  2. Consultas alternantes en consultas de reumatología de adultos y consultas de pediatría, previas a realización de la transferencia.
  3. Seguimiento por una misma persona que actúa de reumatólogo pediátrico y reumatólogo de adultos.
  4. Seguimiento en una unidad específica de reumatología del adolescente.

Modificada de: Calvo I, Antón J, Bustabad S, Camacho M, de Inocencio J, Gamir ML, et al. Consensus of the Spanish society of pediatric rheumatology for transition management from pediatric to adult care in rheumatic patients with childhood onset. Rheumatol Int 2015;35:1615–24.

 

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  • Expósito Pérez L, Bethencourt Baute JJ, Bustabad Reyes S. Unidades de transición. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:413-418.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 


Personalidad en la adolescencia

/en , /por


 

Personalidad en la adolescencia

J.A. López-Villalobos(1), M.V. López-Sánchez(2).
(1)Doctor en Psicología. Psicólogo Clínico. Complejo Asistencial Universitario de Palencia.(2)Doctora en Psicología. Psicóloga Interna Residente (4º año). Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander

 

Fecha de recepción: 15-07-2023
Fecha de publicación: 31-10-2023

 

Adolescere 2023; XI(3): 141-148

 

Resumen

La personalidad se desarrolla desde la infancia y en la adolescencia los rasgos de la personalidad comienzan a ser más persistentes e influyen de manera notable en la personalidad adulta. De igual manera, los rasgos de trastornos de personalidad que aparecen en la adolescencia pueden persistir en la vida adulta, lo que hace especialmente relevante su consideración clínica. En el desarrollo de este estudio dejamos constancia de cifras de prevalencia de los trastornos de la personalidad en la adolescencia y realizamos consideraciones sobre su etiología, diagnóstico y tratamiento. Paralelamente, sabemos que la familia y los amigos pueden ser un factor que incremente el riesgo de la consolidación de un trastorno de personalidad, pero también pueden ser un factor protector actuando como agentes facilitadores del cambio. Al final del estudio indicamos algunas orientaciones generales para la familia.

Palabras clave: Adolescencia; Personalidad; Trastornos de la personalidad.

Abstract

Personality develops from childhood and during adolescence its traits begin to be more persistent and have an important influence on adult personality. Similarly, the traits of personality disorders that appear in adolescence can persist into adult life, which makes their clinical consideration especially relevant. In the development of this study we record prevalence rates for personality disorders in adolescence and we make considerations about their etiology, diagnosis and treatment. At the same time, we know that family and friends can be a factor that increases the risk of consolidating a personality disorder, but they can also be a protective factor, acting as facilitators of change. At the end of the study we indicate some general guidelines for the family.

Key words: Adolescence; Personality; Personality disorders.

Personalidad en la adolescencia

Theodore Millon(1), uno de los autores más relevantes en el ámbito de la personalidad, refería que “La medicina ha aprendido que ni los síntomas -los estornudos y las toses- ni tampoco las infecciones intrusas -los virus y las bacterias- son la clave de la salud o la enfermedad. Más bien, el último determinante es la competencia de la propia capacidad defensiva del cuerpo. Así, también en la psicopatología, la clave del bienestar psicológico no es ni la ansiedad ni la depresión, ni los estresores de la temprana niñez o de la vida contemporánea. Más bien, es el equivalente mental del sistema inmunológico del cuerpo que es aquella estructura y estilo de procesos psíquicos que representan nuestra capacidad general de percibir y de afrontar nuestro mundo psicosocial. Es decir, el constructo psicológico que denominamos personalidad. El tema que abordamos en este estudio es la personalidad en la adolescencia.

La adolescencia es un periodo vital de crecimiento que se sitúa entre los 10 y los 19 años y presenta profundos cambios desde la perspectiva biológica y psicosociológica

La adolescencia es un periodo vital de crecimiento que se sitúa entre los 10 y los 19 años(2). Este periodo vital es extendido por la Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia hasta los 21 años y puede dividirse en adolescencia temprana (10-13 años), media (14-17 años) y tardía (18 – 21 años)(3).

La adolescencia presenta profundos cambios desde la perspectiva biológica y psicosociológica que implican desarrollo físico y sexual, consolidar la personalidad, identidad y orientación sexual, desarrollar la moralidad, regular los impulsos, desarrollar la cognición o ajustar las relaciones con familia y amigos. La resolución favorable de los desafíos de la adolescencia implica el desarrollo de una estructuración de la personalidad equilibrada(4).

La personalidad se desarrolla desde la infancia y en la adolescencia los rasgos de la personalidad comienzan a ser más persistentes e influyen de una manera importante en la personalidad adulta

La personalidad se desarrolla desde la infancia y en la adolescencia los rasgos de la personalidad comienzan a ser más persistentes e influyen de una manera importante en la personalidad adulta(5). De forma global, los rasgos de personalidad describen patrones de diferencias individuales en pensamientos, sentimientos y comportamientos que son relativamente duraderos en el tiempo, presentan cierta estabilidad a partir de la adolescencia tardía y manifiestan cambios a lo largo de todo el periodo vital de las personas(6).

Los rasgos de personalidad solo constituyen un trastorno de personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos, omnipresentes, de inicio precoz, resistentes al cambio y cuando causan un deterioro funcional significativo

Los rasgos de personalidad solo constituyen un trastorno de personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos, omnipresentes, de inicio precoz, resistentes al cambio y cuando causan un deterioro funcional significativo(7). Un trastorno de personalidad puede considerarse como un patrón generalizado de conductas, cogniciones y afectos que es inflexible, comienza en la adolescencia o al inicio de la vida adulta, es estable en el tiempo y genera estrés o daño psicológico(7).

Los rasgos de los trastornos de personalidad que aparecen en la adolescencia pueden persistir en la vida adulta, lo que hace especialmente relevante su consideración clínica

En este contexto, se ha observado que la prevalencia puntual de los diagnósticos de trastornos de personalidad alcanza su punto máximo en la adolescencia temprana y luego disminuye, alcanzando estimaciones comparables a las de los adultos al final de la adolescencia(5). Es relevante conocer que los rasgos de los trastornos de personalidad que aparecen en la adolescencia pueden persistir en la vida adulta(8), lo que hace especialmente relevante su consideración clínica. La investigación respalda que los rasgos patológicos de la personalidad surgen a una edad temprana y están relacionados con conductas de riesgo para la salud (p. ej., no terminar la escuela secundaria, dependencia del alcohol, tener problemas con la policía y delitos violentos, relaciones sexuales sin protección, hábitos de conducción peligrosos) durante la adolescencia y el inicio de la edad adulta(9).

Etiología de los trastornos de la personalidad

En cuanto al origen de los trastornos de la personalidad no existe una causa única y se asume que factores de tipo biológico (genéticos, neuroanatómicos o temperamentales), psicológico (abandono, abusos, historia familiar de problemas de salud mental o estilos de crianza) y social (desventaja socio-económica, hogares conflictivos, pérdidas / muertes significativas o cultura) interactúan de forma continuada a lo largo de la infancia y la adolescencia, en el desarrollo de cada trastorno de personalidad(10).

Diagnóstico de los trastornos de la personalidad

El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición(8), presenta dos tipos de clasificación para los Trastornos de la Personalidad (TP). El primero de ellos, incluido en la sección II, presenta la clasificación categorial de los trastornos; y el segundo de ellos, incluido en la sección III, presenta una nueva clasificación basada en criterios dimensionales.

El enfoque diagnóstico del DSM-5(8) actual es categorial y los trastornos de la personalidad son síndromes clínicos diferenciados que se definen por su presencia o ausencia en función de superar los criterios del manual o no hacerlo. El propio manual informa de que una alternativa al enfoque categórico es la dimensional que considera los trastornos de la personalidad como variaciones desadaptativas de los rasgos de la personalidad, que se mezclan imperceptiblemente con la normalidad. Según el DSM-5(8) un trastorno de personalidad es considerado como un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que afecta al menos a dos de estas áreas: cognición, afectividad, relación interpersonal o control de los impulsos; es un fenómeno generalizado y poco flexible; tiene un comienzo en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta; es estable en el tiempo; y da lugar a malestar o deterioro.

El DSM-5 incluye los siguientes trastornos de personalidad, susceptibles de ser diagnosticados en la adolescencia(8):

  • Trastorno de la personalidad paranoide, que es un patrón de desconfianza y suspicacia, de manera que se interpretan las intenciones de los demás como malévolas.
  • Trastorno de la personalidad esquizoide, que es un patrón de distanciamiento de las relaciones sociales y una gama restringida de la expresión emocional.
  • Trastorno de la personalidad esquizotípica, que es un patrón de malestar agudo en las relaciones íntimas, de distorsiones cognitivas o perceptivas y de excentricidades del comportamiento.
  • Trastorno de la personalidad antisocial, que es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.
  • Trastorno de la personalidad límite, que es un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada.
  • Trastorno de la personalidad histriónica, que es un patrón de emotividad y de búsqueda de atención excesivas.
  • Trastorno de la personalidad narcisista, que es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.
  • Trastorno de la personalidad evitativa, que es un patrón de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
  • Trastorno de la personalidad dependiente, que es un patrón de comportamiento de sumisión y adhesión relacionado con una necesidad excesiva de ser cuidado.
  • Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva, que es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

El DSM-5 especifica que el Trastorno de Personalidad se puede aplicar a niños o adolescentes que cumplan criterios al menos durante un año y en función de que la adolescencia es un periodo vital en el que se esperan cambios notables en la personalidad, el diagnóstico deber realizarse con precaución y con una evaluación precisa

El DSM-5 agrupa los trastornos de personalidad en tres grupos(8). El grupo A incluye la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípica. El grupo B incluye la personalidad antisocial, límite, histriónica y narcisista. El grupo C incluye la personalidad evitativa, dependiente y obsesivo-compulsiva. Estos tres grupos han sido categorizados como raros, excéntricos o suspicaces (grupo A); emocionales o erráticos (grupo B) y ansiosos o temerosos (Grupo C).

El DSM-5 especifica que el Trastorno de Personalidad se puede aplicar a niños o adolescentes que cumplan criterios al menos durante un año e indica la excepción del trastorno de la personalidad antisocial que no se puede diagnosticar en las personas menores de 18 años. Debido a que la adolescencia es un periodo vital en el que se esperan cambios notables en la personalidad el diagnóstico deber realizarse con precaución y con una evaluación precisa.

Prevalencia de los trastornos de la personalidad

En población adolescente, la prevalencia de trastornos de personalidad oscila entre el 6 % y el 17 % en muestras comunitarias y entre el 41 % y el 64 % en muestras clínicas

En población adolescente, las prevalencias de trastornos de personalidad oscilan entre el 6 % y el 17 % en muestras comunitarias y entre el 41 % y el 64 % en muestras clínicas(11).

En un estudio comunitario sobre la prevalencia de trastornos de personalidad (TP) en adolescentes entre 13-16 años se observaron las siguientes cifras de prevalencia: TP Paranoide (1.1%); TP Esquizoide (1.1%); TP Esquizotípico(2.4%); TP Límite(1.5%); TP Histriónico (1.9%); TP Narcisista (2.1%); TP Evitativo (1%); TP Dependiente (1.3%); TP Obsesivo-compulsivo (0.9%); TP Depresivo (0.8%) y TP Pasivo-Agresivo (1.1%). Los trastornos de personalidad totales alcanzaron al 16.6%(11). Diversos estudios mostraron que, al igual que en poblaciones adultas, la coexistencia entre trastornos de personalidad específicos es frecuente en la adolescencia(5).

En un estudio, con una muestra clínica de adolescentes entre 15 y 22 años, se observaron las siguientes cifras de prevalencia en trastornos de personalidad (TP): TP Paranoide (14.3%); TP Esquizoide (3.6%); TP Límite (35.7%); TP Narcisista (2.1%); TP Evitativo (42.9%); TP Dependiente (3.6%); TP Obsesivo-compulsivo (16.4%); TP Depresivo (41.4%) y TP Pasivo-Agresivo (5%). En esta muestra un 22 % de los casos no tenían ningún trastorno de personalidad, tenían uno el 24%, dos el 30%, tres el 15 %, cuatro el 4 % y cinco el 3%(12). Otro estudio en población clínica adolescente observó un 21.6 % de trastornos de personalidad y un 7.2 % tenía más de un trastorno de personalidad(5).

También es conocido, que la ocurrencia conjunta de trastornos de personalidad en la adolescencia con otros trastornos mentales es frecuente (trastornos emocionales, de la conducta, alimentarios, consumo de tóxicos o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) y ofrece un mayor grado de deterioro que cuando solo aparecen estos trastornos mentales, precisando intervenciones más complejas. Esta presencia conjunta está asociada a mayor uso de los servicios de salud mental, consumo temprano de psicofármacos, peor calidad de vida y peores pronósticos a largo plazo para el funcionamiento académico, ocupacional e interpersonal(5).

En el tema de la personalidad en la adolescencia, en nuestro país, también se han estudiado los prototipos o perfiles de personalidad que incluyen las siguientes dimensiones: introvertido, inhibido, pesimista, sumiso, histriónico, egocéntrico, rebelde, rudo, conformista, oposicionista, autopunitivo y tendencia límite(14). Los prototipos de personalidad (PRP) representan tendencias de funcionamiento psicológico que surgen a través del desarrollo, presentan cierta estabilidad en la adolescencia y marcan las bases de la personalidad. La personalidad adolescente puede ser descrita en términos de estilos de personalidad, precursores de los patrones de personalidad normal descriptibles en el adulto, observándose su variante más patológica en los trastornos de personalidad. Aunque cuando se definen los prototipos de personalidad se elude el término “trastorno” y los nombres incluidos en los trastornos de personalidad del DSM-5, resulta fácil encontrar su vinculación con los mismos. Los diferentes prototipos de personalidad tienen vinculación en cuanto a su denominación con los trastornos de personalidad (TP) según las siguientes equivalencias: introvertido (TP esquizoide), inhibido (TP evitativo), pesimista (TP depresiva), sumiso (TP dependiente), histriónico (TP histriónico), egocéntrico (TP narcisista), rebelde (TP antisocial), rudo (TP sádico), conformista (TP obsesiva – compulsiva), oposicionista (TP pasivo – agresivo), autopunitivo y tendencia límite (TP límite)(15).

Desde una perspectiva dimensional, en nuestro contexto cultural, comparando adolescentes de una muestra comunitaria (representativa y con tamaño muestral adecuado) con una muestra clínica, la evidencia empírica demostró que los prototipos de personalidad introvertido, inhibido, pesimista, rudo, oposicionista, autopunitivo y límite presentan una media significativamente mayor en población clínica que en población general y los PRP histriónico y conformista presentan una media significativamente mayor en población general. No se observaron diferencias en los prototipos de personalidad egocéntrico, sumiso y rebelde(16). Los resultados son una muestra de la personalidad de los adolescentes de nuestro tiempo, observándose que población comunitaria y clínica no se diferencian en egocentrismo, sumisión o rebeldía. También se muestra que los adolescentes de nuestra comunidad alcanzan mayores puntuaciones que la muestra clínica en las dimensiones histriónico y conformista.

Con este mismo modelo, también se ha estudiado la prevalencia de los rasgos / prototipos de personalidad en adolescentes de población general y clínica(17) . Para la consideración de la prevalencia se utilizó un punto de corte elevado (TB = 85) que indicaba que la característica de un prototipo de personalidad determinado es notablemente destacada en los adolescentes estudiados. Los resultados constan en la Figura 1(17).

En la prevalencia, solo se observaron diferencias significativas de proporciones en los Prototipos de Personalidad Inhibido, Rudo, Autopunitivo, Límite (más en muestra clínica) y en el prototipo Conformista (más en población general). Los rasgos de personalidad que más diferencian la muestra general de la clínica, indican que la muestra clínica presenta características clínicas de más inestabilidad emocional, ansiedad / inhibición en la relación con los demás, actuación más lesiva contra sí mismos, dureza, obstinación y con más tendencia a abusar de otros y menos conformismo. Resulta de interés observar que un grupo importante de los adolescentes de la población general presentan puntuaciones elevadas en los rasgos de personalidad conformistas (21,5 %), egocéntricos (19,7 %) e histriónicos (14,6 %)(17).

Evaluación de los trastornos de la personalidad

El diagnóstico y la evaluación más adecuada de los trastornos de la personalidad suele realizarse sobre la base de varias entrevistas clínicas estructuradas con el adolescente estableciendo un vínculo adecuado (una sola entrevista es insuficiente), cuestionarios con propiedades psicométricas adecuadas (validez / fiabilidad) e información de la familia y personas que conviven con el paciente.

A pesar de la sólida evidencia científica que respalda la validez del trastorno de la personalidad en la infancia y la adolescencia, el diagnóstico sigue siendo escaso en los servicios clínicos(18). La realidad es que el reconocimiento y el manejo de la patología de la personalidad a la edad y etapa de desarrollo más temprana posible se está convirtiendo en una tarea clínica importante, ofrece oportunidades para intervenir o apoyar un desarrollo más adaptativo y puede disminuir de forma preventiva otro tipo de trastornos(18,19). Las anteriores afirmaciones, no excluyen que es razonable tener precaución con el diagnóstico de los trastornos de personalidad en la adolescencia, por los evidentes cambios en este periodo vital y por la problemática de un etiquetaje inadecuado.

Tratamiento de los trastornos de la personalidad

El tratamiento de los trastornos de la personalidad debe partir de una adecuada formulación del caso que incluya el estudio de la problemática actual, factores predisponentes, factores precipitantes, factores perpetuadores del problema y factores protectores. Es necesario una evaluación precisa de dimensiones conductuales, cognitivas y emocionales, así como de antecedentes (externos e internos) y consecuencias del problema, que permitan plantear un tratamiento adecuado, con objetivos individualizados precisos.

En el tratamiento de los trastornos de personalidad la intervención psicoterapéutica suele considerarse la primera elección, reservándose a los psicofármacos una función de apoyo y manejo sintomático de otras condiciones clínicas comórbidas, como ansiedad, depresión o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Estas condiciones pueden superponerse o mostrar comorbilidad con los trastornos de personalidad y suelen ser el motivo de consulta.

Desde la perspectiva del tratamiento psicológico un elemento clave es flexibilizar los rasgos disfuncionales de la personalidad. La tarea es conseguir que estos rasgos, aunque estén presentes, disminuyan su rigidez y no afecten a la funcionalidad familiar, escolar o social del adolescente. Se trata de un trabajo con la persona y su familia, que puede convertirse en un agente facilitador de cambio. A modo de ejemplo un adolescente puede pensar de forma rígida que en las relaciones sociales no estará a la altura de los demás y posiblemente será rechazado, por lo que procurará evitarlas. Un pensamiento más adaptativo o menos rígido sería reflexionar sobre el hecho de que nuestra forma de pensar es solo una forma de ver las cosas no necesariamente cierta, que también es posible ser aceptado en las relaciones sociales como ha sucedido en algunas ocasiones y por tanto no modificar nuestra vida relacional en función de esta forma de pensar.

Entre los principales modelos de intervención en los trastornos de personalidad tenemos la terapia cognitiva, la terapia centrada en esquemas, la terapia basada en la mentalización, la terapia centrada en la transferencia, la terapia dialéctico conductual y el programa STEPPS

Entre los principales modelos de intervención tenemos la terapia cognitiva, la terapia centrada en esquemas, la terapia basada en la mentalización, la terapia centrada en la transferencia, la terapia dialéctico conductual o el programa STEPPS. Se trata de modelos terapéuticos que suelen ser desarrollados por especialistas en materia de salud mental. A continuación ofrecemos una idea breve del significado de estos modelos terapéuticos:

  • Terapia cognitiva. Modelo que entiende que son las cogniciones de la persona las que determinan como siente o actúa. La terapia identifica pensamientos desadaptativos o distorsiones cognitivas y trata de sustituirlos por otros alternativos en colaboración y diálogo con el paciente. El modelo trabaja con esquemas cognitivos distorsionados que se han formado a lo largo de la vida y tienden a aparecer cíclicamente, diseñando experimentos conductuales que pongan en tela de juicio las distorsiones cognitivas. Ejemplos de distorsiones cognitivas serian la visión en túnel (centrase en un detalle de la situación, encontrándose por sus esquemas cognitivos predispuesto a percibir fracaso o rechazo, con insensibilidad a otros estímulos que no confirmarían esta visión. Por ejemplo un comentario sobre una tarea que pudieran haber hecho mejor, puede llevar a ignorar que se le ha felicitado en muchas ocasiones por otras actividades) o la personalización (tendencia a relacionar cualquier elemento del entorno con uno mismo, como pudiera ser observar a un grupo de personas hablando e interpretar que están hablando mal de uno mismo).
  • Terapia centrada en esquemas. Centrada, como la terapia cognitiva, en los esquemas cognitivos que incluye el abordaje de aspectos emocionales y de relación.
  • Terapia basada en la mentalización. Modelo que procura facilitar al paciente la posibilidad de tomar conciencia sobre su propia mente y la de los demás, conociendo en mayor medida como se ve afectado por lo que le sucede. Desde esta perspectiva, mentalizar supone enfatizar el hecho de que nuestras creencias, deseos, sentimientos y pensamientos, ya sean conscientes o inconscientes, determinan nuestra forma de funcionar. El modelo puede incluir en su interior una equilibrada mezcla de mentalidad psicológica, conciencia afectiva, empatía y Mindfulness. El trabajo terapéutico puede suponer llevar a pensar al paciente excesivamente emocional, animar a sentir al excesivamente racional o sugerir llevar la atención a aspectos internos en el paciente demasiado orientado hacia lo externo.
  • Terapia centrada en la transferencia. Terapia psicodinámica centrada en patrones y estilos de relación que aparecen en la interacción entre la persona y el terapeuta. Se parte de la idea de que en esta relación se manifiestan las mismas emociones y pensamientos que aparecen en las personas fuera de la consulta y que tuvieron lugar en sus experiencias tempranas de relación. La terapia señala e interpreta lo que está ocurriendo, para desarrollar vías alternativas de manejo de emociones o relaciones.
  • Terapia dialéctico conductual. Terapia psicológica de tercera generación usada frecuentemente para trastornos de personalidad límite. La terapia combina técnicas cognitivo conductuales con aproximaciones zen y budistas basadas en la aceptación de la realidad tal como se presenta. La terapia está basada en una filosofía dialéctica, terapia conductual y práctica de la meditación / Mindfulness e incluye un grupo específico de entrenamiento en habilidades (habilidades de regulación emocional, efectividad interpersonal, tolerancia al malestar y de conciencia / meditación) y terapia individual.
  • Programa STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving). Se trata de un programa psicoterapéutico con formato grupal para el trastorno límite de la personalidad. El programa incluye dos fases. La primera es un grupo de Habilidades Básicas (programa STEPPS) y la segunda es un programa llamado STAIRWAYS. En la primera fase se trabaja la conciencia de enfermedad y se entrenan las habilidades básicas para la regulación emocional y conductual. La segunda fase, el STAIRWAYS es un complemento al STEPPS que pretende consolidar las habilidades aprendidas.

Orientaciones a la familia

La familia y los amigos pueden ser un factor que incremente el riesgo de la consolidación de un trastorno de personalidad, pero también pueden ser un factor protector actuando como agentes facilitadores del cambio

La familia puede ser un factor que incremente el riesgo de tener un trastorno de personalidad, pero también pueden ser un factor protector en la relación con el adolescente(20), actuando como agente facilitador del cambio. En ocasiones, la familia no sabe cómo actuar en situaciones complejas, como cuando los adolescentes con trastornos de personalidad experimentan emociones muy intensas (ansiedad, tristeza o ira). A continuación se comentan algunas dimensiones que pueden ser de utilidad para las familias con hijos que tienen trastornos de personalidad(10).

  • Informarse sobre los profundos cambios desde la perspectiva biológica y psicosociológica de la adolescencia, puede ayudar a comprender a la persona con o sin trastorno de la personalidad.
  • Validar emociones. Se trata de logar que el adolescente se sienta comprendido y perciba que sus emociones son importantes para nosotros, aceptadas y entendidas. Invalidar las emociones hará que el adolescente no se sienta escuchado, que piense que sus emociones no importan y que tienda a reprimirlas o considerarlas desagradables. Invalidamos emociones cuando ante la angustia indicamos que “lo que le sucede no es nada”, “que no entendemos porque llora, cuando lo tiene todo” o cuando comentamos que “no entendemos su enfado, cuando no se le ha hecho nada”. Validar no es dar la razón, sino transmitir que entendemos la emoción. Por supuesto que validar la emoción, no es validar la conducta. Validar es aceptar lo que la otra persona siente, acompañar en silencio, prestar atención y acompañarlo con palabras (“veo que estas triste o enfadado”), normalizar (“entiendo que te sientas así en esta situación”) y ofrecer ayuda. Nos limitaremos a escuchar si la otra persona rechaza la ayuda.
  • Obtener información sobre el trastorno de la personalidad para no malinterpretar ciertas conductas. No es lo mismo interpretar que un adolescente se autolesiona pues siente una ansiedad o malestar intenso, que pensar que lo hace para llamar la atención. Nuestra respuesta será diferente.
  • No rebatir los pensamientos del adolescente sistemáticamente. Ante algunos pensamientos distorsionados, propios de algunos trastornos de la personalidad, (Ej. “la gente suele tener malas intenciones”, “tengo derecho a hacer lo que quiera”, “necesito ser el centro de atención”, “no puedo hacer las cosas por mi cuenta”, “no estoy a la altura”, “los errores son intolerables”), familiares y amigos bien intencionados pudieran intentar que la persona cambie de pensamiento. Es mejor dejar que los profesionales realicen esa tarea y por nuestra parte mostrar interés por lo que nos cuenta e indicar que en ese aspecto tenemos puntos de vista diferentes, por lo que pudiera ser comentado con el profesional que lo atiende. Sin embargo si nos pregunta directamente sobre nuestra opinión, es útil exponerla de manera afectiva y educada.
  • Ante el descontrol intenso de emociones en el adolescente podemos ofrecer ayuda y si la misma es rechazada dejar un espacio hasta que disminuya la intensidad emocional. Dejar la puerta abierta para hablar más tarde y esperar.
  • Culpabilizarnos no ayuda a apoyar al paciente. El trastorno de personalidad tiene un origen multidimensional del que la familia no es necesariamente responsable, si bien se puede trabajar para que exista un pronóstico más favorable.
  • La familia puede ayudar al adolescente ofreciéndose a acudir a la consulta y a colaborar en el tratamiento.
  • La familia, en colaboración y con la ayuda del sanitario, puede intentar ser un buen modelo de aquellas dimensiones que se intentan mejorar, como pudiera ser ofrecer una comunicación adecuada que incluya escucha activa sin juicio, emisión correcta y ajuste de los componentes paralingüísticos. La familia también puede modelar relaciones sociales, fomentar el apego, la empatía, el control de impulsos y colaborar en una expresión emocional adecuada. Naturalmente la familia también tiene que ser comprendida y entender que moverse en la mejor dirección cuando un hijo tiene un trastorno de personalidad, no es una tarea sencilla. Apoyar a la familia también es una tarea relevante cuando tratamos a un adolescente con un trastorno de personalidad.

En resumen, los trastornos de la personalidad en la adolescencia existen. Aunque el diagnóstico debe realizarse con precaución, es importante su reconocimiento e intervención profesional temprana. El pediatra, con una orientación biopsicosociológica(21), juega un papel relevante en el reconocimiento precoz de estos trastornos, el apoyo al paciente y la familia, las primeras orientaciones y la derivación a profesionales de salud mental.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Prevalencia de prototipos de personalidad

Fuente: Elaboración propia. Prevalencia de Prototipos de Personalidad en Adolescentes. Revista de Psiquiatría Infanto Juvenil(17).

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Conferencia de clausura.
El cerebro adolescente: época de cambio y transformación

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Conferencia de clausura
El cerebro adolescente: época de cambio y transformación

 

D. Bueno i Torrens.
Director de la Cátedra de Neuroeducación UB-EDU1st. Profesor e investigador de la Sección de Genética Biomédica, Evolutiva y del Desarrollo. Facultad de Biología, Universitat de Barcelona.

 

Adolescere 2023; XI (2): 78-83

 

Resumen

La adolescencia es una etapa crucial de la vida, un espacio de cambio y de transformación en el que se ponen los cimientos y se empieza a construir lo que será la juventud y la edad adulta. Biológicamente, el sentido adaptativo de la adolescencia es dejar atrás los comportamientos infantiles, en los que se depende de todo y para todo de los adultos, para llegar a ser un adulto más, en igualdad de derechos y responsabilidades, conservando algunas características cruciales como la curiosidad. Se producen cambios morfológicos y fisiológicos que afectan profundamente al cerebro. Progresivamente van madurando las capacidades cognitivas y se modifican los patrones de comportamiento, a menudo de forma asincrónica. Se reestructuran muchas redes neuronales, siguiendo programas biológicos y genéticos, pero también, de forma muy importante, en interacción dinámica con el ambiente. Se establecen multitud de conexiones neuronales nuevas que permiten almacenar los aprendizajes y experiencias propios de la edad y que construyen los nuevos patrones de conducta, a la vez que también se produce un proceso de eliminación controlada de otras conexiones neuronales, básicamente las que mantenían los comportamientos infantiles, un proceso que se conoce con el nombre de poda neural. Todos estos procesos, sin embargo, no se producen de forma aislada, sino que se sustentan en las experiencias vividas durante la infancia y la preadolescencia. En este trabajo desgranaremos algunos de los puntos clave del desarrollo cerebral y mental de los adolescentes, y discutiremos la importancia de mantenerles estimulados, de apoyarles emocionalmente sin sobreprotegerles, de darles buenos ejemplos y de ayudarles a que se mantengan alejados del estrés crónico.

Palabras clave: Neuroeducación; Adolescencia; Cerebro; Funciones ejecutivas; Emociones.

Abstract

Adolescence is a crucial stage of life, a space of change and transformation in which the foundations are laid and the construction of what will become youth and adulthood begins. Biologically, the adaptive sense of adolescence is to leave behind infantile behaviors, in which one depends on adults for everything, in order to become another adult, with equal rights and responsibilities, preserving some crucial characteristics such as curiosity. Morphological and physiological changes occur that profoundly affect the brain. Cognitive abilities progressively mature and behavioral patterns change, often asynchronously. Many neural networks are restructured, following biological and genetic programs, but also, very importantly, in dynamic interaction with the environment. A multitude of new neural connections are established that allow the storage of learning and experiences typical of age and that build new behavioral patterns. At the same time, a process of controlled elimination of other neural connections is also produced, basically those that maintained infantile behaviors, a process known as neural pruning. All these processes, however, do not occur in isolation, but are supported by the experiences lived during childhood and pre-adolescence. In this article we will unravel some of the key points of brain and mental development in adolescents, and discuss the importance of keeping them stimulated, of supporting them emotionally without overprotecting them, of giving them good examples and of helping them to stay away from chronic stress.

Key words: Neuroeducation; Adolescence; Brain; Executive functions; Emotions.

 

Introducción

El cerebro es un órgano que se encuentra en un proceso de formación y reestructuración constantes, lo que conlleva la progresiva maduración de las funciones mentales y de las capacidades cognitivas

El cerebro es un órgano que se encuentra en un proceso de formación y reestructuración constantes, lo que conlleva la progresiva maduración de las funciones mentales y de las capacidades cognitivas. Estos cambios no son lineales, sino que en determinados períodos vitales los programas biológicos y genéticos intrínsecos del cerebro priorizan el establecimiento de determinadas conexiones neuronales, lo que condiciona —pero no determina— los patrones de conducta en las etapas posteriores de la vida. Por eso, para hablar del cerebro de los adolescentes y de los cambios que experimenta, es necesario empezar por la infancia. E incluso antes, por el desarrollo fetal.

Del nacimiento a la preadolescencia: la construcción del andamio principal

La interacción del cerebro con el ambiente empieza antes del nacimiento, lo que condiciona, pero no determina, el desarrollo posterior de este órgano y, por extensión, de la persona

La interacción del cerebro con el ambiente empieza antes del nacimiento, lo que condiciona, pero no determina, el desarrollo posterior de este órgano y, por extensión, de la persona. Varios trabajos han demostrado que, en las últimas cuatro a seis semanas de desarrollo fetal, el cerebro realiza los primeros aprendizajes, que quedan plasmados en conexiones neurales. Por ejemplo, se ha visto que los niños nacidos de madres que sufrieron niveles moderados o altos de estrés psicosocial durante la segunda mitad de gestación presentan una reducción en el volumen de materia gris del cerebro y un déficit en el control de las funciones ejecutivas, que incluye alteraciones en la conectividad de la corteza prefrontal y de las amígdalas. La corteza prefrontal incluye las redes neuronales que permiten reflexionar, planificar, decidir en base a los razonamientos que se han hecho y gestionar las emociones. La amígdala, a su vez, es la zona que genera las emociones, siendo de funcionamiento muy automatizado. También se ha visto que los bebés que nacen de madres que durante este período de gestación se sintieron protegidas, pero no sobreprotegidas, valoradas por su entorno y apoyadas emocionalmente presentan una mayor densidad de conexiones neuronales en la zona de la corteza prefrontal que permite gestionar los estados emocionales.

Entre el nacimiento y los 3 años, el cerebro favorece el establecimiento de conexiones neuronales que absorben información del entorno, con un especial énfasis en lo referente al entorno socioemocional. Esto permite que los patrones de conducta de los niños se adapten al entorno en el que viven, un proceso vinculado directamente a la supervivencia biológica. Dicho de otra forma, el entorno actúa sobre la estructura física del cerebro a través del establecimiento de conexiones neuronales, que condicionan los patrones de conducta posteriores. Por ejemplo, se ha descrito que el estrés familiar y social influye en la conectividad de diversas áreas de la corteza cerebral prefrontal relacionadas con la gestión emocional, lo que induce comportamientos más impulsivos y un incremento de la probabilidad de sufrir depresión en etapas posteriores de la vida. También disminuye la curiosidad y la creatividad, especialmente a partir de la adolescencia.

Entre los 4 y los 11 años destaca el desarrollo de lo que en contextos educativos se denominan competencias básicas (lectoescritura, lógicomatemática, la memoria per se, etcétera), que derivan de los tres parámetros clave en educación: convivir, hacer y saber (por este orden, aunque la mayor parte de currículums educativos las citan en orden inverso). En este sentido destaca especialmente la maduración de la denominada Teoría de la Mente. Es la facultad mental que hace posible que tengamos en cuenta los estados mentales de otras personas sin suponer que sus ideas o pensamientos son como los de uno mismo, y viceversa. También implica distinguir entre una acción y el objetivo al que está orientada esta acción, aunque este objetivo no se haya revelado de forma explícita. En esta función mental participan diversas áreas del cerebro, como la corteza prefrontal y otras zonas implicadas en la empatía. Es también la época del desarrollo de las capacidades lógico-matemáticas, de lectoescritura, de potenciar la memoria por sí misma y, también, de dar valor al esfuerzo.

El esfuerzo merece un punto específico, dado que es una capacidad crucial para seguir avanzando en la vida. Se ha visto que, cuando una persona percibe que el esfuerzo que debe realizar para conseguir un hito es asequible y además anticipa que el proceso le será satisfactorio (o recompensante), se activan mecanismos cerebrales vinculados a la motivación y el optimismo, que lo favorecen. Es importante, por tanto, que se valore por sí mismo el esfuerzo que hacen los niños, más allá de la consecución de los objetivos que se hayan marcado o que los hayamos marcado, para que aprendan a descubrir el valor y la importancia gratificante de este proceso cognitivo que permite desplegar los recursos necesarios para vencer las dificultades y ser resilientes ante las adversidades.

De manera similar, se ha visto que lo que se viene en denominar una crianza o parentalidad positiva, en comparación con una negativa, favorece el empoderamiento al llegar la adolescencia, e incrementa la confianza en los recursos propios, la curiosidad, la creatividad, la motivación y el optimismo. La crianza negativa se caracteriza por poca o nula calidez afectiva, incluso por el rechazo y la hostilidad, y por la reprobación en negativo de las actitudes a reconducir en los niños. Por ejemplo, “qué desastre”, “nunca haces nada bien”, “cuántas veces te tengo que decir que…”. La crianza negativa favorece un incremento de la probabilidad de sufrir tristeza y depresión durante la adolescencia y la juventud, y de iniciarse en el consumo de sustancias tóxicas. La crianza positiva, en cambio, es todo lo contrario: apoyo emocional no sobreprotector y reconducción positiva, propositiva y proactiva de las actitudes que haya que enmendar. Por ejemplo, “esto lo podemos hacer mejor”, o “lo podemos realizar de otro modo”. Fíjese el lector que en este último caso se usa la primera persona del plural (al niño o preadolescente no se le deja solo, sino que se le sigue apoyando emocionalmente), de forma propositiva y proactiva (“hacer”), y en positivo (“mejor”).

Con todo esto se construye el andamiaje básico sobre el que se levantará la adolescencia.
Sabiendo que todo se puede reconducir, que cualquier actitud que sea desadaptativa, en el sentido de potencialmente lesiva psicológica o físicamente para sí mismo o para su entorno puede ser reconducida, porque el cerebro sigue siendo extremadamente plástico y maleable. Pero este andamiaje contribuye a preconfigurar el cambio hacia la juventud y la edad adulta, y siempre resulta más eficiente continuar construyendo desde un edificio sólido que desde uno que, por así decir, se tambalea.

La adolescencia

La adolescencia es una época crucial de cambio, transformación y maduración en el que se ponen los cimientos y se empieza a construir lo que será la juventud y la edad adulta

El retraso del ritmo circadiano, combinado con los horarios que deben seguir de forma habitual, especialmente durante las épocas de formación académica, comporta en algunos adolescentes una falta significativa de descanso, que se ha visto que disminuye el rendimiento cognitivo e incrementa el estrés

La adolescencia es, como se ha dicho, una época crucial de cambio, transformación y maduración en el que se ponen los cimientos y se empieza a construir lo que será la juventud y la edad adulta. Hay varios elementos para tener en cuenta durante esta etapa de la vida. Uno de los más evidentes es el retraso del ciclo circadiano, que marca los estados de sueño y de víspera. Es un ciclo biológico que dura aproximadamente 24 horas. Se genera de forma automática gracias a determinados procesos genéticos, neuronales y fisiológicos. Este sistema permite que las funciones corporales empiecen a activarse un poco antes del despertar y durante el crepúsculo facilita la relajación que precede a un buen sueño. Durante la adolescencia, debido a la maduración de la glándula pineal y de otras zonas del cerebro implicadas en el control del ritmo circadiano, este ciclo se altera. La somnolencia nocturna se inicia algo más tarde, entre una hora y media y dos horas más tarde en promedio, y por la mañana el cuerpo y el cerebro también comienzan a activarse más tardíamente que durante la infancia y edad adulta. El retraso del ritmo circadiano, combinado con los horarios que deben seguir de forma habitual, especialmente durante las épocas de formación académica, comporta en algunos adolescentes una falta significativa de descanso, que se ha visto que disminuye el rendimiento cognitivo e incrementa el estrés (a continuación hablaremos de las consecuencias del estrés).

La amígdala, que es el núcleo neuronal que genera las emociones, se vuelve hiperreactiva

También se producen cambios en tres zonas clave del cerebro, que permiten entender muchos comportamientos que muestran (Figura 1). Por un lado, la amígdala, que es el núcleo neuronal que genera las emociones, se vuelve hiperreactiva. Esto implica que responden más rápidamente y con mayor intensidad de forma emocional ante cualquier situación. Esto tiene una explicación biológica. Los adolescentes deben enfrentarse por primera vez a situaciones de adulto sin tener el bagaje de experiencias que los adultos hemos acumulado con el tiempo. Esto implica que, ante una situación nueva, a menudo no saben si puede ser una amenaza, una oportunidad, etcétera, y necesitan reaccionar con rapidez, como simple mecanismo de autoprotección. Ésta es, precisamente, la función del sistema emocional, generar respuestas rápidas ante situaciones que se perciben como urgentes.

La corteza prefrontal se reorganiza profundamente. Esto hace que pierda temporalmente eficiencia de funcionamiento

De forma paralela, la corteza prefrontal se reorganiza profundamente. Adquiere muchas conexiones nuevas y elimina otras que tenía. Esto hace que pierda temporalmente eficiencia de funcionamiento. La función de la corteza prefrontal es permitir y gestionar la reflexión, la planificación, la toma de decisiones basadas en los razonamientos realizados y la gestión de los estados emocionales, entre otros procesos cognitivos. No es que los adolescentes no puedan realizar ninguna de estas funciones cognitivas. Por supuesto que pueden, pero les cuesta más esfuerzo y más tiempo. Emociones hiperreactivas y mayor dificultad para gestionarlas y para reflexionar sobre las consecuencias de sus actos.

El estrés, especialmente cuando es crónico y de intensidad moderada o aguda, dificulta aún más el funcionamiento de la corteza prefrontal, con todo lo que ello implica

Además, se ha visto que el estrés, especialmente cuando es crónico y de intensidad moderada o aguda, dificulta aún más el funcionamiento de la corteza prefrontal, con todo lo que ello implica. Y, por si fuera poco, el nivel de estrés de los adolescentes suele ser algo superior que en los niños, los preadolescentes y los adultos. Por eso es importante que, cuando queramos que los adolescentes tomen decisiones razonadas, reflexionen, planifiquen y se hagan cargo de sus propias emociones, rebajemos su nivel de estrés, o, al menos, no utilicemos estrategias que contribuyan a incrementar todavía más su nivel de estrés. Esto no quiere decir que no les podamos amonestar si creemos que demos reconducir alguna actitud, por no “estresarlos”. Por supuesto que, si es necesario, debemos hacerlo. Pero siempre buscando el momento de menos estrés, haciéndolo de forma positiva, propositiva y proactiva, y sin dejar de apoyarles emocionalmente. Transmitiéndoles confianza en el proceso.

Los adolescentes también buscan de forma instintiva romper los límites establecidos (personales, familiares y sociales), como forma de cuestionar todo lo aprendido durante la infancia y de reubicarse entre sus iguales para adentrarse en el mundo de los adultos

Los adolescentes también buscan de forma instintiva romper los límites establecidos (personales, familiares y sociales), como forma de cuestionar todo lo aprendido durante la infancia y de reubicarse entre sus iguales para adentrarse en el mundo de los adultos. Este hecho se debe a la maduración de otra zona del cerebro, el estriado. Es el encargado de generar sensaciones de recompensa y de anticipar recompensas futuras por las acciones que se emprenden ahora, por lo que está íntimamente relacionado con la motivación y el optimismo, y al hecho de buscar novedades que puedan ser recompensantes. Este hecho les impulsa a probar nuevas experiencias y sensaciones, a romper con los límites establecidos y a valorar muy intensamente los refuerzos que les llegan de su entorno, tanto de los adultos como de sus iguales (especialmente de sus iguales), y con independencia de que sean positivos o negativos. Esta búsqueda de nuevas sensaciones que generen sensaciones placenteras y recompensantes tampoco encuentra un contrapeso adecuado en la capacidad de controlar los impulsos durante esta etapa vital, por la pérdida de eficiencia de funcionamiento de la corteza prefrontal y la hiperreactividad emocional.

En conjunto, la hiperreactividad emocional, combinada con la búsqueda de nuevas sensaciones recompensantes y con una baja capacidad de control ejecutivo de los impulsos y de la conducta en general, genera las contradicciones y altibajos típicos de la adolescencia. Estas contradicciones y altibajos son inevitables, y lo que es importante desde una perspectiva formativa no es que no se produzcan, sino que poco a poco se vayan reconduciendo hacia comportamientos más adultos. El principal problema surge cuando un adolescente o un grupo de adolescentes perciben como recompensantes actitudes que les pueden terminar resultando lesivas para sí mismos o para la sociedad, como puede ser el caso de iniciarse en el consumo de sustancias tóxicas.

Por último, hay que enfatizar que el estrés, cuando se cronifica, se convierte en el principal escollo para la correcta maduración del cerebro adolescente, dado que acentúa la impulsividad emocional y dificulta el establecimiento de patrones de razonamiento reflexivos que les lleven hacia una buena capacidad de planificación, incluida la planificación de retos y esfuerzos que les resulten satisfactorios para seguir progresando. En este sentido, otra implicación importante de la adolescencia desde la perspectiva biológica es la posibilidad de mantener, e incluso incrementar, la capacidad de sentir curiosidad por el entorno, que en definitivas cuentas es lo que impulsa hacia nuevos aprendizajes conscientes. Me explico mejor. Todos los mamíferos, durante la etapa infantil (cuando son crías), sienten curiosidad por el entorno, lo que les impulsa a explorarlo para aprender como es el ambiente donde viven y adaptarse a él. Sin embargo, carecen de adolescencia, y en cuanto cruzan el umbral madurativo hacia la juventud y la edad adulta pierden esta curiosidad. Y, con ella, la capacidad de realizar nuevos aprendizajes que les sean significativos.

Otra de las funciones biológicas de la adolescencia es construir el cerebro adulto, como en cualquier otro mamífero en cuanto termina la infancia, pero conservando la curiosidad y la capacidad creativa, como aspectos adaptativos vinculados a la supervivencia a través de la capacidad, y del deseo, de realizar nuevos aprendizajes

En el caso de la especie humana, disponemos de una adolescencia razonablemente larga.
Ya hemos hablado de su función biológica y de las consecuencias que tiene para la construcción de la juventud y la edad adulta, considerando que el cerebro es plástico y que va fijando en sus conexiones neuronales los patrones de actividad. Así, otra de las funciones biológicas de la adolescencia es construir el cerebro adulto, como en cualquier otro mamífero en cuanto termina la infancia, pero conservando la curiosidad y la capacidad creativa, como aspectos adaptativos vinculados a la supervivencia a través de la capacidad, y del deseo, de realizar nuevos aprendizajes. Cabe destacar que esta curiosidad puede ser mutilada durante la adolescencia, si no se les permite continuar explorando el entorno, o bien potenciada, si se les estimula y se les guía hacia esta exploración para que sea eficiente. Lo que terminará redundando en patrones de conectividad neuronal que seguirán usando durante la juventud y la edad adulta.

Es necesario que se sientan apoyados emocionalmente, pero no sobre-protegidos (deben aprender a generar sus propios retos y a solucionar los que se les plantean, desde la confianza con el entorno), que vean ejemplos adecuados de conducta en su entorno de adultos (progenitores, docentes, compañeros y sociedad en general), y que les ayudemos a tener las vivencias necesarias que les mantengan estimulados

Los adolescentes están bajo presión dada la etapa de cambio que están viviendo, pero es necesario estar muy atentos a no incrementar aún más esta presión, dado que es una de las principales fuentes de estrés. Por este motivo, es necesario que se sientan apoyados emocionalmente, pero no sobreprotegidos (deben aprender a generar sus propios retos y a solucionar los que se les plantean, desde la confianza con el entorno), que vean ejemplos adecuados de conducta en su entorno de adultos (progenitores, docentes, compañeros y sociedad en general), y que les ayudemos a tener las vivencias necesarias que les mantengan estimulados.

 

Tablas y figuras

Figura 1. El triángulo de la adolescencia

El esquema muestra los principales elementos que caracterizan los cambios del cerebro adolescente. Las flechas ascendentes indican sobreactivación o hiperreactividad, y la flecha descendente señala disminución relativa de la actividad.

Fuente: Bueno, D. (2022).

 

Bibliografía

  • Bueno, D. (2016) Cerebroflexia. El arte de construir el cerebro. Barcelona: Plataforma Editorial.
  • Bueno, D. (2017) Neurociencia para educadores. Barcelona: Octaedro.
  • Bueno, D. (2019) Epigenoma. Barcelona: Plataforma Editorial.
  • Bueno, D. (2019) Neurociencia aplicada a la educación. Madrid: Editorial Síntesis.
  • Bueno, D. (2022) El cerebro del adolescente. Barcelona: Grijalbo.
  • Bueno, D, Tricas, M. (2023) Emociones a raudales. Barcelona: Octaedro.
  • Redolar, D. (Ed). (2023). Neurociencia cognitiva, 2a Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  • Redolar, D. (Ed). Psicobiología. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  • Stasen Berger, K. (2016) Psicología del desarrollo: infancia y adolescencia. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

 

 
 


Abusos, agresiones y otras formas de maltrato sexual en adolescentes

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Abusos, agresiones y otras formas de maltrato sexual en adolescentes

F.López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad. Área de Psicología Evolutiva y de la Educación. Universidad de Salamanca.

 

Fecha de recepción: 12-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 47-59

 

Resumen

Los abusos y agresiones sexuales a adolescentes son uno de los tipos de maltratos sufridos a esta edad en todo el mundo. No hay una definición ni consenso del maltrato sexual por lo que es difícil medir la importancia epidemiológica. Desde que tenemos estadísticas y datos bien recogidos nos sorprende lo frecuentes que son. Existe preocupación por observar que las cifras van en aumento. Se trata de un problema de salud pública de primera magnitud que afecta a todos los países. La importancia de los maltratos sexuales se debe a las secuelas que dejan a corto y largo plazo. Y cada día se conocen más y mejor. Existe una asociación y causalidad con repercusiones psicológicas y psiquiátricas en la vida adulta. La educación sexual es la mejor medida preventiva, sobre todo en la familia. La escuela es el segundo ambiente de protección donde pasan mucho tiempo los adolescentes. Todos los profesionales sanitarios, docentes o de la administración de justicia estamos implicados en su tratamiento y sobre todo en la prevención. El primer paso es reconocer los hechos objetivamente y después crear ambientes profesionales para su detección y protección de las victimas, creando confianza y seguridad. Admitir que les creemos y estamos dispuestos ayudarles..

Palabras clave: Adolescencia; Malos tratos; Abuso y Agresiones sexuales.

Abstract

Sexual abuse and aggression of adolescents are types of maltreatment suffered at this age worldwide. There is no definition or consensus on sexual maltreatment, so it is difficult to measure the epidemiological significance. Since we have statistics and well-collected data, we are surprised by how frequent they are. There is concern that the numbers are increasing. It is a public health problem of first magnitude that affects all countries. The importance of sexual abuse is due to the short- and long-term consequences. More is known about it every day. There is an association and causality with psychological and psychiatric repercussions in adult life. Sex education is the best preventive measure, especially in the family. School is the second protective environment where adolescents spend a lot of time. All health professionals, teachers or justice administration are involved in their treatment and especially in its prevention. The first step is to objectively recognize the facts and then create professional environments for detection and protection of the victims, creating confidence and safety. We must confirm that we believe them and that we are willing to help them.

Key words: Adolescence; Mistreatment; Abuse and Sexual Aggression.

Introducción

Pongo este título porque, entre otros problemas, tenemos una terminología confusa.

No hay consenso internacional sobre el concepto, ni sobre la clasificación de las formas de maltrato. Y aún más confuso si se cambia el termino “abuso” por “agresiones”

En primer lugar, la expresión inglesa “sexual abuse” debió traducirse en español como “maltrato sexual”, un concepto más preciso y abierto, aunque cambiante, como ya he explicado en otros artículos en esta revista y en libros(1).

En efecto, no hay consenso internacional sobre el concepto, ni sobre la clasificación de las formas de maltrato.

Esto no debe escandalizarnos, por una razón bien simple: cada cultura y cada sociedad, en cada momento histórico, define lo que es adecuado o no en el trato que damos a los menores y señala como maltrato aquellas acciones u omisiones o negligencias que ponen en peligro la vida o el desarrollo adecuado de los menores. Por eso el concepto, las leyes y las prácticas sobre el maltrato infantil han sido y seguirán siendo cambiantes.

El actual gobierno español, aun complica más las cosas, porque cambia la terminología en el código penal dejando de hablar de abusos y definir todos los casos como “agresiones”. Con ello, se producen otras dificultades: (a) porque agresión se relaciona más directamente con violencia (aunque se puede generalizar ese uso cuando se hace daño a otra persona); (b) no tienen en cuenta, que solo en torno al 12% usan la violencia, frente a las estrategias de seducción, el engaño, el uso de la confianza educativa, familiar o de amistad; (c) se genera un problema innecesario porque en los trabajos científicos se seguirán usando dos terminologías: abusos sexuales y maltratos sexuales, no agresiones; d) se olvida o desconoce o no se comprende que la mayoría de maltratadores sexuales no usan la violencia, olvidando la motivación sexual, con lo que las intervenciones se pervierten. No es lo mismo hablar de una relación objetiva asimétrica de poder (entre una persona adulta y un menor) que una motivación de poder. Lo que la mayoría de los abusadores desearían es que los menores aceptaran a los seductores de buen grado y que la infancia estuviera hipersexualizada; (e) ha existido el patriarcado y existe el machismo, pero no se pueden explicar los delitos contra la libertad sexual con estas dos palabras. ¿Cómo explicar que entre el 13% y el 19% de los varones hayan sido abusados por mujeres, normalmente sin usar violencia? ¿Y cómo explicar que en la adolescencia los varones abusan y agreden más que las adolescentes, pero cada vez hay más chicas adolescentes que abusan de otras chicas y de no pocos chicos?

Es más apropiado hablar de malos tratos que comprenden en si mismos los abusos y las agresiones sexuales

Mejor hablar de maltratos sexuales (que es un concepto más apropiado y que incluye otras formas de maltrato sexual) y de estrategias o medios de los que se sirven los hombres y las mujeres; la violencia es un medio, no un fin, salvo en personas parafílicas. Hombres y mujeres deben ser dueños de su deseo (motivación sexual) y no servirse de unos u otros medios para maltratar sexualmente.

Concepto maltrato

Por nuestra parte(1), creemos que para trabajar con la infancia conviene manejar a la vez dos enfoques complementarios, el modelo de deficiencia y el modelo de bienestar.

El modelo de deficiencia focaliza la conducta del maltratador y los daños o carencias sufridos por los menores. Este modelo es útil, porque señala el maltratador y el daño producido, facilitando la toma de decisiones legales y si los responsables de los menores pueden mantener la tutela o no.

El segundo modelo parte del concepto de bienestar(2) como derecho del menor. Define el maltrato como acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social, cuyos autores puedan ser personas, instituciones o la propia sociedad.

Las ventajas de este modelo son evidentes porque toma como referencia el bienestar infantil, no solo limitándose a situaciones de maltrato extremas (como ocurre de hecho casi siempre), reconoce que también puede haber maltrato institucional e incluso social y obliga a hacer intervenciones, no solo orientadas a evitar el maltrato, sino a conseguir el buen trato posterior.

Por ello, a la vez que mantenemos el enfoque penal, creemos que hay que introducir una nueva manera de pensar y una forma distinta de enfocar la protección de la infancia: es la perspectiva del “BUENTRATO”, de los “CUIDADOS” de la infancia(1,2).

Necesidad de nueva tipología: maltratos sexuales(1)

Los abusos sexuales son una forma de maltrato sexual; pero hay otros maltratos sexuales que deben figurar como tales en el código penal y en las tipologías con las que trabajan los profesionales, porque afectan a la vida sexual y amorosa de las personas, especialmente, aunque no solo, a partir de la adolescencia.

¿Cuántas formas de maltrato sexual hay?

  • Las mutilaciones y daños físicos en órganos de claro significado sexual. Son un atentado contra la propiedad del cuerpo, amenazando la vida sexual y amorosa de por vida.
    Por supuesto, también son un maltrato físico y emocional.
  • Los matrimonios concertados con menores. Son un atentado contra la libertad de elección y condicionan la vida sexual y amorosa.
  • Abusar sexualmente de un menor que no consiente o no tiene la edad de consentimiento.

Las formas de abuso y las estrategias de los abusadores son muy diversas (servirse de la confianza familiar, la amistad familiar o de vecindad, la autoridad educativa, la sorpresa, el engaño, etc.) incluyendo acciones a través de internet como el sexting y el grooming, entre otras.

  • Las diferentes formas de explotación sexual comercial de menores, con dos formas bien específicas, la mal llamada prostitución infantil (porque en ningún caso puede considerarse una decisión libre) y la pornografía infantil.

Estas formas de maltrato sexual deben figurar separadas de los abusos sexuales, porque su naturaleza comercial, contexto social, motivación y formas de intervención son muy distintas.

  • No aceptar la identidad sexual, incluidas la transexualidad y transgénero de un niño o una niña.

Es un atentado a su identidad personal, no reconociendo lo más específico de una persona, su yo más auténtico que, como es sabido, puede conllevar numerosos sufrimientos y efectos muy negativos en la vida sexual y amorosa, familiar, escolar y social.

No aceptar la homosexualidad o la bisexualidad en la infancia o la adolescencia es una forma grave de maltrato sexual y amoroso

  • No aceptar la homosexualidad o la bisexualidad en la infancia o la adolescencia es una forma grave de maltrato sexual y amoroso.
  • La negación a las personas con discapacidad de la educación sexual y los derechos sexuales, que podrían hacer efectivos si recibieran las ayudas necesarias(4).

El principio de la integración y mayor normalización posible de las personas con discapacidad también debe extenderse al campo sexual, afectivo y amoroso.

  • Las diferentes formas de negligencia sexual, como no ofrecer protección, información y educación adecuada en la familia y escuela.

Entiendo que todas estas formas deberían introducirse como delitos contra la libertad sexual en el código penal, porque dificultan o dañan la biografía sexual y amorosa de las personas. Figuran como delitos en otras leyes o en el maltrato físico (las mutilaciones), pero su significado y consecuencias son sexuales: delitos contra la libertad sexual y amorosa.

Epidemiología de los maltratos sexuales a menores adolescentes y los cometidos por adolescentes

Separar el tema de los abusos en la adolescencia de los del resto de la infancia es científicamente discutible, porque los maltratos sexuales se repiten en casi la mitad de las víctimas(1,3), entre 2 y más de 25 veces. Por eso es necesaria una historia de cada caso, desde la primera infancia. Además, la primera adolescencia está más relacionada con la pubertad y la segunda con la primera juventud. ¿Dónde acaba hoy día la adolescencia? Nuestros gobiernos han ubicado la edad de consentimiento sexual a los 16 años y la OMS alarga la adolescencia hasta los 20.

a) Los datos sobre incidencia (casos registrados por las administraciones públicas) son más indicativos de la conciencia ciudadana y de cómo funcionan los profesionales y servicios sociales de un país que del número de casos reales que se hayan dado, porque la mayor parte de los casos de abusos no son denunciados.

Me referiré únicamente a las víctimas de los llamados “abusos sexuales a menores”(1), para una visión más amplia de todos los maltratos sexuales a menores, que es lo que se me pide en este texto.

Los datos de incidencia no dejan de aumentar en España, reflejando que hay más conciencia social para denunciar, mejor detección por los profesionales (buenas noticias) y, muy posiblemente, un aumento real de la frecuencia de abusos y agresiones (noticia muy inquietante), especialmente sufridos y cometidos entre adolescentes, como comentamos enseguida. 

Un número cada vez mayor de denuncias son archivadas, porque sus autores son me­nores de 14 años y no tienen la edad penal

Además, un número cada vez mayor de denuncias son archivadas, porque sus autores son menores de 14 años y no tienen la edad penal.

La Fiscalía publica datos actualizados cada año(4). (Tabla I).

Y ello, en un contexto en el que no dejan de aumentar las infecciones de transmisión sexual y los embarazos no deseados.

Unos datos asistenciales de estos mismos días (Hospital del Valle Hebrón), dados por el equipo EMMA, son bien ilustrativos. Desde noviembre de 2021 a noviembre de 2022, han atendido 349 casos de abusos sexuales, 24 más que el año anterior. Con una edad tipo, de 13 años; 87% mujeres y 13% hombres. El 34% tenían entre 8 y 12 años(5).

Los abusadores y agresores eran, sobre todo, padres, primos y conocidos y, cada vez más meno­res de edad, incluso por debajo de 14 años

Los abusadores y agresores eran, sobre todo, padres, primos y conocidos y, cada vez más menores de edad, incluso por debajo de 14 años. Por otra parte, aunque la mayoría son varones, no son pocas las mujeres, especialmente durante la adolescencia.

Y eso que la incidencia está muy lejos de la frecuencia real.

b) La prevalencia de los abusos es muy elevada en todos los países estudiados en este caso, con muestras representativas de la población. De forma que podemos asegurar, con carácter general, lo siguiente:

En torno al 10-15% de los menores varones y al 20-25% de las menores mujeres han sufrido abusos

  • En torno al 10-15% de los menores varones y al 20-25% de las menores mujeres han sufrido abusos(3,1).
  • Los abusos sexuales son más frecuentes en las niñas que en los niños. Pero en ambos sexos la prevalencia es alta. Esto se debe a que la mayor parte de los maltratadores sexuales son varones y la mayor parte de varones son heterosexuales. Lógicamente las víctimas no suelen saber la orientación del deseo de los abusadores o agresores, por lo que no preguntamos este dato. Claro que hay bastantes abusadores y agresores que, al menos con los menores, tienen conductas bisexuales: abusan de niños y niñas.
  • Abusan y agreden más hombres que mujeres, aunque cada vez tenemos más datos sobre el aumento de mujeres abusadoras. Éstas recurren raramente a la violencia.

Por lo que hace relación específicamente a la población española, en el estudio que realizamos ya en el año 1994, con una muestra nacional representativa (con un estudio piloto en Madrid y Salamanca de N 300 sujetos) con 2.000 sujetos entrevistados, entre 18 y 60 años, estratificados por sexo, grupos de edad y autonomías(3), la congruencia entre los datos encontrados en España y en otros países es muy grande(1).

La diferencia más importante está en el número de casos de abusos sufridos por los varones españoles (15% en nuestro país, frente al 10% en otros países), porque en nuestra muestra incluimos sujetos hasta los 16 años incluidos y porque muchos varones pasaron buena parte de su infancia en colegios e internados de religiosos (las religiosas no tuvieron este problema). En este sentido, es significativo que el 9% de los varones que habían sufrido abusos, declaren que su abusador fue un clérigo. No es una muestra representativa del clero, pero ya en 1994 detectamos este grave problema de la iglesia, al estudiar una muestra nacional de adultos. En todo caso, se trata de un problema nacional, no de un colectivo concreto. Pero la iglesia ha guardado silencio durante décadas, a pesar de haber publicado la investigación en un libro, artículos en inglés y en español, a la vez que dado numerosos cursos y conferencias.

  • En el caso de las mujeres abusadoras, en nuestra investigación, la proporción es también elevada (19% en el caso de los varones que fueron víctimas)(3), coincidiendo con las investigaciones más recientes. En efecto, en otras investigaciones internacionales(6) existe también un porcentaje relativamente importante de mujeres (entre el 13 y 16%) que cometieron abusos con varones.

Las mujeres más jóvenes cometen más abusos que las adultas

Y hay más novedades. En las investigaciones actuales se destaca que las mujeres más jóvenes cometen más abusos que las adultas, como veremos enseguida en los estudios centrados en la adolescencia.

Por tanto, diferentes balances de las pocas investigaciones en España(1,3,7,8) consideran, en concordancia con las investigaciones hechas en países occidentales avanzados(9) que aproximadamente entre el 20% y 25% de mujeres y entre el 10% y 15% de hombres dicen haber sido víctimas de abusos sexuales en la infancia.

Cuatro tesis doctorales dirigidas por mí sobre la prevalencia de los abusos sexuales, en la Comunidad de Murcia, Portugal, Brasil y Nicaragua, confirman la gravedad de los datos.

Si es preocupante que los abusos se den con tanta frecuencia, no lo es menos que se repitan casi en la mitad de los casos. La victima se siente más culpable

Si es preocupante que los abusos se den con tanta frecuencia, no lo es menos que se repitan casi en la mitad de los casos(3). La repetición del abuso aumenta la posibilidad de que los efectos sean más graves, porque es más probable que la víctima se sienta culpable por no haber evitado su repetición y porque las relaciones más continuadas entre abusador-víctima pueden entrañar otros factores de riesgo. Limitándonos a datos sobre nuestro país, el 55,8% de los casos de abuso ocurrieron sólo una vez, pero el 44,2% se repitieron entre 2 y 25 veces(4).

El objetivo preventivo de evitar que se repitan es más realista que el más deseable, el cual, obviamente, es evitar todos los abusos y agresiones.

c) Prevalencia en adolescencia

En el caso de España, las víctimas se dan en todas las edades, pero se concentra especialmente en la pubertad y primera adolescencia. (Tabla II)(3).

Estos datos son imprecisos por dos motivos. En primer lugar, han pasado varias décadas y hoy sabemos, aunque sea con muestras de población más pequeñas, que han aumentado los abusos y agresiones entre los adolescentes. En segundo lugar, la edad de los agresores no es bien conocida, porque las víctimas no podían precisarla en muchos casos, ya que se basan en recuerdos de personas entre 18 y 60 años.

En 1994, la mayoría de los abusadores y agresores estaban entre los 20 y 50 años. Hoy podemos decir que si ya era grave el problema de los abusos y agresiones en la primera infancia, en las últimas décadas, hemos sospechado primero, y confirmado después, que este problema tiene una especificidad en la adolescencia, tanto desde el punto de vista de las víctimas, como de los agresores: están aumentando las víctimas entre adolescentes y también los agresores y abusadoras (aunque éstas usan menos la violencia).

Los estudios internacionales(10), reflejan claramente la problemática nueva sobre la coerción sexual (un vocabulario alternativo usado en investigación también) entre adolescentes. Estos estudios, entendiendo por coerción, forzar el deseo sexual de otra persona, señalan que el 16% de varones y el 5% de mujeres llegan a ejercer la coerción.

En un estudio español(11) con una muestra de 1.242 adolescentes entre 15 y 19 años, el 48% de los chicos y el 27% de las chicas han ejercido algún tipo de coerción y han sufrido abusos o agresiones: 37% de chicos y 47% de chicas. (Tabla III).

Algunas investigaciones internacionales recientes, con grandes muestras de adolescentes, en los países nórdicos, y particularmente Estados Unidos(12), encienden  nuevas alarmas que veníamos anunciando(1). Concluyen: 

Los abusos aumentan a medida que los adolescentes tienen más edad (10-13 años menos abusos y agresiones que con 14-17 años)

  • Las chicas los sufren en el 88,4% por chicos abusadores o agresores; y el 11,6% por otra chica.
  • Los chicos los sufren por parte de otro chico en el 45,5% de los casos y en el 54,4% por parte de una chica.
  • Las estrategias que estudian estos autores son la “presión”, la “sorpresa” (que en algunos casos puede llegar a la violencia, sobre todo en el caso de los chicos) y la manipulación.
  • Los abusos aumentan a medida que los adolescentes tienen más edad (10-13 años menos abusos y agresiones que con 14-17 años).

En definitiva, los malos usos de la libertad, por falta de ética sexual y amorosa, se están extendiendo en nuestra sociedad, también en la adolescencia, mucho más entre chicos, pero también entre las chicas.

d) ¿Cuáles son las posibles causas? 

Con carácter general, entre otras, las siguientes: numerosas familias, escuelas y profesionales de la infancia que guardan silencio; la sociedad liberal de mercado, aunque no conozcamos mejor alternativa, ha convertido la sexualidad en un nuevo producto de consumo; los nuevos mitos sobre la sexualidad (la necesidad sexual es como el comer, el placer es lo mismo que la felicidad, hay que experimentar todo, la actividad sexual es condición necesaria a la salud(4), etc.).

En el caso de los adolescentes, en concreto, el ocio está asociado al botellón; no pocas familias han perdido el control educativo de sus hijos en relación con los horarios y sus formas de ocio; el acceso a la pornografía desde muy temprana edad; no reciben adecuada educación sexual; los que tienen actividad sexual lo hacen de forma furtiva; hay más prácticas de riesgo impuestas a la pareja; la falta de una ética en las relaciones sexuales y amorosas.

Todo ello, en un contexto de hechos bien conocido: aumento de embarazos no deseados, infecciones transmitidas sexualmente y aumento de abusos y violencia entre adolescentes.

Hemos pasado de la moral represiva a la ausencia de ética sexual y amorosa y a la obligación o presión para tener actividad sexual(13,14), olvidando que entre la represión y la obligación está la libertad, la libertad de cada persona, la propiedad de su cuerpo, su sexualidad y su intimidad.

Hemos logrado una gran libertad que no debemos perder, pero si no educamos para la libertad, también con ética sexual y amorosa (ética, el consentimiento, la igualdad, la salud, el placer compartido, la lealtad, las diversidades, los cuidados y la vinculación y desvinculación) dejamos a los adolescentes desorientados y, algunos de ellos no solo cometen delitos contra los demás sino que llegan a tener conductas autodestructivas.

No somos pesimistas, la mayoría de los adolescentes viven este periodo como una crisis evolutiva que superan, pero no son pocos los que hacen daño a los demás y enlazan con una juventud y vida adulta, como si fueran adolescentes.

Las familias, las escuelas y los sanitarios tienen que ofrecer una información y educación adecuada, con una visión positiva de la sexualidad, los afectos y la ética sexual y amorosa.

Factores protectores: adecuada educación sexual y ética; la mayor conciencia de riesgo; las habilidades para decir sí o no; la autoestima sexual y personal; la promoción de la empatía y la ética; tener amistades responsables, etc.

La adecuada educación sexual y ética; la mayor conciencia de riesgo; las habilidades para decir sí o no; la autoestima sexual y personal; la promoción de la empatía y la ética; tener amistades responsables, etc., están entre los factores protectores.

Los efectos de los abusos y agresiones

Los efectos de los abusos sexuales son muy variables, dependiendo de varios factores; el tipo de abuso o agresión, su repetición y frecuencia, la edad del agresor y la víctima, el tipo de relación entre ambos (mayor gravedad en el caso del incesto y los abusos por una persona con autoridad moral), la duración de la agresión, la frecuencia de la agresión, la personalidad del niño agredido y muy particularmente su estilo de apego, la reacción del entorno y las ayudas de profesionales que reciba, etc.

De todos los menores que sufren abusos sexuales, entre el 60% y el 80% se ven afectados a corto plazo en diferente grado(1). Entre un 20% y 30% consiguen continuar su vida cotidiana sin cambios significativos después del abuso. Entre el 15% y 30% manifiestan síntomas clínicos importantes que pueden llegar a ser traumáticos o lesiones que deben ser valoradas lo más pronto posible por un forense. No se puede olvidar que algunas víctimas son asesinadas.

El resto tiene síntomas menores de uno u otro tipo: lloros, tristeza, ansiedad, hostilidad hacia la persona abusadora, dificultades para dormir, falta de concentración, rechazos a ir al colegio o salir de casa, aislamiento, cambios bruscos en el humor y determinadas conductas o hábitos.

Los efectos a largo plazo(1,15,16) son más difíciles de estudiar por la influencia de otra serie de factores relacionados o no con los propios abusos sexuales.

La depresión es la patología más claramente correlacionada con los abusos sexuales. Quienes los sufrieron durante la infancia es más probable que tengan depresiones durante la vida adulta.

Las ideas de suicidio, los intentos de suicidio y los suicidios llevados a cabo, también son más probables en quienes han sido víctimas de abusos sexuales.

Los abusos sexuales provocan también sentimientos de estigmatización, aislamiento y marginalidad, que disminuyen la autoestima de quienes los sufrieron.

Ansiedad, tensión y dificultades en los hábitos de comida, están asociados también con mayor frecuencia al hecho de haber sufrido abusos sexuales.

Falta de concentración, bajo rendimiento escolar, huidas de casa, conducta antisocial, embarazo no deseado, etc.

En las relaciones sociales es también más probable que la víctima sienta desconfianza u hostilidad hacia las personas del mismo sexo que el agresor.

Las víctimas de abusos sexuales en la infancia están también más predispuestas a sufrir abusos o agresiones sexuales cuando son adultas

Las víctimas de abusos sexuales en la infancia están también más predispuestas a sufrir abusos o agresiones sexuales cuando son adultas, tendencia a una mayor “revictimación”.

Otra serie de efectos, como los relacionados con la sexualidad (dificultades para relajarse, anorgasmia, promiscuidad, explotación sexual, etc.), correlacionan con el hecho de haber sufrido abusos.

El apego seguro es un factor poderoso que genera resiliencia frente al abuso y la mayor probabilidad de no tener efectos a largo plazo

Una de las relaciones mejor establecidas son las encontradas entre el estilo del apego de la víctima, y los efectos del abuso. El apego seguro es un factor poderoso que genera resiliencia frente al abuso y la mayor probabilidad de no tener efectos a largo plazo.

Varios comentarios son necesarios en relación con los efectos descritos:

  1. Estas correlaciones no confirman relaciones de causa-efecto, sino asociaciones por causas muy diversas. Solo una historia clínica puede permitirnos, en algunos casos, establecer una clara relación causa—efecto en un caso individual. Las correlaciones y factores estudiados con grandes muestras son evidentes, pero si los aplicamos sin más a una persona concreta, podemos cometer grandes errores.
  2. Especialmente importante es evitar errores teóricos y prácticos(1), muy extendidos, entre los que citamos los siguientes: todas las víctimas de abusos sufren efectos graves de por vida (profecía negativa), cuando los efectos a largo plazo suelen ser inexistentes o muy variables; todas víctimas de abusos necesitan terapia (práctica muy inadecuada), cuando lo cierto es que la mayoría no necesitan terapia; quienes abusan sexualmente de menores no se curan nunca, cuando lo cierto es que algunos, en un extremo, los cometen una sola vez, mientras otros no dejan de hacerlo nunca; las penas de cárcel y las terapias no son eficaces con los abusadores y agresores sexuales, cuando lo cierto es que un número importante no reinciden, aunque efectivamente hay también un número reducido que no se curan jamás; las personas con una historia de abusos pueden tender a pensar que los problemas que sufren a lo largo de la vida se deben al hecho de haber sido víctimas de abusos. Esta interpretación puede ser cierta o estar influida justo por algunos de los errores señalados anteriormente, tan repetidos por parte de la prensa y algunos profesionales mal formados.

Implicaciones para la práctica(1,15,16)

En relación con el concepto

Los abusos sexuales son un grave delito contra la libertad del menor, la propiedad de su cuerpo y su intimidad sexual

Los abusos sexuales son un grave delito contra la libertad del menor, la propiedad de su cuerpo y su intimidad sexual porque: hay asimetría de edad o asimetría de poder, o ambas, una asimetría de desarrollo sexual en el caso de que la víctima sea pre-puber y el agresor post-puber que implican diferentes formas de vivir la sexualidad, una asimetría de finalidad o propósito de la conducta, las estrategias usadas por el abusador suelen servirse de la relación familiar o educativa, la confianza previa, la sorpresa, el engaño manipulador, el soborno, las amenazas, etc. En el caso de los abusadores adolescentes las estrategias más usadas son la presión, la sorpresa (que puede llegar a incluir el empleo de la violencia) y las manipulaciones.

Pero es inadecuado el concepto centrado en señalar aspectos negativos de la actividad sexual como “es una conducta muy sucia, asquerosa, repugnante, etc.”, porque puede agravar o generalizar los efectos. La actitud de sexofobia en la víctima, la familia, la sociedad o en los terapeutas pueden agrandar y hacer perdurar los efectos de los abusos sexuales.

Desde el punto de vista penal, la responsabilidad de los abusadores o agresores empieza a los 14 años. Mientras los menores de 16 años, aunque consientan, se consideran víctimas, salvo que tengan edad o madurez semejante a su pareja.

En relación con la prevención

El mejor contexto para la prevención de los abusos sexuales es el de la educación sexual familiar y escolar

El mejor contexto para la prevención de los abusos sexuales es el de la educación sexual familiar y escolar. Los menores deben aceptar y conocer su cuerpo y su anatomía sexual, tener una visión positiva de la sexualidad, antes de hablarles de los abusos y agresiones sexuales. 

Somos contrarios a los programas de prevención de abusos sexuales aislados o hechos desde un modelo de educación sexual centrado en los riesgos, que fomenten la idea de que la sexualidad es peligrosa. El peligro son los malos usos de la libertad, no la libertad con ética.

Por eso es necesario dar una visión positiva de la sexualidad humana, hacer educación sexual desde un modelo “biográfico y ético” que eduque para la autonomía responsable, con una propuesta de ética de las relaciones sexuales y amorosas. En la familia tienen lugar valores particulares y religiosos, si fuera el caso, con el único límite de los Derechos Humanos. En la escuela, la referencia deben ser valores universales y los Derechos Humanos, en una sociedad democrática diversa, no confesional(1,14).

La intervención educativa debe hacerse también con los padres, llamados a colaborar, conocer el programa escolar y apoyar a los educadores. La familia es el agente de educación sexual más importante. No se puede hacer educación sexual sin los padres, ni contra los padres(13,14).

La prevención no podrá evitar todos los casos, pero sí que las víctimas puedan saber lo que les está pasando, tengan conocimientos y vocabulario para comunicarlo y aprendan a buscar ayuda. Es vital y posible evitar que sufran los abusos más de una vez. Un ejemplo sobre la importancia de poner el énfasis en la prevención(3):

No es fácil tener éxito en la prevención y erradicación de este problema, que es el objetivo de la prevención, pero podríamos mejorar mucho si consiguiéramos que se denunciaran los abusos la primera vez que un menor los sufre. Me explico con datos y razonamientos para la formación de profesionales y familias.

Datos:

Los abusadores suelen cometer el primer abuso siendo menores de edad, en el 50 o 60% de los casos

  • En torno al 10% de los niños y 20% de niñas sufren abusos.
  • Cerca del 50% de víctimas los sufren varias veces, con frecuencia por parte del mismo abusador.
  • El 70% de los menores lo comunican a alguien; preferentemente a un amigo o amiga y a la madre. Pero amistades y familiares le guardan el secreto con frecuencia.
  • Los abusadores suelen cometer el primer abuso siendo menores de edad, en el 50 o 60% de los casos.

Sería eficaz porque podríamos:

Enseñar a los menores que ocultarlo es un mal secreto y que deben buscar ayuda

  • Conseguir que los menores, si no han podido evitar el abuso (que sería lo ideal), con prevención familiar y escolar, sepan qué es el abuso, que les creeremos y evitaremos que se repitan.
  • Enseñar a los menores que ocultarlo es un mal secreto y que deben buscar ayuda. Mejoraríamos el ya buen dato del 70% de los que ya lo dicen a alguien.
  • Amistades y familiares podemos concienciarles, con prevención familiar y escolar, de la importancia de romper el secreto y denunciarlos. Aumentarían las denuncias.

Ventajas:

  • Conseguiríamos que muchos menores buscaran ayuda la primera vez que los sufren.
  • Los efectos de los abusos suelen ser menos graves si no se repiten.
  • La superación de los efectos tendría mejor pronóstico.
  • Frenaríamos a los abusadores antes, evitando muchos abusos repetidos o nuevos.
  • Los abusadores menores de edad tienen mejor pronóstico y mejores condiciones de terapia, porque no van a la cárcel. No le permitamos reforzar ese aprendizaje con nuevos abusos.
  • Los abusadores que solo los han cometido una vez tienen mejor pronóstico.
  • Habría más conciencia social, más denuncias y, finalmente, menos abusos.

¿Qué puede hacer especialmente un pediatra y un médico generalista?

Los pediatras pueden involucrarse, por sí mismos en acciones interdisciplinares, en programas de prevención en el marco de la educación sexual y ética sexual y amo­rosa, formación de padres, educadores y menores en el campo de la sexualidad

  1. Pueden ofrecer ciertas informaciones fundamentales a padres y menores en las consultas pediátricas establecidas, creando un espacio para que se pueda preguntar y hablar de esta dimensión humana. Para ello, en el caso de los adolescentes, se indica a los familiares que permitan al médico estar con el menor solos en la consulta, al menos durante una parte de ella.

    La familia, a través del sistema de cuidados adecuados(2,16) puede conseguir un apego seguro en sus hijos e hijas que es un factor de protección frente a los abusos, facilitar la detección, hacer la denuncia, creerles, apoyarles, buscar ayuda si la necesitan, acompañarles en el juicio, etc. La reacción de las familias debe ser de menos alarma, sin mitos y falsas creencias, y más eficacia(1).

    Y si su hijo o hija ha sido quien ha abusado deben ayudar a que lo reconozca y no a negarlo, buscar ayuda para que no lo vuelva a hacer y aceptar las consecuencias. A la vez, hacerle ver la gravedad de los hechos y dejarle claro que seguirán siendo incondicionales.

  2. Los pediatras pueden involucrarse, por sí mismos o en acciones interdisciplinares, en programas de prevención en el marco de la educación sexual y ética sexual y amorosa(17,1), formación de padres, educadores y menores en el campo de la sexualidad(1). Por ejemplo, pueden colaborar con los educadores en las escuelas, especialmente en los centros educativos que están en su población o distrito sanitario. La escuela es la institución más universal en relación con la infancia, lugar por el que pasan todos los menores durante muchos años, y, por ello, además de los educadores, tiene sentido que otros profesionales colaboren de alguna forma en estos centros. En este caso, pueden distribuirse los contenidos con los otros profesionales, según su formación, y aprovechar para indicar a padres y menores que pueden consultarles sobre temas como la sexualidad y otros campos de la salud.
  3. Pueden colaborar en la creación de consultas y prestación de servicios. Por ejemplo, consultas específicas para adolescentes.

    En las consultas o revisiones deben tener en cuenta los posibles problemas relacionados con la sexualidad, sin olvidar los posibles indicadores de abusos sexuales, y crear un espacio confidencial en la entrevista clínica para que puedan hablar de éstos y otros aspectos de la sexualidad: incluir, en la parte de la entrevista clínica que se considere más conveniente (cuando se haya logrado un cierto clima de confianza) preguntas abiertas que faciliten la aclaración de dudas, la detección de posibles casos de abusos sexuales y otras formas de maltrato general y sexual.

  4. Especialmente importante es detectar posibles problemas de abusos o prácticas sexuales de riesgo.

    En relación con los abusos hay que tener en cuenta los indicadores forenses de posible abuso(1), a la vez que se debe abrir un espacio para hacer preguntas como: ¿Hay algo que te preocupe en relación con tu sexualidad?, ¿Alguna vez has tenido alguna experiencia negativa que quieras comentarme para que te ayudemos?, ¿Alguien te ha pedido por internet cosas o fotos comprometidas?

    Si existe la sospecha de abusos por parte de los padres, educadores o el pediatra, se le puede establecer un sistema de observación, vigilancia (por parte de los padres y educadores), hacer controles médicos periódicos y hacer preguntas más directas como: ¿Alguien te ha hecho o hace daño, te pide o exige cosas que tú no quieres, te dice que guardes un secreto entre los dos, y te amenaza?

  5. No se puede olvidar la obligación de denunciar los abusos y otras formas de maltrato sexual.
  6. Primera respuesta. En el caso de que el abuso sea comunicado por el menor o detectado por el pediatra, aconsejamos: creer al menor, reaccionar con empatía, asegurarle que será protegido, comunicarlo inmediatamente a los padres si no están implicados o denunciarlo directamente (según los recursos más eficaces) al juez de guardia, la fiscalía o la policía, si la familia no es protectora o el abusador es un familiar que convive con el menor abusado y pedir inmediatamente un examen forense, si no han pasado 72 horas desde el último episodio de abuso.
  7. Cumpliríamos con nuestro deber social y profesional.

    Este objetivo “que las víctimas lo denuncien y los afronten la primera vez, que las amistades, familiares u otras personas los denuncien y que consigamos parar a los abusadores la primera vez” es un objetivo que podemos alcanzar en muchos casos.

    Las víctimas, las familias, los amigos y amigas de las víctimas, quienes trabajan con la infancia y puedan conocer este secreto deben romperlo, para que la víctima empiece un afrontamiento eficaz cuanto antes, no se repitan los abusos y paremos a los abusadores. Es un deber con las víctimas y con los otros menores que podrían serlo en el futuro, si no les detenemos la primera vez.

Nunca olvidar la obligación de denunciar los abusos y otras formas de maltrato sexual

En relación con la detección(1)

La mayor parte de los abusos son conocidos por alguna persona, una amiga o amigo y la madre, preferentemente, pero solo una pequeña parte de casos son denunciados. ¿Qué podemos hacer para detectarlos mejor?

Programas de prevención que formen a los padres, educadores, médicos de familia, psiquiatras y psicólogos infantiles, pediatras, ginecólogos y forenses. Los padres y educadores son los que pasan más tiempo con los menores y pueden observar cambios bruscos que resultan inexplicables en ellos.

Programas de prevención a los menores, en el marco de la educación sexual para que adquieran conocimientos, un vocabulario básico y un claro concepto de lo que es un abuso sexual. También a distinguir entre un buen secreto (no implica peligro alguno) y un mal secreto (abusos sexuales y otras formas de maltrato) que deben llevarles a pedir ayuda. Especialmente importante es que la madre y la familia, los amigos y amigas no guarden este mal secreto y busquen ayuda y los denuncien.

Es útil que padres y educadores aprendan a observar “cambios bruscos” en los hijos y alumnos e investigar

Como los síntomas no siempre son específicos, es más útil que padres y educadores aprendan a observar “cambios bruscos” en hijos y alumnos; se les puede preguntar en situación apropiada y en un clima de confianza por la razón de ese cambio. Si no responde se le pueden hacer preguntas similares a ésta: “Te veo cambiada, tú no eres así, si alguien te ha hecho o te está haciendo daño, si te dice que no lo digas o te amenaza; de verdad, te vamos a creer y ayudar. Estamos para ayudarte”.

Los profesionales que, por razones de salud u otras, entrevistan a los menores deben incluir, avanzada la entrevista, esta temática, abrir la puerta a los sufrimientos causados por otras personas. Una pregunta similar a esta puede servir: “A veces los adultos, jóvenes y adolescentes, también los de tu edad, os hacen daño. ¿Ha habido alguien que te haya hecho o te esté haciendo daño, que te haga pasarlo mal, que además te dice que no te chives, que le guardes el secreto, o incluso te amenaza?” Si la respuesta es “no”, puede cerrarse el tema diciendo: “Me alegro; pero si te pasara, tienes que saber que te vamos a creer, te vamos a proteger para que no vuelva a ocurrir y te vamos a ayudar. Puedes llamarme, aquí estaremos siempre para ayudarte”.

Los médicos y forenses deben conocer los indicadores corporales de posibles formas de maltra­to: precocidad sexual, obsesión por temas sexuales…

Los médicos y forenses deben conocer los indicadores corporales de posibles formas de maltrato, observando e interrogando de manera apropiada a los menores.

Entre los síntomas más relacionados con posibles abusos está la “precocidad sexual”, la obsesión por los temas sexuales, abusar sexualmente de otros menores, etc. Pero estos y otros síntomas no son fáciles de manejar y precisar, en bastantes casos. 

Un ejemplo de precocidad sexual: los padres de un niño de 3 años y una niña de 5 me cuentan que un domingo por la mañana cuando se levantaron encontraron que su hija estaba acariciando con la boca el pene del hermano. Lo había aprendido a hacer en la guardería.

Un falso ejemplo de precocidad sexual: una maestra me llama porque una niña de 3 años se masturba en clase con frecuencia y sospecha que esté sufriendo abusos. Es el único dato que aporta.

La denuncia

Todos los casos de abusos sexuales deben ser denunciados por numerosas razones. Entre ellas destacamos: para evitar que se repitan, proteger a la víctima para detener a los abusadores para dar un mensaje claro a la víctima (tú no eres culpable, la justicia, los profesionales y la familia -salvo que sea un familiar el abusador- estamos de tu lado) y para que la víctima no tenga miedo, ni sensación de impunidad.

Ejemplo lamentable: una hija de 6 años, cuenta a su madre que su primo de 17 ha intentado meter el “pito” en su “rajita”. La madre se alarma, pero guarda el secreto y no hace nada.

El juicio

En los últimos años han mejorado mucho los procesos judiciales, para evitar nuevos sufrimien­tos al menor

En los últimos años han mejorado mucho estos procesos judiciales, para evitar nuevos sufrimientos al menor. Aunque aún faltan cosas por mejorar (los interrogatorios repetidos una y otra vez, el vocabulario y vestimenta de los jueces y abogados, el retraso en los juicios, las malas prácticas de jueces, abogados y peritos “de parte” – en lugar de ayudar a decidir a los jueces-, etc.). La sentencia no debiera acabar nunca con la frase “es inocente”, sino con otras fórmulas, si fuera el caso, como “no se han encontrado pruebas para declarar culpable a…”. Una víctima de abusos puede entender que el abusador no sea condenado, si el juez no puede dar por probados los hechos, pero no que sea declarado” inocente”, ese es un lenguaje de “dioses”.  

Lo más importante, en todo caso, es que el menor tenga un acompañante, que sea competente y la víctima la acepte bien, para prepararle y apoyarle en cada paso del proceso.

Demasiados ejemplos como este: un niño de 9 años sufre un abuso sexual en el colegio (intento de coito anal) por parte de uno de 15. A los 8 días el pequeño ya estaba bien y tranquilo, después de nuestra intervención breve. El juez les cita a juicio un año después de la denuncia, cuando al menor no le quedaban ningunas secuelas de la mala experiencia.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Aumento de delitos sexuales cometidos por menores a través de los últimos años

2016

2017

2018

2019

2020

2021

Abusos

476

451

648

>564

544

668

Agresiones

795

935

1185

1370

1117

1959

Fuente: Fiscalía General del Estado, 2022.

Tabla II. Edad de las víctimas

Edades

Varones

Mujeres

TOTAL

4-5 años

2,24

4,43

3,56

6-7 años

6,72

12,32

10,09

8-9 años

14,93

16,26

15,73

10-11 años

11,19

16,26

14,24

12-13 años

26,12

24,63

25,22

14-15 años

28,36

16,26

21,07

16 años

10,45

9,45

10,09

Fuente: (3)López, F, Carpintero E, Fuertes A, Hernández A. Abusos sexuales a menores, lo que recuerdan de mayores. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales, 1994.

Tabla III. Agresores y víctimas adolescentes

Varones

Mujeres

Agresores

47,9%

27,16%

Víctimas

37%

47%

Fuente: (11) Fernández-Fuertes A, Carcedo R, Orgaz B, Fuertes A. Sexual Coercion Perpetration and Victimization.Gender Similarities and Differences in Adolescence. Journal Interpersonal Violence, 2018, 1-19.

Bibliografía

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14. López F. Educación sexual y Ética. Madrid: Pirámide, 2017.

15. Shen F, Soloski KL (2022). Examining the moderating role of childhood attachment for the relationship between child sexual abuse and adult attachment. Journal of Family Violence. Advance online publication, 2022,  DOI: 10.1007/s10896-022-00456-9.

16. López F. Estilos amorosos ¿De qué depende la vida sexual y amorosa? Madrid: Pirámide, 2022.

 

 
 


Relaciones escolares/ universidad, amigos, sus problemas y qué hacer

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Relaciones escolares/universidad; amigos, sus problemas y qué hacer

L. Rodríguez Molinero.
Doctor en Medicina. Pediatra acreditado en Medicina del Adolescente por la AEP. Centro Médico Recoletas La Marquesina. Valladolid.

 

Fecha de recepción: 20-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 25-37

 

Resumen

La adolescencia es la etapa de la vida más permeable a los cambios de su entorno. Ocupa prácticamente todo el periodo de la Enseñanza Secundaria Obligatoria y el Bachiller. Si tenemos en cuenta la “adolescencia prolongada”, llega a los primeros años de universidad.
La escuela y universidad son los dos macroambientes de los adolescentes, donde trabajan, se divierten y sufren. Estudiar es un esfuerzo que puede llegar a producir un nivel de exigencia al borde de los límites de la salud. Defendemos la pedagogía en las aulas como método para enseñar, valorando el esfuerzo como técnica que proporciona mayor autoestima y satisfacción. La disciplina inductiva se demuestra como técnica que facilita la comprensión de las ventajas del esfuerzo. Los avances de las neurociencias nos han demostrado el funcionamiento de nuestro cerebro como el hábitat de todos los procesos educativos y de aprendizajes y gracias a ellos se deducen técnicas pedagógicas orientadas a enseñar y aprender con placer. La vida social es una parte importante de los aprendizajes del adolescente y reconocer su valor nos orienta a conocer sus formas de vida, sus modas y sus riesgos. El conocimiento del cerebro social explica los afectos y emociones.

Palabras clave: Adolescencia; Colegios; Universidad; Amigos y Neurociencias.

Abstract

Adolescence is the stage of life that is most permeable to changes in the environment. It practically extends through the entire period of Compulsory Secondary Education and Baccalaureate. If we take into account “prolonged adolescence”, this reaches the first years of university. School and university are the two macro-environments of adolescents, where they study, have fun and suffer. Studying is an effort that can produce a level of demand on the edge of the limits of health. We defend pedagogy in the classroom as a method for teaching, valuing effort as a technique that provides greater self-esteem and satisfaction. Inductive discipline is demonstrated as a technique that facilitates the understanding of the advantages of effort. Advances in neuroscience have shown us how our brain works as the habitat of all educational and learning processes, and thanks to them we can deduce pedagogical techniques aimed at teaching and learning with pleasure. Social life is an important part of adolescent learning and recognizing its value guides us to know their ways of life, their fashions and their risks. Knowledge of the social brain explains affections and emotions.

Key words: Adolescence; Schools; University; Friends and Neurosciences.

Introducción: el adolescente

Este artículo es la actualización de otro publicado en 2017. Algunas valoraciones de aquel son válidas y vigentes. Otras han sido revisadas y puestas al día(1).

Los conceptos no son fijos, y menos en una sociedad líquida, cambiante y adaptativa a todo y a todos. Por eso seguimos preguntándonos, ¿qué es la adolescencia?, cómo si empezáramos desde el principio. A veces un concepto se define con más facilidad por lo que no es que por lo que es. Eso nos sucede en algunas otras situaciones. Entonces, ¿qué no es la adolescencia?(2):

  • No es una enfermedad; es una situación normal del desarrollo.
  • No es una transición solo; es un período de la vida como cualquier otro, con sus características propias, puesto que la vida es un continuum.
  • No es un período difícil. La gran mayoría lo vive sin dificultades. Algunos precisan ayuda, y un pequeño grupo tendrá dificultades en la adolescencia, y toda la vida.
  • Los adolescentes no están en contra del mundo, sino que disfrutan de él.
  • Tampoco están en contra de los padres, sino que les agradecen lo que hacen por ellos.
    Los problemas de comunicación proceden de relaciones dificultosas ya en etapas anteriores a la adolescencia.

Y así podríamos seguir. No tienen buena prensa los adolescentes, y ellos lo saben. Lo cierto es que son una preocupación para padres, profesores y autoridades sociales. Están con frecuencia en los medios de comunicación, protagonizando “escándalos”.

Es hora de cambiar nuestra forma de verlos; es el momento de comprenderles y atenderles, e incorporarlos a la toma de decisiones en la familia, el colegio y las instituciones

Pero es hora de cambiar nuestra forma de verlos; es el momento de comprenderles y atenderles, e incorporarlos a la toma de decisiones en la familia, el colegio y las instituciones. La experiencia demuestra que, si se confía en ellos y se les dan responsabilidades, son consecuentes, o al menos tanto como lo podemos ser los que nos denominamos adultos. Muchos de estos prejuicios constituyen la base de la “profecía autocumplida”: al final se comportan tal y como la sociedad prejuzga de ellos. Sin embargo, cuando se confía en ellos y se les estimula para conseguir sus metas se produce el “efecto Pigmalión”, como resultado positivo(1).

Los dos conceptos que mejor definen la adolescencia son el crecimiento y el desarrollo. Según la RAE, crecer es, “Dicho de una persona: Tomar mayor autoridad, importancia o atrevimiento”. Y desarrollar es “Aumentar o reforzar algo de orden físico, intelectual o moral”(3). En nuestra cultura se considera la adolescencia como una etapa vulnerable, donde los cambios físicos, mentales y sociales hacen desaparecer el caparazón protector de la infancia cuando todavía no se ha desarrollado el escudo del adulto. Algunos lo llaman “etapa de langosta”, recordando cuando este crustáceo cambia el caparazón que le protege y pasa por una etapa de amplia indefensión. Por eso se describen en todas las culturas procesos para cuidar y proteger. Son los llamados “ritos de paso”. En las sociedades industriales (Occidente), estos ritos han perdido significado, pero se mantienen como una forma de diversión. En cierto modo se producen situaciones contradictorias: se considera terminada la infancia, pero se les sigue tratando como niños, negándoles cierta libertad y autonomía.

Esta transición se hace saludable y respetuosa cuando en la familia se tienen límites claros, flexibles y comprensivos

Esta transición se hace saludable y respetuosa cuando en la familia se tienen límites claros, flexibles y comprensivos. Al contrario sucede cuando algunas familias tienen límites difusos, que los adolescentes son incapaces de interpretar, lo que les llena de ansiedad y confusión. Esto lleva a los padres a adoptar estilos educativos más exigentes, o más permisivos, estilos que en un caso son represores en exceso, y en el otro demasiado tolerantes, incluso con situaciones de riesgo. Unos interpretan lo normal como patológico y otros observan lo patológico como normal(4).

La vida es un continuum desde que nacemos, incluso desde la concepción. Nuestro crecimiento depende de nuestros genes y del entorno (epigenética). Solamente nuestro ADN expresa aquello que el ambiente permite, física, mental o socialmente. El adolescente es el resultado de todo esto, y de algunos años en los que han venido sucediendo cosas: estilos de crianza (educación y socialización), medio ambiente (contaminación y tóxicos). Aunque sea un período de la vida con personalidad propia, no quiere decir que no haya habido influencias que hayan podido determinar algunos comportamientos no deseables, o influencias positivas que determinen la expresión de ciertas cualidades saludables y exitosas (musicales, artísticas o académicas). Todas las experiencias educativas, pedagógicas y afectivas actúan formado nuestro cerebro, creando sinapsis y conexiones neuronales. La buena crianza (BC) al adolescente forma parte de la epigenética.

A. Rasgos de una sociedad en la que crecen los adolescentes y que les determina: la modernidad líquida

Considerando la metáfora de la “etapa de langosta”, el adolescente es muy influenciable a los valores y características de su entorno, de su sociedad. Esta sociedad cambiante que tiene unas características que merece la pena comentar, porque nos permitirá comprenderles mejor.

En la Sociedad Líquida se ha producido la plasticidad de las instituciones y estructuras sociales, de forma que los valores y guías han terminado por disolverse. Todo es temporal y genera inseguri­dad, incertidumbre, ansiedad, desconfianza y en conclusión, un predominio del individualismo. Muchos hábitos y costumbres han desaparecido

Debemos al filósofo Zygmunt Bauman la descripción y el estudio de este modelo social, la “Sociedad Líquida” (SL). En la SL se ha producido la plasticidad de las instituciones y estructuras sociales, de forma que los valores y guías han terminado por disolverse. Todo es temporal: los trabajos, las empresas, las parejas, la economía, las formas de hablar y de vestir… y esto genera inseguridad, incertidumbre, ansiedad, desconfianza y en conclusión, un predominio del individualismo. Muchos hábitos y costumbres han desaparecido. Hay miedo a conservar las cosas, porque todo envejece pronto, y lo viejo no sirve, ni cuenta. No hay continuidad ni en las relaciones humanas, ni en nada. Siempre se está empezando(5)…

La idea del “usar y tirar” que nos ha proporcionado el consumismo, se desplaza a las relaciones, donde no hay tiempo para reciclar, ni para seguir usando cosas obsoletas, o en propias palabras del sociólogo: “La vida líquida es una sucesión de nuevos comienzos con breves e indoloros finales”. El miedo a perder poder de elección ata a las personas, quienes cada día se encuentran más solas. Esta filosofía impregna a toda la sociedad y sobre todo a las entidades encargadas de la socialización y educación (la familia y entidades docentes) e influye sutilmente en conceptos como los nuevos trabajos, cambio climático, nuevas tecnologías, globalización, individualismo, competitividad, relaciones humanas y dificultades para el compromiso. Y desde este punto de vista se entiende mejor que haya tantas adolescencias como adolescentes hay. Y por otra parte, que no se sientan cómodos cuando no pueden participar en decisiones que les conciernen.

La adolescencia comienza con la pubertad física, mental y emocional, y termina entre los 18 y los 20 años. Pero sociológicamente se prolonga hasta que se logra la independencia y autonomía.

La adolescencia está mal vista por los adultos. Para algunos autores, los iconos de los adolescentes son el dinero, el preservativo y la fiesta (Elzo, 2008). Encuestas recientes sobre lo que los adultos piensan de los adolescentes afirman que más de la mitad de los encuestados, un 53%, cree que los adolescentes no se interesan por los asuntos que afectan al conjunto de la sociedad y que, sin embargo, se preocupan mayoritariamente por su diversión (48%), su imagen (39%) y la popularidad entre sus iguales (35%). Esta discordancia entre lo que los adultos piensan de los adolescentes y lo que son en realidad, es una constante intergeneracional desde hace décadas. Valga un ejemplo: actualmente se consumen menos drogas que décadas anteriores(6).

La buena crianza (BC) se caracteriza por atender las necesidades básicas del adolescente en una etapa en la que se está produciendo una intensa maduración, y en la que se están generando también importantes aptitudes para las etapas posteriores

La BC se caracteriza por atender las necesidades básicas (biológicas, mentales, afectivas y sociales) del niño en una etapa en la que se está produciendo una intensa maduración, y en la que se están generando también importantes aptitudes para las etapas posteriores. La BC facilita también la vinculación con los padres, a quienes concierne la protección y atención al niño. No en vano se ha dicho que los primeros años son la base de la salud física y mental, de la seguridad emocional y de la identidad social y cultural. “No hay salud física sin salud mental. Y no hay salud del adulto si no la ha habido del niño”(2). La convención de los Derechos del Niño de 2005 sustenta legalmente el compromiso de la BC.

B. Teorías sobre la adolescencia

Desde principios del siglo XX (Stanley Hall) en las sociedades industrializadas, la adolescencia ha sido motivo de estudio. La infancia era menos conflictiva, la obediencia y sumisión a los padres la hacían entrañable. La adolescencia obedece, pero cuando se la razona. Y no siempre se está de acuerdo.

Esta es la base de los conflictos que tanto alteran la paz familiar y social. Ahí empieza el estudio para conocer qué pasa en esa entidad bio-psico-social que es el adolescente. El desarrollo del pensamiento, concretamente el paso del pensamiento concreto al abstracto (Piaget) le hace entender lo que antes no entendía, y comprender la bondad y la belleza.

La influencia del deseo sexual a partir de la pubertad (Freud) supone el condicionamiento de muchas conductas.

El egocentrismo del adolescente, que considera que todo el mundo gira en torno a él (Elkind), explica las eternas discusiones que no llevan a ninguna parte. El interés por conocer su identidad, responder a su pregunta ¿quién soy?, potencia la autoestima y concepto de sí mismo, que le ayudan a resolver sus problemas (Ericson).

Bandura nos descubre que el cerebro está preparado para aprender e imitar todo lo que vemos o nos sucede. Cuando los adolescentes son tratados como niños pequeños, sin que se les conceda autonomía adecuada, que permita el ejercicio progresivo de su libertad, se produce un maltrato cultural (López)(7).

Al reconocer las emociones y la importancia de la Inteligencia Emocional, empezamos a comprender algunas actitudes valientes y decididas (Coleman).

C. Neurobiología durante la adolescencia

El cerebro es el hábitat de la mente, y en él residen nuestras funciones superiores. Su conocimiento nos ha ayudado a comprender mejor no solo a los adolescentes, sino al ser humano en general. La maduración es un proceso cuyo fin es desarrollar en plenitud todas las capacidades. El ser humano es el animal que más tarda en madurar, debido a los muchos aprendizajes que tiene que hacer. Al final, la maduración impregna toda la actividad cerebral, desde el conocimiento hasta las emociones. Es un proceso que hay que pasar para hacer la transición del niño al adulto. Es lo que en ocasiones llamamos “la montaña rusa emocional”.

Biológicamente, la maduración es un proceso que va de la parte posterior del cerebro hacia adelante, de la nuca (funciones más primarias) a la frente (funciones superiores). Se produce la mielinización, lo que facilita la transmisión interneuronal. Aumenta la arborización y el aumento del número de sinapsis. También se produce la poda neuronal o la desaparición de aquellos circuitos que no se han desarrollado.

Se ha demostrado que los circuitos de recompensa (circuitos límbicos) están más activados que los de control e inhibición (lóbulo prefrontal)

Con técnicas de imagen, se ha demostrado que los circuitos de recompensa (circuitos límbicos) están más activados que los de control e inhibición (lóbulo prefrontal). Las áreas cerebrales que usan dopamina como neurotransmisor (circuitos del placer) se desarrollan más rápidamente que en la infancia y en la edad adulta. Se denotan grandes elevaciones en los niveles relacionados con nuevas experiencias. Esta razón explicaría la atracción por experiencias nuevas.

Existen diferencias entre varones y mujeres. En los varones maduran antes las áreas parietales inferiores, responsables de tareas espaciales. En las mujeres, madura antes la corteza prefrontal, responsable del control de la impulsividad y agresividad. Las hormonas sexuales junto a la dopamina y oxitocina hacen que las mujeres sean más sensibles a las relaciones sociales, al rechazo o la aceptación, a agradar o gustar. La testosterona y la vasopresina estimulan la competitividad, la actividad sexual y la independencia.

Los cambios hormonales tienen una relación directa con los cambios de humor y de conducta: el GABA es un importante neurotransmisor inhibitorio. Y la serotonina, por su parte, está muy relacionada con las emociones y la sensación subjetiva de sentirse bien. El cortisol, como hormona del estrés, impregna todo el cerebro. En ningún momento de la vida los niveles de estas moléculas varían tanto y tan rápido como en la adolescencia.

La importante vida social de los adolescentes, los sentimientos y los fracasos sociales estimulan la actividad del lóbulo prefrontal, siendo excepcionalmente sensible a estos estímulos. Desde el punto de vista escolar, se alteran algunas habilidades de la infancia: la obediencia, cierta capacidad de atención, control emocional y razonamiento.

Las fluctuaciones de la producción de melatonina hacen que el ritmo del sueño sea más irregular. Las alteraciones se deben a un retraso de fase, y tendencia a dormir menos de lo recomendado.

El adolescente y la escuela

La Escuela, Colegio o Instituto de Segunda Enseñanza son instituciones docentes fundamentales. Son conocedoras de que estamos en la Sociedad del Conocimiento (SC), una sociedad “inspirada en el saber”, según la UNESCO, y que valora el saber en su doble extensión: el saber, y el aprender.

Escuela (según la R.A.E.) es “Por extensión, cualquier institución donde se da educación o enseñanza”. Y se entiende por educar, “Desarrollar las facultades intelectuales, morales y afectivas de una persona de acuerdo con la cultura y las normas de convivencia de la sociedad a la que pertenece”. Llámese colegio o instituto, comprende en nuestro sistema educativo la Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO, de 11 a 15 años) y el Bachillerato (del 16 a 18 años). Prácticamente toda la adolescencia.

La Sociedad del Conocimiento: “Es la sociedad que considera el conocimiento como activo fundamental para el progreso y que centra sus esfuerzos en facilitar que todas las personas puedan potenciarlo, difundirlo e intercambiarlo. El objetivo es encauzar este conocimiento hacia fines positivos que permitan el desarrollo de una sociedad avanzada, racional, equitativa y comprometida con el bienestar de las personas y con el cuidado del entorno natural”.

La Unión Europea ha identificado ocho competencias clave que capacitan a todos los ciudadanos a adaptarse a los cambios de la sociedad (Tabla I). Estas competencias son muy importantes para la realización y el desarrollo personal para la vida laboral, para estudios y para nuevos aprendizajes. Todo el mundo debería tenerlas: los jóvenes en formación para prepararse para la vida adulta, los adultos y gente mayor para el aprendizaje permanente, con el fin de mejorar continuamente el conocimiento. 

Los informes PISA son estudios llevados a cabo por la OCDE a nivel mundial, que miden el rendimiento académico de los alumnos en matemáticas, ciencia y lectura

Los informes PISA (Programme for International Student Assessment) son estudios llevados a cabo por la OCDE a nivel mundial, que miden el rendimiento académico de los alumnos en matemáticas, ciencia y lectura. Se elaboran cada tres años en población escolar de 15-16 años al final de la ESO. El último ha sido realizado en el año 2022, y sus datos se publicarán en diciembre del 2023. No obstante, se han adelantado algunas opiniones.

“Los resultados del presente ciclo arrojarán sorpresas. Por ejemplo, la pandemia de Covid ha aumentado las desigualdades en muchos espacios de la sociedad. Igualmente, los recursos tecnológicos y las conexiones a internet, cada día más importantes en el sector educativo, se han reflejado débiles o inexistentes en muchos hogares o sectores de la sociedad. En la misma línea, los prolongados cierres de los colegios, a veces injustificados en muchos países, acrecentarán esta situación provocando retrocesos en los niveles de rendimiento y competencias de los estudiantes.”

“En el actual periodo, la inmigración ha crecido en casi todos los países; persisten las brechas territoriales entre grupos de población; la tasa de empleo de los jóvenes se desploma en muchos países y la precariedad laboral aumenta; el acoso e intimidación presenta índices altos en muchas zonas o comunidades; la guerra en Ucrania está dejando secuelas sin precedentes en muchos jóvenes, etc. Esta convulsa situación pasará factura en los estados sociales y emocionales de millones de jóvenes estudiantes”(8).

Una función importante de la escuela es la detección de los trastornos específicos del aprendizaje (lectura, escritura y cálculo) (TA). La Ley Orgánica de Educación (BOE, 4 Mayo, núm.106, 2006) dice: “Corresponde a las Administraciones Educativas asegurar los recursos necesarios para que los alumnos y alumnas que requieran una atención educativa diferente a la ordinaria por TA puedan alcanzar el máximo desarrollo posible de sus capacidades personales y, en todo caso, los objetivos establecidos con carácter general para todo el alumnado. Concierne legalmente tanto a los Servicios de Salud como los Educativos hacerse responsables tanto del diagnóstico como del tratamiento”.

Los TA deben ser descubiertos lo antes posible, en el período de primaria, pero en no pocos casos se descubren tardíamente, en la enseñanza secundaria, incluso universitaria, cuando hay un fallo escolar patente. Las consecuencias de los TA afectan no solo al adolescente (dificultades para expresarse, somatizaciones, tristeza, baja autoestima, timidez, ansiedad…) sino también a la familia (culpabilizaciones, alteraciones en la dinámica familiar, burlas, etc…).

A. El sistema educativo (SE)

El SE debe tener presentes las necesidades del futuro, en que surgirán nuevos trabajos y empleos. Ya ha pasado la época de la especialización técnica para acceder al mercado laboral. Los nuevos analfabetos son aquellos que no sepan “aprender a desaprender para volver a aprender otra vez” (Alvin Toffler). Los estudiantes de ahora se están preparando para trabajos que aún no se han diseñado. Esto refuerza la idea de la plasticidad de los nuevos conocimientos, que han de facilitar la adaptación a nuevos empleos al servicio de la sociedad. Vamos camino de sociedades postindustriales, donde se crearán trabajos nuevos y se exigirán habilidades distintas que habrá que aprender. Estas son materias para implantar en los nuevos planes de estudios. Alvin Toffler dejó escrito: «La sociedad necesita personas que se ocupen de los ancianos y que sepan cómo ser compasivos y honestos. La sociedad necesita gente que trabaje en los hospitales. La sociedad necesita todo tipo de habilidades que no son sólo cognitivas, son emocionales, son afectivas. No podemos montar la sociedad sobre datos».

Los nuevos analfabetos son aquellos que no sepan “aprender a desaprender para volver a aprender otra vez”

Por otro lado, los clínicos observamos el sufrimiento que algunos alumnos tienen con el estudio. No les gusta estudiar, y si es así, habrá que buscar las razones de ello, y no es fácil. El SE a través de sus programas debería hacer entender que el conocimiento es placentero, y procurar que las evaluaciones fueran menos traumáticas, más llevaderas, siempre teniendo en cuenta las capacidades de cada alumno.

Hay varias preguntas que no tienen fácil respuesta: ¿Se puede evitar el estrés escolar?, ¿Qué papel tiene el SE en la enseñanza de la tolerancia a la frustración?, ¿Cómo contribuir a una mejor socialización a través de buenas prácticas educativas escolares?, ¿Cómo enseñar el valor de la disciplina?

A esta última pregunta podemos responder. Hay varios tipos de disciplinas: autoritaria, de control emocional, negligente e inductiva (DI).

La disciplina inductiva (DI) es el modelo más aceptado como medida pedagógica, y resolvería muchos conflictos escolares (y familiares)

La DI es el modelo más aceptado como medida pedagógica, y resolvería muchos conflictos escolares (y familiares). (Tabla II).

B. Neuroeducación

Nuestro cerebro está cambiando constantemente, tanto en su estructura como en su función. Esto nos permite aprender toda la vida. No hay dos cerebros iguales, y por eso los aprendizajes deben ser individualizados. Si a los alumnos les comentamos esta realidad cerebral, lejos del determinismo genético, les estimulamos a aprender. No es posible un buen aprendizaje sin fomentar la curiosidad y los descubrimientos. El aprendizaje produce estímulos en los circuitos de recompensa mediados por la dopamina, que activa el hipocampo y facilita el aprendizaje. Todo aprendizaje produce alegría y satisfacción, y nuestro cerebro tiende a repetir aquello que nos emociona. Por eso los aprendizajes con emociones positivas son más duraderos, se retienen y se comprenden mejor(9).

Según estudios recientes, la red de control, o atención ejecutiva, está asociada a labores de inhibición de estímulos irrelevantes para la tarea que se está realizando en ese momento. Esta función ejecutiva se puede mejorar con un entrenamiento focalizado en la atención.

No es posible el aprendizaje sin memorizar, pero si se memoriza de manera razonable y razonada, los conocimientos serán más duraderos

En cuanto al debate sobre el abuso o uso de la memoria, se sabe que hay dos tipos de memoria: una a largo plazo, relacionada con el hipocampo, y otra a corto plazo (memoria ejecutiva), relacionada con la corteza prefrontal, que forma parte de las funciones ejecutivas y que es la que nos permite la reflexión y el estudio. No es posible el aprendizaje sin memorizar, pero si se memoriza de manera razonable y razonada, los conocimientos serán más duraderos.

Otro debate actual: sobre la cooperación y la competitividad. Nuestro cerebro social está programado para relacionarse con los demás desde nuestro nacimiento. Los procesos de educación deben ir, por tanto, orientados a facilitar la cooperación. Y se demuestra que cuando actuamos cooperativamente, se activan circuitos de recompensa. En estudios longitudinales, se demuestra que la cooperación en el aula aumenta el rendimiento escolar más que los procesos individualistas o competitivos(10).

Frecuentemente se habla de la hiperestimulación de la sociedad, debida a las nuevas Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) y de que ese aumento de estímulos es muy importante para la vida de los adolescentes. La consecuencia de la sobreestimulación cultural y educativa es la activación simpática y la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, y consecuente puesta en marcha de neurotransmisores, como adrenalina y noradrenalina. Los niños sedentarios e hiperestimulados por el abuso de las pantallas son más nerviosos e inquietos, y tienen una mayor influencia del sistema simpático(11).

Los avances en el conocimiento de la neurociencia han demostrado que el EF produce cambios en la zona frontal, desarrolla el hipocampo, aumenta el riego sanguíneo cerebral y la cantidad de neuronas; mejora las conexiones neuronales y aumenta el factor neurotrófico cerebral

Merece la pena hacer alguna reflexión sobre los beneficios recientemente probados del ejercicio físico aerobio (EF) sobre el aprendizaje, por la importancia que tiene como elemento educador y contrapeso de otros estilos de vida en auge, como el sedentarismo y el abuso de las TICs. Los avances en el conocimiento de la neurociencia han demostrado que el EF produce cambios en la zona frontal (aumenta la capacidad de atención, la concentración, la memoria, el control cognitivo, la capacidad verbal y no verbal, el razonamiento abstracto, la planificación, la capacidad espacial y la habilidad numérica), desarrolla el hipocampo, aumenta el riego sanguíneo cerebral (angiogénesis) y la cantidad de neuronas (neurogénesis); mejora las conexiones neuronales (neuroplasticidad) y aumenta el factor neurotrófico cerebral (BDNF), que favorece la supervivencia de las neuronas y la sinapsis entre ellas.

Estos cambios anatomofuncionales atenúan las respuestas fisiológicas a los agentes estresantes, mejoran la satisfacción con la imagen corporal, el estado de ánimo, el humor, el bienestar y la autoestima. La liberación de endorfinas (opiáceos endógenos), producida por el EF genera mayor felicidad (adicción). La mayor secreción de serotonina facilita la relajación e incrementa la tolerancia al estrés. Y finalmente, la dopamina tiene un efecto antidepresivo y ansiolítico.

No hay que olvidar tampoco que el ejercicio físico tiene otros efectos positivos y deseables en la adolescencia: actúa de forma disuasoria para el consumo de tabaco y alcohol (Casimiro, 1999), previene comportamientos delictivos, mejora los resultados escolares, y optimiza el rendimiento en tareas que requieran control cognitivo, atención y memoria. Por eso no es conveniente suspender la actividad física cuando hay alguna exigencia académica pues supone una medida antiestrés importante.

Uno de los defectos de nuestra sociedad es el sedentarismo, potenciado por el uso-abuso de las nuevas tecnologías de la comunicación, del confort de la butaca y recientemente por el confinamiento de la pandemia por SARS-COV-2. Hemos olvidado movernos. La OMS recomienda el ejercicio físico (EF) a todas las edades, en especial a los adolescentes, y a ser posible de tipo aeróbico(12).

C. La escuela como ecosistema que rodea al niño

Se entiende por ecosistema “el sistema biológico constituido por una comunidad de seres vivos y el medio natural en que viven. Y también, el medio social, profesional o educativo en el cual evoluciona un grupo de personas” (Oxford Languages). El entorno en que nos movemos también educa.

El ecosistema escolar debe pensar en el ruido, el exceso de tráfico, la contaminación, los espacios de recreo seguros, el diseño de las clases, la luz natural, los colores, el mobiliario del aula, la decoración acorde con los gustos de los adolescentes, los murales que permitan la expresión de opiniones y gustos… El microambiente escolar debe ser atractivo y estimulante, ya que el estudiante pasa la tercera parte del día en el colegio. Ser creativos y dejar participar a los alumnos en el diseño del aula podría ser una manera de hacerla más agradable. No es que sea lo más importante, pero contribuye a que la pedagogía y el método sean las eficaces.

D. El maestro o profesor

El maestro es el transmisor del conocimiento y de la cultura. Cuando el conocimiento es demasiado abstracto para el alumno, el profesor es la pieza clave en la enseñanza

El maestro o profesor, da igual la denominación, es la pieza clave en la enseñanza. Esta, como la medicina, al ser una labor que no puede sustituirse por la técnica, depende de la calidad del profesor. Pueden influir negativamente sobre el desarrollo del alumno tanto un profesor incompetente como uno competente que actúe inadecuadamente (incomprensión mutua, falta de empatía, rigidez…). El maestro es el transmisor del conocimiento y de la cultura (conjunto de hábitos, costumbres, valores, creencias etc.). Cuando el conocimiento es demasiado abstracto para el alumno, el profesor es la pieza clave en la enseñanza. Es el enlace del alumno con el saber, porque conoce sus capacidades y las dificultades de las tareas. Cabe esperar algún cambio en el papel del profesor o simplemente profundizar en su papel(13). En la actualidad nuestra legislación considera al maestro figura de “autoridad pública” (Ley 2/2010 de 15 de junio).

La permisividad excesiva en la sociedad y la propia familia se trasladan a la escuela en forma de desautorización a los profesores y desprestigio, derivado de las opiniones vertidas por algunos padres dentro y fuera de la familia. En consecuencia, los profesores no tienen ni el compromiso, ni la motivación, ni la dedicación que su labor precisa.

Si tuviéramos que hablar de la salud escolar, el tema más importante por su prevalencia, su magnitud y su daño, es “el acoso escolar” (AE), también conocido por “bullying”, verdadero problema de salud pública. El informe Cisneros de 2006 reflejaba que el 25% de la población escolar lo había sufrido. No tenemos datos oficiales actualizados, pero la impresión en todos los ambientes, es que han aumentado. ¿Por qué no se ha continuado la investigación?

La Universidad

Según la RAE, “La Universidad es la institución de enseñanza superior, que comprende diversas facultades y confiere los grados académicos correspondientes. Según las épocas y países, puede comprender colegios, institutos, departamentos, centros de investigación, escuelas profesionales, etc.”

El acceso a estudios universitarios se produce entre los 18 y los 24 años. Un 33% de los alumnos españoles no finaliza el grado en el que se matriculó, y un 21% abandona la universidad sin obtener un título (FBBVA, 2019). España ha registrado en 2020, por primera vez en su historia, un mayor número de personas con estudios superiores finalizados, según datos del Sistema Estatal de Indicadores de la Educación (2021), principal entidad en esta materia.

La salud de los universitarios

Un metanálisis anterior a la pandemia (SARS-COV-2) reveló que el 30% de estudiantes de medicina padecía depresión

No tenemos datos españoles recientes. Un metanálisis anterior a la pandemia (SARS-COV-2) reveló que el 30% de estudiantes de medicina padecía depresión. En la actualidad hay un estudio cuyos resultados se publicarán en breve sobre la salud mental de los universitarios realizado por el Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Salud Mental (CIBERSAM) dependiente del Ministerio de Ciencia e Innovación. En el estudio se valorarán variables como el tipo de vida del estudiante, datos socioeconómicos, problemas de sueño, síntomas mentales, consumos adictivos, problemas alimentarios o de conducta. Y se realizará una segunda parte al final del curso. Con estos datos se elaborará un diagnóstico(14).

En un estudio prospectivo durante tres cursos consecutivos de estudiantes en ciencias del deporte, se encontró un aumento del consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, y se constató la incorporación de la mujer en estos consumos. Por otro lado, han aumentado los niveles de actividad física y han descendido los de sedentarismo(15).

En otro estudio, sobre una muestra representativa de una población de 11.490 universitarios, relacionando los hábitos saludables y el rendimiento académico, se encontraron los datos de la Tabla III.

En una encuesta sobre salud realizada a estudiantes de medicina cabe destacar que consideran que tienen un buen nivel de salud y de actividad física. El número de horas de sueño está ligeramente por debajo del que es recomendable, y la frecuencia de infrapeso es elevada, especialmente en las mujeres.

Los pares

Amigos, pares o grupo de iguales son formas de denominar a los componentes que intervienen en las actividades sociales de los adolescentes.

Nuestro cerebro está preparado para reaccionar a las respuestas que nos producen otros seres humanos sean nuestros padres, maestros o amigos, y aprender de estas respuestas y reacciones

Las neurociencias nos describen el cerebro social (CS) como el órgano encargado de gobernar la vida social del ser humano mediante neuronas y conexiones especializadas. Nuestro cerebro está preparado para reaccionar a las respuestas que nos producen otros seres humanos sean nuestros padres, maestros o amigos, y aprender de estas respuestas y reacciones. El CS es la forma biológica de realizar las funciones humanas en el mundo, desarrollar las necesidades de comunicación (Maslow), sentirnos queridos, seguros y acompañados.

El CS, es nuestra capacidad innata para la vida de relación. Comprende diferentes circuitos y áreas cerebrales (el gyrus cinguly, las neuronas de Von Ecónomo y área frontal), encargados del reconocimiento facial y de la empatía, de los conflictos, la imitación, etc. Las neuronas en espejo son aquellas que se activan ante las expresiones emocionales de otras personas, son las responsables del “efecto contagio” que permite que los sentimientos y emociones se transfieran a otras personas. El CS nos permite comprender la forma de pensar y de sentir de los demás. Aunque nacemos con la capacidad de ser empáticos, la educación y las experiencias individuales nos hacen perder esta capacidad que tanto ha contribuido al desarrollo del homo sapiens.

El lenguaje y la capacidad de comunicarse han servido al género humano para la cooperación y la resolución de sus dificultades

El lenguaje y la capacidad de comunicarse han servido al género humano para la cooperación y la resolución de sus dificultades. Por tanto, el CS ha permitido el progreso del hombre. El ser humano solo no puede desarrollarse como persona.

La amistad es un valor presente durante toda la vida, especialmente en la adolescencia. La amistad es “afecto personal, puro y desinteresado, compartido con otra persona, que nace y se fortalece con el trato” (definición de la RAE).

Cuando los adolescentes descubren el grupo, se producen vinculaciones nuevas con la gente que escogen de su entorno. Esta “desvinculación” de los padres no es bien interpretada, y produce en ellos reacciones poco educativas (celos, rabia…). La desvinculación de la familia no se pierde: ha cumplido su labor, y ahora los jóvenes exploran otras vinculaciones necesarias para cumplir su plan de vida.

La amistad cambia con la edad: desde los 11 años a los 16, se forman las experiencias de amistad más trascendentes; de los 11 a los 14, suelen ser grupos del mismo sexo y con función lúdica. A partir de los 14, los grupos son más selectivos y se buscan en función de los valores o ideas que tengan; son más amplios y de diferentes sexos. No es raro que aparezca el deseo, intereses y orientaciones sexuales.

¿Qué buscan en los amigos? Comparten con ellos los cambios físicos, emocionales, familiares y sociales. Entre ellos encuentran la forma de gestionar estos sucesos con empatía y solidaridad. Les da seguridad y compañía en el ocio y tiempo libre. Buscan complicidad.

¿Qué aportan los amigos? Los amigos refuerzan la identidad (piensan, viven, se visten, hablan, comparten las mismas actitudes, los mismos gustos…), proporcionan una acogida cálida, crean relaciones cercanas, facilitan diversión, emoción y distracción.

En contra, por otro lado, experimentan la diferencia entre la incondicionalidad de la familia y la condicionalidad de los amigos, en los que no encuentran toda la solidaridad que esperaban.

La amistad tiene valores, como la lealtad, la confianza y el respeto a la individualidad del otro. Los adolescentes son muy sensibles a la pérdida de estos valores, y se resienten del daño, hasta tal punto que pueden perder la amistad, dando lugar a un duelo, o a convertir la relación en una amistad tóxica.

La influencia de los pares puede ser buena o mala. La deslealtad, los desengaños… son aprendizajes dolorosos y en ocasiones traumáticos. Los amigos o amigas son importantes porque construyen nuestro yo, y por eso las traiciones, que desestabilizan el yo y la identidad, son causa de sufrimiento.

La transgresión es una característica que procede de la curiosidad y del gusto por saltar los límites (fumar, beber, etc.). No tiene mayor importancia, siempre que se conozcan los efectos negativos que produce y se actúe consecuentemente.

¿Qué pueden hacer los padres? Lo más importante es seguir manteniendo el afecto, fortalecer su autoconcepto y procurar no juzgar a sus amigos. Los adolescentes sufren cuando se dan cuenta de que sus amigos, que han sido elegidos por ellos, no son bien vistos en la familia.

Lo más importante en la actuación de los padres es seguir manteniendo el afecto, fortalecer su autoconcepto y procurar no juzgar a sus amigos

Los adolescentes en las ciudades grandes se agrupan voluntariamente por aficiones, gustos musicales, formas de vestir, ideologías o lugares de reunión. A estas agrupaciones se las llama sociológicamente tribus urbanas (TU). Las TU son un producto de las sociedades industriales y desarrolladas donde la globalización y el consumo han uniformado todo y a todos. Invitan a buscar grupos unidos por identidades afines donde encuentran su lugar diferenciado de otros. La causa de la eclosión de las TU hay que buscarla en el desarrollo industrial, la sociedad de consumo, el desencanto y la desesperanza de los jóvenes que buscan ambientes, lugares y grupos con quienes compartir ideologías, creencias, formas, ideas y actitudes enfrentadas con la sociedad convencional, pero donde ellos se sienten a gusto(16).

La cohesión del grupo se basa en los gustos, las modas, las ideas o creencias y en algún tipo de actividades. Las TU son subculturas, están unidas por la forma de pensar y sentir, a sus miembros les une el placer de ser distintos y encontrar en la “inadaptación” una forma de vivir. Sus costumbres están en ocasiones al borde de las normas sociales. Sin embargo, las TU mantienen sus propios códigos de valores, lenguaje y normas que dan identidad al grupo.

La influencia de las tribus urbanas (TU) sobre los adolescentes puede ser más potente que la cultura de donde proceden, su familia, su escuela o su universidad

La influencia de las TU sobre los adolescentes puede ser más potente que la cultura de donde proceden, su familia, su escuela o su universidad. Se describen más de veinte TU, pero las más destacadas, a título informativo, son los hippies, los rockers, los beatniks, los mods, los yuppies, los punks, los skinheads, los rapers, los góticos, los okupas, los heavys, los neohippies, los nuevaoleros, los bakalas, los makineros, los skaters, los ravers y los pijos… cada uno tiene sus características bien definidas, y las llevan con orgullo.

Paralelamente al desarrollo de las TU, aparecen los llamados “nichos afectivos” (NA). El nicho afectivo es un espacio virtual donde se integra el adolescente para llenar de sentido y de afecto su vida de relación. Son nichos virtuales, conexiones colectivas, en las que el individuo vive pendiente de un “like” que puede subir o bajar su autoestima en segundos, pero que le proporciona el sentimiento de pertenecer a un grupo en la red. Los nichos afectivos han sido reforzados por el desarrollo de las nuevas tecnologías, capaces de poner en contacto y divulgar el pensamiento del grupo(17).

¿Qué hacer?

Las diferencias generacionales potenciadas por la menor capacidad de educación de las familias y una mayor influencia social a través de las TICs, hacen que los padres se sientan más desorientados, incluso acomplejados por las exigencias y vitalidad de sus hijos. Por tanto, solicitan ayuda sobre cuestiones que a los profesionales nos sorprenden. Las consultas se convierten en clases de formación, incluso en terapias psicológicas, que dada la profundidad de los temas siempre resultan insuficientes. Por eso es bueno recurrir a recomendaciones disponibles en internet. Cuando se habla de recomendaciones para evitar o dirigir el papel educativo y formativo de las personas involucradas en la educación y cuidado de los adolescentes es inevitable recomendar lo que organizaciones de reconocido prestigio como UNICEF o Save the Children recomiendan. Estas ONGs se nutren de los mejores estudios científicos, de donde extraen sus recomendaciones. Existen otras muchas organizaciones accesibles a través de internet(18,19).

Cuando se habla de recomendaciones para evitar o dirigir el papel educativo y formativo de las personas involucradas en la educación y cuidado de los adolescentes es inevitable recomendar a organizaciones de reconocido prestigio

Siempre la información es buena y necesaria. El conocimiento de como somos nos ayuda a ser mejores educadores. El saber está en los documentos científicos, y en nuestra sociedad son accesibles.

Pero no es solo eso. Lo más difícil es la actitud, eso que nos viene de nuestra propia infancia y biografía. Cambiar las actitudes supone un proceso costoso en tiempo y esfuerzo. Se basa en el autoconocimiento y la reflexión interna, que nos haga ser capaces de superar los defectos que como educadores-cuidadores no podemos permitirnos. En ocasiones, se puede precisar ayuda especializada.

Los adolescentes son muy sensibles al lenguaje no verbal, que si está en contradicción con otro tipo de mensajes, anula todos los esfuerzos que hemos hecho como educadores-cuidadores. No es cierto que “no se puede cambiar”. Mantener esa afirmación es negar la esencia plástica del ser humano.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Competencias clave de la Unión Europea

  1. Comunicación en lengua materna
  2. Comunicación en lengua extranjera
  3. Competencia matemática y competencias básicas en ciencia y tecnología
  4. Competencia digital
  5. Aprender a aprender
  6. Competencia social y cívica
  7. Sentido de iniciativa y emprendimiento
  8. Sensibilización y expresión culturales

Fuente: Teacher Assessing Key Competences in School: authentic task based evaluation methodology – 2015-1-IT02-KA201-015399. (Disponible: Nov. 2022). http://www.taskeuproject.com/the-tool/the-tool-es/que-son-las-competencias-clave/.

Tabla II. La disciplina inductiva. Características

  1. Asimetría en los roles: una de las partes tiene autoridad educativa sobre la otra, que debe participar activamente en el proceso educativo.
  2. Relación de educación: Es una relación de conducción, de orientación, y un educando que obedece (que reconoce la autoridad educativa), en un vínculo que emplea métodos específicos (los educativos).
  3. La primera característica de la disciplina inductiva es que en ella se intenta que quienes tienen que cumplir la norma descubran su sentido y participen en la formulación concreta de ésta.
  4. La instrucción educativa es antes que nada la explicación de las razones de lo que hay que hacer: explicar las normas, dar ejemplo si fuera el caso, dar instrucciones concretas sobre cómo se puede llevar a cabo la tarea, etc.
  5. Las normas pueden ser discutidas por parte de quien tiene que obedecerlas.
  6. La autoridad educativa debe estar dispuesta a cambiar la norma o su forma de aplicación en la situación concreta.
  7. Hay momentos que habrá de prevalecer la autoridad de los educadores.
  8. El cumplimiento de las normas debe ser vigilado y la conducta de los niños y niñas premiada o castigada. La educación, al fin, es el reto del convencimiento y del buen trato.
  9. La meta de la disciplina inductiva es su desaparición, ir dando paso a la autonomía de los niños y niñas, a medida que van creciendo.

Fuente: F. López Sánchez. Conflictos entre padres e hijos: el problema de la disciplina. Disponible en: Adolescere 2017; V (1): 70-80 https://www.adolescere.es/conflictos-entre-padres-e-hijos-el-problema-de-la-disciplina/.

Tabla III. Relación entre los hábitos saludables y el rendimiento académico

  • El género femenino se relaciona con un mayor rendimiento académico.
  • Existe relación entre el rendimiento académico y el lugar donde los estudiantes realizan las comidas más importantes del día, y si éstas son de preparación casera.
  • Comer comida casera, ya sea en el propio domicilio o en fiambreras en la universidad es un factor que se debe incentivar en los estudiantes, como hábito nutricional saludable, porque podría contribuir a mejorar el rendimiento académico.
  • Es preocupante la mala adherencia a la dieta mediterránea.
  • Es necesariamente mejorable el consumo de frutas, verduras y pescado.
  • Los universitarios con un grado de responsabilidad muy baja o baja tienen un rendimiento académico por debajo de la media.
  • Los factores asociados al hábito de estudio, relacionados con el rendimiento académico de los estudiantes son: la frecuencia de estudio (a mayor tiempo de estudio, mayor rendimiento), el momento del día en el que se estudia (menor rendimiento en el hábito de estudio nocturno), el estudiar acompañado o solo (menor rendimiento académico de estudio con compañeros), el lugar donde se estudia (menor rendimiento en la biblioteca) y el acudir a clases de refuerzo (relacionado con un menor rendimiento).
  • Una actividad social intensa que implica salir más de dos veces a la semana se relaciona con un rendimiento académico por debajo de la media.

Fuente: Gimeno Tena A, Esteve Clavero A. Relación entre los hábitos saludables y el rendimiento académico en los estudiantes de la Universitat Jaume I. Nutr Clín Diet Hosp. 2021; 41(2):99-106.

Bibliografía

1. Rodríguez Molinero, L. El adolescente y su entorno, familia, amigos, escuela y medios. Pediatría Integral 2017; XXI (4): 261–269.

2. López Sánchez, F. Necesidades en la adolescencia. F. López. Adolescere 2016; IV (2): 81-92.

3. Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L. La adolescencia. Situación epidemiológica. Patología más frecuente. La transición. Pediatría Integral 2022; XXVI (4): 200 – 213.

4. Luzuriaga, M. La invención de la adolescencia: una visión histórica y transcultural. Adolescencia, Clínica Psicológica y Psicoanalítica Institucional. Del Hospital ediciones, 2013. (pp.15-45).

5. Sociedad líquida y desigualdad económica. Rafael del Pino. https://frdelpino.es/actualidad/sociedad-liquida-y-desigualdad-economica/.

6. Encuesta Fundación FAD (2022). Los adultos, sobre los adolescentes. https://www.heraldo.es/noticias/sociedad/2022/03/01/los-adultos-sobre-los-adolescentes-consumistas-y-preocupados-por-su-imagen-1556705.html.

7. Lozano Vicente, A. Teorías de teorías sobre la adolescencia. Última Década nº 40. Proyecto Juventudes. Julio 2014 pp. 11-36.

8. Prieto JJ. El informe PISA: incertidumbre al servicio de la economía. https://cincodias.elpais.com/cincodias/2022/08/31/opinion/1661946709_787432.html.

9. Moreno Osuna KL. La Neuroeducación en los procesos de enseñanza y aprendizaje en primaria. Revista de Formación Estratégica. 2022. https://formacionestrategica.com/index.php/foes/article/view/57/30.

10. Guillén, J C. Neuroeducación en el aula. De la teoría a la práctica. 2017.

11. Quiroga Méndez, MP. Impacto de las Nuevas Tecnologías y las Nuevas Formas de Relación en el Desarrollo. Psicología Educativa Vol. 17, n.° 2, 2011 – Págs. 14.

12. Consejos para volver a la práctica de actividad física en la fase de desconfinamiento. https://faros.hsjdbcn.org/es/articulo/consejos-volver-practica-actividad-fisica-fase-desconfinamiento.

13. Ruiz Quiroga PM. Papel del maestro en el aula. https://www.feandalucia.ccoo.es/docu/p5sd7499.pdf.

14. Torres Menarquez A. Sanidad y Universidades encargan el primer estudio para conocer el estado de salud mental de los estudiantes. https://elpais.com/sociedad/2022-10-10/sanidad-y-universidades-encargan-el-primer-estudio-para-conocer-el-estado-de-salud-mental-de-los-estudiantes.html.

15. Vila Suárez H, Ayán C, Gutiérrez-Santiago A, Cancela JM. Evolución de hábitos saludables en estudiantes universitarios en ciencias del deporte. 2021, Retos, 41, 524-532.

16. Tribus urbanas. https://concepto.de/tribus-urbanas/.

17. Feixa, C, Sánchez García, J. De las culturas juveniles a los estilos de vida: etnografías y metaetnografías en España, 1985-2015. https://repositori.udl.cat/bitstream/handle/10459.1/71233/023587.pdf?sequence=1&isAllowed=y

18. Guía del buen trato dirigida a padres y cuidadores de niños y adolescentes. https://www.unicef.org/mexico/informes/crianza-basada-en-el-buentrato.

19. A profesionales del ámbito jurídico. Youthtopía España, Italia, Portugal y Rumania. https://www.lamercedmigraciones.org/src/uploads/2016/12/Kit-de-herramientas-compartir-online.pdf.

Páginas web útiles

1. “A cambio de nada”. Película premiada en varias ocasiones de Daniel Guzmán. Describe la vida de dos amigos que dejan su casa y forman otra familia.

2. María Salmerón, pediatra dedicada a la adolescencia y con mucha experiencia en las nuevas tecnologías. Coautora de una guía sobre ciberbullying. https://www.mimamayanoespediatra.es/maria-salmeron/.

3. Blog sobre adolescentes desde el punto de vista positivo. https://adolescenciapositiva.com/blog/.

4. Fundación ANAR. Una ONG dedicada a protección de adolescentes en riesgo. https://www.anar.org.

5. Universidad de padres. Es una idea del profesor J.A. Marina dedicada a la pedagogía de la educación en adolescentes. https://universidaddepadres.es.

 

 
 

Relaciones familiares, sus problemas ¿cómo abordarlos?

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Relaciones familiares, sus problemas ¿cómo abordarlos?

G. Pírez Mora
Doctor en Medicina. Psiquiatra infantil y del adolescente del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Psicoterapeuta y terapeuta familiar acreditado (FEAP y FEATF respectivamente). Profesor asociado de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

 

Fecha de recepción: 20-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 16-24

 

Resumen

La adolescencia es un periodo vital caracterizado por las dificultades en las relaciones interpersonales. La familia no es ajeno a ello, y habitualmente surgen conflictos relacionales entre los miembros del sistema familiar. La terapia familiar pretende intervenir desde un enfoque psicoterapéutico para restablecer dinámicas funcionales de interacción entre los diversos integrantes del sistema. Conocer y entender la adolescencia, los diferentes estilos de interacción familiar y la eficacia de la terapia familiar, nos ayudará a poder entender la utilidad de la misma.

Palabras clave: Adolescencia; Parentalidad; Alteración conductual; Terapia familiar.

Abstract

Adolescence is a period of life characterised by difficulties in interpersonal relationships. The family is not out of this, and relational conflicts usually arise between the members of the family system. Family therapy aims to help from a psychotherapeutic approach to re-establish functional dynamics of interaction between the various members of the system. Knowing and understanding adolescence, family interaction styles and the effectiveness of family therapy will help us understand its usefulness.

Key words: Adolescence; Parenting; Behaviour disturbance; Family therapy.

Aspectos básicos de la adolescencia

En muchas ocasiones, tanto los profesionales sanitarios como los propios progenitores, consideramos que la adolescencia es una etapa caracterizada por la inestabilidad emocional y los consecuentes trastornos que esta ocasiona. Ciertamente existen una serie de factores condicionantes y precipitantes que pueden facilitar esta cognición, pero no es cierto que esto sea un fenómeno universal(1,2).

A pesar de ser la adolescencia un periodo vital caracterizado en algunos casos por cierto grado inestabilidad emocional, no siempre conlleva trastornos familiares

Mantener esta concepción irreal y generalizadora sesgará nuestras intervenciones, tanto en el plano profesional como en el plano familiar(2).

En la adolescencia, la familia pasa a un segundo plano, en detrimento del grupo de iguales, quienes se convierten en el patrón de referencia del adolescente

Las personas de referencia de los adolescentes cambian en esta etapa de la vida. Mientras que en la infancia los padres eran el patrón de referencia, conforme se inicia la adolescencia la familia pasará de forma progresiva e inevitable a un segundo plano. El grupo de iguales adquiere una enorme relevancia en la primera adolescencia, cumpliendo funciones nucleares en el desarrollo del adolescente. En primer lugar, se erige como el entorno en el que los jóvenes aprenderán destrezas básicas para la interacción social, será el campo de entrenamiento para entablar relaciones amistosas e íntimas al inicio de la vida adultez. En segundo lugar, se inicia el proceso de autodefinición y diferenciación con respecto a sus padres mediante la identificación con sus iguales. Finalmente, el grupo de iguales se convierte en un objeto transicional y facilitador del inevitable proceso de individuación con respecto a la familia de origen. Es decir, las amistades pasan a convertirse en una “familia sustituta” a la familia de origen.

Por su parte, los padres pueden llegar a sentirse amenazados por este distanciamiento con su hijo adolescente, quien tiene una nueva necesidad de privacidad. Si los padres no son capaces de manejar adecuadamente sus emociones y se dejan invadir por el temor, pueden atosigar inconscientemente al adolescente, lo que provocará instantánea e inevitablemente una reacción negativa: el adolescente se distanciará todavía más y más rápidamente para escapar del fallido intento de control parental.

La audiencia imaginaria y la fábula personal son dos tipos de distorsiones cognitivas, ambas aparecen con cierta frecuencia en la adolescencia

Por otra parte, nadie somos ajenos a que los adolescentes más jóvenes tienden a ensimismarse de forma notable, centrando toda su atención consciente o inconscientemente en sí mismos. Ejemplo de este “egocentrismo adolescente” aparecen dos conceptos muy interesantes: la <<audiencia imaginaria>> y la <<fábula personal>>(3).

La fábula personal puede conllevar en algunas ocasiones al joven a asumir riesgos innecesarios por una falsa sensación de invulnerabilidad

  • La <<audiencia imaginaria>> es un tipo de distorsión cognitiva de la propia identidad en la que los adolescentes de menor edad tienden a imaginar que son el principal foco de atención de los demás. Así sienten que están permanentemente “en escena” y que todo el mundo centra su atención en ellos. Por ejemplo: un chico con acné incipiente puede llegar a dejar de asistir a una fiesta porque mantiene la convicción de que todos se percatarán del grano que le acaba de salir en la cara(3,4).
  • La <<fábula personal>> es otro tipo de distorsión cognitiva que deriva de la audiencia imaginaria. En este caso se presenta una convicción de que las experiencias propias (sus sentimientos y emociones) son singulares y únicas. Por este motivo están convencidos de que nadie es capaz de entenderlos. A menudo creen que sus vivencias son más intensas y terribles que las de los demás. Una manifestación de esta actitud es el sentirse “invulnerable”, no percibiéndose el riesgo potencial de conductas peligrosas, creándose una propensión a la toma de riesgos. Por ejemplo: un joven se desplazará en bicicleta por la noche por carretera y sin luces, a pesar que sabe que sí es peligroso, ya que cree que nada le puede pasar(3).

Gracias a estos breves conceptos dispondremos de un marco teórico útil para poder comprender adecuadamente el sustrato sobre el que se gesta la conducta disfuncional de los adolescentes en el seno familiar.

Estilos de interacción adolescente problemático vsprogenitores

El punto objetivo e ideal (en ocasiones difícil de alcanzar) es el equilibrio entre las dimensiones “Exigencia Vs. Permisividad” y “Apego Vs. Desapego”

Luis Santiago Almazán (terapeuta familiar) describe dos dimensiones que en base a su experiencia resultan ser fundamentales para poder entender los habituales conflictos generados entre los progenitores y el hijo adolescente problemático(5). La primera dimensión a analizar es la dimensión Exigencia versus Permisividad. En el polo de la exigencia se observan conductas de los progenitores principalmente dirigidas a controlar, exigir, imponer y castigar. En contraposición, el polo opuesto se rige por conductas permisivas, sin imposiciones y caracterizadas por una pauta permanente de “Laissez faire” (dejar hacer).

La segunda dimensión se rige por el Apego versus Desapego. En el polo del apego se observa una cercanía emocional excesiva. El nivel de percepción por parte de los progenitores es tan desmedido, que los sucesos que experimenta o padece el hijo es como si le pasara al progenitor; cualquier evento que le suceda al hijo les afecta excesivamente a los progenitores. En el polo contrario, los progenitores se sitúan emocionalmente muy distanciados de su hijo; existe una incapacidad para empatizar con las experiencias del menor, por lo que los padres no serán capaces de “ponerse en la piel del hijo” debido a dicha nula capacidad para conectar con él/ella.

Mediante el gráfico (Fig.1) observaremos cómo resultan los cuatro diferentes tipos de progenitores en su relación con los hijos, en dependencia de las respectivas combinaciones de ambas dimensiones en un eje de coordenadas(5):

Respuestas de los progenitores frente al adolescente problemático

La normalización o incluso la minimización de las conductas disfuncionales del adolescente puede (y suele) conllevar consecuencias perjudiciales al sistema familiar

Si los padres de un adolescente consideran la irritabilidad, los episodios de tristeza y llanto y las alteraciones conductuales puntuales como una situación contextualizada dentro de la época del desarrollo en que se encuentra su hijo, es muy probable que tiendan a minimizar o incluso normalizar dicho comportamiento. En la mayoría de los casos el perjuicio más evidente es que se estará negando una realidad que probablemente sea realmente patológica. De esta forma se está subestimando la gravedad de un trastorno, confundiendo un comportamiento problemático con una situación que ha sido considerada como supuestamente “normal” desde el punto de vista evolutivo. Es en esta situación cuando tanto los progenitores del menor, como los propios profesionales estaremos negando un trastorno real, y no interviniendo cuando el adolescente realmente sí necesita de nuestra atención y ayuda, cronificándose la situación patológica.

En el mismo polo de la normalización (o incluso negación), pero con una consecuencia totalmente diferente, se puede llegar incluso a agravar la disfuncionalidad si el menor considera que no se está atendiendo a su necesidad. Es en este caso cuando el adolescente comenzará a presentar conductas cada vez más disruptivas como reclamo a la ausencia de atención por parte de sus progenitores. De esta forma se está fomentando de forma inconsciente una dinámica perversa que se retroalimenta de una forma casi exponencial: conforme se incrementa la sensación de vacío por parte del joven, cada vez serán más frecuentes y más intensas las alteraciones conductuales del menor con la única finalidad de reclamar la atención de sus progenitores.

Finalmente, si analizamos esta tendencia a la “normalización” pero por parte de los progenitores, estos tenderán a considerar a su hijo adolescente como “descontrolado por naturaleza”, por lo que el estilo educativo de los progenitores tenderá a hipertrofiar cada vez más la disciplina, las normas y los castigos. Así, cualquier comunicación entre ambas partes se regirá por este patrón normativo-restrictivo. Finalmente, esta dinámica se cronificará creando un flujo de comunicación que se centrará única y exclusivamente en lo punitivo: los padres sólo se comunicarán con su hijo para recriminarle al menor las alteraciones conductuales e imponerle el consecuente castigo, y el menor acabará asociando que esta es la única forma de interacción posible con sus padres. Así se crearán constantes “luchas de poder” entre ambos “bandos”.

El ciclo sintomático

Una de las hipótesis fundamentales sobre las que pivota la terapia familiar es que la familia desempeña un papel fundamental sobre los síntomas disruptivos del menor, tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de los mismos(3).

La terapia familiar pretende interrumpir la conducta disfuncional (síntoma) inculcando en los integrantes del sistema familiar nuevas formas de interacción entre todos los miembros del mismo. Evidentemente, este tipo de intervención también refuerza la eficacia de los tratamientos biológicos.

La tesis central de Micucci es que los síntomas familiares surgen en un contexto de aislamiento interpersonal, caracterizado por la aceptación condicional y los intentos por controlar al otro.

Habitualmente se produce un gran “distanciamiento afectivo” entre el adolescente problemático y sus progenitores cuando el menor presenta una alteración conductual. Esto conlleva una “no aceptación” por parte de los adultos hacia su hijo adolescente, además también aparece un “excesivo control” de los padres hacia las conductas del “hijo problemático”.

Durante este proceso, los progenitores focalizan su atención y sus esfuerzos en intentar eliminar o controlar los síntomas de su hijo debido al elevado nivel de preocupación que tal conducta sintomática suscita en ellos. Indirecta e inconscientemente, esto los lleva a pasar por alto otros aspectos importantes de la relación que mantienen entre sí. De este modo, las relaciones familiares entre todos los integrantes del sistema familiar se van deteriorando de forma progresiva e irreversible si no se interviene adecuadamente. Evidentemente, el adolescente problemático también se siente cada vez más rechazado por sus progenitores y aislado dentro del sistema familiar(3).

Veamos el siguiente ejemplo: un adolescente empieza a tener estallidos de cólera, y consecuentemente sus progenitores se preocupan hasta tal punto que comienzan a descuidar otras relaciones del sistema (tanto las que mantienen entre sí como las que tienen con sus otros hijos). De forma inversamente proporcional, cuanta más atención dediquen a intentar controlar la conducta disfuncional de su hijo, menor interés prestarán a sus cualidades positivas (el ingenio, la inteligencia o la sensibilidad). A raíz de esta “miopía atencional”, dichas cualidades positivas comenzarán a difuminarse, reforzándose así la concepción del adolescente como “el problema”. El sentimiento del hijo, así concebido como “problemático”, incrementará su sensación de ser incomprendido por su familia y así se aislará más de ella. (Figura 2).

Terapia familiar

El objetivo fundamental de la Terapia Familiar es intervenir dentro del sistema familiar para intentar reinstaurar dinámicas de interacción no patológicas entre los miembros de dicho sistema

La terapia familiar es un tipo de intervención psicoterapéutica que se centra de forma explícita en intentar modificar y reformular las interacciones alteradas entre los distintos miembros de la familia, buscando una mejoría en el funcionamiento relacional del sistema familiar(6).

Concibe la dinámica disfuncional dentro de un sistema y no así a nivel individual, desligándose del enfoque tradicional del individuo problemático.

La interacción entre los diferentes individuos del sistema entre ellos, así como de ellos con el propio sistema está ampliamente demostrado(7-11). Es por este motivo que la terapia familiar no sólo se dirige al joven a nivel individual, sino también al sistema que rodea al individuo (sistema familiar)(6).

De forma indirecta, también puede buscar conseguir algún otro cambio en el funcionamiento de los diferentes individuos de la familia, pero siempre contextualizándolos dentro del sistema familiar con entidad única.

Gracias a esta intrincada interconexión entre individuos y sistema, la terapia familiar no sólo afecta positivamente al adolescente, sino también a la familia (mejorando la cohesión del sistema familiar)(12).

La intervención con jóvenes y adolescentes problemáticos se centra principalmente en romper la dinámica previamente explicada. El método para conseguir alcanzar este objetivo es a través del restablecimiento de las relaciones familiares satisfactorias previas.

Los médicos y en general, la mayoría de profesionales sanitarios estamos habituados a aplicar una metodología de trabajo centrada en los problemas y sus correspondientes soluciones. De esta forma, nuestro objetivo es encontrar la causa (etiología) de una situación problemática (enfermedad) para así poder aplicar el mejor remedio posible (tratamiento). Según este esquema de trabajo, nuestra tendencia irá orientada de forma unidireccional a intentar controlar el síntoma (al menor problemático) sin percatarnos de la disfuncionalidad del entorno (sistema familiar) en el que se desenvuelve el menor.

En las intervenciones de terapia familiar con familias de adolescentes rebeldes, se intenta “luchar” contra este patrón de intervención, “resistiendo” al deseo de control que nace tanto de los solicitantes (familia) como del propio profesional.

La labor del terapeuta familiar será la de ir “más allá del síntoma” (independientemente de la gravedad del mismo). Esto en ningún caso implicaría dejar de prestar atención a la conducta sintomática del adolescente. El objetivo del terapeuta será centrarse en la detección y análisis de los patrones de interacción subyacentes a nivel del sistema familiar, tratando de que la familia sea capaz de sustituirlos por nuevas formas de interacción más fisiológicas y saludables para el sistema.

Tipos de conductas problemáticas e intervenciones

A continuación vamos a clasificar y ejemplificar distintos tipos de conductas problemáticas en función de su gravedad, para explicar seguidamente qué tipos de intervenciones serían las más adecuadas.

Conducta problemática leve

En la conducta problemática leve el terapeuta centrará su esfuerzo en ayudar a la familia a resolver mejor los conflictos relacionados con la conducta disfuncional del adolescente

En este tipo de situaciones los adolescentes intentan transgredir los límites o se muestran irrespetuosos (verbalmente, nunca físicamente) con sus progenitores. A pesar de ello, no es un patrón mantenido e irreductible; el patrón predominante de conducta del adolescente es la obediencia y la sociabilización, con episodios puntuales de disfuncionalidad. Nunca se muestran físicamente violentos contra la propiedad o las personas.

En estos casos el terapeuta centrará su esfuerzo en ayudar a la familia a resolver mejor los conflictos relacionados con la conducta disfuncional del adolescente. Desfocalizar la conducta problemática y destacar todo lo que la familia hace bien, serán dos piedras angulares de las intervenciones del terapeuta familiar, quien contextualizará la situación en las transiciones evolutivas a las que se enfrenta la familia.

A diferencia de otras conductas, en estos casos el terapeuta no focalizará su atención en fortalecer la jerarquía parental, ya que de este modo podría poner en peligro la estabilidad del sistema. Correría el riesgo de minimizar los puntos fuertes ya existentes de los diversos integrantes de la familia.

Conducta problemática moderada

En la conducta problemática moderada la familia está “intoxicada” por la ira y la frustración que genera dicha situación en todos los integrantes de la familia. Es frecuente que se produzcan discusiones y enfrentamientos de todos contra todos manteniéndose la conducta del adolescente como foco principal de las discusiones

La intensidad de las alteraciones conductuales se incrementa, manteniéndose un patrón de “rebeldía” más persistente en ciertas áreas. Circunstancias tales como el consumo de alcohol u otras drogas de forma frecuente, actitudes sexuales promiscuas, disminución drástica del rendimiento escolar, o frecuentes discusiones con los miembros de la familia (en las que se incluyen insultos y amenazas) son un fiel reflejo de este apartado.

A pesar de todo lo referido, siguen sin producirse agresiones físicas a ningún miembro del sistema familiar, y en el caso de haberse producido algún problema con la ley, este sería de escasa importancia.

En este contexto, evidentemente las interacciones entre los distintos integrantes del sistema familiar están condicionadas y “teñidas” por la conducta problemática. La familia está “intoxicada” por la ira y la frustración que genera dicha situación en todos los integrantes de la familia. Así, es muy frecuente que se produzcan frecuentes discusiones y enfrentamientos de todos contra todos manteniéndose la conducta del adolescente como foco principal de las discusiones.

Conviene tener en consideración el rol de autoridad de los progenitores: en numerosas ocasiones perciben como intrusos a agentes externos, llegando a sentirse cuestionados en el caso de que dichos intervinientes sí sean eficaces en su labor de contención. Esta situación de éxito externo puede reforzar el sentimiento previo de fracaso en su rol parental.

En toda esta tesitura, el terapeuta deberá tener en consideración a todos los integrantes del sistema familiar, considerando sus fortalezas y debilidades, haciéndoles partícipes directos de la solución de la conducta problemática, y asignándoles un rol claramente definido en esta tarea sistémica. El sentimiento de abandono experimentado por el hijo identificado como problemático, así como la frustración de los padres, serán percepciones que no deben pasar desapercibidas al terapeuta familiar.

Una vez consideradas estas premisas, el esfuerzo del terapeuta irá orientado hacia la reconstrucción de las relaciones familiares. Deberá sustituirse la dinámica previa de intentos reiterativos fallidos de control por parte de los padres hacia el hijo, por una reintroducción paulatina de nuevos imputs relacionales entre los progenitores frustrados y el menor “problemático”. El terapeuta demostrará in vivo en las sucesivas sesiones, así como a través de las tareas asignadas entre las respectivas sesiones, que una nueva dinámica sí es posible entre ambos “bandos”. Abandonar la tendencia natural e inconsciente en la que los padres reforzaban su respuesta controladora ante los actos desafiantes del menor será una tarea ardua, pero factible. Los progenitores abandonarán progresivamente la convicción de que la única respuesta teóricamente eficaz a las conductas problemáticas de su hijo sea la imposición de límites más firmes, abrazando cada vez con más fuerza nuevos enfoques más empáticos y conciliadores.

En algunos casos incluso se puede haber cronificado tanto la dinámica que finalmente los padres del adolescente han claudicado en su función parental. Estos se han resignado y han abandonado su responsabilidad.

Principalmente en este segundo caso (claudicación en la imposición de límites), lo más probable es que el adolescente acabe alejándose del sistema familiar, y refugiándose en algún grupo de iguales cuya característica principal en común es que también estén padeciendo una situación vivencial similar.

Conducta problemática grave

La conducta problemática grave plantea serios peligros tanto para el adolescente como para alguno de sus familiares. Fugas domiciliarias, consumo de drogas, robos de importante cuantía o con violencia, problemas legales o agresiones físicas

En este apartado se incluyen aquellas alteraciones de la conducta en las que la posibilidad de serios peligros tanto para el adolescente como para alguno de sus familiares esté presente. Fugas domiciliarias, consumo frecuente de drogas, robos de importante cuantía o con violencia, problemas legales o agresiones físicas hacia alguno de los miembros de la familia. En este tipo de casos, los adultos suelen tener la percepción de que al adolescente parece no importarle las consecuencias de sus actos.

Cuando se invita al menor a asistir a las sesiones de terapia, este se negará. La única forma de que acceda, suele ser mediante la obligación, y en este contexto el nivel de participación suele ser nulo. En algunos casos, los adolescentes llegan incluso a intentar boicotear las sesiones con faltas de respeto hacia sus progenitores o incluso hacia el propio terapeuta familiar.

Los padres, que se encuentran emocionalmente desbordados, habitualmente sienten impotencia por no haber sabido reconducir la conducta disfuncional de su hijo. En algunas ocasiones el nivel de preocupación es tan elevado, que les invade un sentimiento de derrota e incluso pueden llegar a claudicar en sus funciones parentales.

No resulta extraño que en dicho nivel de intensidad los padres del menor se sientan “amenazados” por el mismo, temiendo una potencial represalia del mismo hacia ellos. Así serán capaces de hacer cualquier acción (o sencillamente no hacer nada) con el único objetivo de evitar el conflicto y las posibles repercusiones. Al adoptar esta postura pasiva, están renunciando a ejercer su autoridad parental.

Eficacia de la terapia familiar

Varios autores confirman que la terapia familiar e intervenciones basadas en el núcleo familiar sí se consideran tratamientos basados en la evidencia para niños y adolescentes con trastornos externalizantes(13,14).

Existe un creciente interés en evaluar económicamente este tipo de intervenciones, ya que a menudo son consideradas como poco “rentables” desde un análisis coste-efectividad ya que son intensivas (consisten en un número relativamente alto de sesiones) y su precio es elevado(15-17).

Por ello, resulta necesario realizar evaluaciones económicas para valorar si los efectos adicionales obtenidos mediante la terapia basada en la familia en comparación con los tratamientos alternativos justifica los costes adicionales(6).

Morgan et al. describieron ocho estudios que analizaban la rentabilidad de los tratamientos basados en la familia para adolescentes que abusan de sustancias y concluyeron que algunos de estos tratamientos podrían considerarse rentables(18).

La Terapia Familiar ha demostrado con creces su notable nivel de eficacia en general, y más concretamente para el tratamiento de conductas delictivas y el abuso de sustancias

Recientemente, Von Sydow et al. realizaron una revisión sistemática sobre la eficacia de la terapia familiar para el tratamiento de niños y adolescentes que tienen trastornos externalizantes. Su estudio incluía numerosos tipos de alteraciones de la conducta, incluyéndose trastornos como el abuso de sustancias, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno de la conducta y los síntomas de delincuencia. Concluyeron que sí hay pruebas sólidas de que la terapia basada en la familia es eficaz, con tamaños de efecto particularmente grandes para las medidas de conductas delictivas y el abuso de sustancias(13).

 

Tablas y figuras

Figura 1.

 

 

Fuente: Santiago Almazán L. Intervención con familias de adolescentes problemáticos. Centro Kine, 2008.

Figura 2.

 

 

Fuente: Santiago Almazán L. Intervención con familias de adolescentes problemáticos. Centro Kine, 2008.

Bibliografía

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2.   Rodríguez Molinero L, Imaz Roncero C. Agresividad y conducta violenta en la adolescencia. Adolescere 2020;VIII(1):62.e1-62.e9.

3.    Micucci JA. El adolescente en la terapia familiar: cómo romper el ciclo del conflicto y el control. Amorrortu Editores España SL, 2005.

4.    Berk LE (2006). Child Development, 7th edition. Boston, MA: Pearson Education, Inc.

5.    Santiago Almazán L. Intervención con familias de adolescentes problemáticos. Centro Kine, 2008.

6.     Goorden M, Schawo SJ, Bouwmans-Frijters CAM, van der Schee E, Hendriks V, Hakkaart-van Roijen L. The cost-effectiveness of family/ family-based therapy for treatment of externalizing disorders, substance use disorders and delinquency: a systematic review. BMC Psychiatry (2016) 16:237.

7.     Broman CL, Reckase MD, Freedman-Doan CR. The role of parenting in drug use among black, Latino and white adolescents. J Ethn Subst Abuse. 2006; 5(1):39–50.

8.     Choquet M, Hassler C, Morin D, Falissard B, Chau N. Perceived parenting styles and tobacco, alcohol and cannabis use among French adolescents: gender and family structure differentials. Alcohol Alcohol. 2008;43(1):73–80.

9.     Hoeve M, Dubas JS, Gerris JR, van der Laan PH, Smeenk W. Maternal and paternal parenting styles: unique and combined links to adolescent and early adult delinquency. J Adolesc. 2011;34(5):813–27.

10.  Kristjansson AL, Sigfusdottir ID, Allegrante JP. Adolescent substance use and peer use: a multilevel analysis of cross-sectional population data. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2013;8:27.

11.  Curcio AL, Mak AS, George AM. Do adolescent delinquency and problem drinking share psychosocial risk factors? A literature review. Addict Behav. 2013;38(4):2003–13.

12.  Liddle HA, Rowe CL, Dakof GA, Ungaro RA, Henderson CE. Early intervention for adolescent substance abuse: pretreatment to posttreatment outcomes of a randomized clinical trial comparing multidimensional family therapy and peer group treatment. J Psychoactive Drugs. 2004;36(1):49–63.

13.  von Sydow K, Retzlaff R, Beher S, Haun MW, Schweitzer J. The efficacy of systemic therapy for childhood and adolescent externalizing disorders: a systematic review of 47 RCT. Fam Process. 2013;52(4):576–618.

14.  Baldwin SA, Christian S, Berkeljon A, Shadish WR. The effects of family therapies for adolescent delinquency and substance abuse: a meta-analysis. J Marital Fam Ther. 2012;38(1):281–304.

15.  Hendriks VM, Schee E, Blanken P. Treatment of adolescents with a cannabis use disorder: Main findings of a randomized controlled trial comparing multidimensional family therapy and cognitive behavioral therapy in The Netherlands. Drug Alcohol Depend. 2011;119(1–2):64–71.

16.  Van der Stouwe T, Asscher JJ, Stams GJ, Dekovic M, van der Laan PH. The effectiveness of Multisystemic Therapy (MST): a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2014;34(6):468–81.

17.  Darnell AJ, Schuler MS. Quasi-experimental study of functional family therapy effectiveness for juvenile justice aftercare in a racially and ethnically diverse community sample. Child Youth Serv Rev. 2015;50:75–82.

18.  Morgan TB, Crane DR. Cost-effectiveness of family-based substance abuse treatment. J Marital Fam Ther. 2010;36(4):486–98.

Bibliografía recomendada

  • Micucci JA. El adolescente en la Terapia Familiar: cómo romper el ciclo del conflicto y el control. Amorrortu Editores España SL, 2005.
  • Fishman H. Tratamiento de adolescentes con problemas. Ed. Paidós, 1990.
  • Santiago Almazán L. Intervención con familias de adolescentes problemáticos. Centro Kine, 2008.
  • Haley J. Trastornos de la emancipación juvenil y Terapia Familiar. Ed. Amorrortu, 1985.