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La madurez del adolescente para tomar decisiones sanitarias: de la teoría a la práctica

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La madurez del adolescente para tomar decisiones sanitarias: de la teoría a la práctica

I. Riaño Galán. Pediatra. Unidad Endocrinología y Diabetes del niño y adolescente. Hospital Universitario Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Máster en Bioética.

 

Adolescere 2021; IX (2): 108-115

 

Resumen

La mejora de la calidad técnica de las prestaciones y/o servicios debe ir unida a la calidad ética de modo que la dignidad y la autonomía de los adolescentes sean respetadas. Integrar los aspectos éticos en nuestra práctica clínica constituye una necesidad, si queremos lograr la excelencia profesional. Se debe promover la autonomía y la responsabilidad en el autocuidado de la salud de los adolescentes, informándoles y haciéndoles partícipes de la toma de decisiones en función de su madurez y capacidad. Además, a través de los niños y adolescentes es posible una tarea educativa de cambio de actitudes en las familias. La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. El pluralismo de nuestra sociedad dificulta cada vez más determinar cuál es el mejor interés del adolescente sin caer en un paternalismo. La reflexión de los profesionales implicados en la atención de los adolescentes, así como el debate público, permitirá alcanzar consensos que garanticen el equilibrio entre la protección del menor como persona vulnerable y el respeto a su creciente autonomía.

Palabras clave: Ética; Adolescencia; Interés superior del menor; Confidencialidad; Deliberación.

Abstract

The improvement of the technical quality of the benefits and / or services must go hand in hand with the ethical quality so that the dignity and autonomy of adolescents are respected. Integrating ethical aspects in our clinical practice is a necessity if we want to achieve professional excellence. Autonomy and responsibility in the self-care of adolescents’ health should be promoted, informing them and making them participants in decision-making based on their maturity and capacity. In addition, through children and adolescents an educational task of changing attitudes in families is possible. Communication is key in the entire clinical relationship process. The pluralism of our society makes it increasingly difficult to determine what is the best interest of the adolescent without falling into paternalism. The reflection of the professionals involved in the care of adolescents, as well as the public debate, will make it possible to reach consensus that guarantees a balance between the protection of the minor as a vulnerable person and respect for their growing autonomy.

Key words: Ethics; Adolescence; Best interests of the minor; Confidentiality; Deliberation.

Breve introducción teórica

La adolescencia es una etapa conflictiva de la vida humana, en la que se producen cambios tanto en la esfera somática como en la psicoafectiva, moral y social. El adolescente ya no es un niño, pero tampoco un adulto. ¿Cuándo se pasa de menor a adulto? Se trata de un consenso social, histórico, cultural. No se trata de todo o nada. Como pediatras más que intentar saber cuál es su madurez global, nos interesa valorar su capacidad para tomar una decisión concreta en una situación concreta. La complejidad del mundo moderno ha llevado al mundo jurídico a reconocer ámbitos en los que el menor de edad puede realizar actos de manera más o menos autónoma, con capacidad suficiente (entendimiento y voluntad) similar a un mayor de edad. No obstante, los adolescentes suelen carecer de experiencia. Esto en opinión de Aristóteles no es algo banal: “Los jóvenes pueden ser geómetras y matemáticos, y sabios en cosas de esa naturaleza y, en cambio, no parece que puedan ser prudentes. La causa de ello es que la prudencia tiene por objeto también lo particular, con lo que uno llega a familiarizarse por la experiencia, y el joven no tiene experiencia, porque es la cantidad de tiempo lo que produce la experiencia”. ¿Cuándo se tiene experiencia suficiente para hacer determinadas cosas y quién lo determina? Alguna vez tiene que ser la primera y la infancia es una etapa privilegiada para ir entrenándose en tomar aquellas decisiones concretas para las que tienen madurez suficiente y responsabilizándose de forma progresiva para adquirir hábitos de vida saludables. Por todo ello, debemos ser prudentes a la hora de ponderar la participación de los menores en la toma de decisiones y hacer planteamientos integrales y personalizados que tengan en cuenta todos los elementos que caracterizan las decisiones de las personas como autónomas (Figura 1). Y, por supuesto, evitar caer en el error clásico de considerar inmaduro o incapaz a todo el que tenía un sistema de valores distinto del nuestro, tal y como señala Diego Gracia.

El consentimiento informado permite el ejercicio práctico de la autonomía del paciente en el ámbito sanitario. El consentimiento por representación se otorgará cuando el paciente menor de edad, no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención

El consentimiento por representación y la edad para consentir. Los principales problemas éticos en la atención al adolescente se plantean en relación con el ejercicio de la autonomía. El consentimiento informado permite el ejercicio práctico de la autonomía del paciente en el ámbito sanitario. El consentimiento por representación se otorgará cuando el paciente menor de edad, no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. La Ley 41/2002 había rebajado la edad para poder tomar decisiones sanitarias autónomas a los 16 años, excepto para casos concretos (práctica de ensayos clínicos y práctica de técnicas de reproducción humana asistida) que se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. La Ley 26/2015, de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia reformó la Ley 41/2002 incorporando los criterios recogidos en la Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado por los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave. Esta Circular postula la necesaria introducción del criterio subjetivo de madurez del menor junto al objetivo, basado en la edad. Este criterio mixto es asumido en el nuevo texto legal actualmente vigente.

Cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor (referido a los menores emancipados o mayores de 16 años), según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del menor.

Por otra parte, se establece que en los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, la decisión debe adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente, y en caso contrario deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente.

El pediatra de AP goza de una posición privilegiada para actuar como elemento fundamental en la integración y práctica del consentimiento informado. Ello se debe a su posibilidad de establecer un contacto más continuado, próximo e intenso con el adolescente

El consentimiento informado es una responsabilidad ética compartida entre el equipo de profesionales que colaboran en la atención al paciente. El pediatra de AP goza de una posición privilegiada para actuar como elemento fundamental en la integración y práctica del consentimiento informado. Ello se debe a su posibilidad de establecer un contacto más continuado, próximo e intenso con el adolescente. Este contacto facilita una comunicación más fluida, que permite conocer mejor al adolescente y su familia, sus creencias y valores, sus dudas y temores. La persuasión es legítima, pudiendo ser de gran ayuda asertiva en aquellos procesos donde el adolescente tenga dificultades para analizar los beneficios y riesgos de varias opciones de tratamiento y sea reacio a informar a los padres. Se evitará el uso de un lenguaje distante, tecnificado y probabilístico adaptándose a las características socioculturales y psicológicas del adolescente o de sus familiares.

La doctrina del menor maduro se basa en el respeto a los derechos civiles desde el momento en que el individuo es capaz para ejercerlos, con independencia de que se haya alcanzado la mayoría de edad legal, pero no hay una edad definida en la que podamos afirmar que los menores sean plenamente capaces o incapaces. El marco jurídico español actual reconoce como norma general, en la Ley de Protección del Menor, el derecho del niño a ser oído, en la medida de su madurez, en todo aquello que le afecte. Se reconoce la capacidad de obrar legal del menor cuando se trata del ejercicio de derechos fundamentales de la persona, entre los que se encuentran la vida, la salud y la libertad, considerándose los 12 años como una frontera de desarrollo para ser escuchados por el juez, y en algunos casos para ser tenido en cuenta el consentimiento. Se afirma igualmente el reconocimiento pleno de los menores de edad como sujetos de derechos y con capacidad progresiva para ejercerlos.

La evaluación de la capacidad del adolescente es un tema complejo, que se hará de forma individualizada y prudencial. Las aportaciones de Kholberg sobre el desarrollo del pensamiento moral permiten distinguir tres niveles, que representan los tipos diferentes de relación entre el yo y las reglas o expectativas de la sociedad (Tabla I). Se han hecho muchos esfuerzos para buscar herramientas que nos permitan “medir” la capacidad. En este sentido, la escala de competencia de Lleida facilita medir la madurez del menor, discriminando entre el estadio preconvencional y convencional. No obstante, evaluar la capacidad con herramientas es una parte importante pero no es la única ni siquiera la decisiva.

Ponderación del riesgo de la decisión. La escala móvil de competencia de Drane (Tabla II) sigue siendo un referente acerca de la proporcionalidad de la decisión: se deberá ajustar el grado de madurez requerido al riesgo de la decisión. Cuanto más graves, peligrosas o irreversibles son las consecuencias de la decisión para la salud del paciente, son más exigentes los criterios de capacidad exigidos. Por el contrario, a medida que la relevancia de las consecuencias para el bienestar va disminuyendo, el nivel de capacidad exigible debería disminuir paralelamente.

Según Drane, los menores podrían tomar decisiones de nivel 1, cuando exista madurez suficiente se les permitirían decisiones de nivel 2; en cambio, se precisaría ser adulto con alto grado de madurez para decisiones de alto riesgo o nivel 3.

El derecho a la confidencialidad y a la protección de datos personales constituye una manifestación más del principio de autonomía de los menores. La Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, establece que los menores, mayores de 14 de años pueden consentir el tratamiento de sus datos personales, exceptuando algunos supuestos.

Según la ley 41/2002, en el ámbito de la asistencia sanitaria se requiere del consentimiento por representación de los menores, donde la “mayoría de edad” viene regulada a partir de los 16 años

Esto significa que los mayores de 14 años consienten el tratamiento de datos que implica la elaboración de su historia clínica y tienen, desde esa edad, acceso a la misma, sin necesidad de contar con el consentimiento de sus padres. No obstante, según la ley 41/2002, en el ámbito de la asistencia sanitaria se requiere del consentimiento por representación de los menores, donde la “mayoría de edad” viene regulada a partir de los 16 años.

Por tanto, podría plantearse que un adolescente mayor de 14 años prohibiese el acceso a su historia clínica de sus progenitores. En estos casos y sin perjuicio del derecho de los menores, también se reconoce a los padres o tutores, como titulares de la patria potestad, y precisamente para poder ejercer adecuadamente los deberes inherentes a la misma, ese derecho de acceso a la historia clínica de sus hijos, que estos no podrían evitar.

El tratamiento de los datos de los menores de 14 años tiene que estar autorizado por los titulares de la patria potestad o tutela, pero debemos tener siempre en cuenta el principio del interés superior del menor que prevalecerá sobre la decisión de los padres, si les perjudicase de alguna manera.

De la teoría a la práctica

La bioética tiene una orientación práctica y nos aporta un método para tomar decisiones. El objetivo de la Ética es educar en la deliberación, dotar al ser humano de una “segunda naturaleza”, buscando que nuestras decisiones sean justas, correctas, prudentes, en una búsqueda de la excelencia. Deliberar es un arte basado en el respeto mutuo, cierto grado de humildad intelectual y el deseo de enriquecer la propia comprensión de los hechos escuchando atentamente e intercambiando opiniones y argumentos con los otros implicados en el proceso. Por ello, la deliberación ha de ser colectiva. En las sesiones clínicas estamos habituados a deliberar sobre los hechos. Nos falta aprender a deliberar sobre los valores y los deberes. No es tarea fácil, pues no es un procedimiento natural en el ser humano, sino moral. Adquirir hábitos deliberativos exige esfuerzo y el desarrollo de actitudes como el respeto, el diálogo, la escucha activa, la empatía, desde una comprensión del conocimiento como un proceso abierto, creativo, inacabado.

El objetivo de la Ética es educar en la deliberación, dotar al ser humano de una “segunda naturaleza”, buscando que nuestras decisiones sean justas, correctas, prudentes, en una búsqueda de la excelencia

La Tabla III resume algunos de los valores a construir en nuestra relación clínica con los adolescentes. Resulta imprescindible conjugar la medicina basada en la evidencia con la medicina basada en los valores. Existen consensos y guías de práctica clínica, que nos orientan para la toma de decisiones buscando las mejores evidencias científicas. Nuestra tarea como profesionales es elegir la mejor opción en cada caso concreto, pero ¿qué debemos priorizar?

¿Son éticos los refuerzos negativos para el control de conductas inadecuadas? ¿quién debe tomar las decisiones?, ¿cómo gestionar la diversidad cultural?, ¿cómo distribuir y adecuar los recursos? Y en adolescentes con mal cumplimiento que pone en riesgo su vida, ¿qué se debe hacer?, ¿cuál es la responsabilidad individual en el cuidado de la salud?

Cada caso es único, no hay recetas simples, ni soluciones prefabricadas. Y por ello, cada caso debe ser analizado cuidadosamente desde los hechos clínicos a los valores implicados. En este sentido, la aplicación del procedimiento deliberativo puede ayudarnos a tomar decisiones prudentes, que no ciertas ni exclusivas. Hemos de asumir la incertidumbre inherente no solo a la práctica médica, sino a la vida misma, e intentar que participen en el proceso deliberativo todos los afectados, en la medida de sus posibilidades y grado de madurez, desde una ética de la responsabilidad. En los casos más complejos, se puede solicitar el asesoramiento de un comité de ética asistencial. La Tabla IV resume de forma esquemática los diez pasos a aplicar según el método deliberativo para análisis de casos clínicos adaptado por Diego Gracia.

Algunas claves aplicables a cualquier situación son:

  • En primer lugar, la competencia científica, que implica el compromiso de formación continuada, para mantenerse al día de los avances. Es preciso superar inercias; nos cuesta cambiar, pues significa estar aprendiendo siempre. Hacen falta equipos de profesionales bien formados, comprometidos en la atención a los adolescentes de forma continuada y personalizada.
  • En segundo lugar, promover al máximo la autonomía, desde una actitud de respeto por nuestros pacientes. Esto no es exclusivo de la adolescencia y no se improvisa. A los más pequeños, representados por sus padres, debemos implicarles progresivamente en la toma de decisiones relativas a su cuidado en la medida de su madurez y capacidad, y a expresar sus preferencias. De ese modo, será más sencillo en la adolescencia, etapa especialmente difícil, facilitar su participación, de forma coherente con su escala de valores. Pero no debemos olvidar que cada adolescente es único, con una biografía propia, con unas expectativas y una manera singular de entender su vida, de modo que las opciones terapéuticas deberían adecuarse a ello, a un “modelo centrado en y para la persona”. Un modelo centrado en las capacidades y habilidades de la persona y no solo en las necesidades o en cuestiones médicas, con una intervención global. Un modelo que responde a las necesidades basándose en responsabilidades compartidas y el compromiso personal.

La búsqueda del interés superior del menor es un concepto clave y un criterio interpretativo que hemos de tener siempre presente. Es un criterio ético y legal que nos va a servir para tomar todo tipo de decisiones en la asistencia a los menores (entendiendo los menores de 18 años). Es un criterio ético que engloba los principios de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Asimismo, es un criterio legal recogido en la normativa reguladora de los menores. Es un principio general que debe presidir cualquier decisión que afecte a un menor. La jurisprudencia entiende el interés del menor como todo aquello que le beneficia, en el sentido más amplio posible y no solo de orden material, también social, psicológico, moral…, todo lo que redunde en su dignidad como persona, en la protección de sus derechos fundamentales. Y todo ello, más allá de las preferencias personales de sus padres, tutores, guardadores, médicos o administraciones públicas. La Ley Orgánica 1/1996, de Protección Jurídica del Menor, establece que: “Todo menor tiene derecho a que su interés superior sea valorado y considerado como primordial, en todas las acciones y decisiones que le conciernan tanto en el ámbito público como privado”.

La reforma de esta Ley 1/1996, por las de 2015, ha introducido en su artículo 2, varios criterios para la interpretación y aplicación a cada caso del interés superior del menor. Además, dichos criterios generales serán valorados en su conjunto, según criterios de necesidad y proporcionalidad, entre los que están la edad y madurez del menor así como la preparación del tránsito a la edad adulta e independiente, de acuerdo con sus capacidades y circunstancias personales.

Todo ello se valorará conjuntamente, de modo que el interés superior del menor primará sobre cualquier otro interés legítimo.

Un escenario no infrecuente es el de padres separados. Nuestra obligación, ética y legal, es atender al interés del menor no dejándonos llevar por las exigencias y/o peticiones de los padres, a las que solo atenderemos si redundan en beneficio del adolescente

Son muchas las situaciones, difíciles de resolver, que se originan en las consultas de pediatría. Un escenario no infrecuente es el de padres separados, que instrumentalizan al menor, queriendo “utilizar” la asistencia sanitaria en su propio beneficio (acuerdos de separación y divorcio, guardia y custodia, régimen de visitas, entre otros). Nuestra obligación, ética y legal, es atender al interés del menor no dejándonos llevar por las exigencias y/o peticiones de los padres, a las que solo atenderemos si redundan en beneficio del adolescente. Es decir, si la decisión que los padres deben tomar en nombre del menor no se ajusta a ese interés superior, el asunto deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial si las circunstancias lo permiten, o en caso de urgencia, podremos actuar directamente en beneficio de dicho menor.

La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. De ahí, la responsabilidad de formarnos y mejorar nuestras habilidades de comunicación de modo que la relación clínica tenga más calidad y calidez

La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. De ahí, la responsabilidad de formarnos y mejorar nuestras habilidades de comunicación de modo que la relación clínica tenga más calidad y calidez. Sin duda, informar requiere disponer de tiempo suficiente y de un espacio adecuado. En ocasiones, la sobrecarga de trabajo es uno de los obstáculos para que dicha comunicación sea satisfactoria. No es suficiente decir que no hay tiempo, habrá que analizar cómo nos organizamos, cómo administramos los recursos, uno de los cuales es el tiempo, así como argumentar y defender las prioridades para lograr los cambios que consideremos necesarios. Como señala Carmen Martínez (2016) un gran problema de comunicación con el adolescente es la incomunicación. Hemos de esforzarnos en evitar actitudes que dificultan la comunicación: prejuicios, actitudes extremas de hiper-empatía, asumir un rol parental sustitutivo, diluir nuestra identidad adulta, convertirnos en jueces o etiquetarlos de inmediato con un diagnóstico. Y propone cinco actitudes que promueven la buena comunicación: capacidad de escucha, asentimiento, actitud empática, favorecer la confidencialidad y capacidad de contención. Sin olvidar, en palabras de Peter Drucke, que lo más importante en la comunicación es lo que no se dice.

Análisis de casos prácticos

Después de esta exposición teórica, que nos aportará herramientas para la argumentación, se van a analizar distintas situaciones prácticas. Y para ello, nos ayudaremos del cine. En nuestra cultura de la emoción y de la imagen, el cine puede ser una herramienta útil para fomentar aptitudes y actitudes que promuevan la reflexión, base del ejercicio ético de nuestra profesión. El cine nos transmite que no existe la enfermedad en abstracto sino enfermos, hombres y mujeres, niños y adolescentes con un rostro concreto, con sus valores y creencias, con sus deseos y sueños, que sufren, que luchan, que viven en un contexto concreto y según su proyecto vital.

Se tratarán diversos escenarios:

  1. Toma de decisiones en situación grave, donde corre riesgo la vida.

Se analizará un clip extraído de Anatomía de Grey donde el paciente, un menor de 16 años, tiene una rotura de un aneurisma de aorta y precisa cirugía urgente. Está inconsciente y al desnudarlo le ven una chapa que indica que es testigo de Jehová. Se trata de una situación urgente y de riesgo vital. Los padres se niegan a la cirugía.

Se identificarán los problemas éticos:

¿Se debe respetar la decisión de los padres? (Autonomía / decisión por sustitución).

¿Cuál es el mejor interés del menor?

¿Sería correcto transfundir porque peligra la vida? (Beneficencia / No maleficencia).

¿Es correcta la actitud del médico que quiere transfundir a escondidas?

¿Es justo utilizar medidas alternativas cara al sistema público? (Justicia distributiva).

En el caso de que el adolescente estuviera consciente, ¿se le puede considerar con mayoría de edad sanitaria y capaz de decidir?

En este supuesto, ¿qué hacer si existen opiniones enfrentadas entre el adolescente y los padres y profesionales sanitarios?

¿Qué debe hacer el profesional?

¿Qué dice la ley en España?

Siguiendo el método deliberativo, se elegirá el problema ético fundamental para identificar los valores en conflicto, los cursos extremos e intermedios de acción.

Asimismo, reflexionaremos sobre la película El veredicto (The children act; dirigida por Richard Eyre, 2018), basado en el libro La ley del menor (Ian McEwan). La jueza de la Corte Suprema de Londres, interpretada por Emma Thompson acude a entrevistarse al hospital con un paciente con leucemia que precisa de una transfusión, considerando que, puesto que tenía casi dieciocho años, la mayoría de edad legal, sus deseos serían una cuestión crucial. ¿Debería dejarlo morir o obligarlo a vivir? “Le explicaré que soy yo la que tomará la decisión que más beneficie a sus intereses”. “Qué esté dispuesto a morir por sus convicciones religiosas demuestra lo profundas que son. Qué sus padres están dispuestos a sacrificar a un hijo muy querido revela la fuerza del credo que profesan los testigos de Jehová”. Es precisamente esta fuerza lo que me da que pensar porque a los diecisiete años, ha conocido poco más que el turbulento terreno de las ideas religiosas y filosóficas… “No creo que las ideas, sus opiniones, sean totalmente suyas”. “Tiene que ser protegido de su religión y de sí mismo” y ordena que se le transfunda.

Como señala María Tasso, este libro no puede menos de hacernos reflexionar sobre la pertinencia de escuchar a los adolescentes en un espacio libre de posibles coacciones familiares, sociales o sectarias. Y plantearnos la tenue línea que atraviesa la adolescencia, truncada de golpe por una fecha definida por Ley: la del decimoctavo cumpleaños.

A continuación, con el apoyo de un clip de la película Las confesiones del Dr. Sachs (original La maladie de Sachs, director Michel Deville, Francia 1999), analizaremos la toma de decisiones con un adolescente en situaciones cotidianas. Veremos la importancia de acercarnos al adolescente ofreciendo recursos adecuados, donde puedan encontrar respuestas claras a sus interrogantes.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Sistema de evolución de la conciencia moral según Kohlberg

Nivel I (PRECONVENCIONAL)

Estadio 1: Moralidad heterónoma (Castigo/obediencia)

4-9 años

Estadio 2: Individualismo, finalidad instrumental e intercambio

9-12 años

Nivel II (CONVENCIONAL)

Estadio 3: Mutuas expectativas interpersonales

12-16 años

Estadio 4: Sistema social y conciencia

>16 años

Nivel III (POSTCONVENCIONAL)

Estadio 5: Contrato social o utilidad y derechos individuales

>20 años

Estadio 6: Principios éticos universales

Modificado de: Kholberg L. Psicología del desarrollo moral. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1992.

 

Tabla II. Escala móvil de la competencia de Drane

Nivel 1. Decisión fácil con riesgo bajo
  • Consentimiento en caso de:
    • Tratamiento eficaz para una enfermedad aguda
    • Diagnóstico cierto
    • Beneficio alto /riesgo bajo
    • Alternativas limitadas
  • Rechazo de caso de:
    • Tratamiento ineficaz

Nivel 2. Decisión media con riesgo intermedio
  • Consentimiento o rechazo en caso de:
    • Enfermedad crónica / diagnóstico dudoso
    • Enfermedad aguda con tratamiento de resultado incierto
    • Beneficio incierto / alto riesgo

Nivel 3. Decisión fácil con riesgo bajo
  • Consentimiento en caso de:
    • Tratamiento ineficaz / investigación en individuo sano
  • Rechazo de caso de:
    • Tratamiento eficaz para una enfermedad aguda
    • Diagnóstico certero
    • Beneficio alto /riesgo bajo
    • Trastorno grave/ alternativas limitadas/ amenaza vital inmediata

Modificado de: Drane JF. Las múltiples caras de la competencia. En: Couceiro A, ed. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999. p. 163-176.

 

Tabla III. Decálogo de valores a construir en la relación clínica con el adolescente

Autenticidad

Integridad y coherencia entre lo que se dice y lo que se hace

Benevolencia

Deseo y voluntad de hacer el bien del adolescente

Receptividad

Escucha activa, comprender sin juzgar

Veracidad

Decir la verdad teniendo en cuenta su capacidad de comprensión

Compasión

Empatía y comprensión que nos moviliza para ayudarle

Relación de ayuda

Acompañamiento, sin generar dependencias

Justicia distributiva

Respetar los derechos del adolescente, ajustarse a sus necesidades y a su modo de ser, y distribuir equitativamente los recursos sanitarios

Prudencia

Capacidad de discernir razonadamente la actuación correcta en cada situación

Confidencialidad

Fomentar el derecho a confidencialidad salvo riesgo para su vida o salud

Responsabilidad

Entendida como “el deber de cuidar y preocuparse del otro vulnerable”

Tomado de referencia: I. Riaño Galán, I. del Río Pastoriza, E. Díaz. Implicaciones éticas de la atención al adolescente. En: M.I. Hidalgo Vicario, L. Rodríguez Molinero, M.T. Muñoz Calvo. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 3º ed. Madrid: Ergón, 2020 (en prensa).

 

Tabla IV. Método deliberativo para análisis de casos clínicos

Análisis de los hechos

1

Presentación del caso clínico

2

Análisis y aclaración de los aspectos clínicos del caso

Análisis de los valores

3

Identificación de los problemas éticos del caso

4

Elección del problema ético principal

5

Identificación de los valores en conflicto

6

Identificación de los cursos extremos de acción

7

Árbol de cursos intermedios de acción

Análisis de los deberes

8

Elección del curso de acción

9

Pruebas de consistencia: legalidad; publicidad y tiempo

10

Decisión final

Adaptado de Diego Gracia.

 

Figura 1. Requisitos necesarios para la toma de decisiones autónomas

 

Bibliografía

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Trastornos de la conducta. ¿Sabemos abordarlos, atenderlos, prevenirlos?

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Trastornos de la conducta. ¿Sabemos abordarlos, atenderlos, prevenirlos?

J. M. Aguilar Hurtado. Coordinador Unidad de Salud Mental Infantojuvenil. Hospital Regional Universitario de Málaga.

 

Adolescere 2021; IX (2): 100-107

 

Resumen

Para entender los problemas de conducta en la adolescencia, primero hay que entender que es la adolescencia. La adolescencia es un fenómeno universal. Sucede en todas las culturas y ha sucedido a lo largo de la historia. Es un fenómeno biográfico que se inicia como actividad biológica (pubertad) y continúa como acontecimiento social. Hemos aprendido que cuanto más compleja es la sociedad, lo es más la adolescencia. En las sociedades industriales cobra importancia especial porque hace alargar este período de forma alarmante que inquieta e insatisface a sus protagonistas, los adolescentes. Nuestra sociedad llamada de consumo, producción y mercado vende los valores del placer y la libertad como algo consustancial con la época. Los sistemas educativos (la familia y las instituciones) se encargan de divulgarlos. Pues bien, cuando no se tienen en cuenta las necesidades y los deseos de los adolescentes, los estamentos sociales se encuentran con las conductas que lo reivindican. El conocimiento del desarrollo cerebral nos ha permitido comprender mejor los problemas de conducta. Hemos puesto en relación las bases genéticas con el funcionalismo cerebral y la influencia del medio ambiente y los sistemas socializadores familiares, escolares y sociales. Los problemas de conducta de los adolescentes son prevenibles y susceptibles de ser tratados, ello implica una dinámica afectiva satisfactoria ya sea en el hogar o en la escuela. Sin olvidar que los adolescentes son tan variados como la sociedad misma y que muchos transitan por esta edad con calma, sosiego, paz y agradecidos en la época en que han nacido, capaz de aportarles y satisfacer sus necesidades y deseos.

Palabras clave: Adolescencia; Problemas de conducta; Socialización; Mielinización.

Abstract

In order to understand behavior problems in adolescence, one must first understand what adolescence is. Adolescence is a universal phenomenon. It occurs in all cultures and has happened throughout history. It is a biographical phenomenon that begins as a biological activity (puberty) and continues as a social event. We have learned that the more complex society is, the more complex adolescence is. In industrial societies this period is lengthened in an alarming way that worries and dissatisfies its protagonists, adolescents. Our society of consumption, production and marketing sells the values of pleasure and freedom as something inherent to the times. Educational systems (family and institutions) are responsible for disseminating them. When the needs and desires of adolescents are not taken into account, social classes encounter the behaviors that claim those. Knowledge of brain development has allowed us to better understand behavior problems. We have linked the genetic bases with brain functionalism and the influence of the environment and family, school and social systems. The behavior problems of adolescents are preventable and treatable, which implies a satisfactory affective dynamic at home or at school. One must not forget that adolescents are as varied as society itself and that many pass through this age calmly, peacefully and grateful with the era they were born in, capable of contributing and satisfying their needs and desires.

Key words: Adolescence; Behavior problems; Socialize; Myelinization.

Introducción

Hace poco tiempo conocí la historia de un padre enfadado con su hijo adolescente. El motivo era que no asumía con dedicación sus obligaciones escolares, en ocasiones no acudía a clase y prefería irse con algunos amigos por barrios de su ciudad poco recomendables, era bastante irresponsable, rebelde, pasivo, etc. parecía no tener asumido el camino que su familia le había preparado con mimo y esmero desde la infancia. Es fácil que cualquier padre actual sintiese empatía por ser una problemática propia de nuestra sociedad; pero esta historia se encontró y fue descifrada en la década de los 70 del pasado siglo por Kramer(1) pues estaba inscrita en unas tablillas cuneiformes encontradas en la antigua ciudad sumeria de Uruk, estando datadas en más de 1.500 años antes de Cristo. En la Antigua Grecia, los tres grandes filósofos Platón, Sócrates y Aristóteles, hablan de los jóvenes en términos muy parecidos a los que describe a nuestra juventud. Si bien es cierto que el vocablo adolescencia no existe en todas las culturas, si es un fenómeno universal. Algunos pueblos establecen rituales de tránsito de niño a hombre que eluden esa fase de la vida de los seres humanos. Por último, existen múltiples especies animales, desde grandes simios hasta pequeños roedores, que tienen un periodo alrededor de la madurez sexual que presenta características que nos recuerdan al comportamiento de nuestros jóvenes. Estos tres aspectos: la persistencia a lo largo de la historia, la presencia en múltiples culturas y la existencia de comportamientos similares en animales(2) apoyan la hipótesis de que la adolescencia es una fase biológica del ser humano, aunque las formas de expresión tienen una importante influencia cultural y social; y cuanto más compleja sea dicha sociedad más realce tendrá esto que se ha denominado adolescencia.

La adolescencia puede ser definida como el periodo de vida que transcurre desde la pubertad hasta el inicio de la vida adulta. Por lo tanto, aunque el inicio se sitúa en un acontecimiento biológico el final viene marcado de forma más sociológica que biológica. Algunos autores consideran que finaliza cuando se alcanza un rol social estable e independiente.

Bases biológicas

En los últimos años han proliferado los estudios y análisis sobre las bases biológicas de la adolescencia. Podemos destacar varios aspectos de especial relevancia para comprender ese funcionamiento especial de nuestros jóvenes, claramente diferente al que se tiene durante la infancia y la vida adulta.

El cerebro del adolescente está más despierto que nunca, es más eficiente, con mayor capacidad de trabajo, aprendizaje y de autodesarrollo, siendo también más vulnerable y sensible a los estímulos exteriores

En primer lugar, durante estos años vitales se produce una intensa reconfiguración, reestructuración y maduración del cerebro que afecta con diversa velocidad a las diferentes áreas cerebrales, fundamentalmente en dirección occipitofrontal, siendo el lóbulo frontal el último en madurar. La maduración consiste fundamentalmente en la mielinización de los axones neuronales, con lo que las neuronas y los circuitos de los que forman parte se vuelven mucho más eficientes. Por otra parte, se produce un importante fenómeno de modelación de las sinapsis con una destrucción de una gran cantidad de ellas siendo afectadas fundamentalmente las que menos se utilizan, proceso este que se denomina poda sináptica. Asistimos a una transformación radical del sistema de recompensa, con una disminución importante de hasta un 30% de los receptores dopaminérgicos de gran importancia en el mantenimiento de un adecuado tono anímico durante el inicio de la pubertad, produciéndose una hipersensibilización posterior de todo el sistema límbico, fundamental en la sensación de bienestar, búsqueda de recompensas y en el mundo afectivo. Todo este esquema general tiene como resultado global un aumento en la eficiencia de la interconexión entre las diferentes áreas cerebrales y una mejor sintonía neuronal; por lo que al contrario de lo que podríamos pensar, el cerebro del adolescente está más despierto que nunca, es más eficiente, con mayor capacidad de trabajo, aprendizaje y de autodesarrollo, siendo también más vulnerable y sensible a los estímulos exteriores, tanto cognitivos, emocionales, vivenciales, etc. como a los elementos físicos y químicos ambientales.

Por todo ello, Laurence Steinberg(3) llamó a esta época “la edad de la oportunidad” porque en estos momentos estamos construyendo lo que seremos en la vida adulta, nuestras decisiones, sentimientos y experiencias serán clave para nuestro futuro; estamos entrenándonos para la complejidad que entraña la vida adulta. De alguna forma, la adolescencia es el precio que pagó homo sapiens al convertirse en un ser tan sumamente complejo a nivel social, relacional y simbólico, en definitiva en un ser marcadamente imaginativo y creativo(4). El proceso de transformación desde un bebé humano tan sumamente inmaduro, vulnerable, débil y dependiente hasta un ser adulto que ha conquistado el mundo y probablemente acabe destruyéndolo requiere un desarrollo complejo que llamamos adolescencia y que para David Bainbridge(5) “Ser adolescentes es aquello que nos convierte en seres humanos” aunque más bien podríamos decir que el proceso evolutivo de convertirnos en seres humanos nos obligó a ser adolescentes durante una época de nuestra vida.

¿Para qué sirve la adolescencia?

Podemos destacar tres funciones básicas en la adolescencia que respondería a la pregunta de ¿para qué sirve la adolescencia? En primer lugar, nos permite establecer una independencia de nuestros padres. La infancia ha sido larga, intensa y muy emotiva, hemos requerido muchos cuidados por lo que la unión es fuerte e intensa y la separación costosa y difícil. Por todo ello, seguimos unidos a nuestros padres a lo largo de su vida, aunque de una forma funcional, y nos duele intensamente vivir su pérdida, aunque sea un proceso natural y esperado. En segundo lugar, la adolescencia podemos entenderla como una fase de entrenamiento y preparación para las arduas tareas que nos espera en la vida adulta. Por último, quizás la más compleja, es el reto de crear la propia identidad. Somos los únicos seres que tienen autoconciencia, que sabemos lo que somos y como somos. Tenemos la necesidad de tener una conciencia de identidad, debemos saber quién somos, hacernos responsables de nuestros propios actos, deseos, sentimientos y moralidad. Aprender a asumir y gestionar productivamente todas las experiencias, sentimientos y vivencias a las que vamos enfrentándonos. Este proceso creativo empieza a brotar en la primera infancia, pero eclosionará durante este periodo. Hasta llegar a ella, el sujeto se va a ver envuelto en una enorme confusión; y la pregunta que resonará continuadamente en el adolescente es: ¿Qué soy, cómo soy y quién soy? antes de aparecer la luz identitaria adulta que, aunque nunca contestará de forma definitiva a estas preguntas, si las adormecerá. Este proceso es el máximo logro evolutivo del ser humano como especie, nuestra propia identidad; así en palabras de Sarah-Jayne Blakemore(6) “el adolescente tiene que inventarse a sí mismo”.

El novato adolescente empieza a convertirse en un extraordinario explorador que trata de amortiguar la angustia que surge del derrumbamiento y la pérdida del mundo infantil. Así explorará a sus iguales, observará su imagen, sus conductas, sus ideales, sus valores y sus normas

Para que pueda empezar toda esta revolución mental debe producirse en primer lugar dos grandes eventos que abrirán las puertas de los cambios. Por una parte, debe de producirse una pérdida del bienestar infantil, corroerse la estructura que ha apuntalado la vida infantil que dé lugar a un incipiente análisis crítico de la situación del sujeto en su contexto sociofamiliar. En segundo lugar un movimiento de curiosidad exterior, que nos abre a conocer más y mejor el mundo exterior. El novato adolescente empieza a convertirse en un extraordinario explorador que trata de amortiguar la angustia que surge del derrumbamiento y la pérdida del mundo infantil, así explorará a sus iguales, observará su imagen, (las múltiples imágenes que hoy pueden presentar los jóvenes), sus conductas, sus ideales, sus valores, sus normas, y tendrá que ir conociéndolas, adentrarse en nuevos grupos, elegirlos, maniobrar para ser aceptado y sobre todo, evitar el rechazo. La aceptación será el motor que marque su aventura social, porque el adolescente es ante todo un ser extremadamente sensible al binomio aceptación-rechazo. Este explorador tendrá otro frente importante, deberá explorar nuevas experiencias, vivencias, emociones, sensaciones, y además necesita que sean conocidas por sus amigos. De nada serviría si no son compartidas socialmente, investidas de fama, gloria o simplemente atención. Y estas experiencias deben ser fuertes, intensas, cargadas de emociones, que le despierten, que le afiancen en su autoestima, que le permita superar los muchos momentos de tristeza, inseguridades y confusión; solo las vivencias intensas y admiradas surten los efectos deseados. Aquí empiezan los riesgos, porque esas atractivas experiencias entrañan peligros físicos en muchos momentos: la velocidad, los deportes extremos, los retos competitivos, las drogas, las relaciones impetuosas, etc. pero también extrañan peligros psíquicos cuando no alcanzan los objetivos previstos; si la admiración se transforma en humillación y fracaso surgen sentimientos de desesperación y malestar que te puede llevar a una espiral de degradación sin duda inquietante.

Aspectos psicológicos

El camino de la infancia a la adultez requiere naturalmente cumplir una serie de tareas(7) que vamos a ir analizando a continuación.

En pocos meses se produce un cambio, a veces abismal, en el cuerpo que podrá dirigirse a los cánones socialmente establecidos como ideales o alejarse de estos. Así, la primera tarea a realizar es la aceptación de nuestra nueva corporalidad, y para ello antes que nada tendremos que conocerla, convivir con ella y, en ese proceso, jugaremos a adornarlo, cambiarlo, transformarlo, ocultarlo, etc. con el fin de adecuarlo a nuestra incipiente identidad que irá de la mano del grupo de pertenencia, de nuestra recién acogida tribu. En este descubrimiento del nuevo cuerpo tendrá un lugar fundamental las sensaciones que nos reporta y el encuentro con los otros cuerpos amigos que empezarán a ser deseados, envidiados, anhelados, conocidos y explorados. Esta es la segunda gran tarea de la adolescencia: el descubrimiento e integración de la sexualidad.

Antes mencionábamos la importancia del mundo social para el adolescente y ese mundo social es posiblemente lo más complejo a lo que debe enfrentarse. No es fácil, y posiblemente menos, en un mundo tan cambiante como el de la sociedad juvenil del siglo XXI, en el que las nuevas tecnologías y el acceso a las llamadas redes sociales, han elevado a la enésima potencia las posibilidades de interacción social, las aceptaciones y los rechazos, las envidias y los halagos, los juegos de exclusión, las maniobras de distracción, las relaciones tóxicas, etc. Lo que ocurre en el mundo virtual tendrá un potencial de difusión e impacto, irreversible e indefinido, mucho mayor que lo que ocurra en la vida real, cercana y cotidiana. El camino para experimentar en estos juegos sociales es cada vez más necesario, complejo, intenso y peligroso.

Durante la infancia la protección de los padres amortigua la frustración, el deseo se ve fácilmente satisfecho, sobre todo el deseo material que, en tiempos y sociedades mercantiles, cubiertas del mito del bienestar social, se convierte en un referente casi único de nuestro gozo. Bien pronto, ante los primeros pasos externos, el adolescente empieza a comprender que necesita realizar nuevas tareas, y a intuir que en este nuevo mundo es mucho más complicado satisfacer todos los deseos. Empieza a aparecer, a veces con gran crueldad, la frustración, la cual golpea de forma inesperada nuestras expectativas de futuro provocando con cierta facilidad llevarnos a uno de los dos polos disfuncionales más opuestos: la inhibición o la transgresión, de los que hablaremos más tarde.

El adolescente está en el proceso de separación de sus padres, pero estos siguen allí, no han desaparecido, ni deben ni pueden desaparecer. El reto ahora será diferente, encontrar en que nuevas reglas y normas asentamos el cambio de relación entre padres e hijos

El adolescente está en ese proceso de separación de sus padres, pero estos siguen allí, no han desaparecido, ni deben ni pueden desaparecer. El reto ahora será diferente, encontrar en que nuevas reglas y normas asentamos este cambio de relación. Este es un reto que deben compartir padres y adolescentes, y posiblemente sea la fuente mayor de conflictos y problemas en nuestra sociedad; más aun cuando los rituales de tránsito que tan importantes fueron en el pasado para resolver esta ecuación, han ido desapareciendo de nuestras sociedades y de nuestro acervo cultural. Estos rituales fueron de una dureza extraordinaria en el pasado, incluso crueles como los que aún se perpetúan en Nueva Guinea Papua o absolutamente banales como en las sociedades victorianas.

Importancia de la adolescencia

La adolescencia es la edad de inicio de patologías graves como son la esquizofrenia, la anorexia, y el trastorno bipolar

Hasta aquí la exposición sobre la verdadera naturaleza de la adolescencia. A continuación plantearemos diversos argumentos para demostrar porque es tan importante este periodo:

  1. Es una época de riesgo: la propia naturaleza del adolescente produce toda una serie de conductas que podemos considerar de riesgo, de tal forma que, aunque es la época de mayor esplendor físico del ser humano, la morbimortalidad secundaria a estas conductas es elevada en forma de accidentes, traumatismos, etc. (Paradoja de la adolescencia de R. Dahl)(8).
  2. Diagnóstico diferencial de la psicopatología adolescente: la aparatosidad de muchos eventos característicamente adolescentes, así como la inestabilidad emocional, la confusión psíquica, etc. hace que en los límites entre la normalidad y la patología se acerquen, se diluyan y se confundan. Necesitamos criterios claros que diferencien la salud, los problemas vitales y los trastornos o enfermedades mentales.
  3. Edad de inicio de patologías graves como son la esquizofrenia, la anorexia, el trastorno bipolar, de tal forma que es la edad de mayor frecuencia de inicio de estas.
  4. Alta mortalidad por motivos en el entorno de la salud mental. Así el suicidio es la segunda causa de muerte en población adolescente y otras muchas causas de muerte pueden estar relacionadas de forma más o menos indirecta con la salud mental.
  5. Inicio de consumo de alcohol y tóxicos, más aún en la sociedad postmoderna de tal forma que cada vez se va adelantando más el primer contacto con este tipo de sustancias, siendo además el adolescente mucho más vulnerable a los efectos de estos tóxicos que los adultos.
  6. Momento de pérdidas del apoyo familiar. La necesidad de redimensionar las relaciones del joven con su familia puede conllevar una ruptura y abandono de esos apoyos, así como de la aceptación y entendimiento.

    7. Los recursos disponibles para la atención de la salud mental de la adolescencia están aún en vías de desarrollarse con una precariedad alarmante

  7. Escasez de recursos terapéuticos y dispositivos de atención. A pesar de las directrices de la OMS y otras instituciones supranacionales, en general y en particular en España, los recursos disponibles para la atención de la salud mental de la adolescencia están aún en vías de desarrollarse con una precariedad alarmante.
  8. Susceptible de intervenir; hay muchas pruebas que nos indican que las intervenciones en estadios precoces de los trastornos o de los llamados estados de alto riesgo son mucho más eficientes que en momentos más avanzados.

Características de la patología de la adolescencia

Cambios importantes, bruscos y mantenidos en el tiempo, son fundamentales para hacernos sospechar que estamos ante un trastorno psiquiátrico

  • Aparatosidad de la psicopatología del adolescente. Es frecuente que tengan una presentación abrupta, generando gran alarma tanto social como familiar, con síntomas o conductas intensas, que desbordan al entorno. Es fácil encontrar una crisis en el adolescente. Es necesario tener en cuenta que lo más aparatoso no es lo más grave.
  • Cambios importantes, bruscos y mantenidos en el tiempo, son fundamentales para hacernos sospechar que estamos ante un trastorno psiquiátrico. No es una patología, una conducta en un momento concreto.
  • Afectación funcional en diversas áreas de la vida del paciente. No hay trastorno sin afectación, siempre debe primar este criterio como básico para establecer un diagnóstico.
  • Patrón reiterado de alteraciones conductuales, emocionales y de pensamiento.

Ya hemos visto como la mente del adolescente está en riesgo de agotarse por el duro trabajo que supone la resolución de todas las facetas que implica la maduración psíquica y la integración social estando su cerebro en una etapa de máxima vulnerabilidad. También puede defenderse pasando a la acción desafiante con una marcada promiscuidad de vivencias, experiencias, relaciones, emociones, etc., Una especie de huida hacia delante que desafía a la norma establecida, al pasado tranquilo y homogéneo, con una crítica incansable a las creencias, ideales y pensamientos pasados. Estas dos salidas configuran dos formas de expresión del malestar psíquico del adolescente a las que llamaremos: Transgresión e Inhibición.

  1. Transgresión: La conducta es el área más frecuentemente afectada tanto a nivel agresiva, de riesgo, alimentaria, etc. Podemos decir que el adolescente es propenso a presentar, en este contexto de tensión psíquica y desadaptación a su proceso de desarrollo, conductas consideradas inadecuadas por el medio sociocultural, con una naturaleza de provocación hacia los demás, especialmente al mundo del adulto, quien considera que dichas conductas son excesivas, siendo permitidas, la mayor parte de las veces, si se producen en menor intensidad y frecuencia (por ejemplo, es licito adelgazar, interesarse por el cuerpo, realizar deporte pero no en la intensidad que se produce en la anorexia). Es el grado de intensidad, frecuencia y reiteración lo que marcaría la consideración de patológico frente a los estados adolescentes propiamente dichos y, por último, son conductas poco criticables con argumentaciones lógicas especialmente desde la propia familia.
  2. Inhibición: Tan arduas tareas dan lugar a ese agotamiento y al temor hacia un mundo que empieza a verse como hostil e inhóspito lo que conlleva una vuelta a la comodidad infantil con la omnipotencia que lleva pareja. En definitiva, un retorno a un refugio acogedor, permisivo y protector. La aparición de las nuevas tecnologías actúa como amortiguador de las tensiones que supondrían este viraje al hogar, pues permiten vivir el mundo desde una ventana virtual. El “yo digital” puede manejarse mejor sin sufrir los daños que se vivencian en la sociedad externa. El aislamiento en el hogar familiar, incluso en la habitación personal, permitirá sentir la música deseada, adentrarse en los videojuegos preferidos e interactuar con otros jugadores, personajes anónimos, irreales y, por lo tanto, más manejables. Así, se crean comunidades virtuales que permiten nuevos lazos sociales a distancia, imaginarios, no visuales, en sus propias redes sociales tanto con candidatos a ser amigos físicos por ser compañeros de instituto, barrio, etc. como con amistades imposibles por la lejanía física. Estas situaciones provocan un estado regresivo cada vez más intenso pero larvado, silente, falto de demanda de ayuda o atención porque el sujeto se encuentra en una aparente comodidad, aunque genere un continuo emergente de exigencias hacia su familia, de caprichos, de arrebatos, que irá tensionando el probablemente débil sistema familiar cada vez más intensamente, hasta desembocar en estallidos de violencia verbal y física o en un ciclo cada vez más patológico de convicciones y comportamientos que le adentrarán en un estado psicótico tradicional. Este tipo de situaciones enmarcadas dentro de los conceptos de Alto riesgo de Psicosis o Estado Mental de Alto Riesgo(11) descritas de forma pionera por la psiquiatría japonesa como jóvenes “hikikomoris” van emergiendo en nuestras sociedades con progresiva frecuencia.

Problemática no clínica del adolescente

Los principales problemas que se pueden presentar en las consultas, fundamentalmente traídas por la demanda de unos padres cargados de altos niveles de ansiedad por situaciones que no controlan ni saben gestionar, más aun en una época que desde la autoridad, no pueden ejercitar ningún tipo de actuación con sus hijos, son:

  • Consumo de alcohol y tóxicos. Fobia escolar y aislamiento social.
  • Actitudes de rebeldía e incumplimiento de normas. Fracaso escolar.
  • Sexualidad: orientación e identidad sexuales. Acoso escolar.
  • Uso abusivo de nuevas tecnologías.
  • Conductas disociales: entendiéndolas dentro de un contexto puntual, exploratorio de la realidad social adolescente.

Estas situaciones deben entenderse como fenómenos propios de la adolescencia que conllevan cierto distrés, pero no una afectación importante de la vida de los adolescentes.

Principales patologías que emergen en la adolescencia

La esquizofrenia tiene una fase prodrómica específica que oscila entre semanas y dos años de evolución, caracterizada por síntomas de baja intensidad y un deterioro funcional importante

Se considera que alrededor de la mitad de los trastornos mentales han empezado a manifestarse a los 14 años; aunque podría entenderse que responden a los conflictos psíquicos que hemos ido analizando, no podemos separarlo de la propia evolución clínica de los trastornos como entidades en si mismas con un patrón de aparición, evolución e impacto común y general. Las más importantes entidades clínicas son:

  • Trastornos de la conducta alimentaria.
  • Trastornos afectivos: hay que diferenciarlos de los estados emocionales de tristeza propios de la edad, las crisis sentimentales, etc.
  • Trastornos psicóticos: la esquizofrenia tiene una fase prodrómica específica que oscila entre semanas y dos años de evolución, caracterizada por síntomas de baja intensidad y un deterioro funcional importante, apareciendo con mucha frecuencia en la adolescencia con un pico alrededor de los 18 años.
  • Trastorno por consumo de sustancias: el uso abusivo y perjudicial de las diferentes sustancias psicoactivos se inicia a edades cada vez más tempranas. Hay que destacar que los efectos perjudiciales están directamente relacionados con la precocidad en el inicio del consumo y las cantidades consumidas.
  • Trastorno de conducta: se considera cuando hay una persistencia en el comportamiento caracterizado por la transgresión de las normas sociales y actos agresivos que afectan a terceros. Va adquiriendo cada vez más prevalencia en la población adolescente siendo muy común en el mundo occidental.
    1. Trastorno negativista-desafiante.
    2. Trastorno disocial.

Entrevista con los adolescentes

Es un diálogo con personas muy sensibles en su relación con el adulto, ya que están en conflicto permanente entre su búsqueda de madurez y su necesidad de dependencia, que está en clara contradicción con su tendencia a rechazar una ayuda, temerosos de recibir la crítica a la que están acostumbrados de los adultos que se incrementan en el momento del encuentro con los profesionales por su sensación de que no van a saber explicarse y a que no se le va a entender. Por otra parte, no podemos olvidar que la demanda, algo de capital importancia en salud mental, no es habitual que surja del propio sujeto, sino que viene traído de forma más o menos coactiva por sus padres o familiares que son los que presentan la angustia ante los conflictos que han surgido, bien por convicción propia o por transmisión de un tercero (sistema educativo, social o incluso judicial).

Es fundamental tratar de delimitar y encontrar una distancia adecuada: no intrusiva, respetuosa y afectuosa, no siendo la misma en todos los casos, y que nunca debiera estar en uno de los dos polos, la seducción del trato igualitario, en forma de camaradería o de colegas, ni la frialdad del profesional jerárquico, colocado en el altar del conocimiento, pero distante de las necesidades, comprensión y empatía del sujeto.

Espacio de entrevista propio. La intimidad de la consulta individual sin la presencia de los padres es fundamental para poder conseguir lo planteado en el punto previo; en este espacio propio también es importante trasmitir la explicación de la confidencialidad que supone la consulta médica.

Explicar claramente la excepción de la confidencialidad en los casos previstos de comisión de delitos flagrantes o graves riesgos para la salud.

Hablarles a los adolescentes con claridad, franqueza y sinceridad son premisas básicas, pero que no supongan actitudes paternalistas, protectoras o juzgadoras de las vivencias, experiencias y situaciones que les traen a la consulta

Hablarles con claridad, franqueza y sinceridad son premisas básicas, pero que no supongan actitudes paternalistas, protectoras o peor aún, juzgadoras de las vivencias, experiencias y situaciones que les traen a la consulta. A veces saber callar, establecer una pausa, un silencio, puede ser tan importante como una adecuada interpretación de lo que ocurre. Debemos saber marcar los tiempos con delicadeza: un conocimiento excesivamente rápido puede inducir un sentimiento de ser desnudado, de descubrimiento de una intimidad forzada y no apreciada, que generara el bloqueo por la vergüenza y el temor que despiertan, imposibilitando irreversiblemente el avance en la relación.

Papel del pediatra y médico de familia

  • Ayudar a responder las preguntas de los padres de por qué sus hijos adolescentes tienen estos comportamientos, dar información acerca de la adolescencia y orientación positiva al enfrentamiento de los problemas que plantean sus hijos.
  • Evaluar la presencia de problemas de índole psicosocial, bien en la familia o en su contexto educativo, teniendo en cuenta las dinámicas familiares, los antecedentes de salud mental en los diferentes miembros de la familia, contexto sociocultural, situaciones de acoso escolar, etc.
  • Evaluar acontecimientos vitales estresantes: teniendo en cuenta las peculiaridades del impacto emocional en la adolescencia.
  • Analizar los factores de riesgo de patología mental: antecedentes familiares, estrés, consumo de tóxicos, dinámicas familiares patológicas.
  • Analizar la necesidad de derivación a salud mental, supervisión o estudio compartido, o a otras instituciones (servicios sociales, educativos o judiciales).

Tratamiento en atención primaria

Desde atención primaria hay que mejorar aspectos como autoestima, manejo de emociones, habilidades sociales y capacidad para prever las consecuencias de los actos

Medidas psicoterapéuticas: mejorar aspectos como autoestima, manejo de emociones, habilidades sociales, capacidad para prever las consecuencias de los actos.

Consejo e información sobre los diferentes aspectos de la importancia de la salud mental.

Generar soluciones junto al adolescente de los problemas planteados no clínicos, tratando de fomentar la autoresponsabilización y la reflexión, así como el análisis conjunto de las influencias de sus iguales.

Generar demanda de atención en el propio adolescente para ser abordado por profesionales especializados, allanando el camino de la derivación.

Criterios derivación a salud mental

  • Gravedad de la clínica y fracaso de las medidas realizadas desde atención primaria.
  • Afectación intensa de la convivencia familiar y/o escolar.
  • Situación de riesgo para el paciente o su entorno (familia, profesores, compañeros).

Medidas preventivas

  • Cribado y consejo contra la violencia doméstica y los abusos a menores identificando familias de riesgo, así como la evaluación de las relaciones afectivas del adolescente.
  • Realizar actividades de educación para la salud, con especial énfasis en aspectos de la salud mental, pivotando sobre enfermería y trabajo social.
  • Colaboración con el sistema educativo en campañas informativas, de trabajo, talleres, etc. Medidas de detección y prevención del acoso escolar.
  • Promover la canalización de la agresividad en actividades lúdicas y deportivas.
  • Lucha contra el estigma del trastorno mental y de la adolescencia.

 

Bibliografía

  1. Kramer SN. La historia empieza en Sumeria. Alianza Editorial. 2010.
  2. The Neuroscience of Adolescence. Adriana Galvan. Editorial Cambridge Fundamentals of Neuroscience in Psychology. 2017.
  3. Age of opportunity: lessons from the new science of adolescence. Laurence Steinberg. Editorial First Mariner Books 2015.
  4. Fuentes A. La chispa creativa. Barcelona. Editorial planeta. 2018.
  5. Bainbridge D. Adolescentes. Una historia natural. Barcelona. Editorial Duomo. 2010.
  6. Blackemore SJ Inventing ourselves. The Secret Life of the Teenage Brain. Editorial Transworld Digital 2018.
  7. Lasa Zulueta A. Los adolescentes y los límites: contención y transgresión. Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia del niño y del adolescente. 2015;60,127-140.
  8. Dahl, Ronald. Adolescent Brain Development: A Period of Vulnerabilities and Opportunities. Ann N Y Acad Sci. 2004; 1021:1-22.
  9. C. Arango. First-episode psychosis research: Time to move forward (by looking backwards). Schizophr Bull. 2015 41, 1205-1206.
  10. C. Arango et al (2017). Cuando la asistencia no sigue a la evidencia: el caso de la falta de programas de intervención temprana en psicosis en España. Rev Psiquiatr Salud Ment.2013; 10 (2). 78-86.
  11. Domínguez-Martínez T; Narváez P; Kwapil TR and Barrantes-Vidal Actas Esp Psiquiatr 2017;45(4):145-56.

 

 
 


La transición del adolescente al médico de familia. Análisis y propuesta de mejora

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La transición del adolescente al médico de familia. Análisis y propuesta de mejora

E. Otero Arévalo. Médico de Familia. Centro de Salud de Estella. Navarra.

 

Adolescere 2021; IX (2): 81-89

 

Resumen

La adolescencia es una etapa de la vida de transición a la edad adulta, con límites variables y poco definidos. El adolescente es en general un paciente “sano” cuya morbimortalidad es prevenible, y está relacionada con la exposición a riesgos específicos y la adopción de conductas y comportamientos personales que pueden persistir en la edad adulta. No disponemos de una atención protocolizada que nos ayude en su manejo. Además su accesibilidad al sistema sanitario es dificultosa. En este estudio hemos realizado un análisis de esa transición en tres cupos de adultos de nuestro centro de salud, objetivando una baja captación oportunista para detección de esos riesgos específicos y aportamos nuestra opinión para mejorar la situación.

Palabras clave: Adolescencia, Salud, Transición, Captación.

Abstract

Adolescence is a life stage of transition to adulthood, with variable and poorly defined limits. The adolescent is, generally, a “healthy” patient whose morbidity and mortality are preventable, being related to exposure to specific risks and the adoption of personal behaviors that can persist into adulthood. We do not have a protocolized care to help us manage it. In addition, its accessibility to the health system is difficult. In this study we have carried out an analysis of this transition in 3 adult clinics within our health center, objectifying a low opportunistic uptake to detect these specific risks. We provide our opinion to improve the latter situation.

Key words: Adolescence, Health, Transition, Recruitment.

“Trata a un ser humano como es y seguirá siendo lo que es,
pero trátalo como puede llegar a ser y se convertirá en lo que está llamado a ser”.
Goethe.

Introducción

La época de la adolescencia es un reto tanto para el médico de familia como para el pediatra, por varios motivos; por un lado es un paciente con quien la comunicación está mediatizada y debe ser entrenada, respetando su opinión con una escucha activa y aportando la ayuda que “percibimos “que pueden necesitar; por otro lado los médicos de familia no recibimos una preparación específica para el manejo de este paciente, y además, en nuestra comunidad autónoma no contamos con un protocolo específico para esta población.

Según datos del 2016 los adolescentes en España suponen el 11,6% de la población total y esta cifra disminuye progresivamente desde 1988

Según datos del 2016 los adolescentes suponen el 11,6% de la población total y esta cifra disminuye progresivamente desde 1988. Se calcula que en 2016 murieron más de 1,1 millones de adolescentes de entre 10 y 19 años, unos 3.000 al día, en su mayoría por causas prevenibles o tratables(1). Si tenemos en cuenta que nuestra actividad en medicina se basa en modelos coste /efectividad, y que no se mide solo en términos económicos sino también en pérdida de años de calidad de vida, cualquier actuación a este nivel será positiva.

Estos pacientes están sometidos a nuevos y diferentes riesgos(2): alcohol, drogas, sexo sin protección, comportamientos de riesgo tanto en deporte como en seguridad vial, internet y conductas adictivas, ludopatías, nuevos modelos familiares con dinámicas específicas, inmigración, exigencia cada vez mayor en rendimiento académico, la importancia de pertenecer o no al grupo de amigos, los “modelos de adolescentes” que nos muestran los medios de comunicación muchas veces irreales y despersonalizados.

La situación de Atención Primaria es complicada ante la llegada de este nuevo paciente. La masificación de las consultas y la falta de preparación de los médicos para la atención del adolescente es un factor en contra, pero, lo que hagamos hoy servirá para mañana y además probablemente lo veamos porque somos sus médicos de familia.

La situación de Atención Primaria es complicada ante la llegada de este nuevo paciente. La masificación de las consultas y la falta de preparación de los médicos para la atención del adolescente es un factor en contra

Nuestros compañeros pediatras hacen una exhaustiva revisión a los 14 años en la que además de los aspectos más somáticos también inciden en esos factores propios de la edad. ¿Pero qué pasa luego? Ante este interrogante nos planteamos investigar la transición desde el paciente adolescente al médico de familia, valorar lo que hacemos y ver qué podemos aportar.

Estudio, material y métodos

Hemos realizado un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo en nuestro centro de salud urbano que atiende a una población de aproximadamente 15.000 pacientes con 10 UBA. Hemos participado en el estudio 3 médicos y 5 residentes de familia. Se incluyeron en el trabajo los pacientes que han pasado a 3 cupos de médico de adulto procedentes de Pediatría en los últimos 6 años. En total 327 con edades de entre 15 y a 20 años. Se nos concedió permiso para acceder a las historias clínicas a través de nuestra unidad docente.

Se recogieron datos de sexo, edad, país de origen, cumplimentación del calendario de vacunaciones y de revisión pediátrica de los 14 años, motivo y fecha de la primera consulta, realización o no de captación oportunista en esa primera consulta, principales motivos de consulta y número de visitas desde los 15 años hasta el momento actual. Para el procesamiento de datos se usó un PC, Windows 7 y los programas Excel y SPSS.

Resultados

La distribución de pacientes por cada cupo se muestra en la Figura 1, siendo similar en los 3 casos. En cuanto al sexo 52,29% mujeres y 47,71% hombres. Los países de origen son, sobre todo, España (74,31%), seguido de Ecuador, Colombia, Marruecos y luego otros muy poco frecuentes (Tabla I). La distribución por edades de los pacientes es homogénea desde los 15 a los 20 años (Figura 2). Realizaron la revisión pediátrica de 14 años un 63% de pacientes, y han completado la vacunación un 81,04%, reflejado en Figuras 3 y 4. Acudieron por primera vez a consulta del Médico de Familia un 75,54% de los pacientes, un 24,46% todavía no lo han hecho al llegar a los 20 años, siendo la edad de primera consulta los 15 años con un 67% de pacientes y el resto de edades en orden decreciente (Figuras 5 y 6). Las enfermedades o procesos respiratorios, musculo-esqueléticos y dermatológicos copan los motivos principales de consulta (Tabla II). Se realizó captación oportunista en un 16,6% de pacientes (Figura 7). Después de la primera visita los pacientes siguieron acudiendo a consulta, haciendo la mayoría de ellos de 1 a 6 visitas médicas (Tabla III). Finalmente un 26,30% de pacientes padecen alguna enfermedad o proceso crónico.

Discusión

El reparto de nuestros pacientes (n=327) por médico es relativamente homogénea en los 3 cupos estudiados. Lo mismo ocurre con la distribución por sexos, no habiendo diferencias apreciables entre mujeres y hombres. La gran mayoría de nuestros pacientes son nacidos en España, y una cuarta parte provienen de otros países, porcentaje habitual en un mundo globalizado, siendo el continente americano el segundo en aportar casos.

El 75% de estos jóvenes han visitado al Médico de Familia antes de cumplir los 21 años, quedando un 25% que finaliza esta etapa sin hacer ninguna visita. Llama la atención la edad temprana en la que acuden por primera vez a nuestra consulta, sucediendo en la mayor parte de los casos a los 15 años (67%), y un 20% lo hace a los 16 años. Interpretamos esta precoz visita inicial a la adherencia de los pacientes por el Pediatra, que se traslada a la primera visita con su Médico de adulto.

En cuanto a los motivos de consulta, son sobre todo enfermedades respiratorias, seguido de procesos musculo-esqueléticos y dermatológicos. Nuestra casuística es similar a las escasas revisiones publicadas hace más de 15 años.

La mayoría de los pacientes (81%) tiene el calendario de vacunaciones cumplimentado, porcentaje similar al resto de Navarra(3), y adecuada para la prevención, aunque es nuestra obligación intentar mejorar esta cifra.

Por otro lado y aunque no era un objetivo inicial del estudio, hemos encontrado que la última revisión de Pediatría (14 años) se ha realizado en un 63% de pacientes, quedado un 37% de pacientes sin revisar en esta edad. La voluntariedad de las revisiones, así como la negativa de algunos pacientes a acudir al médico en una época de crecimiento con tantos cambios nos hacen comprender las cifras.

Un 26,30% de pacientes son crónicos (definidos por tratamiento crónico o seguimiento periódico en Atención Especializada), que puntualmente acuden a su médico de familia, aunque nuestra población diana original era el adolescente “sano”, puesto que entendemos que el crónico está muy ligado a la atención hospitalaria.

En cuanto a la “captación oportunista”, tema clave en nuestro estudio, entendemos por ella como cualquier actividad preventiva que podamos realizar en la primera consulta de un paciente nuevo, desde explorar al paciente, solicitar una analítica hasta cualquier consejo sobre medidas preventivas de factores de riesgo adolescente (sexo, alcohol, tabaco, drogas, alimentación, internet, social, familiar, seguridad vial, etc.).

La “captación oportunista”, es una actividad preventiva que podemos realizar en la primera consulta de un paciente nuevo, desde explorar al paciente, solicitar una analítica hasta cualquier consejo sobre medidas preventivas de factores de riesgo adolescente

La captación se realizó en 41 de 247 pacientes (16,6%) de las primeras consultas. Y se hizo de manera bastante incompleta en la mayoría de los pacientes. Este nos parece un dato muy importante y desde nuestro punto de vista “muy mejorable”, puesto que estamos centrándonos en una población cuya alta morbimortalidad es prevenible(2,4) ; por tanto es ahí donde debe situarse nuestra labor de prevención de riesgos y promoción de hábitos saludables. Todo lo que hagamos a este nivel repercutirá en la salud de ese paciente en el futuro(5); por tanto consideramos que debemos incluir en nuestra práctica clínica habitual la captación oportunista, aprovechando esa consulta de proceso agudo para consensuar con nuestro paciente otra consulta diferida en la que conocerle, preguntarle y explorar los factores de riesgo propios de esa edad, incluyendo los factores de riesgo cardiovascular. Hablamos de consulta diferida porque la sobrecarga asistencial diaria nos impide a veces escuchar al paciente de forma adecuada, tema importante y difícil en el adolescente, tanto por sus características intrínsecas como por nuestra limitación a la hora de comunicarnos con él; debemos hablar menos y escuchar más(6).

Como no disponemos de ninguna herramienta específica para el abordaje de este grupo etario(2), pensamos que sería conveniente introducir una pestaña específica para esta edad en el protocolo de prevención de Actividades Preventivas de personas adultas en Atenea, nuestro programa informático de Atención Primaria en Navarra, que incluyese exploración física, analítica, factores de riesgo y consejos sobre los riesgos detectados. También habría que plantearse establecer un protocolo específico para esta etapa, pues aunque lo importante es la relación médico/paciente, una guía siempre nos ayudará en el camino. Estas inquietudes las transmitiremos al Servicio Navarro de Salud, que pensamos está sensibilizado con nuestras necesidades.

Ya que la edad más frecuente de primera consulta es a los 15-16 años, proponemos hacer una captación activa con citación a esa edad en los pacientes que no han realizado la revisión pediátrica de 14 años, y hacerla a los 16-17 años en el resto de pacientes

Ya que la edad más frecuente de primera consulta es a los 15-16 años, proponemos hacer una captación activa con citación a esa edad en los pacientes que no han realizado la revisión pediátrica de 14 años, y hacerla a los 16-17 años en el resto de pacientes. Además pensamos que sería importante contar con Enfermería(7) para compartir con el Médico de Familia esa primera entrevista, implicándose también en las labores de prevención y promoción de la salud con este nuevo grupo de pacientes.

Por otro lado, pensamos que en la revisión de los 14 años se podría aprovechar para informar al adolescente y familia de la “transición al médico de familia”, de los recursos existentes (educadora sexual, servicios sociales), y podríamos pactar así una consulta de despedida-presentación. Además, podemos intentar que a partir de los 16 años el paciente acuda solo a la consulta, eliminando de esta manera sesgos en la recogida de información y fomentando la autonomía(8), independencia y capacidad del joven, facilitándole la accesibilidad al sistema y la entrada en el mismo como paciente adulto al que vamos a acompañar mientras podamos y lo precise.

Conclusiones

  • La gran mayoría de nuestros adolescentes son españoles y acuden en los dos primeros años al Médico de Familia.
  • Los principales motivos de consulta son procesos respiratorios, musculo-esqueléticos y dermatológicos. Después de la primera consulta, la mayoría siguen acudiendo asiduamente. Una cuarta parte de los pacientes sufren algún proceso crónico.
  • Hacemos muy baja “captación oportunista” de nuestros pacientes jóvenes, privándoles de una información muy valiosa que podría disminuir o contener la elevada morbimortalidad propia de esta edad.
  • Sería conveniente pactar con Pediatría algún tipo de” acto de transferencia”, consulta conjunta o presentación programada para encaminar a los adolescentes hacia el Médico de Familia. Contamos también para ello con Enfermería y Trabajadoras Sociales.
  • Echamos en falta la existencia de una atención programada y un protocolo específico para esta edad. Esto podría concretarse en un apartado específico de Actividades Preventivas de personas adultas en nuestra herramienta informática de trabajo. Estamos seguros de que entonces la “captación oportunista” aumentaría de forma notable, contribuyendo a mejorar la vida de nuestros pacientes.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Países de origen de los pacientes estudiados

Frecuencia

Porcentaje

Válido

España

243

74,3

Ecuador

31

9,

Marruecos

10

3,1

Colombia

10

3,1

Venezuela

3

,9

Argelia

2

,6

Angola

1

,3

Panamá

1

,3

Suiza

1

,3

Egipto

2

,6

Honduras

2

,6

Rumanía

5

1,5

Bulgaria

1

,3

Italia

3

,9

Nicaragua

4

1,2

Rusia

2

,6

Afganistán

1

,3

El Salvador

1

,3

Perú

1

,3

Bolivia

2

,6

Ucrania

1

,3

TOTAL

327

100

Tabla II. Motivos por los que acude el paciente a la primera consulta con el Médico de Familia

Frecuencia

Porcentaje

Respiratorio

68

27,5

Dermatológico

45

18,2

Músculo-esquelético

45

18,2

Mental

7

2,8

Genito-urinario

17

6,9

Digestivo

18

7,3

Neurológico

9

3,6

Dental

1

,4

Oftalmológico

4

1,6

Agresión física

1

,4

A. preventivas

9

3,6

Endocrino

1

,4

Alergia

7

2,8

Hematología

2

,8

Otros

13

5,3

TOTAL

247

100

Tabla III. Número de visitas que hacen los pacientes entre los 15 y los 20 años a la consulta del Médico de Familia

Frecuencia

Porcentaje

1-3 consultas

113

45,7

4-6 consultas

53

21,5

7-10 consultas

37

15,0

11-20 consultas

35

14,2

21-40 consultas

8

3,2

>40 consultas

1

,4

TOTAL

247

100

 

Figura 1. Distribución de los pacientes por cupo de Médico de Familia

 

Figura 2. Distribución de los pacientes del estudio por edades

 

Figura 3. Revisión de los 14 años en la población estudiada (realizada o no)

 

Figura 4. Análisis de la vacunación en los pacientes (vacunación completa)

 

Figura 5. Pacientes que han acudido al menos una vez al Médico de Familia en los pacientes estudiados

 

Figura 6. Edad a la que los pacientes acuden por primera vez a consulta al Médico de Familia

 

Figura 7. Estudio de la “captación oportunista” en los pacientes que han acudido por primera vez al Médico de Familia

 

Bibliografía

  1. Adolescents: health risks and solutions. WHO. En: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail /adolescents-health-risks-and-solutions. December 2018.
  2. Salmerón Ruiz M. A, Casas Rivero J, Guerrero Alzola F. Problemas de salud en la adolescencia. Patología crónica y transición. Pediatr Integral 2017; XXI (4): 245-253.
  3. Diagnóstico Social de la Situación de la Familia, la Infancia, la Adolescencia y del Sistema de Protección a la Infancia de la Comunidad Foral de Navarra. Agencia Navarra de Autonomía y desarrollo de las Personas. Departamento de Derechos Sociales. Gobierno de Navarra. Mayo 2017.
  4. Salmerón Ruiz M. A,. Casas Rivero J. Problemas de salud en la adolescencia. Pediatr Integral 2013; XVII(2): 94-100.
  5. Stroud C, Walker LR, Davis M. Investing in the health and well-being of young adults. J Adolesc Health. 2015; 56(2):127-9. .
  6. Vázquez Fernández M.E., Sanz Almazán M. Guía para trabajar con adolescentes. Form Act Pediatr Aten Prim. 2014;7(3):144-152.
  7. Lestishock L, Daley AM, White P. Pediatric Nurse Practitioners. Perspectives on Health Care Transition From Pediatric to Adult Care. Pediatr Health Care. 2018 ;32(3):263-272.
  8. Ley Foral 17/2010 de 8 de noviembre, De Derechos y Deberes de las personas en materia de salud de la Comunidad Foral de Navarra. BON nº 139. 15/11/2010.

 

 
 


Identidades sexuadas en la adolescencia: algunos detalles mirando desde el sexo

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Identidades sexuadas en la adolescencia: algunos detalles mirando desde el sexo

S. Díez Arrese(1), I. Goñi Garatea(2). (1)Instituto de sexología Incisex (Madrid). Profesor en el máster de sexología y el programa de sexología avanzada. Coordinador del equipo especializado en infancia, adolescencia e identidad sexuada.(2)Sexólogo, práctica privada. Asesor técnico del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra ante casos de transexualidad. Integrante del equipo especializado en infancia, adolescencia e identidad sexuada del Incisex.

 

Adolescere 2021; IX (2): 57-65

 

Resumen

En las dos primeras décadas del siglo XXI estamos asistiendo a una expansión sin precedentes de las publicaciones relacionadas con la identidad sexuada y sus distintas expresiones, en especial de la infancia y la adolescencia. Una de sus justificaciones es la irrupción de un nuevo enfoque que busca sustituir a los precedentes. A resultas de ello, se han producido tensiones, controversias y excesos que pueden estar frenando la búsqueda de modelos de intervención más ajustados a la realidad de esta población. Para evitarlo, proponemos explorar otras vías, así como ahondar en el concepto moderno de sexo. La sexología y la medicina, cuando se apoyan en su dimensión antropológica, pueden enriquecerse mutuamente. Sugerimos una nueva posibilidad de trabajo conjunto para avanzar en un enfoque centrado en quien consulta y en la gestión de la incertidumbre. Se aportan los resultados preliminares en la aplicación del protocolo educativo ante casos de transexualidad del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra, y se exponen algunos comentarios que nos han permitido acercarnos a esta propuesta.

Palabras clave: Adolescencia; Transexualidad; Protocolo educativo.

Abstract

In the first two decades of the 21st century we are witnessing an unprecedented expansion of publications related to sexual identity and its different expressions, especially in childhood and adolescence. One of its justifications is the emergence of a new approach that seeks to replace the previous ones. As a result, there have been tensions, controversies and excesses that may be holding back the search for intervention models more adjusted to the reality of this population. To avoid this, we propose to explore other avenues, as well as delve into the modern concept of sex. Sexology and medicine, when supported by their anthropological dimension, can enrich each other. We suggest a new possibility of working together to advance a consultant-centered approach and uncertainty management. Preliminary results are provided in the application of the educational protocol in cases of transsexuality from the Department of Education of the Government of Navarra, and some comments are presented that have allowed us to approach this proposal.

Key words: Adolescence; Transsexuality; Educational protocol.

Introducción

Desde el origen de la sexología en Europa a finales del siglo XIX, como alternativa a la psychopathía sexualis, la medicina y la sexología han mantenido una relación con vaivenes. Cuando la medicina se aproxima a una mirada patológica, la distancia entre ellas crece. En cambio, cuando participa de una línea más antropológica, su distancia se reduce al mínimo y se crean grandes oportunidades de colaboración y enriquecimiento mutuo. Esta es la vertiente que nos interesa destacar aquí.

Así sucedió desde su creación hasta principios del siglo XX, cuando las alianzas entre estos y otros campos del conocimiento, encarnadas en autores como Iwan Bloch, Havelock Ellis, Magnus Hirschfeld o Gregorio Marañón, conjugaron distintos saberes que permitieron salir de la patología como explicación única de lo poco común o infrecuente. Con ellos, se comenzaba a entrar en la compleja realidad de los sujetos sexuados y el hecho de su diversidad, desde el concepto moderno de sexo. Los conceptos y teorías principales en esos años como la intersexualidad, el continuo de los sexos, los caracteres sexuales terciarios o la sexuación biográfica, son los grandes hallazgos que lo permitían.

Algo similar sucedió en la segunda mitad del siglo XX con William H. Masters y Virginia E. Johnson. En esta ocasión, la alianza cuajó creando un modelo para abordar algunas dificultades y problemas que los amantes se encontraban en su interacción erótica. Más concretamente, las relacionadas con la reacción fisiológica del orgasmo. A este modelo lo llamaron sex therapy y con él lograron que el campo médico, que consideraba esos problemas de origen psicógeno, también pudiera ayudar a sus consultantes. La relación como el objeto clínico y partir del sistema de valores sexuales de los amantes serán sus grandes hallazgos.

En ambos momentos históricos, la sexología se alimentó mucho del conocimiento médico y la medicina pudo actualizarse y mejorar con la incorporación en su campo del conocimiento sexológico creado. Muchas claves básicas se pusieron en juego entonces, de las que destacamos la noción de sujeto sexuado, su hacerse biográfico y la diversidad del conjunto.

No obstante, tampoco pecamos de ingenuos. En ambos momentos también hubo oportunidades perdidas y numerosas salidas en falso que casi siempre han caído por el mismo lado: la deriva patológica que tendía al abandono del relato, a la centralidad biográfica de quien consulta y a la visión del conjunto. Así, por ejemplo, la intersexualidad se sacó de una teoría centrada en una propiedad inherente de los sujetos y se llevó a una unidad diagnóstica relacionada con la forma ambigua de sus genitales externos. Y el modelo de Masters y Johnson, por su parte, se llevó del placer de la relación y la conexión con los deseos de los amantes al funcionamiento normal de los genitales de uno u otro, y sus placeres derivados (léase, orgasmos).

A pesar de la expansión sin prece-dentes de artículos en la literatura especializada sobre la transexualidad durante las dos últimas décadas y su constante presencia en los medios, el tema dista mucho de ser novedoso, pues se cumple ya un siglo desde su presentación por la sexología

Con la transexualidad ha sucedido algo bastante similar. Desde que Magnus Hirschfeld pusiera en circulación el término transexualismo, en 1923, para mostrarlo como un peculiar modo sexuado más de estar en el mundo, dentro del largo continuo de los sexos1,o John Money buscara incansablemente una explicación sexológica sin pasar por la patología, para lo que entendió que debía crear la noción de género, la transexualidad ha pasado a convertirse en unidad diagnóstica de la psiquiatría, en cuyo horizonte estaba presente el tratamiento hormonal y la alteración de la morfología genital por cirugía como ruta predeterminada.

Así pues, a pesar de la expansión sin precedentes de artículos en la literatura especializada durante las dos últimas décadas y su constante presencia en los medios, el tema dista mucho de ser novedoso, pues se cumple ya un siglo desde su presentación por la sexología. Tampoco es novedoso que se hable principalmente de la población infantil y adolescente pues, como unidad diagnóstica, se lleva trabajando en ello desde mediados del siglo pasado. La novedad, pues, consiste en la irrupción de un nuevo enfoque, llamado afirmativo, que afecta tanto a su conceptualización como a la intervención. Al no poder entrar ahora en el análisis detallado de esta irrupción, ni en el enorme revuelo generado, solo contaremos con su hecho.

Es probable que nos encontremos ante un tercer momento en el que la conjugación de saberes de la medicina y la sexología, puedan enriquecerse mutuamente de manera considerable en esta cuestión de las identidades sexuadas

Por ello, fruto de la agitada coyuntura actual, es probable que nos encontremos ante un tercer momento en el que la conjugación de saberes de la medicina y la sexología, puedan enriquecerse mutuamente de manera considerable en esta cuestión de las identidades sexuadas.

La cuestión de la identidad sexuada o, si se prefiere, sexual, es doblemente compleja por los propios términos que la componen. Por un lado, la identidad, pues a pesar de las aproximaciones significativas que existen, todavía hay más terreno ignorado que conocido. Por el otro lado, la cuestión del sexo, por ser un concepto de enorme densidad, como bios, psique o anthropos, al menos cuando se lo toma con la hondura necesaria.

Cuando la identidad sexuada no genera conflictos en torno a ello, tal y como sucede en la inmensa mayoría de la población, el asunto puede zanjarse sin mayores complicaciones conceptuales ni procedimentales

No obstante, cuando la densidad del sexo se reduce a categoría, club, patrón cromosómico, órgano o microestructura cerebral y la complejidad identitaria se reduce al pronunciamiento sobre ello, es obvio que la cuestión se cierra rápidamente. Mal pero rápido. Y es cierto que, bajo un criterio de operatividad, se podría dar por bueno que cuando la identidad sexuada no da excesivo ruido, en el sentido de que apenas hay conflictos en torno a ella, tal y como sucede en la inmensa mayoría de la población, el asunto puede zanjarse sin mayores complicaciones conceptuales ni procedimentales. No es lo más deseable, pues no deja de ser un planteamiento alejado de la realidad y del hecho intersexuado de los sujetos, pero puede hacerse sin mayores consecuencias para la población.

Cuando genera conflictos manejar ideas simplistas, se corre el riesgo de deteriorarse la experiencia de vida de los sujetos: 3,6% para las chicas y 1,7% para los chicos

La situación cambia, sin embargo, cuando existen ruidos, dudas, atascos significativos o simplemente sorpresas respecto a la identidad sexuada. Por ejemplo, cuando algún chico o chica comenta sobre su vida algo que no era lo previsto con respecto al sexo o su peculiar modo sexuado a través del cual se va encontrando más a gusto. Es entonces, cuando manejar ideas simplistas o rudimentarias sobre el sexo no viene bien. No solo no viene bien, sino que por lo general viene mal pues la experiencia de vida de estas personas corre gran riesgo de comenzar a deteriorarse y problematizarse. Sobre esta población, cuya horquilla superior se ha llegado a situar en el 3,6% para chicas y 1,7% para chicos(1), es en la que nos centraremos.

Los profesionales tenemos dos vías de actuación para ayudar: la del diagnostico del malestar que produce y la del consentimiento informado para actuar

En la actualidad, ante esta población, los profesionales disponemos básicamente de dos vías referenciales por las que tratar de ayudar a quien nos consulta: la clásica vía del diagnóstico2 relacionado con el malestar, en la que se viene trabajando desde los años 60 del siglo XX y que puede estar viviendo sus últimos años, o la incipiente vía del consentimiento informado que, a pesar de su vigoroso auge, de momento, no parece estar cerca de asentarse por los significativos conflictos éticos que plantea(2).

2“Incongruencia de género en la adolescencia y adultez” en la última nomenclatura del CIE-11.

No sería excesivo, por tanto, hablar de crisis en tanto estamos en un momento en el que lo viejo no termina de morir y lo nuevo no termina de nacer. Y es preciso explorar otros caminos(3).

Estamos en un momento en el que lo viejo no termina de morir y lo nuevo no termina de nacer. Y es preciso explorar otros caminos

La primera vía de referencia, que gira en torno al diagnóstico, tiene la gran ventaja del conocimiento clínico acumulado durante las últimas décadas; y la enorme desventaja de pivotar la intervención sobre un estado de angustia o malestar vital. Una desventaja que, por momentos, se vuelve doble. Por un lado, se encuentran las críticas relacionadas con la patologización de esta vía por parte de los colectivos activistas y los profesionales afines a dichos discursos, que no deben desoírse. Por el otro, se ha de contar con los rápidos cambios sociales que presentan nuevos escenarios alineados con el reciente enfoque afirmativo a todos los niveles (desde la familia hasta la propia legislación, pasando por escuela y profesionales de la salud, redes de apoyo asociativas, entornos virtuales, etc.) y que en general, acostumbran a tener un impacto positivo en el bienestar de su vida cotidiana. Por lo que no es extraño encontrar, cada vez con más frecuencia, historias de vida en las que el malestar apenas está presente o, cuando menos, resulta muy minimizado. También juegan en contra las limitaciones en la capacidad y estilo de comunicación y expresión de las vivencias íntimas del individuo en cuestión. Hay una esperanzadora pero difícil búsqueda de predictores confiables desde esta vía, p. ej. con el hallazgo de expresiones significativas como: “soy del otro sexo” o “quiero ser del otro sexo”(4) donde una ayuda a confirmar y la otra a descartar. Así pues, por los cambios existentes en los últimos años, es muy probable vayan apareciendo más historias de vida en las que esta vía del diagnóstico referido al malestar pueda resultar una vía muerta, sin recorrido ni margen de actuación.

La segunda vía de referencia, la del consentimiento informado, tiene la gran ventaja de contar con información veraz y contrastable3, así como con el conjunto de expectativas y el relato de vida general del sujeto (no solo de su posible malestar); y la enorme desventaja, desde nuestro punto de vista, de depender de la idea de sexo que posean tanto quien consulta como quien lo atiende.

Sin embargo, hasta que esta vía no se consolide, es probable que el potencial de sus grandes ventajas se traduzca en graves limitaciones por las complicaciones éticas que plantea. En ese sentido, cabe destacar que el clima polarizado en el que se investiga, publica y concluye, no ayuda, pues da como resultado una interpretación de resultados, cuando menos, desajustada. Por ello, creemos conveniente recordar que las familias de adolescentes y los propios adolescentes necesitan que se avance rápido y, por ello, reconocer que se ha de evitar a toda costa ir con prisa tomando atajos. Algunos de los puntos que en estos momentos generan mayor controversia son: el uso de bloqueadores hormonales en el inicio de la pubertad, la poca transparencia en los datos de desistencia y persistencia, la disforia de género de inicio rápido en la adolescencia (ROGD, por sus siglas en inglés), la inversión en los ratios de chicas y chicos con demandas referidas a la identidad sexuada, el espectacular incremento de consultas en la infancia y, sobre todo, en la adolescencia, la mayor prevalencia dentro del espectro autista, etc. Y donde no podemos dejar de mencionar las distintas trampas léxicas, propias de la Neolengua, en las que se está incurriendo. Por ejemplo, con la equivalencia de la afirmación como apoyo. De manera que afirmar o no afirmar se traduce sistemáticamente como apoyar o no apoyar. Lo cual, desde un punto de vista profesional, es cuando menos problemático. Confiamos, sin embargo, en que poco a poco estas cuestiones se puedan ir resolviendo para que esta vía ofrezca las ventajas que se le esperan.

Otra desventaja que vemos propia de la vía afirmativa es ya conocida. Se trata de convertir el consentimiento informado en un mero trámite burocrático, centrándola en exceso en los riesgos para la salud de las diferentes intervenciones, sin ir más allá. En todo caso, incluso cuando se conversa pausadamente durante varias sesiones sobre los riesgos y expectativas de beneficios biopsicosociales que el usuario estima, la noción de sujeto sexuado -clave desde la sexología- no se aborda. Por ello, el mayor obstáculo que encontramos es trabajar desde una noción simplista y rudimentaria del sexo. Algo que, con menor intensidad, también sucede en la vía clásica del diagnóstico referido al malestar.

Así pues, en términos generales durante las dos últimas décadas se está pasando de un contexto basado en la obstaculización a la subjetividad a otro tendente a la afirmación que la entroniza. Esto, que suele presentarse como un avance, desde un punto de vista centrado en el sexo, resulta un espejismo. Ambas vías se sustentan en la respuesta certera (sí o no) a una pregunta (¿quién es hombre/mujer?) sobre la que no existe certeza alguna a día de hoy. Ambas también utilizan el mismo método predictivo, aunque fijándose en signos distintos: si antes se negaba que era niña o chica por tener genital masculino, ahora se afirma que lo es porque así lo expresa, sobre todo, verbalmente.

¿En qué consiste, pues, su principal diferencia? Desde nuestro punto de vista, en el hecho cierto del que cada una parte. La vía clásica se justifica por el hecho de que no todos los que hoy reclaman cambios en su modo sexuado se explicarán en el futuro desde la noción de transexualidad. Esto lleva a filtrar cada caso y, por tanto, corre el riesgo de que, en ocasiones, haya quien deba simular relatos de malestar para transitar por esta vía. Por su parte, la vía incipiente se justifica por el hecho de que todos los que hoy se explican desde la noción de transexualidad han reclamado cambios en su modo sexuado. Esto lleva a afirmar cada caso y, por tanto, se incurre en la afirmación del consecuente. Esto es, si se da A (transexualidad), entonces se da B (reclamos); se da B; por lo tanto, se da A.

Desde un punto de vista sexológico, no contar con que sexo, placer y generación son tres conceptos y no dos(5), menos aún uno, está trayendo buena parte de estas consecuencias y excesos, que a su vez producen otros, resultando insostenible. El anacrónico exceso, por parte de las Ciencias Naturales, de seguir explicando la condición humana en términos de dimorfía por generación o reproducción anisogámica sobre la base de la especie y sus imperativos, ha traído consigo el reactivo exceso, esta vez desde las Ciencias Sociales, de renunciar al binarismo genérico sobre la base de la cultura y sus voluntades.

No contar con el cambio de paradigma del siglo XVIII surgido en Occidente para comprender y explicar lo humano, que dio origen al sujeto sexuado moderno, viene a ser como empeñarse en comprender la Economía desde el patrón oro cuando el nuevo sistema es el dinero fiduciario. No se puede. Y forzar la situación para ajustarla a los viejos parámetros, ocasiona graves problemas de convivencia. Es preciso actualizarse. Los campos del conocimiento sobre lo humano siempre irán por detrás de la sociedad y la realidad. Sin embargo, sobre esta cuestión vemos que la distancia ya resulta excesiva. Los excesos del diagnóstico traen los excesos de la afirmación dogmática.

Ser hombre y mujer obedece fundamentalmente al peculiar modo sexuado de estar en el mundo. “Un hombre no es más que una persona referida a la mujer, lo mismo que una mujer no es más que una persona referida al hombre”

¿Qué puede aportar en este ámbito la sexología? Dicho de manera breve, dotar de mayor entendimiento coherente al complejo fenómeno de la condición sexuada humana en general y a la densa noción de sujeto sexuado en particular, sin necesidad de transitar por los polarizados terrenos del diagnóstico o los Derechos Humanos. Partiendo de los grandes hallazgos en sexología relacionados con el concepto moderno de sexo: intersexualidad, continuo de los sexos y biografía sexuada, principalmente. Desde ellos, se entiende que hombres y mujeres son los grandes modos relativos y mutuamente referenciales a través de los cuales el sexo se realiza en el género humano. No se entienden, pues, como dos formas radicalmente distintas, dos naturalezas, dos clubs o dos géneros discernibles a través de determinadas diferencias específicas. Desde estos conceptos, el hecho de ser hombre y de ser mujer no viene determinado por la configuración de su sistema reproductivo o por otras estructuras del propio organismo (genes, cromosomas, cerebro, etc.), como tampoco por su conjunto de hábitos, gustos, sentimientos, habilidades, preferencias, expresiones verbales o actividades. En consecuencia, que alguien sea hombre o mujer no puede ser un diagnóstico al que pueda llegar un tercero (o conjunto de ellos) a través de pruebas, indicadores u observaciones. Ser hombre y mujer obedece fundamentalmente al peculiar modo sexuado de estar en el mundo de tal persona en referencia al otro gran modo de estarlo (esto es, relativos, sin ruptura del continuo), siempre en gerundio (por condición biográfica) y con sus inmensas variantes (por el hecho intersexual). Planteamiento este que se sitúa muy próximo al hallazgo del filósofo Julián Marías de la estructura empírica de la vida humana desde la cual explicaba que, en términos de sexo o de condición sexuada, un hombre no es más que una persona referida a la mujer, lo mismo que una mujer no es más que una persona referida al hombre(6).

En todo caso, tampoco pecamos de ingenuos en esta cuestión pues observamos que esto supone un obstáculo importante en el entendimiento entre sexología y medicina, en tanto esta participa del esquema dimórfico de los sexos y la sexología participa del continuo de los sujetos intersexuados4 No obstante, consideramos que esto no es un obstáculo insalvable para el entendimiento interdisciplinar en la medida en que ambas se apoyen en la dimensión antropológica que poseen y, desde ella, accedan a la perspectiva biográfica o, en el caso de la medicina, se aproxime cuando menos a la perspectiva biopsicosocial y no estrictamente biomédica(7,8,9).

Desde esta perspectiva, que supone caso por caso, con un enfoque centrado en el consultante y no en el fenómeno, pueden aplicarse algunas ideas útiles incluso en contextos un tanto rígidos, o con poco margen de maniobra, como son espacios tan distintos como la consulta pediátrica o la aplicación de un protocolo ante casos de transexualidad en el ámbito escolar.

Por ejemplo, que ser mujer y ser la mujer que se es, son dos cosas claramente diferenciables a nivel analítico en tanto “mujer” es un concepto y también una realidad empírica. Sin embargo, la cuestión cambia cuando nos encontramos ante una persona en concreto pues, desde un punto de vista biográfico, decir soy mujer y decir soy la mujer que soy es exactamente lo mismo. No existe una mujer que no sea, precisamente, la mujer que es, en su peculiar y distinto modo de serlo.

Otra idea en la que incidimos mucho también es que no existe transmutación alguna en una persona que va ajustando su peculiar modo sexuado de estar en el mundo a lo largo de su biografía5, ni tampoco en quien va descubriendo que se encuentra y explica mejor desde el otro gran modo sexuado6. Y no existe porque, en todos los casos, es y seguirá siendo la misma persona. Ser mujer y ser hombre no es ser algo sino ser alguien. Y ese alguien seguirá siendo el mismo.

Los excesos de la dismorfía, han ocasionado toda una estela de imprecisiones y graves disonancias cognitivas en torno a los sexos, las sexualidades y sus identidades sexuadas

Los excesos de la dismorfía distribuyendo a hombres y mujeres en clubes binarios cerrados, así como los excesos en su rechazo, han ocasionado toda una estela de imprecisiones y graves disonancias cognitivas en torno a los sexos, las sexualidades y sus identidades sexuadas. En el trabajo con familias, que desde 2011 llevamos en el equipo de profesionales especializado del Instituto de sexología Incisex, comprobamos que incrementar el conocimiento del concepto moderno de sexo y situarse en la perspectiva biográfica permite acercarse de otra manera, también desde otro lado, a la enorme variedad de hombres y mujeres existentes. Por eso desde el primer momento hemos repetido lo conveniente de comprender para poder acompañar. Lo cual es válido tanto para las familias y profesionales de distintos campos como, desde luego, para la propia adolescencia.

Protocolo Educativo ante casos de transexualidad en el ámbito escolar

Antecedentes

En el ámbito de Navarra, Iñaki Goñi, en tanto profesional de referencia de nuestro equipo para esta zona, comienza a colaborar con la asociación Chrysallis Euskal Herria desde su fundación en 2015. Esta colaboración consistía principalmente en el apoyo a las familias miembro, impartiendo charlas y formaciones específicas, así como asesorando individualmente a aquellas familiares que así lo solicitaran. Esto llegaba a incluir, si así era solicitado, la asistencia a reuniones en los centros escolares y el Departamento de Educación del Gobierno de Navarra.

A principios de 2016, esta asociación, en línea con el enfoque afirmativo que asociaciones similares siguen, quiso expandir dicho enfoque a los centros escolares de Navarra. Para ello elaboró un borrador de protocolo ante casos de transexualidad. Con ello, estas familias buscaban que los centros escolares se convirtieran en espacios de garantías, seguros y respetuosos en los que sus hijos e hijas pudieran expresarse en libertad y sin temor del modo sexuado que mejor se ajusta a sus vidas.

La propuesta se recogió por los responsables del Departamento de Educación y, tras las modificaciones que consideraron oportunas, se aprobó oficialmente en febrero de 2017. Cabe señalar, no obstante, que en el plazo que va desde la recepción de la propuesta hasta su aprobación oficial, el Departamento de Educación fue atendiendo las solicitudes de los colegios en los cuales había alguna familia que reclamaba la aplicación del protocolo educativo. Desde entonces, y hasta el momento actual, el Departamento de Educación ha contado con nuestro profesional de referencia para atender estos casos y aplicar el protocolo educativo una vez aprobado, o sus principios generales, mientras estaba en trámite de aprobación. En la presentación del mismo, se expone(10):

La publicación del Protocolo educativo ante casos de transexualidad responde a la aplicación del artículo 12 (Capítulo I del Tratamiento de la transexualidad en el Sistema Educativo) de la Ley Foral 12/2009, de 19 de noviembre, de no discriminación por motivos de identidad de género de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales.

La identidad de género se construye a lo largo de la vida, configurándose mediante el autoconcepto y por la percepción de las personas del entorno sobre la misma, y puede ser ya estable en la primera infancia. Por tanto, es posible que en esta etapa pueda darse una identidad de género no acorde con el sexo asignado al nacer, lo que se conoce como transexualidad.

El Departamento de Educación ha observado la necesidad de establecer una serie de medidas para facilitar la integración del alumnado y la adecuada atención a todas las personas que pertenecen a la Comunidad Educativa cuando una persona menor está en situación de transexualidad.

Se establece el Protocolo educativo ante casos de transexualidad como una ayuda a los distintos agentes que intervienen en los casos de menores en situación de transexualidad en el ámbito educativo con los siguientes apartados:

  1. Comunicación e identificación de la situación de transexualidad.
  2. Medidas organizativas a adoptar en el centro educativo.
  3. Plan integral de formación para toda la comunidad educativa.
  4. Medidas ante posibles casos de discriminación y acoso escolar.

Desde el Departamento de Educación creemos que con este Protocolo se conseguirá el objetivo de aumentar la comprensión y el respeto de la diversidad de identidades de género, incluyendo las necesidades particulares del alumnado y sus familias en este sentido.

De esta manera, el Departamento de Educación se alinea institucionalmente con las premisas generales del enfoque afirmativo, tal y como va sucediendo progresivamente en numerosas instituciones y organismos públicos.

Comentario conceptual

Los protocolos no deben estar centrados en los fenómenos y sus generalidades sino en las personas y sus particularidades biográficas

A pesar de que un protocolo es, por definición, un conjunto de reglas y procedimientos de carácter normativo y, en última instancia, de obligado cumplimiento, consideramos que no se ha de perder de vista que su finalidad es garantizar que determinados modos de estar en el mundo respecto del sexo sean posibles. Por tanto, no debe estar centrado en los fenómenos y sus generalidades sino en las personas y sus particularidades biográficas. Más, si cabe, cuando nos encontramos en un entorno escolar y educativo. Por ello, desde el comienzo de su aplicación, nos hemos esforzado por concebirlo y aplicarlo principalmente como una herramienta pedagógica. De manera que, aprovechando esta circunstancia, favorezca y dé la oportunidad de elaborar formas de convivencia más acogedoras de la diversidad existente tanto entre el propio alumnado como entre este y el resto de la comunidad educativa. Con ello, se busca que no solo sirva para esta cuestión concreta sino para otras donde la convivencia armoniosa se vea afecta por razón de diferencia. No obstante, es preciso señalar que el hecho de destacar su dimensión pedagógica no actúa en modo alguno en detrimento del sistema de garantías del alumno o de la alumna en cuestión, por lo que nadie en el centro escolar puede incumplir punto alguno del protocolo.

Comentario metodológico

Durante las intervenciones realizadas desde 2016 y parte de 2017, se ha ido viendo la utilidad de mejorar el servicio incluyendo un paso intermedio entre la ausencia de actuación por parte del Departamento de Educación y la aplicación del protocolo educativo. Las situaciones más habituales cuando esto ha sucedido se han circunscrito fundamentalmente a dudas o inquietudes sobre algún chico o chica, bien por parte de la familia o tutor/a legal, bien del profesorado. Por ello, en 2017 se propuso al Departamento de Educación, y se aceptó, la posibilidad de incluir un asesoramiento previo para atender este tipo de cuestiones. Esta incorporación nos sigue pareciendo de mucho interés por estar muy ligada a la idea de herramienta pedagógica y esperamos que pueda consolidarse en su próxima revisión.

Comentario procedimental

Se trata de un elemento que entendemos que debe estar en todo protocolo pero que conviene recordar por estar refiriéndonos a una cuestión tan personal como es el peculiar modo sexuado de cada individuo. Consideramos que, si bien el protocolo debe estar elaborado en términos de máximos, debe ser aplicado en términos de mínimos. Con ello nos referimos a que los aspectos sobre los cuáles un alumno o alumna pueda requerir apoyo en un momento dado pueden ser de muy distinto tipo y grado. El protocolo educativo, precisamente por buscar un sistema de garantías, debe ser capaz de cubrir todas o el máximo número de dichos aspectos y para ello no tiene otro remedio que ser exhaustivo y lo más amplio posible. A esto nos referimos con elaborarse en términos de máximos. No obstante, ha de ser capaz de ajustarse a cada situación particular, cubriendo las particularidades necesarias de la persona en cuestión, sin actuar por defecto allí donde no se precise. Se trata, pues, de que no debe aplicarse el protocolo como un “paquete de medidas” ajeno a la persona concernida, sino únicamente en aquellos aspectos donde se requiera, ajustándose lo mejor posible a cada situación concreta. A esto nos referimos con ser aplicado en términos de mínimos.

El protocolo ha de ser capaz de ajustarse a cada situación particular, cubriendo las particularidades necesarias de la persona en cuestión

Resultados preliminares en la activación del protocolo

Los resultados preliminares del protocolo educativo ante casos de transexualidad irán referidos exclusivamente a la cantidad de veces que se ha activado desde el Departamento de Educación, como se recoge en su Capítulo 1: Comunicación e identificación de la situación de transexualidad(10). Estos datos han sido facilitados en comunicación personal por la Sección de Igualdad y Convivencia (Negociado de Coeducación / Negociado de Asesoría de Convivencia) del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra (Tabla I).

Desde su comienzo en 2016 hasta el año 2019 el protocolo educativo se ha activado un total de 50 veces. De las cuales 8 (16%) han sido en la etapa escolar de Infantil, 21 (42%) en Primaria, 16 (32%) en Secundaria y 5 (10%) en Bachiller/FP. La ratio global entre chico/chica7 ha sido de 1/1,38 en favor de las chicas. Por etapas, las ratios chico/chica han sido: Infantil (3/1), Primaria (1,1/1), Secundaria (1/3) y en Bachiller/FP solo se ha activado con chicas.

Nos ha interesado también conocer la cantidad total de alumnos y alumnas que en 2018 cursaban la ESO y a quienes en algún momento de su vida escolar se les ha activado el protocolo educativo en Navarra, para compararlo con el total del alumnado de ese mismo año. Hemos elegido el año 2018 por disponer del último dato oficial a fecha actual: 26.898(11).

El dato del número de alumnas y alumnos que en 2018 se les ha aplicado el protocolo educativo en algún momento de su escolarización, lo hemos obtenido incluyendo:

  • Número de activaciones de 2016 desde 5º de Primaria hasta 2º de ESO: 2.
  • Número de activaciones de 2017 desde 6º de Primaria hasta 3º de ESO: 3.
  • Número de activaciones durante 2018 en la ESO: 8.

También hemos verificado si ha existido algún caso de repetición de curso que alterara estas cifras y comprobado que no. Por último, hemos verificado si ha existido alguna salida del sistema escolar por el motivo que fuera (abandono estudios, salida comunidad, etc.) y comprobado que ha habido uno. Por tanto, el resultado final ha sido de 12 (1 chico y 11 chicas). Con lo cual, en 2018, el 0,45/1.000 del alumnado ha cursado la ESO bajo el amparo del protocolo educativo en Navarra. Con destacada diferencia (1/11) en la ratio en favor de las chicas.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Resultados preliminares de la aplicación del protocolo educativo ante casos de transexualidad en la Comunidad Foral de Navarra. Período 2016-2019

ETAPA/AÑO

2016

2017

2018

2019

TOTAL

INFANTIL

CHICOS

2

2

2

0

6

CHICAS

1

0

0

1

2

PRIMARIA

CHICOS

3

2

3

3

11

CHICAS

1

2

3

4

10

SECUNDARIA

CHICOS

2

1

0

1

4

CHICAS

1

2

8

1

12

BACHILLER/FP

CHICOS

0

0

0

0

0

CHICAS

2

0

2

1

5

TOTAL

12

9

18

11

50

PORCENTAJE

24%

18%

36%

22%

Fuente: elaboración propia.

 

Bibliografía

  1. Zucker K. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health. 2017;(14): p. 404-411.
  2. Levine S. Informed Consent for Transgendered Patients. Journal of Sex & Marital Therapy. 2018; 45(3): p. 218-229.
  3. de Celis M. Menores transgénero en el Reino Unido: Polémica por la investigación sobre bloqueadores puberales. Clínica Contemporánea. 2019; 10(25): p. 1-7.
  4. Steensma TD, Biemond R, de Boer F, Cohen-Kettenis PT. Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2011; 16(4): p. 499-516.
  5. Amezúa E. Teoría de los sexos: la letra pequeña de la sexología. Revista Española de Sexología. 1999; 95-96.
  6. Marías J. Antropología metafísica: la estructura empírica de la vida humana Madrid: Revista de Occidente; 1970.
  7. Engel G. The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science. 1977; 196(4286): p. 129-136.
  8. Borrel-Carrió F, Suchman A, Epstein R. El Modelo Biopsicosocial 25 años después: Principios, Práctica e Investigación Científica. Revista Chilena de Medicina Familiar. 2006; 7(2): p. 67-75.
  9. Tizón J. A propósito del modelo biopsicosocial, 28 años después: epistemología, política, emociones y contratransferencia. Atención Primaria. 2007; 39(2): p. 93-97.
  10. Asesoría de Convivencia del Dep. de Educación. Protocolo educativo ante casos de transexualidad. [En línea]. 2016 [Consultado el 16 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/4F4B0C87-1A9D-4C7D-8BC7-F7BD3694C20D/370683/ProtocoloESPenmaquetado.pdf.
  11. Departamento de Educación del Gobierno de Navarra. Estadística de datos básicos. Curso 2017-2018. [En línea]. [Consultado el 16 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.educacion.navarra.es/web/dpto/estadisticas/estadistica-de-datos-basicos.

Referencias web para consultar

1Es célebre su fórmula 316 para estimar las 43.046.421 variedades de los tipos sexuales existentes que teorizó.

2 “Incongruencia de género en la adolescencia y adultez” en la última nomenclatura del CIE-11.

3Incluso cuando exista desconocimiento sobre algunas o muchas cuestiones, principalmente las referidas a los efectos a largo plazo de algunos tratamientos, se cuenta con la información veraz de su desconocimiento.

4Lo que no debe confundirse con el llamado “espectro de género” o el “género fluido”.

5También nombrado como comportamiento de género no normativo, no conforme, fluido, queer, transgénero no binario, etc.

6También nombrado como transexualidad, transgenerismo, transgénero binario, etc.

7Para ajustarnos a la literatura especializada, los datos sobre chicos y chicas harán referencia al dato registrado en el nacimiento.

 

 
 


Conductas de riesgo en adolescentes: drogas

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Conductas de riesgo en adolescentes: drogas

A. Arteaga Olleta. Universidad Pública de Navarra. Departamento Ciencias de la Salud. Profesor Contratado. Doctor. Ex-Director del Programa de prevención indicada para adolescentes Suspertu (Fundación Proyecto Hombre Navarra).

 

Adolescere 2021; IX (2): 30-36

 

Resumen

El consumo de drogas es una conducta de riesgo cuyo inicio se suele dar en la adolescencia y que puede causar diversos problemas, desde el abuso hasta la adicción. Algunas de las características de la adolescencia favorecen el inicio y el mantenimiento de esta y otras conductas de riesgo. Pese a la percepción social de que la prevalencia del consumo de drogas en la etapa adolescente ha aumentado con el paso del tiempo, los datos disponibles indican que los consumos de todas las drogas, legales e ilegales, en los adolescentes han disminuido o se han mantenido desde que se tiene información (año 1994) hasta la actualidad (2018). Pese a ello, el fenómeno del consumo resulta una realidad que debe ser abordada tanto desde la prevención como desde el tratamiento. Teniendo en cuenta el modelo de salud basado en los factores de riesgo y de protección, la intervención educativa de las personas adultas de referencia resulta clave para el desarrollo de recursos en los adolescentes con el objetivo de minimizar los problemas asociados a sus consumos de drogas.

Palabras clave: Adolescencia; Conductas de riesgo; Consumo de drogas; Factores de riesgo; Factores de protección.

Abstract

Drug use is a risky behavior that usually begins in adolescence and can cause various problems, from abuse to addiction. Some of the characteristics of adolescence favor the initiation and maintenance of this and other risk behaviors. Despite the social perception that the prevalence of drug use in adolescence has increased over time, the available data indicate that the use of all drugs, legal and illegal, in adolescents has decreased or remained stable, since such information is available (year 1994) to the present (2018). Anyhow, the phenomenon of consumption is a reality that must be tackled dually, from both prevention and treatment approaches. Taking into account the health model based on risk and protective factors, the educational intervention of reference adults is key for the development of resources in adolescents with the aim of minimizing the problems associated with their drug use.

Key words: Adolescence; Risk behaviors; Drug consumption; Risk factors; Protection factors.

La adolescencia y las conductas de riesgo

Introducción

Si bien en todas las etapas vitales las personas llevamos a cabo conductas que entrañan riesgos, es en esta etapa de la adolescencia cuando más se intensifican y cuando parecen tener consecuencias más marcadas

Adolescencia y conductas de riesgo son dos conceptos íntimamente relacionados, que van de la mano. Si bien en todas las etapas vitales las personas llevamos a cabo conductas que entrañan riesgos, es en esta etapa cuando más se intensifican y cuando parecen tener consecuencias más marcadas. Es importante distinguir distintas realidades al respecto de esta relación entre adolescencia y conductas de riesgo. Existen diferentes tipos de adolescentes:

  1. Adolescentes con conductas de riesgo. Se trata de la gran mayoría de jóvenes adolescentes. La búsqueda de nuevas sensaciones y de experimentación propias de esta etapa hacen que se lleven a cabo conductas que suponen riesgos. Ejemplos de ello son conductas como conducir la bici sin casco, probar porros, tener episodios de abuso de alcohol, exponerse a peligros físicos, etc. La prevención universal, que se dirige a toda la población adolescente, es la encargada de intentar evitar o minimizar los efectos de estas conductas.
  2. Adolescentes con conductas de riesgo problemáticas. Aunque toda conducta de riesgo entraña peligro y puede tener consecuencias negativas, existen algunas de ellas que se caracterizan por un riesgo más elevado o más probable. Suelen darse en ciertos grupos o ambientes en los que se propician dichas conductas; no son generalizadas, sino propias de jóvenes que asumen este mayor riesgo. Hay adolescentes que llevan a cabo conductas como algunos tipos de delincuencia, consumo habitual de alcohol o porros, trapicheos, conductas sexuales de riesgo, etc. En este caso, las actuaciones de prevención selectiva, dirigidas a grupos y a jóvenes de mayor riesgo, pretenden minimizar los efectos de estas conductas que identificamos como problemáticas.
  3. Adolescentes en riesgo con conductas peligrosas. Se trata de jóvenes con mayor vulnerabilidad, que acumulan importantes factores de riesgo, cuyas conductas de riesgo son un síntoma de un problema o de un estado personal. Suelen presentar diferentes conductas de riesgo asociadas o relacionadas entre sí(1), como por ejemplo borracheras, consumos de tabaco y hachís, sexo sin protección o comportamiento vial inseguro, que conllevan consecuencias que se van sumando(2). Adolescentes que están en el circuito de centros de menores de protección o de reforma son un ejemplo de esos perfiles. Los programas de prevención indicados se dirigen a estos adolescentes en situación de riesgo que presentan una problemática personal que va más allá de las meras conductas concretas.

Evolución de las conductas de riesgo: ¿están aumentando?

Existen determinados fenómenos que socialmente tienen un impacto importante y que preocupan recurrentemente a la sociedad en su conjunto. Dependiendo del momento histórico y social que se esté viviendo, preocupan más unos u otros. Las noticias de alto impacto social están muy relacionadas con el hecho de que tengan mayor o menor eco en el conjunto de la sociedad. Así, en las últimas décadas y en los últimos años han destacado noticias relacionadas con los consumos de drogas, con la violencia de género, con las agresiones llevadas a cabo por menores, o con las agresiones sexuales. Todas ellas han tenido en común el hecho de haber sensibilizado a la sociedad de su importancia y de haber provocado respuestas mediáticas y sociales.

La percepción general, cuando aparecen este tipo de noticias, suele ser que son realidades que están aumentando, y se acompaña de una sensación de impotencia y de miedo a la falta de control de dichas realidades. Sin embargo, muchas de estas percepciones no responden a la realidad. La proximidad de los hechos recientes, o la gravedad de algunos de ellos, llevan a las personas y a los medios a alimentar un sesgo de percepción que nos induce a pensar que los fenómenos graves que conocemos son más generalizados de lo que en realidad lo son. Esta percepción de la realidad por encima de los datos objetivos puede deberse a diversas razones. Por un lado, a la mayor visibilización del fenómeno, llevada a cabo por medios de comunicación y colectivos sociales. Por otro lado, a la mayor conciencia social y el hecho de que se denuncien cada vez más los hechos visibilizados. Y, por último, a que lo anterior conlleva un aumento de las medidas políticas y de las intervenciones policiales y judiciales ante los fenómenos visibilizados y denunciados.

Es fundamental no dejarse arrastrar por estas “olas mediáticas” y por las sensaciones generales que se generan a menudo ante estos fenómenos preocupantes. Conviene ser personas críticas y contrastarlas con la realidad disponible

Por todo lo anterior, resulta fundamental no dejarse arrastrar por estas “olas mediáticas” y por las sensaciones generales que se generan a menudo ante estos fenómenos preocupantes. Antes de dar por buenas afirmaciones como “el número de mujeres asesinadas por violencia de género va en aumento” o “los consumos de drogas en adolescentes están aumentando”, conviene ser personas críticas y contrastarlas con la realidad disponible.

En este sentido, nos encontraremos con respuestas que nos indicarán que se trata de realidades de gran gravedad, pero cuyos datos no son tan alarmantes como parece, en el sentido de que sean realidades nuevas que se están descontrolando. Por ello, la responsabilidad de los profesionales es saber que se trata de conductas que siguen estando ahí, que tienen una gran importancia, pero que deben ser analizadas con cautela a la hora de ser cuantificadas o de valorar su progresión. Es una responsabilidad de las personas profesionales analizar y valorar las realidades, y lanzar mensajes responsables y poco “populistas” al respecto.

Evolución de los consumos

No es cierto que los consumos de drogas estén aumentando conforme pasan los años

Algo así ocurre con el consumo de drogas en adolescentes. Ante la pregunta “¿por qué están aumentando los consumos de drogas en los adolescentes?”, cabe empezar la respuesta negando la mayor. No es cierto que los consumos estén aumentando conforme pasan los años. Los datos que a continuación se exponen nos indican que la tendencia no es en absoluto ascendente.

Así, si se atiende a la mejor encuesta que existe en nuestro país respecto a los datos de consumo en adolescentes de entre 14 y 18 años, denominada ESTUDES y que es llevada a cabo cada dos años por el Plan Nacional Sobre Drogas(3), se encuentra un descenso o una estabilización en las diferentes sustancias consumidas por la población adolescente. Mientras que hace 25 años el 21,6% de los y las adolescentes en España consumían tabaco diariamente, esta cifra disminuyó hasta el 9,8% en 2018, tras un progresivo descenso año a año(4). Respecto al consumo de alcohol, se pasó de un 75,3% de adolescentes varones que en 1994 habían bebido en el último mes a un 57,2% en 2018; en el caso de las chicas, en el mismo periodo pasaron del 74,9% al 59,8%. Merece ser comentado el cambio de algunos patrones de consumo de alcohol entre los adolescentes: pese a que ha aumentado el porcentaje de jóvenes que no beben alcohol(5), entre quienes sí lo hacen ha aumentado el consumo intensivo, caracterizado por ingestas de mayores cantidades de alcohol en intervalos menores de tiempo(6).

En el último lustro se mantiene constante más o menos esta cifra: uno de cada 5 adolescentes entre 14 y 18 años ha fumado cannabis el último mes

El caso del cannabis merece comentario detallado. Mientras que en 1994 lo había consumido en el último mes el 12,4% de adolescentes, durante una década se dio un vertiginoso aumento, llegando a alcanzar este consumo el 25,1% en 2004. A partir de entonces la cifra se estabilizó y fue decayendo progresivamente, hasta alcanzar el 19,3% en 2018. En el último lustro se mantiene constante más o menos esta cifra: uno de cada 5 adolescentes entre 14 y 18 años ha fumado cannabis el último mes.

Parecida tendencia, aunque con prevalencias obviamente mucho menores, han seguido los consumos de otras drogas ilegales. En el caso de los varones, se pasó de un 1,4% de chicos adolescentes que en 1994 habían consumido cocaína en el último mes, a un pico en 2004, en el que la cifra aumentó hasta el 5,1%, descendiendo posteriormente hasta el 1,3% actual. Las chicas siempre consumen drogas ilegales en menor proporción que los varones. En el caso de la cocaína se confirma este dato, así como la tendencia descrita para los chicos: en 2004 el 0,7% de chicas adolescentes habían consumido el último mes, siendo esta cifra diez años después del 2,6%, para posteriormente descender notablemente hasta el 0,6%. Parecidas tendencias han seguido otras drogas, sobre todo con efecto estimulante (anfetaminas en forma de speed o de pastillas) o alucinógeno (ketamina, GHB, setas alucinógenas).

A la luz de los datos, surge una pregunta: ¿por qué tendemos a pensar algo que no es cierto? Como se señalaba en el apartado anterior, nos referimos a un fenómeno en el que llevamos muchos años con la “lupa” puesta. Hace ya décadas que socialmente, mediáticamente y políticamente se dio un proceso progresivo que incluyó la visibilización del problema, la reivindicación social de medidas políticas, el desarrollo de estas, la intervención para intentar paliar y ayudar a las personas con este problema y el desarrollo de un amplio abanico de medidas y programas de prevención.

Los consumos de drogas han tenido una evolución a lo largo de la Historia, y a la par de ella se ha desarrollado la preocupación social por ellos. Tras unas décadas del siglo pasado en las que el consumo de heroína despertó un clamor social, fueron al final de ese siglo e inicio del actual los consumos de estimulantes los que comenzaron a visibilizarse como problemáticos. Los consumos de éxtasis unidos a la fiesta y posteriormente los de cocaína como droga de moda coparon la atención. En los últimos años los consumos de alcohol y de cannabis, debido a su generalización, y los consumos de cocaína, droga que genera gran adictividad, han sido objeto de tratamiento en los centros para las adicciones.

En cualquier caso, y a modo de resumen, se puede afirmar lo siguiente: el consumo de drogas en la adolescencia no está aumentado, lo que contradice ciertas percepciones sociales. Sin embargo, hay ciertos consumos que son muy significativos, bien porque afectan a una parte importante de adolescentes, bien porque su abuso y su adicción acarrean consecuencias negativas importantes.

¿Por qué se sigue consumiendo?

Ante los datos aportados, surge esta pregunta: si se ha hecho un importante esfuerzo para prevenir e informar a las personas jóvenes sobre los riesgos de ciertos consumos, ¿por qué se sigue consumiendo? Pese a que se ha aclarado que lo cierto es que los consumos no han aumentado, no es menos cierto que se sigue consumiendo de una manera significativa. (Por cierto, no solo los adolescentes, también los adultos mantenemos esta dinámica).

Veamos algunos aspectos que influyen en el hecho de que el consumo se mantenga como un fenómeno que sigue acompañando a los jóvenes como una de las principales conductas de riesgo(7). Algunas de ellas tienen que ver con características que son propias de la adolescencia, y otras son propias del momento social que nos toca vivir; tienen que ver con valores propios de nuestro tiempo.

Entre las características evolutivas propias de la adolescencia que aumentan la probabilidad del consumo de drogas se encuentra, por un lado, el progresivo aumento de la influencia de los iguales en detrimento de la influencia de los padres, con las consiguientes conductas de conformidad grupal. Por otro lado, está la formación de la identidad personal, que conlleva la necesidad de autoafirmación y la búsqueda de nuevas experiencias y sensaciones.

Dos características propias de nuestro tiempo son: la inmediatez y la baja tolerancia a la frustración. Ambas están ligadas al consumo, ya que este proporciona efectos inmediatos y no exige ninguna demora para alcanzar el bienestar. En este sentido, no hay que olvidar que los consumos de drogas, como cualquier conducta de riesgo, se caracterizan por su efecto a corto plazo positivo, que se produce casi con total seguridad, mientras que los posibles efectos negativos suelen llegar a largo plazo, y no siempre llegan. Por el contrario, las conductas saludables suelen requerir un esfuerzo a corto plazo que reportará beneficios solo con el paso el tiempo, nunca en el mismo momento (Tabla I).

Por ese motivo, el consumo de drogas responde a esa inmediatez con efectos agradables que motivan hacia dicho consumo a la persona que no tiene un criterio claro o una decisión tomada. Esta es la “trampa” de las drogas, que explica por qué se consumen aun cuando se conozca el riesgo que entrañan. Por todo ello, las experiencias positivas previas en los primeros momentos de consumo refuerzan el mismo, pasando a ser una conducta que se repite, momento a partir del cual los riesgos se incrementan.

Añadamos a esto otros valores sociales asociados. En primer lugar, el consumismo, que empuja a las personas a consumir lo que sea, en aras de la satisfacción más rápida. Se consumen ropas, actividades, comidas, caprichos, drogas. En segundo lugar, el hedonismo, esa cultura cada vez más impregnada en nuestra sociedad que nos transmite que no se puede estar mal, hay que pasarlo bien, y para ello vale cualquier medio que se utilice. Por último, el presentismo, asociado directamente a la inmediatez, ya explicada.

El modelo de salud de factores de riesgo y factores de protección

¿De qué depende que se acabe o no teniendo problema con las drogas? El modelo de salud basado en la existencia de factores de riesgo y factores de protección asociados al desarrollo de un problema de salud(8) es perfectamente aplicable al campo de los consumos de drogas y las adicciones, al igual que ayuda a entender otros problemas de salud.

Las investigaciones en el campo de las adicciones vienen a confirmar que existe una serie de situaciones de índole personal y social que predisponen a una persona a desarrollar problemas al consumir drogas. Por el contrario, se ha observado igualmente que hay determinadas condiciones que protegen a las personas de este tipo de situaciones, reduciendo la probabilidad de que tengan problemas por el consumo de sustancias. Estas condiciones explicarían, por ejemplo, por qué un adolescente que comienza con 12 años a fumar tabaco y tomar alcohol, llega en su vida adulta a desarrollar una adicción, a diferencia de otro que, con los mismos antecedentes de consumo, no desarrolla problemas asociados al consumo y mantiene una vida satisfactoria.

A las circunstancias personales y sociales que favorecen el consumo se les denomina factores de riesgo; a las que reducen la probabilidad de consumir o de tener problemas con las drogas, factores de protección. Así, los factores de riesgo son aquellos aspectos personales o sociales que incrementan la probabilidad de que exista un consumo problemático o no deseable. Los factores de protección son aquellos aspectos que, por el contrario, favorecen el desarrollo saludable del individuo, actuando como moderadores o contrarrestando los factores de riesgo.

Son factores de riesgo a nivel personal para el abuso de las drogas: la baja autoestima, la dificultad para asumir responsabilidades, la ausencia de normas y límites, la impulsividad, la agresividad en el afrontamiento de problemas o la presencia de valores como el individualismo, el presentismo, el hedonismo o el consumismo. Por el contrario, una adecuada autoestima, la autonomía acorde a la edad, la capacidad para tomar decisiones, la asertividad y la gestión emocional actúan como factores protectores.

Una adecuada autoestima, la autonomía acorde a la edad, la capacidad para tomar decisiones, la asertividad y la gestión emocional actúan como factores protectores para el consumo problemático de drogas

En el ámbito familiar son factores de riesgo la falta de cohesión familiar, la ausencia o inconsistencia de límites y normas, la inadecuada supervisión parental, la sobreprotección y las actitudes permisivas por parte de los progenitores. Sin embargo, son factores de protección la cohesión familiar, un estilo de comunicación asertiva en la familia, los modelos adecuados para afrontar los conflictos, la adecuada supervisión y los refuerzos adecuados al esfuerzo realizado.

Asimismo, se conocen otros factores de riesgo y de protección relacionados con otros ámbitos como son el escolar, el comunitario o el del grupo de iguales(8). En todos ellos, cuanto mayores factores de protección existan en la persona o se potencien en ella, más probable será que desarrolle recursos para poder afrontar con éxito las situaciones de riesgo, como lo son por ejemplo las relacionadas con los consumos de drogas. Por ello, son de gran interés las acciones encaminadas a trabajar con los adultos significativos, sobre todo en los medios familiar(9) y escolar(10).

El papel de las personas adultas

No cabe duda de que el papel de las personas adultas tiene una gran relevancia e influencia en lo que las personas jóvenes hacen. Por un lado, por el modelado que aquellos ejercen sobre estos, como ya se ha comentado en lo referido a ciertos valores y conductas, como el propio consumo. Y, por otro lado, por los mensajes que transmiten y por las intervenciones que llevan a cabo en el proceso educativo de acompañamiento de sus adolescentes más cercanos.

Algunas preguntas merecen una reflexión. ¿Qué mensajes lanzamos y qué fomentamos en los adolescentes?, ¿Qué modelos de consumo somos, qué tipo de valores les transmitimos?, ¿Qué podemos hacer las personas adultas con nuestros y nuestras adolescentes, qué responsabilidad tenemos? Y las personas profesionales, ¿qué podemos trabajar o transmitir a las personas adultas de referencia?

El modelo de salud(8) explicado en el apartado anterior puede ofrecer algunas respuestas a estas preguntas. Si las personas adultas ayudan a minimizar lo más posible los factores de riesgo presentes, y a maximizar los factores de protección en sus adolescentes, y sobre todo si trabajan en esa clave desde que son niños, estarán trabajando para ayudarles a no desarrollar problemas más allá de los normales de esta etapa.

Trabajar con los hijos e hijas desde el momento del nacimiento en algunos de estos factores de protección es clave y mejora el pronóstico en lo que se refiere a potenciales futuros problemas con las drogas

En concreto, trabajar con los hijos e hijas desde el momento del nacimiento en algunos de estos factores de protección es clave y mejora el pronóstico en lo que se refiere a potenciales futuros problemas con las drogas. Así, es un objetivo deseable fomentar desde la infancia:

  • Experiencias de ocio gratificante, alternativas al consumismo, enseñándoles a disfrutar de pequeñas cosas o momentos agradables.
  • Experiencias de frustración, fracaso, aprendizaje.
  • Aprender a aburrirse, a perder el tiempo, tener tiempo libre en el que se puede no hacer nada especial, y no es necesario tener pantallas o medios materiales para estar bien.

Desarrollando algunos de los factores de protección ya descritos, otros aspectos en los que las personas adultas pueden incidir con los y las adolescentes son:

  • Fomentar la autoestima desde la infancia, reforzando las conductas positivas, mostrando afectos positivos, fomentando la motivación, poniendo el acento más en el esfuerzo que en el resultado al acompañarles.
  • Ayudar a desarrollar competencias personales que genéricamente se denominan “habilidades para la vida”. Trabajar desde pequeños en el afrontamiento de problemas desarrollando habilidades de solución de conflictos, la toma de decisiones (ayudándoles a pensar), el control o gestión de las emociones o las habilidades sociales y de comunicación va a facilitar que la persona cuando sea adolescente haya adquirido recursos personales que le ayuden a gestionar con éxito los riesgos.
  • Fomentar un clima familiar positivo, que cubra las necesidades tanto de afecto como de control. Un clima en el que se combinen cercanía, confianza, supervisión y límites de un modo positivo.
  • Acompañar y orientar en el desempeño académico (o en algunos casos laboral) fomentando la identificación con las personas, las actividades y la cultura del centro. Ayudando a gestionar las dificultades y fomentando adquirir la motivación y dar el sentido a lo que dedican su tiempo.
  • Posibilitar el descubrimiento de áreas de interés personal que reporten satisfacción a la persona. El desarrollo de alternativas de ocio en las que pueda desarrollarse y sentirse bien.
  • Fomentar y acompañar hacia la inserción social, posibilitando experiencias de vida en grupos diversos (familiares, de barrio, de la escuela, amistades), con el objetivo de que vaya poco a poco definiendo el tipo de relaciones sociales que quiere ir estableciendo.
  • Transmitir con el ejemplo valores asociados a factores de protección para las conductas de riesgo. En concreto, valores como el esfuerzo, la solidaridad, la empatía, la implicación social o el cuidado personal ayudarán a la persona en la etapa adolescente a enfrentar mejor los posibles riesgos que se le puedan presentar.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Efectos a corto plazo y largo plazo de las conductas de riesgo y de las conductas saludables

CONDUCTAS

EFECTOS

A CORTO PLAZO

A LARGO PLAZO

Conductas de riesgo
  • Positivos
  • Casi seguros
  • Negativos
  • Solo probables

Conductas saludables
  • Esfuerzo o
  • Frustración
  • Positivos
  • Solo probables

 

Bibliografía

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Referencias de webs para consultar

 

 
 


Repercusión en la persona adulta del TDAH no abordado en la infancia y adolescencia

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Repercusión en la persona adulta del TDAH no abordado en la infancia y adolescencia

J. Martínez-Raga. Jefe de Sección, Unidad Docente de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital Universitario Doctor Peset. Profesor Asociado, Universitat de València. .

 

Adolescere 2021; IX (2): 24-29

 

Resumen

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno crónico y multifactorial del neurodesarrollo que se asocia en las distintas etapas de la vida, con importantes repercusiones en varias áreas del funcionamiento de la persona junto con tasas muy elevadas de otros trastornos psiquiátricos concurrentes. El abordaje de elección para el TDAH es el tratamiento multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales, sin embargo, la mediación es considerado tratamiento de primera elección. Aunque los datos del estudio MTA plantean dudas sobre los beneficios o la necesidad del tratamiento continuado a largo plazo, al reportar que aquellos pacientes que continuaban tomando medicación estimulante no presentaban una mayor reducción de los síntomas o un mejor funcionamiento social que aquellos que habían dejado la medicación, los resultados de revisiones sistemáticas y los meta-análisis sugieren que los psicoestimulantes se asocian con una mejoría en la gravedad de los síntomas y que la eficacia del tratamiento farmacológico se mantiene estable en el tiempo. Así mismo, los estudios farmacoepidemiológicos sugieren una disminución del riesgo de muerte prematura, de suicidio, de accidentes, de criminalidad o de desarrollar un trastorno por uso de sustancias asociado con el uso continuado de la mediación.

Palabras clave: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad / TDAH; Adolescencia; Eficacia; eficacia a largo plazo; Fármacos psicoestimulantes; Transición.

Abstract

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a chronic and multifactorial neurodevelopmental disorder that is associated at different stages of life with significant repercussions in various areas of the person’s functioning together with very high rates of other concurrent psychiatric disorders. The approach of choice for ADHD is a multimodal or comprehensive treatment, which combines pharmacotherapy with psychosocial interventions; however, mediation is considered the first-choice treatment. Although data from the MTA study raised doubts about the benefits or need for continued long-term treatment, reporting that those patients who continued taking stimulant medication did not have a greater reduction in symptoms or better social functioning than those who had discontinued it, the results of systematic reviews and meta-analyses suggest that psychostimulants are associated with an improvement in the severity of symptoms and that the efficacy of drug treatment remains stable over time. Likewise, pharmacoepidemiologic studies suggest a decrease in the risk of premature death, suicide, accidents, crime, or developing a substance use disorder associated with the continued use of mediation.

Key words: Attention deficit hyperactivity disorder / ADHD; Adolescence; Efficacy; Long-term efficacy; Psychostimulant drugs; Transition.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una patología del neurodesarrollo compleja y multifactorial caracterizada por un patrón persistente de síntomas de inatención, hiperactividad y/o impulsividad que no concuerda con el nivel de desarrollo del paciente y que afecta directamente a sus actividades sociales, académicas/laborales o de otro tipo(1,2). Aunque durante mucho tiempo se ha considerado a este trastorno como un trastorno limitado a la edad pediátrica, desde hace décadas se ha reconocido su persistencia en la edad adulta. Es un trastorno heterogéneo que con frecuencia es infradiagnosticado, particularmente en adolescentes mayores y en adultos(3).

El 60-85% de niños con TDAH continúan cumpliendo criterios en la adolescencia y en un 40-60% el trastorno persiste en la edad adulta

El TDAH es el trastorno neurobiológico más frecuente en la infancia, así como un trastorno crónico del neurodesarrollo. Los estudios epidemiológicos muestran una prevalencia estable en la edad escolar del 3,4-7,3%, durante los últimos 30 años, independientemente de la localización geográfica(4,5). Así mismo, tal como evidencian estudios longitudinales, se ha estimado que el 60-85% de niños con TDAH continúan cumpliendo criterios en la adolescencia y en un 40-60% el trastorno persiste en la edad adulta(5,6). Esto da como resultado una prevalencia en la población adulta del 2,5-3,4%(6). En relación al género, aunque tradicionalmente se ha considerado que el TDAH es mucho más frecuente en varones que en mujeres, en la actualidad se estima que la proporción en población general es 2:1 durante la infancia y de 1,6:1 en la edad adulta(1). Sin embargo, el diagnóstico es a menudo mucho más complejo en niñas y en mujeres, en gran medida debido a que estas tienen mayor tendencia a presentar primariamente predominio de síntomas de inatención, mientras que los síntomas de hiperactividad e impulsividad son típicamente más habituales en niños y adolescentes varones por presentar, predominantemente, sintomatología inatenta(2).

El TDAH se asocia con una importante repercusión funcional para el paciente en el ámbito personal, familiar, social y así como en su salud

A lo largo de las diferentes etapas de la vida, el TDAH se asocia con una importante repercusión funcional para el paciente en el ámbito personal, familiar, social y así como en su salud, de modo que pueden aparecer problemas a nivel del rendimiento académico, en las relaciones interpersonales, a nivel laboral, una mayor incidencia de accidentes domésticos, de tráfico o de otro tipo, así como un mayor riesgo de muerte prematura(2,4). Además, en comparación con aquellos sin TDAH, tanto los niños, adolescentes como los adultos con TDAH, presentan tasas superiores de otros trastornos psiquiátricos concurrentes, incluyendo el trastorno negativista desafiante y otros trastornos de la conducta, trastornos depresivos y de ansiedad, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad o trastornos por uso de sustancias (TUS)(1,7,8). También existen diferencias de género en relación con la concurrencia de otros trastornos psiquiátricos en individuos de cualquier edad con TDAH, de modo que los varones presentan mayores tasas de los denominados trastornos “externalizantes” (trastornos de conducta, trastornos por uso de sustancias, trastorno bipolar), mientras que las chicas presentan con mayor frecuencia los llamados trastornos “internalizantes”(7}.

Trastornos psiquiátricos concurrentes con el TDAH

Los pacientes con TDAH presentan a menudo otros trastornos psiquiátricos asociados, de modo que al menos un 60-80% de pacientes con TDAH presenta otro trastorno psiquiátrico comórbido. Los trastornos de conducta, el trastorno negativista desafiante, los trastornos del aprendizaje, los trastornos de ansiedad, el trastorno bipolar y los trastornos depresivos son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en niños y adolescentes con TDAH(1). Además de determinados trastornos psiquiátricos que son más prevalentes en individuos con TDAH en edad infanto-juvenil como el trastorno bipolar, los trastornos depresivos o los trastornos de ansiedad, el adulto con TDAH presentan tasas más altas de los trastornos de la personalidad, en especial el trastorno límite y el trastorno antisocial de la personalidad, los trastornos de la conducta alimentaria y los TUS que los sujetos sanos de la misma edad(1,3,7).

Aproximadamente el 23% de los pacientes adolescentes y adultos que acuden a tratamiento por un TUS, presentarían además un TDAH

Tal como se aprecia en la Tabla I en la que se resumen los datos del Nacional Comorbidity Survey, se ha estimado que las personas con TDAH tienen un riesgo 2,7 veces mayor de desarrollar depresión, una probabilidad 3,7 veces superior de desarrollar un trastorno de ansiedad y 7,4 veces mayor
riesgo de desarrollar un trastorno bipolar que lo que se esperaría en población general(8). Así mismo, la probabilidad de desarrollar un TUS es 3 veces mayor en individuos con TDAH. De hecho, se ha calculado que aproximadamente el 23% de los pacientes adolescentes y adultos que acuden a tratamiento por un TUS, presentarían además un TDAH como evidenció una amplia revisión con meta-análisis y análisis meta-regresión que incluían 29 estudios y un total de 6.689 sujetos(9). Además, la coexistencia de otros trastornos mentales se asocia con una mayor gravedad y cronicidad, una peor evolución clínica general de los síntomas, mayor riesgo de conductas violentas y de suicidio, junto con mayor siniestralidad y más problemas legales en pacientes con TDAH y TUS(3,7) (Tabla I).

Tratamiento farmacológico del TDAH

El abordaje multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de familia, es considerado el tratamiento de elección en niños, adolescentes y adultos con TDAH

El abordaje multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de familia, es considerado el tratamiento de elección en niños, adolescentes y adultos con TDAH(7,10,11). Sin embargo, el tratamiento farmacológico, con un tamaño de efecto que oscila entre 0,39 y 0,96, constituye el abordaje de primera elección, especialmente en pacientes con TDAH moderado o grave, tal como muestran diversos meta-análisis y estudios de coste-efectividad(10).

Los fármacos para el TDAH se dividen en dos grandes grupos: estimulantes, entre los que se incluyen los derivados anfetamínicos y las formulaciones de metilfenidato, y no-estimulantes, entre los cuales están la atomoxetina y los fármacos agonistas α2A-adrenérgico guanfacina y clonidina. La atomoxetina es el único medicamento que de momento está autorizado en Europa para el tratamiento de adultos no previamente diagnosticados; sin embargo, los fármacos estimulantes son ampliamente utilizados en la práctica clínica(6). De hecho, la guía sobre el TDAH del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda el uso de lisdexamfetamina o metilfenidato como tratamiento farmacológico de primera elección en adultos con TDAH(10). Además, los ensayos clínicos y los metaanálisis muestran claramente la eficacia y seguridad de fármacos estimulantes y no estimulantes en pacientes con TDAH de cualquier edad. En cualquier caso, la medicación es considerada como un elemento esencial en el abordaje terapéutico y que a menudo permite que otras estrategias sean más efectivas.

Respuesta y consecuencias del tratamiento a largo plazo

Habitualmente se atribuye un importante efecto positivo a largo plazo del tratamiento del TDAH en general y de la medicación en particular sobre diversas áreas de la actividad y funcionalidad el paciente. Sin embargo, existen pocos estudios observacionales que hayan evaluado el impacto a largo plazo de la medicación, así como de la discontinuación del tratamiento. Por una parte, los datos del estudio MTA plantean dudas sobre los beneficios o la necesidad del tratamiento continuado a largo plazo, ya que observan que tras 12 a 18 años de seguimiento, los pacientes que continuaban tomando medicación estimulante, no presentaban una mayor reducción de los síntomas o un mejor funcionamiento social que aquellos que habían dejado la medicación(12). Sin embargo, diversas revisiones sistemáticas de estudios con niños y adultos con TDAH, han evidenciado los efectos beneficiosos a largo plazo sobre los síntomas del TDAH y la funcionalidad del paciente junto con una buena tolerabilidad del tratamiento continuado con estimulantes y atomoxetina(13). De hecho, una reciente revisión sistemática con meta-análisis de un total de 87 ensayos clínicos doble-ciego y controlados con placebo que evaluaban la eficacia de las intervenciones farmacológicas en pacientes con TDAH y evaluaba el efecto de la duración del tratamiento sobre la eficacia mediante análisis de meta-regresión, ha mostrado que todos los medicamentos para el TDAH, no solo los psicoestimulantes, se asocian con una mejoría en la gravedad de los síntomas y que la eficacia del tratamiento farmacológico se mantiene estable en el tiempo(14).

Los análisis farmacoepidemiológicos de grandes bases de datos, como es el caso de los estudios a partir de registros nacionales en Escandinavia y o diversas bases de datos estatales de Estados Unidos o de otros países, están aportando una información muy importante sobre los efectos adversos y los posibles efectos beneficiosos a largo plazo de la medicación sobre los síntomas y la repercusión funcional y las complicaciones de este trastorno del neurodesarrollo.

Un estudio de cohortes a partir de un registro del censo danés, con 1.922.248 sujetos, de los cuales 32.061 estaban diagnosticados de TDAH y con datos de más de 32 años de seguimiento, evidenció que el TDAH se asociaba con un aumento significativo de las tasas de mortalidad (TM) por cualquier causa (5,85 y 2,21 por 10.000 personas-año en aquellos con y sin TDAH, respectivamente)(15). Los factores asociados con la mayor TM incluían accidentes, consumo de sustancias, síntomas de inatención e impulsividad o conductas de riesgo. Además, este estudio mostró que la TM era casi tres veces superior en aquellas personas que habían sido diagnosticados en la edad adulta que en aquellas que habían sido diagnosticadas y estaban recibiendo tratamiento desde la infancia. Otro estudio a partir de la base de datos danesa, mostró que el tratamiento farmacológico del TDAH reducía hasta en un 43% el riesgo de accidentes con lesiones y hasta en un 45% las visitas al servicio de urgencias en niños con TDAH(16). Así mismo, se ha observado que el tratamiento farmacológico para el TDAH se asocia con una reducción significativa en el riesgo de cometer algún delito, especialmente en los períodos en que se continúa tomando la medicación(17).

Tal como ha reflejado un reciente estudio con una cohorte de 797.189 pacientes con TDAH mayores de 6 años (677.151 con medicación y 120.038 sin medicación), la incidencia de ideación o intentos de suicidio era significativamente inferior en aquellos que estaban tomando psicoestimulantes comparado con aquellos que tomaban no-estimulantes o los que no tomaban medicación (5,8 vs. 10,5 vs. 10,0 por 1000 pacientes-año)(20).

Un área que ha recibido especial atención es la patología dual, es decir la concurrencia del TDAH con los TUS, no solo por la elevada incidencia de consumo y de trastorno por uso de las diversas sustancias adictivas en sujetos con TDAH, sino también por el potencial adictivo de los fármacos estimulantes. De hecho, una frecuente preocupación para los padres, estriba en si el uso de metilfenidato o anfetaminas en niños con TDAH se asocia con un mayor riesgo a desarrollar un TUS en la adolescencia o en la edad adulta. Sin embargo, tal como muestra una revisión sistemática con meta-análisis (con 15 estudios y 2.565), el tratamiento del TDAH en la infancia con psicoestimulantes o bien no aumentaba el consumo de drogas ni el riesgo de desarrollar un TUS, o incluso se observaba una reducción significativa en el riesgo de desarrollar una adicción en la adolescencia y edad adulta(18). Otro meta-análisis en el que se incluyeron 14 estudios con 2360 niños y adolescentes en el que se evaluó la relación entre el tratamiento con estimulantes para el TDAH y el tabaquismo, halló que el tratamiento con psicoestimulantes reducía el riego de tabaquismo, siendo el tamaño del efecto mayor en los estudios en los que sí existía un uso(19).

Es esencial implementar programas y estrategias que permitan la optimización de los recursos terapéuticos para una mejor transición de los servicios clínicos de la infancia y adolescencia a los servicios de salud mental del adulto

Un aspecto importante que debe ser considerado en relación a la continuidad del tratamiento del TDAH, es su transición entre las distintas etapas de la vida del individuo, particularmente durante la transición de la adolescencia a la edad adulta, teniendo en cuenta que se trata de la etapa de la vida del ser humano en la que suceden cambios más profundos no solo a nivel psicofísico, sino también a nivel social. Además, esta etapa coincide con la transición desde neuropediatría o psiquiatría infanto-juvenil a los servicios de psiquiatría de adulto. Durante este período es elevada la proporción de pacientes que abandonan el seguimiento y el tratamiento. Por ello, es esencial implementar programas y estrategias que permitan la optimización de los recursos terapéuticos para una mejor transición de los servicios clínicos de la infancia y adolescencia a los servicios de salud mental del adulto (NICE, 2016).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Razón de probabilidad (odds ratio) de desarrollar otro trastorno mental en personas con TDAH en comparación con la población general

Trastorno mental comórbido en los últimos 12 meses

Odds Ratio*

95%CI

Trastornos del ánimo

Trastorno depresivo mayor

2,7

1,5-4,9

Distimia

7,5

3,8-15,0

Trastorno bipolar

7,4

4,6-12,0

Trastornos de ansiedad

Algún trastorno de ansiedad

3,7

2,4-5,5

Trastorno de ansiedad generalizada

3,2

1,5-6,9

Trastornos por estrés post-traumático

3,9

2,1-7,3

Fobia social

4,9

3,1-7,6

Trastorno obsesivo compulsivo

1,5

0,2-9,4

Trastornos por uso de sustancias

Algún trastorno por uso de sustancias

3,0

1,4-6,5

Dependencia de alcohol

2,8

0,8-9,8

Dependencia de drogas

7,9

2,3-27,3

*Basado en análisis de regresión logística de multivarianza.

Adaptado a partir de los datos del National Comorbidity Survey Replication de Kessler et al, 2006(8).

 

Bibliografía

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Calendario de vacunaciones del adolescente

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Calendario de vacunaciones del adolescente

F.A. Moraga-Llop. Pediatra. Vicepresidente primero de la Asociación Española de Vacunología. Miembro del Consejo Asesor de Vacunaciones del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Asesor externo del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría.

 

Adolescere 2021; IX (2): 14-23

 

Resumen

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas. Sus coberturas vacunales son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la de la Asociación Española de Pediatría (que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras), y la tercera, un calendario «de máximos» que considera las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual. Además, existe un calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados y otro del calendario del adolescente viajero. La información prevacunal a los adolescentes y a sus padres por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Palabras clave: Adolescencia; Calendarios de vacunaciones; Vacunas; Vacunas antimeningocócicas; Vacunas del viajero; Vacunas frente al virus del papiloma humano.

Abstract

The adolescent vaccination schedule has been enriched in recent years with the authorization of new vaccines. In all countries their vaccination coverage is lower than the corresponding to the first 2 years of life, when the child has more contact with the healthcare system. There are three proposals for a systematic vaccination schedule for adolescents: that of the Interterritorial Council of the National Health System, that of the Spanish Association of Pediatrics (which as a scientific society that considers adolescent medicine is the one consulted by most pediatricians), and the third, a “maximum” schedule that includes the vaccines authorized and available at the present time. In addition, there is a calendar for unvaccinated or insufficiently immunized adolescents and another for the traveling adolescent. Prevaccination information about all vaccines to adolescents and their parents provided by the pediatrician, nursing staff and by all health professionals, is an aspect that must be prioritized and must never be forgotten.

Key words: Adolescence; Vaccination schedules; Vaccines; Meningococcal vaccines; Traveler’s vaccines; Vaccines against the human papillomavirus.

Introducción

Los progresos en el calendario pediátrico de vacunaciones sistemáticas en la última década afectan a los dos extremos de la edad pediátrica: por una parte, a la protección del recién nacido y del lactante menor de 3 meses, con la incorporación de las vacunas de la embarazada, y por otra, a las inmunizaciones del adolescente, que también se han incrementado por las nuevas vacunas autorizadas.

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas: dos vacunas triples bacterianas de baja carga antigénica del componente Bordetella pertussis (Tdpa3 y Tdpa5 [tétanos, difteria con toxoide tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida], tricomponente y pentacomponente para la tosferina, respectivamente), una vacuna combinada Tdpa3-VPI (vacuna de la poliomielitis inactivada), una vacuna tetravírica (sarampión, rubeola, parotiditis y varicela), tres vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) (bivalente, tetravalente y nonavalente), cuatro vacunas antigripales tetravalentes (una de ellas preparada en cultivos celulares) y las vacunas frente a cinco serogrupos de Neisseria meningitidis (tres conjugadas frente al serogrupo C, tres tetravalentes conjugadas frente a los serogrupos A, C, W e Y, y dos frente al serogrupo B).

La importancia de la inmunización del adolescente debe considerarse en primer lugar en la historia clínica. La anamnesis debe contemplar los antecedentes de las vacunaciones recibidas, es decir, los tipos de vacunas, las dosis y las fechas de administración, con la finalidad de continuarlas o completar las que falten, y anotarlas o registrarlas correctamente en el carnet vacunal. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS, 2021), en la que se basan los 17 calendarios de las comunidades autónomas y de las dos ciudades autónomas; la de la Asociación Española de Pediatría (AEP, 2021), que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras; y una tercera, un calendario «de máximos», con las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual (2021) (Tabla I). Además, existe un calendario para los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados, y las vacunaciones del adolescente viajero.

Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones en el adolescente: el del Consejo interterritorial del SNS, el de la AEP y un calendario «de máximos»

Las vacunaciones del adolescente en circunstancias especiales deben atenerse, en general, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida. Las situaciones más importantes son los pacientes con enfermedades crónicas, aquellos con trastornos de la inmunidad y las adolescentes embarazadas. Deben considerarse también en esta etapa de la vida las recomendaciones de vacunación como profilaxis posexposición frente a enfermedades de transmisión sexual, así como las inmunizaciones del viajero.

Las últimas coberturas vacunales de los adolescentes en España publicadas por el Ministerio de Sanidad corresponden al año 2019 (no se dispone de los datos de cinco comunidades autónomas) y son las siguientes:

  1. sexta dosis de vacuna Td a los 14 años de edad, 83,4%;
  2. vacunación frente al VPH a los 11-12 años, 79% (75,1% y 91% como valores extremos de las comunidades autónomas), pero el 89,3% han recibido la primera dosis; y
  3. meningococo del serogrupo C a los 12 años, 88,5% (13,3% vacunados con vacuna ACWY).

Estas coberturas son más bajas en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario y acude con más frecuencia y regularidad a las visitas de control del niño sano que más tarde en la adolescencia. Por esto es crucial que la vacunación del adolescente, para alcanzar y mantener unas altas coberturas vacunales, se realice en la escuela, como se ha demostrado, por ejemplo, con el programa de vacunación de la hepatitis B en el adolescente en Cataluña durante 25 años. Además, la información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería y de farmacia, y en general de todos los profesionales sanitarios acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Vacunaciones de rescate

Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal

Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal. Sin embargo, la vacuna triple vírica, la vacuna de la varicela y las vacunas de las hepatitis B y A han formado parte, en algún momento, de los calendarios del adolescente, pero ahora se incluyen en el calendario del lactante (hepatitis B) o del niño (triple vírica, varicela y en algunas comunidades hepatitis A), por lo que deberá confirmarse que se han administrado, ya que durante un tiempo coexistieron o se solaparon en los dos calendarios.

La vacuna frente al VPH se administra preferentemente a los 11-12 años porque se considera que es la edad óptima (se adelanta a los 9 años en los grupos de riesgo). Su recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando, por lo que se incluye en este apartado de las vacunaciones de rescate durante la adolescencia; rescate que también debe ser considerado en la edad adulta.

Vacuna triple vírica, vacuna de la varicela y vacuna tetravírica

El sarampión, la rubeola y la parotiditis son tres enfermedades cuya incidencia ha disminuido de forma importante desde 1987, gracias a la introducción de la vacunación sistemática con la vacuna triple vírica en 1981, a los 12-15 meses de edad (Cataluña la había incluido en 1980 a los 12 meses de edad). En 1988, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña introdujo una segunda dosis de esta vacuna a los 11 años de edad para niños y niñas, sustituyendo a la de la rubeola que se administraba a las niñas. Esta estrategia fue seguida posteriormente por todas las comunidades autónomas y figuró en el calendario del Consejo Interterritorial del SNS de 1995. Con esta inmunización se iniciaba el calendario universal (chicos y chicas) de vacunaciones del adolescente.

La segunda dosis de vacuna triple vírica se implantó con dos objetivos: 1) aumentar la cobertura vacunal de la población al inmunizar a todos los niños susceptibles por no estar vacunados previamente o por disminuir el fallo vacunal primario (eficacia del 95%), y 2) reforzar la inmunidad al conseguir un efecto booster que aumenta el título de anticuerpos, con lo cual se logra una protección más duradera, sobre todo en los escasos casos de fallo secundario. En 1999 se acordó adelantar la segunda dosis a los 3-6 años de edad, preferentemente a los 3-4 años, como parte del plan para la eliminación del sarampión, con el fin de que no hubiera niños susceptibles en edad escolar. De esta manera, dejó de ser una vacuna del calendario del adolescente.

En el segundo estudio de seroprevalencia en España 2017-2018, publicado por el Ministerio de Sanidad en 2021, se observa en la población de 10 a 14 años que un 8,6% son susceptibles a la varicela. En el mismo estudio se constata, para el sarampión, un descenso paulatino de la seroprotección, con una tasa por debajo del 95%, a partir de los 10 años de edad y hasta los 39 años (90,2% en la población de 15 a 19 años y 86,9% en la de 20 a 29 años); esta caída de la protección puede deberse a una pérdida de anticuerpos con el tiempo, a partir del momento de la segunda dosis. Es muy importante, pues, comprobar el estado vacunal frente a estas dos enfermedades al considerar el calendario del adolescente.

En los últimos años estamos asistiendo a una reemergencia del sarampión en muchos países europeos y en todo el mundo

En los últimos años estamos asistiendo a una reemergencia del sarampión en muchos países europeos y en todo el mundo. En cuanto a la rubeola, hay que señalar la alta tasa de susceptibilidad en la población inmigrante en edad fértil, debido a que en sus países de origen se utiliza casi siempre la vacuna monovalente del sarampión.

En este momento, la vacuna triple vírica forma parte del calendario del adolescente entre las vacunaciones de recuperación, y cabe recordar que no existen vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades. Hay que vacunar con dos dosis separadas en un intervalo mínimo de 1 mes, si no se han administrado previamente las dos dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de edad. Si el niño ya había recibido una primera dosis pasada esta edad, se administrará la dosis restante. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también de la varicela.

En relación con los brotes de parotiditis, en los Estados Unidos se ha recomendado (desde enero de 2018) la administración de una tercera dosis de vacuna triple vírica en estas situaciones para las personas de alto riesgo que determinen las autoridades sanitarias.

La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados

La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados, tras la disminución de la incidencia del sarampión y de la rubeola debido a la inmunización sistemática con la vacuna triple vírica. Desde el calendario de 2005 hasta el de 2017 del Consejo Interterritorial del SNS, la vacuna de la varicela ha figurado en la adolescencia, a los 12 años, para quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis. En el calendario de la AEP del año 2001 ya se incluyó a los 12-15 meses con un rescate a los 11-12 años. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también del sarampión, la rubeola o la parotiditis.

Vacunas antihepatitis B y A y vacuna combinada hepatitis A+B

La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. El mayor riesgo de enfermedad crónica se observa cuando se contrae la infección en el periodo perinatal (70-90%), es más bajo en los menores de 5 años (20-50%) y aún más en los niños mayores y en los adultos (5-10%).

La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario

Cataluña fue la primera comunidad autónoma en iniciar un programa de inmunización frente a la hepatitis B. En 1985 se puso en marcha un programa dirigido a determinados grupos que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad, como los recién nacidos hijos de madres portadoras del virus (HBsAg positivas) y las personas en contacto íntimo (convivientes y parejas sexuales) con portadores crónicos. En 1986 se aprobó el programa de inmunización pasiva y activa de los recién nacidos hijos de madres HBsAg positivas. En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia, entre los 14 y los 25 años de edad, con el inicio de las relaciones sexuales y las conductas de riesgo, tal como mostraban los resultados de las encuestas seroepidemiológicas realizadas en Cataluña. Durante el curso 1991-1992 se inició la vacunación antihepatitis B de los niños y niñas de 11-12 años en las escuelas, y se incorporó al calendario de inmunizaciones.

En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia 

Posteriormente, la vacuna de la hepatitis B se introdujo en el calendario de inmunizaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas en el primer año de vida, con dos pautas: 0, 2 y 6 meses, o 2, 4 y 6 meses (desde 2016-2017 la pauta es 2+1, a los 2, 4 y 11 meses, vigente en todas las comunidades autónomas). Canarias y Cataluña fueron las dos últimas comunidades que hasta el año 2002 mantuvieron una estrategia vacunal exclusiva en el adolescente (11-12 años) y en los recién nacidos hijos de madre portadora.

La hepatitis A en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad

La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa que en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad. Su prevalencia varía de manera importante de unos países a otros en relación con las condiciones higiénicas, sanitarias y socioeconómicas de la población. A medida que estas mejoran, disminuye la seroprevalencia en la población infantil, lo cual origina un cambio en el patrón epidemiológico de la infección, caracterizado por un desplazamiento de la curva de prevalencia de anticuerpos hacia edades más avanzadas, que da lugar a un incremento paulatino de la población adulta joven susceptible, en la que la enfermedad es más grave.

Desde 1993 se comercializa en España la vacuna monovalente contra la hepatitis A, y desde 1997 la combinada contra las hepatitis A y B, que facilita su incorporación al calendario de inmunizaciones sistemáticas, como ha ocurrido en Cataluña desde el curso escolar 1997-1998, donde se desarrolla un programa piloto de vacunación contra las hepatitis A y B en las escuelas, a los 11-12 años de edad, sustituyendo a la vacuna monovalente de la hepatitis B. De esta forma, al reducirse la incidencia de la infección por el virus de la hepatitis A en la infancia, también se prevendrá la enfermedad en los adultos que la adquieren a partir de los niños. Este programa piloto finalizó cuando la primera cohorte de lactantes vacunados de hepatitis B a partir de los 2 meses de edad llegó a la adolescencia (curso 2014-2015); a partir de entonces se ha continuado solo con la vacuna de la hepatitis A y se ha incorporado al calendario de vacunaciones sistemáticas a otras dos cohortes, a los 15 meses y a los 6 años. Ceuta y Melilla también la tienen en su calendario en el segundo año de vida. El resto de las comunidades autónomas solo la administran a los grupos de riesgo. Las elevadas inmunogenicidad, seroprotección y efectividad de esta vacuna, como se ha demostrado en Cataluña en los últimos 20 años, junto con la eficiencia de la vacunación, la aconsejan en el calendario del adolescente mientras no sea una vacuna sistemática en la infancia. Además, según los últimos estudios publicados, en un futuro próximo es posible que pueda administrarse en una pauta de una sola dosis.

La vacunación puede realizarse, según los casos, con las vacunas monovalentes de las hepatitis B o A, o con la combinada de las hepatitis A+B.

Calendarios de vacunación del adolescente

Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2021)

Se incluyen las siguientes vacunaciones en el adolescente:

  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12 años.
  • Vacuna frente al virus varicela-zóster, con dos dosis en quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis.
  • Vacuna frente al VPH a los 12 años solo en las chicas.
  • Vacuna Td (tétanos y difteria con toxoide tipo adulto) a los 14 años.
  • Vacunaciones de rescate a los 15-18 años: Td, triple vírica, hepatitis B, antimeningocócica ACWY, varicela y VPH.

Según acuerdo de la Comisión de Salud Pública (14 de marzo de 2019), en la vacunación a los 12 años de edad se sustituirá la vacuna frente al meningococo C por la vacuna tetravalente frente a los meningococos A, C, W e Y. Esta sustitución se llevará a cabo de forma gradual y deberá estar implementada en todo el territorio a lo largo de 2020 (calendario de vacunación de 2020). Además, se realizará una captación activa y la vacunación de varias cohortes de adolescentes y adultos jóvenes. Con la finalidad de establecer una protección comunitaria, se hará una vacunación de rescate de manera coordinada en todas las comunidades, durante 2-3 años, para cubrir la población hasta los 18 años de edad.

Calendario de la Asociación Española de Pediatría (2021)

Se incluyen las siguientes vacunaciones sistemáticas:

  • Vacuna Tdpa a los 12-14 años.
  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12-18 años.
  • Vacuna universal frente al VPH, tanto a chicas como a chicos, preferentemente a los 12 años.

Calendario «de máximos» (2021)

Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia

Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia. La vacuna de la hepatitis A, presente en los calendarios de Cataluña, Ceuta y Melilla, deberá administrarse lo más precozmente posible. La vacuna antigripal anual se utilizará siempre en su forma tetravalente para obtener la máxima protección.

La última novedad en este calendario es que se acaba de autorizar la primera vacuna frente al SARS-CoV-2 para adolescentes, en la franja de edad de 12 a 15 años (Comirnaty, Pfizer-BioNTech), que ya estaba autorizada a partir de los 16 años; las otras tres vacunas disponibles en España se pueden administrar a partir de los 18 años. Esta vacuna se debe incluir en el calendario del adolescente una vez se haya vacunado a toda la población de 16 años y más. Los adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo deben vacunarse de forma prioritaria e inmediata (ver información más detallada en la cita Vacunación frente a la COVID-19 en los adolescentes. Una realidad de Moraga Llop FA).

Vacuna frente al virus del papiloma humano

A finales de 2017 se cumplieron 10 años de la comercialización en España de las dos primeras vacunas frente al VPH, primero la tetravalente (VPH 6, 11, 16 y 18) en octubre de 2007, que ya había sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 2006, y luego la bivalente (VPH 16 y 18) en enero de 2008. Una tercera vacuna se comercializó en mayo de 2017, la nonavalente, que amplía el espectro al incluir cinco genotipos más (VPH 31, 33, 45, 52 y 58); la FDA la había autorizado en diciembre de 2014.

El 10 de octubre de 2007, el Consejo Interterritorial del SNS recomendó, e incluyó en el calendario de ese mismo año, la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre las de 11-14 años de edad por cada comunidad autónoma en función de sus necesidades, prioridades y logística de los programas de vacunación, con un plazo de implantación hasta el año 2010. Tres comunidades iniciaron la vacunación a finales de 2007 y el resto lo hicieron durante 2008. La vacuna está en el calendario de la AEP desde 2008. En noviembre de 2017, Cataluña incorporó en su calendario la forma nonavalente, como han hecho posteriormente otras comunidades autónomas, mientras que en el resto se utiliza la bivalente o la tetravalente.

Las vacunas frente al VPH y la de hepatitis B son las únicas que previenen cánceres

En estos años de disponibilidad de vacunas frente al VPH (que junto con la vacuna de la hepatitis B son las únicas que previenen cánceres) se ha progresado en su conocimiento y se han producido avances importantes en las estrategias de vacunación, en las indicaciones y en las recomendaciones: adelanto de la edad de vacunación en el calendario, pautas de dos dosis desde los 9 hasta los 14 años (Cervarix® y Gardasil® 9) o 13 años (Gardasil®), vacunación sistemática del varón en algunos países, inmunización de la mujer más allá de la adolescencia, implementación de programas de vacunación en países en desarrollo, prevención de otras neoplasias, recomendaciones de vacunación para poblaciones de riesgo elevado de infección por el VPH, evidencia científica del impacto y la efectividad de la vacunación, y confirmación de su seguridad con más de 300 millones de dosis administradas, como ya se había observado en los ensayos clínicos.

La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo

El cambio más importante en el calendario «de máximos» de la vacuna frente al VPH es la universalidad, es decir, la recomendación a chicos y chicas. La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo. La vacunación sistemática en el varón ya se ha implementado en muchos países. Esta inmunización previene en el hombre las verrugas anogenitales y los cánceres de ano (indicaciones ya incluidas en la ficha técnica de las vacunas tetravalentes y nonavalentes), pene, escroto y orofaringe, pero la gran justificación de la vacunación universal es la prevención de la transmisión sexual de la infección, ya que tanto el hombre como la mujer están implicados en la cadena epidemiológica y pueden ser portadores asintomáticos, transmisores y enfermos. La vacunación universal disminuirá la tasa de transmisión del VPH, aumentará la protección de grupo y conseguirá la equidad vacunal.

El papel de los profesionales de la salud vinculados con la vacunación en la adolescencia (pediatras y enfermería pediátrica) y en la edad adulta (médicos de familia y enfermería) está siendo primordial en la información y la sensibilización sobre las infecciones producidas por el VPH y su prevención, así como en la difusión y la aplicación de la vacunación, que en 2019 alcanzó en España una cobertura media completa con dos dosis del 79% (similar a la del año anterior). Si queremos disminuir la incidencia del cáncer relacionado con el VPH, debemos esforzarnos todos en aumentar las coberturas vacunales y lograr, con la vacunación sistemática de los varones, una inmunización universal.

Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY y vacuna antimeningocócica frente al serogrupo B

En la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y

La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España y en Europa en general, con algunas diferencias según los países, ha experimentado cambios importantes en la última década. Por una parte, se confirma una disminución marcada de la incidencia, y en cuanto a la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y. El aumento de la incidencia de la enfermedad meningocócica por estos dos serogrupos en varios países de Europa, primero en el Reino Unido desde 2010, llevó en 2015 a emitir nuevas recomendaciones vacunales, al igual que en Holanda se hizo 3 años después. En España, el número de casos por los serogrupos W e Y han aumentado desde 2014-2015, pero el serogrupo B se mantiene como el más frecuente, por lo que también se hace necesario reconsiderar el calendario vacunal frente al meningococo.

El origen de la emergencia del serogrupo W fue que en el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad invasiva por este serogrupo en la peregrinación anual a La Meca. El serotipo implicado, ST-11CC82, muy virulento, se extendió a través de dos linajes diferentes a varios países africanos y a Latinoamérica, y desde allí al Reino Unido y otros países europeos.

La epidemiología de la enfermedad meningocócica después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa en el grupo de 15 a 24 años

Otro dato relevante en la epidemiología de la enfermedad meningocócica en relación con el adolescente es que, en su distribución por edades, después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa el grupo de 15 a 24 años (adolescentes y adultos jóvenes). Además, el número de casos en la adolescencia, representa una importante proporción del total de casos, que oscila entre el 15% en Portugal y el 32% en Noruega. Por último, hay que destacar que el mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%), lo que convierte a este grupo en el primer transmisor de la infección, además de entre los adolescentes, a los niños pequeños y a las personas mayores.

El mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%)

En el Reino Unido, las autoridades sanitarias decidieron incluir en el calendario una dosis de vacuna conjugada tetravalente frente a los serogrupos A, C, W e Y en lugar de la tercera dosis de vacuna antimeningocócica C a los 14 años (2015). En España se introdujo en marzo de 2019 en el calendario común una dosis a los 12 años, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual, con un aumento de la incidencia del número de casos originados por los serogrupos W e Y, pero anteriormente ya se habían establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada. En el calendario de la AEP se han incluido dos dosis, a los 12 meses y a los 12-14 años, y se aconseja un rescate hasta los 19 años (2019). La comunidad de Castilla y León la tiene incorporada a los 12 meses.

En el calendario «de máximos» se incluye la vacuna frente a los serogrupos A, C, W e Y a los 12 años, en lugar de la tercera dosis de vacuna antimeningocócica C, con vacunación de rescate hasta los 18 años. Debido a que se ha observado una disminución en los títulos de anticuerpos con el paso del tiempo, se puede considerar una dosis de recuerdo en los sujetos vacunados que tengan alto riesgo de exposición a la enfermedad meningocócica, que en los Estados Unidos se indica a los 5 años. En la situación de un adolescente que hubiera sido vacunado a los 12 años con la vacuna frente al serogrupo C y que viajase a un país donde se recomienda la vacuna tetravalente, se le debería administrar esta vacuna.

En el calendario «de máximos» del adolescente y como protección individual, aunque en España las tasas de incidencia son muy bajas, se recomienda la vacuna del meningococo B a los 14-18 años

En cuanto a la vacuna antimeningocócica frente al serogrupo B, en España, por el momento (acuerdo de la Comisión de Salud Pública del 14 de marzo de 2019), las autoridades sanitarias teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual y la información disponible sobre la vacuna, así como los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada. En las comunidades de Castilla y León, y Canarias, se ha incluido en el calendario en el lactante. En el calendario de la AEP, esta vacuna se incluye como sistemática desde 2016 en el primer año de vida, a los 3 meses, hasta los 59 meses de edad, especialmente en los menores de 2 años. En el calendario «de máximos» del adolescente se incluye, basándose en las características epidemiológicas antes mencionadas, aunque en España las tasas de incidencia son muy bajas, pero a modo de protección individual. Se recomienda a los 14-18 años, preferentemente a los 14 años, con una pauta de dos dosis, con un intervalo mínimo de 1 mes con Bexsero® o de 6 meses con Trumenba®.

Calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados

Este calendario es el de las llamadas pautas de rescate o aceleradas. Al cumplimentar el calendario, hay que tener siempre en cuenta el número de dosis, la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida; no hay que reiniciar pautas, sino continuarlas y completarlas, con independencia del intervalo transcurrido desde la última dosis».

Al cumplimentar el calendario, hay que tener siempre en cuenta el número de dosis, la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida»

En la vacunación con Td, una vez completada la primovacunación con tres dosis, se recomienda utilizar la vacuna Tdpa en una de las dosis de recuerdo, aunque existen pautas que ya la utilizan en la tercera dosis de la serie primaria. Para que un adulto primovacunado en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacuna con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación, deberá recibir dos dosis de refuerzo separadas por 10 años. Hay que señalar que en el segundo estudio de seroprevalencia en España 2017-2018, se observa una disminución de las concentraciones protectoras de anticuerpos antitetánicos a partir de los 50 años y sobre todo de los 60 años.

Para que un adulto primovacunado en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacuna con toxoide tetánico en su vida

En la vacunación frente al VPH (se indican dos o tres dosis), el número de dosis varía según la edad del adolescente y el preparado vacunal. Para la vacuna bivalente, la pauta de vacunación para los adolescentes de 9 a 14 años incluye dos dosis, la segunda administrada a los 6 meses de la primera (flexible entre 5 y 13 meses). La pauta de vacunación a partir de los 15 años es de tres dosis en los meses 0, 1 y 6. Para la vacuna tetravalente, la pauta de vacunación entre los 9 y los 13 años es también de dos dosis, administradas en los meses 0 y 6, mientras que para la nonavalente el intervalo de edad es de 9 a 14 años. La pauta de vacunación posteriormente es de tres dosis en los meses 0, 2 y 6. En las personas con inmunodepresión se recomienda usar siempre la pauta de tres dosis, con independencia de la edad.

Vacunaciones del adolescente viajero

Las indicaciones de las vacunaciones en el viajero forman parte de la consulta que debe realizarse habitualmente en los centros de vacunación internacional, al menos un mes antes del inicio del viaje para poder garantizar una adecuada protección. En ocasiones, la recomendación de la vacunación podrá hacerse en el centro de atención primaria. Además, se darán una serie de consejos sobre medidas higiénicas, profilaxis antipalúdica y otras recomendaciones a tener en cuenta durante el viaje (alimentación, protección solar, baños, animales). Las vacunas que deben administrarse al adolescente sano dependerán del país de destino y de la duración y las características o el tipo de viaje.

Existen tres vacunas obligatorias de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional: la antiamarílica, la antimeningocócica y la antipoliomielítica. La primera la exigen las autoridades de zonas endémicas y epidémicas y las de algunos países cuando se proceda de una zona donde la vacunación es obligatoria. La vacunación antimeningocócica conjugada ACWY, es obligatoria para los peregrinos a La Meca (Arabia Saudí) y la exigen, al igual que la antimeningocócica frente al serogrupo B, las autoridades de algunos países (los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido) a los estudiantes extranjeros, especialmente si se alojan en residencias universitarias. La vacuna antipoliomielítica es obligatoria para viajar a determinados países que señala la OMS, por ser endémicos o por haber reaparecido algún caso de poliomielitis después de haber sido eliminada, o la pueden exigir países libres de poliomielitis a los viajeros que procedan de países endémicos o en los que se haya producido un brote recientemente.

La consulta del viajero debe incluir en primer lugar la actualización del calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente si es preciso, y después se considerarán las vacunas relacionadas con los países que se visiten durante el viaje

La consulta del viajero debe incluir en primer lugar la actualización del calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente si es preciso, y después se considerarán las vacunas relacionadas con los países que se visiten durante el viaje, que pueden ser las siguientes:

  • Vacuna frente a la fiebre amarilla: debe administrarse una dosis, un mínimo de 10 días antes del viaje y ya no es necesaria la revacunación cada 10 años. Se registra en el certificado internacional de vacunación con validez para toda la vida.
  • Vacunas antimeningocócicas: la pauta de la vacuna tetravalente ACWY es de una dosis, y la de la vacuna frente al serogrupo B es de dos dosis, con un intervalo mínimo de 1 mes con Bexsero® o de 6 meses con Trumenba®.
  • Vacuna antipoliomielítica: se administrará una dosis de vacuna inactivada parenteral si hace más de 10 años que el adolescente recibió la última dosis, o más de 1 año para determinados países de alto riesgo (consultar la página web de la OMS, donde está actualizada esta información).
  • Vacuna antihepatitis A: primovacunación con una dosis y luego una dosis de recuerdo a los 6-12 meses. Según el preparado comercial, la presentación pediátrica se utiliza hasta los 17 o los 18 años (Vaqta® 25/50 U y Havrix® 720/1440 U ELISA, respectivamente). Hay que recordar que Cataluña, Ceuta y Melilla la tienen incorporada en su calendario de vacunaciones sistemáticas en el segundo año de vida.
  • Vacuna frente a la fiebre tifoidea: puede utilizarse la forma oral (una cápsula a días alternos, en total tres cápsulas; revacunación cada 3-5 años si existe indicación) o la inactivada parenteral (dosis única; revacunación, si existe indicación, cada 3 años).
  • Vacuna antirrábica: la profilaxis preexposición puede hacerse únicamente con dos dosis, a los 0 y 7 días.
  • Vacuna frente a la encefalitis japonesa: dos dosis los días 0 y 7 (hasta hace poco era a los 0 y 28 días).
  • Vacuna frente a la encefalitis centroeuropea: en el viajero se utiliza una pauta acelerada consistente en una primera dosis el día 0, la segunda a los 7 días y la tercera a los 21 días.
  • Vacuna anticolérica: dos dosis por vía oral separadas por un intervalo de 1 semana.
  • Vacuna antigripal: considerando el calendario «de máximos» propuesto (Tabla I), se administra una dosis de vacuna inactivada parenteral tetravalente.

Conclusiones

La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida

La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida. Al comienzo de la adolescencia (10 años), el pediatra debe incluir en la visita de control, además de las exploraciones y las pruebas de cribado correspondientes a la edad, consejos y educación para la salud; y respecto a las inmunizaciones:

  • Asegurar la vacunación frente a la hepatitis B de los no vacunados previamente; la vacunación triple vírica de los no vacunados con dos dosis; la vacunación antimeningocócica ACWY de los no inmunizados; y la vacunación de la varicela a los susceptibles, es decir, a los no vacunados o que solo han recibido una dosis, o que no han padecido la enfermedad.
  • Iniciar de forma precoz, a los 11 años de edad, la vacunación frente al VPH con vacuna nonavalente de chicos y chicas, y hacer una vacunación de rescate de todos los adolescentes mayores de esta edad no vacunados.
  • Recomendar el calendario «de máximos», es decir, el que ofrece la máxima protección con las vacunas disponibles: una sexta dosis de vacuna frente a la tosferina con la vacuna Tdpa en lugar de la Td, hepatitis A, vacunas antimeningocócicas tetravalente ACWY y B, vacunación universal frente al VPH (incluyendo por tanto a los varones) y vacunación antigripal tetravalente anual. En el momento actual hay que incluir la vacuna frente al SARS-CoV-2 a los 12 años, con rescate durante toda la adolescencia.
  • Registrar en un carnet las vacunas administradas, que el adolescente llevará siempre consigo y que pondrá en conocimiento del médico de familia cuando este se haga cargo de su asistencia.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Calendario «de máximos» de vacunaciones del adolescente (2021)

  • Vacuna antihepatitis A a los 10 años
  • Vacuna frente al VPH (nonavalente) a los 11-12 años
  • Vacuna frente al SARS-CoV-2 (vacuna ARNm) a los 12 años*
  • Vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente ACWY a los 12 años
  • Vacuna Tdpa a los 14 años
  • Vacuna antimeningocócica B a los 14-18 años
  • Vacuna antigripal tetravalente anual

Vacunaciones de recuperación:

  • Vacunas triple vírica y de la varicela (o con la formulación tetravírica)
  • Vacuna de la hepatitis B
  • Vacunas del calendario «de máximos» no administradas a la edad indicada

Tdpa: tétanos, difteria con toxoide tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; existe la vacuna Tdpa3-VPI (vacuna de la poliomielitis inactivada) por si se requiriese administrar una dosis antipoliomielítica de recuerdo; VPH: virus del papiloma humano.

* El 28 de mayo la EMA autorizó la vacuna de Pfizer-BioNTech para el grupo de 12 a 15 años de edad. La vacuna de Moderna está pendiente de autorización para la población de 12 a 17 años.

 

Bibliografía

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Aborto en una adolescente de 12 años. Cómo abordarlo desde un Centro de Atención Primaria

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Aborto en una adolescente de 12 años. Cómo abordarlo desde un Centro de Atención Primaria

M.M. Moreno García(1), M. Jiménez Moreno(1), A. Sánchez González(1), C. Coronel Rodríguez(2).
(1)Médico Residente de Pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. (2)Doctor en Medicina. Médico Especialista en Pediatría. Centro de Salud Amante Laffón. Sevilla.

 

Fecha de recepción: 07-05-2020s
Fecha de publicación: 28-02-2021

 

Adolescere 2021; IX (1): 86-89

 

Resumen

En la sociedad actual en la que vivimos en la que la presión social, así como otros factores propios de la adolescencia, conducen al inicio de las relaciones sexuales de forma cada vez más precoz, consideramos necesaria y urgente la formación del Pediatra en el abordaje de la gestación y/o de la interrupción voluntaria del embarazo, circunstancia hasta el momento anecdótica en nuestras consultas.

Palabras clave: Embarazo; Aborto; Adolescencia.

Abstract

In the current society where social pressure, as well as other factors, lead to an earlier onset of sexual relations among adolescents, we consider that it is necessary and urgent for pediatricians to be trained in the approach to pregnancy and / or to voluntary interruption of pregnancy. Up to now, this has been an anecdotal circumstance in our clinical consultations.

Key words: Pregnancy; Abortion; Adolescence.

Introducción

El embarazo en la adolescencia se define como aquel que ocurre antes de finalizar el desarrollo somático completo(1). El embarazo en dicha etapa plantea múltiples dificultades tanto de índole médica (aumento del número de abortos, mayor incidencia de parto prematuro…) como de índole social (rechazo familiar, interrupción de la escolaridad, consumo de tóxicos, etc.)(1,2).

El embarazo en la adolescencia se define como aquel que ocurre antes de finalizar el desarrollo somático completo y plantea muchas dificultades médicas y sociales

No debemos olvidar que la identidad adolescente representada por una etapa de autoconocimiento contrasta significativamente con la maternidad, etapa definida por la responsabilidad y dedicación hacia otra persona que depende de sus progenitores(3).

El abordaje de la gestación y de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) desde el punto de vista administrativo, ético y legal en nuestras pacientes menores de edad supone un reto para el pediatra, por lo que los autores de este artículo consideramos interesante y necesario el estudio y la publicación de manuscritos sobre esta materia que nos permitan ampliar nuestros conocimientos en una sociedad en la cual las relaciones sexuales se establecen cada vez a edades más precoces.

Caso clínico

Paciente de 12 años y un mes con antecedentes personales de alteración de la conducta y trastorno de ansiedad. Menarquia a los 10 años. Inicia relaciones sexuales a los 11 años. Contexto sociofamiliar: padres divorciados. Guardia y custodia materna. No consta privación del padre de la Patria Potestad.

Consulta acompañada por su madre por amenorrea de 35 días y sospecha de gestación en curso por fallo en medidas de anticoncepción (preservativo), tras mantener relaciones sexuales consentidas con su pareja de 14 años, hacía dos semanas aproximadamente, que confiesa a su madre tras conversar con ella por percibirla más irascible de lo habitual.

Se realiza un primer test de gestación a los 35 días de amenorrea, con resultado negativo. A los 4 días se repite test de gestación en presencia de la menor y de su madre, obteniéndose resultado positivo en dos ocasiones. A pesar de ello la madre de la paciente plantea la posibilidad de que se trate de un falso positivo, por lo que se decide derivación a Urgencias Hospitalarias para confirmación. A su llegada a Urgencias, la paciente no consiente exploración. Sí se realiza B-HCG en sangre con resultado 403 U/L (positivo), confirmando por tanto, estado gestante.

Posteriormente, se le comunica a la paciente la información completa sobre las distintas vías a seguir, así como los derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad. Tras periodo de reflexión, la paciente y su pareja expresan su deseo inequívoco de realizar la IVE. La madre consiente y apoya la decisión. La paciente indica activamente su negativa a informar al padre de lo ocurrido y de su decisión de la IVE.

Ante esta situación y debido a la edad de la paciente, se realiza interconsulta a trabajo social (ya alarmados por consulta procedente del Hospital ante solicitud de IVE en una paciente de 12 años), quien realiza informe de notificación de menor en riesgo de desamparo (de obligatoria cumplimentación en estos casos, a pesar de no constar por nuestra parte que pudiera existir desprotección o situación de riesgo en la menor), y se gestiona valoración del comité de ética asistencial de forma urgente, el cual valoró el caso tras 7 días de confirmación del estado gestante, quien asesora que:

  1. Suponiendo que se trate de un embarazo confirmado y dentro de las primeras catorce semanas de gestación, entendemos que se trataría de una IVE a petición de la mujer, supuesto específicamente contemplado en la Ley 2/2010, por lo que no existirían reservas desde el punto de vista ético siempre que se confirme la voluntad de la embarazada, la consistencia de su decisión una vez proporcionada la información que incluya la relativa a los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad y se evalúe su capacidad.
  2. A juicio de este CEA se requiere que ambos progenitores sean informados y consientan la realización del IVE con independencia de la situación socio-familiar, salvo que por sentencia judicial se hubiera privado de la patria potestad a uno de ellos. En caso de discrepancia entre ambos se debería resolver a través de la instancia judicial correspondiente de acuerdo con lo previsto en el artículo 156 del Código Civil.

Por tanto, se informa a la madre del dictamen del comité de ética y esta comunica al padre el estado gestante de la paciente y la decisión de la IVE, la cual acepta. En este momento se deriva a clínica, confirmándose gestación de 4 semanas, realizándose por tanto la IVE.

Por último, se solicita interconsulta a planificación familiar, refiriendo la imposibilidad de realizarlo en pacientes pediátricos, administrando la información sobre los distintos métodos anticonceptivos desde la consulta de Pediatría. A los 11 días de la IVE, vuelve a consultar la menor solicitando la anticoncepción postcoital de urgencia tras relación sexual sin la protección adecuada, la cual se administra. Tras informar de nuevo a la paciente sobre los distintos métodos anticonceptivos, así como de las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos, decide colocación de anticoncepción hormonal combinada transdérmica.

Discusión y conclusiones

Inicialmente, y centrándonos en el caso de nuestra paciente, nos gustaría reflexionar sobre el conflicto ético y legal que se nos presenta ante la solicitud de una IVE en una menor de 12 años, y, en mayor medida, en un caso en el que la paciente inicialmente se niega a informar al padre de lo ocurrido, a pesar de que según la Ley 2/2010 modificada por la Ley 11/2015 “Para la interrupción voluntaria del embarazo de menores de edad, o personas con capacidad modificada judicialmente, será preciso, además de manifestación de su voluntad, el consentimiento expreso de sus representantes legales. En este caso, los conflictos que surjan en cuanto a prestación del consentimiento por parte de los representantes legales, se resolverán de conformidad con lo dispuesto en el Código Civil”, por lo que precisa autorización de ambos representantes legales para llevarla a cabo. No debemos pasar por alto que, en caso de
negación por parte de uno de los titulares de la Patria Potestad a la realización de la IVE, podrían entrar en conflicto algunos principios éticos básicos como son: el Principio de Autonomía (deseo inequívoco de la menor en realizar la IVE), el de Beneficencia y el de No Maleficencia (evitando secuelas de distinta índole en nuestra paciente, tanto desde el punto de vista psicológico como económico y social), con la propia Ley.

Además, debemos recordar que según lo citado en el art. 183 quater del Código Penal “la realización de actos de carácter sexual con menores de dieciséis años será considerada, en todo caso, como un hecho delictivo, salvo que se trate de relaciones consentidas con una persona próxima al menor por edad y grado de desarrollo o madurez”, como es el caso de nuestra paciente.

No debemos olvidar que previamente a la realización de la IVE debemos confirmar la gestación de menos de 14 semanas para poder llevarla a cabo, según indica la Ley Orgánica 02/2010, así como informar adecuadamente a nuestra paciente sobre los derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad y respetar el periodo de reflexión (3 días desde la entrega de información hasta la intervención).

Previo a la realización de la IVE se debe confirmar la gestación menor a 14 semanas para llevarla a cabo, según indica la Ley Orgánica 02/2010, así como informar a nuestra paciente sobre derechos, prestaciones y ayudas de apoyo a la maternidad y respetar el periodo de reflexión (3 días desde la entrega de información hasta la intervención)

Asimismo, destacar que un test de embarazo negativo cuando han transcurrido 5 semanas o menos desde la fecha de última regla, no descarta gestación, por lo que en dicha ocasión debemos recitar a nuestra paciente para repetir test y descartar falso negativo tal y como ocurrió en nuestro caso.

Subrayar también la importancia de activar protocolo conjuntamente con trabajo social para valoración del caso y efectuar informe de notificación de menor en riesgo de desamparo (de obligatoria cumplimentación en estos casos).

Los objetivos principales del trabajo han sido reflexionar sobre la importancia de profundizar en la educación sexual administrada tanto por personal sanitario como educativo a los adolescentes así como ampliar la formación de los pediatras en el abordaje de la gestación y de la IVE, circunstancia que según indica la bibliografía revisada se irá produciendo más frecuentemente en los próximos años en la consulta de Pediatría dada la mayor precocidad en el inicio de las relaciones sexuales debido entre otros motivos a la mayor presión social en los jóvenes hacia una rápida iniciación de las relaciones sexuales coitales (como también hemos podido observar reflejado en otras materias como el adelanto en el calendario vacunal de la vacuna del VPH)(3). No podemos olvidar que en la época adolescente la conciencia de riesgo es menor, la presión de grupo es muy significativa y el sentido de la experimentación se acrecienta, por lo que no debemos perder de vista proveer de una adecuada información a nuestras pacientes(4).

Los sanitarios debemos colaborar con escuelas y familias en la prevención de enfermedades de transmisión sexual y embarazo no deseado, abriendo consultas específicas de adolescentes y realizando entrevistas confidenciales con los pacientes si lo solicitan. En diversos estudios realizados a adolescentes embarazadas, estas refieren como deficiente la información administrada por personal cualificado sobre salud sexual y reproductiva así como sobre anticoncepción(2,3,4).

Igualmente, consideramos indispensable que estos casos sean abordados por personal sanitario adecuadamente cualificado para ello, así como una fácil accesibilidad a estos servicios para garantizar una reducción en los tiempos de espera, los cuales pueden ser cruciales en el caso en el que la paciente desee llevar a cabo una IVE.

Es indispensable que estos casos sean abordados por personal sanitario adecuadamente cualificado, así como una fácil accesibilidad a esos servicios

Así mismo, destacar la importancia de evaluar los factores de riesgo para que se produzcan conductas sexuales inseguras, como serían los antecedentes de enfermedad psiquiátrica (trastornos de la conducta alimentaria, trastornos depresivos, trastornos del comportamiento…), la situación económica y sociocultural adversa, el consumo de tóxicos, la familia disfuncional y el bajo nivel educativo(5,6).

Desde el punto de vista de la anticoncepción en la adolescencia, éstos deben reunir una serie de requisitos como: no interferir en el crecimiento y desarrollo estatural, ser reversible, adecuado a su actividad sexual y de fácil realización. El preservativo se establece como el método más indicado en la adolescencia dado que es el único anticonceptivo eficaz tanto para la prevención del embarazo no deseado como para prevenir las enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, en algunas estadísticas realizadas a adolescentes aún el 35% de ellas reconocen no utilizarlos de manera habitual(6,7,8).

Por último, subrayar la importancia de los equipos de planificación familiar en pacientes con antecedente de IVE o embarazo no deseado para evitar en la medida de lo posible que se vuelvan a producir, así como facilitar su derivación desde la consulta de Pediatría.

 

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Dolor abdominal crónico y recurrente

/en , /por



Dolor abdominal crónico y recurrente

I. Hidalgo Montes, M. Molina Arias.
Servicio Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital infantil La Paz.

 

Fecha de recepción: 14-01-2021
Fecha de publicación: 28-02-2021

 

Adolescere 2021; IX (1): 28-41

 

Resumen

El dolor abdominal crónico (DAC) supone un motivo de consulta muy frecuente, tanto a nivel de atención primaria, con una prevalencia del 23%, como en consultas de gastroenterología pediátrica. Estudios longitudinales prospectivos revelan que hasta el 24% de los adolescentes presentan DAC. Un hecho destacable es el aumento de la incidencia, no relacionada con organicidad, sino con el cambio en el estilo de vida de nuestros adolescentes en relación con la dieta, el aumento del estrés y la conflictividad de la vida moderna. El abordaje del DAC es un proceso que exige la colaboración del pediatra de Atención Primaria, el gastroenterólogo infantil, la familia y el entorno del niño. Con una adecuada anamnesis y exploración física podemos detectar la presencia de síntomas y/o signos de alarma que orienten hacia una causa orgánica que precise estudios complementarios o encuadrar el caso en alguna de las entidades clínicas reconocidas de dolor abdominal funcional (Roma IV) y así evitar estudios innecesarios. En el presente artículo se abordan las causas más frecuentes de DAC, fisiopatología, sintomatología, pruebas diagnósticas, así como su enfoque terapéutico.

Palabras clave: Dolor abdominal crónico; Dolor abdominal recurrente; Dolor abdominal funcional; Adolescencia.

Abstract

Chronic abdominal pain (CAD) is a very frequent reason for consultation, both in the primary care setting, with a prevalence of 23%, and in pediatric gastroenterology consultations. Prospective longitudinal studies reveal that up to 24% of adolescents present CAD. A remarkable fact is the increase in its incidence, not related to organicity, but rather to lifestyle changes of adolescents in relation to diet, the increase in stress and conflict in modern life. The approach to CAD is a process that requires the collaboration between the Primary Care pediatrician, the pediatric gastroenterologist, the family and the adolescent’s environment. With an adequate history taking and physical examination, we can detect the presence of symptoms and / or warning signs that guide towards an organic cause that requires complementary studies or categorize it in one of the recognized clinical entities of functional abdominal pain (Rome IV) and thus, avoid unnecessary studies. This article addresses the most frequent causes of CAD, pathophysiology, symptoms, diagnostic tests, as well as its therapeutic approach.

Key words: Chronic abdominal pain; Recurrent abdominal pain; Functional abdominal pain; Adolescence.

Introducción

Estudios longitudinales prospectivos revelan que entre el 13-38% de los niños y adolescentes presentan al menos un episodio de dolor abdominal semanal, y hasta en el 24%, este dolor se prolonga más de 8 semanas

El término dolor abdominal recurrente fue definido por primera vez en 1958 por Apley y Naish. Dicha definición, aunque con algunos matices, se mantiene en la actualidad, como un síndrome caracterizado por la presencia de al menos 4 episodios de dolor abdominal episódico o continuo, durante un periodo de 2 meses, capaz de limitar las actividades diarias y funciones del paciente, con periodos intercrisis asintomáticos de origen orgánico o funcional. La prevalencia real del dolor abdominal en adolescentes es desconocida. Estudios longitudinales prospectivos revelan que entre el 13-38% de los niños y
adolescentes presentan al menos un episodio de dolor abdominal semanal, y hasta en el 24%, este dolor se prolonga más de 8 semanas(1). Un hecho destacable es el aumento de la incidencia, no relacionada con organicidad, sino con el cambio en el estilo de vida de nuestros adolescentes en relación con la dieta, el aumento del estrés y la conflictividad de la vida moderna.

El dolor abdominal crónico supone un motivo de consulta muy frecuente, tanto a nivel de atención primaria, con una prevalencia del 23%, como en consultas de gastroenterología pediátrica. En un metaanálisis reciente de 58 estudios que incluían cerca de 200.000 pacientes, la prevalencia agrupada de trastornos gastrointestinales funcionales relacionados con el dolor abdominal fue de un 13,5% (IC 95% 11,8-15,3), siendo el más frecuente el síndrome de intestino irritable (8,8%), seguido de la dispepsia funcional (4,5%). Existe una mayor frecuencia del trastorno en niñas (relación 1,4:1). Entre los factores que aumentan la prevalencia, se encuentran, los trastornos psicológicos, el estrés y los eventos traumáticos de la vida, mientras que la edad y el nivel socioeconómico no están relacionados.

Fisiopatología

El modelo bio-psicosocial (interacción entre factores genéticos, ambientales y psicoafectivos) explica el origen del dolor abdominal crónico. En el DAC, existe una disfunción del eje intestino-cerebro que comunica de forma bidireccional el sistema nervioso central y entérico. Además, en estos pacientes, existe una reactividad intestinal anómala frente a estímulos fisiológicos, nociceptivos y psicológicos estresantes. Esta reactividad intestinal anormal produce una disminución del umbral frente al dolor en respuesta a cambios en la presión intraluminal y a la presencia de hiperalgesia visceral(2). Cualquier proceso intercurrente que curse con inflamación de la mucosa intestinal (infecciones, alergias alimentarias o enfermedades inflamatorias), así como las alteraciones en la microbiota intestinal pueden producir una sensibilización de los nervios aferentes, desencadenando la hiperalgesia visceral.

El modelo bio-psicosocial (interacción entre factores genéticos, ambientales y psicoafectivos) explica el origen del dolor abdominal crónico. Existe una disfunción del eje intestino-cerebro que comunica de forma bidireccional el sistema nervioso central y entérico

Etiología

El dolor abdominal crónico engloba causas orgánicas y funcionales. La inmensa mayoría de los casos son de etiología no orgánica (85-95%). Solo el 5-15% de los casos tienen un origen orgánico identificable (Tabla I).

Dolor abdominal funcional (DAF)

Se define según los criterios de Roma IV(3). Se trata de un dolor abdominal episódico o continuo que no ocurre solo durante eventos fisiológicos y que aparece al menos cuatro veces al mes, durante al menos 2 meses y que tras una evaluación apropiada, el dolor no puede ser explicado por otra causa médica. Los trastornos que cursan con dolor abdominal funcional
(H2 según criterios de Roma IV) se clasifican de la siguiente manera:

El dolor abdominal funcional (DAF) se trata de dolor abdominal episódico o continuo que no ocurre solo durante eventos fisiológicos y que aparece al menos cuatro veces al mes, durante al menos 2 meses y que tras una evaluación apropiada,no puede ser explicado por otra causa médica. Se define según los criterios de Roma IV

H2a. Dispepsia funcional (DF)

Se caracteriza por la aparición de plenitud postprandial, saciedad precoz, dolor epigástrico o acidez, al menos cuatro días al mes durante al menos dos meses. Se adoptan dos subtipos:

  1. Síndrome de distrés postprandial: incluye plenitud postprandial y saciedad precoz que impiden terminar una comida habitual. La presencia de distensión del abdomen superior, náusea postprandial o eructos excesivos apoya el diagnóstico.
  2. Síndrome de dolor epigástrico: dolor o acidez epigástricos que son suficientemente intensos para interferir en la actividad normal y que no se alivia con la defecación o la expulsión de gases. El papel de la endoscopia digestiva superior en la DF es incierto.

H2b. Síndrome de intestino irritable (SII)

Dolor abdominal al menos cuatro días al mes relacionado con la defecación asociado a cambios en el ritmo intestinal (frecuencia o consistencia) al menos durante dos meses. En niños con estreñimiento, el dolor no se resuelve con la resolución del mismo. Existen 4 subtipos: SII con estreñimiento, SII con diarrea, SII con estreñimiento y diarrea y SII indefinido. El diagnóstico es clínico, no requiere pruebas complementarias, aunque cada vez se usa más la determinación de calprotectina fecal para valorar la inflamación intestinal.

H2c. Migraña abdominal

Se caracteriza por la aparición de episodios paroxísticos de dolor abdominal periumbilical en línea media o difuso, incapacitante que interfiere en la actividad habitual y que duran una hora o más, siendo este el síntoma más importante. Estos episodios son autolimitados y estereotipados, con intervalos asintomáticos entre los mismos. El dolor, además, se asocia con dos o más de los siguientes síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, fotofobia o palidez. Para establecer el diagnóstico se deben cumplir todos los síntomas anteriormente expuestos, al menos en dos ocasiones en un periodo de seis meses. La presencia de pródromos y la mejora con tratamiento antimigrañoso apoya el diagnóstico.

H2d. Dolor abdominal funcional no especificado

Dolor abdominal episódico o continuo que no ocurre solamente durante eventos fisiológicos al menos 4 veces al mes durante al menos 2 meses. Frecuentemente relatan síntomas somáticos extraintestinales inespecíficos que no necesariamente requieren exploraciones complementarias. A menudo requieren una evaluación diagnóstica limitada para una reafirmación parental.

Sin embargo, clasificar los cuadros en orgánicos y funcionales no es una tarea sencilla, ya que pueden coexistir factores físicos y psicológicos. El componente psicoafectivo es especialmente relevante en el DAC funcional. Estos pacientes suelen presentar un carácter tímido, introvertido, perfeccionista, y es frecuente que el dolor se desencadene tras estímulos emocionales. Existen con frecuencia alteraciones en la dinámica de relación familiar y antecedentes familiares de enfermedades crónicas digestivas, ansiedad o depresión, aunque también se han descrito síntomas de conversión y cuadros depresivos. Además, el dolor y la enfermedad pueden producir per se, ansiedad y angustia, sin que exista otro factor de estrés como causa primaria, lo que hace necesaria en ocasiones la colaboración de un psicólogo infantil. Además, debemos tener en cuenta la posibilidad de detectar circunstancias patológicas coincidentes en el paciente que pueden no ser la causa del dolor abdominal. Entre estas causas se encuentran:

Clasificar los cuadros en orgánicos y funcionales no es una tarea sencilla, ya que pueden coexistir factores físicos y psicológicos

Dolor abdominal crónico e infección por H. Pylori

La infección por Helicobacter Pylori (HP) es muy frecuente, con una prevalencia estimada en edad pediátrica del 20% en nuestro medio, llegando al 60% en países subdesarrollados. El nicho natural de HP es la mucosa gástrica. No todos los infectados por este germen desarrollan cambios histológicos sugestivos de gastritis crónica o úlcera, y a menudo están asintomáticos. La infección sintomática puede manifestarse por dolor de localización claramente epigástrica. En adultos la sintomatología es más vaga con sensación de plenitud postprandial, hinchazón, náuseas, eructos o vómitos. Los últimos datos aportados por el Registro Pediátrico Europeo (Grupo de trabajo de Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil [ESPGHAN] del 2018) según hallazgos endoscópicos de 934 pacientes con HP, revelaron que se trata de un proceso leve que produce con mayor frecuencia una gastritis crónica (14,6%) con una baja incidencia de úlcera péptica gástrica o duodenal (5,7%) en pacientes sintomáticos. No existe una relación causa-efecto demostrada entre la infección por H. pylori y el dolor abdominal crónico. Solo los pacientes “con úlcera demostrada” mediante estudio endoscópico deben ser tratados, por tanto se desaconseja la búsqueda rutinaria de la infección mediante métodos no invasivos (serología, test de urea espirada y determinación de antígeno de H. pylori en heces), debiendo reservarse estas pruebas para comprobar la erradicación tras el tratamiento; así como el tratamiento empírico tras la realización de test no invasivos.

No existe una relación causa-efecto demostrada entre la infección por H. pylori y el dolor abdominal crónico. Solo los pacientes “con úlcera demostrada” mediante estudio endoscópico deben ser tratados, por tanto se desaconseja la búsqueda rutinaria de la infección mediante métodos no invasivos

La determinación indiscriminada implica un sobrediagnóstico y el consiguiente tratamiento empírico de pacientes asintomáticos que probablemente no requieren tratamiento, lo que ha contribuido al aumento de la resistencias antibióticas y, como consecuencia, a una disminución en la tasa de erradicación de este germen. Por tanto, si los síntomas de DAC son sugestivos de organicidad, está indicada la realización de una endoscopia digestiva alta, porque el objetivo es encontrar la causa del DAC, no la presencia del H. pylori.

Si los síntomas de DAC son sugestivos de organicidad, está indicada la realización de una endoscopia digestiva alta, porque el objetivo es encontrar la causa del DAC, no la presencia del
H. pylori

Parasitosis intestinal

La infestación por Giardia Lamblia puede producir dolor recidivante (según algunos autores, el Blastocystis Hominis, a pesar de ser un microorganismo comensal, puede producir dolor abdominal recidivante en contexto de sobrecrecimiento). El dolor suele ser referido en la zona duodenal-periumbilical en forma de crisis, más frecuentemente después de las comidas. La infestación por Giardia Lamblia, puede ir acompañada de diarrea e intolerancia secundaria y transitoria a la lactosa. El Blastocystis Hominis no produce diarrea, y puede ir acompañado de eosinofilia. El diagnóstico se determina mediante examen
parasitológico de las heces. El tratamiento consiste en metronidazol 30 mg/kg/día en dos tandas de 7 días. Como alternativa podemos emplear tinidazol 50 mg en dosis única, o espiromicina 50-100 mg/kg/24 horas, ambos en dos tandas de 7 días. Otro tipo de parasitosis frecuente en nuestro entorno, como los Oxiuros, no se acompañan de DAC, por lo que no deben formar parte de nuestra sospecha diagnóstica.

Enfermedad celíaca

Es una enfermedad bien conocida y de diagnóstico creciente. Puede manifestarse con dolor abdominal difuso, hiporexia y pérdida de peso, alteración del ritmo deposicional y astenia. La determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (ATGt) de clase IgA es el método serológico de elección para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, puesto que tiene un elevado valor predictivo, alta sensibilidad y especificidad. El tratamiento consiste en la exclusión del gluten de la dieta de manera estricta y de por vida.

Intolerancia al gluten e intolerancia a almidones

Se manifiesta con síntomas de “disconfort” intestinal referido como: aerofagia, flatulencia, dolor/distensión abdominal o diarrea que relacionan con la ingesta de gluten. Las pruebas bioquímicas excluyen la enfermedad celíaca y la alergia al gluten o a las prolaminas de los diferentes cereales.
La biopsia intestinal descarta la enteropatía; sin embargo, los síntomas son dosis dependiente y mejoran al suprimir los cereales de la dieta. Los mecanismos de dicha intolerancia al gluten no son conocidos y el tratamiento al igual que en la enfermedad celiaca consiste en eliminar el gluten de la dieta.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con la intolerancia a los almidones de los cereales, en general.
La sintomatología, en estos casos, es debida a la presencia de almidones y productos de la digestión de los mismos, no absorbidos por el intestino de individuos sanos. El diagnóstico se efectuará mediante la prueba del hidrógeno espirado (test del aliento) que demuestra dicha fermentación. Una dieta de exclusión de cereales “pre-congelados” y, en general, un descenso en el consumo de cereales, mejora espectacularmente los síntomas de estos pacientes.

En la intolerancia al gluten e intolerancia a almidones, una dieta de exclusión de cereales “pre-congelados” y, en general, un descenso en el consumo de cereales, mejora espectacularmente los síntomas de estos pacientes

Síndrome de hiperproliferación bacteriana

Nivel anormalmente alto de población microbiana asociado al cambio de la ecología habitual. El riesgo de desarrollar DAC por sobrecrecimiento aumenta después de una infección gastrointestinal bacteriana, toma de antibióticos o dietas muy ricas en hidratos de carbono no digeridos (fructosa, sorbitol, almidones cristalizados). Por lo general, produce distensión, dolor abdominal y despeños diarreicos.
La sospecha clínica se confirma con el test del aliento, empleando lactulosa o glucosa como sustrato.

El tratamiento consiste en una descontaminación bacteriana, con metronidazol, rifaximina, cotrimoxazol u otro tipo de antibiótico(4).

Estreñimiento

Trastorno frecuente en la infancia, responsable de aproximadamente el 5% de las consultas pediátricas ambulatorias y de un 18-25% de las consultas en las unidades de gastroenterología pediátrica. El dolor abdominal suele ser frecuente a lo largo del día, en forma de molestia vaga o dolor cólico asociado a dificultad para la evacuación. La causa del dolor son las heces duras y voluminosas. Con la anamnesis y la palpación abdominal de fecalomas se puede establecer el diagnóstico sin precisar pruebas complementarias. La resolución del estreñimiento y la consecuente desaparición de las molestias confirmarán definitivamente el diagnóstico. La aplicación de medidas dietéticas con alimentos ricos en fibra puede ser un coadyuvante, pero rara vez, solucionan por sí solas el problema. Numerosos estudios avalan la eficacia del polietilenglicol (PEG) 3350, con electrolitos y sin electrolitos, (Movicol® y Casenlax®) en el tratamiento del estreñimiento crónico y la impactación fecal en niños. No existe una dosis establecida para el PEG y las dosis efectivas de mantenimiento empleadas por los diferentes autores oscilan entre 0,4-0,8 g/kg/día; si bien, las dosis de desimpactación son más elevadas (alrededor de 1,5 g/kg/día) en el plazo máximo de una semana (media de 5 días).

Numerosos estudios avalan, la eficacia del polietilenglicol (PEG) 3350, con electrolitos y sin electrolitos, en el tratamiento del estreñimiento crónico y la impactación fecal en niños

Adenitis mesentérica

Inflamación de los ganglios linfáticos de la membrana que conecta el intestino con el mesenterio. Suele presentarse tras una infección intestinal u otro tipo de infecciones víricas generales. Una vez pasado dicho cuadro, persiste el dolor abdominal, a menudo, referido en hipogastrio. El diagnóstico es ecográfico y su tratamiento con antiinflamatorios/analgésicos tipo AINE, mientras dure la sintomatología y la ecografía nos confirme la desaparición.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Debemos sospecharla cuando un paciente presente: dolor abdominal, febrícula, pérdida de peso, anorexia y deposiciones anormales, líquidas, o con moco o sangre. Estos pacientes presentan elevación de reactantes de fase aguda (VSG, PCR, ferritina y trombocitosis) y calprotectina fecal. El DAC en estos pacientes puede derivarse igualmente a zona de hipogastrio. Ante la sospecha, estos pacientes deben ser urgentemente remitidos al especialista para completar el estudio.

Se sospechará enfermedad inflamatoria intestinal cuando un paciente presente: dolor abdominal, febrícula, pérdida de peso, anorexia y deposiciones anormales, líquidas, o con moco o sangre

Diagnóstico

El abordaje del DAC es un proceso que exige la colaboración del pediatra de Atención Primaria, el gastroenterólogo infantil, la familia y el entorno del niño(1). Se debe establecer una hipótesis diagnóstica sin prisa, después de haber valorado todos los elementos implicados mediante una historia clínica exhaustiva que investigue factores orgánicos y psicoemocionales, así como una exploración física orientada.

Anamnesis y exploración física

Una historia clínica cuidadosa es la principal herramienta para la orientación diagnóstica, la selección de pruebas complementarias y la valoración de la conducta a seguir. Una correcta anamnesis exige una relación de confianza entre el pediatra, el adolescente y sus padres, que permita reconocer el dolor como real, independientemente de su origen orgánico o funcional. Hay que escuchar atentamente para desentrañar la preocupación principal (el dolor puede ser el motivo de consulta aparente y el aislamiento social o la fobia escolar el motivo oculto)(5). En la anamnesis se debe preguntar por antecedentes familiares, antecedentes médicos, quirúrgicos y psicosociales (Tabla II).

Se debe realizar una exploración física completa con especial atención en la antropometría y el estado nutricional, exploración abdominal y rectal.

Existen unos síntomas y signos de alarma cuya presencia sugiere origen orgánico y la necesidad de estudios complementarios orientados (Tabla III). Asimismo, existen unos indicadores de riesgo psicosocial (Tabla IV) que pueden influir en el manejo y evolución del dolor abdominal crónico.

Con una adecuada anamnesis y exploración física podemos detectar la presencia de síntomas y/o signos de alarma que orienten hacia una causa orgánica que precise estudios complementarios o encuadrar el caso en alguna de las entidades clínicas reconocidas de dolor abdominal funcional (Roma IV) y así evitar estudios innecesarios.

Con una adecuada anamnesis y exploración física podemos detectar la presencia de síntomas y/o signos de alarma que orienten hacia una causa orgánica que precise estudios complementarios o encuadrarlo como dolor abdominal funcional y así evitar estudios innecesarios

Se intentará tranquilizar a la familia y, en algunos casos seleccionados, se planteará una prueba terapéutica empírica que dependerá de cada situación. Si el cuadro clínico persiste, se realizarán unas pruebas diagnósticas de primer nivel (Tabla V) que servirán para establecer el diagnóstico de presunción de algunas patologías orgánicas. Por otra parte, en función de los síntomas y en casos seleccionados, la respuesta a un tratamiento empírico puede confirmar el diagnóstico. Si, a pesar de ello, el dolor abdominal persiste con normalidad de las exploraciones complementarias antes citadas y sin ningún signo o síntoma de organicidad, se valorará la derivación a consulta de Salud Mental (teniendo en cuenta los indicadores de riesgo psicosocial) y/o consulta de Gastroenterología Pediátrica, donde se valorará la realización de otras pruebas (Tabla VI).

Tratamiento

Si tras una evaluación médica cuidadosa se establece el diagnóstico de una causa orgánica, se indicará el tratamiento específico para esa etiología. Pero si tras realizar un abordaje adecuado se concluye que el DAC es compatible con un cuadro funcional, se debe informar al paciente y a la familia de que el objetivo realista del tratamiento es una mejoría en la calidad de vida del paciente, con recuperación de la actividad habitual, no la desaparición completa del dolor. Debemos explicar de forma sencilla las características benignas del cuadro para disminuir la ansiedad del paciente y de sus padres, lo que influirá favorablemente en el pronóstico. Lo ideal es establecer un plan conjunto con recomendaciones generales, corrección de errores en la dieta, evitando desencadenantes y refuerzos del problema y normalizar la vida diaria del adolescente lo que favorecerá el adecuado control del dolor. Si los síntomas persisten de modo continuo o con intensidad moderada-grave interfiriendo en la calidad de vida del paciente a pesar de las medidas anteriores, estarían indicadas intervenciones terapéuticas dietéticas específicas, farmacológicas o biopsicosociales, aplicadas con criterios individuales. En algunos casos complejos el manejo debería ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, cuando estuviera disponible, para abordar todos los factores que juegan un papel en el desarrollo de la enfermedad.

En casos complejos el manejo debería ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, para abordar todos los factores que juegan un papel en el desarrollo de la enfermedad

Tratamiento dietético

La evidencia sobre la eficacia de las intervenciones dietéticas es baja. Se recomienda una dieta variada y equilibrada, corregir los errores dietéticos detectados (en la dispepsia funcional se recomienda hacer comidas frecuentes pero de menor cantidad y evitar alimentos ricos en grasa, comida picante y bebidas carbonatadas o con cafeína, alcohol; y en el DAF no especificado se recomienda reducir el consumo de alimentos flatulentos que favorezcan el espasmo intestinal) y evitar toda restricción
dietética innecesaria que pueda suponer riesgos carenciales, que son mayores en la adolescencia(6).
En los últimos años hay una tendencia social a la supresión de alimentos en la dieta por sospecha de intolerancias alimentarias (leche de vaca, gluten, lactosa, etc.) sin evidencia objetiva que apoye esta etiología.
De modo individualizado, se puede recomendar disminuir razonablemente la ingesta de alimentos que se hayan objetivado como desencadenantes de la sintomatología:

En los últimos años hay una tendencia social a la supresión de alimentos en la dieta por sospecha de intolerancias alimentarias (leche de vaca, gluten, lactosa, etc.) sin evidencia objetiva que apoye esta etiología

Lactosa

La intolerancia parcial a la lactosa o hipolactasia tipo adulto es relativamente frecuente en adolescentes y adultos, sobre todo en algunos grupos étnicos. Existe una disminución de la actividad lactásica en mayores de 3 años. Para considerar esta posible etiología deben existir síntomas característicos (dolor y distensión abdominal, flatulencia, diarrea, náuseas) y una relación temporal con la ingesta de alimentos ricos en lactosa. Actualmente no existen pruebas para recomendar una dieta sin lactosa de forma empírica en pacientes con dolor abdominal crónico. Esta dieta puede tener un posible papel en casos de SII-diarrea(7). Se debe indicar una restricción estricta de lactosa en la dieta para comprobar desaparición de los síntomas seguida de reintroducción/provocación con recaída clínica para asegurar el diagnóstico. De modo mantenido se indicará una restricción variable de lactosa en la dieta de modo individual, permitiendo la ingesta de lácteos fermentados generalmente bien tolerados.

Fructosa

La intolerancia a la fructosa, monosacárido presente en numerosos alimentos vegetales, tiene una fisiopatología similar a la intolerancia parcial a la lactosa. Se recomienda realizar una dieta con restricción de alimentos ricos en fructosa libre y fraccionar las cantidades en varias tomas al día, lo que mejora su tolerancia(8).

FODMAPs

Se trata de componentes de la dieta (acrónimo de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles (Tabla VII)) no absorbibles en el intestino, fermentables y con capacidad osmótica, que generarían gas y atraerían agua a la luz intestinal. Diversos estudios han demostrado que una dieta baja en FODMAPs puede mejorar los síntomas en pacientes seleccionados con SII(7,9). Sin embargo, el posicionamiento de esta dieta en el algoritmo del SII en los adolescentes no está aún establecido. Se puede intentar de forma individualizada cuando fallan otras medidas y en el ámbito de la atención especializada, por su dificultad y complejidad.

Fibra

Los resultados sobre la eficacia de suplementar la dieta con fibra, tanto soluble (mucílago de psillium, cáscara de ispaghula, goma guar parcialmente hidrolizada, frutooligosacáridos, oligosacáridos, policarbofilas cálcicas) como insoluble (salvados: trigo, maíz; semillas de linaza), son débiles y no concluyentes (posible utilidad del psillium en casos de SII sin estreñimiento (estudios en adultos))(10,11).
Un aporte adecuado es imprescindible en niños con tendencia al estreñimiento, pero su exceso en la dieta puede aumentar la formación de gas intestinal y la consiguiente distensión abdominal, lo que favorece el espasmo doloroso.

Un aporte adecuado de fibra es imprescindible en niños y adolescentes con tendencia al estreñimiento, pero su exceso en la dieta puede aumentar la formación de gas intestinal y la consiguiente distensión abdominal, lo que favorece el espasmo doloroso

Tratamiento farmacológico

Existe escasa evidencia en la literatura científica sobre la eficacia del tratamiento farmacológico en los trastornos gastrointestinales funcionales en adolescentes, con muy pocos ensayos clínicos de calidad. Se trata de un tratamiento sintomático, indicado en caso de síntomas de gran intensidad con repercusión social/familiar. La elección del fármaco debe estar basada en el subtipo clínico y en el síntoma predominante del cuadro(12). La duración del tratamiento ha de ser limitada, evitando tratamientos prolongados y se debe suspender si no existe respuesta adecuada.

Existe escasa evidencia sobre la eficacia del tratamiento farmacológico en los trastornos gastrointestinales funcionales en adolescentes, con muy pocos ensayos clínicos de calidad

H2a. Dispepsia funcional

  • Si el síntoma predominante es el dolor epigástrico o la pirosis, se puede realizar prueba terapéutica con inhibidores de la secreción ácida. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis de 1 mg/kg/día durante un mínimo de 14 días, son más eficaces que los antiH2.
  • Si los síntomas predominantes son las náuseas, aerofagia o saciedad precoz se puede valorar el uso de procinéticos (domperidona), con eficacia moderada.
  • La ciproheptadina puede ser un tratamiento eficaz y seguro para tratar los síntomas dispépticos.
  • El uso de antidepresivos a dosis bajas ha demostrado eficacia moderada. Solo un ensayo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (citalopram) ha demostrado disminuir el dolor(13). La terapia con antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina) a dosis bajas, a menudo se considera en casos difíciles, aunque faltan datos convincentes(14).
  • Existen datos prometedores sobre la utilización de la estimulación eléctrica del estómagopara pacientes pediátricos con dispepsia funcional grave refractaria al tratamiento farmacológico.

H2b. Síndrome de Intestino Irritable

  • Probióticos: La flora intestinal en personas con DAF es distinta respecto a la de la población general. Existen numerosos estudios en pacientes adultos que muestran un efecto beneficioso del tratamiento con probióticos respecto a placebo en distintos síntomas (dolor abdominal, diarrea,…) así como en índices clínicos de gravedad(12-15). El tratamiento utilizado en estos estudios es muy heterogéneo, se han utilizado diferentes cepas, únicas o en asociación, en distintas dosis y con una duración variable del tratamiento, lo que dificulta hacer recomendaciones claras sobre el uso de una determinada cepa o dosis. En niños el Lactobacillus GG (dosis de 3 x 109 a 1010 y duración entre 4 y 12 semanas) es el más estudiado. Ha demostrado eficacia en el SII con respuesta clínica favorable respecto a placebo aunque con un nivel de evidencia bajo. A efectos prácticos se podría valorar el uso de LGG en niños con SII con predominio de diarrea, sobre todo si los síntomas se han exacerbado tras un episodio de gastroenteritis. El Lactobacillus reuteri DSM 17938 ha demostrado una eficacia moderada en la disminución de la intensidad y frecuencia del dolor a medio plazo. Escasas pruebas del beneficio de VSL#3 y mezclas de bifidobacterias. Se necesitan más estudios con metodología rigurosa.

    Existen numerosos estudios en adultos que muestran un efecto beneficioso del tratamiento con probióticos respecto a placebo en distintos síntomas (dolor abdominal, diarrea,…) así como en índices clínicos de gravedad

  • Ciproheptadina: antihistamínico clásico utilizado habitualmente para la profilaxis de la migraña. Ha demostrado una elevada eficacia en la resolución completa de los síntomas (72,8%) en todos los subgrupos estudiados con dolor abdominal funcional (dispepsia, SII, DAF no especificado y migraña abdominal)(16). Este efecto puede relacionarse con su acción antiserotoninérgica y leve acción anticolinérgica. En general es bien tolerado, con somnolencia y ganancia de peso como efectos secundarios más frecuentes.

H2c. Migraña Abdominal

  • Propanolol:beta-bloqueante eficaz en la reducción del número de episodios e intensidad del dolor abdominal en pacientes con migraña abdominal a dosis de 1-2mg/kg/día entre 3 y 6 meses. Está contraindicado en pacientes con arritmias, asma, diabetes, depresión e hipotiroidismo.
  • Ciproheptadina: ver apartado SII.
  • Flunarizina: bloqueante de los canales de calcio con eficacia en la profilaxis de episodios migrañosos. A dosis de 7,5 mg/día disminuye la frecuencia e intensidad de los episodios de cefalea y de dolor abdominal. Su uso podría considerarse en pacientes con migraña abdominal y cefalea asociada.
  • Pizotifeno:acción antiserotoninérgica y antihistamínica. Existe un ensayo clínico doble ciego frente a placebo a dosis de 0,25 mg/día, que demuestra eficacia en la reducción del número de episodios e intensidad del dolor en pacientes con migraña abdominal, con buena tolerancia al tratamiento. El estudio es de 1995 y con solo 16 niños, sin encontrarse estudios más actuales. Actualmente es poco utilizado en nuestro medio.
  • Sumatriptán: los triptanes son agonistas serotoninérgicos con eficacia demostrada en las crisis agudas de migraña. Hay descritos casos pediátricos esporádicos en los que los síntomas de migraña abdominal remiten con la administración intranasal de sumatriptán. Sin embargo, no existe evidencia para recomendar la utilización de este fármaco en la crisis aguda de migraña abdominal.
  • Topiramato, valproato sódico: utilizados en la profilaxis de la migraña, no existen estudios en los que se hayan usado para la migraña abdominal.

H2d. Dolor abdominal funcional no especificado

  • Espasmolíticos (mebeverina(17), trimebutina, hiosciamina, bromuro de otilonio). Producen relajación de la musculatura intestinal. Son eficaces en disminuir la contractilidad de base y postprandial. Eficacia no demostrada.
  • Antidepresivos(amitriptilina, imipramina). Tienen propiedades analgésicas, independientemente de la mejoría del estado anímico que producen. Los antidepresivos tricíclicos, debido a sus propiedades anticolinérgicas, enlentecen el tránsito intestinal, por lo que deben ser usados con precaución en pacientes con estreñimiento. Deben iniciarse a dosis bajas y se debe esperar al menos 3-4 semanas antes de incrementar la dosis. En niños no han demostrado los efectos beneficiosos de forma tan evidente como en los adultos(14). Usar con precaución, en casos muy seleccionados.
  • Ciproheptadina: ver apartado SII.
  • Citalopram: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Un ensayo clínico, con limitaciones metodológicas, en pacientes de entre 6 y 18 años a dosis de 20 mg/día durante 4 semanas demostró reducir la intensidad del dolor frente a placebo, con buena tolerancia(13).

Abordaje psicológico (intervención psicosocial)

El abordaje psicoterapéutico del dolor abdominal dispone de un arsenal de técnicas que van desde la psicoterapia a la relajación y la hipnosis o los psicofármacos(5). Estas terapias han demostrado ser eficaces en el tratamiento del DAF, ya que reducen los síntomas, disminuyen el número de episodios y mejoran la calidad de vida. Sin embargo, con frecuencia, no están disponibles por el alto coste, la escasez de terapeutas así como el rechazo inicial socio-familiar al abordaje psicológico, negando la existencia de una etiología psicosocial en los síntomas de sus hijos.

El abordaje psicoterapéutico del dolor abdominal dispone de un arsenal de técnicas que van desde la psicoterapia a la relajación y la hipnosis o los psicofármacos

Para iniciar el abordaje psicológico es necesario conocer las características del entorno familiar, composición, estructura y naturaleza de las relaciones familiares y la esfera clínico-psicológica del paciente, incluyendo algunos aspectos como el rendimiento escolar y las relaciones sociales(5,12). Con esta entrevista inicial podemos identificar algunos factores estresantes que puedan estar provocando ansiedad ambiental y consecuentemente realizar también un abordaje familiar para reducir el estrés. Existen múltiples estudios que nos confirman la influencia de los eventos estresantes en la presencia del dolor funcional(5,12,18). Algunos de los más frecuentes en la práctica clínica diaria y sobre los que hay más estudios son: la separación conyugal conflictiva, muerte o enfermedad de alguno de los progenitores o familiar cercano, cambios de residencia o de centro escolar, rasgos de personalidad neuróticos en los progenitores, exceso de exigencia y/o perfeccionismo en el menor, incordio escolar, ansiedad ante el rendimiento académico por dificultades de aprendizaje o retrasos madurativos, nacimiento reciente de un hermano… Si tras la evaluación diagnóstica encontramos comorbilidad psicopatológica o alguno de los estresores vitales mencionados, hemos de intervenir sobre ellos de manera prioritaria para que el tratamiento del dolor sea exitoso. Cualquier intervención en este sentido debe basarse en un clima de confianza y apego seguro del niño y su familia con el profesional sanitario, ya que sin este vínculo previo el riesgo de fracaso terapéutico es elevado. Puede realizarse en formato grupal o individual, dependiendo de las características y edad del paciente.

La terapia cognitivo-conductual y la hipnoterapia son las que han demostrado mayor eficacia en el control del dolor a corto/largo plazo y en la disminución del número de episodios

La terapia cognitivo-conductual y la hipnoterapia son las que han demostrado mayor eficacia en el control del dolor a corto/largo plazo y en la disminución del número de episodios:

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Opción eficaz de tratamiento en pacientes con dolor abdominal recurrente y síndrome de intestino irritable. Suele ser el tratamiento psicológico de elección. El objetivo de la TCC es reconocer y cambiar actitudes, cogniciones y comportamientos que pueden desempeñar un papel en el origen y el mantenimiento de los síntomas. Varios estudios han demostrado que la TCC reduce el número de episodios de dolor abdominal y la intensidad de los mismos, mejorando así la calidad de vida de los pacientes. Así mismo, parece resultar beneficioso en el ámbito familiar con una mejor actitud del paciente y los familiares hacia el dolor(12). Además, los pacientes que han recibido TCC presentan menos síntomas de ansiedad o depresión en comparación con aquellos que reciben terapia estándar. Sin embargo, los resultados a medio plazo son controvertidos.

Una alternativa es el tratamiento cognitivo conductual por Internet: Se trata de un sistema de tratamiento a distancia, monitorizado por el especialista. Existen pocos estudios, con resultados
preliminares favorables en la mejoría de la calidad de vida, la disminución de la ansiedad relacionada con los síntomas y la mejoría de la respuesta parental; sin embargo, no parece obtener resultados beneficiosos sobre la intensidad de dolor, la incapacidad post-tratamiento, la depresión o la ansiedad a medio plazo(19,20).

Hipnoterapia

La hipnoterapia (ya sea a través de sesiones individuales o grupales con terapeutas experimentados o con autoejercicios a partir de un CD) ha demostrado disminuir la frecuencia y la intensidad del dolor, así como lograr un estado de mayor calma y una disminución de la tensión nerviosa(12).

Técnicas basadas en la atención plena. Mindfulness

Es una práctica que enseña a las personas a sentir el dolor sin asociarlo a los pensamientos ansiógenos que suele generar. Este tipo de técnicas suelen ir incluidas en programas más amplios de mínimo 8 semanas (MBSR). Ha demostrado ser efectiva para tratar el dolor crónico en adultos.

Respiración profunda o diafragmática

La técnica consiste en enseñar al adolescente a realizar inspiraciones y espiraciones a un ritmo más lento de lo habitual y utilizando el abdomen. Permite al adolescente relajarse cuando aparece el dolor o disminuir su intensidad en momentos agudos, así como prevenir una crisis de ansiedad asociada a dicho dolor.

Relajación muscular progresiva de Jacobson

Esta técnica ayuda a relajar la musculatura voluntaria como medio para alcanzar mayor calma interior. Es utilizada para el manejo de la ansiedad excesiva así como para facilitar la conciliación del sueño. Se trata, además, de una técnica indirecta de manejo del dolor, que se consigue a largo plazo y como consecuencia de la distensión muscular abdominal.

Distracción

El objetivo de la distracción es captar la atención, manteniendo el pensamiento ocupado y alejado del dolor. Los elementos para retener la atención han de ser adecuados a la edad y grado de madurez del paciente. Parece influir sobre el dolor al contribuir a una mayor relajación, disminuyendo la tensión. Ejemplos de distracción son: música, contar números, fijar la mirada, presionar con los dedos, hablar sobre lugares favoritos, ver la televisión, juegos interactivos, etc.

Técnicas de visualización

Es una técnica que busca disminuir la activación fisiológica y conseguir un estado de relajación profunda. El ejercicio consiste en guiar al paciente a través de la imaginación de escenas agradables al mismo tiempo que practica la respiración profunda. Con esta técnica conseguimos que se establezca un periodo libre de dolor o, si este permanece, que sea poco intenso. El adolescente puede controlar mejor su dolor y la ansiedad asociada a él.

Otras medidas de tratamiento

Hasta un 40% de los pacientes con dolor abdominal crónico recurren a algún método alternativo como la osteopatía, estimulación nerviosa eléctrica percutánea (útil en el dolor abdominal muscular), yoga(21), biofeedback, aromaterapia, masajes, acupuntura, homeopatía, quiropraxis. No hay pruebas de la eficacia de ninguno de estos métodos, que además pueden producir efectos adversos e interferir con los tratamientos convencionales.

Hasta un 40% de los pacientes con DAC recurren a algún método alternativo: osteopatía, estimulación nerviosa eléctrica percutánea, yoga, aromaterapia, masajes, acupuntura, homeopatía, quiropraxis…
No hay pruebas de su eficacia y además pueden producir efectos adversos e interferir con los tratamientos convencionales

Es importante destacar, además que el 41% de los niños mejoran con placebo y hasta en el 17% desaparece el dolor(22).

Medicina complementaria/alternativa

Productos de herbolario: aceite de menta:

Se trata de un agente antiespasmódico natural con numerosos estudios que avalan su eficacia en edad pediátrica(23,24). Produce relajación del músculo liso, modulación de la sensibilidad visceral, efecto antimicrobiano y modulación del estrés psicosocial. Algunos autores recomiendan el uso de este fármaco en forma de cápsulas con cubierta entérica durante 2-4 semanas como tratamiento de elección.
La falta de regulación hace que no todos estos productos lleven una cubierta adecuada sobre la menta, haciendo que esta se libere en el estómago y origine pirosis como efecto secundario.

Conclusiones

Establecer el tratamiento más adecuado para el DAC en pacientes adolescentes es complicado, ya que se disponen de escasos estudios en esta población, siendo los mismos, además, de mala calidad metodológica. Por otro lado la fisiopatología del proceso no está bien definida y existe un efecto placebo importante. Es preciso una estrategia holística de manejo del niño y la familia. La restricción de azúcares, la suplementación con fibra o la dieta FODMAPs no ha demostrado ser eficaz en el control del dolor en estos pacientes. Permanece por aclarar la verdadera eficacia de los fármacos para el tratamiento de los trastornos funcionales gastrointestinales en niños. Existen pruebas que sugieren la eficacia de los probióticos, aunque queda pendiente por aclarar la eficacia relativa de las diferentes cepas y dosis; el tratamiento cognitivo-conductual y la hipnoterapia. No obstante se necesitan más ensayos con metodología correcta.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Causas orgánicas de dolor abdominal crónico

Dolor abdominal tipo dispepsia

Dolor abdominal periumbilical tipo cólico

(con/sin alteración del ritmo intestinal)
  • Reflujo gastroesofágico
  • Enfermedad ulcero-péptica
  • Gastritis infecciosas
  • Esofagitis eosinofílica
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Alteraciones de la motilidad (gastroparesia, pseudoobstrucción duodenal, disquinesia biliar…)
  • Pancreatitis crónica
  • Colecistopatía
  • Enfermedad celiaca
  • Intolerancia a hidratos de carbono
  • Estreñimiento
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Infecciones intestinales (Yersinia, parásitos)
  • Adenitis mesentérica
  • Gastroenteropatías eosinofílicas
  • Malrotación o invaginación intestinal
  • Adherencias postquirúrgicas
  • Divertículo de Meckel
  • Trastornos vasculares púrpura de Schölein-Henoch
  • Obstrucción ureteropélvica, urolitiasis
  • Porfiria aguda intermitente
  • Patología ginecológica (endometriosis,
    dismenorrea, quiste ovárico, hematocolpos)
  • Fármacos

Tabla II. Datos fundamentales historia clínica

  • Antecedentes familiares (enf. digestivas, psiquiátricas)
  • Antecedentes médicos, quirúrgicos y psicosociales del adolescente
  • Características del dolor: forma de comienzo, tiempo evolución, frecuencia, intensidad, localización, horario y duración de los episodios, relación del mismo con eventos fisiológicos (comer, defecar, emociones…)
  • Síntomas asociados: nauseas/vómitos, saciedad precoz, distensión abdominal, pirosis, alteración del ritmo deposicional, fiebre, síntomas genitourinarios, cefalea, aftas, lesiones cutáneas, artralgias…
  • Hábitos alimentarios
  • Aspectos psicosociales (paciente y familia): carácter, comportamiento, hábito de sueño, limitaciones, beneficios…

Tabla III. Síntomas y signos de alarma

  • Dolor persistente en hipocondrio derecho o fosa iliaca derecha
  • Cambios en el ritmo o características de las deposiciones
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Vómitos persistentes
  • Disfagia/odinofagia
  • Artritis-artralgia
  • Diarrea nocturna
  • Fiebre de causa desconocida
  • Síndrome miccional
  • Pérdida de peso involuntaria o desaceleración de la curva de crecimiento
  • Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, celiaca o ulcera péptica
  • Anorexia
  • Enfermedad perianal
  • Retraso puberal

Tabla IV. Indicadores de riesgo psicosocial

  • Asociación de la sintomatología con factores psicológicos
  • Hiperfrecuentación de consultas médicas
  • Absentismo escolar. Problemas de aprendizaje. Restricción de la actividad habitual
  • Riesgo social
  • Comorbilidad psiquiátrica
  • Historia familiar de trastornos somatomorfos
  • Refuerzo familiar del síntoma. Ganancias secundarias
  • Mejoría del síntoma con tratamiento psicológico

Tabla V. Pruebas complementarias de primer nivel

Dolor abdominal tipo dispepsia

Dolor abdominal generalizado con/sin alteración del ritmo intestinal
  • Hemograma
  • VSG, PCR
  • Bioquímica básica
  • Ac. Antitransglutaminasa IgA
  • Amilasa/lipasa
  • Sangre oculta en heces
  • Hemograma
  • VSG, PCR
  • Bioquímica básica
  • Ac. Antitransglutaminasa IgA
  • Sedimento de orina
  • Parásitos en heces
  • Sangre oculta en heces
  • Radiografía de abdomen*
  • Ecografía abdominal**

* Se realizará si la sospecha de estreñimiento por la anamnesis y la exploración física no son concluyentes.

** Indicada si existe sospecha de patología pancreatobiliar o síntomas genitourinarios.

Tabla VI. Pruebas complementarias a realizar en consulta de Gastroenterología pediátrica

Dolor abdominal tipo dispepsia

Enf. úlcero-péptica

Endoscopia digestiva alta

Reflujo gastroesofágico

pHmetría-impedanciometría, endoscopia digestiva alta

Pancreatitis

Ecografía abdominal, TC abdominal, amilasa/lipasa

Hepatitis

Ecografía abdominal, bioquímica de función hepática (AST/ALT, BT, FA). Estudio etiológico

Colelitiasis, quiste de colédoco

Ecografía abdominal

Dolor abdominal generalizado con/sin alteración del ritmo intestinal

Estreñimiento de causa orgánica

Enema opaco, manometría

Enfermedad inflamatoria intestinal

Calprotectina fecal, gastro-colonoscopia, enteroRMN, VSG y PCR

Malrotación intestinal

Enema opaco, tránsito digestivo completo

Intolerancia a la lactosa

Test hidrógeno espirado (si la exclusión de la dieta no es concluyente)

Quiste ovárico
Obstrucción unión ureteropiélica

Ecografía abdominal

Divertículo de Meckel

Gammagrafía con tecnecio 99

Enf. Celiaca

Serología enf. Celiaca (ATGt, EMA) IgA. Estudio HLA-DQ y biopsia intestinal (si precisa)

Tabla VII. FOODMAPs

Carbohidrato

Estructura

Factores de malabsorción

Ejemplo de alimentos

Lactosa

Disacárido

Actividad lactásica disminuida en la mayor parte de la población mundial

Leche de vaca, queso

Fructosa

Monosacárido

Absorción pasiva a través de los transportadores GLUT2 y GLUT5

Manzana, pera, miel

Fructanos

Oligosacárido hecho de polímeros de fructosa

Falta de hidrolasas humanas; malabsorción

Trigo, cebolla, arroz

Galactanos

Oligosacárido compuesto de polímeros de galactosa

Falta de hidrolasas humanas; malabsorción

Judías, legumbres,
espárragos

Sorbitol

Alcohol del azúcar

Falta de hidrolasas, absorción pasiva

Albaricoque, cereza, pera

Anexo I.

GRUPOS DE ALIMENTOS

ALIMENTOS CON ELEVADO CONTENIDO EN FODMAPs

ALIMENTOS CON BAJO CONTENIDO EN FODMAPs

Lácteos

Leche de vaca, cabra, oveja

Yogures

Helados

Queso fresco, quesos tiernos

Leche de vaca sin lactosa

Leche de arroz

Yogures sin lactosa

Sorbetes, helados de hielo

Queso curado

Frutas

Manzana, pera

Melocotón, nectarina, albaricoque

Cerezas, sandía, granada

Paraguayo, mango, caqui

Chirimoya, ciruelas

Pasas, frutos secos, higos, dátiles

Frutas en almíbar o enlatadas en su jugo

Zumo de frutas

Plátano, naranja, mandarina, limón, lima, pomelo

Uva, kiwi, melón

Fresa, frambuesa, mora

Arándano

Verduras y hortalizas

Brócoli, coliflor, coles de Bruselas

Puerro, ajo, cebolla, guisantes

Alcachofa, espárragos, remolacha, col, hinojo

Aguacate, ajo, batata

Champiñones, setas

Maíz, lechuga, tomate, pepino, zanahoria

Acelgas, espinacas, judías verdes, apio

Calabacín, calabaza, berenjena, pimiento, rábano

Patata

Cereales

Alimentos elaborados a base de trigo y centeno (si se comen en grandes cantidades como pan,
pasta, galletas, cuscús, crackers,…)

Alimentos fabricados a base de maíz, arroz

Pan de espelta

Avena, mijo, quinoa

Legumbres

Lentejas, garbanzos, judías blancas, alubias

Edulcorantes

Edulcorantes que terminen en –ol (isomaltitol, sorbitol, xilitol, manitol, E968, E966, E965, E420, E967)

Miel

Glucosa

Edulcorantes artificiales no acabados en –ol (E950, E951, E952, E960, E959, E954, E962, E955, E957)

Proteínas

Carne, pescado, huevos

 

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Violencia, abuso y maltrato

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Violencia, abuso y maltrato

C. Imaz Roncero(1), M. Avellón Calvo(2), S. Arroyo González(3)
(1)Psiquiatra. Profesor Asociado de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. (2)Psicóloga clínica.(3)Enfermera. (1,2,3)Equipo de Salud Mental Infantojuvenil. H. Universitario Río Hortega, Valladolid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 55.e1-55.e12
 

Resumen

Abordar el problema de la violencia, del abuso y del maltrato en la adolescencia es entrar en una realidad compleja y en la que el adolescente puede ser víctima o agresor o ambas cosas. Desvelar lo oculto y detectar dichos problemas es el primer reto para realizar un abordaje posterior como una tarea esencial para el pediatra y/o médico de atención primaria. Este tiempo de la pandemia de la COVID-19 supone un reto añadido para la detección y la intervención. La violencia puede ser síntoma de trastornos mentales y en algunos, como en los trastornos de conducta, forma parte de los mismos y aunque el sistema sanitario interviene para contener en las agitaciones o episodios críticos debería ser la puerta para iniciar otro tipo de intervenciones. Y para una respuesta integral desde un abordaje ecológico sanitario, educativo, social y judicial. Tener una perspectiva de intervención psicoterapéutica y la importancia de realizar un abordaje del adolescente como víctima y del adolescente agresor construyendo contextos de relación que permitan cambios tanto en la dinámica familiar disfuncional como en las conductas de los adolescentes, desde un contexto de protección, respeto y ayuda. Abordar a los adolescentes descolgados, desconectados, aislados, abandonados, etc. sería un objetivo prioritario junto a todo lo que tiene que ver con el abuso de juegos y el ciberbullying para este nuevo tiempo.

Palabras clave: Violencia; Abuso; Maltrato; Psicoterapia; Bullying; Ecológico; Adolescencia; Mentalización.

Abstract

Addressing the problem of violence and abuse in adolescence means entering a complex reality in which the adolescent can be a victim, an aggressor or both. Uncovering the hidden and detecting these problems is the first challenge, to allow a subsequent approach by the pediatrician and / or primary care physician. The current COVID-19 pandemic presents an added challenge for detection and intervention. Violence can be a symptom of mental disorders and in some, as in conduct disorders, it is part of them and although the health system intervenes to contain agitation or critical episodes, it should be the door to initiate other types of interventions. Also, it should include a comprehensive response from a health, educational, social and judicial approach. A psychotherapeutic intervention should be aimed for where the adolescent (either as victim or aggressor) is approached by building a relationship that allows changes both in dysfunctional family dynamics and in adolescent behaviors, within a context of protection, respect and help. Addressing teenagers that are off the hook, disconnected, isolated, abandoned, etc. would be a priority objective along with everything that has to do with the abuse of games and cyberbullying during the present COVID times.

Key words: Violence; Abuse; Bullying; Phsychotherapy; Adolescence; Awareness.

 

Introducción

La observancia, o la sospecha, de alguna de estas conductas, violencia-abuso-maltrato, en la consulta puede generar malestar, incomodidad e incertidumbre. Generalmente el pediatra no está preparado o no se siente preparado para atender esta situación y esto suele conducir a buscar y descargar en recursos del equipo, bien del trabajador social, bien en los equipos de salud mental o, directamente, si la situación es grave, notificar con parte de lesiones al sistema judicial y/o a servicios sociales.

Y todo lo previo, siendo correcto, puede conducir a considerar que el papel del Pediatra o del profesional de primaria se ha acabado, cuando es preciso preguntar o preguntarse sobre lo que ha conducido a esta dinámica negativa, lo que se puede hacer en la prevención, en la detección y, una vez detectado, en la intervención de dichas situaciones.

Según Masten y Obradovic escribieron sobre la enfermedad pandémica, “las familias a menudo se infectan entre sí, pero antes de que cualquier individuo sea diagnosticado se infectan con el miedo”.

En nuestro entorno se calcula que el 4% de los niños y 3,2% de las niñas con edades entre 5 y 15 años serían victimas habituales de malos tratos(1), pero hay datos que hablan de que 3 de 4 niños y niñas en el mundo han sufrido algún tipo de violencia interpersonal, crueldad o abuso de forma reciente(2). Según datos de la OMS del 2014, un 30% de los menores en Europa han sufrido algún tipo de maltrato o abuso, pero quizás lo más preocupante es que se calcula que el 90% de los casos nunca es detectado(3).

El Secretario General de la ONU, António Guterres, ha señalado este tiempo de pandemia con un “horrible aumento global de la violencia doméstica”.

En la comisión para la reconstrucción social y económica del congreso de los diputados en Mayo de 2020, la Fundación de Ayuda a Niños y Adolescentes en Riesgo (ANAR)(4), informó que recibió durante los meses de confinamiento 3.803 peticiones de ayuda de menores. Y se incrementó con el confinamiento la violencia de un inicial 36,1% hasta un 50,1% de los casos de demanda de ayuda, siendo el maltrato físico en un 17,9%, maltrato psicológico en un 12,7%, abuso sexual 5,3%, abandono 3,5 %, violencia de género 3,4%, ciberbullying 2,5%, agresiones extrafamiliares 1,9%, violencia escolar (bullying) 1,7%, grooming 0,5%, expulsión del hogar 0,3%, pornografía infantil 0,1%, ciberacoso (entorno), prostitución infantil 0,1% y castigo 0,1%.

Se estima que un 15% de los niños y adolescentes tienen problemas de conducta, pero cuando se filtran los casos bajo el criterio de un deterioro significativo, los Trastornos de Conducta (TC) se reducen a un 5,7%. No hay datos de empeoramiento con la pandemia, pero una pérdida de la rutina diaria y la falta de interacción interpersonal y social se espera que aumenten estos problemas.

Se estima que un 15% de los niños y adolescentes tienen problemas de conducta, pero cuando se filtran los casos bajo el criterio de un deterioro significativo, los Trastornos de Conducta (TC) se reducen a un 5,7%

Evaluar los elementos predisponentes y desencadenantes nos ayudarán a comprender la dinámica y los mecanismos para su producción y desarrollo, pero también para su prevención y atención. Pero ahí debemos ser claros que todos estos comportamientos tienen una base biopsicosocial, ahora se habla de una visión ecológica e integral, sin olvidar nuestro papel como profesionales y médicos en un sistema sanitario.

Es importante poder trabajar de forma precoz sobre aquellas dinámicas familiares disfuncionales que actúan como factor de riesgo para la aparición y cronificación de situaciones de violencia, abuso y maltrato siendo frecuente lo que se podría describir como una transmisión generacional del trauma relacional y de la violencia y en definitiva de unos modos de relación violentos, abusivos y/o negligentes.

Es importante poder trabajar de forma precoz sobre aquellas dinámicas familiares disfuncionales que actúan como factor de riesgo para la aparición y cronificación de situaciones de violencia, abuso y maltrato

Hay muchas dinámicas disfuncionales de este tipo. Sin pretender ser exhaustivos podemos señalar un tipo de familias cerradas, con poco apoyo social y poco contacto con el exterior; con roles generacionales poco diferenciados o invertidos siendo frecuente que los niños deban asumir funciones de cuidador del adulto; con diferentes alianzas familiares inadecuadas; con normas y límites inconsistentes, contradictorios, confusos o claramente arbitrarios; familias en las que la única forma de mantener el vínculo, de recibir atención o de relacionarse parece ser la violencia, con una tendencia a la actuación impulsiva y poco reflexiva; con poca capacidad para identificar y expresar con palabras las propias emociones y las de los demás, con tendencia a la desconfianza, una intensa susceptibilidad relacional y a sentirse atacados o minusvalorados, …

En las familias con interacciones basadas en la violencia da la impresión de que solo mediante la agresión se consigue la atención del otro. La falta o inconsistencia/incongruencia de límites facilita también las actitudes en los hijos de provocación y búsqueda de unos límites claros y firmes, pero no violentos. Es como una especie de ruleta, “qué respuesta tocará hoy”. No hay una diferencia clara entre lo importante y lo secundario. No son límites trasmitidos como un cuidado, se trata de ver quién puede más. En otros casos, el límite es claramente agresivo o con tintes sádicos.

Hay muchas y variadas posibilidades: los factores de riesgo pueden estar más en el adolescente (más difícil o irritable, por ejemplo), en los adultos o en ambos, pero sea cual sea el origen de las dificultades se concretan en un modo relacional violento.

Asimismo, las situaciones personales y socioeconómicas adversas, como las que están viviendo muchas familias en el momento actual, pueden favorecer la aparición y posterior cronificación de una situación de violencia en las familias más vulnerables o con un mayor riesgo psicosocial.

Además, el vínculo de maltrato o abuso es más probable que aparezca en aquellos momentos de la crianza o del desarrollo evolutivo del niño/adolescente más difíciles de gestionar y/o en aquellas situaciones que reactiven en los progenitores vivencias adversas de su propia infancia o del vínculo con sus propios padres.

La adolescencia puede resultar un periodo especialmente crítico en el que aparezcan o se intensifiquen situaciones de violencia, abuso y maltrato.

Adentrarse en la intervención multidisciplinar, es abrir horizontes nuevos, pero también adentrarse en las resistencias de modelos de intervención donde también los médicos se sienten más cómodos desde su despacho y en la intimidad de la relación médico/paciente-familia.

Las dificultades de detección del abuso y el maltrato se dan no solo en la atención primaria sino también en salud mental. Según señala Dangerfield, 2017(3) “hay también evidencia clara sobre el hecho de que las personas que han sufrido adversidades en la infancia suelen ser reticentes a revelar sus historias de abuso y/o maltrato, así como que los profesionales de salud mental solemos ser reticentes a explorarlas”.

Las consecuencias tanto a corto, medio y largo plazo del abuso y el maltrato en el niño y el adolescente han sido ampliamente descritas.

La vivencia de abuso y el maltrato dentro del ámbito familiar afecta de forma clara, extensa y duradera a la visión que tiene el niño y el adolescente de sí mismo, de los demás y del vínculo establecido con otras personas, de forma que se establece una visión eminentemente negativa de uno mismo, de los demás y del mundo como algo peligroso y/o impredecible.

La vivencia de abuso y el maltrato dentro del ámbito familiar afecta de forma clara, extensa y duradera a la visión que tiene el niño y el adolescente de sí mismo y de los demás

Puede darse lo que se podría describir como una “desconfianza básica”(5) que interfiere de forma notable en el establecimiento de vínculos afectivos satisfactorios y “sanos” (vínculos de apego seguro) que puedan, en parte, paliar el efecto negativo de las relaciones previas abusivas o de maltrato.

Esa “desconfianza básica” sería lo contrario a la confianza básica que un niño/adolescente con un vínculo de apego seguro puede tener en que podrá ser cuidado, atendido, escuchado y ayudado si lo necesita.

Janin, 2002(6) señala diferentes posibles efectos del maltrato en la estructuración psíquica del niño: la anulación del registro de sensaciones y emociones (especie de anestesia afectiva); la tendencia a la desconexión; un estado de alerta permanente (y la aparición de estrés postraumático); la confusión identificatoria; el repliegue relacional y la construcción de una coraza afectiva y antiestímulo; la repetición de la vivencia de maltrato en su forma activa (identificación con el agresor) o pasiva (revictimización) buscando de alguna forma ser maltratado para mantener una sensación de control y buscar una relación causa-efecto; una actitud vengativa frente al mundo, déficit de atención; inquietud psicomotriz…

Decir, por último, la importante interferencia del maltrato en la capacidad de modular las emociones, la función reflexiva y la mentalización. Mentalizar es, básicamente, “tener la mente en mente”, atender a los estados mentales en uno mismo y en los demás(7). “La mentalización implica imaginar lo que la otra gente puede estar pensando o sintiendo”, algo así como la “capacidad de vernos a nosotros mismos desde fuera y a los otros desde dentro”(3).

Es importante la interferencia del maltrato en la capacidad de modular las emociones, la función reflexiva y la mentalización

La mentalización no es algo innato y se adquiere a partir de las interacciones tempranas con las figuras de apego (desde el nacimiento hasta los 3-4 años) siendo fundamental que los progenitores puedan percibir, identificar, contener y traducir en palabras las emociones del bebé (función reflexiva materna/paterna) mostrando una actitud de escucha y de intentar entender lo que puede estar sintiendo o pensando su hijo.

Se podría decir que existe una relación inversa entre la capacidad de mentalización y los problemas de conducta y/o las reacciones violentas e impulsivas.

El abuso y el maltrato es, asimismo, según diferentes estudios, un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de diferentes trastornos mentales graves, el suicidio o las conductas autolesivas en la adolescencia, las conductas de riesgo, la promiscuidad sexual, las conductas hetero y autoagresivas…

El abuso y el maltrato es, asimismo, según diferentes estudios, un factor de riesgo fundamental para el desarrollo de diferentes trastornos mentales graves

Violencia, abuso y maltrato y enfermedad mental

La voluntariedad y/o intencionalidad siempre forman parte de una primera aproximación a estos problemas. No es lo mismo evaluar que la violencia, el abuso o el maltrato son frutos o consecuencias de unos problemas previos, por ejemplo, una separación conflictiva, que de un proceso deliberado y en cierto modo voluntario para acceder al dominio, autonomía, satisfacción, deseo de algo o de alguien.

Hasta qué punto culpabilizamos y a quien hacemos culpables de estos problemas forma parte de algo que debemos evitar, en lo posible, pero que no podemos obviar o ignorar, porque consciente o inconscientemente asignaremos la culpa. Y, en ocasiones, será a la enfermedad mental del adolescente, o al trastorno del familiar, de uno u otro o de ambos, al que se considerará responsable de dichas conductas.

Y la violencia forma parte del cuadro o es un síntoma asociado en diversos trastornos(8) (Tabla I).

El sistema sanitario de atención primaria y la salud mental ante estos problemas

El sistema de atención primaria y los servicios de urgencias son puntos de detección de situaciones de violencia, abuso y maltrato. ¿Pero solo para detectar?

Generalmente la violencia de los adolescentes puede dar lugar a intervenciones de urgencia en las que en muchas ocasiones la sola presencia de los equipos de intervención de Emergencias motiva un cambio de actitud del adolescente. En otras ocasiones, si se consigue, habitualmente por los padres, trasladar la situación a un punto de Urgencias, sea un punto de atención continuada o un servicio de urgencias hospitalario también motivan un cambio, siendo raro la intervención y/o contención física o farmacológica. Aunque pueda realizarse puntualmente con benzodiazepinas o neurolépticos inyectables, tal como se pauta en agitación psicomotriz en el capítulo de atención de urgencias psiquiátricas en la infancia y adolescencia: Urgencias del Manual básico de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia(9) (Tabla II).

Pero una vez contenida la situación de agresividad la intervención en crisis no debe minimizar lo ocurrido, porque “ya no pasa nada”, abandonando el espacio de la crisis porque el médico que interviene ya nada más puede hacer. O como mucho orientar a ir a su médico de Atención Primaria y que éste le derive a Salud Mental.

Así como se han propuesto programas de intervención precoz en Urgencias y Emergencias con la intoxicación alcohólica en jóvenes(10), quizás sea preciso desarrollar programas de intervención psicoterapéutica breve para las conductas de agresión en crisis que motiven al cambio, abordando el contexto, los desencadenantes y la posible derivación a Salud mental y la resistencia a la derivación por el estigma, convirtiéndose la derivación a psicólogos privados la alternativa más fácilmente aceptada frente a un servicio de salud mental público, mejor preparado, pero generalmente saturado y sin capacidad, en ocasiones, de respuesta efectiva.

Por otra parte, y en este mundo dominado por la pandemia Covid-19 debemos hacer presente la violencia estructural. Un sistema colapsado, sin que dé respuesta adecuada a los problemas de salud que demanda la población, puede provocar reacciones violentas frente a los proveedores de asistencia fruto de la incapacidad e impotencia del usuario, con una asignación de culpa y de responsabilidades que pueden generar una escalada de malestar y de destructividad importante.

Un sistema colapsado, sin que dé respuesta adecuada a los problemas de salud que demanda la población, puede provocar reacciones violentas frente a los proveedores de asistencia

Adolescente víctima de violencia, de abusos o de maltratos

Este adolescente víctima de situaciones en el entorno familiar y en el grupo de iguales va a ser una población vulnerable en este tiempo.

En el entorno familiar

Las separaciones y/o divorcios conflictivos cuando hay niños y niñas de por medio se convierten, con alta probabilidad, en fuente de violencias, abusos y maltratos, tanto de los padres como de las madres como de los responsables de la administración, sea cual sea, la administración implicada.

Y aunque la prioridad para la Administración son los menores, y la protección de los mismos, muchos viven de forma habitual cómo estos derechos y obligaciones hacia dichos menores son obviados y ninguneados.

Los Programas de Mediación, los Puntos de Encuentro Familiar así como los Centros de Apoyo a Familias (CAF) o Programas de Intervención Familiar (PIF) o Centros de Intervención Parental son herramientas que surgen en contextos de servicios sociales o incluso en el propio sistema judicial con desigual coordinación con servicios sanitarios.

En el grupo de iguales

El acoso, especialmente en redes sociales, se ha convertido en la forma menos sangrienta en cuanto a las formas, pero quizás la más frecuente pudiendo afectar el ciberbullying entre un 10 y un 50% de los adolescentes(11).

Es importante señalar que en algunos casos el adolescente maltratador ha sufrido o sufre en su ámbito familiar una situación de maltrato más o menos clara y repite en la relación con los iguales el maltrato sufrido de forma pasiva, esta vez de forma activa (igual con el abuso sexual).

Notificación, evaluación, intervención y seguimiento

Consiste en trasmitir información sobre la sospecha de la existencia o riesgo del maltrato infantil. Es una obligación legal y profesional.

La notificación, consiste en trasmitir información sobre la sospecha de la existencia o riesgo del maltrato infantil. Es una obligación legal y profesional

Se realiza a través de hojas de notificación específica, con características similares de las Comunidades Autónomas. Se notificará: siempre a los Servicios Sociales del ámbito sanitario donde se realizó la detección. En caso de que se requieran medidas urgentes a Protección de menores, Juez de guardia, Fiscalía de Menores, Policía.

Ante la existencia de peligro para la integridad física del menor se le asegurará el ingreso en un centro hospitalario hasta que sea trasladado a un centro de menores.

La actuación en caso de maltrato abarcará: atención clínica de las lesiones, apoyo emocional y psicológico, coordinación interprofesional, intervención social, seguimiento posterior del adolescente y la familia y prevención de repetición del maltrato y secuelas psíquicas.

La actuación en caso de maltrato abarcará: atención clínica de las lesiones, apoyo emocional y psico- lógico, coordinación interprofesional, intervención social y seguimiento posterior del adolescente

Realizar seguimiento de las secuelas del maltrato, evitar nuevos episodios y restaurar el funcionamiento óptimo del menor y la familia son importantes en el seguimiento, dificultado, en los casos graves, por los cambios de residencia que llevan asociados.

Adolescente violento, abusador y maltratador

El adolescente violento puede serlo en un contexto o puede serlo en todos ellos:

En el entorno familiar

Hoy el problema de la violencia intrafamiliar, o violencia ascendente o filoparental, es una realidad de difícil abordaje y desde los servicios públicos no hay respuesta integral, ya que la única respuesta en situaciones graves es la denuncia.

Según señala Lasa, 2016 “el saber cuándo hay que poner límites y hay que denunciarlo puede llevar a generalizar respuestas que conducen a la judicialización de situaciones que, si bien es cierto que bien planteadas pueden ser beneficiosas, en ausencia de una coordinación difícil de conseguir y mantener entre diferentes instancias multiprofesionales (sanitarias, educativas, sociales, judiciales) puede complicar mucho las cosas”.

Modelos de abordaje integrales son costosos y, en ocasiones, surgen alternativas en el sector privado con iniciativa a veces de carácter social como se puede ver en https://www.sevifip.org/index.php/mapa-de-recursos.

En el grupo de iguales

Aunque los problemas de violencia entre iguales pueden aparecer tempranamente en el seno familiar, especialmente en las relaciones conflictivas entre hermanos, con los típicos problemas de celos y rivalidad, es en la escuela y con sus iguales cuando surgen los problemas con mayor repercusión personal y social con el fenómeno de bullying.

Abordar este fenómeno es demasiado amplio, pero en ese abordaje es preciso reconocer a los intimidadores de los otros, generalmente con la intención de controlar y someter al otro y cómo, a menudo, los intimidadores, matones o chulitos parecen ser preferidos por sus compañeros como líderes o referentes, porque aunque los matones son poco sociales, tienen mejores habilidades de liderazgo que los niños que no intimidan(12).

Identificar a los que intimidan a sus compañeros también es identificar a los que se meten frecuentemente en peleas, roban y destrozan propiedades, beben alcohol, fuman, tienen malas notas y generan un clima negativo en la escuela. Pero esto no es difícil, sin embargo, no todos los estudiantes que intimidan a otros tienen problemas de comportamiento obvios o están involucrados en actividades que rompen las reglas. Algunos de ellos son muy hábiles socialmente y buenos para congraciarse con sus maestros y otros adultos, presentando conductas de exclusión social con la difusión de bulos o rumores en la llamada violencia relacional, violencia más frecuente en el sexo femenino, siendo más difícil descubrir, o incluso sospechar, su presencia.

Qué hacer ante un problema de conducta

Siguiendo la guía Nice de 2013 y actualizada en 2018 ante los niños y jóvenes con problemas de conducta, qué pasos deben darse:

1º Evaluar al adolescente: Puede considerarse la utilización de algún cuestionario como el SDQ (https://www.sdqinfo.org) disponible en múltiples idiomas y con información del propio adolescente, de los padres y de los educadores. En la evaluación es preciso tener en cuenta la presencia de: un problema de salud mental coexistente (por ejemplo, depresión, trastorno de estrés postraumático), un trastorno del neurodesarrollo (en particular, TDAH y autismo), una discapacidad o dificultad de aprendizaje o un uso inapropiado de sustancias.

2º Orientar a programas: Para formación para padres, cuidadores o tutores en los más pequeños e intervenciones multimodales en los adolescentes.

Considerar las intervenciones farmacológicas, especialmente metilfenidato o atomoxetina, dentro de sus indicaciones, para el tratamiento del TDAH en niños y jóvenes con trastorno negativista desafiante o trastorno de conducta, de acuerdo con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

3º Orientar sobre los servicios y las condiciones asistenciales a nivel local: Conociendo el tipo de intervenciones y evitando el cambio frecuente e inadecuado de intervenciones sin haber dado el margen suficiente para evaluar su respuesta. Pero también partiendo de la complejidad y de la posible o necesaria en otros casos, intervención multidisciplinar, mucho más difícil de lograr en los sistemas privados que son los de mayor uso y derivación.

Como dijo William Wordsworth, “El niño es el padre del hombre”; muchos niños con trastornos de conducta pueden desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta y ser una carga desproporcionada en nuestros sistemas de salud, legales, educativos y sociales. Por consiguiente, abordar las causas fundamentales de la enfermedad en las primeras etapas de la vida y proporcionar tratamientos eficaces a las personas que la padecen es probable que redunde en grandes beneficios para los pacientes, sus familias y la sociedad(13).

Muchos niños con trastornos de conducta pueden desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta

Aspectos principales en la psicoterapia con adolescentes en una situación de violencia-abuso o maltrato

Cómo ya se ha señalado anteriormente, la adolescencia como periodo de crisis, puede resultar una etapa propicia para la aparición o intensificación de conductas violentas tanto en los padres, como en el adolescente, como en ambos.

La dificultad del adolescente para gestionar y elaborar las tareas de la adolescencia y los profundos y rápidos cambios de esta etapa y los problemas de la familia para contener las angustias del adolescente, pueden expresarse a través de problemas conductuales de mayor o menor gravedad.

La provocación continua y repetida del adolescente, la búsqueda de límites y la no aceptación o transgresión de normas, la crítica continua a los progenitores, la búsqueda de una nueva identidad, la elaboración de los cambios puberales y de la imagen corporal y el conflicto entre la dependencia y la independencia en el vínculo con los padres pidiendo (a veces mediante conductas de provocación y riesgo) y a la vez rechazando la atención y el cuidado, puede desencadenar en la descarga a través de la conducta de emociones, pensamientos y sentimientos difíciles de integrar.

No obstante, es importante diferenciar entre los conflictos habituales de la etapa adolescente en los que un apoyo puntual o una intervención breve suele ser suficiente y aquellas situaciones y dinámicas patológicas que requieren una intervención terapéutica más intensa y/o especializada.

Es importante diferenciar entre los conflictos habituales de la etapa adolescente en los que un apoyo puntual o una intervención breve suele ser suficiente y aquellas situaciones y dinámicas patológicas que requieren una intervención terapéutica más intensa y/o especializada

En este sentido, las intervenciones preventivas pueden evitar la aparición de ciertas problemáticas y paliar o evitar la cronificación de otras.

Se encuentran en algunos casos dinámicas familiares en las que se expresa un “intensa crispación emocional y una dependencia recíproca y progresivamente enfermiza”. Es frecuente encontrar adolescentes o prepúberes encerrados en casa con “actitudes familiares que oscilan entre la hiperprotección y el hartazgo mutuo” que desemboca en situaciones o reacciones de violencia.”

Por otra parte, “siempre conviene recordar”- señala Lasa- “que debajo del malestar, de la desesperación que lleva a la violencia, hay un mensaje para que alguien haga algo ya. Y este mensaje, que es muy urgente, soporta mal la espera y necesita mostrarse de manera perentoria, provocadora y mal soportada por quién la recibe”. En este sentido, es importante que siga habiendo, en la situación actual, canales abiertos a través de los cuales poder detectar las situaciones de violencia-maltrato y abuso de forma rápida y eficaz.

Resulta fundamental analizar la dinámica relacional padres-hijo, identificando qué situaciones y que temas subyacen a las reacciones violentas, tanto desde uno como del otro lado, siendo diferente la intervención en cada caso.

Es fundamental analizar la dinámica relacional padres-hijo, identificando qué situaciones y que temas subyacen a las reacciones violentas, tanto desde uno como del otro lado, siendo diferente la intervención en cada caso

Desde el evitar una sensación de aburrimiento y vacío insoportable o adquirir una nueva identidad dentro de un grupo violento, a no tolerar las frustraciones ni aceptar sentir la necesidad, la vulnerabilidad o la dependencia (proyectando esta necesidad y debilidad en la persona a la que se ataca o agrede)(14). Jeammet, 2002(15) señala como factor fundamental de la violencia en la adolescencia la amenaza a la propia identidad. De esta forma la violencia “transforma un Yo que se siente amenazado en un Yo susceptible de transformarse en amenazante.” Siendo esta vulnerabilidad del yo “ni mucho menos, siempre perceptible desde el exterior” . Se trataría de atacar antes de ser atacado (o al sentirse atacado).

Respecto a los aspectos principales a tener en cuenta en la intervención, en las situaciones de violencia es importante la intervención tanto con los padres como con el adolescente para poder así modificar el vínculo establecido entre ellos.

Según señala Dangerfield, 2017(3) el Tratamiento Basado en la Mentalización (MBT-A) para adolescentes que han sufrido adversidades en su infancia resulta un recurso eficaz para afrontar los problemas de conducta y para mejorar la capacidad de comprender las acciones propias y ajenas en términos de pensamientos, sentimientos, esperanzas y deseos, disminuyendo así las conductas impulsivas, irreflexivas o violentas.

En los casos más graves, esta intervención se debe llevar a cabo dentro de un dispositivo como un Hospital de Día que pueda contener las intensas angustias del adolescente y trabajar los aspectos vinculares. El trabajo de mentalización se dirige al adolescente y también a los padres y se puede utilizar un formato individual o grupal(7).

Hablar por último de algunos consejos o consideraciones generales para favorecer el trabajo con el adolescente, siendo central el poder establecer una relación de confianza, de escucha y de cuidado. Si esto es así para los adolescentes en general, lo es aun más en aquellos adolescentes que han sufrido o sufren algún tipo de maltrato o de abuso, dadas sus dificultades para establecer y mantener un vínculo afectivo adecuado.

Siguiendo a Lasa, 2016(16) podemos hablar de algunos aspectos que pueden ayudar a construir esta relación de “protección, respeto y ayuda”:

  • Delimitar una buena distancia en la relación (ni mantenerse distante ni mostrar una excesiva cercanía que puede resultarle al adolescente intrusiva o agobiante). Ni ir “de colegas” ni ser demasiado fríos o solemnes.
  • Encontrar un diálogo fiable. Facilitar y no rehuir sus palabras de violencia o apasionadas; utilizar una “palabra certera pero tolerable: ni demasiado escasa ni peroratas excesivas, construidas con nuestra mente, pero indigeribles para la suya”. A la vez, debemos “mantener un oído fiable y atento pero discreto. Saber callar: a veces sentirse entendido demasiado rápido puede provocar el sentimiento de sentirse desnudado”.
  • Trabajo sobre la relación, que sobreviva a la ambivalencia. “Entender que su cólera, como muchas cóleras desesperadas está destinada a vincularse a alguien”.

Señalar, además, que es importante seguir el ritmo que vaya marcando el adolescente. Si el adolescente se niega a acudir a consulta, debemos primeramente valorar la gravedad de la situación. En la mayoría de los casos, un trabajo solo con los padres sirve de ayuda y en algunos casos puede ser suficiente para modificar las conductas problemáticas. En otros, el trabajo previo con los padres puede hacer que más adelante el adolescente acepte venir a la consulta.

Si la gravedad de las conductas es alta, la asistencia se debe hacer obligatoria lo que no resulta fácil, recurriendo en algunos casos al sistema judicial.

A la hora de derivar a salud mental más que hablarle al adolescente de que tiene un trastorno o enfermedad, asegurarle que se va a tener en cuenta su privacidad y no se va a contar a los padres lo que él/ella cuente (a no ser que sea algo que ponga en grave riesgo su salud o integridad o la de los demás)

A la hora de proponer la derivación a salud mental, es importante no culpar al adolescente de lo que está sucediendo y es recomendable abordar los problemas emocionales o de autocontrol que se están presentando. Más que hablarle de que tiene un trastorno o enfermedad, asegurarle que se va a tener en cuenta su privacidad y no se va a contar a los padres lo que él/ella cuente (a no ser que sea algo que ponga en grave riesgo su salud o integridad o la de los demás).

El pediatra o el médico de atención primaria está en una situación complicada, pero a la vez privilegiada en la relación con el menor y su familia ya que les atiende desde hace años (lo que suele favorecer la relación con el adolescente sobre todo si en la infancia y/o preadolescencia ha tenido un espacio de relación de confianza con su pediatra/Map).

Además, el profesional de atención primaria es conocedor de la historia familiar y personal, conoce o incluso trata, en muchos casos, al resto de la familia extensa lo que ayuda a entender el funcionamiento familiar (en este sentido una intervención precoz en los problemas de conducta en la infancia y en las dinámicas familiares de riesgo tiene un valor preventivo fundamental).

Asimismo, puede tener una posición más neutral que el temido para algunos adolescentes profesional de salud mental, al que pueden rechazar por el miedo a que le traten como un “loco” o, lo que para algunos adolescentes es peor, como una persona que necesita ayuda. Es por eso importante transmitir también la idea de que se trata de ayudar a toda la familia intentando así evitar la típica frase del adolescente de “que vayan ellos” o “la culpa es suya” (refiriéndose a los padres).

Una vez establecida una relación con el adolescente, nos enfrentamos a la aún más difícil tarea de mantenerla, lo que se puede conseguir, con suerte, haciendo acopio de una buena dosis de paciencia, intentándonos poner en el muchas veces complicado lugar del adolescente recordando las propias experiencias de la adolescencia (sin contarle, claro está, nuestras “batallitas”), con mucha capacidad de observación y contención y sobre todo, teniendo siempre en cuenta el delicado equilibrio entre la tendencia del adolescente a pedir ayuda de muchas y variadas formas (no siempre sanas y muchas veces claramente patológicas…) y a la vez no dejarse ayudar…

Violencia, abuso y maltrato y COVID-19

Como Masten y Obradovic escribieron sobre la enfermedad pandémica, “las familias a menudo se infectan entre sí pero antes de que cualquier individuo sea diagnosticado se infectan con el miedo”.

Los confinamientos y aislamientos indicados para disminuir la transmisibilidad pueden ser mal utilizados por el miedo asociado favoreciendo el descuelgue en poblaciones susceptibles, tanto de la escuela como de la dinámica social, siendo preciso dar respuesta diferenciada, según la vulnerabilidad y tipo de riesgo que presenten, tanto de los adolescentes como sus familias, dificultando la detección del riesgo del adolescente con problemas de violencia, abuso y maltrato.

Los factores de stress son acumulativos e influyen en la capacidad de adaptación y resiliencia de los individuos. La escuela es un factor de estrés para algunos, pero también un entorno de ayuda y apoyo, siendo imprescindible mantener la escuela presencial, especialmente para la infancia y adolescencia con necesidades educativas especiales y trastornos del desarrollo.

Los factores de stress son acumulativos e influyen en la capacidad de adaptación y resiliencia de los individuos

España también tiene una de las tasas de abandono educativo temprano más altas de la Unión Europea. Es actualmente del 17,9% con respecto al 10,6% de la UE, según Eurostat, y esta crisis va a aumentar, previsiblemente, el absentismo, ante el cual el Sistema Educativo puede limitarse a demandar al Sistema Sanitario los justificantes médicos, tanto de enfermedad como por aislamiento, por contacto o por positivo en PCR, pero también ante la sospecha de un trastorno mental por el rechazo a la exposición al SARS-Cov-2 del niño/a y de su familia. Es imprescindible asumir como una responsabilidad de todos la respuesta incluyendo no solo al sistema educativo y sanitario sino también al social y judicial.

Implicar, coordinar y dar respuesta, más allá de amenazar a los padres con sanciones, dando alternativas y soporte ante el posible absentismo, parece recomendable, además de promover medidas de control y atención rápida, en el contexto de la alternativa de educación a distancia.

La ausencia de atención a las necesidades emocionales de los adolescentes aumenta, previsiblemente, el incumplimiento de las normas de aislamiento, y además dificulta el acceso a estas poblaciones. Y, aunque el confinamiento, ha relajado a muchos de la presión escolar y del contexto de iguales, no tenemos datos de si realmente ha existido una disminución de los problemas de bullying o estos se han transformado en ciberacoso.

Tampoco se puede hacer un análisis sobre las dinámicas de comportamiento en el contexto familiar, donde se producen situaciones de abuso, violencia intrafamiliar, separaciones conflictivas, y aunque no hay datos en estos momentos seguramente se vayan observando estos incrementos. También cuando hay menor soporte social es más complicado mantener situaciones en las que hay equilibrios inestables.

Por ello es importante hacer eco de lo que Unicef plantea, reforzando lo solicitado por el Secretario General de Naciones Unidas para España, para garantizar que la respuesta al COVID-19 y el plan de reconstrucción precisa una estrategia específica sobre salud mental y bienestar psicológico, y en el que la salud mental debe plantearse de manera transversal en todas las áreas de actuación frente a la crisis (enfoque whole of society)(17).

Según Charles Rosenberg inspirado en La Peste de Albert Camus, las epidemias se desarrollan como dramas sociales en tres actos: 1. Marcado por el deseo de auto-seguridad; 2. Exigen y ofrecen explicaciones; y 3. Resolución y readaptación por agotamiento de las víctimas susceptibles.

“Promover la salud mental de la infancia y adolescencia tiene una particular importancia en este momento del COVID-19 que hacen preciso avanzar en aspectos epidemiológicos, en sistemas de evaluación, en aspectos de la neurociencia incluyendo los genéticos y epigenéticos, los biomarcadores de enfermedad mental pero también de resiliencia, así como en los aspectos de la prevención, el tratamiento y la respuesta de los sistemas”, son objetivos que nos plantea la revista americana de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia (JAACAP) y que se asumen como propios(18).

La salud mental se necesita ahora más que nunca en la lucha contra COVID-19 y ante una crisis de duración y efecto incierto en la sociedad. En lugar de un enfoque de esperar y ver, se recomienda intervenir y optimizar la atención de todas las personas que lo precisen, con o sin antecedentes de enfermedad mental.

La salud mental se necesita ahora más que nunca en la lucha contra COVID-19 y ante una crisis de duración y efecto incierto en la sociedad

También es preciso destacar cómo, en estos tiempos difíciles, surgen nuevos recursos y métodos de intervención para mejorar y aumentar las relaciones positivas, desviar y gestionar el mal comportamiento, y manejar el estrés parental que son compartidos a través de las redes sociales, y accesibles en teléfonos a través de Internet. Estas herramientas destinadas a fortalecer a los padres son útiles en este contexto social.

Promover espacios terapéuticos en el que jóvenes de edades similares y con historias traumáticas compartan ayuda para su identidad, comprensión y reconocimiento. Restaurar confianza y seguridad después de una experiencia de trauma, abuso, negligencia es una tarea compleja que precisa ir más allá de las intervenciones tradicionales.

Conclusiones

La violencia-maltrato-abuso contra los niños y niñas es un problema frecuente pero también frecuentemente oculto; detectar y romper el silencio en torno a dichas conductas y enseñar a decir no, sin culpabilidad, es un primer paso para su abordaje. Este tiempo del COVID-19 aumenta las dificultades para la detección.

La violencia-maltrato-abuso contra los niños y niñas es un problema frecuente pero también frecuentemente oculto; detectar y romper el silencio en torno a dichas conductas y enseñar a decir no, sin culpabilidad, es un primer paso para su abordaje

Los problemas de conducta de niños/as y adolescentes es la causa de mayor demanda de asistencia en salud mental infantil y un problema de manejo para la familia y los sistemas de atención poco preparados. Aspectos que la pandemia no ha mejorado al disminuir los soportes.

Es importante poder trabajar de forma precoz sobre aquellas dinámicas familiares disfuncionales que actúan como factor de riesgo para la aparición y cronificación de situaciones de violencia, abuso y maltrato siendo frecuente lo que se podría describir como una transmisión generacional del trauma relacional y de la violencia y en definitiva de unos modos de relación violentos, abusivos y/o negligentes. Y se debe plantear un modelo proactivo de intervención.

La adolescencia puede resultar un periodo especialmente crítico en el que aparezcan o se intensifiquen situaciones de violencia, abuso y maltrato y el ciberacoso y abuso de juegos sean elementos que precisen de mayor atención.

Aunque ningún sistema (educativo, social, sanitario o judicial) puede dar respuesta global al problema de la violencia, hay un abandono en el sistema sanitario de la intervención y liderazgo en la respuesta a los problemas de violencia, abuso y maltrato, realizándose la atención desde el sistema social y/o judicial, que en ocasiones concierta con entidades privadas. Es preciso avanzar en una visión ecológica del problema y los problemas que subyacen.

El profesional debe tener clara su actuación en la detección y en la intervención de estos problemas siendo activo, evaluando al adolescente y orientando a programas y servicios, en los que la clave es la construcción de una relación psicoterapéutica de protección, respeto y ayuda y aprovechando las modalidades de atención que puedan facilitar el contacto y la intervención con sistemas de teleasistencia.

Tablas y figuras

Tabla I. Presencia de agresividad en los trastornos mentales (según DSM-5)

Síntoma propio del cuadro

Síntoma asociado, indirecto
  • Trastorno de conducta o disocial
  • Trastorno negativista desafiante
  • Trastorno explosivo intermitente
  • Trastorno por intoxicación y abstinencia de sustancias
  • Trastorno de personalidad disocial
  • Trastorno de personalidad “límite”
  • Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo
  • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
  • Trastorno por abuso de sustancias
  • Trastorno del humor (bipolar, depresión)
  • Trastorno de ansiedad (TEPT, TEA, fobia, TOC)
  • Trastorno psicótico
  • Trastorno autista
  • Retraso mental
  • O problemas orgánicos cerebrales, como epilepsia u otros

Tabla II. Principales tratamientos utilizados en urgencias para el control de la agitación psicomotriz

Fármaco

Dosis para niños

Dosis adolescente

Presentación comercial

Hidroxicina

25mg.

25-50mg.

Atarax® Comprimidos 25mg. Jarabe 2mg/ml

Lorazepam

0.5-1mg. sublingual

1-5mg. sublingual

Orfidal® Comprimidos 1, 5mg.

Midazolam

2.5-10mg.

2.5-15mg.

Dormicum® Comprimidos 7,5mg. Ampollas 5,15,50mg.

Diazepam

2.5-5mg.

5-10mg.

Comprimidos 5, 10mg. Ampollas 2ml/10mg.

Clorazepato dipotásico

>9 años 2.5-5mg.

2.5-15mg.

Tranxilium®Comprimidos 5, 10, 15mg. Inyectable 20, 50mg.

Haloperidol

2.5 mg. im

5mg. im

Haloperidol® Comprimidos 10mg. Gotas (15 gotas=2mg.) Inyectable 5mg.

Levomepromazina

0.5-2mg/kg/día (40mg/día<12años)

25-50mg.

Sinogan® Comprimidos 25mg Solución 40mg/ml
Ampolla 25mg./ml

Clorpromazina

12.5 mg. im

25mg. im

Largactil®
Comprimidos: 25, 100mg.
Gotas: 1ml=40mg.
Inyectable 25mg.

Risperidona

1mg. oral

2mg. oral

Risperdal®
Comprimidos 1, 2, 3, 6mg. Solución (1ml=1mg)

Olanzapina

2.5mg. oral

5mg. oral

Zypreza®
Comprimidos 2.5, 5, 10mg. Inyectable 10mg.

 

Bibliografía

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