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Herramientas para valorar la ansiedad y la depresión en la consulta de Atención Primaria

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Herramientas para valorar la ansiedad y la depresión en la consulta de Atención Primaria

P. Sánchez Mascaraque.
Centro de Salud Mental de Coslada. Coordinadora del programa de salud mental infantil. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 54.e1-54.e10

 

Resumen

Los trastornos por ansiedad y los trastornos afectivos son motivo de consulta en Atención Primaria. En muchas ocasiones la clínica está enmascarada por síntomas físicos o problemas de conducta. El objetivo de esta ponencia es revisar las herramientas de cribado, diagnóstico y evaluación que permitan una correcta detección de estas patologías en la consulta de pediatría para que niños y adolescentes reciban el diagnóstico y el tratamiento más adecuado. Se revisan escalas, cuestionarios, entrevistas, manuales diagnósticos y tests de cribado precoz. La herramienta más valiosa para valorar la ansiedad y la depresión en la infancia es la historia clínica y la entrevista de orientación psiquiátrica adecuada a la edad del niño e incluyendo siempre el contexto familiar, escolar y social. Se comenta algún caso clínico ilustrativo.

Palabras clave: Herramientas; Valoración; Ansiedad; Depresión; Infancia; Adolescencia.

Abstract

Anxiety disorders and affective disorders are a reason for consultation in Primary Care. In many cases the clinical picture is masked by physical symptoms or behavioral problems. The objective of this paper is to review the screening, diagnostic and evaluation tools to allow detection of these pathologies in the pediatric office so that children and adolescents receive the most appropriate diagnosis and treatment. Scales, questionnaires, interviews, diagnostic manuals and early screening tests are reviewed. The most valuable tool to assess anxiety and depression in childhood is the clinical history and the psychiatric counseling interview appropriate to the child’s age which should include family, school and social context. An illustrative clinical case is commented.

Key words: Tools; Assessment; Anxiety; Depression; Childhood; Adolescence.

Introducción

Los trastornos psiquiátricos en la infancia y la adolescencia constituyen un capítulo importante en la consulta de Atención Primaria. Suelen dividirse en trastornos externalizantes, que son los que se manifiestan como alteraciones conductuales y trastornos internalizantes donde se encuadran los cuadros de ansiedad y afectivos.

Los trastornos por ansiedad en la infancia son el trastorno por ansiedad de separación (TAS), el trastorno por ansiedad generalizada (TAG), las fobias, los ataques de pánico, la agorafobia y el mutismo selectivo.

Quedan excluidos en esta revisión el trastorno obsesivo compulsivo que aparece en el DSMV en otro apartado junto al trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía, el trastorno por acumulación y el de excoriación. Tampoco se ha incluido el trastorno por estrés postraumático porque aparece con los trastornos relacionados con traumas y estrés junto a los trastornos del apego.

En los trastornos afectivos solo se hará referencia a la depresión.

El pediatra es fundamental en la valoración de los trastornos psiquiátricos infantiles, es la puerta de entrada a la atención sanitaria, es determinante en la detección precoz y en algo muy importante que es la identificación de factores de riesgo de patología mental en el niño y o su familia. El pediatra de atención primaria debe detectar signos de alerta psicopatológicos, hacer un diagnóstico de aproximación, tratar algunas patologías y derivar a salud mental las que considere necesario por su especial complejidad.

Hay aspectos específicos en la evaluación en psiquiatría infantil que conviene tener en cuenta:

    • Es imprescindible establecer una relación de confianza con el niño y su familia.
    • No siempre coincide la preocupación de los padres con la de los niños.
    • El nivel evolutivo del niño determina como se hace la evaluación.
    • La información debe provenir de diferentes fuentes, el niño, sus padres, el colegio, su pediatra, trabajadores sociales en ocasiones y educadores en niños tutelados.
    • No siempre es posible hacer un diagnóstico de certeza, será la evolución la que lo precise.
    • Hay que dejar un espacio para entrevistar al niño a solas sobre todo si es un adolescente.

Hay que dejar un espacio para entrevistar al niño a solas sobre todo si es un adolescente

Se van a considerar en esta presentación herramientas en la evaluación diagnóstica:

  1. La historia clínica.
  2. La exploración psicopatológica.
  3. Los manuales diagnósticos, bien sea el DSMV o el CIE 10.
  4. Escalas y cuestionarios.
  5. Entrevistas estructuradas o semiestructuradas.
  6. Las guías clínicas.
  7. Instrumentos de cribado.

Se ilustrarán los diagnósticos con algún caso clínico.

Herramientas básicas en la evaluación psiquiátrica son la historia clínica y la exploración psicopatológica

Herramientas básicas en la evaluación psiquiátrica son la historia clínica y la exploración psicopatológica.

Historia clínica

  • La historia clínica de orientación psiquiátrica debe reflejar la historia evolutiva del problema(1).
  • Es importante explorar al niño y su entorno, familia, colegio y amigos.
  • Se deben registrar los antecedentes personales, embarazo, parto, periodo neonatal, patrones de alimentación y sueño así como el desarrollo evolutivo y sus desviaciones de la normalidad.
  • Hay que preguntar los antecedentes médicos y familiares.
  • Conviene explorar la dinámica en la comunicación familiar ya que puede ayudar a entender síntomas inexplicables.
  • Se anotarán la exploración física y las pruebas complementarias si las hubiera.
  • Se finaliza con la exploración psicopatológica y se emite una impresión diagnóstica.

Exploración psicopatológica

  • Descripción del aspecto físico.
  • Modo de relación, contacto ocular, mímica, gesto, postura, estereotipias, tics, inquietud, distraibilidad.
  • Estado de alerta y orientación.
  • Lenguaje.
  • Conducta.
  • Nivel intelectual.
  • Nivel académico. En casos de retraso escolar hay que descartar problemas específicos del aprendizaje como podría ser una dislexia.
  • Estado de ánimo y si es depresivo explorar ideación autolítica.
  • Patrones de alimentación y sueño.
  • Contenido y forma del pensamiento. Alteraciones sensoperceptivas.
  • Capacidad de juicio.

Manuales diagnósticos de las enfermedades mentales

  • DSMV, es el manual americano
  • CIE10, es el manual europeo

Ambos con apartados especiales para los trastornos psiquiátricos en la infancia en los que se describen los síntomas necesarios para el diagnóstico de cada patología. En algunos casos los criterios no son los más adecuados para edades pediátricas ya que están diseñados orientados a la edad adulta.

Escalas y cuestionarios

Sirven para cuantificar o precisar un problema ya definido. Son instrumentos de detección de una determinada patología psiquiátrica. Son útiles para el seguimiento de la evolución clínica. Pero por sí solos no confirman un diagnóstico.

Los cuestionarios son útiles para el seguimiento de la evolución clínica. Pero por sí solos no confirman un diagnóstico

El cuestionario más empleado en depresión infantil es el CDI (cuestionario de depresión infantil de Kovacs). Es un cuestionario autoaplicado, consta de 27 preguntas con tres posibles respuestas, 0 es normalidad, 1 cierta intensidad y 2 presencia clara de síntoma depresivo. Con 19 puntos se considera que existe una depresión, y basta con 12 si el niño ya presenta problemas psicológicos.

En los trastornos de ansiedad los cuestionarios más empleados son el STAI estado y STAI rasgo.
Evalúan dos conceptos independientes de la ansiedad. La ansiedad como estado, condición emocional transitoria y la ansiedad como rasgo, propensión ansiosa relativamente estable. Consta de 40 ítems,
20 para cada concepto. En los ítems de ansiedad estado se pregunta “ahora mismo, en este momento” y en los de ansiedad rasgo “en general, en la mayoría de las ocasiones”. Son escalas autoaplicadas para adolescentes. No existen puntos de corte, las puntuaciones directas se transforman en centiles en función del sexo y la edad.

Existen cuestionarios que evalúan toda la psicopatología infantil. Los de uso más habitual son el CBCL (Child Behavior Checklist de Achenbach) y el SDQ (cuestionario de habilidades y dificultades).

El CBCL consiste en escalas autoaplicadas con distintas versiones para padres, profesores y adolescentes. Evalúan 8 aspectos: ansiedad/depresión, quejas somáticas, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, problemas de conducta y conducta agresiva. Agrupa los síntomas en dos escalas: trastornos externalizante (de conducta) y trastornos internalizantes (emocionales).
Este cuestonario es muy empleado en investigación y epidemiología.

El SDQ puede ser de mayor utilidad en pediatría. Se puede administrar a niños de 4 a 16 años. Tiene 25 ítems agrupados en 5 escalas de 5 ítems cada una. Las escalas valoran síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas con los compañeros y conducta.

Entrevistas clínicas

  1. Abiertas.
  2. Estructuradas con preguntas cerradas.
  3. Semiestructuradas. La K-SADS es la más empleada de ellas con amplio uso en investigación clínica(6).

La entrevista Kiddie-Schedule for Afecctive Disorders and Schizofrenia, present and lifetime version
(K_SADS) está basada en el DSMIV. Tiene secciones para entrevistar al niño y secciones para obtener información de los padres sobre su hijo. Permite evaluar a niños entre 6 y 18 años. Se tarda en pasar entre 60 y 90 minutos. Hay una versión española validada y es fácil de descargar en internet. Es necesario un entrenamiento previo.

Guías clínicas

Proporcionan a los profesionales recomendaciones prácticas para abordar la detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos psiquiátricos y el nivel de evidencia científica en cada caso. Para depresión en la infancia disponemos de una guía clínica española(2)(3).

Para depresión en la infancia disponemos de una guía clínica española

Tras este breve repaso a algunas herramientas útiles en la evaluación, se describe la clínica de los trastornos de ansiedad y la depresión en la infancia.

Trastornos de ansiedad en la infancia

La ansiedad aparece de forma fisiológica cuando existe un peligro inmediato o amenaza. Tiene un carácter adaptativo y va ligada a los cambios vitales. Se puede desencadenar por factores externos o internos, recuerdos, imágenes, ideas, deseos. La ansiedad patológica es la que surge sin peligro o amenaza objetivable o con una respuesta desproporcionada en intensidad y duración(4).

La ansiedad patológica es la que surge sin peligro o amenaza objetivable o con una respuesta desproporcionada en intensidad y duración

Conceptualmente se puede hablar de varias dimensiones de la ansiedad. Está la ansiedad ligada a acontecimientos vitales, a cambios, es la llamada ansiedad estado. Existe otra dimensión que son los rasgos temperamentales de ansiedad. El temperamento es genético, y hay niños con vulnerabilidad neurobiológica a tener síntomas de ansiedad, ésta es la ansiedad rasgo. Los niños con temperamento ansioso tienen mas trastornos por ansiedad. Por último la ansiedad puede aparecer de forma patológica como trastorno de ansiedad.

La ansiedad en la infancia es necesaria para el desarrollo evolutivo del niño, le prepara para afrontar situaciones de cambio o de peligro. La ansiedad en niños y adolescentes se manifiesta como miedo o preocupación excesiva. Hay miedos evolutivos normales que desaparecen con la edad y hay miedos patológicos que conducen a conductas evitativas que interfieren en la vida del niño.

La ansiedad en la infancia es necesaria para el desarrollo evolutivo del niño, le prepara para afrontar situaciones de cambio o de peligro

La ansiedad se puede manifestar con síntomas físicos (neurovegetativos), cognitivos (pensamientos y emociones) y conductuales.

Los síntomas físicos pueden emular multitud de patologías médicas por lo que en su debut es obligado hacer un correcto diagnóstico diferencial. Estos síntomas son inquietud psicomotriz, taquicardia, taquipnea, sensación de falta de aire, sudoración, piloerección, mareo…

Los síntomas cognitivos son el miedo, la preocupación excesiva y los pensamientos obsesivos.

La respuesta conductual en situaciones de peligro puede ser de ataque, huida o inhibición. Los niños ansiosos suelen responder de esta última manera. La inhibición conductual es un rasgo temperamental que aumenta la probabilidad de padecer algún trastorno por ansiedad. El pediatra debe identificar este factor de riesgo en la infancia.

Los estilos parentales educativos hiperexigentes y la sobreprotección familiar también predisponen a la ansiedad.

Los estilos parentales educativos hiperexigentes y la sobreprotección familiar también predisponen a la ansiedad

La herencia genética tiene un importante papel ya que existe un componente hereditario al que se suma la imitación de conductas temerosas.

Como cualquier otro trastorno en la infancia, la clínica de la ansiedad cambia según la edad del niño. Se resumen a continuación los síntomas de la ansiedad según la edad(5).

Ansiedad en el bebé:

  • Llanto.
  • Irritabilidad.
  • Hipertonía muscular.
  • Vómitos.
  • Hiperventilación.
  • Espasmos de sollozo.

Ansiedad en la edad escolar:

  • Miedos.
  • Síntomas somáticos: dolor abdominal y cefaleas.
  • Irritabilidad.
  • Alteración de conducta: inquietud, desobediencia, rabietas.
  • Insomnio, pesadillas.
  • Rituales.

Ansiedad en la adolescencia:

  • Irritabilidad.
  • Mareo, dolor torácico.
  • Aparecen los miedos sociales.
  • Aparecen los síntomas de despersonalización y desrealización.

A continuación se presenta un caso clínico ilustrativo de trastorno de ansiedad.

Motivo de consulta: niño de 9 años de edad derivado a la consulta de psiquiatría infantil por su pediatra porque lo pasa muy mal en el colegio en especial en exámenes y le ven muy angustiado.

Enfermedad actual: lleva todo el curso con una preocupación excesiva pon su rendimiento académico, se agobia con las notas y a pesar de que estudia mucho está convencido de que va a suspender. Tras hacer los deberes necesita repasarlos varias veces. Llega media hora antes al colegio por miedo a llegar tarde. De lunes a viernes suele vomitar todas las mañanas. Tiene miedo a dormir solo, a ir solo al baño y le cuesta mucho conciliar el sueño. En el colegio su conducta es buenísima, nunca se queja por nada, le dan premios a su esfuerzo. En casa está irritable y malhumorado. Su madre informa de que es un niño muy tímido, parado, precavido, asustadizo, inseguro, muy preocupón, muy sensible al rechazo por otros niños y con una visión pesimista de la vida, no invita a niños a su cumpleaños porque cree que no van a ir. Arrastra problemas de aprendizaje desde siempre, le ha costado el aprendizaje de la lectura y tiene una letra ilegible.

Antecedentes personales: embarazo gemelar, prematuro 32 semanas+3 semanas, 1800gr. Anoxia fetal en el parto con sufrimiento fetal, precisó 20 días en incubadora.

Ha tenido un desarrollo psicomotor lento y problemas de psicomotricidad. A los 3 años le diagnosticaron una hemiparesia derecha con gran alarma en la madre que cree le ha sobreprotegido.

Antecedentes familiares: su madre está en tratamiento por depresión.

Vemos como en este caso clínico se repiten las palabras miedo y preocupación excesiva. Podemos ver los rasgos temperamentales de ansiedad, el posible componente genético y como factores de riesgo sus dificultades de aprendizaje y la sobreprotección familiar. El diagnóstico en este caso es trastorno por ansiedad generalizada.

Trastornos por ansiedad en la infancia

Trastorno por ansiedad de separación

En este trastorno el miedo es excesivo o inadecuado para el nivel de desarrollo del niño concerniente a la separación de sus figuras de apego, puesto de manifiesto en al menos 3 de las siguientes circunstancias:

  • Malestar al separarse de su hogar o figuras de apego.
  • Preocupación por su posible pérdida.
  • Preocupación por si les pasa algún acontecimiento adverso.
  • Resistencia a salir lejos de casa: colegio, cumpleaños.
  • Miedo a estar solos.
  • Rechazo a dormir fuera de casa.
  • Síntomas físicos ante la separación.
  • Duración al menos de 4 semanas.

Trastorno por ansiedad generalizada

  • Preocupación exagerada ante la vida en general.
  • Múltiples miedos sin base real que afectan a diversas facetas de la vida.
  • La ansiedad se manifiesta ante situaciones presentes, pasadas y posibles acontecimientos futuros.
  • Este afrontamiento ansioso de la realidad se acompaña de un sentimiento de inseguridad e ineptitud.
  • Son comunes las quejas somáticas.
  • Estado permanente de nerviosismo y tensión.

Fobia simple

  • Miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer ante un estímulo o situación en concreto y que solo aparece en presencia de ese estímulo.
  • Ese miedo se ve como irracional aunque en los niños no siempre es así.
  • Debe producir un intenso malestar y limitar el desarrollo de una vida normal.

Fobia social

  • Miedo, ansiedad intensa ante situaciones sociales en las que la persona se expone al escrutinio por parte de otros.
  • La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por parte de los demás.
  • La edad media de aparición son los 13 años.
  • Aparecen conductas evitativas: ante reuniones sociales, hablar o comer en público.
  • Rubor, sudoración, temblor, tartamudez y sentimientos de ridículo en situaciones sociales.

Mutismo selectivo

  • Fracaso constante de hablar en público en situaciones sociales específicas, en las que existe expectativa por hablar, a pesar de hacerlo en otras situaciones.
  • La alteración interfiere en los logros educativos o en la comunicación social.
  • Debe durar al menos un mes.

Ataque de pánico

  • Ataque imprevisto de miedo o malestar en minutos y con al menos 4 de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblor, dificultad para respirar, mareo, escalofríos, calor, parestesias, sensación de ahogo, dolor torácico, naúseas, dolor abdominal, despersonalización, desrealización, miedo a perder el control, a morir.
  • Al menos uno de los ataques se ha seguido de un mes o más de preocupación acerca de tener otro ataque o conductas evitativas en relación a los ataques.

Agorafobia

Miedo al menos a dos de las siguientes circunstancias:

  • Uso del transporte público.
  • Estar en espacios abiertos.
  • Estar en sitios cerrados.
  • Hacer cola o estar en medio de una multitud.
  • Estar solo fuera de casa.
  • Se evitan estas situaciones por miedo a no poder escapar o recibir ayuda si se tiene un ataque.
  • Debe durar al menos seis meses.

Son todos ellos criterios DSMV(6).

Para acabar con el capítulo de los trastornos de ansiedad, se puede resumir que la detección precoz se podría hacer con palabras clave: miedo, preocupación y conductas evitativas teniendo en cuenta que para ser un trastorno deben causar un deterioro significativo en la vida personal, familiar, escolar o social. La identificación de factores de riesgo ayudará a su detección, siendo estos los antecedentes personales de ansiedad (un niño que ha tenido un trastorno por ansiedad tiene riesgo de volver a tener el mismo u otro) en los antecedentes familiares de ansiedad, la presencia de acontecimientos vitales estresantes, ser chica, tener una enfermedad médica crónica y la inhibición del comportamiento.

Se puede resumir que la detección precoz se podría hacer con palabras clave: miedo, preocupación y conductas evitativas teniendo en cuenta que para ser un trastorno deben causar un deterioro significativo en la vida personal, familiar, escolar o social

Depresión en la infancia y la adolescencia

La depresión es un trastorno del ánimo constituido por síntomas afectivos, cognitivos y físicos.
La depresión en la infancia se diagnostica con los mismos criterios que en la edad adulta lo cual reviste algunos inconvenientes ya que la depresión infantil tiene algunas particulariedades(7). Se estima que más del 70%(2) de los niños y adolescentes con depresión no son diagnosticados. En parte porque las manifestaciones clínicas son distintas que en la edad adulta. Contribuye también el hecho de que los niños tienen más dificultades para expresar verbalmente su tristeza y emociones. Por otra parte a muchos padres les cuesta creer que un niño pueda tener una depresión. Por estos motivos es necesaria la formación de los profesionales sanitarios en su evaluación.

Se estima que más del 70% de los niños y adolescentes con depresión no son diagnosticados

En la siguiente tabla se resumen los criterios diagnósticos de depresión del DSMV. Deben darse cinco de los siguientes síntomas y persistir dos semanas e implicar un cambio sustancial respecto al estado anterior (uno de los síntomas debe ser ánimo deprimido o pérdida de interés):

  • Ánimo deprimido habitual (tristeza, desánimo, desesperanza); en los niños irritabilidad.
  • Pérdida de interés por las actividades diarias.
  • Pérdida significativa de peso sin hacer dieta, aumento o disminución del apetito.
  • Insomnio o hipersomnia.
  • Agitación o retraso psicomotor.
  • Fatiga o pérdida de energía.
  • Sentimientos de inutilidad o culpa.
  • Ideas de suicidio, preocupaciones, planes, intentos.
  • Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes.
  • El cuadro clínico no se debe a una enfermedad o al consumo de drogas.
  • No hay esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo.
  • No hay ni ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.

Las orientaciones en cuanto al diagnóstico de depresión en la infancia son las siguientes(2):

  • Entrevista clínica que incluya información del medio familiar y escolar.
  • Hay que tener en cuenta que las manifestaciones sintomáticas están marcadas por la edad del niño y que la irritabilidad es más habitual que la tristeza.
  • Es importante buscar síntomas depresivos en los niños que presenten factores de riesgo.
  • La evaluación debe incluir la evaluación de presencia de comorbilidades, en especial trastorno por ansiedad o conducta.
  • Los cuestionarios por sí solos no permiten realizar un diagnóstico. Los más empleados son el CDI ya citado y el BDI (Tabla I).

La irritabilidad aparece como síntoma clave tanto en ansiedad como depresión y otros trastornos en la infancia por lo que su presencia obligue a un diagnóstico diferencial no siempre sencillo(8)(9).

Las recomendaciones para la evaluación de la depresión en pediatría son(2):

  • Los pediatras deben tener formación adecuada para valorar aquellos niños y adolescentes con riesgo de depresión.
  • Ante un niño o adolescente que ha sufrido un acontecimiento vital estresante, en ausencia de otros factores de riesgo, se recomienda que los profesionales de Atención Primaria realicen un seguimiento y fomenten la normalización de la vida cotidiana.
  • En niños con factores de riesgo se debe hacer una búsqueda activa de síntomas depresivos.
  • En la evaluación se debe tener en cuenta siempre el contexto familiar y social.
  • Siempre hay que explorar ideas de suicidio, abuso de alcohol y drogas y antecedentes de acoso escolar o en redes sociales y maltrato.

Caso clínico ilustrativo de depresión en la adolescencia

Motivo de consulta: evaluación psiquiátrica tras intento de suicidio.

Enfermedad actual: adolescente de 15 años con intoxicación medicamentosa voluntaria de paracetamol en rangos de toxicidad, lorazepam y alcohol que mezcla con una batidora, ingiere y después se mete en la bañera con intención de quedarse dormida. Lo hace estando sola en su domicilio. Lo había planificado hacía meses, no se lo había dicho a nadie y en la familia no había la más remota sospecha de tal suceso. No se encuentra ningún acontecimiento precipitante.

Antecedentes personales: hace un año perdió unos 15 kg, se descartó trastorno de la conducta alimentaria, tenía sobrepeso y disminuyó la ingesta porque era víctima de bromas crueles por su peso y conductas sugerentes de acoso escolar. Ese año buscando aceptación por sus iguales inicia consumo de alcohol y cannabis y presenta problemas de conducta en el entorno familiar y escolar, absentismo escolar y repetición de curso. En este año la situación había mejorado de forma notable persistiendo solo los malos rendimientos académicos.

Antecedentes familiares: padres separados con importante conflictiva familiar. Una hermana mayor diagnosticada de TDAH desde primaria y en tratamiento farmacológico.

Exploración psicopatológica: triste, inhibida, intensa desesperanza, anhedonia, llanto espontáneo, sentimientos de soledad, culpa y minusvalía desde hacía meses que no había comunicado, tendencia a la devaluación de sí misma, tenía ideación atolítica desde hacía dos años.

En este caso podemos retrospectivamente interpretar los problemas de conducta y pérdida de peso que tuvo hace un año como un primer episodio depresivo. Los problemas de aprendizaje que tiene y con un antecedente familiar de TDAH recomiendan descartar que ella también lo tenga. Ante un problema de conducta en un adolescente siempre hay que pensar en la existencia de una posible depresión.

Los principales factores de riesgo en la depresión infantil son:

  • Biológicos: genéticos, sexo femenino, edad postpuberal, problemas crónicos de salud.
  • Psicológicos: temperamento negativo, pobres habilidades sociales, orientación sexual.
  • Familiares: enfermedad mental de los padres, conflictos en las relaciones familiares, estilos educativos negativos, abuso y maltrato de cualquier tipo.

Evaluación de la depresión en la infancia y la adolescencia:

  • La principal herramienta es la entrevista clínica.
  • La exploración psicopatológica debe valorar la repercusión de los síntomas en el funcionamiento general del paciente y la presencia de comorbilidades ya que son muy habituales(10).
  • Evaluar el estado del desarrollo y los antecedentes físicos y psíquicos personales y familiares.
  • Hay que evaluar los factores de riesgo y los acontecimientos vitales estresantes.
  • Valorar el riesgo de conductas auto y heteroagresivas.
  • Pueden ser útiles cuestionarios y entrevistas estructuradas o semiestructuradas.

El cribado en atención primaria permite identificar presentaciones atípicas de la depresión en niños con quejas somáticas o alteraciones conductuales más que tristeza

El cribado en atención primaria permite identificar presentaciones atípicas de la depresión en niños con quejas somáticas o alteraciones conductuales más que tristeza. Puede ser una herramienta para prevenir el riesgo de suicidio ya que la depresión es un importante factor de riesgo.

Se recomienda en la última guía clínica actualizada para depresión mayor, el cuestionario PHQ-2 Patient Health Questionnaire-2:

Durante las últimas semanas con qué frecuencia te han molestado cada uno de los siguientes problemas.

  1. Tener poco interés o disfrutar poco haciendo las cosas.
  2. Sentirse desanimado, deprimido o sin esperanza.

Nunca = 0 puntos. Varios días = 1 punto.
Más de la mitad de los días = 2 puntos. Todos o casi todos = 3 puntos.

>3 tiene una sensibilidad del 74% y especificidad del 75% en el diagnóstico de depresión.

Como resumen de todo lo anteriormente expuesto sobre la valoración de la ansiedad y la depresión en la consulta de atención primaria:

  • Los pediatras están en una situación privilegiada para hacerla.
  • El miedo y la preocupación excesiva con conductas de evitación orientan a un diagnóstico de trastorno por ansiedad.
  • La tristeza puede ser difícil de detectar, la irritabilidad, las quejas somáticas repetidas y los problemas de conducta pueden enmascarar una depresión.
  • Es importante saber detectar factores de riesgo.
  • La historia clínica es la mejor herramienta para el diagnóstico.

Tablas y figuras

Tabla I. Sintomatología de la depresión según la edad

Edad

Síntomas

Edad preescolar
  • Irritabilidad
  • Apatía
  • Falta de interés
  • Falta de colaboración con los padres
  • Mímica y gestos tristes
  • Crisis de llanto
  • Anorexia
  • Trastornos del sueño
  • Ansiedad por separación

Edad escolar
  • Expresión triste
  • Llanto
  • Hiperactividad o lentitud motriz
  • Sentimientos de desesperanza
  • Imagen personal deficiente
  • Disminución del rendimiento escolar
  • Dificultades de concentración
  • Cefaleas, gastralgias
  • Apatía
  • Sentimientos de culpa
  • Ansiedad
  • Ideación suicida

Adolescencia
  • Ánimo deprimido o irritable
  • Pérdida de interés o placer
  • Dificultades de concentración
  • Lentitud o agitación psicomotriz
  • Cansancio
  • Anorexia o bulimia
  • Pérdida de peso
  • Trastornos del sueño
  • Sentimientos de inutilidad y desvalimiento
  • Lentitud de pensamiento
  • Dificultad de tomar decisiones
  • Ideas de suicidio
  • Intentos de suicidio
  • Consumo de drogas

Tomada de: Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte. 2ª ed.
Madrid: Narcea, 2008.

 

Bibliografía

  1. Rodríguez Hernández PJ, Lermo Vida L. Psiquiatría del Niño y del Adolescente. ¿Cómo realizar el diagnóstico?
    I Curso de Psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras. Editores Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Hernández PJ. www.ediciones mayo.es    , 2019.p1-19.
  2. Guía de Práctica Clínica sobre la depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Edición:2018.
  3. Cárdenas EM, Feria M, Palacios L, De la Peña F. Guía Clínica para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México 2010.
  4. Guerrero Alzola F, Sánchez Mascaraque P. Trastornos por ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y la adolescencia. I Curso de Psiquiatría del Niño y del Adolescente para pediatras. Editores Hidalgo Vicario MI. Rodríguez Hernández PJ. www.ediciones mayo.es, 2019.p.135-162.
  5. Mardomingo Sanz MJ, Gutiérrez Casares JR. Trastornos de Ansiedad. Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Editorial Médica Panamericana 2010.p.95-110.
  6. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición DSMV. Médica panamericana 2014.
  7. Bernaras E, Jaureguizar J, Graigordobil M. Child and Adolescent Depression: A Review of theories, Evaluation Instruments, Prevention Programs and Treatment. Frot Psychol. 2019; 10:543.
  8. Lee Wiggins J, Briggs Gowan MJ, Estabrook R, Brotman MA, S. Pine D, Leibenluft E, Wakschag LS. Identifying Clinically significant Irritability in early Childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2018 Mar, 57(3):91-99.
  9. Cornacchio D, Crum KI, Coxe S, Pincus DB, Come JS. Irritability and Anxiety severity among young with anxiety. J.Am. Acad. Child Teen Psychiatry. 2016 Jan;55(1): 54-61.
  10. Melto TH, Croarkin PE, Strawn JR, McClintock SM. Comorbid Anxiety and Depressive Symtoms in Children and adolescents: a systematic review and Analysis. J. Psychiatr Pract.2016 Mar,22(2):84-98.

 

 

 

Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

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Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

MI Hidalgo Vicario.
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Experta Universitaria en vacunas en Atención Primaria por la Universidad Complutense de Madrid. Centro de Salud Universitario Barrio del Pilar. DAN. SERMAS Madrid.

 

Fecha de recepción: 31 de julio 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 57-69

 

Resumen

En la primera parte del artículo se presentaron las características de la adolescencia, sus problemas y patologías más frecuentes así como sus necesidades de salud, entre ellas la vacunación; asimismo cuales son los desafíos y las barreras que existen para vacunar a esta edad tanto por parte de los profesionales, de los padres y de los propios adolescentes. En esta segunda parte, se expondrán las estrategias específicas para conseguir aumentar la vacunación en esta población.

Palabras clave: Vacunación; Adolescencia; Estrategias vacunales; barreras para la vacunación.

Abstract

The first part of the article presents the characteristics of adolescence, its most frequent problems and pathologies, as well as its health needs, including vaccination. Also, the challenges and barriers to vaccination during this age from the professional, parent and adolescent perspective are analyzed. In the second part, the specific strategies to increase vaccination in this population will be presented.

Key words: Vaccination; Adolescence; Vaccination strategies; Barriers to vaccination.

Introducción

En general, las barreras para vacunar a la población adolescente que presentan los padres y adolescentes se pueden resumir en tres aspectos:

Las barreras para vacunar a los adolescentes se resumen en: (1) falta de conocimientos tanto de los padres como de los adolescentes (2) no acudir a la consulta del profesional (3) la toma de decisión de vacunar que en general depende de los padres y es preciso dar más protagonismo a los jóvenes

  1. Los conocimientos que tienen sobre la vacunación: No conocer las recomendaciones, los miedos a los posibles efectos secundarios de las vacunas, y el impacto de los continuos cambios en el calendario vacunal de las diferentes CC.AA.
  2. La falta de prevención: bien porque las familias no reciben recordatorios y desconocen cuándo deben acudir a la consulta, o porque el joven no acude a esta.
  3. La toma de decisión de vacunar: en general son los padres los que la toman y es preciso dar un mayor protagonismo a los adolescentes.

Los profesionales sanitarios deben actuar sobre estos tres aspectos, manteniendo actualizados sus conocimientos y utilizando herramientas de educación sanitaria y mensajes recordatorios (Figura 1).

A continuación se exponen las estrategias generales y cómo actuar específicamente con los adolescentes y sus padres.

Estrategias generales

Los profesionales sanitarios pueden realizar diferentes actividades que van a favorecer la vacunación(1,2,3):

Los profesionales en cada consulta con el joven deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta

  1. En cada consulta del joven, bien sea en el control periódico de salud o en una consulta espontánea, debe verse siempre como una potencial oportunidad para vacunar. Los profesionales deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta(1).
  2. Recomendar firmemente y de forma universal la vacunación como algo esencial para mantener la salud. Si las vacunas se ofrecen como algo opcional, se abre la puerta para el rechazo. Se debe informar al paciente y a su familia sobre las vacunas que le corresponden (calendario vacunal) y también sobre las que no estén incluidas en el calendario. No se debe favorecer una vacuna sobre otra cuando estas tienen características equivalentes.

    El profesional debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación

  3. Explorar los valores y las preocupaciones tanto de los padres como de los jóvenes y aclarar todas las dudas que tengan.
  4. Si hay vacilación/dudas hacia una determinada vacuna, se debe responder a todas las preguntas. Se aconseja usar el “Guiding style”(3,4) que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda: (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio.

    Si hay dudas para vacunar, se aconseja el “Guiding style” que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda:
    (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio

    Se aconseja realizar preguntas abiertas: “¿Qué preocupaciones tiene? ¿Puedo ayudarle?. Algunos padres pueden estar, sin más, buscando información y los profesionales deben recordar que las inmunizaciones constituyen el núcleo del cuidado preventivo.

    También se puede enfatizar, “Este es mi trabajo: ayudar a cuidar la salud de su hijo/o ayudar a cuidar tu salud”. “Le informo sobre las vacunas recomendadas y también sobre las enfermedades que previenen para así proteger a su hijo/o protegerte de la mejor forma posible”.

    No sirven y son contraproducentes determinadas estrategias como: usar un estilo directo “Esto es lo que debe hacer”, usar información y persuasión para lograr el cambio ya que originan el rechazo, no darse cuenta de las señales de rechazo, usar jerga o fuentes de información desacreditadas, exagerar la seguridad de las vacunas o utilizar la confrontación.

    En la Tabla I se exponen las estrategias útiles e inútiles para hablar sobre la vacunación(4).

  5. Enfocar la información en los beneficios de la vacuna. Educar al paciente y a su familia sobre las enfermedades que previenen las vacunas es clave. Por ejemplo, informar y reforzar el hecho de que la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) puede prevenir un cáncer, que la vacuna contra el tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) previene la tos ferina, el tétanos y la difteria y que la vacuna del meningococo puede prevenir una meningitis. Una información actualizada sobre la situación y los brotes de las enfermedades puede ser una herramienta para conversar. Los profesionales también pueden aumentar la confianza de los padres y del paciente al comentar que administran las mismas vacunas a sus familias y a ellos mismos.
  6. Informar sobre cuando es adecuado administrar las diferentes vacunas y porqué son necesarias para de esta forma completar el calendario vacunal. Por ejemplo, respecto a la vacuna del PMV hay que informar: cuándo se debe administrar, la importancia de recibir la vacuna antes de que un adolescente esté expuesto al VPH por actividad sexual y cuándo hay que volver para cada dosis de recuerdo. Las visitas de seguimiento de la vacunación, deben programarse antes de que la familia deje el entorno sanitario de atención.
  7. Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar. La perseverancia es crítica para aumentar las tasas de vacunación. En una encuesta dirigida por la Academia Americana de Pediatría en 2006 y en otra encuesta de seguimiento en 2013, se observó que entre el 30-50% de los padres aceptaron vacunar a sus hijos aunque inicialmente se habían negado(5,6).

    Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar

Los profesionales deben tener en cuenta los sentimientos y creencias de los padres, enfatizar en los beneficios y aclarar errores. La información siempre debe adaptarse culturalmente(7).

Compartir estadísticas y material educativo puede ser útil, pero se debe evitar dar excesiva información. Se aconseja “fragmentación y control” es decir, proveer información en pequeñas cantidades, seguido por una comprobación de que se ha entendido esa información. Esta técnica contrasta con la práctica común de proporcionar grandes cantidades de información antes de verificar lo asimilado(4).

Aproximación al adolescente

Como ya hemos comentado, cada visita del joven debe verse siempre como una oportunidad de actualizar y completar el Calendario vacunal(8). A continuación exponemos las intervenciones que han demostrado ser efectivas entre los jóvenes.

  1. Las consultas mejoran fomentando y manteniendo una buena relación con ambos padres y con el adolescente.
  2. En cada consulta del joven, se debe realizar educación para la salud sobre todos sus problemas y necesidades, no solo sobre la vacunación; también se darán guías anticipadas para que conozcan los cambios que se van a ir produciendo con la edad(9).

    La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas. El ámbito de actuación es socio-sanitario: escuela, familia y comunidad. La educación al adolescente se realiza:

    La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas

    • Con una atención individualizada.
    • Informando teniendo en cuenta los aspectos emocionales (las actitudes y las motivaciones) además de entrenar las habilidades sociales (Ejemplo: que los adolescentes aprendan como decir no al sexo, a las drogas… y si a las vacunas).
    • Analizando los factores de riesgo y promoviendo los factores de protección para conseguir un desarrollo juvenil positivo (desarrollo normal y saludable en todas las circunstancias, no solo en la adversidad) y aumentar la resiliencia.
    • El aprendizaje debe ser continuo en el tiempo para procurar la salud.
  3. Es necesario comprender el desarrollo cognoscitivo del adolescente(9,10) así se facilitará la interacción con los adolescentes y su cuidado de la salud. Durante la adolescencia, como ya hemos comentado, la mente se está desarrollando y se pasa del pensamiento concreto de la adolescencia inicial, a ir progresivamente adquiriendo habilidades de razonamiento y la capacidad de pensar de manera abstracta con proyección de futuro, típico de la adolescencia media y tardía.
  4. Los adolescentes pueden no percibir las consecuencias de sus conductas de riesgo(9,10), influye en ello el sentimiento de omnipotencia e inmortalidad (a ellos no les va a pasar nada), la necesidad de experimentar y la atracción por el riesgo (la velocidad, drogas…), el identificarse con ideas opuestas a las de los padres, la influencia de los amigos y la dificultad para planificarse al madurar antes los circuitos de recompensa que los de la corteza prefrontal. Es importante tener en cuenta estos aspectos y ayudarles a reflexionar sobre ello. Es necesario identificar en el joven la experimentación normal, del riesgo moderado y grave.
  5. En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que le preocupa. El profesional debe saber cómo comunicarse con el adolescente y lo que debe evitar (sermones unidireccionales, mal manejo de la confidencialidad, la intimidación…). A continuación se expone la forma en que el profesional debe acercarse al adolescente(9):

    En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que les preocupa

    • Hablar con interés, respeto y empatía. Usar un lenguaje sencillo que le hagan sentirse a gusto, evitando el argot juvenil ya que dará sensación de falsedad y nunca se debe interrogar.
    • Preguntas abiertas: ¿qué opinas de las vacunas? ¿Por qué? ¿Cómo?…
    • Hacer de abogado y consejero, sin juzgar.
    • Informar según el desarrollo del joven: “Las vacunas evitan enfermedades infecciosas graves”, “La vacunación protege tu salud”…
    • Evitar el papel de sustituto del padre u de otro adolescente ya que el adolescente desea que le atienda alguien con madurez, conocimiento y autoridad.
    • Felicitar siempre por las conductas saludables: Ejemplo “Muy bien que te has vacunado”, el joven necesita oír que toma decisiones normales saludables y que muchos otros también las practican.
    • Criticar la actividad, nunca al adolescente: “El no vacunarse es peligroso porque pone en riesgo tu salud: cáncer de cérvix, meningitis y otras infecciones graves”.
    • Expresar nuestro interés y preocupación por él. ”Estoy preocupado ya que no estas vacunado y pones en riesgo tu salud”.
    • Inculcar responsabilidad, asertividad, autoestima… en definitiva, los factores protectores.
    • La consultoría, no consiste en dar consejos al joven, sino en orientarle para buscar soluciones tras reflexionar… en definitiva la entrevista motivacional.
  6. La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.
    Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio. La idea detrás de ella es, el cambio de comportamiento que se produce al tener el paciente que reflexionar sobre la necesidad de protección contra enfermedades prevenibles (p. ej., cáncer cervical y meningitis). Mejora la aceptación de las vacunas y ayuda a superar las dudas.

    La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio

    En 1984, Prochaska y DiClemente formularon la hipótesis de que los cambios de conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas, tanto en los cambios espontáneos como en aquellos que siguen a recomendaciones terapéuticas. Estos estadios corresponden a lo que denominaron: “las etapas del cambio”. Este modelo fue inicialmente utilizado para predecir el abandono del tabaquismo en fumadores. Sin embargo, en los últimos años, el modelo ha ido adquiriendo consistencia y ha sido aplicado en un amplio espectro de cambios de conducta: disminución de prácticas de riesgo para la infección por el VIH, ejercicio físico, dieta saludable, etc…Es una estrategia terapéutica para el cambio, considerando que el cambio se produce desde la persona, no se le puede forzar pero si potenciar ya que tratar de forzarlo puede ser iatrogénico. El propio adolescente, a través de las preguntas del profesional, elabora unos razonamientos propios que le llevan a descubrir que le conviene un cambio y que posee la capacidad para realizarlo. Los principios básicos son: empatía y aceptación, hablar de las discrepancias, evitar la discusión, aceptar las resistencias del paciente, fomentar la autoeficacia y el optimismo.

    Con las habilidades de la entrevista, se ayuda a los pacientes a avanzar en las etapas de cambio que, según Prochasca y Diclemente, incluyen 5 fases:

    (1) La Precontemplación, el individuo no considera la posibilidad del cambio.

    (2) Contemplación está considerando la posibilidad de cambiar.

    (3) Preparación, está planificando y comprometiéndose con el cambio.

    (4) Acción, está realizando la conducta del cambio.

    (5) Mantenimiento, sostener a largo plazo el cambio. Este ciclo incluye la posibilidad de recaída, la que siempre debe ser anticipada para diseñar con el adolescente como se enfrentará a ello.

  7. Programas comunitarios con espacios de participación juvenil también han demostrado que ayudan a evitar los riesgos.

Con todo ello, la colaboración de los padres, los médicos y la comunidad, se facilita que el adolescente pase de ser un “mero receptor” a ser un individuo activo e informado que busca opciones sanas para ellos mismos. En definitiva se potencia al adolescente en todos los aspectos no solo en aspectos puntuales.

Aproximación a los padres

Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad(11). Las sugerencias que se exponen a continuación pueden ser útiles, aunque los efectos no están probados.

Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad

  1. La mayoría de las intervenciones con los padres se han basado en El modelo de déficit de información. Se asume que todos los errores son debidos a la falta de conocimiento de la población y se propone como solución, dar más información. Pero la simple información, a menudo, no conduce a cambiar los puntos de vista de la población y puede crear una dinámica en la cual el paciente y los padres sean menos receptivos(11). Corace(12) refiere que “El conocimiento es el primer paso necesario, pero no es suficiente para conseguir el cambio de conducta”. Por ello se recomienda la educación de los padres en las posibles consecuencias de no vacunar y usar el “Guiding style”(3,4) ya comentado (Fig. 1).

    La imposibilidad de los médicos en influir en la decisión de vacunar solamente corrigiendo la información falsa está muy documentada, y en ocasiones puede ser más peligrosa que beneficiosa. Los siguientes consejos pueden ser útiles(13):

    • Establecer que la vacunación es una elección normal.
    • Evitar repetir información equivocada, ya que puede reforzarla.
    • Identificar el mito como mito y explicar que es falso.
    • Centrarse en hechos simples y correctos ya que si la verdad es muy complicada, es más fácil aceptar los mitos.
    • En vez de refutar lo incorrecto de una creencia, dar una nueva información.
    • Orientar la conversación hacia las enfermedades que previenen.
    • Al dar evidencias a favor/en contra de una creencia, la gente acepta más fácilmente la evidencia que ya existe y es mucho más crítico con la que lo rehúsa.
    • Contar historias: Anécdotas personales, la decisión de vacunar a sus propios hijos…y siempre evitar las tácticas de miedo.
  2. El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa(14).

    El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa

    Una “aproximación asumida/dada por hecho” del pediatra hacia la vacunación del paciente. Ejemplo: “Juan tiene vacunas hoy”, es mucho más eficaz para conseguir vacunar que una “aproximación participativa: “¿Que opina sobre las vacunas de Juan?”. Esta última pregunta invita a la conversación, a tomar decisiones compartidas pero también al rechazo.

    En la forma asumida, por un lado se mejora la vacunación, pero por otro aquellos padres que esperan poder hablar sobre la vacuna, pueden sentirse menos satisfechos. La aproximación participativa conduce a tomar las decisiones compartidas y ha llegado a ser el modelo de aproximación (más que la paternalista de hace años) aunque no es fácil aplicarla por los pediatras ya que los pacientes pediátricos no saben participar en estas charlas; y además este sistema no se adapta a las vacunas porque los beneficios de la vacunación, en la infancia, claramente superan los riesgos.

  3. En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios para vacunar: mensajes de texto o correos electrónicos, correo postal, llamadas telefónicas, folletos en la sala de espera de la consulta, uso de la tablet…etc.(2,3,13,15)

    En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios a las familias para vacunar

  4. La entrevista motivacional. La Academia Americana de Pediatría, la enumera como una técnica de comunicación útil, y consiste en que el profesional se involucra en una conversación abierta con un individuo para realizar un intercambio de opiniones al objeto de aprovechar el deseo de la persona y la motivación para cambiar.

    En lugar de intentar responder con argumentos persuasivos o dar grandes conferencias, en la entrevista motivacional, el profesional crea un ambiente de confianza, al reflejar las preocupaciones de los padres, transmitiendo empatía y comprensión. El pediatra puede orientar la conversación sobre las preocupaciones de los padres ante una determinada vacuna (que ya les ha asegurado que ha escuchado y entiende) y la enfermedad que previene, porque hay evidencia de que centrarse en la enfermedad en lugar de en la barrera, es más probable que mejore la intención de vacunar.

Helperin S A,(16) establece ocho pasos para responder a los padres que dudan de las vacunas (Tabla II). Lo más importante es comprender las razones para las dudas y en que estadio se encuentran los padres que dudan, esto ayudará al profesional a dirigir la conversación. Es importante dar mensajes claros (Tabla III). En la Tabla IV se puede observar la clasificación paterna respecto a su posición hacia la vacunación (estadio en el que se encuentra) y las estrategias a seguir por el profesional(3).

Fomentar la vacunación frente al
virus del papiloma humano (VPH)

En la adolescencia es importante recomendar todas las vacunas del calendario. La tasa de vacunación del VPM es más baja que la de otras vacunas como, por ejemplo, la del Tdpa debido a las preocupaciones y miedos de los padres (efectos secundarios, que puede promover la promiscuidad…) a la falta de conocimiento, también a que el profesional no le ofreció la vacuna, no se la recomendó con interés o no le hablo sobre su seguridad… A continuación se expone cómo puede el profesional actuar para conseguir aumentar la vacunación:

  • Recomendar claramente la vacuna. Que es eficaz y segura y que está en el Calendario vacunal.
  • Que previene un cáncer. Esta es una razón importante para que los padres acepten la vacuna.
  • Hablar del calendario de vacunación, dosis y la edad de recomendación. Que vacunar más joven mejora la respuesta inmunitaria. La recomendación es que los individuos más jóvenes de
    15 años requieren solo dos dosis de vacuna, comparados con los mayores de 15 años que necesitan
    3 dosis (tanto con Cervarix como con Gardasil 9).
  • No retrasar la vacunación ya que puede ser perjudicial. Intentar predecir cuándo el joven tendrá relaciones sexuales es difícil y poco práctico. Establecer la/las dosis de revacunación. Como ya se ha comentado, el adolescente, comparado con otras edades, es menos probable que vuelva a consulta para el seguimiento y revacunación y se deben aprovechar todas las oportunidades.
  • Coadministrarla con otras vacunas para incrementar la vacunación. Evitar las falsas contraindicaciones.
  • Aclarar la idea errónea de los padres, sobre que la vacuna del VPH puede promover la promiscuidad.

En la Tabla V se puede ver un ejemplo de cómo abordar esta vacuna con los padres.

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores y tiene efectos en la población

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad(17). En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres, al no obligar al cumplimiento del calendario oficial. Salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, en que el juez puede establecerlo.

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad

Los niños y adolescentes sufren las decisiones de los padres en el ejercicio de su representación legal y patria potestad, pero hay dos límites que los padres no pueden traspasar:

  • El bien del hijo menor de edad, derecho a que se proteja su bienestar. Aunque los padres no vacunen, la inmunidad de grupo puede proteger, salvo en el caso del tétanos donde es necesario la vacunación individual.
  • El bien de la comunidad, derecho a no poner en peligro la Inmunidad de grupo.

Podemos preguntarnos: ¿Qué pasaría si todos los padres hicieran lo mismo y no se vacunase a los hijos?. En las Figuras 2 y 3 podemos observar los brotes de sarampión en EE.UU. en 2014 y 2015 así como en Italia en 2014; en ambos estudios se observó como la mayoría de las personas que cogieron el sarampión eran las que no estaban vacunadas.

En EE.UU. (Figura 2): Durante el año 2014, hubo 667 casos confirmados de sarampión. Esta es la mayor cantidad de casos desde que se documentó la eliminación del sarampión en EE.UU. en el 2000. Fueron asociados a casos traídos de Filipinas donde hubo un brote. Durante el año 2015, hubo un brote multi-estatal, 188 casos de sarampión notificados en 24 estados y Washington D.C., relacionado con un parque de atracciones en California. En Italia (Figura 3) se observan las tasas elevadas entre 0-4 años e igualmente en adolescentes y jóvenes adultos entre 15-19, 20-24 y 25-29 años.

En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros.

En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros

La negativa persistente se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado / Formulario de renuncia a la vacunación, donde se especifique:

La negativa persistente de los padres a vacunar a su hijo, se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado/ Formulario de renuncia a la vacunación

  • Identificación del niño/adolescente, padres y el pediatra
  • Aclarar que se ha recibido la información oportuna
  • Determinar la comprensión y la capacidad
  • Determinar de quien es la responsabilidad de la decisión
  • Especificar la negativa a cada una de las vacunas
  • Dejar claro siempre la posibilidad de vacunar si se cambia de opinión

Existen varios formularios como el de la Academia Americana de pediatría y también de la AEP este último disponible en:

http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/renuncia-de-los-padres-a-vacunar.pdf

Qué se puede hacer en el futuro para fomentar
la vacunación

Se plantean diferentes actuaciones para fomentar la vacunación:

  • Leyes de vacunas. Algunos profesionales son partidarios de “La obligación de vacunar” esto es algo muy controvertido ya que quita autonomía y libertad. Esto se puede ver como una injerencia del Estado en la vida privada, lo cual generaría más rechazo. Pueden ser de utilidad establecer certificados vacunales, no solamente para entrar en la guardería o en el colegio, también en campamentos, en la universidad o en el trabajo.
  • Rechazar a la familia en la consulta por no aceptar las vacunas. Algunos pediatras(18) refieren que los que no se vacunan ponen en peligro a sus otros pacientes en la consulta y comentan que esta política convence a los padres para vacunar, aunque no existen datos que lo confirmen; pero hay que tener en cuenta que algunos pacientes no se vacunan por prescripción médica y hay un porcentaje de pacientes que, aunque se vacunen, no quedan inmunes. También se debe tener en cuenta que las ideas y valores de los padres pueden ser muy diferentes; los profesionales tampoco rechazan a otros pacientes porque no sigan sus indicaciones médicas (casos de obesidad, hipertensión, uso de drogas…etc.)

    Si se hace eso, seríamos autoritarios y es mucho mejor una relación deliberativa, persuasiva y tolerante, teniendo en cuenta las altas coberturas vacunales de nuestro país. Se tendrán en cuenta los aspectos éticos y legales; el pediatra debe actuar siempre en el mejor interés del menor.

  • Estímulos para el cambio de conducta. Políticas públicas basadas en incentivos (nudges o pequeños empujones)(19). En algunos países como Australia, el estado estableció incentivos económicos directos o indirectos -reducciones fiscales- a los padres para estimular la vacunación de sus hijos, de esta forma se incrementó la vacunación de un 75% en 1997 a un 94% en 2001, aunque parece que con esta actuación también se afecta la libertad de los padres…
  • Intervenciones electrónicas y recordatorios médicos. Es una aproximación prometedora, ya que los médicos tienen poco tiempo en las consultas y los padres de esta forma pueden buscar y recibir información on line sobre las vacunas. Varios estudios en EE.UU. han mostrado el éxito en el uso de mensajes de texto, llamadas telefónicas, portales web, promoción on line sobre las vacunas aunque hay poca evidencia todavía.
  • Valores personales. La Teoría del comportamiento planificado, describe las actitudes, percibe la autoeficacia para el cambio y las normas subjetivas que influencian en la intención y finalmente en la conducta. El hecho de que el profesional se alinee con los valores personales de los padres(20), puede mejorar la comunicación de las ideas científicas incluyendo la información sobre las vacunas.
  • Normas sociales. La mayoría de las familias en nuestro país aceptan las vacunas, de esta forma la vacunación es una opción predeterminada por las normas sociales y se favorece vacunar.
  • Intervenciones en la comunidad, entrenamiento de los padres en defensa de las vacunas ya que pueden ser buenos comunicadores y consejeros en su comunidad.
  • Aumentar el acceso a la vacunación a escuelas, clínicas, otros lugares… allí donde se encuentran los jóvenes.

Necesidad de seguir vacunando en la adolescencia

Los programas de vacunación, en general, se han enfocado hacia lactantes y niños sin tener en cuenta que los adolescentes y los adultos también deben continuar la vacunación para que no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas (Ej. el tétanos). Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles.

Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles

¿Por qué?

  • Las vacunas son seguras
  • Proporcionan beneficios individuales y colectivos
  • Los riesgos siempre serán inferiores a los beneficios
  • La enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo
  • No existen otras alternativas eficaces
  • La existencia de individuos no vacunados, aumenta las posibilidades de adquisición de la enfermedad
  • No es mejor padecer la enfermedad que vacunarse
  • La disminución de las enfermedades inmunoprevenibles, no es debida a la mejora de higiene
  • El estar vacunado no aumenta posibilidades de adquirir la infección
  • Las vacunas no sobrecargan el sistema inmune

¿Cuándo?

Tanto en los controles periódicos de salud y de forma oportunista. También en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…etc.

Se deben aprovechar todas las oportunidades para vacunar: controles periódicos de salud, de forma oportunista, en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…. etc

Al realizar la Historia clínica, además de saber cómo entrevistar y abordar al joven, se debe evaluar el calendario vacunal. Valorar los riesgos laborales/escolares, presencia de conductas de riesgo, de enfermedad crónica, situación social, marginación, viajes, inmigración…, entre otras.

En circunstancias especiales

Se seguirán las mismas normas que en otras edades de la vida(21).

Embarazo:

Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas. La antigripal se puede administrar en cualquier trimestre. La Tdpa se administra a la embarazada preferiblemente entre las 27-28 y 36 semanas de gestación para proteger al lactante los primeros 3 meses. Con las Inmunoglobulinas durante el embarazo no hay riesgo. Las vacunas de organismos vivos (SRP -Sarampión, rubeola y parotiditis-, Varicela, TBC-BCG) están contraindicados por el riesgo teórico de transmisión del microrganismo vacunal al feto, aunque en los casos en que por error se administraron, no se vieron problemas, luego si sucediera esa situación no se aconseja abortar. Tras las vacunas de virus vivos, se debe evitar el embarazo 28 días tras su administración.

Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas

Exposición a sangre o material biológico (pinchazo accidental)

Riesgo de VHB-Virus hepatitis B- (7-40%), VHC- Virus hepatitis C- (0,6-0,7%) y VIH- inmunodeficiencia humana- (0,2-0,5%) según las diferentes fuentes.

La actuación a seguir: retirar el objeto del accidente, limpieza de la zona, dejar fluir la sangre, lavar la herida con agua y jabón, antiséptico (nunca lejía), cubrir herida con apósito. Si es posible obtener sangre de la persona fuente de la exposición para ver el estado de portador. Si no es posible, realizar a la persona serología basal tras el accidente para conocer su estado de inmunización con seguimiento a las 6 semanas y 3-6 meses de la exposición. Para exposición a VHB se dispone de vacuna VHB y a veces es necesario Inmunoglobulina HB, no hay vacuna para VHC, y para VIH se dispone de tratamiento con antirretrovirales.

Tras agresión sexual

Tras una agresión sexual es importante una valoración de la persona afectada con profilaxis de una posible Infección de trasmisión sexual (gonorrea, clamidia, tricomonas…) y también iniciar la anticoncepción de emergencia. Además hay que valorar la posible transmisión de VHB, VHA- hepatitis A (contacto oro-anal), VHC (no hay vacuna) y para la posible infección por VIH se administra tratamiento con antirretrovirales. Repetir controles serológicos posteriores.

Mordedura de animal

Desde 1975 no hay casos de rabia en nuestro país trasmitidos por animales terrestres a excepción de Ceuta y Melilla; en la península solo hay riesgo a través de murciélagos. En caso de mordedura sospechosa la actuación será: Limpiar la herida con abundante agua y jabón 5-15 min, solución antiséptica pavidona yodada. No se recomienda suturar la herida, solo poner un vendaje compresivo.

Ante riesgo de rabia, se administrara Inmunoglobulina hiperinmune antirrábica a 20 UI /Kg; la mitad por vía IM y el resto infiltrada alrededor de la herida además de la vacuna inactivada.

Valorar la vacuna antitetánica según la situación vacunal y antibiótico amoxicilina-clavulánico.

Los adolescentes con Inmunodeficiencias y con enfermedades crónicas también deben vacunarse

Los adolescentes con inmunodeficiencias y enfermedades crónicas también deben vacunarse, están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas y se aconseja vacunar a los convivientes

Están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas aunque la inmunogenicidad y efectividad es menor. Se aconseja vacunar a los convivientes.

Conclusiones

  • La adolescencia tiene unas características y necesidades propias de salud; es preciso conocer los retos, desafíos y las barreras en la vacunación del adolescente tanto las generales, dependientes del profesional y de los padres, como las específicas del propio joven.
  • Cada consulta con el adolescente es una oportunidad para vacunar “ahora o nunca” ya que puede que no vuelva a la consulta. El profesional debe evitar las falsas contraindicaciones que conducen a la pérdida de ocasiones para vacunar.
  • La formación del profesional es prioritario y debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación.
  • El profesional debe explorar los valores/las preocupaciones tanto de los padres como de los adolescentes y responder a todas sus dudas, centrándose en los beneficios (enfermedades que previenen las vacunas). Si hay rechazo de los padres o del joven siempre se debe perseverar.
  • En las estrategias con los adolescentes. Es importante saber entrevistarles, adaptarnos al nivel de desarrollo del joven, teniendo en cuenta la privacidad y la confidencialidad. Es fundamental la Educación para la salud, la Entrevista motivacional y establecer Programas comunitarios con la participación del propio joven.
  • En cuanto a las estrategias con los padres, es preciso saber aproximarse según la posición que tengan frente a las vacunas. Establecer confianza y reconocer su autonomía. Educar en las posibles consecuencias de no vacunar, usar el “Guiding Style”, la entrevista motivacional y los recordatorios de vacunación.
  • En España la vacunación no es obligatoria. La negativa de los padres a vacunar, plantea un conflicto de valores entre el derecho a educar según las creencias de los padres y el de justicia (el riesgo del hijo y de la comunidad). Si la negativa es persistente, se debe utilizar un Certificado/ Formulario de rechazo.

Los profesionales sanitarios son responsables de evitar las enfermedades prevenibles mediante la vacunación de la población bajo su cuidado para así reducir la carga de enfermedad. Es rentable invertir y vacunar a los adolescentes ya que de esta forma se garantiza la salud y el futuro de todos.

Tablas y figuras

Tabla I. Estrategias útiles e inútiles para conseguir la vacunación del adolescente

INÚTILES

ÚTILES

Estilo directo: “Esto es lo que debe hacer”

“Guiding style”*: ¿Puedo ayudarle?

Efecto rechazo: usar información y persuasión para lograr cambio

Reconocer situación, escuchar, empatizar,
reflexionar y resumir.

Valorar el lenguaje corporal

No darse cuenta de las señales de rechazo

Expresar nuestra preocupación

Usar jerga

Pedir permiso para hablar del tema

Fuentes de información desacreditadas

Dar / ofrecer fuentes apropiadas

Exagerar la seguridad de las vacunas

Informar sobre los beneficios y los riesgos
de las vacunas

Confrontación

Estar preparado para el cambio

*“Guiding style” aproximación a padres inseguros con actitud de ayuda: (a) pedir permiso (b) abordar preocupaciones (c) ofrecer fuentes serias (d) determinar la disposición al cambio.

Modificado de: Bernstein HH, Bocchini JA, AAP. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Practical Approaches to Optimize Adolescent Immunization. Pediatrics. 2017;139(3): e20164187

Tabla II. Aproximación para responder a los padres inseguros acerca de la vacunación

  • Escuchar, evaluar y categorizar
  • Reconocer las legítimas preocupaciones
  • Adaptarnos al contexto
  • Contrarrestar la información equivocada
  • Dar información correcta
  • Reconocer que la decisión es de los padres (autonomía) sin renunciar a nuestra responsabilidad
  • Educar sobre las consecuencias potenciales de no vacunar
  • Dar recomendaciones claras

Modificado de: Halperin SA. How to manage parents unsure about immunization. Can J CME.2000; 12(1): 62-65

Tabla III. Dar mensajes claros

MENSAJES CLAROS

“Las vacunas son seguras y efectivas y si su hijo no está vacunado, puede adquirir enfermedades graves”

“No vacunarse a tiempo puede tener consecuencias para otros, como un hermano recién nacido con tosferina grave”

Supuestos: ¿Cómo se sentiría si su hijo tuviera una enfermedad grave por no haberle vacunado?

La estrategia de esperar a cuando el riesgo se presente, no funciona

Usar cifras positivas :“La vacuna es efectiva al 99%”, mejor que “hay un 1% de efectos secundarios”

Tabla IV. Aproximación a los padres según la posición en que se encuentran hacia la vacunación

POSICIÓN PATERNA HACIA LA VACUNACIÓN

ESTRATEGIAS

Aceptan sin cuestionar

(acción, mantenimiento)
  • Establecer una buena relación, abiertos a la educación

Aceptan con precaución

(acción, mantenimiento)
  • Responder a preguntas y preocupaciones
  • Descripción verbal, % vacunación y riesgos de la enfermedad
  • Explicar efectos 2ºs más comunes y que los riesgos son raros
  • Objetivo hablar breve con flexibilidad dirigiéndose hacia las

    necesidades de los padres

Dudan por mala información

(contemplativo o preparación)
  • Usar el “Guiding style”

Vacunación selectiva/tarde.
Preocupados por riesgos

(contemplativo o preparación)
  • Informar sobre riesgos y beneficios (= arriba)
  • Ayudar en la decisión con información de calidad
  • Dar otra cita para seguir hablando

Rehúsan por creencias filosóficas o religiosas

(precontemplativo)
  • Evitar el debate científico “ir y volver”. E. motivacional
  • Explicar la importancia de proteger al niño/a contra infecciones
  • Mostrar confianza en la vacuna y responder a todas las preguntas
  • Explorar receptividad a un esquema vacunal individualizado
  • Objetivo hablar breve, dejando la puerta abierta si los padres cambian de opinión. Ofrecer siempre disponibilidad

Tabla V. Ejemplo de conversación con un padre sobre la vacuna del papiloma

Profesional: Parece que está preocupado por la vacuna del VPH. Es comprensible. (empatía). He tenido muchas preguntas sobre este tema. ¿Le importa compartir sus preocupaciones? (guía y observar lenguaje verbal).

Padre: He oído que es una vacuna para prevenir una enfermedad que se transmite por relaciones sexuales, y a mi hija le falta mucho tiempo para tenerlas.

Profesional: Entiendo que le preocupe ya que su hija solo tiene 12 años (empatía). ¿Le parece bien si revisamos porque esta aconsejado ponérsela? (pedir permiso).

Padre: Claro.

Profesional: Se trata de prevenir un cáncer. Casi todos contactamos con este virus a lo largo de la vida, así que la vacuna es importante para todo el mundo (informar). Prácticamente todos mis pacientes se la están poniendo. Es una buena vacuna. Es una decisión que solo usted puede tomar (autonomía). ¿Qué piensa? (guía y observar lenguaje verbal).

Figura 1. Estrategias para mejorar la vacunación de los adolescentes entre padres, jóvenes y profesionales sanitarios

Modificado de: Gowda C, Schaffer SE, Dombkowski KJ, Dempsey AF. Understanding attitudes toward adolescent vaccination and the decision-making dynamic among adolescents, parents and providers. BMC Public Health. 2012;12:509.

Figura 2. Brotes de sarampión en EE.UU.

Fuente: http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html

Figura 3. Casos de sarampión en Italia 2014

Fuente: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Measles-rubella-monitoring-first-quarter-2015.pdf

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21 Hidalgo Vicario MI, Montón Alvarez JL. Vacunas Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas 3ª edición 2017, Undergraf SL. Madrid 2017.

 

 

 

Asma y adolescencia

/en , /por


 

Asma y adolescencia

C. Ortega Casanueva(1), J. Pellegrini Belinchón(2), S. de Arriba Méndez(3)..
(1) Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría y Alergología. Unidad de Alergia y Neumología Infantil. Hospital Quironsalud San José. Madrid. Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (2) Doctor en Medicina. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Pizarrales. Salamanca. Profesor Asociado de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (3) Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría, área Alergia Infantil. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Profesora Asociada de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP

 

Fecha de recepción: 2 de septiembre 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 14-26

 

Resumen

La adolescencia es una etapa complicada y puede serlo más cuando el adolescente tiene asma. Dado que ésta es una enfermedad frecuente durante esa etapa y presenta unas connotaciones distintas al asma en otras edades, reconocer las peculiaridades propias de esta etapa de la vida permitirá al pediatra detectar las necesidades del adolescente, que lo último que desea es sentirse diferente por tener esta enfermedad. En estas edades cambia el individuo y con ello, el modo de afrontar la enfermedad, siendo frecuente la negación. La falta de cumplimento terapéutico y la aparición de nuevos factores desencadenantes, como puede ser el inicio del tabaquismo activo, complica el abordaje del problema. Si el adolescente no va asumiendo su propia responsabilidad puede ocasionar un defecto en la administración de la medicación de control, asociando, por tanto, un incremento de los síntomas y de las crisis. El pediatra debe enseñar los conceptos y técnicas precisas para que el adolescente asmático y su familia comprendan la enfermedad y participen activamente en su tratamiento. El objetivo será lograr una vida totalmente normal para su edad, lejos del absentismo escolar por enfermedad y con la práctica de ejercicio y deporte como rutina.

Palabras clave: Asma; Adolescencia; Tratamiento; Educación.

Abstract

Adolescence is a difficult stage, and it can be even more difficult when the adolescent has asthma. Since asthma is a frequent disease and has specific characteristics linked to adolescence, recognizing them will allow the pediatrician to detect the needs of the adolescent patients, so that they do not feel different for having this disease. As the individual changes during this stage, so does the way of dealing with the disease, with denial being very frequent. The lack of therapeutic compliance and the appearance of new triggers such as the beginning of active smoking make the problem more difficult to approach for both the pediatrician and the patient. What in childhood was parents’ responsibility becomes now the patient’s own. Not assuming certain commitments with the disease can result in the absence of sustained medication, relying exclusively on rescue medication and increasing the symptoms and the frequency of asthma attacks. The pediatrician must teach the concepts, skills and administration techniques so that the asthmatic adolescent and his family understand the disease and participate actively in its treatment. The aim is to achieve a totally normal life during this age, preventing school absenteeism due to illness and with the practice of routine exercise and sports

Key words: Asthma; Adolescence; Treatment; Education.

El asma es una enfermedad frecuente durante la adolescencia y presenta unas connotaciones distintas a otras edades. Reconocer las peculiaridades propias de esta etapa de la vida permitirá al pediatra realizar un adecuado seguimiento integral del adolescente asmático

Introducción

Los pediatras somos conscientes que estamos ante una etapa difícil de la vida en la que se cambia el modo de afrontar los problemas en general, cuanto más, en el caso de una enfermedad crónica como el asma, que junto a la obesidad, es la enfermedad crónica más prevalente en la adolescencia.

Hay que tener en cuenta que los adolescentes a veces tienen problemas para reconocer los síntomas, así como la gravedad de los mismos. El asma en el adolescente es una enfermedad probablemente infradiagnosticada; Siersted y colaboradores(1) encontraron que hasta un tercio de los adolescentes estaba sin diagnosticar y dos tercios de los no diagnosticados nunca había referido sus síntomas a un médico.

La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.3) de 2018(2) define el asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

Según datos del estudio “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC), el asma afectaría a un 10% de los adolescentes entre 13 y 14 años. Si hablamos de deporte, el broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) llega hasta el 20% en este grupo(3).

La adolescencia es una etapa de transición donde el crecimiento acelerado y los cambios se combinan. Es habitual en estas edades que, a la vez que cambia el individuo, cambie el modo de afrontar la enfermedad, apareciendo con frecuencia la negación. La falta de cumplimento terapéutico y la aparición de nuevos factores desencadenantes como puede ser el inicio del tabaquismo activo complica el abordaje del problema por parte del pediatra y del adolescente.

Enseñar a vivir de forma saludable, fomentar el autocuidado, el manejo correcto de los sistemas de inhalación y conocer cómo tratar con la máxima autonomía una crisis de asma será la labor prioritaria del pediatra que trate a jóvenes asmáticos.

Asma y adolescencia: singularidades

No es lo mismo el asma en el niño que en el adolescente. El asma del adolescente presenta algunas singularidades(4):

Las infecciones respiratorias, tan presentes en la época de lactante y preescolar, tienen menos importancia en esta etapa de la vida como desencadenantes del asma y, por el contrario, la alergia a neumoalérgenos (pólenes, ácaros, hongos o epitelios de animales) cobra un papel muy importante a esta edad, aunque en muchos casos ya empezaran antes o se desarrollaran en la etapa escolar.

Las infecciones respiratorias tienen menos importancia en esta etapa de la vida y, por el contrario, la alergia a neumoalérgenos (pólenes, ácaros, hongos o epitelios de animales) cobran un papel muy importante a esta edad

Deporte y cambios de humor son propios de la adolescencia y, por tanto, se verán reflejados en el asma. El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) es más prevalente en esta edad y además puede llegar a influir de forma importante y negativa en su relación con el “grupo de iguales”.

Si para un adolescente sano el proceso de cambio a la etapa adulta puede ser frustrante y difícil, para el adolescente enfermo, que es más vulnerable, puede constituir una dificultad añadida y tener efectos indeseables sobre su capacidad de independencia, desarrollo de su imagen corporal, maduración de la personalidad, búsqueda de su propia identidad e incluso en la relación con el grupo de amigos. Por tanto, los factores emocionales serán con más frecuencia la causa desencadenante en esta edad.

Los adolescentes empiezan a desarrollar tipos de asma propias de los adultos como es la relacionada con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el asma intrínseca.

Existe cambio físico pero el cambio de actitud frente a la enfermedad crónica es el principal problema que se plantea y el que nos encontraremos con más frecuencia los pediatras que tratamos adolescentes con asma(5). Estas actitudes de rechazo ante su enfermedad e incluso de negación del problema podrían explicarse por la necesidad del espacio propio, de distanciarse y diferenciarse de los padres (hasta ahora su apoyo fundamental), la rebeldía hacía las normas y, por último, la importancia que en esta edad tiene el “grupo de iguales”.

La necesidad de autoafirmación con rechazo de las reglas establecidas y de la autoridad de los adultos puede conducirlos a determinados hábitos (fumar tabaco, drogas) o a la adopción de conductas de riesgo(6) que pongan en peligro el control del asma.

A continuación, detallamos algunas de las actuaciones no apropiadas que podrían incrementar las crisis de asma:

  • Evitación de la medicación de base. Obvian la utilización de antiinflamatorios o corticoides inhalados ya que no observan efectos inmediatos.
  • Abuso de la medicación de rescate. Si no realizan el tratamiento de base adecuado, es normal que precisen con más frecuencia broncodilatadores de corta acción (de rescate). Procuran administrárselo en privado, para evitar que se les recuerde que no están haciendo bien el tratamiento.
  • Uso inadecuado de la medicación, tomando fármacos antiinflamatorios para la tos o para control de rinitis como tratamiento de rescate.
  • Olvido de las normas de evitación de desencadenantes. El adolescente procura evitar ser distinto de su grupo de amigos. Si todos fuman…¿por qué no voy a hacerlo yo también?.
  • Incapacidad para valorar los signos de alarma. El reconocimiento de su “nuevo cuerpo”, puede provocar que en ocasiones no sean capaces de valorar los signos de alarma, tanto de empeoramiento paulatino como la percepción de la crisis de asma.

La atención al adolescente asmático precisa de una serie de recursos en tiempo y formación de los profesionales de los que no siempre se dispone. No es fácil hacer que los adolescentes comprendan su patología sin que se sientan enfermos o menospreciados por sus amigos. Es necesario que acepten la dependencia de un tratamiento o la necesidad de acudir a nosotros, sus médicos. No es fácil y por tanto, este será nuestro reto.

Asma, adolescencia y factores de riesgo:

Existen unos factores de riesgo que más frecuentemente pueden actuar sobre el control del asma en la adolescencia: tabaquismo, obesidad y ansiedad / estrés.

La exposición del adolescente asmático a factores de riesgo (tabaco, obesidad, cambios de humor) complicará el manejo de su asma

Tabaquismo

Durante la infancia y hasta el inicio de la adolescencia, fumar tabaco es un problema que está más presente en los progenitores de los pacientes y la preocupación del pediatra se centra en evitar el tabaquismo pasivo. Pero, ahora, en la adolescencia, puede cambiar y empezar a ser activo.

Si los padres son fumadores, la tendencia del joven a imitar las conductas de los adultos puede inducirle a iniciarse en el tabaquismo. Lo mismo pasa con los amigos: si todos fuman, nuestro adolescente asmático no va a ser menos y querrá fumar también. Por eso, el pediatra deberá dejarle claro que las personas que fuman tienen más síntomas respiratorios y peor control de los mismos(7). Es mucho más fácil evitar que un adolescente se inicie en el hábito tabáquico que intentar deshabituar a un adulto.

Hay que destacar que algunos estudios encuentran que los jóvenes asmáticos tienen más riesgo de hacerse fumadores habituales, así como de fumar más número de cigarrillos que los adolescentes no asmáticos(8).

En general se considera que el tabaquismo puede influir como inicio o puerta de entrada de otras drogas como el cannabis, consumo de alcohol o conductas de riesgo.

Obesidad

La obesidad y el asma son las patologías crónicas más frecuentes en la adolescencia y, cuando coinciden en un mismo individuo hacen que el manejo y la evolución sean más complejos. Según Noal y colaboradores(9) en una población de Brasil observaron un 50% más de sibilancias en los adolescentes obesos.

La presencia de obesidad en la adolescencia también se ha relacionado con la persistencia de asma en la edad adulta, especialmente en la población femenina(10). Se ha estimado que la obesidad podría ser la responsable de un 15 a 38% de los casos de asma(11).

Factores emocionales: ansiedad

Para el adolescente con asma los problemas psicológicos son especialmente importantes e influirán decisivamente en su calidad de vida.

Existe una asociación entre el asma y la salud mental de los jóvenes, siendo claramente significativa en el caso de los problemas de ansiedad y depresión(12) y, algo menos, en el caso de los problemas de comportamiento.

Se ha visto que la ansiedad se asocia a un aumento de la gravedad del asma, del uso de recursos asistenciales y con el peor control de los síntomas(12).

Comorbilidades

Cualquier otra enfermedad crónica, como la rinitis alérgica, diabetes, reflujo gastroesofágico (RGE), depresión, que vaya asociada al asma, podría hacer más difícil el manejo de ambas enfermedades(13).

Rinitis alérgica: Dentro de la problemática asociada al asma, la rinitis alérgica es la más frecuente. Hay un reciente estudio donde se destaca el empeoramiento de la calidad de vida del adolescente con asma(14), viéndose curiosamente más afectada que en el niño o adulto con rinitis.

Broncoespasmo inducido por el ejercicio físico (BIE)

El broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) se define como un estrechamiento brusco y transitorio de las vías aéreas, producido 5-15 minutos después de un ejercicio intenso y continuo. El adolescente tiene sensación de cansancio prematuro y es habitual que presente tos, disnea, sibilancias y opresión torácica(2).

Se ha publicado que en algunas zonas de España la frecuencia de BIE en adolescentes llega hasta casi el 20%(3). Por tanto, es fundamental la educación y la prevención, tanto con medidas generales como con tratamiento farmacológico, para conseguir que el adolescente pueda realizar una vida normal para su edad.

A pesar de ello, se les debe fomentar la realización de ejercicio físico. Es muy importante no evitar la práctica de ningún deporte y explicar al adolescente que un tratamiento adecuado evitará la aparición de los síntomas.

Es necesario también mejorar la forma física y capacidad aeróbica. La práctica de deportes será beneficiosa para la evolución de su asma si se realiza de forma adecuada. La natación, por ejemplo, mejora la función pulmonar en adolescentes y niños(15).

Es fundamental el calentamiento previo, la progresión del ejercicio y el uso de bufandas si el ambiente es frío y seco, así como la respiración nasal.

Si el BIE se produce de forma habitual será necesario tratar correctamente el asma de base.

El tratamiento profiláctico utilizado habitualmente son los broncodilatadores de acción corta previos al ejercicio. En ocasiones también se utilizan los antileucotrienos, los corticoides inhalados, y cuando es preciso, la combinación de ambos(16). Se les debe explicar de forma sencilla y simplificar en lo posible el tratamiento, por ejemplo, recomendándoles en una única dosis los corticoides inhalados, y mejor si es nocturna, lo cual parece favorecer la adherencia. Toda la información se dará por escrito y se debe recomendar un calendario de síntomas.

El tratamiento profiláctico utilizado en el BIE son los broncodilatadores de acción corta previos al ejercicio

Diagnóstico

El diagnóstico de asma en el adolescente no es distinto que en el niño mayor o en el adulto. Para ello, lo fundamental será realizar una historia clínica adecuada, es decir, metódica y minuciosa. Podemos encontrarnos la dificultad de que los adolescentes a veces no son nada colaboradores y en ocasiones optan por el mutismo o el “no sé” constante.

La historia clínica debe ir enfocada a valorar las características y gravedad de las crisis, los periodos intercrisis, identificar factores agravantes o precipitantes, estimar el impacto de la enfermedad en el paciente y evaluar el desarrollo de la enfermedad.

Durante la adolescencia, los signos y síntomas clínicos no son criterio suficiente para diagnosticar la enfermedad, además de una exploración física completa y correcta, son necesarias unas pruebas funcionales y, a ser posible, añadiremos la realización de un estudio alergológico.

Pruebas de función respiratoria

Para realizar un diagnóstico correcto será imprescindible llevar a cabo una espirometría forzada y un test de broncodilatación.

  • Espirometría forzada: En la espirometría se constata, en el caso de asma, un patrón obstructivo con disminución de la capacidad vital (CV), capacidad vital forzada (CVF), también disminución del FEV1, y el cociente FEV1/ CVF.
  • Test de broncodilatación: La prueba de broncodilatación se realiza tras una espirometría basal, se aportan broncodilatadores de acción corta (habitualmente 4 dosis de salbutamol con cámara espaciadora, cada una de las pulsaciones separadas 30 segundos), aunque se pueden utilizar otros broncodilatadores. A los 15-20 minutos se realiza otra espirometría, si el FEV1 aumentó más del 9% del valor teórico o más del 12% del valor basal previo, se considera una prueba de broncodilatación positiva y es muy sugestiva de asma.

En esta edad cobra un papel fundamental la realización de pruebas alergológicas, ya que si durante la infancia muchas crisis están desencadenadas por procesos infecciosos, en el adolescente los desencadenantes por excelencia son los aeroalérgenos(17).

No se podrá iniciar una pauta de tratamiento de mantenimiento sin un buen diagnóstico (anamnesis minuciosa, exploración física correcta, pruebas de función respiratoria y estudio alergológico) y una clasificación del asma correcta

Clasificar el asma

No podremos iniciar una pauta de tratamiento de mantenimiento sin un buen diagnóstico y una clasificación correcta.

Proponemos clasificar el asma en la adolescencia de la misma forma que en la edad infantil, tal y como se propone en la GEMA 4.3 (Tabla I)(2). La justificación para utilizar la clasificación empleada en niños se fundamenta en un criterio conservador que evite subestimar la gravedad.

En efecto, debido a la edad y el tipo de actividad física que realizan los adolescentes (parecida a la que han estado realizando durante la edad infantil, no reglada y en muchos casos impredecible), y que los jóvenes tienden a no reconocer bien su sintomatología, si clasificásemos la gravedad de su asma según indican la “Global Iniciative for Astma” (GINA)(18) y algunos otros consensos referidos a población adulta, estaríamos posiblemente subestimando su gravedad.

Esta clasificación se utiliza para orientar el tratamiento en un primer momento; posteriormente, los cambios de medicación dependerán de la evolución clínica y del control de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial en estas edades se debe realizar fundamentalmente con la disfunción de cuerdas vocales y la tos psicógena.

  • Disfunción de cuerdas vocales: se trata de la disfunción paradójica de las cuerdas vocales en algún momento del ciclo respiratorio y que producen una obstrucción de la vía aérea. Cuando el estridor que se puede confundir con sibilancias y asma es inspiratorio es más fácil de sospechar la disfunción de cuerdas vocales que cuando es espiratorio. Es más frecuente en mujeres jóvenes y adolescentes. El diagnóstico, que no es fácil, en ocasiones lo puede sugerir una meseta típica en la espirometría, y se debería intentar realizar en pleno episodio una fibrolaringoscopia con visualización directa de las cuerdas vocales(19).
  • Tos psicógena: ausencia de clínica por la noche o cuando el sujeto está distraído o entretenido.

Tratamiento

Es importante que antes de iniciar la pauta de tratamiento se explique al paciente adolescente en qué va a consistir exactamente. Es preciso aportar medidas concretas, directas y por escrito, además de demostrar la técnica y comprobar que realiza correctamente la técnica inhalatoria.

Hemos de tener en cuenta la habilidad y preferencias del paciente. Esto último es fundamental en adolescentes ya que si no están de acuerdo o cómodos con el tratamiento, terminarán por no hacerlo.

Tratamiento farmacológico de mantenimiento

El tratamiento farmacológico es una parte más del tratamiento integral del asma, que debe incluir la educación y el control de factores que influyen en su evolución. La forma de iniciar el tratamiento de fondo del asma en el adolescente se expone en la Tabla II(2).

Una vez iniciado el tratamiento según la clasificación de gravedad del asma, el objetivo del tratamiento será conseguir un adecuado control de la enfermedad. Se considerará que el adolescente está controlado cuando puede hacer actividad física sin limitaciones, presenta nula o mínima sintomatología, no presenta reagudizaciones ni precisa medicación de rescate. La función pulmonar deberá ser normal con una variabilidad del FEM < 20%.

Herramientas para la valoración clínica del asma en adolescentes

Con el fin de facilitar y estandarizar la evaluación del control de asma se han desarrollado diversos cuestionarios sencillos y fáciles de cumplimentar por el paciente(2,18).

  • Cuestionario Control del Asma (CAN versión adolescente): consta de 9 preguntas, con 5 posibles respuestas, que se puntúan cada una de 0 a 4 puntos. La puntuación máxima es de 36 puntos y la mínima de 0 puntos. A mayor puntuación peor control. Se considera un deficiente control a partir de 8 puntos.
  • Asma Control Test (ACT): tiene una validación más detallada para su uso en la clínica diaria con puntos de corte definidos. Una puntuación igual o superior a 20 equivale al asma bien controlada, mientras que con puntuaciones iguales o inferiores a 15 el asma estaría mal controlada.
  • Asthma Control Questionnaire (ACQ): Los puntos de corte inicialmente establecidos con el ACQ son ≤ 0,75 para asma bien controlada y ≥ 1,5 para asma no bien controlada. No obstante, recientemente se han validado en la versión española del ACQ unos nuevos límites: asma bien controlada < 0,5, asma parcialmente controlada entre 0,5 a 0,99 y asma no controlada > 1.

Sin embargo, la fiabilidad de estos dos últimos cuestionarios para detectar el asma mal controlada es escasa, por lo que no se deben utilizar nunca como única herramienta de valoración del control. Las pruebas objetivas son fundamentales en estos casos.

Tratamiento según el grado de control

En la Figura 1, se expone el tratamiento escalonado según el grado de control(2).

Antes de aumentar la dosis o número de fármacos en el tratamiento de mantenimiento comprobaremos que la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria y las medidas de evitación de desencadenantes sean correctas.

Es preciso hacer alguna puntualización sobre el tratamiento de mantenimiento en esta edad:

  1. Los β2 adrenérgicos de acción larga no deben utilizarse nunca en monoterapia, siempre asociados a glucocorticoides inhalados (GCI). Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control y permiten reducir las dosis de GCI.
  2. La efectividad de los GCI está bien contrastada a esta edad.
  3. Aunque los antileucotrienos son eficaces a estas edades, tienen menor capacidad antinflamatoria que los GCI. Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control(18).
  4. A cualquier edad, el control del asma moderada o grave debe hacerse siempre coordinado con otros especialistas, alergólogos infantiles o neumólogos pediátricos del hospital de referencia.
  5. El descenso de medicación se realizará de forma progresiva, pasando de un nivel al inmediatamente inferior.

Inmunoterapia como tratamiento

Se indicará la inmunoterapia como tratamiento cuando no es posible evitar la exposición al alérgeno, cuando no se consigue un adecuado control de los síntomas de asma con la medicación adecuada o cuando éste provoca efectos adversos o es rechazado por el paciente o su familia.

Se utiliza generalmente en asma episódica frecuente o moderada, cuando existe sensibilización a un único alérgeno o a un alérgeno predominante del que se disponga de extractos de alta calidad estandarizados biológicamente. Se utiliza también en asma leve con rinitis importante que afecta especialmente a la calidad de vida del paciente.

La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales(2,18).La administración se puede realizar de forma subcutánea o sublingual.

Anticuerpos monoclonales como terapia del asma grave

Los fármacos biológicos con anticuerpos monoclonales dirigidos a dianas específicas del asma han supuesto un avance muy importante para el tratamiento de esta patología. El enfoque del tratamiento del asma por fenoendotipos nos hace estar cada vez más cerca de un tratamiento del asma a la carta(20).

Los fármacos biológicos con anticuerpos monoclonales han supuesto un avance muy importante para el tratamiento del asma grave en el adolescente

Actualmente existen diversos estudios en marcha con anticuerpos monoclonales que bloquean citocinas proinflamatorias que se liberan en el asma(21).

Anti Ig-E: Omalizumab

Primer tratamiento biológico desarrollado para el tratamiento del asma alérgica grave. Ha demostrado una reducción de las exacerbaciones graves en el adolescente.

Es un anticuerpo monoclonal IgG de origen murino y humanizado (más del 95% de la molécula es de origen humano) frente a la inmunoglobulina E (anti-IgE).

En España está autorizado como terapia complementaria para mejorar el control del asma en niños de 6 a 11 años, preadolescentes (mayores de 12 años) y adolescentes con asma alérgica persistente grave.

Para su uso deben cumplirse algunos requisitos como: prueba cutánea positiva o reactividad in vitro a un aeroalérgeno perenne, disminución de la función pulmonar (FEV 1 < 80%) o múltiples exacerbaciones graves documentadas a pesar de dosis altas diarias de corticoides inhalados más beta adrenérgicos de acción larga (LABA) Cada vez se están realizando más estudios sobre el tratamiento a largo plazo con omalizumab(22).

Anticuerpos monoclonales anti IL-5: Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab

La interleucina-5 (IL-5), principal citoquina involucrada en la activación de los eosinófilos, causa la inflamación de las vías respiratorias. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales dirigidos contra IL-5 o su receptor (IL-5R). Estudios recientes sugieren que reducen las exacerbaciones del asma, mejoran la calidad de vida y la función pulmonar(23).

Actualmente, los datos disponibles en adolescentes de 12 a 18 años de edad son muy limitados. No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia, por lo que no se puede hacer una recomendación.

Otros: Azitromicina

Según algunos estudios, la azitromicina podría ser útil como terapia añadida en el tratamiento del asma persistente(24).

Tratamiento de la crisis de asma aguda

Durante la adolescencia, la valoración de la crisis de asma y su tratamiento es la misma que en el niño mayor o adulto y se expone en la Figura 2(2).

Educación

Educando en asma al adolescente

La educación sobre asma en la adolescencia puede ser un tema complicado. El manejo del asma, implica un adecuado autocontrol. Y es aquí es donde se enfoca gran parte de este artículo: la educación del adolescente.

La educación no solo se basará en enseñar unos conceptos y habilidades. Será necesario aplicar técnicas de motivación precisas para que el adolescente comprenda su enfermedad y participe activamente en su control y tratamiento.

Para ello serán necesarias la motivación y habilitación para vivir de forma saludable y enseñarles a manejar su enfermedad correctamente y con la máxima autonomía. Si no se consigue este objetivo probablemente no se consiga un adecuado control de la enfermedad.

La educación no solo se basará en enseñar unos conceptos y habilidades; será necesario aplicar técnicas de motivación precisas para que el adolescente comprenda su enfermedad y participe activamente en su control

El proceso educativo del adolescente debe ser individualizado, adaptado a cada una de las situaciones y vivencias, debe ser flexible, continuo y dinámico.

Objetivos

El objetivo general es conseguir que sea capaz de controlar su enfermedad y que realice una vida normal para su edad, incluyendo la actividad física, el deporte, los estudios o trabajo y la relación con su entorno.

Para mejorar la calidad de vida, se deben formular objetivos específicos como aumentar el conocimiento sobre la enfermedad, detectar con prontitud signos de empeoramiento o alarma, reducir el número de exacerbaciones, de visitas a urgencias, evitar el absentismo escolar o laboral o mejorar la adherencia al tratamiento.

Secuencia

La educación se debe iniciar con el diagnóstico educativo, identificando y valorando las necesidades del adolescente y su familia. Hay que conocer ¿Quién es el paciente? ¿A qué se dedica, estudia, trabaja, cuáles son sus aficiones? ¿Qué sabe sobre su enfermedad? ¿Qué tipo de asma tiene? ¿Cuál es su motivación?

A partir de estas necesidades, en función de estas y dependiendo de los recursos disponibles, se determinan los objetivos, como hemos mencionado en el punto anterior en coordinación con nuestro paciente, y una vez establecidos se establece una pauta secuencial que debe ser planificada u organizada.

Es importante hacer un plan de acción (Tabla III)(2) y utilizar una metodología estructurada para aplicar y desarrollar los contenidos.

En esta etapa de la vida es preciso citarles con más asiduidad que a otros pacientes, repasar con ellos sus problemas e inquietudes e intentar llegar a acuerdos asumibles.

Contenidos

Conocer y valorar el conocimiento así como la actitud del adolescente con respecto al asma antes de planificar las intervenciones educativas será primordial. La educación no puede limitarse a trasmitir información sin más. La información y habilidades básicas que debe aprender un adolescente con asma se expresan en la Tabla IV(2).

  • Anatomía, fisiopatología

Antes de explicar la diferencia entre medicación de mantenimiento y de rescate es necesario que el adolescente tenga unos conocimientos básicos sobre la enfermedad, la anatomía y fisiopatología del aparato respiratorio. Para explicar de forma sencilla y clara la diferencia entre inflamación y broncoconstrición se pueden utilizar diversos métodos como el de los anillos concéntricos(27).

Factores desencadenantes, medidas de control y evitación

Para evitar que el adolescente tenga una crisis de asma es muy importante que él mismo comprenda cuales son los factores desencadenantes, las medidas de control y evitación.

Con el adolescente nunca se debe emplear un abordaje del tipo prohibicionista, ya que se puede provocar un efecto rebote. Si no pueden realizar alguna actividad, como salir al campo en primavera, deben comprender bien la causa e interiorizarla. Probablemente a veces será inevitable que se equivoquen y que sufran las consecuencias para aprovecharlas de forma positiva e integrante en la siguiente sesión y sacar conclusiones comunes después de la experiencia.

Se han de tratar con normalidad temas como el tabaco, la obesidad, alérgenos, ejercicio, deporte, infecciones respiratorias, alimentos, fármacos e irritantes.

Si en algún momento es necesario restringir algún tipo de actividad, aunque sea temporalmente, debemos hablarlo con él y valorar una alternativas o posponer la actividad para otro momento.

  • Educación en la percepción de síntomas y signos de alarma

El adolescente debe reconocer sus síntomas y signos de empeoramiento o de comienzo de una crisis, así, el cansancio, la tos, los pitidos, los despertares nocturnos, la opresión en el pecho o la dificultad para respirar deben valorarse con prontitud y actuar en consecuencia antes de que aumente la gravedad del proceso.

Monitorización de la enfermedad. Medidas objetivas

La percepción de la sintomatología clínica es algo subjetivo ya que puede estar modificada por otros factores como el estado de ánimo. Para ayudar al adolescente a su reconocimiento y valoración se puede realizar un “diario de síntomas”, es decir, un cuaderno donde se apunten diariamente los signos y síntomas.

Si queremos utilizar un método objetivo, se puede recurrir a la medida del Flujo Espiratorio Máxima (FEM), utilizando un aparato para medirlo de forma ambulatoria, el medidor de pico de flujo o Peak Flow Meter (PFM).

Con la medida del FEM se obtienen unos valores límites individualizados para cada paciente y que conducen al mantenimiento o cambio del tratamiento según criterios pactados entre el paciente y el médico. Es un buen sistema para adolescentes que no son capaces de reconocer los síntomas de empeoramiento, presentan asma grave o inestable, otras veces se puede utilizar en monitorizaciones cortas de 2-3 semanas, en descompensaciones o ante cambios terapéuticos, aunque hay que advertir que si no se realiza la técnica de forma adecuada el valor del FEM puede inducir a errores.

  • Automanejo del asma y plan de acción por escrito

El automanejo del asma pretende conseguir y mantener la mejor función pulmonar posible y por lo tanto la mejor calidad de vida para el adolescente, a través del control de medidas ambientales, evitación de desencadenantes, determinación de la gravedad del asma tanto clínica como basada en medidas objetivas y utilización de pautas de tratamiento farmacológico adecuado.

Para conseguirlo es preciso establecer un “plan de acción” por escrito (Tabla III)(2), que debe ser pactado con el adolescente, donde deben establecerse de forma clara, concisa e individualizada las medidas a tomar con respecto al tratamiento de mantenimiento y sus posibles ajustes, actitud ante una posible crisis y cuándo acudir a un servicio de urgencia.

El pediatra debe realizar un “plan de acción” por escrito donde se establezca de forma clara, concisa e individualizada las medidas a tomar con respecto al tratamiento de mantenimiento así como la actitud ante una posible crisis de asma

Con las habilidades de autocuidado el adolescente será capaz de:

  1. Conocer y evitar los desencadenantes.
  2. Reconocer y monitorizar los síntomas.
  3. Utilizar la medicación, especialmente la inhalada, de forma correcta.
  4. Actuar de forma temprana ante cualquier variación de su asma.

El autocontrol es conseguir la capacidad para reconocer cualquier situación clínica y tomar las decisiones adecuadas y esto no siempre es fácil con los adolescentes.

  • Técnicas y sistemas de inhalación

Si el adolescente no domina las técnicas de inhalación será imposible que consiga un adecuado control de la enfermedad.

Ningún paciente debe salir de la consulta del médico en la que se le ha propuesto una medicación inhalada sin que el profesional haya enseñado y comprobado que maneja la técnica correctamente.

Esto no será posible si en la consulta del médico/enfermera no se dispone de placebos de sistemas de inhalación y de polvo seco, cámaras, medidores de pico de flujo, etc.

El paciente debe saber cómo mantener limpios los dispositivos y cámaras, comprobar el adecuado funcionamiento y si quedan pocas dosis del fármaco cuando no tiene contador y las medidas de higiene bucal tras su administración.

  • Cumplimiento terapéutico. Adherencia y concordancia

Cuando un paciente no tiene síntomas durante largos periodos de tiempo, se “olvida” del tratamiento. Con el asma pasa igual, existe una elevada tasa de incumplimientos terapéuticos. Esta realidad se ve sobre todo en adolescentes.

Hablamos de cumplimiento terapéutico cuando la conducta y tratamiento farmacológico del paciente se acomoda a lo indicado por su médico. Esto implicaría obediencia por parte del paciente.

La adherencia al tratamiento se refiere al hecho de que el paciente acepta voluntariamente las recomendaciones del médico, después de un razonable acuerdo o negociación del plan terapéutico. La concordancia llega cuando existe noción de autonomía por parte del adolescente en relación de igualdad con su médico y se utilizan decisiones corresponsables respecto al tratamiento y manejo de la enfermedad. El paciente se implica en el manejo de su enfermedad en una alianza terapéutica médico/paciente.

Aunque en estas edades lo ideal sería la concordancia, si se consigue la adherencia al tratamiento, hablamos de éxito.

Para mejorar la adherencia en consulta, es preciso que sepamos escuchar, dar pruebas de confianza y apoyo asegurando en todo momento la confidencialidad, observando las actitudes de nuestro paciente y su lenguaje corporal y sobre todo, cumplir nuestras promesas para no defraudar su confianza.

Quién debe realizar la educación del adolescente

Todos los profesionales (médicos, pediatras, alergólogos, neumólogos, enfermeras) que tengan relación con el adolescente y su asma deben haber recibido una formación adecuada y de calidad.

Esta formación consistirá en la realización de talleres prácticos para mejorar las habilidades en educación. Es también importante formar a la familia e incluso a profesores y educadores(25).

El pediatra de atención primaria, responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados, debe ser cercano y familiar con el adolescente, buscando la adherencia al tratamiento para un buen manejo de su enfermedad, siempre coordinado con atención especializada en aquellos casos que lo requieran.

El pediatra de atención primaria debe ser el responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados del adolescente asmático, siempre coordinado con atención especializada en aquellos casos que lo requieran

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación de la gravedad del asma en la adolescencia

Episódica ocasional

Episódica frecuente

Persistente moderada

Persistente grave

Episodios
  • De pocas horas o días de duración < de uno cada
    10-12/semanas
  • Máximo 4-5
    crisis/año
  • < de uno cada
    5-6 semanas
  • Máximo
    6-8 crisis/año

> de uno cada
4-5 semanas

Frecuentes

Sistemas intercrisis

Asintomático, con buena tolerancia al ejercicio

Asintomático

Leves

Frecuentes

Sibilancias

–

Con esfuerzos intensos

Con esfuerzos moderados

Con esfuerzos mínimos

Síntomas nocturnos

–

–

≤ 2 noches por semana

> 2 noches por semana

Medicación de alivio (SABA)

–

–

≤ 3 días por semana

3 días por semana

Función pulmonar

  • FEV1
  • Variabilidad PEF

> 80%

< 20%

> 80%

< 20%

> 70% – < 80%

> 20% – < 30%

<70%

>30%

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista
β2 adrenérgico de acción corta.

Tabla II. Tratamiento inicial de mantenimiento en el adolescente

Gravedad del asma

Elección

Alternativa

Crisis

Episódica ocasional

No precisa

No precisa

β2 adrenérgicos de acción corta a demanda

Episódica frecuente

GCI a dosis bajas

ARLT

Persistente moderada

GCI a dosis medias

GCI a dosis bajas + β2 adrenérgicos de acción larga

o GCI a dosis bajas + ARLT

Persistente grave

GCI a dosis altas + β2 adrenérgicos de acción larga

Se puede considerar una o varias:

  • +GC orales
  • +ARLT
  • Metilxantinas
  • Omalizumab

GCI: Glucocorticoides inhalados; GC: Glucocorticoides; ARLT: antileucotrienos.

Tabla III. Plan de acción en el asma

I. TRATAMIENTO HABITUAL
  1. Tomar diariamente _____________________________________________
  2. Antes del ejercicio tome _______________________________________

II. CUÁNDO DEBE INCREMENTAR SU TRATAMIENTO
  • Valoración del grado de control de su asma

    ¿Tiene más de dos veces al día síntomas de asma?

    ¿Su actividad o ejercicio físico se encuentra limitado por el asma?

    ¿Le despierta el asma por la noche?

    ¿Necesita tomar su broncodilatador más de dos veces al día?

    ¿Si utiliza su medidor de flujo (PEF), los valores son inferiores a ____?

    Si ha respondido Sí en tres o más de las preguntas, su asma no se encuentra bien controlada y es necesario aumentar su tratamiento habitual.

No Sí

No Sí

No Sí

No Sí

No Sí
  • Cómo se incrementa el tratamiento

    Aumente su tratamiento de la manera siguiente y valore su mejora diariamente:

    ___________________________(escriba el aumento del nuevo tratamiento)

    Mantenga este tratamiento durante _________ días (especifique el número)

    		•
  • Cuándo debe pedir ayuda al médico/hospital

    Llame a su médico/Hospital ________________________ (dar los números de teléfono)

    Si su asma no mejora en ____________ días (especificar el número)

    ________________________________________________ (líneas de instrucciones complementarias)

    		•
    • EMERGENCIA: pérdida grave del control de su asma

      • Si tiene intensos ataques de ahogo y sólo puede hablar con frases cortas.

      Si tiene intensos y graves ataques de asma.

      Si tiene que utilizar su broncodilatador de rescate o alivio cada 4 horas y no mejora.

      1. Tome de 2 a 4 pulsaciones ________________ (broncodilatador de rescate)
      2. Tome ______ mg de _____________________________ (glucocorticoides por vía oral)
      3. Solicite ayuda médica: acuda _____________________________ Dirección _____________________
        Llame al teléfono _________________________________
      4. Continúe usando su ______________________________ (broncodilatador de rescate) hasta que consiga ayuda médica

    Tabla IV. Información y habilidades básicas que debe aprender un adolescente con asma

    • Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias.
    • Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción.
    • Diferenciar los fármacos “controladores“ de la inflamación, de los “aliviadores“ de la obstrucción.
    • Reconocer los síntomas de la enfermedad.
    • Usar correctamente los inhaladores.
    • Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes.
    • Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo (PEF).
    • Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control).
    1. Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación.

    Figura 1. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adolescente

    Figura 2. Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del adolescente

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    Problemas ortopédicos

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    Problemas ortopédicos

    J.A. Conejero Casares, M.D. Romero Torres.
    Médicos rehabilitadores. Unidad de Rehabilitación Infantil. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 66-77

     

    Resumen

    La ortopedia infantil, ya sea en su vertiente conservadora-rehabilitadora o quirúrgica, ha experimentado un enorme desarrollo en los últimos tiempos gracias al perfeccionamiento de las técnicas de cribaje, al mejor conocimiento de la historia natural de la mayoría de las alteraciones más prevalentes, a la eficacia de los métodos no quirúrgicos (ortesis, corsés …) y, sin duda, al continuo avance en la cirugía de los problemas más severos (osteosíntesis vertebral, cirugía tumoral, técnicas de fijación externa, …) La patología del aparato locomotor supone el 20-30% de las consultas en atención primaria. En la adolescencia más de la mitad se refieren a la presencia de dolor músculo esquelético y en segundo lugar a las deformidades vertebrales.

    Palabras clave: Problemas ortopédicos; Adolescencia; Dolor musculoesquelético, Deformidades vertebrales.

    Abstract

    Children’s orthopedics, whether in its conservative-rehabilitating or surgical approach, has undergone enormous development in recent times thanks to the improvement of screening techniques, the better knowledge of the natural course of the most prevalent alterations, the effectiveness of non-surgical methods (orthoses, corsets …) and, undoubtedly, to the continuous progress in surgery of the most severe problems (vertebral osteosynthesis, tumor surgery, external fixation techniques, …). The pathology of the locomotor system means 20-30% of consultations in the primary health care setting. In adolescence more than half complain of musculoskeletal pain and in second place, of vertebral deformities.

    Key words: Orthopedic problems; Adolescence; Musculoskeletal pain; Vertebral deformities.

     

    Introducción

    La adolescencia es el período de la vida humana que sigue a la niñez y precede a la juventud (DRAE). Tanto la palabra adolescente como adulto derivan del latín adolescere (crecer) y no de la segunda acepción también del latín estar carente de algo. En la adolescencia se produce el segundo pico de crecimiento del aparato locomotor y es debido a este motivo y al aumento de la actividad física y deportiva por el que se produce la mayor parte de la patología en esta edad.

    La patología del aparato locomotor supone el 20-30% de las consultas en atención primaria. En la adolescencia más de la mitad se refieren a la presencia de dolor músculo esquelético y en segundo lugar a las deformidades vertebrales

    De forma global la patología del aparato locomotor supone el 20-30% de las consultas en atención primaria. En la adolescencia más de la mitad se refieren a la presencia de dolor músculo esquelético y en segundo lugar a las deformidades vertebrales.

    Presentamos una orientación sencilla para que el pediatra de atención primaria mejore el diagnóstico y el tratamiento en los casos más comunes y realice derivaciones bien razonadas tanto a Rehabilitación como a Cirugía Ortopédica Infantil.

    Deformidades vertebrales

    Escoliosis

    La escoliosis está definida radiológicamente como una curvatura de la columna vertebral con un ángulo de Cobb de 10 o más, con rotación

    Es una deformidad tridimensional del raquis, en la que se asocia una curvatura o flexión lateral en el plano frontal con una rotación vertebral en el plano transversal, y a veces con desviaciones en el plano sagital (cifosis y lordosis). La escoliosis está definida radiológicamente como una curvatura de la columna vertebral con un ángulo de Cobb de 10 o más, con rotación.

    La escoliosis se puede clasificar según su etiología, edad de la persona, tipo de curva, localización y valor angular

    La escoliosis se puede clasificar en base a la etiología (idiopática, congénita, neuromuscular, sindrómica, toracógena y otras), la edad (infantil en menores de 3 años, juvenil de 3 a 10 años, del adolescente, en mayores de 10 años y del adulto), el tipo de curva (simple y doble), la localización de la curva (cervical, cérvico-dorsal, dorsal, dorso-lumbar, lumbar y lumbo-sacra) y según el valor angular (leve: menores de 20º, moderada: entre 20 y 40º y grave: mayores de 40º).

    La escoliosis idiopática representa el 80-85% del total. Se considera como una enfermedad hereditaria, con base genética, ligada al sexo, con penetrancia incompleta y expresividad variable, con una forma de herencia multifactorial

    La escoliosis idiopática representa el 80-85% del total, Se considera como una enfermedad hereditaria, con base genética, ligada al sexo, con penetrancia incompleta y expresividad variable, con una forma de herencia multifactorial, en la que podría haber varias posibles causas o factores que actuarían alterando el frágil equilibrio que mantiene un raquis normal durante el crecimiento. La escoliosis idiopática del adolescente es asintomática, aparece a los 10-11 años en las niñas y 12-13 en los niños, con una prevalencia del 2% para curvas mayores de 20º. Después de alguna polémica sobre su utilidad, se recomienda el despistaje escolar de la escoliosis idiopática del adolescente ya que la detección en la consulta médica es poco probable.

    El diagnóstico incluye la anamnesis (circunstancia que determinó su descubrimiento), el examen físico (test de Adams con escoliómetro de Bunnell en bipe, sedestación y prono) (Figura 1) y una exploración neurológica y ortopédica básica. Se solicitará telerradiografía póstero-anterior y lateral de columna vertebral completa en bipe, cuando la giba sea mayor de 5º en prono. En la radiografía se valorará: tipo y localización de la curva, vértebras límite y vértice, valor angular según el método de Cobb, rotación vertebral con el método de Perdriolle/Maguelone, test de Risser y factor de progresión de Lonstein. La RM será necesaria en escoliosis juvenil, curvas torácicas izquierdas, presencia de dolor y progresión importante.

    El tratamiento depende del valor angular y riesgo de progresión. En curvas menores de 20º se recomienda controles clínicos cada 3 meses; entre 20 y 40º la reducción ortopédica enyesada y el uso de corsés. La cirugía se recomienda en aquellos casos que superen los 40º al final de la madurez esquelética

    El tratamiento depende del valor angular y del riesgo de progresión. En curvas menores de 20º se recomienda controles clínicos cada 3 meses; en curvas entre 20 y 40º la reducción ortopédica enyesada y el uso de corsés han demostrado ser eficaces en el control de la evolución (corsé de Milwaukee, si la vértebra vértice es superior a T6; corsé lyonés, de Málaga o de Cheneau en curvas dorsales o dorso-lumbares y corsé de Boston o Michel en las lumbares). En relación al riesgo de empeoramiento se decidirá el uso nocturno (8h/día), tardes y noches (16h/día) o a tiempo completo (23h/día). La cirugía se recomienda en aquellos casos que superen los 40º al final de la madurez esquelética.

    Cifosis

    El aumento de la cifosis dorsal (superior a 45º medida clínicamente con inclinómetro de burbuja o radiológicamente) denominada como cifosis simplemente y no hipercifosis puede ser angular (cifosis congénita, espondilo-discitis y postraumática) o regular/armónica (cifosis postural, cifosis idiopática, enfermedad de Scheuermann, osteogénesis imperfecta, mucopolisacaridosis,…). La actitud cifótica es común en adolescentes y se relaciona, habitualmente con vicios posturales. No produce dolor y se corrige de forma activa. La cifosis idiopática es una deformidad que no se corrige pasivamente y debe tratarse mediante fisioterapia y ortesis.

    La enfermedad de Scheuermann es una cifosis rígida que afecta al 1-8% de la población y que se caracteriza por un valor angular superior a 45º, acuñamiento > 5º al menos en 3 vértebras, irregularidades en los platillos vertebrales y disminución del espacio discal (Sörensen, 1964). Puede cursar con dolor mecánico e hiperlordosis flexible cervical y lumbar. El diagnóstico es claro cuando se aprecian los signos radiológicos y no suelen ser necesarios otros estudios de imagen. El tratamiento depende de la magnitud de la deformidad: cinesiterapia aislada en menores de 50º, cinesiterapia, reducción ortopédica y corsés (Swan o kyphologic brace) entre 50 y 70º y cirugía en mayores de 70º.

    Espondilolisis / Espondilolistesis

    La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre otra (la más frecuente L5 sobre S1) (Figura 2). Es la causa más frecuente de dolor lumbar en el adolescente cuando se consigue establecer la causa. Se clasifica en 5 tipos:

    • I Displásica: deficiencia congénita de la faceta superior se S1 o del arco de L5,
    • II Ístmica: fractura de estrés en la pars interarticularis o espondilólisis,
    • III Traumática: fractura aguda del pedículo o la lámina,
    • IV Degenerativa: pseudoespondilolistesis, afecta a adultos y es más frecuente entre L4 y L5 y
    • V Patológica: con afectación de la estructura ósea en osteogénesis imperfecta, neurofibromatosis o neoplasias.

    En los adolescentes, la espondilolisis o espondilolistesis son más frecuentes las de tipo II o ístmica y se relaciona con movimientos repetidos de extensión de la columna lumbar como ocurre en la gimnasia rítmica o el piragüismo

    En los adolescentes son más frecuente las de tipo II o ístmica y se relaciona con movimientos repetidos de extensión de la columna lumbar como ocurre en la gimnasia rítmica o el piragüismo.

    Cursa con dolor lumbar aislado o con irradiación aunque hay casos asintomáticos que se descubren por un aumento de la lordosis lumbar o una escoliosis leve asociada. El examen físico de la estática y movilidad vertebral, la presencia de rigidez de isquiotibiales (signo de Bado) y una exploración neurológica convencional asociada a la medición del deslizamiento (grados de Meyerding) con una radiología simple son suficientes para establecer el diagnóstico con certeza.

    El tratamiento depende de la presencia de espondilólisis, el porcentaje de deslizamiento, la estabilidad de la deformidad y la sintomatología. En casos asintomáticos y con escaso deslizamiento se recomienda fortalecimiento de la musculatura paravertebral, abdominal y glútea, higiene postural y recomendaciones sobre actividad física y deporte (evitar la hiperextensión). Si hay espondilolisis y dolor se recomienda un corsé lumbar con lordosis corregida. Si el deslizamiento es grave y hay dolor o clínica neurológica está indicada la fijación quirúrgica in situ.

    Dolor vertebral

    El dolor vertebral es frecuente en niños y sobre todo en adolescentes (27-71%)

    Desde la afirmación clásica de King en 1984: “El dolor vertebral en el niño no es frecuente. Debe emprenderse un método diagnóstico agresivo para evitar que graves problemas pasen desapercibidos” han cambiado mucho las cosas. El dolor vertebral es frecuente en niños y sobre todo en adolescentes (27-71%). Se ha relacionado con diferentes factores, algunos claros (adolescencia, sobrepeso, deporte competitivo, sedentarismo, rigidez de isquiotibiales y cuádriceps, tabaquismo y factores psicosociales) y otros no tanto (edad, acarreo de peso).

    Se manifiesta, habitualmente, por dolor difuso en la región dorsal y lumbar de evolución variable, de escasa intensidad, que aparece con posturas mantenidas y que no produce limitación funcional. El examen físico no muestra datos de interés; no hay actitud antiálgica, la movilidad está conservada (ritmo lumbo-pélvico normal) y no hay puntos dolorosos localizados. Si no se cumplen estas características hay que pensar en una causa específica (en ocasiones grave). (Tabla I).

    Para establecer el diagnóstico hay que realizar una minuciosa anamnesis del dolor: localización, forma de comienzo, tiempo de evolución, ritmo del dolor, presencia de dolor nocturno, rigidez matutina y factores desencadenantes y paliativos. El examen físico incluye la valoración de la actitud espontánea, la marcha, la movilidad espontánea, la evaluación de la estática vertebral, la movilidad pasiva segmentaria, la realización de signos clínicos (Schöber, Lasègue, Bado, Thomas,…) y una exploración neurológica básica.

    Se solicitará analítica básica y un estudio radiológico cuando el dolor sea persistente (mayor de 2 meses), localizado, nocturno o con síntomas constitucionales, gammagrafía ósea cuando la radiología sea normal y sospechemos tumor, infección o fractura de estrés, resonancia magnética cuando el examen neurológico sea anormal y TAC para precisar lesiones óseas.

    El tratamiento del dolor “mecánico” incluye control del sobrepeso, la realización de actividad física aeróbica regular, control postural adecuado y evitar hábitos tóxicos. En pocos casos hay que recurrir a la fisioterapia o al uso de corsés de forma temporal.

    Deformidades de miembros inferiores

    Las deformidades de los miembros inferiores presentes en la adolescencia son aquellas que aparecieron en la infancia y en la pre-adolescencia.y que no se han corregido con tratamiento conservador, no han sido relevantes clínicamente o, por el contrario necesitan un tratamiento quirúrgico. Afectan sobre todo a la rodilla.

    Deformidades rotacionales de miembros inferiores

    La anteversión femoral se controla evitando la postura de sedestación en W, fortaleciendo la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera y, excepcionalmente, con cirugía

    La marcha convergente o divergente es un motivo de consulta muy frecuente. Staheli ha estudiado con profundidad este problema, ha diseñado un protocolo riguroso de exploración (perfil rotacional) y ha establecido las pautas del tratamiento a seguir. Lo cierto es que se ven muchos niños con estos problemas y se tratan pocos; la anteversión femoral se controla evitando la postura de sedestación en W, fortaleciendo la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera y, excepcionalmente, con cirugía (osteotomía derrotadora subtrocantérea) y la torsión tibial patológica responde bien a la ortesis tipo INMOYBA.

    La desalineación fémoro-tibial (subluxación tibial externa) que puede presentarse aislada o secundaria al síndrome de mala alineación torsional (anteversión femoral más torsión tibial externa) puede relacionarse con dolor por incongruencia articular. Se trata con KAFO de termoplástico nocturna con presiones en tres puntos siempre que se verifique una corrección manual pasiva. En el adolescente la corrección es poco probable y hay que recomendar control del peso, fortalecimiento isométrico de cuádriceps y consejos de ergonomía articular.

    En los casos de deformidad torsional hay que valorar además, si origina discapacidad, si se trata de deformidades aditivas o compensadoras y si existe empeoramiento progresivo (hay que descartar una enfermedad neurológica subyacente).

    Deformidades angulares de la rodilla

    Genu varo

    No es frecuente en el adolescente. Las causas más comunes son la enfermedad de Blount y las lesiones fisarias, también se aprecia en diferentes osteocondrodisplasias y el raquitismo hipofosfatémico. Puede cursar con dolor en la cara interna de la rodilla y sensación de inestabilidad. A largo plazo produce gonartrosis fémoro-tibial interna. La exploración clínica incluye la medición del ángulo fémoro-tibial (AFT) con goniómetro con y sin carga, la medida de la distancia intercondílea y de la línea de carga. En la radiografía se mide el ángulo fémoro-tibial y el ángulo metafiso-diafisario (mayor de 11º en la enfermedad de Blount). El tratamiento conservador es muy limitado (control del peso, FO con cuña externa, fortalecimiento del cuádriceps): La cirugía es la opción de elección tanto en la enfermedad de Blount como en las osteocondrodisplasias.

    Genu valgo

    El genu valgo se presenta a partir de los 2 años, alcanza un pico de 8.10º a los 3-4 años y luego desciende paulatinamente hasta los 5º de un adulto normal. En el adolescente se suele asociar a hiperlaxitud articular y a sobrepeso

    El genu valgo se presenta a partir de los 2 años, alcanza un pico de 8.10º a los 3-4 años y luego desciende paulatinamente hasta los 5º de un adulto normal. En el adolescente se suele asociar a hiperlaxitud articular y a sobrepeso. Las medidas son las mismas que en el genu varo y raras veces necesita tratamiento: casos severos – distancia intermaleolar superior a 10 cms, angulación mayor de 15º o casos unilaterales secundarios a lesión fisaria de diversa etiología.

    Genu flexo

    El genu flexo nunca es fisiológico por encima de los 6 meses y su presencia es común en la parálisis cerebral, el mielomeningocele, las artritis o la artrogriposis múltiple congénita. Determina una marcha agazapada poco funcional. El tratamiento incluye medidas posturales (sentarse con la rodilla estirada con o sin peso encima de la rodilla), fortalecimiento de cuádriceps, fisioterapia y ortesis (KAFO); si el flexo sobrepasa los 20º en el niño deambulante, está indicada la cirugía.

    Genu recurvatum

    El genu recurvatum es anodino en niños sin otra patología articular, pero supone un grave problema para un niño con enfermedad neurológica u ortopédica. En el genu recurvatum se producen presiones excesivas sobre los cartílagos y las epífisis de crecimiento con posible destrucción articular. El control ortopédico del genu recurvatum no es fácil: se recurre a ejercicios de fortalecimiento de isquiotibiales y bíceps femoral y al uso de ortesis nocturna (KO: ortesis sueca); en los casos graves también se adaptan rodilleras durante el día.

    Dolor en miembros inferiores

    El dolor en los miembros inferiores es un motivo frecuente de consulta en el adolescente

    El dolor en los miembros inferiores es un motivo frecuente de consulta en el adolescente. Los elementos clave a valorar son: número de articulaciones involucradas y su localización (oligo o poliarticular), características del dolor (intensidad, frecuencia, duración, ritmo, presencia de edema o eritema, interferencia con las actividades cotidianas, incapacidad para la carga, progresión a lo largo del tiempo), posibles factores desencadenantes (traumatismos, enfermedades previas, periodos de inactividad, incremento de la actividad física), presencia de otros síntomas o signos (fiebre, erupción cutánea, pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea, síntomas oculares, entre otros), y el patrón de presentación (agudo o crónico, con o sin rigidez matutina, dolor errático o episodios recurrentes de artralgia y edema).

    Cadera

    Epifisiolisis femoral proximal

    La epifisiolisis femoral proximal es uno de los trastornos de la cadera más comunes en la adolescencia. La presentación clásica es la de un adolescente obeso con dolor sordo en la cadera, ingle, muslo o rodilla, que ocasiona cojera, y sin antecedentes de traumas previos

    Se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis capital femoral desde el cuello femoral a través de la placa fisaria. Es uno de los trastornos de la cadera más comunes en la adolescencia. La presentación clásica es la de un adolescente obeso con dolor sordo en la cadera, ingle, muslo o rodilla, que ocasiona cojera (Tabla II), y sin antecedentes de traumas previos. El dolor aumenta con la actividad física y puede ser crónico o intermitente.

    La edad promedio de presentación es de 12 años en niñas y de 13.5 años en niños, con una relación hombre-mujer de aproximadamente 1.5: 1. La obesidad es un factor de riesgo significativo.

    Para el diagnostico se precisan radiografías simples, que revelan un desplazamiento posterior aparente de la epífisis femoral con alteración de la línea de Klein. Los primeros cambios radiográficos son ensanchamiento e irregularidad de la fisis, con adelgazamiento de la epífisis proximal, más visibles en la proyección lateral. Si la radiografía es normal, pero la sospecha de epifisiolisis precoz es alta, se solicitará una resonancia magnética. La presencia de ensanchamiento de la fisis con edema circundante, es diagnóstico de la enfermedad.

    El tratamiento es quirúrgico. Se evitará la carga de peso hasta entonces y se mantendrá hasta 6-8 semanas tras la cirugía. El pronóstico está relacionado con la severidad del deslizamiento.

    Rodilla

    La localización del dolor es útil para reducir las posibles causas y determinar qué maniobras diagnósticas provocadoras se deben realizar. Básicamente debemos precisar la localización del dolor ya que supone una guía extraordinariamente útil para establecer la etiología con precisión (Tabla III).

    Síndrome del dolor femoropatelar

    En el dolor femoro-patelar los pacientes se quejan de dolor al subir y bajar escaleras, al correr o ponerse en cuclillas, así como al levantarse de la posición de sentado (signo del “teatro” o “aficionado al cine”)

    El dolor fémoro-patelar (DFP) se considera una de las formas más comunes de dolor crónico de rodilla, que afecta tanto a adultos como adolescentes físicamente activos. Algunos prefieren el término dolor anterior de rodilla porque no siempre es reconocido el origen anatómico en la articulación fémoro-patelar. En una revisión de Smith BE et se estimó que la prevalencia anual del dolor fémoro-patelar en la población general fue del 22.7% y la del adolescente del 28.9%. En cuanto a la incidencia encontraron en un estudio sobre mujeres atletas adolescentes una tasa de incidencia (para una temporada) de 0.97-1.09 por 1.000 atletas, en otro estudio con adolescentes que participaron en educación física durante dos temporadas (sexo desconocido) una tasa de incidencia de 42.6 casos por 1.000 años-persona y otro estudio sobre corredores de la escuela secundaria (sexo mixto) informó que la tasa de incidencia en una temporada fue del 5.1%.

    Los pacientes con DFP se quejan de dolor al subir y bajar escaleras, al correr o ponerse en cuclillas, así como al levantarse de la posición de sentado (signo del “teatro” o “aficionado al cine”). En los pacientes deportistas el inicio de los síntomas puede estar relacionado con un cambio en la rutina de entrenamiento. El dolor puede ocurrir en una o ambas rodillas, y a menudo está mal localizado “debajo” o “alrededor” de la rótula. El diagnóstico es clínico, obligando a descartar otras causas de dolor anterior de rodilla.

    En este momento, no hay consenso ni suficiente evidencia científica para guiar el manejo de los pacientes con DFP. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden aliviar el dolor a corto plazo. Existen pruebas contradictorias acerca del efecto del glucosaminoglicano polisulfato. El esteroide anabolizante nandrolona, podría resultar eficaz, pero los riesgos asociados exigen sumo cuidado si se utiliza para el dolor fémoro-patelar, especialmente en los deportistas.

    Existe evidencia de muy baja calidad, pero consistente de que la terapia mediante ejercicios puede resultar en una reducción clínicamente importante del dolor y una mejora en la capacidad funcional, así como también en la mejora de la recuperación a largo plazo, aunque no hay pruebas suficientes para determinar cuál es la mejor forma de terapia. Existen pruebas de muy baja calidad, de que los ejercicios de cadera y rodilla, pueden ser más efectivos para reducir el dolor que el ejercicio solo de rodilla.

    No existe evidencia para recomendar el uso de las ortesis de rodilla para el tratamiento de DFP, ni sobre el modo o la duración del uso de la ortesis de rodilla.

    Un plan terapéutico debería empezar con la modificación de la actividad que desencadena el dolor, medidas antinflamatorias con frío, medicación vía oral con antiinflamatorios no esteroideos, y en alguna ocasión inyección intra-articular con corticoides. La terapia física debe realizarse siempre sin dolor, por el contrario, podría ser contraproducente.

    Enfermedad de Osgood-Schlatter

    El diagnóstico de la enfermedad de Osgood-Schlatter es clínico y sólo será necesario un estudio de imagen mediante radiografía, si se sospecha avulsión del tubérculo o si las características del dolor son atípicas

    Es una lesión por sobreuso causada por la tensión repetitiva y tracción crónica en el centro de osificación secundario (apófisis) del tubérculo tibial que ocurre en adolescentes activos. El dolor en la cara anterior de la rodilla aumenta gradualmente con el tiempo y puede verse agravado por un traumatismo directo, correr, saltar o arrodillarse. El hallazgo físico característico es el dolor a la palpación, tumefacción y aumento de la temperatura sobre el tubérculo tibial con un examen de rodilla por lo demás completamente normal. Usualmente se trata de un proceso benigno y autolimitado, cuyos síntomas se resolverán cuando finalice la osificación de la tuberosidad anterior de la tibia. El curso habitual es de 6 a 18 meses, durante el cual los síntomas pueden aumentar y disminuir. El diagnóstico de la enfermedad de Osgood-Schlatter es clínico y sólo será necesario un estudio de imagen mediante radiografía, si se sospecha avulsión del tubérculo o si las características del dolor son atípicas.

    El tratamiento suele ser conservador incluyendo medidas para el control del dolor (frío, analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroideos) así como el mantenimiento de la actividad deportiva siempre que el dolor sea tolerado y se resuelva en 24 horas (la inactividad puede conducir a un desacondicionamiento y aumenta el riesgo de recurrencia u otra lesión después de regresar a la participación deportiva). Están contraindicadas las inmovilizaciones de rodilla. Se aconseja terapia física para el fortalecimiento y estiramiento de cuádriceps e isquiotibiales.

    El tratamiento quirúrgico se plantea en aquellos casos en los que han fallado las medidas conservadoras y una vez cerrada la fisis proximal de la tibia. Parece que la escisión de la tuberosidad puede reducir los síntomas.

    Osteocondritis disecante

    La osteocondritis disecante es una necrosis del hueso subcondral en el que se produce la separación de un segmento de hueso subcondral y cartílago articular del hueso subyacente, dejando un fragmento más o menos libre

    La osteocondritis disecante (OCD) es una necrosis del hueso subcondral en el que se produce la separación de un segmento de hueso subcondral y cartílago articular del hueso subyacente, dejando un fragmento más o menos libre. Su etiología es desconocida, relacionándose en determinados casos con factores de tipo constitucional, hereditario, vascular o traumático.

    El dolor de rodilla suele ser anterior o medial, y puede presentarse relacionado con una lesión específica o desarrollarse durante varios meses en paciente muy activos. En fases precoces o lesiones pequeñas el dolor es inespecífico, mal definido y relacionado con la actividad. A medida que avanza el proceso o cuando las lesiones son mayores, el paciente puede experimentar síntomas de bloqueo o inestabilidad, especialmente si hay un desprendimiento del fragmento.

    A menudo existe dolor en el cóndilo femoral medial y la presencia del signo de Wilson puede ser útil, aunque en ocasiones no está presente en pacientes con OCD. La prueba de Wilson implica la reproducción del dolor a la exploración, rotando internamente la tibia durante una extensión de rodilla entre 90° y 30°, desapareciendo al realizar la rotación externa.

    En la radiografía simple, se puede observar la lesión como un fragmento óseo subcondral rodeado por una zona radiotransparente en forma de media luna. La resonancia magnética será necesaria en pacientes con radiografía normal y síntomas sugestivos y persistentes.

    Se definen 4 estadios:

    • I – pequeño fragmento comprimido, no desplazado;
    • II – fragmento parcialmente separado;
    • III – fragmento completamente desprendido y no desplazado y
    • IV – fragmento completamente desprendido y desplazado.

    El tratamiento quirúrgico está justificado en aquellos pacientes en estadio IV o que no han respondido al tratamiento conservador al menos durante 4-6 meses. Las medidas conservadoras comprenden la limitación de la actividad deportiva de 6 a 8 semanas, con o sin inmovilización con yesos u ortesis (preferiblemente yesos en aquellos pacientes potencialmente no cumplidores del tratamiento), junto con un programa de fortalecimiento y estiramiento muscular con el fin de evitar la atrofia y las contracturas derivadas de la inmovilidad. El paciente podrá incorporarse paulatinamente a la práctica deportiva cuando esté asintomático y no tenga dolor al correr o saltar.

    Tobillo y pie

    El dolor en tobillo o pie en niños y adolescentes esqueléticamente inmaduros puede deberse a lesiones agudas o por sobreuso, o ser secundario a enfermedades sistémicas, infecciosas o neurológicas o estar relacionado con deformidades óseas. La anamnesis y el examen físico detallados, a menudo son suficientes para identificar la causa de dolor, no siendo necesarias las pruebas de imagen para establecer el diagnóstico (Tabla IV).

    Enfermedad de Sever

    El tratamiento de la Enfermedad de Sever es conservador: reposo deportivo, medidas antiinflamatorias, estiramiento y fortalecimiento del complejo gemelo-soleo, elevación del talón para relajar el tendón de Aquiles y una talonera blanda y elástica (5 mm) para amortiguar la marcha

    La apofisitis posterior del calcáneo es una de las causas más frecuentes de dolor en el talón en niños y adolescentes físicamente activos. Es más frecuente en pacientes que practican deportes que implican carrera o salto o choque anormal en el talón que pueda dar lugar a microtraumatismos repetitivos y tracción excesiva en el área por el tendón de Aquiles.

    La apofisitis posterior del calcáneo (Enfermedad de Sever) es una de las causas más frecuentes de dolor en el talón en niños y adolescentes físicamente activos. Es bilateral en los dos tercios de los casos. Provoca cojera, molestias en el talón y, en ocasiones, tumefacción

    De inicio insidioso, afecta más a niños entre los 10-15 años. Es bilateral en los dos tercios de los casos. Provoca cojera, molestias en el talón y, en ocasiones, tumefacción.

    La radiografía no es necesaria salvo para descartar otras causas de dolor en el talón. Podrá apreciarse un aumento de la densidad y fragmentación de la epífisis posterior del calcáneo, pero esta imagen también es compatible con la normalidad, por lo que el diagnóstico de esta enfermedad es siempre clínico. La enfermedad de Sever ocurre en un rango muy estrecho de madurez esquelética en las etapas 1,2 y 3 (1: la apófisis cubre <50% de la metáfisis, 2: la apófisis cubre ≥50% de la metáfisis, pero no se ha extendido al borde plantar y 3: extensión completa sobre la superficie plantar, la apófisis se extiende a 2 mm del borde plantar). Si un paciente está en la etapa 0 (sin osificación visible), 4 (se observa fusión de la apófisis, pero todavía hay intervalos visibles entre la apófisis y la metáfisis) o 5 (la fusión de la apófisis está completa) y, por lo tanto, no tiene hueso apofisario o tiene fusión parcial o completa de la apófisis, deben considerarse otros diagnósticos.

    La resonancia magnética es útil cuando el dolor es severo y persistente, se acompaña de una radiografía normal y no mejora tras 4-8 semanas con las medidas habituales.

    El tratamiento es conservador: reposo deportivo y de aquellas actividades que desencadenen dolor, medidas antiinflamatorias (frío local y antinflamatorios no esteroideos vía oral si se precisan), estiramiento y fortalecimiento del complejo gemelo-soleo, elevación del talón para relajar el tendón de Aquiles y una talonera blanda y elástica (5 mm) para amortiguar el choque del talón con el suelo durante la marcha.

    Coalición tarsal

    Es la fusión congénita de uno o más huesos del tarso. La unión puede ser ósea (sinóstosis), cartilaginosa (sincondrosis) o fibrosa (sindesmosis). La incidencia es del 2% de la población aunque algunos casos pueden pasar desapercibidos. Las más frecuentes son la calcáneo-escafoidea (Figura 4), la talo-calcánea y la talo-escafoidea.

    Se manifiesta en la adolescencia como pie plano rígido y con dolor progresivo, con contractura dolorosa de peroneos y limitación de la eversión e inversión. El diagnóstico se realiza por la radiología simple, el TAC y la RM. El tratamiento es quirúrgico.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Características del dolor vertebral mecánico y de causa específica en el adolescente

    Dolor vertebral mecánico

    Dolor vertebral de causa específica
    1. Dolor:

      Discontinuo , ligero

      No repercusión funcional
    1. Dolor:

      Dolor continuo / persistente (más de 2 meses)

      Repercusión funcional clara
    1. Factores de riesgo:

      Mujer

      Adolescente

      Sedentarismo

      Deporte competitivo

      Tabaco

    2. Factores de riesgo:

    Varón

    Historia familiar positiva

    Edad < 4 años

    Antecedente traumático

    Sobrecarga mecánica evidente
    1. Exploración física:

      Sin hallazgos significativos

      Diagnóstico

    3. Exploración física:

    Rigidez

    Síndrome constitucional
    1. De exclusión : radiología / analítica
    1. Pruebas complementarias orientadas al diagnóstico de sospecha

    Tabla II. Causas comunes de cojera en el adolescente

    Cojera no dolorosa

    Cojera dolorosa
    • Parálisis cerebral
    • Miopatías congénitas
    • Distrofia miotónica de Steinert
    • Polineuropatías
    • Ataxia de Friedreich
    • Discrepancia de longitud de miembros inferiores
    • Enfermedad de Perthes
    • Epifisiolisis femoral proximal
    • Lesión de Osgood-Schlatter
    • Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
    • Dolor fémoro-patelar
    • Coalición tarsal
    • Osteocondritis disecante
    • Fractura de estrés
    • Traumatismo
    • Tumor

    Tabla III. Causas de dolor crónico (> 6 semanas) en la rodilla en pacientes activos y esqueléticamente inmaduros

    Dolor anterior

    Dolor medial

    Dolor lateral

    Dolor posterior

    Difuso

    • Síndrome de dolor fémoro-patelar
    • Inestabilidad de rótula
    • Fractura de rótula
    • Osteocondritis disecante
    • Dolor de cadera referido
    • Dolor lumbar referido
      (radiculopatía L2/L3/L4)
    • Tumores

    Localizado

    • Osgood-Schlatter
    • Sinding-Larsen-Johansson
    • Tendinitis rotuliana y
      cuadricipital
    • Síndrome de compresión de la grasa de Hoffa
    • Lesión del ligamento
      cruzado anterior
    • Rótula bi o tripartita
    • Bursitis
    • Osteocondritis disecante
    • Plica sinovial
    • Tendinitis anserina
    • Meniscopatia medial
    • Lesión del ligamento
      colateral medial
    • Fractura de estrés de la meseta tibial medial
    • Dolor de cadera referido
    • Tumores
    • Menisco discoideo (Figura 3)
    • Síndrome de la cintilla ilio-tibial
    • Meniscopatia lateral
    • Lesión del ligamento colateral lateral
    • Tendinitis del biceps femoris
    • Dolor de cadera referido
    • Dolor lumbar referido
    • (radiculopatía L5)
    • Tumores
    • Quiste de Baker
    • Tendinitis de isquiotibiales
    • Tendinitis poplítea
    • Dolor de cadera referido
    • Dolor lumbar referido
    • (radiculopatía S1)
    • Lesión del ligamento
      cruzado posterior
    • Trombosis venosa profunda
    • Tumores

    Tomado de Hergenroeder AC

    Tabla IV. Patología del tobillo y pie en la adolescencia

    Lesiones agudas

    Lesiones por sobreuso

    Sistémicas / infecciosas/
    neurológicas / deformidades

    Localización posterior

    • Fractura de calcáneo

    • Sever: apofisitis del calcáneo
    • Bursitis retro-calcánea
    • Tendinitis aquilea
    • Ampollas por fricción
    • Tendinopatía tibial posterior (medial)

    • Entesitis inflamatoria
    • Osteomielitis calcáneo
    • Coalición tarsal

    Localización dorsal

    • Fractura del maléolo peroneo
    • Fractura maléolo tibial
    • Fractura metatarsiana
    • Esguince lateral
    • Esguince medial

    • Freiberg: osteonecrosis 2ª cabeza MTT
    • Köhler osteonecrosis escafoides
    • Escafoides accesorio
    • Tendinitis extensores
    • Tendinopatía tibial anterior
    • Tendinitis peroneos
    • Fractura por estrés metatarsal

    • Síndrome de túnel tarsiano (medial)
    • Hallux valgus
    • Hallux valgus inter-falángico
    • Juanetillo

    Localización plantar

    • Fractura metatarsianos
    • Esguince 1MTF

    • Fascitis plantar
    • Sesamoiditis
    • Iselin: apofisitis base 5º metatarsiano
    • Tendinitis flexor largo del primer dedo
    • Tendinitis flexor largo de los dedos
    • Ampollas por fricción

    • Neuroma de Morton
    • Verrugas plantares

    Figura 1. Valoración clínica de la escoliosis mediante el test de Adams con escoliómetro de Bunnell

    Figura 2. Espondilolistesis L5-S1 con deslizamiento grado II de Meyerding

    Figura 3. Imagen de RM de menisco discoideo

    Figura 4. Imagen en 3D de coalición tarsal
    calcáneo-escafoidea

     

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    La adolescencia y la enfermedad meningocócica. Situación actual y nuevas vacunas

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    La adolescencia y la enfermedad meningocócica. Situación actual y nuevas vacunas

    F.J. Álvarez García.
    C.S. de Llanera (Asturias). Miembro de los Comités Asesores de Vacunas de la AEP y del Principado de Asturias. Experto Universitario en vacunas en Atención Primaria. Universidad Complutense de Madrid.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 48-52

     

    Resumen

    La enfermedad meningocócica invasora (EMI), con sus dos formas de presentación principales (sepsis y meningitis), es una patología grave y potencialmente mortal, causada por distintos serogrupos de Neisseria meningitidis. El serogrupo predominante en Europa es el B, pero hay un incremento evidente del W y del Y. Muchos de los factores de riesgo de la EMI tiene lugar en la adolescencia, que es el periodo de la vida donde hay más portadores de meningococo en nasofaringe. El diagnóstico tarda más tiempo en al adolescencia ensombreciendo el pronóstico. Hasta ahora disponíamos de vacunas frente al meningococo C, actualmente pauta 1+1+1, y frente al meningococo B, 4CMenB, con pautas según edad, con financiación en grupos de riesgo y con la consideración de los pediatras como vacuna para incluir en calendario sistemático. Las vacunas antimeningocócicas ACWY ya están disponibles y hay unas recomendaciones específicas de los pediatras, que aún no consideran su inclusión como vacuna sistemática. Está próxima la comercialización en España de una nueva vacuna frente al meningococo B que se podrá usar a partir de los 10 años de edad y que abre el horizonte preventivo frente a esta enfermedad.

    Palabras clave: Enfermedad meningocócica; Adolescencia; Vacunas meningocócicas.

    Abstract

    Invasive meningococcal disease (IMD), with its two main forms of presentation (sepsis and meningitis), is a serious and life-threatening pathology caused by different serogroups of Neisseria meningitidis. B is the predominant serogroup in Europe, however there is an evident increase in W and Y. Many of the risk factors for IMD occur in adolescence, which is the period of life where there are more meningococcal nasopharynx carriers. The diagnosis takes longer in adolescence, darkening the prognosis. Vaccines against meningococcal C are currently available and follow a 1 + 1 + 1 guideline; also against meningococcal B, 4CMenB, which follow guidelines according to age, with funding in risk groups and with pediatricians supporting its inclusion in the vaccination calendar. ACWY meningococcal vaccines are already available as well as specific recommendations from pediatricians, who still do not consider their inclusion as a routine vaccine. The commercialization in Spain of a new vaccine against meningococcal B that can be used after 10 years of age is near and it opens the preventive horizon against this disease.

    Key words: Meningococcal disease; Adolescence; Meningococcal vaccines.

     

    Epidemiología de la enfermedad meningocócica

    La enfermedad meningocócica invasora (EMI), con sus dos formas de presentación principales (sepsis y meningitis), es una patología grave y potencialmente mortal, causada por distintos serogrupos de Neisseria meningitidis. El serogrupo predominante en Europa es el B. La mayoría de los casos se producen en la edad pediátrica, con una mortalidad aproximada del 10% y un riesgo de secuelas permanentes del 20-30% entre los supervivientes. Presenta mayor incidencia y letalidad en niños sanos menores de 2-3 años, seguido de los adolescentes, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

    En el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad meningocócica invasora (EMI) por meningococo W en el Hach (peregrinación anual a La Meca) que posteriormente se expandió a varios países africanos. Este brote estuvo causado por el complejo clonal ST-11CC, especialmente virulento, del que se han descrito dos linajes diferentes, uno de ellos el causante del brote en La Meca y los países africanos y otro que se ha extendido por Latinoamérica y, desde allí, al Reino Unido y otros países europeos como Holanda.

    En el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad meningocócica invasora (EMI) por meningococo W en el Hach (peregrinación anual a La Meca) que posteriormente se expandió a varios países africanos

    Por otra parte, en otras zonas de Europa, especialmente en los países nórdicos, se empezó a detectar desde 2007 un aumento de casos de EMI por serogrupo Y, llegando a suponer el 50% de los casos en Suecia en el año 2011, con descenso paulatino sin haberse introducido la vacunación.

    En España según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), durante la temporada 2015/2016 el número total de casos declarados de enfermedad meningocócica fue de 314, de los que se confirmaron 268 (85,4%). Entre los casos confirmados, 155 (57,8%) se debieron al serogrupo B (tasa de 0,33 casos por 100.000 habitantes).

    En España, durante la temporada 2015/2016, la tasa de casos declarados de enfermedad meningocócica B fue de 0,33 casos por 100.000 habitantes

    En la distribución por edades, para el serogrupo B las tasas más altas correspondieron a los menores de 5 años (9,06 casos por 100.000 para los menores de 1 año y 2,39 casos por 100.000 habitantes en el grupo de 1 a 4 años).

    En el cierre provisional de la temporada 2016/2017 se declararon 139 casos de EMI por serogrupo B con una tasa de 0,30 casos por 100.000 habitantes.

    En cuanto al serogrupo W desde 2015 se ha detectado un aumento progresivo de casos, que se multiplicó por cuatro en la temporada 2015/2016 (0,05 casos/100.000 habitantes), con respecto a la previa.

    Sin embargo, esta tendencia al alza no se ha mantenido en 2017, detectándose un número de aislamientos de serogrupo W similar al del año anterior, en torno a 28 casos (datos no publicados), sin embargo en enero de 2018 ha habido un repunte importante con 9 casos.

    En cuanto al serogrupo Y como causante de EMI, se ha visto un aumento también en su incidencia en España, aunque de una forma mucho menos evidente que el W (21 casos en 2017), sin embargo en enero de 2018 ha habido un repunte importante con 8 casos.

    Adolescentes

    La Neisseria meningitidis tiene, como todas las bacterias capsuladas, tendencia a permanecer en la nasofaringe. La tasa de portadores es máxima en la adolescencia pudiendo suponer un 30% en esta edad. Desde aquí la bacteria se puede trasmitir a los niños pequeños, a los propios adolescentes y a la edad anciana, que son los 3 grupos que tienen mayor incidencia de EMI.

    La tasa de portadores es máxima en la adolescencia pudiendo suponer un 30% en esta edad. Desde aquí la bacteria se puede trasmitir a los niños pequeños, a los propios adolescentes y a la edad anciana

    En la EMI hay factores de riesgo para la misma y muchos de ellos están relacionados con la adolescencia como convivir en espacios cerrados (dormitorios universitarios), compartir alimentos y bebidas, el tabaquismo activo y pasivo, los besos y la intimidad, los lugares llenos de gente. Y además la escasa conciencia del riesgo que incrementa las posibilidades de contagio y así se demuestra en estudios en Universidades con el incremento de la colonización nasofaríngea de septiembre, cuando ingresan en las mismas, a noviembre.

    A esto hay que sumar el mundo globalizado y los viajes internacionales que hacen que sea fácil el contacto entre adolescentes de distintos países.

    Por otro lado la EMI por W e Y tiene una característica especial y es que puede empezar con clínica digestiva antes del inicio de los síntomas y signos habituales de EMI, lo que puede retrasar el diagnóstico. Igualmente los adolescentes tardan más en consultar con el profesional sanitario, por lo que el pronóstico es peor al llegar más tarde al posible tratamiento y así se demuestra con una letalidad de la EMI en la adolescencia, que es la mayor en menores de 65 años.

    La EMI por W e Y tiene una característica especial y es que puede empezar con clínica digestiva antes del inicio de los síntomas y signos habituales de EMI, lo que puede retrasar el diagnóstico

    Vacunas antimeningocócicas hasta ahora

    Vacuna antimeningocócica C

    Se introdujo en el calendario español en el año 2000 con una pauta 2, 4 y 6 meses, posteriormente al demostrarse escasa persistencia de anticuerpos, se cambió a una pauta 2+1, 2, 4 y 12 meses y actualmente se realiza la pauta 1+1+1 con NeisVacC®, vacuna conjugada con proteína tetánica, en toda España, salvo en Canarias que usan Menjugate® solo a los 4 meses y fuera de ficha técnica.

    La proteína tetánica ha demostrado ser más inmunógena y persistente que la proteína diftérica CRM 197.

    Vacuna 4CMenB

    Esta vacuna es la primera comercializada frente al meningococo B en España, saliendo al mercado en septiembre de 2015 y hasta ahora con problemas de abastecimiento de la misma. Está realizada por una técnica novedosa que es la vacunología inversa y se le supone una cobertura del 69% de las cepas de meningococo B.

    La vacuna 4CMenB es la primera comercializada frente al meningococo B en España

    La pauta varía según la edad de inicio de la misma entre 2 y 4 dosis.

    Se introdujo en el calendario del Reino Unido en septiembre de 2015 con una pauta 2+1 (2, 4 y 12 meses), fuera de ficha técnica, y hasta ahora los datos de efectividad son buenos con un descenso del 50% de la EMI y una efectividad del 83% de todas las cepas y del 94% de las cepas cubiertas por la vacuna. Se está a la espera de los resultados de efectividad de la dosis de refuerzo.

    Esta vacuna puede tener protección cruzada frente al serogrupo W y puede coadministrarse con las vacunas conjugadas antimeningocócicas C con CRM 197, no está aún demostrado para la proteína tetánica.

    Está financiada en estas situaciones:

    • Déficit de properdina o de los factores terminales del complemento, incluido el tratamiento con eculizumab.
    • Personas con asplenia, esplenectomía programada o disfunción esplénica grave, incluyendo la anemia de células falciformes.
    • Personal de laboratorio (técnicos y microbiólogos) que trabajen con muestras que puedan contener meningococos.
    • Personas que hayan sufrido un episodio de EMI.

    La AEP recomienda su inclusión en el calendario sistemático a partir de los 2 meses de edad con la pauta 2, 4 y 6 meses de edad, con un intervalo de dos semanas respecto a las vacunas del calendario vacunal financiado y la dosis de refuerzo, en el caso de los primovacunados en el primer año de vida, se administrará entre los 13 y los 15 meses, para evitar su coincidencia con la vacuna antimeningocócica C conjugada con toxoide antitetánico (NeisVac-C®).

    La AEP recomienda su inclusión en el calendario sistemático a partir de los 2 meses de edad con la pauta 2, 4 y 6 meses de edad

    Se puede coadministrar con otras vacunas, pero dado que la coadministración con las vacunas penta y hexavalentes y antineumocócica conjugada, en los primeros 18 meses de edad, puede incrementar la reactogenicidad (fiebre), se recomienda un intervalo de, al menos, 2 semanas entre ellas. Con esta medida, no sería necesario el uso rutinario de paracetamol profiláctico. Esta precaución comentada no es aplicable a las vacunas triple vírica y varicela, pues su periodo de posible reactogenicidad febril no coincide con el de Bexsero®, ni tampoco a la vacuna oral frente al rotavirus.

    Nuevas vacunas antimeningocócicas

    Vacunas antimeningocócicas ACWY

    En realidad no son nuevas, pero lo que si es nuevo es que desde septiembre de 2017 están disponibles en las farmacias comunitarias. Tenemos 2 vacunas:

    Desde septiembre de 2017 están disponibles en las farmacias comunitarias

    • Menveo® conjugada con CRM 197 y que está autorizada en Europa para ser aplicada a partir de los 2 años de edad con una sola dosis.
    • Nimenrix® conjugada con toxoide tetánico y que se puede aplicar desde las 6 semanas de edad, en cuyo caso consta de 2 dosis separadas por 2 meses con un refuerzo a partir de los 12 meses de edad, y si se aplica a partir de los 12 meses de edad solo será una dosis.

    Ambas vacunas han demostrado la adquisición de altos títulos de anticuerpos bactericidas inmediatamente después de la vacunación, con una disminución paulatina durante el primer año. Los títulos de anticuerpos bactericidas se mantienen en un nivel aceptable 5 años (hay estudios a 10 años aunque no conocemos aún los resultados). Los niveles de anticuerpos alcanzados y su persistencia son tanto mayores cuanto más se avanza en la edad del individuo vacunado, lo cual implica una relación lógica entre la inmunogenicidad y la madurez del sistema inmunitario. Con las dosis de refuerzo se obtiene una potente respuesta anamnésica con ambas vacunas.

    Son vacunas seguras con pocos efectos secundarios (reacciones locales, cefalea, fatiga).

    • Menveo® no tiene estudios de compatibilidad con otras vacunas entre 2 y 10 años, pero si con las vacunas del viajero y con Tdpa y VPH-4.
    • Nimenrix® es compatible con las vacunas del calendario, incluyendo VPH-4 y con la antigripal inactivada.
    • Menveo®: se presenta en forma de vial en polvo (oligosacárido grupo A) y vial con solución que se debe mezclar con el polvo para constituir una dosis de 0,5 ml (oligosacáridos grupos C, W135 e Y). La solución reconstituida debe ser transparente o ligeramente amarilla, sin partículas extrañas. Es difícil su mezcla y extracción. La estabilidad del preparado reconstituido es de 8 horas a menos de 25ºC.
    • Nimenrix®: se presenta en forma de vial en polvo y jeringa precargada con una dosis de 0,5 ml. La solución reconstituida debe ser transparente e incolora. Es fácil su preparación. La estabilidad del preparado reconstituido es de 8 horas a menos de 30ºC. Aunque la congelación siempre debe evitarse en las vacunas, es de los pocos preparados vacunales que se mantiene estable tras congelarse (hasta los -25ºC).

    En este trabajo se ha demostrado con una cobertura baja del 36%, un descenso en los casos esperados de un 69% como primer dato de efectividad de estas vacunas en Reino Unido.

    Actualmente están en calendario con una dosis en Reino Unido, Canadá, Austria, Grecia e Italia y con 2 dosis en EE. UU.

    En España, el Ministerio no ha legislado sobre la financiación de la misma en grupos de riesgo, aunque si hay recomendaciones en viajeros y en el personal militar.

    En España, el Ministerio no ha legislado sobre la financiación de la misma en grupos de riesgo, aunque si hay recomendaciones en viajeros y en el personal militar

    La AEP recomienda estas vacunas de modo individual, informando de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.

    La AEP recomienda estas vacunas de modo individual

    Están indicadas en las siguientes circunstancias:

    • Adolescentes a partir de los 14 años (14-18) que vayan a residir en países en los que la vacuna esté indicada, como EE. UU. o Reino Unido.
    • Mayores de 6 semanas de vida, en caso de viajar a países con elevada incidencia de enfermedad meningocócica invasiva (EMI) por los serogrupos incluidos en la vacuna.
    • Mayores de 6 semanas de vida con factores de riesgo de EMI:
    • Asplenia anatómica o funcional.
    • Déficit de factores del complemento.
    • Tratamiento con eculizumab.
    • Episodio previo de EMI por cualquier serogrupo.
    • Contactos cercanos del caso índice de EMI por cualquiera de los serogrupos incluidos en la vacuna, en el contexto de un brote epidémico (profilaxis posexposición).

    Es posible que en ciertos grupos de riesgo se deban repetir dosis de estas vacunas cada 5 años.

    Actualmente se encuentra incluida en el calendario sistemático de Melilla a los 12 años de edad, en sustitución de la MenC.

    Nueva vacuna antimeningocócica B

    Trumenba® ha recibido la autorización de comercialización de la EMA en mayo de 2017 y la AEMPS ha autorizado su comercialización en España en enero de 2018, estando prevista su presencia en las farmacias comunitarios para marzo de 2018.

    Es una vacuna que contiene dos variantes lipidadas de fHbp (Proteína de unión al factor H del complemento) (A05 y B01), una de cada subfamilia. 4CMenB contiene fHbp de la subfamilia B.

    La fHbp se expresa en la membrana externa de >96% de las cepas invasoras de meningococo B.

    Un estudio de más de 2150 cepas aisladas diferentes de bacterias meningocócicas invasoras del serogrupo B, recogidas entre 2000 y 2014 en 7 países europeos, Estados Unidos y Canadá, demostró que más del 91% de todas las cepas de meningococo del serogrupo B aisladas expresaban niveles suficientes de fHbp para ser susceptibles a la actividad bactericida por los anticuerpos inducidos por la vacuna.

    La unión de anticuerpos generados por MenB-fHbp bloquea la unión del factor H a fHbp en la superficie del meningococo, permitiendo la opsonización mediada por complemento. Hasta entonces gracias a la unión del factor H en la superficie del meningococo con la fHbp hacía que este evadiera la acción del complemento y pudiera diseminarse.

    Presenta una adecuada inmunogenicidad no solo frente A05 y B01, si no frente a otras 14 componentes de las subfamilias A y B, demostrando persistencia de anticuerpos, al menos, durante 48 meses.

    Es una vacuna segura y el único efecto secundario destacable es el dolor en el lugar de la inyección.

    Se ha comprobado la compatibilidad con Tdpa-VPI, Tdpa, vacuna tetravalente frente al VPH y vacuna conjugada tetravalente frente a los meningococos ACWY.

    Está indicada para la inmunización activa de individuos de 10 años de edad y mayores, para prevenir la enfermedad meningocócica invasiva causada por Neisseria meningitidis del serogrupo B administrada por vía intramuscular exclusiva y con una pauta de dos dosis (0,5 ml) administradas con intervalo mínimo de 6 meses, indicada en personas sanas como recomiendan los CDC o una pauta de tres dosis (0,5 ml): 2 dosis, con intervalo mínimo de 1 mes, seguidas de una tercera dosis, al menos, 4 meses después de la segunda dosis en grupos de riesgo. Permite la administración de dosis de refuerzo cuando estén indicadas.

    Está indicada para la inmunización activa de individuos de 10 años de edad y mayores, para prevenir la enfermedad meningocócica invasiva

    Se ha utilizado en un brote ocurrido en el College Providence de Rhode Island en EE. UU. con 2 casos, que sobrevivieron, y una tasa de ataque de 44 por 100.000 estudiantes y en el que fueron vacunados 3.525 estudiantes con una cobertura del 94%, demostrándose una seguridad buena.

    Parece tener protección cruzada frente a los serogrupos C, W, Y y X.

     

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    Anticoncepción en la adolescencia

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    Anticoncepción en la adolescencia

    R. Quintana Pantaleón.
    Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. FEA Obstetricia y Ginecología.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 38-47

     

    Resumen

    Comenzar a mantener relaciones sexuales coitales e iniciarse en algo tan importante como es la vida sexual adulta encierra indudables dificultades. Una de ellas es el uso consistente de métodos anticonceptivos y de prevención de infecciones de transmisión sexual. En este taller y a partir de un supuesto clínico, vamos a tratar aspectos relacionados con la anticoncepción, pero sin olvidar que nuestro papel no es solo ayudar a los chicos y chicas a vivir una sexualidad segura, sino también gratificante y respetuosa con la otra persona. Y esto supone abordar con ellos cuestiones como el deseo y el placer sexual, la atracción y el enamoramiento, la orientación sexual, la igualdad, el respeto, el consentimiento, la aceptación del no y de la ruptura, el rechazo al control, la manipulación o la violencia, los riesgos que plantean los nuevos medios de comunicación y las redes sociales, etc.

    Palabras clave: Anticoncepción; Adolescente; Embarazo.

    Abstract

    The onset of sexual intercourse and starting adult sex life has undoubted difficulties. One of these is the consistent use of contraceptive methods and the prevention of sexually transmitted infections. In this workshop, based on a clinical case, aspects related to contraception will be discussed, without forgetting that our role is not only to help boys and girls live a safe sexuality, but also one that pleasureable and respectful with the other person. And this involves dealing with issues such as sexual desire and pleasure, attraction and falling in love, sexual orientation, equality, respect, consent, acceptance of “no” and break up, rejection of control, manipulation or violence, the risks posed by social media and social networks, etc.

    Key words: Types of contraception; Adolescence, Choice; Sexual consent.

     

    Introducción

    Acude a la consulta una chica de 15 años acompañada de su pareja. Han comenzado a tener relaciones sexuales coitales y quieren utilizar un método anticonceptivo. ¿Puede atenderse esta demanda de una menor no acompañada por sus padres o tutores?

    Algunos profesionales tienen dudas acerca de si deben o pueden hacerlo. En ocasiones, porque no reconocen de forma plena el derecho de los adolescentes a mantener relaciones sexuales o porque consideran que la adolescente por su inmadurez no puede prestar consentimiento al uso de anticonceptivos y que sus padres deben conocer este hecho y ser los que lo presten el consentimiento. Paradójicamente, la inmadurez de la adolescente, que debería ser una razón poderosísima para evitar un embarazo, se esgrime como motivo para negarle el asesoramiento anticonceptivo si no acude con sus padres o tutores, requisito que para algunas chicas supone una barrera infranqueable. En estos casos, el resultado probablemente será que continuará manteniendo relaciones sexuales, ya que impedírselo excede de nuestras posibilidades, pero sin adoptar una anticoncepción eficaz y por tanto, corriendo el riesgo de un embarazo no deseado, una maternidad precoz o una interrupción voluntaria de embarazo que supone una muy triste forma de iniciarse en la sexualidad adulta.

    La inmadurez del adolescente, que debería ser una razón poderosísima para evitar un embarazo, se esgrime como motivo para negarle el asesoramiento anticonceptivo si no acude con sus padres o tutores, requisito que para algunas chicas supone una barrera infranqueable

    Sin embargo, desde un punto de vista médico la demanda de esta adolescente es adecuada. Mantiene relaciones sexuales, no desea quedar embarazada y solicita asesoramiento para elegir un método anticonceptivo. Esto supone una conducta sexual responsable, particularmente importante en una edad en que la maternidad implica riesgos biológicos y emocionales para la madre, para el desarrollo y la crianza de la criatura y una importante desventaja social para ambos. Y desde un punto de vista bioético, nuestra principal obligación es procurar el bien de la adolescente y adoptar un curso de acción que proteja a nuestra paciente. Por tanto, la demanda debería ser atendida, ayudando a estos adolescentes a vivir su sexualidad de forma responsable. Elementos claves de esta consulta serían: la información, la deliberación respetuosa, el reconocimiento de la madurez y autonomía que tenga la adolescente y su pareja, la confidencialidad, el consentimiento informado y trabajar la conveniencia de la comunicación con los padres.

    Afortunadamente, la Ley 41/2002 que establece la “mayoría de edad médica” a los 16 años, reconoce a los menores de 16 años maduros el derecho a la asistencia sanitaria sin necesidad de autorización de sus padres o representantes legales y la capacidad para prestar un consentimiento válido. La misma ley determina que corresponde al médico responsable de la asistencia valorar la madurez del menor y comprobar si es capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. El grado de madurez necesario, por tanto, será diferente en relación a la gravedad y las consecuencias de la posible intervención.

    Corresponde al médico responsable valorar la madurez del menor y comprobar si es capaz de comprender el alcance de la intervención

    En el caso de la demanda de un método anticonceptivo, la determinación de la madurez es sencilla. Si la adolescente es paciente nuestra, la evaluación de su madurez vendrá respaldada por el conocimiento que tenemos de su desarrollo y de su personalidad. Pero, en cualquier caso, el hecho de que unos adolescentes acudan a una consulta médica y soliciten asesoramiento anticonceptivo demuestra responsabilidad, autonomía y conocimiento de las consecuencias de la actividad sexual no protegida y de la existencia de métodos anticonceptivos, lo que habla bien a las claras de la madurez necesaria para la intervención solicitada. Es recomendable recoger en la historia clínica que se ha comprobado la madurez de la menor, que el método que finalmente ha decidido utilizar es elegible desde el punto de vista médico y que se le ha aconsejado que informe a sus padres o tutores de que mantiene relaciones sexuales y va a utilizar un método anticonceptivo.

    ¿Debería informarse a sus padres o representante legales?

    Legalmente, los menores maduros tienen los mismos derechos que los adultos a la confidencialidad y protección de datos de carácter personal relativos a su salud.

    En la entrevista clínica con esta adolescente y su pareja debe hacérseles ver la importancia de que sus padres estén informados y puedan participar en la decisión sobre el método anticonceptivo más adecuado. Si son pacientes nuestros, conoceremos a sus padres y podremos incluso ofrecernos como mediadores. Pero si no quieren informarlos, como lo que está en juego es un derecho personalísimo, no es aconsejable que el profesional lo haga.

    La confidencialidad es el pilar básico sobre el que se asienta la Medicina de la Adolescencia y deben de existir razones muy bien fundadas para romperla.

    ¿La reciente modificación en el Código Penal de la edad de consentimiento sexual influye en la conducta profesional ante este tipo de demandas?

    No. La reciente reforma del Código Penal ha elevado la edad del consentimiento sexual de los 13 a los 16 años para mejor defender a los y las menores de los abusos sexuales, la explotación sexual y la pornografía infantil. Pero esta reforma no ha pretendido “ilegalizar” las relaciones sexuales entre menores o jóvenes o establecer que un o una menor de 16 años no pueda otorgar su consentimiento para mantener relaciones sexuales. Se limita a establecer la edad por debajo de la cual se prohíbe que un adulto realice actos de carácter sexual con un menor. Y reconoce explícitamente que los menores pueden mantener relaciones consentidas con sus pares tal y como queda recogido en el nuevo artículo 183 quater: “el consentimiento libre del menor de dieciséis años excluirá la responsabilidad penal por los delitos previstos en este Capítulo, cuando el autor sea una persona próxima al menor por edad y grado de desarrollo y madurez”.

    La reforma del Código Penal eleva la edad del consentimiento sexual de los 13 a los 16 años

    En el caso de que la adolescente no acuda acompañada de su pareja, algunos profesionales se sentirán más seguros preguntando acerca de su edad y el tipo de relación que mantienen, para excluir cualquier posibilidad de abuso.

    De una norma que trata de proteger a los menores no puede extraerse una aplicación que les perjudique gravemente, criminalizando el ejercicio de su sexualidad libremente consentida entre iguales.

    “En la entrevista clínica, los adolescentes también plantean que el día anterior han tenido relaciones no protegidas y que quieren una píldora postcoital” ¿Puede dispensarse una píldora postcoital a una menor de 16 años no acompañada por sus padres o tutores?

    La petición de una píldora postcoital demuestra responsabilidad y conocimiento de riesgo de embarazo. Por tanto, podemos considerarlos “menores maduros” y prescribir la píldora sin necesidad del consentimiento de sus padres o tutores, tal y como requiere la ley de autonomía del paciente

    La petición de una píldora postcoital demuestra igualmente responsabilidad y conocimiento del riesgo de una relación no protegida y de la posibilidad de prevenir un embarazo no deseado aún después de haberla mantenido. Por tanto, podemos considerarlos “menores maduros” y prescribir la píldora sin necesidad del consentimiento de sus padres o tutores, tal y como requiere la ley de autonomía del paciente.

    ¿Qué debemos saber?

    La anticoncepción de emergencia (AE) ocupa un lugar importante en la anticoncepción de los adolescentes, dado que las relaciones sexuales no planeadas y sin protección, o los fallos con el método habitual son muy frecuentes. El extendido uso del alcohol como mediador del ocio facilita el que no se adopten las precauciones anticonceptivas necesarias en muchos casos.

    El uso repetido de la píldora postcoital en adolescentes que mantienen relaciones esporádicas puede indicar que tienen dificultades para negociar el uso de preservativos, y que optan por la anticoncepción de emergencia como alternativa menos comprometida desde el punto de vista emocional. Identificar estas situaciones y ayudarles a plantear el uso del preservativo forma parte de la atención que debe prestarse a las adolescentes. Por otra parte, resulta conveniente proporcionar una dosis de píldora postcoital a los chicos y chicas que eligen utilizar métodos, como el preservativo o la píldora, con posibilidad de fallos en su utilización. Se ha demostrado que no se incrementa el abandono del método elegido y sí la utilización de la postcoital en caso de necesidad.

    El uso repetido de la píldora postcoital en adolescentes, indica que optan a este método como alternativa menos comprometida

    Indicaciones: coito no protegido, uso incorrecto del método habitual, rotura de preservativo, expulsión del anillo anticonceptivo o del DIU, despegamiento del parche, uso de teratógenos y violación.

    Para la AE disponemos de dos tipos de píldoras postcoitales y también pueden usarse con este fin los DIUs de cobre.

    Píldora anticonceptiva de emergencia de Levonorgestrel (PAE de LNG)

    Se administran 1,5 mg en dosis única (Dispensada gratuitamente por muchos Servicios de Salud) en las primeras 72 horas. Existe una gran experiencia en el uso de este fármaco. Su seguridad ha permitido que sea de venta libre en farmacias.

    La píldora anticonceptiva se administra en dosis única en las primeras 72 horas

    Elegibilidad: No existen contraindicaciones médicas a estas dosis. Puede ser utilizada antes de la menarquia y en más de una ocasión en el mismo ciclo.

    Seguridad: Ampliamente demostrada lo que ha permitido que sea un medicamento de venta libre. Su administración en un embarazo inadvertido no tiene consecuencias sobre la adolescente, el curso del embarazo o el feto y tampoco si no se consigue prevenir la gestación.

    Eficacia: Se considera que por cada 1000 tratamientos se evitan 53 embarazos. La eficacia del tratamiento disminuye a medida que pasan las horas tras el coito no protegido por lo que se recomienda su utilización cuanto antes dentro de las primeras 72 horas.

    Reacciones adversas: Puede provocar nauseas y vómitos por lo que se recomienda administrar un antiemético, sobre todo si está próximo el límite de las 72 horas y repetir la dosis si se producen vómitos en las dos horas siguientes a la toma del medicamento.

    Mecanismo de acción: El principal mecanismo de acción y quizá el único es retrasar la ovulación 5-7 días. Los estudios realizados demuestran que la PAE de LNG no impide la implantación y que solo es eficaz si se toma antes de que el ovulo sea liberado y los espermatozoides lo fecunden.

    El mecanismo principal de la píldora anticonceptiva es retrasar la ovulación de 5 a 7 días

    La siguiente regla puede aparecer en la fecha prevista, aunque en algunos casos se adelanta y en otros se atrasa, dependiendo del momento del ciclo en que se ingirió la dosis. Transcurrida una semana de la fecha esperada debe realizarse un test de embarazo.

    Píldora de Acetato de Ulipristal

    Se administran 30 mg en dosis única (Requiere receta médica, no financiado) por vía oral lo antes posible y como máximo en las 120 horas (5 días) siguientes al coito no protegido.

    Elegibilidad: No existen contraindicaciones ni restricciones a su uso repetido.

    Seguridad: La información sobre seguridad en caso de embarazo es escasa por lo que antes de su administración se debe descartar una gestación.

    Eficacia: Similar a la de la PAE de LNG. No disminuye por el uso simultáneo de inductores enzimáticos lo que sí sucede con ésta.

    Reacciones adversas: Puede provocar con frecuencia cefalea, nauseas, vómitos y dolor abdominal que remiten espontáneamente y raramente sangrado intermenstrual. Si se producen vómitos dentro de las 3 horas que siguen a la administración debe repetirse la dosis añadiendo un antiemético.

    Mecanismo de acción: similar al del levonorgestrel, inhibiendo o retrasando la ovulación durante 5 días. Puede tener algún efecto sobre el endometrio, pero aún no es bien conocido.

    Manejo clínico de la anticoncepción de emergencia

    Seguramente esta adolescente y su pareja no se sentirán cómodos al solicitar un método anticonceptivo postcoital. Es importante, por tanto, que nuestra actitud sea respetuosa, no enjuiciadora y empática. Realizaremos una anamnesis que nos permita conocer:

    Ante la solicitud de anticoncepción de emergencia, nuestra actitud profesional será respetuosa, no enjuiciadora y empática

    • Fecha de la última regla y tipo menstrual. La píldora postcoital está indicada independientemente del día del ciclo, pero este dato nos permitirá conocer si existe alguna posibilidad de que la adolescente esté embarazada como consecuencia de relaciones no protegidas previas.
    • Horas transcurridas desde el coito no protegido. Transcurridas más de 72 horas, la eficacia del levonorgestrel disminuye. Como alternativa entre las 72 y las 120 horas podrá utilizarse el acetato de ulipristal o incluso un DIU de cobre.
    • Uso de fármacos inductores enzimáticos o de hierba de San Juan que puedan disminuir la eficacia de la píldora postcoital. En este caso se indicarán 3 mg de levonorgestrel o la píldora de acetato de ulipristal.
    • Método anticonceptivo habitual y dificultades en su uso.
    • Riesgo de ITS, especialmente si se está valorando como anticonceptivo de emergencia el DIU.

    No es necesario realizar ninguna exploración ginecológica. Solo si existe un retraso menstrual, se desconoce la fecha de la última regla o hay que utilizar acetato de ulipristal por el tiempo transcurrido desde la relación no protegida, habrá que realizar una prueba de embarazo.

    ¿Qué debemos decirles?

    Conviene explicar a la adolescente que la píldora postcoital es un método anticonceptivo con muchos fallos y abordar la necesidad de elección de un método anticonceptivo más eficaz, así como la protección frente a las infecciones de transmisión sexual (ITS).

    Informaremos a la adolescente de los posibles efectos secundarios y alteraciones del patrón de sangrado. La siguiente regla puede aparecer en la fecha prevista, aunque en algunos casos se adelanta y en otros se atrasa, dependiendo del momento del ciclo en que se ingirió la dosis.

    Se le ofrecerá una cita transcurridas tres semanas de la relación no protegida para confirmar que se ha producido un sangrado menstrual. En caso contrario se realizará una prueba de embarazo. En este encuentro se abordarán con más tranquilidad aquellos problemas que se hayan identificado: dificultad para adoptar una conducta sexual responsable, elección de un método eficaz, prevención de ITS, comunicación con la pareja, consumo de alcohol, etc.

    ¿Cómo ayudar a elegir un método anticonceptivo a estos adolescentes?

    La elección de un método anticonceptivo requiere de un cuidadoso consejo contraceptivo. Hemos de establecer un diálogo que nos permita ayudar a esta pareja a elegir el método más adecuado en ese momento concreto de sus vidas. Para ello desarrollaremos un proceso asistencial que pretende:

    • Conocer las necesidades de la chica o pareja, identificar sus valores y preferencias, así como sus opiniones o experiencias con los métodos anticonceptivos.
    • Identificar el riesgo de ITS.
    • Valorar el estado de salud y comprobar que no existe contraindicación para el uso de los métodos recomendados en la adolescencia. Para conocer si un método puede ser elegible usaremos el documento “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” de la OMS, edición 2015, disponible en Internet. Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada método anticonceptivo se clasifican en cuatro categorías:
    1. Condición para la que no hay restricción en el uso del método.
    2. Condición donde las ventajas del método generalmente superan los riesgos, pero que requiere un seguimiento.
    3. Condición donde los riesgos generalmente superan las ventajas, por lo que no se recomienda su uso, a menos que no exista otro método aceptable y siempre con un seguimiento muy cuidadoso.
    4. Condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.

    Así, por ejemplo, el uso de AHC sería una categoría 1 desde la menarquia y en adolescentes con epilepsia y una categoría 2 en caso de obesidad, tabaquismo, diabetes o migraña sin aura. Sin embargo, deberíamos no indicar este método por ser categoría 3 si la adolescente padece hipertensión, diabetes con afectación vascular, hepatitis aguda, tratamientos antiepilépticos con fenitoína, carbamazepina, topiramato, oxcarbacepina, barbitúricos y lamotrigina y antituberculosos con rifampicina o rifabutina. Y se consideran categoría 4 los antecedentes de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, trombofilia, cirugía mayor con inmovilización, lupus sistémico con anticuerpos antifosfolipídicos positivos, hipertensión pulmonar, endocarditis, migraña con aura y adenomas hepatocelulares.

    Los criterios de elegibilidad para la anticoncepción con solo gestágenos (ASG) son diferentes y muchas de las situaciones clínicas en las que no es elegible la AHC, son compatibles con su utilización. Lo mismo sucede con los DIU.

    Contraindican la anticoncepción hormonal combinada en la adolescente: el riesgo de trombofilia y las migrañas con aura

    Si la adolescente es paciente nuestra, conoceremos bien sus antecedentes familiares y personales. En caso contrario, habrá que investigar si hay riesgo de trombofilia y si padece migrañas con aura, problemas que aunque infrecuentes pueden darse en la adolescencia y que contraindican el uso de anticoncepción hormonal combinada (AHC). También tendremos en cuenta la posible interacción medicamentosa si sigue tratamiento antiepiléptico o antituberculoso. Conviene tomar la tensión arterial y calcular el índice de masa corporal.

    • Proporcionar información sobre los métodos recomendados en la adolescencia: mecanismo de acción, seguridad, eficacia, duración, reversibilidad, efectos sobre el ciclo menstrual, efectos secundarios, protección frente a ITS, privacidad y facilidad de uso.
    • Promover la participación de la adolescente o pareja y comprobar que están comprendiendo la información proporcionada.
    • Ayudarlos a deliberar sobre la conveniencia de cada método en función de su situación, necesidades, características y preferencias. Son necesarios la escucha atenta y respetuosa y el consejo no directivo.
    • Una vez elegido un método, explicar cómo usarlo, el manejo de eventualidades (rotura de preservativo, olvido de la píldora, vómitos, uso de otros fármacos) y qué hacer ante la aparición de los efectos secundarios más frecuentes. Es recomendable facilitar esta información también por escrito.
    • Proponer un seguimiento y facilitar el acceso a la consulta ante cualquier imprevisto. En las consultas sucesivas, además de comprobar la tolerancia y el uso adecuado del método elegido, se alentará la conducta sexual responsable y se abordarán temas como la comunicación con la pareja, el buen trato y si las relaciones son satisfactorias o no. En el caso de que los padres no hayan sido todavía informados, debe deliberarse sobre ello.

    “No tienen riesgo de ITS porque para ambos es su primera experiencia sexual, pero la adolescente desea utilizar preservativos, aunque su pareja los encuentra incómodos”.

    ¿Qué debemos saber?

    Los preservativos son el método más utilizado entre los adolescentes. Esta casi exclusividad del preservativo en la adolescencia tiene un inconveniente. Al no conocer bien los otros métodos, los adolescentes que rechazan el preservativo se quedan sin posibles alternativas.

    El preservativo es el método más utilizado en los adolescentes. Son muy seguros y prácticamente sin efectos secundarios

    Su uso en esta etapa es más el resultado de no requerir el concurso de profesionales sanitarios que de la intención de prevenir también las ITS. Pocos adolescentes consideran que sea necesaria esta prevención. Contribuye a su no percepción del riesgo el que suelen elegir a sus parejas entre su grupo de amigos y conocidos lo que les infunde una falsa seguridad. Es por ello importante informarles sobre las ITS y sobre la conveniencia del uso del preservativo. Su uso reduce el riesgo de transmisión del HIV, sífilis, clamydia trachomatis, gonococia, trichomonas vaginalis, herpes genital, papilomavirus y hepatitis B.

    Indicaciones: Es un método muy adecuado en la adolescencia porque las relaciones con frecuencia son imprevistas o esporádicas y con diferentes parejas.

    Seguridad: Son muy seguros sin prácticamente efectos secundarios.

    Eficacia: La tasa de embarazo es de 2 a 12 gestaciones por cada 100 chicas que lo utilicen durante un año, pero va a depender de cómo se utilice el preservativo. Por eso es muy importante explicar pormenorizadamente como debe utilizarse.

    ¿Qué podemos decirles?

    Que es una buena idea utilizar preservativos para evitar cualquier riesgo de ITS y para que sean ambos los que colaboren en la protección anticonceptiva. Les recomendaremos:

    • Comprar preservativos de marcas de prestigio en establecimientos o Internet.
    • Comprobar caducidad y abrir el envoltorio sin dañar el preservativo.
    • Colocarlo en cuanto haya erección y antes de la penetración, con el anillo en el que está enroscado hacia el exterior.
    • Pinzar el extremo mientras se desenrolla sobre el pene para que quede un espacio libre de aire que servirá para recoger el semen.
    • Evitar la penetración sin preservativo ya que las secreciones preeyaculatorias tienen espermatozoides y además puede producirse una eyaculación involuntaria en la vagina.
    • Si se utilizan lubricantes deben ser hidrosolubles (la necesidad de utilizar lubricante indica que la adolescente no se encuentra suficientemente excitada y, por tanto, no está aún preparada para el coito. Es importante informar sobre la respuesta sexual humana y hablar sobre la técnica del encuentro sexual).
    • Después de la eyaculación hay que retirar el pene sujetando la parte del preservativo que está en su base para evitar que quede retenido en la vagina.
    • Debe cerrarse el preservativo con un nudo y comprobar su integridad.
    • El uso de cremas y óvulos para la vulvovaginitis candidiásica hace que los preservativos pierdan eficacia.
    • Los preservativos tiene una tasa de rotura de 0,5-3%. En caso de producirse se recomienda el uso de píldora postcoital.

    ¿Cómo podemos abordar la reticencia del chico a utilizar el preservativo?

    Algunos adolescentes, como el que ha acudido a consultarnos tienen dificultades con los preservativos. Conviene conocer el por qué y proponer soluciones concretas:

    Algunos adolescentes tienen dificultades con el preservativo, conviene conocer el por qué y proponer soluciones concretas

    • Alergia al látex: preservativos libres de látex.
    • Incomodidad, sensación de estrangulamiento, el preservativo no llega a la base del pene: una talla más grande.
    • Se arruga, sobra en la base del pene, tiende a salirse o se enrolla durante la relación: una talla más pequeña.
    • Disminución de la sensibilidad: preservativos extrafinos o sin látex.
    • Pérdida de espontaneidad: integrar el preservativo en el juego sexual.
    • No disponibilidad en el momento: comprar preservativos ante la posibilidad de mantener un encuentro sexual.

    “La chica nos cuenta que no estaban utilizando el preservativo bien y que han tenido algún susto. Quiere utilizar también otro método para sentirse más segura”.

    ¿Qué debemos saber?

    La utilización del preservativo junto con otro método, generalmente hormonal, que persigue conseguir protección frente a ITS y una mayor eficacia anticonceptiva, es muy recomendable en la adolescencia y se denomina doble método. Los usuarios de un doble método mantiene contacto con los profesionales sanitarios con más probabilidad que si solo usaran protección de barrera, lo que permite un mejor asesoramiento.

    El doble método en la adolescencia es muy recomendable. Consiste en la utilización del preservativo junto con otro método, generalmente hormonal, que persigue conseguir protección frente a ITS y una mayor eficacia anticonceptiva

    ¿Qué podemos decirles?

    Que es una buena idea ya que, aunque el preservativo es bastante eficaz y es muy recomendable su uso para evitar ITS, no proporciona una protección anticonceptiva tan alta como otros métodos. En su caso, al ser totalmente indeseable un embarazo, conviene utilizar una protección anticonceptiva superior a la que proporciona el preservativo. Además, el uso de un doble método supone que tanto el chico como la chica se responsabilizan de su propia capacidad reproductiva, lo que es muy sensato.

    “Nuestra joven paciente disfruta de buena salud, en su familia no hay antecedentes de enfermedad tromboembólica (ETV), no padece migrañas con aura, no es fumadora y su tensión arterial y su IMC son normales. ¿Qué otro método podemos recomendarles?”

    ¿Qué debemos saber?

    Además del preservativo, los métodos recomendados en la adolescencia son la AHC y la ASG que pueden ser utilizadas desde la menarquia ya que no interfieren con la maduración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. Aunque el DIU también se considera recomendable, en la práctica se reserva para casos muy concretos.

    Los métodos recomendados en la adolescencia son además del preservativo, la AHC y la ASG que pueden ser utilizadas desde la menarquia ya que no interfieren con la maduración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico

    Anticoncepción hormonal combinada:

    Indicaciones: Adolescentes sanas que mantienen relaciones sexuales con suficiente frecuencia y que no requieren protección frente a ITS. Es de elección en casos de dismenorrea importante, problemas de sangrado menstrual excesivo, síndrome de ovario poliquístico, acné o hirsutismo.

    Seguridad: Es muy segura en la adolescencia ya que raramente concurren otros factores de riesgo de ETV o cardiovasculares.

    Elegibilidad: Las situaciones clínicas que pueden darse en la adolescencia y contraindican el uso de AHC están recogidas en “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” de la OMS, edición 2015.

    • Trombofilia hereditaria.
    • ETV.
    • Anticuerpos antifosfolipídicos.
    • Cirugía mayor e inmovilización prolongada.
    • Migrañas con aura.
    • Hepatitis aguda.
    • Tumores hepáticos benignos.
    • Uso de anticonvulsivos: fenitoina, carbamazepina, barbituricos, primidona, oxcarbazepina, lamotrigina en monoterapia. Tratamiento con rifampicina y rifabutina. Uso de hierba de San Juan.
    • Primeras 3 semanas postparto (pueden iniciarse inmediatamente después de un aborto).
    • Durante los 6 primeros meses de lactancia materna.

    Efectos no deseables: Incremento de peso en adolescentes que presentan una especial sensibilidad al efecto anabolizante de estos preparados, nauseas y vómitos, sangrados intermedios, cloasma y cambios en la libido y en el humor.

    Disponemos de varias formulaciones: píldora, anillo vaginal y parche que están sujetos a los mismos criterios de elegibilidad.

    Anticoncepción hormonal con solo progestágenos:

    Indicaciones: Es una buena alternativa cuando existen contraindicaciones para el uso de la anticoncepción hormonal combinada o produce efectos secundarios o bien se prefieren métodos de larga duración o sin problemas de cumplimiento como el implante.

    Seguridad: Es un método muy seguro.

    Elegibilidad: Tal y como recoge el documento “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” en su edición 2015, no es un método elegible si la adolescente presenta:

    • Tumor hepático.
    • Anticuerpos antifosfolipídicos.
    • ETV.
    • Tratamiento con ritonavir, carbamacepina, fenitoina, primidona, barbitúricos, topiramato, oxcarbacepina, rifampicina, rifabutina y hierba de San Juan.

    Efectos no deseables: alteración del patrón menstrual y en el caso de la inyección trimestral incremento del peso.

    Disponemos de varias formulaciones: píldora con solo gestágenos de toma diaria e ininterumpida, inyección trimestral e implante anticonceptivo de 3 años de duración.

    La inyección trimestral de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Progevera, financiada) impide adquirir masa ósea a las adolescentes menores de 18 años. Se desconoce si ésta pérdida impide a las adolescentes alcanzar su potencial pico de masa ósea, por lo que se utilizará en mayores de 18 años y siempre que otro método no sea elegible.

    DIU

    Presenta la ventaja de ser un método de larga duración, eficaz y que no requiere cumplimiento. Puede ser una buena elección en adolescentes con hijos que mantienen relaciones sexuales estables y en aquellos casos en que la adolescente no desee usar métodos hormonales ni de barrera y no requiera protección frente a ITS.

    El DIU es un método de larga duración, eficaz y poco utilizado en nuestro país

    Es muy poco usado en nuestro medio en adolescentes, a pesar de ser un método recomendado por su eficacia y larga duración por la American Academy of Pediatrics, la OMS, los Centers for Diseas Control and Prevention (CDC) y otras organizaciones muy preocupadas por la frecuencia de los embarazos no deseados en este grupo de edad. En nuestro país, con una frecuencia muy inferior, pesan más los riesgos del método por lo que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Española de Contracepción (SEC) recomiendan que se utilice solo si otro método no es elegible.

    “Al hacer la historia la adolescente nos ha explicado que sus reglas son regulares pero dolorosas el primer y segundo día, de seis días de duración y abundantes. En ocasiones no puede acudir al instituto o tiene que cambiar de planes de ocio por ello”.

    ¿Qué debemos saber?

    La anticoncepción hormonal tiene efectos beneficiosos sobre problemas que afectan con cierta frecuencia a las adolescentes:

    La anticoncepción hormonal tiene efectos beneficiosos sobre problemas que afectan con cierta frecuencia a las adolescentes: hemorragias abundantes, dismenorrea, mejora acné e hirsutismo, etc.

    • Hemorragia de deprivación regular, más corta y menos abundante que el sangrado menstrual con disminución de anemias feropénicas.
    • Alivio de la dismenorrea.
    • Mejoría del acné y del hirsutismo (AHC).
    • Reduce la incidencia de quistes ováricos funcionales y de patología benigna de la mama. (AHC).

    Inicialmente es preferible el uso de AHC ya que la ASP presenta un patrón de sangrado menstrual muy variable (sangrado escaso y prolongado, sangrado esporádico e impredecible, amenorrea…).

    ¿Qué podemos decirle?

    Podemos explicarle que el sangrado menstrual excesivo y el dolor menstrual pueden aliviarse e incluso desaparecer con el uso de la anticoncepción hormonal que le ofrecería además una gran protección anticonceptiva.

    En el sangrado menstrual excesivo y el dolor menstrual están indicados los anticonceptivos orales

    Podría utilizar píldora anticonceptiva que está financiada por el SNS. Su uso es sencillo pero requiere no tener olvidos. Tomaría la primera píldora entre el primer y el quinto día de su próxima regla y a continuación tendría que tomar una píldora diaria durante 21 días consecutivos, con una pausa sin tratamiento de 7 días. En este intervalo se producirá una hemorragia de deprivación. Al octavo día se reinicia la toma de la píldora y así sucesivamente. Si prefiriese una toma continua para evitar olvidos se dispone de preparados de 28 días con las 7 últimas píldoras de placebo.

    También podría utilizar el anillo anticonceptivo, que no está financiado. Algunas adolescentes lo encuentran más cómodo y con menos riesgo de olvidos que la píldora diaria. Para iniciar su uso, el anillo se comprime entre los dedos y se introduce completamente en la vagina entre el día 1 y 5 de un sangrado menstrual. No es necesario conseguir una posición determinada del anillo en la vagina, pero una vez colocado no debe notarse. Se mantiene durante tres semanas y se retira traccionando con el dedo índice de la parte más accesible del anillo. Transcurrida una semana sin anillo, en la que aparece un sangrado por deprivación, se colocará otro.

    Puede elegir también el parche anticonceptivo que tampoco está financiado. El primer parche se aplica el primer día de sangrado de un ciclo y, a continuación, uno cada semana durante tres semanas, seguidas de un intervalo libre de 7 días durante el que se producirá la hemorragia de deprivación. Los parches sucesivos se colocarán en diferentes localizaciones, espalda, abdomen, brazos, evitando la colocación sobre las mamas, porque la alta concentración local de estrógeno puede ocasionar tensión mamaria.

    Manejo clínico de la AHC

    Para indicar este método solo es necesario realizar una historia clínica para descartar aquellas situaciones clínicas, enumeradas anteriormente, que lo hacen no elegible.

    En los AHC orales no se deben utilizar preparados con dosis más bajas de 30 mcg de etinilestradiol, para evitar el efecto negativo sobre la masa ósea

    Es una buena practica tomar la tensión arterial, aunque en estas edades es muy infrecuente la hipertensión y pesar a la adolescente para tener una referencia frente a posibles cambios en el peso durante el uso del método.

    La exploración en adolescentes sin problemas ginecológicos es totalmente innecesaria y contraproducente.

    De primera elección es la combinación que contiene 30 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de levonorgestrel (financiada). No se recomienda utilizar preparados con dosis más bajas de 30 microgramos de etinilestradiol para evitar un efecto negativo sobre la masa ósea. El preparado con 35 mcg de etinilestradiol y 250 mcg de norgestimato (financiado) es de elección cuando con el preparado anterior hay un mal control del ciclo o si las adolescente presenta acné o hirsutismo. Si la afectación es importante puede usarse un preparado con 35 mcg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de ciproterona (financiado) que se suspenderá tres meses después de obtener mejoría, continuando con otras píldoras con norgestimato.

    Las píldoras que contienen drospirenona, gestodeno o desogestrel deben considerarse de segunda línea y utilizarse solo en casos de efectos adversos con los otros preparados, tales como cefalea, depresión, aumento de peso o síntomas mamarios.

    Debe proporcionarse un consejo pormenorizado verbal y escrito sobre cómo se usan e instrucciones sobre qué hacer en caso de olvidos y vómitos o diarrea en las dos horas siguientes a la toma.

    Se le dará una cita de seguimiento transcurridos 3 meses y la posibilidad de contactar ante cualquier dificultad o duda que pueda surgir.

    “Transcurridos 3 meses, acude a la cita programada de seguimiento. Esta vez, acompañada de su madre a la que ha contado su relación. Refiere que sus reglas son mucho más cortas, menos abundantes y no dolorosas. Cree que la píldora le ha venido muy bien y no ha necesitado quedarse en cama, ni recurrir a antiinflamatorios. Su madre comenta que tiene que estar muy pendiente para evitar que se le olvide tomarla y pregunta por el implante anticonceptivo”.

    ¿Qué debemos saber?

    El implante anticonceptivo consiste en una varilla flexible radiopaca que contiene un progestágeno y que se inserta en la cara interna del brazo no dominante (financiado).

    El implante anticonceptivo es un método de larga duración y eficaz, principalmente en situaciones de enfermedad mental o trastornos de conducta

    Indicaciones: Adolescentes que requieren un método anticonceptivo de larga duración, muy eficaz y que no desean o no son buenas candidatas al uso de otros métodos hormonales por falta de cumplimiento, trastornos de conducta, enfermedad mental, diversidad funcional, etc.

    Seguridad: Puede usarse sin restricciones entre la menarquia y los 18 años, ya que no parece afectar la DMO.

    Eficacia: Es muy elevada, pero puede disminuir si se utilizan fármacos inductores enzimáticos como la rifampicina o anticonvulsivos y sustancias como la hierba de San Juan. Esta eficacia se mantiene tres años, tras los cuales debe procederse a su extracción y, si se desea, a la colocación de un nuevo implante a través de la misma incisión.

    ¿Qué podemos decirle?

    Que es un método seguro y eficaz, pero que va a producir un cambio impredecible en su patrón menstrual. Algunas adolescentes presentarán amenorrea, otras reglas escasas e irregulares y algunas sangrados prolongados. Estos cambios no tiene ningún significado patológico, aunque pueden obligar a retirar el implante. Por otra parte, no suele producir cambios en el peso, alteraciones del humor o de la libido, pero pueden darse.

    La colocación y la retirada es sencilla y prácticamente indolora porque se utiliza un anestésico local. A los 3 años decae su eficacia anticonceptiva por lo que debe recambiarse o pasar a utilizar otro método.

    Manejo clínico

    De igual manera que con la AHC, para indicar este método solo es necesario realizar una historia clínica para descartar causas de no elegibilidad. La toma de la TA no es necesaria, pero sí es conveniente conocer el peso de la adolescente.

    El implante se inserta por parte de personal médico o de enfermería (matronas) entrenado, en la cara interna del brazo no dominante, en los 5 primeros días del ciclo.

    El implante se inserta por parte de personal médico o de enfermería (matronas) entrenado, en la cara interna del brazo no dominante, en los 5 primeros días del ciclo

    Se advertirá sobre las interacciones medicamentosas ya comentadas.

    Se ofrecerá una cita de seguimiento transcurridos tres meses para conocer si se han producido cambios en el patrón menstrual, su aceptación y la aparición de cualquier otro efecto secundario.

     

    Bibliografía

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    Disforia de género en menores: actitud diagnóstica y tratamiento

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    Disforia de género en menores: actitud diagnóstica y tratamiento

    M.T. Muñoz Calvo.
    Servicio de Endocrinología Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma. Madrid.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 26-31

     

    Resumen

    El proceso diagnóstico de la disforia de género en menores se produce en varias etapas, y el abordaje debe ser multidisciplinar, basado en las recomendaciones publicadas por grupos de expertos. Tras confirmación del diagnóstico, los menores o las familias que así lo soliciten serán valorados desde el punto de vista endocrinológico. La terapia hormonal no debe iniciarse antes de que los menores alcancen un desarrollo puberal estadio 2 de Tanner. El tratamiento con análogos de GnRH de liberación sostenida tiene como objetivo suprimir la activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, sabiendo que dicho tratamiento es totalmente reversible. En una segunda fase, al tratamiento con análogos de GnRH hay que añadir una terapia hormonal con esteroides sexuales para inducir el desarrollo puberal en el sexo sentido. Según las diferentes guías esta segunda fase sería hacia los 16 años de edad, momento que podría ser individualizado en función de la situación concreta de cada caso. El momento óptimo para realizar la transición al especialista de adultos debe de ser consensuado, en conjunto entre el endocrinólogo infantil y el de adultos, y de acuerdo con los menores y sus familias.

    Palabras clave: Disforia; Adolescencia; Supresión puberal; Tratamiento.

    Abstract

    The diagnostic process of gender dysphoria in minors takes place in several stages, and the approach must be multidisciplinary, based on recommendations published by groups of experts. After confirming the diagnosis, minors or families who so request will be assessed from the endocrinological point of view. Hormone therapy should not be initiated before children reach a Tanner stage 2 of pubertal development. The aim of treatment with sustained release GnRH analogues is to suppress the activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, being this treatment is completely reversible. In a second phase, treatment with GnRH analogues will continue and hormonal therapy with sexual steroids must be added to induce pubertal development of the opposite sex. According to different guidelines, this second phase would be around 16 years of age, however the exact timing could be individualized according to the specific situation of each case. The optimal time to transition to the adult specialist must be agreed upon, jointly between the pediatric and the adult endocrinologist, and in agreement with children and their families.

    Key words: Dysphoria, Adolescence, Pubertal suppression, Treatment.

     

    Introducción

    La adquisición de la identidad de género es un proceso que se inicia en edades muy tempranas de la vida y termina en la adolescencia, siendo un tema controvertido la valoración de una posible disforia de género (DG) en los menores(1).

    El proceso diagnóstico de la DG en la infancia es muy largo y complejo. Se produce en varias etapas y existe una gran heterogeneidad en la evaluación clínica al inicio y durante el seguimiento. Sólo el 6-27% de los casos detectados de DG persistirán en la edad adulta, pero en aquellos niños puberales que persiste la DG o tienen un empeoramiento es poco probable su regresión en la edad adulta.

    La disforia de género es un proceso largo y complejo, y existe heterogeneidad en la evaluación clínica

    El abordaje de menores con DG que soliciten asistencia sanitaria ha de ser multidisciplinar, y basado en las recomendaciones publicadas por grupos de expertos. Es deseable que los especialistas pediátricos en salud mental y endocrinología que les atiendan estén incorporados en las Unidades de Identidad de Género (UIG) que ya existen; éstas ya dispensan la asistencia sanitaria a personas transexuales adultas. De esta forma se facilita la transición posterior coordinada de los menores a los servicios de adultos, y así las pautas de atención serán consensuadas entre los especialistas pediátricos y los de adultos(2).

    En general, por su amplia aceptación se emplea el término MtF (de masculino a femenino) y FtM (de femenino a masculino). La incidencia no es bien conocida debido a los escaso estudios existentes. Oscila entre 1/2000 a 1/45000 para MtF, y de 1/30000 a 1/120000 para FtM.

    Abordaje diagnóstico

    Los pediatras de Atención Primaria tienen que estar informados de la existencia de la DG y de los comportamientos no normativos de género en la infancia. Dada su cercanía a las familias, es probable que sean los primeros especialistas en conocer la existencia de alguna de esas situaciones en un menor. Si es posible, su función es la de informar y tranquilizar a las familias, y tratar de que el/la menor pueda ser escuchado con sosiego para evitar influencias indebidas en algún sentido(1).

    Los pediatras de A.P. tienen que estar informados de la disforia de género, e informar y tranquilizar a las familias

    La “The Endocrine Society”, la Asociación Mundial Profesional para la Salud Transgénero (WPATH), la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica, publican guías para el tratamiento de los adolescentes con disforia de género(2).

    Los menores con DG marcada han de ser evaluados por un equipo de salud mental, que descarte la presencia de otras situaciones, confirme el diagnóstico y apoye desde el punto de vista psicológico al menor y a su familia.

    Los menores con DG han de ser evaluados por un equipo de salud mental que confirme el diagnóstico

    Los criterios diagnósticos en niños y en adolescentes, según DSM-V (3),son:

    En niños:

    A. “Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de 6 meses, manifestada por un mínimo de 6 de las características siguientes (una de las cuales debe de ser el criterio A1)”:

    1. Un poderoso deseo de ser del género opuesto (o de un género alternativo distinto al que se le asigna).
    2. En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino.

      En las chicas (sexo asignado), una fuerte preferencia por vestir solamente ropa típicamente masculina y una fuerte resistencia a vestir ropa socialmente femenina.

    3. Preferencia marcada o resistente por el papel socialmente identificado con el género opuesto, o fantasías referentes a pertenecer al otro género.
    4. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el género opuesto.
    5. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto.
    6. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos.

      En las chicas (sexo asignado,) un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y a actividades típicamente femeninas.

    7. Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual.
    8. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al género del que se siente.

    B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento.

    En adolescentes:

    A. Marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asignó, de una duración mínima de 6 meses, manifestada por un mínimo de 2 de las siguientes características:

    1. Marcada incongruencia entre el sexo que uno siente y expresa, y sus caracteres sexuales secundarios.
    2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales secundarios propios primarios o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o se expresa.
    3. Fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales secundarios correspondientes al sexo contrario.
    4. Fuerte deseo por ser del otro sexo.
    5. Fuerte deseo de ser tratado como del sexo sentido.
    6. Fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del sexo sentido.

    B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas del funcionamiento.

    Tratamiento endocrinológico

    Tras haber confirmado el diagnóstico de DG por el equipo de salud mental, los menores o las familias que así lo soliciten serán valorados desde el punto de vista endocrinológico. La terapia hormonal no debe iniciarse antes de que los menores alcancen un desarrollo puberal en estadio Tanner II.

    La terapia hormonal debe iniciarse en el estadio II de Tanner

    Los dos objetivos globales del tratamiento endocrinológico son(4):

    • Reducir los niveles de hormonas endógenas, y por tanto el desarrollo o la progresión de los caracteres sexuales secundarios del sexo biológico del individuo.
    • Asociar posteriormente hormonas sexuales del sexo que subjetivamente siente, para favorecer en la medida de lo posible el desarrollo de caracteres sexuales secundarios de ese sexo sentido.

    1. Freno del desarrollo puberal

    El incremento en la secreción pulsátil del factor liberador de gonadotrpinas (GnRH) induce la liberación, asimismo pulsátil, de las gonadotropinas hipofisarias, LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo-estimulante), que actúan coordinadamente en la gónada para inducir la maduración de las células germinales (óvulos o espermatozoides) y la producción de esteroides sexuales (ES), así como de otros péptidos gonadales (inhibinas, activinas…). Los ES, principalmente testosterona en el varón y estradiol en la mujer, son los responsables finales del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, cuya aparición, desde el punto de vista clínico, marca el inicio de la pubertad(5).

    La edad media de inicio puberal (Tanner II) difiere entre ambos sexos. En las niñas, la telarquia o aparición del botón mamario, que suele ser el primer signo de pubertad, se produce a una edad media de 10,5-11 años y coincide, habitualmente, con el inicio del “estirón puberal”. En los varones, el inicio de la pubertad es algo más tardío y lo marca el incremento del volumen testicular, que alcanza o supera los 4 mL, a una edad media de 11,5-12 años. A diferencia de lo que ocurre en las niñas, el estirón puberal en los varones no coincide con el inicio de la pubertad, sino que suele iniciarse, aproximadamente, un año después(5).

    Cuando un menor con DG tiene un desarrollo puberal estable en fase II de Tanner y desea que no progrese, los consensos de expertos actuales indican iniciar una terapia con análogos de GnRH. Previamente se ha de informar con detalle y en un lenguaje que el menor entienda sobre las expectativas del tratamiento, posibles efectos secundarios derivados del mismo y la necesidad de hacer un seguimiento clínico periódico, para valorar su eficacia y descartar posibles efectos adversos. Asimismo se ha de informar siempre de la reversibilidad del efecto de este tratamiento.

    Los consensos actuales recomiendan iniciar la terapia con análogos de GnRH, e informar de la reversibilidad del tratamiento

    Antes del inicio de la terapia los pacientes serán atendidos en la consulta de Endocrinología Infantil, donde se hará una historia clínica detallada, una exploración física completa y una serie de exploraciones complementarias, que se describen a continuación(6).

    Historia clínica detallada

    • Confirmar que el diagnóstico está establecido con certeza y hay valoración del menor y su familia por el equipo de salud mental.
    • Hacer una anamnesis dirigida para descartar síntomas que sugieran algunas patologías (hiperplasia suprarrenal congénita, tumor virilizante, resistencia androgénica, cromosomopatía, agenesia gonadal o hipogonadismo de cualquier tipo).
    • Debe hacerse especial hincapié en los factores de riesgo cardiovascular, antecedentes personales y familiares de trombosis venosa y/o tromboembolismo pulmonar, insuficiencia venosa crónica, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, problemas urológicos y ginecológicos o cáncer hormono-dependiente, tratamientos farmacológicos actuales o previos y hábitos tóxicos.

    Exploración física completa, con antropometría, desarrollo puberal y tensión arterial.

    Exploraciones complementarias:

    • Hemograma. Bioquímica (glucosa, urea, creatinina, iones, ácido úrico, metabolismo fosfocálcico, perfil lipídico y hepático completo). Estudio de coagulación.
    • Estudio hormonal: FSH, LH, 17 beta-estradiol, testosterona total y libre, prolactina, esteroides adrenales (17-OH-progesterona, DHEA, androstendiona), cortisol basal, Insulina, TSH y T4L.
    • Edad ósea.
    • Densitometría ósea.
    • Cariotipo.
    • Otras pruebas, si son necesarias (ecografía abdominopélvica y ECG).

    El tratamiento con los análogos de GnRH (GnRHa) de liberación sostenida (depot), tiene como objetivo suprimir la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal (HHG). La administración de GnRHa depot produce una inicial y breve estimulación de la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadalliberación de gonadotropinas, seguida de una prolongada desensibilización de los receptores hipofisarios de GnRH, con inhibición de la secreción de LH/FSH y, en consecuencia, de la producción y liberación de ES(5) .

    El objetivo principal de los análogos de GnRH es suprimir la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal

    La supresión de las hormonas sexuales endógenas con el uso de análogos de GnRH es totalmente reversible, permitiendo el desarrollo puberal completo en el género biológico tras el cese de su administración, si esto fuera preciso. La supresión puberal que causan los análogos puede servir de ayuda en la fase diagnóstica y terapéutica en algunos pacientes, dado que aporta un tiempo añadido antes de tomar alguna opción terapéutica irreversible. Los análogos también puede aplicarse a adolescentes en estadios puberales más avanzados, pero en este caso las características sexuales no regresan completamente. El uso de GnRH en esta indicación no está incluido en ficha técnica, por lo que se precisa la firma previa de un consentimiento informado (médico prescriptor, padres o tutores legales y menor)(7).

    El protocolo del tratamiento generalmente se inicia con inyecciones IM de 3,75 mg (del preparado Depot, Triptorelina), cada 4 semanas. La eficacia del tratamiento es buena cuando éste se inicia en estadios de Tanner II/III. En estas etapas se suele producir una regresión total o casi total de los caracteres sexuales secundarios(7). En estadios avanzados la regresión no suele ser factible, aunque sí se pueden evitar menstruaciones.

    En la actualidad, la tendencia es mantener de forma prolongada el uso de análogos de GnRH desde su inicio en estadio II-III de Tanner hasta obtener dosis plenas de tratamiento hormonal cruzado hacia los 18 años(7).

    La tendencia actual es mantener los análogos de GnRH desde el inicio (estadio II de Tanner) hasta obtener dosis de tratamiento hormonal cruzado hacia los 18 años

    Tras el inicio del tratamiento hormonal de supresión de la pubertad, se recomiendan las siguientes pautas:

    1. Durante el primer año se recogerán, cada 3-4 meses, datos antropométricos (talla, peso, IMC, velocidad de crecimiento y proporciones corporales con talla sentado), estadio de Tanner y mediciones hormonales (LH, FSH, Estradiol y Testosterona).
    2. A partir del primer año las revisiones podrán ser semestrales, midiendo datos antropométricos (talla, peso, IMC, velocidad de crecimiento y talla sentado), el estadio de Tanner, y mediciones hormonales (LH, FSH, Estradiol y Testosterona). Anualmente se realizará una analítica general que incluya función renal y hepática, lipidograma, glucemia/insulinemia y HbA1c.
    3. La edad ósea se realizará anualmente hasta que alcance la talla adulta casi completa.

    Diferentes grupos han publicado datos del seguimiento en menores con disforia de género, sin embargo no hay estudios aleatorizados que aporten los resultados del tratamiento a largo plazo.

    En la pubertad se produce no sólo la evolución de los caracteres sexuales secundarios, sino que además se van a desarrollar funciones cognitivas y del comportamiento de los adolescentes. Por tanto, la alteración, modificación o supresión inapropiadas de estos procesos, puede repercutir negativamente en alguno o varios de los acontecimientos antes mencionados.

    Otros riesgos con el tratamiento prolongado podrían afectar a la capacidad reproductiva, y por lo cual estos pacientes deberían ser informados sobre la posibilidad de la criopreservación del material reproductivo(8).

    Respecto a la densidad mineral ósea, un estudio longitudinal en 34 adolescentes durante 6 años, que habían recibido análogos de GnRH y tratamiento cruzado posterior, mostró una disminución de la masa ósea en la zona lumbar que posiblemente sea debido a un retraso o una disminución en la obtención del pico de masa ósea(9).

    2. Inducción puberal hacia el sexo sentido

    En una segunda fase del tratamiento con análogos, hay que añadir una terapia hormonal con esteroides sexuales para inducir el desarrollo puberal en el sexo sentido, y según las diferentes guías sería hacia los 16 años de edad, momento que podría ser individualizado en función de la situación concreta de cada caso. Debemos informar de las diferentes pautas que existen y elegir, de forma individualizada en consenso con el menor y/o su familia, la pauta óptima en cada caso. Antes de la terapia se obtendrá el consentimiento informado del menor y de sus padres.

    En la segunda fase de tratamiento, añadir terapia con esteroides sexuales hacia los 16 años

    Los consensos actuales de expertos recomiendan asociar a los análogos de GnRH el tratamiento hormonal cruzado, a los menores que así lo deseen. Previamente se ha de informar con detalle y en un lenguaje que el menor entienda, de las expectativas reales del tratamiento, de los efectos secundarios derivados del mismo y de la necesidad de hacer un seguimiento clínico periódico para valorar su eficacia y hacer un despistaje de efectos adversos. Asimismo, hay que informar con claridad de que se trata de un tratamiento que induce cambios parcialmente irreversibles(10).

    Como se ha descrito en relación con el tratamiento con GnRH, antes de iniciar la terapia con hormonas cruzadas se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias (analítica completa, edad ósea y densitometría) que tiene por objeto descartar la presencia de alguna situación que pudiera contraindicar el inicio del tratamiento, además de objetivar los niveles hormonales, su edad ósea y la densidad mineral ósea, con el fin de hacer un seguimiento posterior de las mismas(11).

    Tratamiento hormonal feminizante:

    El 17 beta-estradiol oral: Es el tratamiento de elección (es menos trombogénico que el etinil-estradiol).

    • Pauta oral: iniciar 0,25 mcg día, incrementando la dosis hasta 2 a 6 mg/día.
    • Pauta transdérmica: parches de 6,25 mcg dos veces a la semana (cortar el parche de 25 mcg,) con dosis progresivas hasta la dosis adulta.

    Tratamiento hormonal masculinizante:

    La testosterona ejerce un poderoso efecto sobre el proceso de virilización, siendo empleada por vía intramuscular o transdérmica (geles).

    • Cipionato de testosterona por vía IM comenzando con 25 mg/ cada 2 semanas, con incrementos graduales de 100 a 200 mg cada dos semanas.
    • Cipionato de testosterona por vía subcutánea (fuera de ficha técnica): 25 mg/semana hasta llegar a 75-100 mg/semana.
    • Gel de testosterona: 5-10 g de gel = 100 mg/día de testosterona, con dosis progresivas durante dos años.

    Una vez instaurado el tratamiento hormonal se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias periódicamente(12). La analítica se debe hacer cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante 2 años siguientes, y posteriormente con carácter anual de por vida (adaptándolo a cada caso individual):

    • Analítica: Hemograma, bioquímica completa y estudio de coagulación. Metabolismo fosfocálcico (incluyendo vit. D y PTH). Hormonas: FSH, LH, 17 beta-estradiol o testosterona, y Prolactina.
    • Densitometría ósea anual.

    Es necesario vigilar la modificación de los valores sanguíneos de las hormonas masculinas y femeninas, y mantenerlos en los niveles medios del sexo deseado. Deben monitorizarse los valores de prolactina, que frecuentemente se incrementan hasta cuatro veces el rango de normalidad (raramente superiores a 100 ng/ml), no sólo por el tratamiento estrogénico sino también por el androgénico(13).

    Los posibles efectos adversos derivados del tratamiento hormonal son poco frecuentes, pero pueden aparecer y algunos de ellos ser graves, e incluyen.

    • Tratamiento con testosterona: cefalea, retención hidrosalina, hipertensión arterial, poliglobulia, dislipemias, hepatopatías, trastornos del comportamiento, aumento de la líbido, acné, calvicie e hiperprolactinemia. En general se relacionan con dosis elevadas de testosterona y su aparición puede obligar a disminuir la dosis o incluso suspender la terapia.
    • Tratamiento con estrógenos: flebitis, tromboembolismos, cáncer de mama, hepatopatías, trastornos del comportamiento, hipertensión arterial, dislipemias, hiperprolactinemia, náuseas, astenia, anorexia, ganancia de peso, labilidad emocional, cefaleas, vértigos, y retención hidrosalina.

    A partir de los 18 años se deben derivar a la Unidad de Adultos para el control del tratamiento y reasignación del sexo desde el punto de vista quirúrgico(14).

    Consideraciones finales

    Se deben tener presentes los posibles efectos secundarios después del tratamiento prolongado; por ejemplo sobre la capacidad reproductiva, las alteraciones de la masa ósea y desarrollo de factores de riesgo cardiovascular,
    entre otros

    • Son necesarios estudios reales de prevalencia, ya que los que existen actualmente pueden subestimar los datos.
    • Las diferentes Guías (WPATH, Endocrine Society…) nos ayudan tanto en el diagnóstico y tratamiento hormonal, como en la monitorización de estos pacientes.
    • Hay que tener presentes los posibles efectos secundarios después del tratamiento prolongado; por ejemplo sobre la capacidad reproductiva, las alteraciones de la masa ósea y desarrollo de factores de riesgo cardiovascular, entre otros, lo que obliga a efectuar diversos controles periódicos en estos pacientes.
    • El momento óptimo para realizar la transición al especialista de adultos debe de ser consensuado, en conjunto entre el endocrinólogo infantil y el de adultos, y de acuerdo con los menores y sus familias.

     

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    Disforia de género en la infancia y adolescencia

    /en , , /por


     

    Disforia de género en la infancia y adolescencia

    F. López Sánchez.
    Catedrático de Psicología de la Sexualidad. Facultad de Psicología. Universidad de Salamanca.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 15-25

     

    Resumen

    Ponemos de relieve las dificultades conceptuales, científicas y profesionales para afrontar esta diversidad en la identidad sexual o de género, describimos el proceso normalizado de desarrollo y los avatares de la hoy llamada disforia de género, así como algunas implicaciones en la práctica profesional y algunos debates aún no resueltos con prácticas suficientemente contrastadas.

    Palabras clave: Sexo y Género; Disforia de género; Infancia; Adolescencia.

    Abstract

    Conceptual, scientific and professional difficulties to face diversity in sexual or gender identity are highlited. The normalized development process and the vicissitudes of the so-called gender dysphoria are described, as well as some implications in professional practice and some debates not yet solved with sufficiently contrasted practices.

    Key words: Sex and Gender; Gender Dysphoria; Childhood; Adolescence.

     

    Introducción

    En nuestra cultura la llamada transexualidad ha sido perseguida legalmente y rechazada socialmente y moralmente durante siglos. La ciencia legitimaba estas posturas. Cuando, avanzado el siglo XX, la ciencia empezó a estudiar la transexualidad acabó definiéndola como un trastorno de la identidad sexual, centrándose en indicadores biológicos: la contradicción entre la anatomía sexual y la identidad que aseguraban tener los transexuales (se saben y sienten pertenecer al otro sexo, considerando su cuerpo un error que desean cambiar). El acento y los criterios, en definitiva, estaba en el dimorfismo sexual y su incongruencia con lo que consideraban su verdadera identidad sexual.

    Desde finales del siglo XX, la toma de conciencia de la discriminación de la mujer como causa de las asignaciones sociales, la falta de aceptación de diversas minorías sexuales y su lucha a favor de sus derechos y la aparición de teorías psicosociales que defienden la construcción social de la masculinidad y feminidad y rechazan la concepción binaria de la identidad sexual y de género, el acento se desplaza de la biología al “género”. El DSM 5 confirma esta tendencia cambiando el nombre, evitando las palabras “trastorno y sexo”, ahora “disforia de género” y, aún reconociendo el peso del dimorfismo sexual en los criterios diagnósticos, estos ya no son una condición necesaria, pudiendo ser suficientes los indicadores de género.

    Los cambios sucesivos hasta el DSM 5, reflejan la tensión entre quienes toman como criterio central el dimorfismo sexual y quienes se centran en el género. Esta tensión no está resuelta aún, aunque el nuevo nombre “disforia de género” refleja el peso que en la actualidad tienen las teorías más ambientalistas y sociales.

    En definitiva, los problemas teóricos, la falta de conocimientos científicos y las prácticas profesionales están lejos de resolverse(1).

    Concepto de algunas precisiones básicas

    El “Yo” biográfico, como eje y fundamento estable

    Cuando hablamos de identidad nos referimos a la conciencia del “YO”, que es el núcleo permanente de la IDENTIDAD. Yo he sido, soy y seré siempre yo, nunca otro, el mismo, con independencia de los cambios, incluidos los referidos a la identidad de género

    Cuando hablamos de identidad nos referimos a la conciencia del “YO”(2 y 3), que es el núcleo permanente de la IDENTIDAD. Yo he sido, soy y seré siempre yo, nunca otro, el mismo, con independencia de los cambios, incluidos los referidos a la identidad de género. Dicho de otro modo, el “Yo” no cambia en cuanto tal, no cambia en lo que tiene de esencial, lo que me define como persona existiendo, es mi “yo” biográfico a lo largo de la vida. Esta identidad biográfica permanente se expresa en otras categorías del “Yo”, entre las que destacan la siguientes: soy corporal, soy mental, soy temporal, soy emociona-afectivo, soy sexual, etc. Desde el punto de vista estadístico, la mayoría de las personas tienen una fisiología sexual definida claramente como hombre o como mujer (aunque hay una minoría de personas intersexuales), y se saben, reconocen y sienten hombre o mujer, en correspondencia directa con su fisiología (aunque hay personas transexuales). En este caso, decimos que tienen una IDENTIDAD SEXUAL que se corresponde con la biología de su cuerpo.

    Los errores de la religión, los científicos y los poderes del Estado

    A partir de esta realidad, tradicionalmente el planteamiento que se hacía era el siguiente:

    • Somos sexuados y hay dos sexos biofisiológicos, el del hombre y el de la mujer.
    • Solo puede haber dos identidades, dos juicios sobre la propia identidad: soy hombre o soy una mujer.
    • La orientación del deseo siempre ha de ser heterosexual.
    • La identidad social y los roles sexuales son dos: el masculino y el femenino y deben corresponderse con el sexo.
    • Si no era así, se hablaba de anomalía, trastorno o incluso conducta inmoral y delito.

    Las cosas han cambiado y hoy se reconocen varias diversidades en identidad sexual, la identidad pública relacionada con el sexo y el género, la orientación del deseo, etc. Pero aún hay numerosos problemas por resolver.

    Los problemas sin resolver (1,2,3,4,5 y 6)

    En la disforia de género son importantes tanto los factores biológicos como los sociales

    1. No sabemos la causa de buen número de estas diversidades. En el caso de la “disforia de género” no sabemos el peso que tienen posibles factores biológicos y sociales. Se ha optado por dar más peso a lo social que al sexo, pero si los factores predominantes son los sociales y con razón se pone el énfasis en el carácter discriminatoria para las mujeres del género, ¿por qué la incidencia y prevalencia es mayor en los hombres?
    2. En el caso de la identidad sexual y/o de género no sabemos cómo va a evolucionar cuando el “malestar” aparece en el periodo prepuberal. ¿Conviene hacer el reconocimiento social (nombre, identidad y representación social) de la disforia de género y cuándo?, ¿si se mantiene hasta el inicio de la pubertad conviene iniciar el tratamiento hormonal?, ¿cómo tomarnos estadísticas tan diversas en serio tanto en relación a la epidemiología como en cuanto a la persistencia de la disforia de género?
    3. La diversidad de casos puede hacer difícil hacer diagnósticos precisos y proponer protocolos de intervención. Por ejemplo, ¿qué tienen que ver los que necesitan cambiar su anatomía sexual con quienes solo sienten malestar con la “construcción social” del llamado género?
    4. Desde el punto de vista clínico, los manuales de diagnóstico y las prácticas profesionales no dejan de cambiar, no solo por los nuevos avances de la ciencia (hormonales y quirúrgicos, por ejemplo) sino también por las presiones de diferentes grupos sociales (cómo los debates sobre los términos, las prácticas educativas y médicas, etc.).

      Y yo me pregunto: Si dejamos de hablar de transexualidad y hablamos de “disforia de género”: ¿Debe darse la misma denominación diagnóstica a una persona que quiera cambiar su anatomía que a aquella que quieren cambiar solo algo que es una “construcción social”?

    5. ¿Debe estar la disforia de género en el DSM 5; si sí, ¿dónde?, si no, ¿dónde en términos médicos?
    6. Todas estas limitaciones y confusiones favorecen posturas sociales y políticas, comprensibles y que deben apoyarse, cuando se trata de defender derechos, pero no cuando estos asuntos pretenden resolver estos temas solo desde posiciones ideológicas radicalizadas, sin tener en cuenta lo que no sabemos y lo que aún dudamos. Por ejemplo, unos sacan autobuses con propaganda conservadora o retrasan o impiden determinada legislación o aplicación de prácticas profesionales y otros grupos radicalizados que pretenden no solo conseguir derechos y ayudas, sino también imponer conceptos y prácticas profesionales aún en discusión.
    7. En el caso de España, ¿tienen sentido leyes autonómicas distintas sobre este tema?
    8. Los miembros del grupo GIDSEEN (2015): (Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad española de Endocrinología(1)) añaden otras preocupaciones y dudas entre las que están:
      • Unidades no oficiales privadas y públicas, sin control de titulaciones.
      • Que en algunos casos se hacen tratamientos precoces a demandas familiares, etc.
      • Con datos sobre persistencia no seguros.
      • Escasez de datos a largo plazo sobre eficacia y seguridad.
      • Sin un modelo legal explícito.
    9. Desde el punto de vista teórico, no están claros los términos, los conceptos y las supuestas interpretaciones o teorías. “Gender” se puede traducir por masculinidad y feminidad, conceptos imprecisos que indican el sexo y supuestas características de carácter, personalidad y roles sociales sexuados. Pero, como ocurre hoy en algunas teorías sociales, al rechazar este planteamiento binario y considerar la masculinidad y feminidad, sobre todo, como una construcción social, ¿qué es el género?, ¿cómo se forma?, ¿qué relación tiene el género con el sexo biológico?

    El concepto de transgénero se puede interpretar de dos formas: tomar el género como el sexo o tomarlo como las construcciones o asignaciones sociales asignadas como propias del hombre o mujer

    Por ejemplo el concepto de transgénero puede interpretarse de dos formas muy distantes:
    (a) tomar el género como el sexo y entonces equivaldría al concepto de transexual y su malestar con el orden biológico y las convenciones sociales asociadas a este.

    (b) tomar el género como las construcciones o asignaciones sociales asignadas como propias del hombre y la mujer. En este caso solo rechazarían las convenciones sociales, pero sin rechazar su cuerpo sexuado.

    Estas interpretaciones son muy importantes de forma que, por ejemplo, si el género se refiere también al sexo, no podríamos hablar de género no binario porque somos una especie sexuada, con un dimorfismo sexual binario en hombre o mujer (la intersexualidad siempre tiene su origen en una anomalía en los procesos de desarrollo de la fisiología sexual, una minoría que debe ser aceptada y ayudada). Por ejemplo, las mujeres de la ciudad de Esparta (en la Antigua Grecia) eran educadas militarmente y las de Atenas no; pero nadie dudada que todas eran mujeres. Si tomamos el género como “construcción social “, con independencia del sexo, es evidente que las mujeres espartanas y atenienses tenían una vida y valores muy distintos y que desde este punto de vista el género no es binario, sino tan variable como las culturas, sociedades y hasta las personas concretas.

    Claro que se puede interpretar el género de forma más compleja: Sexo y roles en la reproducción (basado en la fisiología sexual binaria), masculinidad-feminidad (como interacción entre factores biológicos y sociales) y roles sociales asignados (no explicables por factores biológicos, sino resultado de la socialización y el aprendizaje). En definitiva el orden biológico es binario y el orden social muy diverso, por lo que creo que no tienen razón los que no aceptan la diversidad real de las personas, pero tampoco los que niegan el dimorfismo sexual, como si la naturaleza humana sexuada no existiera.

    ¿Cómo podemos definir la disforia de género?

    Algunos errores fruto de una militancia mal entendida(1,5,7,8y9)

    Con frecuencia en las asociaciones que defienden, con razón, los derechos de estas minorías y entre algunos profesionales se tiende a normalizar esta minoría y defender esta diversidad, se define la identidad sexual como “vivencia interna e individual del género tal y como cada persona la siente y autodetermina, pudiendo corresponder o no con el sexo en el momento del nacimiento”(9).

    Las asociaciones definen la identidad sexual como la “vivencia interna e individual del género tal y como cada persona la siente y autodetermina”

    Pero, considero que no es una definición adecuada, en primer lugar, porque este concepto reduce esta diversidad a la subjetividad individual “sentida”, como si su “Yo” fuera solo “emocional”, cuando su dificultad es que no solo sienten, sino que ven y razonan y han aprendido que el sexo de su cuerpo y/o el género asignado es objetivamente incongruente o disarmónico con la identidad sexual o su identidad de género que están seguros tener.

    En segundo lugar, aunque no sabemos la causa, sí conocemos que su auténtica identidad no depende de su voluntad, por lo que el concepto de autodeterminación tampoco nos parece adecuado. Puede reconocer lo que le pasa y aceptarlo o no, pero no somos libres para asignarnos una identidad sexual, al menos, aunque podemos tener cierto control sobre nuestra identidad de género o social. Si uno se autodeterminara, ¿cómo pedir ayudas de todo tipo?

    En tercer lugar, pedir, con razón, como hacen asociaciones y profesionales, que ambos problemas requieren, según cada caso, ayudas hormonales, quirúrgicas, psicológicas, educativas, sanitarias, etc., es una contradicción, si de entrada no reconocemos los problemas de forma adecuada. La normalización no empieza negando los problemas o cambiándolos de nombre, sino reconociéndolos y afrontándolos.

    En cuarto lugar, no sé si se pueden equiparar conceptualmente los casos basados en necesidad de intervenciones sobre anatomía, sexual, con aquellos que no necesitan intervenciones hormonales o quirúrgicas (solo legales, educativas, laborales y sociales), los que no aceptan el sexo y género binario, los que sueñan y luchan por asumir uno de los sexos y roles binarios de forma más sexista que la población “normalizada”.

    En casi todos los casos, se rechaza el orden convencional de los roles en cuanto es asignado a su sexo biológico. Pero la variabilidad de formas que puede revestir lo que clásicamente se englobaba dentro del transexualismo, son muchas. Estos adolescentes, con frecuencia, no aceptan el orden biológico, tampoco el convencional asignado a su sexo (porque les marca aún más la identidad que no tienen); pero sí pueden aceptar, en no pocos casos, el convencional que se acomoda a la identidad que están seguros de tener. Es decir, una mujer biológica, que se sabe y siente hombre, puede estar encantada de asumir el rol que la sociedad asigna a los varones. Claro que esto no siempre es así, porque estas personas están en el mundo actual y, como tantas otras, pueden ser muy críticas con los roles y géneros sexistas. Pero no es infrecuente que éstas personas usen los roles convencionales para reforzar su cambio de identidad. Dos ejemplos, entre los muchos que hemos podido conocer en consulta:

    Los adolescentes con frecuencia no aceptan el orden biológico ni el convencional asignado a su sexo, pero sí pueden aceptar, en no pocos casos, el convencional

    • Un varón, con biología de mujer, aún sin operarse (que era uno de sus objetivos más claros), ya vestía como varón, tenía nombre de varón y había conseguido trabajar en la construcción. Cuando al saludarme noté que su mano era muy áspera, le dije: “qué pasa… por qué tienes la mano tan áspera”; “porque soy el único que no usa guantes para trabajar, quiero tener manos de hombre”, me contestó.
    • Un adolescente que se sabía y sentía varón (pero su cuerpo era biológicamente de mujer), a pesar de las amenazas de su padre (que finalmente se cumplieron hasta el punto que hubo que llevarle a protección de menores) se cortó el pelo muy corto, se puso una faja en los senos, no aceptaba ponerse vestidos, se quitó los pendientes, etc. y todo para parecer “un hombre”.

    Por tanto, las personas con disforia de género no necesariamente rechazan el orden convencional, siempre que les dejen elegir el rol o género que les ayude a sentirse mejor. De forma que hay dos formas de ser transgénero, cambiando al género asignado convencionalmente al otro sexo o rechazando los dos órdenes convencionales, el masculino y el femenino.

    Propuesta de concepto

    Lo esencial en el concepto creemos que se define mejor si la disforia de género es entendida en dos sentidos básicos: 1º: incongruencia entre el reconocimiento (social y personal) de que se tiene un sexo, mientras su “yo sexual” se sabe ser o desea ser del otro sexo, por lo que considera su sexo y la asignación en el nacimiento un error. 2º: cumpliendo esta primera condición o no, incongruencia entre el reconocimiento (personal) de que tiene una identidad de género personal (en cuanto construcción social de masculinidad o feminidad y roles asignados), distinta (contraria a la binaria asignada u otras alternativas). Ambas incongruencias, juntas o por separado provocan malestar o disforia en grados muy diversos.

    Nuestra duda es si ambas incongruencias no deberían tratarse conceptualmente de diferente forma, en lugar de considerar a ambas “disforia de género”, sin aclarar el uso o abuso que se hace de la palabra género, casi ocultando (especialmente el caso del lenguaje castellano) el sexo. Es evidente que en el
    DSM 5 se bascula en el concepto y en los criterios diagnósticos, que no repetimos aquí, del menor peso al dimorfismo del sexo al mayor peso del género, pero sin definirlo expresamente y sin aclarar si se interpreta como resultado de una interacción entre factores biológicos y sociales o una construcción solo social.

    Precisiones

    • Los indicadores diagnósticos varían según sexo y edad (DSM 5). Los cambios esenciales son que ya no se habla de un “trastorno” y no son una condición necesaria los indicadores de sexo. Normalmente los indicadores de género son predominantes en infantil, para ir adquiriendo más peso en primaria, mientras los de sexo adquieren más peso en la pubertad y adolescencia.
    • En ambos casos, pueden compartir algunas demandas sociales y legales; pero cuando quieren cambiar su anatomía, las ayudas sanitarias (hormonales y quirúrgicas) que demandan son muy diferentes.
    • En el caso de la disforia de género antes de la pubertad, la persistencia es muy variable, por lo que no puede haber un protocolo de intervención educativo, sanitario y social general.

    La sintomatología social y clínica es muy variable en contenido e intensidad (DSM 5,(5,6,10y11))

    Los síntomas más frecuentes son: ansiedad, depresión, ideas suicidas, aislamiento social y absentismo escolar, entre otros

    • Malestar (mental, emocional y conductual) con la anatomía, llegando a producir rechazos, deseo y exigencia de cambio, ocultamientos, no querer ver o acariciar, etc.
    • Malestar con las representaciones sociales consideradas propias de los hombres: masculinidad y feminidad, formas de vestir, juguetes, juegos, compañía preferente, etc.. En unos casos las características del otro sexo le son muy atractivas, mientras en otros rechazan el género binario optando por otras alternativas.
    • Conflictos familiares (con la familia nuclear o extensa): rechazo de los hijos o hijas con esta problemática, disciplina autoritaria y rígida, insultos, bromas, falta comprensión, etc.. El maltrato por parte de los padres y la huida de casa de los hijos son dos manifestaciones graves de este conflicto.
    • Conflicto con el grupo de iguales por rechazos, bromas, acosos, vejaciones, etc, bien en la escuela o en la vecindad. La estigmatización es uno de los riesgos frecuentes.
    • Conflictos escolares o en organizaciones infantiles o juveniles asistenciales, lúdicas, culturales o deportivas, por rechazo de la institución, sus profesionales o los compañeros.
    • Dificultades sexuales y amorosas para ser aceptados.
    • La sintomatología clínica puede ser muy diversa: ansiedad, depresión, ideas de suicidio, aislamiento social, dificultades en las relaciones sexuales y amorosas, absentismo escolar, huida de casa, etc.

    Lo más adecuado es una entrevista clínica que abarque todos estos campos y desde varios puntos de vista: interpretación mental, emociones y sentimientos y conductas. Son necesarias varias fuentes de información: el menor, la familia (a veces hay que recurrir también a la familia extensa) y el tutor o un profesor de confianza.

    La diversidad mayoritaria. El proceso de adquisición de la identidad sexual y de género(2,3y4)

    La asignación de identidad, rol-género y orientación del deseo. La uniformidad convencional de la socialización de los dos sexos(7)

    Las crías de la especie humana son socializadas como niños o niñas, cada vez de forma más temprana.

    • Algunas parejas ya deciden dar vida no a una nueva persona, sino explícitamente a un niño o una niña. Esta manera de proceder no está permitida ni generalizada entre nosotros, pero ya se puede “comprar el sexo de los hijos”, si uno está dispuesto a pagar lo que piden en algunos lugares del mundo. Es el sexo como elección básica o como condición para que un determinado embrión se le deje seguir adelante. Quienes hacen esto, obviamente, tienen una idea bien biológica y sexista de lo que es un hombre y una mujer, porque si no fuera así, no estarían tan motivados por definir el sexo de su descendencia.
    • Casi todos los padres y madres intentan saber, cuanto antes, cual es el sexo de su cría, para ello recurren a técnicas hoy generalizadas que permiten conocerlo.
    • Conocido el sexo de los hijos se organiza lo que será su habitación (cuna, cortinas, ropa de cama, pintura de la habitación, etc.) y se compra la ropa, los juguetes, etc., siguiendo las convenciones sociales sobre los niños y las niñas.
    • Es decir, antes de nacer, ya les espera un mundo organizado hasta el mínimo detalle: un mundo para un hombre o un mundo para una mujer.
    • Cuando nacen, confirman el sexo visualmente y comienza un sistema de trato que es una clara socialización desde muchos puntos de vista.
    • Nombre sexuado, de niño o niña. Esta asignación es tan importante que no sabemos relacionarnos con una cría humana sin saber “qué es”.
    1. Asignaciones sexuadas. Este es el aspecto de la socialización más ladino y seguramente más conformador, porque reúne todas las expectativas sobre un ser humano. Un mundo de convenciones que se le presentan como el modelo a seguir.
    2. Trato diferente: verbal, táctil, etc. Lenguaje lleno de significados sexistas y formas de acariciar distintas: más suaves con las niñas, más fuertes con los chicos.
    3. Un mundo organizado en sexos que afecta a la figura corporal, a los adornos, a los vestidos, a los juguetes, a los juegos, a las actividades familiares y escolares, a las profesiones que se espera y facilita, etc.
    4. Una vida sexual que se espera y tolera que sea convencionalmente sexista, de forma que las niñas deberían acabar jugando como novias y madres, mientras los niños deben hacerlo como novios y padres.
    5. Un modelado de los padres, familiares, entorno y medios de comunicación que les conforma como masculinos o femeninos.

    Lo importante es comprender que aún antes de que los niños y niñas se puedan autoclasificar como tales, los padres le han organizado una identidad sexual y un género, a partir de sus genitales externos.

    De la clasificación y socialización ajena a la autoclasificación: la adquisición de la identidad sexual y el género

    • A lo largo del primer año de vida, la mayor parte de los menores acaban dándose cuenta, aún de forma muy imprecisa, de que hay dos tipos de personas: los hombres y las mujeres. Lo hacen basándose en los signos convencionales del rol (pelo largo-pelo corto; pendiente-no pendiente, vestido-pantalón, etc.) y en las diferencias anatómicas (presencia-ausencia de pene, tamaño de mamas, distribución del vello, etc.), así como en los múltiples señalamientos que a lo largo de los dos primeros años le han hecho sus cuidadores al referirse, con un lenguaje sexuado y con apreciaciones diferentes, a los hombres y a las mujeres.

      • Antes de que los niños y niñas se puedan autoclasificar como tales, los padres le han organizado una identidad sexual y un género

    • Entre los 18 y 24 meses, estos dos tipos de personas pueden ser diferenciados, dando un paso más: se autoclasifican como perteneciendo a uno u otro grupo: por ejemplo, “soy niño, como mi padre y mi hermano”; “soy niña como mi madre y mi tía”.

      Esta autoclasificación es, por tanto, muy posterior a la clasificación que habían hecho los adultos, incluso antes de nacer y, obviamente, está muy influida por los genitales externos y el nombre asignado, la ropa que le ponen y el tratamiento como niño o niña durante los primeros dos años de vida.

    • Durante el tercer año de vida y en los posteriores, los niños y las niñas generalizan esta autoclasificación al resto de cosas de la vida: “como soy niño, no debo llorar sino ser un tío duro, me gustarán las niñas y finalmente tendré por novia y mujer a una niña”…. Y así van generalizando a todos los campos una clasificación que les parece incuestionable.
    • Aún así, hasta los 5 o 7 años no son del todo consecuentes con esta asignación. De forma que, aunque tengan muy claro que son un niño o una niña, pueden pensar que de mayores serán del otro sexo, que el sexo puede cambiar y, sobre todo, se muestran muy sensibles a la “sugestión contraria”. Solo entre los 5 y 7 años se muestran seguros de tener una identidad sexual basada en su biología (genitales muy especialmente), que no cambiará con el paso del tiempo. Es decir, distinguen entre sexo y convenciones sociales, por más que pueden dar mucha importancia éstas, si ha habido una socialización muy sexista.

      • Los niños entre los 5 y 7 años se muestran seguros de tener una identidad sexual basada en su biología, que no cambiará con el paso del tiempo

    Siendo esto así habría dos opciones sociales radicales sobre las cuales quiero que el lector reflexione:

    1. La actual: como la mayoría se socializa, sin conflicto, en la identidad conforme a su biología y los roles sexuales y sociales asignados. Lo mejor es no cambiar nada en la socialización.
    2. Organizar toda la sociedad de forma radicalmente distinta, de forma que no hubiera una identidad sexual asignada, ni unos roles sexuales y sociales convencionales y dejar que cada persona se autoclasifique y se represente y viva como quiera.

    Nuestra postura es contraria a ambas propuestas.

    La primera es inaceptable, porque las convenciones sociales, roles sexuales y sociales, feminidad y masculinidad, etc. tienen contenidos discutibles y discriminatorios.

    La segunda no me parece posible, porque negaría el dimorfismo sexual y el derecho de la mayoría a saberse y sentirse hombre o mujer y a aceptar, sin conflicto, una socialización distinta.

    Proponemos, como mejor alternativa:

    1. Aceptar la identidad sexual como la vive la mayoría, como hombre o como mujer, no problematizando a la mayoría para supuestamente ayudar a unas minorías.
    2. Hacer una socialización más crítica con los roles sexuales y sociales asignados a los hombres y a las mujeres, de forma que desparezcan todos los contenidos de discriminación. Dejar que la feminidad y masculinidad no discriminatoria sean alternativas personales, incluido también el llamado androgenismo (compartir una combinación de ambas u otras alternativas no discriminatorias).
    3. Dejar y favorecer que cada niño o niña se autoclasifique conforme lo hicieron cuando nació, aceptando esta autoclasificación como la más adecuada, si es armónica con su biología sexual.
    4. Reconocer y aceptar que hay niños y niñas que sienten malestar con su biología sexual externa y se autoclasifican de forma contraría a ella. Esta minoría debe ser aceptada, diagnosticada y ayudada.

    Los niños que sientan malestar con su biología sexual externa y se autoclasifiquen contraria a ella, deben ser aceptados, diagnosticados y ayudados

    Las posibles vicisitudes de la identidad y el género

    Y es ahora cuando podemos empezar a centrarnos y comprender la incomodidad y malestar que supone para un niño o una niña, para un hombre o una mujer, no poder aceptar este ORDEN BIOLÓGICO Y CONVENCIONAL. El desacuerdo, mental y emocional, con el orden biológico, con el convencional o con ambos lo expresan muchas personas, por razones diversas.

    En primer lugar, las feministas(7) y todas las personas que rechazan la construcción sexista de los sexos, que no aceptan, con razón, el “orden convencional por discriminatorio para las mujeres. Aunque hay muchas diferencias entre las feministas, en general, no ponen en cuestión el “orden biológico”, las diferencias biológicas entre el hombre y la mujer, ni la identidad sexual, pero sí lo que suelen denominar identidad de género sexista, construida y asignada a los sexos de forma discriminatoria para servir a intereses machistas, subordinando y minusvalorando a la mujer.

    Las personas homosexuales(2,3y8) no aceptan normalmente las convenciones sociales asociadas al sexo biológico y suelen ser combativas con la identidad de género masculina y femenina asignadas a hombres y mujeres por la sociedad. Pero las personas homosexuales y bisexuales no ponen en cuestión el “orden biológico”, sino algunos de los usos y abusos que se han hecho de él. Y esto es así, porque estas personas aceptan su biología y su cuerpo tal y como es, no demandan modificaciones, únicamente resuelven sus necesidades sexuales y amorosas con personas de su mismo sexo biológico. O están abiertas a ambos sexos, caso de las personas bisexuales.

    Las personas transexuales no aceptan el orden biológico, porque rechazan su cuerpo asexuado

    Las personas transexuales(1,2,6,10) propiamente dichas no aceptan el orden biológico, porque rechazan, en uno u otro grado, su cuerpo sexuado, dado que están seguras de tener una identidad en contradicción con su biología sexual. Tampoco aceptan el orden convencional de los roles sexuales asignados en el vestir, adornarse, etc. Pero unos (a) son críticos con los roles de género construidos socialmente y no aceptan el género binario, y otros (b) no aceptan el género que se les asigna socialmente en razón de su sexo, pero sí, y de forma muy convencional, el asignado al otro sexo, justo con el que coincide la identidad sexual que saben tienen o desean tener.

    Algunos menores prepúberes(2 y 6), en algunos casos desde los años preescolares, se saben (están convencidos), se sienten (se viven emocionalmente a sí mismos) y se reasignan como niño, a pesar de tener un cuerpo biológico de niña; o como niñas, a pesar de tener un cuerpo biológico de niño, creándoles malestar también “el género” asociado a su anatomía (ropa, juguetes, juegos, etc.). Otros lo que rechazan es el “género” asignado, sin cuestionar abiertamente su anatomía. (Ver criterios en DSM 5).

    Disforia de género en la adolescencia

    Los criterios diagnósticos han cambiado. En el DSM 5(5) esta problemática no se denomina “trastorno de la identidad sexual” sino “disforia de género” y no es necesario el rechazo explícito de su anatomía corporal, aunque el malestar con el sexo adquiere más importancia diagnóstica que en los prepúberes. Incluso en la adolescencia se ha basculado de poner el acento en la disarmonía con la anatomía sexual a la disarmonía con el llamado “género”. Por otra parte, las medidas y respuestas profesionales e incluso los criterios para hormonarse y hacer operaciones quirúrgicas han cambiado y seguirán cambiando por lo que conviene pedir ayuda a buenos profesionales(1 y 6).

    Algunos adolescentes habiendo vivido o no esta problemática en la infancia, se saben (hacen un juicio), se sienten (su bienestar o malestar) y se reasignan con una identidad sexual (si no lo han hecho antes) que contradice el orden biológico. Es decir, si tienen un cuerpo de varón, se saben y sienten mujeres, considerando el cuerpo un error que hay que procurar resolver. O viceversa, si tienen un cuerpo de niña. Otros no ponen el acento en la disarmonía anatómica, sino en el “género” y sin demandar cambios de sexo se reasignan con el otro género u otra forma de género no convencional.

    Epidemiología

    Tenemos problemas desde hace años para poder manejar datos razonablemente seguros sobre transexuales adultos, incuso cuando el concepto era más restrictivo y preciso, centrado en la incongruencia anatómica y la conciencia del yo. Recuerdo manejar la estadística de 1 cada 100.000 y haber visto yo, solo y sin consulta propiamente dicha, a 5 personas de Salamanca ciudad (150.000 habitantes entonces). Hoy se siguen dando cifras bien diversas, en torno a 1 cada 10.000, cifras que van a seguir aumentando con los nuevos criterios diagnósticos, menos restrictivos, y suelen ser mayores en el caso de los hombres biológicos.

    Además, las estadísticas de hace unos años no son válidas en la actualidad porque el concepto es más amplio.

    En el caso de los menores, las estadísticas son aún muy imprecisas porque (a) los prepúberes pueden oscilar (antes de los 5 años estas oscilaciones pueden considerarse evolutivas), (b) los indicadores de más peso no son los anatómicos, se siguen basando en el género binario (c) con frecuencia no mantienen la persistencia posterior pudiendo evolucionar y dejar de sentir malestar y rechazo con su cuerpo sexuado y género asignado, o pueden acabar definiéndose como homosexuales o bisexuales en la adolescencia o vida adulta, travestis, etc.

    Por eso entiendo que en el caso de España, por ejemplo, (Esteba, J., y Otros, 2016) se opten por señalar la demanda en las Unidades Asistenciales creadas que participan en el recuento: 5.187 hasta 2016: 10% menores de 17 años. Con un cambio en los recuentos que los autores etiquetan de “dramático”, a partir de 2010: 98 casos por debajo de doce años y 465 adolescentes. También señalan un aumento de demanda cruzada de hormonas, a partir de 16 años, mientras se empieza también a demandar un tratamiento hormonal, a partir del II estadio de Tanner, para evitar el sufrimiento de tener que soportar los cambios puberales en determinados sujetos.

    Las estadísticas son especialmente difíciles en el periodo prepuberal y aún durante la pubertad, dependiendo cuando se toma la edad de referencia del diagnóstico, la población y el muestreo (en muchos casos son datos sin poder hacer referencia precisa a la población de referencia), limitándose a casos de incidencia diagnosticados o tratados. Es decir, no estamos en condiciones de ofrecer datos sobre prevalencia en la población de la disforia de género, aunque la demanda no deja de aumentar y no son pocos los profesionales extrañados o abiertamente alarmados.

    La persistencia de la disforia de género en nuestro país, según estudios españoles, oscila entre el 80 y 95%

    Algunas estadísticas recientes(6) mantienen gran incertidumbre sobre la persistencia de la disforia de género desde la infancia, con muestras pequeñas. En varios estudios holandeses, entre 27% y 55%, en uno australiano, el 81% y uno madrileño con 45 sujetos, el 95%. El Grupo español GIDSEEN lo cifra la persistencia(1) entre el 80 y 95%.

    Es evidente, por otra parte, que la persistencia será mayor si el diagnóstico es más en términos de edad y más aún si se hace tratamiento hormonal en los inicios de la pubertad (normalmente a partir del estadio II de Tanner).

    En definitiva, los datos de persistencia, dadas las muestras aún reducidas, el poco tiempo de seguimiento longitudinal y la variabilidad de los datos, no permiten proponer protocolos generales con la población de menores, por lo que a partir de unos procedimientos básicos comunes, en los que es central un buen diagnóstico, hay que tener en cuenta la capacidad real y legal de decidir del menor y de la familia o tutores para ofrecer unas ayudas u otras.

    Las discusiones sobre el momento más adecuado para legalizar el cambio de identidad personal y social, así como la oportunidad de hormonar a partir de la II fase de Turner, sus ventajas y riesgos, y los efectos a largo plazo, reflejan bien la necesidad de estudios y seguimientos más precisos y con muestras mayores.

    Recomendaciones(1,6,10,11y12)

    Es un derecho básico de la persona aceptar la identidad sexual que sabe y siente que tiene

    1. Aceptar la identidad sexual que las personas saben y sienten que tienen. Es un derecho básico de la persona aceptar la identidad sexual que sabe y siente que tiene.

      La incondicionalidad de la familia a favor del bienestar de la vida engendrada, la educación más flexible en los roles de género y el apoyo dentro del sistema escolar es fundamental.

    2. Ayudar a estas personas a recuperar el mayor grado de armonía que sea posible tomando como referencia su identidad radical, la asentada en el Yo.
    3. Estas ayudas deben ser gratuitas, porque la identidad no es un capricho, ni una elección, es lo que SOMOS. Y lo que “somos” no es negociable con nadie, ni siquiera con nosotros mismos, esta es la radical identidad. Y lo que SOMOS ES UN DERECHO, y como tal debe ser tratado.
    4. Los padres que no acepten la identidad sexual de sus hijos menores y las instituciones que no acepten la identidad sexual de los menores deben ser considerados penalmente maltratadores. Cambiar la legislación penal es, en este sentido, prioritario.

      5. Los padres que no acepten la identidad sexual de sus hijos menores y las instituciones que no acepten la identidad sexual de los menores deben ser considerados penalmente maltratadores. Es prioritario cambiar la legislación actual

    5. Los servicios sanitarios deben prestar ayuda gratuita: una intervención integral bio-psico-social y siempre individualizada, con itinerarios personalizados.
    6. En ella el rol prioritario en la toma de decisiones es el de la persona con disforias de género. Si es menor es fundamental el rol de los padres o tutores en la toma de decisiones, no para anular la auténtica identidad de sus hijos o hijas, sino para apoyarles en todos los sentidos, tanto si van a tener un tiempo de espera antes de hormonarse u operarse, como a lo largo de todo el proceso.
    7. El itinerario del proceso no debe ser igual para todos, sino siempre personalizado, teniendo además en cuenta que las propuestas profesionales cambian y, a veces, hay desacuerdos profesionales por razones de diverso tipo, no solo científicas.
    8. Los servicios de ayuda deben extremar los cuidados en la evaluación y en la toma de decisiones irreversibles.
    9. Creemos que debería haber una ley a favor de esta minoría que fuera Europea, o al menos nacional, en lugar que cada autonomía proponga planteamientos diferentes, según el color político de turno, ofreciendo derechos y ayudas distintas en el mismo país.

    La práctica pediátrica

    El rol de los profesionales de la pediatría no es fácil por cuanto acabamos de decir. En todo caso, en nuestra opinión creemos que:

    1. Deben favorecer en sus intervenciones con la familia una socialización de los niños y niñas en el reconocimiento de que tienen una identidad sexual definida como tales, ayudándoles a reconocerse según su dimorfismo sexual. Asignarle una identidad sexual basadas en la anatomía es lo correcto, salvo intersexuales, en cuyo caso deben enviar a un servicio especializado.

      Igualmente me parece adecuado, dentro de la variedad social y la flexibilidad educativa, que les socialicen como niños y niñas en todos aquellos aspectos que no sean discriminatorios en razón del sexo. Se trata en definitiva de reconocer que somos sexuados y estamos en una sociedad concreta en la que la mayoría no tiene, ni hemos de crearle problemas sobre su identidad sexual.

    2. Detectar posibles casos de disforia de género en la infancia, a través de la entrevista con los menores y sus familias. Los criterios de diagnóstico del (DSM 5) son al día de hoy los que más pueden ayudarles, aunque no deben precipitar un diagnóstico, sino enviar a una consulta especializada. A partir de este momento, los especialistas serán la referencia profesional para los propios pediatras, acordando con el menor, la familia y los especialistas las ayudas más convenientes.
    3. En general, por nuestra parte, somos partidarios de organizar un tiempo de espera, al menos, hasta los seis o siete años, por las razones evolutivas comentadas. Y consideramos que puede alargarse, si el menor y la familia aceptan bien y sin “disforia” clínica importante este compás de espera (por los datos inseguros sobre persistencia). En todo caso, si se opta por un cambio de identidad de género, además del menor y la familia, hay que tener en cuanta la legislación, lamentablemente diversa en las comunidades autónomas.
    4. Por mi parte, y dada mi especialidad, no soy la persona que deba valorar posibles tratamientos hormonales llegada la pubertad y después de los 16 años. Tampoco los posibles tratamientos quirúrgicos posteriores. Un equipo interdisciplinar es necesario para evitar errores.
    5. En relación con las ayudas al menor durante el periodo de espera, es fundamental el trabajo con la familia y con el propio niño o niña con disforia de género. Aceptar incondicionalmente a la vida (niño o niña) que sea engendrado, no maltratar e ir aceptando los cambios progresivos aconsejados por un especialista es lo más importante.

    En relación con las ayudas al menor durante el periodo de espera, es fundamental el trabajo con la familia y con el propio niño o niña con disforia de género. Aceptar incondicionalmente a la vida engendrada, no maltratar e ir aceptando los cambios progresivos aconsejados por un especialista es lo más importante

    Finalmente, la instrucción verbal, emocional más decisiva es decirle: podrás ser como eres y como te sientas y nosotros te apoyaremos incondicionalmente. En los siguientes cuadros indicamos lo esencial del rol de la familia, que debe ser completado con el apoyo escolar.

    La instrucción verbal, emocional más decisiva es decirle al niño/a con disforia de genero: podrás ser como eres y como te sientas y nosotros te apoyaremos incondicionalmente

     

    Intervención con familia (1)

    Lo que deben saber

    Lo que no debemos hacer mientras esperamos

    • Hecho de la diversidad
    • Desconocemos la causa
    • Evolución incierta

    • Maltratar al hijo/hija
    • Castigar por ese motivo
    • Bromear con este tema
    • Estar continuamente comentándolo
    • Sobreprotegerle
    • Hacer teorías causales o predictivas

    Intervención con familia (2)

    Lo que debe hacer

    Lo que no debe hacer

    • Aceptación incondicional
    • Aceptar la identidad que dice tener
      (si está bien diagnosticado)
    • Permitirle iniciar ciertos cambios sociales
    • Seguir los consejos del especialista
    • Usar la identidad que desea el menor
      (si ya está diagnosticado

    • Maltratar al hijo/hija
    • Castigar por este motivo
    • Bromear con este tema
    • Sobredimensionar el problema
    • Sobreprotegerle
    • Hacer teorías causales

    Lo que hay que hacer con el entorno

    • Evitar rechazos, bromas, etc.
    • Ayudarle a una interacción diversa con los iguales
    • Para ello es necesario trabajar con los tutores y alumnos
      En el marco de la educación sexual estaría muy bien

    Intervención con familia (3)

    • Aceptar incondicionalmente al hijo/hija en su diversidad
    • Protegerle de los rechazos, críticas o bromas
    1. Adaptación inteligente al medio, si es posible
    2. Intervenciones escolares y familiares para que acepten la diversidad
    3. Evitar los errores citados de los abuelos, tíos, primos
    • Si hay periodo de transición:
    • Flexibilidad con manifestaciones contrarias a biología
    • Procurar que use, al menos, juguetes y juegos de ambos sexos
    • Procurar que use, al menos, vestidos y adornos de ambos sexos

    Intervención con familia (4)

    Lo que sí podemos decir
    • Vas a poder ser como seas realmente (profesiones, roles e identidad)
    • No te angusties ahora, ya irás viendo como te sientes y lo que quieres
    • Te querremos y apoyaremos de todas las maneras
    • Incondicionalidad de aceptación, estima, afectos y cuidados

     

    Bibliografía

    1. Antonio de, I., Asenjo N., Hurtado F. Fernández, M., Vidal, A. , Moreno,, O., Lucio, M. J., López, J. P. (Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) Documento de Posicionamiento. Disforia de Género en la infancia y dolescencia. Endocrinología y nutrición: órgano de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Vol. 62, Nº. 8, 2015, 380-383.

    2. López, F. Identidad del Yo, identidades sexuales y de género En O. Moreno. Y L. Puche (coord). Transexualidad, adolescencias y educación, miradas multidisciplinares .Editorial Egales. Madrid, 2013, 135-150.

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    8- López, F.. Educación sexual y ética. (especialmente el capítulo dedicado a la ética de la diversidad). Pirámide. Madrid, 2017.

    9. Comunidad Valenciana. Ley del 7-8-2017 de la Generalitat integral sobre el derecho a la identidad y a la expresión de género en la Comunidad Valenciana. Valencia, 2017.

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    12. López, F. Ëtica de las relaciones sexuales y amorosas. Pirámide. Madrid, 2015.

     

     
     

    Vacunas en la adolescencia

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    Vacunas en la adolescencia

    F.A. Moraga-Llop.
    Pediatra. Vicepresidente 1º de la Asociación Española de Vacunología. Miembro del Consejo Asesor de Vacunaciones del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Asesor Externo del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 6-14

     

    Resumen


    El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas. Sus coberturas vacunales son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la de la Asociación Española de Pediatría (que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras), y la tercera, un calendario «de máximos» que incluye las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual. Además, existe un cuarto calendario, el de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados. La información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

    Palabras clave: Adolescencia; Vacunas; Calendarios de vacunaciones; Vacunas frente al virus del papiloma humano; Vacunas antimeningocócicas.

    Abstract


    The adolescent vaccination calendar has been enriched in recent years with the authorization of new vaccines. In all countries adolescent vaccination coverage is lower than in children under 2 years of age, as it is then when the child has closer contact with the health care system. There are three proposals for a systematic vaccination schedule for adolescents: the Interterritorial Council of the National Health System, the Spanish Association of Pediatrics (which, as a scientific society that includes adolescent medicine, is consulted by most pediatricians), and thirdly, a calendar “of maximums” that includes the vaccines authorized and available at the present time. In addition, there is a fourth calendar, that of unvaccinated or insufficiently immunized adolescents. The vaccination information prior to its administration, given to parents and adolescents by the pediatrician, nursing staff, and any health professional, is an aspect that should be prioritized and must never be forgotten.

    Key words: Adolescence; Vaccines; Vaccination schedules; Vaccines against human papillomavirus; Meningococcal vaccines.

     

    Introducción

    Los progresos en el calendario pediátrico de vacunaciones sistemáticas en la última década afectan a los dos extremos de la edad pediátrica: por una parte, a la protección del recién nacido y del lactante menor de 3 meses, con la incorporación de nuevas vacunas en el calendario de la embarazada, y por otra, a las inmunizaciones del adolescente, que también se han incrementado por las nuevas vacunas autorizadas.

    El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas: dos vacunas triples bacterianas de baja carga antigénica del componente Bordetella pertussis (Tdpa3 y Tdpa5 [tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida], tricomponente y pentacomponente para la tosferina, respectivamente), una vacuna combinada dTpa3-VPI (virus de la poliomielitis inactivado tipo Salk), dos vacunas tetravíricas (sarampión, rubéola, parotiditis y varicela), tres vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) (bivalente, tetravalente y nonavalente), tres vacunas antigripales tetravalentes, y las vacunas frente a cinco serogrupos de Neisseria meningitidis (vacuna conjugada frente al serogrupo C, vacuna tetravalente conjugada frente a los serogrupos A, C, W, Y, y dos vacunas antimeningocócicas B). Estas 16 vacunas son necesarias para cumplimentar el calendario de vacunaciones sistemáticas, los calendarios incompletos y los calendarios de las situaciones especiales del adolescente.

    La historia clínica debe contemplar antecedentes de vacunas recibidas, tipo, dosis y fechas de administración

    La importancia de la inmunización del adolescente se ha de considerar en primer lugar en la historia clínica. La anamnesis debe contemplar los antecedentes de las vacunaciones recibidas, es decir, los tipos de vacunas, las dosis y las fechas de administración, con la finalidad de continuarlas o completar las que falten, y anotarlas o registrarlas correctamente en el carnet vacunal. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS, 2018), en la que se basan los 17 calendarios de las comunidades autónomas y de las dos ciudades autónomas; la de la Asociación Española de Pediatría (AEP, 2018), que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras; y una tercera, un calendario «de máximos», con las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual (2018) (Tabla I). Además, existe un cuarto calendario, el de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados (Tabla II).

    Las vacunaciones del adolescente en circunstancias especiales deben atenerse, en general, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida. Las situaciones más importantes son los pacientes con enfermedades crónicas, con trastornos de la inmunidad y las adolescentes embarazadas. Deben considerarse también en esta etapa de la vida, las recomendaciones de vacunación como profilaxis posexposición frente a enfermedades de transmisión sexual, así como las inmunizaciones del viajero.

    Para mantener altas coberturas vacunales en la adolescencia, las vacunas deberían administrarse en los centros escolares

    Las coberturas vacunales de los adolescentes en España correspondientes al año 2016, según datos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, son: a) sexta dosis de vacuna dT a los 14-16 años de edad: 82%; b) vacunación frente al VPH a los 11-14 años: 77,8%. Estas coberturas son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida (entre el 95,4% y el 98%, según las vacunas, en España, en 2016), cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario y acude con más frecuencia y regularidad a las visitas de control del niño sano que más tarde en la adolescencia. Por esto es crucial que la vacunación del adolescente, para alcanzar y mantener unas altas coberturas vacunales, se realice en la escuela, como se ha demostrado, por ejemplo, con el programa de vacunación de la hepatitis B en el adolescente en Cataluña, durante 25 años. Además, la información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

    Vacunaciones de rescate

    Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal. Sin embargo, la vacuna triple vírica, la de la varicela y las vacunas de las hepatitis B y A han formado parte, en algún momento, de los calendarios del adolescente, pero ahora se incluyen en el calendario del lactante (hepatitis B) o del niño (triple vírica, varicela y en algunas comunidades hepatitis A), por lo que deberá confirmarse que se han administrado ya que durante un tiempo coexistieron o se solaparon en los dos calendarios.

    La vacuna frente al VPH se administra en chicas a los 11-12 años, aunque es también aplicable en edades posteriores

    La vacuna frente al VPH se administra a las chicas preferentemente a los 11-12 años porque se considera la edad óptima; la recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando, tal como se indica en el calendario de la AEP y en el calendario «de máximos», por lo que se incluye en este apartado de las vacunaciones de rescate en la adolescencia; rescate que también debe ser considerado en la mujer adulta.

    Vacuna triple vírica, vacuna de la varicela y vacuna tetravírica

    El sarampión, la rubéola y la parotiditis son tres enfermedades cuya incidencia ha disminuido de forma importante desde 1987, por la introducción de la vacunación sistemática con la vacuna triple vírica en 1981, a los 12-15 meses de edad (Cataluña la había incluido en 1980 a los 12 meses de edad). En 1988, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña introdujo una segunda dosis de esta vacuna a los 11 años de edad para niños y niñas, sustituyendo a la de la rubéola que se administraba a las niñas. Esta estrategia fue seguida posteriormente por todas las comunidades autónomas, y figuró en el calendario del Consejo Interterritorial del SNS de 1995. Con esta inmunización se iniciaba el calendario universal (chicos y chicas) de vacunaciones del adolescente.

    La segunda dosis se implantó con dos objetivos: aumentar la cobertura vacunal de la población al inmunizar a todos los niños susceptibles por no estar vacunados previamente o por disminuir el fallo vacunal primario (eficacia del 95%), y por otra parte reforzar la inmunidad al conseguir un efecto booster que aumenta el título de anticuerpos, con lo cual se logra una protección más duradera, sobre todo en los escasos casos de fallo secundario. En 1999 se acordó adelantar la segunda dosis a los 3-6 años de edad, preferentemente a los 3-4 años, como parte del plan para la eliminación del sarampión, con el fin de que no hubiera niños susceptibles en edad escolar. De esta manera, dejó de ser una vacuna del calendario del adolescente.

    No obstante, en los últimos años se han producido brotes de sarampión en muchos países europeos, y también de parotiditis. En cuanto a la rubéola, hay que señalar la alta tasa de susceptibilidad en la población inmigrante en edad fértil, debido a que en sus países de origen la vacunación se ha realizado durante muchos años con la vacuna monovalente del sarampión.

    La vacuna triple vírica forma parte del calendario entre las vacunas de recuperación del adolescente. La tetravírica se utilizará si hay
    que vacunar de la varicela

    En este momento, la vacuna triple vírica forma parte del calendario del adolescente entre las vacunaciones de recuperación, y cabe recordar que no existen vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades. Hay que vacunar con dos dosis separadas en un intervalo de 1 mes, si no se han administrado previamente las dos dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de edad. Si el niño ya había recibido una primera dosis después de esta edad, se administrará la dosis restante. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también de la varicela.

    En relación con los brotes de parotiditis, en los Estados Unidos se ha recomendado (enero de 2018), la administración de una tercera dosis de vacuna triple vírica en estas situaciones para las personas de alto riesgo que determinen las autoridades sanitarias.

    La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados, tras la disminución de la incidencia del sarampión y de la rubéola gracias a la inmunización sistemática con la vacuna triple vírica. Desde el calendario de 2005 hasta el de 2017 del Consejo Interterritorial del SNS, la vacuna de la varicela ha figurado en la adolescencia, a los 12 años, para quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis. En el calendario de la AEP del año 2001 ya se incluyó a los 12-15 meses con un rescate a los 11-12 años. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también del sarampión, la rubéola o la parotiditis.

    Vacunas antihepatitis B y A, y vacuna combinada hepatitis A+B

    La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. El mayor riesgo de enfermedad crónica se observa cuando se contrae la infección en el periodo perinatal (70-90%), es más bajo en los menores de 5 años (20-50%) y aún más en los niños mayores y en los adultos (5-10%).

    Es conveniente implantar la vacunación de la hepatitis B en la adolescencia, ya que el riesgo de infección se incrementa entre los 14 y 25 años

    Cataluña fue la primera comunidad autónoma en iniciar un programa de inmunización frente a la hepatitis B. En 1985 se puso en marcha un programa dirigido a determinados grupos que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad, como los recién nacidos hijos de madres portadoras del virus (HBsAg positivas) y las personas en contacto íntimo (convivientes y parejas sexuales) con portadores crónicos. En 1986 se aprobó el programa de inmunización pasiva y activa de los recién nacidos hijos de madres HBsAg positivas. En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia, entre los 14 y los 25 años de edad, con el inicio de las relaciones sexuales y las conductas de riesgo, tal como mostraban los resultados de las encuestas seroepidemiológicas realizadas en Cataluña. Durante el curso 1991-1992, hace ahora 25 años, se inició la vacunación antihepatitis B de los niños y niñas de 11-12 años en las escuelas, y se incorporó al calendario de inmunizaciones.

    Posteriormente, la vacuna de la hepatitis B se introdujo en el calendario de inmunizaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas en el primer año de vida, con dos pautas: 0, 2 y 6 meses, o 2, 4 y 6 meses (desde 2006-2007 la pauta es 2, 4 y 11 meses). Canarias y Cataluña fueron las dos últimas comunidades que hasta el año 2002 mantuvieron una estrategia vacunal exclusiva en el adolescente (11-12 años) y en los recién nacidos hijos de madre portadora.

    La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa que en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad. Su prevalencia varía de manera importante de unos países a otros en relación con las condiciones higiénicas, sanitarias y socioeconómicas de la población. A medida que estas mejoran, disminuye la seroprevalencia en la población infantil, lo cual origina un cambio en el patrón epidemiológico de la infección, caracterizado por un desplazamiento de la curva de prevalencia de anticuerpos hacia edades más avanzadas, que da lugar a un incremento paulatino de la población adulta joven susceptible, en la que la enfermedad es más grave.

    Desde 1993 se comercializa en España la vacuna monovalente contra la hepatitis A, y desde 1997 la combinada contra las hepatitis A y B, que facilita su incorporación al calendario de inmunizaciones sistemáticas, como ha ocurrido en Cataluña desde el curso escolar 1997-1998, donde se desarrolla un programa piloto de vacunación contra las hepatitis A y B en las escuelas, a los 11-12 años de edad, sustituyendo a la vacuna monovalente de la hepatitis B. De esta forma, al reducirse la incidencia de la infección por el virus de la hepatitis A en la infancia también se prevendrá la enfermedad en los adultos que la adquieren de los niños. Este programa piloto finalizó cuando la primera cohorte de lactantes vacunados de hepatitis B a partir de los 2 meses de edad llegó a la adolescencia (curso 2014-2015); a partir de entonces se ha continuado solo con la vacuna de la hepatitis A y se ha incorporado al calendario de vacunaciones sistemáticas a los 15 meses y a los 6 años. Ceuta y Melilla también la tienen en su calendario en el segundo año de vida. El resto de las comunidades autónomas solo la administran a los grupos de riesgo. Las elevadas inmunogenicidad, seroprotección y efectividad de esta vacuna, como se ha demostrado en Cataluña en los últimos 20 años, junto con la eficiencia de la vacunación, la aconsejan mientras no sea una vacuna sistemática en la infancia. Además, según los últimos estudios publicados, en un futuro próximo es posible que se pueda administrar en una pauta de una sola dosis.

    La vacunación puede realizarse, según los casos, con las vacunas monovalentes de las hepatitis B o A, o con la combinada de las hepatitis A+B.

    Calendarios de vacunación del adolescente

    Calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2018)

    Se incluyen las siguientes vacunaciones:

    1. Vacuna frente al meningococo del serogrupo C a los 12 años.
    2. Vacuna frente al virus varicela-zóster a los 12 años, con dos dosis, en las personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad con dos dosis.
    3. Vacuna frente al VPH a los 12 años solo a las chicas.
    4. Vacuna Td (tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto) a los 14 años.

    Calendario de la Asociación Española de Pediatría (2018)

    La vacuna del VPH se debe informar y recomendar también a los chicos

    Se incluyen las siguientes vacunaciones sistemáticas:

    1. Vacuna Tdpa a los 12-18 años, preferiblemente a los 12-14 años.
    2. Vacuna frente al meningococo del serogrupo C a los 12 años.
      • En el apartado dedicado a esta vacunación se recomienda dar información y la administración individualizada de la vacuna MenACWY para niños y adolescentes: a partir de los 14 años que vayan a residir en países donde la vacuna se indique a esa edad, como los Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Austria, Grecia e Italia; mayores de 6 semanas de vida, en caso de viaje a países con alta incidencia de enfermedad invasiva por los serogrupos incluidos en la vacuna; y mayores de 6 semanas de vida con factores de riesgo de enfermedad meningocócica invasiva (asplenia anatómica o funcional, déficit de factores del complemento, tratamiento con eculizumab, episodio previo de enfermedad invasiva por cualquier serogrupo y contactos de un caso índice de enfermedad invasiva por serogrupo A, W o Y). Se informará de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de los niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.
    3. Vacuna frente al VPH a las chicas, preferentemente a los 12 años, que se considera la edad óptima. La recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando. Se debe informar y recomendar también a los chicos.

    Calendario «de máximos» elaborado con las vacunas disponibles (2018)

    Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario, denominado «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia. La vacuna de la hepatitis A, presente en los calendarios de tres comunidades autónomas, se deberá administrar lo más precozmente posible. La vacuna antigripal anual se utilizará siempre en la forma tetravalente para obtener la máxima protección.

    Vacuna frente al virus del papiloma humano

    A finales de 2017 se cumplieron 10 años de la comercialización en España de las dos primeras vacunas frente al VPH, primero la tetravalente (VPH 6, 11, 16 y 18) en octubre de 2007, que ya había sido aprobada por la Food and Drug Administration en 2006, y luego la bivalente (VPH 16 y 18) en enero de 2008. Una tercera vacuna se comercializó en mayo de 2017, la nonavalente, que amplía el espectro al incluir cinco genotipos más (VPH 31, 33, 45, 52 y 58); la FDA la había autorizado en diciembre de 2014.

    El 10 de octubre de 2007, el Consejo Interterritorial del SNS recomendó, e incluyó en el calendario de ese mismo año, la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre las de 11-14 años de edad por cada comunidad autónoma en función de sus necesidades, prioridades y logística de los programas de vacunación, con un plazo de implantación hasta el año 2010. Tres comunidades iniciaron la vacunación a finales de 2007 y el resto lo hicieron durante 2008. La vacuna está en el calendario de la AEP desde 2008. En noviembre de 2017, Cataluña incorporó en su calendario la forma nonavalente, mientras que en el resto de las comunidades autónomas se utiliza la bivalente o la tetravalente.

    La vacuna del VPH se recomienda en pauta de dos dosis desde los 9 años hasta los 13-14 años, y vacunación sistemática
    del varón en algunos países

    En estos 10 años de disponibilidad de vacuna frente al VPH (que junto con la vacuna de la hepatitis B son las únicas que previenen un cáncer) se ha progresado en su conocimiento y se han producido avances importantes en las estrategias de vacunación y en las indicaciones y recomendaciones: adelanto de la edad de vacunación en el calendario, pautas de dos dosis desde los 9 hasta los 13-14 años, vacunación sistemática del varón en algunos países, inmunización de la mujer más allá de la adolescencia, implementación de programas de vacunación en países en desarrollo, prevención de otras neoplasias, recomendaciones de vacunación para poblaciones de riesgo elevado de infección por el VPH, evidencia científica del impacto y la efectividad de la vacunación, y confirmación de su seguridad con más de 270 millones de dosis administradas, como ya se había observado en los ensayos clínicos.

    La vacuna del VPH previene al varón de las verrugas anogenitales y los cánceres de ano, pene, escroto y orofaringe

    El cambio más importante en el calendario de máximos de la vacuna frente al VPH es la universalidad, es decir, la recomendación a chicos y chicas. La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo. La vacunación sistemática en el varón ya se ha implementado en 13 países. Esta inmunización previene en el hombre las verrugas anogenitales y los cánceres de ano (indicaciones ya incluidas en la ficha técnica de las vacunas tetravalentes y nonavalentes), pene, escroto y orofaringe, pero la gran justificación de la vacunación universal es la prevención de la transmisión sexual de la infección, ya que tanto el hombre como la mujer están implicados en la cadena epidemiológica y pueden ser portadores asintomáticos, transmisores y enfermos. La vacunación universal disminuirá la tasa de transmisión del VPH, aumentará la protección de grupo y conseguirá la equidad vacunal.

    El papel de los profesionales de la salud vinculados con la vacunación en la adolescencia (pediatras y enfermería pediátrica) y la edad adulta (médicos de familia y enfermería) está siendo primordial en la información y la sensibilización sobre las infecciones producidas por el VPH y su prevención, así como en la difusión y la aplicación de la vacunación, que en 2016 ha alcanzado en España una cobertura del 77,5% (algo inferior a la del año anterior). Si queremos disminuir la incidencia del cáncer relacionado con el VPH, debemos esforzarnos todos en aumentar las coberturas vacunales y lograr, con la vacunación sistemática de los varones, una inmunización universal.

    Vacunas meningocócicas: frente al serogrupo B y tetravalente ACWY

    La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España, y en Europa en general, con diferencias según los países, ha experimentado cambios importantes en la última década. Por una parte, se confirma una disminución marcada de la incidencia (alrededor del 0,6/100.000 habitantes en España en 2016), y en cuanto a la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y, sobre todo del primero, en el Reino Unido y en los países escandinavos, respectivamente. La distribución por serogrupos en el Reino Unido en 2016 fue: B 52%, W 28% e Y 13%. A partir de 2015 empezó a detectarse en España un aumento progresivo del número de casos de enfermedad meningocócica por el serogrupo W, aunque durante 2017 parece haberse estabilizado (datos provisionales); en la temporada 2015-2016, la distribución fue la siguiente: B 57,8%, W 10% e Y 6,4%.

    El origen de la emergencia del serogrupo W fue que en el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad invasiva por este serogrupo en la peregrinación anual a La Meca. El serotipo implicado, ST-11CC82, muy virulento, se extendió a través de dos linajes diferentes a varios países africanos y a Latinoamérica, y desde allí al Reino Unido y otros países europeos.

    El serogrupo Y también ha aumentado en algunos países de la Unión Europea, especialmente en los nórdicos, entre los años 2007 y 2011. En el periodo 2007-2009 el incremento fue del 42%, con un porcentaje de este serogrupo del 34%, el 25% y el 15% en Suecia, Noruega y Finlandia, respectivamente.

    Otro dato relevante en la epidemiología de la enfermedad meningocócica en relación con el adolescente es que, en su distribución por edades, después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa el grupo de 15 a 24 años (adolescentes y adultos jóvenes). Además, el número de casos en la adolescencia representa una importante proporción del total de casos, que oscila entre el 15% en Portugal y el 32% en Noruega. Por último, hay que destacar que el mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%), lo que convierte a este grupo en el primer transmisor de la infección, además de entre los adolescentes, a los niños pequeños y a las personas mayores.

    En el Reino Unido, las autoridades sanitarias decidieron incluir en el calendario una dosis de vacuna conjugada tetravalente ACWY en lugar de la tercera dosis de vacuna meningocócica C a los 14 años. En España, por el momento, las autoridades sanitarias, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual y los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, entre los que se incluyen los viajeros a países con elevada incidencia de los serogrupos W e Y, para quienes la vacuna está financiada.

    En nuestro país, las vacunas meningocócicas sólo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo (viajeros a países con incidencia de los serogrupos W e Y)

    En el calendario de la AEP se añade, además, que se informará de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de los niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.

    En el calendario «de máximos» se incluye esta vacuna entre los 12 y los 16 años, de preferencia a los 14 años, en lugar de la tercera dosis de la vacuna meningocócica C. La sustitución de esta vacuna del calendario oficial se deberá explicar y razonar a los padres. Debido a que se ha observado una disminución en los títulos de anticuerpos con el paso del tiempo, se puede considerar una dosis de recuerdo en los sujetos vacunados que tengan alto riesgo de exposición a la enfermedad meningocócica, que en los Estados Unidos se indica a los 5 años. En la situación de un adolescente que hubiera sido vacunado a los 12 años con la vacuna frente al serogrupo C y que viajase a un país donde se recomienda la vacuna tetravalente, se le debería administrar esta vacuna.

    La otra vacuna antimeningocócica del calendario del adolescente es la del serogrupo B. En España, por el momento, las autoridades sanitarias, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual (y hay que recordar que es el primero en frecuencia, claramente por delante de los serogrupos W e Y) y los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada.

    En el calendario de la AEP esta vacuna se incluye como sistemática, pero en el primer año de vida. En el calendario «de máximos» se recomienda, basándose en las características epidemiológicas antes mencionadas, a los 14-18 años en una pauta de dos dosis separadas por un intervalo de 1 mes.

    Calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados

    En la Tabla II se indica el número de dosis que requiere el adolescente que presenta un calendario de vacunaciones incompleto o que quiere iniciar las inmunizaciones. Son las llamadas pautas de rescate o aceleradas. Al cumplimentar este calendario hay que tener en cuenta siempre la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida; no hay que reiniciar pautas, sino continuarlas y completarlas, con independencia del intervalo transcurrido desde la última dosis».

    En la vacunación con Td (se indican tres a cinco dosis en la tabla), una vez completada la primovacunación con tres dosis se recomienda utilizar la vacuna Tdpa en una de las dosis de recuerdo, aunque existen pautas que ya la utilizan en la tercera dosis de la primovacunación. Para que un adulto primovacunado en la adolescencia, o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacunas con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación, deberá recibir dos dosis de refuerzo separadas por 10 años.

    La pauta de vacunación frente al VPH a partir de los 15 años es de tres dosis, en los meses 0, 1 y 6

    En la vacunación frente al VPH (se indican dos o tres dosis en la tabla), el número de dosis varía según la edad del adolescente y el preparado vacunal. Para la vacuna bivalente, la pauta de vacunación para los adolescentes de 9 a 14 años incluye dos dosis, la segunda administrada a los 6 meses de la primera (flexible entre 5 y 13 meses). La pauta de vacunación a partir de los 15 años es de tres dosis en los meses 0, 1 y 6. Para la vacuna tetravalente, la pauta de vacunación entre los 9 y los 13 años es también de dos dosis, administradas en los meses 0 y 6, mientras que para la nonavalente el intervalo de edad es de 9 a 14 años. La pauta de vacunación posteriormente es de tres dosis en los meses 0, 2 y 6. En las personas con inmunodepresión se recomienda usar siempre la pauta de tres dosis, independientemente de la edad.

     

    CONCLUSIONES

    La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida. Al comienzo de la adolescencia (10 años), el pediatra debe incluir en la visita de control, además de las exploraciones y las pruebas de cribado correspondientes a la edad, consejos y educación para la salud, y en relación con las inmunizaciones:

    • Asegurar la vacunación frente a la hepatitis B de los no vacunados previamente; la vacunación triple vírica de los no vacunados con dos dosis; la vacunación antimeningocócica C de los no inmunizados con una vacuna conjugada, al menos con una dosis después del año de edad; y la vacunación de la varicela a los susceptibles, es decir, a los no vacunados o que solo han recibido una dosis, o que no han padecido la enfermedad.
    • Iniciar de forma precoz, a los 11 años de edad (se puede comenzar a partir de los 9 años), la vacunación frente al VPH, y hacer una vacunación de rescate de todas las adolescentes mayores de esta edad no vacunadas, preferentemente con vacuna nonavalente.
    • Recomendar el calendario «de máximos», es decir, el que ofrece la máxima protección con las vacunas disponibles: una sexta dosis de vacuna frente a la tosferina, con la vacuna dTpa en lugar de la dT, hepatitis A, vacunas antimeningocócicas B y ACWY, vacunación universal frente al VPH, incluyendo por tanto a los varones, y vacunación antigripal anual.
    • Registrar en un carnet las vacunas administradas, que el adolescente llevará siempre consigo y que pondrá en conocimiento del médico de familia cuando este se haga cargo de su asistencia.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Calendario «de máximos» de vacunaciones del adolescente

    • Vacuna antihepatitis A a los 10 años
    • Vacuna frente al VPH de chicos y chicas a los 11 años, con dos dosis
    • Vacuna Tdpa a los 11-14 años
    • Vacuna meningocócica conjugada tetravalente ACWY a los 12-16 años,
      preferentemente a los 14 años
    • Vacuna meningocócica B a los 14-18 años
    • Vacuna antigripal tetravalente anual
    • Vacunaciones de recuperación:
      • Vacunas triple vírica, de la varicela y tetravírica
      • Vacuna de las hepatitis B y A
      • Vacuna frente al VPH

    Tdpa: tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; VPH: virus del papiloma humano.

    Tabla II. Calendario del adolescente (10-19 años) no vacunado: número de dosis recomendadas

    Vacuna

    Nº dosis

    Hepatitis B

    3

    Tétanos, difteria de baja carga antigénica

    3-5 (una dosis de Tdpa)

    Poliomielitis

    3

    Sarampión, rubéola, parotiditis

    2

    Varicela

    2

    VPH

    2-3 (según la edad)

    Meningococo B

    2

    Hepatitis A

    2

    Meningococo ACWY

    1-2 (según el riesgo)

    Tdpa: tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; VPH: virus del papiloma humano.

     

    Bibliografía

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    Episodios paroxísticos no epilépticos

    /en , /por


     

    Episodios paroxísticos no epilépticos

    R. Cancho Candela. A. Hedrera Fernández.
    Unidad de Neurología pediátrica. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid.

     

    Fecha de recepción: 13 de octubre 2017
    Fecha de publicación: 28 de febrero 2018

     

    Adolescere 2018; VI (1): 35-43

     

    Resumen

    Los episodios paroxísticos no epilépticos son eventos que pueden simular crisis epilépticas. La adolescencia es un periodo en el que algunos de estos episodios encuentran su máxima expresión. La historia clínica y la observación son claves para su correcto diagnóstico. Una descripción clínicamente orientada puede ser suficientes para su diagnóstico. El uso de grabaciones en dispositivos móviles ha mejorado el diagnóstico de estos episodios. Los tics y las estereotipias son episodios frecuentes y de fácil reconocimiento. Estos desordenes de movimiento se relacionan a menudo con alteraciones de neurodesarrollo o con trastornos psíquicos. Existen frecuentes episodios de origen primariamente psíquico, como los ataques de pánico o las pseudocrisis..

    Palabras clave: Adolescencia, Episodios Paroxísticos no Epilépticos, Pseudocrisis, Tics.

    Abstract

    Paroxysmal non-epileptic events are episodic disorders that can mimic epileptic seizures. Adolescence is a period with high level of expression of some of these events. Clinical history and observation are the keys for a correct diagnosis. An orientated clinically description can be enough for diagnosis. Video registration with mobile devices has improved making the diagnosis of these events. Tics and stereotypes are frequent events of easy recognition. These movement alterations are usually related with neurodevelopmental or psychic disorders. There are frequent primary psychic origin events, like panic attacks or non-epileptic convulsion (pseudoseizures).

    Key words: Adolescence, Non-epileptic Convulsion, Paroxysmal Non-epileptic Events, Tic disorders.

    Introducción

    Los Episodios Paroxísticos No Epilépticos (EPNE) son un amplio grupo de trastornos de muy variado origen, y que pueden recordar por su semiología a episodios de origen epiléptico. Se trata de un grupo heterogéneo, relacionado con diversas situaciones clínicas, pero en general, de carácter psicógeno o funcional. Los EPNE suponen a menudo una fuente de error, dada la habitual normalidad de los estudios complementarios, siendo su diagnóstico fundamentalmente clínico, en base a la anamnesis y a la observación.

    Los Episodios Paroxísticos No Epilépticos (EPNE) son un amplio grupo de trastornos de habitual origen psicógeno o/y funcional, y que pueden recordar por su semiología a episodios de origen epiléptico

    Este tipo de trastornos presentan a menudo una historia natural bastante bien definida en cuanto a su edad de aparición (y desaparición). Nuestra descripción se centrará en los EPNE que son más frecuentes o significativos en la adolescencia. No se describirá la problemática relacionada con síncopes, mareos, vértigos y ataxias episódicas en la presente revisión.

    Existen diversas clasificaciones de los EPNE, como por ejemplo entre aquellos con status mental aparentemente alterado o los que no lo muestran, pero es probable que resulte más útil una clasificación semiológica que tenga en cuenta el síntoma o signo principal del episodio.

    La frecuencia de los EPNE es elevada. Se estima que aproximadamente un 15% de niños ha experimentado algún EPNE al llegar a los 15 años(1). Esta prevalencia marca una frecuencia claramente mayor que la de la epilepsia. En un reciente estudio de Aaberg se estimó en 0,66% la prevalencia de epilepsia en edad pediátrica, con un 34% de diagnósticos erróneos de Epilepsia vs EPNE(2).

    Los problemas derivados de un diagnóstico erróneo de epilepsia vs EPNE, son múltiples. El diagnóstico de epilepsia conlleva a menudo la realización de diversos estudios complementarios innecesarios, y lo que es peor, al tratamiento con fármacos antiepilépticos sin eficacia alguna pero con probabilidad de efectos secundarios. Este mal diagnóstico conlleva también la carga emocional y de limitación de estilo de vida que acompaña a menudo a la epilepsia.

    Existen diversos motivos que favorecen la confusión de Epilepsia con EPNE. El primero, sin duda, es la similitud clínica aparente de algunos de los episodios.

    La base del diagnóstico de los EPNE radica en la anamnesis minuciosa del episodio y de su contexto clínico, con exploración física habitualmente normal

    Es imprescindible que la anamnesis de los EPNE sea detallada, y cuidadosa(1,3-5). Debe seguir un orden lógico en cuanto al episodio en cuestión; es frecuente en muchas historias clínicas apresuradas que se minimice el contexto en el que ocurren los episodios. Debe hacerse hincapié en horario, lugar, precipitantes. La descripción del propio episodio debe ser relatada si es posible por quien ha visualizado alguno de estos, pero sin obviar el relato del propio afecto si puede hacerlo. La descripción de los episodios debe seguir un modelo de entrevista dirigida, en el que se interroga por aspectos específicos del episodio que pueden ser clarificadores. Y es también importante describir con precisión el final del episodio, respecto la aparición de déficits neurológicos específicos, alteración de conciencia, etc.

    Es habitual que algunos síntomas o signos sean malinterpretados por el propio personal sanitario no bien formado en estas entidades. La aparición de relajación de esfínteres con pérdida de conciencia es etiquetada de epiléptica en un elevado porcentaje de casos; debe recordarse que este fenómeno puede acompañar a cualquier pérdida de conciencia, frecuentemente anóxica o traumática, sin que implique epilepsia. Más complicado aún puede resultar que no se sospeche epilepsia ante la aparición de fenómenos motores como clonias o espasmos, al finalizar un síncope u otro cuadro no epiléptico con pérdida de conciencia, pero es frecuente que muchos episodios de este tipo tengan en parte esa semiología motriz.

    Otro motivo confusor entre epilepsia y EPNE es la posible comorbilidad de ambas entidades. En algunas ocasiones, esta comorbilidad recae directamente en forma de pseudocrisis, pero en otras, coexisten episodios de ambas naturalezas(6).

    Los EPNE son episodios que en muchas de sus ocasiones ocurren más frecuentemente en pacientes con problemas neurológicos y de neurodesarrollo. En este sentido, la expectativa de aparición de una posible epilepsia sesga la orientación diagnóstica. Este problema es especialmente importante en los pacientes afectos de Discapacidad Intelectual y/o de Trastornos de Espectro Autista. La aparición de episodios de ensoñamiento o ensimismamiento (“staring spells”) en este grupo de pacientes es frecuente, y a menudo viene precedido de un diagnóstico semiológico de “Crisis de Ausencia” por parte de personal educativo y/o sanitario. La mayoría de estos casos puede resolverse sin Electroencefalograma (EEG) con una sencilla anamnesis (duración, respuesta a estímulos táctiles potentes,…).

    El uso de EEG debe considerarse a priori en todo EPNE que ofrezca dudas al facultativo responsable. La consideración más importante en este sentido es que la interpretación del registro debe ser coherente con la clínica. Existe un porcentaje aproximado de 2-3% de niños y adolescentes con EEG alterados, que presentan fenómenos neurofisiológicos epileptógenos (puntas centrotemporales, respuesta fotoparística,…) pero sin crisis clínicas(6). La aparición de estas alteraciones en un registro solicitado a un paciente con EPNE suele ser la primera causa de diagnóstico y tratamiento erróneos.

    De igual modo, la aparición de EEG normal refuerza que la naturaleza de un episodio paroxístico sea no epiléptica, pero no debe olvidarse que no es infrecuente un EEG normal en diversas epilepsias. Siempre que sea posible, el registro EEG debe incidir en un co-registro simultáneo de imagen de video, buscando la aparición de los episodios que puedan resultar sospechosos a la vez que se objetiven cambios en el EEG que resulten significativos.

    El uso de videos caseros grabados en dispositivos móviles es una herramienta diagnóstica extremadamente útil

    En cualquier caso, en los últimos años existe una herramienta que ha cambiado el diagnóstico de los EPNE, como es el registro de video en un dispositivo móvil del propio episodio por parte de familiares y entorno habitual del paciente. Hoy en día, es frecuente que se aporten en consulta filmaciones de los episodios que ayudan considerablemente al diagnóstico. En este sentido, Dash ha demostrado que la observación de videos en teléfono móvil es mas precisa en el diagnóstico de epilepsia que la anamnesis con familiares(7).

    Se describirán de forma resumida y somera los aspectos clínicos principales de algunos EPNE de especial importancia en periodo de la adolescencia.

    EPNE relacionados con sueño

    Los EPNE ligados a sueño pueden ser estudiados mediante polisomnografía, pero su orientación básica debe ser inicialmente clínica

    Los EPNE relacionados con sueño son fácilmente orientables por su semiología, contexto, horario, etc. La mayoría de ellos son benignos (“parasomnias”). La prueba complementaria relacionada más importante y discriminativa es la Polisomnografía, con registro de EEG, y de variables cardiorrespiratorias, movimiento, etc(1,8). Sin embargo, la complejidad y la accesibilidad limitada a este tipo de estudios debe reforzar la idea de una orientación clínica. Existen diversas epilepsias con crisis de predominio nocturno que pueden producir confusión diagnóstica, en particular la Epilepsia focal benigna de puntas centrotemporales así como la Epilepsia frontal. Son sobretodo indicación para estudio polisomnográfico el diagnóstico diferencial con dichas entidades, así como la objetivización del Síndrome de Apnea-Hipopnea de Sueño
    (ver posteriormente).

    Pesadillas

    Las pesadillas son episodios de sueños con vivencias desagradables y atemorizantes. Al tratarse de verdaderos sueños, ocurren en fase REM, por lo que suelen ser más habituales en la parte final del sueño nocturno. La vivencia emocional puede ser francamente estresante pero no se acompaña de síntomas vegetativos llamativos. Suelen poder ser recordadas, y los pacientes se despiertan, y a menudo no vuelven a dormirse. Las pesadillas de los adolescentes suelen ser de cierta complejidad comparadas con las de niños de menor edad, y contienen a menudo verdaderas historias de contenido personal. Son más frecuentes en adolescentes femeninas que en varones.

    Terrores nocturnos

    Estos episodios son poco habituales en la adolescencia. Se producen en fase NoREM; por lo que predominan en primera parte de la noche; consisten en despertares aparentes, con agitación, impresión de miedo, y respuestas vegetativas acusadas (sudoración, palidez,…). El paciente está dormido. No se le debe despertar y no recuerda el episodio.

    Sonambulismo

    Se trata de otro Trastorno de sueño No REM, por lo que también ocurren usualmente en primera parte de la noche y una sola vez por noche. Su debut en la adolescencia es raro, y algunos adolescentes persisten con episodios desde edad infantil. Los episodios varían mucho en complejidad, desde episodios de soliloquio ininteligible a levantarse y andar con actividades más o menos complejas, que pueden incluir acciones potencialmente peligrosas como abrir ventanas o bajar escaleras. No suele poder despertarse a los pacientes, y no suelen guardar recuerdo.

    Apnea obstructiva de sueño

    Las apneas obstructivas de sueño consisten en la obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante dicho periodo. Existen algunos grupos de riesgo bien definidos en la adolescencia: Obesidad, anomalías craneofaciales y patología neurológica con componente de debilidad o hipotonía (en particular patología periférica: Atrofia Muscular Espinal II-III, miopatías, etc).

    Los episodios que motivan la sospecha son fundamentalmente los de ronquido episódico nocturno. La roncopatía guarda correlación con la presencia de Síndrome de Apnea-Hipopnea de Sueño (SAHS), pero existen numerosos casos de adolescentes roncadores no afectos, así como afectos no roncadores. Asociado al cuadro de ronquido nocturno suele aparecer un cortejo de síntomas como sueño intranquilo, despertares nocturnos, posturas cervicales forzadas en la cama, y síntomas diurnos como cefalea, mal rendimiento escolar, y síntomas neuropsiquiátricos en un entorno sintomático que remeda al Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad (TDAH).

    Narcolepsia

    La narcolepsia es una compleja enfermedad relacionada con el sueño aunque sus episodios más llamativos ocurren en vigilia. Se trata de una entidad en la que síntomas de sueño REM inundan la vigilia. Ocurren por tanto ataques de cataplejía (parálisis de sueño) habitual en sueño REM, así como alucinaciones hipnagógicas, en contexto de un paciente con tendencia a somnolencia diurna. Aunque puede haber síntomas desde la infancia, la mayor parte de pacientes son diagnosticados y plenamente sintomáticos de forma reconocible al final de la infancia y en la adolescencia. Es habitual un cierto grado de sobrepeso u obesidad. Los episodios de cataplejía suelen ser los que motivan la sospecha diagnóstica. Suelen ser breves, de segundos, y muy a menudo al principio del proceso no son de toda la musculatura corporal, sino que afectan sobretodo a cara y musculatura axial cervical. El gesto de breve caída cefálica con impresión de desconexión de conciencia muy breve puede hacer sospechar epilepsias generalizadas en las que la semiología es similar. Sin embargo, los episodios de cataplejía son provocados tras estímulo emocional (risa frecuentemente), lo que distingue a unos de otros.

    Síndrome de piernas inquietas

    Se trata de una entidad de origen complejo con una base genética y relacionada con deficiencia de hierro. Es un trastorno neurológico crónico sensitivo-motor, caracterizado por la necesidad urgente de mover las piernas en situaciones de reposo y generalmente asociado a una sensación desagradable. Los episodios son expresión de una necesidad del paciente por mover las piernas/ brazos y resto del cuerpo. Es importante que los niños lo describan con sus propias palabras ya que el diagnóstico es clínico: hormigueo, burbujas, calambres… que les impide el inicio del sueño. Puede asociarse con el trastornos por movimientos periódicos de las piernas cuyo diagnóstico es por polisomnografia (se requieren más de 5 por hora) y si eso sucede puede acompañarse también de despertares precoces, El tratamiento con hierro oral puede mejorar algunos casos pero pueden requerir de psicofármacos diversos.

    EPNE con trastorno de movimiento

    Tics

    Los tics son un EPNE muy frecuente en adolescentes, en los que se realizan movimientos repetitivos de forma no voluntaria pero sí en parte controlables

    Los tics son el EPNE y el trastorno de movimiento episódico más frecuente en la adolescencia. Se trata de movimientos estereotipados y repetitivos, involuntarios, aunque parcialmente controlables. Carecen de finalidad, y los pacientes los presentan en un modo en el que los
    vivencian como una pulsión irresistible a realizarlos. Si se le conmina al paciente a no realizarlos de forma enérgica puede controlarlos un periodo breve de tiempo (según sea la intensidad y frecuencia) pero segundos o minutos después volverá a repetirlos cuando el nivel de atención del paciente a su control inhibitorio disminuya.

    Los tics presentan una historia natural frecuente en la que aparecen afectando a musculatura de la cara en forma de tics simples (guiños de ojos sobretodo) cambiando con el paso de semanas o meses a otros también faciales y axiales, a menudo más complejos. Los tics más frecuentes son: guiños de ojos, elevación de la mirada, elevación de cejas, mueca facial simétrica o asimétrica, movimiento en la boca como de besuqueo o chupeteo, movimiento cervical de negación o de afirmación, torsión o balanceo cefálico mas o menos complejos (pseudodistónico), movimientos de hombros (balanceo, acomodación,…. pero podría decirse que existe una gran variedad sobre esta base común.

    Todo este repertorio de tics suelen aparecer de forma predominante en situaciones y contextos en los que el paciente no realiza una actividad compleja, ni una actividad física que requiera la coordinación de varios grupos musculares, aunque pueda estar concentrado con alguna tarea. Por ejemplo: situaciones habituales de tics son: estar en clase, ver la TV o un dispositivo móvil, jugar a videojuegos, o viajar en vehículo; y no son situaciones habituales estar practicando deporte, comer o hablar. De hecho en estas últimas situaciones, los pacientes que presentan elevada frecuencia de tics pueden realizar gestos muy característicos, como por ejemplo, en los que tras golpear a un balón, realizan varios tics, y estos se interrumpen cuando se requiere al paciente para volver a golpear al balón.

    Debe recordarse que existe frecuentemente comorbilidad con tics fonatorios también de gran diversidad: carraspeo, tos espasmódica, chasquidos, emisión de vocalizaciones simples (“ahh”), o palabras completas,…la persistencia en el tiempo pero con fluctuaciones de tics fonatorios y motrices debe hacer sospechar Síndrome de Tourette(9).

    Los tics presentan un claro predominio masculino. Su origen no radica en traumas psicológicos, pero la ansiedad, las situaciones estresantes y el nerviosismo los empeoran. Existe clara asociación de tics con problemática conductual diversa. Es frecuente que existan síntomas (o directamente un Trastorno bien definido según criterios DSM5(9)) de TDAH, ansiedad, conductas restrictivas, y Trastorno Obsesivo-compulsivo. La categorización de los tics puede
    realizarse según criterios DSM5(9) en Trastorno de tics transitorio, crónico, o Sd de Tourette, pudiendo mostrar comorbilidad con los trastornos y problemas citados.

    Es importante cuando un adolescente sufre tics de forma persistente evaluar la repercusión de los mismos en su entorno. Suele ser habitual minusvalorar el efecto de los tics sobre la imagen social y la autoestima del paciente, pero es frecuente que los adolescentes con tics sean rechazados por los compañeros, y que la realización de tics sea mal interpretada en el ámbito educativo. En estas situaciones en las que parafraseando al DSM5(9) en sus criterios diagnósticos de los tics, “(…) provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo”, se debe considerar tratamiento farmacológico mantenido o transitorio. El fármaco de elección es la risperidona, aunque existen diversas opciones terapeúticas.

    Estereotipias

    Se trata de Movimientos repetitivos, rítmicos, de cierta complejidad en su ejecución, sin propósito funcional alguno, suprimibles con distracción o al empezar otra actividad. Pueden a veces ser autolesivos para el propio paciente. La frontera de las estereotipias con los tics puede resultar compleja en algunos tics abigarrados. De hecho comparten cierto trasfondo de asociación con patología de neurodesarrollo, pero las estereotipias lo hacen más con problemas más severos como Autismo y Discapacidad intelectual (DI), y se presentan desde edades más precoces pudiendo persistir en la adolescencia.

    La mayor parte de estereotipias tienen semiología común en cuanto a movimientos de extremidades superiores, sobretodo aleteo, frotamiento, o acciones específicas como pellizcos, introducción de dedos en orificios corporales propios, etc. En otras, existen acciones mas complicadas como saltos, balanceo, deambulación de puntillas, deambulación en círculos,… y a menudo todo ello en contexto de episodio de ensimismamiento de un adolescente afecto de Autismo o/y DI, por lo que debe reforzarse la anamnesis para no sospechar crisis epilépticas.

    Discinesias

    Las discinesias paroxísticas son episodios de alteración de movimiento episódicos en los que aparecen síntomas motrices extrapiramidales positivos, como balismo, corea, atetosis o dis-tonía. Se trata de entidades infrecuentes pero que deben conocerse por su posible asociación a enfermedades de base orgánica, por lo que en estos casos debe existir evaluación por Neurología, y realización de estudios complementarios (neuroimagen, EEG, etc). Suelen distinguirse tres tipos:

    – Discinesia Paroxística no cinesigénica

    La orientación diagnóstica de las discinesias paroxísticas radica en los precipitantes de los episodios

    Los episodios se desencadenan frecuentemente por alcohol, excitantes, … y no se desencadenan por inicio de movimiento. No existe afectación de conciencia alguna. Suelen durar entre minutos (lo mas frecuente) a horas. Los episodios pueden ocurrir varias veces por día, pero usualmente están más espaciados. Puede existir una base genética con transmisión Dominante. La respuesta a fármacos es pobre, pudiendo ser útiles las benzodiacepinas.

    – Discinesia Paroxística cinesigénica

    Es la más frecuente de las discinesias paroxísticas. Los ataques son breves, de minutos, y se desencadenan por el inicio de un movimiento de forma súbita. Pueden estar precedidos de cierta impresión subjetiva de aura sensitiva. Existe una base genética con transmisión Dominante con mutaciones en gen PRRT2, que también puede producir Epilepsia y convulsiones en infancia temprana; se trataría del mismo trastorno, pero con una historia natural en la que aparecen síntomas muy diferentes según la edad. El cuadro se controla habitualmente con carbamacepina.

    – Discinesia Paroxística inducida por ejercicio

    Se trata de una discinesia inducida por ejercicio prolongado o mantenido (no por inicio de movimiento). Suele ocurrir en forma de distonía focal de una extremidad inferior, durante varios minutos. Es interesante reseñar que algunos de estos pacientes tienen como sustrato síntomas leves de Déficit en el Transportador de Glucosa (GLUT1) ligadas a mutaciones en SLC2A1, y con mala tolerancia a hipoglucemia por ejercicio, pero sin la aparición de ataxia, epilepsia y DI que aparece en formas más sintomáticas.

    Mioclonia velo paladar

    Se trata de una mioclonia (“temblor”) episódica que produce un ruido apreciado por el paciente como de timbre metálico. Es más frecuente en varones. Aunque suele ser idiopático puede ser secundario a enfermedades degenerativas, ictus, etc. A veces se puede controlar al deglutir, al comer, etc. El mioclonus puede apreciarse directamente al explorar al paciente como temblor del músculo tensor del velo del paladar.

    EPNE relacionados con dolor

    Cefalea migrañosa

    Las Migrañas tienen todas una base de síntomas vegetativos, disconfort, y afectación de estado general que acompaña a la cefalea

    En la adolescencia dentro de los EPNE que cursan con dolor los más frecuentes e importantes son los que se relacionan con la cefalea migrañosa(1). La cefalea migrañosa es una patología frecuente en el adolescente, debutando en este periodo la mayor parte de pacientes que la van a sufrir en edad adulta. Es claramente más frecuente en este periodo en mujeres. Hoy en día existe consenso en usar para clasificar los diferentes tipos de migraña (y cefalea en general) la elaborada por la International Headache Society; la versión actualmente empleada es la International Classification of Headache Disorders versión de 2013 (ICDH-3 beta)(10).

    Las migrañas más frecuentes son la migraña sin aura y la migraña con aura, que pueden coexistir en el mismo individuo. Dentro de los criterios y signos clínicos claves y distintivos de la migraña respecto otros episodios con cefalea, están la aparición frecuente de síntomas vegetativos, la repercusión moderada o severa en la actividad diaria, la duración no inferior a 30 minutos (y usualmente superior a una o dos horas) y en algunas ocasiones la aparición de aura.

    Existen numerosos tipos de aura; se considera aura típica a la secuencia de sensación pródromica, aura no superior a 20-30 minutos, de carácter visual que puede progresar a sensitiva y que puede hacerlo a disfásica. Suele ser difícil para el adolescente describir el aura visual, pero aunque la mayor parte de ocasiones se recoge como “visión borrosa” o “disminución de agudeza visual por uno o los dos ojos”, si se profundiza es frecuente que los adolescentes describan fosfenos, centelleos, etc, rodeados de visión de zonas grisáceas o rayadas en blanco y negro. El aura sensitiva de modo también equívoco suele registrarse como “disminución de fuerza” cuando en realidad el paciente nota parestesias o disestesias. Y si aparece disfasia o afasia a menudo se registra de forma no adecuada como disartria.

    La cefalea suele aparecer después del aura si se trata de migraña con aura, o directamente si se trata de migraña sin aura. Puede ser uni o bilateral, a menudo pulsátil.

    Existen diversos precipitantes para la migraña que tienen una relación directa con estilo de vida, y que por tanto son claves en el adolescente: escasez o exceso de sueño, tóxicos, alcohol, luces centelleantes, comida grasa o especiada, estrés psicofísico, etc.

    Hay variantes de migraña menos frecuentes que conviene conocer. La migraña retiniana es una cefalea migrañosa precedida de la pérdida de visión de un ojo o de parte de campo visual en forma de escotoma. La migraña basilar es típicamente de aparición en adolescentes; en este caso aparecen acompañando a la cefalea síntomas de tronco cerebral, como vértigo, acúfenos, perdida de audición, diplopia, ataxia, etc. En la migraña confusional existe amnesia, agitación y confusión, precedido de un traumatismo craneoencefálico previo. En la migraña hemipléjica los síntomas focales son los de una hemiparesia transitoria; en este caso, existen antecedentes familiares con frecuencia.

    EPNE psicógenos

    Los EPNE psicógenos son de elevada prevalencia en la adolescencia y cursan con síntomas somáticos acompañando a síntomas de ansiedad, angustia, despersonalización, etc.

    Existen numerosos EPNE con base en patología psicógena primaria que tienen especial relevancia en el adolescente. Estos episodios a menudo son mal interpretados y deben ser evaluados en su contexto de problemática conductual. Muchos de estos trastornos tienen una frontera borrosa entre ellos, y es frecuente que coexistan varios en el mismo paciente o durante el mismo episodio. Todos ellos son más frecuentes en pacientes con problemática psiquiátrica, y sobretodo ambiental. Los antecedentes de abuso físico y sexual, drogadicción, fracaso escolar, problemas familiares, son comunes a muchos de los pacientes que sufren EPNE psicógenos.

    Pseudocrisis

    Se trata de Crisis psicógenas no epilépticas, pero que simulan crisis de naturaleza epiléptica, con síntomas motores o sensitivos; no se trata de episodios fingidos de forma consciente, o simulados, sino que su naturaleza es más compleja pudiendo ser considerado una forma de trastorno de conversión. Es frecuente que sean de difícil diferenciación por la coexistencia de patología psiquiátrica de base, pero sobretodo de epilepsia. Deben hacer sospechar pseudocrisis frente a crisis signos como larga duración, curso fluctuante y abigarrado, movimientos poco habituales, no lógicos, asincronía motora, movimientos pélvicos o cefálicos de un lado a otro, ojos cerrados contra resistencia, gritos o llantos, que guarden recuerdo habiendo tenido sin embargo impresión de pérdida de conciencia, escasa o nula depresión post crisis, y que no se golpeen.

    Aunque existen casos de diagnóstico obvio para un observador experimentado, es especialmente útil el registro EEG del propio episodio. En estos casos, se comprueba la naturaleza no ictal, pudiendo diagnosticarse de forma rotunda el cuadro.

    Episodios disociativos

    Los episodios disociativos son experiencias de irrealidad. Suele denominarse Despersonalización cuando el sujeto se siente fuera del cuerpo o ausente de uno mismo, y desrealización cuando se vivencian experiencias de irrealidad en relación a personas y entornos no reales, descritos frecuentemente como la vivencia “de un sueño despierto”. Estas experiencias producen disconfort, y están favorecidos por patología psiquiátrica. Aparecen más menudo cuando existe componente de ansiedad marcada.

    Episodios de Pánico

    Son episodios bruscos y súbitos de miedo intenso, acompañados de síntomas vegetativos y somáticos de malestar (sudoración, palidez, nauseas, escalofríos, etc) y en los que el paciente tiene la impresión de perdida de control. Es frecuente que se acompañen de síntomas de despersonalización, previamente revisados. Suelen durar varios minutos, o incluso horas. Es frecuente que ocurran en mujeres adolescentes, que tengan antecedentes de problemática psiquiátrica o social. Se refiere que entre un 2-18 % de adolescentes han tenido al menos un ataque de pánico(1). Según culturas, pueden aparecer quejas somáticas diversas: cefalea, llanto, ahogo, agitación, en países occidentales es posiblemente más frecuente que se acompañen de disnea/dolor torácico (semiología “cardiaca”). Aunque a menudo es frecuente que sean producidos por estímulos ambientales esperados (malas noticias, etc) no siempre es así.

    Episodios de Hiperventilación

    Se trata de episodios de respiración más rápida, irregular y amplia(11). Suelen acompañarse de parestesias, mareo, cefalea, dolor torácico, palpitaciones y a veces alteración del nivel de conciencia, ligados a la bajada de pCO2. La frontera entre las crisis de ansiedad y estos episodios es borrosa. Son más frecuentes en mujeres y habitualmente son reactivas a eventos estresantes o amenazantes. El respirar dentro de una bolsa alivia en parte los síntomas somáticos ligados a la alcalosis respiratoria.

    Bibliografía

    1. Trastornos paroxisticos no epilepticos en la infancia. Editor: Campistol J. Barcelona. Viguera editores. 2014.

    2. Aaberg KM, Gunnes N, Bakken IJ, Lund Søraas C, Berntsen A, Magnus P, Lossius MI, Stoltenberg C, et al. Incidence and Prevalence of Childhood Epilepsy: A Nationwide Cohort Study. Pediatrics. 2017. 139 (5). pii: e20163908. doi: 10.1542/peds.2016-3908.

    3. Campistol J. Trastornos paroxísticos no epilépticos en la infancia. Pediatr Integral 2015; 9: 622-631.

    4. Vendrame M, Kothare SV. Epileptic and nonepileptic paroxysmal events out of sleep in children. J Clin Neurophysiol. 2011; 28:111-9. doi: 10.1097/WNP.0b013e3182120fdc.

    5. Kotagal P, Costa M, Wyllie E, Wolgamuth B. Paroxysmal nonepileptic events in children and adolescents. Pediatrics 2002; 110: e46. 7.

    6. Uldall P, Alving J, Hansen LK, Kibaek M, Buchholt J. The misdiagnosis of epilepsy in children admitted to a tertiary epilepsy centre with paroxysmal events. Arch Dis Child 2006; 91: 219-21.

    7. Dash D, Sharma A, Yuvraj K, Renjith A, Mehta S, Vasantha PM, et al. Can home video facilitate diagnosis of epilepsy type in a developing country? Epilepsy Res. 2016 125:19-23. doi: 10.1016/j.eplepsyres.2016.04.004.

    8. Duncan R, Oto M, Russell AJC, Conway P. Pseudosleep events in patients with psycogenic non- epileptic seizures: prevalence and associations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1009-1012.

    9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), 5 ed. Arlington VA: American Psychiatric Publishing; 2013.

    10. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version), Cephalalgia 33(9) 629–808.

    11. Garcia P. Trastornos paroxisticos no epilépticos: crisis de hiperventilacion psicogena. Rev Pediatr Aten Primaria 2013; 15: 63-65.

    Bibliografía recomendada

    • Trastornos paroxisticos no epilepticos en la infancia. Editor: Campistol J. Barcelona. Viguera editores. 2014.

    • American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), 5 ed. Arlington VA: American Psychiatric Publishing; 2013.