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La transición del cuidado del adolescente al médico de familia

octubre 31, 2020/en Curso, Mesa, Volumen V • Mayo - Junio 2017 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

La transición del cuidado del adolescente al médico de familia

G. Raiola, M.C. Galati*, M. Scavone^, V. Talarico, P. Chiarello.
S.O.C. di Pediatria; *U.O.C. di Ematoncologia Pediatrica* A.O. “Pugliese-Ciaccio”, Cattedra di Pediatria Università Magna Graecia, Catanzaro (Italia).

Adolescere 2017; V (2): 14-21

Resumen

Se define en qué consiste la transición desde el pediatra al médico de familia, siendo este un proceso dinámico multidisciplinar y multidimensional que tiene como objetivo no sólo hacer frente a las necesidades clínicas del paciente sino también las necesidades psicosociales, educativas y profesionales. Es un proceso delicado y centrado en el paciente, que debe garantizar la continuidad, la coordinación, la flexibilidad y la sensibilidad de acuerdo con directrices establecidas con una gran atención a las necesidades individuales. Se exponen las pautas a seguir, se muestra la experiencia en Calabria (Italia) y cómo conseguir la calidad en la atención al adolescente..

Palabras clave: Transición; Adolescencia; Gestión de calidad; Continuidad asistencial

Abstract

This article defines what the transition process from the pediatrician to the general practitioner involves. This is a dynamic, multidisciplinary and multidimensional process that not only aims to address the clinical needs of the patient but also the psychosocial, educational and professional needs. It is a delicate and patient-centered process, which must ensure continuity, coordination, flexibility and sensitivity in accordance with established guidelines with a great attention to individual needs. This article outlines the guidelines to follow, it also shows the experience in Calabria (Italy) and discusses how to achieve quality in the attention of adolescents.

Key words: Transition; Adolescence; Quality management; Continuity of care

Introducción

La adolescencia se puede definir como “el período de la vida de un individuo cuyo inicio coincide con la aparición de los primeros signos morfo funcional y / o psicosocial maduración puberal y cuyo plazo coincide con la mayoría de edad.”

Se define la Transición como “un paso, planificado y finalizado, adolescentes y adultos jóvenes con problemas físicos y médicos de carácter crónico pasando de un sistema de atención centrada en el niño a uno centrado en los adultos” Esto sucede cronológicamente entre los 18 y 25 años de vida

Hoy, sin embargo, se cree que la edad en que la adolescencia termina queda poco definida en términos cronológicos, superando el concepto de “edad de desarrollo” (0-18 años), como resultado de condiciones médicas y / o retraso psicosocial “adquisición de la independencia típica del sujeto adulto”. Ha habido una modificación de los límites cronológicos de esta edad, tanto es así que algunas sociedades tienden a prolongar la adolescencia hasta la tercera década de la vida (Tabla 1).”

La adolescencia es, pues, la época de transición de la niñez a la edad adulta, que forma parte de un proceso continuo que no proporciona divisiones cronológicas bien definidas. En esta etapa de la vida tiene lugar un proceso de maduración, en relación con cambios profundos en el equilibrio hormonal, y al mismo tiempo hay una evolución del pensamiento cognitivo y moral; En conjunto, estos procesos están orientados a la consecución de la fertilidad y la plena inclusión en la sociedad de los adultos.

La Sociedad Americana de Medicina del Adolescente describe la transición como “un paso, planificado y finalizado, adolescentes y adultos jóvenes con problemas físicos y médicos de carácter crónico pasando de un sistema de atención centrada en el niño a uno centrado en los adultos”(1). Esto sucede cronológicamente entre los 18 y 25 años de vida. En la actualidad, se presta especial atención a esta delicada etapa de la vida del individuo por una serie de razones que se pueden resumir de la siguiente manera:

— La evolución del conocimiento y el tratamiento médico ha mejorado considerablemente el pronóstico y la supervivencia de muchas enfermedades y / o discapacidades crónicas que, hasta hace pocos años, se consideraban una muerte temprana. Hoy en día más del 90% de los niños que nacen con estas condiciones o se desarrollan en el transcurso de la niñez, la esperanza de vida ha aumentado considerablemente, en más de 20 años de edad (2). La proporción de niños que sobrevive con enfermedades crónicas está aumentando continuamente. Una reciente investigación cuantifica en 41% la proporción de personas de edad inferior <15 años que tienen por lo menos una enfermedad crónica. Según otras fuentes, la población pediátrica que padece enfermedades crónicas es igual al 15-18% del total.

Hoy en día, más del 90% de los niños que nacen con condiciones crónicas o se desarrollan en el transcurso de la niñez, la esperanza de vida ha aumentado considerablemente, en más de 20 años de edad

— La clínica de transición es un proceso multidisciplinario y multidimensional, que tiene como objetivo no sólo hacer frente a las necesidades clínicas de la persona en la transición de la pediatría a especialista en medicina de adultos, sino también las necesidades psicosociales, educativos y profesionales. Es un delicado proceso dinámico, centrado en el paciente, quien debe garantizar la continuidad, la coordinación, la flexibilidad y la sensibilidad de acuerdo con directrices establecidas con una gran atención a las necesidades individuales(3).

Es un proceso multidisciplinario y multidimensional, que tiene como objetivo no sólo hacer frente a las necesidades clínicas sino también a las necesidades psicosociales, educativos y profesionales

Cuando nos encontramos ante adolescentes afectados por enfermedades raras es necesario, por lo tanto, tener presente diferentes elementos: la compleja naturaleza del adolescente, vista como transición obligatoria durante el curso de la vida de los individuos, la dimensión subjetiva de los cambios del adolescente; la necesidad de evitar que al adolescente se le trate como a un niño grande o como a un adulto pequeño, obligándole a roles que no le pertenecen, la oportunidad de dotarse de un sistema de protección asistencial en grado de prever la integración de aspectos médicos, éticos y psico-educativos.

— La estructura de la transición de fase no parece ser lo suficientemente adecuada; Esto está demostrado por la insatisfacción expresada por los profesionales implicados en muchas investigaciones en varios países. Esto puede significar que, aún hoy, no se haya llegado a un grado óptimo de organización de este proceso(4).

Aún hoy, no se ha llegado a un grado óptimo de organización del proceso de la transición

— Es de vital importancia para los pacientes jóvenes que se identifiquen los programas educativos que deben iniciarse en una etapa temprana de la adolescencia con el objetivo de comprender la naturaleza de la enfermedad, la razón de ser del tratamiento, la causa de los síntomas, el reconocimiento de los mismos que indiquen un empeoramiento de la enfermedad y cómo hacer frente a estas eventualidades.

— Deben instituirse Programas de Transición asistencial entre los servicios Pediátricos y aquellos para adultos. Dicha fase (entre el pediatra y el médico de cabecera) se gestionará a través de protocolos, reconocidos en el campo de convenios a nivel nacional, por lo que el nuevo proveedor de atención, así como el cuidado del paciente, incluyendo la adquisición de información fiable, no sólo sobre su estado de salud, sino también en los aspectos de la vida social y relacional más relevante. El segundo nivel de atención debe prever la transición de los adolescentes con enfermedades crónicas complejas y que necesitan ser atendidos por los centros especializados de los adultos, de acuerdo con cursos acreditados sobre la base de las experiencias nacionales e internacionales(5).

La importancia del paso de las estructuras sanitarias a aquellas para adultos es reconocida formalmente, por lo menos, desde hace un decenio con declaraciones que remontan a los primeros años ’90. Desde entonces el campo de intereses para dicha problemática se ha extendido desde sociedades para adolescentes, como la Sociedad de Medicina para Adolescentes, hasta sociedades pediátricas, con las más recientes publicaciones por parte de sociedades de medicina para adultos y disciplinas relativas a patologías específicas.

Desde el punto de vista organizativo, la mejora de la comunicación se puede lograr a través de la capacidad de crear un archivo de la tecnología fácil de usar, que contiene todos los informes clínicos relacionados con el paciente, con el fin de garantizar el acceso a la historia médica completa cuando sea posible y actualizada para todos los profesionales implicados en la atención.

En nuestra región (Calabria), hemos adoptado una solución Informática que mejora la calidad de la transición a través de una información completa y precisa sobre el paciente, la optimización de los recursos, lo que es eficiente y beneficioso para el usuario. Esto, también, es capaz de garantizar el control y seguimiento de las posibles terapias.

Es posible a través de un hardware del dispositivo compuesto por una unidad de almacenamiento similar a una tarjeta de crédito, pero que contiene una capacidad de 32 GB USB (Fig. 1)

El software de la tarjeta es independiente del tipo de sistema operativo instalado en su PC y funciona simplemente conectando el dispositivo a la puerta USB. No necesita ningún soporte de hardware (lectores, controladores, etc…) o de fuentes de energía.

El interior de este dispositivo contiene el historial médico del paciente con índice para que el usuario, el médico o el paciente pueda realizar una búsqueda y ordenar las historias clínicas y las recetas que se prescriben por fecha, tipo y cantidad de fármaco administrado.

El dispositivo ofrece la posibilidad de grabar e imprimir recetas, llevar a cabo un calendario de citas programadas, así como proporcionar los datos que se pueden utilizar para los datos epidemiológicos y estadísticos.

Además de la portabilidad y versatilidad, la tarjeta de datos de salud siempre tiene una copia idéntica en línea basado en un sistema de seguridad distribuida en tres niveles:

• Local, en la Base Médica

• Copia de seguridad en línea

• Base de datos central

En nuestro sistema de gestión de datos de salud hemos pensado en una estructura en diversos niveles que logre intercomunicar, la información de salud y los datos personales de los usuarios sujetos a la prestación de servicios de salud y los flujos de información que surge de los exámenes médicos y las investigaciones clínicas, análisis bio químicos e imágenes de diagnóstico.

Podemos identificar tres niveles:

• Nivel de usuario. Es la parte fundamental de la estructura informativa. En este nivel hay una información individual de cada usuario que tiene contactos con la SSR;

• Nivel Local. La información de los usuarios individuales se recoge en los Centros Regionales que están autorizados a entrar en los datos de salud pen-drive por el cual será posible obtener las primeras observaciones estadísticas epidemiológicas y económicas;

• Nivel Global. Toda la información de los pacientes sometidos a los pagos y / o beneficios médicos son “backapate” en el sistema de información regional. Sectores implicados en el control de los requisitos del Departamento de Salud pueden analizar, supervisar e investigar todos los aspectos de la labor de los prescriptores / reguladores regionales individuales.

La adopción de este sistema de contenido de información en un medio de almacenamiento portátil personalizado, permite tener toda la información de la historia clínica del usuario.

Este sistema nos permite gestionar los datos informáticos multimediales con la integración de dispositivos Twain directamente desde el programa (escáneres, cámaras, datos de Dicom etc.) Pueden reproducirse documentos e informes liberando al usuario de transportar los originales de soporte en papel, más pesado y voluminoso(6).

Las condiciones de un camino hacia la calidad en la medicina del adolescente

La complejidad de “adolescente”, en su integralidad sanitaria y social requiere de una inclusión en un recorrido de calidad que permita observar la trayectoria de todas las intervenciones de salud y psicosocial que se hizo; el camino de atención será revisado desde un punto de vista de “Gestión de la Calidad Total”. Se hace necesario y crucial el rol de los médicos en la promoción de la calidad con el fin de examinar la eficacia y la eficiencia de los procesos de atención de salud y las vías que se ofrecen a los adolescentes. Para poder medir y evaluar el proceso de calidad implementado en el contexto de los adolescentes, es necesario aquellos aspectos que pueden ser medidos y comparados. Hay por lo menos siete aspectos o “dimensiones”: eficacia de la calidad esperada, la eficacia práctica, la competencia técnica, la aceptabilidad, la eficacia, adecuación, accesibilidad y conveniencia –que pueden estar contenidos en el esquema que se muestra en la Tabla 2(7).

Para garantizar la calidad en la atención al adolescente hay por lo menos siete aspectos o “dimensiones”: eficacia de la calidad esperada, la eficacia práctica, la competencia técnica, la aceptabilidad, la eficacia, adecuación, accesibilidad y conveniencia

Un lugar de calidad para el adolescente, también para el apoyo de los conocimientos básicos y todo lo que pueden intervenir en un programa de calidad total, supone que:

a. El personal esté capacitado para evaluar y mejorar la organización de atención de salud y la calidad del trabajo con el adolescente;

b. El personal debe ser obligado a participar en actos de programas sistemáticos de capacitación para mejorar la calidad;

c. Las organizaciones de salud darán al personal los datos de manera precisa, completa y oportuna y la organización de las vías de atención del adolescente para que esta pueda ser efectiva y realmente mensurable;

d. La accesibilidad a la información sobre el curso de la salud de los adolescentes está garantizada para todo el personal médico y de salud, de las normas hospitalarias y locales para asegurar que las medidas se concreten y se evalúen para una mejor calidad.

Otro supuesto de los programas en el ámbito de la calidad para los adolescentes, es la capacitación que desarrolla, suministra y apoya el papel de la ciencia del comportamiento en lugar de las soluciones técnicas. La cultura de las actitudes, formación y gestión de los recursos humanos son esenciales.

Para obrar en el camino de la calidad, los operadores deben adquirir la formación en el enfoque médico, y analizarlos a la luz de la citada norma, definiendo así el mejor equilibrio recorrido/calidad.

Conclusiones

…si se elimina la cualidad, sólo la racionalidad permanece inmutable. Extraño. ¿Cómo puede ser? Fedro no lo sabía, pero sabía que eliminando la calidad de la descripción del mundo así como lo conocemos había puesto a la luz la importancia de esta noción que se tranformaba fundamental en un modo que ni siquiera él había sospechado. El mundo puede funcionar sin ella, pero la vida sería tan insulsa que no valdría la pena ni siquiera de ser vivida. Robert M. Pirsig (Lo zen e l´arte della manutezione della motocicleta)(8).

Por lo tanto, resulta evidente la importancia de la utilización de normas de calidad en el mundo de la salud. En este sentido, deben considerarse los siguientes axiomas básicos:

• La calidad no es un principio universal, pero cuenta muchísimo el modo “observatorio” desde el que se expresa la evaluación.

• La calidad es un fenómeno multidimensional, dinámico y depende de numerosos factores, incluyendo su correspondencia; puede ser evaluado en términos profesionales, humanísticos y de organización.

La calidad es un fenómeno multidimensional, dinámico y depende de numerosos factores, incluyendo su correspondencia; puede ser evaluado en términos profesionales, humanísticos y de organización

La semilla del cambio en la evaluación de la calidad está dentro de cada actor en el servicio de salud y es el germen de la mejora continua de la calidad en todos sus aspectos y con todos los límites naturales, la necesidad de encontrar una tierra, un modo personal y profesional –organizativo y social– fértil.

En la medicina del adolescente ahora es imprescindible la necesidad de adoptar procesos de mejora continua de la calidad que conduzcan al crecimiento del tamaño de la actuación
“objetiva”, pero también elementos “subjetivos”, que son difíciles de medir, pero son muchos los casos requeridos para la humanización y personalización de los servicios.

En la medicina del adolescente ahora es imprescindible la necesidad de adoptar procesos de mejora continua de la calidad que conduzcan al crecimiento del tamaño de la actuación “objetiva”, pero también elementos “subjetivos”, que son difíciles de medir, pero son muchos los casos requeridos para la humanización y personalización de los servicios

Los médicos y enfermeras y todos los actores de los servicios de salud están llamados a establecer una relación de ayuda eficaz, poniendo al adolescente en condiciones de expresar sus propias necesidades, el cuidado de la recepción, la educación de una correcta utilización de la estructura e incorporar cuáles son las expectativas. Por otro lado los propios adolescentes están llamados a contribuir a la mejora de la calidad de la atención al participar activamente en la evaluación de la calidad de la atención y las intervenciones de salud. Un concepto a adquirir es que la búsqueda de la calidad no es un mandato inalcanzable.

Es importante superar y corregir todos aquellos obstáculos que podrían impedir o frenar el proceso de transición:

— Equipo (team) pediátrico: Falta de completa confianza o conocimiento de las estructuras internas, sobretodo, en relación a enfermedades recientemente aparecidas y su tratamiento.

— Adolescente: Miedo de enfrentarse a un ambiente desconocido; ausencia del apoyo familiar.

— Familia: Ya no se siente un interlocutor importante para el médico, creándoles un sentimiento de exclusión.

— Médico del adulto: Sobre algunas raras patologías crónicas congénitas o que surgen en edad pediátrica puede tener conocimientos teóricos y prácticos inferiores al médico pediatra.

Se puede cambiar para mejor, sin embargo es esencial el compromiso, una fuerte motivación e interés. El desarrollo de apoyo informativo e informático para el proceso de atención (registros médicos) es la base de la trayectoria descrita hasta ahora para definir la calidad(9).

En pocas palabras, con el fin de alcanzar los objetivos fijados son fundamentales las siguientes condiciones:

1. Experiencia adecuada en Adolescentología;

2. La formación continua de los operadores;

3. Servicios de la red de escucha.;

4. El desarrollo de los procesos de Gestión de la Calidad Total.

El trabajo diario con los adolescentes nos ha enseñado y nos enseña que los chicos están muy atentos a los problemas médicos y sociales que los afectan, con mucho sentimiento, que debe ser analizado, dirigido y promovido de una manera tal que no se disperse por la falta de la formación y la falta de información(10).

Es esencial que los diversos actores de la transición faciliten ésta y garanticen la satisfacción completa del concepto de atención integral, que ahora se considera indispensable para una asistencia de calidad

En conclusión, ahora es esencial que los diversos “actores” que pueden desempeñar un papel en la fase de transición (personal médico y administrativo, las sociedades científicas, los gerentes de los centros de salud, asociaciones de padres, etc.), diseñen en las diversas situaciones que los pacientes están viviendo, los caminos que faciliten la transición de la organización pediátrica a la de adultos y que, por otro lado, garantice la satisfacción completa del concepto de atención integral, que ahora se considera indispensable para una asistencia de calidad.

Tablas y figuras

Tabla 1: Límites cronológicos de la adolescencia

Ente	País	Año	Limites, años
Organización mundial de la salud OMS		1975	10-20
Sociedad italiana de pediatría	Italia	1995	11-18
Academia americana de pediatría	USA	1995	11-21
Sociedad de medicina de la adolescencia (SAM)	USA	1995	10-25(*)
Sociedad italiana de M de la adolescencia (SIMA)	Italia	2007	10-18(**)

(*) 1. Inicio adolescencia= inicio desarrollo; 2. Fin de la adolescencia=adquisición status adulto (social y económico)

(**) 1. Inicio final desde 8-9 años (pubertad precoz o anticipada); 2. Extensión hasta la III o IV década de la vida en el caso de individuos con patologías crónicas (giornale italiano de pediatría, 2007: acta pediatrica, 2008).

Tabla 2

Indicador	Definición	Acción
Eficacia esperada	Potencial capacidad de una intervención para modificar favorablemente la salud de las personas a las que se dirige, cuando se aplica en condiciones óptimas	Hacer aquello que es útil
Eficacia práctica	Resultados obtenidos por la aplicación de rutinas de intervención	En el mejor modo
Competencia técnica	Nivel de aplicación de los conocimientos científicos, las competencias profesionales y las tecnologías disponibles.	De los que prestan atención
Aceptabilidad	Grado de satisfacción del servicio por parte del usuario.	Para quien la recibe
Eficiencia	Capacidad para lograr los resultados esperados con el menor costo posible.	Al menor costo
Adecuación y Accesibilidad	Capacidad de proporcionar la atención adecuada a todos aquellos que efectivamente lo necesitan.	A quien tiene necesidad
Adaptación	Nivel de utilidad de la prestación respecto al problema clínico y al estado de los conocimientos.	Y sólo a ellos

Figura 1

Bibliografía

1. Blum RW, Garell D, Hodgam CH, et al. Transition from child-centered to adult health care: system for adolescents with chronic conditions. J Adolesc Helath 1993; 14:570-6

2. Rosen D. Between two worlds: bridging the cultures of child health and adult medicine. J Adolesc Health 1995; 17:10-6

3. Viner RM. Transition of care from paediatric to adult services: one part of improved health services for adolescents. Arch Dis Child 2008; 93: 160-3

4. Reiss J, Gibson R. Health care transition: destination unknown. Pediatrics 2002; 110:1307-14

5. Raiola G, Bertelloni S, De Sanctis V, et al. Age limits of adolescence and health care system for adolescents: a position paper of Italian Society for Adolescent Medicine. Ital J Pediatr 2007; 33:128-31

6. Raiola G, Romano G, Galati MC, Barreca M, Zito B.Modellie per il controllo dei dati sul GH. Rapporti Istisan (Istituto Superiore di Sanità) 2013 (in corso di stampa)

7. Beccastrini S, Gardini A, Tonelli S. Piccolo dizionario della qualità. Centro Scientifico Editore. Torino 2001.

8. Pirsig RM. Lo Zen e l’arte della manutenzione della motocicletta: Adelphi, Milano 1988

9. Pansini E, Ravizza PF. La cartella clinica come documento di qualità. Italian Heart J 5 (Suppl.): 2004

10. Raiola G, Bertelloni S, Romano G, De Sanctis V, Galati MC. Il Progetto della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza (SIMA) per la salute dell’adolescente. Un percorso di qualità inserito in un percorso sanitario assistenziale dedicato. Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza. 2008 Vol. 6, n 2 (suppl. 1): 90-94

Conflictos entre padres e hijos: el problema de la disciplina

octubre 31, 2020/en Tema de revisión, Volumen V • Enero – Febrero 2017 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Conflictos entre padres e hijos: el problema de la disciplina

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad (Área de Psicología Evolutiva y de la Educación) de la Universidad de Salamanca.

Fecha de recepción: 20 de enero 2017
Fecha de publicación: 28 de febrero 2017

Adolescere 2017; V (1): 70-80

Resumen

La educación es una de las ciencias más cuestionadas en nuestra sociedad. Educadores, educandos y padres tienen razones para reclamar sus “derechos” por lo que los conflictos son constantes. La clave de la educación es la disciplina. Hemos pasado de los modelos autoritarios clásicos, a otros negligentes, otros falsamente democráticos y hemos llegado a la disciplina inductiva.

Se trata de conocer mejor la psicología evolutiva, las respuestas humanas ante algunas actitudes exigentes, crueles o excesivamente blandas y acomodaticias. Reconocer la asimetría de roles en la familia, la relación de educación y la autoridad educativa y proponer un proceso donde el respeto, el afecto y la autoridad ayuden al educando a descubrir su biografía.

Palabras clave: Adolescencia, educación, disciplina inductiva.

Abstract

Education is one of the most questioned sciences in our society. Educators, learners and parents have reasons to claim their “rights”, so conflicts are constant. The key to education is discipline. We have gone from the classic authoritarian models, to negligent, falsely democratic ones, arriving to inductive discipline.

It is a question of knowing evolutionary psychology better, and human responses to some demanding, cruel or excessively soft and accommodating attitudes. But also to recognize the asymmetry of roles in the family, the relationship of education and educational authority and to propose a process where respect, affection and authority help the learner to discover his biography.

Key words: Adolescence, education, inductive discipline.

Introducción: ¿Estamos fracasando en la socialización de las nuevas generaciones?

La dificultad para educar de una manera diferente a como se venía haciendo tradicionalmente a los hijos, es una fuente de conflictos

Hay hoy una fuente de conflictos muy generalizada: la dificultad para educar de una manera diferente a como se venía haciendo tradicionalmente a los hijos, sin recurrir a “pegarles”, conseguir socializarles adecuadamente afrontando las inevitables tensiones y conflictos de la necesaria “disciplina”. En efecto, bastantes padres, educadores y adultos dicen que este es su principal problema reflejado en la demasiado frecuente pérdida de los “límites” o control educativo sobre los menores, la menos grave, pero frecuente, mala educación, las rabietas insoportables y un sinfín de problemas que puede llevarles a sentirse desbordados. Hemos tomado conciencia de que no se puede maltratar a los hijos, pero, con frecuencia, no sabemos tratarlos bien. La disciplina es necesaria, pero tiene que ser una forma de buen trato.

Iniciamos el XXI, con una gran inseguridad familiar, escolar y social en relación con la socialización de los menores

Pero, al menos en occidente, acabamos el siglo XX e iniciamos el XXI, con una gran inseguridad familiar, escolar y social en relación con la socialización de los menores: ¿lo hemos hecho bien?, centrándonos en la educación familiar: ¿No habremos basculado demasiado desde el autoritarismo hacia la permisividad?

Es verdad que, en la actualidad, la mayor parte de los hijos aseguran estar mejor y más felices dentro de la familia que hace 30 o 50 años y que la familia es la institución más valorada, también por los adolescentes jóvenes. Pero, a la vez, han aparecido numerosos signos preocupantes que, aunque no estén generalizados, son muchos los adultos que los consideran alarmantes.

No son pocos los padres y maestros que creen haber perdido el control educativo de los hijos y de los alumnos, especialmente en el caso de los adolescentes

No son pocos los padres y maestros que creen haber perdido el control educativo de los hijos y de los alumnos, especialmente en el caso de los adolescentes. De hecho, una de las consultas más frecuentes de los padres a los psicólogos empieza con esta declaración: “no sé qué hacer con él o ella, no puedo, hace lo que le da la gana”; la mayoría de educadores considera los problemas de disciplina como el principal problema escolar. En estos días nos contaba un director de instituto: “le he comunicado a un alumno, después de seguir todo un proceso, que le expulsamos 15 días del centro; y me ha respondido que por qué no le expulso durante seis meses, que él no quiere estar aquí. ¿Qué puedo hacer?”

Los propios adolescentes son conscientes de las dificultades que plantean a los padres y a los educadores, hasta el punto que nos han expresado -en el contexto de un estudio cualitativo- que de mayores hay dos cosas que no quieren ser: profesores y padres.

Naturalmente que estos cambios en los hijos no han ocurrido en el vacío, sino en un contexto de transformaciones profundas de la familia y las relaciones entre sus miembros. De todos estos cambios uno es bien significativo: la puesta en cuestión de los modelos de disciplina tradicionales (desde los años 70 del pasado siglo) y la toma de conciencia actual de que no hemos sabido encontrar una alternativa a estos modelos tradicionales.

Estos cambios en los hijos no han ocurrido en el vacío, sino en un contexto de transformaciones profundas de la familia y las relaciones entre sus miembros

Las formas de disciplina que hemos venido usando y su posible fracaso (López, 2008)

Disciplina autoritaria

Esta forma de socializar ha sido la empleada durante siglos. En realidad, solo ha sido puesta en cuestión en las últimas décadas del siglo XX y en estos inicios del siglo XXI. A lo largo de toda la historia conocida, la autoridad de los padres, de los educadores y de los adultos sobre los menores no era puesta en duda. Ni siquiera era necesario justificar esta relación de autoridad. Los menores eran propiedad de los padres y debían someterse a su voluntad. La propiedad de los hijos que permitía a los padres tomar las decisiones más importantes sobre su vida y controlar su conducta.

La concepción educativa era en sí misma autoritaria y punitiva: “la letra con sangre entra”, “hay que enderezar el árbol antes de que se haga grande”. Y la relación era de utilitarismo: “el trabajo de un niño es poco, pero es tonto el que lo desprecia”.

Las normas de disciplina no necesitaban otra justificación que el pasado, la religión o la autoridad de los padres.

Esta disciplina autoritaria tenía muchas variantes y grados de rigidez:

a. Coherente o incoherente: los padres y educadores podían mantener un formato de disciplina estable, de forma que los menores sabían a qué atenerse, o alternar de forma imprevisibles cambios en las normas por mero capricho, negligencia o arbitrariedad. Esta dimensión de coherencia-incoherencia podía afectar a todo el proceso de disciplina (dictado de la norma, vigilancia de su cumplimiento y uso de premios y sanciones) o a alguna de estas partes, por ejemplo, imponiendo normas autoritarias, pero sin que luego su cumplimiento sea vigilado o tenga consecuencias de uno u otro tipo.

b. Combinar el autoritarismo con afecto o con rechazo: los padres podían ser autoritarios y, a la vez, afectuosos; o autoritarios y fríos, distantes e incluso hostiles.

c. Combinar el autoritarismo de uno de los padres (casi siempre el padre) con la condescendencia de otro (normalmente la madre), de forma que el menor tenía dos referentes contradictorios.

d. Ser autoritarios de por vida con los hijos (es la verdadera vocación de la disciplina autoritaria más genuina) o ir flexibilizando la autoridad a partir de la juventud (algo que de hecho hicieron o se vieron obligados a hacer muchos padres).

De hecho, si el autoritarismo no era extremo, ni muy rígido, cuando se aplicaba de forma coherente, afectuosa y con acuerdos entre padre y madre, los resultados socializadores podían ser buenos.

Pero cuando en los años sesenta, por lo que hace relación al mundo occidental, nuevas ideas se extendieron por el mundo (sobre los derechos de la infancia, los valores de la democracia, la crítica a las instituciones y sistemas autoritarios, etc.) esta forma de educar entró en crisis. La relación padres/hijos se hizo conflictiva, primero con los hijos jóvenes, después con los adolescentes y finalmente con los más pequeños. La autoridad del hombre sobre la mujer y la autoridad de los padres y educadores sobre hijos y educandos se empieza a cuestionar, exigiendo cambios, a la vez que se producía una rebelión, más o menos visible, generalizada.

Después de los cambios en la sociedad y en la familia, esta forma de disciplina no solo está en crisis, sino que es irrecuperable

Lo cierto es que hoy, después de los cambios en la sociedad y en la familia, esta forma de disciplina no solo está en crisis (de ello, como se verá, nos alegramos), sino que es irrecuperable. De forma que los padres, educadores y adultos nostálgicos, más vale que se lo piensen mejor y busquen otras alternativas, si no quieren ser ellos los que sufran las peores consecuencias.

La disciplina a través del control emocional

Es una forma de disciplina que puede coexistir con todas las demás, especialmente con la autoritaria. De hecho, en el pasado, era muy frecuente que para disciplinar a los hijos se usara el autoritarismo y el chantaje emocional, por parte de ambos padres o, ésta era una de las formas prototípicas, a través del ejercicio de dos roles bien diferenciados: el padre el rol de autoridad y la madre el rol del control emocional de los hijos. Casi una reproducción, más compleja, claro está, de la típica pareja de policías: “el bueno y el malo”, pero con un mismo objetivo.

En este caso, el énfasis no está en la norma, ni en la autoridad en cuanto indiscutible, sino en las implicaciones emocionales. Los resortes emocionales son usados para ejercer el control sobre la conducta de los hijos.

Estas estrategias pueden tener numerosas variantes: ser formas habituales o esporádicas, combinarse con autoritarismo, negligencia o demagógica relación de amistad o democracia, con afecto u hostilidad, etc. De hecho, casi todos los menores conocen esta estrategia de sus padres o de su madre, y en numerosos casos (si se trata de un uso esporádico y en un contexto de relaciones adecuadas) saben que no se corresponderán jamás con la realidad: que su madre no se va a morir aunque se quede embarazada y, sobre todo, que no van a dejar de quererle, ni le van a abandonar. Es decir, se ha construido una relación segura que no se ve amenazada por el uso de estrategias de este tipo.

Pero si no se ha construido una relación de apego segura y si esta forma de controlar a los hijos es sistemática (ambas cosas suelen estar en interacción, potenciándose mutuamente) los efectos pueden ser devastadores:

a. provocar, alimentar o aumentar la inseguridad de vínculo del apego, con todo lo que eso supone.

b. generar sentimientos de miedo (a dejar de ser querido, a ser abandonado, etc.).

c. provocar desvalorización (perder el valor, la estima, la dignidad).

d. fomentar sentimientos de culpa y la obligación de tener que reparar el dolor emocional provocado.

e. desarrollar una forma de relación basada en la “dependencia emocional” y la “irracionalidad”.

El resultado de el autoritarismo es la inseguridad y la ansiedad, así como la dependencia de por vida de las expectativas de los padres

El resultado de ella es la inseguridad y la ansiedad, así como la dependencia de por vida de las expectativas de los padres. No es infrecuente encontrar personas de cuarenta y más años pensar, decir y, sobre todo sentir así: “si mis padres se enteraran de lo que estoy haciendo”, “esto no se lo puedo decir a mi madre porque se muere”, “tengo que hacer esto o aquello, porque mis padres sufrirían mucho si no lo hago”, “no puedo permitirme…porque mis padres…”. Son hijos o hijas dependientes o que se ven obligados a hacer (no sin culpa y contradicciones) una doble vida frente a sus padres: la vida que los padres quieren que hagan y la vida que de hecho ellos han optado tener.

Con esto no queremos decir que los hijos no deban tener en cuenta los sentimientos de los padres, sino que éstos no pueden fundamentar el valor de la norma, no pueden sustituir la necesaria racionalidad de la disciplina, no pueden ser la causa para hacer cosas, que consideramos adecuadas, según nuestros propios criterios, o para dejar de hacer cosas que nos parecen injustificadas.

La negligencia como forma de disciplina

Hay fundamentalmente dos formas de negligencia:

La primera es la negligencia a la que nos referimos cuando hablamos de maltrato por negligencia: los padres, en este caso, no ofrecen a los hijos cuidados básicos esenciales, entre ellos, la protección, la vigilancia y el control educativo necesario para que sobrevivan o no estén sujetos a graves peligros. Se desentienden de sus obligaciones básicas, es un maltrato por omisión, más que por acción. No son pocos los casos de maltrato negligente; pero en este caso todos sabemos que es grave e inadecuado, hasta el punto que la ley prevé que estos padres pierdan la tutela de los hijos, si no cambian.

Pero aquí, nos interesa mucho más una forma de negligencia que hemos empezado a llamar negligencia por amor. Esta forma de disciplina, junto con la forma que estudiamos a continuación, es la más extendida entre los padres actuales. Padres que quieren a sus hijos, que incluso los quieren incondicionalmente y les prestan todo tipo de consuelo y ayuda.

El pensamiento educativo de los padres actuales es muy variable. Pero se caracteriza por el rechazo del autoritarismo clásico y la confusión de ideas y criterios cuando se trata de definir en positivo lo que se debe hacer. A ello han contribuido también los profesionales (pediatras, psicólogos y educadores), que criticando con razón el sistema autoritario, generalizaron ideas peregrinas infundadas sobre las prácticas de crianza.

Finalmente muchos padres, de forma más o menos confusa y hasta contradictoria, interiorizaron falsas creencias, entre las que destacamos las siguientes:

a. “No hay que coger a los niños, mecerlos, cantarles, etc.”, porque se hacen caprichosos y dan mucha guerra. En el caso de los más pequeños, si están bien alimentados, limpios y no están enfermos, hay que dejarles llorar.

b. ”La infancia es un periodo para gozar, no para hacer esfuerzos”. Todo lo que se pretenda conseguir de los menores tiene que ser “por las buenas”, basándose en su interés, conquistando su voluntad. Por eso, todas las tareas escolares deben ser prioritariamente divertidas, los profesores deben hacer las cosas interesantes para los menores, hay que hacerles aprender todo jugando, etc.

El miedo a llevar a los hijos a un centro infantil es un buen ejemplo, extendido entre numerosos padres que llegan a sentirse culpables por ello, contribuyendo así a que los hijos se adapten peor.

El miedo a que a los hijos “les pase cualquier cosa”, “casi todas las cosas malas que suceden”, es otro ejemplo más fuerte, que convierte a los padres en sobreprotectores.

Los ejemplos serían infinitos; suponen prácticas educativas tolerantes con la mala educación (en palabras y hechos), así como aquellas que les lleva a “no negarle nada”, ni “exigirle casi nada”. Todo se queda para cuando la vida les obligue inexorablemente a aprender.

c. “Ya tuvimos nosotros demasiada disciplina y autoridad”. Basándose en un rechazo visceral de las pautas educativas autoritarias del pasado, se bascula hacia el extremo de la permisividad y la tolerancia, creyendo en una especie de “bondad original” de la infancia, la cual, si es respetada, desarrollará, sin disciplina, los mejores valores, sentimientos y conductas de manera natural, sin esfuerzo y presión alguna.

Esta creencia tiene otra versión jurídica y penal: en nombre de los derechos de los menores, no exigir responsabilidades cuando los menores hacen actos vandálicos, agreden o roban. Es evidente que somos partidarios de medidas reeducativas y que éstas tienen que tener prioridad evitando programas carcelarios para menores que les llevan a mayor marginación.

Esta creencia de disciplina negligente tiene otra versión jurídica y penal: en nombre de los derechos de los menores, no exigir responsabilidades cuando los menores hacen actos vandálicos, agreden o roban

d. “El castigo es malo, es mejor premiarles”. Una de las características de esta disciplina negligente es que además de tender a no poner normas y de no vigilar su cumplimiento, se suele negar a usar el castigo con fines educativos. Al final, en los casos más extremos, lo que debe hacerse es premiar toda conducta considerada adecuada. La conducta adecuada es objeto de venta, por parte de los hijos, y de compra, por parte de los padres.

e. ”Si se les ha de castigar en el colegio, debe hacerse con un sistema de garantía total de los derechos del menor y de los padres”. Los padres se han convertido en sobreprotectores de los hijos, hasta el punto que los educadores no pueden tocarle “ni un pelo”, “hablarles con autoridad”, etc., sin que algunos de los padres les monten un “numero”, les amenacen o les denuncien.

Los sentimientos más característicos de este modelo de negligencia oscilan entre el “miedo a causar daño o a que sufran los hijos”, “la ansiedad ante las posibles carencias de los hijos”, etc., mientras les sobreprotegen; y “la impotencia y frustración “, si llegan a comprobar que han perdido el control educativo de los hijos.

Lo propio de este modelo es que se ha perdido la relación de autoridad padres/hijos, educador/educando. Y, por consiguiente, solo queda la posibilidad de que otros factores consigan controlar educativamente a los hijos y a los alumnos, como sucede con frecuencia. Nos referimos al peso del modelado y ejemplo de los padres y educadores (lo que lleva a un número importante de niños y niñas a imitarlos y socializarse así adecuadamente), que a pesar de seguir un modelo negligente tienen el atractivo de la bondad y del buen hacer; a la influencia de las instrucciones educativas (que nunca desaparecen del todo en el proceso educativo, ni siquiera en los padres y educadores negligentes), a la influencia de factores protectores presentes en los propios hijos y educandos (la autoestima, el sentimiento de autoeficacia, la empatía, la inteligencia emocional, etc., factores casi siempre relacionados con el hecho de ser queridos incondicionalmente y ser bien cuidados, incluso aunque los padres cometan errores que etiquetamos de negligencia por amor).

Una variante de la negligencia educativa: la llamada educación democrática o de negociación

En las últimas décadas, profesionales con la mejor voluntad del mundo, convencidos de que no se debe volver al autoritarismo, pero también de que es necesario algún tipo de disciplina, han empezado a hablar y proponer una supuesta nueva forma de disciplina llamada “democrática” o de “negociación”. Esta propuesta hay aciertos indudables. Pero decimos sin rubor que esta propuesta es inadecuada en las palabras que usa, los conceptos que maneja y también, aunque este es el campo en que tiene aciertos, las estrategias que propone.

La idea fundamental (a partir del concepto de democracia) es que en el origen de las normas deben participar los que las van a tener que cumplir, que éstas deben basarse en razones, que las razones hay que darlas cuando se exige el cumplimiento de las normas, que las normas se pueden discutir y cambiar, etc.

Incluso se ha llegado tan lejos que se ha defendido que hay que ser amigo de los hijos y amigo de los alumnos. Lo ideal sería tener tal relación de confianza, comunicación, sinceridad y compañerismo que pudiera decirse “mi hijo es también mi amigo”, “soy amigo de mis alumnos”.

Las variantes de esta propuesta son muchas: desde un autoritarismo camuflado de democracia, hasta la negligencia educativa amigable.

Este modelo está lleno de buenas intenciones, algunas ideas supuestamente atractivas y, eso sí, normalmente de esfuerzos descomunales de los adultos por ganarse a los hijos y a los alumnos “como sea”. Incluso puede llegar a funcionar en bastantes casos, como ocurría con la negligencia por amor, entre otras cosas porque nunca se trata de una verdadera democracia, una verdadera negociación y verdadera amistad entre iguales.

Por eso hay que empezar criticando las palabras y los conceptos que conlleva esta propuesta, por demagógicas, inadecuadas y de imposible cumplimiento:

Por tanto, hablar de la educación familiar y escolar como democrática es demagógico y simplemente imposible de realizar. Confunde, más que aclara.

a. La “negociación” es un concepto dinámico, pero que procede del mundo de los negocios (¿hasta nuestro lenguaje educativo hemos de tomarlo de una sociedad de mercado y consumo?, ¿no se nos ocurren otras palabra y otras ideas?), que supone intercambios de cosas, acuerdos sobre procedimientos o maneras de hacer, etc. Supone que hay dos partes que tienen intereses contrapuestos pero que se pueden armonizar si llegan a acuerdos (entendidos casi siempre como contraprestaciones con las que ambos ganan) y que tienen poder similar en la negociación.

La disciplina no es un negocio, ni una relación de compra/venta, ni una negociación

La disciplina no es un negocio, ni una relación de compra/venta, ni una negociación; tampoco es una relación entre iguales, ni tiene por objetivo alcanzar un punto medio en un conflicto, que deje satisfechos a padres/hijos o educadores/educandos. El criterio educativo es así de simple: busquemos el punto medio, negociemos.

Los padres y educadores no pueden, ni deben intentar, ser amigos de los hijos y de los alumnos. La relación puede ser excelente, pero no de amistad. Los amigos son de similar edad y cumplen funciones muy distintas: ayudan a definir la propia identidad (soy niño, soy joven como mis amigos), satisfacen necesidades de juego (especialmente a partir de cierta edad, se prefiere a los iguales para las diversiones), comunicación (ciertas cosas se hablan y comparten mejor con los iguales), exploración y apoyo (se aventuran juntos, en grupo, para hacer cosas nuevas, algunas de las cuales pueden plantear cierto conflicto con la familia), etc.

Los padres y educadores deben mantener las mejores relaciones con los hijos y los alumnos, pero sin dejar de ser padres y educadores. “No dejes a tu hijo sin padre; no dejes a tu hijo sin madre, que amigos ya tendrá él”, le decimos a los padres.

Por tanto, carece de sentido hablar de disciplina democrática, negociada y amigable. Es demagógico y favorece que se cometan errores por negligencia, porque estas palabras, y los conceptos que expresan, niegan la esencia de una relación educativa que es la asimetría de la relación. Negar esa asimetría es imposible y esforzarse en ello gravemente inadecuado.

La asimetría padres-hijos y la disciplina inductiva

Con ello llegamos al concepto nuclear de la educación que a nuestro modo de ver incluye dos elementos fundamentales:

a. Asimetría en los roles. No es una relación entre iguales, ni una negociación, ni una forma democrática de tomar decisiones, sino que una de las partes tiene autoridad educativa sobre la otra, que debe participar activamente en proceso educativo.

b. Relación de educación. No se trata de una relación de coerción, sino de conducción, de orientación. La relación de educación supone que hay una autoridad educativa (que no renuncia a su rol) y un educando que obedece (que reconoce la autoridad educativa), en una relación que usa métodos específicos (los educativos): la participación del educando, el diálogo, la discusión, la instrucción, la vigilancia/evaluación, el refuerzo y el castigo educativo.

No se trata de una relación de coerción, sino de conducción, de orientación

A diferencia de la disciplina autoritaria hace participar al que tiene que obedecer en la formulación de las normas, siempre que sea posible, explica las razones en que se basa y admite la discusión y el cambio de la propia norma o de su forma de aplicación en una situación concreta.

Se distingue también del chantaje emocional De esta forma, si un niño no estudia adecuadamente, el problema no debiera ser el disgusto que esto produce en sus padres, sino las consecuencias que esta conducta tiene, en este caso, fundamentalmente para el propio niño.

Se distancia de la disciplina “negligentes” y de la “democrática”, porque no renuncia a la autoridad educativa, ni a la instrucción, la vigilancia, el refuerzo y el castigo.

No hay educación, ni familia, ni escuela, ni sociedad sin regulación normativa. Toda relación y todo grupo tienen que tener ciertas reglas del juego que eviten los abusos de la autoridad o del ciudadano, que fomenten la colaboración, etc.

Estas normas “no son sagradas”, sino elaboraciones convencionales discutibles que pueden cambiarse.

La disciplina inductiva debe tener en cuenta el siguiente proceso:

La primera característica de la disciplina inductiva es que en ella se intenta que quienes tienen que cumplir la norma descubran su sentido y participen en la formulación concreta de ésta

(1) La primera característica de la disciplina inductiva es que en ella se intenta que quienes tienen que cumplir la norma descubran su sentido y participen en la formulación concreta de ésta. Los menores pueden descubrir la necesidad de que haya cierto orden, por ejemplo, o ciertas normas sobre la colaboración en la familia y el trabajo escolar, etc. Pueden comprender que el caos, la falta de respeto y cortesía, las agresiones, etc., son disfuncionales y lesionan finalmente los intereses de todos.

De hecho, tanto los hijos como los alumnos se quejan de dos extremos: cuando en la familia o en la escuela no hay normas, cada uno hace lo que quiere y llega el caos, un extremo; cuando en la familia o en la escuela todo se ordena y decide de forma autoritaria y rígida, sin tenerles en cuenta.

Finalmente, las normas tienen que estar basadas en razones, en lugar de en la mera tradición o el capricho de la autoridad.

(2) Las normas se explican una y otra vez, cuando se imponen o se hacen valer. La instrucción educativa es antes que nada la explicación de las razones de lo que hay que hacer: explicar las normas, dar ejemplo si fuera el caso, dar instrucciones concretas sobre cómo se pueden llevar a cabo, etc.

Las razones pueden ser muchas y muy diversas. Es importante darlas, a ser posible, en este orden:

a Razones en función de quien tiene que obedecer la norma. Las ventajas que tiene para el hijo o el alumno. De forma que aprenda que lo inteligente e incluso lo más interesante para él es seguir esa norma. Es mejor empezar justificando las normas por los beneficios que tiene para el que la cumple.

b. Las desventajas que pueden tener para el hijo o alumno el no cumplir las normas. Las consecuencias negativas presentes o futuras. Hacerle ver que es un error para él mismo.

c. Las ventajas y desventajas que el cumplimiento de la norma tiene para los demás. Insistiendo en que “todos salimos ganando”. Entre las desventajas, también conviene señalar, las consecuencias negativas para los demás y la necesidad de evitarlas, poniéndose en el punto de vista de los demás.

(3) Las normas pueden ser discutidas por parte de quien tiene que obedecerlas. Puede discutir la norma o su forma de aplicación. Padres y educadores deben no solo aceptar, sino pedir a los hijos y alumnos que discutan las normas y su aplicación, especialmente cuando les parezca que no son correctas o se están aplicando mal. Esta discusión controla y puede evitar el autoritarismo y la arbitrariedad de la autoridad, reclamando coherencia y permitiendo volver una y otra vez sobre el sentido de la norma y sobre la forma más eficaz de aplicarla en cada caso.

(4) La discusión de la norma no es un brindis al sol, un mero arte negociador, sino que la autoridad educativa debe estar dispuesta a cambiar la norma o su forma de aplicación en la situación concreta.

La autoridad dispuesta a cambiar es más educativa, más humana y más racional. Es el reconocimiento de que las normas son convencionales y, por tanto, en esencia, discutibles.

(5) Una vez hecho este proceso, hay dos posibles situaciones, como en las rabietas infantiles. O desaparece el conflicto porque la autoridad y quien tiene que obedecer están de acuerdo o, como no dejará de suceder en numerosas ocasiones, llega el momento en que no se puede renunciar a la asimetría educativa: el momento en que hay que hacer prevalecer la autoridad de los padres y de los educadores.

Aunque no sean finalmente comprendidas, ni aceptadas, aunque haya amenaza de rechazo o incumplimiento, la autoridad educativa debe existir y no se puede renunciar a ella.

(6) El cumplimiento de las normas debe ser vigilado y la conducta de los niños y niñas premiada o castigada.

No hay disciplina sin vigilancia y sin hacer cumplir las consecuencias.

Los premios, como ya hemos señalado, deben ser preferentemente autorefuerzos internos (“que bien que he conseguido estudiar esta tarde”) y refuerzos psicológicos de los padres y educadores haciéndoles ver que se han dado cuenta de su esfuerzo, de su buen hacer, de su capacidad. Los premios externos (con regalos o compras de uno u otro tipo) deben ser excepcionales y nunca una forma de “comprar una conducta adecuada”.

Los castigos conviene que, siempre que sea posible, sean constructivos, se trata de hacer cosas bien hechas (ordenar, cuando no se ha ordenado, estudiar cuando no se ha estudiado) y reparar lo mal hecho con acciones positivas. Los castigos meramente punitivos deben ser excepcionales e ir acompañados de otro tipo de castigos rehabilitadores, como los señalados más arriba.

En todo caso, los padres y educadores no pueden recurrir a ninguna forma de maltrato para controlar a los niños y las niñas. La educación, al fin, es el reto del convencimiento y del buen trato.

(7) La meta de la disciplina inductiva es su desaparición. Ir dando paso a la autonomía de los niños y niñas, a medida que van creciendo. Las razones deben ser interiorizadas y los menores tienen que aprender a autorregularse poco a poco en todos los campos.

La sobreprotección es un grave error, el pretender diseñar el proyecto de vida de los hijos a imagen de los padres, el no darles la libertad que saben usar, es un grave error.

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Pubertad y adolescencia

octubre 31, 2020/en Tema de revisión, Volumen V • Enero – Febrero 2017 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Pubertad y adolescencia

M. Güemes-Hidalgo⁽¹⁾, M.J. Ceñal González-Fierro⁽²⁾, M.I. Hidalgo Vicario⁽³⁾.
⁽¹⁾Departamento de Endocrinología, Great Ormond Street Hospital for Children NHS, Foundation Trust, Londres, Reino Unido. ⁽²⁾Jefe del de servicio del Hospital Universitario de Móstoles. Madrid. ⁽³⁾Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. CS Barrio del Pilar. DAN. Madrid.

Fecha de recepción: 7 de febrero 2017
Fecha de publicación: 28 de febrero 2017

Adolescere 2017; V (1): 7-22

Resumen

En este capítulo se exponen las diferencias entre pubertad y adolescencia, siendo la pubertad un evento biológico y su definición obedece a criterios puramente estadísticos. La adolescencia es un proceso más amplio con cambios físicos, psicosociales y emocionales que se inicia con la pubertad; el final no está claramente delimitado dependiendo de cuando se completa el desarrollo en los diferentes aspectos referidos. Se presentan las características normales de cada entidad así como las variantes dentro de la normalidad de la pubertad: la telarquia prematura aislada, la adrenarquia prematura idiopática, pubertad adelantada y el retraso constitucional del crecimiento y pubertad.

Palabras clave: Pubertad, adolescencia, fisiología puberal, crecimiento, maduración.

Abstract

In this chapter the differences between puberty and adolescence are exposed, puberty is a biological event and its definition purely obeys statistical criteria. Adolescence is a broader process with physical, psychosocial, and emotional changes that begins with puberty. The end of adolescence is not clearly delimited as it depends upon the completion of the different mentioned aspects. The normal characteristics of each entity as well as the variants within normality of puberty are presented: isolated premature thelarche, idiopathic premature adrenarche, advanced puberty and constitutional delay of growth and puberty.

Key words: Puberty, adolescence, pubertal physiology, growth, maturation.

Introducción. Diferencia entre pubertad y adolescencia

El término pubertad proviene del latín “pubere” que significa pubis con vello. Es un proceso biológico en el que se produce el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, la maduración completa de las gónadas y glándulas suprarrenales, así como la adquisición del pico de masa ósea, grasa y muscular y se logra la talla adulta. La definición de pubertad obedece a criterios estadísticos, es decir, si la aparición de los caracteres sexuales secundarios se encuentran dentro del intervalo de +-2,5 DE (desviación estándar) para sexo y población de referencia. Se considera inicio pubertal normal a la aparición de telarquia entre los 8-13 años en las niñas y el aumento del tamaño testicular entre los 9-14 años en los niños.

Se considera inicio pubertal normal a la aparición de telarquia entre los 8-13 años en las niñas y el aumento del tamaño testicular entre los 9-14 años en los niños

Adolescencia procede de la palabra latina “adolescere”, del verbo adolecer y en castellano tiene dos significados: tener cierta imperfección o defecto y también crecimiento y maduración. Es el periodo de tránsito entre la infancia y la edad adulta. Se acompaña de intensos cambios físicos, psicológicos, emocionales y sociales; se inicia con la pubertad (aspecto puramente orgánico), terminando alrededor de la segunda década de la vida, cuando se completa el crecimiento y desarrollo físico y la maduración psicosocial. La OMS considera adolescencia entre los 10 y 19 años y juventud al periodo entre los 19 y 25 años de edad. La SAHM (Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia) la sitúa entre los 10-21 años. Distinguiendo 3 fases que se solapan entre sí: adolescencia inicial (10-14 años), media (15-17 años) y tardía (18-21 años).

La SAHM (Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia) sitúa la adolescencia entre los 10-21 años

Los adolescentes no forman un grupo homogéneo, existe una amplia variabilidad en los diferentes aspectos de su desarrollo; además los aspectos biológicos pueden influir en el desarrollo psicológico. Cuando el proceso de desarrollo está muy adelantado o retrasado respecto a sus compañeros, el adolescente tiene a menudo dificultades de adaptación y baja autoestima; por ejemplo, una chica de 11 años cuyo cuerpo está desarrollado como una de 15, o el chico de 14 años con un cuerpo como otro de 10 años. Por otro lado, la adolescencia no es un proceso continuo y uniforme; los distintos aspectos biológicos, intelectuales, emocionales o sociales pueden no llevar el mismo ritmo madurativo y ocurrir retrocesos o estancamientos, sobre todo en momentos de estrés. Aunque este período puede ser muy tormentoso, la mayoría de los jóvenes y sus padres lo superan sin excesivos problemas.

Fisiología de la pubertad

El inicio de la pubertad es el resultado de la interacción de variables genéticas (70-80%) y factores reguladores -señales endógenas y ambientales- (20-30%): alimentación, disruptores endocrinos, ciclos luz-oscuridad, lugar geográfico, estímulos psíquicos y sociales… Los cambios hormonales son debidos a la interacción entre el sistema nervioso central (SNC), hipotálamo, hipófisis, gónadas y suprarrenales(1,2).

El inicio de la pubertad es el resultado de la interacción de variables genéticas (70-80%) y factores reguladores -señales endógenas y ambientales-
(20-30%)

Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal

En la infancia y época prepuberal la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y las gonadotropinas hipofisarias (LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo-estimulante)) están inhibidas por acción de una supresión activa de la secreción de GnRH.

Se ha demostrado que las neuronas productoras de GnRH, son capaces de secretar GnRH de forma pulsátil, con autorritmicidad, y con independencia de estímulos externos.

Sin embargo, la amplitud de los pulsos secretorios de GnRH, cuyo incremento es lo característico del inicio de la pubertad, está regulada por la acción de señales estimulantes (sistema glutaminérgico, noradrenérgico, dopaminérgico, kisspeptinas) e inhibidoras (sistema gabaérgico, opiáceos endógenos) que actúan en el hipotálamo. La secreción de GnRH está, además, modulada por la interacción entre las neuronas que la producen y las células gliales circundantes, así como por el SNC(3,4,5).

Genética: Se ha observado que el inicio de la pubertad está regulado por una red nodal de genes, que regulan los cambios en los circuitos neuronales del núcleo arcuato del hipotálamo. Estos cambios son(4):

Se ha observado que el inicio de la pubertad está regulado por una red nodal de genes, que regulan los cambios en los circuitos neuronales del núcleo arcuato del hipotálamo

— Cambios transinápticos: (a) Aumento de los estímulos excitatorios de las neuronas secretoras de GnRH: vía glutamato y vía kisspeptina. (b) Disminución de los estímulos inhibitorios: por neuronas gabaérgicas, neuronas productoras de sustancias opioides y neuronas productoras de péptido relacionado con RFamide [ortólogo mamífero del péptido inhibidor de gonadotropinas (GnIH)](3,4,5).

— Cambios en las células gliales: las células gliales contribuyen a la activación de la secreción de GnRH por dos mecanismos:

• A través de la liberación de factores de crecimiento que actúan sobre receptores de las neuronas productoras de GnRH [factor de crecimiento transformador tipo b (TGFb), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1)].

• A través de cambios en la adhesividad de las células gliales sobre las neuronas productoras de GnRH(3,5).

Epigenética: Existen factores externos que modifican la expresión de los genes, influyendo en el momento de inicio puberal: nutrición, ejercicio, estrés o factores sociales y psicológicos, ritmo circadiano y horas de luz, y disruptores endocrinos ambientales, fundamentalmente pesticidas(4).

Existen factores externos que modifican la expresión de los genes, influyendo en el momento de inicio puberal

La GnRH induce, en las células gonadotropas hipofisarias, la síntesis y liberación pulsátil de las gonadotropinas hipofisarias, LH y FSH, que actúan en la gónada para inducir la maduración de las células germinales (óvulos o espermatozoides) y la producción de esteroides sexuales, así como de otros péptidos gonadales (inhibinas, activinas, folistatina), y otras hormonas circulantes (leptina), que ejercen a través de mecanismos de retrocontrol, acciones estimulantes e inhibidoras, a diferentes niveles del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (Figura 1).

La testosterona en el varón y el estradiol en la mujer, son los responsables del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y ejercen un retrocontrol negativo en hipotálamo e hipófisis, reduciendo la secreción de GnRH y gonadotrofinas.

Al inicio de la pubertad, LH y FSH son liberadas de forma pulsátil, durante la noche y posteriormente según avanza la pubertad durante todo el día.

Suprarrenales

Entre los 6-8 años de edad ósea se produce la adrenarquía o maduración de las suprarrenales, manifestándose con la aparición de vello púbico y/o axilar. Se inicia unos 2 años antes que el aumento de los esteroides gonadales, y es independiente del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal(6).

La adrenarquia se inicia unos 2 años antes que el aumento de los esteroides gonadales, y es independiente del eje hipotálamo-hipófisogonada

Eje hipotálamo-hipófiso-somatomedínico

En la pubertad se produce la activación de este eje, dando lugar a un aumento en la producción en el hipotálamo de GHRH (hormona liberadora de hormona de crecimiento), en la hipófisis de GH (hormona de crecimiento) que a su vez aumenta los niveles de IGF-I (insulin-like growth factor 1), IGFBP-3 (insulin-like growth factor binding protein 3). Este incremento se produce antes en las mujeres que en los hombres.

Relación entre pubertad, nutrición y
masa ósea

Pubertad y nutrición: Existe una relación muy estrecha entre metabolismo y reproducción, debido a las señales periféricas que informan del estado nutricional del organismo al cerebro. De tal forma que la obesidad se relaciona con adelanto puberal y la desnutrición con retraso puberal(7). Se ha señalado a la leptina como favorecedora del desarrollo puberal, menos claro es el papel de la adiponectina. El péptido ghrelina, factor orexígeno secretado en las células oxínticas del estómago, parece que inhibe la secreción de gonadotrofinas y también se ha visto que disminuye durante la pubertad, lo que sugiere un papel permisivo. Actualmente se está estudiando el papel del sistema kisspectina(5,8). Igualmente, se están estudiando las niñas con antecedentes de nacidas pequeñas para la edad gestacional (PEG) y especialmente las que experimentaron un rápido crecimiento recuperador y ganancia ponderal, parece que están más expuestas a presentar adrenarquia prematura, adelanto puberal y síndrome de ovario poliquístico, aunque son necesarios más estudios.

La obesidad se relaciona con adelanto puberal y la desnutrición con retraso puberal

Pubertad y Masa ósea (MO): La mineralización ósea está determinada por la interacción de factores genéticos, ambientales y hormonales. Cada individuo tiene un potencial genético de desarrollo de la MO que solo se alcanza plenamente si los factores ambientales como la actividad física y la nutrición con aporte de calcio son óptimos. En los sujetos sanos la MO crece durante la infancia con un máximo durante la fase de adolescencia precoz e intermedia y se enlentece en la adolescencia tardía alcanzando el pico de masa ósea al final de la adolescencia. Un adecuado desarrollo óseo logrando un apropiado pico de masa ósea es fundamental para evitar la osteoporosis y la osteopenia en edades posteriores de la vida.

Un adecuado desarrollo óseo logrando un apropiado pico de masa ósea es fundamental para evitar la osteoporosis y la osteopenia en edades posteriores de la vida

Crecimiento y maduración física

Los cambios físicos en la pubertad son: Aceleración y desaceleración del crecimiento, cambios de la composición corporal y desarrollo de órganos y sistemas así como maduración sexual (gónadas, órganos reproductores y caracteres sexuales secundarios).

Crecimiento y desarrollo puberal

El comienzo y la progresión de la pubertad varían, como ya hemos comentado, de un adolescente a otro, con un amplio rango de normalidad.

En los últimos 150 años la pubertad se ha ido iniciando a edades cada vez más tempranas -tendencia secular del crecimiento y desarrollo- lo que se ha relacionado con las mejoras de las condiciones de vida como la nutrición y parece haberse atenuado en las dos últimas décadas del siglo XX(9).

En los últimos 150 años la pubertad se ha ido iniciando a edades cada vez más tempranas-tendencia secular del crecimiento y desarrollo- lo que se ha relacionado con las mejoras de las condiciones de vida como la nutrición y parece haberse atenuado en las dos últimas décadas del siglo XX

En el estudio longitudinal de la Fundación Andrea Prader, realizado en Aragón entre 1982-2002, la edad de inicio del desarrollo mamario era de 10,6±1,0 años, la edad media de inicio del desarrollo testicular de 12,3±1,1 años, y la edad media en la cual se presenta la menarquia entre 12,7±0,9 años(10).

Existe una desaceleración del crecimiento que precede al pico de máxima velocidad de crecimiento, y que suele acontecer entre los 12 y 13 años en las chicas y entre los 14 y 15 años en los chicos. El crecimiento puberal supone del 20 al 25 % de la talla adulta definitiva. En ambos sexos, durante el segundo año del estirón es cuando el incremento es mayor, de 5,8 a 13,1 cm en los chicos y de 5,4 a 11,2 cm en las chicas. Cada persona tiene su propio patrón de desarrollo, cuanto más precoz es la edad de comienzo de la pubertad la ganancia de talla durante la pubertad es mayor.

Este crecimiento puberal no es armónico sino que se crece por “segmentos”, con crecimiento inicial del segmento inferior (extremidades inferiores) y con un orden de crecimiento de distal a proximal, crecen primero los pies. La talla definitiva, se alcanza entre los 16-17 años en las chicas, puede retrasarse hasta los 21 años en los chicos(11).

La talla definitiva, se alcanza entre los 16-17 años en las chicas, puede retrasarse hasta los 21 años en los chico

Cambios de la composición corporal y desarrollo de órganos y sistemas

El aumento de peso durante el estirón puberal llega a suponer alrededor del 50% del peso ideal del adulto. Las chicas acumulan más grasa que los chicos, y en éstos predomina el crecimiento óseo y muscular, produciendo al final del crecimiento un cuerpo más magro. En la edad adulta los hombres tienen un porcentaje de grasa entre el 12-16% mientras que las mujeres del 18-22%.

Las chicas acumulan más grasa que los chicos, y en éstos predomina el crecimiento óseo y muscular, produciendo al final del crecimiento un cuerpo más magro

Durante esta época se produce aumento de los diferentes órganos (corazón, pulmones, hígado, bazo, riñones), se ensancha la pelvis en las mujeres y los hombros en los varones, aumenta la fosfatasa alcalina según el grado de maduración del individuo y se produce un aumento de los glóbulos rojos y la hemoglobina en los varones debido a que la testosterona estimula la secreción de factores eritropoyéticos renales(11).

Se pensaba que para la adolescencia inicial el cerebro había logrado ya casi su tamaño de adulto, hoy sabemos desde los trabajos Giedd (2004)(12) que el cerebro madura de forma intermitente de la parte posterior a la anterior y no completa su maduración hasta los 25-30 años; depende de tres procesos:

El cerebro madura de forma intermitente de la parte posterior a la anterior y no completa su maduración hasta los 25-30 años

1) El rápido crecimiento neuronal-glial y la formación de nuevas conexiones sinápticas.

2) La eliminación selectiva o poda de las sinapsis menos eficientes (lo que no se usa se elimina).

3) La mielinización de los axones para facilitar y hacer más rápida la transmisión neuronal entre las diferentes partes del sistema nervioso, lo cual no se completa hasta los 25-30 años.

Se ha observado que las zonas del cerebro adolescente que buscan la recompensa, se desarrollan antes que las zonas relacionadas con la planificación y el control emocional (corteza prefrontal). Lo cual significa que la experimentación, exploración y asunción de riesgos durante la adolescencia son más de carácter normativo que patológico. También sabemos que el cerebro adolescente tiene una gran capacidad de cambiar y adaptarse. Eso implica que existen posibilidades reales de mejorar situaciones negativas que se produjeron en los primeros años de la vida.

Se ha observado que las zonas del cerebro adolescente que buscan la recompensa, se desarrollan antes que las zonas relacionadas con la planificación y el control emocional (corteza prefrontal)

Maduración sexual

Los cambios más llamativos tienen lugar en la esfera sexual y se culminan con la adquisición de la fertilidad. La edad cronológica tiene poca correlación con la maduración sexual y el crecimiento puede ser muy variable; por ello es necesario conocer en todo adolescente, el índice de maduración sexual que se evalúa mediante los estadios de Tanner (1962) y se basa en el desarrollo de los órganos genitales y caracteres sexuales secundarios (Figuras 2 y 3). Esto permite diferenciar la pubertad normal de la patológica(5,13).

El primer signo de desarrollo puberal en las chicas es el aumento del botón mamario que puede iniciarse entre los 8-13 años, junto con aumento de la velocidad de crecimiento y acontece a una edad ósea de 11 años. Antes de los 8 años hablamos de pubertad precoz y después de los 13 de pubertad tardía.

El pico de máxima velocidad de crecimiento, ocurre relativamente pronto (Tanner II-III) mientras que la menarquia es un evento tardío, suele presentarse unos dos años tras la telarquia y señala en general, la disminución del crecimiento. En el 60% de las chicas ocurre en el estadio IV de Tanner. La edad media en España es de 12,7+-0.9 años. La mejor referencia sobre su inicio, es la edad de la menarquia de la madre y hermanas. El crecimiento tras la menarquia puede ser variable entre 4,3 cm (P10) y 10,6 cm (P90), media de 7 cm. La duración media de la pubertad en las chicas es de 4 años (rango 1,5-8 años) (Figura 4).

En los varones la pubertad puede suceder dos años más tarde que en las chicas y por ello éstas pueden parecer más maduras físicamente que sus compañeros.

El primer signo de desarrollo puberal en los chicos es el aumento del volumen testicular así como enrojecimiento y rugosidad de la bolsa escrotal que puede empezar entre los 9-14 años y acontece a una edad ósea de 13 años

El primer signo de desarrollo puberal en ellos es el aumento del volumen testicular así como enrojecimiento y rugosidad de la bolsa escrotal que puede empezar entre los 9-14 años y acontece a una edad ósea de 13 años. Antes de los 9 años hablamos de pubertad precoz y después de los 14 de pubertad tardía. Un volumen de 4 ml (orquidómetro de Prader) o una longitud de 2,5 cm marcan el inicio puberal. Es seguido por el crecimiento del pene y la pubarquia.

El pico de máxima velocidad de crecimiento es tardío en los chicos (Tanner IV) al igual que el cambio de voz. La eyaculación se produce generalmente en el Tanner III, estando la fertilidad asociada al estadío IV. Un 65% presentan ginecomastia principalmente en el Tanner III-IV; la consistencia es firme, no adherida, algo molesta a la presión y menor de 4 cm. Se debe tranquilizar ya que el 90% se resuelve en dos años. Si no se adapta a las características descritas habrá de estudiarse. La duración media de la pubertad en los chicos es de 3 años (rango 2-5 años) (Figura 5).

Variantes del desarrollo puberal normal

Adrenarquia prematura idiopática

Adrenarquia prematura es la aparición de vello púbico y/o axilar y/o aumento del olor corporal (olor apocrino) antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en niños(14).

Tiene un claro predominio femenino (relación 9:1) y se caracteriza por ser un fenómeno independiente de la pubertad. No se acompaña de la aparición de otros signos puberales. La talla puede estar por encima de la talla genética pero sin aumento brusco del crecimiento, también es frecuente un discreto adelanto de la edad ósea. Se debe a una maduración temprana de la de la glándula suprarrenal, con un aumento de la producción de dehidroepiandrostendiona sulfato en la zona reticularis. Algunos estudios han mostrado mayor prevalencia de adrenarquia prematura en niñas con antecedentes de bajo peso para la edad gestacional.

La adrenarquia prematura idiopática no requiere tratamiento, pero se debe descartar la existencia de: Hiperplasia suprarrenal congénita forma no clásica o de tumores productores de andrógenos (origen ovárico o suprarrenal).

Telarquia prematura aislada

Es el desarrollo mamario uni o bilateral antes de los 8 años, sin evidencia de otros signos de pubertad(15).

Es relativamente frecuente, con una incidencia aproximada de hasta 21,2 casos por 100.000/año. En general, aparece antes de los 2 años y tiende a la regresión espontánea. Existe pico de presentación entre los 5 y 7 años, en estos casos se ha descrito mayor probabilidad de evolucionar a un cuadro de pubertad precoz central. Existen diferentes teorías sobre su etiología: Activación transitoria parcial del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal con aumento de FSH. Fallo de la involución folicular con o sin formación ovárica quística. Sensibilidad excesiva del tejido mamario a la misma cantidad de estrógenos. Contaminantes ambientales (disruptores endocrinos) con actividad estrogénica. En telarquias exageradas se debe descartar la existencia de formas incompletas del síndrome de McCune-Albright.

En telarquias exageradas se debe descartar la existencia de formas incompletas del síndrome de McCune-Albright

La telarquia prematura aislada suele ser un proceso autolimitado que tiende a la regresión espontánea. No requiere tratamiento, aunque es recomendable realizar seguimientos periódicos hasta la desaparición de la misma.

Pubertad adelantada

Se considera cuando el desarrollo puberal se inicia entre los ocho y los nueve años en las niñas y entre los nueve y diez años en los niños, es una variante de la normalidad(16).

1. Aceleración constitucional del crecimiento y desarrollo: son niños/niñas con antecedentes familiares de pubertad temprana, su talla se sitúa en percentiles elevados de talla (>percentil 90-97), generalmente, por encima de la talla genética, con adelanto de la maduración ósea, con velocidad de crecimiento en percentiles elevados para edad y sexo de las tablas de referencia. Terminan su crecimiento antes que el resto y suelen alcanzar una talla acorde con la talla genética.

2. Obesidad: entre las niñas hay mayor riesgo de adelanto puberal, sobre todo en las que engordan a partir de los 6 años de edad. Se debe vigilar el adelanto de la pubertad en las niñas obesas teniendo en cuenta que puede ser difícil el diagnóstico diferencial entre una verdadera telarquia y adipomastia.

3. Adopción: las niñas adoptadas presentan mayor riesgo de pubertad precoz y pubertad adelantada que las niñas autóctonas del país.

Las niñas adoptadas presentan mayor riesgo de pubertad precoz y pubertad adelantada que las niñas autóctonas
del país

4. Antecedente de PEG: conviene revisar periódicamente en estos pacientes la posible aparición de adelanto puberal.

Conviene revisar periódicamente a los PEG por la posible aparición de adelanto puberal

Estos pacientes no precisan tratamiento, ya que no hay evidencia de que frenar la pubertad pueda mejorar la talla adulta. Si hay evidencia de que el brote puberal es mayor cuando se realiza antes.

Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (RCCP)

El RCCP es una variante de la normalidad que constituye la causa más frecuente de retraso puberal, aproximadamente un 65% de los casos en niños y un 35% de las niñas

Se manifiesta en las niñas por ausencia de telarquia, a partir de los 13 años y, en los niños, por no objetivarse incremento del tamaño testicular (≥4 ml), a partir de los 14 años. Es una variante de la normalidad que constituye la causa más frecuente de retraso puberal, aproximadamente un 65% de los casos en niños y un 35% de las niñas(17). En su etiología destaca el componente genético (hasta en un 75% de las ocasiones existen antecedentes familiares).

Estos niños presentan unos datos antropométricos perinatales normales, con posterior desaceleración de la velocidad de crecimiento, en general, a partir de los 18 meses de vida, que les hace situar su talla por debajo del percentil tres o marcadamente por debajo de su talla genética, entre los dos y tres años de edad. Posteriormente su velocidad de crecimiento es normal, hasta la edad en que se inicia normalmente la pubertad, donde vuelven a presentar una desaceleración de la velocidad de crecimiento porque no inician el brote puberal. Presentan retraso de la edad ósea. Presentan un brote puberal tardío. En la mayoría de casos, suelen alcanzar su talla genética.

Aspectos psicosociales durante la adolescencia

Es sabido desde los trabajos de Piaget(18) que durante la adolescencia se pasa del pensamiento concreto al abstracto con proyección de futuro, característico de la madurez. Sobre los 12 años se alcanza el desarrollo cognitivo con capacidad de pensar en abstracto, a los 15-16 el desarrollo moral, saber lo que está bien y mal. Giedd en 2004(12) demostró, como hemos comentado, que hasta los 25-30 años no se alcanza el desarrollo completo de la corteza prefrontal, gracias a lo cual se adquiere la capacidad para discernir lo que conviene hacer (planificación, razonamiento y control de impulsos), es decir la maduración definitiva(19). Esto explica la implicación del joven, hasta entonces, en conductas de riesgo. A diferencia del adulto que tiene el lóbulo frontal totalmente desarrollado, un adolescente puede dejarse llevar por el primer impulso emocional de ira (amígdala) ante un compañero que le insulta y empezar una pelea, o comprometerse en conductas arriesgadas.

Aparte del importante crecimiento y desarrollo, los objetivos psicosociales a conseguir durante esta época son: lograr la independencia de los padres, tomar conciencia de la imagen corporal y aceptación del cuerpo. Establecer relaciones con los amigos así como la adopción de estilos de vida y eestablecer la identidad sexual, vocacional, moral y del yo (Ver Tabla 1).

Los objetivos psicosociales a conseguir en la adolescencia son: lograr la independencia de los padres, tomar conciencia de la imagen corporal. Establecer relaciones con los amigos así como la adopción de estilos de vida y establecer la identidad sexual, vocacional, moral y del yo

Valoración del desarrollo puberal y psicosocial en la consulta

Para conocer si es adecuado el desarrollo puberal y la evolución psicológica y social durante la adolescencia, es fundamental realizar una buena historia clínica y un completo examen
físico (2,19). Es importante la ayuda de la familia.

1. Anamnesis: En la entrevista con el adolescente se tendrá en cuenta de forma importante la confidencialidad, privacidad y establecer una buena relación de confianza con el joven, escuchando y observando.

• Además del motivo de consulta se abordarán todos los aspectos de la vida del adolescente. El acrónimo FACTORES (familia, amigos, colegio, tóxicos, objetivos, riesgos, estima y sexualidad) nos ayudara a recordar los aspectos a investigar.

Para la entrevista el acrónimo FACTORES (familia, amigos, colegio, tóxicos, objetivos, riesgos, estima y sexualidad) nos ayudara a recordar los aspectos a investigar

• Preguntar sobre su desarrollo psicosocial: independencia/imagen corporal/amigos/y su identidad sexual, vocacional, moral y del yo.

— Independencia de los padres: relaciones en casa, problemas, confianza

— Sobre su imagen corporal: cómo se ve, si le preocupa alguna parte de su cuerpo, si toma alguna medicación o hace algo raro con la alimentación

— Amigos: si es sociable, dificultad para relacionarse, que tal en el colegio (estudios, relaciones) si tiene pareja…

— Identidad: sentimientos, ánimo, valores, problemas y conductas de riesgo (drogas, sexo, TICs)

• Describir la secuencia de aparición de los caracteres secundarios

— Niño: ¿Desde cuándo ha notado el aumento del tamaño testicular? valorando la bolsa, la simetría de testículos; ¿Cuándo aumentó el tamaño del pene? ¿Cuándo se inició la axilarquia y la pubarquia? Valorar la curva de crecimiento.

— Niña: ¿cuando apareció la telarquia y si es fluctuante o progresiva, uni o bilateral?, ¿Si notó aumento sensibilidad en la zona areola? ¿Cuando apareció la pubarquia / axilarquia y si esta ha precedido o no a la telarquia? Valorar la curva de crecimiento si esta acelerada.

• Antecedentes personales: Embarazo, parto, datos antropométricos al nacer. Si hay antecedente de RN PEG, hay que investigar si tuvo un adecuado crecimiento o no fue así y precisó tratamiento con hormona de crecimiento. Conocer etnia, tiempo que lleva en España, si es adoptado, si hubo fertilización in vitro. Valorar la presencia de patología crónica. Realizar estudio nutricional, grado de actividad física y si hay distorsión de la imagen corporal. Valorar igualmente si el olfato es correcto.

• Antecedentes familiares. Descartar consanguinidad, etnia y país de los padres. Valorar la talla de los padres y la talla genética para comparar con los percentiles del hijo. Obtener los datos del desarrollo de los padres (menarquia madre, afeitado del padre). Si hay antecedente en mujeres de ovario poliquístico o de hirsutismo.

2. Examen físico completo teniendo en cuenta la intimidad y privacidad y dando un aire educacional, se recogerán:

Para el examen físico es necesario tener en cuenta la intimidad, privacidad y dar un aire educacional

Datos: Peso (percentil, DE), Talla (percentil, DE), IMC (percentil, DE), Tensión arterial (percentiles) velocidad crecimiento.

Inspección: fenotipo, vello, lesiones cutáneas (acné, manchas café-leche), bocio, telarquia, pubarquia, adipomastia, aumento tamaño bolsa escrotal.

Palpación: distinguir entre tejido glandular / adipomastia, tamaño y simetría testicular, bocio, megalias.

Auscultación cardiopulmonar y examen completo. Es necesario describir el estadio puberal de Tanner (figuras 1 y 2).

En los varones se debe valorar el tamaño testicular con el orquidómetro de Prader:

• < 4 Tanner I,

• >= 4 Tanner II,

• >= 8 Tanner III aunque lo marca el crecimiento de pene y vello;

• >= 12 coincide con Tanner IV

• >= 18-20 con Tanner V

Conclusión

La adolescencia y pubertad son procesos esenciales del desarrollo del ser humano. El papel del pediatra es prioritario ya que la mayoría de los problemas y procesos clínicos que aparecen pueden seguirse en Atención primaria pues, como vemos, no es necesario la realización de pruebas complementarias o tratamientos específicos salvo en las situaciones especiales descritas. No obstante se realizará la derivación a la atención especializada ante aquellos procesos de pubertad adelantada que progresa muy rápidamente, ante importante ansiedad familiar o del paciente, ante problemas psicosociales significativos y siempre que el profesional lo considere oportuno.

Tablas y figuras

Tabla I. Adquisición de objetivos psicosociales durante la adolescencia

	Adolescencia inicial	Adolescencia media	Adolescencia tardía
Independencia	< Interés por padres vacío emocional Comportamiento/humor inestables	> Conflicto con los padres, más tiempo amigos	Reaceptación consejos/ valores paternos Dudas para aceptarla
Imagen corporal	Preocupación por el cuerpo, ¿soy normal? Inseguridad Comparación	Aceptación del cuerpo Hacerle atractivo (TCA)	Aceptación cambios Imagen preocupa si anomalía
Amigos	Relaciones con amigos = sexo (+ ó -). Sentimientos ternura, miedos	> Integración amigos, Conformidad reglas, valores… separar familia R. heterosexuales…C.R.	< Importancia grupo < Experimentación > Relaciones íntimas
Identidad	> Capacidad cognitiva Autointerés y fantasías objetivos idealistas Intimidad Sentimientos sexuales No control impulsos	> Capacidad intelectual > Sentimientos (otros) notan sus limitaciones Omnipotencia … Conductas de riesgo	P. Abstracto establecido Objetivos realistas Valores morales, religiosos, sexuales Comprometerse y establecer límites

TCA: trastorno del comportamiento alimentario, CR: conductas de riesgo, (+ó ‐) aspectos positivos (deporte, relaciones…) y negativos (implicarse en conductas arriesgadas) P. abstracto: pensamiento abstracto

Figura 1. Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal

Figura 2. Estadios de Tanner en la mujer.

Modificado de Muñoz Calvo MT, Pozo Román J. Pubertad normal y sus variantes. Pediatr Integral 2011; XV(6):507-518

Figura 3. Estadios de Tanner en el varón

Modificado de Muñoz Calvo MT, Pozo Román J. Pubertad normal y sus variantes. Pediatr Integral 2011; XV(6):507-518

Figura 4. Secuencia de eventos puberales en chicas.

Figura 5. Secuencia de eventos puberales en chicos.

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Adolescente con pérdida de peso

octubre 30, 2020/en Protocolo - Guía clínica , Volumen IV • Septiembre 2016 • Nº 3 /por AdoLesCere SEMA

Adolescente con pérdida de peso

L. Rodríguez Molinero⁽¹⁾, M.Garrido Redondo⁽²⁾
⁽¹⁾Pediatra Doctor en Medicina. Acreditado en Medicina de la Adolescencia Consulta de Adolescencia. Hospital Campo Grande. Valladolid.⁽²⁾Pediatra Doctora en Medicina Centro de Salud Tórtola. Valladolid

Fecha de recepción: 15 de agosto 2016
Fecha de publicación: 30 de septiembre 2016

Adolescere 2016; IV (3): 53-60

Resumen

Las alteraciones del peso son importantes para valorar la salud física, psíquica y social de los adolescentes. El peso esta íntimamente relacionado con la imagen corporal (IC), y ésta con los ideales estéticos, la autoestima, la autoimagen y el autoconcepto. Todas estas percepciones tienen una repercusión en la instauración de hábitos, costumbres y estilos de vida. Nadie discute la influencia de la sociedad de consumo y mercado, a través de la publicidad y los estereotipos, en el deseo de obtener un cuerpo capaz de lograr el éxito social. El IMC es un parámetro de gran interés epidemiológico, fácil y rápido de obtener y sin coste. La valoración de la IC en las consultas con adolescentes constituye una herramienta muy útil, eficaz y eficiente para la promoción de la salud, la educación de la salud y la prevención primaria de múltiples trastornos del comportamiento alimentario.

Palabras clave: Adolescencia, crecimiento, imagen corporal, trastornos del comportamiento alimentario

Abstract

Weight variations are useful to assess physical, mental and social health of adolescents. Weight is closely related to body image (BI), and the latter is related with aesthetic ideals, self-esteem, self-image and self-concept. All these perceptions have an impact on the adolescent’s development of habits, customs and lifestyles. The influence of consumerism and marketing through advertising and stereotypes is indisputable in the desire of a body capable of achieving social success. BMI is a valuable epidemiological parameter which is fast and easy to obtain as well as free of cost. The assessment of BI in adolescent consultations is a very helpful, effective and efficient tool for health promotion, health education and primary prevention of multiple eating disorders.

Key words: Adolescence, growth, body image, eating disorders

Introducción

El peso corporal (PC) es uno de los parámetros mas objetivos de la salud tanto física, psíquica como social a lo largo de todas las edades

El peso corporal (PC) es uno de los parámetros más objetivos de la salud tanto física, psíquica como social a lo largo de todas las edades, pero en la adolescencia va a tener una repercusión única y excepcional que no vamos a encontrar en ninguna otra etapa de la vida.

Desde el punto de vista físico el PC, tiene una relación directa con el crecimiento, alimentación, nutrición y el metabolismo. En lo relacionado con la salud psíquica vamos a ver la influencia que tiene sobre la imagen corporal, autoestima y satisfacción personal. Y socialmente lo vemos relacionado con la valoración social, aumenta las posibilidades de realización, contribuye a gratificar las relaciones interpersonales, facilita la vida afectiva y sexual, y en definitiva lo que se ha llamado “éxito social”, que no es más que sentirse bien en el ambiente donde le ha tocado vivir.

Socialmente lo vemos relacionado con la valoración social, aumenta las posibilidades de realización, contribuye a gratificar las relaciones interpersonales…

La adolescencia (de 10 a los 19 años, según la OMS) es una etapa de cambios biológicos y psicológicos rápidos, profundos y determinantes⁽¹⁾. Estos cambios afectan a la imagen corporal (IC). La IC se forma desde la infancia, y es en la adolescencia cuando es más trascendental para el desarrollo psicoevolutivo y forma parte más importante en su autoestima. Son muchas las razones por las que se produce esta influencia, y hay muchas publicaciones al respecto. Nuestra sociedad rinde cada vez más culto al cuerpo^(2,3). Existe toda una industria dedicada a sobrevalorar la IC y a identificar la delgadez en la mujer o la musculación en el varón con la salud, la belleza y el éxito social (triunfo o poder). Esta influencia cultural afecta al desarrollo cognitivo y conductual induciendo comportamientos de riesgo. Se sabe que la mujer es la más influida por el peso, mientras que es la talla la que más preocupa al varón.

En lo relacionado con la salud psíquica vamos a ver la influencia que tiene sobre la imagen corporal, autoestima, satisfacción personal y autosatisfacción

El “macroambiente obesogénico”^(4,5) de nuestras sociedades ha hecho cambiar la dieta tradicional-local por otras globalizadas, caracterizadas por amplia disponibilidad de bebidas y alimentos envasados con alto contenido energético. Además, hay una publicidad que tiene como objetivo a la adolescencia, grupo social muy influenciable por los mensajes. Esto produce una presión psicológica y una seducción por el consumo logrando un efecto de rechazo a la comida y miedo al aumento de peso.

El macroambiente obesogénico de nuestras sociedades ha hecho cambiar la dieta tradicional-local por otras globalizadas

La pérdida de PC en términos de salud, es la disminución de la masa corporal de un individuo, que afecta a los tejidos, grasa, líquidos, músculos u otros elementos. Puede afectar a todo el organismo o a alguna parte por atrofia, degeneración o apoptosis localizada.

En la adolescencia la mayoría de las causas de pérdida de peso no se deben a razones médicas

En la adolescencia la mayoría de las causas de pérdida de peso no se deben a razones médicas, como en otras etapas de la vida, sino a influencias sociales, modas, rasgos psicopatológicos o alteraciones mentales⁽⁶⁾.

El Índice de Masa Corporal (IMC, peso en kilos dividido por talla elevado al cuadrado) es el mejor indicador antropométrico, ya que se relaciona con la grasa corporal, aunque no permite conocer su distribución

El peso y la talla han sido y son un parámetro clásico usado para valorar el crecimiento y la nutrición en la adolescencia. El Índice de Masa Corporal (IMC, peso en kilos dividido por talla elevado al cuadrado) es el mejor indicador antropométrico, ya que se relaciona con la grasa corporal, aunque no permite conocer su distribución⁽⁷⁾. Tiene una alta correlación con la medida de los pliegues tricipital, subescapular y con las circunferencias de cintura. Esta última es un buen indicador de obesidad central con utilidad clínica y epidemiológica. En la adolescencia, el IMC varia con la edad y el sexo, oscilando desde 17 Kg./m²a los 10 años, hasta los 22 Kg./m²a los 20. Medido en percentiles, lo saludable estaría entre los percentiles 5 y 85, < del P5 podemos hablar de desnutrición, P≥ 85 sería sobrepeso (SP); p ≥ 95, obesidad (OB) y ≥ 99, obesidad mórbida (OM). Para valorar los cambios de peso, se usan diferentes criterios en USA, Canadá, Europa y España. En nuestro país se usan las “Curvas y tablas de crecimiento» del estudio semilongitudinal del Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo de la Fundación Faustino Orbegozo (1988)^(8,9).

Socialmente lo vemos relacionado con la valoración social, aumenta las posibilidades de realización, contribuye a gratificar las relaciones interpersonales…

Las alteraciones de peso por defecto. (Tabla I)

La pérdida de peso, en sí misma, no causa problemas de salud, pero hace que los adolescentes sean más proclives a la desnutrición, y por lo tanto, a enfermar

La pérdida de peso, en sí misma, no causa problemas de salud, pero hace que los adolescentes sean más proclives a la desnutrición, y por lo tanto, a enfermar. Se caracteriza por un balance calórico negativo. Se considera significativa la pérdida de más del 10% del peso, sin incluir la deshidratación, o desaparición de edemas o ascitis.

Protocolo diagnóstico

El adolescente es un paciente especial, sensible en el trato clínico. La entrevista clínica a un adolescente exige escucha atenta, y un registro de las impresiones más relevantes; hay que garantizar el secreto y la confidencialidad, y procurar que un ambiente de calidez facilite la entrevista. El éxito, tanto del diagnóstico como de la adherencia al tratamiento, va a depender de esta relación médico-adolescente.

Es importante manifestar al paciente que nos importa él, y poner en claro el respeto, interés y compromiso que tenemos ante el problema que nos trasmite, sin establecer diferencias según creencias, nivel social o valores. Debemos comunicarle que comprendemos su lenguaje y devolverle una interpretación, de forma que produzca en el paciente la sensación de sentirse comprendido. Esta relación es en sí misma terapéutica, además de ayudarnos a esclarecer las causas de las alteraciones de peso en los pacientes⁽¹¹⁾.

Preguntas clave, orientativas y diagnósticas:

— ¿Se trata de una pérdida de peso? Y comprobar con los pesos anteriores.

— ¿Desde cuándo nota la pérdida de peso?

— ¿Cuál es el contexto psicosocial en que aparece el problema?

— ¿Existe patología orgánica o psiquiátrica reciente?

— ¿La alteración del peso es aislada o asociada a problemas médicos?

— ¿Ha tomado o está tomando alguna medicación?

— Relato de la dieta de la última semana, o al menos de las últimas 24 horas.

— Calcular el IMC y tipificar la pérdida de peso mediante utilización de las curvas y tablas de crecimiento.

— Realizar una historia familiar completa: raza, país de nacimiento, antecedentes familiares de alteraciones del peso y patologías asociadas, ambiente socio-económico, hábitos familiares respecto a comidas y actividad física.

— Valorar, si es posible, el IMC de los miembros de la unidad familiar.

— Realizar una historia personal exhaustiva, incidiendo en los antecedentes; el desarrollo psicomotor, las enfermedades y/o tratamientos previos o actuales; el momento de inicio de la pérdida de peso y posibles fenómenos desencadenantes.

— Estimar el estilo de vida del adolescente: hábitos dietéticos (estructuración de las comidas, distribución de éstas a lo largo del día, presencia o no de ingesta compulsiva, número de comidas o bebidas fuera de las comidas principales y composición) mediante encuesta dietética retrospectiva (siete días) y de actividad física (registro objetivo del tiempo dedicado a conductas sedentarias y de actividad cotidiana)⁽¹¹⁾.

— Indagar la predisposición al cambio (adquisición de hábitos saludables, dietéticos y de ejercicio físico), tanto en el adolescente como en su entorno familiar.

Realizar una exploración física general, haciendo hincapié en

— Aspecto general (distribución de tejido adiposo, musculación, tono muscular, signos de retraso psicomotor).

— Registrar la presión arterial, valorando los percentiles para la edad, la talla y sexo, y el perímetro de cintura.

— Actitud y comportamiento (presencia de signos de ansiedad o depresión).

— Exploración de la piel y las mucosas (ictericia, piel seca, alteraciones de pigmentación, acantosis nigricans, presencia de estrías, acné y/o hirsutismo).

— Rasgos dismórficos faciales y corporales. Inspección y palpación de la glándula tiroidea. Presencia de hepatomegalia.

— Estadio de desarrollo puberal, presencia de ginecomastia en varones. Presencia  de adrenarquia prematura.

— En niñas, el médico debería preguntar la edad de la menarquia, así como la presencia de posibles irregularidades menstruales.

Datos complementarios

— Se recabarán datos orientados en función de la anamnesis, de la manera más útil y menos intervencionista posible (Tabla II).

— Se procurará un seguimiento semanal, previa entrevista motivacional (colaciones necesarias, normalización horarios…) con dieta adecuada y con registro de peso, talla e IMC.

Tablas y figuras

Tabla I. Causas más frecuentes de pérdida de peso

Causas Voluntarias

Causas involuntarias

• Deseo normal de adelgazar por sobrepeso

• Deseo anormal de adelgazar por ideal
estético patológico

• Ingesta inadecuada

• Gasto calórico-energético aumentado

• Comportamiento manipulador

• Dispositivos ortodoncia

• Medicamentos: metilfenidato, L-tiroxina…

— Estilos de vida de la adolescencia:

• “Culto a la delgadez”

• Miedo a engordar

• Ortorexia

• Permarexia

• Estrés

— Causas sociales:

• Aislamiento

• Problemas económicos

• Sociopatía

— Trastornos psiquiátricos:

• Depresión, ansiedad, duelo

• Anorexia nerviosa y bulimia

• Estrés

• Consumo de tóxicos

• Tr. del comportamiento alimentario
Perfeccionismo

— Causas médicas:

• Diabetes Mellitus

• Hipertiroidismo

• Malabsorción: celiaquía

• Úlcera péptica, reflujo gastroduodenal

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Tuberculosis, infección por VIH, parasitosis intestinales

• Linfoma, leucemia

• Enfermedades neurológicas

Tabla II. Estudios complementarios

A todos los pacientes

Individualizado

• Hemograma

• Marcadores nutricionales: glucosa, prealbúmina, proteinograma, lipidograma, Fe, Ca, P, ac. fólico, 25-OH-Colecalciferol, iones. Fosfatasas alcalinas

• PCR

• Perfil hepático, renal y H. tiroideas

• Marcadores de enfermedad celíaca

• Bioquímica de orina y sedimento

• Mantoux

• Estudio BAAR en esputo o lavado gástrico

• Quantiferon-TB.

• Marcadores de síndrome inflamatorio: VSG, procalcitonina, PCR

• Serología: VHB, VHC, VIH

• Hormonal: FSH, LH, estradiol, progesterona

• Densitometría ósea

Figura I. Algoritmo de la pérdida de peso
en la adolescencia

Bibliografía

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8. Curvas y Tablas de crecimiento (longitudinal y transversal). Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre. Bilbao.1998. I.S.B.N.: 84-607-9967-0, 2004,1-31

9. Rodríguez, J.M. y Rabito, M.F. (2011). Vigorexia: de la adicción al ejercicio a entidad nosológica independiente. Health and Addictions, 11(1), 95-114. http://www.redalyc.org/pdf/839/83918877006.pdf

10. “Los procesos de la relación de ayuda”. Jesús Madrid Soriano. Editorial Desclée de Brouwer S.A. Bilbao, 2005. ISBN 84-330-1926-0

Transición de pacientes reumáticos desde pediatría a las unidades de adultos

octubre 30, 2020/en Congreso, Panel de Expertos, Volumen IV • Mayo - Junio 2016 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

Transición de pacientes reumáticos desde pediatría a las unidades de adultos.

Juan Carlos López Robledillo et al.

Adolescere 2016; IV (2):

Revista Adolescere 2015; III (1): 44-56

Se puede descargar en

https://www.adolescere.es/transicion-de-pacientes-reumaticos-desde-pediatria-a-las-unidades-de-adultos/

Atención al adolescente. ¿Quién?, ¿Cómo?, ¿Dónde?

octubre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen IV • Enero – Febrero 2016 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Atención al adolescente. ¿Quién?, ¿Cómo?, ¿Dónde?<

L. Rodríguez Molinero
Pediatra. Doctor en Medicina. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Profesor Asociado de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.

Fecha de recepción: 7 de febrero 2016
Fecha de publicación: 29 de febrero 2016

Adolescere 2016; IV (1): 17-27

Resumen

A pesar de ser la gran olvidada de los programas de salud que se practican en los centros de Atención Primaria y Hospitales, con la aparición de la “nueva pediatría” está aumentando el interés por ampliar los campos de trabajo, uno de ellos es la atención a la adolescencia. Fruto de este interés es la demanda de artículos y participaciones en congresos sobre quien, como y donde tratar a los adolescentes. En nuestro sistema de salud nacional con una asistencia excesivamente biomedicalizada cuesta desarrollar los programas sobre adolescencia preconizados por países donde nos llevan algunos años, no muchos, en este campo. Mientras no se admita que la edad pediátrica termina al menos a los 18 años va a ser difícil desarrollar esta asistencia de una forma eficiente.

Partimos de diferentes declaraciones nacionales e internacionales donde plantean a las autoridades sanitarias las realidades de salud en los adolescentes y al mismo tiempo ofrecen mecanismos para intervenir. Solo falta que se dediquen recursos y se apliquen. Se empieza por buscar a los profesionales interesados, aprender algunas técnicas y buscar tiempo y espacio para trabajar. Tratar a adolescentes es un trabajo muy gratificante cuando se tiene en cuenta como son, que les gusta, como piensan y sienten.

Adolescencia, Salud pública, Atención Primaria

Abstract

Despite being the most overlooked assistance within the health programmes followed in primary health care centers and hospitals, the emergence of “new programmes in pediatrics” is increasing the interest to expand certain work fields, such as the attention to adolescence. The result of this interest is the demand for participation and abstract submission to conferences about who, how and where to treat adolescents. Our national healthcare system promotes an excessively biomedicalized medicine, hence the difficulty in developing programmes for adolescence, which have been advocated by countries that are a few years ahead in this field. The development of an efficient assistance will only be possible if the pediatric age includes, at least, up to 18 years of age. test

Key words: Adolescence, Public Health, Primary Health Care

Introducción

La práctica asistencial tiene algunas lagunas que se apartan de las rutinas de la morbilidad habitual. Por ejemplo, nos interesamos poco sobre el sueño (siendo básico en la salud), en la sexualidad (siendo un componente importante del equilibrio emocional de las personas), en atender adolescentes (etapa crucial en la toma de decisiones sobre la salud) etc.

La atención al adolescente, es una asignatura pendiente de nuestro Sistema Nacional de Salud

La atención al adolescente, es una asignatura pendiente de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS)⁽¹⁾. Las razones son múltiples, y van desde que no se contempla en los programas de pre y postgrado que estudie y enseñe las características específicas de esta etapa, hasta que el propio SNS, interrumpe la asistencia a los 14 o 15 años, rompiendo el vínculo asistencial, fundamento de la eficiencia clínica. La asistencia del SNS está estructurada por grupos prioritarios como la infancia, el anciano o la mujer gestante y esta es otra de las razones por las cuales no existe un programa de atención integral al adolescente en ninguna de las etapas formativas de las facultades o del sistema MIR. Así las cosas, ser médico de adolescentes en España tiene mucho de voluntarismo. No obstante, hay un sentimiento generalizado de que algo está cambiando. Cada día hay más publicaciones y se solicitan más reuniones técnicas sobre cómo debería organizarse la asistencia a adolescentes. Este articulo es un ejemplo.

En todas las culturas y en todos los países de alta o baja renta tienen problemas similares relacionados con las características propias de la edad: impulsividad, desafíos, transgresiones, deseos de experimentar, bajo sentido del riesgo…

Es casi un axioma que la adolescencia es una edad de riesgo para su salud integral. En nuestro entorno economico-social-y-cultural siempre pensábamos que era el estilo de vida propio de la edad el responsable de esta situación. En el año 2011 una publicación en Lancet nos soprendió a muchos⁽²⁾. Datos proporcionados por la Organización Mundial de la Salud de 50 países de baja, media y alta renta entre los años 1995 y 2004 demostraron que la mortalidad en adolescentes de 15 años era 2 a 3 veces mayor que en menores de 10 años y que estas eran debidas a lesiones, es decir situaciones prevenibles. En todas las culturas y en todos los países de alta o baja renta tienen problemas similares relacionados con las características propias de la edad: impulsividad, desafíos, transgresiones, deseos de experimentar, bajo sentido del riesgo⁽³⁾…

Algunos ejemplos podrían ilustrar esta realidad. El escaso rendimiento escolar manifestado en los malos resultados del Informe PISA sobre la situación escolar en España y que desde décadas estamos ocupando los ultimos puestos⁽⁴⁾. Los problemas de conducta familiar, escolar y social que llenan espacios en los medios, con mas sensacionalismo que ganas de colaborar a su resolución. Los embarazos no deseados y el uso-abuso de la anticoncepción postcoital. El inicio cada vez mas precoz en los habitos nocivos de consumo de tabaco y alcohol. Son otros ejemplos de la falta de educación para la salud y promoción de la salud en la adolescencia⁽⁵⁾.

La mortalidad en España ha disminuido en los últimos 50 años en todas las edades, excepto en la adolescencia y juventud y muchas de esas causas son evitables. Las enfermedades crónicas más prevalentes en adultos como hipertensión arterial, obesidad, enfermedades cardiovasculares también lo son en la adolescencia. Según la Encuesta Nacional de Salud en España hay un aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Muchas causas de estos procesos crónicos tienen su inicio en adolescencia^(6,7,8). La promoción de la salud y la prevención primaria de estas enfermedades harán que en el futuro mejoren los datos de “años de vida ajustados por discapacidad” (AVAD) y “años de vida potencialmente perdidos” (AVPP).

“Por otro lado, se sabe que aproximadamente dos de cada tres muertes prematuras y un tercio de la carga total de morbilidad en los adultos están relacionadas con comportamientos que se inician durante la adolescencia. Por tanto, resulta fundamental realizar acciones preventivas en etapas tempranas que favorezcan una mejor salud de la futura población adulta disminuyendo una carga económica evitable a los sistemas de salud en el futuro. Esta vinculación entre salud y economía, nos permite reconocer a la niñez, adolescencia y juventud como etapas cruciales para intervenir en la salud de las personas.” (Organización Panamericana de la Salud, OPS, 2010).

Repasando las publicaciones de nuestro entorno científico, es difícil escribir algo nuevo, sobre el motivo de este articulo. Lo que falta es pasar al acto, sensibilizar y formar a profesionales, facilitar la asistencia mediante programas en cartera de servicios, y reservar tiempo, espacio y recursos para atender integralmente al adolescente^(9,10).

Entre la doctrina de las sociedades científicas basada en pruebas, consenso y experiencia y las políticas sanitarias hay un largo trecho. De otra forma, entre lo que se escribe y lo que se hace hay mucha diferencia. Algunas referencias y declaraciones institucionales nos dan la razón: la Declaración de Santiago de Compostela (1999) de nuestra Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) (Tabla I), la Declaración de Lima de la Asociación Latino Americana de Pediatría y la SEMA (ALAPE-SEMA) (Tabla II) o la de la Societé Fraçaise pour la Santé des Adolescents (SFSA) (Tabla III) entre otras. El común denominador es llamar la atención a las autoridades de lo que supone el bienestar y el buen trato de los adolescentes en años de vida ajustados por discapacidad en terminos de salud pública y al mismo tiempo ofrecer lo que somos capaces de hacer por ellos los profesionales.

De las diversas Declaraciones Internacionales sobre la atención a la adolescencia, el común denominador es llamar la atención a las autoridades de lo que supone el bienestar y el buen trato de los adolescentes

¿Quién debe atender a los adolescentes?

En Europa el límite asistencial del pediatra está en los 18 años. En algunos países están a cargo de los Médicos de Familia, en otros por Pediatras y en otros de forma mixta. El pediatra es el profesional mejor situado por estar acostumbrado a conocer sus cambios. No a todos los pediatras les gusta atender a adolescentes, sobre todo cuando los límites asistenciales han sido tan recortados. Cornellá propone que los profesionales que deseen atender a adolescentes deben responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Tengo una correcta y sólida formación clínica en aspectos somáticos (crecimiento y desarrollo) y psicológicos?

2. En caso negativo, ¿estoy dispuesto a reconocer mis áreas deficitarias y a adquirir una formación en ellas?

3. ¿Me siento cómodo y a gusto atendiendo adolescentes?

4. ¿Tengo capacidad para trabajar en un verdadero equipo interdisciplinario, aceptando la responsabilidad de seguir siendo el médico de referencia de mi paciente adolescente?

5. ¿Acepto la necesidad de formación continuada y de seguir los cambios que tienen lugar en la sociedad y en el perfil de los adolescentes?

6. ¿He sido capaz de elaborar mi propia historia personal, de manera que estoy en condiciones de encarar los problemas cotidianos (sexualidad, violencia, drogas,…) con madurez, equilibrio y distancia?

Aunque sea una obviedad debe atender a adolescentes el que se crea competente y se encuentre a gusto con ellos

Aunque sea una obviedad debe atender a adolescentes el que se crea competente y se encuentre a gusto con ellos. El Libro Blanco de las Especialidades Pediátricas publicado por la Asociación Española de Pediatría (AEP) en 2011 en el libro de ANEXOS, pág. 189, se publica el Programa para la Formación en Medicina de la Adolescencia para profesionales de la salud, pero se recomienda que se haga extensivo con las adaptaciones correspondientes a enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, abogados y políticos.

La European Confederation of Primary Care Paediatrician (ECPCP) en el año 2015 relata los conocimientos y habilidades de los pediatras que trabajen en el ámbito de la Atención Primaria dedicando una parte importante al conocimiento, comprensión y habilidades en la atención al abuso de sustancias⁽¹¹⁾.

En Medicina del Adolescente la actitud es algo para lo que los pacientes son extremadamente sensibles y de ello va a depender nuestra eficiencia

Tenemos pues bien desarrollado lo que llamaríamos aptitud del profesional. Pero en Medicina del Adolescente la actitud es algo para lo que los pacientes son extremadamente sensibles y de ello va a depender nuestra eficiencia. Cuando elegimos ser médico y mostramos interés por esta dedicación, de alguna manera intuíamos el placer que supone atender a los muchachos de 10 a 18 años. En alguna ocasión dejé escrito lo que ahora transcribo: “Ser médico es una actitud en la vida, y un compromiso con la sociedad a través de la profesión. Es difícil definir al médico que decide atender a adolescentes. De la misma manera que hay tantas formas de vivir la adolescencia como adolescentes, los profesionales de la medicina dedicados a la adolescencia ejercemos la profesión de maneras muy diferentes. A todos nos caracteriza el querer ayudar a los pacientes. Esta relación de ayuda tiene una parte técnica y otra humanista. Pocas veces en el ejercicio de la medicina estas dos vertientes están tan ligadas como en el trato con los adolescentes y sus problemas de salud”.

Siempre en Medicina debemos considerar los principios morales de beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto por autonomía, pero tratando a adolescentes con más razón.

Los profesionales debemos comportarnos como adultos y tener resueltos nuestros problemas de la adolescencia y reconocer nuestro papel paternal sustitutorio como consecuencia de la ausencia de una figura parental funcional, aunque este papel es muy criticado, lo cierto es que en algunas circunstancias de familias desestructuradas da buenos resultados⁽¹²⁾.

¿Cómo se debe atender a los adolescentes?

La relación clínica, también conocida como relación médico-paciente, cambia con los cambios sociológicos (diferentes tipos de familias…), las culturas, las modas, los niveles sociales, los ámbitos de trabajo (medicina pública, privada, hospital o atención primaria)… la Society for Adolescent Medicine recomienda que siempre se tenga en cuenta los siguientes valores: disponibilidad, visibilidad, calidad, confidencialidad, satisfacción, flexibilidad y coordinación⁽¹³⁾. En otras palabras, se trata de favorecer el encuentro, evitar la presencia de los padres en algún momento especial, darles responsabilidad para su curación y explicar la situación que padecen.

Los adolescentes son pacientes muy incomodos por sus características personales. Por eso, los que deciden atenderles deben conocerlo para que así no se sientan sorprendidos. Como en todas actividades humanas se exige unas motivaciones tanto externas (prestigio, reconocimiento social,…) como internas (satisfacción, autorrealización,…). En esta especialidad las motivaciones internas van a ser muy determinantes⁽¹⁴⁾.

En esta especialidad las motivaciones internas van a ser muy determinantes

La filosofía positiva es un valor de muchos médicos que atienden a adolescentes. Algunas actividades en medicina de la adolescencia tienen que ver con el voluntarismo y la postura ética más que con las exigencias formales del Sistema Nacional de Salud. Las consecuencias de esta actitud son el sentirse bien, el buen humor y la alegría. Esto potencia y facilita más voluntarismo, neutralizando las emociones negativas de ansiedad o miedos. Nuestra vida así subirá puestos en la escala de Maslow.

En ocasiones podemos pensar que los adolescentes no necesitan nada, que van sobrados de todo y que es nuestro paternalismo lo que nos induce a actuar de esa manera. Pues bien, esto no es así y la experiencia indica que en un 20% necesitan ayuda, orientación, estímulo y adaptación a una familia, un sistema y una sociedad compleja no siempre justa y cada vez más sofisticada y exigente⁽¹⁵⁾.

En el trato asistencial debemos identificarnos como profesional, cual es nuestra dedicación. Explorar como le gusta al adolescente que le llamen, es una buena forma de empezar, observar impresiones más relevantes y ser lo más cálido posible de forma que facilite la entrevista.

Silber describe tres modelos de asistencia a adolescentes⁽¹⁶⁾:

Activo-pasivo. El médico “actúa” sobre el paciente y este no es capaz de responder. Igual que los padres ente el recién nacido.

Guía-cooperación. El médico recomienda un tratamiento y el paciente obedece. Es lo que pasa entre al padre y el niño escolar.

Participación mutua. El profesional orienta al paciente, para que este se ayude a sí mismo. En la vida normal es la relación adulto-adulto.

Hay tantos tipos de adolescentes como adolescentes hay y en cada caso nos exige habilidades distintas

Hay tantos tipos de adolescentes como adolescentes hay y en cada caso nos exige habilidades distintas. Los hay habladores, callados, emotivos, oposicionistas, agresivos, displicentes, indiferentes etc., pero siempre abiertos a facilitar el diálogo, sin juzgar, con la máxima empatía posible, pensando en la posibilidad de otras entrevistas donde nos encontremos un adolescente distinto.

La neutralidad es una característica básica que nos ayuda a no tener prejuicios ni planteamientos morales distorsionantes. La asistencia convencional se hace a horas en que los adolescentes suelen están en los colegios o institutos y nuestras consultas suelen estar muy concurridas por esto habrá que buscar tiempos largos y disponibilidad a horas extraescolares.

La vida del médico también se desarrolla entre el tiempo-espacio y esto hay que considerarlo sobre todo cuando hablamos de tiempos largos. Entre la exigencia y nuestra limitación, no tenemos resuelto el conflicto. No es fácil.

El respeto a la autonomía del adolescente es un principio elemental en la relación con él. Darle información y capacitación para que desarrolle la responsabilidad de sus decisiones.

La confianza, genera confidencialidad y esta exige mantener la discreción y el secreto de lo que conocemos sin la cual no habrá eficiencia clínica

La confianza, genera confidencialidad y esta exige mantener la discreción y el secreto de lo que conocemos sin la cual no habrá eficiencia clínica. El secreto médico es un derecho de los pacientes y está contemplado en las leyes. Su vulneración puede ocasionar problemas con la Justicia.

En la HC se descubren los problemas y las necesidades de salud de los pacientes, y se ponen a prueba los conocimientos y las habilidades clínicas, éticas y jurídicas del médico

El método que usamos en el trabajo es la Historia Clínica (HC). A través de ella establecemos una relación humana-profesional tan profunda como cada uno quiera. En la HC se descubren los problemas y las necesidades de salud de los pacientes, y se ponen a prueba los conocimientos y las habilidades clínicas, éticas y jurídicas del médico. La propia entrevista genera efectos curativos al crearse un vínculo afectivo y emocional que genera sentimientos reconfortantes, estimulantes y positivos⁽¹⁰⁾.

¿Dónde se debe atender a los adolescentes?

Actualmente a los adolescentes les atendemos en el SNS (nuestro gran patrón) y el espacio es el mismo que se usa para el resto de la población sea el nivel asistencial que sea, atención primaria, hospital o especialidades. Casi siempre junto a otras edades, niños, adultos, incluso ancianos.

No se entiende fácilmente como a partir de 14-15 años los pacientes pasan a otros ámbitos asistenciales. Esta norma impide la asistencia integral al adolescente. No tiene fácil solución y será así por muchos años en detrimento de la calidad asistencial y eficiencia clínica. Somos corredores de fondo y mientras no cambien las cosas seguiremos reclamando una atención integral e inteligente a estos muchachos. Sin embargo, el adolescente entiende cómo es el espacio donde el acude a consulta, lo que le cuesta más entender es el poco tiempo que se le presta. Es más importante el tiempo y la persona que el espacio donde se produce el encuentro médico-adolescente⁽¹⁷⁾.

Es más importante el tiempo y la persona que el espacio donde se produce el encuentro médico-adolescente

Tablas y figuras

Tabla 1. Declaración de Santiago de Compostela. 1999

http://www.adolescenciasema.org/ficheros/boletin_adolescere/hemeroteca/boletin_19.pdf

1. Aceptar como edad de la adolescencia la segunda edad de la vida 10-19 años según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Debe hacerse de forma flexible pues hay evidencia de comienzo puberal antes de esa edad y problemas que no se resuelven antes de los 20 años.

2. Se recomienda la utilización de una historia clínica unificada basada en el sistema informático del adolescente (SIA-OPS), incluyendo aspectos actualizados. Esto debe permitir un mejor enfoque biopsicosocial con fines asistenciales, de docencia e investigación.

3. Se considera prioritario que en la curricular del pregrado médico, la asignatura de Pediatría incluya la salud integral del adolescente con un enfoque a la prevención y a la promoción de la salud y su correspondiente evaluación.

4. Se recomienda el enfoque en otras asignaturas de pregrado de estudios sobre adolescencia.

5. En los estudios de especialización de postgrado de Pediatría debe dedicarse un periodo importante del mismo a la adolescencia, tanto en el área hospitalaria como extra hospitalaria.

6. Se considera importante que en la especialización de otras áreas de la medicina, o de otras profesiones no médicas, que tengan relación con el adolescente se incluyan enseñanzas específicas sobre la misma…

7. El pediatra debe ser, por su formación y vinculación al niño y la familia desde el periodo prenatal hasta finalizar el crecimiento y desarrollo, el profesional idóneo para coordinar el equipo de salud que asiste al adolescente…

8. Debe establecerse una certificación oficial de reconocimiento de capacitación en Medicina del adolescente…

9. Se considera imprescindible la educación continuada en el área de la salud del adolescente.

10. Se considera prioritaria la asignación de más recursos humanos y de infraestructuras en la pediatría hospitalaria y extra hospitalaria para la atención al adolescente…

Tabla 2. Declaración de Lima. Alape – Sema. 2010

1. Apoya las iniciativas de los gobiernos que han promovido y creado Programas Nacionales de Adolescencia. Insta asimismo a hacerlo a quienes no los hayan efectivizado a la vez que solicita una particular atención a aquellos gobiernos que no les estén asignando los recursos y el apoyo que los mismos merecen.

2. Observa con preocupación la persistencia, en países de la Región, de una legislación obsoleta que atenta directamente contra la implementación de diversos Derechos en los y las adolescentes, particularmente en lo referido a la confidencialidad y a la Salud Sexual y Reproductiva.

3. Observa progresos en el reconocimiento de la población adolescente con necesidades específicas para el periodo de desarrollo y crecimiento, sin embargo es necesario que se evidencien en la presencia de Programas, Planes, y Políticas en la mayoría de los países de la región con diferentes niveles de desarrollo, evaluación y seguimiento.

4. Apoya la realización de nuevas investigaciones que generen evidencias científicas y sociales que den sustento a programas y proyectos.

5. Apoya la utilización de la tecnología de información y comunicación en el trabajo con adolescentes y jóvenes.

6. Preocupa la falta de continuidad en Políticas y Programas en la mayoría de los países, lo cual implica no haya un desarrollo sostenible y progresivo de los mismos.

7. Exhorta a fortalecer y renovar el compromiso de los decisores, líderes políticos, representantes de la sociedad civil, formadores de opinión pública, autoridades académicas, con el desarrollo de adolescentes y jóvenes garantizando políticas de estado traducidas en acciones priorizando educación, salud, empleo digno y el ejercicio pleno de su ciudadanía y generadas con participación juvenil y con un plan de monitoreo y evaluación.

8. Exhorta a promover la incorporación del tema Desarrollo y Salud de Adolescencia y Juventud en el currículo de pre y post grado de las profesiones relacionadas con la atención integral de este grupo poblacional para asegurar personal capacitado.

9. Exhorta a incorporar el enfoque de juventud en todas las políticas públicas generadas en los diferentes países de la región.

Firmado por: Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, España, México, Perú, Portugal, Uruguay, Venezuela

Tabla 3. Manifiesto sobre la salud de los jóvenes. 2011

http://manifeste-sante-jeunes.blogspot.com.es/p/manifeste-pour-la-sante-des-jeunes.html

Nosotros, los profesionales que trabajamos en diferentes campos de la salud de los jóvenes, pedimos la puesta en práctica de una verdadera política de salud integral de la juventud a nivel nacional, dotada de medios sostenibles y con amplio compromiso social.

Ofrecemos:

• Fortalecer y desarrollar medidas preventivas para la salud de los jóvenes de todo el país.

• La acogida, la escucha y el acceso general a los servicios de salud para los jóvenes; inscripción gratuita, el acceso a la totalidad del territorio, sin pago adelantado, la confidencialidad, el anonimato si es necesario.

• Qué sean reforzados los servicios en la escuela, la universidad, incluyendo el aumento del número de médicos y enfermeras de las instituciones.

• Que las estructuras de planificación familiar estén equipadas y adaptadas a las necesidades de los adolescentes.

• Establecer el principio de prevención en la consulta de la práctica pública y privada a largo plazo, teniendo en cuenta los principales riesgos en la adolescencia.

• Buscar lugares de ambulatorio y de hospitalización dedicados a psiquiatría y medicina del adolescente, junta o separada, y que promuevan el desarrollo de la investigación.

• Que se fortalezcan las estructuras de interrelación: cuidado de niños, la escucha y la atención especial a los adolescentes y adultos jóvenes, las estructuras sociales, de salud legal, psiquiátrica y, con el objetivo de desarrollar la continuidad en el hogar, orientación y apoyo a los jóvenes, sino también el cambio de la práctica profesional y el examen de las situaciones difíciles.

• Asegurar la formación de profesionales de la salud y trabajo social en el campo de la adolescencia y que se reconozca como especialidad.

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Protocolo que explica la planificación y organización de un programa de transición, explicando minuciosamente las peculiaridades de cada una de las etapas.

Situación de la adolescencia en la España actual

octubre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen IV • Enero – Febrero 2016 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Situación de la adolescencia en la España actual

J.L. Iglesias Diz
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Santiago de Compostela.

Fecha de recepción: 6 de febrero 2016
Fecha de publicación: 29 de febrero 2016

Adolescere 2016; IV (1): 8-16

Resumen

El desarrollo de Internet y las redes sociales ha transformado el modo de vida actual y los adolescentes y jóvenes son sus principales consumidores lo que ocupa una buena parte de su tiempo libre y de estudio/trabajo. A través de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) el joven vive inmerso en su virtualidad, se interrelaciona con otras personas o grupos lo cual les aporta información, divertimento y por supuesto también en ocasiones problemas. Aunque el uso de las TIC empieza a generar disfunciones entre los adolescentes, las preocupaciones habituales de los adultos, padres, educadores, pediatras siguen siendo los mismas: los trastornos alimentarios, el consumo de drogas, la sexualidad, la violencia y la asunción de riesgos, los trastornos psiquiátricos, el uso del ocio y la educación-el trabajo y el futuro de sus hijos/as..

Palabras clave: Adolescencia, TICs, sexualidad, drogas, trastornos psiquiátricos, ocio.

Abstract

The development of internet and social media has transformed today´s way of life. Adolescents and young people are its main consumers in whom it occupies a lot of their free time and study / work time. Through Information and Communication Technologies (ICT) youngsters live immersed in virtuality, interacting with other individuals or groups who provide them with information, amusement and sometimes problems. Although the use of ICT is starting to generate dysfunction among adolescents, the usual concerns of adults, parents, educators and pediatricians regarding adolescents remain the same: eating disorders, drug use, sexuality, violence and risk-taking, psychiatric disorders, leisure, education, work and the future of their children.

Key words: Adolescence, ICT, sexuality, drugs, psychiatric disorders, leisure.

Introducción

La Medicina de la Adolescencia no existe como una especialidad en España, sin embargo este grupo de edad (entre 10 y 20 años según define la OMS) presenta peculiaridades sanitarias y psicosociales

La Medicina de la Adolescencia no existe como una especialidad en España, sin embargo este grupo de edad (entre 10 y 20 años según define la OMS) presenta peculiaridades sanitarias y psicosociales; es una época de la vida en que ocurren muchas cosas; de manera bastante abrupta se producen cambios físicos característicos: aumento de peso y talla (estirón), aparición de los caracteres sexuales secundarios y cambios en la composición corporal y forma. También hay cambios en la percepción del entorno: aumenta el deseo de independencia, una gran preocupación por el aspecto físico y una búsqueda de relación, que se hace muy intensa, con sus iguales, el inicio de la sexualidad y una progresiva construcción de la identidad del adulto; todo ello hace que el adolescente se sienta a menudo abrumado por esos cambios físicos y psicológicos y por la adecuación a un entorno que considera a menudo hostil: padres protectores o controladores o severos; amigos y grupos que obligan a seguir “normas” que no siempre aceptarían, dificultades de relación, emocionalidad a flor de piel. El pediatra que lo atendió hasta ese momento también se encuentra con dificultades para encarar a este “nuevo” paciente que emerge del niño anterior. Los nuevos problemas que le traen por la consulta no tienen nada que ver con los achaques habituales del niño, el pediatra ya no se siente seguro y le cuesta hacer una buena atención: problemas nuevos, poco tiempo, poca formación en sexualidad, psiquiatría, psicología, endocrinología etc. Además tiene dificultades para conocer los contextos en los que el adolescente se mueve. El sistema de Salud no provee de una atención para estos pacientes, hasta los 15 los ven los pediatras, luego los médicos de familia. Otros especialistas intervienen en temas puntuales; psicólogos, psiquiatras también se ocupan de su atención.

A la ausencia de Especialistas encargados de la Atención a los Adolescentes se suma la dificultad que los adolescentes tienen para acudir en demanda de salud o ayuda. Estas dificultades proceden del propio sistema o de la percepción del propio adolescente. Estas dificultades son de manera sucinta:

A la ausencia de Especialistas encargados de la Atención a los Adolescentes se suma la dificultad que los adolescentes tienen para acudir en demanda de salud o ayuda

— Burocratización del sistema. Para acudir a la consulta hay que citarse, identificarse y, a veces, contar a varias personas el problema antes de llegar al médico, y esto les provoca vergüenza.

— El adolescente no sabe dónde acudir.

— El adolescente niega o infravalora sus problemas.

— El joven no conoce los recursos sanitarios y, además, existe falta de coordinación entre estos.

— El adolescente necesita una atención multi e interdisciplinar⁽¹⁾.

Según los datos del INE la población Adolescente en España ha decrecido de 2.550.000 a 2.200.000 entre 2000 y 2010 entre los 14 y 18 años⁽²⁾. A continuación se exponen los principales problemas de los adolescentes.

Los problemas de los adolescentes

A. Adolescentes y TIC. Ciber Bulling y Grooming

El uso de las tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) es generalizado entre los Adolescentes y condiciona una forma de vida que contrasta con la de la generación previa a los “nativos digitales”

Los adolescentes actuales están modelados por una nueva manera de ver el mundo. En menos de dos décadas pasamos de un mundo de conexión “lenta” a otro de conexión “rápida” El desarrollo de Internet y con ello de tecnologías para su uso desde cualquier lugar y en cualquier momento abrió las posibilidades de que a lo largo de un día realices múltiples conexiones con mensajes a amigos/as, envío y lectura de noticias, fotografías, creación de grupos, búsquedas, aprendizajes y todo ello creando redes. Esta nueva “realidad virtual” ha sido acogida con gran regocijo por adolescentes y jóvenes los llamados “nativos digitales” y con recelo por los más mayores “inmigrantes digitales”⁽²⁾ que son reticentes en el uso y más torpes en la absorción de las nuevas tecnologías. Aproximadamente 19 millones de españoles están conectados con una media de 150 consultas diarias al teléfono móvil que cubre ya el 70 % de las comunicaciones. Y esto afecta a edades muy tempranas: A los 10 años tienen móvil el 30 %, a los 12 el 70 % y a los 14 el 83 %⁽³⁾.

Básicamente el móvil y ordenador se usan para conectarse a redes sociales (70%) y para mandar mensajes (52 %) En el Colegio el ordenador se usa mayoritariamente para escribir con un procesador de textos (45 %) y para hacer presentaciones con programas como Power Point (44%)⁽⁴⁾.

En un estudio el uso de Internet entre los adolescentes se distribuye de la siguiente forma: música 69 %, trabajos de clase 58 %, cultura y deporte: 42 %, eróticas (22% chicos y 0,9 % Chicas). El “enganche” a Internet es ya superior a la TV⁽⁵⁾.

Los problemas más comunes relacionados con el uso de las TICs son el Ciberbulling esto es el acoso a través de las redes sociales hecho por iguales y el más peligroso, el Grooming o acoso a través de redes hecho por adultos a niños y adolescentes con una clara intencionalidad sexual mediante un proceso que pasa primero por ganar la confianza del adolescente, obtener luego imágenes que la víctima le envía y la extorsión posterior de dar a conocer las fotografías comprometedoras.

Sin embargo según datos de la Fundación Vodafone y YouGov, España es el país que tiene una tasa más baja de ciberacoso entre menores de 18 años, un 8 %, frente a la media europea del 18 % con un máximo en Nueva Zelanda y EEUU con un 30% y 27 % respectivamente.

Otros aspectos que deben tenerse en cuenta es el tiempo abusivo de uso de los teléfonos móviles que junto con el uso de ordenador, videojuegos y TV pueden ocupar hasta 8 horas diarias⁽⁶⁾.

B. Consumo de drogas: Alcohol, tabaco y marihuana

Las tres drogas de abuso más importantes en la adolescencia son el alcohol, tabaco y cannabis

Las substancias más consumidas por los adolescentes son el alcohol y la marihuana seguidas de las substancias sedantes y a distancia la cocaína, “pastillas” y alucinógenos. Los mayores incrementos en la extensión del consumo de alcohol, tabaco y cannabis se produce entre los 14 y 15 años.

Las bebidas alcohólicas más frecuentemente consumidas son la cerveza (50 %), bebidas de alta graduación (28 %) y vino (20 %). En Europa, sin embargo, las bebidas que ocupan el primer lugar son las bebidas de alta graduación.

Una de las formas habituales de consumo de alcohol en los adolescentes es el de fin de semana con un consumo muy alto en pocas horas en forma del llamado “Binge drinking” o “atracón” de bebidas. Casi el 35 % (15 a 29 a) ha tenido un “atracón” en el último mes, Muchos de estos bebedores de fin de semana con un consumo elevado, pueden como los consumidores diarios tener consecuencias graves no siempre tenidas en cuenta⁽⁷⁾.

La marihuana sigue siendo la droga más consumida y la que tiene una percepción entre los adolescentes de más baja peligrosidad, sin embargo su consumo ha variado, se fuma más cantidad por persona y la concentración de Cannabis en las plantas es mayor.

En los adolescentes de 14 a 18 años las drogas que exigieron más tratamientos fueron cannabis (78,4 %) y cocaína (15,5 %)⁽⁸⁾ .Un 81,2% habían tomado bebidas alcohólicas alguna vez en la vida, un 44,6% tabaco, un 35,2% cannabis y un 17,3% tranquilizantes⁽⁸⁾.

Sin embargo la multiplicación de substancias de síntesis, fáciles de adquirir y baratas con efectos entaltógenos, estimulantes y/o alucinógenos plantea algunos problemas, desde el uso combinado con otras drogas (alcohol) hasta problemas muy graves, p.ej. un análogo de la petidina puede estar contaminadas por otra substancia (MPTP) que puede causar Parkinson (permanente).También se observa un uso creciente de sedantes y ansiolíticos⁽⁹⁾.

C. Actividad sexual. ETS

Uno de los problemas que nos preocupan es la persistencia de una formación deficitaria en educación sexual, se mantienen viejos tabúes y aparecen otros nuevos lo que hace que persistan los problemas derivados de una inadecuada sexualidad: embarazo no deseado, ETS, abuso sexual, hipersexualidad etc. Las causas son múltiples⁽¹⁰⁾.

• La falta de información legitimada por la familia, la escuela y los profesionales de la salud.

• Las contradicciones de la sociedad en su concepción de la sexualidad en los adolescentes.

• Los nuevos mitos sobre la sexualidad.

• Los escenarios de ocio asociados al alcohol y las drogas.

• La ausencia de figuras de apego que sean modelo de las relaciones amorosas.

• La falta de una verdadera educación sexual.

La educación sexual sigue siendo una asignatura pendiente, sin embargo son bajas las cifras de SIDA y la cifra de abortos en menores

Aunque la infección por VIH es más alta en España que la media de Europa las cifras en adolescentes son bajas: en menores de 15 años la tasa por cien mil habitantes es del 0,1 %, de 15 a 19 del 2,8 % y del 15,2 % entre 20 y 24 años. El 30 % de los casos de Sida ocurren por debajo de los 30 años⁽¹¹⁾.

La tasa de abortos descendió un 3,3 % (2013) la más baja en 7 años. Y las menores de 19 años fue de 12,23 frente a los 12,95 de 2012⁽¹²⁾.

Según datos del Instituto Nacional Estadística (INE) correspondientes al año 2012, la tasa de fecundidad se sitúa en 12 nacimientos x mil adolescentes entre 15 y 19 años Los datos más recientes publicados sobre la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo correspondientes al año 2013 y publicados en diciembre de 2014, aunque no especifican cifras sobre menores, señalan que del total de abortos, el 12,23% fueron de “19 y menos años”⁽¹³⁾.

D. Mortalidad, violencia, violencia de género

Los adolescentes no son los que cometen más delitos, estos son más frecuentes a partir de los 25 años y la condena más frecuente es por robo (41,3 % de los casos). El nº de delitos aumentó ligeramente desde 2007 (13.631 condenados) a 16172 en 2012. El grupo de edad con mayor nº de delitos es el de 16 y 17 años. Según sexo, el 82.5 % eran varones y el 17,5 % mujeres (14 a 17 años)⁽¹⁴⁾.

Las primeras causas de mortalidad en los adolescentes está relacionada con los accidentes y el suicidio

La muerte violenta es más frecuente entre los 15 a 19 años pero con una tasa de homicidios para los países desarrollados menor del 5 x 100.000 habitantes, siendo en algunos países hispanoamericanos de cerca de 40 x 100.000 Hab. o más. La mortalidad en la adolescencia está relacionada en primer lugar con causas externas (accidentes, lesiones autoinfringidas y homicidio), le siguen los tumores, las enfermedades del sistema circulatorio y las derivadas de malformaciones congénitas⁽¹⁴⁾. Para jóvenes de 15 a 29 años, las causas externas representaban en los varones una tasa de 60 x 100.000 habitantes en 1999 siendo del 40 x 100.000 en el 2010. La tasa de suicidios en varones es del 12 x 100.000 en 1999 y se mantiene en 2010 al igual que en las mujeres donde la incidencia es más baja: 3 x 100.000⁽¹⁵⁾.

Una preocupación sobre la violencia es que los patrones de la violencia de género se reproducen en las relaciones entre jóvenes, aspecto que es preciso afrontar con profundidad para que la educación en la convivencia y el respeto entre las personas se interiorice como la normalidad y la única posibilidad. Toda la sociedad debe sentir alarma ante esta conducta que nos muestra como el machismo y la ignorancia sigue imperando a pesar de una educación que consideramos universal.

E. Trastornos alimentarios

Los Trastornos de Conducta Alimentarios (TCA) siguen siendo el problema psiquiátrico más grave en adolescentes. Por otro lado las cifras de sobrepeso y obesidad aumentan

Mientras la población infanto-juvenil presenta tasas de sobrepeso y obesidad cercanas al 40% en el extremo opuesto los TCA persisten con la mayor prevalencia que cualquier otra enfermedad psiquiátrica en la adolescencia. Además otros trastornos se van abriendo camino como la ortorexia y vigorexia, que plantean nuevos retos a la hora de la prevención y tratamiento.

Obesidad y sobrepeso. En el grupo de edad de 8 a 17 años, en 2012 la prevalencia de sobrepeso es del 26% y la de obesidad, del 12,6%; 4 de cada 10 jóvenes sufren exceso de peso. En el grupo comprendido entre los 8 y los 13 años, el exceso de peso supera el 45%, mientras que para el grupo de 14 a 17 años, el exceso de peso es del 25,5%. Este factor de riesgo cardiovascular aparece asociado a las clases sociales más desfavorecidas y con menos estudios⁽¹⁶⁾.

TCA. Anorexia y Bulimia. En el año 1935 la incidencia de Anorexia Nerviosa (AN) era del 7/100.000 aumentando a un 26,3/100.000 en 1984 con un aumento en las mujeres adolescentes⁽¹⁷⁾. La incidencia actual para Anorexia Nerviosa en EEUU es de 136 por 100.000 (2006), de 109 por 100.000 en Holanda (2006) y en Finlandia 270 por 100.000 (2007) para mujeres de 15 a 19 años⁽¹⁸⁾. Por lo tanto la incidencia de AN ha aumentado entre 5 y 10 veces desde los años 80.

En el 2000 en un estudio en el ámbito de toda la Comunidad de Madrid las cifras se habrían estabilizado⁽¹⁹⁾. En el 2000, según Toro en mujeres de 14 a 24 años la prevalencia es de 0,4 para AN, 1% para BN y 3,5% para trastornos no especificados⁽²⁰⁾.

En otro estudio en 2010 sobre 551 adolescentes con una media de 17,6 años Presentaron criterios diagnósticos de anorexia nerviosa del 0,9 %, 0,4-2,4% de bulimia nerviosa y del 2,9 %, y de otros TCA del 5,3 %.⁽²¹⁾. En un estudio en Canarias en 2015 empleando los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, la prevalencia para la anorexia nerviosa fue de 0,19%, para la bulimia nerviosa de 0,57% y para el trastorno de la conducta alimentaria no especificado de 3,34%.⁽²²⁾ Aunque es muy difícil precisar por la disparidad de muestras en los estudios realizados desde el año 2000 parece que la prevalencia de los TCA se mantiene.

F. Marginación y pobreza

La crisis económica ha hecho que aumenten los adolescentes que viven en rango de pobreza: Uno de cada 4 menores de 18 años

Uno de cada cuatro menores de 18 años está bajo el nivel de pobreza establecida en el 60 % de la mediana de la renta neta equivalente.

Para corregir esta carencia la familia actúa de colchón para proteger a los jóvenes sin trabajo: en el año 2000 el 41% de los jóvenes de 15 a 29 años dependía totalmente de la familia esa cifra es del 28 % en 2012 aunque otro 28 % depende parcialmente de su familia. Solo un 18 % en 2000 y un 20 % en 2012 eran totalmente autónomos⁽¹⁵⁾.

Si bien las situaciones de pobreza entre los jóvenes españoles han aumentado debido a los efectos que la crisis económica, sin embargo siguen siendo cifras que están por debajo de la media europea, debido a la dependencia residencial y económica de los jóvenes españoles. Sin embargo la crisis ha cambiado este escenario puesto que muchas de las familias que hasta ahora estaban sustentando a los jóvenes se están empobreciendo debido al desempleo y a la creciente precariedad salarial⁽¹⁵⁾.

G. Escuela y preparación, trabajo

La escolarización universal ha mejorado la preparación de los españoles y el analfabetismo es anecdótico. Pero el advenimiento de nuevas formas de comunicación han generado un aislamiento de determinados sectores de la sociedad (en general de las personas mayores) que pueden ser considerados como “analfabetos” de las nuevas tecnologías pero eso no es óbice para que los adolescentes sufran las consecuencias del abuso de las TICs. Curiosamente encontramos que los escolares tienen niveles de comprensión lectora sorprendentemente bajos. Solo el 2 % de los adolescentes de 13 años son capaces de discriminar lo importante de lo accesorio en un artículo de internet⁽⁴⁾. España fue tradicionalmente un país con poca afición lectora y a pesar de que se lee más que en décadas pasadas, un 55 % de los españoles no lee nunca o casi nunca, los niños y adolescentes jóvenes son los que más leen pero es también en la adolescencia en donde se deja de leer⁽²³⁾.

El abandono escolar en España es de los mayores de la UE con la consecuencia de una peor formación de estos jóvenes y un acceso a trabajos de peor calidad

El abandono escolar es otro problema que generará futuros trabajadores de baja cualificación, es posible que encuentren trabajo pero la mayor dificultad es que sin formación es casi imposible que mejoren en el futuro sus condiciones laborales. En España terminan la enseñanza secundaria alrededor de un 60 % de los jóvenes españoles por cerca del 80 % de la media europea. La independencia tardía también es mayor que en resto de Europa⁽¹⁵⁾.

H. Trastornos psiquiátricos: depresión, ansiedad

La depresión sería la enfermedad paradigmática del Adolescente. También son frecuentes los trastornos de ansiedad

La depresión se presenta como el paradigma de la enfermedad mental del adolescente, la sintomatología no difiere especialmente de la del adulto aunque su manifestación puede quedar solapada al considerarse algunos síntomas como propios de la “edad”: las quejas somáticas, la falta de apetencia por hacer lo que antes le gustaba, desgana, irritabilidad, aburrimiento. Consideremos que algunos trastornos del comportamiento en los adolescentes se pueden corresponder con equivalentes depresivos, el adolescente intenta contrarrestar su experiencia depresiva desde la conducta opositora⁽²⁴⁾.

Los trastornos de ansiedad son también frecuentes en la adolescencia, la ansiedad de separación suele ocurrir en la niñez pero un 2 a 4 % de adolescentes pueden presentar este problema generalmente con antecedentes en la infancia, las fobias son más frecuentes en las mujeres (el doble aproximadamente), también el Trastorno de Ansiedad Generalizada es relativamente frecuente y un 15 % de los adolescentes (entre 12 y 17 años) sufren en algún momento una crisis de pánico⁽²⁵⁾.

I. Actividad de Ocio

La evolución del ocio en los últimos 35 años es interesante: la inversión del tiempo libre era distinta en el año 1977 en donde ocupaban los primeros puestos por este orden: estar con los amigos, música, TV, leer libros, ver cine. En 1992: amigos, TV, música, familia, discos. En 2000: amigos TV, música, deporte, ver cine. En 2012: internet/ordenador, amigos, música, TV, descansar. La lectura de libros que ocupaba un honroso 4º puesto en 1978 baja al 6º en 1990 y 2000 y al 8º en 2012. La primera década del siglo XXI la realidad virtual desplaza al contacto directo con los amigos⁽¹⁵⁾.

La lectura de libros que ocupaba un honroso 4º puesto en 1978 baja al 6º en 1990 y 2000 y al 8º en 2012

El botellón es una actividad lúdica cuyo peligro estriba principalmente en la dificultad de control del acceso de menores al consumo de bebidas alcohólicas y otras drogas. La educación en valores éticos y el establecimiento de los límites desde la niñez facilitaran mejor que ningún otro procedimiento la capacidad de decisión sensata de los adolescentes.

Epílogo

En un mundo que se maneja en la prisa más que en la reflexión, el adolescente se incorpora con relativa facilidad a él, aunque no todo lo que la sociedad de consumo nos ofrece aporta riqueza personal y formación. Vivimos asombrados ante la oferta de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) que nos presenta un mundo inabarcable y con gran capacidad para hacernos dependientes; sin embargo, la mucha información exige mayor capacidad para discriminar y vemos que ese exceso no ha creado humanos más sabios, por el contrario a veces tenemos la impresión de que es al revés. La baja capacidad de discriminación lectora, el abandono escolar, la dependencia de la familia, la precariedad en el trabajo son bases muy endebles para desarrollarse en una sociedad por otra parte muy competitiva y exigente. Nunca el ser humano social se vio obligado a tomar tantas decisiones, la sociedad exige cambios constantes, trabajo a tiempo parcial, precariedad laboral, “multiactividad”. Los adolescentes, los futuros adultos, necesitan hoy más que nunca el apoyo familiar, profesional e institucional si no queremos que pierdan la oportunidad de crearse un futuro mejor que si no se consigue, repercutirá irremediablemente en la solvencia de la sociedad del mañana.

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Traumatología: Exploración y actuación a seguir

octubre 15, 2020/en Curso, Talleres simultáneos, Volumen III • Mayo - Junio 2015 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

Traumatología: Exploración y actuación a seguir

L. Moraleda Novo. G. González Morán.
Unidad de Ortopedia Infantil Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

Adolescere 2015; III (2): 92.108

Resumen

En este Taller se presentan los problemas traumatológicos más frecuentes durante la adolescencia asi como la forma de realizar el diagnóstico y el tratamiento más adecuado.

Palabras clave: Escoliosis; Cifosis; Alteraciones miembros inferiores; Alteraciones ortopédicas; Adolescencia.

Abstract

In this workshop we show the most common orthopedic problems that can happen during adolescence.The diagnosis and most appropriate treatment is described.

Key words: Scoliosis; Kyphosis; Lower limb disorders; Orthopedic disorders; Adolescence.

Escoliosis

¿Qué es? Se trata de una incurvación lateral de la columna vertebral en el plano frontal acompañada de rotación de la misma. Este componente rotacional es el esencial y al que se debe la condición de escoliosis verdadera o estructurada. Existen numerosas causas, de origen congénito, de causa neuromuscular o asociadas a otros trastornos sistémicos. La forma más frecuente es idiopática y, aunque puede presentarse a cualquier edad, la gran mayoría ocurre alrededor del periodo puberal: escoliosis idiopática del adolescente.

¿Qué no es? Las incurvaciones laterales que se observan acompañando a otras condiciones, como oblicuidad pélvica por acortamiento en un miembro inferior (escoliosis compensadora), la curvatura inducida voluntaria o involuntariamente por la postura (escoliosis postural), la provocada por un espasmo muscular (escoliosisi antiálgica), etc. No son escoliosis la mayoría de las asimetrías leves de tronco. No son escoliosis las que “se curan” con rehabilitación.

Evaluación clínica

Se basa en tres aspectos:

1. La asimetría en el tronco, en la altura de los hombros, en la prominencia de las escápulas y la pared costal o en la amplitud de la cintura. Las crestas iliacas deben igualarse con el alza necesaria en el miembro inferior acortado si están a diferente altura. Las asimetrías leves en el tronco están presentes en el 10% de la población y no son sinónimo de escoliosis.

2. Equilibrio, mediante el uso de una plomada que se deja caer, apoyada en C7, y que debe pasar por el surco interglúteo. Las escoliosis lumbares presentan con frecuencia un desequilibrio del tronco.

3. Rotación, se determina mediante el test de Adams o de inclinación anterior de tronco, con las rodillas extendidas. Se inspecciona el tronco desde la cabecera del paciente y cualquier prominencia o gibosidad paravertebral observada es signo de una rotación vertebral. Esta gibosidad puede medirse con un inclinómetro o escoliómetro, usado como herramienta de despistaje. Una inclinación mayor a 7 ° exige una evaluación radiográfica.

Las asimetrías leves en el tronco están presentes en el 10% de la población y no son sinónimo de escoliosis.

Evaluación radiográfica

Ante la sospecha de una escoliosis se debe solicitar una radiografía AP de toda la columna vertebral, que incluya la columna cervical y la pelvis. Se diagnostica escoliosis ante la presencia de una curva > 10°.

Medición de la curva. Método de Cobb. Se identifican las denominadas vértebras límite de la curva, es decir, aquellas vértebras que presentan una mayor inclinación. El ángulo de Cobb corresponde al formado entre el borde superior de la vértebra superior y el borde inferior de la vértebra inferior. Una curva < 30° se considera leve.

Prevalencia. Historia Natural

Durante los programas de despistaje en la adolescencia se detectan anomalías hasta en el 10 %. La mayoría, sin embargo, se debe a asimetrías leves de tronco. La prevalencia real de escoliosis se sitúa en el 2-3 % de la población. Sin embargo, la prevalencia de curvas > 30°, es decir, que requieran una especial vigilancia y tratamiento, es del 0.25 %, y la de las que van a requerir finalmente tratamiento quirúrgico es del 0,1%. Es decir, la mayoría de las escoliosis diagnosticadas no precisan ser tratadas.

Estudios a larga evolución muestran un moderado incremento en la incidencia de dolor lumbar en el adulto en la población escoliótica. La mortalidad solo está aumentada en las curvas excepcionalmente graves (>100°), debido a insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo. El principal efecto de la escoliosis ocurre sobre la autoestima y la imagen corporal.

El pronóstico de la escoliosis depende de su magnitud y de su capacidad de progresión.

El pronóstico de la escoliosis depende de su magnitud y de su capacidad de progresión. La progresión de una escoliosis se define por un aumento en la magnitud de la misma superior a 5° en dos mediciones consecutivas. La capacidad de progresión es directamente proporcional a la magnitud de la misma y al crecimiento restante (tabla 1). De ahí la importancia de conocer el momento de maduración esquelética del paciente mediante ciertos marcadores de la misma: estadio de Tanner, menarquia, cierre del cartílago trirradiado de la cadera, progresión de la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca (test de Risser), etc. Un diagrama gráfico particularmente útil, que engloba estos parámetros es el triángulo puberal de Diméglio (figura 1).

Principios del tratamiento de la escoliosis

Son minoría las escoliosis que requieren tratamiento activo. Aunque todo paciente con escoliosis requiere un seguimiento adecuado y un tratamiento personalizado, en general se aplican las siguientes pautas:

Observación. Seguimiento radiográfico cada 6-12 meses en casos de curvas < 25° en pacientes esqueléticamente inmaduros o de curvas entre 30-50° en pacientes maduros.

Corsé ortopédico. En pacientes esqueléticamente inmaduros (crecimiento restante superior a un año, test de Risser < 4) que se presentan con una curva inicial > 30° o con una curva entre 25-30° en los que se ha confirmado progresión de la misma.

El tratamiento con corsé ha sido objeto de debate recurrente acerca de su efectividad real. Un reciente estudio controlado multicéntrico ha demostrado su capacidad de detener o controlar la progresión de la curva, capacidad que es directamente proporcional al tiempo de uso del mismo. Debe recordarse que el corsé no “cura” la escoliosis, sino que su objetivo es detener la progresión y evitar alcanzar el nivel quirúrgico.

Cirugía. El tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática está indicado para aquellas curvas > 50° en pacientes esqueléticamente maduros, curvas > 45° en pacientes inmaduros o en aquellas que progresan a pesar del tratamiento con corsé.

Cifosis

Cifosis se denomina a la incurvación raquídea de convexidad posterior. La cifosis es fisiológica en la región dorsal. Cuando esta incurvación es excesiva se denomina hipercifosis. Además de los casos de deformidad vertebral de tipo congénito (defectos de formación vertebral o fusiones vertebrales), de origen traumático, infeccioso, tumoral o postquirúrgica, la mayoría de los casos de cifosis excesiva se observan en el periodo puberal.

Además de los casos de deformidad vertebral de tipo congénito (defectos de formación vertebral o fusiones vertebrales), de origen traumático, infeccioso, tumoral o postquirúrgica, la mayoría de los casos de cifosis excesiva se observan en el periodo puberal.

Evaluación clínica

A la acentuada curva torácica cuando se observa de perfil se añaden otros rasgos comunes: proyección hacia adelante de la columna cervical y de las escápulas, que se encuentran más separadas, hombros caídos…

En el adolescente se deben distinguir dos situaciones:

1. Hipercifosis de contorno regular durante la flexión anterior del tronco. Suele acompañarse de cierto grado de rigidez lumbar o de isquiotibiales, lo que impide llegar con las manos al suelo si las rodillas están extendidas. En decúbito prono se corrige con la hiperextensión del tronco. Se denomina dorso curvo juvenil, cifosis benigna, cifosis postural, etc.

2. Hipercifosis de contorno angular, y rígida o no corregible con la hiperextensión del tronco en decúbito prono. Es la que se observa en la enfermedad de Scheuermann.

Examen Radiográfico

Una proyección lateral de la columna vertebral completa permite medir la curvatura de la cifosis (por encima de 55° de Cobb se considera hipercifosis), e identificar las alteraciones vertebrales que acompañan a la cifosis rígida de Scheuermann: acuñamiento vertebral, estrechamiento e irregular del espacio discal estrecho e irregular con presencia de hernias verticales (nódulos de Schmorl).

Historia natural

La cifosis benigna o dorso curvo no precisa tratamiento específico. Aunque puede ser causa frecuente de dolor o sensación de fatiga en la región dorsal, el origen de dicho dolor está en el tejido muscular y ligamentoso, que se encuentran distendidos, situación favorecida por un pobre control postural al sentarse y un excesivo sedentarismo.

La cifosis benigna o dorso curvo no precisa tratamiento específico.

Tanto el dolor asociado como la deformidad en sí son transitorios y se reducen o desaparecen al finalizar el crecimiento. El tratamiento se limita, por tanto, a tranquilizar al paciente y la familia, al uso racional de analgésicos y, sobre todo, a corregir el defecto postural, evitar las mochilas de excesivo peso y luchar contra el sedentarismo.

La cifosis de Scheuermann, sin embargo, puede ser progresiva, ya que están afectadas estructuras del crecimiento vertebral. El uso de un corsé puede detener dicha progresión. Excepcionalmente, si el dolor y la deformidad son severos, se indica el tratamiento quirúrgico.

Diferencia de longitud de MMII

La anisomelia o diferencia de longitud (DDL) de miembros inferiores presenta una prevalencia elevada en la población general. Se estima que uno de cada 1000 adultos tiene una diferencia de longitud superior a 2 cm. Aunque, desde el punto de vista funcional, no se considera significativa una DDL de hasta 2.5 cm, no existe evidencia sobre los efectos de una discrepancia leve sobre el sistema esquelético ni sobre el valor de dicha DDL necesario para ser tratada

Se estima que uno de cada 1000 adultos tiene una diferencia de longitud superior a 2 cm. Aunque, desde el punto de vista funcional, no se considera significativa una DDL de hasta 2.5 cm.

Aunque se conoce el efecto inmediato sobre la dinámica de la marcha, los efectos a largo plazo sobre el sistema esquelético no son conocidos. Se ha relacionado con las fracturas de stress en deportistas, coxartrosis, gonartrosis, dolor lumbar o escoliosis. Particularmente está extendida la idea de que favorece la aparición de una escoliosis o agrava una existente, a pesar de que existen estudios concluyentes en contra de esta asociación.

Evaluación

Deben distinguirse las DDL estructuradas o verdaderas de las funcionales o aparentes, provocadas por contracturas articulares. La medición clínica puede hacerse de dos modos:

— Indirecto, usando bloques de medida conocida bajo el miembro acortado hasta comprobar que la pelvis está equilibrada.

— Directo, midiendo con cinta métrica la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el maléolo medial o lateral. Este método es menos fiable dado que depende de identificar con precisión y de modo simétrico los relieves óseos que sirven de referencia y, además, no incluye la posible contribución del pie.

Ante DDL superiores a 1-2 cm debe obtenerse una TeleRx en bipedestación de miembros inferiores para precisar la magnitud de la DDL e identificar posibles anomalías esqueléticas.

Causas

Hay numerosas causas, congénitas o adquiridas por traumatismos, infecciones, lesiones focales, o cualquier patología esquelética pediátrica que afecte a estructuras de crecimiento, así como casos idiopáticos. En muchos casos se puede identificar un patrón estable de inhibición del crecimiento del miembro corto, lo que permite predecir la diferencia de longitud al final del crecimiento y programar el tratamiento de acuerdo a ese valor.

Tratamiento

Además de la DDL actual deben considerarse otros elementos a la hora de decidir si es necesario un tratamiento y cuál es el más indicado. La edad cronológica, la edad esquelética, la talla final prevista y, principalmente, la discrepancia final de longitud prevista a la madurez esquelética (tabla 2).

DDL leves (inferiores a 2-3 cm). No existe evidencia que justifique una indicación de tratamiento en esta situación aunque es habitual usar un alza en el calzado del miembro acortado. Debe tenerse en cuenta que utilizar un alza en un niño puede suponer llevar la etiqueta de cierta minusvalía. Si se usa, el objetivo es alcanzar una DDL de 1 cm, combinando una plantilla interior y un añadido en la suela.

DDL moderadas (de 3 a 5 cm). Este es el grupo que más se beneficia de un tratamiento, quirúrgico, poco agresivo y eficaz: la epifisiodesis o frenado del crecimiento en el miembro largo. Este procedimiento debe realizarse en un determinado momento del crecimiento que el cirujano ortopédico puede precisar si ha dispuesto de un seguimiento temporal adecuado y suficiente, a través de tablas y cálculos del crecimiento restante.

DDL severas (por encima de los 5 cm), en las que se plantean procedimientos de alargamiento óseo, a veces repetidos, de mayor complejidad quirúrgica y sujetos a un número no de complicaciones. Ante discrepancias masivas (mayores a 15-20 cm) puede incluso plantearse la amputación y la sustitución protésica.

Alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores

Constituyen uno de los motivos más frecuentes en la práctica pediátrica en general, aunque en el periodo de la adolescencia no lo son tanto. Debe tenerse en cuenta que tanto la configuración en el plano frontal como la torsional de los miembros inferiores varían a lo largo del crecimiento. Debe conocerse, por tanto, dicha evolución y sus valores normales y reconocer los casos patológicos y que puedan precisar tratamiento eficaz.

Las alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores, constituyen uno de los motivos más frecuentes en la práctica pediátrica en general, aunque en el periodo de la adolescencia no lo son tanto.

Alteraciones angulares

Definiciones (Figura 2):

Varo: desviación angular en el plano frontal entre dos segmentos, de modo que el distal se aproxima a la línea media. En miembros inferiores corresponde a las piernas arqueadas.

Valgo: desviación angular en el plano frontal entre dos segmentos, de modo que el distal se separa de la línea media. En miembros inferiores corresponde a las piernas en X.

Evaluación, valores normales y tratamiento

La evaluación clínica se basa en la medida angular del miembro a nivel de la rodilla y en la distancia intercondílea (para el geno varo) o intermaleolar (para el genu valgo). Como se observa en la gráfica es normal observar un genu varo durante los dos primeros años, y un genu valgo posteriormente, con un máximo entre los tres y cuatro años (figura 3).

La presencia de una alteración angular asimétrica o unilateral, o asociada a talla baja, o asociada a diferencia de longitud debe hacer pensar en alguna lesión que afecta focalmente al crecimiento o a un trastorno metabólico o displásico sistémicos y deben ser derivadas al especialista en Ortopedia Infantil.

Un valgo fisiológico persistente en la adolescencia se ha relacionado con problemas en la mecánica rotuliana, dolor en la cara anterior de la rodilla y con la sobrecarga mecánica y desarrollo de artrosis en la rodilla a largo plazo. Si la distancia intermaleolar excede los 13 cm se debe solicitar una telerradiografía en bipedestación de miembros inferiores para evaluar el eje mecánico. Este corresponde a la línea que une el centro de la cabeza femoral y el centro del tobillo. Si el eje mecánico pasa en la rodilla por fuera de la zona I (figura 4) se recomienda su corrección quirúrgica. En el esqueleto inmaduro esto puede hacerse con un procedimiento escasamente agresivo, frenando parcialmente el crecimiento restante de la fisis femoral o tibial (hemiepifisiodesis). Cuando se ha alcanzado la madurez esquelética la corrección solo puede hacerse mediante osteotomía. No existe, a pesar de la abundancia comercial del mismo, material ortopédico corrector que se haya demostrado eficaz.

Alteraciones torsionales

Desde el inicio de su desarrollo embrionario los miembros inferiores desarrollan cambios torsionales que continúan a lo largo del crecimiento postnatal. El nivel anatómico donde asientan dichos procesos torsionales es variado pero también fácilmente identificable durante la exploración física.

Como en las alteraciones angulares deben conocerse los valores normales de estos parámetros a lo largo del crecimiento del niño y las situaciones clínicas fisiológicas más frecuentes. Así, es habitual la intratorsión del niño pequeño debida a una torsión tibial interna acusada a esta edad o la intratorsión del escolar debida a una anteversión femoral acentuada.

La exploración clínica se basa en evaluar y registrar el perfil torsional (figura 5), que consta de cuatro parámetros:

1. El ángulo de progresión de la marcha, formado entre el eje de la pisada y la dirección de la marcha

2. La medida de la anteversión femoral. Anatómicamente, el cuello femoral no se sitúa en el mismo plano frontal que el resto del fémur sino que se dirige en sentido anterior. Esto se denomina anteversión del cuello femoral y su magnitud es proporcional a la rotación interna de la cadera, y por tanto, del miembro inferior en el momento del apoyo en el suelo. Un exceso de rotación interna de la cadera respecto a la rotación externa es una buena medida del grado de anteversión femoral.

3. La torsión tibial. Se explora mediante el ángulo muslo-pie. Con el paciente en decúbito prono se flexionan a 90° la rodilla y el tobillo. El ángulo que forma el eje longitudinal del pie proyectado sobre el eje del muslo es una buena medida de la torsión tibial

4. Evaluación del pie. Finalmente debe observarse el pie en busca de una desviación en aducción del antepie (borde lateral del pie incurvado, no recto) o del primer radio (“dedo gordo explorador”) como causas añadidas de intratorsión.

Debe descartarse, entre los antecedentes personales, patología subyacente en la cadera o de origen neuromuscular. Más del 95% de los problemas torsionales se corrigen a lo largo del crecimiento por lo que todo lo que se precisa para tratarlos es tranquilizar a la familia y la observación periódica. Los casos persistentes raramente ocasionan problemas funcionales o tienen consecuencias en la vida adulta, no favorecen el desarrollo de artrosis, ni causan problemas vertebrales ni afectan negativamente la actividad deportiva. Como en las alteraciones angulares, el uso de plantillas o diversos diseños ortopédicos no sólo no tienen capacidad correctora sino que incorporan en el niño la etiqueta de minusvalía y la percepción falsa de que existe un problema. Si el problema torsional persiste en la adolescencia y se evidencia una clara repercusión funcional solo existe un tratamiento corrector efectivo: la osteotomía rotacional femoral, tibial o combinada.

Más del 95% de los problemas torsionales se corrigen a lo largo del crecimiento por lo que todo lo que se precisa para tratarlos es tranquilizar a la familia y la observación periódica.

Pie plano

Definición. El pie plano se define por la mayor amplitud de la huella plantar. Debido a la configuración tridimensional del esqueleto del pie se asocia a una desviación del talón en valgo (alejándose de la línea media) y a una menor altura del arco longitudinal del pie.

El desarrollo del arco longitudinal del pie y de la huella plantar, como muchos otros parámetros que se han señalado aquí, es variable a lo largo del crecimiento, de modo que por debajo de los cuatro años casi todos los niños tienen pie plano y hasta el 15% de los adultos, sin que se asocien problemas funcionales especiales (figura 6).

El objetivo de la exploración es distinguir el pie plano flexible, que no requiere tratamiento, del pie plano rígido o no flexible, que suele evolucionar con dolor y requerir tratamiento.

Flexibilidad. Dos pruebas simples indican el grado de flexibilidad del pie:

1. Test de puntillas. Si la posición en puntillas restablece el arco del pie, éste es flexible.

2. Test de Jack. La dorsiflexión pasiva del dedo gordo restaura el arco longitudinal.

Ante un pie plano no flexible, las dos causas principales son:

1. Pie plano con Aquiles corto. Al explorar la movilidad del tobillo (con la rodilla extendida y el pie en supinación), no se consiguen 10° de dorsiflexión.

2. Rigidez subastragalina. La prono-supinación del pie está limitada. Puede deberse a varias causas, como la presencia de un osteoma osteoide tarsiano, un proceso infeccioso o inflamatorio, pero la causa más frecuente es mecánica, la presencia de una coalición tarsal, una fusión anómala de origen congénito entre huesos del tarso.

Aún persiste la idea de que el pie plano en la infancia es una condición que debe ser tratada para corregir su morfología y para evitar repercusiones sobre la cadera, la columna vertebral, etc. a pesar de que toda la evidencia reciente, que no es escasa, indica lo contrario. No existen plantillas ni modificaciones en el calzado que corrijan el pie plano pero, además, no suele haber motivo para ser tratado. Las plantillas solo deben usarse para aliviar síntomas en aquellos pacientes con molestias por sobrecarga plantar durante la actividad deportiva. Es un error acentuar la condición de una patología inexistente prescribiendo plantillas o calzados especiales para lograr la satisfacción de los padres. De nuevo, el mejor tratamiento suele ser escapar del sedentarismo.

Es un error acentuar la condición de una patología inexistente prescribiendo plantillas o calzados especiales para lograr la satisfacción de los padres.

Pie cavo

El pie cavo se define por un arco longitudinal de mayor altura y, como consecuencia, una reducción de la huella plantar. Suele asociarse a una desviación del talón en varo (se acerca a la línea media) y al desarrollo de una deformidad en garra de los dedos.

Deben distinguirse dos tipos:

1. El pie cavo fisiológico, con deformidad leve o moderada, no suele acompañarse de garra en los dedos. La exploración neurológica es normal. Suele ser simétrico y de agrupación familiar. Puede ser causa de molestias por sobrecarga en las zonas de apoyo, con callosidades en esas zonas. Las plantillas de descarga metatarsiana son útiles en esos casos.

2. El pie cavo patológico suele ser progresivo y con frecuencia tiene origen neurológico, medular o periférico. Si hay cambios en la fuerza muscular, sensibilidad o reflejos debe remitirse para completar un estudio neurológico adecuado. Con frecuencia, dado el grado de deformidad o su carácter progresivo, el tratamiento es quirúrgico.

El pie cavo patológico suele ser progresivo y con frecuencia tiene origen neurológico, medular o periférico.

Dolor musculoesquelético

El dolor musculoesquelético es el motivo más frecuente por el que un adolescente consulta a un traumatólogo. Por un lado, el aumento de peso corporal y de volumen muscular junto con la existencia de un esqueleto no completamente osificado predispone al adolescente y pre-adolescente a lesiones por sobrecarga específicas de esta edad. Por otro lado, el aumento de su actividad física hace que sufran lesiones deportivas con una mayor frecuencia que personas de otra edad. La anamnesis ha de centrarse en averiguar el tiempo de evolución del dolor, si se trata de un dolor constante o intermitente, si el dolor esta relacionado con la actividad física, si interrumpe el sueño o limita la actividad deportiva normal del paciente, o si es necesario el uso de analgésicos. Habrá que preguntar al paciente y a sus padres por la presencia de cojera, fiebre o malestar general.

Dolor lumbar

Los últimos años se ha puesto de manifiesto que el dolor lumbar, aunque extraño en la infancia y edad escolar, constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en la adolescencia. Una buena anamnesis y exploración clínica encaminadas a descartar causas patológicas del dolor, así como un protocolo de tratamiento y realización de pruebas diagnósticas, ayuda a minimizar el uso de pruebas o número de consultas. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de dolor lumbar es una sobrecarga articular intervertebral debido a una debilidad de la musculatura postural. La existencia de causas patológicas es poco frecuente: espondilólisis, espondilolistesis, discitis, sacro-ileitis, lesión medular o tumores vertebrales. También es necesario descartar causas no traumatológicas como problemas renales o ginecológicos.

Una buena anamnesis y exploración clínica encaminadas a descartar causas patológicas del dolor, así como un protocolo de tratamiento y realización de pruebas diagnósticas, ayuda a minimizar el uso de pruebas o número de consultas.

Evaluación clínica. Se debe preguntar al paciente por las características del dolor y por la presencia de irradiación del dolor a los miembros inferiores (MMII), parestesias o pérdida de fuerza. En la exploración física se deberá palpar las apófisis espinosas, la musculatura paravertebral, las articulaciones sacro-iliacas y la fosa lumbar. Se valorará también la presencia de una contractura de los músculos isquiotibiales (ángulo poplíteo o maniobra del miembro inferior elevado en extensión de rodilla). Es necesario realizar una exploración neurológica básica consistente en valorar la fuerza de los MMII, explorar los reflejos aquileo y rotuliano, así como realizar la maniobra de lasegue.

Protocolo de actuación. Se basa en el tiempo de evolución del dolor, la relación o no con un antecedente traumático, las características del dolor y los hallazgos en la exploración física:

1. Dolor sin traumatismo previo de menos de un mes de tiempo de evolución. En aquellos casos con un dolor lumbar sin características preocupantes (no afectación del sueño, no parestesias o pérdida de fuerza, no cojera, no fiebre, dolor generalizado a nivel lumbar sin un punto específico de máximo dolor), se recomienda prescribir el uso de AINEs pautados durante una semana, reposo deportivo y revisión clínica a las dos semanas. En caso de no mejoría, se solicitará radiografías de la columna y se derivará a Rehabilitación. En aquellos casos sin hallazgos patológicos en la radiografía y donde el paciente continuara sin mejorar tras un tratamiento rehabilitador, o en aquellos casos con hallazgos patológicos en la radiografía, se solicitará una resonancia magnética.

2. Dolor sin traumatismo previo de más de un mes de evolución o dolor tras un traumatismo. Se solicitará una radiografía de la columna lumbar. Si no existen características preocupantes del dolor y la exploración radiológica es normal, se prescribirá el uso de AINEs pautado durante una semana, reposo deportivo y se derivará a Rehabilitación. En aquellos casos que no mejoraran o en aquellos casos con hallazgos patológicos en la radiografía, se solicitará una resonancia magnética.

3. Ante la presencia de características patológicas del dolor o ante signos preocupantes en la exploración física (afectación del sueño, irradiación a miembros inferiores, pérdida de fuerza, dolor selectivo en un punto localizado en la exploración, fiebre, afectación general, cojera) se solicitará una radiografía anteroposterior y lateral de la columna, así como una resonancia magnética de la columna lumbosacra.

Dolor inguinal y muslo

Epifisiolisis femoral proximal

Se trata de la enfermedad más frecuente de la cadera en el adolescente. La epífisis femoral proximal se desplaza con respecto a la metáfisis del fémur. El paciente típico es un varón adolescente obeso que refiere dolor en la región inguinal y/o muslo relacionado con la actividad y cojera. Se trata de una patología infrecuente en varones menores de 11 años o mujeres menores de 9 años a no ser que haya un problema endocrinológico. La complicación más temible es la necrosis avascular de la cabeza femoral. La epifisiolisis femoral proximal se clasifica en estable o inestable en función de la capacidad del paciente para caminar. La incidencia de necrosis avascular en las epifisiolisis de cadera inestables es muy alta. El tratamiento de elección es quirúrgico: fijación con un tornillo canulado. Existe controversia sobre la fijación profiláctica de la cadera contralateral o sobre la necesidad de reducir la epífisis a su situación anatómica.

La incidencia de necrosis avascular en las epifisiolisis de cadera inestables es muy alta.

Avulsión de la espina iliaca antero-inferior

La contracción violenta del recto anterior en un adolescente con el esqueleto no completamente osificado puede provocar la avulsión de la espina iliaca antero-inferior. El caso típico es el de un adolescente varón que refiere dolor en la región inguinal y del muslo proximal con cojera tras golpear al balón jugando al futbol. La exploración muestra dolor a la palpación de la región inguinal que aumenta con la flexión de rodilla con la cadera extendida (Duncan-Ely). La movilidad de la cadera es completa y simétrica. Otras lesiones similares ocurren a nivel de la inserción de los isquiotibiales (tuberosidad isquiática) o del sartorio (espina iliaca antero-superior). El tratamiento consiste en realizar medidas antiinflamatorias y en el reposo deportivo (sobre todo los deportes que impliquen impacto de balón) durante un mes.

Dolor de rodilla

Síndromes por sobrecarga

Micro-traumatismos repetitivos pueden provocar la aparición de problemas en el esqueleto no maduro del adolescente y pre-adolescente.

Enfermedad de Osgood Schlatter

Se trata de uno de los síndromes por sobrecarga típicos de la adolescencia. Se trata de una enfermedad inflamatoria autolimitada provocada por una tracción continuada del tendón rotuliano sobre la tuberosidad anterior de la tibia (TTA) que no está completamente osificada. Afecta típicamente a adolescentes y preadolescentes que practican deportes de salto (por ejemplo baloncesto). El paciente localiza el dolor a nivel de la TTA. Las radiografías están indicadas en los casos donde se afecta una sola rodilla con el objetivo de descartar otras patologías como la infección o los tumores. El tratamiento consiste en el reposo deportivo, tomar antiinflamatorios y en realizar ejercicios de estiramiento del cuádriceps. La enfermedad desaparece sola con el tiempo dejando como única secuela un pequeño bulto a nivel de la TTA. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson consiste en el mismo fenómeno fisiopatológico, tratamiento e historia natural que la enfermedad de Osgood-Schlatter pero ocurre a nivel de la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula.

Fractura de estrés de la tibia

El microtraumatismo repetido puede provocar una fractura no desplazada de la tibia en la región metafisaria proximal o en el tercio proximal de la tibia. El paciente refiere dolor en la rodilla o parte proximal de la pierna en relación con la actividad física sin un traumatismo desencadenante claro. La exploración de la articulación de la rodilla es normal. La resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección. El tratamiento consiste en el reposo deportivo hasta conseguir la consolidación de la fractura.

Síndrome de dolor anterior de rodilla

Es muy frecuente que los adolescentes, sobre todo mujeres, tengan dolor en la parte anterior de la rodilla sin ninguna causa aparente. Los chasquidos, los bloqueos o la sensación de que la rodilla les falla suele asociarse a este dolor. El dolor parece ocurrir como consecuencia de un mal recorrido de la rótula en la tróclea femoral con la flexo-extensión de la rodilla. Una malalineación de los MMII (genu valgo o genu varo) y la combinación de anteversión femoral con torsión tibial externa favorece la aparición de problemas femoro-patelares. Es necesario descartar una rotura meniscal ante los síntomas de bloqueo o chasquidos. La incidencia de dolor femoro-patelar es mucho mayor que la incidencia de rotura meniscales. La ausencia de un antecedente traumático o la falta de episodios de derrame asociados a los chasquidos habla a favor de problemas femoropatelares en lugar de problemas meniscales. La exploración clínica también es clara en aquellos casos con problemas femoropatelares, no siendo necesario realizar una resonancia magnética de rutina. El tratamiento inicial, en ausencia de alteraciones anatómicas de la rodilla, consiste en realizar un programa rehabilitador encaminado a fortalecer la musculatura cuadricipital (sobre todo el vasto medial). En aquellos casos donde exista alteraciones anatómicas, el tratamiento consistirá en corregir esas deformidades.

Osteocondritis disecante de la rodilla

La osteocondritis disecante de la rodilla es una lesión del cartílago articular del fémur distal y el fragmento óseo subyacente. La causa de esta enfermedad sigue siendo desconocida. El paciente, normalmente con una edad entre los 10 y los 14 años, presenta dolor en la rodilla cuando hace deporte o alguna otra actividad física. No es infrecuente que el único signo presente sea una cojera sin dolor asociado. La resonancia magnética es la prueba de elección para el diagnóstico de esta lesión. El objetivo del tratamiento es preservar el cartílago de la articulación. La lesión se clasifica en estable o inestable en función de que el cartílago articular pueda o no desprenderse. La mayoría de las lesiones en un adolescente o preadolescente son estables. El factor pronóstico más importante es la edad del paciente, teniendo un peor pronóstico aquellos pacientes mayores de 12 años de edad. Las lesiones estables pueden ser simplemente vigiladas en espera de que la lesión cure por si sola; mientras que las lesiones inestables exigen una cirugía artroscópica para fijar el cartílago articular al hueso subcondral.

En la osteocondritis disecante de rodilla, no es infrecuente que el único signo presente sea la cojera sin dolor asociado.

Dolor de tobillo y pie

Cuando evaluemos a un adolescente que se queje de dolor del tobillo/pie, es útil pedir al paciente que señale la localización del punto de máximo dolor:

Dolor en el tobillo/retropié

La enfermedad de Sever es otro síndrome por sobrecarga de la apófisis del calcáneo. Suele afectar a pre-adolescentes y provocar dolor en ambos talones con la actividad física.

a. Enfermedad de Sever. La enfermedad de Sever es otro síndrome por sobrecarga de la apófisis del calcáneo. Suele afectar a pre-adolescentes y provocar dolor en ambos talones con la actividad física. Las radiografías no tienen valor diagnóstico ni pronóstico y sólo están indicadas en aquellos casos donde queramos descartar otra patología (como la afectación unilateral). La enfermedad es autolimitada, desapareciendo por si sola al cabo de tiempo. El paciente puede presentar, durante ese tiempo, crisis periódicas de dolor que ocurren, sobre todo, cuando retoma el deporte después de periodos de descanso (típicamente en la vuelta al colegio tras el verano). El tratamiento consiste en el reposo deportivo, tomar antiinflamatorios, realizar ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y usar plantillas que absorban el impacto del talón en la marcha (cazoletas).

b. Inestabilidad de tobillo. La mayoría de los esguinces de tobillo curan sin dejar ninguna secuela. Sin embargo, algunos pacientes sufren una inestabilidad crónica del tobillo tras un esguince importante por una atrofia de la musculatura y una afectación de la propiocepción. La inestabilidad provoca esguinces de repetición ante traumatismos leves, dolor con la actividad física o episodios de tumefacción del tobillo. El paciente localiza el dolor alrededor del tobillo. En la exploración física se observa dolor generalizado alrededor del tobillo, una movilidad subtalar normal y una maniobra de cajón anterior positiva. El tratamiento consiste en realizar un programa de rehabilitación encaminado a fortalecer la musculatura y mejorar la propiocepción. Mientras el adolescente se recupera, es recomendable utilizar una tobillera compresiva durante la actividad física para mejorar la propiocepción del tobillo.

c. Coalición tarsal.Una coalición tarsal o fusión congénita de los huesos del tarso es una malformación congénita que afecta a menos del 1% de la población. La coalición limita la movilidad de la articulación subastragalina provocando dolor con la actividad o esguinces de repetición. El paciente localiza el dolor a nivel de retropia, tanto en su cara medial como en la región del seno del tarso. A la exploración física se observa una limitación de la inversión y eversión del pie. El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en resecar la coalición e interponer un tejido (grasa o músculo) para evitar la recidiva.

Algunos pacientes sufren una inestabilidad crónica del tobillo tras un esguince importante por una atrofia de la musculatura y una afectación de la propiocepción.

Dolor en mediopie

a. Pie plano doloroso. Algunos pacientes con un pie plano flexible refieren dolor a nivel del arco plantar con la actividad física. El paciente localiza el dolor en la región medial del arco plantar que no se reproduce a la palpación. La exploración muestra un pie plano-valgo flexible (corrige al ponerse de puntillas) con una inversión/eversión del pie normal. El tratamiento consiste en utilizar unas plantillas de soporte del arco plantar. En aquellos casos donde la plantilla no consiga resolver los síntomas, hay que valorar la necesidad de cirugía.

b. Escafoides accesorio. Un escafoides accesorio es una variante del patrón de osificación normal del escafoides donde aparece un núcleo accesorio de osificación. Un escafoides accesorio predispone a una entesitis del tendón del tibial posterior. El paciente presenta una prominencia ósea en la región medial del mediopié que es dolorosa a la palpación. La radiografía anteroposterior y lateral del pie muestra la presencia de un escafoides accesorio (sincondrosis/sindesmosis o sinostosis). El tratamiento inicial consiste en el uso de AINEs pautados durante una semana, realizar un programa de rehabilitación y utilizar una plantilla de soporte de arco plantar. Si el tratamiento conservador no consigue eliminar los síntomas, se valorará la necesidad de un tratamiento quirúrgico que consiste en la resección del escafoides accesorio y en el reanclaje del tendón del tibial posterior.

Un escafoides accesorio predispone a una entesitis del tendón del tibial posterior. El paciente presenta una prominencia ósea en la región medial del mediopié que es dolorosa a la palpación.

Dolor en antepie: Fractura de estrés del metatarsiano

Los microtraumatismos repetitivos en adolescentes que realizan deportes como atletismo o senderismo pueden provocar la aparición de una fractura de estrés de un metatarsiano. El paciente localiza el dolor en el dorso del antepie a nivel de los metatarsianos en relación con la actividad. La radiografía simple no muestra alteraciones significativas en la mayoría de los casos. La resonancia magnética es la prueba de imagen de elección. El tratamiento consiste en realizar reposo deportivo.

Tablas y figuras

Tabla 1. Escoliosis

PROBABILIDAD DE PROGRESIÓN
MAGNITUD (º)	EDAD AL DIAGNÓSTICO
MAGNITUD (º)	10-12 años	13-15 años	16 años
< 19	25%	10%	0%
20-29	60	40	10
30-59	90	70	30
>60	100	90	70

Tabla 2. Tratamiento de la DDL de MMII

	TALLA ALTA	TALLA MEDIA	TALLA BAJA
< 2 cm		no tratamiento
2-5 cm	epifisiodesis	epifisiodesis	alargamiento
5-10 cm	acortamiento	alargamiento	alargamiento x 2
> 15 cm	alarg + acort	alarg + acort	amputación

Figura 1. Maduración esquelética puberal (varones)

Figura 2.

Figura 3. Evolución del eje mecánico

Figura 4. Trazado del eje mecánico

Figura 5. Evolución del pefil torsional

Figura 6. Evolución de la huella plantar

Bibliografía

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Trastornos psiquiátricos en la adolescencia

octubre 15, 2020/en Curso, Talleres simultáneos, Volumen III • Mayo - Junio 2015 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

Trastornos psiquiátricos en la adolescencia

P. Sánchez Mascaraque.
Psiquiatra infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Servicio de Psiquiatría del Niño y el Adolescente.

Adolescere 2015; III (2): 80-91

Resumen

La adolescencia es una etapa en la que la interacción que se da entre la plasticidad cerebral y los acontecimientos ambientales es irrepetible. Se produce una remodelación neuronal que permite mejorar la comunicación entre las regiones corticales y las subcorticales, facilitándose el funcionamiento de los sistemas sensorio motor, motivacional, emocional y cognitivo. La aparición de psicopatología dependerá de aspectos genéticos, de la interacción entre los cambios hormonales, de la presencia de psicopatología previa y por supuesto de factores ambientales. En este artículo se hará una breve revisión de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la adolescencia.

Palabras clave: Adolescencia; Trastornos psiquiátricos; Depresión; Ansiedad.

Abstract

Adolescence is a stage with a unique interaction between brain plasticity and environmental events. A neural remodeling takes place which improves the communication between cortical and subcortical regions, facilitating the operation of sensory-motor, motivational, emotional and cognitive systems. The manifestation of psychopathology will depend on genetic aspects, hormonal influence, the existence of previous psychopathology and environmental factors. This article will briefly review the most common psychiatric disorders in adolescence.

Key words: Adolescence; Psychiatric disorders; Anxiety; Depression.

Introducción

La adolescencia se puede definir como la transición entre la infancia y la edad adulta, comienza con el inicio de la pubertad pero no hay criterios que determinen cuando acaba. Durante su transcurso se produce una reorganización biológica, cognitiva, emocional y social dirigida a que el individuo consiga adaptarse a las expectativas y exigencias culturales implicadas en convertirse en adulto.

La adolescencia es una etapa en la que la interacción que se da entre la plasticidad cerebral y los acontecimientos ambientales es irrepetible. (1) Cambios y adaptación son fenómenos que van a determinar el paso a la edad adulta. La adolescencia está caracterizada por la acentuada reactividad emocional, sensibilidad a la influencia de pares, impulsividad y búsqueda de emociones, todo ello asociado a una capacidad limitada de autocontrol para afrontar estas emociones y comportamientos, unido a cambios hormonales y neurobiológicos especialmente en determinadas áreas del cerebro y grupos celulares. La idea de que los adolescentes son conflictivos en su mayoría y tienen muchos trastornos psiquiátricos es falsa pero si es cierto que en esta transición de la infancia a la edad adulta se puede producir cambios evolutivos que van desde la remisión de los síntomas hasta la cronicidad. Algunos de los cambios que se producen se deben al fenómeno de poda neuronal. (2) Durante la infancia se produce un incremento sustancial del volumen de materia gris en la corteza cerebral. En la adolescencia se produce un extenso proceso de poda de sinapsis corticales lo que supone una reducción de materia gris junto con un aumento de la mielinización. Esta remodelación neuronal permite mejorar la comunicación entre las regiones corticales y las subcorticales, facilitándose el funcionamiento de los sistemas sensorio motor, motivacional, emocional y cognitivo. La aparición de psicopatología dependerá de aspectos genéticos, de la interacción entre los cambios hormonales, de la presencia de psicopatología previa y por supuesto de factores ambientales. En este artículo se hará una breve revisión de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la adolescencia. En la adolescencia con frecuencia aparecen situaciones conflictivas de crisis en el entorno familiar por disputas ante la necesidad del adolescente de autonomía y su evidente dependencia aún de los padres, amenazas de abandono prematuro estudios, aislamiento total de su familia, vinculación con amigos que no parecen a sus progenitores los más recomendables, inicio de relaciones sexuales, de consumo de tóxicos…El pediatra y o médico de familia deben evaluar qué situaciones son susceptibles de asesoramiento y manejo en su consulta y cuales por su potencial mala evolución debe derivar a un dispositivo especializado. En este artículo sólo se van a abordar los problemas de conducta, los trastornos depresivos, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria y la esquizofrenia.

En la adolescencia se produce un extenso proceso de poda de sinapsis corticales lo que supone una reducción de materia gris junto con un aumento de la mielinización. Esta remodelación neuronal permite mejorar la comunicación entre las regiones corticales y las subcorticales, facilitándose el funcionamiento de los sistemas sensorio motor, motivacional, emocional y cognitivo.

Trastorno de conducta en la adolescencia

Comenzamos con este trastorno por ser uno de los más prevalentes en las consultas de psiquiatría infantil y uno de los principales motivos de ingreso en las unidades de hospitalización psiquiátricas de adolescentes (hasta un 25% de los ingresos). Genera grave disfunción en la convivencia familiar y no menos problemas en el entorno escolar. La presencia de conductas agresivas, destrucción de bienes ajenos, el engaño, robo y violación de las normas sociales se diagnostica como trastorno de conducta o trastorno disocial. La prevalencia es de hasta 4:1 a favor de los varones.

Clínica: El diagnóstico se hace en base a los criterios del DSM-5 (3) Tabla1 .Criterios para el diagnóstico de trastorno de la conducta según DSM-5

Cuanto más precoz es el inicio de TC peor el pronóstico. Es clave la detección precoz para la prevención.

La novedad del DSM-5 es la inclusión de la presencia de rasgos de dureza e insensibilidad afectiva (DIA) en los criterios diagnósticos a través de la especificación “con emociones pro sociales limitadas”. Los adolescentes con estos rasgos estarían cerca del diagnóstico de psicopatía en la edad adulta y son los casos de peor pronóstico. Son niños que muestran ausencia de remordimiento o de culpa, falta de empatía, despreocupación por su rendimiento y afecto superficial. Cuanto más precoz es el inicio del trastorno de conducta peor es el pronóstico, en edades tempranas es habitual que se preceda de un trastorno negativista desafiante y que tenga comorbilidad con TDAH. Entre un 40-50% de niños y adolescentes con diagnóstico de TC acaban teniendo diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta pero también muchos de ellos desaparecen en la edad adulta en especial los de inicio en la adolescencia. En las chicas es más frecuente el inicio en la adolescencia y son más raras las conductas agresivas. Es importante diferenciar la agresión reactiva que es la que se produce de forma impulsiva en respuesta a una amenaza, a la frustración o a una agresión, de la agresión instrumental que es la que se produce de forma premeditada. Los adolescentes con agresividad instrumental tienen más riesgo de conductas delictivas y abuso de alcohol y con más frecuencia rasgos DIA. Los problemas de conducta de estos menores guardan menos relación con las pautas educativas de los padres y tienen peor pronóstico.

La comorbilidad en el TC es muy habitual, en especial con el trastorno negativista desafiante que puede preceder al TC, también con TDAH sobre todo en los de inicio temprano, con trastornos de ansiedad, afectivos y consumo de sustancias. Existen factores de riesgo asociados a la aparición de TC que tienen que ver con factores individuales de cada niño como su temperamento o inteligencia, factores familiares en especial maltrato o exposición a violencia y factores sociales. (4) Cuando el TC debuta en la adolescencia hay que ser cauto en el diagnóstico porque puede tratarse de una exacerbación de su rebeldía e imitación de conductas de su grupo, y un diagnóstico erróneo de esta gravedad puede estigmatizar y empeorar el pronóstico.

Tratamiento: Como se ha visto los casos más graves son los de inicio precoz por lo tanto es clave la detección precoz para la prevención, a mayor edad menos eficacia del tratamiento. La modalidad de tratamiento es psicosocial con intervenciones con el niño, la familia y el colegio. El tratamiento farmacológico se reserva para casos graves de agresividad y violencia.

Trastornos depresivos en los adolescentes

El concepto de depresión en la infancia aparece históricamente ligado a los efectos de la separación temprana del bebé de su madre como causa, en la actualidad los criterios diagnósticos empleados son los mismos que en la edad adulta. Las cifras de depresión en la infancia oscilan entre un 0.6% -4.6% en niños y un 1.6%-8% en adolescentes. En la infancia tienen más peso los factores ambientales y en la adolescencia los genéticos. Es un diagnóstico que con frecuencia pasa inadvertido y los niños no reciben tratamiento.

Diagnóstico. Se hace con los criterios DSM-V. Tabla 2

La depresión infantil suele ser reactiva a un acontecimiento negativo, la irritabilidad puede sustituir o acompañar a la tristeza y suele haber manifestaciones conductuales como peleas, oposicionismo, protestas y rebeldía desmesurada. Por eso ante un trastorno de conducta siempre hay que descartar un cuadro depresivo subyacente.

Los adolescentes con depresión suelen tener problemas en el consumo de drogas, alcohol y conductas de riesgo.

La edad modula la manifestación de la depresión, hasta la pubertad son frecuentes las somatizaciones y problemas de conducta, en la adolescencia irrumpen los síntomas emocionales como consecuencia de la maduración cognitiva. En la adolescencia hay un incremento de esta patología y una clara predisposición por el sexo femenino después de los 12 años. El principal predictor de depresión en la adolescencia es haberla padecido ya en la infancia y esta evolución a su vez predice nuevos episodios en la edad adulta. Los adolescentes con síndrome depresivo (SD) son más proclives a tener problemas de consumo de alcohol, drogas, conducta alimentaria y conductas de riesgo.

La comorbilidad en los SD es habitual, con trastornos de ansiedad hasta en un 40% lo que hace pensar en que comparten mecanismos etiopatogénicos, también con trastornos de conducta y con TDAH.

Existe otro diagnóstico que en general reviste menos gravedad pero mayor cronicidad que es el trastorno depresivo persistente o distímico. La diferencia básica es la duración que debe ser al menos de un año, la evolución es crónica, insidiosa y fluctuante y la gravedad de los síntomas es menor .Hasta un 50% de estos niños acaban desarrollando un cuadre depresivo mayor.

La etiología de los trastornos depresivos es compleja y multifactorial, a continuación se hace un repaso de los factores implicados

1. Factores neuroendocrinos y genéticos

2. Temperamento, fundamentalmente emotividad negativa, baja autoestima y miedos generalizados.

3. Personalidad. Surge como consecuencia de la interacción del temperamento con el ambiente. Neuroticismo e introversión aumentan la vulnerabilidad a la depresión.

4. Factores familiares. El antecedente de un apego inseguro con la madre, tener una madre deprimida (un 40% de niños deprimidos tiene una madre depresiva), estilos educativos basados en la falta de afecto, hostilidad, maltrato, rechazo manifiesto de los padres hacia el hijo o en el otro polo la sobreprotección así como malas relaciones familiares son factores de riesgo de depresión.

Tratamiento de los Trastornos Depresivos. Es de tipo psicológico y farmacológico.

El tratamiento farmacológico de inicio se reserva para los casos graves, los moderados resistentes a la psicoterapia, cuando hay antecedentes familiares de depresión sobre todo si hay ideación autolítica y si hay riesgo de suicidio. Las psicoterapias indicadas son la cognitivo-conductual y la interpersonal.

Los antidepresivos de elección son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) en concreto la fluoxetina, ha sido aprobado en la FDA (Food and Drug Administration Americana) también el escitalopram. La dosis de fluoxetina es de 10 a 20 mg día según el peso del niño .La medicación se debe mantener durante unos seis meses después de la remisión de los síntomas.

De reciente incorporación al DSM-V es un nuevo trastorno que se denomina Trastorno por Conducta perturbadora con disregulación del estado de ánimo (5). Son niños con una irritabilidad crónica, humor negativo y ataques de ira (rabietas) que pueden suscitar confusión con un trastorno bipolar o aún más con un trastorno negativista desafiante con el que tienen gran comorbilidad. Su existencia se ha debatido entre diversos grupos de investigación. Este trastorno predice depresión mayor, ansiedad generalizada y distimia en la edad adulta. El tratamiento farmacológico más eficaz para esta irritabilidad crónica es la risperidona a dosis bajas. La terapia conductual también es eficaz.

Trastorno bipolar

En los últimos 20 años se ha incrementado de forma notable este diagnóstico en niños y adolescentes, las causas pueden estar en relación a un mayor conocimiento de que se puede dar en esta edad pero también a un solapamiento con problemas conductuales y cuadros de disregulación severa del estado de ánimo que pueden hacer que se sobrediagnostique. Los criterios diagnósticos son los mismos que en la edad adulta pero con algunas peculiaridades:

— Mayor porcentaje de episodios mixtos

— Mayor tendencia a ciclos rápidos

— Síntomas maníacos e hipomaníacos intercalados con síntomas depresivos

— Altos niveles de irritabilidad

— Elevados porcentajes de comorbilidad con TDAH y trastornos por conducta perturbadora

— El consumo de sustancias y los intentos autolíticos son también típicos de este trastorno en la adolescencia

Existe controversia sobre si en la infancia en la que es inusual la presencia de los síntomas de euforia y grandiosidad, tendrían su equivalente en la irritabilidad crónica severa acompañada de agresión y labilidad emocional. Estos aspectos contribuyen a la complejidad del diagnóstico.

El tratamiento es farmacológico, los fármacos eficaces son los estabilizadores del ánimo litio: ácido valproico,carbamacepina y lamotrigina, y los neurolépticos de segunda generación: risperidona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol. Siempre se aconseja que se acompañe de terapia psicosocial.

Trastornos de ansiedad en la adolescencia

La ansiedad es una de las formas más frecuentes de psicopatología en la adolescencia, presentando tasas de prevalencia entre un 10 y 20%. Los trastornos de ansiedad en la infancia cambian su expresión clínica según la edad, los miedos infantiles en la adolescencia se sustituyen por miedo al fracaso escolar, a la competencia social y las cuestiones de salud.(6)

La adolescencia es una etapa de cambios y retos, cambios físicos, elección de estudios, necesidad de autonomía respecto a los padres, inicio de vida laboral, la importancia de la aceptación e integración al grupo de sus iguales y las primeras relaciones afectivas de pareja. La ansiedad puede aparecer en este contexto sobre todo si ha habido manifestaciones previas en edades más tempranas. En la infancia el cuadro más frecuente es la ansiedad de separación que aparece normalmente antes de los seis años, tiende a disminuir a partir de los 12 y no se diagnostica a partir de los 18 años.

En la adolescencia son más frecuentes los trastornos de ansiedad en las chicas, en especial los ataques de pánico y las fobias específicas. Es la edad en que debuta la fobia social y los ataques de pánico. La presencia de síntomas de ansiedad en la adolescencia duplica el riesgo de padecer ansiedad en la edad adulta, también aumenta el riesgo de depresión, abuso de sustancias y fracaso escolar.

Se describen brevemente algunos de los trastornos de ansiedad más frecuentes: Ataques de pánico o crisis de angustia, agorafobia, trastorno por ansiedad de separación y fobia social.

La presencia de síntomas de ansiedad en los adolescentes duplica el riesgo de depresión, abuso escolar y fracaso escolar.

Los ataques de pánico o crisis de angustia se caracterizan por la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, en ausencia de peligro real, que se acompaña al menos de 4 de los siguientes síntomas somáticos o cognoscitivos: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aire o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales , inestabilidad o mareo, desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocos. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapidez, acompañándose a menudo de una sensación de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar.

La agorafobia es la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil, o donde, en el caso de padecer una crisis de angustia o síntomas similares puede no disponerse de ayuda. Esta ansiedad suele conducir a comportamientos permanentes de evitación de múltiples situaciones. A menudo a los pacientes les resulta más fácil exponerse a la situación temida si están acompañados por un conocido.

El trastorno por ansiedad de separación es la angustia intensa y desproporcionada que experimenta el niño o adolescente cuando tiene que afrontar o sólo anticipar la separación de sus padres o de las personas que le cuidan (por ejemplo al ir al colegio, ir de campamento, al acostarse…). Puede ser precursor de depresión o trastornos de ansiedad en la edad adulta.

La fobia social es el temor persistente ante situaciones que impliquen el contacto social con otras personas, principalmente si se trata de desconocidos. El adolescente experimenta miedo, vergüenza, sentido del ridículo, y verdaderos ataques de pánico ante circunstancias en las que ha de exponerse en público (acudir a una celebración, estar o comer con desconocidos en grupo, hablar en público…). Estas actividades generan miedo que se acompaña de manifestaciones somáticas tales como rubor, sudoración, temblor, tartamudez y un acusado sentido del ridículo. Para huir de tales situaciones desarrollan conductas evitativas que limitan su vida.

El tratamiento de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo disminuir la sintomatología, evitar complicaciones a largo plazo y prevenir la aparición de trastornos depresivos y de ansiedad en la edad adulta. La psicoterapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico han demostrado ser eficaces. Los psicofármacos cuya eficacia ha sido demostrada en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram.

Trastornos de la conducta alimentaria

La adolescencia es la edad en que con más frecuencia debutan los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). La preocupación por la imagen corporal, la necesidad de aprobación social y la influencia del modelo estético corporal imperante hacen que el adolescente sea vulnerable a desarrollar TCA. Los TCA en el DSMV han sufrido alguna modificaciones y se describen la Anorexia Nerviosa, la Bulimia, el Trastorno por Atracón, el Trastorno por Evitación/Restricción de la ingesta de comida y la Pica y el Trastorno por Rumiación.

Los trastornos de ansiedad en la infancia cambian su expresión clínica según la edad, los miedos infantiles en la adolescencia se sustituyen por miedo al fracaso escolar, a la competencia social y las cuestiones de salud.

Anorexia Nerviosa (AN)

El diagnóstico se hace con los criterios DSMV. Ver Tabla 3

Es más frecuente en las chicas, con una relación de 9 a 10 chicas por cada chico. La edad de mayor incidencia es entre los 15 y los 19 años. La clínica consiste en síntomas cognitivo-emocionales (distorsión o insatisfacción por la imagen corporal, deseo persistente de bajar peso y miedo a subir de peso), conductuales (todas las conductas orientadas a perder peso) y biológicos ( secundarios a la malnutrición y a las conductas compensatorias). En los varones más que la delgadez, el objetivo es un cuerpo musculado. Con frecuencia puede aparecer en la evolución una bulimia nerviosa. La curación se suele dar en un 70-80% de los casos pero la duración de la enfermedad es larga, requiriendo los casos graves de años de tratamiento. Hasta en la mitad de los pacientes puede perdurar algún tipo de TCA parcial que con frecuencia coexiste con otro trastorno psiquiátrico.

Los TCA tienen gran comorbilidad psiquiátrica, en especial con depresión, trastornos por ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de la personalidad.

Los TCA tienen gran comorbilidad psiquiátrica: depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de la personalidad.

El tratamiento comienza con la evaluación médica que debe hacer el pediatra o médico de familia para en primer lugar descartar que sea una enfermedad médica la causante de la pérdida de peso y para determinar la gravedad de la desnutrición. (7) Hay que controlar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, la bradicardia es indicativa de gravedad y puede determinar la indicación de ingreso hospitalario. El tratamiento de la anorexia nerviosa (AN) incluye el tratamiento nutricional, psicológico, psicosocial y a veces farmacológico. Los criterios de ingreso son: bradicardia, frecuencia cardiaca igual o menor de 45 pulsaciones por minuto, IMC igual o menor a 14-15, nula ingesta de alimentos o líquidos, alteraciones hidroelectrolíticas, hematemesis, riesgo suicida y comorbilidad severa.

Bulimia Nerviosa (BN)

Muchos pacientes con AN viran a BN. Su debut suele ser en la adolescencia tardía y adultos jóvenes. El diagnóstico se hace siguiendo los criterios del DSMV. Tabla 4.

Normalmente los atracones aparecen tras un periodo de ayuno y se siguen de sentimientos de culpa, ansiedad y empeoramiento de la imagen corporal por lo que se suele seguir de vómitos y periodos posteriores de ayuno prolongado para compensar. En esta patología es habitual la presencia de conductas de riesgo en relación a la impulsividad: autolesiones, consumo de alcohol y drogas, tentativas de suicidio, episodios de cleptomanía…La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es habitual, en especial con depresión (entre un 40 y 80 %) y trastorno de personalidad límite y abuso de alcohol.

El tratamiento es la psicoterapia cognitivo-conductual, dieta y psicofármacos.

El tratamiento más eficaz es la psicoterapia cognitivo-conductual, también ha resultado ser útil la terapia interpersonal. Se debe acompañar de un asesoramiento dietético. A diferencia de la AN, los psicofármacos si son eficaces en el tratamiento Los fármacos empleados con eficacia demostrada son la fluoxetina a dosis altas (60 mg) y los fármacos anti-impulsivos siendo el topiramato el más estudiado.

Es novedad en el DSM V la aparición del diagnóstico de Trastorno por Evitación/ Restricción de la Ingesta de la Comida. Consiste en una disminución de la ingesta de la comida de forma crónica que repercute en un desarrollo poco adecuado. Aparece en la infancia, y más rara vez en la adolescencia. Los síntomas físicos son los propios de la malnutrición que pueden llegar a ser graves. El origen del trastorno no está claro y puede deberse a inapetencia y o, aversión a determinadas características sensoriales de la comida como textura, olor…, lo que lleva a restringir muchos alimentos. A veces se desencadena con una disfagia funcional o fobia a la deglución que se precipita tras un atragantamiento y que lleva aun miedo intenso a comer y tragar. Estos niños pueden tener psicopatología asociada sobre todo trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, discapacidad intelectual y autismo. En ocasiones se asocia a un temperamento difícil del niño y una dinámica familiar alterada por la conflictividad que existe en torno a la hora de las comidas. El pediatra debe descartar patología somática de base en especial problemas gastrointestinales, alergias o intolerancias alimentarias y trastornos neurológicos o neuromusculares.

El tratamiento debería empezar con la prevención y asesoramiento a los padres con pautas psicoeducativas cuando se detecta el problema. Las intervenciones son individualizadas dependiendo de cómo se inició el trastorno, exposición conductual a la comida, enseñar al niño a manejar la ansiedad y también a sus padres.

Esquizofrenia en la adolescencia

La presencia de síntomas psicóticos aislados no implica tener una esquizofrenia, en niños y adolescentes este tipo de síntomas es más elevado que en la edad adulta. La epidemiología de los primeros episodios psicóticos en adolescentes no es bien conocida, se estima una prevalencia para adolescentes de 13 años de 0.9/ 10.000 y para jóvenes de 18 años de 17.6/ 10.000.

Los criterios diagnósticos que se emplean en esquizofrenia en la infancia son los mismos que en la edad adulta. En los niños se habla de esquizofrenia de inicio muy temprano si debuta antes de los 13 años y si lo hace entre los 13 y los 17 años se denomina de inicio temprano.

Los síntomas en la esquizofrenia se dividen en síntomas positivos, negativos, motores, afectivos y cognitivos.

Los síntomas positivos incluyen las ideas delirantes, las alucinaciones y los trastornos de la vivencia del yo (difusión, robo o control del pensamiento). Los síntomas negativos incluyen la apatía, abulia, falta de interés, pobreza de pensamiento, perseveración y aplanamiento afectivo. Pueden confundirse con los efectos secundarios de la medicación o con síntomas depresivos. Los síntomas motores son el estupor catatónico, las estereotipias, el negativismo, la inquietud y la agitación. Los síntomas desorganizados son los comportamientos inadecuados que no se corresponden con la situación dada, los trastornos de curso del pensamiento o alteración en el proceso del pensamiento que se pueden manifestar en un lenguaje vago, circunstancial, prolijo o incoherente con uso de neologismos. Los síntomas afectivos son la ansiedad, irritabilidad y bajo estado de ánimo. En cuanto a los síntomas cognitivos consisten en dificultad de concentración, merma en la capacidad de abstracción, memoria etc…,

La esquizofrenia evoluciona en fases, existe una fase premórbida en la que se aprecian alteraciones en el desarrollo en los niños, principalmente retraso en el desarrollo motor, problemas atencionales, del lenguaje y del desarrollo motor. Se sigue de la fase de pródromos que comprende desde el primer cambio apreciable de conducta hasta los primeros síntomas psicóticos, puede durar años y los síntomas más frecuentes son los depresivos, negativos y el empeoramiento funcional y social. Se sigue del debut del primer episodio y de la fase de mantenimiento.

La etiología de la esquizofrenia sigue siendo desconocida, a la teoría genética cada vez más sustentada se añade al ambiental con ejemplos como la alta prevalencia de infecciones en la madre durante el embarazo o déficits vitamínicos (folato) y complicaciones perinatales. Tras el nacimiento, el consumo de cannabis parece aumentar el riesgo de esquizofrenia en pacientes vulnerables.

La etiología del neurodesarrollo se ha ido consolidando, habría un neurodesarrollo alterado desde el nacimiento. Esta teoría se sustenta en la mayor frecuencia en esquizofrénicos de antecedentes de complicaciones obstétricas, anomalías físicas leves, anomalías volúmetricas cerebrales y en la citoarquitectura cortical y la presencia de dificultades neurocognitivas y neuromotoras previas al debut de la enfermedad. El inicio de la enfermedad de forma precoz y su inicio insidioso que es el típico en la infancia, son indicadores de mal pronóstico.

En la actualidad las campañas de prevención se basan en la detección de adolescentes de alto riesgo de padecer esquizofrenia. Los criterios para considerar ese alto riesgo son la presencia de síntomas psicóticos atenuados en los 12 meses previos, la presencia de síntomas psicóticos breves e intermitentes , tener un familiar de primer o segundo grado con psicosis y haber tenido un declive en el funcionamiento social y académico.(8)

El tratamiento de la esquizofrenia es farmacológico y psicosocial(9). Los fármacos indicados son los neurolépticos típicos o atípicos de segunda generación. La risperidona es el fármaco más estudiado pero también se utilizan la olanzapina, quetiapina y aripiprazol. La olanzapina está indicada en casos resistentes. El tratamiento psicológico indicado es psicoeducación, técnicas de distracción del pensamiento, de habilidades sociales y rehabilitación cognitiva si ha habido deterioro.

Tablas y figuras

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno de conducta según DSMV

A) Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes de la edad, manifestándose por la presencia de 3 o más de los siguientes 15 criterios de cualquiera de las categorías que aparecen a continuación durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

1 A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

2 A menudo inicia peleas físicas

3 Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave

4 Ha manifestado crueldad física con otras personas

5 Ha manifestado crueldad física con animales

6 Ha robado enfrentándose a la victima

7 Ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

8 Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

9 Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas

Fraudulencia o robo

10 Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

11 A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones

12 Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima pero sin allanamientos o destrozos

Violaciones graves de normas

13 A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, un comportamiento que inició antes de los 13 años

14 Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos 2 veces, viviendo en casa de sus padres o un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo)

15 Suele hacer novillos en la escuela, práctica iniciada antes de los 13 años de edad

B) El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral

C) Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Tabla 2. Criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor según el DSMV

A) Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante un periodo e dos semanas que representan un cambio respecto al funcionamiento previo; uno de los síntomas debe ser

1) estado de ánimo depresivo, o

2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer

1 Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto o la observación realizada por otros. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

2 Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o en casi todas las actividades, la mayor parte del día casi cada día

3 Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5 % del peso corporal en menos de un mes), o pérdida del apetito casi cada día. En niños y adolescentes fracaso en lograr el aumento de peso esperable

4 Insomnio o hipersomnia casi cada día

5 Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día

6 Fatiga o pérdida de energía casi cada día

7 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada día

8 Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día

9 Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

C) El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica

D) La ocurrencia de un episodio depresivo mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otros trastornos del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos

E) No ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco

Tabla 3. Criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa según DSMV

A) Restricción de la alimentación en relación con las necesidades energéticas hasta presentar un peso significativamente bajo respecto al esperado según la edad, género, desarrollo y estado de salud .Tener un peso significativamente bajo se define como un peso menor a la franja mínima de normalidad o, en niños y adolescentes, menor al mínimo esperado

B) Presencia de miedo intenso a ganar peso o a volverse obeso o persistencia de conductas que interfieren en la recuperación del peso, incluso estando en bajo peso

C) Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso

Se especifica si es de tipo restrictivo o purgativo (presencia de vómitos autoinducidos, o abuso de laxantes, diuréticos o enemas)

También se especifica si está en remisión parcial o completa

Se especifica la gravedad: leve, moderada o extrema, en función del IMC (índice de masa corporal)

Tabla 4. Criterios diagnósticos de bulimia nerviosa según DSMV

A) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1 Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo en un periodo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias

2 Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio físico

C) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos una vez a la semana durante un periodo de 3 meses

D) La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales

E) La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

Se debe especificar si es de tipo purgativo o no purgativo y la gravedad actual: leve, moderada o grave

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Asma. Cómo actuar. Alergia – Intolerancia a AINEs

octubre 15, 2020/en Caso clínico, Curso, Volumen III • Mayo - Junio 2015 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

Asma. Cómo actuar. Alergia – Intolerancia a AINEs

J. Pellegrini Belinchón(*), C. Ortega Casanueva(**).
(*)Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud de Pizarrales. Profesor Asociado de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (**)Pediatra y Alergóloga Hospital Quirón San José. Vocal del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP.

Adolescere 2015; III (2): 127-133

Resumen

La adolescencia es un periodo de transición en el que se producen cambios no solamente a nivel físico o biológico, sino también a nivel psíquico, emocional y social, y el asma como enfermedad crónica también experimenta cambios en estas edades. Por una parte disminuyen notablemente la infecciones víricas y por lo tanto su relación con el asma; por otra aumentan considerablemente los episodios de broncoespasmo inducidos por ejercicio con respecto a edades inferiores, y se producen cambios importantes en cuanto al desarrollo y manifestación de la enfermedad.

Así, el asma inducido por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es excepcional en la infancia, por eso cuando aparece durante la adolescencia no es extraño que el pediatra no piense en este problema en las primeras manifestaciones de la enfermedad tal y como se plantea en el presente caso clínico.

Palabras clave: Adolescencia; Asma; Reacciones adversas a AINE; Alergia; Intolerancia.

Abstract

Adolescence is a transitional period in which changes occur not only at physical or biological level, but also at psychological, emotional and social levels; and asthma, as a chronic disease, is also modified during these ages. On one hand, there is a remarkable decrease in viral infections and therefore its relation with asthma; on the other, there is a great increase in the episodes of exercise-induced bronchospasm as compared to younger ages. Major changes take place in the development and manifestation of the disease. Thus, asthma induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is exceptional in childhood, so its presentation during adolescence can be unperceived by the pediatrician, as demonstrated in this clinical case

Key words: Adolescence; Asthma; NSAID adverse reactions; Allergy; Intolerance.

Introducción

El asma, problema de salud grave que afecta a todos los grupos de edad, está aumentando a nivel mundial sobre todo en niños. Altera la vida de las familias y constituye una importante carga para los sistemas sanitarios. Como enfermedad crónica de capacidad de expresión heterogénea, constituye un problema creciente tanto para la sociedad como para las familias con niños y adolescentes asmáticos.

El asma, problema de salud grave que afecta a todos los grupos de edad, está aumentando a nivel mundial sobre todo en niños.

La prevalencia del asma en España en niños mayores es relativamente baja, si la comparamos con países anglosajones, según el “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC) aproximadamente un 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior, y el 10% de padres de niños de 6-7 años informan de que sus hijos han padecido sibilancias en el mismo período. Esta prevalencia ha permanecido constante en los niños mayores entre 1994 y 2002, mientras que ha aumentado de forma notable (de 7% a 10%) en los niños de 6-7 años.1,2

Aunque guías al uso, como la “Global Iniciative for Asthma” (GINA 2014), la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009, pendiente de publicación la nueva GEMA 2015) o el Consenso de las 5 Sociedades Pediátricas Españolas de 2007 3-5 y otras guías internacionales, no dedican un apartado específico a la adolescencia, la mayoría de pediatras, alergólogos o neumólogos que atienden adolescentes asmáticos reconocen que son pacientes especiales, con problemas inherentes a la edad y a las características propias de esta etapa de la vida, que influyen directamente sobre la percepción de la enfermedad y el tratamiento y manejo del asma.

Caso clínico

Adolescente de 14 años, diagnosticada de asma moderada con estudio alérgico negativo y controlada en Atención Primaria, que ingresa en un hospital con crisis grave de asma.

Antecedentes familiares. Padre diagnosticado de asma hasta los 5 años de vida. Pruebas alérgicas negativas. Posteriormente no presenta sintomatología alérgica ni respiratoria. Madre no alergias. Abuelo paterno fumador. Diagnosticado de EPOC. Resto sin interés.

Antecedentes personales. Diagnosticada de exantema súbito a los 9 meses. Hasta los 13 meses de vida que inicia la guardería no había presentado episodios de sibilancias. Diagnóstico clínico de bronquiolitis durante el invierno a los 14 meses. Desde entonces presenta episodios de sibilancias, 3-4 al año coincidiendo con procesos catarrales, ocasionalmente con fiebre. Clasificada como “asma leve episódica ocasional” en relación con infecciones. No se instaura tratamiento de base del asma. Se trataban los procesos con Salbutamol inhalado con respuesta adecuada. Solo en una ocasión precisó un ciclo de Corticoides orales.

Nunca fue ingresada con ninguno de estos procesos en los primeros años de vida, ni presentó signos o síntomas de dermatitis atópica, tampoco de rinitis estacional o perenne, ni prurito ocular ni otros signos sugerentes de alergia. No presenta sintomatología con el ejercicio.

Su crecimiento y desarrollo a lo largo de la infancia fue correcto con percentiles de peso y talla adecuados para la edad y sin enfermedades reseñables salvo varicela a los 7 años de edad. Las exploraciones realizadas en las revisiones programadas en Atención Primaria fueron normales salvo mínimos problemas ortopédicos solucionados con el crecimiento.

Pruebas complementarias. Como a los 6 años, aunque de forma ocasional continuaba presentando episodios de sibilancias. Se realiza estudio en el Servicio de Alergia:

• Pruebas cutáneas: Prick negativo a neumoalérgenos y alimentos.

• Ig E total en límite alto de la normalidad.

• Espirometría forzada: Parámetros en rango normal.

• Prueba de broncodilatación negativa.

La espirometría presenta un patrón normal con morfología de la curva aceptable. El porcentaje de la relación FEV1/ Capacidad Vital Forzada de la paciente es del 87.89% (104% del valor teórico), con un FEV1 de 1,99 L (84.9% del valor teórico). Se realiza prueba de broncodilatación, siendo esta negativa (1,4% de mejoría).

Pruebas funcionales normales. Gráfico 1.

Evolución durante la adolescencia

Tras varios años sin sintomatología respiratoria, a los 11 años comienza de nuevo con episodios de asma. El primer año, de forma ocasional y muy variable en 3 ocasiones. No precisó ingreso y fue tratada con salbutamol en las crisis, con buena evolución sin necesidad de tratamiento de base del asma. Pero desde que cumple los 12 años aumentan de forma importante los episodios de asma, presenta crisis casi todos los meses, 10 exacerbaciones durante ese año. Los periodos intercrisis son asintomáticos. Tiene buena tolerancia al ejercicio. Se realiza una espirometría tras una crisis en la que presenta por primera vez un patrón obstructivo moderado con prueba broncodilatadora positiva. Gráfico 2.

A lo largo de los 12-13 años, se instauró tratamiento de base del asma con Fluticasona a dosis medias + β2 adrenérgicos de larga duración (LABA), pero ante la falta de respuesta se aumenta la dosis de corticoides inhalados y se trata con Fluticasona a dosis altas + LABA. Tras el cambio de tratamiento, aunque las crisis fueron más leves, continuaba con la misma frecuencia de los episodios, una vez al mes aproximadamente. Se añadió Montelukast al tratamiento con evidente mejoría, presentando crisis más leves.

Durante el mes de septiembre, en una excursión familiar a la sierra, presenta una crisis de asma grave, con Saturación de Oxígeno del 75% y Pulmonary Score de 7puntos. Aunque presenta una ligera mejoría, no responde a la medicación de rescate en el Centro de Salud rural donde es atendida. Tras administrarle tratamiento con nebulizado de Salbutamol y Bromuro de Ipratropio y corticoide oral, mantiene una saturación de Oxígeno del 82%, por lo que se decide el traslado urgente a un centro hospitalario donde ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con el diagnóstico de crisis asmática grave.

Tras ser dada de alta en la UCIP, pasa a planta y se decide repetir el estudio alérgico.

Diagnóstico

Reacción adversa a los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)

Rehistoriando a la niña y a su familia comentan que esta presentó la menarquia a los 11 años. Aunque el pediatra no tenía constancia en la historia cínica, presentaba dismenorrea, para las que ocasionalmente tomaba paracetamol, pero cuando el dolor era más intenso se medicaba con ibuprofeno. Al poco tiempo comenzaron las crisis coincidiendo con la menstruación y por lo tanto con la toma de Ibuprofeno. La menstruación, al principio muy irregular, con el paso de los meses se fue haciendo regular, una vez al mes.

Discusión

La primera reflexión que se plantea ante el caso clínico expuesto es que los niños al crecer van disminuyendo el nivel de consultas con el pediatra, apareciendo determinadas cuestiones de las que prefieren no hablar, aumentando su autonomía personal, pero también familiar, con respecto al “pediatra de toda la vida”. Este puede no hacerse a la idea de que los niños se hacen mayores, empiezan la adolescencia y ante patologías muy poco frecuentes durante la infancia, no hacen las preguntas adecuadas durante la anamnesis.

Se entiende por Reacción Adversa a un Medicamento (RAM) cualquier reacción indeseable o perjudicial y generalmente no esperada que ocurre tras la administración de una dosis de un fármaco.

Todavía hay discrepancias, y por lo tanto, existen distintas hipótesis que intentan explicar los mecanismos por los que se producen las reacciones adversas a los AINE.

Cuando se presenta un cuadro de anafilaxia producido por un AINE con mecanismo inmunológico de tipo reagínico, después de realizar los estudios pertinentes, se comprueba que hasta el 90% de estos pacientes presentan un patrón selectivo de sensibilidad frente a ese AINE concreto que provocó la reacción o al grupo al que pertenece, pero tolera perfectamente otros AINE, incluso aquellos con una capacidad importante de inhibición de las enzimas de la ciclooxigenasa (COX), incluida la COX 1.

Para el clínico, el problema surge cuando aparecen situaciones clínicas semejantes o muy parecidas, con urticaria, ocasionalmente angioedema, otras veces asma con otros signos y síntomas cutáneos, digestivos o respiratorios pero que pueden tener mecanismos patogénicos totalmente distintos, por lo que el abordaje del problema deberá ser diferente.

Se pueden producir casos de alergia, mecanismo inmunológico Ig E mediada, pero solo en determinados casos se ha podido demostrar, y estos pacientes presentan unas características clínicas la mayoría de las veces específicas. Así, cuando se presenta un cuadro de anafilaxia producido por un AINE con mecanismo inmunológico de tipo reagínico, después de realizar los estudios pertinentes, se comprueba que hasta el 90% de estos pacientes presentan un patrón selectivo de sensibilidad frente a ese AINE concreto que provocó la reacción o al grupo al que pertenece, pero tolera perfectamente otros AINE, incluso aquellos con una capacidad importante de inhibición de las enzimas de la ciclooxigenasa (COX), incluida la COX 1. 7

Los AINE, sabemos desde hace muchos años, tienen acciones antinflamatorias, analgésicas, antipiréticas y de inhibición de la función plaquetaria. Y estas acciones según la teoría patogénica más aceptada en el momento actual, se basa en la capacidad de los AINE, para inhibir la vía de la ciclooxigenasa e impedir el metabolismo del ácido araquidónico a prostaglandina. Al inhibir esta vía, habitualmente se consigue su acción evitando la degranulación de los mastocitos y la liberación de histamina, pero en determinados casos, al inhibir la vía de la cicloxigenasa, se potencia la vía de lipooxigenasa, produciendo una liberación masiva de leucotrienos que explicarían la sintomatología de la intolerancia a estos fármacos. 7,8

Con respecto a la prevalencia, aunque hay discrepancias con respecto a la clínica presentada y al método diagnóstico utilizado, en un metaanálisis publicado por Jenkins y colaboradores en 2004 concluyeron que la prevalencia de las reacciones adversas a AINE diagnosticadas por provocación oral controlada (POC) eran mucho más bajas en niños que en población adulta, 5%, versus 21%. 6

El paciente típico con asma inducido por AINE, suele ser un adulto que ha empezado previamente con una rinosinusitis hipertrófica, ocasionalmente agravada con sobreinfecciones bacterianas, a veces diagnosticado de pólipos nasales y que termina con cuadros de asma relacionados con la toma de este tipo de medicamentos. Realmente la aparición de este problema durante la infancia es excepcional y el pediatra no siempre piensa en esta posibilidad ante procesos, al parecer inexplicables, de empeoramiento de un asma hasta ese momento correctamente controlada.

Reacción a AINE tipo respiratorio: rubefacción facial, congestión ocular y nasal, y crisis asmática.

Aunque hay una gran variedad en la expresión de las reacciones a los AINE de tipo respiratorio, lo más frecuente es la aparición de una rubefacción facial, a veces generalizada, que se acompaña de congestión ocular, nasal a veces con rinorrea y que se puede asociar a una crisis asmática entre 30 minutos y 4 horas después de la ingestión del fármaco.9

En general se producen reacciones de tipo cutáneo, de tipo respiratorio, combinadas de tipo cutáneo y respiratorio e incluso de tipo sistémico, estos últimos muy difícil de diferenciar de una reacción anafiláctica.

Las reacciones de tipo cutáneo suelen manifestarse como una combinación variable entre urticaria, angioedema y exantemas maculopapulosos con distinta distribución entre 1 y 6 horas después de la ingestión del AINE. Hay reacciones asociadas a otras enfermedades concomitantes, otras relacionadas con urticarias crónicas, a veces con reacciones sistémicas parecidas a la anafilaxia, pero probablemente durante la adolescencia, la forma de presentación más frecuente es la forma infantojuvenil o “angioedema periorbitario aislado”, relacionado habitualmente con el ácido acetil salicílico, la dipirona o el ibuprofeno. Estos cuadros, que se manifiestan en la primera o con mayor frecuencia en la segunda década de la vida, suelen asociarse a una historia alérgica a neumoalergenos, fundamentalmente ácaros. 7

Pero también están descritas reacciones combinadas, cutáneas y respiratorias, siendo estas reacciones mixtas más frecuentes en la población infantojuvenil. 7

Es preciso recordar al lector interesado en el tema, la posible reacción cruzada entre AINEs, tanto del mismo grupo como de otros, relacionados frecuentemente con la capacidad de inhibición de la COX in vitro.

Asma en la adolescencia

Por último se expondrán a continuación de forma muy resumida algunas características especiales del asma durante la adolescencia, de esta enfermedad crónica, la más prevalente en la infancia.

La prevalencia del asma en España en niños mayores es relativamente baja, si lo comparamos con otros países de nuestro entorno, según el “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC) aproximadamente un 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior, y el 10% de padres de niños de 6-7 años informan que sus hijos han padecido sibilancias en el mismo período. Esta prevalencia ha permanecido constante en los niños mayores entre 1994 y 2002, mientras que ha aumentado de forma notable (de 7% a 10%) en los niños de 6-7 años. 1,2

Durante la adolescencia, cambian los precipitantes y factores etiológicos, hay pocos procesos en relación con infecciones, y aunque se mantiene o incrementa la etiología alérgica sobre todo a neumoalergenos como pólenes, ácaros u hongos, la presencia de broncoespasmo inducido por ejercicio es mayor que en otras edades, 20% frente al 5,5% descrito en edades inferiores.10 Además, el asma, que es más frecuente en varones durante la infancia, durante la adolescencia iguala su prevalencia con respecto al sexo pero aumenta en las mujeres en la edad adulta. Se inician además a estas edades formas de asma más típicas de la edad adulta como el asma intrínseca o la intolerancia a AINEs. 11,12

La mayoría de pediatras, alergólogos o neumólogos que atienden adolescentes asmáticos reconocen que son pacientes especiales, con problemas inherentes a la edad y a las características propias de esta etapa de la vida, que influyen directamente sobre la percepción de la enfermedad y el tratamiento y manejo del asma.

A pesar de que las guías al uso, como la Global Iniciative for Asthma: GINA 2014, la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009, pendiente de publicación la nueva GEMA 2015) o el Consenso de las 5 Sociedades Pediátricas Españolas de 20073-5 y otras guías internacionales no dedican un apartado específico a la adolescencia, la mayoría de pediatras, alergólogos o neumólogos que atienden adolescentes asmáticos reconocen que son pacientes especiales, con problemas inherentes a la edad y a las características propias de esta etapa de la vida, que influyen directamente sobre la percepción de la enfermedad y el tratamiento y manejo del asma. 12

Durante la adolescencia, como periodo de transición, se producen cambios en las esferas biológica, emocional, psicológica y social, incluida su relación con el “grupo de iguales”. Es una etapa de la vida donde se desarrolla de forma paulatina la autonomía e identidad personal, el reconocimiento de su “nuevo” cuerpo, la necesidad de autoafirmación con respecto a las personas que hasta ahora han sido sus referentes, se rebelan contra las normas establecidas, se producen cambios en cuanto a sentimientos y actitudes frente a su enfermedad. Son momentos donde las posibles diferencias con sus nuevos referentes, el “grupo de iguales” son mal aceptadas, quieren estar inmersos en su grupo y confundirse con él, se exacerba entonces la sensación de injusticia ante la enfermedad crónica y el adolescente se pregunta ¿por qué yo?.

Todas estas circunstancias pueden condicionar el curso y el manejo del asma. Se producen actitudes de rechazo hacia la enfermedad, se pueden negar a tomar la medicación de base delante de sus amigos, a evitar los precipitantes del asma o a realizar el calentamiento adecuado antes de la práctica deportiva para soslayar el broncoespasmo inducido por ejercicio o evitar hacer deporte durante las crisis asmáticas, a minimizar la sintomatología no reconociendo las situaciones de inicio de crisis o empeoramiento paulatino del proceso, negándose a aceptar las posibles limitaciones en su vida cotidiana que les produce el asma,13 con una vivencia de angustia-miedo-limitación12.

La tendencia a imitar comportamientos de adultos, como el consumo de alcohol o el tabaquismo pueden ser muy negativos para el control del asma.

La necesidad de “inmediatez” del adolescente en cuanto al resultado de la medicación, puede llevar a estos pacientes a un control inadecuado de la enfermedad.

La necesidad de “inmediatez” del adolescente en cuanto al resultado de la medicación, puede llevar a estos pacientes a un control inadecuado de la enfermedad. Como no ve resultado inmediato con la medicación de base, tiende a ignorarla, se produce entonces un abuso de medicación de rescate con la que “nota” resultados evidentes e inmediatos, pero que conduce a un mal control de la enfermedad, con exacerbaciones más frecuentes e importantes y una disminución de la calidad de vida.

Si en el asma, como en cualquier enfermedad crónica, es fundamental la educación de los pacientes, en estas edades es imprescindible si se quiere conseguir un adecuado control. Por lo tanto, la implicación del paciente adolescente debe ser una realidad y para ello es necesaria la formación específica en adolescencia y la capacidad de flexibilidad por parte del personal sanitario.

“Es necesario pactar con los adolescentes para conseguir el cumplimiento correcto del tratamiento de base del asma”

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Entradas

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