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Situación de la adolescencia en la España actual

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Situación de la adolescencia en la España actual

J.L. Iglesias Diz
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Santiago de Compostela.

 

Fecha de recepción: 6 de febrero 2016
Fecha de publicación: 29 de febrero 2016

 

Adolescere 2016; IV (1): 8-16

 

Resumen

El desarrollo de Internet y las redes sociales ha transformado el modo de vida actual y los adolescentes y jóvenes son sus principales consumidores lo que ocupa una buena parte de su tiempo libre y de estudio/trabajo. A través de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) el joven vive inmerso en su virtualidad, se interrelaciona con otras personas o grupos lo cual les aporta información, divertimento y por supuesto también en ocasiones problemas. Aunque el uso de las TIC empieza a generar disfunciones entre los adolescentes, las preocupaciones habituales de los adultos, padres, educadores, pediatras siguen siendo los mismas: los trastornos alimentarios, el consumo de drogas, la sexualidad, la violencia y la asunción de riesgos, los trastornos psiquiátricos, el uso del ocio y la educación-el trabajo y el futuro de sus hijos/as..

Palabras clave: Adolescencia, TICs, sexualidad, drogas, trastornos psiquiátricos, ocio.

Abstract

The development of internet and social media has transformed today´s way of life. Adolescents and young people are its main consumers in whom it occupies a lot of their free time and study / work time. Through Information and Communication Technologies (ICT) youngsters live immersed in virtuality, interacting with other individuals or groups who provide them with information, amusement and sometimes problems. Although the use of ICT is starting to generate dysfunction among adolescents, the usual concerns of adults, parents, educators and pediatricians regarding adolescents remain the same: eating disorders, drug use, sexuality, violence and risk-taking, psychiatric disorders, leisure, education, work and the future of their children.

Key words: Adolescence, ICT, sexuality, drugs, psychiatric disorders, leisure.

Introducción

La Medicina de la Adolescencia no existe como una especialidad en España, sin embargo este grupo de edad (entre 10 y 20 años según define la OMS) presenta peculiaridades sanitarias y psicosociales

La Medicina de la Adolescencia no existe como una especialidad en España, sin embargo este grupo de edad (entre 10 y 20 años según define la OMS) presenta peculiaridades sanitarias y psicosociales; es una época de la vida en que ocurren muchas cosas; de manera bastante abrupta se producen cambios físicos característicos: aumento de peso y talla (estirón), aparición de los caracteres sexuales secundarios y cambios en la composición corporal y forma. También hay cambios en la percepción del entorno: aumenta el deseo de independencia, una gran preocupación por el aspecto físico y una búsqueda de relación, que se hace muy intensa, con sus iguales, el inicio de la sexualidad y una progresiva construcción de la identidad del adulto; todo ello hace que el adolescente se sienta a menudo abrumado por esos cambios físicos y psicológicos y por la adecuación a un entorno que considera a menudo hostil: padres protectores o controladores o severos; amigos y grupos que obligan a seguir “normas” que no siempre aceptarían, dificultades de relación, emocionalidad a flor de piel. El pediatra que lo atendió hasta ese momento también se encuentra con dificultades para encarar a este “nuevo” paciente que emerge del niño anterior. Los nuevos problemas que le traen por la consulta no tienen nada que ver con los achaques habituales del niño, el pediatra ya no se siente seguro y le cuesta hacer una buena atención: problemas nuevos, poco tiempo, poca formación en sexualidad, psiquiatría, psicología, endocrinología etc. Además tiene dificultades para conocer los contextos en los que el adolescente se mueve. El sistema de Salud no provee de una atención para estos pacientes, hasta los 15 los ven los pediatras, luego los médicos de familia. Otros especialistas intervienen en temas puntuales; psicólogos, psiquiatras también se ocupan de su atención.

A la ausencia de Especialistas encargados de la Atención a los Adolescentes se suma la dificultad que los adolescentes tienen para acudir en demanda de salud o ayuda. Estas dificultades proceden del propio sistema o de la percepción del propio adolescente. Estas dificultades son de manera sucinta:

A la ausencia de Especialistas encargados de la Atención a los Adolescentes se suma la dificultad que los adolescentes tienen para acudir en demanda de salud o ayuda

— Burocratización del sistema. Para acudir a la consulta hay que citarse, identificarse y, a veces, contar a varias personas el problema antes de llegar al médico, y esto les provoca vergüenza.

— El adolescente no sabe dónde acudir.

— El adolescente niega o infravalora sus problemas.

— El joven no conoce los recursos sanitarios y, además, existe falta de coordinación entre estos.

— El adolescente necesita una atención multi e interdisciplinar(1).

Según los datos del INE la población Adolescente en España ha decrecido de 2.550.000 a 2.200.000 entre 2000 y 2010 entre los 14 y 18 años(2). A continuación se exponen los principales problemas de los adolescentes.

Los problemas de los adolescentes

A. Adolescentes y TIC. Ciber Bulling y Grooming

El uso de las tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) es generalizado entre los Adolescentes y condiciona una forma de vida que contrasta con la de la generación previa a los “nativos digitales”

Los adolescentes actuales están modelados por una nueva manera de ver el mundo. En menos de dos décadas pasamos de un mundo de conexión “lenta” a otro de conexión “rápida” El desarrollo de Internet y con ello de tecnologías para su uso desde cualquier lugar y en cualquier momento abrió las posibilidades de que a lo largo de un día realices múltiples conexiones con mensajes a amigos/as, envío y lectura de noticias, fotografías, creación de grupos, búsquedas, aprendizajes y todo ello creando redes. Esta nueva “realidad virtual” ha sido acogida con gran regocijo por adolescentes y jóvenes los llamados “nativos digitales” y con recelo por los más mayores “inmigrantes digitales”(2) que son reticentes en el uso y más torpes en la absorción de las nuevas tecnologías. Aproximadamente 19 millones de españoles están conectados con una media de 150 consultas diarias al teléfono móvil que cubre ya el 70 % de las comunicaciones. Y esto afecta a edades muy tempranas: A los 10 años tienen móvil el 30 %, a los 12 el 70 % y a los 14 el 83 %(3).

Básicamente el móvil y ordenador se usan para conectarse a redes sociales (70%) y para mandar mensajes (52 %) En el Colegio el ordenador se usa mayoritariamente para escribir con un procesador de textos (45 %) y para hacer presentaciones con programas como Power Point (44%)(4).

En un estudio el uso de Internet entre los adolescentes se distribuye de la siguiente forma: música 69 %, trabajos de clase 58 %, cultura y deporte: 42 %, eróticas (22% chicos y 0,9 % Chicas). El “enganche” a Internet es ya superior a la TV(5).

Los problemas más comunes relacionados con el uso de las TICs son el Ciberbulling esto es el acoso a través de las redes sociales hecho por iguales y el más peligroso, el Grooming o acoso a través de redes hecho por adultos a niños y adolescentes con una clara intencionalidad sexual mediante un proceso que pasa primero por ganar la confianza del adolescente, obtener luego imágenes que la víctima le envía y la extorsión posterior de dar a conocer las fotografías comprometedoras.

Sin embargo según datos de la Fundación Vodafone y YouGov, España es el país que tiene una tasa más baja de ciberacoso entre menores de 18 años, un 8 %, frente a la media europea del 18 % con un máximo en Nueva Zelanda y EEUU con un 30% y 27 % respectivamente.

Otros aspectos que deben tenerse en cuenta es el tiempo abusivo de uso de los teléfonos móviles que junto con el uso de ordenador, videojuegos y TV pueden ocupar hasta 8 horas diarias(6).

B. Consumo de drogas: Alcohol, tabaco y marihuana

Las tres drogas de abuso más importantes en la adolescencia son el alcohol, tabaco y cannabis

Las substancias más consumidas por los adolescentes son el alcohol y la marihuana seguidas de las substancias sedantes y a distancia la cocaína, “pastillas” y alucinógenos. Los mayores incrementos en la extensión del consumo de alcohol, tabaco y cannabis se produce entre los 14 y 15 años.

Las bebidas alcohólicas más frecuentemente consumidas son la cerveza (50 %), bebidas de alta graduación (28 %) y vino (20 %). En Europa, sin embargo, las bebidas que ocupan el primer lugar son las bebidas de alta graduación.

Una de las formas habituales de consumo de alcohol en los adolescentes es el de fin de semana con un consumo muy alto en pocas horas en forma del llamado “Binge drinking” o “atracón” de bebidas. Casi el 35 % (15 a 29 a) ha tenido un “atracón” en el último mes, Muchos de estos bebedores de fin de semana con un consumo elevado, pueden como los consumidores diarios tener consecuencias graves no siempre tenidas en cuenta(7).

La marihuana sigue siendo la droga más consumida y la que tiene una percepción entre los adolescentes de más baja peligrosidad, sin embargo su consumo ha variado, se fuma más cantidad por persona y la concentración de Cannabis en las plantas es mayor.

En los adolescentes de 14 a 18 años las drogas que exigieron más tratamientos fueron cannabis (78,4 %) y cocaína (15,5 %)(8) .Un 81,2% habían tomado bebidas alcohólicas alguna vez en la vida, un 44,6% tabaco, un 35,2% cannabis y un 17,3% tranquilizantes(8).

Sin embargo la multiplicación de substancias de síntesis, fáciles de adquirir y baratas con efectos entaltógenos, estimulantes y/o alucinógenos plantea algunos problemas, desde el uso combinado con otras drogas (alcohol) hasta problemas muy graves, p.ej. un análogo de la petidina puede estar contaminadas por otra substancia (MPTP) que puede causar Parkinson (permanente).También se observa un uso creciente de sedantes y ansiolíticos(9).

C. Actividad sexual. ETS

Uno de los problemas que nos preocupan es la persistencia de una formación deficitaria en educación sexual, se mantienen viejos tabúes y aparecen otros nuevos lo que hace que persistan los problemas derivados de una inadecuada sexualidad: embarazo no deseado, ETS, abuso sexual, hipersexualidad etc. Las causas son múltiples(10).

• La falta de información legitimada por la familia, la escuela y los profesionales de la salud.

• Las contradicciones de la sociedad en su concepción de la sexualidad en los adolescentes.

• Los nuevos mitos sobre la sexualidad.

• Los escenarios de ocio asociados al alcohol y las drogas.

• La ausencia de figuras de apego que sean modelo de las relaciones amorosas.

• La falta de una verdadera educación sexual.

La educación sexual sigue siendo una asignatura pendiente, sin embargo son bajas las cifras de SIDA y la cifra de abortos en menores

Aunque la infección por VIH es más alta en España que la media de Europa las cifras en adolescentes son bajas: en menores de 15 años la tasa por cien mil habitantes es del 0,1 %, de 15 a 19 del 2,8 % y del 15,2 % entre 20 y 24 años. El 30 % de los casos de Sida ocurren por debajo de los 30 años(11).

La tasa de abortos descendió un 3,3 % (2013) la más baja en 7 años. Y las menores de 19 años fue de 12,23 frente a los 12,95 de 2012(12).

Según datos del Instituto Nacional Estadística (INE) correspondientes al año 2012, la tasa de fecundidad se sitúa en 12 nacimientos x mil adolescentes entre 15 y 19 años Los datos más recientes publicados sobre la tasa de interrupciones voluntarias del embarazo correspondientes al año 2013 y publicados en diciembre de 2014, aunque no especifican cifras sobre menores, señalan que del total de abortos, el 12,23% fueron de “19 y menos años”(13).

D. Mortalidad, violencia, violencia de género

Los adolescentes no son los que cometen más delitos, estos son más frecuentes a partir de los 25 años y la condena más frecuente es por robo (41,3 % de los casos). El nº de delitos aumentó ligeramente desde 2007 (13.631 condenados) a 16172 en 2012. El grupo de edad con mayor nº de delitos es el de 16 y 17 años. Según sexo, el 82.5 % eran varones y el 17,5 % mujeres (14 a 17 años)(14).

Las primeras causas de mortalidad en los adolescentes está relacionada con los accidentes y el suicidio

La muerte violenta es más frecuente entre los 15 a 19 años pero con una tasa de homicidios para los países desarrollados menor del 5 x 100.000 habitantes, siendo en algunos países hispanoamericanos de cerca de 40 x 100.000 Hab. o más. La mortalidad en la adolescencia está relacionada en primer lugar con causas externas (accidentes, lesiones autoinfringidas y homicidio), le siguen los tumores, las enfermedades del sistema circulatorio y las derivadas de malformaciones congénitas(14). Para jóvenes de 15 a 29 años, las causas externas representaban en los varones una tasa de 60 x 100.000 habitantes en 1999 siendo del 40 x 100.000 en el 2010. La tasa de suicidios en varones es del 12 x 100.000 en 1999 y se mantiene en 2010 al igual que en las mujeres donde la incidencia es más baja: 3 x 100.000(15).

Una preocupación sobre la violencia es que los patrones de la violencia de género se reproducen en las relaciones entre jóvenes, aspecto que es preciso afrontar con profundidad para que la educación en la convivencia y el respeto entre las personas se interiorice como la normalidad y la única posibilidad. Toda la sociedad debe sentir alarma ante esta conducta que nos muestra como el machismo y la ignorancia sigue imperando a pesar de una educación que consideramos universal.

E. Trastornos alimentarios

Los Trastornos de Conducta Alimentarios (TCA) siguen siendo el problema psiquiátrico más grave en adolescentes. Por otro lado las cifras de sobrepeso y obesidad aumentan

Mientras la población infanto-juvenil presenta tasas de sobrepeso y obesidad cercanas al 40% en el extremo opuesto los TCA persisten con la mayor prevalencia que cualquier otra enfermedad psiquiátrica en la adolescencia. Además otros trastornos se van abriendo camino como la ortorexia y vigorexia, que plantean nuevos retos a la hora de la prevención y tratamiento.

Obesidad y sobrepeso. En el grupo de edad de 8 a 17 años, en 2012 la prevalencia de sobrepeso es del 26% y la de obesidad, del 12,6%; 4 de cada 10 jóvenes sufren exceso de peso. En el grupo comprendido entre los 8 y los 13 años, el exceso de peso supera el 45%, mientras que para el grupo de 14 a 17 años, el exceso de peso es del 25,5%. Este factor de riesgo cardiovascular aparece asociado a las clases sociales más desfavorecidas y con menos estudios(16).

TCA. Anorexia y Bulimia. En el año 1935 la incidencia de Anorexia Nerviosa (AN) era del 7/100.000 aumentando a un 26,3/100.000 en 1984 con un aumento en las mujeres adolescentes(17). La incidencia actual para Anorexia Nerviosa en EEUU es de 136 por 100.000 (2006), de 109 por 100.000 en Holanda (2006) y en Finlandia 270 por 100.000 (2007) para mujeres de 15 a 19 años(18). Por lo tanto la incidencia de AN ha aumentado entre 5 y 10 veces desde los años 80.

En el 2000 en un estudio en el ámbito de toda la Comunidad de Madrid las cifras se habrían estabilizado(19). En el 2000, según Toro en mujeres de 14 a 24 años la prevalencia es de 0,4 para AN, 1% para BN y 3,5% para trastornos no especificados(20).

En otro estudio en 2010 sobre 551 adolescentes con una media de 17,6 años Presentaron criterios diagnósticos de anorexia nerviosa del 0,9 %, 0,4-2,4% de bulimia nerviosa y del 2,9 %, y de otros TCA del 5,3 %.(21). En un estudio en Canarias en 2015 empleando los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, la prevalencia para la anorexia nerviosa fue de 0,19%, para la bulimia nerviosa de 0,57% y para el trastorno de la conducta alimentaria no especificado de 3,34%.(22) Aunque es muy difícil precisar por la disparidad de muestras en los estudios realizados desde el año 2000 parece que la prevalencia de los TCA se mantiene.

F. Marginación y pobreza

La crisis económica ha hecho que aumenten los adolescentes que viven en rango de pobreza: Uno de cada 4 menores de 18 años

Uno de cada cuatro menores de 18 años está bajo el nivel de pobreza establecida en el 60 % de la mediana de la renta neta equivalente.

Para corregir esta carencia la familia actúa de colchón para proteger a los jóvenes sin trabajo: en el año 2000 el 41% de los jóvenes de 15 a 29 años dependía totalmente de la familia esa cifra es del 28 % en 2012 aunque otro 28 % depende parcialmente de su familia. Solo un 18 % en 2000 y un 20 % en 2012 eran totalmente autónomos(15).

Si bien las situaciones de pobreza entre los jóvenes españoles han aumentado debido a los efectos que la crisis económica, sin embargo siguen siendo cifras que están por debajo de la media europea, debido a la dependencia residencial y económica de los jóvenes españoles. Sin embargo la crisis ha cambiado este escenario puesto que muchas de las familias que hasta ahora estaban sustentando a los jóvenes se están empobreciendo debido al desempleo y a la creciente precariedad salarial(15).

G. Escuela y preparación, trabajo

La escolarización universal ha mejorado la preparación de los españoles y el analfabetismo es anecdótico. Pero el advenimiento de nuevas formas de comunicación han generado un aislamiento de determinados sectores de la sociedad (en general de las personas mayores) que pueden ser considerados como “analfabetos” de las nuevas tecnologías pero eso no es óbice para que los adolescentes sufran las consecuencias del abuso de las TICs. Curiosamente encontramos que los escolares tienen niveles de comprensión lectora sorprendentemente bajos. Solo el 2 % de los adolescentes de 13 años son capaces de discriminar lo importante de lo accesorio en un artículo de internet(4). España fue tradicionalmente un país con poca afición lectora y a pesar de que se lee más que en décadas pasadas, un 55 % de los españoles no lee nunca o casi nunca, los niños y adolescentes jóvenes son los que más leen pero es también en la adolescencia en donde se deja de leer(23).

El abandono escolar en España es de los mayores de la UE con la consecuencia de una peor formación de estos jóvenes y un acceso a trabajos de peor calidad

El abandono escolar es otro problema que generará futuros trabajadores de baja cualificación, es posible que encuentren trabajo pero la mayor dificultad es que sin formación es casi imposible que mejoren en el futuro sus condiciones laborales. En España terminan la enseñanza secundaria alrededor de un 60 % de los jóvenes españoles por cerca del 80 % de la media europea. La independencia tardía también es mayor que en resto de Europa(15).

H. Trastornos psiquiátricos: depresión, ansiedad

La depresión sería la enfermedad paradigmática del Adolescente. También son frecuentes los trastornos de ansiedad

La depresión se presenta como el paradigma de la enfermedad mental del adolescente, la sintomatología no difiere especialmente de la del adulto aunque su manifestación puede quedar solapada al considerarse algunos síntomas como propios de la “edad”: las quejas somáticas, la falta de apetencia por hacer lo que antes le gustaba, desgana, irritabilidad, aburrimiento. Consideremos que algunos trastornos del comportamiento en los adolescentes se pueden corresponder con equivalentes depresivos, el adolescente intenta contrarrestar su experiencia depresiva desde la conducta opositora(24).

Los trastornos de ansiedad son también frecuentes en la adolescencia, la ansiedad de separación suele ocurrir en la niñez pero un 2 a 4 % de adolescentes pueden presentar este problema generalmente con antecedentes en la infancia, las fobias son más frecuentes en las mujeres (el doble aproximadamente), también el Trastorno de Ansiedad Generalizada es relativamente frecuente y un 15 % de los adolescentes (entre 12 y 17 años) sufren en algún momento una crisis de pánico(25).

I. Actividad de Ocio

La evolución del ocio en los últimos 35 años es interesante: la inversión del tiempo libre era distinta en el año 1977 en donde ocupaban los primeros puestos por este orden: estar con los amigos, música, TV, leer libros, ver cine. En 1992: amigos, TV, música, familia, discos. En 2000: amigos TV, música, deporte, ver cine. En 2012: internet/ordenador, amigos, música, TV, descansar. La lectura de libros que ocupaba un honroso 4º puesto en 1978 baja al 6º en 1990 y 2000 y al 8º en 2012. La primera década del siglo XXI la realidad virtual desplaza al contacto directo con los amigos(15).

La lectura de libros que ocupaba un honroso 4º puesto en 1978 baja al 6º en 1990 y 2000 y al 8º en 2012

El botellón es una actividad lúdica cuyo peligro estriba principalmente en la dificultad de control del acceso de menores al consumo de bebidas alcohólicas y otras drogas. La educación en valores éticos y el establecimiento de los límites desde la niñez facilitaran mejor que ningún otro procedimiento la capacidad de decisión sensata de los adolescentes.

Epílogo

En un mundo que se maneja en la prisa más que en la reflexión, el adolescente se incorpora con relativa facilidad a él, aunque no todo lo que la sociedad de consumo nos ofrece aporta riqueza personal y formación. Vivimos asombrados ante la oferta de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) que nos presenta un mundo inabarcable y con gran capacidad para hacernos dependientes; sin embargo, la mucha información exige mayor capacidad para discriminar y vemos que ese exceso no ha creado humanos más sabios, por el contrario a veces tenemos la impresión de que es al revés. La baja capacidad de discriminación lectora, el abandono escolar, la dependencia de la familia, la precariedad en el trabajo son bases muy endebles para desarrollarse en una sociedad por otra parte muy competitiva y exigente. Nunca el ser humano social se vio obligado a tomar tantas decisiones, la sociedad exige cambios constantes, trabajo a tiempo parcial, precariedad laboral, “multiactividad”. Los adolescentes, los futuros adultos, necesitan hoy más que nunca el apoyo familiar, profesional e institucional si no queremos que pierdan la oportunidad de crearse un futuro mejor que si no se consigue, repercutirá irremediablemente en la solvencia de la sociedad del mañana.

Bibliografía

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25. Santiago Perez Camarero, Nieves Rijo Mora, Álvaro Hidalgo Vega. La Salud Mental en las Personas Jóvenes en España. Revista de Estudios de la Juventud. Injuve. Nº 84 marzo 2009.

 


Traumatología: Exploración y actuación a seguir

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Traumatología: Exploración y actuación a seguir

L. Moraleda Novo. G. González Morán.
Unidad de Ortopedia Infantil Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

 

Adolescere 2015; III (2): 92.108

 

Resumen

En este Taller se presentan los problemas traumatológicos más frecuentes durante la adolescencia asi como la forma de realizar el diagnóstico y el tratamiento más adecuado.

Palabras clave: Escoliosis; Cifosis; Alteraciones miembros inferiores; Alteraciones ortopédicas; Adolescencia.

Abstract

In this workshop we show the most common orthopedic problems that can happen during adolescence.The diagnosis and most appropriate treatment is described.

Key words: Scoliosis; Kyphosis; Lower limb disorders; Orthopedic disorders; Adolescence.

 

Escoliosis

¿Qué es? Se trata de una incurvación lateral de la columna vertebral en el plano frontal acompañada de rotación de la misma. Este componente rotacional es el esencial y al que se debe la condición de escoliosis verdadera o estructurada. Existen numerosas causas, de origen congénito, de causa neuromuscular o asociadas a otros trastornos sistémicos. La forma más frecuente es idiopática y, aunque puede presentarse a cualquier edad, la gran mayoría ocurre alrededor del periodo puberal: escoliosis idiopática del adolescente.

¿Qué no es? Las incurvaciones laterales que se observan acompañando a otras condiciones, como oblicuidad pélvica por acortamiento en un miembro inferior (escoliosis compensadora), la curvatura inducida voluntaria o involuntariamente por la postura (escoliosis postural), la provocada por un espasmo muscular (escoliosisi antiálgica), etc. No son escoliosis la mayoría de las asimetrías leves de tronco. No son escoliosis las que “se curan” con rehabilitación.

Evaluación clínica

Se basa en tres aspectos:

1. La asimetría en el tronco, en la altura de los hombros, en la prominencia de las escápulas y la pared costal o en la amplitud de la cintura. Las crestas iliacas deben igualarse con el alza necesaria en el miembro inferior acortado si están a diferente altura. Las asimetrías leves en el tronco están presentes en el 10% de la población y no son sinónimo de escoliosis.

2. Equilibrio, mediante el uso de una plomada que se deja caer, apoyada en C7, y que debe pasar por el surco interglúteo. Las escoliosis lumbares presentan con frecuencia un desequilibrio del tronco.

3. Rotación, se determina mediante el test de Adams o de inclinación anterior de tronco, con las rodillas extendidas. Se inspecciona el tronco desde la cabecera del paciente y cualquier prominencia o gibosidad paravertebral observada es signo de una rotación vertebral. Esta gibosidad puede medirse con un inclinómetro o escoliómetro, usado como herramienta de despistaje. Una inclinación mayor a 7 ° exige una evaluación radiográfica.

Las asimetrías leves en el tronco están presentes en el 10% de la población y no son sinónimo de escoliosis.

Evaluación radiográfica

Ante la sospecha de una escoliosis se debe solicitar una radiografía AP de toda la columna vertebral, que incluya la columna cervical y la pelvis. Se diagnostica escoliosis ante la presencia de una curva > 10°.

Medición de la curva. Método de Cobb. Se identifican las denominadas vértebras límite de la curva, es decir, aquellas vértebras que presentan una mayor inclinación. El ángulo de Cobb corresponde al formado entre el borde superior de la vértebra superior y el borde inferior de la vértebra inferior. Una curva < 30° se considera leve.

Ante la sospecha de una escoliosis se debe solicitar una radiografía AP de toda la columna vertebral, que incluya la columna cervical y la pelvis. Se diagnostica escoliosis ante la presencia de una curva > 10°.

Prevalencia. Historia Natural

Durante los programas de despistaje en la adolescencia se detectan anomalías hasta en el 10 %. La mayoría, sin embargo, se debe a asimetrías leves de tronco. La prevalencia real de escoliosis se sitúa en el 2-3 % de la población. Sin embargo, la prevalencia de curvas > 30°, es decir, que requieran una especial vigilancia y tratamiento, es del 0.25 %, y la de las que van a requerir finalmente tratamiento quirúrgico es del 0,1%. Es decir, la mayoría de las escoliosis diagnosticadas no precisan ser tratadas.

Estudios a larga evolución muestran un moderado incremento en la incidencia de dolor lumbar en el adulto en la población escoliótica. La mortalidad solo está aumentada en las curvas excepcionalmente graves (>100°), debido a insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo. El principal efecto de la escoliosis ocurre sobre la autoestima y la imagen corporal.

El pronóstico de la escoliosis depende de su magnitud y de su capacidad de progresión.

El pronóstico de la escoliosis depende de su magnitud y de su capacidad de progresión. La progresión de una escoliosis se define por un aumento en la magnitud de la misma superior a 5° en dos mediciones consecutivas. La capacidad de progresión es directamente proporcional a la magnitud de la misma y al crecimiento restante (tabla 1). De ahí la importancia de conocer el momento de maduración esquelética del paciente mediante ciertos marcadores de la misma: estadio de Tanner, menarquia, cierre del cartílago trirradiado de la cadera, progresión de la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca (test de Risser), etc. Un diagrama gráfico particularmente útil, que engloba estos parámetros es el triángulo puberal de Diméglio (figura 1).

Principios del tratamiento de la escoliosis

Son minoría las escoliosis que requieren tratamiento activo. Aunque todo paciente con escoliosis requiere un seguimiento adecuado y un tratamiento personalizado, en general se aplican las siguientes pautas:

Observación. Seguimiento radiográfico cada 6-12 meses en casos de curvas < 25° en pacientes esqueléticamente inmaduros o de curvas entre 30-50° en pacientes maduros.

Corsé ortopédico. En pacientes esqueléticamente inmaduros (crecimiento restante superior a un año, test de Risser < 4) que se presentan con una curva inicial > 30° o con una curva entre 25-30° en los que se ha confirmado progresión de la misma.

El tratamiento con corsé ha sido objeto de debate recurrente acerca de su efectividad real. Un reciente estudio controlado multicéntrico ha demostrado su capacidad de detener o controlar la progresión de la curva, capacidad que es directamente proporcional al tiempo de uso del mismo. Debe recordarse que el corsé no “cura” la escoliosis, sino que su objetivo es detener la progresión y evitar alcanzar el nivel quirúrgico.

Cirugía. El tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática está indicado para aquellas curvas > 50° en pacientes esqueléticamente maduros, curvas > 45° en pacientes inmaduros o en aquellas que progresan a pesar del tratamiento con corsé.

Cifosis

Cifosis se denomina a la incurvación raquídea de convexidad posterior. La cifosis es fisiológica en la región dorsal. Cuando esta incurvación es excesiva se denomina hipercifosis. Además de los casos de deformidad vertebral de tipo congénito (defectos de formación vertebral o fusiones vertebrales), de origen traumático, infeccioso, tumoral o postquirúrgica, la mayoría de los casos de cifosis excesiva se observan en el periodo puberal.

Además de los casos de deformidad vertebral de tipo congénito (defectos de formación vertebral o fusiones vertebrales), de origen traumático, infeccioso, tumoral o postquirúrgica, la mayoría de los casos de cifosis excesiva se observan en el periodo puberal.

Evaluación clínica

A la acentuada curva torácica cuando se observa de perfil se añaden otros rasgos comunes: proyección hacia adelante de la columna cervical y de las escápulas, que se encuentran más separadas, hombros caídos…

En el adolescente se deben distinguir dos situaciones:

1. Hipercifosis de contorno regular durante la flexión anterior del tronco. Suele acompañarse de cierto grado de rigidez lumbar o de isquiotibiales, lo que impide llegar con las manos al suelo si las rodillas están extendidas. En decúbito prono se corrige con la hiperextensión del tronco. Se denomina dorso curvo juvenil, cifosis benigna, cifosis postural, etc.

2. Hipercifosis de contorno angular, y rígida o no corregible con la hiperextensión del tronco en decúbito prono. Es la que se observa en la enfermedad de Scheuermann.

Examen Radiográfico

Una proyección lateral de la columna vertebral completa permite medir la curvatura de la cifosis (por encima de 55° de Cobb se considera hipercifosis), e identificar las alteraciones vertebrales que acompañan a la cifosis rígida de Scheuermann: acuñamiento vertebral, estrechamiento e irregular del espacio discal estrecho e irregular con presencia de hernias verticales (nódulos de Schmorl).

Historia natural

La cifosis benigna o dorso curvo no precisa tratamiento específico. Aunque puede ser causa frecuente de dolor o sensación de fatiga en la región dorsal, el origen de dicho dolor está en el tejido muscular y ligamentoso, que se encuentran distendidos, situación favorecida por un pobre control postural al sentarse y un excesivo sedentarismo.

La cifosis benigna o dorso curvo no precisa tratamiento específico.

Tanto el dolor asociado como la deformidad en sí son transitorios y se reducen o desaparecen al finalizar el crecimiento. El tratamiento se limita, por tanto, a tranquilizar al paciente y la familia, al uso racional de analgésicos y, sobre todo, a corregir el defecto postural, evitar las mochilas de excesivo peso y luchar contra el sedentarismo.

La cifosis de Scheuermann, sin embargo, puede ser progresiva, ya que están afectadas estructuras del crecimiento vertebral. El uso de un corsé puede detener dicha progresión. Excepcionalmente, si el dolor y la deformidad son severos, se indica el tratamiento quirúrgico.

Diferencia de longitud de MMII

La anisomelia o diferencia de longitud (DDL) de miembros inferiores presenta una prevalencia elevada en la población general. Se estima que uno de cada 1000 adultos tiene una diferencia de longitud superior a 2 cm. Aunque, desde el punto de vista funcional, no se considera significativa una DDL de hasta 2.5 cm, no existe evidencia sobre los efectos de una discrepancia leve sobre el sistema esquelético ni sobre el valor de dicha DDL necesario para ser tratada

Se estima que uno de cada 1000 adultos tiene una diferencia de longitud superior a 2 cm. Aunque, desde el punto de vista funcional, no se considera significativa una DDL de hasta 2.5 cm.

Aunque se conoce el efecto inmediato sobre la dinámica de la marcha, los efectos a largo plazo sobre el sistema esquelético no son conocidos. Se ha relacionado con las fracturas de stress en deportistas, coxartrosis, gonartrosis, dolor lumbar o escoliosis. Particularmente está extendida la idea de que favorece la aparición de una escoliosis o agrava una existente, a pesar de que existen estudios concluyentes en contra de esta asociación.

Evaluación

Deben distinguirse las DDL estructuradas o verdaderas de las funcionales o aparentes, provocadas por contracturas articulares. La medición clínica puede hacerse de dos modos:

— Indirecto, usando bloques de medida conocida bajo el miembro acortado hasta comprobar que la pelvis está equilibrada.

— Directo, midiendo con cinta métrica la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el maléolo medial o lateral. Este método es menos fiable dado que depende de identificar con precisión y de modo simétrico los relieves óseos que sirven de referencia y, además, no incluye la posible contribución del pie.

Ante DDL superiores a 1-2 cm debe obtenerse una TeleRx en bipedestación de miembros inferiores para precisar la magnitud de la DDL e identificar posibles anomalías esqueléticas.

Causas

Hay numerosas causas, congénitas o adquiridas por traumatismos, infecciones, lesiones focales, o cualquier patología esquelética pediátrica que afecte a estructuras de crecimiento, así como casos idiopáticos. En muchos casos se puede identificar un patrón estable de inhibición del crecimiento del miembro corto, lo que permite predecir la diferencia de longitud al final del crecimiento y programar el tratamiento de acuerdo a ese valor.

Tratamiento

Además de la DDL actual deben considerarse otros elementos a la hora de decidir si es necesario un tratamiento y cuál es el más indicado. La edad cronológica, la edad esquelética, la talla final prevista y, principalmente, la discrepancia final de longitud prevista a la madurez esquelética (tabla 2).

DDL leves (inferiores a 2-3 cm). No existe evidencia que justifique una indicación de tratamiento en esta situación aunque es habitual usar un alza en el calzado del miembro acortado. Debe tenerse en cuenta que utilizar un alza en un niño puede suponer llevar la etiqueta de cierta minusvalía. Si se usa, el objetivo es alcanzar una DDL de 1 cm, combinando una plantilla interior y un añadido en la suela.

DDL moderadas (de 3 a 5 cm). Este es el grupo que más se beneficia de un tratamiento, quirúrgico, poco agresivo y eficaz: la epifisiodesis o frenado del crecimiento en el miembro largo. Este procedimiento debe realizarse en un determinado momento del crecimiento que el cirujano ortopédico puede precisar si ha dispuesto de un seguimiento temporal adecuado y suficiente, a través de tablas y cálculos del crecimiento restante.

DDL severas (por encima de los 5 cm), en las que se plantean procedimientos de alargamiento óseo, a veces repetidos, de mayor complejidad quirúrgica y sujetos a un número no de complicaciones. Ante discrepancias masivas (mayores a 15-20 cm) puede incluso plantearse la amputación y la sustitución protésica.

Alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores

Constituyen uno de los motivos más frecuentes en la práctica pediátrica en general, aunque en el periodo de la adolescencia no lo son tanto. Debe tenerse en cuenta que tanto la configuración en el plano frontal como la torsional de los miembros inferiores varían a lo largo del crecimiento. Debe conocerse, por tanto, dicha evolución y sus valores normales y reconocer los casos patológicos y que puedan precisar tratamiento eficaz.

Las alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores, constituyen uno de los motivos más frecuentes en la práctica pediátrica en general, aunque en el periodo de la adolescencia no lo son tanto.

Alteraciones angulares

Definiciones (Figura 2):

Varo: desviación angular en el plano frontal entre dos segmentos, de modo que el distal se aproxima a la línea media. En miembros inferiores corresponde a las piernas arqueadas.

Valgo: desviación angular en el plano frontal entre dos segmentos, de modo que el distal se separa de la línea media. En miembros inferiores corresponde a las piernas en X.

Evaluación, valores normales y tratamiento

La evaluación clínica se basa en la medida angular del miembro a nivel de la rodilla y en la distancia intercondílea (para el geno varo) o intermaleolar (para el genu valgo). Como se observa en la gráfica es normal observar un genu varo durante los dos primeros años, y un genu valgo posteriormente, con un máximo entre los tres y cuatro años (figura 3).

La presencia de una alteración angular asimétrica o unilateral, o asociada a talla baja, o asociada a diferencia de longitud debe hacer pensar en alguna lesión que afecta focalmente al crecimiento o a un trastorno metabólico o displásico sistémicos y deben ser derivadas al especialista en Ortopedia Infantil.

Un valgo fisiológico persistente en la adolescencia se ha relacionado con problemas en la mecánica rotuliana, dolor en la cara anterior de la rodilla y con la sobrecarga mecánica y desarrollo de artrosis en la rodilla a largo plazo. Si la distancia intermaleolar excede los 13 cm se debe solicitar una telerradiografía en bipedestación de miembros inferiores para evaluar el eje mecánico. Este corresponde a la línea que une el centro de la cabeza femoral y el centro del tobillo. Si el eje mecánico pasa en la rodilla por fuera de la zona I (figura 4) se recomienda su corrección quirúrgica. En el esqueleto inmaduro esto puede hacerse con un procedimiento escasamente agresivo, frenando parcialmente el crecimiento restante de la fisis femoral o tibial (hemiepifisiodesis). Cuando se ha alcanzado la madurez esquelética la corrección solo puede hacerse mediante osteotomía. No existe, a pesar de la abundancia comercial del mismo, material ortopédico corrector que se haya demostrado eficaz.

La presencia de una alteración angular asimétrica o unilateral, o asociada a talla baja, o asociada a diferencia de longitud debe hacer pensar en alguna lesión que afecta focalmente al crecimiento o a un trastorno metabólico o displásico sistémicos y deben ser derivadas al especialista en Ortopedia Infantil.

Alteraciones torsionales

Desde el inicio de su desarrollo embrionario los miembros inferiores desarrollan cambios torsionales que continúan a lo largo del crecimiento postnatal. El nivel anatómico donde asientan dichos procesos torsionales es variado pero también fácilmente identificable durante la exploración física.

Como en las alteraciones angulares deben conocerse los valores normales de estos parámetros a lo largo del crecimiento del niño y las situaciones clínicas fisiológicas más frecuentes. Así, es habitual la intratorsión del niño pequeño debida a una torsión tibial interna acusada a esta edad o la intratorsión del escolar debida a una anteversión femoral acentuada.

La exploración clínica se basa en evaluar y registrar el perfil torsional (figura 5), que consta de cuatro parámetros:

1. El ángulo de progresión de la marcha, formado entre el eje de la pisada y la dirección de la marcha

2. La medida de la anteversión femoral. Anatómicamente, el cuello femoral no se sitúa en el mismo plano frontal que el resto del fémur sino que se dirige en sentido anterior. Esto se denomina anteversión del cuello femoral y su magnitud es proporcional a la rotación interna de la cadera, y por tanto, del miembro inferior en el momento del apoyo en el suelo. Un exceso de rotación interna de la cadera respecto a la rotación externa es una buena medida del grado de anteversión femoral.

3. La torsión tibial. Se explora mediante el ángulo muslo-pie. Con el paciente en decúbito prono se flexionan a 90° la rodilla y el tobillo. El ángulo que forma el eje longitudinal del pie proyectado sobre el eje del muslo es una buena medida de la torsión tibial

4. Evaluación del pie. Finalmente debe observarse el pie en busca de una desviación en aducción del antepie (borde lateral del pie incurvado, no recto) o del primer radio (“dedo gordo explorador”) como causas añadidas de intratorsión.

Debe descartarse, entre los antecedentes personales, patología subyacente en la cadera o de origen neuromuscular. Más del 95% de los problemas torsionales se corrigen a lo largo del crecimiento por lo que todo lo que se precisa para tratarlos es tranquilizar a la familia y la observación periódica. Los casos persistentes raramente ocasionan problemas funcionales o tienen consecuencias en la vida adulta, no favorecen el desarrollo de artrosis, ni causan problemas vertebrales ni afectan negativamente la actividad deportiva. Como en las alteraciones angulares, el uso de plantillas o diversos diseños ortopédicos no sólo no tienen capacidad correctora sino que incorporan en el niño la etiqueta de minusvalía y la percepción falsa de que existe un problema. Si el problema torsional persiste en la adolescencia y se evidencia una clara repercusión funcional solo existe un tratamiento corrector efectivo: la osteotomía rotacional femoral, tibial o combinada.

Más del 95% de los problemas torsionales se corrigen a lo largo del crecimiento por lo que todo lo que se precisa para tratarlos es tranquilizar a la familia y la observación periódica.

Pie plano

Definición. El pie plano se define por la mayor amplitud de la huella plantar. Debido a la configuración tridimensional del esqueleto del pie se asocia a una desviación del talón en valgo (alejándose de la línea media) y a una menor altura del arco longitudinal del pie.

El desarrollo del arco longitudinal del pie y de la huella plantar, como muchos otros parámetros que se han señalado aquí, es variable a lo largo del crecimiento, de modo que por debajo de los cuatro años casi todos los niños tienen pie plano y hasta el 15% de los adultos, sin que se asocien problemas funcionales especiales (figura 6).

El objetivo de la exploración es distinguir el pie plano flexible, que no requiere tratamiento, del pie plano rígido o no flexible, que suele evolucionar con dolor y requerir tratamiento.

El objetivo de la exploración es distinguir el pie plano flexible, que no requiere tratamiento, del pie plano rígido o no flexible, que suele evolucionar con dolor y requerir tratamiento.

Flexibilidad. Dos pruebas simples indican el grado de flexibilidad del pie:

1. Test de puntillas. Si la posición en puntillas restablece el arco del pie, éste es flexible.

2. Test de Jack. La dorsiflexión pasiva del dedo gordo restaura el arco longitudinal.

Ante un pie plano no flexible, las dos causas principales son:

1. Pie plano con Aquiles corto. Al explorar la movilidad del tobillo (con la rodilla extendida y el pie en supinación), no se consiguen 10° de dorsiflexión.

2. Rigidez subastragalina. La prono-supinación del pie está limitada. Puede deberse a varias causas, como la presencia de un osteoma osteoide tarsiano, un proceso infeccioso o inflamatorio, pero la causa más frecuente es mecánica, la presencia de una coalición tarsal, una fusión anómala de origen congénito entre huesos del tarso.

Aún persiste la idea de que el pie plano en la infancia es una condición que debe ser tratada para corregir su morfología y para evitar repercusiones sobre la cadera, la columna vertebral, etc. a pesar de que toda la evidencia reciente, que no es escasa, indica lo contrario. No existen plantillas ni modificaciones en el calzado que corrijan el pie plano pero, además, no suele haber motivo para ser tratado. Las plantillas solo deben usarse para aliviar síntomas en aquellos pacientes con molestias por sobrecarga plantar durante la actividad deportiva. Es un error acentuar la condición de una patología inexistente prescribiendo plantillas o calzados especiales para lograr la satisfacción de los padres. De nuevo, el mejor tratamiento suele ser escapar del sedentarismo.

Es un error acentuar la condición de una patología inexistente prescribiendo plantillas o calzados especiales para lograr la satisfacción de los padres.

Pie cavo

El pie cavo se define por un arco longitudinal de mayor altura y, como consecuencia, una reducción de la huella plantar. Suele asociarse a una desviación del talón en varo (se acerca a la línea media) y al desarrollo de una deformidad en garra de los dedos.

Deben distinguirse dos tipos:

1. El pie cavo fisiológico, con deformidad leve o moderada, no suele acompañarse de garra en los dedos. La exploración neurológica es normal. Suele ser simétrico y de agrupación familiar. Puede ser causa de molestias por sobrecarga en las zonas de apoyo, con callosidades en esas zonas. Las plantillas de descarga metatarsiana son útiles en esos casos.

2. El pie cavo patológico suele ser progresivo y con frecuencia tiene origen neurológico, medular o periférico. Si hay cambios en la fuerza muscular, sensibilidad o reflejos debe remitirse para completar un estudio neurológico adecuado. Con frecuencia, dado el grado de deformidad o su carácter progresivo, el tratamiento es quirúrgico.

El pie cavo patológico suele ser progresivo y con frecuencia tiene origen neurológico, medular o periférico.

Dolor musculoesquelético

El dolor musculoesquelético es el motivo más frecuente por el que un adolescente consulta a un traumatólogo. Por un lado, el aumento de peso corporal y de volumen muscular junto con la existencia de un esqueleto no completamente osificado predispone al adolescente y pre-adolescente a lesiones por sobrecarga específicas de esta edad. Por otro lado, el aumento de su actividad física hace que sufran lesiones deportivas con una mayor frecuencia que personas de otra edad. La anamnesis ha de centrarse en averiguar el tiempo de evolución del dolor, si se trata de un dolor constante o intermitente, si el dolor esta relacionado con la actividad física, si interrumpe el sueño o limita la actividad deportiva normal del paciente, o si es necesario el uso de analgésicos. Habrá que preguntar al paciente y a sus padres por la presencia de cojera, fiebre o malestar general.

Dolor lumbar

Los últimos años se ha puesto de manifiesto que el dolor lumbar, aunque extraño en la infancia y edad escolar, constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en la adolescencia. Una buena anamnesis y exploración clínica encaminadas a descartar causas patológicas del dolor, así como un protocolo de tratamiento y realización de pruebas diagnósticas, ayuda a minimizar el uso de pruebas o número de consultas. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de dolor lumbar es una sobrecarga articular intervertebral debido a una debilidad de la musculatura postural. La existencia de causas patológicas es poco frecuente: espondilólisis, espondilolistesis, discitis, sacro-ileitis, lesión medular o tumores vertebrales. También es necesario descartar causas no traumatológicas como problemas renales o ginecológicos.

Una buena anamnesis y exploración clínica encaminadas a descartar causas patológicas del dolor, así como un protocolo de tratamiento y realización de pruebas diagnósticas, ayuda a minimizar el uso de pruebas o número de consultas.

Evaluación clínica. Se debe preguntar al paciente por las características del dolor y por la presencia de irradiación del dolor a los miembros inferiores (MMII), parestesias o pérdida de fuerza. En la exploración física se deberá palpar las apófisis espinosas, la musculatura paravertebral, las articulaciones sacro-iliacas y la fosa lumbar. Se valorará también la presencia de una contractura de los músculos isquiotibiales (ángulo poplíteo o maniobra del miembro inferior elevado en extensión de rodilla). Es necesario realizar una exploración neurológica básica consistente en valorar la fuerza de los MMII, explorar los reflejos aquileo y rotuliano, así como realizar la maniobra de lasegue.

Protocolo de actuación. Se basa en el tiempo de evolución del dolor, la relación o no con un antecedente traumático, las características del dolor y los hallazgos en la exploración física:

1. Dolor sin traumatismo previo de menos de un mes de tiempo de evolución. En aquellos casos con un dolor lumbar sin características preocupantes (no afectación del sueño, no parestesias o pérdida de fuerza, no cojera, no fiebre, dolor generalizado a nivel lumbar sin un punto específico de máximo dolor), se recomienda prescribir el uso de AINEs pautados durante una semana, reposo deportivo y revisión clínica a las dos semanas. En caso de no mejoría, se solicitará radiografías de la columna y se derivará a Rehabilitación. En aquellos casos sin hallazgos patológicos en la radiografía y donde el paciente continuara sin mejorar tras un tratamiento rehabilitador, o en aquellos casos con hallazgos patológicos en la radiografía, se solicitará una resonancia magnética.

2. Dolor sin traumatismo previo de más de un mes de evolución o dolor tras un traumatismo. Se solicitará una radiografía de la columna lumbar. Si no existen características preocupantes del dolor y la exploración radiológica es normal, se prescribirá el uso de AINEs pautado durante una semana, reposo deportivo y se derivará a Rehabilitación. En aquellos casos que no mejoraran o en aquellos casos con hallazgos patológicos en la radiografía, se solicitará una resonancia magnética.

3. Ante la presencia de características patológicas del dolor o ante signos preocupantes en la exploración física (afectación del sueño, irradiación a miembros inferiores, pérdida de fuerza, dolor selectivo en un punto localizado en la exploración, fiebre, afectación general, cojera) se solicitará una radiografía anteroposterior y lateral de la columna, así como una resonancia magnética de la columna lumbosacra.

Dolor inguinal y muslo

Epifisiolisis femoral proximal

Se trata de la enfermedad más frecuente de la cadera en el adolescente. La epífisis femoral proximal se desplaza con respecto a la metáfisis del fémur. El paciente típico es un varón adolescente obeso que refiere dolor en la región inguinal y/o muslo relacionado con la actividad y cojera. Se trata de una patología infrecuente en varones menores de 11 años o mujeres menores de 9 años a no ser que haya un problema endocrinológico. La complicación más temible es la necrosis avascular de la cabeza femoral. La epifisiolisis femoral proximal se clasifica en estable o inestable en función de la capacidad del paciente para caminar. La incidencia de necrosis avascular en las epifisiolisis de cadera inestables es muy alta. El tratamiento de elección es quirúrgico: fijación con un tornillo canulado. Existe controversia sobre la fijación profiláctica de la cadera contralateral o sobre la necesidad de reducir la epífisis a su situación anatómica.

La incidencia de necrosis avascular en las epifisiolisis de cadera inestables es muy alta.

Avulsión de la espina iliaca antero-inferior

La contracción violenta del recto anterior en un adolescente con el esqueleto no completamente osificado puede provocar la avulsión de la espina iliaca antero-inferior. El caso típico es el de un adolescente varón que refiere dolor en la región inguinal y del muslo proximal con cojera tras golpear al balón jugando al futbol. La exploración muestra dolor a la palpación de la región inguinal que aumenta con la flexión de rodilla con la cadera extendida (Duncan-Ely). La movilidad de la cadera es completa y simétrica. Otras lesiones similares ocurren a nivel de la inserción de los isquiotibiales (tuberosidad isquiática) o del sartorio (espina iliaca antero-superior). El tratamiento consiste en realizar medidas antiinflamatorias y en el reposo deportivo (sobre todo los deportes que impliquen impacto de balón) durante un mes.

Dolor de rodilla

Síndromes por sobrecarga

Micro-traumatismos repetitivos pueden provocar la aparición de problemas en el esqueleto no maduro del adolescente y pre-adolescente.

Enfermedad de Osgood Schlatter

Se trata de uno de los síndromes por sobrecarga típicos de la adolescencia. Se trata de una enfermedad inflamatoria autolimitada provocada por una tracción continuada del tendón rotuliano sobre la tuberosidad anterior de la tibia (TTA) que no está completamente osificada. Afecta típicamente a adolescentes y preadolescentes que practican deportes de salto (por ejemplo baloncesto). El paciente localiza el dolor a nivel de la TTA. Las radiografías están indicadas en los casos donde se afecta una sola rodilla con el objetivo de descartar otras patologías como la infección o los tumores. El tratamiento consiste en el reposo deportivo, tomar antiinflamatorios y en realizar ejercicios de estiramiento del cuádriceps. La enfermedad desaparece sola con el tiempo dejando como única secuela un pequeño bulto a nivel de la TTA. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson consiste en el mismo fenómeno fisiopatológico, tratamiento e historia natural que la enfermedad de Osgood-Schlatter pero ocurre a nivel de la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula.

Fractura de estrés de la tibia

El microtraumatismo repetido puede provocar una fractura no desplazada de la tibia en la región metafisaria proximal o en el tercio proximal de la tibia. El paciente refiere dolor en la rodilla o parte proximal de la pierna en relación con la actividad física sin un traumatismo desencadenante claro. La exploración de la articulación de la rodilla es normal. La resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección. El tratamiento consiste en el reposo deportivo hasta conseguir la consolidación de la fractura.

Síndrome de dolor anterior de rodilla

Es muy frecuente que los adolescentes, sobre todo mujeres, tengan dolor en la parte anterior de la rodilla sin ninguna causa aparente. Los chasquidos, los bloqueos o la sensación de que la rodilla les falla suele asociarse a este dolor. El dolor parece ocurrir como consecuencia de un mal recorrido de la rótula en la tróclea femoral con la flexo-extensión de la rodilla. Una malalineación de los MMII (genu valgo o genu varo) y la combinación de anteversión femoral con torsión tibial externa favorece la aparición de problemas femoro-patelares. Es necesario descartar una rotura meniscal ante los síntomas de bloqueo o chasquidos. La incidencia de dolor femoro-patelar es mucho mayor que la incidencia de rotura meniscales. La ausencia de un antecedente traumático o la falta de episodios de derrame asociados a los chasquidos habla a favor de problemas femoropatelares en lugar de problemas meniscales. La exploración clínica también es clara en aquellos casos con problemas femoropatelares, no siendo necesario realizar una resonancia magnética de rutina. El tratamiento inicial, en ausencia de alteraciones anatómicas de la rodilla, consiste en realizar un programa rehabilitador encaminado a fortalecer la musculatura cuadricipital (sobre todo el vasto medial). En aquellos casos donde exista alteraciones anatómicas, el tratamiento consistirá en corregir esas deformidades.

Osteocondritis disecante de la rodilla

La osteocondritis disecante de la rodilla es una lesión del cartílago articular del fémur distal y el fragmento óseo subyacente. La causa de esta enfermedad sigue siendo desconocida. El paciente, normalmente con una edad entre los 10 y los 14 años, presenta dolor en la rodilla cuando hace deporte o alguna otra actividad física. No es infrecuente que el único signo presente sea una cojera sin dolor asociado. La resonancia magnética es la prueba de elección para el diagnóstico de esta lesión. El objetivo del tratamiento es preservar el cartílago de la articulación. La lesión se clasifica en estable o inestable en función de que el cartílago articular pueda o no desprenderse. La mayoría de las lesiones en un adolescente o preadolescente son estables. El factor pronóstico más importante es la edad del paciente, teniendo un peor pronóstico aquellos pacientes mayores de 12 años de edad. Las lesiones estables pueden ser simplemente vigiladas en espera de que la lesión cure por si sola; mientras que las lesiones inestables exigen una cirugía artroscópica para fijar el cartílago articular al hueso subcondral.

En la osteocondritis disecante de rodilla, no es infrecuente que el único signo presente sea la cojera sin dolor asociado.

Dolor de tobillo y pie

Cuando evaluemos a un adolescente que se queje de dolor del tobillo/pie, es útil pedir al paciente que señale la localización del punto de máximo dolor:

Dolor en el tobillo/retropié

La enfermedad de Sever es otro síndrome por sobrecarga de la apófisis del calcáneo. Suele afectar a pre-adolescentes y provocar dolor en ambos talones con la actividad física.

a. Enfermedad de Sever. La enfermedad de Sever es otro síndrome por sobrecarga de la apófisis del calcáneo. Suele afectar a pre-adolescentes y provocar dolor en ambos talones con la actividad física. Las radiografías no tienen valor diagnóstico ni pronóstico y sólo están indicadas en aquellos casos donde queramos descartar otra patología (como la afectación unilateral). La enfermedad es autolimitada, desapareciendo por si sola al cabo de tiempo. El paciente puede presentar, durante ese tiempo, crisis periódicas de dolor que ocurren, sobre todo, cuando retoma el deporte después de periodos de descanso (típicamente en la vuelta al colegio tras el verano). El tratamiento consiste en el reposo deportivo, tomar antiinflamatorios, realizar ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y usar plantillas que absorban el impacto del talón en la marcha (cazoletas).

b. Inestabilidad de tobillo. La mayoría de los esguinces de tobillo curan sin dejar ninguna secuela. Sin embargo, algunos pacientes sufren una inestabilidad crónica del tobillo tras un esguince importante por una atrofia de la musculatura y una afectación de la propiocepción. La inestabilidad provoca esguinces de repetición ante traumatismos leves, dolor con la actividad física o episodios de tumefacción del tobillo. El paciente localiza el dolor alrededor del tobillo. En la exploración física se observa dolor generalizado alrededor del tobillo, una movilidad subtalar normal y una maniobra de cajón anterior positiva. El tratamiento consiste en realizar un programa de rehabilitación encaminado a fortalecer la musculatura y mejorar la propiocepción. Mientras el adolescente se recupera, es recomendable utilizar una tobillera compresiva durante la actividad física para mejorar la propiocepción del tobillo.

c. Coalición tarsal.Una coalición tarsal o fusión congénita de los huesos del tarso es una malformación congénita que afecta a menos del 1% de la población. La coalición limita la movilidad de la articulación subastragalina provocando dolor con la actividad o esguinces de repetición. El paciente localiza el dolor a nivel de retropia, tanto en su cara medial como en la región del seno del tarso. A la exploración física se observa una limitación de la inversión y eversión del pie. El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en resecar la coalición e interponer un tejido (grasa o músculo) para evitar la recidiva.

Algunos pacientes sufren una inestabilidad crónica del tobillo tras un esguince importante por una atrofia de la musculatura y una afectación de la propiocepción.

Dolor en mediopie

a. Pie plano doloroso. Algunos pacientes con un pie plano flexible refieren dolor a nivel del arco plantar con la actividad física. El paciente localiza el dolor en la región medial del arco plantar que no se reproduce a la palpación. La exploración muestra un pie plano-valgo flexible (corrige al ponerse de puntillas) con una inversión/eversión del pie normal. El tratamiento consiste en utilizar unas plantillas de soporte del arco plantar. En aquellos casos donde la plantilla no consiga resolver los síntomas, hay que valorar la necesidad de cirugía.

b. Escafoides accesorio. Un escafoides accesorio es una variante del patrón de osificación normal del escafoides donde aparece un núcleo accesorio de osificación. Un escafoides accesorio predispone a una entesitis del tendón del tibial posterior. El paciente presenta una prominencia ósea en la región medial del mediopié que es dolorosa a la palpación. La radiografía anteroposterior y lateral del pie muestra la presencia de un escafoides accesorio (sincondrosis/sindesmosis o sinostosis). El tratamiento inicial consiste en el uso de AINEs pautados durante una semana, realizar un programa de rehabilitación y utilizar una plantilla de soporte de arco plantar. Si el tratamiento conservador no consigue eliminar los síntomas, se valorará la necesidad de un tratamiento quirúrgico que consiste en la resección del escafoides accesorio y en el reanclaje del tendón del tibial posterior.

Un escafoides accesorio predispone a una entesitis del tendón del tibial posterior. El paciente presenta una prominencia ósea en la región medial del mediopié que es dolorosa a la palpación.

Dolor en antepie: Fractura de estrés del metatarsiano

Los microtraumatismos repetitivos en adolescentes que realizan deportes como atletismo o senderismo pueden provocar la aparición de una fractura de estrés de un metatarsiano. El paciente localiza el dolor en el dorso del antepie a nivel de los metatarsianos en relación con la actividad. La radiografía simple no muestra alteraciones significativas en la mayoría de los casos. La resonancia magnética es la prueba de imagen de elección. El tratamiento consiste en realizar reposo deportivo.

Tablas y figuras

Tabla 1. Escoliosis

PROBABILIDAD DE PROGRESIÓN

MAGNITUD (º)

EDAD AL DIAGNÓSTICO

10-12 años

13-15 años

16 años

< 19

25%

10%

0%

20-29

60

40

10

30-59

90

70

30

>60

100

90

70

Tabla 2. Tratamiento de la DDL de MMII

TALLA ALTA

TALLA MEDIA

TALLA BAJA

< 2 cm

no tratamiento

2-5 cm

epifisiodesis

epifisiodesis

alargamiento

5-10 cm

acortamiento

alargamiento

alargamiento x 2

> 15 cm

alarg + acort

alarg + acort

amputación

Figura 1. Maduración esquelética puberal (varones)

Figura 2.

Figura 3. Evolución del eje mecánico

Figura 4. Trazado del eje mecánico

Figura 5. Evolución del pefil torsional

Figura 6. Evolución de la huella plantar

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Trastornos psiquiátricos en la adolescencia

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Trastornos psiquiátricos en la adolescencia

P. Sánchez Mascaraque.
Psiquiatra infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Servicio de Psiquiatría del Niño y el Adolescente.

 

Adolescere 2015; III (2): 80-91

 

Resumen

La adolescencia es una etapa en la que la interacción que se da entre la plasticidad cerebral y los acontecimientos ambientales es irrepetible. Se produce una remodelación neuronal que permite mejorar la comunicación entre las regiones corticales y las subcorticales, facilitándose el funcionamiento de los sistemas sensorio motor, motivacional, emocional y cognitivo. La aparición de psicopatología dependerá de aspectos genéticos, de la interacción entre los cambios hormonales, de la presencia de psicopatología previa y por supuesto de factores ambientales. En este artículo se hará una breve revisión de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la adolescencia.

Palabras clave: Adolescencia; Trastornos psiquiátricos; Depresión; Ansiedad.

Abstract

Adolescence is a stage with a unique interaction between brain plasticity and environmental events. A neural remodeling takes place which improves the communication between cortical and subcortical regions, facilitating the operation of sensory-motor, motivational, emotional and cognitive systems. The manifestation of psychopathology will depend on genetic aspects, hormonal influence, the existence of previous psychopathology and environmental factors. This article will briefly review the most common psychiatric disorders in adolescence.

Key words: Adolescence; Psychiatric disorders; Anxiety; Depression.

 

Introducción

La adolescencia se puede definir como la transición entre la infancia y la edad adulta, comienza con el inicio de la pubertad pero no hay criterios que determinen cuando acaba. Durante su transcurso se produce una reorganización biológica, cognitiva, emocional y social dirigida a que el individuo consiga adaptarse a las expectativas y exigencias culturales implicadas en convertirse en adulto.

La adolescencia es una etapa en la que la interacción que se da entre la plasticidad cerebral y los acontecimientos ambientales es irrepetible. (1) Cambios y adaptación son fenómenos que van a determinar el paso a la edad adulta. La adolescencia está caracterizada por la acentuada reactividad emocional, sensibilidad a la influencia de pares, impulsividad y búsqueda de emociones, todo ello asociado a una capacidad limitada de autocontrol para afrontar estas emociones y comportamientos, unido a cambios hormonales y neurobiológicos especialmente en determinadas áreas del cerebro y grupos celulares. La idea de que los adolescentes son conflictivos en su mayoría y tienen muchos trastornos psiquiátricos es falsa pero si es cierto que en esta transición de la infancia a la edad adulta se puede producir cambios evolutivos que van desde la remisión de los síntomas hasta la cronicidad. Algunos de los cambios que se producen se deben al fenómeno de poda neuronal. (2) Durante la infancia se produce un incremento sustancial del volumen de materia gris en la corteza cerebral. En la adolescencia se produce un extenso proceso de poda de sinapsis corticales lo que supone una reducción de materia gris junto con un aumento de la mielinización. Esta remodelación neuronal permite mejorar la comunicación entre las regiones corticales y las subcorticales, facilitándose el funcionamiento de los sistemas sensorio motor, motivacional, emocional y cognitivo. La aparición de psicopatología dependerá de aspectos genéticos, de la interacción entre los cambios hormonales, de la presencia de psicopatología previa y por supuesto de factores ambientales. En este artículo se hará una breve revisión de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la adolescencia. En la adolescencia con frecuencia aparecen situaciones conflictivas de crisis en el entorno familiar por disputas ante la necesidad del adolescente de autonomía y su evidente dependencia aún de los padres, amenazas de abandono prematuro estudios, aislamiento total de su familia, vinculación con amigos que no parecen a sus progenitores los más recomendables, inicio de relaciones sexuales, de consumo de tóxicos…El pediatra y o médico de familia deben evaluar qué situaciones son susceptibles de asesoramiento y manejo en su consulta y cuales por su potencial mala evolución debe derivar a un dispositivo especializado. En este artículo sólo se van a abordar los problemas de conducta, los trastornos depresivos, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria y la esquizofrenia.

En la adolescencia se produce un extenso proceso de poda de sinapsis corticales lo que supone una reducción de materia gris junto con un aumento de la mielinización. Esta remodelación neuronal permite mejorar la comunicación entre las regiones corticales y las subcorticales, facilitándose el funcionamiento de los sistemas sensorio motor, motivacional, emocional y cognitivo.

Trastorno de conducta en la adolescencia

Comenzamos con este trastorno por ser uno de los más prevalentes en las consultas de psiquiatría infantil y uno de los principales motivos de ingreso en las unidades de hospitalización psiquiátricas de adolescentes (hasta un 25% de los ingresos). Genera grave disfunción en la convivencia familiar y no menos problemas en el entorno escolar. La presencia de conductas agresivas, destrucción de bienes ajenos, el engaño, robo y violación de las normas sociales se diagnostica como trastorno de conducta o trastorno disocial. La prevalencia es de hasta 4:1 a favor de los varones.

Clínica: El diagnóstico se hace en base a los criterios del DSM-5 (3) Tabla1 .Criterios para el diagnóstico de trastorno de la conducta según DSM-5

Cuanto más precoz es el inicio de TC peor el pronóstico. Es clave la detección precoz para la prevención.

La novedad del DSM-5 es la inclusión de la presencia de rasgos de dureza e insensibilidad afectiva (DIA) en los criterios diagnósticos a través de la especificación “con emociones pro sociales limitadas”. Los adolescentes con estos rasgos estarían cerca del diagnóstico de psicopatía en la edad adulta y son los casos de peor pronóstico. Son niños que muestran ausencia de remordimiento o de culpa, falta de empatía, despreocupación por su rendimiento y afecto superficial. Cuanto más precoz es el inicio del trastorno de conducta peor es el pronóstico, en edades tempranas es habitual que se preceda de un trastorno negativista desafiante y que tenga comorbilidad con TDAH. Entre un 40-50% de niños y adolescentes con diagnóstico de TC acaban teniendo diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta pero también muchos de ellos desaparecen en la edad adulta en especial los de inicio en la adolescencia. En las chicas es más frecuente el inicio en la adolescencia y son más raras las conductas agresivas. Es importante diferenciar la agresión reactiva que es la que se produce de forma impulsiva en respuesta a una amenaza, a la frustración o a una agresión, de la agresión instrumental que es la que se produce de forma premeditada. Los adolescentes con agresividad instrumental tienen más riesgo de conductas delictivas y abuso de alcohol y con más frecuencia rasgos DIA. Los problemas de conducta de estos menores guardan menos relación con las pautas educativas de los padres y tienen peor pronóstico.

La comorbilidad en el TC es muy habitual, en especial con el trastorno negativista desafiante que puede preceder al TC, también con TDAH sobre todo en los de inicio temprano, con trastornos de ansiedad, afectivos y consumo de sustancias. Existen factores de riesgo asociados a la aparición de TC que tienen que ver con factores individuales de cada niño como su temperamento o inteligencia, factores familiares en especial maltrato o exposición a violencia y factores sociales. (4) Cuando el TC debuta en la adolescencia hay que ser cauto en el diagnóstico porque puede tratarse de una exacerbación de su rebeldía e imitación de conductas de su grupo, y un diagnóstico erróneo de esta gravedad puede estigmatizar y empeorar el pronóstico.

Tratamiento: Como se ha visto los casos más graves son los de inicio precoz por lo tanto es clave la detección precoz para la prevención, a mayor edad menos eficacia del tratamiento. La modalidad de tratamiento es psicosocial con intervenciones con el niño, la familia y el colegio. El tratamiento farmacológico se reserva para casos graves de agresividad y violencia.

Trastornos depresivos en los adolescentes

El concepto de depresión en la infancia aparece históricamente ligado a los efectos de la separación temprana del bebé de su madre como causa, en la actualidad los criterios diagnósticos empleados son los mismos que en la edad adulta. Las cifras de depresión en la infancia oscilan entre un 0.6% -4.6% en niños y un 1.6%-8% en adolescentes. En la infancia tienen más peso los factores ambientales y en la adolescencia los genéticos. Es un diagnóstico que con frecuencia pasa inadvertido y los niños no reciben tratamiento.

Diagnóstico. Se hace con los criterios DSM-V. Tabla 2

La depresión infantil suele ser reactiva a un acontecimiento negativo, la irritabilidad puede sustituir o acompañar a la tristeza y suele haber manifestaciones conductuales como peleas, oposicionismo, protestas y rebeldía desmesurada. Por eso ante un trastorno de conducta siempre hay que descartar un cuadro depresivo subyacente.

Los adolescentes con depresión suelen tener problemas en el consumo de drogas, alcohol y conductas de riesgo.

La edad modula la manifestación de la depresión, hasta la pubertad son frecuentes las somatizaciones y problemas de conducta, en la adolescencia irrumpen los síntomas emocionales como consecuencia de la maduración cognitiva. En la adolescencia hay un incremento de esta patología y una clara predisposición por el sexo femenino después de los 12 años. El principal predictor de depresión en la adolescencia es haberla padecido ya en la infancia y esta evolución a su vez predice nuevos episodios en la edad adulta. Los adolescentes con síndrome depresivo (SD) son más proclives a tener problemas de consumo de alcohol, drogas, conducta alimentaria y conductas de riesgo.

La comorbilidad en los SD es habitual, con trastornos de ansiedad hasta en un 40% lo que hace pensar en que comparten mecanismos etiopatogénicos, también con trastornos de conducta y con TDAH.

Existe otro diagnóstico que en general reviste menos gravedad pero mayor cronicidad que es el trastorno depresivo persistente o distímico. La diferencia básica es la duración que debe ser al menos de un año, la evolución es crónica, insidiosa y fluctuante y la gravedad de los síntomas es menor .Hasta un 50% de estos niños acaban desarrollando un cuadre depresivo mayor.

La etiología de los trastornos depresivos es compleja y multifactorial, a continuación se hace un repaso de los factores implicados

1. Factores neuroendocrinos y genéticos

2. Temperamento, fundamentalmente emotividad negativa, baja autoestima y miedos generalizados.

3. Personalidad. Surge como consecuencia de la interacción del temperamento con el ambiente. Neuroticismo e introversión aumentan la vulnerabilidad a la depresión.

4. Factores familiares. El antecedente de un apego inseguro con la madre, tener una madre deprimida (un 40% de niños deprimidos tiene una madre depresiva), estilos educativos basados en la falta de afecto, hostilidad, maltrato, rechazo manifiesto de los padres hacia el hijo o en el otro polo la sobreprotección así como malas relaciones familiares son factores de riesgo de depresión.

Tratamiento de los Trastornos Depresivos. Es de tipo psicológico y farmacológico.

El tratamiento farmacológico de inicio se reserva para los casos graves, los moderados resistentes a la psicoterapia, cuando hay antecedentes familiares de depresión sobre todo si hay ideación autolítica y si hay riesgo de suicidio. Las psicoterapias indicadas son la cognitivo-conductual y la interpersonal.

Los antidepresivos de elección son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) en concreto la fluoxetina, ha sido aprobado en la FDA (Food and Drug Administration Americana) también el escitalopram. La dosis de fluoxetina es de 10 a 20 mg día según el peso del niño .La medicación se debe mantener durante unos seis meses después de la remisión de los síntomas.

De reciente incorporación al DSM-V es un nuevo trastorno que se denomina Trastorno por Conducta perturbadora con disregulación del estado de ánimo (5). Son niños con una irritabilidad crónica, humor negativo y ataques de ira (rabietas) que pueden suscitar confusión con un trastorno bipolar o aún más con un trastorno negativista desafiante con el que tienen gran comorbilidad. Su existencia se ha debatido entre diversos grupos de investigación. Este trastorno predice depresión mayor, ansiedad generalizada y distimia en la edad adulta. El tratamiento farmacológico más eficaz para esta irritabilidad crónica es la risperidona a dosis bajas. La terapia conductual también es eficaz.

El tratamiento farmacológico de inicio se reserva para los casos graves, los moderados resistentes a la psicoterapia, cuando hay antecedentes familiares de depresión sobre todo si hay ideación autolítica y si hay riesgo de suicidio. Las psicoterapias indicadas son la cognitivo-conductual y la interpersonal.

Trastorno bipolar

En los últimos 20 años se ha incrementado de forma notable este diagnóstico en niños y adolescentes, las causas pueden estar en relación a un mayor conocimiento de que se puede dar en esta edad pero también a un solapamiento con problemas conductuales y cuadros de disregulación severa del estado de ánimo que pueden hacer que se sobrediagnostique. Los criterios diagnósticos son los mismos que en la edad adulta pero con algunas peculiaridades:

— Mayor porcentaje de episodios mixtos

— Mayor tendencia a ciclos rápidos

— Síntomas maníacos e hipomaníacos intercalados con síntomas depresivos

— Altos niveles de irritabilidad

— Elevados porcentajes de comorbilidad con TDAH y trastornos por conducta perturbadora

— El consumo de sustancias y los intentos autolíticos son también típicos de este trastorno en la adolescencia

Existe controversia sobre si en la infancia en la que es inusual la presencia de los síntomas de euforia y grandiosidad, tendrían su equivalente en la irritabilidad crónica severa acompañada de agresión y labilidad emocional. Estos aspectos contribuyen a la complejidad del diagnóstico.

El tratamiento es farmacológico, los fármacos eficaces son los estabilizadores del ánimo litio: ácido valproico,carbamacepina y lamotrigina, y los neurolépticos de segunda generación: risperidona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol. Siempre se aconseja que se acompañe de terapia psicosocial.

Trastornos de ansiedad en la adolescencia

La ansiedad es una de las formas más frecuentes de psicopatología en la adolescencia, presentando tasas de prevalencia entre un 10 y 20%. Los trastornos de ansiedad en la infancia cambian su expresión clínica según la edad, los miedos infantiles en la adolescencia se sustituyen por miedo al fracaso escolar, a la competencia social y las cuestiones de salud.(6)

La adolescencia es una etapa de cambios y retos, cambios físicos, elección de estudios, necesidad de autonomía respecto a los padres, inicio de vida laboral, la importancia de la aceptación e integración al grupo de sus iguales y las primeras relaciones afectivas de pareja. La ansiedad puede aparecer en este contexto sobre todo si ha habido manifestaciones previas en edades más tempranas. En la infancia el cuadro más frecuente es la ansiedad de separación que aparece normalmente antes de los seis años, tiende a disminuir a partir de los 12 y no se diagnostica a partir de los 18 años.

En la adolescencia son más frecuentes los trastornos de ansiedad en las chicas, en especial los ataques de pánico y las fobias específicas. Es la edad en que debuta la fobia social y los ataques de pánico. La presencia de síntomas de ansiedad en la adolescencia duplica el riesgo de padecer ansiedad en la edad adulta, también aumenta el riesgo de depresión, abuso de sustancias y fracaso escolar.

Se describen brevemente algunos de los trastornos de ansiedad más frecuentes: Ataques de pánico o crisis de angustia, agorafobia, trastorno por ansiedad de separación y fobia social.

La presencia de síntomas de ansiedad en los adolescentes duplica el riesgo de depresión, abuso escolar y fracaso escolar.

Los ataques de pánico o crisis de angustia se caracterizan por la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, en ausencia de peligro real, que se acompaña al menos de 4 de los siguientes síntomas somáticos o cognoscitivos: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aire o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales , inestabilidad o mareo, desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocos. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapidez, acompañándose a menudo de una sensación de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar.

La agorafobia es la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil, o donde, en el caso de padecer una crisis de angustia o síntomas similares puede no disponerse de ayuda. Esta ansiedad suele conducir a comportamientos permanentes de evitación de múltiples situaciones. A menudo a los pacientes les resulta más fácil exponerse a la situación temida si están acompañados por un conocido.

El trastorno por ansiedad de separación es la angustia intensa y desproporcionada que experimenta el niño o adolescente cuando tiene que afrontar o sólo anticipar la separación de sus padres o de las personas que le cuidan (por ejemplo al ir al colegio, ir de campamento, al acostarse…). Puede ser precursor de depresión o trastornos de ansiedad en la edad adulta.

La fobia social es el temor persistente ante situaciones que impliquen el contacto social con otras personas, principalmente si se trata de desconocidos. El adolescente experimenta miedo, vergüenza, sentido del ridículo, y verdaderos ataques de pánico ante circunstancias en las que ha de exponerse en público (acudir a una celebración, estar o comer con desconocidos en grupo, hablar en público…). Estas actividades generan miedo que se acompaña de manifestaciones somáticas tales como rubor, sudoración, temblor, tartamudez y un acusado sentido del ridículo. Para huir de tales situaciones desarrollan conductas evitativas que limitan su vida.

La adolescencia es la edad en que con más frecuencia debutan los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). La preocupación por la imagen corporal, la necesidad de aprobación social y la influencia del modelo estético corporal imperante hacen que el adolescente sea vulnerable a desarrollar TCA.

El tratamiento de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo disminuir la sintomatología, evitar complicaciones a largo plazo y prevenir la aparición de trastornos depresivos y de ansiedad en la edad adulta. La psicoterapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico han demostrado ser eficaces. Los psicofármacos cuya eficacia ha sido demostrada en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram.

Trastornos de la conducta alimentaria

La adolescencia es la edad en que con más frecuencia debutan los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). La preocupación por la imagen corporal, la necesidad de aprobación social y la influencia del modelo estético corporal imperante hacen que el adolescente sea vulnerable a desarrollar TCA. Los TCA en el DSMV han sufrido alguna modificaciones y se describen la Anorexia Nerviosa, la Bulimia, el Trastorno por Atracón, el Trastorno por Evitación/Restricción de la ingesta de comida y la Pica y el Trastorno por Rumiación.

Los trastornos de ansiedad en la infancia cambian su expresión clínica según la edad, los miedos infantiles en la adolescencia se sustituyen por miedo al fracaso escolar, a la competencia social y las cuestiones de salud.

Anorexia Nerviosa (AN)

El diagnóstico se hace con los criterios DSMV. Ver Tabla 3

Es más frecuente en las chicas, con una relación de 9 a 10 chicas por cada chico. La edad de mayor incidencia es entre los 15 y los 19 años. La clínica consiste en síntomas cognitivo-emocionales (distorsión o insatisfacción por la imagen corporal, deseo persistente de bajar peso y miedo a subir de peso), conductuales (todas las conductas orientadas a perder peso) y biológicos ( secundarios a la malnutrición y a las conductas compensatorias). En los varones más que la delgadez, el objetivo es un cuerpo musculado. Con frecuencia puede aparecer en la evolución una bulimia nerviosa. La curación se suele dar en un 70-80% de los casos pero la duración de la enfermedad es larga, requiriendo los casos graves de años de tratamiento. Hasta en la mitad de los pacientes puede perdurar algún tipo de TCA parcial que con frecuencia coexiste con otro trastorno psiquiátrico.

Los TCA tienen gran comorbilidad psiquiátrica, en especial con depresión, trastornos por ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de la personalidad.

Los TCA tienen gran comorbilidad psiquiátrica: depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de la personalidad.

El tratamiento comienza con la evaluación médica que debe hacer el pediatra o médico de familia para en primer lugar descartar que sea una enfermedad médica la causante de la pérdida de peso y para determinar la gravedad de la desnutrición. (7) Hay que controlar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, la bradicardia es indicativa de gravedad y puede determinar la indicación de ingreso hospitalario. El tratamiento de la anorexia nerviosa (AN) incluye el tratamiento nutricional, psicológico, psicosocial y a veces farmacológico. Los criterios de ingreso son: bradicardia, frecuencia cardiaca igual o menor de 45 pulsaciones por minuto, IMC igual o menor a 14-15, nula ingesta de alimentos o líquidos, alteraciones hidroelectrolíticas, hematemesis, riesgo suicida y comorbilidad severa.

Bulimia Nerviosa (BN)

Muchos pacientes con AN viran a BN. Su debut suele ser en la adolescencia tardía y adultos jóvenes. El diagnóstico se hace siguiendo los criterios del DSMV. Tabla 4.

Normalmente los atracones aparecen tras un periodo de ayuno y se siguen de sentimientos de culpa, ansiedad y empeoramiento de la imagen corporal por lo que se suele seguir de vómitos y periodos posteriores de ayuno prolongado para compensar. En esta patología es habitual la presencia de conductas de riesgo en relación a la impulsividad: autolesiones, consumo de alcohol y drogas, tentativas de suicidio, episodios de cleptomanía…La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es habitual, en especial con depresión (entre un 40 y 80 %) y trastorno de personalidad límite y abuso de alcohol.

El tratamiento es la psicoterapia cognitivo-conductual, dieta y psicofármacos.

El tratamiento más eficaz es la psicoterapia cognitivo-conductual, también ha resultado ser útil la terapia interpersonal. Se debe acompañar de un asesoramiento dietético. A diferencia de la AN, los psicofármacos si son eficaces en el tratamiento Los fármacos empleados con eficacia demostrada son la fluoxetina a dosis altas (60 mg) y los fármacos anti-impulsivos siendo el topiramato el más estudiado.

Es novedad en el DSM V la aparición del diagnóstico de Trastorno por Evitación/ Restricción de la Ingesta de la Comida. Consiste en una disminución de la ingesta de la comida de forma crónica que repercute en un desarrollo poco adecuado. Aparece en la infancia, y más rara vez en la adolescencia. Los síntomas físicos son los propios de la malnutrición que pueden llegar a ser graves. El origen del trastorno no está claro y puede deberse a inapetencia y o, aversión a determinadas características sensoriales de la comida como textura, olor…, lo que lleva a restringir muchos alimentos. A veces se desencadena con una disfagia funcional o fobia a la deglución que se precipita tras un atragantamiento y que lleva aun miedo intenso a comer y tragar. Estos niños pueden tener psicopatología asociada sobre todo trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, discapacidad intelectual y autismo. En ocasiones se asocia a un temperamento difícil del niño y una dinámica familiar alterada por la conflictividad que existe en torno a la hora de las comidas. El pediatra debe descartar patología somática de base en especial problemas gastrointestinales, alergias o intolerancias alimentarias y trastornos neurológicos o neuromusculares.

El tratamiento debería empezar con la prevención y asesoramiento a los padres con pautas psicoeducativas cuando se detecta el problema. Las intervenciones son individualizadas dependiendo de cómo se inició el trastorno, exposición conductual a la comida, enseñar al niño a manejar la ansiedad y también a sus padres.

Esquizofrenia en la adolescencia

La presencia de síntomas psicóticos aislados no implica tener una esquizofrenia, en niños y adolescentes este tipo de síntomas es más elevado que en la edad adulta. La epidemiología de los primeros episodios psicóticos en adolescentes no es bien conocida, se estima una prevalencia para adolescentes de 13 años de 0.9/ 10.000 y para jóvenes de 18 años de 17.6/ 10.000.

Los criterios diagnósticos que se emplean en esquizofrenia en la infancia son los mismos que en la edad adulta. En los niños se habla de esquizofrenia de inicio muy temprano si debuta antes de los 13 años y si lo hace entre los 13 y los 17 años se denomina de inicio temprano.

Los síntomas en la esquizofrenia se dividen en síntomas positivos, negativos, motores, afectivos y cognitivos.

Los síntomas positivos incluyen las ideas delirantes, las alucinaciones y los trastornos de la vivencia del yo (difusión, robo o control del pensamiento). Los síntomas negativos incluyen la apatía, abulia, falta de interés, pobreza de pensamiento, perseveración y aplanamiento afectivo. Pueden confundirse con los efectos secundarios de la medicación o con síntomas depresivos. Los síntomas motores son el estupor catatónico, las estereotipias, el negativismo, la inquietud y la agitación. Los síntomas desorganizados son los comportamientos inadecuados que no se corresponden con la situación dada, los trastornos de curso del pensamiento o alteración en el proceso del pensamiento que se pueden manifestar en un lenguaje vago, circunstancial, prolijo o incoherente con uso de neologismos. Los síntomas afectivos son la ansiedad, irritabilidad y bajo estado de ánimo. En cuanto a los síntomas cognitivos consisten en dificultad de concentración, merma en la capacidad de abstracción, memoria etc…,

La esquizofrenia evoluciona en fases, existe una fase premórbida en la que se aprecian alteraciones en el desarrollo en los niños, principalmente retraso en el desarrollo motor, problemas atencionales, del lenguaje y del desarrollo motor. Se sigue de la fase de pródromos que comprende desde el primer cambio apreciable de conducta hasta los primeros síntomas psicóticos, puede durar años y los síntomas más frecuentes son los depresivos, negativos y el empeoramiento funcional y social. Se sigue del debut del primer episodio y de la fase de mantenimiento.

La esquizofrenia evoluciona en fases, existe una fase premórbida en la que se aprecian alteraciones en el desarrollo en los niños, principalmente retraso en el desarrollo motor, problemas atencionales, del lenguaje y del desarrollo motor.

La etiología de la esquizofrenia sigue siendo desconocida, a la teoría genética cada vez más sustentada se añade al ambiental con ejemplos como la alta prevalencia de infecciones en la madre durante el embarazo o déficits vitamínicos (folato) y complicaciones perinatales. Tras el nacimiento, el consumo de cannabis parece aumentar el riesgo de esquizofrenia en pacientes vulnerables.

La etiología del neurodesarrollo se ha ido consolidando, habría un neurodesarrollo alterado desde el nacimiento. Esta teoría se sustenta en la mayor frecuencia en esquizofrénicos de antecedentes de complicaciones obstétricas, anomalías físicas leves, anomalías volúmetricas cerebrales y en la citoarquitectura cortical y la presencia de dificultades neurocognitivas y neuromotoras previas al debut de la enfermedad. El inicio de la enfermedad de forma precoz y su inicio insidioso que es el típico en la infancia, son indicadores de mal pronóstico.

En la actualidad las campañas de prevención se basan en la detección de adolescentes de alto riesgo de padecer esquizofrenia. Los criterios para considerar ese alto riesgo son la presencia de síntomas psicóticos atenuados en los 12 meses previos, la presencia de síntomas psicóticos breves e intermitentes , tener un familiar de primer o segundo grado con psicosis y haber tenido un declive en el funcionamiento social y académico.(8)

El tratamiento de la esquizofrenia es farmacológico y psicosocial(9). Los fármacos indicados son los neurolépticos típicos o atípicos de segunda generación. La risperidona es el fármaco más estudiado pero también se utilizan la olanzapina, quetiapina y aripiprazol. La olanzapina está indicada en casos resistentes. El tratamiento psicológico indicado es psicoeducación, técnicas de distracción del pensamiento, de habilidades sociales y rehabilitación cognitiva si ha habido deterioro.

Tablas y figuras

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno de conducta según DSMV

A) Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes de la edad, manifestándose por la presencia de 3 o más de los siguientes 15 criterios de cualquiera de las categorías que aparecen a continuación durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

1 A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

2 A menudo inicia peleas físicas

3 Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave

4 Ha manifestado crueldad física con otras personas

5 Ha manifestado crueldad física con animales

6 Ha robado enfrentándose a la victima

7 Ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

8 Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

9 Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas

Fraudulencia o robo

10 Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

11 A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones

12 Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima pero sin allanamientos o destrozos

Violaciones graves de normas

13 A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, un comportamiento que inició antes de los 13 años

14 Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos 2 veces, viviendo en casa de sus padres o un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo)

15 Suele hacer novillos en la escuela, práctica iniciada antes de los 13 años de edad

B) El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral

C) Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Tabla 2. Criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor según el DSMV

A) Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante un periodo e dos semanas que representan un cambio respecto al funcionamiento previo; uno de los síntomas debe ser

1) estado de ánimo depresivo, o

2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer

1 Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto o la observación realizada por otros. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

2 Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o en casi todas las actividades, la mayor parte del día casi cada día

3 Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5 % del peso corporal en menos de un mes), o pérdida del apetito casi cada día. En niños y adolescentes fracaso en lograr el aumento de peso esperable

4 Insomnio o hipersomnia casi cada día

5 Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día

6 Fatiga o pérdida de energía casi cada día

7 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada día

8 Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día

9 Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

B) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

C) El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica

D) La ocurrencia de un episodio depresivo mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otros trastornos del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos

E) No ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco

Tabla 3. Criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa según DSMV

A) Restricción de la alimentación en relación con las necesidades energéticas hasta presentar un peso significativamente bajo respecto al esperado según la edad, género, desarrollo y estado de salud .Tener un peso significativamente bajo se define como un peso menor a la franja mínima de normalidad o, en niños y adolescentes, menor al mínimo esperado

B) Presencia de miedo intenso a ganar peso o a volverse obeso o persistencia de conductas que interfieren en la recuperación del peso, incluso estando en bajo peso

C) Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso

Se especifica si es de tipo restrictivo o purgativo (presencia de vómitos autoinducidos, o abuso de laxantes, diuréticos o enemas)

También se especifica si está en remisión parcial o completa

Se especifica la gravedad: leve, moderada o extrema, en función del IMC (índice de masa corporal)

Tabla 4. Criterios diagnósticos de bulimia nerviosa según DSMV

A) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1 Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo en un periodo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias

2 Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio físico

C) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos una vez a la semana durante un periodo de 3 meses

D) La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales

E) La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

Se debe especificar si es de tipo purgativo o no purgativo y la gravedad actual: leve, moderada o grave

Bibliografía:

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Asma. Cómo actuar. Alergia – Intolerancia a AINEs

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Asma. Cómo actuar. Alergia – Intolerancia a AINEs

J. Pellegrini Belinchón(*), C. Ortega Casanueva(**).
(*)Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud de Pizarrales. Profesor Asociado de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (**)Pediatra y Alergóloga Hospital Quirón San José. Vocal del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP.

 

Adolescere 2015; III (2): 127-133

 

Resumen

La adolescencia es un periodo de transición en el que se producen cambios no solamente a nivel físico o biológico, sino también a nivel psíquico, emocional y social, y el asma como enfermedad crónica también experimenta cambios en estas edades. Por una parte disminuyen notablemente la infecciones víricas y por lo tanto su relación con el asma; por otra aumentan considerablemente los episodios de broncoespasmo inducidos por ejercicio con respecto a edades inferiores, y se producen cambios importantes en cuanto al desarrollo y manifestación de la enfermedad.

Así, el asma inducido por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es excepcional en la infancia, por eso cuando aparece durante la adolescencia no es extraño que el pediatra no piense en este problema en las primeras manifestaciones de la enfermedad tal y como se plantea en el presente caso clínico.

Palabras clave: Adolescencia; Asma; Reacciones adversas a AINE; Alergia; Intolerancia.

Abstract

Adolescence is a transitional period in which changes occur not only at physical or biological level, but also at psychological, emotional and social levels; and asthma, as a chronic disease, is also modified during these ages. On one hand, there is a remarkable decrease in viral infections and therefore its relation with asthma; on the other, there is a great increase in the episodes of exercise-induced bronchospasm as compared to younger ages. Major changes take place in the development and manifestation of the disease. Thus, asthma induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) is exceptional in childhood, so its presentation during adolescence can be unperceived by the pediatrician, as demonstrated in this clinical case

Key words: Adolescence; Asthma; NSAID adverse reactions; Allergy; Intolerance.

 

Introducción

El asma, problema de salud grave que afecta a todos los grupos de edad, está aumentando a nivel mundial sobre todo en niños. Altera la vida de las familias y constituye una importante carga para los sistemas sanitarios. Como enfermedad crónica de capacidad de expresión heterogénea, constituye un problema creciente tanto para la sociedad como para las familias con niños y adolescentes asmáticos.

El asma, problema de salud grave que afecta a todos los grupos de edad, está aumentando a nivel mundial sobre todo en niños.

La prevalencia del asma en España en niños mayores es relativamente baja, si la comparamos con países anglosajones, según el “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC) aproximadamente un 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior, y el 10% de padres de niños de 6-7 años informan de que sus hijos han padecido sibilancias en el mismo período. Esta prevalencia ha permanecido constante en los niños mayores entre 1994 y 2002, mientras que ha aumentado de forma notable (de 7% a 10%) en los niños de 6-7 años.1,2

Aunque guías al uso, como la “Global Iniciative for Asthma” (GINA 2014), la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009, pendiente de publicación la nueva GEMA 2015) o el Consenso de las 5 Sociedades Pediátricas Españolas de 2007 3-5 y otras guías internacionales, no dedican un apartado específico a la adolescencia, la mayoría de pediatras, alergólogos o neumólogos que atienden adolescentes asmáticos reconocen que son pacientes especiales, con problemas inherentes a la edad y a las características propias de esta etapa de la vida, que influyen directamente sobre la percepción de la enfermedad y el tratamiento y manejo del asma.

Caso clínico

Adolescente de 14 años, diagnosticada de asma moderada con estudio alérgico negativo y controlada en Atención Primaria, que ingresa en un hospital con crisis grave de asma.

Antecedentes familiares. Padre diagnosticado de asma hasta los 5 años de vida. Pruebas alérgicas negativas. Posteriormente no presenta sintomatología alérgica ni respiratoria. Madre no alergias. Abuelo paterno fumador. Diagnosticado de EPOC. Resto sin interés.

Antecedentes personales. Diagnosticada de exantema súbito a los 9 meses. Hasta los 13 meses de vida que inicia la guardería no había presentado episodios de sibilancias. Diagnóstico clínico de bronquiolitis durante el invierno a los 14 meses. Desde entonces presenta episodios de sibilancias, 3-4 al año coincidiendo con procesos catarrales, ocasionalmente con fiebre. Clasificada como “asma leve episódica ocasional” en relación con infecciones. No se instaura tratamiento de base del asma. Se trataban los procesos con Salbutamol inhalado con respuesta adecuada. Solo en una ocasión precisó un ciclo de Corticoides orales.

Nunca fue ingresada con ninguno de estos procesos en los primeros años de vida, ni presentó signos o síntomas de dermatitis atópica, tampoco de rinitis estacional o perenne, ni prurito ocular ni otros signos sugerentes de alergia. No presenta sintomatología con el ejercicio.

Su crecimiento y desarrollo a lo largo de la infancia fue correcto con percentiles de peso y talla adecuados para la edad y sin enfermedades reseñables salvo varicela a los 7 años de edad. Las exploraciones realizadas en las revisiones programadas en Atención Primaria fueron normales salvo mínimos problemas ortopédicos solucionados con el crecimiento.

Pruebas complementarias. Como a los 6 años, aunque de forma ocasional continuaba presentando episodios de sibilancias. Se realiza estudio en el Servicio de Alergia:

• Pruebas cutáneas: Prick negativo a neumoalérgenos y alimentos.

• Ig E total en límite alto de la normalidad.

• Espirometría forzada: Parámetros en rango normal.

• Prueba de broncodilatación negativa.

La espirometría presenta un patrón normal con morfología de la curva aceptable. El porcentaje de la relación FEV1/ Capacidad Vital Forzada de la paciente es del 87.89% (104% del valor teórico), con un FEV1 de 1,99 L (84.9% del valor teórico). Se realiza prueba de broncodilatación, siendo esta negativa (1,4% de mejoría).

Pruebas funcionales normales. Gráfico 1.

Evolución durante la adolescencia

Tras varios años sin sintomatología respiratoria, a los 11 años comienza de nuevo con episodios de asma. El primer año, de forma ocasional y muy variable en 3 ocasiones. No precisó ingreso y fue tratada con salbutamol en las crisis, con buena evolución sin necesidad de tratamiento de base del asma. Pero desde que cumple los 12 años aumentan de forma importante los episodios de asma, presenta crisis casi todos los meses, 10 exacerbaciones durante ese año. Los periodos intercrisis son asintomáticos. Tiene buena tolerancia al ejercicio. Se realiza una espirometría tras una crisis en la que presenta por primera vez un patrón obstructivo moderado con prueba broncodilatadora positiva. Gráfico 2.

A lo largo de los 12-13 años, se instauró tratamiento de base del asma con Fluticasona a dosis medias + β2 adrenérgicos de larga duración (LABA), pero ante la falta de respuesta se aumenta la dosis de corticoides inhalados y se trata con Fluticasona a dosis altas + LABA. Tras el cambio de tratamiento, aunque las crisis fueron más leves, continuaba con la misma frecuencia de los episodios, una vez al mes aproximadamente. Se añadió Montelukast al tratamiento con evidente mejoría, presentando crisis más leves.

Durante el mes de septiembre, en una excursión familiar a la sierra, presenta una crisis de asma grave, con Saturación de Oxígeno del 75% y Pulmonary Score de 7puntos. Aunque presenta una ligera mejoría, no responde a la medicación de rescate en el Centro de Salud rural donde es atendida. Tras administrarle tratamiento con nebulizado de Salbutamol y Bromuro de Ipratropio y corticoide oral, mantiene una saturación de Oxígeno del 82%, por lo que se decide el traslado urgente a un centro hospitalario donde ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) con el diagnóstico de crisis asmática grave.

Tras ser dada de alta en la UCIP, pasa a planta y se decide repetir el estudio alérgico.

Diagnóstico

Reacción adversa a los Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)

Rehistoriando a la niña y a su familia comentan que esta presentó la menarquia a los 11 años. Aunque el pediatra no tenía constancia en la historia cínica, presentaba dismenorrea, para las que ocasionalmente tomaba paracetamol, pero cuando el dolor era más intenso se medicaba con ibuprofeno. Al poco tiempo comenzaron las crisis coincidiendo con la menstruación y por lo tanto con la toma de Ibuprofeno. La menstruación, al principio muy irregular, con el paso de los meses se fue haciendo regular, una vez al mes.

Discusión

La primera reflexión que se plantea ante el caso clínico expuesto es que los niños al crecer van disminuyendo el nivel de consultas con el pediatra, apareciendo determinadas cuestiones de las que prefieren no hablar, aumentando su autonomía personal, pero también familiar, con respecto al “pediatra de toda la vida”. Este puede no hacerse a la idea de que los niños se hacen mayores, empiezan la adolescencia y ante patologías muy poco frecuentes durante la infancia, no hacen las preguntas adecuadas durante la anamnesis.

Se entiende por Reacción Adversa a un Medicamento (RAM) cualquier reacción indeseable o perjudicial y generalmente no esperada que ocurre tras la administración de una dosis de un fármaco.

Todavía hay discrepancias, y por lo tanto, existen distintas hipótesis que intentan explicar los mecanismos por los que se producen las reacciones adversas a los AINE.

Cuando se presenta un cuadro de anafilaxia producido por un AINE con mecanismo inmunológico de tipo reagínico, después de realizar los estudios pertinentes, se comprueba que hasta el 90% de estos pacientes presentan un patrón selectivo de sensibilidad frente a ese AINE concreto que provocó la reacción o al grupo al que pertenece, pero tolera perfectamente otros AINE, incluso aquellos con una capacidad importante de inhibición de las enzimas de la ciclooxigenasa (COX), incluida la COX 1.

Para el clínico, el problema surge cuando aparecen situaciones clínicas semejantes o muy parecidas, con urticaria, ocasionalmente angioedema, otras veces asma con otros signos y síntomas cutáneos, digestivos o respiratorios pero que pueden tener mecanismos patogénicos totalmente distintos, por lo que el abordaje del problema deberá ser diferente.

Se pueden producir casos de alergia, mecanismo inmunológico Ig E mediada, pero solo en determinados casos se ha podido demostrar, y estos pacientes presentan unas características clínicas la mayoría de las veces específicas. Así, cuando se presenta un cuadro de anafilaxia producido por un AINE con mecanismo inmunológico de tipo reagínico, después de realizar los estudios pertinentes, se comprueba que hasta el 90% de estos pacientes presentan un patrón selectivo de sensibilidad frente a ese AINE concreto que provocó la reacción o al grupo al que pertenece, pero tolera perfectamente otros AINE, incluso aquellos con una capacidad importante de inhibición de las enzimas de la ciclooxigenasa (COX), incluida la COX 1. 7

Los AINE, sabemos desde hace muchos años, tienen acciones antinflamatorias, analgésicas, antipiréticas y de inhibición de la función plaquetaria. Y estas acciones según la teoría patogénica más aceptada en el momento actual, se basa en la capacidad de los AINE, para inhibir la vía de la ciclooxigenasa e impedir el metabolismo del ácido araquidónico a prostaglandina. Al inhibir esta vía, habitualmente se consigue su acción evitando la degranulación de los mastocitos y la liberación de histamina, pero en determinados casos, al inhibir la vía de la cicloxigenasa, se potencia la vía de lipooxigenasa, produciendo una liberación masiva de leucotrienos que explicarían la sintomatología de la intolerancia a estos fármacos. 7,8

Con respecto a la prevalencia, aunque hay discrepancias con respecto a la clínica presentada y al método diagnóstico utilizado, en un metaanálisis publicado por Jenkins y colaboradores en 2004 concluyeron que la prevalencia de las reacciones adversas a AINE diagnosticadas por provocación oral controlada (POC) eran mucho más bajas en niños que en población adulta, 5%, versus 21%. 6

El paciente típico con asma inducido por AINE, suele ser un adulto que ha empezado previamente con una rinosinusitis hipertrófica, ocasionalmente agravada con sobreinfecciones bacterianas, a veces diagnosticado de pólipos nasales y que termina con cuadros de asma relacionados con la toma de este tipo de medicamentos. Realmente la aparición de este problema durante la infancia es excepcional y el pediatra no siempre piensa en esta posibilidad ante procesos, al parecer inexplicables, de empeoramiento de un asma hasta ese momento correctamente controlada.

Reacción a AINE tipo respiratorio: rubefacción facial, congestión ocular y nasal, y crisis asmática.

Aunque hay una gran variedad en la expresión de las reacciones a los AINE de tipo respiratorio, lo más frecuente es la aparición de una rubefacción facial, a veces generalizada, que se acompaña de congestión ocular, nasal a veces con rinorrea y que se puede asociar a una crisis asmática entre 30 minutos y 4 horas después de la ingestión del fármaco.9

En general se producen reacciones de tipo cutáneo, de tipo respiratorio, combinadas de tipo cutáneo y respiratorio e incluso de tipo sistémico, estos últimos muy difícil de diferenciar de una reacción anafiláctica.

Las reacciones de tipo cutáneo suelen manifestarse como una combinación variable entre urticaria, angioedema y exantemas maculopapulosos con distinta distribución entre 1 y 6 horas después de la ingestión del AINE. Hay reacciones asociadas a otras enfermedades concomitantes, otras relacionadas con urticarias crónicas, a veces con reacciones sistémicas parecidas a la anafilaxia, pero probablemente durante la adolescencia, la forma de presentación más frecuente es la forma infantojuvenil o “angioedema periorbitario aislado”, relacionado habitualmente con el ácido acetil salicílico, la dipirona o el ibuprofeno. Estos cuadros, que se manifiestan en la primera o con mayor frecuencia en la segunda década de la vida, suelen asociarse a una historia alérgica a neumoalergenos, fundamentalmente ácaros. 7

Pero también están descritas reacciones combinadas, cutáneas y respiratorias, siendo estas reacciones mixtas más frecuentes en la población infantojuvenil. 7

Es preciso recordar al lector interesado en el tema, la posible reacción cruzada entre AINEs, tanto del mismo grupo como de otros, relacionados frecuentemente con la capacidad de inhibición de la COX in vitro.

Asma en la adolescencia

Por último se expondrán a continuación de forma muy resumida algunas características especiales del asma durante la adolescencia, de esta enfermedad crónica, la más prevalente en la infancia.

La prevalencia del asma en España en niños mayores es relativamente baja, si lo comparamos con otros países de nuestro entorno, según el “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC) aproximadamente un 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior, y el 10% de padres de niños de 6-7 años informan que sus hijos han padecido sibilancias en el mismo período. Esta prevalencia ha permanecido constante en los niños mayores entre 1994 y 2002, mientras que ha aumentado de forma notable (de 7% a 10%) en los niños de 6-7 años. 1,2

Durante la adolescencia, cambian los precipitantes y factores etiológicos, hay pocos procesos en relación con infecciones, y aunque se mantiene o incrementa la etiología alérgica sobre todo a neumoalergenos como pólenes, ácaros u hongos, la presencia de broncoespasmo inducido por ejercicio es mayor que en otras edades, 20% frente al 5,5% descrito en edades inferiores.10 Además, el asma, que es más frecuente en varones durante la infancia, durante la adolescencia iguala su prevalencia con respecto al sexo pero aumenta en las mujeres en la edad adulta. Se inician además a estas edades formas de asma más típicas de la edad adulta como el asma intrínseca o la intolerancia a AINEs. 11,12

La mayoría de pediatras, alergólogos o neumólogos que atienden adolescentes asmáticos reconocen que son pacientes especiales, con problemas inherentes a la edad y a las características propias de esta etapa de la vida, que influyen directamente sobre la percepción de la enfermedad y el tratamiento y manejo del asma.

A pesar de que las guías al uso, como la Global Iniciative for Asthma: GINA 2014, la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 2009, pendiente de publicación la nueva GEMA 2015) o el Consenso de las 5 Sociedades Pediátricas Españolas de 20073-5 y otras guías internacionales no dedican un apartado específico a la adolescencia, la mayoría de pediatras, alergólogos o neumólogos que atienden adolescentes asmáticos reconocen que son pacientes especiales, con problemas inherentes a la edad y a las características propias de esta etapa de la vida, que influyen directamente sobre la percepción de la enfermedad y el tratamiento y manejo del asma. 12

Durante la adolescencia, como periodo de transición, se producen cambios en las esferas biológica, emocional, psicológica y social, incluida su relación con el “grupo de iguales”. Es una etapa de la vida donde se desarrolla de forma paulatina la autonomía e identidad personal, el reconocimiento de su “nuevo” cuerpo, la necesidad de autoafirmación con respecto a las personas que hasta ahora han sido sus referentes, se rebelan contra las normas establecidas, se producen cambios en cuanto a sentimientos y actitudes frente a su enfermedad. Son momentos donde las posibles diferencias con sus nuevos referentes, el “grupo de iguales” son mal aceptadas, quieren estar inmersos en su grupo y confundirse con él, se exacerba entonces la sensación de injusticia ante la enfermedad crónica y el adolescente se pregunta ¿por qué yo?.

Todas estas circunstancias pueden condicionar el curso y el manejo del asma. Se producen actitudes de rechazo hacia la enfermedad, se pueden negar a tomar la medicación de base delante de sus amigos, a evitar los precipitantes del asma o a realizar el calentamiento adecuado antes de la práctica deportiva para soslayar el broncoespasmo inducido por ejercicio o evitar hacer deporte durante las crisis asmáticas, a minimizar la sintomatología no reconociendo las situaciones de inicio de crisis o empeoramiento paulatino del proceso, negándose a aceptar las posibles limitaciones en su vida cotidiana que les produce el asma,13 con una vivencia de angustia-miedo-limitación12.

La tendencia a imitar comportamientos de adultos, como el consumo de alcohol o el tabaquismo pueden ser muy negativos para el control del asma.

La necesidad de “inmediatez” del adolescente en cuanto al resultado de la medicación, puede llevar a estos pacientes a un control inadecuado de la enfermedad.

La necesidad de “inmediatez” del adolescente en cuanto al resultado de la medicación, puede llevar a estos pacientes a un control inadecuado de la enfermedad. Como no ve resultado inmediato con la medicación de base, tiende a ignorarla, se produce entonces un abuso de medicación de rescate con la que “nota” resultados evidentes e inmediatos, pero que conduce a un mal control de la enfermedad, con exacerbaciones más frecuentes e importantes y una disminución de la calidad de vida.

Si en el asma, como en cualquier enfermedad crónica, es fundamental la educación de los pacientes, en estas edades es imprescindible si se quiere conseguir un adecuado control. Por lo tanto, la implicación del paciente adolescente debe ser una realidad y para ello es necesaria la formación específica en adolescencia y la capacidad de flexibilidad por parte del personal sanitario.

“Es necesario pactar con los adolescentes para conseguir el cumplimiento correcto del tratamiento de base del asma”

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Enfermedad de Crohn

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Enfermedad de Crohn

M.J. Martínez Gómez, J.F. Viada Bris.
Sección de Gastroenterología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

 

Adolescere 2015; III (2): 54-62

 

Resumen

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba a un grupo de entidades que se caracterizan por la inflamación crónica en diferentes localizaciones del tubo digestivo. En el caso de la Enfermedad de Crohn esta inflamación puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta el ano de forma segmentaria y transmural. La sintomatología y gravedad estará influenciada por la extensión, localización, grado de actividad inflamatoria y manifestaciones extraintestinales asociadas a la enfermedad. Además, en los pacientes en edad pediátrica deberemos asegurar un estado nutricional y crecimiento adecuados, junto con un desarrollo puberal completo y al igual que en todas las enfermedades crónicas en la infancia cuidar los aspectos psicosociales que estas conllevan en la infancia y adolescencia. Por ello el tratamiento, además de asegurar el control de los síntomas propios de la enfermedad, deberá orientarse para asegurar la maduración de un organismo en crecimiento.

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal; Enfermedad de Crohn; Adolescencia.

Abstract

Inflammatory bowel disease (IBD) encompasses a group of entities that are characterized by chronic inflammation of different locations in the gastrointestinal tract. In the case of Crohn´s disease, this inflammation can affect any part of the gastrointestinal tract, from the mouth to the anus, in a segmental and transmural manner. The symptoms and severity will be influenced by the extent, location, degree of inflammatory activity and extra-intestinal manifestations associated with the disease. Moreover, in pediatric patients adequate nutritional status and growth must be ensured, along with a full pubertal development and, as in all chronic diseases during childhood and adolescence, care for psychosocial aspects should be provided. Therefore, the treatment must securely control the symptoms of the disease, but also strive to ensure the development of a growing organism.

Key words: Inflammatory bowel disease; Crohn’s disease; Adolescence.

 

Caso clínico

Enfermedad actual: Varón de 13 años y 4 meses ingresado en Planta de Hospitalización de Pediatría y valorado por Gastroenterología por cuadro de varios meses de evolución de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha. Refiere que el dolor es continuo y no irradiado. En su inicio, aparecía con una frecuencia de tres o cuatro veces por semana aumentando su frecuencia e intensidad hasta el momento de la primera consulta, en el que se presenta de forma diaria. No presenta predominio horario. No lo relacionan con ningún alimento ni está influenciado por la ingesta. Tampoco lo relaciona con ningún evento estresante.

Asocia astenia, hiporexia moderada y pérdida de peso de hasta 6 Kg desde el inicio del cuadro. Le despierta ocasionalmente por la noche e interfiere parcialmente con sus actividades de la vida diaria. No ha presentado vómitos ni sensación nauseosa. Tampoco ha presentado pirosis, ascenso de alimentos a la boca ni otra sintomatología del tracto digestivo superior.

Seis semanas antes de consultar presenta dolor con la defecación, tenesmo y hematoquecia intermitente. Realiza de tres a cuatro deposiciones al día de consistencia blanda (Tipo 5-6 de la escala de Bristol). Con la aparición de la hematoquecia acudió a su pediatra objetivándose dos fisuras anales que fueron tratadas con corticoide tópico sin conseguir el control de la sintomatología. No cuadros previos de fiebre de origen desconocida. No artralgias, ni lesiones cutáneas ni aftas orales.

Ante el aumento del dolor e inicio de fiebre acude al Servicio de Urgencias, donde se evidencia en la exploración física un absceso perianal. Dada la historia referida por el paciente y ante los hallazgos de la exploración física se decidió ingreso para completar estudio ante la sospecha de EII.

Antecedentes personales: Embarazo controlado cursó con normalidad. Parto a término, eutócico. Peso de recién nacido: 3230 g. Periodo neonatal: normal. Pruebas metabólicas y screening auditivo normales. Meconiorrexis en primeras 24 horas. Alimentación con lactancia mixta desde el nacimiento. Diversificación alimentaria reglada por su pediatra sin incidencias. No vomitador ni regurgitador en periodo de lactante. Desarrollo psicomotor: normal. Desarrollo ponderoestatural: ascendente. No alergias conocidas. Vacunas según calendario de la Comunidad Autónoma de Madrid. No refieren enfermedades de interés previas para el proceso actual.

Antecedentes familiares: No refieren existencia de enfermedades de origen autoinmune ni digestivas.

Exploración física: Peso: 40 Kg (P25). Talla: 155 cm (P50) IMC: 16,6 Buen estado general. Regular estado de nutrición con masas musculares blandas y escaso panículo adiposo. Palidez mucocutánea. Auscultación cardiaca: rítmica, soplo sistólico I-II/VI en borde esternal izquierdo. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen blando y depresible. Dolor a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha. No se palpan masas ni visceromegalias. Exploración anal: eritema perianal intenso. No presencia de fisuras. Tacto rectal: doloroso. Abombamiento de pared izquierda del canal anal. ORL: normal. Genitales externos masculinos normales. Testes en bolsa. Estadío de Tanner 2-3.

Pruebas complementarias: Analítica al ingreso

Hemograma: Leucocitos 16,57×1000/uL (neutrófilos 71,4%, cayados 4%), Hb:11,8 g/dl, VCM: 70 fl, Plaquetas:468.000×1000/uL. VSG: 58 mm. T. protrombina: 85%. Fósforo:4,9 mg/dl, Calcio:9,4 mg/dl, F. alacalina:66 U/L. Fe sérico 33 ug/dl. Ferritina 96 ng/ml. Proteínas totales: 6,1 mg/dl. Albúmina: 2,8 mg/dl. PCR: 11,5 mg/dl. Orosomucoide: 264 mg/dl. Calprotectina fecal:> 600 ug/g

Resonancia magnética pélvica: trayecto fistuloso interesfinteriano con inicio en segmento medio de conducto anal, con signos de actividad pero sin cambios inflamatorios circundantes ni imagen de absceso actual.

Endoscopia digestiva alta: Esofagitis grado I, pangastritis con úlceras antrales duodenitis aftoide.

Colonoscopia: Pancolitis severa con múltiples úlceras aftoides a lo largo del trayecto y afectación ileal compatible con Enfermedad de Crohn activa.

Anatomía patológica: Esófago: esofagitis grado I. Fundus y antro gástrico: Gastritis crónica moderada con marcada actividad inflamatoria a expensas de linfocitos y polimorfonucleares y ulceración inespecífica. No se observa H.pylori. Duodeno: patrón vellositario conservado sin lesiones relevantes. Ileon: inflamación inespecífica. Colon: mucosa con arquitectura distorsionada, incremento de población linfoplamocitaria en lámina propia, y polimorfonucleares que permean el epitelio de las criptas. Granulomas epiteliodes no necrotizantes en todas las muestras. Conclusión: Cambios compatibles con Enfermedad inflamatoria intestinal idiopática (Enfermedad de Crohn).

Tratamiento

En este paciente se empleó como tratamiento la nutrición por vía oral exclusiva con dieta polimérica isocalórica suplementada en TGF-beta, con un volumen total en 24 horas de 2000 ml, repartidos en 6-7 tomas a lo largo del día, durante 8 semanas. Durante los primeros 15 días recibió metronidazol oral lo que permitió el cierre del trayecto fistuloso. Se inició asimismo tratamiento con azatioprina a dosis de 2,5 mg/Kg. Se planteó la posibilidad de comenzar el tratamiento con un fármaco biológico, dada la afectación perianal, pero la buena respuesta conseguida con tratamiento nutricional y azatioprina hizo innecesario esta pauta. Se indicaron suplementos de sulfato ferroso, calcio y vitamina D3.

Evolución

La evolución fue muy satisfactoria desde el inicio, desapareciendo la sintomatología en 2 semanas, normalizando los parámetros inflamatorios, y tolerando a partir de las 6 semanas de tratamiento, la reintroducción progresiva de alimentación normal. En la última revisión 4 meses después del debut de la enfermedad, el peso es 46 Kg y la talla 157 cm. Sigue tomando como suplemento nutricional dieta polimérica.

Enfermedad de Crohn

Definición

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba a un grupo de entidades que se caracterizan por la inflamación crónica en diferentes localizaciones del tubo digestivo. Bajo este término se engloban la enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad inflamatoria no clasificada (EIInC). Su curso clínico se caracteriza por alternar periodos de inactividad o remisión con periodos de actividad clínica denominados brotes o recidivas.

En la enfermedad de Crohn, la inflamación puede afectar a todo el tubo digestivo desde la boca hasta el ano de forma segmentaria.

En la enfermedad de Crohn, la inflamación puede afectar a todo el tubo digestivo desde la boca hasta el ano de forma segmentaria, siendo su característica histológica la afectación transmural de la mucosa y la presencia de granulomas no caseificantes.

Epidemiologia

En la actualidad se ha demostrado un aumento de la incidencia de la EII pediátrica a nivel mundial sobre todo a expensas de la EC. El registro pediátrico español refiere un aumento de incidencia en los últimos veinticinco años de 2,51 casos por 100.000 habitantes y año, en pacientes menores de 18 años hasta el año 2010, siendo 1,7 casos por 100.000 EC. La EC es más frecuente en varones (59%) existiendo un pico de incidencia en la infancia tardía y adolescencia entre los 12 y 14 años.

Etiopatogenia

La EII es una enfermedad compleja y poligénica en cuya patogenia se implican distintos factores genéticos y ambientales. Se considera que existe una base genética que condiciona una respuesta inmune anómala a determinadas variaciones en la microflora bacteriana.

La posibilidad de desarrollar EII cuando uno de los padres está afectado es de 9,2% para la EC. Cuando padre y madre padecen EII el riesgo de padecerla los hijos aumenta hasta 30%. Asimismo la concordancia en padecer la enfermedad en gemelos apoya la base genética de la misma.

Distintos genes se han asociado con EII. El gen que codifica NOD2, situado en cromosoma 16, renombrado como CARD15 a partir de la publicación del genoma humano, se ha asociado con EC de inicio temprano y con EC estenosante. La explicación a este hecho está en la función de CARD15 en el reconocimiento bacteriano, la apoptosis y la señalización inflamatoria.

Otros factores genéticos sin influir en la susceptibilidad pueden sin embargo condicionar el curso de la misma como la presencia de HLA DR2 asociado con colitis ulcerosa en japoneses, el DR3-DQ2 con pancolitis ulcerosa, HLA-DRB*0103*con presencia de manifestaciones extraintestinales y con la necesidad de cirugía en la EC.

Existe por tanto una disregulación genéticamente determinada de la respuesta inmune frente a la flora bacteriana que da lugar a activación de linfocitos TCD4 y que produce una Inflamación intestinal incontrolada que se autoperpetua por aumento de mediadores proinflamatorios La respuesta inmune es diferente en ambas entidades estando en el caso de EC mediada por Th1 y en la CU por anticuerpos

Distintos factores ambientales se ha relacionado con la EII, entre ellos la lactancia materna como protector para el desarrollo de la misma, el tipo de dieta, el tabaco y la apendicectomía previa (protectores para CU y de riesgo para EC).

Existe por tanto una disregulación genéticamente determinada de la respuesta inmune frente a la flora bacteriana que da lugar a activación de linfocitos TCD4 y que produce una Inflamación intestinal incontrolada.

Clínica

La forma de presentación más característica de la EC es el dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Esta triada clásica sólo aparecerá en el 25% de los pacientes siendo más frecuente que los síntomas se presenten de forma larvada e insidiosa. El dolor suele localizarse en fosa iliaca derecha o en región periumbilical, pudiendo presentar además los pacientes epigastralgia o dispepsia en los casos en los que exista afectación del tracto digestivo superior.

La forma de presentación más característica de la EC es el dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Esta triada clásica sólo aparecerá en el 25% de los pacientes.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn pueden clasificarse en digestivas y extradigestivas. A estos síntomas en la edad pediátrica debemos añadir el retraso del crecimiento y el retraso puberal. Las manifestaciones clínicas intestinales de la EC son:

• Dolor abdominal recurrente.

• Diarrea: puede acompañarse de molestias abdominales previas a la defecación y urgencia rectal.

• Masa abdominal: en la exploración abdominal puede palparse una masa abdominal en fosa iliaca derecha. Si este hallazgo se acompaña de fiebre o febrícula de origen desconocido el diagnóstico de EC debe ser considerado.

• Enfermedad perianal/fístulas: en pediatría puede ser la forma de debut de la enfermedad entre el 15-25%.

• Anorexia y pérdida de peso.

• Anemia ferropénica refractaria a tratamiento.

En cuanto a las manifestaciones extradigestivas quedan recogidas en la tabla I.

Clasificación de la Enfermedad de Crohn

La clasificación de la enfermedad de Crohn tiene en cuenta la expresión fenotípica de la enfermedad. Su uso pretende establecer las herramientas terapéuticas adecuadas y establecer el pronóstico de la enfermedad. En la tabla II quedan recogidas la clasificación de Montreal (2006) y de París (2011).

Diagnóstico:

La EC puede presentarse de forma insidiosa y con sintomatología larvada y poco evidente, lo que puede provocar la demora diagnóstica. Es prioritario establecer el diagnóstico precoz teniendo en cuenta la idiosincrasia del paciente pediátrico. Su diagnóstico se basa en la combinación de datos clínicos, exploración física, exámenes de laboratorio y técnicas endoscópicas y de imagen. Para establecer el diagnóstico de certeza entre EC, CU y EIInC, los criterios de Oporto revisados por última vez en el año 2014, establecen la necesidad de realizar en todos los pacientes con sospecha de EII: endoscopia digestiva alta, endoscopia digestiva baja con ileoscopia, biopsias múltiples de todas las porciones exploradas y técnicas de imagen para el estudio del intestino delgado (preferentemente enteroRM o cápsula endoscópioca).

La anemia ferropénica es una constante en los casos de EII y puede preceder durante años al diagnóstico de EC. Aunque los datos analíticos son inespecíficos la existencia de reactantes de fase aguda elevados aún en ausencia de clínica digestiva es orientativa de EII.

Laboratorio: La anemia ferropénica es una constante en los casos de EII y puede preceder durante años al diagnóstico de EC. Aunque los datos analíticos son inespecíficos la existencia de reactantes de fase aguda elevados aún en ausencia de clínica digestiva es orientativa de EII: VSG, PCR, orosomucoide, fibrinogeno, ferritina. En brote agudo se puede encontrar además: leucocitosis, trombocitosis e hipoalbuminemia La ferritina es un reactante de fase aguda por lo que la anemia ferropénica no se acompaña de ferritina baja. La calprotectina fecal como proteína de degradación de polimorfonucleares es el marcador más sensible de inflamación intestinal y su elevación es discriminativa en el diagnóstico de brote agudo de la enfermedad. La determinación de p-ANCA (anticuerpo anticitoplasma perinuclear de los neutrófilos) y ASCA (anticuerpo anti- Sacharomyces cerevesiae) puede ser útil en caso de diagnóstico dudoso, p-ANCA es positivo en 50-60% de CU y 5-10% en EC, ASCA en 50-80% de EC y 10% de CU. Su negatividad no excluye la enfermedad.

Endoscopia: La endoscopia puede diferenciar la CU de la EC aproximadamente en el 80-90% de los casos. Las características endoscópicas de la Enfermedad de Crohn son:

• Úlceras (aftosas, lineales, serpinginosas)

• Mucosa de empedrado.

• Lesiones aisladas.

• Estenosis.

• Fístulas.

• Anomalías en la región oral y/o perianal.

• Distribución segmentaria.

En cuanto a la histología propia de la EC los hallazgos característicos son:

• Afectación submucosa (en biopsia con suficiente tejido submucoso) o transmural (pieza quirúrgica).

• Abcesos crípticos.

• Granulomas (no saceificantes).

• Cambios focales (en la biopsia).

• Distribución parcheada (en la biopsia).

Pruebas de imagen: En la actualidad el transito gastrointestinal baritado, ha sido sustituido por la entero resonancia magnética que aporta una excelente calidad de imagen en la localización de lesiones de intestino delgado y que tiene como ventaja la ausencia de radiación para el paciente. Precisa la colaboración del niño, que debe ingerir un alto volumen de líquido, lo que impide realizar la prueba bajo anestesia e imposibilita la realización en niños pequeños. En los casos en que la prueba no pueda realizarse o no se disponga de esta posibilidad diagnóstica en el centro, puede recurrirse a la práctica de capsuloendoscopia.

Pruebas de imagen: En la actualidad el transito gastrointestinal baritado, ha sido sustituido por la entero resonancia magnética que aporta una excelente calidad de imagen en la localización de lesiones de intestino delgado.

La resonancia magnética de la región pélvica es imprescindible en aquellos casos de Enfermedad de Crohn con afectación perianal o en aquellos en que exista sospecha de enfermedad fistulizante.

El algoritmo diagnóstico cuando exista sospecha de EII, queda reflejado en la Figura 1.

Tratamiento

La mayoría de los fármacos utilizados en la EII pediátrica, han sido adaptados a partir de la experiencia en adultos con la única modificación de su adecuación al peso del niño. Sin embargo es obligado dadas las características de la enfermedad en estas edades, con repercusión importante sobre el crecimiento y desarrollo, el abordaje de la misma atendiendo a los aspectos nutricionales. Conseguir la recuperación nutricional es uno de los objetivos prioritarios, pero no menos importante es el efecto terapéutico en sí mismo de la nutrición, no solamente por su impacto sobre el crecimiento, sino también porque gracias a su papel inmunomodulador da lugar a la curación de la mucosa y la remisión clínica.

La creación de equipos multidisciplinarios que atiendan a estos pacientes en el contexto de Unidades de cuidado integral de EII, es fundamental para el manejo clínico de los aspectos médicos, quirúrgicos, nutricionales y psicosociales que la enfermedad conlleva.

Aminosalicilatos: La sulfasalazina ha sido sustituida en los últimos años por compuestos derivados del 5-aminosalicilico (5ASA), debido a sus innumerables efectos secundarios. La mesalazina puede utilizarse como tratamiento inicial de la EII en brote leve a moderado. Los 5ASA están indicados en presencia de enfermedad cólíca, aunque existen preparaciones en gránulos con cubierta entérica que son eficaces en íleon distal. Su utilización en colitis ulcerosa a largo plazo puede prevenir la aparición de cáncer, pero su eficacia en el mantenimiento a largo plazo en EC es escasa.

Corticoides: Se puede utilizar prednisona o 6-metil prednisolona por via oral o intravenosa respectivamente o budesonida disponible en cápsulas y enemas para tratamiento local. Los corticoides son eficaces en inducir la remisión en EII en un porcentaje elevado de pacientes, pero los importantes efectos secundarios que conllevan los hace desaconsejables como terapia de mantenimiento.

Antibioticos: Los antibióticos pueden ser útiles en determinadas formas de EII, modulando la respuesta inmune a las bacterias intestinales causantes de la inflamación. En la EC perianal o fistulizante y en casos de reservoritis, estaría indicado utilizar metronidazol o ciprofloxacino.

Inmunomoduladores: La azatioprina y la 6-mercaptopurina son los inmunomoduladores más utilizados en el mantenimiento de la remisión tanto de EC como de CU. Los niveles terapéuticos se alcanzan entre 8-12 semanas de inicio de tratamiento. La instauración precoz de tratamiento con azatioprina se asocia con mejor evolución a largo plazo de la enfermedad con una tasa menor de recurrencia. En el momento actual se recomienda iniciar tratamiento con azatioprina en el primer brote de EC junto con terapia nutricional, manteniendo el inmunomodulador hasta al menos 2 años después del último episodio de actividad y al menos hasta después de finalizado el crecimiento. Cuando la azatioprina es mal tolerada puede recurrirse a inmunomoduladores de segunda línea: metrotexate, ciclosporina o tacrolimus o bien iniciar tratamiento con fármacos biológicos anti- TNF.

Anticuerpos anti factor de necrosis tumoral (Anti-TNF): En el momento actual tanto el infliximab (IFX) que es un anticuerpo monoclonal quimérico humano (75%) y murino (25%), como el adalimumab (ADA; 100% humano) tienen indicación para el tratamiento de la Enfermedad de Crohn pediátrica. La objetivación de que la respuesta es mejor en aquellos casos en que el tratamiento se instaura en los dos primeros años tras el debut clínico y en pacientes jóvenes ha conducido a invertir en algunos casos la estrategia terapéutica pudiendo indicarse como tratamiento inicial en: EC extensa, fistulizante o perianal y en aquellos casos que se acompañan de manifestaciones extradigestivas.

Tratamiento nutricional: La terapia nutricional cumple una doble función: por una parte de soporte nutricional, corrigiendo las deficiencias de micro y macronutrientes y aportando las proteínas y calorías necesarias para la recuperación del estado nutricional y por otra parte terapéutica. En la EC constituye una importante alternativa al tratamiento con corticoides. Diversos trabajos en EC pediátrica han demostrado que la terapia nutricional es tan eficaz como los corticoides para inducir la remisión, careciendo de los efectos adversos sobre el crecimiento de estos. Los mejores resultados de la nutrición enteral exclusiva se dan en pacientes de nuevo diagnóstico con afectación ileal, con peor respuesta en la EC gastroduodenal, perianal o las manifestaciones extradigestivas. La utilización de dieta polimérica modificada con adición de TGF-beta parece ser más eficaz que la dieta polimérica convencional en la disminución de los índices de actividad clínicos y de IL-1B, IL-8 e Interferon gamma en mucosa intestinal.

Cirugía: Los pacientes con EC pueden precisar cirugía a lo largo de su vida sobre todo para el tratamiento de fístulas y abcesos y en casos de cuadros obstructivos por estenosis fundamentalmente de ileon terminal. El tratamiento quirúrgico en este último caso mantiene la remisión durante periodos prolongados. El protocolo terapéutico en EC de nuevo diagnóstico se recoge a continuación

La terapia nutricional cumple una doble función: por una parte de soporte nutricional, corrigiendo las deficiencias de micro y macronutrientes y aportando las proteínas y calorías necesarias para la recuperación del estado nutricional y por otra parte terapéutica.

Tablas y figuras

Figura 1. Algoritmo terapéutico para la EC pediátrica, con exclusión de la enfermedad perianal

Tomado de: Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Pediatría. Ergón. 2013.

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Adolescencia. Necesidades y problemas. Implicaciones para la intervención

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Adolescencia. Necesidades y problemas. Implicaciones para la intervención

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad. Universidad de Salamanca.

 

Adolescere 2015; III (2): 09-17

 

Resumen

A partir de una breve caracterización de la adolescencia como etapa con sentido propio, se describen las grandes necesidades fisiológicas, mentales, emocionales, afectivas y de participación en la familia, la escuela y la comunidad de los adolescentes. A continuación se describen los principales problemas provocados por la falta de una adecuada satisfacción de estas necesidades y se sugieren las líneas de intervención para potenciar los factores protectores y evitar los factores de riesgo.

Palabras clave: Adolescencia; Necesidades; Factores protectores y factores de riesgo; Tipología de maltrato infantil.

Abstract

This article briefly defines adolescence as a stage with unique characteristics, and describes the major physiological, mental, emotional, affective needs and how adolescents engage with family, school and their community. We show the main problems caused by the lack of adequate satisfaction of these needs and the lines of action suggested to enhance protective factors and avoid risk factors.

Key words: Adolescence; Needs; Protective factors and risk factors; Forms of child abuse.

 

INTRODUCCIÓN

Lo que la adolescencia no es

La adolescencia no es solo una etapa de transición hacia la juventud y vida adulta, sino un periodo de la vida con sentido propio y crucial para la vida posterior. Fisiológica, mental y emocionalmente la adolescencia empieza con la pubertad y acaba en torno a los 16 o 18 años; pero socialmente se prolonga hoy hasta edades avanzadas para buena parte de la población, porque en nuestra sociedad no adquieren una autonomía básica forzando relaciones de dependencia de la familia durante la juventud e incluso, en no pocos casos, primera parte de la vida adulta.

Tampoco es para la mayoría de adolescentes un periodo tormentoso y conflictivo. No más del 10% o 15% son adolescentes problemáticos, por lo que no tiene sentido aceptar una visión social negativa de esta etapa.

La adolescencia no es solo una etapa de transición hacia la juventud y vida adulta, sino un periodo de la vida con sentido propio y crucial para la vida posterior.

Lo que la adolescencia es

La adolescencia es una etapa de la vida con sentido propio, que culmina la infancia en cuanto a las capacidades de desarrollo físico, mental y emocional, prolongada en nuestra cultura durante más años porque la mayoría no consiguen participar en las decisiones familiares, escolares y sociales, ni se puede incorporar al mercado laboral, ni están en condiciones de tener autonomía económica. La adolescencia social prolongada durante años bien porque las sociedad opulentas se lo pueden permitir alargando la escolarización obligatoria o bien porque las sociedades en crisis no pueden ofrecer trabajo a buena parte de los adolescentes y jóvenes, es una creación cultural debida a cambios evolutivos que no son normativos, aunque entre nosotros estén generalizados.

No más del 10% o 15% son adolescentes problemáticos, por lo que no tiene sentido aceptar una visión social negativa de esta etapa.

Al final de la primera adolescencia, en torno a los 16 años, desde el punto de vista anatómico y fisiológico, su desarrollo es prácticamente completo, aunque su cerebro aún debe madurar funcionalmente, en paralelo a aprendizajes sociales importantes para evitar riesgos e integrarse de forma plena en la comunidad. La figura corporal empieza a cristalizar lo que será su imagen juvenil y adulta, mientras las capacidades sexuales y reproductivas alcanzan también su desarrollo. De hecho, en nuestra cultura, se da un cierto desequilibrio entre estas capacidades y lo que socialmente se considera maduración social, con frecuentes tensiones entre lo que desean y de hecho hacen casi la mitad de los adolescentes y lo que prescriben los padres en materia de sexualidad. La información sexual no es legitimada por los padres, la escuela y los profesionales sanitarios y las conductas sexuales que de hecho tienen son furtivas, por lo que, mientras no cambien estas dos características de la sexualidad adolescente, seguirán siendo frecuentes los riesgos asociados a su actividad sexual.

Desde el punto de vista mental, sus capacidades hipotético-deductivas y de pensamiento abstracto, le permiten analizar la realidad familiar, escolar y social y diferenciar claramente entre como son y cómo podrían ser estas instituciones, adquiriendo una capacidad crítica que, con frecuencia, les lleva a confrontaciones familiares, escolares y sociales. Es una época de desilusión o de idealismos, según los casos, siempre sustentada por un sentido de la justicia propio de la capacidad humana para razonar.

Los adolescentes consolidan su sentido de la identidad personal, sexual y social, construyendo una teoría positiva o negativa sobre sí mismos que tendrá una importancia decisiva para el resto de su vida, ya que en ella se fundamenta la autoestima y el sentimiento de autoeficacia y de capacidad para gestionar su propia vida de forma autónoma y responsable.

Desde el punto de vista emocional y afectivo, es una etapa extremadamente rica que acabará consolidando su seguridad o inseguridad en sí mismo y en los demás. El humor, las emociones y los sentimientos conforman un mundo emocional muy variable de unos adolescentes a otros, dependiendo de la herencia, la historia afectiva familiar y de relaciones de amistad, así como de los aprendizajes personales y sociales.

Los adolescentes consolidan su sentido de la identidad personal, sexual y social, construyendo una teoría positiva o negativa sobre sí mismos que tendrá una importancia decisiva para el resto de su vida.

Los afectos sociales (Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo), ya presentes desde la primera infancia se conforman de forma bastante definitiva a los largo de la adolescencia.

Los afectos sexuales (Deseo, Atracción y Enamoramiento) se especifican y consolidan, cambiando su manera de sentir y estar en el mundo en relación con los demás y muy especialmente en sus relaciones sexuales y amorosas.

Desde el punto de vista social, la adolescencia debería conllevar un cierto grado de autonomía de la familia en numerosos aspectos de la vida: el vínculo del apego sigue siendo fundamental pero con menor necesidad de proximidad y presencia familiar. Incluso son frecuentes las ambivalencias, especialmente cuando cree no necesitar a los padres o entran en conflicto con ellos., mientras se vuelven muy dependientes si caen enfermos o tienen problemas.

Los amigos y amigas tienen un rol cada vez más importante, tanto para divertirse, jugar, comunicarse, conformar su identidad de adolescentes y explorar el mundo físico y social más allá de la familia. Siguen necesitando los cuidados de los padres y los amigos, a la vez que son capaces de cuidar (Sistema de Cuidados) a los demás, si encuentran motivación para ello y han desarrollado este sistema a lo largo de la infancia.

Las relaciones con los profesores y compañeros, dentro del sistema escolar, refuerzan la importancia que éstas ya tenían en primaria, tanto desde el punto de vista de los conocimientos como de las relaciones. Es el momento de iniciar la primera formación básica para su integración laboral en un campo u otro, siendo el sistema escolar, entre otras cosas, un segundo sistema de selección, después de la clase social a la que pertenecen en razón de su familia.

El Deseo sexual tiene una gran eclosión y normalmente se orienta de forma heterosexual, homosexual o bisexual, aunque puede sufrir cambios en años posteriores. La Atracción sexual se convierte en una motivación sexual y social de primer orden abriéndose un número importante de ellos a la actividad sexual en relaciones de pareja u ocasionales. En no pocos casos tienen lugar fascinaciones amorosas con enamoramientos que les conmocionan mental, sexual y emocionalmente, formando parejas de muy diversa duración.

El apego seguro es el mejor protector ante el riesgo de suicidio y otros muchos problemas.

Necesidades adolescentes y algunos problemas

Cada uno de los aspectos antes señalados suponen una serie de necesidades que deben ser bien resultas para un adecuado desarrollo durante la adolescencia.

Desde el punto de vista físico, además de los problemas o enfermedades bien conocidas por los pediatras, destacaríamos aquellos que afectan al funcionamiento saludable de la fisiología y tiene su origen en conductas familiares o personales. Cuidar el sueño, hacer ejercicio físico y comer de manera saludable son los factores protectores fundamentales; mientras el sedentarismo, el dormir poco tiempo o mal y la comida rápida o inadecuada son los mayores factores de riesgo. Estos factores afectan además al Humor, las Emociones y los Sentimientos, ya que el mundo emocional depende también en gran medida del estado del cuerpo. También afectan a otros aspectos de la vida como el rendimiento escolar (dormir mal se asocia a desayunar mal y a un mal rendimiento escolar, por ejemplo) y a la estabilidad o inestabilidad emocional. Las relaciones entre ansiedad y sedentarismo son bien conocidas, por poner un ejemplo más.

A estos problemas habría que unir el consumo precoz de alcohol u otras drogas y las conductas que puedan conllevar riesgos de un tipo u otro, como es el caso de los riesgos de la actividad sexual sin protección. La asociación cultural entre ocio-diversión y consumo de alcohol o drogas es uno de nuestros problemas de salud más importantes desde la adolescencia.

Desde el punto de vista psicológico y social, es especialmente importante el tema de la figura corporal, en la sociedad de la imagen. Nuestra cultura propone modelos de belleza muy exigentes, que generan incomodidad a la mayoría, problemas significativos a una parte importante de la población y clínicos a una minoría (anorexia bulimia, etc.), modelos que tienen la finalidad de provocar en las personas el deseo de cambiar consumiendo todo tipo de productos publicitados por el mercado de la cosmética y la supuesta belleza. Tal es así que numerosos adolescentes eligen cambiar una o varias características corporales antes que cualquier otra cosa. Analizar estos sufrimientos, descubrir los culpables y su valor relativo y cambiante, a la vez que proponer valores de referencia adecuados (cuerpo saludable, saber gozar y dar placer, tener gracia interpersonal y tomar decisiones propias de una estética personalizada) es fundamental en esta sociedad de consumo y presión publicitaria y cultural.

Desde el punto de vista mental, además de las posibles sintomatologías psiquiátricas o los problemas de aprendizaje escolar, destacamos dos problemas frecuentes: el fracaso escolar y la falta de una interpretación positiva del sentido y las posibilidades de la vida.

Prevenir el fracaso escolar analizando las capacidades y dificultades de aprendizaje, no generalizando sus efectos, aceptando bien a los hijos y alumnos, sea cual sea su rendimiento escolar, y buscando alternativas profesionales, si fuera necesario, es el camino adecuado

El fracaso escolar se asocia a peor relación con los compañeros, profesores y padres, porque estamos en una sociedad en la que el “rendimiento académico” es un valor dominante. Entre las consecuencias destaca la generalización de la baja autoestima a otros campos, los conflictos con los profesores y padres y el absentismo escolar, con el riesgo añadido de acabar teniendo amistades peligrosas e iniciar un camino de marginación. Prevenir el fracaso analizando las capacidades y dificultades de aprendizaje, no generalizando sus efectos, aceptando bien a los hijos y alumnos, sea cual sea su rendimiento escolar, y buscando alternativas profesionales, si fuera necesario, es el camino adecuado.

El Deseo sexual tiene una gran eclosión y normalmente se orienta de forma heterosexual, homosexual o bisexual, aunque puede sufrir cambios en años posteriores.

El maltrato familiar o escolar, la falta de sentido de la vida, la inseguridad en las relaciones de apego, los sentimientos de soledad, la inestabilidad emocional, la desconfianza en los seres humanos y en las relaciones afectivas, etc. pueden provocar sufrimientos emocionales y sociales que pueden favorecer el aislamiento, la depresión e incluso el suicidio, un tema tabú en nuestra sociedad.

Favorecer una construcción mental positiva de las relaciones de apego y amistad, una visión positiva del mundo, de las personas y sus relaciones, favorece un sentido positivo de la vida, la biofilia o sentimiento de entusiasmo por vivir, frente al pesimismo y el sentimiento del absurdo.

Otros riesgos asociados en relación a las necesidades mentales son el fundamentalismo, el dogmatismo y el racismo, fuentes de prejuicios, odios y violencia. Sabernos ciudadanos de un mundo diverso y, por ello, rico, interesante y valioso, fomenta la tolerancia y la aceptación positiva de las diversidades.

Desde el punto de vista emocional y afectivo (Humor, Emociones, Sentimientos, Afectos sexuales -Deseo, Atracción y Enamoramiento- y Afectos sociales -Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo-) la riqueza y las posibilidades de disfrutar de la vida y las relaciones son inmensas porque somos seres para el contacto y la vinculación; pero también son posibles grandes sufrimientos y problemas.

Especialmente importante es, desde el punto de vista sexual y amoroso, cambiar la tipología de maltrato, haciendo una clasificación menos sexofóbica y más completa de las formas de Maltrato Sexual que incluyan además de los Abusos sexuales a menores, las Prostitución infantil, la Pornografía infantil, las Mutilaciones sexuales, los Matrimonios de menores forzados, el rechazo de la Homosexualidad y Bisexualidad, la no aceptación de la Transexualidad, la Violación de la Intimidad sexual de los menores en Internet, etc. (López, 2014).

Entre ellos destacamos, desde el punto de vista sexual, las dificultades para vivir determinadas diversidades de la orientación sexual (como la homosexual), la no aceptación de las diversidades de identidad sexual (como la transexualidad), los riesgos asociados a la actividad sexual (embarazo no deseado, enfermedades de transmisión sexual, abusos sexuales a menores, acoso sexual, violación sexual, frustración sexual y desengaños amorosos, el sexismo y el maltrato de género, entre otros).

Especialmente importante es, desde el punto de vista sexual y amoroso, cambiar la tipología de maltrato, haciendo una clasificación menos sexofóbica y más completa de las formas de Maltrato Sexual que incluyan además de los Abusos sexuales a menores, las Prostitución infantil, la Pornografía infantil, las Mutilaciones sexuales, los Matrimonios de menores forzados, el rechazo de la Homosexualidad y Bisexualidad, la no aceptación de la Transexualidad, la Violación de la Intimidad sexual de los menores en Internet, etc. (López, 2014). Estas y otras posibles formas de maltrato sexual son tan graves y específicas como los abusos sexuales a menores y deben figurar específicamente como subtipos de maltrato sexual. Prevenir, Detectar y Denunciar estas formas de maltrato es un deber también de los pediatras y sanitarios. El hecho de que en las tipologías solo sean reconocidos específicamente los abusos sexuales a menores refleja la sexofobia del mundo anglosajón y de varias religiones, empeñadas en reprimir y uniformar la sexualidad infantil y adolescente.

Desde el punto de vista emocional el “mal estado de ánimo” o Humor negativo, las dificultades para expresar, comprender, compartir, regular y usar socialmente bien las emociones son las deficiencias de inteligencia emocional más frecuentes. Dificultades para expresar y comprender emociones genera problemas de comunicación, no compartir las emociones imposibilita la empatía, emoción social básica para las relaciones de intimidad y no saber regular las emociones se asocia con problemas en las relaciones sociales y laborales, incluso con la mayor posibilidad de tener conductas violentas.

Desde el punto de vista afectivo y social los sufrimientos de soledad, frustración, inseguridad emocional e interpersonal (caso de los estilos de apego inseguros) son los más frecuentes. La necesidad de contacto y vinculación afectiva con cuidadores que se saben, sienten y experimentan como incondicionales, cálidos y eficaces es la más esencial desde el punto de vista emocional y social Es esta incondicionalidad la que permite construir una adecuada autoestima y sentimiento de valía personal, establecer relaciones íntimas y amorosos en la adolescencia y vida adulta y saberse siempre acompañado, justo para no sufrir de soledad emocional, sentirse atado a la vida, emocionalmente estable y con sentimientos preponderantes de bienestar subjetivo. El apego seguro es el mejor protector ante el riesgo de suicidio y otros muchos problemas.

El aislamiento social, los sentimientos de aburrimiento y marginación, la falta de una red social más allá de la familia son los principales problemas de la falta de amistades estables y saludables. Cuidar la formación y mantenimiento de los amigos y amigas, relacionarse con padres y niños de otras familias, facilitar las relaciones entre iguales en la escuela y fuera de ella, participar en asociaciones infantiles y actividades de grupo ese muy importante para que no sufran de soledad social o no acaben buscando relaciones con iguales que les involucren en actividades de riesgo.

Uno de los errores más frecuentes de las actuales generaciones de padres, compartido desde la generación de los ahora abuelos, es darse por satisfechos con los hijos si éstos van bien en la escuela y no tienen conductas problemáticas, olvidando que la cooperación y las ayudas de los hijos en la familia son la mejor escuela para aprender a cuidar.

Desde el punto de vista del Sistema de Cuidados y el Altruismo, el egoísmo, la desconsideración, la mala educación, la incapacidad para mantener conductas de reciprocidad, cooperar y ayudar solidariamente en la familia, los iguales y en la comunidad están entre los problemas mayores. No ser capaz de cuidar y tener conductas de cooperación y ayuda altruista dificulta las relaciones familiares y hace imposible las amistades y las relaciones amorosas, condenando a quienes tienen esta carencia a la soledad o a tener relaciones sociales basadas en un sistema de contraprestaciones egoístas.

Uno de los errores más frecuentes de las actuales generaciones de padres, compartido desde la generación de los ahora abuelos, es darse por satisfechos con los hijos si éstos van bien en la escuela y no tienen conductas problemáticas, olvidando que la cooperación y las ayudas de los hijos en la familia son la mejor escuela para aprender a cuidar. Exigirles colaboraciones y responsabilidades adaptadas a su edad es necesario para aprender a cuidar, evitar la tan frecuente esclavitud de las madres y los hábitos egoístas Trabajar la importancia de la cooperación y la solidaridad en la escuela y la comunidad es también central si queremos tener ciudadanos responsables y solidarios que, además, por cierto, serán más felices.

Otro aspecto importante de la educación familiar y escolar es la necesidad de aprender a resolver los conflictos entre padres e hijos, educadores y educandos con un sistema de disciplina inductiva (López, 2008) en el que la formación para la autonomía sea un fin, pero sin renuncia a la asimetría educativa, a la autoridad de padre y educadores.

Un problema social muy relevante en nuestras sociedades es la falta de participación de los adolescentes en las decisiones que les conciernen dentro de la familia, la escuela y la sociedad.

La obsesión de los padres porque no les falte de nada, esclavos de las leyes del mercado, va asociada, con frecuencia, al hecho de que nada deciden sobre su vida, salvo lo que quieren consumir. Finalmente toda su vida está regulada por la familia hasta que conquistan para sí el tiempo de ocio, convertidos tantas veces en tiempo de locura.

La escuela como leyes de pseudo participación define los objetivos, los contenidos y las actividades, sin una verdadera participación de los alumnos, salvo centros muy específicos.

La comunidad, salvo excepciones puntuales, trata a los adolescentes como consumidores de espacios y actividades, sin ninguna capacidad de gestión. Solo llegados los 18 años, cuando adquieren la posibilidad de votar, son convocados (demasiado tarde y demasiado mal) con políticas de propaganda electoral, para que voten a los adultos que les van a gobernar. Y todo ello sucede hoy en una sociedad que es incapaz de ofrecer salidas laborales a la mitad de los jóvenes, a pesar del descenso de natalidad. Es decir, generaciones de jóvenes formados pensando casi exclusivamente en el sistema de producción, resulta que ni siquiera pueden trabajar.

Un problema social muy relevante en nuestras sociedades es la falta de participación de los adolescentes en las decisiones que les conciernen dentro de la familia, la escuela y la sociedad.

Es así como este mundo gobernado por adultos divide la vida de los adolescentes en dos tiempos, tiempo de comodidad (en la familia que todo lo da) tiempo de sufrimiento (deberes y evaluaciones escolares) y tiempo de ocio, conquistado, éste sí, por los adolescente y jóvenes, convirtiéndolo con frecuencia en tiempo de locura, desahogo y conductas de riesgo.

Es verdad que no son pocas las familias que lo hacen bien y que hay escuelas diferentes, asociaciones de adolescentes y jóvenes excelentes, y que la mayoría de adolescentes no son problemáticos ni tienen sufrimientos graves, pero hemos puesto el acento en los problemas y en el reconocimiento de la falta de proyecto social para las generaciones de jóvenes, justo para que todos contribuyamos a cambiar lo que hacemos mal en la familia, la escuela y la sociedad.

La adolescencia es precisamente un periodo de la vida del que podemos y debemos esperar lo mejor, porque en sentido de la justicia puede alcanzar su cumbre con la capacidad para razonar postconvencio-nalmente y exigir llenos de ilusión un mundo mejor, más justo, más igualitario y más fraterno.

La adolescencia es precisamente un periodo de la vida del que podemos y debemos esperar lo mejor, porque el sentido de la justicia puede alcanzar su cumbre con la capacidad para razonar postconvencionalmente y exigir llenos de ilusión un mundo mejor, más justo, más igualitario y más fraterno. Escuchar este clamor y aprovechar su energía es un deber de padres, educadores, profesionales de la salud y adultos en general.

Algunas implicaciones prácticas
para la intervención pediátrica

a. Aunque es evidente que las personas somos una unidad biopsicosocial y que toda dimensión o problema debe verse de forma global, tiene sentido usar taxonomías elaboradas desde diferentes puntos de vista, como los propuestos, justo para no olvidar aspectos fundamentales de la vida. Desde hace años la clasificación de necesidades básicas nos está sirviendo para comprender y afrontar mejor las intervenciones profesionales, en cuanto somos un organismo biológico, un ser con capacidad mental de interpretar la realidad, una especie emocional preprogramada para el contacto y la vinculación afectiva, sexual y amorosa y, por fin, una especie social que debe integrarse en la comunidad de forma activa. Preguntarse en el caso de los adolescentes sobre estas cuatro dimensiones, su importancia y sus posibles problemas, nos ayuda precisamente a tener en cuenta la globalidad de la persona (López, 2006, 2009).

La forma de valorar las necesidades, posibles insatisfacciones y problemas debe basarse en los conceptos hoy bien conocidos de bienestar objetivo (basado en criterios científicos, en este caso en los conocimientos de pediatría) y bienestar subjetivo (valoración que la propia persona hace). En los adolescentes es muy importante conocer su propia valoración en entrevistas en profundidad, porque no hay salud contra el criterio y la interpretación del sujeto. El bienestar subjetivo es una condición sine qua non para la salud.

b. Los profesionales de la pediatría deben incorporar a sus revisiones y entrevistas clínicas estas cuatro dimensiones, ubicando preguntas abiertas en referencia a estos campos, abriendo la puerta a una consideración de la salud que no se limite al concepto tradicional de enfermedades. Estas entrevistas deben ser “sin la presencia de un familiar”, confidenciales y específicamente centradas en aquellos temas que requieren mayor intimidad. Comprendemos las dificultades de tiempo de los pediatras para hacer este tipo de entrevistas, pero son esenciales si queremos tener una visión de la salud amplia, la única verdaderamente científica.

Somos un organismo biológico, un ser con capacidad mental de interpretar la realidad, una especie emocional preprogramada para el contacto y la vinculación afectiva, sexual y amorosa y, por fin, una especie social que debe integrarse en la comunidad de forma activa.

c. En este sentido hemos sugerido en este pequeño artículo que entre otros temas, bien conocidos por los profesionales de la pediatría, no deben olvidarse los siguientes:

— En cuanto somos corporales: la importancia de aceptar bien la figura corporal en un cultura de la imagen, la moda, la cosmética y el consumo que presiona a los adolescentes con un modelo de belleza que provoca en la mayoría malestar, sufrimientos en diferentes grados y, en una minoría significativa, síntomas clínicos. El bienestar subjetivo requiere la aceptación de la propia figura corporal, un elemento hoy decisivo en la construcción de la autoestima.

— En cuanto somos mentales: la salud mental y emocional depende en buena medida de la interpretación que hacen los adolescentes del mundo, los seres humanos, las relaciones afectivas y sociales y el sentido de la vida. Tener una visión no acogedora del mundo, desconfiada de los seres humanos, destructiva de las relaciones afectivas y negativa del sentido de la vida es incompatible con el bienestar subjetivo. El fundamentalismo, le racismo, el nazismo y los prejuicios contra las diversidades humanas son indicadores de una salud mental perturbada y un predictor de riesgos de conducta antisocial. Percibir el mundo como acogedor, los seres humanos como confiables, las relaciones afectivas y sociales como positivas y la vida con sentido son indicadores de salud mental y bienestar subjetivo.

Percibir el mundo como acogedor, los seres humanos como confiables, las relaciones afectivas y sociales como positivas y la vida con sentido son indicadores de salud mental y bienestar subjetivo.

— En cuanto somos emocionales, afectivos y sexuales. El eco emocional de lo que sucede, los afectos vividos con la familia y los amigos, así como las experiencias sexuales y amorosas son probablemente la dimensión más importante para el bienestar subjetivo de los adolescentes. La historia de apego, de amistad y la biografía sexual son tres aspectos centrales de la salud.

— Abrir la puerta en la entrevista a estos temas es fundamental en el caso de los adolescentes. Las preguntas pueden plantearse de muchas formas, lo importante es conseguir que puedan hablar confiadamente de estos temas.

— Por poner solo el ejemplo de uno de los aspectos que no pueden olvidarse: Los sufrimientos causados por otras personas en forma de maltrato (maltrato físico, emocional, negligencia y maltratos sexuales, como los citados en el artículo) podrían facilitarse con preguntas como la siguiente: Te voy a hacer una pregunta muy personal, quiero que sepas que solo te la hago para que puedas decirme lo que quieras, yo estoy para escucharte y ayudarte: ¿Hay alguna persona, en la familia, entre los compañeros, los conocidos o desconocidos, adulta o de tu edad, que te haya hecho o te esté haciendo daño, que te haga sufrir, te diga que no lo digas a nadie o te amenace de alguna forma? Te vamos a creer, evitar que siga sucediendo y ayudar. Si la respuesta es negativa, se puede continuar diciendo algo así: mejor, me alegro; pero que sepas que siempre puedes confiar en mí, soy tu médico y estoy para ayudarte, siempre puedes recurrir a nosotros si alguien te hace daño o te hace sufrir.

— En cuanto miembros de la familia, la escuela y ciudadanos es importante tener en cuenta el grado de participación y autonomía que tienen los adolescentes, hoy marginados generacionalmente. Es un aspecto que es necesario cambiar en la familia y escuela con una mayor participación y formas de disciplina inductivas (López, 2006) y la sociedad con una presencia mayor como ciudadanos que participan en la comunidad. Es un aspecto que desborda la consulta pediátrica pero esencial en las intervenciones preventivas con la familia, los deudores y el trabajo en salud comunitaria.

Bibliografía

1. Calatrava, M, López-Del Burgo, C.,De Irala J. Factores de riesgo relacionados con la salud sexual de los jóvenes europeos. Medicina Clínica.2012; 138 (12): 534-540.

2. García-Vega, E., Menéndez, E, García, P. y Rico, R.. Influencia del sexo y del género en el comportamiento sexual de una población adolescente. Psocothema. 2010; 22 (4): 606-612.

3. Godeau, E., Nic, S., Vignes, C., Ross, J., Boyce, W. y Todd, J. Contraceptive use by 15-year-old student at their last sexual intercourse: results from 24 countries. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2008; 162: 66-73.

4. López, F., Carcedo, R., Fernández, N., Blazquez, M.I. y Kolami, A. Diferencias sexuales en la sexualidad adolescente: afectos y conductas. Anales De Psicología. 2011; 27 (3): 791-799.

5. López, F.. Necesidades en la infancia y adolescencia, Respuesta familiar, escolar y social. Madrid: Pirámide. 2006.

6. López, F., Carpintero, Del Campo, A., E., Lázaro, S., Soriano, S. Promoción del bienestar personal y social. La prevención de la violencia y del malestar. Madrid. Pirámide. 2008.

7. López, F., Carpintero, Del Campo, A., E., Lázaro, S., Soriano, S Menores infractores. Programas educativos y terapéuticos. Madrid. Pirámide. 2011.

8. López, F. Amores y desamores. Madrid: Biblioteca Nueva. 2009.

9. López, F. Abusos sexuales y otras formas de maltrato sexual. Madrid: Editorial Síntesis.2014.

10. Ministerio de Sanidad y Política Social. Encuesta Nacional de Salud Sexual (España). Ministerio de Sanidad. 2009.

11. Royuela, P.. Comportamientos sexuales de los adolescentes de Castilla y León. Tesis doctoral. Universidad Valladolid: Departamento de Pediatría.2013.

 

 

 
 


¿Cómo influye la moda en el comportamiento de los adolescentes?

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¿Cómo influye la moda en el comportamiento de los adolescentes?

José Luis Iglesias Diz.
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Ex Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Ex Profesor Asociado de Pediatría. Universidad de Santiago de Compostela.

 

Fecha de recepción: 25 de noviembre 2014
Fecha de publicación: 15 de febrero 2015

 

Adolescere 2015; III (1): 57-66

 

Resumen

La moda es una de las manifestaciones características de la sociedad de consumo. Los cambios de modelos en el vestir y en los complementos fuerzan a los ciudadanos que quieren seguir las tendencias del momento a consumir los nuevos productos. Los adolescentes no son ajenos a ella y existen una gran abundancia de tiendas que exhiben modelos asequibles y variados que ellos ansían y compran. Para los adolescentes el tipo de ropa o el disponer de una determinada tecnología puede significar el pertenecer e interactuar o no con un grupo social. El no poder disfrutar de los medios de sus pares es causa de frustración sobre todo en las primeros fases de la adolescencia en donde se sienten más inseguros e influenciables. Aparte de la moda en el vestir algunas actividades derivadas del uso de los medios de comunicación social móvil, internet etc generan modas que en algún caso pueden suponer riesgos para los adolescentes como el “bulling” o “grooming”..

Palabras clave: moda, adolescencia, consumo, información.

Abstract

Fashion is one of the characteristic manifestations of consumer society. Usual changes in wearing models and complements, forces people who wants to follow trends of the moment to consume new products. Adolescents are not foreign to fashion, and there are lots of shops which show a variety of thrifty models they want and can buy. Kind of clothes or to own certain technology, could mean for them to belong to, or to interact with, a social group or not. The fact to not being able to have the means (resources) of their age group, causes frustration, overcoat in initial adolescence stages, when they feel more insecure and vulnerable at influence. Besides wear fashion, other activities, as those in relation to social media, movil phones, internet… produce trends which in some cases, can supose risk for adolescents, as can be “bulling” and “grooming”.

Key words: fashion, adolescence, consumption, information.

Introducción

La moda es definida por la RAE como el uso, modo o costumbre que está en boga durante algún tiempo o en determinado país con la especialidad en trajes, telas y adornos principalmente los recién introducidos. Estar de moda es cuando algo se usa o estila. (1)

Las definiciones son algo neutras pero las modas no solo aparecen en el terreno del vestir sino también en otro tipo de actividades como puede ser el juego, el uso de la tecnología y determinadas actividad lúdica o no lúdicas por lo tanto hablaremos también de este tipo de actividades que pueden repercutir en la conducta adolescente.

Aunque la RAE habla de uso, modo o “costumbre”, la costumbre es justamente aquello que aparece como más estable en el tiempo: Hábito, modo habitual de obrar o proceder establecido por tradición o por repetición de los mismos actos y que puede llegar a adquirir fuerza de precepto. (1)

El mundo de La Moda funciona por otra parte como un potente lobby que mediante el cambio en los diseños de ropa y accesorios sobre todo, obliga al ciudadano a renovar continuamente el vestuario; es pues una típica manifestación de la sociedad de consumo. Es fácil comprender que, a la vez, es un factor de distinción social: estás a la moda o “demodé”. Los que venden moda lo saben bien y los logos de sus marcas aparecen ostentosos en sus ropas o accesorios, bolsos, zapatos, cinturones, gafas… Si llevas un bolso de Loewe se te atribuye un poder económico elevado en comparación con el bolso comprado en el “rastrillo”. Los adolescentes son un grupo etario susceptible de ser influido por los vaivenes de la moda y valoran la calidad que se le supone a determinadas marcas ya sea de ropa o de móviles y eso termina generando una demanda y también conflictos con los padres que muchas veces no pueden o no quieren atender sus demandas. Pero no solo son las multinacionales las que crean moda, muchas veces esta nace de la creatividad de los propios adolescentes y la industria observadora de los gustos populares se apropia de los inventos: los pantalones bajos y flojos de los raperos nacen porque así se pueden ocultar mejor las armas, los vaqueros procedían de los trabajadores del campo y obreros que necesitaban tejidos fuertes para su actividad. Las camisetas se usan después de que iconos cinematográficos lo hicieran en la pantalla etc. Son jóvenes los que ponen de moda estilos de baile (Break Dance), patinaje (skaters), canción (Hip-hop: Rap) pero son también jóvenes los que inventaron y desarrollaron aplicaciones revolucionarias en el terreno de la comunicación creando Microsoft, Facebook, Google etc cuando eran todavía unos veinteañeros y uno puede recorrer Internet y encontrar recursos, aplicaciones y tutoriales para cualquier actividad desde tocar la armónica hasta construir un barco, subidos a la Red por una pléyade de jóvenes preparados y altruistas.

La conclusión es que la moda influye en el comportamiento: hay que estar “al loro”; la pertenencia al grupo exige estar a tono con la norma general. Estar a la moda es estar dentro de la mayoría del grupo y eso genera tranquilidad y sentimiento de aceptación. El adolescente es muy estricto en esto y no suele ser extravagante, lucha por desarrollar su identidad y su aspecto corporal le importa mucho tanto desde la forma, como del modo de vestir o hablar pero es cauteloso con las rarezas, hay que ser muy líder para adoptar una posición “original”, que sea crítica con el modo de actuar o vestir de la mayoría; recordad si no, la vergüenza que siente un adolescente cuando sus padres visten a su modo de ver “raro” o tienen un comportamiento “diferente” a la mayoría; les miras y sabes que están pensando ¡Tierra trágame! Hacer el ridículo es lo peor que le puede pasar, así que nada de ponerse un sombrero que nadie se pone (pero que le apetecería llevar) para salir con los “colegas” porque sabe que las burlas serán un coro.

La moda también es diferenciadora del adolescente al vestirse con ropa que caracteriza el gusto relacionado con una determinada música o con otro tipo de actividad característica de grupo

Por otra parte la forma de vestir puede definir una característica de grupo al que el adolescente quiere pertenecer, vistiéndose con ropa y adornos o peinados característicos de un determinado grupo ya sea con referencia a un estilo musical (Rockeros, Punkis, Mods, Tecno, Heavy, Rastas, Raperos etc) o bandas de distinta adscripción política o simplemente asociaciones para defensa territorial al margen de la ley (Maras, Neonazis etc).

Medios y sexualidad

Los escolares y adolescentes entre los 8 y 18 años se pasan más de 7 horas y media al día usando teléfono, ordenadores, televisión y otros artefactos electrónicos cuando hace 5 años el nº de horas era menor de seis horas y media. Si se añade el tiempo adicional que invierten en mandar textos, hablar por móvil, ponerse al día en Facebook etc. la media puede llegar a más de 10 horas. (2).

Los medios de comunicación y las redes sociales son instrumentos claves en la creación de “modas” en los adolescentes; el ejemplo de Facebook es paradigmático, los propios jóvenes muestran sus gustos, apetencias e ilusiones y los expertos en Marketing recogen esa información ¡gratis! para dirigir la producción de artículos cuyo destino son esos adolescentes. Se logra así la personalización del producto de modo que el futuro comprador no podrá resistirse a su oferta. Mientras, los gobiernos recortan en Educación y becas para conseguir la mayor cantidad de masa acrítica que es más susceptible de ser manipulada.

Como los medios influyen en la moda se hace evidente en algunos aspectos del comportamiento sexual de los adolescentes. El primer instructor de niños y adolescentes en materia sexual es Internet en donde “casi todo” es pornografía (3). La familia y los amigos son, o eran la más importante fuente de información/formación pero no de manera tan explícita como las imágenes del porno. La consecuencia es que primero se adoptan sus modas como depilación del pubis (parece que se desarrolla en ellos/as una verdadera “vellofobia”) pero esto es anecdótico, lo peor es que los contenidos trasmiten una idea de las relaciones sexuales carentes de toda afectividad y reciprocidad y por otra parte muestran el sexo exclusivamente como una relación coital, el comportamiento del hombre aparece como el que manda, dominador y machista y la mujer aparece dominada, “cosificada”. Todo ello se trasmite a la vida sexual del adolescente como la verdad que hay que aprender y es posible que ello se interiorice y se refleje en su comportamiento en la relación de pareja. El maltrato en las parejas adolescentes se incrementa, los procesos judiciales por violencia machista en adolescentes ha aumentado de 2011 a 2012 un 30%; se ha pasado de 473 a 632 casos según la Memoria de la Fiscalía General del Estado de 2013. (4) La pornografía es violenta, algunas veces explícitamente, pero implícita porque lo que significa: la degradación de una relación sensible del ser humano que debe ser relacionada con lo mejor de nuestra naturaleza y no con un acto vulgar y sórdido.

La pornografía de fácil acceso a los adolescentes configura una sexualidad anómala, machista, de cosificación de la mujer, violenta y exclusivamente coital que puede influir negativamente en las relaciones de pareja. La educación sexual es una asignatura pendiente en el sistema educativo

No existen medios eficaces para evitar la visión por niños de imágenes pornográficas y deben ser los padres y profesores los que eduquen a sus hijos y alumnos en la sexualidad. La educación sexual sigue siendo una asignatura pendiente en el curriculum escolar. El conocimiento destierra el temor que genera la ignorancia y facilita tener unas relaciones sexuales saludables y placenteras sin que ello haga que los adolescentes “pierdan el control” incrementando sus relaciones, como algunos catastrofistas afirman y temen.

Sociedad de la comunicación

“La mucha luz como la poca luz no nos dejan ver”
M. Benedetti

Nunca antes en la historia del hombre hubo tal cantidad de información accesible a la casi totalidad de la población, y no solo en los países desarrollados sino también en los en vías de desarrollo creando un a información global. Internet cambió totalmente el acceso a la información limitada anteriormente a los medios tradicionales, prensa, radio y televisión, una información considerada “profesional” con sus agencias de noticias, sus periodistas y sus redactores. Sin negar la manipulación a que la información puede ser sometida se esperaba de estos medios veracidad y se aceptaba con un bajo nivel de cuestionamiento (lo que sale en la prensa o la “tele” es importante, ahí participa gente cualificada, que sabe de lo que habla). Con Internet la noción de profesionalidad cambia: cualquier persona puede escribir, emitir opiniones, subir artículos, imágenes etc. Ese cualquiera es para la mayoría un desconocido, no podemos valorar su credibilidad, pero ¿todo el mundo piensa así?, ¿consideramos que la mayoría de las noticias o artículos que salen en Internet son verdaderas, son críticas y éticas? O por el contrario ¿admitimos que son poco dignas de consideración? No puedo contestar a esta pregunta pero es cierto que hay mucha gente que busca información en Internet, la encuentra y no hace una selección o crítica de esa información. Los adolescentes pueden acceder a muchas páginas que le interesan pero cuando son muy jóvenes su capacidad discriminatoria es reducida y tiene el riesgo de aprender o recibir contenidos equívocos o directamente falsos. Está demostrado que más información no conduce de manera necesaria a mejores decisiones. Hoy se atrofia la facultad superior de juzgar a causa de la creciente y pululante masa de información. (5)

Los medios de comunicación entre ellos las redes sociales ocupan cada día mas tiempo en la vida del adolescente, el mal uso pueden generar graves consecuencias como dependencia y formas de acoso tales como el sexting o grooming. De nuevo debemos estar atentos y prevenir el mal uso de las nuevas tecnologías

Y esto es válido para muchos adultos. Todo lo dicho no debe ser interpretado como un ataque a Internet (y otros medios) que son valiosísimos instrumentos de información, formación y diversión, algo tan grande que incluso superó la imaginación de los escritores clásicos de Ciencia-Ficción.

Por supuesto Internet es trasmisor de la Moda y las “tendencias”. “En Internet está todo” y podemos conseguir lo que se quiera desde publicar libros a comprarlos o comprar y vender cualquier otra cosa.

A partir de la red surgen las redes sociales: la gente puede interconectarse, formar grupos crear eventos, hacer propaganda de sus productos o exhibir su vanidad, facebook, Twitter, Messenger, WhatsApp son medios de comunicación inter-personas que van desde la inmediatez hasta la “carta” larga del correo electrónico (cada vez más en desuso por los jóvenes). Y así nos encontramos ante la tendencia de una sociedad que se desnuda delante de los otros y ofrece esa información a quien quiera verla. De este modo optamos por “la transparencia” en la que el propio exhibidor es a la vez dominador y dominado. Se siente importante por actuar como individuo con sus fortalezas, sus deseos o aficiones pero a su vez es víctima porque todos sus datos son observados y computados por el poder económico o político para conocer las tendencias que emanan de esa información. Así con una ingente labor de “marketing” esos observadores hacen propuestas de artículos que la gente no puede evitar comprar o ansiar porque “es lo que ellos querían”. Es lo que el filósofo Byung-Chu Han llama la “Sociedad del Control”: “La Sociedad del control se consuma allí donde su sujeto se desnuda no por coacción externa, sino por la necesidad engendrada en sí mismo, es decir, allí donde el miedo de tener que renunciar a su esfera privada e íntima, cede a la necesidad de exhibirse sin vergüenza”. También habla de que “esta sociedad que se muestra así en una irreal transparencia es una sociedad sin confianza: la transparencia no necesita de la confianza. Confianza significa: a pesar del no saber en relación al otro, se construye una relación positiva con él. Es decir más que crear confianza la “transparencia” la destruye. Por eso aparece el “Control”. (5)

De esa transparencia y de ese control sobre los contenidos surgen los problemas que pueden afectar a los adolescentes; quizás el más grave sea en estos momentos el mal uso que se le puede dar a esta tecnología por ignorancia, imprudencia o ingenuidad. El hecho de subir fotos a la red o comentarios puede parecer banal, pero esos datos no desaparecen nunca y pueden ser utilizados por personas con intenciones perversas.

El “Grooming” es una de esas situaciones graves. Consiste en el acoso a través de las redes sociales a un adolescente por parte de un adulto con una intencionalidad sexual. Inicialmente el acosador gana su confianza le pide alguna fotografía, luego alguna más comprometida y más tarde exige material explícito extorsionando a la adolescente con divulgar sus fotos a los amigos etc. Es una situación angustiosa para el adolescente que puede llegar incluso al suicidio. Es muy importante que los padres conozcan estas posibilidades y vigilen el uso de las redes sociales por sus hijos. Una pregunta que el pediatra debe de incluir en su control de salud es si el adolescente se ha sentido presionado o acosado no solo en la relación habitual con y por sus compañeros o a través de la red.

Otras formas comunes de ciberacoso son:

Ciberbulling: Incluye hostigamiento, exclusión, manipulación por iguales.

Sexting: Envío por teléfono móvil de imágenes de contenido sexual.

Phising: Obtención de información confidencial de forma fraudulenta.

Happy Slapping: Grabación y reproducción de peleas.

SMS Premium: Tarifación adicional por un servicio. (6)

“Compra ahora paga más tarde”
La sociedad de consumo

Como hemos visto la estructura social ha ido cambiando de una sociedad tradicional de postguerra con familias más estables, trabajo más estable, criterios morales más universales y una estructura económica en la que predominaba el producto duradero, bien hecho, se compraban cosas útiles y la oferta de ocio era menos variada. Los ciudadanos parecían poder seguir el ritmo le la evolución de aquella sociedad. Actualmente la estrategia del poder financiero y de las multinacionales que es ya más poderoso que el poder político es hacer que la gente que desee tener cosas las tenga ya e inmediatamente; ofrecerle, en una especie de vorágine la última (s) novedad que el consumidor está esperando y que sustituirá rápidamente lo que acaba de comprar. En algunas tiendas de ropa los modelos cambian rápidamente y no se repiten: si un vestido le gusta a la adolescente tendrá que comprarlo ya, mañana será tarde. Este tipo de estrategias hace que el cliente compre aun cuando en ese momento no pueda disponer de dinero.

Cuando J. Elzo (7) habla de Juventud “presentista”: lo quiero y lo quiero ya, está mostrando una conducta que reproduce el estilo de vida de muchos adultos, algunos padres dan a sus hijos cualquier cosa que deseen. Y las multinacionales saben muy bien que los niños y adolescentes son un mercado potencial impresionante.

La moda, lo dijimos, es una forma de consumo hoy día popular, nada que ver con los desfiles de alta costura. Hoy las empresas de ropa tienen a cientos de diseñadores que producen modelos de bajo costo apropiados para los adolescentes y jóvenes, que pueden permitirse cambiar de modelo con relativa frecuencia (o no).

El eslogan “compre ahora pague mañana” es paradigmático de la sociedad volcada en el consumo; el crédito, la tarjeta con su mágica, inmediata e invisible operatividad vacía los bolsillos de los ciudadanos en una especie de inconsciente orgía de compra, acumulación de productos y de deuda que quizás no podrán pagar.

La moda y el cuerpo

Los adolescentes con la aparición de la pubertad tienen una gran preocupación por los cambios que ocurren en su cuerpo. Existe una incertidumbre acerca de si esos cambios son normales y sobre todo si esos cambios son aceptables para ellos; la observación en el espejo pone de manifiesto aspectos que pueden ser considerados como inaceptables y ser motivo de preocupación e incluso generar un complejo que afecte a sus relaciones con su entorno.

Las adolescentes tienen un desarrollo más precoz que los chicos y la preocupación por el aspecto físico se prolonga más allá de la propia adolescencia. Las mujeres heredan un problema adicional, la convicción de que el éxito y la aceptación está relacionado con la belleza, y es que sigue existiendo una presión sobre el sexo femenino con respecto a la apariencia externa muy superior que el que existe en sobre el sexo masculino. Solo recientemente los varones adolescentes o jóvenes empiezan a “cuidarse” (depilación, uso de cremas, gimnasio para aparecer musculados etc) mientras que la mujer lo hace desde “siempre” porque la sociedad sigue demandando una mujer bella, dependiente, cosificada. Pero no es posible para todas ellas cumplir la demanda de elegancia, perfección y belleza y las adolescentes pueden sentir que no cumplen las expectativas que le exige la sociedad.

Si a esto unimos que hoy la belleza está condicionada a un cuerpo estilizado, andrógino, muy delgado, las dificultades de las adolescentes aumentan y la aparición de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) se convierte en la patología psicosomática predominante con una prevalencia de casi el 5% para todos los TCA en mujeres También en los chicos que se preocupan por su físico llegan aunque en menor medida (uno por cada 9 mujeres) a sufrir la misma patología. (8,9).

Nuestra sociedad tiene unos rasgos culturales de riesgo para los jóvenes marcándoles grandes expectativas y se caracteriza por una mitificación acrítica de los valores que elige, entre estos valores los más importantes son los relacionados con el cuerpo, que se ha cosificado, es como si fuera algo ajeno al Yo, se modifica, mistifica y transforma. Las intervenciones sobre el cuerpo están a la orden del día y la finalidad no es la salud, ni siquiera la belleza sino el éxito. (10)

El Profesor Massino Racalcati presenta su visión sobre los TCA de la siguiente manera:

La bulimia y la Anorexia representan la expresión patológica de dos mitos de nuestra época: el narcisismo y el consumo. Los bulímicos lo engullen todo, pero los excesos prueban la imposibilidad de llenar el vacío que se haya en el núcleo de su existencia…todo puede ser comprado menos el amor. Los anoréxicos rechazan la lógica del consumo, se entregan al culto narcisista de la masa corporal. Es un culto privado, autista, antisocial, un curso letal que lleva a la irreversible pérdida de peso… Esta es la nueva forma histórica que la falsa democracia de los mercados adopta en los países industrializados más avanzados. A los sujetos se les rellena literalmente de placer pero al tiempo se les apremia para que consuman más y más… (11)

La moda con sus modelos excesivamente delgadas es hoy la imagen universal de la mujer. La identificación de la belleza, el poder y la fama con la delgadez puede en individuos predispuestos favorecer la aparición de Trastornos de Conducta Alimentaria

Como la moda influye en la aparición de este trastorno es difícil de demostrar pero la “globalizada” atención mediática a la figura femenina delgada (con incluso modificaciones de fotografías de modelos con Photoshop para que aparezcan más delgadas), modelos de pasarela que tienen una evidente ”desnutrición” y las fotografías persistentes de figuras escuálidas en revistas o en la TV unido a las propuestas machaconas sobre dietas para adelgazar forman un “ambiente” opresivo que el adolescente puede interiorizar favoreciendo sus conductas de adelgazamiento. Es cierto que la causa de los TCA no es única, exige una cierta predisposición genética, baja autoestima, perfeccionismo, obsesividad pero también sabemos que los TCA son una patología típica del mundo occidental siendo prácticamente desconocida en el tercer mundo o en los países en vías de desarrollo.(12,13) En un estudio sobre el grado de unificación de las tallas (barómetro sobre el grado de unificación de las tallas y el impacto sobre la salud de las personas, encargado por la Federación Española de Asociaciones para la Ayuda y Lucha contra la Anorexia y la Bulimia) en 2010 se observa que un 40 % de las personas encuestadas se han planteado perder peso al comprobar que la talla que utilizaban ya no les sirve. El estudio sobre 500 personas con una media de edad de 30 años muestra que a pesar de que el 80 % de las mujeres tenían un peso normal la mayoría no podía elegir una talla 38, el 87 % aseguran que la talla cambia según el modelo de ropa y a un 58 % les afecta psicológicamente no poder utilizar la talla que creían tener. Una talla 36 corresponde a una circunferencia de cintura de 62 cm que es el percentil 50 de una niña de 10 años. (Curvas de Referencia para la Tipificación Ponderal. Dossier de Consenso).

Los creadores de moda y las marcas no parecen considerar que el uso de modelos “esqueléticas” influya en la aparición de los TCA. En un reportaje “La Moda prefiere esqueletos” (El País, 1 Julio de 2013) un modisto afirma que la “delgadez forma parte de la normalidad, que el problema es la obesidad” (¿Por qué no incluye modelos de IMC de 24 kg/m2 en sus desfiles?), por otra parte un famoso fotógrafo de moda dice que la modelo debe ser delgada porque el vestido sienta mejor al igual que un jugador de básquet debe ser alto y un luchador de Sumo gordo. Pero las evasivas del mundo de la moda se contradicen con la realidad, muchos de los modelos femeninos tienen un IMC menor de 17 Kg/m2 y eso es delgadez extrema, no saludable. Es importante de todos modos intentar de nuevo como ya lo hizo el gobierno en 2007 homogeneizar las tallas y proponer el control sobre la utilización de modelos muy delgadas no solo en las pasarelas sino en las imágenes que abarrotan las revistas y periódicos.

¿La moda de las drogas? Un apunte

La edad de comienzo de consumo de tabaco está en los 13,3 años en 2008 (13,1 en 1998) y la de alcohol 13,7 en 2008 (13,6 en 1998) cannabis en 14,6 años (14) datos aterradores sobre los que deberíamos recapacitar los médicos, profesores, ciudadanos e instituciones. Aunque no es este el lugar para extenderse sobre el problema de las drogas si deseo enfatizar que las drogas siguen procesos parecidos a las modas, cualquier substancia nueva puede aparecer en el “mercado” y ser consumida antes de que los que pueden hacer algo por evitarlo se den cuenta. Otro aspecto es el cambio en el estilo de consumo: el cannabis se consume ahora como opción individual y no colectiva y su consumo por persona ha aumentado considerablemente en relación a décadas anteriores y a la vez que la potencia de la droga ha aumentado. Se combina cocaína con alcohol, anfetaminas, “pastillas” cócteles que pueden crear graves problemas de salud. Salir de marcha implica tomar drogas.

Otras modas y costumbres

• VEGETARIANOS

Los vegetarianos estrictos pueden iniciar su opción en la adolescencia por ideología o siguiendo la conducta marcada por sus padres o familia o amistades. Durante la pubertad las necesidades de nutrientes aumentan y las deficiencias nutricionales pueden ponerse de manifiesto dado el crecimiento pondo-estatural tan importante en esta etapa. Carencias de Calcio, Vitamina B12, B 2, baja calidad proteica pueden poner en riesgo la salud. Un reciente estudio de la Universidad de Graz (Austria) muestra que los vegetarianos tienen en general peor salud (mayor incidencia de cáncer, alergia y trastornos mentales) una mayor necesidad de cuidados de salud y una pobre calidad de vida (15) La dieta Ovo-lacto-vegetariana es suficiente. Muy importante en los veganos hacer una dieta muy variada y conocer la gastronomía de los productos para evitar al máximo los déficits. Añadir suplementos con vitaminas y minerales puede ser una medida muy útil. (16)

• LA MODA DE LAS BEBIDAS ENERGÉTICAS

La presión publicitaria ha favorecido la introducción en el consumo habitual de las llamadas bebidas energéticas que contienen cafeína, taurina y otros componentes que “estimulan” al que las bebe. Un 68 % de los adolescentes entre 10 y 18 años consume estos productos y la mitad de estos la combina con alcohol según un informe de la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) en 2013. La cantidad de cafeína oscila entre 34 y 70 mg por 200 ml. según las marcas (la taza de café de 100 ml tiene unos 70 mg). Es necesario advertir a padres y adolescentes que el abuso de estas bebidas tiene consecuencias negativas para la salud: se relaciona con un mayor consumo de tabaco, sedentarismo, insomnio, crisis de ansiedad etc. El consumo con alcohol (para aguantar más) hace que se consuma una mayor cantidad de este con el consiguiente riesgo. Debemos tener una mayor exigencia a nivel de las instituciones sanitarias sobre el uso de estas bebidas en niños y adolescentes.

• DEPENDENCIA INTERNET, REDES SOCIALES.

El uso de las redes sociales tan en boga agrega una nueva forma de dependencia que deberemos vigilar, profesionales de la salud, educadores y padres vigilando y controlando el uso de estos medios. Atención cuando el adolescente presenta estos síntomas:

De tolerancia

• Necesidad de pasar cada vez más tiempo en Internet para obtener satisfacción.

• Disminución del efecto si no se aumenta el tiempo de conexión a Internet.

De síndrome de Abstinencia

• Aumento de la ansiedad.

• Agitación psico-motriz.

• Pensamientos obsesivos en relación a Internet.

• Sueños y Deseo intenso de conectarse.

• Movimientos involuntarios de los dedos (como si teclease) (17)

Bibliografia

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14. Encuesta Estatal sobre el uso de Drogas en estudiantes de enseñanza secundaria (ESTUDES), 1994-2008. Observatorio Español sobre Drogas. Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Gobierno de España.

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16. Vitoria Miñana j, Dalmau Serra J, “El Adolescente con dietas y hábitos peculiares. Carencias subclínicas”. En Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 2ª Ed, Eds, Castellano G, Hidalgo M.T, Redondo A.M. Ed. Ergón Madrid 2012; 243-48.

17. Royo Isach J, “Los rebeldes del bienestar” Ed. Alba Barcelona 2008.

 

 

 

Transición de pacientes reumáticos desde pediatría a las unidades de adultos

/en , /por

 

 

Transición de pacientes reumáticos desde pediatría a las unidades de adultos

Juan Carlos López Robledillo. Daniel Clemente Garulo.
Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

 

Fecha de recepción: 11 de noviembre 2014
Fecha de publicación: 15 de febrero 2015

 

Adolescere 2015; III (1): 44-56

 

Resumen

La patología reumática en la edad adolescente no es infrecuente, y representa una causa importante de consulta médica. Las enfermedades reumáticas debutan en la adolescencia en un porcentaje importante de casos, así vemos como la artritis idiopática juvenil (AIJ) lo hace en una tercera parte de los casos y el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en una quinta parte. Los adolescentes reumáticos, al igual que ocurre con otras enfermes crónicas, necesitan una atención integral durante el periodo de adaptación a la vida adulta. Este “período de transición” exige una atención específica que debe llevarse a cabo con una filosofía “atención centrada en el adolescente” con los recursos disponibles a través de un programa específico dentro de una unidad de transición reumática.

Palabras clave: Enfermedades reumáticas, adolescencia, unidades de transición.

Abstract

Rheumatic diseases in the teenage years are not uncommon, and they are a major cause of medical consultation. Rheumatic diseases in adolescence debut in a significant percentage of cases, juvenile idiopathic arthritis (JIA) makes a third of the cases and Systemic Lupus Erythematosus (SLE) by a fifth. Adolescents rheumatic patients, such as children with other chronic diseases, need comprehensive care during the period of adaptation to adult life. This “transition period” demands specific attention and must be implemented in a “teen-centered care” philosophy with available resources through a specific program within a rheumatic transition unit.

Key words: Rheumatic diseases, adolescence, transitional units.

Introducción

La adolescencia es un periodo vital de especial trascendencia para un joven con una enfermedad reumática

Las enfermedades reumáticas (EERR) pueden afectar a niños de cualquier edad, pero cada tramo etario tiene sus particularidades que han de considerarse a la hora de plantear su abordaje. En este sentido, la adolescencia es un periodo vital de especial trascendencia para un joven con una enfermedad reumática.

Los límites de edad de la adolescencia se fijan arbitrariamente, pudiendo comprobar como la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera adolescencia entre los 10 y los 19 años y juventud al período comprendido entre los 19 y los 25 años de edad (1). El Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus define la adolescencia al período de edad comprendido entre los 13 y los 18 años. En realidad, la adolescencia se trata de una “fase” más que de un período fijo en la vida de un individuo, una fase en la que ya no se es un niño pero todavía no se es un adulto, en este periodo se producen intensos cambios físicos y psicosociales que generalmente se inician y terminan dentro de la segunda década de la vida.

A la hora de planificar la asistencia reumatológica es importante conocer el límite de edad establecido para la asistencia pediátrica en un centro, institución o servicio de salud determinados. En los sistemas sanitarios de nuestro país la asistencia sanitaria pediátrica tanto en atención especializada como en atención primaria concluye por norma a los 14 años de edad (2), sin embargo este límite tiende a extenderse hasta los 18, como recomiendan las diversas sociedades científicas pediátricas. Recientemente en abril del 2013, el gobierno tomó la decisión de ampliar hasta los 18 años la edad en que los niños pueden ser atendidos en las unidades pediátricas de los hospitales como Plan de la Infancia-Adolescencia 2013-2016, aprobado por el Consejo de Ministros a propuesta del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. .

La OMS establece como una de las grandes prioridades en el manejo de estos pacientes, que los Servicios que se encargan de su seguimiento, aumenten el papel en la información, apoyo psicosocial, promoción y prevención de la salud

Una característica general de la población adolescente, es la vulnerabilidad y el cuestionamiento de la autoridad de las figuras de referencia. En esta etapa, al tiempo que se exige mayor independencia, la adquisición de responsabilidad sobre su salud es gradual, de forma que en gran medida el acceso a la información y a los servicios sanitarios está limitado. Por añadidura, en esta fase pueden surgir conductas de riesgo (dietéticas, hábitos tóxicos, sexuales, accidentes, etc.) que han de considerarse para prevenirse o tratarse adecuadamente. Por ello la OMS establece como una de las grandes prioridades en el manejo de estos pacientes, que los Servicios que se encargan de su seguimiento, aumenten el papel en la información, apoyo psicosocial, promoción y prevención de la salud (1).

Transición vs transferencia

Entendemos por transición el proceso de preparación, adaptación e integración paulatina de niños y adolescentes con una patología crónica en una unidad asistencial de adultos

Entendemos por transición el proceso de preparación, adaptación e integración paulatina de niños y adolescentes con una patología crónica en una unidad asistencial de adultos. El proceso de transición comienza en la adolescencia precoz, pero no termina hasta que el adulto joven está totalmente integrado en una unidad de adultos (5). Sin embargo transferencia hace alusión al momento del traslado del paciente con información clínica y administrativa de una unidad pediátrica a otra de adultos (no implica desarrollo, no es un proceso si no un momento).

A la hora de coordinar el paso desde la unidades pediátricas a las de adultos se debe de tener en cuenta que las dificultades inherentes al paso hacia la edad adulta se magnifican en los enfermos crónicos (6). Se trata de un “doble tránsito” que hay que considerar de forma adecuada y diferenciada para conseguir que un adolescente con una enfermedad crónica tenga la mejor asistencia médica y psicosocial posibles para integrarse plenamente con la mayor independencia en la vida adulta (7-10).

La atención al proceso de transición debe realizarse atendiendo a los mejores recursos disponibles. Lo ideal sería disponer de una unidad específica de atención al adolescente reumático (“unidades de transición”), pero cuando esto no sea posible, la práctica asistencial debiera realizarse acorde a los principios que inspiran su desarrollo, se trata ante todo de realizar actividades “centradas en el adolescente”, a la vez que se le prepara y adapta para su integración en una “medicina centrada en el adulto”.

Enfermedades reumáticas en la adolescencia:

Las enfermedades reumáticas debutan en la adolescencia en un porcentaje importante de casos, así vemos como la artritis idiopática juvenil (AIJ) lo hace en una tercera parte de los casos y el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en una quinta parte

La patología reumática en la edad adolescente no es infrecuente, y representa una causa importante de consulta médica.

Las enfermedades reumáticas debutan en la adolescencia en un porcentaje importante de casos, así vemos como la artritis idiopática juvenil (AIJ) lo hace en una tercera parte de los casos y el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en una quinta parte (11,12).

Por otro lado, se ha señalado que el LES de los adolescentes es más agresivo, con mayor afectación renal y mayor necesidad de medicamentos potencialmente tóxicos como esteroides a dosis altas e inmunosupresores (12). En este escenario, la vivencia de la enfermedad por parte del paciente adolescente se puede hacer todavía más compleja y delicada.

Las enfermedades inflamatorias crónicas afectan con frecuencia al crecimiento y desarrollo físico, tanto por la propia enfermedad como por sus tratamientos, o lo que es más frecuente, ambas cosas a la vez. Por añadidura y como consecuencia de la vivencia amenazante de la enfermedad crónica, también es habitual que el desarrollo psicosexual, social y vocacional pueda verse comprometido (13,14).

Debido al potencial impacto físico, emocional y psicológico de las EERR en los adolescentes debemos abordarlas de una forma integral y diferenciada

Debido al potencial impacto físico, emocional y psicológico de las EERR en los adolescentes debemos abordarlas de una forma integral y diferenciada durante este periodo vital con el objetivo de minimizarlo (15).

El manejo de las EERR durante la transición puede verse dificultado, entre otras cosas, por determinados comportamientos que no son infrecuentes, como falta de puntualidad, absentismo en las revisiones, desinterés, incluso actitud desafiante en algunos casos, etc circunstancias que menoscaban la empatía médico-enfermo deseable.

De especial consideración es el frecuente incumplimiento parcial o total de las recomendaciones y pautas de tratamiento (adherencia) que se debe tener muy en cuenta para intentar evitar. En ocasiones esta situación es debida a la diferencia de prioridades entre el adolescente y, la familia o los profesionales que le cuidan o atienden. Ejemplo de todo esto es la negativa a tomar esteroides (o abandono) debido a que los efectos secundarios pueden deteriorar su aspecto físico, que indudablemente es muy importante y más en esta edad. Como consecuencia de no tomar la medicación puede producirse un daño irreparable, incluso la muerte, pero para el adolescente estos conceptos, a menudo, son abstractos. En el mismo sentido, puede resultar difícil convencerle de la necesidad de un tratamiento cuando la enfermedad está inactiva o en remisión. Todas estas situaciones explicarían, en parte, la pérdida habitual de adherencia a las recomendaciones y tratamientos que se les pauta, con lo que la enfermedad no se controla y por tanto progresa, produciéndose un círculo vicioso que es necesario interrumpir.

Unidades de transición: programa y caracterización

Todas las unidades de transición tienen en común lo que podríamos denominar “asistencia centrada en el adolescente”

Con el objetivo de proporcionar una asistencia integral a pacientes reumáticos adolescentes durante el periodo de adaptación a la vida adulta y a las unidades asistenciales de adultos, se han implantado unidades específicas de atención a la transición en niños con enfermedades crónicas (fibrosis quística, cáncer, diabetes mellitus, artritis etc), todas tienen en común lo que podríamos denominar “asistencia centrada en el adolescente” (16-18).

Estas unidades han de planificarse convenientemente y estructurar sus recursos como veremos a continuación.

El programa de la unidad de transición

La asistencia a los adolescentes con EERR debe ser individualizada en lo posible y por tanto cada paciente debería tener su propio programa, pero con una visión más general, el programa ha de referirse a una unidad asistencial concreta.

Un programa recoge los elementos estructurales y normativos de un proyecto que son fruto de una política orientada al proceso de creación o mejora continua de una unidad asistencial. Por tanto debe considerarse como un elemento necesario cuando se planifica el servicio.

Modelo de transición para unidades de Reumatología Pediátrica

Existen múltiples experiencias estructuradas de atención a la transición en pacientes con enfermedades reumáticas (19) que pueden adaptarse a nuestro contexto particular y sociosanitario.

Sin embargo, a pesar de las múltiples recomendaciones y de que los especialistas están de acuerdo en la necesidad de estos programas, estudios realizados en Norteamérica e Inglaterra muestran una escasa prevalencia de los mismos (19).

A continuación se expone un modelo de transición que podría adaptarse a situaciones y contextos concretos con modificaciones pertinentes.

El modelo que se propugna en nuestro actual contexto sociosanitario es el que tiene en cuenta tres áreas de actuación diferenciadas: pediátrica, de transición y de adultos

El modelo que se propugna en nuestro actual contexto sociosanitario es el que tiene en cuenta tres áreas de actuación diferenciadas: pediátrica, de transición y de adultos. La unidad de transición tiene unos objetivos o metas generales que han de definirse y hacerse visibles (explícitos) en la “misión de la unidad”. Deben identificarse y caracterizarse los recursos físicos, humanos y organizativos.

Misión

Proveer una transición ordenada de calidad a pacientes pediátricos con enfermedades reumáticas a las unidades de adultos que tenga en cuenta tanto los aspectos asistenciales como los psicosociales (soporte educacional y psicológico).

Recursos humanos

Los recursos humanos estarán orientados a la asistencia reumatológica facilitando un soporte educacional y psicológico adaptado a las necesidades de estos pacientes.

• Personal médico: al menos un médico de la unidad pediátrica y otro de la unidad de adultos asumirán la asistencia conjuntamente.

• Personal de enfermería: dependiendo de las posibilidades se incorporará la consulta de enfermería y el personal auxiliar habitual.

• Colaboradores:

a. Médicos: Oftalmólogos, Rehabilitadores, Psiquiatras etc

b. Trabajador social, Asistente social

c. Fisioterapeuta

d. Psicólogo

e. Otros

Recursos físicos

• Instalaciones y entorno: las propias de la unidad de Reumatología Pediátrica pero acondicionadas de una forma diferenciada. Dependiendo de las posibilidades, se considerará un espacio con equipamiento y decoración diferentes al pediátrico habitual. Puede plantearse también un horario distinto al habitual.

Recursos organizativos:

• Responsable / coordinador: ha de ser un miembro del equipo de la unidad de reumatología pediátrica que debe revisar, actualizar y evaluar el buen funcionamiento de la unidad.

• Agenda: la agenda debe ser específica con horarios diferenciados en lo posible.

• Protocolos adaptados: la práctica asistencial debe estar consensuada y coordinada entre los miembros de la unidad con protocolos adaptados a la transición que normalicen todo el proceso asistencial, para ello además han de tenerse en cuenta las recomendaciones de expertos disponibles. Debe considerase aquí la información y el formato que se ha de proporcionar a pacientes y familiares.

• Límites: los criterios de entrada y salida deben establecerse claramente de una forma general, pero las peculiaridades individuales de cada enfermo y su familia han de tenerse en cuenta. La edad recomendada para la trasferencia del paciente es entre 16 y 18 años, el proceso de transición debería comenzarse a los 11 años, ya que a esta edad ya se pueden ver beneficios y el paciente es más receptivo, cualidad que va perdiendo a medida que entra en la adolescencia.

Existen muchas experiencias de transición en niños con enfermedades crónicas (fibrosis quística, cáncer, diabetes mellitus, artritis etc), todas tienen en común lo que podríamos denominar “asistencia centrada en el adolescente”

• Evaluación de la unidad: debe contemplarse la actividad, rendimiento y calidad percibida de la unidad mediante los indicadores oportunos. La relación coste efectividad también debiera plantearse.

Existen muchas experiencias de transición en niños con enfermedades crónicas (fibrosis quística, cáncer, diabetes mellitus, artritis etc), todas tienen en común lo que podríamos denominar “asistencia centrada en el adolescente”.

Recomendaciones para el manejo del paciente reumático adolescente

La atención durante el proceso de la transición debe tener en cuenta las peculiaridades del paciente adolescente y la heterogeneidad de la patología reumática, por lo tanto se requieren aptitudes, habilidades y conocimientos suficientes

La atención durante el proceso de la transición debe tener en cuenta las peculiaridades del paciente adolescente y la heterogeneidad de la patología reumática, por lo tanto se requieren aptitudes, habilidades y conocimientos suficientes.

Algunas recomendaciones pueden ser de gran utilidad a la hora de enfrentarse al cuidado del paciente adolescente ya sea dentro o fuera de una unidad específica (20-22):

• Adecuar espacios de atención: es importante habilitar espacios de consulta y de espera diferenciados en los que se eviten elementos infantiles, se trate adecuadamente el pudor e intimidad (puertas con cerrojos, biombos o cortinas, sábanas para cubrirse etc) se garantice la confidencialidad de la entrevista y pueda relacionarse mientras espera con personas de su edad con circunstancias similares.

• Promover la autonomía e integración social: los adolescentes necesitan autonomía, cierta independencia de la familia y de los profesionales que le atienden y asumir la responsabilidad de su enfermedad. La dependencia de los padres se debe evitar empezando por recomendar que empiecen a acudir solos a las visitas médicas, de esta manera se fomenta el desarrollo de las habilidades necesarias para ser parte activa en el cuidado de su salud, antes responsabilidad de padres y cuidadores. También se mejora la capacidad de comunicación, toma de decisiones y negociación. El proceso debe ser gradual siguiendo tres fases consecutivas: supervisión, autonomía e independencia. Por lo general los profesionales consideran que el adolescente está preparado para ser visto de forma independiente a una edad más temprana de la que consideran los padres, por lo que llegar a un acuerdo sobre este aspecto es recomendable.

• Fomentar la empatía y el respeto mutuo: la clave del buen funcionamiento de una unidad de transición se basa por lo general en la competencia profesional, cualidades y personalidad de sus profesionales. Se han de evitar prejuicios a la hora de valorar al adolescente por parte de los profesionales no habituados o preparados para ello. También es muy importante evitar todo tipo de conductas que puedan interpretarse como paternalismo y que repercuten desfavorablemente en la relación médico-adolescente.

• Asegurar y garantizar la confidencialidad: para los pacientes adolescentes es difícil confiar en su médico si sospechan que la información que aportan se transmitirá a sus padres. Por lo tanto hay que hacer especial hincapié en la protección de datos y la confidencialidad de todos los aspectos relacionados con la atención que recibe, haciéndoselo saber en varias ocasiones y por su puesto garantizándoselo.

• Potenciar la continuidad asistencial: el proceso asistencial debe evitar cualquier tipo de fragmentación, por lo que los diferentes niveles o áreas asistenciales deben estar coordinados. Además, la duración, frecuencia y horarios de las consultas deben adecuarse en la medida de lo posible a las necesidades de los adolescentes reumáticos (inicialmente es recomendable dedicar más tiempo del habitual a las consultas y también citar para revisiones con mayor frecuencia). Es importante tener en cuenta que las consultas rápidas pueden crear ansiedad en el adolescente.

• Abordar temas importantes de salud, como pueden ser el abuso de sustancias, la sexualidad y la estabilidad emocional y mental. Los pacientes jóvenes son muchas veces reticentes a comenzar este tipo de conversaciones por lo que el profesional implicado debe tomar la iniciativa a la hora de asesorar sobre estos aspectos.

• Elegir el momento más adecuado para el cambio a la unidad de adultos: el momento del cambio (transferencia) ha de ser flexible y dependerá del enfermo y su familia: maduración, gravedad, preferencias etc. Se ha de evitar realizarlo durante periodos de actividad de la enfermedad. Es recomendable establecer una fecha concreta y comunicar con antelación que a partir de una determinada edad, por ejemplo 18, la transferencia será obligatoria para todos, (es un paso inevitable que una vez conocido reduce ansiedad frente al futuro).

• Información y comunicación adecuadas: El paciente y su familia deben estar informados suficientemente sobre todos los aspectos relacionados con la enfermedad: diagnóstico, manejo y evolución y seguimiento. Sobre el tratamiento farmacológico, debe hacerse especial hincapié en su duración, beneficios esperados y posibles efectos adversos. Las EERR y sus tratamientos pueden influir de forma considerable en la sexualidad y el embarazo y esto ha de tenerse muy en cuenta para que la atención al adolescente reumático sea integral. Por otro lado no debe faltar información sobre los profesionales que le van a atender (ya sean médicos, enfermeras, auxiliares), los horarios posibles, la forma de acceder al médico o enfermera fuera de los horarios habituales, la disponibilidad de contacto por correo electrónico o teléfono etc.

En los últimos años, diversos grupos de profesionales y agencias internacionales han intentado crear consensos y guías de recomendaciones para mejorar la información que se ofrece a pacientes y familiares. La información y comunicación adecuadas favorecen la accesibilidad y generan un clima de confianza que sin duda redundará en el paciente adolescente.

Tablas y Figuras

Tabla 1. Características principales de la adolescencia. (3-4)

• Periodo de transición variable en el tiempo (depende del individuo y su contexto)

• Cambios físicos importantes.

• En lo intelectual se desarrolla el pensamiento abstracto y la posibilidad de trabajar con operaciones lógico-formales, lo que permite la resolución de problemas complejos

• Inestabilidad emocional: vunerabilidad

• Se produce una fuerte integración social en el grupo de iguales y comienza el proceso de emancipación familiar.

• Necesidad de independencia y autoafirmación. Surge el cuestionamiento de la autoridad de las figuras de referencia hasta la infancia.

• Posibilidad desarrollo conductas de riesgo:

o Trastornos alimentarios: obesidad, anorexia, bulimia

o Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas

o Sexualidad: enfermedades de transmisión sexual, embarazo

o Accidentes: disputas, agresiones, accidentes de tráfico

o Transgresión de normas y leyes

o Fracaso escolar

o Disminución o abandono de la adherencia a programas de salud

Tabla 2. Programa de transición: planificación actividades

1. Adquisición y /o afianzamiento de habilidades y conocimientos sobre la adolescencia y las enfermedades reumáticas.

2. Identificación de necesidades y expectativas de pacientes y familiares.

3. Identificación de los recursos y alianzas disponibles a nuestro alcance.

4. Establecimiento de objetivos y metas realistas.

5. Realización de un plan de acción con las estrategias necesarias para alcanzar los objetivos planteados.

6. Analizar las resistencias o dificultades potenciales para llevar a cabo el plan de acción para intentar contrarrestarlas.

a. Del paciente y su familia

b. Del reumatólogo pediátrico

c. Del reumatólogo de adultos

7. Consenso y coordinación las diferentes estrategias con todos los grupos de interés.

8. Implantación de la unidad de transición con el o los equipos directivos.

9. Evaluación de lo realizado y monitorización periódica para identificar puntos fuertes a reforzar y áreas de mejora.

a. Remisión de la enfermedad

b. Calidad de vida

c. Satisfacción de pacientes, familiares, profesionales

d. Coste / efectividad

Fuente: Juan Carlos López Robledillo

Figura 1. El proceso de la transición (óvalo verde). La atención integral a un paciente reumático durante la transición a la vida adulta puede estructurarse en unidades de transición

Fuente: Juan Carlos López Robledillo

Figura 2. Etapas asistenciales de un paciente reumático

Fuente: Juan Carlos López Robledillo

Figura 3. Modelo organizativo de los principales recursos humanos de una unidad de transición

Fuente: Juan Carlos López Robledillo

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Artropatías crónicas en adolescentes

/en , /por

 

 

Artropatías crónicas en adolescentes

Juan Carlos López Robledillo. Daniel Clemente Garulo.
Unidad de Reumatología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

 

Fecha de recepción: 11 de noviembre 2014
Fecha de publicación: 15 de febrero 2015

 

Adolescere 2015; III (1): 7-28

 

Resumen

Las enfermedades reumáticas constituyen una de las primeras causas de enfermedad crónica en la adolescencia y engloban tanto a enfermedades sistémicas autoinmunes, como las conectivopatías y vasculitis como a artropatías crónicas como la artritis idiopática juvenil y las espondiloartropatías juveniles. Las consecuencias orgánicas de estos procesos y la vivencia psicosocial de la enfermedad comprometen el desarrollo físico y psíquico de los adolescentes e impactan desfavorablemente tanto en pacientes y familiares como en la sociedad. El abordaje integral de las artropatías crónicas en adolescentes comprende el tratamiento médico, psicológico y social..

Palabras clave: enfermedades reumáticas, artritis idiopática juvenil, espondiloartropatía juvenil, adolescencia.

Abstract

Rheumatic diseases are a leading cause of chronic illness in adolescence and encompass both systemic autoimmune diseases, such as vasculitis and connective tissue diseases and chronic arthropathies like juvenile idiopathic arthritis and juvenile spondyloarthropathies. The functional consequences of these processes and the psychological experience of the disease involve physical and mental development of adolescents and adversely impact both patients and society. The intregral approach to chronic joint disease in adolescents understand the medical, psychological and social treatment

Key words: rheumatic diseases, juvenile idiopathic arthritis, juvenile spondyloarthropathy, adolescence.

Introducción

En la actualidad no hay ninguna enfermedad o dolencia del aparato locomotor que reciba el nombre de “reuma”. La sociedad ha agrupado bajo el nombre de “reuma” o “reumatismo” a todo el conjunto de dolencias o molestias relacionadas con el aparato locomotor, quizá como consecuencia del desconocimiento de su distinta naturaleza y la creencia en una causa común para todas ellas. “Reuma o reumatismo” son términos obsoletos y muy generales que es preferible evitar y sí referirse a una enfermedad reumática concreta de las que hay más de 200 descritas. Para su abordaje podemos considerar una clasificación práctica (tabla I).

“Reuma o reumatismo” son términos obsoletos y muy generales que es preferible evitar y sí referirse a una enfermedad reumática concreta de las que hay más de 200 descritas

Las enfermedades reumáticas (EERR) son frecuentes en la población general pudiendo afectar a cualquier grupo etario, sexo y raza. En adolescentes son menos frecuentes que en adultos y ancianos pero aún así representan una de las primeras causas de enfermedad crónica en esta fase de la vida junto a la diabetes y la epilepsia por ejemplo. Por ello es importante su conocimiento para un mejor abordaje.

Los adolescentes se enfrentan a una enfermedad reumática bien porque ésta se inicie durante la adolescencia o lo que es más frecuente, sufran las consecuencias o secuelas de una enfermedad crónica iniciada cuando eran niños. Es muy importante señalar desde el principio que con frecuencia se compromete su desarrollo físico y psíquico tanto por las consecuencias orgánicas de la enfermedad articular crónica como por la vivencia psicosocial de la misma en un contexto muy especial. Los enfermos adolescentes además, han de afrontar un “doble tránsito”, por un lado el que se produce en su persona durante el paso de la niñez a la edad adulta y por otro, el cambio de atención médica que se produce al pasar de un entorno pediátrico a uno de adultos.

Los enfermos adolescentes además, han de afrontar un “doble tránsito”, por un lado el que se produce en su persona durante el paso de la niñez a la edad adulta y por otro, el cambio de atención médica que se produce al pasar de un entorno pediátrico a uno de adultos

Las EERR impactan desfavorablemente en adolescentes, sus familias y la sociedad a la que pertenecen. La capacidad de los pacientes para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana se ve restringida originando diversos grados de discapacidad no siempre reconocida oficialmente. La calidad de vida de pacientes y familiares también se afecta principalmente por el dolor y la limitación de la movilidad que experimentan los enfermos y por las numerosas visitas médicas con sus exploraciones complementarias correspondientes que generan absentismo (escolar en adolescentes y laboral en padres). Desde un punto de vista económico vemos como tanto las familias como la sociedad en general tienen que soportar costes inherentes al cuidado y asistencia sanitaria. Los familiares tienen que hacer frente entre otros a gastos de transporte, medicamentos etc. y en la sociedad repercuten los gastos derivados de la asistencia sanitaria (consultas, ingresos, ayudas sociales etc) y el empleo de medicamentos que en la mayoría de las ocasiones tienen un elevado precio (tabla II).

En este capítulo abordaremos las principales enfermedades que cursan con artritis crónicas durante la adolescencia y que se agrupan mayoritariamente bajo la denominación general de artritis idiopática juvenil. Aunque las EERR pueden debutar en esta fase de la vida, lo más habitual es que se expresen como reagudizaciones y/o consecuencias o secuelas evolutivas de una enfermedad que se inició durante la niñez.

Artritis idiopática juvenil (1,2,3)

La artritis idiopática juvenil (AIJ) conocida antiguamente como artritis crónica juvenil o artritis reumatoide juvenil, es la enfermedad reumática más frecuente en la edad pediátrica, tiene un curso crónico y en general su pronóstico a largo plazo no es bueno dado que genera discapacidad y compromete la calidad de vida de los adolescentes y la de sus familiares. El concepto de AIJ se expone en la tabla III.

La AIJ no es una enfermedad única, en realidad engloba a un grupo heterogéneo de entidades caracterizadas por inflamación articular persistente en menores de 16 años (4) (Tabla IV).

La AIJ es la enfermedad reumática más frecuente en la edad pediátrica, tiene un curso crónico y en general su pronóstico a largo plazo no es bueno dado que genera discapacidad y compromete la calidad de vida de los adolescentes y la de sus familiares

Epidemiología

La artritis idiopática juvenil (AIJ) tiene una incidencia estimada de 5-20 casos anuales/100.000 niños y una prevalencia de 30-150 casos/100.000 niños. La distribución de la enfermedad es universal habiéndose descrito en todas las razas y áreas geográficas. (5,6) Es más frecuente en las niñas en una proporción aproximada de 7:1, aunque en la forma de artritis relacionada con entesitis predominan los varones.

Etiopatogenia

La etiología es desconocida. La patogenia consiste en un proceso complejo que conduce hacia la inflamación articular, la degradación del cartílago y la erosión ósea

La etiología es desconocida. La patogenia consiste en un proceso complejo que conduce hacia la inflamación articular, la degradación del cartílago y la erosión ósea. Se producen una serie de interacciones variables e interdependientes entre los mecanismos proinflamatorios y los antiinflamatorios. Las citocinas juegan un papel clave como estimuladoras del proceso patológico. Las citocinas clave en la patogénesis de la AIJ son la interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (1,6).

Es muy probable que, en un huésped genéticamente predispuesto, la interacción entre la célula presentadora de antígeno, que ha estado en contacto con un agente desencadenante desconocido, y su linfocito T específico sea determinante para el inicio de la enfermedad. Sin embargo, esta interacción podría preceder en mucho tiempo al inicio de los síntomas.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de la AIJ dependen del tipo de enfermedad (forma de inicio) y de su evolución

Las manifestaciones clínicas de la AIJ dependen del tipo de enfermedad (forma de inicio) y de su evolución. Es destacable que la inflamación articular puede no hacerse patente al inicio del cuadro, y puede manifestarse como rigidez (matutina o tras periodos de reposo) o limitación para la realización de una actividad determinada. La inflamación articular es el signo guía y debe buscarse mediante una adecuada exploración física teniendo en cuenta que cualquier articulación de nuestra economía puede verse afectada, no sólo articulaciones grandes a las que estamos más acostumbrados. (figuras 1,2)

Por otro lado como consecuencia de la persistencia o progresión de la artritis pueden producirse contracturas en grandes o pequeñas articulaciones y limitación persistente de la movilidad tanto en el esqueleto axial como en el periférico. (figuras 3-7)

Cuando la enfermedad sigue un curso crónico persistente o progresivo son habituales las alteraciones del crecimiento, ya sean locales (dismetrías de miembros, micrognatia, etc) o generales en las que se hace patente un retraso ponderoestatural, en especial en los periodos de mayor actividad de la enfermedad.

El retraso del crecimiento está relacionado con el déficit de secrección central y de acción periférica de la hormona de crecimiento y el bajo peso, con un déficit en la nutrición secundaria a la anorexia que muchos niños padecen. Todo ello conlleva un retraso en la aparición de los caracteres sexuales secundarios.

El retraso del crecimiento está relacionado con el déficit de secrección central y de acción periférica de la hormona de crecimiento y el bajo peso, con un déficit en la nutrición secundaria a la anorexia que muchos niños padecen. Todo ello conlleva un retraso en la aparición de los caracteres sexuales secundarios

Forma sistémica (artritis sistémica)

Cursa con fiebre alta en forma de picos y afectación del estado general, poliartritis y exantema asalmonado (figura 6) que se distribuye por tronco y extremidades y suele ser evanescente.

No es infrecuente que la fiebre preceda en días, meses e incluso años a la artritis. Por este motivo muchos pacientes son estudiados al inicio de la enfermedad como fiebre de origen desconocido

Las manifestaciones generales son en ocasiones tan intensas que la artritis puede pasar desapercibida. No es infrecuente que la fiebre preceda en días, meses e incluso años a la artritis. Por este motivo muchos pacientes son estudiados al inicio de la enfermedad como fiebre de origen desconocido. En la exploración física pueden objetivarse adenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia, pleuritis, pericarditis etc. Las pruebas de laboratorio son inespecíficas siendo habitual la presencia de leucocitosis y elevación de la VSG y reactantes de fase aguda de la inflamación, como la proteína C reactiva (PCR) y la ferritina. La enfermedad sigue por lo general un curso policíclico o monocíclico alcanzándose la remisión entre los 2 y los 6 años. Un tercio de los casos evolucionan desfavorablemente y presentan daño estructural articular y alteraciones del crecimiento tanto local como general. Un escaso porcentaje mueren por el desarrollo de infecciones intercurrentes o amiloidosis secundaria que es causa de mortalidad en algunas ocasiones. La utilización más precoz de fármacos inductores de remisión, inmunosupresores y terapias biológicas ha permitido aumentar la supervivencia de los pacientes y su calidad de vida.

En la actualidad esta forma de artritis se tiende a agrupar dentro de las síndromes autoinflamatorios con la denominación de Enfermedad de Still juvenil.

Forma poliarticular (seronegativa y seropositiva)

Se caracteriza por afectarse cinco o más articulaciones durante los primeros seis meses

Se caracteriza por afectarse cinco o más articulaciones durante los primeros seis meses. Su inicio suele ser insidioso, con escasa y moderada afectación del estado general. Al inicio se afectan sobre todo las pequeñas articulaciones de las manos, columna cervical y temporomandibulares, en fases posteriores se comprometen el resto de las articulaciones de una forma progresiva. Las tenosinovitis son frecuentes en esta forma de la enfermedad (figura 4,5).)

Cuando el factor reumatoide es positivo, la enfermedad presenta un pronóstico más desfavorable al comprometer de forma simétrica y progresiva a grandes y pequeñas articulaciones. En el 10-15% de los casos aparecen nódulos subcutáneos que se localizan en las zonas de roce o presión, son duros, móviles y no dolorosos. Su presencia se asocia a un peor pronóstico. En esta forma seropositiva la evolución a largo plazo es desfavorable en la mayoría de los enfermos, bien sea porque la enfermedad permanece activa o bien porque se produce discapacidad importante, como sucede en más de la tercera parte de los casos. Este subtipo de artritis tiende a reclasificarse en la actualidad como artritis reumatoide juvenil.

Cuando el factor reumatoide es positivo, la enfermedad presenta un pronóstico más desfavorable al comprometer de forma simétrica y progresiva a grandes y pequeñas articulaciones

Forma oligoarticular (persistente y extendida)

Afecta mayoritariamente a niñas pequeñas, que presentan inflamación en menos de 5 articulaciones, por lo general de forma asimétrica. La forma de presentación habitual es la de monoartritis de rodilla poco sintomática. En este grupo es característica la uveítis, (también denominada iridociclitis) crónica (figura 7). Se presenta en más del 15-20% de los casos y se asocia a la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), por lo que su positividad supone un factor de riesgo para el desarrollo de la uveítis. En el 60% de los casos es bilateral y suele cursar de forma poco sintomática, por lo que deben realizarse revisiones oftalmológicas periódicamente para evitar la aparición de secuelas importantes que limiten la capacidad visual y que incluso podrían terminar en ceguera. Esta forma de inicio es la que tiene mejor pronóstico articular. En los adolescentes deben realizarse evaluaciones oftalmológicas con menor frecuencia que en los niños dado que el riesgo de uveítis es menor. Se debe tener en cuenta que en esta etapa de la vida son más características las uveítis agudas unilaterales que suelen ser muy sintomáticas a diferencia de las de los niños, este tipo de inflamación ocular suele asociarse a espondiloartropatías juveniles y por ello deben realizarse exploraciones clínicas y analíticas pertinentes para realizar un diagnóstico precoz.

En los adolescentes deben realizarse evaluaciones oftalmológicas con menor frecuencia que en los niños dado que el riesgo de uveítis es menor

Cuando transcurridos seis meses se comprometen más de 4 articulaciones se habla de oligoartritis extendida, esta forma cursa con peor pronóstico, equivalente a la artritis poliarticular.

Forma artritis y psoriasis

Esta forma se presenta, por lo general, como una oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones, pero no es infrecuente que debute como una monoartritis aguda muy sintomática con fiebre y elevación de reactantes de fase aguda de la inflamación que en ocasiones plantea el diagnóstico diferencial con una artritis infecciosa (figura 8).

Un porcentaje elevado de enfermos presentan dactilitis (artritis y tenosinovitis en un dedo) que le confiere el aspecto característico de «dedo en salchicha».

Las lesiones cutáneas de psoriasis son las mismas que las de los pacientes que no tienen artritis. El pitting ungueal es muy frecuente en esta forma de artritis y su presencia, aun sin lesiones cutáneas, hace sugerente el diagnóstico de artropatía psoriásica.

El curso de la enfermedad suele ser crónico con actividad persistente o intermitente en forma de brotes con un compromiso axial menos frecuente que el que se produce en la artropatía psoriásica de los adultos, aunque un 20% de los casos desarrollan sacroileítis.

Forma artritis relacionada con entesitis
(artritis y entesitis, espondiloartropatías juveniles)

Las espondiloartropatías juveniles engloban entre otras a la espondilitis anquilosante juvenil, la artropatía psoriásica y la artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal

Se da en niños mayores y cursa con artritis de miembros inferiores y afectación de las entesis que son el punto de anclaje de un ligamento, tendón o cápsula articular en el hueso. Las entesis que se comprometen con mayor frecuencia son el tendón de Aquiles (y su inserción en el calcáneo) y la fascia plantar (figura 9). Esta forma representa en muchas ocasiones la forma inicial de una espondiloartropatía juvenil que típicamente afecta al esqueleto axial y articulaciones sacroilíacas con tendencia a la anquilosis. Las espondiloartropatías juveniles engloban entre otras a la espondilitis anquilosante juvenil, la artropatía psoriásica y la artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (8-10).

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico de AIJ se requiere la presencia de artritis (dolor y tumefacción de una articulación o bien limitación dolorosa de la movilidad) en un paciente menor de 16 años, durante un periodo de tiempo de al menos 6 semanas habiéndose descartado otras enfermedades como infecciones, tumores, procesos mecánicos/ortopédicos y otras enfermedades reumáticas (1,2,3).

En el caso de las espondiloartropatías juveniles pueden ser de utilidad para realizar el diagnóstico los criterios de Amor (10) Tabla V.

Para realizar un seguimiento de la enfermedad, se utilizan criterios clínicos (percepción de mejoría, duración de la rigidez matutina, número de articulaciones inflamadas o limitadas, …), de laboratorio (VSG, PCR, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, …) y de imagen, como la presencia de erosiones articulares. La capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud son parámetros que cada vez se emplean con mayor aceptación como indicadores evolutivos de la enfermedad (2).

Para realizar el diagnóstico de AIJ se requiere la presencia de artritis (dolor y tumefacción de una articulación o bien limitación dolorosa de la movilidad) en un paciente menor de 16 años, durante un periodo de tiempo de al menos 6 semanas habiéndose descartado otras enfermedades

Principales exploraciones complementarias en el diagnóstico y evaluación de una artritis crónica

Las pruebas de laboratorio resultan de utilidad para orientar o confirmar un diagnóstico y valorar la actividad inflamatoria y repercusión orgánica de la enfermedad o de sus tratamientos

Aunque el diagnóstico de la patología reumática se basa en gran medida en la historia clínica, las pruebas de laboratorio resultan de utilidad para orientar o confirmar un diagnóstico y valorar la actividad inflamatoria y repercusión orgánica de la enfermedad o de sus tratamientos.

Pruebas de laboratorio (tabla VI)

Factor reumatoide. El factor reumatoide es un autoanticuerpo dirigido contra determinantes antigénicos de la Fc de IgG humana (Fc: fragmento cristalizable). Habitualmente se determina el FR-IgM. El FR se produce en los lugares donde existe inflamación o en los órganos inmunológicamente activos. Cuando el FR es positivo orienta hacia la presencia de una enfermedad autoinmune, pero debe de tenerse en cuenta su asociación con diversas patologías inflamatorias. En niños es infrecuente aunque en adolescentes con artritis poliarticular puede resultar positivo indicando peor pronóstico.

Anticuerpos Antinucleares. Los anticuerpos antinucleares (ANA) son autoanticuerpos dirigidos contra varios antígenos nucleares entre los que se incluyen: ADN, ARN, proteínas nucleares no acídicas (histonas), proteínas nucleares acídicas o bien complejos intregrados por algunos de estos elementos moleculares. La determinación se realiza por ELISA o por inmunofluorescencia indirecta utilizando como sustrato cortes de tejidos animales o líneas celulares como la Hep-2.

Los ANA se asocian a diversas conectivopatías siendo las principales el lupus eritematoso sistémico y la artritis idiopática juvenil.

La positividad de los ANA en niños con artritis idiopática juvenil constituye un factor de riesgo de uveítis, sobre todo si se trata de niñas pequeñas y su forma de inicio es oligoarticular. Se debe de tener en cuenta que los ANA no guardan relación ni con la gravedad de la uveítis ni con la de la enfermedad de base.

Los ANA se asocian a diversas conectivopatías siendo las principales el lupus eritematoso sistémico y la artritis idiopática juvenil

Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP). Los anti-CCP tienen muy poca utilidad en la edad pediátrica. Sólo son positivos en un pequeño porcentaje de niños con AIJ y un factor reumatoide positivo, circunstancia más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

HLA B27. Los antígenos de clase I están presentes en todas las células nucleadas del organismo y en las plaquetas. Están implicados en el reconocimiento antigénico desempeñando un papel decisivo en la interacción de los linfocitos T citotóxicos con otras células. A diferencia de las moléculas de clase II se asocian a enfermedades reumáticas en las que no se detectan autoanticuerpos. En algunos casos constituyen marcadores genéticos de predisposición a la enfermedad dado que su presencia constituye un factor de riesgo para el desarrollo de la misma. El antígeno de clase I más estudiado es el HLA B27 del que se conocen varios subgrupos. Se asocia entre otras a enfermedades como las espondiloartropatías, artritis reactiva y artritis idiopática juvenil oligoarticular de inicio tardío.

Ante la presencia de una oligoartritis asimétrica con afectación predominante de MMII, la presencia de HLA B27 orienta hacia el diagnóstico de espondiloartropatía juvenil

El tipaje HLA puede caracterizar subgrupos concretos de patología inflamatoria que se denominan «B27 relacionados» como las espondiloartropatías y la artritis idiopática juvenil oligoarticular de comienzo tardío.

Ante la presencia de una oligoartritis asimétrica con afectación predominante de MMII, la presencia de HLA B27 orienta hacia el diagnóstico de espondiloartropatía juvenil.

Si después de una infección (habitualmente gastrointestinal) y antes de que transcurran 4 semanas de la misma, se presenta un cuadro inflamatorio articular la positividad del HLA B27 reforzaría el diagnóstico de artritis reactiva.

Estudio del líquido sinovial. El estudio del líquido sinovial comprende: aspecto macroscópico, celularidad y recuento, tinción de GRAM y cultivos para bacterias y hongos, presencia de bácilos ácido alcohol resistentes (BAAR) y cultivo de micobacterias (Lowenstein). Su mayor utilidad radica en el despistaje de un proceso infeccioso, pero se recomienda su estudio siempre que se realice una artrocentesis. El aislamiento del microorganismo en el hemocultivo o en la articulación es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento de las artritis infecciosas. El cultivo de líquido articular, obtenido por artrocentesis, está indicado en las artritis agudas con sospecha de etiología infecciosa y en las monoartritis u oligoartritis subagudas o crónicas de etiología no aclarada (figuras 10 y 11).

Si después de una infección (habitualmente gastrointestinal) y antes de que transcurran 4 semanas de la misma, se presenta un cuadro inflamatorio articular la positividad del HLA B27 reforzaría el diagnóstico de artritis reactiva

Técnicas de imagen

Radiología convencional. La radiología simple es habitualmente el método que se utiliza inicialmente para el estudio de la inflamación articular. La sinovitis puede detectarse en articulaciones como rodilla, codo y tobillo, observándose el desplazamiento de las almohadillas grasas adyacentes. La radiología simple descarta patología ósea relacionada con la inflamación articular como pueden ser tumores o infecciones localizados en hueso, en las artritis evolucionadas permite valorar si existe daño estructural asociado, importante para el pronóstico (figura 12).

Ecografía musculoesquelética (11). Útil en la definición anatómica de tendones, bolsas sinoviales, ligamentos, músculos y estructuras articulares como cartílago hialino, cortical ósea y periostio, derrame articular, cuerpos libres y sinovitis. Las ventajas son: permitir una exploración dinámica en tiempo real, confirmar la sospecha diagnóstica, realizar punciones guiadas y no radiar (figura 13 y 14).

Resonancia magnética (RM) Es muy sensible y específica tanto para el diagnóstico de sinovitis y el daño estructural que puede presentarse evolutivamente. Es fundamental para la valoración del esqueleto axial en espondiloartritis juveniles (sacroileítis). También es de gran utilidad para el diagnóstico precoz de osteomielitis y osteonecrosis.

Gammagrafía ósea (GGO). Proporciona una medida cualitativa del flujo sanguíneo, así como de la actividad osteoblástica. La GGO con tecnecio está indicada en el curso de procesos cuyas manifestaciones radiológicas importantes para el diagnóstico aparecen con retraso, siendo útil en la distrofia simpática refleja, osteonecrosis, metástasis óseas recientes, artritis de localización profunda (coxitis, sacroileítis), lesiones óseas neoplásicas y estudio de patología infecciosa en combinación con otros radiofármacos como el Galio.

Factores de riesgo y pronóstico

Sólo la tercera parte de los casos alcanzan la remisión total de la enfermedad con el transcurso de los años

El curso de la enfermedad es muy variable, muchos pacientes se recuperan totalmente pero otros evolucionan a la cronicidad presentando grados variables de discapacidad; sólo la tercera parte de los casos alcanzan la remisión total de la enfermedad con el transcurso de los años. Se ha estimado que al llegar a la edad adulta al menos el 60% de los niños presentan algún grado de discapacidad y al menos el 50% recibe alguna medicación antirreumática (1-3).

El 10-15% de los niños con AIJ desarrollan uveítis que suele ser crónica y capaz de provocar daño ocular como queratopatía en banda, sinequias posteriores y cataratas secundarias, por ello, la presencia de uveítis supone un pronóstico desfavorable (figura 7).

Los factores que se asocian con una mala evolución de la enfermedad a largo plazo dependen, entre otros, de factores sociodemográficos (edad de presentación de la enfermedad, sexo, nivel socioeconómico) y de factores relacionados con la propia enfermedad (número de articulaciones afectas, gravedad al inicio de la misma, compromiso de articulaciones «de riesgo» como la cadera o columna cervical, presencia de manifestaciones extraarticulares como uveítis, positividad del factor reumatoide, presencia de daño estructural en las articulaciones, desarrollo de amiloidosis secundaria). Otros factores que se han señalado como de mal pronóstico son la presencia de un genotipo HLA determinado (HLA DR4,DR1, …) y también los relacionados con el tratamiento, como la precocidad de inicio de un agente modificador de la enfermedad (12).

Bases del tratamiento de una artritis crónica en adolescentes (13,14)

El tratamiento inicial se basa en el empleo de antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o naproxeno sódico junto a medidas encaminadas a evitar el flexo articular (rodilla o carpo) con férulas nocturnas y la atrofia muscular mediante la práctica de ejercicios isométricos

El tratamiento inicial se basa en el empleo de antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o naproxeno sódico (15 mg/kg/día en 2 dosis) junto a medidas encaminadas a evitar el flexo articular (rodilla o carpo) con férulas nocturnas y la atrofia muscular mediante la práctica de ejercicios isométricos sí ésto es posible. Transcurrido un tiempo prudencial y descartada la presencia de un proceso séptico o tumoral, se valorará la práctica de una infiltración con glucocorticoides si persiste la clínica inflamatoria y se ha diagnosticado una enfermedad reumática. También se considerará el empleo de antirreumáticos de acción lenta como el metotrexate, salazopyrina o leflunomida, si el proceso reumático se hace persistente o progresivo. En muchas ocasiones se recurre al empleo de glucocorticoides orales a dosis bajas o medias, como confort o bien como terapia puente hasta que los antirreumáticos de acción lenta inician su efecto. Si a pesar de estas medidas no remite la enfermedad y por tanto no se alcanza el objetivo terapéutico, se emplean terapias biológicas dirigidas a neutralizar el efecto de citocinas proinflamatorias como TNF e IL-1 (Ver algoritmo en figura 15).

Tablas y Figuras

Tabla 1. Principales enfermedades reumáticas en adolescentes

1. Inflamatorias

a. Con afectación predominante articular

i. Artritis idiopática juvenil

ii. Espondiloartritis juveniles

iii. Artritis reactivas

b. Con afectación predominante sistémica o extraarticular

i. Lupus eritematoso sistémico

ii. Miopatías inflamatorias:

1. Dermatomiositis / polimiositis

iii. Esclerodermia

1. Esclerodermia localizada (morfea)/ Esclerodermia difusa

2. Esclerosis sistémica progresiva

iv. Vasculitis:

1. Púrpura de Schonlein Henoch, Enfermedad de Kawasaki

2. Otras Vasculitis leucocitoclásticas. Takayasu, PAN, Wegener, Churg Strauss, Behcet

v. Sindromes autoinflamatorios

1. Enfermedades autoinflamatorias hereditarias (Fiebre Mediterránea Familiar, HIDS, TRAPS, CAPS, PAPA etc)

2. Enfermedades autoinflamatorias idiopáticas (Artritis sistémica, Enfermedad de Behcet, Enfermedad de Crohn, Síndrome PFAPA)

2. NO Inflamatorias

a. Infecciones musculoesqueléticas

i. Artritis sépticas / Osteomielitis / Piomiositis

b. Síndromes de dolor musculoesquelético

i. Síndromes de sensibilización central (fibromialgia juvenil y relacionadas)

ii. Síndromes relacionados con hiperlaxitud

iii. Distrofia simpático refleja

iv. Dolor neuropático

c. Metabólicas: osteomalacia, osteoporosis, gota juvenil

HIDS: El síndrome de hiperinmunoglobulinemia D con fiebre periódica; TRAPS: El síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral; CAPS :Síndromes asociados a criopirina o criopirinopatías; Sindrome PAPA: El síndrome de artritis piogénica estéril, pioderma gangrenoso y acné; Sindrome PFAPA: del inglés periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae

Tabla 2. Impacto de las EERR en adolescentes

1. En los pacientes

a. Reducción capacidad funcional

b. Limitación calidad de vida

c. Impacto psicológico

d. Rendimiento escolar y deportivo

2. En los familiares y entorno próximo

a. Calidad de vida

b. Impacto psicológico (estrés, ansiedad, depresión)

c. Economía

3. En la sociedad

a. Costes

i. Visitas, ingresos

ii. Exploraciones complementarias

iii. Costes medicamentos

iv. Ayudas sociales

Tabla 3. Concepto de artritis idiopática juvenil

• Artritis persistente > 6 semanas

• Edad < 16 años

• Exclusión de otras patologías que cursan con artritis:

o Enfermedades infecciosas y relacionadas con la infección

o Enfermedades hematológicas y neoplásicas

o Enfermedades ortopédicas

o Otras enfermedades inflamatorias crónicas autoinmunes

o Otras conectivopatías

o Vasculitis sistémicas

Tabla 4. Subgrupos de artritis idiopática juvenil

1. Oligoartritis persistente: < 5 articulaciones

2. Oligoartritis extendida: inicialmente < 5 y evolutivamente >5 articulaciones

3. Poliartritis seronegativa: > 4 articulaciones con factor reumatoide negativo

4. Poliartritis seropositiva: > 4 articulaciones con factor reumatoide positivo

5. Artritis sistémica: fiebre en picos, exantema evanescente y artritis (que en muchas ocasiones no está presente al inicio y por tanto el diagnóstico es de probabilidad)

6. Artritis y psoriasis. artritis y psoriasis documentada por un médico

7. Artritis y entesitis: artritis y entesitis (fascitis, tendinitis aquílea…)

8. No clasificable

Tabla 5. Criterios de Amor para la casificación de las espondiloartritis (EsA)

Criterios de clasificación

Puntos

A

Signos clínicos, historia clínica

1

Dolor lumbar/dorsal nocturno, rigidez matutina lumbar/dorsal o ambos

1

2

Oligoartritis asimétrica

2

3

Dolor difuso, no bien precisado, en regiones glúteas; dolor difuso en región glútea derecha o izquierda, alterno

1 o 2

4

Dactilitis

2

5

Talalgia u otra entesopatía

2

6

Iritis

2

7

Antecedente de uretritis no gonocócica o cervicitis un mes antes del inicio de la artritis

1

8

Antecedente de diarrea un mes antes del inicio de la artritis

1

9

Presencia o antecedente de psoriasis, balanitis, enteropatía crónica o todas ellas

2

B

Signos radiológicos

10

Sacroileítis (si bilateral grado 2 o superior, unilateral grado 3 o superior)

3

C

Predisposición genética

11

HLA-B27 positivo, antecedentes familiares de EA, síndrome de Reiter, psoriasis, uveítis o enteropatía

2

D

Respuesta al tratamiento

12

Mejoría franca de los síntomas en 48 horas con el empleo de AINE, recaída rápida (48 horas) de las molestias con su interrupción, o ambos factores

2

Se diagnostica EsA si la suma de los puntos de los 12 criterios es ≥ 6 puntos.
EA Espondilitis anquilosante, AINE antiinflamatorio no esteroideo

Tabla 6. Pruebas de laboratorio para el estudio y seguimiento de las artropatías

• Reactantes de fase aguda:

— Proteínas de fase aguda: PCR, fibrinógeno…

• Autoanticuerpos:

— Factor reumatoide

— Anticuerpos antinucleares (ANA, anti-DNA, anti-ENA, anti-histonas)

— Anticuerpos anticardiolipina (ACA) IgG e IgM

— Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)

— Otros anticuerpos

• Antígenos HLA

• Complemento (C3 y C4): Inmunoglobulinas, crioglobulinas, …

• Serología: ASLO, Brucela, Salmonella, Yersinia, Campilobacter, Clamydia, micoplasma, virus (VHB, VHC, VEB, rubéola, parvovirus B19…)

• Microbiología: cultivos, Mantoux

• Líquido sinovial:

— Examen macroscópico

— Celularidad

— Tinción gram y cultivo habitual

— Cultivos especiales: micobacterias, hongos, …

• Biopsia sinovial: estudio anatomopatológico y cultivos

VHB: virus de hepatitis B, VHC: virus hepatitis C, VEB: virus de Epstein Barr

Figura 1. Inflamación articular. Puede objetivarse artritis tanto en grandes como en pequeñas articulaciones

Figura 2. Limitación de la movilidad. Contracturas en flexión de interfalángicas proximales

Figura 3. Limitación de la movilidad cervical. Extensión incompleta del cuello

Figura 4. Afectación temporomandibular. Retrognatia en paciente con artritis idiopática juvenil de larga evolución

Figura 5. Afectación temporomandibular. Apertura oral asimétrica

Figura 6. Exantema asalmonado evanescente. Paciente con artritis sistémica en brote

Figura 7. Iridociclitis aguda sintomática con sinequias pupilares. Paciente con espondiloartritis juvenil HLA B27+

Figura 8. Artropatía psoriasica juvenil. Paciente con lesiones cutáneas características en codos, onicopatía y artritis en interfalángica distal de cuarto dedo de la mano

Figura 9. Tendinitis aquílea izquierda. Paciente con artritis y entesitis

Figura 10. Artrocentesis de rodilla. Paciente con monoartritis no filiada (probable AIJ)

Figura 11. Aspecto macroscópico del liquido sinovial. Variable desde transparente a muy celular (apariencia séptica)

Figura 12. Radiografía de pelvis en paciente con afectación de ambas caderas. Obsérvese gran erosión en cuello femoral izquierdo

Figura 13. Ecografía de rodilla. Derrame e hipertrofia en bursa subcuadricipital características de artritis crónica

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Figura 14. Ecografía de tobillo. Derrame receso sinovial tibioastragalino característico de artritis crónica

Figura 15. Algoritmo terapéutico de las artropatías crónicas de base inmune en adolescentes

Fuente: Juan Carlos López Robledillo

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Apego y adolescencia: Narrándose en el espejo de los otros

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Apego y adolescencia: Narrándose en el espejo de los otros

P. Horno Goicoechea.
Consultora en Infancia, Afectividad y Protección. Espirales Consultoría de Infancia.

 

Fecha de recepción: 25 de agosto 2014
Fecha de publicación: 10 de octubre 2014

 

Adolescere 2014; II (3): 19-28

 

Resumen

En los últimos años hemos empezado a considerar “el apego” como algo importante en la vida personal, afectiva y social. El apego se forma desde las primeras experiencias infantiles con las personas que nos cuidan y nos quieren. Nos da seguridad, confianza y nos hace ver la vida con optimismo. En la adolescencia  empieza la narración de lo que uno ha vivido, sea esto bueno o malo. Si se es capaz de entender e interpretar las circunstancias por las que uno ha pasado,  hará de su vida un relato coherente, único  e irrepetible que le dará confianza y seguridad. La calidad del apego es una parte del éxito en la vida, pero no lo único. Pero quienes no han tenido esa  suerte  no necesariamente están abocados al fracaso. La Resiliencia o capacidad de resistir la adversidad, puede suplir y superar una infancia infeliz y desgraciada.

Palabras clave: Adolescencia, Apego, Vínculo, Narración, Desarrollo cerebral.

Abstract

Only recently has “the attachment” begun to be considered an important element in personal, emotional and social life. The attachment develops from very early childhood experiences towards people who take care and love him/her. It gives the person a sense of safety, confidence and makes him/her see life optimistically. It is in adolescence when the description of one´s life experiences begins, including the good and bad ones. If one is able to understand and interpret the past circumstances, then life may be a consistent, unique and unrepeatable story that will give that person self-confidence. The quality of the attachment accounts for part of success in life, but not for all of it. Those who were not so lucky to establish it are not necessarily doomed to failure. Resilience or the ability to face adversity, can supply and make one overcome an unhappy and miserable childhood.

Key words: Adolescence, Attachment, Link, Narration, Brain development.

 

Introducción

La experiencia y, dentro de ésta, la interconexión con otras personas, condiciona, modula y promueve el desarrollo pleno de la persona

La experiencia y, dentro de ésta, la interconexión con otras personas, condiciona, modula y promueve el desarrollo pleno de la persona. Desde su desarrollo cerebral, hasta su desarrollo afectivo y social. Los diferentes aspectos del desarrollo se construyen desde los cimientos de estimulación que brindan en gran medida nuestras relaciones afectivas.

La adolescencia, como veremos a lo largo del artículo, es un periodo clave en este proceso, porque supone una individuación de la persona en todos los sentidos: desde su separación de sus figuras parentales, hasta una criba en todas las conexiones neuronales activadas en la infancia para quedarse y desarrollar en plenitud aquellas que son útiles y funcionales (Siegel, 2014). Desde los aspectos más microscópicos hasta los más externos y relacionales, la adolescencia es la entrada al ser “individuo”.

Y curiosamente, del mismo modo que sucedió en los primeros años de vida, este proceso se asienta y se desarrolla a través de un fortalecimiento de las redes relacionales, esta vez ya elegidas por el o la adolescente: la red de iguales, las primeras parejas, y otras figuras vinculares (Horno, 2013).

Al final de este proceso quedarán asentados en la persona, entre otros:

• unas habilidades y destrezas básicas en las que destacará y desde las que probablemente enfocará en gran medida su desarrollo académico y laboral,

• un criterio moral autónomo, no ya heterónomo,

• una forma de pensar y procesar individual asentada sobre su experiencia y su intuición,

• la capacidad de modular cognitivamente las emociones y la impulsividad y

• una red afectiva elegida con consciencia en la que la persona ya no es sólo un bebé necesitado sino una persona capaz de ser autónomo, estar solo y entregarse a los demás por igual.

Y si el proceso ha sido positivo (lo que no significa exento de conflicto) todo este bagaje se habrá logrado sin conductas dañinas o destructivas, con una gran dosis de sentido del humor y de creatividad, y con una imagen positiva de sí mismos y de lo que pueden esperar del mundo.

La adolescencia es un reto, pero es también una inversión para una vida plena

Por todo ello, la adolescencia no es una fase que haya que temer, ni que haya que evitar o acortar. Es una inversión para una vida plena. Puede ser uno de los momentos de más lucidez en nuestra vida. Es un aprendizaje, y como tal, un reto. Pero un reto que hay que saber atravesar.

Algunas claves sobre el apego en la adolescencia

Una de las transformaciones más evidentes en la adolescencia va a ser la de los modelos vinculares de la persona. Pasará de ser un bebé necesitado de unas relaciones de apego que garanticen su supervivivencia brindándole una seguridad básica a través del cuidado, el ajuste emocional, la regularidad y la estabilidad, a ser un adulto que elige, conforma y define los vínculos afectivos que conserva, rompe o crea en su vida.

Luego cuando se habla de apego en la adolescencia, es importante aclarar algunas aspectos. El apego es una necesidad de supervivencia del bebé. Una necesidad universal y primaria. Los vínculos que establecemos más adelante son relaciones más complejas a las que nos acercamos con una serie de expectativas y de patrones de conducta que tienen que ver con esas experiencias de apego primarias, pero no se limitan a ellas.

Por lo tanto, aquellas figuras que asumen la crianza convirtiéndose en figuras parentales para el niño o niña (madre, padre, abuelos, cuidadores..) les proporcionan modelos cognitivos de referencia sobre sí mismos y sobre los demás, los llamados “modelos afectivos internalizados”. Estos modelos de relación conllevarán una serie de expectativas y definirán su modo de relacionarse afectivamente. Pero cuando hablamos de modelos vinculares no hablamos de una relación de apego y supervivencia, hablamos de una serie de ideas, creencias, expectativas en las que la persona puede, y de hecho lo hace, integrar elementos de distintas experiencias de apego primarias. La relación entre las experiencias de apego en la primera infancia y los modelos vinculares en la adolescencia es fundamental pero no lineal.

La construcción de los modelos vinculares es narrativa, partiendo de las experiencias de apego en la infancia

En ese sentido, los modelos vinculares se transforman y se amplían, incorporando los inputs de otras relaciones afectivas que establecen las y los adolescentes. Es justo la adolescencia cuando asumen un papel protagónico otras experiencias de vinculación afectiva diferentes de las familias, sobre todo el grupo de iguales y las primeras relaciones de pareja.

Estas nuevas relaciones vinculares cuestionan las experiencias de apego pasadas y los modelos que éstas construyeron, los amplían y los relativizan. Proporcionan al adolescente elementos nuevos para cuestionar su propia historia y modular su modo de relacionarse y situarse en el mundo. El grupo de iguales y las primeras relaciones de pareja juegan un papel esencial por dos motivos:

• Son experiencias vinculares diferentes de las familiares. La amistad y la pareja proporcionan modelos afectivos desde experiencias vinculares muy diferentes.

• Proporcionan a las y los adolescentes el sentimiento de pertenencia a un mundo propio y distinto del de su familia, desde el que pueden empezar a construir una identidad diferenciada.

Apego, vínculo y narración

El paso del apego como necesidad primaria de supervivencia a los vínculos afectivos como relaciones elegidas de las que se puede y debe hacer responsable al adolescente es un proceso en que ambos elementos se irán realimentando. Los patrones de apego internalizados en la primera infancia condicionarán las expectativas que genere sobre las posibles relaciones presentes y futuras y su modo de acercarse a ellas. Y a su vez estas relaciones le servirán para modular, transformar en positivo o negativo, reconstruir y transformar sus modelos vinculares. Y si es necesario, sanar el daño que hayan podido producirle sus figuras de apego primarias.

Esta construcción de los modelos vinculares es narrativa. Los modelos vinculares en la adolescencia y adultez se construyen sobre el relato que la persona se cuenta a sí misma de su propia historia, de sus experiencias de apego y vínculos posteriores, no sobre los hechos en sí mismos. Una persona puede haber tenido experiencias en su infancia dolorosas o dañinas y construir un modelo afectivo seguro y al contrario, otra persona con experiencias en principio menos dolorosas puede construir un relato inseguro de las mismas y desde ahí un modelo afectivo inseguro. El relato que nos construimos es único. Cada persona construye el suyo, incluidos los hermanos de una misma familia que pueden construir relatos y modelos afectivos muy diferentes aunque tengan las mismas figuras parentales. Y este relato se puede también modificar durante toda la vida en positivo o negativo.

Por lo tanto, para los profesionales que trabajan con adolescentes y para ellos y ellas mismos, es fundamental comprender que el factor más importante en el desarrollo afectivo no son las experiencias de apego en la infancia, sino haber sido capaz de construir una narrativa coherente sobre las mismas, una narración donde se llegue a comprender por qué sucedió lo que sucedió, las fortalezas y las debilidades de las figuras parentales, el contexto y las consecuencias que ha tenido todo ello en su propio desarrollo. En la medida que la persona puede comprender y narrarse a sí misma su propia historia, ésta pasa a tener menos peso negativo. Muy al contrario, se puede convertir, por muy negativa que sea esta experiencia, en un motor de transformación y de entrega. Es parte de lo se conoce como resiliencia (Cirulnik, 2000).

Una narración integrada y coherente es la base afectiva que posibilita:

1. Una autoestima consistente, construida desde una imagen ajustada a la realidad pero con el enfoque positivo que surge de narrarse a uno mismo como alguien que fue digno de ser amado.

2. Capacidad para vincularse positivamente, construida desde una narración positiva y congruente de las experiencias de apego en la primera infancia y la integración de elementos de las diferentes figuras vinculares.

3. Capacidad para reescribir el pasado positivamente. La construcción de una narración positiva de las experiencias dolorosas y dañinas en la primera infancia posibilita integrarlas afectivamente. Esto no significa quitarles peso ni importancia, sino al contrario, construir un relato donde el dolor tenga el lugar que debe y sea uno de los elementos significativos de la historia de la persona, pero no la defina. Significa honrar la capacidad de supervivencia de la persona, reconocerse su valor ante sí mismo y su capacidad para cambiar, separarse si es necesario y comenzar de nuevo. Construir un relato positivo del dolor no es negarlo, ni olvidarlo, pero sí es lograr no quedar anclado en él.

Construir un relato positivo del dolor no es negarlo, ni olvidarlo, pero sí implica lograr que no sea lo único que defina a la persona

Sentimiento de pertenencia. Una narrativa integrada posibilita a la persona sentirse partícipe de una red, sentir que tiene un lugar propio en el mundo. Ésta es una de las claves emocionales de los vínculos afectivos: que rompen la soledad, que dan un lugar de pertenencia a las personas. Pero ese lugar de pertenencia tiene que ser narrado y expresado para ser real. Hay personas que tuvieron un lugar pero nunca se vivieron como pertenecientes a él por distintas heridas afectivas en su historia (Horno, 2004).

Al final de la adolescencia, la persona definirá su propia identidad. Pero la identidad no es sino la “narración que nos hacemos sobre nosotros mismos” (Mcadams 1999). Esta narración que es compleja (enlaza elementos de diferentes ámbitos de la vida), flexible (es un relato que varía y se adapta a las diferentes circunstancias vitales), subjetiva (se construye desde la propia percepción y como tal de partida es subjetiva) y dinámica (se va transformando, no es estática), conlleva para las y los adolescentes las necesidades de:

• Reflexión: en un momento de la vida muy dado a la actividad y al vivir para afuera, es necesario promover con las y los adolescentes espacios de quietud y reflexión individual.

• Coherencia entre el relato y su propia vida.

• Consistencia interna del relato que han construido y a lo largo del tiempo.

• Tener un propósito o meta final para ese relato, para su propia vida.

La definición de la identidad, por tanto, se construye narrativamente y esa narrativa tiene una base relacional y afectiva. Se construye desde las emociones y con los inputs que se integran de las figuras vinculares, que en el momento de la adolescencia, como hemos visto, van más allá de las familias,dando un especial protagonismo al grupo de iguales. Las y los adolescentes no serán capaces de integrarse en la sociedad, asumir un rol protagónico y responsable y una ética de cuidado en sus relaciones si antes no han podido construir una identidad propia positiva y desde la aceptación de lo que son, sin juicio (Bronfembrener, 1992).

En ese sentido, todo el esfuerzo, tiempo, técnicas y metodologías que logren crear esa auto consciencia, esos espacios para la auto narración será esfuerzo útil a la hora de lograr que la persona gane su base de seguridad, fueran cuales fuesen sus experiencias de apego en la infancia. Pero evidentemente, es necesario identificar y tener presentes estas experiencias para poder ayudar al adolescente a que construya esa narrativa positiva, y ser honestos y claros a la hora de comprender que hay narrativas coherentes mucho más difíciles de construir que otras. Por ello conviene detenerse a comprender las implicaciones de las distintas tipologías de apego.

Vínculos afectivos: tipología y evolución

La integración y la auto regulación emocional son aspectos clave del desarrollo afectivo que vienen determinados por los modelos vinculares

El psiquismo se construye de modo relacional y afectivo. La base desde la que se construye el desarrollo afectivo son los vínculos afectivos, que como ya se ha descrito se construyen narrativamente partiendo de las experiencias de apego en la primera infancia.

Pero ¿qué es un vínculo afectivo? Un vínculo afectivo es una relación caracterizada por la implicación emocional, el compromiso en un proyecto de vida con continuidad, la permanencia en el tiempo y la unicidad de la relación. Las figuras vinculares son personas que han constituido relaciones con la persona en las que han invertido sus propias emociones, que han cultivado durante tiempo y con la que se han comprometido, generando un proyecto común de relación. Este proceso los ha convertido en personas únicas e insustituibles, en referentes de desarrollo para esa persona. Cada relación es diferente, con cada persona construyen un mundo de significados distinto. Pero todas ellas, todas las figuras vinculares, dejan huella en forma de modelo interiorizado vincular. Estos modelos afectivos determinan la forma de estar en el mundo de la persona, su forma de actuar y sus expectativas.

Un modelo vincular seguro es un modelo interno de relación que brinda a la persona una experiencia de seguridad que le lleva a sentirse valioso, sentir que tiene un lugar propio en el mundo y anticipar experiencias positivas a la hora de vincularse con otras personas. Desde ahí les permite ser flexibles, conectar emocionalmente con otras personas y comprender sus propias vivencias emocionales y desde ellas actuar de forma coherente e integrada. Los hace más fuertes afectivamente, se sienten a salvo y desde esa sensación se lanzan al mundo.

La imagen que puede reflejar este modelo son los motores de un cohete. Son los que le brindan la potencia para volar y cuando llega el momento se desprenden de él para dejarle hacerlo. Los modelos vinculares seguros permiten a las personas volar, hacerse autónomos. Y un aspecto clave a recordar en este punto es que construir un modelo vincular seguro o autónomo no significa que esas personas tuvieran necesariamente “infancias felices”, sino que sus figuras de apego fueron capaces de brindarles esa seguridad emocional, fueran las circunstancias que fueran las que estuvieran viviendo. De ese modo, la persona desarrolla un relato integrado y coherente, que se ha llamado modelo vincular autónomo.

Cuando se mide el apego en adolescentes o en adultos, los sujetos con un modelo vincular autónomo suelen manifestar recuerdos coherentes y verosímiles de sus figuras vinculares, que no tienen por qué ser buenos pero sí tener sentido y consistencia. Son personas que valoran la importancia de las relaciones con sus padres y tienen cierto grado de conciencia sobre cómo estas relaciones han podido afectarles.

Pero existen otros modelos vinculares, calificados como inseguros, porque incrementan la vulnerabilidad de la persona. Al no brindar esa seguridad, hace que la integración emocional de la persona sea más frágil y se desequilibre en diferentes sentidos. Dentro de los vínculos inseguros, existen tres tipos:

a) El apego ambivalente, en el que se mezclan las conductas de rechazo con las de dependencia. Es un modelo centrado en la vivencia afectiva. Son personas que vivieron emociones desbordantes de las figuras parentales que no pudieron comprender ni integrar y que además a menudo eran ambivalentes. Para obtener su atención y romper esa vivencia auto referencial de las figuras parentales, aprendieron a emitir señales más llamativas o disfuncionales, a corroborar permanentemente el afecto y una forma poco adaptativa de exteriorizar las necesidades. Esta relación vincular ambivalente se interiorizará por parte de las personas que lo viven en forma de modelo vincular dependiente, donde habrá una dependencia afectiva y emocional de las figuras vinculares y un nivel de ansiedad muy alto, especialmente ante situaciones de estrés. Todos ellos son factores que dificultarán el desarrollo cognitivo y social de la persona.

Las y los adolescentes que presentan un modelo vincular inseguro ambivalente/preocupado se muestran inseguros y celosos en sus relaciones afectivas, y en su relato tienden a describir a sus padres o cuidadores con una falta considerable de equilibrio, de forma que pueden ser muy prolijos y detallados con sucesos pequeños y aparentemente intrascendentes. Su historia sigue afectándoles emocionalmente al narrarla, mostrándose nerviosos pero también a la vez esquivos en los datos importantes.

b) El apego evitativo, en el que no ha habido una atención continuada a las necesidades del niño o ésta se ha dado sin ajuste emocional a sus necesidades, sin conexión emocional. Desde esta vivencia, las personas aprenden a no expresar emociones, a funcionar lineal y lógicamente y a buscar la satisfacción de sus necesidades individualmente. Así se generan personas falsamente independientes y que aprenden a interiorizar sus problemas. Esta experiencia de apego evitativo será interiorizada en forma de modelo vincular separado o autosuficiente, donde las personas aparentarán no necesitar a nadie, porque habrán aprendido a anticipar el fracaso en la satisfacción de esa necesidad.

Las y los adolescentes con modelos vinculares inseguros separados o autosuficientes suelen evitar el compromiso emocional. En su narración, les resulta muy difícil hablar de estos temas, no dan casi información y restan importancia a las experiencias difíciles que pudieron haberles marcado de niños. También es frecuente que presenten versiones muy idealizadas de sus figuras de apego y/o que quiten importancia a su relación con ellas y que, además, el tono emocional de su relato sea muy frío.

c) El apego desorganizado es la tipología que más claramente se ha relacionado en los estudios con la patología psíquica y con el maltrato. En esta experiencia el niño siente miedo hacia la figura de apego, su necesidad de acercarse a él o ella es tan fuerte como la de defenderse, y ello le lleva a dividirse por dentro, a fragmentarse. A eso lo llamamos disociación. Crea conductas caóticas, que no siguen un patrón regular que permita a las personas implicadas en la relación establecer y anticipar la conducta del otro, de forma que se genera una ansiedad permanente y conductas fuera de lo normal. Esta experiencia vincular generará un modelo vincular desorientado o fragmentado con experiencias de disociación, es decir, impedirá la construcción de un modelo afectivo interiorizado estable, y las personas tendrán dificultades a la hora de establecer afectividad e intimidad con otras personas.

Algunas claves para los adultos que conviven con adolescentes

Algunas claves para el acompañamiento emocional al adolescente son: la presencia, la palabra, la integración, la ternura, la risa, la norma y afrontar la intemperie y la responsabilidad

Para finalizar, conviene exponer algunas claves que pueden ayudar a los adultos a favorecer el tránsito por la adolescencia de los chicos y chicas que están bajo su cuidado.

LA PRESENCIA. La separación de las figuras vinculares, especialmente de las parentales, se logra cuestionándoles, magnificando las diferencias y rompiendo espacios que hasta entonces eran la base de la convivencia familiar. En ese momento, muchos adultos tienden a sentirse agredidos por ese rechazo y a dar un paso a atrás. La primera clave y en ocasiones la más difícil incluso, es permanecer. Estar ahí. No alejarse, seguir siendo el referente afectivo que se fue hasta entonces aunque eso suponga ser cuestionado y esforzarse por mantener espacios de convivencia.

LA PALABRA. En esos espacios de convivencia, la labor clave del adulto ha de ser ayudar al adolescente a construir su propia narración, a poner palabras a sus vivencias. Pero cuidado, las palabras deben ser las del propio adolescente, no las del adulto. La narración debe construirla en la medida de lo posible por el adolescente. De ese modo, la clave es la escucha, crear esos espacios de reflexión, proporcionar datos con una mirada positiva, no desde el miedo, la prohibición o la pelea. Pero es importante que el adolescente hable de sí mismo.

LA INTEGRACIÓN La intuición, construida desde la inteligencia somato sensorial, es una de las claves para que el adolescente rompa su análisis hiper racionalizador de los acontecimientos. Debe aprender a escucharla, fiarse de ella y utilizarla como criterio de protección. La intuición anida en el cuerpo, se construye desde el cerebro reptiliano, las esferas primeras de desarrollo cerebral. Es la base de la supervivencia. Además de que es una de las claves que convierte a cada persona en única.

El adolescente debe lograr integrar los tres niveles de inteligencia, la inteligencia somato sensorial, la inteligencia emocional y la inteligencia analítico sintética, y el funcionamiento de los dos hemisferios cerebrales, el izquierdo centrado en la lógica, el lenguaje y el derecho más centrado en las sensaciones corporales y emocionales. El adulto que acompaña a un adolescente debe favorecer esa integración e incluir las actividades corporales y físicas en la relación, fomentando que pueda poner consciencia en la vivencia, la emoción y el cuerpo y narrarla. Desde ahí surgirá la auto protección y la auto regulación emocional.

LA TERNURA: El paso de la hetero regulación emocional a la auto regulación emocional se culmina en la adolescencia. A nivel de funcionamiento cerebral, se acabará de cerrar la corteza prefrontal que nos permite controlar cognitivamente las emociones y modularlas, y poco a poco, irá disminuyendo la segregación de dopamina y otras hormonas, de forma que las vivencias ya no serán tan pasionales y radicales, y adquirirán matices, de forma que la persona puede autoregularse emocionalmente (Siegel, 2014). Pero incluso de adultos, en situaciones de crisis y de angustia sobre todo, necesitaremos cerca figuras vinculares que nos ayuden a heteroregular. Por tanto, la clave para quienes acompañan a un adolescente debe ser siempre mantener la expresión de los afectos, el ajuste emocional a las necesidades del chico o la chica, y fomentar como hasta entonces su capacidad de empatizar con el sufrimiento ajeno, que en este momento del desarrollo puede ser más alto que nunca.

LA RISA. La alegría es una de las emociones básicas del ser humano que hay que educar y promover de una forma consciente. Los y las adolescentes han de aprender a elegir la alegría como actitud vital, el optimismo frente a una visión apasionada pero destructiva de la vida, a quedarse con el vaso medio lleno. La risa es una de las claves de la intimidad en una relación y se favorece en contextos grupales en los que las y los adolescentes participan. Además, hay que tener presente que la persona siempre reacciona mejor ante motivaciones positivas que ante castigos, prohibiciones o miedo. Estos paralizan pero no modifican conductas. En la adolescencia éste es un factor clave. Si no se encuentran caminos, acciones, ámbitos o actividades que motiven al chico o a la chica, la posibilidad de que se incline hacia actividades destructivas es muy alta.

En este sentido, conviene recuperar los tres elementos de la vida plena que define Seligman: una vida placentera donde se cultiven las emociones positivas y el placer, corporal y espiritual, una vida que fluya donde las cosas se enlacen en un proyecto de vida propio que surja de modo natural y una vida significativa, con un sentido trascendente. No debemos olvidar que la persona pone en marcha sus mecanismos de trascendencia siempre por motivaciones trascendentes, que tienen que ver no sólo consigo mismo, sino con los otros, entre los que se incluyen sus figuras vinculares de nuevo. Pero la capacidad de reconstruirse frente a la adversidad tiene que tener un significado, un motivo para emprender ese proceso y ha de ser un motivo que tenga sentido, que trascienda a la persona y su propia supervivencia.

LA NORMA. Acompañar a un adolescente, estar presente en su vida, sobre todo cuando se trata de figuras educativas, sean en las familias o en la escuela, no es transformar la relación en un intento de convertirse en un amigo, en un igual. Los y las adolescentes necesitan preservar su seguridad, su núcleo relacional, en el que las figuras parentales no abandonen su función normativa, que es parte ineludible de la educación, por miedo a la ruptura del vínculo. Las normas han de ser el reflejo de la coherencia y la fiabilidad de los adultos para brindar seguridad al adolescente. En la medida que sean congruentes, se mantengan en el tiempo, el adolescente siente que los referentes afectivos, morales y sociales siguen siendo claros. La autoregulación no se logra en la rigidez, pero tampoco en el caos. Es necesario que las figuras parentales sigan siendo un referente de seguridad y de cercanía.

LA INTEMPERIE Y LA RESPONSABILIDAD. Hay una última clave que tiene que ver con la existencia en sí misma. Los y las adolescentes en su camino hacia la adultez van a tener que afrontar los dos elementos básicos de la existencia:

• La intemperie, que tiene que ver con la propia fragilidad. No sólo ante el dolor, sino también ante el gozo y la dicha. Algunas de las cosas más importantes de la vida ocurren sin que podamos definirlas: la familia en la que se nace, las enfermedades, la muerte..Pero también que otra persona nos ame, el gozo, el tiempo…El ser humano es valioso y frágil, y convivir con esa fragilidad sin negarla ni esconderse ni vivir desde el miedo es una de las claves de la vida.

• La responsabilidad, tiene que ver con cómo afrontamos aquello que nos llega, cómo elaboramos las vivencias, cómo nos posicionamos ante ellas. No elegimos muchas cosas que ocurren, pero sí se puede elegir la actitud ante ellas y desde ahí convertirlas en elementos de vida o de muerte, de alegría o de tristeza. Las y los adolescentes pasarán de ser niños y niñas protegidos que crecen recibiendo mucho más que dando a ser personas que han de aprender a hacerse responsables de sus vidas, sus vínculos y sus decisiones. También es una tentación constante esconderse de esa responsabilidad, dejarla en otros, comprar respuestas prefabricadas a las preguntas sin respuesta o sencillamente huir.

Las figuras vinculares deben equilibrar ambos elementos. La sobreprotección daña a las y los adolescentes porque les impide afrontar la intemperie y desde ahí tener herramientas para defenderse en ella. Del mismo modo, promover que los y las adolescentes de forma gradual asuman responsabilidades es un elemento clave del proceso educativo. Acompañarles sí, infantilizarles no.

Y en este camino, de nuevo la cercanía, la hetero regulación emocional, porque la intemperie da miedo. A todas las personas, tanto más a las y los adolescentes que viven desde la intensidad emocional. Las figuras vinculares no deben negarla, ni disimularla. Deben ser referentes afectivos que legitimen la duda y la incertidumbre como una vivencia cierta y ayuden a que puedan ver el arco iris que se esconde entre el blanco y el negro.

 

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