Entradas

Mesa redonda Miscelánea. Sueño en el adolescente

/en , , /por


 

El adolescente con TDAH. Tratamiento psicoeducativo

J.J. González Lajas. Licenciado en Psicopedagogía y Maestro de Educación Especial. Especialista en Trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH]. Especialista en Terapia Cognitivo Conductual en la infancia y la adolescencia. Experto en Derecho en el aula y tratamiento jurídico de situaciones de conflicto. Director de PSICOTDAH

 

Adolescere 2014;II (2): 67-81

 

Resumen

Gran cantidad de esfuerzos se han puesto en marcha para tratar de resolver los problemas que presentan los adolescentes con TDAH en el contexto educativo y que afectan principalmente a la conceptualización de sus dificultades, pero sin embargo, siguen existiendo una serie de factores condicionantes relacionados con el contexto interpersonal y ambiental, la neurofisiología, la cognición, las emociones y la conducta que es necesario analizar y comprender si pretendemos disminuir el riesgo de abandono escolar temprano y los elevados porcentajes de dificultades de aprendizaje. Para ello, no vamos a exponer tal o cuál método psicopedagógico puede ser mejor, sino más bien el planteamiento y la estructura inclusiva que tenemos que ofrecer a los adolescentes con TDAH, desde una perspectiva ecológica para tratar de adaptarnos del modo más coherente y objetivo posible a la situación particular de cada uno de ellos, entendiendo que cualquier manifestación no aparece de la nada y que desde una perspectiva multidisciplinar debemos evitar que se sigan etiquetando sus déficits, en vez de sus necesidades.

Palabras clave: Adolescente, TDAH, Fracaso escolar, Aprendizaje, Enseñanza, Alumno, Profesor, Motivación, Percepción, Emoción, Estrategias, Necesidades.

Abstract

Lots of efforts have been launched to address the problems presented by adolescents with ADHD in the educational context and that mainly affect the conceptualization of their difficulties. There are still a number of conditioning factors related to the interpersonal and environmental context, neurophysiology, cognition, emotions and behavior that must be analyzed and understood if we are to reduce the risk of early school dropout and the high rates of learning difficulties. To do so, we will not define which psychopedagogical method may be better, but instead, how to approach and offer an inclusive structure for adolescents with ADHD, from an ecological perspective so as to try to adapt in the most consistent and objective manner to the particular situation of each one of them, understanding that manifestations do not appear out of nowhere. From a multidisciplinary perspective we must prevent further labeling of their deficiencies, rather than their needs.

Key words: Adolescent, ADHD, School failure, Learning, Teaching, Student, Teacher, Motivation, Perception, Emotion, Strategies, Needs.

 

Introducción

“Había una vez un rótulo, que luego fue un nombre, y ahora es un adolescente con TDAH”

El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad [TDAH] es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en la infancia y la adolescencia, y una de las mayores causas de “fracaso escolar” para el alumnado TDAH al presentar un mayor índice de riesgo de abandono escolar temprano (Young, Fitzgerald y Postma, 2013). En España, la prevalencia se sitúa en torno al 6,8% en población escolar (Catalá-López et al 2012) y los estudios longitudinales de seguimiento refieren que aproximadamente el 78% de los niños que presentan TDAH en edad infantil, siguen cursando dicha sintomatología en la adolescencia (Barkley, 2006), aunque no todos mantienen un nivel de funcionamiento análogo al existir una gran diversidad en cuanto al impacto que el trastorno puede referir sobre el propio adolescente y su nivel de adaptación funcional. De hecho, aproximadamente entre el 70-80% presentan alguna dificultad de aprendizaje en lectura, escritura o matemáticas (Miranda, 2012).

TDAH ¿Condición o destino biológico?

La condición TDAH puede ser un “signo de vulnerabilidad” pero no tiene porque convertirse en un destino biológico, si consideramos el “fracaso escolar” como una afección que en teoría puede afectar a cualquiera y tenemos en cuenta que existen grupos de riesgo a los que conviene vacunar

En el contexto académico del adolescente con TDAH, las correlaciones absolutas no existen ya que trabajamos con correlaciones imperfectas que abarcan tanto fenómenos humanos dependientes de variables personales y contextuales inmensamente diversas, como puntuaciones muy particulares circunscritas al rendimiento. Y en este sentido, es incuestionable que las estadísticas pueden proporcionarnos una visión del conjunto pero nunca toda, y menos aún, cuando éste se caracteriza por ser tan heterogéneo. Además, tampoco nos permiten conocer imparcialmente a los adolescentes en concreto con los que tenemos que trabajar, que a más de, pueden llegar incluso a contradecir o romper dichas estadísticas, porque en definitiva, no podemos consentir que sean éstas, quienes cierren las posibilidades de lo que podamos hacer con nuestros alumnos, condicionen la intervención y estandaricen la ineficacia.

Uno de cada 4 casos de fracaso escolar puede tener como origen el TDAH no diagnosticado (Quintero, 2012).

El 38% de los adolescentes con TDAH abandona los estudios secundarios frente a un 5% de adolescentes no TDAH (Quintero 2013 cita a Fischer, 2003).

Los alumnos con TDAH abandonaron los estudios durante el instituto 2,2 veces (23% vs 10%) más que los no TDAH (Quintero 2013, cita a Barberasi et al., 2007).

El 22% de los adolescentes con TDAH accede a la Universidad. Un 5% se gradúa en la Universidad (Quintero 2013 cita a Fischer, 2003).

Por tanto, es necesario señalar que no se deben interpretar los datos sobre “fracaso escolar”, como una muestra que va mucho más allá de una foto fija de la realidad, que indudablemente es muy variada, ya que si lo que pretendemos es conocer lo que hay detrás de esa diferenciación, es imprescindible conectar con los menores y analizar minuciosa y exhaustivamente qué es lo que ocurre en cada uno de ellos, sin olvidar que el fracaso escolar no es anónimo y tiene el nombre de las personas que lo padecen, y que los factores que han llevado a un adolescente con TDAH a esa situación, pueden ser los mismos o diferentes, pueden operar de distintas formas y con desigual intensidad o frecuencia, e incluso, variar el orden en que aparecen o se manifiestan las dificultades en los diferentes perfiles.

Las limitaciones de las pruebas estandarizadas

La idea de evaluar prácticas educativas en función de los resultados obtenidos por los alumnos utilizando pruebas estandarizadas como las publicadas en los informes PISA de la OECD, es del todo ineficaz para mejorar la calidad de la educación, porque una prueba escrita no refleja en absoluto todo aquello que el alumno está aprendiendo y ni mucho menos lo más importante. Además, estas pruebas en primer lugar, no tienen en cuenta el contexto, ni el verdadero currículum que se enseña en las aulas puesto que en la mayoría de los ocasiones existe un “currículo oculto” que no es exactamente igual al oficial al trabajar los profesores con los alumnos en contextos determinados que les hacen poner el acento en unos contenidos u otros, por lo que se vuelve muy complejo poder medir la coherencia entre las finalidades educativas, lo que se trabaja en las aulas y los resultados de aprendizaje del alumnado. En segundo lugar, no atienden al proceso de enseñanza-aprendizaje que han seguido los alumnos para obtener dichos resultados, ni a que la educación forzosamente debe desarrollarse en equipo y ésta normalmente no pasa exclusivamente por un solo profesor. Asimismo, tampoco tienen en cuenta que el estudiante aprende tanto de agentes internos como externos al centro escolar, ni el estímulo que recibe de su entorno, por lo que están sesgadas tanto por multitud de variables personales y contextuales que afectan al aprendizaje como por su propio diseño y otras cuestiones que no atienden solamente a conocimientos y destrezas sino también a la inteligencia innata (Popham, 2000).

La complejidad sistemática de la práctica educativa

Bien, situémonos ahora dentro de cualquier institución educativa, independientemente de su titularidad, tamaño y ubicación (público, concertado, privado, rural, urbano, grande o pequeño), se podrían identificar claramente tres subsistemas actuando cada uno bajo sus propios patrones de conducta: el aula, el centro escolar y la comunidad. Por su carácter sistémico y complejo, cualquier esfuerzo por la calidad y excelencia educativa respecto al alumnado TDAH, será únicamente sostenible y viable si los cambios y mejoras tienen lugar de forma multidisciplinar, participativa y recíproca en los tres subsistemas mencionados [Fig. I].

En el Subsistema aula (SA), las interrelaciones no suelen ser tan complejas pero en cambio sí que lo es el proceso de enseñanza-aprendizaje del alumno TDAH porque mayoritariamente viene condicionado por la interrelación con los otros dos subsistemas, ya que aunque el alumno tiene capacidad para aprender en todas partes, en la Institución Escolar lo hace de una manera diferente, no solo en cuanto a la naturaleza del proceso sino también en cuanto al ritmo y a las condiciones en que se ejecuta dicho aprendizaje.

En cambio, el Subsistema centro escolar (SCE), ejerce su mayor influencia tanto en los programas o contenidos como en los objetivos y finalidades educativas causando que el SA no pueda responder a sí mismo al depositar las expectativas que desea ver cumplidas en sus alumnos cuando finalicen la formación.

Por su parte, el Subsistema comunidad (SC), también ejerce su influjo sobre el SA, porque interviene persuasivamente en el currículo, único elemento común a los tres subsistemas, y que juega un papel decisivo y absoluto en cualquier hecho educativo.

Asimismo, como es obvio, las diferentes exigencias funcionales hacen que el aula sea una unidad radicalmente condicionada y afectada tanto por la estructura organizativa del centro escolar como por el entorno.

Por lo tanto, un sistema educativo eficaz sólo podrá ser aquel en que todos sus miembros sean capaces de reconocer las redes de influencia y las conexiones visibles e invisibles entre los diferentes subsistemas, busquen comprenderlas, fortificar los vínculos, y se sientan verdaderamente responsables de todos los que están conectados a ellas, porque cuando cualquiera de estas redes o conexiones falla y no se atiende competentemente al sistema ni a las interrelaciones existentes entre las estructuras y los adolescentes con TDAH, su aprendizaje acaba viéndose deteriorado y se sienten mucho más vulnerables y desconcertados ante las influencias disfuncionales, por verse sometidos a prácticas educativas sistemáticas y excluyentes en las que no se atiende a su constelación particular de factores diferenciales que definen su mundo individual e identidad personal, ni se les asegura el desarrollo de competencias y capacidades que les permitan un progreso integral constante, satisfactorio e inclusivo.

Indicios y trayectoria del “fracaso escolar”

Las dificultades de los adolescentes TDAH en el contexto escolar son recuperables, pero para que esto pueda llevarse a la práctica, es necesario e imprescindible trabajar desde la prevención y separarlas drásticamente del fracaso propiamente dicho, que en la mayoría de las ocasiones provoca en estos alumnos una ruptura sin retorno con la Institución escolar y con todo lo que conlleva y significa. Asimismo, es importante poder presentar la siguiente clasificación de sucesos acumulados en la construcción del “fracaso” atendiendo a su impacto, para que nos puedan servir como referente a la hora de identificar de forma preventiva y precoz los signos de alarma relacionados con el mismo (Early School Leavers, 2005).

I. Leve: Discontinuidades en los aprendizajes, desfases continuados, alumno lento cognitivamente, demora puntual respecto al ritmo promedio, falta de organización, escasez de pulcritud en los trabajos y sanciones a conductas disruptivas.

II. Moderado: Carencias en herramientas básicas, hábitos de estudio deficientes, dificultades significativas de comprensión, lagunas de aprendizaje, atención muy dispersa o deficiente, falta de constancia en las tareas, desafecto hacia la escuela, faltas de asistencia injustificadas, incumplimiento de tareas dentro y fuera del aula, carencia de interés y falta de expectativas.

III. Grave: Inadaptación importante, calificaciones bajas en todas las áreas curriculares, déficits significativos en materias básicas y certificación oficial de bajo rendimiento.

IV. Muy grave: Derivación a vías secundarias del currículum, abandono escolar temprano, repetición de curso e imposibilidad de acceso a niveles superiores.

El “fracaso escolar”, no es solo un déficit académico, sino que tiene otros muchos componentes consecuencias y connotaciones. Tampoco es un “estado terminal”, ni aparece súbitamente, sino que como puede advertirse se trata de un proceso dinámico cuya apariencia varía en función del estadio en el que se encuentre cada uno. Además, en el proceso de incubación se van añadiendo causas de muy diverso tipo y procedencia que provocan que dicho “fracaso”, se manifieste de una forma singular en cada sujeto, y que cada alumno afectado se convierta en un caso único (Gimeno Sacristán, 2013). Y en este sentido, todos los profesionales vinculados con el TDAH, debemos tener presente que la transición entre las etapas de Educación Primaria (EP) y Educación Secundaria Obligatoria (ESO) supone un cambio de cultura pedagógica muy importante en los adolescentes con TDAH, sobre todo en cuanto a la organización del currículum, el tipo y la diversidad de perfiles del profesorado, el nivel de exigencia, el peso y la frecuencia de la evaluación, las relaciones interpersonales con los profesores, y como no, la disminución de ayudas prestadas en la familia y su clima motivacional.

Por tanto, en el momento de planificar la intervención y proponer el tratamiento necesitamos conocer objetivamente las historias particulares de cada caso, puesto que es incuestionable que en un buen diagnóstico diferencial, residen las mayores posibilidades de mejora.

Libertad de Cátedra y calidad educativa

La libertad de cátedra es un derecho constitucionalmente reconocido en el art. 20.1.c, del que gozan todos los docentes y aunque el contenido es diferente en relación al grado y naturaleza del centro docente, la edad de los alumnos y la materia que se imparte, un docente no tiene libertad para no enseñar y debe prestar atención a los derechos de los destinatarios de la enseñanza porque es una libertad que obliga (Vidal Prado, 2003-2004).

La actuación del profesorado es un elemento clave porque se ha de potenciar el uso de metodologías, estrategias didácticas y medidas inclusivas que permitan al alumnado TDAH progresar en la enseñanza atendiendo a sus particularidades, de modo que no sólo se tenga por objeto compensar los déficits, sino que cada uno pueda alcanzar el mayor grado de aprendizaje posible.

“Los profesores de piano, nunca mantendrían a sus alumnos lejos del teclado, simplemente porque aún no puedan interpretar a Mozart”.

Y en este sentido, es primordial minimizar la influencia negativa del contexto porque en demasiadas ocasiones condiciona en exceso la acción docente y puede llegar a ser un obstáculo muy importante, como barrera de aprendizaje que influye negativamente en la práctica educativa y como efecto para llegar a inhibirnos de realizar cualquier cambio o mejora, lo cual sería lamentable y dogmáticamente dramático e inconcebible. Por tanto, la única alternativa para mejorar los resultados de aprendizaje de los adolescentes con TDAH pasa por mejorar la enseñanza e incluir forzosamente que todos ellos tengan éxito.

Codificación psicopedagógica del TDAH

Si nos plantamos mirar la enseñanza bajo un microscopio pedagógico, seguramente todos seamos conscientes de que es uno de esos “entornos humanos” que raramente se beneficia de su pasado, y menos aún en estos momentos de tantas contradicciones y reformas.

Una codificación psicopedagógica adecuada dentro de la dimensión “alumnos con necesidades específicas de apoyo educativo” (n.e.a.e), al presentar dificultades de aprendizaje de etiología mixta nos permite mejorar la comprensión e iniciar la intervención apenas experimenten las primeras dificultades académicas, además de pre-identificar objetivamente los posibles desajustes de aprendizaje, al tiempo que nos posibilita realizar una valoración funcional a nivel neuropsicopedagógico para responder eficazmente a sus necesidades y los más tempranamente posible [Fig. II]

El objetivo en el contexto educativo no debe ser por tanto “tratar un trastorno” ya que los profesores no son terapeutas, sino ayudar al alumno TDAH a minimizar sus posibles factores de riesgo, porque como se ha mencionado con anterioridad, las dificultades que presentan estos menores son recuperables siempre que seamos capaces de separarlas radicalmente del “fracaso” propiamente dicho, que supone una ruptura. Y más aún, si tenemos en cuenta que las conductas disruptivas que manifiestan la mayoría, suelen reflejar los intentos por adaptarse al medio escolar con los recursos personales de que disponen y que todos los problemas que presentan tienen zonas visibles (conductas) e invisibles (emociones y pensamientos), por lo que es imprescindible tratar de escanear todo minuciosamente para diferenciar objetivamente síntomas de causas, ya que una misma conducta puede deberse a diferentes causas y perseguir consecuencias disímiles, y por tanto precisar ayudas, intervenciones o tratamientos diferentes. Además no debemos olvidar que a estos alumnos en la mayoría de las ocasiones no les interesa ser conscientes de sus necesidades y dificultades.

Principios psicopedagógicos válidos

Hay que atender a lo que ya saben los alumnos para generar conexiones con el nuevo contenido que hay que aprender, pues así aprendemos todos. Es imprescindible motivarles hacia el aprendizaje a partir de prácticas educativas proactivas e inclusivas donde puedan sentir que avanzan.

La “materia prima” con la que trabajamos y aprendemos es el adolescente que tiene emociones “siente” y razones “piensa”.

Cualquier proceso de aprendizaje debe realizarse siempre en pequeños pasos y con ayudas apropiadas a cada momento para no generar lagunas atendiendo a su zona de desarrollo próximo (Vigotski, 1978). Además, todo el contenido que queremos enseñar debe tener sentido y significatividad para quien lo aprende, y el alumno debe saber para que le puede ser útil y entender su funcionalidad. Aprendemos mejor cuando hacemos una reflexión sobre cómo hemos aprendido (metacognición) y retenemos con mayor calidad aquellos contenidos para los cuales tenemos una actitud favorable (motivación intrínseca) o para los que hemos hecho un esfuerzo cognitivo en su aprendizaje.

Asimismo, debemos tener en cuenta también que no es posible aprender algo que esté por encima del propio nivel de desarrollo cognitivo del alumno y que es necesario desarrollar una memoria comprensiva que les permita obtener todo aquel conocimiento que precisan para resolver aquellos problemas que se les puedan plantear.

En cuanto al aprendizaje de valores y comportamientos en los adolescente con TDAH, es necesario recalcar que sólo los van a poder aprender e interiorizar a partir de espacios donde les sea posible tomar posiciones y reflexionar sobre situaciones vividas o modelos ejemplares, porque a estas edades, la implicación emocional y las experiencias son determinantes en el paso hacia la autonomía y eficacia moral. Respecto al aprendizaje de procedimientos, es fundamental trabajar la práxis a través de ejemplos que les permitan ejercitarse de lo más simple a lo más complejo, hasta dominarlos. En cambio, los conceptos, necesitan construirlos estableciendo conexiones a partir de su aplicación, relación y comparación.

Los procesos de aprendizaje

Pueden entenderse como los sucesos internos que implican una manipulación de la información entrante en el acto de aprendizaje (Beltrán, 1993).

I. Sensibilización: El inicio de cualquier experiencia debe partir de un proceso de sensibilización de carácter afectivo emocional. Cada adolescente con TDAH presenta unas expectativas, realiza unas atribuciones sobre su éxito o fracaso, posee un determinado nivel de ansiedad y tiene unas actitudes específicas favorecedoras o limitadoras que condicionaran el desarrollo de su propio aprendizaje.

II. Atención: Una vez que se muestra motivado comienza el proceso de atención, que es imprescindible para que se produzca un correcto procesamiento de la información. De todos los estímulos que está recibiendo, deberá ser capaz de seleccionar aquellos relevantes para la tarea y excluir los estímulos distractores.

III. Adquisición: Este proceso se compone de tres subprocesos. En el primero debe producir comprensión del material seleccionado e interpretarlo correctamente, en el segundo debe se capaz de retener y almacenar esa información para luego poder ser utilizada y finalmente se produzca la transformación de la información relacionándola con materiales ya acumulados.

IV. Personalización y control: Este proceso es fundamental para el aprendizaje, pues el adolescente con TDAH tiene que asumir su responsabilidad sobre el mismo, confirmar el valor de la información y extender su aplicación de forma crítica y creativa.

V. Recuperación: El material que había sido almacenado en la memoria se vuelve accesible. Si este proceso no ocurriera y la información no pudiera ser recuperada, los materiales carecerían de valor causando una pérdida de significatividad y retención. Para que se produzca una recuperación efectiva debe asegurarse en mayor medida su previa organización y categorización.

VI. Transfer: Una vez que el material puede ser recuperado eficazmente, debe ser posible realizar una aplicación del mismo en nuevos contextos, diferentes a aquellos donde fue aprendido porque el aprendizaje que queda circunscrito a un marco concreto tiene escasa utilidad.

VII. Evaluación: Se comprueba que los objetivos iniciales propuestos se han conseguido correctamente y se valora el grado de consecución de los mismos. Este proceso está íntimamente relacionado con el de sensibilización, pues en función de los resultados, cambiarán las expectativas, atribuciones y afectos que el adolescente con TDAH muestra hacia la tarea y el aprendizaje.

Un aprendizaje superficial, que no parte de los conocimientos que tienen los alumnos, que no se enraíza en contenidos significativos, será una ocasión perdida, ya que no podrá ser transferido y deberá iniciarse de nuevo todo el proceso. Por ello, es importante que el profesor destaque los aspectos semejantes que tienen unos contenidos con otros, tanto a nivel de concepto como de procedimiento con el objeto de buscar la aplicabilidad porque si logra aumentar la similitud y los rasgos de dos situaciones semejantes, la probabilidad de que se produzca el transfer aumentará significativamente.

Estrategias de aprendizaje

Todos los procesos anteriores constituyen las metas de las diversas estrategias de aprendizaje, es decir; las reglas o procedimientos que permiten tomar las decisiones adecuadas respecto al aprendizaje para lograr con eficacia el objetivo atendiendo al progreso personal del alumno en cada momento.

En el caso del alumnado adolescente con TDAH podemos utilizar y adaptar algunas de las descritas por Beltrán como las más eficientes:

I. De apoyo: van dirigidas a la sensibilización del alumno TDAH para favorecer la relación afectiva que se estable en cualquier proceso de aprendizaje y sirven para mejorar la motivación, las actitudes y el afecto.

II. De procesamiento: Favorecen el aprendizaje significativo y se refieren a la codificación, comprensión, retención y reproducción del material de aprendizaje.

III. Metacognitivas: Están directamente relacionadas con procesos de planificación, autorregulación, control y la evaluación. Su uso también permite poder planificar y supervisar las acciones de las estrategias cognitivas con una doble función: el conocimiento del estado de variables personales y contextuales en cuanto a la estrategia y la tarea; y la función de control y regulación de la conducta, por lo que en el los adolescentes con TDAH desempeñan un papel esencial.

IV. De personalización de conocimientos: Se vinculan con el pensamiento crítico (decide qué hacer y qué creer), el creativo (dirigido a nuevas formas de analizar y transformar la información), los procesos de recuperación de la información y el transfer de los aprendizajes.

En sí, la enseñanza propiamente dicha constituye una interacción de naturaleza dinámica entre el alumno, el profesor, el currículo y sus conocimientos previos. Por otra parte, la unidad de aprendizaje en el adolescente con TDAH siempre debe incluir el estímulo discriminativo, la respuesta y la consecuencia, tanto del alumno como del profesor, y la manera en que interactúan porque si cualquier componente está ausente en el alumno o en el docente, la unidad nunca va a poder ser completa ni eficaz.

La búsqueda de soluciones mediadas respecto a las estrategias implica tener en cuenta que las estrategias entrenadas en programas específicos no son posteriormente empleadas por los alumnos con TDAH de forma espontánea y que en la mayoría de los casos, quedan exclusivamente vinculadas al centro de aprendizaje en el que se adquirieron. Por ende, es preciso estimular la aplicación de la estrategia en diversos contextos de forma continuada hasta que pertenezca al conjunto de herramientas que de modo natural emplea el adolescente para resolver problemas y sea capaz de aplicarla a nuevas situaciones. Para ello, es necesario que la instrucción contribuya al transfer, mostrándoles siempre el valor del proceso, fomentando la personalización y ofreciéndoles oportunidades e incentivos para la reflexión y la práctica. Asimismo, también es muy importante comenzar el proceso de transfer con aquellas situaciones cuyos contextos de aplicación académicos o sociales son iguales o próximos al contexto origen para poder ir trasladándolo progresivamente a otras situaciones, cuyos contextos de aplicación son diferentes o más distantes del contexto inicial del aprendizaje.

Factores personales que condicionan el uso inadecuado de estrategias de aprendizaje

Los propósitos inmediatos inadecuados que describen las actitudes ante la tarea de los adolescentes con TDAH junto con las metas finales inapropiadas suelen interactuar dando lugar a un proceso de estudio sin estrategias adecuadas que repercute desfavorablemente en el aprendizaje (Alonso, 1993).

Con frecuencia los alumnos con TDAH no supervisan el grado de comprensión de lo aprendido y eso les limita significativamente en la búsqueda y utilización de estrategias de aprendizaje alternativas y eficientes. A más de, la carencia de una base adecuada de conocimiento motivada por lagunas o brechas cognitivos-emocionales que se han ido acumulando a lo largo de toda su historia escolar o por automatizaciones incorrectas, son otra consecuencia que también les impide utilizar estrategias de forma eficaz. El desconocimiento de las estrategias apropiadas en estos alumnos, promueve también el uso de rutinas sobreaprendidas que a veces pueden producirles algún resultado aunque tienen la tendencia a utilizar “estrategias primitivas” que les permiten realizar trabajo pero generándose ellos mismos obstáculos que les vuelven a impedir utilizar convenientemente las estrategias (Al resumir un texto, lo que suelen hacer es copiar literalmente fragmentos del mismo sin elaborarlo con sus propias palabras ni modificar ninguna idea). Igualmente, el desconocimiento de las condiciones para emplear una estrategia que ya poseen es algo bastante frecuente, y en determinados asuntos no son capaces de aplicar las estrategias correctas porque en la mayoría de las ocasiones no saben identificar cuando se dan las condiciones óptimas para su aplicación.

Por ello, no podemos dejar de tener en cuenta que cuando un adolescente con TDAH se enfrenta a un aprendizaje lo hace con un propósito determinado y con una idea más o menos precisa de lo que debe aprender y hacer para conseguirlo. Además, el tipo de metas académicas que persiguen influye tanto en el desarrollo como en la puesta en práctica de las estrategias pertinentes, por lo que les va a requerir ciertas dosis de esfuerzo y perseverancia para demostrar su competencia, y en demasiadas ocasiones se refugian en la idea de que a “mayor esfuerzo menor capacidad”, con lo que no va ser ésta, una peculiaridad de su conducta académica.

Atribuciones causales de éxito y fracaso

¿El factor causal al que atribuyen el éxito o el fracaso los alumnos con TDAH se encuentra bajo su control o por el contrario es incontrolable?

Según Weiner son múltiples las causas a las que se puede recurrir para explicar los resultados de éxito o fracaso en contextos educativos, pero la capacidad, el esfuerzo, la dificultad en la tarea y la suerte son las que podemos considerar como más relevantes y destacadas para el caso del alumnado adolescente con TDAH.

I. Dimensión interna vs externa: Desde el punto de vista del adolescente con TDAH que hace la atribución, está claro que cualquier factor causal puede considerarse que está dentro de la persona o fuera de ella. De esta forma, mientras la capacidad y el esfuerzo son considerados factores internos, la suerte y la dificultad de la tarea son factores externos.

II. Dimensión estable vs inestable: Preliminarmente debemos tener claro que una causa estable es aquella que se percibe como inalterable con el paso del tiempo. Por lo que en este sentido, podemos considerar la capacidad como estable, ya que normalmente nuestros niveles permanecen constantes, en cambio el rendimiento puede variar en función de otros factores de naturaleza inestable como por ejemplo el esfuerzo.

III. Dimensión controlable vs incontrolable: Lo más relevante a tener en cuenta en esta dimensión respecto al adolescente con TDAH, es que no necesariamente las causas internas tienen porque ser siempre controlables, porque aunque haya personas que defiendan que la capacidad pueda considerarse fija y permanente, está claro que lograr o no lograr aplicar parte de las capacidades que tienen, no conlleva que ciertos factores externos puedan estar bajo su propio control.

Secuencia motivacional

Una secuencia motivacional comienza siempre con un resultado y una reacción afectiva inmediata por parte del adolescente con TDAH produciéndose una valoración inicial de los resultados. Estas primeras reacciones serán de satisfacción en el caso de que el resultado sea positivo y de desánimo o frustración si es negativo. A continuación, sobre todo si el resultado es inesperado, negativo o importante para el alumno, éste se preguntará acerca de las causas que han determinado dicho resultado (Weiner, 1985).

En la selección de la etiología que provoco tales resultados, influyen una serie de antecedentes o variables causales que englobarían todas aquellas experiencias significativas para el alumno, y que tienen relación más o menos directa con el resultado obtenido, incluyendo factores tan relevantes como la historia personal de cada uno, el autoconcepto, el rendimiento y sus tendencias autoprotectoras.

“Descubrieron que tenía TDAH, pero quizás era yo quien estaba dentro del TDAH”

El siguiente paso lo constituirían las atribuciones que el adolescente con TDAH realiza para explicar el resultado, siendo la capacidad, el esfuerzo, la dificultad de la tarea y la suerte, las causas más frecuentes a las que suelen atribuirle los éxitos y fracasos escolares, tal y como se ha aludido con anterioridad, aunque esto no quiere decir, que no coexistan otra serie de factores o variables causales a los que pueden recurrir con frecuencia para tratar de explicar determinados resultados académicos, como son la satisfacción en el aula, el estado de ánimo, la fatiga o la atención que reciben por parte del profesor.

En función de cada una de las diferentes dimensiones causales, las consecuencias psicológicas a nivel cognitivo y afectivo en el adolescente con TDAH van a ser distintas (orgullo, confianza, autoestima, motivación vs desánimo, ira, desesperanza, culpa), lo cual se traslada también a consecuencias comportamentales con un mayor aumento o disminución respecto a sus niveles de implicación para alcanzar la conducta de logro.

Y en este sentido, sería recomendable poder trabajar en mayor medida sobre los resultados atribuidos a causas estables al ser anticipados como más probables en el futuro. que sobre los resultados atribuidos a factores inestables.

Modelo de aprendizaje escolar

Los factores “Presagio” están integrados por una serie de variables que existen previamente al propio acto de aprendizaje y se relacionan con el alumno y el contexto de enseñanza. Se dividen en dos categorías [Fig. III]:

I. Factores del Alumno: Hacen referencia a todas aquellas variables personales relativamente estables y relacionadas directamente con el aprendizaje y sus características, aunque también engloba el sentido de predisposición para implicarse en las actividades académicas.

II. Factores de la Enseñanza: están relacionados con variables contextuales bajo el control del profesor o de la propia Institución escolar y desempeñan un papel fundamental sobre la adopción de un determinado enfoque de aprendizaje por parte del alumno.

Como se puede advertir, ambos factores actúan recíprocamente, por lo que las percepciones que hacen los profesores sobre los motivos y capacidades de sus alumnos influyen en sus decisiones de enseñanza, del mismo modo que las percepciones que realizan los adolescentes con TDAH respecto al contexto de enseñanza, afectan también directamente a sus predisposiciones y motivos para el aprendizaje, así como a sus decisiones de acción inmediatas.

El propósito de este modelo es tratar de favorecer el incremento del meta-aprendizaje, de forma constructiva entendiéndose como tal el proceso metacognitivo particularmente implicado en el aprendizaje y conectado directamente con la “conciencia” del alumno con TDAH tomando como referencia los motivos que le capacitan para controlar, seleccionar y desplegar estrategias eficaces. Asimismo, le ha de permitir aprender a decidir con qué estrategia general puede manejar o dirigir la tarea en el contexto escolar y desarrollar conocimientos tácticos en torno a qué procesos cognitivos son los más adecuados para el procesamiento eficaz de la tarea.

La principal ventaja de este modelo, es que nos permite que el producto del aprendizaje y el rendimiento puedan ser descritos y evaluados en todo momento de forma cuantitativa, cualitativa e institucional, destacando la importancia de los resultados afectivos referidos a los sentimientos de los adolescentes con TDAH en cuanto a las experiencias de aprendizaje. Además, el feedback de todas estas fuentes tiene importantes efectos sobre las expectativas, la motivación, la implicación y la toma de decisiones tanto de los alumnos como de los profesores (Biggs, 1989).

Decálogo de “Necesidades no tan especiales”

I. Entender lo que me dicen y que me entiendan.

II. Que me escuchen, que me hablen y que me demuestren que puedo confiar en ellos.

III. Que los demás confíen en mí y me ayuden a desarrollar mi historia personal ofreciéndome mayor responsabilidad en la familia y en la escuela.

IV. Sentirme útil, que me enseñen a aprender y me ayuden a formarme académicamente.

V. Que me enseñan a compartir sentimientos y emociones con los demás (alfabetización emocional).

VI. Que los profesores me presten atención, me respeten y aprendan a comunicarse conmigo al igual que lo hace mi familia.

VII. Que me enseñen a pensar y me ayuden a expresarme antes, durante y después de una actividad o tarea.

VIII. Que me enseñen a focalizar correctamente mi atención (alfabetización atencional) y me estimulen con experiencias de éxito donde pueda transferir lo aprendido.

IX. Entrenamiento metacognitivo mediante estrategias comprensivas y motivadoras.

X. Que el profesor facilite la comunicación con mis compañeros y me demuestre una gran seguridad y confianza en que puedo aprender.

Como podemos advertir, se trata simplemente de derechos fundamentales que necesitamos todas las personas para sentirnos eficaces y alcanzar un desarrollo integral óptimo. Y en este sentido, tanto desde la propia institución escolar como desde las demás disciplinas implicadas en el TDAH, debemos promover e impulsar todas aquellas acciones que sean precisas para garantizar la inclusión educativa de estos alumnos y que sean capaces de satisfacer sus necesidades y compensar sus dificultades.

Conclusiones

Enmarcada esta visión, es evidente que el desafío que nos plantean los adolescentes con TDAH requiere una reflexión y aprendizaje continuo por parte de todos, por lo que no pueden existir francotiradores entre las diferentes disciplinas si queremos ofrecerles una respuesta educativa inclusiva y eficaz que les permita disfrutar de oportunidades de aprendizaje y participación en un contexto de valoración de su individualidad tanto en el ámbito escolar, como familiar y social.

El camino del fracaso se inicia en el propio alumno, pero no es el quien lo desencadena porque el alumnado individual y colectivamente “es como es” y al menos en la Educación Secundaria Obligatoria tenemos que estar capacitados para construir a partir de lo que nos viene dado, ya que el déficit o desajuste que se puede detectar en un alumno con TDAH debe ser necesariamente el objetivo a acometer, en vez de limitarse simplemente a constatarlo. Sobre todo, si tenemos en cuenta que el “fracaso escolar” supone detener, obstaculizar o incluso anular el cumplimiento de un derecho básico y universal como es la educación.

Los resultados afectivos referidos a los sentimientos desempeñan un rol esencial respecto a las experiencias de aprendizaje porque el acto de aprender cómo proceso de construcción de conocimientos que desarrolla el adolescente con TDAH en el contexto académico, no queda reducido al plano estrictamente cognitivo, sino que abarca también la vertiente afectiva y motivacional del mismo, con lo cual tenemos que asumir objetivamente, que la construcción de significados debe implicar siempre al alumno en su totalidad e integridad.

La combinación motivo-estrategia es el elemento clave para comprender las relaciones entre las interacciones del adolescente TDAH y su proceso de aprendizaje, por constituir la base del constructo de la perspectiva de aprendizaje, al ofrecernos las mayores posibilidades de conocer cómo los alumnos abordan una determinada tarea de aprendizaje (motivos, intenciones, grado de implicación, recursos cognitivos empleados, calidad de los resultados, etc.), y permitirnos descubrir con objetividad su “forma de aprender”.

Para que tenga lugar un verdadero aprendizaje, se debe crear un clima en el que se sientan identificados con la tarea que realizan y se vean competentes y abiertos tanto a experiencias de éxito como a la mejora permanente.

La enseñanza debe ofrecer siempre un diseño abierto, flexible e inclusivo en el que haya posibilidades de modificar lo planificado si lo requiere el alumno con TDAH o la propia dinámica de clase, y donde el adolescente pueda elegir, optar y seleccionar en función de sus capacidades e intereses personales, atendiendo a que el centro de interés debe estar en el que aprende y no, tanto, en el que enseña. Además, enseñar no es sólo dar clase, sino cualquier cosa que podamos hacer para ayudar y motivar a los adolescentes con TDAH a aprender, sin causarles ningún daño y creando las condiciones óptimas en las que todos consigan convertir en realidad su potencial de aprendizaje.

 

Tablas y figuras

Figura 1. La complejidad sistemática de la práctica educativa

Figura 2. Codificación psicopedagógica del alumnado TDAH

Figura 3 Modelo de aprendizaje escolar del adolescente con TDAH

 

Bibliografía

1. Alonso, J. Motivación y estrategias de aprendizaje: Determinantes contextuales e influjo recíproco. En C. Monerero (Compil). Las estrategias de aprendizaje: Procesos, contenidos e interacción. Barcelona: Ediciones Domènech; 2003.

2. Barkley, R.A. Murphy KR. Attention-deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook (3ª edición). New York: Guilford; 2006.

3. Beltrán, J. Procesos, estrategias y técnicas de aprendizaje. Madrid: Síntesis; 1993.

4. Biggs, J.B. The role of metalearning in study processes. British Journal of Educational Psychology 1985; 55: 185-212.

5. Biggs, J.B. Approaches to the enhancement of tertiary teaching. Higher Educational Research and Development 1989; 8: 7-25.

6. Biggs, J.B. What do inventories of students learning processes really measure? A theorical review and clarification. British Journal of Educational Psychology.1993; 63:3-19.

7. Catalá-López F, Peiró S, Ridao M, Sanfelix-Gimeno G, Genova-Maleras R, Catalá MA. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescents in Spain: a systematic rewiew and meta-analysis of epidemiological studies. BMC Psychiatry. 2012 Oct 12; 12:168.

8. Early School Leavers: Understanding the Lived Reality of Student Disengagement from Secondary School. Informe del Hospital for Sick Children the Ontario al Ministerio de Educación y formación. Toronto. 2005. In: http://www.edu.gov.on.ca/eng/parents/schoolleavers.pdf

9. Gimeno Sacristán, J. En busca del sentido de la educación. Madrid: Ediciones Morata; 2013.

10. Miranda A. Manual práctico de TDAH. Madrid: Editorial Síntesis; 2011.

11. Popham, WJ. Moderm Educational Measurement: Practical Guidelines for Educational Leaders. 3ª edition. Needham Heightd, MA. Allyn & Bacon: 2000.

12. Quintero J,. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Situación en España. [homepage en internet] 2013 [Fecha de acceso marzo de 2014] Disponible en: http://www.mecd.gob.es/dctm/cee/noticias/tdahquintero130313.pdf?documentId=0901e72b815c43f3

13. Senge, P. Shools that learn. Doubleday. Nueva York: 2000 (Trad. cast.: Las escuelas que aprenden. Barcelona. Granica).

14. Vidal Prado,C. Veinticinco años de libertades educativas. Revista de Derecho Político, núm. 58-59, 2003-2004, págs. 193-213.

15. Vigotski, L.S. Pensamiento y lenguaje. Madrid: Paidós; 1978.

16. Weiner, B. An atributional theory of achievement motivation and emotion. Psychological Review; 1985: 92: 548-573.

17. Young S, Fitzgerald M, Postma MJ. TDAH: hacer visible los invisible. Libro Blanco sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): propuestas políticas para abordar el impacto social, el coste y los resultados a largo plazo en apoyo a los afectados. Shire AG, con el apoyo del European Brain Council (EBC) y GAMIAN-Europe (Global Alliance of Mental Illness Advocaty Networks). 2013.

 

 
 


Mesa redonda de Salud Mental. Psicosis en el adolescente: sospecha diagnóstica

/en , , /por


 

Psicosis en el adolescente: sospecha diagnóstica

J. Cornellà I Canals(*), J.J. Cazorla González(**). (*)Doctor en Medicina. Pediatra. Paidopsiquiatra. Profesor del Grado de Fisioterapia. Escuela EUSES – Universitat de Girona.(**)Graduado en Fisioterapia. Profesor del Grado de Fisioterapia. Responsable de investigación en Fisioterapia y Autismo. Escuela EUSES – Universitat de Girona

 

Adolescere 2014;II (2): 19-27

 

Resumen

La esquizofrenia de inicio precoz es una entidad clínica que, a menudo, de no debutar con un brote psicótico, puede ver diferido su diagnóstico y, por ende, su tratamiento. Las manifestaciones clínicas difieren de los cuadros clínicos del adulto. Ello obliga a estar muy atentos a los factores de vulnerabilidad y a los síntomas prodrómicos. Estos pueden ser confundidos a menudo con otras entidades clínicas psiquiátricas en niños y adolescentes. Por ello hay que extremar el diagnóstico diferencial y tener en cuenta los factores de vulnerabilidad y los antecedentes familiares. El consumo, cada vez más temprano, de cánnabis y sus derivados, ha propiciado la aparición precoz de sintomatología psicótica asociada a esta droga. El tratamiento ha de ser multimodal.

Palabras clave: Esquizofrenia, Adolescencia, Psicosis, Cannabis.

Abstract

The early onset schizophrenia is a clinical entity that often does not present with a psychotic break and hence, may see its diagnosis and treatment delayed. Clinical manifestations differ from adult clinical pictures. Because of this, a high degree of attention to vulnerabilities and prodromal symptoms will be needed. These can often be confused with other psychiatric entities in children and adolescents. Therefore a differential diagnosis must be exercised considering vulnerability factors and family history. The start of consumption of cannabis and its derivatives at a younger age, has led to an earlier onset of psychotic symptoms associated with this drug. The treatment must be multimodal.

Keywords: Schizophrenia, Adolescence, Psychosis, Cannabis.

 

¿De qué hablamos?

Las Psicosis de inicio en la infancia y adolescencia (PIT) son las mismas entidades que en adultos. Pero hay que tener en cuenta que:

— Existen diversas variables clínicas (gravedad psicopatológica, historia familiar, etc.) predecirán el pronóstico del cuadro.

— Un menor volumen cerebral se asocia con un mayor riesgo de padecer síntomas psicóticos.

— Existen alteraciones bioquímicas (reducciones de la concentración de noradrenalina) en la región frontal en primeros episodios de PIT.

— Los pacientes con primer episodio de PIT presentarán alteraciones a nivel de funcionamiento cognitivo.

— Determinados polimorfismos genéticos pueden contribuir a un aumento de riesgo para el desarrollo de psicosis.

— Las alteraciones en el volumen cerebral, bioquímicas, y cognitivas serán más acusadas en el subgrupo con esquizofrenia y este hecho ayudará a predecir la evolución del cuadro a esquizofrenia y su pronóstico.

— El aislamiento premórbido, las dificultades interpersonales, los signos neurológicos menores, trastornos específicos en el desarrollo, así como la presencia de problemas perinatales, estarán frecuentemente presentes en cuadros que a posteriori se confirmen como esquizofrenia.

Existen marcadores (probablemente inespecíficos de psicosis en su mayoría, como bajo nivel intelectual, problemas académicos, de lectoescritura, signos neurológicos menores, déficits neuropsicológicos, neurofisiológicos y de volumetría y metabolitos cerebrales) de neurodesarrollo anormal en pacientes con esquizofrenia. En estos pacientes (y en otras psicosis) parece superponerse un patrón de cambios longitudinales cerebrales con pérdida de sustancia gris sobre los hallazgos en el momento del primer episodio psicótico.

¿Qué sabemos sobre la etiología?

Se habla de la teoría de los dos impactos (1)

  • Primer impacto:

    — Riesgo genético

    — Infecciones prenatales

    — Exposición prenatal a fármacos,…

  • Segundo impacto:

    – Complicaciones obstétricas

    – Eventos vitales estresantes

    – Consumo de tóxicos,…

A este respecto, merece una mención especial el consumo de cánnabis, que se incrementa en la adolescencia. Existen estudios longitudinales que demuestran la relación causa- efecto en lo que se refiere a consumo de cannabis-psicosis. El uso de cannabis se asocia con menor edad de inicio de los síntomas psicóticos, más síntomas positivos en el momento basal y una posibilidad de mejoría si cesa el consumo a los 6 meses después del episodio.(2)

¿Que son los primeros episodios psicóticos de inicio temprano (PIT)?

Las psicosis de inicio temprano (PIT, inicio antes de 18 años) son más graves e incapacitantes y tienen peor pronóstico que las de inicio en la edad adulta.(3)

Inicio insidioso, durante un periodo crucial del desarrollo, superposición de síntomas entre diferentes diagnósticos.(4)

No existen categorías diagnósticas específicas para niños y adolescentes. De hecho, los estudio en PIT son escasos debido a que presentan dificultades éticas, reclutamiento difícil, y muchas limitaciones en las evaluaciones.

¿Qué diferencias hay entre las PIT y las psicosis en adultos?

En las PIT:

  • Peor funcionamiento premórbido: social, lenguaje, motor, académico
  • Asociadas con más frecuencia a factores de peor pronóstico: síntomas negativos, inicio insidioso, pobre soporte social
  • Mayor posibilidad de frustración y desmoralización
  • Padres que tienden a sentirse culpables
  • Riesgo de minimizar síntomas o pronóstico: impacto en adherencia al tratamiento

¿Existe confusión diagnóstica?

  • Se trata de un diagnóstico poco frecuente en población pediátrica
  • Existe comorbilidad: abuso de sustancias, TDAH, trastornos de conducta
  • Es difícil el diagnóstico diferencial de las alucinaciones

¿Por qué existe más reticencia a diagnosticar? (5)

  • El diagnóstico en niños y adolescentes es más difícil que en adultos: solapamiento de síntomas entre varios diagnósticos
  • Produce un estigma social
  • Porque existe una gran variación sintomática durante el desarrollo

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes en psicosis infantiles?

  • Trastornos de lenguaje
  • Dificultad para entablar y mantener relaciones sociales
  • Dificultad para distinguir el mundo onírico y real
  • Alucinaciones visuales y auditivas
  • Ideas y pensamiento vívidos y extraños
  • Disminución del interés, pensamiento desorganizado
  • Comportamiento extraño, estereotipias, desinhibición
  • Comportamiento regresivo
  • Ansiedad y temerosidad severas
  • Labilidad afectiva
  • Confusión de la televisión con la realidad /tecnología

¿Qué decir sobre las alucinaciones?

  • Pueden estar presentes en niños sanos, deprivación sensorial, trastorno por estrés post-traumático, trastornos de ansiedad, trastornos adaptativos, trastornos afectivos
  • Prevalencia en esquizofrenia inicio precoz: 80%.
  • Prevalencia en depresión infantil: 18-40% (6)
  • Psicosis: estables, resonancia afectiva, sin conciencia de enfermedad, congruentes
  • Incongruentes (hay que hacer el diagnóstico diferencial con trastornos disociativos)
  • Amnesia (Diagnóstico diferencial con epilepsia)

¿Cómo se manifiesta la esquizofrenia de inicio precoz?

  • En la fase prodrómica son más frecuentes y persistentes los síntomas negativos
  • En los primeros brotes de esquizofrenia son más frecuentes los síntomas afectivos, especialmente ánimo lábil
  • Los fenómenos de pasividad, trastorno formal del pensamiento e incoherencia son menos frecuentes
  • Delirios menos frecuentes y menos complejos
  • Temática delirante adecuada a la edad
  • Los síntomas alucinatorios son menos específicos
  • Frecuentemente aparecen trastornos de la psicomotricidad (impresión de torpeza y rigidez)
  • Frecuentes conductas de tipo fóbico y de tipo obsesivo (carácter de extrañeza, artificialidad, automatismo obsesivo

El inicio puede ser agudo (25% de los casos) o gradual (75% de los casos).

La remisión puede ser completa (25 % de los casos) o leve (50 % de los casos).

El inicio poco sintomático es un factor de mal pronóstico.

¿Cuál es la clínica?

El inicio es antes de los 12 años y existen tres fases:

1. Fase prodrómica:

La duración es variable, existe un deterioro funcional, y como síntomas más frecuentes destaca la menor capacidad de concentración y atención, la falta de energía y motivación, y el estado de ánimo depresivo, disforia.

CLÍNICA

  • Preocupaciones anómalas
  • Trastorno del sueño
  • Ansiedad
  • Retraimiento social
  • Desconfianza
  • Deterioro de actividades académicas
  • Irritabilidad
  • Problemas de sueño/apetito

2. Fase aguda:

Puede durar entre 1 y 6 meses. Predominio de síntomas positivos, especialmente las alucinaciones (auditivas en un 80% y visuales en un 30 %) y las ideas delirantes, de persecución, somáticas,…

CLÍNICA

  • Trastornos del pensamiento
  • Pensamiento ilógico
  • Asociaciones laxas
  • Incoherencia
  • Pobreza del contenido del lenguaje
  • Conducta desorganizada
  • Las alteraciones afectivas son frecuentes en niños y adolescentes

3. Fase de recuperación

Con varios meses de deterioro y síntomas negativos, tales como aplanamiento afectivo, apatía y anergia.

CLÍNICA

  • Retraimiento social
  • Pueden persistir síntomas positivos
  • Posibilidad de trastorno depresivo postpsicótico

4. Fase residual

Se consideran los periodos entre fases agudas, con escasos síntomas positivos y un deterioro persistente debido a síntomas negativos.

La realidad del diagnóstico es que los primeros signos de enfermedad psicótica pueden ser malinterpretados por sus familiares y amigos como conductas normales de la adolescencia, siendo tolerados por largos periodo de tiempos antes de buscar ayuda.

Existe un riesgo particularmente alto de experimentar demoras en diagnóstico y el acceso al tratamiento.

¿Cómo se llega al diagnóstico?

La familia y los amigos también pueden creer que el/la joven está atravesando una fase que pasará o bien pueden atribuir el cambio conductual a una debilidad de carácter o al estrés.

El comienzo generalmente insidioso es otro factor que contribuye a la detección tardía por parte de quienes rodean al joven.

El DSM5 propone una evaluación dimensional de la psicosis, incluida la esquizofrenia, que incluye 8 dimensiones:

  • Alucinaciones
  • Delirios
  • Habla desorganizada
  • Comportamiento psicomotor anormal
  • Síntomas negativos
  • Deterioro cognitivo
  • Depresión
  • Manía

Y se consideran trastornos psicóticos:

  • la esquizofrenia

  • el trastorno bipolar

  • el trastorno esquizofreniforme

  • el trastorno esquizoafectivo

  • la psicosis inducida por sustancias

  • la psicosis reactiva breve

  • la psicosis orgánicas

  • el trastorno delirante

    Sus primeras manifestaciones suelen ser indistinguibles. Puede haber síntomas psicóticos después de experiencias extremadamente estresantes o traumáticas, aislamiento social, la deprivación de sueño.

    ¿Con que hay que hacer el diagnóstico diferencial?

    A) TRASTORNOS AFECTIVOS:

    — Depresiones psicóticas

    — Manías psicóticas

    B) TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

    C) TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO (Asperger)

    D) TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

    E) TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDADES MÉDICAS (Enfermedades tiroideas, enfermedad de Wilson, Lupus eritematoso sistémico, encefalitis, epilépsia lóbulo-temporal, etc.)

    F) OTROS (Trastorno psicótico agudo transitorio, Trastorno de la personalidad, Trastorno de conducta y de las emociones…..)

    ¿Cómo se hace la evaluación clínica?

    A) HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

    B) EXPLORACIÓN SOMÁTICA

    C) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MÉDICAS

    * De inicio: SS, BQ, tóxicos en orina, hormonas tiroideas, ECG, EEG, TAC, RMN, etc.

    * Otras pruebas orientadas a descartar organicidad: cariotipo, cromatografía de aminoácidos, cobre en sangre, LCR, etc.

    D) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PSICOLÓGICAS

    ¿Cuál es el pronóstico?

    La mayoría de los autores señalan que cuanto más prematuro es el inicio, más insidioso y peor es el funcionamiento previo, peor será el pronóstico.

    Factores de peor pronóstico: historia familiar, síntomas negativos, inicio insidioso, sexo, funcionamiento premórbido, apoyo social. (7)

    El diagnóstico de esquizofrenia tiene peor pronóstico que otros, debido a peor ajuste premórbido y síntomas negativos (8). El pronóstico sigue siendo incierto. Como norma general la mayoría de los autores señalan que cuanto más prematuro es el inicio, más insidioso y peor es el funcionamiento previo, peor será el pronóstico. (9)

    — A menor edad peor pronóstico

    — Factores peor pronóstico: historia familiar, síntomas negativos, inicio insidioso, sexo, funcionamiento premórbido, soporte social (8)

    — Mayor psicopatología familiar

    ¿Cómo se plantea el tratamiento?

    1. Debe ser multidisciplinar y multimodal:

    * Tratamientos farmacológicos.

    * Terapias:

    — Individual

    — Grupal

    — Familiar

    * Otras: Educativas, Servicios Sociales, Justicia…

    * Fisioterapia. Desde la Asociación Española de Fisioterapeutas en Salud Mental se han promovido actividades de investigación sobre los efectos beneficiosos de algunas técnicas de fisioterapia en el tratamiento de la esquizofrenia. Concretamente, existe evidencia científica de la acción terapéutica del ejercicio aeróbico, de los ejercicios de resistencia. La relajación muscular reduce los estados de ansiedad y el malestar psíquico (10). Consideramos que puede ser un elemento terapéutico muy importante, que merece posteriores estudios, en vistas al tratamiento complementario en adolescentes y jóvenes.

    2. Posibles recursos:

    * Programas ambulatorios

    * Internamiento en régimen completo o parcial

    * Otros: Educativos, residenciales, etc.

     

    Bibliografía

    1. Huttunen MO, Machon RA, Mednick SA. Prenatal factors in the pathogenesis of schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl. 1994 Apr;(23):15-9

    2. Baeza I, Graell M, Moreno D, Castro-Fornieles J, Parellada M, González-Pinto A, et al.. Cannabis use in children and adolescents with first episode psychosis: influence on psychopathology and short-term outcome (CAFEPS study). Schizophr Res. 2009 Sep;113(2-3):129-37. doi: 10.1016/j.schres.2009.04.005. Epub 2009 May 7.

    3. Ballageer T, Malla A, Manchanda R, Takhar J, Haricharan R. Is adolescent-onset first-episode psychosis different from adult onset? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005  Aug;44(8):782-9.

    4. Menezes NM, Milovan E. First-episode psychosis: a comparative review of diagnostic evolution and predictive variables in adolescents versus adults. Can J Psychiatry. 2000  Oct;45(8):710-6.

    5. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. AACAP official action. Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Dec;39(12):1580-2.

    6. Freeman LN, Poznanski EO, Grossman JA, Buchsbaum YY, Banegas ME. Psychotic and depressed children: a new entity J Am Acad Child Psychiatry. 1985 Jan;24(1):95-102.

    7. McClellan JM, Werry JS, Ham M. A follow-up study of early onset psychosis: comparison between outcome diagnoses of schizophrenia, mood disorders, and personality disorders. J Autism Dev Disord. 1993 Jun;23(2):243-62.

    8. McClellan J, McCurry C, Snell J, DuBose A. Early-onset psychotic disorders: course and outcome over a 2-year period. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999 Nov;38(11):1380-8.

    9. Carlson GA, Bromet EJ, Sievers S. Phenomenology and outcome of subjects with early- and adult-onset psychotic mania. Am J Psychiatry. 2000 Feb;157(2):213-9.

    10. Vancampfort D, Probst M, Helvik Skjaerven L, Catalán-Matamoros D, Lundvik-Gyllensten A, Gómez-Conesa A, Ijntema R, De Hert M. Systematic review of the benefits of physical therapy within a multidisciplinary care approach for people withschizophrenia. Phys Ther. 2012 Jan;92(1):11-23. doi: 10.2522/ptj.20110218. Epub 2011 Nov 3.

    •  

     
     


    Tema actual. Adolescencia. Perspectivas asistenciales

    /en , , /por


     

    Adolescencia. Perspectivas asistenciales

    M.I.Hidalgo Vicario. Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Coordinadora del grupo de formación y acreditación de la SEMA. Centro de Salud “Barrio del Pilar”. Madrid

     

    Adolescere 2014;II (2): 130-136

     

    Resumen

    El adolescente no es un niño grande o un adulto pequeño, sino una persona con características y necesidades propias que requiere una atención diferente para atender su salud integral. En este artículo se expone qué profesional debe atender al adolescente, los aspectos a tener en cuenta para su atención, cual es la situación epidemiológica de la adolescencia en nuestro país, el pasado y presente de la medicina de la adolescencia tanto a nivel internacional como nacional y las perspectivas asistenciales futuras.

    Palabras clave: Adolescencia, Salud integral, Medicina del adolescente, Atención médica.

    Abstract

    The adolescent is not a big child or a small adult, but a person with specific characteristics and needs that will therefore, require a different care to cover his/her overall health aspects. This article will discuss which professionals should take care of him, the particular considerations for his care, the epidemiological situation of adolescents in Spain, past and present of international and national adolescent medicine, and future prospects in their health care.

    Key words: Adolescence, Comprehensive health, Adolescent medicine, Medical care.

     

    Concepto de adolescencia

    La adolescencia es el periodo de tránsito entre la infancia y la edad adulta. Es un período de importantes cambios que afectan a las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de la persona. Es preciso tener en cuenta que el adolescente no es “un niño grande o un adulto pequeño” sino un persona que tiene características y necesidades propias y que requiere un enfoque de atención diferente.

    La OMS considera adolescencia entre los 10 y 19 años y juventud al periodo entre los 19 y 25 años de edad. La AAP (American Academy of Pediatrics) ya en 1977 y 1988 recomendaba seguir a los pacientes hasta el final de su maduración, los 21 años y la SAHM (Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia) la sitúa entre los 10-21 años. Se suele esquematizar la adolescencia en tres etapas que pueden solaparse entre sí: inicial, media y tardía.

    La adolescencia es el periodo más sano de la vida desde el punto de vista orgánico, pero es un período muy problemático y de alto riesgo; la mayoría de sus problemas de salud son consecuencia de sus comportamientos y hábitos iniciados en esta edad y con efectos potencialmente graves para su vida actual y futura: lesiones, accidentes, violencia, delincuencia, consumo de tabaco, alcohol, drogas, conductas sexuales de riesgo que conducen a embarazos no deseados e infecciones, problemas de salud mental (de la conducta, del aprendizaje y familiares), entre otras.

    La mayoría de estas conductas son prevenibles. Se sabe que prevenir las conductas no saludables es más fácil que modificar las conductas una vez que ya se han instaurado. Es preciso el desarrollo de habilidades para la vida y promocionar la resiliencia o factores protectores (1).

    ¿Qué es la salud?

    El concepto de salud ha ido evolucionando en los últimos años, así la OMS en 1946 la definía como la ausencia de enfermedad contemplando solo el aspecto biológico. En 1976 como un estado de completo bienestar físico, mental y social que apuntaba ya hacia una salud integral, y en 1985 como “la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente”.

    Por ello, la acción sanitaria debe ir más allá de las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas e incorporar la educación para mejorar y mantener la salud.

    Según Simón Barack (2), consejero ejecutivo y director del grupo de trabajo estratégico de la Confederación Europea de Pediatras de Atención Primaria, “si queremos una población saludable, debemos formar una atención médica basada en una tecnología práctica, científica, adecuada e igualitaria, de métodos accesibles y aceptables, practicada con plena participación y cooperación de la comunidad en la cual se ejerce, y realizada dentro de un presupuesto permisible y a un coste posible”

    En el cuidado de la salud, además de todos los profesionales sanitarios que deben abarcar la promoción, prevención, curación y rehabilitación, actualizando periódicamente esos conocimientos, intervienen otros muchos estamentos como educadores, productores de alimentos, industrias, ingenieros…, pero el protagonista principal en el médico

    ¿Quién debe atender al adolescente?

    Este tema ha sido objeto de polémica. Muchos pediatras están de acuerdo con el Prof. Vallbona (3) en que el pediatra, por sus características, sigue siendo el especialista idóneo para atender adolescentes, pero en realidad ¿están todos los pediatras motivados y preparados para atenderles?

    La atención del adolescente pertenece a todos aquellos profesionales que se interesan por él, y más importante que la titulación es el querer hacerlo, la motivación y predisposición para abordar sus problemas de salud (4-6).

    Para atender adolescentes y establecer una buena relación se necesita: interés, sentirse a gusto con el joven, tiempo, conocimientos y experiencia profesional en el trato con los jóvenes; adquiriéndose ésta última con la práctica. Igualmente serán imprescindibles: privacidad, confidencialidad, realizar educación para la salud, contar con la familia y el entorno, así como tener presente los aspectos éticos y legales. Todo acto médico necesita el consentimiento del paciente, y para que este consentimiento sea válido el individuo que lo otorga ha de tener la capacidad de obrar con madurez suficiente.

    Legalmente no hay límites definidos sobre cuando se alcanza la madurez. Desde los trabajos de Piaget (7) sabemos que a los 12-13 años se pasa del pensamiento concreto al abstracto con proyección de futuro, característico de la madurez.

    Giedd en 2004, demostró que hasta los 25-30 años no se alcanza el desarrollo completo de los mecanismos neurofisiológicos de la corteza prefrontal, gracias a lo cual se adquiere la capacidad para discernir lo que conviene hacer: la maduración definitiva (8). Esto puede ayudar a explicar por qué los adolescentes son más propensos a conductas de riesgo como el abuso de alcohol y otras drogas o consentir relaciones sexuales arriesgadas. A diferencia del adulto, que tiene el lóbulo frontal totalmente desarrollado, un adolescente puede dejarse llevar por el primer impulso emocional de ira (amígdala) ante un compañero que le insulta y empezar una pelea, o adoptar diferentes conductas de riesgo.

    Situación epidemiológica de los adolescentes en nuestro país

    En cuanto a la situación epidemiológica en nuestro país, el número de adolescentes entre los 10 y 21 años según el Instituto Nacional de Estadística a fecha de octubre 2012 era de 5.286.706 (11,5% de la población total).

    En los últimos 50 años ha disminuido la mortalidad en todas las franjas de edad, excepto en la adolescencia y juventud, siendo prevenibles un alto porcentaje de ellas. En el año 2011 fallecieron en nuestro país 732 jóvenes entre los 10 y 19 años (227 entre 10-14 años y 505 entre los 15-19 años) lo que representaba el 0,3‰ de la mortalidad de la población total. Los accidentes y actos violentos constituyen la principal causa de muerte; seguidos de los tumores, enfermedades del aparato circulatorio, respiratorio y del sistema nervioso.

    Respecto a la morbilidad, los problemas de los adolescentes son consecuencia de su desarrollo psicológico y social (conductas de riesgo), de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea), enfermedades infecciosas, patologías del adulto que pueden ser detectadas de forma asintomática durante esta etapa (hipertensión, hiperlipemia, obesidad, diabetes) y enfermedades crónicas, de las cuales en el pasado se fallecía antes de llegar a la adolescencia como cánceres, cardiopatías congénitas o fibrosis quística del páncreas (9).

    A pesar de que los problemas socio-sanitarios de los jóvenes son muy importantes, apenas acuden a consultarlos. En la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, se observó que la asistencia sanitaria al pediatra o médico de familia de varones y mujeres de 15-25 años era del 17,10% y 23% respectivamente en el último mes. Se produce una importante disminución desde los 0-2 años donde acude el 95% de los pacientes a entre los 2-4 años donde acude el 50%. La atención a los adolescentes no está adecuadamente organizada en nuestro país lo que nos ha situado a la cola en la atención a esta población en comparación a la prestada en EE.UU., Sudamérica y Europa.

    Historia de la medicina de la adolescencia

    Fue a mediados del siglo XIX cuando se desarrolló el concepto moderno de adolescencia. Los primeros servicios de salud dedicados especialmente al cuidado de los adolescentes se organizaron en las escuelas de varones de Gran Bretaña. En 1884 se fundó allí la Asociación de Médicos Escolares.

    Progresivamente se fue desarrollando a nivel internacional y a mediados del siglo XX se produjeron una serie de cambios que estimularon un mayor interés por la medicina del adolescente (MA):

    1. Los cambios demográficos y sociales dieron lugar a que el adolescente se hiciera visible y se transformase en objeto de interés

    2. Los cambios en salud pública permitieron la transformación desde la medicina curativa hacia la medicina preventiva y rehabilitadora

    3. La investigación científica, produjo importante información acerca de la biología de la pubertad y de la adolescencia

    De esta forma, en 1951 el Dr. Roswel Gallagher estableció el primer Programa de Medicina de la Adolescencia en Boston. En la misma década se establecieron centros en Argentina, Chile, Brasil, y México. Estos programas desarrollaron un modelo llamado de “clínicas etarias”. En la década de los 90 la Medicina de la Adolescencia estaba firmemente establecida en los Estados Unidos, donde en 1995 se otorgó ya el título de subespecialidad. En el pasado año 2013 solo en EEUU había 26 programas de formación en MA.

    En España, en 1985 se fundó la Unidad de Medicina del Adolescente en el Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, en Madrid, que en la actualidad continúa desarrollándose sobre todo en el área de la psiquiatría infantil y con la Unidad de Trastornos del Comportamiento Alimentario.

    La SEMA (Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia) se fundó en 1987. En mayo de 1999, en el X Congreso de la SEMA realizado conjuntamente con la ALAPE (Asociación Latino Americana de Pediatría), se emitió la declaración de Santiago de Compostela, en la que estas Sociedades Científicas se ofrecían a colaborar en el desarrollo y proyectos relacionados con la adolescencia y juventud.

    En el año 2000 se estructuró la Unidad de Medicina del Adolescente del Hospital Gregorio Marañón, centrada en psiquiatría. En Atención Primaria (AP), los pediatras atienden oficialmente adolescentes hasta los 14‐16 años según las diferentes CCAA; así en Cataluña y Navarra se atiende hasta los 15 y en Cantabria hasta los 16. En algunas comunidades se atiende, de forma totalmente voluntaria por parte del profesional, incluso hasta los 18‐20 años. La AP constituye un pilar fundamental debido a su fácil acceso y al haber establecido una buena relación de confianza entre el joven y su pediatra desde la infancia, que se va adaptando con la edad.

    La atención médica al adolescente no está adecuadamente estructurada en España

    En la actualidad, la atención a los adolescentes en nuestro país no está adecuadamente organizada. Esto se debe a varias causas:

    1. Hasta hace pocos años, el adolescente ha sido el “gran ausente” en la cartera de servicios de los centros de AP. Actualmente está incluida pero muchos profesionales no están adecuadamente preparados para atenderles. La mayoría de las actividades preventivas del adulto se aplican a partir de los 18 años.

    2. Respecto a la atención en los hospitales, existe evidencia de que los jóvenes que son atendidos en unidades específicas para adolescentes manifiestan una mayor satisfacción con el cuidado recibido que los que ingresan en unidades pediátricas o de adultos (10,11). La consideración actual de los adolescentes dentro del sistema hospitalario español presenta muchas carencias (12): No tienen garantizado el apoyo educativo durante su estancia en el hospital y las alternativas de ocio y de ocupación del tiempo de hospitalización a que pueden acceder son las mismas que para los adultos.

    3. No se atiende a su salud integral (aspectos físicos, psicológicos, emocionales y sociales). A partir de los 14-16 años, según las diferentes CCAA, los adolescentes son atendidos en AP por médicos de familia, y en los hospitales en los servicios de medicina interna o diferentes especialidades. Se ofrece una asistencia aislada según las diferentes disciplinas.

    4. No existe una formación adecuada en MA. En Pediatría no hay un programa docente integral ni en el pregrado, ni en el postgrado ni en el sistema MIR. Tampoco en Medicina de familia ya que no consta como objetivo en su programa de formación. Al no disponer de facultativos formados, la atención a este colectivo cada vez es más deficitaria.

    5. Los pediatras están disminuyendo de forma importante sobre todo en AP. Esto es debido a la excesiva demanda, a tener el salario más bajo dentro del sistema de salud y a que los propios compañeros les reconocen menos, se les ve como médicos de segunda clase (menos publicaciones frente a las subespecialidades). Los jóvenes residentes prefieren la complejidad tecnológica y la medicina hospitalaria y de especialidades.

    6. La mayoría de los profesionales rechazan la atención a los adolescentes pues no se sienten seguros y capacitados para manejar sus diferentes problemas de salud

    7. Existen además una serie de barreras para el acceso del joven a los servicios sanitarios. Unas burocráticas, pues para acudir a la consulta hay que citarse e identificarse y muchas veces desconoce quién es su médico o qué centro le corresponde; y otras relacionales por la escasa confianza para contar sus problemas.

    Recientemente, a primeros de 2013, se ha aprobado el Plan de Infancia y Adolescencia 2013‐2016 que amplía la edad en que los niños puede ser atendidos en las unidades pediátricas de los hospitales hasta los 18 años. Sería deseable que progresivamente se vaya incorporando esta misma edad en la asistencia en AP. Esta medida que ha adoptado el Gobierno obedece a una demanda de muchos pediatras y sobre todo de las familias de los niños con enfermedades crónicas.

    Esta opinión coincide con lo que dicen desde hace años organizaciones internacionales como UNICEF, Naciones Unidas, OMS, y como sucede en países de nuestro entorno, EE.UU. y Sudamérica. De esta forma se cumple con la Carta Europea de los Derechos del Niño (considera niño a toda persona menor de 18 años) y con la Orden Ministerial SCO/3148/2006, del 20 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Pediatría y sus Áreas Específicas. “Pediatría es la medicina integral del periodo evolutivo de la existencia humana desde la concepción hasta el fin de la adolescencia, época cuya singularidad reside en el fenómeno del crecimiento, maduración y desarrollo biológico, fisiológico y social que, en cada momento, se liga a la íntima interdependencia entre el patrimonio heredado y el medio ambiente en el que el niño y el adolescente se desenvuelven.”

    Perspectivas futuras

    Por todo lo anterior, es imprescindible que en España se empiecen a formar en el futuro especialistas en Medicina de la Adolescencia para mejorar la calidad asistencial, desarrollar la investigación y garantizar la formación de futuros profesionales. La SEMA ha realizado recientemente un Programa de Formación para los profesionales pediatras y residentes de pediatría.

    Es preciso el reconocimiento de la subespecialidad y actualmente se está trabajando en este sentido a nivel del Ministerio y en colaboración con la AEP, al igual que para otras subespecialidades pediátricas.

    Con la consolidación de la MA como nueva subespecialidad es predecible que en el futuro, la meta sea el trabajo interdisciplinario en asistencia, investigación y docencia.

    Respecto al Modelo asistencial, son necesarias unidades hospitalarias multidisciplinares y a nivel de AP se estructurará según la disponibilidad y circunstancias. El Dr. Raiola (13) propone en Italia una asistencia estructurada en dos niveles:

    • Primer nivel que corresponde a Atención Primaria con tareas de educación sanitaria, prevención, detección, filtro y tratamiento cuando sea posible y que implica adquirir una competencia en MA.
    • Segundo nivel situado en áreas pediátricas multidisciplinares, especializadas, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, con camas para adolescentes que no estarán en servicios de adultos. Será dirigido por un pediatra de reconocida competencia en la materia.

    Esta organización supone también la existencia de modalidades programadas para la transición entre los servicios pediátricos y los de adultos que permiten al nuevo médico recibir toda la información sobre el adolescente que pasa a su jurisdicción.

    Son necesarios Programas Preventivos, Asistenciales y Planes de Acción de acuerdo a sus necesidades y contando con la opinión de los jóvenes.

    Igualmente será preciso reorganizar los recursos disponibles, estar a la altura de los complejos desafíos futuros y la colaboración entre los diferentes estamentos: familias, sanitarios, docentes, y autoridades sanitarias.

     

    Bibliografía

    1. Hidalgo MI, González MP, Montón JL. Atención a la adolescencia. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2006;13:1–49

    2. Barak S. Pasado, presente y futuro de la pediatría de Atención Primaria en Europa. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2012, Madrid. Ediciones Exlibris 2012 p 61-71

    3. Vallbona C. El Pediatra, especialista idóneo para el adolescente. An Esp Pediatr 1987; 27 (s27): 87-92

    4. El Adolescente. Dulanto E (ed) McGraw-Hill Interamericana México; 2000. p 143-164

    5. Silber TJ, Munist MM, Maddaleno M, Suárez Ojeda EN (eds): Manual de Medicina de la Adolescencia. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 1992 p 1-46

    6. Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, G Castellano Barca, eds. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª Ed. Majadahonda- Madrid: Ergon, 2012 p 11-19

    7. Piaget, J. The intellectual development of the adolescent. En G. Caplan & S. Lebovici (Eds.), Adolescence: Psychosocial perspective. Basic Books. New York: 1969 p. 22-26.

    8. Giedd. J. N.. Structural magnetic resonance imaging of the adolescent brain. Annals of the New York Academy of Sciences, 2004, 1021, 77-85

    9. Litt IF. Evaluation of the Adolescent Patient. Hanley and Belfus Inc. Philadelphia (USA)1990

    10. Britto MT, Slap GB, DeVellis RF, Hornung RW, Knopf ADAM, De Friese GH. Specialists understanding of health care preferences of chronically ill adolescents. Journal of Adolescent Health. 2007;40:334–41.

    11. -Mah JK, Tough S, Fung T, Douglas-England K, Verhoef M. Adolescent quality of life and satisfaction with care. Journal of Adolescent Health.2006;38:607e1–e7

    12. Ullán AM, Gonzalez-Celador R, Manzanera P. El cuidado de los adolescentes en los hospitales españoles: los pacientes invisibles. Rev Calid Asist. 2010. doi:10.1016/j.cali.2009.12.006

    13. Atención Sanitaria al adolescente en Italia. Adolescencia: distintos países, distintas experiencias BOL PEDIATR 2007; 47 (SUPL. 1): 60-64

     

     
     


    Mesa redonda de Salud Mental. La identidad del Adolescente. Como se construye

    /en , , /por


     

    La identidad del Adolescente. Como se construye

    L.S. Eddy Ives. Pediatra. Directora médica del Centro Médico San Ramón. Barcelona

     

    Adolescere 2014;II (2): 14-18

     

    Resumen

    Hay cuatro hitos a alcanzar en la adolescencia: independencia de las figuras parentales, aceptación de la imagen corporal, integración en la sociedad a través del grupo, y consolidación de la identidad. El desarrollo de la identidad va a depender de la superación favorable de los cuatro estadios previos del ciclo vital del ser humano (infancia, niñez temprana, edad del juego, y edad escolar) de la misma manera que el buen desarrollo de la identidad en el adolescente va a influir posteriormente sobre los estadios post adolescencia (juventud, adultez, vejez) para que éstos a su vez se desarrollen de forma favorable.

    Palabras clave: Adolescencia, Identidad, Independencia.

    Abstract

    There are four milestones to be achieved in adolescence: independence of parental figures, acceptance of body image, integration into society through the group, and consolidation of identity. The identity development will depend on the favorable overcoming from the previous four stages of the human life cycle (infancy, early childhood, play age, and school age) in the same way that good identity development in the teen will subsequently influence the post adolescence (youth, adulthood, old age) stages so that they, as well, develop favorably.

    Keywords: Adolescence, Identity, Independence.

     

    La adolescencia es la etapa del desarrollo que transcurre desde el inicio de la pubertad (aparición de los caracteres sexuales secundarios a raíz de cambios hormonales) hasta la finalización del crecimiento biológico y del desarrollo psicológico y social del individuo, aunque éste seguirá con cierta evolución durante todo el ciclo vital1. Su inicio y finalización es diferente en cada individuo, y es más tardía en el varón. La adolescencia es un periodo primordial para el desarrollo psicosocial2, siendo cuatro los hitos a alcanzar en esta etapa de la vida:

    • La lucha por pasar de la dependencia de las figuras parentales, a la independencia.
    • Preocupación incrementada por el aspecto corporal en una sociedad donde hay una constante preocupación en este sentido. Pero el interés en el adolescente es sobre todo para tener un aspecto, o imprimir una marca, diferente a la de sus padres, que en la actualidad puede ser a través de los piercings y tatuajes3.
    • Integración en el grupo de amigos, teniendo este hecho mayor importancia al inicio de la adolescencia para perder fuerza al final del desarrollo psicosocial a favor de una relación individual más íntima con quien compartir pensamientos y sentimientos.
    • Desarrollo de la propia identidad, siendo este hito el propósito del actual escrito.

    Construcción de la identidad

    Se puede afirmar que el hito o meta más importante de la adolescencia es el desarrollo o construcción de la identidad. Todo adolescente necesita saber quién es, pues necesita sentirse respetado y amado, como todo ser humano, y para ello necesita saber quién es. El niño prepúber se identifica a través de sus padres o los adultos de su entorno, pero el adolescente necesita desarrollar su propia identidad y ser ellos mismos.

    Erik Erikson (1902-1994) es uno de los autores que más ha escrito sobre el desarrollo de la identidad desde la infancia hasta la vejez, con especial énfasis en la adolescencia, a través de un enfoque psicoanalítico4,5. A lo largo de los estadios del ciclo vital aborda diferentes aspectos, siendo los más relevantes las crisis psicosociales, el radio de relaciones significativas y las fuerzas básicas (Tabla 1). Según Erikson el desarrollo humano sólo se puede entender en el contexto de la sociedad a la cual uno pertenece. Cada una de las ocho etapas del desarrollo implica una dificultad o crisis emocional con dos posibles soluciones, favorable versus desfavorable, siempre avanzando etapa por etapa sin poder saltarse ninguna. Las cinco primeras etapas corresponden a la infancia y adolescencia. Son varios los factores que influyen en el desarrollo psicosocial de las diferentes etapas6:

    1. Dimensión comunitaria. Para que un joven se encuentre a sí mismo es necesario que haya encontrado su dimensión comunitaria. Se creará una unión entre lo que más o menos le viene dado (fenotipo, temperamento, talento, vulnerabilidad) y determinadas decisiones o elecciones que toma (opción de estudio, de trabajo, valores éticos, amistades, encuentros sexuales), y todo ello dentro de unas pautas culturales e históricas.

    2. Dinámica del conflicto. El adolescente suele tener sentimientos contradictorios, pasando de sentimientos de vulnerabilidad exacerbado a tener grandes perspectivas individuales.

    3. Período evolutivo personal. Cada individuo tiene su propio período evolutivo que dependerá tanto de factores biológicos, psicológicos, como sociales.

    4. Modelos recibidos. Ningún yo se construye de forma aislada. Primero recibirá el apoyo de modelos parentales, y posteriormente de modelos comunitarios.

    5. Aspectos psicohistóricos. Toda biografía está inexorablemente entretejida por la historia que a uno le toca vivir. Sin duda no es lo mismo vivir en época de paz que en época de guerra. Nelson Mandela (1918-2013) dijo (Discurso en Trafalgar Square, Londres 2005), “A veces es responsabilidad de una generación ser grande. Tú puedes ser esa gran generación.”

    Según Erikson hay períodos en la historia vacíos de identidad debido a tres formas básicas de aprensión humana:

    a) miedos despertados por hechos nuevos, tales como descubrimientos e inventos que cambian radicalmente la imagen del mundo, la forma de interactuar, trabajar, pensar, etc.

    b) ansiedades despertadas por peligros simbólicos percibidos como consecuencia de la desintegración de las ideologías anteriormente existentes.

    c) temor a un abismo existencial desprovisto de significado espiritual.

    6. Historia personal. Diferentes situaciones personales estresantes pueden tener una influencia negativa en la construcción de la identidad, como por ejemplo: a) tener que emigrar a otro país, sobre todo si ocurre en la adolescencia, pero también en la infancia; b) pérdida de un ser querido referente en la vida del adolescente; c) dificultades económicas importantes; d) sufrir maltrato, abusos o abandono.

    En ocasiones, en algunos jóvenes o en algunos períodos de la historia, la crisis de la adolescencia es escasamente percibida, sin ningún ruido, pero en otras ocasiones es muy marcada, claramente señalada como un período crítico, como una especie de “segundo nacimiento”. La formación de la identidad puede poseer algún aspecto negativo que en ocasiones puede permanecer a lo largo de la vida como un aspecto rebelde de la identidad total. Lo deseable es que la identidad negativa no se vuelva dominante. La identidad negativa es la suma de todas aquellas identificaciones y fragmentos de identidad que el sujeto tuvo que interiorizar como indeseables.

    La adolescencia corresponde al estadio V del ciclo vital de Erikson, cuando la crisis psicosocial es la Identidad (resolución favorable) en contraposición a confusión de roles o de identidad (resolución desfavorable). La fuerza básica es la Fidelidad y las relaciones significativas serán los pares y modelos de liderazgo. Para llegar a la crisis psicosocial de la identidad de la adolescencia hay que haber superado las cuatro etapas previas, siendo lo ideal que haya sido de forma favorable. Por tanto, en el estadio denominado infancia, haber logrado Confianza; en la niñez temprana, Autonomía; en la edad del juego, Iniciativa; y en la edad escolar, Laboriosidad y Competencia.

    Entrando en mayor detalle para una mejor compresión del desarrollo de la identidad del adolescente, en el estadio I, la Infancia (0-12 meses), la crisis psicosocial a superar es la confianza básica versus desconfianza básica. Aquí tiene especial importancia la madre o figura maternal que idealmente habrá significado una base segura para el establecimiento de un vínculo seguro con su hijo. La fuerza o cualidad básica que se desarrolla es la Esperanza.

    En el estadio II o Niñez temprana (1-3 años) la crisis psicosocial es el desarrollo de la autonomía en contraposición a presentar vergüenza y duda (desenlace desfavorable). Intervienen ambas figuras parentales. Es la etapa del no, y la máxima expresión es la autonomía que obtiene el niño con el control de los esfínteres. El decide cuándo y cómo evacúa, siendo la fuerza básica la Voluntad. La firmeza de sus cuidadores en poner límites le evitará dudar de ellos, y consecuentemente, dudar de sí mismo.

    El siguiente estadio III, Edad del juego, se sitúa más o menos entre los 3 y 6 años. La duración de los diferentes estadios son variables según el niño. La crisis a superar de forma favorable en este estadio es la iniciativa versus culpa (desenlace desfavorable). Los niños inician juegos con otros niños, se inventan juegos, y tienen mucha imaginación. Si se les da la oportunidad de llevar a cabo sus iniciativas se sentirán seguros de sí mismos. Debe emerger el sentido del propósito y de la ambición. La radio de las relaciones significativas será la familia básica y la fuerza que emerge, la Finalidad.

    El último estadio antes de la adolescencia es el estadio IV o Edad escolar (7-11 años). Es cuando el niño inicia proyectos hasta completarlos sintiéndose orgulloso de sus logros. La crisis psicosocial es industria o laboriosidad versus inferioridad (sentimiento de inferioridad si no logra realizar las tareas encomendadas), siendo la fuerza básica la Competencia. Los profesores juegan un papel crucial en esta etapa. Cuando se apoya al niño y se le refuerza en su trabajo, sentirá que es capaz de alcanzar su meta, sino se va instalando un sentimiento de inferioridad. Un riesgo en esta etapa es que únicamente se dé valor al trabajo, sacrificando la imaginación y la creatividad.

    Finalmente se llega al estadio V, Adolescencia (12-20 años), que es cuando la crisis psicosocial, tal como se ha mencionado anteriormente, es alcanzar la identidad en contraposición a la confusión de roles (desenlace desfavorable). El radio de relaciones significativas en este periodo son el grupo de amigos, grupos externos y modelos de liderazgo. Muchas veces el adolescente está más preocupado por lo que él puede aparentar en los ojos de los demás, o sea la imagen que proyecta, que en cómo él realmente se siente. En la búsqueda de la identidad pueden necesitar repasar las crisis psicosociales vividas previamente, siendo la más relevante la primera, la de confiar en los demás y en uno mismo. Luego está el segundo estadio en el cual debe haber adquirido la cualidad básica de la voluntad, que le permitirá buscar oportunidades para decidir libremente en cada momento. El adolescente suele tener un miedo atroz a quedar en ridículo, prefiriendo actuar sin pudor, de forma libre, contradiciendo sus superiores antes que realizar una actividad que pudiera parecer vergonzoso ante sus ojos o los de sus pares. Necesitan sentir la afirmación de sus iguales. De la misma forma, el adolescente puede ser muy intransigente y nada tolerante con las diferencias culturales, sociales, físicas o raciales, de aptitudes o características individuales, siendo una forma de defensa ante el sentimiento de pérdida de identidad. La fuerza básica de este estadio es la Fidelidad.

    Más allá de la identidad del adolescente está la crisis de intimidad que aparece en el estadio VI o Juventud (20-25 años). Solo cuando la formación de la identidad es sólida puede aventurarse con la intimidad (desenlace favorable) que consiste en una fusión de identidades, siendo la fuerza básica el Amor. El joven que no se siente seguro con su identidad rehúye las relaciones interpersonales íntimas para ir en busca de actos íntimos más bien promiscuos, sin una verdadera fusión y entrega. El joven, o adolescente tardío, que no es capaz de superar favorablemente este estadio desarrolla un sentimiento de aislamiento (desenlace desfavorable) que le suele ser doloroso pues carecerá del sentimiento de haberse encontrado a sí mismo.

    Avanzando más en el ciclo vital, el ser humano necesita aprender, pero también enseñar; necesita cuidar, pero también sentirse cuidado. En el estadio VII o Adultez se desarrolla la Generatividad (desenlace favorable) que es la preocupación por establecer y guiar la siguiente generación. Por supuesto, no todo ser humano necesita tener descendencia propia, pues puede proyectar su energía en otras formas creativas y altruistas. De la misma manera, que por el simple hecho de tener hijos, uno no logra generatividad. Hay padres que carecen de la capacidad para proporcionar unos auténticos cuidados (fuerza básica), que puede ser debido a identificaciones defectuosas o erróneas con sus padres, o por su propio egocentrismo, ocasionando un desenlace desfavorable, que es el estancamiento.

    Finalmente, en el último estadio u VIII, la Vejez, uno debe aceptar el hecho que la vida de uno ha sido su propia responsabilidad. El ser humano debe adaptarse e integrar sus logros y triunfos pero también sus desilusiones y fracasos. La fuerza básica es la Sabiduría. Cuando no se logra la integridad (desenlace favorable) se tiende a la desesperanza (desenlace desfavorable). Se irá instaurando el sentimiento que el tiempo se acaba y que no se dispone de tiempo suficiente para comenzar otra vida para buscar caminos alternativos, y de esa forma lograr la integridad.

    Conclusión

    El desarrollo de la identidad dependerá en gran medida de la superación favorable de los estadios previos del ciclo vital del ser humano, de la misma manera que el buen desarrollo de la identidad en el adolescente va a influir sobre los estadios post adolescencia para que éstos se desarrollen de forma favorable. En cada estadio habrá una crisis psicosocial que podrá superarse de forma favorable o desfavorable, con un radio de relaciones significativas, para alcanzar una fuerza básica, que en la adolescencia es la Fidelidad.

    Bibliografía

    1. Iglesias Diz JL. Desarrollo del adolescente: aspectos físicos, psicológicos y sociales. Pediatr Integral 2013; XVII (2): 88-93.

    2. Horno Goicoechea P. Maduración psicosocial de la adolescencia. Influencia del apego. En: Hidalgo MJ, Redondo AM, Castellano G. Medicina de la Adolescencia, Atención Integral, 2ª ed. Madrid: Ergón, 2012. Pág.43-48.

    3. Ruiz-Lázaro PJ. Psicología del adolescente y su entorno. Siete Días Médicos 2013; 852 (septiembre-octubre): 14-19. http://www.sietediasmedicos.com/index.php/component/k2/item/3286-psicologia-del-adolescente-y-su-entorn

    4. Erikson EH. El ciclo vital completado. Edición revisada y ampliada. Ed. Paidós. Barcelona, 2011.

    5. Erikson EH. Identity: Youth and Crisis. W.W. Norton & Company. New York 1968.

    6. Erikson EH. Sociedad y adolescencia. Siglo XXI editores, s.a. 19 edición en español, 2004.

     

     
     


    El asma en el adolescente

    /en , /por


     

    El asma en el adolescente

    J. Pellegrini Belinchón(*), S. de Arriba Méndez(**)
    (*)Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Pizarrales.Salamanca. Profesor asociado de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma de la SEPEAP.
    (**)Médico adjunto de Pediatría. Sección Alergia Infantil, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila. Grupo de Trabajo de Asma de la SEPEAP

     

    Fecha de recepción: 16 de agosto 2013
    Fecha de publicación: 30 de octubre 2013

     

    Adolescere 2013; I (3): 7-27

     

    Resumen

    El asma es una enfermedad frecuente durante la adolescencia. En estas edades cambia el modo de afrontar la enfermedad, especialmente si se trata de una enfermedad crónica, lo que complica el abordaje del problema por parte del profesional y del paciente. Lo que hasta ese momento era responsabilidad de los padres o cuidadores pasa a serlo del propio enfermo, el cual debe ir asumiendo paulatinamente sus propios compromisos ante la enfermedad, y esto no siempre lo entiende la familia, el pediatra ni a veces el propio adolescente.

    Para el control del asma en la adolescencia es fundamental la educación y, aunque este periodo sea probablemente la etapa de la vida más propicia para intervenir educacionalmente, no es precisamente la más fácil. Todo adolescente con asma debe haber recibido educación terapéutica, manejar las técnicas de inhalación y conocer las medidas de control ambiental. Se le realizarán estudios de la función respiratoria, con evaluación de la gravedad de su asma y también de sensibilización alérgica. Debe tener un plan de acción por escrito consensuado con su médico y establecerse controles periódicos del tratamiento farmacológico..

    Palabras clave: asma, adolescencia, tratamiento, educación.

    Abstract

    Asthma is a frequent illness in adolescence. During this period the way individuals confront a medical problem differs, especially in the case of a chronic illness, making the management of the disease more complicated for both, the physician and the patient. The responsibility previously held by parents/carers, now belongs to the patient, who ought to gradually take over the disease´s commitments, being this sometimes difficult to understand by the family, paediatrician and even for the adolescent himself.Education is essential to take control over asthma in adolescence and, despite being this period the most favourable in terms of educational intervention, it is not exactly the easiest. Every single adolescent with asthma should receive therapy management training, handle inhaling techniques and be aware of environmental control measures. The patient should have pulmonary function tests done to assess the severity of his asthma, as well as allergen sensitization tests. A written plan of action should be agreed between doctor and patient and establish regular appointments to assess treatment.

    Key words: asthma, adolescence, treatment, education.

     

    Introducción

    La primera pregunta que nos podemos plantear es ¿por qué escribir un artículo específicamente dedicado al asma en el adolescente? ¿Realmente es necesario? Los autores pensamos que sí lo es.

    La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) de 2009 la define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente1.

    Según los expertos de la OMS la adolescencia comprende un periodo de edad que va desde los 10-11 hasta los 19 años, aunque algunos autores hablan de adolescencia inicial (10-14 años), adolescencia media (15-17 años) y adolescencia tardía (18-21 años)2.

    Según datos del estudio International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), afectaría a un 10% de los jóvenes de 13-14 años. El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) es más frecuente en la infancia, llegando a casi el 20% en este grupo3.

    El asma, junto a la obesidad, son las enfermedades crónicas más prevalentes en el adolescente, y los pediatras somos conscientes de que en estas edades cambia el modo de afrontar la enfermedad, especialmente si se trata de una enfermedad crónica. Actitudes de negación o de culpabilidad, complican el abordaje del problema por parte del profesional, cambian sentimientos y actitudes de nuestro paciente y lo que hasta ese momento era responsabilidad de los padres o cuidadores pasa a serlo del propio enfermo, que debe ir asumiendo paulatinamente sus propios compromisos ante la enfermedad.

    Peculiaridades del asma en el adolescente

    El asma del adolescente y del adulto joven presenta características distintas que las del niño4:

    • Las infecciones respiratorias pierden importancia en esta etapa de la vida como desencadenantes del asma.

    • Aunque en muchos casos empezaron antes o se desarrollaron en la etapa escolar, la sensibilización y alergia a neumoalérgenos como pólenes, ácaros, hongos o epitelio de animales tienen un papel muy importante en estas edades.

    • El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE), no solamente es más prevalente en esta edad sino que además puede influir de forma importante y negativa en su relación con el “grupo de iguales”.

    • Los factores emocionales pueden ser con más frecuencia causa desencadenante en estas edades.

    • Adolescentes y jóvenes desarrollan tipos de asma propias de los adultos como es la relacionada con antinflamatorios no esteroideos (AINES) y el asma intrínseca.

    Para el adolescente con asma, el proceso de cambio a la etapa adulta, ya de por sí difícil, puede ser frustrante y constituir una dificultad añadida en su capacidad de independencia e incluso en la relación con el grupo de amigos.

    Pero también hay cambios en lo que respecta al propio sujeto. Mientras que para un adolescente sano el proceso de cambio a la etapa adulta puede ser frustrante y difícil, para el adolescente enfermo, al ser mucho más vulnerable, puede constituir una dificultad añadida y tener efectos indeseables sobre su capacidad de independencia, el desarrollo de su imagen corporal, la maduración de la personalidad, la búsqueda de su propia identidad e incluso en la relación con el grupo de amigos.

    Uno de los problemas que se nos plantea con más frecuencia a los profesionales que tratamos adolescentes, es el cambio que se produce durante estos años en cuanto a su actitud frente a la enfermedad crónica, este cambio puede condicionar el curso de la enfermedad y el manejo y autocontrol del proceso que hasta ese momento no ha dependido directamente de él, sino de su entorno más cercano5:

    • La necesidad de separarse y diferenciarse de los padres, hasta ahora su apoyo fundamental, la rebeldía hacía las normas y, por último, la importancia que en esta edad tienen el “grupo de iguales”, explican actitudes de rechazo ante su enfermedad e incluso de negación del problema. Esto puede condicionar actuaciones no apropiadas en la tropiezo de desencadenantes y el uso inadecuado de la medicación.

    o Evitación de la medicación de base. Obvian la utilización de antiinflamatorios o corticoides inhalados ya que no observan efectos inmediatos.

    o Naturalmente, si no tienen un adecuado tratamiento de base del asma, no es raro que abusen de la medicación de rescate que precisaran y que procuran tomar en privado.

    o Uso inadecuado de la medicación, tomando fármacos antiinflamatorios o para control de rinitis como tratamiento de rescate.

    o Olvido de las normas para la evitación de desencadenantes, el adolescente procura evitar ser distinto de su grupo de amigos.

    • El reconocimiento de su “nuevo cuerpo”, puede provocar que en ocasiones no sean capaces de valorar los signos de alarma, tanto de empeoramiento paulatino como la percepción de la crisis de asma.

    • Son tiempos de desarrollo de la autonomía, entendida como la capacidad de tomar decisiones adecuadas, de tender o imaginar un proyecto de vida, en el que probablemente su asma no tiene cabida. La necesidad de autoafirmación con rechazo de reglas establecidas y de la autoridad de los adultos, pueden llevarlos a la adquisición de determinados hábitos, como el tabaquismo, drogas o a la adopción de conductas de riesgo que pongan en peligro el control del asma6.

    • Por último el sistema sanitario no siempre está preparado para atender las necesidades específicas de este grupo de población. Si atender a la población adolescente con calidad supone un desafío tanto para el profesional como para el sistema sanitario, la atención al adolescente asmático comporta una serie de recursos en tiempo y formación de los de los profesionales de los que no siempre se dispone.

    • La necesidad de integrar a los adolescentes en la comprensión de su enfermedad, hacerles entender su patología sin que se sientan enfermos o menospreciados por sus amigos, hacerles aceptar la dependencia de un tratamiento o la necesidad de acudir al médico, no es fácil y constituye un reto para los profesionales.

    Factores de riesgo

    Existen una serie de factores asociados al asma que pueden complicar su manejo y empeorar su evolución. En este apartado nos vamos a referir a los que son más frecuentes en la adolescencia: la obesidad, el tabaquismo y la ansiedad o el estrés. Asimismo, las comorbilidades o la existencia de broncoespasmo con el ejercicio dificultarán el manejo del asma.

    Obesidad

    La obesidad y el asma son las patologías crónicas más frecuentes en la adolescencia y, cuando coinciden en un mismo individuo hacen que el manejo y la evolución sean más complejos.

    Aunque según algunos estudios la obesidad podría tener mayor influencia en el asma del niño que en el del adolescente como en el reciente trabajo de González-Barcala y colaboradores7 que encuentran asociación entre la obesidad y la alta prevalencia de asma y el broncoespasmo con el ejercicio, pero sólo en los niños, sin que esta asociación tenga significación estadística en adolescentes. Otros estudios, en cambio, sí encuentran asociación en los adolescentes. Según Noal y colaboradores8 en una población de Brasil observan un 50% más de sibilancias en los adolescentes obesos.

    La presencia de obesidad en la adolescencia también se ha relacionado con la persistencia de asma en la edad adulta, especialmente en la población femenina9. Castro-Rodriguez y colaboradores encontraron en la cohorte de Tucson que las niñas, pero no los niños, que desarrollaron sobrepeso u obesidad entre los 6 y 11 años, tenían 7 veces más riesgo de desarrollar asma que el resto, independientemente de su condición física o desarrollo de alergia10. Se ha estimado que la obesidad podría ser la responsable de un 15 a 38% de los casos de asma11.

    Tabaquismo

    Es mucho más fácil evitar que un adolescente se inicie en el hábito tabáquico que intentar deshabituar a un adulto.

    Entre los factores de riesgo del asma que debemos valorar está el tabaquismo, que si hasta estas edades ha sido pasivo, ahora, en la adolescencia, pude empezar a ser activo. Su tendencia a imitar conductas de los adultos o de sus amigos, puede inducirle a iniciarse en el tabaquismo. En las consultas debemos hacer educación, dejándole claro que las personas que fuman tienen más síntomas respiratorios y peor control de los mismos12. Es mucho más fácil evitar que un adolescente se inicie en el hábito tabáquico que intentar deshabituar a un adulto.

    Pero la relación entre tabaco y asma parece bidireccional. Aparte de aumentar los síntomas respiratorios en los fumadores, como decíamos, se ha visto que los adolescentes asmáticos, sobre todo si son mujeres, o también, si tienen una madre fumadora, tienen mayor riesgo de iniciarse en el hábito de fumar que los adolescentes no asmáticos13. Algunos estudios encuentran que los jóvenes asmáticos tienen más riesgo de hacerse fumadores habituales, así como de fumar más número de cigarrillos que los adolescentes no asmáticos14. En general se considera que el tabaquismo puede influir como inicio o puerta de entrada de otras drogas como el cannabis, consumo de alcohol o conductas de riesgo.

    Factores emocionales: ansiedad, estrés

    Para el adolescente con asma los problemas psicológicos son especialmente importantes y pueden influir decisivamente en su calidad de vida. Existe una asociación entre el asma y la salud mental de los jóvenes, siendo claramente significativa en el caso de los problemas de ansiedad y depresión, y algo menos, en el caso de los problemas de comportamiento. En el caso de la ansiedad en adolescentes, se ha visto que se asocia a un aumento de la gravedad del asma, del uso de recursos asistenciales y con el peor control de los síntomas15, 16. El tratamiento de la ansiedad podría mejorar los síntomas de asma y la calidad de vida de estos pacientes17,18. El apoyo médico, a veces por otros especialistas, será necesario en los adolescentes con asma y problemas emocionales o de salud mental.

    Comorbilidades

    Cualquier otra enfermedad crónica, como la diabetes, reflujo gastroesofágico (RGE), depresión, obesidad, rinosinusitis, junto con el asma, podría hacer más difícil el manejo de ambas enfermedades.

    Dentro de la problemática asociada al asma, es la rinitis alérgica la más frecuente. Según el documento ARIA (2008) el 80% de los pacientes asmáticos presentan además rinitis19. La presencia de rinitis alérgica parece complicar el manejo del asma, como se ha puesto de manifiesto en algunos estudios, pudiendo mejorar la función pulmonar al tratarla20.

    Broncoespasmo inducido por el ejercicio físico (BIE)

    El BIE se define como un estrechamiento brusco y transitorio de las vías aéreas, producido 5-15 minutos después de un ejercicio intenso y continuo. El adolescente tiene sensación de cansancio prematuro y es habitual que presente tos, disnea, sibilancias y opresión torácica.

    Cuando se realizan pruebas objetivas se encuentra una disminución de al menos el 10% del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o del PEF si se utiliza el pico de flujo, con respecto al valor basal. Suele recuperarse en 20-60 minutos y a veces tras el episodio de BIE se produce un periodo refractario que puede durar entre 2 y 4 horas. En el momento actual se prefiere el término BIE al de asma inducida por ejercicio (AIE) ya que el ejercicio no induce asma pero en cambio sí que provoca broncoespasmo en pacientes asmáticos21.

    Dada la frecuencia de BIE en adolescentes que en España se ha publicado que en algunas zonas puede llegar casi al 20%3, es fundamental la educación y prevención tanto con medidas generales como tratamiento farmacológico para conseguir que el adolescente pueda realizar una vida normal para su edad.

    Es muy importante no evitar la práctica de ningún deporte y explicar al adolescente que un tratamiento adecuado evitará la aparición de los síntomas.

    Es necesario también mejorar la forma física y capacidad aeróbica. La práctica de deportes será beneficiosa para la evolución de su asma si se realiza de forma adecuada. Una reciente revisión Cochrane concluye que la natación mejora la función pulmonar en adolescentes y niños22. Es fundamental el calentamiento previo, la progresión del ejercicio y el uso de bufandas si el ambiente es frío y seco, así como la respiración nasal.

    Si el BIE se produce de forma habitual será necesario tratar correctamente el asma de base según se expone más adelante en este mismo artículo. El tratamiento profiláctico utilizado habitualmente son los broncodilatadores de acción corta previos al ejercicio. También se utilizan en ocasiones los antileucotrienos, los corticoides inhalados, o cuando es preciso, la combinación de ambos23. Se les debe explicar de forma sencilla y simplificar en lo posible el tratamiento por ejemplo recomendándoles en una única dosis los corticoides inhalados, y mejor si es nocturna, lo cual parece favorecer la adherencia24.

    Diagnóstico

    Para el diagnóstico de asma en el adolescente es fundamental la historia clínica que debe ser metódica y minuciosa. El diagnóstico en estas edades no es distinto que en el niño mayor o en el adulto.

    Los síntomas característicos del asma son tos persistente, sibilancias (referidas como pitos o silbidos), disnea o dificultad para respirar y sensación de opresión torácica o tirantez, referido así a veces por los adolescentes, aunque ninguno de estos síntomas es específico y la intensidad puede ser variable5. La historia clínica debe ir enfocada a valorar las características y gravedad de las crisis, los periodos inter crisis, identificar factores agravantes o precipitantes, estimar el impacto de la enfermedad en el paciente y evaluar el desarrollo de la enfermedad.

    Para el diagnóstico de asma en la adolescencia, además de la historia clínica y una exploración física completa y correcta, son necesarias pruebas funcionales, así como la realización de pruebas alérgicas.

    Pero durante la adolescencia, los signos y síntomas clínicos no son criterio suficiente para diagnosticar la enfermedad, además de una exploración física completa y correcta, son necesarias pruebas funcionales, así como la realización de pruebas alérgicas.

    Realizar una espirometría forzada y test de broncodilatación, serán imprescindibles para realizar un diagnóstico correcto. En la espirometría se constata, en el caso de asma, un patrón obstructivo con disminución de la capacidad vital (CV), capacidad vital forzada (CVF), también disminución del FEV1, y el cociente FEV1/ CVF. La prueba de broncodilatación se realiza tras una espirometría basal, se aportan broncodilatadores de acción corta (habitualmente 4 dosis de salbutamol con cámara espaciadora, cada uno de los puff separados 30 segundos), aunque se pueden utilizar otros broncodilatadores. A los 15-20 minutos se realiza otra espirometría, si el FEV1 aumentó más del 9% del valor teórico o más del 12% del valor basal previo, se considera una prueba de broncodilatación positiva y es muy sugestiva de asma.

    En esta edad cobra un papel fundamental la realización de pruebas alergológicas, ya que si durante la infancia muchas crisis están desencadenadas por procesos infecciosos, en el adolescente los desencadenantes por excelencia son los aeroalérgenos25.

    Hay que tener en cuenta que los adolescentes a veces tienen problemas para reconocer los síntomas, así como la gravedad de los mismos. El asma en el adolescente es una enfermedad probablemente infra diagnosticada; Siersted y colaboradores26 encontraron que hasta un tercio de los adolescentes estaba sin diagnosticar y, dos tercios de los no diagnosticados, nunca había referido sus síntomas a un médico.

    El diagnóstico diferencial en estas edades se debe realizar fundamentalmente con la disfunción de cuerdas vocales y la tos psicógena27. En el primer caso se trata de la disfunción paradójica de las cuerdas vocales en algún momento del ciclo respiratorio y que producen una obstrucción de la vía aérea. Cuando el estridor que se puede confundir con sibilancias y asma es inspiratorio es más fácil de sospechar la disfunción de cuerdas vocales que cuando es espiratorio. Es más frecuente en mujeres jóvenes y adolescentes. El diagnóstico, que no es fácil, en ocasiones lo puede sugerir una meseta típica en la espirometría, y se debería intentar realizar en pleno episodio una fibrolaringoscopia con visualización directa de las cuerdas vocales.

    Con respecto a la tos psicógena hay que sospecharla cuando no hay clínica por la noche o cuando el sujeto está distraído o entretenido.

    Tratamiento

    Previamente a iniciar cualquier tratamiento de mantenimiento es preciso haber realizado un diagnóstico correcto y precoz, se debe hacer la clasificación de la gravedad antes de iniciar una pauta concreta y enseñar, explicar, ensayar, demostrar y comprobar la técnica inhalatoria1, teniendo en cuenta la habilidad y preferencias del paciente y esto último en los adolescentes en fundamental.

    Clasificación del asma

    Por la edad y el tipo de actividad física que realizan los adolescentes, más parecida al que han estado realizando durante la edad infantil, no reglada y en muchos casos impredecible y dado que los adolescentes tienden a no reconocer bien su sintomatología, probablemente si clasificásemos la gravedad de su asma según indica la Global Iniciative for Astma (GINA)28 y algunos otros consensos referidos a población adulta estaríamos posiblemente subestimando su gravedad, por ello proponemos clasificar el asma en la adolescencia de la misma forma que en la edad infantil, tal como proponen el consenso nacional de 5 Sociedades Científicas españolas29 y la GEMA1 (Tabla I).

    Esta clasificación se utiliza para orientar el tratamiento en un primer momento, posteriormente los cambios de medicación dependerán de la evolución clínica y del control de la enfermedad.

    Tratamiento farmacológico de mantenimiento

    El tratamiento farmacológico no es más que una parte del tratamiento integral del asma que debe incluir la educación y el control de factores que influyen en su evolución, que se tratarán más adelante.

    La forma de iniciar el tratamiento de fondo del asma en el adolescente29,30 se expone en la Tabla II.

    Una vez iniciado el tratamiento según la clasificación de gravedad del asma, la GINA, pone de relieve que el objetivo del tratamiento es conseguir un adecuado control de la enfermedad y se considera que el adolescente o adulto joven está controlado cuando:

    — Puede hacer actividad física sin limitaciones.

    — Presenta sintomatología nula o mínima.

    — No presenta reagudizaciones.

    — No precisa medicación de rescate.

    — Función pulmonar normal.

    — Variabilidad del FEM < 20%

    — Se han evitado los efectos adversos de la medicación.

    El consenso español1,29 propone que una vez establecido el tratamiento, se cite al niño y su familia y se le pase un cuestionario para intentar objetivar la respuesta a este tratamiento inicial. Propone el Cuestionario Control del Asma en Niños (CAN), Tabla III, que consta de 9 preguntas, con 5 posibles respuestas, que se puntúan cada una de 0 a 4 puntos. La puntuación máxima es de 36 puntos y la mínima de 0 puntos. A más puntuación peor control. Se considera deficientemente controlado un niño a partir de 8 puntos, aunque en este momento se está considerando elevar esta puntuación.

    En la Figura 1, se expone el tratamiento escalonado según el grado de control 28,29,30.

    Antes de aumentar la dosis o número de fármacos en el tratamiento de mantenimiento comprobaremos que la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria y las medidas de evitación de desencadenantes sean correctas.

    Es preciso hacer alguna puntualización sobre el tratamiento de mantenimiento en esta edad:

    — Los β2 adrenérgicos de acción larga no deben utilizarse nunca en monoterapia, siempre asociados a glucocorticoides inhalados (GCI). Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control y permiten reducir las dosis de GCI.

    — La efectividad de los GCI está bien contrastada a esta edad.

    — Aunque los antileucotrienos (ARLT) son eficaces a estas edades, tienen menor capacidad antinflamatoria que los GCI. Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control.

    — A cualquier edad, el control del niño con asma moderada o grave debe hacerse siempre coordinado con otros especialistas, alergólogos infantiles o neumólogos pediátricos del hospital de referencia.

    — El descenso de medicación se realizará de forma progresiva, pasando de un nivel al inmediatamente inferior.

    La inmunoterapia está indicada cuando no es posible evitar la exposición al alérgeno, cuando no se consigue un adecuado control de los síntomas de asma con la medicación adecuada o cuando este provoca efectos adversos o es rechazado por el paciente o su familia. Se utiliza mayoritariamente en asma episódica frecuente o moderada, cuando existe sensibilización a un único alérgeno o a un alérgeno predominante del que se disponga de extractos de alta calidad estandarizados biológicamente. Se utiliza también en asma leve con rinitis importante que afecta especialmente a la calidad de vida del paciente. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales 1,29-30.

    La administración se puede realizar de forma subcutánea o sublingual, con respecto a esta última en la GEMA de 2009 informa de que existen dos revisiones sistemáticas que concluyen que es capaz de reducir significativamente las manifestaciones bronquiales en adolescentes con asma alérgica.

    Tratamiento de la crisis de asma

    Durante la adolescencia, la valoración de la crisis de asma y su tratamiento es la misma que en el niño mayor o adulto y se expone en la Figura 2.

    Educación

    Educación en asma del adolescente

    Aunque el periodo de la adolescencia sea probablemente la etapa de la vida más propicia para intervenir educacionalmente, no es precisamente la más fácil.

    El manejo del asma, implica un adecuado autocontrol y ahí es donde debemos enfocar gran parte de este artículo, en la educación del adolescente. No solamente se deben incluir conceptos y habilidades, serán necesarias la aplicación de técnicas motivacionales precisas para que el adolescente comprenda su enfermedad y participe activamente en su control y tratamiento. Para ello será necesarias la motivación y habilitación para vivir de forma saludable y enseñarles a manejar su enfermedad correctamente y con la máxima autonomía. Si no se consigue este objetivo probablemente no se consiga un adecuado control de la enfermedad31.

    El proceso educativo del adolescente debe ser individualizado, adaptado a cada una de las situaciones y vivencias, debe ser flexible, continuo y dinámico. La mayoría de las veces partimos de una educación previa, que es cierto que no dependía directamente de nuestros pacientes, sino de los padres y cuidadores, pero el hecho de extender en estas edades de forma progresiva y secuencial la asunción de responsabilidades directas y personales mejorará la relación, flexibilizará nuestras propias actitudes como profesionales y nos hará más receptivos a la negociación y menos proclives a la imposición, mal aceptada por los adolescentes.

    En estas etapas, el profesional no es raro que tenga que asumir situaciones o tratamientos que sin ser los óptimos son los posibles en ese momento, pero esto mejorará la relación con su paciente y probablemente mejore la adherencia al tratamiento y aumente su autoestima y motivación.

    Objetivos

    El objetivo general de la educación en asma al adolescente es conseguir que sea capaz de controlar su enfermedad y que le capacite para realizar una vida normal para su edad, incluyendo la actividad física, el deporte, los estudios o trabajo y la relación con su entorno.

    Para conseguir este objetivo, en realidad mejorar la calidad de vida, se deben formular objetivos específicos como aumentar el conocimiento sobre la enfermedad, detectar con prontitud signos de empeoramiento o alarma, reducir el número de exacerbaciones, de visitas a urgencias, evitar el absentismo escolar o laboral o mejorar la adherencia al tratamiento.

    Si se pretende tener éxito, los objetivos específicos planteados durante las primeras sesiones a los adolescentes deben ser aquellos que ellos propongan en primer término o que valoren especialmente, es decir si lo que realmente quieren es jugar al baloncesto o bailar sin tener que parar por el BIE, si son viables en ese momento y se consiguen mejorara la confianza, su propia autoestima y se conseguirá mejor adherencia al tratamiento.

    Secuencia

    La educación se debe iniciar con el diagnóstico educativo, identificando y valorando las necesidades del adolescente y su familia. Hay que conocer ¿Quién es el paciente? ¿A qué se dedica, estudia, trabaja, cuáles son sus aficiones? ¿Qué sabe sobre su enfermedad? ¿Qué tipo de asma tiene? ¿Cuál es su motivación?

    A partir de estas necesidades, en función de estas y dependiendo de los recursos disponibles, se determinan los objetivos, como hemos mencionado en el punto anterior en coordinación con nuestro paciente, y una vez establecidos se establece una pauta secuencial que debe ser planificada u organizada.

    Es importante hacer un plan escalonado, no se puede abrumar o apabullar al paciente con información sobre la enfermedad en las primeras sesiones, se debe utilizar una metodología estructurada para aplicar y desarrollar los contenidos 31,32.

    En esta etapa de la vida es preciso citarles con más asiduidad que a otros pacientes, repasar con ellos sus problemas e inquietudes e intentar llegar a acuerdos asumibles.

    Contenidos

    La educación no puede limitarse a trasmitir información, es preciso conocer y valorar el conocimiento y la actitud con respecto al asma del adolescente antes de planificar las intervenciones educativas.

    La educación no puede limitarse a trasmitir información, es preciso conocer y valorar el conocimiento y la actitud con respecto al asma del adolescente antes de planificar las intervenciones educativas. Los puntos clave en la educación del asma se expresan en la Tabla IV 29,31

    • Anatomía, fisiopatología.

    Realmente es muy difícil explicar la diferencia entre medicación antiinflamatoria y de rescate si no se aporta previamente unos conocimientos básicos sobre la enfermedad, la anatomía y fisiopatología del aparato respiratorio explicando de forma somera aunque clara la diferencia entre inflamación y broncoconstrición. Se pueden utilizar diversos métodos como el de los anillos concéntricos o el Modelo Tridimensional de los Tres Tubos 33, explicando a que nivel actúan los distintos fármacos.

    • Factores desencadenantes, medidas de control y evitación.

    Es crucial la comprensión del adolescente de los factores desencadenantes y las medidas de control y evitación. Ya hemos citado anteriormente las dificultades propias de la edad, su relación con el grupo de amigos, su negación a ser distintos que los demás, momentos críticos en cuanto a conocimiento de su propio cuerpo en constante cambio. Si no pueden realizar alguna actividad, como salir al campo en primavera deben comprender bien la causa e interiorizarla, probablemente a veces será inevitable que se equivoquen y que sufran las consecuencias para aprovecharlas de forma positiva e integrante en la siguiente sesión y sacar conclusiones comunes después de la experiencia.

    Con el adolescente nunca se debe emplear un abordaje del tipo prohibicionista, ya que se puede provocar un efecto rebote. Tratar temas como el tabaco, la obesidad, alérgenos, ejercicio, deporte, infecciones respiratorias, alimentos, fármacos, irritantes es obligado. Cuando fuera necesario restringir algún tipo de actividad, aunque sea temporalmente se debe valorar con él la sustitución por otras alternativas o en otro momento.

    • Educación en la percepción de síntomas y signos de alarma.

    La educación en la percepción de los síntomas del asma debe empezar en el momento del diagnóstico de la enfermedad. En muchos casos, el asma se ha iniciado en la niñez, pero en el adolescente surge la negación del problema, el sentimiento de injusticia ¿por qué yo?, y la necesidad imperiosa de no ser distinto. Si esto se une a la falsa idea de que el asma desaparece en la adolescencia, puede conducir al abandono del tratamiento antiinflamatorio de base ya que no notan una mejoría inmediata ni probablemente un empeoramiento brusco al dejarla, por lo que se puede producir un mal control y, en algunos casos, situaciones graves o peligrosas.

    El adolescente debe reconocer sus síntomas y signos de empeoramiento o de comienzo de una crisis, así, el cansancio, la tos, los pitidos, los despertares nocturnos, la opresión en el pecho o la dificultad para respirar deben valorarse con prontitud y actuar en consecuencia antes de que aumente la gravedad del proceso. Cuanto más precozmente se trate una reagudización, mejor será el pronóstico de la misma, objetivo difícil de cumplir si el paciente lo que hace es negar o disimular su estado. Cuando hay dificultad para el reconocimiento de los síntomas o para mejorar el control de la enfermedad se pueden utilizar medidas objetivas de monitorización 31.

    • Monitorización de la enfermedad. Medidas objetivas.

    La percepción de la sintomatología clínica es un parámetro subjetivo. Para ayudar a su reconocimiento y valoración se puede utilizar, bien un cuaderno de síntomas donde se vaya apuntando diariamente los signos y síntomas, pero esta percepción puede estar modificada por otros factores como el estado de ánimo, o si queremos utilizar un método objetivo, se puede recurrir a la medida del Flujo Espiratorio Máxima (FEM), utilizando un aparato para medirlo de forma ambulatoria, el medidor de pico de flujo o Peak Flow Meter (PFM).

    Con la medida del FEM se obtienen unos valores límites individualizados para cada paciente y que conducen al mantenimiento o cambio del tratamiento según criterios pactados entre el paciente y el médico. Es un buen sistema para adolescentes que no son capaces de reconocer los síntomas de empeoramiento, presentan asma grave o inestable, otras veces se puede utilizar en monitorizaciones cortas de 2-3 semanas, en descompensaciones o ante cambios terapéuticos, aunque hay que advertir que si no se realiza la técnica de forma adecuada el valor del FEM puede inducir a errores32.

    • Automanejo del asma y plan de acción por escrito.

    El automanejo del asma pretende conseguir y mantener la mejor función pulmonar posible y por lo tanto la mejor calidad de vida para el adolescente, a través del control de medidas ambientales, evitación de desencadenantes, determinación de la gravedad del asma tanto clínica como basada en medidas objetivas y utilización de pautas de tratamiento farmacológico adecuado.

    Para conseguirlo es preciso establecer un “plan de acción” por escrito, que debe ser pactado con el adolescente, donde deben establecerse de forma clara, concisa e individualizada las medidas a tomar con respecto al tratamiento de mantenimiento y sus posibles ajustes, actitud ante una posible crisis y cuándo acudir a un servicio de urgencia.

    El automanejo se puede resumir en lo que se conoce como habilidades de autocuidado. El adolescente será capaz de:

    o Conocer y evitar los desencadenantes.

    o Reconocer y monitorizar los síntomas.

    o Utilizar la medicación, especialmente la inhalada de forma correcta.

    o Actuar de forma temprana ante cualquier variación de su asma.

    El autocontrol es conseguir la capacidad para reconocer cualquier situación clínica y tomar las decisiones adecuadas y esto no siempre es fácil con los adolescentes31.

    • Técnicas y sistemas de inhalación.

    Es imposible un adecuado control de la enfermedad si no se dominan las técnicas de inhalación. Ningún paciente debe salir de la consulta del médico en la que se le ha propuesto una medicación inhalada sin que el profesional haya enseñado y comprobado que maneja la técnica correctamente.

    Las recomendaciones del GEMA1 relativas a la educación en sistemas de inhalación son:

    o Escoger el dispositivo. Fundamental en adolescentes, siempre pactado una vez que se ha comprobado la técnica.

    o Explicar técnica y características del sistema.

    o Demostrar por el propio sanitario como se utiliza.

    o Comprobar que el adolescente lo hace correctamente.

    o Reevaluar periódicamente en las visitas de control y corregir fallos basados en la rutina.

    Esto no será posible si en la consulta del médico/enfermera no se dispone de placebos de sistemas de inhalación y de polvo seco, cámaras, medidores de pico de flujo, etc.

    El paciente debe saber cómo mantener limpios los dispositivos y cámaras, comprobar el adecuado funcionamiento y si quedan pocas dosis del fármaco cuando no tiene contador y las medidas de higiene bucal tras su administración.

    • Cumplimiento terapéutico. Adherencia y concordancia.

    El asma, como otras enfermedades crónicas con grandes periodos sin síntomas, presenta alta tasa de incumplimientos terapéuticos, esta realidad se ve sobre todo en adolescentes por las características comentadas anteriormente.

    Hablamos de cumplimiento terapéutico cuando la conducta y tratamiento farmacológico del paciente se acomoda a lo indicado por su médico. Esto implicaría obediencia por parte del paciente. El término adherencia se refiere al hecho de que el paciente acepta voluntariamente las recomendaciones del médico, después de un razonable acuerdo o negociación del plan terapéutico. Al utilizar la palabra concordancia nos referimos cuando existe noción de autonomía por parte del joven o adolescente en relación de igualdad con su médico y se utilizan decisiones corresponsables respecto al tratamiento y manejo de la enfermedad. El paciente se implica en el manejo de su enfermedad en una alianza terapéutica médico/enfermo 32.

    Aunque en estas edades lo ideal sería la concordancia, si se consigue la adherencia al tratamiento, hablaríamos de éxito.

    Para mejorar la adherencia en consulta, no podemos olvidar que el adolescente “siempre” nos va a poner a prueba, que a veces los padres van a ser unos colaboradores inestimables pero tenemos que tener mucho cuidado en cómo abordarlo, sin olvidar la importancia que tiene en esta edades el “grupo de iguales”. Es preciso saber escuchar, dar pruebas de confianza y apoyo asegurando en todo momento la confidencialidad, observar las actitudes de nuestro paciente y su lenguaje corporal y es muy importante cumplir nuestras promesas para no defraudar su confianza. Hay que intentar que él proponga los cambios y pactar los objetivos, como se trató antes, no siempre se podrá hacer lo mejor, será necesario intentar lo posible. Es importante reforzar los éxitos cuando se produzcan, aunque sean mínimos.

    Quién debe realizar la educación del adolescente

    El pediatra de atención primaria debe ser el responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados del adolescente asmático, siempre coordinado con atención especializada en aquellos casos que lo requieran.

    Todos los profesionales implicados en el proceso, médicos, pediatras, alergólogos, neumólogos, enfermeras… y todos deben haber recibido una formación adecuada y de calidad con entrenamiento práctico, como realización de talleres, para mejorar habilidades en educación. Además de a nuestro paciente, es preciso formar a la familia y sería conveniente también a educadores.

    De cualquier forma, en el caso del adolescente, el pediatra de atención primaria, es de fácil acceso, conoce al paciente y al entorno socio familiar desde la infancia, y en la mayoría de los casos, ya que se suele tratar de asma leve o moderada, debe ser el responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados, buscando la concordancia o la adherencia para el manejo de la enfermedad, siempre coordinados con atención especializada en aquellos casos que lo requieran.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Clasificación de la gravedad del asma en la adolescencia

    Episódica ocasional
    Episodios ≤ 1 vez cada 10-12 semanas < de 4-5 crisis al año

    Asintomático en intercrisis.

    Exploración funcional: Normal en intercrisis.

    Episódica frecuente
    Episodios < de cada 5-6 semanas. Sibilancias a esfuerzos intensos

    Asintomático en intercrisis.

    Exploración funcional: Normal en intercrisis.

    Persistente moderada
    Episodios > cada 4-5 semanas. Sibilancias a esfuerzos moderados

    Síntomas nocturnos , < de 2 veces por semana.

    Necesidad de β2 adrenérgicos de acción corta< 3 veces por semana.

    Síntomas leves en intercrisis.

    Exploración funcional: FEV1 entre el 70-80% del teórico. Variabilidad del PEF 20-30%

    Persistente grave
    Episodios frecuentes. Sibilancias a esfuerzos mínimos

    Síntomas nocturnos > de 2 veces por semana. Necesidad de β2 adrenérgicos de acción corta > 3 veces por semana.

    Síntomas en las intercrisis.

    Exploración funcional: FEV1 < 70% del teórico. Variabilidad del PEF > 30%

    Tabla II. Tratamiento inicial de mantenimiento en el adolescente

    GRAVEDAD
    DEL ASMA

    ELECCIÓN

    ALTERNATIVA

    CRISIS

    Episódica ocasional

    No precisa

    No precisa

    β2 adrenérgicos de acción corta a demanda

    Episódica frecuente

    GCI a dosis bajas

    ARLT

    Persistente moderada

    GCI a dosis medias

    CCI a dosis bajas
    1
    β    2 adrenérgicos de acción larga

    o

    GCI a dosis bajas 1 ARLT

    Persistente grave

    GCI a dosis altas 1 β2 adrenérgicos de acción larga

    Se puede considerar una o varias:

    — 1 GC orales

    — 1ARLT

    — Metilxantinas

    — Omalizumab

    Tabla III. Cuestionario de Control de asma en Niños (CAN)

    1. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados/constipados?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día en ausencia de resfriados/constipados?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    5. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    6. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    7. Cuando el niño hace ejercicio, juega, corre, o ríe a carcajadas ¿tiene tos o pitos/silbidos?

    4 Siempre

    3 Casi siempre

    2 A veces

    1 Casi nunca

    0 Nunca

    8. Durante las últimas 4 semanas, ¿Cuántas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    9. Durante las últimas 4 semanas, ¿Cuántas veces ha ingresado en el hospital debido al asma?

    4 Más de una vez al día

    3 Una vez al día

    2 De 3 a 6 veces por semana

    1 Una ó 2 veces por semana

    0 Nunca

    Tabla IV. Puntos clave en la educación del asma

    ÁREA TEMÁTICA

    PUNTOS CLAVE

    EL ASMA

    — Concepto de asma

    — Reconocimiento de crisis

    — Broncoconstricción

    — Inflamación

    MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL Y EVITACIÓN ALERGÉNICA

    — Factores precipitantes (alergenos, virus, ejercicio, etc.) Como identificarlos y medidas de evitación

    — Consejo antitabaco familiar y personal

    TRATAMIENTO

    — Tratamiento de rescate. Concepto de broncodilatador

    — Tratamiento de mantenimiento. Concepto de antiinflamatorio

    — Actuación precoz ante una crisis

    — Inmunoterapia

    INHALADORES

    — Explicación y valoración de la medicación inhalada

    — Técnica de inhalación

    — Conservación y limpieza de cámaras y aparatos

    AUTOMANEJO DEL ASMA

    — Registro de síntomas

    — Plan de acción por escrito personalizado

    — En casos seleccionados PEF. Mejor valor personal

    ESTILO DE VIDA

    — Asistencia a la escuela

    — Práctica deportiva

    — Autonomía

    Figura 1. Tratamiento escalonado del asma en el adolescente según el grado de control

    Figura 2. Tratamiento de la crisis de asma en el adolescente

     

    Bibliografía

    1. GEMA 2009 (Spanish guideline on the management of asthma). Executive Committee GEMA 2009. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20 Suppl 1:1-59.

    2. Gaspá Martí S, García-Tornel Florensa S. Situación actual de la adolescencia. Datos epidemiológicos: motivos de consulta, morbilidad, mortalidad. En Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero A.M., Castellano Barca G. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 2ª edición. Madrid. Ergon S.A. 2012. p. 1-9.

    3. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol. 2005; 41(12):659-66.

    4. Alonso Lebrero E. Asma en situaciones especiales. En García-Marcos Álvarez L, Garde Garde J, Escribano Montaner A, Malmierca Sánchez F. Asma en pediatría. Barcelona. Edipharma. 2002. P.187-217.

    5. Morell Bernabé J.J. Asma En En Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero A.M., Castellano Barca G. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 2ª edición. Madrid. Ergon S.A. 2012. p.933-942.

    6. Molina Prado R. Consumo de tabaco, alcohol y drogas en la adolescencia. Pediatr integral 2013;XVII(3): 205-216.

    7. González Barcala FJ, Pertega S, Pérez-Castro T, Sampedro M, Sánchez-Lastres J, San-Jose-Gonzalez MA et al. Obesity and asthma: an association modified by age. Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(3):176-80.

    8. Noal RB, Menezes AM, Macedo SE, Dumith SC, Perez-Padilla R, Araújo CL et al. Is obesity a risk factor for wheezing among adolescents? A prospective study in southern Brazil. Journal of Adolescent Health.2012; 51:S38-45.

    9. Castro-Rodriguez JA. Relación entre obesidad y asma. En Cobos N, Perez-Yarza E.G. Neumología infantil. Madrid. Ergon S.A. 2009. p. 681-685.

    10. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wrigth AL, Martínez FD. Increased incidence of asthmalike symptoms in girls who become overweight or obese during the school years. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163(6):1344-9

    11. Ford ES. The epidemiology of obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:897-909.

    12. Chaudhuri R, McSharry C, McCoard A, Livingston E, Hothersall E, Spears M et al. Role of symptoms and lung function in determining asthma control in smokers with asthma. Allergy 2008; 63 (1): 132-135.

    13. Van de Ven MO, Engels RC, Kerstjens HA, Van den Eijnden RJ. Bidirectionality in the relationship between asthma and smoking in adolescents: a population-based cohort study.J. Ado. Health 2007; 41:444-454.

    14. Precht DH, Keiding L, Madsen M. Smoking patterns among adolescents with asthma attending upper secondary schools: a community-based study. Pediatrics 2003; 111(5 Pt 1):e562-8.

    15. Goodwin RD, Bandiera FC, Steinberg D, Ortega AN, Feldman JM. Asthma and mental health among youth: etiology, current knowledge and future directions. Expert Rev. Respir. Med. 2012; 6(4): 397–406.

    16. McCauley E, Katon W, Russo J, Richardson L, Lozano P. Impact of anxiety and depression on functional impairment in adolescents with asthma. Gen. Hosp. Psychiatry 2007; 29(3), 214–222.

    17. Richardson LP, Russo JE, Lozano P, McCauley E, Katon W. The effect of comorbid anxiety and depressive disorders on health care utilization and costs among adolescents with asthma. Gen. Hosp. Psychiatry 2008; 30(5), 398–406.

    18. Bruurs ML, van der Giessen LJ, Moed H. The effectiveness of physiotherapy in patients with asthma: a systematic review of the literature. Respir Med. 2013;107(4):483-94.

    19. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. ARIA Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 Suppl 5:147-334.

    20. Castillo JA, Vizuete JA, Mullol Miret J. Rhinitis and Asthma Comorbidity in Spain: The RINAIR Study. Arch Bronconeumol. 2008;44(11):593-599.

    21. Escribano Montaner A, García Hernández G. Asma en situaciones especiales. En Cobos N, Perez-Yarza E.G. Neumología infantil. Madrid. Ergon S.A. 2009. p.731.746.

    22. Beggs S, Foong YC, Le HC, Noor D, Wood-Baker R, Walters JA. Swimming training for asthma in children and adolescents aged 18 years and under. Paediatric Respiratory Reviews 2013, 14: 96–97.

    23. Duong M, Amin R, Baatjes AJ, Kritzinger F, Qi Y, Meghji Z et al. The effect of montelukast, budesonide alone, and in combination on exercise-induced bronchoconstriction. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(2):535-9.

    24. Dinwiddie R, Müller WG. Adolescent treatment compliance in asthma. J R Soc Med. 2002;95(2):68-71.

    25. Quirce S. Asthma in Alergológica-2005. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19 Suppl 2:14-20.

    26. Siersted HC, Boldsen J, Hansen HS, Mostgaard G, Hyldebrandt N: Population based study of risk factors for underdiagnosis of asthma in adolescence: Odense schoolchild study. BMJ. 1998; 28;316(7132):651-5.

    27. Newman KB, Mason UG 3rd, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(4 Pt 1):1382-6.

    28. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Disponible en: http://www.ginasthma.org/ (accedido el 5/8/2013).

    29. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J et al. Consensus statement on the management of paediatric asthma. Update 2007. First Spanish Consensus for the Management of Asthma in Paediatrics.Allergol Immunopathol (Madr). 2008 Jan-Feb;36(1):31-52.

    30. Pellegrini Belinchón J, Arriba-Méndez S. Tratamiento del asma. Crisis aguda y tratamiento de fondo. Pediatr Integral 2012; XVI(2):131-140.

    31. Ortega Casanueva C, Pellegrini Belinchón J. Asma. Educación sanitaria, autocontrol y medidas preventivas. Pediatr Integral 2012; XVI(2):141-148.

    32. Román Piñana J.M, Korta Murua J, Martínez Gómez M. Educación y autocuidados en el asma. En Cobos N, Perez-Yarza E.G. Neumología infantil. Madrid. Ergon S.A. 2009. p. 747-774.

    33. Diaz Vázquez CA. Modelo tridimensional de los Tres Tubos©. Disponible en: http://www.respirar.org/respirar/educacion/herramientas-educativas/modelo-de-los-tres-tubos.html. Consultado el 11/08/2013.

     

     
     


     

    Calendario vacunal del adolescente: Preguntas y respuestas

    /en , /por


    Calendario vacunal del adolescente: Preguntas y Respuestas

    F. Moraga-Llop*, MI Hidalgo Vicario**
    * Consultor Sénior de Pediatría. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. Profesor de Pediatría Universidad Autónoma de Barcelona. ** Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. CS Barrio del Pilar. Dirección Asistencial Norte. SERMAS. Madrid.

     

    Fecha de recepción: 13 febrero 2013
    Fecha de publicación: 20 abril 2013

     

    Adolescere 2013; I(1): 5-23

     

    Resumen

    La adolescencia es una época de numerosos cambios físicos, psicológicos y sociales y también de muchos riesgos que pueden condicionar el presente y el futuro del joven. En general, durante esta etapa los adolescentes acuden menos a los servicios de salud y ello puede afectar a su inmunización. Tradicionalmente, los programas vacunales se han enfocado más hacia lactantes y niños a pesar de que los adolescentes enferman de procesos infecciosos frente a los que se dispone de vacunas (brotes de tosferina, parotiditis…). En este artículo se expone de forma práctica el calendario vacunal centrado en la adolescencia..

    Palabras clave: adolescencia, vacunas, inmunización

     

    Adolescence is a time of many physical, psychological and social changes and also a period of numerous risks that may determine the present and future of the youngster. During this stage of life, adolescents usually reduced their attendance to the health services, which may impact on their level of immunization. Overall, vaccination programmes have focused mainly on infants and children, although teenagers can acquire infectious diseases for which vaccines are available (outbreaks of pertussis, mumps …). This article outlines a practical immunization schedule for adolescents.

    Key words: adolescence, vaccines, immunization

    Introducción

    La adolescencia es el periodo más sano de la vida desde el punto de vista orgánico, han disminuido muchos problemas nutricionales y ciertas infecciones, pero es una época de muchos riesgos debido a la inmadurez del joven, a la influencia de los pares y a sus comportamientos arriesgados. Desconocen sus necesidades de salud, y aunque conocen los riesgos, actúan como si estos no existieran (el presentismo, la impulsividad, la velocidad, el uso de drogas, las relaciones sociales y las relaciones sexuales sin protección, entre otras).

    Los adolescentes acuden menos a la consulta del médico (burocratización del sistema, por infravalorar sus problemas, no saber dónde acudir…) y todo ello influye en su vacunación.

    Se debe continuar la vacunación desde la infancia a la adolescencia y edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el niño.

    Muchos jóvenes viajan al extranjero, participan en programas de intercambio y se ha producido un importante aumento de la inmigración; esto supone también nuevos riesgos. Se importan agentes infecciosos frente a los que una sociedad puede no estar prevenida y los viajeros se exponen a otros, que no por ser conocidos han sido previstos.

    En general los programas vacunales se han enfocado siempre hacia lactantes y niños, sin tener en cuenta que los adolescentes continúan enfermando de patologías infecciosas, frente a las que se dispone de vacunas eficaces. Ejemplo, brotes de sarampión el aumento de la incidencia de tos ferina en los últimos años, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, en países con coberturas vacunales elevadas.

    A continuación se responde a diferentes cuestiones sobre la vacunación durante la adolescencia.

    1. ¿Es necesario continuar la vacunación durante la adolescencia?

    Respuesta: Sí. Se debe continuar la vacunación desde la infancia a la adolescencia y también en la edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el ni. Ej.: tétanos.

    En los últimos años han aparecido en el mercado nuevas vacunas para adolescentes como: VPH, dTpa antimeningocócica. También hay que completar esquemas incompletos, como la falta de administración de la segunda dosis de la vacuna triple vírica o de la vacuna de la varicela en los adultos susceptibles. Debe ser prioritario para los profesionales sanitarios completar la vacunación en todas las visitas del joven ya que así se reducirá su carga de enfermedad.

    2. ¿Existen barreras para realizar la vacunación de los adolescentes?

    Respuesta: Sí. En todas las edades existen barreras para la vacunación tanto por parte de los profesionales como de los pacientes y sus familias. Hay barreras generales y otras específicas. Además los adolescentes, presentan ciertos retos y desafíos que están en relación con los cambios que se producen en su desarrollo físico, psicológico, emocional y social; sus comportamientos arriesgados y estilos de vida.

    3. ¿Cuáles son las barreras generales para una adecuada vacunación en esta edad?

    • Económicas. Algunas vacunas no están cubiertas por el SNS. Ej VPH en mayores de 14 años, dTpa hepatitis A.
    • Falta de un correcto almacenaje y control de las vacunas (cadena del frío).
    • Falta de conocimiento sobre las vacunas por el profesional.
    • Actitudes del profesional y de los padres/paciente.
    • Preocupaciones del profesional, paciente y padres sobre la seguridad de las vacunas.
    • Pérdida de oportunidades para completar el calendario vacunal.
    • Falsas contraindicaciones.

    4. ¿Cuales son las barreras específicas de la población adolescente para la vacunación?

    Aunque en nuestro país existe el programa de salud para el adolescente, muchos jóvenes no acuden y no reciben los cuidados preventivos necesarios.

    • Conducta independiente y de autodeterminación.

    • Dificultades para comprender las consecuencias de sus actos y los futuros beneficios de las vacunas.

    • En la adolescencia tardía los jóvenes deben entender la importancia de las vacunas, las enfermedades que previenen y el riesgo individual.

    • Es preciso más tiempo de consulta para informar y educar al joven/padres.

    • Aunque en nuestro país existe el programa de salud para el adolescente, la realidad es que

    muchos jóvenes no acuden al servicio sanitario y no reciben los cuidados preventivos necesarios.

    5. ¿Por qué los adolescentes no acuden a los servicios sanitarios afectándose su inmunización?

    Respuesta: Los adolescentes acuden menos a los servicios sanitarios debido a la burocratización del sistema, a que infravaloran sus problemas y a que no saben en muchas ocasiones dónde acudir; todo ello influye en su vacunación. El papel del Pediatra va disminuyendo para los adolescentes mayores de 14-15 años y aumenta el papel del Médico de Familia, internista y del ginecólogo. En todas las edades, en general, son los pacientes los que buscan al médico; pero en esta etapa de la vida es el profesional el que debe buscar al joven.

    6. ¿Qué pueden hacer los profesionales sanitarios para mejorar la vacunación de los adolescentes?

    Respuesta: Aumentar el conocimiento sobre las vacunas, evaluar el calendario vacunal en cada visita del joven, informar a los padres y a los propios adolescentes de los riesgos y beneficios de la vacuna de una forma adaptada al contexto, conocer las recomendaciones de los calendarios oficiales, evitar las pérdidas de oportunidades aprovechando cada visita y evitar las falsas contraindicaciones. Una alta tasa de vacunación es un indicador importante de la calidad del cuidado al joven y además un beneficio comunitario.

    7. ¿Cuáles son las coberturas vacunales de los adolescentes en nuestro país?

    Respuesta. Las amplias coberturas vacunales que se alcanzan en el primer a de vida para las vacunas DTPa, VPI, HB, Hib y MCC, superiores al 95% (cifra media en todas las comunidades autónomas), descienden algo en los primeros años de vida y alcanzan los valores más bajos en la preadolescencia y la adolescencia, cuando el contacto del adolescente con el sistema sanitario suele ser esporádico. El ni tiene mucho más contacto con el pediatra y acude con más frecuencia y regularidad a las visitas de control del ni sano que más tarde, cuando es adolescente.

    En el año 2010, la cobertura de la vacuna de la hepatitis B a los 11-12 años de edad fue del 79,1%, y la de la vacuna dT a los 14-16 años fue del 80%. La cobertura de la vacuna frente al VPH correspondiente al curso 2009-2010 fue del 64,3%, con unos valores extremos de 36,9% (Andalucía) y 91,1% (La Rioja); en cuatro comunidades autónomas los porcentajes estuvieron por debajo de la media estatal (datos publicados del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2010).

    8. ¿Existen circunstancias especiales a tener en cuenta en la vacunación de los adolescentes?

    La única situación especial que se debe considerar en la vacunación durante la adolescencia, es el embarazo. Igual recomendaciones que en la embarazada adulta (contraindicación vacunas atenuadas).

    Respuesta. La única situación especial que hay que considerar en la adolescencia, de manera más específica, es el embarazo, periodo en el cual se tendrán en cuenta las mismas recomendaciones que en la embarazada adulta y que pueden resumirse en la contraindicación de las vacunas atenuadas.

    Las vacunaciones del adolescente en circunstancias especiales deben atenerse, en general, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida. Las situaciones más importantes son los pacientes con trastornos de la inmunidad y enfermedades crónicas, y la coadministración de vacunas e inmunoglobulinas. Deben considerarse también en esta etapa de la vida las recomendaciones de vacunación como profilaxis postexposición frente a enfermedades de transmisión sexual, así como las inmunizaciones del viajero.

    9. ¿Es aconsejable solicitar el consentimiento informado antes de vacunar a un adolescente?

    Respuesta. En las inmunizaciones, al ser una medida preventiva por excelencia, debe intentarse llegar a la participación voluntaria y consciente de la población beneficiaria de tales actuaciones. Para ello es preciso que dicha población conozca suficientemente las ventajas que para la salud tienen las vacunaciones y la protección que confieren. Asimismo, es indispensable que tenga un adecuado conocimiento del calendario vacunal, con las edades y los períodos de aplicación de las distintas dosis. En este caso, la información debe proporcionarse al adolescente y sus padres, y es conveniente hacerlo constar en la historia clínica (de la conferencia del Presidente del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, César Tolosa Tribiño, pronunciada durante el “XVI Curso de Actualización. Vacunas 2012”, Barcelona, 19-20 de abril de 2012).

    10. ¿Qué vacunas deben recibir los adolescentes?

    Respuesta. Las vacunaciones no finalizan en la infancia, sino que deben continuar en la adolescencia y la edad adulta como ya se ha comentado. La anamnesis del adolescente ha de incluir los antecedentes de vacunaciones con la finalidad de continuarlas o completar las que falten, y anotarlas o registrarlas correctamente en el carnet vacunal. En la entrevista se tendrá en cuenta confidencialidad y además de la exploración, exámenes complementarios y educación para la salud se debe asegurar la inmunización. El calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente se muestra en la tabla 1, y el de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados en la tabla 2.

    11.¿Es preciso vacunar de difteria si ya se ha padecido la enfermedad?

    Las personas que padecen la difteria deben recibir posteriormente la inmunización completa o la revacunación con toxoide diftérico, porque la enfermedad no confiere inmunidad duradera.

    Respuesta. Sí. Hay que tener en cuenta que las personas que padecen la difteria deben recibir posteriormente la inmunización completa o la revacunación con toxoide diftérico, porque la enfermedad no confiere inmunidad duradera.

    12. La población adolescente ¿está protegida frente al tétanos? ¿es preciso revacunar cada 10 años?

    Respuesta. El tétanos es una enfermedad inmunoprevenible cuya incidencia se ha mantenido en España durante los últimos años en alrededor de 25 casos declarados por a, y que afecta a adultos no vacunados o inadecuadamente inmunizados, con un 83% de los casos en mayores de 45 años. En los últimos tiempos, el 75% de la letalidad se ha producido en mayores de 55 años. Por tanto, hay que recomendar, además de continuar con el programa de inmunización del ni, la revacunación antitetánica del adulto a partir de la adolescencia.

    Se discute si la revacunación debe ser cada 10 años o sólo con una dosis a los 65 años de edad (como señalan las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo del año 2009) en las personas que recibieron una vacunación antitetánica completa durante la infancia con un total de cinco dosis (en Cataluña se incluyen dos dosis de refuerzo, a los 40 y los 65 años de edad, en el calendario de noviembre de 2011), y siempre que una persona se produzca una herida tetanígena. Si tenemos en cuenta que en Estados Unidos se han comunicado casos de tétanos en personas vacunadas con cinco dosis, y que la duración de la inmunidad vacunal se ha observado como máximo durante unos 20 años, lo más prudente es seguir revacunando cada 10 años, como se hace en la mayoría de los países. Si consideramos lo comentado para la difteria y la reemergencia de la tos ferina, lo más coherente es la revacunación decenal con la vacuna dTpa.

    En varios estudios realizados en España en los últimos años se ha demostrado la falta de protección de los adultos frente al tétanos. Según datos de la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, el 98% de los niños menores de 14 años era inmune, y a partir de esta edad se detectaba una progresiva disminución de las concentraciones de anticuerpos, hasta el 54,6% en el grupo de 30 a 39 años de edad, y menores en las mujeres que en los hombres.

    13. Llega a nuestra consulta un adolescente de 15 años de edad no vacunado nunca contra el tétanos ¿cómo se debe actuar?

    Respuesta. Se realizará la primovacunación con tres dosis (dos de vacuna dT y una de dTpa); la segunda dosis, al menos 4 semanas tras la primera, y la tercera al menos 6 meses después de la segunda. Se recomienda seguir con una dosis cada 10 años, al menos hasta completar cinco dosis. La vacuna dTpa, por el momento, no está aprobada para la primovacunación completa.

    14. Ante un paciente de 10 años de edad con una herida tetanígena y que no se sabe si está vacunado ¿cómo se debe actuar?

    Respuesta. Si “realmente” se desconoce su estado vacunal, se administrará una dosis de inmunoglobulina antitetánica intramuscular y una dosis de vacuna, y posteriormente se completará la pauta de vacunación. La inmunoglobulina antitetánica se administrará en lugar separado de la vacuna, y en general una única dosis de 250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. La protección que induce es inmediata, pero con una duración máxima de 4 semanas.

    15. La población adolescente actual ¿se encuentra protegida frente a la tos ferina?

    La tos ferina es una enfermedad reemergente. En los menores de 6 meses, que no han iniciado o completado la primovacunación y los adolescentes y adultos por la disminución de su inmunidad, vacunal o natural, con el tiempo.

    Respuesta. La tos ferina es una enfermedad reemergente. El aumento de su incidencia tiene una distribución por edades bipolar: en los lactantes menores de 6 meses, que por su edad no han iniciado la vacunación (menores de 2 meses) o no han completado la primovacunación (menores de 6 meses), y los adolescentes y adultos por la disminución de su inmunidad, vacunal o natural, con el tiempo transcurrido desde la tima dosis de vacuna o por el padecimiento de la enfermedad. La inmunidad vacunal disminuye ya en los primeros 3 años y desaparece transcurridos 4 a 12 años desde la quinta y tima dosis, que actualmente se administra a los 4-6 años de edad, o desaparece a los 4 a 20 años de padecer la enfermedad, por lo que al llegar a la adolescencia y a la edad adulta se ha perdido la inmunidad y los individuos son susceptibles.

    16. Nos comenta una madre un caso de tos ferina en la guardería donde trabaja. Está preocupada por ella y por su hijo de 14 años que no está vacunado ¿Como se debe realizar la profilaxis y la atención a su hijo?

    Respuesta. Tanto la vacunación como el haber pasado la enfermedad no proporcionan inmunidad duradera. Ante un caso de tos ferina confirmado, la profilaxis en adultos se realiza mediante antibioticoterapia especifica para los contactos próximos (cara a cara, estar en espacios reducidos con un infectado periodos prolongados, contactos directos con secreciones respiratorias de una persona sintomática). En este caso, se tendrá en cuenta la exposición al periodo de contagio (3 semanas después del inicio de los síntomas, o hasta el 3-5º día tras el comienzo del tratamiento antibiótico). También se pueden proteger mediante vacunación con dTpa siempre que no hubieran recibido en los dos últimos años una vacuna Td. Al hijo de 14 años que no está vacunado le administraríamos también una dosis de Tdpa.

    17. En España ¿qué vacunas dTpa se encuentran disponibles en la actualidad?

    Respuesta. En Europa y América se han autorizado dos especialidades de vacuna dTpa: una combinada trivalente que contiene la antidiftérica-antitetánica del adulto (dT) y una antipertussis acelular de baja carga antigénica (pa). La primera, Boostrix® (GlaxoSmithKline), aprobada en España en 2001, es tricomponente para Bordetella pertussis (contiene toxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa y pertactina). La segunda, Triaxis® (Sanofi Pasteur MSD), autorizada en España en 2010, es pentacomponente (contiene toxina pertúsica, hemaglutinina filamentosa, pertactina y fimbrias de los tipos 2 y 3); está comercializada en otros países con los nombres de Covaxis® y Adacel®.

    Estas vacunas pueden administrarse a partir de los 4 años de edad como dosis única, aunque se han demostrado una buena inmunogenicidad y su seguridad ya en la primovacunación. En dos trabajos se ha comprobado que el recuerdo decenal con Boostrix® resulta inmunógeno y bien tolerado, y que debe sustituir a la dosis de recuerdo actual con dT en toda la edad adulta. En España, algunas comunidades han sustituido la quinta dosis de DTPa por dTpa por su menor coste y reactogenicidad, pero no lo han hecho en el adolescente y siguen administrando la vacuna dT; por ello, creemos que se ha perdido una gran oportunidad de haber incluido una sexta dosis.

    18. ¿En que comunidades autónomas figura en el calendario del adolescente la vacuna dTpa?

    Respuesta. Las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla incluyeron una sexta dosis con dTpa a los 14 años de edad, en 2002 y 2008, respectivamente. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría incluyó la dosis del adolescente en el calendario de 2005 a los 14-16 años, y en el de 2012 la recomienda en la franja de edad de 11-14 años. La Comunidad de Madrid, el 1 de junio de 2011, decidió sustituir la vacuna dT de los 14 años por la dTpa. La inclusión de la vacuna dTpa en el calendario del adolescente es fácil y no tiene un coste elevado, ya que se trata de sustituir la dT por la dTpa.

    19. ¿El embarazo es una contraindicación para vacunar con dTpa?

    Respuesta. No solo no es una contraindicación, sino que se ha erigido como una nueva estrategia vacunal para proteger a los lactantes menores de 3 meses de edad. En octubre de 2011, los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos publicaron una nueva recomendación: la vacunación de la embarazada a partir de la semana 20 (final del segundo trimestre o tercer trimestre) de gestación con vacuna dTpa, para proteger al lactante, especialmente al menor de 3 meses de edad. La situación epidemiológica de la tos ferina en Estados Unidos, en particular durante el año 2010, con importantes brotes (como el de California, que afecta 10.000 personas), y el aumento del número de muertes en lactantes hasta los 3 meses de edad (en el último decenio se han multiplicado por 3,5 en relación a la década de 1980: 175 frente a 49), han obligado a las autoridades sanitarias a reconsiderar la prevención de la tos ferina. Durante los primeros 5 meses (22 semanas) de 2012 se ha detectado un brote relevante en Washington, con 2092 personas afectadas (164 en el mismo periodo del 2011). La estrategia de vacunación de la embarazada ha sido incorporada por diversos organismos y sociedades, entre ellos el American College of Obstetricians and Gynecologists, en marzo de 2012.

    20. ¿La población adolescente está protegida frente a la polio? ¿Cuántas dosis de VPI debe haber recibido una persona de 14 años para considerarse bien vacunada?

    Un adolescente está bien vacunado de la polio, si ha recibido cuatro dosis VPI antes de los 7 años de edad, o tres dosis a partir de los 7 años.

    Respuesta. Según la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, en una muestra representativa de la población, las prevalencias de anticuerpos frente a los tres poliovirus eran superiores al 95%, lo que se debe a las altas coberturas vacunales de la población.

    Esta vacuna sólo está indicada en el adolescente cuando no esté inmunizado, es decir, si no ha recibido cuatro dosis (antes de los 7 años de edad) o tres dosis (7 años o más de edad) de vacuna y se expone a una situación epidemiológica de riesgo (como un viaje a un país donde la poliomielitis sea epidémica o endémica). Si el adolescente está bien vacunado y ha de viajar a un país de riesgo, se indicará una dosis de recuerdo si han transcurrido más de 10 años desde la tima dosis. El adolescente se vacunará con la vacuna de poliovirus inactivados por vía parenteral (VPI), porque no presenta el riesgo de producir parálisis por virus vacunal como la de poliovirus vivos atenuados por vía oral (VPO). En la primovacunación se administran dos dosis separadas por un intervalo de 1 a 2 meses, y una tercera dosis a los 6 a 12 meses de la segunda. El adolescente con una inmunización incompleta debe terminar su vacunación, con independencia del intervalo transcurrido desde la última dosis y del tipo de vacuna que recibió anteriormente, continuando con VPI en las dosis restantes.

    21. La población adolescente ¿se encuentra protegida frente el sarampión, la rubéola y la parotiditis?

    Respuesta. Según datos de la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, las concentraciones más bajas de anticuerpos antisarampión se detectaron en los grupos de 6 a 9 años de edad (90,8%) y de 15 a 19 años de edad (94,5%), con prevalencias superiores al 98,3% en los mayores de 20 años. Respecto a la rubéola, los títulos más bajos se observaron en el grupo de edad de 15 a 19 años (93,8%), y para la parotiditis en el de 2 a 5 años de edad (76,7%); en los mayores de 20 años, la prevalencia fue superior al 96,4% y al 90,5%, respectivamente.

    22. ¿Como se realiza la vacunación de la triple vírica en el adolescente?

    Respuesta. En este momento, la vacuna triple vírica forma parte del calendario del adolescente entre las vacunaciones de recuperación. Hay que vacunar con dos dosis separadas un intervalo de 1 mes si no se han administrado previamente las dos dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de edad. Si el ni ya había recibido una 1ª dosis después de esta edad, se administrará la dosis restante.

    23. Ante un adolescente de 16 años vacunado con una dosis de triple vírica a los 15 meses de edad ¿es importante administrar una 2ª dosis?

    Respuesta. La segunda dosis se implantó con dos objetivos: aumentar la cobertura vacunal de la población al inmunizar a todos los niños susceptibles por no estar vacunados previamente o por fallo vacunal primario (la eficacia vacunal es del 95%), y por otra parte reforzar la inmunidad al conseguir un efecto booster que aumenta el título de anticuerpos, con lo cual se logra una protección más duradera, sobre todo en los raros casos de fallo secundario. En 1999 se acordó adelantar la segunda dosis a los 3-6 años de edad, preferentemente a los 3-4 años, como parte del plan para la eliminación del sarampión, con el fin de que no hubiera niños susceptibles en edad escolar.

    24. En los últimos años se han producido brotes de las enfermedades que evita la triple vírica ¿podemos decir que es efectiva la vacuna?

    Respuesta. En los últimos años se han producido brotes de sarampión y de parotiditis en muchos países europeos, así como en la mayoría de las comunidades autónomas de España. La mayor parte de los casos de sarampión se han concentrado en niños menores de 12 a 15 meses, a no vacunados, y en adultos jóvenes (25 a 35 años de edad) no vacunados o inmunizados sólo con una dosis. Esta situación ha obligado a modificar la edad de inicio de la vacunación, adelantándola a los 12 meses de edad, y a reforzar la importancia de la segunda dosis. En cuanto a la rubéola, hay que señalar la alta tasa de susceptibilidad en la población inmigrante en edad fértil, debido a que en sus países de origen la vacunación se ha realizado durante muchos años con la vacuna monovalente del sarampión.

    25. Dado que la vacuna triple vírica contiene virus vivos atenuados, ¿durante cuánto tiempo debe evitarse el embarazo tras su administración?

    Respuesta. Aunque en la ficha técnica se indican 3 meses, la mayoría de las sociedades científicas recomiendan 1 mes.

    26. ¿Cuál es la susceptibilidad de la población adolescente a la varicela?

    Respuesta. Según datos de la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, en el grupo de 20 a 24 años de edad son susceptibles un 9%, y el 95% de los adolescentes ha padecido la enfermedad.

    27. ¿Qué vacunas de la varicela se encuentran disponibles en la actualidad?

    Respuesta. En España, desde 2009, se dispone de una única vacuna, atenuada (Varivax®, aprobada en 2005), que puede administrarse a partir de los 12 meses de edad con una pauta de dos dosis, independientemente de la edad del vacunado. Por tanto, está indicada en los adolescentes y los adultos susceptibles.

    En 1997 se había autorizado otra vacuna en España (Varilrix®), pero con la denominación de especialidad de uso hospitalario y con unas indicaciones limitadas a pacientes inmunodeprimidos en determinadas circunstancias inmunitarias y a sus contactos susceptibles. En el año 2003 pasa ser de diagnóstico hospitalario y su ficha técnica se modificó e incluyó a los adolescentes sanos seronegativos de 13 años o más de edad, pero en 2009 volvió a ser sólo de uso hospitalario.

    28. La vacuna de la varicela ¿se encuentra introducida en todas las comunidades autónomas?

    Respuesta. La vacuna de la varicela se introdujo en el calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2005 para una cohorte elegida por cada comunidad autónoma entre los 10 y los 14 años de edad, en personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Sin embargo, en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, y en las comunidades autónomas de Madrid y Navarra, la vacuna está incluida en el segundo a de vida (en Madrid y Ceuta con una pauta de una sola dosis).

    29. Ante un adolescente de 16 años de edad que no ha pasado la varicela y no está vacunado ¿cual seria la actuación a seguir?

    Respuesta. Administrarle dos dosis de vacuna con un intervalo de 4 a 8 semanas.

    30. ¿Está introducida la vacuna de la hepatitis B en todas las comunidades españolas?

    Respuesta. Sí, en forma de vacunación universal en el primer a de vida, con dos pautas diferentes: empezando en la maternidad a los 0, 1-2 y 6 meses de edad, o a los 2, 4 y 6 meses de edad. En algunas comunidades se vacuna además en la adolescencia si no se ha hecho en el lactante.

    31. En la actualidad ¿qué vacunas contra la hepatitis B se encuentran disponibles?

    Respuesta. En la tabla 3 se detallan los preparados vacunales disponibles en España, las dosis según la edad y las pautas de vacunación.

    32. ¿Se pueden utilizar pautas rápidas para vacunar contra la hepatitis B?

    Para vacunar de hepatitis B, hasta los 15 años de edad se utilizan los preparados pediátricos, y a partir de esta edad las formulaciones para adultos.

    Respuesta. La vacuna de la hepatitis B se administra con una pauta de tres dosis, a los 0, 1 y 6 meses, por vía intramuscular. Hasta los 15 años de edad se utilizan los preparados pediátricos, y a partir de esta edad las formulaciones para adultos. No se recomienda la administración de dosis de recuerdo en el adolescente inmunocompetente. En un adolescente con una pauta vacunal interrumpida o incompleta se proseguirá la inmunización con las dosis restantes, pero nunca se reiniciará. El intervalo recomendable entre las dos primeras dosis es de 1 a 2 meses, y entre la segunda y la tercera es de 6 a 12 meses (intervalo mínimo de 2 meses). Sin embargo, pueden utilizarse pautas rápidas o aceleradas con el propósito de aumentar las coberturas (0, 1, 3 meses; 0, 1, 2, 12 meses) aunque sólo están aprobadas para mayores de 16 años o; 0, 7, 21 días y 12 meses aprobado a partir de los 18 años. Se ha autorizado también una pauta de vacunación con dos dosis (0 y 4-6 meses) para adolescentes de 11 a 15 años de edad, utilizando el preparado de adultos.

    33. ¿Qué recomendaríamos a una adolescente de 17 años que no está vacunada de la hepatitis B y su pareja es portadora crica de hepatitis B?

    Respuesta. Un adolescente no vacunado con contacto sexual con persona con hepatitis B o portador crónico, debe recibir una dosis de inmunoglobulina hiperinmune anti hepatitis B (0.06 ml/Kg, dosis máxima 5 ml) preferible las primeras 48 horas y se podría dar hasta un plazo de dos semanas. Además iniciar vacunación lo antes posible, 14 días tras exposición.

    34. Actualmente la vacuna de la hepatitis A ¿está introducida en todas las comunidades autónomas?

    Respuesta. Está incluida en el segundo a de vida en Ceuta y Melilla, y a los 12 años de edad en Cataluña, en las escuelas, dentro de un programa piloto de vacunación de hepatitis A + B hasta el curso 2013-2014.

    35. ¿Qué vacunas contra la hepatitis A se encuentran disponibles en la actualidad?

    Respuesta. En la tabla 3 se detallan los preparados vacunales disponibles en España, las dosis según la edad y las pautas de vacunación.

    36. ¿Para vacunar contra la hepatitis A ¿se pueden utilizar pautas rápidas?

    Con la primera dosis de vacuna de hepatitis A se consigue una protección completa superior al 98% de los casos; la segunda dosis se considera un booster.

    Respuesta. Pueden utilizarse pautas rápidas o aceleradas para la vacuna combinada contra las hepatitis A + B en caso de viajes o de necesidad de una inmunización precoz. En estas circunstancias, la pauta recomendada en mayores de 16 años es de cuatro dosis a los 0, 1, 2 y 12 meses, o a los 0, 7, 21 días y 12 meses. No obstante, en el caso de la hepatitis A, con la primera dosis se consigue una protección completa superior al 98% de los casos; la segunda dosis se considera un booster.

    37. La hepatitis A ¿se considera una enfermedad pediátrica?

    En España, la hepatitis A ha dejado de ser una infección pediátrica para convertirse en una enfermedad de adultos jóvenes.

    Respuesta. En España, la hepatitis A ha dejado de ser una infección pediátrica para convertirse en una enfermedad de adultos jóvenes. Los estudios seroepidemiológicos efectuados en la década de 1970 demostraron que la prevalencia de anticuerpos en la población de 20 a 40 años de edad era del 70% al 80%, y en los mayores de 40 años superior al 90%. De estos trabajos se concluye que el contacto con el virus se producía fundamentalmente durante la infancia. A partir de los años 1980, los estudios realizados han demostrado una disminución de la seroprevalencia en relación con la edad, y en 1994, en un trabajo del Grupo Español de Estudio de las Hepatitis A, se observó un aumento progresivo de la prevalencia desde sólo el 39% en el grupo de menor edad estudiado (20 a 25 años) hasta el 60% en el de 31 a 40 años de edad. En los datos de la encuesta seroepidemiológica realizada en España en 1996, en una muestra representativa de la población, se detectó un aumento de la prevalencia de anticuerpos en función de la edad: las concentraciones eran muy bajas en los menores de 9 años (<4%) y aumentaban de manera significativa entre los 15 y los 19 años de edad (14,8%), con un incremento progresivo hasta alcanzar el 77,3% a partir de los 30 años de edad. Por tanto, puede afirmarse que, en la actualidad, la mitad de la población española de 40 años de edad no está protegida frente a esta infección.

    38. Consulta una familia en la que la madre y una hija de 10 años tienen Hepatitis A confirmada por serología ¿Es conveniente recomendar la vacunación de Hepatitis A al resto de la familia (padre y otro hijo de 14 años) que están asintomáticos?

    Respuesta. La vacuna de la hepatitis A es eficaz en la prevención de la enfermedad cuando se utiliza dentro de la primera semana después de la exposición. No existen datos disponibles sobre la eficacia transcurrida más de una semana del contacto. Por tanto, en este caso podría administrarse la vacuna de manera precoz. En los casos de exposición a enfermos con hepatitis A se recomienda también la administración de gammaglobulina polivalente IM de manera conjunta (eficaz dentro de las dos semanas siguientes al contacto con el paciente). Por lo tanto, se podría administrar la vacuna frente a hepatitis A en el padre y el hermano como una forma de controlar el brote, y en el caso de menos de dos semanas de evolución se podría administrar de manera conjunta, en sitios anatómicos distintos, la inmunoglobulina humana polivalente a dosis de 0.02 ml/Kg de peso.

    En estos casos, se utilizaría la vacuna de hepatitis A no la combinada frente A y B. Esta tima no está indicada aquí ya que la carga antigénica para hepatitis A en esta vacuna es la mitad. (Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:1080-1084).

    39. Un adolescente de 16 años que se vacunó contra la hepatitis A con Havrix 720 acude a nuestra consulta para administrarse la segunda dosis a los 6 meses de la primera y trae la vacuna Epaxal. ¿Son compatibles ambas vacunas?

    Respuesta. Se debe siempre completar cualquier esquema de vacunación con el mismo preparado comercial y en este caso ambas preparaciones son muy diferentes. Proceden de cepas diferentes, y la vacuna Epaxal es una vacuna virosomal adyuvada basada en una técnica diferente. Por tanto, si es posible, ante la falta de experiencia en cuanto a inmunogenicidad, eficacia y seguridad, no se deben intercambiar ambos preparados.

    40. ¿Es importante la vacuna antimeningocócica C en los adolescentes?

    Respuesta. En el adolescente debe comprobarse que ha recibido una dosis de vacuna antimeningocócica C conjugada después del año de vida. Si no se indicó esta dosis, aunque se le hayan administrado tres dosis antes del año de edad, debe realizarse una vacunación de recuperación con una dosis.

    Si la situación epidemiológica de la enfermedad meningocócica lo aconsejara, se sustituiría esta vacuna por la tetravalente conjugada (ACYW135). En España se dispone de 2 vacunas: Nimenrix® autorizada en 2012; Menveo® autorizada en 2010 por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Según consta en su ficha técnica, las vacunas están indicadas para la prevención de la enfermedad meningocócica por los serogrupos A, C, W-135 e Y en los niños; a partir de un a en el caso de Nimenrix y de los 2 años de edad en el caso de Menveo , en los adolescentes y en los adultos. La pauta es de una sola dosis. Actualmente están indicadas para los viajeros a países con gran circulación de estos serogrupos (cinturón subsahariano de la meningitis), y es obligatoria para los que viajan a Arabia Saudí en peregrinación a La Meca. Otro grupo importante a considerar son los adolescentes que se desplazan a otros países industrializados con un patrón de circulación de serogrupos del meningococo diferente al nuestro, y que vayan a vivir en residencias universitarias o albergues, como es el caso de Estados Unidos.

    41. ¿Cuándo está indicado vacunar a los adolescentes con la vacuna antineumocócica 23-valente?

    Respuesta. So está indicado en las personas pertenecientes a grupos de riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasora. Cuando se autorice (parece que será en los próximos meses) la vacuna conjugada 13-valente en los niños a partir de los 5 años de edad y en los adolescentes, se administrará primero la conjugada y después la 23-valente para evitar el fenómeno de la hipor

    Respuesta por tolerancia inmunitaria.

    42. Acude a nuestra consulta un varón sano de 15 años ha comenzado 6 horas antes con malestar sensación de náusea y mialgias. A la exploración 38,1ºC es anodina y esta con aceptable estado general. Se diagnostica de proceso gripal y se le envía a domicilio con tratamiento sintomático. A las 5 horas está en el servicio de intensivos del hospital de referencia con 39,4ºC alteración del estado mental, hipotensión y rash petequial A pesar del tratamiento intensivo fallece 10 horas más tarde. En LCR se aísla Nesisseria meningitidis. ¿Es normal esta evolución? ¿es preciso realizar profilaxis en la familia?

    Respuesta. Al inicio de la enfermedad meningocócica los síntomas son inespecíficos como fiebre y malestar; suele ocurrir en picos al final del invierno e inicio de la primavera y se puede confundir con la gripe estacional u otra infección viral que es mucho más común. Incluso con el uso de tratamientos agresivos la mortalidad de la enfermedad meningocócica invasiva es del 10-14%. Los preadolescentes y adolescentes mayores de 11 años tienen una tasa de mortalidad del 21% comparada con el 5% en niños más pequeños. Entre el 10-20% de los supervivientes experimentan déficit auditivo o neurológico (meningitis), amputaciones de miembros (sepsis), alteraciones psicológicas y sociales en la familia y en la comunidad.

    El riesgo de trasmisión secundaria es de 4 casos/ 1.000 miembros familiares. Aunque bajo, el riesgo es de 500-800 veces mayor que en la población general. Se recomienda profilaxis en la familia y en la escuela. Se dará dentro de las 24 h después de la identificación y no más allá de 14 días Rifampicina, Ciprofloxacino o ceftriasona. Este caso muestra la importancia de la vacunación antimeningocócica en los adolescentes no inmunizados correctamente. (Mahoney MC. Adolescent al risk: The case for meningocococcal vaccine. Journal of adolescent Health 2010; 46 :S4-S8).

    El adolescente debe haber recibido una dosis de vacuna antimeningocócica C conjugada después del año de vida. Si no fue así, aunque se le hayan administrado tres dosis antes del año de edad, debe realizarse una vacunación de recuperación con una dosis.

    43. ¿Cuál sería la actitud a seguir con la hermana de 16 años, no vacunada y que se va a estudiar en un internado a EEUU durante un año?

    Respuesta. Hay que recomendarle la administración de una dosis de vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente ACYW135 (Nimenrix® Menveo®), que se vacune al llegar a EE UU. La vacuna conjugada tiene ventajas sobre la polisacarida: mayor duración de la inmunidad, inducción de mayor

    Respuesta y reducción del trasportador nasofaríngeo.

    En EEUU Esta incluida en el calendario del adolescente sano de 11 a 18 años, y para niños de 2 a 10 años, y adultos de 19 a 55 años, pertenecientes a grupos de riesgo. Se utiliza la tetravalente más que la monovalente del serogrupo C ya que previene el 75 % de todos los casos que ocurren en personas mayores de 11 años (causadas por serogrupo C, W-135 Y).

    44. Un adolescente de 11 años que a los 3 años padeció una meningitis por meningococo C ¿Debería ser vacunado si no lo está?

    Si una persona padece una enfermedad meningocócica por serogrupo C, incluso si previamente había sido vacunada, debe recibir una dosis booster (recuerdo) de vacuna conjugada.

    Respuesta. Sí. Según las Autoridades Sanitarias de Reino Unido, en el capítulo referido al meningococo del «Green Book» de Agosto 2006, recomiendan que cuando una persona padece una enfermedad meningocócica por serogrupo C, incluso si previamente había sido vacunada, reciba una dosis booster (recuerdo) de vacuna conjugada (Green BooK 2006. Disponible en: http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/13/79/21/04137921.pdf)

    45. ¿Qué se debe hacer ante un adolescente de 16 años que ha sufrido un accidente de tráfico y se le tuvo que realizar una esplenectomía de urgencia durante su ingreso?

    Respuesta. Siempre se debe revisar el calendario vacunal del joven. Especialmente vacunarle del neumococo con la vacuna neumocócica polisacaridica de 23 serotipos, revisar si recibió la vacuna antimeningocócica C conjugada, si no es así se le vacunará y se le administrará anualmente la vacuna antigripal.

    46. ¿Está indicado vacunar contra la gripe a los adolescentes?

    Respuesta. La verdadera y prioritaria indicación de la vacuna de la gripe en la adolescencia es para aquellos individuos pertenecientes a grupos de riesgo, y para la adolescente embarazada.

    47. Ante una adolescente de 15 años que es violada a la salida de una discoteca por un desconocido ¿Qué actitud debemos seguir?

    Respuesta. Además de revisar el calendario vacunal, ante una violación se debe tener en cuenta el posible riesgo de trasmisión de infecciones de trasmisión sexual por lo que habrá que realizar profilaxis de gonorrea, clamidia y tricómomas (AAP. Red Book 2006 (27th ed.) así como del VIH, en este caso con antirretrovirales durante 28 días y a ser posible iniciarlo en las primeras 72 horas. Se debe actualizar el calendario vacunal y valorar la necesidad de profilaxis de Hepatitis B (el 40 % de las nuevas infecciones por VHB se asocian a relaciones heterosexuales y 15 % a relaciones homosexuales). De igual forma se debe proceder con la Hepatitis A ya que esta se adquiere por contacto oro-anal. Considerar también la situación vacunal de la joven frente al tétanos si se ha producido alguna herida o traumatismo.

    Se debe realizar un seguimiento postexposición con hemograma y pruebas de función hepática y renal, además de serología de virus Hepatitis B y C, HIV y sífilis. A los 15 días se debe repetir la función hepática y renal si se indicó la profilaxis de HIV. La función hepática y la serología de hepatitis B, C, VIH y sífilis se repite a los 45 días, 3 y 6 meses. Al año valorar de nuevo la serología de VIH (opcional). (Antiretroviral Post exposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Other No occupational Exposure to HIV in the United States. Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. January 21, 2005 / 54(RR02);1-20. Landovitz R, Currier J. Postexposure prophylaxis for HIV infection. N Engl J Med 2009;361:1768-75).

    48. ¿Cuál debe ser la actuación a seguir ante un adolescente de 13 años que accidentalmente se ha clavado una jeringuilla abandonada en un parque? La jeringuilla contenía sangre fresca.

    Respuesta. Se debe revisar el calendario vacunal y realizar vacunación y profilaxis frente a hepatitis B si no está vacunado; profilaxis del VIH al ser sangre fresca y serología del VIH desconocida (Almeda J et al. Eurosurveillance2004;9:35-40). Valorar la situación ante el tétanos; si la herida está limpia y hace menos de 10 años de la dosis de revacunación no habría que hacer nada.

    Continuar seguimiento postexposición del joven con analítica de sangre basal a los 15 días para ver función hepática y renal si se indico profilaxis para el VIH. Serología de Hepatitis B, C y VIH con pruebas de función hepática a los 45 días, 3 y 6 meses. Al a valorar de nuevo la serología de VIH (opcional) (Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Othe Nonoccupational Exposure to HIV in the United States. Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. January 21, 2005 / 54(RR02);1-20. Landovitz R, Currier J. Postexposure prophylaxis for HIV infection. N Engl J Med 2009; 361:1768-75).

    49. ¿A partir de qué edad está indicada la vacunación contra el virus del papiloma humano? ¿Con qué pauta?

    Respuesta. La edad recomendada para la vacunación de los adolescentes es la preadolescencia, a los 11-12 años, con un intervalo de 9 a 13 años, ya que debe tenerse en cuenta que en Estados Unidos, por ejemplo, el 28% de las adolescentes de 14 a 15 años son sexualmente activas y el 7,4% inician la actividad sexual antes de los 13 años de edad. El Sistema Nacional de Salud sólo financia, desde 2007, una cohorte de niños entre 11 y 14 años de edad. No obstante, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría recomienda la vacunación de rescate durante toda la adolescencia.

    Aunque están en estudio preparados con un mayor número de tipos del VPH (una vacuna monavalente está ya en fase de ensayos clínicos), en la actualidad se dispone de dos vacunas que pueden administrarse a partir de los 9 años de edad:

    • Vacuna bivalente 16/18 (Cervarix®, GlaxoSmithKline), con una pauta vacunal de tres dosis (0, 1 y 6 meses).

    • Vacuna tetravalente 6/11/16/18 (Gardasil®, Sanofi Pasteur MSD), con una pauta vacunal también de tres dosis (0, 2 y 6 meses).

    50. ¿Está recomendada la vacunación frente al VPH en los varones?

    Respuesta. En España, la vacunación sistemática frente al VPH se recomienda sólo en el sexo femenino por razones de eficiencia.

    No obstante, algunos países, como Estados Unidos, recientemente han incluido la recomendación de la inmunización sistemática con vacuna tetravalente de los varones de 11 a 12 años de edad, con repesca hasta los 18 años de edad.

    Algunos países, como EE.UU. recomiendan la Inmunización del VPH a los varones de 11-12 años de edad con vacuna tetravalente, y repesca hasta los 18 años de edad.

    Aunque una paciente estuviera infectada por alguno de las serotipos de la Vacuna del VPH, la vacuna siempre la protegerá de los otros serotipos frente a los que no está infectada.

    51. ¿Puede vacunarse una adolescente que ya ha iniciado sus relaciones sexuales?

    Respuesta. Sí, puede vacunarse independientemente de su actividad sexual. Además, hay que insistir en que las mujeres vacunadas deben continuar con su programa de prevención secundaria del cáncer de cuello de útero, que se ha rediseñado en cuanto a técnicas diagnósticas y frecuencia. En cualquier edad aunque una paciente estuviera infectada por alguno de las serotipos de la vacuna, siempre se debería vacunar ya que la vacuna la protegería frente a los otros serotipos con los que no está infectada.

    En cualquier edad aunque una paciente estuviera infectada por alguno de las serotipos de la vacuna, siempre la protegería de los otros serotipos frente a los que no está infectada.

    52. Una madre acude con su hija de 14 años a la revisión de salud y nos pregunta ¿por qué debe vacunar a su hija adolescente contra el VPH?

    Respuesta: La vacuna del VPH es preventiva no terapéutica. La vacunación solo es eficaz cuando todavía no se ha producido la infección por el VPH y esto únicamente puede garantizarse cuando aún no se han iniciado las relaciones sexuales. Por esta razón, son las preadolescentes y adolescentes, como grupo, las que potencialmente resultarán más beneficiadas de su efecto preventivo. Además en las menores de 15 años la inmunogenicidad de la vacuna es mayor que en edades posteriores.

    53. Nos comenta una madre que a su hija de 14 años le toca en el próximo control de salud la vacuna del papiloma. Es enfermera y ha oído en el hospital donde trabaja que puede producir muchos problemas. ¿Cuáles son realmente los riesgos de la vacuna?

    Respuesta: El riesgo de que esta vacuna produzca un efecto adverso grave es extraordinariamente raro. En los dos casos de convulsiones estudiados en Valencia en los pasados as ha sido descartada su relación causal con la vacunación. Las únicas reacciones adversas comunes serán el dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyección, así como fiebre de poca importancia.

    Otro de los “riesgos” más temidos de la vacunación es que equivocadamente conlleve una disminución en el seguimiento de los controles preventivos, mediante citologías vaginales, en la vida adulta de la mujer. Es preciso tener en cuenta que la vacuna no cubre un 30% de los subtipos VPH. Asimismo será necesario, seguir manteniendo las medidas adecuadas para evitar el contagio de otras infecciones de transmisión sexual y los embarazos no deseados.

    54. ¿Cuál es la relación entre el virus del papiloma humano y el cáncer de cuello uterino? ¿Cómo se contagia?

    Respuesta. En la mujer, el cáncer de cuello del útero se produce solamente si ha habido una infección previa por el virus del papiloma humano (VPH). Este virus afecta a más de la mitad de las mujeres que tienen relaciones sexuales, aunque en la gran mayoría de ellas no les provoca ningún problema y vencen la infección. Solo cuando persisten los virus durante muchos años (10-20) en el organismo y si son de determinadas subtipos concretos, es cuando pueden producir un tumor maligno.

    El VPH es un virus de transmisión sexual. Hasta un 80% de mujeres contactarán con VPH a lo largo de la vida y hasta un 40% serán portadoras, principalmente entre los 20 y 25 años.

    55. ¿Es suficiente con la infección del VPH para el desarrollo del cáncer en la mujer?

    Respuesta: No. La infección del VPH es necesaria pero no suficiente para el desarrollo del cáncer de cuello de útero. La probabilidad del desarrollo de cáncer es mayor cuanto más precoz sea el inicio de estas relaciones y mayor el número de parejas. También influyen otros factores como el tabaquismo y los problemas inmunitarios del huésped así como otros factores dependientes del germen.

    56. Una adolescente de 15 años, voluntariamente comenzó a vacunarse del VPH con la vacuna Cervarix; por error, la segunda dosis se la ha puesto de Gardasil. ¿Cómo debe seguir la vacunación? ¿Cómo interfiere el haberse puesto dos vacunas diferentes?

    Respuesta. No existen datos sobre la inmunogenicidad, eficacia y seguridad cuando se intercambian ambas vacunas y no se aconseja su intercambio. La única Autoridad Sanitaria que se ha pronunciado hasta ahora respecto a ello, ha sido la del Reino Unido:

    “Si un individuo ha comenzado con una serie de Gardasil, ésta debe de completarse con el mismo producto. En las infrecuentes ocasiones en las que no sea posible, la serie puede completarse con Cervarix hasta recibir 3 dosis de vacuna VPH en total (tal como 1 de Gardasil y 2 de Cervarix, o 2 de Gardasil y 1 de Cervarix). La serie se completará según esquema 0, 1-2 y 6 meses. No existe evidencia en el momento actual sobre el intercambio de ambos productos por lo que este consejo está basado en el juicio clínico. No se aconseja completar una serie de tres dosis de Cervarix tras una o dos dosis de Gardasil ya que no existen datos de la seguridad en sujetos que reciben series con diferentes preparados y que por tanto podrían recibir hasta 4 5 dosis de vacuna VPH” (Department of Health. Immunisation against infectious diseases. The Green Book. 5 November 2008).

    Otra opción, según algunos expertos, dada las diferencias existentes entre ambos preparados y al tratarse de casos esporádicos sería, no contabilizar como administrada una de las dos dosis recibida de vacuna y recomenzar una nueva serie de vacunación con un solo preparado. Respecto a la seguridad de cuartas dosis hay casuística en ensayos clínicos con la vacuna tetravalente en los que las reacciones adversas tras la cuarta dosis eran similares a las observadas tras la tercera (Olsson S, Villa L, Costa R, Petta C, Andrade R, Malm Ch et al. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papilloma (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine. Vaccine 2007; 25:4931-4939).

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Calendario de vacunación del adolescente

    Tabla II. Vacunaciones aceleradas del adolescente no inmunizado o con vacunaciones incompletas

    Tabla III. Vacunas disponibles frente a las Hepatitis A y B.

     

    Bibliografía

    1. American Academy of Pediatrics. Red Book 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Pickering LK, ed. 29ª edición. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012.
    2. Asociación Española de Pediatría. Comité Asesor de Vacunas AEP. Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid: Edén Artes Gráficas, S.L.; 2012.
    3. Asociación Española de vacunología. Información para profesionales. http://www.vacunas.org/es/info-profesionales
    4. Brigham KS, Godstein MA. Adolescent Immunizations. Pediatrics in review 2009: 30: 47-77
    5. Campins M, Cheng HK, Forsyth K, Guiso N, Halperin S, Huang LM, et al., and International Consensus Group on Pertussis Immunization. Recommendations are needed for adolescent and adult pertussis immunization: rationale and strategies for consideration. Vaccine. 2001;20:641-6.
    6. Campins Martí M, Moraga Llop FA. Vacunas 2012. Barcelona: Gráficas Campás; 2012 (en prensa).
    7. Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011; 60 (RR- 02):1-60.
    8. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization Schedules. Childhood Schedule, Adolescent and Teen Schedule, Adult Schedule. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/default.htm
    9. Comité de Vacunas de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente y el adulto recomendado por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (actualización del año 2009). Vacunas. 2010:11(Supl 2):204-15.
    10. Edwards SM, Rosseau-Pierre T. Immunizations in adolescents. An update. Adolesc Med. 2010;21:173-86.
    11. Estudio seroepidemiologico: situación de la enfermedades vacunables en España. Centro Nacional de Epidemiologia Instituto salud Carlos III del año 2000. Disponible en :
      http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/pdf/SEROEPIDEMIOLOGICO.pdf
    12. Finn A, Clarke Ed, Mytton J. Adolescent immunisation: the next big thing? Arch Dis Child. 2011;96:497-99.
    13. Hidalgo Vicario MI, Montón Álvarez JL. Vacunación durante la adolescencia. En MI Hidalgo, JL Montón Álvarez (eds.) Vacunas. Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas. Undergraf SL 2010 pg. 299-320 .
    14. Hidalgo Vicario MI, Bayas Rodriguez JM. Calendarios de vacunación en el adolescente y en el adulto. En Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012 pg. 131-144.
    15. Kaplan SL, Schutze GE, Leake JA et al. Multicenter Surveillance of invasive meningococcal infections in children. Pediatrics 2006; 118: e979-84.
    16. Kimmel SR. Adolescent vaccination: Physician Challenges and Solutions. Journal of adolescent Health 46 (2010)S16-S23.
    17. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Prevención y promoción de la salud. Vacunas. Coberturas vacunales. 2010. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/vacunaciones/programa/vacunaciones.htm
    18. Moraga FA, Campins M. Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente. Medicine. 1999;7:6263-70.
    19. Moraga-Llop FA, Campins-Martí M. Nuevas perspectivas de la tos ferina en el siglo XXI. ¿Estamos fracasando en su control? Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:561-3.
    20. Moraga-Llop FA, Campins-Martí M. Vacunación antipertusis de la embarazada: una estrategia para proteger al lactante menor de 3 meses. Vacunas. 2012;13; en prensa.
    21. Moraga-Llop FA, Campins-Martí M. Vacunaciones. En: Hidalgo MI, Redondo AM, Castellano G, editores. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 2ª edición. Madrid: Ergón; 2012. pp. 193-200.
    22. Pachón I, Amela C, De Ory F, León P, Alonso M. Encuesta nacional de seroprevalencia de enfermedades inmunoprevenibles. Año 1996. Bol Epidemiol Sem. 1998;6:93-100.
      Rosen DS, Neinstein LS. Preventive Health Care for adolescents. In Neinstein LS, Gordon CM, Katzman DK,
    23. Rose DS,Woods ER. Eds. Adolescent Health Care. A practical Guide ( Inmunizations) Fifth Edition. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2008 pg 44-80.
    24. The Australian Immunisation Handbook 9th Edition 2008. [libro online en Internet] [consultado el 10/12/2012] Disponible en: http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/Handbook-home