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¿Hay cuestiones éticas y legales específicas en la adolescencia?

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¿Hay cuestiones éticas y legales específicas en la adolescencia?

C. Martínez González

C. Martínez González
CS Villablanca. Madrid.

 

En los últimos años, a la vez que la Pediatría se ha ido enriqueciendo con la Bioética, los pediatras sentimos la necesidad de salir del lógico desconocimiento legal y reclamamos más formación en ambas disciplinas, incluso tener a mano a un experto en bioética y a un abogado. Para orientar los problemas éticos disponemos de Comités de Ética, actividades formativas e interconsultas informales con compañeros bioeticistas cercanos. Los recursos legales son poco accesibles y los juristas tienen un lenguaje específico poco inteligible para nosotros, a pesar de lo cual han pasado a ser invitados habituales en los ámbitos tradicionalmente médicos.

¿Es tan necesario para los pediatras saber Bioética y tener conocimientos legales para atender adolescentes? ¿Acaso existen problemas específicos de ambos tipos en esta etapa de la vida?

Parece que sí, con matices. La adolescencia es un período crítico lleno de cambios biológicos, cognitivos, emocionales y sociales(1) que tiene problemas éticos específicos al ser un periodo de transición a la vida adulta con libertades limitadas para el ejercicio de la autonomía. Los problemas legales surgen como consecuencia del incumplimiento de derechos y leyes de protección de la infancia y la adolescencia, pero también debido a la judicialización de la Medicina. Ahora se elevan a los ámbitos de la justicia asuntos que antes se resolvían (o quedaban ocultos) en la relación médico-paciente tradicional, y esta tendencia creciente, por un lado añade seguridad a esta relación y por otro incrementa la complejidad y resta confianza a la relación clínica.

Sin duda, estos derechos y leyes de protección han mejorado nuestro mundo convirtiendo situaciones habituales hace años, incluso con sentido en su momento, en impensables, faltos de toda ética o claramente delitos hoy. Hasta hace poco, en nuestro contexto, los adolescentes carecían de toda capacidad de decisión y de opinión, el castigo físico era un método de disciplina aceptado, no era infrecuente que las adolescentes se vieran forzadas a casarse en contra de su voluntad, obligadas a dar a su hijo en adopción, a cederlo a parientes ricos para su educación, a trabajar en el servicio doméstico separándose de su familia. Tampoco era una rareza que muchos jóvenes, incluso niños, empezaran a trabajar precozmente sin acceder a una educación básica, fueran internados en seminarios por necesidad familiar o embarcados hacia otras latitudes en busca de prosperidad sufriendo un trágico y precoz desarraigo. Lo habitual era ocultar los problemas de índole sexual y los adolescentes con diversidad en identidad de género u orientación sexual eran sistemáticamente patologizados y rechazados por su familia y por la sociedad.

Partiendo de los conceptos a los que hace referencia el título, es pertinente recordar que la ética y la ley son los dos sistemas normativos del deber en la sociedad. La ética reflexiona sobre cómo construir el carácter para elegir lo mejor; orienta sobre lo que debo hacer en función de los valores elegidos. La ley, sin embargo, no orienta, obliga señalando lo que tengo que hacer de forma coactiva; si no se cumple hay sanción. La obligación ética no siempre coincide con la legal, incluso puede ser más exigente a nivel personal.

También es oportuno recordar que la adolescencia, como concepto, es una construcción cultural que tiene grandes diferencias según las costumbres de cada sociedad. Costumbre es la traducción del ethos griego, y son estas, las costumbres, las que condicionan en cada momento histórico lo que cada sociedad considera bueno o malo, en definitiva, los conflictos éticos. El aborto, la libertad sexual, las drogas o la transexualidad, entre otros, no se planteaban en anteriores generaciones aunque existieran al margen de las leyes y del debate social.

A nivel personal la adolescencia es un proceso psíquico con límites temporales imprecisos, que tiene entre sus objetivos salir de la dependencia, lograr una identidad y adquirir la madurez. Durante este proceso se realiza un tránsito progresivo de la moral infantil (asumir las normas obediente y acríticamente) a la moral adulta: conocer las normas, elaborar criterios y tomar decisiones propias no solo en función de lo aprendido, sino también de lo elegido. Pero esto no se produce universalmente. Los estudios de Kohlberg (1927-1987) y posteriores indican que todas las personas no adquieren la madurez.

Por el contrario, la autonomía en sentido jurídico es una concesión automática, el regalo de la ley a todo el que cumple 18 años, de forma que a partir de esta edad, con o sin madurez, todas las personas no incapacitadas legalmente pueden tomar cualquier decisión. En consecuencia, en la sociedad coexisten adultos inmaduros (adultescentes que no han llegado ni llegarán probablemente a la madurez) con adolescentes que ya son maduros, pudiéndose dar la situación paradójica de que un adulto inmaduro (progenitor, profesional…) juzgue la madurez de un adolescente.

La mayoría de los problemas éticos y legales en la adolescencia surgen cuando colisiona el grado de madurez adquirido y la autonomía que progresivamente reconoce la ley. Para ocuparnos de ellos, desde nuestra mentalidad positivista, los profesionales sanitarios buscamos protocolos y criterios objetivos que midan la madurez, aplaudimos la existencia de leyes que fijan edades concretas para decidir. Sin embargo, ni el reloj biológico está sincronizado con la madurez ni la vida humana cabe en un protocolo. Nuestro fin es ayudar al menor, los instrumentos solo son medios para ello y la incertidumbre es inherente a nuestra profesión. Es lógico buscar seguridades que eviten aproximaciones arbitrarias o totalmente subjetivas, como las normas y las leyes. Pero una excesiva interferencia del Estado que no dejara nada sin protocolizar ni legislar, tendría el riesgo de limitar la libertad, suplir la autoridad moral de padres y profesionales, generar una percepción de incompetencia en las familias e incluso eludir responsabilidades y, por último, el riesgo nada despreciable de imponer un determinado concepto del bien en la educación, en los valores y en los modos de convivencia de las familias.

La sexualidad es un área especialmente conflictiva y con límites imprecisos entre lo ético y lo legal. Esto se puede apreciar con un análisis del criterio de edad mínima legal para consentir relaciones sexuales en países como el nuestro, en donde existen leyes que protegen del abuso de poder, el engaño o la violencia en cualquier relación sexual y a cualquier edad. Con la ley en la mano un progenitor podría denunciar al novio de 19 años de su hija de 15, porque no le guste él o la precocidad de su relación, y los pediatras denunciar adolescentes de culturas que con frecuencia inician muy pronto su actividad sexual, teóricamente fuera de la ley. Tener un límite legal de edad es tranquilizador, y es comprensible esa reacción de un progenitor, pero no son hechos necesariamente delictivos. Mucho más sospechoso de abuso sería la relación de un adolescente de 17 años con un adulto de 50 años, aunque no esté contemplado en la ley. Y muy distinto es el contexto de países sin leyes que protejan a los niños y a los adolescentes, en donde los límites legales claros y explícitos son necesarios para evitar el turismo sexual o la prostitución infantil.

La Bioética ejerce una función de puente no solo entre la ciencia y los valores humanos, como visionó Van Rensselaer Potter.
A través del diálogo(2) y la deliberación también tiene una función mediadora entre padres e hijos que puede contener la tendencia a judicializar los conflictos y manejar de forma más normalizada el “síndrome normal de la adolescencia”, como denominan algunos autores a esas actitudes extremas, contradicciones conductuales, cambios de humor, actuaciones compulsivas, identidades pasajeras y transgresoras etc., que son las señas de identidad del adolescente normal durante el proceso de búsqueda de identidad y descubrimiento de la sexualidad.

El objetivo común de juristas y pediatras es el interés superior del menor. Este se determina prudencialmente, caso a caso, porque cada adolescente es único y requiere una respuesta individualizada que es más difícil de ofrecer desde el marco legal que desde el ético. Atender o no a Juan, que viene solo a consulta porque ambos padres trabajan y acaban de salir del paro. Hasta dónde mantener la confidencialidad que pide Vanessa, que ha iniciado relaciones sexuales precozmente. Cómo manejar el uso esporádico de porros de Izan, hasta ahora un chico modelo. Acompañar a Tomás y a su familia, cuando desvela el conflicto con su género. Qué hacer con Pilar, que quiere vacunarse en contra de sus padres antivacunas. O cómo afrontar los conflictos entre el deber de secreto profesional y el derecho a la confidencialidad del paciente adolescente; porque la relación clínica está basada en la confianza, también en la adolescencia. “No hay Medicina sin confidencialidad, no hay confidencia sin confianza y no hay confianza sin secreto” dice un tradicional aforismo médico.

Aproximarse de forma adecuada a los problemas adolescentes no es sencillo, requiere una visión poliédrica(3). De nada sirve que las leyes reconozcan derechos y capacidad progresiva a los menores de edad legal, si este reconocimiento no va acompañado de una libertad proporcional. Ni sirve la deliberación que propone la Bioética, si lo primero que hacemos ante un conflicto es recurrir a la ley.

Finalmente, cabe decir que una sociedad que promueve la eterna juventud, prolonga la adolescencia más allá de los 18 años, edad en la que se es ciudadano de pleno derecho, y tiende a maximizar derechos y minimizar responsabilidades, no fomenta precisamente la madurez. Sin duda, la ética y la ley son imprescindibles para afrontar los problemas en la adolescencia. No obstante, es necesario formar la conciencia ética a todos los niveles, porque una sociedad más madura necesitaría en menor medida resolver los conflictos sanitarios, familiares y educativos con abogados, jueces, fiscales o tribunales.

 

Bibliografía

  1. Alderman EM, Breuner CC. Committee on adolescence. Unique needs of the adolescent. Pediatrics [Internet]. 2019 [citado el 16 de marzo de 2022]; 144(6): e20193150. Disponible en: https://publications.aap.org/pediatrics/article/144/6/e20193150/37985/Unique-Needs-of-the-Adolescent.
  2. Martínez González C, Ortega González C. Entrevista con el adolescente. Problemas de la comunicación. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2016; 7: 23-6.
  3. Couceiro, A. (coord.) (2019). El menor maduro. Cinco aproximaciones a un perfil poliédrico. Madrid: Centro Reina Sofía sobre Adolescencia y Juventud, Fad. DOI: 10.5281/zenodo.3530525.

 

 

 

Calendario de vacunaciones del adolescente. Documento de consenso

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Calendario de vacunaciones del adolescente. Documento de consenso

M.I. Hidalgo Vicario(a), F. De Montalvo Jääskeläinen(b), F. Martinón-Torres(c), F. Moraga- LLop(d), M.J.Cilleruelo Ortega(e),A. Montesdeoca Melián(f), J.T. Ramos Amador(g), A. Morán Bayón(h), J. Jimeno Sanz(i), F. García-Sala Viguer(j), J. Benito Fernández(k)
(a)Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA). (b)Comité de Bioética de España. (c)Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Grupo de Genética, Vacunas, Infecciones y Pediatría (GENVIP). (d)Asociación Española de Vacunología (AEV). (e)Asociación Española de Pediatría (AEP). (f)Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). (g)Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP).
(h)Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). (i)Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). (j)Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). (k)Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).

 

Publicación del libro en diciembre 2021. Madrid: Undergraf; 2021. ISBN: 978-84-09-36694-1.

Fecha de recepción: 22-01-2022
Fecha de publicación: 28-02-2022

 

Adolescere 2022; X (1): 91-101

 

Resumen

En este documento, liderado por la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia y con la participación, en total, de nueve sociedades científicas pediátricas y de medicina general, se exponen los calendarios de vacunaciones del adolescente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y de la Asociación Española de Pediatría, a través de su Comité Asesor de Vacunas. También se propone una serie adicional de vacunas que tienen indicación a juicio del profesional que atiende al adolescente, o una recomendación sujeta a determinadas circunstancias (viajes, factores de riesgo) y que podrán incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adolescente. Se plantean las características propias de la adolescencia, los retos y las barreras que existen para la vacunación de esta población, tanto en los profesionales como en los padres y los propios adolescentes, las medidas que se pueden realizar para mejorar las coberturas vacunales y cómo realizar el paso del pediatra al médico de adultos (la transición), teniendo siempre en cuenta los aspectos bioéticos y legales.

Palabras clave: Vacunas; Inmunización; Adolescencia; Calendario de vacunación; Aspectos bioéticos; Aspectos legales.

Abstract

In this document, led by the Spanish Society of Adolescent Medicine and with the participation, in total, of nine pediatric and general medicine scientific societies, the adolescent vaccination schedules of the Interterritorial Council of the National Health System and the Spanish Association of Paediatrics, through its Vaccine Advisory Committee are presented. An additional series of vaccines are also proposed, which are indicated in the opinion of the professional who cares for the adolescent, or a recommendation subject to certain circumstances (travel, risk factors), and which may be gradually incorporated into the adolescent’s vaccination schedule. Several aspects are considered: the characteristics of adolescence, the challenges and barriers that exist regarding the vaccination of this population faced by professionals, parents and adolescents themselves, the measures that can be carried out to improve vaccination coverage, and also how to transition the care from the pediatrician to the adult doctor, always taking bioethical and legal aspects into account.

Key words: Vaccines; Immunization; Adolescence; Vaccination schedule; Bioethical aspects; Legal aspects.

 

Introducción

La adolescencia es un periodo con cambios significativos del desarrollo, tanto físicos como psicosociales y conductuales, en el que se establecen patrones de comportamiento que determinan la salud actual y futura. Abarca aproximadamente la segunda década de la vida y se suele esquematizar en tres fases o etapas que pueden superponerse: adolescencia inicial, media y tardía.

La vacunación representa uno de los hitos más destacables en la historia de la investigación biomédica

La vacunación representa uno de los hitos más destacables en la historia de la investigación biomédica, debido a su capacidad para disminuir la morbimortalidad asociada a las enfermedades infecciosas, contribuyendo de forma importante a mejorar el estado de salud y, por tanto, la esperanza de vida de la población.

En general, los programas de vacunación se han centrado preferentemente en lactantes y niños, sin tener en cuenta que los adolescentes continúan padeciendo enfermedades infecciosas, para las que se dispone de vacunas eficaces. Ejemplos de ello son los brotes de sarampión y el aumento de la incidencia de tosferina en los últimos años, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, en países con coberturas vacunales elevadas. La vacunación se debe continuar desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el niño (como el sarampión). Desde 2018, el calendario común de vacunación infantil se ha convertido en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida.

Desde 2018, el calendario común de vacunación infantil se ha convertido en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas: vacuna triple bacteriana de baja carga antigénica del componente Bordetella pertussis o Tdpa (especialidades autorizadas: Tdpa tricomponente para B. pertussis y Tdpa pentacomponente para B.pertussis), vacuna combinada Tdpa-VPI (especialidad autorizada: Tdpa tricomponente para B. pertussis), vacuna tetravírica (sarampión, rubeola, parotiditis y varicela), vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH), vacunas antigripales tetravalentes y vacunas frente a cinco serogrupos de Neisseria meningitidis (ACWY y B). Además, el 28 de mayo de 2021, la Agencia Europea de Medicamentos autorizó la vacuna de ARNm contra la COVID-19 de Pfizer-BioNTech (Comirnaty) para adolescentes de 12 a 15 años (estaba ya aprobada para mayores de 16 años), y el 23 de julio autorizó la vacuna del mismo tipo de Moderna (Spikevax) para adolescentes de 12 a 17 años (ya había sido aprobada para mayores de 18 años).

Las coberturas vacunales en los adolescentes son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida

Las coberturas vacunales en los adolescentes son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario debido a los controles periódicos de salud.

Conscientes de la necesidad de mejorar la vacunación durante la adolescencia, la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA), en colaboración con la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Asociación Española de Vacunología (AEV), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), ponen en marcha el proyecto Calendario de vacunaciones del adolescente. En este documento se abordan las características propias de la adolescencia, cuáles son los retos y las barreras para vacunar a esta población, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los padres y los propios adolescentes, y las estrategias para aumentar la vacunación. Igualmente, se pretende organizar la «transición», el paso del cuidado del pediatra al del médico de adultos, tanto en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria, y los aspectos bioéticos y legales que hay que tener siempre en cuenta.

Calendario de vacunaciones del adolescente

Se expone a continuación el calendario de vacunaciones del adolescente actualmente vigente a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Además, se detalla el calendario de vacunación del adolescente que recomienda la AEP a través de su CAV-AEP, y que es seguido por la mayoría de los pediatras españoles. Finalmente, este grupo de trabajo propone una serie adicional de vacunas que tienen una indicación a juicio del profesional que atiende al adolescente, o una recomendación sujeta a determinadas circunstancias (viajes, factores de riesgo) y que podrán incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adolescente(1-8).

Calendario común de vacunaciones a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2021)(1)

Se incluyen las siguientes vacunaciones en el adolescente sano:

  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12 años.
  • Vacuna frente al virus varicela-zóster, con dos dosis, en quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis.
  • Vacuna frente al VPH a los 12 años solo en las chicas.
  • Vacuna Td a los 14 años.
  • Vacunación de rescate a los 15-18 años: Td, poliomielitis, triple vírica, hepatitis B, antimeningocócica ACWY, varicela y VPH.
  • Vacuna frente al SARS-CoV-2 (vacuna ARNm) desde los 5 años y repesca durante toda la adolescencia.

Según acuerdo de la Comisión de Salud Pública (14 de marzo de 2019), en la vacunación a los 12 años se ha sustituido la vacuna frente al meningococo C por la vacuna tetravalente ACWY. Además, se realizarán una captación activa y la vacunación de varias cohortes de adolescentes y adultos jóvenes. Con la finalidad de establecer una protección comunitaria, se hará una vacunación de rescate de manera coordinada en todas las comunidades, durante 2-3 años, para cubrir la población hasta los 18 años de edad, aunque lo cierto es que esta repesca no se está realizando de forma coordinada y son varias las comunidades autónomas que no van a cumplir con los plazos estipulados por el Ministerio.

Además de las vacunas incluidas en este calendario, se tendrán en cuenta las recomendaciones de vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones(2).

Calendario de la Asociación Española de Pediatría (2021)(3)

Este calendario, que es el que consultan y siguen la mayoría de los pediatras, además de las recomendaciones ya recogidas en el calendario interterritorial incluye las siguientes:

  • Vacuna Tdpa a los 12-14 años, en vez de solo Td, tal como se realiza ya en el Principado de Asturias.
  • Vacuna universal frente al VPH, tanto en chicas como en chicos, preferentemente a los 12 años.

Otras vacunas a considerar en el adolescente. Hacia el calendario del futuro(4)

Además de las vacunas recomendadas en los calendarios del Consejo Interterritorial y de la AEP, exis­ten otras vacunas o pautas vacunales que se pueden recomendar de forma individualizada a juicio del profesional y que podrían incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adoles­cente, siguiendo el ejemplo de otras regiones o países

Además de las vacunas recomendadas en los calendarios del Consejo Interterritorial y de la AEP, existen otras vacunas o pautas vacunales que se pueden recomendar de forma individualizada a juicio del profesional y que podrían incorporarse progresivamente en el calendario de vacunaciones del adolescente, siguiendo el ejemplo de otras regiones o países. Estas vacunas son:

  • Vacuna antihepatitis A a los 10 años. Cataluña, Ceuta y Melilla la tienen incorporada en el calendario de su comunidad. El resto de las comunidades autónomas vacunan siguiendo las recomendaciones de vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones(2).
  • Vacuna antigripal tetravalente anual.
  • Vacuna antimeningocócica B a los 14-18 años con pauta de dos dosis.

Se considera esencial aprovechar cualquier oportunidad para la información y la vacunación del adolescente, siguiendo las recomendaciones arriba detalladas, y para completar el calendario de adolescentes no vacunados o incompletamente vacunados con las vacunas: triple vírica, varicela o hepatitis B. En este sentido, las campañas de vacunación masiva frente al SARS-CoV-2 constituyen una oportunidad única de información, educación y actualización práctica de los calendarios vacunales vigentes en los adolescentes, una vez que se ha autorizado la coadministración de esta vacuna con cualquier otra. Igualmente, debe considerarse el calendario de los adolescentes en circunstancias especiales (embarazo, inmunodepresión, enfermedades crónicas, profilaxis posexposición) y el del adolescente viajero.

Td: vacuna frente al tétanos y la difteria con toxoide tipo adulto. Tdpa: vacuna frente al tétanos, la difteria con toxoide tipo adulto y la tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida. VPH: virus del papiloma humano. VPI: vacuna antipoliomielítica inactivadaocumento

Necesidades de salud y retos en la atención del adolescente en relación con la vacunación

La mayoría de los problemas de salud de los adolescentes son consecuencia de los comportamientos y hábitos que se inician en esta edad

Es sabido que la adolescencia es el periodo más sano de la vida desde el punto de vista orgánico, y diversos estudios han mostrado que la mayoría de los jóvenes se sienten con buena salud, lo que probablemente ha condicionado que no se haya tenido en cuenta la atención a su salud, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de la familia, la sociedad y el propio adolescente. No obstante, es un periodo muy problemático y de alto riesgo. La mayoría de sus problemas de salud son consecuencia de los comportamientos y hábitos que se inician en esta edad: lesiones, accidentes, no vacunarse, delincuencia, consumo de drogas, conductas sexuales de riesgo que conducen a infecciones y embarazos no deseados, y problemas de salud mental y de la conducta, entre otros. La Organización Mundial de la Salud estima que el 70% de las muertes prematuras de adultos se deben a conductas iniciadas en la adolescencia, y es preciso tener en cuenta que la mayoría de estas conductas son prevenibles(9,10).

Los adolescentes también presentan patologías propias de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea, etc.) y psicosocial, enfermedades infecciosas, como en otras épocas de la vida, patologías del adulto que pueden ser detectadas mientras son asintomáticas (hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, etc.) y enfermedades crónicas por las cuales hace años se fallecía antes de llegar a la adolescencia (cánceres, leucemias, cardiopatías congénitas, etc.); de ahí, la importancia de continuar la vacunación durante esta etapa.

En la atención al adolescente se debe tener en cuenta: que acuden menos al médico que los niños y sus coberturas vacunales son menores, que es un periodo de grandes riesgos y desconocen sus necesidades de salud, que presentan características diferentes según su estado de desarrollo y que entre los 14-16 años, según las CCAA, se pasa del cuidado del pediatra al médico de adultos “la transición”

En la atención a los adolescentes hay que tener en cuenta varios aspectos:

  • Acuden menos a la consulta del médico que los niños, por diversas razones(8): burocratización del sistema, inadecuada atención por parte del profesional debido a falta de tiempo de formación o de interés, etc. El adolescente es un paciente «incómodo» para los pediatras y los médicos de familia. Cabría hacer un esfuerzo para que los pediatras se formen en la patología del adolescente. También, en muchas ocasiones, el adolescente no sabe a dónde acudir, no sabe quién es su médico o le falta confianza, y otras veces niega o infravalora sus problemas y retrasa la consulta.
  • A partir de los 14-16 años (varía según las comunidades autónomas), pasan de la atención pediátrica a la atención médica del adulto, lo que se conoce como «periodo de transición», y si este no está bien organizado puede condicionar que no se complete adecuadamente el calendario de vacunaciones.
  • Las coberturas vacunales son menores que en los niños. En el año 2019, el Ministerio de Sanidad publicó las últimas coberturas vacunales de los adolescentes en España(11); si bien, no se dispone de los datos de cinco comunidades autónomas:
    • Sexta dosis de vacuna Td a los 14 años de edad: 83,4%.
    • Vacunación frente al VPH a los 11-12 años: 79% (75,1% y 91% como valores extremos de las comunidades autónomas), pero el 89,3% ha recibido la primera dosis.
    • Vacunación frente al meningococo del serogrupo C a los 12 años: 88,5% (13,3% con vacuna ACWY).
  • Muestran peculiaridades típicas según su desarrollo: adolescencia inicial, media y tardía. Durante la adolescencia se pasa del pensamiento concreto de la adolescencia inicial al pensamiento abstracto, con proyección de futuro de la adolescencia media y tardía(9,10). Es preciso que el profesional conozca en qué estadio de desarrollo se encuentra el joven, para saber cómo actuar y mejorar la vacunación:
    • Adolescencia inicial (9-13 años): hay inmadurez y muy poco interés por las cosas que les afectan, incluyendo las vacunas; viven el presente y no comprenden las consecuencias de sus actos ni los beneficios futuros de las vacunas; tienen miedo a las agujas y al dolor. Aquí son los padres quienes deciden la vacunación; es importante educar a padres y adolescentes.
    • Adolescencia media (14-17 años): aumenta la habilidad cognitiva y quieren participar en las decisiones que les atañen. Están preocupados por cuidar su cuerpo y hacerlo más atractivo. Se implican en luchas de poder con los padres para obtener su independencia. Sufren más riesgos por la necesidad de experimentar y por su sentimiento de omnipotencia e inmortalidad. También, a estas edades, los padres suelen decidir la vacunación. Sigue siendo importante educar y explicar la importancia y los beneficios de las vacunas que se van a administrar.
    • Adolescencia tardía (18-21 años): hay una mayor habilidad cognitiva, con un pensamiento flexible y con proyección de futuro. Aceptan los cambios experimentados y se establecen relaciones de pareja. Deben comprender, respecto a las vacunas, la importancia de las enfermedades que previenen, el riesgo individual y la posibilidad de ser reservorio. También deben conocer, que determinadas vacunas en las mujeres (por ejemplo, tétanos, tosferina, hepatitis B o gripe), conllevan una protección para su descendencia. En esta época se les debe tratar como adultos e implicarles en las decisiones que tienen que ver con su vida. Sigue siendo fundamental la educación.
  • Es un periodo problemático y de alto riesgo: aunque conocen los riesgos, actúan como si estos no existieran. Desde los trabajos de Giedd(12), se sabe que se desarrollan antes los circuitos cerebrales de la recompensa que las zonas relacionadas con la planificación y el control emocional (la corteza prefrontal).
  • Viajan mucho: intercambios, formación, turismo, etc.
  • Desconocen sus necesidades de salud en relación con las vacunas: deben saber que las vacunas son seguras y conocer los beneficios individuales y colectivos que producen, que los riesgos siempre son menores que las ventajas de las vacunas, que las enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo y que no hay otras alternativas eficaces. También deben comprender que los individuos no vacunados tienen mayor posibilidad de adquirir enfermedades y que no es mejor padecer la enfermedad que vacunarse, así como que estar vacunado no aumenta la probabilidad de adquirir la infección y que las vacunas no sobrecargan el sistema inmunitario.

En resumen, las características propias de esta edad, que hay que tener en cuenta son: omnipotencia e invulnerabilidad, experimentación, presión de los pares y conformidad con el grupo, idealización e identificación con las ideas opuestas a los padres, transgresión de las normas para reafirmar su autonomía e identidad, y dificultad para postergar y planificar.

Se aprovechará para constatar el estado vacunal en los controles periódicos de salud y la oportunidad que da la consulta por cualquier patología aguda, certificados escolares o depor­tivos, viajes al extranjero, etc.

Por todo ello, se aprovechará para constatar el estado vacunal en los controles periódicos de salud y la oportunidad que da la consulta por cualquier patología aguda, certificados escolares o deportivos, viajes al extranjero, etc. También se tendrán en cuenta las circunstancias especiales: embarazo, agresión sexual, pinchazo accidental, mordedura de animal, enfermedades crónicas, inmunodeficiencias, etc.

En el estudio UNITY (Unidos por la vacunación del adolescente)(13), realizado online en EE.UU., en 2016, a padres de adolescentes, adolescentes de 13-18 años y profesionales sanitarios (médicos generales, internistas y pediatras), se pueden observar las ideas que los padres y los adolescentes tienen sobre las vacunas:

  • Uno de cada cuatro padres y adolescentes (23% y 33%, respectivamente) creen que las vacunas son más importantes para los lactantes que para los adolescentes.
  • Más de un tercio de los adolescentes (34%) no saben de qué forma actúan las vacunas para mejorar su salud.
  • Cuatro de cada diez padres (41%) creen que sus hijos adolescentes deben ir al médico solo cuando están enfermos.
  • La mayoría de los adolescentes (92%) confían en su médico cuando buscan información para su salud, pero a casi la mitad (47%) les cuesta mucho hablar con el médico.

Los autores del estudio UNITY recomiendan realizar revisiones anuales a los adolescentes, sobre todo coincidiendo con el calendario vacunal, y hacen hincapié en las tres C: confident, concise and consistent recommendation (informar con seguridad, de forma concisa y consistente).

En el estudio UNITY -2017 se observó que los padres daban más prioridad a otros aspectos de la salud (evitar las drogas, dormir suficiente, evitar las infecciones de trasmisión sexual o mantener una buena salud dental) que a la vacunación

También se observó que los padres daban más prioridad a otros aspectos de la salud (evitar las drogas, dormir suficiente, evitar las infecciones de trasmisión sexual o mantener una buena salud dental) que a la vacunación. Igualmente, los adolescentes de 16-18 años daban más importancia a su aspecto (salud dental y comer sano) que, a las vacunas, ya que las consideraban responsabilidad de los padres. En este estudio se constató una brecha importante entre las palabras y las acciones de los jóvenes. Nueve de cada diez adolescentes manifestaban que estaban interesados en llevar un estilo de vida saludable y tener más responsabilidad sobre su salud, pero solo uno de cada diez deseaba tener más responsabilidad para vacunarse.

Barreras para la vacunación de los adolescentes

Las barreras para la vacunación de los adolescentes dependen de los profesionales, de los padres y de los propios adolescentes(14).

Los profesionales son los responsables de la vacunación de niños y adolescentes, y por ello deben tener actualizados los conocimientos, saber acercarse y hablar con los padres y el adolescente

Los profesionales son los responsables de la vacunación de niños y adolescentes, y por ello deben tener actualizados los conocimientos, saber acercarse y hablar con los padres y el adolescente, evitar las falsas contraindicaciones, acostumbrarse a administrar múltiples dosis, usar herramientas de educación para la salud y enviar mensajes recordatorios de la vacunación, además de trabajar la transición del cuidado del pediatra al médico de adultos.

Las barreras de los padres y de los adolescentes pueden resumirse en tres aspectos:

  • Falta de conocimientos y miedo a las vacunas.
  • Falta de prevención, no recibir recordatorios, no saber cuándo acudir, no ir al centro de salud.
  • Quién toma la decisión de vacunar: los padres o el adolescente. Generalmente son los padres, pero hay que dar mayor protagonismo a los adolescentes. Siempre se debe tener en cuenta la opinión del menor, y entre los 12 y 16 años considerar el concepto de «menor maduro».

Estrategias generales para vacunar

En la consulta del adolescente, aplicar la premisa «ahora o nunca», ya que puede que el adoles- cente no vuelva

  • En la consulta del adolescente, aplicar la premisa «ahora o nunca», ya que puede que el adolescente no vuelva.
  • Siempre recomendar de forma universal las vacunas (todas).
  • Explorar las preocupaciones y los valores, y aclarar dudas con la estrategia de servir de guía: aproximarse a los padres inseguros en actitud de ayuda, pedir permiso, abordar las preocupaciones, usar preguntas abiertas, ofrecer siempre fuentes serias y determinar la disposición para el cambio.
  • Enfocar la información en los beneficios de las vacunas y las enfermedades que previenen.
  • Ante el rechazo de los padres, perseverar siempre en las siguientes consultas.

En la Tabla I se indican actuaciones inútiles y útiles para conseguir la vacunación.

Estrategias para la aproximación al adolescente

La educación para la salud es una combinación de actividades de información y enseñanza, que tiene como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y los colectivos, así como modificar las actividades contrarias a estos

  • Es importante una buena relación de confianza con el adolescente.
  • Educación para la salud, tanto de forma oportunista como en los controles periódicos de salud. En cada consulta del joven se debe realizar educación para la salud sobre todos sus problemas y necesidades, no solo sobre la vacunación; también se darán guías anticipadas para que conozcan los cambios que se van a ir produciendo con la edad. La educación para la salud es una combinación de actividades de información y enseñanza, que tiene como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y los colectivos, así como modificar las actividades contrarias a estos. El aprendizaje debe ser continuo en el tiempo. El ámbito de actuación es sociosanitario: escuela, familia y comunidad. La atención tiene que ser individualizada, teniendo en cuenta los aspectos emocionales (las actitudes y las motivaciones), además de entrenar las habilidades sociales (p. ej., que los adolescentes aprendan cómo decir no al sexo de riesgo o a las drogas, y sí a las vacunas). Hay que analizar los factores de riesgo y promover los factores de protección para conseguir un desarrollo juvenil positivo.
  • Tener en cuenta en qué fase del desarrollo se encuentra el adolescente y actuar en consecuencia.
  • Saber entrevistar al adolescente (privacidad, confidencialidad, interés, respeto, empatía, hacer de abogado o consejero, y nunca de juez) y usar la entrevista motivacional (guía centrada en la persona, para reflexionar sobre la necesidad de protegerse de las enfermedades infecciosas [cáncer cervical, meningitis, etc.] y de esta forma motivarle para el cambio).

En 1983, Prochaska y Diclemente(16) formularon la hipótesis sobre las fases del cambio ante conductas de riesgo: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Según esta, los cambios de conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas, tanto los cambios espontáneos como aquellos que siguen a recomendaciones terapéuticas. Este modelo fue utilizado inicialmente para predecir el abandono del tabaquismo, pero en los últimos años ha ido adquiriendo consistencia y se ha aplicado a un amplio espectro de cambios de conducta.

Estrategias para la aproximación a los padres

La relación y la confianza entre el médico y los padres es fundamental. Si la relación no es buena, la influencia para vacunar puede ser muy negativa

  • Información y educación sobre las consecuencias de no vacunar, así como usar la entrevista motivacional y un estilo de guía: aproximarse a los padres inseguros en actitud de ayuda, pedir permiso, abordar las preocupaciones, usar preguntas abiertas, ofrecer siempre fuentes serias y determinar la disposición para el cambio.
  • Actuar según la fase de disposición en que se encuentren los padres (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento).
  • La relación y la confianza entre el médico y los padres es fundamental. Si la relación no es buena, la influencia para vacunar puede ser muy negativa.
  • Enviar mensajes recordatorios sobre las vacunas: correo electrónico o postal, folletos en la consulta, redes sociales (Instagram, Twitter, etc.).

En la Tabla II se resumen las estrategias a seguir por el profesional según la posición de los padres frente a la vacunación(15).

La transición: el paso del pediatra al médico de adultos

La adolescencia es una etapa con cambios físicos, psicosociales y conductuales, como ya se ha comentado. Este periodo constituye una oportunidad para los profesionales sanitarios para enseñar, apoyar y fomentar conductas saludables, la independencia y la toma de decisiones; e igualmente, para dirigir al adolescente al sistema de salud del adulto e influir en la continuación del calendario de vacunaciones.

El cambio del pediatra al médico del adulto conlleva una ruptura importante y hace que, en ocasiones, se pierdan el seguimiento y la adherencia a los tratamientos, y que con ello aumente el número de ingresos del paciente. Cada año, miles de adolescentes con o sin enfermedades crónicas son derivados desde los servicios pediátricos a los servicios de atención de adultos para continuar con el cuidado de su salud. Muchos pasan de forma abrupta, ya sea por haber cumplido una determinada edad o por una descompensación aguda que motiva un ingreso en un servicio de adultos. La preparación para este paso y la coordinación entre el grupo pediátrico y el de adultos son fundamentales para facilitar el proceso de transición, que debe asegurar la misma calidad y la continuidad en la atención del paciente, sobre todo en caso de tener una enfermedad crónica(17).

La preparación para el paso de la transición y la coordinación entre el grupo pediátrico y el de adultos son fundamentales para facilitar el proceso de transición, que debe asegurar la misma calidad y la continuidad en la atención del paciente

La transición es un proceso dinámico, no un evento, y debe ser gradual y multidisciplinaria, un paso planeado en el tiempo para preparar las necesidades médicas, psicosociales y educativas en los servicios de adultos. Plantear la transición desde el inicio, reafirma las capacidades del adolescente como futuro adulto con poder de decisión y responsabilidades. El adolescente y su familia deben estar involucrados en la decisión de la transición. El pediatra y los padres deben prepararse para «dejar ir» al adolescente. Es esencial la coordinación entre los servicios y entre los profesionales de la salud, para que el paciente aprenda a desempeñarse de una manera independiente. La transición es específica para cada persona y debería ocurrir entre los 16 y 18 años de edad (según esté organizada la atención), aunque más que por la edad, el paso debería realizarse cuando los jóvenes estén maduros para ello y cuenten con habilidades suficientes para el autocuidado.

Hay 3 etapas en la transición: inicial, momento en que se toma la decisión; intermedia, cuando el paciente, su familia y el médico ya están preparados; y final, cuando el adolescente o adulto joven participa activamente en su cuidado y en la toma de decisiones, de acuerdo con sus capacidades

Hay tres etapas: inicial, momento en que se toma la decisión; intermedia, cuando el paciente, su familia y el médico ya están preparados; y final, cuando el adolescente o adulto joven, además de haber sido transferido a un servicio de adultos, participa activamente en su cuidado y en la toma de decisiones, de acuerdo con sus capacidades.

El cuidado de la transición es un componente clave de la calidad de la atención. Los adolescentes y sus padres precisan tiempo para prepararse y necesitan información sobre cómo y cuándo será el proceso, quién los atenderá y dónde. Además, existen obstáculos para la transición, dependientes del paciente, la familia, el pediatra o el médico de adultos(18-20).

Diversos países, como los Estados Unidos, el Reino Unido, Chile o Argentina, llevan años realizando programas de transición. En España, se han establecido programas hospitalarios en los últimos 5 años, pero es importante también su organización en el ámbito de la Atención Primaria. Es necesario, cuando llega el momento, establecer en la consulta del centro de salud una visita del adolescente con los dos profesionales (el pediatra para presentar al joven y explicar sus problemas y necesidades de salud, y el médico de familia que recibe al adolescente) y así progresivamente ir realizando el cambio.

Debido al aumento de las enfermedades crónicas y las discapacidades, así como por la necesidad de mantener un cuidado de salud integral del adolescente y continuar con el calendario vacunal, resulta necesario planificar programas de transición efectiva, tanto en los hospitales como en Atención Primaria, en los que todos los involucrados estén capacitados en los cuidados especiales de atención en salud y en el proceso de transición, para permitir el desarrollo de la persona y una calidad de vida adecuada a lo largo del tiempo.

Aspectos bioéticos y legales

Hay muchos temas de debate: la obligatoriedad o no de las vacunas, la actitud a tomar ante los padres antivacunas, si es necesario que los padres firmen un formulario de consentimiento informado ante el rechazo a vacunar, qué hacer si los padres divorciados discrepan sobre la vacunación…

Dentro de los aspectos bioéticos hay muchos temas de debate: la obligatoriedad o no de las vacunas, la actitud a tomar ante los padres antivacunas, si es necesario que los padres firmen un formulario de consentimiento informado ante el rechazo a vacunar, qué hacer si los padres divorciados discrepan sobre la vacunación, cómo actuar ante las vacunas no financiadas, si está justificado cambiar la pauta de vacunación oficial con argumentos razonados, o la influencia en los profesionales de los intereses de la industria farmacéutica, entre otros(21).

En cuanto a los aspectos legales, nuestro sistema legislativo presenta un déficit en la regulación de las vacunas, ya que no se puede aplicar su obligatoriedad salvo en situación de epidemia. Esto no implica que los padres puedan decidir libremente, ya que prima siempre el interés superior del menor(22). La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de los hijos según sus ideas y creencias y la tutela de la justicia, pues se pone en riesgo no solo la protección del hijo no vacunado, sino también la protección de la comunidad(23).

En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres al no obligar al cumplimiento del ca­lendario oficial, salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, cuando el juez puede establecerlo

En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres al no obligar al cumplimiento del calendario oficial, salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, cuando el juez puede establecerlo. Los niños y adolescentes sufren las decisiones de los padres en el ejercicio de su representación legal y patria potestad, pero hay dos límites que los padres no pueden traspasar:

  • El bien del hijo menor de edad, el derecho a que se proteja su bienestar. Aunque los padres no vacunen a sus hijos, la inmunidad de grupo puede protegerles, salvo en el caso del tétanos, para el que es necesaria la vacunación individual.
  • El bien de la comunidad, la obligación de no poner en peligro la inmunidad de grupo.

Podemos preguntarnos qué pasaría si todos los padres hicieran lo mismo y no vacunaran a sus hijos. Tenemos ejemplos, como los brotes de sarampión ocurridos en EE.UU. en 2014 y 2015, y en Italia en 2014; en ambos países se observó que la mayoría de las personas que se infectaron no estaban vacunadas.

En EE.UU., en el año 2014, hubo 667 casos confirmados de sarampión. Esta es la mayor cantidad de casos desde que se documentó la eliminación del sarampión en ese país en 2000. Estuvieron asociados a casos llegados de Filipinas, donde hubo un brote. Durante el año 2015, se produjo otro brote, con 188 casos de sarampión notificados en 24 Estados y Washington DC, relacionados con un parque de atracciones en California.

En Italia, en 2014, hubo unas altas tasas de sarampión en niños de 0-4 años y en adolescentes y jóvenes adultos de 15 a 29 años.

En España, las vacunas no son obligatorias y para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres; un consentimiento informado verbal es suficiente si los padres están presentes

En España, las vacunas no son obligatorias y para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres; un consentimiento informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros.

La negativa persistente debería documentarse, tanto en la historia clínica como en el registro de vacunación

La negativa persistente debería documentarse, tanto en la historia clínica como en el registro de vacunación, y también en un certificado o formulario de renuncia a la vacunación en el que se especifiquen:

  • La identificación del niño o adolescente, de los padres y del pediatra.
  • Que se ha recibido la información necesaria y oportuna.
  • La comprensión y la capacidad de los padres sobre la información recibida.
  • De quién es la responsabilidad de la decisión final.
  • A qué vacunas afecta la negativa y los motivos.
  • La posibilidad de vacunar si se cambia de opinión.

Existen varios formularios, entre ellos el de la American Academy of Pediatrics y el de la AEP (este último disponible en: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/renuncia-de-los-padres-a-vacunar.pdf).

En el anexo final se contestan algunas de las preguntas de mayor interés que se plantean.

Dada la importancia que tiene la aclaración de los diversos asuntos que se tratan, y debido a la extensión de las respuestas, se aconseja acceder al anexo para su lectura completa y conocer las referencias jurídicas en:
https://www.adolescenciasema.org/calendario-de-vacunaciones-del-adolescente/#anexo-aspectos-bio%C3%A9ticos-y-legales.

No obstante, en cualquier situación de conflicto, conviene emplear argumentos tan razonables como los expuestos en este informe y, en especial, en las cuestiones respondidas en el anexo. El documento también está disponible en la web de las diferentes sociedades científicas participantes.

Otras medidas para mejorar la vacunación

Otras medidas para mejorar la vacunación son: usar los medios de comunicación, redes sociales, entrena- miento de padres y adolescentes para educar a otros, políticas públicas…

  • Utilizar los medios de comunicación y las redes sociales.
  • Entrenamiento de los padres para que eduquen a otros padres y ser consejeros en su comunidad.
  • Entrenamiento de los adolescentes para que eduquen a sus amigos y compañeros.
  • Políticas públicas y estímulos para el cambio de conducta, basados en incentivos(24). En algunos países, como Australia, el gobierno estableció incentivos económicos directos o indirectos (reducciones fiscales) para los padres, con el fin de promover la vacunación de sus hijos, con lo cual se incrementó la vacunación de un 75% en 1997 a un 94% en 2001, aunque hay quien argumenta que con esta actuación también se afecta la libertad de los padres. Igualmente, en EE.UU., se han llevado a cabo diversas actuaciones para fomentar la vacunación contra la COVID-19.
  • Extender el acceso a la vacunación a otros lugares: escuelas, universidades, domicilios, clínicas, campamentos, etc.; acudir allí donde se encuentran los adolescentes.
  • Normas sociales. La mayoría de las familias en nuestro país aceptan las vacunas, y de esta forma la vacunación es una opción predeterminada por las normas sociales y se favorece.
  • Solicitar un certificado de vacunaciones, aunque no sea obligatorio, para acceder a la universidad, a un puesto de trabajo, etc.

Conclusiones

La negativa de los padres a vacunar a sus hijos plantea un serio conflicto de valores en­tre su derecho a no vacunarlos (según sus ideas o creencias) y el deber de la justicia (proteger del riesgo al hijo no vacunado y, por ende, a la comunidad). En cualquier situación de conflicto conviene emplear argumentos tan razonables como los expuestos en este informe y, en especial, en el anexo final

  • La adolescencia tiene unas características y necesidades propias de salud. Es preciso conocer los retos y las barreras en la vacunación del adolescente, tanto las dependientes del profesional como las de los padres y las del propio joven.
  • La composición del calendario vacunal vigente del adolescente es susceptible de mejora, mediante la incorporación de vacunas y pautas adicionales, siguiendo el ejemplo de las recomendaciones de otras sociedades, regiones y países.
  • Campañas de vacunaciones, como la actual del SARS-CoV-2 en el adolescente, constituyen una oportunidad única de información, educación y actualización práctica del calendario de vacunaciones individual de los adolescentes.
  • La formación del profesional es prioritaria, y este debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación. Cada consulta es una oportunidad («ahora o nunca») para vacunar, ya que puede que el adolescente no vuelva. El profesional debe evitar las falsas contraindicaciones que conducen a la pérdida de ocasiones para vacunar, explorar los valores y las preocupaciones, tanto de los padres como de los adolescentes, y aclarar todas sus dudas, centrándose en los beneficios de las vacunas (enfermedades que previenen). Si hay rechazo de los padres o del joven a la vacunación, en las consultas futuras el profesional siempre debe perseverar.
  • En cuanto a las estrategias con los adolescentes, es importante saber entrevistarles, adaptarse a su nivel de desarrollo y tener en cuenta la privacidad y la confidencialidad. Son fundamentales la educación para la salud y la entrevista motivacional.
  • Respecto a las estrategias con los padres, es preciso saber aproximarse según la posición que tengan frente a las vacunas, establecer confianza y reconocer su autonomía, informar y educar en las posibles consecuencias de no vacunar, y usar el estilo guía, la entrevista motivacional y los recordatorios de vacunación.
  • Es necesario trabajar la transición para asegurar un cuidado médico de alta calidad sin interrupción, incluyendo el calendario vacunal, mientras el individuo pasa del pediatra al médico de adultos. Es un proceso dinámico, no un evento, que debe ser gradual y multidisciplinario.
  • Hay que tener siempre en cuenta los aspectos bioéticos y legales. En España, la vacunación no es obligatoria. La negativa de los padres a vacunar a sus hijos plantea un serio conflicto de valores entre su derecho a no vacunarlos (según sus ideas o creencias) y el deber de la justicia (proteger del riesgo al hijo no vacunado y, por ende, a la comunidad). Si la negativa persiste, debería utilizarse un documento o formulario de rechazo. No obstante, en cualquier situación de conflicto conviene emplear argumentos tan razonables como los expuestos en este informe y, en especial, en las cuestiones respondidas en el anexo final: https://www.adolescenciasema.org/calendario-de-vacunaciones-del-adolescente/#anexo-aspectos-bio%C3%A9ticos-y-legales.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Actuaciones inútiles y útiles de los médicos para conseguir la vacunación

INÚTILES

ÚTILES

Estilo directo:

“Esto es lo que debe hacer”
  • Estilo guía: “¿Puedo ayudarle?”
  • Pedir permiso, adaptarse al contexto

Usar la persuasión para lograr el cambio
(efecto rechazo)
  • Reconocer la situación, escuchar, empatizar, reflexionar y resumir
  • Valorar el lenguaje corporal

No darse cuenta de las señales de rechazo
  • Notar las señales de rechazo
  • Expresar preocupación

Usar jerga
  • Información clara y correcta

Fuentes de información desacreditadas
  • Fuentes de información apropiadas

Exagerar la seguridad de las vacunas
  • Informar de los beneficios y riesgos

Confrontación
  • Estar preparados para el cambio

Modificada de Bernstein et al.(15)

 

Tabla II. Estrategias de los profesionales según la posición de los padres frente a la vacunación

POSICIÓN DE LOS PADRES

ESTRATEGIA

Aceptan sin cuestionar (acción, mantenimiento)
  • Buena relación, educación

Aceptan con precaución (acción, mantenimiento)
  • Responder a preguntas y preocupaciones
  • Descripción de los riesgos de las enfermedades que se previenen, importancia de vacunar
  • Explicar los efectos secundarios más comunes y los que son raros
  • Información breve y con flexibilidad, dirigiéndose a las necesidades de los padres

Dudan por mala información (contemplación, preparación)
  • Usar el estilo guía

Preocupados por los riesgos, partidarios de la vacunación selectiva o tardía (contemplación, preparación)
  • Estilo guía
  • Informar de los beneficios y los riesgos
  • Proporcionar información de calidad
  • Dar otra cita para seguir hablando

Rehúsan por creencias filosóficas o

religiosas (precontemplativo)
  • Evitar el debate
  • Con frecuencia uno de los progenitores es más reacio; puede ser interesante que el menos reacio exponga sus argumentos de viva voz
  • Estilo guía y entrevista motivacional
  • Importancia de proteger al niño contra las infecciones
  • Mostrar confianza en las vacunas y responder todas las preguntas
  • Explorar la receptividad a un esquema vacunal individualizado
  • Información breve, dejar la puerta abierta por si los padres cambian de opinión, y estar siempre disponibles

Modificada de Bernstein et al.(15)

 

Bibliografía

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Visión, exploración (agudeza visual, miopía, hipermetropía, sistema motor ocular, traumatismos, fondo de ojo). Alteraciones más frecuentes en el adolescente

/en , /por


 

Visión, exploración (agudeza visual, miopía, hipermetropía, sistema motor ocular, traumatismos, fondo de ojo). Alteraciones más frecuentes en el adolescente

M. Puertas Ruiz-Falcó, MD.
Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.

 

Fecha de recepción: 22-09-2021
Fecha de publicación: 31-10-2021

 

Adolescere 2021; IX (3): 84-94

 

Resumen

La adolescencia supone un periodo de transición de vital importancia entre el final de la infancia y el inicio de la edad adulta. En este periodo de la vida es necesario el buen control del desarrollo y el sistema visual no es una excepción, siendo uno de los aspectos fundamentales donde se refleja esta nueva etapa. En muchas ocasiones, los trastornos visuales pueden alterar este proceso madurativo y funcionamiento de los adolescentes, causando una deficiente adaptación tanto social como escolar. Por tanto, es de gran importancia tanto realizar controles oftalmológicos como orientarlos en función de su edad, capacidad cognitiva y de colaboración. Es igual de relevante saber identificar las patologías más frecuentes en los adolescentes como adecuar los métodos exploratorios y el tratamiento en función de estas. Entre ellas, destacar la importancia de: los defectos de refracción; el ojo rojo, siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes además de un reto diagnóstico; y los traumatismos.

Palabras clave: Agudeza visual; Conjuntivitis; Traumatismo; Estrabismo; Adolescencia.

Abstract

Adolescence is an important transition period between the end of childhood and the beginning of adulthood. In this period of life, it is necessary to have a good control of the development and the visual system is not an exception, being one of the fundamental aspects where this new stage is reflected. On many occasions, visual disorders can alter this maturation process and functioning of adolescents, causing a poor adaptation both socially and at school. Therefore, the importance of carrying out ophthalmologic controls according to their age, cognitive capacity and collaboration, must be highlighted. It is equally relevant to know how to identify the most frequent pathologies in adolescents and to adapt the examination methods and treatments to them. Among the common conditions, it is important to emphasize the importance of: refractive defects, red eye, which is one of the most frequent reasons for consultation as well as a diagnostic challenge, and trauma.

Key words: Visual Acuity; Conjunctivitis; Trauma; Strabismus; Adolescence.

 

Agudeza visual

En la etapa de la adolescencia se debe de evaluar la posibilidad de aparición o cambios en los defectos de refracción, con la repercusión secundaria que pueden tener en el desarrollo del adolescente

La evaluación de la agudeza visual constituye la primera maniobra exploratoria y más importante en Oftalmología. Entendemos por agudeza visual la capacidad de identificar correctamente una forma y/o su orientación.

La capacidad de refracción de un sistema óptico se expresa en dioptrías (D). El globo ocular dispone de diferentes lentes convergentes: córnea (43 D) y cristalino (17-22 D). En consecuencia, los rayos de luz que penetran en el ojo convergen idealmente en la fóvea retiniana, en forma de imagen invertida, y a través del nervio óptico se transmite la información al córtex visual. Cuando los rayos de luz no forman la imagen en la retina hablamos de ametropías que, a su vez, podremos clasificar en esféricas (miopía o hipermetropía), si la curvatura es uniforme; o anesféricas (astigmatismo), cuando no lo es.

Se debe evaluar de forma indepen-diente la agudeza visual de cada ojo ocluyendo el contralateral. Si los pacientes son ya portadores de lentes correctoras (gafas/lentillas) se valorará la agudeza visual tanto con sus lentes correctoras como sin ellas y con cada ojo individualmente

Para la valoración de la agudeza visual es conveniente disponer de métodos objetivos como los optotipos (E de Snellen, anillos de Landolt…). En el adolescente, la distancia al optotipo adecuada es aproximadamente 6 metros y se debe evaluar de forma independiente, la agudeza visual de cada ojo ocluyendo el contralateral. Si los pacientes son ya portadores de lentes correctoras (gafas/lentillas) se valorará la agudeza visual con cada ojo individualmente tanto con sus lentes de corrección como sin ellas.

Ante una disminución de la agudeza visual, en primer lugar, deberemos descartar un defecto refractivo. Para ello un método sencillo es el “agujero estenopeico”, donde al mirar a través de un pequeño agujero disminuye la dispersión de la imagen, lo que se manifestaría como una mejora en la visión si se posee un defecto en la refracción.

  • Miopía: los rayos de luz convergen delante de la retina ocasionando un defecto para la visión lejana, generalmente debido a un ojo más largo de lo normal en relación con su poder de convergencia (miopía axil). El tratamiento de las mismas se realizará mediante el uso de lentes divergentes o negativas.
  • Hipermetropía: los rayos de luz convergen detrás de la retina. El paciente puede compensar el defecto mediante un esfuerzo de acomodación excesivo constituyendo el cuadro denominado astenopía acomodativa. Pueden presentar sintomatología como cefalea, cansancio en la lecto-escritura, lagrimeo, cuadros inflamatorios frecuentes (blefaritis, orzuelos y conjuntivitis de repetición). En el niño, la hipermetropía puede asociarse a un estrabismo convergente al asociarse los reflejos de acomodación y el de convergencia. Para su tratamiento serán necesarias lentes convergentes o positivas.
  • Astigmatismo: los ejes de la superficie del dioptrio no son uniformes en todos sus planos. Podríamos hacer la comparación de la córnea con un balón, donde en lugar de adoptar forma de balón redondo, adopta forma de balón de rugby; lo que distorsiona la imagen percibida. A su vez, puede coexistir una ametropía esférica (miope o hipermétrope). Para el tratamiento son necesarias lentes cilíndricas que permitan la corrección del eje anómalo.

El tratamiento de las ametropías se realizará mediante lentes de corrección correspondientes a corregir el defecto. Uno de los problemas frecuentes en estas edades supone el uso de las gafas, donde muchos de los adolescentes, aludiendo motivos estéticos, rechazan su uso, siendo esencial la buena relación médico-paciente.

Otra cuestión frecuente es el posible uso de lentes de contacto/lentillas. Las lentes de contacto, a pesar de corregir el defecto refractivo, podrían ocasionar daños secundarios debido al excesivo o mal empleo de las mismas, como daño en las glándulas lacrimales, infecciones, úlceras corneales… Por otro lado, algunos pacientes presentan intolerancia a las lentes de contacto por hipersensibilidad al contacto directo con la córnea. En aquellos pacientes candidatos al empleo de lentes de contacto se debe explicar e incidir en cómo realizar el correcto uso de estas y su esterilización necesaria.

Sistema motor ocular

En condiciones normales, somos capaces de percibir los objetos del espacio con ambos ojos y, a través de las imágenes percibidas por la retina de cada uno de ellos, el sistema sensorial conduce la información hasta el córtex visual, donde el cerebro fusiona las imágenes percibidas por la retina. Para tener visión binocular es necesario que las imágenes percibidas con cada ojo sean semejantes en tamaño, forma, color e intensidad. Cuando no sucede de tal manera se produce un mecanismo de supresión nerviosa por el cerebro del ojo identificado como patológico.

El sistema motor ocular está constituido por los músculos extraoculares y su inervación. Gracias a ello, los ojos pueden realizar varios tipos de movimientos:

  • Las ducciones: son los movimientos que puede realizar cada ojo individualmente.
  • Las versiones: son los movimientos conjugados y simétricos de los dos ojos en la misma dirección de la mirada.
  • Las vergencias: son los movimientos conjugados asimétricos de los dos ojos (convergencia y divergencia).

El estrabismo en la adolescencia plantea diferentes problemas, entre ellos: la pérdida definitiva de la función binocular, la reducción de la visión del ojo desviado (ambliopía u ojo vago), además problemas estéticos y emocionales

El estrabismo supone la pérdida del paralelismo de los ejes visuales con alteración de la visión binocular. Plantea diferentes problemas, entre ellos: la pérdida de la función binocular, la reducción de la visión del ojo desviado (ambliopía u ojo vago) y, además, ser estéticamente poco favorable y conllevar problemas emocionales. La ambliopía es la consecuencia más temible del estrabismo que, básicamente, sucede por un proceso de deprivación causado por desuso del reflejo de fijación de dicho ojo. Durante el periodo sensible o maleable puede llegar a corregirse; pero generalmente en los adolescentes, al haber transcurrido este periodo, no es posible la mejoría de la agudeza visual.

Para valorar un posible estrabismo disponemos de diferentes exploraciones:

  • Test de Hischberg: enfocando con una luz, podemos observar el reflejo de la misma sobre las córneas de ambos ojos, que deberían situarse en el mismo punto central.
  • Cover-test: enfocando mediante una luz a los ojos mientras tapamos y destapamos uno de ellos de forma alterna.
    • Si no se produce movimiento de ningún ojo: se denomina ortoforia, es decir, ambos ojos se encuentran paralelos.
    • Si se produce movimiento del ojo no tapado: estrabismo o tropia pudiendo ser divergente/exotropía o convergente/endotropía en función de la dirección del movimiento.
    • Si se produce movimiento del ojo tapado: foria, muy frecuente en la población general.

Alteración e inervación de los músculos extraoculares

Los trastornos de los movimientos oculares con significación neurooftalmológica en el adolescente engloban las paresias o parálisis de los músculos extraoculares (pares craneales III, IV y VI). Las lesiones más frecuentes son las del VI par craneal, seguido del IV y del III nervio.

Parálisis del VI par craneal

Puede ser congénita o adquirida, uni o bilateral. La parálisis adquirida puede ser debida a múltiples causas como consecuencia del largo recorrido intracraneal de su porción postnuclear.

Típicamente el paciente manifiesta un estrabismo convergente en posición primaria de mirada y suele girar la cabeza hacia el lado ipsilateral del músculo paralizado.

Parálisis del IV par craneal

La etiología adquirida más frecuente es la idiopática, siendo los traumatismos craneales la causa conocida más frecuente.

Clínicamente, el déficit de acción del músculo oblicuo superior, se manifiesta como una limitación para la depresión del ojo afectado cuando se encuentra en aducción; siendo habitual observar una hiperacción de su antagonista, el músculo oblicuo inferior. Al realizar el cover-test observaremos una hipertropía (elevación) del ojo afectado que se hace más evidente al inclinar la cabeza hacia el hombro del ojo parético (test de Bielchowsky). El paciente manifiesta con inclinación de la cabeza hacia el hombro contralateral a la lesión con la barbilla descendida.

Parálisis del III par craneal

La parálisis del III par o motor ocular común tiene un marcado efecto sobre la motilidad ocular al inervar cuatro de los músculos extrínsecos: recto superior, recto medio, recto inferior y oblicuo inferior. Además, inerva el músculo elevador del párpado superior y contiene ramas parasimpáticas que inervan el músculo ciliar y esfínter de iris.

Clínicamente se presentará un estrabismo, típicamente una exotropia e hipotropia, con posible ptosis (lesión del elevador del párpado superior), midriasis y parálisis de la acomodación (lesión del parasimpático).

Ojo rojo

El ojo rojo es un motivo de consulta muy frecuente. Para orientar la etiología, puede ser de ayuda inicial diferenciar entre ojo rojo doloroso y no doloroso y si la hiperemia es de predominio conjuntival o ciliar

El ojo rojo del adolescente es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de Urgencias siendo la manifestación clínica de un amplio grupo de patologías. Para orientar la etiología, puede ser de ayuda inicial diferenciar entre ojo rojo doloroso y no doloroso (Algoritmo 1), y, por otro lado, las características de la hiperemia (predominio conjuntival o ciliar).

Hemorragia subconjuntival/equimosis

Se produce una extravasación hemática subconjuntival de color rojo intenso con límites bien delimitados con la conjuntiva respetada. A pesar de la llamativa exploración, cursa de forma asintomática y resuelve de forma espontánea en 10-15 días.

Puede ser secundaria a traumatismos, vómitos, tos, espontánea… Si se producen equimosis de repetición es conveniente descartar coagulopatías o causas de HTA en el adolescente.

Causas conjuntivales

Conjuntivitis agudas

La participación de la conjuntiva en procesos infecciosos o irritación ocular es prácticamente constante, siendo la región donde asientan fundamentalmente los elementos defensivos frente a los agentes externos.

Los signos clínicos de las conjuntivitis agudas son la hiperemia conjuntival, quemosis (edema conjuntival), secreción y reacción tisular

Se manifiesta clínicamente con sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, picor; pero sin disminución de la agudeza visual ni dolor. Por otro lado, los signos clínicos de las conjuntivitis agudas son la hiperemia conjuntival, quemosis (edema conjuntival), secreción y reacción tisular (Figura 1).

El tratamiento dependerá de la etiología, pero independientemente de la misma no se debe ocluir un ojo con secreción activa ya que favorecería el crecimiento de microorganismos. Para orientar la posible etiología de la conjuntivitis (Tabla I) deberemos tener en cuenta diferentes aspectos:

  • Conjuntivitis vírica: Son las más frecuentes. La mayoría están causadas por Adenovirus serotipos 8 y 19 y suele haber antecedentes de infección respiratoria reciente o posible contagio (alta probabilidad los primeros 10-12 días), siendo los adenovirus una causa importante de epidemias, como ocurre en el caso de la fiebre-faringo-conjuntival (serotipo 3).

    Es frecuente el inicio unilateral, afectando posteriormente el contralateral con frecuencia. A la exploración es típica la aparición de folículos en conjuntiva tarsal inferior (elevaciones blanco-grisáceas rodeadas por vasos), hemorragias subconjuntivales y pseudomembranas en tarso. Se podría palpar también una adenopatía preauricular. El curso clínico empeora los primeros días resolviendo en 2-3 semanas.

    Las conjuntivitis por adenovirus pueden complicarse con la aparición de infiltrados corneales subepiteliales autoinmunes, acompañado de una pérdida de agudeza visual

    Las conjuntivitis por adenovirus pueden complicarse con la aparición de infiltrados corneales subepiteliales autoinmunes, acompañado de una pérdida de agudeza visual.

    Tratamiento: Lavados con suero salino, compresas frías, lagrimas artificiales y anti-inflamatorios no esteroideos. Se asociarán corticoides tópicos en los casos de pseudomembranas (retirándolas previamente) y de infiltrados corneales que produzcan una disminución de la visión. No se deben utilizar corticoides sin supervisión oftalmológica. Debido a la alta contagiosidad, se recomienda aislamiento y evitar contacto estrecho hasta desaparición de las secreciones. En caso de los Adenovirus se recomienda aislamiento durante 9 – 10 días.

    La prevención también es fundamental, por ello son aconsejables las medidas higiénicas y el diagnóstico precoz.

  • Conjuntivitis bacteriana: Los gérmenes implicados con mayor frecuencia son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. A la exploración se caracterizan por la presencia de legañas muco-purulentas, hiperemia conjuntival y papilas en conjuntiva tarsal (pequeñas elevaciones poligonales rojizas con aspecto en empedrado). Suelen ser autolimitadas en 2-5 días y rara vez producen complicaciones.

    Tratamiento: Aplicar colirio antibiótico (tobramicina, fluorquinolona, neomicina) cada 2-3 horas durante el día y en forma de pomada por la noche durante 5-7 días o hasta 72 horas después de la resolución de la clínica. No se ha demostrado que haya un antibiótico mejor que otro en el caso de las bacterianas, pero sí que acelera la resolución del cuadro, administrado en los 5 primeros días.

  • Conjuntivitis por Chlamydias: La infección por Chlamydias requiere una mención especial en el adolescente, suponiendo una etiología que asciende en frecuencia en el adulto joven. Es considerada una enfermedad de transmisión sexual, aunque en el neonato es la etiología más frecuente de oftalmía neonatorum. Aun siendo de etiología bacteriana, es típico observar una reacción folicular en la conjuntiva (Tabla II).

    Tratamiento: El tratamiento de elección es azitromicina vía oral dosis única, pudiendo repetir pauta a la semana si resolución incompleta.

Conjuntivitis crónicas

  • Conjuntivitis alérgica: Dentro del grupo de las conjuntivitis crónicas, se incluyen las alérgicas, que son muy frecuentes, afectando al 15-40% de la población. Dentro de este grupo, se incluyen: la conjuntivitis estacional, perenne, vernal y la conjuntivitis papilar crónica.

    La inflamación conjuntival se produce por una reacción de hipersensibilidad de tipo I, debido a la sensibilización y reexposición a un alérgeno que provoca la degranulación de mastocitos y eosinófilos. Clínicamente presentan intenso picor y lagrimeo ocular; además de quemosis, hiperemia conjuntival e hipertrofia papilar en la conjuntiva tarsal, siendo características las papilas gigantes y los nódulos de Trantras límbicos en la conjuntivitis vernal.

    La queratoconjuntivitis vernal es una patología crónica que puede presentar exacerbaciones durante los períodos estacionales. Suele ser benigna y autolimitada con resolución después de la pubertad, aunque puede asociarse a alteraciones severas de la visión en 6-55% de los casos, por ello conviene remitir a estos pacientes al oftalmólogo.

    Tratamiento: Eliminar el alérgeno si es posible. Los casos leves mejoran con la aplicación de compresas de agua fría y lavados con abundante suero fisiológico. En los moderados se pueden emplear antihistamínicos tópicos (olopatadina, azelastina colirio) 1-2 gotas cada 12 horas al día, estabilizadores de mastocitos (cromoglicato sódico, ketotifeno). En aquellos casos graves, asociar al inicio del tratamiento un colirio corticoideo de baja potencia (fluorometolona) 1 gota 3 veces al día durante 5-7 días y valorar según gravedad antihistamínicos orales, corticoterapia oral y colirio de ciclosporina.

  • Blefaroconjuntivitis por S. Aureus: Pueden producir una queratopatía y, por lo tanto, requerirán tratamiento tópico prolongado con medidas higiénicas y azitromicina e, incluso, tratamiento sistémico en los casos más graves.
  • Otras causas de conjuntivitis crónicas: Conjuntivitis tóxicas (como por ejemplo las secundarias al uso de tratamientos tópicos prolongados), las conjuntivitis por Molluscum contagiosum, etc.

Causas corneales

Habrá que sospechar una patología corneal ante un ojo rojo cuando se acompaña de: dolor, epífora, fotofobia y en algunos casos de pérdida de agudeza visual. Habrá que sospechar patología corneal si presenta factores de riesgo como: traumatismos previos, enfermedades de la superficie ocular, enfermedades sistémicas (como ictiosis, déficit de vitamina A, síndrome de Stevens Johnson…), cirugías oculares previas y lentes de contacto.

Queratitis/úlcera corneal


Las erosiones corneales suelen estar precedidas por un traumatismo ocular. Puede ser diagnosticada mediante la instilación de fluoresceína y observación con luz azul cobalto tiñendo el defecto epitelial. Si se sospecha etiología traumática o si se hallan erosiones verticales, se recomienda evertir los párpados descartando la presencia de un posible cuerpo extraño

Cursa característicamente con dolor, fotofobia y blefarospasmo; presentando también disminución de la agudeza visual. A diferencia de las conjuntivitis, la hiperemia que encontramos es ciliar/ periquerática. La córnea puede estar blanquecina o grisácea y la tinción corneal con fluoresceína es positiva, permitiendo localizar y determinar la morfología de la lesión. La etiología más frecuente es la traumática, seguida de infecciones y cuerpos extraños.

  • Las erosiones corneales: Es la causa más frecuente de ojo rojo de causa corneal. Suelen estar precedidas por un traumatismo ocular (uña, la rama de un árbol, papel…). Puede ser diagnosticada mediante la instilación de fluoresceína y observación con luz azul cobalto del defecto epitelial. Si se sospecha etiología traumática o si se hallan erosiones verticales, evertir el párpado buscando posible cuerpo extraño. En casos de traumatismos, es relevante descartar la perforación del globo ocular, que es una urgencia quirúrgica, una contusión grave.

    Tratamiento: Se administrará colirio antibiótico (terramicina, eritromicina, tobramicina) y pomada antibiótica por la noche. Si se sospecha complicación deberá acudir al oftalmólogo.

  • Queratitis actínica: Suele existir antecedente de exposición intensa a la luz ultravioleta (playa, nieve…) en las 6-10 horas previas al inicio de la clínica. La superficie corneal muestra una tinción con fluoresceína punteada de predominio en región inferior.

    Tratamiento: Oclusión, pomada antibiótica (tobramicina pomada), ciclopléjico colirio (clorhidrato de ciclopentolato 1%) y analgesia vía oral.

  • Queratitis herpética: El agente causal es el virus del herpes tipo 1, siendo la causa más frecuente de ceguera por afectación infecciosa corneal, aunque es menos común que en adultos. La córnea se afecta con infiltrados marginales y a la exploración en la lámpara de hendidura se puede observar una úlcera dendrítica característica a la tinción con fluoresceína. Esta lesión epitelial dendrítica, típicamente recurrente, podría dejar una cicatriz afectando a la agudeza visual hasta en un 6% de los casos (Figura 2).

    Tratamiento: Estas queratitis se tratan con pomada oftálmica de ganciclovir o aciclovir 5 veces al día durante 7 días. Es relevante ante una queratitis, excluir la posible etiología herpética que contraindicaría la administración de corticoides, siendo conveniente la revisión por parte de un oftalmólogo.

Ante una queratitis, se debe excluir la posible etiología herpética que contraindicaría la administración de corticoides, siendo conveniente la revisión por parte de un oftalmólogo

Lesiones por caústicos

Se presenta tras el contacto con álcalis (cemento, lejía, cal…) o ácidos. Los álcalis, al producir lesiones por licuefacción, provocan lesiones de mayor gravedad profundizando en los tejidos oculares. Sin embargo, los ácidos tienden a producir lesiones por coagulación de las proteínas que limita en medida la penetración tisular.

Las lesiones químicas provocan clínica de ojo rojo doloroso, inflamación conjuntival, lagrimeo y fotofobia. Es conveniente evaluar la afectación corneal (edema, opacificaciones, defectos epiteliales) y la presión intraocular, debido a que la agresión química puede provocar una reacción inflamatoria en cámara anterior e hipertensión ocular.

Tratamiento: Debe ser inmediato mediante irrigación con suero fisiológico durante al menos 30 minutos, evertiendo tanto el párpado inferior como el superior para exponer el fórnix y favorecer su irrigación. Puede ser de utilidad en el momento del lavado el empleo de un anestésico tópico.

No se debe neutralizar el cáustico con soluciones ya que produciría una reacción exotérmica que empeoraría la lesión. Tras la abundante irrigación, aplicar ciclopléjico colirio (clorhidrato de ciclopentolato 1%) 1 gota 8 horas; además de antibiótico tópico en gotas o pomada cada 4-6 horas. Es conveniente que sea valorado con urgencia por un oftalmólogo, para eliminar los restos de residuos químicos y el material necrótico conjuntival.

Causas que asientan en la cámara anterior

Uveítis anterior

Sucede cuando se inflama la capa intermedia del globo ocular (úvea). Pocas veces cursan con el cuadro típico de uveítis anteriores del adulto: ojo rojo, dolor, pérdida de agudeza visual o miosis.

Es característica una reacción inflamatoria en cámara anterior que produce el denominado efecto Tyndall por las células inflamatorias que se encuentran en el humor acuoso provocando, en ocasiones, la presencia de hipopión.

En la infancia suelen ser de origen reumatológico (espondilitis, enfermedades inflamatorias intestinales, artritis idiopática juvenil…). La causa de hasta el 80% de estas uveítis anteriores pediátricas es la artritis idiopática juvenil. Es relevante tener presente la manifestación paucisintomática de la uveítis esta enfermedad, siendo en este caso aún más importante el control oftalmológico periódico.

Además de causas autoinmunes, las uveítis también pueden ser de origen traumático, infeccioso
o tumoral.

Glaucoma

Siendo muy infrecuente en la adolescencia ante un ojo rojo, este puede ser por ángulo cerrado, oclusión del ángulo camerular (oclusión del ángulo camerular) que suele cursar con hiperemia ciliar o periquerática, dolor, edema corneal con consecuente pérdida de visión y presión elevada del globo.

Lo tendremos que sospechar ante adolescentes con antecedentes previos como: enfermedad de Coats, persistencia de vítreo primario, síndrome de Sturge Weber, enfermedad de Marfan…

Causas orbitarias y en anejos

La patología orbitaria y de los anejos también puede asociar ojo rojo como las celulitis, la dacriocistitis aguda, y, aunque en raras ocasiones (siendo aún menos frecuente en el adolescente), la patología tumoral.

Celulitis preseptal

Se debe hacer el diagnóstico diferencial ante una celulitis preseptal con la celulitis orbitaria, siempre que se acompañe de alteración de la visión, movimientos oculares, reflejos oculares; o se presente proptosis

La infección del tejido subcutáneo que rodea la órbita se produce sin alteración de la visión, ni de los movimientos perioculares, ni de los reflejos oculares, ni con proptosis. Es más frecuente que la orbitaria. Su etiología es múltiple: heridas, cuerpos extraños, extensión a partir de otros focos infecciosos (sinusitis, dacriocistitis, orzuelos…). Los gérmenes causantes más frecuentes son estafilococo, estreptococo o H. Influenza.

Debemos hacer un diagnóstico diferencial con la celulitis orbitaria siempre que se acompañe de alteración de la visión, movimientos oculares, reflejos oculares; o se presente proptosis.

En general, se tratan de manera ambulatoria con antibióticos vía oral (amoxicilina-clavulánico). De no encontrarse ninguna causa de celulitis, se debe pedir una TAC para descartar sinusitis.

Inflamación /infección de los párpados

En la parte más externa del margen palpebral encontramos una hilera de pestañas provistas de dos tipos de glándulas, glándulas de Zeiss (sebáceas) y las glándulas de Moll (sudoríparas); y en su parte interna las glándulas de Meibomio (sebáceas). Estas glándulas son las responsables de la producción de la capa lipídica de la secreción lacrimal evitando la evaporización de la lágrima. La película lagrimal protege y lubrica el epitelio corneal y a la conjuntiva, además de contribuir a la defensa, oxigenación corneal y arrastre de partículas extrañas.

  • Blefaritis: Se denomina blefaritis a la inflamación de los párpados, apareciendo el borde de los mismos inflamados y enrojecidos. Cuando las glándulas se obstruyen, sus secreciones se estancan formándose ácidos grasos que irritan la superficie ocular. El depósito de dichos compuestos, proporciona unas condiciones óptimas para el crecimiento de bacterias que a su vez liberan toxinas contribuyendo a una mayor irritación.

    • La blefaritis es generalmente de etiología seborreica (alteración de secreción lipídica por las glándulas de Zeiss y de Meibomio) o estafilocócica (forma escamas amarillentas que al desprenderlas dejan lesiones ulcerativas), pudiendo producir una blefaroconjuntivitis

    La blefaritis es generalmente de etiología seborreica (alteración de secreción lipídica por las glándulas de Zeiss y de Meibomio) o estafilocócica (forma escamas amarillentas que al desprenderlas dejan lesiones ulcerativas), pudiendo producir una blefaroconjuntivitis como se ha mencionado previamente.

    Tratamiento: Higiene palpebral, lágrimas artificiales si inestabilidad de la película lagrimal y si se sospecha etiología estafilocócica pomada antibiótica (gentamicina/eritromicina) durante 7 días.

  • Orzuelo: Es una infección de las glándulas palpebrales internas o externas en función de las glándulas afectadas de etiología, generalmente estafilocócica. Clínicamente se presenta como una sobrelevación palpebral dolorosa, sensible al tacto, donde se puede observar un punto de drenaje centrado en el folículo piloso de una pestaña.

    Tratamiento: Calor local y antibiótico en pomada oftálmica asociado a un corticoide de baja potencia (prednisona neomicina, terracortril pomada oftálmica).

  • Chalazion: Es una inflamación granulomatosa crónica de las glándulas de Meibomio localizado generalmente en el tarso superior. Se manifiesta como una tumoración palpebral indolora sin signos inflamatorios y de crecimiento lento.

    Tratamiento: Basado en la inyección de triamcianolona intranodular o extirpación quirúrgica que generalmente se reserva para los casos que no resuelven de forma conservadora.

Traumatismos del globo ocular

Penetrantes

Suelen estar producidos por objetos alargados y puntiagudos (lápices, bolígrafos…). Los signos que deben alertar de una ruptura del globo ocular son:

  • Limitación de la motilidad ocular
  • Ausencia de tono al presionar sobre el globo ocular
  • Una cámara anterior de menor profundidad que en el ojo contralateral
  • Hipema (sangre en la cámara anterior)

Tratamiento: Tapar el ojo sin realizar presión para protección hasta ser valorado por un oftalmólogo. Frecuentemente precisa reparación quirúrgica, por lo que se mantendrá al paciente en ayunas con una cobertura antibiótica intravenosa de amplio espectro. No se debe utilizar fluoresceína, pomadas ni tratamiento tópico con gotas.

Fracturas en “blow-out”

Se produce cuando, a través de un traumatismo directo, se produce un aumento de presión en la región orbitaria que se transmite a través de las estructuras óseas fracturando el suelo de la órbita, el seno maxilar y/o la pared nasal de la órbita pudiendo llegar hasta el seno etmoidal.

Se manifiesta con dolor y dificultad para la mirada vertical debido al atrapamiento del recto inferior en el seno maxilar. La apertura de los senos maxilar y etmoidal hacia el tejido subcutáneo provoca, en consecuencia, un enfisema subcutáneo en la región orbitaria.

La afectación del nervio infraorbitario (2ª rama del nervio trigémino) produce hipoestesia en la región malar y debido a la herniación de los tejidos orbitarios hacia los senos paranasales podremos encontrar enoftalmos.

La radiografía de los senos paranasales en la proyección de Waters permite visualizar el suelo de la órbita. Sin embargo, en caso de dudas diagnósticas solicitar una tomografía computarizada o una resonancia magnética que proporcionan una mayor precisión anatómica.

Tratamiento: Aplicar frío local los primeros días y administrar antibióticos de amplio espectro por vía oral. El tratamiento quirúrgico está indicado si la fractura lo precisa debido a su extensión, si la diplopía persiste o existe un enoftalmos acusado.

Fondo de ojo

La exploración del fondo de ojo es otra de las exploraciones básicas más importantes en el campo de la Oftalmología.

La oftalmoscopia es un método de exploración objetivo, que permite la visualización y el estudio del fondo de ojo, obteniendo una información relevante permitiendo orientar al diagnóstico de ciertas patologías a nivel ocular

La oftalmoscopia es un método de exploración objetivo, que permite la visualización y el estudio del fondo de ojo, obteniendo una información relevante permitiendo orientar al diagnóstico de ciertas patologías a nivel ocular.

Las posibles alteraciones del fondo de ojo son diversas y, a su vez, pueden ser debidas a diferentes etiologías. Por ello es aconsejado saber identificar un fondo de ojo normal y así orientar la exploración.

Cuando exploramos el fondo de ojo deberemos identificar y valorar (Figura 3):

  • Color.
  • Nervio óptico o papila: unión de fibras nerviosas que transmiten la información percibida por la retina a la corteza visual siendo la salida de la porción distal del nervio óptico. Tiene una forma redondeada, con el eje vertical mayor que el horizontal. Sus límites suelen ser netos y es de color rosado con una zona central blanquecina que corresponde con la excavación fisiológica que dejan las fibras al atravesar el canal escleral.
  • Arterias retinianas.
  • Venas retinianas: mayor calibre que las arterias (relación calibre arteria-vena 2/3) y coloración más oscura.
  • Región macular: parte central del polo posterior, temporal a la papila. Su tamaño es de 1,5 mm, de color más oscuro que el resto de la retina.
    • Fóvea: depresión situada en el centro de la mácula, zona avascular.
    • Foveola: suelo central de la fóvea, formada únicamente por conos. Punto de mayor agudeza visual.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Características de las conjuntivitis en función de la etiología

BACTERIANA

VÍRICA

ALÉRGICA

SECRECIÓN

Purulenta

Acuosa

Mucosa

CÉLULAS

PMN

Linfocitos

Eosinófilos

REACCIÓN CONJUNTIVAL

Inespecífica (en ocasiones papilas)

Folículos

Papilas

ADENOPATÍA PREAURICULAR

No

Sí

No

Tabla II. Diagnóstico diferencial entre conjuntivitis vírica y por Chlamydias

CHLAMYDIAS

VIRUS

EDAD

Adultos jóvenes

Cualquier edad

SÍNTOMAS SISTÉMICOS

Genitourinarios

Respiratorios

CARÁCTER

Bilateral

Unilateral, pudiendo ser posteriormente bilateral

SECRECIÓN

Mucopurulenta

Acuosa

EVOLUCIÓN

Crónica

Aguda (Autolimitada)

CITOLOGÍA

Cuerpos de inclusión

Linfocitos

TRATAMIENTO

Colirio azitromicina

Sintomático

 

Figura 1.

 

Figura 2.

Figura 3.

 

Algoritmo.

 

 

Bibliografía

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El cine y la adolescencia

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El cine y la adolescencia

J. González de Dios. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante. Profesor del Departamento de Pediatría. Universidad Miguel Hernández. Autor del proyecto y de la colección de libros “Cine y Pediatría: una oportunidad para la docencia y la humanización en nuestra práctica clínica”.

 

Adolescere 2021; IX (2): 147-156

 

Resumen

La adolescencia es una etapa fundamental en el desarrollo biológico y psicosocial de toda persona. Y como pediatras, que atendemos a la salud orgánica, emocional y social de la infancia y adolescencia, proponemos prescribir películas que ayuden a comprender la adolescencia y al adolescente dentro de sus ámbitos habituales (familias, amigos, centros educativos y sociedad). La “prescripción” de películas puede orientarse a los adolescentes a través de sus historias “de cine”, sabiendo que no solo consiste en prescribir, sino en prescribir bien a nuestros hijos adolescentes, a nuestros alumnos adolescentes, a nuestros pacientes adolescentes. Prescribir películas argumentales y revisarlas a través de una observación narrativa. Porque hay tantas películas con la adolescencia como protagonista que en este artículo “prescribimos” 101 películas, un número simbólico para describir el ingente número de las mismas. Y es por ello que reivindicamos la adolescencia como un género cinematográfico. Y de esa reivindicación surge la oportunidad de ver el cine como una oportunidad para la docencia y la humanización en la práctica clínica. Porque algo así es el proyecto Cine y Pediatría.

Palabras clave: Adolescencia; Cine; Prescripción de películas.

Abstract

Adolescence is a fundamental stage in the biological and psychosocial development of every person. As pediatricians who attend the organic, emotional and social health of childhood and adolescence, we propose to prescribe films that help to understand adolescence and adolescents within their usual environments (families, friends, educational centers and society). The “prescription” of movies can be oriented to adolescents through their stories “of cinema”, knowing that it does not only consist in prescribing, but in prescribing well to our adolescent children, our adolescent students, our adolescent patients. The prescription of plot films and their revision through narrative observation. Because there are so many films with adolescence as the protagonist, in this article we “prescribe” 101 films, a symbolic number to describe the huge number of them. That is why we vindicate adolescence as a cinematographic genre. And from that claim arises the occasion to see the cinema as an opportunity for teaching and humanization in clinical practice. Something like this is the Cinema and Pediatrics project.

Key words: Adolescence; Movies; Movie prescription.

La adolescencia y su “tierra de nadie”: cuando la SEMA es “de cine”

Nadie duda de que la adolescencia es una etapa fundamental en el desarrollo físico, psicológico, mental y personal, pues es el período en el que se forja la personalidad, se afianza la identidad sexual y se conforma su sistema de valores. Un tránsito esencial desde la niñez a la etapa de adultos, un camino que el adolescente cruza en demasiadas ocasiones como una “tierra de nadie” conviviendo (y, a veces, sobreviviendo) a sus entornos habituales: la familia, el centro escolar, el círculo de amigos y conocidos, la sociedad y consigo mismo.

La adolescencia no es una etapa fácil, y sino que se lo pregunten a los padres y familiares, a los educadores… o a los mismos adolescentes. Y para responder a esas preguntas y para ayudarles a cruzar esta “tierra de nadie” son necesarios dos recursos: buena comunicación y adecuada educación con los adolescentes(1,2). Y con este panorama vital, todo recurso en nuestras manos (como padres, pero también como educadores y como pediatras) para mejorar la comunicación y educación de los adolescentes, debe ser bienvenido. Y entre esos recursos tiene un lugar destacado el cine, pues ver películas es un entretenimiento apreciado por los adolescentes. Y abogamos por “prescribir” películas, películas. Ahora bien, no consiste en prescribir, sino en prescribir bien, en hacer un buen uso de aquellas películas con alto valor humano, afectivo y emocional, por sus enseñanzas: en este caso hablamos de películas “argumentales”(3).

No consiste en prescribir películas, sino en prescribir bien, en hacer un buen uso de aquellas películas con alto valor humano, afectivo y emocional, por sus enseñanzas: en este caso hablamos de películas “argumentales”

Desde la Asociación Española de Pediatría se creó en el año 1987 la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) con el objetivo principal de lograr una atención de calidad a la salud integral de los adolescentes en los aspectos biológicos, psicológicos y sociales que comprenden esta apasionante segunda década de la vida. Y desde este XXV Congreso de la SEMA que se celebra en Pamplona nos atrevemos a “prescribir” películas sobre la adolescencia. Y es que la adolescencia es “de cine”. Y las películas que tratan con diferente prisma las muy diversas situaciones de esta etapa tan importante de nuestra vida, pueden ayudarnos. Y es así como el cine puede apoyar a los padres, familiares, educadores y a los propios adolescentes a la hora de tener un punto de encuentro para mejorar la comunicación y la educación.

Por todo ello, pensamos que es bueno “prescribir” películas sobre adolescentes. Porque pueden ayudar a todos a cruzar esa “tierra de nadie”, esa etapa que ya describiera François Truffaut: “La adolescencia es como un segundo parto. En el primero nace un niño y en el segundo, un hombre o una mujer.

Y siempre es doloroso”.

101 historias de adolescentes, 101 historias “de cine”

La adolescencia y los adolescentes son un filón para plantear guiones en el séptimo arte, películas que nos transmiten emociones y reflexiones a través de sus protagonistas, películas de todo el mundo y en todos los idiomas. Y os proponemos algunas películas – todas tratadas ya en alguno de los libros de Cine y Pediatría, 8 libros ya publicados, el 9º pendiente de publicación y el 10º en marcha – que se puedan “prescribir” para mejorar la comunicación y educación por parte de la familia, de los centros escolares y de los propios sanitarios.

Un breve paseo por 101 películas – 101 historias para 1.001 noches – en varios tramos temporales, y en cada una anotamos el año, director, país de origen y una referencia URL que nos conducirá a la entrada correspondiente en el blog (y que se corresponde con alguno de los capítulos de los libros Cine y Pediatría). Hemos dividido estas películas en cuatro tramos temporales, sin otro valor que el de contextualizar cada film: a) Adolescencias en transición del blanco y negro al color (Tabla I); b) Adolescencias que despiden el siglo XX (Tabla II); c) Adolescencias que dan la bienvenida al siglo XXI (Tabla III); y d) Adolescencias de nuestra última década (Tabla IV).

Y por estas películas transitarán todo tipo de protagonistas entre la adolescencia temprana (10-13 años, donde la duda fundamental es si ellos son normales), la adolescencia media (14-16 años, donde surgen los comportamientos de riesgo) y la adolescencia tardía (17-19 años, donde surge el deseo de independencia). Chicos y chicas de todos los países y continentes y en todos los idiomas que transitan en esta crucial etapa de tránsito, con situaciones similares ante sus debates psicológicos y sus enfermedades, enfrentándose al bullying, al embarazo no deseado y o al mundo de las adiciones, intentando integrarse de la mejor forma y ser aceptados como son en la familia, la escuela o el grupo de amigos, buscando la felicidad entre tantos cambios. Una época tan vital y tan apasionante que el cine la ha hecho protagonista cientos de veces.

Cinco historias argumentales, cinco ejemplos de emociones y reflexiones

La observación narrativa de algunas películas argumentales nos permitirán a través de la prefiguración (el “antes” de ver la película), configuración (el “durante” de ver la película) y refiguración (el “después” de ver la película) acercarnos a esta etapa, acercarnos a los adolescentes y ofrecerles recursos

La observación narrativa de algunas películas argumentales nos permitirán a través de la prefiguración (el “antes” de ver la película), configuración (el “durante” de ver la película) y refiguración (el “después” de ver la película) acercarnos a esta etapa, acercarnos a ellos y comprender algunos aspectos de “ese segundo parto” del que nos hablaba Truffaut. Y a través de estas historias reconocer la oportunidad que supone enfrentarse a esta etapa de cambios necesarios y ofrecerles recursos. Y un recurso es el cine y la posibilidad de prescribir películas para ver en familia o para que vean nuestros adolescentes, en su papel de hijos, de alumnos o de pacientes, que en todo marco es posible.

Elegimos cinco películas con cinco protagonistas, como ejemplo. Ellos son Juno, Tracy, Lola, Charlie y Alejandra. Y estas son sus emociones y nuestras reflexiones.

La historia de Juno

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Juno MacGuff (Ellen Page). Edad: 16 años.
    • Lugar: Minessota (Estados Unidos), años 80.
    • Película: Juno (Jason Retiman, 2007)(4). Estados Unidos (Figura 1).
  • Emociones:
    • Juno es la diosa de la maternidad en la mitología romana, protectora de las mujeres, reina del Olimpo y mujer de Júpiter. Pero también es el título de esta película que tuvo como protagonista a una joven adolescente embarazada, ya un icono del séptimo arte y una sorpresa en toda regla.
    • Juno se atreve a narrar temas de gran calado a través de una adolescente de 16 años que descubre que está embarazada de un amigo. Aunque inicialmente decide abortar, en el último momento opta por dejar nacer al bebé y darlo en adopción. Para ello busca una pareja con la intención de arreglar una adopción privada.
  • Reflexiones:
    • Dilemas alrededor del embarazo no deseado y el dramático dilema entre aborto o adopción, con las intensas relaciones afectivas de la  pareja como telón de fondo.
    • Criticada por dos comunidades con posturas ideológicas antagónicas, “Pro vida” y “Pro elección”, por su manera de tratar el tema del aborto y la adopción.

La historia de Tracy

La adolescencia se refleja como esa época donde la amistad puede confundirse con la mitomanía, la independencia con el egoísmo y la curiosidad con la falta de criterio

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Tracy (Evan Rachel Wood). Edad: 13 años.
    • Lugar: Los Ángeles (Estados Unidos), años 2000.
    • Película: Thirteen (Catherine Hardwicke, 2003)(5). Estados Unidos (Figura 2).
  • Emociones:
    • Película autobiográfica sobre dos adolescentes rebeldes. La historia de una fascinación de Tracy por su amiga Evie, que tiene que ver más con el vampirismo que con el afecto.
  • Reflexiones:
    • La importancia de dos núcleos sociales en el desarrollo de un adolescente: la familia y el grupo de amigos (sobre las buenas y malas influencias que tanto piensan los padres).
    • La adolescencia se refleja como esa época donde la amistad puede confundirse con la mitomanía, la independencia con el egoísmo y la curiosidad con la falta de criterio. Límites muy delicados.

La historia de Lola

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Lola (Christa Theret y Miley Cyrus). Edad: 16 años.
    • Lugar: París y Estados Unidos, años 2000.
    • Película: LOL (Lisa Azuelos, 2008 y 2012)(6). Francia y Estados Unidos (Figura 3).
  • Emociones:
    • El transcurrir de la vida y acontecimientos durante un curso escolar de la adolescente Lola y su madre Anne, y contada en dos versiones por la misma directora: la versión francesa de 2008 y la versión estadounidense de 2012, donde el original es muy superior a la copia.
    • Una película dividida en tres partes y que corresponden a los tres trimestres del curso escolar, para mostrarnos un buen número de tópicos de la adolescencia: el colegio, los amigos, las familias, los romances, las drogas, la sexualidad, los conflictos, etc.
  • Reflexiones:
    • La adolescencia se sustenta en tres columnas: la familia, los amigos y el centro educativo.
    • Para un buen crecimiento es clave la presencia y buena disponibilidad de la familia y los buenos amigos, pero especialmente las posibilidades de diálogo entre el universo de los padres y los hijos.

La historia de Charlie

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Charlie (Logan Lerman). Edad: 16 años.
    • Lugar: Estados Unidos, años 90.
    • Película: Las ventajas de ser un marginado (Stephen Chobsky, 2012)(7). Estados Unidos (Figura 4).
  • Emociones:
    • Charlie es un joven tímido y marginado, con las consabidas dudas sobre la amistad, la familia, el despertar sexual, el acercamiento a las drogas, etc. Para él encajar en un grupo de amigos es importante, pero no siempre es fácil.
  • Reflexiones:
    • La adolescencia como la edad de los ideales infinitos y también de la máxima fragilidad al despertar de la vida, allí donde coinciden varios amigos con traumas de la infancia y donde necesitan héroes o sentirse héroes.

La historia de Alejandra

  • Ficha protagonista:
    • Nombre: Alejandra (Tessa Ia). Edad: 16 años.
    • Lugar: Ciudad de México (México), década 2010.
    • Película: Después de Lucía (Michel Franco, 2012)(8). México (Figura 5).
  • Emociones:
    • Alejandra acaba de mudarse de Puerto Vallarta a Ciudad de México con su padre, tras la muerte de su madre Lucía, con lo que supone el integrarse en esta edad a una nueva vida en todos los sentidos.
    • Un móvil y las redes sociales basta que el triángulo bullying, cyber-bullying y sexting desencadenen la tragedia sobre Alejandra.
  • Reflexiones:
    • Una historia tan dura (y real) como la vida misma, una historia más dramática, si cabe, porque está a nuestro alrededor y podemos no darnos cuenta.
    • Un retrato sobre la soledad y el acoso en la adolescencia, y sus consecuencias, más en un entorno actual donde las nuevas tecnologías de información y comunicación son caldo de cultivo para ello.

“Prescribir” películas de adolescentes y para adolescentes en todos los idiomas

Y en esta revisión de películas de adolescentes en “tierra de nadie” hemos viajado por filmografías de gran parte del mundo (donde predominan las obras de Estados Unidos, España y Francia) y hemos descubierto a directores con una especial sensibilidad por esta época de la vida, algunos españoles (Montxo Armendáriz, Gabriel Velázquez, David Trueba, Gracia Querejeta,…) y otros de fuera de nuestras fronteras (Céline Sciamma, Xavier Dolan, François Ozon, André Téchiné, los hermanos Dardenne,…).

Y con ello, os animamos a prescribir películas a vuestros hijos adolescentes, a vuestros alumnos adolescentes, a vuestros pacientes adolescentes. Y también para prescribirlas a nosotros mismos, porque un adolescente no es un niño, pero tampoco un adulto pequeño. Es mucho más y más complejo. Porque algo así es la ADOLESCENCIA: una etapa de cine… que hay que cuidar.

Del qué, cómo, por qué, para qué y para quién del proyecto Cine y Pediatría, tres conclusiones quedan patentes referidas a la Medicina de la adolescencia, en esta trilogía “de cine” de combinar adolescencia, comunicación y educación(9).

El cine es un arte exquisito para la docencia y para la humanización en Pediatría, en general, y para la Medicina de la Adolescencia, en particular

1. Que el cine es un arte exquisito para la docencia y para la humanización en Pediatría, en general, y para la Medicina de la Adolescencia, en particular.

2. Que es posible (y bueno) prescribir películas a los adolescentes. Y animamos a realizarlo en nuestro hospital, centro de salud, centro escolar y, cómo no, también en nuestra familia.

3. Que reivindicamos la adolescencia como género cinematográfico, debido a la cantidad y calidad de películas al respecto con adolescentes como protagonistas con sus diferentes historias.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Adolescencias en transición del blanco y negro al color

 

Tabla II. Adolescencias que despiden el siglo XX

 

Tabla III. Adolescencias que dan la bienvenida al siglo XXI

 

Tabla IV. Adolescencias de nuestra última década

Figura 1. Juno (Jason Reitman, 2007)

 

Figura 2. Thirteen (Catherine Hardwicke, 2003)

 

Figura 3. LOL (Lisa Azuelos, 2008 y 2012)

 

Figura 4. Las ventajas de ser un marginado (Stephen Chobsky, 2012)

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Figura 5. Después de Lucía (Michel Franco, 2012)

 

Bibliografía

  1. Valdés Rodríguez J. El adolescente normal. En: Familia y Salud, 2017 [En línea] [Consulta: 30 agosto 2017]. Disponible en: www.familiaysalud.es/ salud-joven/para-padres-de-adolescentes-y-publica-en-general/el-adolescente-normal.
  2. Valdés Rodríguez J. El adolescente y su familia. En: Familia y Salud, 2017 [En línea] [Consulta: 30 agosto 2017]. Disponible en: www.familiaysalud.es/ salud-joven/para-padres-de-adolescentes-y-publica-en-general/el-adolescente-y-su-familia.
  3. González de Dios J. ¿Te atreves a prescribir películas en Pediatría? Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:e233-e248.
  4. González de Dios J. Cine y Pediatría (44). “Juno” se atreve a debatir sobre el embarazo no deseado en adolescentes. [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2010/11/cine-y-pediatria-44-juno-se-atreve.html.
  5. González de Dios J. Cine y Pediatría (135). Catherine Hardwicke y sus adolescentes rebeldes [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2012/08/cine-y-pediatria-135-catherine.html.
  6. González de Dios J. Cine y Pediatría (215). “LOL”, universo de adolescentes y padres… [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2014/02/cine-y-pediatria-215-lol-universo-de.html.
  7. González de Dios J. Cine y Pediatría (197). “Las ventajas de ser un marginado” y la búsqueda del amor que creemos merecer [en línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2013/10/cine-y-pediatria-197-las-ventajas-de.html.
  8. González de Dios J. Cine y Pediatría (278). “Después de Lucía”… acoso y soledad [En línea] Disponible en: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2015/05/cine-y-pediatria-278-despues-de-lucia.html.
  9. González de Dios J, Valdés Rodríguez J. La adolescencia como género cinematográfico: de la reivindicación a la oportunidad. Rev Pediatr Aten Primaria. 2018; 20: e19-337.

 

 
 


La madurez del adolescente para tomar decisiones sanitarias: de la teoría a la práctica

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La madurez del adolescente para tomar decisiones sanitarias: de la teoría a la práctica

I. Riaño Galán. Pediatra. Unidad Endocrinología y Diabetes del niño y adolescente. Hospital Universitario Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Máster en Bioética.

 

Adolescere 2021; IX (2): 108-115

 

Resumen

La mejora de la calidad técnica de las prestaciones y/o servicios debe ir unida a la calidad ética de modo que la dignidad y la autonomía de los adolescentes sean respetadas. Integrar los aspectos éticos en nuestra práctica clínica constituye una necesidad, si queremos lograr la excelencia profesional. Se debe promover la autonomía y la responsabilidad en el autocuidado de la salud de los adolescentes, informándoles y haciéndoles partícipes de la toma de decisiones en función de su madurez y capacidad. Además, a través de los niños y adolescentes es posible una tarea educativa de cambio de actitudes en las familias. La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. El pluralismo de nuestra sociedad dificulta cada vez más determinar cuál es el mejor interés del adolescente sin caer en un paternalismo. La reflexión de los profesionales implicados en la atención de los adolescentes, así como el debate público, permitirá alcanzar consensos que garanticen el equilibrio entre la protección del menor como persona vulnerable y el respeto a su creciente autonomía.

Palabras clave: Ética; Adolescencia; Interés superior del menor; Confidencialidad; Deliberación.

Abstract

The improvement of the technical quality of the benefits and / or services must go hand in hand with the ethical quality so that the dignity and autonomy of adolescents are respected. Integrating ethical aspects in our clinical practice is a necessity if we want to achieve professional excellence. Autonomy and responsibility in the self-care of adolescents’ health should be promoted, informing them and making them participants in decision-making based on their maturity and capacity. In addition, through children and adolescents an educational task of changing attitudes in families is possible. Communication is key in the entire clinical relationship process. The pluralism of our society makes it increasingly difficult to determine what is the best interest of the adolescent without falling into paternalism. The reflection of the professionals involved in the care of adolescents, as well as the public debate, will make it possible to reach consensus that guarantees a balance between the protection of the minor as a vulnerable person and respect for their growing autonomy.

Key words: Ethics; Adolescence; Best interests of the minor; Confidentiality; Deliberation.

Breve introducción teórica

La adolescencia es una etapa conflictiva de la vida humana, en la que se producen cambios tanto en la esfera somática como en la psicoafectiva, moral y social. El adolescente ya no es un niño, pero tampoco un adulto. ¿Cuándo se pasa de menor a adulto? Se trata de un consenso social, histórico, cultural. No se trata de todo o nada. Como pediatras más que intentar saber cuál es su madurez global, nos interesa valorar su capacidad para tomar una decisión concreta en una situación concreta. La complejidad del mundo moderno ha llevado al mundo jurídico a reconocer ámbitos en los que el menor de edad puede realizar actos de manera más o menos autónoma, con capacidad suficiente (entendimiento y voluntad) similar a un mayor de edad. No obstante, los adolescentes suelen carecer de experiencia. Esto en opinión de Aristóteles no es algo banal: “Los jóvenes pueden ser geómetras y matemáticos, y sabios en cosas de esa naturaleza y, en cambio, no parece que puedan ser prudentes. La causa de ello es que la prudencia tiene por objeto también lo particular, con lo que uno llega a familiarizarse por la experiencia, y el joven no tiene experiencia, porque es la cantidad de tiempo lo que produce la experiencia”. ¿Cuándo se tiene experiencia suficiente para hacer determinadas cosas y quién lo determina? Alguna vez tiene que ser la primera y la infancia es una etapa privilegiada para ir entrenándose en tomar aquellas decisiones concretas para las que tienen madurez suficiente y responsabilizándose de forma progresiva para adquirir hábitos de vida saludables. Por todo ello, debemos ser prudentes a la hora de ponderar la participación de los menores en la toma de decisiones y hacer planteamientos integrales y personalizados que tengan en cuenta todos los elementos que caracterizan las decisiones de las personas como autónomas (Figura 1). Y, por supuesto, evitar caer en el error clásico de considerar inmaduro o incapaz a todo el que tenía un sistema de valores distinto del nuestro, tal y como señala Diego Gracia.

El consentimiento informado permite el ejercicio práctico de la autonomía del paciente en el ámbito sanitario. El consentimiento por representación se otorgará cuando el paciente menor de edad, no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención

El consentimiento por representación y la edad para consentir. Los principales problemas éticos en la atención al adolescente se plantean en relación con el ejercicio de la autonomía. El consentimiento informado permite el ejercicio práctico de la autonomía del paciente en el ámbito sanitario. El consentimiento por representación se otorgará cuando el paciente menor de edad, no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. La Ley 41/2002 había rebajado la edad para poder tomar decisiones sanitarias autónomas a los 16 años, excepto para casos concretos (práctica de ensayos clínicos y práctica de técnicas de reproducción humana asistida) que se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. La Ley 26/2015, de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia reformó la Ley 41/2002 incorporando los criterios recogidos en la Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado por los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave. Esta Circular postula la necesaria introducción del criterio subjetivo de madurez del menor junto al objetivo, basado en la edad. Este criterio mixto es asumido en el nuevo texto legal actualmente vigente.

Cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor (referido a los menores emancipados o mayores de 16 años), según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del menor.

Por otra parte, se establece que en los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, la decisión debe adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente, y en caso contrario deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente.

El pediatra de AP goza de una posición privilegiada para actuar como elemento fundamental en la integración y práctica del consentimiento informado. Ello se debe a su posibilidad de establecer un contacto más continuado, próximo e intenso con el adolescente

El consentimiento informado es una responsabilidad ética compartida entre el equipo de profesionales que colaboran en la atención al paciente. El pediatra de AP goza de una posición privilegiada para actuar como elemento fundamental en la integración y práctica del consentimiento informado. Ello se debe a su posibilidad de establecer un contacto más continuado, próximo e intenso con el adolescente. Este contacto facilita una comunicación más fluida, que permite conocer mejor al adolescente y su familia, sus creencias y valores, sus dudas y temores. La persuasión es legítima, pudiendo ser de gran ayuda asertiva en aquellos procesos donde el adolescente tenga dificultades para analizar los beneficios y riesgos de varias opciones de tratamiento y sea reacio a informar a los padres. Se evitará el uso de un lenguaje distante, tecnificado y probabilístico adaptándose a las características socioculturales y psicológicas del adolescente o de sus familiares.

La doctrina del menor maduro se basa en el respeto a los derechos civiles desde el momento en que el individuo es capaz para ejercerlos, con independencia de que se haya alcanzado la mayoría de edad legal, pero no hay una edad definida en la que podamos afirmar que los menores sean plenamente capaces o incapaces. El marco jurídico español actual reconoce como norma general, en la Ley de Protección del Menor, el derecho del niño a ser oído, en la medida de su madurez, en todo aquello que le afecte. Se reconoce la capacidad de obrar legal del menor cuando se trata del ejercicio de derechos fundamentales de la persona, entre los que se encuentran la vida, la salud y la libertad, considerándose los 12 años como una frontera de desarrollo para ser escuchados por el juez, y en algunos casos para ser tenido en cuenta el consentimiento. Se afirma igualmente el reconocimiento pleno de los menores de edad como sujetos de derechos y con capacidad progresiva para ejercerlos.

La evaluación de la capacidad del adolescente es un tema complejo, que se hará de forma individualizada y prudencial. Las aportaciones de Kholberg sobre el desarrollo del pensamiento moral permiten distinguir tres niveles, que representan los tipos diferentes de relación entre el yo y las reglas o expectativas de la sociedad (Tabla I). Se han hecho muchos esfuerzos para buscar herramientas que nos permitan “medir” la capacidad. En este sentido, la escala de competencia de Lleida facilita medir la madurez del menor, discriminando entre el estadio preconvencional y convencional. No obstante, evaluar la capacidad con herramientas es una parte importante pero no es la única ni siquiera la decisiva.

Ponderación del riesgo de la decisión. La escala móvil de competencia de Drane (Tabla II) sigue siendo un referente acerca de la proporcionalidad de la decisión: se deberá ajustar el grado de madurez requerido al riesgo de la decisión. Cuanto más graves, peligrosas o irreversibles son las consecuencias de la decisión para la salud del paciente, son más exigentes los criterios de capacidad exigidos. Por el contrario, a medida que la relevancia de las consecuencias para el bienestar va disminuyendo, el nivel de capacidad exigible debería disminuir paralelamente.

Según Drane, los menores podrían tomar decisiones de nivel 1, cuando exista madurez suficiente se les permitirían decisiones de nivel 2; en cambio, se precisaría ser adulto con alto grado de madurez para decisiones de alto riesgo o nivel 3.

El derecho a la confidencialidad y a la protección de datos personales constituye una manifestación más del principio de autonomía de los menores. La Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, establece que los menores, mayores de 14 de años pueden consentir el tratamiento de sus datos personales, exceptuando algunos supuestos.

Según la ley 41/2002, en el ámbito de la asistencia sanitaria se requiere del consentimiento por representación de los menores, donde la “mayoría de edad” viene regulada a partir de los 16 años

Esto significa que los mayores de 14 años consienten el tratamiento de datos que implica la elaboración de su historia clínica y tienen, desde esa edad, acceso a la misma, sin necesidad de contar con el consentimiento de sus padres. No obstante, según la ley 41/2002, en el ámbito de la asistencia sanitaria se requiere del consentimiento por representación de los menores, donde la “mayoría de edad” viene regulada a partir de los 16 años.

Por tanto, podría plantearse que un adolescente mayor de 14 años prohibiese el acceso a su historia clínica de sus progenitores. En estos casos y sin perjuicio del derecho de los menores, también se reconoce a los padres o tutores, como titulares de la patria potestad, y precisamente para poder ejercer adecuadamente los deberes inherentes a la misma, ese derecho de acceso a la historia clínica de sus hijos, que estos no podrían evitar.

El tratamiento de los datos de los menores de 14 años tiene que estar autorizado por los titulares de la patria potestad o tutela, pero debemos tener siempre en cuenta el principio del interés superior del menor que prevalecerá sobre la decisión de los padres, si les perjudicase de alguna manera.

De la teoría a la práctica

La bioética tiene una orientación práctica y nos aporta un método para tomar decisiones. El objetivo de la Ética es educar en la deliberación, dotar al ser humano de una “segunda naturaleza”, buscando que nuestras decisiones sean justas, correctas, prudentes, en una búsqueda de la excelencia. Deliberar es un arte basado en el respeto mutuo, cierto grado de humildad intelectual y el deseo de enriquecer la propia comprensión de los hechos escuchando atentamente e intercambiando opiniones y argumentos con los otros implicados en el proceso. Por ello, la deliberación ha de ser colectiva. En las sesiones clínicas estamos habituados a deliberar sobre los hechos. Nos falta aprender a deliberar sobre los valores y los deberes. No es tarea fácil, pues no es un procedimiento natural en el ser humano, sino moral. Adquirir hábitos deliberativos exige esfuerzo y el desarrollo de actitudes como el respeto, el diálogo, la escucha activa, la empatía, desde una comprensión del conocimiento como un proceso abierto, creativo, inacabado.

El objetivo de la Ética es educar en la deliberación, dotar al ser humano de una “segunda naturaleza”, buscando que nuestras decisiones sean justas, correctas, prudentes, en una búsqueda de la excelencia

La Tabla III resume algunos de los valores a construir en nuestra relación clínica con los adolescentes. Resulta imprescindible conjugar la medicina basada en la evidencia con la medicina basada en los valores. Existen consensos y guías de práctica clínica, que nos orientan para la toma de decisiones buscando las mejores evidencias científicas. Nuestra tarea como profesionales es elegir la mejor opción en cada caso concreto, pero ¿qué debemos priorizar?

¿Son éticos los refuerzos negativos para el control de conductas inadecuadas? ¿quién debe tomar las decisiones?, ¿cómo gestionar la diversidad cultural?, ¿cómo distribuir y adecuar los recursos? Y en adolescentes con mal cumplimiento que pone en riesgo su vida, ¿qué se debe hacer?, ¿cuál es la responsabilidad individual en el cuidado de la salud?

Cada caso es único, no hay recetas simples, ni soluciones prefabricadas. Y por ello, cada caso debe ser analizado cuidadosamente desde los hechos clínicos a los valores implicados. En este sentido, la aplicación del procedimiento deliberativo puede ayudarnos a tomar decisiones prudentes, que no ciertas ni exclusivas. Hemos de asumir la incertidumbre inherente no solo a la práctica médica, sino a la vida misma, e intentar que participen en el proceso deliberativo todos los afectados, en la medida de sus posibilidades y grado de madurez, desde una ética de la responsabilidad. En los casos más complejos, se puede solicitar el asesoramiento de un comité de ética asistencial. La Tabla IV resume de forma esquemática los diez pasos a aplicar según el método deliberativo para análisis de casos clínicos adaptado por Diego Gracia.

Algunas claves aplicables a cualquier situación son:

  • En primer lugar, la competencia científica, que implica el compromiso de formación continuada, para mantenerse al día de los avances. Es preciso superar inercias; nos cuesta cambiar, pues significa estar aprendiendo siempre. Hacen falta equipos de profesionales bien formados, comprometidos en la atención a los adolescentes de forma continuada y personalizada.
  • En segundo lugar, promover al máximo la autonomía, desde una actitud de respeto por nuestros pacientes. Esto no es exclusivo de la adolescencia y no se improvisa. A los más pequeños, representados por sus padres, debemos implicarles progresivamente en la toma de decisiones relativas a su cuidado en la medida de su madurez y capacidad, y a expresar sus preferencias. De ese modo, será más sencillo en la adolescencia, etapa especialmente difícil, facilitar su participación, de forma coherente con su escala de valores. Pero no debemos olvidar que cada adolescente es único, con una biografía propia, con unas expectativas y una manera singular de entender su vida, de modo que las opciones terapéuticas deberían adecuarse a ello, a un “modelo centrado en y para la persona”. Un modelo centrado en las capacidades y habilidades de la persona y no solo en las necesidades o en cuestiones médicas, con una intervención global. Un modelo que responde a las necesidades basándose en responsabilidades compartidas y el compromiso personal.

La búsqueda del interés superior del menor es un concepto clave y un criterio interpretativo que hemos de tener siempre presente. Es un criterio ético y legal que nos va a servir para tomar todo tipo de decisiones en la asistencia a los menores (entendiendo los menores de 18 años). Es un criterio ético que engloba los principios de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Asimismo, es un criterio legal recogido en la normativa reguladora de los menores. Es un principio general que debe presidir cualquier decisión que afecte a un menor. La jurisprudencia entiende el interés del menor como todo aquello que le beneficia, en el sentido más amplio posible y no solo de orden material, también social, psicológico, moral…, todo lo que redunde en su dignidad como persona, en la protección de sus derechos fundamentales. Y todo ello, más allá de las preferencias personales de sus padres, tutores, guardadores, médicos o administraciones públicas. La Ley Orgánica 1/1996, de Protección Jurídica del Menor, establece que: “Todo menor tiene derecho a que su interés superior sea valorado y considerado como primordial, en todas las acciones y decisiones que le conciernan tanto en el ámbito público como privado”.

La reforma de esta Ley 1/1996, por las de 2015, ha introducido en su artículo 2, varios criterios para la interpretación y aplicación a cada caso del interés superior del menor. Además, dichos criterios generales serán valorados en su conjunto, según criterios de necesidad y proporcionalidad, entre los que están la edad y madurez del menor así como la preparación del tránsito a la edad adulta e independiente, de acuerdo con sus capacidades y circunstancias personales.

Todo ello se valorará conjuntamente, de modo que el interés superior del menor primará sobre cualquier otro interés legítimo.

Un escenario no infrecuente es el de padres separados. Nuestra obligación, ética y legal, es atender al interés del menor no dejándonos llevar por las exigencias y/o peticiones de los padres, a las que solo atenderemos si redundan en beneficio del adolescente

Son muchas las situaciones, difíciles de resolver, que se originan en las consultas de pediatría. Un escenario no infrecuente es el de padres separados, que instrumentalizan al menor, queriendo “utilizar” la asistencia sanitaria en su propio beneficio (acuerdos de separación y divorcio, guardia y custodia, régimen de visitas, entre otros). Nuestra obligación, ética y legal, es atender al interés del menor no dejándonos llevar por las exigencias y/o peticiones de los padres, a las que solo atenderemos si redundan en beneficio del adolescente. Es decir, si la decisión que los padres deben tomar en nombre del menor no se ajusta a ese interés superior, el asunto deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial si las circunstancias lo permiten, o en caso de urgencia, podremos actuar directamente en beneficio de dicho menor.

La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. De ahí, la responsabilidad de formarnos y mejorar nuestras habilidades de comunicación de modo que la relación clínica tenga más calidad y calidez

La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. De ahí, la responsabilidad de formarnos y mejorar nuestras habilidades de comunicación de modo que la relación clínica tenga más calidad y calidez. Sin duda, informar requiere disponer de tiempo suficiente y de un espacio adecuado. En ocasiones, la sobrecarga de trabajo es uno de los obstáculos para que dicha comunicación sea satisfactoria. No es suficiente decir que no hay tiempo, habrá que analizar cómo nos organizamos, cómo administramos los recursos, uno de los cuales es el tiempo, así como argumentar y defender las prioridades para lograr los cambios que consideremos necesarios. Como señala Carmen Martínez (2016) un gran problema de comunicación con el adolescente es la incomunicación. Hemos de esforzarnos en evitar actitudes que dificultan la comunicación: prejuicios, actitudes extremas de hiper-empatía, asumir un rol parental sustitutivo, diluir nuestra identidad adulta, convertirnos en jueces o etiquetarlos de inmediato con un diagnóstico. Y propone cinco actitudes que promueven la buena comunicación: capacidad de escucha, asentimiento, actitud empática, favorecer la confidencialidad y capacidad de contención. Sin olvidar, en palabras de Peter Drucke, que lo más importante en la comunicación es lo que no se dice.

Análisis de casos prácticos

Después de esta exposición teórica, que nos aportará herramientas para la argumentación, se van a analizar distintas situaciones prácticas. Y para ello, nos ayudaremos del cine. En nuestra cultura de la emoción y de la imagen, el cine puede ser una herramienta útil para fomentar aptitudes y actitudes que promuevan la reflexión, base del ejercicio ético de nuestra profesión. El cine nos transmite que no existe la enfermedad en abstracto sino enfermos, hombres y mujeres, niños y adolescentes con un rostro concreto, con sus valores y creencias, con sus deseos y sueños, que sufren, que luchan, que viven en un contexto concreto y según su proyecto vital.

Se tratarán diversos escenarios:

  1. Toma de decisiones en situación grave, donde corre riesgo la vida.

Se analizará un clip extraído de Anatomía de Grey donde el paciente, un menor de 16 años, tiene una rotura de un aneurisma de aorta y precisa cirugía urgente. Está inconsciente y al desnudarlo le ven una chapa que indica que es testigo de Jehová. Se trata de una situación urgente y de riesgo vital. Los padres se niegan a la cirugía.

Se identificarán los problemas éticos:

¿Se debe respetar la decisión de los padres? (Autonomía / decisión por sustitución).

¿Cuál es el mejor interés del menor?

¿Sería correcto transfundir porque peligra la vida? (Beneficencia / No maleficencia).

¿Es correcta la actitud del médico que quiere transfundir a escondidas?

¿Es justo utilizar medidas alternativas cara al sistema público? (Justicia distributiva).

En el caso de que el adolescente estuviera consciente, ¿se le puede considerar con mayoría de edad sanitaria y capaz de decidir?

En este supuesto, ¿qué hacer si existen opiniones enfrentadas entre el adolescente y los padres y profesionales sanitarios?

¿Qué debe hacer el profesional?

¿Qué dice la ley en España?

Siguiendo el método deliberativo, se elegirá el problema ético fundamental para identificar los valores en conflicto, los cursos extremos e intermedios de acción.

Asimismo, reflexionaremos sobre la película El veredicto (The children act; dirigida por Richard Eyre, 2018), basado en el libro La ley del menor (Ian McEwan). La jueza de la Corte Suprema de Londres, interpretada por Emma Thompson acude a entrevistarse al hospital con un paciente con leucemia que precisa de una transfusión, considerando que, puesto que tenía casi dieciocho años, la mayoría de edad legal, sus deseos serían una cuestión crucial. ¿Debería dejarlo morir o obligarlo a vivir? “Le explicaré que soy yo la que tomará la decisión que más beneficie a sus intereses”. “Qué esté dispuesto a morir por sus convicciones religiosas demuestra lo profundas que son. Qué sus padres están dispuestos a sacrificar a un hijo muy querido revela la fuerza del credo que profesan los testigos de Jehová”. Es precisamente esta fuerza lo que me da que pensar porque a los diecisiete años, ha conocido poco más que el turbulento terreno de las ideas religiosas y filosóficas… “No creo que las ideas, sus opiniones, sean totalmente suyas”. “Tiene que ser protegido de su religión y de sí mismo” y ordena que se le transfunda.

Como señala María Tasso, este libro no puede menos de hacernos reflexionar sobre la pertinencia de escuchar a los adolescentes en un espacio libre de posibles coacciones familiares, sociales o sectarias. Y plantearnos la tenue línea que atraviesa la adolescencia, truncada de golpe por una fecha definida por Ley: la del decimoctavo cumpleaños.

A continuación, con el apoyo de un clip de la película Las confesiones del Dr. Sachs (original La maladie de Sachs, director Michel Deville, Francia 1999), analizaremos la toma de decisiones con un adolescente en situaciones cotidianas. Veremos la importancia de acercarnos al adolescente ofreciendo recursos adecuados, donde puedan encontrar respuestas claras a sus interrogantes.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Sistema de evolución de la conciencia moral según Kohlberg

Nivel I (PRECONVENCIONAL)

Estadio 1: Moralidad heterónoma (Castigo/obediencia)

4-9 años

Estadio 2: Individualismo, finalidad instrumental e intercambio

9-12 años

Nivel II (CONVENCIONAL)

Estadio 3: Mutuas expectativas interpersonales

12-16 años

Estadio 4: Sistema social y conciencia

>16 años

Nivel III (POSTCONVENCIONAL)

Estadio 5: Contrato social o utilidad y derechos individuales

>20 años

Estadio 6: Principios éticos universales

Modificado de: Kholberg L. Psicología del desarrollo moral. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1992.

 

Tabla II. Escala móvil de la competencia de Drane

Nivel 1. Decisión fácil con riesgo bajo
  • Consentimiento en caso de:
    • Tratamiento eficaz para una enfermedad aguda
    • Diagnóstico cierto
    • Beneficio alto /riesgo bajo
    • Alternativas limitadas
  • Rechazo de caso de:
    • Tratamiento ineficaz

Nivel 2. Decisión media con riesgo intermedio
  • Consentimiento o rechazo en caso de:
    • Enfermedad crónica / diagnóstico dudoso
    • Enfermedad aguda con tratamiento de resultado incierto
    • Beneficio incierto / alto riesgo

Nivel 3. Decisión fácil con riesgo bajo
  • Consentimiento en caso de:
    • Tratamiento ineficaz / investigación en individuo sano
  • Rechazo de caso de:
    • Tratamiento eficaz para una enfermedad aguda
    • Diagnóstico certero
    • Beneficio alto /riesgo bajo
    • Trastorno grave/ alternativas limitadas/ amenaza vital inmediata

Modificado de: Drane JF. Las múltiples caras de la competencia. En: Couceiro A, ed. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999. p. 163-176.

 

Tabla III. Decálogo de valores a construir en la relación clínica con el adolescente

Autenticidad

Integridad y coherencia entre lo que se dice y lo que se hace

Benevolencia

Deseo y voluntad de hacer el bien del adolescente

Receptividad

Escucha activa, comprender sin juzgar

Veracidad

Decir la verdad teniendo en cuenta su capacidad de comprensión

Compasión

Empatía y comprensión que nos moviliza para ayudarle

Relación de ayuda

Acompañamiento, sin generar dependencias

Justicia distributiva

Respetar los derechos del adolescente, ajustarse a sus necesidades y a su modo de ser, y distribuir equitativamente los recursos sanitarios

Prudencia

Capacidad de discernir razonadamente la actuación correcta en cada situación

Confidencialidad

Fomentar el derecho a confidencialidad salvo riesgo para su vida o salud

Responsabilidad

Entendida como “el deber de cuidar y preocuparse del otro vulnerable”

Tomado de referencia: I. Riaño Galán, I. del Río Pastoriza, E. Díaz. Implicaciones éticas de la atención al adolescente. En: M.I. Hidalgo Vicario, L. Rodríguez Molinero, M.T. Muñoz Calvo. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 3º ed. Madrid: Ergón, 2020 (en prensa).

 

Tabla IV. Método deliberativo para análisis de casos clínicos

Análisis de los hechos

1

Presentación del caso clínico

2

Análisis y aclaración de los aspectos clínicos del caso

Análisis de los valores

3

Identificación de los problemas éticos del caso

4

Elección del problema ético principal

5

Identificación de los valores en conflicto

6

Identificación de los cursos extremos de acción

7

Árbol de cursos intermedios de acción

Análisis de los deberes

8

Elección del curso de acción

9

Pruebas de consistencia: legalidad; publicidad y tiempo

10

Decisión final

Adaptado de Diego Gracia.

 

Figura 1. Requisitos necesarios para la toma de decisiones autónomas

 

Bibliografía

  1. Espejo M, Miquel E, Esquerda M, Pifarre J. Valoración de la competencia del menor en relación con la toma de decisiones sanitarias: escala de la competencia de Lleida. Med Clin (Barc). 2011;136:26–30.
  2. Esquerda Aresté M, Pifarré Paredero J, Miquel Fernández E. La capacidad de decisión en el menor. Aspectos particulares de la información en el niño y en el joven. An Pediatr Contin. 2013;11: 204-11.
  3. Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora N, Ríos J. Toma de decisiones con el paciente menor de edad. En: Gracia D y Júdez J (eds.) Ética en la práctica clínica. Fundación de Ciencias de la Salud. Madrid: Editorial Triacastela; 2004. p. 127-160.
  4. Gracia D. Teoría y práctica de la deliberación moral. En: Feíto L, Gracia D, Sánchez M. (Eds.). Bioética: el estado de la cuestión. Madrid, Triacastela, 2011, pp. 101-54.
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  6. Martín Espíldora MN, Altisent Trota R, Delgado Marroquín MT. La intimidad, la confidencialidad y el secreto médico en la relación clínica con adolescentes. En: De los Reyes M, Sánchez-Jacob M (Editores): Bioética y Pediatría. Proyectos de vida plena. Madrid: Editorial ERGON, 2010; p 341-350.
  7. Martín Espíldora MN. Novedades en la ley de protección del menor. 2.ª parte: atención al adolescente. FAPap 2016; 9: 1-15.
  8. Martínez González C. Aspectos éticos en la adolescencia: del menor maduro al adulto autónomo. Adolescere. 2013; 2: 22-6.
  9. Martínez González C, Ortega González C. Entrevista con el adolescente. Problemas de comunicación. Rev Esp Endocrinol Pediatr. 2016; 7: 23-6.
  10. Montalvo Jääskeläinen, F. Menores de edad y consentimiento informado. Valencia: Editorial Tirant lo Blanch, 2019.
  11. Riaño Galán I, del Rio Pastoriza I, Diaz E. Implicaciones éticas de la atención al adolescente. En: M.I. Hidalgo Vicario, L. Rodríguez Molinero, M.T. Muñoz Calvo. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 3º ed. Madrid: Ergón, 2020 (en prensa).
  12. Sánchez Jacob M. ¿Por qué una medicina basada en los valores? Una reflexión desde la ética. Adolescere 2016; IV (1): 28-34.
  13. Simón Lorda P, Barrio IM. Estadios y evolución de la conciencia moral para tomar decisiones sobre la propia salud. En: De los Reyes, M. y Sánchez Jacob, M. (Eds.), Bioética y Pediatría. Madrid: Editorial Ergon. 2010. p. 39-48.
  14. Simón Lorda P. Madurez, capacidad y autonomía. EIDON. 2014; 41:3-11. DOI: 10.13184/eidon.41.2014.3-11.
  15. Tasso M. Comentario del libro La Ley del menor (Ian McEwan, 2015). Bioética Complutense 2016: 25 (marzo 2016).

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Trastornos de la conducta. ¿Sabemos abordarlos, atenderlos, prevenirlos?

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Trastornos de la conducta. ¿Sabemos abordarlos, atenderlos, prevenirlos?

J. M. Aguilar Hurtado. Coordinador Unidad de Salud Mental Infantojuvenil. Hospital Regional Universitario de Málaga.

 

Adolescere 2021; IX (2): 100-107

 

Resumen

Para entender los problemas de conducta en la adolescencia, primero hay que entender que es la adolescencia. La adolescencia es un fenómeno universal. Sucede en todas las culturas y ha sucedido a lo largo de la historia. Es un fenómeno biográfico que se inicia como actividad biológica (pubertad) y continúa como acontecimiento social. Hemos aprendido que cuanto más compleja es la sociedad, lo es más la adolescencia. En las sociedades industriales cobra importancia especial porque hace alargar este período de forma alarmante que inquieta e insatisface a sus protagonistas, los adolescentes. Nuestra sociedad llamada de consumo, producción y mercado vende los valores del placer y la libertad como algo consustancial con la época. Los sistemas educativos (la familia y las instituciones) se encargan de divulgarlos. Pues bien, cuando no se tienen en cuenta las necesidades y los deseos de los adolescentes, los estamentos sociales se encuentran con las conductas que lo reivindican. El conocimiento del desarrollo cerebral nos ha permitido comprender mejor los problemas de conducta. Hemos puesto en relación las bases genéticas con el funcionalismo cerebral y la influencia del medio ambiente y los sistemas socializadores familiares, escolares y sociales. Los problemas de conducta de los adolescentes son prevenibles y susceptibles de ser tratados, ello implica una dinámica afectiva satisfactoria ya sea en el hogar o en la escuela. Sin olvidar que los adolescentes son tan variados como la sociedad misma y que muchos transitan por esta edad con calma, sosiego, paz y agradecidos en la época en que han nacido, capaz de aportarles y satisfacer sus necesidades y deseos.

Palabras clave: Adolescencia; Problemas de conducta; Socialización; Mielinización.

Abstract

In order to understand behavior problems in adolescence, one must first understand what adolescence is. Adolescence is a universal phenomenon. It occurs in all cultures and has happened throughout history. It is a biographical phenomenon that begins as a biological activity (puberty) and continues as a social event. We have learned that the more complex society is, the more complex adolescence is. In industrial societies this period is lengthened in an alarming way that worries and dissatisfies its protagonists, adolescents. Our society of consumption, production and marketing sells the values of pleasure and freedom as something inherent to the times. Educational systems (family and institutions) are responsible for disseminating them. When the needs and desires of adolescents are not taken into account, social classes encounter the behaviors that claim those. Knowledge of brain development has allowed us to better understand behavior problems. We have linked the genetic bases with brain functionalism and the influence of the environment and family, school and social systems. The behavior problems of adolescents are preventable and treatable, which implies a satisfactory affective dynamic at home or at school. One must not forget that adolescents are as varied as society itself and that many pass through this age calmly, peacefully and grateful with the era they were born in, capable of contributing and satisfying their needs and desires.

Key words: Adolescence; Behavior problems; Socialize; Myelinization.

Introducción

Hace poco tiempo conocí la historia de un padre enfadado con su hijo adolescente. El motivo era que no asumía con dedicación sus obligaciones escolares, en ocasiones no acudía a clase y prefería irse con algunos amigos por barrios de su ciudad poco recomendables, era bastante irresponsable, rebelde, pasivo, etc. parecía no tener asumido el camino que su familia le había preparado con mimo y esmero desde la infancia. Es fácil que cualquier padre actual sintiese empatía por ser una problemática propia de nuestra sociedad; pero esta historia se encontró y fue descifrada en la década de los 70 del pasado siglo por Kramer(1) pues estaba inscrita en unas tablillas cuneiformes encontradas en la antigua ciudad sumeria de Uruk, estando datadas en más de 1.500 años antes de Cristo. En la Antigua Grecia, los tres grandes filósofos Platón, Sócrates y Aristóteles, hablan de los jóvenes en términos muy parecidos a los que describe a nuestra juventud. Si bien es cierto que el vocablo adolescencia no existe en todas las culturas, si es un fenómeno universal. Algunos pueblos establecen rituales de tránsito de niño a hombre que eluden esa fase de la vida de los seres humanos. Por último, existen múltiples especies animales, desde grandes simios hasta pequeños roedores, que tienen un periodo alrededor de la madurez sexual que presenta características que nos recuerdan al comportamiento de nuestros jóvenes. Estos tres aspectos: la persistencia a lo largo de la historia, la presencia en múltiples culturas y la existencia de comportamientos similares en animales(2) apoyan la hipótesis de que la adolescencia es una fase biológica del ser humano, aunque las formas de expresión tienen una importante influencia cultural y social; y cuanto más compleja sea dicha sociedad más realce tendrá esto que se ha denominado adolescencia.

La adolescencia puede ser definida como el periodo de vida que transcurre desde la pubertad hasta el inicio de la vida adulta. Por lo tanto, aunque el inicio se sitúa en un acontecimiento biológico el final viene marcado de forma más sociológica que biológica. Algunos autores consideran que finaliza cuando se alcanza un rol social estable e independiente.

Bases biológicas

En los últimos años han proliferado los estudios y análisis sobre las bases biológicas de la adolescencia. Podemos destacar varios aspectos de especial relevancia para comprender ese funcionamiento especial de nuestros jóvenes, claramente diferente al que se tiene durante la infancia y la vida adulta.

El cerebro del adolescente está más despierto que nunca, es más eficiente, con mayor capacidad de trabajo, aprendizaje y de autodesarrollo, siendo también más vulnerable y sensible a los estímulos exteriores

En primer lugar, durante estos años vitales se produce una intensa reconfiguración, reestructuración y maduración del cerebro que afecta con diversa velocidad a las diferentes áreas cerebrales, fundamentalmente en dirección occipitofrontal, siendo el lóbulo frontal el último en madurar. La maduración consiste fundamentalmente en la mielinización de los axones neuronales, con lo que las neuronas y los circuitos de los que forman parte se vuelven mucho más eficientes. Por otra parte, se produce un importante fenómeno de modelación de las sinapsis con una destrucción de una gran cantidad de ellas siendo afectadas fundamentalmente las que menos se utilizan, proceso este que se denomina poda sináptica. Asistimos a una transformación radical del sistema de recompensa, con una disminución importante de hasta un 30% de los receptores dopaminérgicos de gran importancia en el mantenimiento de un adecuado tono anímico durante el inicio de la pubertad, produciéndose una hipersensibilización posterior de todo el sistema límbico, fundamental en la sensación de bienestar, búsqueda de recompensas y en el mundo afectivo. Todo este esquema general tiene como resultado global un aumento en la eficiencia de la interconexión entre las diferentes áreas cerebrales y una mejor sintonía neuronal; por lo que al contrario de lo que podríamos pensar, el cerebro del adolescente está más despierto que nunca, es más eficiente, con mayor capacidad de trabajo, aprendizaje y de autodesarrollo, siendo también más vulnerable y sensible a los estímulos exteriores, tanto cognitivos, emocionales, vivenciales, etc. como a los elementos físicos y químicos ambientales.

Por todo ello, Laurence Steinberg(3) llamó a esta época “la edad de la oportunidad” porque en estos momentos estamos construyendo lo que seremos en la vida adulta, nuestras decisiones, sentimientos y experiencias serán clave para nuestro futuro; estamos entrenándonos para la complejidad que entraña la vida adulta. De alguna forma, la adolescencia es el precio que pagó homo sapiens al convertirse en un ser tan sumamente complejo a nivel social, relacional y simbólico, en definitiva en un ser marcadamente imaginativo y creativo(4). El proceso de transformación desde un bebé humano tan sumamente inmaduro, vulnerable, débil y dependiente hasta un ser adulto que ha conquistado el mundo y probablemente acabe destruyéndolo requiere un desarrollo complejo que llamamos adolescencia y que para David Bainbridge(5) “Ser adolescentes es aquello que nos convierte en seres humanos” aunque más bien podríamos decir que el proceso evolutivo de convertirnos en seres humanos nos obligó a ser adolescentes durante una época de nuestra vida.

¿Para qué sirve la adolescencia?

Podemos destacar tres funciones básicas en la adolescencia que respondería a la pregunta de ¿para qué sirve la adolescencia? En primer lugar, nos permite establecer una independencia de nuestros padres. La infancia ha sido larga, intensa y muy emotiva, hemos requerido muchos cuidados por lo que la unión es fuerte e intensa y la separación costosa y difícil. Por todo ello, seguimos unidos a nuestros padres a lo largo de su vida, aunque de una forma funcional, y nos duele intensamente vivir su pérdida, aunque sea un proceso natural y esperado. En segundo lugar, la adolescencia podemos entenderla como una fase de entrenamiento y preparación para las arduas tareas que nos espera en la vida adulta. Por último, quizás la más compleja, es el reto de crear la propia identidad. Somos los únicos seres que tienen autoconciencia, que sabemos lo que somos y como somos. Tenemos la necesidad de tener una conciencia de identidad, debemos saber quién somos, hacernos responsables de nuestros propios actos, deseos, sentimientos y moralidad. Aprender a asumir y gestionar productivamente todas las experiencias, sentimientos y vivencias a las que vamos enfrentándonos. Este proceso creativo empieza a brotar en la primera infancia, pero eclosionará durante este periodo. Hasta llegar a ella, el sujeto se va a ver envuelto en una enorme confusión; y la pregunta que resonará continuadamente en el adolescente es: ¿Qué soy, cómo soy y quién soy? antes de aparecer la luz identitaria adulta que, aunque nunca contestará de forma definitiva a estas preguntas, si las adormecerá. Este proceso es el máximo logro evolutivo del ser humano como especie, nuestra propia identidad; así en palabras de Sarah-Jayne Blakemore(6) “el adolescente tiene que inventarse a sí mismo”.

El novato adolescente empieza a convertirse en un extraordinario explorador que trata de amortiguar la angustia que surge del derrumbamiento y la pérdida del mundo infantil. Así explorará a sus iguales, observará su imagen, sus conductas, sus ideales, sus valores y sus normas

Para que pueda empezar toda esta revolución mental debe producirse en primer lugar dos grandes eventos que abrirán las puertas de los cambios. Por una parte, debe de producirse una pérdida del bienestar infantil, corroerse la estructura que ha apuntalado la vida infantil que dé lugar a un incipiente análisis crítico de la situación del sujeto en su contexto sociofamiliar. En segundo lugar un movimiento de curiosidad exterior, que nos abre a conocer más y mejor el mundo exterior. El novato adolescente empieza a convertirse en un extraordinario explorador que trata de amortiguar la angustia que surge del derrumbamiento y la pérdida del mundo infantil, así explorará a sus iguales, observará su imagen, (las múltiples imágenes que hoy pueden presentar los jóvenes), sus conductas, sus ideales, sus valores, sus normas, y tendrá que ir conociéndolas, adentrarse en nuevos grupos, elegirlos, maniobrar para ser aceptado y sobre todo, evitar el rechazo. La aceptación será el motor que marque su aventura social, porque el adolescente es ante todo un ser extremadamente sensible al binomio aceptación-rechazo. Este explorador tendrá otro frente importante, deberá explorar nuevas experiencias, vivencias, emociones, sensaciones, y además necesita que sean conocidas por sus amigos. De nada serviría si no son compartidas socialmente, investidas de fama, gloria o simplemente atención. Y estas experiencias deben ser fuertes, intensas, cargadas de emociones, que le despierten, que le afiancen en su autoestima, que le permita superar los muchos momentos de tristeza, inseguridades y confusión; solo las vivencias intensas y admiradas surten los efectos deseados. Aquí empiezan los riesgos, porque esas atractivas experiencias entrañan peligros físicos en muchos momentos: la velocidad, los deportes extremos, los retos competitivos, las drogas, las relaciones impetuosas, etc. pero también extrañan peligros psíquicos cuando no alcanzan los objetivos previstos; si la admiración se transforma en humillación y fracaso surgen sentimientos de desesperación y malestar que te puede llevar a una espiral de degradación sin duda inquietante.

Aspectos psicológicos

El camino de la infancia a la adultez requiere naturalmente cumplir una serie de tareas(7) que vamos a ir analizando a continuación.

En pocos meses se produce un cambio, a veces abismal, en el cuerpo que podrá dirigirse a los cánones socialmente establecidos como ideales o alejarse de estos. Así, la primera tarea a realizar es la aceptación de nuestra nueva corporalidad, y para ello antes que nada tendremos que conocerla, convivir con ella y, en ese proceso, jugaremos a adornarlo, cambiarlo, transformarlo, ocultarlo, etc. con el fin de adecuarlo a nuestra incipiente identidad que irá de la mano del grupo de pertenencia, de nuestra recién acogida tribu. En este descubrimiento del nuevo cuerpo tendrá un lugar fundamental las sensaciones que nos reporta y el encuentro con los otros cuerpos amigos que empezarán a ser deseados, envidiados, anhelados, conocidos y explorados. Esta es la segunda gran tarea de la adolescencia: el descubrimiento e integración de la sexualidad.

Antes mencionábamos la importancia del mundo social para el adolescente y ese mundo social es posiblemente lo más complejo a lo que debe enfrentarse. No es fácil, y posiblemente menos, en un mundo tan cambiante como el de la sociedad juvenil del siglo XXI, en el que las nuevas tecnologías y el acceso a las llamadas redes sociales, han elevado a la enésima potencia las posibilidades de interacción social, las aceptaciones y los rechazos, las envidias y los halagos, los juegos de exclusión, las maniobras de distracción, las relaciones tóxicas, etc. Lo que ocurre en el mundo virtual tendrá un potencial de difusión e impacto, irreversible e indefinido, mucho mayor que lo que ocurra en la vida real, cercana y cotidiana. El camino para experimentar en estos juegos sociales es cada vez más necesario, complejo, intenso y peligroso.

Durante la infancia la protección de los padres amortigua la frustración, el deseo se ve fácilmente satisfecho, sobre todo el deseo material que, en tiempos y sociedades mercantiles, cubiertas del mito del bienestar social, se convierte en un referente casi único de nuestro gozo. Bien pronto, ante los primeros pasos externos, el adolescente empieza a comprender que necesita realizar nuevas tareas, y a intuir que en este nuevo mundo es mucho más complicado satisfacer todos los deseos. Empieza a aparecer, a veces con gran crueldad, la frustración, la cual golpea de forma inesperada nuestras expectativas de futuro provocando con cierta facilidad llevarnos a uno de los dos polos disfuncionales más opuestos: la inhibición o la transgresión, de los que hablaremos más tarde.

El adolescente está en el proceso de separación de sus padres, pero estos siguen allí, no han desaparecido, ni deben ni pueden desaparecer. El reto ahora será diferente, encontrar en que nuevas reglas y normas asentamos el cambio de relación entre padres e hijos

El adolescente está en ese proceso de separación de sus padres, pero estos siguen allí, no han desaparecido, ni deben ni pueden desaparecer. El reto ahora será diferente, encontrar en que nuevas reglas y normas asentamos este cambio de relación. Este es un reto que deben compartir padres y adolescentes, y posiblemente sea la fuente mayor de conflictos y problemas en nuestra sociedad; más aun cuando los rituales de tránsito que tan importantes fueron en el pasado para resolver esta ecuación, han ido desapareciendo de nuestras sociedades y de nuestro acervo cultural. Estos rituales fueron de una dureza extraordinaria en el pasado, incluso crueles como los que aún se perpetúan en Nueva Guinea Papua o absolutamente banales como en las sociedades victorianas.

Importancia de la adolescencia

La adolescencia es la edad de inicio de patologías graves como son la esquizofrenia, la anorexia, y el trastorno bipolar

Hasta aquí la exposición sobre la verdadera naturaleza de la adolescencia. A continuación plantearemos diversos argumentos para demostrar porque es tan importante este periodo:

  1. Es una época de riesgo: la propia naturaleza del adolescente produce toda una serie de conductas que podemos considerar de riesgo, de tal forma que, aunque es la época de mayor esplendor físico del ser humano, la morbimortalidad secundaria a estas conductas es elevada en forma de accidentes, traumatismos, etc. (Paradoja de la adolescencia de R. Dahl)(8).
  2. Diagnóstico diferencial de la psicopatología adolescente: la aparatosidad de muchos eventos característicamente adolescentes, así como la inestabilidad emocional, la confusión psíquica, etc. hace que en los límites entre la normalidad y la patología se acerquen, se diluyan y se confundan. Necesitamos criterios claros que diferencien la salud, los problemas vitales y los trastornos o enfermedades mentales.
  3. Edad de inicio de patologías graves como son la esquizofrenia, la anorexia, el trastorno bipolar, de tal forma que es la edad de mayor frecuencia de inicio de estas.
  4. Alta mortalidad por motivos en el entorno de la salud mental. Así el suicidio es la segunda causa de muerte en población adolescente y otras muchas causas de muerte pueden estar relacionadas de forma más o menos indirecta con la salud mental.
  5. Inicio de consumo de alcohol y tóxicos, más aún en la sociedad postmoderna de tal forma que cada vez se va adelantando más el primer contacto con este tipo de sustancias, siendo además el adolescente mucho más vulnerable a los efectos de estos tóxicos que los adultos.
  6. Momento de pérdidas del apoyo familiar. La necesidad de redimensionar las relaciones del joven con su familia puede conllevar una ruptura y abandono de esos apoyos, así como de la aceptación y entendimiento.

    7. Los recursos disponibles para la atención de la salud mental de la adolescencia están aún en vías de desarrollarse con una precariedad alarmante

  7. Escasez de recursos terapéuticos y dispositivos de atención. A pesar de las directrices de la OMS y otras instituciones supranacionales, en general y en particular en España, los recursos disponibles para la atención de la salud mental de la adolescencia están aún en vías de desarrollarse con una precariedad alarmante.
  8. Susceptible de intervenir; hay muchas pruebas que nos indican que las intervenciones en estadios precoces de los trastornos o de los llamados estados de alto riesgo son mucho más eficientes que en momentos más avanzados.

Características de la patología de la adolescencia

Cambios importantes, bruscos y mantenidos en el tiempo, son fundamentales para hacernos sospechar que estamos ante un trastorno psiquiátrico

  • Aparatosidad de la psicopatología del adolescente. Es frecuente que tengan una presentación abrupta, generando gran alarma tanto social como familiar, con síntomas o conductas intensas, que desbordan al entorno. Es fácil encontrar una crisis en el adolescente. Es necesario tener en cuenta que lo más aparatoso no es lo más grave.
  • Cambios importantes, bruscos y mantenidos en el tiempo, son fundamentales para hacernos sospechar que estamos ante un trastorno psiquiátrico. No es una patología, una conducta en un momento concreto.
  • Afectación funcional en diversas áreas de la vida del paciente. No hay trastorno sin afectación, siempre debe primar este criterio como básico para establecer un diagnóstico.
  • Patrón reiterado de alteraciones conductuales, emocionales y de pensamiento.

Ya hemos visto como la mente del adolescente está en riesgo de agotarse por el duro trabajo que supone la resolución de todas las facetas que implica la maduración psíquica y la integración social estando su cerebro en una etapa de máxima vulnerabilidad. También puede defenderse pasando a la acción desafiante con una marcada promiscuidad de vivencias, experiencias, relaciones, emociones, etc., Una especie de huida hacia delante que desafía a la norma establecida, al pasado tranquilo y homogéneo, con una crítica incansable a las creencias, ideales y pensamientos pasados. Estas dos salidas configuran dos formas de expresión del malestar psíquico del adolescente a las que llamaremos: Transgresión e Inhibición.

  1. Transgresión: La conducta es el área más frecuentemente afectada tanto a nivel agresiva, de riesgo, alimentaria, etc. Podemos decir que el adolescente es propenso a presentar, en este contexto de tensión psíquica y desadaptación a su proceso de desarrollo, conductas consideradas inadecuadas por el medio sociocultural, con una naturaleza de provocación hacia los demás, especialmente al mundo del adulto, quien considera que dichas conductas son excesivas, siendo permitidas, la mayor parte de las veces, si se producen en menor intensidad y frecuencia (por ejemplo, es licito adelgazar, interesarse por el cuerpo, realizar deporte pero no en la intensidad que se produce en la anorexia). Es el grado de intensidad, frecuencia y reiteración lo que marcaría la consideración de patológico frente a los estados adolescentes propiamente dichos y, por último, son conductas poco criticables con argumentaciones lógicas especialmente desde la propia familia.
  2. Inhibición: Tan arduas tareas dan lugar a ese agotamiento y al temor hacia un mundo que empieza a verse como hostil e inhóspito lo que conlleva una vuelta a la comodidad infantil con la omnipotencia que lleva pareja. En definitiva, un retorno a un refugio acogedor, permisivo y protector. La aparición de las nuevas tecnologías actúa como amortiguador de las tensiones que supondrían este viraje al hogar, pues permiten vivir el mundo desde una ventana virtual. El “yo digital” puede manejarse mejor sin sufrir los daños que se vivencian en la sociedad externa. El aislamiento en el hogar familiar, incluso en la habitación personal, permitirá sentir la música deseada, adentrarse en los videojuegos preferidos e interactuar con otros jugadores, personajes anónimos, irreales y, por lo tanto, más manejables. Así, se crean comunidades virtuales que permiten nuevos lazos sociales a distancia, imaginarios, no visuales, en sus propias redes sociales tanto con candidatos a ser amigos físicos por ser compañeros de instituto, barrio, etc. como con amistades imposibles por la lejanía física. Estas situaciones provocan un estado regresivo cada vez más intenso pero larvado, silente, falto de demanda de ayuda o atención porque el sujeto se encuentra en una aparente comodidad, aunque genere un continuo emergente de exigencias hacia su familia, de caprichos, de arrebatos, que irá tensionando el probablemente débil sistema familiar cada vez más intensamente, hasta desembocar en estallidos de violencia verbal y física o en un ciclo cada vez más patológico de convicciones y comportamientos que le adentrarán en un estado psicótico tradicional. Este tipo de situaciones enmarcadas dentro de los conceptos de Alto riesgo de Psicosis o Estado Mental de Alto Riesgo(11) descritas de forma pionera por la psiquiatría japonesa como jóvenes “hikikomoris” van emergiendo en nuestras sociedades con progresiva frecuencia.

Problemática no clínica del adolescente

Los principales problemas que se pueden presentar en las consultas, fundamentalmente traídas por la demanda de unos padres cargados de altos niveles de ansiedad por situaciones que no controlan ni saben gestionar, más aun en una época que desde la autoridad, no pueden ejercitar ningún tipo de actuación con sus hijos, son:

  • Consumo de alcohol y tóxicos. Fobia escolar y aislamiento social.
  • Actitudes de rebeldía e incumplimiento de normas. Fracaso escolar.
  • Sexualidad: orientación e identidad sexuales. Acoso escolar.
  • Uso abusivo de nuevas tecnologías.
  • Conductas disociales: entendiéndolas dentro de un contexto puntual, exploratorio de la realidad social adolescente.

Estas situaciones deben entenderse como fenómenos propios de la adolescencia que conllevan cierto distrés, pero no una afectación importante de la vida de los adolescentes.

Principales patologías que emergen en la adolescencia

La esquizofrenia tiene una fase prodrómica específica que oscila entre semanas y dos años de evolución, caracterizada por síntomas de baja intensidad y un deterioro funcional importante

Se considera que alrededor de la mitad de los trastornos mentales han empezado a manifestarse a los 14 años; aunque podría entenderse que responden a los conflictos psíquicos que hemos ido analizando, no podemos separarlo de la propia evolución clínica de los trastornos como entidades en si mismas con un patrón de aparición, evolución e impacto común y general. Las más importantes entidades clínicas son:

  • Trastornos de la conducta alimentaria.
  • Trastornos afectivos: hay que diferenciarlos de los estados emocionales de tristeza propios de la edad, las crisis sentimentales, etc.
  • Trastornos psicóticos: la esquizofrenia tiene una fase prodrómica específica que oscila entre semanas y dos años de evolución, caracterizada por síntomas de baja intensidad y un deterioro funcional importante, apareciendo con mucha frecuencia en la adolescencia con un pico alrededor de los 18 años.
  • Trastorno por consumo de sustancias: el uso abusivo y perjudicial de las diferentes sustancias psicoactivos se inicia a edades cada vez más tempranas. Hay que destacar que los efectos perjudiciales están directamente relacionados con la precocidad en el inicio del consumo y las cantidades consumidas.
  • Trastorno de conducta: se considera cuando hay una persistencia en el comportamiento caracterizado por la transgresión de las normas sociales y actos agresivos que afectan a terceros. Va adquiriendo cada vez más prevalencia en la población adolescente siendo muy común en el mundo occidental.
    1. Trastorno negativista-desafiante.
    2. Trastorno disocial.

Entrevista con los adolescentes

Es un diálogo con personas muy sensibles en su relación con el adulto, ya que están en conflicto permanente entre su búsqueda de madurez y su necesidad de dependencia, que está en clara contradicción con su tendencia a rechazar una ayuda, temerosos de recibir la crítica a la que están acostumbrados de los adultos que se incrementan en el momento del encuentro con los profesionales por su sensación de que no van a saber explicarse y a que no se le va a entender. Por otra parte, no podemos olvidar que la demanda, algo de capital importancia en salud mental, no es habitual que surja del propio sujeto, sino que viene traído de forma más o menos coactiva por sus padres o familiares que son los que presentan la angustia ante los conflictos que han surgido, bien por convicción propia o por transmisión de un tercero (sistema educativo, social o incluso judicial).

Es fundamental tratar de delimitar y encontrar una distancia adecuada: no intrusiva, respetuosa y afectuosa, no siendo la misma en todos los casos, y que nunca debiera estar en uno de los dos polos, la seducción del trato igualitario, en forma de camaradería o de colegas, ni la frialdad del profesional jerárquico, colocado en el altar del conocimiento, pero distante de las necesidades, comprensión y empatía del sujeto.

Espacio de entrevista propio. La intimidad de la consulta individual sin la presencia de los padres es fundamental para poder conseguir lo planteado en el punto previo; en este espacio propio también es importante trasmitir la explicación de la confidencialidad que supone la consulta médica.

Explicar claramente la excepción de la confidencialidad en los casos previstos de comisión de delitos flagrantes o graves riesgos para la salud.

Hablarles a los adolescentes con claridad, franqueza y sinceridad son premisas básicas, pero que no supongan actitudes paternalistas, protectoras o juzgadoras de las vivencias, experiencias y situaciones que les traen a la consulta

Hablarles con claridad, franqueza y sinceridad son premisas básicas, pero que no supongan actitudes paternalistas, protectoras o peor aún, juzgadoras de las vivencias, experiencias y situaciones que les traen a la consulta. A veces saber callar, establecer una pausa, un silencio, puede ser tan importante como una adecuada interpretación de lo que ocurre. Debemos saber marcar los tiempos con delicadeza: un conocimiento excesivamente rápido puede inducir un sentimiento de ser desnudado, de descubrimiento de una intimidad forzada y no apreciada, que generara el bloqueo por la vergüenza y el temor que despiertan, imposibilitando irreversiblemente el avance en la relación.

Papel del pediatra y médico de familia

  • Ayudar a responder las preguntas de los padres de por qué sus hijos adolescentes tienen estos comportamientos, dar información acerca de la adolescencia y orientación positiva al enfrentamiento de los problemas que plantean sus hijos.
  • Evaluar la presencia de problemas de índole psicosocial, bien en la familia o en su contexto educativo, teniendo en cuenta las dinámicas familiares, los antecedentes de salud mental en los diferentes miembros de la familia, contexto sociocultural, situaciones de acoso escolar, etc.
  • Evaluar acontecimientos vitales estresantes: teniendo en cuenta las peculiaridades del impacto emocional en la adolescencia.
  • Analizar los factores de riesgo de patología mental: antecedentes familiares, estrés, consumo de tóxicos, dinámicas familiares patológicas.
  • Analizar la necesidad de derivación a salud mental, supervisión o estudio compartido, o a otras instituciones (servicios sociales, educativos o judiciales).

Tratamiento en atención primaria

Desde atención primaria hay que mejorar aspectos como autoestima, manejo de emociones, habilidades sociales y capacidad para prever las consecuencias de los actos

Medidas psicoterapéuticas: mejorar aspectos como autoestima, manejo de emociones, habilidades sociales, capacidad para prever las consecuencias de los actos.

Consejo e información sobre los diferentes aspectos de la importancia de la salud mental.

Generar soluciones junto al adolescente de los problemas planteados no clínicos, tratando de fomentar la autoresponsabilización y la reflexión, así como el análisis conjunto de las influencias de sus iguales.

Generar demanda de atención en el propio adolescente para ser abordado por profesionales especializados, allanando el camino de la derivación.

Criterios derivación a salud mental

  • Gravedad de la clínica y fracaso de las medidas realizadas desde atención primaria.
  • Afectación intensa de la convivencia familiar y/o escolar.
  • Situación de riesgo para el paciente o su entorno (familia, profesores, compañeros).

Medidas preventivas

  • Cribado y consejo contra la violencia doméstica y los abusos a menores identificando familias de riesgo, así como la evaluación de las relaciones afectivas del adolescente.
  • Realizar actividades de educación para la salud, con especial énfasis en aspectos de la salud mental, pivotando sobre enfermería y trabajo social.
  • Colaboración con el sistema educativo en campañas informativas, de trabajo, talleres, etc. Medidas de detección y prevención del acoso escolar.
  • Promover la canalización de la agresividad en actividades lúdicas y deportivas.
  • Lucha contra el estigma del trastorno mental y de la adolescencia.

 

Bibliografía

  1. Kramer SN. La historia empieza en Sumeria. Alianza Editorial. 2010.
  2. The Neuroscience of Adolescence. Adriana Galvan. Editorial Cambridge Fundamentals of Neuroscience in Psychology. 2017.
  3. Age of opportunity: lessons from the new science of adolescence. Laurence Steinberg. Editorial First Mariner Books 2015.
  4. Fuentes A. La chispa creativa. Barcelona. Editorial planeta. 2018.
  5. Bainbridge D. Adolescentes. Una historia natural. Barcelona. Editorial Duomo. 2010.
  6. Blackemore SJ Inventing ourselves. The Secret Life of the Teenage Brain. Editorial Transworld Digital 2018.
  7. Lasa Zulueta A. Los adolescentes y los límites: contención y transgresión. Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia del niño y del adolescente. 2015;60,127-140.
  8. Dahl, Ronald. Adolescent Brain Development: A Period of Vulnerabilities and Opportunities. Ann N Y Acad Sci. 2004; 1021:1-22.
  9. C. Arango. First-episode psychosis research: Time to move forward (by looking backwards). Schizophr Bull. 2015 41, 1205-1206.
  10. C. Arango et al (2017). Cuando la asistencia no sigue a la evidencia: el caso de la falta de programas de intervención temprana en psicosis en España. Rev Psiquiatr Salud Ment.2013; 10 (2). 78-86.
  11. Domínguez-Martínez T; Narváez P; Kwapil TR and Barrantes-Vidal Actas Esp Psiquiatr 2017;45(4):145-56.

 

 
 


La transición del adolescente al médico de familia. Análisis y propuesta de mejora

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La transición del adolescente al médico de familia. Análisis y propuesta de mejora

E. Otero Arévalo. Médico de Familia. Centro de Salud de Estella. Navarra.

 

Adolescere 2021; IX (2): 81-89

 

Resumen

La adolescencia es una etapa de la vida de transición a la edad adulta, con límites variables y poco definidos. El adolescente es en general un paciente “sano” cuya morbimortalidad es prevenible, y está relacionada con la exposición a riesgos específicos y la adopción de conductas y comportamientos personales que pueden persistir en la edad adulta. No disponemos de una atención protocolizada que nos ayude en su manejo. Además su accesibilidad al sistema sanitario es dificultosa. En este estudio hemos realizado un análisis de esa transición en tres cupos de adultos de nuestro centro de salud, objetivando una baja captación oportunista para detección de esos riesgos específicos y aportamos nuestra opinión para mejorar la situación.

Palabras clave: Adolescencia, Salud, Transición, Captación.

Abstract

Adolescence is a life stage of transition to adulthood, with variable and poorly defined limits. The adolescent is, generally, a “healthy” patient whose morbidity and mortality are preventable, being related to exposure to specific risks and the adoption of personal behaviors that can persist into adulthood. We do not have a protocolized care to help us manage it. In addition, its accessibility to the health system is difficult. In this study we have carried out an analysis of this transition in 3 adult clinics within our health center, objectifying a low opportunistic uptake to detect these specific risks. We provide our opinion to improve the latter situation.

Key words: Adolescence, Health, Transition, Recruitment.

“Trata a un ser humano como es y seguirá siendo lo que es,
pero trátalo como puede llegar a ser y se convertirá en lo que está llamado a ser”.
Goethe.

Introducción

La época de la adolescencia es un reto tanto para el médico de familia como para el pediatra, por varios motivos; por un lado es un paciente con quien la comunicación está mediatizada y debe ser entrenada, respetando su opinión con una escucha activa y aportando la ayuda que “percibimos “que pueden necesitar; por otro lado los médicos de familia no recibimos una preparación específica para el manejo de este paciente, y además, en nuestra comunidad autónoma no contamos con un protocolo específico para esta población.

Según datos del 2016 los adolescentes en España suponen el 11,6% de la población total y esta cifra disminuye progresivamente desde 1988

Según datos del 2016 los adolescentes suponen el 11,6% de la población total y esta cifra disminuye progresivamente desde 1988. Se calcula que en 2016 murieron más de 1,1 millones de adolescentes de entre 10 y 19 años, unos 3.000 al día, en su mayoría por causas prevenibles o tratables(1). Si tenemos en cuenta que nuestra actividad en medicina se basa en modelos coste /efectividad, y que no se mide solo en términos económicos sino también en pérdida de años de calidad de vida, cualquier actuación a este nivel será positiva.

Estos pacientes están sometidos a nuevos y diferentes riesgos(2): alcohol, drogas, sexo sin protección, comportamientos de riesgo tanto en deporte como en seguridad vial, internet y conductas adictivas, ludopatías, nuevos modelos familiares con dinámicas específicas, inmigración, exigencia cada vez mayor en rendimiento académico, la importancia de pertenecer o no al grupo de amigos, los “modelos de adolescentes” que nos muestran los medios de comunicación muchas veces irreales y despersonalizados.

La situación de Atención Primaria es complicada ante la llegada de este nuevo paciente. La masificación de las consultas y la falta de preparación de los médicos para la atención del adolescente es un factor en contra, pero, lo que hagamos hoy servirá para mañana y además probablemente lo veamos porque somos sus médicos de familia.

La situación de Atención Primaria es complicada ante la llegada de este nuevo paciente. La masificación de las consultas y la falta de preparación de los médicos para la atención del adolescente es un factor en contra

Nuestros compañeros pediatras hacen una exhaustiva revisión a los 14 años en la que además de los aspectos más somáticos también inciden en esos factores propios de la edad. ¿Pero qué pasa luego? Ante este interrogante nos planteamos investigar la transición desde el paciente adolescente al médico de familia, valorar lo que hacemos y ver qué podemos aportar.

Estudio, material y métodos

Hemos realizado un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo en nuestro centro de salud urbano que atiende a una población de aproximadamente 15.000 pacientes con 10 UBA. Hemos participado en el estudio 3 médicos y 5 residentes de familia. Se incluyeron en el trabajo los pacientes que han pasado a 3 cupos de médico de adulto procedentes de Pediatría en los últimos 6 años. En total 327 con edades de entre 15 y a 20 años. Se nos concedió permiso para acceder a las historias clínicas a través de nuestra unidad docente.

Se recogieron datos de sexo, edad, país de origen, cumplimentación del calendario de vacunaciones y de revisión pediátrica de los 14 años, motivo y fecha de la primera consulta, realización o no de captación oportunista en esa primera consulta, principales motivos de consulta y número de visitas desde los 15 años hasta el momento actual. Para el procesamiento de datos se usó un PC, Windows 7 y los programas Excel y SPSS.

Resultados

La distribución de pacientes por cada cupo se muestra en la Figura 1, siendo similar en los 3 casos. En cuanto al sexo 52,29% mujeres y 47,71% hombres. Los países de origen son, sobre todo, España (74,31%), seguido de Ecuador, Colombia, Marruecos y luego otros muy poco frecuentes (Tabla I). La distribución por edades de los pacientes es homogénea desde los 15 a los 20 años (Figura 2). Realizaron la revisión pediátrica de 14 años un 63% de pacientes, y han completado la vacunación un 81,04%, reflejado en Figuras 3 y 4. Acudieron por primera vez a consulta del Médico de Familia un 75,54% de los pacientes, un 24,46% todavía no lo han hecho al llegar a los 20 años, siendo la edad de primera consulta los 15 años con un 67% de pacientes y el resto de edades en orden decreciente (Figuras 5 y 6). Las enfermedades o procesos respiratorios, musculo-esqueléticos y dermatológicos copan los motivos principales de consulta (Tabla II). Se realizó captación oportunista en un 16,6% de pacientes (Figura 7). Después de la primera visita los pacientes siguieron acudiendo a consulta, haciendo la mayoría de ellos de 1 a 6 visitas médicas (Tabla III). Finalmente un 26,30% de pacientes padecen alguna enfermedad o proceso crónico.

Discusión

El reparto de nuestros pacientes (n=327) por médico es relativamente homogénea en los 3 cupos estudiados. Lo mismo ocurre con la distribución por sexos, no habiendo diferencias apreciables entre mujeres y hombres. La gran mayoría de nuestros pacientes son nacidos en España, y una cuarta parte provienen de otros países, porcentaje habitual en un mundo globalizado, siendo el continente americano el segundo en aportar casos.

El 75% de estos jóvenes han visitado al Médico de Familia antes de cumplir los 21 años, quedando un 25% que finaliza esta etapa sin hacer ninguna visita. Llama la atención la edad temprana en la que acuden por primera vez a nuestra consulta, sucediendo en la mayor parte de los casos a los 15 años (67%), y un 20% lo hace a los 16 años. Interpretamos esta precoz visita inicial a la adherencia de los pacientes por el Pediatra, que se traslada a la primera visita con su Médico de adulto.

En cuanto a los motivos de consulta, son sobre todo enfermedades respiratorias, seguido de procesos musculo-esqueléticos y dermatológicos. Nuestra casuística es similar a las escasas revisiones publicadas hace más de 15 años.

La mayoría de los pacientes (81%) tiene el calendario de vacunaciones cumplimentado, porcentaje similar al resto de Navarra(3), y adecuada para la prevención, aunque es nuestra obligación intentar mejorar esta cifra.

Por otro lado y aunque no era un objetivo inicial del estudio, hemos encontrado que la última revisión de Pediatría (14 años) se ha realizado en un 63% de pacientes, quedado un 37% de pacientes sin revisar en esta edad. La voluntariedad de las revisiones, así como la negativa de algunos pacientes a acudir al médico en una época de crecimiento con tantos cambios nos hacen comprender las cifras.

Un 26,30% de pacientes son crónicos (definidos por tratamiento crónico o seguimiento periódico en Atención Especializada), que puntualmente acuden a su médico de familia, aunque nuestra población diana original era el adolescente “sano”, puesto que entendemos que el crónico está muy ligado a la atención hospitalaria.

En cuanto a la “captación oportunista”, tema clave en nuestro estudio, entendemos por ella como cualquier actividad preventiva que podamos realizar en la primera consulta de un paciente nuevo, desde explorar al paciente, solicitar una analítica hasta cualquier consejo sobre medidas preventivas de factores de riesgo adolescente (sexo, alcohol, tabaco, drogas, alimentación, internet, social, familiar, seguridad vial, etc.).

La “captación oportunista”, es una actividad preventiva que podemos realizar en la primera consulta de un paciente nuevo, desde explorar al paciente, solicitar una analítica hasta cualquier consejo sobre medidas preventivas de factores de riesgo adolescente

La captación se realizó en 41 de 247 pacientes (16,6%) de las primeras consultas. Y se hizo de manera bastante incompleta en la mayoría de los pacientes. Este nos parece un dato muy importante y desde nuestro punto de vista “muy mejorable”, puesto que estamos centrándonos en una población cuya alta morbimortalidad es prevenible(2,4) ; por tanto es ahí donde debe situarse nuestra labor de prevención de riesgos y promoción de hábitos saludables. Todo lo que hagamos a este nivel repercutirá en la salud de ese paciente en el futuro(5); por tanto consideramos que debemos incluir en nuestra práctica clínica habitual la captación oportunista, aprovechando esa consulta de proceso agudo para consensuar con nuestro paciente otra consulta diferida en la que conocerle, preguntarle y explorar los factores de riesgo propios de esa edad, incluyendo los factores de riesgo cardiovascular. Hablamos de consulta diferida porque la sobrecarga asistencial diaria nos impide a veces escuchar al paciente de forma adecuada, tema importante y difícil en el adolescente, tanto por sus características intrínsecas como por nuestra limitación a la hora de comunicarnos con él; debemos hablar menos y escuchar más(6).

Como no disponemos de ninguna herramienta específica para el abordaje de este grupo etario(2), pensamos que sería conveniente introducir una pestaña específica para esta edad en el protocolo de prevención de Actividades Preventivas de personas adultas en Atenea, nuestro programa informático de Atención Primaria en Navarra, que incluyese exploración física, analítica, factores de riesgo y consejos sobre los riesgos detectados. También habría que plantearse establecer un protocolo específico para esta etapa, pues aunque lo importante es la relación médico/paciente, una guía siempre nos ayudará en el camino. Estas inquietudes las transmitiremos al Servicio Navarro de Salud, que pensamos está sensibilizado con nuestras necesidades.

Ya que la edad más frecuente de primera consulta es a los 15-16 años, proponemos hacer una captación activa con citación a esa edad en los pacientes que no han realizado la revisión pediátrica de 14 años, y hacerla a los 16-17 años en el resto de pacientes

Ya que la edad más frecuente de primera consulta es a los 15-16 años, proponemos hacer una captación activa con citación a esa edad en los pacientes que no han realizado la revisión pediátrica de 14 años, y hacerla a los 16-17 años en el resto de pacientes. Además pensamos que sería importante contar con Enfermería(7) para compartir con el Médico de Familia esa primera entrevista, implicándose también en las labores de prevención y promoción de la salud con este nuevo grupo de pacientes.

Por otro lado, pensamos que en la revisión de los 14 años se podría aprovechar para informar al adolescente y familia de la “transición al médico de familia”, de los recursos existentes (educadora sexual, servicios sociales), y podríamos pactar así una consulta de despedida-presentación. Además, podemos intentar que a partir de los 16 años el paciente acuda solo a la consulta, eliminando de esta manera sesgos en la recogida de información y fomentando la autonomía(8), independencia y capacidad del joven, facilitándole la accesibilidad al sistema y la entrada en el mismo como paciente adulto al que vamos a acompañar mientras podamos y lo precise.

Conclusiones

  • La gran mayoría de nuestros adolescentes son españoles y acuden en los dos primeros años al Médico de Familia.
  • Los principales motivos de consulta son procesos respiratorios, musculo-esqueléticos y dermatológicos. Después de la primera consulta, la mayoría siguen acudiendo asiduamente. Una cuarta parte de los pacientes sufren algún proceso crónico.
  • Hacemos muy baja “captación oportunista” de nuestros pacientes jóvenes, privándoles de una información muy valiosa que podría disminuir o contener la elevada morbimortalidad propia de esta edad.
  • Sería conveniente pactar con Pediatría algún tipo de” acto de transferencia”, consulta conjunta o presentación programada para encaminar a los adolescentes hacia el Médico de Familia. Contamos también para ello con Enfermería y Trabajadoras Sociales.
  • Echamos en falta la existencia de una atención programada y un protocolo específico para esta edad. Esto podría concretarse en un apartado específico de Actividades Preventivas de personas adultas en nuestra herramienta informática de trabajo. Estamos seguros de que entonces la “captación oportunista” aumentaría de forma notable, contribuyendo a mejorar la vida de nuestros pacientes.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Países de origen de los pacientes estudiados

Frecuencia

Porcentaje

Válido

España

243

74,3

Ecuador

31

9,

Marruecos

10

3,1

Colombia

10

3,1

Venezuela

3

,9

Argelia

2

,6

Angola

1

,3

Panamá

1

,3

Suiza

1

,3

Egipto

2

,6

Honduras

2

,6

Rumanía

5

1,5

Bulgaria

1

,3

Italia

3

,9

Nicaragua

4

1,2

Rusia

2

,6

Afganistán

1

,3

El Salvador

1

,3

Perú

1

,3

Bolivia

2

,6

Ucrania

1

,3

TOTAL

327

100

Tabla II. Motivos por los que acude el paciente a la primera consulta con el Médico de Familia

Frecuencia

Porcentaje

Respiratorio

68

27,5

Dermatológico

45

18,2

Músculo-esquelético

45

18,2

Mental

7

2,8

Genito-urinario

17

6,9

Digestivo

18

7,3

Neurológico

9

3,6

Dental

1

,4

Oftalmológico

4

1,6

Agresión física

1

,4

A. preventivas

9

3,6

Endocrino

1

,4

Alergia

7

2,8

Hematología

2

,8

Otros

13

5,3

TOTAL

247

100

Tabla III. Número de visitas que hacen los pacientes entre los 15 y los 20 años a la consulta del Médico de Familia

Frecuencia

Porcentaje

1-3 consultas

113

45,7

4-6 consultas

53

21,5

7-10 consultas

37

15,0

11-20 consultas

35

14,2

21-40 consultas

8

3,2

>40 consultas

1

,4

TOTAL

247

100

 

Figura 1. Distribución de los pacientes por cupo de Médico de Familia

 

Figura 2. Distribución de los pacientes del estudio por edades

 

Figura 3. Revisión de los 14 años en la población estudiada (realizada o no)

 

Figura 4. Análisis de la vacunación en los pacientes (vacunación completa)

 

Figura 5. Pacientes que han acudido al menos una vez al Médico de Familia en los pacientes estudiados

 

Figura 6. Edad a la que los pacientes acuden por primera vez a consulta al Médico de Familia

 

Figura 7. Estudio de la “captación oportunista” en los pacientes que han acudido por primera vez al Médico de Familia

 

Bibliografía

  1. Adolescents: health risks and solutions. WHO. En: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail /adolescents-health-risks-and-solutions. December 2018.
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  4. Salmerón Ruiz M. A,. Casas Rivero J. Problemas de salud en la adolescencia. Pediatr Integral 2013; XVII(2): 94-100.
  5. Stroud C, Walker LR, Davis M. Investing in the health and well-being of young adults. J Adolesc Health. 2015; 56(2):127-9. .
  6. Vázquez Fernández M.E., Sanz Almazán M. Guía para trabajar con adolescentes. Form Act Pediatr Aten Prim. 2014;7(3):144-152.
  7. Lestishock L, Daley AM, White P. Pediatric Nurse Practitioners. Perspectives on Health Care Transition From Pediatric to Adult Care. Pediatr Health Care. 2018 ;32(3):263-272.
  8. Ley Foral 17/2010 de 8 de noviembre, De Derechos y Deberes de las personas en materia de salud de la Comunidad Foral de Navarra. BON nº 139. 15/11/2010.

 

 
 


Identidades sexuadas en la adolescencia: algunos detalles mirando desde el sexo

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Identidades sexuadas en la adolescencia: algunos detalles mirando desde el sexo

S. Díez Arrese(1), I. Goñi Garatea(2). (1)Instituto de sexología Incisex (Madrid). Profesor en el máster de sexología y el programa de sexología avanzada. Coordinador del equipo especializado en infancia, adolescencia e identidad sexuada.(2)Sexólogo, práctica privada. Asesor técnico del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra ante casos de transexualidad. Integrante del equipo especializado en infancia, adolescencia e identidad sexuada del Incisex.

 

Adolescere 2021; IX (2): 57-65

 

Resumen

En las dos primeras décadas del siglo XXI estamos asistiendo a una expansión sin precedentes de las publicaciones relacionadas con la identidad sexuada y sus distintas expresiones, en especial de la infancia y la adolescencia. Una de sus justificaciones es la irrupción de un nuevo enfoque que busca sustituir a los precedentes. A resultas de ello, se han producido tensiones, controversias y excesos que pueden estar frenando la búsqueda de modelos de intervención más ajustados a la realidad de esta población. Para evitarlo, proponemos explorar otras vías, así como ahondar en el concepto moderno de sexo. La sexología y la medicina, cuando se apoyan en su dimensión antropológica, pueden enriquecerse mutuamente. Sugerimos una nueva posibilidad de trabajo conjunto para avanzar en un enfoque centrado en quien consulta y en la gestión de la incertidumbre. Se aportan los resultados preliminares en la aplicación del protocolo educativo ante casos de transexualidad del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra, y se exponen algunos comentarios que nos han permitido acercarnos a esta propuesta.

Palabras clave: Adolescencia; Transexualidad; Protocolo educativo.

Abstract

In the first two decades of the 21st century we are witnessing an unprecedented expansion of publications related to sexual identity and its different expressions, especially in childhood and adolescence. One of its justifications is the emergence of a new approach that seeks to replace the previous ones. As a result, there have been tensions, controversies and excesses that may be holding back the search for intervention models more adjusted to the reality of this population. To avoid this, we propose to explore other avenues, as well as delve into the modern concept of sex. Sexology and medicine, when supported by their anthropological dimension, can enrich each other. We suggest a new possibility of working together to advance a consultant-centered approach and uncertainty management. Preliminary results are provided in the application of the educational protocol in cases of transsexuality from the Department of Education of the Government of Navarra, and some comments are presented that have allowed us to approach this proposal.

Key words: Adolescence; Transsexuality; Educational protocol.

Introducción

Desde el origen de la sexología en Europa a finales del siglo XIX, como alternativa a la psychopathía sexualis, la medicina y la sexología han mantenido una relación con vaivenes. Cuando la medicina se aproxima a una mirada patológica, la distancia entre ellas crece. En cambio, cuando participa de una línea más antropológica, su distancia se reduce al mínimo y se crean grandes oportunidades de colaboración y enriquecimiento mutuo. Esta es la vertiente que nos interesa destacar aquí.

Así sucedió desde su creación hasta principios del siglo XX, cuando las alianzas entre estos y otros campos del conocimiento, encarnadas en autores como Iwan Bloch, Havelock Ellis, Magnus Hirschfeld o Gregorio Marañón, conjugaron distintos saberes que permitieron salir de la patología como explicación única de lo poco común o infrecuente. Con ellos, se comenzaba a entrar en la compleja realidad de los sujetos sexuados y el hecho de su diversidad, desde el concepto moderno de sexo. Los conceptos y teorías principales en esos años como la intersexualidad, el continuo de los sexos, los caracteres sexuales terciarios o la sexuación biográfica, son los grandes hallazgos que lo permitían.

Algo similar sucedió en la segunda mitad del siglo XX con William H. Masters y Virginia E. Johnson. En esta ocasión, la alianza cuajó creando un modelo para abordar algunas dificultades y problemas que los amantes se encontraban en su interacción erótica. Más concretamente, las relacionadas con la reacción fisiológica del orgasmo. A este modelo lo llamaron sex therapy y con él lograron que el campo médico, que consideraba esos problemas de origen psicógeno, también pudiera ayudar a sus consultantes. La relación como el objeto clínico y partir del sistema de valores sexuales de los amantes serán sus grandes hallazgos.

En ambos momentos históricos, la sexología se alimentó mucho del conocimiento médico y la medicina pudo actualizarse y mejorar con la incorporación en su campo del conocimiento sexológico creado. Muchas claves básicas se pusieron en juego entonces, de las que destacamos la noción de sujeto sexuado, su hacerse biográfico y la diversidad del conjunto.

No obstante, tampoco pecamos de ingenuos. En ambos momentos también hubo oportunidades perdidas y numerosas salidas en falso que casi siempre han caído por el mismo lado: la deriva patológica que tendía al abandono del relato, a la centralidad biográfica de quien consulta y a la visión del conjunto. Así, por ejemplo, la intersexualidad se sacó de una teoría centrada en una propiedad inherente de los sujetos y se llevó a una unidad diagnóstica relacionada con la forma ambigua de sus genitales externos. Y el modelo de Masters y Johnson, por su parte, se llevó del placer de la relación y la conexión con los deseos de los amantes al funcionamiento normal de los genitales de uno u otro, y sus placeres derivados (léase, orgasmos).

A pesar de la expansión sin prece-dentes de artículos en la literatura especializada sobre la transexualidad durante las dos últimas décadas y su constante presencia en los medios, el tema dista mucho de ser novedoso, pues se cumple ya un siglo desde su presentación por la sexología

Con la transexualidad ha sucedido algo bastante similar. Desde que Magnus Hirschfeld pusiera en circulación el término transexualismo, en 1923, para mostrarlo como un peculiar modo sexuado más de estar en el mundo, dentro del largo continuo de los sexos1,o John Money buscara incansablemente una explicación sexológica sin pasar por la patología, para lo que entendió que debía crear la noción de género, la transexualidad ha pasado a convertirse en unidad diagnóstica de la psiquiatría, en cuyo horizonte estaba presente el tratamiento hormonal y la alteración de la morfología genital por cirugía como ruta predeterminada.

Así pues, a pesar de la expansión sin precedentes de artículos en la literatura especializada durante las dos últimas décadas y su constante presencia en los medios, el tema dista mucho de ser novedoso, pues se cumple ya un siglo desde su presentación por la sexología. Tampoco es novedoso que se hable principalmente de la población infantil y adolescente pues, como unidad diagnóstica, se lleva trabajando en ello desde mediados del siglo pasado. La novedad, pues, consiste en la irrupción de un nuevo enfoque, llamado afirmativo, que afecta tanto a su conceptualización como a la intervención. Al no poder entrar ahora en el análisis detallado de esta irrupción, ni en el enorme revuelo generado, solo contaremos con su hecho.

Es probable que nos encontremos ante un tercer momento en el que la conjugación de saberes de la medicina y la sexología, puedan enriquecerse mutuamente de manera considerable en esta cuestión de las identidades sexuadas

Por ello, fruto de la agitada coyuntura actual, es probable que nos encontremos ante un tercer momento en el que la conjugación de saberes de la medicina y la sexología, puedan enriquecerse mutuamente de manera considerable en esta cuestión de las identidades sexuadas.

La cuestión de la identidad sexuada o, si se prefiere, sexual, es doblemente compleja por los propios términos que la componen. Por un lado, la identidad, pues a pesar de las aproximaciones significativas que existen, todavía hay más terreno ignorado que conocido. Por el otro lado, la cuestión del sexo, por ser un concepto de enorme densidad, como bios, psique o anthropos, al menos cuando se lo toma con la hondura necesaria.

Cuando la identidad sexuada no genera conflictos en torno a ello, tal y como sucede en la inmensa mayoría de la población, el asunto puede zanjarse sin mayores complicaciones conceptuales ni procedimentales

No obstante, cuando la densidad del sexo se reduce a categoría, club, patrón cromosómico, órgano o microestructura cerebral y la complejidad identitaria se reduce al pronunciamiento sobre ello, es obvio que la cuestión se cierra rápidamente. Mal pero rápido. Y es cierto que, bajo un criterio de operatividad, se podría dar por bueno que cuando la identidad sexuada no da excesivo ruido, en el sentido de que apenas hay conflictos en torno a ella, tal y como sucede en la inmensa mayoría de la población, el asunto puede zanjarse sin mayores complicaciones conceptuales ni procedimentales. No es lo más deseable, pues no deja de ser un planteamiento alejado de la realidad y del hecho intersexuado de los sujetos, pero puede hacerse sin mayores consecuencias para la población.

Cuando genera conflictos manejar ideas simplistas, se corre el riesgo de deteriorarse la experiencia de vida de los sujetos: 3,6% para las chicas y 1,7% para los chicos

La situación cambia, sin embargo, cuando existen ruidos, dudas, atascos significativos o simplemente sorpresas respecto a la identidad sexuada. Por ejemplo, cuando algún chico o chica comenta sobre su vida algo que no era lo previsto con respecto al sexo o su peculiar modo sexuado a través del cual se va encontrando más a gusto. Es entonces, cuando manejar ideas simplistas o rudimentarias sobre el sexo no viene bien. No solo no viene bien, sino que por lo general viene mal pues la experiencia de vida de estas personas corre gran riesgo de comenzar a deteriorarse y problematizarse. Sobre esta población, cuya horquilla superior se ha llegado a situar en el 3,6% para chicas y 1,7% para chicos(1), es en la que nos centraremos.

Los profesionales tenemos dos vías de actuación para ayudar: la del diagnostico del malestar que produce y la del consentimiento informado para actuar

En la actualidad, ante esta población, los profesionales disponemos básicamente de dos vías referenciales por las que tratar de ayudar a quien nos consulta: la clásica vía del diagnóstico2 relacionado con el malestar, en la que se viene trabajando desde los años 60 del siglo XX y que puede estar viviendo sus últimos años, o la incipiente vía del consentimiento informado que, a pesar de su vigoroso auge, de momento, no parece estar cerca de asentarse por los significativos conflictos éticos que plantea(2).

2“Incongruencia de género en la adolescencia y adultez” en la última nomenclatura del CIE-11.

No sería excesivo, por tanto, hablar de crisis en tanto estamos en un momento en el que lo viejo no termina de morir y lo nuevo no termina de nacer. Y es preciso explorar otros caminos(3).

Estamos en un momento en el que lo viejo no termina de morir y lo nuevo no termina de nacer. Y es preciso explorar otros caminos

La primera vía de referencia, que gira en torno al diagnóstico, tiene la gran ventaja del conocimiento clínico acumulado durante las últimas décadas; y la enorme desventaja de pivotar la intervención sobre un estado de angustia o malestar vital. Una desventaja que, por momentos, se vuelve doble. Por un lado, se encuentran las críticas relacionadas con la patologización de esta vía por parte de los colectivos activistas y los profesionales afines a dichos discursos, que no deben desoírse. Por el otro, se ha de contar con los rápidos cambios sociales que presentan nuevos escenarios alineados con el reciente enfoque afirmativo a todos los niveles (desde la familia hasta la propia legislación, pasando por escuela y profesionales de la salud, redes de apoyo asociativas, entornos virtuales, etc.) y que en general, acostumbran a tener un impacto positivo en el bienestar de su vida cotidiana. Por lo que no es extraño encontrar, cada vez con más frecuencia, historias de vida en las que el malestar apenas está presente o, cuando menos, resulta muy minimizado. También juegan en contra las limitaciones en la capacidad y estilo de comunicación y expresión de las vivencias íntimas del individuo en cuestión. Hay una esperanzadora pero difícil búsqueda de predictores confiables desde esta vía, p. ej. con el hallazgo de expresiones significativas como: “soy del otro sexo” o “quiero ser del otro sexo”(4) donde una ayuda a confirmar y la otra a descartar. Así pues, por los cambios existentes en los últimos años, es muy probable vayan apareciendo más historias de vida en las que esta vía del diagnóstico referido al malestar pueda resultar una vía muerta, sin recorrido ni margen de actuación.

La segunda vía de referencia, la del consentimiento informado, tiene la gran ventaja de contar con información veraz y contrastable3, así como con el conjunto de expectativas y el relato de vida general del sujeto (no solo de su posible malestar); y la enorme desventaja, desde nuestro punto de vista, de depender de la idea de sexo que posean tanto quien consulta como quien lo atiende.

Sin embargo, hasta que esta vía no se consolide, es probable que el potencial de sus grandes ventajas se traduzca en graves limitaciones por las complicaciones éticas que plantea. En ese sentido, cabe destacar que el clima polarizado en el que se investiga, publica y concluye, no ayuda, pues da como resultado una interpretación de resultados, cuando menos, desajustada. Por ello, creemos conveniente recordar que las familias de adolescentes y los propios adolescentes necesitan que se avance rápido y, por ello, reconocer que se ha de evitar a toda costa ir con prisa tomando atajos. Algunos de los puntos que en estos momentos generan mayor controversia son: el uso de bloqueadores hormonales en el inicio de la pubertad, la poca transparencia en los datos de desistencia y persistencia, la disforia de género de inicio rápido en la adolescencia (ROGD, por sus siglas en inglés), la inversión en los ratios de chicas y chicos con demandas referidas a la identidad sexuada, el espectacular incremento de consultas en la infancia y, sobre todo, en la adolescencia, la mayor prevalencia dentro del espectro autista, etc. Y donde no podemos dejar de mencionar las distintas trampas léxicas, propias de la Neolengua, en las que se está incurriendo. Por ejemplo, con la equivalencia de la afirmación como apoyo. De manera que afirmar o no afirmar se traduce sistemáticamente como apoyar o no apoyar. Lo cual, desde un punto de vista profesional, es cuando menos problemático. Confiamos, sin embargo, en que poco a poco estas cuestiones se puedan ir resolviendo para que esta vía ofrezca las ventajas que se le esperan.

Otra desventaja que vemos propia de la vía afirmativa es ya conocida. Se trata de convertir el consentimiento informado en un mero trámite burocrático, centrándola en exceso en los riesgos para la salud de las diferentes intervenciones, sin ir más allá. En todo caso, incluso cuando se conversa pausadamente durante varias sesiones sobre los riesgos y expectativas de beneficios biopsicosociales que el usuario estima, la noción de sujeto sexuado -clave desde la sexología- no se aborda. Por ello, el mayor obstáculo que encontramos es trabajar desde una noción simplista y rudimentaria del sexo. Algo que, con menor intensidad, también sucede en la vía clásica del diagnóstico referido al malestar.

Así pues, en términos generales durante las dos últimas décadas se está pasando de un contexto basado en la obstaculización a la subjetividad a otro tendente a la afirmación que la entroniza. Esto, que suele presentarse como un avance, desde un punto de vista centrado en el sexo, resulta un espejismo. Ambas vías se sustentan en la respuesta certera (sí o no) a una pregunta (¿quién es hombre/mujer?) sobre la que no existe certeza alguna a día de hoy. Ambas también utilizan el mismo método predictivo, aunque fijándose en signos distintos: si antes se negaba que era niña o chica por tener genital masculino, ahora se afirma que lo es porque así lo expresa, sobre todo, verbalmente.

¿En qué consiste, pues, su principal diferencia? Desde nuestro punto de vista, en el hecho cierto del que cada una parte. La vía clásica se justifica por el hecho de que no todos los que hoy reclaman cambios en su modo sexuado se explicarán en el futuro desde la noción de transexualidad. Esto lleva a filtrar cada caso y, por tanto, corre el riesgo de que, en ocasiones, haya quien deba simular relatos de malestar para transitar por esta vía. Por su parte, la vía incipiente se justifica por el hecho de que todos los que hoy se explican desde la noción de transexualidad han reclamado cambios en su modo sexuado. Esto lleva a afirmar cada caso y, por tanto, se incurre en la afirmación del consecuente. Esto es, si se da A (transexualidad), entonces se da B (reclamos); se da B; por lo tanto, se da A.

Desde un punto de vista sexológico, no contar con que sexo, placer y generación son tres conceptos y no dos(5), menos aún uno, está trayendo buena parte de estas consecuencias y excesos, que a su vez producen otros, resultando insostenible. El anacrónico exceso, por parte de las Ciencias Naturales, de seguir explicando la condición humana en términos de dimorfía por generación o reproducción anisogámica sobre la base de la especie y sus imperativos, ha traído consigo el reactivo exceso, esta vez desde las Ciencias Sociales, de renunciar al binarismo genérico sobre la base de la cultura y sus voluntades.

No contar con el cambio de paradigma del siglo XVIII surgido en Occidente para comprender y explicar lo humano, que dio origen al sujeto sexuado moderno, viene a ser como empeñarse en comprender la Economía desde el patrón oro cuando el nuevo sistema es el dinero fiduciario. No se puede. Y forzar la situación para ajustarla a los viejos parámetros, ocasiona graves problemas de convivencia. Es preciso actualizarse. Los campos del conocimiento sobre lo humano siempre irán por detrás de la sociedad y la realidad. Sin embargo, sobre esta cuestión vemos que la distancia ya resulta excesiva. Los excesos del diagnóstico traen los excesos de la afirmación dogmática.

Ser hombre y mujer obedece fundamentalmente al peculiar modo sexuado de estar en el mundo. “Un hombre no es más que una persona referida a la mujer, lo mismo que una mujer no es más que una persona referida al hombre”

¿Qué puede aportar en este ámbito la sexología? Dicho de manera breve, dotar de mayor entendimiento coherente al complejo fenómeno de la condición sexuada humana en general y a la densa noción de sujeto sexuado en particular, sin necesidad de transitar por los polarizados terrenos del diagnóstico o los Derechos Humanos. Partiendo de los grandes hallazgos en sexología relacionados con el concepto moderno de sexo: intersexualidad, continuo de los sexos y biografía sexuada, principalmente. Desde ellos, se entiende que hombres y mujeres son los grandes modos relativos y mutuamente referenciales a través de los cuales el sexo se realiza en el género humano. No se entienden, pues, como dos formas radicalmente distintas, dos naturalezas, dos clubs o dos géneros discernibles a través de determinadas diferencias específicas. Desde estos conceptos, el hecho de ser hombre y de ser mujer no viene determinado por la configuración de su sistema reproductivo o por otras estructuras del propio organismo (genes, cromosomas, cerebro, etc.), como tampoco por su conjunto de hábitos, gustos, sentimientos, habilidades, preferencias, expresiones verbales o actividades. En consecuencia, que alguien sea hombre o mujer no puede ser un diagnóstico al que pueda llegar un tercero (o conjunto de ellos) a través de pruebas, indicadores u observaciones. Ser hombre y mujer obedece fundamentalmente al peculiar modo sexuado de estar en el mundo de tal persona en referencia al otro gran modo de estarlo (esto es, relativos, sin ruptura del continuo), siempre en gerundio (por condición biográfica) y con sus inmensas variantes (por el hecho intersexual). Planteamiento este que se sitúa muy próximo al hallazgo del filósofo Julián Marías de la estructura empírica de la vida humana desde la cual explicaba que, en términos de sexo o de condición sexuada, un hombre no es más que una persona referida a la mujer, lo mismo que una mujer no es más que una persona referida al hombre(6).

En todo caso, tampoco pecamos de ingenuos en esta cuestión pues observamos que esto supone un obstáculo importante en el entendimiento entre sexología y medicina, en tanto esta participa del esquema dimórfico de los sexos y la sexología participa del continuo de los sujetos intersexuados4 No obstante, consideramos que esto no es un obstáculo insalvable para el entendimiento interdisciplinar en la medida en que ambas se apoyen en la dimensión antropológica que poseen y, desde ella, accedan a la perspectiva biográfica o, en el caso de la medicina, se aproxime cuando menos a la perspectiva biopsicosocial y no estrictamente biomédica(7,8,9).

Desde esta perspectiva, que supone caso por caso, con un enfoque centrado en el consultante y no en el fenómeno, pueden aplicarse algunas ideas útiles incluso en contextos un tanto rígidos, o con poco margen de maniobra, como son espacios tan distintos como la consulta pediátrica o la aplicación de un protocolo ante casos de transexualidad en el ámbito escolar.

Por ejemplo, que ser mujer y ser la mujer que se es, son dos cosas claramente diferenciables a nivel analítico en tanto “mujer” es un concepto y también una realidad empírica. Sin embargo, la cuestión cambia cuando nos encontramos ante una persona en concreto pues, desde un punto de vista biográfico, decir soy mujer y decir soy la mujer que soy es exactamente lo mismo. No existe una mujer que no sea, precisamente, la mujer que es, en su peculiar y distinto modo de serlo.

Otra idea en la que incidimos mucho también es que no existe transmutación alguna en una persona que va ajustando su peculiar modo sexuado de estar en el mundo a lo largo de su biografía5, ni tampoco en quien va descubriendo que se encuentra y explica mejor desde el otro gran modo sexuado6. Y no existe porque, en todos los casos, es y seguirá siendo la misma persona. Ser mujer y ser hombre no es ser algo sino ser alguien. Y ese alguien seguirá siendo el mismo.

Los excesos de la dismorfía, han ocasionado toda una estela de imprecisiones y graves disonancias cognitivas en torno a los sexos, las sexualidades y sus identidades sexuadas

Los excesos de la dismorfía distribuyendo a hombres y mujeres en clubes binarios cerrados, así como los excesos en su rechazo, han ocasionado toda una estela de imprecisiones y graves disonancias cognitivas en torno a los sexos, las sexualidades y sus identidades sexuadas. En el trabajo con familias, que desde 2011 llevamos en el equipo de profesionales especializado del Instituto de sexología Incisex, comprobamos que incrementar el conocimiento del concepto moderno de sexo y situarse en la perspectiva biográfica permite acercarse de otra manera, también desde otro lado, a la enorme variedad de hombres y mujeres existentes. Por eso desde el primer momento hemos repetido lo conveniente de comprender para poder acompañar. Lo cual es válido tanto para las familias y profesionales de distintos campos como, desde luego, para la propia adolescencia.

Protocolo Educativo ante casos de transexualidad en el ámbito escolar

Antecedentes

En el ámbito de Navarra, Iñaki Goñi, en tanto profesional de referencia de nuestro equipo para esta zona, comienza a colaborar con la asociación Chrysallis Euskal Herria desde su fundación en 2015. Esta colaboración consistía principalmente en el apoyo a las familias miembro, impartiendo charlas y formaciones específicas, así como asesorando individualmente a aquellas familiares que así lo solicitaran. Esto llegaba a incluir, si así era solicitado, la asistencia a reuniones en los centros escolares y el Departamento de Educación del Gobierno de Navarra.

A principios de 2016, esta asociación, en línea con el enfoque afirmativo que asociaciones similares siguen, quiso expandir dicho enfoque a los centros escolares de Navarra. Para ello elaboró un borrador de protocolo ante casos de transexualidad. Con ello, estas familias buscaban que los centros escolares se convirtieran en espacios de garantías, seguros y respetuosos en los que sus hijos e hijas pudieran expresarse en libertad y sin temor del modo sexuado que mejor se ajusta a sus vidas.

La propuesta se recogió por los responsables del Departamento de Educación y, tras las modificaciones que consideraron oportunas, se aprobó oficialmente en febrero de 2017. Cabe señalar, no obstante, que en el plazo que va desde la recepción de la propuesta hasta su aprobación oficial, el Departamento de Educación fue atendiendo las solicitudes de los colegios en los cuales había alguna familia que reclamaba la aplicación del protocolo educativo. Desde entonces, y hasta el momento actual, el Departamento de Educación ha contado con nuestro profesional de referencia para atender estos casos y aplicar el protocolo educativo una vez aprobado, o sus principios generales, mientras estaba en trámite de aprobación. En la presentación del mismo, se expone(10):

La publicación del Protocolo educativo ante casos de transexualidad responde a la aplicación del artículo 12 (Capítulo I del Tratamiento de la transexualidad en el Sistema Educativo) de la Ley Foral 12/2009, de 19 de noviembre, de no discriminación por motivos de identidad de género de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales.

La identidad de género se construye a lo largo de la vida, configurándose mediante el autoconcepto y por la percepción de las personas del entorno sobre la misma, y puede ser ya estable en la primera infancia. Por tanto, es posible que en esta etapa pueda darse una identidad de género no acorde con el sexo asignado al nacer, lo que se conoce como transexualidad.

El Departamento de Educación ha observado la necesidad de establecer una serie de medidas para facilitar la integración del alumnado y la adecuada atención a todas las personas que pertenecen a la Comunidad Educativa cuando una persona menor está en situación de transexualidad.

Se establece el Protocolo educativo ante casos de transexualidad como una ayuda a los distintos agentes que intervienen en los casos de menores en situación de transexualidad en el ámbito educativo con los siguientes apartados:

  1. Comunicación e identificación de la situación de transexualidad.
  2. Medidas organizativas a adoptar en el centro educativo.
  3. Plan integral de formación para toda la comunidad educativa.
  4. Medidas ante posibles casos de discriminación y acoso escolar.

Desde el Departamento de Educación creemos que con este Protocolo se conseguirá el objetivo de aumentar la comprensión y el respeto de la diversidad de identidades de género, incluyendo las necesidades particulares del alumnado y sus familias en este sentido.

De esta manera, el Departamento de Educación se alinea institucionalmente con las premisas generales del enfoque afirmativo, tal y como va sucediendo progresivamente en numerosas instituciones y organismos públicos.

Comentario conceptual

Los protocolos no deben estar centrados en los fenómenos y sus generalidades sino en las personas y sus particularidades biográficas

A pesar de que un protocolo es, por definición, un conjunto de reglas y procedimientos de carácter normativo y, en última instancia, de obligado cumplimiento, consideramos que no se ha de perder de vista que su finalidad es garantizar que determinados modos de estar en el mundo respecto del sexo sean posibles. Por tanto, no debe estar centrado en los fenómenos y sus generalidades sino en las personas y sus particularidades biográficas. Más, si cabe, cuando nos encontramos en un entorno escolar y educativo. Por ello, desde el comienzo de su aplicación, nos hemos esforzado por concebirlo y aplicarlo principalmente como una herramienta pedagógica. De manera que, aprovechando esta circunstancia, favorezca y dé la oportunidad de elaborar formas de convivencia más acogedoras de la diversidad existente tanto entre el propio alumnado como entre este y el resto de la comunidad educativa. Con ello, se busca que no solo sirva para esta cuestión concreta sino para otras donde la convivencia armoniosa se vea afecta por razón de diferencia. No obstante, es preciso señalar que el hecho de destacar su dimensión pedagógica no actúa en modo alguno en detrimento del sistema de garantías del alumno o de la alumna en cuestión, por lo que nadie en el centro escolar puede incumplir punto alguno del protocolo.

Comentario metodológico

Durante las intervenciones realizadas desde 2016 y parte de 2017, se ha ido viendo la utilidad de mejorar el servicio incluyendo un paso intermedio entre la ausencia de actuación por parte del Departamento de Educación y la aplicación del protocolo educativo. Las situaciones más habituales cuando esto ha sucedido se han circunscrito fundamentalmente a dudas o inquietudes sobre algún chico o chica, bien por parte de la familia o tutor/a legal, bien del profesorado. Por ello, en 2017 se propuso al Departamento de Educación, y se aceptó, la posibilidad de incluir un asesoramiento previo para atender este tipo de cuestiones. Esta incorporación nos sigue pareciendo de mucho interés por estar muy ligada a la idea de herramienta pedagógica y esperamos que pueda consolidarse en su próxima revisión.

Comentario procedimental

Se trata de un elemento que entendemos que debe estar en todo protocolo pero que conviene recordar por estar refiriéndonos a una cuestión tan personal como es el peculiar modo sexuado de cada individuo. Consideramos que, si bien el protocolo debe estar elaborado en términos de máximos, debe ser aplicado en términos de mínimos. Con ello nos referimos a que los aspectos sobre los cuáles un alumno o alumna pueda requerir apoyo en un momento dado pueden ser de muy distinto tipo y grado. El protocolo educativo, precisamente por buscar un sistema de garantías, debe ser capaz de cubrir todas o el máximo número de dichos aspectos y para ello no tiene otro remedio que ser exhaustivo y lo más amplio posible. A esto nos referimos con elaborarse en términos de máximos. No obstante, ha de ser capaz de ajustarse a cada situación particular, cubriendo las particularidades necesarias de la persona en cuestión, sin actuar por defecto allí donde no se precise. Se trata, pues, de que no debe aplicarse el protocolo como un “paquete de medidas” ajeno a la persona concernida, sino únicamente en aquellos aspectos donde se requiera, ajustándose lo mejor posible a cada situación concreta. A esto nos referimos con ser aplicado en términos de mínimos.

El protocolo ha de ser capaz de ajustarse a cada situación particular, cubriendo las particularidades necesarias de la persona en cuestión

Resultados preliminares en la activación del protocolo

Los resultados preliminares del protocolo educativo ante casos de transexualidad irán referidos exclusivamente a la cantidad de veces que se ha activado desde el Departamento de Educación, como se recoge en su Capítulo 1: Comunicación e identificación de la situación de transexualidad(10). Estos datos han sido facilitados en comunicación personal por la Sección de Igualdad y Convivencia (Negociado de Coeducación / Negociado de Asesoría de Convivencia) del Departamento de Educación del Gobierno de Navarra (Tabla I).

Desde su comienzo en 2016 hasta el año 2019 el protocolo educativo se ha activado un total de 50 veces. De las cuales 8 (16%) han sido en la etapa escolar de Infantil, 21 (42%) en Primaria, 16 (32%) en Secundaria y 5 (10%) en Bachiller/FP. La ratio global entre chico/chica7 ha sido de 1/1,38 en favor de las chicas. Por etapas, las ratios chico/chica han sido: Infantil (3/1), Primaria (1,1/1), Secundaria (1/3) y en Bachiller/FP solo se ha activado con chicas.

Nos ha interesado también conocer la cantidad total de alumnos y alumnas que en 2018 cursaban la ESO y a quienes en algún momento de su vida escolar se les ha activado el protocolo educativo en Navarra, para compararlo con el total del alumnado de ese mismo año. Hemos elegido el año 2018 por disponer del último dato oficial a fecha actual: 26.898(11).

El dato del número de alumnas y alumnos que en 2018 se les ha aplicado el protocolo educativo en algún momento de su escolarización, lo hemos obtenido incluyendo:

  • Número de activaciones de 2016 desde 5º de Primaria hasta 2º de ESO: 2.
  • Número de activaciones de 2017 desde 6º de Primaria hasta 3º de ESO: 3.
  • Número de activaciones durante 2018 en la ESO: 8.

También hemos verificado si ha existido algún caso de repetición de curso que alterara estas cifras y comprobado que no. Por último, hemos verificado si ha existido alguna salida del sistema escolar por el motivo que fuera (abandono estudios, salida comunidad, etc.) y comprobado que ha habido uno. Por tanto, el resultado final ha sido de 12 (1 chico y 11 chicas). Con lo cual, en 2018, el 0,45/1.000 del alumnado ha cursado la ESO bajo el amparo del protocolo educativo en Navarra. Con destacada diferencia (1/11) en la ratio en favor de las chicas.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Resultados preliminares de la aplicación del protocolo educativo ante casos de transexualidad en la Comunidad Foral de Navarra. Período 2016-2019

ETAPA/AÑO

2016

2017

2018

2019

TOTAL

INFANTIL

CHICOS

2

2

2

0

6

CHICAS

1

0

0

1

2

PRIMARIA

CHICOS

3

2

3

3

11

CHICAS

1

2

3

4

10

SECUNDARIA

CHICOS

2

1

0

1

4

CHICAS

1

2

8

1

12

BACHILLER/FP

CHICOS

0

0

0

0

0

CHICAS

2

0

2

1

5

TOTAL

12

9

18

11

50

PORCENTAJE

24%

18%

36%

22%

Fuente: elaboración propia.

 

Bibliografía

  1. Zucker K. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health. 2017;(14): p. 404-411.
  2. Levine S. Informed Consent for Transgendered Patients. Journal of Sex & Marital Therapy. 2018; 45(3): p. 218-229.
  3. de Celis M. Menores transgénero en el Reino Unido: Polémica por la investigación sobre bloqueadores puberales. Clínica Contemporánea. 2019; 10(25): p. 1-7.
  4. Steensma TD, Biemond R, de Boer F, Cohen-Kettenis PT. Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2011; 16(4): p. 499-516.
  5. Amezúa E. Teoría de los sexos: la letra pequeña de la sexología. Revista Española de Sexología. 1999; 95-96.
  6. Marías J. Antropología metafísica: la estructura empírica de la vida humana Madrid: Revista de Occidente; 1970.
  7. Engel G. The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science. 1977; 196(4286): p. 129-136.
  8. Borrel-Carrió F, Suchman A, Epstein R. El Modelo Biopsicosocial 25 años después: Principios, Práctica e Investigación Científica. Revista Chilena de Medicina Familiar. 2006; 7(2): p. 67-75.
  9. Tizón J. A propósito del modelo biopsicosocial, 28 años después: epistemología, política, emociones y contratransferencia. Atención Primaria. 2007; 39(2): p. 93-97.
  10. Asesoría de Convivencia del Dep. de Educación. Protocolo educativo ante casos de transexualidad. [En línea]. 2016 [Consultado el 16 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/4F4B0C87-1A9D-4C7D-8BC7-F7BD3694C20D/370683/ProtocoloESPenmaquetado.pdf.
  11. Departamento de Educación del Gobierno de Navarra. Estadística de datos básicos. Curso 2017-2018. [En línea]. [Consultado el 16 de Febrero de 2020]. Disponible en: https://www.educacion.navarra.es/web/dpto/estadisticas/estadistica-de-datos-basicos.

Referencias web para consultar

1Es célebre su fórmula 316 para estimar las 43.046.421 variedades de los tipos sexuales existentes que teorizó.

2 “Incongruencia de género en la adolescencia y adultez” en la última nomenclatura del CIE-11.

3Incluso cuando exista desconocimiento sobre algunas o muchas cuestiones, principalmente las referidas a los efectos a largo plazo de algunos tratamientos, se cuenta con la información veraz de su desconocimiento.

4Lo que no debe confundirse con el llamado “espectro de género” o el “género fluido”.

5También nombrado como comportamiento de género no normativo, no conforme, fluido, queer, transgénero no binario, etc.

6También nombrado como transexualidad, transgenerismo, transgénero binario, etc.

7Para ajustarnos a la literatura especializada, los datos sobre chicos y chicas harán referencia al dato registrado en el nacimiento.

 

 
 


Conductas de riesgo en adolescentes: drogas

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Conductas de riesgo en adolescentes: drogas

A. Arteaga Olleta. Universidad Pública de Navarra. Departamento Ciencias de la Salud. Profesor Contratado. Doctor. Ex-Director del Programa de prevención indicada para adolescentes Suspertu (Fundación Proyecto Hombre Navarra).

 

Adolescere 2021; IX (2): 30-36

 

Resumen

El consumo de drogas es una conducta de riesgo cuyo inicio se suele dar en la adolescencia y que puede causar diversos problemas, desde el abuso hasta la adicción. Algunas de las características de la adolescencia favorecen el inicio y el mantenimiento de esta y otras conductas de riesgo. Pese a la percepción social de que la prevalencia del consumo de drogas en la etapa adolescente ha aumentado con el paso del tiempo, los datos disponibles indican que los consumos de todas las drogas, legales e ilegales, en los adolescentes han disminuido o se han mantenido desde que se tiene información (año 1994) hasta la actualidad (2018). Pese a ello, el fenómeno del consumo resulta una realidad que debe ser abordada tanto desde la prevención como desde el tratamiento. Teniendo en cuenta el modelo de salud basado en los factores de riesgo y de protección, la intervención educativa de las personas adultas de referencia resulta clave para el desarrollo de recursos en los adolescentes con el objetivo de minimizar los problemas asociados a sus consumos de drogas.

Palabras clave: Adolescencia; Conductas de riesgo; Consumo de drogas; Factores de riesgo; Factores de protección.

Abstract

Drug use is a risky behavior that usually begins in adolescence and can cause various problems, from abuse to addiction. Some of the characteristics of adolescence favor the initiation and maintenance of this and other risk behaviors. Despite the social perception that the prevalence of drug use in adolescence has increased over time, the available data indicate that the use of all drugs, legal and illegal, in adolescents has decreased or remained stable, since such information is available (year 1994) to the present (2018). Anyhow, the phenomenon of consumption is a reality that must be tackled dually, from both prevention and treatment approaches. Taking into account the health model based on risk and protective factors, the educational intervention of reference adults is key for the development of resources in adolescents with the aim of minimizing the problems associated with their drug use.

Key words: Adolescence; Risk behaviors; Drug consumption; Risk factors; Protection factors.

La adolescencia y las conductas de riesgo

Introducción

Si bien en todas las etapas vitales las personas llevamos a cabo conductas que entrañan riesgos, es en esta etapa de la adolescencia cuando más se intensifican y cuando parecen tener consecuencias más marcadas

Adolescencia y conductas de riesgo son dos conceptos íntimamente relacionados, que van de la mano. Si bien en todas las etapas vitales las personas llevamos a cabo conductas que entrañan riesgos, es en esta etapa cuando más se intensifican y cuando parecen tener consecuencias más marcadas. Es importante distinguir distintas realidades al respecto de esta relación entre adolescencia y conductas de riesgo. Existen diferentes tipos de adolescentes:

  1. Adolescentes con conductas de riesgo. Se trata de la gran mayoría de jóvenes adolescentes. La búsqueda de nuevas sensaciones y de experimentación propias de esta etapa hacen que se lleven a cabo conductas que suponen riesgos. Ejemplos de ello son conductas como conducir la bici sin casco, probar porros, tener episodios de abuso de alcohol, exponerse a peligros físicos, etc. La prevención universal, que se dirige a toda la población adolescente, es la encargada de intentar evitar o minimizar los efectos de estas conductas.
  2. Adolescentes con conductas de riesgo problemáticas. Aunque toda conducta de riesgo entraña peligro y puede tener consecuencias negativas, existen algunas de ellas que se caracterizan por un riesgo más elevado o más probable. Suelen darse en ciertos grupos o ambientes en los que se propician dichas conductas; no son generalizadas, sino propias de jóvenes que asumen este mayor riesgo. Hay adolescentes que llevan a cabo conductas como algunos tipos de delincuencia, consumo habitual de alcohol o porros, trapicheos, conductas sexuales de riesgo, etc. En este caso, las actuaciones de prevención selectiva, dirigidas a grupos y a jóvenes de mayor riesgo, pretenden minimizar los efectos de estas conductas que identificamos como problemáticas.
  3. Adolescentes en riesgo con conductas peligrosas. Se trata de jóvenes con mayor vulnerabilidad, que acumulan importantes factores de riesgo, cuyas conductas de riesgo son un síntoma de un problema o de un estado personal. Suelen presentar diferentes conductas de riesgo asociadas o relacionadas entre sí(1), como por ejemplo borracheras, consumos de tabaco y hachís, sexo sin protección o comportamiento vial inseguro, que conllevan consecuencias que se van sumando(2). Adolescentes que están en el circuito de centros de menores de protección o de reforma son un ejemplo de esos perfiles. Los programas de prevención indicados se dirigen a estos adolescentes en situación de riesgo que presentan una problemática personal que va más allá de las meras conductas concretas.

Evolución de las conductas de riesgo: ¿están aumentando?

Existen determinados fenómenos que socialmente tienen un impacto importante y que preocupan recurrentemente a la sociedad en su conjunto. Dependiendo del momento histórico y social que se esté viviendo, preocupan más unos u otros. Las noticias de alto impacto social están muy relacionadas con el hecho de que tengan mayor o menor eco en el conjunto de la sociedad. Así, en las últimas décadas y en los últimos años han destacado noticias relacionadas con los consumos de drogas, con la violencia de género, con las agresiones llevadas a cabo por menores, o con las agresiones sexuales. Todas ellas han tenido en común el hecho de haber sensibilizado a la sociedad de su importancia y de haber provocado respuestas mediáticas y sociales.

La percepción general, cuando aparecen este tipo de noticias, suele ser que son realidades que están aumentando, y se acompaña de una sensación de impotencia y de miedo a la falta de control de dichas realidades. Sin embargo, muchas de estas percepciones no responden a la realidad. La proximidad de los hechos recientes, o la gravedad de algunos de ellos, llevan a las personas y a los medios a alimentar un sesgo de percepción que nos induce a pensar que los fenómenos graves que conocemos son más generalizados de lo que en realidad lo son. Esta percepción de la realidad por encima de los datos objetivos puede deberse a diversas razones. Por un lado, a la mayor visibilización del fenómeno, llevada a cabo por medios de comunicación y colectivos sociales. Por otro lado, a la mayor conciencia social y el hecho de que se denuncien cada vez más los hechos visibilizados. Y, por último, a que lo anterior conlleva un aumento de las medidas políticas y de las intervenciones policiales y judiciales ante los fenómenos visibilizados y denunciados.

Es fundamental no dejarse arrastrar por estas “olas mediáticas” y por las sensaciones generales que se generan a menudo ante estos fenómenos preocupantes. Conviene ser personas críticas y contrastarlas con la realidad disponible

Por todo lo anterior, resulta fundamental no dejarse arrastrar por estas “olas mediáticas” y por las sensaciones generales que se generan a menudo ante estos fenómenos preocupantes. Antes de dar por buenas afirmaciones como “el número de mujeres asesinadas por violencia de género va en aumento” o “los consumos de drogas en adolescentes están aumentando”, conviene ser personas críticas y contrastarlas con la realidad disponible.

En este sentido, nos encontraremos con respuestas que nos indicarán que se trata de realidades de gran gravedad, pero cuyos datos no son tan alarmantes como parece, en el sentido de que sean realidades nuevas que se están descontrolando. Por ello, la responsabilidad de los profesionales es saber que se trata de conductas que siguen estando ahí, que tienen una gran importancia, pero que deben ser analizadas con cautela a la hora de ser cuantificadas o de valorar su progresión. Es una responsabilidad de las personas profesionales analizar y valorar las realidades, y lanzar mensajes responsables y poco “populistas” al respecto.

Evolución de los consumos

No es cierto que los consumos de drogas estén aumentando conforme pasan los años

Algo así ocurre con el consumo de drogas en adolescentes. Ante la pregunta “¿por qué están aumentando los consumos de drogas en los adolescentes?”, cabe empezar la respuesta negando la mayor. No es cierto que los consumos estén aumentando conforme pasan los años. Los datos que a continuación se exponen nos indican que la tendencia no es en absoluto ascendente.

Así, si se atiende a la mejor encuesta que existe en nuestro país respecto a los datos de consumo en adolescentes de entre 14 y 18 años, denominada ESTUDES y que es llevada a cabo cada dos años por el Plan Nacional Sobre Drogas(3), se encuentra un descenso o una estabilización en las diferentes sustancias consumidas por la población adolescente. Mientras que hace 25 años el 21,6% de los y las adolescentes en España consumían tabaco diariamente, esta cifra disminuyó hasta el 9,8% en 2018, tras un progresivo descenso año a año(4). Respecto al consumo de alcohol, se pasó de un 75,3% de adolescentes varones que en 1994 habían bebido en el último mes a un 57,2% en 2018; en el caso de las chicas, en el mismo periodo pasaron del 74,9% al 59,8%. Merece ser comentado el cambio de algunos patrones de consumo de alcohol entre los adolescentes: pese a que ha aumentado el porcentaje de jóvenes que no beben alcohol(5), entre quienes sí lo hacen ha aumentado el consumo intensivo, caracterizado por ingestas de mayores cantidades de alcohol en intervalos menores de tiempo(6).

En el último lustro se mantiene constante más o menos esta cifra: uno de cada 5 adolescentes entre 14 y 18 años ha fumado cannabis el último mes

El caso del cannabis merece comentario detallado. Mientras que en 1994 lo había consumido en el último mes el 12,4% de adolescentes, durante una década se dio un vertiginoso aumento, llegando a alcanzar este consumo el 25,1% en 2004. A partir de entonces la cifra se estabilizó y fue decayendo progresivamente, hasta alcanzar el 19,3% en 2018. En el último lustro se mantiene constante más o menos esta cifra: uno de cada 5 adolescentes entre 14 y 18 años ha fumado cannabis el último mes.

Parecida tendencia, aunque con prevalencias obviamente mucho menores, han seguido los consumos de otras drogas ilegales. En el caso de los varones, se pasó de un 1,4% de chicos adolescentes que en 1994 habían consumido cocaína en el último mes, a un pico en 2004, en el que la cifra aumentó hasta el 5,1%, descendiendo posteriormente hasta el 1,3% actual. Las chicas siempre consumen drogas ilegales en menor proporción que los varones. En el caso de la cocaína se confirma este dato, así como la tendencia descrita para los chicos: en 2004 el 0,7% de chicas adolescentes habían consumido el último mes, siendo esta cifra diez años después del 2,6%, para posteriormente descender notablemente hasta el 0,6%. Parecidas tendencias han seguido otras drogas, sobre todo con efecto estimulante (anfetaminas en forma de speed o de pastillas) o alucinógeno (ketamina, GHB, setas alucinógenas).

A la luz de los datos, surge una pregunta: ¿por qué tendemos a pensar algo que no es cierto? Como se señalaba en el apartado anterior, nos referimos a un fenómeno en el que llevamos muchos años con la “lupa” puesta. Hace ya décadas que socialmente, mediáticamente y políticamente se dio un proceso progresivo que incluyó la visibilización del problema, la reivindicación social de medidas políticas, el desarrollo de estas, la intervención para intentar paliar y ayudar a las personas con este problema y el desarrollo de un amplio abanico de medidas y programas de prevención.

Los consumos de drogas han tenido una evolución a lo largo de la Historia, y a la par de ella se ha desarrollado la preocupación social por ellos. Tras unas décadas del siglo pasado en las que el consumo de heroína despertó un clamor social, fueron al final de ese siglo e inicio del actual los consumos de estimulantes los que comenzaron a visibilizarse como problemáticos. Los consumos de éxtasis unidos a la fiesta y posteriormente los de cocaína como droga de moda coparon la atención. En los últimos años los consumos de alcohol y de cannabis, debido a su generalización, y los consumos de cocaína, droga que genera gran adictividad, han sido objeto de tratamiento en los centros para las adicciones.

En cualquier caso, y a modo de resumen, se puede afirmar lo siguiente: el consumo de drogas en la adolescencia no está aumentado, lo que contradice ciertas percepciones sociales. Sin embargo, hay ciertos consumos que son muy significativos, bien porque afectan a una parte importante de adolescentes, bien porque su abuso y su adicción acarrean consecuencias negativas importantes.

¿Por qué se sigue consumiendo?

Ante los datos aportados, surge esta pregunta: si se ha hecho un importante esfuerzo para prevenir e informar a las personas jóvenes sobre los riesgos de ciertos consumos, ¿por qué se sigue consumiendo? Pese a que se ha aclarado que lo cierto es que los consumos no han aumentado, no es menos cierto que se sigue consumiendo de una manera significativa. (Por cierto, no solo los adolescentes, también los adultos mantenemos esta dinámica).

Veamos algunos aspectos que influyen en el hecho de que el consumo se mantenga como un fenómeno que sigue acompañando a los jóvenes como una de las principales conductas de riesgo(7). Algunas de ellas tienen que ver con características que son propias de la adolescencia, y otras son propias del momento social que nos toca vivir; tienen que ver con valores propios de nuestro tiempo.

Entre las características evolutivas propias de la adolescencia que aumentan la probabilidad del consumo de drogas se encuentra, por un lado, el progresivo aumento de la influencia de los iguales en detrimento de la influencia de los padres, con las consiguientes conductas de conformidad grupal. Por otro lado, está la formación de la identidad personal, que conlleva la necesidad de autoafirmación y la búsqueda de nuevas experiencias y sensaciones.

Dos características propias de nuestro tiempo son: la inmediatez y la baja tolerancia a la frustración. Ambas están ligadas al consumo, ya que este proporciona efectos inmediatos y no exige ninguna demora para alcanzar el bienestar. En este sentido, no hay que olvidar que los consumos de drogas, como cualquier conducta de riesgo, se caracterizan por su efecto a corto plazo positivo, que se produce casi con total seguridad, mientras que los posibles efectos negativos suelen llegar a largo plazo, y no siempre llegan. Por el contrario, las conductas saludables suelen requerir un esfuerzo a corto plazo que reportará beneficios solo con el paso el tiempo, nunca en el mismo momento (Tabla I).

Por ese motivo, el consumo de drogas responde a esa inmediatez con efectos agradables que motivan hacia dicho consumo a la persona que no tiene un criterio claro o una decisión tomada. Esta es la “trampa” de las drogas, que explica por qué se consumen aun cuando se conozca el riesgo que entrañan. Por todo ello, las experiencias positivas previas en los primeros momentos de consumo refuerzan el mismo, pasando a ser una conducta que se repite, momento a partir del cual los riesgos se incrementan.

Añadamos a esto otros valores sociales asociados. En primer lugar, el consumismo, que empuja a las personas a consumir lo que sea, en aras de la satisfacción más rápida. Se consumen ropas, actividades, comidas, caprichos, drogas. En segundo lugar, el hedonismo, esa cultura cada vez más impregnada en nuestra sociedad que nos transmite que no se puede estar mal, hay que pasarlo bien, y para ello vale cualquier medio que se utilice. Por último, el presentismo, asociado directamente a la inmediatez, ya explicada.

El modelo de salud de factores de riesgo y factores de protección

¿De qué depende que se acabe o no teniendo problema con las drogas? El modelo de salud basado en la existencia de factores de riesgo y factores de protección asociados al desarrollo de un problema de salud(8) es perfectamente aplicable al campo de los consumos de drogas y las adicciones, al igual que ayuda a entender otros problemas de salud.

Las investigaciones en el campo de las adicciones vienen a confirmar que existe una serie de situaciones de índole personal y social que predisponen a una persona a desarrollar problemas al consumir drogas. Por el contrario, se ha observado igualmente que hay determinadas condiciones que protegen a las personas de este tipo de situaciones, reduciendo la probabilidad de que tengan problemas por el consumo de sustancias. Estas condiciones explicarían, por ejemplo, por qué un adolescente que comienza con 12 años a fumar tabaco y tomar alcohol, llega en su vida adulta a desarrollar una adicción, a diferencia de otro que, con los mismos antecedentes de consumo, no desarrolla problemas asociados al consumo y mantiene una vida satisfactoria.

A las circunstancias personales y sociales que favorecen el consumo se les denomina factores de riesgo; a las que reducen la probabilidad de consumir o de tener problemas con las drogas, factores de protección. Así, los factores de riesgo son aquellos aspectos personales o sociales que incrementan la probabilidad de que exista un consumo problemático o no deseable. Los factores de protección son aquellos aspectos que, por el contrario, favorecen el desarrollo saludable del individuo, actuando como moderadores o contrarrestando los factores de riesgo.

Son factores de riesgo a nivel personal para el abuso de las drogas: la baja autoestima, la dificultad para asumir responsabilidades, la ausencia de normas y límites, la impulsividad, la agresividad en el afrontamiento de problemas o la presencia de valores como el individualismo, el presentismo, el hedonismo o el consumismo. Por el contrario, una adecuada autoestima, la autonomía acorde a la edad, la capacidad para tomar decisiones, la asertividad y la gestión emocional actúan como factores protectores.

Una adecuada autoestima, la autonomía acorde a la edad, la capacidad para tomar decisiones, la asertividad y la gestión emocional actúan como factores protectores para el consumo problemático de drogas

En el ámbito familiar son factores de riesgo la falta de cohesión familiar, la ausencia o inconsistencia de límites y normas, la inadecuada supervisión parental, la sobreprotección y las actitudes permisivas por parte de los progenitores. Sin embargo, son factores de protección la cohesión familiar, un estilo de comunicación asertiva en la familia, los modelos adecuados para afrontar los conflictos, la adecuada supervisión y los refuerzos adecuados al esfuerzo realizado.

Asimismo, se conocen otros factores de riesgo y de protección relacionados con otros ámbitos como son el escolar, el comunitario o el del grupo de iguales(8). En todos ellos, cuanto mayores factores de protección existan en la persona o se potencien en ella, más probable será que desarrolle recursos para poder afrontar con éxito las situaciones de riesgo, como lo son por ejemplo las relacionadas con los consumos de drogas. Por ello, son de gran interés las acciones encaminadas a trabajar con los adultos significativos, sobre todo en los medios familiar(9) y escolar(10).

El papel de las personas adultas

No cabe duda de que el papel de las personas adultas tiene una gran relevancia e influencia en lo que las personas jóvenes hacen. Por un lado, por el modelado que aquellos ejercen sobre estos, como ya se ha comentado en lo referido a ciertos valores y conductas, como el propio consumo. Y, por otro lado, por los mensajes que transmiten y por las intervenciones que llevan a cabo en el proceso educativo de acompañamiento de sus adolescentes más cercanos.

Algunas preguntas merecen una reflexión. ¿Qué mensajes lanzamos y qué fomentamos en los adolescentes?, ¿Qué modelos de consumo somos, qué tipo de valores les transmitimos?, ¿Qué podemos hacer las personas adultas con nuestros y nuestras adolescentes, qué responsabilidad tenemos? Y las personas profesionales, ¿qué podemos trabajar o transmitir a las personas adultas de referencia?

El modelo de salud(8) explicado en el apartado anterior puede ofrecer algunas respuestas a estas preguntas. Si las personas adultas ayudan a minimizar lo más posible los factores de riesgo presentes, y a maximizar los factores de protección en sus adolescentes, y sobre todo si trabajan en esa clave desde que son niños, estarán trabajando para ayudarles a no desarrollar problemas más allá de los normales de esta etapa.

Trabajar con los hijos e hijas desde el momento del nacimiento en algunos de estos factores de protección es clave y mejora el pronóstico en lo que se refiere a potenciales futuros problemas con las drogas

En concreto, trabajar con los hijos e hijas desde el momento del nacimiento en algunos de estos factores de protección es clave y mejora el pronóstico en lo que se refiere a potenciales futuros problemas con las drogas. Así, es un objetivo deseable fomentar desde la infancia:

  • Experiencias de ocio gratificante, alternativas al consumismo, enseñándoles a disfrutar de pequeñas cosas o momentos agradables.
  • Experiencias de frustración, fracaso, aprendizaje.
  • Aprender a aburrirse, a perder el tiempo, tener tiempo libre en el que se puede no hacer nada especial, y no es necesario tener pantallas o medios materiales para estar bien.

Desarrollando algunos de los factores de protección ya descritos, otros aspectos en los que las personas adultas pueden incidir con los y las adolescentes son:

  • Fomentar la autoestima desde la infancia, reforzando las conductas positivas, mostrando afectos positivos, fomentando la motivación, poniendo el acento más en el esfuerzo que en el resultado al acompañarles.
  • Ayudar a desarrollar competencias personales que genéricamente se denominan “habilidades para la vida”. Trabajar desde pequeños en el afrontamiento de problemas desarrollando habilidades de solución de conflictos, la toma de decisiones (ayudándoles a pensar), el control o gestión de las emociones o las habilidades sociales y de comunicación va a facilitar que la persona cuando sea adolescente haya adquirido recursos personales que le ayuden a gestionar con éxito los riesgos.
  • Fomentar un clima familiar positivo, que cubra las necesidades tanto de afecto como de control. Un clima en el que se combinen cercanía, confianza, supervisión y límites de un modo positivo.
  • Acompañar y orientar en el desempeño académico (o en algunos casos laboral) fomentando la identificación con las personas, las actividades y la cultura del centro. Ayudando a gestionar las dificultades y fomentando adquirir la motivación y dar el sentido a lo que dedican su tiempo.
  • Posibilitar el descubrimiento de áreas de interés personal que reporten satisfacción a la persona. El desarrollo de alternativas de ocio en las que pueda desarrollarse y sentirse bien.
  • Fomentar y acompañar hacia la inserción social, posibilitando experiencias de vida en grupos diversos (familiares, de barrio, de la escuela, amistades), con el objetivo de que vaya poco a poco definiendo el tipo de relaciones sociales que quiere ir estableciendo.
  • Transmitir con el ejemplo valores asociados a factores de protección para las conductas de riesgo. En concreto, valores como el esfuerzo, la solidaridad, la empatía, la implicación social o el cuidado personal ayudarán a la persona en la etapa adolescente a enfrentar mejor los posibles riesgos que se le puedan presentar.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Efectos a corto plazo y largo plazo de las conductas de riesgo y de las conductas saludables

CONDUCTAS

EFECTOS

A CORTO PLAZO

A LARGO PLAZO

Conductas de riesgo
  • Positivos
  • Casi seguros
  • Negativos
  • Solo probables

Conductas saludables
  • Esfuerzo o
  • Frustración
  • Positivos
  • Solo probables

 

Bibliografía

  1. Jessor R. Problem behavior theory: A half-century of research on adolescent behavior and development. En: Lerner RM, Petersen AC, Brooks-Gunn J, editores. The developmental science of adolescence: History through autobiography. New York: Psychology Press; 2014. p. 239–56.
  2. Garrido FJ, León-Jariego JC, López V, Ojea, FJ. Asociación de las conductas de riesgo en adolescentes. Estrategias para su prevención. Index Enferm. 2019; 28:110-4. http://ciberindex.com/index.php/ie/article/view/e12197.
  3. Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones. Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES) 1994-2018. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas; 2019. http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2018-19_Informe.pdf.
  4. Leal-López E, Sánchez-Queija I, Moreno C. Tendencias en el consumo de tabaco adolescente en España (2002-2018). Adicciones. 2019;31:289-97. http://ww.adicciones.es/index.php/adicciones/article/view/1111.
  5. Leal-López E, Sánchez-Queija I, Rivera F, Moreno C (2019, en prensa). Tendencias en el consumo de alcohol en adolescentes escolarizados en España (2010-2018). Gac Sanit. 2019, en prensa. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.07.011.
  6. Golpe S, Isorna M, Barreiro C, Braña T, Rial A. Consumo intensivo de alcohol en adolescentes: prevalencia, conductas de riesgo y variables asociadas. Adicciones. 2017;29:256-67. http://ww.adicciones.es/index.php/adicciones/article/view/932.
  7. Becoña E. Bases psicológicas de la prevención del consumo de drogas. Pap Psicol. 2007;28:11-20. https://www.redalyc.org/pdf/778/77828103.pdf.
  8. Becoña E. Bases científicas de la prevención de las drogodependencias. Madrid: Plan Nacional sobre Drogas; 2002. http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/publicaciones/catalogo/catalogoPNSD/publicaciones/pdf/Bases_cientificas.pdf.
  9. Fernández‐Montalvo J, Arteaga A, López‐Goñi JJ, Ituráin, S. Are there gender‐based effects for an educational program for parents of adolescents with risk behaviors? J Marital Fam Ther. 2019, en prensa. https://doi.org/10.1111/jmft.12396.
  10. Peñalva A, López-Goñi JJ, Vega A, Satrústegui C. Clima escolar y percepciones del profesorado tras la implementación de un programa de convivencia escolar. ESE. Estud Educ. 2015;28:9-28. http://www.unav.edu/publicaciones/revistas/index.php/estudios-sobre-educacion/article/viewFile/2728/2599.

Referencias de webs para consultar

 

 
 


Repercusión en la persona adulta del TDAH no abordado en la infancia y adolescencia

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Repercusión en la persona adulta del TDAH no abordado en la infancia y adolescencia

J. Martínez-Raga. Jefe de Sección, Unidad Docente de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital Universitario Doctor Peset. Profesor Asociado, Universitat de València. .

 

Adolescere 2021; IX (2): 24-29

 

Resumen

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno crónico y multifactorial del neurodesarrollo que se asocia en las distintas etapas de la vida, con importantes repercusiones en varias áreas del funcionamiento de la persona junto con tasas muy elevadas de otros trastornos psiquiátricos concurrentes. El abordaje de elección para el TDAH es el tratamiento multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales, sin embargo, la mediación es considerado tratamiento de primera elección. Aunque los datos del estudio MTA plantean dudas sobre los beneficios o la necesidad del tratamiento continuado a largo plazo, al reportar que aquellos pacientes que continuaban tomando medicación estimulante no presentaban una mayor reducción de los síntomas o un mejor funcionamiento social que aquellos que habían dejado la medicación, los resultados de revisiones sistemáticas y los meta-análisis sugieren que los psicoestimulantes se asocian con una mejoría en la gravedad de los síntomas y que la eficacia del tratamiento farmacológico se mantiene estable en el tiempo. Así mismo, los estudios farmacoepidemiológicos sugieren una disminución del riesgo de muerte prematura, de suicidio, de accidentes, de criminalidad o de desarrollar un trastorno por uso de sustancias asociado con el uso continuado de la mediación.

Palabras clave: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad / TDAH; Adolescencia; Eficacia; eficacia a largo plazo; Fármacos psicoestimulantes; Transición.

Abstract

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a chronic and multifactorial neurodevelopmental disorder that is associated at different stages of life with significant repercussions in various areas of the person’s functioning together with very high rates of other concurrent psychiatric disorders. The approach of choice for ADHD is a multimodal or comprehensive treatment, which combines pharmacotherapy with psychosocial interventions; however, mediation is considered the first-choice treatment. Although data from the MTA study raised doubts about the benefits or need for continued long-term treatment, reporting that those patients who continued taking stimulant medication did not have a greater reduction in symptoms or better social functioning than those who had discontinued it, the results of systematic reviews and meta-analyses suggest that psychostimulants are associated with an improvement in the severity of symptoms and that the efficacy of drug treatment remains stable over time. Likewise, pharmacoepidemiologic studies suggest a decrease in the risk of premature death, suicide, accidents, crime, or developing a substance use disorder associated with the continued use of mediation.

Key words: Attention deficit hyperactivity disorder / ADHD; Adolescence; Efficacy; Long-term efficacy; Psychostimulant drugs; Transition.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una patología del neurodesarrollo compleja y multifactorial caracterizada por un patrón persistente de síntomas de inatención, hiperactividad y/o impulsividad que no concuerda con el nivel de desarrollo del paciente y que afecta directamente a sus actividades sociales, académicas/laborales o de otro tipo(1,2). Aunque durante mucho tiempo se ha considerado a este trastorno como un trastorno limitado a la edad pediátrica, desde hace décadas se ha reconocido su persistencia en la edad adulta. Es un trastorno heterogéneo que con frecuencia es infradiagnosticado, particularmente en adolescentes mayores y en adultos(3).

El 60-85% de niños con TDAH continúan cumpliendo criterios en la adolescencia y en un 40-60% el trastorno persiste en la edad adulta

El TDAH es el trastorno neurobiológico más frecuente en la infancia, así como un trastorno crónico del neurodesarrollo. Los estudios epidemiológicos muestran una prevalencia estable en la edad escolar del 3,4-7,3%, durante los últimos 30 años, independientemente de la localización geográfica(4,5). Así mismo, tal como evidencian estudios longitudinales, se ha estimado que el 60-85% de niños con TDAH continúan cumpliendo criterios en la adolescencia y en un 40-60% el trastorno persiste en la edad adulta(5,6). Esto da como resultado una prevalencia en la población adulta del 2,5-3,4%(6). En relación al género, aunque tradicionalmente se ha considerado que el TDAH es mucho más frecuente en varones que en mujeres, en la actualidad se estima que la proporción en población general es 2:1 durante la infancia y de 1,6:1 en la edad adulta(1). Sin embargo, el diagnóstico es a menudo mucho más complejo en niñas y en mujeres, en gran medida debido a que estas tienen mayor tendencia a presentar primariamente predominio de síntomas de inatención, mientras que los síntomas de hiperactividad e impulsividad son típicamente más habituales en niños y adolescentes varones por presentar, predominantemente, sintomatología inatenta(2).

El TDAH se asocia con una importante repercusión funcional para el paciente en el ámbito personal, familiar, social y así como en su salud

A lo largo de las diferentes etapas de la vida, el TDAH se asocia con una importante repercusión funcional para el paciente en el ámbito personal, familiar, social y así como en su salud, de modo que pueden aparecer problemas a nivel del rendimiento académico, en las relaciones interpersonales, a nivel laboral, una mayor incidencia de accidentes domésticos, de tráfico o de otro tipo, así como un mayor riesgo de muerte prematura(2,4). Además, en comparación con aquellos sin TDAH, tanto los niños, adolescentes como los adultos con TDAH, presentan tasas superiores de otros trastornos psiquiátricos concurrentes, incluyendo el trastorno negativista desafiante y otros trastornos de la conducta, trastornos depresivos y de ansiedad, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad o trastornos por uso de sustancias (TUS)(1,7,8). También existen diferencias de género en relación con la concurrencia de otros trastornos psiquiátricos en individuos de cualquier edad con TDAH, de modo que los varones presentan mayores tasas de los denominados trastornos “externalizantes” (trastornos de conducta, trastornos por uso de sustancias, trastorno bipolar), mientras que las chicas presentan con mayor frecuencia los llamados trastornos “internalizantes”(7}.

Trastornos psiquiátricos concurrentes con el TDAH

Los pacientes con TDAH presentan a menudo otros trastornos psiquiátricos asociados, de modo que al menos un 60-80% de pacientes con TDAH presenta otro trastorno psiquiátrico comórbido. Los trastornos de conducta, el trastorno negativista desafiante, los trastornos del aprendizaje, los trastornos de ansiedad, el trastorno bipolar y los trastornos depresivos son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en niños y adolescentes con TDAH(1). Además de determinados trastornos psiquiátricos que son más prevalentes en individuos con TDAH en edad infanto-juvenil como el trastorno bipolar, los trastornos depresivos o los trastornos de ansiedad, el adulto con TDAH presentan tasas más altas de los trastornos de la personalidad, en especial el trastorno límite y el trastorno antisocial de la personalidad, los trastornos de la conducta alimentaria y los TUS que los sujetos sanos de la misma edad(1,3,7).

Aproximadamente el 23% de los pacientes adolescentes y adultos que acuden a tratamiento por un TUS, presentarían además un TDAH

Tal como se aprecia en la Tabla I en la que se resumen los datos del Nacional Comorbidity Survey, se ha estimado que las personas con TDAH tienen un riesgo 2,7 veces mayor de desarrollar depresión, una probabilidad 3,7 veces superior de desarrollar un trastorno de ansiedad y 7,4 veces mayor
riesgo de desarrollar un trastorno bipolar que lo que se esperaría en población general(8). Así mismo, la probabilidad de desarrollar un TUS es 3 veces mayor en individuos con TDAH. De hecho, se ha calculado que aproximadamente el 23% de los pacientes adolescentes y adultos que acuden a tratamiento por un TUS, presentarían además un TDAH como evidenció una amplia revisión con meta-análisis y análisis meta-regresión que incluían 29 estudios y un total de 6.689 sujetos(9). Además, la coexistencia de otros trastornos mentales se asocia con una mayor gravedad y cronicidad, una peor evolución clínica general de los síntomas, mayor riesgo de conductas violentas y de suicidio, junto con mayor siniestralidad y más problemas legales en pacientes con TDAH y TUS(3,7) (Tabla I).

Tratamiento farmacológico del TDAH

El abordaje multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de familia, es considerado el tratamiento de elección en niños, adolescentes y adultos con TDAH

El abordaje multimodal o integral, que combina la farmacoterapia con intervenciones psicosociales como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de familia, es considerado el tratamiento de elección en niños, adolescentes y adultos con TDAH(7,10,11). Sin embargo, el tratamiento farmacológico, con un tamaño de efecto que oscila entre 0,39 y 0,96, constituye el abordaje de primera elección, especialmente en pacientes con TDAH moderado o grave, tal como muestran diversos meta-análisis y estudios de coste-efectividad(10).

Los fármacos para el TDAH se dividen en dos grandes grupos: estimulantes, entre los que se incluyen los derivados anfetamínicos y las formulaciones de metilfenidato, y no-estimulantes, entre los cuales están la atomoxetina y los fármacos agonistas α2A-adrenérgico guanfacina y clonidina. La atomoxetina es el único medicamento que de momento está autorizado en Europa para el tratamiento de adultos no previamente diagnosticados; sin embargo, los fármacos estimulantes son ampliamente utilizados en la práctica clínica(6). De hecho, la guía sobre el TDAH del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda el uso de lisdexamfetamina o metilfenidato como tratamiento farmacológico de primera elección en adultos con TDAH(10). Además, los ensayos clínicos y los metaanálisis muestran claramente la eficacia y seguridad de fármacos estimulantes y no estimulantes en pacientes con TDAH de cualquier edad. En cualquier caso, la medicación es considerada como un elemento esencial en el abordaje terapéutico y que a menudo permite que otras estrategias sean más efectivas.

Respuesta y consecuencias del tratamiento a largo plazo

Habitualmente se atribuye un importante efecto positivo a largo plazo del tratamiento del TDAH en general y de la medicación en particular sobre diversas áreas de la actividad y funcionalidad el paciente. Sin embargo, existen pocos estudios observacionales que hayan evaluado el impacto a largo plazo de la medicación, así como de la discontinuación del tratamiento. Por una parte, los datos del estudio MTA plantean dudas sobre los beneficios o la necesidad del tratamiento continuado a largo plazo, ya que observan que tras 12 a 18 años de seguimiento, los pacientes que continuaban tomando medicación estimulante, no presentaban una mayor reducción de los síntomas o un mejor funcionamiento social que aquellos que habían dejado la medicación(12). Sin embargo, diversas revisiones sistemáticas de estudios con niños y adultos con TDAH, han evidenciado los efectos beneficiosos a largo plazo sobre los síntomas del TDAH y la funcionalidad del paciente junto con una buena tolerabilidad del tratamiento continuado con estimulantes y atomoxetina(13). De hecho, una reciente revisión sistemática con meta-análisis de un total de 87 ensayos clínicos doble-ciego y controlados con placebo que evaluaban la eficacia de las intervenciones farmacológicas en pacientes con TDAH y evaluaba el efecto de la duración del tratamiento sobre la eficacia mediante análisis de meta-regresión, ha mostrado que todos los medicamentos para el TDAH, no solo los psicoestimulantes, se asocian con una mejoría en la gravedad de los síntomas y que la eficacia del tratamiento farmacológico se mantiene estable en el tiempo(14).

Los análisis farmacoepidemiológicos de grandes bases de datos, como es el caso de los estudios a partir de registros nacionales en Escandinavia y o diversas bases de datos estatales de Estados Unidos o de otros países, están aportando una información muy importante sobre los efectos adversos y los posibles efectos beneficiosos a largo plazo de la medicación sobre los síntomas y la repercusión funcional y las complicaciones de este trastorno del neurodesarrollo.

Un estudio de cohortes a partir de un registro del censo danés, con 1.922.248 sujetos, de los cuales 32.061 estaban diagnosticados de TDAH y con datos de más de 32 años de seguimiento, evidenció que el TDAH se asociaba con un aumento significativo de las tasas de mortalidad (TM) por cualquier causa (5,85 y 2,21 por 10.000 personas-año en aquellos con y sin TDAH, respectivamente)(15). Los factores asociados con la mayor TM incluían accidentes, consumo de sustancias, síntomas de inatención e impulsividad o conductas de riesgo. Además, este estudio mostró que la TM era casi tres veces superior en aquellas personas que habían sido diagnosticados en la edad adulta que en aquellas que habían sido diagnosticadas y estaban recibiendo tratamiento desde la infancia. Otro estudio a partir de la base de datos danesa, mostró que el tratamiento farmacológico del TDAH reducía hasta en un 43% el riesgo de accidentes con lesiones y hasta en un 45% las visitas al servicio de urgencias en niños con TDAH(16). Así mismo, se ha observado que el tratamiento farmacológico para el TDAH se asocia con una reducción significativa en el riesgo de cometer algún delito, especialmente en los períodos en que se continúa tomando la medicación(17).

Tal como ha reflejado un reciente estudio con una cohorte de 797.189 pacientes con TDAH mayores de 6 años (677.151 con medicación y 120.038 sin medicación), la incidencia de ideación o intentos de suicidio era significativamente inferior en aquellos que estaban tomando psicoestimulantes comparado con aquellos que tomaban no-estimulantes o los que no tomaban medicación (5,8 vs. 10,5 vs. 10,0 por 1000 pacientes-año)(20).

Un área que ha recibido especial atención es la patología dual, es decir la concurrencia del TDAH con los TUS, no solo por la elevada incidencia de consumo y de trastorno por uso de las diversas sustancias adictivas en sujetos con TDAH, sino también por el potencial adictivo de los fármacos estimulantes. De hecho, una frecuente preocupación para los padres, estriba en si el uso de metilfenidato o anfetaminas en niños con TDAH se asocia con un mayor riesgo a desarrollar un TUS en la adolescencia o en la edad adulta. Sin embargo, tal como muestra una revisión sistemática con meta-análisis (con 15 estudios y 2.565), el tratamiento del TDAH en la infancia con psicoestimulantes o bien no aumentaba el consumo de drogas ni el riesgo de desarrollar un TUS, o incluso se observaba una reducción significativa en el riesgo de desarrollar una adicción en la adolescencia y edad adulta(18). Otro meta-análisis en el que se incluyeron 14 estudios con 2360 niños y adolescentes en el que se evaluó la relación entre el tratamiento con estimulantes para el TDAH y el tabaquismo, halló que el tratamiento con psicoestimulantes reducía el riego de tabaquismo, siendo el tamaño del efecto mayor en los estudios en los que sí existía un uso(19).

Es esencial implementar programas y estrategias que permitan la optimización de los recursos terapéuticos para una mejor transición de los servicios clínicos de la infancia y adolescencia a los servicios de salud mental del adulto

Un aspecto importante que debe ser considerado en relación a la continuidad del tratamiento del TDAH, es su transición entre las distintas etapas de la vida del individuo, particularmente durante la transición de la adolescencia a la edad adulta, teniendo en cuenta que se trata de la etapa de la vida del ser humano en la que suceden cambios más profundos no solo a nivel psicofísico, sino también a nivel social. Además, esta etapa coincide con la transición desde neuropediatría o psiquiatría infanto-juvenil a los servicios de psiquiatría de adulto. Durante este período es elevada la proporción de pacientes que abandonan el seguimiento y el tratamiento. Por ello, es esencial implementar programas y estrategias que permitan la optimización de los recursos terapéuticos para una mejor transición de los servicios clínicos de la infancia y adolescencia a los servicios de salud mental del adulto (NICE, 2016).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Razón de probabilidad (odds ratio) de desarrollar otro trastorno mental en personas con TDAH en comparación con la población general

Trastorno mental comórbido en los últimos 12 meses

Odds Ratio*

95%CI

Trastornos del ánimo

Trastorno depresivo mayor

2,7

1,5-4,9

Distimia

7,5

3,8-15,0

Trastorno bipolar

7,4

4,6-12,0

Trastornos de ansiedad

Algún trastorno de ansiedad

3,7

2,4-5,5

Trastorno de ansiedad generalizada

3,2

1,5-6,9

Trastornos por estrés post-traumático

3,9

2,1-7,3

Fobia social

4,9

3,1-7,6

Trastorno obsesivo compulsivo

1,5

0,2-9,4

Trastornos por uso de sustancias

Algún trastorno por uso de sustancias

3,0

1,4-6,5

Dependencia de alcohol

2,8

0,8-9,8

Dependencia de drogas

7,9

2,3-27,3

*Basado en análisis de regresión logística de multivarianza.

Adaptado a partir de los datos del National Comorbidity Survey Replication de Kessler et al, 2006(8).

 

Bibliografía

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