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Tumor testicular en el paciente adolescente

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Tumor testicular en el paciente adolescente

 

P. Guillén Redondo(1), A. L. Luis Huertas(2)

(1)Residente. (2)Facultativo especialista de Área. Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Infantil Niño Jesús de Madrid.
 

Fecha de recepción: 1 de octubre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

 

Adolescere 2019; VII (3): 51e.24-51.e29

 

Resumen

Varón de 16 años con una masa testicular izquierda sugestiva de tumor germinal en ecografía, con marcadores tumorales negativos, y ausencia de diseminación en el estudio de extensión. Tras orquiectomía inguinal, se apreció elevación de AFP y βHCG, y adenopatías retroperitoneales captantes en PET-TC, por lo que se instauró quimioterapia.

En el estudio de control, se confirmó el crecimiento de las adenopatías retroperitoneales con marcadores negativos, por lo que se indicó una linfadenectomía retroperitoneal.

Palabras clave: Neoplasias testiculares; Neoplasias de Células Germinales y Embrionarias; Biomarcadores de tumor; Escisión de ganglio linfático.

Abstract

We present the case of a 16-year-old boy with a left testicular mass. Ultrasound suggested germ-cell tumor, biomarkers were negative, and no tumor spread was found in imaging studies. After orchiectomy, elevation of AFP and βHCG, and retroperitoneal lymph nodes in PET-CT, were detected. He received chemotherapy, but lymph nodes grew despite treatment, and biomarkers remained negative. A retroperitoneal lymphadenectomy was performed.

Key words: Testicular Neoplasms; Germ-cell and Embryonal Neoplasms; Biomarkers; Lymph Node Excision

Introducción

Los tumores testiculares son tumores raros en población pediátrica, suponiendo el 0,5% de los tumores malignos en niños menores de 15 años. Su incidencia aumenta considerablemente entre los 15 y los 19 años, así como el riesgo de diseminación tumoral.

La incidencia de los tumores testiculares aumenta considera-blemente entre los 15 y los 19 años, así como el riesgo de diseminación tumoral

En más del 90% de los casos, los tumores testiculares derivan de las células germinales, y el 10% restante son tumores estromales derivados de los cordones sexuales (tumores de células de Leydig/Sertoli) o de células de la granulosa. Existen además los tumores paratesticulares, en su mayoría benignos, siendo el rabdomiosarcoma la variedad histológica maligna más frecuente.

Respecto al grupo de los tumores testiculares de células germinales (TTCG), el 50% del total son seminomas, y el otro 50% corresponde a tumores germinales no seminomatosos (TTCGNS). Sin embargo, los seminomas son extremadamente raros en edad pediátrica, y prácticamente inexistentes en época prepuberal.

La edad a la que se presentan los tumores testiculares determina el tipo histológico, el comportamiento y el pronóstico de la enfermedad, debido a la diferencia en su origen y etiopatogenia (parece que los tumores germinales postpuberales se originan a partir de neoplasias in situ de células germinales); así como en su biología y características genéticas. Esto obliga a aplicar protocolos de diagnóstico y tratamiento diferentes en el tumor germinal en el adolescente.

Caso clínico

Un varón de 16 años acude al servicio de Urgencias por una tumoración en testículo izquierdo de un mes de evolución, de crecimiento progresivo. En la historia no se registran otros síntomas, ni traumatismo previo.

En la exploración física, se observan ambos testes en bolsa escrotal, sin cambios cutáneos, con aumento de tamaño testicular izquierdo. A la palpación, se aprecia una tumoración de consistencia pétrea, levemente dolorosa, en el polo inferior del testículo izquierdo. El testículo derecho no muestra alteraciones en la exploración, y no se palpan adenopatías inguinales.

En el estudio de imagen mediante ecografía-doppler testicular, se identifica una masa en el polo inferior del testículo izquierdo, ligeramente exofítica, de aproximadamente 19 x 12 x 15 mm, heterogénea, hipervascularizada, con límites mal definidos, y múltiples imágenes puntiformes hiperecogénicas en su interior sugerentes de calcificaciones (Figura 1).

La analítica sanguínea muestra elevación de LDH, y los marcadores tumorales (AFP, BCGH) son negativos (Tabla I).

En el diagnóstico de extensión, mediante radiografía de tórax y TC abdominopélvico, se confirma la ausencia de lesiones sugestivas de diseminación tumoral. Se diagnostica la presencia de dos venas cavas inferiores como variante anatómica.

Tras la valoración de las pruebas complementarias, y con el diagnóstico de tumor testicular germinal localizado, se indica la realización preferente de orquiectomía izquierda mediante abordaje inguinal, con ligadura individualizada de los elementos del cordón espermático, y sección posterior del mismo a nivel de orificio inguinal profundo.

El estudio anatomopatológico se informa como tumor mixto de células germinales no seminomatoso, con predominio de carcinoma embrionario (95%), y pequeña proporción de teratoma (3%) y tumor del seno endodérmico (2%). Los márgenes quirúrgicos se consideran libres de tumor, y se confirma la ausencia de infiltración de cordón espermático y epidídimo.

Con el diagnóstico de TCGNS estadio I, se decide de forma consensuada en el Comité de Tumores Sólidos del centro, el seguimiento clínico y radiológico, sin otros tratamientos adyuvantes. Se planifica la realización de marcadores tumorales, radiografía de tórax, y ecografía abdominal y testicular mensual, así como TC cervico-toraco-abdomino-pelvico cuatrimestral, durante el primer año.

A los dos meses de la orquiectomía, el paciente presenta recaída tumoral, diagnosticada por la elevación de marcadores tumorales: AFP (48,52 ng/mL) y de βHCG (8,57 mlU/mL); y crecimiento de adenopatías retroperitoneales en ecografía abdominal, con captación en el PET-TC. En esta situación de enfermedad en estadio IIA, se inicia tratamiento quimioterápico (QMT), consistente en 4 ciclos de JEB (bleomicina, etopósido y cisplatino) según protocolo para cáncer testicular.

En la evaluación tras el cuarto ciclo de QMT, se evidencia crecimiento de las adenopatías retroperitoneales, sin captación en PET-TC; así como la presencia de una tumoración de aspecto multiquístico sobre adenopatía retroperitoneal izquierda previa, a nivel del hilio renal izquierdo. Los niveles de AFP y de βHCG se encuentran dentro de los límites de la normalidad.

Ante la presencia de enfermedad retroperitoneal con marcadores tumorales negativos, se indica la realización de Linfadenectomía retroperitoneal por vía laparoscópica.

Como hallazgos quirúrgicos, se confirma la existencia de adenopatías retroperitoneales en el territorio aorto-cavo. Sobre la cara anterior de aorta y vena cava inferior izquierda, se halla una tumoración redondeada bilobulada de aspecto mixto sólido-quístico de aproximadamente 7 cm en eje longitudinal y 4 cm en eje transversal, a nivel de la desembocadura de la vena renal izquierda. Se realiza una extirpación completa macroscópica de dicha tumoración y se continúa la LRP a nivel de ambos espacios interaortocavos y a nivel preaórtico, con límite superior en hilio renal e inferior a nivel de la bifurcación ilíaca.

El examen anatomopatológico diagnosticó la tumoración de teratoma maduro, y descartó infiltración neoplásica en las adenopatías extirpadas.

Al año de seguimiento, se llevó a cabo la colocación de una prótesis testicular izquierda y la retirada del acceso venoso central con reservorio.

En el momento actual, a los dos años de evolución, el paciente permanece asintomático, con marcadores tumorales negativos y normalidad de las pruebas de imagen.

Discusión

La incidencia de los tumores testiculares en el adolescente aumenta y representa el 14% de todos los tipos de cáncer en este grupo de edad. De forma global, y dadas sus características histológicas y de biología molecular, los tumores presentes en pacientes menores de 14 años son de pronóstico más favorable al de los adolescentes (15-19 años), de comportamiento más parecido al tumor testicular del adulto.

Los tumores presentes en pacientes menores de 14 años son de pronóstico más favorable al de los adolescentes (15-19 años), de comportamiento más parecido al tumor testicular del adulto

La mayoría de los casos se presentan, como en nuestro paciente, como una masa testicular no dolorosa o aumento del tamaño testicular detectados por palpación; y debe plantearse el diagnóstico diferencial con cuadros de escroto agudo, como torsión testicular, rotura testicular u orquitis, así como otras tumoraciones paratesticulares. Otros tumores testiculares no germinales como los tumores estromales gonadales (de células de Leydig, de Sertoli o de la granulosa) pueden presentarse también como masas asintomáticas, excepto los que son virilizantes/feminizantes, que pueden producir una pubertad precoz.

En la población prepuberal, el 70-75% de los tumores testiculares son benignos, siendo la mitad de ellos teratomas. En el grupo de pacientes con tumores malignos, el 85% presentan un estadio I al diagnóstico. En relación con la diseminación, solo 5% de los tumores testiculares son metastásicos al diagnóstico, a diferencia de lo que ocurre en la adolescencia, con el 20-30% de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, preferentemente pulmonar o ganglionar.

La gran mayoría de los tumores testiculares malignos pediátricos son tumores germinales (>90%), con una presentación bimodal según la edad, con dos picos de incidencia: menores de 1 año y mayores de 15 años.

El TTCG más frecuente en periodo prepuberal es el teratoma maduro como tumor benigno, y tumor del saco vitelino o del seno endodérmico como tumor maligno (14% del total).

Entre los pacientes postpuberales, los tumores mixtos de células germinales constituyen el grupo mayoritario, y su componente histológico más frecuente es el carcinoma embrionario, coincidente con la histología de nuestro paciente. Los teratomas de comportamiento maligno son más habituales en este grupo de edad, con una frecuencia similar a la de los adultos.

Tras la sospecha clínica, el primer paso en el diagnóstico es la obtención de marcadores tumorales (AFP, BGHC y LDH) y la realización de ecografía- doppler escrotal y testicular bilateral como primera prueba de imagen

Tras la sospecha clínica, el primer paso en el diagnóstico es la obtención de marcadores tumorales (AFP, BGHC y LDH) y la realización de ecografía- doppler escrotal y testicular bilateral como primera prueba de imagen. Ésta presenta una sensibilidad en torno al 100% para tumores testiculares, y permite la diferenciación entre lesión testicular y paratesticular.

Para el estadiaje, debe realizarse una Rx de tórax (si hay sospecha de metástasis pulmonares, se indicará TC de tórax), y TC o RM abdominopélvica para el estudio de enfermedad ganglionar retroperitoneal.

Los niveles de AFP, βHCG y LDH son necesarios en el seguimiento de la enfermedad, y suponen uno de los parámetros considerados en el estadiaje del cáncer testicular. La AFP es producida por el tumor de saco vitelino y ocasionalmente por carcinoma embrionario; hay que tener en cuenta la posibilidad de elevación fisiológica en niños menores de 2 años. La β-HCG se eleva masivamente en el coriocarcinoma, y a veces moderadamente en seminoma y carcinoma embrionario. Los niveles altos de LDH se correlacionan con enfermedad diseminada, y su elevación tras tratamiento puede significar recaída tumoral.

Los niveles de AFP, βHCG y LDH deben normalizarse tras la orquiectomía si la enfermedad está localizada en el testículo. Se deben obtener de nuevo a las 3-4 semanas para la realización del estadiaje postorquiectomía.

Como se ha comentado anteriormente, debido a las diferencias según la edad en la biología, comportamiento y pronóstico tumoral, el estadiaje del cáncer de testículo se realiza mediante diferentes sistemas de clasificación en función del grupo etario. Así, en los pacientes prepuberales se toma como referencia la clasificación COG (Childrens Oncology Group), mientras que en adolescentes el estadiaje se basa en la clasificación TNM-S de la American Joint Committee on Cancer Staging. En ambos casos, el estadiaje se valora en función del tamaño tumoral (T), la presencia de enfermedad ganglionar (N) o metastásica a distancia (M) y los niveles de marcadores tumorales (S). Además, el grupo internacional de trabajo del cáncer testicular IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) clasifica a los pacientes en tres grupos de riesgo: Bajo, Intermedio o Alto, según el tipo histológico, los niveles de AFP, βHCG y LDH; y la localización y diseminación tumoral (Tabla II).

En relación con el tratamiento, la orquiectomía radical por vía inguinal se considera el tratamiento quirúrgico de elección en todos los pacientes con tumor testicular. Sin embargo, en los últimos años surge la controversia sobre la indicación de orquiectomía parcial en pacientes seleccionados con sospecha de tumoración testicular benigna. De este modo, pacientes en edad prepuberal con marcadores tumorales negativos pueden ser candidatos para la realización de biopsia testicular intraoperatoria previa al clampaje atraumático del cordón espermático, continuando con la extirpación tumoral con márgenes quirúrgicos libres y preservando el resto del tejido testicular (“sparing surgery”), en el caso de la confirmación de un teratoma maduro u otra variante histológica benigna.

La orquiectomía radical por vía inguinal se considera el tratamiento quirúrgico de elección en todos los pacientes con tumor testicular. Sin embargo, en los últimos años surge la controversia en pacientes seleccionados con sospecha de tumoración testicular benigna

En los tumores germinales localizados (estadio I), está universalmente admitido el seguimiento clínico tras la orquiectomía, sin aplicar otros tratamientos complementarios. Otras opciones son la aplicación de QMT a dosis bajas o la linfadenectomía retroperitoneal (LRP) postorquiectomía. Parece haberse demostrado mayor eficacia en la prevención de recurrencias con QMT respecto a la LRP, pero no existe diferencia en cuanto a supervivencia, por lo que las tres pautas de tratamiento se consideran seguras y válidas.

La LRP estaría preferentemente indicada en los pacientes que rechacen el tratamiento quimioterápico o cuando existan contraindicaciones de este. Consiste en la extirpación de las cadenas ganglionares retroperitoneales, bien para diagnóstico de infiltración neoplásica no visible en pruebas de imagen (LRP primaria) o como tratamiento de adenopatías o masas retroperitoneales visibles sospechosas de enfermedad tumoral. Como ventaja de la LRP primaria, identifica pacientes con enfermedad retroperitoneal oculta, y en pacientes en los que se confirma la ausencia de infiltración ganglionar (pN0), permite reducir la intensidad de la vigilancia. No obstante, los beneficios deben balancearse con los riesgos de la cirugía (dolor, infección, sangrado, lesión visceral, ileo, linfocele, eyaculación retrógrada).

En caso de afectación ganglionar visible, puede indicarse como alternativa al tratamiento con QMT en los pacientes con marcadores positivos, y es obligada en el caso de que éstos sean negativos. En los casos de enfermedad ganglionar retroperitoneal, se considera curativa en 50-70% de los pacientes en estadio IIa-IIb (pN1 o pN2).

En estadio II, la QMT con bleomicina, etopósido y derivados del platino, es la primera línea de tratamiento, ya que tiene menos índice de recidiva que la LRP primaria (9-17% vs 30% en IIa, 13-39% vs 50% en IIb). No obstante, si tras finalizar el tratamiento quimioterápico existe tumor residual y los marcadores se han negativizado, la LRP postquimioterapia está claramente indicada, ya que puede tratarse de adenopatías reactivas o de teratomas maduros no secretores que no se benefician de la QMT; como en el caso de nuestro paciente.

Esta intervención permitió además realizar un estadiaje histológico de las cadenas ganglionares susceptibles de diseminación, y constatar la ausencia de enfermedad metastásica no visible en imagen, evitando un nuevo ciclo de quimioterapia innecesario que potencialmente dañaría la gónada contralateral.

La tasa de curación completa en pacientes prepuberales es casi del 100%, incluso en los pacientes que requieren quimioterapia de rescate por recaída. En pacientes postpuberales, la tasa de supervivencia a los 5 años es del 87%. Como secuela a largo plazo, cabe destacar el compromiso temporal o permanente de la fertilidad por los efectos de la QMT en el tejido gonadal restante. Para conservar la fertilidad, la técnica más efectiva es la criopreservación de esperma, que idealmente debe realizarse antes de comenzar el tratamiento quimioterápico.

Como conclusión, la aparición de una masa testicular no dolorosa en el paciente adolescente debe hacer sospechar la existencia de un tumor germinal, e iniciar de forma preferente el estudio diagnóstico necesario para su confirmación y estadiaje.

La aparición de una masa testicular no dolorosa en el paciente adolescente debe hacer sospechar la existencia de un tumor germinal, e iniciar de forma preferente el estudio diagnóstico necesario para su confirmación y estadiaje

A pesar de que, de forma global, el pronóstico de estos pacientes es muy favorable, se debe descartar de forma precoz la afectación ganglionar retroperitoneal, que puede abordarse mediante LRP o tratamiento quimioterápico. La LRP se considera el tratamiento de elección en los casos de enfermedad ganglionar y marcadores tumorales negativos.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Analítica sanguínea obtenida al diagnóstico

Marcador

Valor

Rango de normalidad

LDH

332 U/L

100 – 250 U/L

CA 125

11.9 U/mL

< 46 U/mL

Alfafetoproteína (AFP)

8,75 ng/mL

1 – 15 ng/mL

βHCG

2,98 mlU/mL

< 5 mlU/mL

Inhibina A

1,9 pg/mL

< 2 pg/mL

Inhibina B

147 pg/mL

25 – 325 pg/mL

Tabla II. Clasificación del riesgo del cáncer testicular según el IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group)

 

Figura 1. Tumoración testicular izquierda (flecha blanca) en ecografía


 

Bibliografía

  1. Verrill C, Yilmaz A, Srigley J, Amin M, Compérat E, Egevad L et al. Reporting and Staging of Testicular Germ Cell Tumors. The American Journal of Surgical Pathology. 2017;41(6):e22-e32.
  2. Grantham E, Caldwell B, Cost N. Current urologic care for testicular germ cell tumors in pediatric and adolescent patients. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. 2016;34(2):65-75.
  3. M.P. Laguna (Chair), P. Albers, W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, J.L. Boormans, G. Cohn-Cedermark, et al. EAU Guidelines: Testicular Cancer | Uroweb. 2019. Available from: https://uroweb.org/guideline/testicular-cancer/
  4. Flechtner H, Fischer F, Albers P, Hartmann M, Siener R. Quality-of-Life Analysis of the German Prospective Multicentre Trial of Single-cycle Adjuvant BEP Versus Retroperitoneal Lymph Node Dissection in Clinical Stage I Nonseminomatous Germ Cell Tumours. European Urology. 2016;69(3):518-525.
  5. Eggener S, Carver B, Sharp D, Motzer R, Bosl G, Sheinfeld J. Incidence of Disease Outside Modified Retroperitoneal Lymph Node Dissection Templates in Clinical Stage I or IIA Nonseminomatous Germ Cell Testicular Cancer. Journal of Urology. 2007;177(3):937-943.

 

 
 


Los afectos sexuales: (2) la atracción

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Los afectos sexuales: (2) la atracción

F. López Sánchez.
Catedrático de Psicología de la Sexualidad (Área de Psicología Evolutiva y de la Educación) de la Universidad de Salamanca.

 

Fecha de recepción: 12 de diciembre 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

 

Adolescere 2019; VII (1): 49-57

 

Resumen

Nuestra especie es sexuada, motivada por tres afectos (Deseo, Atracción y Enamoramiento) y social, con cuatro afectos vinculares (Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo).
La atracción sexual supone el deseo, hace referencia siempre a algo externo que se ve, se oye, se toca, gusta, huele, etc, a lo que atribuimos o investimos con un valor erótico. En la infancia, y muy especialmente la adolescencia, se elabora una autoimagen satisfactoria o negativa de la capacidad de atracción. A los pediatras les corresponde dar un buen trato a cada menor, confirmando su aceptación y reconocimiento.

Palabras clave: Adolescencia; Atracción sexual; Autoestima; Desarrollo emocional.

Abstract

Our species is sexuated, motivated by three affects (Desire, Attraction and Infatuation) and social, with four bonding affections (Attachment, Friendship, Care System and Altruism). Sexual attraction supposes desire, always refers to something external that is seen, heard, touched, tasted, smelled, etc., to which we attribute or invest with an erotic value. In childhood, and especially adolescence, a satisfactory or negative self-image of the capacity for attraction is developed. Pediatricians are responsible for approaching each child with adequate manners, confirming their acceptance and recognition.

Key words: Adolescence; Sexual attraction; Self-esteem; Emotional development.

 

Introducción

Nuestra especie es sexuada, motivada por tres afectos (Deseo, Atracción y Enamoramiento) y social, con cuatro afectos vinculares (Apego, Amistad, Sistema de Cuidados y Altruismo). Ya hemos dedicado un artículo, en esta misma revista, al Deseo (López, 2018). Este intenta ayudar a entender la Atracción.

La atracción sexual supone el deseo, hace referencia siempre a algo externo que se ve, se oye, se toca, gusta, huele, etc, a lo que atribuimos o investimos con un valor erótico. Es una persona (o parte de su cuerpo o conducta) que valoramos como observadores (cuando no queremos, no podemos o no consideramos adecuado) o como posibles sujetos activos que intentamos seducir o compartir conductas sexuales o relaciones íntimas. El deseo se asienta en el sujeto y puede sentirse sin definir de forma concreta la persona o conducta con la que podría satisfacerse; mientras la atracción supone un deseo sexual orientado hacia una persona concreta que provoca nuestro interés sexual y o amoroso.

En este artículo criticamos los mitos, viejos y nuevos, sobre la atracción y resumimos los conocimientos profesionales que pueden ayudar a intervenir a los pediatras, porque son muchos los adolescentes que tienen una gran preocupación con su figura corporal, causándoles problemas que pueden llegar a ser graves.

Estamos preprogramados genéticamente para que nos atraigan determinadas características corporales y psicosociales, pero además, cada cultura, tiempo histórico y sociedad construyen una serie de referencias definiendo las personas atractivas o feas. En nuestra sociedad estos modelos tienen especial poder y dependen en gran medida del mercado (intereses de las industrias, la moda, el cine, etc.) que los define y cambia según sus intereses, creando sufrimientos y dificultades a las personas que no se adaptan a estos modelos y los cambios constantes en ellos.

En la infancia, y muy especialmente la adolescencia, se elabora una autoimagen satisfactoria o negativa de la capacidad de atracción, que es un componente importante de la autoestima, para lo que es fundamental una buena aceptación de la familia y experiencias positivas con los iguales. A la vez, construimos una idea de lo que en nuestra sociedad se entiende por una persona atractiva o fea. Ambos aspectos jugaran un rol importante en las relaciones sociales, sexuales y amorosas en el futuro.

A los pediatras les corresponde dar un buen trato a cada menor, confirmando su aceptación y reconocimiento, proponer estilos de vida que favorezcan la salud y la buena imagen, detectar los problemas de autoestima, autoimagen y las dificultades sociales y amorosas derivadas de ellos, ayudarlos si les es posible o, si se trata de problemas clínicos propios de especialistas, orientar al menor y la familia para que busquen ayuda.

– MITOS Y REALIDADES

Mito: falsas creencias o prejuicios que son interiorizados por una parte de la población, aceptándolos como ciertos

Usamos el término mito, no en el sentido de los autores clásicos, sino de una forma más sencilla y popular: falsas creencias o prejuicios que son interiorizados por una parte de la población, aceptándolos como ciertos, sin necesidad de justificación alguna. Los orígenes son muy diversos, aunque en la actualidad “el mercado”, a través de la publicidad y todo tipo de productos culturales crea o maneja estos mitos en su provecho.

– MITO: sobre gustos no hay nada escrito

Esta falsa creencia de nuestro refranero pone en acento, con acierto, en la diversidad de gustos en diferentes campos; también se ha aplicado a las actividades sexuales y a la belleza o atracción sexual de las personas.

Todo es relativo, la diversidad es tan grande que nada se puede generalizar sobre lo que nos atrae sexual y amorosamente a los ser humanos.

No carece de cierta razón esta afirmación, pero si fuera verdad, las personas se sentirían más liberadas en las elecciones sexuales y amorosas y la publicidad y el mercado y los modelos dominantes no tendrían influencia en las personas.

REALIDAD

La verdad es que hay muchas cosas investigadas, escritas, dibujadas, grabadas y publicitadas sobre lo que es atractivo sexual y amorosamente hablando. Teorías e investigaciones, que comentaremos en seguida, costumbres sociales, fenómenos de moda y una publicidad avasalladora, especialmente en nuestro tiempo, que supuestamente acepta mejor la diversidad que en el pasado.

La autoimagen y la valoración personal de lo atractivos que somos depende mucho de las figuras de apego y la familia

La autoimagen y la valoración personal de lo atractivos que somos depende mucho de las figuras de apego y la familia, por un lado, de la experiencia con los iguales y el propio análisis ante el espejo, cuando uno contrasta los modelos de atracción dominantes con la propia imagen.

A las figuras de apego le corresponde la aceptación incondicional de los hijos, ofreciendo experiencias que apoyen su autoestima y su autoimagen. A los iguales y los educadores, evitar cualquier forma de maltrato, aceptando la diversidad de figuras corporales de sus compañeros o alumnos.

– MITO Y REALIDAD: ¿son los modelos de atracción innatos o aprendidos?

MITOS contradictorios

a) Lo que atrae sexual y amorosamente está preprogramado, es innato

b) Lo que nos atrae es aprendido

Ambientalista e innatistas tienen razones que explican la atracción en el ser humano

Son dos mitos opuestos, unos niegan la “naturaleza” de la especie” y lo que hemos aprendido a lo largo de la historia de la especie (los ambientalistas), otros no reconocen el peso de lo que podemos aprender en el curso de cada una de nuestras vidas (los innatistas). Son posturas extremas, basadas en la aplicación radical de teorías útiles, pero que deberían reconocer ambas influencias.

Para los etólogos y evolucionistas actuales (innatistas en ambos casos) las características esenciales de los modelos de hombre y mujer que son atractivas son innatas para la persona individual; pero éstas características son resultado de un largo aprendizaje de la especie humana que han ayudado a seleccionar como pareja sexual y amorosa aquellas personas que mejoran la salud, el placer y la satisfacción en las relaciones y la mejor descendencia cuando procrean. Mujeres sanas y buenas madres y hombres fuertes, con recursos y que se comprometen con el cuidado de los hijos.

Loa ambientalistas, en el otro extremo, consideran que cada cultura, sociedad y momento histórico ha creado y sigue proponiendo modelos de atracción diferentes, según los intereses de los poderes dominantes y, en la actualidad, las leyes del mercado.

REALIDAD

La historia de la humanidad, en una especie como la nuestra, ha hecho aprendizajes adaptativos para los hombres y las mujeres que se han incorporado a la especie y mantienen su influencia aun hoy.

Para la corriente innatista, en el caso de la mujer, las proporciones corporales más simétricas y bien desarrolladas, (se asocian de hecho con mejor salud), la juventud, las caderas anchas y las mamas bien desarrolladas son características universalmente atractivas para los hombres (porque se asocian con mujeres con mejor capacidad de fecundidad, supervivencia de la propia madre y mejores crías). En el caso de los hombres, el vigor físico y el ser poseedor de recursos, de prestigio o de poder, resultaría especialmente atractivo para las mujeres.

Incluso hoy podemos decir que las propias leyes de la selección natural tienen menor influencia en las sociedades desarrolladas. Por ejemplo, son muy pocas las mujeres que mueren en el parto y las personas que pierden su vida en la infancia, adolescencia y juventud por los avances científicos, rompiendo buena parte de la llamada selección natural. En muchos casos, puede decirse que tiene más peso una selección social en la que el país donde se vive, la familia donde se nace y la sociedad donde cada cría se socializa, determina decisivamente el tiempo que va a vivir, la calidad de vida y los modelos de atracción que interiorizan los niños y las niñas.

La solución no es un modelo u otro, sino generalizar valores de tolerancia y diversidad que nos permitan sentirnos bien siendo “auténticos”, según nuestra forma personal de sentirnos bien

La solución no es un modelo u otro, sino generalizar valores de tolerancia y diversidad que nos permitan sentirnos bien siendo “auténticos”, según nuestra forma personal de sentirnos bien, lo que hemos llamado estética personalizada, en lugar de la uniformidad con la moda y la tiranía del modelo joven que no reconoce los cambios evolutivos propios de la vida.

– MITO Y REALIDAD: la persona es lo importante en la atracción, no el sexo

El mito que citamos ahora afecta también a otros muchos aspectos de la sexualidad (identidad, orientación del deseo, roles de género, etc.), no solo a la atracción.

MITO: lo importante en la atracción es la persona, no su sexo

Algunos autores, la teoría “Queer”, por ejemplo, defienden que, en cuestiones de atracción y orientación del deseo, lo importante es la persona y no su sexo, de forma que podemos sentirnos atraídos, sentirnos interesados sexualmente y tener relaciones sexuales y amorosas con hombres o mujeres indistintamente.

La teoría Queer (nombre que significa “persona rara” que no acepta lo convencional en relación con el sexo y género) defiende que no hay roles sexuales biológicamente fundados y tampoco una identidad sexual o de género, ni una orientación del deseo que dependa de la biología, porque estos aspectos de la sexualidad son una construcción social.

Por ello, hay que rechazar las categorías universales generales de hombre y mujer, heterosexuales u homosexuales, transexuales, etc.

Para esta teoría, estas categorías están construidas socialmente; y por ello, no aceptan los conceptos clasificatorios binarios de hombre y mujer, que consideran están al servicio de los hombres y la heterosexualidad. Una persona es “queer” cuando no acepta estas clasificaciones o con su conducta las contradice.

REALIDAD

Negar la biología, querer ignorar lo que también somos considerando que el ser humano es tan maleable que podemos ser “como queramos” es negar la realidad

La teoría “queer” ha contribuido a un debate no acabado contra posturas más naturalistas o esencialistas que defienden la importancia que la biología tiene para entender el hecho sexual humano, sin negar la importancia del aprendizaje. Por nuestra parte, consideramos que negar la biología, querer ignorar lo que también somos (el dimorfismo sexual y la fisiología sexual) considerando que el ser humano es tan maleable que podemos ser “como queramos” es negar la realidad. Por otra parte, una cosa es la crítica, tan justificada, al sexismo, y otra no reconocer que la mayoría de las personas somos hombres y mujeres, claramente definidos biológicamente y nos consideramos como tales, sin sentirnos incómodos.

Es evidente que hay un dimorfismo sexual, diferentes funciones en la reproducción que han condicionado la vida cotidiana y las funciones de la mujer. Sobre estas diferencias y sus efectos, se han construido roles y convenciones sociales que han discriminado en casi todas las culturas a las mujeres. Los efectos de esta historia siguen presentes. Pero por primera vez, desde hace varias décadas, las mujeres se saben y sienten liberadas de tener numerosas crías, todas seguidas, viven más tiempo, tienen (en algunas sociedades) igualdad de derechos y posibilidad de acceso a la educación y al trabajo fuera de la familia, alcanzan la independencia económica, etc. Todo ello hace que, por fin, el dimorfismo fisiológico entre hombres y mujeres no conlleve o justifique roles profesionales y sociales distintos, con lo que muchos convencionalismos, asignaciones de tareas, etc. carecen de sentido.

Por otra parte, defender que estas categorías no existen y defender que son construcciones sociales es un prejuicio, mito o falsa teoría, que da por hecho o probado algo que no sabemos: que la identidad sexual, la orientación del deseo, etc., no tienen un origen biológico, sino que son construcciones sociales.

– MITO Y REALIDAD: ¿qué es lo que realmente atrae más?

MITO: lo que más atrae es la figura corporal o algún aspecto de ella

Es verdad que vivimos en una cultura muy visual y en la que “hemos construido” unos modelos que definen lo que es atractivo en términos muy visuales.

La publicidad, el cine, las personas famosas, tal y como son presentadas y vistas por la mayoría definen lo que se considera atractivo siempre en representaciones sociales que son antes que nada visuales.

Por eso, cuando se hacen encuestas, la mayoría de las personas alcanzan un alto grado de acuerdo en las puntuaciones sobre el grado de atractivo de los demás, si se trata de personas que no conocen.
En estos casos, más allá de las diferencias de criterio y las diferencias en los gustos, podemos encontrar amplios acuerdos, porque las valoramos con los criterios dominantes de esta sociedad.

Sin embargo, cuando conocemos y convivimos con las personas, nuestra valoración es más compleja.

REALIDAD

Toda afirmación que pretenda uniformar estas diversidades es un error y una forma de presión sobre las personas, como hacen las industrias de la moda y tantas otras

Las semejanzas en los gustos y la atracción sexual tienen dos orígenes, la herencia propia de la especie y los aprendizajes sociales hechos por el individuo, como acabamos de explicar más arriba. Aun así, las diferencias en los gustos sexuales y amorosos son muy grandes. Por eso, toda afirmación que pretenda uniformar estas diversidades es un error y una forma de presión sobre las personas, como hacen las industrias de la moda y tantas otras.

Por otra parte, la atracción sexual está muy ligada también al “para qué” quiero seducir a esa persona: una cosa es si se trata de tener una relación sexual puntual con alguien en relaciones sin compromiso (en este caso, la figura corporal o alguna de sus características más relacionadas con el deseo sexual suelen ser prioritarias) ; y otra muy distinta, si se trata del inicio de un proceso de enamoramiento o de formación de pareja estable, con la intención de compartir la vida y tener hijos.

La realidad de la atracción

– ¿Qué es la atracción?

La atracción interpersonal es la fijación o concreción del deseo en una persona, actividad o estímulo sexual

La atracción interpersonal supone el deseo, se caracteriza porque es la fijación o concreción del deseo en una persona, actividad o estímulo sexual. En la atracción siempre hay algo externo al propio deseo, sea una persona, objeto real o fantaseado, que se prefiere o selecciona, por su valor erótico, entre otras posibilidades.

El deseo es sentido y se expresa en atracciones. Una cosa es el hambre y otra las cosas que más gusta comer.

La atracción, a diferencia del enamoramiento, es un afecto sexual muy abierto, no necesariamente reducido a una sola persona

La atracción autoatribuida y hacia los demás tiene varios aspectos y posibles significados: sentirse atractivo o atraído por su valor directo para satisfacer el deseo sexual con conductas sexuales explícitas, sentirse atractivo o atraído interpersonalmente y sentirse atractivo o atraído simplemente porque nos sabemos o vemos en el otro una figura estéticamente atractiva. Tres aspectos esenciales en la atracción sexual: competencia sexual, competencia interpersonal en las relaciones y figura corporal.

Por otra parte, la atracción, a diferencia del enamoramiento, como veremos, es un afecto sexual muy abierto, no necesariamente reducido a una sola persona.

Pero, ¿qué sabemos realmente de la atracción?

– Lo que atrae de otras personas

  • Teorías clásicas

A pesar de la diversidad de gustos propios de cada cultura, sociedad, momento histórico y persona, hay factores que están relacionados con la atracción

A pesar de la diversidad de gustos propios de cada cultura, sociedad, momento histórico y persona, hay factores que están relacionados con la atracción. Algunos parecen tan propios de la especie humana que están presentes en muchas culturas, porque se han conformado a lo largo de la historia de la especie.

Los evolucionistas son los que más han estudiado lo que compartimos, lo que es propio de la especie humana. Estas preferencias las habrían aprendido los varones y las mujeres a lo largo de la historia de la humanidad.

Por otra parte, las mujeres también serían más selectivas en las relaciones sexuales porque, con el posible embarazo y parto, su vida, además de correr riesgos, queda muy “atada” a la crianza. Por eso, nos aseguran, los hombres estarían más dispuestos al sexo ocasional, sin compromiso, para propagar sus genes lo más posible. Por eso su deseo sexual sería más explícito, su atracción más abierta y su disponibilidad para tener relaciones sin compromiso es mayor.

La metodología de investigación evolucionista se basa en la comparación de los patrones de belleza en las distintas culturas, encontrando coincidencias muy importantes y una gran estabilidad a lo largo de la historia (Buss, 1999). La fundamentación final está para estos autores en la selección natural, como fuerza vital, en competencia por tener hijos con el mejor “macho” y mejor protector con recursos”, en caso del hombre, y la mejor “hembra” y “madre”, en el caso de la mujer:

a) De los hombres atraería a las mujeres:

  • Que sea dominante en el grupo, con poder y recursos.
  • Que tenga alto status social.
  • Con buena salud.
  • Vigor físico y masculinidad clara, lo que supone sentirse atraídas por los hombres con fuerte deseo sexual, rasgos relacionados con alta testosterona, con el pecho fuerte, musculosos, de buen tamaño, pequeña cintura y “en forma”, físicamente hablando.
  • Si le atrae un hombre para que se convierta en pareja y tener hijos, resulta también importante para las mujeres todo aquello que se asocie no solo con recursos, sino con su capacidad de compromiso y buen trato, suponer que será buen marido y buen padre.

b) De las mujeres les atraería a los hombres:

  • Jóvenes, con signos relacionados con la fecundidad como: ser maduras sexualmente, tener mamas grandes, etc.
  • Con buena salud.
  • Buenas cuidadoras, especialmente si se trata de la mujer para ser pareja, esposa y madre de los hijos. Por ejemplo, la inteligencia, las habilidades para la crianza y las relaciones interpersonales, etc.
  • Cintura pequeña.
  • Caderas anchas.
  • Órganos sexuales desarrollados.
  • Cara simétrica con nariz pequeña y ojos redondos y grandes.
  • Labios carnosos.
  • Que estén en forma física
  • Con alto deseo sexual.

Los evolucionistas saben que el mundo ha cambiado y que hay muchas mujeres que ya no necesitan todas esas características en el varón; y muchos varones que no dan mucha importancia a la fecundidad

Evidentemente los evolucionistas saben que el mundo ha cambiado y que hay muchas mujeres que ya no necesitan todas esas características en el varón; y muchos varones que no dan mucha importancia a la fecundidad. Aun así, los evolucionistas insisten en que esos aprendizajes ancestrales siguen teniendo peso y están presentes en muchas culturas.

Desde luego, lo que sí parece evidente es que hay ciertas partes del cuerpo, como las mamas en la mujer o la fortaleza física del varón, por poner los ejemplos menos discutidos, que ocupan un lugar muy importante en el valor erótico que se atribuye a las personas. Pocos trabajos hay sobre lo que atrae a las personas homosexuales, una orientación a la que esta teoría, por su propia naturaleza, no se aplica fácilmente.

Esta visión tan ancestral del deseo y la atracción sexual puede seguir teniendo un peso muy importante en las culturas en las que la mujer sigue atada al valor de la fecundidad y tiene pocos recursos; pero no tanto en las sociedades avanzadas, en las que muchas mujeres son autónomas en términos de recursos y en las que muchos varones y mujeres no tienen como valor prioritario la fecundidad. No son pocas las mujeres y los hombres que lo que buscan es una persona con la que gozar de la sexualidad, la intimidad y la compañía, es decir, una persona que aprecie el vivir bien (el bienestar como nuevo valor de referencia) y esté dotada para las relaciones interpersonales, sexuales y las afectivas.

A los conductistas y los sociólogos, lo que nos atrae depende de los valores dominantes en cada cultura, sociedad o momento histórico

Para otros autores, como los conductistas y los sociólogos, lo que nos atrae depende de los valores dominantes en cada cultura, sociedad o momento histórico. Es decir, aprendemos lo que debe considerarse bello, atractivo y lo más deseable sexualmente. La sociedad nos modula con una infinidad de medios desde el nacimiento. Esta postura, la justifican al encontrar diferencias entre culturas en los modelos de belleza: desde mujeres que se consideran ideales por estar gordísimas, a aquellas que deben tener un cuello de jirafa, o aquellas con pies raquíticos. Las preferencias diversas e incluso manías contra toda lógica, están presentes en diferentes culturas. La presión de los modelos dominantes de belleza es tan grande que algunas personas enferman gravemente por sentir que no se ajustan a estos modelos, o se gastan ingentes cantidades de dinero o de esfuerzo para acercarse ellos.

Estos modelos de belleza dominantes en occidente van asociados a la juventud y a características corporales muy concretas. No parecerse a esos modelos jóvenes es perder valor sexual, erótico y estético. Con ello, perdemos el derecho a envejecer y a ser como somos, lo que hace que nos sintamos con la obligación de luchar denodadamente para no perder precio en el mercado de la seducción, dicho con una expresión conscientemente fuerte.

Las personas suelen sentirse atraídas por las personas que les refuerzan, están próximas, le resultan familiares, les prestan atención y cuidado

  • Factores concretos de la atracción

Otros muchos estudios han descubierto factores concretos de la atracción sexual y amorosa.
De ellas destacaríamos que las personas suelen sentirse atraídas por las personas que les refuerzan (especialmente si están muy necesitadas de aprobación), están próximas, le resultan familiares, les prestan atención y cuidado, son semejantes en algunos aspectos centrales, se conocen en un contexto excitante, son sinceras manifestando ciertas cosas íntimas, son de similar edad o menor, etc.

La experiencia sexual que se atribuye al otro puede también tener gran importancia, aunque tiene efectos diferentes, según las personas, provocando interés o rechazo. En efecto, el hecho de no tener experiencia sexual, ser virgen, es muy atractivo en algunas culturas y para algunas personas (también motivado ahora en algunos países por el miedo al SIDA), mientras que tener mucha experiencia sexual puede ser motivo de rechazo o atracción dependiendo de numerosos factores aprendidos en la socialización.

El posible efecto de las feromonas, el olor y otros factores, pueden influir de forma más o menos consciente en la atracción. Las colonias y otras sustancias olorosas demuestran bien la importancia del olor.

La condición novedosa o habitual de los estímulos ha sido muy estudiada. Lo nuevo (una persona nueva, un estímulo o situación nueva, etc.), por serlo o por su forma de presentación y capacidad de sorpresa, suele provocar más atención y atracción. Lo habitual y lo rutinario suelen ir haciendo perder valor erótico a los estímulos, a las situaciones e incluso a las personas.

Por lo que hace relación a la atracción específicamente sexual parecen tener especial importancia algunos factores, como el llamado “sex appeal” o poder de atracción sexual, algo que no es fácil de concretar porque afecta a la figura corporal, a la manera de moverse, vestirse, a las posturas que se adoptan, a los gestos que se hacen, al movimiento, las expresiones emocionales, la mirada, la voz, etc. Es decir, no es solo la figura física lo que puede condicionar la atracción, sino el cuerpo y la personalidad en movimiento expresivo y comunicativo.

La capacidad empática (comprender, expresar y compartir emociones y cosas íntimas) y la confianza propia del estilo de apego seguro son dos factores especialmente importantes en la atracción interpersonal

Centrándonos en la atracción más interpersonal, hay dos factores especialmente importantes: la capacidad empática (comprender, expresar y compartir emociones y cosas íntimas) y la confianza propia del estilo de apego seguro. La capacidad empática facilita la comprensión del otro, la manifestación de emociones, la compresión de las expresiones emocionales del otro y la conexión emocional.
Es, en definitiva, la capacidad de intimar y facilitar la intimidad al otro. Esta capacidad ayuda a salir de la soledad y encontrarse con el otro.

Sabemos que si la presencia de la otra persona nos produce agrado y bienestar, especialmente si podemos sentirnos auténticos y bien aceptados, es mucho más probable que se desencadene la atracción y a la inversa. Si alguien nos trata de tal forma o crea tal clima que nos sentimos aceptados como somos, emocionalmente bien, la probabilidad de que esa persona nos atraiga es más elevada, salvo inhibidores de uno u otro tipo (por ejemplo, el que haya mucha diferencia de edad o el tener pareja satisfactoria, etc.).

El estado afectivo es tan importante que, cuando estamos con alguien compartiendo un estado de humor positivo, incluso cuando no es directamente provocado por el otro, por ejemplo, cuando estamos escuchando música que nos gusta o vivimos emociones estéticas, aumenta la probabilidad de ver a la otra persona como atractiva.

Sabemos que si la presencia de la otra persona nos produce agrado y bienestar, especialmente si podemos sentirnos auténticos y bien aceptados, es mucho más probable que se desencadene la atracción y a la inversa

La atracción también depende mucho de cómo se tengan resueltas las necesidades interpersonales de enamoramiento, apego, amistad y cuidados. El deseo sexual no satisfecho aumenta la posibilidad de estar pendiente de otras personas y sentirse sexualmente atraído. La necesidad de afiliación o intimidad no resuelta favorece que se desencadene la atracción y el enamoramiento.

Las diferencias de género son bastante claras, pero están en continuo cambio, como los roles de género.

En primer lugar, hay que señalar que en ambos sexos la atracción está mediatizada o alimentada por el deseo de forma que a más deseo sexual, más posibilidad de sentir la atracción por otras personas. Pero, en congruencia con otros muchos estudios, resulta que las relaciones entre deseo y atracción no son las mismas en los hombres que en las mujeres (López, 2009):

  • Los hombres heterosexuales que sienten más el deseo sexual también se sienten más atraídos por las mujeres, pero no por los hombres. Su orientación del deseo heterosexual parece bloquear su interés estético/atractivo por otros hombres. Los hombres no le interesan y son vistos más como rivales o competidores.
  • Las mujeres heterosexuales que sienten más deseo, puntúan también más alto en atracción hacia otras personas. En este caso, tanto hacia los hombres como hacia las mujeres. Pueden reconocer mejor la belleza y atracción de otras mujeres, salvo que de hecho tengan motivos para estar celosas.
  • Los hombres homosexuales que tienen más deseo, se sienten más atraídos por otros hombres, pero no por las mujeres.
  • Las mujeres lesbianas se da también una relación clara entre deseo y atracción hacia las mujeres. Pero los resultados son inconsistentes en relación con los hombres, seguramente porque con frecuencia han sufrido manifestaciones de interés sexual por parte de los hombres que les han molestado.

Los estudios demuestran, por tanto, que la forma de vivir el deseo y la atracción está mediatizada por el sexo y la socialización, siendo los hombres más rígidos, menos tolerantes y abiertos para interesarse por el posible atractivo de las personas que no coinciden con su orientación del deseo.

Los hombres desean más la excitación sexual y las conductas sexuales explícitas, piensan más en el sexo de forma explícita y, tal vez, como consecuencia de ello, de hecho, perciben a las mujeres de forma más sexual, es decir, las miran, interactúan con ellas, evalúan más su disponibilidad para la actividad sexual, etc. de lo que hacen las mujeres con los hombres.

Las mujeres lo hacen menos y si el hombre llegara a resultarle físicamente atractivo, a diferencia de los varones, tienden a atribuirles otras cualidades personales positivas más que los hombres a las mujeres que le resultan atractivas.

Claro que, una vez más, señalamos que hay un grupo de mujeres, que se parecen mucho más a los hombres en las diferencias señaladas. ¿Cómo evolucionará la historia? No lo sé, pero el uso comercial de la sexualidad, la erotización de la vida cotidiana haciendo cada vez más pública la sexualidad, también la excitación sexual y las conductas sexuales, hasta ahora ocultas en la intimidad, el aumento del interés por la figura corporal sexualmente atractiva, etc., parecen indicar que lo que se está imponiendo, en relación a la forma de vivir la atracción es lo que las feministas han llamado “modelo masculino”.

Mujeres y hombres “mirados y valorados”, antes que nada, como objetos de consumo sexual, como cuerpos que compiten por atraer al otro

¿Cómo mejorar la libertad para construir la vida sexual y amorosa de las personas sin convertir a los otros en simples objetos de deseo sexual? Porque lo que parece estar ocurriendo es que las mujeres se incorporan cada vez más a lo que venían haciendo los hombres con ellas: convertirles a ellos, antes que nada, en objetos del deseo. El resultado puede ser desolador: mujeres y hombres “mirados y valorados”, antes que nada, como objetos de consumo sexual, como cuerpos que compiten por atraer al otro y que, por tanto, inviertan preferentemente en su cuerpo, en su apariencia, para publicitarse como personas atractivas. ¿Es ésta la mejor manera de resolver nuestras necesidades interpersonales de contacto y vinculación?

– Problemas pediátricos específicos o relacionados con este tema

a) En relación con la propia figura corporal:

  • No aceptación de la propia figura corporal.
  • Rechazo de una o varias características de la figura corporal.
  • Problemas clínicos como la vigorexia, la anorexia, la bulimia, etc.
  • Factores en relación con estos problemas:

a) La mala alimentación.

b) El sedentarismo.

c) Dormir poco o mal.

d) La obesidad.

e) Consumo no crítico de publicidad, moda y tantos productos comerciales que proponen un modelo joven, escuálido, esbelto, etc.

f) Figuras de apego no incondicionales con señalamientos negativos referidos a su valor como persona y a su figura corporal.

g) Experiencias negativas de rechazo con las amistades, seducciones y en las relaciones sexuales y amorosas.

b) En relación con la atracción y conducta social, sexual y amorosa:

  • Interiorizar el modelo dominante de atracción por consumo no crítico de publicidad, moda y tantos productos comerciales que proponen un modelo joven, escuálido, esbelto, etc.
  • Experiencias negativas de rechazo con las amistades, seducciones y en las relaciones sexuales y amorosas.

    • – ¿Qué podemos hacer?

    a) El rol de la familia que pueden evaluar y fomentar los pediatras:

    Aceptar y valorar incondicionalmente a sus hijos e hijas, ayudándoles a construir un apego seguro, saberse valiosos, dignos de ser amados, con independencia de su figura corporal

    • Aceptar y valorar incondicionalmente a sus hijos e hijas, ayudándoles a construir un apego seguro, saberse valiosos, dignos de ser amados, con independencia de su figura corporal. Ser un espejo incondicional.
    • Valorar su figura corporal, con los criterios que señalamos más abajo.
    • Cuidar los factores protectores: alimentación, ejercicio, sueño, deportes colectivos, higiene, salud, etc.
    • Detectar los problemas señalados y, si fuera el caso, pedir ayuda.

    b) El rol de la escuela:

    Enseñar una estética de la diversidad, según edades, sexos, culturas y, sobre todo, personas, frente a la estética de la uniformidad

    • Aceptar y valorar la diversidad de figuras corporales, evitando todo tipo de discriminación.
    • Dedicar una unidad didáctica, en cada ciclo educativo a este tema. Nosotros, hemos elaborado una orientada a la pubertad-adolescencia, dentro de la educación sexual (López, 2017). En ella se critican los modelos dominantes, se aprende a descubrir los mecanismos que usa la sociedad de mercado-consumo para crearnos necesidades y proponernos inversiones para satisfacerlas.
      Se intenta aprender a tener en cuenta lo que es verdaderamente importante desde el punto de vista corporal y psicológico, proponiendo una serie de categorías de referencia, referidas al cuerpo, que permiten tomarse verdaderamente en serio el cuerpo y la figura corporal: cultivar la salud, aprender a dar placer y a recibirlo, mejorar la gracia interpersonal (empatía y otras habilidades sociales y valores éticos) y sentirse con el derecho a cuidar valores estéticos diferenciales y personales. Una estética de la diversidad, según edades, sexos, culturas y, sobre todo, personas, frente a la estética de la uniformidad. Las bases de esta estética de la diversidad son dos: reconciliarse con la propia figura corporal y cuidar la propia estética de la forma y manera en que cada uno se sienta mejor según su propio criterio y el de las personas que le son significativas: “dicen que en otoño se va a llevar… ¿Qué voy a llevar este otoño? Lo que quiera, lo que me siente bien, faltaría más”.
    • En educación sexual, entrenar en habilidades interpersonales que les ayuden a relacionarse (López, 2005; López, Carpintero, Del Campo, Lázaro y Soriano, 2006).
    • Detectar los problemas señalados y orientar en las ayudas pertinentes.

    c) El rol de los pediatras:

    Incluir en la entrevista preguntas relacionadas con la figura corporal, el apoyo familiar o con alguna experiencia que haga sufrir

    • Colaborar con la familia y la escuela en el sentido indicado. ¡Ojala las condiciones de trabajo y la formación lo hicieran posible! Algunos de los problemas y factores señalados deberían tener en la pediatría un lugar preferencial.
    • Detectar estos problemas incluyendo en las entrevistas a padres y menores esta problemática.

    Valorando la salud, la alimentación, la actividad física y el sueño.

    Haciendo preguntas: ¿estás satisfecho de ti mismo?, ¿te preocupa algo de tu figura corporal?, ¿te sientes apoyado y valorado en la familia?, ¿tienes buenos amigos y amigas?, te manejas bien en las relaciones con los chicos y las chicas, etc.?, ¿has tenido alguna experiencia que te haya hecho sufrir?, etc.

    • Ofreciendo ayudas personalizadas, con criterios de salud y de promoción del cuerpo y la figura corporal en el sentido indicado.
    • Orientando hacia posibles ayudas especializadas, si fuera necesario.

     

    Bibliografía

    - López F. (2005). Educación sexual. Madrid. Biblioteca Nueva.

    - López, F. Carpintero, E., Del Campo, A., Lázaro, S. y Soriano, S. (2006). Promoción del bienestar personal y social. Madrid: Pirámide.

    - López, F. (2009). Amores y desamores. Madrid: Biblioteca Nueva.

    - López, F. (2017). Educación sexual y ética. Madrid: Pirámide (con unidad didáctica sobre diversidad en la figura corporal).

     

     

     


    Exploración ginecológica de la adolescente. Trastornos del ciclo menstrual (sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea)

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    Exploración ginecológica de la adolescente. Trastornos del ciclo menstrual (sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea)

    N. Curell Aguilà(1), N. Parera Junyent(2).
    (1)Jefe de la Unidad de Adolescentes. Departamento de Pediatría.(2)Jefe del Área de Ginecología de la Infancia y la Adolescencia. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitari Dexeus. Barcelona.

     

    Fecha de recepción: 22 de noviembre 2018
    Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

     

    Adolescere 2019; VII (1): 6-15

     

    Resumen

    Durante la adolescencia es característica la falta de percepción de riesgo y una cierta inseguridad ante el propio proceso de desarrollo psicosexual y puberal. En la primera exploración ginecológica es importante establecer un buen vínculo con el profesional sanitario que podrá favorecer, en el futuro, una actitud responsable hacia la propia salud sexual y reproductiva. Para ello se debe cuidar la accesibilidad y la confidencialidad, evitando exploraciones innecesarias e informar sobre variaciones de la normalidad, anticoncepción y prevención. Las consultas por alteraciones del ciclo menstrual, por exceso o por defecto, son frecuentes en la 2-3 primeros años post-menarquia y son de causa funcional en la mayoría de casos. El dolor durante la menstruación también es un motivo de consulta frecuente y, si interfiere negativamente en la vida cotidiana, debe ser tratado. Detectar patología orgánica, prevenir complicaciones (especialmente la anemia con hipovolemia en el sangrado excesivo) y saber cuándo derivar a hacer exploraciones complementarias o al especialista es el reto del médico que atiende a adolescentes.

    Palabras clave: Adolescencia; Exploración ginecológica; Sangrado infrecuente; Sangrado excesivo; Amenorrea; Dismenorrea.

    Abstract

    The lack of perception of risk and a certain insecurity towards the own psychosexual and puberal development process are characteristic during adolescence. It is important to establish a good link with the health professional in the first gynecological examination which may favor a future responsible attitude towards one’s sexual and reproductive health. Accessibility and confidentiality must be ensured, avoiding unnecessary examinations and informing the patient about variations of normality, contraception and prevention. Menstrual cycle alteration queries, by excess or by defect, are frequent in the first 2-3 years post-menarche and they are, in most cases, due to a functional etiology. Menstruation pain is also a frequent reason for consultation and, if it interferes negatively in daily life, it must be treated. Detecting organic pathology, preventing complications (especially anemia with hypovolemia in excessive bleeding) as well as knowing when to refer for complementary examinations or to a specialist, are the challenges faced by the doctor who cares for adolescents.

    Key words: Adolescence; Gynecological examination; Infrequent bleeding; Excessive bleeding; Amenorrhea; Dysmenorrhea.

    Introducción: ¿cómo debe ser la atención ginecológica a la adolescente?

    En la primera exploración ginecológica es importante establecer un buen vínculo con el profesional sanitario que podrá favorecer, en el futuro, una actitud responsable hacia la propia salud sexual y reproductiva. La empatía, utilizar un lenguaje accesible, cuidar la confidencialidad lograrán establecer una relación basada en la confianza que fomente la autonomía de las adolescentes

    La adolescencia es un periodo de transición a nivel somático, cognitivo y social. Por ello, la primera visita al ginecólogo puede ser una experiencia educativa y gratificante o, por el contrario, resultar traumática y condicionar una actitud negativa frente a la continuidad de las revisiones ginecológicas en el futuro.

    Las adolescentes están, en general, sanas, pero suelen tener una baja percepción del riesgo, por lo que son población diana de accidentes, embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS).

    Los objetivos principales de la exploración en ginecología en la adolescencia son: confirmar o descartar la normalidad del aparato genital, diagnosticar la existencia de patología y, si es necesario, tomar muestras y/o indicar exploraciones complementarias. También es importante aprovechar la ocasión para establecer estrategias preventivas e inculcar responsabilidad a la adolescente en su esfera ginecológica(1,2): control del ciclo, métodos anticonceptivos, prevención de ITS…

    La esfera sexual es la más íntima de la persona. Por ello la adolescente demanda confidencialidad y respeto por parte del médico. Se deben evitar las actitudes paternalistas tanto como las de excesiva familiaridad y los juicios de valor. Para tratar adolescentes es imprescindible tener, además de los conocimientos científicos adecuados, capacidad de empatía. La consulta con el/la ginecóloga sirve a las adolescentes para tener a un profesional de referencia con quien consultar en caso de tener dudas o problemas.

    Indicaciones de la consulta ginecológica en la adolescencia(3)

    • Trastornos de la pubertad femenina, principalmente alteraciones de su cronología.
    • Trastornos menstruales por exceso y por defecto, dismenorrea severa, irregularidades menstruales más de 2-3 años después de la menarquia.
    • Trastornos mamarios: nódulos, asimetrías, excesos o defectos en el tamaño o aspecto de las mamas, secreciones.
    • Signos de hiperandrogenismo.
    • Patología vulvar: trastornos himeneales, infecciones, asimetrías, nódulos, dolor vulvar, trastornos dermatológicos, traumatismos, malformaciones.
    • Dolor abdominal/pélvico.
    • Alteraciones de la diferenciación sexual.
    • Infecciones de transmisión sexual.
    • Abuso sexual.
    • Embarazo.
    • Anticoncepción.

    Entrevista ginecológica y anamnesis

    Si es una adolescente sexualmente activa se debe aprovechar la consulta para hablar de anticoncepción y prevención de ITS

    Puede realizarse con la joven a solas o no, pero si es mayor de 12-14 años (o antes en determinados casos), siempre hay que reservar un tiempo para hablar con ella a solas. Hay que asegurarle la confidencialidad, y que algunos temas solo se tratarán con sus acompañantes si ella así lo desea. Si se detecta algún problema grave para la salud hay que comentarle que el tema deberá ser tratado con los adultos responsables.

    La anamnesis debe ser lo más completa y detallada posible, como se especifica en la Tabla I.

    Exploración física general

    En la exploración física general se debe valorar peso, talla, índice de masa corporal, toma de tensión arterial y pulso, estado general y palpación abdominal. Hay que valorar también la presencia de signos de endocrinopatías incluido el hiperandrogenismo: acné, seborrea, hirsutismo (índice de Ferriman-Galwey).

    Exploración ginecológica

    La exploración ginecológica debe ser la mínima con la que se obtenga la máxima información

    Cuando una adolescente ha de ser sometida a una primera exploración ginecológica suele presentar cierto miedo, mezcla de desinformación y de temor a lo desconocido, y por tanto, el médico debe ganarse su tranquilidad y confianza(4).

    Es recomendable realizar siempre la exploración mínima que nos permita obtener la mayor información posible y siempre que no haya una urgencia inmediata, se puede posponer la exploración. Se debe ser cuidadoso y explicar previamente los distintos momentos de la exploración, destacando que no tiene porque ser una exploración dolorosa (si acaso algo molesta o poco agradable por enseñar algunas partes del cuerpo a una persona desconocida).

    Es preferible que el profesional sanitario sea de sexo femenino. Si no lo es, debe haber también en la consulta alguna mujer. Es de gran ayuda, en ambos casos, la presencia de una enfermera o auxiliar que explique a la paciente qué es lo que debe hacer y le facilite desvestirse con comodidad, ofreciendo una bata o talla para respetar su pudor.

    Al finalizar la exploración hay que comentar (si es el caso) que todo es normal, con el fin de tranquilizar a la paciente.

    En el momento reservado para hablar con la adolescente a solas hay que aprovechar para que exprese alguna preocupación que no quiera comentar delante de su acompañante. Ese es el momento de preguntar si mantiene relaciones sexuales, si usa preservativo, si ha sufrido alguna situación de abuso y ofrecerle la posibilidad de consultar a solas nuevamente si presenta algún problema relacionado con su salud sexual y reproductiva.

    La valoración del desarrollo puberal se realiza mediante los estadios de Tanner para situar a cada paciente dentro de la normalidad según su edad cronológica(5).

    Se realizará la inspección y palpación mamarias para valorar la consistencia de las mamas y la presencia de masas. Al principio de su desarrollo las mamas suelen ser fibrosas y muy sensibles por lo que la palpación debe ser extremadamente cuidadosa. El botón mamario puberal puede ser asimétrico: el inicio del desarrollo de una mama respecto a la otra puede demorarse hasta 12 meses. El desarrollo mamario finaliza alrededor de los 18 años de edad(6).

    La técnica de exploración genital dependerá de si la joven ha tenido o no relaciones sexuales coitales. En caso negativo nos basaremos principalmente en la inspección, y si es necesaria la exploración intravaginal se utilizarán espéculos pediátricos o virginales (solamente si el himen permite su paso y escogiendo la medida del espéculo en función de la amplitud del orificio himeneal). También se puede utilizar un vaginoscopio o histeroscopio con fuente de luz fría para la inspección de cérvix y vagina(7).

    Las indicaciones de la exploración intravaginal en una paciente no activa sexualmente son: leucorrea persistente que no responde a tratamientos, sospecha de cuerpo extraño intravaginal, sangrado genital de origen desconocido, cuando se precise un cultivo vaginal no contaminado por la vulva o sospecha de ITS(8).

    La adolescente se colocará en posición ginecológica: en decúbito supino, con las piernas separadas y dobladas. Se observa la distribución del vello púbico si ya se ha iniciado su crecimiento (en forma característica de triángulo invertido), las características del clítoris (el clítoris normal debe medir menos de 1 cm) y de los labios, del orificio uretral, el estado de las mucosas, la forma del himen y la presencia y aspecto del flujo genital (si es blanquecino o amarillento en ausencia de prurito es fisiológico en la pubertad). Puede existir una cierta asimetría (no patológica) en la medida de los labios menores. Asimismo se debe valorar la estrogenización de los genitales externos(9).

    Se separan los labios mayores y se pinzan junto con los menores con los dedos índice y pulgar y se estiran hacia fuera(10). Así se puede observar el introito, ya que se abre el orificio himeneal.
    Su aspecto puede ser variable: desde muy fino y elástico, hasta muy grueso y ancho, incluso con tabiques himeneales. Un pequeño hisopo de algodón puede ayudar a desplegar las carúnculas himeneales si es necesario.

    Hay que valorar la presencia de ganglios inguinales u otros hallazgos: alteraciones inflamatorias, patología dermatológica, traumatismos, condilomas, piercing, alteraciones uretrales, etc(11).

    En la adolescente que mantiene relaciones sexuales, la exploración ginecológica es igual a la de la mujer adulta. Se realizará la inspección del cuello del útero y el tacto vagino-abdominal combinado para valorar los genitales internos.

    Exploraciones complementarias en ginecología de la adolescencia

    Las indicaciones para realizar cada de una de las exploraciones complementarias que expondremos a continuación están resumidas en las Tablas II y III.

    La ecografía ginecológica es de gran ayuda en la adolescencia, ya que nos ofrece una información importantísima con una prueba no agresiva(12). Se realizará por vía transabdominal con repleción vesical en la joven no sexualmente activa, o intravaginal en la adolescente que mantiene relaciones sexuales coitales. También se puede utilizar la ecografía transrectal, aunque puede ser desagradable para la paciente. Según los hallazgos de la ecografía ginecológica podemos determinar si una joven ha iniciado o no su pubertad (Tabla III).

    La ecografía mamaria es una prueba no agresiva. Se puede utilizar para ampliar el estudio la punción citológica mamaria ecoguiada, o el estudio citológico o cultivo de las secreciones.

    Es conveniente aprovechar la revisión ginecológica para practicar una analítica, incluyendo siempre el hemograma con ferrocinética para detectar ferropenia, bioquímica general y determinaciones hormonales en función de cada caso.

    Se utilizará la radiografía de mano y muñeca izquierda para determinar la maduración esquelética con respecto a la edad cronológica (edad ósea)(13).

    Según la sospecha clínica, se indicaran otras exploraciones: RNM, TAC craneal, cariotipo, exploración pélvica por RNM, bajo anestesia o laparoscopia, biopsias o anatomía patológica. En determinados casos será precisa la interconsulta con otras especialidades médicas (dermatología, endocrinología, cirugía, genética, hematología, psiquiatría).

    Trastornos del ciclo menstrual en la adolescencia: sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea

    Definición

    Desde la menarquia hasta los 19 años la característica principal de los patrones menstruales es su variabilidad

    Las alteraciones del ciclo menstrual afectan a un elevado número de adolescentes (75%) debido a la gran frecuencia de ciclos anovulatorios en los dos o tres años posteriores a la menarquia, cuya media en España es de 12,6 años(14,15). En la mayoría de los casos son debidas a trastornos funcionales y no suelen tener consecuencias a largo plazo.

    Según la American Academy of Pediatrics(16) y el American College of Obstetrics and Gynecology(17) el ciclo menstrual debe considerarse como un signo vital, casi tan importante como el pulso, la respiración o la presión arterial. Un ciclo menstrual normal nos confirma (en la mayoría de los casos) la normalidad de una joven en el aspecto físico sexual, y nos permite descartar toda una serie de condiciones de salud que podrían afectarla en su futura salud sexual y reproductiva.

    La longitud del ciclo menstrual se considera normal entre 20 y 45 días, y la definición de amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación en 90 días

    Los patrones menstruales en las jóvenes son más flexibles que los de la mujer adulta. Según Adams(18), la longitud del ciclo menstrual se considera normal entre 20
    y 45 días, y el percentil 95 para la longitud del ciclo menstrual en el primer año es de 90 días. La menstruación normal dura de 2 a 7 días y las pérdidas se calculan sobre unos 30 ml por ciclo, con un máximo de unos 60-80 ml.

    Definiremos el sangrado como infrecuente cuando la distancia entre ciclos es superior a 45 días, y amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante 90 días.

    La cantidad de menstruación ha de ser inferior a 6 apósitos saturados diarios

    El sangrado excesivo (SE) se define como pérdida que dura más de 8 días, ciclos de menos de 20 días, o cantidad de regla superior a 6 compresas o tampones empapados por día, o asociaciones de las anteriores. Asimismo, una pérdida que requiera cambiarse en un espacio de tiempo menor a una hora a lo largo de 24 horas ha de ser evaluada.

    La regla debe durar como máximo una semana

    Las adolescentes que presenten hirsutismo, acné moderado o severo además de ciclos menstruales infrecuentes, también deberían ser estudiadas, principalmente para descartar trastornos endocrinológicos.

    Diagnóstico de los trastornos del ciclo menstrual

    La anamnesis debe incluir antecedentes familiares de trastornos de coagulación (en el caso del SE), esterilidad, cronología y alteraciones de la pubertad y de los ciclos menstruales(19).

    El ciclo menstrual se calcula contando desde el primer día de la regla hasta el primer día de la regla siguiente

    Se debe interrogar (Tabla I) sobre el tipo de alimentación, cambios de peso, medicaciones y drogas, deporte e intensidad del mismo, situación escolar y estado psicológico. Respecto a los antecedentes personales, debemos conocer enfermedades, cirugía, medicaciones y alergias. Referente a la pubertad, hay que preguntar sobre su inicio y desarrollo. Sobre las características menstruales hay que conocer la edad de la menarquia, cantidad de menstruación y su duración, frecuencia menstrual y presencia de dismenorrea. Según la edad de la paciente, debemos preguntar sobre relaciones sexuales y tipo de las mismas, anticoncepción y frecuencia de uso, riesgo de infecciones de transmisión sexual, embarazos, antecedentes de agresión o abuso sexual.

    El estado de piel y mucosas y los signos de trastornos de coagulación serán importantes en caso de sangrado ex

    cesivo, así como signos de endocrinopatías en caso de sangrado infrecuente o ausente. En la exploración ginecológica valoraremos el aspecto de los genitales externos, presencia y permeabilidad del orificio vaginal, presencia de signos de hiperandrogenismo (clitoromegalia), trastornos de la diferenciación sexual, malformaciones.

    Las exploraciones complementarias se basarán principalmente en la ecografía ginecológica, la analítica general en el sangrado excesivo y la analítica hormonal en el sangrado infrecuente o ausente (Tabla II).

    Sangrado infrecuente o ausente

    En la adolescencia las menstruaciones infrecuentes o ausentes suelen ser en la mayoría de los casos debidas a causas funcionales, agravadas por estados de estrés, trastornos de la alimentación o ejercicio físico intenso

    Se define la amenorrea como ausencia de hemorragia menstrual. Atendiendo al momento de su presentación la amenorrea se clasifica en primaria o secundaria.

    La amenorrea primaria es la ausencia de menarquia a los 16 años, independientemente de la existencia o no de retraso de crecimiento o de caracteres sexuales secundarios. También se considera amenorrea primaria la ausencia de menarquia a los 14 años, con retraso de crecimiento o ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o más de dos años de inicio de los caracteres sexuales secundarios. Tiene una incidencia de un 0,1%. Un 60% son debidas a anomalías genéticas que afectan al desarrollo genital mientras que el 40% restante se deben a trastornos endocrinológicos.

    La amenorrea secundaria es la ausencia de regla durante 3 meses en una adolescente que ya ha tenido menstruaciones.

    La diferenciación entre amenorrea primaria y secundaria no implica distinción etiológica ya que muchas de las causas son comunes y según el momento de aparición darán lugar a una u otra. La amenorrea secundaria es mucho más frecuente que la primaria.

    Las causas más frecuentes de disminución o ausencia de sangrado en la adolescente son las alteraciones del peso tanto por exceso como por defecto, el estrés, el ejercicio físico intenso, el síndrome de ovario poliquístico (SOP). En las Tablas IV y V se observan las causas de amenorrea primaria y secundaria.

    Las pruebas complementarias más utilizadas en el estudio del sangrado infrecuente son la ecografía ginecológica y la analítica hormonal (Tabla III).

    Las adolescentes que presenten hirsutismo, acné moderado o severo y ciclos menstruales infrecuentes deberían ser evaluadas para descartar trastornos endocrinológicos

    Según el diagnóstico de la causa del sangrado infrecuente o ausente variará la actitud terapéutica. En las causas funcionales se podrá recomendar una dieta adecuada, disminución o aumento del ejercicio, psicoterapia. En ocasiones se indicará tratamiento hormonal para restablecer los ciclos, que será anticonceptivo o no en función de las necesidades de la paciente, y con efecto antiandrogénico en los casos en que sea preciso. En el hiperandrogenismo pueden ser de ayuda las técnicas cosméticas para disminuir el vello. Si hay resistencia a la insulina pueden ser de ayuda los fármacos insulinosensibilizantes. Cuando hay impuberismo se deberá inducir la pubertad de manera artificial. En el fallo ovárico se deberá indicar una terapia hormonal substitutiva de reemplazo de larga duración. En los casos de patología orgánica el tratamiento será específico y se derivará al especialista si es necesario.

    Sangrado excesivo

    En las adolescentes con sangrado excesivo (SE) hay que valorar inicialmente si hay alteración hemodinámica que afecte el estado general o requiera transfusión. Hay que descartar la presencia de anemia ferropénica y trastornos de la coagulación.

    En la mayoría de las jóvenes el sangrado menstrual excesivo es de causa funcional, debido a la inmadurez relativa del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y a la elevada frecuencia de ciclos anovulatorios

    El sangrado excesivo en las adolescentes es de causa funcional en la mayoría de los casos(20). Entre un 10 y un 20% de los SE tienen una causa orgánica y la mayoría son secundarios a alteraciones de la hemostasia. Normalmente se trata de alteraciones en los factores de coagulación, el más frecuente el de la enfermedad de Von Willebrand o también las alteraciones plaquetarias. Las otras causas orgánicas son raras. El diagnóstico diferencial se ha de realizar entre las patologías del embarazo (embarazo ectópico, aborto), patologías endocrinas, infecciosas (cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica), patología del tracto genital (pólipo, mioma, endometriosis), fármacos (anticonceptivos hormonales, antipsicóticos, anticoagulantes) y traumatismos.

    Para el diagnóstico se utilizan la ecografía ginecológica, el hemograma con pruebas de coagulación, el test de embarazo si la paciente es sexualmente activa, y los estudios para determinar patología infecciosa en caso de sospecha de la misma (Tabla II).

    Los objetivos del tratamiento del SE son establecer o mantener la estabilidad hemodinámica, corregir la anemia aguda o crónica, recuperar un patrón menstrual normal, la prevención de recurrencias y finalmente la prevención de las consecuencias a largo plazo de la anovulación.

    En los casos leves de SE sin alteración del estado general se puede optar por control evolutivo con o sin ferroterapia. En casos moderados, además puede ser útil la terapia no hormonal con antiinflamatorios no esteroideos, o antifibrinolíticos. En caso de precisar terapéutica hormonal se elegirán progestágenos o estroprogestágenos (anticonceptivos o no según las necesidades de la joven). En los casos severos puede requerirse también hospitalización y transfusión sanguínea(21).

    Dismenorrea

    La dismenorrea es el problema ginecológico más frecuente entre las adolescentes. Generalmente es de causa funcional o primaria, y asociada a ciclos ovulatorios normales sin patología pélvica causante

    La dismenorrea es el problema ginecológico más frecuente entre las adolescentes y adultas jóvenes. Generalmente es de causa funcional o primaria, y asociada a ciclos ovulatorios normales sin patología pélvica causante. En un estudio realizado en 1628 adolescentes de Barcelona de 14 a 19 años(22), se observó un 81% de dismenorrea, que aumentaba con la edad de forma significativa (pasaba de un 68% a los 14 años a un 92% a los 19). La dismenorrea fue severa (con limitación de las actividades diarias) en un 9% de jóvenes.

    La dismenorrea es menos frecuente en los primeros años después de la menarquia, volviéndose más frecuente cuando los ciclos son ovulatorios.

    Sus síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, dolor de piernas, dolor de espalda, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, cefalea, mareo, diarrea, irritabilidad y nerviosismo.

    El diagnóstico diferencial de la dismenorrea funcional debe realizarse con la endometriosis, los quistes ováricos, la enfermedad inflamatoria pélvica, las malformaciones útero-vaginales, los tumores uterinos benignos (pólipo, mioma) y la presencia de dispositivo intrauterino de cobre. La ecografía ginecológica sirve de apoyo para el diagnóstico diferencial.

    La dismenorrea se clasifica en función de la interferencia del dolor en la actividad diaria de la adolescente:

    • dismenorrea leve: no interfiere en las actividades habituales
    • dismenorrea moderada: interfiere en algunas actividades habituales (por ejemplo el deporte)
    • dismenorrea severa: interfiere en todas las actividades (actividad escolar)

    El tratamiento de la dismenorrea no debida a causas orgánicas puede ser no farmacológico: ejercicio, reposo, calor local, dieta baja en grasas, suplementación dietética con ácidos grasos omega3, acupuntura. Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de elección de la dismenorrea moderada, teniendo en cuenta siempre sus contraindicaciones. En los casos de dismenorrea severa que no responde a la medicación habitual, se pueden indicar además de la analgesia, anticonceptivos hormonales combinados o con solo progesterona. En casos refractarios se podría utilizar la anticoncepción oral combinada en terapia continuada (sin descansos) para conseguir amenorrea.
    Si se detecta patología orgánica se instaurará el tratamiento específico de cada caso.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Anamnesis

    Antecedentes familiares
    1. Enfermedades hereditarias, alteraciones de la coagulación, tromboembolias
    2. Talla y tipo constitucional de los padres y hermanos
    3. Edad menarquia madre y hermanas
    4. Edad menopausia madre
    5. Tipo menstrual madre y hermanas
    6. Problemas ginecológicos madre y hermanas

    Datos generales
    1. Filiación
    2. Motivo de la consulta y posibles desencadenantes del trastorno
    3. Alimentación
    4. Cambios de peso
    5. Medicaciones y drogas (tabaco, alcohol, drogas ilegales)
    6. Deporte e intensidad con la que se realiza
    7. Situación escolar
    8. Estado psicológico
    9. Acné, hirsutismo, secreción mamaria, olfacción

    Antecedentes personales generales
    1. Enfermedades generales
    2. Cirugía
    3. Alergias
    4. Medicaciones
    5. Vacunaciones: rubeola, varicela, hepatitis B, VPH (tipo, dosis y fecha)
    6. Grupo sanguíneo y Rh

    Pubertad
    1. Crecimiento y desarrollo
    2. Cronología desarrollo puberal

    Características menstruales
    1. Edad menarquia
    2. Cantidad menstruación
    3. Duración menstruación
    4. Duración ciclos
    5. Apósitos utilizados
    6. Fecha última menstruación
    7. Dismenorrea

    Antecedentes ginecológicos
    1. Relaciones sexuales
    2. Edad inicio
    3. Número parejas sexuales
    4. Anticoncepción y frecuencia utilización
    5. Utilización preservativo
    6. Embarazos
    7. Antecedentes de agresión o abuso sexual

    Tabla II. Indicaciones de las exploraciones complementarias

    Exploración

    Indicaciones

    Ecografía ginecológica

    Pubertad precoz

    Retraso puberal

    Alteraciones menstruales

    Masas pélvicas

    Dolor abdominal / pélvico

    Hirsutismo

    Trastornos de la diferenciación sexual

    Malformaciones genitales

    Sangrado genital prepuberal

    Sospecha de cuerpo extraño intravaginal

    Ecografía mamaria

    Nódulos mamarios

    Mastitis o infecciones localizadas

    Secreciones del pezón

     

    Análisis de sangre o hormonal

     
    • Hemograma, pruebas de coagulación, ferritina, sideremia, transferrina, índice de saturación de transferrina, grupo sanguíneo y Rh, TSH, T4L

    Sangrado excesivo
    • FSH, LH, estradiol, progesterona, PRL, Beta-HCG, TSH, T4L

    Sangrado infrecuente o ausente
    • FSH, LH, estradiol, progesterona, PRL, Beta-HCG, TSH, T4L, testosterona, 17OH- progesterona,
      delta-4androstendiona, SDHEA IAL, SHBG,
      glucemia, insulina

    Hirsutismo, hiperandrogenismo
    • Test LH-Rh

    Pubertad precoz
    • Marcadores tumorales

    Tumores ováricos

     

    Microbiología

    • Cultivo general
    • Cultivo Thayer-Martin
    • Cultivo Mycoplasma, ureaplasma
    • PCR Chlamydia
    • Serología hepatitis, lúes, VIH

    Vulvovaginitis

    Enfermedad inflamatoria pélvica

    Agresión sexual

    Edad ósea

    Trastornos de crecimiento

    Problemas endocrinológicos

    RM, TC craneal

    Sospecha tumores intracraneales

    Cariotipo y estudios genéticos

    Amenorrea primaria

    Alteraciones de la diferenciación sexual

    Malformaciones genitales

     

    RM pélvica

    Malformaciones genitales

    Endometriosis

    Estudio de dolor y masas pélvicas

    Exploración bajo anestesia

    Laparoscopia

    Alteraciones de la diferenciación sexual

    Malformaciones genitales

    Anatomía patológica

    Tumores

    Tabla III. Ecografía ginecológica

    Hallazgos ecografía ginecológica

    Prepuberal

    Postpuberal

    Tamaño uterino

    <=3,5 cm

    >3,5 cm

    Relación cuerpo/cuello

    <1

    >1

    Línea cavitaria

    ausente

    presente

    Tamaño ovárico

    <3 cm

    >3 cm

    Folículos ováricos

    ausentes

    presentes

    Tabla IV. Causas de amenorrea primaria

    Causas uterinas

    • Agenesia Mülleriana (S. de Rokitansky)
    • Himen imperforado
    • S. de Morris o feminización testicular

    Causas ováricas

    • Síndrome del ovario poliquístico (SOP)
    • Fallo ovárico prematuro (S. de Turner, disgenesia gonadal)

    Causas hipotálamo /hipofisarias
    (hipogonadismo hipogonadotropo)
    • Pérdida de peso
    • Ejercicio intenso
    • Retraso constitucional
    • Hiperprolactinemia
    • Hipopituitarismo
    • Craneofaringioma, glioma, germinoma, quistes dermoides
    • Radioterapia holocraneal, cirugía craneal

    Causas sistémicas

    • Enfermedades crónicas de larga evolución (diabetes mellitus, cardiopatías, enfermedades intestinales inflamatorias)
    • Alteraciones endocrinas (patología tiroidea, S. de Cushing)

    Tabla V. Causas de amenorrea secundaria

    Causas uterinas

    • Embarazo
    • S.de Asherman, estenosis cervical
    • Tuberculosis genital, endometritis

    Causas ováricas

    • SOP
    • Fallo ovárico prematuro (causa genética, autoinmune, infecciosa, radioterapia, quimioterapia) 

    Causas hipotalámicas
    • Pérdida de peso, ejercicio, estrés, anorexia nerviosa, idiopática

    Causas hipofisarias
    • Hiperprolactinemia
    • Hipopituitarismo
    • S. de Sheehan
    • Craneofaringiomas
    • RT holocraneal
    • Lesiones craneales
    • Sarcoidosis, tuberculosis

    Causas sistémicas
    • Diabetes, lupus eritematoso sistémico
    • Trastornos endocrinos (S. de Cushing, patología tiroidea)

    Drogas y fármacos
    • Cocaína y opiáceos
    • Fármacos psicotrópicos
    • Progesterona, análogos GnRh 

     

    Bibliografía

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    16. American Academy of Pediatrics. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol 2006; 118: 2245-2250. (*)

    17. ACOG Committee Opinion. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol 2006; 108 (5): 1323-1328. (*)

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    22. Parera N, Surís JC. Edad de la menarquia y problemas menstruales en adolescentes de Barcelona. Prog Obstet Ginecol 1994; 37 (9): 551-6.

     

    (*) Artículos recomendados

     

     

     

     

    Anticoncepción en la adolescencia

    R. Quintana Pantaleón.
    Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. FEA Obstetricia y Ginecología.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 38-47

     

    Disponible en: https://www.adolescere.es/anticoncepcion-en-la-adolescencia/


    Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

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    Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

    MI Hidalgo Vicario.
    Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Experta Universitaria en vacunas en Atención Primaria por la Universidad Complutense de Madrid. Centro de Salud Universitario Barrio del Pilar. DAN. SERMAS Madrid.

     

    Fecha de recepción: 31 de julio 2018
    Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

     

    Adolescere 2018; VI (3): 57-69

     

    Resumen

    En la primera parte del artículo se presentaron las características de la adolescencia, sus problemas y patologías más frecuentes así como sus necesidades de salud, entre ellas la vacunación; asimismo cuales son los desafíos y las barreras que existen para vacunar a esta edad tanto por parte de los profesionales, de los padres y de los propios adolescentes. En esta segunda parte, se expondrán las estrategias específicas para conseguir aumentar la vacunación en esta población.

    Palabras clave: Vacunación; Adolescencia; Estrategias vacunales; barreras para la vacunación.

    Abstract

    The first part of the article presents the characteristics of adolescence, its most frequent problems and pathologies, as well as its health needs, including vaccination. Also, the challenges and barriers to vaccination during this age from the professional, parent and adolescent perspective are analyzed. In the second part, the specific strategies to increase vaccination in this population will be presented.

    Key words: Vaccination; Adolescence; Vaccination strategies; Barriers to vaccination.

    Introducción

    En general, las barreras para vacunar a la población adolescente que presentan los padres y adolescentes se pueden resumir en tres aspectos:

    Las barreras para vacunar a los adolescentes se resumen en: (1) falta de conocimientos tanto de los padres como de los adolescentes (2) no acudir a la consulta del profesional (3) la toma de decisión de vacunar que en general depende de los padres y es preciso dar más protagonismo a los jóvenes

    1. Los conocimientos que tienen sobre la vacunación: No conocer las recomendaciones, los miedos a los posibles efectos secundarios de las vacunas, y el impacto de los continuos cambios en el calendario vacunal de las diferentes CC.AA.
    2. La falta de prevención: bien porque las familias no reciben recordatorios y desconocen cuándo deben acudir a la consulta, o porque el joven no acude a esta.
    3. La toma de decisión de vacunar: en general son los padres los que la toman y es preciso dar un mayor protagonismo a los adolescentes.

    Los profesionales sanitarios deben actuar sobre estos tres aspectos, manteniendo actualizados sus conocimientos y utilizando herramientas de educación sanitaria y mensajes recordatorios (Figura 1).

    A continuación se exponen las estrategias generales y cómo actuar específicamente con los adolescentes y sus padres.

    Estrategias generales

    Los profesionales sanitarios pueden realizar diferentes actividades que van a favorecer la vacunación(1,2,3):

    Los profesionales en cada consulta con el joven deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta

    1. En cada consulta del joven, bien sea en el control periódico de salud o en una consulta espontánea, debe verse siempre como una potencial oportunidad para vacunar. Los profesionales deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta(1).
    2. Recomendar firmemente y de forma universal la vacunación como algo esencial para mantener la salud. Si las vacunas se ofrecen como algo opcional, se abre la puerta para el rechazo. Se debe informar al paciente y a su familia sobre las vacunas que le corresponden (calendario vacunal) y también sobre las que no estén incluidas en el calendario. No se debe favorecer una vacuna sobre otra cuando estas tienen características equivalentes.

      El profesional debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación

    3. Explorar los valores y las preocupaciones tanto de los padres como de los jóvenes y aclarar todas las dudas que tengan.
    4. Si hay vacilación/dudas hacia una determinada vacuna, se debe responder a todas las preguntas. Se aconseja usar el “Guiding style”(3,4) que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda: (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio.

      Si hay dudas para vacunar, se aconseja el “Guiding style” que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda:
      (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio

      Se aconseja realizar preguntas abiertas: “¿Qué preocupaciones tiene? ¿Puedo ayudarle?. Algunos padres pueden estar, sin más, buscando información y los profesionales deben recordar que las inmunizaciones constituyen el núcleo del cuidado preventivo.

      También se puede enfatizar, “Este es mi trabajo: ayudar a cuidar la salud de su hijo/o ayudar a cuidar tu salud”. “Le informo sobre las vacunas recomendadas y también sobre las enfermedades que previenen para así proteger a su hijo/o protegerte de la mejor forma posible”.

      No sirven y son contraproducentes determinadas estrategias como: usar un estilo directo “Esto es lo que debe hacer”, usar información y persuasión para lograr el cambio ya que originan el rechazo, no darse cuenta de las señales de rechazo, usar jerga o fuentes de información desacreditadas, exagerar la seguridad de las vacunas o utilizar la confrontación.

      En la Tabla I se exponen las estrategias útiles e inútiles para hablar sobre la vacunación(4).

    5. Enfocar la información en los beneficios de la vacuna. Educar al paciente y a su familia sobre las enfermedades que previenen las vacunas es clave. Por ejemplo, informar y reforzar el hecho de que la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) puede prevenir un cáncer, que la vacuna contra el tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) previene la tos ferina, el tétanos y la difteria y que la vacuna del meningococo puede prevenir una meningitis. Una información actualizada sobre la situación y los brotes de las enfermedades puede ser una herramienta para conversar. Los profesionales también pueden aumentar la confianza de los padres y del paciente al comentar que administran las mismas vacunas a sus familias y a ellos mismos.
    6. Informar sobre cuando es adecuado administrar las diferentes vacunas y porqué son necesarias para de esta forma completar el calendario vacunal. Por ejemplo, respecto a la vacuna del PMV hay que informar: cuándo se debe administrar, la importancia de recibir la vacuna antes de que un adolescente esté expuesto al VPH por actividad sexual y cuándo hay que volver para cada dosis de recuerdo. Las visitas de seguimiento de la vacunación, deben programarse antes de que la familia deje el entorno sanitario de atención.
    7. Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar. La perseverancia es crítica para aumentar las tasas de vacunación. En una encuesta dirigida por la Academia Americana de Pediatría en 2006 y en otra encuesta de seguimiento en 2013, se observó que entre el 30-50% de los padres aceptaron vacunar a sus hijos aunque inicialmente se habían negado(5,6).

      Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar

    Los profesionales deben tener en cuenta los sentimientos y creencias de los padres, enfatizar en los beneficios y aclarar errores. La información siempre debe adaptarse culturalmente(7).

    Compartir estadísticas y material educativo puede ser útil, pero se debe evitar dar excesiva información. Se aconseja “fragmentación y control” es decir, proveer información en pequeñas cantidades, seguido por una comprobación de que se ha entendido esa información. Esta técnica contrasta con la práctica común de proporcionar grandes cantidades de información antes de verificar lo asimilado(4).

    Aproximación al adolescente

    Como ya hemos comentado, cada visita del joven debe verse siempre como una oportunidad de actualizar y completar el Calendario vacunal(8). A continuación exponemos las intervenciones que han demostrado ser efectivas entre los jóvenes.

    1. Las consultas mejoran fomentando y manteniendo una buena relación con ambos padres y con el adolescente.
    2. En cada consulta del joven, se debe realizar educación para la salud sobre todos sus problemas y necesidades, no solo sobre la vacunación; también se darán guías anticipadas para que conozcan los cambios que se van a ir produciendo con la edad(9).

      La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas. El ámbito de actuación es socio-sanitario: escuela, familia y comunidad. La educación al adolescente se realiza:

      La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas

      • Con una atención individualizada.
      • Informando teniendo en cuenta los aspectos emocionales (las actitudes y las motivaciones) además de entrenar las habilidades sociales (Ejemplo: que los adolescentes aprendan como decir no al sexo, a las drogas… y si a las vacunas).
      • Analizando los factores de riesgo y promoviendo los factores de protección para conseguir un desarrollo juvenil positivo (desarrollo normal y saludable en todas las circunstancias, no solo en la adversidad) y aumentar la resiliencia.
      • El aprendizaje debe ser continuo en el tiempo para procurar la salud.
    3. Es necesario comprender el desarrollo cognoscitivo del adolescente(9,10) así se facilitará la interacción con los adolescentes y su cuidado de la salud. Durante la adolescencia, como ya hemos comentado, la mente se está desarrollando y se pasa del pensamiento concreto de la adolescencia inicial, a ir progresivamente adquiriendo habilidades de razonamiento y la capacidad de pensar de manera abstracta con proyección de futuro, típico de la adolescencia media y tardía.
    4. Los adolescentes pueden no percibir las consecuencias de sus conductas de riesgo(9,10), influye en ello el sentimiento de omnipotencia e inmortalidad (a ellos no les va a pasar nada), la necesidad de experimentar y la atracción por el riesgo (la velocidad, drogas…), el identificarse con ideas opuestas a las de los padres, la influencia de los amigos y la dificultad para planificarse al madurar antes los circuitos de recompensa que los de la corteza prefrontal. Es importante tener en cuenta estos aspectos y ayudarles a reflexionar sobre ello. Es necesario identificar en el joven la experimentación normal, del riesgo moderado y grave.
    5. En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que le preocupa. El profesional debe saber cómo comunicarse con el adolescente y lo que debe evitar (sermones unidireccionales, mal manejo de la confidencialidad, la intimidación…). A continuación se expone la forma en que el profesional debe acercarse al adolescente(9):

      En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que les preocupa

      • Hablar con interés, respeto y empatía. Usar un lenguaje sencillo que le hagan sentirse a gusto, evitando el argot juvenil ya que dará sensación de falsedad y nunca se debe interrogar.
      • Preguntas abiertas: ¿qué opinas de las vacunas? ¿Por qué? ¿Cómo?…
      • Hacer de abogado y consejero, sin juzgar.
      • Informar según el desarrollo del joven: “Las vacunas evitan enfermedades infecciosas graves”, “La vacunación protege tu salud”…
      • Evitar el papel de sustituto del padre u de otro adolescente ya que el adolescente desea que le atienda alguien con madurez, conocimiento y autoridad.
      • Felicitar siempre por las conductas saludables: Ejemplo “Muy bien que te has vacunado”, el joven necesita oír que toma decisiones normales saludables y que muchos otros también las practican.
      • Criticar la actividad, nunca al adolescente: “El no vacunarse es peligroso porque pone en riesgo tu salud: cáncer de cérvix, meningitis y otras infecciones graves”.
      • Expresar nuestro interés y preocupación por él. ”Estoy preocupado ya que no estas vacunado y pones en riesgo tu salud”.
      • Inculcar responsabilidad, asertividad, autoestima… en definitiva, los factores protectores.
      • La consultoría, no consiste en dar consejos al joven, sino en orientarle para buscar soluciones tras reflexionar… en definitiva la entrevista motivacional.
    6. La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.
      Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio. La idea detrás de ella es, el cambio de comportamiento que se produce al tener el paciente que reflexionar sobre la necesidad de protección contra enfermedades prevenibles (p. ej., cáncer cervical y meningitis). Mejora la aceptación de las vacunas y ayuda a superar las dudas.

      La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio

      En 1984, Prochaska y DiClemente formularon la hipótesis de que los cambios de conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas, tanto en los cambios espontáneos como en aquellos que siguen a recomendaciones terapéuticas. Estos estadios corresponden a lo que denominaron: “las etapas del cambio”. Este modelo fue inicialmente utilizado para predecir el abandono del tabaquismo en fumadores. Sin embargo, en los últimos años, el modelo ha ido adquiriendo consistencia y ha sido aplicado en un amplio espectro de cambios de conducta: disminución de prácticas de riesgo para la infección por el VIH, ejercicio físico, dieta saludable, etc…Es una estrategia terapéutica para el cambio, considerando que el cambio se produce desde la persona, no se le puede forzar pero si potenciar ya que tratar de forzarlo puede ser iatrogénico. El propio adolescente, a través de las preguntas del profesional, elabora unos razonamientos propios que le llevan a descubrir que le conviene un cambio y que posee la capacidad para realizarlo. Los principios básicos son: empatía y aceptación, hablar de las discrepancias, evitar la discusión, aceptar las resistencias del paciente, fomentar la autoeficacia y el optimismo.

      Con las habilidades de la entrevista, se ayuda a los pacientes a avanzar en las etapas de cambio que, según Prochasca y Diclemente, incluyen 5 fases:

      (1) La Precontemplación, el individuo no considera la posibilidad del cambio.

      (2) Contemplación está considerando la posibilidad de cambiar.

      (3) Preparación, está planificando y comprometiéndose con el cambio.

      (4) Acción, está realizando la conducta del cambio.

      (5) Mantenimiento, sostener a largo plazo el cambio. Este ciclo incluye la posibilidad de recaída, la que siempre debe ser anticipada para diseñar con el adolescente como se enfrentará a ello.

    7. Programas comunitarios con espacios de participación juvenil también han demostrado que ayudan a evitar los riesgos.

    Con todo ello, la colaboración de los padres, los médicos y la comunidad, se facilita que el adolescente pase de ser un “mero receptor” a ser un individuo activo e informado que busca opciones sanas para ellos mismos. En definitiva se potencia al adolescente en todos los aspectos no solo en aspectos puntuales.

    Aproximación a los padres

    Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad(11). Las sugerencias que se exponen a continuación pueden ser útiles, aunque los efectos no están probados.

    Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad

    1. La mayoría de las intervenciones con los padres se han basado en El modelo de déficit de información. Se asume que todos los errores son debidos a la falta de conocimiento de la población y se propone como solución, dar más información. Pero la simple información, a menudo, no conduce a cambiar los puntos de vista de la población y puede crear una dinámica en la cual el paciente y los padres sean menos receptivos(11). Corace(12) refiere que “El conocimiento es el primer paso necesario, pero no es suficiente para conseguir el cambio de conducta”. Por ello se recomienda la educación de los padres en las posibles consecuencias de no vacunar y usar el “Guiding style”(3,4) ya comentado (Fig. 1).

      La imposibilidad de los médicos en influir en la decisión de vacunar solamente corrigiendo la información falsa está muy documentada, y en ocasiones puede ser más peligrosa que beneficiosa. Los siguientes consejos pueden ser útiles(13):

      • Establecer que la vacunación es una elección normal.
      • Evitar repetir información equivocada, ya que puede reforzarla.
      • Identificar el mito como mito y explicar que es falso.
      • Centrarse en hechos simples y correctos ya que si la verdad es muy complicada, es más fácil aceptar los mitos.
      • En vez de refutar lo incorrecto de una creencia, dar una nueva información.
      • Orientar la conversación hacia las enfermedades que previenen.
      • Al dar evidencias a favor/en contra de una creencia, la gente acepta más fácilmente la evidencia que ya existe y es mucho más crítico con la que lo rehúsa.
      • Contar historias: Anécdotas personales, la decisión de vacunar a sus propios hijos…y siempre evitar las tácticas de miedo.
    2. El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa(14).

      El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa

      Una “aproximación asumida/dada por hecho” del pediatra hacia la vacunación del paciente. Ejemplo: “Juan tiene vacunas hoy”, es mucho más eficaz para conseguir vacunar que una “aproximación participativa: “¿Que opina sobre las vacunas de Juan?”. Esta última pregunta invita a la conversación, a tomar decisiones compartidas pero también al rechazo.

      En la forma asumida, por un lado se mejora la vacunación, pero por otro aquellos padres que esperan poder hablar sobre la vacuna, pueden sentirse menos satisfechos. La aproximación participativa conduce a tomar las decisiones compartidas y ha llegado a ser el modelo de aproximación (más que la paternalista de hace años) aunque no es fácil aplicarla por los pediatras ya que los pacientes pediátricos no saben participar en estas charlas; y además este sistema no se adapta a las vacunas porque los beneficios de la vacunación, en la infancia, claramente superan los riesgos.

    3. En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios para vacunar: mensajes de texto o correos electrónicos, correo postal, llamadas telefónicas, folletos en la sala de espera de la consulta, uso de la tablet…etc.(2,3,13,15)

      En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios a las familias para vacunar

    4. La entrevista motivacional. La Academia Americana de Pediatría, la enumera como una técnica de comunicación útil, y consiste en que el profesional se involucra en una conversación abierta con un individuo para realizar un intercambio de opiniones al objeto de aprovechar el deseo de la persona y la motivación para cambiar.

      En lugar de intentar responder con argumentos persuasivos o dar grandes conferencias, en la entrevista motivacional, el profesional crea un ambiente de confianza, al reflejar las preocupaciones de los padres, transmitiendo empatía y comprensión. El pediatra puede orientar la conversación sobre las preocupaciones de los padres ante una determinada vacuna (que ya les ha asegurado que ha escuchado y entiende) y la enfermedad que previene, porque hay evidencia de que centrarse en la enfermedad en lugar de en la barrera, es más probable que mejore la intención de vacunar.

    Helperin S A,(16) establece ocho pasos para responder a los padres que dudan de las vacunas (Tabla II). Lo más importante es comprender las razones para las dudas y en que estadio se encuentran los padres que dudan, esto ayudará al profesional a dirigir la conversación. Es importante dar mensajes claros (Tabla III). En la Tabla IV se puede observar la clasificación paterna respecto a su posición hacia la vacunación (estadio en el que se encuentra) y las estrategias a seguir por el profesional(3).

    Fomentar la vacunación frente al
    virus del papiloma humano (VPH)

    En la adolescencia es importante recomendar todas las vacunas del calendario. La tasa de vacunación del VPM es más baja que la de otras vacunas como, por ejemplo, la del Tdpa debido a las preocupaciones y miedos de los padres (efectos secundarios, que puede promover la promiscuidad…) a la falta de conocimiento, también a que el profesional no le ofreció la vacuna, no se la recomendó con interés o no le hablo sobre su seguridad… A continuación se expone cómo puede el profesional actuar para conseguir aumentar la vacunación:

    • Recomendar claramente la vacuna. Que es eficaz y segura y que está en el Calendario vacunal.
    • Que previene un cáncer. Esta es una razón importante para que los padres acepten la vacuna.
    • Hablar del calendario de vacunación, dosis y la edad de recomendación. Que vacunar más joven mejora la respuesta inmunitaria. La recomendación es que los individuos más jóvenes de
      15 años requieren solo dos dosis de vacuna, comparados con los mayores de 15 años que necesitan
      3 dosis (tanto con Cervarix como con Gardasil 9).
    • No retrasar la vacunación ya que puede ser perjudicial. Intentar predecir cuándo el joven tendrá relaciones sexuales es difícil y poco práctico. Establecer la/las dosis de revacunación. Como ya se ha comentado, el adolescente, comparado con otras edades, es menos probable que vuelva a consulta para el seguimiento y revacunación y se deben aprovechar todas las oportunidades.
    • Coadministrarla con otras vacunas para incrementar la vacunación. Evitar las falsas contraindicaciones.
    • Aclarar la idea errónea de los padres, sobre que la vacuna del VPH puede promover la promiscuidad.

    En la Tabla V se puede ver un ejemplo de cómo abordar esta vacuna con los padres.

    La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores y tiene efectos en la población

    La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad(17). En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres, al no obligar al cumplimiento del calendario oficial. Salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, en que el juez puede establecerlo.

    La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad

    Los niños y adolescentes sufren las decisiones de los padres en el ejercicio de su representación legal y patria potestad, pero hay dos límites que los padres no pueden traspasar:

    • El bien del hijo menor de edad, derecho a que se proteja su bienestar. Aunque los padres no vacunen, la inmunidad de grupo puede proteger, salvo en el caso del tétanos donde es necesario la vacunación individual.
    • El bien de la comunidad, derecho a no poner en peligro la Inmunidad de grupo.

    Podemos preguntarnos: ¿Qué pasaría si todos los padres hicieran lo mismo y no se vacunase a los hijos?. En las Figuras 2 y 3 podemos observar los brotes de sarampión en EE.UU. en 2014 y 2015 así como en Italia en 2014; en ambos estudios se observó como la mayoría de las personas que cogieron el sarampión eran las que no estaban vacunadas.

    En EE.UU. (Figura 2): Durante el año 2014, hubo 667 casos confirmados de sarampión. Esta es la mayor cantidad de casos desde que se documentó la eliminación del sarampión en EE.UU. en el 2000. Fueron asociados a casos traídos de Filipinas donde hubo un brote. Durante el año 2015, hubo un brote multi-estatal, 188 casos de sarampión notificados en 24 estados y Washington D.C., relacionado con un parque de atracciones en California. En Italia (Figura 3) se observan las tasas elevadas entre 0-4 años e igualmente en adolescentes y jóvenes adultos entre 15-19, 20-24 y 25-29 años.

    En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros.

    En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros

    La negativa persistente se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado / Formulario de renuncia a la vacunación, donde se especifique:

    La negativa persistente de los padres a vacunar a su hijo, se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado/ Formulario de renuncia a la vacunación

    • Identificación del niño/adolescente, padres y el pediatra
    • Aclarar que se ha recibido la información oportuna
    • Determinar la comprensión y la capacidad
    • Determinar de quien es la responsabilidad de la decisión
    • Especificar la negativa a cada una de las vacunas
    • Dejar claro siempre la posibilidad de vacunar si se cambia de opinión

    Existen varios formularios como el de la Academia Americana de pediatría y también de la AEP este último disponible en:

    http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/renuncia-de-los-padres-a-vacunar.pdf

    Qué se puede hacer en el futuro para fomentar
    la vacunación

    Se plantean diferentes actuaciones para fomentar la vacunación:

    • Leyes de vacunas. Algunos profesionales son partidarios de “La obligación de vacunar” esto es algo muy controvertido ya que quita autonomía y libertad. Esto se puede ver como una injerencia del Estado en la vida privada, lo cual generaría más rechazo. Pueden ser de utilidad establecer certificados vacunales, no solamente para entrar en la guardería o en el colegio, también en campamentos, en la universidad o en el trabajo.
    • Rechazar a la familia en la consulta por no aceptar las vacunas. Algunos pediatras(18) refieren que los que no se vacunan ponen en peligro a sus otros pacientes en la consulta y comentan que esta política convence a los padres para vacunar, aunque no existen datos que lo confirmen; pero hay que tener en cuenta que algunos pacientes no se vacunan por prescripción médica y hay un porcentaje de pacientes que, aunque se vacunen, no quedan inmunes. También se debe tener en cuenta que las ideas y valores de los padres pueden ser muy diferentes; los profesionales tampoco rechazan a otros pacientes porque no sigan sus indicaciones médicas (casos de obesidad, hipertensión, uso de drogas…etc.)

      Si se hace eso, seríamos autoritarios y es mucho mejor una relación deliberativa, persuasiva y tolerante, teniendo en cuenta las altas coberturas vacunales de nuestro país. Se tendrán en cuenta los aspectos éticos y legales; el pediatra debe actuar siempre en el mejor interés del menor.

    • Estímulos para el cambio de conducta. Políticas públicas basadas en incentivos (nudges o pequeños empujones)(19). En algunos países como Australia, el estado estableció incentivos económicos directos o indirectos -reducciones fiscales- a los padres para estimular la vacunación de sus hijos, de esta forma se incrementó la vacunación de un 75% en 1997 a un 94% en 2001, aunque parece que con esta actuación también se afecta la libertad de los padres…
    • Intervenciones electrónicas y recordatorios médicos. Es una aproximación prometedora, ya que los médicos tienen poco tiempo en las consultas y los padres de esta forma pueden buscar y recibir información on line sobre las vacunas. Varios estudios en EE.UU. han mostrado el éxito en el uso de mensajes de texto, llamadas telefónicas, portales web, promoción on line sobre las vacunas aunque hay poca evidencia todavía.
    • Valores personales. La Teoría del comportamiento planificado, describe las actitudes, percibe la autoeficacia para el cambio y las normas subjetivas que influencian en la intención y finalmente en la conducta. El hecho de que el profesional se alinee con los valores personales de los padres(20), puede mejorar la comunicación de las ideas científicas incluyendo la información sobre las vacunas.
    • Normas sociales. La mayoría de las familias en nuestro país aceptan las vacunas, de esta forma la vacunación es una opción predeterminada por las normas sociales y se favorece vacunar.
    • Intervenciones en la comunidad, entrenamiento de los padres en defensa de las vacunas ya que pueden ser buenos comunicadores y consejeros en su comunidad.
    • Aumentar el acceso a la vacunación a escuelas, clínicas, otros lugares… allí donde se encuentran los jóvenes.

    Necesidad de seguir vacunando en la adolescencia

    Los programas de vacunación, en general, se han enfocado hacia lactantes y niños sin tener en cuenta que los adolescentes y los adultos también deben continuar la vacunación para que no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas (Ej. el tétanos). Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles.

    Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles

    ¿Por qué?

    • Las vacunas son seguras
    • Proporcionan beneficios individuales y colectivos
    • Los riesgos siempre serán inferiores a los beneficios
    • La enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo
    • No existen otras alternativas eficaces
    • La existencia de individuos no vacunados, aumenta las posibilidades de adquisición de la enfermedad
    • No es mejor padecer la enfermedad que vacunarse
    • La disminución de las enfermedades inmunoprevenibles, no es debida a la mejora de higiene
    • El estar vacunado no aumenta posibilidades de adquirir la infección
    • Las vacunas no sobrecargan el sistema inmune

    ¿Cuándo?

    Tanto en los controles periódicos de salud y de forma oportunista. También en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…etc.

    Se deben aprovechar todas las oportunidades para vacunar: controles periódicos de salud, de forma oportunista, en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…. etc

    Al realizar la Historia clínica, además de saber cómo entrevistar y abordar al joven, se debe evaluar el calendario vacunal. Valorar los riesgos laborales/escolares, presencia de conductas de riesgo, de enfermedad crónica, situación social, marginación, viajes, inmigración…, entre otras.

    En circunstancias especiales

    Se seguirán las mismas normas que en otras edades de la vida(21).

    Embarazo:

    Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas. La antigripal se puede administrar en cualquier trimestre. La Tdpa se administra a la embarazada preferiblemente entre las 27-28 y 36 semanas de gestación para proteger al lactante los primeros 3 meses. Con las Inmunoglobulinas durante el embarazo no hay riesgo. Las vacunas de organismos vivos (SRP -Sarampión, rubeola y parotiditis-, Varicela, TBC-BCG) están contraindicados por el riesgo teórico de transmisión del microrganismo vacunal al feto, aunque en los casos en que por error se administraron, no se vieron problemas, luego si sucediera esa situación no se aconseja abortar. Tras las vacunas de virus vivos, se debe evitar el embarazo 28 días tras su administración.

    Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas

    Exposición a sangre o material biológico (pinchazo accidental)

    Riesgo de VHB-Virus hepatitis B- (7-40%), VHC- Virus hepatitis C- (0,6-0,7%) y VIH- inmunodeficiencia humana- (0,2-0,5%) según las diferentes fuentes.

    La actuación a seguir: retirar el objeto del accidente, limpieza de la zona, dejar fluir la sangre, lavar la herida con agua y jabón, antiséptico (nunca lejía), cubrir herida con apósito. Si es posible obtener sangre de la persona fuente de la exposición para ver el estado de portador. Si no es posible, realizar a la persona serología basal tras el accidente para conocer su estado de inmunización con seguimiento a las 6 semanas y 3-6 meses de la exposición. Para exposición a VHB se dispone de vacuna VHB y a veces es necesario Inmunoglobulina HB, no hay vacuna para VHC, y para VIH se dispone de tratamiento con antirretrovirales.

    Tras agresión sexual

    Tras una agresión sexual es importante una valoración de la persona afectada con profilaxis de una posible Infección de trasmisión sexual (gonorrea, clamidia, tricomonas…) y también iniciar la anticoncepción de emergencia. Además hay que valorar la posible transmisión de VHB, VHA- hepatitis A (contacto oro-anal), VHC (no hay vacuna) y para la posible infección por VIH se administra tratamiento con antirretrovirales. Repetir controles serológicos posteriores.

    Mordedura de animal

    Desde 1975 no hay casos de rabia en nuestro país trasmitidos por animales terrestres a excepción de Ceuta y Melilla; en la península solo hay riesgo a través de murciélagos. En caso de mordedura sospechosa la actuación será: Limpiar la herida con abundante agua y jabón 5-15 min, solución antiséptica pavidona yodada. No se recomienda suturar la herida, solo poner un vendaje compresivo.

    Ante riesgo de rabia, se administrara Inmunoglobulina hiperinmune antirrábica a 20 UI /Kg; la mitad por vía IM y el resto infiltrada alrededor de la herida además de la vacuna inactivada.

    Valorar la vacuna antitetánica según la situación vacunal y antibiótico amoxicilina-clavulánico.

    Los adolescentes con Inmunodeficiencias y con enfermedades crónicas también deben vacunarse

    Los adolescentes con inmunodeficiencias y enfermedades crónicas también deben vacunarse, están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas y se aconseja vacunar a los convivientes

    Están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas aunque la inmunogenicidad y efectividad es menor. Se aconseja vacunar a los convivientes.

    Conclusiones

    • La adolescencia tiene unas características y necesidades propias de salud; es preciso conocer los retos, desafíos y las barreras en la vacunación del adolescente tanto las generales, dependientes del profesional y de los padres, como las específicas del propio joven.
    • Cada consulta con el adolescente es una oportunidad para vacunar “ahora o nunca” ya que puede que no vuelva a la consulta. El profesional debe evitar las falsas contraindicaciones que conducen a la pérdida de ocasiones para vacunar.
    • La formación del profesional es prioritario y debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación.
    • El profesional debe explorar los valores/las preocupaciones tanto de los padres como de los adolescentes y responder a todas sus dudas, centrándose en los beneficios (enfermedades que previenen las vacunas). Si hay rechazo de los padres o del joven siempre se debe perseverar.
    • En las estrategias con los adolescentes. Es importante saber entrevistarles, adaptarnos al nivel de desarrollo del joven, teniendo en cuenta la privacidad y la confidencialidad. Es fundamental la Educación para la salud, la Entrevista motivacional y establecer Programas comunitarios con la participación del propio joven.
    • En cuanto a las estrategias con los padres, es preciso saber aproximarse según la posición que tengan frente a las vacunas. Establecer confianza y reconocer su autonomía. Educar en las posibles consecuencias de no vacunar, usar el “Guiding Style”, la entrevista motivacional y los recordatorios de vacunación.
    • En España la vacunación no es obligatoria. La negativa de los padres a vacunar, plantea un conflicto de valores entre el derecho a educar según las creencias de los padres y el de justicia (el riesgo del hijo y de la comunidad). Si la negativa es persistente, se debe utilizar un Certificado/ Formulario de rechazo.

    Los profesionales sanitarios son responsables de evitar las enfermedades prevenibles mediante la vacunación de la población bajo su cuidado para así reducir la carga de enfermedad. Es rentable invertir y vacunar a los adolescentes ya que de esta forma se garantiza la salud y el futuro de todos.

    Tablas y figuras

    Tabla I. Estrategias útiles e inútiles para conseguir la vacunación del adolescente

    INÚTILES

    ÚTILES

    Estilo directo: “Esto es lo que debe hacer”

    “Guiding style”*: ¿Puedo ayudarle?

    Efecto rechazo: usar información y persuasión para lograr cambio

    Reconocer situación, escuchar, empatizar,
    reflexionar y resumir.

    Valorar el lenguaje corporal

    No darse cuenta de las señales de rechazo

    Expresar nuestra preocupación

    Usar jerga

    Pedir permiso para hablar del tema

    Fuentes de información desacreditadas

    Dar / ofrecer fuentes apropiadas

    Exagerar la seguridad de las vacunas

    Informar sobre los beneficios y los riesgos
    de las vacunas

    Confrontación

    Estar preparado para el cambio

    *“Guiding style” aproximación a padres inseguros con actitud de ayuda: (a) pedir permiso (b) abordar preocupaciones (c) ofrecer fuentes serias (d) determinar la disposición al cambio.

    Modificado de: Bernstein HH, Bocchini JA, AAP. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Practical Approaches to Optimize Adolescent Immunization. Pediatrics. 2017;139(3): e20164187

    Tabla II. Aproximación para responder a los padres inseguros acerca de la vacunación

    • Escuchar, evaluar y categorizar
    • Reconocer las legítimas preocupaciones
    • Adaptarnos al contexto
    • Contrarrestar la información equivocada
    • Dar información correcta
    • Reconocer que la decisión es de los padres (autonomía) sin renunciar a nuestra responsabilidad
    • Educar sobre las consecuencias potenciales de no vacunar
    • Dar recomendaciones claras

    Modificado de: Halperin SA. How to manage parents unsure about immunization. Can J CME.2000; 12(1): 62-65

    Tabla III. Dar mensajes claros

    MENSAJES CLAROS

    “Las vacunas son seguras y efectivas y si su hijo no está vacunado, puede adquirir enfermedades graves”

    “No vacunarse a tiempo puede tener consecuencias para otros, como un hermano recién nacido con tosferina grave”

    Supuestos: ¿Cómo se sentiría si su hijo tuviera una enfermedad grave por no haberle vacunado?

    La estrategia de esperar a cuando el riesgo se presente, no funciona

    Usar cifras positivas :“La vacuna es efectiva al 99%”, mejor que “hay un 1% de efectos secundarios”

    Tabla IV. Aproximación a los padres según la posición en que se encuentran hacia la vacunación

    POSICIÓN PATERNA HACIA LA VACUNACIÓN

    ESTRATEGIAS

    Aceptan sin cuestionar

    (acción, mantenimiento)
    • Establecer una buena relación, abiertos a la educación

    Aceptan con precaución

    (acción, mantenimiento)
    • Responder a preguntas y preocupaciones
    • Descripción verbal, % vacunación y riesgos de la enfermedad
    • Explicar efectos 2ºs más comunes y que los riesgos son raros
    • Objetivo hablar breve con flexibilidad dirigiéndose hacia las

      necesidades de los padres

    Dudan por mala información

    (contemplativo o preparación)
    • Usar el “Guiding style”

    Vacunación selectiva/tarde.
    Preocupados por riesgos

    (contemplativo o preparación)
    • Informar sobre riesgos y beneficios (= arriba)
    • Ayudar en la decisión con información de calidad
    • Dar otra cita para seguir hablando

    Rehúsan por creencias filosóficas o religiosas

    (precontemplativo)
    • Evitar el debate científico “ir y volver”. E. motivacional
    • Explicar la importancia de proteger al niño/a contra infecciones
    • Mostrar confianza en la vacuna y responder a todas las preguntas
    • Explorar receptividad a un esquema vacunal individualizado
    • Objetivo hablar breve, dejando la puerta abierta si los padres cambian de opinión. Ofrecer siempre disponibilidad

    Tabla V. Ejemplo de conversación con un padre sobre la vacuna del papiloma

    Profesional: Parece que está preocupado por la vacuna del VPH. Es comprensible. (empatía). He tenido muchas preguntas sobre este tema. ¿Le importa compartir sus preocupaciones? (guía y observar lenguaje verbal).

    Padre: He oído que es una vacuna para prevenir una enfermedad que se transmite por relaciones sexuales, y a mi hija le falta mucho tiempo para tenerlas.

    Profesional: Entiendo que le preocupe ya que su hija solo tiene 12 años (empatía). ¿Le parece bien si revisamos porque esta aconsejado ponérsela? (pedir permiso).

    Padre: Claro.

    Profesional: Se trata de prevenir un cáncer. Casi todos contactamos con este virus a lo largo de la vida, así que la vacuna es importante para todo el mundo (informar). Prácticamente todos mis pacientes se la están poniendo. Es una buena vacuna. Es una decisión que solo usted puede tomar (autonomía). ¿Qué piensa? (guía y observar lenguaje verbal).

    Figura 1. Estrategias para mejorar la vacunación de los adolescentes entre padres, jóvenes y profesionales sanitarios

    Modificado de: Gowda C, Schaffer SE, Dombkowski KJ, Dempsey AF. Understanding attitudes toward adolescent vaccination and the decision-making dynamic among adolescents, parents and providers. BMC Public Health. 2012;12:509.

    Figura 2. Brotes de sarampión en EE.UU.

    Fuente: http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html

    Figura 3. Casos de sarampión en Italia 2014

    Fuente: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Measles-rubella-monitoring-first-quarter-2015.pdf

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    Asma y adolescencia

    /en , /por


     

    Asma y adolescencia

    C. Ortega Casanueva(1), J. Pellegrini Belinchón(2), S. de Arriba Méndez(3)..
    (1) Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría y Alergología. Unidad de Alergia y Neumología Infantil. Hospital Quironsalud San José. Madrid. Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (2) Doctor en Medicina. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Pizarrales. Salamanca. Profesor Asociado de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP. (3) Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría, área Alergia Infantil. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Profesora Asociada de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP

     

    Fecha de recepción: 2 de septiembre 2018
    Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

     

    Adolescere 2018; VI (3): 14-26

     

    Resumen

    La adolescencia es una etapa complicada y puede serlo más cuando el adolescente tiene asma. Dado que ésta es una enfermedad frecuente durante esa etapa y presenta unas connotaciones distintas al asma en otras edades, reconocer las peculiaridades propias de esta etapa de la vida permitirá al pediatra detectar las necesidades del adolescente, que lo último que desea es sentirse diferente por tener esta enfermedad. En estas edades cambia el individuo y con ello, el modo de afrontar la enfermedad, siendo frecuente la negación. La falta de cumplimento terapéutico y la aparición de nuevos factores desencadenantes, como puede ser el inicio del tabaquismo activo, complica el abordaje del problema. Si el adolescente no va asumiendo su propia responsabilidad puede ocasionar un defecto en la administración de la medicación de control, asociando, por tanto, un incremento de los síntomas y de las crisis. El pediatra debe enseñar los conceptos y técnicas precisas para que el adolescente asmático y su familia comprendan la enfermedad y participen activamente en su tratamiento. El objetivo será lograr una vida totalmente normal para su edad, lejos del absentismo escolar por enfermedad y con la práctica de ejercicio y deporte como rutina.

    Palabras clave: Asma; Adolescencia; Tratamiento; Educación.

    Abstract

    Adolescence is a difficult stage, and it can be even more difficult when the adolescent has asthma. Since asthma is a frequent disease and has specific characteristics linked to adolescence, recognizing them will allow the pediatrician to detect the needs of the adolescent patients, so that they do not feel different for having this disease. As the individual changes during this stage, so does the way of dealing with the disease, with denial being very frequent. The lack of therapeutic compliance and the appearance of new triggers such as the beginning of active smoking make the problem more difficult to approach for both the pediatrician and the patient. What in childhood was parents’ responsibility becomes now the patient’s own. Not assuming certain commitments with the disease can result in the absence of sustained medication, relying exclusively on rescue medication and increasing the symptoms and the frequency of asthma attacks. The pediatrician must teach the concepts, skills and administration techniques so that the asthmatic adolescent and his family understand the disease and participate actively in its treatment. The aim is to achieve a totally normal life during this age, preventing school absenteeism due to illness and with the practice of routine exercise and sports

    Key words: Asthma; Adolescence; Treatment; Education.

    El asma es una enfermedad frecuente durante la adolescencia y presenta unas connotaciones distintas a otras edades. Reconocer las peculiaridades propias de esta etapa de la vida permitirá al pediatra realizar un adecuado seguimiento integral del adolescente asmático

    Introducción

    Los pediatras somos conscientes que estamos ante una etapa difícil de la vida en la que se cambia el modo de afrontar los problemas en general, cuanto más, en el caso de una enfermedad crónica como el asma, que junto a la obesidad, es la enfermedad crónica más prevalente en la adolescencia.

    Hay que tener en cuenta que los adolescentes a veces tienen problemas para reconocer los síntomas, así como la gravedad de los mismos. El asma en el adolescente es una enfermedad probablemente infradiagnosticada; Siersted y colaboradores(1) encontraron que hasta un tercio de los adolescentes estaba sin diagnosticar y dos tercios de los no diagnosticados nunca había referido sus síntomas a un médico.

    La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.3) de 2018(2) define el asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

    Según datos del estudio “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” (ISAAC), el asma afectaría a un 10% de los adolescentes entre 13 y 14 años. Si hablamos de deporte, el broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) llega hasta el 20% en este grupo(3).

    La adolescencia es una etapa de transición donde el crecimiento acelerado y los cambios se combinan. Es habitual en estas edades que, a la vez que cambia el individuo, cambie el modo de afrontar la enfermedad, apareciendo con frecuencia la negación. La falta de cumplimento terapéutico y la aparición de nuevos factores desencadenantes como puede ser el inicio del tabaquismo activo complica el abordaje del problema por parte del pediatra y del adolescente.

    Enseñar a vivir de forma saludable, fomentar el autocuidado, el manejo correcto de los sistemas de inhalación y conocer cómo tratar con la máxima autonomía una crisis de asma será la labor prioritaria del pediatra que trate a jóvenes asmáticos.

    Asma y adolescencia: singularidades

    No es lo mismo el asma en el niño que en el adolescente. El asma del adolescente presenta algunas singularidades(4):

    Las infecciones respiratorias, tan presentes en la época de lactante y preescolar, tienen menos importancia en esta etapa de la vida como desencadenantes del asma y, por el contrario, la alergia a neumoalérgenos (pólenes, ácaros, hongos o epitelios de animales) cobra un papel muy importante a esta edad, aunque en muchos casos ya empezaran antes o se desarrollaran en la etapa escolar.

    Las infecciones respiratorias tienen menos importancia en esta etapa de la vida y, por el contrario, la alergia a neumoalérgenos (pólenes, ácaros, hongos o epitelios de animales) cobran un papel muy importante a esta edad

    Deporte y cambios de humor son propios de la adolescencia y, por tanto, se verán reflejados en el asma. El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) es más prevalente en esta edad y además puede llegar a influir de forma importante y negativa en su relación con el “grupo de iguales”.

    Si para un adolescente sano el proceso de cambio a la etapa adulta puede ser frustrante y difícil, para el adolescente enfermo, que es más vulnerable, puede constituir una dificultad añadida y tener efectos indeseables sobre su capacidad de independencia, desarrollo de su imagen corporal, maduración de la personalidad, búsqueda de su propia identidad e incluso en la relación con el grupo de amigos. Por tanto, los factores emocionales serán con más frecuencia la causa desencadenante en esta edad.

    Los adolescentes empiezan a desarrollar tipos de asma propias de los adultos como es la relacionada con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el asma intrínseca.

    Existe cambio físico pero el cambio de actitud frente a la enfermedad crónica es el principal problema que se plantea y el que nos encontraremos con más frecuencia los pediatras que tratamos adolescentes con asma(5). Estas actitudes de rechazo ante su enfermedad e incluso de negación del problema podrían explicarse por la necesidad del espacio propio, de distanciarse y diferenciarse de los padres (hasta ahora su apoyo fundamental), la rebeldía hacía las normas y, por último, la importancia que en esta edad tiene el “grupo de iguales”.

    La necesidad de autoafirmación con rechazo de las reglas establecidas y de la autoridad de los adultos puede conducirlos a determinados hábitos (fumar tabaco, drogas) o a la adopción de conductas de riesgo(6) que pongan en peligro el control del asma.

    A continuación, detallamos algunas de las actuaciones no apropiadas que podrían incrementar las crisis de asma:

    • Evitación de la medicación de base. Obvian la utilización de antiinflamatorios o corticoides inhalados ya que no observan efectos inmediatos.
    • Abuso de la medicación de rescate. Si no realizan el tratamiento de base adecuado, es normal que precisen con más frecuencia broncodilatadores de corta acción (de rescate). Procuran administrárselo en privado, para evitar que se les recuerde que no están haciendo bien el tratamiento.
    • Uso inadecuado de la medicación, tomando fármacos antiinflamatorios para la tos o para control de rinitis como tratamiento de rescate.
    • Olvido de las normas de evitación de desencadenantes. El adolescente procura evitar ser distinto de su grupo de amigos. Si todos fuman…¿por qué no voy a hacerlo yo también?.
    • Incapacidad para valorar los signos de alarma. El reconocimiento de su “nuevo cuerpo”, puede provocar que en ocasiones no sean capaces de valorar los signos de alarma, tanto de empeoramiento paulatino como la percepción de la crisis de asma.

    La atención al adolescente asmático precisa de una serie de recursos en tiempo y formación de los profesionales de los que no siempre se dispone. No es fácil hacer que los adolescentes comprendan su patología sin que se sientan enfermos o menospreciados por sus amigos. Es necesario que acepten la dependencia de un tratamiento o la necesidad de acudir a nosotros, sus médicos. No es fácil y por tanto, este será nuestro reto.

    Asma, adolescencia y factores de riesgo:

    Existen unos factores de riesgo que más frecuentemente pueden actuar sobre el control del asma en la adolescencia: tabaquismo, obesidad y ansiedad / estrés.

    La exposición del adolescente asmático a factores de riesgo (tabaco, obesidad, cambios de humor) complicará el manejo de su asma

    Tabaquismo

    Durante la infancia y hasta el inicio de la adolescencia, fumar tabaco es un problema que está más presente en los progenitores de los pacientes y la preocupación del pediatra se centra en evitar el tabaquismo pasivo. Pero, ahora, en la adolescencia, puede cambiar y empezar a ser activo.

    Si los padres son fumadores, la tendencia del joven a imitar las conductas de los adultos puede inducirle a iniciarse en el tabaquismo. Lo mismo pasa con los amigos: si todos fuman, nuestro adolescente asmático no va a ser menos y querrá fumar también. Por eso, el pediatra deberá dejarle claro que las personas que fuman tienen más síntomas respiratorios y peor control de los mismos(7). Es mucho más fácil evitar que un adolescente se inicie en el hábito tabáquico que intentar deshabituar a un adulto.

    Hay que destacar que algunos estudios encuentran que los jóvenes asmáticos tienen más riesgo de hacerse fumadores habituales, así como de fumar más número de cigarrillos que los adolescentes no asmáticos(8).

    En general se considera que el tabaquismo puede influir como inicio o puerta de entrada de otras drogas como el cannabis, consumo de alcohol o conductas de riesgo.

    Obesidad

    La obesidad y el asma son las patologías crónicas más frecuentes en la adolescencia y, cuando coinciden en un mismo individuo hacen que el manejo y la evolución sean más complejos. Según Noal y colaboradores(9) en una población de Brasil observaron un 50% más de sibilancias en los adolescentes obesos.

    La presencia de obesidad en la adolescencia también se ha relacionado con la persistencia de asma en la edad adulta, especialmente en la población femenina(10). Se ha estimado que la obesidad podría ser la responsable de un 15 a 38% de los casos de asma(11).

    Factores emocionales: ansiedad

    Para el adolescente con asma los problemas psicológicos son especialmente importantes e influirán decisivamente en su calidad de vida.

    Existe una asociación entre el asma y la salud mental de los jóvenes, siendo claramente significativa en el caso de los problemas de ansiedad y depresión(12) y, algo menos, en el caso de los problemas de comportamiento.

    Se ha visto que la ansiedad se asocia a un aumento de la gravedad del asma, del uso de recursos asistenciales y con el peor control de los síntomas(12).

    Comorbilidades

    Cualquier otra enfermedad crónica, como la rinitis alérgica, diabetes, reflujo gastroesofágico (RGE), depresión, que vaya asociada al asma, podría hacer más difícil el manejo de ambas enfermedades(13).

    Rinitis alérgica: Dentro de la problemática asociada al asma, la rinitis alérgica es la más frecuente. Hay un reciente estudio donde se destaca el empeoramiento de la calidad de vida del adolescente con asma(14), viéndose curiosamente más afectada que en el niño o adulto con rinitis.

    Broncoespasmo inducido por el ejercicio físico (BIE)

    El broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) se define como un estrechamiento brusco y transitorio de las vías aéreas, producido 5-15 minutos después de un ejercicio intenso y continuo. El adolescente tiene sensación de cansancio prematuro y es habitual que presente tos, disnea, sibilancias y opresión torácica(2).

    Se ha publicado que en algunas zonas de España la frecuencia de BIE en adolescentes llega hasta casi el 20%(3). Por tanto, es fundamental la educación y la prevención, tanto con medidas generales como con tratamiento farmacológico, para conseguir que el adolescente pueda realizar una vida normal para su edad.

    A pesar de ello, se les debe fomentar la realización de ejercicio físico. Es muy importante no evitar la práctica de ningún deporte y explicar al adolescente que un tratamiento adecuado evitará la aparición de los síntomas.

    Es necesario también mejorar la forma física y capacidad aeróbica. La práctica de deportes será beneficiosa para la evolución de su asma si se realiza de forma adecuada. La natación, por ejemplo, mejora la función pulmonar en adolescentes y niños(15).

    Es fundamental el calentamiento previo, la progresión del ejercicio y el uso de bufandas si el ambiente es frío y seco, así como la respiración nasal.

    Si el BIE se produce de forma habitual será necesario tratar correctamente el asma de base.

    El tratamiento profiláctico utilizado habitualmente son los broncodilatadores de acción corta previos al ejercicio. En ocasiones también se utilizan los antileucotrienos, los corticoides inhalados, y cuando es preciso, la combinación de ambos(16). Se les debe explicar de forma sencilla y simplificar en lo posible el tratamiento, por ejemplo, recomendándoles en una única dosis los corticoides inhalados, y mejor si es nocturna, lo cual parece favorecer la adherencia. Toda la información se dará por escrito y se debe recomendar un calendario de síntomas.

    El tratamiento profiláctico utilizado en el BIE son los broncodilatadores de acción corta previos al ejercicio

    Diagnóstico

    El diagnóstico de asma en el adolescente no es distinto que en el niño mayor o en el adulto. Para ello, lo fundamental será realizar una historia clínica adecuada, es decir, metódica y minuciosa. Podemos encontrarnos la dificultad de que los adolescentes a veces no son nada colaboradores y en ocasiones optan por el mutismo o el “no sé” constante.

    La historia clínica debe ir enfocada a valorar las características y gravedad de las crisis, los periodos intercrisis, identificar factores agravantes o precipitantes, estimar el impacto de la enfermedad en el paciente y evaluar el desarrollo de la enfermedad.

    Durante la adolescencia, los signos y síntomas clínicos no son criterio suficiente para diagnosticar la enfermedad, además de una exploración física completa y correcta, son necesarias unas pruebas funcionales y, a ser posible, añadiremos la realización de un estudio alergológico.

    Pruebas de función respiratoria

    Para realizar un diagnóstico correcto será imprescindible llevar a cabo una espirometría forzada y un test de broncodilatación.

    • Espirometría forzada: En la espirometría se constata, en el caso de asma, un patrón obstructivo con disminución de la capacidad vital (CV), capacidad vital forzada (CVF), también disminución del FEV1, y el cociente FEV1/ CVF.
    • Test de broncodilatación: La prueba de broncodilatación se realiza tras una espirometría basal, se aportan broncodilatadores de acción corta (habitualmente 4 dosis de salbutamol con cámara espaciadora, cada una de las pulsaciones separadas 30 segundos), aunque se pueden utilizar otros broncodilatadores. A los 15-20 minutos se realiza otra espirometría, si el FEV1 aumentó más del 9% del valor teórico o más del 12% del valor basal previo, se considera una prueba de broncodilatación positiva y es muy sugestiva de asma.

    En esta edad cobra un papel fundamental la realización de pruebas alergológicas, ya que si durante la infancia muchas crisis están desencadenadas por procesos infecciosos, en el adolescente los desencadenantes por excelencia son los aeroalérgenos(17).

    No se podrá iniciar una pauta de tratamiento de mantenimiento sin un buen diagnóstico (anamnesis minuciosa, exploración física correcta, pruebas de función respiratoria y estudio alergológico) y una clasificación del asma correcta

    Clasificar el asma

    No podremos iniciar una pauta de tratamiento de mantenimiento sin un buen diagnóstico y una clasificación correcta.

    Proponemos clasificar el asma en la adolescencia de la misma forma que en la edad infantil, tal y como se propone en la GEMA 4.3 (Tabla I)(2). La justificación para utilizar la clasificación empleada en niños se fundamenta en un criterio conservador que evite subestimar la gravedad.

    En efecto, debido a la edad y el tipo de actividad física que realizan los adolescentes (parecida a la que han estado realizando durante la edad infantil, no reglada y en muchos casos impredecible), y que los jóvenes tienden a no reconocer bien su sintomatología, si clasificásemos la gravedad de su asma según indican la “Global Iniciative for Astma” (GINA)(18) y algunos otros consensos referidos a población adulta, estaríamos posiblemente subestimando su gravedad.

    Esta clasificación se utiliza para orientar el tratamiento en un primer momento; posteriormente, los cambios de medicación dependerán de la evolución clínica y del control de la enfermedad.

    Diagnóstico diferencial

    El diagnóstico diferencial en estas edades se debe realizar fundamentalmente con la disfunción de cuerdas vocales y la tos psicógena.

    • Disfunción de cuerdas vocales: se trata de la disfunción paradójica de las cuerdas vocales en algún momento del ciclo respiratorio y que producen una obstrucción de la vía aérea. Cuando el estridor que se puede confundir con sibilancias y asma es inspiratorio es más fácil de sospechar la disfunción de cuerdas vocales que cuando es espiratorio. Es más frecuente en mujeres jóvenes y adolescentes. El diagnóstico, que no es fácil, en ocasiones lo puede sugerir una meseta típica en la espirometría, y se debería intentar realizar en pleno episodio una fibrolaringoscopia con visualización directa de las cuerdas vocales(19).
    • Tos psicógena: ausencia de clínica por la noche o cuando el sujeto está distraído o entretenido.

    Tratamiento

    Es importante que antes de iniciar la pauta de tratamiento se explique al paciente adolescente en qué va a consistir exactamente. Es preciso aportar medidas concretas, directas y por escrito, además de demostrar la técnica y comprobar que realiza correctamente la técnica inhalatoria.

    Hemos de tener en cuenta la habilidad y preferencias del paciente. Esto último es fundamental en adolescentes ya que si no están de acuerdo o cómodos con el tratamiento, terminarán por no hacerlo.

    Tratamiento farmacológico de mantenimiento

    El tratamiento farmacológico es una parte más del tratamiento integral del asma, que debe incluir la educación y el control de factores que influyen en su evolución. La forma de iniciar el tratamiento de fondo del asma en el adolescente se expone en la Tabla II(2).

    Una vez iniciado el tratamiento según la clasificación de gravedad del asma, el objetivo del tratamiento será conseguir un adecuado control de la enfermedad. Se considerará que el adolescente está controlado cuando puede hacer actividad física sin limitaciones, presenta nula o mínima sintomatología, no presenta reagudizaciones ni precisa medicación de rescate. La función pulmonar deberá ser normal con una variabilidad del FEM < 20%.

    Herramientas para la valoración clínica del asma en adolescentes

    Con el fin de facilitar y estandarizar la evaluación del control de asma se han desarrollado diversos cuestionarios sencillos y fáciles de cumplimentar por el paciente(2,18).

    • Cuestionario Control del Asma (CAN versión adolescente): consta de 9 preguntas, con 5 posibles respuestas, que se puntúan cada una de 0 a 4 puntos. La puntuación máxima es de 36 puntos y la mínima de 0 puntos. A mayor puntuación peor control. Se considera un deficiente control a partir de 8 puntos.
    • Asma Control Test (ACT): tiene una validación más detallada para su uso en la clínica diaria con puntos de corte definidos. Una puntuación igual o superior a 20 equivale al asma bien controlada, mientras que con puntuaciones iguales o inferiores a 15 el asma estaría mal controlada.
    • Asthma Control Questionnaire (ACQ): Los puntos de corte inicialmente establecidos con el ACQ son ≤ 0,75 para asma bien controlada y ≥ 1,5 para asma no bien controlada. No obstante, recientemente se han validado en la versión española del ACQ unos nuevos límites: asma bien controlada < 0,5, asma parcialmente controlada entre 0,5 a 0,99 y asma no controlada > 1.

    Sin embargo, la fiabilidad de estos dos últimos cuestionarios para detectar el asma mal controlada es escasa, por lo que no se deben utilizar nunca como única herramienta de valoración del control. Las pruebas objetivas son fundamentales en estos casos.

    Tratamiento según el grado de control

    En la Figura 1, se expone el tratamiento escalonado según el grado de control(2).

    Antes de aumentar la dosis o número de fármacos en el tratamiento de mantenimiento comprobaremos que la adherencia al tratamiento, la técnica inhalatoria y las medidas de evitación de desencadenantes sean correctas.

    Es preciso hacer alguna puntualización sobre el tratamiento de mantenimiento en esta edad:

    1. Los β2 adrenérgicos de acción larga no deben utilizarse nunca en monoterapia, siempre asociados a glucocorticoides inhalados (GCI). Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control y permiten reducir las dosis de GCI.
    2. La efectividad de los GCI está bien contrastada a esta edad.
    3. Aunque los antileucotrienos son eficaces a estas edades, tienen menor capacidad antinflamatoria que los GCI. Cuando ambos fármacos se asocian mejoran el control(18).
    4. A cualquier edad, el control del asma moderada o grave debe hacerse siempre coordinado con otros especialistas, alergólogos infantiles o neumólogos pediátricos del hospital de referencia.
    5. El descenso de medicación se realizará de forma progresiva, pasando de un nivel al inmediatamente inferior.

    Inmunoterapia como tratamiento

    Se indicará la inmunoterapia como tratamiento cuando no es posible evitar la exposición al alérgeno, cuando no se consigue un adecuado control de los síntomas de asma con la medicación adecuada o cuando éste provoca efectos adversos o es rechazado por el paciente o su familia.

    Se utiliza generalmente en asma episódica frecuente o moderada, cuando existe sensibilización a un único alérgeno o a un alérgeno predominante del que se disponga de extractos de alta calidad estandarizados biológicamente. Se utiliza también en asma leve con rinitis importante que afecta especialmente a la calidad de vida del paciente.

    La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales(2,18).La administración se puede realizar de forma subcutánea o sublingual.

    Anticuerpos monoclonales como terapia del asma grave

    Los fármacos biológicos con anticuerpos monoclonales dirigidos a dianas específicas del asma han supuesto un avance muy importante para el tratamiento de esta patología. El enfoque del tratamiento del asma por fenoendotipos nos hace estar cada vez más cerca de un tratamiento del asma a la carta(20).

    Los fármacos biológicos con anticuerpos monoclonales han supuesto un avance muy importante para el tratamiento del asma grave en el adolescente

    Actualmente existen diversos estudios en marcha con anticuerpos monoclonales que bloquean citocinas proinflamatorias que se liberan en el asma(21).

    Anti Ig-E: Omalizumab

    Primer tratamiento biológico desarrollado para el tratamiento del asma alérgica grave. Ha demostrado una reducción de las exacerbaciones graves en el adolescente.

    Es un anticuerpo monoclonal IgG de origen murino y humanizado (más del 95% de la molécula es de origen humano) frente a la inmunoglobulina E (anti-IgE).

    En España está autorizado como terapia complementaria para mejorar el control del asma en niños de 6 a 11 años, preadolescentes (mayores de 12 años) y adolescentes con asma alérgica persistente grave.

    Para su uso deben cumplirse algunos requisitos como: prueba cutánea positiva o reactividad in vitro a un aeroalérgeno perenne, disminución de la función pulmonar (FEV 1 < 80%) o múltiples exacerbaciones graves documentadas a pesar de dosis altas diarias de corticoides inhalados más beta adrenérgicos de acción larga (LABA) Cada vez se están realizando más estudios sobre el tratamiento a largo plazo con omalizumab(22).

    Anticuerpos monoclonales anti IL-5: Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab

    La interleucina-5 (IL-5), principal citoquina involucrada en la activación de los eosinófilos, causa la inflamación de las vías respiratorias. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales dirigidos contra IL-5 o su receptor (IL-5R). Estudios recientes sugieren que reducen las exacerbaciones del asma, mejoran la calidad de vida y la función pulmonar(23).

    Actualmente, los datos disponibles en adolescentes de 12 a 18 años de edad son muy limitados. No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia, por lo que no se puede hacer una recomendación.

    Otros: Azitromicina

    Según algunos estudios, la azitromicina podría ser útil como terapia añadida en el tratamiento del asma persistente(24).

    Tratamiento de la crisis de asma aguda

    Durante la adolescencia, la valoración de la crisis de asma y su tratamiento es la misma que en el niño mayor o adulto y se expone en la Figura 2(2).

    Educación

    Educando en asma al adolescente

    La educación sobre asma en la adolescencia puede ser un tema complicado. El manejo del asma, implica un adecuado autocontrol. Y es aquí es donde se enfoca gran parte de este artículo: la educación del adolescente.

    La educación no solo se basará en enseñar unos conceptos y habilidades. Será necesario aplicar técnicas de motivación precisas para que el adolescente comprenda su enfermedad y participe activamente en su control y tratamiento.

    Para ello serán necesarias la motivación y habilitación para vivir de forma saludable y enseñarles a manejar su enfermedad correctamente y con la máxima autonomía. Si no se consigue este objetivo probablemente no se consiga un adecuado control de la enfermedad.

    La educación no solo se basará en enseñar unos conceptos y habilidades; será necesario aplicar técnicas de motivación precisas para que el adolescente comprenda su enfermedad y participe activamente en su control

    El proceso educativo del adolescente debe ser individualizado, adaptado a cada una de las situaciones y vivencias, debe ser flexible, continuo y dinámico.

    Objetivos

    El objetivo general es conseguir que sea capaz de controlar su enfermedad y que realice una vida normal para su edad, incluyendo la actividad física, el deporte, los estudios o trabajo y la relación con su entorno.

    Para mejorar la calidad de vida, se deben formular objetivos específicos como aumentar el conocimiento sobre la enfermedad, detectar con prontitud signos de empeoramiento o alarma, reducir el número de exacerbaciones, de visitas a urgencias, evitar el absentismo escolar o laboral o mejorar la adherencia al tratamiento.

    Secuencia

    La educación se debe iniciar con el diagnóstico educativo, identificando y valorando las necesidades del adolescente y su familia. Hay que conocer ¿Quién es el paciente? ¿A qué se dedica, estudia, trabaja, cuáles son sus aficiones? ¿Qué sabe sobre su enfermedad? ¿Qué tipo de asma tiene? ¿Cuál es su motivación?

    A partir de estas necesidades, en función de estas y dependiendo de los recursos disponibles, se determinan los objetivos, como hemos mencionado en el punto anterior en coordinación con nuestro paciente, y una vez establecidos se establece una pauta secuencial que debe ser planificada u organizada.

    Es importante hacer un plan de acción (Tabla III)(2) y utilizar una metodología estructurada para aplicar y desarrollar los contenidos.

    En esta etapa de la vida es preciso citarles con más asiduidad que a otros pacientes, repasar con ellos sus problemas e inquietudes e intentar llegar a acuerdos asumibles.

    Contenidos

    Conocer y valorar el conocimiento así como la actitud del adolescente con respecto al asma antes de planificar las intervenciones educativas será primordial. La educación no puede limitarse a trasmitir información sin más. La información y habilidades básicas que debe aprender un adolescente con asma se expresan en la Tabla IV(2).

    • Anatomía, fisiopatología

    Antes de explicar la diferencia entre medicación de mantenimiento y de rescate es necesario que el adolescente tenga unos conocimientos básicos sobre la enfermedad, la anatomía y fisiopatología del aparato respiratorio. Para explicar de forma sencilla y clara la diferencia entre inflamación y broncoconstrición se pueden utilizar diversos métodos como el de los anillos concéntricos(27).

    Factores desencadenantes, medidas de control y evitación

    Para evitar que el adolescente tenga una crisis de asma es muy importante que él mismo comprenda cuales son los factores desencadenantes, las medidas de control y evitación.

    Con el adolescente nunca se debe emplear un abordaje del tipo prohibicionista, ya que se puede provocar un efecto rebote. Si no pueden realizar alguna actividad, como salir al campo en primavera, deben comprender bien la causa e interiorizarla. Probablemente a veces será inevitable que se equivoquen y que sufran las consecuencias para aprovecharlas de forma positiva e integrante en la siguiente sesión y sacar conclusiones comunes después de la experiencia.

    Se han de tratar con normalidad temas como el tabaco, la obesidad, alérgenos, ejercicio, deporte, infecciones respiratorias, alimentos, fármacos e irritantes.

    Si en algún momento es necesario restringir algún tipo de actividad, aunque sea temporalmente, debemos hablarlo con él y valorar una alternativas o posponer la actividad para otro momento.

    • Educación en la percepción de síntomas y signos de alarma

    El adolescente debe reconocer sus síntomas y signos de empeoramiento o de comienzo de una crisis, así, el cansancio, la tos, los pitidos, los despertares nocturnos, la opresión en el pecho o la dificultad para respirar deben valorarse con prontitud y actuar en consecuencia antes de que aumente la gravedad del proceso.

    Monitorización de la enfermedad. Medidas objetivas

    La percepción de la sintomatología clínica es algo subjetivo ya que puede estar modificada por otros factores como el estado de ánimo. Para ayudar al adolescente a su reconocimiento y valoración se puede realizar un “diario de síntomas”, es decir, un cuaderno donde se apunten diariamente los signos y síntomas.

    Si queremos utilizar un método objetivo, se puede recurrir a la medida del Flujo Espiratorio Máxima (FEM), utilizando un aparato para medirlo de forma ambulatoria, el medidor de pico de flujo o Peak Flow Meter (PFM).

    Con la medida del FEM se obtienen unos valores límites individualizados para cada paciente y que conducen al mantenimiento o cambio del tratamiento según criterios pactados entre el paciente y el médico. Es un buen sistema para adolescentes que no son capaces de reconocer los síntomas de empeoramiento, presentan asma grave o inestable, otras veces se puede utilizar en monitorizaciones cortas de 2-3 semanas, en descompensaciones o ante cambios terapéuticos, aunque hay que advertir que si no se realiza la técnica de forma adecuada el valor del FEM puede inducir a errores.

    • Automanejo del asma y plan de acción por escrito

    El automanejo del asma pretende conseguir y mantener la mejor función pulmonar posible y por lo tanto la mejor calidad de vida para el adolescente, a través del control de medidas ambientales, evitación de desencadenantes, determinación de la gravedad del asma tanto clínica como basada en medidas objetivas y utilización de pautas de tratamiento farmacológico adecuado.

    Para conseguirlo es preciso establecer un “plan de acción” por escrito (Tabla III)(2), que debe ser pactado con el adolescente, donde deben establecerse de forma clara, concisa e individualizada las medidas a tomar con respecto al tratamiento de mantenimiento y sus posibles ajustes, actitud ante una posible crisis y cuándo acudir a un servicio de urgencia.

    El pediatra debe realizar un “plan de acción” por escrito donde se establezca de forma clara, concisa e individualizada las medidas a tomar con respecto al tratamiento de mantenimiento así como la actitud ante una posible crisis de asma

    Con las habilidades de autocuidado el adolescente será capaz de:

    1. Conocer y evitar los desencadenantes.
    2. Reconocer y monitorizar los síntomas.
    3. Utilizar la medicación, especialmente la inhalada, de forma correcta.
    4. Actuar de forma temprana ante cualquier variación de su asma.

    El autocontrol es conseguir la capacidad para reconocer cualquier situación clínica y tomar las decisiones adecuadas y esto no siempre es fácil con los adolescentes.

    • Técnicas y sistemas de inhalación

    Si el adolescente no domina las técnicas de inhalación será imposible que consiga un adecuado control de la enfermedad.

    Ningún paciente debe salir de la consulta del médico en la que se le ha propuesto una medicación inhalada sin que el profesional haya enseñado y comprobado que maneja la técnica correctamente.

    Esto no será posible si en la consulta del médico/enfermera no se dispone de placebos de sistemas de inhalación y de polvo seco, cámaras, medidores de pico de flujo, etc.

    El paciente debe saber cómo mantener limpios los dispositivos y cámaras, comprobar el adecuado funcionamiento y si quedan pocas dosis del fármaco cuando no tiene contador y las medidas de higiene bucal tras su administración.

    • Cumplimiento terapéutico. Adherencia y concordancia

    Cuando un paciente no tiene síntomas durante largos periodos de tiempo, se “olvida” del tratamiento. Con el asma pasa igual, existe una elevada tasa de incumplimientos terapéuticos. Esta realidad se ve sobre todo en adolescentes.

    Hablamos de cumplimiento terapéutico cuando la conducta y tratamiento farmacológico del paciente se acomoda a lo indicado por su médico. Esto implicaría obediencia por parte del paciente.

    La adherencia al tratamiento se refiere al hecho de que el paciente acepta voluntariamente las recomendaciones del médico, después de un razonable acuerdo o negociación del plan terapéutico. La concordancia llega cuando existe noción de autonomía por parte del adolescente en relación de igualdad con su médico y se utilizan decisiones corresponsables respecto al tratamiento y manejo de la enfermedad. El paciente se implica en el manejo de su enfermedad en una alianza terapéutica médico/paciente.

    Aunque en estas edades lo ideal sería la concordancia, si se consigue la adherencia al tratamiento, hablamos de éxito.

    Para mejorar la adherencia en consulta, es preciso que sepamos escuchar, dar pruebas de confianza y apoyo asegurando en todo momento la confidencialidad, observando las actitudes de nuestro paciente y su lenguaje corporal y sobre todo, cumplir nuestras promesas para no defraudar su confianza.

    Quién debe realizar la educación del adolescente

    Todos los profesionales (médicos, pediatras, alergólogos, neumólogos, enfermeras) que tengan relación con el adolescente y su asma deben haber recibido una formación adecuada y de calidad.

    Esta formación consistirá en la realización de talleres prácticos para mejorar las habilidades en educación. Es también importante formar a la familia e incluso a profesores y educadores(25).

    El pediatra de atención primaria, responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados, debe ser cercano y familiar con el adolescente, buscando la adherencia al tratamiento para un buen manejo de su enfermedad, siempre coordinado con atención especializada en aquellos casos que lo requieran.

    El pediatra de atención primaria debe ser el responsable del seguimiento integral y de la promoción de autocuidados del adolescente asmático, siempre coordinado con atención especializada en aquellos casos que lo requieran

    Tablas y figuras

    Tabla I. Clasificación de la gravedad del asma en la adolescencia

    Episódica ocasional

    Episódica frecuente

    Persistente moderada

    Persistente grave

    Episodios
    • De pocas horas o días de duración < de uno cada
      10-12/semanas
    • Máximo 4-5
      crisis/año
    • < de uno cada
      5-6 semanas
    • Máximo
      6-8 crisis/año

    > de uno cada
    4-5 semanas

    Frecuentes

    Sistemas intercrisis

    Asintomático, con buena tolerancia al ejercicio

    Asintomático

    Leves

    Frecuentes

    Sibilancias

    –

    Con esfuerzos intensos

    Con esfuerzos moderados

    Con esfuerzos mínimos

    Síntomas nocturnos

    –

    –

    ≤ 2 noches por semana

    > 2 noches por semana

    Medicación de alivio (SABA)

    –

    –

    ≤ 3 días por semana

    3 días por semana

    Función pulmonar

    • FEV1
    • Variabilidad PEF

    > 80%

    < 20%

    > 80%

    < 20%

    > 70% – < 80%

    > 20% – < 30%

    <70%

    >30%

    FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista
    β2 adrenérgico de acción corta.

    Tabla II. Tratamiento inicial de mantenimiento en el adolescente

    Gravedad del asma

    Elección

    Alternativa

    Crisis

    Episódica ocasional

    No precisa

    No precisa

    β2 adrenérgicos de acción corta a demanda

    Episódica frecuente

    GCI a dosis bajas

    ARLT

    Persistente moderada

    GCI a dosis medias

    GCI a dosis bajas + β2 adrenérgicos de acción larga

    o GCI a dosis bajas + ARLT

    Persistente grave

    GCI a dosis altas + β2 adrenérgicos de acción larga

    Se puede considerar una o varias:

    • +GC orales
    • +ARLT
    • Metilxantinas
    • Omalizumab

    GCI: Glucocorticoides inhalados; GC: Glucocorticoides; ARLT: antileucotrienos.

    Tabla III. Plan de acción en el asma

    I. TRATAMIENTO HABITUAL
    1. Tomar diariamente _____________________________________________
    2. Antes del ejercicio tome _______________________________________

    II. CUÁNDO DEBE INCREMENTAR SU TRATAMIENTO
    • Valoración del grado de control de su asma

      ¿Tiene más de dos veces al día síntomas de asma?

      ¿Su actividad o ejercicio físico se encuentra limitado por el asma?

      ¿Le despierta el asma por la noche?

      ¿Necesita tomar su broncodilatador más de dos veces al día?

      ¿Si utiliza su medidor de flujo (PEF), los valores son inferiores a ____?

      Si ha respondido Sí en tres o más de las preguntas, su asma no se encuentra bien controlada y es necesario aumentar su tratamiento habitual.

    No Sí

    No Sí

    No Sí

    No Sí

    No Sí
  • Cómo se incrementa el tratamiento

    Aumente su tratamiento de la manera siguiente y valore su mejora diariamente:

    ___________________________(escriba el aumento del nuevo tratamiento)

    Mantenga este tratamiento durante _________ días (especifique el número)

    		•
  • Cuándo debe pedir ayuda al médico/hospital

    Llame a su médico/Hospital ________________________ (dar los números de teléfono)

    Si su asma no mejora en ____________ días (especificar el número)

    ________________________________________________ (líneas de instrucciones complementarias)

    		•
    • EMERGENCIA: pérdida grave del control de su asma

      • Si tiene intensos ataques de ahogo y sólo puede hablar con frases cortas.

      Si tiene intensos y graves ataques de asma.

      Si tiene que utilizar su broncodilatador de rescate o alivio cada 4 horas y no mejora.

      1. Tome de 2 a 4 pulsaciones ________________ (broncodilatador de rescate)
      2. Tome ______ mg de _____________________________ (glucocorticoides por vía oral)
      3. Solicite ayuda médica: acuda _____________________________ Dirección _____________________
        Llame al teléfono _________________________________
      4. Continúe usando su ______________________________ (broncodilatador de rescate) hasta que consiga ayuda médica

    Tabla IV. Información y habilidades básicas que debe aprender un adolescente con asma

    • Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias.
    • Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción.
    • Diferenciar los fármacos “controladores“ de la inflamación, de los “aliviadores“ de la obstrucción.
    • Reconocer los síntomas de la enfermedad.
    • Usar correctamente los inhaladores.
    • Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes.
    • Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo (PEF).
    • Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control).
    1. Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación.

    Figura 1. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adolescente

    Figura 2. Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del adolescente

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    Problemas ortopédicos

    /en , , /por


     

    Problemas ortopédicos

    J.A. Conejero Casares, M.D. Romero Torres.
    Médicos rehabilitadores. Unidad de Rehabilitación Infantil. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 66-77

     

    Resumen

    La ortopedia infantil, ya sea en su vertiente conservadora-rehabilitadora o quirúrgica, ha experimentado un enorme desarrollo en los últimos tiempos gracias al perfeccionamiento de las técnicas de cribaje, al mejor conocimiento de la historia natural de la mayoría de las alteraciones más prevalentes, a la eficacia de los métodos no quirúrgicos (ortesis, corsés …) y, sin duda, al continuo avance en la cirugía de los problemas más severos (osteosíntesis vertebral, cirugía tumoral, técnicas de fijación externa, …) La patología del aparato locomotor supone el 20-30% de las consultas en atención primaria. En la adolescencia más de la mitad se refieren a la presencia de dolor músculo esquelético y en segundo lugar a las deformidades vertebrales.

    Palabras clave: Problemas ortopédicos; Adolescencia; Dolor musculoesquelético, Deformidades vertebrales.

    Abstract

    Children’s orthopedics, whether in its conservative-rehabilitating or surgical approach, has undergone enormous development in recent times thanks to the improvement of screening techniques, the better knowledge of the natural course of the most prevalent alterations, the effectiveness of non-surgical methods (orthoses, corsets …) and, undoubtedly, to the continuous progress in surgery of the most severe problems (vertebral osteosynthesis, tumor surgery, external fixation techniques, …). The pathology of the locomotor system means 20-30% of consultations in the primary health care setting. In adolescence more than half complain of musculoskeletal pain and in second place, of vertebral deformities.

    Key words: Orthopedic problems; Adolescence; Musculoskeletal pain; Vertebral deformities.

     

    Introducción

    La adolescencia es el período de la vida humana que sigue a la niñez y precede a la juventud (DRAE). Tanto la palabra adolescente como adulto derivan del latín adolescere (crecer) y no de la segunda acepción también del latín estar carente de algo. En la adolescencia se produce el segundo pico de crecimiento del aparato locomotor y es debido a este motivo y al aumento de la actividad física y deportiva por el que se produce la mayor parte de la patología en esta edad.

    La patología del aparato locomotor supone el 20-30% de las consultas en atención primaria. En la adolescencia más de la mitad se refieren a la presencia de dolor músculo esquelético y en segundo lugar a las deformidades vertebrales

    De forma global la patología del aparato locomotor supone el 20-30% de las consultas en atención primaria. En la adolescencia más de la mitad se refieren a la presencia de dolor músculo esquelético y en segundo lugar a las deformidades vertebrales.

    Presentamos una orientación sencilla para que el pediatra de atención primaria mejore el diagnóstico y el tratamiento en los casos más comunes y realice derivaciones bien razonadas tanto a Rehabilitación como a Cirugía Ortopédica Infantil.

    Deformidades vertebrales

    Escoliosis

    La escoliosis está definida radiológicamente como una curvatura de la columna vertebral con un ángulo de Cobb de 10 o más, con rotación

    Es una deformidad tridimensional del raquis, en la que se asocia una curvatura o flexión lateral en el plano frontal con una rotación vertebral en el plano transversal, y a veces con desviaciones en el plano sagital (cifosis y lordosis). La escoliosis está definida radiológicamente como una curvatura de la columna vertebral con un ángulo de Cobb de 10 o más, con rotación.

    La escoliosis se puede clasificar según su etiología, edad de la persona, tipo de curva, localización y valor angular

    La escoliosis se puede clasificar en base a la etiología (idiopática, congénita, neuromuscular, sindrómica, toracógena y otras), la edad (infantil en menores de 3 años, juvenil de 3 a 10 años, del adolescente, en mayores de 10 años y del adulto), el tipo de curva (simple y doble), la localización de la curva (cervical, cérvico-dorsal, dorsal, dorso-lumbar, lumbar y lumbo-sacra) y según el valor angular (leve: menores de 20º, moderada: entre 20 y 40º y grave: mayores de 40º).

    La escoliosis idiopática representa el 80-85% del total. Se considera como una enfermedad hereditaria, con base genética, ligada al sexo, con penetrancia incompleta y expresividad variable, con una forma de herencia multifactorial

    La escoliosis idiopática representa el 80-85% del total, Se considera como una enfermedad hereditaria, con base genética, ligada al sexo, con penetrancia incompleta y expresividad variable, con una forma de herencia multifactorial, en la que podría haber varias posibles causas o factores que actuarían alterando el frágil equilibrio que mantiene un raquis normal durante el crecimiento. La escoliosis idiopática del adolescente es asintomática, aparece a los 10-11 años en las niñas y 12-13 en los niños, con una prevalencia del 2% para curvas mayores de 20º. Después de alguna polémica sobre su utilidad, se recomienda el despistaje escolar de la escoliosis idiopática del adolescente ya que la detección en la consulta médica es poco probable.

    El diagnóstico incluye la anamnesis (circunstancia que determinó su descubrimiento), el examen físico (test de Adams con escoliómetro de Bunnell en bipe, sedestación y prono) (Figura 1) y una exploración neurológica y ortopédica básica. Se solicitará telerradiografía póstero-anterior y lateral de columna vertebral completa en bipe, cuando la giba sea mayor de 5º en prono. En la radiografía se valorará: tipo y localización de la curva, vértebras límite y vértice, valor angular según el método de Cobb, rotación vertebral con el método de Perdriolle/Maguelone, test de Risser y factor de progresión de Lonstein. La RM será necesaria en escoliosis juvenil, curvas torácicas izquierdas, presencia de dolor y progresión importante.

    El tratamiento depende del valor angular y riesgo de progresión. En curvas menores de 20º se recomienda controles clínicos cada 3 meses; entre 20 y 40º la reducción ortopédica enyesada y el uso de corsés. La cirugía se recomienda en aquellos casos que superen los 40º al final de la madurez esquelética

    El tratamiento depende del valor angular y del riesgo de progresión. En curvas menores de 20º se recomienda controles clínicos cada 3 meses; en curvas entre 20 y 40º la reducción ortopédica enyesada y el uso de corsés han demostrado ser eficaces en el control de la evolución (corsé de Milwaukee, si la vértebra vértice es superior a T6; corsé lyonés, de Málaga o de Cheneau en curvas dorsales o dorso-lumbares y corsé de Boston o Michel en las lumbares). En relación al riesgo de empeoramiento se decidirá el uso nocturno (8h/día), tardes y noches (16h/día) o a tiempo completo (23h/día). La cirugía se recomienda en aquellos casos que superen los 40º al final de la madurez esquelética.

    Cifosis

    El aumento de la cifosis dorsal (superior a 45º medida clínicamente con inclinómetro de burbuja o radiológicamente) denominada como cifosis simplemente y no hipercifosis puede ser angular (cifosis congénita, espondilo-discitis y postraumática) o regular/armónica (cifosis postural, cifosis idiopática, enfermedad de Scheuermann, osteogénesis imperfecta, mucopolisacaridosis,…). La actitud cifótica es común en adolescentes y se relaciona, habitualmente con vicios posturales. No produce dolor y se corrige de forma activa. La cifosis idiopática es una deformidad que no se corrige pasivamente y debe tratarse mediante fisioterapia y ortesis.

    La enfermedad de Scheuermann es una cifosis rígida que afecta al 1-8% de la población y que se caracteriza por un valor angular superior a 45º, acuñamiento > 5º al menos en 3 vértebras, irregularidades en los platillos vertebrales y disminución del espacio discal (Sörensen, 1964). Puede cursar con dolor mecánico e hiperlordosis flexible cervical y lumbar. El diagnóstico es claro cuando se aprecian los signos radiológicos y no suelen ser necesarios otros estudios de imagen. El tratamiento depende de la magnitud de la deformidad: cinesiterapia aislada en menores de 50º, cinesiterapia, reducción ortopédica y corsés (Swan o kyphologic brace) entre 50 y 70º y cirugía en mayores de 70º.

    Espondilolisis / Espondilolistesis

    La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre otra (la más frecuente L5 sobre S1) (Figura 2). Es la causa más frecuente de dolor lumbar en el adolescente cuando se consigue establecer la causa. Se clasifica en 5 tipos:

    • I Displásica: deficiencia congénita de la faceta superior se S1 o del arco de L5,
    • II Ístmica: fractura de estrés en la pars interarticularis o espondilólisis,
    • III Traumática: fractura aguda del pedículo o la lámina,
    • IV Degenerativa: pseudoespondilolistesis, afecta a adultos y es más frecuente entre L4 y L5 y
    • V Patológica: con afectación de la estructura ósea en osteogénesis imperfecta, neurofibromatosis o neoplasias.

    En los adolescentes, la espondilolisis o espondilolistesis son más frecuentes las de tipo II o ístmica y se relaciona con movimientos repetidos de extensión de la columna lumbar como ocurre en la gimnasia rítmica o el piragüismo

    En los adolescentes son más frecuente las de tipo II o ístmica y se relaciona con movimientos repetidos de extensión de la columna lumbar como ocurre en la gimnasia rítmica o el piragüismo.

    Cursa con dolor lumbar aislado o con irradiación aunque hay casos asintomáticos que se descubren por un aumento de la lordosis lumbar o una escoliosis leve asociada. El examen físico de la estática y movilidad vertebral, la presencia de rigidez de isquiotibiales (signo de Bado) y una exploración neurológica convencional asociada a la medición del deslizamiento (grados de Meyerding) con una radiología simple son suficientes para establecer el diagnóstico con certeza.

    El tratamiento depende de la presencia de espondilólisis, el porcentaje de deslizamiento, la estabilidad de la deformidad y la sintomatología. En casos asintomáticos y con escaso deslizamiento se recomienda fortalecimiento de la musculatura paravertebral, abdominal y glútea, higiene postural y recomendaciones sobre actividad física y deporte (evitar la hiperextensión). Si hay espondilolisis y dolor se recomienda un corsé lumbar con lordosis corregida. Si el deslizamiento es grave y hay dolor o clínica neurológica está indicada la fijación quirúrgica in situ.

    Dolor vertebral

    El dolor vertebral es frecuente en niños y sobre todo en adolescentes (27-71%)

    Desde la afirmación clásica de King en 1984: “El dolor vertebral en el niño no es frecuente. Debe emprenderse un método diagnóstico agresivo para evitar que graves problemas pasen desapercibidos” han cambiado mucho las cosas. El dolor vertebral es frecuente en niños y sobre todo en adolescentes (27-71%). Se ha relacionado con diferentes factores, algunos claros (adolescencia, sobrepeso, deporte competitivo, sedentarismo, rigidez de isquiotibiales y cuádriceps, tabaquismo y factores psicosociales) y otros no tanto (edad, acarreo de peso).

    Se manifiesta, habitualmente, por dolor difuso en la región dorsal y lumbar de evolución variable, de escasa intensidad, que aparece con posturas mantenidas y que no produce limitación funcional. El examen físico no muestra datos de interés; no hay actitud antiálgica, la movilidad está conservada (ritmo lumbo-pélvico normal) y no hay puntos dolorosos localizados. Si no se cumplen estas características hay que pensar en una causa específica (en ocasiones grave). (Tabla I).

    Para establecer el diagnóstico hay que realizar una minuciosa anamnesis del dolor: localización, forma de comienzo, tiempo de evolución, ritmo del dolor, presencia de dolor nocturno, rigidez matutina y factores desencadenantes y paliativos. El examen físico incluye la valoración de la actitud espontánea, la marcha, la movilidad espontánea, la evaluación de la estática vertebral, la movilidad pasiva segmentaria, la realización de signos clínicos (Schöber, Lasègue, Bado, Thomas,…) y una exploración neurológica básica.

    Se solicitará analítica básica y un estudio radiológico cuando el dolor sea persistente (mayor de 2 meses), localizado, nocturno o con síntomas constitucionales, gammagrafía ósea cuando la radiología sea normal y sospechemos tumor, infección o fractura de estrés, resonancia magnética cuando el examen neurológico sea anormal y TAC para precisar lesiones óseas.

    El tratamiento del dolor “mecánico” incluye control del sobrepeso, la realización de actividad física aeróbica regular, control postural adecuado y evitar hábitos tóxicos. En pocos casos hay que recurrir a la fisioterapia o al uso de corsés de forma temporal.

    Deformidades de miembros inferiores

    Las deformidades de los miembros inferiores presentes en la adolescencia son aquellas que aparecieron en la infancia y en la pre-adolescencia.y que no se han corregido con tratamiento conservador, no han sido relevantes clínicamente o, por el contrario necesitan un tratamiento quirúrgico. Afectan sobre todo a la rodilla.

    Deformidades rotacionales de miembros inferiores

    La anteversión femoral se controla evitando la postura de sedestación en W, fortaleciendo la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera y, excepcionalmente, con cirugía

    La marcha convergente o divergente es un motivo de consulta muy frecuente. Staheli ha estudiado con profundidad este problema, ha diseñado un protocolo riguroso de exploración (perfil rotacional) y ha establecido las pautas del tratamiento a seguir. Lo cierto es que se ven muchos niños con estos problemas y se tratan pocos; la anteversión femoral se controla evitando la postura de sedestación en W, fortaleciendo la musculatura abductora y rotadora externa de la cadera y, excepcionalmente, con cirugía (osteotomía derrotadora subtrocantérea) y la torsión tibial patológica responde bien a la ortesis tipo INMOYBA.

    La desalineación fémoro-tibial (subluxación tibial externa) que puede presentarse aislada o secundaria al síndrome de mala alineación torsional (anteversión femoral más torsión tibial externa) puede relacionarse con dolor por incongruencia articular. Se trata con KAFO de termoplástico nocturna con presiones en tres puntos siempre que se verifique una corrección manual pasiva. En el adolescente la corrección es poco probable y hay que recomendar control del peso, fortalecimiento isométrico de cuádriceps y consejos de ergonomía articular.

    En los casos de deformidad torsional hay que valorar además, si origina discapacidad, si se trata de deformidades aditivas o compensadoras y si existe empeoramiento progresivo (hay que descartar una enfermedad neurológica subyacente).

    Deformidades angulares de la rodilla

    Genu varo

    No es frecuente en el adolescente. Las causas más comunes son la enfermedad de Blount y las lesiones fisarias, también se aprecia en diferentes osteocondrodisplasias y el raquitismo hipofosfatémico. Puede cursar con dolor en la cara interna de la rodilla y sensación de inestabilidad. A largo plazo produce gonartrosis fémoro-tibial interna. La exploración clínica incluye la medición del ángulo fémoro-tibial (AFT) con goniómetro con y sin carga, la medida de la distancia intercondílea y de la línea de carga. En la radiografía se mide el ángulo fémoro-tibial y el ángulo metafiso-diafisario (mayor de 11º en la enfermedad de Blount). El tratamiento conservador es muy limitado (control del peso, FO con cuña externa, fortalecimiento del cuádriceps): La cirugía es la opción de elección tanto en la enfermedad de Blount como en las osteocondrodisplasias.

    Genu valgo

    El genu valgo se presenta a partir de los 2 años, alcanza un pico de 8.10º a los 3-4 años y luego desciende paulatinamente hasta los 5º de un adulto normal. En el adolescente se suele asociar a hiperlaxitud articular y a sobrepeso

    El genu valgo se presenta a partir de los 2 años, alcanza un pico de 8.10º a los 3-4 años y luego desciende paulatinamente hasta los 5º de un adulto normal. En el adolescente se suele asociar a hiperlaxitud articular y a sobrepeso. Las medidas son las mismas que en el genu varo y raras veces necesita tratamiento: casos severos – distancia intermaleolar superior a 10 cms, angulación mayor de 15º o casos unilaterales secundarios a lesión fisaria de diversa etiología.

    Genu flexo

    El genu flexo nunca es fisiológico por encima de los 6 meses y su presencia es común en la parálisis cerebral, el mielomeningocele, las artritis o la artrogriposis múltiple congénita. Determina una marcha agazapada poco funcional. El tratamiento incluye medidas posturales (sentarse con la rodilla estirada con o sin peso encima de la rodilla), fortalecimiento de cuádriceps, fisioterapia y ortesis (KAFO); si el flexo sobrepasa los 20º en el niño deambulante, está indicada la cirugía.

    Genu recurvatum

    El genu recurvatum es anodino en niños sin otra patología articular, pero supone un grave problema para un niño con enfermedad neurológica u ortopédica. En el genu recurvatum se producen presiones excesivas sobre los cartílagos y las epífisis de crecimiento con posible destrucción articular. El control ortopédico del genu recurvatum no es fácil: se recurre a ejercicios de fortalecimiento de isquiotibiales y bíceps femoral y al uso de ortesis nocturna (KO: ortesis sueca); en los casos graves también se adaptan rodilleras durante el día.

    Dolor en miembros inferiores

    El dolor en los miembros inferiores es un motivo frecuente de consulta en el adolescente

    El dolor en los miembros inferiores es un motivo frecuente de consulta en el adolescente. Los elementos clave a valorar son: número de articulaciones involucradas y su localización (oligo o poliarticular), características del dolor (intensidad, frecuencia, duración, ritmo, presencia de edema o eritema, interferencia con las actividades cotidianas, incapacidad para la carga, progresión a lo largo del tiempo), posibles factores desencadenantes (traumatismos, enfermedades previas, periodos de inactividad, incremento de la actividad física), presencia de otros síntomas o signos (fiebre, erupción cutánea, pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea, síntomas oculares, entre otros), y el patrón de presentación (agudo o crónico, con o sin rigidez matutina, dolor errático o episodios recurrentes de artralgia y edema).

    Cadera

    Epifisiolisis femoral proximal

    La epifisiolisis femoral proximal es uno de los trastornos de la cadera más comunes en la adolescencia. La presentación clásica es la de un adolescente obeso con dolor sordo en la cadera, ingle, muslo o rodilla, que ocasiona cojera, y sin antecedentes de traumas previos

    Se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis capital femoral desde el cuello femoral a través de la placa fisaria. Es uno de los trastornos de la cadera más comunes en la adolescencia. La presentación clásica es la de un adolescente obeso con dolor sordo en la cadera, ingle, muslo o rodilla, que ocasiona cojera (Tabla II), y sin antecedentes de traumas previos. El dolor aumenta con la actividad física y puede ser crónico o intermitente.

    La edad promedio de presentación es de 12 años en niñas y de 13.5 años en niños, con una relación hombre-mujer de aproximadamente 1.5: 1. La obesidad es un factor de riesgo significativo.

    Para el diagnostico se precisan radiografías simples, que revelan un desplazamiento posterior aparente de la epífisis femoral con alteración de la línea de Klein. Los primeros cambios radiográficos son ensanchamiento e irregularidad de la fisis, con adelgazamiento de la epífisis proximal, más visibles en la proyección lateral. Si la radiografía es normal, pero la sospecha de epifisiolisis precoz es alta, se solicitará una resonancia magnética. La presencia de ensanchamiento de la fisis con edema circundante, es diagnóstico de la enfermedad.

    El tratamiento es quirúrgico. Se evitará la carga de peso hasta entonces y se mantendrá hasta 6-8 semanas tras la cirugía. El pronóstico está relacionado con la severidad del deslizamiento.

    Rodilla

    La localización del dolor es útil para reducir las posibles causas y determinar qué maniobras diagnósticas provocadoras se deben realizar. Básicamente debemos precisar la localización del dolor ya que supone una guía extraordinariamente útil para establecer la etiología con precisión (Tabla III).

    Síndrome del dolor femoropatelar

    En el dolor femoro-patelar los pacientes se quejan de dolor al subir y bajar escaleras, al correr o ponerse en cuclillas, así como al levantarse de la posición de sentado (signo del “teatro” o “aficionado al cine”)

    El dolor fémoro-patelar (DFP) se considera una de las formas más comunes de dolor crónico de rodilla, que afecta tanto a adultos como adolescentes físicamente activos. Algunos prefieren el término dolor anterior de rodilla porque no siempre es reconocido el origen anatómico en la articulación fémoro-patelar. En una revisión de Smith BE et se estimó que la prevalencia anual del dolor fémoro-patelar en la población general fue del 22.7% y la del adolescente del 28.9%. En cuanto a la incidencia encontraron en un estudio sobre mujeres atletas adolescentes una tasa de incidencia (para una temporada) de 0.97-1.09 por 1.000 atletas, en otro estudio con adolescentes que participaron en educación física durante dos temporadas (sexo desconocido) una tasa de incidencia de 42.6 casos por 1.000 años-persona y otro estudio sobre corredores de la escuela secundaria (sexo mixto) informó que la tasa de incidencia en una temporada fue del 5.1%.

    Los pacientes con DFP se quejan de dolor al subir y bajar escaleras, al correr o ponerse en cuclillas, así como al levantarse de la posición de sentado (signo del “teatro” o “aficionado al cine”). En los pacientes deportistas el inicio de los síntomas puede estar relacionado con un cambio en la rutina de entrenamiento. El dolor puede ocurrir en una o ambas rodillas, y a menudo está mal localizado “debajo” o “alrededor” de la rótula. El diagnóstico es clínico, obligando a descartar otras causas de dolor anterior de rodilla.

    En este momento, no hay consenso ni suficiente evidencia científica para guiar el manejo de los pacientes con DFP. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden aliviar el dolor a corto plazo. Existen pruebas contradictorias acerca del efecto del glucosaminoglicano polisulfato. El esteroide anabolizante nandrolona, podría resultar eficaz, pero los riesgos asociados exigen sumo cuidado si se utiliza para el dolor fémoro-patelar, especialmente en los deportistas.

    Existe evidencia de muy baja calidad, pero consistente de que la terapia mediante ejercicios puede resultar en una reducción clínicamente importante del dolor y una mejora en la capacidad funcional, así como también en la mejora de la recuperación a largo plazo, aunque no hay pruebas suficientes para determinar cuál es la mejor forma de terapia. Existen pruebas de muy baja calidad, de que los ejercicios de cadera y rodilla, pueden ser más efectivos para reducir el dolor que el ejercicio solo de rodilla.

    No existe evidencia para recomendar el uso de las ortesis de rodilla para el tratamiento de DFP, ni sobre el modo o la duración del uso de la ortesis de rodilla.

    Un plan terapéutico debería empezar con la modificación de la actividad que desencadena el dolor, medidas antinflamatorias con frío, medicación vía oral con antiinflamatorios no esteroideos, y en alguna ocasión inyección intra-articular con corticoides. La terapia física debe realizarse siempre sin dolor, por el contrario, podría ser contraproducente.

    Enfermedad de Osgood-Schlatter

    El diagnóstico de la enfermedad de Osgood-Schlatter es clínico y sólo será necesario un estudio de imagen mediante radiografía, si se sospecha avulsión del tubérculo o si las características del dolor son atípicas

    Es una lesión por sobreuso causada por la tensión repetitiva y tracción crónica en el centro de osificación secundario (apófisis) del tubérculo tibial que ocurre en adolescentes activos. El dolor en la cara anterior de la rodilla aumenta gradualmente con el tiempo y puede verse agravado por un traumatismo directo, correr, saltar o arrodillarse. El hallazgo físico característico es el dolor a la palpación, tumefacción y aumento de la temperatura sobre el tubérculo tibial con un examen de rodilla por lo demás completamente normal. Usualmente se trata de un proceso benigno y autolimitado, cuyos síntomas se resolverán cuando finalice la osificación de la tuberosidad anterior de la tibia. El curso habitual es de 6 a 18 meses, durante el cual los síntomas pueden aumentar y disminuir. El diagnóstico de la enfermedad de Osgood-Schlatter es clínico y sólo será necesario un estudio de imagen mediante radiografía, si se sospecha avulsión del tubérculo o si las características del dolor son atípicas.

    El tratamiento suele ser conservador incluyendo medidas para el control del dolor (frío, analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroideos) así como el mantenimiento de la actividad deportiva siempre que el dolor sea tolerado y se resuelva en 24 horas (la inactividad puede conducir a un desacondicionamiento y aumenta el riesgo de recurrencia u otra lesión después de regresar a la participación deportiva). Están contraindicadas las inmovilizaciones de rodilla. Se aconseja terapia física para el fortalecimiento y estiramiento de cuádriceps e isquiotibiales.

    El tratamiento quirúrgico se plantea en aquellos casos en los que han fallado las medidas conservadoras y una vez cerrada la fisis proximal de la tibia. Parece que la escisión de la tuberosidad puede reducir los síntomas.

    Osteocondritis disecante

    La osteocondritis disecante es una necrosis del hueso subcondral en el que se produce la separación de un segmento de hueso subcondral y cartílago articular del hueso subyacente, dejando un fragmento más o menos libre

    La osteocondritis disecante (OCD) es una necrosis del hueso subcondral en el que se produce la separación de un segmento de hueso subcondral y cartílago articular del hueso subyacente, dejando un fragmento más o menos libre. Su etiología es desconocida, relacionándose en determinados casos con factores de tipo constitucional, hereditario, vascular o traumático.

    El dolor de rodilla suele ser anterior o medial, y puede presentarse relacionado con una lesión específica o desarrollarse durante varios meses en paciente muy activos. En fases precoces o lesiones pequeñas el dolor es inespecífico, mal definido y relacionado con la actividad. A medida que avanza el proceso o cuando las lesiones son mayores, el paciente puede experimentar síntomas de bloqueo o inestabilidad, especialmente si hay un desprendimiento del fragmento.

    A menudo existe dolor en el cóndilo femoral medial y la presencia del signo de Wilson puede ser útil, aunque en ocasiones no está presente en pacientes con OCD. La prueba de Wilson implica la reproducción del dolor a la exploración, rotando internamente la tibia durante una extensión de rodilla entre 90° y 30°, desapareciendo al realizar la rotación externa.

    En la radiografía simple, se puede observar la lesión como un fragmento óseo subcondral rodeado por una zona radiotransparente en forma de media luna. La resonancia magnética será necesaria en pacientes con radiografía normal y síntomas sugestivos y persistentes.

    Se definen 4 estadios:

    • I – pequeño fragmento comprimido, no desplazado;
    • II – fragmento parcialmente separado;
    • III – fragmento completamente desprendido y no desplazado y
    • IV – fragmento completamente desprendido y desplazado.

    El tratamiento quirúrgico está justificado en aquellos pacientes en estadio IV o que no han respondido al tratamiento conservador al menos durante 4-6 meses. Las medidas conservadoras comprenden la limitación de la actividad deportiva de 6 a 8 semanas, con o sin inmovilización con yesos u ortesis (preferiblemente yesos en aquellos pacientes potencialmente no cumplidores del tratamiento), junto con un programa de fortalecimiento y estiramiento muscular con el fin de evitar la atrofia y las contracturas derivadas de la inmovilidad. El paciente podrá incorporarse paulatinamente a la práctica deportiva cuando esté asintomático y no tenga dolor al correr o saltar.

    Tobillo y pie

    El dolor en tobillo o pie en niños y adolescentes esqueléticamente inmaduros puede deberse a lesiones agudas o por sobreuso, o ser secundario a enfermedades sistémicas, infecciosas o neurológicas o estar relacionado con deformidades óseas. La anamnesis y el examen físico detallados, a menudo son suficientes para identificar la causa de dolor, no siendo necesarias las pruebas de imagen para establecer el diagnóstico (Tabla IV).

    Enfermedad de Sever

    El tratamiento de la Enfermedad de Sever es conservador: reposo deportivo, medidas antiinflamatorias, estiramiento y fortalecimiento del complejo gemelo-soleo, elevación del talón para relajar el tendón de Aquiles y una talonera blanda y elástica (5 mm) para amortiguar la marcha

    La apofisitis posterior del calcáneo es una de las causas más frecuentes de dolor en el talón en niños y adolescentes físicamente activos. Es más frecuente en pacientes que practican deportes que implican carrera o salto o choque anormal en el talón que pueda dar lugar a microtraumatismos repetitivos y tracción excesiva en el área por el tendón de Aquiles.

    La apofisitis posterior del calcáneo (Enfermedad de Sever) es una de las causas más frecuentes de dolor en el talón en niños y adolescentes físicamente activos. Es bilateral en los dos tercios de los casos. Provoca cojera, molestias en el talón y, en ocasiones, tumefacción

    De inicio insidioso, afecta más a niños entre los 10-15 años. Es bilateral en los dos tercios de los casos. Provoca cojera, molestias en el talón y, en ocasiones, tumefacción.

    La radiografía no es necesaria salvo para descartar otras causas de dolor en el talón. Podrá apreciarse un aumento de la densidad y fragmentación de la epífisis posterior del calcáneo, pero esta imagen también es compatible con la normalidad, por lo que el diagnóstico de esta enfermedad es siempre clínico. La enfermedad de Sever ocurre en un rango muy estrecho de madurez esquelética en las etapas 1,2 y 3 (1: la apófisis cubre <50% de la metáfisis, 2: la apófisis cubre ≥50% de la metáfisis, pero no se ha extendido al borde plantar y 3: extensión completa sobre la superficie plantar, la apófisis se extiende a 2 mm del borde plantar). Si un paciente está en la etapa 0 (sin osificación visible), 4 (se observa fusión de la apófisis, pero todavía hay intervalos visibles entre la apófisis y la metáfisis) o 5 (la fusión de la apófisis está completa) y, por lo tanto, no tiene hueso apofisario o tiene fusión parcial o completa de la apófisis, deben considerarse otros diagnósticos.

    La resonancia magnética es útil cuando el dolor es severo y persistente, se acompaña de una radiografía normal y no mejora tras 4-8 semanas con las medidas habituales.

    El tratamiento es conservador: reposo deportivo y de aquellas actividades que desencadenen dolor, medidas antiinflamatorias (frío local y antinflamatorios no esteroideos vía oral si se precisan), estiramiento y fortalecimiento del complejo gemelo-soleo, elevación del talón para relajar el tendón de Aquiles y una talonera blanda y elástica (5 mm) para amortiguar el choque del talón con el suelo durante la marcha.

    Coalición tarsal

    Es la fusión congénita de uno o más huesos del tarso. La unión puede ser ósea (sinóstosis), cartilaginosa (sincondrosis) o fibrosa (sindesmosis). La incidencia es del 2% de la población aunque algunos casos pueden pasar desapercibidos. Las más frecuentes son la calcáneo-escafoidea (Figura 4), la talo-calcánea y la talo-escafoidea.

    Se manifiesta en la adolescencia como pie plano rígido y con dolor progresivo, con contractura dolorosa de peroneos y limitación de la eversión e inversión. El diagnóstico se realiza por la radiología simple, el TAC y la RM. El tratamiento es quirúrgico.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Características del dolor vertebral mecánico y de causa específica en el adolescente

    Dolor vertebral mecánico

    Dolor vertebral de causa específica
    1. Dolor:

      Discontinuo , ligero

      No repercusión funcional
    1. Dolor:

      Dolor continuo / persistente (más de 2 meses)

      Repercusión funcional clara
    1. Factores de riesgo:

      Mujer

      Adolescente

      Sedentarismo

      Deporte competitivo

      Tabaco

    2. Factores de riesgo:

    Varón

    Historia familiar positiva

    Edad < 4 años

    Antecedente traumático

    Sobrecarga mecánica evidente
    1. Exploración física:

      Sin hallazgos significativos

      Diagnóstico

    3. Exploración física:

    Rigidez

    Síndrome constitucional
    1. De exclusión : radiología / analítica
    1. Pruebas complementarias orientadas al diagnóstico de sospecha

    Tabla II. Causas comunes de cojera en el adolescente

    Cojera no dolorosa

    Cojera dolorosa
    • Parálisis cerebral
    • Miopatías congénitas
    • Distrofia miotónica de Steinert
    • Polineuropatías
    • Ataxia de Friedreich
    • Discrepancia de longitud de miembros inferiores
    • Enfermedad de Perthes
    • Epifisiolisis femoral proximal
    • Lesión de Osgood-Schlatter
    • Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
    • Dolor fémoro-patelar
    • Coalición tarsal
    • Osteocondritis disecante
    • Fractura de estrés
    • Traumatismo
    • Tumor

    Tabla III. Causas de dolor crónico (> 6 semanas) en la rodilla en pacientes activos y esqueléticamente inmaduros

    Dolor anterior

    Dolor medial

    Dolor lateral

    Dolor posterior

    Difuso

    • Síndrome de dolor fémoro-patelar
    • Inestabilidad de rótula
    • Fractura de rótula
    • Osteocondritis disecante
    • Dolor de cadera referido
    • Dolor lumbar referido
      (radiculopatía L2/L3/L4)
    • Tumores

    Localizado

    • Osgood-Schlatter
    • Sinding-Larsen-Johansson
    • Tendinitis rotuliana y
      cuadricipital
    • Síndrome de compresión de la grasa de Hoffa
    • Lesión del ligamento
      cruzado anterior
    • Rótula bi o tripartita
    • Bursitis
    • Osteocondritis disecante
    • Plica sinovial
    • Tendinitis anserina
    • Meniscopatia medial
    • Lesión del ligamento
      colateral medial
    • Fractura de estrés de la meseta tibial medial
    • Dolor de cadera referido
    • Tumores
    • Menisco discoideo (Figura 3)
    • Síndrome de la cintilla ilio-tibial
    • Meniscopatia lateral
    • Lesión del ligamento colateral lateral
    • Tendinitis del biceps femoris
    • Dolor de cadera referido
    • Dolor lumbar referido
    • (radiculopatía L5)
    • Tumores
    • Quiste de Baker
    • Tendinitis de isquiotibiales
    • Tendinitis poplítea
    • Dolor de cadera referido
    • Dolor lumbar referido
    • (radiculopatía S1)
    • Lesión del ligamento
      cruzado posterior
    • Trombosis venosa profunda
    • Tumores

    Tomado de Hergenroeder AC

    Tabla IV. Patología del tobillo y pie en la adolescencia

    Lesiones agudas

    Lesiones por sobreuso

    Sistémicas / infecciosas/
    neurológicas / deformidades

    Localización posterior

    • Fractura de calcáneo

    • Sever: apofisitis del calcáneo
    • Bursitis retro-calcánea
    • Tendinitis aquilea
    • Ampollas por fricción
    • Tendinopatía tibial posterior (medial)

    • Entesitis inflamatoria
    • Osteomielitis calcáneo
    • Coalición tarsal

    Localización dorsal

    • Fractura del maléolo peroneo
    • Fractura maléolo tibial
    • Fractura metatarsiana
    • Esguince lateral
    • Esguince medial

    • Freiberg: osteonecrosis 2ª cabeza MTT
    • Köhler osteonecrosis escafoides
    • Escafoides accesorio
    • Tendinitis extensores
    • Tendinopatía tibial anterior
    • Tendinitis peroneos
    • Fractura por estrés metatarsal

    • Síndrome de túnel tarsiano (medial)
    • Hallux valgus
    • Hallux valgus inter-falángico
    • Juanetillo

    Localización plantar

    • Fractura metatarsianos
    • Esguince 1MTF

    • Fascitis plantar
    • Sesamoiditis
    • Iselin: apofisitis base 5º metatarsiano
    • Tendinitis flexor largo del primer dedo
    • Tendinitis flexor largo de los dedos
    • Ampollas por fricción

    • Neuroma de Morton
    • Verrugas plantares

    Figura 1. Valoración clínica de la escoliosis mediante el test de Adams con escoliómetro de Bunnell

    Figura 2. Espondilolistesis L5-S1 con deslizamiento grado II de Meyerding

    Figura 3. Imagen de RM de menisco discoideo

    Figura 4. Imagen en 3D de coalición tarsal
    calcáneo-escafoidea

     

    Bibliografía

    1. Redondo García MA, Conejero Casares JA. Rehabilitación Infantil. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012

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    La adolescencia y la enfermedad meningocócica. Situación actual y nuevas vacunas

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    La adolescencia y la enfermedad meningocócica. Situación actual y nuevas vacunas

    F.J. Álvarez García.
    C.S. de Llanera (Asturias). Miembro de los Comités Asesores de Vacunas de la AEP y del Principado de Asturias. Experto Universitario en vacunas en Atención Primaria. Universidad Complutense de Madrid.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 48-52

     

    Resumen

    La enfermedad meningocócica invasora (EMI), con sus dos formas de presentación principales (sepsis y meningitis), es una patología grave y potencialmente mortal, causada por distintos serogrupos de Neisseria meningitidis. El serogrupo predominante en Europa es el B, pero hay un incremento evidente del W y del Y. Muchos de los factores de riesgo de la EMI tiene lugar en la adolescencia, que es el periodo de la vida donde hay más portadores de meningococo en nasofaringe. El diagnóstico tarda más tiempo en al adolescencia ensombreciendo el pronóstico. Hasta ahora disponíamos de vacunas frente al meningococo C, actualmente pauta 1+1+1, y frente al meningococo B, 4CMenB, con pautas según edad, con financiación en grupos de riesgo y con la consideración de los pediatras como vacuna para incluir en calendario sistemático. Las vacunas antimeningocócicas ACWY ya están disponibles y hay unas recomendaciones específicas de los pediatras, que aún no consideran su inclusión como vacuna sistemática. Está próxima la comercialización en España de una nueva vacuna frente al meningococo B que se podrá usar a partir de los 10 años de edad y que abre el horizonte preventivo frente a esta enfermedad.

    Palabras clave: Enfermedad meningocócica; Adolescencia; Vacunas meningocócicas.

    Abstract

    Invasive meningococcal disease (IMD), with its two main forms of presentation (sepsis and meningitis), is a serious and life-threatening pathology caused by different serogroups of Neisseria meningitidis. B is the predominant serogroup in Europe, however there is an evident increase in W and Y. Many of the risk factors for IMD occur in adolescence, which is the period of life where there are more meningococcal nasopharynx carriers. The diagnosis takes longer in adolescence, darkening the prognosis. Vaccines against meningococcal C are currently available and follow a 1 + 1 + 1 guideline; also against meningococcal B, 4CMenB, which follow guidelines according to age, with funding in risk groups and with pediatricians supporting its inclusion in the vaccination calendar. ACWY meningococcal vaccines are already available as well as specific recommendations from pediatricians, who still do not consider their inclusion as a routine vaccine. The commercialization in Spain of a new vaccine against meningococcal B that can be used after 10 years of age is near and it opens the preventive horizon against this disease.

    Key words: Meningococcal disease; Adolescence; Meningococcal vaccines.

     

    Epidemiología de la enfermedad meningocócica

    La enfermedad meningocócica invasora (EMI), con sus dos formas de presentación principales (sepsis y meningitis), es una patología grave y potencialmente mortal, causada por distintos serogrupos de Neisseria meningitidis. El serogrupo predominante en Europa es el B. La mayoría de los casos se producen en la edad pediátrica, con una mortalidad aproximada del 10% y un riesgo de secuelas permanentes del 20-30% entre los supervivientes. Presenta mayor incidencia y letalidad en niños sanos menores de 2-3 años, seguido de los adolescentes, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

    En el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad meningocócica invasora (EMI) por meningococo W en el Hach (peregrinación anual a La Meca) que posteriormente se expandió a varios países africanos. Este brote estuvo causado por el complejo clonal ST-11CC, especialmente virulento, del que se han descrito dos linajes diferentes, uno de ellos el causante del brote en La Meca y los países africanos y otro que se ha extendido por Latinoamérica y, desde allí, al Reino Unido y otros países europeos como Holanda.

    En el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad meningocócica invasora (EMI) por meningococo W en el Hach (peregrinación anual a La Meca) que posteriormente se expandió a varios países africanos

    Por otra parte, en otras zonas de Europa, especialmente en los países nórdicos, se empezó a detectar desde 2007 un aumento de casos de EMI por serogrupo Y, llegando a suponer el 50% de los casos en Suecia en el año 2011, con descenso paulatino sin haberse introducido la vacunación.

    En España según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), durante la temporada 2015/2016 el número total de casos declarados de enfermedad meningocócica fue de 314, de los que se confirmaron 268 (85,4%). Entre los casos confirmados, 155 (57,8%) se debieron al serogrupo B (tasa de 0,33 casos por 100.000 habitantes).

    En España, durante la temporada 2015/2016, la tasa de casos declarados de enfermedad meningocócica B fue de 0,33 casos por 100.000 habitantes

    En la distribución por edades, para el serogrupo B las tasas más altas correspondieron a los menores de 5 años (9,06 casos por 100.000 para los menores de 1 año y 2,39 casos por 100.000 habitantes en el grupo de 1 a 4 años).

    En el cierre provisional de la temporada 2016/2017 se declararon 139 casos de EMI por serogrupo B con una tasa de 0,30 casos por 100.000 habitantes.

    En cuanto al serogrupo W desde 2015 se ha detectado un aumento progresivo de casos, que se multiplicó por cuatro en la temporada 2015/2016 (0,05 casos/100.000 habitantes), con respecto a la previa.

    Sin embargo, esta tendencia al alza no se ha mantenido en 2017, detectándose un número de aislamientos de serogrupo W similar al del año anterior, en torno a 28 casos (datos no publicados), sin embargo en enero de 2018 ha habido un repunte importante con 9 casos.

    En cuanto al serogrupo Y como causante de EMI, se ha visto un aumento también en su incidencia en España, aunque de una forma mucho menos evidente que el W (21 casos en 2017), sin embargo en enero de 2018 ha habido un repunte importante con 8 casos.

    Adolescentes

    La Neisseria meningitidis tiene, como todas las bacterias capsuladas, tendencia a permanecer en la nasofaringe. La tasa de portadores es máxima en la adolescencia pudiendo suponer un 30% en esta edad. Desde aquí la bacteria se puede trasmitir a los niños pequeños, a los propios adolescentes y a la edad anciana, que son los 3 grupos que tienen mayor incidencia de EMI.

    La tasa de portadores es máxima en la adolescencia pudiendo suponer un 30% en esta edad. Desde aquí la bacteria se puede trasmitir a los niños pequeños, a los propios adolescentes y a la edad anciana

    En la EMI hay factores de riesgo para la misma y muchos de ellos están relacionados con la adolescencia como convivir en espacios cerrados (dormitorios universitarios), compartir alimentos y bebidas, el tabaquismo activo y pasivo, los besos y la intimidad, los lugares llenos de gente. Y además la escasa conciencia del riesgo que incrementa las posibilidades de contagio y así se demuestra en estudios en Universidades con el incremento de la colonización nasofaríngea de septiembre, cuando ingresan en las mismas, a noviembre.

    A esto hay que sumar el mundo globalizado y los viajes internacionales que hacen que sea fácil el contacto entre adolescentes de distintos países.

    Por otro lado la EMI por W e Y tiene una característica especial y es que puede empezar con clínica digestiva antes del inicio de los síntomas y signos habituales de EMI, lo que puede retrasar el diagnóstico. Igualmente los adolescentes tardan más en consultar con el profesional sanitario, por lo que el pronóstico es peor al llegar más tarde al posible tratamiento y así se demuestra con una letalidad de la EMI en la adolescencia, que es la mayor en menores de 65 años.

    La EMI por W e Y tiene una característica especial y es que puede empezar con clínica digestiva antes del inicio de los síntomas y signos habituales de EMI, lo que puede retrasar el diagnóstico

    Vacunas antimeningocócicas hasta ahora

    Vacuna antimeningocócica C

    Se introdujo en el calendario español en el año 2000 con una pauta 2, 4 y 6 meses, posteriormente al demostrarse escasa persistencia de anticuerpos, se cambió a una pauta 2+1, 2, 4 y 12 meses y actualmente se realiza la pauta 1+1+1 con NeisVacC®, vacuna conjugada con proteína tetánica, en toda España, salvo en Canarias que usan Menjugate® solo a los 4 meses y fuera de ficha técnica.

    La proteína tetánica ha demostrado ser más inmunógena y persistente que la proteína diftérica CRM 197.

    Vacuna 4CMenB

    Esta vacuna es la primera comercializada frente al meningococo B en España, saliendo al mercado en septiembre de 2015 y hasta ahora con problemas de abastecimiento de la misma. Está realizada por una técnica novedosa que es la vacunología inversa y se le supone una cobertura del 69% de las cepas de meningococo B.

    La vacuna 4CMenB es la primera comercializada frente al meningococo B en España

    La pauta varía según la edad de inicio de la misma entre 2 y 4 dosis.

    Se introdujo en el calendario del Reino Unido en septiembre de 2015 con una pauta 2+1 (2, 4 y 12 meses), fuera de ficha técnica, y hasta ahora los datos de efectividad son buenos con un descenso del 50% de la EMI y una efectividad del 83% de todas las cepas y del 94% de las cepas cubiertas por la vacuna. Se está a la espera de los resultados de efectividad de la dosis de refuerzo.

    Esta vacuna puede tener protección cruzada frente al serogrupo W y puede coadministrarse con las vacunas conjugadas antimeningocócicas C con CRM 197, no está aún demostrado para la proteína tetánica.

    Está financiada en estas situaciones:

    • Déficit de properdina o de los factores terminales del complemento, incluido el tratamiento con eculizumab.
    • Personas con asplenia, esplenectomía programada o disfunción esplénica grave, incluyendo la anemia de células falciformes.
    • Personal de laboratorio (técnicos y microbiólogos) que trabajen con muestras que puedan contener meningococos.
    • Personas que hayan sufrido un episodio de EMI.

    La AEP recomienda su inclusión en el calendario sistemático a partir de los 2 meses de edad con la pauta 2, 4 y 6 meses de edad, con un intervalo de dos semanas respecto a las vacunas del calendario vacunal financiado y la dosis de refuerzo, en el caso de los primovacunados en el primer año de vida, se administrará entre los 13 y los 15 meses, para evitar su coincidencia con la vacuna antimeningocócica C conjugada con toxoide antitetánico (NeisVac-C®).

    La AEP recomienda su inclusión en el calendario sistemático a partir de los 2 meses de edad con la pauta 2, 4 y 6 meses de edad

    Se puede coadministrar con otras vacunas, pero dado que la coadministración con las vacunas penta y hexavalentes y antineumocócica conjugada, en los primeros 18 meses de edad, puede incrementar la reactogenicidad (fiebre), se recomienda un intervalo de, al menos, 2 semanas entre ellas. Con esta medida, no sería necesario el uso rutinario de paracetamol profiláctico. Esta precaución comentada no es aplicable a las vacunas triple vírica y varicela, pues su periodo de posible reactogenicidad febril no coincide con el de Bexsero®, ni tampoco a la vacuna oral frente al rotavirus.

    Nuevas vacunas antimeningocócicas

    Vacunas antimeningocócicas ACWY

    En realidad no son nuevas, pero lo que si es nuevo es que desde septiembre de 2017 están disponibles en las farmacias comunitarias. Tenemos 2 vacunas:

    Desde septiembre de 2017 están disponibles en las farmacias comunitarias

    • Menveo® conjugada con CRM 197 y que está autorizada en Europa para ser aplicada a partir de los 2 años de edad con una sola dosis.
    • Nimenrix® conjugada con toxoide tetánico y que se puede aplicar desde las 6 semanas de edad, en cuyo caso consta de 2 dosis separadas por 2 meses con un refuerzo a partir de los 12 meses de edad, y si se aplica a partir de los 12 meses de edad solo será una dosis.

    Ambas vacunas han demostrado la adquisición de altos títulos de anticuerpos bactericidas inmediatamente después de la vacunación, con una disminución paulatina durante el primer año. Los títulos de anticuerpos bactericidas se mantienen en un nivel aceptable 5 años (hay estudios a 10 años aunque no conocemos aún los resultados). Los niveles de anticuerpos alcanzados y su persistencia son tanto mayores cuanto más se avanza en la edad del individuo vacunado, lo cual implica una relación lógica entre la inmunogenicidad y la madurez del sistema inmunitario. Con las dosis de refuerzo se obtiene una potente respuesta anamnésica con ambas vacunas.

    Son vacunas seguras con pocos efectos secundarios (reacciones locales, cefalea, fatiga).

    • Menveo® no tiene estudios de compatibilidad con otras vacunas entre 2 y 10 años, pero si con las vacunas del viajero y con Tdpa y VPH-4.
    • Nimenrix® es compatible con las vacunas del calendario, incluyendo VPH-4 y con la antigripal inactivada.
    • Menveo®: se presenta en forma de vial en polvo (oligosacárido grupo A) y vial con solución que se debe mezclar con el polvo para constituir una dosis de 0,5 ml (oligosacáridos grupos C, W135 e Y). La solución reconstituida debe ser transparente o ligeramente amarilla, sin partículas extrañas. Es difícil su mezcla y extracción. La estabilidad del preparado reconstituido es de 8 horas a menos de 25ºC.
    • Nimenrix®: se presenta en forma de vial en polvo y jeringa precargada con una dosis de 0,5 ml. La solución reconstituida debe ser transparente e incolora. Es fácil su preparación. La estabilidad del preparado reconstituido es de 8 horas a menos de 30ºC. Aunque la congelación siempre debe evitarse en las vacunas, es de los pocos preparados vacunales que se mantiene estable tras congelarse (hasta los -25ºC).

    En este trabajo se ha demostrado con una cobertura baja del 36%, un descenso en los casos esperados de un 69% como primer dato de efectividad de estas vacunas en Reino Unido.

    Actualmente están en calendario con una dosis en Reino Unido, Canadá, Austria, Grecia e Italia y con 2 dosis en EE. UU.

    En España, el Ministerio no ha legislado sobre la financiación de la misma en grupos de riesgo, aunque si hay recomendaciones en viajeros y en el personal militar.

    En España, el Ministerio no ha legislado sobre la financiación de la misma en grupos de riesgo, aunque si hay recomendaciones en viajeros y en el personal militar

    La AEP recomienda estas vacunas de modo individual, informando de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.

    La AEP recomienda estas vacunas de modo individual

    Están indicadas en las siguientes circunstancias:

    • Adolescentes a partir de los 14 años (14-18) que vayan a residir en países en los que la vacuna esté indicada, como EE. UU. o Reino Unido.
    • Mayores de 6 semanas de vida, en caso de viajar a países con elevada incidencia de enfermedad meningocócica invasiva (EMI) por los serogrupos incluidos en la vacuna.
    • Mayores de 6 semanas de vida con factores de riesgo de EMI:
    • Asplenia anatómica o funcional.
    • Déficit de factores del complemento.
    • Tratamiento con eculizumab.
    • Episodio previo de EMI por cualquier serogrupo.
    • Contactos cercanos del caso índice de EMI por cualquiera de los serogrupos incluidos en la vacuna, en el contexto de un brote epidémico (profilaxis posexposición).

    Es posible que en ciertos grupos de riesgo se deban repetir dosis de estas vacunas cada 5 años.

    Actualmente se encuentra incluida en el calendario sistemático de Melilla a los 12 años de edad, en sustitución de la MenC.

    Nueva vacuna antimeningocócica B

    Trumenba® ha recibido la autorización de comercialización de la EMA en mayo de 2017 y la AEMPS ha autorizado su comercialización en España en enero de 2018, estando prevista su presencia en las farmacias comunitarios para marzo de 2018.

    Es una vacuna que contiene dos variantes lipidadas de fHbp (Proteína de unión al factor H del complemento) (A05 y B01), una de cada subfamilia. 4CMenB contiene fHbp de la subfamilia B.

    La fHbp se expresa en la membrana externa de >96% de las cepas invasoras de meningococo B.

    Un estudio de más de 2150 cepas aisladas diferentes de bacterias meningocócicas invasoras del serogrupo B, recogidas entre 2000 y 2014 en 7 países europeos, Estados Unidos y Canadá, demostró que más del 91% de todas las cepas de meningococo del serogrupo B aisladas expresaban niveles suficientes de fHbp para ser susceptibles a la actividad bactericida por los anticuerpos inducidos por la vacuna.

    La unión de anticuerpos generados por MenB-fHbp bloquea la unión del factor H a fHbp en la superficie del meningococo, permitiendo la opsonización mediada por complemento. Hasta entonces gracias a la unión del factor H en la superficie del meningococo con la fHbp hacía que este evadiera la acción del complemento y pudiera diseminarse.

    Presenta una adecuada inmunogenicidad no solo frente A05 y B01, si no frente a otras 14 componentes de las subfamilias A y B, demostrando persistencia de anticuerpos, al menos, durante 48 meses.

    Es una vacuna segura y el único efecto secundario destacable es el dolor en el lugar de la inyección.

    Se ha comprobado la compatibilidad con Tdpa-VPI, Tdpa, vacuna tetravalente frente al VPH y vacuna conjugada tetravalente frente a los meningococos ACWY.

    Está indicada para la inmunización activa de individuos de 10 años de edad y mayores, para prevenir la enfermedad meningocócica invasiva causada por Neisseria meningitidis del serogrupo B administrada por vía intramuscular exclusiva y con una pauta de dos dosis (0,5 ml) administradas con intervalo mínimo de 6 meses, indicada en personas sanas como recomiendan los CDC o una pauta de tres dosis (0,5 ml): 2 dosis, con intervalo mínimo de 1 mes, seguidas de una tercera dosis, al menos, 4 meses después de la segunda dosis en grupos de riesgo. Permite la administración de dosis de refuerzo cuando estén indicadas.

    Está indicada para la inmunización activa de individuos de 10 años de edad y mayores, para prevenir la enfermedad meningocócica invasiva

    Se ha utilizado en un brote ocurrido en el College Providence de Rhode Island en EE. UU. con 2 casos, que sobrevivieron, y una tasa de ataque de 44 por 100.000 estudiantes y en el que fueron vacunados 3.525 estudiantes con una cobertura del 94%, demostrándose una seguridad buena.

    Parece tener protección cruzada frente a los serogrupos C, W, Y y X.

     

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    Disforia de género en menores: actitud diagnóstica y tratamiento

    /en , , /por


     

    Disforia de género en menores: actitud diagnóstica y tratamiento

    M.T. Muñoz Calvo.
    Servicio de Endocrinología Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma. Madrid.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 26-31

     

    Resumen

    El proceso diagnóstico de la disforia de género en menores se produce en varias etapas, y el abordaje debe ser multidisciplinar, basado en las recomendaciones publicadas por grupos de expertos. Tras confirmación del diagnóstico, los menores o las familias que así lo soliciten serán valorados desde el punto de vista endocrinológico. La terapia hormonal no debe iniciarse antes de que los menores alcancen un desarrollo puberal estadio 2 de Tanner. El tratamiento con análogos de GnRH de liberación sostenida tiene como objetivo suprimir la activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, sabiendo que dicho tratamiento es totalmente reversible. En una segunda fase, al tratamiento con análogos de GnRH hay que añadir una terapia hormonal con esteroides sexuales para inducir el desarrollo puberal en el sexo sentido. Según las diferentes guías esta segunda fase sería hacia los 16 años de edad, momento que podría ser individualizado en función de la situación concreta de cada caso. El momento óptimo para realizar la transición al especialista de adultos debe de ser consensuado, en conjunto entre el endocrinólogo infantil y el de adultos, y de acuerdo con los menores y sus familias.

    Palabras clave: Disforia; Adolescencia; Supresión puberal; Tratamiento.

    Abstract

    The diagnostic process of gender dysphoria in minors takes place in several stages, and the approach must be multidisciplinary, based on recommendations published by groups of experts. After confirming the diagnosis, minors or families who so request will be assessed from the endocrinological point of view. Hormone therapy should not be initiated before children reach a Tanner stage 2 of pubertal development. The aim of treatment with sustained release GnRH analogues is to suppress the activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, being this treatment is completely reversible. In a second phase, treatment with GnRH analogues will continue and hormonal therapy with sexual steroids must be added to induce pubertal development of the opposite sex. According to different guidelines, this second phase would be around 16 years of age, however the exact timing could be individualized according to the specific situation of each case. The optimal time to transition to the adult specialist must be agreed upon, jointly between the pediatric and the adult endocrinologist, and in agreement with children and their families.

    Key words: Dysphoria, Adolescence, Pubertal suppression, Treatment.

     

    Introducción

    La adquisición de la identidad de género es un proceso que se inicia en edades muy tempranas de la vida y termina en la adolescencia, siendo un tema controvertido la valoración de una posible disforia de género (DG) en los menores(1).

    El proceso diagnóstico de la DG en la infancia es muy largo y complejo. Se produce en varias etapas y existe una gran heterogeneidad en la evaluación clínica al inicio y durante el seguimiento. Sólo el 6-27% de los casos detectados de DG persistirán en la edad adulta, pero en aquellos niños puberales que persiste la DG o tienen un empeoramiento es poco probable su regresión en la edad adulta.

    La disforia de género es un proceso largo y complejo, y existe heterogeneidad en la evaluación clínica

    El abordaje de menores con DG que soliciten asistencia sanitaria ha de ser multidisciplinar, y basado en las recomendaciones publicadas por grupos de expertos. Es deseable que los especialistas pediátricos en salud mental y endocrinología que les atiendan estén incorporados en las Unidades de Identidad de Género (UIG) que ya existen; éstas ya dispensan la asistencia sanitaria a personas transexuales adultas. De esta forma se facilita la transición posterior coordinada de los menores a los servicios de adultos, y así las pautas de atención serán consensuadas entre los especialistas pediátricos y los de adultos(2).

    En general, por su amplia aceptación se emplea el término MtF (de masculino a femenino) y FtM (de femenino a masculino). La incidencia no es bien conocida debido a los escaso estudios existentes. Oscila entre 1/2000 a 1/45000 para MtF, y de 1/30000 a 1/120000 para FtM.

    Abordaje diagnóstico

    Los pediatras de Atención Primaria tienen que estar informados de la existencia de la DG y de los comportamientos no normativos de género en la infancia. Dada su cercanía a las familias, es probable que sean los primeros especialistas en conocer la existencia de alguna de esas situaciones en un menor. Si es posible, su función es la de informar y tranquilizar a las familias, y tratar de que el/la menor pueda ser escuchado con sosiego para evitar influencias indebidas en algún sentido(1).

    Los pediatras de A.P. tienen que estar informados de la disforia de género, e informar y tranquilizar a las familias

    La “The Endocrine Society”, la Asociación Mundial Profesional para la Salud Transgénero (WPATH), la Sociedad Europea de Endocrinología y la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica, publican guías para el tratamiento de los adolescentes con disforia de género(2).

    Los menores con DG marcada han de ser evaluados por un equipo de salud mental, que descarte la presencia de otras situaciones, confirme el diagnóstico y apoye desde el punto de vista psicológico al menor y a su familia.

    Los menores con DG han de ser evaluados por un equipo de salud mental que confirme el diagnóstico

    Los criterios diagnósticos en niños y en adolescentes, según DSM-V (3),son:

    En niños:

    A. “Una marcada incongruencia entre el género que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de 6 meses, manifestada por un mínimo de 6 de las características siguientes (una de las cuales debe de ser el criterio A1)”:

    1. Un poderoso deseo de ser del género opuesto (o de un género alternativo distinto al que se le asigna).
    2. En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino.

      En las chicas (sexo asignado), una fuerte preferencia por vestir solamente ropa típicamente masculina y una fuerte resistencia a vestir ropa socialmente femenina.

    3. Preferencia marcada o resistente por el papel socialmente identificado con el género opuesto, o fantasías referentes a pertenecer al otro género.
    4. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el género opuesto.
    5. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto.
    6. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos.

      En las chicas (sexo asignado,) un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y a actividades típicamente femeninas.

    7. Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual.
    8. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al género del que se siente.

    B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento.

    En adolescentes:

    A. Marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asignó, de una duración mínima de 6 meses, manifestada por un mínimo de 2 de las siguientes características:

    1. Marcada incongruencia entre el sexo que uno siente y expresa, y sus caracteres sexuales secundarios.
    2. Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales secundarios propios primarios o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o se expresa.
    3. Fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales secundarios correspondientes al sexo contrario.
    4. Fuerte deseo por ser del otro sexo.
    5. Fuerte deseo de ser tratado como del sexo sentido.
    6. Fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del sexo sentido.

    B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas del funcionamiento.

    Tratamiento endocrinológico

    Tras haber confirmado el diagnóstico de DG por el equipo de salud mental, los menores o las familias que así lo soliciten serán valorados desde el punto de vista endocrinológico. La terapia hormonal no debe iniciarse antes de que los menores alcancen un desarrollo puberal en estadio Tanner II.

    La terapia hormonal debe iniciarse en el estadio II de Tanner

    Los dos objetivos globales del tratamiento endocrinológico son(4):

    • Reducir los niveles de hormonas endógenas, y por tanto el desarrollo o la progresión de los caracteres sexuales secundarios del sexo biológico del individuo.
    • Asociar posteriormente hormonas sexuales del sexo que subjetivamente siente, para favorecer en la medida de lo posible el desarrollo de caracteres sexuales secundarios de ese sexo sentido.

    1. Freno del desarrollo puberal

    El incremento en la secreción pulsátil del factor liberador de gonadotrpinas (GnRH) induce la liberación, asimismo pulsátil, de las gonadotropinas hipofisarias, LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo-estimulante), que actúan coordinadamente en la gónada para inducir la maduración de las células germinales (óvulos o espermatozoides) y la producción de esteroides sexuales (ES), así como de otros péptidos gonadales (inhibinas, activinas…). Los ES, principalmente testosterona en el varón y estradiol en la mujer, son los responsables finales del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, cuya aparición, desde el punto de vista clínico, marca el inicio de la pubertad(5).

    La edad media de inicio puberal (Tanner II) difiere entre ambos sexos. En las niñas, la telarquia o aparición del botón mamario, que suele ser el primer signo de pubertad, se produce a una edad media de 10,5-11 años y coincide, habitualmente, con el inicio del “estirón puberal”. En los varones, el inicio de la pubertad es algo más tardío y lo marca el incremento del volumen testicular, que alcanza o supera los 4 mL, a una edad media de 11,5-12 años. A diferencia de lo que ocurre en las niñas, el estirón puberal en los varones no coincide con el inicio de la pubertad, sino que suele iniciarse, aproximadamente, un año después(5).

    Cuando un menor con DG tiene un desarrollo puberal estable en fase II de Tanner y desea que no progrese, los consensos de expertos actuales indican iniciar una terapia con análogos de GnRH. Previamente se ha de informar con detalle y en un lenguaje que el menor entienda sobre las expectativas del tratamiento, posibles efectos secundarios derivados del mismo y la necesidad de hacer un seguimiento clínico periódico, para valorar su eficacia y descartar posibles efectos adversos. Asimismo se ha de informar siempre de la reversibilidad del efecto de este tratamiento.

    Los consensos actuales recomiendan iniciar la terapia con análogos de GnRH, e informar de la reversibilidad del tratamiento

    Antes del inicio de la terapia los pacientes serán atendidos en la consulta de Endocrinología Infantil, donde se hará una historia clínica detallada, una exploración física completa y una serie de exploraciones complementarias, que se describen a continuación(6).

    Historia clínica detallada

    • Confirmar que el diagnóstico está establecido con certeza y hay valoración del menor y su familia por el equipo de salud mental.
    • Hacer una anamnesis dirigida para descartar síntomas que sugieran algunas patologías (hiperplasia suprarrenal congénita, tumor virilizante, resistencia androgénica, cromosomopatía, agenesia gonadal o hipogonadismo de cualquier tipo).
    • Debe hacerse especial hincapié en los factores de riesgo cardiovascular, antecedentes personales y familiares de trombosis venosa y/o tromboembolismo pulmonar, insuficiencia venosa crónica, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, problemas urológicos y ginecológicos o cáncer hormono-dependiente, tratamientos farmacológicos actuales o previos y hábitos tóxicos.

    Exploración física completa, con antropometría, desarrollo puberal y tensión arterial.

    Exploraciones complementarias:

    • Hemograma. Bioquímica (glucosa, urea, creatinina, iones, ácido úrico, metabolismo fosfocálcico, perfil lipídico y hepático completo). Estudio de coagulación.
    • Estudio hormonal: FSH, LH, 17 beta-estradiol, testosterona total y libre, prolactina, esteroides adrenales (17-OH-progesterona, DHEA, androstendiona), cortisol basal, Insulina, TSH y T4L.
    • Edad ósea.
    • Densitometría ósea.
    • Cariotipo.
    • Otras pruebas, si son necesarias (ecografía abdominopélvica y ECG).

    El tratamiento con los análogos de GnRH (GnRHa) de liberación sostenida (depot), tiene como objetivo suprimir la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal (HHG). La administración de GnRHa depot produce una inicial y breve estimulación de la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadalliberación de gonadotropinas, seguida de una prolongada desensibilización de los receptores hipofisarios de GnRH, con inhibición de la secreción de LH/FSH y, en consecuencia, de la producción y liberación de ES(5) .

    El objetivo principal de los análogos de GnRH es suprimir la activación del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal

    La supresión de las hormonas sexuales endógenas con el uso de análogos de GnRH es totalmente reversible, permitiendo el desarrollo puberal completo en el género biológico tras el cese de su administración, si esto fuera preciso. La supresión puberal que causan los análogos puede servir de ayuda en la fase diagnóstica y terapéutica en algunos pacientes, dado que aporta un tiempo añadido antes de tomar alguna opción terapéutica irreversible. Los análogos también puede aplicarse a adolescentes en estadios puberales más avanzados, pero en este caso las características sexuales no regresan completamente. El uso de GnRH en esta indicación no está incluido en ficha técnica, por lo que se precisa la firma previa de un consentimiento informado (médico prescriptor, padres o tutores legales y menor)(7).

    El protocolo del tratamiento generalmente se inicia con inyecciones IM de 3,75 mg (del preparado Depot, Triptorelina), cada 4 semanas. La eficacia del tratamiento es buena cuando éste se inicia en estadios de Tanner II/III. En estas etapas se suele producir una regresión total o casi total de los caracteres sexuales secundarios(7). En estadios avanzados la regresión no suele ser factible, aunque sí se pueden evitar menstruaciones.

    En la actualidad, la tendencia es mantener de forma prolongada el uso de análogos de GnRH desde su inicio en estadio II-III de Tanner hasta obtener dosis plenas de tratamiento hormonal cruzado hacia los 18 años(7).

    La tendencia actual es mantener los análogos de GnRH desde el inicio (estadio II de Tanner) hasta obtener dosis de tratamiento hormonal cruzado hacia los 18 años

    Tras el inicio del tratamiento hormonal de supresión de la pubertad, se recomiendan las siguientes pautas:

    1. Durante el primer año se recogerán, cada 3-4 meses, datos antropométricos (talla, peso, IMC, velocidad de crecimiento y proporciones corporales con talla sentado), estadio de Tanner y mediciones hormonales (LH, FSH, Estradiol y Testosterona).
    2. A partir del primer año las revisiones podrán ser semestrales, midiendo datos antropométricos (talla, peso, IMC, velocidad de crecimiento y talla sentado), el estadio de Tanner, y mediciones hormonales (LH, FSH, Estradiol y Testosterona). Anualmente se realizará una analítica general que incluya función renal y hepática, lipidograma, glucemia/insulinemia y HbA1c.
    3. La edad ósea se realizará anualmente hasta que alcance la talla adulta casi completa.

    Diferentes grupos han publicado datos del seguimiento en menores con disforia de género, sin embargo no hay estudios aleatorizados que aporten los resultados del tratamiento a largo plazo.

    En la pubertad se produce no sólo la evolución de los caracteres sexuales secundarios, sino que además se van a desarrollar funciones cognitivas y del comportamiento de los adolescentes. Por tanto, la alteración, modificación o supresión inapropiadas de estos procesos, puede repercutir negativamente en alguno o varios de los acontecimientos antes mencionados.

    Otros riesgos con el tratamiento prolongado podrían afectar a la capacidad reproductiva, y por lo cual estos pacientes deberían ser informados sobre la posibilidad de la criopreservación del material reproductivo(8).

    Respecto a la densidad mineral ósea, un estudio longitudinal en 34 adolescentes durante 6 años, que habían recibido análogos de GnRH y tratamiento cruzado posterior, mostró una disminución de la masa ósea en la zona lumbar que posiblemente sea debido a un retraso o una disminución en la obtención del pico de masa ósea(9).

    2. Inducción puberal hacia el sexo sentido

    En una segunda fase del tratamiento con análogos, hay que añadir una terapia hormonal con esteroides sexuales para inducir el desarrollo puberal en el sexo sentido, y según las diferentes guías sería hacia los 16 años de edad, momento que podría ser individualizado en función de la situación concreta de cada caso. Debemos informar de las diferentes pautas que existen y elegir, de forma individualizada en consenso con el menor y/o su familia, la pauta óptima en cada caso. Antes de la terapia se obtendrá el consentimiento informado del menor y de sus padres.

    En la segunda fase de tratamiento, añadir terapia con esteroides sexuales hacia los 16 años

    Los consensos actuales de expertos recomiendan asociar a los análogos de GnRH el tratamiento hormonal cruzado, a los menores que así lo deseen. Previamente se ha de informar con detalle y en un lenguaje que el menor entienda, de las expectativas reales del tratamiento, de los efectos secundarios derivados del mismo y de la necesidad de hacer un seguimiento clínico periódico para valorar su eficacia y hacer un despistaje de efectos adversos. Asimismo, hay que informar con claridad de que se trata de un tratamiento que induce cambios parcialmente irreversibles(10).

    Como se ha descrito en relación con el tratamiento con GnRH, antes de iniciar la terapia con hormonas cruzadas se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias (analítica completa, edad ósea y densitometría) que tiene por objeto descartar la presencia de alguna situación que pudiera contraindicar el inicio del tratamiento, además de objetivar los niveles hormonales, su edad ósea y la densidad mineral ósea, con el fin de hacer un seguimiento posterior de las mismas(11).

    Tratamiento hormonal feminizante:

    El 17 beta-estradiol oral: Es el tratamiento de elección (es menos trombogénico que el etinil-estradiol).

    • Pauta oral: iniciar 0,25 mcg día, incrementando la dosis hasta 2 a 6 mg/día.
    • Pauta transdérmica: parches de 6,25 mcg dos veces a la semana (cortar el parche de 25 mcg,) con dosis progresivas hasta la dosis adulta.

    Tratamiento hormonal masculinizante:

    La testosterona ejerce un poderoso efecto sobre el proceso de virilización, siendo empleada por vía intramuscular o transdérmica (geles).

    • Cipionato de testosterona por vía IM comenzando con 25 mg/ cada 2 semanas, con incrementos graduales de 100 a 200 mg cada dos semanas.
    • Cipionato de testosterona por vía subcutánea (fuera de ficha técnica): 25 mg/semana hasta llegar a 75-100 mg/semana.
    • Gel de testosterona: 5-10 g de gel = 100 mg/día de testosterona, con dosis progresivas durante dos años.

    Una vez instaurado el tratamiento hormonal se recomienda realizar una serie de exploraciones complementarias periódicamente(12). La analítica se debe hacer cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante 2 años siguientes, y posteriormente con carácter anual de por vida (adaptándolo a cada caso individual):

    • Analítica: Hemograma, bioquímica completa y estudio de coagulación. Metabolismo fosfocálcico (incluyendo vit. D y PTH). Hormonas: FSH, LH, 17 beta-estradiol o testosterona, y Prolactina.
    • Densitometría ósea anual.

    Es necesario vigilar la modificación de los valores sanguíneos de las hormonas masculinas y femeninas, y mantenerlos en los niveles medios del sexo deseado. Deben monitorizarse los valores de prolactina, que frecuentemente se incrementan hasta cuatro veces el rango de normalidad (raramente superiores a 100 ng/ml), no sólo por el tratamiento estrogénico sino también por el androgénico(13).

    Los posibles efectos adversos derivados del tratamiento hormonal son poco frecuentes, pero pueden aparecer y algunos de ellos ser graves, e incluyen.

    • Tratamiento con testosterona: cefalea, retención hidrosalina, hipertensión arterial, poliglobulia, dislipemias, hepatopatías, trastornos del comportamiento, aumento de la líbido, acné, calvicie e hiperprolactinemia. En general se relacionan con dosis elevadas de testosterona y su aparición puede obligar a disminuir la dosis o incluso suspender la terapia.
    • Tratamiento con estrógenos: flebitis, tromboembolismos, cáncer de mama, hepatopatías, trastornos del comportamiento, hipertensión arterial, dislipemias, hiperprolactinemia, náuseas, astenia, anorexia, ganancia de peso, labilidad emocional, cefaleas, vértigos, y retención hidrosalina.

    A partir de los 18 años se deben derivar a la Unidad de Adultos para el control del tratamiento y reasignación del sexo desde el punto de vista quirúrgico(14).

    Consideraciones finales

    Se deben tener presentes los posibles efectos secundarios después del tratamiento prolongado; por ejemplo sobre la capacidad reproductiva, las alteraciones de la masa ósea y desarrollo de factores de riesgo cardiovascular,
    entre otros

    • Son necesarios estudios reales de prevalencia, ya que los que existen actualmente pueden subestimar los datos.
    • Las diferentes Guías (WPATH, Endocrine Society…) nos ayudan tanto en el diagnóstico y tratamiento hormonal, como en la monitorización de estos pacientes.
    • Hay que tener presentes los posibles efectos secundarios después del tratamiento prolongado; por ejemplo sobre la capacidad reproductiva, las alteraciones de la masa ósea y desarrollo de factores de riesgo cardiovascular, entre otros, lo que obliga a efectuar diversos controles periódicos en estos pacientes.
    • El momento óptimo para realizar la transición al especialista de adultos debe de ser consensuado, en conjunto entre el endocrinólogo infantil y el de adultos, y de acuerdo con los menores y sus familias.

     

    Bibliografía

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    10. Fernandez JD, Tannock LR. Metabolic effects of hormone therapy in transgender patients. Endocr Pract. 2016 ;22:383-8.

    11. Singh-Ospina N, Maraka S, Rodriguez-Gutierrez R, Davidge-Pitts C, Nippoldt TB, Prokop LJ, et al. Effect of sex steroids on the bone health of transgender individuals: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102:3904-3913

    12. Cartaya J, Lopez X. Gender dysphoria in youth: a review of recent literature. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2018;25:44-48.

    13. Deutsch MB, Bhakri V, Kubicek K. Effects of cross-sex hormone treatment on transgender women and men. Obstet Gynecol. 2015;125:605-10.

    14. Colebunders B, Brondeel S, D’arpa S, Hoebeke P, Monstrey S. An update on the surgical treatment for transgender patients. Sex Med Rev. 2017;5:103-109.

     

     
     


    Disforia de género en la infancia y adolescencia

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    Disforia de género en la infancia y adolescencia

    F. López Sánchez.
    Catedrático de Psicología de la Sexualidad. Facultad de Psicología. Universidad de Salamanca.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 15-25

     

    Resumen

    Ponemos de relieve las dificultades conceptuales, científicas y profesionales para afrontar esta diversidad en la identidad sexual o de género, describimos el proceso normalizado de desarrollo y los avatares de la hoy llamada disforia de género, así como algunas implicaciones en la práctica profesional y algunos debates aún no resueltos con prácticas suficientemente contrastadas.

    Palabras clave: Sexo y Género; Disforia de género; Infancia; Adolescencia.

    Abstract

    Conceptual, scientific and professional difficulties to face diversity in sexual or gender identity are highlited. The normalized development process and the vicissitudes of the so-called gender dysphoria are described, as well as some implications in professional practice and some debates not yet solved with sufficiently contrasted practices.

    Key words: Sex and Gender; Gender Dysphoria; Childhood; Adolescence.

     

    Introducción

    En nuestra cultura la llamada transexualidad ha sido perseguida legalmente y rechazada socialmente y moralmente durante siglos. La ciencia legitimaba estas posturas. Cuando, avanzado el siglo XX, la ciencia empezó a estudiar la transexualidad acabó definiéndola como un trastorno de la identidad sexual, centrándose en indicadores biológicos: la contradicción entre la anatomía sexual y la identidad que aseguraban tener los transexuales (se saben y sienten pertenecer al otro sexo, considerando su cuerpo un error que desean cambiar). El acento y los criterios, en definitiva, estaba en el dimorfismo sexual y su incongruencia con lo que consideraban su verdadera identidad sexual.

    Desde finales del siglo XX, la toma de conciencia de la discriminación de la mujer como causa de las asignaciones sociales, la falta de aceptación de diversas minorías sexuales y su lucha a favor de sus derechos y la aparición de teorías psicosociales que defienden la construcción social de la masculinidad y feminidad y rechazan la concepción binaria de la identidad sexual y de género, el acento se desplaza de la biología al “género”. El DSM 5 confirma esta tendencia cambiando el nombre, evitando las palabras “trastorno y sexo”, ahora “disforia de género” y, aún reconociendo el peso del dimorfismo sexual en los criterios diagnósticos, estos ya no son una condición necesaria, pudiendo ser suficientes los indicadores de género.

    Los cambios sucesivos hasta el DSM 5, reflejan la tensión entre quienes toman como criterio central el dimorfismo sexual y quienes se centran en el género. Esta tensión no está resuelta aún, aunque el nuevo nombre “disforia de género” refleja el peso que en la actualidad tienen las teorías más ambientalistas y sociales.

    En definitiva, los problemas teóricos, la falta de conocimientos científicos y las prácticas profesionales están lejos de resolverse(1).

    Concepto de algunas precisiones básicas

    El “Yo” biográfico, como eje y fundamento estable

    Cuando hablamos de identidad nos referimos a la conciencia del “YO”, que es el núcleo permanente de la IDENTIDAD. Yo he sido, soy y seré siempre yo, nunca otro, el mismo, con independencia de los cambios, incluidos los referidos a la identidad de género

    Cuando hablamos de identidad nos referimos a la conciencia del “YO”(2 y 3), que es el núcleo permanente de la IDENTIDAD. Yo he sido, soy y seré siempre yo, nunca otro, el mismo, con independencia de los cambios, incluidos los referidos a la identidad de género. Dicho de otro modo, el “Yo” no cambia en cuanto tal, no cambia en lo que tiene de esencial, lo que me define como persona existiendo, es mi “yo” biográfico a lo largo de la vida. Esta identidad biográfica permanente se expresa en otras categorías del “Yo”, entre las que destacan la siguientes: soy corporal, soy mental, soy temporal, soy emociona-afectivo, soy sexual, etc. Desde el punto de vista estadístico, la mayoría de las personas tienen una fisiología sexual definida claramente como hombre o como mujer (aunque hay una minoría de personas intersexuales), y se saben, reconocen y sienten hombre o mujer, en correspondencia directa con su fisiología (aunque hay personas transexuales). En este caso, decimos que tienen una IDENTIDAD SEXUAL que se corresponde con la biología de su cuerpo.

    Los errores de la religión, los científicos y los poderes del Estado

    A partir de esta realidad, tradicionalmente el planteamiento que se hacía era el siguiente:

    • Somos sexuados y hay dos sexos biofisiológicos, el del hombre y el de la mujer.
    • Solo puede haber dos identidades, dos juicios sobre la propia identidad: soy hombre o soy una mujer.
    • La orientación del deseo siempre ha de ser heterosexual.
    • La identidad social y los roles sexuales son dos: el masculino y el femenino y deben corresponderse con el sexo.
    • Si no era así, se hablaba de anomalía, trastorno o incluso conducta inmoral y delito.

    Las cosas han cambiado y hoy se reconocen varias diversidades en identidad sexual, la identidad pública relacionada con el sexo y el género, la orientación del deseo, etc. Pero aún hay numerosos problemas por resolver.

    Los problemas sin resolver (1,2,3,4,5 y 6)

    En la disforia de género son importantes tanto los factores biológicos como los sociales

    1. No sabemos la causa de buen número de estas diversidades. En el caso de la “disforia de género” no sabemos el peso que tienen posibles factores biológicos y sociales. Se ha optado por dar más peso a lo social que al sexo, pero si los factores predominantes son los sociales y con razón se pone el énfasis en el carácter discriminatoria para las mujeres del género, ¿por qué la incidencia y prevalencia es mayor en los hombres?
    2. En el caso de la identidad sexual y/o de género no sabemos cómo va a evolucionar cuando el “malestar” aparece en el periodo prepuberal. ¿Conviene hacer el reconocimiento social (nombre, identidad y representación social) de la disforia de género y cuándo?, ¿si se mantiene hasta el inicio de la pubertad conviene iniciar el tratamiento hormonal?, ¿cómo tomarnos estadísticas tan diversas en serio tanto en relación a la epidemiología como en cuanto a la persistencia de la disforia de género?
    3. La diversidad de casos puede hacer difícil hacer diagnósticos precisos y proponer protocolos de intervención. Por ejemplo, ¿qué tienen que ver los que necesitan cambiar su anatomía sexual con quienes solo sienten malestar con la “construcción social” del llamado género?
    4. Desde el punto de vista clínico, los manuales de diagnóstico y las prácticas profesionales no dejan de cambiar, no solo por los nuevos avances de la ciencia (hormonales y quirúrgicos, por ejemplo) sino también por las presiones de diferentes grupos sociales (cómo los debates sobre los términos, las prácticas educativas y médicas, etc.).

      Y yo me pregunto: Si dejamos de hablar de transexualidad y hablamos de “disforia de género”: ¿Debe darse la misma denominación diagnóstica a una persona que quiera cambiar su anatomía que a aquella que quieren cambiar solo algo que es una “construcción social”?

    5. ¿Debe estar la disforia de género en el DSM 5; si sí, ¿dónde?, si no, ¿dónde en términos médicos?
    6. Todas estas limitaciones y confusiones favorecen posturas sociales y políticas, comprensibles y que deben apoyarse, cuando se trata de defender derechos, pero no cuando estos asuntos pretenden resolver estos temas solo desde posiciones ideológicas radicalizadas, sin tener en cuenta lo que no sabemos y lo que aún dudamos. Por ejemplo, unos sacan autobuses con propaganda conservadora o retrasan o impiden determinada legislación o aplicación de prácticas profesionales y otros grupos radicalizados que pretenden no solo conseguir derechos y ayudas, sino también imponer conceptos y prácticas profesionales aún en discusión.
    7. En el caso de España, ¿tienen sentido leyes autonómicas distintas sobre este tema?
    8. Los miembros del grupo GIDSEEN (2015): (Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad española de Endocrinología(1)) añaden otras preocupaciones y dudas entre las que están:
      • Unidades no oficiales privadas y públicas, sin control de titulaciones.
      • Que en algunos casos se hacen tratamientos precoces a demandas familiares, etc.
      • Con datos sobre persistencia no seguros.
      • Escasez de datos a largo plazo sobre eficacia y seguridad.
      • Sin un modelo legal explícito.
    9. Desde el punto de vista teórico, no están claros los términos, los conceptos y las supuestas interpretaciones o teorías. “Gender” se puede traducir por masculinidad y feminidad, conceptos imprecisos que indican el sexo y supuestas características de carácter, personalidad y roles sociales sexuados. Pero, como ocurre hoy en algunas teorías sociales, al rechazar este planteamiento binario y considerar la masculinidad y feminidad, sobre todo, como una construcción social, ¿qué es el género?, ¿cómo se forma?, ¿qué relación tiene el género con el sexo biológico?

    El concepto de transgénero se puede interpretar de dos formas: tomar el género como el sexo o tomarlo como las construcciones o asignaciones sociales asignadas como propias del hombre o mujer

    Por ejemplo el concepto de transgénero puede interpretarse de dos formas muy distantes:
    (a) tomar el género como el sexo y entonces equivaldría al concepto de transexual y su malestar con el orden biológico y las convenciones sociales asociadas a este.

    (b) tomar el género como las construcciones o asignaciones sociales asignadas como propias del hombre y la mujer. En este caso solo rechazarían las convenciones sociales, pero sin rechazar su cuerpo sexuado.

    Estas interpretaciones son muy importantes de forma que, por ejemplo, si el género se refiere también al sexo, no podríamos hablar de género no binario porque somos una especie sexuada, con un dimorfismo sexual binario en hombre o mujer (la intersexualidad siempre tiene su origen en una anomalía en los procesos de desarrollo de la fisiología sexual, una minoría que debe ser aceptada y ayudada). Por ejemplo, las mujeres de la ciudad de Esparta (en la Antigua Grecia) eran educadas militarmente y las de Atenas no; pero nadie dudada que todas eran mujeres. Si tomamos el género como “construcción social “, con independencia del sexo, es evidente que las mujeres espartanas y atenienses tenían una vida y valores muy distintos y que desde este punto de vista el género no es binario, sino tan variable como las culturas, sociedades y hasta las personas concretas.

    Claro que se puede interpretar el género de forma más compleja: Sexo y roles en la reproducción (basado en la fisiología sexual binaria), masculinidad-feminidad (como interacción entre factores biológicos y sociales) y roles sociales asignados (no explicables por factores biológicos, sino resultado de la socialización y el aprendizaje). En definitiva el orden biológico es binario y el orden social muy diverso, por lo que creo que no tienen razón los que no aceptan la diversidad real de las personas, pero tampoco los que niegan el dimorfismo sexual, como si la naturaleza humana sexuada no existiera.

    ¿Cómo podemos definir la disforia de género?

    Algunos errores fruto de una militancia mal entendida(1,5,7,8y9)

    Con frecuencia en las asociaciones que defienden, con razón, los derechos de estas minorías y entre algunos profesionales se tiende a normalizar esta minoría y defender esta diversidad, se define la identidad sexual como “vivencia interna e individual del género tal y como cada persona la siente y autodetermina, pudiendo corresponder o no con el sexo en el momento del nacimiento”(9).

    Las asociaciones definen la identidad sexual como la “vivencia interna e individual del género tal y como cada persona la siente y autodetermina”

    Pero, considero que no es una definición adecuada, en primer lugar, porque este concepto reduce esta diversidad a la subjetividad individual “sentida”, como si su “Yo” fuera solo “emocional”, cuando su dificultad es que no solo sienten, sino que ven y razonan y han aprendido que el sexo de su cuerpo y/o el género asignado es objetivamente incongruente o disarmónico con la identidad sexual o su identidad de género que están seguros tener.

    En segundo lugar, aunque no sabemos la causa, sí conocemos que su auténtica identidad no depende de su voluntad, por lo que el concepto de autodeterminación tampoco nos parece adecuado. Puede reconocer lo que le pasa y aceptarlo o no, pero no somos libres para asignarnos una identidad sexual, al menos, aunque podemos tener cierto control sobre nuestra identidad de género o social. Si uno se autodeterminara, ¿cómo pedir ayudas de todo tipo?

    En tercer lugar, pedir, con razón, como hacen asociaciones y profesionales, que ambos problemas requieren, según cada caso, ayudas hormonales, quirúrgicas, psicológicas, educativas, sanitarias, etc., es una contradicción, si de entrada no reconocemos los problemas de forma adecuada. La normalización no empieza negando los problemas o cambiándolos de nombre, sino reconociéndolos y afrontándolos.

    En cuarto lugar, no sé si se pueden equiparar conceptualmente los casos basados en necesidad de intervenciones sobre anatomía, sexual, con aquellos que no necesitan intervenciones hormonales o quirúrgicas (solo legales, educativas, laborales y sociales), los que no aceptan el sexo y género binario, los que sueñan y luchan por asumir uno de los sexos y roles binarios de forma más sexista que la población “normalizada”.

    En casi todos los casos, se rechaza el orden convencional de los roles en cuanto es asignado a su sexo biológico. Pero la variabilidad de formas que puede revestir lo que clásicamente se englobaba dentro del transexualismo, son muchas. Estos adolescentes, con frecuencia, no aceptan el orden biológico, tampoco el convencional asignado a su sexo (porque les marca aún más la identidad que no tienen); pero sí pueden aceptar, en no pocos casos, el convencional que se acomoda a la identidad que están seguros de tener. Es decir, una mujer biológica, que se sabe y siente hombre, puede estar encantada de asumir el rol que la sociedad asigna a los varones. Claro que esto no siempre es así, porque estas personas están en el mundo actual y, como tantas otras, pueden ser muy críticas con los roles y géneros sexistas. Pero no es infrecuente que éstas personas usen los roles convencionales para reforzar su cambio de identidad. Dos ejemplos, entre los muchos que hemos podido conocer en consulta:

    Los adolescentes con frecuencia no aceptan el orden biológico ni el convencional asignado a su sexo, pero sí pueden aceptar, en no pocos casos, el convencional

    • Un varón, con biología de mujer, aún sin operarse (que era uno de sus objetivos más claros), ya vestía como varón, tenía nombre de varón y había conseguido trabajar en la construcción. Cuando al saludarme noté que su mano era muy áspera, le dije: “qué pasa… por qué tienes la mano tan áspera”; “porque soy el único que no usa guantes para trabajar, quiero tener manos de hombre”, me contestó.
    • Un adolescente que se sabía y sentía varón (pero su cuerpo era biológicamente de mujer), a pesar de las amenazas de su padre (que finalmente se cumplieron hasta el punto que hubo que llevarle a protección de menores) se cortó el pelo muy corto, se puso una faja en los senos, no aceptaba ponerse vestidos, se quitó los pendientes, etc. y todo para parecer “un hombre”.

    Por tanto, las personas con disforia de género no necesariamente rechazan el orden convencional, siempre que les dejen elegir el rol o género que les ayude a sentirse mejor. De forma que hay dos formas de ser transgénero, cambiando al género asignado convencionalmente al otro sexo o rechazando los dos órdenes convencionales, el masculino y el femenino.

    Propuesta de concepto

    Lo esencial en el concepto creemos que se define mejor si la disforia de género es entendida en dos sentidos básicos: 1º: incongruencia entre el reconocimiento (social y personal) de que se tiene un sexo, mientras su “yo sexual” se sabe ser o desea ser del otro sexo, por lo que considera su sexo y la asignación en el nacimiento un error. 2º: cumpliendo esta primera condición o no, incongruencia entre el reconocimiento (personal) de que tiene una identidad de género personal (en cuanto construcción social de masculinidad o feminidad y roles asignados), distinta (contraria a la binaria asignada u otras alternativas). Ambas incongruencias, juntas o por separado provocan malestar o disforia en grados muy diversos.

    Nuestra duda es si ambas incongruencias no deberían tratarse conceptualmente de diferente forma, en lugar de considerar a ambas “disforia de género”, sin aclarar el uso o abuso que se hace de la palabra género, casi ocultando (especialmente el caso del lenguaje castellano) el sexo. Es evidente que en el
    DSM 5 se bascula en el concepto y en los criterios diagnósticos, que no repetimos aquí, del menor peso al dimorfismo del sexo al mayor peso del género, pero sin definirlo expresamente y sin aclarar si se interpreta como resultado de una interacción entre factores biológicos y sociales o una construcción solo social.

    Precisiones

    • Los indicadores diagnósticos varían según sexo y edad (DSM 5). Los cambios esenciales son que ya no se habla de un “trastorno” y no son una condición necesaria los indicadores de sexo. Normalmente los indicadores de género son predominantes en infantil, para ir adquiriendo más peso en primaria, mientras los de sexo adquieren más peso en la pubertad y adolescencia.
    • En ambos casos, pueden compartir algunas demandas sociales y legales; pero cuando quieren cambiar su anatomía, las ayudas sanitarias (hormonales y quirúrgicas) que demandan son muy diferentes.
    • En el caso de la disforia de género antes de la pubertad, la persistencia es muy variable, por lo que no puede haber un protocolo de intervención educativo, sanitario y social general.

    La sintomatología social y clínica es muy variable en contenido e intensidad (DSM 5,(5,6,10y11))

    Los síntomas más frecuentes son: ansiedad, depresión, ideas suicidas, aislamiento social y absentismo escolar, entre otros

    • Malestar (mental, emocional y conductual) con la anatomía, llegando a producir rechazos, deseo y exigencia de cambio, ocultamientos, no querer ver o acariciar, etc.
    • Malestar con las representaciones sociales consideradas propias de los hombres: masculinidad y feminidad, formas de vestir, juguetes, juegos, compañía preferente, etc.. En unos casos las características del otro sexo le son muy atractivas, mientras en otros rechazan el género binario optando por otras alternativas.
    • Conflictos familiares (con la familia nuclear o extensa): rechazo de los hijos o hijas con esta problemática, disciplina autoritaria y rígida, insultos, bromas, falta comprensión, etc.. El maltrato por parte de los padres y la huida de casa de los hijos son dos manifestaciones graves de este conflicto.
    • Conflicto con el grupo de iguales por rechazos, bromas, acosos, vejaciones, etc, bien en la escuela o en la vecindad. La estigmatización es uno de los riesgos frecuentes.
    • Conflictos escolares o en organizaciones infantiles o juveniles asistenciales, lúdicas, culturales o deportivas, por rechazo de la institución, sus profesionales o los compañeros.
    • Dificultades sexuales y amorosas para ser aceptados.
    • La sintomatología clínica puede ser muy diversa: ansiedad, depresión, ideas de suicidio, aislamiento social, dificultades en las relaciones sexuales y amorosas, absentismo escolar, huida de casa, etc.

    Lo más adecuado es una entrevista clínica que abarque todos estos campos y desde varios puntos de vista: interpretación mental, emociones y sentimientos y conductas. Son necesarias varias fuentes de información: el menor, la familia (a veces hay que recurrir también a la familia extensa) y el tutor o un profesor de confianza.

    La diversidad mayoritaria. El proceso de adquisición de la identidad sexual y de género(2,3y4)

    La asignación de identidad, rol-género y orientación del deseo. La uniformidad convencional de la socialización de los dos sexos(7)

    Las crías de la especie humana son socializadas como niños o niñas, cada vez de forma más temprana.

    • Algunas parejas ya deciden dar vida no a una nueva persona, sino explícitamente a un niño o una niña. Esta manera de proceder no está permitida ni generalizada entre nosotros, pero ya se puede “comprar el sexo de los hijos”, si uno está dispuesto a pagar lo que piden en algunos lugares del mundo. Es el sexo como elección básica o como condición para que un determinado embrión se le deje seguir adelante. Quienes hacen esto, obviamente, tienen una idea bien biológica y sexista de lo que es un hombre y una mujer, porque si no fuera así, no estarían tan motivados por definir el sexo de su descendencia.
    • Casi todos los padres y madres intentan saber, cuanto antes, cual es el sexo de su cría, para ello recurren a técnicas hoy generalizadas que permiten conocerlo.
    • Conocido el sexo de los hijos se organiza lo que será su habitación (cuna, cortinas, ropa de cama, pintura de la habitación, etc.) y se compra la ropa, los juguetes, etc., siguiendo las convenciones sociales sobre los niños y las niñas.
    • Es decir, antes de nacer, ya les espera un mundo organizado hasta el mínimo detalle: un mundo para un hombre o un mundo para una mujer.
    • Cuando nacen, confirman el sexo visualmente y comienza un sistema de trato que es una clara socialización desde muchos puntos de vista.
    • Nombre sexuado, de niño o niña. Esta asignación es tan importante que no sabemos relacionarnos con una cría humana sin saber “qué es”.
    1. Asignaciones sexuadas. Este es el aspecto de la socialización más ladino y seguramente más conformador, porque reúne todas las expectativas sobre un ser humano. Un mundo de convenciones que se le presentan como el modelo a seguir.
    2. Trato diferente: verbal, táctil, etc. Lenguaje lleno de significados sexistas y formas de acariciar distintas: más suaves con las niñas, más fuertes con los chicos.
    3. Un mundo organizado en sexos que afecta a la figura corporal, a los adornos, a los vestidos, a los juguetes, a los juegos, a las actividades familiares y escolares, a las profesiones que se espera y facilita, etc.
    4. Una vida sexual que se espera y tolera que sea convencionalmente sexista, de forma que las niñas deberían acabar jugando como novias y madres, mientras los niños deben hacerlo como novios y padres.
    5. Un modelado de los padres, familiares, entorno y medios de comunicación que les conforma como masculinos o femeninos.

    Lo importante es comprender que aún antes de que los niños y niñas se puedan autoclasificar como tales, los padres le han organizado una identidad sexual y un género, a partir de sus genitales externos.

    De la clasificación y socialización ajena a la autoclasificación: la adquisición de la identidad sexual y el género

    • A lo largo del primer año de vida, la mayor parte de los menores acaban dándose cuenta, aún de forma muy imprecisa, de que hay dos tipos de personas: los hombres y las mujeres. Lo hacen basándose en los signos convencionales del rol (pelo largo-pelo corto; pendiente-no pendiente, vestido-pantalón, etc.) y en las diferencias anatómicas (presencia-ausencia de pene, tamaño de mamas, distribución del vello, etc.), así como en los múltiples señalamientos que a lo largo de los dos primeros años le han hecho sus cuidadores al referirse, con un lenguaje sexuado y con apreciaciones diferentes, a los hombres y a las mujeres.

      • Antes de que los niños y niñas se puedan autoclasificar como tales, los padres le han organizado una identidad sexual y un género

    • Entre los 18 y 24 meses, estos dos tipos de personas pueden ser diferenciados, dando un paso más: se autoclasifican como perteneciendo a uno u otro grupo: por ejemplo, “soy niño, como mi padre y mi hermano”; “soy niña como mi madre y mi tía”.

      Esta autoclasificación es, por tanto, muy posterior a la clasificación que habían hecho los adultos, incluso antes de nacer y, obviamente, está muy influida por los genitales externos y el nombre asignado, la ropa que le ponen y el tratamiento como niño o niña durante los primeros dos años de vida.

    • Durante el tercer año de vida y en los posteriores, los niños y las niñas generalizan esta autoclasificación al resto de cosas de la vida: “como soy niño, no debo llorar sino ser un tío duro, me gustarán las niñas y finalmente tendré por novia y mujer a una niña”…. Y así van generalizando a todos los campos una clasificación que les parece incuestionable.
    • Aún así, hasta los 5 o 7 años no son del todo consecuentes con esta asignación. De forma que, aunque tengan muy claro que son un niño o una niña, pueden pensar que de mayores serán del otro sexo, que el sexo puede cambiar y, sobre todo, se muestran muy sensibles a la “sugestión contraria”. Solo entre los 5 y 7 años se muestran seguros de tener una identidad sexual basada en su biología (genitales muy especialmente), que no cambiará con el paso del tiempo. Es decir, distinguen entre sexo y convenciones sociales, por más que pueden dar mucha importancia éstas, si ha habido una socialización muy sexista.

      • Los niños entre los 5 y 7 años se muestran seguros de tener una identidad sexual basada en su biología, que no cambiará con el paso del tiempo

    Siendo esto así habría dos opciones sociales radicales sobre las cuales quiero que el lector reflexione:

    1. La actual: como la mayoría se socializa, sin conflicto, en la identidad conforme a su biología y los roles sexuales y sociales asignados. Lo mejor es no cambiar nada en la socialización.
    2. Organizar toda la sociedad de forma radicalmente distinta, de forma que no hubiera una identidad sexual asignada, ni unos roles sexuales y sociales convencionales y dejar que cada persona se autoclasifique y se represente y viva como quiera.

    Nuestra postura es contraria a ambas propuestas.

    La primera es inaceptable, porque las convenciones sociales, roles sexuales y sociales, feminidad y masculinidad, etc. tienen contenidos discutibles y discriminatorios.

    La segunda no me parece posible, porque negaría el dimorfismo sexual y el derecho de la mayoría a saberse y sentirse hombre o mujer y a aceptar, sin conflicto, una socialización distinta.

    Proponemos, como mejor alternativa:

    1. Aceptar la identidad sexual como la vive la mayoría, como hombre o como mujer, no problematizando a la mayoría para supuestamente ayudar a unas minorías.
    2. Hacer una socialización más crítica con los roles sexuales y sociales asignados a los hombres y a las mujeres, de forma que desparezcan todos los contenidos de discriminación. Dejar que la feminidad y masculinidad no discriminatoria sean alternativas personales, incluido también el llamado androgenismo (compartir una combinación de ambas u otras alternativas no discriminatorias).
    3. Dejar y favorecer que cada niño o niña se autoclasifique conforme lo hicieron cuando nació, aceptando esta autoclasificación como la más adecuada, si es armónica con su biología sexual.
    4. Reconocer y aceptar que hay niños y niñas que sienten malestar con su biología sexual externa y se autoclasifican de forma contraría a ella. Esta minoría debe ser aceptada, diagnosticada y ayudada.

    Los niños que sientan malestar con su biología sexual externa y se autoclasifiquen contraria a ella, deben ser aceptados, diagnosticados y ayudados

    Las posibles vicisitudes de la identidad y el género

    Y es ahora cuando podemos empezar a centrarnos y comprender la incomodidad y malestar que supone para un niño o una niña, para un hombre o una mujer, no poder aceptar este ORDEN BIOLÓGICO Y CONVENCIONAL. El desacuerdo, mental y emocional, con el orden biológico, con el convencional o con ambos lo expresan muchas personas, por razones diversas.

    En primer lugar, las feministas(7) y todas las personas que rechazan la construcción sexista de los sexos, que no aceptan, con razón, el “orden convencional por discriminatorio para las mujeres. Aunque hay muchas diferencias entre las feministas, en general, no ponen en cuestión el “orden biológico”, las diferencias biológicas entre el hombre y la mujer, ni la identidad sexual, pero sí lo que suelen denominar identidad de género sexista, construida y asignada a los sexos de forma discriminatoria para servir a intereses machistas, subordinando y minusvalorando a la mujer.

    Las personas homosexuales(2,3y8) no aceptan normalmente las convenciones sociales asociadas al sexo biológico y suelen ser combativas con la identidad de género masculina y femenina asignadas a hombres y mujeres por la sociedad. Pero las personas homosexuales y bisexuales no ponen en cuestión el “orden biológico”, sino algunos de los usos y abusos que se han hecho de él. Y esto es así, porque estas personas aceptan su biología y su cuerpo tal y como es, no demandan modificaciones, únicamente resuelven sus necesidades sexuales y amorosas con personas de su mismo sexo biológico. O están abiertas a ambos sexos, caso de las personas bisexuales.

    Las personas transexuales no aceptan el orden biológico, porque rechazan su cuerpo asexuado

    Las personas transexuales(1,2,6,10) propiamente dichas no aceptan el orden biológico, porque rechazan, en uno u otro grado, su cuerpo sexuado, dado que están seguras de tener una identidad en contradicción con su biología sexual. Tampoco aceptan el orden convencional de los roles sexuales asignados en el vestir, adornarse, etc. Pero unos (a) son críticos con los roles de género construidos socialmente y no aceptan el género binario, y otros (b) no aceptan el género que se les asigna socialmente en razón de su sexo, pero sí, y de forma muy convencional, el asignado al otro sexo, justo con el que coincide la identidad sexual que saben tienen o desean tener.

    Algunos menores prepúberes(2 y 6), en algunos casos desde los años preescolares, se saben (están convencidos), se sienten (se viven emocionalmente a sí mismos) y se reasignan como niño, a pesar de tener un cuerpo biológico de niña; o como niñas, a pesar de tener un cuerpo biológico de niño, creándoles malestar también “el género” asociado a su anatomía (ropa, juguetes, juegos, etc.). Otros lo que rechazan es el “género” asignado, sin cuestionar abiertamente su anatomía. (Ver criterios en DSM 5).

    Disforia de género en la adolescencia

    Los criterios diagnósticos han cambiado. En el DSM 5(5) esta problemática no se denomina “trastorno de la identidad sexual” sino “disforia de género” y no es necesario el rechazo explícito de su anatomía corporal, aunque el malestar con el sexo adquiere más importancia diagnóstica que en los prepúberes. Incluso en la adolescencia se ha basculado de poner el acento en la disarmonía con la anatomía sexual a la disarmonía con el llamado “género”. Por otra parte, las medidas y respuestas profesionales e incluso los criterios para hormonarse y hacer operaciones quirúrgicas han cambiado y seguirán cambiando por lo que conviene pedir ayuda a buenos profesionales(1 y 6).

    Algunos adolescentes habiendo vivido o no esta problemática en la infancia, se saben (hacen un juicio), se sienten (su bienestar o malestar) y se reasignan con una identidad sexual (si no lo han hecho antes) que contradice el orden biológico. Es decir, si tienen un cuerpo de varón, se saben y sienten mujeres, considerando el cuerpo un error que hay que procurar resolver. O viceversa, si tienen un cuerpo de niña. Otros no ponen el acento en la disarmonía anatómica, sino en el “género” y sin demandar cambios de sexo se reasignan con el otro género u otra forma de género no convencional.

    Epidemiología

    Tenemos problemas desde hace años para poder manejar datos razonablemente seguros sobre transexuales adultos, incuso cuando el concepto era más restrictivo y preciso, centrado en la incongruencia anatómica y la conciencia del yo. Recuerdo manejar la estadística de 1 cada 100.000 y haber visto yo, solo y sin consulta propiamente dicha, a 5 personas de Salamanca ciudad (150.000 habitantes entonces). Hoy se siguen dando cifras bien diversas, en torno a 1 cada 10.000, cifras que van a seguir aumentando con los nuevos criterios diagnósticos, menos restrictivos, y suelen ser mayores en el caso de los hombres biológicos.

    Además, las estadísticas de hace unos años no son válidas en la actualidad porque el concepto es más amplio.

    En el caso de los menores, las estadísticas son aún muy imprecisas porque (a) los prepúberes pueden oscilar (antes de los 5 años estas oscilaciones pueden considerarse evolutivas), (b) los indicadores de más peso no son los anatómicos, se siguen basando en el género binario (c) con frecuencia no mantienen la persistencia posterior pudiendo evolucionar y dejar de sentir malestar y rechazo con su cuerpo sexuado y género asignado, o pueden acabar definiéndose como homosexuales o bisexuales en la adolescencia o vida adulta, travestis, etc.

    Por eso entiendo que en el caso de España, por ejemplo, (Esteba, J., y Otros, 2016) se opten por señalar la demanda en las Unidades Asistenciales creadas que participan en el recuento: 5.187 hasta 2016: 10% menores de 17 años. Con un cambio en los recuentos que los autores etiquetan de “dramático”, a partir de 2010: 98 casos por debajo de doce años y 465 adolescentes. También señalan un aumento de demanda cruzada de hormonas, a partir de 16 años, mientras se empieza también a demandar un tratamiento hormonal, a partir del II estadio de Tanner, para evitar el sufrimiento de tener que soportar los cambios puberales en determinados sujetos.

    Las estadísticas son especialmente difíciles en el periodo prepuberal y aún durante la pubertad, dependiendo cuando se toma la edad de referencia del diagnóstico, la población y el muestreo (en muchos casos son datos sin poder hacer referencia precisa a la población de referencia), limitándose a casos de incidencia diagnosticados o tratados. Es decir, no estamos en condiciones de ofrecer datos sobre prevalencia en la población de la disforia de género, aunque la demanda no deja de aumentar y no son pocos los profesionales extrañados o abiertamente alarmados.

    La persistencia de la disforia de género en nuestro país, según estudios españoles, oscila entre el 80 y 95%

    Algunas estadísticas recientes(6) mantienen gran incertidumbre sobre la persistencia de la disforia de género desde la infancia, con muestras pequeñas. En varios estudios holandeses, entre 27% y 55%, en uno australiano, el 81% y uno madrileño con 45 sujetos, el 95%. El Grupo español GIDSEEN lo cifra la persistencia(1) entre el 80 y 95%.

    Es evidente, por otra parte, que la persistencia será mayor si el diagnóstico es más en términos de edad y más aún si se hace tratamiento hormonal en los inicios de la pubertad (normalmente a partir del estadio II de Tanner).

    En definitiva, los datos de persistencia, dadas las muestras aún reducidas, el poco tiempo de seguimiento longitudinal y la variabilidad de los datos, no permiten proponer protocolos generales con la población de menores, por lo que a partir de unos procedimientos básicos comunes, en los que es central un buen diagnóstico, hay que tener en cuenta la capacidad real y legal de decidir del menor y de la familia o tutores para ofrecer unas ayudas u otras.

    Las discusiones sobre el momento más adecuado para legalizar el cambio de identidad personal y social, así como la oportunidad de hormonar a partir de la II fase de Turner, sus ventajas y riesgos, y los efectos a largo plazo, reflejan bien la necesidad de estudios y seguimientos más precisos y con muestras mayores.

    Recomendaciones(1,6,10,11y12)

    Es un derecho básico de la persona aceptar la identidad sexual que sabe y siente que tiene

    1. Aceptar la identidad sexual que las personas saben y sienten que tienen. Es un derecho básico de la persona aceptar la identidad sexual que sabe y siente que tiene.

      La incondicionalidad de la familia a favor del bienestar de la vida engendrada, la educación más flexible en los roles de género y el apoyo dentro del sistema escolar es fundamental.

    2. Ayudar a estas personas a recuperar el mayor grado de armonía que sea posible tomando como referencia su identidad radical, la asentada en el Yo.
    3. Estas ayudas deben ser gratuitas, porque la identidad no es un capricho, ni una elección, es lo que SOMOS. Y lo que “somos” no es negociable con nadie, ni siquiera con nosotros mismos, esta es la radical identidad. Y lo que SOMOS ES UN DERECHO, y como tal debe ser tratado.
    4. Los padres que no acepten la identidad sexual de sus hijos menores y las instituciones que no acepten la identidad sexual de los menores deben ser considerados penalmente maltratadores. Cambiar la legislación penal es, en este sentido, prioritario.

      5. Los padres que no acepten la identidad sexual de sus hijos menores y las instituciones que no acepten la identidad sexual de los menores deben ser considerados penalmente maltratadores. Es prioritario cambiar la legislación actual

    5. Los servicios sanitarios deben prestar ayuda gratuita: una intervención integral bio-psico-social y siempre individualizada, con itinerarios personalizados.
    6. En ella el rol prioritario en la toma de decisiones es el de la persona con disforias de género. Si es menor es fundamental el rol de los padres o tutores en la toma de decisiones, no para anular la auténtica identidad de sus hijos o hijas, sino para apoyarles en todos los sentidos, tanto si van a tener un tiempo de espera antes de hormonarse u operarse, como a lo largo de todo el proceso.
    7. El itinerario del proceso no debe ser igual para todos, sino siempre personalizado, teniendo además en cuenta que las propuestas profesionales cambian y, a veces, hay desacuerdos profesionales por razones de diverso tipo, no solo científicas.
    8. Los servicios de ayuda deben extremar los cuidados en la evaluación y en la toma de decisiones irreversibles.
    9. Creemos que debería haber una ley a favor de esta minoría que fuera Europea, o al menos nacional, en lugar que cada autonomía proponga planteamientos diferentes, según el color político de turno, ofreciendo derechos y ayudas distintas en el mismo país.

    La práctica pediátrica

    El rol de los profesionales de la pediatría no es fácil por cuanto acabamos de decir. En todo caso, en nuestra opinión creemos que:

    1. Deben favorecer en sus intervenciones con la familia una socialización de los niños y niñas en el reconocimiento de que tienen una identidad sexual definida como tales, ayudándoles a reconocerse según su dimorfismo sexual. Asignarle una identidad sexual basadas en la anatomía es lo correcto, salvo intersexuales, en cuyo caso deben enviar a un servicio especializado.

      Igualmente me parece adecuado, dentro de la variedad social y la flexibilidad educativa, que les socialicen como niños y niñas en todos aquellos aspectos que no sean discriminatorios en razón del sexo. Se trata en definitiva de reconocer que somos sexuados y estamos en una sociedad concreta en la que la mayoría no tiene, ni hemos de crearle problemas sobre su identidad sexual.

    2. Detectar posibles casos de disforia de género en la infancia, a través de la entrevista con los menores y sus familias. Los criterios de diagnóstico del (DSM 5) son al día de hoy los que más pueden ayudarles, aunque no deben precipitar un diagnóstico, sino enviar a una consulta especializada. A partir de este momento, los especialistas serán la referencia profesional para los propios pediatras, acordando con el menor, la familia y los especialistas las ayudas más convenientes.
    3. En general, por nuestra parte, somos partidarios de organizar un tiempo de espera, al menos, hasta los seis o siete años, por las razones evolutivas comentadas. Y consideramos que puede alargarse, si el menor y la familia aceptan bien y sin “disforia” clínica importante este compás de espera (por los datos inseguros sobre persistencia). En todo caso, si se opta por un cambio de identidad de género, además del menor y la familia, hay que tener en cuanta la legislación, lamentablemente diversa en las comunidades autónomas.
    4. Por mi parte, y dada mi especialidad, no soy la persona que deba valorar posibles tratamientos hormonales llegada la pubertad y después de los 16 años. Tampoco los posibles tratamientos quirúrgicos posteriores. Un equipo interdisciplinar es necesario para evitar errores.
    5. En relación con las ayudas al menor durante el periodo de espera, es fundamental el trabajo con la familia y con el propio niño o niña con disforia de género. Aceptar incondicionalmente a la vida (niño o niña) que sea engendrado, no maltratar e ir aceptando los cambios progresivos aconsejados por un especialista es lo más importante.

    En relación con las ayudas al menor durante el periodo de espera, es fundamental el trabajo con la familia y con el propio niño o niña con disforia de género. Aceptar incondicionalmente a la vida engendrada, no maltratar e ir aceptando los cambios progresivos aconsejados por un especialista es lo más importante

    Finalmente, la instrucción verbal, emocional más decisiva es decirle: podrás ser como eres y como te sientas y nosotros te apoyaremos incondicionalmente. En los siguientes cuadros indicamos lo esencial del rol de la familia, que debe ser completado con el apoyo escolar.

    La instrucción verbal, emocional más decisiva es decirle al niño/a con disforia de genero: podrás ser como eres y como te sientas y nosotros te apoyaremos incondicionalmente

     

    Intervención con familia (1)

    Lo que deben saber

    Lo que no debemos hacer mientras esperamos

    • Hecho de la diversidad
    • Desconocemos la causa
    • Evolución incierta

    • Maltratar al hijo/hija
    • Castigar por ese motivo
    • Bromear con este tema
    • Estar continuamente comentándolo
    • Sobreprotegerle
    • Hacer teorías causales o predictivas

    Intervención con familia (2)

    Lo que debe hacer

    Lo que no debe hacer

    • Aceptación incondicional
    • Aceptar la identidad que dice tener
      (si está bien diagnosticado)
    • Permitirle iniciar ciertos cambios sociales
    • Seguir los consejos del especialista
    • Usar la identidad que desea el menor
      (si ya está diagnosticado

    • Maltratar al hijo/hija
    • Castigar por este motivo
    • Bromear con este tema
    • Sobredimensionar el problema
    • Sobreprotegerle
    • Hacer teorías causales

    Lo que hay que hacer con el entorno

    • Evitar rechazos, bromas, etc.
    • Ayudarle a una interacción diversa con los iguales
    • Para ello es necesario trabajar con los tutores y alumnos
      En el marco de la educación sexual estaría muy bien

    Intervención con familia (3)

    • Aceptar incondicionalmente al hijo/hija en su diversidad
    • Protegerle de los rechazos, críticas o bromas
    1. Adaptación inteligente al medio, si es posible
    2. Intervenciones escolares y familiares para que acepten la diversidad
    3. Evitar los errores citados de los abuelos, tíos, primos
    • Si hay periodo de transición:
    • Flexibilidad con manifestaciones contrarias a biología
    • Procurar que use, al menos, juguetes y juegos de ambos sexos
    • Procurar que use, al menos, vestidos y adornos de ambos sexos

    Intervención con familia (4)

    Lo que sí podemos decir
    • Vas a poder ser como seas realmente (profesiones, roles e identidad)
    • No te angusties ahora, ya irás viendo como te sientes y lo que quieres
    • Te querremos y apoyaremos de todas las maneras
    • Incondicionalidad de aceptación, estima, afectos y cuidados

     

    Bibliografía

    1. Antonio de, I., Asenjo N., Hurtado F. Fernández, M., Vidal, A. , Moreno,, O., Lucio, M. J., López, J. P. (Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) Documento de Posicionamiento. Disforia de Género en la infancia y dolescencia. Endocrinología y nutrición: órgano de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Vol. 62, Nº. 8, 2015, 380-383.

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    Vacunas en la adolescencia

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    Vacunas en la adolescencia

    F.A. Moraga-Llop.
    Pediatra. Vicepresidente 1º de la Asociación Española de Vacunología. Miembro del Consejo Asesor de Vacunaciones del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Asesor Externo del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría.

     

    Adolescere 2018; VI (2): 6-14

     

    Resumen


    El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas. Sus coberturas vacunales son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la de la Asociación Española de Pediatría (que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras), y la tercera, un calendario «de máximos» que incluye las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual. Además, existe un cuarto calendario, el de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados. La información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

    Palabras clave: Adolescencia; Vacunas; Calendarios de vacunaciones; Vacunas frente al virus del papiloma humano; Vacunas antimeningocócicas.

    Abstract


    The adolescent vaccination calendar has been enriched in recent years with the authorization of new vaccines. In all countries adolescent vaccination coverage is lower than in children under 2 years of age, as it is then when the child has closer contact with the health care system. There are three proposals for a systematic vaccination schedule for adolescents: the Interterritorial Council of the National Health System, the Spanish Association of Pediatrics (which, as a scientific society that includes adolescent medicine, is consulted by most pediatricians), and thirdly, a calendar “of maximums” that includes the vaccines authorized and available at the present time. In addition, there is a fourth calendar, that of unvaccinated or insufficiently immunized adolescents. The vaccination information prior to its administration, given to parents and adolescents by the pediatrician, nursing staff, and any health professional, is an aspect that should be prioritized and must never be forgotten.

    Key words: Adolescence; Vaccines; Vaccination schedules; Vaccines against human papillomavirus; Meningococcal vaccines.

     

    Introducción

    Los progresos en el calendario pediátrico de vacunaciones sistemáticas en la última década afectan a los dos extremos de la edad pediátrica: por una parte, a la protección del recién nacido y del lactante menor de 3 meses, con la incorporación de nuevas vacunas en el calendario de la embarazada, y por otra, a las inmunizaciones del adolescente, que también se han incrementado por las nuevas vacunas autorizadas.

    El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas: dos vacunas triples bacterianas de baja carga antigénica del componente Bordetella pertussis (Tdpa3 y Tdpa5 [tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida], tricomponente y pentacomponente para la tosferina, respectivamente), una vacuna combinada dTpa3-VPI (virus de la poliomielitis inactivado tipo Salk), dos vacunas tetravíricas (sarampión, rubéola, parotiditis y varicela), tres vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) (bivalente, tetravalente y nonavalente), tres vacunas antigripales tetravalentes, y las vacunas frente a cinco serogrupos de Neisseria meningitidis (vacuna conjugada frente al serogrupo C, vacuna tetravalente conjugada frente a los serogrupos A, C, W, Y, y dos vacunas antimeningocócicas B). Estas 16 vacunas son necesarias para cumplimentar el calendario de vacunaciones sistemáticas, los calendarios incompletos y los calendarios de las situaciones especiales del adolescente.

    La historia clínica debe contemplar antecedentes de vacunas recibidas, tipo, dosis y fechas de administración

    La importancia de la inmunización del adolescente se ha de considerar en primer lugar en la historia clínica. La anamnesis debe contemplar los antecedentes de las vacunaciones recibidas, es decir, los tipos de vacunas, las dosis y las fechas de administración, con la finalidad de continuarlas o completar las que falten, y anotarlas o registrarlas correctamente en el carnet vacunal. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS, 2018), en la que se basan los 17 calendarios de las comunidades autónomas y de las dos ciudades autónomas; la de la Asociación Española de Pediatría (AEP, 2018), que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras; y una tercera, un calendario «de máximos», con las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual (2018) (Tabla I). Además, existe un cuarto calendario, el de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados (Tabla II).

    Las vacunaciones del adolescente en circunstancias especiales deben atenerse, en general, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida. Las situaciones más importantes son los pacientes con enfermedades crónicas, con trastornos de la inmunidad y las adolescentes embarazadas. Deben considerarse también en esta etapa de la vida, las recomendaciones de vacunación como profilaxis posexposición frente a enfermedades de transmisión sexual, así como las inmunizaciones del viajero.

    Para mantener altas coberturas vacunales en la adolescencia, las vacunas deberían administrarse en los centros escolares

    Las coberturas vacunales de los adolescentes en España correspondientes al año 2016, según datos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, son: a) sexta dosis de vacuna dT a los 14-16 años de edad: 82%; b) vacunación frente al VPH a los 11-14 años: 77,8%. Estas coberturas son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida (entre el 95,4% y el 98%, según las vacunas, en España, en 2016), cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario y acude con más frecuencia y regularidad a las visitas de control del niño sano que más tarde en la adolescencia. Por esto es crucial que la vacunación del adolescente, para alcanzar y mantener unas altas coberturas vacunales, se realice en la escuela, como se ha demostrado, por ejemplo, con el programa de vacunación de la hepatitis B en el adolescente en Cataluña, durante 25 años. Además, la información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

    Vacunaciones de rescate

    Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal. Sin embargo, la vacuna triple vírica, la de la varicela y las vacunas de las hepatitis B y A han formado parte, en algún momento, de los calendarios del adolescente, pero ahora se incluyen en el calendario del lactante (hepatitis B) o del niño (triple vírica, varicela y en algunas comunidades hepatitis A), por lo que deberá confirmarse que se han administrado ya que durante un tiempo coexistieron o se solaparon en los dos calendarios.

    La vacuna frente al VPH se administra en chicas a los 11-12 años, aunque es también aplicable en edades posteriores

    La vacuna frente al VPH se administra a las chicas preferentemente a los 11-12 años porque se considera la edad óptima; la recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando, tal como se indica en el calendario de la AEP y en el calendario «de máximos», por lo que se incluye en este apartado de las vacunaciones de rescate en la adolescencia; rescate que también debe ser considerado en la mujer adulta.

    Vacuna triple vírica, vacuna de la varicela y vacuna tetravírica

    El sarampión, la rubéola y la parotiditis son tres enfermedades cuya incidencia ha disminuido de forma importante desde 1987, por la introducción de la vacunación sistemática con la vacuna triple vírica en 1981, a los 12-15 meses de edad (Cataluña la había incluido en 1980 a los 12 meses de edad). En 1988, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña introdujo una segunda dosis de esta vacuna a los 11 años de edad para niños y niñas, sustituyendo a la de la rubéola que se administraba a las niñas. Esta estrategia fue seguida posteriormente por todas las comunidades autónomas, y figuró en el calendario del Consejo Interterritorial del SNS de 1995. Con esta inmunización se iniciaba el calendario universal (chicos y chicas) de vacunaciones del adolescente.

    La segunda dosis se implantó con dos objetivos: aumentar la cobertura vacunal de la población al inmunizar a todos los niños susceptibles por no estar vacunados previamente o por disminuir el fallo vacunal primario (eficacia del 95%), y por otra parte reforzar la inmunidad al conseguir un efecto booster que aumenta el título de anticuerpos, con lo cual se logra una protección más duradera, sobre todo en los escasos casos de fallo secundario. En 1999 se acordó adelantar la segunda dosis a los 3-6 años de edad, preferentemente a los 3-4 años, como parte del plan para la eliminación del sarampión, con el fin de que no hubiera niños susceptibles en edad escolar. De esta manera, dejó de ser una vacuna del calendario del adolescente.

    No obstante, en los últimos años se han producido brotes de sarampión en muchos países europeos, y también de parotiditis. En cuanto a la rubéola, hay que señalar la alta tasa de susceptibilidad en la población inmigrante en edad fértil, debido a que en sus países de origen la vacunación se ha realizado durante muchos años con la vacuna monovalente del sarampión.

    La vacuna triple vírica forma parte del calendario entre las vacunas de recuperación del adolescente. La tetravírica se utilizará si hay
    que vacunar de la varicela

    En este momento, la vacuna triple vírica forma parte del calendario del adolescente entre las vacunaciones de recuperación, y cabe recordar que no existen vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades. Hay que vacunar con dos dosis separadas en un intervalo de 1 mes, si no se han administrado previamente las dos dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de edad. Si el niño ya había recibido una primera dosis después de esta edad, se administrará la dosis restante. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también de la varicela.

    En relación con los brotes de parotiditis, en los Estados Unidos se ha recomendado (enero de 2018), la administración de una tercera dosis de vacuna triple vírica en estas situaciones para las personas de alto riesgo que determinen las autoridades sanitarias.

    La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados, tras la disminución de la incidencia del sarampión y de la rubéola gracias a la inmunización sistemática con la vacuna triple vírica. Desde el calendario de 2005 hasta el de 2017 del Consejo Interterritorial del SNS, la vacuna de la varicela ha figurado en la adolescencia, a los 12 años, para quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis. En el calendario de la AEP del año 2001 ya se incluyó a los 12-15 meses con un rescate a los 11-12 años. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también del sarampión, la rubéola o la parotiditis.

    Vacunas antihepatitis B y A, y vacuna combinada hepatitis A+B

    La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. El mayor riesgo de enfermedad crónica se observa cuando se contrae la infección en el periodo perinatal (70-90%), es más bajo en los menores de 5 años (20-50%) y aún más en los niños mayores y en los adultos (5-10%).

    Es conveniente implantar la vacunación de la hepatitis B en la adolescencia, ya que el riesgo de infección se incrementa entre los 14 y 25 años

    Cataluña fue la primera comunidad autónoma en iniciar un programa de inmunización frente a la hepatitis B. En 1985 se puso en marcha un programa dirigido a determinados grupos que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad, como los recién nacidos hijos de madres portadoras del virus (HBsAg positivas) y las personas en contacto íntimo (convivientes y parejas sexuales) con portadores crónicos. En 1986 se aprobó el programa de inmunización pasiva y activa de los recién nacidos hijos de madres HBsAg positivas. En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia, entre los 14 y los 25 años de edad, con el inicio de las relaciones sexuales y las conductas de riesgo, tal como mostraban los resultados de las encuestas seroepidemiológicas realizadas en Cataluña. Durante el curso 1991-1992, hace ahora 25 años, se inició la vacunación antihepatitis B de los niños y niñas de 11-12 años en las escuelas, y se incorporó al calendario de inmunizaciones.

    Posteriormente, la vacuna de la hepatitis B se introdujo en el calendario de inmunizaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas en el primer año de vida, con dos pautas: 0, 2 y 6 meses, o 2, 4 y 6 meses (desde 2006-2007 la pauta es 2, 4 y 11 meses). Canarias y Cataluña fueron las dos últimas comunidades que hasta el año 2002 mantuvieron una estrategia vacunal exclusiva en el adolescente (11-12 años) y en los recién nacidos hijos de madre portadora.

    La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa que en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad. Su prevalencia varía de manera importante de unos países a otros en relación con las condiciones higiénicas, sanitarias y socioeconómicas de la población. A medida que estas mejoran, disminuye la seroprevalencia en la población infantil, lo cual origina un cambio en el patrón epidemiológico de la infección, caracterizado por un desplazamiento de la curva de prevalencia de anticuerpos hacia edades más avanzadas, que da lugar a un incremento paulatino de la población adulta joven susceptible, en la que la enfermedad es más grave.

    Desde 1993 se comercializa en España la vacuna monovalente contra la hepatitis A, y desde 1997 la combinada contra las hepatitis A y B, que facilita su incorporación al calendario de inmunizaciones sistemáticas, como ha ocurrido en Cataluña desde el curso escolar 1997-1998, donde se desarrolla un programa piloto de vacunación contra las hepatitis A y B en las escuelas, a los 11-12 años de edad, sustituyendo a la vacuna monovalente de la hepatitis B. De esta forma, al reducirse la incidencia de la infección por el virus de la hepatitis A en la infancia también se prevendrá la enfermedad en los adultos que la adquieren de los niños. Este programa piloto finalizó cuando la primera cohorte de lactantes vacunados de hepatitis B a partir de los 2 meses de edad llegó a la adolescencia (curso 2014-2015); a partir de entonces se ha continuado solo con la vacuna de la hepatitis A y se ha incorporado al calendario de vacunaciones sistemáticas a los 15 meses y a los 6 años. Ceuta y Melilla también la tienen en su calendario en el segundo año de vida. El resto de las comunidades autónomas solo la administran a los grupos de riesgo. Las elevadas inmunogenicidad, seroprotección y efectividad de esta vacuna, como se ha demostrado en Cataluña en los últimos 20 años, junto con la eficiencia de la vacunación, la aconsejan mientras no sea una vacuna sistemática en la infancia. Además, según los últimos estudios publicados, en un futuro próximo es posible que se pueda administrar en una pauta de una sola dosis.

    La vacunación puede realizarse, según los casos, con las vacunas monovalentes de las hepatitis B o A, o con la combinada de las hepatitis A+B.

    Calendarios de vacunación del adolescente

    Calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2018)

    Se incluyen las siguientes vacunaciones:

    1. Vacuna frente al meningococo del serogrupo C a los 12 años.
    2. Vacuna frente al virus varicela-zóster a los 12 años, con dos dosis, en las personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad con dos dosis.
    3. Vacuna frente al VPH a los 12 años solo a las chicas.
    4. Vacuna Td (tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto) a los 14 años.

    Calendario de la Asociación Española de Pediatría (2018)

    La vacuna del VPH se debe informar y recomendar también a los chicos

    Se incluyen las siguientes vacunaciones sistemáticas:

    1. Vacuna Tdpa a los 12-18 años, preferiblemente a los 12-14 años.
    2. Vacuna frente al meningococo del serogrupo C a los 12 años.
      • En el apartado dedicado a esta vacunación se recomienda dar información y la administración individualizada de la vacuna MenACWY para niños y adolescentes: a partir de los 14 años que vayan a residir en países donde la vacuna se indique a esa edad, como los Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Austria, Grecia e Italia; mayores de 6 semanas de vida, en caso de viaje a países con alta incidencia de enfermedad invasiva por los serogrupos incluidos en la vacuna; y mayores de 6 semanas de vida con factores de riesgo de enfermedad meningocócica invasiva (asplenia anatómica o funcional, déficit de factores del complemento, tratamiento con eculizumab, episodio previo de enfermedad invasiva por cualquier serogrupo y contactos de un caso índice de enfermedad invasiva por serogrupo A, W o Y). Se informará de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de los niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.
    3. Vacuna frente al VPH a las chicas, preferentemente a los 12 años, que se considera la edad óptima. La recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando. Se debe informar y recomendar también a los chicos.

    Calendario «de máximos» elaborado con las vacunas disponibles (2018)

    Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario, denominado «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia. La vacuna de la hepatitis A, presente en los calendarios de tres comunidades autónomas, se deberá administrar lo más precozmente posible. La vacuna antigripal anual se utilizará siempre en la forma tetravalente para obtener la máxima protección.

    Vacuna frente al virus del papiloma humano

    A finales de 2017 se cumplieron 10 años de la comercialización en España de las dos primeras vacunas frente al VPH, primero la tetravalente (VPH 6, 11, 16 y 18) en octubre de 2007, que ya había sido aprobada por la Food and Drug Administration en 2006, y luego la bivalente (VPH 16 y 18) en enero de 2008. Una tercera vacuna se comercializó en mayo de 2017, la nonavalente, que amplía el espectro al incluir cinco genotipos más (VPH 31, 33, 45, 52 y 58); la FDA la había autorizado en diciembre de 2014.

    El 10 de octubre de 2007, el Consejo Interterritorial del SNS recomendó, e incluyó en el calendario de ese mismo año, la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre las de 11-14 años de edad por cada comunidad autónoma en función de sus necesidades, prioridades y logística de los programas de vacunación, con un plazo de implantación hasta el año 2010. Tres comunidades iniciaron la vacunación a finales de 2007 y el resto lo hicieron durante 2008. La vacuna está en el calendario de la AEP desde 2008. En noviembre de 2017, Cataluña incorporó en su calendario la forma nonavalente, mientras que en el resto de las comunidades autónomas se utiliza la bivalente o la tetravalente.

    La vacuna del VPH se recomienda en pauta de dos dosis desde los 9 años hasta los 13-14 años, y vacunación sistemática
    del varón en algunos países

    En estos 10 años de disponibilidad de vacuna frente al VPH (que junto con la vacuna de la hepatitis B son las únicas que previenen un cáncer) se ha progresado en su conocimiento y se han producido avances importantes en las estrategias de vacunación y en las indicaciones y recomendaciones: adelanto de la edad de vacunación en el calendario, pautas de dos dosis desde los 9 hasta los 13-14 años, vacunación sistemática del varón en algunos países, inmunización de la mujer más allá de la adolescencia, implementación de programas de vacunación en países en desarrollo, prevención de otras neoplasias, recomendaciones de vacunación para poblaciones de riesgo elevado de infección por el VPH, evidencia científica del impacto y la efectividad de la vacunación, y confirmación de su seguridad con más de 270 millones de dosis administradas, como ya se había observado en los ensayos clínicos.

    La vacuna del VPH previene al varón de las verrugas anogenitales y los cánceres de ano, pene, escroto y orofaringe

    El cambio más importante en el calendario de máximos de la vacuna frente al VPH es la universalidad, es decir, la recomendación a chicos y chicas. La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo. La vacunación sistemática en el varón ya se ha implementado en 13 países. Esta inmunización previene en el hombre las verrugas anogenitales y los cánceres de ano (indicaciones ya incluidas en la ficha técnica de las vacunas tetravalentes y nonavalentes), pene, escroto y orofaringe, pero la gran justificación de la vacunación universal es la prevención de la transmisión sexual de la infección, ya que tanto el hombre como la mujer están implicados en la cadena epidemiológica y pueden ser portadores asintomáticos, transmisores y enfermos. La vacunación universal disminuirá la tasa de transmisión del VPH, aumentará la protección de grupo y conseguirá la equidad vacunal.

    El papel de los profesionales de la salud vinculados con la vacunación en la adolescencia (pediatras y enfermería pediátrica) y la edad adulta (médicos de familia y enfermería) está siendo primordial en la información y la sensibilización sobre las infecciones producidas por el VPH y su prevención, así como en la difusión y la aplicación de la vacunación, que en 2016 ha alcanzado en España una cobertura del 77,5% (algo inferior a la del año anterior). Si queremos disminuir la incidencia del cáncer relacionado con el VPH, debemos esforzarnos todos en aumentar las coberturas vacunales y lograr, con la vacunación sistemática de los varones, una inmunización universal.

    Vacunas meningocócicas: frente al serogrupo B y tetravalente ACWY

    La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España, y en Europa en general, con diferencias según los países, ha experimentado cambios importantes en la última década. Por una parte, se confirma una disminución marcada de la incidencia (alrededor del 0,6/100.000 habitantes en España en 2016), y en cuanto a la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y, sobre todo del primero, en el Reino Unido y en los países escandinavos, respectivamente. La distribución por serogrupos en el Reino Unido en 2016 fue: B 52%, W 28% e Y 13%. A partir de 2015 empezó a detectarse en España un aumento progresivo del número de casos de enfermedad meningocócica por el serogrupo W, aunque durante 2017 parece haberse estabilizado (datos provisionales); en la temporada 2015-2016, la distribución fue la siguiente: B 57,8%, W 10% e Y 6,4%.

    El origen de la emergencia del serogrupo W fue que en el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad invasiva por este serogrupo en la peregrinación anual a La Meca. El serotipo implicado, ST-11CC82, muy virulento, se extendió a través de dos linajes diferentes a varios países africanos y a Latinoamérica, y desde allí al Reino Unido y otros países europeos.

    El serogrupo Y también ha aumentado en algunos países de la Unión Europea, especialmente en los nórdicos, entre los años 2007 y 2011. En el periodo 2007-2009 el incremento fue del 42%, con un porcentaje de este serogrupo del 34%, el 25% y el 15% en Suecia, Noruega y Finlandia, respectivamente.

    Otro dato relevante en la epidemiología de la enfermedad meningocócica en relación con el adolescente es que, en su distribución por edades, después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa el grupo de 15 a 24 años (adolescentes y adultos jóvenes). Además, el número de casos en la adolescencia representa una importante proporción del total de casos, que oscila entre el 15% en Portugal y el 32% en Noruega. Por último, hay que destacar que el mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%), lo que convierte a este grupo en el primer transmisor de la infección, además de entre los adolescentes, a los niños pequeños y a las personas mayores.

    En el Reino Unido, las autoridades sanitarias decidieron incluir en el calendario una dosis de vacuna conjugada tetravalente ACWY en lugar de la tercera dosis de vacuna meningocócica C a los 14 años. En España, por el momento, las autoridades sanitarias, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual y los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, entre los que se incluyen los viajeros a países con elevada incidencia de los serogrupos W e Y, para quienes la vacuna está financiada.

    En nuestro país, las vacunas meningocócicas sólo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo (viajeros a países con incidencia de los serogrupos W e Y)

    En el calendario de la AEP se añade, además, que se informará de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de los niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.

    En el calendario «de máximos» se incluye esta vacuna entre los 12 y los 16 años, de preferencia a los 14 años, en lugar de la tercera dosis de la vacuna meningocócica C. La sustitución de esta vacuna del calendario oficial se deberá explicar y razonar a los padres. Debido a que se ha observado una disminución en los títulos de anticuerpos con el paso del tiempo, se puede considerar una dosis de recuerdo en los sujetos vacunados que tengan alto riesgo de exposición a la enfermedad meningocócica, que en los Estados Unidos se indica a los 5 años. En la situación de un adolescente que hubiera sido vacunado a los 12 años con la vacuna frente al serogrupo C y que viajase a un país donde se recomienda la vacuna tetravalente, se le debería administrar esta vacuna.

    La otra vacuna antimeningocócica del calendario del adolescente es la del serogrupo B. En España, por el momento, las autoridades sanitarias, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual (y hay que recordar que es el primero en frecuencia, claramente por delante de los serogrupos W e Y) y los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada.

    En el calendario de la AEP esta vacuna se incluye como sistemática, pero en el primer año de vida. En el calendario «de máximos» se recomienda, basándose en las características epidemiológicas antes mencionadas, a los 14-18 años en una pauta de dos dosis separadas por un intervalo de 1 mes.

    Calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados

    En la Tabla II se indica el número de dosis que requiere el adolescente que presenta un calendario de vacunaciones incompleto o que quiere iniciar las inmunizaciones. Son las llamadas pautas de rescate o aceleradas. Al cumplimentar este calendario hay que tener en cuenta siempre la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida; no hay que reiniciar pautas, sino continuarlas y completarlas, con independencia del intervalo transcurrido desde la última dosis».

    En la vacunación con Td (se indican tres a cinco dosis en la tabla), una vez completada la primovacunación con tres dosis se recomienda utilizar la vacuna Tdpa en una de las dosis de recuerdo, aunque existen pautas que ya la utilizan en la tercera dosis de la primovacunación. Para que un adulto primovacunado en la adolescencia, o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacunas con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación, deberá recibir dos dosis de refuerzo separadas por 10 años.

    La pauta de vacunación frente al VPH a partir de los 15 años es de tres dosis, en los meses 0, 1 y 6

    En la vacunación frente al VPH (se indican dos o tres dosis en la tabla), el número de dosis varía según la edad del adolescente y el preparado vacunal. Para la vacuna bivalente, la pauta de vacunación para los adolescentes de 9 a 14 años incluye dos dosis, la segunda administrada a los 6 meses de la primera (flexible entre 5 y 13 meses). La pauta de vacunación a partir de los 15 años es de tres dosis en los meses 0, 1 y 6. Para la vacuna tetravalente, la pauta de vacunación entre los 9 y los 13 años es también de dos dosis, administradas en los meses 0 y 6, mientras que para la nonavalente el intervalo de edad es de 9 a 14 años. La pauta de vacunación posteriormente es de tres dosis en los meses 0, 2 y 6. En las personas con inmunodepresión se recomienda usar siempre la pauta de tres dosis, independientemente de la edad.

     

    CONCLUSIONES

    La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida. Al comienzo de la adolescencia (10 años), el pediatra debe incluir en la visita de control, además de las exploraciones y las pruebas de cribado correspondientes a la edad, consejos y educación para la salud, y en relación con las inmunizaciones:

    • Asegurar la vacunación frente a la hepatitis B de los no vacunados previamente; la vacunación triple vírica de los no vacunados con dos dosis; la vacunación antimeningocócica C de los no inmunizados con una vacuna conjugada, al menos con una dosis después del año de edad; y la vacunación de la varicela a los susceptibles, es decir, a los no vacunados o que solo han recibido una dosis, o que no han padecido la enfermedad.
    • Iniciar de forma precoz, a los 11 años de edad (se puede comenzar a partir de los 9 años), la vacunación frente al VPH, y hacer una vacunación de rescate de todas las adolescentes mayores de esta edad no vacunadas, preferentemente con vacuna nonavalente.
    • Recomendar el calendario «de máximos», es decir, el que ofrece la máxima protección con las vacunas disponibles: una sexta dosis de vacuna frente a la tosferina, con la vacuna dTpa en lugar de la dT, hepatitis A, vacunas antimeningocócicas B y ACWY, vacunación universal frente al VPH, incluyendo por tanto a los varones, y vacunación antigripal anual.
    • Registrar en un carnet las vacunas administradas, que el adolescente llevará siempre consigo y que pondrá en conocimiento del médico de familia cuando este se haga cargo de su asistencia.

     

    Tablas y figuras

    Tabla I. Calendario «de máximos» de vacunaciones del adolescente

    • Vacuna antihepatitis A a los 10 años
    • Vacuna frente al VPH de chicos y chicas a los 11 años, con dos dosis
    • Vacuna Tdpa a los 11-14 años
    • Vacuna meningocócica conjugada tetravalente ACWY a los 12-16 años,
      preferentemente a los 14 años
    • Vacuna meningocócica B a los 14-18 años
    • Vacuna antigripal tetravalente anual
    • Vacunaciones de recuperación:
      • Vacunas triple vírica, de la varicela y tetravírica
      • Vacuna de las hepatitis B y A
      • Vacuna frente al VPH

    Tdpa: tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; VPH: virus del papiloma humano.

    Tabla II. Calendario del adolescente (10-19 años) no vacunado: número de dosis recomendadas

    Vacuna

    Nº dosis

    Hepatitis B

    3

    Tétanos, difteria de baja carga antigénica

    3-5 (una dosis de Tdpa)

    Poliomielitis

    3

    Sarampión, rubéola, parotiditis

    2

    Varicela

    2

    VPH

    2-3 (según la edad)

    Meningococo B

    2

    Hepatitis A

    2

    Meningococo ACWY

    1-2 (según el riesgo)

    Tdpa: tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; VPH: virus del papiloma humano.

     

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