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Adolescencia y COVID-19

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Adolescencia y COVID-19

A. Gatell Carbó(1), N. López Segura(2), P. Serrano Marchuet(1), F. Pagone(1), M. Villalobos Gálvez(3), A. Soriano Arandes(4).
(1)EAPT Garraf, Barcelona. (2)Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Universitat Pompeu i Fabra. Barcelona. (3)EAPT Sabadell Nord Concòrdia, Barcelona. (4)>Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunodeficiencias, Hospital Universitario Vall de Hebrón, Barcelona. En representación del grupo de investigación COPEDI-CAT(1,2,3,4).

 

Fecha de recepción: 06-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 94-102

 

Resumen

La infección por SARS-CoV-2 en el adolescente generalmente cursa de forma leve o asintomática. Algunos casos presentan complicaciones, como la enfermedad pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda, el síndrome post-infeccioso inflamatorio multisistémico (SIM-PedS) que cursa con afectación cardíaca grave o el síndrome post-COVID. En España los adolescentes (10-19 años) representan un 13,5% de los casos de COVID-19 registrados, un 0,96% del número total de ingresos y un 0,03% del número total de fallecidos. El factor de riesgo asociado a hospitalización es la presencia de una o más comorbilidades, una de las más descritas es la obesidad. La vacunación contra la COVID-19 ha demostrado ser segura y parece haber tenido un papel relevante en la prevención de problemas relacionados con la infección por SARS-CoV-2. La pandemia también ha impactado de forma notable en la salud mental en este grupo de edad, con un aumento de trastornos de ansiedad, depresión, autolesiones, trastornos de conducta alimentaria y suicidios..

Palabras clave: Adolescente; COVID-19; SIM-PedS; vacunas COVID-19; Salud mental.

Abstract

SARS-CoV-2 infection in adolescents is usually mild or asymptomatic. Some cases present complications, such as lung disease with acute respiratory failure, multisystem inflammatory syndrome (MIS-C) that presents with severe cardiac involvement or post-COVID syndrome. In Spain, adolescents (10-19 years old) represent 13.5% of COVID-19 cases registered, 0.96% of the total number of admissions and 0.03% of the total number of deaths. The risk factor associated with hospitalization is the presence of one or more comorbidities, being obesity one of the most described factors. COVID-19 vaccination has been shown to be safe and appears to have played an important role in preventing problems related to SARS-CoV-2 infection. The pandemic has also had a notable impact on mental health in this age group, with an increase in anxiety disorders, depression, self-harm, eating disorders and suicides.

Key words: Adolescent; COVID-19; MIS-C; COVID-19 vaccines; Mental health.

Introducción

La pandemia de la COVID-19 ha afectado de forma directa o indirecta a individuos de todas las edades, incluyendo los adolescentes. En este artículo analizamos los aspectos epidemiológicos, el impacto clínico en la salud física y mental y las estrategias preventivas aplicadas a este grupo de edad como la vacunación.

Epidemiología

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a fecha de octubre de 2022 se han comunicado en torno a 623 millones de casos de COVID-19 en todo el mundo, 260 millones en Europa y 13 millones en España(1).

Debido al cambio en la Estrategia de Vigilancia y Control de COVID-19, a partir del 28 de marzo de 2022 en España sólo se muestran los casos de COVID-19 en población a partir de 60 años. No obstante, sabemos que la proporción de diagnósticos de infección por SARS-CoV-2 en adolescentes es superior al resto de grupos de edad pediátrica en España, del total de casos registrados por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)(2) desde junio 2020 el 3,8% de los casos eran menores de 5 años, el 5,7% tenían de 5 a 9 años y el 13,5% adolescentes de 10 a 19 años. Estos datos son muy parecidos a los reportados por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)(3). Con fecha de octubre 2022, los niños y adolescentes representan actualmente alrededor del 17,5% de los casos confirmados de COVID-19 en los Estados Unidos, el 3,6% de los casos tienen de 0 a 4 años, el 6,6% de 5 a 11 años, y el 7,3% son adolescentes de 12 a 17 años.

La transmisión del virus SARS-CoV-2 a otras personas se puede dar a cualquier edad

La transmisión del virus SARS-CoV-2 a otras personas se puede dar a cualquier edad. No obstante, la mayoría de los estudios concluyen que la tasa de ataque secundario es significativamente más baja tanto en el hogar como en el aula si el caso índice es pediátrico. Esto podría estar relacionado con el hecho de que hay una mayor proporción de casos asintomáticos y probablemente con menor carga viral en menores de 14 años(4,5), y principalmente por el hecho de que la respuesta inmunitaria innata mediada por interferón tipo I de los menores a nivel de la mucosa nasal evita en muchos casos la replicación viral(6).

Aspectos clínicos de la COVID-19

La infección por SARS-CoV-2 en el adolescente generalmente cursa de forma leve o asintomática

La infección por SARS-CoV-2 en los adolescentes cursa generalmente de forma asintomática o leve.

Los síntomas más frecuentes son fiebre, tos, disnea, mialgia, rinorrea, odinofagia, cefalea, náuseas/vómitos, dolor abdominal, diarrea, anosmia y ageusia

Los síntomas más frecuentemente reportados son: fiebre, tos, disnea, mialgia, rinorrea, odinofagia, cefalea, náuseas/vómitos, dolor abdominal, diarrea, anosmia y ageusia. Algunos síntomas son más comunes con determinadas variantes (ej. odinofagia y anosmia con variante Delta). En general, las manifestaciones clínicas son similares a las que se presentan en otras infecciones respiratorias virales comunes, por lo que se requiere un alto índice de sospecha de COVID-19 en los niños, que dependerá del contexto epidemiológico en el que estemos. Se ha observado una mayor prevalencia de síntomas gastrointestinales en pacientes mayores de 5 años en comparación con los más pequeños(7) y además la presencia de diarrea se ha visto asociada a un curso clínico más grave de la enfermedad a causa del reservorio intestinal del SARS-CoV-2 y la persistencia de la respuesta inflamatoria(8). La mayoría de los adolescentes tienen una buena evolución y se recuperan en una semana, sin presentar complicaciones(4).

Hospitalización y complicaciones

Los adolescentes (10-19 años) representan una pequeña proporción de los pacientes hospitalizados por COVID-19

Los adolescentes (10-19 años) representan una pequeña proporción de los pacientes hospitalizados por COVID-19 (0,96% de los ingresos totales en España)(2). Sin embargo, la tasa de ingreso por COVID-19 en adolescentes se ha descrito superior a la de los casos de gripe(9). También es superior respecto a la de los niños de edad 5-9 años (que es del 0,28%)(2) ya que se trata de un grupo con más probabilidades de tener complicaciones similares a las de los adultos(10).

Algunos casos de COVID-19 en los adolescentes presentan complicaciones

El deterioro clínico generalmente se asocia a enfermedad pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda o a un síndrome post-infeccioso inflamatorio multisistémico (SIMS-PedS) que cursa con afectación cardíaca grave. El factor de riesgo asociado a hospitalización e ingreso en UCI en adolescentes es la presencia de una o más comorbilidades. Los datos aún son limitados respecto a qué comorbilidades exactamente predisponen a enfermedad grave. La mayoría de estudios en adolescentes describen la obesidad como uno de los factores de riesgo más importantes(9,10).Otras comorbilidades asociadas son la enfermedad pulmonar crónica (incluye asma), enfermedad neurológica, metabólica o genética (como el síndrome de Down), cardiopatías congénitas y enfermedades cardiovasculares, drepanocitosis, enfermedad oncohematológica, inmunodeficiencias, enfermedad renal o hepática crónica y diabetes(9,11,12,13).

La evidencia es limitada respecto a la gravedad de la enfermedad según las diferentes variantes. Estudios en Inglaterra, Dinamarca y Noruega no parecen encontrar diferencias en el riesgo de hospitalización en menores de 18 años infectados por Ómicron en comparación con variante Delta. Sin embargo, sí parece haber menor riesgo de SIMS-PedS en niños y adolescentes no vacunados asociado a variante Ómicron(14).

La muerte por COVID-19 en adolescentes es muy rara. En España, desde el inicio de la pandemia hasta el 4 noviembre de 2022, han ingresado en UCI 363 adolescentes de edad 10-19 años y han fallecido 34 (representan un 0,03% de las muertes totales)(2) algo superior a las edades inferiores, en menores de 5 años se han registrado 16 casos (0,01%) y entre los 5-9 años 12 casos (0,01%).

COVID-19 aguda grave

La COVID-19 aguda grave es poco frecuente en adolescentes. Se presenta generalmente con afectación pulmonar como en el adulto, con infiltrados pulmonares difusos bilaterales e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. El tratamiento se basa en dar soporte respiratorio (oxigenoterapia en alto flujo, CPAP o BIPAP como modalidad de inicio) y dexametasona(12). La evolución generalmente es favorable, se describe una recuperación más rápida y un mejor pronóstico que en el adulto(15).

También se han descrito manifestaciones extrapulmonares en algunos casos. Destacan las complicaciones neurológicas que incluyen encefalitis o encefalopatía, convulsiones, ictus, síndrome de Guillain-Barré o encefalomielitis aguda diseminada. A nivel cardiovascular pueden presentar miocarditis, pericarditis, arritmias e infarto agudo de miocardio. Algunos pacientes presentan fallo renal agudo, pancreatitis o hepatitis(16). El estado de hipercoagulabilidad conlleva riesgo de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Estos fenómenos trombóticos son más frecuentes en los adolescentes que en niños de menor edad(17).

Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIMS-Peds)

El factor de riesgo asociado a hospitalización es la presencia de una o más comorbilidades, una de las más descritas es la obesidad

Se trata de una complicación potencialmente grave, que ocurre a las 2-6 semanas después de la infección por SARS-CoV-2 en menos de un 0,1% de casos de COVID-19 pediátrica. Afecta principalmente a niños previamente sanos entre los 6-12 años de edad, aunque hay casos reportados desde el periodo neonatal hasta la edad adulta. En algunas series se ha descrito mayor afectación en varones y en población latina y afrocaribeña. El factor de riesgo más significativo es la obesidad(16).

Se caracteriza por fiebre, hipotensión, síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos, diarrea), cefalea, rash, conjuntivitis y elevación de reactantes de fase aguda. La afectación cardiovascular es la más relevante, alrededor de un 40% tienen una disminución de la fracción de eyección ventricular, y un 8-14% presentan aneurismas coronarios. La afectación respiratoria es poco frecuente. Existe riesgo de complicaciones neurológicas y trombosis. El diagnóstico diferencial principalmente se hace con la enfermedad de Kawasaki, síndrome de shock tóxico, sepsis o abdomen agudo(16).

Una alta proporción requiere ingreso en UCI. En los casos con afectación grave el tratamiento inmunomodulador con inmunoglobulina intravenosa acorta la duración de la disfunción cardiovascular. Se recomienda asociar corticoides ya de inicio en los casos que presentan disfunción ventricular o precisan soporte inotrópico. En casos refractarios se han usado inhibidores anti-TNF alfa o anti-IL-1(12). Aún faltan datos sobre los efectos a largo plazo en el corazón de estos pacientes y sobre la fisiopatología. El pronóstico, en general, es favorable con recuperación completa, en los casos de aneurismas coronarios la mayoría se resuelven a los 90 días(16).

Varios estudios internacionales(18) describen una reducción global en la tendencia de la incidencia de SIMS-Peds durante la pandemia. La vacunación contra la COVID-19 y otros factores posiblemente relacionados con el virus mismo y/o la transmisión comunitaria pueden haber desempeñado un papel en la prevención de nuevos casos de SIMS-Peds.

Otro reciente estudio inglés(19) destaca que la afección cardíaca hiperinflamatoria relacionada con COVID-19 (SIMS-Peds) en niños prácticamente ha desaparecido, a pesar de las grandes oleadas de infecciones comunitarias de Ómicron y sus subvariantes. Los autores encuentran una tendencia a la baja en la edad de los niños con SIMS-Peds desde el comienzo de la pandemia. Creen que, con el tiempo, la epidemiología de SIMS-Peds seguirá a la enfermedad de Kawasaki, con la mayoría de los casos en lactantes y niños pequeños, el único grupo de edad que probablemente seguirá siendo susceptible a SARS-CoV-2.

Síndrome post-COVID o Long COVID o condición post-COVID-19

El síndrome post-COVID (Long COVID) ha recibido el nombre de condición post-COVID-19 por parte de la OMS

Al igual que los adultos, algunos adolescentes presentan síntomas persistentes después de la infección por SARS-CoV-2. El síndrome post-COVID, comúnmente conocido como Long COVID (también antes llamado COVID persistente) ha recibido el nombre de condición post-COVID-19 por parte de la OMS. Se define como la presencia de signos y síntomas que se desarrollan durante o hasta 3 meses después de la infección aguda por virus SARS-CoV-2 posible o confirmada y que se mantienen de forma continua o fluctuante durante más de 8 semanas y que no se explican por un diagnóstico alternativo(20). La prevalencia oscila entre un 0,8 y un 13,1% en los estudios que han incluido un grupo control de pacientes no infectados(21).

Los síntomas más frecuentemente descritos son fatiga, cefalea, dificultad cognitiva, trastorno de sueño, mialgia, tos, disnea, palpitaciones o disautonomía(20).

Los factores de riesgo de Long COVID en población pediátrica no han sido bien definidos. Se reporta más frecuentemente en mujeres adolescentes. Otros posibles factores de riesgo son tener historia de alergia, obesidad u otras comorbilidades, haber precisado hospitalización o haber tenido 4 o más síntomas en la fase aguda de la infección(22). Se han observado clústeres familiares y existe debate sobre si algunos de los síntomas reportados pueden tener no sólo un origen físico sino también psicosocial, relacionado con los efectos negativos del confinamiento(23).

Se desconoce la fisiopatología y no existe un tratamiento específico, se basa en el tratamiento de síntomas tras excluir otras enfermedades y la rehabilitación. La mayoría de síntomas mejoran o se resuelven con el tiempo, en algunos casos pueden persistir más de un año(20).

Es necesario la realización de más estudios diseñados con las mínimas limitaciones posibles para poder obtener algún dato que facilite o ayude en el diagnóstico de Long Covid para así poder ser más efectivos en el diagnóstico y en el tratamiento de este síndrome.

Salud mental en un entorno de pandemia

En España a lo largo de los últimos años y más aún desde el inicio de la pandemia de la COVID-19 en el año 2020, hemos asistido a un empeoramiento de la salud mental de los niños y adolescentes con un sistema sanitario muy presionado y con recursos a menudo insuficientes(24).

Antes de la pandemia alrededor del 10% de los niños y del 20% de los adolescentes sufría trastornos mentales. En la actualidad, los adolescentes presentan más ansiedad, síntomas depresivos, autolesiones y conductas suicidas(25,26,27).

Unos pocos meses después del inicio de la pandemia hubo un incremento de hasta un 47% en los trastornos de salud mental de los niños, y hasta un 59% en los comportamientos suicidas, comparando con datos de 2019. Durante el año 2020, se suicidaron en España 14 menores de 15 años, el doble que el año anterior, y entre los jóvenes de 15 a 29 años el suicidio es ya la segunda causa de fallecimiento, solo superada por los tumores malignos(24).

Estudios realizados por UNICEF(26), Fundación ANAR o Save the Children(27) han alertado del impacto de la pandemia. Se describe que los trastornos de ansiedad o depresivos casi se han cuadruplicado (de 1,1% al 4%), así como el diagnóstico de trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y otros trastornos de conducta (de 2,5% a 7%). También, se ha observado un incremento de la sintomatología psicosomática en los pacientes pediátricos, muchos en relación con la preocupación acerca de la infección por el SARS-COV-2. Según el último informe de Save the Children, el porcentaje de niños y niñas entre 4 y 8 años con pensamientos suicidas es de un 2%, alcanzando un 6% en el grupo de entre 13 y 16 años.

La pandemia ha impactado de forma notable en la salud mental en los adolescentes con un aumento de trastornos de ansiedad, depresión, autolesiones, trastornos de conducta alimentaria y suicidios

También los trastornos de la conducta alimentaria son más frecuentes y graves que antes de la pandemia. La pérdida de peso en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria es, tras el inicio de la pandemia, hasta un 50% superior, en comparación con las cifras previas del 20% y se ha detectado un claro descenso en la media de edad de inicio de los síntomas, tanto en los trastornos de conducta alimentaria como en las conductas autolesivas(24). Así mismo los diagnósticos relacionados con trastornos mentales atendidos en las Urgencias Pediátricas aumentaron un 10%. Los diagnósticos que más se incrementaron fueron: “Intoxicación no accidental por fármacos” (122%), “suicidio/intento de suicidio/ideación autolítica” (56%), “trastorno de conducta alimentaria” (40%), “depresión” (19%) y “crisis de agresividad” (10%)(24).

Se señala como factores precipitantes el confinamiento domiciliario de hace dos años y las posteriores medidas de restricción, que han afectado especialmente a una población tan vulnerable como la infancia y la adolescencia. La interrupción de las rutinas, las restricciones sociales y del ocio se han asociado al uso excesivo de tecnologías y limitación de la actividad física. Además, algunos niños y adolescentes ya estaban expuestos a situaciones de pobreza, abuso o violencia que empeoraron con la pandemia.

Estos trastornos se han dado con más frecuencia en la etapa adolescente, en pacientes de sexo femenino y con trastornos previos del neurodesarrollo o necesidades especiales(24,25).

Vacunación de la COVID-19

La vacunación frente a la COVID-19 en adolescentes se inició siguiendo la estrategia iniciada el 27 de diciembre de 2020 por el Gobierno de España y con un orden de priorización atendiendo a los grupos de riesgo(28). Dando por completadas esas fases iniciales actualmente se está vacunando a todos aquellos que previamente no lo han hecho.

La primera vacuna en ser administrada en nuestro país fue la desarrollada porPfizer/BioNTech (Comirnaty). Después llegaron las elaboradas por Moderna (Spikevax), AstraZeneca (Vaxzevria) y Janssen. De todas ellas se han venido empleando mayoritariamente las dos primeras en el grupo de los adolescentes y especialmente el preparado de Pfizer/BioNTech, que lo ha sido en casi tres de cada cuatro casos. Las tres últimas únicamente están autorizadas para mayores de 18 años. El 20 de diciembre de 2021, la Comisión Europea autorizó una nueva vacuna, Nuvaxovid, del laboratorio Novavax, autorizada a partir de los 12 años.

Recientemente, se han autorizado en la Unión Europea tres vacunas adaptadas a las nuevas variantes de Ómicron circulantes. Estas vacunas adaptadas son vacunas de ARNm bivalentes frente a la cepa y la variante BA.1 y frente a la cepa original y la variante BA.4/BA.5. Estos tipos de vacuna ofrecen protección tanto frente a las variantes BA.1 y BA4/5 como frente a las variantes que circularon con anterioridad. Autorizadas como dosis de recuerdo para mayores de 12 años que lo requieran.

Todas las vacunas disponibles en España son eficaces y seguras, habiendo sido autorizadas por la Comisión Europea tras el dictamen favorable de la Agencia Europea de Medicamentos

Todas las vacunas disponibles en España son eficaces y seguras, habiendo sido autorizadas por la Comisión Europea tras el dictamen favorable de la Agencia Europea de Medicamentos.

A fecha de 31 de agosto de 2022 el 96,1% de la población de 12 a 19 años ha recibido la pauta completa con dos dosis, siendo uno de los grupos etarios en los que la inmunización ha conseguido una mayor aceptación, únicamente superado por los de edades superiores a los 60 años(29).

Las vacunas Comirnaty y Spikevax están contraindicadas en las personas con antecedentes de haber tenido reacciones alérgicas graves (anafilaxia) a una dosis previa de la propia vacuna o a algún componente de esta, siendo el polietilenglicol la sustancia más comúnmente implicada en la misma.

Una vez completada la fase inicial de dos dosis, caso de requerirse alguna más, debemos distinguir entre dos situaciones particulares:

  • Dosis de refuerzo: son aquellas destinadas a adolescentes inmunocompetentes cuando se estime que con el paso del tiempo pueda decaer la inmunidad y sea necesario administrar una dosis de recuerdo. En el momento actual esta situación está descartada.
  • Dosis adicional: es aquella que se administra con un mínimo de 28 días tras la pauta inicial de dos dosis en personas con inmunodeficiencias o que reciben tratamientos inmunosupresores, en los que se ha comprobado que pueden desarrollar una respuesta inmunológica insuficiente, tal como aparecen reflejados en el apartado 7 de la Guía del Ministerio de Sanidad de utilización de estas vacunas de fecha 9 de febrero de 2022(30) :
    • Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o CAR-T, vacunados en los dos años tras el trasplante/tratamiento, en tratamiento inmunosupresor o que tengan EICH independientemente del tiempo desde TPH.
    • Receptores de trasplante de órgano sólido.
    • Tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis y diálisis peritoneal).
    • Tratamiento quimio y radioterápico en los 6 meses previos por cualquier indicación.
    • Inmunodeficiencias primarias.
    • Infección por VIH con 200 cel/ml (analítica de los últimos 6 meses).
    • Fibrosis quística.
    • Síndrome de Down con 40 o más años de edad (nacidos en 1981 o antes).
    • Tratamiento inmunosupresor detallado en una tabla anexa de la propia guía.

Todos ellos deberán recibir una dosis de recuerdo tras 5 meses de la última dosis, habiéndose iniciado ya la vacunación con una segunda dosis de refuerzo en los grupos de riesgo.

Los efectos secundarios más comunes tras la inoculación suelen ser dolor y sensación de pesadez en el hombro y el brazo donde se ha inyectado la vacuna, sensación de cansancio, malestar general y escalofríos, dolor de cabeza y en menos casos, fiebre poco elevada.

El riesgo de contraer miocarditis/pericarditis es entre 6 y 34 veces superior debido a la infección natural que al secundario a la vacunación, suele ser clínicamente más leve y acotado en el tiempo, por lo que el beneficio/riesgo de la vacunación en cualquier caso sigue siendo favorable

Se han publicado escasos casos de miocarditis/pericarditis tras la vacunación, especialmente en varones después de la segunda dosis. De los diversos estudios aparecidos al respecto se estima que el riesgo de contraer cualquiera de esas patologías cardíacas es entre 6 y 34 veces superior debido a la infección natural que al secundario a la vacunación y que este suele ser clínicamente más leve y acotado en el tiempo, por lo que el beneficio/riesgo de la vacunación en cualquier caso sigue siendo favorable a esta(31).

Se han descrito también trastornos menstruales, como alteraciones que afectan a la cantidad de sangrado y la duración del ciclo, que fueron objeto de evaluación por parte de las agencias de medicamentos europeas a lo largo del segundo semestre de 2021 sin llegarse a ninguna conclusión. En el último de esos informes, el número 13, con la aparición de nuevos estudios se sugiere un aumento en la frecuencia de estos trastornos tras la vacunación con cambios leves y transitorios en los ciclos menstruales(32,33,34) aunque los propios autores sugieren una calidad limitada en la recogida de la información por lo que las autoridades sanitarias europeas mantienen los sistemas de farmacovigilancia en alerta sobre este acontecimiento.

El síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a la infección por COVID-19: los últimos estudios apuntan a que las vacunas ARNm son capaces de hacer disminuir su incidencia en los adolescen­tes vacunados

En relación con el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a la infección por SARS-Cov-2 (SIMS-Peds)(18) descrito en diversas áreas geográficas, los últimos estudios al respecto apuntan a que las vacunas ARNm son capaces de hacer disminuir su incidencia en los adolescentes vacunados. Tanto el estudio francés(35) como el más reciente realizado en Estados Unidos(36) confirman esa hipótesis, estableciendo este último una efectividad vacunal frente a padecer un SIMS-Peds de hasta el 91%. En los pocos casos de aparición de un SIMS-Peds en un adolescente vacunado la relación de causalidad entre la vacuna y el síndrome no ha sido establecida en ninguno de ellos(37).

Sobre la efectividad de estas vacunas (EV) en el colectivo de los adolescentes se tienen pocos datos de nuestro país. El último informe del correspondiente grupo de trabajo del Ministerio de Sanidad al respecto, de febrero del 2022(30) es el primero en contemplar un grupo de edad de entre 18 y 39 años. Los datos apuntan a que la EV frente a los ingresos decae desde más de un 95% los meses posteriores a la vacunación hasta alrededor del 60% transcurridos los primeros 7 u 8 meses posteriores. Habida cuenta de los escasos fallecimientos en esos grupos de edad no es posible establecer datos de EV con intervalos de confianza excesivamente amplios que permitan establecer conclusiones. Si que se disponen datos, prácticamente a tiempo real en la web de los CDC de Estados Unidos(3) donde se pueden ver esas EV en su entorno siendo superiores al 92% hasta los 10 meses posteriores a la vacunación para evitar ingresos con la variante Delta, datos que decaen hasta alrededor de un 40% para la variante Ómicron. Datos en consonancia con los publicados en este estudio(38) realizado con 21.261 universitarios en el que se concluye que la EV es potente en un principio, pero que decae en el transcurso de los meses.

Conclusiones

La vacunación contra la COVID-19 ha demostrado ser segura y parece haber tenido un papel relevante en la prevención de problemas relacionados con la infección por SARS-CoV-2

La pandemia de la COVID-19 ha supuesto para los adolescentes un reto para asimilar las medidas restrictivas que limitan la actividad social y escolar. Se ha detectado un aumento de los problemas de salud mental en este grupo de edad y en algunos casos la infección por SARS-CoV-2 ha tenido una repercusión clínica importante, con complicaciones como el SIMS-PedS o el Long COVID. La vacunación ha sido bien aceptada y segura, y parece haber tenido un papel relevante en la reducción de problemas relacionados con la infección por SARS-CoV-2.

 

Bibliografía

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Entrevista con el adolescente – Roll Playing

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Entrevista con el adolescente – Roll Playing

J.L. Iglesias Diz(*), F. Guerrero Alzola(**)
(*)Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Santiago de Compostela. (**)Pediatra especializado en Medicina de la Adolescencia. Hospital Ruber Internacional, Madrid.

 

Adolescere 2022; X (3): 135-138

 

Resumen

La atención del adolescente representa un reto para el médico. Todos los cambios que comienzan con la pubertad deben ser afrontados de una manera diferente, no basta conocer las características de su desarrollo, sus enfermedades o sus conductas, es necesario también tener la capacidad de sentirse a gusto con ellos y adquirir experiencia en el trato con la gente joven. Hoy más que nunca necesitamos estar al corriente de ese mundo propio en que ellos se mueven, internet, las redes sociales, los videojuegos, la forma de divertirse, sus gustos musicales u otros aspectos de su cultura. Cómo si no vamos a poder relacionarnos con ellos y ayudarles. Todo ese bagaje y un aprendizaje de la estrategia de la entrevista nos harán más eficaces para preservar una relación fluida con el adolescente mejorando su salud y ayudarles a resolver sus problemas..

Palabras clave: Entrevista; Adolescente.

Abstract

The care of the adolescent represents a challenge for the doctor. All the changes that begin with puberty must be faced in a different way, it is not enough to know the characteristics of their development, their illnesses or their behaviors, it is also necessary to have the ability to feel comfortable with them and gain experience in dealing with young people. Today more than ever, we need to be aware of the particular world in which they move, the internet, social networks, video games, the way they have fun, their musical tastes or other aspects of their culture. How else are we going to be able to relate to them and help them? All this background and learning the interview strategy will make us more effective in maintaining a fluid relationship with the adolescent, improving their health and helping them solve their problems.

Key words: Interview; Adolescent

La entrevista

La entrevista representa la única y última oportunidad que tiene el médico para informar, orientar, corregir, diagnosticar, asesorar, interpretar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes de que se estructure como ser adulto

La entrevista constituye la primera y más importante parte de todo acto médico que tenga como objetivo aproximarse a la salud integral del adolescente. Debido a las características evolutivas de este grupo de edad, muy a menudo la entrevista representa la única y última oportunidad que tiene el médico para informar, orientar, corregir, diagnosticar, asesorar, interpretar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes de que se estructure como ser adulto. De ahí la importancia de una entrevista bien planteada, que pueda ser satisfactoria tanto para el médico como para su paciente, para que el médico haya podido obtener la información clínica pertinente y para que el adolescente haya descubierto a un adulto que sabe escucharle y puede orientarle en lo que a su salud integral se refiere.

Ha sido tema de inacabables discusiones el debate sobre las características físicas que debe reunir una consulta específica para atender adolescentes. Y sabemos que no siempre es fácil conseguir un lugar idóneo. A menudo, estas discusiones esconden un temor, más o menos explícito, a enfrentarse con la realidad del adolescente, con lo que se retrasa el inicio de actividades.

Sin embargo, en acertada frase de J. Roswell Gallagher, considerado “padre de la medicina del adolescente”, el hecho de proporcionar al adolescente un lugar específico no es garantía de su cooperación: lo que realmente cuenta es la manera como el médico habla con él y lo trata. De aquí la importancia de adquirir una buena capacidad para la entrevista.

El entrevistador, el entrevistado y la comunicación entre ambos

Debemos tener claro cuáles son los objetivos de la entrevista médica:

  1. Determinar la naturaleza de los problemas de salud desde una perspectiva biopsicosocial, y tratarlos.
  2. Valorar el desarrollo evolutivo del adolescente.
  3. Crear y conservar la relación terapéutica.
  4. Educar para la salud y motivar al paciente para que lleve adelante los planes del tratamiento.

El pediatra que trata adolescentes debe de cultivar unas cualidades que incluyen: capacitación profesional, paciencia, respeto, saber escuchar, dar apoyo y afecto, equilibrio entre comprensión y el ejercicio de la autoridad, no juzgar, neutralidad moral y sentido del humor

Para conseguir estos objetivos, el pediatra que trata adolescentes debe de cultivar unas cualidades que incluyen: capacitación profesional, paciencia, respeto, saber escuchar, dar apoyo y afecto, equilibrio entre comprensión y el ejercicio de la autoridad, no juzgar, neutralidad moral y sentido del humor. El profesional debe conocer las peculiaridades de la Medicina de la Adolescencia y sentirse cómodo con sus pacientes y sus padres. Si no le gustan o se encuentra incómodo con ellos es mejor que los remita a otro profesional.

Hay algunos aspectos que conviene recordar para actuar positivamente en la entrevista:

  1. Actuar como abogado del adolescente destacando las cualidades positivas del paciente sin apoyar las conductas inadecuadas.
  2. Escuchar más que hablar, escribir poco y observar mucho.
  3. Inculcar responsabilidad, que los adolescentes se sientan responsables de su propio cuidado.
  4. Demostrar interés por lo que nos cuentan y no minimizar sus preocupaciones.
  5. Ser positivo, el humor puntual genera buen ambiente pero no necesitan un médico chistoso, sino alguien que les ayude.

Por otro lado, el entrevistador debe evitar algunos posicionamientos erróneos en su relación con el adolescente como son:

  1. Adquirir el papel de un adolescente. El adolescente busca un profesional que le resuelva sus problemas no un “colega”.
  2. Asumir el papel sustituto de los padres. El pediatra escuchará y evitará juicios como los que proceden de los padres del paciente.
  3. Entrar en rivalidad con el adolescente. Debemos recordar que no se puede forzar a la acción y que nadie hace de adolescente mejor que ellos, por lo que resultará muy difícil vencerlos en su propio juego.

La atención del adolescente requiere algo más de tiempo que en otras edades. Es imprescindible efectuar parte de esta entrevista a solas con el adolescente y volver a dar toda la información final tanto a los padres como al paciente, preservando siempre el secreto y la intimidad

La atención del adolescente requiere algo más de tiempo que en otras edades. Es también imprescindible efectuar parte de esta entrevista a solas con el adolescente y volver a dar toda la información final tanto a los padres como al paciente, preservando siempre el secreto y la intimidad.

El médico para el adolescente debe actuar como consejero y, sobre todo, como informador. Es conveniente que el pediatra intuya sus necesidades en materias de salud y le facilite información, útil y concreta, sobre los temas de su interés

El médico debe tener presente que, la mayoría de las veces, tiene ante sí una persona en desarrollo pero con un grado de madurez suficiente para decidir acertadamente sobre temas que le incumben a él. Se deben evitar las actitudes paternalistas; no dar sermones ni infundir miedos ante algunas actitudes que, subjetivamente, no nos parecen acertadas. El médico no debe imponer sus normas morales o de conducta. Ha de intentar entender la manera de ser del adolescente, con el que quizás habrá una gran brecha de edad. Esta diferencia de edad entre ambos puede influir en la relación médico paciente que se puede identificar más fácilmente con el paciente o con sus padres. La postura idónea es la neutral. No se ha de convertir en un padre salvador ni en un aliado de los padres. El entrevistador no debe citarse como ejemplo ni recordarle su adolescencia. Tampoco es una buena táctica querer ponerse a la altura del adolescente imitando sus ademanes, vocabulario o manera de vestir. No debe demostrar al adolescente que él es más amigo que los otros adultos y que con él se puede confabular. El médico, para el adolescente, ha de ser eso, el médico, no un amigo. Debe actuar como consejero y, sobre todo, como informador. Aunque el adolescente no solicite ninguna información concreta, es conveniente que el pediatra intuya sus necesidades en materias de salud y le facilite información, útil y concreta, sobre los temas de su interés.

Se debe abandonar la idea de que el adolescente es, por definición, un paciente difícil. Como en otras edades, habrá chicos y chicas de carácter poco comunicativo y otros más abiertos y colaboradores. Según el temperamento de la persona, el solo hecho de estar ante un médico y más aún si se está enfermo, cambia el carácter del sujeto. Reacciones de llanto, de no querer hablar o de mentir, pueden ser reacciones pasajeras que irán desapareciendo en posteriores entrevistas.

Algunas estrategias de la entrevista

La elección de la pregunta adecuada no es siempre fácil, pero debemos ser conscientes de la importancia de “saber preguntar” para realizar preguntas precisas con las que hacer pensar y obtener una buena información. Como regla general:

  1. Realizar preguntas indirectas y abiertas permiten una mayor libertad expresiva. Las preguntas abiertas suelen comenzar con las palabras cómo, por qué, dónde, quién, cuándo, qué, de qué manera… Ej.: Un paciente te comenta que consume cannabis. En lugar de preguntar, “¿te gusta consumir?” [respuesta: sí], se puede preguntar “¿qué cosas buenas y malas te trae el consumo?” [respuesta: bueno, estoy más relajado, bla, bla, bla…].
  2. También se pueden usar preguntas en espejo, animando al adolescente a que profundice o amplíe una cuestión. “¿Qué tal en casa?” “Mi madre me riñe siempre”. “¿Te riñe siempre?” “Bueno, en realidad lo que ocurre…”
  3. Clarificación. Abre el diálogo y se le da importancia a la forma expresiva del adolescente. “Ayer estuvimos de rollo por la tarde…” “Perdona, ¿qué quieres decir con eso de estar de rollo?”
  4. Preguntas que generen tranquilidad con afirmaciones que faciliten la discusión al abordar temas complicados: “Es frecuente que chicos de tu edad vean o les salga pornografía en Internet, ¿crees que es así?”
  5. Es de utilidad para animar a seguir hablando reconocer los sentimientos del paciente con palabras cortas o interjecciones (“oh”, “vaya”, “claro”, “umm”, “ya veo”…).
  6. Trasmitir apoyo y ánimo cuando el adolescente comparte una situación que es difícil o dolorosa para él. “Lo has pasado mal, pero pudiste pedir ayuda, que no es nada fácil en esa situación”.
  7. Preguntas generales de interiorización: nos informan sobre su modo de vida sus cualidades, gustos y aspiraciones. Ej.: ¿Qué cosas se te dan bien?, ¿qué deseo querrías ver cumplido?, ¿cuándo te sientes más feliz?, ¿qué haces cuando estás de mal humor?, ¿cómo te ves a los 25 años?, ¿qué haces cuando no tienes clase/trabajo?
  8. Problemas especiales en la entrevista:

    9. El adolescente hablador, que con su verborrea desvía la atención del entrevistador. En este caso la entrevista debería estar más estructurada y hay que marcar los límites de ésta. Se debe frenar su locuacidad amablemente con preguntas

    • El adolescente hablador, que con su verborrea desvía la atención del entrevistador. En este caso la entrevista debería estar más estructurada y hay que marcar los límites de ésta. Se debe frenar su locuacidad amablemente con preguntas como: “Hablas mucho sobre este tema, ¿por qué?”.
    • El adolescente callado. Hablar de temas generales y que puedan ser del agrado del paciente, fijarse en los detalles personales que nos pueden ayudar a iniciar la conversación, como un colgante, un tatuaje…
    • El adolescente nervioso o inquieto. Emplear frases que ayuden a tranquilizar: “sé que es difícil hablar de algunas cosas…”
    • El adolescente lloroso. Ser comprensivo, dejarlo que llore (disponer y ofrecerle pañuelos de papel, pensará así que no es el único que llora).
    • El adolescente desafiante o agresivo. Habitualmente esa rabia no va dirigida a nosotros como profesionales, y cuando se les reconoce esos sentimientos (“veo que estás muy enfadado”) y se descubre la causa, suelen bajar las barreras.

    La entrevista motivacional consiste en ofrecer al paciente una guía en forma de interrogantes que se refieran a sus propios problemas y con nuestra ayuda, provocar un deseo de cambiar los hábitos mediante el razonamiento, siempre respetando sus puntos de vista y su libertad para escoger

  9. Entrevista motivacional y escucha activa. Los pediatras debemos aprender a utilizar recursos que faciliten la comunicación con el adolescente y mejorar así las opciones terapéuticas de las que disponemos. La entrevista motivacional consiste en ofrecer al paciente una guía en forma de interrogantes que se refieran a sus propios problemas y con nuestra ayuda, provocar un deseo de cambiar los hábitos mediante el razonamiento, siempre respetando sus puntos de vista y su libertad para escoger. Facilitamos que ellos mismos sean los que van encontrando las respuestas. El adolescente muchas veces conoce o intuye las soluciones, pero necesita reafirmarse, adquirir seguridad y nosotros podemos ayudarle en este sentido. Por otro lado, la escucha activa es permitir que el paciente se exprese con libertad, con tiempo, hablando de lo que le interesa, quiere, aspira o teme, encontrando en nosotros la persona que recoge esos sentimientos sin juzgarlos. Esta forma de comunicación, es en sí misma terapéutica.
  10. Confidencialidad. Recordamos aquí la importancia de la confidencialidad, que se debe de explicar al paciente y a la familia antes de iniciar la entrevista a solas con el adolescente. De esta forma se sentirá más seguro y podrá contarnos aspectos importantes de su comportamiento que de otro modo podrían quedar ocultos. Solo existe una condición para romper esa confidencialidad: que exista riesgo grave para la salud del paciente o de terceros, y así se debe explicar al adolescente y a sus padres. “No hay medicina sin confidencia, no hay confidencia sin confianza y no hay confianza sin secreto”.

Además de disponer del tiempo necesario, se deben incluir en la entrevista preguntas no relacionadas directamente sobre temas médicos. Para ayudarnos a maximizar el tiempo y llevar cierto orden, hay varios acrónimos que nos ayudan en esta tarea:

La Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia propone F.A.V.O.R.E.C.E.R. la salud (Familia, Amigos, Vida sana, Objetivos, Religión, Estima, Colegio, Estado mental, Riesgos). Asimismo. se puede dar al paciente información sobre algunos temas relacionados

  • La Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia propone F.A.V.O.R.E.C.E.R. la salud (Familia, Amigos, Vida sana, Objetivos, Religión, Estima, Colegio, Estado mental, Riesgos), sustituyendo al antiguo F.A.C.T.O.R.E.S. (Familia, Amigos, Colegio, Tóxicos, Objetivos en la vida, Riesgos, Estima, Sexualidad). Son útiles como guión de la anamnesis y, a la vez que se realiza la entrevista, también se puede dar al paciente información sobre algunos temas relacionados.
  • De la misma forma que la Academia Americana de Pediatría propone H.E.A.D.S.S.S.S.S. (Hogar, Educación, Actividades, Drogas, Sexualidad, Sadness-depression-suicide, Safety, Spirituality, Strenghts).

Conocer otras áreas de la vida del paciente, es una manera legítima de conocer más íntimamente su vida, lograr entenderla y así poder ayudarle. La atención médica del adolescente obliga al profesional a conocer la patología habitual en estas edades y sospecharla tras una correcta entrevista y exploración clínica.

El objetivo de este taller es ofrecer una sistemática útil de actuación y aprender también como interrogar y obtener información en situaciones difíciles. La presentación de casos prácticos en la que los participantes son puestos a prueba entrevistando a hipotéticos pacientes completa el taller en el que se obtendrán suficientes conocimientos teóricos y prácticos para la práctica diaria.

 

Bibliografía

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Adicciones en la adolescencia. ¿Cómo abordarlas?

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Adicciones en la adolescencia. ¿Cómo abordarlas?

F. Caudevilla Gálligo.
Médico de familia. Grupo de intervención en drogas de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Centro privado Dr. Caudevilla. Madrid.

 

Adolescere 2022; X (3): 111-116

 

Resumen

El abordaje del consumo de drogas durante la edad adolescente es un tema en el que los profesionales, y sobre todo los médicos de familia y pediatras, han tenido una escasa formación hasta el momento. Sin embargo, existe una gran (quizá excesiva) preocupación social respecto al uso de sustancias en adolescentes y es importante que los profesionales cuenten con conocimientos y herramientas al respecto. Las drogas legales (alcohol y tabaco) y los fármacos de prescripción sin receta médica (fundamentalmente benzodiacepinas) son las sustancias más consumidas en el rango de edad de población entre 14 a 18 años. Con respecto a las drogas ilegales, el cannabis es la única sustancia con prevalencias de consumo significativas. Es importante que el médico aprenda cómo abordar las situaciones más frecuentes que pueden producirse en relación con estas sustancias. Constatado el fracaso de los métodos basados en el miedo y la coacción, herramientas como la Entrevista Motivacional o las estrategias basadas en reducción de riesgos suponen alternativas interesantes que el PAP debe conocer y aplicar de forma adaptada a la población que atiende.

Palabras clave: Drogas; Adolescente; Adicciones; Tratamiento.

Abstract

The approach to drug use during adolescence is a topic in which professionals, and especially family doctors and pediatricians, have had little training to date. However, there is a great (perhaps excessive) social concern regarding the use of substances in adolescents and it is important that professionals have knowledge and tools in this regard. Legal drugs (alcohol and tobacco) and prescription drugs without a prescription (mainly benzodiazepines) are the most consumed substances in the population age ranging between 14 and 18 years. Regarding illegal drugs, cannabis is the only substance with a significant prevalence of consumption. It is important for the doctor to learn how to deal with the most frequent situations that may occur in relation to these substances. Having verified the failure of methods based on fear and coercion, tools such as Motivational Interviewing or strategies based on risk reduction represent interesting alternatives that the primary care pediatrician must know and apply in a manner adapted to the population it serves.

Key words: Drugs; Adolescent; Addictions; Treatment.

 

Introducción

Los trastornos adictivos son cuadros patológicos graves, crónicos y con tendencia a la recidivancia

Desde el punto de vista clínico, los trastornos adictivos son cuadros patológicos graves, crónicos y con tendencia a la recidivancia. El usuario hace del consumo de la sustancia el centro de su vida, el uso de drogas pasa a ser un elemento nuclear que persiste en tiempo e intensidad a pesar de las consecuencias negativas que se deriven con un patrón de consumo desadaptativo.

Por este motivo suena un poco exagerado hablar de “Adicciones” en adolescentes, simplemente porque vitalmente no han tenido tiempo de desarrollar este trastorno. Quizá tenga que ver con que los adultos tendemos a identificar “las drogas” con “la heroína” (asociándola de forma directa con imágenes de degradación, enfermedad, miseria, delincuencia…) La “crisis de la heroína” vivida en España entre finales de los setenta y principios de los noventa ha dejado una huella sociológica importante para las personas que hemos crecido durante esos años.

Frente a esta imagen, durante los últimos quince años surgen nuevos patrones de consumo (como el uso de drogas con fines recreativos), nuevas sustancias (éxtasis, GHB, ketamina…) y nuevas representaciones sociales de las drogas. Es importante que sepamos detectar y abordar correctamente las situaciones más frecuentes en relación con el uso problemático de sustancias.

¿Cuáles son las drogas más utilizadas entre los adolescentes en edad pediátrica?

Antes de plantearnos cómo abordar el consumo de drogas es imprescindible conocer cuáles son las características epidemiológicas y sociológicas más destacables acerca del uso de drogas entre la población que atiende. En demasiadas ocasiones la fuente de información más habitual es aquella que se obtiene a través de los medios de comunicación de masas. Ésta, por lo habitual, se centra en los aspectos alarmistas o anecdóticos (narcotráfico en las escuelas, discotecas light en las que se consumen drogas ilegales, intoxicaciones y problemas asociados al consumo de drogas en edades muy tempranas…). Este hecho puede darnos una perspectiva sesgada y parcial sobre cuáles deben ser los objetivos y estrategias que debemos plantear).

El alcohol es la droga de abuso más prevalente, siendo la edad media de inicio al consumo por primera vez de 13,5 años y la edad media de inicio al consumo semanal de 14 años

Las encuestas a población escolar entre 14 y 18 años, elaboradas por el Plan Nacional sobre Drogas con periodicidad bianual(1) pueden aportarnos una buena perspectiva para conocer cuales son las drogas más consumidas en aquella población atendida por el PAP. En el año 2019, y centrándonos en el rango de edad de los 14 años los datos más destacables son los siguientes:

  • El alcohol es la droga de abuso más prevalente. El 62,56% de los estudiantes de 14 años han probado el alcohol y el 42,3% lo ha tomado alguna vez durante el último mes. En ese rango de edad, la edad media de inicio al consumo por primera vez es de 13,5 años y la edad media de inicio al consumo semanal es de 14 años.
  • El tabaco. La edad media de inicio al cannabis (14,1) es menor a la del tabaco (14,3 años). A los 14 años, el 23% ha probado el tabaco y un 8,1% había fumado tabaco a lo largo del último mes. Otro dato epidemiológico destacable con respecto al tabaco lo constituye el hecho de que su consumo habitual es más frecuente entre las chicas (32,4%) que entre los chicos (25,1%), al contrario de lo que sucede en la edad adulta.
  • El 20,3% de los adolescentes de 14 años ha fumado cannabis alguna vez en su vida. El 18% lo ha utilizado en el último año y el 10,3% ha fumado esta sustancia a lo largo del último mes. Este último indicador que se correlaciona con el uso habitual. A los 18 años, las cifras de consumo “alguna vez en la vida”, “alguna vez en los últimos 12 meses” y “alguna vez durante el último mes” son del 63,1%, 53,2% y 36,3% respectivamente. Todos los indicadores sobre el consumo de cannabis en población escolar muestran una tendencia creciente en las prevalencias de consumo desde 1994(2).
  • El consumo de fármacos tranquilizantes sin prescripción médica es otro hecho relativamente frecuente en el rango superior de la edad pediátrica: el 4% de los estudiantes de 14 años los han utilizado en alguna ocasión y un 1,6% refieren utilizarlos de forma habitual.
  • Con respecto al resto de las drogas ilegales, las prevalencias de consumo ocasional y habitual a los 14 años son muy poco importantes a nivel epidemiológico (Tabla I), con prevalencias que rara vez superan el 0,5-1%.

El análisis de los datos más relevantes sobre la Encuesta Escolar del 2021 (que recoge datos previos a la pandemia de COVID), nos lleva a una serie de conclusiones prácticas e interesantes. A pesar de la preocupación en los adultos acerca del consumo de drogas ilegales, éste es residual en población pediátrica con la notable excepción del uso de derivados del cannabis. Por el contrario, el uso y abuso de drogas legales constituye un fenómeno con prevalencia muy elevada. El tabaco es la única droga que presenta unas menores frecuencias de consumo de forma progresiva. Es probable la relación con el incremento de precios y del control sobre el tabaco. Si esta hipótesis es cierta convendrá aprender del ejemplo: las sustancias legales son susceptibles de control (vía precios, sanciones…): Las ilegales, por definición, no están sometidas a ningún control.

Repercusiones sanitarias del uso de drogas legales

Algunos datos para reflexionar acerca de la importancia de este problema: el tabaco y el alcohol son dos drogas con un elevado potencial de dependencia, que provocan la muerte de forma directa a 55.000 y 12.000 personas al año respectivamente en nuestro país(3). El tabaco produce en España el 4,5% de los ingresos hospitalarios, el 6,3% de las consultas extrahospitalarias, el 16% de la mortalidad y el 12% de los años potenciales de vida perdidos. Con respecto al alcohol, su consumo crónico se asocia a cirrosis hepática, pancreatitis aguda y crónica, miocardiopatía alcohólica, polineuropatía alcohólica, amnesia lacunar, celotipia… Se estima que el 30% de los diagnósticos de cirrosis hepática, cáncer de esófago y el 20% de los accidentes de tráfico y homicidios están directamente relacionados con el consumo de alcohol(4).

Las benzodiacepinas constituyen el tercer grupo farmacológico en número de envases recetados cada año en España aunque la prescripción de estos fármacos debería ajustarse a las indicaciones establecidas, en la dosis más baja para aliviar los síntomas y durante un tiempo siempre limitado

Otro dato interesante para la reflexión se encuentra en el uso de psicofármacos sin prescripción médica. Entre los adultos, el abuso de benzodiacepinas es un problema infravalorado, cuyo origen en muchas ocasiones se encuentra en los propios profesionales sanitarios. El hecho de que estas sustancias tengan menos efectos adversos, interacciones y sean más seguras ante sobredosis que otros psicofármacos como los barbitúricos, han dado lugar a un uso masivo. Las benzodiacepinas constituyen el tercer grupo farmacológico en número de envases recetados cada año en España(5) aunque la prescripción de estos fármacos debería ajustarse a las indicaciones establecidas, en la dosis más baja para aliviar los síntomas y durante un tiempo siempre limitado. El uso a largo plazo debe estar seguido de una supervisión estrecha por los efectos adversos (sedación, confusión, amnesia anterógrada…), riesgo de abuso, tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. La preocupación acerca del consumo de drogas ilegales (cocaína, éxtasis, anfetaminas, heroína…) entre adolescentes contrasta con el hecho de que, a los 14 años, las prevalencias de uso de tranquilizantes sin prescripción médica es considerablemente más elevada. Para utilizar estas sustancias ni siquiera es necesario que los adolescentes acudan al mercado negro, ya que pueden encontrarse con facilidad en el botiquín familiar.

El contacto muy precoz con drogas legales se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar problemas en la edad adulta con sustancias legales o ilegales. El inicio precoz en el consumo del tabaco se correlaciona con una mayor dificultad para abandonar el hábito una vez llegado a la edad adulta. Clásicamente se consideraba que el tabaco era la “puerta de entrada” al cannabis aunque los datos epidemiológicos recientes sugieren lo contrario. Así, es importante disponer de conocimientos acerca de la cocaína o las drogas de síntesis. Pero es mucho más importante ser capaces de detectar, valorar y aconsejar, tanto al adolescente como a sus padres, acerca del consumo de drogas legales y tranquilizantes de prescripción.

¿Mi hijo se droga?

Una situación frecuente es aquella en la que la familia tiene dudas o evidencias más o menos directas (signos de intoxicación, hallazgos sospechosos en los bolsillos…) acerca del consumo de una droga (generalmente ilegal) por parte de alguno de sus hijos. Muchos de los síntomas clásicamente asociados al consumo desadaptativo de sustancias en adolescentes (alteraciones en el estado de ánimo, cambio de amistades o en la forma de vestir, apatía, desinterés, rebeldía, problemas de sueño y alimentación…) son muy poco específicos para detectar el consumo de drogas. Estas alteraciones pueden encontrarse en otras muchas patologías de tipo psicológico o en circunstancias vitales no patológicas, como la propia adolescencia.

La sospecha de consumo suele pillar por sorpresa a los padres, quienes sufren ansiedad intensa al encontrarse ante una situación que no saben cómo manejar. En muchas ocasiones la demanda directa es la solicitud de pruebas de tóxicos en orina para conocer si su hijo se droga. Este tipo de tests (y otros más sofisticados como parches que detectan drogas en sudor) pueden obtenerse a través de Internet o en farmacias sin prescripción facultativa. Desde una perspectiva médica, es importante señalar que este tipo de intervenciones no está justificado en casi ninguna ocasión. El uso de una prueba analítica para desenmascarar el consumo de un paciente es inaceptable a nivel ético, ya que vulnera los principios bioéticos de autonomía y confidencialidad, además de quebrar la relación médico-paciente (o padre-hijo si la prueba no ha sido solicitada por nosotros) y dificulta de forma muy grave cualquier tipo de intervención o abordaje posterior. Pero además, un resultado cualitativo (positivo o negativo) no nos aporta ninguna información sobre la frecuencia, intensidad, circunstancias y consecuencias del consumo.

La entrevista clínica

La entrevista clínica es el instrumento más importante que el PAP tiene a su alcance para valorar el consumo de drogas de un adolescente. Una anamnesis correcta es la herramienta de trabajo más eficiente, ya que tiene un bajo coste y se encuentra además al alcance de todos los profesionales. En muchas ocasiones se señala que este tipo de trabajo es muy difícil de abordar con el adolescente, que suele cerrarse y negarse a cualquier tipo de intervención, pero se trata más de un problema de falta de costumbre y habilidades por parte del profesional. Antes de lanzarse a interrogar al paciente es importante reflexionar los objetivos de la intervención: ¿qué vamos a explorar?, ¿cómo vamos a hacerlo? y, sobre todo ¿para qué? (cuáles son los objetivos y qué plan de intervención posterior vamos a desarrollar).

La entrevista clínica es el instrumento más importante para valorar el consumo de drogas de un adolescente. Las preguntas deben ser abiertas y exploratorias, dando la oportunidad al paciente para explicarse de forma amplia. Es importante explorar los conocimientos, creencias y actitudes en torno a las drogas

A la hora de abordar un posible consumo de drogas en un adolescente existen elementos que deben ser tenidos en cuenta:

  • La confidencialidad es un elemento clave en la relación médico-paciente. En el entorno de PAP lo habitual es que el menor acuda acompañado de alguno de sus progenitores, en general, por su madre. Pero la entrevista sobre drogas (y en general, cualquier entrevista con un adolescente) debe llevarse a cabo sin la presencia de otras personas.
  • Para cualquier persona, y mucho más para el adolescente, el hecho de hablar sobre ciertos aspectos de su vida privada relativos a conductas íntimas puede resultar incómodo. Es importante cuidar aspectos formales de la entrevista clínica (espacio físico adecuado y sin interrupciones, empatía, escucha activa, lenguaje no verbal…) que faciliten el proceso de la comunicación.
  • El PAP debe abordar el consumo de drogas desde una perspectiva estrictamente sanitaria y no moral. Es fundamental evitar los juicios de valor y los estereotipos (todos los consumidores de drogas son unos drogadictos, las personas que usan drogas tienen un problema de valores…).
  • Muchos profesionales son además, padres de familia de hijos preadolescentes o adolescentes. Conviene tener claro la separación entre el papel personal y el profesional.
  • Las preguntas deben ser abiertas y exploratorias, dando la oportunidad al paciente para explicarse de forma amplia (¿Qué haces cuando sales de marcha?, ¿Te recoges pronto o eres de los que aguanta mucho?). Es importante explorar los conocimientos, creencias y actitudes en torno a las drogas (¿qué sabes del cannabis?).
  • Por el contrario, las preguntas cerradas (aquellas que pueden responderse con un “sí” o un “no”) son percibidas como un interrogatorio y dificultan obtener información.
  • El modelo de Atención Primaria permite un abordaje continuado en el tiempo. Conviene no obcecarse en obtener toda la información en una primera entrevista ya que será posible reinterrogar y reexplorar en sucesivas ocasiones.

Algunas reflexiones sobre el cannabis

El cannabis es la única droga ilegal cuyas prevalencias de consumo en adolescentes es muy elevada. Las causas de este fenómeno son complejas e incluyen factores de tipo económico, demográfico, social y político

El abordaje del consumo de cannabis en la población pediátrica merece una atención detallada. Se trata de la única droga ilegal cuyas prevalencias de consumo en adolescentes en edad pediátrica es muy elevada. Las causas de este fenómeno son complejas e incluyen factores de tipo económico, demográfico, social y político. No es este el espacio adecuado donde analizarlas, pero sí conviene centrar la atención en algunos aspectos importantes a la forma de abordar el fenómeno.

La disminución en la percepción del riesgo se ha interpretado como una de las causas principales del incremento de las prevalencias de consumo. Como consecuencia de este hecho, se impone el objetivo de elevar la percepción del riesgo como una de las líneas prioritarias a la hora de disminuir el consumo(2).

Esta idea constituye uno de los dogmas de la lucha antidroga en la actualidad. Sin embargo, deben hacerse algunas aclaraciones. En primer lugar, conviene clarificar que la expresión elevar la percepción del riesgo es un eufemismo para referirnos a la estrategia del miedo. Y el miedo es una herramienta preventiva poco adecuada e insuficiente, sobre todo cuando nos dirigimos a los más jóvenes, entre cuyas características grupales destaca la búsqueda de sensaciones nuevas, percepción de invulnerabilidad y atracción por el riesgo y lo prohibido. Así, a la hora de abordar los riesgos del cannabis conviene ajustar la percepción del riesgo a la realidad, considerando aquellas actitudes y riesgos muy elevados como tales, y diferenciándolas de otras menos peligrosas. Por ejemplo, los efectos del cannabis sobre la memoria en función del patrón de consumo, están suficientemente demostrados desde un punto de vista científico(6) y son un mensaje importante para los adolescentes que se encuentran en un periodo formativo y de alto rendimiento intelectual. Por el contrario, mensajes como que el uso de cannabis “sextuplica la incidencia de esquizofrenia”(7), “produce cáncer infantil”(7), “incrementa la susceptibilidad a padecer SIDA”(7) o “se asocia a una conducta menos religiosa y más tolerante hacia las conductas desviadas”(8) carecen de respaldo científico, no son congruentes con la experiencia de los consumidores e incluyen mensajes de tipo moral, cuando menos perturbadores.

Otros factores a tener en cuenta son la progresiva normalización social del cannabis (basta pensar en su presencia en películas, canciones de música rock o pop y otros elementos de las culturas juveniles), su imagen social asociada a la rebeldía y el debate acerca de sus usos terapéuticos. Con respecto a este último punto, señalar que este debate debe pertenecer al ámbito estrictamente científico y no ser mezclado con los usos de esta sustancia con fines lúdicos.

Todos estos elementos deben de ser valorados a la hora de una intervención basada en un modelo transversal, integral y biopsicosocial. La intervención sobre el adolescente consumidor de cannabis debe ser siempre personalizada. A la hora de valorar la necesidad y el tipo de intervención es importante considerar factores relacionados con la sustancia (uso de hachís o marihuana, vía y frecuencia de administración, uso simultáneo de otras sustancias…), el individuo (edad, madurez intelectual del menor, consecuencias sobre los ámbitos personal, familiar y escolar, coexistencia de patología orgánica o psiquiátrica…) y el contexto (relaciones familiares, grupo de iguales…). Es importante diferenciar los consumos esporádicos, experimentales u ocasionales de aquellos patrones de consumo desadaptativos con consecuencias objetivables. También conviene detectar y abordar aquellas situaciones en las que, detrás del consumo de drogas del menor, aparecen problemas de tipo familiar o social de importancia y en las que el uso de drogas puede ser un síntoma o un chivo expiatorio de otro tipo de situaciones.

La entrevista motivacional

El uso de elementos y estrategias tomados del modelo de la Entrevista Motivacional puede ser útil a la hora de abordar el consumo de drogas en adolescentes. Este modelo concibe la terapia como el resultado de una colaboración entre el paciente y el profesional. Parte de la idea de que la principal dificultad a la hora de abandonar conductas adictivas se encuentra en la ambivalencia: la presencia de emociones contrapuestas con respecto al hábito. En la medida en la que el paciente, con la ayuda del profesional, sea capaz de resolver la ambivalencia, el cambio será más sencillo. Este modelo de intervención no es impositivo: la motivación hacia el cambio debe partir del paciente y nunca puede ser impuesta: la persuasión no es un método efectivo para resolver la ambivalencia.

El modelo define una serie de estadios (precontemplativo, contemplativo, acción, mantenimiento y recaída). En cada uno de estos estadios el paciente presenta características y necesidades distintas; el papel básico del profesional consiste en reconocer en qué estadio se encuentra el paciente para poder aplicar las estrategias más adecuadas en cada momento (intervenciones hacia el aumento de conciencia del problema, control de estímulos, facilitación de relaciones de ayuda…), además de ayudar a pasar al estadio siguiente. En definitiva, el reconocimiento de la fase en la que se encuentra el paciente es imprescindible para elegir la intervención más adecuada a su estado. El estadio de recaída no se considera como fracaso, sino como parte del proceso natural.

La entrevista motivacional tiene su aplicación fundamental dentro del tratamiento integral de la patología adictiva, y su eficacia, eficiencia y efectividad se han comprobado en relación con el tabaco y el alcohol en población adulta. Muchos de sus elementos pueden ser adaptados y empleados en relación con el consumo de otras drogas en población adolescente

La entrevista motivacional tiene su aplicación fundamental dentro del tratamiento integral de la patología adictiva, y su eficacia, eficiencia y efectividad se han comprobado en relación con el tabaco y el alcohol en población adulta. Muchos de sus elementos pueden ser adaptados y empleados en relación con el consumo de otras drogas en población adolescente sin necesidad de que exista una patología adictiva establecida como tal y ya existen experiencias positivas al respecto(9,10). El PAP tiene mucho que hacer en relación con el abordaje del consumo de drogas. Pero antes de llevar a cabo cualquier intervención en drogas es imprescindible contar con una formación específica al respecto.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Prevalencias de consumo de drogas ilegales en población escolar (14 años)

Sustancia

Indicador “alguna vez en la vida”

Indicador “alguna vez en el último año”

Cannabis

20,3%

10,3%

Cocaína

1,3%

0,5%

Éxtasis

0,5%

0,2%

Speed/anfetaminas

0,6%

0,2%

Alucinógenos

0,9%

0,4%

 

Bibliografía

  1. Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias (ESTUDES) 2019. Dirección General del Plan Nacional Sobre Drogas. Observatorio Español sobre Drogas. Madrid 2021. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/informesEstadisticas/pdf/2022OEDA-INFORME.pdf (Acceso 20/10/07).
  2. Informe 2021. Dirección General del Plan Nacional Sobre Drogas. Observatorio Español sobre Drogas. Madrid 2021.
  3. Banegas Banegas JR, Díez Gañan L, Rodríguez-Artalejo F, González, Enríquez J, Graciani A et al. Mortalidad atribuible al tabaquismoen España en 1998. Med Clin (Barc) 2001;117:692-4.
  4. Room R, Babor T, Rehm J. Alcohol and public health. Lancet. 2005;365: 519-30.
  5. Indicadores de la prestación farmacéutica en el Instituto Nacional de la Salud. Volumen III nº 1 y 2. Anual 2001. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2002. Disponible en: http://www.ingesa.msc.es/docpub/internet/ultimos/indicadores_farma2001.pdf. (Acceso 20/10/07).
  6. Grant I, Gonzalez R, Carey CL Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: a meta-analytic study. J Int Neuropsychol Soc. 2003 ;5:679-89.
  7. Quiroga M Cannabis: efectos nocivos sobre la salud física. En: Bobes García J, Calafat Far A (Eds). Monografía Cannabis. Adicciones 2000; Supl 2 p.118.
  8. Del Río Muñoz P, Cabrera Bonet R, Torrecilla Jiménez JM. Cannabinoides. En Cabrera Bonet R, Torrecilla Jiménez JM (Eds). Manual de Drogodependencias. Agencia Antidroga, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid. Madrid, 2002. p.97.
  9. Project CHAT: a brief motivational substance abuse intervention for teens in primary care. J Subst Abuse Treat. 2007;32:153-65.
  10. Motivational interviewing with adolescents and young adults for drug-related problems. Int J Adolesc Med Health. 2006;18:53-67.

 

 
 


Abordaje integral del duelo en los adolescentes

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Abordaje integral del duelo en los adolescentes

M. Esquerda Aresté.
Institut Borja de Bioética-Universitat Ramon Llull. Barcelona. Hospital Sant Joan de Déu Terres. Lleida.

 

Fecha de recepción: 21-04-2022
Fecha de publicación: 30-06-2022

 

Adolescere 2022; X (2): 45-51

 

Resumen

El duelo en la adolescencia tiene un impacto directo en el ámbito de la salud mental y física, en el ámbito académico y social, en el momento en que se produce y a lo largo de la vida, con merma importante en la calidad de vida, pues, aunque no sea una enfermedad o trastorno, representa un importante factor de riesgo. El duelo en la adolescencia tiene pues características diferenciales, respecto al de los adultos, con lo que a menudo es incomprendido o minusvalorado. Es clave que los pediatras, médicos y otros profesionales sanitarios sepan reconocer el impacto del duelo en la adolescencia y sus características, para poder orientar a los jóvenes y sus familias, asesorar en las necesidades de elaboración de duelo y en los recursos comunitarios, y realizar una derivación precoz a los servicios salud mental si hay elevado riesgo o desarrollo de un trastorno mental..

Palabras clave: Duelo; Adolescencia; Estrés toxico; Salud mental.

Abstract

Grief in adolescence has a direct impact on mental and physical health, as well as in the academic and social field, the moment it occurs and throughout life, with a significant decrease in quality of life. Although grief is not a disease or disorder, it represents an important risk factor. Grief in adolescence therefore has different characteristics compared to that of adults, which is why it is often misunderstood or undervalued. It is key that pediatricians, doctors and health professionals know how to recognize the impact of grief in adolescence and its characteristics, in order to guide young people and their families, advise on the needs of mourning and community resources, and carry out an early referral to mental health services if there is a high risk or development of a mental disorder.

Key words: Grief; Adolescent; Toxic stress; Mental health.

 

El duelo

El duelo presenta un elevado factor de riesgo, tanto en salud mental como física, en los adolescentes, así como un elevado impacto en su calidad de vida, rendimiento académico y funcionamiento social

Se estima que más de 2,1 millones de niños entre 10 y 17 años en todo el mundo han quedado huérfanos por la pandemia COVID-19(1). Mientras que la mayor proporción de orfandad entre los niños de 0 a 9 años se encuentra en África, América y Sudeste Asiático, la mayor proporción entre los de 10 a 17 años se encuentra en Europa y el Mediterráneo Oriental. En Estados Unidos, se calcula que más de 140.000 niños han perdido uno de los padres o cuidador principal, de los cuales el 75 % de ellos son adolescentes(2). Antes de la pandemia COVID-19, se calculaba que, en Estados Unidos, el número global de niños y adolescentes que habían experimentado la muerte de uno de los padres era de 2 millones, que representaba un 3,4 % del total de adolescentes(3). No se han localizado cálculos similares en territorio español.

El duelo en la adolescencia tiene un impacto directo en el ámbito de la salud, tanto mental como física, en el momento en que se produce y a lo largo de la vida, con merma importante en la calidad de vida. Este impacto abarca también al ámbito académico, con riesgo de disminución del rendimiento académico y del abandono escolar, y en el ámbito social, con posibilidad de incremento de las conductas de riesgo, cuyas consecuencias pueden persistir hasta la edad adulta(4-8).

El impacto del duelo se produce no solo en el momento en que se produce, sino a lo largo de su vida

El duelo no es una enfermedad o un trastorno mental, sino que representa un factor de riesgo, muy sensible en el periodo de la adolescencia, que con adecuada detección, soporte y acompañamiento puede mitigarse su impacto. Tanto en los casos que se puede anticipar la muerte, como en el caso de enfermedades terminales o cuando la muerte es repentina, los pediatras, médicos y otros profesionales de la salud tienen la oportunidad de mitigar el impacto de la pérdida.

Sin embargo, a pesar de conocer el impacto del duelo en la biografía y la biología, hay una enorme brecha entre “aquello que conocemos y aquello que hacemos”(9). En cierta manera, el duelo sigue siendo el “gran desconocido” o el gran ignorado.

El duelo es la respuesta, normalmente natural y adaptativa, que se produce ante la muerte de una persona querida, para intentar asimilar la pérdida, aceptar la ausencia, manejar emociones y sentimientos contradictorios, diversos y todos ellos de elevada intensidad, y aprender a sobrevivir. El duelo activa un conjunto muy diverso de respuestas emocionales, cognitivas, funcionales y conductuales, que varían en intensidad, duración y formas de expresión(10). El psiquiatra George Engel(11) utilizó la imagen del duelo como una herida, comparando el proceso de pérdida de una persona querida al de una lesión, y la reparación después de recibir una herida, como un proceso de ajuste y reparación.

El duelo del adolescente presenta características diferenciales del adulto y puede resultar más difícil identificar. Las manifestaciones son más variadas e indirectas

En nuestra sociedad, a menudo el contacto del adolescente con la muerte de un progenitor supone el primer contacto con la muerte. La nuestra es una sociedad que esconde la muerte y el morir, que evita que los niños se acerquen a tanatorios, velatorios o funerales, en la que no se habla de la muerte a los jóvenes, en general, para “protegerlos”. Pero siempre que sobreprotegemos a un niño o adolescente, en realidad lo estamos desprotegiendo. Con lo cual, se suele vivir la situación de enfermedad grave, muerte y duelo con más desconocimiento, con más silencio, y ello supone caos, estrés y sufrimiento añadidos(12).

La experiencia de duelo es como un camaleón, que, aunque es universal, en cierta manera es única para cada persona, con sus diferentes expresiones, con tiempos muy diversos y con ritmos particulares. Cómo afrontar el duelo varía no solo entre personas, sino también entre culturas y según las etapas de desarrollo en que se produce la pérdida.

El adolescente está en una fase de diferenciación, por lo que la pérdida puede dificultar esta tarea del desarrollo. El adolescente tiene una doble tarea: lidiar con los desafíos de la adolescencia y lidiar con los desafíos del duelo

El duelo en la adolescencia tiene, por tanto, características diferenciales respecto al de los adultos, con lo que a menudo es incomprendido(10-13). El adolescente debe, en cierta manera, asumir una doble dosis de carga: lidiar con los desafíos de la adolescencia y lidiar con los desafíos del duelo(10).

El adolescente en duelo

La adolescencia es una etapa del desarrollo única en la que se suceden multiplicidad de cambios: cambios físicos y fisiológicos, cognitivos, identitarios y sociales. Dichos cambios se realizan en un entorno familiar determinado que debe acompañar y guiar ese cambio de rol y búsqueda de la identidad.

La propia adolescencia ha sido definida en sí misma como un proceso de duelo, a dos bandas: por una parte, el joven que experimenta la pérdida de la infancia, de un cuerpo determinado y de toda una forma de estar “protegido” en el mundo, y de otra parte, la familia que experimenta la pérdida del niño para dar paso a un proyecto de adulto.

El adolescente atraviesa un proceso de alejamiento de la familia, de diferenciación y de acercamiento a los iguales. Hay en esta etapa una búsqueda de sentido coherente, integrado y estable de sí mismo, diferenciado de la identidad familiar.

Si una pérdida significativa interrumpe estas tareas de desarrollo, la transición a la edad adulta se complica, pues esa pérdida de una persona de referencia puede dificultar este proceso de independencia del adolescente respecto a la familia, dado que le hace sentirse responsable de los hermanos más pequeños o de las tareas de la casa. O, al revés, en algunos casos puede acelerarlo, provocando la huida del «nido» y el desentendimiento de un entorno familiar que hace revivir el dolor(4).

Durante la adolescencia se producen significativos cambios en el desarrollo neurológico; y también, el duelo produce un impacto a nivel neurobiológico, afectando tanto a las vías relacionadas con el dolor como a las relacionadas con la recompensa, así como una activación de las vías del estrés, que afectan áreas del sistema límbico y de la corteza prefrontal. Todo ello influye en la regulación emocional, la memoria, la multitarea, la organización y el aprendizaje(4).

De hecho, el duelo forma parte de las llamadas Adverse Childhood Experiences (Experiencias Adversas Infantiles, ACEs). En 1998 se publicó el primer estudio sobre ACEs, liderado por los Centers for Disease Control and Prevention and Kaiser Permanente(14), que incluyó a 17.000 personas de edad adulta. El estudio concluyó que las personas que habían experimentado cuatro o más ACEs en edad infantil-juvenil, en comparación con las que no habían experimentado ninguna, tenían un riesgo de salud de 4 a 12 veces mayor de alcoholismo, abuso de drogas, depresión e intento de suicidio; un aumento de 2 a 4 veces en el tabaquismo, mala salud autopercibida y enfermedades de transmisión sexual, y un aumento de 1,4 a 1,6 veces en la inactividad física y la obesidad severa. Se halló una correlación entre enfermedades en edad adulta, incluidas la cardiopatía isquémica, el cáncer, la enfermedad pulmonar crónica, las fracturas esqueléticas y la enfermedad hepática, con el hecho de haber sufrido más de 4 ACEs en edad infantojuvenil.

El duelo es una de las categorías incluidas como ACE. Pero a diferencia de algunos de los otros ACEs (p. ej. abuso o maltrato infantil) la respuesta al duelo puede ser modulada según el afrontamiento y el entorno social.

Manifestaciones del duelo del adolescente

Una de las primeras dificultades en el duelo en edad infanto-juvenil es el saber reconocerlo, pues a menudo se tiende a infravalorarlo o a minimizarlo con sentencias como éstas: “la capacidad de adaptación de los adolescentes es mayor” o “los jóvenes viven menos el duelo”

Como ya se ha dicho, “la muerte de una persona significativa en la vida de un niño o adolescente es uno de los acontecimientos más estresantes que puede experimentar”(15). Así se inicia un artículo sobre duelo en la revista Pediatrics de la Asociación Americana de Pediatría, recalcando que la muerte de una persona importante en la vida de un joven es uno de los peores episodios que pueda experimentar en su vida, y tiene un impacto no solo en el momento que se produce sino de forma duradera en el tiempo.

Cuesta reconocer las manifestaciones en esta etapa pues acostumbran a ser más variadas, más indirectas y a menudo diferidas en el tiempo, y con frecuencia, no se reconocen como dificultades vinculadas al duelo. Los adolescentes experimentan reacciones emocionales de duelo en plazos cortos de tiempo, con periodos de retorno a la actividad normal.

Es frecuente que el adolescente no muestre en el ámbito familiar emociones del duelo y sí lo haga con los amigos. Algunas de sus reacciones pueden aparecer egocéntricas o egoístas

En esta edad, el duelo será más difícil o menos, según la evolución personal previa, la relación que el adolescente mantenga con la familia y los factores situacionales o contextuales añadidos. Durante la primera etapa de la adolescencia (12-14 años), a menudo el duelo produce una ambivalencia entre la tendencia natural a tomar distancia emocional de la familia y la necesidad de dar soporte y ayuda en el ámbito familiar. Esta dualidad dependencia-independencia puede mostrarse en forma de comportamiento inconsistente, miedo a mostrar reacciones emocionales en público, necesidad de contacto con los amigos, incluso en momentos muy íntimos como en el final de vida, o también con comportamientos que podrían interpretarse como egocéntricos o egoístas(3).

En la adolescencia más tardía (15-17 años, aproximadamente), aunque persiste la ambivalencia, generalmente, pueden ser capaces de balancear mejor las demandas propias y las familiares. El grupo de iguales acostumbra a ser el referente con relación al soporte emocional, aunque a menudo comentan la falta de comprensión por parte de los amigos de la situación vivida(3).

Al igual que en los adultos, la respuesta emocional se estructura alrededor de estos cuatro ejes: tristeza, ansiedad, rabia y culpa(3,16). La adolescencia propicia por sí misma emociones y sentimientos profundos, extremistas y a flor de piel, lo que hace que muchas situaciones sean vividas con elevada intensidad. Pero es también la etapa en que las emociones se presentan de forma fluctuante y muy variable, donde un estímulo mínimo produce una respuesta catastrófica y con elevada preocupación, mientras que situaciones graves como un duelo puede parecer que no les afectan. Por ello, a menudo, las manifestaciones del duelo se presentan como respuestas exageradas ante situaciones mínimas, pero no necesariamente vinculadas a la pérdida, tal como glosaba el poeta nicaragüense Rubén Darío: “Cuando quiero llorar, no lloro, y a veces lloro sin querer”.

El grupo de amigos será el “hábitat natural” en el que se pueda expresar, pero muchas veces y a lo largo del tiempo, con las dificultades asociadas a no querer ser diferente o “raro”. Es frecuente que, en el ámbito familiar el joven “se encierre” en sus aficiones (música, juegos de ordenador, series…) y le cueste compartir emocionalmente en casa.

La tristeza es el sentimiento más frecuente, pero de difícil expresión, y acostumbra a mostrarse en esta etapa, a menudo, en forma de irritabilidad. A veces, el adolescente teme romper a llorar, por si luego no puede controlarse o porque no quiere que los demás lo interpreten como un signo de debilidad. Persiste aún, de forma bastante arraigada en adolescentes chicos, la dificultad de manifestar las emociones en público, a veces propiciada por frases tan directas como “los hombres no lloran”, u otras en las que se añade una carga implícita como “ahora eres el hombre de la casa”.

La ansiedad puede aflorar en forma de inseguridad o de miedos, como ocurre con los niños más pequeños, pero más a menudo se presenta con síntomas como angustia, palpitaciones, ahogos o alteraciones del sueño, o como diferentes somatizaciones (dolor de barriga, cefaleas…). Otra forma de expresión ansiosa es la hiperresponsabilidad, donde el adolescente intenta asumir el papel de «adulto» y hacerse cargo de obligaciones que no corresponden a su edad.

La culpa es una de las emociones más perturbadoras en el duelo y más difíciles de manifestar. Aparece en adolescentes, pero a diferencia del niño más pequeño en que acostumbra a ser irreal o mágica, en esta etapa acostumbra a tener componente real (haber salido todas las noches con amigos mientras su padre fallecía, no ayudar mínimamente en casa…).

La rabia es costumbre que aparezca como un enfado, hacia alguien en concreto (“a los médicos que no curaron”, “al progenitor superviviente”,…) o en general hacia todo y todos. Puede expresarse con dificultades de comportamiento, absentismo escolar, conductas transgresoras, o incluso quebrantamiento de la ley. Muy ligadas a la rabia, pueden aparecer toda una serie de conductas encaminadas a la búsqueda de situaciones límite, ya sea a través del consumo de tóxicos, conducción temeraria o conductas sexuales desinhibidas.

Duelo normal, duelo complejo. Factores de protección y de riesgo

En la gran mayoría de casos el duelo es un proceso normal; sin embargo, en un pequeño porcentaje de adolescentes puede complicarse. Es importante entender que cuando comentamos que el duelo es un proceso natural, también implica que hay dolor, sufrimiento y se manejan emociones de elevada intensidad, pero todo ello es normal.

Como estresor vital, el duelo representa un factor de riesgo, ya sea por el estrés tóxico que significa o por las estrategias de afrontamiento del mismo. Hay una serie de factores que pueden proteger de este riesgo y hay otros que lo incrementan(2,3,16).

Cabe destacar entre los factores de riesgo:

  • Múltiples estresores vitales asociados al duelo y de forma simultánea. Hay que evitar muchos cambios sucesivos después de un duelo (de casa, de ciudad, de escuela,…) pues estos representan un estrés sobreañadido y se dificulta el duelo.
  • Mala relación o de falta de apoyo con el cuidador sobreviviente. En este caso, hay que tener en cuenta que normalmente el progenitor superviviente está también en duelo y, con ello, también su capacidad parental.
  • Una mala relación con el progenitor que murió, puede dar lugar a reacciones más ambivalentes y con mayor percepción de culpa.
  • Baja autoestima, locus de control externo o consumo de tóxicos.
  • Problemas de salud mental previos, ya sean del propio adolescente o del progenitor o cuidador sobreviviente. También, si están presentes actitudes muy pasivas o negativas a la hora de enfrentarse al duelo, con carencias afectivas y tendencia a rehuir los problemas, o porque haya consumo de alcohol o tóxicos.
  • Las circunstancias específicas de la muerte, si fue violenta o traumática. En general, el acrónimo NASH ayuda a recordar el impacto de la muerte, siendo de menor a mayor impacto: natural-accidente-suicidio-homicidio. Es decir, las muertes por enfermedad acostumbran a producir menor riesgo que las que ocurren por suicidio o homicidio.
  • Escaso soporte por parte de la familia extensa o de la comunidad.

Hay factores de protección, como una buena comunicación intrafamiliar, de grupo o de una comunidad de soporte, la ausencia de cambios sobreañadidos, y un entorno que facilite el buen duelo

Como factores protectores cabe destacar:

  • Tener una buena relación con el progenitor sobreviviente, que sea capaz de proporcionar calidez, cuidado, experiencias positivas, y esté marcada por una comunicación abierta. Implica que el progenitor superviviente, a pesar de estar así mismo en duelo, es capaz de mantener el cuidado de sus hijos.
  • Sentirse aceptado por sus compañeros y otros adultos del entorno, como la familia extensa o el ámbito escolar.
  • Buen nivel socioeconómico, lo que implica habitualmente ausencia de estresores económicos y mayor posibilidad de soporte.
  • Estilo de afrontamiento con locus de control interno, buena autoestima. Influye también en los adolescentes la religiosidad.
  • Disponer de una buena competencia intelectual y buenas habilidades sociales.
  • Tener la posibilidad de un entorno en el que expresar pensamientos y sentimientos acerca de la persona fallecida, y que éstos sean comprendidos, escuchados y validados.

Cuantos más factores de riesgo aparezcan y haya menos factores de protección, es más fácil que el duelo pueda tener impacto en la salud mental y física, se desarrolle un trastorno mental o un duelo complejo. En el DSM-5-TR, se define el Duelo Complejo como aquél en el que se presentan de forma consistente y prolongada, entre otros síntomas: una alteración de la identidad (p. ej. sentir que parte de uno mismo ha muerto), un marcado sentido de incredulidad acerca de la muerte, la evitación de los recuerdos de la persona fallecida, un dolor emocional intenso, la dificultad para seguir adelante con su vida (p. ej. problemas para relacionarse con amigos, perseguir ciertos intereses, planificar el futuro), un entumecimiento emocional, sentir que la vida no tiene sentido o una soledad intensa. Este nuevo trastorno ha sido ampliamente criticado desde su inclusión en DSM, por falta de validez científica que lo ampare y su temporalidad, haber pasado un año desde la muerte de la persona fallecida, en los adultos, y seis meses en los niños(17).

Abordaje del duelo adolescente

Las necesidades del adolescente en duelo son: estar informado, sentirse incluido e implicado, ser escuchado con atención, comprendido y acompañado, recibir ayuda para expresarse emocionalmente, continuar las rutinas y evitar cambios sobreañadidos, y poder cultivar el recuerdo de la persona fallecida

Un duelo va a requerir tiempo, rituales y procesos(3,16). Respecto al tiempo, no hay una definición clara de cuanto tiempo es ”normal” el malestar producido por el duelo, pues va a depender del tipo de pérdida, del vínculo, de los mecanismos de afrontamiento, de la respuesta del entorno o de la sociedad en que se viva. Aunque el DSM-5-TR defina la posibilidad de Duelo Complejo, no hay evidencia concluyente para poder concretar el periodo de tiempo.

Pero el tiempo por sí solo, no resuelve el proceso de duelo. Requiere rituales y activar procesos psicológicos de reconstrucción. En general, las necesidades de cualquier adolescente en duelo son(16):

  • Estar bien informado de todo aquello que sucede, y eso implica explicar, a un nivel que resulte comprensible, qué está pasando y qué va a suceder. Implica también informar del pronóstico de final de vida y sobre todo, no mentir. Parte del impacto del duelo está vinculado a estrés tóxico cerebral, y la información puede ayudar a mitigar, entender, ordenar o planificar, puede disminuir el estrés.
  • Sentirse incluido e implicado, ofreciendo, sin forzar, su presencia y participación en rituales de despedida (tanatorio, funeral…), y en otras decisiones que se vayan tomando en la familia. Se debe evitar tomar decisiones importantes sin consultárselo a los jóvenes (cambios de casa, de ciudad, pero también desprenderse de la ropa u objetos de la persona fallecida).
  • Ser escuchado con atención, comprendido y acompañado: Leader, comenta que “el duelo requiere de otras personas”(3), recalcando esa necesidad de ser atendido en esos momentos, principalmente por personas que sean capaces de escuchar, entender y validar.
  • Ayudar a expresarse emocionalmente, y ello implica ayudar a identificar qué está pasando, facilitar que lo exprese y ayudar a elaborar aquellas emociones que sobrepasan.
  • Continuar las rutinas y evitar cambios sobreañadidos: “un adolescente no pierde solo una persona querida, pierde un sistema familiar concreto”(16) que hay que reconstruir. En el caos de esta reconstrucción, mantener rutinas, pautas y hábitos en casa, es fundamental.
  • Y tener oportunidad de recordar, cultivar el recuerdo hasta llegar a poder recolocar emocionalmente a la persona fallecida. A menudo, el adolescente prefiere realizar esa memorización de forma íntima, a veces de forma colectiva, pero es importante reconocer esa necesidad y darle forma. El arte, en sus múltiples expresiones (escritura narrativa, música, collage, pintura…) ayuda muchas veces a dar forma al recuerdo.

Un modelo escalar de abordaje del duelo nos permite identificar el grado de atención necesario, según sean los factores de riesgo individuales o familiares

Estas serán necesidades generales, pero es importante poder definir modelos de atención al duelo adolescente. A partir de textos de Worden(16,18) podrían definirse tres niveles diferenciados de atención, de forma escalar:

  • Nivel mínimo: en adolescentes con manifestaciones proporcionadas y familias con una buena capacidad de comunicación, escucha y cuidado. En este caso, el pediatra o profesional sanitario lleva un asesoramiento o seguimiento en la distancia con pautas generales, estando atento a las necesidades del joven y la familia.
  • Nivel intermedio: en adolescentes que expresan ciertas dificultades, y/o en familias con mecanismos de contención escasos, o con muchos factores de riesgo. En estos duelos, los profesionales deberán estar más atentos al seguimiento y la evolución del niño. En esos casos es importante conocer los recursos comunitarios existentes, como los grupos de ayuda mutua para el duelo (o incluso, promoverlos) o las “comunidades compasivas”(19) que proporcionan soporte en el final de la vida y el duelo. La ayuda mutua es fundamental en el duelo, principalmente en adolescentes, por el encuentro con iguales que viven situaciones similares y el hecho de encontrar un grupo de soporte.
  • Nivel tercero: en adolescentes de riesgo elevado o alta vulnerabilidad, ya sea por el tipo de pérdida (suicidio, homicidio, accidente muy traumático), desestructuración familiar, o con antecedentes de trastornos mentales previos, ya afecten al adolescente o al progenitor superviviente. En estos casos, sí se recomienda la derivación de forma preventiva y precoz a los profesionales de salud mental.

La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry(20) ha descrito también algunos de los signos de alarma que pueden alertar, y en los que es necesaria la derivación a servicios especializados de salud mental infanto-juvenil: cuando exista un largo periodo de depresión y apatía por las actividades diarias, insomnio, falta de apetito o un persistente miedo a la soledad; una regresión prolongada a comportamientos de edades inferiores; la excesiva imitación de la persona fallecida; expresiones repetidas de querer unirse al difunto y morirse; la pérdida de interés por los amigos y el juego; o el rechazo a ir a la escuela y una pertinaz disminución del rendimiento escolar.

Los profesionales sanitarios que atienden a los adolescentes en duelo juegan un papel primordial en el asesoramiento a las familias y a los propios adolescentes, sobre todo para explicarles qué es normal en el duelo, cómo atender sus necesidades y ofrecerles escucha. El duelo es una de las situaciones vitales “que no puede ser resuelta, pero sí puede ser acompañada”(16); con lo cual, para quienes están de duelo, lo mejor que los médicos, pediatras u otros profesionales sanitarios, pueden hacer, más que darles pastillas, es “ofrecer tiempo, compasión, recuerdo y empatía”(17).

 

Bibliografía

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Confidencialidad con el adolescente y derecho de los padres: un conflicto de intereses

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Confidencialidad con el adolescente y derecho de los padres: un conflicto de intereses

M. Sánchez Jacob.
Centro de Salud La Victoria. Valladolid

 

Fecha de recepción: 13-04-2022
Fecha de publicación: 30-06-2022

 

Adolescere 2022; X (2): 20-26

 

Resumen

Los menores de edad son, a la vez, personas objeto de protección y titulares de derechos a medida que van madurando. Este doble vínculo con los padres o representantes legales hace que, en ocasiones, entren en conflicto los intereses del menor que desea preservar su confidencialidad, y el de los padres, que tienen el deber de velar por la salud de su hijo hasta que cumpla la mayoría de edad. El pediatra es una figura clave para intentar preservar la confidencialidad manteniendo el mejor interés del menor. Nuestra obligación moral es promover la autonomía de nuestros adolescentes, haciéndoles partícipes de las decisiones y acompañándolos en el proceso de decisión..

Palabras clave: Confidencialidad; Menor; Adolescente; Madurez; Información.

Abstract

Minors are at the same time subjects entitled to protection and holders of rights as they become more mature. This double-edged bond with parents or legal guardians on occasions causes conflicts to arise between the interests of minors who wish to preserve their privacy, and those of parents, who have the duty to safeguard their children’s health until they reach adulthood. Paediatricians are key figures in attempting to maintain confidentiality while acting in the best interest of the minor. Our moral obligation is to promote our teenagers’ autonomy, involving them in decisions and providing them guidance during the decision-making process.

Key words: Confidentiality; Minor; Adolescent; Maturity; Information.

 

Introducción

Los menores de edad son a la vez personas-sujeto de protección y titulares de derechos a medida que van madurando. Este doble vínculo con los padres o representantes legales hace que en ocasiones entren en conflicto los intereses del menor que desea preservar su confidencialidad, y el de los padres que tienen el deber de velar por la salud de su hijo hasta que cumpla la mayoría de edad

La confidencialidad, siendo como es la base de la relación clínica, no siempre es respetada en la consulta diaria por diversos motivos, pero entre ellos, la falta de formación hace que no se haya introyectado en nuestro quehacer cotidiano y que a veces persistan costumbres propias de otras épocas, como el querer saber sobre la enfermedad de los demás(1). Esta cuestión necesita recordatorios permanentes, de la misma manera que se revisa de forma periódica el carro de paradas. Supone respetar en lo más profundo al niño como persona y tener en cuenta su sistema de valores y deseos. Porque es un tema que importa, y mucho, es frecuente observar en la consulta que las madres comienzan diciendo ante un problema que les preocupa, que el niño no quiere que lo cuente, incluso ante problemas que a los adultos nos parecen tan banales como una disminución del rendimiento escolar, un acné, un eccema en la areola de una niña o una disminución en la ingesta de alimento. Esto significa, ni más ni menos, que el niño considera que solo a él le compete la gestión de su cuerpo y de su vida. Y que si desea compartirlo, es con la premisa de que se mantenga la confidencialidad y el deber de secreto.

La confidencialidad supone respetar, en lo más profundo, al niño como persona y tener en cuenta su sistema de valores y deseos

Los padres, junto con el pediatra, son los responsables de velar por el bienestar y el mejor interés del niño, y por tanto mantener la confidencialidad por él deseada. Pero además, nuestra obligación moral es promover la autonomía de nuestros adolescentes, haciéndolos partícipes de las decisiones y acompañándolos en el proceso de decisión(2).

Nuestra obligación moral es promover la autonomía de nuestros adolescentes, haciéndolos partícipes de las decisiones y acompañándolos en el proceso de decisión

Nos centraremos en la adolescencia media, un periodo en que el niño toma conciencia de lo que solo a él le pertenece y quiere preservarlo de los demás. El término niño y adolescente se usarán indistintamente.

Contextualización

La antigua mayoría de edad sanitaria a los 16 años, actualmente tiene múltiples excepciones

El ordenamiento jurídico conjuga a la vez, la necesidad de protección del menor y el respeto a sus derechos. Es cierto que con el tiempo se ha ido delimitando lo que supone “el mejor interés del menor” y se le ha ido otorgando un mayor protagonismo superando el modelo paternalista ‘excesivo’. Sin embargo, a partir del 2015, a nivel legislativo se han perdido algunos de los derechos conseguidos, de tal forma que la antigua mayoría de edad sanitaria a los 16 años actualmente tiene múltiples excepciones.

En ocasiones se origina un conflicto de interés entre el menor que desea preservar su confidencialidad y los padres que tienen el deber de velar por la salud de su hijo hasta que cumpla la mayoría de edad.

El ideal sería argumentar con razones sólidas hacia ambas partes y no lesionar ninguno de los derechos, pero no siempre se puede conseguir a efectos prácticos. Por una parte, el menor de edad no tiene madurez suficiente y, por otra, existe una legislación muy garantista para el menor, a pesar de que la Ley de Protección del menor afirma que “la mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección de la infancia es promover su autonomía como sujetos”.

Las situaciones conflictivas son las ligadas a la esfera más íntima de la personalidad, como la salud sexual y reproductiva, y el consumo de tóxicos. La situación se complica cuando los padres están separados, ambos tienen la patria potestad y solo uno de ellos la custodia(3).

Por ello, se abordará de forma sucesiva cuál es el objetivo de la confidencialidad, quién es el menor que está sujeto a la misma, los deberes de los padres en el cuidado de los hijos y, finalmente, el derecho a la protección de datos de carácter personal relacionados con la salud.

Confidencialidad e información sensible

Información sensible es toda información relacionada con la salud y el cuerpo, incluida la información genética. Quien debe gestionar cómo quiere manejar dicha información es el paciente

Aunque se trata de la confidencialidad en el ámbito sanitario, conviene señalar que la confidencialidad con el niño se ha de mantener siempre en la vida familiar y escolar. Es una falta de respeto intolerable que los padres desvelen las confidencias que los hijos les hacen. Bien distinto es, la responsabilidad de los padres ante las nuevas tecnologías de la información y comunicación a fin de evitar ciertas patologías(4).

Para ello hay que precisar lo que es objeto de confidencialidad, lo que significa información sensible y los derechos de personalidad.

Información sensible

Es toda la relacionada con la salud y el cuerpo, incluidos los datos genéticos. Quien debe gestionar como quiere manejar dicha información es el paciente. Según esta definición puede ser cualquier tipo de dato que afecte a la salud, pero debido a su frecuencia, en la Tabla I se enumeran algunos ejemplos muy relevantes.

Los derechos de personalidad o “actos persona-lísimos”, son los que pertenecen a áreas íntimas de la personalidad y que el menor puede realizar sin la representación de los padres, de acuerdo con su madurez

Los derechos de personalidad o “actos personalísimos”

Son los que pertenecen a áreas íntimas de la personalidad que el menor puede realizar sin la representación de los padres, siempre de acuerdo con su madurez. Incluyen los derechos a la integridad física y a la salud, a la libertad personal y al libre desarrollo de la personalidad, siendo especialmente importante la sexualidad.

Muchos de los aspectos con fundamento bioético y que afectan a la confidencialidad y derechos del menor están presentes en nuestro Código Civil.

Datos de carácter personal relacionados con la salud

Son las informaciones relativas a la salud pasada, presente y futura, física o mental, de la persona. A destacar, los referidos al porcentaje de discapacidad e información genética (Real Decreto 1720/2007, Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999)(5).

Confidencialidad, es el derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, cumplan con el deber de secreto. Está en íntima relación con el derecho del paciente a la protección de datos, y para ello hay que proteger la información con medidas de seguridad, tanto técnicas como personales

Confidencialidad

Significa “lo que se hace o dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas”. Es el derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, cumplan con el deber de secreto. Está en íntima relación con el derecho del paciente a la protección de datos y para ello hay que proteger la información con medidas de seguridad, tanto técnicas como personales. Las dos medidas implican formación permanente, pero solo las segundas conllevan la obligación del secreto.

En general, las prisas del día a día hacen olvidar la necesidad de ser muy cuidadosos en la preservación de los datos(1) , por ello es muy importante recordar el decálogo para la protección de datos, expuesto en la Tabla II(6).

Desde el punto de vista bioético la confidencialidad pertenece ‘estructuralmente’ a la dignidad de la persona, independientemente de sus contenidos, y es la base de la relación clínica. De no existir el secreto médico, nuestra profesión desvirtuaría su verdadero sentido y podría llegar a desaparecer.

El menor, sujeto de confidencialidad

La Constitución Española establece la mayoría de edad a los 18 años, aunque el Código Civil reconoce ciertas situaciones en las que los menores pueden tomar decisiones en relación con los derechos de personalidad antes referidos.

Se denomina doctrina del menor maduro, el atribuir cierta capacidad de obrar a los menores de 18 años (mayoría de edad legal), según sea el grado de madurez alcanzado o por haber llegado a una determinada edad.

El menor de dieciséis o más años tiene capacidad de obrar en el ámbito sanitario, salvo que concurra alguna de las excepciones que establece la Ley, entre las que destaca la del grave riesgo para su vida o integridad

A efectos legales la mayoría de edad sanitaria, según la Ley básica de autonomía del paciente (41/2002), se alcanza a los 16 años, salvo en aquellas situaciones que supongan grave riesgo para su salud. Sin embargo, quedan excluidas de esta edad y se precisa tener 18 años para:

  • La donación de órganos entre vivos, la interrupción voluntaria del embarazo, la reproducción asistida y la participación en ensayos clínicos.
  • El rechazo a un tratamiento médico que suponga salvar la vida del paciente.
  • Las situaciones de grave riesgo para la vida o la salud del menor.

En nuestro ordenamiento jurídico la vida es un valor superior, que se protege positivamente. Por ello, el derecho a la vida y a la salud del menor, en caso de posible pérdida irreparable, no puede ceder ante el derecho a la libertad de conciencia del menor o de sus padres.

El derecho a la vida y a la salud del menor, en caso de posible pérdida irreparable, no puede ceder ante el derecho a la libertad de conciencia del menor o de sus padres

Es importante reseñar que la Ley de la Autonomía del Paciente se ha reformado en su disposición final segunda, incorporando los criterios recogidos en la Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado sobre el tratamiento sustantivo y procesal de los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave y vital. Esa Circular postula en sus conclusiones la necesaria introducción del criterio subjetivo (la madurez real del menor) junto al objetivo, basado en la edad. Así pues, se puede atender la decisión de menores de 16 años según su madurez, el contexto y los riesgos, pero siempre respetando las excepciones de la Ley.

Aunque la formulación teórica del concepto de ‘menor maduro’ es clara, la posibilidad de aplicarlo en la práctica clínica es muy compleja, y dar el paso de la dialéctica y la retórica a la práctica precisa más estudios por parte de la psicología. Pero además, existen profesionales y familias con cierta reticencia a aumentar la participación de los adolescentes y a dotarles de mayor autonomía en sus decisiones. En este sentido, parece existir un acuerdo implícito entre padres y profesionales en “controlar” excesivamente al adolescente, quizás porque perciben que nuestra sociedad actual supone un gran riesgo para el adolescente en muchos ámbitos.

Finalmente, para que un menor pueda decidir, debe ser competente para una situación y contexto determinado. La capacidad de obrar es sinónimo de competencia y ésta, precisamente, es necesario saber valorarla. Supone, la capacidad de una persona para comprender la situación y tomar decisiones personales. No se rige por la ley del todo o nada, sino por una capacidad “suficiente” en relación con una situación concreta(7), y ello implica:

  • Estar informado
  • Conocer las consecuencias, riesgos y alternativas planteadas, y de sus actos
  • Expresar su elección
  • Justificarla, si es razonable
  • Mantener la postura con razones
  • Tomar la decisión libremente

Por todo lo anterior, valorar la capacidad del menor en la consulta supone un “plus” de consideración hacia dicho menor, pero también de conocimientos, habilidades y experiencia del facultativo y de deseo sincero de arriesgar de forma responsable en favor del adolescente(8).

El menor, sujeto a la patria potestad

De no ser porque el menor de 18 años está sujeto a la patria potestad, no existirían problemas a la hora de conjugar los derechos de los hijos y de sus padres. Convendrá, pues, aclarar esos conceptos.

Patria potestad

Es el conjunto de facultades y deberes que corresponden a los padres para el cumplimiento de su función de asistencia, educación y cuidado de los hijos, hasta los 18 años. Supone la representación legal de los hijos, y para cumplir con las obligaciones derivadas de la patria potestad los padres tienen derecho a la información sanitaria.

Quedan excluidas de la patria potestad otras condiciones: los hijos emancipados a los 16 años y los derechos de personalidad.

Protección de datos

El derecho a la protección de datos es un derecho fundamental. Es el derecho de la persona a decidir sobre la posibilidad de que un tercero pueda conocer y tratar la información que le es propia; ello implica la prestación de su consentimiento al tratamiento, el deber de ser informado, y el ejercicio real de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición.

Las normas de las CC.AA. sobre historia clínica han fijado la edad para ejercer el derecho de acceso en los 16 años. Entre los 16 y 18 años, el acceso por parte de los padres a los datos de sus hijos requiere la autorización expresa del menor

Está regulado en el artículo 13 del citado Real Decreto 1720/2007, que permite a la persona con 14 años cumplidos consentir por sí misma el tratamiento de sus datos de carácter personal. Por debajo de esta edad, el precepto exige el consentimiento de sus padres o tutores. Ahora bien, las normas de las Comunidades Autónomas relativas a la historia clínica han fijado la edad para ejercer el derecho de acceso en los 16 años, y entre los 16 y 18 años el acceso de los padres a los datos de sus hijos requiere la autorización expresa del menor(9). Este consentimiento se refiere a la habilitación necesaria para el acceso, el tratamiento o la cesión de datos de salud del menor de edad.

El menor de padres separados

En la mayoría de casos, generalmente, ambos progenitores conservan la patria potestad y uno de ellos ejerce la guardia o custodia, o bien, ésta puede ser compartida.

Los dos progenitores tienen el mismo derecho a la información sobre los datos de salud del hijo o hija. Y si no se ponen de acuerdo sobre una determinada actuación se debe acudir al juez.

En general es suficiente con informar a uno de los progenitores, y éste tiene la obligación de hacérsela llegar al otro/a, de modo fehaciente. En este punto hay que diferenciar lo que son las “cuestiones médicas ordinarias y las extraordinarias”.

Las ordinarias son las revisiones de salud, los procesos banales y el calendario vacunal. Aquí es suficiente con que la información se dé al padre o madre custodio.

Las extraordinarias son tratamientos médicos importantes, quimioterapia, terapia hormonal u otras, intervenciones quirúrgicas, situaciones de urgencia, tratamientos psicológicos y psiquiátricos. En estas últimas cuestiones ambos progenitores deben estar de acuerdo, y la situación que se da más frecuentemente es la necesidad de derivación a centros o unidades de salud mental. En esos casos, y dependiendo de la organización de la asistencia, suelen ser los profesionales de salud mental los que se encargan de recabar el consentimiento de ambos progenitores.

Ciertamente, los progenitores pueden solicitar datos sanitarios del menor, en contra del deseo de éste que no quiere darlos para mantener su confidencialidad. Ellos pueden ampararse en los deberes que tienen para ejercitar la patria potestad, eso es cierto, pero en caso de duda, los profesionales intentarán actuar priorizando los intereses del menor.

Resolución de conflictos

Se entiende por grave riesgo las situaciones en que la relación riesgo/beneficio es desfavorable, se puede llegar a producir la muerte o consecuencias graves a medio/largo plazo

Llegados a este punto, se puede responder a varias cuestiones que se plantean con cierta frecuencia en relación con el tema que nos ocupa:

  • ¿Para acceder a los datos sanitarios de un menor hay que solicitar su consentimiento?

Sí, se precisa la autorización expresa del menor entre los 16 y 18 años.

  • ¿En caso de un ingreso urgente (por una intervención de riesgo, descompensación metabólica, sepsis, etc.) hay que pedir el consentimiento del menor y de ambos padres?

En actuaciones de grave riesgo no se admite el consentimiento del menor de 18 años. Son los padres los que tienen que consentir, y si están separados es suficiente con la decisión de uno de ellos. Se entiende por “grave riesgo” aquellas situaciones en las que la relación riesgo/beneficio es desfavorable, puede producirse la muerte o derivar en consecuencias graves a medio/largo plazo. Siempre hay que utilizar el ‘principio de proporcionalidad’ y tener en cuenta que la situación de grave riesgo la define el profesional.

  • ¿En el caso de tratamientos psicológicos o psiquiátricos, por vía ordinaria hay que pedir el consentimiento de ambos padres?

Se considerará una cuestión médica extraordinaria y se requiere el consentimiento de ambos, pero suelen ser los profesionales de salud mental los que se encargan de recabarlo.

  • En el caso de padres separados, ¿corresponde al pediatra transmitir la información a ambos progenitores?

Al pediatra le corresponde informar solo a uno de los progenitores, y éste/a tiene la obligación de hacérsela llegar al otro, de modo fidedigno.

  • ¿Qué hacer cuando existen discrepancias serias entre ambos progenitores?

En estos casos lo mejor es acudir al juez para que decida lo que proceda ‘en el mayor interés’ del menor.

  • ¿Se pueden ocultar cuestiones de salud al progenitor no custodio?

No, jamás se debe ocultar nada a cualquier progenitor, pues tiene todo el derecho a la información de salud de su hijo/a para cuidarlos apropiadamente.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Ejemplos de información sensible

  • Sobre el modo de concepción
  • Estado civil de los padres
  • Determinados antecedentes familiares
  • Patología psiquiátrica
  • Sospecha de malos tratos
  • Hábitos tóxicos
  • Enfermedades de transmisión sexual, salvo las de declaración obligatoria
  • Cuestiones relativas a la sexualidad
  • Interrupción voluntaria del embarazo
  • Violencia intrafamiliar

Tabla II. Decálogo para la protección de datos

  1. Trata los datos de los pacientes como querrías que tratasen los tuyos.
  2. ¿Estás seguro de que tienes que acceder a esa historia clínica? Piénsalo. Solo debes acceder si es necesario para los fines de tu trabajo.
  3. Recuerda: tus accesos a la documentación clínica quedan registrados en el sistema. Se sabe en qué momento y a qué información has accedido. Los accesos son auditados posteriormente.
  4. Evita informar a terceros sobre la salud de tus pacientes, salvo que éstos lo hayan consentido o tengas una justificación lícita.
  5. Cuando salgas del despacho, asegúrate de cerrar la sesión abierta en tu ordenador. No facilites a nadie tu clave y contraseña; si necesitas un acceso urgente, contacta con el departamento de informática.
  6. No envíes información con datos de salud por correo electrónico o por cualquier red pública o inalámbrica de comunicación electrónica; si fuera imprescindible, no olvides cifrar los datos.
  7. No tires documentos con datos personales a la papelera; destrúyelos tú mismo o sigue el procedimiento establecido en tu centro.
  8. Cuando termines de pasar consulta, cierra con llave los armarios o archivadores que contengan información clínica.
  9. No dejes las historias clínicas a la vista sin supervisión.
  10. No crees por tu propia cuenta ficheros con datos personales de pacientes; consulta siempre antes con el departamento de informática.

 

Bibliografía

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Descubriendo la hidradenitis supurativa en el paciente adolescente

/en , /por


 

Descubriendo la hidradenitis supurativa en el paciente adolescente

A. Martorell.
Servicio de Dermatología. Hospital de Manises, Valencia.

 

Fecha de recepción: 07-02-2022
Fecha de publicación: 28-02-2022

 

Adolescere 2022; X (1): 64-72

 

Resumen

En los últimos años la hidradenitis supurativa ha cobrado un especial interés entre la comunidad dermatológica. Los avances alcanzados tanto en su etiopatogenia como en el manejo de esta enfermedad han hecho que unidades específicas estén trabajando de forma multidisplinar para dar respuesta personalizada a este grupo de pacientes. Esta enfermedad, que muestra una especial predilección por mujeres adolescentes, es considerada como un proceso significativamente infradiagnosticado, generando el consecuente retraso y favoreciendo la progresión de la misma en un grupo significativo de casos, que en ocasiones requieren de cirugías mutilantes para alcanzar el control de síntomas. En el presente artículo analizaremos las claves clínico patológicas que permitirán al lector comprender mejor una patología que marcará el futuro de muchos de nuestros adolescentes..

Palabras clave: Adolescente; Hidradenitis; Acné inversa; Manejo; Retraso.

Abstract

In recent years hidradenitis suppurativa has gained special interest among the dermatological community. The advances achieved both in its etiopathogenesis and in the management of this disease have led to the creation of multidisciplinar care units with the aim of providing personalized response to these cases. This disease, which shows a special predilection for adolescent women, is considered a significantly underdiagnosed process, generating the consequent delay and favoring its progression in a significant group of cases, which sometimes require mutilating surgeries in order to achieve symptom control. In this article, we will analyze the clinical pathological keys that will allow the reader to better understand a pathology that will define the future of many of our adolescents.

Key words: Adolescent, Hidradenitis; Acne inversa; Management; Delay.

 

Definiendo la hidradenitis supurativa

La Hidradenitis Supurativa (HS), también conocida como hidrosadenitis supurativa, o acné inverso, se ha definido como una enfermedad cutánea inflamatoria crónica, recurrente y debilitante, que habitualmente se presenta tras la pubertad con lesiones profundas, inflamadas y dolorosas, afectando a las áreas corporales con presencia de glándulas apocrinas, siendo las regiones más frecuentemente afectadas la axilar, inguinal y anogenital (definición de Dessau, First International Conference on Hidradenitis Suppurativa, 30 marzo-1 abril, 2006, Dessau, Alemania)(1).

La Hidradenitis Supurativa es una enfermedad cutánea inflamatoria, crónica, recurrente y debilitante, que habitualmente se presenta tras la pubertad con lesiones profundas, inflamadas y dolorosas, afectando a las áreas corporales con presencia de glándulas apocrinas, siendo las regiones más afectadas la axilar, inguinal y anogenital

A esta entidad se la ha conocido históricamente en la literatura científica como enfermedad de Verneuil, dado que fue este cirujano francés quien a mediados del siglo XIX relacionó la enfermedad con las glándulas apocrinas y la denominó HS. En 1975 fue atribuida la patogenia a la oclusión del folículo pilosebáceo y se la relacionó, por tanto, con otras enfermedades como el acné conglobata, la celulitis disecante del cuero cabelludo o el sinus pilonidal, formando parte inicialmente de la tríada y posteriormente de la tétrada de oclusión folicular. En 1996 se introdujo el término acné invertido y hasta la actualidad, y de forma paralela al conocimiento de los mecanismos etiopatogénicos implicados, la denominación de la entidad ha sido motivo de controversia en la literatura. Algunos autores sostienen que con los conocimientos recientes en relación a la patogenia de la enfermedad probablemente ninguno de los términos mencionados sea el más adecuado para definirla(1).

Una enfermedad muy presente en edad pediátrica

Diversas publicaciones citan una proporción de entre el 1% y el 4% de personas afectadas por la HS, basándose en los datos obtenidos del estudio realizado por Jemec y colaboradores en la población danesa en la década de los 90(2). Recientemente, un estudio realizado en Alemania mostró una incidencia del 0,03%, con tasas de prevalencia superiores en el género femenino(2).

La HS muestra 3 picos fundamentales de inicio de enfermedad: el primer grupo incluiría a pacientes de edades comprendidas entre los 6 y 12 años (Grupo A, infantil). El segundo muestra su debut entre los 13 y los 18 años (Grupo B, adolescencia). Por último, un tercer grupo debutaría en edad adulta, a partir de los 20-25 años (Grupo C, forma adulta)(3,4).

Si bien es cierto que la mayoría de los pacientes son diagnosticados a partir de los 18 años, también lo es que existe un retraso evidente en el mismo, lo que provoca que aquellos casos con capacidad de progresión y de generación de lesiones irreversibles lleguen a las consultas en una situación compleja.

Se han realizado varios estudios en los que se ha intentado analizar la prevalencia de la HS en series infantiles. Datos recientes sugieren que hasta un 8% de los pacientes con hidradenitis debutan antes de la edad de los 13 años(1-4). En un reciente estudio realizado en USA las formas infantiles (grupos A y B) mostraron una incidencia de 2,7 por 100.000 personas-año(3). En la misma línea, Garg y colaboradores realizaron un análisis sobre una cohorte de pacientes en la que la población pediátrica (<18) solo representaba 1.020 de 47.620 casos documentados en USA con una prevalencia estandarizada de 0,02%, considerablemente baja en comparación con la variante adulta (grupo C). De forma significativa, el estudio mostró que en la raza africana americana estaban afectos con mayor frecuencia(5).

Desde el punto de vista de las variantes pediátricas (Grupos A y B), la mayoría de las pacientes son niñas (3,8:1 ratio chicas/chicos)(4), siendo más frecuente Grupo A en varones y Grupo B en niñas(6).

Descubriendo el origen de la hidradenitis supurativa

La Hidradenitis Supurativa es una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo en la que existe un desequilibrio del sistema inmunológico, en una persona predispuesta genéticamente(1).

La causa de la HS no está del todo clara, pero se sabe que es multifactorial. En la adolescencia se ha identificado una predisposición familiar, que ocurre hasta en el 21,2%, sin asociación con el inicio precoz de la enfermedad

La causa de la HS no está del todo clara, pero se sabe que es multifactorial. La genética juega un papel importante, ya que más de un 40% de los pacientes con HS tienen historia familiar de la enfermedad, pero no se ha encontrado concordancia en estudios con hermanos gemelos homocigóticos(2). En las formas infantiles y adolescentes se ha identificado una predisposición familiar, que ocurre hasta en el 21,2%, sin asociación con el inicio precoz de la enfermedad(6).

El principal efecto de la fisiopatología de la HS implica la oclusión y la consiguiente inflamación del folículo piloso. Estas condiciones, junto con la falta de regulación inmunológica innata y adaptativa, se convierten en elementos clave para el desarrollo de la enfermedad. La oclusión folicular conduce a la dilatación, seguida de la ruptura del folículo, lo que da lugar a que el contenido folicular, incluidas la queratina y las bacterias, se derrame en la dermis circundante e induzca una vigorosa respuesta quimiotáctica de los neutrófilos y los linfocitos. El infiltrado celular inflamatorio causa la formación de abscesos, lo que lleva a la destrucción de la unidad pilosebácea y, eventualmente de otras estructuras anexas adyacentes(7). Así, podría entenderse como una tríada de oclusión folicular, que se trata de una oclusión reincidente, y en lo que además se suma la infección bacteriana(7).

La comprensión de la inflamación en la hidradenitis supurativa la proporciona el inflamasoma, que está formado por un grupo de complejos proteicos que reconoce los estímulos que controlan la producción de citoquinas proinflamatorias que regulan aspectos importantes de la inflamación, la reparación de los tejidos y la muerte de estos. El ensamblaje del inflamasoma se induce por la desregulación de las señales endógenas y exógenas que dan lugar a la liberación de IL-1β

La comprensión de la inflamación en la hidradenitis supurativa la proporciona el inflamasoma. El inflamasoma está formado por un grupo de complejos proteicos que reconoce los estímulos que controlan la producción de citoquinas proinflamatorias que regulan aspectos importantes de la inflamación, la reparación de los tejidos y la muerte de estos. El ensamblaje del inflamasoma se induce por la desregulación de las señales endógenas y exógenas que dan lugar a la liberación de IL-1β. Entre las señales endógenas se encuentran el receptor Notch, la gamma secretasa y los polimorfismos del factor de necrosis tumoral α, las hormonas endógenas, la resistencia a la insulina y los signos de estrés metabólico, como la elevación de la glucosa extracelular(7).

Entre las señales exógenas se encuentran el tabaco, la adiposidad visceral y el microbioma. Los inflamasomas también son capaces de reconocer señales de peligro, como los patrones moleculares asociados a los patógenos, lo que demuestra el importante papel que desempeñan los mecanismos inmunológicos innatos(7).

Las vías moleculares que siguen al ensamblaje del inflamasoma incluyen la producción de caspasa-1, que descompone la pro-IL-1β inactiva en IL-1β activa y eleva otras contrapartes de las citoquinas, como el Factor de necrosis tumoral (TNFα)(7).

La IL-1β juega un papel fundamental en la perpetuación de la inflamación. El perfil de las citoquinas en la hidradenitis supurativa ha propuesto la participación de numerosos mediadores. El análisis tisular ha demostrado una elevación de los niveles de IL-1β, 12, 17, 23 y del TNFα; mientras que el análisis sérico ha demostrado una elevación de los niveles de interleucina-1b, 6 y 17 y del TNFα(8).

Estudios recientes han demostrado que las vías de la IL-12/Th-1, y la IL-23/Th-17 se expresan en la piel en la hidradenitis supurativa, en la mucosa del colon en la enfermedad de Crohn y la piel que tiene presencia de psoriasis, lo que indica un punto en común en la patogénesis de estas condiciones autoinflamatorias(6).

También se ha estudiado la posible asociación con una función defectuosa de los queratinocitos(9), como la influencia del ambiente microbiótico del folículo piloso y de la glándula apocrina(12).

¿Qué factores predisponen a la HS?

Aspectos genéticos

Si bien se ha estimado que, aproximadamente el 40% de los pacientes tiene familiares afectos, no se ha encontrado concordancia en estudios con hermanos gemelos homocigóticos(2), aunque el patrón de herencia más frecuentemente observado es autosómico dominante.

Se han identificado algunos genes implicados en el desarrollo de la enfermedad, que se encuentran situados en los locus 1p21.1-1q25.3(10).

Distintas mutaciones inactivantes han sido identificadas en los genes presenilina I (PSENI), potenciador de presenilina II (PSENEN) y nicastina NCSTN, en grupos de pacientes que presentaban formas clínicas graves y atípicas(10).

Interleuquina 1β

En estudios sobre muestras de tejido de piel con lesiones, y con muestras de tejido sano perilesional, se ha observado una elevación significativamente mayor de IL-1β en la piel lesional que en la sana (31 veces superior) y, también, concentraciones más elevadas en piel con HS que con psoriasis.

Además, existe una correlación entre los niveles de interleuquina 1β (IL-1β) y la severidad de los síntomas(1-3).

Factor de necrosis tumoral α

Aunque la disparidad entre los distintos estudios publicados en cuanto al papel del FNT-α es alta, sí se ha demostrado la elevación de esta molécula y de su m-ARN en biopsias de piel con lesión y sin lesión, siendo los valores cuantificados hasta 5 superiores en la hidradenitis supurativa en comparación con la psoriasis(1).

Microbioma

El microbioma humano, o flora microbiana, está compuesto por el conjunto de microorganismos que viven en el ser humano de forma simbiótica. Las alteraciones en el microbioma se han relacionado con el desarrollo de enfermedades autoinmunes como la enfermedad inflamatoria intestinal(1).

Algunos estudios han demostrado la presencia del biofilm (comunidades complejas de microorganismos recubiertas de un polímero extracelular que les ayuda a retener el alimento y a protegerse de agentes tóxicos(22)) en los folículos pilosos y en los sinus de los trayectos fistulosos de la hidradenitis supurativa(23).

Aunque no se ha terminado de dilucidar qué papel desempeña el biofilm en el desarrollo de la enfermedad, parece lógico pensar que ante una colonización bacteriana, facilitada por el desequilibrio en los péptidos antimicrobianos, encontremos un estímulo para la cascada inflamatoria y la producción de citoquinas a partir del reconocimiento de patógenos por los receptores Toll-like (TLR) de los macrófagos(23).

¿Qué factores actúan como desencadenantes en la edad infantil?

Tabaco

Se estima que, entre un 70% y un 89% de pacientes que sufren la hidradenitis supurativa, son fumadores(11).

Diferentes estudios observan que la nicotina secretada en el sudor induce la hiperplasia epitelial infundibular a través de la señalización autocrina y paracrina de la acetilcolina, y sus receptores en las células circundantes, al tiempo que también se regulan los propios receptores de la acetilcolina dentro del infundíbulo folicular.

El papel de la nicotina en el desencadenamiento del síndrome de hipersensibilidad sigue siendo especulativo. Los receptores nicotínicos de acetilcolina, los ligandos naturales de la nicotina, pueden encontrarse en todas las células supuestamente implicadas en la patogénesis de la HS, incluidos los queratinocitos, granulocitos neutrófilos, linfocitos y macrófagos(11).

Se ha demostrado que la nicotina secretada en el sudor induce la hiperplasia epitelial infundibular a través de la señalización autocrina y paracrina de la acetilcolina y sus receptores en las células circundantes, al tiempo que también se regulan los propios receptores de la acetilcolina dentro del infundíbulo folicular. Se cree que el efecto combinado da lugar a una hiperqueratosis infundibular con una eventual oclusión y ruptura del folículo piloso(11).

La nicotina del tabaco estimula la sobreproducción de IL-10(7), y se relaciona con la disfunción de la vía de señalización de la γ-secretasa y Notch(11).

En el caso de las formas infantiles, este factor desencadenante es infrecuente dada la baja tasa de fumadores activos. Sin embargo, comienza a existir evidencia de que el tabaquismo pasivo puede ser de crucial importancia en estas edades, por lo que esta debe de ser igualmente combatida(12).

Obesidad

En formas infantiles la obesidad es una comorbilidad que se asocia con mayor progresión de la enfermedad así como la pubertad precoz(1,3). Esta comorbilidad aparece con frecuencia en diferentes series, como la holandesa (59%)(12-13)..

Se considera más un factor exacerbante que desencadenante. El síndrome metabólico, al igual que en otros trastornos autoinmunes, parece estar relacionado de forma estadísticamente significativa con la HS. Los estudios que tratan de demostrar el hiperandrogenismo primario como causa de la enfermedad son confusos por el hecho de que la mayoría de esos pacientes son obesos, lo que refuerza aún más el papel de la obesidad como factor de exacerbación(12). Además, se debe de tener en cuenta que la obesidad influye en la irritación mecánica de los pliegues de la piel, la oclusión y la maceración.

Factores endocrinológicos

En edades infantiles, la pubertad precoz o adrenarquia prematura son dos alteraciones bien descritas en diferentes series de casos(13-14) y a las que debe de prestarse atención a fin de realizar una derivación a endocrinología si fuera necesario.

¿Qué síntomas caracterizan a esta enfermedad?

Los síntomas de la HS incluyen nódulos subcutáneos dolorosos que pueden producir abscesos dérmicos profundos después de su ruptura, evolucionando a fístulas (actualmente llamados túneles) y, eventualmente, a cicatrices remanentes(3). Las lesiones de HS aparecen principalmente en la región axilar e inguinal, pero también en las regiones perianal, perineal e (infra) mamaria(1,2).

Los síntomas de la HS incluyen nódulos subcutáneos dolorosos que pueden producir abscesos dérmicos profundos después de su ruptura, evolucionando a fístulas y, eventualmente, a cicatrices remanentes. Las lesiones de HS aparecen principalmente en la región axilar e inguinal, pero también en las regiones perianal, perineal e (infra) mamaria

Esta enfermedad perjudica de forma severa la calidad de vida del paciente, ya que además de ser un proceso patológico de elevada importancia, su repercusión no es únicamente psicológica, sino que también lleva asociada una limitación física, de las relaciones interpersonales, de autoestima y de la percepción de la imagen personal y pública. A la afectación física y emocional, hay que sumar el estigma y aislamiento provocado, no solo por la supuración y el olor que generan las lesiones, sino también por el hecho de tratarse de una enfermedad desconocida, y por lo tanto invisible para la sociedad(2).

El 87,4% de los pacientes que sufren esta enfermedad, afirman que la HS afecta a su vida diaria y más de un 31% que le afecta gravemente. Los principales síntomas que sufren son: dolor, supuración, afectación de la movilidad y mal olor(2).

Martorell y cols definen 3 fenotipos clínicos de HS con implica­ción pronóstica. De ellos, la forma más prevalente en la población adolescente (grupo B) es la variante folicular

En comparación con la forma adulta, la forma infantil muestra mismo tipo y distribución de las lesiones elementales. Recientemente Martorell y colaboradores definen 3 fenotipos clínicos de HS con implicación pronóstica. De ellos, la forma más prevalente en la población adolescente (grupo B) es la variante folicular (Figura 1), mientras que la variante inflamatoria aparece con mayor tendencia en edades infantiles (grupo A) (Figura 2). La correcta definición del fenotipo resulta clave para establecer un diagnóstico y tratamiento precoz que permita frenar la evolución y la carga de enfermedad en edad adulta.

¿Qué comorbilidades asocian los pacientes con HS en edad infantil?

Las comorbilidades psiquiátricas representan un importante impacto en la calidad de vida de los niños(2-3,15), incluyendo depresión, trastorno de déficit de atención e hiperactividad, ansiedad y autismo(15).

Otras comorbilidades de la HS incluyen la psoriasis y el acné vulgar, así como la presencia de sinus pilonidal, acantosis nigricans y dermatitis atópica(2,15).

Situaciones como desórdenes hormonales, como la adrenarquia prematura, la pubertad precoz, la hiperplasia adrenal congénita o el ovario poliquístico pueden actuar de desencadenantes de la progresión(13-15). A su vez, Choi y colaboradores(13) añaden la asociación del grupo A de HS con desórdenes metabólicos como la diabetes mellitus, la hiperlipemia y la hipertensión.

En la misma linea, la HS infantil ha sido asociada a condiciones autoinflamatorias y autoinmunes como la artritis reumatoide, y otros desórdenes inflamatorios(13).

En la Tabla I se resumen aquellos puntos clave para la realización de la historia clínica de estos pacientes.

¿Qué complicaciones puede generar una HS no tratada en edad infantil?

La progresión de la enfermedad es una situación en la que las lesiones avanzan desde el estado de nódulo, pasando por la fase de absceso y finalizando en el estado de túnel y cicatriz en menos de 12 meses, con tendencia a la formación de tejido cicatricial sintomático que obliga en muchos casos a proceder a la realización de cirugías mutilantes (Figura 3).

Por lo tanto, la prevención de aquellos factores considerados de riesgo para la progresión de la enfermedad resultará clave para cambiar la historia de la enfermedad.

Las complicaciones de la HS incluyen anemia, linfedema y formación de tractos fibrosos que pueden comprometer la movilidad y determinados órganos como la vejiga o el recto

Al igual que los adultos, los niños con HS sufren las mismas complicaciones, incluyendo anemia, linfedema y formación de tractos fibrosos que pueden comprometer movilidad y determinados órganos como la vejiga o el recto(15).

¿Qué opciones terapéuticas existen para el manejo de la HS infantil?

El tratamiento de la HS infantil, al igual que la del adulto, se precisa de un tratamiento encaminado a controlar las lesiones dinámicas, estáticas y las comorbilidades asociadas.

Las lesiones dinámicas son aquellas lesiones inflamatorias capaces de responder al tratamiento médico, y que incluyen los nódulos, los abscesos y las fistulas/túneles en su fase más incipiente sin componente cicatricial.

Las lesiones estáticas son aquellas estructuras tunelizadas cicatriciales que producen síntomas en los pacientes, en los que la cirugía es la opción eficaz.

El manejo de las comorbilidades juega un papel fundamental en alcanzar un adecuado control en la frecuencia de brotes de la enfermedad.

De forma simplicada se resume el manejo en la Figura 4.

Dentro de las terapias biológicas, Adalimumab es un fármaco anti TNF alfa que ha mostrado recientemente su capacidad para reducir la progresión de las formas inflamatorias a fases cicatriciales(16).
Se presenta como la única opción aprobada para el manejo de la enfermedad a partir de los 12 años, con una posología de 80 mg semana 0, y 40 mg desde semana 1 cada 2 semanas. En caso necesario, la dosis puede aumentarse a una posología de mantenimiento de adulto, que es de 40 mg cada semana u 80 mg cada dos semanas.

Conclusiones

La HS infantil y del adolescente es una entidad infradiagnosticada en el campo de la dermatología pediátrica, que conlleva mayores tasas de comorbilidades asociadas, acné conglobata, obesidad, y trastornos de ansiedad en comparación a la HS adulta

La HS infantil y del adolescente es una entidad infradiagnosticada en el campo de la dermatología pediátrica, que conlleva mayores tasas de comorbilidades asociadas (acné vulgaris [510%]), acné conglobata (45,9%), obesidad (33,7%), y trastornos de ansiedad (33,6%) en comparación a la HS adulta. Estos pacientes, que requieren del recurso de uso de puertas de urgencias con una mayor frecuencia comparado con la demanda de la población adulta (35,6% vs 28,2%; P < .001; and 18,1% vs 13,4%; P < .001; respectivamente)(13), hace que como médicos tengamos que estar más atentos frente a una patología en la que una detección precoz y un manejo adecuado puede cambiar vidas.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Puntos clave en la historia clínica dermatológica del paciente con HS pediátrica(13)

HISTORIA CLÍNICA
  1. Edad de inicio y síntomas de pubertad: desarrollo de región mamaria e inicio menstruación en niñas, aumento de tamaño de testículos y pene, así como voz grave y cabello facial en niños.
  2. Síntomas de virilización o síndrome ovario poliquístico en niñas: incremento de vello facial o corporal, dismenorrea, acné y piel grasa, alopecia androgenética.
  3. Historia personal y familiar de comorbilidades metabólicas: diabetes, hipertensión, dislipemia, obesidad, hígado graso, tabaquismo activo y pasivo.
  4. Síntomas de trastorno tiroideo: intolerancia al calor o al frío, pérdida o ganancia brusca de peso.
  5. Síntomas de otras enfermedades autoinflamatorias (enfermedad inflamatoria intestinal, espondilitis anquilosante): diarrea crónica, heces con sangre, moco o pus, dolor articular e inflamación con dedos en salchicha, dolor de espalda de perfil inflamatorio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A LA HISTORIA CLÍNICA

Analítica con:

  1. Niveles de glucosa
  2. HbA1c
  3. Panel lípidos
  4. Panel hepático

Si síntomas de enfermedad
inflamatoria intestinal:

  1. Calprotectina fecal
  2. Remisión a gastroenterología

Si síntomas articulares sospechosos de proceso inflamatorio:

  1. Laboratorio: HLAB27, Factor reumatoide, VSG; PCR
  2. Pruebas de imagen: RMI pelvis menor, Rx manos y pies
  3. Remisión a Reumatología

Si signos de pubertad precoz
o SOP:

  1. Coeficiente FSH/LH
  2. Testosterona/DHEA/Prolactina
  3. 17 OH Progresterona
  4. Ecografía abdominal
  5. Remisión a Endocrinología/Ginecología

 

Figura 1. Fenotipo folicular

 

Figura 2. Fenotipo inflamatorio

 

 

Figura 3. Progresión de un fenotipo inflamatorio a un estadio Hurley III

Niña de 15 años con Hidradenitis Supurativa Severa (Hurley III).

 

Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la HS pediátrica


 

Bibliografía

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Dermatitis atópica y seborreica en el adolescente

/en , /por


 

Dermatitis atópica y seborreica en el adolescente

J. Lorca Spröhnle, A. Casanova Esquembre, C. Labrandero Hoyos, R. Peñuelas Leal, A. Esteve Martínez.
Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

 

Fecha de recepción: 13-02-2022
Fecha de publicación: 28-02-2022

 

Adolescere 2022; X (1): 15-27

 

Resumen

La dermatitis atópica es un trastorno inflamatorio cutáneo que se caracteriza por lesiones eczematosas recurrentes asociado a prurito intenso. Este trastorno que puede afectar a personas de todas las edades, tiene un impacto psicosocial importante en los pacientes y sus familias.
Se asocia a un mayor riesgo de comorbilidades atópicas y psiquiátricas. Su etiología es multifactorial e implica predisposición genética, disfunción epidérmica e inflamación crónica mediada por linfocitos T, entre otras. El tratamiento es multimodal, con terapias dirigidas a la piel y otras sistémicas, con objeto de lograr el control de la enfermedad. La dermatitis seborreica es una dermatosis eritematoescamosa frecuente en lactantes, adolescentes y adultos. El eritema, prurito y descamación se presentan con mayor frecuencia en el cuero cabelludo, la cara, el pecho, la espalda, axilas e ingles. El diagnóstico de la dermatitis seborreica es clínico, basado en la morfología y distribución de las lesiones. El tratamiento se dirige a disminuir la inflamación, la carga de Malassezia y al control sintomático de las lesiones. Debido a que el adolescente debe desarrollar su autonomía en cuanto a los cuidados de una enfermedad crónica, ambas patologías son un desafío constante, tanto para la familia como para el facultativo responsable..

Palabras clave: Dermatitis atópica; Dermatitis seborreica; Adolescente; Terapias dirigidas a la piel; Tratamiento sistémico

Abstract

Atopic dermatitis is an inflammatory skin disorder characterized by recurrent eczematous lesions associated with intense itching. This disorder, which can affect people of all ages, has a significant psychosocial impact on patients and their families. It is associated with an increased risk of atopic and psychiatric comorbidities. Its etiology is multifactorial and involves genetic predisposition, epidermal dysfunction and chronic inflammation mediated by T lymphocytes, among others. Treatment is multimodal, with therapies directed at the skin and other systemic ones, in order to achieve control of the disease. Seborrheic dermatitis is a common erythematosquamous dermatosis in infants, adolescents, and adults. Erythema, itching, and scaling occur most often on the scalp, face, chest, back, armpits, and groin. The diagnosis of seborrheic dermatitis is clinical, based on the morphology and distribution of the lesions. Treatment is directed at reducing inflammation, Malassezia burden, and symptomatic control of lesions. Due to the fact that the adolescent must develop her autonomy regarding the care of a chronic illness, both pathologies are a constant challenge, both for the family and for the responsible physician.

Key words: Atopic dermatitis; Seborrheic dermatitis; Adolescent; Skin-targeted therapies; Systemic treatment.

 

DERMATITIS ATÓPICA

Introducción y epidemiología

La dermatitis atópica es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes, sobre todo en la infancia

La dermatitis atópica (DA) o eccema atópico es una enfermedad inflamatoria cutánea crónica, recurrente, intensamente pruriginosa y de curso fluctuante, multifactorial y de predisposición genética, que se relaciona con un estado de hipersensibilidad frente a alérgenos de diversa índole, lo que es conocido como atopia.

La atopia puede definirse como una hipersensibilidad de la piel y mucosas a factores ambientales, asociado o no a una sobreproducción de inmunoglobulina E (IgE) frente a alérgenos y/o una reactividad anómala, y a desarrollar ciertas enfermedades como alergia alimentaria, asma bronquial, rinoconjuntivitis alérgica o eccema. Se distinguen así dermatitis atópica de tipo extrínseco, con aumento de IgE, y de tipo intrínseco, sin elevación sérica de IgE.

La dermatitis atópica es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes, sobre todo en la infancia. En adolescentes, las cifras son variables, y puede afectar a un 0,2% al 24% de la población comprendida entre 13 y 17 años(1).

Etiopatogenia

Existen múltiples factores impli­cados en la patogénesis de la DA, siendo la asociación más fuerte con mutaciones en el gen de la filagrina

En una piel con predisposición genética, seca e hipersensible, actúan factores inmunitarios y de otros tipos que determinan reacciones anómalas a múltiples estímulos endógenos y ambientales. Los datos actuales indican que la DA es una enfermedad mediada por T helper (TH)-2, donde la prevalencia de comorbilidades de atopia es alta, en particular en aquellos pacientes con formas moderadas a graves(2). Las enfermedades atópicas están genéticamente asociadas (existiendo un 80% de concordancia en gemelos monocigóticos y 30% de gemelos dicigóticos) y se cree que existen múltiples factores implicados en la patogénesis de la enfermedad (Tabla I), siendo la asociación más fuerte con mutaciones en el gen de la filagrina – también asociado con la ictiosis vulgar – que motiva una alteración de la función de barrera de la piel.

Debemos reconocer factores desencadenantes y agravantes de la dermatitis atópica, que se listan en la Tabla II.

Clínica

Hay tres formas clínicas cronológicas: del lactante, del escolar y del adulto

Hay tres fases cronológicas: del lactante, del escolar y del adulto.

  • La DA del lactante (2-6 meses a 2 años) tiene predilección por la cara (mejillas, frente, mentón, con respeto del triángulo central de la cara y zona periorbitaria), cuero cabelludo y superficies extensoras de las extremidades. Clínicamente predominan lesiones agudas o subagudas, con eritema, vesículas, exudación y costras hemáticas. Puede extenderse al cuero cabelludo (sobreposición con eczema seborreico), pliegues retroauriculares y de flexión, tronco y nalgas, o ser generalizada. Tienden a ser de curso fluctuante, determinado por la irritación mecánica del gateo y las infecciones. La eritrodermia es infrecuente. El prurito puede manifestarse mediante síntomas indirectos como irritabilidad e insomnio.
  • La DA de la infancia (2 a 6 años) tiene predilección por las flexuras: fosas antecubitales, poplíteas, cuello, muñecas, tobillos y cara posterior del cuello. Frecuentemente también afecta manos y regiones periorbitaria y peribucal. Clínicamente predominan lesiones subagudas a crónicas, por lo que se observa xerosis, liquenificación y excoriaciones. El prurito es intenso, y pueden cursar con eritrodermia y adenopatías múltiples, insomnio e irritabilidad. En esta etapa es donde aparecen las manifestaciones menores de la enfermedad, que pueden observarse también en la adolescencia y adultez (Tabla III).
  • La DA del adolescente-adulto, que se puede observar también en la senescencia, se manifiesta con predominio de afectación labial, periocular, peribucal y flexural, en superficies de flexión de las extremidades, cuello, nuca, dorso de las manos o genitales, que de manera infrecuente puede evolucionar hacia una eritrodermia exfoliativa. El eczema de manos y el eczema del pezón se observan con mayor frecuencia en este grupo etario. En esta etapa predominan las lesiones subagudas a crónicas secas y descamativas junto con liquenificación. Adicionalmente a estas formas clásicas de
    presentación, existen otras formas clínicas como el eczema numular (que se caracteriza por presentar placas eccematosas redondeadas del tamaño de una moneda con prurito muchas veces de difícil control), el prurigo atópico (pápulas excoriadas que se distribuye sobre áreas accesibles) y la eritrodermia atópica (eritema y descamación que afecta a más del 80% de la superficie corporal total).

Es importante conocer las manifestaciones atípicas o menores, puesto que muchas veces nos ayudan a establecer el diagnóstico de dermatitis atópica en casos dudosos.

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la DA es eminentemente clínico: se sustenta en los antecedentes familiares, piel muy seca, prurito recidivante e infecciones cutáneas secundarias

El diagnóstico de la DA es eminentemente clínico: se sustenta en estos datos y se apoya en los antecedentes familiares, piel muy seca, prurito recidivante e infecciones cutáneas secundarias. Existen distintos criterios diagnósticos utilizados principalmente para epidemiología o estudios clínicos, siendo uno de los más aceptados los criterios de Hanifin y Rajka (Tabla IV).

Determinación de la gravedad

La actividad de la enfermedad debe evaluarse tanto de manera objetiva como con criterios que valoren la percepción de la sintomatología por parte del paciente, ya que ambas contribuyen a la gravedad clínica

La actividad de la enfermedad debe evaluarse tanto de manera objetiva como con criterios que valoren la percepción de la sintomatología por parte del paciente, ya que ambas contribuyen a la gravedad clínica.

El grado de afección objetivo puede expresarse numéricamente mediante las siguientes:

  • Sistema SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) valora eritema, edema, exudación/costras, excoriación, liquenificación, xerosis, prurito y trastorno del sueño. Oscila entre 0 y 103 puntos. Es utilizado principalmente en ensayos clínicos.
  • Índice EASI (Eczema Area and Severity Index) que valora eritema, edema, excoriación y liquenificación en una escala de 0 a 4, que oscila entre 0 y 72. Es un método rápido, sencillo y útil para valorar la gravedad en práctica clínica habitual.
  • Escala IGA (Investigator Global Assessment Scale) se selecciona usando descriptores que mejor describen la apariencia global de las lesiones en un punto cronológico determinado. Va desde 0 (aclaramiento total) a 4 (afectación grave) y no es necesario que estén presentes todas las características. También se utiliza en investigación y práctica clínica habitual.

El grado de afectación subjetivo, valoración del estado emocional y de la calidad de vida son relevantes en el contexto del manejo de la enfermedad atópica. En adolescentes se puede utilizar la Escala Visual Análoga (EVA) para prurito y para sueño, que es una escala lineal de 10 cm de longitud, orientada horizontal o verticalmente, en la que los pacientes indican la intensidad del prurito marcando la línea en el punto que corresponde a la gravedad de su prurito, donde 0 indica ausencia de prurito/alteración del sueño y 10 el prurito o afectación de la calidad del sueño más grave. Otro cuestionario, aunque con menor utilidad práctica, es el QoLIAD (Quality of Life Index for Atopic Dermatitis).

Pruebas complementarias

  • Estudio histopatológico: pese a que la histología no está dentro de los criterios diagnósticos, puede ser útil en caso de duda diagnóstica o frente a la ausencia de respuesta al tratamiento habitual. El patrón más habitual es la dermatitis espongiótica.
  • Analíticas: habitualmente presenta alteraciones inespecíficas. En el hemograma se puede observar eosinofilia periférica, la IgE suele estar elevada en hasta un 80% de los pacientes, preferentemente en aquellos con comorbilidad atópica.

Protocolo de estudio para pacientes con dermatitis atópica(3) (Tabla V).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de la DA en el adolescente se debe realizar con patologías frecuentes como la dermatitis de contacto alérgica, eczema seborreico, psoriasis, escabiosis, impétigo y erupción por fármacos. Causas menos frecuentes son los linfomas cutáneos de células T, dermatomiositis, lupus eritematoso, déficits nutricionales y erupciones fotoalérgicas, entre otros.

Tratamiento

El tratamiento de la DA se inicia con la educación del ado­lescente y sus padres sobre la naturaleza crónica de la enfermedad y la importancia de la terapia de mantenimiento (mejora la barrera epidérmica, disminuye la probabilidad de brote y previene la sensibilización a alérgenos)

El tratamiento y manejo de la dermatitis atópica debe comenzar con la educación del paciente adolescente y los padres sobre la naturaleza crónica de la enfermedad y la importancia de la terapia de mantenimiento, que mejora la barrera epidérmica y con ello, disminuye la probabilidad de un brote, como también previene la sensibilización a alérgenos. Resulta por tanto fundamental considerar una serie de recomendaciones generales, así como evitar los factores agravantes de la enfermedad.

Medidas generales

  • Alimentación balanceada sin exclusiones, a menos que exista un estudio de alergias que demuestre la necesidad de excluir un alimento de la dieta.
  • Evitar ambientes muy calurosos y de humedad baja.
  • Utilizar ropa de algodón (los pacientes con DA suelen ser intolerantes a la lana y a aquellos tejidos que impiden la transpiración de la piel).
  • Evitar exposición al tabaco.
  • Evitar el uso de suavizantes durante el lavado de la ropa de vestir, toallas y de cama. Adicionalmente, se puede recomendar un enjuague adicional al ciclo de lavado.
  • Se debe propender a utilizar cosméticos libres de fragancias, como también prevenir el uso de perfumes aplicados sobre la piel.
  • La carga de ácaro del polvo en el hogar debe disminuirse. El polvo debe ser removido con un paño humedecido, y aspirar la casa al menos una vez por semana. En aquellos pacientes sensibilizados a pólenes, se recomienda cerrar las ventanas durante los períodos de mayor circulación de estos.
    De manera práctica, la ventilación del hogar debería realizarse todos los días temprano en la mañana, por la noche, o si coincide con la lluvia.
  • La exposición solar no tiene restricción, aunque debe usarse con cautela. Exposiciones solares controladas podrían ser beneficiosas dado el efecto antiinflamatorio que la radiación ultravioleta ejerce sobre la piel.

Limpieza de la piel

La piel debe limpiarse meticulosamente de manera gentil y suave con objeto de eliminar costras y producir arrastre mecánico de bacterias, sobre todo en casos de sobreinfección bacteriana. Son preferibles los sustitutos de jabón, como los syndet, aceites y soluciones acuosas de pH 5 a 6. No existen diferencias significativas en cuanto a la frecuencia del baño diario o bisemanal, siempre y cuando se hidrate la piel luego de este. Los baños deben ser cortos, con agua tibia, y deben ser seguidos siempre de la aplicación de emolientes (idealmente dentro de los primeros 3 minutos de finalizado el baño que es cuando ocurre la evaporación).

Emolientes

Los emolientes se deben usar sobre la piel sin eczcema, ya que sino pueden generar ardor, escozor o prurito

Los emolientes son un pilar fundamental como cuidado básico de la piel. Tradicionalmente, los emolientes se definen como un tratamiento tópico con sustancias de tipo vehículo que carecen de principios activos. La mayoría de ellos contienen un humectante (que favorece la hidratación del estrato córneo, como la urea o el glicerol) y un oclusivo (que reduce la evaporación). Debemos conocer si los emolientes se usan en la piel inflamada; pueden generar ardor, escozor o prurito, por lo que se prefiere utilizar en piel sin lesiones de eczema. Por otra parte, alrededor de 1/3 de los pacientes adultos con DA han desarrollado alergias de contacto a los ingredientes de sus emolientes y sensibilización tipo IV a los emulsificantes. En los pacientes con este problema, es mejor usar las formulaciones de emolientes con la menor cantidad de ingredientes posible.

Alimentación

Alrededor de un tercio de los niños con DA moderada a grave tienen una alergia alimentaria asociada, siendo infrecuente en adolescentes y en adultos, dado que la sensibilización tiende a mejorar con la edad. Únicamente se recomienda realizar un estudio dirigido en aquellos pacientes en los que se sospecha una alergia alimentaria y que padecen de DA que son recalcitrantes a las medidas generales y al tratamiento tópico bien aplicado. Se debe advertir a los padres que las dietas generales de eliminación no se recomiendan y pueden resultar perjudiciales.

Tratamiento tópico

La terapia tópica efectiva depende de tres principios fundamentales: concentración suficiente, dosis suficiente y aplicación correcta

La terapia tópica efectiva depende de tres principios fundamentales: concentración suficiente, dosis suficiente y aplicación correcta.

Los corticoides tópicos se prefieren de alta potencia para el cuero cabelludo, palmas y plantas; de baja potencia para áreas sensibles como la cara, genitales y pliegues, y de potencia intermedia para el resto de la superficie corporal, como el tronco y las extremidades

Los corticoesteroides tópicos (CET) son de elección para el control de los brotes de eczema atópico, los que deben ser de una potencia suficiente acorde al área anatómica para disminuir rápidamente la exacerbación. El efecto antiinflamatorio de los corticoides resulta en parte de su capacidad de inducir vasoconstricción en los vasos dérmicos superficiales, de lo cual se determina la potencia de su efecto: los de clase I o superpotentes; clase II y III considerados potentes; clase IV y V o de moderada potencia; y la clase VI a VII o de baja potencia. En general, se prefieren aquellos de alta potencia para el cuero cabelludo, palmas y plantas; de baja potencia para áreas sensibles como la cara, genitales y pliegues, y de potencia intermedia para el resto de la superficie corporal, como el tronco y las extremidades.
El vehículo también es importante, puesto que aumentan o disminuyen la penetrabilidad del principio activo a través del estrato córneo. Los vehículos líquidos como lociones se utilizan en áreas de piel delgada como los pliegues, cuero cabelludo y en casos en que sea necesario tratar grandes superficies. Las emulsiones o cremas son las más utilizadas pudiendo ser más acuosas u oleosas en función del estado de hidratación de la piel y habitualmente son bien toleradas por los pacientes. Los ungüentos, por su mayor capacidad de retención de agua en el estrato córneo están indicados en áreas de piel gruesa (palmas y plantas) y cuando existe liquenificación.

Los efectos secundarios de los CET se pueden clasificar en sistémicos y locales, y estos últimos a su vez en reversibles e irreversibles (Tabla VI). El riesgo de efectos adversos sistémicos es mayor en los lactantes, en los pacientes con una barrera cutánea alterada y aquellos que se aplican corticoesteroides de alta potencia en áreas extensas o bajo oclusión. Los efectos adversos locales aparecen cuando los corticoesteroides son utilizados durante un tiempo prolongado, o cuando la potencia es inadecuada para tratar lesiones eccematosas en determinadas áreas, entre los que debemos diferenciar las estrías corticoideas de aquellas asociadas al crecimiento, propias de la edad. La cantidad recomendada oscila entre 60-90 gramos al mes en adolescentes, asociadas a un uso liberal de emolientes. Se debe recordar que la sensibilización alérgica de contactos a corticoesteroides tópicos como a los excipientes existe, y debemos sospecharla en aquellos pacientes que estaban mejorando inicialmente con el tratamiento y que empiezan a empeorar.

Los inhibidores de la calcineurina tópicos se recomiendan en primera línea tanto por su efecto ahorrador de corticoides como por la seguridad a largo plazo demostrada en los ensayos clínicos

Los inhibidores de la calcineurina tópicos (ICT) se recomiendan también en primera línea y se pueden utilizar tanto por su efecto ahorrador de corticoides como por la seguridad a largo plazo demostrada en los ensayos clínicos(4). Son preferibles en áreas delicadas (como párpados, periroral, genital y axilar). Debemos destacar que el efecto adverso más frecuentemente observado es una sensación urente transitoria que inicia a los 5 minutos y puede durar hasta 1 hora en el sitio de aplicación durante los primeros días, pero que posteriormente disminuye en intensidad y duración, lo que debemos advertir antes de iniciar esta terapia. Otro efecto adverso a considerar en población adolescente y adulta es una sensación de flushing transitorio inmediatamente tras la ingesta de alcohol (efecto disulfiram-like).

En el manejo de las exacerbaciones en adolescentes se recomienda la aplicación tópica de CET o de ICT, y si estos no son tolerados, principalmente sobre lesiones eccematosas agudas, húmedas y erosivas extensas, son preferibles las curas húmedas asociadas a CET hasta que el exudado se detenga.
Es importante destacar que los CET/ICT deben administrarse en cuanto aparezcan los primeros síntomas y signos de un brote.

Una vez resuelta la exacerbación, la terapia proactiva – generalmente tratamiento tópico dos a tres veces por semana de las áreas previamente afectadas además de una aplicación de emolientes diarios para la piel lesional previamente afectada y no lesional – prolongará el tiempo hasta una nueva recaída.

Otros agentes antiinflamatorios no esteroideos de uso tópico incluyen crisaborol y el tapinarof, que ejercen su efecto bloqueando la fosfodiesterasa-4 y modulando el receptor aril hidrocarbono mejorando la expresión de filagrina, respectivamente, aunque estos dos no están aprobados aún en la Unión Europea.

La fototerapia merece especial atención como terapia dirigida a la piel, puesto que mejora las lesiones cutáneas, el prurito y la calidad del sueño nocturno con períodos de remisión de hasta 6 meses, con escasos efectos adversos. Como regla general, debe utilizarse en fase de mantenimiento y no durante los brotes, que deben tratarse con terapia estándar. En general se prefiere la terapia con UVB de banda estrecha por su seguridad y tolerabilidad. Las limitaciones de este tratamiento son la disponibilidad y el tiempo (se aplica con una frecuencia de 3 veces a la semana).

La fototerapia, usada en fase de mantenimiento, mejora las lesiones cutáneas, el prurito y la calidad del sueño nocturno con períodos de remisión de hasta 6 meses, con escasos efectos adversos

Antihistamínicos

A pesar de que los antihistamínicos anti-H1 de primera y segunda generación están ampliamente utilizados, no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de antihistamínicos para el control crónico del prurito, puesto que en la etiopatogenia del prurito parece ser más importante el receptor H4RA. Se recomienda, sin embargo, probar anti-H1 si con la terapia estándar (CET, CIT, emolientes) no son suficientes para controlar el picor, y a ser utilizados, se deben preferir aquellos que no tengan efecto sedante (es decir, de segunda generación).

Tratamiento sistémico

Antes de iniciar un tratamiento sistémico, se deben descartar micosis fungoides, factores desencadenantes como dermatitis alérgica de contacto (principalmente en DA moderadas a graves), y factores educacionales o conductuales que condicionen una mala respuesta al trata­miento tópico convencional

Cuando la dermatitis atópica no se controla con agentes tópicos o la afectación es extensa, se recomienda el uso de agentes sistémicos. En este contexto, el uso de agentes inmunosupresores o inmunomoduladores debe ser realizado por personal especializado, ya sea en atención secundaria o terciaria, por lo que las vías de derivación deben ser expeditas. Resulta conveniente, antes de iniciar un tratamiento sistémico, descartar diagnósticos diferenciales como la micosis fungoides, factores desencadenantes como dermatitis alérgica de contacto (principalmente en DA moderadas a graves), y factores educacionales o conductuales que condicionen una mala respuesta al tratamiento tópico convencional.

Entre los agentes sistémicos, debemos destacar:

Dupilumab se encuentra actualmente aprobado en España y por la EMA para el tratamiento de la DA moderada a grave en pacientes adultos y adolescentes a partir de los 6 años que son candidatos a tratamiento sistémico

  • Agentes clásicos: en este grupo se incluyen los corticoides sistémicos (CES), ciclosporina (CSA), azatioprina (AZA), micofenolato mofetilo (MMF) y metotrexato (MTX). Los corticoides sistémicos tienen un efecto rápido y son ampliamente utilizados principalmente durante las exacerbaciones, puesto que su uso a largo plazo, dado sus efectos secundarios, es perjudicial. Se recomiendan dosis de prednisona o metilprednisolona a 0,5 mg/kg/día por 1 a 2 semanas y disminución progresiva durante 1 mes, puesto que cursos más cortos podrían ocasionar rebrotes. La CSA tiene un efecto rápido, se usa a dosis de 3 a 5 mg/kg/día, es segura en el embarazo y requiere de una monitorización estrecha de la tensión arterial y función renal, sin embargo, debe utilizarse por tiempos breves (3 meses a 1 año). El MTX, MMF y AZA tienen un efecto más lento, aunque mayor efectividad a largo plazo que la CSA. En general son bien tolerados, aunque debe monitorizarse el riesgo de mielosupresión. De todos ellos y aunque se utilizan, ninguno de ellos está aprobados en ficha técnica en España para su uso en mayores de 12 años.

  • Agentes biológicos: a pesar de que la DA involucra múltiples vías inmunes, la sobreactivación de la vía TH2 – y sus citoquinas IL-4, IL-5 e IL-13 – parecen ser el mecanismo dominante. Dupilumab, anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de IL-4 (IL-4Rα) que produce un bloqueo dual de la señalización de IL-4 e IL-13, ha sido el primer fármaco biológico aprobado como primera línea para el manejo de DA moderada a grave, y ha supuesto una revolución en el manejo y control de estos pacientes. Tanto en ensayos clínicos como en estudios observacionales en práctica clínica real, dupilumab en monotoerapia o asociado a CET ha demostrado efectividad a largo plazo, con un perfil de seguridad favorable, siendo la conjuntivitis y la blefaritis el efecto adverso más frecuente. En general y en contraste con otros fármacos sistémicos, parece ser no requerir un control analítico estrecho. Dupilumab se encuentra actualmente aprobado en España y por la EMA para el tratamiento de la DA moderada a grave en pacientes adultos y adolescentes a partir de los 6 años que son candidatos a tratamiento sistémico. Existen otros biológicos en desarrollo que interfieren en diferentes citoquinas y vías de señalización inflamatoria, que están actualmente en fase de desarrollo o de aprobación, por ejemplo, tralokinumab y lebrikizumab (anti-IL-13), nemolizumab (anti-IL-31Rα), etokimab (anti-IL-33) y tezepelumab (anti-TSLP), y podrían estar disponibles para su uso en un futuro próximo.
  • Pequeñas moléculas: en este grupo se incluyen los inhibidores JAK (upadacitinib, abrocitinib, ambos selectivos de JAK-1; y baricitinib, inhibidor de JAK1 y JAK2). Son fármacos de acción rápida, que suprimen múltiples vías de señalización derivadas de la vía JAK-STAT que cubre múltiples vías de señalización de citoquinas inflamatorias (IL-4, IL-13, IL-31, entre otras). Actualmente en España y Europa está aprobado su uso en mayores de 18 años, aunque se están llevando estudios en adolescentes con resultados promisorios. Se debe valorar el riesgo de malignidad, infecciones graves y trombosis venosa profunda.

Consideraciones específicas en adolescentes

La DA puede afectar enormemente a la calidad de vida, por ello se recomienda un enfoque multidisciplinar

Los adolescentes deben desarrollar su autonomía y aprender a hacerse cargo de su enfermedad crónica y de los cuidados que exige. La adherencia a la rutina y tratamiento diario es un desafío constante, tanto para la familia como para el facultativo encargado. El riesgo del estrés y los conflictos familiares, la exposición a piscinas cloradas y mascotas ajenas a la familia pueden ser un factor desencadenante de DA. Debido a que el prurito nocturno afecta la calidad del sueño y con ello del desarrollo psiconeurológico, la DA se puede asociar a déficit atencional e hiperactividad, trastornos del ánimo e ideación suicida, por lo que debe existir un alto índice de sospecha y preguntar por ánimo bajo, anhedonia, irritabilidad e ideas de muerte, entre otros, durante el seguimiento. Muchos adolescentes pueden ser objeto de exclusión social y bullying escolar, lo que puede afectar su autoestima, autopercepción, capacidad de relacionarse con terceros y la sexualidad. Debido a que la DA puede afectar enormemente la calidad de vida, un enfoque multidisciplinario es recomendable.

DERMATITIS SEBORREICA

Introducción y epidemiología

La dermatitis seborreica es una dermatosis eritematoescamosa de curso crónico y recurrente que afecta las zonas donde las glándulas sebáceas son más abundantes

La dermatitis seborreica (DS) es una dermatosis eritematoescamosa de curso crónico y recurrente que afecta las zonas donde las glándulas sebáceas son más abundantes, como el cuero cabelludo, área centrofacial, escote y pliegues.

Es considerada como uno de los trastornos dermatológicos más frecuentes. Sin embargo, la estimación de su prevalencia está limitada por la falta de criterios validados para diagnóstico o clasificación de la gravedad. Algunos estudios sugieren que se presentaría en 2-5% de la población, con una leve predilección por el sexo femenino, con cuatro picos de incidencia: los primeros meses de vida, la adolescencia, 20-50 años y en ancianos(1). Se observa también con mayor frecuencia en pacientes con trastornos neurológicos como la epilepsia, enfermedad de Parkinson y accidentes cerebrovasculares, trastornos del ánimo, y en pacientes infectados por el virus VIH, especialmente cuando los CD4+ están bajo los 400 céls/mm3.

Fisiopatología

La causa de la DS no se conoce por completo, aunque se acepta ser de origen multifactorial, en el que convergen mecanismos que ocasionan pérdida en la cohesividad de los corneocitos. Existen factores predisponentes genéticos, emocionales, atópicos, neurológicos, endocrinos, bacterianos (estreptococos y estafilococos), alimentarios, farmacológicos, sedentarismo y estrés, entre otros. A pesar de que la DS no suele asociarse con una secreción excesiva de sebo, parece ser que el funcionamiento de las glándulas sebáceas podría ser un factor facilitador, puesto que esta dermatosis ocurre con mayor frecuencia durante los períodos de producción activa de sebo y en las áreas de la piel donde se produce el sebo (distribución “seborreica”). Estos pacientes poseen en su sebo una mayor concentración de triglicéridos y colesterol, y menores niveles de ácidos grasos libres y escualenos(2).

No existe correlación entre el número de organismos Malassezia y la presencia y gravedad de las manifestaciones clínicas en la DS

Los hongos del género Malassezia (anteriormente llamados Pitirosporum ovale) son residentes ubicuos de la piel, aunque se han considerado potencialmente patógenos puesto que están presentes en la piel afectada, y los agentes antifúngicos son útiles en el tratamiento. Resulta interesante destacar que este comensal tiene actividad de lipasa, que hidroliza el sebo humano generando triglicéridos y ácidos grasos insaturados, como el ácido oleico y el ácido araquidónico, que además de producir anomalías en el estrato córneo como paraqueratosis e inclusiones lipídicas intracelulares, serían fuente de prostaglandinas que favorecerían el reclutamiento de neutrófilos y fenómenos de vasodilatación. La alteración de la función de barrera epidérmica podría disparar una respuesta inflamatoria, induciendo la formación de citoquinas proinflamatorias por parte de los queratinocitos. Sin embargo, no existe correlación entre el número de organismos Malassezia y la presencia y gravedad de las manifestaciones clínicas.

Se ha descrito que también intervienen mecanismos de inmunidad celular y activación de la vía alterna del complemento, encontrándose un aumento de IgE en pacientes con antecedentes familiares de atopia. Otros mecanismos propuestos son el estrés, fiebre, la exposición solar intensa y la inmunupresión.

Cuadro clínico y diagnóstico diferencial

Existen dos formas fundamentales de DS: la infantil y la del adulto

Existen dos formas fundamentales de DS: la infantil y la del adulto (Tabla VII). El diagnóstico de la DS se basa fundamentalmente en la historia y el examen físico. El diagnóstico diferencial depende de la edad, la distribución de las lesiones y el grupo étnico. Cuando afecta la cara, cuero cabelludo o genitales se debe hacer la distinción con la psoriasis – que cuando asocia intensa descamación puede ser imposible de distinguir una de otra, por lo que algunos autores utilizan el término “sebopsoriasis” –, dermatitis de contacto y la tiña capitis, donde la pilotracción es positiva y el test de Müller (visualización directa de escamas preparadas con hidróxido de potasio) es de utilidad. Cuando afecta el tronco, debemos distinguirla de otras dermatosis papuloescamosas como la pitiriasis rosada o pitiriasis versicolor. Si la afectación es predominantemente de áreas intertriginosas, se debe distinguir de otros procesos como la candidiasis y el eritrasma, que con la luz de Wood da un realce rojo coral intenso. La biopsia cutánea generalmente es innecesaria para establecer el diagnóstico, excepto en aquellos casos para descartar otras patologías, como el lupus cutáneo.

Tratamiento

El tratamiento de la DS comienza por la educación acerca de la naturaleza crónica de esta entidad, explicando que se busca un control de los síntomas y no la cura del mismo. Hay 2 fases: tratamiento del brote y mantenimiento

El tratamiento de la DS comienza por la educación acerca de la naturaleza crónica de esta entidad, explicando que se busca un control de los síntomas y no la cura del mismo. Además, debemos dividir, para efectos prácticos, el tratamiento en dos fases: brotes y mantenimiento.

Tratamiento del brote

Orientado a controlar el eritema, la descamación y el prurito, consiguiendo la remisión de la enfermedad.

Cuero cabelludo: champú que contenga sulfato de selenio 2.5%, ketoconazol 2%, ciclopiroxolamina 1.5%, bifonazol 1%, ácido salicílico a concentraciones variables y/o derivados del alquitrán. Se utilizan en pautas de 2 a 3 veces por semana, dejando actuar durante 5 a 30 minutos antes de aclarar con agua.

Cara: Se prefiere la combinación de antiinflamatorios asociado a antifúngicos tópicos. Son útiles las mezclas de ketoconazol, bifonazol o ciclopiroxolamina asociado a hidrocortisona 2.5% formulados en cremas o geles, o ungüentos que contengan sales de litio. Pareciera ser que el ciclopirox tiene una mejor tolerancia y aceptabilidad al comparar con el ketoconazol(3).

Tratamiento de mantenimiento

La terapia de mantenimiento comienza una vez que el brote se ha resuelto. Se prefieren pautas bisemanales de tratamientos tópicos, con champúes que contengan sulfuro de selenio o ketoconazol 2%. Para la cara y cuerpo, son últiles y preferibles por su efecto ahorrador de corticoides los inhibidores tópicos de la calcineurina(4) (pimecrólimus y tacrólimus).

Conclusiones

La DA en la adolescencia supone un desafío constante para los pacientes, sus padres y los profesionales a cargo, debido a la diversa gravedad de presentación de esta enfermedad durante un período de cambios físicos, psicológicos, sexuales y sociales. Las aristas para lograr la adherencia terapéutica y el control exitoso de esta patología se basan en una adecuada relación médico-paciente-familia.

La DS es una patología eritematodescamativa muy prevalente, que se asienta preferentemente en cara y cuero cabelludo, y que afecta tanto a niños como adultos. Se debe educar a los pacientes sobre el curso crónico recidivante de la enfermedad y se deben establecer metas terapéuticas claras, entendiendo que el tratamiento puede no resultar en una limpieza completa de la piel, pero si en un control de los síntomas. La toma de decisiones debe ser conjunta y debe contemplar el costo y la preferencia del paciente por un determinado tratamiento.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Factores etiopatogénicos de la dermatitis atópica

Constitucionales y genéticos. Genes implicados agrupados en:
  • Codificadores de proteínas estructurales (complejo de diferenciación epidérmico y filagrina)
  • Codificadores de elementos del sistema inmunitario (citoquinas)

Alteración de la función de la barrera cutánea
  • Aumento de la pérdida transepidérmica de agua

Inmunitarios

  • Predominio de citoquinas Th2
  • Paso a predominio Th1 en formas crónicas

Factores neuroinmunológicos y psicológicos

Factores desencadenantes: endógenos y exógenos

 

Tabla II. Factores desencadenantes de brotes de dermatitis atópica

Infecciones
  • Bacterianas: colonización / sobreeinfección por S. aureus
  • Virales: infecciones por VHS, VPH y poxvirus (molluscum contagioso). Infecciones de vía aérea superior, principalmente en niños
  • Fúngicas: Malassezia, sobre todo en afectación de cara, cuello y porción alta de tórax

Estrés psicológico
  • Factores que alteran el ciclo prurito-rascado

Factores irritantes
  • Ropa de lana, agua y agentes químicos irritantes

Alérgenos
  • Alimentos: principalmente en niños
  • Aeroalergénos: ácaros, maleza, epitelios animales y mohos

Autoantígenos
  • Hiperreactividad IgE frente a queratinas

Sequedad ambiental

 

Tabla III. Manifestaciones clínicas menores de dermatitis atópica

Queratosis pilar o folicular

Xerosis

Liquen simple crónico

Reactividad vascular atípica (dermografismo blanco)

Hiperlinealidad palmoplantar

Ictiosis vulgar

Eczema areolar

Pitiriasis alba

Prúrigo atópico

Dermatitis plantar juvenil

Queilitis atópica

Pliegue de Dennie-Morgan

Pónfolix o dishidrosis

 

Tabla IV. Criterios de Hanifin y Rajka (1980) modificados por The Joint Task Force on Practice Parameters (1997)

Criterios mayores (debe cumplir tres o más, 3 de 4)
  • Prurito
  • Morfología y distribución característica:
  • Liquenificación en flexuras en adultos
  • Afectación de cara, flexuras y superficies de extensión en niños y jóvenes
  • Combinaciones de estos patrones en niños y adultos
  • Carácter crónico y recidivante
  • Historia personal o familiar de atopia

Criterios menores (debe cumplir tres o más, 3 de 23)
  • Xerosis
  • Ictiosis/exageración pliegues palmares/
    queratosis pilar
  • Reactividad cutánea inmediata (tipo I)
    a los test cutáneos
  • Elevación de valores séricos de IgE
  • Edad precoz de comienzo
  • Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular
  • Tendencia a la dermatitis inespecíficas de pies y manos
  • Eczema de pezón
  • Queilitis
  • Conjuntivitis recidivante
  • Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
  • Queratocono
  • Catarata subcapsular anterior
  • Ojeras u oscurecimiento periocular
  • Palidez facial o eritema en cara
  • Pitiriasis alba
  • Pliegues en parte anterior de cuello
  • Prurito provocado por la sudoración
  • Intolerancia a la lana y los solventes de las grasas
  • Acentuación perifolicular
  • Intolerancia a algunos alimentos
  • Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales
  • Dermografismo blanco

 

Tabla V. Valoración de pacientes con dermatitis atópica

Anamnesis y exploración física completa
  • Antecedentes personales y familiares de atopia
  • Tiempo de evolución, crónico frente a agudo
  • Extensión y zonas afectadas
  • Antecedentes epidemiológicos: trabajo, aficiones, deportes, mascotas plantas, vivienda
  • Tratamientos habituales y nuevos (fotosensibilización)
  • Tratamientos previos realizados para eczema y resultado

Pruebas complementarias
  • Analítica completa: hemograma con fórmula, bioquímica y coagulación
  • Inmunoglobulina total y específicas según clínica
  • Toma de cultivos si hay lesiones exudativas
  • Cultivo para hongos en lesiones palmoplantares y queilitis angular
  • Biopsia cutánea: no es escencial, pero es importante en caso de duda diagnóstico (micosis fungoides, psoriasis, toxicodermia)
  • Pruebas epicutáneas

Criterios de ingreso
  • Eczemas diseminados o sobreinfectados (impetiginizado, celulitis, erupción variceliforme de Kaposi, eczema herpeticum) que no puedan ser manejados de manera ambulatoria
  • Complicaciones de las infecciones con manifestaciones sistémicas
  • Social/incumplimiento terapéutico
  • Cualquier paciente que por gravedad o extensión de sus lesiones cutáneas requiera manejo hospitalario debido a que los tratamientos y/o cuidados necesarios sean insuficientes o no puedan ser administrados en régimen ambulatorio

 

Tabla VI. Efectos secundarios derivados del uso de corticoesteroides tópicos

Efectos locales

Efectos sistémicos

Reversibles

Irreversibles
  • Hipertricosis
  • Fragilidad cutánea
  • Eritema y escozor
  • Eritema facial
  • Acné rosácea
  • Acné corticoideo
  • Dermatitis periorificial
  • Hiper o hipopigmentación
  • Retraso en la cicatrización
  • Sobreinfección
  • Atrofia epidérmica
  • Telangectasias
  • Estrías
  • Glaucoma y cataratas
  • Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
  • Retraso del crecimiento
  • Cushing iatrogémico
  • Diabetes mellitus
  • Hipertensión
  • Retención hidrosalina

 

Tabla VII. Variantes clínicas de la dermatitis seborreica

Variante

Comentarios

Adulta
  • Pitiriasis capitis

Dermatitis seborreica leve del cuero cabelludo, donde la descamación es el signo predominante.
  • Blefaritis

Eritema y descamación del margen de las pestañas, que puede o no asociar conjuntivitis.
  • Dermatitis seborreica pitiriasiforme

Infrecuente. Erupción papuloescamosa rosada generalizada afectando tronco y extremidades.
  • Dermatitis seborreica flexural

Lesiones que afectan predominantemente a los pliegues, principalmente los retroauriculares, inguinales, genitales y submamarios. En ocasiones, además de eritema y descamación, asocian exudación.
  • Foliculitis por Malassezia

Pápulas eritematosas pruriginosas foliculares, en ocasiones asociando pústulas, con distribución seborreica. Se observa principalmente en adultos inmunocompetentes.

  • Eritrodermia o dermatitis exfoliativa

Eritema descamativo generalizado afectando sobre el 80% de la superficie corporal total. Es una complicación extremadamente infrecuente de la DS, secundaria al tratamiento con sustancias irritantes de formas más localizadas.

Infantil
  • Dermatitis seborreica del cuero cabelludo (costra láctea)

Placas eritemato-amarillentas cubiertas por escamas gruesas en el cuero cabelludo. Se desarrolla precozmente tras el nacimiento, y tiende a desaparecer hacia los 6 meses -1 año de vida.
  • Enfermedad de Leiner

Agrupa aquellas inmunodeficiencias primarias que cursan con lesiones de dermatitis seborreica graves y generalizadas, diarrea, infecciones recurrentes y falla de medro.
  • Pitiriasis amiantácea (falsa tiña amiantácea)

Escamas gruesas amarillentas adheridas al tallo piloso de los folículos del cuero cabelludo. Se puede asociar a otras patologías, como dermatitis atópica y psoriasis.

Dermatitis seborreica asociado al VIH

Suele ser de curso más agudo, explosivo, difuso e inflamatorio que en pacientes sanos.

Dermatitis similar a la seborreica relacionada a fármacos

Se observa en pacientes tratados con isotretinoina, psoralenos asociados a luz ultravioleta A (PUVA), erlotinib o sorafenib. Se tratan de la misma manera que en DS espontáneas.

 

Bibliografía

DERMATITIS ATÓPICA

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  2. Werfel T, Allam JP, Biedermann T, Eyerich K, Gilles S, Guttman-Yassky E, et al. Cellular and molecular immunologic mechanisms in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2016; 138: 336-349.
  3. Adaptado de Manual de Dermatología para Residentes. 2º Edición. Academia Española de Dermatología. 2019.
  4. Paller AS, Fölster-Holst R, Chen SC, Diepgen TL, Elmets C, Margolis DJ, et al. No evidence of increased cancer incidence in children using topical tacrolimus for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2020;83(2):375-381. doi:10.1016/j.jaad.2020.03.075.

DERMATITIS SEBORREICA

  1. Sanders MGH, Pardo LM, Franco OH, Ginger RS, Nijsten T. Prevalence and determinants of seborrhoeic dermatitis in a middle-aged and elderly population: the Rotterdam Study. Br J Dermatol. 2018;178(1):148-153. doi:10.1111/bjd.15908.
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  3. Gupta AK, Versteeg SG. Topical Treatment of Facial Seborrheic Dermatitis: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2017;18(2):193-213. doi:10.1007/s40257-016-0232-2.
  4. Cook BA, Warshaw EM. Role of topical calcineurin inhibitors in the treatment of seborrheic dermatitis: a review of pathophysiology, safety, and efficacy. Am J Clin Dermatol. 2009;10(2):103-118. doi:10.2165/00128071-200910020-00003.

 

 
 


Acné en la adolescencia

/en , /por


 

Acné en la adolescencia

N. Iglesias Pena.
Dermatólogo. Hospital San Rafael (A Coruña).

 

Fecha de recepción: 22-02-2022
Fecha de publicación: 28-02-2022

 

Adolescere 2022; X (1): 5-14

 

Resumen

El acné vulgar es una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo producida por los andrógenos. Se trata de una enfermedad universal, pues se considera que prácticamente toda la población experimenta esta afección en algún momento de su vida. Es especialmente frecuente en la adolescencia, debido a la maduración sexual que se produce en esta población. Su tratamiento incluye múltiples tratamientos tópicos y sistémicos. En el paciente adolescente idealmente debería realizarse de forma precoz, en fases no inflamatorias y siempre teniendo como objetivo la prevención de cicatrices. Para ello, debe haber una comunicación eficaz con el paciente y una adaptación a sus necesidades, poniendo atención a la afectación psicológica que la enfermedad pueda causarle y tomando medidas en caso necesario.

Palabras clave: Acné vulgar; Adolescente; Tratamiento del acné.

Abstract

Acne vulgaris is an inflammatory disease of the pilosebaceous follicle caused by androgens. It is a universal disease, since it is considered that practically the entire population experiences this condition at some point in their lives. It is especially frequent in adolescence, due to the sexual maturation that occurs in this population. Acne treatment includes multiple topical and systemic drugs. In adolescent patients, treatment should ideally be performed early, in non-inflammatory phases and always with the aim of preventing scars. For this, effective communication with the patient is imperative. We have to adapt to their needs and to pay attention to the psychological implications that the disease may cause.

Key words: Acne vulgaris; Adolescent; Acne treatment.

 

Introducción

El acné vulgar es una enfermedad que afecta a prácticamente todos los individuos en algún momento de su vida

El acné vulgar es una de las enfermedades dermatológicas más prevalentes e importantes en nuestra sociedad. Se trata de una enfermedad inflamatoria del folículo sebáceo cuya inflamación da lugar a las lesiones clínicas características y puede cursar con secuelas físicas (cicatrices) y psicológicas (depresión, ideación suicida, absentismo laboral, etc.). El acné se produce por una inflamación del folículo sebáceo producida a través de los andrógenos, de ahí que los primeros signos de acné se producen en torno a la pubertad, cuando aumenta la producción de sebo(1). Es por ello que los adolescentes son la población con más incidencia de esta patología. No obstante, es necesario recalcar que el acné vulgar está definido como una enfermedad crónica y que no es en absoluto exclusiva de este grupo poblacional. Para su tratamiento, existen múltiples opciones adaptables a cada paciente en función de sus necesidades.

Epidemiología

El acné vulgar se considera que afecta prácticamente a todos los individuos en algún momento de su vida. Según un estudio reciente en el que se analizaron datos de 204 países entre los años 1990 y 2019(2), se estimó una incidencia global de acné de 117,4 millones de casos, con 231,2 millones de casos prevalentes. La carga de enfermedad se ha incrementado en los últimos años en prácticamente todos los países y se ha estimado un incremento del 48% en los años de vida ajustados por capacidad, así como un aumento del 0,55% anual de la incidencia ajustada por edad. El acné vulgar está considerada la octava enfermedad dermatológica en frecuencia y se estima que entre el 35 y el 100% de los adolescentes padecen acné en algún momento de su vida(3). Sin embargo, hay que tener en cuenta que a día de hoy existe desacuerdo entre los dermatólogos para definir los criterios mínimos para el diagnóstico de esta enfermedad.

Existen factores demográficos, genéticos, hormonales, dietéticos y personales que influyen tanto en la presentación del acné como en la gravedad del mismo y que se resumen en la Tabla I(3).

La pubertad es un conocido desencadenante del acné. Además, el acné puede ser el primer signo de la maduración puberal(4). Aunque hay estudios que indican lo contrario, se considera que el acné es más frecuente en mujeres (aunque significativamente más grave en hombres). Otros factores demográficos y personales como el ambiente urbano, el uso de cosméticos, el sobrepeso y la obesidad también se consideran factores de riesgo para padecer acné.

En cuanto a factores genéticos y hormonales, es importante la historia familiar de acné como factor de riesgo (especialmente si padecieron acné ambos progenitores). También se han descrito como factores de riesgo la piel grasa, la piel clara, la ausencia de embarazos y la altura (individuos altos tienden a tener más acné).

Aunque la relación entre el acné y la dieta sigue siendo controvertida, existen alimentos cuya ingesta se ha relacionado con su aparición como los lácteos, los concentrados de proteínas y los alimentos con alto índice glucémico

La relación del acné con la dieta es muy controvertida, puesto que a pesar de haber sido muy estudiada, continúa habiendo mucha confusión al respecto. Normalmente son estudios de baja calidad y con dificultad para el control de factores de confusión. Sin embargo, a día de hoy los lácteos (especialmente los desnatados), los alimentos con alto índice glucémico y los concentrados de proteínas parecen claros desencadenantes de acné aceptados en la literatura científica(3).

El acné vulgar puede presentarse con comorbilidades significativas como depresión, ansiedad y estrés psicosocial(5). En un 14% de estudiantes de un estudio se asoció el acné a ideación e intentos de suicidio, y se estima la prevalencia de ideación suicida en un 7% de los pacientes con acné(6).

Fisiopatología

La patogenia del acné es compleja e incluye la elevación de la producción de sebo producida por los andrógenos, la alteración de la queratinización, la colonización por Cutibacterium acnes y la activación de la inmunidad innata

El acné vulgar es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea y sus factores causales más importantes son: la elevación de la producción de sebo producida por los andrógenos, la alteración de la queratinización, la colonización por Cutibacterium acnes y la activación de la inmunidad innata. Todos estos factores actúan conjuntamente, produciendo la inflamación(7).

Los andrógenos (DHEA-S, DHT, androstendiona y testosterona) son necesarios para la génesis del acné, pero no suficientes y se requieren otros factores

Aunque los andrógenos (DHEA-S, DHT, androstendiona y testosterona) se consideran necesarios para la génesis del acné, no son suficientes, pues fármacos capaces de inhibir la dihidrotestosterona (andrógeno con mayor efecto) como los inhibidores de la 5-alfa reductasa no han demostrado una mejoría significativa del acné. Otra hormona fundamental en la génesis del acné es el insulin-like growth factor (IGF-1), que es un efector de la hormona de crecimiento y tiene un efecto anabolizante. Los niveles de IGF-1 son significativamente más altos en los pacientes con acné vulgar frente a los controles sanos y además sus niveles se correlacionan con la gravedad del acné(8). También está estudiado el efecto de los glucocorticoides en la patogenia del acné, siendo estos fármacos factor de riesgo conocido para su desarrollo y el estrés (mediante la liberación de CRH [hormona liberadora de adrenocorticotropa] y finalmente de cortisol) detonante de la conversión de DHEA en testosterona(9).

En los últimos tiempos han aparecido publicaciones que indican la importancia de mTORC1 (mammalian target of rapamycin complex 1) y FoxO1 (forkhead box class O transcription factor) en la patogenia del acné, sobre todo en relación con la dieta. El complejo mTORC1 regula la síntesis de proteínas, mientras que FoxO1 es un factor de transcripción. La insulina, el IGF-1 y los aminoácidos ramificados activan mTORC1, promoviendo procesos anabólicos. Se ha demostrado que el propio mTORC1 está elevado en las lesiones de acné frente a grupos control sanos. FoxO1, por el contrario, atenúa la señalización de los andrógenos y regula la síntesis de sebo, así como la actividad del sistema inmunitario. FoxO1 se considera un regulador clave de mTORC1 y reprime la expresión génica del receptor de andrógenos. La relación entre la dieta, mTORC1 y FoxO1 se resume en la Figura 1.

En síntesis, la fisiopatología del acné vulgar es compleja y dependiente de múltiples vías patogénicas que confluyen en la aparición de inflamación. Su conocimiento es fundamental para conocer cómo actúan los tratamientos disponibles y así poder elegir el tratamiento combinado que mejor se ajuste a las necesidades del paciente (Tabla II).

Clínica

Inicialmente se forman microcomedones (solo visibles mediante análisis histológico) que pueden evolucionar a comedones abiertos y cerrados (Figura 2). Estas son las lesiones iniciales del acné que pueden o no evolucionar a lesiones inflamatorias (pápulas, pústulas, nódulos, fístulas y quistes).

Las lesiones de acné aparecen en áreas seborreicas (cara y tronco, fundamentamente) y se hacen más evidentes en la pubertad. Es una enfermedad típica de la adolescencia y, como se ha comentado con anterioridad, la prevalencia puede ser muy alta en este grupo poblacional, en algunos estudios superando el 90%(3).

Es una enfermedad que cursa inicialmente con comedones (abiertos y cerrados) y posteriormente van apareciendo o no lesiones inflamatorias que suelen cursar en brotes. En las mujeres es característico el empeoramiento los días previos a la menstruación. En la adolescencia es importante conocer dos subtipos de acné que pueden presentarse más frecuentemente en varones: el acné fulminans y el acné conglobata(1).

Acné fulminans

El acné fulminans es un subtipo de acné muy grave que cursa con la aparición aguda de lesiones inflamatorias dolorosas que se ulceran, sangran y cicatrizan de forma atrófica o hipertrófica. Puede cursar con síntomas sistémicos como fiebre, hepatoesplenomegalia, alteraciones analíticas (leucocitosis, anemia, elevación de reactantes de fase aguda, proteinuria y hemocultivos negativos), dolor muscular y poliartritis. Un desencadenante típico de esta forma de acné es el uso de isotretinoína (pseudoacné fulminans). Su tratamiento incluye los corticoides orales.

Acné conglobata

Se trata de un subtipo de acné crónico, grave, con múltiples comedones agrupados y nódulos, quistes, abscesos y tractos fistulosos. Su principal complicación es la cicatrización. A diferencia del acné fulminans, tiene un curso crónico, persistente y sin síntomas sistémicos.

Diagnóstico

El diagnóstico de acné vulgar es generalmente clínico y muy sencillo de realizar, aunque se debe tener en cuenta su diagnóstico diferencial que incluye la rosácea, la dermatitis perioral, los quistes de milium y los angiofibromas, entre otros

El diagnóstico de acné vulgar es generalmente clínico y muy sencillo de realizar, incluso para personal no sanitario. La simple inspección visual, con o sin lámpara de aumento o dermatoscopia es generalmente suficiente para establecer el diagnóstico. El principal diagnóstico diferencial a tener en cuenta es la rosácea y no siempre es sencillo de realizar. De hecho, es frecuente que en el acné del adulto coexistan ambas entidades simultáneamente. En el paciente adolescente, el acné es claramente más frecuente que la rosácea y pocas veces plantea problemas diagnósticos. Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son la foliculitis, la dermatitis perioral, los quistes de milium y los angiofibromas, entre otros(1).

Como en toda enfermedad que se precie, el mejor tratamiento para el acné pasa necesariamente por diagnosticar correctamente la entidad. Para ello, además de la exploración física, debemos realizar una completa anamnesis. Esta debe incluir las alergias a medicamentos, las alergias e intolerancias alimentarias (especialmente importante la alergia al cacahuete, pues contraindica los preparados comerciales de isotretinoína) y la historia familiar de acné.

En las adolescentes mujeres es importante conocer la edad de la menarquia, si sus ciclos son regulares o no y si el acné se acompaña de seborrea, alopecia y/o hirsutismo. La presencia de alguno de estos síntomas acompañantes hace necesario valorar la realización de una analítica hormonal para realizar un despistaje de alguna alteración endocrinológica acompañante (síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal, etc.).

Una vez diagnosticado el acné, es importante que se establezca una gravedad del mismo, describiendo los tipos de lesiones que presenta el paciente, sobre todo de cara a realizar un buen seguimiento. En la literatura científica se han publicado múltiples escalas para valorar dicha gravedad, lo que ha dificultado la evaluación y comparación de los tratamientos disponibles.

A nivel operativo, el acné puede dividirse en leve, moderado y grave, siendo este último el que tiene capacidad de cicatrización y en el que se debe actuar más precozmente para evitar secuelas

Una forma sencilla de clasificar el acné vulgar sería su división en 3 tipos principales de acné:

  • Acné leve: mayoritariamente comedones abiertos y cerrados, con algunas pápulas y pústulas.
  • Acné moderado: comedones cerrados y abiertos con muchas pápulas y pústulas.
  • Acné grave: muchas pápulas y pústulas dolorosas, nódulos o quistes y/o cicatrización.

Tratamiento(1)

La anamnesis del paciente con acné debe realizarse al propio paciente, dejando que se exprese con libertad para conocer, entre otras cosas, la afectación que la enfermedad le produce

Como hemos comentado, el tratamiento del acné en el paciente adolescente, como en toda enfermedad que se precie, pasa por realizar correctamente el diagnóstico. El paciente adolescente suele venir a la consulta acompañado pero, en la medida de lo posible, es recomendable realizar la anamnesis al propio paciente, dejando que se exprese con libertad. Es especialmente importante tratar de averiguar cuánto afecta el acné a su vida diaria y qué nivel de implicación va a tener con el tratamiento pautado. En caso de detectar síntomas depresivos, es conveniente derivar a una unidad de salud mental.

Una vez conocido al paciente, podemos establecer un esquema de tratamiento que se ajuste a sus necesidades. Existen varias guías de tratamiento que pueden consultarse para el tratamiento del acné(10,11,12). Una de las más utilizadas y conocidas es la guía americana de tratamiento que resumimos en la Tabla III.

Los tratamientos para el acné pueden dividirse en tres tipos:

  • Tópicos (retinoides, peróxido de benzoilo, alfa y betahidroxiácidos, zinc, ácido azelaico, antibióticos).
  • Sistémicos (antibióticos orales, medicamentos con efecto hormonal, isotretinoína oral).
  • Terapias físicas (luz pulsada intensa, láser, terapia fotodinámica, terapia biofotónica).

Comentar cada uno de los tratamientos en detalle excedería el propósito de este capítulo de revisión, de modo que nos limitaremos a comentar los aspectos más importantes de los tratamientos más utilizados.

Cuidados de la piel del paciente con acné

Se trata de cuestiones muy preguntadas en la consulta de acné, y en realidad hay poca evidencia para recomendar la mayoría de las cosas. Sí está demostrado que es mejor para mejorar el acné una higiene diaria (2 veces al día) con syndet. En ocasiones puede ser interesante utilizar limpiadores que incorporen alguna sustancia activa (típicamente ácido salicílico o peróxido de benzoilo). Casi cualquier tratamiento eficaz que utilicemos en acné va a producir cierto grado de irritación y/o sequedad, de modo que siempre es aconsejable recomendar una crema hidratante y un protector solar (no comedogénicos).

Tratamientos tópicos

Los retinoides tópicos son fundamentales en el tratamiento del acné. Su principal efecto adverso es la irritación, que debe advertirse antes de comenzar el tratamiento para evitar su abandono precoz

Retinoides

Están indicados en el tratamiento del acné y se consideran un pilar imprescindible para el tratamiento de prácticamente todos los casos de acné(1). Entre sus beneficios están la normalización de la queratinización del folículo piloso, reduciendo el taponamiento del folículo y la formación de comedones. Asimismo, disminuyen la inflamación, aumentan la penetración de otros tratamientos tópicos y aceleran la resolución de las cicatrices de acné. Hay que advertir de la posibilidad de irritación cutánea en las primeras aplicaciones, que es reversible espaciando las aplicaciones (a días alternos o dos noches por semana). Entre los retinoides actualmente disponibles se encuentran el retinol, el retinaldehído, el ácido retinoico, el tazaroteno, el adapaleno y el trifaroteno.

Peróxido de benzoilo

Se trata de un antimicrobiano que libera radicales de oxígeno, además de tener un efecto comedolítico. Como principal ventaja hay que destacar el hecho de que las bacterias son incapaces de desarrollar resistencias a este compuesto. Está considerado un tratamiento eficaz para reducir el número de lesiones de acné y se usa habitualmente en combinación con antibióticos o retinoides. Entre los efectos adversos también está la sequedad y la irritación, además de la decoloración de la ropa.

Antibióticos tópicos

Los más usados son la eritromicina y la clindamicina. Cada vez con menos eficacia, siguen siendo muy utilizados, aunque cada vez se tiende más a abandonar su uso para evitar el desarrollo de resistencias. De ser usados, deben combinarse siempre con retinoides o peróxido de benzoilo y no usarse nunca en monoterapia ni en combinación exclusiva con antibióticos orales.

Los antibióticos (tanto orales como tópicos) no deben usarse nunca en monoterapia ni durante períodos largos para evitar resistencias bacterianas

Tratamientos sistémicos

Antibióticos orales

Los más utilizados son la minociclina, la doxiciclina y la azitromicina. No existe actualmente evidencia suficiente para recomendar un tipo, dosis o duración de ningún antibiótico oral sobre otro en términos de eficacia(13). Su uso debe estar limitado a acné moderado-grave, usándolos el menor tiempo posible y nunca en monoterapia.

Isotretinoína

La isotretinoína es el fármaco de primera elección en acné moderado-grave, salvo que el paciente lo tenga contraindicado

Se trata del fármaco de primera elección en acné moderado-grave, salvo que el paciente lo tenga contraindicado. Ha demostrado una reducción de brotes de acné a largo plazo y una reducción en torno al 80% de las lesiones que se produce en tan solo 20 semanas. Debe realizarse por personal médico con experiencia (habitualmente dermatólogos) y con controles analíticos para monitorizar sobre todo transaminasas y lípidos. Aunque hay importante variabilidad en su manejo, hoy en día se tiende a utilizar dosis bajas que son bien toleradas y mantienen la eficacia del fármaco. Debido a su teratogenicidad (categoría X en el embarazo) es importante que las adolescentes a las que se les prescribe este tratamiento tengan un asesoramiento sobre anticoncepción durante el tiempo que dure el tratamiento y firmen (ellas o sus tutores) un consentimiento informado al efecto.

Medicamentos con efecto hormonal

Los anticonceptivos orales son además de gran utilidad en el caso de usar isotretinoína para garantizar más seguridad en la anticoncepción del paciente adolescente

Entre ellos se encuentran la espironolactona (uso fuera de ficha técnica) y los anticonceptivos orales combinados. Normalmente no suficientes y lentos para controlar el acné, pero eficaces para estabilizar el acné en combinación con otros tratamientos. Los anticonceptivos orales son además de gran utilidad en el caso de usar isotretinoína para garantizar más seguridad en la anticoncepción del paciente adolescente.

Reflexiones finales sobre el tratamiento del acné en el adolescente

Conocer al paciente es importante para conocer el grado de implicación y adaptar bien el tratamiento a sus necesidades

Conocer al paciente es importante para conocer el grado de implicación y adaptar bien el tratamiento a sus necesidades. Debemos discriminar qué pacientes están dispuestos a cumplir con un tratamiento que implique pasar de no aplicarse nada a emplear – por ejemplo – 4 o 5 productos tópicos de forma rutinaria. También es necesario identificar aquellos pacientes para los que el acné no repercute significativamente en su vida y no van a emplear esfuerzo alguno en tratarse. De ahí que hayamos hecho énfasis en realizar la anamnesis al propio paciente y conocer el grado de implicación real con su enfermedad. La variedad de opciones terapéuticas eficaces en esta enfermedad, tanto tópicas como sistémicas, hacen que con el acné se pueda hacer una medicina realmente personalizada.

Prevención

No es posible una prevención como tal en el acné vulgar, pues la elevación de andrógenos fisiológica que se produce en la pubertad va a implicar cierto grado de acné en la mayoría de los individuos.
No obstante, sí se puede hablar en el acné de prevención de cicatrices y de problemas de salud mental derivados de la patología.

La prevención de cicatrices de acné se hace realizando un tratamiento eficaz en fases tempranas (idealmente en la fase comedoniana, no inflamatoria), predominantemente con retinoides tópicos, asociando o no algún otro tratamiento. Es importante destacar que no solo quistes, fístulas y nódulos pueden dejar cicatriz sino que también las pápulas y papulopústulas pueden hacerlo; de modo que cualquier acné se beneficia de un tratamiento eficaz a la hora de prevenir cicatrices.

Con respecto a la salud mental, cada vez parece menos real el vínculo entre la toma de isotretinoína y el riesgo de depresión(14). No obstante, la depresión es una comorbilidad significativa del paciente adolescente con acné, de ahí que debamos monitorizar su aparición durante las visitas y derivar a una unidad de salud mental cuando haya indicios de la misma.

Conflictos de interés: el autor del presente artículo ha recibido honorarios en concepto de:

Becas y ayudas para participación en cursos y congresos por parte de Cantabria Labs, Isdin, La Roche Posay, Leti y Mylan. Participación en estudios de investigación por parte de Galderma y Pierre-Fabre.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Factores de riesgo que influyen en la aparición y la gravedad del acné

Aparición del acné

Gravedad del acné

Demográficos
  • Pubertad
  • Sexo femenino
  • Trabajo en interiores
  • Adolescentes mayores
    (frente a jóvenes)
  • Altos niveles de sebo
  • Sexo masculino
  • Alto nivel educativo

Genéticos y hormonales
  • Historia familiar
  • Piel grasa
  • Individuos altos
  • Piel clara
  • No embarazos previos
  • Post púberes
  • Historia familiar
  • Piel grasa
  • No uso de anticonceptivos

Dietéticos
  • Lácteos (especialmente desnatados)
  • Concentrados de proteínas
  • Alimentos con alto índice glucémico
  • Lácteos
  • Baja ingesta de frutas y vegetales

Personales
  • Sobrepeso y obesidad
  • Tabaco (controvertido)
  • Cosméticos
  • Ambiente urbano
  • Sobrepeso y obesidad
  • Tabaco (controvertido)
  • Cosméticos
  • No ejercicio físico

Adaptado de(3)

 

Tabla II. Efecto sobre la patogenia de la lesión de acné de los distintos tratamientos

Producción de sebo

Alteración de la queratinización

Proliferación de
C. acnes

Inflamación

Peróxido de benzoilo

++

++++

Retinoides tópicos

+++

++

Ácido salicílico

+

Ácido azelaico

++

++

+

Antibióticos tópicos

++

+

Antibióticos orales

+

+++

++

Isotretinoína oral

++++

+++

+

+++

Terapia hormonal

+++

+

++++ Efecto muy grande, +++ Gran efecto, ++ Efecto moderado, + Efecto débil.
Adaptado de(15)

Tabla III. Algoritmo de la Academia Americana de Dermatología (AAD) de tratamiento del acné en adolescentes y adultos jóvenes

Acné leve

Acné moderado

Acné grave

1ª línea de tratamiento

PB

o

RT

o

PB + ABT

o

PB + RT

o

PB + RT + ABT

BP + ABT

o

RT + PB

o

RT + PB + ABT

o

ABO + RT + PB

o
ABO + RT + PB + ABT

ABO + PB + ABT
o
ABO + PB + RT
o
ABO + PB + RT + ABT
o
ISO

Tratamiento alternativo

Añadir RT o PB
(si no lo tiene)

o

RT alternativo
o
DAPT

Considerar combinación tópica alternativa

o

Cambio ABO

o
Añadir ACO o ESP (mujeres)
o
Considerar ISO

Considerar cambio ABO

o

Añadir ACO o ESP (mujeres)

o
Considerar ISO

Abreviaturas: ABT (antibiótico tópico), ABO (antibiótico oral), ACO (anticonceptivo oral combinado), DAPT (dapsona tópica), ESP (espironolactona), ISO (isotretinoína oral), PB (peróxido de benzoilo), RT (retinoide tópico).

Adaptado de(11)

 

Figura 1. Impacto de la dieta en la señalización de mTORC1

Adaptado de(16)

 

Figura 2. Paciente de 16 años con acné polimorfo de predominio comedoniano

Se observan comedones cerrados, comedones abiertos y escasas papulopústulas en la región frontal.

 

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Exploración sistemática del aparato locomotor

/en , /por


 

Exploración sistemática del aparato locomotor

J. Alonso Hernández.
Servicio de Traumatología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Clínica CEMTRO. Madrid.

 

Fecha de recepción: 22-09-2021
Fecha de publicación: 31-10-2021

 

Adolescere 2021; IX (3): 7-16

 

Resumen

En este artículo se expone como realizar adecuadamente la exploración del aparato locomotor y la importancia que tiene realizarlo bien para llegar al diagnóstico lo antes posible, ya que sino muchos pacientes adolescentes pueden llegar a necesitar tratamientos quirúrgicos complejos que podrían haber sido evitados. También es importante evitar derivar al especialista procesos que son totalmente banales y consumen tiempo y dinero. La patología musculoesquelética en un paciente en crecimiento es muy diferente a la encontrada en adultos. Por eso, debemos conocer los procesos fisiológicos y patológicos por edades y su historia o evolución natural..

Palabras clave: Aparato locomotor; Adolescente; Patología musculoesquelética.

Abstract

This article explains how to properly perform the examination of the musculoskeletal system and the relevance of accomplishing it correctly so as to reach the diagnosis as soon as possible, since otherwise many adolescent patients may be subject to complex surgical interventions that could have been avoided. It is also important to avoid referring to the specialist banal processes that consume time and economic resources. Musculoskeletal pathology in a growing patient is very different from that found in adults. Therefore, we must be able to recognize the physiological and pathological processes according to age and their history or natural progression.

Key words: Musculoskeletal system; Adolescent; Musculoskeletal pathology.

 

Introducción

Algunas patologías como el pie plano flexible infantil, la anteversión femoral o el genu valgo antes de la pubertad son ejemplos comunes de “problemas” cuya historia natural es favorable en el niño. Sin embargo, es improbable observar mejoría en niños mayores o adolescentes. No obstante, la adolescencia, periodo de tiempo previo a la madurez esquelética, es un momento crítico para valorar la necesidad de tratamiento. Podemos hacer tratamientos más sencillos en un determinado grupo de patologías: crecimiento guiado en genu valgo/varo, corrección de la hipercifosis con corsé, etc. Si se retrasa el diagnóstico, muchos de estos pacientes adolescentes se verán abocados a necesitar tratamientos quirúrgicos complejos que posiblemente podrían haber sido evitados.

Un retraso diagnóstico, puede abocar a muchos adolescentes a necesitar tratamientos quirúrgicos complejos que posiblemente podrían haber sido evitados

La patología musculoesquelética en un paciente en crecimiento es muy diferente a la encontrada en adultos. Por eso, debemos conocer los procesos fisiológicos y patológicos por edades y su historia o evolución natural.

Debemos tener en cuenta que a distintas edades se asocian distintas patologías: un síntoma como el dolor de espalda o la cojera nos hará pensar en diferentes patologías en función de la edad del paciente.

Algunos estudios llevados a cabo con médicos residentes de pediatría de diferentes países han demostrado deficiencias en el conocimiento de los procedimientos de exploración clínica del aparato musculoesquelético. Esto redunda en el hecho de que muchos pediatras tengan poca confianza a la hora de abordar la patología musculoesquelética en niños y adolescentes y se traduce en un alto porcentaje de derivaciones de patologías banales o situaciones fisiológicas que consumen innecesariamente tiempo y dinero.

La exploración física, constituye la base, junto a una correcta historia clínica, para el diagnóstico de cualquier patología

Vamos a intentar explicar a lo largo de este trabajo como se puede realizar una completa y sistemática exploración física del adolescente, que constituye la base, junto a una correcta historia clínica, para el diagnóstico de cualquier patología. Es misión del pediatra llevarla a cabo de la forma más adecuada en función de las características de la patología de cada paciente.

Son recomendaciones generales a la hora de llevar a cabo el examen clínico de un adolescente:

  • Intentar hacer la historia directamente al paciente.
  • Solicitar la presencia del padre/tutor.
  • Respetar la intimidad del adolescente.
  • Repetir la exploración si, por alguna circunstancia, no ha sido suficientemente fiable.
  • Repetir la cita con el paciente si fuera necesario más tiempo.

Debemos tener en cuenta algunos aspectos psicológicos diferenciales en el paciente adolescente que pueden dificultar el correcto diagnóstico

Debemos tener en cuenta algunos aspectos psicológicos en el paciente adolescente que pueden dificultar el correcto diagnóstico:

  • Algunos adolescentes pueden simular, por diferentes razones. Por ejemplo, no quieren hacer educación física o quieren llamar la atención.
  • Otros pacientes pueden negar sintomatología por miedo a que se les prohíba seguir haciendo deporte.
  • Podemos encontrarnos con adolescentes que no quieren explicar el mecanismo de lesión por miedo a ser recriminados.

Existen protocolos de exploración como el GALS (Gait, Arms, Legs, Spine) o el REMS (Regional Examination of the Musculoskeletal System) que consisten en una serie de preguntas y procedimientos sistemáticos que permiten determinar el estado del sistema musculoesquelético. Aunque estos métodos fueron creados para pacientes adultos, se han realizado modificaciones específicas (pGALS y pREMS) que tienen validez cuando trabajamos con niños o pacientes adolescentes.

Marcha

Al realizar la exploración física es primordial la observación de la marcha del paciente adolescente. Debe explorarse al niño descalzo, en ropa interior, para permitir la visión completa de los miembros inferiores y observar como camina en un pasillo, de frente y por detrás.

Se debe observar de forma protocolizada:

  1. Aspecto general. Buscar anomalías evidentes. ¿De qué lado parece anormal? ¿Tiene la fase de apoyo la misma duración en ambos lados?
  2. Cada pierna por separado y buscar cambios más sutiles en cada una de ellas. Observar el ángulo de progresión de la marcha de cada pie y la forma de realizar el apoyo de los mismos.
  3. Valorar por separado la posición de tronco, pelvis, rodillas y pies.

Debe observarse si existe una marcha normal o si el paciente presenta una cojera. El tipo de cojera por lo general se puede determinar por la observación. La mayor parte de las cojeras tienen un patrón antiálgico, disminuyendo el tiempo de la fase de apoyo del miembro afectado, por dolor.

En algunos centros se dispone de un laboratorio del análisis del movimiento que permite un estudio sistemático y objetivo de la marcha. En el se puede captar la imagen del movimiento del paciente mediante cámaras de vídeo y diferentes sensores de posición, mientras el niño camina. Los datos se registran en el ordenador, y luego se traducen en gráficas que permiten detectar posibles alteraciones y constituyen una ayuda en la planificación del tratamiento. Se trata de una herramienta especialmente útil en los niños con trastornos neurológicos y deformidades óseas, para el diagnóstico y planificación del tratamiento, permitiendo comparar los datos previos al tratamiento y los resultados posteriores de forma objetiva.

Miembros superiores

Clavículas

Debemos observar y palpar el contorno de las mismas. Una prominencia en la clavícula puede ser indicativa de pseudoartrosis congénita de clavícula (especialmente si se trata del lado derecho) o de fractura antigua. Aunque más raramente, la osteomielitis multifocal recurrente, infecciones o tumores también pueden afectar a las clavículas.

Escápulas

Debemos valorar la simetría y movilidad de ambas escápulas. La presencia de una asimetría de escápulas nos hará pensar inicialmente en una escoliosis o una enfermedad de Sprengel.

Hombros

De igual forma valoraremos la simetría y movilidad de ambos hombros, presentando especial atención a la estabilidad de los mismos, mediante diferentes pruebas (cajón, aprehensión, etc.).

Las pruebas de aprehensión para evaluar la inestabilidad anterior se pueden realizar con el paciente sentado y el médico de pie detrás del paciente. Al ser examinado, el médico abduce el hombro a 90 grados y luego aumenta gradualmente la rotación externa con una mano, mientras la otra se coloca sobre la cabeza humeral. Empujaremos suavemente la cabeza humeral hacia adelante con el pulgar derecho, pero con los otros dedos colocados anteriormente para controlar cualquier inestabilidad repentina. Los pacientes con inestabilidad anterior del hombro experimentarán dolor o aprehensión al realizar este examen.

Codos

Inspeccionaremos el aspecto del codo: la deformidad en varo o valgo suele estar relacionada con una consolidación inadecuada de una fractura antigua. Una prominencia a nivel de la cabeza radial puede significar la existencia de una luxación radio-humeral (congénita o secundaria a una fractura-luxación no tratada correctamente).

Es importante explorar la movilidad. La flexoextensión con un arco normal de 0º-120º puede verse comprometida por muchos motivos, generalmente como secuela de una fractura. No es infrecuente que cuadros de sinostosis radiocubital congénita sean diagnosticados tardíamente (en edad adolescente), al observar la limitación en la pronosupinación en diferentes actividades cotidianas (deporte, higiene, etc.) (Figura 1).

Muñecas y manos

Algunas alteraciones como la deformidad de Madelung o la sinostosis congénita radiocubital proximal suelen diagnosticarse en la adolescencia, pues se hacen más evidentes tras alcanzar el pico de crecimiento

Algunas alteraciones como la deformidad de Madelung suelen diagnosticarse en la adolescencia, pues se hacen más evidentes tras alcanzar el pico de crecimiento. En estos casos observaremos deformidad con desviación cubital y volar de la mano, que puede acompañarse de dolor y limitación variable de la movilidad de muñeca.

Miembros inferiores

Discrepancia de longitud

A la hora de llevar a cabo la valoración clínica debemos tener en cuenta que algunas circunstancias pueden dar lugar a diferencias aparentes (no reales) de longitud, como por ejemplo: contracturas musculares, presencia de oblicuidad pélvica, deformidades en columna vertebral o deformidades angulares en miembros.

Para la medición clínica de la longitud de miembros inferiores podemos utilizar dos métodos:

  • Medición con cinta métrica: En una camilla mediremos en cada miembro la distancia desde la espina ilíaca anteroinferior hasta el maléolo interno. También se puede utilizar el trocánter mayor como punto de referencia proximal.
  • Medición con bloques: En bipedestación, colocamos bajo el pie del miembro más corto bloques de diferentes grosores, para ver cuál es el nivel con el que se equilibran las crestas ilíacas de la pelvis (Figura 2).

Con el paciente en decúbito supino y las caderas en flexión de 90º, un signo de Galeazzi positivo (si hallamos diferencia en la altura entre ambas rodillas) es indicativo de una discrepancia de longitud a nivel femoral.

Ejes (alteraciones angulares)

Inicialmente, exploraremos al adolescente en bipedestación. Medimos la distancia que separa los tobillos (distancia intermaleolar), con las rodillas en ligero contacto, en el genu valgo o la distancia que separa las rodillas (distancia intercondílea), con los tobillos rozándose, en el genu varo (Figura 3).

En niños mayores de 8 años, consideramos por fuera del límite normal una distancia intercondílea por encima de 1 cm en el caso de genu varo o la separación de tobillos por encima de 8 cm en el caso de genu valgo, aunque esto va a depender de la edad y la talla del niño.

Debemos comprobar si la deformidad es unilateral o bilateral. En el caso de ser bilateral debemos considerar si es o no simétrica. Los casos unilaterales y/o asimétricos deben siempre considerase patológicos y estudiarse en profundidad (Figura 4).

Otro dato a tener en cuenta es la localización de la deformidad: afecta al fémur, la tibia o a ambos. También debemos considerar la localización dentro del hueso: diafisaria o metafisaria. En algunos casos (por ejemplo, tras lesiones fisarias como consecuencia de sepsis neonatales o fracturas fisarias) puede haber afectación en ambos planos: anteroposterior (varo-valgo) y lateral (antecurvatum-recurvatum).

Caderas

Iniciaremos la exploración inspeccionando la actitud del miembro inferior: una actitud en rotación externa acompañada de algún grado de acortamiento nos debe hacer sospechar la presencia de una epifisiolisis o una fractura del fémur proximal.

Una actitud en rotación externa acompañada de algún grado de acortamiento nos debe hacer sospechar la presencia de una epifisiolisis o una fractura del fémur proximal

Debemos observar el trofismo muscular: una hipoatrofia de la musculatura del muslo puede estar relacionada con una patología de larga evolución a nivel de cadera (enfermedad de Perthes, epifisiolisis femoral proximal, etc.).

En adolescentes deportistas con dolor a la palpación de las espinas ilíacas o tuberosidad isquiática, tras un gesto deportivo brusco (patada, salto, etc.), debe descartarse una fractura-avulsión a dicho nivel.

Muchas de las patologías de cadera como la enfermedad de Perthes o la epifisiolisis femoral proximal, pueden debutar inicialmente con dolor a nivel
de rodilla

Debemos hacer una valoración completa de la movilidad pasiva de cada cadera: en las patologías específicas de la cadera de la infancia y adolescencia como la epifisiolisis femoral proximal, la enfermedad de Perthes o el pinzamiento femoroacetabular es frecuente observar una limitación de la rotación interna y la flexoabducción del lado afectado. Es importante recordar que muchas de las patologías de cadera como la enfermedad de Perthes o la epifisiolisis femoral proximal, pueden debutar inicialmente con dolor a nivel de rodilla.

  • Signo de Trendelenburg

Se observa en aquellas patologías en las que el cuello femoral sufre un acortamiento (enfermedad de Perthes, secuelas de displasia del desarrollo de la cadera o de artritis sépticas…). Se va a manifestar al apoyarse el paciente sobre la pierna enferma, pudiendo observar una oblicuidad pélvica por insuficiencia relativa de la musculatura glútea.

  • Signo de Drehmann

Se observa típicamente en la epifisiolisis femoral proximal y se caracteriza por una rotación externa de la cadera cuando realizamos un movimiento pasivo de flexión de la cadera por encima de los 90º, debido a la deformidad de la cabeza femoral.

Rodillas

Iniciaremos la exploración de la rodilla observando el aspecto de la piel, color y presencia o no de tumefacción. Debemos valorar la posición de la rótula y su comportamiento (tracking) al realizar pasivamente un movimiento de flexo-extensión.

La existencia de un derrame articular es clave en el diagnóstico de muchas patologías de rodilla

La existencia de un derrame articular es clave en el diagnóstico de muchas patologías. Para explorarlo, “exprimiremos” (ejerciendo presión a nivel del polo superior de la rótula) el líquido articular de los fondos de saco subcuadricipitales hacia el centro de la articulación, de forma que al presionar la rótula contra el surco troclear femoral podemos valorar la existencia o no de derrame articular.

Si detectamos la presencia de derrame articular se debe valorar la evacuación de este mediante artrocentesis para valorar el aspecto del líquido: claro, turbio, purulento, sangre (hemartros), etc.

En la articulación de la rodilla debemos saber hacer una serie de maniobras específicas para una completa exploración física:

  • Estabilidad ligamentosa: realizaremos movimientos forzando la posición en varo y valgo, para valorar una posible lesión de los ligamentos colaterales. La maniobra de Lachmann permite valorar la estabilidad en el plano anteroposterior. Se realiza con la rodilla en flexión de 30º, sujetando la zona distal del fémur con una mano y la parte proximal de la tibia con otra, intentando desplazar la tibia anteriormente respecto al fémur. Cuando es positiva, debemos pensar en una rotura del ligamento cruzado anterior. De igual forma se puede realizar la maniobra de los cajones, anterior y posterior, para valorar la función de los ligamentos cruzados (anterior y posterior, respectivamente).
  • Maniobras meniscales: la más conocida es la de McMurray, que consiste en llevar a cabo un movimiento de flexoextensión mientras realizamos rotación interna/externa pudiendo provocar dolor o chasquido para la valoración del menisco externo/interno (respectivamente).
  • Test de aprehensión: tras una luxación lateral de rótula el paciente tiene dolor y aprehensión si movilizamos la rótula en dirección externa.
  • Test de Zohlen: La prueba se realiza con el paciente en decúbito supino, con las rodillas extendidas. Se pide al paciente que realice una contracción voluntaria y lenta del cuádriceps (realizando extensión de la rodilla). Hablamos de test positivo cuando el paciente presenta dolor patelar y suele estar en relación con condropatía patelar.

En el adolescente que presenta dolor, es primordial la localización mediante palpación de puntos dolorosos:

Un dolor perirrotuliano difuso puede estar relacionado con una condropatía rotuliana (síndrome doloroso femoropatelar)

  • Un dolor localizado en la tuberosidad tibial anterior nos hará pensar inicialmente en la enfermedad de Osgood-Schlatter.
  • Si el dolor se localiza en el polo inferior de la rótula debemos pensar en la enfermedad de Sinding-Larssen-Johannsson.
  • Un dolor perirrotuliano difuso puede estar relacionado con una condropatía rotuliana (síndrome doloroso femoropatelar).
  • Un dolor en interlínea es característico de una lesión meniscal.
  • Un dolor en el cóndilo interno que aumenta ejerciendo rotación interna en flexión de 90º es típico de la osteocondritis disecante.

Tobillos y pies

La morfología del pie sufre modificaciones fisiológicas en el niño durante el crecimiento, aunque no podemos esperar cambios a partir de la adolescencia.

Es importante prestar atención al trofismo de las pantorrillas que puede verse disminuido como consecuencia de una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth o de un pie zambo. En algunas miopatías puede existir pseudohipertrofia.

La tumefacción se presenta con frecuencia en el tobillo y pie y puede ser poco específica. En ocasiones, tras un traumatismo, podremos observar deformidad evidente, en cuyo caso se ha de sospechar un esguince, fractura, luxación o fractura-luxación.

La prueba del cajón anterior en tobillo permite comprobar la estabilidad de los ligamentos del tobillo en pacientes que han sufrido lesiones ligamentosas

La prueba del cajón anterior en tobillo permite comprobar la estabilidad de los ligamentos del tobillo en pacientes que han sufrido lesiones ligamentosas. Se realiza traccionando del calcáneo hacia adelante con una mano, mientras se estabiliza la tibia con la otra mano. Es importante realizar esta prueba de forma comparativa respecto con el otro lado.

La exploración de la movilidad de la articulación del tobillo debe tener un mínimo de 10º de flexión dorsal y de 20º de flexión plantar. Debemos valorar la movilidad de la articulación subastragalina, pues un pie plano asociado a rigidez en esta articulación nos debe hacer pensar en la presencia de una coalición tarsal.

Debemos observar el pie desde los diferentes planos, prestando especial atención a cada una de las partes: retro, medio y antepié.

Inicialmente valoraremos el aspecto del retropié y del arco plantar en bipedestación para ver si realiza un apoyo en neutro, varo o valgo. También observaremos el aspecto de la huella plantar (preferentemente con la ayuda de un podoscopio). El pie plano suele asociarse a valgo del retropié. Si al ponerse de puntillas observamos que aparece el arco plantar, hablaremos de un pie plano flexible (que no suele ser problemático). En muchos niños, los pies planos pueden comenzar a ser dolorosos a partir de la adolescencia (al aumentar la rigidez), siendo este hecho característico de las coaliciones tarsales.

Los pies planos pueden comenzar a ser dolorosos a partir de la adolescencia (al aumentar la rigidez), siendo este hecho característico de las coaliciones tarsales

Cuando encontramos un aumento del arco del pie hablamos de pie cavo, muchos de los cuales tienen como origen en algún trastorno de tipo neurológico, que deberemos descartar (Figura 5).

A nivel del mediopié, una prominencia a nivel del escafoides puede estar relacionada con la presencia de un hueso accesorio (escafoides accesorio u “os tibiale”).

Debemos valorar el aspecto del antepié, donde podemos observar inicialmente alteraciones cutáneas en forma de hiperqueratosis plantar por un apoyo incorrecto, algo muy frecuente en las cabezas de los metatarsianos de los pies cavos. Podemos encontrar otras alteraciones específicas de los dedos: clinodactilia, dedos en “martillo” o en “mazo”. En el 1er dedo podemos valorar la alineación metatarso falángica (descartar hallux valgus) y en el quinto dedo (descartar “juanetillo” de sastre).

Es importante identificar mediante la palpación los puntos dolorosos, si existen, en las diferentes regiones del retro, medio y antepié. El dolor en la cara posterior del talón puede ser debido a una entesitis aquilea (tendinopatía insercional). Cuando se acompaña de tumefacción, habrá que pensar en una bursitis retroaquílea. El dolor en la zona interna del talón (tuberosidad plantar) o en la fascia plantar, es indicativa de” fascitis plantar”, pero si el dolor se localiza en la cara interna del pie (en la cara interna de la bóveda plantar), en el trayecto de los tendones flexores largos de los dedos, la causa suele ser una tenosinovitis del flexor largo de los dedos o con menor frecuencia del flexor largo del 1º dedo.

Columna vertebral

Debemos observar inicialmente la piel del paciente: la presencia de manchas “café con leche” nos puede hacer sospechar la existencia de una neurofibromatosis.

A continuación, valoraremos la marcha del paciente. La espondilolistesis severa puede producir marcha “de pato” e hiperlordosis de la columna lumbar.

Posteriormente debemos inspeccionar al paciente en bipedestación, con las piernas juntas y rodillas estiradas. Observaremos al adolescente primero frontalmente para valorar la presencia de asimetrías, desequilibrio de hombros y la existencia o no de pectus carinatum / excavatum, pues existe en algunas ocasiones asociación de ambas patologías (Figura 6). Se puede comprobar con una plomada el equilibrio en el plano frontal.

Al realizar el test de Adams, la presencia de gibas a nivel torácico y lumbar, significa que existe rotación vertebral en relación con escoliosis

A continuación, realizamos el test de Adams: se solicitará al paciente que se incline hacia adelante, con las rodillas estiradas y piernas juntas. Se observará la existencia de gibas a nivel torácico y lumbar, que va a traducir la presencia de una rotación vertebral en relación con escoliosis, visto el paciente por delante, detrás y de lado. Dicha giba se podrá cuantificar con un escoliómetro, que nos traducirá el grado de rotación de las costillas. Existen aplicaciones para dispositivos móviles que también sirven para medir la giba y así facilitar el seguimiento de estos pacientes.

Seguidamente se valorará también la morfología de la espalda en el plano lateral (sagital). Se comprobarán las curvas fisiológicas de la columna (cifosis torácica, lordosis lumbar), así como el aumento o disminución de las mismas.

Debe palparse cada vértebra, intentando identificar la presencia de algún foco doloroso, así como las articulaciones sacroilíacas. También es importante la palpación del abdomen, especialmente si el dolor se irradia hacia adelante. Es importante hacer una valoración de la marcha, así como de la movilidad vertebral, para lo que pediremos al paciente que intente tocarse la punta de los pies.

A continuación, debemos realizar una completa valoración neurológica: realizaremos la prueba de Lassegue (prueba de elevación de piernas rectas), que si provoca dolor suele ser indicativa de irritación radicular. También debe explorarse la fuerza, los reflejos tanto abdominales como de miembros inferiores y la sensibilidad en los miembros inferiores. En la espondilolistesis la raíz nerviosa que se afecta con más frecuencia (por espondilolistesis ístmica en el nivel L5-S1) es la L5. En este caso observaremos debilidad en la dorsiflexión del tobillo y extensión del dedo gordo. Este déficit también puede afectar el reflejo aquileo.

 

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Recursos web recomendados

 

Tablas y figuras

Figura 1. Déficit de supinación por una sinostosis radiocubital proximal derecha

Figura 2. Medición de discrepancia de longitud mediante el uso de bloques

Figura 3. Genu valgo de miembro inferior izquierdo, secundario a una enfermedad de Ollier

Figura 4. Genu varo bilateral asimétrico, secundario a una enfermedad de Blount

Figura 5. Pie equino-cavo-varo secundario a enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Figura 6. Asimetría de escápulas y flancos lumbares

 

 
 


Dolor lumbar, dorsal y espondilolisis en el adolescente

/en , /por


 

Dolor lumbar, dorsal y espondilolisis en el adolescente

C. Doménech Bendaña*, P. Doménech Fernández**.
*Hospital Universitario Materno Infantil. A Coruña.**Hospital Universitario y Politécnico de la Fe. Valencia.

 

Fecha de recepción: 15-09-2021
Fecha de publicación: 31-10-2021

 

Adolescere 2021; IX (3): 37-47

 

Resumen

El dolor dorsolumbar en el adolescente es muy frecuente y un predictor de dolor en el adulto. La historia clínica y la exploración física son los puntos más importantes para una buena práctica. Debemos tener en cuenta las banderas rojas que nos alertarán de una posible patología grave. En la mayoría de los casos no encontraremos una patología que justifique el dolor, sin embargo, existen diversas patologías graves que debemos descartar (espondilodiscitis, tumores, fracturas…) y otras patologías características de la adolescencia que debemos conocer como la escoliosis, enfermedad de Scheuermann o la espondilolisis. Esta última característica de adolescentes deportistas y que en sus grados más bajos suele responder bien a tratamiento conservador.

Palabras clave: Espondilolisis; Lumbalgia; Adolescente.

Abstract

Back pain in adolescents is very common, and an adult back pain predictor. Medical history and physical examination are the keys for a good practice. Red flags must alert us of a possible severe pathology. In most cases, we will not find an underlying pathology that justifies the pain, however, there are several severe conditions that we must rule out (spondylodiscitis, tumors, fractures…) and other characteristic pathologies of adolescence that we must be aware of such as scoliosis, Scheuermann’s disease or spondylolysis. The latter one is characteristic of sporty adolescents and in its lower grades tends to respond well to conservative treatment.

Key words: Spondylolysis; Low back pain; Adolescent.

 

Introducción

El dolor de espalda en el adolescente es cualquier dolor referido sobre la columna dorsolumbar pudiendo irradiar o no hacia miembros inferiores.

El dolor de espalda en la adolescencia es frecuente, en un alto porcentaje idiopático y es un alto predictor de dolor dorsolumbar en el adulto

Clásicamente el dolor de espalda en adolescentes se consideraba poco frecuente y un signo de una patología potencialmente grave. Sin embargo, hoy en día se considera que es mucho más frecuente de lo que se pensaba, alrededor de un 50% habrán sufrido algún tipo de dolor a los 15 años(1), se considera que hasta un 8% de los dolores se cronificará y es un predictor de dolor de espalda en el adulto(2). Al contrario de la clásica idea de enfermedad grave subyacente, en recientes estudios se ha visto que la mayoría de los adolescentes con dolor dorsolumbar responden a procesos benignos, limitados o idiopáticos. Por ello no todos los pacientes deben ser sometidos a una batería de pruebas de imagen y laboratorio. Lo más importante es una buena historia clínica, guiada por una anamnesis dirigida y una exploración minuciosa(3).

Historia del dolor

Naturaleza

La anamnesis y la exploración clínica dirigida son los puntos clave para una buena praxis

La anamnesis deberá realizarse en conjunto con los padres. Preguntaremos por el nivel de actividad, los deportes en los que participan y la frecuencia con la que realizan la actividad. El impacto de los síntomas en las actividades normales del niño debe ser uno de los factores más importantes para determinar la gravedad del dolor de columna y la necesidad de una mayor investigación.

El momento específico, la duración, la frecuencia, la ubicación y la gravedad del dolor deben estar bien establecidos. Esto incluye cualquier factor que provoque o alivie, como medicamentos, actividad o terapia manual. Específicamente, se debe preguntar a los pacientes sobre el dolor nocturno o el dolor que los despierta del sueño porque esto es indicativo de ciertas etiologías graves del dolor de espalda. La radiación del dolor, si está presente, la distribución del dolor. Indagar también sobre entumecimiento, la debilidad y los movimientos inusuales en la espalda o las piernas. Se debe preguntar a los pacientes acerca de cualquier antecedente de traumatismos o episodios previos de dolor de espalda.

El pediatra debe incluir una revisión general de los sistemas para asegurarse de que el paciente no presente signos de una enfermedad sistémica. También se debe prestar especial atención a los aspectos neurológicos, dermatológicos, genitourinario y sociales, pues pueden ser comorbilidades asociadas al dolor de espalda(4).

Síntomas constitucionales

Si un paciente tiene síntomas constitucionales coexistentes como fiebre, escalofríos, malestar general, anorexia o pérdida de peso, el dolor de espalda puede ser un signo de malignidad sistémica (por ejemplo, leucemia) o una infección. Los antecedentes de infecciones bacterianas o virales pueden orientarnos hacia el diagnóstico de discitis. La presencia de síntomas neurológicos, tales como entumecimiento, debilidad, cambios en el equilibrio o la coordinación, anomalías en la marcha o disfunción del intestino o de la vejiga, deben tenerse en cuenta porque son indicadores de los síndromes de la cola de caballo y el cono medular, que requieren una evaluación inmediata(5) (Tabla I).

Ante la presencia de banderas rojas (fiebre, síndrome constitucional, dolor nocturno…) deberemos solicitar pruebas de imagen y remitir al paciente al especialista indicado

Examen físico

Un examen físico adecuado requiere que el paciente se desvista. Es necesario quitar los calcetines para que los pies puedan ser examinados porque las anomalías neurológicas pueden conducir a deformidades del pie.

Inspección general

Se debe comenzar el examen físico observando el hábito y el aspecto general del niño, la postura, el movimiento y la marcha porque las anomalías pueden sugerir un trastorno neurológico. La piel debe ser inspeccionada por lesiones cutáneas asociadas con trastornos intraespinales, como defectos cutáneos de la línea media (p. ej., hemangiomas, senos nasales, lipomas, parches de pelo), manchas café con leche y quistes. Las fositas y defectos cutáneos de la línea media a menudo se comunican con estructuras nerviosas más profundas y su presencia puede indicar problemas subyacentes, como una médula espinal anómala o disrafismo(3,5).

Inspección de la columna

La presencia de tronco débil o descompensación puede indicar un proceso patológico subyacente, como una hernia de disco o neoplasia

La presencia de tronco débil o descompensación puede indicar un proceso patológico subyacente, como una hernia de disco o neoplasia. Debe evaluarse la flexibilidad de la columna. Cuando el paciente se inclina hacia adelante, observaremos una inversión de la lordosis fisiológica, si aparecen signos como la rigidez o el dolor durante esta maniobra es muy indicativo de una patología subyacente. Un paciente con discitis doblará las rodillas, en lugar de inclinarse por la columna, para recuperar un objeto del suelo. La hiperextensión de la columna mientras el paciente está de pie sobre una pierna puede exacerbar dolor lumbar de las lesiones de la pars interarticularis (es decir, espondilolisis y espondilolistesis)(6). La prueba de elevación de la pierna estirada se utiliza para descartar hernias discales o fracturas apofisaria (Bragard y Lassegue). Pacientes con dolor de espalda a menudo tienen tensión en los isquiotibiales, que puede expresarse en una disminución de la elevación de las piernas estiradas o en la incapacidad de tocar el suelo con los dedos sin doblar las rodillas, (medición del ángulo poplíteo).
Se debe palpar la espalda en busca de sensibilidad, músculos espásticos y anomalías anatómicas, reflejos orotendinosos y maniobras para descartar piramidalismos (Babinski, clonus). Los pacientes con espondilolistesis pueden tener un escalón L5-S1 o “en forma de corazón” sobre las nalgas(7).

Pruebas complementarias

La historia clínica y los hallazgos del examen físico ayudan a determinar qué estudios de diagnóstico son apropiados.

Se deben solicitar radiografías estándar en todo adolescente cuando el dolor ha durado 2 meses o más, cuando el dolor es lo suficientemente grave como para despertar al paciente del sueño, o cuando asocia síntomas constitucionales, es decir, cuando aparezcan las llamadas “banderas rojas” comenzando por un estudio radiográfico simple. Por otro lado, aquellos adolescentes con dolor de corta duración relacionado con la actividad y cuyos exámenes neurológicos son negativos no necesitan pruebas diagnósticas adicionales y solo es necesario observarlo durante al menos 1 mes(8).

Radiografía simple

La radiografía sigue siendo la primera prueba de imagen a solicitar por su accesibilidad, su bajo coste y la información que nos ofrece

Las radiografías simples, son la primera prueba a solicitar, nos aportan mucha información del hueso, es una prueba accesible y económica, hoy en día con menor radiación. Podemos ver patologías como fracturas, espondilolisis y espondilolistesis. Es importante que la pelvis esté adecuadamente visible en las radiografías simples porque existen lesiones sacras y pélvicas que pueden manifestarse con dolor de espalda.

La presencia de lesiones líticas o expansivas vertebrales sugiere la existencia de tumores o infecciones y obligan a un estudio por gammagrafía, TC o RM.

Tomografía computerizada (TC)

Prueba rápida de realizar, indolora, es la más específica para ver lesiones óseas. Como desventaja presenta una alta radiación.

SPECT TC

Ante la sospecha de fracturas patológicas o procesos ocultos. Es una prueba altamente específica pero poco sensible, aportará una sospecha clínica, pero raramente un diagnóstico. Precisa contraste intravenoso y radiaciones ionizantes.

Resonancia Magnética nuclear (RMN)

Para valorar patología discal, ligamentosa y de partes blandas, de elección ante la duda de infección, tumor o dolor lumbar con clínica neurológica. Puede requerir contraste intravenoso, no está disponible en todos los centros, puede resultar claustrofóbico y el coste es muy elevado. Como ventaja nos ofrece mucha información y no radia al paciente(9).

Análisis sanguíneos

Se deben solicitar pruebas de laboratorio para todos los pacientes con dolor de espalda y datos de alarma o síntomas constitucionales. Solicitaremos una analítica sanguínea general con bioquímica y hemograma, velocidad de sedimentación (VSG) y proteína C reactiva (PCR) como reactantes de fase aguda(4,10).

Si se incluye una enfermedad reumatológica en el diagnóstico diferencial, debemos determinar el (HLA)-B27, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos para la enfermedad de Lyme(11).

Según la historia clínica se pueden asociar otras pruebas como análisis de orina o ecografías, ya que múltiples patologías abdominales pueden debutar con dolor lumbar.

Diagnóstico diferencial

Hablaremos de las diferentes causas de dolor en el adolescente, desarrollando ampliamente en último lugar la espondilolistesis por ser una patología muy frecuente y típica en este grupo de edad.

Dolor osteomuscular

La distensión muscular es una causa relativamente común de dolor de espalda en el adolescente

La distensión muscular es una causa relativamente común de dolor de espalda en el adolescente.
La duración de los síntomas y una historia de antecedentes de actividad física ayudan en el diagnóstico. El examen físico y la exploración neurológica son normales. El tratamiento incluye la modificación de la actividad, realizando un calentamiento intenso antes de la actividad deportiva, la aplicación de hielo en primer lugar y tras el ejercicio calor y pautas de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las distensiones musculares generalmente se resuelven rápidamente, en pocas semanas.
Si el dolor persiste, debemos solicitar pruebas de imagen (radiografías) para descartar otros trastornos potenciales, como la espondilolisis(12).

Hernia discal

Los niveles más frecuentes para hernia discal son L4-L5 y L5-S1. El diagnóstico por imagen debe acompañarse de clínica compatible, ya que en adolescentes asintomáticos se ha observado cambios en el disco no relevantes clínicamente

Aunque es menos común que en los adultos, la hernia de disco ocasionalmente se observa en niños y adolescentes. Se presenta con mayor frecuencia como dolor de espalda que se irradia hacia miembros inferiores. El inicio del dolor puede ser agudo o insidioso, a diferencia del adulto, en muchas ocasiones encontramos un antecedente traumático. Los niveles más frecuentes son L4-L5 y L5-S1. Típicamente se ve agravado por la actividad y, a veces, por toser o estornudar. Casi todos los pacientes tienen una prueba de elevación del miembro inferior positiva (Signo de Lasègue)(5). La presencia de signos neurológicos (p. ej., reflejos disminuidos o ausentes, entumecimiento, debilidad) es observado con menos frecuencia que en adultos. Una alta incidencia de otras anomalías espinales, como vértebra de transición, espondilolistesis, espina congénita, estenosis y estrechamiento del receso lateral, se ha observado en niños con hernia discal(13).

Las radiografías simples generalmente suelen ser anodinas. El disco herniado puede verse en la resonancia magnética, siendo esta prueba de elección para el diagnóstico. No obstante, el diagnóstico por imagen debe acompañarse de una clínica compatible, ya que en adolescentes asintomáticos se ha observado cambios en el disco no relevantes clínicamente. La mayoría de los pacientes pueden tratarse inicialmente de forma conservadora con restricción de la actividad, un breve período de descanso, AINE y fisioterapia. Sin embargo, si el adolescente no responde a este enfoque terapéutico, se puede lograr una mejoría con una discectomía quirúrgica.

Fracturas

Las fracturas de vértebras dorsales y lumbares son provocadas por mecanismo de alta energía

Las fracturas en el paciente joven son menos frecuentes que en adultos, y se asocian con un impacto de alta energía, por lo que debemos realizar radiografías de forma urgente. En caso de encontrar una fractura por un traumatismo banal, de baja energía, debemos sospechar otro proceso subyacente (fractura patológica, enfermedades sistémicas…).

Fracturas del anillo apofisario

Se trata de una epifisiolisis, a través de la unión cuerpo vertebral y anillo cartilaginoso apofisario, similar al de los huesos largos. Aparece una pequeña avulsión del cuerpo vertebral posterior que se desplaza hacia el canal. Esta lesión se observa específicamente en adolescentes, particularmente los levantadores de pesas masculinos, causado por un trauma agudo secundario a flexión rápida con compresión axial o por microtraumatismos repetitivos. La clínica se caracteriza por un inicio repentino de dolor de espalda que se irradia a miembros inferiores, el dolor es constante y quemante, similar al de una hernia de disco, pero su inicio es más agudo. Las radiografías laterales simples revelan una pequeña avulsión de la apófisis vertebral junto al cuerpo vertebral. El sitio más común es L4. Si la radiografía o la clínica son sospechosas, el diagnóstico definitivo se realizará con TC. En este caso el tratamiento más habitual es el tratamiento quirúrgico(12) (Figura 2).

Escoliosis idiopática juvenil

La escoliosis es una patología por lo general indolora. Ante la aparición de dolor debemos buscar una causa

La escoliosis se define con la aparición de una curva no fisiológica a nivel de la columna, siendo una malformación tridimensional. La escoliosis es una enfermedad indolora, aunque hoy en día se sabe que escoliosis muy pronunciadas (> 50º) pueden producir fatiga muscular y algo de dolor. Si en un paciente con dolor dorso-lumbar encontramos una escoliosis debemos buscar una causa de la misma, sobre todo si presenta una curva torácica izquierda (siringomielia, tumor…)(4).

Cifosis de Scheuermann

Se caracteriza por un acuñamiento anterior de tres o más vértebras consecutivas, lo que lleva a una deformidad cifótica. Típicamente presentan una anomalía en los platillos vertebrales e intravertebrales, hernia de material del disco (nódulos de Schmorl). El dolor de espalda por cifosis de Scheuermann suele estar localizado a la región medioescapular en el medio de la cifosis, y generalmente se ve agravado por estar sentado, de pie y realizar actividad física durante mucho tiempo. Suele ser leve y, el motivo de consulta suele ser una mala postura. No se asocia a síntomas neurológicos o constitucionales. En el examen físico se aprecia un aumento de la cifosis torácica. La deformidad es más obvia al inclinarse hacia delante y no se aplana cuando el paciente realiza movimientos de hiperextensión o se acuesta en decúbito supino. Aparece como compensación una hiperlordosis lumbar, menos evidente. Se puede asociar a isquiotibiales cortos (no puede tocar los pies con las manos en bipedestación)(14).

Los hallazgos radiográficos diagnósticos son: cifosis superior a 50 grados y más de 5 grados de acuñamiento anterior en tres vértebras contiguas. Otros hallazgos que pueden observarse son irregularidades o esclerosis de los platillos vertebrales, estrechamiento del espacio discal, nódulos de Schmorl y defectos anteriores de los cuerpos vertebrales.

La mayoría de los pacientes se tratan de forma conservadora con fisioterapia y en algunos casos con corsé. El corsé de Milwaukee es considerado la órtesis más eficaz para el tratamiento de Scheuermann, indicado en aquellos casos con una cifosis flexible, con crecimiento remanente de la columna(5). La intervención quirúrgica mediante fusión espinal queda reservada para casos de cifosis mayor de 70 grados, deformidad progresiva y dolor incapacitante, ya que la cirugía es muy agresiva y no exenta de riesgos(13).

Procesos infecciosos

La espondilodiscitis

En la espondilo-discitis en pacientes jóvenes el tratamiento es conservador mediante reposo y antibioterapia

Es un proceso infeccioso del disco intervertebral, poco frecuente, aunque potencialmente grave, pudiendo afectar a las vértebras contiguas. En niños tiene una distribución bimodal, niños muy pequeños o etapas tempranas de la adolescencia(4). El origen de la discitis suele ser por diseminación hematógena. Por lo general, se presenta como un dolor de espalda, con irritabilidad general, la fiebre rara vez está presente en el inicio del cuadro. Suele asociarse con anomalías de la marcha, y típicamente dolor o negativa a inclinarse hacia delante. Importante preguntar por antecedentes de infecciones bacterianas o virales y contacto con animales o tuberculosis.

Las radiografías AP y lateral de columna lumbar son típicamente normales al comienzo de la enfermedad. Aproximadamente a las 3 a 4 semanas, el disco comienza a perder altura se puede observar cierta esclerosis, siendo la RMN la prueba más sensible al mostrar tanto edema medular en el cuerpo vertebral como cambios en el disco intervertebral. El diagnóstico debe ir acompañado de analítica sanguínea con reactantes de fase aguda (VSG y PCR), aunque frecuentemente pueden ser normales(4).

El germen causante más frecuente en las discitis es el Staphylococcus aureus

El tratamiento de la discitis es discutible, pero en el caso de sospecha de infección bacteriana se deben tomar muestras en sangre o biopsia y administrar antibioterapia dirigida. El germen más frecuente es el Staphylococcus aureus. Otros gérmenes que encontramos frecuentemente son el Streptococcus pneumoniae, bacilos gramnegativos, Kingella kingae y Brucella. La infección por tuberculosis se ha visto incrementada en los últimos años, sobre todo en países en desarrollo, esta puede presentarse como una destrucción importante provocando típicamente una hipercifosis dorsal(15).

Enfermedades reumatológicas

Espondilitis anquilosante

Es una espondiloartropatía HLA-B27 que afecta a los varones con más frecuencia que a las mujeres, puede manifestarse con dolor de espalda durante la adolescencia. El examen físico revela pérdida de flexibilidad espinal, con incapacidad para revertir lumbar lordosis al inclinarse hacia adelante. Las radiografías simples pueden mostrar esclerosis, estrechamiento, borrosidad o fusión de las articulaciones sacroilíacas. Cuando las radiografías no son concluyentes, la resonancia magnética puede mostrar una inflamación de la sacroilíaca. El tratamiento es sintomático(14).

Artritis reumatoide juvenil

Acompañando al dolor o rigidez en las articulaciones, los pacientes con artritis reumatoide también puede tener dolor de espalda, típicamente cervical. No es frecuente el dolor dorso-lumbar.

Tumores

Los tumores en la columna no son frecuentes, sin embargo, son patología a descartar ante dolor persistente y nocturno

Los tumores en la columna vertebral son poco frecuentes en jóvenes, sin embargo en la edad pediátrica se suelen agrupar en la adolescencia. El diagnóstico de neoplasia espinal en jóvenes a menudo se retrasa, lo que conduce a una mayor tasa de morbilidad. Alrededor del 25 al 30% de los niños con una neoplasia de la columna presentan dolor de espalda recurrente. Una búsqueda exhaustiva de los síntomas de alerta y los signos anormales en el examen permite a los médicos derivar o tranquilizar a los niños que presentan dolor de espalda. Se deben considerar las exploraciones por resonancia magnética en un niño con una radiografía anodina pero con alta sospecha clínica. La mayoría de tumores en adolescentes son benignos(10). Los tumores se abordan más detenidamente en otro capítulo de esta monografía.

Benignos

Osteoma osteoide

El osteoma osteoide es una causa frecuente de escoliosis dolorosa. La imagen típica en TC es la de nidus y reacción esclerosa

Afecta a los elementos posteriores (láminas, pedículos). Es una causa frecuente de ESCOLIOSIS DOLOROSA. La imagen típica en TC es la de nidus y reacción esclerosa. El dolor suele ser nocturno y clásicamente responde bien a AINES como indometacina.

Osteoblastoma

Es el tumor benigno más frecuente. Afecta a los elementos posteriores, y presenta un dolor menos intenso, pero por su gran tamaño, puede provocar síntomas neurológicos por compresión. El 40% de los pacientes con osteoblastoma presentarán una escoliosis. El tratamiento es quirúrgico(10).

Granuloma eosinofílico (Histiocitosis X)

Suele ser un tumor solitario. Imagen clásica de vértebra plana en radiografía simple. Suele curar de forma espontánea.

Hemangioma

Tumor vascular benigno. Frecuente hallazgo casual, dando una imagen típica “estrías verticales”.
Si presenta fractura o dolor, debe plantearse tratamiento quirúrgico.

Malignos

Neuroblastoma

En niños pequeños.

Leucemia linfocítica

Es la causa de dolor de espalda más frecuente en niños. Se asocia con síndrome constitucional. Un 3% presentan fracturas vertebrales patológicas(16).

Metástasis

Poco frecuentes.

Dolor idiopático, dolor inespecífico y dolor psicosomático

El dolor de espalda psicosomático es siempre un diagnóstico de exclusión

Hasta en un 78% de los pacientes adolescentes con dolor dorsolumbar no se encontrará causa alguna. Se ha propuesto el dolor dorsolumbar como uno de los dolores psicógenos más frecuente, junto con el dolor abdominal y la cefalea. Esto se ha visto incrementado por el sedentarismo, la obesidad infantil y el estrés en los jóvenes. Esto debe siempre ser un diagnóstico de exclusión(4).

Espondilolisis y espondilolistesis

Introducción

El término espondilolisis (del griego spondylo = vértebra, lisis = separación) se refiere a un defecto uni o bilateral de la pars interarticularis, istmo del arco posterior del cuerpo vertebral. Espondilolistesis (olisthesis = deslizamiento) describe la migración ventral de un segmento vertebral sobre otro, habitualmente precedido por espondilolisis(17).

Epidemiología

Es una causa muy frecuente de dolor lumbar en el adolescente con una relación varón mujer de 2:1, algunas publicaciones hablan de una prevalencia del 47% en atletas con lumbalgia. El lugar más frecuente es L5-S1 (71-95%), seguida de L4-L5 (5-15%), L3-L2 (menos del 5%) y L2-L1 (menos del 1%).

Fisiopatología

Se desconoce el origen exacto, pero se cree que al estar el arco posterior sin osificar y el disco intervertebral ser muy elástico, la pars es más susceptible de fallo por fatiga ante fuerzas de tensión y cizallamiento, relacionado especialmente en pacientes que practican deportes que implican la hiperextensión reiterada del tronco (gimnasia rítmica, atletismo, bailarines, delanteros de fútbol americano…)(18).

Clínica

La espondilolisis es una patología muy frecuente en la adolescencia. Si es asintomática o de bajo grado, el tratamiento es conservador mediante ejercicios y modificación de la actividad

Aquellas espondilolisis/listesis de bajo grado suelen ser asintomáticas. En grados más avanzados presentan típicamente dolor lumbar con la hiperextensión, por lo que en muchas ocasiones adoptan una actitud cifótica antiálgica. El dolor se agrava con la actividad y con la bipedestación prolongada. Puede producir alteración en la marcha, marcha anadeante o síndrome de Phalen-Dickson. Frecuentemente se asocia con irritación de la raíz L5.

Examen físico

Para compensar la cifosis lumbosacra producida por la listesis (desplaza el centro de gravedad hacia delante), el paciente retrovierte la pelvis verticalizando el sacro y flexiona las rodillas para desplazar el centro de gravedad hacia atrás. El test de la cigüeña o del flamenco (hiperextensión en apoyo monopodal) reproduce dolor en el lado afecto. Es frecuente el dolor irradiado a miembros inferiores, así como acortamiento de isquiotibiales y alteración del ángulo poplíteo. En casos de listesis severa es característico el pliegue abdominal(17).

Diagnóstico

El diagnóstico será la combinación de una anamnesis dirigida, una exploración adecuada y unas pruebas de imagen. Es importante una historia clínica compatible, ya que se trata de una patología muy frecuente. La primera prueba de imagen a solicitar sería unas radiografías en proyecciones anteroposterior, lateral y suplementar con oblicuas para buscar la típica imagen de “perro de La Chapelle”. En casos de espondilolistesis grave, podemos ver en la proyección anteroposterior una imagen de “sombrero de Napoleón invertido”, siendo la luxación de L5 superpuesto con el sacro. Ante unas imágenes compatibles de espondilolistesis pero con una clínica abigarrada o aparición de “banderas rojas” estaría indicado pedir una RMN, que nos ayudaría a excluir otras causas y a estadificar mejor la espondilolistesis. El SPECT Tc es la prueba más sensible, aunque es una prueba poco accesible y con alta radiación. La gammagrafía es otra prueba muy sensible pero poco específica para estas lesiones.
El Tc nos puede ayudar en el diagnóstico de casos dudosos o en la estadificación temprana.

Clasificación

Hoy en día existen diferentes clasificaciones según TC y RMN. La clásica por radiografía es la de Meyerding, según el desplazamiento comparado con S1:

  • I presenta una traslación de hasta 25%
  • II entre 25% y 50%
  • III entre 50% y 75%
  • IV entre 75% y 100%
  • V mayor del 100% (espondiloptosis, luxación de L5 por delante de S1)

Tratamiento

Conservador

El tratamiento de la espondilolisis y espondilolistesis en los grados bajos (I, II) es conservador, modificando la actividad física reduciendo fuerzas de torsión a nivel lumbar, ejercicios de flexibilidad y potenciación muscular lumbar

Principalmente tratamiento no quirúrgico en los grados bajos (I, II), modificando la actividad física reduciendo fuerzas de torsión a nivel lumbar, ejercicios de flexibilidad y potenciación muscular lumbar.
El uso de ortesis antilordótica disminuye el dolor, sin embargo, no se ha demostrado disminuir de forma eficaz el movimiento L4-L5(7,17). Se recomienda un seguimiento clínico y radiográfico al menos cada 6 meses hasta la madurez esquelética.

Quirúrgico

La cirugía podría estar indicada en aquellos casos con dolor incontrolable, fracaso del tratamiento conservador. En aquellos grados medios y altos y sintomáticos (>III) estaría indicada la cirugía mediante diferentes técnicas, aunque la más frecuente sigue siendo la fijación in situ con tornillos pediculares.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Banderas rojas

LAS “BANDERAS ROJAS” O DATOS DE ALARMA
  • Dolor persistente (más de 4 semanas) y progreso
  • Fiebre, malestar general, pérdida de peso
  • Síntomas neurológicos, pérdida de control de esfínteres
  • Antecedentes de neoplasia o infección de otra localización recientemente

Tabla II. Orientación diagnóstica

SOSPECHA DE PATOLOGÍA ORGÁNICA

Anamnesis y exploración física

Traumatismo alta energía

Fractura

Traumatismos repetitivos

Espondilolisis

Dolor nocturno

Neoplasia / infección

Fiebre

Infección

Síndrome constitucional

Neoplasia / infección

Rigidez matinal

Inflamatorio / reumatológico

Duración > 6 semanas

No muscular

Alteración neurológica

Tumor / hernia discal / espondilolistesis

Cifosis dorsal

Scheuermann

Figura 1. Algoritmo

Figura 2. Enfermedad de Scheuermann

Figura 3. Perrito de La Chapelle en L3. Espondilolisis en L4 (imagen del perrito decapitado)

 

Bibliografía

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Bibliografía recomendada

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