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Adolescente y familia

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Adolescente y familia

José Luis Iglesias Diz
Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Santiago de Compostela.

 

Fecha de recepción: 12 de septiembre 2016
Fecha de publicación: 30 de septiembre 2016

 

Adolescere 2016; IV (3): 45-52

 

Resumen

Durante la Adolescencia se producen cambios que afectan de manera profunda el aspecto físico pero también el desarrollo psico-emocional y la relación con los demás. Aunque la adolescencia está tradicionalmente considerada como una etapa conflictiva la realidad es que solo un 5% de los adolescentes que han tenido un clima positivo en la niñez tienen conflictos serios en la adolescencia. La relación es peor cuando los problemas ya existen antes. La familia es el contexto en el que el adolescente crece y madura, se vincula afectivamente, se educa en valores, se establecen los límites y se desarrolla la autonomía lo cual no excluye los conflictos que también contribuyen a la consolidación personal del adolescente; es el correcto afrontamiento de esos conflictos la clave para una buena relación en el seno familiar..

Palabras clave: adolescentes, familia, apego, límites, valores, autonomía

Abstract

Major changes in physical appearance but also in psycho-emotional development and relationships with others take place during adolescence . Although adolescence is traditionally regarded as a conflictive stage, the reality is that only 5% of adolescents who have had a positive climate in childhood, have serious conflicts in adolescence. Relationships are worse when problems existed in the past. Family is the context in which the adolescent grows and matures, has affective links, receives education in values as well as where limits are set and where he/she develops his/her autonomy. This does not exclude the existence of conflicts, which also contribute to the personal consolidation of the adolescent; an adequate coping with these conflicts is the key to a good relationship in the family.

Key words: adolescents, family, bond, limits, values, autonomy

 

El adolescente

Consideramos que la adolescencia comienza cuando se inician los signos puberales. La OMS la define como el periodo de cambios bio-psico-sociales que comienzan y terminan en la segunda década de la vida. (1)

Al inicio de la pubertad aparecen los signos de la maduración sexual, la pubarquia y telarquia en las niñas y la pubarquia y el crecimiento de los genitales en el niño, además se produce un crecimiento longitudinal rápido (estirón) y un aumento del tejido musculo-esquelético así como el tejido graso corporal adoptando el cuerpo adolescente las características que conforman el dimorfismo sexual adulto, menos evidente en la etapa prepuberal. Este periodo se prolonga durante aproximadamente dos años y aunque el comienzo de estos cambios se inicia en el varón y mujer a la misma edad las chicas alcanzan la maduración sexual mas precozmente con una diferencia de unos 2 años con respecto a los chicos. A los 12 años las adolescentes tienen el pico máximo de crecimiento mientras que los varones lo tienen a los 14, lo cual repercute en la talla final, mayor por término medio en los varones.

El inicio de la pubertad va acompañado de cambios a nivel psico-social que van a ser también claves en el futuro desarrollo como individuo. Estos cambios van a incidir en 4 aspectos fundamentales: La lucha dependencia-independencia, la preocupación por el aspecto corporal, la integración en el grupo de amigos y el desarrollo de la identidad.

1. Dependencia-independencia: Desde las primeras fases de la Adolescencia hay un menor interés por los padres y un mayor recelo para aceptar consejos o críticas, el humor se hace variable, hay mayor irritabilidad y aparece un cierto vacío emocional (hay un alejamiento de los padres pero todavía no hay un grupo de iguales que los sustituya). Los conflictos son mas intensos en la adolescencia media, entre los 15-17 años, posteriormente las diferencias se difuminan, hay una mejor integración y suele aparecer un “retorno” al hogar en los años posteriores con un reconocimiento de la vida familiar (18-21 años).

Desde las primeras fases de la adolescencia hay un menor interés por los padres y un mayor recelo para aceptar consejos

2. La preocupación por el aspecto corporal: Los cambios físicos que ocurren en la pubertad crean cierto desconcierto y temor incluso, aumenta la preocupación por uno mismo y existe inseguridad respecto a la bondad del propio aspecto sobre todo en la primera adolescencia (12-14 años), con continuas comparaciones con los pares. El cuidado y acicalamiento ocupa mucho tiempo y hay un esfuerzo para conectar con el estilo y gustos de los amigos. Posteriormente con la identificación grupal y maduración el adolescente adopta su propio estilo o el del grupo disminuyendo la inseguridad hasta la aceptación de su corporalidad adulta.

3. Integración en el grupo de amigos: Al tiempo que se produce el alejamiento de la familia hay una mayor integración en el grupo de amigos; la amistad adquiere un valor extraordinario y genera sentimientos de idealismo muy fuertes: compañerismo, juramentos, alianzas. Los sentimientos intensos hacia iguales pueden ser interiorizados como homosexuales. En la adolescencia media el grupo de amigos suele estar consolidado, es la etapa de la pandilla, se vive según las reglas, vestido y valores del grupo. Es el momento de la banda de “rock”, de los clubes deportivos etc. En la última etapa del adolescente el grupo es menos importante y se establecen relaciones más individuales y una sexualidad mas madura.

4. Desarrollo de la identidad: El adolescente aumenta su capacidad cognitiva, su capacidad de abstracción y de enjuiciamiento con respecto al niño. En las primeras etapas suele tener sentimientos fantasiosos, sueña despierto, plantea objetivos vocacionales ideales o irreales: estrella del “rock”, actriz ó astronauta. Pide y necesita mayor intimidad. La sexualidad emerge: masturbación, inicio de las relaciones de pareja y una gran preocupación por el conocimiento de todo lo relacionado con el sexo que se aprende sobre todo a través de las informaciones de los amigos/as.

Existe una dificultad en el control de los impulsos y un sentimiento de inmortalidad lo que deriva en un aumento de las conductas de riesgo.

A medida que el adolescente madura las conductas son mas sosegadas, sus emociones más controladas y su planteamiento vocacional es más realista. Tiene mayor capacidad para conocer y establecer sus límites, una perspectiva de futuro y adquiere compromisos; también hay ya una mayor solidez en cuanto a sus valores morales, religiosos o sexuales. (2,1)

Según el adolescente madura las conductas y sus emociones son mas controladas

Todos los adolescentes de alguna manera pasan estas etapas, no siempre del mismo modo ni en el tiempo ni en intensidad pero lo descrito refleja lo convulso de una etapa en la que la enfermedad puede añadir una cuota de mayor dificultad. La familia como núcleo en el que el adolescente emerge de su niñez ejerce un poder clave en su desarrollo.

El mito adolescente

Después de la descripción anterior sobre el desarrollo bio-psico-social del adolescente nos enfrentamos a la creencia instaurada a través de la historia de que los adolescentes son intratables, egoístas, vagos, poco respetuosos y un sinfín de atribuciones negativas que los mayores vierten sobre ellos, cuando en realidad la inmensa mayoría de los adolescentes no crean conflictos graves en la familia ni en su vida extra-familiar. Pero esta visión negativa ha estado presente en el imaginario popular al menos en los últimos dos siglos; además los adolescentes más conflictivos suelen ser aquellos que han tenido una niñez difícil, ya que solo un 5% de las familias que disfrutan de un clima positivo durante la infancia van a presentar problemas serios en la adolescencia. (3) Sin embargo uno puede encontrar quejas sobre ellos atribuidas a personajes de todos los tiempos: en la obra de Aristófanes “Las nubes” un padre se lamenta de las costumbres de su hijo: “Lleva el pelo largo, monta a caballo, conduce un carro de doble tiro y por la noche sueña con caballos” (4), críticas similares se atribuyen a Sócrates o a Maquiavelo y son comunes en la actualidad.

Los adolescentes más conflictivos suelen ser aquellos que han tenido una niñez difícil

Según J.A. Marina el “viejo paradigma” es pesimista, espera que todos los adolescentes sean problemáticos, cree en el dogma de la crisis de la adolescencia, considera que es inútil luchar contra ella y solo espera que el tiempo lo arregle sin grandes desperfectos. Y continúa
“p.ej: se repite que los adolescentes no calculan bien los riesgos. Sin duda, pero ¿lo hacen los adultos? …El gran economistas Keynes consideró que las emociones, eran el motor principal de las decisiones empresariales” (5) es decir la emoción se adelanta a la reflexión.

La familia es un sistema dinámico y la interacción entre padres y adolescentes deberá acomodarse a las importantes trasformaciones que experimentan los adolescentes y pasará de la excesiva jerarquización más propia de la niñez a una mayor igualdad y equilibrio en la adolescencia, lo cual no libra de la aparición de conflictos sobre todo en lo que se refiere al control de los padres, es aquí donde las discrepancias pueden crear conflictos muy intensos sobre todo cuando se refieren a asuntos personales que el adolescente siente y quiere manejar desde su propia jurisdicción. (3)

Otro aspecto que genera conflictos es lo que llamaríamos inconsistencia de los adultos traducida como doble moral entre lo que se hace y lo que se predica (6) Lo que parece claro es que una buena relación del adolescente con los padres se correlaciona con una mejor relación con sus iguales (7)al igual que se relaciona también con una mejor adaptación escolar y menor violencia en ese entorno. (8)

Una buena relación del adolescente con sus padres se relaciona con mejor adaptación escolar y menor violencia

Por último los adolescentes son un grupo de edad con cuotas de delincuencia baja si las comparamos con los mayores de 25 años siendo la edad más problemática a los 16 y 17 años. (9)

La familia

La familia es el núcleo socializador más importante para el niño y el adolescente. Es un contexto relacional o comunicacional. (10). Desde el nacimiento y aún antes, el niño que nace establece vínculos que perviven el resto de su vida. La madre durante su embarazo, se prepara para recibir el nuevo ser, se cuida pensando en el hijo, disfruta haciendo su ropa, comunica sus anhelos a su pareja y recibe al neonato con alborozo, lo alimenta, lo lava, lo protege. El padre es igualmente protector y educador aunque su participación suele ser menos intensa como cuidador sobre todo en las primeras etapas de la vida del niño. La llamada familia tradicional (hombre, mujer e hijos) es una estructura básica que facilita la estabilidad y el desarrollo de sus miembros. Protección, distribución del trabajo, intercambio humano, refuerzo cognitivo y emocional hacen del núcleo familiar una unidad de convivencia reforzadora y a la vez práctica para los individuos que la componen.

La comunicación y el afecto

La comunicación es el eje de la convivencia familiar y esta existe siempre entre sus miembros; incluso cuando los miembros de la familia “no hablen de los problemas” existe una comunicación, que no es la deseable, pero que configura el comportamiento del grupo y de sus componentes.

¿Por qué nos comunicamos? A través de la comunicación observamos a los demás, podemos percibir las aferencias y las respuestas de los individuos aunque no siempre seamos capaces de desentrañar lo que piensa el otro. Comprendemos que hay una gran incertidumbre sobre los demás que necesitamos despejar en lo posible. Nos comunicamos para expresar lo que pensamos o sentimos, saber lo que ignoramos y confirmar o no aquello en lo que creemos. (10) Los otros (familiares) al comunicar lo que piensan y creen del adolescente hacen algo decisivo para él que es modelar la estructura de ese yo y esto es capital en la función socializadora de la familia; de este modo el joven aprende a comportarse como la mayoría conservando a la vez su individualidad, su diferencia.

La familia a través de la comunicación establece los vínculos que van a marcar el desarrollo futuro de cada individuo

Por lo tanto la familia a través de esa comunicación establece los vínculos que van a marcar el desarrollo futuro de cada individuo. Esa comunicación es lógicamente de distinta índole: aprendemos, nos divertimos, nos informamos, pero nada de esto crea una vinculación tan fuerte como la afectiva. Los lazos afectivos que se establecen entre los miembros de la familia con el bebé, luego niño y más tarde adolescente son vitales para que este se desarrolle adecuadamente. Es de especial interés resaltar que el cerebro derecho tiene una maduración precoz y muestra un fuerte crecimiento en los dos primeros años de vida antes que el hemisferio verbal izquierdo y es dominante en los 3 primeros años; esto ha hecho cambiar la atención desde lo cognitivo a lo emocional. La investigación sugiere que el desarrollo de un vínculo de apego derivado de la comunicación emocional y la maduración del afecto son fenómenos claves en el lactante, mas aún que el desarrollo de facultades cognitivas complejas (11) La afectividad crea vínculos y estos son permanentes (para bien o para mal), crean nuestra propia “historia” o “relato” y las relaciones con las personas a las que estamos vinculadas afectan a nuestra vida. No somos nosotros solos, somos lo que somos respecto a los demás. Todo lo que nos sucede tiene relación con otros a los que estamos vinculados o con los que interactuamos.

Un vínculo afectivo positivo es aquel que nos hace más seguros y por ello mas autónomos; el “buen vínculo” es lo contrario de la dependencia. También interactuamos con otras personas a las que tratamos con deferencia o educación pero sin la carga afectiva que existe en la vinculación en la que las necesidades o problemas de la otra persona pasan a ser prioritarias para nosotros.

Un vínculo afectivo es aquel que nos hace mas seguros y autónomos

Las características del vínculo afectivo son la implicación emocional, la implicación en un proyecto de vida en continuidad, la permanencia en el tiempo y la unicidad.

No todos los vínculos son desde luego positivos, ni la vinculación está exenta de conflictos. Cuando el adolescente lucha por su autonomía es natural que la relación con los padres sea en algún momento conflictiva; cuando existe una relación afectiva a menudo es necesario un cierto rechazo para tratar de establecer esa autonomía. (12)

Es importante dentro del grupo familiar, sea este de la composición que sea, generar estrategias conducentes a establecer vinculación afectiva entre sus miembros. Es fundamental que los padres puedan conocer como mejor acercarse a sus hijos y establecer una vinculación afectiva positiva, para ello es necesario en primer lugar expresar el afecto, no darlo por sobreentendido, los niños y niñas no conocen aquello que no se expresa, aprenden de lo que ven hacer, lo que no se expresa no existe. El afecto debe hacerse explícito y no cuestionado: cuando reprendemos a un niño/a debemos cuestionar su conducta no a la persona o el cariño que sentimos por él (“eso que has hecho está mal” versus “eres malo”). Esto convierte la relación en incondicional (en el sentido del afecto) y así se favorece un sentido de “pertenencia” en el que el niño o el adolescente se siente parte de algo o de alguien con un mismo objetivo. Otra de las claves es el tiempo compartido y la permanencia: el tiempo compartido es no solo una condición de cantidad sino de calidad. No se trata de estar juntos todo el tiempo sino interactuar, compartir y crecer juntos como individuos y grupo. La permanencia de las relaciones de afecto genera seguridad, así con el tiempo el niño/a puede integrar las ausencias futuras sin daño a sus afectos.

Los padres deben establecer una vinculación afectiva positiva, expresando el afecto, que debe hacerse explícito y no cuestionado

Otro concepto fundamental en la génesis de un vínculo afectivo positivo es el compromiso; compromiso con un proyecto de vida a largo plazo, con las personas a las que nos sentimos vinculadas (12). Todos necesitamos el compromiso de las personas amadas para sentirnos seguros, necesitamos su apoyo, su ayuda, su presencia en las situaciones de necesidad, o su simple compañía.

Los adolescentes que pasen de una niñez en la que se han establecido vínculos afectivos positivos tendrán menos posibilidades de tener conflictos graves con sus padres aunque como ya dijimos antes, no es el conflicto el problema, si no el afrontamiento del mismo, quizás la indiferencia o la apariencia de que no hay conflictos visibles sea más grave por que indica la ausencia de vinculación con los miembros de su entorno familiar.

Límites y valores

Creemos que la vinculación afectiva positiva entre los miembros de la familia tiene un peso fundamental en el desarrollo del adolescente, pero la afectividad no es un único ingrediente para la convivencia. El niño debe aprender a relacionarse, a distinguir lo que está bien de lo que está mal, lo permitido y lo que no lo está, debe ser motivado pero se le debe trasmitir que los objetivos que uno se propone exigen esfuerzo y que no siempre se consigue lo que se quiere. El niño necesita conocer los límites y digo necesita porque los límites son las normas que le van a dar seguridad y confianza en si mismos, conociéndolos van a saber lo que hacer en un momento determinado. Tengo que citar aquí a Gustavo Girard y la forma en que ejemplarizó la importancia de los límites: “Un grupo de personas se hallan en la terraza de un edificio de 30 pisos sin nada que proteja el borde de la misma; todos están concentrados en el centro del espacio y apenas se mueven por miedo a caerse. Si se pone una leve cinta limitadora del borde la movilidad aumenta aunque todavía se muestran temerosos; si se coloca un muro hasta la altura de la cintura en el borde de la terraza todos se mueven con soltura y se asoman al vacío sin miedo” (13). Creo que no se puede explicar mejor el valor de los límites en el contexto educacional del niño y el adolescente.

El niño necesita conocer los límites ya que son las normas que le van a dar seguridad y confianza en si mismos, conociéndolos van a saber lo que hacer en un momento determinado

Actualmente se producen en la sociedad trasformaciones muy rápidas en todos los aspectos pero sobre todo en lo tecnológico; Vivimos un momento en que el uso de las TICs (Tecnologías de información y comunicación) ocupan gran parte de nuestro tiempo y nos proporcionan una gran cantidad de datos, imágenes e interrelaciones que han cambiado nuestro modo de comportarnos. De una sociedad celosa de su intimidad en unos pocos años nos hemos convertido en una sociedad que se “desnuda” en foros públicos con absoluta naturalidad, es lo que el filósofo Byhung-Chu Han llama, la sociedad de la transparencia (14)). Parece vivirse un mundo cuya realidad está mas lejos cada día, los niños creen que la leche es un producto fabricado y contenido en un tetrabrick, la imagen o el sonido digital sustituye a la visión y audición de lo cotidiano, hay una cultura de lo banal, de lo superficial, un desprecio al esfuerzo y a la honestidad, se consume con fruición, se sabe el precio de las cosas pero no su “valor”, el éxito es el cuerpo bello, la delgadez, ir a la moda, tener de todo y hacer ostentación de ello y estos objetos y formas de ocio se quieren y se quieren ya. Los jóvenes de hoy son “presentistas”, valoran lo próximo, lo local, la pequeña historia en lugar de un proyecto de futuro, el gran relato, la trascendencia. Viven al día, hacen lo que les gusta y les hace sentirse felices. Los jóvenes de hoy presentan un rasgo muy llamativo que es el contraste entre unos valores finalistas (la gran mayoría son solidarios, aceptan al diferente, creen en que hay que ayudar a resolver problemas sociales a los que son sensibles) y sin embargo fallan en lo instrumental; el porcentaje de adolescentes y jóvenes que participan en programas de ayuda, colaboración activa etc. es pequeño en relación a lo esperado. Aquí surge otro aspecto que es vital para un desarrollo saludable del adolescente y es el tipo de valores que trasmitimos a los jóvenes (15). Si la sociedad no aprecia el esfuerzo, la honestidad, el respeto, la solidaridad, es difícil que la familia trasmita también estos valores, pero está claro que son los padres los primeros grandes educadores y los niños no aprenden con sermones sino a través de la emulación (16). Lo que hagan los padres será reflejado en el comportamiento de los hijos y no basta que esos valores sean conocidos, solo su aplicación en la vida cotidiana va a tener significación en la del adolescente y en su desarrollo futuro como ser humano social. A los padres se le ponen las cosas difíciles porque la presión mediática y de los amigos/as es muy fuerte pero hay que aprender a decirles que no, hay que ser coherentes en los comportamientos y respetuosos con su intimidad y puntos de vista (16). A pesar de los mensajes apocalípticos sobre los comportamientos de los adolescentes (solo se cuenta lo malo) repito, la inmensa mayoría no han planteado graves problemas a sus padres y piensan que el hogar es el sitio en donde se dicen las cosas mas importantes sobre la vida, las ideas y la interpretación del mundo, después son los amigos y siguen por este orden, los libros, medios de comunicación, centros de enseñanza, iglesia y otros. (15).

Lo que hagan los padres será reflejado en el comportamiento de los hijos y no basta que esos valores sean conocidos, solo su aplicación en la vida cotidiana va a tener significación en la del adolescente y en su desarrollo futuro como ser humano social

Las familias

No quiero dejar de hacer un comentario sobre “las familias”. He hablado en general de la familia como la familia nuclear o extendida clásica, pero hay otro tipo de familias: monoparentales, con miembros de distintos matrimonios, padres divorciados, con hijos de un miembro de la pareja o adoptado, familias con hijos adoptados de edades y etnias diferentes, matrimonios hetero o homosexuales etc. Cada una de ellas tiene sus propias problemáticas y es innegable que en muchos casos añaden un plus de dificultad en la convivencia y en la integración de los niños y adolescentes, pero lo que quiero resaltar es lo ya dicho: el grupo familiar que genere vínculos emocionales positivos a través de la comunicación verbal o no verbal y los padres o tutores que eduquen en los valores democráticos y sepan establecer los límites a sus hijos o jóvenes bajo su tutela será la mejor familia posible.

En las familias con buena posición económica, los adolescentes hacen mas deporte y participan en actividades diversas

Es importante también, aparte de la composición de la familia, resaltar aspectos tales como el tipo de trabajo, de los padres, si trabajan fuera de casa, o un miembro (en general la madre) trabaja como “ama de casa”; el tipo de actividades de los padres y la situación económica y cultural. En las familias con buena posición económica los adolescentes hacen mas deporte y participan en grupos de actividades diversas. Los más pobres suelen tener actividades menos estructuradas (16).

 

Bibliografía

1. Lawrence S. Neistein. ”Psychosocial Developemente in Normal Adolescents”. en Adolescent Health Care. Fifth Edition. Ed. Wolkers Kluwer. 2008. 27-32

2. Iris F. Litt. “Los pediatras y el desarrollo puberal y psicosocial” Pediatrics in Review 1995; 16(7): 234-247.

3. Alfredo Oliva. Relaciones familiares y desarrollo adolescente. Anuario de Psicología.2006, vol. 37, nº 3, 209-223

4. Murcia Ortuño Javier. De banquetes y batallas. La antigua Grecia a través de sus anécdotas. Alianza Editorial. 2014.

5. Marina JA. El talento de los adolescentes. Ed. Ariel. 2014

6. Castellano Barca. El adolescente y su entorno. Pediatría Integral 2013; XVII (2): 109-116

7. Inmaculada Sanchez-Queja, Alfredo Oliva. Vínculos de apego con los padres y relaciones con los iguales durante la adolescencia. Rev Psicología Social. Vol 18, 2003. 71-86.

8. María Jesús Cava, Gonzalo Musitu y Sergio Murgui. Familia y violencia escolar: el rol mediador de la autoestima y la actitud hacia la autoridad institucional. Psicothema 2006. Vol. 18, nº 3, 367-373

9. INE. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. 2012

10. D. Salazar Rojas. “La familia todavía hoy ”. Eds., Mª I. Hidalgo Vicario , A.M- Redondo Romero. G. Castellano Barca. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral Barcelona, Ed. Ergón 20012:49-58

11. A.N. Schore. “Apego, regulación de los afectos y el hemisferio derecho en desarrollo: Relación de la neurociencia del desarrollo con la pediatría” Pediatrics in Review 2005; 26(9): 344-357.

12. P. Horno Goicoechea. “Educando en los afectos”. Pediatria Integral . Supl. Nº 1, 2006: 37-39.

13. G. Girard, S. Raffa. “El Adolescente varón” Buenos Aires-México. Ed. Lumen 2001

14. Byung-Chu Han. “La Sociedad de la Transparencia”. Ed. Herder SL. Barcelona 2013. 87-95.

15. J. Elzo. “La complejidad de la dimensión familiar en los jóvenes” en “El silencio de los adolescentes: lo que no cuentan a sus padres”. Madrid. Ed. Temas de hoy. 2000: 173-182.

16. M.E. Gutgesell, N. Payne. “Cuestiones relativas al desarrollo psicológico del Adolescente en el siglo XXI”. Pediatrics in Review 2004; 26(9): 244-257.

 

 
 


Deporte y certificado de aptitud deportiva

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Deporte y certificado de aptitud deportiva

F. Centeno Malfaz(*) y A I Beltrán Pérez(**)
(*)Unidad de Cardiología Pediátrica. Acreditado en Cardiología Pediátrica por la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas. Jefe de Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.(**) Pediatría. Centro de Salud Valladolid Sur (Parque Alameda-Covaresa). Gerencia de AP Valladolid Oeste.

 

Adolescere 2016; IV (2): 53-60

 

Resumen

La práctica de deporte es casi una constante en nuestros niños y adolescentes. Sin embargo, hasta la publicación de la Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas y el Consejo Superior de Deportes no había ninguna guía ni protocolo orientado a la población infantil para intentar descartar la presencia de anomalías cardiovasculares que pudieran suponer un riesgo para la práctica del deporte.
>Esta guía establece tres pilares fundamentales para valorar la aptitud para la práctica del deporte. El primero es una correcta anamnesis, con especial interés en los antecedentes cardiovasculares personales y familiares, así como los posibles síntomas que pudiera presentar el niño. El segundo pilar es la exploración física, que debe ser completa, incluyendo la antropometría, la toma de tensión arterial, la auscultación cardiopulmonar y la búsqueda de estigmas de síndrome de Marfan. Por último, la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones con una lectura sistemática del mismo completa esta evaluación cardiovascular predeportiva.

Palabras clave: Evaluación cardiovascular, Predeportiva, Electrocardiograma, Adolescentes, Aptitud deportiva

Abstract

Practicing sport is widespread among children and adolescents in our society. However, until the publication of the Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría (Pediatric Cardiovascular Evaluation Guide prior to sport practice) edited by the Spanish Society of Pediatric Cardiology and Congenital Cardiopathies in collaboration with the Spanish Sports Council, there was no guideline or protocol aiming to exclude cardiovascular abnormalities that could pose a risk to childhood sport.
This guideline recognizes three pillars for assessing fitness to practice sport. The first one corresponds to taking an accurate medical history, emphasizing on personal and family history of cardiovascular disease, as well as recognizing possible symptomatology in the child. The second pillar is a full physical examination, including anthropometry, blood pressure check, cardiopulmonary auscultation and the search for stigmata of Marfan syndrome. Thirdly, a 12-lead ECG must be performed followed by its systematic reading, hence completing the cardiovascular evaluation prior to sport performance.

Key words: Cardiovascular evaluation, Prior to sport, Electrocardiogram, Adolescents, Sport fitness

 

Deporte y certificado de aptitud deportiva

En España son muchos los niños y adolescentes que realizan actividades deportivas, en algunas ocasiones federados a través de los equipos de deporte escolar. Pero en muchas otras ocasiones, no existe una licencia federativa necesaria para la práctica de la actividad deportiva. De hecho, el grupo de trabajo “Actividad Física” de la Asociación Española de Pediatría recomienda la realización de actividad física moderada o vigorosa durante un mínimo de 60 minutos diarios 3 veces por semana. En nuestro país, desde junio de 2013, la Ley orgánica 3/2013(1) de protección de la salud del deportista y lucha contra el dopaje en la actividad deportiva establece que la Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte determinará, progresivamente, la obligación de efectuar reconocimientos médicos con carácter previo a la expedición de la correspondiente licencia federativa, en aquellos deportes en que se considere necesario para una mejor prevención de los riesgos para la salud de sus practicantes. Mediante la realización de estos reconocimientos médicos se pretende proteger la salud del deportista con relación a la actividad deportiva, y se tendrán en cuenta las necesidades específicas de los menores de edad en el diseño de los reconocimientos y en la aplicación a cada modalidad deportiva. Esta ley orgánica regulará los reconocimientos predeportivos en el ámbito federado, pero no afectará al deporte no federado que practica una gran cantidad de niños y adolescentes a nivel local, municipal o escolar(2).

Se considera muerte súbita de origen cardíaco, aquella que acontece durante el ejercicio físico o en la hora siguiente tras haber finalizado el mismo

Aunque los casos de muerte súbita de origen cardiaco considera (aquella que acontece durante el ejercicio físico o en la hora siguiente tras haber finalizado el mismo) con mayor trascendencia mediática los casos que ocurren en deportistas de élite, la realidad es que la mayoría de los eventos cardiovasculares se producen durante la práctica de deporte a nivel recreativo(3). En cualquier caso, los eventos cardiovasculares relacionados con la actividad deportiva son afortunadamente muy poco frecuentes en la edad pediátrica. Se ha descrito una incidencia de muerte súbita relacionada con el deporte de 1/43.000- 100.000 menores de 35 años, siendo la gran mayoría (75-98%) por causa cardiovascular(3-4). Lo que es más, la prevalencia de anomalías cardiovasculares que predisponen al joven deportista a episodios de muerte súbita cardíaca se estima en torno al 0,3%(5), y comprenden fundamentalmente las miocardiopatías y anomalías congénitas de arterias coronarias, las canalopatías y síndromes de preexcitación, las valvulopatías, y la disección aórtica, la miocarditis, y la commotio cordis.

Se ha descrito una incidencia de muerte súbita relacionada con el deporte de 1/43.000- 100.000 menores de 35 años, siendo la gran mayoría (75-98%) por causa cardiovascular

Parece razonable establecer un protocolo de cribado predeportivo que permita detectar enfermedades cardiovasculares potencialmente letales(2). En ese sentido, la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPyCC) y el Consejo Superior de Deportes han elaborado una «Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría», publicada en febrero de 2015, con el aval de varias sociedades científicas. Esta guía, que incluye anamnesis, exploración física y electrocardiograma como herramienta fundamental, se encuentra disponible online de forma libre en las páginas web de la SECPCC (http://ow.ly/JhbH9) y del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte (https://sede.educacion.gob.es/publiventa/detalle.action?cod=20251).

La necesidad o no de realizar un electrocardiograma (ECG) es la diferencia más importante entre los distintos protocolos establecidos. La American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) mantienen que la realización del electrocardiograma no está indicada al considerar que no hay suficiente evidencia que demuestre su beneficio(6). Sin embargo, otros autores defienden que el electrocardiograma es la estrategia más efectiva, al ser 5 veces más sensible que la anamnesis y 10 veces más sensible que la exploración física, con una tasa de falsos positivos inferior a la de la anamnesis y la exploración física(5). En Europa suele recomendarse la realización del electrocardiograma de 12 derivaciones, siguiendo las recomendaciones de lectura de la Sociedad Europea de Cardiología(7).

Otro de los problemas que se plantea versa sobre quién debe realizar estos reconocimientos. En EEUU estos reconocimientos pueden ser realizados por personal no médico. En Europa la tendencia general es que sean realizados por personal facultativo con formación específica en esta área. La Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría de la SECPyCC no especifica estos términos, pero parece razonable que el reconocimiento predeportivo del niño y adolescente sanos lo realicen los médicos de atención primaria, a los que se hace necesario facilitar el acceso a la formación necesaria para la correcta interpretación del electrocardiograma.

La Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría se basa en 3 aspectos fundamentales: anamnesis, exploración física, electrocardiograma, y la recomendación general es repetir la evaluación cada 2 años, siempre que los resultados sugieran la ausencia de patología cardiovascular

Esta Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría se basa en 3 aspectos fundamentales: anamnesis, exploración física y electrocardiograma, y la recomendación general es repetir la evaluación cada 2 años, siempre que los resultados sugieran la ausencia de patología cardiovascular. También debemos recordar la clasificación de los deportes en función de su carga estática o dinámica (tabla 1)(8), que condicionará un mayor o menor riesgo en función de la lesión cardiaca.

Anamnesis

Antecedentes personales

1. El primer antecedente del niño que buscaremos es la presencia en algún momento de un soplo cardiaco. La presencia de un soplo inocente permitirá la realización de cualquier deporte sin limitaciones. En el caso de que el soplo sea secundario a situaciones patológicas, la actitud dependerá de la patología concreta. Repasaremos las más frecuentes.

El primer antecedente del niño que buscaremos es la presencia en algún momento de un soplo cardiaco

— Cortocircuitos simples no intervenidos (sin hipertensión pulmonar, arritmias, ni disfunción ventricular) no contraindican la realización de ejercicio físico, a excepción de la práctica de buceo en el caso de defectos interauriculares (comunicación interauricular o foramen oval permeable). Una vez cerrados mediante intervención o cateterismo, podrá realizarse deporte sin restricción cuando la herida quirúrgica o el acceso vascular estén curados, evitando los deportes de contacto durante los primeros 6 meses tras el cierre percutáneo.

— La aorta bicúspide es una patología muy variable. Cuando la válvula es normofuncionante, no hay coartación de aorta, y la dilatación de aorta ascendente es leve, están permitidos todos los deportes, aunque no se recomiendan los de alta carga estática por aumentar dilatación y rigidez de aorta. Si ya hay disfunción valvular, ésta condicionará la práctica del deporte. En el caso de aneurisma de aorta ascendente moderado y estable, sólo se permitirán los deportes IA y IB sin contacto (Ver Tabla I).

— En los casos de coartación de aorta nativa o residual sin hipertensión arterial, con gradiente <20 mmHg, sin isquemia ni aneurisma, y con prueba de esfuerzo con respuesta hipertensiva inferior a 3 desviaciones estándar, se permitirán los deportes IA y IB, IIA y IIB, evitando los deportes de contacto el primer año tras la reparación. Cuando haya aneurisma de aorta sólo se permitirán los deportes IA y IB sin contacto.

2. También buscaremos el antecedente de hipertensión arterial, considerando como reseñable aquella que ha precisado tratamiento o que ha indicado la realización de exploraciones complementarias. Consideraremos hipertensión las cifras superiores al percentil 95, y estado prehipertensivo las cifras entre el percentil 90 y el 95, o cifras superiores a 120/80 en adolescentes. En los casos de hipertensión arterial tendremos especial precaución en los deportes de alta carga estática.

Consideraremos hipertensión las cifras superiores al percentil 95, y estado prehipertensivo las cifras entre el percentil 90 y el 95, o cifras superiores a 120/80 en adolescentes

3. Investigaremos la toma de alguna medicación de forma prolongada en la actualidad o en los dos últimos años.

4. Debemos preguntar acerca de la existencia de crisis convulsivas no aclaradas (no incluir las crisis convulsivas aclaradas), en las que habría que descartar eventos arrítmicos potencialmente letales. Antes de permitir la realización de deportes, habría que realizar electrocardiograma, ecocardiografía y holter de ECG, valorando individualmente la necesidad de ergometría o de cardiorresonancia.

Antes de permitir la realización de deportes, habría que realizar electrocardiograma, ecocardiografía y holter de ECG, valorando individualmente la necesidad de ergometría o de cardiorresonancia

5. Por último, preguntaremos acerca de la existencia de otras enfermedades que el niño o su familia perciban como un peligro potencial. La decisión a tomar en estos casos será individual.

Antecedentes familiares

Preguntaremos si algún familiar cercano (padres o hermanos) han nacido con algún problema cardiaco o han padecido problemas de corazón antes de los 50 años.

Investigaremos acerca de los antecedentes de miocardiopatías, arritmias que hayan precisado tratamiento, o antecedentes de muerte súbita en familiares menores de 50 años.

Por último, cada vez se da más importancia a los antecedentes familiares de síndrome de Marfan, que obligan a la búsqueda minuciosa de estigmas en el niño o adolescente.

Síntomas del niño

Lo primero que preguntaremos es si el chico o chica se ha quejado alguna vez de dolor en el pecho en relación con esfuerzos. Nos debe preocupar el dolor opresivo, acompañado de sintomatología vegetativa y que interfiere inequívocamente con la actividad que se está realizando, que se produce durante o después de la realización de ejercicio físico. En el campo de la pediatría la isquemia se relaciona fundamentalmente con el origen anómalo de la coronaria izquierda y la enfermedad de Kawasaski con afectación coronaria.

En el campo de la pediatría la isquemia se relaciona fundamentalmente con el origen anómalo de la coronaria izquierda y la enfermedad de Kawasaski con afectación coronaria

La presencia de síncope o presíncope no es infrecuente. Los datos que nos sugieren el origen vasovagal del síncope son los siguientes: es desencadenado por ortostatismo, angustia emocional, miedo, dolor o fobia a la sangre. Suele ir precedido de síntomas de disminución de flujo cerebral (visión borrosa, debilidad) y de activación automática (sudoración, palidez, náuseas), se acompaña de una pérdida de conciencia breve, y la recuperación es inmediata en posición de decúbito. Por el contrario, cuando es desencadenado por ejercicio o situaciones de estrés intenso, no hay pródromos, la pérdida de conciencia es prolongada, o nos encontramos clínica neurológica asociada que sugiera isquemia cerebral prolongada, debemos realizar otras pruebas complementarias.

La sensación de corazón muy rápido, palpitaciones o latidos irregulares nos hará completar el estudio cuando se acompañen de síncope, taquicardia intensa, dolor precordial, sudoración, náuseas, o disnea.

También preguntaremos si el paciente se fatiga habitualmente antes que el resto de sus compañeros al practicar deporte, siendo esta incapacidad de desarrollar la actividad física que realizan sus compañeros la que nos llevará a indicar la realización de otras pruebas complementarias, como la ecocardiografía, la ergometría o el holter-ECG.

Exploración física

El segundo de los pilares de este protocolo de evaluación cardiovascular predeportiva es la exploración física, que debe incluir la antropometría con peso, talla e índice de masa corporal. La medición del pliegue tricipital y del perímetro braquial nos ayudará a diferenciar el aumento de peso debido al aumento de la masa muscular.

La tensión arterial debe formar parte de la exploración rutinaria. Es fundamental realizar una adecuada técnica de medición, y un esfigmomanómetro adecuado. Debemos referenciar los valores de tensión arterial a las tablas de valores de tensión arterial de la Task Force for Blood Pressure in Children(9) (http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf).

También realizaremos una correcta auscultación pulmonar y palparemos los pulsos periféricos. Prestaremos especial atención a la presencia de deformidades torácicas como el pectus excavatum o el pectus carinatum.

La búsqueda de estigmas de síndrome de Marfan va adquiriendo cada vez más protagonismo en la evaluación cardiovascular del adolescente. Hasta el 25% de los pacientes afectos de Marfan presenta afectación cardiovascular durante la infancia, sobre todo con dilatación de la raíz aórtica

La búsqueda de estigmas de síndrome de Marfan va adquiriendo cada vez más protagonismo en la evaluación cardiovascular del adolescente. Hasta el 25% de los pacientes afectos de Marfan presenta afectación cardiovascular durante la infancia, sobre todo con dilatación de la raíz aórtica, que actualmente se considera criterio mayor y que conlleva riesgo de disección aórtica, pero también con otras alteraciones como el prolapso mitral o la presencia de arritmias y alteraciones electrocardiográficas. Los hallazgos fundamentales para el diagnóstico son la dilatación aórtica (diámetro aórtico en senos de Valsalva por encima de 2 desviaciones estándar o disección, la ectopia lentis, y la presencia de la mutación FBN1).

Hay múltiples hallazgos físicos que pueden formar parte del síndrome de Marfan, como las deformidades torácicas o del retropié, la relación segmento superior/inferior reducida o la relación envergadura de brazos/estatura aumentada. El signo de la muñeca, en el que la punta del pulgar cubre enteramente las uñas de los cuatro dedos cuando envuelve la muñeca contralateral, y el signo del pulgar, en el que la falange distal del pulgar se extiende al borde cubital de la palma, con o sin ayuda del paciente o examinador para lograr la máxima abducción, son los hallazgos con mayor puntuación en los Scores.

Electrocardiograma

Es importante disponer de una sistemática para la lectura del electrocardiograma. Si bien la Sociedad Europea de Cardiología dispone de unas recomendaciones para la interpretación del ECG en el atleta(7), consideramos más adecuadas en nuestro entorno las directrices para la lectura sistemática del electrocardiograma pediátrico de Javier Pérez-Lescure(10).

Comentaremos brevemente la actitud a tomar ante la presencia de las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes.

— Los pacientes asintomáticos con bradicardia sinusal sin signos de disfunción sinusal (bradicardia sinusal profunda <40 lpm en adolescentes y <50-60 lpm en niños, incompetencia cronotrópica, o pausas sinusales prolongadas superiores a 3 segundos en vigilia) podrán realizar deporte sin problemas. Son criterios de benignidad la ausencia de presíncope o síncope, el hecho de que la frecuencia cardíaca se normaliza durante el ejercicio, y la bradicardia que se revierte mediante la disminución o el cese del entrenamiento.

— En pacientes asintomáticos con bloqueo AV de primer grado sin patologia cardíaca no estableceremos ninguna restricción a la práctica deportiva. Precisarán una evaluación más detallada la presencia de un intervalo PR demasiado largo (síndrome del marcapasos), la ausencia de acortamiento con el ejercicio físico, o la presencia de complejo QRS ancho asociado.

— En los casos de bloqueo AV de segundo grado Möbitz I se permitirán todos los deportes. En los casos de bloqueo AV de segundo grado Möbitz II será necesario realizar una valoración más completa que incluya holter-ECG y ergometría, pero también se permitirá la práctica deportiva sin restricciones en ausencia de patología cardiaca cuando los pacientes estén asintomáticos, no haya pausas prolongadas y el bloqueo desaparezca con el ejercicio.

— Los bloqueos completos de rama izquierda o de rama derecha también precisan una evaluación completa, que puede llegar incluso al estudio electrofisiológico en el bloqueo completo de rama izquierda. En pacientes asintomáticos, sin arritmias ventriculares ni disfunción ventricular, y sin que aparezca bloqueo AV durante la realización de ejercicio no se restringirá la práctica de deporte.

— La presencia de extrasístoles es frecuente en niños y adolescentes. En pacientes asintomáticos, sin patología cardíaca y sin disfunción ventricular ni dilatación de cavidades podrá practicarse deporte sin restricciones cuando el origen sea supraventricular y cuando el origen sea ventricular pero las extrasístoles sean monomórficas y desaparezcan con el ejercicio. En los casos de extrasístoles ventriculares que aumentan con ejercicio, o cuando son sintomáticos, o en pacientes con cardiopatía asociada es necesaria una valoración en una unidad especializada en arritmias pediátricas(11-12).

— Los pacientes con preexcitación tipo Wolf-Parkinson-White precisan evaluación completa con ergometría y holter-ecg, e incluso estudio electrofisiológico. Cuando la preexcitación desaparece durante la ergometría en ausencia de taquiarritmias patológicas en el Holter ECG durante la práctica deportiva permitiremos todos los deportes (salvo los de riesgo vital en caso de síncope). Si no cumple estos criterios es necesaria una valoración en una unidad especializada en arritmias pediátricas, valorando la ablación por el riesgo de arritmias desencadenadas por la estimulación adrenérgica. Se permitirán todos los deportes a los 3 meses de la ablación sin recurrencias.

— En el caso de cardiopatías familiares, que incluyen las miocardiopatías y las canalopatías como el síndrome de QT largo, precisan evaluación especializada, pero en la mayoría de los casos no permitiremos la práctica de deporte de competición(13).

Para la práctica del deporte hay que tener en cuenta muchas otras consideraciones además de la evaluación predeportiva, como el entrenamiento previo, la alimentación o las condiciones meteorológicas

Por último, merece la pena recordar que para la práctica del deporte hay que tener en cuenta muchas otras consideraciones además de la evaluación predeportiva, como el entrenamiento previo, la alimentación o las condiciones meteorológicas(14).

 

Tablas y figuras

Tabla I.
Clasificación de los deportes

A. Dinámico bajo

B. Dinámico moderado

C. Dinámico alto

I. Estático bajo

Billar

Bolos

Golf

Petanca

Tiro olímpico

Béisbol

Softbol

Pelota

Tenis dobles

Tenis de mesa

Vóleibol

Atletismo fondo

Atletismo marcha

Bádminton

Esquí de fondo clásico (a)(b)

Fútbol (a)

Hockey hierba (a)

Orientación (b)

Squash (a)

Tenis

II. Estático moderado

Automovilismo (a)(b)

Buceo (b)

Hípica (a)(b)

Motociclismo (a)(b)

Tiro con arco

Atletismo saltos

Atletismo velocidad

Esgrima

Fútbol americano (a)

Gimnasia rítmica

Natación sincronizada (b)

Patinaje artístico (a)

Rugby (a)

Snowboard (a)(b)

Surf (a)(b)

Atletismo medio fondo

Baloncesto

Balonmano

Esquí de fondo skating

Hockey hielo

Natación (b)

III. Estático alto

Atletismo lanzamientos

Artes marciales (a)

Escalada (a)(b)

Esquí acuático (a)(b)

Halterofilia

Gimnasia artística (a)(b)

Saltos de esquí (a)(b)

Vela

Windsurf (a)(b)

Culturismo

Esquí alpino (a)(b)

Lucha (a)

Atletismo pruebas
combinadas

Boxeo (a)(b)

Ciclismo (a)(b)

Esquí de travesía (a)(b)

Patinaje velocidad (a)(b)

Piragüismo

Remo

Waterpolo (b)

(a): deporte de contacto o con peligro de colisión corporal
(b): deporte de riesgo vital en caso de síncope

Tabla 1: clasificación de los deportes en función de su carga estática o dinámica, lo que puede condicionar la contraindicación de su práctica en determinadas circunstancias.

Mitchell JH et al(8) modificada por Terreros JL

 

Bibliografía

1. Ley orgánica 3/2013, de 20 de junio, de protección de la salud del deportista y lucha contra el dopaje en la actividad física. BOE núm 148 de 21 de junio de 2013.

2. Crespo Marcos D, Pérez-Lescure Picarzo FJ, Boraita Pérez A. La evaluación cardiovascular predeportiva en niños y adolescentes. An Pediatr (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.01.013

3. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, Dumas F, Perier MC, Mustafic H, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation. 2011;124:672—81.

4. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Incidence of sudden cardiac death in national collegiate athletic association athletes. Circulation. 2011;123:1594—600.

5. Harmon KG, Zigman M, Drezner JA. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: A systematic review/meta-analysis. J Electrocardiol. 2015;48:329—38.

6. Maron BJ, Levine BD, Washington RL, Baggish AL, Kovacs RJ, Maron MS. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 2: Preparticipation Screening for Cardiovascular Disease in Competitive Athletes: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2356—61.

7. Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. European Heart Journal (2010) 31, 243-259.

8. Mitchell JH, Haskell W, Snell P, Van Camp SP (2005). 36th Bethesda Conference. Task Force 8: Classification of sports. Journal of the American College of Cardiology, 45 (8), 1364-1367.

9. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. American Academy of Pediatrics. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2 Suppl): 555-576.

10. Pérez-Lescure Picarzo J. Taller de lectura sistemática del electrocardiograma pediátrico o “cómo interpretar un electrocardiograma y no morir en el intento”. Revista Pediatría de Atención primaria. 2011, 13 (Supl. 20): 225-233.

11. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. Guía ESC sobre el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):176.e1-e77.

12. Crosson JE, Callans DJ, Bradley DJ, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the evaluation and management of ventricular arrhythmias in the child with a structurally normal heart. Heart Rhythm. 2014 Sep;11(9):e55-78.

13. Barriales-Villa R, Gimeno-Blanes JR, Zorio-Grima E, et al. Protocolo de actuación en las cardiopatías familiares: síntesis de recomendaciones y algoritmos de actuación. Rev Esp Cardiol. 2016;69(3):300–309.

14. Manonelles Marqueta P, Alacid Cárceles F, Álvarez Medina J,et al. Recomendaciones para un deporte recreacional saludable. Guía para práctica deportiva recreacional de la Sociedad Española de Medicina del Deporte (SEMED-FEMEDE). Arch Med Deporte 2015; 32(5):275-280.

 

 
 


Hiperandrogenismo, ¿Qué hacer?

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Hiperandrogenismo, ¿Qué hacer?

M.B. Roldán Martín(*), M. Echeverría Fernández(**).
(*)Unidad de Endocrinología y Diabetes Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid.(**) Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.

 

Adolescere 2015 III (2): 118-126

 

Resumen

El hiperandrogenismo es una situación de producción y/o acción androgénica excesiva que se presenta en mujeres adolescentes y adultas en forma de hirsutismo, acné, alopecia androgénica e irregularidades menstruales, dando lugar a un síndrome de ovario poliquístico (SOP) (1,2). En las adolescentes, el hiperandrogenismo es generalmente secundario a un exceso de la síntesis de andrógenos en el ovario y/o la suprarrenal y solo en una minoría de los casos existe un trastorno específico responsable del hiperandrogenismo (hiperplasia suprarrenal congénita, tumores, síndrome de Cushing, hipersecreción de hormona de crecimiento, fármacos u otros).

Palabras clave: Hiperandrogenismo; Adolescentes; Síndrome de ovario poliquístico.

Abstract

Hyperandrogenism is an excessive androgenic production and / or action that manifests in adolescent and adult women as hirsutism, acne, androgenic alopecia and menstrual irregularities, resulting in polycystic ovary syndrome (PCOS). In adolescent females, hyperandrogenism is usually secondary to excessive androgen synthesis in the ovary and/or adrenal and only in a minority of cases there is a specific underlying disorder (congenital adrenal hyperplasia, tumors, Cushing syndrome, hypersecretion of growth hormone, drugs, or other causes).

Key words: Hyperandrogenism; Adolescents; Polycystic ovary syndrome.

 

Caso clínico

Enfermedad actual: Adolescente de 14 años remitida por su pediatra de atención primaria por hirsutismo. En seguimiento en consulta desde los 9 años de edad por pubertad adelantada. Refería mucho vello “desde siempre”. Tuvo la menarquia a los 10 años y 6 meses y desde entonces las reglas son irregulares. Presenta acné frontal desde los 12 años. No toma ninguna medicación.

Antecedentes familiares: Madre, talla 150,7 cm, hipertricosis. Padre, talla 162 cm, diagnosticado de diabetes tipo 1 a los 32 años. Antecedentes de hipertricosis en la familia paterna. No constan diabetes tipo 2, HTA, hipercolesterolemia, infartos agudos de miocardio o accidentes cerebrovasculares.

Antecedentes personales: Embarazo controlado y normal. Cesárea. EG: 39+6 semanas. PRN: 2.980 g (-0,8 DE). LRN: 49 cm (-0,5 DE).

Exploración Física: Peso: 58,2 kg. Talla: 161,5 cm (+1,0 DE). IMC: 22,3% (+0,7 DE). Perímetro de cintura: 71 cm. TA: 106/56. Buen estado general. Ferriman-Gallwey: 13. ACP: normal. Abdomen: normal. Cuello libre. Estadío de Tanner V.

Estudios complementarios: Analítica (extracción realizada en 3º día del ciclo menstrual):

— Hemograma y Bioquímica: normal. Glucemia: 86 mg/dl. Creatinina: 0.6 mg/dl. GOT/GPT: 17/13 UI/L. Lipidograma: Colesterol total: 139 mg/dl. TG: 50 mg/dl. Colesterol HDL: 64 mg/dl. Colesterol LDL: 65 mg/dl

— Insulina: 11,2 mUI/L

— Índice HOMA: 2,3 (N<3,8)

— Estudio hormonal basal: TSH: 1,07 µU/ml (0,5-4,5). T4L: 0,7 ng/dl (0,4-1,4). PRL: 13 ng/ml (2-20). Testosterona: 0,4 ng/ml (0,1-0,8 ng/ml). SHBG: 32,5 nmol/l (20-140 nmol/l). FAI: 4,3 (N<5). Androstendiona: 3,1 ng/ml (0,5-4,7 ng/ml). DHEA-S: 177 µg/dl (120-360 µg/dl). 17-OHP: 0,7 ng/ml (0,1-1,5 ng/ml)

Estudios de imagen:

Ecografía abdominal (realizada en el 4º día del ciclo menstrual): Útero de 7,6 cm de ecoestructura normal. Ovario derecho de 13 cc y ovario izquierdo de 12 cc con múltiples quistes (>12) entre 2 y 5 mm de diámetro.

Diagnóstico

Síndrome de ovario poliquístico (Hiperandrogenismo clínico + Oligomenorrea + Ovarios poliquísticos).

Tratamiento

1. Recomendaciones sobre el estilo de vida 2. ACO (Etinilestradiol 0,035 mg + acetato de ciproterona 2 mg) 3. Medidas cosméticas.

Sindrome de ovario poliquístico

El SOP es un trastorno de presentación heterogénea, cuyas manifestaciones pueden ser diferentes entre pacientes. Es uno de los motivos de consulta más frecuente de las adolescentes en las consultas de endocrinología y causa potencial de problemas, no solo físicos, sino también psicológicos. Por ello es importante que los médicos de atención primaria conozcan el SOP, que presten atención a las quejas de las adolescentes con SOP y que se impliquen en la prevención de las posibles asociaciones del síndrome en la etapa adulta. No obstante, no existen guías clínicas para el diagnóstico y el tratamiento del SOP en las adolescentes.

Es uno de los motivos de consulta mas frecuente en las adolescentes. Los pediatras son los primeros en observar las manifestaciones clínicas (adrenarquia exagerada).

Etiología. La etiología del SOP es multifactorial y se implican factores genéticos, raciales y ambientales. La patogenia del síndrome está en discusión aunque se piensa que es el resultado de un círculo vicioso entre hiperandrogenismo e hiperinsulinismo. (Figura 1).

Clínica. Las manifestaciones clínicas del SOP son el hirsutismo, las irregularidades menstruales (oligomenorrea que persiste más de dos años después de la menarquia, amenorrea o hemorragia uterina disfuncional), acné, alopecia, y durante la etapa reproductiva, la infertilidad. La acantosis nigricans puede aparecer como un signo de insulinorresistencia. En algunos casos, los pediatras son los primeros en observar las manifestaciones del SOP en forma de una adrenarquia exagerada que evoluciona en la adolescencia hacia algunas de las manifestaciones del síndrome.

Prevalencia. Se desconoce cuál es la prevalencia del SOP en las adolescentes, aunque recientemente se ha publicado una cifra del 4,3% (en población adulta, de un 5 a un 10% -en España 6,5%-) (3). Aproximadamente el 55-73% de las pacientes adolescentes con SOP asocian sobrepeso u obesidad y es motivo de preocupación que la incidencia del síndrome está en aumento (asociado a obesidad de predominio central) y que la insulinorresistencia, que es frecuente en pacientes obesas con un aumento del perímetro cintura y de la grasa visceral, puede empeorar las manifestaciones metabólicas y reproductivas del síndrome.

Con frecuencia, las pacientes con SOP no son diagnosticadas aunque hayan consultado al dermatólogo por hirsutismo o acné o realicen seguimiento por su médico por dislipemia, obesidad o alteración de la tolerancia a la glucosa o porque refieran su preocupación por las manifestaciones del síndrome al psicólogo en forma de ansiedad o depresión.

Aproximadamente el 50% de las adolescentes con SOP asocian sobrepeso u obesidad.

Diagnóstico. El diagnóstico del SOP es de exclusión tras descartar otras patologías que suponen un exceso androgénico.

Las irregularidades menstruales se definen como la presencia de más de 6 ciclos menstruales al año con una duración superior a 35 días (oligomenorrea) o la ausencia de sangrado vaginal durante 3 meses consecutivos durante el último año (amenorrea).

El hirsutismo es el exceso de crecimiento del pelo de carácter terminal en la mujer con una distribución en zonas típicamente masculinas. Para su valoración objetiva se utiliza fundamentalmente la escala de Ferriman-Gallwey modificada en mujeres de raza caucásica y una puntuación ≥ 8 es considerada diagnóstica (4). (Figura 2). Es necesario hacer el diagnóstico diferencial del hirsutismo con la hipertricosis, que no se debe al exceso de andrógenos sino que depende de factores raciales y familiares, o es secundario a trastornos metabólicos (tiroideos, anorexia nerviosa) o al uso continuado de determinados fármacos (glucocorticoides, ACTH, esteroides anabolizantes, levonorgestrel y progestágenos sintéticos, fenitoína, minoxidil, diazóxido, ciclosporina…). En algunos casos, los trastornos menstruales no asociados a hirsutismo pueden ser la primera manifestación de una enfermedad crónica, de trastornos del comportamiento alimentario o ser consecuencia de la práctica de un ejercicio intenso como el atletismo o la danza en los que el control de peso es importante.

La hiperandrogenemia se define como un aumento de las concentraciones de ∆4-androstenediona, DHEAS, testosterona o testosterona libre para la edad cronológica o el estadio de desarrollo puberal. Existen casos de hiperandrogenismo bioquímico sin traducción clínica (hiperandrogenismo “críptico”). El diagnóstico diferencial del SOP con una forma tardía de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa se hará mediante el test de estímulo con ACTH, que está indicado cuando los niveles basales de 17-hidroxiprogesterona sean superiores a 2 ng/mL (6 nmol/L). Las respuestas de 17-hidroxiprogesterona al test de ACTH >10 ng/mL (30 nmol/L) sugiere el diagnóstico de HSC cuya confirmación se realizará mediante el oportuno estudio molecular.

No existen criterios universalmente aceptados para el diagnóstico del SOP en el grupo de las adolescentes y resulta difícil realizar el diagnóstico del síndrome en este grupo de edad (5, 6). Las niñas pueden presentar acné, un aumento del crecimiento del vello terminal e irregularidades menstruales durante el primer año después de la menarquia y, a veces, los hallazgos de SOP son transitorios y relacionados con la fisiología de la pubertad. Los ciclos menstruales son con frecuencia anovulatorios en los primeros años después de la menarquia (85% en el primer año a 59% en el tercer año). Un 14 % de las adolescentes tienen irregularidades menstruales (< 22 o > 41 días en dos ciclos durante el último año) y 6% presenta oligomenorrea. El acné está presente en el 70% de las adolescentes -y no relacionado con otras manifestaciones del SOP- y el hirsutismo es leve por el corto tiempo de evolución de las pacientes. Además, no existen datos normalizados para definir los valores de los andrógenos durante la adolescencia. Por último, el volumen ovárico es mayor en las adolescentes y el 30% tienen ovarios > 10 cc, observándose ovarios poliquísticos en un 10% de las adolescentes con reglas regulares, 28% en las que tienen reglas irregulares y 45% en las que presentan oligomenorrea.

El panel de expertos de la AE-PCOS (Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society) ha publicado un consenso que establece que el criterio central para el diagnóstico del síndrome es el hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico y la disfunción ovárica (oligo-anovulación dos años después de la menarquia y/o ovarios poliquísticos) y, probablemente, estos son los criterios que deberíamos utilizar en las adolescentes (7). El diagnóstico ecográfico de los ovarios poliquísticos es difícil en las adolescentes, especialmente en pacientes obesas, ya que la calidad de la imagen no es buena al no utilizarse la vía transvaginal en la mayoría de los casos; de ahí que posiblemente el aumento del volumen ovárico por encima de los 10 cc sea el mejor marcador en las jóvenes (aunque el criterio ecográfico no debería ser utilizado como fundamental para el diagnóstico del SOP en este grupo de edad) (8). En 2013 la Sociedad de Endocrinología de EE.UU. advirtió sobre la necesidad de ser cautos en el diagnóstico del SOP en las niñas adolescentes por las posibles implicaciones futuras sobre su salud ginecológica, metabólica y mental (9).

El criterio central para el diagnóstico de SOP es el hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico y la disfunción ovárica.

En cualquier caso, se deberá realizar el seguimiento a largo plazo de la adolescente con síntomas sugerentes de SOP que inicialmente no reúna los criterios diagnósticos del síndrome.

Otras manifestaciones del SOP

Las mujeres con SOP presentan un riesgo aumentado de desarrollar obesidad, alteración de la tolerancia a la glucosa, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico, infertilidad, hiperplasia endometrial, cáncer de endometrio, cáncer de ovario, ansiedad y cambios en el estado de ánimo.

La prevalencia de alteración de la tolerancia a la glucosa en adolescentes con SOP obesas es de un 27%. Además, las adolescentes con SOP presentan un aumento de los niveles de colesterol total y de la fracción LDL del colesterol, alteraciones en la secreción de las adipocitoquinas y de los marcadores inflamatorios, y modificaciones en la tensión arterial. Un 11,8% de las adolescentes con SOP presentan un síndrome metabólico y, aproximadamente el 35% de las adolescentes con SOP y sobrepeso u obesidad lo asocian (10).

Tratamiento

El tratamiento de las adolescentes con SOP debe contemplar objetivos a corto y largo plazo, incluyendo la mejora de su imagen corporal y la autoestima (11). La paciente debe conocer la posible asociación del síndrome con obesidad e insulinorresistencia, siendo nuestro objetivo prevenir y evitar el posible desarrollo del riesgo cardiovascular asociado al síndrome metabólico.

Resulta fundamental modificar el estilo de vida de las pacientes, insistiendo en cambios en sus hábitos de alimentación e incremento del ejercicio. La pérdida de un 5-10% de peso en las pacientes adultas con SOP y sobrepeso se traduce en muchos casos en la recuperación de la regla y la aparición de ciclos ovulatorios.

El tratamiento de las adolescentes con SOP debe contemplar objetivos a corto y largo plazo, incluyendo la mejora de su imagen corporal y la autoestima.

El tratamiento farmacológico de elección para el control de los síntomas y signos del SOP son los anticonceptivos orales, especialmente cuando las pacientes solo presentan irregularidades menstruales. Cuando el motivo de consulta principal sea el hirsutismo o el acné, además de indicar la aplicación de medidas cosméticas, utilizaremos anticonceptivos que contengan un antiandrógeno (en España, acetato de ciproterona). El efecto de los anticonceptivos orales sobre las reglas y el acné es evidente en 1-3 meses, sobre el hirsutismo a los a los 6-9 meses. Para destruir los folículos afectados es necesario utilizar electrolisis o láser. El tratamiento debería ser continuado durante al menos 2 años, aunque muchas mujeres requieren tratamiento de forma indefinida. No existen criterios aceptados para el uso de metformina, aunque este fármaco mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes con SOP e hiperinsulinemia u obesidad. La metformina puede resultar indicada en pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa, acantosis nigricans o con antecedentes familiares de diabetes tipo 2, aunque no existen estudios a largo plazo que demuestren los resultados y no es eficaz en el tratamiento del hirsutismo (11).

El tratamiento se realiza con anticonceptivos hormonales orales con antiandrógenos (acetato de ciproterona) durante al menos dos años.

Seguimiento de las adolescentes con SOP

Es fundamental motivar a las adolescentes con SOP y reforzar la importancia de la prevención de los factores de riesgo asociados al síndrome metabólico.

Se aconseja revisar periódicamente el peso, tensión arterial, niveles de glucosa y lípidos y realizar una sobrecarga oral de glucosa cuando las pacientes presenten anovulación e hiperandrogenismo, acantosis nigricans, obesidad (IMC > 30 kg/m2) o historia familiar de diabetes tipo 2 (5). La frecuencia con la que habrá que realizar el seguimiento depende del riesgo cardiovascular en cada caso (al menos anual en las pacientes con alto riesgo y cada 3-5 años en pacientes con bajo riesgo). Es importante desaconsejar que adquieran el hábito de fumar.

Impacto del SOP en las adolescentes

La adolescencia es un periodo de desarrollo biológico, psicológico y social. El SOP puede afectar a la percepción de la imagen corporal y la identidad sexual de la adolescente y favorecer que se aísle socialmente o que desarrolle problemas en su relación con otros adolescentes o en sus relaciones íntimas o que su autoestima caiga y empeore su rendimiento escolar.

Desde el principio, es fundamental reforzar la necesidad de adoptar un estilo de vida saludable para la prevención de factores de riesgo cardiovascular y evitar la progresión del síndrome.

Muchas veces las jóvenes con SOP se quejan de que los médicos se centran en los problemas médicos y olvidan las cuestiones psicológicas. Por ello, es importante que como profesionales de la salud identifiquemos a las adolescentes con un posible SOP y realicemos su seguimiento, prestemos atención a la aparición de comportamientos de riesgo y las derivemos al endocrinólogo pediatra o de adultos para mejorar la información sobre el trastorno que presentan y ofrecerle posibles tratamientos. Desde el principio, es fundamental reforzar la necesidad de adoptar un estilo de vida saludable para la prevención de factores de riesgo cardiovascular y evitar la progresión del síndrome.

Tablas y figuras

Figura 1. Patogenia del síndrome de ovario poliquístico. Insulinorresistencia y tejido adiposo.

TNFalfa = factor de necrosis tumoral alfa. IL= interleukina

Figura 2. Escala de Ferriman-Gallwey modificada para la valoración del hirsutismo.

Tomada de Yildiz et al (4)

Bibliografía

1. Escobar-Morreale HF, Carmina E, Dewailly D, Gambineri A, Kelestimur F, Moghetti P, et al. Epidemiology, diagnosis and management of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update. 2012; 18: 146-70.

2. Diamanti-Kandarakis E. PCOS in adolescents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010; 24:173-83.

3. Gambineri A, Fanelli F, Prontera O, Repaci A, Di Damazi G, Zanotti L. Prevalence of hyperandrogenic states in late adolescent and young women: epidemiological survey on italian high-school students. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 1641-50.

4. Yildiz BO, Bolour S, Woods K, Moore A, Azziz R. Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update. 2010; 16: 51-64.

5. Hardy TS, Norman RJ. Diagnosis of adolescent polycystic ovary syndrome. Steroids. 2013; 78: 751-4.

6. Mani H, Potdar N, Gleeson H. How to manage an adolescent girl presenting with features of polycystic ovary syndrome (PCOS); an exemplar for adolescent health care in endocrinology. Clin Endocrinol (Oxf). 2014; 81: 652-6.

7. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al; Androgen Excess Society. Position statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 4237-45.

8. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven J, Norman RJ, Escobar-Morreale HF. Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update. 2014; 20: 334-52.

9. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 4565-92.

10. Hart R, Doherty DA, Mori T, Huang RC, Norman RJ, Franks S, et al. Extent of metabolic risk in adolescent girls with features of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2011; 95: 2347-53.

11. Legro RS. Impact of metformin, oral contraceptives, and lifestyle modification on polycystic ovary syndrome in obese adolescent women: do we need a new drug?. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 4218-20.

12. Palomba S, Materazzo C, Falbo A, Orio F, La Sala GB, Sultan C. Metformin, oral contraceptives or both to manage oligo-amenorrhea in adolescents with polycystic ovary syndrome?. A clinical review. Gynecol Endocrinol. 2014; 30: 335.