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Medidas preventivas y estilo de vida

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Medidas preventivas y estilo de vida

E. Rezola Arcelus.
Cardióloga infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián.

 

Fecha de recepción: 28-06-2024
Fecha de publicación: 31 de octubre 2024

 

Adolescere 2024;XII(3): 67-76

 

Resumen

La infancia y la adolescencia constituyen una ventana de oportunidad única para la prevención de factores de riesgo cardiovasculares en pacientes de alto riesgo: pacientes con antecedente de cardiopatía congénita, hipercolesterolemia familiar, enfermedades inflamatorias sistémicas, receptores de trasplante de órganos, enfermedad renal crónica, cáncer infantil, alteraciones endocrinas… En este capítulo nos basaremos en las recomendaciones dirigidas a los niños y adolescentes con antecedente de cardiopatía congénita, centrándonos en la prevención de los factores de riesgo más importantes, sobre todo los relacionados con el desarrollo de una aterosclerosis precoz, lo que puede acelerar el riesgo de enfermedad coronaria y de cardiopatía isquémica precoz durante la infancia. Esta prevención debe enfocarse a la prevención de la hipertensión arterial, dislipemia, obesidad e hiperglucemia y debe ser multidisciplinar, de manera que participen en ella tanto los cardiólogos pediátricos como los pediatras generales o de otras especialidades.

Palabras clave: Adolescentes; Enfermedad cardiovascular; Prevención.

Abstract

Childhood and adolescence constitute a unique window of opportunity for the prevention of cardiovascular risk factors in high-risk patients: patients with a history of congenital heart disease, familial hypercholesterolemia, systemic inflammatory diseases, organ transplant recipients, chronic kidney disease, childhood cancer, endocrine disorders… In this chapter we will base our recommendations on children and adolescents with a history of congenital heart disease, focusing on the prevention of the most important risk factors, especially those related to the development of early atherosclerosis, which can accelerate the risk of coronary heart disease and early ischemic heart disease during childhood. This approach should focus on the prevention of arterial hypertension, dyslipidemia, obesity, and hyperglycemia and should be multidisciplinary, involving pediatric cardiologists as well as general pediatricians or other specialties.

Key words: Adolescents; Cardiovascular disease; Prevention.

 

Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo la principal causa de mortalidad en los países desarrollados y la infancia y adolescencia constituyen una ventana única de oportunidad para prevenirla(1). La aterosclerosis y otras patologías de las arterias coronarias pueden comenzar en la juventud y generalmente se ven exacerbadas por la exposición a factores asociados a un mayor riesgo cardiovascular(2).

La identificación y el tratamiento de los factores de riesgo cardio-vasculares son importantes para la población pediátrica, especialmente en el paciente de alto riesgo

Existen intervenciones para identificar y tratar los factores de riesgo cardiovasculares en la infancia (prevención primaria), así como para abordar el riesgo de eventos adicionales en las arterias coronarias (prevención secundaria). La identificación y el tratamiento de estos factores de riesgo son importantes para todos los jóvenes, y lo es especialmente en el paciente de alto riesgo, más propenso a una ECV prematura y grave.

En los últimos años, la evidencia científica ha crecido lo suficiente como para justificar la necesidad de unas guías de práctica clínica actualizadas que orienten a los profesionales en el manejo de los pacientes jóvenes con un mayor riesgo de ECV prematura(4).

El riesgo de ECV en los jóvenes puede atribuirse a distintos tipos de exposición. Existen factores de riesgo de ECV tradicionales que se presentan en la infancia (hipercolesterolemia familiar homocigótica o heterocigótica, hipertensión arterial, obesidad grave y diabetes mellitus tipo 2…) y además, existen otras enfermedades que aumentan el riesgo de ECV en el futuro (diabetes mellitus tipo 1, enfermedad renal crónica, el tratamiento del cáncer infantil y enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis idiopática juvenil) que pueden justificar un tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

Los pacientes de alto riesgo, incluidos los que padecen cardiopatía congénita (CC), son más propensos a una enfermedad cardiovascular (ECV) prematura y grave. En esta población es imprescindible la detección de los factores de riesgo

Además los niños y adolescentes con cardiopatía congénita (CC) subyacente estructural o funcional, también merecen una consideración especial con respecto a la futura ECV. Aquellos con anomalías coronarias subyacentes, ya sean congénitas o adquiridas, deben ser examinados cuidadosamente para detectar otros factores de riesgo y ser tratados para minimizarlos.

Principales factores de riesgo modificables

En los últimos años, muchos niños y adolescentes de los países industrializados han desarrollado hábitos de vida poco saludables. En las últimas décadas, la prevalencia del sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial (HTA) e inactividad física no han hecho más que aumentar. La Figura 1 resume el algoritmo diagnóstico y terapéutico básico en la estratificación del riesgo cardiovascular en pacientes pediátricos de alto riesgo(3).

Figura 1. Estratificación del riesgo cardiovascular y algoritmo terapéutico de los pacientes pediátricos de alto riesgo

ECV: enfermedad cardiovascular; IMC: índice de masa corporal; TA: tensión arterial; LDL-c: lipoproteína de baja densidad de colesterol; TG: triglicérido; HBA1c: Hemoglobina glicosilada.

Fuente: Modificada de (3): de Ferranti SD, Steinberger J, Ameduri R, Baker A, Gooding H, Kelly AS, et al. Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 26;139(13):e603–34.

Hipertensión arterial

La prevalencia de la HTA en niños y adolescentes oscila desde el 3 % hasta el 14,7 % en pacientes obesos, y constituye un factor de riesgo establecido para el desarrollo de aterosclerosis, hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), mortalidad cardiovascular y mortalidad de cualquier causa.

En los adolescentes mayores de 13 años, se utilizan los criterios empleados en adultos para la detección de la hipertensión arterial (HTA)

La HTA se define como una presión arterial superior al P95 o >130/80 mmHg. En los adolescentes mayores de 13 años, se utilizan los criterios empleados en adultos, independientemente de su sexo y composición corporal. En los adolescentes se define una HTA en estadío 1 a la TA comprendida entre 130/80 y 139/89 mmHg y una HTA en estadío 2 a la TA >140/90. Es importante realizar determinaciones seriadas con una técnica adecuada para descartar la HTA de bata blanca.

Para el control de los pacientes diagnosticados de HTA es necesario combinar terapias farmacológicas con no farmacológicas, siendo el objetivo disminuir la TA del P90 y/o de una cifra de 130/80 mmHg.

Entre las medidas no farmacológicas se incluyen la práctica diaria de ejercicio físico moderado-intenso y una dieta hiposódica, rica en frutas y verduras, con aporte limitado de grasas. En cuanto a los fármacos empleados, los tratamientos de primera línea incluyen los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-II), bloqueantes del calcio y diuréticos tiazídicos(6).

Hiperlipidemia

En la última década existe un consenso internacional para realizar un cribado de hiperlipidemia en niños y adolescentes con riesgo cardiovascular elevado. El cribado habitual incluye una determinación de colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) y triglicéridos (TG). Las fracciones de lipoproteínas de colesterol de baja (LDL-c) y muy baja (VLDV-c) densidad se calculan mediante la ecuación de Friedewald: VLDL-c = TG/5; LDL-c = Colesterol total – (HDL-c + VLDL-c).

En niños y adolescentes de entre 8 y 17 años con normopeso la prevalencia de hiperlipidemia es del 14,6 %, cifra que se eleva hasta el 39,3 % en obesos de la misma franja etaria, siendo el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en estos individuos.

La prevalencia de hiperlipidemia entre los 8-17 años con normopeso es del 14,6% y se eleva al 39,3 % en los obesos

La primera línea de tratamiento está constituida por medidas dietéticas (reducción del colesterol, grasa trans, grasas saturadas… e incremento de frutas y verduras y alimentos con bajo índice glicémico). Los fármacos se emplean como segunda línea de tratamiento, en el caso de que persista la hiperlipidemia a los 6 meses de comenzar con las medidas no farmacológicas.

En los pacientes mayores de 10 años, se comenzará tratamiento con estatinas en los casos en los que la cifra de LDL-c >130 mg/dL y se asocien factores de riesgo cardiovascular elevados; LDL-c>160 mg/dL que asocien factores de riesgo menores o historia familiar de ECV y en todos los casos con cifras de LDL-c >190 mg/dL. Si las estatinas no son efectivas, se recomienda el empleo de Ezetimibe. En los pacientes menores de 10 años, el tratamiento farmacológico se reservará para los pacientes de alto riesgo o con trastornos lipídicos primario(7).

Metabolismo glucémico

La resistencia periférica a la insulina constituye un factor de riesgo precoz de aterosclerosis y riesgo elevado de ECV

La homeostasis de la glucosa depende del equilibrio entre la secreción pancreática de insulina y la sensibilidad a la misma de los tejidos periféricos. La acción de la insulina disminuye la gluconeogénesis hepática, aumenta el consumo de glucosa por parte del músculo y del tejido graso y disminuye la lipólisis. En la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), hay una disminución de la síntesis pancreática de insulina debido a una destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas y en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), aumenta la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos.

La resistencia periférica a la insulina constituye un factor de riesgo precoz de aterosclerosis precoz y de riesgo elevado de ECV, desarrollando HTA y rigidez vascular elevada.

El cribado de la DM2 está justificado en niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad. Los pacientes diagnosticados de prediabetes (definida con una determinación de HbA1c de entre 5,7 y 6,4 %; un nivel de glucosa en ayunas entre 100 y 120 mg/dL o una determinación de entre 140 y 199 mg/dL a las 2 horas de una sobrecarga de glucosa), presentan una prevalencia de HTA del 14,4 % y de hiperlipidemia del 26 %. Un diagnóstico precoz de prediabetes permite establecer hábitos de vida cardiosaludables que permitan evitar una diabetes establecida y ECV futuras.

En los casos de DM2 establecida, con HbA1c <8,5 % y función renal adecuada, el tratamiento farmacológico inicial empleado es la metformina. En los casos de HbA1c >8,5 % se añadirá tratamiento con insulina. Recientemente se han aprobado nuevas terapias como los inhibidores del transportador de sodio/glucosa (SGLT-2) que además han demostrado tener un efecto cardioprotector en adultos(8).

Obesidad

En el caso de sobrepeso u obesidad, es fundamental realizar un cribado de los demás factores de riesgo cardiovascular

El sobrepeso y la obesidad infantil se define como un índice de masa corporal (IMC) con un P85-94 y >P95, según la edad y sexo, respectivamente. Los adolescentes con sobrepeso u obesidad tienen entre 2 y 3 veces un mayor riesgo de desarrollar ECV, respecto a los normopesos. La obesidad se relaciona con el desarrollo precoz de aterosclerosis, de manera que estos pacientes pueden presentar dislipemia, HTA, hiperglucemia, resistencia periférica a la insulina y un estrés oxidativo que genera un estado proinflamatorio continuo.

En la última década, se estima que en los países desarrollados, la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes de entre 2 y 19 años ronda el 6 %. Debe realizarse un control anual de IMC durante la infancia y una prevención primaria en cada revisión de salud infantil.

En el caso de desarrollarse un sobrepeso u obesidad, es fundamental realizar un cribado de los demás factores de riesgo cardiovascular: resistencia a la insulina, dislipemia, HTA…

En cuanto al abordaje, es fundamental un enfoque multiprofesional, con medidas dietéticas, de promoción de actividad física, farmacológicas (Orlistat para >10 años), psicológicas y hasta incluso quirúrgicas (cirugía bariátrica) en los casos más graves(9).

Pacientes de alto riesgo cardiovascular: cardiopatía congénita

Se estima que la prevalencia de las CC es de 9 por cada 1000 recién nacidos vivos y 3 de cada 1000 requieren una intervención quirúrgica o procedimiento hemodinámico en los primeros años de vida (CC compleja).

En las últimas décadas, gracias a los avances en el tratamiento médico y quirúrgico de las CC, la morbimortalidad de estos pacientes ha disminuido drásticamente, de manera que más del ≥90 % de estos niños sobreviven hasta la edad adulta.

Los niños con CC presentan anomalías estructurales y funcionales que pueden hacer que sus corazones sean más vulnerables tanto al desarrollo de aterosclerosis como a un fallecimiento prematuro de causa cardiovascular.

Los pacientes con CC presentan un riesgo medio del 36 % de desarrollar ECV aterosclerótica a lo largo de su vida. Los adultos con CC pueden presentar distintos tipos de ECV, incluidos infarto agudo de miocardio, angina isquémica transitoria, aneurismas aórticos y enfermedad vascular periférica(10).

Datos recientes sugieren que algunos tipos de CC (o las lesiones residuales tras su reparación) se asocian a un mayor riesgo de ECV prematura en comparación con otros tipos de cardiopatía adquirida (Tabla I)(3).

Tabla I. Riesgo de ECV en función del tipo de CC

CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; Ao: aorta; TGA: transposición de grandes arterias; CC: cardiopatía congénita.

Fuente: Modificada de (3): de Ferranti SD, Steinberger J, Ameduri R, Baker A, Gooding H, Kelly AS, et al. Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 26;139(13):e603–34.

Algunos diagnósticos específicos parecen estar asociados a un mayor riesgo de ECV aterosclerótica prematura en niños. Este riesgo se basa en las siguientes 3 condiciones: (a) lesiones obstructivas del ventrículo izquierdo y aorta, (b) defectos cardíacos congénitos cianóticos que conducen al síndrome de Eisenmenger, y (c) lesiones con anomalías de las arterias coronarias.

Tanto las CC como las anomalías coronarias predisponen a un aumento del riesgo del ECV. La excepción son las CC cianóticas

Las lesiones obstructivas del ventrículo izquierdo y de la aorta se han asociado con un mayor riesgo de ECV en la edad adulta. La coartación de aorta (CoA) es la lesión mejor descrita asociada a ECV, presumiblemente de naturaleza aterosclerótica. Es probable que la fisiopatología esté relacionada principalmente con la HTA que pueden presentar estos pacientes. Las anomalías arteriales pueden persistir tras la corrección de la coartación y provocar HTA a largo plazo, con una prevalencia de entre el 10 % y el 50 %.

Más allá de la HTA, la CoA se asocia a otras secuelas importantes que sugieren una anomalía vascular más generalizada. También se han descrito accidentes cerebrovasculares asociados a HTA en pacientes con CoA reparada.

Los principales factores de riesgo para desarrollar ECV en pacientes con antecedente de CoA reparada son: la HTA persistente, edad avanzada en el momento de la reparación, asociación con válvula aórtica bicúspide, aterosclerosis aórtica y la dilatación de la aorta proximal al lugar de la coartación.

Además, la esperanza de vida de los pacientes con CoA, incluso después de la reparación, es significativamente menor que la de la población general, y la muerte cardiovascular prematura es la principal causa de muerte(11).

La estenosis aórtica congénita también se asocia a ECV y se produce con mayor frecuencia a nivel de la válvula aórtica pero también puede ser subvalvular, supravalvular y subvalvular (combina­da) o supravalvular y puede provocar alteraciones miocárdicas que predisponen a la ECV.

La estenosis aórtica significativa se asocia al desarrollo de una hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), factor de riesgo conocido, para el desarrollo de ECV en adultos.

El flujo sanguíneo miocárdico puede verse comprometido en pacientes con estenosis aórtica e HVI grave, a pesar de que la permeabilidad de las arterias coronarias sea normal. El aumento del trabajo miocárdico se traduce en una mayor demanda de oxígeno, que supera la capacidad del suministro coronario.

Incluso una estenosis aórtica leve durante la infancia puede progresar y, por tanto, asociarse con un aumento de la masa ventricular izquierda y un mayor riesgo de ECV en el tiempo.

La estenosis aórtica supravalvular (la más conocida es la asociada al síndrome de Beuren-Williams) puede conferir un mayor riesgo cardiovascular adicional debido a su asociación con la estenosis coronaria, que puede provocar directamente isquemia miocárdica y síncope inducido por el ejercicio. Además puede asociarse una estenosis de la arteria renal que puede provocar una HTA de difícil control(12).

Algunos datos sugieren que los adultos con CC cianótica podrían estar protegidos de la aterosclerosis debido al aumento de factores antiateroscleróticos, incluyendo el óxido nítrico, la hiperbilirrubinemia y otros factores frecuentemente asociados con la cianosis.

Los resultados han demostrado que los pacientes con CC cianótica tienen arterias coronarias libres de placa y con un menor riesgo de desarrollar posteriormente enfermedad aterosclerótica(13).

Anomalías coronarias congénitas

Las anomalías coronarias congénitas, aisladas o asociadas a otros defectos congénitos, pueden predisponer a los individuos a desarrollar una ECV prematura.

Otras anomalías congénitas tanto del origen como del curso de las arterias coronarias (como el origen de la arteria circunfleja izquierda a partir de la arteria coronaria principal) se cree que tienen poca relevancia clínica.

La reparación quirúrgica de algunas cardiopatías congénitas complejas también puede dar lugar a anomalías de las arterias coronarias, como ocurre en la operación del switch arterial para la D-transposición de las grandes arterias y en la cirugía de reparación de arterias coronarias anómalas.

En estos casos, la estenosis del origen coronaria puede desarrollarse con el tiempo, y puede aumentar el riesgo de aterosclerosis asociada(14).

Para mejorar aún más el pronóstico de estos pacientes, debe prestarse atención a la prevención, la detección y el tratamiento adecuado de las cardiopatías adquiridas. Por lo tanto, parece prudente ser agresivo en la evaluación de los factores de riesgo de ECV.

Existen factores de riesgo modificables, como el tabaquismo, la diabetes mellitus, la HTA, la inactividad física y la obesidad (hasta el 70 % de los individuos con CC), que podrían ser tan prevalentes como en la población general.

Se ha identificado que más del 80 % de los adultos con CC presentan ≥1 de estos factores de riesgo cardiovascular. También se sugiere que las medidas preventivas, como dejar de fumar, dieta y ejercicio, y cribado y el tratamiento de la HTA, la diabetes mellitus y la hiperlipidemia, podrían reducir el riesgo cardiovascular a largo plazo(10).

Enfermedad de Kawasaki

Los pacientes con antecedentes de Enfermedad de Kawasaki que tienen la complicación de aneurismas coronarias tienen un riesgo aumentado de ECV

La enfermedad de Kawasaki (EK) tiene una prevalencia de 30 por cada 100.000 niños en países occidentales y es una de las principales causas de CC adquirida, causando aneurismas coronarios en el 20-25 % de los niños no tratados. La incidencia es significativamente menor, <4%, en niños tratados con inmunoglobulina intravenosa al principio de la enfermedad.

Afortunadamente, los que nunca experimentan complicaciones coronarias tienen un pronóstico clínico muy bueno y su riesgo de aterosclerosis es similar al de la población general. Por lo tanto, estos niños deben someterse a una evaluación cardiovascular y a un cribado lipídico según las recomendaciones para niños sanos. Además debe realizarse una evaluación de los factores de riesgo y aconsejar una dieta cardiosaludable, ejercicio aeróbico regular y evitar el tabaquismo.

En cambio, los pacientes con aneurismas persistentes son vulnerables a futuros eventos cardiovasculares. El pronóstico individual de cada niño está relacionado con la extensión del daño coronario. Los pacientes que desarrollaron aneurismas coronarios gigantes tienen una mayor morbimortalidad por esta enfermedad con riesgo de formación de trombos allí donde se interrumpe el flujo coronario. A medida que los vasos dañados cicatrizan, estos mismos pacientes corren riesgo de desarrollar una estenosis coronaria y una rigidez arterial aumentada.

Todos los niños con dilatación/aneurisma de la arteria coronaria y/o formación de un aneurisma persistente y de gravedad superior a leve (puntuación z-score de la arteria coronaria >2,5-5), deben recibir ácido acetilsalicílico como tratamiento antitrombótico. Los pacientes con aneurismas de tamaño moderado deben recibir doble antiagregación plaquetaria. La anticoagulación está justificada en lactantes y niños con aneurismas persistentes grandes o gigantes. Todos los niños que hayan tenido una EK con dilatación de las arterias coronarias deben someterse a pruebas de detección de trastornos lipídicos a partir de los 2 años de edad y de despistaje de HTA. Además, deben prevenirse otros factores de riesgo cardiovasculares adicionales.

Hoy día, se están investigando sobre el uso de las estatinas en el tratamiento agudo de la EK como tratamiento de prevención primaria, así como en niños con enfermedad coronaria persistente en la fase de convalecencia. El uso de estatinas en niños y adultos con enfermedad coronaria se basa en el efecto antiinflamatorio generalizado de las estatinas en la pared arterial(15).

Trasplante de corazón

Cada año, en EEUU, aproximadamente 550 niños se someten a un trasplante de corazón, de los cuales un tercio son adolescentes; se calcula que actualmente hay unos 4.000 jóvenes que viven con un trasplante de corazón (TC).

Los receptores de TC corren riesgo de desarrollar vasculopatía del aloinjerto cardiaco (VAC), una inusual afectación vascular que augura altas tasas de pérdida del injerto.

La VAC es la principal causa de fallo tardío del injerto con un riesgo de entre un 50 y 75 % de pérdida del aloinjerto cardíaco a los 3 años del diagnóstico. La incidencia de la VAC en receptores pediátricos de TC es del 5 %, 15 % y 28 % a los 2, 5 y 10 años, respectivamente, después del TC ortotópico.

El mecanismo de desarrollo de la VAC no se conoce bien pero se cree que es multifactorial, relacionado con las anomalías lipídicas asociadas a los agentes inmunosupresores, la inflamación crónica, la disfunción endotelial, la infección y otros factores de riesgo cardíaco como la HTA, la diabetes mellitus y la obesidad.

Algunos de los factores de riesgo de riesgo conocidos en receptores adultos de TC, como la edad del donante, enfermedad aterosclerótica del donante y la HTA, podrían ser importantes para los receptores adolescentes. El rechazo en el primer año tras el TC es uno de los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de VAC en el receptor pediátrico.

Sin embargo, a pesar de la disminución del rechazo en la era actual, la incidencia de VAC no ha cambiado, lo que sugiere que el mecanismo es multifactorial y que aún no se conoce bien(16).

El diagnóstico se realiza mediante cateterismo cardíaco con angiografía coronaria, incluida ecografía intravascular. La identificación y tratamiento de los factores de riesgo tradicionales como la hiperlipidemia, la obesidad, la HTA y la diabetes mellitus poco después del TC pueden reducir el riesgo de su desarrollo.

Dado que el mecanismo no se conoce bien, la identificación de estrategias de tratamiento específicas en esta población es un reto. Así pues, es imperativo optimizar la inmunosupresión para disminuir el riesgo de rechazo y la probabilidad de VAC.

Esto incluye la detección de presencia de VAC cada 6 a 12 meses, o en cualquier momento de desarrollo de disfunción del injerto, con angiografía mediante cateterismo, así como el cribado y el tratamiento precoz de las infecciones, en particular del citomegalovirus, que puede inducir inflamación microvascular y aumentar desarrollo de VAC(17).

Múltiples estudios han demostrado que en los receptores de TC se recomienda el uso de estatinas. Además de sus propiedades hipolipemiantes lípidos, las estatinas tienen efectos antiinflamatorios que pueden ser especialmente útil en los receptores de TC, dada la inflamación microvascular crónica que puede producirse.

Las recomendaciones actuales siguen incluyendo el uso estatinas en el receptor pediátrico de TC, especialmente si presenta anomalías lipídicas. Los nuevos agentes inmunosupresores conocidos como inhibidores mTOR (mammalian target of rapamycin) (sirolimus y everolimus) también pueden funcionar como inhibidores de las señales de proliferación, disminuyendo la incidencia o la progresión del VAC. La prevención de la VAC es importante porque, aunque la revascularización coronaria en pacientes pediátricos con TC es técnicamente exitosa, no parece prevenir la VAC(18).

Otras exposiciones de alto riesgo

Es probable que otras afecciones se asocien a un riesgo cardiovascular superior a la media poblacional. Entre ellas se incluyen la exposición al humo, los cigarrillos electrónicos, la drogadicción, los trastornos psiquiátricos (como factores primarios de riesgo y en relación con sus farmacoterapias), los determinantes sociales de la enfermedad, exposiciones perinatales, síndrome de ovario poliquístico, apnea obstructiva del sueño e ictus infantil.

Un enfoque prudente hacia los niños con estas exposiciones y afecciones es promocionar una salud cardiovascular general mediante cambios en el estilo de vida para minimizar la carga de aterosclerosis adquirida, tratando al mismo tiempo la afección primaria en la medida de lo posible.

Así pues, todos los niños y adolescentes necesitan mantener una buena salud cardiovascular durante toda la vida(3).

Conclusión

Al contrario de lo observado en niños sanos, la población pediátrica afecta de alguna patología crónica puede presentar factores de riesgo cardiovasculares clásicos u otras anomalías estructurales o funcionales que los hagan más vulnerables a estos factores de riesgo. Todos ellos condicionan un riesgo aumentado y precoz de desarrollar aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria.

Es fundamental la identificación y tratamiento precoz de estos factores de riesgo, realizando las determinaciones analíticas y antropométricas necesarias que nos indiquen dónde situar a nuestro paciente respecto a los puntos de corte establecidos para determinar si su riesgo cardiovascular es bajo, moderado o elevado, y realizar la actitud terapéutica más correcta para cada paciente.

 

Bibliografía

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2. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011 Dec;128 Suppl 5(Suppl 5):S213-256.

3. de Ferranti SD, Steinberger J, Ameduri R, Baker A, Gooding H, Kelly AS, et al. Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 26;139(13):e603–34.

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5. Tsimihodimos V, Mitrogianni Z, Elisaf M. Dyslipidemia associated with chronic kidney disease. Open Cardiovasc Med J. 2011;5:41–8.

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7. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082–143.

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9. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report – PubMed [Internet]. [cited 2024 Jun 18]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18055651/.

10. Moons P, Van Deyk K, Dedroog D, Troost E, Budts W. Prevalence of cardiovascular risk factors in adults with congenital heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Aug;13(4):612–6.

11. Brouwer RM, Erasmus ME, Ebels T, Eijgelaar A. Influence of age on survival, late hypertension, and recoarctation in elective aortic coarctation repair. Including long-term results after elective aortic coarctation repair with a follow-up from 25 to 44 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994 Sep;108(3):525–31.

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14. Roberts WC. Major anomalies of coronary arterial origin seen in adulthood. Am Heart J. 1986 May;111(5):941–63.

15. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, Burns JC, Bolger AF, Gewitz M, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017 Apr 25;135(17):e927–99.

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17. Endothelial dysfunction and cytomegalovirus replication in pediatric heart transplantation – PubMed [Internet]. [cited 2024 Jun 19]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18474812/.

18. Outcomes after percutaneous coronary artery revascularization procedures for cardiac allograft vasculopathy in pediatric heart transplant recipients: A multi-institutional study – PubMed [Internet]. [cited 2024 Jun 19]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25578627/.

Lecturas recomendadas

1. Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association.

2. Cardiovascular disease risk factors in youth with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association.

3. Severe obesity in children and adolescents: identification, associated health risks, and treatment approaches: a scientific statement from the American Heart Association.

4. Promotion of physical activity for children and adults with congenital heart disease: a scientific statement from the American Heart Association.

5. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 

 

Mesa de Actualización II.
Alimentación y descanso, los cimientos de una vida sana.
Sueño y salud en adolescentes: una relación complicada en el siglo XXI

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Mesa de Actualización II. Alimentación y descanso, los cimientos de una vida sana
Sueño y salud en adolescentes: una relación complicada en el siglo XXI

G. Pin Arboledas*, L. Monfort**.
*Unidad de Sueño Clineva. Valencia, **Unidad de Pediatría Integral. Hospital Quironsalud Valencia.

 

Adolescere 2024; XII (2): 94-99

 

Resumen

El sueño, su duración, calidad y ritmicidad juega un papel fundamental en el desarrollo armónico y la salud de los adolescentes. Se analizan los factores de riesgo más frecuentes que pueden alterar el ritmo vigilia-sueño, así como las características fisiológicas más llamativas de los cambios que sufre el patrón de sueño – vigilia durante la adolescencia con el objetivo de aportar al profesional de la salud elementos que le permitan colaborar en su evolución saludable.

Palabras clave: Adolescente; Sueño; Vespertino.

Abstract

Sleep, its duration, quality and rhythmicity play a fundamental role in the harmonious development and health of adolescents. The most frequent risk factors that can alter the sleep-wake rhythm are analyzed, as well as the most relevant physiological characteristics of the changes that the sleep-wake pattern undergoes during adolescence. The aim is to provide health professionals with elements that allow them to promote a healthy sleep progress.

Key words: Adolescents; Sleep; Evening.

 

Introducción: desarrollo cerebral y sueño

El sueño del adolescente está relacionado con la mielinización que favorece la conectividad límbica con otras regiones cerebrales

El sistema nervioso central del adolescente se caracteriza por una serie de cambios que condicionan en gran medida la respuesta del adolescente a los cambios ambientales. En relación con el ciclo vigilia-sueño nos interesa destacar (1):

  • El refinamiento de la conectividad de corto y de largo alcance. Se produce un aumento de la conectividad límbica y de la actividad coordinada con otras regiones distales del cerebro. Estos cambios en las interacciones a larga distancia se deben, al menos en parte, a los aumentos en la mielinización de los axones.
  • A nivel de sinapsis, se producen cambios en la densidad sináptica, la composición y la función de las subunidades receptoras tanto en las sinapsis excitatorias como en las inhibidoras. Esta inhibición sináptica rápida de las neuronas piramidales está promovida por el cambio de receptores GABA que contienen alfa2 a alfa1.

Las sinapsis del segmento inicial del axón se reducen.

  • La reorganización sináptica glutamatérgica está regulada por la fagocitosis sináptica y la poda asociada a través de astrocitos y microglía.

El tiempo de sueño, su ritmicidad y su calidad influyen y son influidos por muchos de estos procesos de desarrollo:

La interrupción del sueño afecta a las células gliales

La reducción del sueño causa estrés oxidativo en las interneuronas

  • La interrupción del sueño afecta a las células gliales, lo que provoca una reducción del grosor de la mielina y un aumento de la fagocitosis sináptica.
  • La reducción del sueño causa estrés oxidativo en las interneuronas, alterando la función celular.
  • La conectividad límbica y de largo alcance también se ve afectada por el sueño, así como otras zonas cerebrales obligando a las redes a trabajar más para mantener la función normal.

Conocer los cambios que operan en el sueño en estas etapas nos ayudará a cuidar estos cambios tan importantes para el futuro saludable de los adolescentes.

Cambios en las características del sueño en la adolescencia. ¿Qué hemos aprendido últimamente?

El ciclo vigilia-sueño va evolucionando de manera significativa entre los 8 y 12 años de manera que la preadolescencia y los primeros estadios de la adolescencia constituyen un período de importantes cambios en los patrones de sueño fundamentados en esas intensas y rápidas transformaciones que se producen en las áreas neurológica-circadiana, hormonal y social (Fig. 1).
Si analizamos detenidamente todos los componentes de esta figura podremos encontrar nosotros mismos las mejores medidas preventivas.

Si nos detenemos en el aérea que comprende los cambios neurológicos, circadianos y de presión de sueño que es el objetivo “prínceps” de esta ponencia sin olvidar, evidentemente, los cambios físicos-hormonales y sociales podemos observar los siguientes puntos de interés:

El tiempo total de sueño disminuye de manera lineal desde los 8 años hasta el final de la adolescencia

  1. Retraso de sueño

El momento de inicio y final del sueño y el punto medio del sueño, que nos indica la tendencia a madrugar o trasnochar, muestran un patrón de crecimiento curvilíneo mientras que el tiempo total de sueño disminuye de manera lineal desde los 8 años hasta el final de la adolescencia. A los 12 años sólo alrededor del 34 % de los adolescentes duermen más de 8 horas en días escolares, cifra que disminuye al 19 % a los 16 años(2).

  1. Cronodisrupción. Jetlag social

En esta etapa de la vida se van agudizando las diferencias de los patrones de sueño entre días escolares y días libres.

Los horarios académicos son el factor principal que condiciona los horarios de los adolescentes y su Jetlag social

Si los factores ambientales, especialmente los horarios académicos y de ingesta no están programados de acuerdo con el momento evolutivo del adolescente se pueden convertir en generadores de cronodisrupción al alterar el equilibrio entre el tiempo interno y el tiempo ambiental. Esta cronodisrupción por sí misma puede ser un factor potenciador de la asociación entre la adiposidad visceral y el síndrome metabólico y favorecedor de sobrepeso/obesidad.

Si la cronodisrupción se cronifica puede llegar a alterar la composición de la microbiota reduciendo la presencia de lactobacilos y bifidobacterias(3.4,5).

En el adolescente se produce un retraso en la secreción de melatonina

  1. Presión de sueño (Homeostásis)

A este retraso de origen circadiano propiciado por el retraso en el inicio de secreción de melatonina se unen los cambios en la acumulación de presión de sueño. El adolescente acumula de una manera más lenta la presión de sueño, situación que favorece que, a pesar de estar en déficit crónico de sueño, a ultima hora de la tarde se muestren más activos. Por otro lado, la disipación de esa presión de sueño no sufre cambios a lo largo de esta etapa(6).

  1. Factores ambientales

En las sociedades occidentales del siglo XXI destacan los cambios en la exposición a los diferentes colores de la luz (diferentes longitudes de onda) a las que están sometidos los adolescentes: disminución de la intensidad de la luz a mediodía, aumento de exposición a la luz blanca por las tardes-noche (luz de las pantallas) y práctica inexistencia de la exposición a luz cálida. Estos cambios en la exposición a las diferentes longitudes de onda e intensidades de la luz potencian la cronodisrupción y el jetlag social.

Potenciar la exposición al medio ambiente y sus cambios de luz ayuda a disminuir el Jetlag social

En este sentido es necesario destacar el cambio en la sensibilidad a la luz que se produce en estos años: el sistema circadiano del adolescente es más sensible a la luz a última hora del día y menos sensible a primeras horas de la mañana dificultando el aprendizaje a esas horas de la mañana.

El 9,6 % de la población adolescente sufre un déficit crónico de sueño

  1. Déficit crónico de sueño

El 9,6 % de la población adolescente sufre un déficit crónico de sueño. Junto con la cronodisrupción este déficit crónico de sueño es otro de los factores de la somnolencia diurna excesiva que podría estar mediada por la alteración de la estructura íntima del sueño con disminución de “spindles” en el EEG de sueño del adolescente con déficit crónico de sueño. Este déficit de spindles se ha relacionado con la somnolencia diurna que condiciona la conducta, el aprendizaje, las relaciones sociales y pone en riesgo en ocasiones, la salud mental del adolescente(7,8).

El uso de tecnología en la habitación a la hora o cerca del momento de dormir favorece la cronodisrupción

  1. Tecnología

El uso de tecnología en la habitación a la hora o cerca del momento de dormir favorece la cronodisrupción. Entre los adolescentes con nivel socioeconómico menor de la media, de 14 a 18 años, el déficit de sueño (menos de las 8 -10 h recomendadas) es mayor entre los que duermen con aparatos electrónicos (76,9 %) en comparación con los que no lo hacen
(23,1  %), p < 0,001(9).

El uso abusivo de la tecnología por sí misma ocasiona cambios en tres ámbitos que afectan al sueño(10):

  • Ambiente: Disminución de la exposición a la luz natural y aumento de la exposición a luz blanca nocturna.
  • Metabolismo cerebral y somático: Disminución de la secreción nocturna de melatonina y de serotonina diurna ocasionando una pérdida del contraste día-noche. Al mismo tiempo se produce una disminución de la secreción de dopamina que induce a la necesidad de repetir la acción para obtener la recompensa. Todo ello conlleva a un aumento del stress oxidativo.
  • Conducta: Disminuye el control de los impulsos así como la actividad física.

Como profesionales: ¿somos meros espectadores de esta realidad o podemos intervenir?

Los datos de los que disponemos en la actualidad evidencian que si el adolescente dispone de la información adecuada y de la posibilidad de empoderarse de sus propios horarios mejoran los hábitos de sueño y disminuye la excesiva somnolencia diurna.

Pediatría y docencia deben ser, junto con las familias, la primera línea de acción preventiva

De manera que el papel formador e informador de los profesionales de la salud en este importante aspecto de la etapa adolescente es un elemento clave como se observa en la Figura 2.

Conclusiones

La adolescencia es una época de rápidos e intensos cambios también en el área del sueño, estos cambios están sometidos a factores de riesgo tanto por parte del propio adolescente como por parte del medio que le rodea.

Desatender esta faceta de la vida del adolescente es, en muchas ocasiones, hipotecar su futuro.

Los profesionales de la salud, junto con los profesionales de la educación, pueden y deben desempeñar un papel activo en su mejora. Para ello el primer paso es la formación en esta área de la salud abandonada hasta hace muy poco tiempo en la formación reglada de los profesionales.

Una actitud activa genera oportunidades de mejora que aportan beneficios a medio y largo plazo.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Flujo de factores de riesgo y sus consecuencias en el cambio de los patrones de sueño en la adolescencia

Los cambios en las tres áreas inducen cambios en los patrones de sueño. Horarios inadecuados, uso inadecuado de tecnología y alteraciones familiares desequilibran la armonía de los 4 tiempos que conviven en el ser humano induciendo a la cronodisrupción y al déficit crónico de sueño con sus consecuencias neuroconductuales, nutricionales y en la actividad física que a su vez retroalimentan los cambios en el sueño y la cronodisrupción.

Fuente: @pinarboledagonzalo

 

Figura 2. Evolución del rendimiento escolar y la excesiva somnolencia diurna tras el empoderamiento de los horarios de sueño por parte del propio adolescente

Fuente: Pin G et al. Sleep habits and student´s performance.
En: SHASTU.es. Acceso 30-4-19. @pinarboledasgonzalo.

 

Bibliografía

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  3. Boatswain-Jacques AF , Dusablon C, Cimon-Paquet C, YuTong Guo E, Ménard R, Matte-Gagné C, et al. From early birds to night owls: a longitudinal study of actigraphy-assessed sleep trajectories during the transition from pre- to early adolescence. Sleep. 2023 Nov 8;46(11).
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  5. Hale L, Mathew GM. Emerging research on circadian misalignment and cardiometabolic health of adolescents. Sleep.2024; 47(1). doi: 10.1093/sleep/zsad291.
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  7. Lim DC, Najafi A, Afifi L, Bassetti CLA, Buysse DJ, Han F, et al, on behalf of the World Sleep Society Global Sleep Health Taskforce. The need to promote sleep health in public health agendas across the globe. Lancet Public Health 2023; 8: e820- 26. Disponible en: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpub/PIIS2468-2667(23)00182-2.pdf.
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  10. Dresp-Langley B, Hutt A. Digital Addiction and Sleep. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jun 5;19(11):6910.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 

 
 


Dolor musculoesquelético en la adolescencia. Etiología y orientación diagnóstica

/en , /por


 

Dolor musculoesquelético en la adolescencia. Etiología y orientación diagnóstica

C. Muñoz Gómez(1), J. de Inocencio Arocena(2,3).
(1)Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Sanitas
La Moraleja. Madrid. (2)Unidad de Reumatología pediátrica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. (3)Departamento de Salud Pública y Materno-Infantil. Universidad Complutense de Madrid

 

Fecha de recepción: 22-12-2023
Fecha de publicación: 31-03-2024

 

Adolescere 2024; XII (1): 6-14

 

Resumen

El dolor musculoesquelético (DME) es frecuente en la edad pediátrica en general y en la adolescencia en particular. Durante la adolescencia, características propias del sistema musculoesquelético en desarrollo y su mayor y más intensa participación en actividades deportivas hacen que esta entidad cobre más importancia. El dolor puede originarse en cualquiera de los componentes del sistema musculoesquelético y puede ser debido a múltiples causas, siendo las más frecuentes en adolescentes las de origen mecánico. Las bases para un adecuado abordaje diagnóstico son la anamnesis y la exploración física. Sin embargo, diferentes estudios sugieren que los pediatras carecen de una adecuada formación tanto en la exploración del sistema musculoesquelético como en la orientación diagnóstica de las patologías que afectan al aparato locomotor. En este artículo se revisan las características del DME en la adolescencia, las causas más frecuentes y los primeros pasos para una orientación diagnóstica que permita identificar los pacientes que requieran la realización de pruebas complementarias o su derivación a otros especialistas.

Palabras clave: Dolor; Musculoesquelético; Adolescentes.

Abstract

Musculoskeletal pain (MSP) is a common complaint in Pediatrics, particularly in adolescents. The combination of an immature skeleton and their active participation in competitions and sports makes them especially susceptible. Pain can arise from any of the components of the musculoskeletal system (MSS). There are multiple etiologies of MSP in adolescence, being trauma the most common. The medical history and physical examination are the most important tools to assess MSP. Nevertheless, several studies suggest that many pediatricians lack appropriate knowledge and skills to assess the MSS. This update reviews the characteristics of MSP during adolescence, its most common causes and the systematic approach to their diagnosis.

Key words: Pain; Musculoskeletal; Adolescents.

 

Introducción

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) define el dolor musculoesquelético (DME) como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada real o aparentemente a daño tisular real o potencial, que afecta al sistema musculoesquelético (músculos, bursas, tendones, ligamentos, articulaciones o huesos)(1).
La IASP matiza que el dolor es una experiencia personal influenciada de forma variable por factores biológicos, psicológicos y sociales; el concepto de dolor se aprende y es diferente de nocicepción, ya que el dolor no solo proviene de la actividad de neuronas sensoriales.

El dolor musculo-esquelético (DME) es un motivo de consulta frecuente en pediatría

Es un motivo de consulta frecuente en Urgencias y en las consultas de atención primaria, que puede originarse en cualquier componente del sistema musculoesquelético(2,3).

La frecuencia del dolor musculo-esquelético (DME) aumenta con la edad

El sistema musculoesquelético pediátrico presenta características que pueden dar lugar a distintas patologías en función de la edad. Algunas de estas características son, en el niño pequeño, la presencia del cartílago de crecimiento, la existencia de epífisis y apófisis cartilaginosas, la unión del tendón y el hueso mediante una interfase cartilaginosa, la mayor elasticidad de ligamentos y tendones y la variabilidad de la elasticidad y fuerza de la masa muscular, que aumenta con la edad. La adolescencia, a su vez, supone un periodo de mayor vulnerabilidad debido a la mayor participación en actividades deportivas, al incremento de la fuerza muscular con unos tendones y ligamentos más elásticos que en la edad adulta y a una gran actividad de los cartílagos de crecimiento(4).

El sistema musculo-esquelético de los adolescentes posee características que lo hacen más vulnerable a las lesiones

Sin embargo, a pesar de la prevalencia y las peculiaridades propias de los pacientes pediátricos, muchos pediatras refieren no sentirse cómodos al realizar la exploración del sistema musculoesquelético y la orientación diagnóstica del DME(2,5). Además, la literatura sugiere que la presencia de DME en la adolescencia aumenta la probabilidad de padecer DME crónico en la edad adulta(6).

Epidemiología

El DME es un motivo de consulta frecuente en Urgencias y en las consultas de atención primaria de Pediatría representando, junto al dolor de cabeza y el abdominal, una de las causas más frecuentes de dolor en pediatría(2,7). Su prevalencia oscila entre un 15 % y un 30 % de la población en función de las series consultadas(2,3,8,9).

La distribución por sexos es variable, aunque, en general, no suele mostrar diferencias significativas. Sin embargo, todas las series coinciden en que su frecuencia aumenta conforme aumenta la edad de los sujetos, especialmente en la adolescencia(2,3,8). Este incremento podría tener relación con las peculiaridades del sistema ME previamente descritas, con la actividad física de impacto de mayor intensidad y en mayor proporción en la adolescencia(4,10) o con un estilo de vida sedentario y un mayor uso de dispositivos electrónicos con pantallas(6).

Descripción clínica

El DME puede originarse en cualquiera de los componentes del sistema musculoesquelético.

Las localizaciones pueden variar en función de la edad y la causa. En general, en Pediatría el dolor afecta más frecuentemente a los miembros inferiores, sobre todo a nivel de rodillas y tobillos(2,3,8). Asimismo, las fracturas de radio distal y las lesiones de los dedos de las manos también son un motivo de consulta recurrente en niños más mayores, especialmente en Urgencias(3). Por lo que respecta a la afectación axial, el dolor lumbar y cervical resulta particularmente frecuente en adolescentes, y su prevalencia se ha incrementado de manera significativa en la última década. Hasta qué punto contribuyen al DME un estilo de vida más sedentario y el uso de pantallas no está determinado, aunque hay estudios que sugieren esta relación(6).

En la mayoría de los casos las causas del DME son benignas y autolimitadas, principalmente procesos mecánicos

Las características clínicas del DME varían en función de su etiología. Aunque las causas más frecuentes suelen ser entidades benignas y autolimitadas, su diagnóstico diferencial incluye algunas enfermedades que requieren un diagnóstico precoz y derivación a unidades especializadas para su tratamiento.

La presencia de dolor de ritmo inflamatorio (que empeora con el reposo y mejora con la actividad) y la persistencia de los síntomas más de 6 semanas deberían hacer considerar la derivación a una unidad de reumatología pediátrica. La presencia de sintomatología sistémica, el dolor intenso que despierta al paciente por la noche o la impotencia funcional también son signos de alarma.

Abordaje diagnóstico

Las bases del abordaje diagnóstico son una anamnesis y una exploración física sistemáticas que permitan detectar los signos de alarma propios de patologías que requieran su derivación precoz a especialistas

La anamnesis y la exploración física suponen las bases del abordaje diagnóstico del DME no siendo preciso realizar, en la mayoría de los casos, pruebas complementarias más allá de una analítica básica con reactantes de fase aguda y/o una radiografía.

A pesar de ello, se sigue produciendo una demora en el diagnóstico y en la derivación de patologías cuyo pronóstico se podría beneficiar de un diagnóstico y manejo precoces (neoplasias, artritis idiopática juvenil, etc.), probablemente relacionada con una falta de formación de los pediatras en la exploración del sistema musculoesquelético(2,5).

Dado que el DME se puede originar en cualquier componente del sistema musculoesquelético, el objetivo de la anamnesis y exploración es triple: (1) identificar dónde se origina la sintomatología, (2) determinar qué pacientes precisan pruebas complementarias y (3) decidir quiénes requieren derivación a otros especialistas y quienes deben continuar su seguimiento clínico sin otras intervenciones.

Anamnesis

Diferenciar entre dolor inflamatorio (aparece tras reposo predominio matutino y rigidez) y mecánico (asociado a actividad
física predominio vespertino)

Siempre que sea posible se debe realizar la anamnesis directamente al paciente respetando su intimidad. Conviene tener en cuenta aspectos psicológicos propios de la adolescencia que pueden influir en la entrevista clínica, ya que pueden simular o negar sintomatología por miedo a ser juzgados o recriminados, o a que se les prohíba hacer algún tipo de actividad (deporte, baile, etc.)(4). Además, la dinámica familiar puede aportar información de utilidad, especialmente cuando el dolor asocia un componente funcional(2).

Los puntos que deberían analizarse en la anamnesis son:

  • Caracterización del dolor: localización (diafisaria, metafisaria, articular), tiempo de evolución, presencia de dolor constante o intermitente y, en este caso, características de los intervalos libres de síntomas, limitación de actividades, necesidad de analgesia y respuesta a fármacos. La repercusión significativa del dolor en la vida del adolescente o el dolor que despierta por la noche deben ser tomados en consideración. Además, es de utilidad diferenciar entre dolor de ritmo o patrón inflamatorio (aparece tras reposo prolongado, de predominio matutino y asocia rigidez) o mecánico (asociado con la actividad física, de predominio vespertino).
  • Antecedentes traumáticos significativos previos (24-48 horas antes del inicio de DME): aquellos que produzcan dolor, impotencia funcional, tumefacción o hematomas. Es importante preguntar sobre el mecanismo, la localización y el tiempo que ha transcurrido hasta la aparición de los síntomas.
  • Síntomas acompañantes: fiebre, clínica constitucional.
  • Antecedentes personales y familiares(2).

La anamnesis debería permitir identificar los posibles signos de alarma: sintomatología sistémica incluyendo fiebre, dolor de patrón inflamatorio, dolor intenso que no mejora con analgesia y/o que despierta por la noche, que asocia impotencia y alteración funcional o dolor/síntomas persistentes(2).

Exploración física

Antes de empezar a realizar la exploración física, se puede obtener información mediante la observación de la marcha del paciente al entrar en la consulta(2,11) cuando no se siente observado.

Es importante realizar una evaluación sistemática del estado general y por aparatos y no únicamente del sistema musculoesquelético o del sitio concreto en el que presente dolor.

La inspección debe realizarse con el paciente descalzo y en ropa interior para identificar lesiones cutáneas, exantemas, hematomas, etc.(2,11).

La exploración del sistema musculoesquelético ha de ser sistemática, valorando cada articulación por separado en todos los ejes de movimiento y, siempre que sea posible, comparando con la extremidad contralateral(11). En la exploración articular deben valorarse la presencia de tumefacción, limitación y dolor, así como buscar posibles asimetrías. Las discrepancias de longitud se pueden medir utilizando bloques o cinta métrica. No debe olvidarse explorar la columna, incluyendo la región cervical y las articulaciones sacroilíacas.

Pruebas complementarias

Habitualmente no son necesarias. En caso de realizarse, algunas de utilidad son:

La presencia de ASLO a títulos altos, solo implica antecedente de infección estreptocócica

  • Analítica:
    • Valoración de reactantes de fase aguda: sospecha de infección o inflamación.
    • Fórmula manual y lactato deshidrogenasa: sospecha de malignidad.
    • Perfil hepático y creatin fosfocinasa: si presencia de dolor muscular(12).
    • No se recomienda la determinación sistemática de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares como prueba de cribado ante la presencia de DME, ya que su valor predictivo positivo es muy bajo.
    • La presencia de ASLO a títulos altos únicamente implica un antecedente de infección estreptocócica(1).
  • Pruebas de imagen:
    • Radiografía simple: puede ser de utilidad en caso de dolor óseo a punta de dedo.
    • Ecografía: en caso de detectar tumefacción o limitación dolorosa de una articulación.
    • Otras: gammagrafía ósea con Tc 99, RM o TC.

Causas más frecuentes

Existen multitud de patologías que pueden causar DME en adolescentes, la mayor parte de ellas benignas y autolimitadas:

Causas traumatológicas y ortopédicas

Los traumatismos suponen la causa más frecuente de DME en la edad pediátrica, siendo más frecuentes y más graves cuanto mayor es el paciente. Se producen como consecuencia de un traumatismo y pueden originar lesiones y dolor a nivel de hueso, articulaciones o partes blandas(2,3,4).

Lesiones agudas:

La epifisiolisis de cadera en adolescentes representa una urgencia ortopédica

  • Epifisiolisis: su incidencia está aumentando. En los subtipos III y IV de Salter-Harris la fractura afecta la capa germinal de la fisis y afectan la superficie articular, por lo que se consideran de mayor gravedad(4).

La epifisiolisis de cadera es de especial importancia en adolescentes porque representa una urgencia ortopédica. Se presenta con un deslizamiento posterior de la cabeza femoral. Es más frecuente en varones. Su etiología es desconocida. Clínicamente cursa con dolor de ritmo mecánico y alteración de la marcha. En la exploración física presentan disminución de la rotación interna y, en ocasiones, se aprecia acortamiento de la extremidad. El diagnóstico se realiza con una radiografía de cadera preferentemente en proyección axial, en la que resulta más evidente el desplazamiento de la cabeza femoral(2).

  • Inestabilidad femoropatelar: la rótula presenta diferentes grados de luxación respecto al surco troclear. La luxación ocasional o recurrente de la rótula es la menos grave y la más frecuente(4).
  • Esguinces de tobillo: hasta el 30 % de las lesiones producidas en adolescentes deportistas, aunque su frecuencia está sobreestimada(4).
  • Rotura del ligamento cruzado anterior: poco frecuente debido a la elasticidad de los tendones que predispone más a las fracturas de la eminencia tibial. Clínicamente cursa con dolor y hemartros(4).
  • Avulsiones óseas: de la eminencia tibial y del polo inferior de la rótula.
  • Lesiones meniscales: poco frecuentes, aunque su incidencia está subiendo al aumentar la práctica deportiva. Clínicamente cursa con dolor, derrame articular y síntomas mecánicos(4).

El S. de dolor femoro-patelar es la causa más frecuente de dolor anterior en la rodilla del adolescente

  • Síndrome de dolor femoro-patelar:

Es una de las causas más frecuentes de dolor anterior de rodilla en adolescentes(13). Se han utilizado diferentes términos, incluidas condropatía y condromalacia rotuliana(2,13), aunque el término condromalacia debería reservarse para los casos en los que se observan lesiones en la superficie articular de la rótula. Se define como dolor alrededor o detrás de la rótula que se agrava con la carga manteniendo la rodilla en flexión (correr, subir escaleras, saltar, ponerse en cuclillas)(2,13). Es un proceso transitorio que mejora con la madurez del sistema locomotor. El manejo es conservador, con reposo relativo, analgesia y ejercicios para potenciar el cuádriceps(2,13). En caso de no responder al manejo conservador se recomienda realizar una radiografía simple ya que, aunque no es necesaria para su diagnóstico, si es útil para excluir otros diagnósticos(13).

  • Apofisitis:

Consiste en la inflamación de la zona de inserción de tendones potentes en los huesos.
Se producen debido a la menor resistencia a la tracción de la apófisis en esta etapa del crecimiento, unida a una posible sobrecarga en el contexto de la práctica deportiva. Son más frecuentes en adolescentes (de 8 a 13 años), en varones y se relacionan con el deporte.
Su síntoma principal es el dolor apofisario localizado a punta de dedo y contra resistencia de la musculatura involucrada(2,14).

La exploración física suele ser normal salvo por la presencia de dolor a punta de dedo. Si no se sospechan fracturas no se recomienda realizar estudios de imagen(2).

Son entidades autolimitadas y su manejo es conservador. Consiste en el reposo relativo, particularmente el deportivo, desaconsejándose el reposo absoluto. Las medidas locales pueden ser de ayuda en el alivio del dolor. En caso de no mejoría, la fisioterapia puede ser útil. No suele ser precisa la analgesia oral ni la utilización de ortesis o férulas.

Las apofisitis más frecuentes son: la de Osgood-Schlatter, la de Sever y la de Sinding-Larsen-Johanson

Las más frecuentes son la apofisitis calcánea de Sever y las que se originan en la rodilla (Osgood-Schlatter y Sinding-Larsen-Johanson), que también se clasifican como osteocondrosis. El síndrome de Osgood-Schlatter es la apofisitis de la tuberosidad tibial anterior y es la más frecuente en los adolescentes que practican deporte(2). La enfermedad de Sever tiene lugar en la apófisis del calcáneo. Es característica la aparición de dolor en la zona del talón y la cojera tras el ejercicio(2).

  • Osteocondrosis: enfermedad de Perthes:

Las osteocondrosis se producen como consecuencia de una interrupción temporal de la vascularización en el complejo hueso-cartílago de una articulación en concreto. La entidad más frecuente en edad pediátrica es la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes(15). Consiste en una necrosis avascular de la cabeza femoral. Es más frecuente en la edad pediátrica (3-10 años)(2) y debe considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor de cadera. Los síntomas se presentan de forma subaguda, con dolor referido a la ingle o la rodilla y puede asociar cojera(2,15). El diagnóstico se realiza mediante radiografía axial de caderas (proyección de Lowenstein), donde se puede apreciar, dependiendo del estadio, la aparición de una semiluna hipodensa en el hueso subcondral, la fragmentación de la cabeza femoral o su asimetría con respecto al contralateral. La gammagrafía ósea permite un diagnóstico precoz(2).
Los pacientes deben ser derivados al diagnóstico al traumatólogo(2,15).

  • Síndromes por sobrecarga:
    • Osteocondritis disecante juvenil: alteración idiopática focal del hueso subcontral.
      Es más frecuente en MMII (rodilla, tobillo) y su causa es desconocida, probablemente multifactorial; podría tener relación con microtraumatismos repetitivos de un área vulnerable. Clínica variable: dolor mal localizado y relacionado con la actividad deportiva(4).

    • En las fracturas de estrés la gammagrafía permite un diagnóstico precoz

  • Fracturas de estrés: son poco frecuentes excepto en adolescentes corredores de fondo. Suelen afectar a la epífisisis proximal de la tibia y a la cabeza del segundo metatarsiano(4). Generalmente ocurren tras actividad deportiva repetida o en adolescentes sedentarios que realizan mayor actividad física de la habitual en un momento concreto(2). Tienen una reacción perióstica rápida y callo óseo grande, lo que puede confundirse con otras patologías(4).
    La clínica suele ser larvada, con dolor de ritmo mecánico de intensidad creciente con el ejercicio mantenido que le obliga a interrumpir la actividad(2). Es necesaria una alta sospecha clínica para su diagnóstico. Los cambios no son visibles en una radiografía simple hasta pasado un mínimo de dos semanas, sin embargo, la gammagrafía permite un diagnóstico precoz.

Hipermovilidad articular benigna

El rango de movilidad normal de una articulación es variable y depende, entre otros factores, de la edad, la etnia y el sexo. Se considera hipermovilidad articular la presencia de un mayor rango de movilidad articular del considerado “normal” en ausencia de patologías del sistema conectivo. Se diagnostica utilizando los criterios de Beighton. No se trata de una patología, sino de una variante de la normalidad(2), cuya prevalencia oscila entre el 2,3 % y el 64 % dependiendo de la edad, la etnia y los criterios utilizados para su diagnóstico(16). La hipermovilidad por sí sola no explica la presencia de dolor, por lo que se considera que lo que lo produce es el desequilibrio biomecánico subyacente(16). Puede suponer un factor de riesgo para el desarrollo de DME crónico(17). El manejo es conservador, aconsejándose reposo relativo en la fase aguda y siendo de especial importancia tranquilizar a la familia(2).

Síndromes de amplificación dolorosa

En una parte importante de los adolescentes, el DME agudo o crónico es de origen desconocido(2). Este dolor puede variar en intensidad (de leve a incapacitante) y frecuencia (de muy ocasional a continuo) representando un amplio espectro de presentaciones clínicas que han recibido distintas denominaciones, aumentando la confusión sobre esta entidad (dolor idiopático, síndrome de dolor regional complejo tipo I, fibromialgia juvenil, distrofia simpática refleja, etc.) Todos ellos parecen compartir un mecanismo patogénico similar, por lo que se podrían englobar bajo el término paraguas de “síndromes de amplificación del dolor”(18). Su patogenia es desconocida, aunque parecen estar implicados diferentes factores, como la sensibilización central, disautonomía, predisposición genética, alteraciones neuroendocrinas o factores psicosociales.

Las entidades más frecuentes son la fibromialgia juvenil y el síndrome del dolor regional complejo tipo I.

La fibromialgia juvenil es una patología multifactorial con dolor a múltiples niveles, asociada a fatiga crónica, variaciones del estado de ánimo y alteraciones del sueño

La fibromialgia juvenil es una patología multifactorial caracterizada por dolor a múltiples niveles, asociada con fatiga crónica, variaciones del estado de ánimo y alteraciones del sueño. También pueden presentar alodinia e hiperalgesia. El inicio del dolor a menudo es gradual y carece de desencadenante aparente. El diagnóstico de la fibromialgia juvenil se realiza mediante criterios y es de exclusión.

El síndrome del dolor regional complejo tipo I, por el contrario, es una forma poco frecuente y severa de síndrome de amplificación del dolor, que suele iniciarse después de traumatismos e inmovilizaciones, y que comprende dolor y alteraciones motoras y sensitivas. Clínicamente se caracteriza por dolor intenso que asocia cambios de coloración y temperatura. El dolor normalmente se inicia en una zona localizada y se puede intensificar e irradiar a otras áreas. También puede asociar edema y alodinia con dolor al mínimo contacto cutáneo, así como limitación de la movilidad o incluso cambios tróficos en casos con más tiempo de evolución(12). El diagnóstico se realiza por criterios clínicos y requiere manejo por especialistas con experiencia. Es fundamental el control del dolor y la movilización precoz de la extremidad afectada(18).

Infecciones osteoarticulares

El agente causal más frecuente en la adolescencia es el Staphylococcus aureus(19). Deben ser sospechadas y tratadas con precocidad. Se debe sospechar en caso de limitación dolorosa o inmovilidad de una extremidad, acompañada de fiebre y malestar general. En caso de afectación articular, presentará tumefacción, calor y limitación de la movilidad. Puede afectar al esqueleto axial (pelvis, articulaciones sacroilíacas o columna vertebral), asociando manifestaciones gastrointestinales y requiriendo un elevado índice de sospecha clínica. La localización más frecuente es en miembros inferiores(1). En caso de artritis, es imprescindible la obtención de líquido articular como medida diagnóstica y terapéutica. En la analítica se observarán leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. El tratamiento consiste en terapia secuencial, con administración inicial de antibioterapia intravenosa y posterior paso a vía oral(19).

Enfermedades inflamatorias

Artritis idiopática juvenil

La artritis idiopática juvenil es la enfermedad reumática crónica más frecuente en pediatría

Es la enfermedad reumática crónica más frecuente en pediatría(2,20). Actualmente los criterios de clasificación de ILAR (International League of Associations for Rheumatology) la definen como la artritis de más de 6 semanas de duración en pacientes menores de 16 años en ausencia de otras causas identificables(20). Es una entidad heterogénea, con diferentes formas de presentación y evolución, que es abordada en otro capítulo de esta monografía por lo que no se tratará aquí. Según los criterios de clasificación actuales, existen 7 categorías, en las que se agrupan pacientes con características clínicas similares(20). En todas las categorías es característica la rigidez articular, siendo más frecuente el dolor en aquellos que presentan entesitis (inflamación de la inserción de los tendones, cápsulas y ligamentos en el hueso).

Otras causas inflamatorias

Hay múltiples enfermedades que pueden cursar con artritis, incluyendo artritis postinfecciosas (artritis reactivas, fiebre reumática y artritis postestreptocócica, enfermedad de Lyme, etc.), autoinmunes (asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico, etc.) y autoinflamatorias (síndromes de fiebre periódica, interferonopatías, etc.) que, por motivos de extensión, no se pueden abordar en este capítulo.

Neoplasias

La leucemia es el principal diagnóstico diferencial a realizar con la AIJ

Diferentes tipos de neoplasias pueden causar DME. La leucemia es la entidad más frecuente; habitualmente cursa con sintomatología sistémica y su principal diagnóstico diferencial es la AIJ sistémica. Los tumores óseos sólidos benignos (osteoma osteoide) y malignos (osteosarcoma, sarcoma de Ewing) también pueden producir DME(2). Clínicamente destacan las discordancias existentes en la exploración entre la intensidad del dolor y los escasos hallazgos presentes en la exploración articular y analíticamente entre los reactantes de fase aguda (elevados) y el recuento de plaquetas (disminuido). Dada su escasa frecuencia, la realización de radiografías es de utilidad en los casos en los que la localización del dolor o la persistencia de los síntomas no sean explicables por otras patologías(2).

Tratamiento y prevención

Todos los pediatras deberían tener una formación básica en la exploración del sistema musculo-esquelético

El tratamiento será diferente según la etiología. En general, como primer escalón se pueden utilizar AINEs. El reposo relativo puede ser de utilidad en las lesiones de origen mecánico incluyendo aquellas por sobreuso. En general, el reposo absoluto está desaconsejado e incluso puede empeorar el curso del proceso, como en el caso de los síndromes de amplificación del dolor.

Respecto a la prevención, además de la formación en la exploración del sistema musculoesquelético, han de tenerse en cuenta medidas específicas para prevenir las lesiones deportivas, dada la prevalencia en esta etapa y la incidencia creciente. En general, deben evitarse la sobrecarga y la elevada exigencia en deportistas, así como adecuar la intensidad de los deportes de contacto.

 

Bibliografía

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No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


El Programa Salut i Escola antes y después de la pandemia

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El Programa Salut i Escola antes y después de la pandemia

B. Pérez Jiménez.
Enfermera del ABS de Salt y Referente Territorial del PSIE, Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 30-31

 

Resumen

La pandemia del coronavirus SARS-CoV-2 ha sido uno de los acontecimientos más traumáticos vivido en estos últimos años. Estos han generado una serie de consecuencias emocionales, económicas y sociales de elevada amplitud y complejidad. Pero también ha visibilizado fortalezas de nuestra sociedad y hemos comprobado que los niños y adolescentes tienen una gran capacidad de adaptación frente a los cambios.

Palabras clave: Adolescentes; Programa Salud y Escuela; Pandemia.

Abstract

The SARS-CoV-2 coronavirus pandemic has been one of the most traumatic events experienced in recent years. It has generated a series of emotional, economic and social consequences of great amplitude and complexity. Nonetheless, it has also made visible the strengths of our society and we have verified that children and adolescents have a great capacity to adapt to changes.

Key words: Adolescents; Health and School Program; Pandemic.

 

Introducción

Como ya sabemos, los centros educativos tienen un papel muy importante en la prevención y promoción de la salud, tanto a nivel mental como físico, ya que son espacios de aprendizaje y desarrollo. Es un lugar en el que los adolescentes pasan muchas horas y donde todo aquello que les pasa impacta en ellos (autoestima, creencias, hábitos, relación con los demás, proyectos de futuro, etc.). Impulsar actuaciones que fortalezcan estos aspectos de forma saludable, supone potenciar y mejorar los factores de protección de la salud del alumnado. Por eso creemos que el Programa Salut i Escola (PSiE) es una herramienta fundamental para mejorar este espacio de aprendizaje en colaboración con el equipo docente y los adolescentes.

El objetivo de los PSiE es acercar los servicios de salud a los centros docentes y a los adolescentes, reducir com­portamientos de riesgo, facilitar la promoción de actitudes y hábitos, detectar problemas de salud y agilizar la intervención

El PSiE está impulsado por el Departament d´Educació y por el Departament de Salut desde el año 2004 hasta la actualidad. La finalidad del PSIE es mejorar la salud de los adolescentes mediante acciones: de promoción de la salud, prevención de las situaciones de riesgo y atención precoz para los problemas relacionados (salud mental, salud afectiva y sexual, consumo de drogas, alcohol y tabaco), en colaboración con los centros educativos y servicios de salud comunitaria presentes en el territorio.

Su objetivo es acercar los servicios de salud a los centros docentes y a los adolescentes, reducir comportamientos de riesgo, facilitar la promoción de actitudes y hábitos. Detectar problemas de salud y agilizar la intervención. Identificar los activos en salud y recursos para jóvenes.

Las intervenciones en los Centros educativos pueden ser colaborando con actividades de promoción de la salud en las aulas, dando atención personalizada a los alumnos en la consulta oberta o coordinando casos con los servicios de salud especializados.

En la consulta oberta cada profesional de enfermería seleccionado ejerce su actividad en el centro docente, en un espacio habilitado para la consulta. Los adolescentes pueden acceder espontáneamente y libremente para consultar temas relacionados con la salud que les preocupen.

Como ya sabéis, el 14 de marzo 2020 se decreta el estado de alarma y confinamiento de la población. Asimismo, a partir de esa fecha se generalizó la suspensión de la actividad lectiva presencial y el cierre de los centros educativos en todo el país. Y se pasó de una enseñanza presencial a la telemática. Esto hizo que el PSIE tuviese que hacerse vía telemática o telefónica en el mejor de los casos y eran los tutores que contactaban con la enfermera del programa para hacer alguna consulta o derivación del adolescente.

En cuanto a datos cuantitativos, podemos decir que en el año 2019 (prepandemia) se registraron 12.800 consultas en el Programa Salut i Escola en Cataluña. En cambio, al año siguiente en el 2020 se pasó a 6.874 visitas registradas, la mitad. Según registro informático a través del E-CAP (Khalix). Las cifras son la consecuencia de este cierre de los centros y de que la consulta oberta tardó en volverse a realizar con normalidad por la falta de enfermeras, ya que muchas estaban doblando turnos para cubrir los puntos de vacunación COVID y otros servicios más prioritarios en ese momento.

Podemos destacar que antes de la pandemia en el 2019, ya el tema más consultado en la consulta oberta era el malestar emocional (29,5% de las consultas) y en segundo lugar la sexualidad con un 16,7% de estas. En el 2020 aumentó a un 33,5% la consulta sobre malestar emocional y en segundo lugar paso a ser la alimentación con un 15,7%. Esto nos hace ver que ya el malestar emocional era uno de los temas más consultados antes de la pandemia.

Como conclusiones podemos decir que, al volver a la normalidad en las aulas, hemos detectado que hacían falta tratar temas como: recuperar rutinas de alimentación, deporte, desvincularse de pantallas, horarios de sueño, salidas nocturnas, alcohol… Y que la mayoría de consultas hechas por los jóvenes en la consulta abierta, estaban relacionadas con el malestar emocional. Recalcar que en este último año se han incorporado dos figuras nuevas al EAP: el Referent de benestar emocional y comunitari (RBEC) y nutricionista. Ambos trabajarán para mejorar la salud de los jóvenes en las aulas de la mano del PSIE. Ahora la investigación nos orientará qué estrategias se pueden implementar para tener un mejor sistema de salud y más preparado para posibles dificultades futuras.

 

Bibliografía

  1. Programa Salut i Escola – Salut Pública – Gencat [Internet]. Disponible en: https://salutpublica.gencat.cat/ca/ambits/promocio_salut/Infancia-i-adolescencia/Adolescencia/salut-i-escola/.
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  3. Ocupar-se dels adolescents és educar mirades [Internet]. Disponible en: https://www.som360.org/ca/monografico/recerca-covid-19.
  4. Hem observat un augment significatiu de símptomes emocionals i de conducta en infants i adolescents durant el confinament [Internet]. Disponible en: https://www.som360.org/ca/monografico/recerca-covid-19/entrevista/hem-observat-augment-significatiu-simptomes-emocionals.

 

 
 


Análisis de la demanda en el centro de salud mental infantojuvenil durante los años de la pandemia por COVID-19

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Análisis de la demanda en el centro de salud mental infantojuvenil durante los años de la pandemia por COVID-19

C. Lombardía Fernández(*), H. Rivera Abello(**), J. Sánchez Martínez(**).
(*)Psiquiatra. Especialista en Psiquiatría Infantojuvenil.(**)Psicólogas clínicas infantojuvenil. Cap de Servei del CSMIJ del Girones i Pla de l´Estany. Intistut Assistencia Sanitaria, Girona.

 

Adolescere 2022; X (3): 21-29

 

Resumen

La pandemia originada por el COVID-19 ha supuesto un impacto negativo en el bienestar de la población infantojuvenil como lo reflejan investigaciones realizadas en diversos países, entre ellos España. Desde el comienzo de la pandemia, los adolescentes han experimentado impactos directos e indirectos en su salud mental. El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o inquietud y el 55% se han sentido más “tristes, deprimidos o infelices”. Los síntomas y trastornos de mayor aumento en esta población, especialmente en el género femenino, están relacionados con la depresión, la ansiedad, la ideación suicida y los trastornos alimentarios. En consonancia con estos datos, el acceso a urgencias de adolescentes y adultos jóvenes con crisis de salud mental ha aumentado significativamente en frecuencia. El objetivo de esta ponencia, era comparar los datos que disponemos en nuestro centro CSMIJ (Centro Salut Mental Infanto Juvenil) del Gironès i Pla de L´Estany pre-pandemia 2019 y pandemia 2020-2021-2022, a partir de los registros de actividad. Resultados: En general se observa un aumento del número de visitas e intervenciones realizadas. Destaca el incremento de casos nuevos de trastornos de la conducta alimentaria, los intentos autolíticos, así como la llegada de primeras visitas desde los servicios de urgencia psiquiatría de los hospitales. Hemos querido analizar cómo ha podido impactar la pandemia a nivel de salud mental en colectivos que ya tenían experiencia de adversidades desde edades más tempranas como son los niños y jóvenes que están institucionalizados, en acogimiento residencial CRAES (centros residenciales de acción educativa) y CREI (Centro residencia educativo intensivo). Conclusiones: Los datos recogidos durante estos tres años consecutivos de pandemia confirman lo observado en muchas investigaciones con un aumento en la demanda de casos de TCA y de riesgo de suicidio, también el incremento de urgencias como vía de entrada en la atención de salud mental. Aun así, muchos de los casos, vistos en estos años no tienen un diagnóstico clínico claro y parecen más cuadros de adaptación. Esto va en consonancia con lo que está produciéndose en muchos de los centros de la geografía nacional e internacional.

Palabras clave: Adolescentes; COVID-19; Salud mental; Trastornos conducta alimentaria; Suicidio.

Abstract

The COVID-19 pandemic has led to a negative impact on the well-being of the child and adolescent population, as is reflected in research performed worldwide, including in Spain. Since the beginning of the pandemic, adolescents have experienced direct and indirect impacts on their mental health. The study by Osgood 2021 showed that almost 70% of minors expressed some psychological distress, feelings of loneliness and irritability or restlessness, and 55% of them felt more “sad, depressed or unhappy”. The symptoms and disorders with larger increases in this population, especially in the female gender, are related to depression, anxiety, suicidal ideation and eating disorders. In line with this evidence, the access to emergency services by teenagers and young adults with mental health crises has increased significantly.
The objective of this paper is to compare the data available in our center CSMIJ (Child and Juvenile Mental Health Center) of the Gironès i Pla de L´Estany areas before, during and after the COVID-19 pandemic, from the activity records. Results: In general, an increase in the number of medical interventions and visits can be observed. The rise in eating disorders, suicide attempts and the number of first visits derived from the Emergency Psychiatric Care units of hospitals is also notable. In this study, we have also sought to analyze the impact of the pandemic on mental health in collectives with already problematic – from early ages such as children and youth that are institutionalized or in residential foster care, CRAES (education action residential centers) or CREI (intensive education residential centers). Conclusions: The data collected during the last three years of the pandemic, confirm what previous investigations have observed with an increase in the demand for eating disorder cases and suicidal risk due to an increase in emergencies as a gateway for mental health. Nevertheless, many of the patients visited during this period, do not have a clear clinical diagnosis and they seem like adaptation processes. This is in line with what is happening in other national and international medical centers.

Key words: Teenagers; COVID-19; Mental Health; Eating disorders; Suicide.

 

Introducción

El bienestar y la salud mental de sociedades enteras se han visto gravemente afectadas por la crisis producida por la pandemia del COVID-19. Esta época vivida difiere con respecto a otras (asociadas a diferentes desastres) con la respuesta dada por las administraciones públicas para evitar la propagación del virus y sus secuelas, siendo necesarias medidas drásticas como el distanciamiento social y la cuarentena(2).

Aunque la pandemia ha impactado globalmente en la vida de todas las personas, no todas han sido afectadas de la misma manera o en el mismo grado

Aunque la pandemia ha impactado globalmente en la vida de todas las personas, no todas han sido afectadas de la misma manera o en el mismo grado. La inestabilidad económica, vivir en un área fuertemente golpeada por el virus o presentar problemas de salud mental previos se consideran factores de riesgo para aumentar dicho impacto. Estos dos últimos años vividos caracterizados por una suma de factores acumulativos de estrés afecta de forma directa a los/as niños/as, adolescentes y a sus familias(3).

Los jóvenes, en comparación con los adultos, son más vulnerables a la influencia de su entorno inmediato y disponen de menos recursos y experiencias vividas para hacer frente a situaciones estresantes

Los jóvenes, en comparación con los adultos, son más vulnerables a la influencia de su entorno inmediato y disponen de menos recursos y experiencias vividas para hacer frente a situaciones estresantes y a los sentimientos de incertidumbre y su capacidad de hacer frente a la situación están sujetos a factores de riesgo y resiliencia individuales, como precariedad de recursos materiales o de las funciones parentales(4). Figura 1.

Un 37% de los jóvenes encuestados reconocían empeoramiento de su salud mental que se mostraba en forma de ansiedad social y generalizada y depresión(1). Ante este escenario de pandemia, los niños, niñas y adolescentes están expuestos a situaciones estresantes como miedo a contraer la enfermedad, frustración, aburrimiento, sobrecarga de información, pérdida económica familiar y cambios drásticos en los patrones de actividad diaria, que dejan en claro las amenazas multifacéticas del COVID-19.

Otro dato de interés de este estudio informado tanto por los adolescentes como los educadores, era que los déficits de aprendizaje eran el obstáculo mayor para la recuperación del proceso de escolarización(1).

Ezpeleta et al., examinaron las condiciones de vida de los jóvenes durante el confinamiento en nuestro país e identificaron qué variables han afectado a su bienestar psicológico(5). Las variables de mayor influencia fueron: las actividades que realizaban, las preocupaciones que presentaban por la salud, el comportamiento de los adultos, las discusiones familiares y la calidad de las relaciones con los otros(6).

Las tecnologías de la comunicación han jugado dos papeles opuestos: una herramienta de comunicación y socialización, y por otro lado, el abandono de actividades y rutinas

En este marco, la tecnología parece haber jugado dos roles opuestos: por un lado, ha sido una herramienta de comunicación, sociabilización, intercambio, educación y atención a distancia, ayudando así a los jóvenes a preservar la salud mental durante los períodos de aislamiento. Pero también, el uso excesivo de pantallas (sobre todo en juegos en línea), ha generado consecuencias muy negativas, con abandono de actividades y rutinas del día a día como el cuidado personal, el ejercicio y las propias relaciones sociales y dificultades en el sueño, generándose un ambiente muy propicio para las alteraciones conductuales(7,9).

El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico

El estudio de Osgood 2021, mostró que aproximadamente el 70% de los menores informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o ansiedad y el 55% se han sentido más “tristes, deprimidos o infelices”(1).

Un estudio realizado en China con información recogida de más de 1 millón de niños y adolescentes en edad escolar encontró una prevalencia de ansiedad generalizada del 10,5%(8). Otro en Corea, también(9) con 8.177 estudiantes, halló como el trastorno de ansiedad antes de la pandemia era del 9%, se incrementó a 16% durante el pico máximo de la infección y disminuyó posteriormente a 12,7%. Destacan como factores de riesgo para la depresión y la ansiedad ser estudiante de secundaria, el sexo femenino y padecer depresión antes de la pandemia con prevalencias de 12,3% y 19,9% para el trastorno de ansiedad y depresión, respectivamente, mientras que se identifica la resiliencia como un factor protector.

No podemos olvidar a los adultos y familiares que son los que dan soporte y atención a los menores y en el contexto de la actual pandemia de COVID-19, la mayoría de los padres tuvieron que reorganizar sus vidas para lidiar con el trabajo en el hogar además de la gestión de los niños. Como resultado, esta sobrecarga repentina ha puesto a los padres en condiciones de estrés adicional, aumentando potencialmente el riesgo de que los niños enfrenten problemas emocionales y de comportamiento. En este sentido, destacamos una investigación realizada en 681 padres de EE.UU., Australia y Nueva Zelanda que señalan un aumento del estrés en los padres que ha impactado negativamente en sus propias capacidades de resiliencia, energía y motivación, siendo más evidente en las mujeres en situaciones financieras desfavorecidas y en ambientes rurales(10).

Además, no podemos olvidar a quienes perdieron a sus familiares por el COVID-19 o son separados de sus padres o cuidadores por razones de seguridad, y también a quienes ya padecían algún trastorno y no pueden recibir un tratamiento de salud adecuado.

Pero también se ha detectado un aumento de las tasas de abuso y violencia doméstica (5,1%) debido al confinamiento(10).

Como mencionamos anteriormente, no todos los jóvenes han sido afectados de la misma manera(11). Se ha informado un aumento de los síntomas y la vulnerabilidad durante la pandemia de COVID-19 en personas con trastornos alimentarios, trastorno del espectro autista, demencia, discapacidades intelectuales y trastornos del neurodesarrollo(12,13,14).

En el caso de los pacientes diagnosticados de Trastorno del Espectro Autista, y través de una investigación que utilizó una encuesta realizada a 3.502 cuidadores de menores con esta patología TEA(15), mostró que en el 64% de estos pacientes, la falta de servicios había impactado “severamente o moderadamente” en sus síntomas y conductas. Y aunque muchos tratamientos se realizaban vía telemática, al mes de instaurarse la mayoría reconocían no estar aprovechando dicha forma de tratamiento.

También se ha estudiado el impacto de la pandemia en otra de las patologías del neurodesarrollo más prevalentes, como es el TDAH, donde el desafío ha sido doble tanto para los propios pacientes como para sus cuidadores. Un artículo publicado(16) sobre el efecto del confinamiento en 161 padres de jóvenes y niños con TDAH, señalan un empeoramiento de la salud mental de los padres asociado a las dificultades que encontraron para manejar las conductas de autoprotección y el aprendizaje extraescolar de los hijos con TDAH a la vez que observaron un empeoramiento de los síntomas nucleares y emocionales (menos rutinas diarias, cambios en el patrón del sueño, más dificultades en el aprendizaje remoto y más utilización de medios digitales) de estos pacientes, estando esto asociado de manera significativa con el estado de salud mental general deficiente del cuidador.

Es fácil entender como lo descrito con anterioridad ha llevado a un incremento del riesgo de suicidio entre los adolescentes sobre los primeros meses de la pandemia. Un estudio realizado en Corea con 784 adolescentes, identificó las experiencias de relaciones sexuales, el estado de ánimo depresivo y la infelicidad como factores que incidían en las tendencias suicidas(17,18).

En general, los adolescentes se mostraron optimistas acerca de su capacidad para recuperarse de la pandemia

En general, los adolescentes se mostraron optimistas acerca de su capacidad para recuperarse de la pandemia. En el documento de Osgood(1), realizado en adolescentes, el 67% estuvo de acuerdo con la declaración “Tengo la esperanza de que me adaptaré y me recuperaré de los desafíos de la pandemia”, curiosamente tanto en el 78% de los chicos que habían referido que su salud mental había mejorado durante el pandemia como en el 79% que habían trasmitido que había empeorado. Tal vez estos se puedan interpretar dentro del concepto de “sistema inmunitario de salud mental” muy asociado a la resiliencia innata de los jóvenes.

Método

El Centro de Salud Mental Infantojuvenil del Gironès y Pla de l’Estany tiene un área de referencia de población entre 0 y 18 años de 46.887 personas, correspondiendo a las comarcas del Gironés de 40.248 habitantes y 6.629 habitantes la comarca del Pla de l’Estany.

En julio del 2019, existe un cambio de jefe de servicio que supone un nuevo modelo de atención donde la puerta de entrada en la salud mental es la atención primaria con el fin de reconocer y potenciar el modelo comunitario, lo que suponía incrementar el esfuerzo en primaria para poder atender con mejor calidad a los casos complejos en el CSMIJ.

Destacar que dentro de esta atención existen profesionales, psicólogos, que realizan un trabajo de cooperación e intervención en la salud mental infantojuvenil en primaria (PSP).

El CSMIJ del Girones y Pla de l’Estany tiene entre su población de referencia los niños y jóvenes tutelados por la DGAIA y que viven en residencias (1 Centro de Acogida, 11 CRAES, 1 CREI y pisos tutelados).

Otra población de referencia en nuestro territorio son los jóvenes menores de edad que están internados en el Centro Cerrado de Justicia Infantil de Montilivi.

Los datos han sido obtenidos de varias fuentes. Por un lado, las memorias del servicio como las memorias del programa PSP. Por otro, los propios registros que realizamos donde recogemos primeras visitas, desglosando aquellas que son derivadas desde los servicios de urgencia de psiquiatría, aquellas que vienen a través del código suicido, del programa de colaboración con justicia juvenil, del programa de TCA, y de la Unidad funcional TEA así como las derivadas desde atención primaria.

Presentamos los datos del servicio desde los años 2018 hasta el primer semestre del 2022. (Tabla I).

Mostramos las primeras visitas desglosadas por mes y año en el programa TCA como las derivadas desde los servicios de urgencias de Psiquiatría. (Tabla II, Figura 1, Figura 3) así como primeras visitas con Código Riesgo Suicida (Figura 4).

Conclusiones

Este tiempo que hemos denominado de la “era del COVID-19” ha tenido, tiene y va a tener una consecuencia en las dinámicas sociales que va a incidir en la forma de expresar la enfermedad mental y en la forma de atenderla.

Como ha ocurrido en la mayoría de los centros de salud mental durante el confinamiento generalizado y los meses posteriores se estancó el número de primeras visitas presenciales en nuestro centro aunque se incrementaron las intervenciones telemáticas, muchas de ellas programadas como fines preventivos en algunos colectivos de riesgo (TEA, TDAH, jóvenes tutelados por la DGAIA, TCA) y otras en situaciones de crisis o urgencia.

La mayoría de las intervenciones estaban orientadas a trabajar la angustia, tristeza, rabia y, sobre todo, incertidumbre y ayudar a mantener unos hábitos y rutinas de vida lo más saludable posibles.

Desde noviembre de 2021 todos los trastornos mentales se incrementaron en los adolescentes, por ser más vulnerables a descalabros emocionales por su edad y contexto familiar y socioeconómico (Consejo de Salud Mental Generalitat de Cataluña)

Desde el Consell Assessor de Salut Mental de la Generalitat de Catalunya nos informaron como desde el mes de noviembre de 2021 que, en general, todos los trastornos mentales se habían incrementado en los últimos meses entre los adolescentes, considerando a esta población como la más vulnerable para sufrir descalabros emocionales por su edad y contexto familiar y socioeconómico, este último fuera de su control(19).

Las autoridades sanitarias estimaron que la demanda de jóvenes que querían visitarse, o de familias que lo habían solicitado, se había disparado un 30%, especialmente debido a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), las autolesiones y los cuadros ansioso-depresivos, pero también por los trastornos severos de la conducta y de gestión compleja.

En relación al TCA, múltiples informes de diferentes nacionalidades (Europa, Australia y América del Norte) han mostrado un aumento en la incidencia de TCA y también un deterioro de aquellos ya diagnosticados previos al inicio de la pandemia con síntomas y comorbilidades más graves. En general, la incidencia de TCA se incrementó en un 15,3% en el año 2020 en comparación con años anteriores y el número de consultas sobre esta patología creció un 70% en comparación con el año 2019, según el NEDA (National Eating Disorder Association). Este incremento se observó sobre todo en niñas y adolescentes y en trastornos restrictivos. Nuestro centro es una clara muestra de estas estimaciones.

Los aumentos en TCA se debieron a nuevos casos. El porcentaje mensual de niñas con diagnósticos de trastornos alimentarios aumentó con el tiempo en la cohorte prepandémica, en los primeros meses de pandemia hubo una interrupción que después se incrementa, como ha pasado en muchos países.

Hemos observado un aumento en las primeras visitas por gestos autolíticos los cuales se han ido agravando con el transcurso de los meses.

De manera similar, hemos constatado un aumento de los síntomas y la vulnerabilidad durante la pandemia de COVID-19 en personas con trastornos alimentarios, trastorno del espectro autista, demencia y discapacidades intelectuales y del neurodesarrollo.

Las personas con enfermedades mentales graves y desventajas socio‐económicas asociadas corren un riesgo particular de sufrir los efectos directos e indirectos de la pandemia.

La saturación de la red de salud mental, un problema que viene de lejos, se ha visto agravado por la disminución de la actividad general de todos los recursos comunitarios de apoyo en el período del confinamiento y por el aumento posterior de las demandas de visitas.

Promover la investigación en salud mental de la infancia y adolescencia y el cuidado de los jóvenes y sus familias tiene una importancia fundamental en estos momentos de la pandemia.

Debemos avanzar en el estudio de aspectos epidemiológicos, de evaluación, de la neurociencia incluyendo los genéticos y epigenéticos, los biomarcadores de enfermedad mental, pero también en el de los factores de protección y de resiliencia, la prevención y promoción, tratamiento y la respuesta de los sistemas de salud. Las autoridades de salud y los gobiernos deben tratar esto como un problema de salud pública y no como algo cuyo resultado es de corta duración.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Resultados totales

ACTIVIDAD

AÑO 2018

AÑO 2019

AÑO 2020

AÑO 2021

AÑO 2022
(1 SEMESTRE)

ACTIVIDAD GLOBAL
  • 1ª visitas realizadas

Total usuarios

Total visitas realizadas

Días de espera

592

1.782

11.607

62

635

1.868

11.797

30

423

2.670

12.417

16

600

1.913

15.215

16

341

1.660

6.615

17

PACIENTES CON TEA
  • 1ª visitas masculino
  • 1ª visitas femenino
  • 1ª visitas TEA Alto.Func
  • 1ª visitas TEA Bajo.Func

Total pacientes masculino

Total pacientes femenino

Total pacientes TEA

21

14

28

7

117

32

149

25

11

28

8

142

43

185

25

12

30

7

142

43

185

1ª VISITAS TCA

46

22

67

48

43

1ª VISITAS POST-URG PS

13

13

27

33

CÓDIGO SUICIDIO
  • Riesgo bajo suicidio
  • Riesgo medio suicidio
  • Riesgo alto suicidio
  • Sin riesgo suicidio

Total

1

0

1

1

3

0

1

0

1

2

6

8

1

4

19

0

5

4

0

9

PACIENTES TUTELADOS DGAIA
  • Masculino, CRAES
  • Femenino, CRAES
  • Masculino CREI
  • Femenino CREI

Total

60

47

15

12

134

77

67

22

15

181

42

69

22

16

149

PACIENTES CENTRO JUSTICIA

Usuarios nuevos

Usuarios totales

25

35

3

25

20

31

PACIENTES ATENDIDOS P.C.P.

1.718

1.703

Tabla II. Visitas desglosadas por mes y año de TCA y urgencias psiquiátricas

PRIMERAS VISITAS
PROGRAMA TCA

PRIMERAS VISITAS A TRAVÉS
DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

TCA
2019

TCA 2020

TCA
2021

TCA
2022

Urgencias
2020

Urgencias
2021

Urgencias
2022

Enero

3

3

4

4

2

3

4

Febrero

7

0

4

8

2

5

3

Marzo

6

0

11

11

3

6

8

Abril

2

0

3

9

0

2

7

Mayo

5

1

6

3

1

0

6

Junio

3

1

11

8

1

1

4

Julio

2

4

5

0

0

0

2

Agosto

3

3

5

0

2

2

0

Septiembre

4

1

2

0

0

0

0

Octubre

5

2

7

0

1

3

0

Noviembre

2

2

4

0

1

3

0

Diciembre

4

5

5

0

0

2

0

TOTAL

46

22

67

43

13

27

33

Figura 1. Factores de riesgo y protección de los TCA

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE PROTECCIÓN

  • Limitaciones espaciales de la vivienda.
  • Tensiones padres-hijos previas graves.
  • Falta de recursos tecnológicos.
  • Falta de recursos educativos.
  • Dificultad de comprender la vida emocional de los hijos.
  • Estilos educativos disfuncionales.
  • Progenitores con trastornos mentales o adicciones.
  • Violencia intrafamiliar.
  • Familias monoparentales con dificultad para conciliar trabajo y vida familiar.
  • Situación económica vulnerable.
  • Afectación directa por COVID de un familiar.
  • Sufrir un trastorno mental previo.
  • Interrupción desproporcionada en sus horarios de vida y relaciones con los otros pares, y el resto de la familia.
  • Buena relación previa padres-hijos.
  • Activación de sistemas de apego positivos.
  • El contacto on-line con amigos.
  • La adecuada estructuración de horarios y actividades.
  • El respeto de los espacios de privacidad.
  • Buenas condiciones materiales de vida.
  • Progenitores que se organizan bien para el cuidado de sus hijos dedicando tiempo a la relación lúdica con ellos.
  • Hermanos de edad similar que permiten mantener relación y juego con iguales.
  • Flexibilidad en el nivel de exigencia escolar y acompañamiento de los tutores escolares.

Modificada de: Kelsey Osgood Hannah Sheldon-Dean(1).

 

Figura 2. Evolución por mes y año de las primeras visitas de TCA

Figura 3. Evolución por mes y año de las primeras visitas derivadas desde urgencias psiquiátricas

Figura 4. Primeras visitas por código de riesgo suicida por año


 

Bibliografía

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Salud mental de los adolescentes en la «era COVID»

/en , , /por



 

Salud mental de los adolescentes en la “era COVID”

Dr.Félix Notario Herrero

Félix Notario Herrero
Pediatra. Presidente de la SEMA. Clínica Nuestra Sra. de Rosario. Albacete.

 

Los pasados días 7 y 8 de Octubre de 2022, se celebró en Girona, treinta años después de la anterior edición en esta ciudad, el XXVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

El programa del Congreso, que se desarrolla con detalle en este número de ADOLESCERE, acaparó la atención, por su actualidad y abordaje en los temas a un buen número de pediatras y otros profesionales de muy variadas disciplinas interesados en la salud de nuestros adolescentes.

Hoy quiero dedicar estas líneas desde el editorial a la salud mental de los adolescentes. En los últimos años y, en especial, desde el inicio de la pandemia por COVID-19 en el 2020, la llamada “era COVID”, la salud mental en la adolescencia ha ido deteriorándose, con la aparición de síntomas depresivos, ansiosos, trastornos del comportamiento alimentario, autolesiones y conductas suicidas, precedidos en la etapa pre-adolescente con sintomatología vinculada a la ansiedad, miedos desproporcionados y síntomas obsesivos y depresivos. Este ha sido el verdadero impacto de la pandemia en la población infanto-juvenil que de alguna manera ha condicionado el equilibrio emocional en la etapa de la adolescencia, esa fase de cambio y renovación, de crecimiento para el cerebro, que hace abandonar comportamientos infantiles para adquirir conductas propias de la edad adulta.

ONGs como “Save the Children”, han alertado del impacto de esta pandemia, que ha triplicado el número de trastornos mentales de nuestros adolescentes; también aquellos con necesidades especiales sufrieron empeoramiento de sus síntomas debido a las restricciones impuestas por la situación de pandemia. Según encuestas del CIS, más de la mitad de los padres han percibido en sus hijos cambios en la manera de ser, “cambios de humor”, cambios en los patrones de sueño, etc.

En el año 2020, se suicidaron en España 14 niños menores de 15 años, el doble que el año anterior, y entre el grupo de jóvenes de 15 a 29 años, el suicidio es ya la segunda causa de mortalidad, solo superada por los tumores malignos. Antes de la pandemia, se estimaba que el 30% de los menores habían presentado ideación suicida en algún momento, el 10% había realizado alguna tentativa y un 2% de forma seria, requiriendo atención médica. Además los cálculos de autolesiones se encontraba en el 18%. Los estudios recientes indican aumento en estos indicadores, tras el inicio pandémico. La fundación ANAR nos recuerda la atención de un 145% más en llamadas de menores con ideas o intentos suicidas y un 180% más de autolesiones, con respecto a años anteriores.

El confinamiento domiciliario que han sufrido los adolescentes debido al cierre de colegios e institutos ha desencadenado trastornos de salud mental. La interrupción de sus rutinas, la imposibilidad de descargar la energía física, la cancelación de exámenes y las numerosas restricciones sociales y de ocio, con un abuso de tecnologías han causado y todavía están causando consecuencias psicológicas importantes.

Algunos adolescentes y jóvenes han sufrido la infección por SARS-COV-2 e incluso han vivido la experiencia mortal de familiares próximos, familias en situación frágil o de incertidumbre laboral, hacinamiento o culpabilización de contagios, pero sobre todo la incapacidad de la proyección de futuro. La hiperinformación sobre COVID-19, sin su consecuente explicación por parte de sus padres se ha relacionado con la sintomatología de ansiedad y depresión.

De parte de todo ello pretendía hablar y así ha sido nuestro XXVI Congreso y yo, especialmente, quiero destacar la MESA REDONDA I, que tuve ocasión de moderar, bajo el titulo :“Repercusión de la pandemia en la población adolescente. Mesa interdisciplinar”. La MESA estaba integrada por una profesora y pedagoga, orientadora de ESO (Luisa Vera), una psiquiatra especialista en Psiquiatría Infantojuvenil (Dra. Cristina Lombardía), una enfermera de un ABS (Área básica de salud) y partícipe de un programa Salud y Escuela (Belén Pérez), y por último, una Educadora Social (Montserrat Illa).

La experiencia fue gratamente estimulante y un ejemplo de lo que es el trabajo en común y la valoración multidisciplinar de la vida del adolescente antes, durante y después de la fase más “crítica” de la pandemia.

La pandemia entró en la vida de nuestros adolescentes, estudiantes, y les trajo de la mano numerosos cambios, que les han llevado a diversas situaciones, una nueva mirada, nuevos sentimientos, como nos han enseñado nuestras ponentes “gironinas”, han puesto voz a estos adolescentes para que nos transmitan lo que han vivido personalmente en estos tiempos de pandemia, desde el principio, con un mundo nuevo y desconocido a su alrededor hasta la situación actual, más conocida y controlada, gracias a la labor de los docentes, entre otros.

La repercusión en su salud mental ha supuesto un impacto negativo en el bienestar del adolescente, nos recordaba “nuestra” psiquiatra, mencionando el estudio Osgood 2021, que aproximadamente el 70% nos informan de algún malestar psicológico, sentimientos de soledad, irritabilidad o inquietud. Se han sentido en resumen: “tristes, deprimidos o infelices”.

Hemos recordado que los centros educativos tienen un papel muy importante en la prevención de la salud, ya que son espacios de aprendizaje y desarrollo, donde los adolescentes pasan muchas horas y donde todo les impacta; por tanto, los programas que fusionen “salud y escuela” son especialmente interesantes después de la pandemia.

Una atención especial para aquellos adolescentes que crecen en familias que viven una situación social, económica y emocional vulnerable.

Todo ello reúne nuestro pensar desde la SEMA y ha sido el hilo conductor de nuestro Congreso.

Tanto es así que la SEMA participa con un gran interés en el GRUPO DE TRABAJO MULTIDISCIPLINAR SOBRE SALUD MENTAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA, junto a la Sociedad de Psiquiatría Infantil (SPI), la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Su posicionamiento se pone de manifiesto en una publicación que aparecerá en breve en ANALES DE PEDIATRÍA, y en la que destacamos las áreas de mejora, siguiendo estrategias multinivel de forma continuada como las recomendadas por la OMS y otras instancias de ámbito europeo, que implican acciones con varias dianas. La medida más coste efectiva en salud mental como tantas otras veces es invertir en prevención.

Solo me queda desde estas líneas animaros a vivir la adolescencia con plenitud junto a ellos, como nos recuerda David Bueno: Estímulo, Ejemplo y Apoyo, tres palabras mágicas.

Felicitar a la Dra. Graciela Perkal, presidenta del Comité Organizador, por tan magnífico XXVI Congreso, recordar al Dr. Josep Cornellá, pionero en la medicina de la Adolescencia, que nos dejó prematuramente, y que de alguna manera estuvo con nosotros en Girona.

Por último felicitar y agradecer, desde esta tribuna, a la Dra. Maria Inés Hidalgo, directora de ADOLESCERE por nuestra magnífica revista de formación continuada y en pocos meses se celebrará el décimo aniversario de su fundación.

 

 
 


Cuestiones relevantes del asesoramiento genético a los adolescentes

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Cuestiones relevantes del asesoramiento genético a los adolescentes

E. Guillén Navarro.
Presidenta de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH). Vocal del Comité de Bioética de España. Jefa de Sección de Genética Médica. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesora Titular vinculada al Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. IMIB-Arrixaca. CIBERER-ISCIII. Murcia.

 

Fecha de recepción: 12-05-2022
Fecha de publicación: 30-06-2022

 

Adolescere 2022; X (2): 27-33

 

Resumen

El asesoramiento genético es un procedimiento clínico bien establecido, de importancia creciente, que brinda a las personas y a las familias, en un entorno de apoyo, la información relativa a enfermedades con componente genético. Los adolescentes representan un grupo único, tanto desde el punto de vista del cuidado de la salud como del riesgo genético, enfrentando importantes retos diferenciales. En esta revisión, definiremos el asesoramiento genético, su situación en España y abordaremos las cuestiones éticas relacionadas (con especial atención a los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) que deben ser consideradas en el contexto de su aplicación en adolescentes. El desarrollo de la capacidad y la autonomía de los adolescentes es un componente esencial y dinámico; la beneficencia y la no maleficencia deben considerarse en la situación única de los adolescentes. El asesoramiento genético de los adolescentes se puede realizar de una manera que aborde las importantes necesidades de salud de esta población, respetando los principios fundamentales de la ética biomédica y del cuidado..

Palabras clave: Adolescentes; Asesoramiento genético; Bioética.

Abstract

Genetic counseling is an increasingly important, well-established clinical procedure that provides individuals and families, with information about disorders that have a genetic component, in a supportive environment. Adolescents represent a unique group, both from the point of view of health care and genetic risk, facing important differential challenges. In this review, we will define genetic counseling, its situation in Spain and we will address the related ethical issues (with special attention to the principles of autonomy, beneficence, non-maleficence and justice) that must be considered in the context of its application in adolescents. The development of the capacity and autonomy of adolescents is an essential and dynamic component; beneficence and non-maleficence must be considered in the unique situation of adolescents. Genetic counseling of adolescents can be performed in a way that addresses the important health needs of this population while adhering to fundamental principles of biomedical ethics and care.

Key words: Adolescents; Genetic counselling; Bioethics.

 

Introducción

La evolución de la genética y genómica desde la publicación de los resultados del Proyecto Genoma Humano, ha propiciado una mayor disponibilidad de pruebas genéticas debido a la reducción de su coste y el tiempo de respuesta. Hoy, los adolescentes (al igual que el resto de la población) tienen una exposición creciente a la información genética sobre riesgos para la salud de sus familiares y de ellos mismos. Los adolescentes pueden conocer los resultados de pruebas genéticas realizadas a familiares o pueden someterse personalmente a pruebas de predicción o diagnóstico. En este contexto el asesoramiento genético es clave; y a pesar de sus beneficios clínicos, existen complejos factores de desarrollo, éticos y psicosociales que requieren una cuidadosa consideración en el ámbito del adolescente y que constituyen un auténtico reto para los profesionales de la salud(1).

El número de adolescentes expuestos a estudios y/o información genética está creciendo de forma exponencial en los últimos años

Asesoramiento genético: definición y situación en España

En la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica se define el consejo genético como «El procedimiento destinado a informar a una persona sobre las posibles consecuencias para él o su descendencia de los resultados de un análisis o cribado genéticos y sus ventajas y riesgos y, en su caso, para asesorarla en relación con las posibles alternativas derivadas del análisis. Tiene lugar tanto antes como después de una prueba o cribados genéticos e incluso en ausencia de los mismos»(2). La Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos de la UNESCO de 16 de octubre de 2003 decía en su artículo 11 que: «por imperativo ético, cuando se contemple la realización de pruebas genéticas que puedan tener consecuencias importantes para la salud de una persona, debería ponerse a disposición de ésta, de forma adecuada, el asesoramiento genético. El asesoramiento genético debe ser no directivo, estar adaptado a la cultura de que se trate y atender al interés superior de la persona interesada»(3).

El término ‘consejo genético’ es una traducción poco afortunada del término anglosajón genetic counselling. Counselling significa realmente asesoramiento más que consejo (que correspondería a la palabra advice). Por eso, para evitar connotaciones directivas, se considera más correcto emplear el término asesoramiento genético, que usaremos a lo largo de este capítulo(4).

El asesoramiento genético es un proceso de comunicación por el que pacientes o familiares con riesgo de padecer una anomalía o enfermedad hereditaria son asesorados sobre sus consecuencias, sobre la probabilidad de desarrollarla o transmitirla, y sobre la forma en que ésta se puede prevenir, evitar o mejorar; de forma complementaria se considera, también, un proceso de ayuda a las personas para comprender y adaptarse a las necesidades médicas, psicológicas e implicaciones familiares de las enfermedades con base genética

De acuerdo con su definición clásica internacional, el asesoramiento genético es “un proceso de comunicación por el que pacientes o familiares con riesgo de padecer una anomalía o enfermedad hereditaria son asesorados sobre sus consecuencias, sobre la probabilidad de desarrollarla o transmitirla, y sobre la forma en que ésta se puede prevenir, evitar o mejorar”(5,6). En la práctica, va más allá de lo que supone la información, y es considerado por los asesores genéticos como “un proceso de ayuda a las personas a comprender y adaptarse a las necesidades médicas, psicológicas e implicaciones familiares de las enfermedades con base genética”(7).

Tal y como indica el Informe del Comité de Bioética de España (CBE) sobre el Consejo Genético Prenatal (enero 2015)(8) , la garantía principal para que el asesoramiento genético pueda cumplir correctamente con la función esencial que le corresponde es que sea llevado a cabo por personal con formación y cualificación competente y suficiente en el ámbito de conocimientos a que viene referido, no solo estrictamente clínicos, sino también psicológicos, éticos y sociales. La Ley de Investigación Biomédica(2) establece en su artículo 56 que «Todo el proceso de consejo genético y de práctica de análisis genéticos con fines sanitarios deberá ser realizado por personal cualificado y deberá llevarse a cabo en centros acreditados que reúnan los requisitos de calidad que reglamentariamente establezcan al efecto». El citado CBE, dado el volumen de los análisis y la falta de coordinación de la actividad en España, urgía en la necesidad de implantar la especialidad de Genética Clínica(8) así como la de armonizar el asesoramiento genético en España, con una formación adecuada acorde a las recomendaciones de la Unión Europea(9). Sin embargo, el Real Decreto 639/2014, de 25 de julio, por el que se regulaba la troncalidad, la especialización, las áreas de capacitación específica y otros aspectos de la formación sanitaria especializada y en el que se incluía la especialidad de Genética Clínica fue derogado en 2016; y desafortunadamente dicha especialidad todavía no ha sido recuperada, convirtiendo a España en el único país de Europa y del mundo desarrollado sin esta especialidad y sin el desarrollo de perfiles profesionales, como los genetistas clínicos y los asesores genéticos, imprescindibles en los equipos multidisciplinares para la correcta atención integral de los pacientes y las familias con enfermedades genéticas. La Asociación Española de Genética Humana (AEGH; https://aegh.org/), sociedad científica que incluye a más de 1.100 profesionales que se dedican a la genética clínica en nuestro país, viene luchando por el reconocimiento de la especialidad desde hace décadas, ya que su ausencia en el Sistema Nacional de Salud (SNS) provoca una falta de garantía y equidad en el acceso de los ciudadanos españoles a servicios multidisciplinares y profesionales especializados en genética clínica, en general, y al asesoramiento genético cualificado en particular. Esta reivindicación cobra mayor protagonismo desde que la actividad de genética clínica, incluyendo estudios genéticos especializados y el asesoramiento genético, fue incorporada en 2014 en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud(10), y ampliada en 2022.

Actualmente, España es el único país de Europa y del mundo desarrollado, sin el reconocimiento de la especialidad de Genética Clínica y sin el desarrollo de los perfiles profesionales, imprescindibles para la correcta atención integral y multidisciplinar de los pacientes y las familias con enfermedades genéticas

Se espera, que el marco del inminente Real Decreto por el que se regula la formación común de las especialidades en Ciencias de la Salud, se desarrollan las áreas de capacitación específica y se regula el procedimiento de creación de títulos de especialista en Ciencias de la Salud, permita la aprobación de la especialidad de Genética Clínica y su regularización en el SNS español.

Marco de referencia para el asesoramiento genético en los adolescentes

La adolescencia es un periodo vital de transición que incluye un desarrollo complejo y heterogéneo de múltiples dominios, como son el físico, cognitivo, psicológico, emocional, social y existencial(11). Los adolescentes representan un grupo único, tanto desde el punto de vista del cuidado de la salud como del riesgo genético, enfrentando importantes retos y generando otros tantos en los profesionales sanitarios que los atienden y especialmente en procesos tan sensibles como el asesoramiento genético(12).

Los adolescentes representan un grupo único, tanto desde el punto de vista del cuidado de la salud como del riesgo genético, enfrentando importantes retos diferenciales en el proceso de asesoramiento genético

La experiencia de un adolescente enfrentándose a un potencial riesgo genético puede representar su primer contacto con el sistema sanitario y va a condicionar su relación posterior en este ámbito, así como el manejo de su salud y/o enfermedad. Algunos adolescentes con riesgos genéticos han experimentado el proceso de asesoramiento genético de forma positiva, interpretándolo como un proceso informativo y de apoyo; sin embargo, para otros es todo lo contrario(13). También han manifestado la necesidad de una preparación previa, el uso de varios métodos de comunicación y la inclusión de información sobre las implicaciones del riesgo genético y el impacto potencial en sus vidas(14).

La confidencialidad de la información en este proceso es otra de las grandes preocupaciones expresadas por los adolescentes y jóvenes adultos, manifestando sentirse presionados por los padres para tomar determinadas decisiones en relación con los análisis genéticos, alterando su capacidad para tomar decisiones autónomas relacionadas con dichos análisis y su salud(15).

Para el marco de referencia del asesoramiento genético en los adolescentes hay que considerar como factores diferenciales, el desarrollo cognitivo, la salud mental, la comprensión de las implicaciones a medio y largo plazo, el manejo de las respuestas emocionales, el tipo de relación con su familia e iguales, la disponibilidad de recursos/entorno de apoyo y el proceso de construcción de la autoestima, entre otros

Podemos identificar factores diferenciales, respecto al adulto, que impactan en el proceso de asesoramiento en los adolescentes, como son: el desarrollo cognitivo, la salud mental, la comprensión de las implicaciones a medio y largo plazo, el manejo de las respuestas emocionales, el tipo de relación con su familia e iguales, la disponibilidad de recursos/entorno de apoyo y el proceso de construcción de la autoestima, entre otros. Todo ello orienta a la necesidad de un marco de referencia específico para el asesoramiento genético en los adolescentes, que es apoyado por los retos experimentados por los profesionales sanitarios que tienen que proporcionarlo. Estos retos incluyen la falta de formación y entrenamiento para trabajar con este grupo etario y la dificultad en equilibrar las necesidades de los adolescentes y sus padres, especialmente cuando alguno de ellos se siente ansioso o culpable de haber transmitido una enfermedad genética. Esta cuestión es especialmente complicada para los adolescentes, cuya autonomía está intentando emerger del sistema familiar(16).

En el contexto del asesoramiento genético del adolescente el servicio puede ser ofrecido apropiadamente (sobre una base de caso por caso) a: el adolescente solo, el(los) padre(s)/tutor(es) solo(s), el adolescente y padre(s)/tutor(es) juntos, o en una sesión donde cada individuo tiene tiempo a solas con el asesor, así como tiempo para la familia como grupo con el asesor(17).

Consideraciones éticas en la provisión de asesoramiento genético a los adolescentes

Tal y como es recogido por el CBE, el asesoramiento genético tiene implicaciones muy significativas de carácter ético relacionadas con los siguientes principios de la Bioética: No maleficencia (sólo se debe proponer el asesoramiento genético cuando esté indicado, no produzca daño psicológico, no altere sustancialmente las relaciones familiares, ni ponga en peligro la situación laboral o de seguros médicos. Justicia (todos los ciudadanos ‐en el ámbito de nuestro actual SNS‐ deben tener acceso a los estudios genéticos necesarios, sin discriminación asistencial, territorial, económica, social, racial o étnica, ni religiosa). Autonomía (el sometimiento al asesoramiento genético debe ser libre, voluntario y sin coacción). Beneficencia (el estudio genético solo debe ofrecerse cuando se estima que los beneficios del mismo sobrepasan los riesgos, y que la información de sus resultados mejorará el bienestar del individuo). En el asesoramiento genético, además, se debe tener en cuenta que los datos genéticos por ser confidenciales solo pueden ser utilizados según los fines para los cuales fueron recabados, y no deben ser cedidos a terceros salvo consentimiento expreso del interesado o en virtud de un mandato judicial(8).

En el proceso de asesoramiento genético de los adolescentes hay que tener en cuenta los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia

La importancia de la autonomía

La autonomía es clave, y se refiere al respeto de los derechos y la capacidad para comprender la información y tomar decisiones correctas por sí mismo. Tradicionalmente se le ha adjudicado un significado individualista, pero desde el punto de vista del asesoramiento genético se considera más acertadamente una autonomía relacional, que además de tomar en consideración la perspectiva del paciente, explora y valora la familia y otros factores (culturales, religiosos, socioeconómicos, entre otros), al mismo tiempo que reconoce que las personas están incluidas en un contexto social e histórico(17). La promoción de la autonomía de los adolescentes en un proceso de asesoramiento genético es compleja, no solo por los aspectos relacionados con la autonomía relacional sino porque su capacidad y autonomía también están en desarrollo. El concepto de la autonomía en desarrollo asume que es posible que los adolescentes aún no tengan la plena capacidad emocional y capacidad cognitiva para procesar información médica compleja, riesgos y beneficios; participar en una deliberación racional, tomar decisiones que están de acuerdo con sus valores e intereses y comprender sus implicaciones. Pero también reconoce que la autonomía madura con el tiempo, y que debemos respetar que los adolescentes pueden desarrollarla en diferentes edades, etapas y en diferentes contextos. Experiencias con la vida y la salud también son importantes en este contexto, ya que el adolescente puede tener una enfermedad genética diagnosticada (o estar en riesgo) y/o puede tener padres u otros miembros de la familia que conviven con ella y esto puede influir en el proceso(17).

La promoción de la autonomía en el adolescente es compleja, por el proceso de su desarrollo, la falta de instrumentos de valoración objetiva de su capacidad y la necesidad de un enfoque más personalizado del consentimiento informado

La evaluación de esta competencia es compleja, pues la madurez es un proceso evolutivo donde intervienen la maduración del juicio moral, el desarrollo cognitivo, la afectividad y la situación médica del menor. Se considera que la aparición del ‘pensamiento moral convencional’ se produce entre los 10 y 12 años. A partir de 12 años, el menor posee competencia para la toma de decisiones en el ámbito médico, según se demuestra en los estudios que han empleado la herramienta MacArthur adaptada a población pediátrica. Este instrumento, basado en un modelo cognitivo de capacidad mental, trata de una entrevista semiestructurada de preguntas agrupadas en cuatro dimensiones: comprensión, apreciación, razonamiento y expresión de elección(18).

La autonomía en desarrollo del adolescente también es clave para el consentimiento informado. El consentimiento o asentimiento del menor es un requerimiento fundamental para la toma de decisiones médicas, contemplado en los códigos éticos internacionales y legislaciones nacionales y autonómicas aplicables. En España, el menor puede consentir por sí mismo en el ámbito sanitario, en general, a partir de los 16 años (salvo incapacidad), o tras su emancipación, exceptuándose de este régimen «la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida», para las que rige la mayoría de edad civil (18 años), y aquellas intervenciones que supongan un riesgo grave para su salud, en las que la decisión corresponde a los padres, si bien es preceptivo tener en cuenta la opinión del menor mayor de 16 años(18). A los menores, inclusive los menores de 16 años, se les debe tratar con pleno respeto a su dignidad, personalidad, intimidad y demás derechos fundamentales, y a su propia autonomía, y a los que se debe implicar en la toma de decisiones de forma adaptada a su capacidad de comprensión, ya que la actitud del afectado es fundamental para restaurar su salud.

Para que el consentimiento sea adecuadamente informado, el estándar aceptado es que el profesional de la salud debe proporcionar la información necesaria y comprensible para que un paciente pueda tomar una decisión informada. En una población adolescente, un enfoque más personalizado es apropiado para el consentimiento (o el asentimiento en el caso de menores) informado. Este enfoque individualiza la información proporcionada en función de las necesidades específicas, preguntas y factores contextuales. El proceso de asesoramiento genético puede adaptarse de forma natural a las necesidades asociadas con el desarrollo de la autonomía de los adolescentes(17).

La no maleficencia: evitar daños

La no maleficencia se relaciona con asegurar que el proceso de asesoramiento genético no perjudique al adolescente(17). En este contexto se pueden evidenciar distintos daños potenciales:

  • El daño asociado a que el adolescente no realice una completa decisión informada con el consiguiente perjuicio en su autonomía y con consecuencias emocionales y psicológicas. Estos daños potenciales pueden ser mitigados con la provisión de un asesoramiento genético que tenga en cuenta la ética basada en el cuidado.
  • El daño relacionado con la vulneración de la privacidad del estado de riesgo o del diagnóstico genético de los adolescentes, que puede conducir a discriminación u otros resultados perjudiciales. Aunque otros familiares puedan estar interesados en conocer los detalles sobre el riesgo y/o la enfermedad genética del adolescente, esa información solo puede compartirse con el adolescente y sus padres o tutores.
  • El impacto negativo potencial a corto y largo plazo en su dinámica y relaciones familiares. En este sentido, es importante explorar si existen límites a la autonomía de un progenitor/cuidador para tomar decisiones respecto al conocimiento del riesgo genético de su hijo de desarrollar una enfermedad por su mejor interés, teniendo en cuenta los deseos del adolescente y la motivación de los padres para buscar dicha información. Y es útil reflexionar con ellos cómo esa información va a impactar en el adolescente y el potencial estigma asociado, sobre todo si ese conocimiento anticipado no tiene ningún beneficio preventivo a corto plazo y puede diferirse en el tiempo(17).

El principio de beneficencia

El asesoramiento genético en los adolescentes puede tener un impacto positivo, con los siguientes resultados:

  • Alivio de la culpa, al entender la causa de la enfermedad. Esta es una cuestión crítica, dado que, en ausencia de una explicación adecuada de la causa de la enfermedad, el adolescente puede construir su propia explicación errónea y puede desarrollar sentimientos de culpa, fatalidad o ausencia de esperanza. En el proceso de asesoramiento genético se debe ayudar a comprender la etiología de la enfermedad, a explorar su sentido de responsabilidad, normalizar sus sentimientos y procurar el entorno óptimo de apoyo.
  • Disminución del impacto de la ansiedad por riesgo de padecer la enfermedad. Malentendidos o incógnitas sobre el estado de riesgo genético para el adolescente o sus familiares pueden ser peor que la realidad de su verdadero riesgo. A veces, se realiza una falsa sobreestimación del riesgo que lleva a considerar la imposibilidad de no desarrollar la enfermedad o tener una descendencia sana; y su aclaración permite despejar el horizonte y abrir la posibilidad de la reproducción para aquellos que antes sintieron que no era una opción, trabajando en las respuestas afectivas asociadas con la información correcta.
  • Disminución del estigma interno y aumento del empoderamiento y autosuficiencia. El estigma (un proceso por el cual los individuos se devalúan ellos mismos, como resultado de tener una enfermedad genética) puede reducirse a través del asesoramiento genético. El empoderamiento, polo opuesto del estigma interiorizado ha demostrado ser un resultado central del asesoramiento genético(19).

El principio de justicia

La justicia se relaciona con el trato justo de las personas en el sistema de salud, por lo cual las personas con enfermedades genéticas o en riesgo de padecerlas deben ser tratadas de la misma manera. Si el asesoramiento genético se restringe solo a la población adulta se pierde la oportunidad de actuar en el periodo crítico de la adolescencia en el que el bienestar emocional y el desarrollo social podrían ser apoyados y promovidos. El asesoramiento genético disponible para adolescentes (afectados o en riesgo) ayudaría a abordar precozmente los conceptos erróneos antes de que se hayan considerado completamente las decisiones importantes de la vida y mientras la identidad propia está en desarrollo. Además, proporcionar este servicio para la unidad familiar (padres y adolescentes, afectados o en riesgo) podría ayudar a fortalecer aún más el apoyo familiar. El principio de justicia también se relaciona con la asignación de recursos dentro de un sistema de salud, y si el asesoramiento genético se considera valioso también debe implementarse en el entorno del adolescente(17).

Conclusiones

La investigación futura debería mejorar la comprensión de las experiencias vividas de los adolescentes con respecto al asesoramiento genético, el impacto del uso de las pruebas genómicas, así como las formas en que los servicios podrían rediseñarse para satisfacer mejor sus necesidades, incluyendo una población étnicamente más diversa

En un mundo con un número creciente de adolescentes que componen una cuarta parte de la población mundial, y con un aumento exponencial del uso de pruebas genéticas y genómicas, el asesoramiento genético de los adolescentes es un proceso clave en los servicios de salud. El asesoramiento genético para adolescentes no puede proporcionarse exactamente de la misma manera que para adultos, sino que debe adaptarse eficazmente a sus necesidades específicas teniendo en cuenta el desarrollo cognitivo y emocional que se produce en este período; y hay que considerar siempre, los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. La investigación futura debería mejorar la comprensión de las experiencias vividas de los adolescentes con respecto al asesoramiento genético, así como las formas en que los servicios podrían rediseñarse para satisfacer mejor sus necesidades(20). Es importante, incluir en estos estudios una población étnicamente más diversa y la investigación sobre las consecuencias del uso de las pruebas genómicas en los adolescentes.

 

Bibliografía

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2. Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica. Disponible en https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2007-12945 (último acceso 6 de mayo 2022)

3. Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos. UNESCO, 2003. Disponible en https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000136112_spa (último acceso 6 de mayo de 2022).

4. García-Miñaur S. Consulta de genética clínica y diagnóstico genético prenatal. Pediatr Integral 2014; XVIII(8): 507-514.

5. Ad Hoc Committee on Genetic Counseling. Am. J. Human Genetics, 1975, pp. 240-241.

6. Harper PS. Practical genetic counselling. 6th ed. Arnold: London 2003, p3.

7. Resta R, Biesecker BB, Bennett RL, Blum S, Estabrooks Hahn S, Strecker MN, et al. A new definition of genetic counseling: National Society of Genetic Counselors’ task force report. J. Genet. Couns, 2006, 15 (2), 77–83.

8. Informe del Comité de Bioética de España sobre el Consejo Genético Prenatal (2015). Disponible en http://assets.comitedebioetica.es/files/documentacion/consejo-genetico-prenatal.pdf (último acceso 6 de mayo de 2022).

9. Eryl McNally (chair) and Anne Cambon-Thomsen (rapporteur). 25 Recommendations on the ethical, legal and social implications of genetic testing. European Commission. Directorate-General for Research Directorate C – Science and Society. Unit C3 – Ethics and Science, Brussels, 2004.

10. Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Disponible en https://www.sanidad.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/CarteraDeServicios/docs/OM_SSI_2065_2014.pdf (último acceso 6 de mayo de 2022).

11. Patton GC, Temmerman M (2016) Evidence and evidence gaps in adolescent health. J Adolesc Health 59(4S): S1–S3. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2016.08.001.

12. Young MA, Thompson K, Lewin J, Holland L. A framework for youth-friendly genetic counseling. J Community Genet. 2020 Apr;11(2):161-170.

13. Vetsch J, Wakefield CE, Warby M, Tucker KM, Patterson O, McGill BA et al. Cancer-related genetic testing and personalized medicine for adolescents: a narrative review of impact and understanding. J Adolesc Young Adult Oncol 2018; 7(3):259–262.

14. Pichini A, Shumaan C, Kaufman M, Chitayat D, Babul-Hirji R. Experience with genetic counselling: the adolescent perspective. J Genet Couns 2016; 25:583–595.

15. McGill BA, Wakefield CE, Vetsch J, Barlow-Stewart K, Kasparian NA, Patenaude AF et al. Children and young people’s understanding of inherited conditions and their attitudes towards genetic testing: a systematic review. Clin Genet 2018; 95(1):10–22.

16. Peters-Brown T, Fry-Mehltretter L. Genetic counseling for pregnant adolescents. J Genet Couns 1996; 5(4):155–168.

17. Ryan J, Virani A, Austin JC. Ethical issues associated with genetic counseling in the context of adolescent psychiatry. Appl Transl Genom. 2015 Jun 27; 5:23-9.

18. Boceta R, Martínez-Casares O, Albert M. El consentimiento informado en el menor maduro: comprensión y capacidad de decisión. An Pediatr 2021; 95(6):413-422.

19. McAllister M, Payne K, MacLeod R, Nicholls S. Patient empowerment in clinical genetics services. J. Health Psychol, 2008; 13 (7), 895.

20. Wainstein T, Marshall SK, Ross CJD, Virani AK, Austin JC, Elliott AM. GenCOUNSEL Study. Experiences with genetic counseling, testing, and diagnosis among adolescents with a genetic condition: a scoping review. JAMA Pediatr. 2022 Feb 1;176(2):185-195.

 

Bibliografía recomendada

  • Boceta R, Martínez-Casares O, Albert M. El consentimiento informado en el menor maduro: comprensión y capacidad de decisión. An Pediatr 2021; 95(6):413-422.
  • McGill BC, Wakefield CE, Vetsch J, Barlow-Stewart K, Kasparian NA, Patenaude AF, et al. Children and young people’s understanding of inherited conditions and their attitudes towards genetic testing: A systematic review. Clin Genet. 2019 Jan;95(1):10-22.
  • Ryan J, Virani A, Austin JC. Ethical issues associated with genetic counseling in the context of adolescent psychiatry. Appl Transl Genom. 2015 Jun 27; 5:23-9.
  • Wainstein T, Marshall SK, Ross CJD, Virani AK, Austin JC, Elliott AM. GenCOUNSEL Study. Experiences with genetic counseling, testing, and diagnosis among adolescents with a genetic condition: a scoping review. JAMA Pediatr. 2022 Feb 1;176(2):185-195.
  • Young MA, Thompson K, Lewin J, Holland L. A framework for youth-friendly genetic counseling. J Community Genet. 2020 Apr;11(2):161-170.

 

 
 


Cuidados paliativos en el adolescente

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Cuidados paliativos en el adolescente

R. Martino Alba. Especialista en Pediatría. Jefe de Sección de Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Director Master Universitario en Cuidados Paliativos Pediátricos. UNIR.

 

Adolescere 2021; IX (2): 90-99

 

Resumen

Los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento severo relacionado con la salud, debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca del final de la vida. Los cuidados paliativos pediátricos son diferentes a los que se proporcionan a los adultos. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se atienden son preadolescentes, adolescentes o adultos jóvenes. Muchos de ellos no enferman en esa edad, sino que arrastran desde su infancia la vivencia de una enfermedad que les ocasiona cada vez más problemas clínicos y más limitaciones personales, tanto en sus capacidades como en sus expectativas y les va haciendo cada vez más diferentes entre sus iguales. La atención a adolescentes con enfermedades incurables representa un reto especial para los profesionales puesto que, la perspectiva de muerte supone una gran ruptura con las fortalezas y las esperanzas propias de esta etapa y, al mismo tiempo, se trata de personas vulnerables experimentando situaciones de fragilidad, indefensión y desvalimiento. El objetivo terapéutico es mejorar su situación en cada momento para que vivir lo más plenamente posible en lo que para cada persona tiene valor. La información, según la Ley de Autonomía del Paciente y del Derecho a la Información Clínica debe ser veraz, comprensible y que sirva para tomar decisiones.

Palabras clave: Cuidados paliativos; Adolescentes; Comunicación; Toma de decisiones.

Abstract

Palliative care is the active and holistic care of people of all ages with severe health-related suffering due to serious illness, and especially those near the end of life. Pediatric palliative care is different from that provided to adults. About half of the patients seen are tweens, teens, or young adults. Many of them do not fall ill at that age, but have suffered from their childhood the experience of a disease that causes them progressively more clinical problems and personal limitations, both in their capacities and in their expectations and, hence making them more different from their peers. The care of adolescents with incurable diseases represents a special challenge for professionals since the prospect of death represents a great clash with the strengths and hopes of this stage and, at the same time, they are vulnerable people experiencing situations of fragility, helplessness and defenselessness. The therapeutic objective is to improve their situation at all times so that they can live as fully as possible within what is valuable to that person. The information, according to the Patient Autonomy Law and the Right to Clinical Information, must be truthful, understandable and useful for making decisions.

Key words: Palliative care; Adolescents; Communication; Decision-making.

Cuidados paliativos pediátricos: conceptos básicos

Los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento severo relacionado con la salud, debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca del final de la vida. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores(1).

Lo paliativo es, fundamentalmente, un enfoque, un modo de mirar al paciente como persona y dar valor a su riqueza y multidimensionalidad como ser humano. Proporcionar una atención integral supone contemplar los problemas y dar respuesta a las necesidades que se presentan en las diferentes esferas y ámbitos de la persona: lo físico, lo psicológico, lo social y lo espiritual.

En el ámbito clínico, problemas son todas las alteraciones de sistemas orgánicos que acontecen en el paciente. Con frecuencia estos pacientes tienen pluripatología.

Llamamos necesidades a aquellas que son importantes para el paciente. Esta distinción ayuda a establecer prioridades en la atención y objetivos en el tratamiento a corto y medio plazo, por ejemplo. En los pacientes que se pueden comunicar, la valoración del síntoma (lo que percibe) adquiere más relevancia que la del signo (lo que vemos).

Pero el paciente es persona y, como tal, sus necesidades son aquellas que para él son importantes: familia, amigos, ocio y son esas prioridades lo que, en cuidados paliativos, ha de guiar la atención del equipo.

Los cuidados paliativos pediátricos son un modo de prestar la atención centrada en las personas. Y las personas son el paciente, la familia y los profesionales que los atienden. Por eso, quien se dedica a los cuidados paliativos ha de atender a estas tres poblaciones, porque todas, cada una en su medida, sufren por el hecho de la enfermedad y la perspectiva de la muerte.

Aunque la cultura general e incluso la médica los asocian con el cáncer terminal, los enfermos que pueden necesitar una atención paliativa presentan patologías muy diversas. En la Unidad de Atención Integral Paliativa Pediátrica del Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid, los niños con cáncer refractario al tratamiento suponen aproximadamente el 30% de los pacientes atendidos y el resto (70%) son niños que padecen enfermedades neurológicas, neurodegenerativas, malformaciones congénitas, etc.

En cuidados paliativos pediátricos, se identifican diferentes grupos de pacientes susceptibles de recibir atención paliativa en función de los diagnósticos, las opciones terapéuticas, la progresión de la enfermedad y su trayectoria clínica

En cuidados paliativos pediátricos, se identifican diferentes grupos de pacientes susceptibles de recibir atención paliativa en función de los diagnósticos, las opciones terapéuticas, la progresión de la enfermedad y su trayectoria clínica. En la Tabla I se muestran estos grupos, definidos en Reino Unido a finales de los 80, en la clasificación utilizada en España, modificada por Martino.

“Las edades del hombre…”

Los cuidados paliativos pediátricos son diferentes a los que se proporcionan a los adultos por muchas razones(2). Una de las más evidentes es la variabilidad en las edades de atención. Se inician, a veces durante el embarazo ante el diagnóstico prenatal de un síndrome polimalformativo o una enfermedad que va a limitar la vida del paciente a partir del nacimiento e incluyen pacientes que llegan a la edad adulta con enfermedades incurables adquiridas en la infancia. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se atienden son preadolescentes, adolescentes o adultos jóvenes (Figura 1). La media de edad de los pacientes atendidos en la UAIPP es de 10 años.

Muchos de ellos no enferman en esa edad, sino que arrastran desde su infancia la vivencia de una enfermedad que les ocasiona cada vez más problemas clínicos y más limitaciones personales, tanto en sus capacidades como en sus expectativas y les va haciendo cada vez más diferentes entre sus iguales.

  1. A algunos el diagnóstico de incurabilidad les puede llegar durante la adolescencia, interrumpiendo una trayectoria vital más o menos normalizada. Sería el caso, por ejemplo, de pacientes con diagnóstico de cáncer o con lesiones graves por un accidente de tráfico.
  2. Hay otro grupo de pacientes con enfermedades graves que llegan a la adolescencia, y además podemos prever que sobrevivan hasta el periodo de adulto o adulto joven, como en la enfermedad de Duchenne o la fibrosis quística, siempre que dispongan de recursos sanitarios suficientes.
  3. Un grupo especial es el de aquellos pacientes que padecen enfermedades metabólicas, degenerativas, que se diagnostican en los primeros años de vida y progresan haciéndoles cada vez la vida más difícil, con dependencia de dispositivos para sostener funciones vitales y en las que, la adolescencia suele ser el final de su vida.
  4. Hay niños que tienen una situación que resulta incurable desde el nacimiento y que sin embargo, con un buen cuidado, no fallecen en la edad infantil y llegan a la adolescencia. Tal sería al caso de un paciente con una encefalopatía isquémica perinatal grave, con secuelas neurológicas y escoliosis progresiva. En este caso hablaríamos de un largo periodo de adaptación a la enfermedad en la infancia pero una nueva necesidad de adaptarse a los cambios que puede traer la adolescencia, en un contexto de gran limitación y dependencia.

En la Figura 2 se muestra la distribución de los pacientes por edades y grupos de la ACT. La mayor parte de los pacientes atendidos a partir de los 10 años pertenecen a los grupos 3 y 4. Muchos de ellos con múltiples problemas y discapacidad. Los pacientes del grupo 1 son, principalmente pacientes con cáncer.

Algunos pacientes con necesidades paliativas pueden alcanzar la mayoría de edad. En estos casos se plantea la idoneidad de mantener el seguimiento por equipos pediátricos o la de realizar una transición a equipos de adultos

Algunos pacientes con necesidades paliativas pueden alcanzar la mayoría de edad. En estos casos se plantea la idoneidad de mantener el seguimiento por equipos pediátricos o la de realizar una transición a equipos de adultos. Para la mayoría de pacientes y familias, esto último supone un cambio (y un reto) que son reacios a afrontar. En aquellos casos en los que la posibilidad de muerte este próxima a los 18 años o en los que la enfermedad o características del paciente sean típicamente pediátricas, puede ser adecuado extender la atención pediátrica en el tiempo. Un 15% de los pacientes atendidos son mayores de 18 años.

En el caso de los grupos 3 o 4 padecen enfermedades adquiridas en la infancia de gran complejidad, a cuyo manejo no están acostumbrados los especialistas de adultos. En el caso de los pacientes con cáncer, el modo de atención, comunicación y relación desde los profesionales dedicados a los niños o adolescentes es diferente. Por otro lado, el ingreso hospitalario en servicios de oncología de adultos resulta, muchas veces, hostil y crea inseguridades a los jóvenes que son atendidos allí.

Sin embargo no realizar sistemáticamente esta transición puede privarle de que se atiendan las necesidades que el paciente puede tener como adulto. Más que fijar una edad determinada, se recomienda establecer un marco de tiempo individualizado, acordado con el paciente, su familia y los profesionales implicados para que el paciente vaya conociendo la atención que va a pasar a recibir, abarcando recursos médicos, sociales y psicológicos.

En la Comunidad de Madrid se ha establecido un protocolo de atención para los pacientes de más de 18 años, estableciendo una colaboración entre los equipos de adultos y la UAIPP. (Tabla II) (Figura 3).

Los adolescentes: de “jugar con la muerte a enfrentarse a ella”

En la sociedad actual, la muerte se ha medicalizado y urbanizado. El diagnóstico de muerte solo lo pueden hacer los médicos. La muerte se entiende como el resultado de algo que la medicina no ha conseguido y la mayoría de los fallecimientos se producen en los hospitales. La muerte ha salido de los hogares, donde acontecía como proceso natural y se traslada a las ciudades, a los entornos sanitarios, a los tanatorios. La atención a la muerte se profesionaliza, llegando a un cierto grado de despersonalización. El protagonismo pasa de las familias y los hogares a los profesionales y las instituciones.

La atención a la muerte se profesionaliza, llegando a un cierto grado de despersonalización. El protagonismo pasa de las familias y los hogares a los profesionales y las instituciones

La muerte de un hijo constituye un tabú en la sociedad. No existe ninguna palabra que describa el estado permanente de la pérdida de un hijo. Cuando muere un niño se convierte en noticia y se buscan culpables o responsables de este hecho. A los niños se les oculta la muerte de familiares utilizando expresiones que la disfrazan y no ayudan a entenderla como algo universal e irreversible.

Por otro lado, los medios de comunicación y las nuevas tecnologías muestran la muerte ajena de modo habitual y proporcionan acceso a numerosas muertes a personas de todas las edades.

Los juegos de más popularidad e impacto entre los niños y adolescentes les incorporan como homicidas, víctimas o espectadores y el grado de implicación y el número de muertes es premiado o castigado. El ranking que se establece entre iguales por las destrezas en el juego es el resultado de la efectividad en conseguir más muertos.

Corresponde a la etapa de la adolescencia la opción por el riesgo, rebasar los límites establecidos, mostrar la propia fuerza, mejorar la propia imagen y vivir en una conciencia de aparente invulnerabilidad. Además, el proceso de cambio que se produce requiere alejarse de “los mundos seguros” de la infancia y la familia y asumir un tránsito durante el que el presente, lo inmediato, el corto plazo es la medida de los objetivos, los planes y las expectativas.

Los jóvenes con enfermedades potencialmente mortales no son ajenos a estos cambios, a los que se sumarán las pérdidas adicionales que supone su problema de salud. Además, encontrarán muchas más barreras que dificultaran alcanzar hitos y las metas propias de la adolescencia, que en último término conforman las experiencias sobre las que asienta el desarrollo de una personalidad consolidada y adulta(3).

Como sanitarios centrados en el cuidado de un adolescente que padece una enfermedad grave, es fácil pasar por alto estas necesidades y no atender a esta fuente de importante sufrimiento, que puede resultar tanto o más importante que el físico.

En esta etapa de la vida, el adolescente también va definiendo su propia espiritualidad entendida como la construcción de un significado y propósito en la propia experiencia y la conexión con los demás, la naturaleza y lo sagrado.

La atención a adolescentes con enfermedades incurables representa un reto especial para los profesionales puesto que, la perspectiva de muerte supone una gran ruptura con las fortalezas y las esperanzas propias de esta etapa y, al mismo tiempo, se trata de personas vulnerables experimentando situaciones de fragilidad, indefensión y desvalimiento.

Capacitación específica

Los cuidados paliativos pediátricos presentan características diferenciales con respecto a los cuidados paliativos de los adultos, por lo que se requieren servicios pediátricos específicos con profesionales adecuadamente capacitados

Los cuidados paliativos pediátricos presentan características diferenciales con respecto a los cuidados paliativos de los adultos, por lo que se requieren servicios pediátricos específicos con profesionales adecuadamente capacitados(2).

Trabajar en cuidados paliativos pediátricos requiere competencias y habilidades específicas que se ponen en juego con personas que sufren y en tiempo real. El campo de conocimientos abarca distintas disciplinas, más allá de lo puramente médico, para poder realizar un enfoque integral del paciente. Pero, para aprender cuidados paliativos no bastan las competencias técnicas. Es necesario trabajar con uno mismo para desarrollar lo propio, lo personal y ejercitar, además, los aspectos interpersonales.

Si el objetivo es dar respuesta a las personas en su realidad, su entorno y tener en cuenta sus prioridades, es necesario hacerse experto en relaciones personales:

  • Relación entre el paciente y los profesionales
  • Relación entre el paciente y su familia y su entorno
  • Relación entre la familia y los profesionales
  • Relación entre los distintos profesionales

En el mundo de la empresa cada vez se da más importancia a esto para el desarrollo de un trabajo específico en un puesto. Es lo que actualmente se conoce como las Soft Skills o habilidades blandas(4). Ver Tabla II.

Sin comunicación, negociación, trabajo en equipo, resolución de problemas o toma decisiones… no son posibles los cuidados paliativos. Denominar a esto habilidades blandas supone no darles el valor que tienen. Lo que para otros son “soft kills” en paliativos son “core skills” y constituyen parte de las competencias y habilidades esenciales en cuidados paliativos(5,6).

La clave de la atención paliativa son los equipos interdisciplinares. En ellos conviven distintos profesionales, que se complementan los unos a otros en edades, experiencia y modo de ser, que ponen al paciente en el centro de su foco y que están dispuestos a dar y a ceder en beneficio del paciente.

En los equipos se ejercitan constantemente las habilidades de negociación y mediación, que luego van a ser necesarias en la atención in situ al paciente, a la familia o con otros profesionales de distintas especialidades.

El negociador está dispuesto a ceder parte de lo propio para conseguir un bien común. El mediador sabe acompañar y conducir las relaciones y las tensiones entre otras personas para conseguir un bien que satisfaga a todas las partes.

En la atención a los adolescentes que se rebelan contra su situación y sus figuras de autoridad, cuando además hay padres separados, hay que conseguir pactos por el cuidado que permitan al paciente cumplir lo que es importante para él.

Comunicación y toma de decisiones

Los cuidados paliativos pediátricos se ocupan de la vida de la persona. El objetivo terapéutico es mejorar su situación en cada momento, para vivir lo más plenamente posible en lo que para cada persona tiene valor.

En cuidados paliativos se trabaja por principios:

  • El niño es un persona
  • La atención está al servicio del mejor interés del paciente
  • La muerte ni se adelanta ni se retrasa

Para identificar el mejor interés del paciente hay que preguntarle, escucharle y dar valor a sus manifestaciones en función de su competencia, aun cuando contradigan, aparentemente el juicio de sus adultos responsables o de los profesionales que lo atienden.

Para que pueda darse una relación terapéutica es necesario que se establezca una relación de confianza suficiente que solo es posible en el marco de una buena comunicación. Las habilidades de comunicación forman parte del programa de formación de la especialidad de pediatría aunque la realidad es que, no existen cursos reglados para aprenderlas y entrenarlas(7).

Comunicarse con niños de diferentes edades, aprender a identificar lo bueno para el paciente en aquellos que no se pueden comunicar verbalmente por edad o discapacidad constituye un desafío constante en el ámbito de la pediatría y, sobre todo, cuando de lo que se trata es de hablar “sobre lo malo y escoger lo bueno” para la vida de otros.

El paciente, también si es un niño, es el titular del derecho a la información. Se debe informar al paciente explorando, en cada momento, lo que sabe y lo que quiere saber. La información, según la Ley de Autonomía del Paciente y del Derecho a la Información Clínica(8) debe ser veraz, comprensible y que sirva para tomar decisiones. Y la información no es un momento, sino constituye un proceso.

En situaciones de incurabilidad, de incertidumbre en el pronóstico, de riesgo para la vida, las emociones condicionan la capacidad de la persona para comprenderlas, para aceptarlas, para afrontarlas. La persona filtra la información negativa, aferrándose a una esperanza que puede generar expectativas no realistas.

Y eso le sucede a todas las personas implicadas: al propio paciente, a su familia y a los profesionales. Este es un campo de trabajo para los profesionales porque, en muchos casos, la dificultad para manejar las propias emociones condiciona que la información que se da no sea lo suficientemente veraz o comprensible para que pueda participar en la toma de decisiones.

El equipo debe tener ciencia, paciencia y perseverancia a lo largo del proceso de información y comunicación. Cuando se dan malas noticias hay que estar dispuesto a apoyar a quien la recibe y a asumir las reacciones emocionales que se puedan suscitar.

Cuanto antes se identifica que el paciente ha entrado en una situación de irreversibilidad en su vida y antes podemos proporcionarle atención paliativa, más se puede aportar a que este periodo de su vida se viva mejor.

En cuidados paliativos pediátricos se define el punto de inflexión como un período en la vida del niño en la que se reconoce un empeoramiento de su situación basal, una mayor fragilidad, menores intervalos libres de síntomas, más ingresos hospitalarios o más complicaciones

En cuidados paliativos pediátricos se define el punto de inflexión como un período en la vida del niño en la que se reconoce un empeoramiento de su situación basal, una mayor fragilidad, menores intervalos libres de síntomas, más ingresos hospitalarios o más complicaciones(9). (Figura 4).

Identificar el punto de inflexión permite adecuar los tratamientos a lo que el adolescente necesita. Hay que tratar lo tratable y no tratar lo intratable. No hay que privarles de lo que les beneficia pero tampoco hay que ponerles tratamientos que no mejoran su vida y pueden resultar inútiles en su objetivo a costa de proporcionarles más dolor y sufrimiento.

Se trata de adecuar las medidas diagnósticas, terapéuticas y de monitorización a los objetivos terapéuticos definidos para cada fase de la enfermedad y en función de la situación clínica y personal del paciente.

Lo bueno para el paciente (el mejor interés del paciente) va cambiando a lo largo del tiempo y de su evolución clínica. Como consecuencia, los objetivos terapéuticos también van cambiando y, por tanto, las medidas terapéuticas se adaptan a lo que le paciente necesita en cada momento.

La eutanasia que viene…

Eutanasia: etimológicamente significa buena muerte. El concepto de eutanasia se refiere exclusivamente la acción u omisión, directa e intencionada, encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa y reiterada de ésta.

En España se ha presentado en el parlamento una proposición de ley para legalizarla. En el texto se especifica que solo se plantea para mayores de 18 años pero incluye la posibilidad de aplicarla en casos de grave discapacidad.

El peligro está en plantear decisiones de eutanasia por sustitución donde, adultos presuntamente competentes, padres, tutores legales o profesionales sanitarios decidan sobre la vida de personas que, por edad, capacidad cognitiva o situación clínica no puedan expresar su propio bien. La compasión mal entendida, la pretensión “por evitar el sufrimiento” de los niños, o el deseo de evitarse el propio sufrimiento al contemplar el sufrimiento ajeno pueden llevar a decidir que determinados niños no viven una vida que merezca ser vivida y proponer una “buena muerte” sin haber garantizado una “buena vida”.

No se puede plantear una opción de eutanasia si no se ha garantizado que el niño recibe los tratamientos adecuados a su situación clínica y personal y la familia tiene el apoyo y las ayudas necesarias para poder cuidar de su hijo a lo largo de las diferentes fases de su vida

Para poder decidir con libertad sobre la propia vida, y sobre la propia muerte, hay que tener alternativas. Si la muerte es la única opción que se presenta no hay capacidad de elección. Por tanto, no se puede plantear una opción de eutanasia si no se ha garantizado que el niño recibe los tratamientos adecuados a su situación clínica y personal y la familia tiene el apoyo y las ayudas necesarias para poder cuidar de su hijo a lo largo de las diferentes fases de su vida. En la atención paliativa se puede modificar el “cómo” morir, pero nunca el “cuándo”, ni adelantando ni retrasando el momento de la muerte.

En Bélgica, en el año 2014, el parlamento aprobó un proyecto de ley que modificaba la ley de eutanasia aprobada de 2002, para introducir la posibilidad de que la eutanasia sea solicitada por un menor, cualquiera que sea su edad, con tal de que se le considere competente para ello. Eso abre un debate en relación a la donación de órganos por parte de los adolescentes, pues en los Países Bajos se sugiere que los órganos procedentes de adolescentes muertos por eutanasia están en mejores condiciones(10).

Actualmente en España se está promoviendo la donación de órganos en menores, incorporando la posibilidad de donación en asistolia. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos Pediátricos ha participado, con la AEP (Asociación Española de Pediatría) en la redacción del documento de la ONT (Organización Nacional de Trasplantes) para asegurar que la persona que fallece sea respetada en su proceso de morir(11).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Grupos de pacientes en cuidados paliativos pediátricos

Clasificación de pacientes en cuidados paliativos pediátricos según R. Martino

ACT

Subgrupo

Definición

Ejemplos

Característica principal

1

a

Enfermedad que limita la vida en la que un tratamiento curativo es posible pero puede fallar

Cáncer

Curación posible

 

b

Situación amenazante para la vida de forma aguda en paciente previamente sano

Sepsis

Muerte es posible

2

 

Enfermedades en las cuales hay una fase prolongada de tratamientos intensivos que pueden prolongar la vida y permiten actividades normales del niño, pero la muerte prematura es posible

Fibrosis quística

Distrofia Muscular Duchenne

Fase de normalidad posterior al diagnóstico

3

a

Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo

Mucopolisacaridosis

Implacable

Evolución usual en años

 

b

Enfermedades progresivas sin posibilidades de tratamiento curativo en las que el tratamiento es exclusivamente paliativo

Atrofia Muscular Espinal I

Cáncer metastásico

Implacable

Evolución usual en meses

4

 

Situaciones no progresivas con alteraciones neurológicas severas las cuales pueden causar mayor susceptibilidad a complicaciones del estado de salud

Parálisis cerebral infantil grave

Síndromes polimalformativos

Impredecible

5

a

Condición limitante de la vida diagnosticada prenatalmente

Trisomías

Anencefalia

Cuidados paliativos durante el embarazo

 

b

Condición amenazante o limitante diagnosticada tras el nacimiento

Prematuridad extrema

Diagnostico no esperado. Incertidumbre pronóstica

ACT: Grupos creados por la Asociación de Padres de Niños con Enfermedad Terminal de Reino Unido

 

Tabla II. Criterios de transición a cuidados paliativos de adultos

  • > 18 o 25
  • Enfermedad incurable
  • Red asistencial insuficiente
  • No previsión de muerte en el próximo año

 

Tabla III. Soft skills

Inteligencia emocional

Gestión del tiempo

Habilidades de negociación

Habilidades de comunicación

Profesionalidad y actitud

Liderazgo

Colaboración y trabajo en equipo

Capacidad de resolución de problemas

Flexibilidad y adaptación al cambio

 

Figura 1. Distribución de pacientes atendidos por edades en UAIPP

 

Figura 2: Pacientes por edades y grupos ACT

 

Figura 3. Procedimiento de colaboración entre equipos para la atención a >18 años

 

Figura 4: Punto de Inflexión

Adaptada de: Martino Alba R. El proceso de morir en el niño y en el adolescente. Pediatría Integral. 2007; 11: 926-34.

 

Bibliografía

  1. IAHPC. Definición de Cuidados Paliativos. 2018. https://hospicecare.com/what-we-do/projects/consensus-based-definition-of-palliative-care/definition/.
  2. Jordan M, Keefer PM, Lee YLA, Meade K, Snaman JF, Wolfe J et al. Top Ten Tips Palliative Care Clinicians should know about Caring for Children. J Palliat Med 2018; 20 (20): 1-7; DOI: 10.1089/jpm.2018.0482.
  3. Rigal Andrés M, Rincón Fernández C, Martino Alba R. Vivir (y morir) a mi manera. La atención a adolescentes en cuidados paliativos. Adolescere 2015; III (3): 30-49.
  4. https://growlia.com/9-soft-skills-que-no-pueden-faltar-en-tu-equipo-en-2019/.
  5. Gamondi C, Larkin Ph, Payne S. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education. –Part 1. European Journal of Palliative Care 2013; 20(2):86-91.
  6. Gamondi C, Larkin Ph, Payne S. Core competencies in palliative care: an EAPC White Paper on palliative care education. –Part 2. European Journal of Palliative Care 2013; 20(3):140-145.
  7. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/formacion/docs/Pediatrianuevo.pdf.
  8. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Última actualización 06/12/2018. https://www.boe.es/eli/es/l/2002/11/14/41/con.
  9. Martino Alba R. El proceso de morir en el niño y en el adolescente. Pediatría Integral. 2007; 11: 926-34.
  10. Bollen JAM, ten Hoopen R, van der Hoeven MAHBM,et al. Organ donation after euthanasia in children: Belgian and Dutch perspectives. Arch Dis Child Month 2018;(0):1–4. doi:10.1136/archdischild-2018-315560.
  11. https://www.aeped.es/sites/default/files/documento_donacion_pediatrica_aep_ont_20191025_consulta_publica.pdf.

 

 
 


Salud mental en adolescentes y COVID ¿qué hacemos?

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Salud mental en adolescentes y COVID ¿qué hacemos?

P. Sanchez Masqueraque.
Psiquiatra infanto-juvenil. Centro de Salud Mental de Coslada. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada, Madrid.

 

Adolescere 2020; VIII (3): 25-29
 

Resumen

Es previsible que la pandemia COVID tenga impacto en la salud mental de niños y adolescentes. Los estudios adelantan un aumento de los trastornos de ansiedad, depresivos y de estrés postraumático. Es necesario identificar a los adolescentes vulnerables. El acceso a los servicios especializados puede ser complicado en tiempos de pandemia, pero hay que garantizar la atención continuada de los pacientes conocidos y la evaluación y tratamiento de los casos de nueva aparición. Las consecuencias económicas de la pandemia incidirán también en un aumento de los trastornos psiquiátricos.

Palabras clave: Salud Mental; Adolescentes; COVID-19.

Abstract

It is foreseeable that the covid pandemic will have an impact on the mental health of children and adolescents. Studies anticipate an increase in anxiety, depressive and post-traumatic stress disorders. It is necessary to identify vulnerable adolescents. Access to specialized services can be difficult in times of pandemic, but continued care for known patients and the evaluation and treatment of new cases must be ensured. The economic consequences of the pandemic will also lead to an increase in psychiatric disorders.

Key words: Mental Health; Adolescents; COVID-19.

 

Introducción

Los profesionales de la salud mental infantil nos hemos preguntado durante la pandemia si ante la envergadura de semejante acontecimiento traumático se vería afectada la salud mental de nuestros niños y adolescentes. De momento no está claro si se producirá un aumento de los trastornos mentales en estas edades, pero todo hace pensar que va a ser así(1).

Los acontecimientos vitales estresantes, el confinamiento prolongado en el hogar, el duelo, la violencia intrafamiliar, el uso excesivo de Internet y las redes sociales son algunos de los factores que podrían provocar psicopatología en nuestros adolescentes. La pérdida de rutinas también se ha identificado como factor precipitante o agravante.

Los cuadros psiquiátricos esperables son el estrés postraumático, los trastornos depresivos y de ansiedad y los síntomas relacionados con el duelo. Se añade al riesgo de aparición de nueva psicopatología, que aquellos adolescentes ya en tratamiento en nuestras consultas puedan ver interrumpidos sus tratamientos habituales. Una de las líneas de actuación claras es que este hecho no debe suceder por lo que la atención asistencial durante la pandemia al igual que en otras especialidades ha sido telefónica. Habrá que ver si este tipo de intervenciones tiene la misma eficacia que las presenciales.

Los cuadros psiquiátricos esperables en relación con la pandemia del COVID son: el estrés postraumático, los trastornos depresivos, de ansiedad y los síntomas relacionados con
el duelo

Durante la primera fase del confinamiento hemos asistido a un llamativo descenso en la demanda de atención a adolescentes tanto en las consultas ambulatorias como en urgencias hospitalarias. La explicación de este fenómeno puede ser múltiple. Se ha pensado que quizá en una pandemia se prioriza la salud general, más cuando nos encontramos ante un virus desconocido que ha resultado ser más letal de lo esperado. Otra explicación podría ser el miedo a acudir a un centro sanitario por un posible mayor riesgo de contagio o sencillamente sea debido al colapso en atención primaria. A lo largo de la pandemia esta situación ha ido cambiando y han emergido casos muy graves.

Durante la 1ª fase del confinamiento, hemos asistido a un llamativo descenso tanto en la demanda de atención ambulatoria como en urgencias hospitalarias.
La explicación puede ser múltiple

A lo largo de esta exposición se repetirá el concepto de adolescentes vulnerables(2) y de riesgo psicosocial ya que son estos los que van a desarrollar más psicopatología en esta crisis sanitaria. La pandemia, por otra parte, ha dificultado el acceso a las consultas y hay riesgo de que pacientes graves y/o con familias negligentes se nos pierdan. Es importante destacar que es el pediatra el que tendrá que sumar a sus múltiples responsabilidades intentar que estos niños no queden invisibles por la pandemia y sean derivados a las consultas de salud mental en cuanto sea posible. Tal vez haya que replantearse el sistema de derivaciones en situaciones de emergencia.

Unicef resalta la importancia de, en tiempos de pandemia, fortalecer la red de salud mental y de apoyo psicosocial con un foco especial en los más vulnerables(3). Apunta que el 10-20% de los niños del mundo experimentan algún problema relacionado con la salud mental y el suicidio es la segunda causa de mortalidad entre los 15 y los 29 años. En España los niños de entornos sociales más desfavorecidos tienen peor salud mental, al igual que la población infantil nacida fuera de España.

Unicef apunta que el 10-20% de los niños del mundo experimentan algún problema relacionado con la salud mental y el suicidio es la segunda causa de mortalidad entre los 15 y los 29 años

Según algunos estudios(4) 1 de cada 4 niños que han sufrido aislamiento por COVID presenta síntomas de ansiedad o depresivos. Casi todos estos estudios se han hecho en China. Hay que tener en cuenta que el efecto sobre la salud mental no tiene por qué ser inmediato y pueden aparecer síntomas hasta 3 años después.

Factores de riesgo de psicopatología

Se describen como factores de riesgo de desarrollar psicopatología(5) durante la pandemia:

  • La salud física general
  • Tener psicopatología previa
  • Padres con patología mental
  • Sus posibilidades de aprendizaje
  • Su comportamiento previo
  • La seguridad económica de sus familias
  • Su protección frente a la violencia y los abusos

Como es sabido, tras un acontecimiento vital traumático, y éste lo es, puede aparecer un trastorno de estrés postraumático. Para los adolescentes, la cuarentena es una situación especialmente dura y conlleva la interrupción de las clases y de su vida social, tan importante en esta edad. Los buenos estudiantes nos han transmitido su frustración por no poder alcanzar sus objetivos académicos, tener que interrumpir programas de intercambio, y los adolescentes en riesgo social han perdido el único entorno estructurado y en el que pueden recibir apoyos. Se suman no poder salir con amigos, la incertidumbre sobre su futuro académico, la exposición excesiva a noticias inquietantes, el estrés motivado por las tareas escolares sin asistir a clases y la imposibilidad de huir del entorno familiar si hay violencia o abusos en él. Al igual que cerraron las escuelas, los servicios sociales no estuvieron accesibles durante la crisis.

Todavía no sabemos en que medida nuestros adolescentes van a desarrollar TEP (trastorno de estrés postraumático), ya que como se ha comentado puede aparecer hasta 3 años después. Estudios hechos en China(4) arrojan datos de que niños que han pasado por una cuarentena tienen 4 veces más niveles de TEP. En el caso de los adolescentes, se añade a la pérdida de rutinas ocasionada por la pandemia, la imposibilidad de esparcimiento al aire libre y salir con amigos, la incertidumbre sobre su futuro académico, la exposición excesiva a noticias inquietantes, fake news, el estrés motivado por las tareas escolares sin asistir a clases y la imposibilidad de huir del entorno familiar si hay violencia o abusos en él. Al igual que cerraron las escuelas, los servicios sociales no estuvieron accesibles durante la crisis.

El efecto de esta pandemia sobre la salud mental no tiene por qué ser inmediato y pueden aparecer síntomas hasta 3 años después

Se considera población adolescente en riesgo en la pandemia a aquellos con problemas prexistentes de salud mental y los que presentan circunstancias familiares, educativas, económicas y sociales susceptibles de poner en riesgo su salud mental.

Hay que decir que la mayoría de los adolescentes han demostrado una gran capacidad de hacer frente a la adversidad y de adaptarse tras la vivencia de una experiencia tan difícil (resiliencia). Recordar que la resiliencia en los adolescentes depende de:

La mayoría de los adolescentes han demostrado una gran capacidad de hacer frente a la adversidad y de adaptarse tras la vivencia de una experiencia tan difícil (resiliencia)

  • Factores personales: genética e inteligencia.
  • Factores sociales: entorno familiar, relaciones con profesores y amigos.
  • Factores ambientales: acceso a servicios sociales básicos y de protección, sentido de pertenencia a la sociedad…

Los adolescentes en situación de exclusión o pobreza, víctimas de violencia, tutelados, con abandono precoz de la escuela, con problemas de salud mental previos o con padres con patología mental, serán los más vulnerables

En situaciones de emergencia ayuda tener un adulto cuidador estable y el restablecimiento de las rutinas. Por el contrario, los adolescentes en situación de exclusión o pobreza, víctimas de violencia, niños tutelados, con abandono precoz de la escuela, con problemas de salud mental previos o con padres con patología mental, serán los más vulnerables. Los adolescentes con necesidades educativas especiales son un grupo vulnerable por sus dificultades para entender la pandemia, la pérdida de rutinas y de sus terapias. Especialmente grave ha sido el caso de algunos niños autistas graves.

Múltiples artículos inciden en que hay que fortalecer los servicios de salud mental, así como los de protección a la infancia para estar preparados para una posible crisis de salud mental

La vulnerabilidad familiar y social, así como la capacidad de afrontamiento individual y familiar, son factores relacionados con la salud mental de los adolescentes en tiempo de crisis. Es tarea de todos promover y detectar cuanto antes el riesgo en estos adolescentes para prevenir, proteger y tratar con medidas específicas a los más vulnerables. Múltiples artículos(6) inciden en que hay que fortalecer los servicios de salud mental, así como los de protección a la infancia para estar preparados para una posible crisis de salud mental.

Respuestas psicológicas en la pandemia

La mayoría de los adolescentes han reaccionado de una forma sana y adaptativa durante esta crisis.
Las respuestas psicológicas pueden ser variadas y similares a las de los adultos:

  • Miedo a enfermar o morir
  • Miedo a acudir a los centros sanitarios
  • Miedo a perder el trabajo o medio de vida (o el de los padres)
  • Miedo a sentirse excluido o ser asociado con la enfermedad
  • Miedo a perder a seres queridos e impotencia por no poder protegerlos
  • Miedo a ser separados de los seres queridos durante la cuarentena
  • Sentimientos de impotencia, aburrimiento, soledad y depresión por estar confinados

En el caso del COVID estos miedos se ven reforzados porque no se conocen bien las formas de transmisión, porque los síntomas son muy variados y por el cierre de las escuelas. La incertidumbre nos acompaña y acompañará durante bastante tiempo. Prepararse y desarrollar estrategias psicológicas ante lo que no se conoce se hace especialmente difícil. Sin embargo, en la adolescencia una reacción habitual es la ausencia de todo tipo de miedo con los riesgos que conlleva para su salud y la de la comunidad.

La exposición prolongada al miedo y la incertidumbre puede tener consecuencias a largo plazo, entre ellas:

  • Depresión, baja autoestima e inseguridad
  • Deterioro de las relaciones sociales
  • Estigmatización de las personas que han pasado la enfermedad
  • Aumento potencial de la agresividad y agresiones hacia los trabajadores de primera línea
  • Aumento potencial de la agresividad y agresiones a la infancia y/o parejas
  • Desconfianza de la información oficial
  • Riesgo de adicciones y recaídas de pacientes con problemas previos de salud mental

Conocer el impacto psicológico en los niños nos ayudará a planificar nuestra intervención. Por supuesto y a la cabeza, el mayor impacto será producido por la pérdida de algún familiar en especial si no se ha podido despedir de él. Por este motivo se han diseñado en algunos hospitales programas de acompañamiento en la despedida para facilitar el duelo.

En la adolescencia se han descrito tras la pandemia(7) cambios en el estado emocional con un aumento de los trastornos del sueño, del apetito, de los autocuidados, ansiedad, ánimo depresivo, dificultad de concentración y autolesiones. Han usado más las pantallas, han dormido más, han invertido los hábitos de sueño, han comido peor y hecho menos ejercicio.

Hay que resaltar que se encuentra una correlación entre el nivel de estrés de los padres y el de los hijos. La comunicación familiar puede ser un factor protector o de riesgo. En muchas familias el adolescente ha permanecido aislado en su habitación centrado en su móvil y otras tecnologías sin hablar apenas con sus padres siendo así imposible detectar un problema psiquiátrico. Si había violencia familiar la situación se ha agravado llegando a ser necesaria en ocasiones la intervención de la policía. En otras familias el confinamiento ha sido una ocasión para mejorar los lazos familiares y compartir mucho más tiempo.

Los adolescentes con familias negligentes son los que menos han respetado las medidas de seguridad y la cuarentena y esto se ha producido en un momento en que los servicios de protección a la infancia no han estado operativos.

En cuanto al consumo de tóxicos el confinamiento ha hecho que baje o desaparezca o por el contrario se dispare, dependiendo de la accesibilidad a su acceso.

Resulta interesante reflexionar en un aspecto en el que coinciden publicaciones y experiencias de compañeros y es que algunos de nuestros pacientes han mejorado. La explicación es que ha disminuido o desaparecido el estrés motivado por las dificultades en las relaciones con sus iguales, el acoso escolar, la exigencia académica y se han flexibilizado las normas y límites en las familias. En el caso de los niños TEA de alto nivel, el confinamiento ha sido la situación soñada por ellos.

¿Qué podemos hacer?

Se han elaborado durante la pandemia múltiples guías y recomendaciones(8) de cómo actuar en niños y adolescentes sobre todo enfocadas al manejo de la ansiedad, miedo, irritabilidad, problemas de atención, insomnio, enfado, así como el recuerdo de experiencias traumáticas anteriores.

Se han elaborado durante la pandemia múltiples guías y recomendaciones de cómo actuar en niños y adolescentes

Algunas de estas recomendaciones son:

  1. Ayudar a los niños y adolescentes a encontrar formas positivas de expresar sentimientos perturbadores como el miedo y la tristeza.
  2. Mantener a niños y adolescentes cerca de sus padres y o referentes afectivos.
  3. Mantener rutinas familiares en la vida diaria.
  4. Enseñarles a protegerse a sí mismos y a sus amigos, lavarse las manos, cubrirse la boca al toser.
  5. Brindarles apoyo afectivo.
  6. Los adultos deben cuidarse. Es evidente la relación entre la ansiedad de los padres y la de sus hijos.
  7. Responder a las necesidades de los adolescentes de manera paciente con escucha activa y transmitiéndoles seguridad.

En relación a como informar a niños y adolescentes las recomendaciones son recurrir siempre a fuentes oficiales y fiables, animarlos a preguntar sus dudas, si tienen información errónea corregirla, insistir en las medidas de seguridad sin generar alarma, supervisar la exposición que tienen a noticias y transmitir confianza y seguridad.

Para informar a los niños y adolescentes: usar fuentes oficiales y fiables, animarlos a preguntar sus dudas, corregir información errónea, insistir en medidas de seguridad sin generar alarma, supervisar la exposición a noticias y transmitir confianza y seguridad

La eficacia de asustar a los adolescentes, por su especial predisposición a trasgredir las normas, con noticias de fallecimientos traumáticos no está demostrada.

Un modelo de guía de autorregulación emocional(9):

  1. Atiende a tu emoción.
  2. Reconoce tu ansiedad-miedo.
  3. Respira, relájate, inspira, cuenta hasta 5, aguanta el aire cuenta hasta 4 y espira, cuenta hasta 10.
  4. Intenta nombrar esa emoción ¿qué estoy sintiendo? Miedo, rabia, vergüenza, culpa, enfado, soledad.
  5. Permitirse sentir esa emoción.
  6. Buscar como aliviar esa emoción.

Puede resultar difícil con los adolescentes confinados el establecer normas y límites y en una situación de aislamiento es fácil que haya irritabilidad ambiental, pero eso no implica eximirlos de sus responsabilidades. Ha sido habitual durante las consultas telefónicas durante la pandemia encontrar a los adolescentes dormidos a horas inadecuadas y con una relajación de sus obligaciones habituales.
Es recomendable fomentar hábitos de autonomía, aseo, vestido, alimentación y estudio. Una tarea ardua ha sido intentar limitar el tiempo empleado en el ordenador, teléfono móvil y videojuegos.
Las tecnologías han sido sin embargo muy útiles para mantener sus contactos sociales.

Ante una situación de enfado desproporcionado, el adulto tiene que contener sus propias emociones y ofrecer alternativas de respuesta. Hay que discriminar lo que son reacciones emocionales normales y no psicologizar lo que es adaptativo. El confinamiento facilita la irritabilidad y el deterioro de la autorregulación.

Ante un enfado desproporcionado, el adulto tiene que contener sus propias emociones y ofrecer alternativas de respuesta. Hay que discriminar lo que son reacciones emocionales normales y no psicologizar lo que es adaptativo

Cuando son necesarios tratamientos especializados porque nos encontramos ante casos graves habrá que plantearse como se planifica la intervención.

Para suplir las consultas presenciales todos hemos incorporado la telemedicina, llamadas telefónicas, videollamadas, y en algunos casos aplicaciones de autoayuda para los pacientes. Las desventajas son que no toda la población tiene acceso o formación a estas tecnologías y la privacidad de los datos. Como se ha comentado anteriormente queda por ver si la eficacia es la misma.

Prevención

La prevención se basa en la educación, el autocuidado y el apoyo familiar.

Por parte de los servicios de Salud Mental debemos:

  • Garantizar la continuidad de cuidados de nuestros pacientes
  • Facilitar el acceso a los casos nuevos
  • Tener especial vigilancia sobre población vulnerable y
  • Promover nuevas prácticas con la ayuda de las nuevas tecnologías

 

Bibliografía

1. Guessoum SB, Lachal J, Radjack R, Carretier E, Minassian S, Benoit L, et al. Adolescent psychiatric disorders during the COVID-19 pandemic and lockdown. Psychiatry Res. 2020 Sep; 291: 113264. Published online 2020 Jun 29. doi: 10.1016/j.psychres.2020.113264 PMCID: PMC7323662.

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Uso y uso problemático de pornografía en adolescentes: un debate no resuelto

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Uso y uso problemático de pornografía en adolescentes: un debate no resuelto

A. Villena Moya(1), G. Mestre-Bach(2), C. Chiclana Actis(1,2,3).
(1)Unidad de Sexología Clínica y Salud Sexual. Madrid. (2)Universidad Internacional de la Rioja (UNIR) Logroño. (3)Facultad de Medicina. Departamento de Psicología. Universidad San Pablo CEU (Madrid).

 

Fecha de recepción: 29-06-2020
Fecha de publicación: 31-07-2020

 

Adolescere 2020; VIII (2): 32-41

 

Resumen

La presencia de materiales sexuales explícitos ha crecido significativamente en las últimas décadas, especialmente en internet. El fácil acceso a internet y la disponibilidad del teléfono móvil a edades tempranas ha revolucionado la manera en la que los adolescentes aprenden sobre sexualidad, haciendo que el consumo de pornografía online se convierta en una práctica habitual. Además, conductas como el “sexting” o el “revenge porn” también son frecuentes en esta etapa evolutiva. Sin embargo, debido a que los adolescentes se encuentran en un período evolutivo crítico para el desarrollo de una sexualidad sana, por los diversos cambios biológicos, afectivos, psicológicos y sociales propios de esta etapa, parece que son más susceptibles ante la exposición a este tipo de contenidos. Diversas investigaciones han asociado el uso de pornografía en adolescentes con posibles consecuencias perjudiciales (favorecer estereotipos de género, disminuir la satisfacción sexual o fomentar actitudes agresivas en el ámbito sexual) y beneficiosas (aumento de la autoestima sexual, liberación de estrés y mayor conocimiento sexual). Sin embargo, los datos hasta la fecha presentan limitaciones metodológicas y tampoco se conoce con exactitud la direccionalidad y causalidad de estas asociaciones. El 37,7% de los varones y el 19,3% de las mujeres presentan, además, un mayor riesgo para el desarrollo de un Uso Problemático de Pornografía (UPP). Actualmente, el UPP no está reconocido como una entidad diagnóstica, aunque cuenta con aceptación científica clínica y académica para dicha clasificación. No existe hasta la fecha ningún ensayo clínico aleatorizado que haya demostrado eficacia de un tratamiento farmacológico. La psicoterapia cognitivo conductual es el tratamiento de elección en la actualidad para estos pacientes. Para prevenir las consecuencias perjudiciales del consumo de pornografía será de interés desarrollar programas de educación afectivo-sexual integradores.

Palabras clave: Pornografía; Uso problemático de pornografía; Adolescentes; Conducta sexual compulsiva.

Abstract

The presence of sexually explicit material on the Internet has grown significantly in recent decades. Adolescents are in a critical developmental period of a healthy sexuality, due to various biological, affective, psychological and social changes that occur at this stage, and are therefore more susceptible to exposure to any explicit sexual material. Easy access to the internet and the availability of mobile phones at an early age has revolutionized the way in which teenagers learn about sexuality, making the consumption of online pornography a common practice. Practices such as sexting or revenge porn, are also frequent in this developmental stage. Various research studies have associated the use of pornography in adolescents with different harmful (potential promotion of gender stereotypes, decreased sexual satisfaction, or encouragement of aggressive attitudes in the sexual sphere) and beneficial (increased sexual self-esteem, stress release and increased sexual awareness) consequences.

However, the data to date have methodological limitations. It is observed that 37.7% of men and 19.3% of women pose a greater risk for developing Problematic Pornography Use (PPU). Currently, PPU is not recognized as a diagnostic entity, however it has clinical and academic scientific acceptance for such classification. To date, no randomized clinical trial has demonstrated the efficacy of a pharmacological treatment. Cognitive behavioral psychotherapy is currently the treatment of choice for these patients. In order to prevent harmful consequences of pornography consumption, the development of comprehensive affective-sexual programs is of interest.

Key words: Pornography; Problematic Pornography Use; Adolescents; Compulsive Sexual Behavior.

Introducción

A lo largo de la historia el ser humano ha tratado de representar la sexualidad mediante diversas formas artísticas (dibujos, esculturas, relatos, pinturas, etc.), plasmando la belleza y la estética de las relaciones sexuales, la intimidad y el desnudo. Sin embargo, las representaciones de la sexualidad han evolucionado de forma vertiginosa en los últimos siglos. La aparición de la fotografía a principios del siglo XIX permitió la creación de las primeras revistas pornográficas, como “PlayBoy” o “Penthouse” y el posterior descubrimiento del videocasete puso a disposición de la humanidad una nueva forma de mostrar y difundir la sexualidad en formato audiovisual(1).

En la actualidad, el acceso a Internet ha modificado de forma radical la manera en la que los adolescentes acceden a los contenidos sexuales explícitos, convirtiéndose en su principal medio para el uso de pornografía(2,3). La facilidad de acceso al contenido (accesibilidad), el bajo o nulo coste de este material (asequibilidad) y la anonimidad de Internet facilitan, además, que los adolescentes se inicien en esta práctica a edades tempranas(3).

Internet ha modificado de forma radical la forma en que los adolescentes acceden a los contenidos sexuales. La facilidad de acceso, el bajo o nulo coste (asequibilidad) y la anonimidad, facilitan, que los adolescentes se inicien en esta práctica a edades tempranas

Además del acceso a contenidos sexuales explícitos, las nuevas tecnologías han promovido nuevas prácticas sexuales, especialmente entre los adolescentes, que implican la difusión de sus propios contenidos sexuales. Por ejemplo, se ha observado que el “sexting”, entendido como “la recepción o envío de mensajes de texto, imágenes o vídeos sexuales explícitos a través del teléfono móvil o redes sociales”, se ha incrementado en los últimos años, y actualmente 1 de cada 4 adolescentes refieren haberlo llevado a cabo alguna vez(4).

En ocasiones, los adolescentes utilizan también este intercambio de contenido sexual explícito como una venganza tras una ruptura sentimental, una práctica conocida como “revenge porn” (porno de venganza). Éste se ha extendido también en los últimos años entre los más jóvenes y, además, se trata de una categoría en auge en los portales pornográficos online(4).

Epidemiología

La media de edad del primer contacto con la pornografía se adelanta, en España, a los 8 años. Este consumo se hace frecuente y relativamente estable a los 13 años en los varones y los 15 años en las mujeres(3).

El primer contacto con la pornografía en los jóvenes se adelanta a los 8 años

Las investigaciones realizadas hasta la fecha han mostrado, sin embargo, una notable heterogeneidad respecto a la prevalencia del uso de pornografía en población adolescente. Se han reportado prevalencias del 30%-80% en el caso de los varones, y en las mujeres del 4%-36%. Estos datos varían según la edad, el país y el tipo de encuesta realizada, aunque el perfil del usuario de pornografía habitual es mayoritariamente masculino, con una edad puberal más avanzada y con mayor interés en la sexualidad(2).

Respecto a la intencionalidad, los datos apuntan a que cerca del 70% de los adolescentes acceden de forma accidental a la pornografía (la encuentran por error en Internet, en ocasiones buscando contenidos que no tienen una intención sexual primaria, o bien reciben mensajes no solicitados a través del móvil o del e-mail) y alrededor del 30% de los adolescentes acceden a ella de forma deliberada e intencionada entre los 10-18 años(2).

Entre estos jóvenes usuarios de pornografía se observa que el 37,7% de los varones y el 19,3% de las mujeres son usuarios de riesgo, porque presentan una mayor probabilidad de desarrollar uso problemático de pornografía (UPP)(5).

La prevalencia del uso problemático de pornografía es del 2-17% en población general

Actualmente, el UPP no está reconocido como una entidad clínica diagnóstica a nivel internacional, aunque cuenta con aceptación en los ámbitos científico, clínico y académico. El UPP, también denominado en ocasiones “adicción a la pornografía” o “adicción a la pornografía en Internet”, hace referencia a cualquier uso de pornografía que produce consecuencias significativamente negativas en las dimensiones interpersonal, vocacional o personal del usuario. La prevalencia del UPP en los adultos se sitúa alrededor del 2-17% de los usuarios de pornografía(6).

Fisiopatogenia

Desde el punto de vista neurobiológico, existen evidencias que apoyan que las personas que presentan un elevado consumo de pornografía muestran alteraciones en ciertas estructuras anatómicas cerebrales. Diversas investigaciones a este respecto han utilizado diferentes métodos, especialmente resonancia magnética funcional, electroencefalografía, medidas neuroendocrinas y marcadores neurofisiológicos(7) (Tabla I).

Existen alteraciones neurobiológicas asociadas al consumo de pornografía

Sin embargo, aún no se sabe con certeza si estas alteraciones forman parte de la fisiopatogenia del trastorno, favoreciendo la aparición de un UPP, o si, por el contrario, este deterioro neurobiológico es consecuencia del propio consumo excesivo de pornografía.

Estos estudios se han realizado en población adulta y faltan investigaciones a este respecto en población adolescente, lo cual dificulta la comprensión de los factores fisiopatogénicos en esta población en particular. Es posible que el consumo de pornografía se inicie en la etapa adolescente y estas alteraciones neurobiológicas aparezcan de forma paulatina a lo largo de la edad adulta. Sin embargo, al no existir pruebas empíricas, los resultados deben ser interpretados con cautela, debido a las posibles diferencias entre el desarrollo y la madurez cerebral de los adolescentes y los adultos.

La pornografía puede convertirse en un problema en el adolescente que la consume

Etiopatogenia

Múltiples investigaciones defienden que los adolescentes son una población de riesgo para sufrir efectos perjudiciales del consumo de pornografía. Este riesgo deriva, fundamentalmente, del proceso de desarrollo sexual que ocurre en esta etapa evolutiva, que va acompañado de una serie de cambios biológicos, cognitivos, afectivos y sociales. En esta etapa la sexualidad adquiere una gran importancia. Todo ello hace que los adolescentes presenten una mayor susceptibilidad ante la exposición del material sexual explícito en Internet en comparación con los adultos(8).

La pornografía puede alterar la respuesta sexual del que la consume

Se han propuesto distintos tipos de variables(2) que podrían explicar, al menos en parte, la etiopatogenia del uso de pornografía en adolescentes (ver Tabla II).

A pesar de las diversas investigaciones que relacionan el uso de pornografía con diferentes variables o predictores de su uso, la evidencia acumulada hasta la fecha es todavía limitada. Para avanzar al respecto, será necesario que se desarrollen un mayor número de réplicas a los estudios realizados.
Es importante tener en cuenta, además, que los predictores de uso pueden cambiar a medida que el acceso a la pornografía o el contexto cultural de la misma evolucionan(2).

Clínica

El incremento y normalización del uso de pornografía en las últimas décadas ha favorecido la investigación respecto a las consecuencias clínicas de dicho consumo en los adolescentes(2,9,10,11).

Uso de pornografía, actitudes y comportamientos sexuales

El uso de pornografía puede relacionarse con el desarrollo de actitudes permisivas sexuales y la instrumentalización de la sexualidad. Además, algunos estudios, han encontrado una asociación entre el uso de pornografía y el desarrollo de estereotipos de género, la visión de la mujer como un objeto, jerarquías de género y actitudes agresivas en el ámbito sexual. También puede existir una “autoobjetificación”, una alteración de la imagen corporal y mayor preocupación sexual asociadas a este uso de pornografía. Los jóvenes que acceden a la pornografía de forma intencionada presentan una mayor probabilidad de reportar victimización física y sexual.

La pornografía puede favorecer estereotipos de género

Es importante destacar que también diversos estudios han encontrado resultados diferentes a este respecto, donde el uso de pornografía no correlaciona con la agresividad sexual, la victimización o la visión estereotipada de género. Por ello, es necesario realizar un mayor número de estudios longitudinales para conocer el efecto que la exposición repetida a la pornografía tiene en población adolescente y el desarrollo de modelos teóricos que puedan explicar dicha asociación(9).

Uso de pornografía y relaciones sexuales

Algunos autores consideran que existe una relación entre el consumo de pornografía y efectos perjudiciales en las relaciones sexuales, que fomentaría relaciones sexuales de riesgo al no usar anticonceptivos, mayor uso de sexting, encuentros con múltiples parejas sexuales y expectativas irreales sobre la relación sexual, y alteraría la respuesta y satisfacción sexual(7).

Uso de pornografía y relaciones interpersonales

La mayoría de los estudios en este ámbito han observado, en general, que el uso de pornografía se asocia negativamente a la calidad de las relaciones afectivas. Algunos autores sugieren, sin embargo, que no es necesario que la pornografía en sí misma influya negativamente en las relaciones, sino que lo que tiene un impacto negativo en estas relaciones interpersonales es si existe discrepancia sobre la percepción del uso de pornografía entre ambos miembros. Por ejemplo, uno de los miembros podría estar absteniéndose de usar pornografía, viéndola con menos frecuencia, o estar molesto por el uso de su pareja(12).

La mayoría de los estudios han observado, en general, que el uso de pornografía se asocia negativa-mente a la calidad de las relaciones afectivas

Otras consecuencias perjudiciales

También se ha sugerido que el uso de pornografía puede afectar al rendimiento escolar, favorecer el consumo de sustancias y conductas delictivas, fomentar un estilo de vida menos saludable y sintomatología depresiva y psicosomática. También se observa que el adolescente que consume pornografía tiene mayor probabilidad de acudir al sexo de pago que aquel que no consume(3).

Posibles aspectos favorables derivados del uso de pornografía

Algunos autores afirman que la pornografía puede tener efectos positivos, como aumentar el conocimiento sexual, potenciar la autoestima sexual y el deseo en la pareja, aliviar el estrés, disminuir el aburrimiento, y generar sensaciones de apoyo e incremento de la satisfacción sexual.

Cabe tener en cuenta que muchas de las consecuencias de la pornografía han sido evaluadas mediante encuestas de “efectos percibidos” de ésta. Por tanto, algunos autores destacan que no hay que olvidar un posible efecto de “tercera persona”, el fenómeno por el cual las personas atribuyen mayores efectos negativos de los medios, en este caso la pornografía, a otros que a sí mismos. Se requerirían, por tanto, investigaciones con metodologías más precisas para poder ahondar en las consecuencias reales de la pornografía sobre los consumidores.

A pesar de toda la información existente respecto a las posibles consecuencias del consumo de pornografía los resultados son contradictorios y no cuentan con el apoyo unánime de la comunidad científica. Con los datos actuales no se pueden hacer afirmaciones robustas sobre la causalidad de dichas asociaciones. Por ello es necesario realizar más investigaciones sobre las posibles consecuencias del consumo de pornografía en los adolescentes y las variables mediadoras de estas consecuencias(2).

A pesar de toda la información existente respecto a las posibles consecuencias del consumo de pornografía los resultados son contradictorios y no cuentan con el apoyo unánime de la comunidad científica

Diagnóstico

Uso y uso problemático de pornografía

A pesar de que el uso de pornografía es un práctica extendida en los adolescentes y adultos, no toda persona que visualiza pornografía presenta un UPP ni, por tanto, podría ser clasificada bajo el marco de una patología clínica. Diversos autores han propuesto diferentes clasificaciones de los perfiles de usuarios de pornografía en función de su problemática y de las consecuencias derivadas del mismo(12,13) (Tabla III).

Estas clasificaciones se podrían integrar en una propuesta de modelo bidimensional basado en la frecuencia y en la problemática que se derive del uso de pornografía (Figura 1).

Clasificaciones internacionales

No existe en la actualidad una entidad diagnóstica que clasifique el UPP en los adolescentes. Sin embargo, se pueden tomar como referencia los criterios de UPP establecidos para adultos(14), que incluyen:

  1. Uso altamente frecuente, excesivo y compulsivo de pornografía.
  2. Urgencia para involucrarse en el comportamiento, con el objetivo de alcanzar o mantener un estado emocional positivo o para escapar/evitar un estado emocional negativo.
  3. Disminución del control sobre la conducta.
  4. Repetición de la conducta a pesar de las consecuencias adversas, que derivan en un malestar personal significativo y dificultades funcionales.

Además, la Organización Mundial de la Salud ha incluido en la actualización de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) la Conducta Sexual Compulsiva (CSC) como categoría específica dentro del Trastorno del Control de los Impulsos(11). La CIE-11 no especifica una edad específica para el diagnóstico de esta patología.

La Organización Mundial de la Salud ha incluido en la actualización de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) la Conducta Sexual Compulsiva (CSC) como categoría específica dentro del Trastorno del Control de los Impulsos

Los criterios propuestos son:

  1. Repetitivas conductas sexuales que se convierten en el foco principal de la vida de la persona, hasta el punto de ser negligente con su salud o con la atención de otros intereses, actividades o responsabilidades.
  2. Ha hecho numerosos esfuerzos infructuosos para controlar o reducir significativamente su conducta sexual.
  3. Continúa realizando la conducta sexual a pesar de las consecuencias adversas (ruptura de relaciones, impacto negativo en la salud, laborales, ocupacionales, etc.)
  4. Continúa con la conducta sexual aun cuando no se deriva placer de ella o es muy pequeño.
  5. La pornografía estaría incluida dentro de esta clasificación como una conducta propia de la CSC, siendo la CSC una categorización más amplia, que incluye todo tipo de conductas sexuales como: masturbación, relaciones sexuales casuales, uso de chats o webcams sexuales y clubs de prostitución o striptease.

Evaluación

La falta de unos criterios diagnósticos específicos en adolescentes y la heterogeneidad teórica respecto a las diferentes conceptualizaciones existentes del UPP (consumo compulsivo de pornografía, conducta sexual compulsiva, adicción a la pornografía y conducta sexual fuera de control, entre otros constructos) dificultan su evaluación. Sin embargo, existen más de 20 escalas psicométricas validadas en población adulta que, junto con los criterios diagnósticos ya mencionados, podrían ser utilizadas para orientar el diagnóstico del adolescente que presenta UPP(15). A este respecto, uno de los instrumentos validados y con mayor aceptación para medir el UPP en población adolescente es el“Compulsive Use of Sexual Explicit Material”, que aún no está validado en población adolescente española.

Uno de los instrumentos con mayor aceptación para medir el uso problemático de pornografía en población adolescente es el “Compulsive Use of Sexual Explicit Material”, que aún no está validado en población adolescente española

Tratamiento

Diversos autores coinciden en que la atención de estos problemas se ha de afrontar desde una perspectiva integradora(6, 16,17,18):

A. Biológica

No existe en la actualidad, ningún fármaco aprobado para el tratamiento del UPP. No obstante, se han realizado ensayos clínicos no aleatorizados que han mostrado los beneficios del Acetato de Ciproterona y la Triptorelina en la reducción del deseo sexual y su impulso. Además, se han publicado series de casos con otros fármacos como Clomimipramina, Paroxetina, Fluoxetina, Naltrexona, Neurolépticos, Estabilizadores del ánimo y otros fármacos “anti-impulsivos”, aprovechando sus efectos secundarios sobre la función sexual y primarios sobre la psicopatología subyacente.

Existen escasos tratamientos eficaces probados hasta la fecha

Para un adecuado tratamiento del UPP se ha de excluir, en primer lugar, la presencia de patologías médicas que puedan estar en el origen (neurológicas, degenerativas, tumorales, endocrinas, etc.).
A continuación, será de interés tratar farmacológica y psicológicamente, siempre que sea el caso, la patología psiquiátrica primaria que genere la conducta sexual desadaptativa (depresión, trastorno obsesivo- compulsivo, hiperactividad, trastorno del control de los impulsos, ansiedad, etc.). Por otro lado, se abordará la sintomatología comórbida a la conducta (impulsividad, compulsividad, obsesividad, alteraciones en estado de ánimo o ansiedad).

También, será de interés, regular el sueño, ordenar la conducta alimentaria, equilibrar las actividades de goce y descanso en la esfera personal, promover el ejercicio físico regular y fomentar actividades que faciliten la creatividad y el contacto con la naturaleza(6, 16,17,18).

B. Psicológica

Diversos ensayos clínicos aleatorizados muestran la efectividad de la terapia cognitivo-conductual(18). Además, algunos estudios observan determinados beneficios del Mindfulness, la Psicoterapia Cognitivo-Analítica, la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia Basada en la Mentalización(16, 17,18). Según las necesidades de cada persona, habrá que diseñar una psicoterapia que se centre en diferentes aspectos.

Diversos ensayos clínicos aleatorizados muestran la efectividad de la terapia cognitivo-conductual. Además, algunos estudios observan determinados beneficios del Mindfulness, la Psicoterapia Cognitivo-Analítica, la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia Basada en la Mentalización

En primer lugar, será importante abordar la indefensión aprendida y el desarrollo de las competencias necesarias para una correcta integración y soporte de una sexualidad sana.

También será clave promover la motivación y la voluntad de cambio hacía el tratamiento para dejarse guiar por el terapeuta, incluyendo psicoeducación sobre las consecuencias del uso de pornografía y sobre cómo puede volverse problemático, desde una perspectiva biopsicosocial.

En ocasiones, dicho tratamiento requerirá el abordaje de posibles traumas relacionados directa o indirectamente con la sexualidad y la afectividad (abandonos, maltratos, exposición temprana, abuso sexual, dificultades en el apego, etc.) y de aquellos rasgos de personalidad que puedan predisponer a la conducta, perpetuarla o impedir su resolución.

Será positivo ayudar al paciente a conocer sus patrones de comportamiento en las relaciones interpersonales y promocionar un hondo conocimiento personal que favorezca una mayor identidad personal, determinación y autoafirmación.

Estas estrategias pueden ir acompañadas del desarrollo de una actitud de capacitación personal y de abordaje de nuevos proyectos ilusionantes más allá del UPP.

Por último, será de interés, la promoción, en la medida de lo posible, de un entorno lo más favorable posible para el cuidado, respeto personal y defensa de su integridad(6, 16,17,18).

Prevención

Se proponen a continuación una serie de aspectos clave para la prevención de esta patología(2,3,9,10,16,19):

En primer lugar, serán de interés unas pautas de educación adecuadas sobre el uso de la tecnología (límites de uso, control de accesos, educar de forma positiva en la tecnología). Respecto a la educación sexual, se recomienda una visión positiva de la sexualidad que incluya las diferentes dimensiones de la persona (biológica, afectiva, cognitiva, ética y espiritual). Además, ayudar al adolescente a desarrollar estrategias de regulación emocional y de afrontamiento y potenciar el desarrollo de una autoestima sana resultará esencial en la prevención del UPP en adolescentes.

Una educación sexual integradora será de interés en la prevención del uso problemático de la pornografía

Por último, se recomienda introducir planes de formación afectivo-sexual en los colegios, que incluyan a las familias, para fomentar un pensamiento crítico hacía la pornografía que les permita distinguir la ficción representada en el material sexual explícito de la relación sexual real.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en la elaboración de este artículo.

Tablas y figuras

Tabla I. Alteraciones neurobiológicas en el UPP

Estudio

Año

Muestra

Método

Hallazgos neurobiológicos

Implicaciones clínicas

Khun

2014

64 varones

fMRI

Deterioro en conexiones frontoestriales

Reducción de materia gris en el Núcleo Estriado

Menor conectividad en el putamen
izquierdo

Cambios en el Sistema de Recompensa

Conceptualización del uso problemático de pornografía como una adicción que puede alterar los circuitos cerebrales

Brand et al.

2016

19 varones

fMRI

Relación entre la actividad del estriado ventral (anticipación de la recompensa) y el consumo de pornografía

Explica la posible pérdida de control de algunos usuarios en el consumo de pornografía

Gola et. al

2017

45 varones

fMRI

Mayor activación en el estriado ventral (mecanismos de anticipación)

El uso problemático de pornografía puede representar una adicción comportamental

Kunaharan et al.

2017

52 varones

ERP

Cambios en la regiones frontales y parietales del cerebro

Influencia del consumo de pornografía en la respuesta no consciente de las emociones, que no puede ser determinada con autoinformes

Kamaruddin et al.

2018

5 mujeres y 9 varones

EEG

Menor valor en ondas alpha en EEG en comparación con los “no adictos”

Método para la detección de la “adicción a la pornografía” en adolescentes

Antons & Matthias

2020

28 varones

fMRI

Deterioro en la ínsula y el giro frontal inferior en pacientes con uso problemático de pornografía

Relación de estas estructuras con el craving y el control inhibitorio en uso problemático de pornografía

Abreviaturas: fMRI: Resonancia Magnética Funcional. VMB: Morfometría basada en Voxel. ERP: Potencial relacionado con el evento.
EEG: Electroencefalograma.

Tabla II. Factores predictores que podrían explicar el uso de pornografía en adolescentes

Predictores disposicionales

Variables demográficas
  • Sexo masculino
  • Homosexualidad
  • Nivel educativo

Rasgos de personalidad
  • Elevada búsqueda de novedad
  • Reducido autocontrol
  • Autoestima baja
  • Poca satisfacción con la vida
  • Reducida percepción de autonomía

Variables relacionadas con la norma
  • Incumplimiento de normas
  • Consumo de sustancias
  • “Grandes delincuentes”
  • Menor religiosidad
  • Actitudes negativas hacia la escuela
  • Amigos que se desvían de la norma

Interés sexual
  • Mayor interés sexual
  • Utilizar contenido sexual en otros medios

Conducta en Internet
  • Falta de software de control parental
  • Mayor uso de Internet para otras actividades

Predictores de desarrollo

Edad/ maduración puberal
  • Maduración puberal más avanzada

Experiencia sexual
  • Resultados no concluyentes

Competencias de desarrollo
  • Competencias cognitivo-conductuales
  • Menor competencia social
  • Menor autoeficacia
  • Menor competencia moral

Predictores sociales

Variables relacionadas con la familia
  • Mal funcionamiento de la familia
  • Presencia de conflictos familiares
  • Mala comunicación familiar
  • Menor reciprocidad en el funcionamiento de la familia
  • Vínculo emocional deficiente con el cuidador
  • Estilo parental poco restrictivo
  • Falta de un software de control parental

Variables relacionadas con los pares
  • Usar Internet en casa de sus amigos
  • Hablar con mayor frecuencia con amigos sobre pornografía (solo en el caso de los chicos)
  • Mayor popularidad con compañeros del mismo sexo
  • Mayor popularidad con compañeros del sexo opuesto
  • Mayor deseo de popularidad
  • Mayor presión de los compañeros

Victimización
  • Ser acosado online
  • Ser victimizado fuera del contexto de Internet

Tabla elaborada por los autores. Contenido extraído de Peter & Valkenburg(2).

Tabla III. Perfiles de usuarios de pornografía

Perfil de usuario
de ciberpornografía

Perfil recreacional: aquella persona que utiliza la pornografía con fines lúdicos y que no sufre consecuencias de dicho consumo.

Perfil de alto distrés: personas que presentan reducida compulsividad sexual (baja frecuencia e intensidad), pero que sufren consecuencias negativas ante dicho consumo (reducida satisfacción sexual, aumento de la evitación sexual y presencia de disfunciones sexuales).

Perfil compulsivo: aquellos que utilizan la pornografía de forma compulsiva (elevada frecuencia e intensidad) y además sufren diversas consecuencias negativas derivadas de dicho consumo (reducida satisfacción sexual, aumento de la evitación sexual y presencia de disfunciones sexuales).

Perfil de usuarios
problemáticos y
no problemáticos

Perfil no problemático de baja frecuencia de consumo: personas que utilizan la pornografía de forma poco habitual y que no presentan síntomas clínicos asociados.

Perfil no problemático de alta frecuencia de consumo: personas que utilizan la pornografía de forma asidua y que tampoco presentan síntomas clínicos asociados.

Perfil problemático de personas con alta frecuencia de consumo: personas que utilizan la pornografía de forma habitual y que además sufren diversos síntomas clínicos (hipersexualidad, síntomas depresivos, susceptibilidad al aburrimiento y baja autoestima, emociones disfuncionales y alteración en las necesidades psicológicas básicas).

Figura 1. Modelo dimensional del uso de pornografía

 

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Bibliografía recomendada

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  • Pornografía Comprender y Afrontar el Problema. Peter Kleponis. Voz de Papel. 2018.
  • Your Brain on Porn: Internet Pornography and the Emerging Science of Addiction. Gary Wilson. Foreword, 2015.
  • We Need to Talk about Pornography – A Resource to Educate Young People about the Potential Impact of Pornography and Sexualised Images on Relationships, Body Image and Self-Esteem. Vanessa Rogers. Jessica Kingsley Publishers. 2016.
  • Los costes sociales de la pornografía. James R. Stoner y Donna M. Hughes (ed.), Rialp, 2014.