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Taller sobre ginecología de la adolescencia

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Taller sobre ginecología de la adolescencia

M.J. Rodríguez Jiménez.
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Ginecología y Obstetricia. H.U. Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.

 

Adolescere 2024; XII (2): 102-110

 

Resumen

Los problemas ginecológicos son frecuentes en la consulta del pediatra, en especial los relacionados con las alteraciones del ciclo menstrual. La edad media de la menarquia en España está establecida en los 12 años y medio, por lo que será al pediatra a quien primero se consulte si existe irregularidad en el ciclo o sangrados abundantes. En la mayoría de los casos, el problema se puede resolver en la consulta y la derivación para valoración por el ginecólogo solo será precisa de forma puntual. El pediatra puede asistir también al inicio de la actividad sexual de la adolescente y ser consultado por aspectos relacionados con la misma, como las infecciones de transmisión sexual o la anticoncepción. Por ello, en el taller se hace un repaso teórico práctico de varios de los problemas ginecológicos que suelen verse en Pediatría. Posiblemente no descubra nada nuevo al pediatra, pero sí puede servir para ordenar sus conocimientos y proporcionarle seguridad a la hora de enfrentarse a las consultas ginecológicas de sus pacientes adolescentes.

Palabras clave: Menstruación; Dismenorrea; Anticoncepción.

Abstract

Gynecological problems are frequent in the pediatrician’s office, especially those related to menstrual cycle abnormalities. The average age of menarche in Spain is established at 12 years and a half, so the pediatrician will be the first one to be consulted if there are irregularities in the cycle or heavy bleeding. In most cases, the problem can be solved in the office and referral for evaluation by the gynecologist will only be necessary on an ad hoc basis. The pediatrician can also be present at the beginning of the adolescent’s sexual experience and be consulted on issues related to sexual activity, such as sexually transmitted infections or contraception. For this reason, the workshop provides a theoretical and practical review of several of the gynecological problems commonly seen in Pediatrics. It may not reveal anything new to the pediatrician, but it can be useful to structure the professional’s knowledge and provide him with confidence when facing gynecological consultations of his adolescent patients.

Key words: Menstruation; Dysmenorrhea; Contraception..

 

Cuándo derivar al ginecólogo a una adolescente

El pediatra es el médico que acompaña a la niña desde que nace, controlando su desarrollo físico y neurológico y comprobando la adquisición de hitos conforme pasan los meses. Durante la infancia, cuida de sus múltiples episodios de enfermedad, afortunadamente leves. Durante la pubertad va a vigilar que la maduración se produzca en tiempo y forma adecuados. Y como culminación de ese desarrollo, va a ser testigo de la menarquia, de la irregularidad de los primeros ciclos e incluso, antes de que pase a ser atendida por el médico de familia, de cuestiones relacionadas con el inicio de la actividad sexual.

Es decir, el pediatra es el profesional que mejor conoce a la paciente y por lo tanto está plenamente capacitado para valorar sus problemas de salud y saber si estos son o no importantes.

Por la misma razón el pediatra es quien primero va a recibir consultas ginecológicas y en la mayoría de los casos va a poder resolverlas sin necesidad de recurrir al especialista.

Esta relación, mantenida durante años, tiene otra vertiente y es que, cuando se llega a la adolescencia, precisamente por ese conocimiento y la relación estrecha del pediatra con los padres, la paciente puede sentir vergüenza de contarle si ya mantiene relaciones o sus preocupaciones sobre sexualidad y también tener miedo de que puedan enterarse sus padres a través del médico. Lo mismo que el adolescente inicia el camino de emancipación de sus padres, desde el punto de vista sanitario lo hace con el pediatra, al que identifica con su infancia cuando ella ya se siente adulta para ser tratada como una niña. En este punto, llegan los 16 años y ya desaparecen de la consulta de Pediatría.

Otra variable de la cuestión que nos ocupa es el ginecólogo. Dependiendo de la organización de la red sanitaria, el pediatra va a poder o no solicitar una interconsulta con el especialista. La solicitud implica una demora en la cita, algo que, si por ejemplo se consulta para valorar un método anticonceptivo, puede dar lugar a que cuando llegue la cita sea demasiado tarde.

Por otra parte, existen muy pocos ginecólogos dedicados a la infancia. En España no está reconocido como subespecialidad, aunque si lo está en otros países como Francia o todos los países latinoamericanos. El médico que va a atender a la niña o adolescente posiblemente tenga más dudas que certezas sobre cómo enfocar y tratar el problema por el que consulta y sobre todo cómo realizar la exploración ginecológica. En el caso de la adolescente que consulta por asesoramiento contraceptivo, la consulta es sencilla porque va a ser similar a la de la mujer adulta, pero en las niñas más pequeñas, dado que las pacientes de esa edad para el ginecólogo son excepcionales, supone un motivo de ansiedad.

El pediatra está perfectamente capacitado para resolver los problemas en relación con la ginecología que presenten las niñas y adolescentes y sólo debe derivar al especialista cuando esos problemas persistan, se agraven o si no se considera cualificado para tratarlos

En conclusión, el pediatra está perfectamente capacitado para resolver los problemas en relación con la ginecología que presenten las niñas y adolescentes y sólo debe derivar al especialista cuando esos problemas persistan, se agraven o si no se considera cualificado para tratarlos. También, por supuesto, si los padres insisten en una valoración por el especialista.

Motivos frecuentes de consulta ginecológica de las adolescentes

Revisión ginecológica en la adolescencia

Una pregunta muy frecuente es a qué edad es necesario que una niña o adolescente haga una visita al ginecólogo por primera vez y comience sus revisiones como están protocolizadas en las mujeres adultas. Y la respuesta es que no hay una edad determinada y que debe acudir cuando lo necesite.

En la mujer adulta las revisiones se hacen para el cribado de dos patologías neoplásicas: el cáncer de cérvix y el de mama. El primero está relacionado con la actividad coital y su cribado se hace mediante citología. Los protocolos actuales demoran la realización de la primera citología a los 25 años. La patología neoplásica mamaria es excepcional incluso en los casos de síndromes de cáncer heredo-familiar por lo que no necesita cribado en la adolescencia.

Alteraciones del ciclo menstrual

Los trastornos del ciclo menstrual constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta médica entre las adolescentes. La edad media a la que aparece la primera menstruación en nuestro país es aproximadamente de 12,6 años y puesto que las alteraciones son debidas en su mayoría a la inmadurez del eje hipotálamo–hipófiso-gonadal (H-H-G) en los años posteriores a la menarquia, esa consulta va a ser recibida casi siempre por el pediatra y al ginecólogo sólo se va a consultar en los casos en los que la intensidad de la alteración sea mayor.

La actuación médica puede variar desde la conducta expectante y vigilancia de la evolución del cuadro, puesto que clásicamente conocemos que los primeros años tras la menarquia dichas alteraciones van a ser la norma, o la conducta activa instaurando tratamientos para evitar la repercusión de éstas en la vida diaria de la joven.

Antes de ver las alteraciones es necesario hacer un breve repaso de la fisiología del ciclo menstrual.

El ciclo menstrual maduro comprende una serie de reacciones de retroalimentación positivas y negativas, cíclicas, con interrelación endocrina y neurológica en el que están implicados ovario, hipófisis e hipotálamo.

El ovario produce estrógenos (E), una pequeña cantidad de andrógenos (A) y progesterona (PG) tras la ovulación y formación de cuerpo lúteo. La hipófisis controla la producción hormonal ovárica a través de la FSH (hormona estimulante de los folículos) y la LH (hormona luteinizante, cuyo pico desencadena la ovulación). El hipotálamo controla la producción y liberación de las hormonas de la hipófisis a través de los pulsos de GnRH (factor liberador de gonadotropinas) y a su vez está controlado por el Sistema Nervioso Central.

Los bajos niveles de E en el día 0 del ciclo actúan en la hipófisis mediante un mecanismo de retroalimentación positivo estimulando la liberación de FSH. Sobre el día 14, los E y la FSH actúan sobre el hipotálamo e hipófisis provocando el pico de LH que dará lugar a la ovulación y al inicio de la producción de PG. Si no existe embarazo, a los 14 días de la ovulación, el cuerpo lúteo se atrofia, disminuyen al mínimo los niveles de E y PG y se inicia de nuevo el ciclo.

Esto es lo que acontece en el ciclo maduro. Pues bien: en la pubertad todavía “no está tan maduro”. Necesita un tiempo para ponerse en marcha y fundamentalmente esa falta de madurez se debe a que el hipotálamo no es lo suficientemente sensible a la estimulación positiva de los altos niveles de E por lo que no se produce un aumento de LH a mitad del ciclo y por ello no habrá ovulación. Del 55-82 % de los ciclos en los dos primeros años post menarquia son anovulatorios y aproximadamente un 10-20 % de los ciclos lo siguen siendo hasta 5 años después.

El ciclo menstrual normal se manifiesta clínicamente por una hemorragia que se produce cada 21-35 días (28 días de media), durante 3 a 7 días y con una pérdida de alrededor de 30 a 80 ml de sangre

El ciclo menstrual normal se manifiesta clínicamente por una hemorragia que se produce cada 21-35 días (28 días de media), durante 3 a 7 días y con una pérdida de alrededor de 30 a 80 ml de sangre (Figura 1).

Se define al sangrado menstrual abundante (SMA) en la adolescencia como la menstruación:

  • Frecuente (periodos con intervalo menor de 20 días).
  • Prolongada (más de 8 días de duración del sangrado).
  • Intensa (pérdida menstrual superior a 80 ml o bien más de 6 apósitos saturados al día).
  • O asociaciones de las anteriores.

Si las reglas son excesivamente prolongadas o frecuentes o si mancha mucho (preguntad sobre los apósitos que usan y si manchan o no la ropa y la cama), pero sobre todo si se encuentra cansada o se detecta una ferropenia o anemia, no hay que dudar en remitir al ginecólogo. Las alteraciones por exceso pueden afectar a la salud de la joven y dar lugar a una anemia, y por ello es importante remitirlas antes de que eso ocurra.

En cuanto a las alteraciones por defecto, no suponen en sí mismas un problema de salud sino la traducción de un funcionamiento anómalo a otro nivel (ovárico o central).

Amenorrea es la ausencia de menstruación. Se denomina amenorrea primaria a la ausencia de menarquia a los 15 años o si han transcurrido más de 2-3 años desde la telarquia.

La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante más de 90 días o ausencia de 3 o más periodos en una joven que ya tenía reglas, habiendo descartado embarazo.

La existencia de menstruaciones de pocos días de duración, escasa cantidad o con intervalos prolongados no suponen un problema de salud en la adolescencia y por ello no se consideran patológicas.

Los baches amenorreicos de 1-2 meses no suponen ningún problema de salud y como son frecuentes no requieren una evaluación inmediata. Pero si son superiores a tres ciclos, debe ser valorado por el ginecólogo. Habitualmente encontraremos otros signos y síntomas que nos van a orientar a la causa de la amenorrea: exceso de peso, problemas de alimentación, aumento de vello, acné…

Hay que instruir a la adolescente en la elaboración de un calendario menstrual en el que apunte sus días de inicio y fin de regla, e incluso que señale de distinta forma según la cantidad del sangrado. Hoy en día, existen Apps que permiten tener un seguimiento del ciclo.

Esto es muy importante para hacer una valoración adecuada antes de remitirlas al especialista. Una adolescente puede decir que sus periodos son irregulares porque no le vienen el mismo día del mes o decir que tiene amenorrea porque tiene ciclos de 35 días y obviamente algún mes se lo salta. Por el contrario, también puede ocurrir que no manifieste alteración y veamos que tiene reglas cada 15 días o sangra más de 8 días.

Dismenorrea

La dismenorrea es el motivo de consulta ginecológica más frecuente durante la adolescencia

La dismenorrea se define como el dolor pélvico o abdominal que aparece durante la menstruación. Es el motivo de consulta ginecológica más frecuente durante la adolescencia. La prevalencia de la dismenorrea en la adolescencia es de 43 a 93 %. Es considerada la principal causa de absentismo escolar.

La dismenorrea se denomina primaria cuando no existe ninguna patología que pueda explicar el dolor y secundaria cuando aparece en relación con otra patología como la endometriosis. La dismenorrea secundaria es más frecuente en mujeres adultas, pero puede verse en adolescentes de forma ocasional.

La dismenorrea no aparece hasta que no se instauran los ciclos ovulatorios, lo que suele ocurrir entre 6 y 12 meses después de la menarquia. Suele estar también presente si el sangrado es abundante y con coágulos, aunque no haya ovulación.

Hoy en día, se considera que la dismenorrea primaria es debida a un aumento de la síntesis de prostaglandinas F2 o un cociente PGF2 alfa/PGE2 elevado que se produce en el endometrio en fase secretora. Otros factores que pueden tener algún papel son los leucotrienos, elevados en adolescentes que no responden al tratamiento con inhibidores de prostaglandinas, y la disminución en la síntesis de óxido nítrico endógeno.

La liberación excesiva de prostaglandinas produce un incremento incoordinado de la contractilidad del miometrio, generando un dolor similar a las contracciones del parto, y elevación del tono muscular, con isquemia secundaria del miometrio que da lugar a un dolor sordo, mantenido. Al alcanzar las prostaglandinas el torrente sanguíneo puede producir sintomatología digestiva, urinaria y cefalea, entre otros.

El papel de las prostaglandinas se confirma con la mejoría del dolor tras la administración de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que inhiben su producción.

Solo se debe remitir al ginecólogo en el caso en que no responda a un tratamiento con AINEs en dosis adecuada y tras haber cambiado de fármaco eligiendo los de mayor potencia.

Alteraciones de la vulva

Cada vez con más frecuencia las adolescentes consultan por asimetría o hipertrofia de los labios menores de la vulva.

Todas las sociedades científicas están de acuerdo en que no se debe realizar una cirugía cosmética a nivel vulvar antes de los 16 años y algunas elevan esa edad a los 18. Por lo tanto, no es necesaria una valoración ginecológica a menos que la deformidad sea tan importante que llame la atención al pediatra y piense que debe ser tratada antes de esa edad.

Hay que transmitir a la joven la idea de que todas las vulvas son normales y diferentes unas de otras y que esa diferencia no puede ser considerada una anomalía, así como que, hasta no completar el desarrollo corporal, la vulva puede sufrir modificaciones.

Patología mamaria

Los tumores de la mama, aunque casi siempre van a ser benignos, deben ser valorados por el ginecólogo.

Mas que por palparse un bulto, las adolescentes van a consultar por alteraciones en la morfología mamaria: asimetría, mamas tuberosas… Es una patología estética sobre la que no se debe actuar hasta que la joven no haya alcanzado su desarrollo definitivo, 18-20 años, por lo que el ginecólogo solo va a hacer un seguimiento y una documentación. Por otra parte, este tipo de cirugías difícilmente son cubiertas por el sistema público.

Inicio de la actividad sexual

La media de edad a la que tienen la primera relación sexual los jóvenes españoles es alrededor de los 16,3 años, por lo que muchos de ellos las iniciarán aún dentro de la edad pediátric

Según las encuestas, la media de edad a la que tienen la primera relación sexual los jóvenes españoles es alrededor de los 16,3 años, por lo que muchos de ellos las iniciarán aún dentro de la edad pediátrica, dando lugar a diversos motivos de consulta (Figura 2).

El pediatra juega un papel fundamental en el apoyo a los jóvenes para que participen activamente en la toma de decisiones sobre conductas y prácticas sexuales seguras y positivas, incluida la abstinencia.

Los adolescentes deben conocer explícitamente las condiciones de confidencialidad y los límites de la privacidad de la consulta médica.

En 2023 hubo 5.366 recién nacidos de madres adolescentes. El porcentaje de embarazos adolescentes que termina en aborto es de un 30 %.

Anticoncepción

Aunque es un motivo frecuente de consulta, hasta un 30,7 % de los jóvenes reconocen que no utilizan métodos anticonceptivos de forma habitual.

No existen métodos anticonceptivos específicos para adolescentes

No existen métodos anticonceptivos específicos para adolescentes. El preservativo es el método más utilizado (46 %) seguido de la píldora anticonceptiva (21 %). Los LARC (métodos anticonceptivos reversibles de larga duración) son especialmente adecuados para las adolescentes al no precisar la colaboración del usuario para ejercer su acción. Son el implante anticonceptivo (duración 3 años) , el DIU (5 años) y la inyección trimestral de progesterona depot.

Los LARC (métodos anticonceptivos reversibles de larga duración) son especialmente adecuados para las adolescentes al no precisar la colaboración del usuario para ejercer su acción

Lo más importante a la hora de iniciar un tratamiento anticonceptivo es el asesoramiento anticonceptivo que incluye la información amplia y detallada de los diferentes métodos, la valoración de las preferencias de la usuaria, la resolución de las dudas sobre efectos secundarios o forma de uso y el seguimiento frecuente en consulta a fin de garantizar la adherencia y la continuidad en el uso. Por todo eso, es conveniente derivar al ginecólogo.

Si se precisa instaurar un método de forma inmediata por el riesgo de embarazo, la prescripción de un anticonceptivo puede ser realizada por el pediatra, puesto que solo requiere una anamnesis dirigida a descartar riesgo tromboembólico, pesar a la paciente y hacer una toma de presión sanguínea para descartar hipertensión arterial.

Aspectos legales de las relaciones sexuales

Relacionado con el tema de la anticoncepción, al pediatra se le pueden plantear dudas de tipo legal cuando se trata de una adolescente muy joven que acude a consulta sola, sin sus padres, porque ellos no saben que ya mantiene relaciones. ¿Tiene que informarles? ¿Puede hacer una prescripción sin autorización de los padres?

La edad mínima para consentir relaciones sexuales son 16 años, según el Código Penal. El profesional sanitario no tiene que denunciar si conoce que la menor mantiene relaciones, pero sí se aconseja que tome medidas para que la existencia de estas sea conocida por los padres si es menor de 16 años.

Los anticonceptivos son fármacos ampliamente usados en ginecología en el tratamiento de numerosas patologías y su prescripción es como la de cualquier otro fármaco, sin ser necesario un consentimiento o autorización por parte de los padres. La inserción del implante anticonceptivo o del DIU si requiere la firma de consentimiento informado por la persona responsable.

Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Aproximadamente 1 de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS

Las ITS son frecuentes entre los adolescentes. En Estados Unidos, los estudios de vigilancia epidemiológica sugieren que aproximadamente el 50 % de las infecciones se diagnostican en adolescentes y jóvenes, esto es entre los 15 y los 24 años. Y que aproximadamente 1 de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS.

También son frecuentes las recurrencias: el 40 % de las infecciones por chlamydia y gonococo afectan a adolescentes previamente infectados por esos microorganismos. Y esa proporción va en aumento. Muchos adolescentes se reinfectan pocos meses después de una infección ya tratada.

Existen diversos factores que hipotéticamente contribuyen a que los adolescentes sean más susceptibles de adquirir una ITS.

Factores de riesgo biológicos

  • Ectopia cervical fisiológica de la adolescente: el epitelio columnar es más susceptible que el epitelio escamoso a la colonización por gérmenes como gonococo, chlamydia y virus papiloma (HPV).
  • Inmadurez inmunológica: los niveles de IgA secretora son menores a nivel del moco cervical que en las adultas.
  • Microbiota vaginal: la susceptibilidad también se puede ver influenciada por la composición de la flora vaginal, aún deficiente por las alteraciones hormonales propias de esta edad.

Factores de riesgo conductuales

Son más importantes que los biológicos a la hora de describir el riesgo de adquisición de ITS: inicio precoz de la actividad coital, múltiples parejas, uso inconsistente del preservativo…

Aunque el pediatra no vea las secuelas tardías, puede ser consultado por algias abdominales o pélvicas en relación con ITS. La labor educativa del pediatra es fundamentar para la prevención.

Educación en la sexualidad

La prevención de las consecuencias deletéreas de la actividad sexual solo puede hacerse de dos formas:

  • promoviendo la abstinencia sexual.
  • promoviendo el uso de los métodos anticonceptivos. En concreto para evitar una ITS, el uso del preservativo.

La promoción de la abstinencia persigue retrasar el inicio de las relaciones coitales como forma más eficaz de prevenir el embarazo y las infecciones de transmisión sexual

La promoción de la abstinencia persigue retrasar el inicio de las relaciones coitales como forma más eficaz de prevenir el embarazo y las infecciones de transmisión sexual.

En la sociedad actual, y sobre todo entre los adolescentes, se han equiparado los conceptos de relación sexual y relación coital.

Por parte de los educadores es importante valorar prácticas que forman parte de los ritos de iniciación de los adolescentes en su relación con la pareja, como el petting o juego amoroso (que consiste en excluir el coito de las relaciones sexuales y va desde el beso a la masturbación mutua) para no dar una imagen de sexualidad limitada al coito.

Los adolescentes cada vez tienen actitudes más liberales frente a la sexualidad y se atribuyen el “derecho” a tener relaciones coitales. De hecho, en la actualidad ponen menos condiciones para acceder a las mismas, limitándose a decir que basta con que ambos quieran. Las actitudes y conductas entre chicos y chicas cada vez son más similares, pero todavía persisten notables diferencias especialmente en lo concerniente a la motivación para las relaciones coitales, valorando ellas el aspecto afectivo y ellos el aspecto sexual.

El hecho de tener relaciones sexuales sin que se trate de una decisión personal, solo motivadas por la presión social y de los pares, puede dar lugar a problemas importantes, como son la insatisfacción sexual y el sentimiento de frustración.

Por ello es necesario que el adolescente contemple la abstinencia como una opción más.

Los adolescentes deben aprender que tienen derecho a tener su propia historia sexual, con relaciones sexuales o sin ellas, aprendiendo a decir no cuando esto es lo que quieren, reconociendo el derecho a ser diferentes, distintos de los demás si es el caso y siendo asertivos con sus posibles parejas (no dejándose presionar y exigiendo condiciones de sexo seguro).

La familia, la escuela y la sociedad deben estar dispuestos a ayudarles sin caer ni en un modelo educativo que defienda a ultranza la abstinencia y deje sin información básica a los adolescentes condenándoles, si no siguen sus consejos, a tener relaciones sexuales de forma furtiva y probablemente menos planificada y responsable, ni, en el otro extremo, considerar de forma explícita o implícita como si todos los adolescentes tuvieran o debieran tener actividad sexual coital, cayendo en nuevos mitos.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Características del ciclo menstrual normal

Fuente: Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Human Reproduction. 2007;22(3):635-43.

 

Figura 2. Edad de la primera relación sexual en función del género

Fuente: Informe sobre la juventud en España 2020. INJUVE.

 

Bibliografía

  1. American Academy of Pediatrics. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol 2006; 118: 2245-2250.
  2. Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Human Reproduction. 2007;22(3):635-43.
  3. Taylor HS, Pal L, Seli E. Regulation of the menstrual cycle. En: Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9.ª edición. Wolters Kluwer; 2020. p. 352-430.
  4. Creatsas G, Deligeoroglou E. Menstrual disorders; in Sultan C (ed): Pediatric and Adolescent Gynecology. Evidence – Based Clinical Practice. 2nd, revised and extended edition. Endocr Dev.Basel, Karger, 2012, vol 22, pp 160–170.
  5. Moon L, Pérez-Milicua G, Stambough K, Dietrich J. Menstrual disorders and blood dyscrasias in adolescents. En: Sanfilippo’s Text book of pediatric and adolescent gynecology. 2.ª edición. Taylor & Francis Group; 2020. p. 165-70.
  6. Rodríguez Jiménez MJ. Amenorrea primaria y secundaria. En: Hidalgo MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 3.ª edición. Ergon; 2021. p. 1233-1240.
  7. ACOG Committee Opinion N.º 760. Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstetrics & Gynecology. 2018;132(6).
  8. Quintana Pantaleón MR. Anticoncepción En: Hidalgo MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 3.ª edición. Ergon; 2021. p. 1209-1218.
  9. Salvador Alarcón C, Giber Ventura M. Infecciones de transmisión sexual. En: Hidalgo MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 3.ª edición. Ergon; 2021. p.1255-1262

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Un abordaje de la sexualidad y la anticoncepción en la adolescencia*

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Un abordaje de la sexualidad y la anticoncepción en la adolescencia*

G. González Antón.
Médico. Máster en Sexualidad. Máster en Bioética y Derecho. Presidente de SEDRA – Federación de Planificación Familiar.

 

*Nota del Comité Editorial: este artículo enfoca exclusivamente la opinión personal del autor sobre el tema.

 

Fecha de recepción: 21-04-2022
Fecha de publicación: 30-06-2022

 

Adolescere 2022; X (2): 68-75

 

Resumen

Mientras los grandes derechos, tan atractivos pero inconcretos, realizan su labor de incidencia política y ética en gobiernos y tomadores de decisiones, la ciudadanía necesita que dichos derechos se aterricen en leyes positivas concretas y bien articuladas que nos eviten las reclamaciones y demoras que ocurren cuando se legisla apresuradamente y/o sin convicción. Como quiera que el derecho no se impone por la “bondad” de sus normas, que son una aproximación a la justicia pero no la justicia misma; y que estas normas son exigibles y exigidas por el poder coercitivo del Estado del que, no en pocas ocasiones, cuestionamos su legitimidad cuando legisla sin el consenso de la sociedad civil y el asesoramiento científico imprescindible; considerando, en mi opinión, que este derecho es un “bien menor” que el Estado ejerce generalmente con el loable fin de garantizar una convivencia social en paz, me decanto por la reflexión ética y bioética para salvar la incertidumbre que puede generarse entre nuestra práctica cotidiana y las leyes..

Palabras clave: Adolescencia; Anticoncepción; Aconcepción; Bioética; Derechos.

Abstract

While the great rights, so attractive but vague, carry out their political and ethical advocacy work on governments and decision-makers, citizens need these rights to land in concrete and well-articulated positive laws that avoid the claims and delays that occur when legislated hastily and/or without conviction. Since the law is not imposed by the “goodness” of its rules, which are an approximation to justice but not justice itself; and that these norms are enforceable and demanded by the coercive power of the State whose legitimacy is not infrequently questioned when it legislates without the consensus of civil society and the essential scientific advice; Considering, in my opinion, that this right is a ‘lesser good’ that the State generally exercises with the praiseworthy aim of guaranteeing social coexistence in peace, I opt for ethical and bioethical reflection to save the uncertainty that can be generated between our everyday life practice and laws.

Key words: Adolescence; Contraception; Bioethics; Rights.

 

Introducción

“Se tienen hijos, se les quiere, se les cuida y se les protege. Los pequeños parecen felices. Los adolescentes son raros, pero buena gente. A veces hasta simpáticos. Nada es perfecto, claro. Pero tampoco va tan mal”.

Agustín Malón

Una de las dimensiones de la sexualidad humana es el placer, y más durante la adolescencia. Si aceptamos esto como un derecho, podemos acercarnos a comprender mejor sus prácticas sexuales y poder actuar más eficazmente de forma preventiva

La pregunta es, aquí y ahora, si aceptamos y respetamos no la sexualidad, que es innegociable como algo que forma parte del ser humano ya que somos seres sexuados, sino ‘la erótica’ adolescente y el derecho de las y los adolescentes a su ejercicio en busca del placer. Aceptar y respetar no es lo mismo que resignarse a que ocurra. De una manera promocionamos, de la otra solo prevenimos y convertimos la educación sexual en un recurso para evitar peligros; si la aceptamos y respetamos, la erótica se transforma en el cultivo de una dimensión muy valiosa de la persona, tan valiosa que puede formar parte de las posibilidades de felicidad de los seres humanos; lo contrario puede limitar la vida a lo funcional y previsible, una vida buena para algunas personas pero que va en detrimento de lo experimental y lúdico que la vida puede ofrecer. Por supuesto, aclaro, que ese experimentar y buscar el placer va más allá de lo aventurero y los placeres físicos, que también son lícitos y deseables. En definitiva, esta debiera ser nuestra primera apuesta para actualizar éticamente el consejo anticonceptivo en la adolescencia: ¿Aceptamos, más allá de lo inevitable, la erótica adolescente? ¿Vindicamos el placer adolescente como dimensión positiva y ejercicio a cultivar? ¿O seguiremos instalados en los miedos que proponen el control y paternalismo, y “bendiciendo” la inocencia con ignorancia?

Una de las cuestiones fundamentales es si abordamos el asunto desde el paradigma de ´la salud’ o desde el paradigma de ´lo sexual´. No es lo mismo, y las consecuencias de la elección no son insignificantes. Si lo sustantivo es la salud y lo adjetivo lo sexual, estamos ante el diagnóstico y la clínica: intervención y reflexión técnicas muy cualificadas, pero en muchos casos carentes del sentido crítico al protocolo sanitario y con una preocupación profesional tremendamente defensiva ante la legalidad vigente. Si lo sustantivo es lo sexual y lo adjetivo la salud, estamos ante un modelo de comprensión biográfica de lo sexual en las personas, reflexiva con los distintos escenarios vitales, crítica con no pocos protocolos sanitarios y en claro disenso con algunas normas morales y legales. Enriquecedora, al fin, de la autonomía de las personas que escuchamos, entendemos y atendemos. Soy consciente de que en estas líneas existe una cierta invitación, nada sutil, a la épica y la resistencia profesional. También lo soy de las circunstancias en que trabajáis muchas/os de vosotras/os, y mi intención no es afear ningún comportamiento profesional, siempre que éste respete la dignidad de las personas, ni hacer peligrar ningún estatus laboral. Mi intención, como decía al principio, es abrir las ventanas a la luz y el aire que pueda ventilar nuestras instituciones y lugares de trabajo, tanto educativos como asistenciales. Ventilar de rancias humedades pedagógicas y científicas, librarlas de mohos y parásitos de tradiciones morales, y del polvo del tiempo detenido sin investigación. Esta situación, un tanto sombría, paraliza y nos invita a la inercia condescendiente con una praxis en la que los protocolos sanitarios y las estrictas cautelas legislativas se imponen de una forma ineludible. Sin saber muy bien adonde nos conducen tanta cautela y tecnificación.

No pierdo de vista quiénes y qué son las personas que en mayor numero leerán, si tienen a bien, estas líneas. No hago apostasía de mi profesión como médico de familia, pero mi dedicación fundamental a la sexualidad humana durante más de 35 años -los últimos 15 con mayor dedicación a la ética y los derechos sexuales-, en sus distintas dimensiones, educativa, terapéutica e investigadora, me llevan a concluir que es más preciso hablar de ´sexualidad saludable´ que de ´salud sexual´. La primera denominación permite no perder el objetivo fundamental y tiene en cuenta la necesaria intervención en los aspectos de la salud que inevitablemente se asocian a la vivencia sexual. La segunda, sin dudar de las definiciones inclusivas y holísticas que sobre salud sexual y salud reproductiva han hecho distintas organizaciones (OMS, WAS, IPPF y otras), nos abocan a ensombrecer un tanto las dimensiones de la sexualidad a favor, en mi opinión, de una enorme presencia del paradigma de la salud que nos propone un abordaje excesivo desde lo clínico para dar respuesta a situaciones que precisarían de otros acercamientos y por supuesto de un sentido ético de la sexualidad.

Sí. Todo esto para preguntarnos si aceptamos y respetamos la ´erótica adolescente´, pues desde el paradigma de la salud es muy probable que ante los “peligros” de esta vivencia (embarazos no planificados, infecciones de transmisión sexual) se propongan mecanismos para su limitación y una oposición a todo aquello que pueda “despertarla” -nunca duerme-, anticiparla y promocionarla, a pesar de estar demostrado ya que la educación sexual y la educación en sexualidad saludable, no solo no anticipa sino que retrasa la participación en conductas consideradas de riesgo en el contacto genital. Concepto este de ´riesgo´ que estigmatiza, más si cabe, cuando lo extendemos a un grupo poblacional, las personas adolescentes [recuerdo un antiguo libro cuyo título no podía ser más elocuente: “Cuidado, llegaron los adolescentes”]. También se ha comprobado ya, cómo la educación en valores y la promoción de la erótica adolescente y juvenil nos hace ser más previsores y cuidadosos en la interacción personal erótica. La prevención a ultranza ya se ha visto hasta dónde puede llegar, pues las infecciones de transmisión sexual (ITS) están aumentando, y si bien el número de embarazos no planificados (ENP) ha ido descendiendo en la población en general y en las personas adolescentes en particular, en nuestro país sigue siendo considerable. Creo que si actualmente tantas adolescentes quedan embarazadas sin haberlo planificado -que sea deseado o no será una emoción y sentimiento posteriores-, está más relacionado con nuestra posición moral sobre sus relaciones que con las dificultades de acceso, que las hay y serias, a una anticoncepción eficaz y de fácil cumplimiento para ellas (y algunos de ellos). Lo que podemos afirmar es que en nuestro país la educación sexual -y la educación en sexualidad saludable- es la historia de una ausencia. No una “asignatura pendiente”, pues se está realizando educación sexual en el mayor de los silencios, sino una mala educación sexual basada en desconocimiento, miedo, ocultación e incertidumbre. Esta asignatura no la tenemos pendiente, sino que la suspendemos sistemáticamente. Y las beligerantes reacciones de algunos movimientos contrarios a esta educación sexual nos vuelven a colocar en una situación regresiva y, a mi modo de ver, muy preocupante para el futuro de los que llegan.

Se puede considerar que mi opinión ha quedado plasmada hasta aquí, pero intentaré justificarla desde algunos argumentos éticos y bioéticos que transversalizan tres cuestiones fundamentales: los derechos sexuales y derechos reproductivos; la anticoncepción para las/os menores y personas con discapacidad; y el tan temido y vigilado placer en las personas adolescentes, menores y personas con discapacidad.

Derechos sexuales y derechos reproductivos de las personas adolescentes

Quiero empezar puntualizando que la repetición de la palabra “derechos”, delante de sexuales y reproductivos, no obedece a lo que se podría considerar una redundancia. La repetición se me antoja fundamental para definitivamente separar, hasta donde es posible, unos derechos de otros. Lo reproductivo, durante mucho tiempo, ha actuado a modo de alfombra bajo la que se “barría” lo sexual. De tal modo que, alcanzadas algunas victorias en derechos reproductivos, (que sin duda se han conseguido y de ellas nos felicitamos), los derechos sexuales también parecían disfrutar de los mismos logros, lo que sabemos que no es real. Ya la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del año 2011 -que se ha retomado de nuevo en 2021- que se desarrolla en cumplimiento del mandato de la Ley Orgánica 2/2010 de Salud Sexual y Reproductiva e Interrupción Voluntaria del Embarazo (art. 11), decide con muy buen criterio separar por un lado la estrategia en salud sexual y por otro, la estrategia en salud reproductiva.

Existe una gran contradicción entre lo que se legisla y lo que se practica. En este sentido, los Derechos Humanos pueden ser un referente

Tal es así que actualmente, doce años después de la publicación de dicha ley y once años después de la Estrategia, mucho es lo avanzado en interrupción voluntaria del embarazo y se ha mejorado razonablemente en salud reproductiva, pero es un páramo desolador lo relativo a la salud sexual. Nada de lo articulado en la ley y desarrollado como objetivos en la Estrategia de Salud Sexual, nada, se ha implementado. ¿Dónde colocamos la anticoncepción? ¿Es parte de la salud sexual? ¿Parte inseparable de la salud reproductiva? Personalmente considero que la anticoncepción permitió y permite separar las dimensiones comunicativa, relacional y erótica de la sexualidad, de la dimensión procreativa. Esta posibilidad de separación de distintas dimensiones de la sexualidad que genera la anticoncepción, al hacer que las relaciones heterocoitales no produzcan un embarazo cuando éste no se desea, me sugiere colocarla como parte de la salud sexual. Ello sin olvidar algunos de los beneficios que la anticoncepción tiene en algunas potenciales patologías ginecológicas. Pues bien, una de las cuestiones importantes que desarrolla la vigente Ley Orgánica 2/2010 sobre anticoncepción es ésta, señalada aquí literalmente:

“Disposición adicional tercera. Acceso a métodos anticonceptivos:

El Gobierno, en el plazo de un año, desde la entrada en vigor de la Ley, concretará la efectividad del acceso a los métodos anticonceptivos. En este sentido, se garantizará la inclusión de anticonceptivos de última generación cuya eficacia haya sido avalada por la evidencia científica, en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud en las mismas condiciones que las prestaciones farmacéuticas con financiación pública”.

Pero retomemos la cuestión de los derechos sexuales y reproductivos (DD.SS. y DD.RR.). ¿Disfruta una persona de sus derechos, en general, cuando los desconoce? ¿Son los DD.SS. y DD.RR., como se afirma, parte de los derechos humanos? Y si lo son, ¿quiénes, además de los conversos los defienden, y quiénes, además de las personas activistas, los exigen? ¿Son los derechos sexuales y los derechos reproductivos una herramienta eficaz para la vivencia cotidiana de la sexualidad? Todavía la aceptación universal de los DD.SS. y DD.RR. está muy lejos de ser una realidad, lo que no sorprende observando la constante vulneración de los derechos humanos.

Defiendo, considero, respeto y reclamo los grandes derechos, en grandes momentos y ante grandes y poderosas instituciones internacionales y nacionales. Considero que su eficacia precisa de la concreción en derecho positivo y en normas prácticas, de fácil interpretación y manejo, que permitan superar las buenas intenciones, sugerencias y pretendidas vinculaciones al derecho estatal de un derecho suave (soft law) e incluso duro (hard law). Además, en muchas ocasiones, los derechos, el Derecho, generan una falsa seguridad. Pensamos que una vez ratificados y asumidos estos derechos y convenciones, ya todo está, si no solucionado, sí controlado, lo que es un error que nos lleva a una inercia confiada hasta que observamos cómo alguien intenta recortar, cuando no abolir, los derechos conquistados. De no ser por esos peligros de regresión, nos valdría con un solo derecho: el ´derecho a la libertad´.

Pues bien, ¿qué me sugieren, por tanto, los derechos sexuales y los derechos reproductivos como parte inseparable de los derechos humanos desde el punto de vista ético? Ante la imposibilidad, ya manifiesta secularmente, de la conciliación de valores morales distantes y extremos, creo que es un marco que privilegia una ´ética de mínimos´. Mínimos sin resignación. Mínimos para la conciliación y la convivencia pacífica. Desde ahí, los derechos humanos se convierten en el marco ético innegociable de lo que debe de ser una vida buena.

Anticoncepción en menores y personas con discapacidad

La atención a la sexualidad de las personas con discapacidad debe ser atendida con seriedad. Y la legislación tiene que ser clara, respetando las diversas sensibilidades sociales

Esta es una de nuestras “bestias negras” en el ejercicio profesional, máxime cuando alude a la vertiente sexual de las personas que, entre otras cosas, se considera un aspecto “frívolo” de la realización personal. Algo que nos enfrenta a nuestras propias actitudes y valores sobre la erótica y el placer, sus derechos y deberes.

Mientras los grandes derechos, tan atractivos pero inconcretos, realizan su labor de incidencia política y ética en gobiernos y tomadores de decisiones, la ciudadanía necesita que dichos derechos se aterricen en leyes positivas concretas y bien articuladas que nos eviten las reclamaciones y demoras que ocurren cuando se legisla apresuradamente y/o sin convicción.

Como quiera que el Derecho no se impone por la “bondad” de sus normas, que son una aproximación a la justicia, pero no la justicia misma; y que estas normas son exigibles y exigidas por el poder coercitivo del Estado del que, no en pocas ocasiones, cuestionamos su legitimidad cuando legisla sin el consenso de la sociedad civil y el asesoramiento científico imprescindible; considerando, en mi opinión, que este derecho es un ´bien menor´ que el Estado ejerce generalmente con el loable fin de garantizar una convivencia social en paz, me permito adjuntar una pequeña tabla de normas jurídicas (Tabla I) que intentan armonizar estos grandes derechos con la normativa positiva estatal, para después centrarme en el objeto de mi reflexión: ética y bioética de la anticoncepción en menores y personas con discapacidad.

Tras el resumen de la Tabla I, sin más interés que poder evitar el trabajo de “espeleología legal” de la normativa sobre anticoncepción de las personas menores y con diversidad funcional, dedicaré el espacio restante a planteamientos bioéticos que, si bien no son exigibles ni sancionables legalmente, su incumplimiento ocasiona una posible reprobación y menosprecio social. Y lo que en mi opinión es la pena más dura, la condena personal que no se redime ni con la confesión ni con la penitencia.

Términos como “interés del menor”, “menor maduro”, “capacidad”, “consentimiento por representación”, “personalidad jurídica”, “capacidad de obrar”, son fundamentalmente conceptos jurídicos, interpretables, complejos e inmersos en una sofisticada técnica legislativa y procesal.

Pero también pueden ser objeto de reflexión desde la ética y bioética, tanto principialista como las distintas éticas laicas, sin olvidar las morales de las distintas confesiones religiosas. Por ello, me alineo con los conceptos y principios bioéticos que considero que pueden aligerar la carga de incertidumbre que supone, para las personas profesionales de la salud, realizar un consejo asistido, dialógico y respetuoso a menores de edad o personas con discapacidad, fundamentalmente discapacidad intelectual y/o del desarrollo.

Es verdad que los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia no parecen suficientes para la reflexión que se nos exige, por lo que además debiéramos apoyarnos en las éticas deontológicas, teleológicas consecuencialistas y en la ética de las virtudes. Además, hay que tener en cuenta que en función de un determinado contexto sociocultural y de las distintas vulnerabilidades que pueden entrecruzarse en las distintas biografías, situaciones que en principio son muy similares pueden llevar a proposiciones diferentes e incluso contrapuestas.

Desde este escenario bioético y ético las obligaciones normativas pueden tomar aire y permitirnos una reflexión antes de tomar decisiones protocolarias, temerosas ante el foro jurídico, lo que no deja de ser un temor razonable, y traspasar el ejercicio de una lex artis a unas buenas prácticas. Esto es la ética, la vida buena.

Cuando un menor de edad nos demanda anticoncepción, es porque en su intimidad se lo ha planteado conscientemente, lo cual ya es un acto de responsabilidad

Cuando una persona menor de edad demanda anticoncepción, el hecho vital y biográfico es que o bien tiene relaciones genitales coitales o ha decidido tenerlas. Desde el punto de vista ético este es un hecho incontrovertible. No hay ninguna ley que pueda impedir mantener relaciones eróticas entre iguales, incluso con cierta desigualdad de edad, pero con parecida madurez. Todo el castillo jurídico se desvanece ante la toma de esta decisión, sea madura o no, se tenga edad de consentimiento sexual o no, lo sepan o no sus padres y madres o tutores. Podemos seguir discutiendo sobre la madurez o inmadurez de la persona menor, incluso de nuestra propia madurez o inmadurez, pero nada de toda esta valoración hará desaparecer el hecho de que una menor o mujer con discapacidad intelectual está teniendo o va a tener relaciones eróticas y genitales con posibles consecuencias no planificadas y en su mayor parte no deseadas. Si cumplir estrictamente con lo legislado nos tranquiliza, adelante. Las leyes no suelen carecer de valores, pero intentar acotar lo intangible -la madurez- con parámetros numéricos como la edad es, como poco, una aproximación con un índice de error no despreciable. ¿Se puede pedir a las y los profesionales que avancen sobre los deberes legales y entren en los valores éticos?

Tenemos que dar una respuesta por las potenciales consecuencias de esta decisión. ¿Objetamos de conciencia de su atención? ¿Comunicamos a sus mayores la decisión y perdemos uno de los valores más potentes de nuestra misión, la confidencialidad? ¿Quién ayudará a esa joven (esos jóvenes) si rompemos ese vínculo y principio de confianza? ¿Ayudamos a esa menor para que no se vea abocada a un embarazo temprano con consecuencias para su vida, o por el contrario la exponemos a una interrupción voluntaria del embarazo? Estos son algunos planteamientos éticos y bioéticos más allá de la ley, que no ilegales.

En las personas con discapacidad es donde más se manifiestan nuestras “discapacidades” para entender su vida afectiva y sexual

Las personas con discapacidad intelectual y/o del desarrollo, merecen una mirada un tanto diferente. No por su diferencia, sino por nuestras (dis)capacidades metodológicas y prácticas. No hay una atención de primera y de segunda. No hay una educación para unas y otra para otras. Es la metodología del consejo lo que cambia, sobre todo en función del grado de apoyos que necesiten estas personas. En muchas ocasiones se precisará de una tercera persona (si tuviéramos el tiempo y las habilidades podríamos ayudarnos con materiales de apoyo, que existen para resolverlo sin intermediarios) que ponga ante nosotros las palabras, deseos y sueños de estas personas, pero no olvidemos que ellas están allí, son el centro de nuestra atención. La anticoncepción del/la “intérprete” la resolveremos otro día. Para tranquilidad de algunas/os, el mito, estigma incluso, de una pulsión y deseo incontrolado por parte de las personas con discapacidad intelectual es rotundamente falso. Para preocupación de otros/as, también es falso que las personas con discapacidad intelectual (PDI) son seres angelicales y asexuados. Para conocimiento de todas y todos, hasta donde yo sé tampoco por parte de las PDI hay una gran demanda de relaciones genitales y mucho menos coitales. Puede que nunca se planteen ni la interacción con el otro o la otra…o sí.

Prácticas aconceptivas y el miedo al placer

“La ética es el conjunto de las mejores soluciones que la inteligencia ha inventado para resolver los problemas que afectan a la felicidad personal y a la dignidad de la convivencia”.
(J.A. Marina).

Ya conocemos los frutos de la prevención en relación con los embarazos no planificados (e ITS) y no son los mejores. ¿Qué hemos hecho tan mal desde la educación en sexualidad y desde las distintas estancias educativas y asistenciales? ¿Por qué no arriesgarnos con la promoción y el cultivo de la erótica y uno de sus fines más buscados, el placer?

Dentro de la educación en valores, ¿por qué no pensar en el placer como un valor más y máximo, en una sociedad donde todo fluye alrededor del placer? Si los profesionales respondiéramos a esta pregunta, cambiarían nuestras actitudes

Esto es lo más actual que puedo ofrecer y siempre ha estado ahí. El placer obtenido de la interacción erótica, incluso intrapersonal, no goza del reconocimiento suficiente, como tampoco lo hace su predecesor estado de deseo. Ambos, deseo y placer, contrapunto buscado al indeseado dolor, no son promocionados como valores y, cuándo no, son condenados abiertamente por razones morales y/o socioculturales, ambas, todas y/o ninguna de ellas.

Para hablar de ´prácticas aconceptivas´ y disfrutar de una de las herramientas más eficaces en tan perseguida prevención, es necesario perder el miedo al placer. En lo que nos concierne, perder el miedo al placer por parte de las y los profesionales sanitarios que tenemos, o podemos tener, influencia sobre las actitudes y comportamientos eróticos de nuestras/os usuarias/os.

El miedo al placer impide entender la creatividad de la sexualidad y aumenta las prácticas de riesgo

Hablar de estas prácticas es extenderse sin temores en la dimensión erótica. No debemos olvidar que cuando desarrollamos los temas anticonceptivos, lo que obviamente es obligado, reforzamos de alguna manera las conductas coitales heterosexuales, olvidando todo un mundo de posibilidades eróticas sin capacidad fecundante. Pero claro está, abandonar este discurso del miedo a indeseadas consecuencias obliga a desarrollar un ´discurso erotofílico´ en el que el placer tiene un lugar central. Este miedo al placer como dimensión positiva hace que un erotismo amplio, extenso y creativo, sea sustituido por unas prácticas eróticas de cortas miras, estrechas y rutinarias, en las que los logros y las metas se potencian más que el viaje y el paisaje por la corporeidad y las sensaciones. Toda la piel y los sentidos pueden ser, deben ser, convertidos en órgano central del erotismo.

Existe una sexofobia y erotofobia que es transversal a ciertos grupos sociales, ideológicos o étnicos, empeñados en reprimir y normativizar la sexualidad en general, y la sexualidad infantil y adolescente muy particularmente.

Hablar de placer con la naturalidad que exige esta dimensión ha provocado a lo largo del tiempo, y sigue haciéndolo, un enfrentamiento entre familias, ámbito educativo, profesionales de la salud y tomadores de decisiones políticas, que ha hecho que estemos donde estamos y que estemos tan mal. Los derechos de las personas menores y con algún tipo de discapacidad han sido conculcados sistemáticamente, saltando por encima de los elementales principios de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Y esto solo aludiendo a una ética principialista que puede ampliarse, sin duda, a una ética del deber, consecuencialista, del cuidado y de la virtud, dicha sea en el sentido aristotélico laico. El temor al exceso de información, no olvidemos pedagógica y científica, amenaza con la sombra de la “promoción temprana y promiscua” de chicas y chicos adolescentes en una desenfrenada carrera en búsqueda de genitalidades coitales desprotegidas, potencialmente fecundantes e infecciosas. Locas y locos adolescentes corriendo tras una quimera hedonista y despreocupada. El estigma de “población de riesgo” está servido. Y así, en vez de reconocer el estatuto de capaz y responsable a la persona adolescente, ganándose su propia estima y autonomía, se provoca la infantilización de la adolescencia que consecuentemente ha de conducir a la necesidad de cuidadores y paternales miembros de una sociedad que ha de velar por su seguridad y salvación en salud y moral.

“La educación sexual no fomenta la precocidad de las relaciones ni la promiscuidad, sino que potencia la reflexión y el análisis anticipatorio, lo que evita el predominio de la acción irreflexiva sobre el pensamiento lógico” (OMS)

La propia Organización Mundial de la Salud, que no es un modelo de organización que pueda inducir temor por su ideología progresista y tendente al hedonismo, ha afirmado: la educación sexual no fomenta la precocidad de las relaciones ni la promiscuidad, sino que potencia la reflexión y el análisis anticipatorio, lo que evita el predominio de la acción irreflexiva sobre el pensamiento lógico.

Puedo imaginar que algunas de las personas que se tomen la molestia de leer estas líneas, lo que ya agradezco, compañeras y compañeros profesionales de la salud, pueden anticipar que esto es un esfuerzo épico e irrealizable por su parte. Puedo deciros que solo tenéis un enemigo para bordarlo. Y no, no es una errata. Bordarlo, es decir, hacerlo bien: el tiempo. Todo lo demás está en vuestra cabeza, vuestra racionalidad y empatía, vuestra formación. Solo hace falta reconciliarnos con nuestro propio derecho al placer. Vencer esos “monstruos fantasmales” que nos aparecen cuando imaginamos adolescentes, más si son nuestros adolescentes, todavía más si son nuestras adolescentes, manteniendo relaciones de cultivo de su propio erotismo. Con vuestro permiso o sin él recorrerán ese camino, a su ritmo, con sus incertidumbres y sus temores. Sus desengaños, frustraciones y dolor, en muchos casos. No podréis evitar todo, pero si podéis darles la herramienta más precisa para eliminar el miedo: el conocimiento. Con ese conocimiento tomarán sus decisiones y a buen seguro con mayores posibilidades de éxito que desde la ignorancia o desde modelos que alguien se encargará de venderles. El espacio vacío de conocimiento se llenará con imágenes e informaciones que no resisten el más mínimo análisis crítico, real y científico. El miedo a la pornografía, a la información de las tecnologías de información y comunicación (TIC), los consejos interpares bienintencionados pero procedentes de fuentes de muy escasa solvencia. Todo ello favoreciendo relaciones y encuentros, que los ha habido, hay y habrá, en una cierta “clandestinidad” y eludiendo nuestros cuidados. No desde el control paternalista y preventivista, sino desde el respeto, el diálogo, y por qué no, el disenso.

 

Tablas y figuras

Tabla I.

LEYES

ARTÍCULOS

Constitución Española de 1978

Art. 12 y del Art. 14 al 18, fundamentalmente

Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil

Podría ser de aplicación íntegramente

Código Civil

Art 154 y 162

Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo

Art. 5 y 7, 13, 19 y Disp. Adic. Tercera

Real Decreto 825/2010, de 25 de junio, de desarrollo parcial de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo

Art. 8

Ley Orgánica 11/2015, de 21 de septiembre, para reforzar la protección de las menores y mujeres con capacidad modificada judicialmente en la interrupción voluntaria del embarazo

Podría ser de aplicación íntegramente

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica

Art. 4, 5, 7, 8 y 9

Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se modificó la Ley orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal

Art. 95, 96, 97, 98, 99 y 100

Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia

Podría ser de aplicación íntegramente

Ley Orgánica 8/2021, de 4 de junio, de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia.

Podría ser de aplicación íntegramente

 

 

 
 


Anticoncepción en la adolescencia

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Anticoncepción en la adolescencia

R. Quintana Pantaleón.
Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. FEA Obstetricia y Ginecología.

 

Adolescere 2018; VI (2): 38-47

 

Resumen

Comenzar a mantener relaciones sexuales coitales e iniciarse en algo tan importante como es la vida sexual adulta encierra indudables dificultades. Una de ellas es el uso consistente de métodos anticonceptivos y de prevención de infecciones de transmisión sexual. En este taller y a partir de un supuesto clínico, vamos a tratar aspectos relacionados con la anticoncepción, pero sin olvidar que nuestro papel no es solo ayudar a los chicos y chicas a vivir una sexualidad segura, sino también gratificante y respetuosa con la otra persona. Y esto supone abordar con ellos cuestiones como el deseo y el placer sexual, la atracción y el enamoramiento, la orientación sexual, la igualdad, el respeto, el consentimiento, la aceptación del no y de la ruptura, el rechazo al control, la manipulación o la violencia, los riesgos que plantean los nuevos medios de comunicación y las redes sociales, etc.

Palabras clave: Anticoncepción; Adolescente; Embarazo.

Abstract

The onset of sexual intercourse and starting adult sex life has undoubted difficulties. One of these is the consistent use of contraceptive methods and the prevention of sexually transmitted infections. In this workshop, based on a clinical case, aspects related to contraception will be discussed, without forgetting that our role is not only to help boys and girls live a safe sexuality, but also one that pleasureable and respectful with the other person. And this involves dealing with issues such as sexual desire and pleasure, attraction and falling in love, sexual orientation, equality, respect, consent, acceptance of “no” and break up, rejection of control, manipulation or violence, the risks posed by social media and social networks, etc.

Key words: Types of contraception; Adolescence, Choice; Sexual consent.

 

Introducción

Acude a la consulta una chica de 15 años acompañada de su pareja. Han comenzado a tener relaciones sexuales coitales y quieren utilizar un método anticonceptivo. ¿Puede atenderse esta demanda de una menor no acompañada por sus padres o tutores?

Algunos profesionales tienen dudas acerca de si deben o pueden hacerlo. En ocasiones, porque no reconocen de forma plena el derecho de los adolescentes a mantener relaciones sexuales o porque consideran que la adolescente por su inmadurez no puede prestar consentimiento al uso de anticonceptivos y que sus padres deben conocer este hecho y ser los que lo presten el consentimiento. Paradójicamente, la inmadurez de la adolescente, que debería ser una razón poderosísima para evitar un embarazo, se esgrime como motivo para negarle el asesoramiento anticonceptivo si no acude con sus padres o tutores, requisito que para algunas chicas supone una barrera infranqueable. En estos casos, el resultado probablemente será que continuará manteniendo relaciones sexuales, ya que impedírselo excede de nuestras posibilidades, pero sin adoptar una anticoncepción eficaz y por tanto, corriendo el riesgo de un embarazo no deseado, una maternidad precoz o una interrupción voluntaria de embarazo que supone una muy triste forma de iniciarse en la sexualidad adulta.

La inmadurez del adolescente, que debería ser una razón poderosísima para evitar un embarazo, se esgrime como motivo para negarle el asesoramiento anticonceptivo si no acude con sus padres o tutores, requisito que para algunas chicas supone una barrera infranqueable

Sin embargo, desde un punto de vista médico la demanda de esta adolescente es adecuada. Mantiene relaciones sexuales, no desea quedar embarazada y solicita asesoramiento para elegir un método anticonceptivo. Esto supone una conducta sexual responsable, particularmente importante en una edad en que la maternidad implica riesgos biológicos y emocionales para la madre, para el desarrollo y la crianza de la criatura y una importante desventaja social para ambos. Y desde un punto de vista bioético, nuestra principal obligación es procurar el bien de la adolescente y adoptar un curso de acción que proteja a nuestra paciente. Por tanto, la demanda debería ser atendida, ayudando a estos adolescentes a vivir su sexualidad de forma responsable. Elementos claves de esta consulta serían: la información, la deliberación respetuosa, el reconocimiento de la madurez y autonomía que tenga la adolescente y su pareja, la confidencialidad, el consentimiento informado y trabajar la conveniencia de la comunicación con los padres.

Afortunadamente, la Ley 41/2002 que establece la “mayoría de edad médica” a los 16 años, reconoce a los menores de 16 años maduros el derecho a la asistencia sanitaria sin necesidad de autorización de sus padres o representantes legales y la capacidad para prestar un consentimiento válido. La misma ley determina que corresponde al médico responsable de la asistencia valorar la madurez del menor y comprobar si es capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. El grado de madurez necesario, por tanto, será diferente en relación a la gravedad y las consecuencias de la posible intervención.

Corresponde al médico responsable valorar la madurez del menor y comprobar si es capaz de comprender el alcance de la intervención

En el caso de la demanda de un método anticonceptivo, la determinación de la madurez es sencilla. Si la adolescente es paciente nuestra, la evaluación de su madurez vendrá respaldada por el conocimiento que tenemos de su desarrollo y de su personalidad. Pero, en cualquier caso, el hecho de que unos adolescentes acudan a una consulta médica y soliciten asesoramiento anticonceptivo demuestra responsabilidad, autonomía y conocimiento de las consecuencias de la actividad sexual no protegida y de la existencia de métodos anticonceptivos, lo que habla bien a las claras de la madurez necesaria para la intervención solicitada. Es recomendable recoger en la historia clínica que se ha comprobado la madurez de la menor, que el método que finalmente ha decidido utilizar es elegible desde el punto de vista médico y que se le ha aconsejado que informe a sus padres o tutores de que mantiene relaciones sexuales y va a utilizar un método anticonceptivo.

¿Debería informarse a sus padres o representante legales?

Legalmente, los menores maduros tienen los mismos derechos que los adultos a la confidencialidad y protección de datos de carácter personal relativos a su salud.

En la entrevista clínica con esta adolescente y su pareja debe hacérseles ver la importancia de que sus padres estén informados y puedan participar en la decisión sobre el método anticonceptivo más adecuado. Si son pacientes nuestros, conoceremos a sus padres y podremos incluso ofrecernos como mediadores. Pero si no quieren informarlos, como lo que está en juego es un derecho personalísimo, no es aconsejable que el profesional lo haga.

La confidencialidad es el pilar básico sobre el que se asienta la Medicina de la Adolescencia y deben de existir razones muy bien fundadas para romperla.

¿La reciente modificación en el Código Penal de la edad de consentimiento sexual influye en la conducta profesional ante este tipo de demandas?

No. La reciente reforma del Código Penal ha elevado la edad del consentimiento sexual de los 13 a los 16 años para mejor defender a los y las menores de los abusos sexuales, la explotación sexual y la pornografía infantil. Pero esta reforma no ha pretendido “ilegalizar” las relaciones sexuales entre menores o jóvenes o establecer que un o una menor de 16 años no pueda otorgar su consentimiento para mantener relaciones sexuales. Se limita a establecer la edad por debajo de la cual se prohíbe que un adulto realice actos de carácter sexual con un menor. Y reconoce explícitamente que los menores pueden mantener relaciones consentidas con sus pares tal y como queda recogido en el nuevo artículo 183 quater: “el consentimiento libre del menor de dieciséis años excluirá la responsabilidad penal por los delitos previstos en este Capítulo, cuando el autor sea una persona próxima al menor por edad y grado de desarrollo y madurez”.

La reforma del Código Penal eleva la edad del consentimiento sexual de los 13 a los 16 años

En el caso de que la adolescente no acuda acompañada de su pareja, algunos profesionales se sentirán más seguros preguntando acerca de su edad y el tipo de relación que mantienen, para excluir cualquier posibilidad de abuso.

De una norma que trata de proteger a los menores no puede extraerse una aplicación que les perjudique gravemente, criminalizando el ejercicio de su sexualidad libremente consentida entre iguales.

“En la entrevista clínica, los adolescentes también plantean que el día anterior han tenido relaciones no protegidas y que quieren una píldora postcoital” ¿Puede dispensarse una píldora postcoital a una menor de 16 años no acompañada por sus padres o tutores?

La petición de una píldora postcoital demuestra responsabilidad y conocimiento de riesgo de embarazo. Por tanto, podemos considerarlos “menores maduros” y prescribir la píldora sin necesidad del consentimiento de sus padres o tutores, tal y como requiere la ley de autonomía del paciente

La petición de una píldora postcoital demuestra igualmente responsabilidad y conocimiento del riesgo de una relación no protegida y de la posibilidad de prevenir un embarazo no deseado aún después de haberla mantenido. Por tanto, podemos considerarlos “menores maduros” y prescribir la píldora sin necesidad del consentimiento de sus padres o tutores, tal y como requiere la ley de autonomía del paciente.

¿Qué debemos saber?

La anticoncepción de emergencia (AE) ocupa un lugar importante en la anticoncepción de los adolescentes, dado que las relaciones sexuales no planeadas y sin protección, o los fallos con el método habitual son muy frecuentes. El extendido uso del alcohol como mediador del ocio facilita el que no se adopten las precauciones anticonceptivas necesarias en muchos casos.

El uso repetido de la píldora postcoital en adolescentes que mantienen relaciones esporádicas puede indicar que tienen dificultades para negociar el uso de preservativos, y que optan por la anticoncepción de emergencia como alternativa menos comprometida desde el punto de vista emocional. Identificar estas situaciones y ayudarles a plantear el uso del preservativo forma parte de la atención que debe prestarse a las adolescentes. Por otra parte, resulta conveniente proporcionar una dosis de píldora postcoital a los chicos y chicas que eligen utilizar métodos, como el preservativo o la píldora, con posibilidad de fallos en su utilización. Se ha demostrado que no se incrementa el abandono del método elegido y sí la utilización de la postcoital en caso de necesidad.

El uso repetido de la píldora postcoital en adolescentes, indica que optan a este método como alternativa menos comprometida

Indicaciones: coito no protegido, uso incorrecto del método habitual, rotura de preservativo, expulsión del anillo anticonceptivo o del DIU, despegamiento del parche, uso de teratógenos y violación.

Para la AE disponemos de dos tipos de píldoras postcoitales y también pueden usarse con este fin los DIUs de cobre.

Píldora anticonceptiva de emergencia de Levonorgestrel (PAE de LNG)

Se administran 1,5 mg en dosis única (Dispensada gratuitamente por muchos Servicios de Salud) en las primeras 72 horas. Existe una gran experiencia en el uso de este fármaco. Su seguridad ha permitido que sea de venta libre en farmacias.

La píldora anticonceptiva se administra en dosis única en las primeras 72 horas

Elegibilidad: No existen contraindicaciones médicas a estas dosis. Puede ser utilizada antes de la menarquia y en más de una ocasión en el mismo ciclo.

Seguridad: Ampliamente demostrada lo que ha permitido que sea un medicamento de venta libre. Su administración en un embarazo inadvertido no tiene consecuencias sobre la adolescente, el curso del embarazo o el feto y tampoco si no se consigue prevenir la gestación.

Eficacia: Se considera que por cada 1000 tratamientos se evitan 53 embarazos. La eficacia del tratamiento disminuye a medida que pasan las horas tras el coito no protegido por lo que se recomienda su utilización cuanto antes dentro de las primeras 72 horas.

Reacciones adversas: Puede provocar nauseas y vómitos por lo que se recomienda administrar un antiemético, sobre todo si está próximo el límite de las 72 horas y repetir la dosis si se producen vómitos en las dos horas siguientes a la toma del medicamento.

Mecanismo de acción: El principal mecanismo de acción y quizá el único es retrasar la ovulación 5-7 días. Los estudios realizados demuestran que la PAE de LNG no impide la implantación y que solo es eficaz si se toma antes de que el ovulo sea liberado y los espermatozoides lo fecunden.

El mecanismo principal de la píldora anticonceptiva es retrasar la ovulación de 5 a 7 días

La siguiente regla puede aparecer en la fecha prevista, aunque en algunos casos se adelanta y en otros se atrasa, dependiendo del momento del ciclo en que se ingirió la dosis. Transcurrida una semana de la fecha esperada debe realizarse un test de embarazo.

Píldora de Acetato de Ulipristal

Se administran 30 mg en dosis única (Requiere receta médica, no financiado) por vía oral lo antes posible y como máximo en las 120 horas (5 días) siguientes al coito no protegido.

Elegibilidad: No existen contraindicaciones ni restricciones a su uso repetido.

Seguridad: La información sobre seguridad en caso de embarazo es escasa por lo que antes de su administración se debe descartar una gestación.

Eficacia: Similar a la de la PAE de LNG. No disminuye por el uso simultáneo de inductores enzimáticos lo que sí sucede con ésta.

Reacciones adversas: Puede provocar con frecuencia cefalea, nauseas, vómitos y dolor abdominal que remiten espontáneamente y raramente sangrado intermenstrual. Si se producen vómitos dentro de las 3 horas que siguen a la administración debe repetirse la dosis añadiendo un antiemético.

Mecanismo de acción: similar al del levonorgestrel, inhibiendo o retrasando la ovulación durante 5 días. Puede tener algún efecto sobre el endometrio, pero aún no es bien conocido.

Manejo clínico de la anticoncepción de emergencia

Seguramente esta adolescente y su pareja no se sentirán cómodos al solicitar un método anticonceptivo postcoital. Es importante, por tanto, que nuestra actitud sea respetuosa, no enjuiciadora y empática. Realizaremos una anamnesis que nos permita conocer:

Ante la solicitud de anticoncepción de emergencia, nuestra actitud profesional será respetuosa, no enjuiciadora y empática

  • Fecha de la última regla y tipo menstrual. La píldora postcoital está indicada independientemente del día del ciclo, pero este dato nos permitirá conocer si existe alguna posibilidad de que la adolescente esté embarazada como consecuencia de relaciones no protegidas previas.
  • Horas transcurridas desde el coito no protegido. Transcurridas más de 72 horas, la eficacia del levonorgestrel disminuye. Como alternativa entre las 72 y las 120 horas podrá utilizarse el acetato de ulipristal o incluso un DIU de cobre.
  • Uso de fármacos inductores enzimáticos o de hierba de San Juan que puedan disminuir la eficacia de la píldora postcoital. En este caso se indicarán 3 mg de levonorgestrel o la píldora de acetato de ulipristal.
  • Método anticonceptivo habitual y dificultades en su uso.
  • Riesgo de ITS, especialmente si se está valorando como anticonceptivo de emergencia el DIU.

No es necesario realizar ninguna exploración ginecológica. Solo si existe un retraso menstrual, se desconoce la fecha de la última regla o hay que utilizar acetato de ulipristal por el tiempo transcurrido desde la relación no protegida, habrá que realizar una prueba de embarazo.

¿Qué debemos decirles?

Conviene explicar a la adolescente que la píldora postcoital es un método anticonceptivo con muchos fallos y abordar la necesidad de elección de un método anticonceptivo más eficaz, así como la protección frente a las infecciones de transmisión sexual (ITS).

Informaremos a la adolescente de los posibles efectos secundarios y alteraciones del patrón de sangrado. La siguiente regla puede aparecer en la fecha prevista, aunque en algunos casos se adelanta y en otros se atrasa, dependiendo del momento del ciclo en que se ingirió la dosis.

Se le ofrecerá una cita transcurridas tres semanas de la relación no protegida para confirmar que se ha producido un sangrado menstrual. En caso contrario se realizará una prueba de embarazo. En este encuentro se abordarán con más tranquilidad aquellos problemas que se hayan identificado: dificultad para adoptar una conducta sexual responsable, elección de un método eficaz, prevención de ITS, comunicación con la pareja, consumo de alcohol, etc.

¿Cómo ayudar a elegir un método anticonceptivo a estos adolescentes?

La elección de un método anticonceptivo requiere de un cuidadoso consejo contraceptivo. Hemos de establecer un diálogo que nos permita ayudar a esta pareja a elegir el método más adecuado en ese momento concreto de sus vidas. Para ello desarrollaremos un proceso asistencial que pretende:

  • Conocer las necesidades de la chica o pareja, identificar sus valores y preferencias, así como sus opiniones o experiencias con los métodos anticonceptivos.
  • Identificar el riesgo de ITS.
  • Valorar el estado de salud y comprobar que no existe contraindicación para el uso de los métodos recomendados en la adolescencia. Para conocer si un método puede ser elegible usaremos el documento “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” de la OMS, edición 2015, disponible en Internet. Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada método anticonceptivo se clasifican en cuatro categorías:
  1. Condición para la que no hay restricción en el uso del método.
  2. Condición donde las ventajas del método generalmente superan los riesgos, pero que requiere un seguimiento.
  3. Condición donde los riesgos generalmente superan las ventajas, por lo que no se recomienda su uso, a menos que no exista otro método aceptable y siempre con un seguimiento muy cuidadoso.
  4. Condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.

Así, por ejemplo, el uso de AHC sería una categoría 1 desde la menarquia y en adolescentes con epilepsia y una categoría 2 en caso de obesidad, tabaquismo, diabetes o migraña sin aura. Sin embargo, deberíamos no indicar este método por ser categoría 3 si la adolescente padece hipertensión, diabetes con afectación vascular, hepatitis aguda, tratamientos antiepilépticos con fenitoína, carbamazepina, topiramato, oxcarbacepina, barbitúricos y lamotrigina y antituberculosos con rifampicina o rifabutina. Y se consideran categoría 4 los antecedentes de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, trombofilia, cirugía mayor con inmovilización, lupus sistémico con anticuerpos antifosfolipídicos positivos, hipertensión pulmonar, endocarditis, migraña con aura y adenomas hepatocelulares.

Los criterios de elegibilidad para la anticoncepción con solo gestágenos (ASG) son diferentes y muchas de las situaciones clínicas en las que no es elegible la AHC, son compatibles con su utilización. Lo mismo sucede con los DIU.

Contraindican la anticoncepción hormonal combinada en la adolescente: el riesgo de trombofilia y las migrañas con aura

Si la adolescente es paciente nuestra, conoceremos bien sus antecedentes familiares y personales. En caso contrario, habrá que investigar si hay riesgo de trombofilia y si padece migrañas con aura, problemas que aunque infrecuentes pueden darse en la adolescencia y que contraindican el uso de anticoncepción hormonal combinada (AHC). También tendremos en cuenta la posible interacción medicamentosa si sigue tratamiento antiepiléptico o antituberculoso. Conviene tomar la tensión arterial y calcular el índice de masa corporal.

  • Proporcionar información sobre los métodos recomendados en la adolescencia: mecanismo de acción, seguridad, eficacia, duración, reversibilidad, efectos sobre el ciclo menstrual, efectos secundarios, protección frente a ITS, privacidad y facilidad de uso.
  • Promover la participación de la adolescente o pareja y comprobar que están comprendiendo la información proporcionada.
  • Ayudarlos a deliberar sobre la conveniencia de cada método en función de su situación, necesidades, características y preferencias. Son necesarios la escucha atenta y respetuosa y el consejo no directivo.
  • Una vez elegido un método, explicar cómo usarlo, el manejo de eventualidades (rotura de preservativo, olvido de la píldora, vómitos, uso de otros fármacos) y qué hacer ante la aparición de los efectos secundarios más frecuentes. Es recomendable facilitar esta información también por escrito.
  • Proponer un seguimiento y facilitar el acceso a la consulta ante cualquier imprevisto. En las consultas sucesivas, además de comprobar la tolerancia y el uso adecuado del método elegido, se alentará la conducta sexual responsable y se abordarán temas como la comunicación con la pareja, el buen trato y si las relaciones son satisfactorias o no. En el caso de que los padres no hayan sido todavía informados, debe deliberarse sobre ello.

“No tienen riesgo de ITS porque para ambos es su primera experiencia sexual, pero la adolescente desea utilizar preservativos, aunque su pareja los encuentra incómodos”.

¿Qué debemos saber?

Los preservativos son el método más utilizado entre los adolescentes. Esta casi exclusividad del preservativo en la adolescencia tiene un inconveniente. Al no conocer bien los otros métodos, los adolescentes que rechazan el preservativo se quedan sin posibles alternativas.

El preservativo es el método más utilizado en los adolescentes. Son muy seguros y prácticamente sin efectos secundarios

Su uso en esta etapa es más el resultado de no requerir el concurso de profesionales sanitarios que de la intención de prevenir también las ITS. Pocos adolescentes consideran que sea necesaria esta prevención. Contribuye a su no percepción del riesgo el que suelen elegir a sus parejas entre su grupo de amigos y conocidos lo que les infunde una falsa seguridad. Es por ello importante informarles sobre las ITS y sobre la conveniencia del uso del preservativo. Su uso reduce el riesgo de transmisión del HIV, sífilis, clamydia trachomatis, gonococia, trichomonas vaginalis, herpes genital, papilomavirus y hepatitis B.

Indicaciones: Es un método muy adecuado en la adolescencia porque las relaciones con frecuencia son imprevistas o esporádicas y con diferentes parejas.

Seguridad: Son muy seguros sin prácticamente efectos secundarios.

Eficacia: La tasa de embarazo es de 2 a 12 gestaciones por cada 100 chicas que lo utilicen durante un año, pero va a depender de cómo se utilice el preservativo. Por eso es muy importante explicar pormenorizadamente como debe utilizarse.

¿Qué podemos decirles?

Que es una buena idea utilizar preservativos para evitar cualquier riesgo de ITS y para que sean ambos los que colaboren en la protección anticonceptiva. Les recomendaremos:

  • Comprar preservativos de marcas de prestigio en establecimientos o Internet.
  • Comprobar caducidad y abrir el envoltorio sin dañar el preservativo.
  • Colocarlo en cuanto haya erección y antes de la penetración, con el anillo en el que está enroscado hacia el exterior.
  • Pinzar el extremo mientras se desenrolla sobre el pene para que quede un espacio libre de aire que servirá para recoger el semen.
  • Evitar la penetración sin preservativo ya que las secreciones preeyaculatorias tienen espermatozoides y además puede producirse una eyaculación involuntaria en la vagina.
  • Si se utilizan lubricantes deben ser hidrosolubles (la necesidad de utilizar lubricante indica que la adolescente no se encuentra suficientemente excitada y, por tanto, no está aún preparada para el coito. Es importante informar sobre la respuesta sexual humana y hablar sobre la técnica del encuentro sexual).
  • Después de la eyaculación hay que retirar el pene sujetando la parte del preservativo que está en su base para evitar que quede retenido en la vagina.
  • Debe cerrarse el preservativo con un nudo y comprobar su integridad.
  • El uso de cremas y óvulos para la vulvovaginitis candidiásica hace que los preservativos pierdan eficacia.
  • Los preservativos tiene una tasa de rotura de 0,5-3%. En caso de producirse se recomienda el uso de píldora postcoital.

¿Cómo podemos abordar la reticencia del chico a utilizar el preservativo?

Algunos adolescentes, como el que ha acudido a consultarnos tienen dificultades con los preservativos. Conviene conocer el por qué y proponer soluciones concretas:

Algunos adolescentes tienen dificultades con el preservativo, conviene conocer el por qué y proponer soluciones concretas

  • Alergia al látex: preservativos libres de látex.
  • Incomodidad, sensación de estrangulamiento, el preservativo no llega a la base del pene: una talla más grande.
  • Se arruga, sobra en la base del pene, tiende a salirse o se enrolla durante la relación: una talla más pequeña.
  • Disminución de la sensibilidad: preservativos extrafinos o sin látex.
  • Pérdida de espontaneidad: integrar el preservativo en el juego sexual.
  • No disponibilidad en el momento: comprar preservativos ante la posibilidad de mantener un encuentro sexual.

“La chica nos cuenta que no estaban utilizando el preservativo bien y que han tenido algún susto. Quiere utilizar también otro método para sentirse más segura”.

¿Qué debemos saber?

La utilización del preservativo junto con otro método, generalmente hormonal, que persigue conseguir protección frente a ITS y una mayor eficacia anticonceptiva, es muy recomendable en la adolescencia y se denomina doble método. Los usuarios de un doble método mantiene contacto con los profesionales sanitarios con más probabilidad que si solo usaran protección de barrera, lo que permite un mejor asesoramiento.

El doble método en la adolescencia es muy recomendable. Consiste en la utilización del preservativo junto con otro método, generalmente hormonal, que persigue conseguir protección frente a ITS y una mayor eficacia anticonceptiva

¿Qué podemos decirles?

Que es una buena idea ya que, aunque el preservativo es bastante eficaz y es muy recomendable su uso para evitar ITS, no proporciona una protección anticonceptiva tan alta como otros métodos. En su caso, al ser totalmente indeseable un embarazo, conviene utilizar una protección anticonceptiva superior a la que proporciona el preservativo. Además, el uso de un doble método supone que tanto el chico como la chica se responsabilizan de su propia capacidad reproductiva, lo que es muy sensato.

“Nuestra joven paciente disfruta de buena salud, en su familia no hay antecedentes de enfermedad tromboembólica (ETV), no padece migrañas con aura, no es fumadora y su tensión arterial y su IMC son normales. ¿Qué otro método podemos recomendarles?”

¿Qué debemos saber?

Además del preservativo, los métodos recomendados en la adolescencia son la AHC y la ASG que pueden ser utilizadas desde la menarquia ya que no interfieren con la maduración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. Aunque el DIU también se considera recomendable, en la práctica se reserva para casos muy concretos.

Los métodos recomendados en la adolescencia son además del preservativo, la AHC y la ASG que pueden ser utilizadas desde la menarquia ya que no interfieren con la maduración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico

Anticoncepción hormonal combinada:

Indicaciones: Adolescentes sanas que mantienen relaciones sexuales con suficiente frecuencia y que no requieren protección frente a ITS. Es de elección en casos de dismenorrea importante, problemas de sangrado menstrual excesivo, síndrome de ovario poliquístico, acné o hirsutismo.

Seguridad: Es muy segura en la adolescencia ya que raramente concurren otros factores de riesgo de ETV o cardiovasculares.

Elegibilidad: Las situaciones clínicas que pueden darse en la adolescencia y contraindican el uso de AHC están recogidas en “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” de la OMS, edición 2015.

  • Trombofilia hereditaria.
  • ETV.
  • Anticuerpos antifosfolipídicos.
  • Cirugía mayor e inmovilización prolongada.
  • Migrañas con aura.
  • Hepatitis aguda.
  • Tumores hepáticos benignos.
  • Uso de anticonvulsivos: fenitoina, carbamazepina, barbituricos, primidona, oxcarbazepina, lamotrigina en monoterapia. Tratamiento con rifampicina y rifabutina. Uso de hierba de San Juan.
  • Primeras 3 semanas postparto (pueden iniciarse inmediatamente después de un aborto).
  • Durante los 6 primeros meses de lactancia materna.

Efectos no deseables: Incremento de peso en adolescentes que presentan una especial sensibilidad al efecto anabolizante de estos preparados, nauseas y vómitos, sangrados intermedios, cloasma y cambios en la libido y en el humor.

Disponemos de varias formulaciones: píldora, anillo vaginal y parche que están sujetos a los mismos criterios de elegibilidad.

Anticoncepción hormonal con solo progestágenos:

Indicaciones: Es una buena alternativa cuando existen contraindicaciones para el uso de la anticoncepción hormonal combinada o produce efectos secundarios o bien se prefieren métodos de larga duración o sin problemas de cumplimiento como el implante.

Seguridad: Es un método muy seguro.

Elegibilidad: Tal y como recoge el documento “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos” en su edición 2015, no es un método elegible si la adolescente presenta:

  • Tumor hepático.
  • Anticuerpos antifosfolipídicos.
  • ETV.
  • Tratamiento con ritonavir, carbamacepina, fenitoina, primidona, barbitúricos, topiramato, oxcarbacepina, rifampicina, rifabutina y hierba de San Juan.

Efectos no deseables: alteración del patrón menstrual y en el caso de la inyección trimestral incremento del peso.

Disponemos de varias formulaciones: píldora con solo gestágenos de toma diaria e ininterumpida, inyección trimestral e implante anticonceptivo de 3 años de duración.

La inyección trimestral de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Progevera, financiada) impide adquirir masa ósea a las adolescentes menores de 18 años. Se desconoce si ésta pérdida impide a las adolescentes alcanzar su potencial pico de masa ósea, por lo que se utilizará en mayores de 18 años y siempre que otro método no sea elegible.

DIU

Presenta la ventaja de ser un método de larga duración, eficaz y que no requiere cumplimiento. Puede ser una buena elección en adolescentes con hijos que mantienen relaciones sexuales estables y en aquellos casos en que la adolescente no desee usar métodos hormonales ni de barrera y no requiera protección frente a ITS.

El DIU es un método de larga duración, eficaz y poco utilizado en nuestro país

Es muy poco usado en nuestro medio en adolescentes, a pesar de ser un método recomendado por su eficacia y larga duración por la American Academy of Pediatrics, la OMS, los Centers for Diseas Control and Prevention (CDC) y otras organizaciones muy preocupadas por la frecuencia de los embarazos no deseados en este grupo de edad. En nuestro país, con una frecuencia muy inferior, pesan más los riesgos del método por lo que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Española de Contracepción (SEC) recomiendan que se utilice solo si otro método no es elegible.

“Al hacer la historia la adolescente nos ha explicado que sus reglas son regulares pero dolorosas el primer y segundo día, de seis días de duración y abundantes. En ocasiones no puede acudir al instituto o tiene que cambiar de planes de ocio por ello”.

¿Qué debemos saber?

La anticoncepción hormonal tiene efectos beneficiosos sobre problemas que afectan con cierta frecuencia a las adolescentes:

La anticoncepción hormonal tiene efectos beneficiosos sobre problemas que afectan con cierta frecuencia a las adolescentes: hemorragias abundantes, dismenorrea, mejora acné e hirsutismo, etc.

  • Hemorragia de deprivación regular, más corta y menos abundante que el sangrado menstrual con disminución de anemias feropénicas.
  • Alivio de la dismenorrea.
  • Mejoría del acné y del hirsutismo (AHC).
  • Reduce la incidencia de quistes ováricos funcionales y de patología benigna de la mama. (AHC).

Inicialmente es preferible el uso de AHC ya que la ASP presenta un patrón de sangrado menstrual muy variable (sangrado escaso y prolongado, sangrado esporádico e impredecible, amenorrea…).

¿Qué podemos decirle?

Podemos explicarle que el sangrado menstrual excesivo y el dolor menstrual pueden aliviarse e incluso desaparecer con el uso de la anticoncepción hormonal que le ofrecería además una gran protección anticonceptiva.

En el sangrado menstrual excesivo y el dolor menstrual están indicados los anticonceptivos orales

Podría utilizar píldora anticonceptiva que está financiada por el SNS. Su uso es sencillo pero requiere no tener olvidos. Tomaría la primera píldora entre el primer y el quinto día de su próxima regla y a continuación tendría que tomar una píldora diaria durante 21 días consecutivos, con una pausa sin tratamiento de 7 días. En este intervalo se producirá una hemorragia de deprivación. Al octavo día se reinicia la toma de la píldora y así sucesivamente. Si prefiriese una toma continua para evitar olvidos se dispone de preparados de 28 días con las 7 últimas píldoras de placebo.

También podría utilizar el anillo anticonceptivo, que no está financiado. Algunas adolescentes lo encuentran más cómodo y con menos riesgo de olvidos que la píldora diaria. Para iniciar su uso, el anillo se comprime entre los dedos y se introduce completamente en la vagina entre el día 1 y 5 de un sangrado menstrual. No es necesario conseguir una posición determinada del anillo en la vagina, pero una vez colocado no debe notarse. Se mantiene durante tres semanas y se retira traccionando con el dedo índice de la parte más accesible del anillo. Transcurrida una semana sin anillo, en la que aparece un sangrado por deprivación, se colocará otro.

Puede elegir también el parche anticonceptivo que tampoco está financiado. El primer parche se aplica el primer día de sangrado de un ciclo y, a continuación, uno cada semana durante tres semanas, seguidas de un intervalo libre de 7 días durante el que se producirá la hemorragia de deprivación. Los parches sucesivos se colocarán en diferentes localizaciones, espalda, abdomen, brazos, evitando la colocación sobre las mamas, porque la alta concentración local de estrógeno puede ocasionar tensión mamaria.

Manejo clínico de la AHC

Para indicar este método solo es necesario realizar una historia clínica para descartar aquellas situaciones clínicas, enumeradas anteriormente, que lo hacen no elegible.

En los AHC orales no se deben utilizar preparados con dosis más bajas de 30 mcg de etinilestradiol, para evitar el efecto negativo sobre la masa ósea

Es una buena practica tomar la tensión arterial, aunque en estas edades es muy infrecuente la hipertensión y pesar a la adolescente para tener una referencia frente a posibles cambios en el peso durante el uso del método.

La exploración en adolescentes sin problemas ginecológicos es totalmente innecesaria y contraproducente.

De primera elección es la combinación que contiene 30 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de levonorgestrel (financiada). No se recomienda utilizar preparados con dosis más bajas de 30 microgramos de etinilestradiol para evitar un efecto negativo sobre la masa ósea. El preparado con 35 mcg de etinilestradiol y 250 mcg de norgestimato (financiado) es de elección cuando con el preparado anterior hay un mal control del ciclo o si las adolescente presenta acné o hirsutismo. Si la afectación es importante puede usarse un preparado con 35 mcg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de ciproterona (financiado) que se suspenderá tres meses después de obtener mejoría, continuando con otras píldoras con norgestimato.

Las píldoras que contienen drospirenona, gestodeno o desogestrel deben considerarse de segunda línea y utilizarse solo en casos de efectos adversos con los otros preparados, tales como cefalea, depresión, aumento de peso o síntomas mamarios.

Debe proporcionarse un consejo pormenorizado verbal y escrito sobre cómo se usan e instrucciones sobre qué hacer en caso de olvidos y vómitos o diarrea en las dos horas siguientes a la toma.

Se le dará una cita de seguimiento transcurridos 3 meses y la posibilidad de contactar ante cualquier dificultad o duda que pueda surgir.

“Transcurridos 3 meses, acude a la cita programada de seguimiento. Esta vez, acompañada de su madre a la que ha contado su relación. Refiere que sus reglas son mucho más cortas, menos abundantes y no dolorosas. Cree que la píldora le ha venido muy bien y no ha necesitado quedarse en cama, ni recurrir a antiinflamatorios. Su madre comenta que tiene que estar muy pendiente para evitar que se le olvide tomarla y pregunta por el implante anticonceptivo”.

¿Qué debemos saber?

El implante anticonceptivo consiste en una varilla flexible radiopaca que contiene un progestágeno y que se inserta en la cara interna del brazo no dominante (financiado).

El implante anticonceptivo es un método de larga duración y eficaz, principalmente en situaciones de enfermedad mental o trastornos de conducta

Indicaciones: Adolescentes que requieren un método anticonceptivo de larga duración, muy eficaz y que no desean o no son buenas candidatas al uso de otros métodos hormonales por falta de cumplimiento, trastornos de conducta, enfermedad mental, diversidad funcional, etc.

Seguridad: Puede usarse sin restricciones entre la menarquia y los 18 años, ya que no parece afectar la DMO.

Eficacia: Es muy elevada, pero puede disminuir si se utilizan fármacos inductores enzimáticos como la rifampicina o anticonvulsivos y sustancias como la hierba de San Juan. Esta eficacia se mantiene tres años, tras los cuales debe procederse a su extracción y, si se desea, a la colocación de un nuevo implante a través de la misma incisión.

¿Qué podemos decirle?

Que es un método seguro y eficaz, pero que va a producir un cambio impredecible en su patrón menstrual. Algunas adolescentes presentarán amenorrea, otras reglas escasas e irregulares y algunas sangrados prolongados. Estos cambios no tiene ningún significado patológico, aunque pueden obligar a retirar el implante. Por otra parte, no suele producir cambios en el peso, alteraciones del humor o de la libido, pero pueden darse.

La colocación y la retirada es sencilla y prácticamente indolora porque se utiliza un anestésico local. A los 3 años decae su eficacia anticonceptiva por lo que debe recambiarse o pasar a utilizar otro método.

Manejo clínico

De igual manera que con la AHC, para indicar este método solo es necesario realizar una historia clínica para descartar causas de no elegibilidad. La toma de la TA no es necesaria, pero sí es conveniente conocer el peso de la adolescente.

El implante se inserta por parte de personal médico o de enfermería (matronas) entrenado, en la cara interna del brazo no dominante, en los 5 primeros días del ciclo.

El implante se inserta por parte de personal médico o de enfermería (matronas) entrenado, en la cara interna del brazo no dominante, en los 5 primeros días del ciclo

Se advertirá sobre las interacciones medicamentosas ya comentadas.

Se ofrecerá una cita de seguimiento transcurridos tres meses para conocer si se han producido cambios en el patrón menstrual, su aceptación y la aparición de cualquier otro efecto secundario.

 

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