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Simposio II.
Manejo de los trastornos de la conducta alimentaria en primaria; detectar, derivar y acompañar

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Simposio II.
Manejo de los trastornos de la conducta alimentaria en primaria; detectar, derivar y acompañar

M.A. Salmerón Ruiz.
Hospital Ruber Internacional de Madrid.

 

Adolescere 2024; XII (2): 54-59

 

Resumen

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son un conjunto de patologías psiquiátricos con repercusiones físicas que el pediatra debe conocer con el objetivo de prevenir y detectar precozmente los casos. Lo que mostró mayor evidencia en la prevención son la promoción de los hábitos de vida saludables. El test de SCOFF y el seguimiento del peso, de la talla y el IMC son útiles para la detección precoz. Los pacientes diagnosticados de TCA deben ser tratados en unidades específicas o en su defecto, por salud mental y el pediatra.

Palabras clave: Trastorno de la conducta alimentaria; Trastorno por atracón; Anorexia nerviosa; Bulimia; Bulimia nerviosa; Adolescente.

Abstract

Eating Disorders (ED) are a group of psychiatric pathologies with physical repercussions that the pediatrician should be aware of in order to prevent and detect cases promptly. What has shown the most evidence in prevention is the promotion of healthy lifestyle habits. The SCOFF test and monitoring of weight, height and BMI are useful for early detection. Patients diagnosed with ED should be treated in specific units or, in their absence, by the mental health service and the pediatrician.

Key words: Eating disorder; Binge eating disorders; Anorexia nervosa; Bulimia; Bulimia nervosa; Adolescent.

 

Definición(1)

En el DSM5(2) los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) se engloban bajo el epígrafe de “Trastornos de la Conducta Alimentaria y de la ingesta de alimentos”. Este apartado incluye a la Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia Nerviosa (BN), el Trastorno por Atracones (TA), Pica, trastorno de rumiación, trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos, otros trastornos alimentarios y de la ingesta especificados que engloban a las formas atípicas y los trastornos alimentarios y de la ingesta no especificados.

Según el DSM5(2) la definición de los TCA es “la alteración persistente en la alimentación o el comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial.” Existen unos criterios diagnósticos de cada trastorno que pueden ser consultados en el DSM5(2). En este artículo, para mejorar su comprensión y facilitar la práctica clínica del pediatra de atención primaria, se explicarán las diferencias entre la AN, BN y TA.

La AN se caracteriza por una restricción de la ingesta de alimentos lo que genera un aporte calórico insuficiente para las necesidades del paciente. Esta situación prolongada en el tiempo ocasiona un peso significativamente bajo para la edad, el sexo y afecta al desarrollo. Los pacientes presentan un miedo intenso a ganar peso o engordar que ocasiona mecanismos de compensación como la provocación del vómito o la realización de ejercicio de forma obsesiva. Hay alteración en la forma en que se experimenta el peso o la forma corporal, lo que se denomina distorsión de la imagen corporal. En la práctica clínica la pérdida de peso significativa es un síntoma de evolución de enfermedad. Los síntomas iniciales son: insatisfacción por la imagen corporal, miedo intenso a engordar que ocasiona pensamientos obsesivos relacionados con los alimentos calóricos. Una vez instaurados estos pensamientos durante un tiempo variable, el paciente toma la decisión de pasar a la acción y comienza la restricción que puede ir acompañada o no de conductas compensatorias.

La BN son episodios recurrentes de atracones caracterizados por ingerir una cantidad mayor de comida que la mayoría de las personas y una sensación de falta de control durante el episodio. Tras el atracón, el paciente siente gran culpabilidad lo que ocasiona conductas compensatorias inapropiadas y recurrentes para prevenir el aumento de peso (p. ej., los vómitos autoinducidos o el uso indebido de laxantes).

En el TA hay episodios recurrentes de atracones generando un malestar marcado por los episodios, pero el paciente no tiene conductas compensatorias.

La característica común – en la AN, BN y TA – es la incapacidad del paciente para afrontar los retos del día a día y la dificultad en la gestión emocional. La AN gestiona utilizando el control por la comida y la restricción. La BN y el TA al comer sienten calma momentáneamente y a la vez son las causas del malestar.

Epidemiología

La epidemiología y la etiología de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) siguen siendo desconocidas

La epidemiología sigue siendo desconocida, se piensa que está subestimada. Hay estudios de prevalencia siguiendo los criterios del DSM5. Según una revisión sistemática publicada en el 2022(3) los TCA son más frecuentes en mujeres con una prevalencia del 2,58 % en países desarrollados y por trastornos son un 0,16 % en la AN, 0,63 % en la BN y 1,53 % el TA. La prevalencia en la adolescencia de los TCA oscila dependiendo del estudio entre un 0,3 y un 2,3 %(1).

Etiología

La etiología es desconocida. El modelo más aceptado es el biopsicosocial. Los hallazgos que justifican la posible etiología biológica son la heredabilidad genética, que es más frecuente en el sexo femenino y la AN es más prevalente en la raza blanca y la BN en la raza negra, asiática y latina(1). Respecto a la etiología social, es más frecuente en los pacientes con TCA los antecedentes de eventos traumáticos, experiencias adversas en la infancia, ser cis género con orientación homosexual y los pacientes transgénero(1). En los dos últimos casos por un riesgo mayor de experiencias adversas en la infancia como el maltrato entre iguales o la no aceptación en el entorno familiar. Se demostró una relación prospectiva entre desarrollar un TCA y las siguientes causas: 1) la presión social relacionada con la imagen corporal(4) 2) ser víctima o agresor de ciberacoso(5) y 3) mayor tiempo de uso de pantallas (específicamente con el TA)(6).

Detección

El pediatra de atención primaria es fundamental para la prevención y detección precoz de los casos

La detección precoz permite: disminuir el riesgo de la aparición de complicaciones a corto plazo, a medio y a largo plazo. La detección junto a la prevención son dos pilares fundamentales en atención primaria.

a) Las complicaciones según el trastorno(1), se resumen en la Tabla I.

b) Las herramientas en la consulta para la detección precoz que demostraron evidencia científica son:

   i) El test de SCOFF(1) que fue validado en español en 2005 (Tabla II), tiene una sensibilidad del 78,4 % y una especificidad del 75,8 %. Es un cuestionario autoadministrado de 5 ítems con respuestas dicotómicas (SI – NO).

   ii) El seguimiento a lo largo del tiempo del peso, la talla y el índice de masa corporal. Es una práctica habitual en la consulta del pediatra. El aumento o la disminución de peso a partir de los 10 años -sin causa aparente- obliga a descartar un TCA(1).

Abordaje de los casos

En la detección precoz de los casos en atención primaria es útil el cuestionario SCOFF y la valoración de las curvas de peso, talla e IMC

Tras detectar si existe riesgo de que el paciente pueda tener un TCA es necesario como en cualquier otra patología, realizar una anamnesis y exploración física completa.

a) La anamnesis dirigida tiene como finalidad establecer: la sospecha diagnóstica, el diagnóstico diferencial, la valoración de las complicaciones y la gravedad. Las preguntas abiertas ayudan al paciente a poder dar más información. Es importante evitar emitir juicios de valor o culpabilizar. La pérdida o ganancia de peso es un signo de evolución de enfermedad. La detección del sufrimiento o la preocupación excesiva por el cuerpo y la comida son los primeros síntomas que aparecen. Los aspectos importantes de la anamnesis dirigida se resumen en la Tabla III.

b) Una exploración física completa dirigida a buscar los signos físicos de la enfermedad y autolesiones. Debe incluir la valoración del desarrollo sexual, la tensión arterial, el peso, la talla y el índice de masa corporal. En un paciente con la sospecha o el diagnóstico de un TCA es importante evitar que el paciente conozca su peso. El peso forma parte de los pensamientos obsesivos de la enfermedad e independientemente de la cifra es una causa de malestar y están incapacitados para valorar el peso como un parámetro de riesgo tanto por exceso como por defecto. Sin embargo, la cifra de peso es importante para el clínico al permitir conocer la evolución de una forma objetiva independientemente de lo que cuente el paciente. Un aumento de peso importante puede indicar la presencia de atracones o su reducción una mayor restricción o comportamientos purgativos.

c) Las pruebas complementarias van dirigidas a la detección de las complicaciones o para establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías. Las pruebas que más frecuentemente se solicitan en atención primaria son:

   i) El electrocardiograma es de ayuda en pacientes con bradicardia por desnutrición para el diagnóstico diferencial de otras causas o ante la sospecha de alteraciones hidroelectrolíticas.

   ii) Analítica básica con función renal, hepática, amilasa (alta en vómitos de repetición), electrolitos (descartar alteraciones por vómitos o diuréticos), hormonas tiroideas (podrían favorecer la ganancia o la pérdida de peso).

Derivación a atención especializada

Los pacientes diagnosticados de un TCA deberían ser atendidos en unidades multidisciplinares especializadas. En su defecto deberían ser tratados en psiquiatría y pediatría. El seguimiento por parte del pediatra permite la detección precoz de las recaídas, las complicaciones y el seguimiento nutricional (Ver Tabla IV. Algoritmo de derivación a especializada y Tabla V. Criterios de ingreso).

Si se detecta un caso en atención primaria es necesario realizar: una anamnesis dirigida al trastor­no, una exploración clínica completa y valorar la gravedad para determinar la urgencia en la derivación del paciente. Los TCA deberían ser atendidos en unidades especializadas

Prevención

Las intervenciones que demostraron mayor efecto son las basadas en la disonancia cognitiva y la modificación del estilo de vida. La modificación del estilo de vida es una práctica habitual en la consulta del pediatra y es importante recordar que dichas estrategias eviten como objetivo principal la disminución del peso.

Conclusiones

El pediatra de atención primaria tiene una posición privilegiada para la detección precoz y la prevención de los TCA. La etiología es incierta, aunque el modelo bio-psico-social es el más aceptado para explicar las posibles causas. La prevalencia está subestimada, siguiendo los criterios del DSM5, en la adolescencia oscila entre un 0,3 % y un 2,3 %. La pandemia aumentó el número de casos y la gravedad. La detección precoz es esencial porque disminuye las complicaciones a corto, medio y largo plazo, siendo el SCOFF y el seguimiento del peso y la talla los parámetros con mayor evidencia científica. Si se detecta un caso es necesario una anamnesis dirigida al trastorno, una exploración clínica completa siendo importante valorar la gravedad para determinar la urgencia en la derivación del paciente, preferiblemente a una unidad multdisplinar. El estilo de vida saludable es efectivo para la prevención.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Complicaciones en los TCA

Elaboración propia.

 

Tabla II. Test de SCOFF

Cada respuesta afirmativa es valorada con un punto. El punto de corte propuesto para el cribado en la población general es igual o superior a 2 puntos.

Tomada de: Salmerón Ruiz MA, Román Hernández C, Casas Rivero J. Trastornos del comportamiento alimentario [In­ternet]. Pediatr Integral 2017; XXI (2): 82 – 91 [citado el 7 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/xxi02/02/n2-082-091_MariSalmeron.pdf.

 

Tabla III. Preguntas esenciales en la anamnesis

Elaboración propia.

 

Tabla IV. Algoritmo de derivación a especializada

*Semanal hasta estabilización de IMC y control de TCA.
Posteriormente, se va espaciando: mensual, bimensual…

Modificada de: Salmerón Ruiz MA, Román Hernández C, Casas Rivero J. Trastornos del comportamiento alimentario [In­ternet]. Pediatr Integral 2017; XXI (2): 82 – 91 [citado el 7 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/xxi02/02/n2-082-091_MariSalmeron.pdf.

 

Tabla V. Criterios de ingreso(7)

Tomada de: Salmerón Ruiz MA, Román Hernández C, Casas Rivero J. Trastornos del comportamiento alimentario [In­ternet]. Pediatr Integral 2017; XXI (2): 82 – 91 [citado el 7 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/xxi02/02/n2-082-091_MariSalmeron.pdf.

 

Bibliografía

  1. US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Chelmow D, et al. Screening for eating disorders in adolescents and adults: US preventive services task force recommendation statement. JAMA [Internet]. 2022 [citado el 7 de marzo de 2024];327(11):1061. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2789963.
  2. American Psychiatric Association. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5 (R): Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5 (R). Arlington, TX, Estados Unidos de América: American Psychiatric Association Publishing; 2014.
  3. Qian J, Wu Y, Liu F, Zhu Y, Jin H, Zhang H, et al. An update on the prevalence of eating disorders in the general population: a systematic review and meta-analysis. Eat Weight Disord [Internet]. 2022;27(2):415–28. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1007/s40519-021-01162-z.
  4. Pearlman AT, Murphy MA, Raiciulescu S, Gray JC, Klein DA, Schvey NA. The prospective relationship between weight-based discrimination and eating pathology among youth. Eat Behav [Internet]. 2023;49(101746):101746. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1016/j.eatbeh.2023.101746.
  5. Cheng CM, Chu J, Ganson KT, Trompeter N, Testa A, Jackson DB, et al. Cyberbullying and eating disorder symptoms in US early adolescents. Int J Eat Disord [Internet]. 2023;56(12):2336–42. Disponible en: https://doi.org/10.1002/eat.24034.
  6. Al-Shoaibi AAA, Shao IY, Ganson KT, Lavender JM, Testa A, Kiss O, et al. Prospective association of screen time with binge-eating disorder among adolescents in the United States: The mediating role of depression. Int J Eat Disord [Internet]. 2024 [citado el 7 de marzo de 2024]; Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38358046.
  7. Salmerón Ruiz MA, Román Hernández C, Casas Rivero J. Trastornos del comportamiento alimentario [Internet]. Pediatr Integral 2017; XXI (2): 82 – 91 [citado el 7 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/xxi02/02/n2-082-091_MariSalmeron.pdf.
  8. Stice E, Onipede ZA, Marti CN. A meta-analytic review of trials that tested whether eating disorder prevention programs prevent eating disorder onset. Clin Psychol Rev [Internet]. 2021;87(102046):102046. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2021.102046.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Testimonio personal

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Testimonio personal

por Sara
Estudiante, 19 años. Diciembre de 2020

 

Hola. Mi nombre es Sara. Tengo 19 años. Hoy vengo a contarte un caso de trastorno de la conducta alimentaria: el mío, la bulimia. Es uno entre los muchos modos de trastorno de la conducta alimentaria, y hablo en presente porque actualmente, aunque no tomo medicación ni acudo al psicólogo/psiquiatra, esta enfermedad sigue estando presente en mi vida (incluso si la tuviera superada, habría cambiado mi forma de ver el mundo, al menos desde mi punto de vista), aunque ya no me afecta de la misma forma en la que me afectaba antes.

Toda historia tiene su comienzo, y el mío tuvo lugar hace alrededor de 6 años. Pero realmente hasta hace algo más de uno yo no pedí ayuda, y hasta hace tres no empecé a cambiar mi vida radicalmente por la comida.

Los años anteriores a éstos pienso que fueron el detonante de todo. Un proceso, un cúmulo de sucesos, sentimientos y situaciones que me convirtieron en una persona con muy baja autoestima y ningún amor propio.

En la época en que empecé a ir al instituto surgieron perspectivas y ambiciones diferentes en mi vida. Cuando hasta entonces nunca me había sucedido, empezó a importarme mi imagen, y absolutamente todo lo que estuviese relacionado con la apariencia.

Esto fue creciendo con los años. Como es normal en esta etapa, cambié físicamente, y poco a poco fueron cambiando también mis hábitos. Comía más sano y hacía más deporte, por lo que se notaba que mi aspecto era muy distinto. No me pesaba, y no me miraba al espejo, porque me seguía sintiendo esa misma niña gorda que fui durante unos años, a pesar de no haber tenido sobrepeso nunca. A menudo llegaba a mi mente el insulto más original y gracioso que me han hecho respecto a mi físico: “minifalete”.

Tras mi cambio, los comentarios complacientes sobre mi aspecto, y la atención que me prestaban las personas de mi entorno por una transición física tan brusca, hasta el punto de pedirme consejos o solicitar mi dieta, hicieron que surgiera en mí el concepto de que estar delgada era ser guapa, y ésto se convirtió en una prioridad por delante de cualquier otra, hasta el punto de condicionar mi vida. Psicológicamente también cambié, aunque supongo que la etapa de adolescencia está relacionada con ésto. Mi actitud ya no era tan alegre y positiva, mis estudios ya no importaban tanto, y era más introvertida con mis familiares más cercanos.

Más adelante, con la entrada en mi etapa de bachillerato fueron empeorando las cosas. El primer año lo recuerdo con mucha oscuridad, dolor y pena. Me desmotivé en general, me daba asco todo, y el simple hecho de levantarme de la cama por las mañanas era un esfuerzo para mí, porque en ninguna parte veía sentido a la vida. Aparentaba estar bien, aunque en mi conducta se notaba que no lo estaba. Todos los días, en algún momento a solas, rompía a llorar porque sí. La presencia de personas me producía irritabilidad sin motivo ninguno. Odiaba al mundo, y todo lo que había en él me parecía no tener ninguna razón de ser, y así una larga lista de pensamientos pesimistas se paseaban por mi mente un día y otro día. Todo esto pienso que ayudó a que yo liberase mi frustración y mi tristeza a través de un trastorno de la conducta alimentaria, exigiéndome más y destruyéndome más.

En el segundo año de este ciclo fue realmente cuando empecé con las restricciones en las comidas, y las obsesiones sin sentido. Comer me producía placer, así que, si estaba triste, preocupada o agobiada, me daba caprichos. Pero engordar no me gustaba tanto, más bien me creaba más agobio, y me metí en un bucle.

Entonces empecé con comportamientos compensatorios insanos, dejando de comer para equilibrar esos premios que me daba. Me saltaba comidas, cenaba algo inferior a las 100 calorías, como una manzana, por ejemplo, o hacía ayunos raros. Más tarde, en momentos puntuales, como comidas con amigas, familiares, o días puntuales que a lo mejor había comido más de lo que me permitía mentalmente, me producía el vómito con mis dedos, para compensar esas grandes ingestas de calorías, o de alimentos muy procesados. También aumentaba la intensidad o duración de ejercicio diario los días posteriores.

Junto a esto, me descargué aplicaciones para contar el valor energético de todo lo que comía. Esto hizo que mi cerebro se convirtiese en una calculadora de calorías, e intentaba rebajar todas las que podía haciendo cálculos metabólicos. Incluso llegué a saber cuántas calorías gastaba mi cuerpo haciendo cualquier tipo de ejercicio, estando de pie, en reposo, o cuántas gastaba mi estómago haciendo una digestión, y así, comería, por ejemplo, una miga de pan y gastaría más calorías sin necesidad de hacer nada. Ahora suena ridículo, pero todo ello en mi mente encajaba, aunque fuera enfermizo.

Al indagar por todas estas páginas de comida y números me encontré con el chitosán. Era un producto maravilloso en forma de pastilla que tomaba antes de las comidas y absorbía todas las grasas que tuviesen los alimentos que comiese. No era difícil de encontrar, así que cogí varias cajas para tomarlas, al principio de vez en cuando, pero más adelante como una rutina antes de cada comida.

Afectó a mi vida tanto la preocupación por los alimentos, que me producía frustración salir y hacer planes con mis amigos, por si aquellos planes tenían comida de por medio. Aun así, me seguía evaluando de forma injusta y no me sentía a gusto con mi apariencia. Cada vez que tomaba algo me machacaba la cabeza, y fue así como empecé a devolver todo lo que comía, fuese verdura o un bollo. Pasaba hambre desde que me levantaba hasta que me iba a dormir. Bebía litros de agua para saciarme, aunque al rato volviese a sentir el estómago vacío. Me pesaba antes y después de cada comida, al levantarme y al acostarme. La alteración fue tal, que ya no tenía ningún control con la comida, y cada vez que comía acaba con un atracón. Por ejemplo, comía un trozo de pan de más y necesitaba vomitarlo. Evitaba a toda costa comer con gente, porque me asustaba no poder controlarme y comer demasiado, o con mucha ansiedad delante de ella. Por supuesto, no comía arroz ni pasta.

Llegué a comprarme comida como rutina, todo ello bolsas de fritos, cereales, gominolas, es decir, lo que no me permitía comer bajo ningún concepto, para darme atracones, y que no se notase en casa que faltaba mucha comida. No dejaba de comer (tenía un hueco en mi estómago que fue creciendo con los días) hasta encontrarme mal físicamente.

Era un sacrificio comer y no expulsarlo, porque sentía que había “trabajado” tanto para adelgazar, que lo estaría echando a perder. Siempre pensaba que podía verme un poco mejor, que podía adelgazar un poco más, y me sentía en lucha, simplemente por pensar qué comer, en si cenar o no cenar, en si lo que estaba haciendo estaba matándome…

Definiría esta enfermedad como un no vivir, estar enfadado consigo mismo y con el mundo, discutir sin motivo porque te sientes mal, sentirte vacío y ver las cosas en un mundo paralelo al de los demás.

Para terminar, no solo fue una etapa de pensamientos irracionales, comilonas y vómitos. Mis horarios de sueño estaban completamente cambiados. A lo mejor dormía tres horas una noche y luego otras tres en la tarde del día siguiente. Mis manos estaban secas, y mis nudillos tenían heridas o moratones por mucha crema que me echase. Me sentía cansada continuamente, y pasaba frío a todas horas. Además, sentía que no era la misma persona, más vulnerable y frágil, porque todo me hacía sentir insegura.

Cuando todo ello me consumió hasta tener más síntomas físicos, como dolor de cabeza, mareos, dolor de tripa o de garganta, acepté que yo sola no podía continuar de esa forma.

El proceso de esto es complicado. Sientes que avanzas muy despacio, o que estás fracasando, y cuando crees que has conseguido superar a esa persona en tu cerebro que guía tus impulsos incoherentes, retrocedes otra vez.

Pero a veces hay cosas que no puedes cambiar y está bien saber cuáles son tus límites.