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¿La enfermedad meningocócica eclipsada por la pandemia de COVID-19? Puesta al día de la vacunación antimeningocócica

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¿La enfermedad meningocócica eclipsada por la pandemia de COVID-19? Puesta al día de la vacunación antimeningocócica

F. Moraga-Llop.
Pediatra. Vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología. Barcelona.

 

Adolescere 2022; X (3): 60-69

 

Resumen

La enfermedad meningocócica continúa siendo un importante problema de salud pública por su letalidad, el elevado número de complicaciones y secuelas, y la gran repercusión familiar, social y económica que origina. Además, genera una gran alarma social porque puede destruir vidas en pocas horas, en especial en niños menores de 5 años, la mayoría previamente sanos. El meningococo incluye 12 serogrupos de los cuales seis (A, B, C, W, Y y X) causan más del 95% de los casos de enfermedad. Cinco de ellos son inmunoprevenibles con las vacunas conjugadas monovalentes A y C, y tetravalente ACWY, y la de proteínas recombinantes B. La incidencia de la enfermedad en España, en franca disminución desde principios de siglo, presentó un ligero ascenso en las cinco temporadas previas a la pandemia de COVID-19, aunque con tasas inferiores a 1 caso por 100.000 habitantes. La disminución posterior de la incidencia coincide con el descenso de las enfermedades de transmisión respiratoria durante la pandemia y se debe en gran parte a la implementación de medidas de prevención no farmacológicas. La enfermedad meningocócica es hoy inmunoprevenible; con las vacunas disponibles, la mayor protección se obtiene con la ACWY a los 2 y 4 meses, 12 meses y 12 años, y con la vacunación frente al serogrupo B del lactante y del adolescente.

Palabras clave: Enfermedad meningocócica; Vacunas antimeningocócicas; Adolescencia; Meningococo B; Calendarios de vacunaciones.

Abstract

Meningococcal disease continues to be an important public health problem due to its lethality, the high number of complications and sequelae, and the great family, social and economic repercussions it causes. In addition, it generates great social alarm because it can destroy lives in a few hours, especially in children under 5 years of age, most of whom were previously healthy. Meningococcus includes 12 serogroups of which six (A, B, C, W, Y and X) cause more than 95% of the cases of disease. Five of them are immunopreventable with monovalent conjugate vaccines A and C, and tetravalent ACWY, and recombinant protein B vaccine. The incidence of the disease in Spain, in sharp decline since the beginning of the century, showed a slight increase in the five seasons prior to the COVID-19 pandemic, although with rates of less than 1 case per 100,000 inhabitants. The subsequent decline in incidence coincides with the decline in respiratory-transmitted diseases during the pandemic and is largely due to the implementation of non-drug prevention measures. Meningococcal disease is now immunopreventable; with the available vaccines, the greatest protection is obtained with ACWY at 2 and 4 months, 12 months and 12 years, and with vaccination against serogroup B in infants and adolescents.

Key words: Meningococcal disease; Meningococcal vaccines; Adolescence; Meningococcal B; Immunization schedules.

 

La enfermedad meningocócica: una enfermedad inmunoprevenible

La incidencia de la enfermedad varía en el tiempo y es impredecible

La enfermedad meningocócica invasiva (meningitis meningocócica para gran parte de la población) continúa siendo un importante problema de salud pública por su letalidad, el elevado número de complicaciones y secuelas que comporta, y la gran repercusión familiar, social y económica que origina. Además, genera una gran alarma social porque puede destruir vidas en pocas horas, en especial en niños menores de 5 años, la mayoría previamente sanos, sin factores de riesgo.

Manifestaciones iniciales inespecíficas y de evolución impredecible

Las manifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad suelen ser inespecíficas, pero la evolución puede ser dramática desde la aparición de un leve exantema maculopapuloso, que en pocas horas se convierte en petequial y este en equimosis y sufusiones hemorrágicas, es decir, todo el espectro clínico de la púrpura. Esta rápida progresión clínica conduce muchas veces a un diagnóstico y un tratamiento tardíos. La categorización del paciente, la valoración de su estado, la monitorización y la oportunidad del tratamiento, adecuándolo a la gravedad, son fundamentales. En la Tabla I se señalan las características más importantes de la enfermedad que justifican la vacunación, incluso en periodos, como el actual, con bajas tasas de incidencia.

Seis serogrupos (A, B, C, W, Y, X) causan la mayoría de los casos

Neisseria meningitidis incluye 12 serogrupos (en muchos textos se siguen citando de manera errónea 13, ya que el D se vio posteriormente que era C), de los cuales seis (A, B, C, W, Y y X; el primero y el último excepcionales en nuestro medio) causan más del 95% de las enfermedades meningocócicas (Tabla II).

La enfermedad meningocócica es hoy inmunoprevenible

Cinco de ellos son inmunoprevenibles con cuatro grupos de vacunas: una monovalente A, una monovalente C (dos especialidades), una tetravalente ACWY (tres especialidades) y otra frente al serogrupo B (dos especialidades). Están en estudio tres vacunas pentavalentes, de las cuales una incluye el serogrupo X en la tetravalente ACWYX, de gran interés para el continente africano, y otras dos ABCWY a partir de las dos vacunas antimeningocócicas B y las dos ACWY del mismo laboratorio (especialidades de GSK y de Pfizer), que serían de elección en Europa.

Derrotar a la meningitis en 2030: un reto de la Organización Mundial de la Salud para el decenio 2021-2030

Derrotar a la meningitis en 2030: un reto de la OMS

En noviembre de 2020, la 73ª Sesión de la Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la hoja de ruta para derrotar la meningitis en 2030 (Defeating meningitis by 2030). Se trata de un plan ambicioso y muy necesario.

A pesar de los avances significativos en las últimas décadas, la meningitis sigue siendo un problema de salud pública en todo el mundo, con una alta tasa de letalidad y una tendencia a causar epidemias que suponen un gran desafío para los sistemas de salud, las economías y la sociedad. La meningitis causó unas 250.000 muertes en el año 2019 y dejó a una de cada cinco personas afectadas con secuelas graves, además de las graves consecuencias con impacto emocional, social y económico considerable en las personas, las familias y las comunidades.

La meningitis bacteriana constituye un grupo de enfermedades que en gran parte son prevenibles mediante la vacunación. Si bien la hoja de ruta para vencer la meningitis las aborda todas independientemente de su causa, se centra en especial en las producidas por bacterias para las que disponemos de vacunas. Existen vacunas frente a Haemophilus influenzae serotipo b, Streptococcus pneumoniae (de 10, 13, 15 y 20 serotipos) y N. meningitidis (serogrupos A, C, W, Y y B). Sin embargo, no está autorizada una vacuna frente a Streptococcus agalactiae, cuarto microorganismo causante de meningitis bacteriana. Estas cuatro bacterias fueron las causantes de más del 50% de las 250.000 muertes por meningitis en 2019.

La OMS, el 3 de noviembre de 2021, hizo una llamada a los científicos para que se acelere el desarrollo de vacunas maternas frente a la enfermedad por S. agalactiae, causante cada año de medio millón de embarazos pretérmino con 150.000 fallecimientos y 46.000 abortos. A pesar de la alta cobertura de profilaxis antibiótica que se consigue en algunos países, siguen existiendo graves problemas y riesgos para la salud.

La hoja de ruta de la OMS, conjuntamente con otros socios mundiales, establece una visión integral para 2030, «Hacia un mundo libre de meningitis», con tres objetivos: 1) eliminar las epidemias de meningitis bacteriana, 2) reducir los casos de meningitis bacteriana prevenibles por vacunación en un 50% y las muertes en un 70%, y 3) reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida tras la meningitis.

La OMS establece un camino para alcanzar dichos objetivos mediante acciones concertadas sobre cinco aspectos interconectados: 1) prevención y control de las epidemias; 2) diagnóstico y tratamiento; 3) vigilancia de enfermedades; 4) atención y apoyo a las personas afectadas por la meningitis y con secuelas; y 5) garantizar una alta concienciación sobre la meningitis, la consideración en los planes de los países y aumentar el derecho a la prevención, la atención y los servicios de atención posterior.

Uno de los grandes avances en la meningitis en los últimos años ha sido la introducción de una vacuna conjugada frente al meningococo del serogrupo A, MenAfriVac®, desarrollada para su uso en el cinturón africano de la meningitis, donde este serogrupo causaba entre el 80% y el 85% de las epidemias que ocurrían en los 26 países que lo integran.

Epidemiología de la enfermedad meningocócica en España. ¿Se ha visto afectada por la pandemia de COVID-19?

Determinar el serogrupo tiene una gran importancia epidemiológica y vacunológica

En España, la enfermedad meningocócica es de declaración obligatoria desde 1901 y debe notificarse con carácter urgente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). En los últimos años, la disponibilidad en la mayoría de hospitales de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), realizada en sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, secreción conjuntival, etc., ha permitido confirmar y establecer el serogrupo de un mayor número de casos con sospecha clínica de enfermedad meningocócica. Es muy importante que los casos en los que se desconoce el serogrupo no sean más del 10% y debe disminuir el porcentaje de casos en los que no puede determinarse el serogrupo, para lo cual el laboratorio de referencia de Neisseria del Instituto de Salud Carlos III, de Madrid, puede ampliar el estudio de las cepas para determinar el serotipo, el serosubtipo, el inmunotipo y el genotipo, datos que tienen una gran trascendencia epidemiológica. Este hecho es de gran importancia epidemiológica y vacunológica para poder modificar las políticas vacunales, evaluar la efectividad vacunal y estudiar los fallos vacunales.

El cultivo, en especial de sangre y de líquido cefalorraquídeo, sigue siendo el método de referencia, pero en la actualidad la PCR permite el diagnóstico en los casos en que los cultivos han sido negativos, principalmente por una antibioticoterapia previa, y es una prueba de mejor rendimiento y mayor rapidez. En una serie de 75 pacientes con enfermedad meningocócica estudiados en el Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, el diagnóstico de confirmación y el conocimiento del serogrupo se lograron en el 38,7% de los casos gracias a la PCR.

Incidencia de la enfermedad meningocócica durante la pandemia de COVID-19

La incidencia de la enfermedad meningocócica está en disminución desde principios de siglo

La incidencia de la enfermedad meningocócica en España, en franca disminución desde principios de siglo, presentó un ligero ascenso en las cinco temporadas previas a la pandemia de COVID-19 (2014-2015 a 2018-2019), aunque con tasas anuales bajas, inferiores a 1 caso por cada 100.000 habitantes. La máxima incidencia se observó, como en temporadas anteriores, en los lactantes menores de 12 meses (11,5 casos por 100.000 habitantes). La tendencia fue decreciente para el serogrupo B, que continúa siendo el más frecuente, y creciente para los serogrupos W e Y.

La disminución a partir de la temporada 2019-2020 de la incidencia de la enfermedad meningocócica coincide con el descenso observado en las enfermedades de transmisión respiratoria (en especial la gripe y, en el niño, las infecciones por virus respiratorio sincitial) durante la pandemia, y se debe en gran parte a la implementación de las medidas de prevención no farmacológicas para la COVID-19, sobre todo el distanciamiento físico y la mascarilla, que limitan la transmisión de microorganismos en general. El descenso fue más relevante entre abril y septiembre, meses en que las medidas de contención de la pandemia fueron más rigurosas. Otros factores que hay que tener en cuenta son la posible afectación de los sistemas de vigilancia epidemiológica por la pandemia y la introducción en 2019 de la vacuna antimeningocócica tetravalente a los 12 años en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida.

La incidencia de la enfermedad meningocócica ha disminuido durante la pandemia

Este descenso “pandémico” se ha observado en muchos países de nuestro entorno, como el Reino Unido, Holanda y Francia. En todo el mundo, la repercusión de la pandemia sobre la epidemiología de las enfermedades de transmisión respiratoria ha sido muy importante. Brueggemann y cols. estudiaron los cambios en la incidencia de la enfermedad invasiva por S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis durante la pandemia de COVID-19 (solo incluyen datos desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de mayo de 2020) en 26 países y territorios (37 laboratorios, dentro del programa Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative), y observaron una reducción sustancial y mantenida, significativa, en el número de casos de enfermedad invasiva por estos tres microorganismos entre marzo y mayo de 2020, lo que contrasta con las cifras de 2018 y 2019, que fueron muy similares y manteniendo los niveles prepandémicos. Para confirmar la plausibilidad de las medidas de contención en estos cambios de incidencia, lo compararon con los datos (de nueve laboratorios) de la enfermedad invasiva por S. agalactiae de transmisión no respiratoria, que permaneció igual que en los 2 años anteriores, al no estar afectada por las medidas de salud pública adoptadas por causa de la pandemia.

La COVID-19 también tuvo su repercusión en las coberturas vacunales. En España, a pesar de las recomendaciones establecidas por las autoridades sanitarias, las coberturas vacunales descendieron en todas las comunidades autónomas en los primeros 3 meses de la pandemia entre un 5 y un 60%, dependiendo de la edad y del tipo de vacuna. Las vacunaciones en las escuelas se suspendieron y solo se mantuvo, en general, la cobertura de la vacuna frente al tétanos, la difteria y la tosferina en las embarazadas. La disminución ha sido más manifiesta para las vacunas no financiadas: la primera dosis de vacuna antimeningocócica B disminuyó un 68,4% en la Comunidad Valenciana, y en Andalucía se observó un descenso de las dosis totales de esta vacuna (39%) y de la del rotavirus (18%). A partir del verano de 2020, y con el comienzo del curso escolar 2020-2021, las vacunaciones se han ido recuperando en nuestro país.

Datos de las temporadas pandémicas en España

En la temporada 2019-2020, en especial desde febrero-marzo hasta octubre de 2020, la incidencia de casos notificados disminuyó un 31,3% respecto a la temporada anterior 2018-2019 (270 casos confirmados vs. 390 casos, con tasas de incidencia de 0,57 y 0,83, respectivamente). El descenso fue en todos los serogrupos y en todos los grupos de edad. La máxima incidencia se observó también en los lactantes menores de 12 meses (9,4 casos por 100.000 habitantes).

Durante la temporada 2020-2021 siguió disminuyendo la incidencia de casos notificados, un 75% respecto a la temporada anterior 2019-2020 (64 casos confirmados vs. 270 casos, con tasas de incidencia de 0,14 y 0,57, respectivamente). El descenso fue en todos los grupos de edad y, en cuanto a los serogrupos, se observó un alto porcentaje de casos por serogrupo desconocido, del 28,1%, frente al 5,9% y el 12,9% en las temporadas 2018-2019 y 2019-2020, respectivamente. Hay que destacar el aumento significativo de los casos no serogrupados (hasta cinco veces más en la última temporada en relación con la última prepandémica) en las dos temporadas pandémicas, en relación probablemente con la saturación de los servicios clínicos y de microbiología.

Por último, los datos de la temporada 2021-2022 (de la semana 41/2021 a la 36/2022, a 4 semanas de la finalización de la misma, informe nº 38 de RENAVE) ya indican un aumento de la incidencia, con 89 casos notificados (81 casos confirmados vs. 57 casos en la misma semana de la temporada anterior). Esta tendencia a niveles de incidencia de la época prepandémica parece apreciarse también en otros países, como el Reino Unido y Francia.

Los datos de vigilancia epidemiológica comunicados por la UK Health Security Agency en enero de 2022 indican que entre septiembre y noviembre de 2021 se registró un aumento en el número de casos de enfermedad meningocócica por serogrupo B en estudiantes universitarios, coincidiendo con la retirada de las medidas de contención de la COVID-19 en julio de 2021. Según estos datos, los casos en personas de 15 a 19 años ahora superan los niveles previos a la pandemia, con casi todos los casos causados por el serogrupo B. De todos los casos confirmados en los grupos de edad de 15-19 y 20-24 años, el 85% (22 de los 26 casos confirmados) eran estudiantes universitarios. Por el contrario, el meningococo del grupo W representó solo el 6% de los casos y no se observaron casos por los serogrupos Y y C. Esto sugiere que el programa de vacunación ACWY, dirigido a adolescentes desde 2015, mantiene unas tasas bajas de la enfermedad; sin embargo, la baja inmunidad frente al serogrupo B (la vacunación se realiza en el primer año de vida) y la alta transmisión del meningococo entre adolescentes y adultos jóvenes dieron como resultado un repunte de la enfermedad por serogrupo B, en particular en estudiantes universitarios.

En Francia se han registrado 27 casos de meningitis B durante el último año. Desde el 1 de agosto de 2021, la incidencia de enfermedad por el serogrupo B en la región Auvernia-Ródano-Alpes (0,34/100.000 habitantes) se ha duplicado en comparación con el resto de Francia (0,16/100.000 habitantes). De los 27 casos ocurridos en la región, 12 estaban vinculados a una nueva cepa (ST-3753), cubierta por las dos vacunas antimeningocócicas B. De estos 12 casos, 11 tenían entre 16 y 21 años (92%), con una edad media de 20 años. Esta nueva variante ha provocado la muerte de un joven estudiante y dos formas clínicas graves, una con secuelas y otra con púrpura fulminante. La transmisión parece estar produciéndose en clubes nocturnos. La Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé está llevando a cabo acciones para atajar el brote, empezando por una gran campaña vacunal en la que se han enviado 56.000 cartas a jóvenes de edades comprendidas entre los 16 y los 24 años que viven o frecuentan las zonas hiperendémicas, pidiéndoles que acudan a su médico para la administración gratuita de ambas dosis. Además, se han puesto a disposición de la población herramientas comunicativas en la web pública sanitaria francesa, así como un listado de farmacias donde la vacuna está disponible. Los padres de la región con niños en edades comprendidas entre los 0 y los 2 años también han recibido el comunicado para promover la vacunación siguiendo las recomendaciones recientes y su inclusión en el calendario de vacunaciones de 2022.

Cambios en la distribución de serogrupos en la última década: incremento de la incidencia de los serogrupos W e Y

El serogrupo B es el más frecuente en España

Además del descenso de la incidencia de la enfermedad meningocócica, se han producido cambios en la distribución de los serogrupos y destaca el aumento de la incidencia de los serogrupos W e Y en varios países de Europa, primero en el Reino Unido desde 2010, que llevó en el año 2015 a nuevas recomendaciones vacunales, al igual que Holanda hizo 3 años después.

Hay que destacar un aumento de la incidencia de los serogrupos W e Y

En España, el número de casos por los serogrupos W e Y, desde 2014-2015 hasta 2018-2019, ha aumentado de 4 a 86 (48 en la anterior) y de 6 a 50 (37 en la anterior), respectivamente, pero con el mantenimiento del serogrupo B como el más frecuente (38,2% en la última temporada), aunque con menor tasa de incidencia. En la última temporada prepandémica, la distribución de los serogrupos por edades fue la siguiente: el serogrupo B fue el más frecuente en los menores de 1 año y en los grupos de 1-4 años, 5-9 años, 20-24 años y 45-54 años; el serogrupo W fue el mayoritario en los grupos de 15-19 años, 25-34 años, 55-64 años, 65-74 años y mayores de 84 años; el serogrupo Y predominó en los grupos de 10-14 años y 75-84 años; y el serogrupo C fue el más habitual en el grupo de 35-44 años. Estos cambios en la incidencia de los serogrupos destacan la importancia de la vigilancia epidemiológica.

Conclusión epidemiológica

Conviene no olvidar, confirmando la impredecibilidad de la epidemiología de la enfermedad meningocócica, que durante el pasado siglo y desde 1940 se han producido cinco ondas epidémicas en España, con picos máximos en los años 1944, 1963, 1971, 1979 y 1997, destacando los dos de mayor incidencia de la década de 1970 (tasa en 1979: 17,9 casos por cada 100.000 habitantes, más de 20 veces superior a la de la temporada prepandémica). El serogrupo A en la primera onda y el C en la última fueron los causantes; en las tres ondas intermedias lo fue el serogrupo B. Desde principios de este siglo, y después de la incorporación de la vacuna frente al meningococo del serogrupo C en el calendario, el B continúa siendo el mayoritario, aunque en las cinco temporadas prepandémicas han aumentado los serogrupos W e Y (Fig. 1).

Vacunación antimeningocócica

Las vacunas antimeningocócicas tienen un pasado, un presente y un futuro (Tabla III). El pasado se inicia en el siglo XX con las vacunas de polisacáridos, al igual que sucedió con las vacunas primero frente a H. influenzae serotipo b y después frente a S. pneumoniae. El polisacárido capsular de los serogrupos A, C, W e Y es el componente de estas vacunas, que se autorizaron primero en formas monovalentes (A y C) y luego tetravalentes (ACWY). El polisacárido capsular del serogrupo B no se pudo formular para una vacuna por ser poco inmunógeno y por tener en su estructura un ácido siálico similar al presente en las células neuronales embrionarias humanas, que posibilita la aparición de fenómenos de autoinmunidad y de tolerancia inmunitaria.

Las vacunas de polisacáridos tienen limitaciones, ya que son poco inmunógenas y eficaces en niños menores de 18-24 meses, la inmunidad decrece con el tiempo (por lo que la duración de la protección es menor) e inducen escasa memoria inmunitaria después de una dosis de recuerdo (booster).

La siguiente línea de investigación fueron las vacunas conjugadas formuladas por la unión del polisacárido capsular a una proteína transportadora (CRM197, una mutante no tóxica de la toxina diftérica, el toxoide tetánico o el toxoide diftérico), que convierte la respuesta inmunitaria independiente del timo en dependiente de este, y que es inmunógena e inductora de memoria inmunitaria a partir de los 2 meses de edad. Sin embargo, la conjugación del polisacárido capsular B puso de manifiesto también tolerancia inmunitaria, con menores respuestas tras la administración de una dosis booster, por lo que se abandonó esta tecnología. Las dos vacunas disponibles frente al serogrupo B son recombinantes de proteínas expresadas en la superficie, una de ellas (Bexsero®) obtenida por vacunología inversa (reverse vaccinology) y la otra (Trumenba®) por la técnica proteómica.

El futuro de la vacunación antimeningocócica se centra en la investigación que se está llevando a cabo de tres vacunas combinadas pentavalentes. Una de ellas, de extraordinario interés para el continente africano, es la tetravalente con el serogrupo X (vacuna ACWYX). Las dos pentavalentes restantes, con el serogrupo B (vacunas ABCWY), que serían de elección para Europa, están fabricadas a partir de las dos vacunas meningocócicas B y ACWY disponibles actualmente (de GSK y de Pfizer).

Posibles beneficios de la vacunación antimeningocócica B: más allá de la prevención de la enfermedad meningocócica B

Protección cruzada con otros serogrupos de meningococo

La efectividad de las vacunas frente al meningococo del serogrupo B va más allá de este serogrupo; al tener proteínas comunes, sería un importante valor añadido que permitiría hablar de la primera vacuna panmeningocócica, como ya se señaló cuando fue autorizada. En el programa de vacunación del Reino Unido, la implantación de emergencia en 2015 de la vacuna tetravalente ACWY en el adolescente y la inclusión sistemática de la vacuna 4CMenB en el calendario del lactante se hicieron casi en el mismo periodo de tiempo. En 2020 y 2021, Ladhani y cols. reportaron un aumento del número de casos de enfermedad meningocócica por el serogrupo W en las temporadas 2014-2015 y 2015-2016, excepto en dos grupos de edad, los adolescentes de 15-19 años y los lactantes menores de 1 año, que presentaron una disminución del 31% y del 35%, respectivamente. El primer grupo se había vacunado con una vacuna tetravalente que contiene el componente W, y el segundo con la vacuna frente al serogrupo B, por lo que se puede pensar en una protección cruzada de esta vacuna frente al serogrupo W, que se ha confirmado en posteriores trabajos clínicos y de laboratorio (medición de la actividad bactericida frente a los distintos serogrupos).

Prevención de la gonorrea

Un efecto heterólogo de la vacuna 4CMenB es la prevención de la infección producida por otra Neisseria (la gonococia por Neisseria gonorrhoeae), como ya se demostró en un trabajo realizado con la vacuna OMV (vesícula de membrana externa que contiene porina A como antígeno principal) obtenida de una cepa epidémica neozelandesa de meningococo B (MeNZB), que es el cuarto componente de la vacuna 4CMenB, con una efectividad ajustada frente a la gonorrea del 31% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 21-39). La proteína PorA 1.4 de la OMV y otros antígenos meningocócicos vacunales (NHBA, GNA1030 y GNA2091) tienen una elevada homología con proteínas expuestas en la superficie de N. gonorrhoeae, con cierto grado de protección cruzada.

Posteriormente, otros trabajos han confirmado estos datos. En un estudio realizado en jóvenes pertenecientes al Kaiser Permanente Southern California, más de 6.000 jóvenes vacunados con 4CMenB y un grupo control con más de 26.000 vacunados con vacuna tetravalente ACWY, se observó que la incidencia de gonorrea fue un 46% inferior en los primeros que en los segundos (análisis ajustado), mientras que la incidencia de la infección por Chlamydia fue similar en ambos grupos. En otro estudio de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos con 110.000 personas en las que se identificaron 18.099 casos de gonorrea, se estimó que la vacunación completa con dos dosis ofrecía una protección del 40% (IC95%: 23-53) contra la gonorrea, mientras que con una dosis era del 26% (IC95%: 12-37). Y en otro trabajo realizado en el sur de Australia, donde se desarrolló un programa de vacunación en 53.000 adolescentes, la protección con dos dosis fue del 33%.

Con estos resultados, la prevención de una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes, con un aumento de casos en todo el mundo y un incremento de la resistencia a los antibióticos utilizados, podría ser un beneficio adicional de la vacuna 4CMenB; otro importante argumento para incluirla en el calendario del adolescente.

Estrategias de vacunación antimeningocócica en España

Vacunación MenACWY y MenB: recomendable en el lactante y el adolescente

A continuación se resumen los calendarios y las recomendaciones de las autoridades sanitarias y de algunas sociedades científicas sobre la estrategia de vacunación antimeningocócica en el niño sano y con enfermedades de base o condiciones de riesgo.

1. Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud 2022

La vacunación antimeningocócica en el calendario común (que no es único) del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del año 2022 solo contempla para el niño sano la vacuna conjugada monovalente frente al serogrupo C a los 4 y 12 meses, y la tetravalente ACWY a los 12 años.

2. Calendario de vacunación en menores y adolescentes (<18 años) con condiciones de riesgo 2022

Los grupos de riesgo que tienen indicadas las vacunaciones antimeningocócicas ACWY (Tabla IV) y B (Tabla V) son los que establece el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2022.

3. Calendarios de las comunidades autónomas de 2022

Algunas comunidades autónomas han establecido en sus calendarios otras vacunaciones adicionales a las recomendadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud:

  • Vacuna antimeningocócica ACWY conjugada a los 12 meses en lugar de la monovalente C: Andalucía, Castilla y León, Galicia, Melilla y Murcia.
  • Vacuna antimeningocócica B en el lactante: Andalucía, Canarias, Castilla y León, Cataluña y Galicia.

4. Calendario de la Asociación Española de Pediatría de 2022

  • Vacuna antimeningocócica C conjugada a los 4 meses y ACWY conjugada a los 12 meses y a los 12 años, con rescate a lo largo de toda la adolescencia.
  • Vacuna antimeningocócica B a los 2 y 4 meses, y a los 12-15 meses.

5. Recomendaciones de vacunaciones de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA) de 2021

Es un documento de consenso coordinado por la SEMA con la participación de ocho sociedades científicas: la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), la Asociación Española de Vacunología (AEV), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP), y la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP).

Incluye la vacuna antimeningocócica conjugada ACWY a los 12 años, con rescate a lo largo de toda la adolescencia, y la vacuna antimeningocócica B a los 14-18 años con una pauta de dos dosis.

6. Calendario posible con las vacunas disponibles: calendario de máximos de 2022

  • Vacunación antimeningocócica conjugada ACWY del lactante (2 y 4 meses), a los 12 meses y a los 12 años, con rescate a lo largo de toda la adolescencia.
  • Vacunación antimeningocócica B del lactante con rescate de los menores de 5 años y del adolescente.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Características de la enfermedad meningocócica: el porqué de la vacunación

  1. Enfermedad grave con una alta tasa de letalidad (10 [5-20]%) y un elevado porcentaje de secuelas físicas y psicológicas (10-20 [40]%)
  2. Afecta principalmente a lactantes y niños <5 años, con un segundo pico en adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años)
  3. La mayoría de los afectados son personas sanas
  4. Incidencia variable en el tiempo e impredecible
  5. Manifestaciones clínicas iniciales inespecíficas
  6. Enfermedad temida por la dificultad de un diagnóstico precoz
  7. Evolución clínica impredecible, que puede ser devastadora
  8. Enfermedad que genera alarma social
  9. Coste elevado de la enfermedad, de las secuelas y de la afectación familiar
  10. Gastos derivados de gestionar la crisis de salud pública que un caso puede originar

Tabla II. Serogrupos de Neisseria meningitidis y enfermedad inmunoprevenible

  • Seis serogrupos (A, B, C, W, Y, X) causan la mayoría de los casos (>95%)
  • Los seis serogrupos restantes (H, I, K, L, Z, 29E) <5%, y sobre todo en pacientes de riesgo
  • Cinco serogrupos (A, B, C, W, Y) son inmunoprevenibles
  • El serogrupo X puede ser el sexto inmunoprevenible (vacuna en investigación)

Tabla III. Vacunas antimeningocócicas (2022)

A. De primera generación: vacunas del siglo XX
  • Vacunas de polisacáridos: mono-, bi-, tri- y tetravalentes (1969-1999)

    • – Bivalente AC: se usó en España en el brote de enfermedad por serogrupo C (1996-1999)

B. De segunda generación: vacunas del siglo XXI
  1. Vacunas conjugadas
    • Monovalentes:

      • – A: MenAfriVac®
      – C: Menjugate®, NeisVac-C®

    • Tetravalentes ACWY: MenQuadfi®, Menveo®, Nimenrix®
  2. Vacunas antimeningocócicas B
    • Proteínas recombinantes expresadas en superficie:

      – Multicomponente 4CMenB: Bexsero®
      – Bivalente MenB-fHbp : Trumenba®
C. Vacunas de tercera generación: combinadas pentavalentes (en investigación)
  • ABCWY (4CMenB + MenACWY-CRM, GSK)
  • ABCWY (MenB-fHbp + MenACWY-TT, Pfizer)
  • ACWYX

Tabla IV. Vacunación antimeningocócica ACWY y poblaciones de riesgo

  1. Asplenia anatómica o funcional
  2. Deficiencias del complemento
  3. Tratamiento con eculizumab
  4. Trasplante de progenitores hematopoyéticos
  5. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
  6. Episodio previo de enfermedad meningocócica
  7. Contactos no vacunados de un caso índice por serogrupos A,C,W,Y y brotes comunitarios
  8. Viajeros a zonas endémicas (obligatoria en la peregrinación a La Meca)
  9. Estudiantes que vayan a residir en países donde la vacuna esté indicada
  10. Personal de laboratorio que trabaje con muestras de Neisseria meningitidis

Tabla V. Vacunación antimeningocócica B y poblaciones de riesgo

  1. Asplenia anatómica o funcional
  2. Deficiencias del complemento
  3. Tratamiento con eculizumab
  4. Trasplante de progenitores hematopoyéticos
  5. Episodio previo de enfermedad meningocócica
  6. Contactos no vacunados de un caso índice por serogrupo B y brotes comunitarios
  7. Estudiantes que vayan a residir en países donde la vacuna esté indicada
  8. Personal de laboratorio que trabaje con muestras de Neisseria meningitidis

Figura 1. Incidencia de la enfermedad meningocócica en España. Años 1940 a 2012

Modificada de: P. Garrido*, A.Prat y A.Domínguez.

 

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Calendario de vacunaciones del adolescente

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Calendario de vacunaciones del adolescente

F.A. Moraga-Llop. Pediatra. Vicepresidente primero de la Asociación Española de Vacunología. Miembro del Consejo Asesor de Vacunaciones del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Asesor externo del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría.

 

Adolescere 2021; IX (2): 14-23

 

Resumen

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas. Sus coberturas vacunales son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la de la Asociación Española de Pediatría (que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras), y la tercera, un calendario «de máximos» que considera las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual. Además, existe un calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados y otro del calendario del adolescente viajero. La información prevacunal a los adolescentes y a sus padres por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Palabras clave: Adolescencia; Calendarios de vacunaciones; Vacunas; Vacunas antimeningocócicas; Vacunas del viajero; Vacunas frente al virus del papiloma humano.

Abstract

The adolescent vaccination schedule has been enriched in recent years with the authorization of new vaccines. In all countries their vaccination coverage is lower than the corresponding to the first 2 years of life, when the child has more contact with the healthcare system. There are three proposals for a systematic vaccination schedule for adolescents: that of the Interterritorial Council of the National Health System, that of the Spanish Association of Pediatrics (which as a scientific society that considers adolescent medicine is the one consulted by most pediatricians), and the third, a “maximum” schedule that includes the vaccines authorized and available at the present time. In addition, there is a calendar for unvaccinated or insufficiently immunized adolescents and another for the traveling adolescent. Prevaccination information about all vaccines to adolescents and their parents provided by the pediatrician, nursing staff and by all health professionals, is an aspect that must be prioritized and must never be forgotten.

Key words: Adolescence; Vaccination schedules; Vaccines; Meningococcal vaccines; Traveler’s vaccines; Vaccines against the human papillomavirus.

Introducción

Los progresos en el calendario pediátrico de vacunaciones sistemáticas en la última década afectan a los dos extremos de la edad pediátrica: por una parte, a la protección del recién nacido y del lactante menor de 3 meses, con la incorporación de las vacunas de la embarazada, y por otra, a las inmunizaciones del adolescente, que también se han incrementado por las nuevas vacunas autorizadas.

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas: dos vacunas triples bacterianas de baja carga antigénica del componente Bordetella pertussis (Tdpa3 y Tdpa5 [tétanos, difteria con toxoide tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida], tricomponente y pentacomponente para la tosferina, respectivamente), una vacuna combinada Tdpa3-VPI (vacuna de la poliomielitis inactivada), una vacuna tetravírica (sarampión, rubeola, parotiditis y varicela), tres vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) (bivalente, tetravalente y nonavalente), cuatro vacunas antigripales tetravalentes (una de ellas preparada en cultivos celulares) y las vacunas frente a cinco serogrupos de Neisseria meningitidis (tres conjugadas frente al serogrupo C, tres tetravalentes conjugadas frente a los serogrupos A, C, W e Y, y dos frente al serogrupo B).

La importancia de la inmunización del adolescente debe considerarse en primer lugar en la historia clínica. La anamnesis debe contemplar los antecedentes de las vacunaciones recibidas, es decir, los tipos de vacunas, las dosis y las fechas de administración, con la finalidad de continuarlas o completar las que falten, y anotarlas o registrarlas correctamente en el carnet vacunal. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS, 2021), en la que se basan los 17 calendarios de las comunidades autónomas y de las dos ciudades autónomas; la de la Asociación Española de Pediatría (AEP, 2021), que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras; y una tercera, un calendario «de máximos», con las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual (2021) (Tabla I). Además, existe un calendario para los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados, y las vacunaciones del adolescente viajero.

Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones en el adolescente: el del Consejo interterritorial del SNS, el de la AEP y un calendario «de máximos»

Las vacunaciones del adolescente en circunstancias especiales deben atenerse, en general, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida. Las situaciones más importantes son los pacientes con enfermedades crónicas, aquellos con trastornos de la inmunidad y las adolescentes embarazadas. Deben considerarse también en esta etapa de la vida las recomendaciones de vacunación como profilaxis posexposición frente a enfermedades de transmisión sexual, así como las inmunizaciones del viajero.

Las últimas coberturas vacunales de los adolescentes en España publicadas por el Ministerio de Sanidad corresponden al año 2019 (no se dispone de los datos de cinco comunidades autónomas) y son las siguientes:

  1. sexta dosis de vacuna Td a los 14 años de edad, 83,4%;
  2. vacunación frente al VPH a los 11-12 años, 79% (75,1% y 91% como valores extremos de las comunidades autónomas), pero el 89,3% han recibido la primera dosis; y
  3. meningococo del serogrupo C a los 12 años, 88,5% (13,3% vacunados con vacuna ACWY).

Estas coberturas son más bajas en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario y acude con más frecuencia y regularidad a las visitas de control del niño sano que más tarde en la adolescencia. Por esto es crucial que la vacunación del adolescente, para alcanzar y mantener unas altas coberturas vacunales, se realice en la escuela, como se ha demostrado, por ejemplo, con el programa de vacunación de la hepatitis B en el adolescente en Cataluña durante 25 años. Además, la información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería y de farmacia, y en general de todos los profesionales sanitarios acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Vacunaciones de rescate

Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal

Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal. Sin embargo, la vacuna triple vírica, la vacuna de la varicela y las vacunas de las hepatitis B y A han formado parte, en algún momento, de los calendarios del adolescente, pero ahora se incluyen en el calendario del lactante (hepatitis B) o del niño (triple vírica, varicela y en algunas comunidades hepatitis A), por lo que deberá confirmarse que se han administrado, ya que durante un tiempo coexistieron o se solaparon en los dos calendarios.

La vacuna frente al VPH se administra preferentemente a los 11-12 años porque se considera que es la edad óptima (se adelanta a los 9 años en los grupos de riesgo). Su recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando, por lo que se incluye en este apartado de las vacunaciones de rescate durante la adolescencia; rescate que también debe ser considerado en la edad adulta.

Vacuna triple vírica, vacuna de la varicela y vacuna tetravírica

El sarampión, la rubeola y la parotiditis son tres enfermedades cuya incidencia ha disminuido de forma importante desde 1987, gracias a la introducción de la vacunación sistemática con la vacuna triple vírica en 1981, a los 12-15 meses de edad (Cataluña la había incluido en 1980 a los 12 meses de edad). En 1988, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña introdujo una segunda dosis de esta vacuna a los 11 años de edad para niños y niñas, sustituyendo a la de la rubeola que se administraba a las niñas. Esta estrategia fue seguida posteriormente por todas las comunidades autónomas y figuró en el calendario del Consejo Interterritorial del SNS de 1995. Con esta inmunización se iniciaba el calendario universal (chicos y chicas) de vacunaciones del adolescente.

La segunda dosis de vacuna triple vírica se implantó con dos objetivos: 1) aumentar la cobertura vacunal de la población al inmunizar a todos los niños susceptibles por no estar vacunados previamente o por disminuir el fallo vacunal primario (eficacia del 95%), y 2) reforzar la inmunidad al conseguir un efecto booster que aumenta el título de anticuerpos, con lo cual se logra una protección más duradera, sobre todo en los escasos casos de fallo secundario. En 1999 se acordó adelantar la segunda dosis a los 3-6 años de edad, preferentemente a los 3-4 años, como parte del plan para la eliminación del sarampión, con el fin de que no hubiera niños susceptibles en edad escolar. De esta manera, dejó de ser una vacuna del calendario del adolescente.

En el segundo estudio de seroprevalencia en España 2017-2018, publicado por el Ministerio de Sanidad en 2021, se observa en la población de 10 a 14 años que un 8,6% son susceptibles a la varicela. En el mismo estudio se constata, para el sarampión, un descenso paulatino de la seroprotección, con una tasa por debajo del 95%, a partir de los 10 años de edad y hasta los 39 años (90,2% en la población de 15 a 19 años y 86,9% en la de 20 a 29 años); esta caída de la protección puede deberse a una pérdida de anticuerpos con el tiempo, a partir del momento de la segunda dosis. Es muy importante, pues, comprobar el estado vacunal frente a estas dos enfermedades al considerar el calendario del adolescente.

En los últimos años estamos asistiendo a una reemergencia del sarampión en muchos países europeos y en todo el mundo

En los últimos años estamos asistiendo a una reemergencia del sarampión en muchos países europeos y en todo el mundo. En cuanto a la rubeola, hay que señalar la alta tasa de susceptibilidad en la población inmigrante en edad fértil, debido a que en sus países de origen se utiliza casi siempre la vacuna monovalente del sarampión.

En este momento, la vacuna triple vírica forma parte del calendario del adolescente entre las vacunaciones de recuperación, y cabe recordar que no existen vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades. Hay que vacunar con dos dosis separadas en un intervalo mínimo de 1 mes, si no se han administrado previamente las dos dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de edad. Si el niño ya había recibido una primera dosis pasada esta edad, se administrará la dosis restante. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también de la varicela.

En relación con los brotes de parotiditis, en los Estados Unidos se ha recomendado (desde enero de 2018) la administración de una tercera dosis de vacuna triple vírica en estas situaciones para las personas de alto riesgo que determinen las autoridades sanitarias.

La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados

La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados, tras la disminución de la incidencia del sarampión y de la rubeola debido a la inmunización sistemática con la vacuna triple vírica. Desde el calendario de 2005 hasta el de 2017 del Consejo Interterritorial del SNS, la vacuna de la varicela ha figurado en la adolescencia, a los 12 años, para quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis. En el calendario de la AEP del año 2001 ya se incluyó a los 12-15 meses con un rescate a los 11-12 años. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también del sarampión, la rubeola o la parotiditis.

Vacunas antihepatitis B y A y vacuna combinada hepatitis A+B

La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. El mayor riesgo de enfermedad crónica se observa cuando se contrae la infección en el periodo perinatal (70-90%), es más bajo en los menores de 5 años (20-50%) y aún más en los niños mayores y en los adultos (5-10%).

La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario

Cataluña fue la primera comunidad autónoma en iniciar un programa de inmunización frente a la hepatitis B. En 1985 se puso en marcha un programa dirigido a determinados grupos que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad, como los recién nacidos hijos de madres portadoras del virus (HBsAg positivas) y las personas en contacto íntimo (convivientes y parejas sexuales) con portadores crónicos. En 1986 se aprobó el programa de inmunización pasiva y activa de los recién nacidos hijos de madres HBsAg positivas. En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia, entre los 14 y los 25 años de edad, con el inicio de las relaciones sexuales y las conductas de riesgo, tal como mostraban los resultados de las encuestas seroepidemiológicas realizadas en Cataluña. Durante el curso 1991-1992 se inició la vacunación antihepatitis B de los niños y niñas de 11-12 años en las escuelas, y se incorporó al calendario de inmunizaciones.

En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia 

Posteriormente, la vacuna de la hepatitis B se introdujo en el calendario de inmunizaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas en el primer año de vida, con dos pautas: 0, 2 y 6 meses, o 2, 4 y 6 meses (desde 2016-2017 la pauta es 2+1, a los 2, 4 y 11 meses, vigente en todas las comunidades autónomas). Canarias y Cataluña fueron las dos últimas comunidades que hasta el año 2002 mantuvieron una estrategia vacunal exclusiva en el adolescente (11-12 años) y en los recién nacidos hijos de madre portadora.

La hepatitis A en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad

La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa que en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad. Su prevalencia varía de manera importante de unos países a otros en relación con las condiciones higiénicas, sanitarias y socioeconómicas de la población. A medida que estas mejoran, disminuye la seroprevalencia en la población infantil, lo cual origina un cambio en el patrón epidemiológico de la infección, caracterizado por un desplazamiento de la curva de prevalencia de anticuerpos hacia edades más avanzadas, que da lugar a un incremento paulatino de la población adulta joven susceptible, en la que la enfermedad es más grave.

Desde 1993 se comercializa en España la vacuna monovalente contra la hepatitis A, y desde 1997 la combinada contra las hepatitis A y B, que facilita su incorporación al calendario de inmunizaciones sistemáticas, como ha ocurrido en Cataluña desde el curso escolar 1997-1998, donde se desarrolla un programa piloto de vacunación contra las hepatitis A y B en las escuelas, a los 11-12 años de edad, sustituyendo a la vacuna monovalente de la hepatitis B. De esta forma, al reducirse la incidencia de la infección por el virus de la hepatitis A en la infancia, también se prevendrá la enfermedad en los adultos que la adquieren a partir de los niños. Este programa piloto finalizó cuando la primera cohorte de lactantes vacunados de hepatitis B a partir de los 2 meses de edad llegó a la adolescencia (curso 2014-2015); a partir de entonces se ha continuado solo con la vacuna de la hepatitis A y se ha incorporado al calendario de vacunaciones sistemáticas a otras dos cohortes, a los 15 meses y a los 6 años. Ceuta y Melilla también la tienen en su calendario en el segundo año de vida. El resto de las comunidades autónomas solo la administran a los grupos de riesgo. Las elevadas inmunogenicidad, seroprotección y efectividad de esta vacuna, como se ha demostrado en Cataluña en los últimos 20 años, junto con la eficiencia de la vacunación, la aconsejan en el calendario del adolescente mientras no sea una vacuna sistemática en la infancia. Además, según los últimos estudios publicados, en un futuro próximo es posible que pueda administrarse en una pauta de una sola dosis.

La vacunación puede realizarse, según los casos, con las vacunas monovalentes de las hepatitis B o A, o con la combinada de las hepatitis A+B.

Calendarios de vacunación del adolescente

Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2021)

Se incluyen las siguientes vacunaciones en el adolescente:

  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12 años.
  • Vacuna frente al virus varicela-zóster, con dos dosis en quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis.
  • Vacuna frente al VPH a los 12 años solo en las chicas.
  • Vacuna Td (tétanos y difteria con toxoide tipo adulto) a los 14 años.
  • Vacunaciones de rescate a los 15-18 años: Td, triple vírica, hepatitis B, antimeningocócica ACWY, varicela y VPH.

Según acuerdo de la Comisión de Salud Pública (14 de marzo de 2019), en la vacunación a los 12 años de edad se sustituirá la vacuna frente al meningococo C por la vacuna tetravalente frente a los meningococos A, C, W e Y. Esta sustitución se llevará a cabo de forma gradual y deberá estar implementada en todo el territorio a lo largo de 2020 (calendario de vacunación de 2020). Además, se realizará una captación activa y la vacunación de varias cohortes de adolescentes y adultos jóvenes. Con la finalidad de establecer una protección comunitaria, se hará una vacunación de rescate de manera coordinada en todas las comunidades, durante 2-3 años, para cubrir la población hasta los 18 años de edad.

Calendario de la Asociación Española de Pediatría (2021)

Se incluyen las siguientes vacunaciones sistemáticas:

  • Vacuna Tdpa a los 12-14 años.
  • Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY a los 12-18 años.
  • Vacuna universal frente al VPH, tanto a chicas como a chicos, preferentemente a los 12 años.

Calendario «de máximos» (2021)

Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia

Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia. La vacuna de la hepatitis A, presente en los calendarios de Cataluña, Ceuta y Melilla, deberá administrarse lo más precozmente posible. La vacuna antigripal anual se utilizará siempre en su forma tetravalente para obtener la máxima protección.

La última novedad en este calendario es que se acaba de autorizar la primera vacuna frente al SARS-CoV-2 para adolescentes, en la franja de edad de 12 a 15 años (Comirnaty, Pfizer-BioNTech), que ya estaba autorizada a partir de los 16 años; las otras tres vacunas disponibles en España se pueden administrar a partir de los 18 años. Esta vacuna se debe incluir en el calendario del adolescente una vez se haya vacunado a toda la población de 16 años y más. Los adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo deben vacunarse de forma prioritaria e inmediata (ver información más detallada en la cita Vacunación frente a la COVID-19 en los adolescentes. Una realidad de Moraga Llop FA).

Vacuna frente al virus del papiloma humano

A finales de 2017 se cumplieron 10 años de la comercialización en España de las dos primeras vacunas frente al VPH, primero la tetravalente (VPH 6, 11, 16 y 18) en octubre de 2007, que ya había sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 2006, y luego la bivalente (VPH 16 y 18) en enero de 2008. Una tercera vacuna se comercializó en mayo de 2017, la nonavalente, que amplía el espectro al incluir cinco genotipos más (VPH 31, 33, 45, 52 y 58); la FDA la había autorizado en diciembre de 2014.

El 10 de octubre de 2007, el Consejo Interterritorial del SNS recomendó, e incluyó en el calendario de ese mismo año, la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre las de 11-14 años de edad por cada comunidad autónoma en función de sus necesidades, prioridades y logística de los programas de vacunación, con un plazo de implantación hasta el año 2010. Tres comunidades iniciaron la vacunación a finales de 2007 y el resto lo hicieron durante 2008. La vacuna está en el calendario de la AEP desde 2008. En noviembre de 2017, Cataluña incorporó en su calendario la forma nonavalente, como han hecho posteriormente otras comunidades autónomas, mientras que en el resto se utiliza la bivalente o la tetravalente.

Las vacunas frente al VPH y la de hepatitis B son las únicas que previenen cánceres

En estos años de disponibilidad de vacunas frente al VPH (que junto con la vacuna de la hepatitis B son las únicas que previenen cánceres) se ha progresado en su conocimiento y se han producido avances importantes en las estrategias de vacunación, en las indicaciones y en las recomendaciones: adelanto de la edad de vacunación en el calendario, pautas de dos dosis desde los 9 hasta los 14 años (Cervarix® y Gardasil® 9) o 13 años (Gardasil®), vacunación sistemática del varón en algunos países, inmunización de la mujer más allá de la adolescencia, implementación de programas de vacunación en países en desarrollo, prevención de otras neoplasias, recomendaciones de vacunación para poblaciones de riesgo elevado de infección por el VPH, evidencia científica del impacto y la efectividad de la vacunación, y confirmación de su seguridad con más de 300 millones de dosis administradas, como ya se había observado en los ensayos clínicos.

La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo

El cambio más importante en el calendario «de máximos» de la vacuna frente al VPH es la universalidad, es decir, la recomendación a chicos y chicas. La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo. La vacunación sistemática en el varón ya se ha implementado en muchos países. Esta inmunización previene en el hombre las verrugas anogenitales y los cánceres de ano (indicaciones ya incluidas en la ficha técnica de las vacunas tetravalentes y nonavalentes), pene, escroto y orofaringe, pero la gran justificación de la vacunación universal es la prevención de la transmisión sexual de la infección, ya que tanto el hombre como la mujer están implicados en la cadena epidemiológica y pueden ser portadores asintomáticos, transmisores y enfermos. La vacunación universal disminuirá la tasa de transmisión del VPH, aumentará la protección de grupo y conseguirá la equidad vacunal.

El papel de los profesionales de la salud vinculados con la vacunación en la adolescencia (pediatras y enfermería pediátrica) y en la edad adulta (médicos de familia y enfermería) está siendo primordial en la información y la sensibilización sobre las infecciones producidas por el VPH y su prevención, así como en la difusión y la aplicación de la vacunación, que en 2019 alcanzó en España una cobertura media completa con dos dosis del 79% (similar a la del año anterior). Si queremos disminuir la incidencia del cáncer relacionado con el VPH, debemos esforzarnos todos en aumentar las coberturas vacunales y lograr, con la vacunación sistemática de los varones, una inmunización universal.

Vacuna antimeningocócica tetravalente ACWY y vacuna antimeningocócica frente al serogrupo B

En la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y

La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España y en Europa en general, con algunas diferencias según los países, ha experimentado cambios importantes en la última década. Por una parte, se confirma una disminución marcada de la incidencia, y en cuanto a la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y. El aumento de la incidencia de la enfermedad meningocócica por estos dos serogrupos en varios países de Europa, primero en el Reino Unido desde 2010, llevó en 2015 a emitir nuevas recomendaciones vacunales, al igual que en Holanda se hizo 3 años después. En España, el número de casos por los serogrupos W e Y han aumentado desde 2014-2015, pero el serogrupo B se mantiene como el más frecuente, por lo que también se hace necesario reconsiderar el calendario vacunal frente al meningococo.

El origen de la emergencia del serogrupo W fue que en el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad invasiva por este serogrupo en la peregrinación anual a La Meca. El serotipo implicado, ST-11CC82, muy virulento, se extendió a través de dos linajes diferentes a varios países africanos y a Latinoamérica, y desde allí al Reino Unido y otros países europeos.

La epidemiología de la enfermedad meningocócica después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa en el grupo de 15 a 24 años

Otro dato relevante en la epidemiología de la enfermedad meningocócica en relación con el adolescente es que, en su distribución por edades, después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa el grupo de 15 a 24 años (adolescentes y adultos jóvenes). Además, el número de casos en la adolescencia, representa una importante proporción del total de casos, que oscila entre el 15% en Portugal y el 32% en Noruega. Por último, hay que destacar que el mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%), lo que convierte a este grupo en el primer transmisor de la infección, además de entre los adolescentes, a los niños pequeños y a las personas mayores.

El mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%)

En el Reino Unido, las autoridades sanitarias decidieron incluir en el calendario una dosis de vacuna conjugada tetravalente frente a los serogrupos A, C, W e Y en lugar de la tercera dosis de vacuna antimeningocócica C a los 14 años (2015). En España se introdujo en marzo de 2019 en el calendario común una dosis a los 12 años, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual, con un aumento de la incidencia del número de casos originados por los serogrupos W e Y, pero anteriormente ya se habían establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada. En el calendario de la AEP se han incluido dos dosis, a los 12 meses y a los 12-14 años, y se aconseja un rescate hasta los 19 años (2019). La comunidad de Castilla y León la tiene incorporada a los 12 meses.

En el calendario «de máximos» se incluye la vacuna frente a los serogrupos A, C, W e Y a los 12 años, en lugar de la tercera dosis de vacuna antimeningocócica C, con vacunación de rescate hasta los 18 años. Debido a que se ha observado una disminución en los títulos de anticuerpos con el paso del tiempo, se puede considerar una dosis de recuerdo en los sujetos vacunados que tengan alto riesgo de exposición a la enfermedad meningocócica, que en los Estados Unidos se indica a los 5 años. En la situación de un adolescente que hubiera sido vacunado a los 12 años con la vacuna frente al serogrupo C y que viajase a un país donde se recomienda la vacuna tetravalente, se le debería administrar esta vacuna.

En el calendario «de máximos» del adolescente y como protección individual, aunque en España las tasas de incidencia son muy bajas, se recomienda la vacuna del meningococo B a los 14-18 años

En cuanto a la vacuna antimeningocócica frente al serogrupo B, en España, por el momento (acuerdo de la Comisión de Salud Pública del 14 de marzo de 2019), las autoridades sanitarias teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual y la información disponible sobre la vacuna, así como los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada. En las comunidades de Castilla y León, y Canarias, se ha incluido en el calendario en el lactante. En el calendario de la AEP, esta vacuna se incluye como sistemática desde 2016 en el primer año de vida, a los 3 meses, hasta los 59 meses de edad, especialmente en los menores de 2 años. En el calendario «de máximos» del adolescente se incluye, basándose en las características epidemiológicas antes mencionadas, aunque en España las tasas de incidencia son muy bajas, pero a modo de protección individual. Se recomienda a los 14-18 años, preferentemente a los 14 años, con una pauta de dos dosis, con un intervalo mínimo de 1 mes con Bexsero® o de 6 meses con Trumenba®.

Calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados

Este calendario es el de las llamadas pautas de rescate o aceleradas. Al cumplimentar el calendario, hay que tener siempre en cuenta el número de dosis, la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida; no hay que reiniciar pautas, sino continuarlas y completarlas, con independencia del intervalo transcurrido desde la última dosis».

Al cumplimentar el calendario, hay que tener siempre en cuenta el número de dosis, la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida»

En la vacunación con Td, una vez completada la primovacunación con tres dosis, se recomienda utilizar la vacuna Tdpa en una de las dosis de recuerdo, aunque existen pautas que ya la utilizan en la tercera dosis de la serie primaria. Para que un adulto primovacunado en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacuna con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación, deberá recibir dos dosis de refuerzo separadas por 10 años. Hay que señalar que en el segundo estudio de seroprevalencia en España 2017-2018, se observa una disminución de las concentraciones protectoras de anticuerpos antitetánicos a partir de los 50 años y sobre todo de los 60 años.

Para que un adulto primovacunado en la adolescencia o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacuna con toxoide tetánico en su vida

En la vacunación frente al VPH (se indican dos o tres dosis), el número de dosis varía según la edad del adolescente y el preparado vacunal. Para la vacuna bivalente, la pauta de vacunación para los adolescentes de 9 a 14 años incluye dos dosis, la segunda administrada a los 6 meses de la primera (flexible entre 5 y 13 meses). La pauta de vacunación a partir de los 15 años es de tres dosis en los meses 0, 1 y 6. Para la vacuna tetravalente, la pauta de vacunación entre los 9 y los 13 años es también de dos dosis, administradas en los meses 0 y 6, mientras que para la nonavalente el intervalo de edad es de 9 a 14 años. La pauta de vacunación posteriormente es de tres dosis en los meses 0, 2 y 6. En las personas con inmunodepresión se recomienda usar siempre la pauta de tres dosis, con independencia de la edad.

Vacunaciones del adolescente viajero

Las indicaciones de las vacunaciones en el viajero forman parte de la consulta que debe realizarse habitualmente en los centros de vacunación internacional, al menos un mes antes del inicio del viaje para poder garantizar una adecuada protección. En ocasiones, la recomendación de la vacunación podrá hacerse en el centro de atención primaria. Además, se darán una serie de consejos sobre medidas higiénicas, profilaxis antipalúdica y otras recomendaciones a tener en cuenta durante el viaje (alimentación, protección solar, baños, animales). Las vacunas que deben administrarse al adolescente sano dependerán del país de destino y de la duración y las características o el tipo de viaje.

Existen tres vacunas obligatorias de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional: la antiamarílica, la antimeningocócica y la antipoliomielítica. La primera la exigen las autoridades de zonas endémicas y epidémicas y las de algunos países cuando se proceda de una zona donde la vacunación es obligatoria. La vacunación antimeningocócica conjugada ACWY, es obligatoria para los peregrinos a La Meca (Arabia Saudí) y la exigen, al igual que la antimeningocócica frente al serogrupo B, las autoridades de algunos países (los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido) a los estudiantes extranjeros, especialmente si se alojan en residencias universitarias. La vacuna antipoliomielítica es obligatoria para viajar a determinados países que señala la OMS, por ser endémicos o por haber reaparecido algún caso de poliomielitis después de haber sido eliminada, o la pueden exigir países libres de poliomielitis a los viajeros que procedan de países endémicos o en los que se haya producido un brote recientemente.

La consulta del viajero debe incluir en primer lugar la actualización del calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente si es preciso, y después se considerarán las vacunas relacionadas con los países que se visiten durante el viaje

La consulta del viajero debe incluir en primer lugar la actualización del calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente si es preciso, y después se considerarán las vacunas relacionadas con los países que se visiten durante el viaje, que pueden ser las siguientes:

  • Vacuna frente a la fiebre amarilla: debe administrarse una dosis, un mínimo de 10 días antes del viaje y ya no es necesaria la revacunación cada 10 años. Se registra en el certificado internacional de vacunación con validez para toda la vida.
  • Vacunas antimeningocócicas: la pauta de la vacuna tetravalente ACWY es de una dosis, y la de la vacuna frente al serogrupo B es de dos dosis, con un intervalo mínimo de 1 mes con Bexsero® o de 6 meses con Trumenba®.
  • Vacuna antipoliomielítica: se administrará una dosis de vacuna inactivada parenteral si hace más de 10 años que el adolescente recibió la última dosis, o más de 1 año para determinados países de alto riesgo (consultar la página web de la OMS, donde está actualizada esta información).
  • Vacuna antihepatitis A: primovacunación con una dosis y luego una dosis de recuerdo a los 6-12 meses. Según el preparado comercial, la presentación pediátrica se utiliza hasta los 17 o los 18 años (Vaqta® 25/50 U y Havrix® 720/1440 U ELISA, respectivamente). Hay que recordar que Cataluña, Ceuta y Melilla la tienen incorporada en su calendario de vacunaciones sistemáticas en el segundo año de vida.
  • Vacuna frente a la fiebre tifoidea: puede utilizarse la forma oral (una cápsula a días alternos, en total tres cápsulas; revacunación cada 3-5 años si existe indicación) o la inactivada parenteral (dosis única; revacunación, si existe indicación, cada 3 años).
  • Vacuna antirrábica: la profilaxis preexposición puede hacerse únicamente con dos dosis, a los 0 y 7 días.
  • Vacuna frente a la encefalitis japonesa: dos dosis los días 0 y 7 (hasta hace poco era a los 0 y 28 días).
  • Vacuna frente a la encefalitis centroeuropea: en el viajero se utiliza una pauta acelerada consistente en una primera dosis el día 0, la segunda a los 7 días y la tercera a los 21 días.
  • Vacuna anticolérica: dos dosis por vía oral separadas por un intervalo de 1 semana.
  • Vacuna antigripal: considerando el calendario «de máximos» propuesto (Tabla I), se administra una dosis de vacuna inactivada parenteral tetravalente.

Conclusiones

La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida

La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida. Al comienzo de la adolescencia (10 años), el pediatra debe incluir en la visita de control, además de las exploraciones y las pruebas de cribado correspondientes a la edad, consejos y educación para la salud; y respecto a las inmunizaciones:

  • Asegurar la vacunación frente a la hepatitis B de los no vacunados previamente; la vacunación triple vírica de los no vacunados con dos dosis; la vacunación antimeningocócica ACWY de los no inmunizados; y la vacunación de la varicela a los susceptibles, es decir, a los no vacunados o que solo han recibido una dosis, o que no han padecido la enfermedad.
  • Iniciar de forma precoz, a los 11 años de edad, la vacunación frente al VPH con vacuna nonavalente de chicos y chicas, y hacer una vacunación de rescate de todos los adolescentes mayores de esta edad no vacunados.
  • Recomendar el calendario «de máximos», es decir, el que ofrece la máxima protección con las vacunas disponibles: una sexta dosis de vacuna frente a la tosferina con la vacuna Tdpa en lugar de la Td, hepatitis A, vacunas antimeningocócicas tetravalente ACWY y B, vacunación universal frente al VPH (incluyendo por tanto a los varones) y vacunación antigripal tetravalente anual. En el momento actual hay que incluir la vacuna frente al SARS-CoV-2 a los 12 años, con rescate durante toda la adolescencia.
  • Registrar en un carnet las vacunas administradas, que el adolescente llevará siempre consigo y que pondrá en conocimiento del médico de familia cuando este se haga cargo de su asistencia.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Calendario «de máximos» de vacunaciones del adolescente (2021)

  • Vacuna antihepatitis A a los 10 años
  • Vacuna frente al VPH (nonavalente) a los 11-12 años
  • Vacuna frente al SARS-CoV-2 (vacuna ARNm) a los 12 años*
  • Vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente ACWY a los 12 años
  • Vacuna Tdpa a los 14 años
  • Vacuna antimeningocócica B a los 14-18 años
  • Vacuna antigripal tetravalente anual

Vacunaciones de recuperación:

  • Vacunas triple vírica y de la varicela (o con la formulación tetravírica)
  • Vacuna de la hepatitis B
  • Vacunas del calendario «de máximos» no administradas a la edad indicada

Tdpa: tétanos, difteria con toxoide tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; existe la vacuna Tdpa3-VPI (vacuna de la poliomielitis inactivada) por si se requiriese administrar una dosis antipoliomielítica de recuerdo; VPH: virus del papiloma humano.

* El 28 de mayo la EMA autorizó la vacuna de Pfizer-BioNTech para el grupo de 12 a 15 años de edad. La vacuna de Moderna está pendiente de autorización para la población de 12 a 17 años.

 

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Vacunas en la adolescencia

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Vacunas en la adolescencia

F.A. Moraga-Llop.
Pediatra. Vicepresidente 1º de la Asociación Española de Vacunología. Miembro del Consejo Asesor de Vacunaciones del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña. Asesor Externo del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría.

 

Adolescere 2018; VI (2): 6-14

 

Resumen


El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas. Sus coberturas vacunales son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida, cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la de la Asociación Española de Pediatría (que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras), y la tercera, un calendario «de máximos» que incluye las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual. Además, existe un cuarto calendario, el de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados. La información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Palabras clave: Adolescencia; Vacunas; Calendarios de vacunaciones; Vacunas frente al virus del papiloma humano; Vacunas antimeningocócicas.

Abstract


The adolescent vaccination calendar has been enriched in recent years with the authorization of new vaccines. In all countries adolescent vaccination coverage is lower than in children under 2 years of age, as it is then when the child has closer contact with the health care system. There are three proposals for a systematic vaccination schedule for adolescents: the Interterritorial Council of the National Health System, the Spanish Association of Pediatrics (which, as a scientific society that includes adolescent medicine, is consulted by most pediatricians), and thirdly, a calendar “of maximums” that includes the vaccines authorized and available at the present time. In addition, there is a fourth calendar, that of unvaccinated or insufficiently immunized adolescents. The vaccination information prior to its administration, given to parents and adolescents by the pediatrician, nursing staff, and any health professional, is an aspect that should be prioritized and must never be forgotten.

Key words: Adolescence; Vaccines; Vaccination schedules; Vaccines against human papillomavirus; Meningococcal vaccines.

 

Introducción

Los progresos en el calendario pediátrico de vacunaciones sistemáticas en la última década afectan a los dos extremos de la edad pediátrica: por una parte, a la protección del recién nacido y del lactante menor de 3 meses, con la incorporación de nuevas vacunas en el calendario de la embarazada, y por otra, a las inmunizaciones del adolescente, que también se han incrementado por las nuevas vacunas autorizadas.

El calendario de vacunaciones del adolescente se ha enriquecido en los últimos años con la autorización de nuevas vacunas: dos vacunas triples bacterianas de baja carga antigénica del componente Bordetella pertussis (Tdpa3 y Tdpa5 [tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida], tricomponente y pentacomponente para la tosferina, respectivamente), una vacuna combinada dTpa3-VPI (virus de la poliomielitis inactivado tipo Salk), dos vacunas tetravíricas (sarampión, rubéola, parotiditis y varicela), tres vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) (bivalente, tetravalente y nonavalente), tres vacunas antigripales tetravalentes, y las vacunas frente a cinco serogrupos de Neisseria meningitidis (vacuna conjugada frente al serogrupo C, vacuna tetravalente conjugada frente a los serogrupos A, C, W, Y, y dos vacunas antimeningocócicas B). Estas 16 vacunas son necesarias para cumplimentar el calendario de vacunaciones sistemáticas, los calendarios incompletos y los calendarios de las situaciones especiales del adolescente.

La historia clínica debe contemplar antecedentes de vacunas recibidas, tipo, dosis y fechas de administración

La importancia de la inmunización del adolescente se ha de considerar en primer lugar en la historia clínica. La anamnesis debe contemplar los antecedentes de las vacunaciones recibidas, es decir, los tipos de vacunas, las dosis y las fechas de administración, con la finalidad de continuarlas o completar las que falten, y anotarlas o registrarlas correctamente en el carnet vacunal. Existen tres propuestas de calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente: la del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS, 2018), en la que se basan los 17 calendarios de las comunidades autónomas y de las dos ciudades autónomas; la de la Asociación Española de Pediatría (AEP, 2018), que como sociedad científica que incluye la medicina de la adolescencia es la que consultan la mayoría de los pediatras; y una tercera, un calendario «de máximos», con las vacunas autorizadas y disponibles en el momento actual (2018) (Tabla I). Además, existe un cuarto calendario, el de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados (Tabla II).

Las vacunaciones del adolescente en circunstancias especiales deben atenerse, en general, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida. Las situaciones más importantes son los pacientes con enfermedades crónicas, con trastornos de la inmunidad y las adolescentes embarazadas. Deben considerarse también en esta etapa de la vida, las recomendaciones de vacunación como profilaxis posexposición frente a enfermedades de transmisión sexual, así como las inmunizaciones del viajero.

Para mantener altas coberturas vacunales en la adolescencia, las vacunas deberían administrarse en los centros escolares

Las coberturas vacunales de los adolescentes en España correspondientes al año 2016, según datos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, son: a) sexta dosis de vacuna dT a los 14-16 años de edad: 82%; b) vacunación frente al VPH a los 11-14 años: 77,8%. Estas coberturas son más bajas, en todos los países, que las correspondientes a los primeros 2 años de la vida (entre el 95,4% y el 98%, según las vacunas, en España, en 2016), cuando el niño tiene mucho más contacto con el sistema sanitario y acude con más frecuencia y regularidad a las visitas de control del niño sano que más tarde en la adolescencia. Por esto es crucial que la vacunación del adolescente, para alcanzar y mantener unas altas coberturas vacunales, se realice en la escuela, como se ha demostrado, por ejemplo, con el programa de vacunación de la hepatitis B en el adolescente en Cataluña, durante 25 años. Además, la información prevacunal a padres y adolescentes por parte del pediatra y del personal de enfermería, y en general de todos los profesionales sanitarios, acerca de todas las vacunas, es un aspecto que debe ser priorizado y nunca hay que olvidar.

Vacunaciones de rescate

Al realizar la anamnesis vacunal al adolescente hay que interrogar sobre las vacunas y las dosis que ha recibido para verificar si el calendario de la comunidad donde reside está al día, y se le solicitará el carnet vacunal. Sin embargo, la vacuna triple vírica, la de la varicela y las vacunas de las hepatitis B y A han formado parte, en algún momento, de los calendarios del adolescente, pero ahora se incluyen en el calendario del lactante (hepatitis B) o del niño (triple vírica, varicela y en algunas comunidades hepatitis A), por lo que deberá confirmarse que se han administrado ya que durante un tiempo coexistieron o se solaparon en los dos calendarios.

La vacuna frente al VPH se administra en chicas a los 11-12 años, aunque es también aplicable en edades posteriores

La vacuna frente al VPH se administra a las chicas preferentemente a los 11-12 años porque se considera la edad óptima; la recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando, tal como se indica en el calendario de la AEP y en el calendario «de máximos», por lo que se incluye en este apartado de las vacunaciones de rescate en la adolescencia; rescate que también debe ser considerado en la mujer adulta.

Vacuna triple vírica, vacuna de la varicela y vacuna tetravírica

El sarampión, la rubéola y la parotiditis son tres enfermedades cuya incidencia ha disminuido de forma importante desde 1987, por la introducción de la vacunación sistemática con la vacuna triple vírica en 1981, a los 12-15 meses de edad (Cataluña la había incluido en 1980 a los 12 meses de edad). En 1988, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña introdujo una segunda dosis de esta vacuna a los 11 años de edad para niños y niñas, sustituyendo a la de la rubéola que se administraba a las niñas. Esta estrategia fue seguida posteriormente por todas las comunidades autónomas, y figuró en el calendario del Consejo Interterritorial del SNS de 1995. Con esta inmunización se iniciaba el calendario universal (chicos y chicas) de vacunaciones del adolescente.

La segunda dosis se implantó con dos objetivos: aumentar la cobertura vacunal de la población al inmunizar a todos los niños susceptibles por no estar vacunados previamente o por disminuir el fallo vacunal primario (eficacia del 95%), y por otra parte reforzar la inmunidad al conseguir un efecto booster que aumenta el título de anticuerpos, con lo cual se logra una protección más duradera, sobre todo en los escasos casos de fallo secundario. En 1999 se acordó adelantar la segunda dosis a los 3-6 años de edad, preferentemente a los 3-4 años, como parte del plan para la eliminación del sarampión, con el fin de que no hubiera niños susceptibles en edad escolar. De esta manera, dejó de ser una vacuna del calendario del adolescente.

No obstante, en los últimos años se han producido brotes de sarampión en muchos países europeos, y también de parotiditis. En cuanto a la rubéola, hay que señalar la alta tasa de susceptibilidad en la población inmigrante en edad fértil, debido a que en sus países de origen la vacunación se ha realizado durante muchos años con la vacuna monovalente del sarampión.

La vacuna triple vírica forma parte del calendario entre las vacunas de recuperación del adolescente. La tetravírica se utilizará si hay
que vacunar de la varicela

En este momento, la vacuna triple vírica forma parte del calendario del adolescente entre las vacunaciones de recuperación, y cabe recordar que no existen vacunas monovalentes frente a las tres enfermedades. Hay que vacunar con dos dosis separadas en un intervalo de 1 mes, si no se han administrado previamente las dos dosis de vacuna triple vírica después de los 12 meses de edad. Si el niño ya había recibido una primera dosis después de esta edad, se administrará la dosis restante. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también de la varicela.

En relación con los brotes de parotiditis, en los Estados Unidos se ha recomendado (enero de 2018), la administración de una tercera dosis de vacuna triple vírica en estas situaciones para las personas de alto riesgo que determinen las autoridades sanitarias.

La varicela es, en la actualidad, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil en los países desarrollados, tras la disminución de la incidencia del sarampión y de la rubéola gracias a la inmunización sistemática con la vacuna triple vírica. Desde el calendario de 2005 hasta el de 2017 del Consejo Interterritorial del SNS, la vacuna de la varicela ha figurado en la adolescencia, a los 12 años, para quienes refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunados con anterioridad con dos dosis. En el calendario de la AEP del año 2001 ya se incluyó a los 12-15 meses con un rescate a los 11-12 años. Se utilizará la vacuna tetravírica si hay que vacunar también del sarampión, la rubéola o la parotiditis.

Vacunas antihepatitis B y A, y vacuna combinada hepatitis A+B

La infección por el virus de la hepatitis B es una de las causas más importantes de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. El mayor riesgo de enfermedad crónica se observa cuando se contrae la infección en el periodo perinatal (70-90%), es más bajo en los menores de 5 años (20-50%) y aún más en los niños mayores y en los adultos (5-10%).

Es conveniente implantar la vacunación de la hepatitis B en la adolescencia, ya que el riesgo de infección se incrementa entre los 14 y 25 años

Cataluña fue la primera comunidad autónoma en iniciar un programa de inmunización frente a la hepatitis B. En 1985 se puso en marcha un programa dirigido a determinados grupos que tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad, como los recién nacidos hijos de madres portadoras del virus (HBsAg positivas) y las personas en contacto íntimo (convivientes y parejas sexuales) con portadores crónicos. En 1986 se aprobó el programa de inmunización pasiva y activa de los recién nacidos hijos de madres HBsAg positivas. En 1990 se consideró que, para obtener un impacto eficaz y a corto plazo sobre la incidencia de la hepatitis B, era conveniente implantar la vacunación en la adolescencia, ya que el riesgo de infección por este virus es bajo durante la edad infantil, pero aumenta de manera considerable a partir de la adolescencia, entre los 14 y los 25 años de edad, con el inicio de las relaciones sexuales y las conductas de riesgo, tal como mostraban los resultados de las encuestas seroepidemiológicas realizadas en Cataluña. Durante el curso 1991-1992, hace ahora 25 años, se inició la vacunación antihepatitis B de los niños y niñas de 11-12 años en las escuelas, y se incorporó al calendario de inmunizaciones.

Posteriormente, la vacuna de la hepatitis B se introdujo en el calendario de inmunizaciones sistemáticas de todas las comunidades autónomas en el primer año de vida, con dos pautas: 0, 2 y 6 meses, o 2, 4 y 6 meses (desde 2006-2007 la pauta es 2, 4 y 11 meses). Canarias y Cataluña fueron las dos últimas comunidades que hasta el año 2002 mantuvieron una estrategia vacunal exclusiva en el adolescente (11-12 años) y en los recién nacidos hijos de madre portadora.

La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa que en los niños casi siempre tiene un curso leve (asintomática o con manifestaciones inespecíficas moderadas, sin ictericia), mientras que en los adolescentes y los adultos es sintomática (ictericia) y de mayor gravedad. Su prevalencia varía de manera importante de unos países a otros en relación con las condiciones higiénicas, sanitarias y socioeconómicas de la población. A medida que estas mejoran, disminuye la seroprevalencia en la población infantil, lo cual origina un cambio en el patrón epidemiológico de la infección, caracterizado por un desplazamiento de la curva de prevalencia de anticuerpos hacia edades más avanzadas, que da lugar a un incremento paulatino de la población adulta joven susceptible, en la que la enfermedad es más grave.

Desde 1993 se comercializa en España la vacuna monovalente contra la hepatitis A, y desde 1997 la combinada contra las hepatitis A y B, que facilita su incorporación al calendario de inmunizaciones sistemáticas, como ha ocurrido en Cataluña desde el curso escolar 1997-1998, donde se desarrolla un programa piloto de vacunación contra las hepatitis A y B en las escuelas, a los 11-12 años de edad, sustituyendo a la vacuna monovalente de la hepatitis B. De esta forma, al reducirse la incidencia de la infección por el virus de la hepatitis A en la infancia también se prevendrá la enfermedad en los adultos que la adquieren de los niños. Este programa piloto finalizó cuando la primera cohorte de lactantes vacunados de hepatitis B a partir de los 2 meses de edad llegó a la adolescencia (curso 2014-2015); a partir de entonces se ha continuado solo con la vacuna de la hepatitis A y se ha incorporado al calendario de vacunaciones sistemáticas a los 15 meses y a los 6 años. Ceuta y Melilla también la tienen en su calendario en el segundo año de vida. El resto de las comunidades autónomas solo la administran a los grupos de riesgo. Las elevadas inmunogenicidad, seroprotección y efectividad de esta vacuna, como se ha demostrado en Cataluña en los últimos 20 años, junto con la eficiencia de la vacunación, la aconsejan mientras no sea una vacuna sistemática en la infancia. Además, según los últimos estudios publicados, en un futuro próximo es posible que se pueda administrar en una pauta de una sola dosis.

La vacunación puede realizarse, según los casos, con las vacunas monovalentes de las hepatitis B o A, o con la combinada de las hepatitis A+B.

Calendarios de vacunación del adolescente

Calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (2018)

Se incluyen las siguientes vacunaciones:

  1. Vacuna frente al meningococo del serogrupo C a los 12 años.
  2. Vacuna frente al virus varicela-zóster a los 12 años, con dos dosis, en las personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad con dos dosis.
  3. Vacuna frente al VPH a los 12 años solo a las chicas.
  4. Vacuna Td (tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto) a los 14 años.

Calendario de la Asociación Española de Pediatría (2018)

La vacuna del VPH se debe informar y recomendar también a los chicos

Se incluyen las siguientes vacunaciones sistemáticas:

  1. Vacuna Tdpa a los 12-18 años, preferiblemente a los 12-14 años.
  2. Vacuna frente al meningococo del serogrupo C a los 12 años.
    • En el apartado dedicado a esta vacunación se recomienda dar información y la administración individualizada de la vacuna MenACWY para niños y adolescentes: a partir de los 14 años que vayan a residir en países donde la vacuna se indique a esa edad, como los Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Austria, Grecia e Italia; mayores de 6 semanas de vida, en caso de viaje a países con alta incidencia de enfermedad invasiva por los serogrupos incluidos en la vacuna; y mayores de 6 semanas de vida con factores de riesgo de enfermedad meningocócica invasiva (asplenia anatómica o funcional, déficit de factores del complemento, tratamiento con eculizumab, episodio previo de enfermedad invasiva por cualquier serogrupo y contactos de un caso índice de enfermedad invasiva por serogrupo A, W o Y). Se informará de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de los niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.
  3. Vacuna frente al VPH a las chicas, preferentemente a los 12 años, que se considera la edad óptima. La recomendación es también aplicable a edades posteriores, en caso de retraso en su administración, dados los beneficios que puede seguir aportando. Se debe informar y recomendar también a los chicos.

Calendario «de máximos» elaborado con las vacunas disponibles (2018)

Con las vacunas disponibles en España puede elaborarse un calendario, denominado «de máximos» (Tabla I), en el que figuran aquellas vacunas que se consideran recomendables para el adolescente, algunas financiadas por el SNS y otras no, ya que la recomendación individual no coincide siempre con la sistemática, debido sobre todo a criterios de eficiencia. La vacuna de la hepatitis A, presente en los calendarios de tres comunidades autónomas, se deberá administrar lo más precozmente posible. La vacuna antigripal anual se utilizará siempre en la forma tetravalente para obtener la máxima protección.

Vacuna frente al virus del papiloma humano

A finales de 2017 se cumplieron 10 años de la comercialización en España de las dos primeras vacunas frente al VPH, primero la tetravalente (VPH 6, 11, 16 y 18) en octubre de 2007, que ya había sido aprobada por la Food and Drug Administration en 2006, y luego la bivalente (VPH 16 y 18) en enero de 2008. Una tercera vacuna se comercializó en mayo de 2017, la nonavalente, que amplía el espectro al incluir cinco genotipos más (VPH 31, 33, 45, 52 y 58); la FDA la había autorizado en diciembre de 2014.

El 10 de octubre de 2007, el Consejo Interterritorial del SNS recomendó, e incluyó en el calendario de ese mismo año, la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre las de 11-14 años de edad por cada comunidad autónoma en función de sus necesidades, prioridades y logística de los programas de vacunación, con un plazo de implantación hasta el año 2010. Tres comunidades iniciaron la vacunación a finales de 2007 y el resto lo hicieron durante 2008. La vacuna está en el calendario de la AEP desde 2008. En noviembre de 2017, Cataluña incorporó en su calendario la forma nonavalente, mientras que en el resto de las comunidades autónomas se utiliza la bivalente o la tetravalente.

La vacuna del VPH se recomienda en pauta de dos dosis desde los 9 años hasta los 13-14 años, y vacunación sistemática
del varón en algunos países

En estos 10 años de disponibilidad de vacuna frente al VPH (que junto con la vacuna de la hepatitis B son las únicas que previenen un cáncer) se ha progresado en su conocimiento y se han producido avances importantes en las estrategias de vacunación y en las indicaciones y recomendaciones: adelanto de la edad de vacunación en el calendario, pautas de dos dosis desde los 9 hasta los 13-14 años, vacunación sistemática del varón en algunos países, inmunización de la mujer más allá de la adolescencia, implementación de programas de vacunación en países en desarrollo, prevención de otras neoplasias, recomendaciones de vacunación para poblaciones de riesgo elevado de infección por el VPH, evidencia científica del impacto y la efectividad de la vacunación, y confirmación de su seguridad con más de 270 millones de dosis administradas, como ya se había observado en los ensayos clínicos.

La vacuna del VPH previene al varón de las verrugas anogenitales y los cánceres de ano, pene, escroto y orofaringe

El cambio más importante en el calendario de máximos de la vacuna frente al VPH es la universalidad, es decir, la recomendación a chicos y chicas. La infección producida por el VPH es una verdadera enfermedad pandémica, por ser universal y porque afecta a mujeres y hombres a lo largo de toda la vida y en todo el mundo. La vacunación sistemática en el varón ya se ha implementado en 13 países. Esta inmunización previene en el hombre las verrugas anogenitales y los cánceres de ano (indicaciones ya incluidas en la ficha técnica de las vacunas tetravalentes y nonavalentes), pene, escroto y orofaringe, pero la gran justificación de la vacunación universal es la prevención de la transmisión sexual de la infección, ya que tanto el hombre como la mujer están implicados en la cadena epidemiológica y pueden ser portadores asintomáticos, transmisores y enfermos. La vacunación universal disminuirá la tasa de transmisión del VPH, aumentará la protección de grupo y conseguirá la equidad vacunal.

El papel de los profesionales de la salud vinculados con la vacunación en la adolescencia (pediatras y enfermería pediátrica) y la edad adulta (médicos de familia y enfermería) está siendo primordial en la información y la sensibilización sobre las infecciones producidas por el VPH y su prevención, así como en la difusión y la aplicación de la vacunación, que en 2016 ha alcanzado en España una cobertura del 77,5% (algo inferior a la del año anterior). Si queremos disminuir la incidencia del cáncer relacionado con el VPH, debemos esforzarnos todos en aumentar las coberturas vacunales y lograr, con la vacunación sistemática de los varones, una inmunización universal.

Vacunas meningocócicas: frente al serogrupo B y tetravalente ACWY

La epidemiología de la enfermedad meningocócica en España, y en Europa en general, con diferencias según los países, ha experimentado cambios importantes en la última década. Por una parte, se confirma una disminución marcada de la incidencia (alrededor del 0,6/100.000 habitantes en España en 2016), y en cuanto a la distribución por serogrupos, el B continúa siendo el más frecuente, pero se ha producido una emergencia del W y del Y, sobre todo del primero, en el Reino Unido y en los países escandinavos, respectivamente. La distribución por serogrupos en el Reino Unido en 2016 fue: B 52%, W 28% e Y 13%. A partir de 2015 empezó a detectarse en España un aumento progresivo del número de casos de enfermedad meningocócica por el serogrupo W, aunque durante 2017 parece haberse estabilizado (datos provisionales); en la temporada 2015-2016, la distribución fue la siguiente: B 57,8%, W 10% e Y 6,4%.

El origen de la emergencia del serogrupo W fue que en el año 2000 se produjo un brote epidémico de enfermedad invasiva por este serogrupo en la peregrinación anual a La Meca. El serotipo implicado, ST-11CC82, muy virulento, se extendió a través de dos linajes diferentes a varios países africanos y a Latinoamérica, y desde allí al Reino Unido y otros países europeos.

El serogrupo Y también ha aumentado en algunos países de la Unión Europea, especialmente en los nórdicos, entre los años 2007 y 2011. En el periodo 2007-2009 el incremento fue del 42%, con un porcentaje de este serogrupo del 34%, el 25% y el 15% en Suecia, Noruega y Finlandia, respectivamente.

Otro dato relevante en la epidemiología de la enfermedad meningocócica en relación con el adolescente es que, en su distribución por edades, después del pico de máxima incidencia del primer año de vida y los menores de 5 años, se sitúa el grupo de 15 a 24 años (adolescentes y adultos jóvenes). Además, el número de casos en la adolescencia representa una importante proporción del total de casos, que oscila entre el 15% en Portugal y el 32% en Noruega. Por último, hay que destacar que el mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de meningococo, primer estadio en la transmisión de la infección, se observa en la adolescencia, con un pico máximo a los 19 años (23,7%), lo que convierte a este grupo en el primer transmisor de la infección, además de entre los adolescentes, a los niños pequeños y a las personas mayores.

En el Reino Unido, las autoridades sanitarias decidieron incluir en el calendario una dosis de vacuna conjugada tetravalente ACWY en lugar de la tercera dosis de vacuna meningocócica C a los 14 años. En España, por el momento, las autoridades sanitarias, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual y los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, entre los que se incluyen los viajeros a países con elevada incidencia de los serogrupos W e Y, para quienes la vacuna está financiada.

En nuestro país, las vacunas meningocócicas sólo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo (viajeros a países con incidencia de los serogrupos W e Y)

En el calendario de la AEP se añade, además, que se informará de la disponibilidad de las vacunas meningocócicas tetravalentes a los padres de los niños de 14 o más años que deseen ampliar en sus hijos, de forma individual, la protección frente al meningococo.

En el calendario «de máximos» se incluye esta vacuna entre los 12 y los 16 años, de preferencia a los 14 años, en lugar de la tercera dosis de la vacuna meningocócica C. La sustitución de esta vacuna del calendario oficial se deberá explicar y razonar a los padres. Debido a que se ha observado una disminución en los títulos de anticuerpos con el paso del tiempo, se puede considerar una dosis de recuerdo en los sujetos vacunados que tengan alto riesgo de exposición a la enfermedad meningocócica, que en los Estados Unidos se indica a los 5 años. En la situación de un adolescente que hubiera sido vacunado a los 12 años con la vacuna frente al serogrupo C y que viajase a un país donde se recomienda la vacuna tetravalente, se le debería administrar esta vacuna.

La otra vacuna antimeningocócica del calendario del adolescente es la del serogrupo B. En España, por el momento, las autoridades sanitarias, teniendo en cuenta la situación epidemiológica actual (y hay que recordar que es el primero en frecuencia, claramente por delante de los serogrupos W e Y) y los criterios de eficiencia de la vacunación, solo han establecido recomendaciones para los grupos de riesgo, en los cuales la vacuna está financiada.

En el calendario de la AEP esta vacuna se incluye como sistemática, pero en el primer año de vida. En el calendario «de máximos» se recomienda, basándose en las características epidemiológicas antes mencionadas, a los 14-18 años en una pauta de dos dosis separadas por un intervalo de 1 mes.

Calendario de los adolescentes no vacunados o insuficientemente inmunizados

En la Tabla II se indica el número de dosis que requiere el adolescente que presenta un calendario de vacunaciones incompleto o que quiere iniciar las inmunizaciones. Son las llamadas pautas de rescate o aceleradas. Al cumplimentar este calendario hay que tener en cuenta siempre la edad mínima de aplicación de cada vacuna y los intervalos mínimos entre dosis, y el principio general de la vacunología: «dosis administrada, dosis válida; no hay que reiniciar pautas, sino continuarlas y completarlas, con independencia del intervalo transcurrido desde la última dosis».

En la vacunación con Td (se indican tres a cinco dosis en la tabla), una vez completada la primovacunación con tres dosis se recomienda utilizar la vacuna Tdpa en una de las dosis de recuerdo, aunque existen pautas que ya la utilizan en la tercera dosis de la primovacunación. Para que un adulto primovacunado en la adolescencia, o más tarde, se considere completamente inmunizado frente al tétanos, debe haber recibido al menos cinco dosis de vacunas con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación, deberá recibir dos dosis de refuerzo separadas por 10 años.

La pauta de vacunación frente al VPH a partir de los 15 años es de tres dosis, en los meses 0, 1 y 6

En la vacunación frente al VPH (se indican dos o tres dosis en la tabla), el número de dosis varía según la edad del adolescente y el preparado vacunal. Para la vacuna bivalente, la pauta de vacunación para los adolescentes de 9 a 14 años incluye dos dosis, la segunda administrada a los 6 meses de la primera (flexible entre 5 y 13 meses). La pauta de vacunación a partir de los 15 años es de tres dosis en los meses 0, 1 y 6. Para la vacuna tetravalente, la pauta de vacunación entre los 9 y los 13 años es también de dos dosis, administradas en los meses 0 y 6, mientras que para la nonavalente el intervalo de edad es de 9 a 14 años. La pauta de vacunación posteriormente es de tres dosis en los meses 0, 2 y 6. En las personas con inmunodepresión se recomienda usar siempre la pauta de tres dosis, independientemente de la edad.

 

CONCLUSIONES

La vacunación del adolescente forma parte de las estrategias preventivas incluidas en el plan de salud de este periodo de la vida. Al comienzo de la adolescencia (10 años), el pediatra debe incluir en la visita de control, además de las exploraciones y las pruebas de cribado correspondientes a la edad, consejos y educación para la salud, y en relación con las inmunizaciones:

  • Asegurar la vacunación frente a la hepatitis B de los no vacunados previamente; la vacunación triple vírica de los no vacunados con dos dosis; la vacunación antimeningocócica C de los no inmunizados con una vacuna conjugada, al menos con una dosis después del año de edad; y la vacunación de la varicela a los susceptibles, es decir, a los no vacunados o que solo han recibido una dosis, o que no han padecido la enfermedad.
  • Iniciar de forma precoz, a los 11 años de edad (se puede comenzar a partir de los 9 años), la vacunación frente al VPH, y hacer una vacunación de rescate de todas las adolescentes mayores de esta edad no vacunadas, preferentemente con vacuna nonavalente.
  • Recomendar el calendario «de máximos», es decir, el que ofrece la máxima protección con las vacunas disponibles: una sexta dosis de vacuna frente a la tosferina, con la vacuna dTpa en lugar de la dT, hepatitis A, vacunas antimeningocócicas B y ACWY, vacunación universal frente al VPH, incluyendo por tanto a los varones, y vacunación antigripal anual.
  • Registrar en un carnet las vacunas administradas, que el adolescente llevará siempre consigo y que pondrá en conocimiento del médico de familia cuando este se haga cargo de su asistencia.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Calendario «de máximos» de vacunaciones del adolescente

  • Vacuna antihepatitis A a los 10 años
  • Vacuna frente al VPH de chicos y chicas a los 11 años, con dos dosis
  • Vacuna Tdpa a los 11-14 años
  • Vacuna meningocócica conjugada tetravalente ACWY a los 12-16 años,
    preferentemente a los 14 años
  • Vacuna meningocócica B a los 14-18 años
  • Vacuna antigripal tetravalente anual
  • Vacunaciones de recuperación:
    • Vacunas triple vírica, de la varicela y tetravírica
    • Vacuna de las hepatitis B y A
    • Vacuna frente al VPH

Tdpa: tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; VPH: virus del papiloma humano.

Tabla II. Calendario del adolescente (10-19 años) no vacunado: número de dosis recomendadas

Vacuna

Nº dosis

Hepatitis B

3

Tétanos, difteria de baja carga antigénica

3-5 (una dosis de Tdpa)

Poliomielitis

3

Sarampión, rubéola, parotiditis

2

Varicela

2

VPH

2-3 (según la edad)

Meningococo B

2

Hepatitis A

2

Meningococo ACWY

1-2 (según el riesgo)

Tdpa: tétanos, difteria de carga antigénica reducida tipo adulto, tosferina con componentes acelulares de carga antigénica reducida; VPH: virus del papiloma humano.

 

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