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Consumo de drogas

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Consumo de drogas

F. Caudevilla Gálligo.
Médico de familia. Grupo de intervención en drogas de la SEMFYC. C.S. Puerta Bonita 1 (SERMAS). Madrid.

 

Adolescere 2019; VII (2): 54.e23-54.e26

 

Resumen

Se plantea un caso clínico frecuente en la consulta del adolescente: sospecha o certeza del consumo de drogas (cannabis en este caso) por parte de los padres y demanda de pruebas analíticas (controles de orina) para confirmarlo. En el caso se plantea la conveniencia o no de realizar esta prueba y se proponen distintas estrategias para un adecuado abordaje.

Palabras clave: Drogas; Cannabis, Tóxicos en orina.

Abstract

A frequent clinical case in the adolescent’s consultation is raised: suspicion or certainty of drug use (cannabis in this case) by parents and demand of analytical confirmatory tests (urine toxicology). In this case, the convenience of carrying out this test is considered and different strategies are proposed for an adequate approach.

Key words: Drugs; Cannabis; Urine toxicology.

 

Presentación del caso clínico

Maria José es una paciente de 50 años asignada, como el resto del núcleo familiar (formado por su marido y sus dos hijos Pedro de 17 años y Juan Luis de 13), a nuestra consulta de Atención Primaria.
En la historia clínica de los padres no constan antecedentes familiares o personales de problemas de salud significativos. Los miembros de la familia acuden a la consulta de forma ocasional y por motivos clínicamente justificados. No son hiperfrecuentadores y utilizan los circuitos sanitarios de forma adecuada. Hasta donde sabemos, no hay factores de tipo psicosocial destacables o que sugieran un mal funcionamiento de la dinámica familiar.

Maria José acude hoy “de urgencia” muy preocupada. Está agitada y nerviosa porque “ha encontrado una especie de piedra en el bolsillo del pantalón de su hijo mayor” que identifica como “droga”. Efectivamente, trae en un papel de plástico una sustancia espesa con olor y consistencia de hachís. Pedro niega haber consumido drogas y dice que “se la estaba guardando a un amigo”. La situación ha causado gran tensión en la familia y “le han castigado sin salir hasta que demuestre que no toma drogas”. La paciente nos pide que solicitemos una analítica de orina a su hijo para saber si “se droga”.

  1. ¿Está indicada la demanda de la madre?
  2. ¿Qué alternativas podemos ofrecer?
  3. ¿Cómo plantear la entrevista con un adolescente?
  4. ¿Cómo valorar si el consumo es problemático?
  1. ¿Está indicada la demanda de la madre?

    2. La sospecha de consumo suele pillar por sorpresa a los padres, quienes sufren ansiedad intensa al encontrarse ante una situación que no saben cómo manejar. En muchas ocasiones la demanda directa es la solicitud de pruebas de tóxicos en orina para conocer si su hijo se droga.

    Desde una perspectiva médica, es importante señalar que este tipo de intervenciones no están justificadas en casi ninguna ocasión. En Medicina, el uso de técnicas analíticas es un elemento complementario para el diagnóstico, pero siempre debe acompañarse de anamnesis y exploración.

    El uso de una prueba analítica para desenmascarar el consumo de un paciente es inaceptable desde un punto de vista ético, ya que vulnera los principios bioéticos de autonomía y confidencialidad, además de quebrar la relación médico-paciente y dificulta de forma muy grave cualquier tipo de intervención o abordaje posterior. En el caso que nos ocupa, la edad del paciente le capacitaría para tomar decisiones de forma autónoma y la realización de esta prueba en contra de su voluntad podría incluso acarrear consecuencias legales. Pero incluso aunque el paciente fuera menor de 16 años (y sin entrar en detalles sobre la consideración del menor maduro), las pruebas analíticas deben realizarse atendiendo a criterios racionales y no a una demanda familiar.

    El uso de una prueba analítica para desenmascarar el consumo de un paciente es inaceptable desde un punto de vista ético, ya que vulnera los principios bioéticos de autonomía y confidencialidad, además de quebrar la relación médico-paciente

    En relación con el cannabis, los test de orina proporcionan un resultado cualitativo (positivo o negativo). Aunque su sensibilidad y especificidad es variable, la liposolubilidad de los cannabinoides hace que en consumos ocasionales o esporádicos el resultado sea positivo hasta 5-7 días y hasta 30-60 días en usuarios habituales o intensivos. Es decir, a nivel clínico, no aporta ninguna información sobre la frecuencia, intensidad, circunstancias y consecuencias del consumo. Un resultado negativo descartaría en principio el consumo pero no los problemas relacionados con drogas. Podría suceder que el adolescente no consumiera cannabis, sino que se lo vendiera a sus amigos. Lo que en el argot adolescente se entiende como “pasar a los colegas”, en el Código Penal se considera un delito contra la Salud Pública (art.368) y podría tener consecuencias nefastas sobre el adolescente y su entorno familiar.

    Los test de orina para el cannabis, a nivel clínico, no aporta ninguna información sobre la frecuencia, intensidad, circunstancias y consecuencias del consumo

    En principio, la indicación de una determinación de tóxicos en orina es la evaluación del paciente ante una sospecha de intoxicación aguda por drogas. En el caso clínico que nos ocupa la información que interesa a nivel clínico (la existencia o no de consumo, si éste es o no problemático y la forma más adecuada de abordarlo) puede obtenerse a través de herramientas más adecuadas: la entrevista clínica.

    Evidentemente, los razonamientos y justificaciones aquí expuestos no pretenden ser una verdad absoluta aplicable a todos los casos. Pueden presentarse circunstancias excepcionales en las que el médico considere justificado realizar un test de orina. En estos casos, el profesional debería tener muy claro cuáles son los objetivos de esta estrategia y el plan de acción a seguir.

  2. ¿Qué alternativas podríamos ofrecer?

    3. Rechazar la demanda sin ofrecer otras alternativas tampoco sería una actitud adecuada. El comportamiento atípico de la paciente (que “demanda de forma urgente” con una actitud “nerviosa y agitada”) nos obliga a explorar a fondo esta circunstancia (en esta misma consulta o de forma programada, según las circunstancias).

    Convendrá explorar los motivos de su actitud: ¿qué es lo que le preocupa de esta situación?, ¿qué sabe ella sobre el cannabis? ¿cómo se siente? ¿por qué han reaccionado así? ¿están los dos progenitores de acuerdo en las decisiones que han tomado? ¿existen problemas familiares o de otro tipo?

    Debemos señalar a la madre la importancia de evaluar al adolescente y ofrecer herramientas y estrategias para conseguir que acuda a la consulta. El paciente nunca debería acudir a la consulta engañado, chantajeado o aprovechando otros motivos para “sacar el tema”. Será necesario valorar al paciente para poder evaluar los factores biológicos, psicológicos y sociales que nos permitan diagnosticar si nos encontramos ante un problema o no, y en el primer caso dimensionar su magnitud.

  3. ¿Cómo plantear la entrevista con el adolescente?

    4. A la hora de abordar un posible consumo de drogas en un adolescente existen elementos que deben ser tenidos en cuenta:

    La confidencialidad es un elemento clave en la relación médico-paciente. Aunque en este caso es la madre la que señala la demanda, será necesario pactar con los padres las condiciones y explicitar que la confidencialidad es un derecho del paciente y una obligación nuestra. Las entrevista sobre drogas deben llevarse a cabo sin la presencia de otras personas, pueden pactarse entrevistas con la familia, siempre con el conocimiento y aceptación de todos los implicados.

    La confidencialidad es un elemento clave en la relación médico-paciente

    Para cualquier persona, y mucho más para el adolescente, el hecho de abordar aspectos sobre conductas íntimas puede resultar incómodo. Es importante cuidar aspectos formales de la entrevista clínica (espacio físico adecuado y sin interrupciones, empatía, escucha activa, lenguaje no verbal…) que faciliten el proceso de la comunicación.

    El profesional debe abordar el consumo de drogas desde una perspectiva estrictamente sanitaria y no moral. Es fundamental evitar los juicios de valor y los estereotipos (todos los consumidores de drogas son unos drogadictos, las personas que usan drogas tienen un problema de valores…).

    El profesional debe abordar el consumo de drogas desde una perspectiva estrictamente sanitaria y no moral. Es fundamental evitar los juicios de valor y los estereotipos

    Las preguntas deben ser abiertas y exploratorias, dando la oportunidad al paciente para explicarse de forma amplia (¿qué haces cuando sales de marcha?, ¿te recoges pronto o eres de los que aguanta mucho?). Es importante explorar los conocimientos, creencias y actitudes en torno a las drogas (¿qué sabes del cannabis?). Por el contrario, las preguntas cerradas (aquellas que pueden responderse con un “sí” o un “no”) son percibidas como un interrogatorio y dificultan obtener información.

    Conviene no obcecarse en obtener toda la información en una primera entrevista ya que será posible reinterrogar y reexplorar en sucesivas ocasiones. El uso de elementos y estrategias tomados del modelo de la Entrevista Motivacional puede ser útil a la hora de abordar el consumo de drogas en adolescentes. Este modelo concibe la terapia como el resultado de una colaboración entre el paciente y el profesional. Parte de la idea de que la principal dificultad a la hora de abandonar conductas adictivas se encuentra en la ambivalencia: la presencia de emociones contrapuestas con respecto al hábito.
    En la medida en la que el paciente, con la ayuda del profesional, sea capaz de resolver la ambivalencia, el cambio será más sencillo. Este modelo de intervención no es impositivo: la motivación hacia el cambio debe partir del paciente y nunca puede ser impuesta: la persuasión no es un método efectivo para resolver la ambivalencia.

    El uso de elementos y estrategias tomados del modelo de la Entrevista Motivacional puede ser útil a la hora de abordar el consumo de drogas en adolescentes

  4. ¿Cómo valorar si el consumo es problemático?

El cannabis es la droga ilegal más consumida tanto en población general como en adolescentes. A los 18 años, el 56% de los jóvenes afirmaba haber probado el cannabis, el 47,9% haberlo utilizado durante el último año y el 36,5% durante el último mes.

Con estos datos casi podríamos afirmar que el hecho de haber tenido experiencia con cannabis por parte de este adolescente en nuestro contexto sociocultural entra dentro de lo normal (entendiendo la normalidad desde un punto de vista única y exclusivamente estadístico y epidemiológico).

Los criterios establecidos por el DSM-IV (abuso y la dependencia de sustancias) o DSM-V son interesantes desde un punto de vista conceptual o teórico, pero son poco prácticos para el adolescente en el ámbito clínico. De forma análoga a lo que sucede con el alcohol (AUDIT, CAGE), es preciso contar con herramientas para discriminar entre uso no problemático, consumos de riesgo y consumos nocivos de cannabis.

Es preciso contar con herramientas para discriminar entre uso no problemático, consumos de riesgo y consumos nocivos de cannabis

La SDS (Severity of Dependence Scale) (Tabla I) es una escala de 5 ítems válida y fiable para el cribado para la dependencia a sustancias, así como un instrumento para medir su gravedad y es una herramienta útil para el diagnóstico de la dependencia al cannabis (con una discriminación óptima en una puntuación de 4).

El CAST (Cannabis Abuse Screenning Test) (Tabla II) es un cuestionario de 6 ítems, con consistencia interna y alta sensibilidad y especificidad para el cribado de trastornos relacionados con el cannabis. Tanto el SDS como el CAST se han utilizado en las últimas encuestas escolares del Plan Nacional Sobre drogas y están validados en español. Además, se dispone de otros tests validados, como una modificación del test AUDIT, el CUDIT (Cannabis Use Disorders Identification Test), o el PUM (Problematic Use of Marijuana).

Conviene evaluar cuidadosamente los aspectos relacionados con el individuo, la sustancia y el contexto de consumo a la hora de establecer la necesidad de intervención y su intensidad. El hecho de no diagnosticar un problema real de abuso o dependencia puede ser tan grave como sobredimensionar y castigar un consumo experimental o recreativo-ocasional. La edad de inicio, la situación sociofamiliar, las repercusiones en el funcionamiento (familiar, social, escolar, laboral….) y las expectativas y objetivos de los miembros de la familia (tanto de los padres como del adolescente) son elementos a considerar.

El hecho de no diagnosticar un problema real de abuso o dependencia puede ser tan grave como sobredimensionar y castigar un consumo experimental o recreativo-ocasional

Finalmente, los elementos de tipo social y cultural son clave para abordar el consumo de cannabis en la actualidad. La “cultura del cannabis” es una de las señas de identidad sociológica de muchos adolescentes y jóvenes, y su influencia se refleja en la literatura, la música pop, el cine, la televisión o las revistas de divulgación. Sin entrar en juicios de valor, la normalización social del uso recreativo del cannabis, su carga simbólica de rebeldía y sus referentes culturales son elementos que hay que considerar a la hora de abordar los problemas relacionados con el cannabis desde una perspectiva integral.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Items del cuestionario SDS

Durante el año pasado…
  • ¿Has pensado que tu consumo de cannabis estaba fuera de tu control?
  • ¿Te has sentido nervioso o preocupado ante la perspectiva de no conseguir tu dosis de cannabis?
  • ¿Te has sentido preocupado por tu consumo de cannabis?
  • ¿Has deseado dejar de consumir cannabis?
  • ¿Te ha resultado difícil dejar de fumar o mantenerte sin cannabis?

Tabla II. Items del cuestionario CAST

  • ¿Alguna vez has fumado cannabis antes del mediodía?
  • ¿Alguna vez has fumado cannabis estando solo?
  • ¿Alguna vez has tenido problemas de memoria cuando fumas cannabis?
  • ¿Alguien de tu familia o tus amigos te han dicho alguna vez que deberías reducir el consumo de cannabis?
  • ¿Has intentado alguna vez reducir o dejar de consumir cannabis sin éxito?
  • ¿Has tenido alguna vez problemas derivados de tu consumo de cannabis (discusiones, peleas, malos resultados en el colegio)?

 

Bibliografía

- Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murrat R, Moffitt TE. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 2002 23;325:1212-3.

- Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES), 2016. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (DGPNSD). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid, 2017.

- Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Degenhardt L, Lynskey M, Hall W. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ. 2002 N 23;325:1195-8.

 

 

 

 
 


Alergia a drogas de abuso en adolescentes

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Alergia a drogas de abuso en adolescentes

A. Armentia Medina(*), S. Martín-Armentia(*), P. del Villar(*), M. González Sagrado(**),
RM Conde Vicente(**), B. Martín-Armentia(***)
(*)Unidad de Alergia. Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. (**)Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid.(***)Unidad de apoyo a la investigación.

 

Adolescere 2016; IV (2): 62-70

 

Resumen

En este manuscrito se describe un caso clínico de un adolescente que sufría desde los 11 años de edad cuadros graves de hipersensibilidad alérgica y anafilaxias, principalmente los fines de semana. Debido a su corta edad no se pensó al inicio que las drogas de abuso fueran los principales agentes causales, como después de un estudio alergológico complejo se reveló. Gracias a este paciente se pudo desarrollar una línea de investigación de alergia a drogas de abuso, y pudimos comprobar la elevada prevalencia en los adolescentes de este grave problema clínico debido a que el Cannabis es la droga ilegal más consumida por los jóvenes.

Se estudió la posible sensibilización alérgica a drogas, al considerar que las reacciones no sólo se deberían a causas tóxicas. Se pudo demostrar que la respuesta inmune y la toxicidad a las drogas están relacionadas y que el organismo responde con un mecanismo tóxico-inmunológico a las mismas.

El cannabis posee alérgenos que provocan una respuesta inmune en el organismo y puede ser un importante alérgeno en consumidores, incluídos los experimentales y ocasionales, muy frecuentemente adolescentes.

Dada la exposición social, médica y ocupacional cada vez más intensa a Cannabis sativa, se ha producido un aumento de la frecuencia de las reacciones alérgicas que, sin embargo, no se había visto acompañada del deseado aumento de conocimiento sobre la reactividad de alérgenos a Cannabis. No obstante, recientemente hemos identificado la secuencia peptídica del alérgeno principal (una proteína de transferencia lipídica (LTP) y hemos podido sintetizar un alérgeno recombinante a partir del ARN de hojas de Cannabis sativa L. spp sativa cv. Kompolti procedentes del jardín botánico de la Universidad de Bonn. Este extracto alergénico ha sido útil en el diagnóstico y prevención de la alergia a cannabis. En otro estudio posterior extractos de Papaver somníferum obtenidos de las semillas de la cápsula del opio se han utilizado en el diagnóstico de alergia a heroína y a otros opioides, lo que ha facilitado el diagnóstico prequirúrgico de alergia a analgésicos y anestésicos derivados del opio. Los dos hallazgos han constituido la base de patentes nacionales y europeas, y en la actualidad se están utilizando en muchos países del mundo.

Palabras clave: Drogas, Cannabis, Opio, Heroína, Cocaína, Hipersensibilidad, Alergia a drogas de abuso

Abstract

The case of a teenager who, from 11 years of age, suffered severe episodes of allergic hypersensitivity and anaphylaxis, mainly on the weekends, is described. Given the early age of onset, drugs of abuse as the main causative agents were not considered initially, as it was eventually revealed in a complex allergy study. This finding led to the development of a research line in allergy to drugs of abuse, where a high prevalence in adolescence was identified as cannabis is the most consumed illicit drug among young people. The possibility of allergic sensitization to drugs was studied, considering that the reactions are not only toxic related. It was demonstrated that there is a relationship between immune response and toxicity to drugs and the body responds with an immune-toxic mechanism to such agents. Cannabis contains allergens that trigger an immune response in the body, with the potential to be an important allergen in consumers, including experimental and occasional consumers, very often teenagers.

With the increasingly intense social, medical and occupational exposure to Cannabis sativa, there has been a rise in the frequency of allergic reactions, although unfortunately this has not been accompanied by augmented knowledge about the reactivity of allergens in Cannabis. The peptide sequence of the major allergen (a lipid transfer protein (LTP)) has been recently identified allowing for the synthesis of a recombinant allergen developed from RNA from leaves of Cannabis sativa L. spp sativa cv. Kompolti taken from the botanical garden of the University Bonn. This allergen extract has been useful in the diagnosis and prevention of allergy to cannabis. A later study employed extracts of Papaver somniferum obtained from seeds of the opium capsule, in the diagnosis of allergy to heroin and other opioids, facilitating preoperative diagnosis of allergy to analgesics and anesthetics derived from opium. Both findings have led to the establishment of Spanish and European patents and are currently being used in many countries around the world.

Keywords: Drugs, Cannabis, Opium, Heroin, Cocaine, Hypersensitivity, Allergy to drugs of abuse

 

Caso clínico

Paciente de 11 años de edad que fue remitido por su pediatra a nuestra Unidad de alergia por un cuadro de urticaria idiopática. Se repite los fines de semana y se acompaña de edema genital. Se realizan pruebas alergológicas de rutina y se evidencian unas pruebas cutáneas por prick positivas a pólenes de gramíneas (lolium perenne), pápula obtenida con diámetros de 10×10 mm). Se recomiendan antihistamínicos y medidas de prevención de alergia a pólenes.

A los 12 años es estudiado de nuevo por cuadro grave recidivante de urticaria y angioedema que se reproduce los fines de semana. Se realizan de nuevo pruebas y se evidencia positividad a pólenes y a látex. Se mide la inmunoglobulina específica (IgE) a látex 9.72 KU/L. Prick 20×24 mm. Se explican medidas de evitación y se retiran frutas con reactividad cruzada con látex (kiwi, aguacate, papaya, castaña, tropicales).

El paciente confiesa en privado estar enamorado desde los 11 años y tener relaciones sexuales los fines de semana con preservativo de látex, por lo que aconsejamos su evitación.

A los 13 años acude de nuevo por asma de difícil control, que empeora los fines de semana. En las pruebas se detectan Prick positivos a látex, (IgE 9.49 KU/L), Pólenes (IgE 12.3) y tabaco (IgE 16.3 KU/L). Se le aconseja dejar este hábito y se insiste también en la evitación del látex.

A los 14 años se realiza el cuarto estudio. En esta ocasión por anafilaxia en fin de semana e intento de suicidio. Látex (IgE 7.4 KU/L), tabaco (IgE 11 KU/L), tomate (15.3 KU/L).

Niega haber tenido contacto con látex o tabaco. Se atribuye a pizza con tomate. Se retira tomate de la dieta, pero persisten anafilaxias los fines de semana.

A los 15 años se realiza la quinta consulta por anafilaxia bifásica durante un concierto, que precisó ingreso en UVI. No refería ingesta de alimentos sospechosos. Había bebido alcohol y fumado. En esta ocasión se detectaron IgE positivas a tomate (92.9 KU/L), látex (59.7KU/L), tabaco (63.8KU/L). Se detecta un nuevo alérgeno: semilla de adormidera (50.6 KU/L). En este momento se sospecha que consume drogas de abuso, y el paciente así lo ratifica. Había consumido cannabis desde los 11 años, heroína desde los 14 y en sólo dos ocasiones cocaína. Se realizan pruebas con diferentes extractos de drogas y un análisis molecular por arrays de 112 alérgenos recombinantes y nativos. Se obtienen pruebas positivas en prick a cannabis 19×10. IgE 1,7 KU/L y a semilla de adormidera 10x10mm. IgE específica a papaver somníferum: 4,2 KU/L, siendo el prick e IgE a cocaína negativos.

El estudio molecular reveló sensibilización grave a proteínas transportadoras de lípidos (LTPs), y de estructura terciaria similar en cannabis y tomate (Figura 1).

El paciente es informado de que estas proteínas (LTPs) son altamente alergénicas y pueden causarle un cuadro muy grave de hipersensibilidad, posiblemente mortal, por lo que él decide dejar este consumo, permaneciendo asintomático hasta que ya a la edad de 20 años comienza a trabajar en una envasadora de aceite de semillas de girasol, sufriendo nueva anafilaxia. Se detecta LTPs positivas a semilla de girasol y se advierte a la inspección médica, pero no se reconoce su problema por especialistas laborales y el paciente pierde su trabajo.

Discusión del caso clínico

La importancia de este caso clínico es que fue el origen de una investigación sobre la posibilidad de alergia a drogas de abuso.

Los informes del Plan Nacional sobre Drogas en los últimos años, subrayaban importantes cambios en los patrones de consumo entre los que destacan el incremento de determinadas drogas, principalmente cannabis, heroína y psicoestimulantes (cocaína, anfetaminas y nuevas drogas de diseño).

Era posible que las respuestas adversas a las drogas no fueran únicamente de tipo tóxico. Las drogas, son productos farmacológicamente activos como las penicilinas o los venenos de himenópteros, alérgenos para los que se ha demostrado respuestas de hipersensibilidad graves. En el caso de estos últimos, la inmunoterapia con venenos es altamente eficaz.

Sugerimos que las drogas podían poseer alérgenos vegetales similares a los de los pólenes y plantas, que provoquen también en población predispuesta una respuesta alérgica. Era posible que esta respuesta inmune y la toxicidad a las mismas estuvieran relacionadas y que el
organismo realmente responda con un mecanismo tóxico-inmunológico. La población joven es la más afectada por ambas enfermedades (alergia y dependencia) y pudiera existir un nexo de unión entre ellas. Por ello iniciamos una línea de investigación sobre este tema (1).

El objetivo de nuestro estudio fue valorar hipersensibilidad alérgica mediada por IgE a cocaína en grupos de pacientes consumidores de cocaína y otras drogas de abuso que acuden a ACLAD (Asociación Castellano-Leonesa de ayuda a drogodependientes) y en pacientes alérgicos atendidos en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid.

Pensamos que si la detección de sensibilización a drogas fuera posible por métodos alergológicos se abriría una vía diagnóstico-terapeútica con importantes repercusiones sociales, legales y de salud. También se tendría un nuevo método para prevenir anafilaxias intraoperatorias por anestésicos derivados del opio y de la cocaína.

La justificación del trabajo fue lograr nuevos métodos que permitieran el diagnóstico de la hipersensibilidad a drogas de abuso incluso en momentos en que no se está consumiendo (que es la limitación de las técnicas actuales) y conocer factores predictivos de riesgo de sufrir una reacción de hipersensibilidad.

Para concluirlo con éxito fue necesario una unión multicéntrica (Facultad de Farmacia, Departamento de Inmunología, Universidad del País Vasco, Sección de Alergología, Hospital Rio Hortega, Asociación de ayuda a drogodependientes, SACYL y multidisciplnar (Alergia, Pediatría, Salud Pública, Toxicología, Inmunología, Médicos especialista en drogodependientes, Análisis Clínicos, técnicos de investigación).

Incluímos en el estudio 340 pacientes extraídos de una base de datos de 23.000 pacientes atendidos en la consulta de Alergia de nuestro Hospital que tenían respuesta positiva a drogas de abuso, pólenes, tabaco, tomate y látex como posibles alergenos implicados por reactividad cruzada. Incluímos pacientes de la asociación de ayuda a drogodependientes (ACLAD) en los que habíamos demostrado respuesta alérgica positiva a drogas y también controles sanos de hemodonación en los que cualquier hipersensibilidad a alérgenos había sido descartada, como controles (figura 2). Realizamos en todos ellos pruebas “in vivo” con extractos de diferentes drogas y pruebas de provocación inhalativa y también in vitro (inmunodetecciones, western blott y análisis molecular por técnica de arrays (Figura 1). Demostramos que la determinación de anticuerpos IgE específicos a estas drogas tenía una elevada sensibilidad y especificidad (1). (Figura 3).

Se ha identificado la secuencia peptídica del alérgeno principal del cannabis (una proteína de transferencia lipídica (LTP) y se sintetizó un alérgeno recombinante a partir del ARN de hojas de Cannabis sativa L. spp sativa cv. Kompolti procedentes del jardín botánico de la Universidad de Bonn. Este extracto alergénico ha sido útil en el diagnóstico y prevención de la alergia a cannabis

Finalmente, hemos identificado la secuencia peptídica del alérgeno principal del cannabis (una proteína de transferencia lipídica (LTP) y hemos podido sintetizar un alérgeno recombinante a partir del ARN de hojas de Cannabis sativa L. spp sativa cv. Kompolti procedentes del jardín botánico de la Universidad de Bonn (Figura 3). Este extracto alergénico ha sido útil en el diagnóstico y prevención de la alergia a cannabis (2,3).

Los extractos de Papaver somníferum obtenidos de las semillas de la cápsula del opio se han utilizado en el diagnóstico de alergia a opioides, lo que ha facilitado el diagnóstico prequirúrgico de alergia a analgésicos y anestésicos opioides

En otro estudio posterior extractos de Papaver somníferum obtenidos de las semillas de la cápsula del opio se han utilizado en el diagnóstico de alergia a opioides (Figuras 4 y 5), lo que ha facilitado el diagnóstico prequirúrgico de alergia a analgésicos y anestésicos opioides (4). Los dos hallazgos han promovido patentes nacionales y europeas, y en la actualidad se están usando mundialmente (5-7).

Los adolescentes, sobre todo atópicos, tienen riesgo de padecer hipersensibilidad a drogas de abuso. Esta posibilidad no debe de ser subestimada pese a la juventud 

Como conclusión, se debe considerar a los adolescentes, sobre todo atópicos, como personas con riesgo de padecer hipersensibilidad a drogas de abuso (Figura 6). Esta posibilidad no debe de ser subestimada pese a su juventud.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Análisis molecular con téctica de microarrays (ISAAC Thermofisher diagnostics, Sweden)


Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

 

Bibliografía

1. Armentia A, Castrodeza J, Ruiz-Muñoz P, Martínez-Quesada J, Postigo I, Herrero M, Gonzalez-Sagrado M, de Luis D, Martín-Armentia B, Guisantes JA. Allergic hypersensitivity to cannabis in patients with allergy and illicit drug users. Allergol Immunopathol (Madr). 2011 Sep-Oct;39(5):271-9.

2. Armentia A, Martín B, Herrero M, HP Rish, Postigo I, Martínez J. Molecular diagnosis in cannabis allergy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 May-Jun;2(3):351-2.

3. Hans-Peter Rish, Alicia Armentia, Wolfram Lobin, Ingrid Sander. IgE binding properties of a recombinant lipid transfer protein from cannabis sativa (rCan s 3). Annals of Allergy Clin immunol 2014 Aug;113(2):233-42014.

4. Florvaag E, Johansson SG. IgE-mediated anaphylactic reactions to neuromuscular blocking agents: can they be prevented. Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8(5):376-6.

5. Armentia A, Pineda F, Palacios R. y cols. Utility of opium seed extract tests in preventing hypersensitivity reactions during surgery. Allergol Immunopathol (Madr). 2014 Jan-Feb;42(1):56-63.

6. Rish AP, Armentia A, Lobin W, Sander I, Gruning R, Raulf M, Varga R. A recombinant lipid transfer protein from cannabis sativa: IgE binding properties in patients with symptoms to cannabis, Clinical and translational Allergy 2014; 4: 57-8.

7. Armentia A, Pineda F, Martín-Armentia B, Palacios R. A useful method to detect opioid allergies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Sep-Oct;3(5):829-30.

 

 
 


Mesa redonda de Salud Mental. Psicosis en el adolescente: sospecha diagnóstica

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Psicosis en el adolescente: sospecha diagnóstica

J. Cornellà I Canals(*), J.J. Cazorla González(**). (*)Doctor en Medicina. Pediatra. Paidopsiquiatra. Profesor del Grado de Fisioterapia. Escuela EUSES – Universitat de Girona.(**)Graduado en Fisioterapia. Profesor del Grado de Fisioterapia. Responsable de investigación en Fisioterapia y Autismo. Escuela EUSES – Universitat de Girona

 

Adolescere 2014;II (2): 19-27

 

Resumen

La esquizofrenia de inicio precoz es una entidad clínica que, a menudo, de no debutar con un brote psicótico, puede ver diferido su diagnóstico y, por ende, su tratamiento. Las manifestaciones clínicas difieren de los cuadros clínicos del adulto. Ello obliga a estar muy atentos a los factores de vulnerabilidad y a los síntomas prodrómicos. Estos pueden ser confundidos a menudo con otras entidades clínicas psiquiátricas en niños y adolescentes. Por ello hay que extremar el diagnóstico diferencial y tener en cuenta los factores de vulnerabilidad y los antecedentes familiares. El consumo, cada vez más temprano, de cánnabis y sus derivados, ha propiciado la aparición precoz de sintomatología psicótica asociada a esta droga. El tratamiento ha de ser multimodal.

Palabras clave: Esquizofrenia, Adolescencia, Psicosis, Cannabis.

Abstract

The early onset schizophrenia is a clinical entity that often does not present with a psychotic break and hence, may see its diagnosis and treatment delayed. Clinical manifestations differ from adult clinical pictures. Because of this, a high degree of attention to vulnerabilities and prodromal symptoms will be needed. These can often be confused with other psychiatric entities in children and adolescents. Therefore a differential diagnosis must be exercised considering vulnerability factors and family history. The start of consumption of cannabis and its derivatives at a younger age, has led to an earlier onset of psychotic symptoms associated with this drug. The treatment must be multimodal.

Keywords: Schizophrenia, Adolescence, Psychosis, Cannabis.

 

¿De qué hablamos?

Las Psicosis de inicio en la infancia y adolescencia (PIT) son las mismas entidades que en adultos. Pero hay que tener en cuenta que:

— Existen diversas variables clínicas (gravedad psicopatológica, historia familiar, etc.) predecirán el pronóstico del cuadro.

— Un menor volumen cerebral se asocia con un mayor riesgo de padecer síntomas psicóticos.

— Existen alteraciones bioquímicas (reducciones de la concentración de noradrenalina) en la región frontal en primeros episodios de PIT.

— Los pacientes con primer episodio de PIT presentarán alteraciones a nivel de funcionamiento cognitivo.

— Determinados polimorfismos genéticos pueden contribuir a un aumento de riesgo para el desarrollo de psicosis.

— Las alteraciones en el volumen cerebral, bioquímicas, y cognitivas serán más acusadas en el subgrupo con esquizofrenia y este hecho ayudará a predecir la evolución del cuadro a esquizofrenia y su pronóstico.

— El aislamiento premórbido, las dificultades interpersonales, los signos neurológicos menores, trastornos específicos en el desarrollo, así como la presencia de problemas perinatales, estarán frecuentemente presentes en cuadros que a posteriori se confirmen como esquizofrenia.

Existen marcadores (probablemente inespecíficos de psicosis en su mayoría, como bajo nivel intelectual, problemas académicos, de lectoescritura, signos neurológicos menores, déficits neuropsicológicos, neurofisiológicos y de volumetría y metabolitos cerebrales) de neurodesarrollo anormal en pacientes con esquizofrenia. En estos pacientes (y en otras psicosis) parece superponerse un patrón de cambios longitudinales cerebrales con pérdida de sustancia gris sobre los hallazgos en el momento del primer episodio psicótico.

¿Qué sabemos sobre la etiología?

Se habla de la teoría de los dos impactos (1)

  • Primer impacto:

    — Riesgo genético

    — Infecciones prenatales

    — Exposición prenatal a fármacos,…

  • Segundo impacto:

    – Complicaciones obstétricas

    – Eventos vitales estresantes

    – Consumo de tóxicos,…

A este respecto, merece una mención especial el consumo de cánnabis, que se incrementa en la adolescencia. Existen estudios longitudinales que demuestran la relación causa- efecto en lo que se refiere a consumo de cannabis-psicosis. El uso de cannabis se asocia con menor edad de inicio de los síntomas psicóticos, más síntomas positivos en el momento basal y una posibilidad de mejoría si cesa el consumo a los 6 meses después del episodio.(2)

¿Que son los primeros episodios psicóticos de inicio temprano (PIT)?

Las psicosis de inicio temprano (PIT, inicio antes de 18 años) son más graves e incapacitantes y tienen peor pronóstico que las de inicio en la edad adulta.(3)

Inicio insidioso, durante un periodo crucial del desarrollo, superposición de síntomas entre diferentes diagnósticos.(4)

No existen categorías diagnósticas específicas para niños y adolescentes. De hecho, los estudio en PIT son escasos debido a que presentan dificultades éticas, reclutamiento difícil, y muchas limitaciones en las evaluaciones.

¿Qué diferencias hay entre las PIT y las psicosis en adultos?

En las PIT:

  • Peor funcionamiento premórbido: social, lenguaje, motor, académico
  • Asociadas con más frecuencia a factores de peor pronóstico: síntomas negativos, inicio insidioso, pobre soporte social
  • Mayor posibilidad de frustración y desmoralización
  • Padres que tienden a sentirse culpables
  • Riesgo de minimizar síntomas o pronóstico: impacto en adherencia al tratamiento

¿Existe confusión diagnóstica?

  • Se trata de un diagnóstico poco frecuente en población pediátrica
  • Existe comorbilidad: abuso de sustancias, TDAH, trastornos de conducta
  • Es difícil el diagnóstico diferencial de las alucinaciones

¿Por qué existe más reticencia a diagnosticar? (5)

  • El diagnóstico en niños y adolescentes es más difícil que en adultos: solapamiento de síntomas entre varios diagnósticos
  • Produce un estigma social
  • Porque existe una gran variación sintomática durante el desarrollo

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes en psicosis infantiles?

  • Trastornos de lenguaje
  • Dificultad para entablar y mantener relaciones sociales
  • Dificultad para distinguir el mundo onírico y real
  • Alucinaciones visuales y auditivas
  • Ideas y pensamiento vívidos y extraños
  • Disminución del interés, pensamiento desorganizado
  • Comportamiento extraño, estereotipias, desinhibición
  • Comportamiento regresivo
  • Ansiedad y temerosidad severas
  • Labilidad afectiva
  • Confusión de la televisión con la realidad /tecnología

¿Qué decir sobre las alucinaciones?

  • Pueden estar presentes en niños sanos, deprivación sensorial, trastorno por estrés post-traumático, trastornos de ansiedad, trastornos adaptativos, trastornos afectivos
  • Prevalencia en esquizofrenia inicio precoz: 80%.
  • Prevalencia en depresión infantil: 18-40% (6)
  • Psicosis: estables, resonancia afectiva, sin conciencia de enfermedad, congruentes
  • Incongruentes (hay que hacer el diagnóstico diferencial con trastornos disociativos)
  • Amnesia (Diagnóstico diferencial con epilepsia)

¿Cómo se manifiesta la esquizofrenia de inicio precoz?

  • En la fase prodrómica son más frecuentes y persistentes los síntomas negativos
  • En los primeros brotes de esquizofrenia son más frecuentes los síntomas afectivos, especialmente ánimo lábil
  • Los fenómenos de pasividad, trastorno formal del pensamiento e incoherencia son menos frecuentes
  • Delirios menos frecuentes y menos complejos
  • Temática delirante adecuada a la edad
  • Los síntomas alucinatorios son menos específicos
  • Frecuentemente aparecen trastornos de la psicomotricidad (impresión de torpeza y rigidez)
  • Frecuentes conductas de tipo fóbico y de tipo obsesivo (carácter de extrañeza, artificialidad, automatismo obsesivo

El inicio puede ser agudo (25% de los casos) o gradual (75% de los casos).

La remisión puede ser completa (25 % de los casos) o leve (50 % de los casos).

El inicio poco sintomático es un factor de mal pronóstico.

¿Cuál es la clínica?

El inicio es antes de los 12 años y existen tres fases:

1. Fase prodrómica:

La duración es variable, existe un deterioro funcional, y como síntomas más frecuentes destaca la menor capacidad de concentración y atención, la falta de energía y motivación, y el estado de ánimo depresivo, disforia.

CLÍNICA

  • Preocupaciones anómalas
  • Trastorno del sueño
  • Ansiedad
  • Retraimiento social
  • Desconfianza
  • Deterioro de actividades académicas
  • Irritabilidad
  • Problemas de sueño/apetito

2. Fase aguda:

Puede durar entre 1 y 6 meses. Predominio de síntomas positivos, especialmente las alucinaciones (auditivas en un 80% y visuales en un 30 %) y las ideas delirantes, de persecución, somáticas,…

CLÍNICA

  • Trastornos del pensamiento
  • Pensamiento ilógico
  • Asociaciones laxas
  • Incoherencia
  • Pobreza del contenido del lenguaje
  • Conducta desorganizada
  • Las alteraciones afectivas son frecuentes en niños y adolescentes

3. Fase de recuperación

Con varios meses de deterioro y síntomas negativos, tales como aplanamiento afectivo, apatía y anergia.

CLÍNICA

  • Retraimiento social
  • Pueden persistir síntomas positivos
  • Posibilidad de trastorno depresivo postpsicótico

4. Fase residual

Se consideran los periodos entre fases agudas, con escasos síntomas positivos y un deterioro persistente debido a síntomas negativos.

La realidad del diagnóstico es que los primeros signos de enfermedad psicótica pueden ser malinterpretados por sus familiares y amigos como conductas normales de la adolescencia, siendo tolerados por largos periodo de tiempos antes de buscar ayuda.

Existe un riesgo particularmente alto de experimentar demoras en diagnóstico y el acceso al tratamiento.

¿Cómo se llega al diagnóstico?

La familia y los amigos también pueden creer que el/la joven está atravesando una fase que pasará o bien pueden atribuir el cambio conductual a una debilidad de carácter o al estrés.

El comienzo generalmente insidioso es otro factor que contribuye a la detección tardía por parte de quienes rodean al joven.

El DSM5 propone una evaluación dimensional de la psicosis, incluida la esquizofrenia, que incluye 8 dimensiones:

  • Alucinaciones
  • Delirios
  • Habla desorganizada
  • Comportamiento psicomotor anormal
  • Síntomas negativos
  • Deterioro cognitivo
  • Depresión
  • Manía

Y se consideran trastornos psicóticos:

  • la esquizofrenia

  • el trastorno bipolar

  • el trastorno esquizofreniforme

  • el trastorno esquizoafectivo

  • la psicosis inducida por sustancias

  • la psicosis reactiva breve

  • la psicosis orgánicas

  • el trastorno delirante

    Sus primeras manifestaciones suelen ser indistinguibles. Puede haber síntomas psicóticos después de experiencias extremadamente estresantes o traumáticas, aislamiento social, la deprivación de sueño.

    ¿Con que hay que hacer el diagnóstico diferencial?

    A) TRASTORNOS AFECTIVOS:

    — Depresiones psicóticas

    — Manías psicóticas

    B) TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

    C) TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO (Asperger)

    D) TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

    E) TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDADES MÉDICAS (Enfermedades tiroideas, enfermedad de Wilson, Lupus eritematoso sistémico, encefalitis, epilépsia lóbulo-temporal, etc.)

    F) OTROS (Trastorno psicótico agudo transitorio, Trastorno de la personalidad, Trastorno de conducta y de las emociones…..)

    ¿Cómo se hace la evaluación clínica?

    A) HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

    B) EXPLORACIÓN SOMÁTICA

    C) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MÉDICAS

    * De inicio: SS, BQ, tóxicos en orina, hormonas tiroideas, ECG, EEG, TAC, RMN, etc.

    * Otras pruebas orientadas a descartar organicidad: cariotipo, cromatografía de aminoácidos, cobre en sangre, LCR, etc.

    D) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PSICOLÓGICAS

    ¿Cuál es el pronóstico?

    La mayoría de los autores señalan que cuanto más prematuro es el inicio, más insidioso y peor es el funcionamiento previo, peor será el pronóstico.

    Factores de peor pronóstico: historia familiar, síntomas negativos, inicio insidioso, sexo, funcionamiento premórbido, apoyo social. (7)

    El diagnóstico de esquizofrenia tiene peor pronóstico que otros, debido a peor ajuste premórbido y síntomas negativos (8). El pronóstico sigue siendo incierto. Como norma general la mayoría de los autores señalan que cuanto más prematuro es el inicio, más insidioso y peor es el funcionamiento previo, peor será el pronóstico. (9)

    — A menor edad peor pronóstico

    — Factores peor pronóstico: historia familiar, síntomas negativos, inicio insidioso, sexo, funcionamiento premórbido, soporte social (8)

    — Mayor psicopatología familiar

    ¿Cómo se plantea el tratamiento?

    1. Debe ser multidisciplinar y multimodal:

    * Tratamientos farmacológicos.

    * Terapias:

    — Individual

    — Grupal

    — Familiar

    * Otras: Educativas, Servicios Sociales, Justicia…

    * Fisioterapia. Desde la Asociación Española de Fisioterapeutas en Salud Mental se han promovido actividades de investigación sobre los efectos beneficiosos de algunas técnicas de fisioterapia en el tratamiento de la esquizofrenia. Concretamente, existe evidencia científica de la acción terapéutica del ejercicio aeróbico, de los ejercicios de resistencia. La relajación muscular reduce los estados de ansiedad y el malestar psíquico (10). Consideramos que puede ser un elemento terapéutico muy importante, que merece posteriores estudios, en vistas al tratamiento complementario en adolescentes y jóvenes.

    2. Posibles recursos:

    * Programas ambulatorios

    * Internamiento en régimen completo o parcial

    * Otros: Educativos, residenciales, etc.

     

    Bibliografía

    1. Huttunen MO, Machon RA, Mednick SA. Prenatal factors in the pathogenesis of schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl. 1994 Apr;(23):15-9

    2. Baeza I, Graell M, Moreno D, Castro-Fornieles J, Parellada M, González-Pinto A, et al.. Cannabis use in children and adolescents with first episode psychosis: influence on psychopathology and short-term outcome (CAFEPS study). Schizophr Res. 2009 Sep;113(2-3):129-37. doi: 10.1016/j.schres.2009.04.005. Epub 2009 May 7.

    3. Ballageer T, Malla A, Manchanda R, Takhar J, Haricharan R. Is adolescent-onset first-episode psychosis different from adult onset? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005  Aug;44(8):782-9.

    4. Menezes NM, Milovan E. First-episode psychosis: a comparative review of diagnostic evolution and predictive variables in adolescents versus adults. Can J Psychiatry. 2000  Oct;45(8):710-6.

    5. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. AACAP official action. Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Dec;39(12):1580-2.

    6. Freeman LN, Poznanski EO, Grossman JA, Buchsbaum YY, Banegas ME. Psychotic and depressed children: a new entity J Am Acad Child Psychiatry. 1985 Jan;24(1):95-102.

    7. McClellan JM, Werry JS, Ham M. A follow-up study of early onset psychosis: comparison between outcome diagnoses of schizophrenia, mood disorders, and personality disorders. J Autism Dev Disord. 1993 Jun;23(2):243-62.

    8. McClellan J, McCurry C, Snell J, DuBose A. Early-onset psychotic disorders: course and outcome over a 2-year period. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999 Nov;38(11):1380-8.

    9. Carlson GA, Bromet EJ, Sievers S. Phenomenology and outcome of subjects with early- and adult-onset psychotic mania. Am J Psychiatry. 2000 Feb;157(2):213-9.

    10. Vancampfort D, Probst M, Helvik Skjaerven L, Catalán-Matamoros D, Lundvik-Gyllensten A, Gómez-Conesa A, Ijntema R, De Hert M. Systematic review of the benefits of physical therapy within a multidisciplinary care approach for people withschizophrenia. Phys Ther. 2012 Jan;92(1):11-23. doi: 10.2522/ptj.20110218. Epub 2011 Nov 3.

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