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Violencia del adolescente entre iguales, con los padres. MENAS. ¿Cómo actuar?

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Violencia del adolescente entre iguales, con los padres. MENAS. ¿Cómo actuar?

P.J. Rodríguez Hernández(*), L.M. Torres Tejera(**).
(*)Pediatra, Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Profesor Asociado de Psiquiatría (Universidad de La Laguna). (**)Residente de Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.

 

Fecha de recepción: 19-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 60-71

 

Resumen

El objetivo de este artículo es analizar la violencia entre adolescentes, violencia de adolescentes hacia sus padres y la relación entre menores extranjeros no acompañados y conductas violentas. Se puede utilizar como definición de violencia la presencia de comportamientos graves y extremos realizados con la intención de producir daño físico y/o psicológico a otras personas. La incidencia de los actos violentos entre la juventud actual se relaciona con una diversidad de variables. La fenomenología de la violencia en la adolescencia es compleja debido a que intervienen múltiples factores de naturaleza individual, social y cultural. Es necesario la intervención mediante estrategias multidisciplinares. Recientes investigaciones confirman que muchos de los factores de riesgo y protección en el desarrollo de la violencia residen en la dinámica familiar. Los programas terapéuticos deben incluir intervenciones en donde los adolescentes procesen la información de la interacción con los padres. La terapia cognitivo conductual es la más utilizada en las intervenciones para reducir la violencia.

Palabras clave: Niños; Pediatría; Salud mental; Violencia juvenil; Salud adolescente.

Abstract

The goal of this article is to examine violence among adolescents, violence from adolescents toward their parents and the relationship between unaccompanied migrant minors and violent behavior. By violence, we mean serious and extreme behavior that is intended to cause physical and/or psychological harm to another person. The incidence of violence by today´s youths is related to a variety of factors. The phenomenon of adolescent violence is complex since it involves multiple causes of an individual, social, and cultural nature. A multidisciplinary approach is required. Early detection improves the prognosis and reduces morbidity. Recent research confirms that many of the most salient risk and protective factors for the development of violence reside in the family system. Treatment programs should include intervention on the way in which adolescents process the information in their interactions with parents. Cognitive behavioral treatments are the most commonly disseminated interventions for violence.

Key words: Children; Pediatric; Mental health; Youth violence; Adolescent health.

Introducción

La violencia en la adolescencia se refiere a comportamientos con una confrontación directa con otros con la intención de producir daño (insultos, golpes), también cuando el objetivo es dañar el círculo social de la víctima o la percepción que dicho círculo tiene de la persona (difundir rumores, exclusión social)

En la sociedad occidental actual ha disminuido la incidencia de actos criminales realizados por adolescentes. Sin embargo, las conductas violentas se mantienen en cifras similares año tras año. La violencia en la adolescencia se refiere a comportamientos que tienen que ver con una confrontación directa con otros con la intención de producir daño (insultos, golpes) pero también cuando el objetivo es dañar el círculo social de la víctima o la percepción que dicho círculo tiene de la persona (difundir rumores, exclusión social)(1).

Es difícil establecer un modelo etiológico o una clasificación. Por ejemplo, la violencia sexual, la racial o por diferencias ideológicas, está relacionada con otras formas de violencia en distintos contextos (familiar, social, comunitario o escolar). Y también con la ejercida en distintos formatos virtuales (internet, redes sociales). Además, existe alta asociación con consumo de alcohol y drogas y con estados mentales de depresión, ansiedad o baja autoestima. Sin embargo, se han identificado los principales factores de riesgo para el desarrollo de conductas violentas en la adolescencia(2) (en la Tabla I se recogen las más importantes) así como los patrones psicológicos de los adolescentes violentos. Algunas de esas características psicológicas son las siguientes(3):

  • Insensibilidad a los resultados de las acciones. Pueden ser insensibles, no presentando sentimientos de culpa ni remordimiento. Existe déficit en la integración y valoración del componente emocional de los actos.
  • El adolescente percibe mal las intenciones de los compañeros, interpretándolas como hostiles. En estos casos suele primar la violencia reactiva en detrimento de la espontánea.
  • Escasa tolerancia a la frustración con respuestas agresivas ante ella. Los requerimientos del entorno han de ser satisfechos de manera inmediata. Existe controversia sobre el papel que desempeñan las nuevas formas de ocio basadas en la inmediatez, especialmente los videojuegos que permiten determinadas formas de adicción debido a la utilización de reforzadores instantáneos.
  • Tendencia a culpar a los compañeros de sus propias disconductas. Predomina la mentira en el patrón psicológico. Habitualmente, esta característica se debe a un mecanismo de defensa o una estrategia de afrontamiento de la realidad.
  • Se acompaña de baja autoestima, a pesar de una apariencia de seguridad y dureza. Las interacciones sociales pierden estímulos para establecer una adecuada vinculación emocional.
  • Bajo rendimiento académico y consumo de drogas. Son las consecuencias finales del patrón conductual de violencia. Además, por sí mismo, pueden incrementar las respuestas violentas reactivas y explosivas.

En la presente revisión se analizan algunas situaciones frecuentes de violencia en la adolescencia; entre iguales, el adolescente con los padres y la presente en los menores extranjeros no acompañados (MENA).

Violencia del adolescente entre iguales

La violencia entre iguales es la forma de violencia más frecuente en la adolescencia

La violencia entre iguales es la forma de violencia más frecuente en la adolescencia. Además de la violencia física, en este apartado se incluye la emocional, económica y sexual. La subcategoría más común es el acoso escolar, tanto directo como a través de las redes sociales. El acoso escolar queda definido como actos deliberados cometidos repetidamente y de manera continua por uno o varios alumnos contra una víctima que no se puede defender. Tales acciones son agresivas y llevan implícitas un desbalance de poder entre el o los agresores y el o los agredidos. El acoso puede ser físico, psicológico, social (por ejemplo, difundir rumores, excluir o ignorar) o verbal (insultos, comentarios de índole sexual…)(4).

En los últimos años, una forma específica de violencia entre iguales en adolescentes ha ido escalando posiciones hasta convertirse en la más frecuente. Se trata del ciberacoso. Se utiliza la tecnología digital, especialmente a través de telefonía móvil, ordenadores y tabletas, para lograr el objetivo. A los tres elementos principales presentes en el acoso escolar, la intención, la repetición y el desbalance de poder, el ciberacoso añade otros dos: el anonimato y la elevada difusión o publicidad. Los actos anónimos pueden llevar a que los actos contra las víctimas sean de elevada crueldad(5).

La prevención es fundamental para evitar la violencia entre iguales. Y el mejor sitio para el desarrollo de programas de prevención es el centro escolar. Hay que contar con colegios e institutos con ambiente seguro para evitar la violación del derecho del alumno a aprender sin temor, establecer políticas de tolerancia cero que aseguren la neutralidad de la balanza de poder o prestar especial atención a los adolescentes más vulnerables como los que presentan algún tipo de discapacidad.

Cómo actuar en situaciones de violencia del adolescente entre iguales

Algunas de las estrategias más utilizadas incluyen intervención en habilidades sociales y emocionales y estrategias para mejorar las situaciones de violencia en el ámbito educativo(6,7).

Ante violencia entre iguales las estrategias más utilizadas incluyen intervención en habilidades sociales y emocio­nales y estrategias para mejorar las situaciones de violencia en el ámbito educativo

Programa de entrenamiento en habilidades sociales para adolescentes

En muchas ocasiones, junto con la conducta violenta, pueden aparecer dificultades en la socialización. En estos casos, resultan de utilidad los entrenamientos en habilidades sociales, que incluyen técnicas como el juego simbólico y el role play. Con ellas se busca enseñar a los adolescentes a comprender y aplicar las reglas del juego, a aceptar las consecuencias de sus actos sin culpar a los demás, a no abandonar el juego, a resolver distintos tipos de problemas e identificar los propios sentimientos y los de los demás.

Estrategias en el ámbito educativo

En el aula ordinaria, los profesores deben considerar algunos aspectos relativos a los procedimientos de interacción con el alumnado violento. Es importante que las estrategias a utilizar sean coordinadas con los equipos de orientación escolar y que las familias o tutores legales sean informados de los procedimientos a realizar. Las más importantes son los siguientes:

  1. Establecer los adecuados refuerzos positivos cuando se observen comportamientos deseables mediante alabanzas o halagos. Esos refuerzos se pueden acompañar de acercamiento físico, expresión facial de alegría y se debe transmitir los logros conseguidos al resto de la clase.
  2. Se pueden establecer estrategias cognitivo-conductuales para mejorar el comportamiento. Entre las estrategias cognitivas, la más utilizada es la técnica de autoinstrucciones. El alumno debe hablarse a sí mismo en voz alta, dándose instrucciones sobre la mejor conducta a realizar en un momento dado y recompensándose con auto alabanzas cuando el resultado sea positivo. Las estrategias conductuales más efectivas son la economía de fichas, mediante la que se obtienen una serie de refuerzos previamente pactados cuando se logran determinados comportamientos positivos que se van anotando en un sistema de registro y el contrato de contingencias, que se realiza mediante la firma de un acuerdo en el que alumno y profesor se comprometen a establecer unas conductas positivas determinadas y el profesor premia dicho logro con un reforzador.
  3. Cuando las estrategias mencionadas no son efectivas, y las conductas violentas sobrepasan determinado nivel, es posible utilizar la estrategia del tiempo fuera. Para ello, se debe apartar al alumno de la actividad que está realizando y se desplaza a una zona predeterminada dentro de la clase o fuera del aula, en este último caso bajo la supervisión de otro profesor. Cuando el alumno se muestra tranquilo y sereno, se reintegra en la actividad del aula.

En determinados casos en los que la intensidad de la conducta violenta o agresiva impida la adecuada convivencia, es necesario que la escolarización se realice en colegios o aulas adaptados a las necesidades específicas.

En todos los casos, es fundamental la coordinación entre los equipos educativos, las familias y los equipos clínicos.

Hay que señalar que en numerosas ocasiones los niños y adolescentes con conductas violentas presentan dificultades académicas. En ese caso, ante el desempeño de sus actividades se debe actuar de la siguiente manera:

  • Mejorar la motivación: elogiarlos por sus buenos resultados y su buena conducta, y evitar criticarlos en público.
  • Planificar y dirigir su actividad hacia metas concretas: sistemas de puntos, agendas, dividir las tareas en subobjetivos, trabajar en grupos pequeños y establecer rutinas predecibles.
  • Adaptación curricular si es necesario.

Violencia del adolescente con los padres

La violencia filio-parental (VFP) es un tipo de violencia que se da dentro del área familiar; no existe un claro consenso respecto al concepto, encontrándonos en la literatura diferentes definiciones sobre esta problemática. Muchos autores defienden que este tipo de violencia se caracteriza por conductas reiteradas de violencia psicológica (verbal o no verbal), física o económica, dirigida a los y las progenitoras, o a aquellos adultos que ocupan su lugar. En los últimos años ha surgido un interés creciente, debido, en parte al aumento de denuncias por parte de los progenitores. Se ha convertido en un problema social en alza que requiere más investigación(8).

La violencia filio-parental se caracteriza por conductas reiteradas de violencia psicológica (verbal o no verbal), física o económica, dirigida a los y las progenitoras, o a aquellos adultos que ocupan su lugar

La violencia psicológica se establece a partir de conductas que vulneran los sentimientos y necesidades afectivas de los progenitores, produciendo en ellos conflictos personales y frustraciones. Las conductas más habituales suelen ser ignorar, humillar, expresar desprecio hacia sus progenitores y ejercer violencia contra los objetos para infundir miedo. Violencia física: se define como el conjunto de conductas que ejercen daño corporal. La omisión de ayuda de los progenitores en situaciones de vulnerabilidad también se considera como un maltrato físico y psico-emocional(9). Violencia económica: conductas que afectan a la salud financiera de los progenitores, por medio de acciones como robo, venta o destrucción de objetos, generación de deudas o utilización de tarjetas bancarias por parte de los hijos.

Existe cierta confusión respecto a la magnitud del problema dado que los pocos estudios epidemiológicos realizados han arrojado porcentajes muy dispares. Es relevante destacar que esta disparidad porcentual se debe, en parte, por las diferentes definiciones de las conductas que se consideran violencia filio-parental; algunos estudios incluyen los ataques físicos cometidos por los hijos sin establecer intensidad, mientras que en otros solo se tiene en cuenta los ataques severos.

Según los datos de la fiscalía general del Estado, las denuncias por VFP descendieron en España en los años 2006 y 2007, aumentando en el año 2008 y 2009 (pasando de 2.000 a 5.201 casos) y manteniéndose estables hasta el año 2018, con la excepción de un ligero incremento de hasta 5.377 casos en 2011. En un informe publicado en 2020 con datos recogidos de las diferentes memorias regionales de las Fiscalías de Menores de cada comunidad autónoma, se evidencia una disminución de expedientes abiertos a jóvenes por este tipo de delitos, 4.699 en el año 2020, en comparación a los 5.005 registrados en 2019. Durante 2018 fueron 4.833, por lo que la incidencia de la VFP en España aumentó un 4,59 % en el año 2019.

Las características del agresor: edad media de 15 años, el 64% presenta algún tipo de adicción y es más frecuente en varones y hacia sus madres

En cuanto a las características del agresor, la edad media es de 15 años, el 64% presenta algún tipo de adicción y es más frecuente en varones y hacia sus madres. Además, la estructura familiar monoparental se considera un factor de riesgo asociado(10).

Se han postulado numerosas variables explicativas de este fenómeno. Predominan las de tipo familiar, como el hecho de ser víctimas y/o testigos de violencia en el hogar; además de patrones educativos de sobreprotección y mayor permisividad. También se ha relacionado con problemas psicológicos, de adicciones y delictivos en los progenitores.

Se plantean otros factores de riesgo entre los que se encuentran ciertos rasgos de personalidad como el egocentrismo, la baja tolerancia a la frustración, la falta de control de las emociones, dificultad para generar relaciones interpersonales, incumplimiento de reglas, irritabilidad y agresividad. Suelen ser jóvenes conflictivos tanto en el medio social como en el medio escolar. La falta de empatía y comunicación positiva ha mostrado ser un antecedente importante. Esto estaría vinculado a razones que indican no sentirse querido o comprendido por los progenitores(11).

Cómo actuar en situaciones de violencia del adolescente con los padres

Para mejorar la violencia en el ámbito familiar se usan técnicas de negociación y resolución de conflictos así como programas de entrenamiento de padres

Existen varios programas que permiten mejorar las situaciones de violencia en al ámbito familiar (12,13).

Técnicas de negociación y resolución de conflictos

Son estrategias útiles en la resolución y manejo efectivo de la violencia en niños y adolescentes, aunque son más efectivas en adolescentes. Permiten solucionar problemas y llegar a un acuerdo permitiendo prevenir una posible escalada en el conflicto. Además, establece que la opinión y criterio del niño o adolescente pueda ser valorada.

Las características generales que intervienen en un proceso de negociación son las siguientes:

  • Hay que establecer límites claros entre lo que se puede y no se puede negociar. Existen cuestiones no negociables. Además, dichos límites no se pueden modificar de manera arbitraria.
  • Es importante seleccionar el entorno y el momento adecuado para la negociación, actuando con serenidad y sin prisa ni distractores externos.
  • El proceso implica escuchar a la otra parte, el adolescente, indicando lo adecuado de que pueda realizar su aportación a encontrar una solución al problema. Posteriormente, se debe explicar la otra postura, en este caso la del adulto, añadiendo y argumentando las razones para mantener dicha opinión.
  • Una vez expuestas las dos versiones del problema, se invita al adolescente a aportar una solución que pueda satisfacer a las dos ideas. En este punto, se pueden establecer los puntos de acuerdo y de desacuerdo e intentar ceder por ambas partes para llegar al consenso.
  • Para reforzar el proceso de negociación, resulta de utilidad señalar por escrito los aspectos positivos y negativos de las propuestas que se vayan realizando.
  • Resulta de utilidad incluir algún sistema de evaluación de los resultados obtenidos. Por ejemplo, preguntando al niño que indique del 1 al 10 la satisfacción con lo obtenido.
  • Las consecuencias de no cumplir los términos de la negociación también tienen que quedar claras y aplicarse cuando se rompan los términos pactados.

Programa de entrenamiento de padres

Son programas estructurados que se basan, principalmente, en la enseñanza de estrategias conductuales (psicoterapia conductual) y de resolución de conflictos y su posterior entrenamiento mediante técnicas de realidad simulada como el role play. Su efectividad es elevada, aunque los determinantes socioculturales limitan el seguimiento y finalización de los programas por falta de interés, desmotivación familiar, etc.

Como características comunes en todos ellos, el proceso se inicia estableciendo los grupos de familias (habitualmente no más de 10 familias por grupo) que presentan problemas de conductas violentas similares. A continuación, se definen las metas y objetivos que deben de ser alcanzables e inicialmente de baja complejidad. La duración de las sesiones depende del tipo de programa, aunque generalmente se considera un máximo de 10 o 15. Al finalizar las mismas, se evalúan los resultados obtenidos.

Algunos de los programas más utilizados son:

  • Terapia de interacción padres-hijos (diseñada por Eyberg)
  • Collaborative Problem Solving (CPS, Dr. Greene)

Menores extranjeros no acompañados y problemas de comportamiento

La Organización de Naciones Unidas define MENA como aquellos niños, niñas y adolescentes me­nores de 18 años que se encuentran fuera del país de origen y están separados de ambos padres o de algún tutor a cargo

La Organización de Naciones Unidas define MENA como aquellos niños, niñas y adolescentes menores de 18 años que se encuentran fuera del país de origen y están separados de ambos padres o de algún tutor a cargo. Las variables que afectan a las condiciones psicológicas y conductuales en esta población son múltiples, interaccionan entre sí y, en ocasiones, son difíciles de precisar.

Los flujos migratorios se han incrementado en los últimos años debido a la precariedad y alta vulnerabilidad existentes en muchas áreas geográficas del planeta. Las más frecuentes son la presencia de conflictos armados, violencia estructural social o falta de recursos para sobrevivir. En el caso de los menores de edad, la migración es un proceso de alto riesgo. En los casos de ausencia de soporte familiar, el riesgo se multiplica debido a la falta de asistencia en un periodo de intenso desarrollo psicosocial(14).

Distintos estudios analizan la relación entre los MENA y los problemas de comportamiento. En una revisión sistemática reciente, se examinan los problemas de conducta externalizantes en 14 estudios realizados en distintos países europeos. Entre las conclusiones, destaca la presencia de más problemas de comportamiento y actos violentos. De la misma manera, existe mayor número de situaciones en las que el MENA se encuentra en situación de víctima antes, durante o después del proceso de migración (experiencia de victimización). La limitación más importante de todos los estudios es la ausencia de comparación entre los problemas de comportamiento de los MENA y otras poblaciones (nativos o menores extranjeros acompañados) en los que exista una experiencia de victimización similar. En la Tabla II se recogen los aspectos más destacados del estudio(15).

Los condicionantes médicos y psicosociales de los ME­NAS vienen matizados por la compleja realidad jurídica y administrativa que regulan su situación

Para finalizar, es importante señalar que los condicionantes médicos y psicosociales de los MENAS vienen matizados por la compleja realidad jurídica y administrativa que regulan su situación.

Legislación actual sobre MENA de interés para el médico

En el año 2021 se procede a modificar, mediante Real Decreto, el Reglamento sobre derechos y libertades de los extranjeros menores de edad en España(16). Los aspectos más destacados de esa modificación son los siguientes:

  • Se reduce el plazo de 9 meses que era el considerado anteriormente para que el menor se identificase con incapacidad de repatriación a su país de origen. Ese plazo se ha considerado excesivo y se plantea la posibilidad de recorte o establecer la situación de no repatriable de manera provisional. Debido a este cambio, es posible iniciar antes los trámites para la concesión de la residencia, acceso a permiso de trabajo, etc. Anteriormente había que esperar esos 9 meses para comenzar cualquier trámite de los mencionados. Esto no limita la posibilidad de repatriación en un momento posterior.
  • No es necesario obtener una autorización de trabajo para actividades laborales si la administración que ejerce la tutela considera que dicha actividad favorece la integración social.
  • Cuando el MENA alcanza la mayoría de edad, y tiene autorización de residencia, es posible renovar dicha autorización si certifica medios económicos.

El análisis de la legislación indica que sus condicionantes suponen un factor de vulnerabilidad añadido. Las premisas que debe cumplir el MENA al alcanzar la mayoría de edad para su plena integración social son difíciles de alcanzar para la mayoría de las personas no extranjeras que llegan a los 18 años. Esto hace que sea fundamental la prevención de las dificultades de la transición desde un sistema de protección social amplio (por debajo de los 18 años) a un sistema con escasa protección al cumplir la mayoría de edad.

Cómo actuar en situaciones de violencia del MENA

Las estrategias deben considerar las particularidades de cada contexto, incluyendo los específicos de la situación y las condiciones de recepción. Es necesario analizar los factores de vulnerabilidad, los episodios de victimización y la situación legal para establecer el modelo de intervención(17).

La elevada prevalencia de factores de riesgo y de estrés postraumático incrementan la sintomatología externalizante por lo que una adecuada atención a la salud mental junto a programas específicos de intervención son las dos estrategias más eficientes en situaciones de violencia o dificultades del comportamiento.

El nuevo contexto social al que se enfrenta el MENA establece una serie de barreras culturales que retrasa la atención en salud mental. Por ello hay que establecer mecanismos seguros y ágiles para el acceso en condiciones de estabilidad y seguridad. La valoración y tratamiento precoz mejora el pronóstico. Se debe considerar la desconfianza que pueden tener en el entorno sanitario debido a las propias diferencias culturales y en la experiencia de abusos y maltratos en su país de origen o en el traslado. La comorbilidad psiquiátrica es muy frecuente. Las situaciones de trauma complejo se acompañan de ansiedad, depresión, problemas del sueño, sintomatología psicosomática y problemas alimentarios. La desesperanza ante la situación real a la que se enfrentan, en comparación a la situación idealizada, incrementa la sintomatología y disminuye la adherencia terapéutica.

Los programas de intervención más utilizados con los MENAS suelen ser de dos tipos: intervención grupal o intervención residencial

Los programas de intervención más utilizados suelen ser de dos tipos: Intervención grupal o intervención residencial(18).

La intervención grupal persigue mejorar todos los factores anímicos, afectivos y conductuales mediante la experiencia de otros que han pasado por las mismas dificultades y experiencias.

La intervención residencial tiene como objetivo establecer nuevos parámetros en las condiciones de protección y seguridad de la persona en contraposición a las experiencias negativas anteriores. También se mejora el acoplamiento social en base a la reafirmación de su identidad y se mejora la participación como miembro de la ciudadanía en la nueva sociedad a la que pertenece.

Otras intervenciones en situaciones de violencia adolescente entre iguales, hacia padre o violencia en MENAS

Tratamiento farmacológico

No existe tratamiento farmacológico para la violencia en el adolescente. Sin embargo, algunos fármacos se pueden utilizar en situaciones puntuales de máxima gravedad y dentro de un pro­grama de intervención multimodal

No existe tratamiento farmacológico para la violencia en el adolescente. Sin embargo, algunos fármacos se pueden utilizar en situaciones puntuales de máxima gravedad y dentro de un programa de intervención multimodal.

Los antipsicóticos atípicos son los fármacos que presentan un mejor nivel de tolerabilidad y menos efectos secundarios. Por ello, cada vez son más utilizados en un número creciente de adolescentes con una gran variedad de trastornos, que incluyen trastornos del comportamiento, del ánimo, del desarrollo, psicóticos y trastornos alimentarios(19).

La risperidona es uno de los antipsicóticos atípicos mejor estudiados en niños y adolescentes. Además, es el fármaco con mayor evidencia de eficacia como tratamiento de la irritabilidad y agresividad. Presenta una eficacia demostrada con dosis de 0,5-6mg día. El aumento de dosis por encima de 2,5mg/día no se asocia con mejor respuesta, por lo que se recomiendan dosis bajas.

Los efectos a largo plazo son todavía poco conocidos. Pese a ello, debido a la evidencia existente en la actualidad, es de elección frente a otros antipsicóticos atípicos como son la quetiapina o el aripiprazol.

Centros específicos para intervención con menores que presentan problemas graves de conducta o violencia

La legislación española ordena la posibilidad de establecer centros específicos para problemas conductuales extremos y violencia cuando la intervención terapéutica no es efectiva. La Ley Orgánica 1/1996 de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, es el referente legislativo en las cuestiones referentes a la protección a la infancia y adolescencia. Sin embargo, en la mencionada Ley no se contemplan aspectos relacionados con la regulación de los centros para menores con problemas de conducta.

Debido a ello, el 27 de febrero de 2015 se publica en el Boletín Oficial de las Cortes Generales el Proyecto de Ley Orgánica de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, en el que se regula como novedad importante, el ingreso de niños y adolescentes en centros de protección específicos para menores de edad con problemas de conducta.

Dicha regulación es de suma importancia debido a que cada vez es más elevado el número de menores que ingresan en estos centros, debido a situaciones muy conflictivas derivadas de problemas de comportamiento agresivo e inadaptación, a veces a petición de sus propias familias.

El objetivo de los centros específicos para adolescentes con problemas significativos de conducta es proporcionar un contexto estructurado educativo, socioemocional y terapéutico

El objetivo de los centros específicos para adolescentes con problemas significativos de conducta es proporcionar un contexto estructurado educativo, socioemocional y terapéutico. La finalidad última es la normalización de la conducta, proporcionar un marco educativo adecuado y el desarrollo de su personalidad en un contexto estructurado en el marco de un proyecto educativo. Nunca pueden concebirse como instrumentos de defensa social frente a menores conflictivos. Se debe establecer un adecuado plan de actuación que incluya los siguientes aspectos:

  • Análisis detallado del caso haciendo hincapié en factores de vulnerabilidad y de riesgo.
  • Evaluación de todas las alternativas terapéuticas que se puedan desarrollar. La familia, el entorno académico y los factores contextuales forman parte de la estrategia terapéutica.
  • Sistematizar la revisión periódica de los avances o retrocesos para redimensionar la planificación de la intervención.

Además, antes de tomar la decisión de ingresar a un niño o adolescente en un centro se debe comprobar que otras intervenciones han fracasado. Además, se prioriza la reintegración familiar desde que sea posible.

Para efectuar el ingreso se requiere de autorización judicial. Esto es debido a la necesidad de legitimar las posibles restricciones a su libertad y derechos fundamentales que la medida pueda comportar. La autorización la puede solicitar el Ministerio Fiscal o la Entidad Pública con competencias en la evaluación familiar, dentro del área de servicios sociales. La solicitud debe estar acompañada de un informe psicosocial en el que se detalle la existencia de un diagnóstico de trastorno de conducta, en el que existan conductas disruptivas o disociales recurrentes, transgresoras de las normas sociales y los derechos de terceros.

Es importante remarcar que no podrán ser ingresados en estos centros los menores que sufran enfermedades o trastornos mentales que requieran un tratamiento específico por parte de los servicios de salud mental o de atención a personas con discapacidad.

Hay que señalar también que las medidas de seguridad de los centros (registros, aislamiento y contención física y mecánica) tendrán carácter de excepcionalidad y se utilizarán solamente como último recurso por parte de personal cualificado en defensa propia, intentos de fuga, resistencia física a una orden o riesgo de autolesión, de lesiones a otros o daños graves a la propiedad. La contención mecánica sólo se realizará bajo un estricto protocolo y supervisión médica.

Algunas de las dificultades que presenta el sistema de cen­tros: la principal es la escasez de plazas y las consecuentes listas de espera. También la diferen­cia en la dotación de recursos entre Comunidades, la excesiva rotación de profesionales que trabajan en ellos o la `mala prensa´ que tradicionalmente han tenido

Para finalizar, se pueden enumerar algunas de las dificultades que presenta el sistema de centros. La principal es la escasez de plazas y las consecuentes listas de espera. También la diferencia en la dotación de recursos entre Comunidades, la excesiva rotación de profesionales que trabajan en ellos o la `mala prensa´ que tradicionalmente han tenido.

Conclusiones

Los violencia del adolescente entre iguales, hacia sus padres o las dificultades adaptativas y del comportamiento de los MENAS presentan una frecuencia elevada. La valoración e intervención en las situaciones de conflicto presenta una serie de condicionantes que dificultan la elaboración de planes terapéuticos efectivos. La primera es la necesidad de coordinación entre las distintas administraciones implicadas: sanitaria, judicial, social. Otro inconveniente es la elevada presencia de factores de riesgo y de vulnerabilidad y los efectos multiplicativos de la interacción entre ellos. Eso hace que las estrategias de acción se vean dificultadas por la distorsión de las dianas sobre las que actuar. Además, habitualmente existe una línea poco clara entre sintomatología secundaria a un diagnóstico establecido, por ejemplo, en el caso del Trastorno Negativista Desafiante o el Trastorno Disocial, y la expresión conductual de fenómenos relacionados con la influencia de la situación social o cultural.

Resumen

Las situaciones de violencia entre adolescentes son elevadas. En los últimos años se ha incrementado la violencia ejercida por los adolescentes hacia sus padres. La situación de vulnerabilidad de los MENAS induce a situaciones de violencia superior a la media de su edad y equiparable a la de los adolescentes con esos mismos factores de riesgo y vulnerabilidad. Las intervenciones más efectivas son las de base cognitivo conductual. No existe tratamiento farmacológico específico, aunque cuando es necesario se puede utilizar un neuroléptico atípico (el más estudiado es la risperidona), siempre dentro de un programa multidisciplinar y no de manera aislada.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Factores de riesgo asociados al desarrollo de conductas violentas

FACTORES DE RIESGO

ESPECIFICADOS

PSICOLÓGICOS
  • Coeficiente intelectual bajo
  • Temperamento difícil
  • Rasgos sociopáticos o psicopáticos
  • Agresividad alta
  • Problemas de aprendizaje
  • Problemas de atención, impulsividad e hiperactividad

BIOLÓGICOS
  • Herencia
  • Sexo varón
  • Bajo peso al nacer
  • Complicaciones prenatales y perinatales
  • Lesiones y enfermedades cerebrales

FAMILIARES
  • Conducta delincuente, disocial o abuso de drogas en los padres
  • Trastornos psiquiátricos padres
  • Violencia en la familia
  • Conflictos: Abuso físico, sexual, emocional
  • Disciplina dura, errática o inconsistente
  • Madre divorciada o soltera
  • Madre deprimida
  • Padres jóvenes o mayores

SOCIALES
  • Pobreza
  • Vivir en barrios con alto índice de criminalidad y desorganización
  • Amistades que delinquen, consumen drogas, se portan mal
  • Exposición repetida a la violencia en TV, cine o juegos
  • Asistir a una escuela con poca disciplina y disfuncional
  • Rechazo de los pares
  • Que hayan abusado del chico
  • Problemas con la justicia

Fuente: Elaboración propia.

Tabla II. Relación entre factores de riesgo y problemas de conducta en investigaciones sobre MENA

ESTUDIO

AUTOR, PAÍS

AÑO

FACTORES DE RIESGO

PROBLEMAS DE CONDUCTA

1

Jensen, Noruega

2019

66% padecen victimización en origen, trayecto o país de acogida. Media de eventos traumáticos: 5,7

15% problemas de conducta. Ese porcentaje se mantiene a los 5 años

2

Müller, Alemania

2019

100% experimentan al menos 1 episodio traumático durante el proceso migratorio

10% problemas de conducta, significativamente más problemas que menores extranjeros acompañados

3

Müller, Alemania

2019

Las experiencias de victimización se mantienen en el tiempo

Los problemas de comportamiento no disminuyen con el tiempo

4

Sierau,
Alemania

2019

95% experimentan al menos 1 episodio traumático durante el proceso migratorio

15% problemas de conducta

5

Longobardi, Italia

2017

100% abusos físicos o psíquicos
(50% abuso sexual)

No problemas de comportamiento de manera significativa

6

Müller, Alemania

2016

90% eventos de violencia familiar y
40% al menos 1 evento de tortura

Cada MENA analizado ha realizado una media de 4 actos violentos

7

Jensen, Noruega

2014

Alta victimización que aumenta con el tiempo

Los problemas de comportamiento se mantienen constantes en el tiempo

8

Oppedal, Noruega

2012

75% experiencias de victimización previo a la migración

2,5% de los MENA han estado implicados en actos violentos más de 4 veces al año

9

Derluyn, Bélgica

2009

MENA: porcentaje significativamente superior en victimización que los menores extranjeros acompañados

No hay diferencias significativas en problemas de comportamiento entre MENA y menores extranjeros acompañados

10

Bean,

Holanda

2007

MENA: más experiencias de victimización que menores nativos

Los menores nativos presentan más problemas de comportamiento que los MENA

11

Bean,
Holanda

2007

Las experiencias de victimización no disminuyen con el tiempo

Tendencia a la cronicidad en los problemas de comportamiento

12

Derluyn, Bélgica

2007

MENA: más experiencias de victimización que menores extranjeros acompañados

Más problemas de comportamiento según cuidadores que según los propios MENA

13

Bean,
Holanda

2006

MENA presentan el doble de experiencias de victimización que nativos

MENA autoinforman de menos problemas de comportamiento que nativos

14

Sourander, Finlandia

1998

El 80% de los MENA sufren persecución antes de salir de su país

El 50% de los MENA presentan problemas de comportamiento clínicamente significativos

Fuente: Elaboración propia.

 

Bibliografía

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Apofisitis

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Apofisitis

J.F. Lirola Criado.
Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil. Orthopediatrica – IHP. Sevilla.

 

Fecha de recepción: 23-09-2021
Fecha de publicación: 31-10-2021

 

Adolescere 2021; IX (3): 32-36

 

Resumen

Las apofisitis son la inflamación de la zona prominente de algunos huesos, donde se insertan potentes tendones, principalmente en miembros inferiores. Son muy frecuentes en pacientes deportistas entre los 8 y 13 años y su origen está en la menor resistencia a la tracción de la apófisis en esta etapa del crecimiento, cuando más estresada se ve debido a la actividad deportiva. Su síntoma principal es el dolor apofisario localizado a punta de dedo y contra resistencia de la musculatura involucrada. No suelen ser necesarias pruebas de imagen. El manejo inicial puede hacerse desde Pediatría con recomendaciones de disminución de la actividad deportiva, aplicación de frío local, AINE tópico y estiramientos músculo-tendinosos. Ante una mala o tórpida evolución o aparición de otros signos o síntomas de mayor relevancia clínica, deben ser derivados a Traumatología Infantil..

Palabras clave: Apófisis; Tracción; Sobreuso; Niños.

Abstract

Apophysitis is the inflammation of the prominent area of certain bones, where powerful tendons are inserted, mainly in the lower limbs. It is very frequent in athletic patients between 8 and 13 years old due to a lower resistance to traction of the apophysis at this stage of growth, especially when highly stressed during physical activity. Its main symptom is pinpoint apophyseal pain and also pain against resistance of the involved muscles. Further radiological studies (X-rays, ultrasound, MRI) are usually unnecessary. The initial management can be performed in primary care by recommending a decrease in physical activity, cold application as well as topical application of NSAIDs and muscle-tendon stretching. If there is an unfavorable or torpid progression or other signs or symptoms of greater clinical relevance, the patient should be referred to a Pediatric Orthopedic Specialist.

Key words: Apophysitis; Traction; Overuse; Children.

 

Introducción

Las apofisitis consisten en la inflamación de las apófisis (prominencias óseas donde se insertan tendones)

Las apófisis son las prominencias de los huesos donde habitualmente se insertan tendones. La inflamación de las mismas, apofisitis. Y son motivo frecuente de consulta al Pediatra y de derivación a Traumatología Infantil principalmente entre los 8 y 13 años. Se producen por la tracción de los tendones del hueso y cartílago del esqueleto, frecuentemente en el contexto de una sobrecarga mecánica en relación con deporte o actividades físicas y con más intensidad en aquellos pacientes con menor flexibilidad en la unidad tendón-músculo.

Son más frecuentes en miembros inferiores de pacientes deportistas varones entre los 8 y 13 años

A pesar de ser frecuentes durante la adolescencia, recurrentes y politópicas habitualmente, su evaluación y manejo puede realizarse desde Pediatría y la derivación a las consultas de Traumatología Infantil puede reservarse a casos con dolor refractario a las medidas habituales, deformidad, inflamación llamativa, impotencia funcional o apofisitis que se produce tras un traumatismo, para descartar avulsión apofisaria.

Epidemiología

Aproximadamente 1/3 de los niños en edad escolar sufren alguna lesión cada año en relación con el deporte, y gran parte de ellas son apofisitis. Se producen con mayor frecuencia entre los 8 y 13 años y más frecuentemente en niños que en niñas. Esto es debido en gran medida a que son estos los que realizan generalmente deportes de mayor impacto y fuerza. Además, su esqueleto se mantiene inmaduro más tiempo que en el sexo femenino.

Su aparición es más frecuente en miembros inferiores que en superiores, teniendo su máximo exponente en la apofisitis posterior calcánea de Sever (supone la causa más común de dolor en calcáneo en niños y adolescentes con una incidencia del 2 al 16%) y las que se dan alrededor de la rodilla (Sinding-Larsen-Johanson y Ösgood-Schlatter), aunque puede aparecer en cualquier apófisis del esqueleto en función de la actividad realizada, flexibilidad músculotendinosa y sobrecarga aplicada a la unión tendón-cartílago-hueso.

Las apofisitis más frecuentes en miembros inferiores son la posterior calcánea de Sever y las de rodilla (Sin­ding-Larsen-Johanson y Ösgood-Schlatter)

Los deportes de salto y carrera (fútbol, baloncesto, atletismo…) son los que más producen este tipo de lesiones en los miembros inferiores (caderas, rodillas y talones), mientras que los de lanzamiento (béisbol, tenis…) los que más frecuentemente se asocian a lesiones en miembros superiores. En nuestro medio, las apofisitis del codo son menos frecuentes debido a la falta de popularidad del béisbol, muy común en EE.UU.

A pesar de su alta incidencia en esta franja etaria, supone un mínimo de ingresos, cirugías o complicaciones por este motivo.

Fisiopatología

La apófisis es de 2 a 5 veces más débil que las estructuras que la rodean, entre las que se incluyen los ligamentos, huesos y complejo tendón-músculo. Esta debilidad estructural durante el crecimiento esquelético se pone de manifiesto sintomáticamente debido a la tracción tendinosa local, en el contexto de una actividad física aguda o crónica que produce una inflamación apofisaria y la sintomatología correspondiente. Una flexibilidad muscular disminuída también contribuye en su aparición.

Este dolor no es más que una llamada del organismo al reposo, que disminuya la tracción y equilibre de nuevo las tensiones en la zona.

Clínica

El síntoma más frecuente es el dolor, localizado en la apófisis, de intensidad leve-moderada que aumenta con la digitopresión y al resistir el movimiento activo

Los síntomas que refieren los pacientes con apofisitis son locales y el más frecuentemente descrito es el dolor apofisario que aumenta a la palpación. En función de la localización, puede también apreciarse cierta inflamación y limitación funcional. Es frecuente que el paciente refiera dolor en correlación con determinada actividad física o presión apofisaria, que mejora con el reposo o durante el calentamiento y vuelve a empeorar tras la realización y cese de la misma.

Una inflamación importante, hematoma, derrame articular, impotencia funcional, alteraciones cutáneas, fiebre o alteración del estado general debe ponernos en sobreaviso de que el proceso va más allá de una apofisitis y el paciente debe ser estudiado en profundidad para diagnosticar otros procesos de mayor entidad clínica.

Las localizaciones más frecuentes de las apofisitis son:

  • Cadera: puede darse en siete puntos diferentes: espina ilíaca anterosuperior o anteroinferior (por la tracción del sartorio o recto femoral respectivamente). Cresta ilíaca (musculatura oblícua abdominal), tuberosidad isquiática (por tracción de isquiotibiales), sínfisis púbica (aductores), trocánter mayor (glúteos menor y medio) y trocánter menor (psoas ilíaco). Se producen principalmente en pacientes que realizan deportes de salto, golpeo y baile, en intensidad variable desde molestias locales a una avulsión apofisaria. Suelen producir dolor en la inserción tendinosa con limitación funcional sin signos clínicos externos evidentes.
  • Rodilla: polo inferior de la rótula, también denominada enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) o rodilla del saltador, (donde se inserta proximalmente el tendón rotuliano) o tuberosidad tibial anterior (TTA), conocida como Ösgood-Schlatter (inserción distal del tendón rotuliano).
    En el SLJ la molestia se circunscribe en el polo inferior de la rótula, aumentando a la palpación local. En el Ösgood-Schlatter, en la TTA. En ambos casos puede verse incrementado con la flexión pasiva forzada de rodilla con el paciente en decúbito prono y con la extensión contra resistencia de la misma por activación del cuádriceps, así como al realizar en consulta saltos en apoyo monopodal con el miembro afecto. (Figura 1).
  • Pie: apófisis estiloides del 5º metatarsiano (enfermedad de Iselin, por tracción del tendón del músculo peroneo lateral corto) y apófisis posterior calcánea por tracción del tendón de Aquiles en el calcáneo (enfermedad de Sever). En el Iselin la exploración física pone de manifiesto dolor a la palpación, eversión del pie contra resistencia e inversión y flexión plantar pasivas, así como cierto grado de inflamación local. En el Sever, más frecuentemente descrito en pacientes que realizan deportes de carrera o salto, es frecuente encontrar dolor y aumento de la sensibilidad a la compresión del calcáneo e inserción aquílea y al estiramiento pasivo del tríceps sural, así como al caminar de talones. Por el contrario, el caminar de puntillas alivia la molestia (Figura 2).
  • Codo: epitróclea (codo del lanzador) por tracción de la musculatura pronato-flexora del antebrazo. Dolor en región medial del codo a la palpación de la epitróclea y al realizar resistencia a la flexión y pronación del mismo.

Diagnóstico

La anamnesis y exploración física suelen ser suficientes para orientar el diagnóstico de apofisitis y prescribir tratamiento

De manera habitual, suele ser suficiente con una anamnesis y exploración física del paciente, no siendo necesaria la solicitud de pruebas de imagen en la consulta inicial y ante la ausencia de signos o síntomas de mayor entidad descritos previamente.

Suelen tener un origen insidioso de meses de evolución y empeorar si aumenta la actividad deportiva

En la anamnesis los pacientes y sus padres suelen referir dolor apofisario localizado de meses de evolución que se modifica en función de la actividad física, empeorando si se incrementa y mejorando si disminuye, llegando incluso a tener que abandonar temporalmente el deporte por las molestias que provoca.

A la exploración física, es común no apreciar signos visibles en la zona de dolor, si bien en pacientes de complexión delgada y en apófisis más protruyentes como la tuberosidad tibial anterior puede verse un cierto componente de aumento de volumen en comparación con la contralateral, y la palpación a punta de dedo suele provocar un aumento del dolor local. Asimismo, el incremento del dolor con la solicitación contrarresistencia de la contracción del músculo involucrado es otro signo frecuente en este tipo de lesiones. Es frecuente la bilateralidad.

Como se ha descrito previamente, una inflamación llamativa, un derrame articular, limitación de la movilidad, alteraciones cutáneas, el inicio brusco y postraumático, fiebre, hematomas o afectación del estado general son signos clínicos que deben hacernos sospechar que el motivo de consulta va mas allá de una apofisitis.

La ecografía en consulta es una herramienta a tener en cuenta y puede ser realizada a todos los pacientes si se dispone de ella

La ecografía clínica, realizada en consulta si se dispone de ecógrafo, ha de ser la prueba de imagen inicial que se realice en estos pacientes. Realmente el ecógrafo es el fonendo de cualquier profesional de la medicina que evalúe cada día el aparato locomotor. En ella se podrá apreciar desde ensanchamiento del cartílago de crecimiento, fragmentación apofisaria y/o mayor hipoecogenicidad de la entesis tendinosa y cartílago apofisario. Unas ventajas de esta técnica es la rapidez, bajo coste, ausencia de radiación y posibilidad de comparar con el miembro contralateral.

La radiografía simple, en sus diferentes proyecciones en función de la zona anatómica a estudiar, supone el siguiente escalón diagnóstico en el manejo de estos pacientes, siendo útil para la evaluación de la afectación y deformidad apofisaria si las hubiera, así como para descartar otros procesos de mayor entidad como fracturas o tumores.

Pruebas de imagen avanzadas como RM o TC son raramente necesarias aunque muy sensibles y específicas, reservándose su uso para el estudio de dolor refractario al tratamiento y evaluación de patologías concomitantes.

Diagnóstico diferencial

Debe realizarse con avulsiones apofisarias, fracturas traumáticas y de estrés, roturas musculares y/o tendinosas, infecciones y tumores (incluyendo malignos como el osteosarcoma o sarcoma de Ewing). Ante la sospecha clínica de alguno de estos cuadros es fundamental la evaluación con pruebas de imagen (Rx, Eco, TC, RM…).

Tratamiento

Ante una sintomatología refractaria, más florida o sospecha de diferente patología se debe solicitar un estudio radiológico simple y derivar a Traumatología Infantil

Las apofisitis suelen ser procesos autolimitados que mejoran con tratamientos básicos, mejora de la flexibilidad y cuando se cierra el cartílago de crecimiento apofisario.

El tratamiento suele consistir en disminución/modificación/reposo de la actividad deportiva, aplicación de frío local, AINE tópico y estiramientos músculo-tendinosos

El tratamiento más eficaz en estos pacientes es el de reducir la tracción apofisaria por parte de los músculos y tendones que en ella se insertan, para lo que debe dar el reposo deportivo correspondiente, asociado a estiramiento de la unidad músculo-tendón implicada. No se recomienda reposo absoluto, de hecho se permite realizar actividad deportiva pero que no llegue a producir dolor, o bien cambiando de actividad deportiva que disminuya el estrés apofisario.

El uso de medidas locales como la aplicación de frío suave pero mantenido (bolsa de agua fría, no congelada, que se recambia cada 5-6 minutos durante 40-45 minutos) y el masaje local con AINE tópico son recomendaciones muy acertadas que suelen ser efectivas en la disminución del dolor. No suele ser necesario la analgesia oral ni el uso de inmovilizaciones del segmento afecto con órtesis o férulas, pero entran dentro del espectro terapéutico en caso de no ser suficiente con las recomendaciones de limitación deportiva, crioterapia y AINE tópico en el domicilio.

La fisioterapia es una excelente opción cuando un primer manejo no ha conseguido controlar por completo la sintomatología inicial y ante la ausencia de banderas rojas.

La necesidad de cirugía en estos casos es residual que solo requieren una pequeña minoría de pacientes.

Prevención

La prevención de estas lesiones, normalmente por sobrecarga de tracción apofisaria, pueden prevenirse reduciendo la especialización deportiva (ya que evita que el paciente siempre repita los mismos movimientos asociados a ese deporte) en edades tempranas. El desarrollo de actividades deportivas variadas, promocionando los deportes sin impacto (natación, bicicleta…) previene de igual manera la sobrecarga en las apófisis.

También debe evitarse el sobreentrenamiento en estos pacientes inmaduros esqueléticamente, y fomentar la mejora de la flexibilidad articular y musculotendinosa, así como correctos ejercicios de calentamiento y vuelta a la calma después de la realización de la actividad deportiva habitual.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Apofisitis de Ösgood-Schlatter

Figura 2. Apofisitis de Sever

 

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Alimentación vegetariana: ventajas y problemas

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Alimentación vegetariana: ventajas y problemas

V. Martínez Suárez(1), S. Alperi García(2).(1)Servicio de Salud del Principado de Asturias Universidad de Oviedo. (2)UGC Pediatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

 

Adolescere 2021; IX (2): 66-74

 

Resumen

Cuando está mal planificada cualquier tipo de dieta, sea omnívora o vegetariana, puede llevar a una deficiencia de macro y/o micronutrientes y originar problemas de salud. Lo contrario también es cierto: con carnes y derivados o sin ellos en el plan de comidas se puede realizar una alimentación saludable. Debe recordarse que en el niño las dietas vegetarianas exigen una atención especial a sus características nutricionales y más si se trata de dietas veganas. También la edad puede suponer un riesgo añadido, mayor cuanto menor sea esta. A veces su evaluación recomienda la suplementación o complementación de algunos nutrientes. En general, estas dietas son ricas en fibra dietética, magnesio, fitoquímicos, antioxidantes, vitaminas C y E, hierro férrico, ácido fólico y ácidos grasos poliinsaturados ω-6, pero baja en colesterol, grasa total y grasa saturada, sodio, hierro férrico, zinc, vitamina A, B12 y D, y en especial ácidos grasos ω-3 (EPA y DHA).

Palabras clave: Dieta vegetariana; Déficit nutricional; Niños; Vitamina B12; Hierro.

Abstract

When any type of diet, whether omnivorous or vegetarian, is poorly planned, it can lead to a deficiency of macro and/or micronutrients and cause health problems. The opposite is also true: with or without meats and derivatives in the meal plan you can make a healthy diet. It should be remembered that vegetarian diets require special attention to their nutritional characteristics and more so, if they are vegan diets. Age can also be an added risk, the higher the younger the age of the child. Sometimes this evaluation recommends the supplementation of some nutrients. In general, these diets are rich in dietary fiber, magnesium, phytochemicals, antioxidants, vitamins C and E, ferric iron (Fe++), folic acid and in ω-6 polyunsaturated fatty acids, but low in cholesterol, total fat and saturated fat, sodium, ferrosum iron (Fe+++), zinc, vitamin A, B12 and D, and especially ω-3 fatty acids (EPA and DHA).

Key words: Vegetarian diet; Nutrient deficiency; Children; Vitamin B12; Iron.

Introducción

Los motivos para iniciarse en el vegetarianismo son muy variados: los beneficios para la salud que se le atribuyen, consideraciones éticas, posiciona-mientos económicos y sensibilidades ecologistas, también razones filosóficas y religiosas

El vegetarianismo como forma de alimentación sigue siendo una práctica minoritaria, aunque si consideramos algunos datos indirectos –protagonismo de su publicidad en los medios, productos comerciales, webs, blogs, conferencias- el interés que despierta pudiera estar aumentando. Según la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española en torno al 1,5% de los españoles no comen carne ni pescado(1). En el Reino Unido alrededor el 3% de la población adulta optan por este tipo de dieta(2) y en Alemania el 1,6%(3). Los motivos para iniciarse en el vegetarianismo son muy variados: los beneficios para la salud que se le atribuyen, consideraciones éticas relacionadas con los derechos de los animales, posicionamientos económicos y sensibilidades ecologistas, como el control de los recursos naturales y su sostenibilidad; también razones filosóficas y religiosas. Estas justificaciones difieren con la edad; así, los adolescentes adoptan frecuentemente este patrón de alimentación como una manera de establecer una identidad propia, mientras los adultos se inician en la misma principalmente para mejorar su salud. De hecho, los beneficios para la salud de las dietas vegetarianas son aceptados por una gran parte de la población, ya que se suele considerar que ayudan a mantener el peso corporal en niveles normales y disminuyen los riesgos de enfermedades crónicas (Tabla I), efecto atribuido a la alta ingesta de frutas, verduras, alimentos integrales y al bajo consumo de grasas saturadas, sin que en los estudios se hayan discriminado los beneficios debidos a otros factores del estilo de vida vegetariano ni se hayan comparado los resultados con los de población similar omnívora con dieta saludable y hábitos similares. El reconocimiento de sus ventajas es, por tanto, un campo de investigación abierto.

Las dietas vegetarianas que están “bien diseñadas y complementadas adecuadamente” y son “supervisadas y controladas” permiten un crecimiento normal y mantener la salud

Una cuestión que debe ser considerada al acercarse a este tema es el de precisar a qué nos referimos cuando utilizamos los términos vegetariano y vegetarianismo, ya que podemos tener como iguales cosas diferentes y unas más restrictivas que otras (Tabla II). El concepto de que una dieta vegetariana bien equilibrada puede satisfacer las necesidades de un niño en crecimiento ha sido promovido mediante la difusión de documentos respaldados por prestigiosas asociaciones y grupos profesionales, aunque alguno no ha sido actualizado desde hace muchos años. La Guía Alimentaria de Canadá(4), la Academia Americana de Nutrición y Dietistas(5) y la Academia Americana de Pediatría(6) son las más influyentes en la actualidad. A pesar del escaso número de artículos originales realizados en menores, según estos grupos puede concluirse que las dietas vegetarianas que están “bien diseñadas y complementadas adecuadamente” y son “supervisadas y controladas” permiten un crecimiento normal y mantener la salud. Ese es otro aspecto clave en su valoración. Esos supervisores y controladores debieran ser profesionales con conocimiento y cuidadores competentes, lo que pueden no ser algunos de los padres. En el caso de los profesionales tendrían que conocer los fundamentos de la nutrición, las propiedades nutritivas de los alimentos, los peligros potenciales del vegetarianismo, las manifestaciones de las enfermedades carenciales y la valoración correcta del crecimiento y desarrollo infantiles normales. Solo con esas condiciones –planificación y control cualificado- podrían aceptarse las aprobaciones prescritas por esas instituciones. Pero esas mismas exigencias y la dificultad para cumplirlas nos señalan que se puede tratar de una experiencia que llegue a amenazar la salud. No puede obviarse que la principal fuente de información en nutrición vegetariana/vegana es internet y solo un 10% de quienes la practican consulta a profesionales con conocimientos en nutrición(7), lo que puede llevar a errores importantes. Por tanto, puede hacerse bien, pero es posible que se haga mal y represente un riesgo para el niño. Además la formación sobre el vegetarianismo de los profesionales sanitarios tendría que ser mejorada mediante la difusión de las guías apoyadas por la evidencia disponible y la elaboración de protocolos y pautas para orientar a los padres una vez que hayan decidido llevar a su hijo a este tipo de dieta. También dentro de las acciones educativas es necesario llevar a cabo un asesoramiento práctico sobre composición de menús. En su asistencia ha de empezarse con la realización de una historia dietética detallada, con atención específica a la variedad de alimentos suministrados, ya que ciertos nutrientes requeridos pueden ser escasos y precisan un cuidado especial (Tabla III)(8). En el mismo sentido, desde el punto de vista pediátrico debería hacerse un planteamiento diferencial según la etapa del ciclo vital al que vayan dirigidas las recomendaciones. Tenemos que recordar que las dietas “no tradicionales” son más propensas a causar problemas de malnutrición en los niños que en los adultos debido a sus mayores necesidades en relación al peso corporal, y que cuanto más estricto sea el vegetarianismo más difícil es garantizar una nutrición adecuada del niño en crecimiento. Y esto debe ser advertido a los padres (Tabla IV). Para las dietas macrobióticas y otras variaciones restrictivas del vegetarianismo puede ser necesario el control por un dietista clínico pediátrico experimentado.

Las dietas vegetarianas son más frecuentes en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, lo que debe advertir sobre el posible inicio de este problema de salud enmascarado por un cambio de los gustos alimentarios

El control especial de estos niños se justifica también por otros motivos. Algunos estudios han puesto de manifiesto que no siempre se realiza un seguimiento correcto de las recomendaciones nutricionales, con situaciones poco frecuentes pero que no pueden considerarse anecdóticas. Así, algunos padres han rechazado el tratamiento de las deficiencias nutricionales originadas por la dieta vegetariana en su hijo, lo que ha sido causa de intervención legal para proteger su salud y seguridad(9,10). También se ha relacionado el veganismo con la negativa de los padres de llevar a sus hijos al médico y el rechazo de las vacunas, a veces con consecuencias fatales y duras condenas por su abandono(11-13). Ya hace cincuenta años una encuesta(14) mostró que solo el 9% de los veganos británicos aprobaban la inmunización infantil y solo el 38% las transfusiones de sangre, en comparación con el 91% y 97%, respectivamente, para la población general. Evidentemente, estos datos justificarían ahora la reevaluación de estas actitudes. Por último, las dietas vegetarianas son más frecuentes en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria(15), lo que debe advertir sobre el posible inicio de este problema de salud enmascarado por un cambio de los gustos alimentarios. A estas edades debe prestarse especial atención a los detalles de su dieta, la salud general y la salud mental, para lo que disponemos de herramientas de detección útiles para evaluar el riesgo de un trastorno alimentario.  

Nutrientes importantes(8,16-18)

Los nutrientes críticos para el vegetariano son las proteínas, minerales como el hierro, zinc y calcio, ácidos grasos ω-3, y vitaminas como la vitamina D y la B12. Las necesidades de estos nutrientes y de energía en las mujeres vegetarianas embarazadas y que lactan han sido investigadas mediante estudios de cohortes en diferentes medios y países mostrando la importancia de cubrir desde la correcta nutrición materna los aportes adecuados a sus hijos (Tabla V).

Necesidades de energía y crecimiento

Si bien las dietas vegetarianas pueden tener una densidad calórica relativamente baja, los estudios han documentado que los niños vegetarianos tienen una ingesta de energía adecuada. No obstante, con dietas muy restrictivas (veganos y macrobióticos) pueden sufrir un aporte deficiente debido a su baja densidad calórica y volumen excesivo, lo que representa un desafío clínico en la alimentación de los niños más pequeños. La inclusión de productos elaborados con soja, nueces y las pastas de frutos secos son fuentes de energía más concentrada y asegurarán un crecimiento normal. Varios estudios a largo plazo en poblaciones de niños lacto-ovo-vegetarianos han documentado el crecimiento y desarrollo apropiados desde la infancia hasta la vida adulta. Sin embargo, no hay estudios suficientes sobre la ingesta de energía y el crecimiento a largo plazo de veganos estrictos para permitir establecer conclusiones. 

La inclusión de productos elaborados con soja, nueces y las pastas de frutos secos son fuentes de energía más concentrada y asegurarán un crecimiento normal

Proteínas y aminoácidos esenciales

Ampliando la variedad de alimentos vegetales podemos proporcionar todos los aminoácidos esenciales necesarios para adultos sanos. Pero por la menor digestibilidad de las proteínas vegetales, algunos estudios sugieren que puede ser necesario un aumento del 30% al 35% hasta los dos años de edad, del 20% al 30% de los dos a los seis y del 15% al 20% para los mayores de seis años. Por lo tanto, la ingesta de proteínas recomendada debería ajustarse al alza para los niños, en comparación con los no vegetarianos. Las principales fuentes de proteínas vegetales son las legumbres (alubias y lentejas), cereales, frutos secos y semillas, y sus mantecas o pastas. Cada producto tiene diferentes cualidades, digestibilidades y composición de aminoácidos esenciales, por lo que las combinaciones de varios de estos grupos promueven una buena nutrición, especialmente si se incluyen pequeñas cantidades de proteína animal.

Minerales: hierro, zinc y calcio

Varios estudios en preescolares y escolares veganos han constatado una ingesta adecuada de hierro; tampoco han documentado casos de anemia. Sin embargo, los veganos y los lacto-ovo-vegetarianos requieren 1,8 veces la ingesta de hierro de los no vegetarianos debido a la biodisponibilidad diferencial. La vitamina C y otros componentes que se encuentran en las verduras mejoran la absorción de hierro no hemo, mientras que la fibra dietética, los fitatos y los taninos pueden inhibir la absorción. Reconociendo que la deficiencia de hierro es la carencia nutricional más común en los niños, es esencial que tanto los profesionales como los cuidadores conozcan los alimentos ricos en este mineral para garantizar una ingesta adecuada. Las opciones disponibles incluyen cereales fortificados, granos, alubias y guisantes, además de los suplementos medicamentosos, que pueden ser esenciales durante las fases de crecimiento más rápido y en determinados ambientes sociales. 

Respecto al zinc, los fitatos que se encuentran en grandes cantidades en las dietas vegetarianas se unen a él reduciendo su biodisponibilidad. El 50% de la ingesta habitual de zinc a cualquier edad proviene de proteínas animales. La leche humana contiene una cantidad adecuada hasta los siete meses de edad, requiriéndose posteriormente fuentes adicionales. Las diferencias en la biodisponibilidad dan lugar a que la ingesta requerida en los veganos puede ser un 50% mayor que para los omnívoros.  Sin embargo, no se recomienda la suplementación adicional, debiendo prestarse atención a la inclusión en la dieta de alimentos como legumbres, nueces, panes con levadura y productos con soja. Algunas técnicas de preparación de alimentos como la fermentación y germinación de semillas y granos mejoran la biodisponibilidad del zinc.

El 50% de la ingesta habitual de zinc a cualquier edad proviene de proteínas animales

El alto consumo de productos lácteos en lacto-ovo-vegetarianos hace que la deficiencia en calcio sea poco probable en este grupo. Pero los veganos estrictos pueden requerir una consideración diferenciada ya que tienen una ingesta por debajo de las recomendaciones. Debe insistirse en que el contenido de calcio de la leche materna no se ve afectado por una dieta vegana en la madre. Sin embargo, después del destete es esencial asegurar en el niño una ingesta adecuada mediante alimentos fortificados con calcio, como productos de soja, cereales y vegetales con hoja. En suma, todos los niños vegetarianos deben cumplir con la ingesta recomendada de calcio apropiada para su edad y los veganos pueden requerir suplementos adicionales para garantizar la ingesta recomendada(19).

Grasas y ácidos grasos

Las dietas veganas son relativamente deficientes en los ácidos grasos ω-3 de cadena larga, el ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA), que se encuentran principalmente en pescados, mariscos y huevo

Los niños veganos consumen menos grasa que los omnívoros y los lacto-ovo-vegetarianos, sin que ello haya mostrado tener efecto alguno sobre el crecimiento. Las dietas veganas son relativamente deficientes en los ácidos grasos ω-3 de cadena larga, el ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA), que se encuentran principalmente en pescados, mariscos y huevos. Los veganos, por lo tanto, no reciben un aporte natural de estos, a menos que se consuman grandes cantidades de algas o vegetales marinos. Los niveles elevados de ácidos grasos ω-6 en las dietas veganas también pueden inhibir la conversión del ácido linolénico, precursor a DHA y EPA. Se han documentado niveles bajos de DHA y EPA en sangre de adultos veganos. Por lo tanto, se recomienda incluir alimentos ricos en ácido linolénico (aceites de linaza, nueces y productos de soja) en las dietas de los niños veganos, para que sea transformado por su organismo en EPA y DHA. Además, el DHA de microalgas está disponible como suplemento. Otra cuestión a tener en cuenta es que los ácidos grasos “trans” contenidos en las grasas semisólidas (manteca y margarina hidrogenada) también pueden inhibir la síntesis de ácidos grasos ω-3 de cadena larga y, por lo tanto, deben ser limitados. Se recomienda que los ω-3 proporcionen el 1% de la ingesta calórica total de los vegetarianos. Los recién nacidos prematuros tienen una capacidad limitada para convertir precursores y pueden necesitar suplementos con DHA de forma “controlada y supervisada”.

Vitaminas: B12, D y A

Los veganos están en riesgo de deficiencia de vitamina B12 ya que únicamente se encuentra en productos de origen animal. La suplementación o la ingesta de alimentos enriquecidos es por tanto esencial. Los lacto-ovo-vegetarianos pueden obtener B12 de productos lácteos y huevos si se consumen regularmente. La leche materna de madres veganas es deficiente en vitamina B12, por lo que sus hijos tienen riesgo de esta deficiencia y deben ser suplementados. Las fuentes más seguras de B12 incluyen las fórmulas infantiles de soja fortificadas y los cereales elaborados para cubrir las necesidades de lactantes y niños mayores. Otras fuentes adecuadas pueden ser la levadura, bebidas de soja fortificadas y nueces y granos de cereales. Todos los niños veganos estrictos deben de ser evaluados periódicamente respecto a cualquier compromiso neurológico y a la idoneidad de su ingesta de alimentos fortificados y/o suplementos. Se recomienda que se incluyan en su dieta diaria al menos tres porciones de alimentos ricos en vitamina B12 o que se suministre un suplemento de 5 μg a 10 μg. 

Los menores de dos años que viven con escasa exposición a la luz o de piel pigmentada deberían ser suplementados con 800 UI en los meses de invierno, de octubre a abril

La vitamina D está presente de forma natural en productos animales como el hígado, el pescado azul y las yemas de huevo, ausentes en las dietas veganas. Las limitaciones en la exposición a la luz solar y la piel oscura pueden incrementar el riesgo de deficiencia. En nuestro país tanto las fórmulas infantiles estándar como la mayoría de las marcas de leche de vaca y fórmulas de soja y arroz están fortificadas.  Los lactantes y niños estrictamente veganos necesitarán suplementos en forma de vitamina D2 (ergocalciferol, un producto no animal) si la ingesta de alimentos enriquecidos es inadecuada. También se requiere suplementación para todos los lactantes amamantados y para los lactantes y niños que consumen menos de 500 ml de leche fortificada cada día. Se recomienda una dosis de 400 UI de todas las fuentes para niños de un año de edad o menos. Además, los menores de dos años que viven con escasa exposición a la luz o de piel pigmentada deberían ser suplementados con 800 UI en los meses de invierno, de octubre a abril. La exposición a la luz del sol en la cara y las manos durante 20 a 30 minutos tres veces por semana se considera adecuada para niños de piel clara. Para los niños mayores de dos años hasta la adolescencia se recomienda 200 UI de vitamina D por día. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que es posible que sea necesario revisar estas cifras para garantizar la suficiencia de vitamina D y para prevenir el raquitismo.

La vitamina A preformada solo se encuentra en productos animales. Por lo tanto, los veganos estrictos tendrán que convertir en vitamina A los carotenoides de la dieta, que se encuentran en vegetales “amarillos, rojos y naranjas”, de hojas verdes y frutas ricas en β-caroteno. Tres porciones al día de tales productos vegetales y frutales garantizan la cobertura de las necesidades.

Fibra

La Academia Americana de Pediatría recomienda una ingesta máxima de fibra de 0,5 g/kg/día

La Academia Americana de Pediatría recomienda una ingesta máxima de fibra de 0,5 g/kg/día.  Muchos niños veganos a veces pueden tener una ingesta real tres veces mayor, lo que puede originar problemas en niños pequeños cuando la baja densidad de energía puede limitar la ingesta de calorías adecuadas y además interferir con la absorción de algunos minerales.

Adolescentes que practican deporte de competición

Las dietas vegetarianas pueden satisfacer todas las necesidades de los atletas que realizan práctica deportiva competitiva. Los requisitos de proteínas pueden aumentar según el tipo de actividad: para el entrenamiento de resistencia 1,2-1,4 g/kg y para el entrenamiento con pesas 1,6-1,7 g/kg, que se pueden aportar consumiendo productos de origen vegetal suficientemente variados. Las necesidades de energía, calcio y hierro también requieren supervisión para garantizar una ingesta adecuada.  Las atletas femeninas que presentan cambios recientes en la dieta, una fractura por estrés o amenorrea deben ser estudiadas respecto a la posibilidad de un trastorno alimentario subyacente(20).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Beneficios de las dietas vegetarianas

  • El consumo exclusivo de vegetales se asoció con menores presiones arteriales sistólicas y diastólicas medias en comparación con las dietas omnívoras.
  • Los vegetarianos tienen un menor índice de masa corporal que los omnívoros, por lo tanto un menor riesgo de obesidad.
  • En diabéticos tipo 2 las dietas vegetarianas se asocian con una reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y un mejor control de la glucemia.
  • El vegetarianismo favorece menores concentraciones plasmáticas de colesterol, lo cual contribuye a la menor mortalidad por enfermedad isquémica.
  • Algunos estudios sobre el riesgo de cáncer señalan una incidencia significativamente menor que en los omnívoros.

La mayor parte de estos beneficios no se fundamentan en estudios correctamente controlados y que segreguen posibles factores asociados, por lo que siendo hipótesis de trabajo consistentes no permiten inferir causalidad.

Tabla II. Tipos de vegetarianos

Estrictos o veganos

No comen ningún producto derivado de animales, como huevo o lácteos. Evitan el uso de productos de origen animal, como el cuero, la lana o la seda, en el resto de ámbitos de su vida.

Lactovegetarianos

No consumen carne ni huevos, pero sí toman productos lácteos.

Ovolactovegetarianos

Consumen huevos y leche. Se acepta la cocción de los alimentos y el consumo de productos refinados, como el azúcar y la harina. También consumen frituras y alimentos en conserva o a los que se les han añadido colorantes y conservantes.

Ovovegetarianos

Desechan la carne y los productos lácteos de su alimentación, pero consumen huevos.

Crudívoros

Alimentación basada vegetales crudos o ligeramente cocinados, que no han sido calentados por encima de 46,7°C ni cocidos. Argumentan que al cocinar se destruyen las enzimas y los nutrientes.

Macrobióticos

Emplean granos, semillas y frutas, según un programa progresivamente más restrictivo. La sal de mesa es reemplazada por minerales de vegetales marinos y sal marina.

Lactocerealianos

Son vegetarianos que siguen una dieta basada, principalmente, en el uso de productos lácteos y de cereales.

Frutaristas o frugívoros

Esta alimentación se basa en el consumo de frutos secos y fruta fresca. Algunos se limitan a comer partes de la planta o frutos que ya están desprendidos, es decir pepinos, tomates, calabazas, pero dejan fuera los tubérculos.

Granivorianos

Esta dieta elimina tanto la carne como los productos de origen animal y propone el consumo de alimentos en grano.

Otras dietas atípicas de base vegetariana: semivegetariana, pescitariana, eubiótica, rastafari, flexitarianismo, apivegetarianismo, zumos/batidos detox.

Tabla III. Recomendaciones al iniciar el control de un niño vegetariano

  • Conocer los motivos de la práctica del vegetarianismo
  • Valorar conocimientos y actitudes de los padres
  • Realizar historia dietética familiar
  • Medir su adecuación a una práctica saludable: cubrir necesidades básicas
  • Exploración física con somatometría
  • Establecer el riesgo nutricional: inexistente, bajo, moderado o alto
  • Decidir si es necesario reforzar algunos alimentos y/o complementar la dieta
  • Dar información individualizada, preferiblemente por escrito
  • Acordar un plan de seguimiento

Tabla IV. Advertencias a los padres de niños vegetarianos

  • Abandonar la dieta omnívora y comenzar una dieta de exclusión conlleva un riesgo carencial, sobre todo en períodos críticos de la vida.
  • Antes de tomar cualquier decisión asesórese con un especialista en nutrición y siga sus indicaciones.
  • El crecimiento debe ser controlado de cerca, preferiblemente en el ámbito sanitario.
  • El riesgo es mayor en edades más tempranas y con patrones de alimentación más estrictos.
  • Los cuidadores han de adquirir conocimientos sobre las fuentes de nutrientes, especialmente de aquellos críticos, y sobre la composición de las dietas.
  • Los veganos estrictos pueden requerir una ingesta de alimentos ricos en calorías para asegurar un crecimiento adecuado. 
  • En niños veganos es necesario aumentar los aportes de proteínas debido a la menor digestibilidad de la proteína vegetal.
  • Los lacto-ovo-vegetarianos y los veganos tienen mayores necesidades de hierro en comparación con los omnívoros.
  • Respecto a las necesidades de zinc, los lactantes amamantados por madres veganas requerirán alimentos fortificados después de los siete meses de edad. 
  • La ingesta de calcio en veganos precisa atención cuidadosa para alcanzar el consumo recomendado, utilizando alimentos o suplementos fortificados.
  • Los alimentos que contienen el precursor de ácidos grasos esenciales ácido linolénico, deben incluirse en dietas veganas estrictas.
  • Los niños y adolescentes que consuman menos de 500 ml de leche o derivados fortificados con vitamina D por día deben complementarse con 400 UI. 
  • El consumo de fibra debe limitarse para evitar la dilución de calorías y la interferencia con la absorción de minerales y nutrientes esenciales.
  • Los lactantes, niños mayores y adolescentes que siguen dietas veganas deben alcanzar una ingesta adecuada de vitamina B12 a partir de alimentos fortificados.
  • En adolescentes puede ser una manifestación de trastorno del comportamiento alimentario; indagar en las causas y en otros comportamientos alimentarios anómalos.

Las anteriores advertencias tienen un fundamento científico de consistencia variable, aunque existente. Partiendo de la información disponible son orientadas también desde la prudencia y el principio de precaución.

Tabla V. La mujer vegetariana embarazada y que lacta

  • Las dietas veganas y lacto-ovo-vegetarianas bien planificadas pueden satisfacer las necesidades nutricionales del embarazo.
  • Ha de asegurarse el aporte adecuado de vitamina B12 mediante alimentos enriquecidos y ofrecer suplementos si es necesario. 
  • La deficiencia materna de vitamina D es un importante factor de riesgo de deficiencia en la infancia, por lo que especialmente las mujeres veganas deben recibir suplementos durante el embarazo y la lactancia.
  • La encuesta dietética puede recomendar la prescripción de suplementos de hierro.
  • La suplementación con folatos en el período periconcepcional tiene que aplicarse también a las madres veganas y lacto-ovo-vegetarianas.
  • Las madres veganas embarazadas y lactantes tienen que incluir en su dieta alimentos con ácido linolénico como precursor de DHA (aceites de linaza y soja) o recibir suplementos de este de uso comercial. La ingesta de ácido linoleico y ácidos grasos “trans” debe ser limitada.
  • El contenido de calcio de la leche materna no se ve afectado por las dietas veganas. La suplementación de la madre puede ser necesaria solo para satisfacer sus propias necesidades.
  • La leche materna de madres veganas no contiene una concentración adecuada de zinc para bebés después de la edad de siete meses, lo que hace recomendable su suplementación.

 

Bibliografía

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  4. Health Canada. Eating well with Canada’s Food Guide. www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php, 22 de marzo de 2010.
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Manifestaciones respiratorias en la fibrosis quística

/en , /por


 

Manifestaciones respiratorias en la fibrosis quística

M.M. Mendoza Chávez.
Servicio de neumología pediátrica HM Hospitales. Madrid. Servicio de neumología pediátrica Hospital Rey Juan Carlos.

 

Fecha de recepción: 31 de agosto 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 52.e1-52.e8

 

Resumen

La fibrosis quística es la enfermedad autosómica recesiva más común en la población caucásica y es causada por mutaciones en un gen en el cromosoma 7 que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). La alteración en la proteína CFTR resulta en secreciones espesas y viscosas en los bronquios, las vías biliares, el páncreas, los intestinos y el sistema reproductivo que afectan su función normal. Los signos y síntomas de la enfermedad pulmonar son muy diferentes y van desde lactantes asintomáticos detectados por cribado neonatal a niños mayores y adolescentes con tos productiva crónica, colonización crónica por patógenos como P. aeruginosa, presencia de bronquiectasias y alteración significativa de la función pulmonar. El tratamiento se basa en lograr una nutrición adecuada, reducir la obstrucción bronquial y promover el aclaramiento mucociliar a través de la fisioterapia respiratoria, el ejercicio y el tratamiento precoz de las infecciones respiratorias. Recientemente, se están incorporando al tratamiento terapias específicas que actúan mejorando la producción, el procesamiento intracelular y/o la función de la proteína CFTR defectuosa, lo que revolucionará el pronóstico de esta enfermedad..

Palabras clave: Niños; Fibrosis quística; Signos y síntomas respiratorios; Exacerbacion pulmonar.

Abstract

Cystic fibrosis is the most common autosomal recessive disease among Caucasian populations and is caused by mutations in a single large gene on chromosome 7 that encodes the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) protein. The alteration in the CFTR protein results in thickened and viscous secretions in the bronchi, biliary tract, pancreas, intestines, and reproductive system, hence affecting their normal function. The sings and symptoms of lung disease are diverse ranging from asymptomatic infants detected by neonatal screening to older children and adolescents with chronic productive cough, chronic colonization by pathogens such as P. aeruginosa, presence of bronchiectasis and significant alteration of the lung function. Treatment is based on achieving adequate nutrition, reducing bronchial obstruction and promoting mucociliary clearance through respiratory physiotherapy, exercise and early treatment of respiratory infections. Recently, specific therapies that act by improving production, intracellular processing, and/or function of the defective CFTR protein are being incorporated into the treatment, which will revolutionize the prognosis of this disease.

Key words: Children; Cystic fibrosis; Signs and symptoms; Respiratory signs and symptoms; Pulmonary exacerbations.

Introducción

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población de raza caucásica. Se calcula una prevalencia general de aproximadamente 1 por cada 1.800 – 25.000 recién nacidos vivos, que varía dependiendo de la etnia y la región(1). La incidencia es mayor en Europa, Norteamérica y Australia (1/3.000) y menor en Sudamérica (1/7.000), Asia (1/350.000) y África (1/12.000)(2).

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población de raza caucásica

En España, se estima una incidencia de fibrosis quística de aproximadamente uno por cada 5.000-10.000 recién nacidos vivos(1). Desde el inicio del cribado neonatal en 2009, se cuenta con cifras exactas de algunas comunidades autónomas, pero no se cuenta con datos publicados de la comunidad de Madrid o datos generales a nivel nacional.

Genética

La fibrosis quística se produce como resultado de la mutación en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística). Este gen fue aislado y clonado en el año 1989, y se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Consta de 250 kb, distribuidos en 27 exones y codifica una proteína de 1480 aminoácidos, la proteína CFTR(3).

Se produce como resultado de la mutación en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística) que se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7

Esta proteína está situada en la membrana apical de las células epiteliales de diferentes órganos y sistemas y se encarga de regular los canales de transporte de cloro y sodio y de la activación de otros canales secundarios que participan en el transporte de electrólitos. El transporte anormal de iones, ocasiona el aumento de la viscosidad de las secreciones dando origen a las distintas manifestaciones respiratorias (afectación pulmonar progresiva), digestivas (insuficiencia pancreática, afectación hepática), deshidratación hiponatrémica por pérdida de iones en el sudor o a la infertilidad en los varones por azoospermia obstructiva(4).

Hasta la fecha, se han descrito casi 2.000 mutaciones productoras de fibrosis quística, registradas en el Cystic Fibrosis Database (la base de datos más completa sobre genética en FQ). De estas, 40% originan la sustitución de un aminoácido, 36% alteran el procesamiento del RNA, 3% involucran grandes reordenamientos en la secuencia de CFTR, 1% afectan distintas regiones del promotor, 14% son variantes neutrales y 6% continúan siendo desconocidas.

De manera clásica las mutaciones productoras de FQ, se clasifican en 6 clases funcionales:

  • Las mutaciones de clase I (error en la producción de la proteína), impiden la traducción completa de la proteína CFTR debido a un condón de parada prematuro, originando una proteína más corta y no funcionante.
  • Las de clase II (error en el procesamiento de la proteína), codifican una proteína mal plegada, estructuralmente alterada y no funcionante, que finalmente es eliminada por el retículo endoplasmático. En este grupo se encuentra la mutación F508del.
  • En las de clase III a VI, las proteínas llegan a la superficie de la célula pero no funcionan de manera adecuada. Las de clase III (defecto en la regulación), tienen disminuida la activación del canal y permanecen cerradas. Las de clase IV (defecto en la conducción), tienen alterada la conductibilidad de iones a través del canal. Las de clase V (menor cantidad de proteína funcionante), codifican menor cantidad de proteína, con lo cual, su función se ve reducida y finalmente las de clase VI, codifican una proteína alterada con menor vida media(2).

Las mutaciones de clase I, II y III se conocen como “mutaciones graves”, ya que se asocian con formas clínicas más graves y el resto de grupos se asocia a formas clínicas más leves.

Diagnóstico

Según las manifestaciones clínicas, se debe sospechar de fibrosis quística ante la presencia de enfermedad respiratoria sugestiva, alteraciones digestivas, deshidratación hiponatrémica por pérdida de sales en el sudor o azoospermia secundaria a ausencia bilateral de conductos deferentes.

Cribado neonatal

Dada la importante morbimortalidad de esta enfermedad, muchos países cuentan con estrategias de cribado neonatal para su detección precoz.

En España, el cribado neonatal se instauró en todas las comunidades autonómas entre 1999 y 2015. No obstante, cada comunidad autónoma ha definido su propia estrategia de cribado.

El cribado neonatal se inicia con la determinación de tripsina inmunorreactiva (TIR) en una muestra de sangre de talón, entre el tercer y quinto día de vida. Si la primera TIR es normal, se considera que el resultado del cribado es negativo y se informa a la familia. De lo contrario, se continúa el estudio(5).

En Madrid, el cribado neonatal se inició en junio del 2009 y se realiza bajo la estrategia TIR/DNA. Se continúa el estudio, con una segunda determinación de TIR entre los 25-40 días de vida (se considera positivos valores de TIR por encima de 35 mg/dl). Si los valores de TIR son normales, se considera el cribado negativo. Si continúa elevada, se realiza el estudio genético en la misma muestra de sangre y se envía al paciente a una unidad especializada para la realización de la prueba del sudor(1).

Prueba del sudor

A pesar de la extensión del cribado neonatal, esta prueba sigue siendo la piedra angular del diagnóstico de FQ. Se basa en la medición de los niveles de cloro en sudor, poniendo así de manifiesto, la disfunción de la proteína CFTR.

Está indicada en recién nacidos con cribado neonatal positivo, niños con síntomas sugestivos de FQ y gemelos de niños con FQ, cuando el diagnóstico no se ha podido realizar por estudio genético.

En recién nacidos con cribado positivo, se debe esperar hasta las dos semanas de vida o hasta que tengan un peso por encima de 2 kilos para obtener un resultado óptimo.

El procedimiento se inicia con la estimulación de la sudoración, mediante iontoforesis con pilocarpina y la recogida del sudor con un papel de filtro o gasa previamente pesada, o mediante el sistema Macroduct y posteriormente, se determina la cantidad de cloro empleando un clorhidrómetro.

Un resultado de 60 mmol/l o superior se considera positivo, mientras que valores entre 30 y 59 mmol/l se consideran dudosos. Entre el 1-2% de los pacientes con FQ pueden dar resultados normales o dudosos en especial aquellos portadores de algunas mutaciones como c.3717+12191 C>T(6).

Estudio genético

El hallazgo de dos mutaciones productoras de FQ en ambas copias del gen CFTR confirma el diagnóstico. No todas las mutaciones descritas hasta el momento, se correlacionan claramente con la producción de enfermedad.

Tras el estudio diagnóstico, se puede establecer tres escenarios:

Fibrosis quística clásica: paciente con rasgos fenotípicos, prueba del sudor positiva y dos mutaciones genéticas productoras de FQ.

Fibrosis quística no clásica: paciente con rasgos fenotípicos, prueba del sudor dudosa o normal y dos mutaciones productoras de FQ.

Fibrosis quística de significado incierto o no concluyente (CFSPID): recién nacido con cribado neonatal positivo, prueba del sudor dudosa y una mutación productora de FQ o ninguna mutación o recién nacido con cribado neonatal positivo, prueba del sudor normal y al menos una mutación sin expresión fenotípica clara(6).

Manifestaciones clínicas de la enfermedad pulmonar

En las últimas décadas, la FQ ha pasado de ser una enfermedad pediátrica, con afectación digestivo-nutricional y respiratoria, a ser una enfermedad de adolescentes e incluso adultos, compleja y multisistémica.

La FQ ha pasado de ser una enfermedad pediátrica, con afectación digestivo-nutricional y respiratoria, a ser una enfermedad de adolescentes e incluso adultos, compleja y multisistémica

El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es muy amplio y abarca desde lactantes asintomáticos, diagnosticados mediante cribado neonatal o por síntomas clínicos extrapulmonares (gastrointestinales, deshidratación, ileo meconial), a niños mayores e incluso adultos con síntomas respiratorios crónicos de larga evolución y enfermedad pulmonar avanzada.

Desde el inicio del cribado neonatal en España, la mayor parte de los pacientes con FQ son diagnosticados al nacimiento, cuando aún se encuentran asintomáticos. Durante la etapa neonatal, la enfermedad se puede presentar como obstrucción intestinal secundaria a ileo meconial o ictericia, siendo muy poco frecuente la presentación con clínica respiratoria.

Durante la lactancia y la etapa preescolar, algunos pacientes pueden debutar con síntomas respiratorios precoces, a menudo, en forma de bronquiolitis de tórpida evolución. A lo largo de la infancia, puede manifestarse también como neumonías de repetición acompañadas de signos de hiperinsuflación pulmonar o asma grave de mala evolución.

El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es muy amplio y abarca desde lactantes asintomáticos, diagnosticados mediante cribado neonatal o por síntomas clínicos extrapulmonares a niños mayores e incluso adultos con síntomas respiratorios crónicos de larga evolución y enfermedad pulmonar avanzada

Durante la adolescencia y la juventud, los síntomas respiratorios se hacen más llamativos. Se caracterizan por la aparición de tos productiva con esputos amarillentos, verdosos y viscosos, colonización de las secreciones respiratorias por distintos patógenos, aparición de bronquiectasias y alteración de la función pulmonar.

Durante la adolescencia y la juventud, los síntomas respiratorios se hacen más llamativos. Se caracterizan por la aparición de tos productiva con esputos amarillentos, verdosos y viscosos, colonización de las secreciones respiratorias por distintos patógenos, aparición de bronquiectasias y alteración de la función pulmonar

Otra manifestación común es la nasosinusal, caracterizada por la aparición de poliposis nasal que afecta a más del 50% de pacientes con FQ y algunas veces puede asociar mucoceles o abscesos periorbitarios. Se presenta como tos, obstrucción nasal, anosmia, respiración bucal y rinorrea en niños o cefalea en adolescentes y adultos(7).

La exploración pulmonar suele ser normal durante años. A medida que la enfermedad avanza, se puede apreciar taquipnea y distintas anomalías auscultatorias como crepitantes, roncus, sibilantes o hipoventilación alveolar. Además, se puede encontrar malformaciones torácicas como cifosis o tórax en quilla. De igual manera, algunos pacientes, con mayor gravedad de la enfermedad, pueden presentar acropaquias.

La aparición de síntomas respiratorios persistentes se asocia a cambios en la función pulmonar y las imágenes radiológicas. En fases iniciales, la obstrucción de la vía aérea pequeña ocasiona alteración en el patrón de ventilación/perfusión, atrapamiento aéreo y atelectasias, manifestándose con un patrón obstructivo en la espirometria forzada. En fases más avanzadas, se observa un patrón mixto con atrapamiento aéreo. Asimismo, hasta el 50% de los pacientes con FQ asocia hiperreactividad bronquial con prueba broncodilatadora positiva.

En cuanto a las imágenes radiológicas, al inicio de la enfermedad, se observa en la radiografía de tórax hiperinsuflación con aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas y engrosamiento peribronquial. A medida que la afectación pulmonar empeora, se detecta imágenes nodulares y micronodulares por impactación mucosa en los bronquios, bronquiectasias, bullas subpleurales y finalmente condensaciones multifocales e imágenes cavitadas que representan grandes bronquiectasias con nivel aéreo. En la tomografía torácica, se puede observar cambios más precoces, incluso aun en lactantes y niños pequeños asintomáticos(8).

Progresión de la enfermedad pulmonar

La obstrucción crónica ocasionada por las secreciones viscosas propias de la enfermedad, condiciona la colonización de la vía aérea por distintas bacterias entre las que se puede destacar: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y el complejo Burkholderia cepacia. En algunas regiones, también es frecuente encontrar cepas de S. aureus resistente a meticilina (MRSA).

Otras bacterias encontradas con frecuencia en estos pacientes son: Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans y Klebsiella sp. aunque la contribución patogénica de estos microorganismos no está clara.

Estos microorganismos, presentan una secuencia temporal relativamente establecida y asociada a la edad del paciente con FQ. Incluso en aquellos pacientes asintomáticos, detectados por cribado neonatal, se puede evidenciar la presencia de microorganismos en las secreciones respiratorias durante los primeros meses de vida.

Durante las primeras etapas de la vida, las infecciones víricas propias de la infancia provocan la denudación del epitelio pulmonar, favoreciendo así la colonización bacteriana recurrente y el estado local de inflamación crónica. Se ha demostrado, que algunos virus como el Adenovirus y Coronavirus y también determinadas bacterias como Micoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae estimulan el sistema fagocítico, favoreciendo la descamación del epitelio y la atracción de neutrófilos.

Tras el periodo inicial, los patógenos colonizadores de la vía aérea más frecuentes son S. aureus y Haemophylus influenzae. S. aureus suele ser el patógeno predominante durante esta etapa y el que usualmente inicia el periodo de colonización. Streptococccus pneumoniae también se encuentra con frecuencia en la vía aérea de estos pacientes, pero no tiene una incidencia mayor que en niños sanos. No obstante, si suele tener un patrón de resistencia mayor(9).

De manera que la edad del paciente va incrementándose, disminuye la colonización por S. aureus y aumenta el aislamiento de P. aeruginosa. Esta bacteria se incrementa de forma gradual en las secreciones respiratorias hasta convertirse en el patógeno más frecuentemente aislado en la edad adulta. Se le ha asociado al deterioro progresivo e irreversible de la función pulmonar y se le considera la causa más importante de morbimortalidad pulmonar. (Figura 1).

La hiperviscosidad de las secreciones asociada al estado proinflamatorio de la vía aérea genera un ambiente óptimo para la aparición de cualidades fenotípicas específicas en P. aeruginosa. La hipoxia generada por este estado, incentiva la producción de alginato y la disminución de motilidad de la bacteria, propiciando la formación de grandes macrocolonias bacterianas (biofilms), en las cuales, las bacterias permanecen en un estado quiescente y de baja replicación, ocasionando que su erradicación sea casi imposible(10).

En adolescentes o pacientes que han recibido muchos ciclos antibióticos, no es raro encontrar también patógenos como Aspergillus fumigatus, distintas especies de Candida sp o micobacterias atípicas. A. fumigatus se relaciona con la aparición de aspergilosis broncopulmonar alérgica en tanto Candida sp. se considera un patógeno saprofito sin relevancia clínica. En cuanto a las micobacterias atípicas, la que se aísla con más frecuencia suele ser Mycobacterium avium.

En la mayoría de los pacientes, casi el 70%, el patrón de colonización respiratoria suele ser polimicrobiano coexistiendo distintos patógenos al mismo tiempo(9).

Exacerbación pulmonar

La FQ condiciona un estado crónico de inflamación, obstrucción e infección de la vía aérea. A esto, se suma la aparición de numerosos episodios de exacerbación pulmonar o reagudización infecciosa que aceleran el deterioro de la función pulmonar.

No existen criterios claros para definir la exacerbación pulmonar. De manera clásica, se utilizaban los criterios definidos por Fusch y cols. Actualmente, el Euro Care CF Working Group busca validar los criterios de Fusch y cols modificados, que incluyen cambios que los hacen más adecuados para la práctica clínica habitual (Tabla I)(11).

El número de exacerbaciones por año se correlaciona con la disminución de la función pulmonar independiente de la edad del paciente y del tratamiento administrado. Por este motivo, es muy importante la detección precoz y el correcto tratamiento de las exacerbaciones pulmonares.

En pacientes mayores de 18 años se observa una relación lineal entre el número de exacerbaciones y el grado de deterioro de la función pulmonar (expresado como un FEV1 bajo), es decir a menor función pulmonar mayor número de exacerbaciones pulmonares. Por otro lado, en pacientes menores de esta edad, la correlación es exponencial.

Existen factores de riesgo que predisponen a un mayor número de exacerbaciones pulmonares como: el sexo femenino, la malnutrición, la insuficiencia pancreática, la infección persistente por S. aeruginosa, B. cepacea o MRSA, la aspergilosis broncopulmonar, un gran descenso del FEV1 y las infecciones virales(12).

Las exacerbaciones pulmonares se pueden clasificar en:

Exacerbación leve-moderada: sintomatología leve que no afecta el estado general, la tolerancia al ejercicio ni las actividades diarias del paciente.

Exacerbación grave: se asocian a afectación importante del estado general, disnea a mínimos esfuerzos u ortopnea o hipoxemia. Precisan en la mayoría de las ocasiones de tratamiento intravenoso.

Pequeñas recaídas infecciosas pueden descompensar llamativamente a un paciente con enfermedad pulmonar avanzada, mientras que infecciones importantes pueden perturbar escasamente a otro con una enfermedad inicial(13).

La adolescencia y la pubertad juegan un rol importante en la evolución de la enfermedad. A partir de la adolescencia, se observa un mayor número de exacerbaciones y de mayor gravedad, en mujeres respecto a hombres, así como una mayor incidencia de colonización por P. aeruginosa. Esta evolución dispar, estaría relacionada con el papel que juegan las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progestágenos) sobre la función pulmonar(14).

A partir de la adolescencia, se observa un mayor número de exacerbaciones y de mayor gravedad, en mujeres respecto a hombres, así como una mayor incidencia de colonización por P. aeruginosa

El tratamiento de la FQ se basa en lograr una nutrición adecuada, reducir la obstrucción bronquial y promover el aclaramiento mucociliar a través de la fisioterapia respiratoria, el ejercicio y el tratamiento precoz de las infecciones respiratorias

Tratamiento

Aclaramiento mucociliar

Fisioterapia respiratoria: tiene como objetivo movilizar y drenar las secreciones, liberando la vía aérea y con ello disminuye el riesgo de infecciones y mejora la función pulmonar. Se debe iniciar cuanto antes, incluso aun en pacientes asintomáticos.

Ejercicio físico: el ejercicio aérobico aumenta la eliminación de secreciones y mejora los parámetros cardiovasculares.

Tratamiento broncodilatador: solo se recomienda su uso en pacientes con hiperreactividad bronquial o previo a la fisioterapia o a la administración de medicación inhalada(15).

Suero salino hipertónico: la administración de suero salino hipertónico de forma inhalada hidrata las secreciones respiratorias permitiendo un mejor aclaramiento mucociliar. Se postula, que la alta osmolaridad de la solución, estimula el paso de agua hacia el epitelio pulmonar restableciendo la capa acuosa. La administración de suero salino hipertónico a una concentración del 7% en dosis de 4 ml dos veces al día, previo uso de un broncodilatador, ha demostrado ser segura. No obstante, la primera administración de la medicación debe realizarse de manera hospitalaria para vigilar posibles episodios de broncoespasmo(16).

DNasa: la dornasa alfa es una enzima DNasa recombinante que degrada el ADN de los neutrófilos reduciendo la viscosidad de las secreciones purulentas. Se debe administrar de forma inhalada, en una pauta de 2.5 mg una vez al día.

Tratamiento antiinflamatorio

Macrólidos: se ha demostrado que la azitromicina actúa como antiinflamatorio mejorando la función pulmonar y disminuyendo el número de exacerbaciones. Estos efectos, se atribuyen a su capacidad inmunomoduladora que actúa reduciendo el número de neutrófilos y disminuyendo la producción de citoquinas proinflamatorias.

No tiene acción bactericida sobre P. aeruginosa in vitro, aunque se ha observado que actúa a nivel de biofilms, reduciendo la formación de alginato. Se recomienda su uso en mayores de 6 años con infección crónica por P. aeruginosa.

Antes de iniciar su administración, se debe descartar la infección por micobacterias atípicas. Se administra a una dosis de 10 mg/kg en pacientes menores de 40 Kg o 250-500 mg en mayores de dicho peso, a días alternos de manera prolongada.

Ibuprofeno: a dosis altas mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones respiratorias. Su uso clínico es limitado en la edad pediátrica dado sus efectos adversos.

Corticoides sistémicos: no se recomienda su uso en pacientes pediátricos salvo en casos de asma o aspergilosis broncopulmonar alérgica(15).

Moduladores de CFTR

Este grupo de fármacos mejora la producción, procesamiento intracelular y la función de la proteína CFTR. Las moléculas dirigidas a corregir las mutaciones de clase I, II, VI se denominan correctoras del CFTR y las dirigidas a que la proteína mejore su función se denominan potenciadoras (grupos III, IV, V)(2).

Los moduladores de CFTR mejoran la producción, procesamiento intracelular y la función de la proteína CFTR

Ivacaftor: actúa sobre la mutación G551D y en el resto de mutaciones de clase III. Se indica en pacientes mayores de 2 años. En pacientes entre 2-6 años, menores de 14 kilos, se recomienda una dosis de 50 mg cada 12 horas, en tanto en aquellos, mayores de 14 kilos se recomienda 75 mg cada 12 horas. En mayores de 6 años, la dosis recomendada es de un comprimido de 150 mg cada 12 horas(17).

Se debe administrar 30 minutos después de una comida con grasa, para su correcta absorción. La primera dosis del fármaco, debe de ser probada en un medio hospitalario para controlar posibles efectos adversos. Durante el seguimiento clínico se debe controlar las enzimas hepáticas(18).

Lumacaftor-ivacaftor: está indicado en aquellos pacientes homocigotos para la mutación F508del. Lumacaftor corrige parcialmente el mal plegamiento de CFTR e ivacaftor mejora la actividad del canal de Cloro. Se recomienda en mayores de 6 años, a una dosis de 2 tabletas (lumacaftor 200 mg- ivacaftor 125 mg) cada 12 horas.

Tezacaftor- ivacaftor: tezacaftor como lumacaftor mejora el procesamiento intracelular de CFTR. Su uso está indicado en homocigotos de F508del mayores de 12 años. Se recomienda el tratamiento con una dosis de tezacaftor 100 mg/ivacafotr 150 mg por la mañana e ivacaftor 150 mg por la noche(2).

Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares

El tratamiento de las exacerbaciones pulmonares debe realizarse según los resultados del cultivo y el antibiograma de las muestras de secreciones respiratorias previas. Debe tenerse en cuenta la respuesta terapéutica en ocasiones anteriores.

Se debe tratar cualquier exacerbación debida a especies de P. aeruginosa y S. aureus, así como a especies de Achromobacter xylosoxidans, dada la asociación que existe con tasas de deterioro del FEV1 (similares a las inducidas por P. aeruginosa)(19).

Existe más incertidumbre en cuanto a la importancia de tratar la infección por Stenotrophomonas maltophilia. En algunos pacientes, se ha observado un claro deterioro clínico siendo S. maltophilia el único agente patógeno presente en las muestras respiratorias.

El tratamiento antibiótico puede realizarse de forma oral o intravenosa. No obstante, en exacerbaciones graves o en caso de falla del tratamiento oral, se debe administrar la medicación por vía intravenosa.

En la mayoría de los casos, se puede administrar la medicación intravenosa de manera domiciliaria mediante el uso de catéteres centrales de canalización periférica (PICC). Sin embargo, en caso de exacerbaciones graves con insuficiencia respiratoria que precisen de oxigenoterapia continua, en caso de pacientes con complicaciones como una hemoptisis significativa; broncorrea cuantiosa que requiera de un apoyo intensivo de fisioterapia; pacientes con insuficiencia renal o diabetes descompensada o cuando sea imposible asegurar una cumplimentación cuidadosa en el domicilio se debe administrar la medicación en el medio hospitalario(11).

La duración del tratamiento es de 14 a 21 días. En caso de infección por P.aeruginosa y B. cepacea se recomienda el tratamiento combinado con dos antibióticos de administración sistémica (Tabla II).

De igual manera, en caso de P. aeruginosa se debe agregar tratamiento con fármacos inhalados como tobramicina cada 12 horas (300 mg/5ml) en ciclos de 28 días on y 28 dias off, colistimetato de sodio en dosis de 1-2 millones de unidades cada 12 horas o aztreonam 75 mg cada 8 horas(10).

Junto al tratamiento antibiótico, se deben intensificar el tratamiento nutricional, la terapia inhalada y la fisioterapia para obtener mejores resultados.

Tablas y figuras

Tabla I. Definición de exacerbación pulmonar

EURO CARE CF WORKING GROUP 2011

El grupo del consenso europeo desea validar los criterios modificados de Fuchs y cols:

Una exacerbación será definida como la necesidad de tratamiento antibiótico adicional indicado por un cambio reciente de al menos dos de los siguientes:

  • Cambio en el color o volumen del esputo
  • Aumento de la tos
  • Aumento del malestar general, fatiga o letargo
  • Anorexia o pérdida de peso
  • Disminución de la función pulmonar ≥ 10%
  • Cambios radiológicos
  • Aumento de la disnea

Tabla II. Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares

EXACERBACIONES LEVES

S. aureus sensible a meticilina, H. influenzae: Amoxicilina-acido clavulánico 80-90 mg/Kg/día cada 8 horas VO durante 14 días.

MRSA, B.cepacea, S. maltophilia: CotrimoxazolVO 400 mg/Kg/día cada 6 horas durante 14 días.

P. aeruginosa: Ciprofloxacino 40 mg/Kg/día cada 12 horas VO durante 14 días +/- colistimetato sódico inhalado (Promixin) 2 MU cada 8 horas.

EXACERBACIONES GRAVES

S. aureus sensible a meticilina, H. influenzae: Amoxicilina-acido clavulánico 100 mg/Kg/día cada 8 horas IV durante 14 días.

P. aeruginosa: Ceftazidima 150 mg/Kg/día cada 8 horas + Tobramicina 10 mg/Kg/día cada 24 horas durante 14 días +/- colistimetato sódico inhalado (Promixin) 2 MU cada 8 horas.

MRSA, Vancomicina IV 60 mg/Kg/día cada 6 horas durante 14 días.

S. maltophilia, B.cepacea: alta resistencia valorar según antibiograma. OPCIÓN: Piperacilina 400 mg/Kg/día cada 6 horas + tobramicina 10 mg/Kg/día cada 24 horas.

Figura 1. Colonización bacteriana según edad

Fuente: Cystic Fbrosis Foundation Patient Registry 2010.

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