L. Liquete Arauzo Pediatra. GAS Gerencia de Asistencia Sanitaria de Palencia.
“Me preguntan ¿todo ok? Saben que está todo mal. Les respondo todo bien, porque sé que les da igual”. Andrómeda.
“Perdón por ser un desastre, pero gracias por quererme”. Bad Bunny
“Nunca te des por vencido, las grandes cosas llevan tiempo”. Anuel AA.
Empiezo este editorial diciendo que “no entender a los adolescentes” ya no se considera una opción válida, desde el punto de vista profesional, para ningún médico que tenga que atender a adolescentes en Estados Unidos (EE.UU.).
¿Qué es lo primero que pensaríais?
Quizás, que la especialidad de Medicina de la Adolescencia está plenamente instaurada en EE.UU.
Pero no, la realidad es que algo va mal entre los adolescentes en la sociedad norteamericana…
Sí, algo va mal. Desde el 2007, las tasas de suicidio juvenil no han parado de aumentar en EE.UU. No obstante, lo más alarmante no es un aumento global, sino un cambio en el prototipo. Este incremento de suicidios se ha dado sobre todo en chicas, en edades más jóvenes (entre los 10 y 14 años) y con el uso de métodos de alta letalidad (asfixia, ahorcamiento…). En respuesta, la Academia Americana de Pediatría (AAP), la Academia Americana de Psiquiatría Infantil-Adolescente (AACAP) y la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en octubre del 2022, recomendaron el despistaje de problemas conductuales, sociales y emocionales, de forma periódica, en todos los adolescentes. Paralelamente, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) exhorta la capacitación de todos los médicos de familia y pediatras para hacer una correcta valoración integral del adolescente, independientemente del motivo de consulta. Además, la USPSTF alienta el despistaje periódico de depresión mayor en todos los pacientes entre 12 y 18 años, y, de ansiedad en aquellos entre 8 y 18 años (ambos con grado de evidencia B)(1-2).
¿Por qué la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha hecho esta recomendación?
Porque, aunque el 50% de los adolescentes acuden a consulta médica al menos una vez al año, rara vez consultan por un problema emocional, aunque lo estén padeciendo. Y lo padecen, porque los datos de suicidio juvenil son apabullantes (solamente en 2018, 596 niños entre 10 a 14 años se suicidaron en EE.UU.)(3). Así, cualquier consulta que realiza un adolescente puede ser una oportunidad para el diagnóstico precoz de una enfermedad mental.
¿Y en Europa?, ¿Serán las Sociedades Médicas Europeas las siguientes en recomendarlo?
Sin duda, la AAP es un referente para el resto de las sociedades pediátricas. De hecho, a nivel de EUROPREV ya se está estudiando el impacto real que tendría en poblaciones adolescentes europeas estrategias como las recomendadas en EE.UU. Inclusive, en 2020 la Prev Infant recomendó encarecidamente la formación de los pediatras en abordaje integral del adolescente.
Además, la realidad en España es que, durante el 2021 y el 2022, las consultas o peticiones de ayuda por ideas autolíticas en adolescentes se han incrementado de forma exponencial, y, que la tasa de suicidios en menores de 14 años, de forma inédita en España, ha crecido(4). Y cómo señaló EUROSTAT, el suicidio juvenil es un poderoso indicador de que existen problemas sin resolver en una sociedad.
¿Qué piensan sobre esto los pediatras españoles?
Pues el debate está servido.
Anclados en una pediatría en la que lo valioso es únicamente la provisión de servicios hospitalarios- de talante reactivo y de actuación episódica- encontramos a muchos pediatras. Su credo es que la adolescencia es una etapa sana y que ellos no están para eso.
¿Sana?
La adolescencia es la etapa en la cual el joven ha de adquirir todas aquellas habilidades sociales, conductuales y de autocontrol que se consideran necesarias para convertirse en un adulto útil e integrado en la sociedad. Y lo ha de hacer en un contexto de enorme vulnerabilidad, desde múltiples puntos de vista como el biológico, el psicológico, el social, etc.
Para resumir, que en los adolescentes lo raro es que no “les pase nada” o que no necesiten nada.
En una posición intermedia están muchos pediatras de Atención Primaria y Especializada, que argumentan un “quiero y no puedo”. Sus razones son que carecen de herramientas, de formación y de tiempo suficiente para hacer una buena valoración y screening de patologías mentales en adolescentes.
Con respecto a esto, sólo resaltaría que cada nueva atribución que se recibe en cualquier servicio debe ir unida a la asignación de unos recursos que permitan una ejecución eficiente, ya que el resto sería demagogia.
En último lugar, nos encontramos aquellos profesionales que sentimos la necesidad de acompañar al adolescente, en esta etapa de metamorfosis. Y no lo hacemos a cambio de nada, no creáis, lo hacemos porque es muy satisfactorio y, sobre todo, porque pocas cosas tienen tanto impacto en salud como hacer prevención y promoción de la salud en la adolescencia(5).
¿Y por donde empezamos?
Habrá quienes necesiten esperar a que la AEP lo publique para empezar a considerarlo. Para el resto, un buen comienzo es mirar a los adolescentes con otros ojos.
Un buen comienzo es mirarlos con otros ojos…
Para verlos con otros ojos hay dos caminos: la primera es conocer sus gustos, sus necesidades, sus miedos (para lo que os invito a leeros este número de Adolescere). Y la segunda, es igual que la primera, pero incluyendo la visión de aquellas personas que trabajan a diario con ellos, como sus profesores, entrenadores, médicos de adolescentes… y escuchar la música que oyen.
¿Y qué piensan aquellos que trabajan a diario con adolescentes? Pues que son unos capullos… y una gran oportunidad
¿Capullos? Sí, son unos seres en metamorfosis activa, y si no se tuerce la cosa serán unas hermosas mariposas cuando terminen su desarrollo. Y no, la metáfora no es mía, y no recuerdo a quién se la oí decir por primera vez, pero dado que la mayoría de mi familia son profesores de Educación secundaria y Bachillerato, cualquiera podría haber sido. Y, es que, de sus experiencias como profesores surgía una imagen diferente, y mucho más humana de los adolescentes. Ellos, sus profesores, los definían como seres llenos de valores, de sueños, de ganas de cambiar todo, y, al mismo tiempo, especímenes “en proceso de encontrase a sí mismos” a base de ejercitar el método del ensayo-prueba-error (voy a probar si no estudio y apruebo el examen; si hago el gracioso en clase y me quitan el mote de empollón o de pringado…).
“Locura es hacer lo mismo una vez tras otra y esperar resultados diferentes”. Albert Einstein
Y son una gran oportunidad…
Las conductas de los adolescentes pueden explicarse por los procesos biológicos y neuronales de transformación que sufren, junto con las experiencias vitales que están viviendo y, por la interpretación que hacen de ellas.
Y sí, el adolescente necesita experimentar y tiene un cerebro inmaduro… Pero si todo se redujera a eso… ¿por qué los adolescentes no prueban de todo?, es decir ¿porque hay variabilidad en el tipo de experiencia o en la intensidad de la experimentación entre los adolescentes?
Habrá diferentes opiniones… La mía es que los adolescentes, a pesar de ser inmaduros, son seres humanos y los humanos cuando hacemos una cosa (o dejamos de hacerla) es porque esperamos obtener algo a cambio. Ese algo puede ser obtener admiración, ser aceptados en un grupo…
“Los pájaros nacidos en jaula creen que volar es una enfermedad”. Alejandro Jodorowsky
Por eso, conocer cual es el contexto en el que vive el adolescente es imprescindible y os aseguro que este apasionante número de la revista, que tiene como título “Problemas psicosociales en la adolescencia”, no os dejará indiferentes.
Y, quizás, escuchar lo que escuchan…
La música de los adolescentes refleja muchas de sus inquietudes, anhelos y dudas…; ¿Y qué escuchan? He recogido algunas frases de esos trap que oyen al inicio del editorial… ¿sorprendidos?
Para concluir,diré que me sentiría satisfecha si con este editorial consigo que veáis a los adolescentes con otros ojos, como lo que son: “soñadores confusos”, “pintores de la sociedad del futuro”. Una sociedad futura que se presenta llena de grandes desafíos y que necesitará de su entusiasmo, frescura e implicación para encontrar soluciones. Adelante, ellos lo merecen.
Bibliografía
American Academy of Pediatrics, American Foundation for Suicide Prevention, National Institute of Mental Health. Suicide [Internet]. New York: AAP; 2022]. Actualizado 29 de agosto de 2022. [Consultado el 12 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.aap.org/en/patient-care/blueprint-for-youth-suicide-prevention/.
Skeen,S et al. Adolescent Mental Health Program Components and Behavior Risk Reduction: A Meta-analysis; Pediatrics. 2019; 144 (2):1-13.
https://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.png00AdoLesCere SEMAhttps://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.pngAdoLesCere SEMA2023-02-28 10:00:572023-03-01 20:40:02¿Qué les preocupa a los adolescentes hoy?
P. Sánchez Mascaraque(1), Daniel S. Cohen(2). (1)Psiquiatra Infantil. Centro de Salud Mental de Coslada. Hospital Universitario del Henares. Madrid.(2)MIR Psiquiatría. Complejo Asistencial de Segovia.
Fecha de recepción: 14 de febrero 2020 Fecha de publicación: 28 de febrero 2020
Adolescere 2020; VIII (1): 16-27
Resumen
Los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos tienen una considerable prevalencia en la infancia y la adolescencia, siendo la edad un factor determinante en la expresión clínica de ambos trastornos. El miedo, la tristeza y la irritabilidad son síntomas diana que nos deben de hacer sospechar su existencia. En este capítulo se va a revisar la etiología, epidemiología, clínica, diagnóstico, prevención y tratamiento de ambos trastornos. El pediatra es clave en su detección precoz para garantizar su correcto tratamiento.
Palabras clave: Trastornos de ansiedad; Depresión; Adolescentes.
Abstract
Anxiety and affective disorders are very prevalent during childhood and adolescence, and age is decisive in the clinical expression of both disorders. Fear, sadness and irritability are target symptoms that should alert us of their existence. This review will focus on the aetiology, epidemiology, symptoms, diagnosis, prevention and treatment of both disorders. The paediatrician is key in the early detection of these so as to ensure proper treatment.
La ansiedad es una de las formas más frecuentes de psicopatología en la infancia y adolescencia, presentando tasas de prevalencia entre un 10 y un 20%, por encima de la depresión y de los trastornos de la conducta. Sin embargo, en muchas ocasiones no es diagnosticada ni tratada. Los trastornos de ansiedad a menudo se inician en la infancia y la adolescencia y son progresivos, persistentes y crónicos o de curso recurrente. El diagnóstico precoz y su tratamiento puede reducir el impacto en la vida del adolescente, académica, social y familiar y prevenir la persistencia de un trastorno de ansiedad en la vida adulta(1,2,3).
Los trastornos de ansiedad a menudo se inician en la infancia y la adolescencia y son progresivos, persistentes y crónicos o de curso recurrente
La ansiedad se puede equiparar al miedo. Los miedos y las preocupaciones son normales en la infancia, tienen un carácter evolutivo, preparan al niño a afrontar situaciones que pueden entrañar un peligro y a los cambios. Estos miedos van cambiando con la edad, los niños pequeños se asustan con la oscuridad, los ruidos, la presencia de extraños, los monstruos. En la edad escolar aparecen miedos a fenómenos naturales y a la enfermedad y en la adolescencia predomina el miedo al fracaso académico, la competencia escolar y las cuestiones de salud.
La ansiedad aparece cuando existe un peligro inmediato real o imaginario. Tiene carácter adaptativo y es necesaria para la supervivencia, se hace patológica cuando es desproporcionada frente a la realidad ambiental o si aparece sin ningún factor que la justifique.
La ansiedad se puede desencadenar por factores externos o internos (recuerdos, imágenes, ideas, deseos). Se manifiesta con síntomas neurovegetativos (inquietud psicomotriz, taquicardia, piloerección, sudoración…), cognitivos (miedo, preocupación) y conductuales, siendo la inhibición la respuesta más típica en los trastornos de ansiedad.
La ansiedad se manifiesta con síntomas neurovegetativos, cognitivos y conductuales, siendo la inhibición la respuesta más típica
La adolescencia es una etapa de la vida de cambios y retos evolutivos, cambios físicos, elección de estudios, realización de la selectividad como acontecimiento especialmente estresante, inicio de la vida laboral, necesidad de la aceptación e integración al grupo de sus iguales, inicio de relaciones afectivas de pareja, etc. A veces estos cambios tan importantes en la vida precipitan ansiedad en adolescentes vulnerables, pudiendo desencadenar patología.
Es relevante en pediatría el hecho de que los trastornos somatomorfos, el dolor abdominal, las cefaleas y los dolores crónicos sin patología física identificable, se asocian hasta en un 20% con un trastorno de ansiedad comórbido. Su diagnóstico puede evitar realizar pruebas complementarias innecesarias y tratamientos yatrogénicos.
Siguiendo la clasificación del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición (DSM5)(4) los trastornos de ansiedad más habituales en la infancia son, el Trastorno por Ansiedad de Separación (TAS), el Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG), la Fobia social y las Fobias específicas.
En los trastornos de ansiedad es frecuente la comorbilidad, en especial con otro trastorno de ansiedad y con depresión.
En esta revisión se abordará la neurobiología, epidemiología, clínica, tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, el pronóstico y evolución en la edad adulta y aspectos preventivos.
Epidemiología
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en niños y adolescentes y los de aparición más precoz. En niños, las fobias específicas que tienden a desaparecer espontáneamente son las responsables de esta alta prevalencia. Los trastornos de ansiedad son más frecuentes en niñas que en niños, diferencia acentuada en la adolescencia con una prevalencia 3:1 en chicas. En la adolescencia debutan la Fobia Social y los Ataques de Pánico. Entre un 6-20% de los niños y adolescentes tienen un trastorno de ansiedad. Cuando un niño tiene un trastorno por ansiedad, puede persistir hasta la edad adulta y cambiar su expresión clínica, por ejemplo, un trastorno por ansiedad de separación evolucionar a un trastorno por ansiedad generalizada, o bien coexistir con otros trastornos como la depresión o el consumo de sustancias.
La prevalencia aproximada de cada trastorno es: ansiedad de separación 4%; trastorno por ansiedad generalizada 3-4%; fobias específicas 4%; fobia social 1%; ataques de pánico 0,6%.
Clínica
Las manifestaciones clínicas varían en función de la edad y del desarrollo cognitivo de cada niño, así como el tipo de miedos o preocupaciones, pudiendo destacar:
Las manifestaciones clínicas en la adolescencia son: irritabilidad, mareo, dolor torácico, insomnio, fatiga y miedos sociales
En los bebés: llanto, irritabilidad, hipertonía muscular, vómitos, hiperventilación, espasmos de sollozo.
En la edad escolar: miedos, síntomas somáticos (dolor abdominal, cefaleas), irritabilidad, alteración de conducta (inquietud, desobediencia, rabietas), problemas de memoria, atención y concentración, problemas relacionados con el sueño (insomnio, pesadillas), rituales.
En la adolescencia: irritabilidad, mareo, dolor torácico, insomnio, fatiga, y miedos sociales. Es la etapa del desarrollo que aparecen los síntomas de despersonalización y desrealización. La despersonalización es un sentimiento de extrañeza hacia el propio yo, como si el adolescente se sintiera vacío. En la desrealización el mundo circundante se percibe como si no existiera, como si no fuera real ni tuviera vida.
A continuación, se describe la clínica de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia:
A. Trastorno por ansiedad de separación
En este caso el miedo es excesivo o inadecuado para el nivel de desarrollo del niño concerniente a la separación de sus figuras de apego, puesto de manifiesto en al menos 3 de las siguientes circunstancias y con una duración de al menos 4 semanas:
Malestar al separarse de su hogar o figuras de apego
Preocupación por su posible pérdida
Preocupación por si les pasa algún acontecimiento adverso
Resistencia a salir lejos de casa: colegio, cumpleaños
Miedo a estar solos
Rechazo a dormir fuera de casa
Síntomas físicos ante la separación
B. Trastorno por ansiedad generalizada
Preocupación exagerada ante la vida en general
Múltiples miedos sin base real que afectan a diversas facetas de la vida
La ansiedad se manifiesta ante situaciones presentes, pasadas y posibles acontecimientos futuros
Este afrontamiento ansioso de la realidad se acompaña de un sentimiento de inseguridad e ineptitud
Son comunes las quejas somáticas
Estado permanente de nerviosismo y tensión
C. Fobia Simple
Consiste en la presencia de un miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer ante un estímulo o situación en concreto y que solo aparece en presencia de ese estímulo. Ese miedo se ve como irracional, aunque en los niños no siempre es así. Debe producir un intenso malestar y limitar el desarrollo de una vida normal.
En la fobia simple hay un miedo persistente y difícil de vencer ante un estímulo o situación en concreto, y sólo aparece en presencia de ese estímulo
D. Fobia Social
Es cuando hay un miedo o ansiedad intensa ante situaciones sociales en las que la persona se expone al escrutinio por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por parte de los demás. La edad media de aparición son los 13 años. La clínica suele ser:
Conductas evitativas: ante reuniones sociales, hablar o comer en público
Rubor, sudoración, temblor, tartamudez y sentimientos de ridículo en situaciones sociales
E. Mutismo Selectivo
Es cuando hay un fracaso constante de hablar en público en situaciones sociales específicas, en las que existe expectativas por hablar, a pesar de hacerlo en otras situaciones. La alteración interfiere en los logros educativos o en la comunicación social y debe durar al menos un mes.
F. Ataque de pánico
El niño o adolescente presentará un ataque imprevisto de miedo o malestar en minutos y con al menos 4 de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblor, dificultad para respirar, mareo, escalofríos, calor, parestesias, sensación de ahogo, dolor torácico, náuseas, dolor abdominal, despersonalización, desrealización, miedo a perder el control, o a morir. Al menos uno de los ataques se ha seguido de un mes o más de preocupación acerca de tener otro ataque o conductas evitativas en relación a los ataques.
G. Agorafobia
Miedo al menos a dos de las siguientes circunstancias:
Uso del transporte público
Estar en espacios abiertos
Estar en sitios cerrados
Hacer cola o estar en medio de una multitud
Estar solo fuera de casa
Evitan estas situaciones por miedo a no poder escapar o recibir ayuda si se tiene un ataque. Debe durar al menos seis meses.
Comorbilidades
La comorbilidad en los trastornos de ansiedad es muy frecuente y a veces infradiagnosticada. Sin embargo, agrava la sintomatología, incrementa el deterioro académico y laboral, y condiciona una mala respuesta al tratamiento, por lo que son importantes tanto su prevención como su diagnóstico precoz, a veces difícil por el solapamiento de los síntomas. Los trastornos comórbidos se benefician de un tratamiento específico concomitante.
En los trastornos de ansiedad la comorbilidad es muy frecuente y a veces infradiagnosticada. Es importante su prevención y diagnóstico precoz
Pueden presentarse de manera transversal, si ocurren varios trastornos en un periodo corto de tiempo, o bien longitudinal, cuando estos trastornos se van desarrollando en un periodo de tiempo más prolongado. Las comorbilidades más frecuentes son:
Con otro trastorno de ansiedad, 50%
Depresión, 33%. La depresión mayor se asocia a trastornos de ansiedad severos, los síntomas de ansiedad suelen preceder a la aparición de los síntomas depresivos
Trastorno por síntomas somáticos
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), 20-40%
Trastorno por abuso de sustancias. El tratamiento de la ansiedad ha demostrado acompañarse de una disminución en el consumo de sustancias, y de los problemas derivados de ello a largo plazo
Trastorno del sueño, hasta en un 90%
Diagnóstico
El diagnóstico de los trastornos de ansiedad es clínico y se realiza siguiendo los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales: CIE 11 y DSM 5. Existen escalas clínicas que pueden ayudar a la orientación del caso, siendo una de las más utilizadas la escala STAI estado y rasgo (la primera, cuantifica la clínica actual de ansiedad y la segunda, el temperamento ansioso). También es útil el cuestionario CBCL que discrimina síntomas internalizantes y las entrevistas semiestructuradas.
Prevención
El pediatra está en una situación privilegiada para la prevención de estos trastornos que se basa en la identificación de los factores de riesgo ya descritos para poder hacer un diagnóstico precoz. Los miedos exagerados e inadecuados a la edad del niño, las preocupaciones exageradas y las conductas evitativas deben hacer sospechar patología que ya precisa tratamiento. Son factores de riesgo, los antecedentes personales o familiares de ansiedad, la presencia de acontecimientos vitales estresantes, ser chica, tener una enfermedad médica crónica y la timidez e inhibición del comportamiento. Una vez diagnosticados, su correcto tratamiento evitará su cronicidad e impacto negativo en la vida del niño.
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos de ansiedad requiere de una aproximación multimodal y de un enfoque terapéutico global, con el objetivo de disminuir la sintomatología, evitar complicaciones a largo plazo, prevenir la aparición de comorbilidad psiquiátrica y el desarrollo de trastornos depresivos y ansiosos en la edad adulta.
La primera intervención es la psicoeducación del niño y sus padres sobre la ansiedad. Los tratamientos eficaces son la psicoterapia (cognitivo-conductual) y el tratamiento farmacológico (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: ISRS). La elección del tratamiento debe tener en cuenta: la gravedad del trastorno, el diagnóstico específico del trastorno de ansiedad, el tiempo de evolución, presencia de comorbilidades, edad y grado de desarrollo del niño (cuanto más pequeño más se debe intervenir con los padres), características familiares y sociales, tratamientos previos ineficaces, recursos disponibles.
La primera intervención en los trastornos de ansiedad es la psicoeducación del niño y de sus padres, siendo los tratamientos más eficaces la psicoterapia y el tratamiento farmacológico
El tratamiento de primera elección es la psicoterapia y la segunda la farmacológica en niños a partir de los 6 años, con síntomas moderados o graves y si ha fracasado la psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el método de psicoterapia con mayor evidencia científica en ensayos controlados randomizados para el tratamiento de trastornos de ansiedad(5).
El tratamiento de primera elección en la ansiedad es la psicoterapia cognitivo-conductual y la segunda la farmacológica en niños a partir de los 6 años, con síntomas moderados o graves y si ha fracasado la psicoterapia
El tratamiento farmacológico de elección para los trastornos de ansiedad son los ISRS. A pesar de que no están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la ansiedad, numerosos estudios demuestran su eficacia y tolerabilidad(6,7). Los ISRS cuya eficacia ha sido demostrada superior al placebo son:
Fluoxetina (10-30 mg/día)
Sertralina (25-50 mg/día)
Citalopram (10-40 mg/día)
Escitalopram (5-20 mg/día)
Paroxetina (5-60 mg/día)
Fluvoxamina (50-250 mg/día)
La edad recomendada es por encima de los 7 años para la fluoxetina, de los 6 para la sertralina, de los 8 para la fluvoxamina y de los 12 para el escitalopram. Para el resto no hay estudios suficientes que recomienden edad de inicio de tratamiento.
También son eficaces en el tratamiento de la ansiedad algunos antidepresivos duales como la venlafaxina (37,5-150 mg/ día), la duloxetina (30-60 mg/ día) y la mirtazapina (15-30 mg/ día), indicados sólo en adolescentes y fuera de ficha técnica.
En relación al uso de benzodiacepinas, no están aprobadas por la FDA en población pediátrica, sin embargo, se usan con frecuencia en adolescentes con síntomas de ansiedad graves. Se deben limitar a indicaciones en situaciones puntuales o en el inicio del tratamiento con ISRS hasta que estos hagan efecto. Son de elección las de vida media larga, clorazepato, diazepam o lorazepam. Están contraindicadas en adolescentes con abuso de sustancias.
Depresión en niños y adolescentes
Introducción
La depresión en la infancia y adolescencia es una de las enfermedades mentales más prevalentes, que además conlleva una gran afectación a nivel funcional. Se estima que hasta un 20% de los jóvenes de 18 años habrá sufrido en su vida al menos un episodio depresivo clínicamente relevante(8,15).
La depresión en la adolescencia se asocia a abuso de sustancias, agresividad, trastornos de conducta alimentaria, riesgo de desarrollar trastorno bipolar y es uno de los principales factores de riesgo de suicidio en los adolescentes (que es la segunda causa de muerte en España en jóvenes de entre 15 y 19 años)(9,10).
Es importante destacar que el hecho de sufrir un episodio depresivo en la infancia y la adolescencia influye de forma negativa en el rendimiento escolar, crecimiento y relaciones sociales.
Sufrir un episodio depresivo en la infancia y la adolescencia influye de forma negativa en el rendimiento escolar, crecimiento y relaciones sociales
El diagnóstico de depresión en la infancia y adolescencia es complejo, ya que los síntomas son diferentes a los manifestados en la vida adulta, y aunque existen múltiples instrumentos y escalas para su evaluación, éstos sólo sirven de apoyo, siendo el diagnóstico clínico.
Debido a su prevalencia e impacto, además de su asociación con el suicidio, es importante conocer, diagnosticar y tratar esta patología de forma temprana en niños y adolescentes.
Epidemiología
Es muy difícil conocer con exactitud la prevalencia de la depresión en niños y adolescentes, debido principalmente a que existen diferencias en la definición de episodio depresivo y al uso de diferentes instrumentos de medida. Es importante saber que, para la realización de estudios de prevalencia, el diagnóstico de depresión se efectúa según las diferentes escalas de medida. Así, se obtienen datos objetivos, pero en ocasiones pueden incluir falsos positivos.
En España, se han elaborado estudios durante los últimos años para evaluar la prevalencia de depresión en adolescentes (Tabla I).
Además, el hecho de presentar síntomas depresivos previos a la adolescencia (7-12 años) es un factor predictivo de padecer un episodio depresivo durante la misma(11).
En la preadolescencia, la prevalencia de depresión es del 0,5-2%, aunque algunos autores piensan que estas cifras podrían ser inferiores a la prevalencia real, ya que consideran que se debería incluir a los pacientes que presenten síntomas depresivos (sin cumplir los criterios de Episodio Depresivo Mayor) y deterioro funcional(12).
La prevalencia de depresión aumenta con la edad. En cuanto al sexo, durante la infancia no hay diferencias e incluso algunos autores señalan que podría ser superior en varones, mientras que en adolescencia es mayor en las mujeres (2:1)
La prevalencia de depresión aumenta con la edad. En cuanto al sexo, durante la infancia no hay diferencias e incluso algunos autores señalan que podría ser superior en niños, mientras que en adolescencia la prevalencia es mayor en las mujeres (2:1)(13).
Clínica
La depresión mayor se define como un trastorno del estado de ánimo en el que predominan un conjunto de síntomas de tipo afectivo (desesperanza, apatía, tristeza, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar y anhedonia), que habitualmente se acompañan de síntomas físicos, volitivos y cognitivos. Así, no sólo se afecta la esfera afectiva del individuo, sino que se aprecia una repercusión en el funcionamiento global del paciente(14).
La clínica de la depresión mayor varía según la edad del niño. En los niños de entre 3 y 6 años, la manifestación más frecuente es la tristeza y las alteraciones del apetito y del sueño, mientras que el síntoma más específico es la anhedonia (incapacidad para disfrutar)(16,17). En los pacientes preescolares con depresión son muy frecuentes las manifestaciones somáticas y los juegos violentos, que deben de hacer sospechar de la existencia de una alteración del estado del ánimo.
En los niños en edad escolar (7-13 años), los síntomas predominantes son la irritabilidad, agresividad, apatía, tristeza, bajo rendimiento escolar y empeoramiento de las relaciones con familia e iguales.
La irritabilidad, agresividad, apatía, tristeza, bajo rendimiento escolar y empeoramiento de las relaciones sociales con la familia, son los síntomas predominantes en la edad escolar y adolescencia
En los adolescentes, los síntomas son similares a los de la época escolar, aunque también pueden aparecer conductas disociales como abuso de tóxicos y agresividad. En este grupo es donde se manifiesta con más frecuencia la ideación y los intentos autolíticos. La mayoría de los episodios depresivos en adolescentes duran 7-9 meses, aunque en algunas ocasiones se puede cronificar, apreciándose en esos casos episodios de remisión y recurrencias(14).
En niños y adolescentes con depresión coexisten en muchas ocasiones síntomas ansiosos y manifestaciones somáticas. Debido a ello, es especialmente importante prestar atención a los síntomas “inexplicables” de tipo somático que presentan pruebas complementarias normales (cefaleas, dolores musculares, cansancio, dolor abdominal, parálisis, etc.), y que en muchas ocasiones camuflan un trastorno depresivo o ansioso(18). En estos casos, el verdadero reto para el pediatra es saber cuándo parar de realizar pruebas complementarias. Asimismo, es fundamental evitar hospitalizaciones innecesarias y poder sugerir a la familia la presencia de un trastorno del estado de ánimo subyacente sin perder la buena relación con el entorno del paciente(18) (Tabla II).
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de depresión mayor, debemos realizar de forma adecuada la entrevista clínica y exploración psicopatológica, usando los cuestionarios como método de cribado y de apoyo.
Es importante adaptar la entrevista clínica a la edad del niño, usando técnicas verbales y no verbales, en especial en la primera infancia, donde es más complicado establecer una comunicación fluida en la que el niño exprese sus ideas adecuadamente.
Además, para completar la entrevista y la exploración, debemos apoyarnos en la información proporcionada por los padres y por el centro escolar.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de depresión en la infancia sigue los mismos criterios diagnósticos que en la edad adulta establecidos por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y por la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5).
El diagnóstico de depresión en la infancia sigue los mismos criterios diagnósticos que en la edad adulta establecidos en el CIE-10 y DSM-5
Para realizar el diagnóstico de depresión mayor según la CIE-10, se establece que el episodio depresivo debe tener una duración de al menos dos semanas y deben de estar presentes como mínimo dos de los tres síntomas considerados típicos de la depresión:
Ánimo depresivo.
Pérdida de interés o de la capacidad para disfrutar (anhedonia).
Aumento de la fatigabilidad.
Estos criterios diagnósticos están orientados más hacia los adultos, por lo que, especialmente en niños pequeños y escolares, debemos aprender a explorar los síntomas nucleares de forma adaptada a la edad(19).
Es importante saber que en los niños, el humor puede ser triste o irritable, y que en ocasiones, no son capaces de expresarlo verbalmente, por lo que cobra gran importancia el contacto, la entrevista clínica y la exploración psicopatológica que nos permita evidenciar signos de un trastorno del estado de ánimo. Para explorar la anhedonia, es importante preguntar a los niños por actividades que hayan dejado de realizar por incapacidad de disfrutar con ellas (juegos, actividades de ocio), cuando previamente sí lo hacían, e incidir en si existe falta de juego con iguales, o rechazo al colegio, que pueden ser una expresión de síntomas de fatiga.
El DSM-5 también establece como criterio fundamental la presencia de sintomatología durante dos semanas consecutivas, en las que tienen que estar presentes 5 síntomas, y uno de ellos ser obligatoriamente un estado de ánimo depresivo o la anhedonia(4). Además, dividen el trastorno depresivo mayor en leve, moderado o grave, con posibilidad de especificar si existe remisión parcial o total(4). (Tabla III)
Prevención
En la depresión en niños y adolescentes se han identificado múltiples factores de riesgo, tanto biológicos como ambientales. Asimismo, se han identificado factores protectores, que se exponen en la Tabla IV.
Tratamiento
Se han realizado varios estudios para evaluar la eficacia del tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y el combinado, demostrándose este último como el más eficaz para tratar la depresión mayor en niños y adolescentes. Por tanto, el tratamiento de la depresión mayor debe realizarse mediante una combinación de abordaje farmacológico y psicoterapéutico.
La psicoterapia debe ser siempre la primera opción y la única en depresiones leves. En caso de depresiones moderadas graves se recomienda empezar por psicoterapia y si no hay respuesta a las 8-12 semanas, asociar un antidepresivo.
El único fármaco aprobado por las principales agencias reguladoras, y por tanto el fármaco de elección para el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes, es la fluoxetina, en pacientes a partir de 8 años(14,21). La Agencia de Medicina Europea (EMA) lo incluye como único tratamiento mientras que la FDA también incluye el escitalopram para pacientes mayores de 12 años y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) avala el uso de nortriptilina a partir de los 6 años de edad.
En la depresión mayor el fármaco de elección, es la fluoxetina a partir de los 8 años de edad, y el tratamiento psicoterapéutico es el cognitivo-conductual
La mirtazapina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina y duloxetina) no han demostrado mayor eficacia al placebo en el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes. Además, la venlafaxina ha mostrado un riesgo de eventos relacionados con el suicidio significativamente mayor que el placebo y que los ISRS, por lo que se debe restringir su uso a la población adulta y en casos de depresiones resistentes(14).
En cuanto al tratamiento psicoterapéutico, existen una gran variedad de terapias, siendo la terapia más frecuentemente utilizada la Cognitivo-Conductual (TCC), tanto en adultos (donde ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión)(20,21), como en niños y adolescentes. En estos últimos, el procedimiento de la TCC se adapta a su edad, pudiéndose también usar diversos formatos de la misma: individual, grupal o familiar. Asimismo, existen también estudios de eficacia de la terapia interpersonal.
Conclusiones
Los trastornos de ansiedad son los problemas psiquiátricos más prevalentes en la infancia y la adolescencia.
Los miedos, las conducta evitativas y las preocupaciones excesivas ante la vida deben alertar al pediatra a la presencia de un trastorno de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad deben tratarse para evitar que persistan en la edad adulta.
La base del tratamiento de los trastornos de ansiedad es animar a los niños y adolescentes a enfrentarse a sus miedos. Los padres son parte importante del tratamiento.
El diagnóstico de depresión en la infancia y adolescencia es complejo, ya que los síntomas son diferentes a los manifestados en la vida adulta. Es importante que el pediatra esté alerta, especialmente ante la irritabilidad y anhedonia, para detectar precozmente un posible episodio depresivo.
El diagnóstico de depresión es clínico y los cuestionarios sólo se deben usar como cribado y apoyo al diagnóstico.
El tratamiento de un episodio depresivo mayor se basa en la combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico.
Tablas y figuras
Tabla I. Estudios de prevalencia de síntomas depresivos en adolescentes en España
Estudio
Comunidad Autónoma
Edad
Cuestionario
% manifestaciones depresivas
Escriba et al. (2005)
Castilla la Mancha
12-16 años
(N=389)
Cuestionario de Depresión para Niños (CDS)
1,8% grave
Fonseca-Pedrero et al. (2011)
Asturias
14-19 años
(N=1683)
Reynolds Adolescent Depression Scale
2,5% grave
Ferrer-Tirado et al. (2013)
Cataluña
14 y 16 años
(N=1326)
Beck Depression Inventory
9,4% moderada-grave (6,9% moderada y 2,5% grave; en ambas con el doble de frecuencia en chicas que en chicos)
Sanchís et al. (2014)
Navarra
14 y 18 años
(N=1194)
Beck Depression Inventory
8,7% moderada-grave (5,9% moderada y 2,8% grave)
Jaureguizar et al.
(2015)
País Vasco
12 y 16 años
(N= 1285)
Cuestionario de Depresión para Niños (CDS)
3,8% grave
Fuente: Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico (Avalia-t); 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
Tabla II: Síntomas de depresión infantojuvenil según la edad
Esfera afectiva y conductual: irritabilidad, agresividad, agitación, apatía, tristeza, culpabilidad y en ocasiones ideas recurrentes de muerte
Esfera cognitiva y actividad escolar: baja autoestima, falta de concentración, disminución del rendimiento escolar, fobia escolar y trastornos de conducta
Esfera familiar: conflictos, empeoramiento en las relaciones interpersonales
Esfera somática: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfínteres, trastorno del sueño (insomnio o hipersomnia)
Comorbilidad: TDAH, Trastorno negativista desafiante y ansiedad
Adolescencia
Síntomas semejantes a los de la edad escolar
Conductas negativistas y disociales
Abuso de tóxicos
Irritabilidad
Aislamiento y descuido del aseo personal
Tristeza, anhedonia
Pensamientos de muerte e intentos autolíticos
Comorbilidad: Trastornos de conducta alimentaria (TCA), TDAH, ansiedad, abuso de sustancias
Fuente: Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico (Avalia-t); 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
Tabla III: Criterios diagnósticos de depresión mayor según DSM-5
Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer.
Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.
(Nota: en niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable).
Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: en los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado).
Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días.
Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días.
Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Fuente: DSM-5
Tabla IV: Factores de vulnerabilidad, de activación y de protección en la depresión infanto-juvenil
Factores de vulnerabilidad (aumentan la predisposición, pero rara vez provocan la alteración)
Factores genéticos
Historia de trastorno afectivo en los padres
Sexo femenino
Edad post-puberal
Antecedentes de síntomas depresivos
Antecedentes de abuso físico y/o sexual en la infancia
Afectividad negativa
Pensamientos de tipo rumiativo
Homosexualidad
Disforia de género
Problemas crónicos de salud
Factores de activación (directamente implicados en el comienzo de la depresión, y en presencia de factores de vulnerabilidad aumenta su efecto)
Conflictos conyugales
Desestructuración familiar
Acoso
Situaciones de abuso físico, emocional o sexual
Consumo de tóxicos
Factores de protección (reducen la probabilidad de depresión en presencia de factores de vulnerabilidad o de activación)
Buen sentido del humor
Buenas habilidades sociales
Relaciones estrechas con uno o más miembros de la familia
Nivel de inteligencia normal-alto
Deporte
Participación en clubes escolares/sociales o en voluntariado
Poseer creencias religiosas, espiritualidad o valores positivos
Fuente: Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico (Avalia-t); 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
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Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico (Avalia-t); 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
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Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico (Avalia-t); 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS.
https://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.png00AdoLesCere SEMAhttps://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.pngAdoLesCere SEMA2020-12-30 09:00:562021-05-13 10:45:10Ansiedad y depresión en niños y adolescentes
Herramientas para valorar la ansiedad y la depresión en la consulta de Atención Primaria
P. Sánchez Mascaraque. Centro de Salud Mental de Coslada. Coordinadora del programa de salud mental infantil. Centro de Salud Jaime Vera. Coslada. Madrid.
Adolescere 2019; VII (2): 54.e1-54.e10
Resumen
Los trastornos por ansiedad y los trastornos afectivos son motivo de consulta en Atención Primaria. En muchas ocasiones la clínica está enmascarada por síntomas físicos o problemas de conducta. El objetivo de esta ponencia es revisar las herramientas de cribado, diagnóstico y evaluación que permitan una correcta detección de estas patologías en la consulta de pediatría para que niños y adolescentes reciban el diagnóstico y el tratamiento más adecuado. Se revisan escalas, cuestionarios, entrevistas, manuales diagnósticos y tests de cribado precoz. La herramienta más valiosa para valorar la ansiedad y la depresión en la infancia es la historia clínica y la entrevista de orientación psiquiátrica adecuada a la edad del niño e incluyendo siempre el contexto familiar, escolar y social. Se comenta algún caso clínico ilustrativo.
Anxiety disorders and affective disorders are a reason for consultation in Primary Care. In many cases the clinical picture is masked by physical symptoms or behavioral problems. The objective of this paper is to review the screening, diagnostic and evaluation tools to allow detection of these pathologies in the pediatric office so that children and adolescents receive the most appropriate diagnosis and treatment. Scales, questionnaires, interviews, diagnostic manuals and early screening tests are reviewed. The most valuable tool to assess anxiety and depression in childhood is the clinical history and the psychiatric counseling interview appropriate to the child’s age which should include family, school and social context. An illustrative clinical case is commented.
Los trastornos psiquiátricos en la infancia y la adolescencia constituyen un capítulo importante en la consulta de Atención Primaria. Suelen dividirse en trastornos externalizantes, que son los que se manifiestan como alteraciones conductuales y trastornos internalizantes donde se encuadran los cuadros de ansiedad y afectivos.
Los trastornos por ansiedad en la infancia son el trastorno por ansiedad de separación (TAS), el trastorno por ansiedad generalizada (TAG), las fobias, los ataques de pánico, la agorafobia y el mutismo selectivo.
Quedan excluidos en esta revisión el trastorno obsesivo compulsivo que aparece en el DSMV en otro apartado junto al trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía, el trastorno por acumulación y el de excoriación. Tampoco se ha incluido el trastorno por estrés postraumático porque aparece con los trastornos relacionados con traumas y estrés junto a los trastornos del apego.
En los trastornos afectivos solo se hará referencia a la depresión.
El pediatra es fundamental en la valoración de los trastornos psiquiátricos infantiles, es la puerta de entrada a la atención sanitaria, es determinante en la detección precoz y en algo muy importante que es la identificación de factores de riesgo de patología mental en el niño y o su familia. El pediatra de atención primaria debe detectar signos de alerta psicopatológicos, hacer un diagnóstico de aproximación, tratar algunas patologías y derivar a salud mental las que considere necesario por su especial complejidad.
Hay aspectos específicos en la evaluación en psiquiatría infantil que conviene tener en cuenta:
Es imprescindible establecer una relación de confianza con el niño y su familia.
No siempre coincide la preocupación de los padres con la de los niños.
El nivel evolutivo del niño determina como se hace la evaluación.
La información debe provenir de diferentes fuentes, el niño, sus padres, el colegio, su pediatra, trabajadores sociales en ocasiones y educadores en niños tutelados.
No siempre es posible hacer un diagnóstico de certeza, será la evolución la que lo precise.
Hay que dejar un espacio para entrevistar al niño a solas sobre todo si es un adolescente.
Hay que dejar un espacio para entrevistar al niño a solas sobre todo si es un adolescente
Se van a considerar en esta presentación herramientas en la evaluación diagnóstica:
La historia clínica.
La exploración psicopatológica.
Los manuales diagnósticos, bien sea el DSMV o el CIE 10.
Escalas y cuestionarios.
Entrevistas estructuradas o semiestructuradas.
Las guías clínicas.
Instrumentos de cribado.
Se ilustrarán los diagnósticos con algún caso clínico.
Herramientas básicas en la evaluación psiquiátrica son la historia clínica y la exploración psicopatológica
Herramientas básicas en la evaluación psiquiátrica son la historia clínica y la exploración psicopatológica.
Historia clínica
La historia clínica de orientación psiquiátrica debe reflejar la historia evolutiva del problema(1).
Es importante explorar al niño y su entorno, familia, colegio y amigos.
Se deben registrar los antecedentes personales, embarazo, parto, periodo neonatal, patrones de alimentación y sueño así como el desarrollo evolutivo y sus desviaciones de la normalidad.
Hay que preguntar los antecedentes médicos y familiares.
Conviene explorar la dinámica en la comunicación familiar ya que puede ayudar a entender síntomas inexplicables.
Se anotarán la exploración física y las pruebas complementarias si las hubiera.
Se finaliza con la exploración psicopatológica y se emite una impresión diagnóstica.
Exploración psicopatológica
Descripción del aspecto físico.
Modo de relación, contacto ocular, mímica, gesto, postura, estereotipias, tics, inquietud, distraibilidad.
Estado de alerta y orientación.
Lenguaje.
Conducta.
Nivel intelectual.
Nivel académico. En casos de retraso escolar hay que descartar problemas específicos del aprendizaje como podría ser una dislexia.
Estado de ánimo y si es depresivo explorar ideación autolítica.
Patrones de alimentación y sueño.
Contenido y forma del pensamiento. Alteraciones sensoperceptivas.
Capacidad de juicio.
Manuales diagnósticos de las enfermedades mentales
DSMV, es el manual americano
CIE10, es el manual europeo
Ambos con apartados especiales para los trastornos psiquiátricos en la infancia en los que se describen los síntomas necesarios para el diagnóstico de cada patología. En algunos casos los criterios no son los más adecuados para edades pediátricas ya que están diseñados orientados a la edad adulta.
Escalas y cuestionarios
Sirven para cuantificar o precisar un problema ya definido. Son instrumentos de detección de una determinada patología psiquiátrica. Son útiles para el seguimiento de la evolución clínica. Pero por sí solos no confirman un diagnóstico.
Los cuestionarios son útiles para el seguimiento de la evolución clínica. Pero por sí solos no confirman un diagnóstico
El cuestionario más empleado en depresión infantil es el CDI (cuestionario de depresión infantil de Kovacs). Es un cuestionario autoaplicado, consta de 27 preguntas con tres posibles respuestas, 0 es normalidad, 1 cierta intensidad y 2 presencia clara de síntoma depresivo. Con 19 puntos se considera que existe una depresión, y basta con 12 si el niño ya presenta problemas psicológicos.
En los trastornos de ansiedad los cuestionarios más empleados son el STAI estado y STAI rasgo.
Evalúan dos conceptos independientes de la ansiedad. La ansiedad como estado, condición emocional transitoria y la ansiedad como rasgo, propensión ansiosa relativamente estable. Consta de 40 ítems,
20 para cada concepto. En los ítems de ansiedad estado se pregunta “ahora mismo, en este momento” y en los de ansiedad rasgo “en general, en la mayoría de las ocasiones”. Son escalas autoaplicadas para adolescentes. No existen puntos de corte, las puntuaciones directas se transforman en centiles en función del sexo y la edad.
Existen cuestionarios que evalúan toda la psicopatología infantil. Los de uso más habitual son el CBCL (Child Behavior Checklist de Achenbach) y el SDQ (cuestionario de habilidades y dificultades).
El CBCL consiste en escalas autoaplicadas con distintas versiones para padres, profesores y adolescentes. Evalúan 8 aspectos: ansiedad/depresión, quejas somáticas, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, problemas de conducta y conducta agresiva. Agrupa los síntomas en dos escalas: trastornos externalizante (de conducta) y trastornos internalizantes (emocionales).
Este cuestonario es muy empleado en investigación y epidemiología.
El SDQ puede ser de mayor utilidad en pediatría. Se puede administrar a niños de 4 a 16 años. Tiene 25 ítems agrupados en 5 escalas de 5 ítems cada una. Las escalas valoran síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas con los compañeros y conducta.
Entrevistas clínicas
Abiertas.
Estructuradas con preguntas cerradas.
Semiestructuradas. La K-SADS es la más empleada de ellas con amplio uso en investigación clínica(6).
La entrevista Kiddie-Schedule for Afecctive Disorders and Schizofrenia, present and lifetime version
(K_SADS) está basada en el DSMIV. Tiene secciones para entrevistar al niño y secciones para obtener información de los padres sobre su hijo. Permite evaluar a niños entre 6 y 18 años. Se tarda en pasar entre 60 y 90 minutos. Hay una versión española validada y es fácil de descargar en internet. Es necesario un entrenamiento previo.
Guías clínicas
Proporcionan a los profesionales recomendaciones prácticas para abordar la detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos psiquiátricos y el nivel de evidencia científica en cada caso. Para depresión en la infancia disponemos de una guía clínica española(2)(3).
Para depresión en la infancia disponemos de una guía clínica española
Tras este breve repaso a algunas herramientas útiles en la evaluación, se describe la clínica de los trastornos de ansiedad y la depresión en la infancia.
Trastornos de ansiedad en la infancia
La ansiedad aparece de forma fisiológica cuando existe un peligro inmediato o amenaza. Tiene un carácter adaptativo y va ligada a los cambios vitales. Se puede desencadenar por factores externos o internos, recuerdos, imágenes, ideas, deseos. La ansiedad patológica es la que surge sin peligro o amenaza objetivable o con una respuesta desproporcionada en intensidad y duración(4).
La ansiedad patológica es la que surge sin peligro o amenaza objetivable o con una respuesta desproporcionada en intensidad y duración
Conceptualmente se puede hablar de varias dimensiones de la ansiedad. Está la ansiedad ligada a acontecimientos vitales, a cambios, es la llamada ansiedad estado. Existe otra dimensión que son los rasgos temperamentales de ansiedad. El temperamento es genético, y hay niños con vulnerabilidad neurobiológica a tener síntomas de ansiedad, ésta es la ansiedad rasgo. Los niños con temperamento ansioso tienen mas trastornos por ansiedad. Por último la ansiedad puede aparecer de forma patológica como trastorno de ansiedad.
La ansiedad en la infancia es necesaria para el desarrollo evolutivo del niño, le prepara para afrontar situaciones de cambio o de peligro. La ansiedad en niños y adolescentes se manifiesta como miedo o preocupación excesiva. Hay miedos evolutivos normales que desaparecen con la edad y hay miedos patológicos que conducen a conductas evitativas que interfieren en la vida del niño.
La ansiedad en la infancia es necesaria para el desarrollo evolutivo del niño, le prepara para afrontar situaciones de cambio o de peligro
La ansiedad se puede manifestar con síntomas físicos (neurovegetativos), cognitivos (pensamientos y emociones) y conductuales.
Los síntomas físicos pueden emular multitud de patologías médicas por lo que en su debut es obligado hacer un correcto diagnóstico diferencial. Estos síntomas son inquietud psicomotriz, taquicardia, taquipnea, sensación de falta de aire, sudoración, piloerección, mareo…
Los síntomas cognitivos son el miedo, la preocupación excesiva y los pensamientos obsesivos.
La respuesta conductual en situaciones de peligro puede ser de ataque, huida o inhibición. Los niños ansiosos suelen responder de esta última manera. La inhibición conductual es un rasgo temperamental que aumenta la probabilidad de padecer algún trastorno por ansiedad. El pediatra debe identificar este factor de riesgo en la infancia.
Los estilos parentales educativos hiperexigentes y la sobreprotección familiar también predisponen a la ansiedad.
Los estilos parentales educativos hiperexigentes y la sobreprotección familiar también predisponen a la ansiedad
La herencia genética tiene un importante papel ya que existe un componente hereditario al que se suma la imitación de conductas temerosas.
Como cualquier otro trastorno en la infancia, la clínica de la ansiedad cambia según la edad del niño. Se resumen a continuación los síntomas de la ansiedad según la edad(5).
Ansiedad en el bebé:
Llanto.
Irritabilidad.
Hipertonía muscular.
Vómitos.
Hiperventilación.
Espasmos de sollozo.
Ansiedad en la edad escolar:
Miedos.
Síntomas somáticos: dolor abdominal y cefaleas.
Irritabilidad.
Alteración de conducta: inquietud, desobediencia, rabietas.
Insomnio, pesadillas.
Rituales.
Ansiedad en la adolescencia:
Irritabilidad.
Mareo, dolor torácico.
Aparecen los miedos sociales.
Aparecen los síntomas de despersonalización y desrealización.
A continuación se presenta un caso clínico ilustrativo de trastorno de ansiedad.
Motivo de consulta: niño de 9 años de edad derivado a la consulta de psiquiatría infantil por su pediatra porque lo pasa muy mal en el colegio en especial en exámenes y le ven muy angustiado.
Enfermedad actual: lleva todo el curso con una preocupación excesiva pon su rendimiento académico, se agobia con las notas y a pesar de que estudia mucho está convencido de que va a suspender. Tras hacer los deberes necesita repasarlos varias veces. Llega media hora antes al colegio por miedo a llegar tarde. De lunes a viernes suele vomitar todas las mañanas. Tiene miedo a dormir solo, a ir solo al baño y le cuesta mucho conciliar el sueño. En el colegio su conducta es buenísima, nunca se queja por nada, le dan premios a su esfuerzo. En casa está irritable y malhumorado. Su madre informa de que es un niño muy tímido, parado, precavido, asustadizo, inseguro, muy preocupón, muy sensible al rechazo por otros niños y con una visión pesimista de la vida, no invita a niños a su cumpleaños porque cree que no van a ir. Arrastra problemas de aprendizaje desde siempre, le ha costado el aprendizaje de la lectura y tiene una letra ilegible.
Antecedentes personales: embarazo gemelar, prematuro 32 semanas+3 semanas, 1800gr. Anoxia fetal en el parto con sufrimiento fetal, precisó 20 días en incubadora.
Ha tenido un desarrollo psicomotor lento y problemas de psicomotricidad. A los 3 años le diagnosticaron una hemiparesia derecha con gran alarma en la madre que cree le ha sobreprotegido.
Antecedentes familiares: su madre está en tratamiento por depresión.
Vemos como en este caso clínico se repiten las palabras miedo y preocupación excesiva. Podemos ver los rasgos temperamentales de ansiedad, el posible componente genético y como factores de riesgo sus dificultades de aprendizaje y la sobreprotección familiar. El diagnóstico en este caso es trastorno por ansiedad generalizada.
Trastornos por ansiedad en la infancia
Trastorno por ansiedad de separación
En este trastorno el miedo es excesivo o inadecuado para el nivel de desarrollo del niño concerniente a la separación de sus figuras de apego, puesto de manifiesto en al menos 3 de las siguientes circunstancias:
Malestar al separarse de su hogar o figuras de apego.
Preocupación por su posible pérdida.
Preocupación por si les pasa algún acontecimiento adverso.
Resistencia a salir lejos de casa: colegio, cumpleaños.
Miedo a estar solos.
Rechazo a dormir fuera de casa.
Síntomas físicos ante la separación.
Duración al menos de 4 semanas.
Trastorno por ansiedad generalizada
Preocupación exagerada ante la vida en general.
Múltiples miedos sin base real que afectan a diversas facetas de la vida.
La ansiedad se manifiesta ante situaciones presentes, pasadas y posibles acontecimientos futuros.
Este afrontamiento ansioso de la realidad se acompaña de un sentimiento de inseguridad e ineptitud.
Son comunes las quejas somáticas.
Estado permanente de nerviosismo y tensión.
Fobia simple
Miedo irreprimible, persistente y difícil de vencer ante un estímulo o situación en concreto y que solo aparece en presencia de ese estímulo.
Ese miedo se ve como irracional aunque en los niños no siempre es así.
Debe producir un intenso malestar y limitar el desarrollo de una vida normal.
Fobia social
Miedo, ansiedad intensa ante situaciones sociales en las que la persona se expone al escrutinio por parte de otros.
La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por parte de los demás.
La edad media de aparición son los 13 años.
Aparecen conductas evitativas: ante reuniones sociales, hablar o comer en público.
Rubor, sudoración, temblor, tartamudez y sentimientos de ridículo en situaciones sociales.
Mutismo selectivo
Fracaso constante de hablar en público en situaciones sociales específicas, en las que existe expectativa por hablar, a pesar de hacerlo en otras situaciones.
La alteración interfiere en los logros educativos o en la comunicación social.
Debe durar al menos un mes.
Ataque de pánico
Ataque imprevisto de miedo o malestar en minutos y con al menos 4 de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblor, dificultad para respirar, mareo, escalofríos, calor, parestesias, sensación de ahogo, dolor torácico, naúseas, dolor abdominal, despersonalización, desrealización, miedo a perder el control, a morir.
Al menos uno de los ataques se ha seguido de un mes o más de preocupación acerca de tener otro ataque o conductas evitativas en relación a los ataques.
Agorafobia
Miedo al menos a dos de las siguientes circunstancias:
Uso del transporte público.
Estar en espacios abiertos.
Estar en sitios cerrados.
Hacer cola o estar en medio de una multitud.
Estar solo fuera de casa.
Se evitan estas situaciones por miedo a no poder escapar o recibir ayuda si se tiene un ataque.
Debe durar al menos seis meses.
Son todos ellos criterios DSMV(6).
Para acabar con el capítulo de los trastornos de ansiedad, se puede resumir que la detección precoz se podría hacer con palabras clave: miedo, preocupación y conductas evitativas teniendo en cuenta que para ser un trastorno deben causar un deterioro significativo en la vida personal, familiar, escolar o social. La identificación de factores de riesgo ayudará a su detección, siendo estos los antecedentes personales de ansiedad (un niño que ha tenido un trastorno por ansiedad tiene riesgo de volver a tener el mismo u otro) en los antecedentes familiares de ansiedad, la presencia de acontecimientos vitales estresantes, ser chica, tener una enfermedad médica crónica y la inhibición del comportamiento.
Se puede resumir que la detección precoz se podría hacer con palabras clave: miedo, preocupación y conductas evitativas teniendo en cuenta que para ser un trastorno deben causar un deterioro significativo en la vida personal, familiar, escolar o social
Depresión en la infancia y la adolescencia
La depresión es un trastorno del ánimo constituido por síntomas afectivos, cognitivos y físicos.
La depresión en la infancia se diagnostica con los mismos criterios que en la edad adulta lo cual reviste algunos inconvenientes ya que la depresión infantil tiene algunas particulariedades(7). Se estima que más del 70%(2) de los niños y adolescentes con depresión no son diagnosticados. En parte porque las manifestaciones clínicas son distintas que en la edad adulta. Contribuye también el hecho de que los niños tienen más dificultades para expresar verbalmente su tristeza y emociones. Por otra parte a muchos padres les cuesta creer que un niño pueda tener una depresión. Por estos motivos es necesaria la formación de los profesionales sanitarios en su evaluación.
Se estima que más del 70% de los niños y adolescentes con depresión no son diagnosticados
En la siguiente tabla se resumen los criterios diagnósticos de depresión del DSMV. Deben darse cinco de los siguientes síntomas y persistir dos semanas e implicar un cambio sustancial respecto al estado anterior (uno de los síntomas debe ser ánimo deprimido o pérdida de interés):
Ánimo deprimido habitual (tristeza, desánimo, desesperanza); en los niños irritabilidad.
Pérdida de interés por las actividades diarias.
Pérdida significativa de peso sin hacer dieta, aumento o disminución del apetito.
Insomnio o hipersomnia.
Agitación o retraso psicomotor.
Fatiga o pérdida de energía.
Sentimientos de inutilidad o culpa.
Ideas de suicidio, preocupaciones, planes, intentos.
Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes.
El cuadro clínico no se debe a una enfermedad o al consumo de drogas.
No hay esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo.
No hay ni ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.
Las orientaciones en cuanto al diagnóstico de depresión en la infancia son las siguientes(2):
Entrevista clínica que incluya información del medio familiar y escolar.
Hay que tener en cuenta que las manifestaciones sintomáticas están marcadas por la edad del niño y que la irritabilidad es más habitual que la tristeza.
Es importante buscar síntomas depresivos en los niños que presenten factores de riesgo.
La evaluación debe incluir la evaluación de presencia de comorbilidades, en especial trastorno por ansiedad o conducta.
Los cuestionarios por sí solos no permiten realizar un diagnóstico. Los más empleados son el CDI ya citado y el BDI (Tabla I).
La irritabilidad aparece como síntoma clave tanto en ansiedad como depresión y otros trastornos en la infancia por lo que su presencia obligue a un diagnóstico diferencial no siempre sencillo(8)(9).
Las recomendaciones para la evaluación de la depresión en pediatría son(2):
Los pediatras deben tener formación adecuada para valorar aquellos niños y adolescentes con riesgo de depresión.
Ante un niño o adolescente que ha sufrido un acontecimiento vital estresante, en ausencia de otros factores de riesgo, se recomienda que los profesionales de Atención Primaria realicen un seguimiento y fomenten la normalización de la vida cotidiana.
En niños con factores de riesgo se debe hacer una búsqueda activa de síntomas depresivos.
En la evaluación se debe tener en cuenta siempre el contexto familiar y social.
Siempre hay que explorar ideas de suicidio, abuso de alcohol y drogas y antecedentes de acoso escolar o en redes sociales y maltrato.
Caso clínico ilustrativo de depresión en la adolescencia
Motivo de consulta: evaluación psiquiátrica tras intento de suicidio.
Enfermedad actual: adolescente de 15 años con intoxicación medicamentosa voluntaria de paracetamol en rangos de toxicidad, lorazepam y alcohol que mezcla con una batidora, ingiere y después se mete en la bañera con intención de quedarse dormida. Lo hace estando sola en su domicilio. Lo había planificado hacía meses, no se lo había dicho a nadie y en la familia no había la más remota sospecha de tal suceso. No se encuentra ningún acontecimiento precipitante.
Antecedentes personales: hace un año perdió unos 15 kg, se descartó trastorno de la conducta alimentaria, tenía sobrepeso y disminuyó la ingesta porque era víctima de bromas crueles por su peso y conductas sugerentes de acoso escolar. Ese año buscando aceptación por sus iguales inicia consumo de alcohol y cannabis y presenta problemas de conducta en el entorno familiar y escolar, absentismo escolar y repetición de curso. En este año la situación había mejorado de forma notable persistiendo solo los malos rendimientos académicos.
Antecedentes familiares: padres separados con importante conflictiva familiar. Una hermana mayor diagnosticada de TDAH desde primaria y en tratamiento farmacológico.
Exploración psicopatológica: triste, inhibida, intensa desesperanza, anhedonia, llanto espontáneo, sentimientos de soledad, culpa y minusvalía desde hacía meses que no había comunicado, tendencia a la devaluación de sí misma, tenía ideación atolítica desde hacía dos años.
En este caso podemos retrospectivamente interpretar los problemas de conducta y pérdida de peso que tuvo hace un año como un primer episodio depresivo. Los problemas de aprendizaje que tiene y con un antecedente familiar de TDAH recomiendan descartar que ella también lo tenga. Ante un problema de conducta en un adolescente siempre hay que pensar en la existencia de una posible depresión.
Los principales factores de riesgo en la depresión infantil son:
Biológicos: genéticos, sexo femenino, edad postpuberal, problemas crónicos de salud.
Familiares: enfermedad mental de los padres, conflictos en las relaciones familiares, estilos educativos negativos, abuso y maltrato de cualquier tipo.
Evaluación de la depresión en la infancia y la adolescencia:
La principal herramienta es la entrevista clínica.
La exploración psicopatológica debe valorar la repercusión de los síntomas en el funcionamiento general del paciente y la presencia de comorbilidades ya que son muy habituales(10).
Evaluar el estado del desarrollo y los antecedentes físicos y psíquicos personales y familiares.
Hay que evaluar los factores de riesgo y los acontecimientos vitales estresantes.
Valorar el riesgo de conductas auto y heteroagresivas.
Pueden ser útiles cuestionarios y entrevistas estructuradas o semiestructuradas.
El cribado en atención primaria permite identificar presentaciones atípicas de la depresión en niños con quejas somáticas o alteraciones conductuales más que tristeza
El cribado en atención primaria permite identificar presentaciones atípicas de la depresión en niños con quejas somáticas o alteraciones conductuales más que tristeza. Puede ser una herramienta para prevenir el riesgo de suicidio ya que la depresión es un importante factor de riesgo.
Se recomienda en la última guía clínica actualizada para depresión mayor, el cuestionario PHQ-2 Patient Health Questionnaire-2:
Durante las últimas semanas con qué frecuencia te han molestado cada uno de los siguientes problemas.
Tener poco interés o disfrutar poco haciendo las cosas.
Sentirse desanimado, deprimido o sin esperanza.
Nunca = 0 puntos. Varios días = 1 punto.
Más de la mitad de los días = 2 puntos. Todos o casi todos = 3 puntos.
>3 tiene una sensibilidad del 74% y especificidad del 75% en el diagnóstico de depresión.
Como resumen de todo lo anteriormente expuesto sobre la valoración de la ansiedad y la depresión en la consulta de atención primaria:
Los pediatras están en una situación privilegiada para hacerla.
El miedo y la preocupación excesiva con conductas de evitación orientan a un diagnóstico de trastorno por ansiedad.
La tristeza puede ser difícil de detectar, la irritabilidad, las quejas somáticas repetidas y los problemas de conducta pueden enmascarar una depresión.
Es importante saber detectar factores de riesgo.
La historia clínica es la mejor herramienta para el diagnóstico.
Tablas y figuras
Tabla I. Sintomatología de la depresión según la edad
Edad
Síntomas
Edad preescolar
Irritabilidad
Apatía
Falta de interés
Falta de colaboración con los padres
Mímica y gestos tristes
Crisis de llanto
Anorexia
Trastornos del sueño
Ansiedad por separación
Edad escolar
Expresión triste
Llanto
Hiperactividad o lentitud motriz
Sentimientos de desesperanza
Imagen personal deficiente
Disminución del rendimiento escolar
Dificultades de concentración
Cefaleas, gastralgias
Apatía
Sentimientos de culpa
Ansiedad
Ideación suicida
Adolescencia
Ánimo deprimido o irritable
Pérdida de interés o placer
Dificultades de concentración
Lentitud o agitación psicomotriz
Cansancio
Anorexia o bulimia
Pérdida de peso
Trastornos del sueño
Sentimientos de inutilidad y desvalimiento
Lentitud de pensamiento
Dificultad de tomar decisiones
Ideas de suicidio
Intentos de suicidio
Consumo de drogas
Tomada de: Mardomingo MJ. Psiquiatría para padres y educadores. Ciencia y arte. 2ª ed.
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https://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.png00AdoLesCere SEMAhttps://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.pngAdoLesCere SEMA2020-12-15 16:57:462021-08-12 14:58:37Herramientas para valorar la ansiedad y la depresión en la consulta de Atención Primaria
P. Tirado Requero. Médico adjunto. Servicio Neurología. Hospital Universitario Infantil La Paz.
Fecha de recepción: 28 de enero 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2018
Adolescere 2018; VI (1): 44-50
Resumen
La adolescencia es una edad estrechamente relacionada con la epilepsia, tanto por la desaparición de algunos síndromes epilépticos (Epilepsia Ausencia de la infancia y la Epilepsia Rolándica Benigna de la Infancia), como por el debut de otros (Epilepsia Mioclónica Juvenil y Epilepsia Ausencia Juvenil). La respuesta global a los fármacos antiepilépticos es buena, hasta un 70% lograrán un control completo de las crisis (58% con un solo fármaco), similar a la población general, pero con peores respuestas en el sexo femenino y una alta tasa de incumplimiento terapéutico (hasta el 35%).Es muy frecuente la comorbilidad psiquiátrica y social, presentando hasta un tercio de los pacientes Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Además algunos síndromes epilépticos, como la Epilepsia Mioclónica Juvenil, se asocia con otras patologías psiquiátricas. Los síntomas ansiosos y depresivos, así como la percepción de peor calidad de vida, guarda estrecha relación con la forma en que la familia enfoca y vive la enfermedad del paciente.
Palabras clave: Adolescente, Epilepsia, Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ), Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, ansiedad, depresión.
Abstract
Adolescence is a crucial age for epilepsy, as it marks the disappearance of some epileptic syndromes (Childhood Absence Epilepsy and Benign Rolandic Epilepsy of Childhood), as well as the onset of others (Juvenile Myoclonic Epilepsy and Juvenile Absence Epilepsy). The overall response to antiepileptic drugs is good, as up to 70% will achieve complete control of seizures (58% with a single drug), similar to the general population, but with worse response in the female sex and with a high rate of noncompliance to therapy (up to 35%). Psychiatric and social comorbidities are very common, as up to a third of patients will also present Attention Deficit Hyperactivity Disorder. In addition, some epileptic syndromes, such as Juvenile Myoclonic Epilepsy, are associated with other psychiatric disorders. Symptoms of anxiety and depression, as well as the perception of worse quality of life, are closely related to the way in which the family deals with the patient’s illness.
La adolescencia es una edad estrechamente relacionada con la epilepsia, tanto por la desaparición de algunos síndromes epilépticos, como por el debut de otros
La epilepsia es común en niños y adolescentes con una prevalencia de 3.2-5.5 / 1000. El conocimiento de los síndromes de epilepsia que remiten antes de la adolescencia, persisten durante la adolescencia o comienzan en la adolescencia es fundamental para el tratamiento de este grupo de edad.
Poco se sabe sobre el efecto intrínseco de la pubertad en la etiopatogenicidad de la epilepsia, pero se han podido observar relaciones con los cambios hormonales en los individuos, como la asociación de las crisis con el ciclo menstrual durante muchos años. En general, no se cree que la pubertad influya en la frecuencia de las convulsiones. Sin embargo, si se piensa que el estrógeno aumenta la actividad epileptiforme; así como la testosterona y la progesterona disminuyen las descargas epileptiformes. Estos efectos están mediados por la transmisión del ácido gammaaminobutírico (GABA)(1).
Independientemente de los factores biológicos que determinen el inicio de algunos síndromes epilépticos en la adolescencia, ó el final de otros típicos de la infancia, la presencia de esta enfermedad en esta etapa tan vulnerable del desarrollo físico y emocional del individuo, exige al médico responsable un conocimiento profundo de la evolución de la enfermedad, respuesta esperada al tratamiento, dificultades en la adherencia y posible aparición de síntomas cognitivos, atencionales, emocionales y sociales.
Los síndromes que más frecuentemente debutan en la infancia y desaparecen en la adolescencia son la Epilepsia Ausencia de la infancia y la Epilepsia Rolándica Benigna de la Infancia
A continuación vamos a exponer las características de la epilepsia en la adolescencia siguiendo el esquema:
• Epilepsia de nueva aparición en la adolescencia
• Evolución de las epilepsias infantiles en la adolescencia
• Epilepsia y TDAH
• Efectos cognitivos de la medicación y adherencia al tratamiento
• Marco psicológico
Epilepsia de nueva aparición en la adolescencia
Por el contrario, es frecuente el debut de otros que pueden perdurar en la edad adulta, los más representativos de los cuales son la Epilepsia Mioclónica Juvenil y Epilepsia Ausencia Juvenil
Existen síndromes específicos de epilepsia que característicamente comienzan durante la adolescencia y pueden implicar una carga neurológica significativa. El conocimiento de estos síndromes es importante en el tratamiento e implicaciones pronosticas, que generalmente se extienden hasta la edad adulta.
Las epilepsias idiopáticas generalizadas son el grupo más frecuente con inicio en la adolescencia. Estos son probablemente de origen poligénico y representan un continuo biológico. La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) es la forma más común. Otras relevantes que detallamos a continuación son: epilepsia ausencia juvenil, epilepsia con ausencias mioclónicas y epilepsias focales frecuentes como la Epilepsia occipital de la infancia de tipo tardío (tipo Gastaut) y la Epilepsia frontal nocturnas autosómica dominante.
Epilepsia mioclónica juvenil: es la más frecuente. Se inicia entre los 12-18 años de edad(2) y se caracteriza por crisis a los pocos minutos de despertar, de tipo mioclónico y de predominio en hombros y manos, sin alteración de conciencia. La gran mayoría de los pacientes presentan crisis tónico-clónicas generalizadas en relación con la privación de sueño, alcohol o la menstruación. Algunos asocian también ausencias.
El EEG ictal muestra actividad de base normal con paroxismos generalizados punta onda y polipunta onda a 3-5 Hz.
Aproximadamente 5-15% fueron diagnosticados previamente de Epilepsia Ausencia de la Infancia que remitió completamente, y hasta un tercio tienen antecedentes familiares de epilepsia.
Está demostrada la alta asociación de algunos síndromes de epilepsia presentes a esta edad (Epilepsia Ausencia Infantil, Epilepsia focal no lesional y Epilepsia Mioclónica juvenil) con comorbilidad psiquiátrica y social
Se ha considerado durante muchos años como un trastorno de por vida con una alta tasa de recurrencia al retirar los fármacos antiepilépticos(3) sin embargo, hasta un 25 % puede permanecer libre de crisis tras la retirada(4). Además, las convulsiones mioclónicas a menudo pueden disminuir o desaparecer en la cuarta década. Sin embargo, se observa un curso farmacorresistente hasta en el 15%.
Está demostrada la existencia de comorbilidad asociada y efectos sociales negativos sin relación directa con las crisis. Su naturaleza puede ser conductual, cognitiva, y psiquiátrica, produciendo consecuentemente problemas escolares y sociales tempranos.
En la edad adulta(5) se han observado mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos, dificultades para mantener relaciones sociales y de pareja, embarazo no deseado y desempleo.
Esta afectación neuropsicológica y social se ha observado también en la Epilepsia Ausencia de la Infancia y en la Epilepsia focal no lesional.
Epilepsia de ausencia juvenil: inicio en torno a los 10 años, pero puede darse desde los 5 hasta los 20 años. Cursa con ausencias típicas, menos frecuentes que las de la infancia. Además, hay otros tipos de crisis asociadas: tónico-clónicas (80% de los casos) y mioclónicas (20%). El EEG ictal se caracteriza por una punta-onda lenta generalizada a más de 3 Hz.
La tasa de remisión a los 5 años es de 56-65%(6,7) generalmente ocurre de 3 a 8 años después del inicio de las crisis. Sin embargo, en un tercio restante, las crisis persisten, o evolucionan a Epilepsia Mioclónica Juvenil en el 5-15%.
Es importante hacer un diagnóstico diferencial con otras epilepsias de diferente pronóstico como la epilepsia mioclónica, epilepsia con mioclonía palpebral (síndrome de Jeavon), mioclonía perioral con ausencia, así como ausencias asociadas con enfermedad metabólica específica (deficiencia del transportador de glucosa) o anomalías cromosómicas (anillo cromosoma 20, microdeleción 15q13.3).
Las dificultades neurocognitivas leves se presentan con relativa frecuencia(8) e incluyen déficits cognitivos sutiles y dificultades lingüísticas, TDAH o trastornos afectivos / de ansiedad. Parece haber un riesgo mayor con la duración más larga de la enfermedad y una frecuencia de crisis más alta.
Epilepsia occipital de la infancia de tipo tardío (tipo Gastaut): inicio en torno a los 8 años con crisis frecuentes que se caracterizan por una clínica visual con alucinaciones, amaurosis, desviación ocular…, puede haber generalización secundaria y, en algunos casos, queda una cefalea residual migrañosa. El EEG interictal se suele encontrar alterado con complejos punta-onda en regiones occipitales o temporales posteriores activados con el cierre ocular. Se recomienda tratamiento con carbamacepina o clobazam(9).
Epilepsia frontal nocturna autosómico dominante: crisis nocturnas distónicas, muy frecuentes por las noches, con manifestaciones al despertar de expresión de terror, automatismos o hiperquinetismo. Pueden generalizarse. Para diagnosticarlas es necesario hacer un EEG de sueño, en el que se objetiva alteraciones epileptiformes y crisis de origen frontal.
Evolución de las epilepsias de la infancia en el adolescente
A continuación expondremos los síndromes epilépticos de inicio en la infancia, y su evolución en la adolescencia: epilepsia benigna con puntas centrotemporales ó epilepsia rolándica benigna de la infancia (ERBI), epilepsia focal no lesional en niños normales (NLFN) y la epilepsia ausencia de la infancia (EAI).
La respuesta global a los fármacos antiepilépticos es buena, hasta un 70% lograrán un control completo de las crisis (58% con un solo fármaco)
ERBI es un síndrome epiléptico que en la mayoría de los casos evoluciona a la remisión antes de la edad adulta, generalmente en la adolescencia. También un porcentaje alto (65%) de los pacientes con epilepsia de ausencia infantil (EAI) logran la remisión completa. Sin embargo, el 15% de los pacientes con EAI que remiten inicialmente durante sus años de infancia más tarde desarrollan epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) como adolescentes(10).
Una minoría significativa de NLFN (~ 35%) y la mayoría de los pacientes con Epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) continúan teniendo epilepsia activa en la edad adulta. Además, los pacientes con EAI, EMJ y NLFN corren el riesgo de sufrir una serie de resultados sociales adversos significativos que requieren asesoramiento y asesoramiento continuo.
Epilepsia Ausencia Infantil: aparición de crisis de ausencia muy breves y repetidas a partir de los 3 años de edad, con un pico de incidencia entre los 5-7 años, en niños con desarrollo piscomotor previo normal.
En ocasiones resulta complicado hacer el diagnóstico diferencial con la Epilepsia Ausencia Juvenil, puesto que en ambas el tipo de crisis más frecuente son las ausencias. Además del punto de corte de la edad en 10 años, otras características que las diferencian son la mayor frecuencia de crisis tónico clónica generalizadas y mioclonías en la EAJ con respecto a la EAI, y la menor frecuencia de ausencias (en la EAI son diarias). En el EEG de ambas aparece la punta onda generalizada, en la infantil a un ritmo de 3 Hz, en la juvenil más lenta(10).
El fármaco de elección es VPA ó ESM. Las crisis se controlan en un 90%, con un riesgo de recurrencia en la retirada del 16%. Los casos que no remiten suelen evolucionar a Epilepsia Mioclónica Juvenil.
Epilepsia rolándica benigna de la infancia (ERBI): se caracteriza principalmente por convulsiones nocturnas al inicio del sueño o justo antes del despertar. En el 75% de los casos, el trastorno comienza entre los 7 y 10 años de edad. Durante la fase activa, se pueden observar dificultades cognitivas, lingüísticas y de comportamiento de intensidad mínima a moderada. En todos los casos, la asistencia médica, educativa y psicológica (si es necesaria) con apoyo a los pacientes y las familias es importante y debe revisarse periódicamente durante la infancia.
Menos del 2% de los pacientes tienen un curso más severo asociado con dificultades para controlar las crisis, y de forma excepcional evolucionan a una encefalopatía epiléptica (Punta onda continua durante el sueño lento). La remisión ocurre generalmente dentro de los 3-4 años del inicio y casi siempre antes de los 16 años(11) . El pronóstico es excelente, independientemente del tratamiento antiepiléptico. Además, un reciente estudio poblacional encontró que 30 años después del diagnóstico inicial de ERBI, todos los pacientes estaban en remisión completa sin medicamentos antiepilépticos(12). Las variables sociales de educación, empleo, pobreza, trastornos psiquiátricos, aislamiento, matrimonio y divorcio eran similares a los de la población general. Aunque las dificultades cognitivas ocasionales fueron evidentes durante la fase activa de su epilepsia en la infancia, estas no parecen tener efectos significativos a largo plazo. En general, los neurólogos o psiquiatras no siguen ni tratan a los adultos jóvenes con ERBI por problemas sociales o médicos relacionados con la epilepsia.
Epilepsia focal no lesional en niños sin discapacidad intelectual (NLFN) Este grupo de epilepsia se presenta con crisis focales (tanto en la semiología como en el electroencefalografía [EEG]) sin alteración ni lesión en la neuroimagen, con un examen neurológico y una inteligencia normal. Los jóvenes con NLFN representan del 20 al 30% de los niños con epilepsia(13-14).
Después del seguimiento a largo plazo (>10 años después del diagnóstico inicial), dos tercios alcanzarán la remisión total (definida como al menos 5 años sin necesidad de medicamentos antiepilépticos)(13-14). En los que permanecen las crisis, la mitad pueden llegar a ser farmacorresistentes. El curso de la epilepsia puede seguir a menudo un patrón recurrente y remitente. Cuando existe una lesión y / o causa conocida, la evolución y el pronóstico es peor. La diferencia en la probabilidad de remisión a largo plazo es de alrededor del 65% frente al 35%(5).
Al igual que EAI y EMJ, las complicaciones sociales no relacionadas con los ataques y las comorbilidades se observan con frecuencia en el NLFN(15-16). Estos problemas pueden preceder al diagnóstico inicial de epilepsia u ocurrir temprano en el curso de la patología, e incluyen problemas escolares tempranos(14-17-18) y problemas conductuales, cognitivos, psiquiátricos y psiquiátricos.
Estos problemas a menudo persisten en la adolescencia media y hasta el 67% tienen mayores dificultades en la edad adulta(5) incluyendo la imposibilidad de graduación en secundaria, un trastorno psiquiátrico diferente del trastorno de déficit de atención (ADHD), dificultades para mantener relaciones sociales y de pareja, embarazo no deseado y desempleo.
La epilepsia del lóbulo temporal asociada con la esclerosis del hipocampo. La historia clínica característica, la semiología de las convulsiones y los hallazgos de la resonancia magnética han permitido establecer un síndrome de epilepsia. La aplicación de estos mismos criterios a niños y adolescentes revela que la esclerosis del hipocampo es la lesión más común responsable de su epilepsia del lóbulo temporal intratable. La esclerosis del hipocampo probablemente esté infradiagnosticada en niños. La seguridad y eficacia de la cirugía de epilepsia en el grupo de edad es excelente.
Epilepsia y TDAH
El Trastorno por Déficit de Atención e hiperactividad es muy frecuente en la población adolescente epiléptica, hasta un tercio de estos pacientes presentarán síntomas compatibles
Alrededor de un tercio de los niños y adolescentes con epilepsia también tienen trastorno de hiperactividad / impulsividad con déficit de atención (TDAH). La posible relación entre epilepsia y TDAH aún no está clara, y los síntomas de TDAH (como falta de atención, hiperactividad, trastornos del comportamiento) se consideran con frecuencia como efectos adversos de los fármacos antiepilépticos (FAE).
Debido a que el TDAH afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes con epilepsia, el manejo clínico de este trastorno neuropsiquiátrico debe ser una prioridad(19). El metilfenidato es eficaz en la mayoría de los niños y adolescentes con síntomas de TDAH y epilepsia comórbida, sin un aumento significativo del riesgo de convulsiones, aunque los datos son todavía limitados con pocos ensayos controlados.
Otro factor importante en el manejo de un adolescente con epilepsia y TDAH es la influencia de los Fármacos antiepilépticos en los síntomas atencionales, conductuales ó cognitivos(20). A continuación enumeramos los más relevantes:
Si el paciente asocia TDAH con epilepsia, estaría indicado el tratamiento con psicoestimulantes, con un control más estrecho de la epilepsia y de los fármacos antiepiléptico, algunos de los cuales pueden exacerbar los síntomas conductuales y atencionales
El fenobarbital es el medicamento reportado con mayor frecuencia como inductor de los síntomas de TDAH, seguido de topiramato, ácido valpróico y fenitoína en menor grado. El perampanel puede conducir a una alta incidencia de comportamiento hostil / agresivo, que aumenta con dosis más altas.
Otros medicamentos que pueden ejercen efectos favorables sobre el comportamiento son la lacosamida, Carbamazepina y lamotrigina; estos 2 últimos también pueden mejorar la concentración.
La gabapentina y la vigabatrina tienen efectos adversos limitados sobre la cognición.
Terapia antiepiléptica en el adolescente
Es difícil hacer una aproximación al perfil de respuesta al tratamiento en un adolescente con epilepsia, puesto que esto va a depender del tipo de epilepsia, del fármaco empleado y de las características físicas emocionales y sociales.
Sin embargo se han realizado estudios en diferentes series de pacientes que debutaron con epilepsia entre los 12 y los 16 años y se han observado patrones evolutivos significativos en el primer año de seguimiento.
Hasta un 58 % de los pacientes se controlaron con una sola medicación en el primer año y 13% necesitaron al menos dos medicamentos para controlar las convulsiones.
El 16% de los pacientes tuvieron al menos 1 ataque el año anterior. Se observó una alta asociación a un diagnóstico de epilepsia mioclónica juvenil, la presencia de convulsiones ó crisis mioclónicas coexistentes, la edad <o = 14.5 años en el momento del diagnóstico inicial y la presencia de problemas de cumplimiento(1).
El sexo femenino y la presencia de problemas de cumplimiento se asociaron con mayor probabilidad de aparición de crisis. Hasta un 35% de los adolescentes en tratamiento con fármacos antiepilépticos reconocieron no haber tomado el tratamiento en el mes previo a la visita.
Las peores respuestas se observan en el sexo femenino y en los pacientes que no mantienen una buena adherencia al tratamiento (hasta el 35% de los adolescentes reconocen no haber tomado en alguna ocasión el tratamiento en el último mes)
Por lo general, se puede esperar un buen resultado para la epilepsia de inicio en la adolescencia a corto plazo.
Marco psicológico
Los adolescentes refieren síntomas ansiosos y depresivos en relación al padecimiento de la epilepsia, así como peor calidad de vida
La epilepsia durante la adolescencia puede impedir el desarrollo de la independencia psicosocial y los procesos biológicos típicos de maduración. En los estudios psicológicos realizados a adolescentes y familiares, se ha observado que la patología que prevalece en los pacientes es la ansiedad y la depresión, y que está íntimamente ligado a la percepción de enfermedad de la familia. Además los adolescentes refieren una calidad de vida significativamente peor en comparación con otros adolescentes que no padecen la enfermedad.
En estudios que examinaron en paralelo las experiencias y percepciones de pacientes adolescentes con epilepsia y sus cuidadores, se observó que informaron de manera similar en casi todos los dominios(21), condiciones comórbidas, adherencia a las terapias, productividad, uso estimado de los tratamientos de rescate y relación con el médico. Estos resultados nos arrojan información muy valiosa de la trascendencia de la vivencia familiar en el adolescente. Aunque el paciente haya traspasado la niñez, el peso de la emoción familiar sigue siendo la clave en su percepción de la enfermedad.
Estos síntomas guardan una estrecha relación con la forma en que la familia enfoca y vive la enfermedad del paciente
La presencia de la epilepsia durante la adolescencia, sea de inicio en este periodo ó presente desde la infancia, está relacionado con un incremento significativo de la depresión y la ansiedad en el paciente y la familia(22) .La ansiedad social es el síntoma de ansiedad predominante, mientras que el estado de ánimo irritable y la desesperación son los síntomas más frecuentes de la depresión. Los síntomas depresivos se asocian a la mayor preocupación de los padres sobre la condición del niño y su futuro, así como menor bienestar de la familia. La gravedad y la duración de la epilepsia y la polifarmacia están asociadas con la preocupación de los padres y el bienestar de la familia, pero no con la ansiedad y la depresión en los niños.
Los estudios neuropsicológicos de la adolescencia recomiendan el desarrollo de programas de manejo de la epilepsia centrado en los adolescentes para ayudar a aliviar las preocupaciones del paciente y también a controlar de forma independiente su epilepsia a medida que pasan a la edad adulta.
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https://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.png00AdoLesCere SEMAhttps://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.pngAdoLesCere SEMA2020-11-15 10:19:592021-05-23 21:53:24Epilepsia en el adolescente
P. Sánchez Mascaraque. Psiquiatra infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Servicio de Psiquiatría del Niño y el Adolescente.
Adolescere 2015; III (2): 80-91
Resumen
La adolescencia es una etapa en la que la interacción que se da entre la plasticidad cerebral y los acontecimientos ambientales es irrepetible. Se produce una remodelación neuronal que permite mejorar la comunicación entre las regiones corticales y las subcorticales, facilitándose el funcionamiento de los sistemas sensorio motor, motivacional, emocional y cognitivo. La aparición de psicopatología dependerá de aspectos genéticos, de la interacción entre los cambios hormonales, de la presencia de psicopatología previa y por supuesto de factores ambientales. En este artículo se hará una breve revisión de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la adolescencia.
Adolescence is a stage with a unique interaction between brain plasticity and environmental events. A neural remodeling takes place which improves the communication between cortical and subcortical regions, facilitating the operation of sensory-motor, motivational, emotional and cognitive systems. The manifestation of psychopathology will depend on genetic aspects, hormonal influence, the existence of previous psychopathology and environmental factors. This article will briefly review the most common psychiatric disorders in adolescence.
La adolescencia se puede definir como la transición entre la infancia y la edad adulta, comienza con el inicio de la pubertad pero no hay criterios que determinen cuando acaba. Durante su transcurso se produce una reorganización biológica, cognitiva, emocional y social dirigida a que el individuo consiga adaptarse a las expectativas y exigencias culturales implicadas en convertirse en adulto.
La adolescencia es una etapa en la que la interacción que se da entre la plasticidad cerebral y los acontecimientos ambientales es irrepetible. (1) Cambios y adaptación son fenómenos que van a determinar el paso a la edad adulta. La adolescencia está caracterizada por la acentuada reactividad emocional, sensibilidad a la influencia de pares, impulsividad y búsqueda de emociones, todo ello asociado a una capacidad limitada de autocontrol para afrontar estas emociones y comportamientos, unido a cambios hormonales y neurobiológicos especialmente en determinadas áreas del cerebro y grupos celulares. La idea de que los adolescentes son conflictivos en su mayoría y tienen muchos trastornos psiquiátricos es falsa pero si es cierto que en esta transición de la infancia a la edad adulta se puede producir cambios evolutivos que van desde la remisión de los síntomas hasta la cronicidad. Algunos de los cambios que se producen se deben al fenómeno de poda neuronal. (2) Durante la infancia se produce un incremento sustancial del volumen de materia gris en la corteza cerebral. En la adolescencia se produce un extenso proceso de poda de sinapsis corticales lo que supone una reducción de materia gris junto con un aumento de la mielinización. Esta remodelación neuronal permite mejorar la comunicación entre las regiones corticales y las subcorticales, facilitándose el funcionamiento de los sistemas sensorio motor, motivacional, emocional y cognitivo. La aparición de psicopatología dependerá de aspectos genéticos, de la interacción entre los cambios hormonales, de la presencia de psicopatología previa y por supuesto de factores ambientales. En este artículo se hará una breve revisión de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la adolescencia. En la adolescencia con frecuencia aparecen situaciones conflictivas de crisis en el entorno familiar por disputas ante la necesidad del adolescente de autonomía y su evidente dependencia aún de los padres, amenazas de abandono prematuro estudios, aislamiento total de su familia, vinculación con amigos que no parecen a sus progenitores los más recomendables, inicio de relaciones sexuales, de consumo de tóxicos…El pediatra y o médico de familia deben evaluar qué situaciones son susceptibles de asesoramiento y manejo en su consulta y cuales por su potencial mala evolución debe derivar a un dispositivo especializado. En este artículo sólo se van a abordar los problemas de conducta, los trastornos depresivos, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria y la esquizofrenia.
En la adolescencia se produce un extenso proceso de poda de sinapsis corticales lo que supone una reducción de materia gris junto con un aumento de la mielinización. Esta remodelación neuronal permite mejorar la comunicación entre las regiones corticales y las subcorticales, facilitándose el funcionamiento de los sistemas sensorio motor, motivacional, emocional y cognitivo.
Trastorno de conducta en la adolescencia
Comenzamos con este trastorno por ser uno de los más prevalentes en las consultas de psiquiatría infantil y uno de los principales motivos de ingreso en las unidades de hospitalización psiquiátricas de adolescentes (hasta un 25% de los ingresos). Genera grave disfunción en la convivencia familiar y no menos problemas en el entorno escolar. La presencia de conductas agresivas, destrucción de bienes ajenos, el engaño, robo y violación de las normas sociales se diagnostica como trastorno de conducta o trastorno disocial. La prevalencia es de hasta 4:1 a favor de los varones.
Clínica: El diagnóstico se hace en base a los criterios del DSM-5 (3) Tabla1 .Criterios para el diagnóstico de trastorno de la conducta según DSM-5
Cuanto más precoz es el inicio de TC peor el pronóstico. Es clave la detección precoz para la prevención.
La novedad del DSM-5 es la inclusión de la presencia de rasgos de dureza e insensibilidad afectiva (DIA) en los criterios diagnósticos a través de la especificación “con emociones pro sociales limitadas”. Los adolescentes con estos rasgos estarían cerca del diagnóstico de psicopatía en la edad adulta y son los casos de peor pronóstico. Son niños que muestran ausencia de remordimiento o de culpa, falta de empatía, despreocupación por su rendimiento y afecto superficial. Cuanto más precoz es el inicio del trastorno de conducta peor es el pronóstico, en edades tempranas es habitual que se preceda de un trastorno negativista desafiante y que tenga comorbilidad con TDAH. Entre un 40-50% de niños y adolescentes con diagnóstico de TC acaban teniendo diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta pero también muchos de ellos desaparecen en la edad adulta en especial los de inicio en la adolescencia. En las chicas es más frecuente el inicio en la adolescencia y son más raras las conductas agresivas. Es importante diferenciar la agresión reactiva que es la que se produce de forma impulsiva en respuesta a una amenaza, a la frustración o a una agresión, de la agresión instrumental que es la que se produce de forma premeditada. Los adolescentes con agresividad instrumental tienen más riesgo de conductas delictivas y abuso de alcohol y con más frecuencia rasgos DIA. Los problemas de conducta de estos menores guardan menos relación con las pautas educativas de los padres y tienen peor pronóstico.
La comorbilidad en el TC es muy habitual, en especial con el trastorno negativista desafiante que puede preceder al TC, también con TDAH sobre todo en los de inicio temprano, con trastornos de ansiedad, afectivos y consumo de sustancias. Existen factores de riesgo asociados a la aparición de TC que tienen que ver con factores individuales de cada niño como su temperamento o inteligencia, factores familiares en especial maltrato o exposición a violencia y factores sociales. (4) Cuando el TC debuta en la adolescencia hay que ser cauto en el diagnóstico porque puede tratarse de una exacerbación de su rebeldía e imitación de conductas de su grupo, y un diagnóstico erróneo de esta gravedad puede estigmatizar y empeorar el pronóstico.
Tratamiento: Como se ha visto los casos más graves son los de inicio precoz por lo tanto es clave la detección precoz para la prevención, a mayor edad menos eficacia del tratamiento. La modalidad de tratamiento es psicosocial con intervenciones con el niño, la familia y el colegio. El tratamiento farmacológico se reserva para casos graves de agresividad y violencia.
Trastornos depresivos en los adolescentes
El concepto de depresión en la infancia aparece históricamente ligado a los efectos de la separación temprana del bebé de su madre como causa, en la actualidad los criterios diagnósticos empleados son los mismos que en la edad adulta. Las cifras de depresión en la infancia oscilan entre un 0.6% -4.6% en niños y un 1.6%-8% en adolescentes. En la infancia tienen más peso los factores ambientales y en la adolescencia los genéticos. Es un diagnóstico que con frecuencia pasa inadvertido y los niños no reciben tratamiento.
Diagnóstico. Se hace con los criterios DSM-V. Tabla 2
La depresión infantil suele ser reactiva a un acontecimiento negativo, la irritabilidad puede sustituir o acompañar a la tristeza y suele haber manifestaciones conductuales como peleas, oposicionismo, protestas y rebeldía desmesurada. Por eso ante un trastorno de conducta siempre hay que descartar un cuadro depresivo subyacente.
Los adolescentes con depresión suelen tener problemas en el consumo de drogas, alcohol y conductas de riesgo.
La edad modula la manifestación de la depresión, hasta la pubertad son frecuentes las somatizaciones y problemas de conducta, en la adolescencia irrumpen los síntomas emocionales como consecuencia de la maduración cognitiva. En la adolescencia hay un incremento de esta patología y una clara predisposición por el sexo femenino después de los 12 años. El principal predictor de depresión en la adolescencia es haberla padecido ya en la infancia y esta evolución a su vez predice nuevos episodios en la edad adulta. Los adolescentes con síndrome depresivo (SD) son más proclives a tener problemas de consumo de alcohol, drogas, conducta alimentaria y conductas de riesgo.
La comorbilidad en los SD es habitual, con trastornos de ansiedad hasta en un 40% lo que hace pensar en que comparten mecanismos etiopatogénicos, también con trastornos de conducta y con TDAH.
Existe otro diagnóstico que en general reviste menos gravedad pero mayor cronicidad que es el trastorno depresivo persistente o distímico. La diferencia básica es la duración que debe ser al menos de un año, la evolución es crónica, insidiosa y fluctuante y la gravedad de los síntomas es menor .Hasta un 50% de estos niños acaban desarrollando un cuadre depresivo mayor.
La etiología de los trastornos depresivos es compleja y multifactorial, a continuación se hace un repaso de los factores implicados
1. Factores neuroendocrinos y genéticos
2. Temperamento, fundamentalmente emotividad negativa, baja autoestima y miedos generalizados.
3. Personalidad. Surge como consecuencia de la interacción del temperamento con el ambiente. Neuroticismo e introversión aumentan la vulnerabilidad a la depresión.
4. Factores familiares. El antecedente de un apego inseguro con la madre, tener una madre deprimida (un 40% de niños deprimidos tiene una madre depresiva), estilos educativos basados en la falta de afecto, hostilidad, maltrato, rechazo manifiesto de los padres hacia el hijo o en el otro polo la sobreprotección así como malas relaciones familiares son factores de riesgo de depresión.
Tratamiento de los Trastornos Depresivos. Es de tipo psicológico y farmacológico.
El tratamiento farmacológico de inicio se reserva para los casos graves, los moderados resistentes a la psicoterapia, cuando hay antecedentes familiares de depresión sobre todo si hay ideación autolítica y si hay riesgo de suicidio. Las psicoterapias indicadas son la cognitivo-conductual y la interpersonal.
Los antidepresivos de elección son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) en concreto la fluoxetina, ha sido aprobado en la FDA (Food and Drug Administration Americana) también el escitalopram. La dosis de fluoxetina es de 10 a 20 mg día según el peso del niño .La medicación se debe mantener durante unos seis meses después de la remisión de los síntomas.
De reciente incorporación al DSM-V es un nuevo trastorno que se denomina Trastorno por Conducta perturbadora con disregulación del estado de ánimo (5). Son niños con una irritabilidad crónica, humor negativo y ataques de ira (rabietas) que pueden suscitar confusión con un trastorno bipolar o aún más con un trastorno negativista desafiante con el que tienen gran comorbilidad. Su existencia se ha debatido entre diversos grupos de investigación. Este trastorno predice depresión mayor, ansiedad generalizada y distimia en la edad adulta. El tratamiento farmacológico más eficaz para esta irritabilidad crónica es la risperidona a dosis bajas. La terapia conductual también es eficaz.
El tratamiento farmacológico de inicio se reserva para los casos graves, los moderados resistentes a la psicoterapia, cuando hay antecedentes familiares de depresión sobre todo si hay ideación autolítica y si hay riesgo de suicidio. Las psicoterapias indicadas son la cognitivo-conductual y la interpersonal.
Trastorno bipolar
En los últimos 20 años se ha incrementado de forma notable este diagnóstico en niños y adolescentes, las causas pueden estar en relación a un mayor conocimiento de que se puede dar en esta edad pero también a un solapamiento con problemas conductuales y cuadros de disregulación severa del estado de ánimo que pueden hacer que se sobrediagnostique. Los criterios diagnósticos son los mismos que en la edad adulta pero con algunas peculiaridades:
— Mayor porcentaje de episodios mixtos
— Mayor tendencia a ciclos rápidos
— Síntomas maníacos e hipomaníacos intercalados con síntomas depresivos
— Altos niveles de irritabilidad
— Elevados porcentajes de comorbilidad con TDAH y trastornos por conducta perturbadora
— El consumo de sustancias y los intentos autolíticos son también típicos de este trastorno en la adolescencia
Existe controversia sobre si en la infancia en la que es inusual la presencia de los síntomas de euforia y grandiosidad, tendrían su equivalente en la irritabilidad crónica severa acompañada de agresión y labilidad emocional. Estos aspectos contribuyen a la complejidad del diagnóstico.
El tratamiento es farmacológico, los fármacos eficaces son los estabilizadores del ánimo litio: ácido valproico,carbamacepina y lamotrigina, y los neurolépticos de segunda generación: risperidona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol. Siempre se aconseja que se acompañe de terapia psicosocial.
Trastornos de ansiedad en la adolescencia
La ansiedad es una de las formas más frecuentes de psicopatología en la adolescencia, presentando tasas de prevalencia entre un 10 y 20%. Los trastornos de ansiedad en la infancia cambian su expresión clínica según la edad, los miedos infantiles en la adolescencia se sustituyen por miedo al fracaso escolar, a la competencia social y las cuestiones de salud.(6)
La adolescencia es una etapa de cambios y retos, cambios físicos, elección de estudios, necesidad de autonomía respecto a los padres, inicio de vida laboral, la importancia de la aceptación e integración al grupo de sus iguales y las primeras relaciones afectivas de pareja. La ansiedad puede aparecer en este contexto sobre todo si ha habido manifestaciones previas en edades más tempranas. En la infancia el cuadro más frecuente es la ansiedad de separación que aparece normalmente antes de los seis años, tiende a disminuir a partir de los 12 y no se diagnostica a partir de los 18 años.
En la adolescencia son más frecuentes los trastornos de ansiedad en las chicas, en especial los ataques de pánico y las fobias específicas. Es la edad en que debuta la fobia social y los ataques de pánico. La presencia de síntomas de ansiedad en la adolescencia duplica el riesgo de padecer ansiedad en la edad adulta, también aumenta el riesgo de depresión, abuso de sustancias y fracaso escolar.
Se describen brevemente algunos de los trastornos de ansiedad más frecuentes: Ataques de pánico o crisis de angustia, agorafobia, trastorno por ansiedad de separación y fobia social.
La presencia de síntomas de ansiedad en los adolescentes duplica el riesgo de depresión, abuso escolar y fracaso escolar.
Los ataques de pánico o crisis de angustia se caracterizan por la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, en ausencia de peligro real, que se acompaña al menos de 4 de los siguientes síntomas somáticos o cognoscitivos: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aire o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales , inestabilidad o mareo, desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocos. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapidez, acompañándose a menudo de una sensación de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar.
La agorafobia es la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil, o donde, en el caso de padecer una crisis de angustia o síntomas similares puede no disponerse de ayuda. Esta ansiedad suele conducir a comportamientos permanentes de evitación de múltiples situaciones. A menudo a los pacientes les resulta más fácil exponerse a la situación temida si están acompañados por un conocido.
El trastorno por ansiedad de separación es la angustia intensa y desproporcionada que experimenta el niño o adolescente cuando tiene que afrontar o sólo anticipar la separación de sus padres o de las personas que le cuidan (por ejemplo al ir al colegio, ir de campamento, al acostarse…). Puede ser precursor de depresión o trastornos de ansiedad en la edad adulta.
La fobia social es el temor persistente ante situaciones que impliquen el contacto social con otras personas, principalmente si se trata de desconocidos. El adolescente experimenta miedo, vergüenza, sentido del ridículo, y verdaderos ataques de pánico ante circunstancias en las que ha de exponerse en público (acudir a una celebración, estar o comer con desconocidos en grupo, hablar en público…). Estas actividades generan miedo que se acompaña de manifestaciones somáticas tales como rubor, sudoración, temblor, tartamudez y un acusado sentido del ridículo. Para huir de tales situaciones desarrollan conductas evitativas que limitan su vida.
La adolescencia es la edad en que con más frecuencia debutan los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). La preocupación por la imagen corporal, la necesidad de aprobación social y la influencia del modelo estético corporal imperante hacen que el adolescente sea vulnerable a desarrollar TCA.
El tratamiento de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo disminuir la sintomatología, evitar complicaciones a largo plazo y prevenir la aparición de trastornos depresivos y de ansiedad en la edad adulta. La psicoterapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico han demostrado ser eficaces. Los psicofármacos cuya eficacia ha sido demostrada en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram.
Trastornos de la conducta alimentaria
La adolescencia es la edad en que con más frecuencia debutan los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). La preocupación por la imagen corporal, la necesidad de aprobación social y la influencia del modelo estético corporal imperante hacen que el adolescente sea vulnerable a desarrollar TCA. Los TCA en el DSMV han sufrido alguna modificaciones y se describen la Anorexia Nerviosa, la Bulimia, el Trastorno por Atracón, el Trastorno por Evitación/Restricción de la ingesta de comida y la Pica y el Trastorno por Rumiación.
Los trastornos de ansiedad en la infancia cambian su expresión clínica según la edad, los miedos infantiles en la adolescencia se sustituyen por miedo al fracaso escolar, a la competencia social y las cuestiones de salud.
Anorexia Nerviosa (AN)
El diagnóstico se hace con los criterios DSMV. Ver Tabla 3
Es más frecuente en las chicas, con una relación de 9 a 10 chicas por cada chico. La edad de mayor incidencia es entre los 15 y los 19 años. La clínica consiste en síntomas cognitivo-emocionales (distorsión o insatisfacción por la imagen corporal, deseo persistente de bajar peso y miedo a subir de peso), conductuales (todas las conductas orientadas a perder peso) y biológicos ( secundarios a la malnutrición y a las conductas compensatorias). En los varones más que la delgadez, el objetivo es un cuerpo musculado. Con frecuencia puede aparecer en la evolución una bulimia nerviosa. La curación se suele dar en un 70-80% de los casos pero la duración de la enfermedad es larga, requiriendo los casos graves de años de tratamiento. Hasta en la mitad de los pacientes puede perdurar algún tipo de TCA parcial que con frecuencia coexiste con otro trastorno psiquiátrico.
Los TCA tienen gran comorbilidad psiquiátrica, en especial con depresión, trastornos por ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de la personalidad.
Los TCA tienen gran comorbilidad psiquiátrica: depresión, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de la personalidad.
El tratamiento comienza con la evaluación médica que debe hacer el pediatra o médico de familia para en primer lugar descartar que sea una enfermedad médica la causante de la pérdida de peso y para determinar la gravedad de la desnutrición. (7) Hay que controlar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, la bradicardia es indicativa de gravedad y puede determinar la indicación de ingreso hospitalario. El tratamiento de la anorexia nerviosa (AN) incluye el tratamiento nutricional, psicológico, psicosocial y a veces farmacológico. Los criterios de ingreso son: bradicardia, frecuencia cardiaca igual o menor de 45 pulsaciones por minuto, IMC igual o menor a 14-15, nula ingesta de alimentos o líquidos, alteraciones hidroelectrolíticas, hematemesis, riesgo suicida y comorbilidad severa.
Bulimia Nerviosa (BN)
Muchos pacientes con AN viran a BN. Su debut suele ser en la adolescencia tardía y adultos jóvenes. El diagnóstico se hace siguiendo los criterios del DSMV. Tabla 4.
Normalmente los atracones aparecen tras un periodo de ayuno y se siguen de sentimientos de culpa, ansiedad y empeoramiento de la imagen corporal por lo que se suele seguir de vómitos y periodos posteriores de ayuno prolongado para compensar. En esta patología es habitual la presencia de conductas de riesgo en relación a la impulsividad: autolesiones, consumo de alcohol y drogas, tentativas de suicidio, episodios de cleptomanía…La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es habitual, en especial con depresión (entre un 40 y 80 %) y trastorno de personalidad límite y abuso de alcohol.
El tratamiento es la psicoterapia cognitivo-conductual, dieta y psicofármacos.
El tratamiento más eficaz es la psicoterapia cognitivo-conductual, también ha resultado ser útil la terapia interpersonal. Se debe acompañar de un asesoramiento dietético. A diferencia de la AN, los psicofármacos si son eficaces en el tratamiento Los fármacos empleados con eficacia demostrada son la fluoxetina a dosis altas (60 mg) y los fármacos anti-impulsivos siendo el topiramato el más estudiado.
Es novedad en el DSM V la aparición del diagnóstico de Trastorno por Evitación/ Restricción de la Ingesta de la Comida. Consiste en una disminución de la ingesta de la comida de forma crónica que repercute en un desarrollo poco adecuado. Aparece en la infancia, y más rara vez en la adolescencia. Los síntomas físicos son los propios de la malnutrición que pueden llegar a ser graves. El origen del trastorno no está claro y puede deberse a inapetencia y o, aversión a determinadas características sensoriales de la comida como textura, olor…, lo que lleva a restringir muchos alimentos. A veces se desencadena con una disfagia funcional o fobia a la deglución que se precipita tras un atragantamiento y que lleva aun miedo intenso a comer y tragar. Estos niños pueden tener psicopatología asociada sobre todo trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, discapacidad intelectual y autismo. En ocasiones se asocia a un temperamento difícil del niño y una dinámica familiar alterada por la conflictividad que existe en torno a la hora de las comidas. El pediatra debe descartar patología somática de base en especial problemas gastrointestinales, alergias o intolerancias alimentarias y trastornos neurológicos o neuromusculares.
El tratamiento debería empezar con la prevención y asesoramiento a los padres con pautas psicoeducativas cuando se detecta el problema. Las intervenciones son individualizadas dependiendo de cómo se inició el trastorno, exposición conductual a la comida, enseñar al niño a manejar la ansiedad y también a sus padres.
Esquizofrenia en la adolescencia
La presencia de síntomas psicóticos aislados no implica tener una esquizofrenia, en niños y adolescentes este tipo de síntomas es más elevado que en la edad adulta. La epidemiología de los primeros episodios psicóticos en adolescentes no es bien conocida, se estima una prevalencia para adolescentes de 13 años de 0.9/ 10.000 y para jóvenes de 18 años de 17.6/ 10.000.
Los criterios diagnósticos que se emplean en esquizofrenia en la infancia son los mismos que en la edad adulta. En los niños se habla de esquizofrenia de inicio muy temprano si debuta antes de los 13 años y si lo hace entre los 13 y los 17 años se denomina de inicio temprano.
Los síntomas en la esquizofrenia se dividen en síntomas positivos, negativos, motores, afectivos y cognitivos.
Los síntomas positivos incluyen las ideas delirantes, las alucinaciones y los trastornos de la vivencia del yo (difusión, robo o control del pensamiento). Los síntomas negativos incluyen la apatía, abulia, falta de interés, pobreza de pensamiento, perseveración y aplanamiento afectivo. Pueden confundirse con los efectos secundarios de la medicación o con síntomas depresivos. Los síntomas motores son el estupor catatónico, las estereotipias, el negativismo, la inquietud y la agitación. Los síntomas desorganizados son los comportamientos inadecuados que no se corresponden con la situación dada, los trastornos de curso del pensamiento o alteración en el proceso del pensamiento que se pueden manifestar en un lenguaje vago, circunstancial, prolijo o incoherente con uso de neologismos. Los síntomas afectivos son la ansiedad, irritabilidad y bajo estado de ánimo. En cuanto a los síntomas cognitivos consisten en dificultad de concentración, merma en la capacidad de abstracción, memoria etc…,
La esquizofrenia evoluciona en fases, existe una fase premórbida en la que se aprecian alteraciones en el desarrollo en los niños, principalmente retraso en el desarrollo motor, problemas atencionales, del lenguaje y del desarrollo motor. Se sigue de la fase de pródromos que comprende desde el primer cambio apreciable de conducta hasta los primeros síntomas psicóticos, puede durar años y los síntomas más frecuentes son los depresivos, negativos y el empeoramiento funcional y social. Se sigue del debut del primer episodio y de la fase de mantenimiento.
La esquizofrenia evoluciona en fases, existe una fase premórbida en la que se aprecian alteraciones en el desarrollo en los niños, principalmente retraso en el desarrollo motor, problemas atencionales, del lenguaje y del desarrollo motor.
La etiología de la esquizofrenia sigue siendo desconocida, a la teoría genética cada vez más sustentada se añade al ambiental con ejemplos como la alta prevalencia de infecciones en la madre durante el embarazo o déficits vitamínicos (folato) y complicaciones perinatales. Tras el nacimiento, el consumo de cannabis parece aumentar el riesgo de esquizofrenia en pacientes vulnerables.
La etiología del neurodesarrollo se ha ido consolidando, habría un neurodesarrollo alterado desde el nacimiento. Esta teoría se sustenta en la mayor frecuencia en esquizofrénicos de antecedentes de complicaciones obstétricas, anomalías físicas leves, anomalías volúmetricas cerebrales y en la citoarquitectura cortical y la presencia de dificultades neurocognitivas y neuromotoras previas al debut de la enfermedad. El inicio de la enfermedad de forma precoz y su inicio insidioso que es el típico en la infancia, son indicadores de mal pronóstico.
En la actualidad las campañas de prevención se basan en la detección de adolescentes de alto riesgo de padecer esquizofrenia. Los criterios para considerar ese alto riesgo son la presencia de síntomas psicóticos atenuados en los 12 meses previos, la presencia de síntomas psicóticos breves e intermitentes , tener un familiar de primer o segundo grado con psicosis y haber tenido un declive en el funcionamiento social y académico.(8)
El tratamiento de la esquizofrenia es farmacológico y psicosocial(9). Los fármacos indicados son los neurolépticos típicos o atípicos de segunda generación. La risperidona es el fármaco más estudiado pero también se utilizan la olanzapina, quetiapina y aripiprazol. La olanzapina está indicada en casos resistentes. El tratamiento psicológico indicado es psicoeducación, técnicas de distracción del pensamiento, de habilidades sociales y rehabilitación cognitiva si ha habido deterioro.
Tablas y figuras
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno de conducta según DSMV
A) Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes de la edad, manifestándose por la presencia de 3 o más de los siguientes 15 criterios de cualquiera de las categorías que aparecen a continuación durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales
1 A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2 A menudo inicia peleas físicas
3 Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave
4 Ha manifestado crueldad física con otras personas
5 Ha manifestado crueldad física con animales
6 Ha robado enfrentándose a la victima
7 Ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad
8 Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
9 Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas
Fraudulencia o robo
10 Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
11 A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones
12 Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima pero sin allanamientos o destrozos
Violaciones graves de normas
13 A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, un comportamiento que inició antes de los 13 años
14 Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos 2 veces, viviendo en casa de sus padres o un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo)
15 Suele hacer novillos en la escuela, práctica iniciada antes de los 13 años de edad
B) El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral
C) Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Tabla 2. Criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor según el DSMV
A) Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante un periodo e dos semanas que representan un cambio respecto al funcionamiento previo; uno de los síntomas debe ser
1) estado de ánimo depresivo, o
2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer
1 Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto o la observación realizada por otros. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
2 Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o en casi todas las actividades, la mayor parte del día casi cada día
3 Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5 % del peso corporal en menos de un mes), o pérdida del apetito casi cada día. En niños y adolescentes fracaso en lograr el aumento de peso esperable
4 Insomnio o hipersomnia casi cada día
5 Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día
6 Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada día
8 Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día
9 Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
B) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
C) El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica
D) La ocurrencia de un episodio depresivo mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otros trastornos del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos
E) No ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco
Tabla 3. Criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa según DSMV
A) Restricción de la alimentación en relación con las necesidades energéticas hasta presentar un peso significativamente bajo respecto al esperado según la edad, género, desarrollo y estado de salud .Tener un peso significativamente bajo se define como un peso menor a la franja mínima de normalidad o, en niños y adolescentes, menor al mínimo esperado
B) Presencia de miedo intenso a ganar peso o a volverse obeso o persistencia de conductas que interfieren en la recuperación del peso, incluso estando en bajo peso
C) Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
Se especifica si es de tipo restrictivo o purgativo (presencia de vómitos autoinducidos, o abuso de laxantes, diuréticos o enemas)
También se especifica si está en remisión parcial o completa
Se especifica la gravedad: leve, moderada o extrema, en función del IMC (índice de masa corporal)
Tabla 4. Criterios diagnósticos de bulimia nerviosa según DSMV
A) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
1 Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo en un periodo de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias
2 Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)
B) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio físico
C) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos una vez a la semana durante un periodo de 3 meses
D) La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales
E) La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa
Se debe especificar si es de tipo purgativo o no purgativo y la gravedad actual: leve, moderada o grave
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https://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.png00AdoLesCere SEMAhttps://www.adolescere.es//revista/Logo-Adolescere-1-300x93-2.pngAdoLesCere SEMA2020-10-15 21:20:342021-05-24 07:36:03Trastornos psiquiátricos en la adolescencia
L. Rodriguez Molinero. Doctor en Medicina Pediatra, Centro de Salud “Casa del Barco”. Valladolid. Profesor Asociado de Pediatría Universidad de Valladolid.
Adolescere 2015; III (2): 46-53
Resumen
Juan tiene 15 años y viene a la consulta acompañado de su madre. Refiere que estudia tercero de ESO (educación secundaria obligatoria) y desde que ha empezado el curso hace 5 meses tiene un mal rendimiento escolar. Es hijo único de una familia nivel social medio alto. No tiene antecedentes de interés. Es sociable, tímido y sin problemas de conducta llamativos. Colabora en las tareas de la casa. Nunca ha tenido carácter explosivo. Preocupado por la imagen corporal. El último año sale más de casa y regresa más tarde de lo acordado. En el colegio le notan que está muy distraído. La tutora destaca los malos resultados desde que ha empezado el curso. Es educado y respetuoso. Estadio de Tanner IV. Crecimiento adecuado. Buena adaptación escolar. Se descartan problemas de atención. En los cuestionarios reflejan baja autoestima, disforia y elevada ansiedad, falta de interacción social y carencia afectiva. El interrogatorio posterior más privado manifiesta una orientación homosexual. Se proponen actividades profesionales para detectar y ayudar a estos chicos en una sociedad homofóbica.
Palabras clave: Mal rendimiento escolar; Depresión; homosexualidad.
Abstract
John is a 15 years old boy, and he comes to our outpatient clinic with his mother. He studies third year of ESO (compulsory secondary education) and since five month ago has poor school performances. He is a single son of an average-high social level family. No history of interest. He is sociable, shy and do not have behavior problems. He collaborates at home tasks and he had never shown explosive character before. He is worried about his body image. In the last years he leaves and returns home later. At school he is very dreamy. The teacher highlights the poor results since he started the course. He is polite and respectful.
Pubertal development: stage IV Tanner. Proper growth. Good school adjustment. Attention problems are rule out. The questionnaires reflect low self-esteem, high dysphoria and anxiety, lack of social interaction and emotional deprivation. The confidentiality interrogation shows a homosexual orientation. Professional activities to detect and help these boys in a homophobic society are proposed.
Key words: Poor school performance; Depression; Homosexuality.
Caso clínico
Motivo de consulta: Juan, de 15 años, estudia 3º de ESO. Es referido a consulta por indicación de otro colega, ya que desde que ha empezado el curso no se centra, ha suspendido seis asignaturas de nueve, lo que no había ocurrido nunca. Los cursos anteriores aprobaba con normalidad, sin mucho esfuerzo y con notas destacadas. Estamos en el mes de marzo 2013. Viene acompañado de su madre.
Antecedentes familiares: Padre de 45 años. Ingeniero Técnico. Sano.Madre, 42 años. Funcionaria. Rinoconjuntivitis primaveral.1º/2. Un aborto de 2 meses.
Antecedentes personales: Embarazo, parto (3.150 grs.) y período neonatal inmediato normales.Primeras palabras e inicio de la marcha sobre los 12 meses.
Escolarización a los 3 años. Primaria de los 6 a 12 años en colegio concertado.
ESO 1º y 2º en el mismo colegio. Asma infantil desde lactante hasta los 4 años. Rinoconjuntivitis primaveral desde los 13 años.
Carácter: La madre dice que es sociable, tímido y sin problemas de conducta llamativos. Colabora en las tareas de la casa. Nunca ha tenido carácter explosivo, “se parece a su padre”. Preocupado por la imagen corporal. Le gusta vestir bien. Se asea mucho, se peina y se mira a los espejos que pilla. En la consulta, tiene el pelo largo, liso y se retira el pelo de las orejas mientras habla.
Historia actual:Es hijo único; los padres son profesionales y trabajan. Buen nivel económico. El último año sale más de casa y regresa más tarde de lo acordado. Se preocupa más por el vestir y por la imagen física. Es alto y bien parecido. En una ocasión ha participado en un casting de ropa en unos grandes almacenes.
En el colegio le notan que está muy distraído y con bajo rendimiento escolar. La entrevista de la madre con la tutora destaca los malos resultados desde que ha empezado el curso. Pero no tiene problemas de conducta. Es educado y respetuoso.
En la entrevista en presencia de la madre (el padre nunca vino a la consulta) se muestra muy callado; es ella quien contesta a todo. En la entrevista a solas, el diálogo es corto. No sabe lo que le pasa, le cuesta concentrarse. Se le realiza un cuestionario de Du Paul (EDAH) que refleja una puntuación baja.
En casa, es colaborador con alguna tarea doméstica. Buen carácter. Habla poco. Pasa mucho tiempo en su habitación donde oye música constantemente y estudia.
En el Colegio, es discreto, tiene un núcleo de amigos reducido. No suele jugar a ningún deporte. En el recreo se le ve casi siempre con un amigo.
Hábitos, le gusta la música más que la lectura. No tiene grupo musical preferido. No le gusta la Televisión, pero si mantiene contactos a través de Facebook, de lo que nunca comenta nada. Le gusta usar las nuevas tecnologías de comunicación de última generación.
Tiempo libre: sale con amigos y va a lugares de moda. No suele beber alcohol, ni fuma. Visita las tiendas de moda.
Ocio: antes le gustaba ir con sus padres en vacaciones. Desde hace dos años, prefiere ir con sus amigos y primos. El último libro que ha leído ha sido el que han indicado en clase de literatura.
Deporte: no lo practica, aunque sí hace en casa mancuernas para musculación pectoral.
Aficiones: le gusta la música moderna siempre que sea buena. Prefiere los grupos, la música de Vetusta Morla.
Amigos: tiene pocos, y se llevan bien, ya que tienen gustos y aficiones comunes.
No tiene novia ni le gusta ninguna chica. Hace un año estuvo saliendo con una chica que le gustaba “pero no mucho”.
Estado de ánimo: no refiere estados de tristeza, ni depresivos. Nunca ideas autolíticas. Se sorprende mucho cuando lo pregunto.
Comportamientos sexuales: con la novia de hace un año caricias y besos pero no coitales. También se sorprende.
Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda de que Ud. dispone:
1. Aproximadamente, ¿Cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene Ud.? (Personas con las que se encuentra a gusto y puede hablar acerca de todo lo que se le ocurre).
Escriba el número de amigos y familiares cercanos: de 6 a 10.
La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia, u otros tipos de ayuda. ¿Con qué frecuencia dispone Ud. de cada uno de los siguientes tipos de apoyo cuando lo necesita? Valorar de 1 a 5 las afirmaciones siguientes:
2. Alguienque le ayude cuando tenga que estar en la cama…….. 5
3. Alguien con quien puede contar cuando necesita hablar…….. 2
4. Alguien que le aconseje cuando tenga problemas…….. 2
5. Alguien que le lleve al médico cuando lo necesita…….. 5
6. Alguien que le muestre amor y afecto…….. 2
7. Alguien con quien pasar un buen rato…….. 2
8. Alguien que le informe y le ayude a entender una situación…….. 2
9. Alguien en quien confiar o con quien hablar de sí mismo y sus preocupaciones…….. 2
10. Alguien que le abrace…….. 3
11. Alguien con quien pueda relajarse…….. 3
12. Alguien que le prepare la comida si no puede hacerlo…….. 5
13. Alguien cuyo consejo realmente desee…….. 2
14. Alguien con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas…….. 2
15. Alguien que le ayude en sus tareas domésticas si está enfermo…….. 5
16. Alguien con quien compartir sus temores y problemas más íntimos…….. 3
17. Alguien que le aconseje cómo resolver sus problemas personales…….. 2
18. Alguien con quien divertirse…….. 3
19. Alguien que comprenda sus problemas…….. 2
20. Alguien a quien amar y hacerle sentirse querido…….. 2
Este Test, permite investigar 4 dimensiones de Apoyo:
1. Apoyo Emocional / Informacional:
La expresión de afecto y comprensión empática, así como la guía y oferta de consejos e información.
Preguntas: 3-4-8-9-13-16-17-19…….. 17
2. Apoyo Instrumental:
La provisión de ayuda material que pueda recibir la persona.
Preguntas: 2-5-12-15…….. 20
3. La interacción social positiva:
La disponibilidad de personas con las cuáles poder salir, divertirse o distraerse.
Preguntas: 7 –11 –14 – 18…….. 10
4. Apoyo Afectivo:
Las expresiones de amor y de afecto. Preguntas: 6 – 10 – 20…….. 7
El índice global de Apoyo Social se obtiene sumando los 19 ítems.
El Apoyo Social es Escaso cuando el Índice es inferior a 57 puntos…….. 58
Habrá Falta de Apoyo Emocional cuando la puntuación sea menor a 24…….. 17
Habrá Falta de Apoyo Instrumental (p. corte > 12…….. 20
Habrá Falta de Interacción Social (p. corte > 12…….. 10
Habrá Falta de Apoyo Afectivo (< 9…….. 7
Seguimiento
En una entrevista a la semana, y esta vez solo, se muestra más hablador. Al preguntarle si le gusta alguna chica, contesta: “No lo tengo claro”. Se siente más a gusto con los chicos que con las chicas. Nota especial atracción por los varones, sin preferencias por nadie, aunque más por sus amigos actuales. Le pregunté si esto le preocupaba y respondió que mucho. Hubo un pequeño silencio, levantó la cabeza y me miró con nobleza. Le pregunté si sus padres conocían su orientación y me dijo que no. Me ofrecí a explicárselo a la madre y le pareció bien. La madre ya se lo imaginaba. El problema mayor era el padre: No lo iba a entender y no sabíamos cómo planteárselo.
Se propuso a la madre y a Juan la posibilidad de consulta con especialista a lo que ambos se negaron.
Cuestiones:
1. Se me plantea la aceptación de derivaciones de otros colegas, lo que origina compromisos profesionales.
2. Se requiere mediación en la familia, la escuela, los profesores…
3. Se asume la tarea de normalizar la orientación sexual en un contexto adverso.
JUICIO CLÍNICO: Mal rendimiento escolar. Ansiedad-depresión leve. Homosexualidad
Actitud ante este caso
a. Con Juan
1. Hay que explicar que durante la adolescencia hay un período de inseguridad en la identidad sexual. Que está en un proceso gradual, que suele definirse cuando la adolescencia termina.
2. No hay por qué sentirse culpable por tener sentimientos de atracción hacia personas del mismo sexo. La orientación sexual no se puede cambiar conscientemente. La homosexualidad no es una enfermedad.
3. Si los profesionales no nos sentimos cómodos con quienes tienen problemas de identidad sexual, lo mejor es ponerles en manos de otro profesional.
4. Afortunadamente en este caso no hay problemas de alteración del estado de ánimo, ni ideas suicidas, consumo de sustancias y conductas de riesgo tan frecuentes en otros casos. En caso de presentar estas circunstancias, abordarlas y tratarlas o derivar a otros profesionales de salud mental.
5. Educar en la afectividad y las dificultades en una sociedad aún homofóbica.
6. Informar de riesgos respecto a ETS.
Durante la adolescencia hay un período de inseguridad en la identidad sexual.
No hay por qué sentirse culpable por tener sentimientos de atracción hacia personas del mismo sexo. La orientación sexual no se puede cambiar conscientemente. La homosexualidad no es una enfermedad.
b. Con la madre
1. Identificar en los padres sentimientos de culpa, vergüenza, rabia, pena, miedos…y ayudar a superarlos.
2. Aclarar las diferencias entre papel, identidad y orientación sexual.
3. Aclarar por qué en la adolescencia en ocasiones hay dudas sobre la identidad sexual y cómo éstas se resuelven al final de esta etapa.
4. Explicar las teorías sobre el origen de la homosexualidad y evitar dudas sobre la influencia de los estilos de crianza. Y también los peligros y riesgos durante este proceso.
5. Dar a entender que no hay ningún tratamiento para cambiar la orientación sexual.
6. Reforzar el papel masculino para evitar el rechazo social sin pretender cambiar la orientación sexual e involucrar al padre en esta tarea.
7. Asegurar que su desarrollo puede ser muy saludable en todos los aspectos de la vida si cuenta con el apoyo, la aceptación y comprensión de la familia y de la sociedad.
Si los profesionales no nos sentimos cómodos con quienes tienen problemas de identidad sexual, lo mejor es ponerles en manos de otro profesional.
2. Validación del cuestionario MOS de apoyo social en Atención Primaria. Revilla Ahumada L, Luna del Castillo J, Bailón Muñoz E, Medina Moruno I. Medicina de Familia (And) Vol. 6, Nº 1, abril 2005
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