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Taller sobre ginecología de la adolescencia


 

Taller sobre ginecología de la adolescencia

M.J. Rodríguez Jiménez.
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Ginecología y Obstetricia. H.U. Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.

 

Adolescere 2024; XII (2): 102-110

 

Resumen

Los problemas ginecológicos son frecuentes en la consulta del pediatra, en especial los relacionados con las alteraciones del ciclo menstrual. La edad media de la menarquia en España está establecida en los 12 años y medio, por lo que será al pediatra a quien primero se consulte si existe irregularidad en el ciclo o sangrados abundantes. En la mayoría de los casos, el problema se puede resolver en la consulta y la derivación para valoración por el ginecólogo solo será precisa de forma puntual. El pediatra puede asistir también al inicio de la actividad sexual de la adolescente y ser consultado por aspectos relacionados con la misma, como las infecciones de transmisión sexual o la anticoncepción. Por ello, en el taller se hace un repaso teórico práctico de varios de los problemas ginecológicos que suelen verse en Pediatría. Posiblemente no descubra nada nuevo al pediatra, pero sí puede servir para ordenar sus conocimientos y proporcionarle seguridad a la hora de enfrentarse a las consultas ginecológicas de sus pacientes adolescentes.

Palabras clave: Menstruación; Dismenorrea; Anticoncepción.

Abstract

Gynecological problems are frequent in the pediatrician’s office, especially those related to menstrual cycle abnormalities. The average age of menarche in Spain is established at 12 years and a half, so the pediatrician will be the first one to be consulted if there are irregularities in the cycle or heavy bleeding. In most cases, the problem can be solved in the office and referral for evaluation by the gynecologist will only be necessary on an ad hoc basis. The pediatrician can also be present at the beginning of the adolescent’s sexual experience and be consulted on issues related to sexual activity, such as sexually transmitted infections or contraception. For this reason, the workshop provides a theoretical and practical review of several of the gynecological problems commonly seen in Pediatrics. It may not reveal anything new to the pediatrician, but it can be useful to structure the professional’s knowledge and provide him with confidence when facing gynecological consultations of his adolescent patients.

Key words: Menstruation; Dysmenorrhea; Contraception..

 

Cuándo derivar al ginecólogo a una adolescente

El pediatra es el médico que acompaña a la niña desde que nace, controlando su desarrollo físico y neurológico y comprobando la adquisición de hitos conforme pasan los meses. Durante la infancia, cuida de sus múltiples episodios de enfermedad, afortunadamente leves. Durante la pubertad va a vigilar que la maduración se produzca en tiempo y forma adecuados. Y como culminación de ese desarrollo, va a ser testigo de la menarquia, de la irregularidad de los primeros ciclos e incluso, antes de que pase a ser atendida por el médico de familia, de cuestiones relacionadas con el inicio de la actividad sexual.

Es decir, el pediatra es el profesional que mejor conoce a la paciente y por lo tanto está plenamente capacitado para valorar sus problemas de salud y saber si estos son o no importantes.

Por la misma razón el pediatra es quien primero va a recibir consultas ginecológicas y en la mayoría de los casos va a poder resolverlas sin necesidad de recurrir al especialista.

Esta relación, mantenida durante años, tiene otra vertiente y es que, cuando se llega a la adolescencia, precisamente por ese conocimiento y la relación estrecha del pediatra con los padres, la paciente puede sentir vergüenza de contarle si ya mantiene relaciones o sus preocupaciones sobre sexualidad y también tener miedo de que puedan enterarse sus padres a través del médico. Lo mismo que el adolescente inicia el camino de emancipación de sus padres, desde el punto de vista sanitario lo hace con el pediatra, al que identifica con su infancia cuando ella ya se siente adulta para ser tratada como una niña. En este punto, llegan los 16 años y ya desaparecen de la consulta de Pediatría.

Otra variable de la cuestión que nos ocupa es el ginecólogo. Dependiendo de la organización de la red sanitaria, el pediatra va a poder o no solicitar una interconsulta con el especialista. La solicitud implica una demora en la cita, algo que, si por ejemplo se consulta para valorar un método anticonceptivo, puede dar lugar a que cuando llegue la cita sea demasiado tarde.

Por otra parte, existen muy pocos ginecólogos dedicados a la infancia. En España no está reconocido como subespecialidad, aunque si lo está en otros países como Francia o todos los países latinoamericanos. El médico que va a atender a la niña o adolescente posiblemente tenga más dudas que certezas sobre cómo enfocar y tratar el problema por el que consulta y sobre todo cómo realizar la exploración ginecológica. En el caso de la adolescente que consulta por asesoramiento contraceptivo, la consulta es sencilla porque va a ser similar a la de la mujer adulta, pero en las niñas más pequeñas, dado que las pacientes de esa edad para el ginecólogo son excepcionales, supone un motivo de ansiedad.

El pediatra está perfectamente capacitado para resolver los problemas en relación con la ginecología que presenten las niñas y adolescentes y sólo debe derivar al especialista cuando esos problemas persistan, se agraven o si no se considera cualificado para tratarlos

En conclusión, el pediatra está perfectamente capacitado para resolver los problemas en relación con la ginecología que presenten las niñas y adolescentes y sólo debe derivar al especialista cuando esos problemas persistan, se agraven o si no se considera cualificado para tratarlos. También, por supuesto, si los padres insisten en una valoración por el especialista.

Motivos frecuentes de consulta ginecológica de las adolescentes

Revisión ginecológica en la adolescencia

Una pregunta muy frecuente es a qué edad es necesario que una niña o adolescente haga una visita al ginecólogo por primera vez y comience sus revisiones como están protocolizadas en las mujeres adultas. Y la respuesta es que no hay una edad determinada y que debe acudir cuando lo necesite.

En la mujer adulta las revisiones se hacen para el cribado de dos patologías neoplásicas: el cáncer de cérvix y el de mama. El primero está relacionado con la actividad coital y su cribado se hace mediante citología. Los protocolos actuales demoran la realización de la primera citología a los 25 años. La patología neoplásica mamaria es excepcional incluso en los casos de síndromes de cáncer heredo-familiar por lo que no necesita cribado en la adolescencia.

Alteraciones del ciclo menstrual

Los trastornos del ciclo menstrual constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta médica entre las adolescentes. La edad media a la que aparece la primera menstruación en nuestro país es aproximadamente de 12,6 años y puesto que las alteraciones son debidas en su mayoría a la inmadurez del eje hipotálamo–hipófiso-gonadal (H-H-G) en los años posteriores a la menarquia, esa consulta va a ser recibida casi siempre por el pediatra y al ginecólogo sólo se va a consultar en los casos en los que la intensidad de la alteración sea mayor.

La actuación médica puede variar desde la conducta expectante y vigilancia de la evolución del cuadro, puesto que clásicamente conocemos que los primeros años tras la menarquia dichas alteraciones van a ser la norma, o la conducta activa instaurando tratamientos para evitar la repercusión de éstas en la vida diaria de la joven.

Antes de ver las alteraciones es necesario hacer un breve repaso de la fisiología del ciclo menstrual.

El ciclo menstrual maduro comprende una serie de reacciones de retroalimentación positivas y negativas, cíclicas, con interrelación endocrina y neurológica en el que están implicados ovario, hipófisis e hipotálamo.

El ovario produce estrógenos (E), una pequeña cantidad de andrógenos (A) y progesterona (PG) tras la ovulación y formación de cuerpo lúteo. La hipófisis controla la producción hormonal ovárica a través de la FSH (hormona estimulante de los folículos) y la LH (hormona luteinizante, cuyo pico desencadena la ovulación). El hipotálamo controla la producción y liberación de las hormonas de la hipófisis a través de los pulsos de GnRH (factor liberador de gonadotropinas) y a su vez está controlado por el Sistema Nervioso Central.

Los bajos niveles de E en el día 0 del ciclo actúan en la hipófisis mediante un mecanismo de retroalimentación positivo estimulando la liberación de FSH. Sobre el día 14, los E y la FSH actúan sobre el hipotálamo e hipófisis provocando el pico de LH que dará lugar a la ovulación y al inicio de la producción de PG. Si no existe embarazo, a los 14 días de la ovulación, el cuerpo lúteo se atrofia, disminuyen al mínimo los niveles de E y PG y se inicia de nuevo el ciclo.

Esto es lo que acontece en el ciclo maduro. Pues bien: en la pubertad todavía “no está tan maduro”. Necesita un tiempo para ponerse en marcha y fundamentalmente esa falta de madurez se debe a que el hipotálamo no es lo suficientemente sensible a la estimulación positiva de los altos niveles de E por lo que no se produce un aumento de LH a mitad del ciclo y por ello no habrá ovulación. Del 55-82 % de los ciclos en los dos primeros años post menarquia son anovulatorios y aproximadamente un 10-20 % de los ciclos lo siguen siendo hasta 5 años después.

El ciclo menstrual normal se manifiesta clínicamente por una hemorragia que se produce cada 21-35 días (28 días de media), durante 3 a 7 días y con una pérdida de alrededor de 30 a 80 ml de sangre

El ciclo menstrual normal se manifiesta clínicamente por una hemorragia que se produce cada 21-35 días (28 días de media), durante 3 a 7 días y con una pérdida de alrededor de 30 a 80 ml de sangre (Figura 1).

Se define al sangrado menstrual abundante (SMA) en la adolescencia como la menstruación:

  • Frecuente (periodos con intervalo menor de 20 días).
  • Prolongada (más de 8 días de duración del sangrado).
  • Intensa (pérdida menstrual superior a 80 ml o bien más de 6 apósitos saturados al día).
  • O asociaciones de las anteriores.

Si las reglas son excesivamente prolongadas o frecuentes o si mancha mucho (preguntad sobre los apósitos que usan y si manchan o no la ropa y la cama), pero sobre todo si se encuentra cansada o se detecta una ferropenia o anemia, no hay que dudar en remitir al ginecólogo. Las alteraciones por exceso pueden afectar a la salud de la joven y dar lugar a una anemia, y por ello es importante remitirlas antes de que eso ocurra.

En cuanto a las alteraciones por defecto, no suponen en sí mismas un problema de salud sino la traducción de un funcionamiento anómalo a otro nivel (ovárico o central).

Amenorrea es la ausencia de menstruación. Se denomina amenorrea primaria a la ausencia de menarquia a los 15 años o si han transcurrido más de 2-3 años desde la telarquia.

La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante más de 90 días o ausencia de 3 o más periodos en una joven que ya tenía reglas, habiendo descartado embarazo.

La existencia de menstruaciones de pocos días de duración, escasa cantidad o con intervalos prolongados no suponen un problema de salud en la adolescencia y por ello no se consideran patológicas.

Los baches amenorreicos de 1-2 meses no suponen ningún problema de salud y como son frecuentes no requieren una evaluación inmediata. Pero si son superiores a tres ciclos, debe ser valorado por el ginecólogo. Habitualmente encontraremos otros signos y síntomas que nos van a orientar a la causa de la amenorrea: exceso de peso, problemas de alimentación, aumento de vello, acné…

Hay que instruir a la adolescente en la elaboración de un calendario menstrual en el que apunte sus días de inicio y fin de regla, e incluso que señale de distinta forma según la cantidad del sangrado. Hoy en día, existen Apps que permiten tener un seguimiento del ciclo.

Esto es muy importante para hacer una valoración adecuada antes de remitirlas al especialista. Una adolescente puede decir que sus periodos son irregulares porque no le vienen el mismo día del mes o decir que tiene amenorrea porque tiene ciclos de 35 días y obviamente algún mes se lo salta. Por el contrario, también puede ocurrir que no manifieste alteración y veamos que tiene reglas cada 15 días o sangra más de 8 días.

Dismenorrea

La dismenorrea es el motivo de consulta ginecológica más frecuente durante la adolescencia

La dismenorrea se define como el dolor pélvico o abdominal que aparece durante la menstruación. Es el motivo de consulta ginecológica más frecuente durante la adolescencia. La prevalencia de la dismenorrea en la adolescencia es de 43 a 93 %. Es considerada la principal causa de absentismo escolar.

La dismenorrea se denomina primaria cuando no existe ninguna patología que pueda explicar el dolor y secundaria cuando aparece en relación con otra patología como la endometriosis. La dismenorrea secundaria es más frecuente en mujeres adultas, pero puede verse en adolescentes de forma ocasional.

La dismenorrea no aparece hasta que no se instauran los ciclos ovulatorios, lo que suele ocurrir entre 6 y 12 meses después de la menarquia. Suele estar también presente si el sangrado es abundante y con coágulos, aunque no haya ovulación.

Hoy en día, se considera que la dismenorrea primaria es debida a un aumento de la síntesis de prostaglandinas F2 o un cociente PGF2 alfa/PGE2 elevado que se produce en el endometrio en fase secretora. Otros factores que pueden tener algún papel son los leucotrienos, elevados en adolescentes que no responden al tratamiento con inhibidores de prostaglandinas, y la disminución en la síntesis de óxido nítrico endógeno.

La liberación excesiva de prostaglandinas produce un incremento incoordinado de la contractilidad del miometrio, generando un dolor similar a las contracciones del parto, y elevación del tono muscular, con isquemia secundaria del miometrio que da lugar a un dolor sordo, mantenido. Al alcanzar las prostaglandinas el torrente sanguíneo puede producir sintomatología digestiva, urinaria y cefalea, entre otros.

El papel de las prostaglandinas se confirma con la mejoría del dolor tras la administración de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que inhiben su producción.

Solo se debe remitir al ginecólogo en el caso en que no responda a un tratamiento con AINEs en dosis adecuada y tras haber cambiado de fármaco eligiendo los de mayor potencia.

Alteraciones de la vulva

Cada vez con más frecuencia las adolescentes consultan por asimetría o hipertrofia de los labios menores de la vulva.

Todas las sociedades científicas están de acuerdo en que no se debe realizar una cirugía cosmética a nivel vulvar antes de los 16 años y algunas elevan esa edad a los 18. Por lo tanto, no es necesaria una valoración ginecológica a menos que la deformidad sea tan importante que llame la atención al pediatra y piense que debe ser tratada antes de esa edad.

Hay que transmitir a la joven la idea de que todas las vulvas son normales y diferentes unas de otras y que esa diferencia no puede ser considerada una anomalía, así como que, hasta no completar el desarrollo corporal, la vulva puede sufrir modificaciones.

Patología mamaria

Los tumores de la mama, aunque casi siempre van a ser benignos, deben ser valorados por el ginecólogo.

Mas que por palparse un bulto, las adolescentes van a consultar por alteraciones en la morfología mamaria: asimetría, mamas tuberosas… Es una patología estética sobre la que no se debe actuar hasta que la joven no haya alcanzado su desarrollo definitivo, 18-20 años, por lo que el ginecólogo solo va a hacer un seguimiento y una documentación. Por otra parte, este tipo de cirugías difícilmente son cubiertas por el sistema público.

Inicio de la actividad sexual

La media de edad a la que tienen la primera relación sexual los jóvenes españoles es alrededor de los 16,3 años, por lo que muchos de ellos las iniciarán aún dentro de la edad pediátric

Según las encuestas, la media de edad a la que tienen la primera relación sexual los jóvenes españoles es alrededor de los 16,3 años, por lo que muchos de ellos las iniciarán aún dentro de la edad pediátrica, dando lugar a diversos motivos de consulta (Figura 2).

El pediatra juega un papel fundamental en el apoyo a los jóvenes para que participen activamente en la toma de decisiones sobre conductas y prácticas sexuales seguras y positivas, incluida la abstinencia.

Los adolescentes deben conocer explícitamente las condiciones de confidencialidad y los límites de la privacidad de la consulta médica.

En 2023 hubo 5.366 recién nacidos de madres adolescentes. El porcentaje de embarazos adolescentes que termina en aborto es de un 30 %.

Anticoncepción

Aunque es un motivo frecuente de consulta, hasta un 30,7 % de los jóvenes reconocen que no utilizan métodos anticonceptivos de forma habitual.

No existen métodos anticonceptivos específicos para adolescentes

No existen métodos anticonceptivos específicos para adolescentes. El preservativo es el método más utilizado (46 %) seguido de la píldora anticonceptiva (21 %). Los LARC (métodos anticonceptivos reversibles de larga duración) son especialmente adecuados para las adolescentes al no precisar la colaboración del usuario para ejercer su acción. Son el implante anticonceptivo (duración 3 años) , el DIU (5 años) y la inyección trimestral de progesterona depot.

Los LARC (métodos anticonceptivos reversibles de larga duración) son especialmente adecuados para las adolescentes al no precisar la colaboración del usuario para ejercer su acción

Lo más importante a la hora de iniciar un tratamiento anticonceptivo es el asesoramiento anticonceptivo que incluye la información amplia y detallada de los diferentes métodos, la valoración de las preferencias de la usuaria, la resolución de las dudas sobre efectos secundarios o forma de uso y el seguimiento frecuente en consulta a fin de garantizar la adherencia y la continuidad en el uso. Por todo eso, es conveniente derivar al ginecólogo.

Si se precisa instaurar un método de forma inmediata por el riesgo de embarazo, la prescripción de un anticonceptivo puede ser realizada por el pediatra, puesto que solo requiere una anamnesis dirigida a descartar riesgo tromboembólico, pesar a la paciente y hacer una toma de presión sanguínea para descartar hipertensión arterial.

Aspectos legales de las relaciones sexuales

Relacionado con el tema de la anticoncepción, al pediatra se le pueden plantear dudas de tipo legal cuando se trata de una adolescente muy joven que acude a consulta sola, sin sus padres, porque ellos no saben que ya mantiene relaciones. ¿Tiene que informarles? ¿Puede hacer una prescripción sin autorización de los padres?

La edad mínima para consentir relaciones sexuales son 16 años, según el Código Penal. El profesional sanitario no tiene que denunciar si conoce que la menor mantiene relaciones, pero sí se aconseja que tome medidas para que la existencia de estas sea conocida por los padres si es menor de 16 años.

Los anticonceptivos son fármacos ampliamente usados en ginecología en el tratamiento de numerosas patologías y su prescripción es como la de cualquier otro fármaco, sin ser necesario un consentimiento o autorización por parte de los padres. La inserción del implante anticonceptivo o del DIU si requiere la firma de consentimiento informado por la persona responsable.

Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Aproximadamente 1 de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS

Las ITS son frecuentes entre los adolescentes. En Estados Unidos, los estudios de vigilancia epidemiológica sugieren que aproximadamente el 50 % de las infecciones se diagnostican en adolescentes y jóvenes, esto es entre los 15 y los 24 años. Y que aproximadamente 1 de cada 4 mujeres adolescentes padecen una ITS.

También son frecuentes las recurrencias: el 40 % de las infecciones por chlamydia y gonococo afectan a adolescentes previamente infectados por esos microorganismos. Y esa proporción va en aumento. Muchos adolescentes se reinfectan pocos meses después de una infección ya tratada.

Existen diversos factores que hipotéticamente contribuyen a que los adolescentes sean más susceptibles de adquirir una ITS.

Factores de riesgo biológicos

  • Ectopia cervical fisiológica de la adolescente: el epitelio columnar es más susceptible que el epitelio escamoso a la colonización por gérmenes como gonococo, chlamydia y virus papiloma (HPV).
  • Inmadurez inmunológica: los niveles de IgA secretora son menores a nivel del moco cervical que en las adultas.
  • Microbiota vaginal: la susceptibilidad también se puede ver influenciada por la composición de la flora vaginal, aún deficiente por las alteraciones hormonales propias de esta edad.

Factores de riesgo conductuales

Son más importantes que los biológicos a la hora de describir el riesgo de adquisición de ITS: inicio precoz de la actividad coital, múltiples parejas, uso inconsistente del preservativo…

Aunque el pediatra no vea las secuelas tardías, puede ser consultado por algias abdominales o pélvicas en relación con ITS. La labor educativa del pediatra es fundamentar para la prevención.

Educación en la sexualidad

La prevención de las consecuencias deletéreas de la actividad sexual solo puede hacerse de dos formas:

  • promoviendo la abstinencia sexual.
  • promoviendo el uso de los métodos anticonceptivos. En concreto para evitar una ITS, el uso del preservativo.

La promoción de la abstinencia persigue retrasar el inicio de las relaciones coitales como forma más eficaz de prevenir el embarazo y las infecciones de transmisión sexual

La promoción de la abstinencia persigue retrasar el inicio de las relaciones coitales como forma más eficaz de prevenir el embarazo y las infecciones de transmisión sexual.

En la sociedad actual, y sobre todo entre los adolescentes, se han equiparado los conceptos de relación sexual y relación coital.

Por parte de los educadores es importante valorar prácticas que forman parte de los ritos de iniciación de los adolescentes en su relación con la pareja, como el petting o juego amoroso (que consiste en excluir el coito de las relaciones sexuales y va desde el beso a la masturbación mutua) para no dar una imagen de sexualidad limitada al coito.

Los adolescentes cada vez tienen actitudes más liberales frente a la sexualidad y se atribuyen el “derecho” a tener relaciones coitales. De hecho, en la actualidad ponen menos condiciones para acceder a las mismas, limitándose a decir que basta con que ambos quieran. Las actitudes y conductas entre chicos y chicas cada vez son más similares, pero todavía persisten notables diferencias especialmente en lo concerniente a la motivación para las relaciones coitales, valorando ellas el aspecto afectivo y ellos el aspecto sexual.

El hecho de tener relaciones sexuales sin que se trate de una decisión personal, solo motivadas por la presión social y de los pares, puede dar lugar a problemas importantes, como son la insatisfacción sexual y el sentimiento de frustración.

Por ello es necesario que el adolescente contemple la abstinencia como una opción más.

Los adolescentes deben aprender que tienen derecho a tener su propia historia sexual, con relaciones sexuales o sin ellas, aprendiendo a decir no cuando esto es lo que quieren, reconociendo el derecho a ser diferentes, distintos de los demás si es el caso y siendo asertivos con sus posibles parejas (no dejándose presionar y exigiendo condiciones de sexo seguro).

La familia, la escuela y la sociedad deben estar dispuestos a ayudarles sin caer ni en un modelo educativo que defienda a ultranza la abstinencia y deje sin información básica a los adolescentes condenándoles, si no siguen sus consejos, a tener relaciones sexuales de forma furtiva y probablemente menos planificada y responsable, ni, en el otro extremo, considerar de forma explícita o implícita como si todos los adolescentes tuvieran o debieran tener actividad sexual coital, cayendo en nuevos mitos.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Características del ciclo menstrual normal

Fuente: Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Human Reproduction. 2007;22(3):635-43.

 

Figura 2. Edad de la primera relación sexual en función del género

Fuente: Informe sobre la juventud en España 2020. INJUVE.

 

Bibliografía

  1. American Academy of Pediatrics. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol 2006; 118: 2245-2250.
  2. Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Human Reproduction. 2007;22(3):635-43.
  3. Taylor HS, Pal L, Seli E. Regulation of the menstrual cycle. En: Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9.ª edición. Wolters Kluwer; 2020. p. 352-430.
  4. Creatsas G, Deligeoroglou E. Menstrual disorders; in Sultan C (ed): Pediatric and Adolescent Gynecology. Evidence – Based Clinical Practice. 2nd, revised and extended edition. Endocr Dev.Basel, Karger, 2012, vol 22, pp 160–170.
  5. Moon L, Pérez-Milicua G, Stambough K, Dietrich J. Menstrual disorders and blood dyscrasias in adolescents. En: Sanfilippo’s Text book of pediatric and adolescent gynecology. 2.ª edición. Taylor & Francis Group; 2020. p. 165-70.
  6. Rodríguez Jiménez MJ. Amenorrea primaria y secundaria. En: Hidalgo MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 3.ª edición. Ergon; 2021. p. 1233-1240.
  7. ACOG Committee Opinion N.º 760. Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstetrics & Gynecology. 2018;132(6).
  8. Quintana Pantaleón MR. Anticoncepción En: Hidalgo MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 3.ª edición. Ergon; 2021. p. 1209-1218.
  9. Salvador Alarcón C, Giber Ventura M. Infecciones de transmisión sexual. En: Hidalgo MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral. 3.ª edición. Ergon; 2021. p.1255-1262

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 
 


Exploración ginecológica de la adolescente. Trastornos del ciclo menstrual (sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea)


 

Exploración ginecológica de la adolescente. Trastornos del ciclo menstrual (sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea)

N. Curell Aguilà(1), N. Parera Junyent(2).
(1)Jefe de la Unidad de Adolescentes. Departamento de Pediatría.(2)Jefe del Área de Ginecología de la Infancia y la Adolescencia. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitari Dexeus. Barcelona.

 

Fecha de recepción: 22 de noviembre 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2019

 

Adolescere 2019; VII (1): 6-15

 

Resumen

Durante la adolescencia es característica la falta de percepción de riesgo y una cierta inseguridad ante el propio proceso de desarrollo psicosexual y puberal. En la primera exploración ginecológica es importante establecer un buen vínculo con el profesional sanitario que podrá favorecer, en el futuro, una actitud responsable hacia la propia salud sexual y reproductiva. Para ello se debe cuidar la accesibilidad y la confidencialidad, evitando exploraciones innecesarias e informar sobre variaciones de la normalidad, anticoncepción y prevención. Las consultas por alteraciones del ciclo menstrual, por exceso o por defecto, son frecuentes en la 2-3 primeros años post-menarquia y son de causa funcional en la mayoría de casos. El dolor durante la menstruación también es un motivo de consulta frecuente y, si interfiere negativamente en la vida cotidiana, debe ser tratado. Detectar patología orgánica, prevenir complicaciones (especialmente la anemia con hipovolemia en el sangrado excesivo) y saber cuándo derivar a hacer exploraciones complementarias o al especialista es el reto del médico que atiende a adolescentes.

Palabras clave: Adolescencia; Exploración ginecológica; Sangrado infrecuente; Sangrado excesivo; Amenorrea; Dismenorrea.

Abstract

The lack of perception of risk and a certain insecurity towards the own psychosexual and puberal development process are characteristic during adolescence. It is important to establish a good link with the health professional in the first gynecological examination which may favor a future responsible attitude towards one’s sexual and reproductive health. Accessibility and confidentiality must be ensured, avoiding unnecessary examinations and informing the patient about variations of normality, contraception and prevention. Menstrual cycle alteration queries, by excess or by defect, are frequent in the first 2-3 years post-menarche and they are, in most cases, due to a functional etiology. Menstruation pain is also a frequent reason for consultation and, if it interferes negatively in daily life, it must be treated. Detecting organic pathology, preventing complications (especially anemia with hypovolemia in excessive bleeding) as well as knowing when to refer for complementary examinations or to a specialist, are the challenges faced by the doctor who cares for adolescents.

Key words: Adolescence; Gynecological examination; Infrequent bleeding; Excessive bleeding; Amenorrhea; Dysmenorrhea.

Introducción: ¿cómo debe ser la atención ginecológica a la adolescente?

En la primera exploración ginecológica es importante establecer un buen vínculo con el profesional sanitario que podrá favorecer, en el futuro, una actitud responsable hacia la propia salud sexual y reproductiva. La empatía, utilizar un lenguaje accesible, cuidar la confidencialidad lograrán establecer una relación basada en la confianza que fomente la autonomía de las adolescentes

La adolescencia es un periodo de transición a nivel somático, cognitivo y social. Por ello, la primera visita al ginecólogo puede ser una experiencia educativa y gratificante o, por el contrario, resultar traumática y condicionar una actitud negativa frente a la continuidad de las revisiones ginecológicas en el futuro.

Las adolescentes están, en general, sanas, pero suelen tener una baja percepción del riesgo, por lo que son población diana de accidentes, embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS).

Los objetivos principales de la exploración en ginecología en la adolescencia son: confirmar o descartar la normalidad del aparato genital, diagnosticar la existencia de patología y, si es necesario, tomar muestras y/o indicar exploraciones complementarias. También es importante aprovechar la ocasión para establecer estrategias preventivas e inculcar responsabilidad a la adolescente en su esfera ginecológica(1,2): control del ciclo, métodos anticonceptivos, prevención de ITS…

La esfera sexual es la más íntima de la persona. Por ello la adolescente demanda confidencialidad y respeto por parte del médico. Se deben evitar las actitudes paternalistas tanto como las de excesiva familiaridad y los juicios de valor. Para tratar adolescentes es imprescindible tener, además de los conocimientos científicos adecuados, capacidad de empatía. La consulta con el/la ginecóloga sirve a las adolescentes para tener a un profesional de referencia con quien consultar en caso de tener dudas o problemas.

Indicaciones de la consulta ginecológica en la adolescencia(3)

  • Trastornos de la pubertad femenina, principalmente alteraciones de su cronología.
  • Trastornos menstruales por exceso y por defecto, dismenorrea severa, irregularidades menstruales más de 2-3 años después de la menarquia.
  • Trastornos mamarios: nódulos, asimetrías, excesos o defectos en el tamaño o aspecto de las mamas, secreciones.
  • Signos de hiperandrogenismo.
  • Patología vulvar: trastornos himeneales, infecciones, asimetrías, nódulos, dolor vulvar, trastornos dermatológicos, traumatismos, malformaciones.
  • Dolor abdominal/pélvico.
  • Alteraciones de la diferenciación sexual.
  • Infecciones de transmisión sexual.
  • Abuso sexual.
  • Embarazo.
  • Anticoncepción.

Entrevista ginecológica y anamnesis

Si es una adolescente sexualmente activa se debe aprovechar la consulta para hablar de anticoncepción y prevención de ITS

Puede realizarse con la joven a solas o no, pero si es mayor de 12-14 años (o antes en determinados casos), siempre hay que reservar un tiempo para hablar con ella a solas. Hay que asegurarle la confidencialidad, y que algunos temas solo se tratarán con sus acompañantes si ella así lo desea. Si se detecta algún problema grave para la salud hay que comentarle que el tema deberá ser tratado con los adultos responsables.

La anamnesis debe ser lo más completa y detallada posible, como se especifica en la Tabla I.

Exploración física general

En la exploración física general se debe valorar peso, talla, índice de masa corporal, toma de tensión arterial y pulso, estado general y palpación abdominal. Hay que valorar también la presencia de signos de endocrinopatías incluido el hiperandrogenismo: acné, seborrea, hirsutismo (índice de Ferriman-Galwey).

Exploración ginecológica

La exploración ginecológica debe ser la mínima con la que se obtenga la máxima información

Cuando una adolescente ha de ser sometida a una primera exploración ginecológica suele presentar cierto miedo, mezcla de desinformación y de temor a lo desconocido, y por tanto, el médico debe ganarse su tranquilidad y confianza(4).

Es recomendable realizar siempre la exploración mínima que nos permita obtener la mayor información posible y siempre que no haya una urgencia inmediata, se puede posponer la exploración. Se debe ser cuidadoso y explicar previamente los distintos momentos de la exploración, destacando que no tiene porque ser una exploración dolorosa (si acaso algo molesta o poco agradable por enseñar algunas partes del cuerpo a una persona desconocida).

Es preferible que el profesional sanitario sea de sexo femenino. Si no lo es, debe haber también en la consulta alguna mujer. Es de gran ayuda, en ambos casos, la presencia de una enfermera o auxiliar que explique a la paciente qué es lo que debe hacer y le facilite desvestirse con comodidad, ofreciendo una bata o talla para respetar su pudor.

Al finalizar la exploración hay que comentar (si es el caso) que todo es normal, con el fin de tranquilizar a la paciente.

En el momento reservado para hablar con la adolescente a solas hay que aprovechar para que exprese alguna preocupación que no quiera comentar delante de su acompañante. Ese es el momento de preguntar si mantiene relaciones sexuales, si usa preservativo, si ha sufrido alguna situación de abuso y ofrecerle la posibilidad de consultar a solas nuevamente si presenta algún problema relacionado con su salud sexual y reproductiva.

La valoración del desarrollo puberal se realiza mediante los estadios de Tanner para situar a cada paciente dentro de la normalidad según su edad cronológica(5).

Se realizará la inspección y palpación mamarias para valorar la consistencia de las mamas y la presencia de masas. Al principio de su desarrollo las mamas suelen ser fibrosas y muy sensibles por lo que la palpación debe ser extremadamente cuidadosa. El botón mamario puberal puede ser asimétrico: el inicio del desarrollo de una mama respecto a la otra puede demorarse hasta 12 meses. El desarrollo mamario finaliza alrededor de los 18 años de edad(6).

La técnica de exploración genital dependerá de si la joven ha tenido o no relaciones sexuales coitales. En caso negativo nos basaremos principalmente en la inspección, y si es necesaria la exploración intravaginal se utilizarán espéculos pediátricos o virginales (solamente si el himen permite su paso y escogiendo la medida del espéculo en función de la amplitud del orificio himeneal). También se puede utilizar un vaginoscopio o histeroscopio con fuente de luz fría para la inspección de cérvix y vagina(7).

Las indicaciones de la exploración intravaginal en una paciente no activa sexualmente son: leucorrea persistente que no responde a tratamientos, sospecha de cuerpo extraño intravaginal, sangrado genital de origen desconocido, cuando se precise un cultivo vaginal no contaminado por la vulva o sospecha de ITS(8).

La adolescente se colocará en posición ginecológica: en decúbito supino, con las piernas separadas y dobladas. Se observa la distribución del vello púbico si ya se ha iniciado su crecimiento (en forma característica de triángulo invertido), las características del clítoris (el clítoris normal debe medir menos de 1 cm) y de los labios, del orificio uretral, el estado de las mucosas, la forma del himen y la presencia y aspecto del flujo genital (si es blanquecino o amarillento en ausencia de prurito es fisiológico en la pubertad). Puede existir una cierta asimetría (no patológica) en la medida de los labios menores. Asimismo se debe valorar la estrogenización de los genitales externos(9).

Se separan los labios mayores y se pinzan junto con los menores con los dedos índice y pulgar y se estiran hacia fuera(10). Así se puede observar el introito, ya que se abre el orificio himeneal.
Su aspecto puede ser variable: desde muy fino y elástico, hasta muy grueso y ancho, incluso con tabiques himeneales. Un pequeño hisopo de algodón puede ayudar a desplegar las carúnculas himeneales si es necesario.

Hay que valorar la presencia de ganglios inguinales u otros hallazgos: alteraciones inflamatorias, patología dermatológica, traumatismos, condilomas, piercing, alteraciones uretrales, etc(11).

En la adolescente que mantiene relaciones sexuales, la exploración ginecológica es igual a la de la mujer adulta. Se realizará la inspección del cuello del útero y el tacto vagino-abdominal combinado para valorar los genitales internos.

Exploraciones complementarias en ginecología de la adolescencia

Las indicaciones para realizar cada de una de las exploraciones complementarias que expondremos a continuación están resumidas en las Tablas II y III.

La ecografía ginecológica es de gran ayuda en la adolescencia, ya que nos ofrece una información importantísima con una prueba no agresiva(12). Se realizará por vía transabdominal con repleción vesical en la joven no sexualmente activa, o intravaginal en la adolescente que mantiene relaciones sexuales coitales. También se puede utilizar la ecografía transrectal, aunque puede ser desagradable para la paciente. Según los hallazgos de la ecografía ginecológica podemos determinar si una joven ha iniciado o no su pubertad (Tabla III).

La ecografía mamaria es una prueba no agresiva. Se puede utilizar para ampliar el estudio la punción citológica mamaria ecoguiada, o el estudio citológico o cultivo de las secreciones.

Es conveniente aprovechar la revisión ginecológica para practicar una analítica, incluyendo siempre el hemograma con ferrocinética para detectar ferropenia, bioquímica general y determinaciones hormonales en función de cada caso.

Se utilizará la radiografía de mano y muñeca izquierda para determinar la maduración esquelética con respecto a la edad cronológica (edad ósea)(13).

Según la sospecha clínica, se indicaran otras exploraciones: RNM, TAC craneal, cariotipo, exploración pélvica por RNM, bajo anestesia o laparoscopia, biopsias o anatomía patológica. En determinados casos será precisa la interconsulta con otras especialidades médicas (dermatología, endocrinología, cirugía, genética, hematología, psiquiatría).

Trastornos del ciclo menstrual en la adolescencia: sangrado infrecuente o ausente, sangrado excesivo, dismenorrea

Definición

Desde la menarquia hasta los 19 años la característica principal de los patrones menstruales es su variabilidad

Las alteraciones del ciclo menstrual afectan a un elevado número de adolescentes (75%) debido a la gran frecuencia de ciclos anovulatorios en los dos o tres años posteriores a la menarquia, cuya media en España es de 12,6 años(14,15). En la mayoría de los casos son debidas a trastornos funcionales y no suelen tener consecuencias a largo plazo.

Según la American Academy of Pediatrics(16) y el American College of Obstetrics and Gynecology(17) el ciclo menstrual debe considerarse como un signo vital, casi tan importante como el pulso, la respiración o la presión arterial. Un ciclo menstrual normal nos confirma (en la mayoría de los casos) la normalidad de una joven en el aspecto físico sexual, y nos permite descartar toda una serie de condiciones de salud que podrían afectarla en su futura salud sexual y reproductiva.

La longitud del ciclo menstrual se considera normal entre 20 y 45 días, y la definición de amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación en 90 días

Los patrones menstruales en las jóvenes son más flexibles que los de la mujer adulta. Según Adams(18), la longitud del ciclo menstrual se considera normal entre 20
y 45 días, y el percentil 95 para la longitud del ciclo menstrual en el primer año es de 90 días. La menstruación normal dura de 2 a 7 días y las pérdidas se calculan sobre unos 30 ml por ciclo, con un máximo de unos 60-80 ml.

Definiremos el sangrado como infrecuente cuando la distancia entre ciclos es superior a 45 días, y amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante 90 días.

La cantidad de menstruación ha de ser inferior a 6 apósitos saturados diarios

El sangrado excesivo (SE) se define como pérdida que dura más de 8 días, ciclos de menos de 20 días, o cantidad de regla superior a 6 compresas o tampones empapados por día, o asociaciones de las anteriores. Asimismo, una pérdida que requiera cambiarse en un espacio de tiempo menor a una hora a lo largo de 24 horas ha de ser evaluada.

La regla debe durar como máximo una semana

Las adolescentes que presenten hirsutismo, acné moderado o severo además de ciclos menstruales infrecuentes, también deberían ser estudiadas, principalmente para descartar trastornos endocrinológicos.

Diagnóstico de los trastornos del ciclo menstrual

La anamnesis debe incluir antecedentes familiares de trastornos de coagulación (en el caso del SE), esterilidad, cronología y alteraciones de la pubertad y de los ciclos menstruales(19).

El ciclo menstrual se calcula contando desde el primer día de la regla hasta el primer día de la regla siguiente

Se debe interrogar (Tabla I) sobre el tipo de alimentación, cambios de peso, medicaciones y drogas, deporte e intensidad del mismo, situación escolar y estado psicológico. Respecto a los antecedentes personales, debemos conocer enfermedades, cirugía, medicaciones y alergias. Referente a la pubertad, hay que preguntar sobre su inicio y desarrollo. Sobre las características menstruales hay que conocer la edad de la menarquia, cantidad de menstruación y su duración, frecuencia menstrual y presencia de dismenorrea. Según la edad de la paciente, debemos preguntar sobre relaciones sexuales y tipo de las mismas, anticoncepción y frecuencia de uso, riesgo de infecciones de transmisión sexual, embarazos, antecedentes de agresión o abuso sexual.

El estado de piel y mucosas y los signos de trastornos de coagulación serán importantes en caso de sangrado ex

cesivo, así como signos de endocrinopatías en caso de sangrado infrecuente o ausente. En la exploración ginecológica valoraremos el aspecto de los genitales externos, presencia y permeabilidad del orificio vaginal, presencia de signos de hiperandrogenismo (clitoromegalia), trastornos de la diferenciación sexual, malformaciones.

Las exploraciones complementarias se basarán principalmente en la ecografía ginecológica, la analítica general en el sangrado excesivo y la analítica hormonal en el sangrado infrecuente o ausente (Tabla II).

Sangrado infrecuente o ausente

En la adolescencia las menstruaciones infrecuentes o ausentes suelen ser en la mayoría de los casos debidas a causas funcionales, agravadas por estados de estrés, trastornos de la alimentación o ejercicio físico intenso

Se define la amenorrea como ausencia de hemorragia menstrual. Atendiendo al momento de su presentación la amenorrea se clasifica en primaria o secundaria.

La amenorrea primaria es la ausencia de menarquia a los 16 años, independientemente de la existencia o no de retraso de crecimiento o de caracteres sexuales secundarios. También se considera amenorrea primaria la ausencia de menarquia a los 14 años, con retraso de crecimiento o ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o más de dos años de inicio de los caracteres sexuales secundarios. Tiene una incidencia de un 0,1%. Un 60% son debidas a anomalías genéticas que afectan al desarrollo genital mientras que el 40% restante se deben a trastornos endocrinológicos.

La amenorrea secundaria es la ausencia de regla durante 3 meses en una adolescente que ya ha tenido menstruaciones.

La diferenciación entre amenorrea primaria y secundaria no implica distinción etiológica ya que muchas de las causas son comunes y según el momento de aparición darán lugar a una u otra. La amenorrea secundaria es mucho más frecuente que la primaria.

Las causas más frecuentes de disminución o ausencia de sangrado en la adolescente son las alteraciones del peso tanto por exceso como por defecto, el estrés, el ejercicio físico intenso, el síndrome de ovario poliquístico (SOP). En las Tablas IV y V se observan las causas de amenorrea primaria y secundaria.

Las pruebas complementarias más utilizadas en el estudio del sangrado infrecuente son la ecografía ginecológica y la analítica hormonal (Tabla III).

Las adolescentes que presenten hirsutismo, acné moderado o severo y ciclos menstruales infrecuentes deberían ser evaluadas para descartar trastornos endocrinológicos

Según el diagnóstico de la causa del sangrado infrecuente o ausente variará la actitud terapéutica. En las causas funcionales se podrá recomendar una dieta adecuada, disminución o aumento del ejercicio, psicoterapia. En ocasiones se indicará tratamiento hormonal para restablecer los ciclos, que será anticonceptivo o no en función de las necesidades de la paciente, y con efecto antiandrogénico en los casos en que sea preciso. En el hiperandrogenismo pueden ser de ayuda las técnicas cosméticas para disminuir el vello. Si hay resistencia a la insulina pueden ser de ayuda los fármacos insulinosensibilizantes. Cuando hay impuberismo se deberá inducir la pubertad de manera artificial. En el fallo ovárico se deberá indicar una terapia hormonal substitutiva de reemplazo de larga duración. En los casos de patología orgánica el tratamiento será específico y se derivará al especialista si es necesario.

Sangrado excesivo

En las adolescentes con sangrado excesivo (SE) hay que valorar inicialmente si hay alteración hemodinámica que afecte el estado general o requiera transfusión. Hay que descartar la presencia de anemia ferropénica y trastornos de la coagulación.

En la mayoría de las jóvenes el sangrado menstrual excesivo es de causa funcional, debido a la inmadurez relativa del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y a la elevada frecuencia de ciclos anovulatorios

El sangrado excesivo en las adolescentes es de causa funcional en la mayoría de los casos(20). Entre un 10 y un 20% de los SE tienen una causa orgánica y la mayoría son secundarios a alteraciones de la hemostasia. Normalmente se trata de alteraciones en los factores de coagulación, el más frecuente el de la enfermedad de Von Willebrand o también las alteraciones plaquetarias. Las otras causas orgánicas son raras. El diagnóstico diferencial se ha de realizar entre las patologías del embarazo (embarazo ectópico, aborto), patologías endocrinas, infecciosas (cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica), patología del tracto genital (pólipo, mioma, endometriosis), fármacos (anticonceptivos hormonales, antipsicóticos, anticoagulantes) y traumatismos.

Para el diagnóstico se utilizan la ecografía ginecológica, el hemograma con pruebas de coagulación, el test de embarazo si la paciente es sexualmente activa, y los estudios para determinar patología infecciosa en caso de sospecha de la misma (Tabla II).

Los objetivos del tratamiento del SE son establecer o mantener la estabilidad hemodinámica, corregir la anemia aguda o crónica, recuperar un patrón menstrual normal, la prevención de recurrencias y finalmente la prevención de las consecuencias a largo plazo de la anovulación.

En los casos leves de SE sin alteración del estado general se puede optar por control evolutivo con o sin ferroterapia. En casos moderados, además puede ser útil la terapia no hormonal con antiinflamatorios no esteroideos, o antifibrinolíticos. En caso de precisar terapéutica hormonal se elegirán progestágenos o estroprogestágenos (anticonceptivos o no según las necesidades de la joven). En los casos severos puede requerirse también hospitalización y transfusión sanguínea(21).

Dismenorrea

La dismenorrea es el problema ginecológico más frecuente entre las adolescentes. Generalmente es de causa funcional o primaria, y asociada a ciclos ovulatorios normales sin patología pélvica causante

La dismenorrea es el problema ginecológico más frecuente entre las adolescentes y adultas jóvenes. Generalmente es de causa funcional o primaria, y asociada a ciclos ovulatorios normales sin patología pélvica causante. En un estudio realizado en 1628 adolescentes de Barcelona de 14 a 19 años(22), se observó un 81% de dismenorrea, que aumentaba con la edad de forma significativa (pasaba de un 68% a los 14 años a un 92% a los 19). La dismenorrea fue severa (con limitación de las actividades diarias) en un 9% de jóvenes.

La dismenorrea es menos frecuente en los primeros años después de la menarquia, volviéndose más frecuente cuando los ciclos son ovulatorios.

Sus síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, dolor de piernas, dolor de espalda, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, cefalea, mareo, diarrea, irritabilidad y nerviosismo.

El diagnóstico diferencial de la dismenorrea funcional debe realizarse con la endometriosis, los quistes ováricos, la enfermedad inflamatoria pélvica, las malformaciones útero-vaginales, los tumores uterinos benignos (pólipo, mioma) y la presencia de dispositivo intrauterino de cobre. La ecografía ginecológica sirve de apoyo para el diagnóstico diferencial.

La dismenorrea se clasifica en función de la interferencia del dolor en la actividad diaria de la adolescente:

  • dismenorrea leve: no interfiere en las actividades habituales
  • dismenorrea moderada: interfiere en algunas actividades habituales (por ejemplo el deporte)
  • dismenorrea severa: interfiere en todas las actividades (actividad escolar)

El tratamiento de la dismenorrea no debida a causas orgánicas puede ser no farmacológico: ejercicio, reposo, calor local, dieta baja en grasas, suplementación dietética con ácidos grasos omega3, acupuntura. Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de elección de la dismenorrea moderada, teniendo en cuenta siempre sus contraindicaciones. En los casos de dismenorrea severa que no responde a la medicación habitual, se pueden indicar además de la analgesia, anticonceptivos hormonales combinados o con solo progesterona. En casos refractarios se podría utilizar la anticoncepción oral combinada en terapia continuada (sin descansos) para conseguir amenorrea.
Si se detecta patología orgánica se instaurará el tratamiento específico de cada caso.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Anamnesis

Antecedentes familiares

  1. Enfermedades hereditarias, alteraciones de la coagulación, tromboembolias
  2. Talla y tipo constitucional de los padres y hermanos
  3. Edad menarquia madre y hermanas
  4. Edad menopausia madre
  5. Tipo menstrual madre y hermanas
  6. Problemas ginecológicos madre y hermanas

Datos generales

  1. Filiación
  2. Motivo de la consulta y posibles desencadenantes del trastorno
  3. Alimentación
  4. Cambios de peso
  5. Medicaciones y drogas (tabaco, alcohol, drogas ilegales)
  6. Deporte e intensidad con la que se realiza
  7. Situación escolar
  8. Estado psicológico
  9. Acné, hirsutismo, secreción mamaria, olfacción

Antecedentes personales generales

  1. Enfermedades generales
  2. Cirugía
  3. Alergias
  4. Medicaciones
  5. Vacunaciones: rubeola, varicela, hepatitis B, VPH (tipo, dosis y fecha)
  6. Grupo sanguíneo y Rh

Pubertad

  1. Crecimiento y desarrollo
  2. Cronología desarrollo puberal

Características menstruales

  1. Edad menarquia
  2. Cantidad menstruación
  3. Duración menstruación
  4. Duración ciclos
  5. Apósitos utilizados
  6. Fecha última menstruación
  7. Dismenorrea

Antecedentes ginecológicos

  1. Relaciones sexuales
  2. Edad inicio
  3. Número parejas sexuales
  4. Anticoncepción y frecuencia utilización
  5. Utilización preservativo
  6. Embarazos
  7. Antecedentes de agresión o abuso sexual

Tabla II. Indicaciones de las exploraciones complementarias

Exploración

Indicaciones

Ecografía ginecológica

Pubertad precoz

Retraso puberal

Alteraciones menstruales

Masas pélvicas

Dolor abdominal / pélvico

Hirsutismo

Trastornos de la diferenciación sexual

Malformaciones genitales

Sangrado genital prepuberal

Sospecha de cuerpo extraño intravaginal

Ecografía mamaria

Nódulos mamarios

Mastitis o infecciones localizadas

Secreciones del pezón

 

Análisis de sangre o hormonal

 

  • Hemograma, pruebas de coagulación, ferritina, sideremia, transferrina, índice de saturación de transferrina, grupo sanguíneo y Rh, TSH, T4L

Sangrado excesivo

  • FSH, LH, estradiol, progesterona, PRL, Beta-HCG, TSH, T4L

Sangrado infrecuente o ausente

  • FSH, LH, estradiol, progesterona, PRL, Beta-HCG, TSH, T4L, testosterona, 17OH- progesterona,
    delta-4androstendiona, SDHEA IAL, SHBG,
    glucemia, insulina

Hirsutismo, hiperandrogenismo

  • Test LH-Rh

Pubertad precoz

  • Marcadores tumorales

Tumores ováricos

 

Microbiología

  • Cultivo general
  • Cultivo Thayer-Martin
  • Cultivo Mycoplasma, ureaplasma
  • PCR Chlamydia
  • Serología hepatitis, lúes, VIH

Vulvovaginitis

Enfermedad inflamatoria pélvica

Agresión sexual

Edad ósea

Trastornos de crecimiento

Problemas endocrinológicos

RM, TC craneal

Sospecha tumores intracraneales

Cariotipo y estudios genéticos

Amenorrea primaria

Alteraciones de la diferenciación sexual

Malformaciones genitales

 

RM pélvica

Malformaciones genitales

Endometriosis

Estudio de dolor y masas pélvicas

Exploración bajo anestesia

Laparoscopia

Alteraciones de la diferenciación sexual

Malformaciones genitales

Anatomía patológica

Tumores

Tabla III. Ecografía ginecológica

Hallazgos ecografía ginecológica

Prepuberal

Postpuberal

Tamaño uterino

<=3,5 cm

>3,5 cm

Relación cuerpo/cuello

<1

>1

Línea cavitaria

ausente

presente

Tamaño ovárico

<3 cm

>3 cm

Folículos ováricos

ausentes

presentes

Tabla IV. Causas de amenorrea primaria

Causas uterinas

  • Agenesia Mülleriana (S. de Rokitansky)
  • Himen imperforado
  • S. de Morris o feminización testicular

Causas ováricas

  • Síndrome del ovario poliquístico (SOP)
  • Fallo ovárico prematuro (S. de Turner, disgenesia gonadal)

Causas hipotálamo /hipofisarias
(hipogonadismo hipogonadotropo)

  • Pérdida de peso
  • Ejercicio intenso
  • Retraso constitucional
  • Hiperprolactinemia
  • Hipopituitarismo
  • Craneofaringioma, glioma, germinoma, quistes dermoides
  • Radioterapia holocraneal, cirugía craneal

Causas sistémicas

  • Enfermedades crónicas de larga evolución (diabetes mellitus, cardiopatías, enfermedades intestinales inflamatorias)
  • Alteraciones endocrinas (patología tiroidea, S. de Cushing)

Tabla V. Causas de amenorrea secundaria

Causas uterinas

  • Embarazo
  • S.de Asherman, estenosis cervical
  • Tuberculosis genital, endometritis

Causas ováricas

  • SOP
  • Fallo ovárico prematuro (causa genética, autoinmune, infecciosa, radioterapia, quimioterapia) 

Causas hipotalámicas

  • Pérdida de peso, ejercicio, estrés, anorexia nerviosa, idiopática

Causas hipofisarias

  • Hiperprolactinemia
  • Hipopituitarismo
  • S. de Sheehan
  • Craneofaringiomas
  • RT holocraneal
  • Lesiones craneales
  • Sarcoidosis, tuberculosis

Causas sistémicas

  • Diabetes, lupus eritematoso sistémico
  • Trastornos endocrinos (S. de Cushing, patología tiroidea)

Drogas y fármacos

  • Cocaína y opiáceos
  • Fármacos psicotrópicos
  • Progesterona, análogos GnRh 

 

Bibliografía

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17. ACOG Committee Opinion. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol 2006; 108 (5): 1323-1328. (*)

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22. Parera N, Surís JC. Edad de la menarquia y problemas menstruales en adolescentes de Barcelona. Prog Obstet Ginecol 1994; 37 (9): 551-6.

 

(*) Artículos recomendados

 

 

 

 

Anticoncepción en la adolescencia

R. Quintana Pantaleón.
Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. FEA Obstetricia y Ginecología.

 

Adolescere 2018; VI (2): 38-47

 

Disponible en: https://www.adolescere.es/anticoncepcion-en-la-adolescencia/


Trastornos menstruales de la adolescencia


 

Trastornos menstruales
de la adolescencia

M.J. Rodríguez Jiménez (*) , I. Hernández de la Calle (**)
(*) Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.
(**) Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Vall D´Hebrón. Barcelona.

 

Fecha de recepción: 28 de agosto 2014
Fecha de publicación: 10 de octubre 2014

 

Adolescere 2014; II (3): 7-17

 

Resumen

Los trastornos menstruales de la adolescente engloban una serie de procesos relacionados con el ciclo menstrual, ya sea por alteración en el patrón de sangrado (por defecto: amenorrea; por exceso: hemorragia uterina), ya sea por dolor en la aparición del mismo (dismenorrea). Dichos problemas afectan hasta un 75% de las adolescentes y se relacionan con la elevada prevalencia de ciclos anovulatorios (55-82%) en los dos primeros años tras la menarquia. La importancia de las alteraciones del ciclo por exceso de sangrado es que, por su intensidad o por su persistencia en el tiempo, pueden dar lugar a anemia e incluso necesidad de transfusión. Por otro lado, las alteraciones por defecto (amenorrea) son causadas por varias entidades nosológicas, con diferente repercusión clínica. Finalmente, la dismenorrea es un proceso verdaderamente invalidante en el que se plantea el diagnóstico diferencial entre causa funcional u orgánica.

Palabras clave: Ciclo menstrual, Amenorrea, Dismenorrea, Menstruación abundante.

Abstract

The menstrual disorders in adolescence include several processes related to the menstrual cycle, whether by alteration in the pattern of bleeding (default: amenorrhea; excess: heavy uterine bleeding), whether it is pain in the appearance of the same (dysmenorrhea). These problems affect up to 75% of girls and are related to the high prevalence of anovulatory cycles (55-82%) in the first two years after menarche. The importance of the menstrual disorders due to excessive bleeding is which, by its intensity or its persistence over time, they can lead to anemia and even need for transfusion. On the other hand, the changes by default are caused by various nosological entities, with different clinical impact. Finally, dysmenorrhea is a truly crippling process which proposes the differential diagnosis between functional or organic cause.

Key words: Menstrual cycle, Amenorrhea, Dysmenorrhea, Heavy uterine bleeding.

 

Introducción

Los trastornos del ciclo menstrual constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta médica entre las adolescentes. Estudios realizados en nuestro país revelan que la edad media en la que aparece la primera menstruación es aproximadamente de 12,6 años y puesto que las alteraciones son debidas en su mayoría a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en los dos años posteriores a la menarquia, esa consulta va a ser recibida por el pediatra la mayoría de las veces y al ginecólogo sólo se va a consultar en los casos en los que la intensidad de la alteración sea mayor.

Ante esas alteraciones la actuación médica puede variar desde la conducta expectante y vigilancia de la evolución del cuadro, puesto que clásicamente conocemos que las irregularidades van a ser la norma al principio de la edad reproductiva, o la conducta activa instaurando tratamientos en todos los casos para evitar la repercusión de las mismas en la vida diaria de la joven. Por otra parte, hay que tener presente que pueden esconder otro tipo de patología que requiera tratamiento y seguimiento específico y que el médico ha de saber reconocer y diagnosticar.

Según el American College of Obstetrics and Gynaecology y American Academy of Pediatrics 1 el ciclo menstrual se debe interpretar como un signo vital adicional, indagando sobre sus características e insistiendo en su importancia ante la joven y sus padres, pues al igual que la tensión arterial, la frecuencia cardiaca o la frecuencia respiratoria pueden ser la clave del diagnóstico de enfermedades importantes, la identificación de un patrón menstrual anormal puede permitir la identificación precoz de posibles patologías durante la madurez.

Para conocer cuáles son las alteraciones más frecuentes, a que son debidas y la frecuencia con la que aparecen durante la adolescencia primero hay que hacer referencia a las características del ciclo menstrual normal: edad de aparición de la menstruación o menarquia, periodicidad, duración y cantidad.

Menarquia

La aparición de la primera menstruación o menarquia indica que la joven ha alcanzado un nivel determinado de madurez sexual y entra en la fase reproductiva de la vida.

La menarquia ocurre típicamente dentro de los 2-3 años posteriores al comienzo del desarrollo mamario o telarquia, cuando se ha alcanzado el Estadio Tanner IV y es raro que ocurra antes. La menarquia se correlaciona con la edad de comienzo del desarrollo puberal y mamario. Así, en las chicas con un comienzo precoz del desarrollo mamario, el intervalo hasta la menarquia es mayor, de 3 años o más, que en aquellas que lo inician mas tarde.

La mayoría de las consultas por trastornos menstruales van a ser recibidas por el pediatra debido a que la menarquia se produce alrededor de los 12 años y medio

A lo largo de la evolución de la humanidad, se ha podido comprobar que la menarquia aparece en edades más precoces en función de la mejoría en los cuidados sanitarios, la mejora en la alimentación y la disminución del trabajo infantil. Sin embargo, en los últimos 40-50 años la edad de aparición de la menarquia se ha estabilizado, permaneciendo entre los 12 y 13 años en los países desarrollados y en poblaciones bien alimentadas. En España se dispone de dos estudios: uno realizado en Cataluña por Parera y colaboradores2 en 1994, en el que se demostró una media de edad de la menarquia de 12,6 años, sin diferencias entre las mujeres adolescentes y adultas y otro estudio longitudinal realizado en 2005 en la población aragonesa por Fernández y colaboradores3 que confirman la misma media de edad de la menarquia: 12,62 años.

Periodicidad y duración del ciclo

Los ciclos menstruales son con frecuencia irregulares en las adolescentes, A pesar de la variabilidad, la mayoría de los ciclos tienen un rango entre 21 y 45 días, aunque sean frecuentes tanto ciclos cortos de <20 días como los largos >45. Hacia el 3º año tras la menarquia, el 60-80% de los ciclos duran entre 21 y 34 días, como en la mujer adulta. La duración normal del ciclo individual de cada mujer se estabiliza alrededor del 6º año ginecológico, a una edad cronológica de 19-20 años.

La causa más frecuente de esos ciclos irregulares va a ser la anovulación que caracteriza los primeros años de la actividad menstrual

La causa más frecuente de esos ciclos irregulares va a ser la anovulación que caracteriza los primeros años de la actividad menstrual: del 55 al 82% de todos los ciclos en los primeros dos años tras la menarquia van a ser anovulatorios4. La aparición de los ciclos ovulatorios está a la vez relacionada con la edad de la menarquia: el inicio temprano de las menstruaciones se asocia con un inicio temprano de los ciclos ovulatorios y por el contrario, pueden pasar incluso de 8 a 12 años después de la menarquia hasta que las chicas que la tuvieron más tarde sean completamente ovuladoras.

Es importante cuando una adolescente nos habla de que sus ciclos no son regulares saber a qué está refiriendo: ella puede querer decir que su duración no es exactamente de 28 días; que el periodo no viene exactamente el mismo día de la semana o del mes; que todos los meses no duran igual; que se “salta meses” cuando tiene un ciclo a finales de un mes y no comienza hasta el principio del mes siguiente; o que tiene 2 reglas al mes si una aparece los primeros días y otra al final del mismo mes. Y ninguna de esas quejas supone una irregularidad del ciclo.

Por eso es muy importante animar a las jóvenes a que rellenen un calendario menstrual, en el que se objetive claramente cuando y con qué duración aparecen los ciclos menstruales.

Cantidad de sangrado

La pérdida menstrual se calcula sobre 30-60 ml de sangre por ciclo, considerándose excesiva si supera los 80 ml5. La forma práctica de medirlo es el recuento de los apósitos sanitarios utilizados, considerándose que el sangrado es excesivo si se necesita usar más de 6 al día o si requiere cambiarse en un espacio de tiempo menor a una hora.

Como no todos los días la cantidad de flujo menstrual es la misma, es importante que se diferencie el “sangrado”, que precisa utilizar más de una compresa o tampón por día, del “manchado” cuando la pérdida es inferior a un apósito al día.

Ciclo menstrual normal

Fraser6 en 2007 recomienda la unificación de los términos usados para definir las anormalidades del ciclo para usar términos más homogéneos descriptivos, simples y fáciles de entender por las mujeres y de traducir a diferentes lenguas. (Tabla 1)

Alteraciones por exceso: sangrado uterino excesivo en la adolescente

La importancia de las alteraciones del ciclo por exceso es que el sangrado, por su intensidad o por su persistencia en el tiempo, puede dar lugar a anemia e incluso necesidad de transfusión

La menstruación excesiva7,8 puede serlo por su frecuencia (intervalos entre reglas de menos de 20 días), por su duración (más de 8 días) o por su cantidad (más de 80 mls) o asociación de las anteriores. Otra forma de valorarlo es contando el numero de tampones o compresas cuando es preciso utilizar más de 6 apósitos en 1 día (necesitar cambiarlos cada 3-4 hs es lo normal).

La importancia de las alteraciones del ciclo por exceso es que el sangrado, por su intensidad o por su persistencia en el tiempo, puede dar lugar a anemia e incluso necesidad de transfusión.

La causa más frecuente del sangrado excesivo en la adolescente es la anovulación secundaria a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. El ciclo ovulatorio normal supone la producción cíclica de estradiol, que inicia el crecimiento folicular y la proliferación endometrial, seguida de la producción de progesterona tras la ovulación que transforma el endometrio en secretor. La ausencia de esta segunda hormona en los ciclos anovulatorios permite que el endometrio prolifere indefinidamente dando lugar al descamarse a sangrados prolongados en el tiempo o de intensidad aumentada.

Entre el 10-20% de los sangrados excesivos tiene una causa orgánica y la mayoría son secundarios a alteraciones de la hemostasia. Normalmente se trata de alteraciones de los factores de la coagulación, siendo el más frecuente el de la enfermedad de Von Willebrand seguido de las alteraciones plaquetarias. Otras causas orgánicas menos frecuentes son las complicaciones relacionadas con el embarazo, las tumoraciones benignas de útero (pólipos y miomas), las alteraciones endocrinológicas (hipo/hipertiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, alteraciones adrenales), los cuerpos extraños vaginales y la ingesta de fármacos (anticonceptivos, psicótropos, antiagregantes).

Alteraciones por defecto: sangrado uterino infrecuente y amenorrea

La causa más frecuente de los trastornos del sangrado por defecto9,10 (intervalo prolongado entre menstruaciones) en la adolescente es también la anovulación debida a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico y la debida al síndrome de ovario poliquístico. Otras causas frecuentes son las alteraciones del peso, tanto por defecto como por exceso, el estrés, el ejercicio físico excesivo y la hiperprolactinemia.

Se habla de amenorrea primaria ante la ausencia de menarquia a los 14 años acompañada de falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o a los 16 años, si éstos se han desarrollado adecuadamente. La amenorrea primaria puede ser debida a alteraciones anatómicas (agenesia mulleriana, himen imperforado, síndrome de Morris), ováricas (disgenesias gonadales, síndrome de ovario poliquístico), hipotalámicas (tumores, radioterapia holocraneal, retraso constitucional) hipofisarias (hiperprolactinemia, hipopituitarismo) o sistémicas (enfermedades crónicas de larga evolución, alteraciones endocrinas).

Las causas más frecuentes de amenorrea secundaria son las alteraciones ováricas, especialmente el síndrome del ovario poliquístico, y las de origen central, secundarias a trastornos de la conducta alimentaria, ejercicio físico intenso o estrés

La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante 6 o más meses en una joven que ya la tenía, habiendo descartado gestación Sin embargo es estadísticamente infrecuente que las adolescentes permanezcan en amenorrea más de 90 días (el percentil 95 de la duración del ciclo). Por lo tanto, las chicas con ciclos caóticos e irregulares con >3 meses entre periodos deben ser evaluadas sin asumir que es normal tener periodos irregulares en el primer año ginecológico. Las causas más frecuentes de amenorrea secundaria son las alteraciones ováricas, especialmente el síndrome del ovario poliquístico, y las de origen central, secundarias a trastornos de la conducta alimentaria, ejercicio físico intenso o estrés.

Diagnóstico de los trastornos menstruales

Lo más importante es diferenciar si existe una causa orgánica del mismo o se trata de un desorden funcional. Para ello nos basaremos en la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias.

En cuanto a la anamnesis, la entrevista puede realizarse con la adolescente sola o con acompañante. En éste último caso, si la adolescente es mayor de 13 años, siempre debe reservarse un momento de intimidad para preguntarle por la existencia de relaciones sexuales, asegurándole la confidencialidad y que sus padres sólo serán informados si ella lo autoriza o si existe un grave problema de salud.

Es importante recabar información sobre antecedentes en la familia de enfermedades graves o alteraciones de la hemostasia, tanto hemorrágicas como enfermedad tromboembólica. También por la talla y tipo constitucional de los padres, edad de desarrollo de los padres y hermanos y edad de la menarquia materna y de las hermanas mayores.

En los antecedentes personales es importante conocer, además de la existencia de otras patologías, si consume medicamentos o drogas, si ha existido pérdida o ganancia de peso, si hace deporte y con qué intensidad, y si existen problemas asociados como acné, hirsutismo, alopecia o secreción mamaria.

En las adolescentes que hayan presentado la menstruación se investigará la edad de la menarquia, la cantidad de flujo, la duración de los ciclos, el número de apósitos utilizado, la presencia de dismenorrea, la fecha de la última regla y el tiempo de evolución de las alteraciones. En las jóvenes sexualmente activas se debe preguntar por el número de parejas y el uso de método anticonceptivo.

En la exploración física general valoraremos el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, el estado nutricional y la palidez. Se valorarán así mismo signos de hiperandrogenismo (acné, seborrea, hirsutismo…).

La exploración ginecológica mediante tacto vaginal es preceptiva si la joven ha tenido relaciones sexuales

La exploración ginecológica mediante tacto vaginal es preceptiva si la joven ha tenido relaciones sexuales, pero en niñas más pequeñas puede sustituirse por la inspección de vulva y vagina, comprobando la normalidad de los genitales externos y la permeabilidad de himen y vagina, y una ecografía pélvica para valorar útero y anejos.

En los casos de sangrado excesivo, es aconsejable realizar una analítica completa que nos informe de la repercusión hemodinámica del sangrado y del estado de la coagulación. No es necesario realizar estudios hormonales. En los casos de sangrado uterino infrecuente o ausente se añadirá al estudio analítico básico la determinación de FSH, LH, estradiol, PRL, TSH y T4. Si existen signos de hiperandrogenismo también testosterona total y libre y 17- OH-progesterona.

La ecografía ginecológica es una prueba diagnóstica de gran ayuda en las adolescentes porque además de barata y sencilla puede aportar información relevante. En las jóvenes no sexualmente activas se puede realizar vía transabdominal, con repleción vesical, o vía transrectal. En los casos de sangrado excesivo la ecografía ginecológica sirve para descartar patología orgánica causante del sangrado, como pólipos, miomas o tumoraciones anexiales. En las amenorreas, se podrá valorar la existencia de útero y anejos y el aspecto de los ovarios.

Otras pruebas complementarias que pueden aportar información sólo deberán solicitarse si se sospecha una patología concreta:

— RM abdomino-pélvica: ayuda en el diagnóstico de las malformaciones del tracto genital interno, aunque va siendo relegada por la ecografía tridimensional

— RM craneal: indicada en las hiperprolactinemias y sospecha de tumores hipotalámicos

— Cariotipo: en las disgenesias gonadales y fallo ovárico prematuro

— RX de muñeca: para determinar la edad ósea en los casos de amenorrea primaria que presenten un retraso constitucional generalizado

Tratamiento del sangrado uterino excesivo

Los trastornos menstruales de la adolescente no siempre necesitan tratamiento médico y, al ser debidas en su mayoría a una inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, suelen mejorar espontáneamente11. Lo importante es valorar la repercusión que tienen en la joven y vigilar la evolución del cuadro.

Las metrorragias de la adolescente no siempre necesitan tratamiento médico y, en su mayoría, suelen mejorar espontáneamente. Lo importante es valorar la repercusión que tienen en la joven y vigilar la evolución del cuadro

En el caso de metrorragias o ciclos irregulares que no tengan repercusión hemodinámica, es suficiente con tranquilizar a la paciente, aconsejar medidas higiénico dietéticas como reposo los días de mayor sangrado o alimentos ricos en hierro, y controlar cada 3 meses la evolución de las reglas.

La suplementación con hierro está indicada siempre que se detecte un déficit del mismo.

El tratamiento médico no hormonal está indicado en aquellos sangrados abundantes sin patología orgánica subyacente y con un patrón de aparición más o menos regular. Las dos principales líneas de tratamiento son los antinflamatorios no esteroideos (AINE) y los antifibrinolíticos.

El mecanismo de acción de los AINE es por la alteración del equilibrio entre el tromboxanoA2 (vasoconstrictor y estimulante de la agregación plaquetaria) y la Prostaciclina (PG I2, vasodilatadora e inhibidora de la agregación) a favor del primero. Pueden llegar a disminuir la cantidad de flujo en 40-50% El más útil es el ácido mefenámico.

Los activadores del plasminógeno son un grupo de enzimas que causan fibrinolisis (disolución de los coágulos). Se ha observado un aumento en los niveles de los activadores del plasminógeno en el endometrio de mujeres con sangrado menstrual grave, comparado con aquellas con pérdidas menstruales normales. Por lo tanto, se ha fomentado el uso de los inhibidores de los activadores del plasminógeno (agentes antifibrinolíticos) como un tratamiento para el sangrado menstrual grave. El tratamiento antifibrinolítico con ácido tranexámico provoca una mayor reducción en las mediciones objetivas del sangrado menstrual abundante en comparación con el placebo u otros tratamientos médicos (AINE, progestágenos orales de la fase luteínica y etamsilato). Este tratamiento no se asoció con un aumento en los efectos secundarios ni con un aumento del riesgo de enfermedad trombogénica (trombosis venosas profundas).

El tratamiento hormonal está indicado tanto para el control del episodio agudo como para restablecer la periodicidad del ciclo en aquellos casos en los que exista una repercusión analítica o esté afectada la calidad de vida de la adolescente12. Las opciones de tratamiento hormonal son: anticonceptivos combinados, compuestos estrógeno+gestágeno no anticonceptivos y gestágenos sólos (orales, depot, o intrauterinos).

En el caso de un episodio agudo de sangrado activo profuso, lo primero es el cese del mismo, para lo que se empleará un compuesto anticonceptivo que contenga 50 microgramos de etinilestradiol a altas dosis (3 comprimidos/día hasta el cese del sangrado; 2 comprimidos/día durante 3 o 4 días; 1 comprimido al día durante 10 días). Al cesar el tratamiento, se producirá un nuevo sangrado por deprivación y se comenzará con un anticonceptivo a dosis habitual durante 3 a 6 meses. Si tras suspenderlo, las menstruaciones son normales mantendremos actitud expectante. Si retornan las hemorragias, hay que pautar anticonceptivos otros 3 a 6 meses.

Los anticonceptivos combinados reducen hasta en un 70% la cantidad de flujo menstrual y regularizan el ciclo. La pauta habitual de tratamiento es de 1 comprimido al día durante 21 días seguido de 7 días de descanso o toma de placebo, en los cuales aparece el sangrado por deprivación. Si la anemia es severa y se quieren evitar pérdidas sanguíneas hasta recuperar una cifra de hemoglobina aceptable, está indicado mantener un tratamiento continuado con un anticonceptivo sin pausa de descanso durante 3-4 meses. Con ello, se evita la menstruación durante ese tiempo y se produce una mayor atrofia endometrial, por lo que al suspenderlo, la regla será poco abundante.

Los compuestos combinados de estrógeno natural (valerato de estradiol) más gestágeno sólo deben utilizarse en aquellos casos en los que la paciente no sea sexualmente activa pues no inhiben la ovulación. Disminuyen menos la cantidad de flujo menstrual que los anticonceptivos.

Los compuestos combinados de estrógeno natural (valerato de estradiol) más gestágeno sólo deben utilizarse en aquellos casos en los que la paciente no sea sexualmente activa pues no inhiben la ovulación

El tratamiento con gestágenos orales no disminuye tanto la cantidad de sangrado pero se utilizan para conseguir un ritmo controlado de deprivación. También en aquellos casos en los que exista contraindicación para la toma de estrógenos, como las trombofilias. La posología es: progesterona micronizada 200 mgrs/día o acetato de medroxiprogesterona 10 mgrs/d, durante 12 días comenzando el día 14º del ciclo menstrual (el primer día es el que baja la regla).

En los casos en los que se necesite una supresión prolongada del sangrado se puede recurrir tanto a los gestágenos depot (acetato de medroxiprogesterona), implante de etonorgestrel y dispositivo intrauterino de levonorgestrel. Estos últimos además proporcionan una anticoncepción eficaz y segura, aunque se debe advertir a la joven de que en los primeros meses es frecuente la aparición de sangrados escasos pero erráticos.

El tratamiento se mantendrá de 3 a 6 meses y valoraremos la evolución de los ciclos tras suspensión del mismo.

Tratamiento de la amenorrea

En el caso de una amenorrea primaria debida a una malformación del aparato genital el tratamiento será el específico de cada caso: quirúrgico en el himen imperforado o el septo vaginal; creación de neovagina en el síndrome de Rockitansky; hormonal sustitutivo con Estradiol parches o Estrógenos equinos 0,625 mgr/día en el Sind. de feminización testicular.

En los casos de insuficiencia ovárica, es imprescindible una sustitución cíclica secuencial utilizando estrógenos naturales y gestágenos a fin de inducir y activar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. También son necesarios para alcanzar el pico de masa ósea pues las jóvenes con déficit estrogénico presentan osteoporosis e incluso fracturas patológicas.

Si la causa es un trastorno de la función tiroidea, el tratamiento será el adecuado según se trate de hiper- o hipotiroidismo.

Si se detecta una hiperprolactinemia, tras descartar la existencia de un prolactinoma, se instaurará tratamiento con Cabergolina 1 o 2 comp/semana.

Si es una amenorrea por anovulación, además de medidas higiénico-dietéticas como la pérdida de peso o evitar el estrés, se iniciará un tratamiento con gestágenos durante la segunda mitad del ciclo (progesterona micronizada 200 mg/d; acetato de medroxiprogesterona 10 mgrs/dia, ambos durante 12 días/mes).

En el caso de una adolescente que tenga relaciones sexuales o si existen claros signos de androgenización, se aconseja el tratamiento con un anticonceptivo que contenga etinilestradiol y un gestágeno antiandrogénico, como la drospirenona o clormandinona

En el caso de una adolescente que tenga relaciones sexuales o si existen claros signos de androgenización, se aconseja el tratamiento con un anticonceptivo que contenga etinilestradiol y un gestágeno antiandrogénico, como la drospirenona o clormandinona, que se mantendrá en función de la mejoría de los síntomas.

Tanto en las amenorreas por fallo ovárico (en las que las gonadotropinas estarán elevadas) como en las de causa hipotálamo-hipofisaria o central (en las que estarán bajas) el tratamiento será sustitutivo, en el primer caso para siempre y en el segundo hasta que cese la causa de la amenorrea (anorexia nerviosa, estrés por deporte…) Se pueden utilizar compuestos combinados no anovulatorios (valerato de estradiol +gestágeno) o anticonceptivos que contengan 30 o 35 mgrs de etinilestradiol.

Dismenorrea

Uno de los motivos más frecuentes de consulta es el dolor menstrual o dismenorrea. El problema diagnóstico básico estriba en discernir si existe o no un proceso o anomalía pélvica responsable, es decir si nos encontramos ante una dismenorrea primaria o secundaria.

La dismenorrea primaria es la más frecuente en la adolescente (43-93%)13. Dado que la dismenorrea primaria sólo se presenta en los ciclos ovulatorios, la historia clínica suele iniciarse 6-12 meses tras la menarquia, cuando la ovulación empieza a regularizarse. La prevalencia a los 12 años es de 39%. Su frecuencia aumenta entre los 14 y 16 años y su máxima incidencia es entre los 17-18 (72%). En cambio, la dismenorrea que empieza a los 18- 20 años suele ser secundaria.

En relación con la etiopatogenia de la dismenorrea primaria, actualmente se acepta que tras la ovulación el endometrio produce prostaglandinas que estimularían la vasoconstricción local y la contracción miometrial. La vasoconstricción produciría isquemia endometrial que contribuiría a controlar la hemorragia menstrual. Por otro lado la contracción miometrial ayudaría a expulsar la sangre menstrual de la cavidad uterina. Ambas, la vasoconstricción local y la contracción miometrial, explicarían el dolor que acompaña al ciclo menstrual ovulatorio.

Tratamiento de la dismenorrea

El tratamiento de la dismenorrea se basa en dos pilares fundamentales: los antinflamatorios no esteroideos y los anticonceptivos

Si bien existen medidas no farmacológicas que pueden ayudar a mejorar el dolor menstrual como el ejercicio, reposo, calor local, dieta baja en grasas, suplementación con Omega3 o acupuntura, el tratamiento de la dismenorrea se basa en dos pilares: los antinflamatorios no esteroideos y los anticonceptivos14.

Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (antinflamatorios no esteroideos) constituyen el primer peldaño del tratamiento. La administración se realiza durante los 2 o 3 primeros días de la regla, no habiéndose comprobado la utilidad de su toma en días previos. Para valorar su eficacia es necesario mantener los tratamientos 5-6 meses e incluso cambiar de uno a otro compuesto hasta conseguir el más eficaz para cada paciente.

Si la dismenorrea no mejora con terapia anterior, si se asocian hemorragias cuantiosas o si la joven desea un método anticonceptivo, los anticonceptivos orales constituyen la segunda arma terapéutica, con los cuales conseguimos la eliminación del dolor en el 90% de los casos. Su efecto beneficioso viene determinado por la inhibición de la ovulación y por tanto de los niveles de prostaglandinas.

Cuando las medidas terapéuticas anteriores no resuelven el cuadro de dolor hay que recurrir a la laparoscopia para descartar patología orgánica responsable.

Tablas y figuras

Tabla 1. Propuesta de nomenclatura
para definición de la normalidad y patología
del ciclo menstrual por Fraser
et al6

DIMENSIONES DE LA MENSTRUACIÓN
Y CICLO MENSTRUAL

TÉRMINO DESCRIPTIVO

LÍMITES NORMALES
(PERCENTIL 5º-95º)

Frecuencia del período (días)

Frecuente

Normal

Infrecuente

<24

24-38

>38

Regularidad de la menstruación (variación ciclo a ciclo a lo largo de 12 meses, en días)

Ausente

Regular

Irregular

– –

Variación de ± 2 a 20 días

Variación mayor de 20 días

Duración del sangrado (días)

Prolongado

Normal

Acortado

>8

4-8

<4

Volumen de la pérdida menstrual mensual (ml)

Fuerte

Normal

Ligero

>80

5-80

<5

 

Bibliografía

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