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Panel de expertos.
Control y problemas ortopédicos del adolescente


 

Control y problemas ortopédicos del adolescente

J. López Olmedo.
Unidad de Ortopedia y Traumatología Infantil. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

 

Adolescere 2024; XII (2): 60-73

 

Resumen

La adolescencia es el período de la vida entre la niñez y la edad adulta. Abarca desde los 10 años hasta los 20 años. En este intervalo se inicia la pubertad y la maduración sexual, se produce el segundo pico de crecimiento del aparato locomotor y hay un aumento de la actividad física y deportiva que se acompaña también de un aumento de la patología musculoesquelética. La patología del aparato locomotor supone el 20-30 % de las consultas en Atención Primaria. En la adolescencia más de la mitad de las consultas se refieren a la presencia de dolor músculo esquelético como motivo principal y en segundo lugar a las deformidades vertebrales (escoliosis, cifosis, dolor de espalda). En este artículo vamos a intentar realizar una aproximación a la patología ortopédica más frecuente en la adolescencia excluyendo la patología traumática, que sería la más prevalente.

Palabras clave: Dolor musculoesquelético; Escoliosis; Cifosis; Dolor de espalda; Ortopedia; Adolescencia.

Abstract

Adolescence is the period of life between childhood and adulthood. It spans from the age of 10 years to 20 years. In this interval, puberty and sexual maturation begin, with a concurrent second peak of growth of the locomotor apparatus and an increase in physical and sporting activity, which is also accompanied by an increase in musculoskeletal pathology. Pathology of the locomotor system accounts for 20-30% of consultations in Primary Care. In adolescence, more than half of the consultations refer to the presence of musculoskeletal pain as the main reason, and secondly, to vertebral deformities (scoliosis, kyphosis, back pain). This article describes the most frequent orthopedic pathology in adolescence excluding traumatic pathology, which would be the most prevalent.

Key words: Musculoskeletal pain; Scoliosis; Kyphosis; Back pain; Orthopedics; Adolescence.

 

Escoliosis

Las desviaciones de la columna de < 10° Cobb se conocen como asimetría espinal y no constituyen una verdadera escoliosis

La escoliosis es una deformidad de la columna vertebral que se define por la presencia de una lateralización de la columna > 10° (medida con el método de Cobb en telerradiografía posteroanterior) y de una rotación de los cuerpos vertebrales (evidenciada por la presencia de una giba en el test de Adams en la exploración y por la imagen de rotación de los pedículos en la telerradiografía). Las desviaciones de la columna de < 10° Cobb se conocen como asimetría espinal y no constituyen una verdadera escoliosis. Se denomina actitud escoliótica a aquellas desviaciones del raquis en el plano frontal que no presentan rotación vertebral, por tanto no hay giba en el examen físico mediante la maniobra de Adams ni rotación vertebral radiológica. Suelen ser posturales u originadas por discrepancia de los miembros inferiores. La escoliosis puede progresar mientras se tenga capacidad de crecimiento, aunque no todas lo harán, siendo mayor el riesgo en el pico de crecimiento (12 años en niñas y 14 en niños).

Clasificación

Las escoliosis más frecuentes son las idiopáticas en la etapa adolescente. En esta edad el tratamiento más frecuente es el conservador porque la curvatura no progresa singificativamente.El diagnóstico de escoliosis se realiza mediante la exploración física y se confirma y determina su magnitud mediante la telerradiografía de columna completa

Según la causa, las escoliosis pueden clasificarse en: primaria o idiopática (80 % de los casos) -cuando es de causa desconocida- o secun­daria (20 %) cuando están asociadas con distintas entidades congénitas o adquiridas. La idiopática suele tener un origen multifactorial con componente genético.

Según la edad de aparición -en las escoliosis idiopáticas- se diferencian tres grupos:

  • La escoliosis infantil que afecta a niños < 3 años. Es más frecuente en varones y entre el 70  %-90 % se resuelve espontáneamente. En los casos que no se resuelve puede provocar desviaciones de alto grado dado lo precoz de su inicio.
  • La escoliosis juvenil que afecta a niños entre los 3 y los 10 años de edad, con incidencia igual en niños y niñas y se comporta como las del adolescente.
  • La escoliosis adolescente que es la idiopática más frecuente. Se produce entre los 10 años de edad y la madurez esquelética. Es más frecuente en mujeres. Sólo una de cada cinco requerirá tratamiento ortopédico y sólo el 0,2-0,3 % necesitarán un tratamiento quirúrgico.

Según la localización, la escoliosis puede ser: cervical, torácica, torácica y lumbar (doble curva) o lumbar. La convexidad de la curva determina la lateralidad, siendo los patrones más habituales: la curva torácica derecha, la doble curva torácica derecha y la lumbar izquierda. Sólo el 2 % de las curvas torácicas son convexas a la izquierda y se consideran como patrón atípico de deformidad.

Diagnóstico

El diagnóstico de escoliosis se realiza mediante la exploración física y se confirma y determina su magnitud mediante la telerradiografía de columna completa.

El primer paso de la exploración física será descartar la presencia de una discrepancia de longitud de los miembros inferiores mediante la exploración (horizontalidad de la pelvis en bipedestación, simetría de los maléolos mediales en decúbito supino, test de Galeazzi, medición con cinta desde la espina ilíaca anterosuperior al maléolo medial) y la realización de una telerradiografía de medición de miembros inferiores para confirmarlo. A continuación realizaremos una valoración de la simetría (hombros, escápulas, flancos, prominencia de un hemitórax) y del equilibrio del tronco (test de la plomada). Mediante el test de inclinación anterior o de Adams descubriremos si existe una giba que será indicativa de que existe una rotación vertebral y confirma la escoliosis. Podemos utilizar un escoliómetro para medir la rotación del tronco al realizar el test de Adams, se estima que una inclinación <7º en el escoliómetro se corresponde con curvas <20º en telerradiografía. Siempre hay que realizar una exploración neurológica básica. (Figura 1).

La telerradiografía permite confirmar el diagnóstico al comprobar la lateralización y rotación vertebral y también determina el tratamiento mediante la medición del ángulo de Cobb y el grado de maduración esquelética con el signo de Risser.

Tratamiento

El tratamiento de la escoliosis debe individualizarse a cada niño y depende de la magnitud de la curva medida en la telerradiografía (grados de Cobb) y del riesgo de progresión de la deformidad

Debe individualizarse a cada niño y depende de la magnitud de la curva medida en la telerradiografía (grados de Cobb) y del riesgo de progresión de la deformidad.

  • Curvas de <20-25º en pacientes inmaduros: observación periódica clínica y radiológica hasta la maduración ósea. Revisión cada 6 meses antes de iniciar el cambio puberal y cada 4-6 meses después para identificar las curvas progresivas. El 90 % de las curvas escolióticas no sobrepasarán los 20 grados. Los ejercicios y la rehabilitación no reducen la magnitud de la curva o el riesgo de progresión pero se pueden utilizar como tratamiento complementario para mejorar la postura y fortalecer la musculatura.
  • Curvas de 25-30º que progresan en pacientes inmaduros utilizaremos una ortesis (corsé) para intentar modificar la progresión natural y reducir el riesgo de progresión. En pacientes con escasa maduración ósea se debe utilizar 23 horas al día y en aquellos pacientes con avanzada maduración ósea 16 horas al día, desde que sale del colegio hasta el día siguiente.
  • Curvas de 25-30º en pacientes con maduración ósea avanzada (Risser 4) es innecesario un corsé porque la curva no progresará significativamente.
  • En curvas graves, por encima de 45-50º está indicada la corrección quirúrgica de la deformidad.

Cifosis

La cifosis patológica o “hipercifosis “ es un aumento de la cifosis fisiológica. Para su diagnóstico es necesario la exploración física. La teleradiografía anteroposterior valora si la cifosis está asociada a escoliosis y la proyección lateral es útil para medir la cifosis. El tratamiento depende del grado de deformidad y la madurez esquelética del paciente

Normalmente llamamos cifosis a un aumento de la curvatura dorsal de la columna vertebral, aunque deberíamos referirnos a ella como hipercifosis ya que la cifosis dorsal es fisiológica dentro de unos márgenes.

Diagnóstico

Se realiza mediante la exploración física y la medición del ángulo de Cobb en la telerradiografía lateral (Rx de columna completa).

  • Exploración física
    • Plano frontal: descartar si coexiste una escoliosis valorando si presenta una asimetría (flancos, prominencia omoplatos, altura hombros), un desequilibrio del tronco (plomada C7 a surco glúteo) y un test de Adams (inclinación anterior) positivo.
    • Plano lateral: valorar las curvas de la columna y si está aumentada la cifosis fisiológica. En el test de Adams determinar si existe una curvatura dorsal global homogénea o una cifosis angular. Evaluar la flexibilidad de la cifosis, en bipedestación y/o en decúbito prono.
    • Exploración neurológica: siempre.
  • Exploración radiológica: solicitar una telerradiografía AP + lateral de columna
    • Rx AP: valorar si coexiste una escoliosis.
    • Rx lateral: medir la cifosis mediante el método de Cobb entre el platillo inferior de T12 y el platillo superior de T4. Todo valor >45º se considera hipercifosis o dorso curvo.

Clasificación

Las cifosis se clasifican en: postural o idiopática y por otro lado las cifosis patológicas que incluyen las derivadas de patología neuromuscular o alteración vertebral congénita y la cifosis de Scheuermann

Podemos diferenciar dos tipos de cifosis o dorso curvo adolescente. Por un lado las cifosis postural e idiopática y por otro lado las cifosis patológicas que incluyen las derivadas de patología neuromuscular o alteración vertebral congénita y la cifosis de Scheuermann.

  1. Dorso curvo postural: cifosis que se desarrolla habitualmente en la fase prepuberal y puberal. Es un aumento de la cifosis torácica, reductible, indolora, no progresiva y sin alteración neurológica. Es una variación postural del equilibrio sagital fisiológico. Factores sociales y psicológicos suelen desempeñar un papel importante en la aparición y el mantenimiento de la deformación. Se corrige en el tiempo con la madurez esquelética.
  2. Dorso curvo idiopático: es un aumento de la cifosis torácica que se desarrolla en etapa prepuberal y puberal. Es una alteración flexible en su inicio, con rigidez progresiva en el tiempo. El examen neurológico es normal y en general no llegan a ser cuadros graves. En la telerradiografía se aprecia un aumento de la cifosis sin alteraciones vertebrales. Se trata con ejercicios y en algunas ocasiones con corsé.
  3. Enfermedad de Scheuermann: es la cifosis torácica rígida más frecuente en el adolescente. Se inicia en la etapa puberal, entre los 10–14 años de edad, es más frecuente en hombres (2:1) y hereditaria en un 74 % de casos. Es una cifosis dolorosa, con dolor localizado en el ápex de la deformidad (interescapular) y progresiva en esqueletos inmaduros. En la exploración física se aprecia un aumento de cifosis dorsal que no se corrige al realizar extensión de la columna y en el test de Adams presenta una deformidad angular rígida. El diagnóstico se realiza por los hallazgos de la telerradiografía: cifosis angular con ápex usualmente entre T7 y T9, tres o más vértebras contiguas con acuñamiento mayor a 5 grados cada una y puede haber irregularidades de las placas vertebrales, pérdida de altura discal y nódulos de Schmorl.

El tratamiento dependerá de los grados de deformidad y de la madurez esquelética del paciente.

  • Curvas <60°: observación y ejercicios de fortalecimiento y flexibilización.
  • Curvas entre 60 y 75 grados: en pacientes esqueléticamente inmaduros (Risser 0 a 2): tratamiento con corsé en hiperextensión para evitar la progresión de la deformidad.
  • Curvas > 75°: se recomienda el tratamiento quirúrgico ya que son más dolorosas y progresan tras la madurez esquelética. (Figura 2).

Dolor de espalda

En el dolor de espalda del adolescente lo más importante será descartar la organicidad y conocer las causas más probables. Muy importante: la historia clínica, exploración y exámenes complementarios si son necesarios

El dolor dorsolumbar es muy frecuente en la adolescencia y aumenta con la edad. En el 90 % de los casos no somos capaces de identificar un origen orgánico y lo catalogamos como dolor inespecífico. Se ha relacionado con diferentes factores personales: antecedentes familiares de dolor de espalda habitual, uso de mochilas muy cargadas, sedentarismo, práctica deportiva de alta intensidad, hábitos posturales erróneos, ambiente familiar conflictivo o baja autoestima. En un 10 % de los casos existe una causa específica u orgánica del dolor, las causas más frecuentes relacionadas con dolor de espalda a estas edades son la cifosis de Scheuermann y la espondilolistesis. Al abordar el dolor de espalda en un adolescente lo más importante será descartar la organicidad conociendo las causas más probables. La historia clínica y la exploración física nos van a permitir orientar el diagnóstico y solicitar exploraciones complementarias cuando sean necesarias.

Diagnóstico

  • La evaluación diagnóstica se basa en descartar clínica de organicidad.
  • Anamnesis del dolor: localización, forma de comienzo (brusca, progresiva, lenta) y tiempo de evolución, ritmo del dolor (si mejora con el reposo y empeora con la actividad…), presencia o no de dolor nocturno (sospecha de malignidad), presencia de rigidez matutina y cuáles son los factores que lo desencadenan y cuáles lo alivian.
  • Exploración física:
    • Valoración de la actitud, la postura y la movilidad espontánea (puede presentar una lateralización antiálgica o por contractura muscular).
    • Valoración de la marcha.
    • Evaluación de la estática vertebral: observando desde atrás valorar la simetría del tronco (hombros, escápulas, flancos y horizontalidad de la pelvis) y el equilibrio del tronco (alineación de las apófisis espinosas y de la espinosa de C7 con el surco glúteo, test de la plomada). Desde la visión lateral evaluar si presenta aumento/descenso de las curvaturas fisiológicas cervical, dorsal o lumbar.
    • Evaluar la movilidad activa y pasiva segmentaria en flexión y extensión (en bipedestación con las extremidades inferiores completamente en extensión) y si es completa o limitada, test de Schöber.
    • Realización de signos clínicos específicos: test de inclinación anterior o de Adams y si aparecen gibas (por rotación vertebral) o cifosis angular; ángulo poplíteo y test de Bado para descartar acortamiento de los isquiotibiales en caso de espondilolistesis; test de Thomas que evalúa los flexores de la cadera como el psoas ilíaco; test de FABER (flexión abducción rotación interna de la cadera) doloroso orienta a patología sacrolíaca.
    • Exploración neurológica básica: reflejos cutáneos abdominales (su abolición se asocia a siringomielia), valoración de la fuerza muscular, la sensibilidad, reflejos osteotendinosos profundos, test de Lasègue, presencia de piramidalismo (clonus, Babinski).
  • Pruebas complementarias:
    • Indicadas si sospechamos de patología orgánica tras la anamnesis y exploración o si presenta dolor localizado > de 4 semanas de duración o dolor nocturno con síntomas constitucionales o dolor que empeora.
    • La primera exploración a realizar es una radiografía simple anteroposterior y lateral de columna.
    • La realización de una gammagrafía, TC o RM será necesaria para ampliar el estudio de una lesión localizada en la Rx simple o si existe sospecha elevada de patología y la radiografía simple no es concluyente. Cuando el dolor sea persistente o exista sospecha de infección o patología tumoral habrá que realizar una analítica básica. (Tabla I).

Dolor de espalda inespecífico

Es frecuente en niños y sobre todo en adolescentes. Su frecuencia aumenta con la edad, 10 % de los niños de 10 años y hasta un 70 % al final del crecimiento. Supone hasta el 90 % de los casos de dolor de espalda y se ha relacionado con diferentes factores sin poder establecer relaciones de causalidad. Se caracteriza por: presentarse como dolor difuso en la región dorsal y lumbar; de evolución variable; de escasa intensidad, que aparece con posturas mantenidas o actividad y sin limitación funcional. Si no se cumplen estas características hay que pensar en una causa específica, sobre todo si aparece afectación sistémica, afectación neurológica periférica, contracturas severas o mantenidas más de cuatro semanas. El tratamiento es básicamente sintomático para aliviar el dolor, pero también es importante tomar medidas de prevención que eviten su repetición o persistencia.

  • Corrección de factores asociados: sedentarismo, sobrepeso, hábitos alimenticios erróneos, hábitos tóxicos, deporte inadecuado, ergonomía postural de mobiliario o de mochilas
    inadecuadas.
  • Evitar el reposo en cama y realizar ejercicio físico aeróbico de forma regular.
  • Medidas físicas y fisioterapia. En dolores recurrentes establecer un programa personalizado de reeducación muscular.

Espondilólisis y espondilolistesis

La espondilolisis se refiere a un defecto uni o bilateral de la zona de la vértebra localizada entre las facetas articulares superior e inferior

La espondilolisis (del griego spondylo=vértebra, lisis=separación) se refiere a un defecto uni o bilateral de la zona de la vértebra localizada entre las facetas articulares superior e inferior (pars interarticularis). Este defecto puede ser debido a una elongación, displásica o degenerativa, o debido a una fractura de esa zona y puede facilitar el desplazamiento de la vértebra superior respecto a la inferior, cuadro que se denomina espondilolistesis. Ambos cuadros pueden acompañarse de dolor lumbar siendo la causa orgánica de dolor lumbar más frecuente en los niños entre 10 y 15 años. La localización más usual de la espondilolisis-listesis es en el nivel L5-S1 (71-95 %) seguido de L4-L5 (5-15 %) y aproximadamente un 15 % de los pacientes que tengan una lesión de la pars interarticularis sin desplazar, espondilolisis, progresará  a espondilolistesis. La espondilolistesis se clasifica según el grado de desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Cuanto mayor es el desplazamiento más probabilidades hay de que pueda progresar, considerándose desplazamientos graves aquellos que superan el 50 % del ancho del cuerpo vertebral.

La espondilolistesis se clasifica según el grado de desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Cuanto mayor es el desplazamiento más probabilidades hay de que pueda progresar, considerándose desplazamientos graves aquellos que superan el 50 % del ancho del cuerpo vertebral

Clínica

  • Las espondilolisis y las listesis de bajo grado suelen ser asintomáticas.
  • La forma de inicio habitual es el dolor lumbar que aparece con la actividad deportiva.
  • Características del dolor lumbar:
    • Tipo mecánico: aumenta con la actividad y disminuye con el reposo.
    • Se agrava con la bipedestación prolongada. 
    • Se agrava con la hiperextensión, por lo que en muchas ocasiones adoptan una actitud cifótica antiálgica.
    • Puede irradiar a las nalgas y a las extremidades inferiores.
  • Cuando existe una espondilolistesis importante presenta una postura característica: se produce una cifosis lumbosacra y se desplaza el centro de gravedad hacia delante, como consecuencia el paciente retrovierte la pelvis verticalizando el sacro y flexiona las rodillas para así desplazar el centro de gravedad hacia atrás.
  • La tensión y acortamiento de los músculos isquiotibiales, con postura de flexión de las rodillas en bipedestación, se evidencia en el test de Bado o de distancia dedos-suelo (flexión anterior del tronco con las extremidades inferiores en extensión y las superiores extendidas intentando tocar el suelo con los dedos) con distancia >12 cm.
  • Puede presentar dolor radicular por irritación de la raíz L5.
  • Puede producir alteración en la marcha, marcha anadeante.

Examen físico. (Figura 3)

  • Inspección: lordosis lumbar aplanada incluso cifosis lumbosacra, sacro vertical.
  • Palpación: escalón palpable de las apófisis espinosas cuando hay listesis.
  • Movilidad: limitación de la flexión y extensión lumbar (test de Schöber +).
  • Rigidez y acortamiento de isquiotibiales: se evidencia en el test de Bado o de distancia dedos-suelo (flexión anterior del tronco con las extremidades inferiores en extensión y las superiores extendidas intentando tocar el suelo con los dedos) con distancia >12 cm y también midiendo el ángulo poplíteo, en decúbito supino con la cadera y la rodilla flexionadas a 90º realizar una extensión de la rodilla levantado el pie hacia el techo. Si queda un ángulo > 30º para lograr la vertical y extensión de la rodilla se debe a un acortamiento de los isquiotibiales.
  • Neurovascular: test de Lasègue puede ser positivo si existe irritación ciática.
  • Test de la cigüeña o del flamenco: la hiperextensión lumbar en apoyo monopodal reproduce el dolor en el lado afecto por la espondilolisis.
  • Marcha: puede caminar agachado por flexión de las rodillas o con marcha de pato cuando los síntomas son severos.

Pruebas imagen. (Figura 4)

  • Radiografía simple AP y lateral, es la primera exploración a solicitar aunque puede tener muchos falsos negativos. La proyección oblicua se ha propuesto clásicamente para los casos unilaterales de espondilolisis por la imagen de “cuello roto del perrito de La Chapelle” si existe fractura del istmo entre las facetas, actualmente está en controversia.
  • Ante clínica sugerente y Rx simple no concluyente pediremos otras exploraciones:
    • TAC: es diagnóstica aunque emite radiación.
    • Gammagrafía ósea: alta sensibilidad para detectar la espondilolisis pero baja especificidad.
    • SPECT-TAC: es la técnica de imagen más sensible. Costosa, poco accesible, con la desventaja de la radiación.
    • RMN: indicada para excluir otras causas de dolor (procesos neoplásicos, infecciones, hernias) si existe clínica dudosa.

Tratamiento

El tratamiento de la espondilolistesis depende del porcentaje de deslizamiento, de la estabilidad de la deformidad y de la sintomatología del paciente

  • Depende del porcentaje de deslizamiento, de la estabilidad de la deformidad y de la sintomatología del paciente.
  • No quirúrgico:
    • Pacientes asintomáticos: observación sin limitaciones de actividad.
    • Espondilólisis o espondilolistesis de bajo grado (<50 %) sintomática:
    • Fisioterapia y fortalecimiento de la musculatura paravertebral, abdominal y glútea.
    • Higiene postural y recomendaciones sobre actividad física y deporte (evitar la hiperextensión).
    • Corsé antilordótico durante 6 a 12 semanas si no mejora o presenta crisis de dolor agudo.
    • Tratamiento quirúrgico:
      • Cuando fracasa el tratamiento conservador y provoca dolor permanente o incontrolable.
      • Progresión del desplazamiento.
      • Espondilolistesis de alto grado III-IV sintomática.
      • Procedimiento: fusión sin reducir.

Osteocondritis disecante

La Osteocondritis Disecante Juvenil es una patología que afecta a las articulaciones de pacientes con fisis abiertas en las que el hueso que se encuentra debajo del cartílago articular se necrosa debido a la falta de flujo sanguíneo. Se presenta en niños entre los 10 y 15 años localizándose sobre todo en la rodilla, cara posterolateral del cóndilo femoral medial (70 %), y en el astrágalo, cúpula medial. Suele presentarse como dolor o inflamación de la articulación con la actividad deportiva

La Osteocondritis Disecante Juvenil (OCDJ) es una patología que afecta a las articulaciones de pacientes con fisis abiertas en la que el hueso que se encuentra debajo del cartílago articular se necrosa debido a la falta de flujo sanguíneo. Se presenta en niños entre los 10 y 15 años con fisis abiertas localizándose sobre todo en la rodilla, cara posterolateral del cóndilo femoral medial (70 %), y en el astrágalo, cúpula medial. Suele presentarse como dolor o inflamación de la articulación con la actividad deportiva.

En su etiología, se han implicado diferentes factores como los desequilibrios endocrinológicos, la predisposición familiar, los traumatismos y la necrosis avascular. Fisiopatológicamente las lesiones del cartílago se inician con un reblandecimiento del cartílago articular que cubre el hueso subcondral afectado con una superficie articular intacta. Puede llegar a agrietarse el cartílago y provocar un desprendimiento parcial de la lesión o incluso una separación completa de un fragmento osteocondral formando un cuerpo libre articular.

Se suele presentar con dolor o inflamación de la rodilla relacionado con la actividad y en fases más avanzadas con derrames recurrentes de la rodilla o sensación de bloqueo. En el examen físico presenta dolor a la flexoextensión de la rodilla, puede haber rigidez, derrame, bloqueos y en muchos casos es muy sugestivo el test de Wilson: dolor al rotar internamente la tibia durante la extensión de la rodilla entre 90° y 30° que luego alivia con la rotación tibial externa.

Solicitaremos una radiografía anteroposterior y lateral como primera exploración para valorar la presencia de la lesión. Tanto si la radiografía no es diagnóstica y la sospecha es alta como si presenta la lesión, se solicitará una RMN para detectarla o caracterizarla: tamaño de la lesión, estado del hueso subcondral y del cartílago, intensidad de la señal que rodea la lesión y si existe riesgo de que se desprenda, presencia de cuerpos sueltos.

El tratamiento será no quirúrgico mediante restricción de la carga y de la actividad deportiva en lesiones estables de niños con fisis abiertas ya que el 50-75 % sanará sin fragmentación. El tratamiento quirúrgico se realiza en lesiones grandes o inestables y consiste en realizar mediante artroscopia unas perforaciones del foco de osteocondritis con una aguja de Kirschner o un taladro en lesiones estables o una fijación de lesiones inestables > 2 cm  tamaño. (Figura 5).

Dolor patelofemoral

El dolor patelofemoral o condromalacia rotuliana es un cuadro de dolor en la cara anterior de la rodilla por sobrecarga friccional que afecta al 6-7 % de los adolescentes y es más frecuente en niñas

También llamado condromalacia rotuliana, condropatía rotuliana, dolor anterior de rodilla, rodilla del corredor… Es un cuadro de dolor en la cara anterior de la rodilla que afecta al 6-7 % de los adolescentes y es más frecuente en niñas.

Se presenta como dolor localizado en la cara anterior de la rodilla que aumenta con la actividad física, correr, saltar, con las posturas o ejercicios en que se flexiona la rodilla, como bajar escaleras, agacharse y con la sedestación prolongada. Suele presentar dolor al extender la rodilla después de estar un tiempo con la rodilla flexionada y es frecuente también la presencia de crujidos o chasquidos al realizar flexo-extensión o la sensación de inestabilidad o de fallo de la rodilla por contracción del cuádriceps brusco con el ejercicio.

El dolor se origina en el cartílago articular de la rótula debido a una sobrecarga friccional de la articulación fémoro-patelar. Existen una serie de factores que se asocian a su aparición:

  • Deporte intenso por traumatismos repetidos de baja intensidad, baloncesto, voleibol, fútbol, ciclismo…
  • Presencia de alteraciones anatómicas en la rodilla o en la alineación de las extremidades inferiores:
    • Genu valgo excesivo o una mala alineación torsional (fémur en rotación interna y tibia en rotación externa) provocan una sobrecarga de la carilla articular lateral rotuliana.
    • Una displasia troclear o rotuliana provocan un trastorno en el deslizamiento normal de la rótula.
    • Una rótula alta.
    • Una inestabilidad con subluxación o luxación rotuliana.
    • Debilidad muscular cuadricipital.

Diagnóstico

Es básicamente clínico mediante la exploración exhaustiva de la rodilla que oriente el cuadro como de origen rotuliano y descarte otras posibles lesiones articulares. Realizaremos estudio de radiología simple o RMN para descartar otras lesiones, detectar lesiones en el cartílago rotuliano o valorar alteraciones de la posición o alineación de la rótula.

El tratamiento de la condromalacia rotuliana inicialmente será conservador orientado a corregir los factores que sobrecargan la articulación y realizar rehabilitación

Exploración física:

  • Dolor a la flexión de la rodilla, localizado en la cara anterior.
  • Dolor al palpar los bordes de la rótula (75 %) especialmente el borde lateral.
  • Maniobra del cepillo positiva: consiste en desplazar la rótula hacia craneal y caudal con la pierna en extensión y apretando moderadamente contra la tróclea femoral.
  • Maniobra de Zöhlen positiva: consiste en sujetar la rótula hacia distal apretando contra la tróclea femoral y pedir al paciente que realice contracción del cuádriceps (levantar la pierna estirada), se produce un roce brusco del cartílago rotuliano con el cartílago femoral que provoca un dolor intenso.

Tratamiento

Se realizará siempre inicialmente un tratamiento conservador orientado a corregir los factores que sobrecargan la articulación femororrotuliana y a realizar rehabilitación de la fuerza y el equilibrio entre los diferentes grupos musculares que actúan sobre la rodilla. El tratamiento quirúrgico se realiza cuando no mejora con tratamiento conservador o existen lesiones en el cartílago rotuliano. (Figura 6).

Apofisitis de tracción

En la adolescencia las apófisis están formadas por hueso y cartílago al no estar completamente osificadas, son susceptibles de inflamarse por sobreuso con la actividad

Las apofisitis son cuadros autolimitados desapareciendo la clínica al finalizar la osificación de la apófisis

Son cuadros de inflamación a nivel de las apófisis de las extremidades inferiores provocados por tracción repetida. Las apófisis son áreas anatómicas donde se insertan tendones de músculos potentes. En la adolescencia estas apófisis están formadas por hueso y cartílago al no estar completamente osificadas, por lo que son susceptibles de inflamarse por sobreuso con la actividad. Generalmente son cuadros autolimitados en el tiempo desapareciendo la clínica al finalizar la osificación de la apófisis. Las principales son:

  1. Enfermedad de Osgood-Schlatter: apofisitis por la tracción del tendón rotuliano, del cuádriceps, en su inserción en la tuberosidad tibial anterior. Se caracteriza por dolor que aparece al realizar actividades físicas (caminar, correr…), justo por debajo de la rodilla, en la parte anterior y que se acompaña de inflamación local y dolor importante al tocar esa zona.
    Se produce en niño/as activos o que practican deportes intensos que requieren chutar (fútbol), realizar muchos saltos (baloncesto), arrodillarse o agacharse. Es común la afectación bilateral (25 %). En casos evolucionados puede presentar prominencia de la TTA por hipertrofia del cartílago. Si la clínica es muy sugestiva puede no ser necesaria la radiografía. Ésta puede ser normal o presentar fragmentación, irregularidades, rarefacción y osificaciones a nivel de la TTA. El tratamiento es sintomático con limitación de las actividades que desencadenen el dolor, antiinflamatorios y frío local. (Figura 7).
  2. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: es una apofisitis por la tracción continuada del tendón rotuliano en su inserción ósea en el polo inferior de la rótula. Se presenta en niños que practican actividades de salto (voleibol, baloncesto) o carrera, especialmente si hay patada (fútbol). Más frecuente entre los 10 y los 13 años. La presentación habitual es con dolor localizado en el extremo inferior de la rótula que empeora con las actividades físicas. En la exploración se localiza dolor selectivo a la palpación de la punta de la rótula acompañado de componente inflamatorio. El estudio radiológico no suele ser necesario si la clínica es compatible. En caso de realizarse, es frecuente encontrar una irregularidad de la osificación local, en ocasiones en imagen de doble contorno. El tratamiento es sintomático: reposo relativo de la actividad deportiva + frío local + AINE oral puntual. (Figura 8).
  3. Enfermedad de Sever: es la inflamación del cartílago de crecimiento del calcáneo por
    tracción repetida del tendón de Aquiles en niños en crecimiento entre los 8-13 años. Bilateral 50-60 %. Clínicamente produce dolor que aparece a nivel del talón al realizar actividades físicas (caminar, correr, saltar…) y que cede con el reposo. En la exploración la compresión de la parte posterior y lateral del talón es dolorosa y la marcha de puntillas disminuye el dolor mientras que la marcha sobre los talones lo aumenta. El tratamiento es también el reposo relativo de actividades deportivas, frío local, utilización de calzado adecuado y medicación antiinflamatoria. La utilización de una talonera blanda (goma o silicona) puede aliviar el dolor por disminuir la tracción del tendón de Aquiles sobre el calcáneo. Resuelve espontáneamente con el tiempo. (Figura 9).

Coalición tarsal

La coalición tarsal es una fusión anómala entre dos huesos del pie. Está presente desde el nacimiento aunque la clínica puede aparecer en la adolescencia

Es una fusión anómala entre dos huesos del pie. Está presente desde el nacimiento aunque la clínica puede aparecer en la adolescencia. Inicialmente esta unión ósea suele ser cartilaginosa y presenta cierta flexibilidad pero a medida que se osifica con el crecimiento condiciona mayor rigidez articular y da lugar a un pie plano rígido que puede provocar dolor o esguinces de repetición. Las coaliciones más frecuentes son la calcaneoescafoidea y la astragalocalcánea, aunque pueden encontrarse más huesos afectos.

Algunos pacientes con coalición tarsal pueden no presentar ninguna clínica. Los pacientes que tienen síntomas manifiestan dolor en la zona posteromedial del pie que aumenta con la actividad física o al caminar por zonas irregulares. La rigidez del retropié se compensa con una mayor movilidad en la zona del tobillo lo que puede dar lugar a esguinces de tobillo de repetición. 
El diagnóstico se realiza con la radiografía simple y si no es concluyente con un TAC.

Tratamiento

Las coaliciones tarsianas asintomáticas no necesitan tratamiento. En casos leves se realiza tratamiento conservador mediante reposo deportivo por unas semanas y utilizar ortesis que limiten la movilidad del talón hacia los lados. Si el tratamiento ortopédico no es efectivo, puede ser necesario tratamiento quirúrgico mediante:

  • Resección de la barra e interposición de músculo, grasa o cera para evitar que los huesos se vuelvan a pegar.
  • Fusión: en los casos de coaliciones severas y amplias está indicada una fusión completa de la articulación para inmovilizar completamente los huesos del tarso y de esta forma quitar el dolor. (Figura 10).

 

Tablas y figuras

Tabla I.

SOSPECHA DE PATOLOGÍA ORGÁNICA

Traumatismo importante

Fractura

Síndrome tóxico, dolor nocturno,
síntomas neurológicos

Patología tumoral

Rigidez matutina lumbar

Patología inflamatoria

Fiebre, malestar, rechazo sedestación lactantes,
<4 años

Patología infecciosa

Alteración neurológica, Lasègue +

Hernia discal

FABER doloroso

Patología sacroilíaca

Duración > 4 semanas
Contractura o desviación antiálgica persistente

Probablemente NO es muscular

Test Adams positivo

Cifosis de Scheuermann (cifosis angular)

Pérdida de lordosis lumbar, isquiotibiales cortos

Espondilolistesis lumbar

Modificada de: “Dolor lumbar, dorsal y espondilolisis en el adolescente” , Autores: C. Doménech Bendaña, P. Doménech Fernández. Adolescere 2021; IX (3): 37-47

 

Figura 1.

1A. Exploración signos de escoliosis. Tomada de: A.D.A.M. 1B. Exploración, test de Adams. Tomada de: A.D.A.M. 1C. Escoliómetro, inclinación de columna. Tomada de: Idiopathic Scoliosis in Adolescents, M. Timothy Hresko, February 28, 2013, N Engl J Med 2013;368:834-841. 1D. Medición del ángulo de Cobb. Elaboración propia.

 

Figura 2.

2A. Cifosis de Scheuermann, cambios vertebrales. Tomada de: Nemours Foundation/Kidshealth. 2B. Dorso curvo homogéneo/cifosis angular. Tomada de: García Fontecha C. Dolor de espalda. Pediatr Integral 2014; XVIII(7):413-424. 2C. Medición ángulo Cobb en cifosis. Tomada de: Cifosis patológica en la columna pediátrica. Revista Médica Clínica Las Condes Volume 32, Issue 3, May–June 2021, Pages 353-358. 2D. Cifosis angular, ángulo de Cobb. Tomada de: Cifosis patológica en la columna pediátrica. Revista Médica Clínica Las Condes Volume 32, Issue 3, May–June 2021, Pages 353-358.

 

Figura 3.

3A. Espondilolisis y espondilolistesis. Tomada de: Espondilolistesis y espondilólisis, resolviendo dudas. Clínica Medspine, enero 2017. 3B. Grados de espondilolistesis. Tomada de: Wunder Training, espondilolistesis-espondilolisis.

 

Figura 4.

4A. Espondilolisis. Tomada de: Asociación para la Investigación en Reumatología de la Marina Baixa. 4B. Espondilolistesis. Tomada de: ¿Qué es es la espondilolistesis? de la Sociedad Española de columna vertebral (GEER).

 

Figura 5.

5A. Osteocondritis , radiografía simple. Tomada de: Osteocondritis disecante, Dr David Gómez Garrido. 5B. Osteocondritis disecante. Tomada de: Diagnóstico y tratamiento de la Osteocondritis Disecante, Ramon Punzano. 5C. Osteocondritis disecante, RMN”. Tomado de: Osteocondritis disecante en la rodilla infantil y juvenil, Adolfo Yáñez Acevedo, Medigraphic. 5D. Osteocondritis, fisiopatología. Tomada de: Osteocondritis disecante de Lecturio.com.

 

Figura 6.

6A. Signo de Zöhlen. Tomada de: Miñana, J.M. (2017). Manual de tratamiento del dolor crónico para médicos de atención primaria. 6B. Signo aprensión rotuliana. Tomada de: Dolor de rodilla y Hombro.ppt, Johann Arraut Díaz Granados.

 

Figura 7.

7A. Prominencia anterior debajo de la rodilla por inflamación. Tomada de: Enfermedad de Osgood Schlatter, Dr. CG García Fontecha. 7B. Radiografía, zona de crecimiento irregular tibial. Tomada de: Enfermedad de Osgood Schlatter, Dr. CG García Fontecha.

 

Figura 8.

8A. Dolor localizado en polo inferior de rótula. 8B. Polo inferior de la rótula. Tomada de: Síndrome de Sinding Larsen Johansson, curso online de fisioterapia pediátrica. 8C. Rx simple: doble contorno en el polo inferior de la rótula. Tomada de: Dolor en punta de rótula (Sinding Larsen Johansson)”, Dr. CG García Fontecha.

 

Figura 9.

9A. Enfermedad de Sever. Tomada de: Pediatric Foot&Ankle, Sever’s disease in children. 9B. Rx simple en enfermedad de Sever. Tomada de: radiopaedia.org.

 

Figura 10.

10A. Rx coalición calcáneo-escafoidea. Tomada de: Coalición calcáneo-navicular asociada a pie plano rígido infantil. A propósito de un caso, Nuria Sarroca y col., Revista Internacional de Ciencias Podológicas (Vol. 11, Issue 1), enero 2017. 10B. Coalición astrágalo-calcánea. Tomada de: Tarsal coalition. MASS4D.

 

Bibliografía

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  2. Doménech Bendaña C, Doménech Fernández. P. “Dolor lumbar, dorsal y espondilolisis en el adolescente”, Adolescere 2021; IX (3): 37-47.
  3. Chahín A. Cifosis patológica en la columna pediátrica. Revista Médica Clínica Las Condes Volume 32, Issue 3, May–June 2021, Pages 353-358.
  4. Salmerón Ruiz M.A, Casas Rivero J, Guerrero Alzola F. Problemas de salud en la adolescencia. patología crónica y transición. Pediatr Integral 2017; XXI (4): 245-253.
  5. Shah SA, Saller J. Evaluation and Diagnosis of Back Pain in Children and Adolescents. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(1):37–45.
  6. Roaten J, Guevel B, Heyworth B, Kocher M. Osteochondritis Dissecans Lesions of the Pediatric and Adolescent Knee. Orthop Clin North Am. 2022 Oct;53(4):445-459.
  7. Achar S, Yamanaka J. Apophysitis and Osteochondrosis: Common Causes of Pain in Growing Bones. Am Fam Physician. 2019 May 15;99(10):610-618.
  8. Mora-de Sambricio A, Garrido-Stratenwerth E. Espondilolisis y espondilolistesis en niños y adolescentes [Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014 Nov-Dec;58(6):395-406.

No existen conflictos de interés en la realización de este artículo.

 

 

Guía de escoliosis: escoliosis idiopática del adolescente


 

Guía de escoliosis: escoliosis idiopática del adolescente

M.L. Rodríguez Rodríguez, P. González Herranz, N. Penelas Abelleira.
Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil. Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC). A Coruña.

 

Fecha de recepción: 22-09-2021
Fecha de publicación: 31-10-2021

 

Adolescere 2021; IX (3): 68-76

 

Resumen

La escoliosis idiopática constituye la deformidad vertebral más frecuente en la edad pediátrica. Es una alteración vertebral tridimensional estructurada en tres planos (coronal, sagital y axial), definida como una curva lateral mayor de 10° (Cobb), asociada a rotación de tronco. La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es aquella que aparece en pacientes desde los 10 a los 16 años, y representa la forma más frecuente de escoliosis. Es un diagnóstico de exclusión. Su incidencia en este grupo de edad se sitúa entre el 2 y el 4%, siendo más frecuente en mujeres. La historia natural y el riesgo de progresión dependen de varios factores (maduración esquelética, sexo y magnitud de la curva). Las curvas de más de 20° en pacientes esqueléticamente inmaduros presentan un alto riesgo de progresión, mayor en el sexo femenino. Toda curva superior a 20° debería ser valorada por un especialista. El tratamiento de la escoliosis dependerá de la magnitud de la curva y la madurez ósea del paciente. El tratamiento conservador incluye la observación y el uso de ortesis. El tratamiento quirúrgico se reserva para las curvas más severas.

Palabras clave: Escoliosis; Ortesis; Adams; Risser; Corsé.

Abstract

Idiopathic scoliosis is the most common vertebral deformity in children. It is a three-dimensional vertebral deformity structured in three planes (coronal, sagittal and axial), defined as a lateral curve greater than 10 ° (Cobb), associated with trunk rotation. Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) is that which appears in patients from 10 to 16 years of age, and represents the most frequent form of presentation of scoliosis. Its incidence in this age group is between 2 and 4%, being more frequent in females. The natural course and the risk of progression depend on several factors (skeletal maturation, sex, and magnitude of the curvature). Curves of more than 20 ° in skeletally immature patients present a high risk of progression, which is higher in females. Any curve greater than 20 ° should be evaluated by a specialist. The treatment of scoliosis will depend on the magnitude of the curve and the bone maturity of the patient. Conservative treatment includes observation and the use of orthotics. Surgical treatment is reserved for the most severe curves.

Key words: Scoliosis; Orthosis; Adams, Risser; Corset.

Definición y epidemiología

La escoliosis es una deformidad vertebral tridimensional estructurada en tres planos (coronal, sagital y axial), definida como una curva lateral mayor de 10° (Cobb), asociada a rotación de tronco

La escoliosis es una deformidad vertebral estructurada en los tres planos del espacio (sagital, coronal y axial). Se define como una curva lateral de más de 10° (medida según la técnica de Cobb) en las radiografías postero-anteriores, típicamente asociada a rotación de tronco.

La EIA constituye un diagnóstico de exclusión

La escoliosis idiopática (80%) constituye un diagnóstico de exclusión, después de descartar otras posibles causas (malformaciones congénitas, enfermedades neuromusculares, postraumáticas, síndromes polimalformativos…)(1).

La EIA constituye la deformidad vertebral más frecuente en edad pediátrica

La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es aquella que aparece entre los 10 años de edad y la madurez esquelética. Es la deformidad vertebral más frecuente en edad pediátrica.

Entre el 2% y el 4% de los niños entre 10 y 16 años tienen algún grado de curvatura espinal, aunque solo el 0,2% presenta curvas mayores de 30°.

En las curvas de menos magnitud la prevalencia entre niños y niñas es similar, pero a medida que la severidad de la curva aumenta también la prevalencia en las niñas se incrementa, con una relación 4:1 sobre los varones(2). El patrón de curva más frecuente es torácica derecha.

Clasificación

La EIA presenta por lo menos una curva primaria y una o más curvas secundarias (compensadoras) para intentar alinear la cabeza con el sacro en el plano coronal. La curva primaria es generalmente la más rígida, mientras que la curva secundaria es más flexible. En ocasiones la curva secundaria también es irreductible por lo que se denomina patrón en doble curva. Ambas curvas presentan un lado cóncavo y otro convexo. La curva puede ser derecha o izquierda según la dirección a la que apunte la zona convexa de la curva más estructurada. Las curvas se clasifican también en función de la localización de la vértebra apical de la curva primaria (vértebra más rotada en el plano coronal) y pueden ser(3):

  • Cervical: C1-C6
  • Cervicotorácica: C7-T1
  • Torácica: T2-T12
  • Toracolumbar: T12-L1
  • Lumbar: L2-L4
  • Lumbosacra: L5-S1

En 2001 Lenke desarrolló una nueva clasificación basada en las radiografías en 2 planos y en radiografías dinámicas con inclinación derecha e izquierda (bending test), empleada por los cirujanos como guía para el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adolescente(4).

Etiología

Actualmente se cree que la escoliosis puede tener un origen multifactorial con genética predisponente

El mecanismo fisiopatológico de la escoliosis continúa siendo desconocido. El factor genético se ha visto implicado en el desarrollo y la progresión de la escoliosis, sin que por el momento se haya determinado cuales son los genes implicados. Se han publicado trabajos que muestran un posible papel de otros factores como los estrógenos, la calmodulina, la melatonina, la vitamina D o la baja densidad mineral ósea. La mayor tasa de progresión de EIA en los pacientes durante el pico de crecimiento puberal parece apoyar otras teorías biomecánicas y de asincronía en el crecimiento neuro-óseo, sin que se disponga de ningún estudio concluyente por el momento. Actualmente se cree que la escoliosis puede tener un origen multifactorial con genética predisponente(5).

Clínica

La EIA se presenta generalmente como una deformidad de la espalda que produce una asimetría de hombros, cintura, o como una prominencia costal, detectada a menudo por el paciente o su familia o bien como un hallazgo casual en una revisión rutinaria.

En ocasiones el motivo de consulta es el dolor de espalda. Un 23% de los pacientes presentan este síntoma al inicio y un 9% lo desarrollan posteriormente. En presencia de dolor es necesario descartar otras posibles causas de escoliosis(6).

Factores de riesgo de progresión de la curva

Los factores que predicen la progresión de la curva son su magnitud en el momento diagnóstico, el patrón y el grado de la madurez esquelética del paciente (edad al diagnóstico, menarquia, crecimiento remanente)

La progresión de la curva dependerá principalmente de los siguientes factores:

  • Pico rápido de crecimiento puberal
  • Crecimiento remanente (menor edad, estado premenarquia en niñas, Risser <2)
  • Patrón de la curva (las curvas dobles progresan más)
  • Magnitud de la curva (a mayor magnitud al diagnóstico mayor riesgo de progresión)
  • Patrón de curva atípico (torácica izquierda)
  • Presencia de cifosis torácica disminuida

Signos de alarma(7)

Aunque la escoliosis es normalmente un proceso benigno, debemos tener en cuenta algunas características que sugieren la existencia de un problema más importante:

  • Patrón de curva torácica izquierda: se asocia con más frecuencia a tumores espinales, enfermedades neuromusculares, malformación de Arnold-Chiari o espina bífida oculta
  • Aparición de dolor
  • Aparición de déficits neurológicos
  • Rápida progresión de la curva

Historia natural

Las curvas < de 30° al alcanzar la madurez esquelética se mantienen estables, mientras que aquellas entre 50° y 75°, especialmente las torácicas, son las que más progresan en la edad adulta

La historia natural de la escoliosis varía en función de la etiología y el patrón de la curva.

La EIA tiende a progresar con el crecimiento. Este riesgo de progresión es mayor en los picos de crecimiento rápido como el que se presenta al inicio de la pubertad (de los 11 a los 14 años). La capacidad de progresión dependerá de la magnitud de la curva, de la edad de presentación, del sexo y del grado de madurez esquelética. En general, las curvas menores de 30° al alcanzar la madurez esquelética se mantienen estables, mientras que aquellas entre 50° y 75°, especialmente las curvas torácicas, son las que más progresan en la edad adulta. Mientras Weinstein(8) muestra una tasa de progresión del 68% en la cohorte de Iowa, un metaanálisis realizado en 2018 por Di Felice y cols encuentra una tasa de progresión media del 42%(9).

La afectación de la función pulmonar depende del tamaño de la curva. Un ángulo de Cobb por encima de 50° es un predictor significativo del deterioro de la función pulmonar en la edad adulta(8).

El dolor de espalda en pacientes con EIA no tratada se presenta independientemente del tamaño de la curva. Con respecto a la población general suelen tener con más frecuencia dolor crónico en la edad adulta con episodios de dolor más intensos y prolongados, sin que por ello origine mayor discapacidad funcional en general(8,9).

En cuanto al aspecto cosmético, la mayor parte de los pacientes no se sienten satisfechos con su apariencia física, sin que esto influya significativamente en la edad adulta en el plano laboral o en las relaciones personales y el desempeño de una vida activa(8).

Diagnóstico

La evaluación inicial ha de incluir una detallada historia clínica y un examen físico exhaustivo

La EIA se determina mediante un diagnóstico de exclusión, por lo que es necesario descartar otras causas que pueden causar deformidad vertebral. Los pilares fundamentales para el diagnóstico de EIA son la historia clínica y una detallada exploración física, posteriormente confirmada mediante pruebas de imagen(10).

Historia clínica

Una historia clínica detallada debe recoger los siguientes datos:

  • Edad del paciente
  • Antecedentes prenatales y perinatales
  • Antecedentes familiares de deformidades vertebrales
  • Desarrollo psicomotor del paciente
  • Grado de maduración sexual del paciente (estadios de Tanner y menarquia)
  • Antecedentes de enfermedades o traumatismos previos
  • Síntomas asociados y sus características:
    • Neurológicos
    • Dolor

Exploración física general

Es necesario realizar el examen físico con el paciente descalzo y en ropa interior. Valoraremos al paciente en bipedestación, tanto de frente como por la parte posterior y de perfil. También se valorará la marcha.

  • Exploración de piel y sistema musculoesquelético: valorar la presencia de manchas café con leche o nódulos cutáneos (neurofibromatosis), hiperelasticidad (Marfan o Ehlers-Danlos), presencia de áreas pilosas lumbares u hoyuelos (disrafismos).
  • Exploración neurológica: presencia de pie cavo o de alteración de los reflejos (especial importancia del reflejo abdominal para descartar patología intraespinal), fuerza y sensibilidad que indiquen una posible patología neurológica.
  • Estado de madurez sexual (estadios de Tanner y menarquia en las niñas): valoración del riesgo de progresión de la curva.
  • Valoración de postura y discrepancia de longitud de miembros inferiores para descartar curvas adaptativas (escoliosis secundarias). En el caso de que existan es necesario compensar la diferencia o examinar al paciente sentado y reevaluar la postura del raquis. Si la curva se mantiene es indicativo de escoliosis idiopática.

Exploración de la columna

El test de Adams es una maniobra útil para el diagnóstico de escoliosis

Con el paciente de espalda debe evaluarse:

  • Nivel de los hombros
  • Nivel de las escápulas
  • Nivel de la pelvis
  • Asimetría de flancos: relación entre la cara interna de los miembros superiores y los lados del tronco
  • Signo de la plomada: desde la espinosa de la séptima vértebra cervical la plomada debe de pasar por el pliegue interglúteo si no existe una alteración del balance del tronco
  • Maniobra o test de Adams: el paciente debe flexionar el tronco con las piernas en extensión hasta colocarlo paralelo al suelo con la cabeza flexionada y los brazos extendidos y con las palmas de la mano juntas. Esta maniobra determina la presencia de gibas, secundarias a la rotación vertebral. Se considera positivo si la giba está presente. El test será negativo en las curvas no estructuradas (actitud escoliótica). En presencia de dismetría de MMII el test debe realizarse con el paciente en sedestación. La cuantificación de la magnitud de la rotación se realiza mediante un escoliómetro. Cada 5° de rotación equivalen a una angulación de 20° en el plano lateral medido según el método de Cobb (Figura 1)

Con el paciente de frente se valorará:

  • La presencia de asimetría torácica
  • Simetría mamilar
  • Presencia de pectus excavatum o carinatum

Con el paciente de perfil examinaremos:

  • La antepulsión de hombros
  • Perfil lateral del raquis: la cifosis y la lordosis vertebral

Pruebas de imagen(11)

Radiología simple

No todas las curvas raquídeas requieren la realización de una radiografía

Es la prueba de imagen utilizada habitualmente en el diagnóstico y seguimiento de la EIA. El estudio inicial debe incluir una proyección completa de la columna en 2 proyecciones (posteroanterior y lateral). Ha de visualizarse desde C7 al sacro en la proyección PA, incluyendo ambas crestas ilíacas que permitan valorar el índice de Risser, y desde T1 a sacro en la proyección lateral. Las radiografías (Rx) nos permitirán definir y evaluar la magnitud y la extensión de la curva. En las Rx evaluaremos (Figura 2):

  • Identificación de las vértebras límite superior (VLS) e inferior (VLI) de la curva, que son aquellas que presentan sus platillos más inclinados.
  • Identificación del ápex (A): vértebra de la curva que se presenta más rotada o trasladada con respecto a la línea media. Es la zona menos flexible.
  • Ángulo de Cobb: permite cuantificar la magnitud de la curva en grados. Se mide el ángulo que forma la línea perpendicular a la trazada por el platillo superior de la VLS y la línea perpendicular a la trazada por el platillo inferior de la VLI.
  • Determinación de madurez esquelética por el Test de Risser: estado del núcleo secundario de osificación de la cresta ilíaca (Figura 3).
  • Valorar el grado de rotación vertebral.
  • Determinar el balance sagital en la Rx lateral.

Está demostrado que los estudios radiológicos en escoliosis conlleva un alto índice de exposición a radiación acumulada, con el consecuente aumento del ries­go de sufrir cáncer, especialmente de mama y tiroides y de mortalidad por cáncer de mama

Está ampliamente demostrado que la necesidad de estudios radiológicos en pacientes con escoliosis conlleva un elevado índice de exposición a radiación acumulada, con el consecuente aumento del riesgo de sufrir cáncer, especialmente de mama y tiroides y de mortalidad por cáncer de mama(12). En base a estos hallazgos, a pesar de que no existe un protocolo de seguimiento, se han introducido cambios para tratar de minimizar esta exposición. El más importante es el cambio de proyección de anteroposterior a posteroanterior (PA), lo que reduce de modo importante la radiación de órganos sensibles. Solo en la valoración inicial se solicitarán 2 proyecciones radiológicas. Posteriormente, en general, solo será necesaria la PA. El intervalo entre los estudios radiológicos dependerá de la magnitud de la curva, de la progresión y de la madurez esquelética del paciente. En 2014 la SOSORT (The International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) publicó un documento de consenso(13) para reducir la exposición de estos pacientes. Para los niños menores de 13 años se recomendaba estudios cada 6 meses. Por encima de esta edad los pacientes con Risser 0 a 3 precisarían estudios anuales, mientras que los pacientes con Risser 4 y 5 repetirían estudios cada 18 meses (Tabla I).

Resonancia magnética nuclear

Se emplea en pocas ocasiones en la EIA. Las indicaciones para realizar estos estudios comprenderían la presencia de dolor, las curvas de patrón atípico (torácica izquierda), una rápida progresión de la curva o la aparición de clínica neurológica o de otros signos de alerta.

Tomografía axial computerizada

No es empleada de rutina en el seguimiento o diagnóstico de la EIA por el alto nivel de radiación.
Se emplea para la planificación preoperatoria o en sospechas de patología oculta.

Cribado de la escoliosis idiopática del adolescente

El cribado sistemático de la escoliosis sigue siendo un tema controvertido

El cribado sistémico de la escoliosis en el adolescente continúa siendo un tema controvertido en la actualidad.

En España el grupo Previnfad (Prevención en la infancia y la adolescencia AEPap/PAPPS) perteneciente a la AEP sugiere no realizar el cribado sistemático(14), al igual que la U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF), el National Health Service (NHS) de Reino Unido y la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC).

Por otro lado la Scoliosis Research Society (SRS), la Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA), la American Academy of Pediatrics (AAP) y la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) aconsejan realizar un cribado durante los exámenes físicos de rutina a los varones en torno a los 13 o 14 años de edad y en dos ocasiones a las niñas, a los 10 y a los 12 años(2,7).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es evitar la progresión de la curva

El objetivo del tratamiento será detener la progresión de la curva y mantenerla por debajo de los 30º a la madurez esquelética, ya que son estas las curvas, las que pueden progresar en la edad adulta, para evitar las secuelas a largo plazo.

El tratamiento se elegirá en función de la magnitud de la curva, del tipo y la localización, del grado de madurez del paciente, del crecimiento remanente y de factores cosméticos y psicosociales(15).

Hasta la fecha solo dos tratamientos han mostrado su efectividad para evitar la progresión de una curva escoliótica: ortésico y quirúrgico (Tabla II).

Tratamiento conservador

Observación

Se recomienda en aquellas curvas de ≤25° independientemente del grado de madurez esquelética.
Estos pacientes requerirán un seguimiento estrecho para monitorizar la progresión de la curva (aumento >5° de Cobb / 6 meses). Este seguimiento clínico se realizará cada 3 meses en los pacientes con mayor riesgo de progresión (Risser 0 o 1) y cada 6 meses en pacientes más cercanos a la madurez esquelética (Risser ≥3)(15).

Fisioterapia

El tratamiento con corsé se ha mostrado eficaz para detener la progresión de la deformidad

  • Ejercicios fisioterapéuticos específicos para la escoliosis (PSSE): incluyen todas las formas de fisioterapia para pacientes ambulatorios con evidencia de tener un efecto sobre la progresión de la escoliosis. Existen diversos métodos de tratamiento que han ido ganando popularidad en los últimos años(16,17).
  • A falta de un mayor número de estudios de calidad que aporten un mayor nivel de evidencia, una actualización publicada en 2018 de la guía editada por la SOSORT (The International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) en 2016 recoge varias recomendaciones con nivel de evidencia I y II con respecto a este tipo de terapia(18), recomendándolos como primer paso para tratar la escoliosis idiopática para prevenir / limitar la progresión de la deformidad y como complemento durante el tratamiento con corsé. Se trata de mejorar la postura y aumentar el cumplimiento del tratamiento ortésico.
  • Otros tratamientos como manipulaciones o estimulación eléctrica: no hay evidencia científica que demuestre su beneficio en el tratamiento de la escoliosis.

Ortesis(15,19)

El tratamiento ortésico se recomienda para aquellas curvas entre 25° y 45° con Risser ≤ 2

El objetivo del tratamiento con ortesis es evitar la progresión de la curva raquídea. Se recomienda para aquellas curvas entre 25° y 45° con Risser ≤ 2 con el objetivo de evitar la progresión de la curva, existiendo evidencia científica de su eficacia. Los pacientes deben ser evaluados clínicamente cada 6 meses. El tipo de corsé dependerá de la magnitud y localización de la curva. El tratamiento tiene que continuarse hasta que finalice el pico de crecimiento puberal (Risser 4 o 2 años tras la menarquia en las niñas o Risser 5 en los niños).

Los corsés más empleados son los tipo TLSO (ortesis toraco-lumbo-sacra), como los corsés tipo Boston o Cheneau. Este tipo de ortesis se pueden emplear para curvas dobles o simples con ápex en T7 o inferior. La efectividad de estos corsés es tiempo dependiente. Inicialmente se aconsejaba su uso continuo durante 16 a 23 horas diarias, pudiendo retirarlo para realizar actividades deportivas. En estudios más recientes se ha comprobado que el uso de corsé 16-18 horas diarias consigue beneficios óptimos sobre la progresión de las curvas. Para curvas con ápex por encima de T7 las ortesis TLSO ofrecen un control pobre, siendo necesario el empleo de otro tipo de corsés, como el tipo Milwakee, con extensión cervical.

Otro tipo de ortesis muy empleadas son las de hipercorrección de uso nocturno (Charleston, Providence). Su indicación principal es para curvas moderadas lumbares o toracolumbares, principalmente en aquellos pacientes próximos a la madurez esquelética y con ápex de la curva inferior a T8.

Tratamiento quirúrgico(20)

La cirugía de la escoliosis se reserva para curvas por encima de los 45°

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son además de la detención de la progresión, alcanzar la máxima corrección tridimensional, mejorando la apariencia cosmética y equilibrando el tronco así como minimizar las posibles secuelas a largo plazo. Está indicado para curvas por encima de 45° en pacientes inmaduros o por encima de 50° en aquellos con Risser por encima 3. Las técnicas de fusión son las empleadas habitualmente. La fusión puede realizarse por vía anterior, posterior o ambas, dependiendo del tipo y magnitud de la curva. La vía más empleada es la instrumentación posterior. La cirugía presenta una baja tasa de no-unión y otras complicaciones. La SRS estima el riesgo de lesión neurológica por debajo del 1%.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Pruebas de imagen en la EIA

RADIOGRAFÍA SIMPLE

  • Inicial: PA y Lateral
  • Seguimiento: PA
  • TEST ADAMS +, ASIMETRÍA CLARA
  • MEDIDA ESCOLIÓMETRO > 7°
  • EVIDENCIA DE PROGRESIÓN

RMN

  • SI APARECEN SIGNOS DE ALARMA

TAC

  • PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

Tabla II. Resumen tratamiento EIA

ÁNGULO DE COBB

TRATAMIENTO

≤ 25°

OBSERVACIÓN

20 ° con progresión 5°

CORSÉ

25 ° a 45°

CORSÉ

≥45° inmaduros

CIRUGÍA

50° maduros

CIRUGÍA

Figura 1. Test de Adams. Medición de giba con escolímetro

Figura 2.

a) Mediciones radiológicas.

A: ápex. VLS: vértebra límite superior. VLI: vértebra límite inferior. Ángulo de Cobb.

b) Bending test. Determinación de la curva primaria o estructurada, en este caso la torácica, que no corrige.

 

Figura 3. Signo de Risser. Valoración de la madurez esquelética

 

Bibliografía

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Traumatología: Exploración y actuación a seguir


 

Traumatología: Exploración y actuación a seguir

L. Moraleda Novo. G. González Morán.
Unidad de Ortopedia Infantil Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

 

Adolescere 2015; III (2): 92.108

 

Resumen

En este Taller se presentan los problemas traumatológicos más frecuentes durante la adolescencia asi como la forma de realizar el diagnóstico y el tratamiento más adecuado.

Palabras clave: Escoliosis; Cifosis; Alteraciones miembros inferiores; Alteraciones ortopédicas; Adolescencia.

Abstract

In this workshop we show the most common orthopedic problems that can happen during adolescence.The diagnosis and most appropriate treatment is described.

Key words: Scoliosis; Kyphosis; Lower limb disorders; Orthopedic disorders; Adolescence.

 

Escoliosis

¿Qué es? Se trata de una incurvación lateral de la columna vertebral en el plano frontal acompañada de rotación de la misma. Este componente rotacional es el esencial y al que se debe la condición de escoliosis verdadera o estructurada. Existen numerosas causas, de origen congénito, de causa neuromuscular o asociadas a otros trastornos sistémicos. La forma más frecuente es idiopática y, aunque puede presentarse a cualquier edad, la gran mayoría ocurre alrededor del periodo puberal: escoliosis idiopática del adolescente.

¿Qué no es? Las incurvaciones laterales que se observan acompañando a otras condiciones, como oblicuidad pélvica por acortamiento en un miembro inferior (escoliosis compensadora), la curvatura inducida voluntaria o involuntariamente por la postura (escoliosis postural), la provocada por un espasmo muscular (escoliosisi antiálgica), etc. No son escoliosis la mayoría de las asimetrías leves de tronco. No son escoliosis las que “se curan” con rehabilitación.

Evaluación clínica

Se basa en tres aspectos:

1. La asimetría en el tronco, en la altura de los hombros, en la prominencia de las escápulas y la pared costal o en la amplitud de la cintura. Las crestas iliacas deben igualarse con el alza necesaria en el miembro inferior acortado si están a diferente altura. Las asimetrías leves en el tronco están presentes en el 10% de la población y no son sinónimo de escoliosis.

2. Equilibrio, mediante el uso de una plomada que se deja caer, apoyada en C7, y que debe pasar por el surco interglúteo. Las escoliosis lumbares presentan con frecuencia un desequilibrio del tronco.

3. Rotación, se determina mediante el test de Adams o de inclinación anterior de tronco, con las rodillas extendidas. Se inspecciona el tronco desde la cabecera del paciente y cualquier prominencia o gibosidad paravertebral observada es signo de una rotación vertebral. Esta gibosidad puede medirse con un inclinómetro o escoliómetro, usado como herramienta de despistaje. Una inclinación mayor a 7 ° exige una evaluación radiográfica.

Las asimetrías leves en el tronco están presentes en el 10% de la población y no son sinónimo de escoliosis.

Evaluación radiográfica

Ante la sospecha de una escoliosis se debe solicitar una radiografía AP de toda la columna vertebral, que incluya la columna cervical y la pelvis. Se diagnostica escoliosis ante la presencia de una curva > 10°.

Medición de la curva. Método de Cobb. Se identifican las denominadas vértebras límite de la curva, es decir, aquellas vértebras que presentan una mayor inclinación. El ángulo de Cobb corresponde al formado entre el borde superior de la vértebra superior y el borde inferior de la vértebra inferior. Una curva < 30° se considera leve.

Ante la sospecha de una escoliosis se debe solicitar una radiografía AP de toda la columna vertebral, que incluya la columna cervical y la pelvis. Se diagnostica escoliosis ante la presencia de una curva > 10°.

Prevalencia. Historia Natural

Durante los programas de despistaje en la adolescencia se detectan anomalías hasta en el 10 %. La mayoría, sin embargo, se debe a asimetrías leves de tronco. La prevalencia real de escoliosis se sitúa en el 2-3 % de la población. Sin embargo, la prevalencia de curvas > 30°, es decir, que requieran una especial vigilancia y tratamiento, es del 0.25 %, y la de las que van a requerir finalmente tratamiento quirúrgico es del 0,1%. Es decir, la mayoría de las escoliosis diagnosticadas no precisan ser tratadas.

Estudios a larga evolución muestran un moderado incremento en la incidencia de dolor lumbar en el adulto en la población escoliótica. La mortalidad solo está aumentada en las curvas excepcionalmente graves (>100°), debido a insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo. El principal efecto de la escoliosis ocurre sobre la autoestima y la imagen corporal.

El pronóstico de la escoliosis depende de su magnitud y de su capacidad de progresión.

El pronóstico de la escoliosis depende de su magnitud y de su capacidad de progresión. La progresión de una escoliosis se define por un aumento en la magnitud de la misma superior a 5° en dos mediciones consecutivas. La capacidad de progresión es directamente proporcional a la magnitud de la misma y al crecimiento restante (tabla 1). De ahí la importancia de conocer el momento de maduración esquelética del paciente mediante ciertos marcadores de la misma: estadio de Tanner, menarquia, cierre del cartílago trirradiado de la cadera, progresión de la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca (test de Risser), etc. Un diagrama gráfico particularmente útil, que engloba estos parámetros es el triángulo puberal de Diméglio (figura 1).

Principios del tratamiento de la escoliosis

Son minoría las escoliosis que requieren tratamiento activo. Aunque todo paciente con escoliosis requiere un seguimiento adecuado y un tratamiento personalizado, en general se aplican las siguientes pautas:

Observación. Seguimiento radiográfico cada 6-12 meses en casos de curvas < 25° en pacientes esqueléticamente inmaduros o de curvas entre 30-50° en pacientes maduros.

Corsé ortopédico. En pacientes esqueléticamente inmaduros (crecimiento restante superior a un año, test de Risser < 4) que se presentan con una curva inicial > 30° o con una curva entre 25-30° en los que se ha confirmado progresión de la misma.

El tratamiento con corsé ha sido objeto de debate recurrente acerca de su efectividad real. Un reciente estudio controlado multicéntrico ha demostrado su capacidad de detener o controlar la progresión de la curva, capacidad que es directamente proporcional al tiempo de uso del mismo. Debe recordarse que el corsé no “cura” la escoliosis, sino que su objetivo es detener la progresión y evitar alcanzar el nivel quirúrgico.

Cirugía. El tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática está indicado para aquellas curvas > 50° en pacientes esqueléticamente maduros, curvas > 45° en pacientes inmaduros o en aquellas que progresan a pesar del tratamiento con corsé.

Cifosis

Cifosis se denomina a la incurvación raquídea de convexidad posterior. La cifosis es fisiológica en la región dorsal. Cuando esta incurvación es excesiva se denomina hipercifosis. Además de los casos de deformidad vertebral de tipo congénito (defectos de formación vertebral o fusiones vertebrales), de origen traumático, infeccioso, tumoral o postquirúrgica, la mayoría de los casos de cifosis excesiva se observan en el periodo puberal.

Además de los casos de deformidad vertebral de tipo congénito (defectos de formación vertebral o fusiones vertebrales), de origen traumático, infeccioso, tumoral o postquirúrgica, la mayoría de los casos de cifosis excesiva se observan en el periodo puberal.

Evaluación clínica

A la acentuada curva torácica cuando se observa de perfil se añaden otros rasgos comunes: proyección hacia adelante de la columna cervical y de las escápulas, que se encuentran más separadas, hombros caídos…

En el adolescente se deben distinguir dos situaciones:

1. Hipercifosis de contorno regular durante la flexión anterior del tronco. Suele acompañarse de cierto grado de rigidez lumbar o de isquiotibiales, lo que impide llegar con las manos al suelo si las rodillas están extendidas. En decúbito prono se corrige con la hiperextensión del tronco. Se denomina dorso curvo juvenil, cifosis benigna, cifosis postural, etc.

2. Hipercifosis de contorno angular, y rígida o no corregible con la hiperextensión del tronco en decúbito prono. Es la que se observa en la enfermedad de Scheuermann.

Examen Radiográfico

Una proyección lateral de la columna vertebral completa permite medir la curvatura de la cifosis (por encima de 55° de Cobb se considera hipercifosis), e identificar las alteraciones vertebrales que acompañan a la cifosis rígida de Scheuermann: acuñamiento vertebral, estrechamiento e irregular del espacio discal estrecho e irregular con presencia de hernias verticales (nódulos de Schmorl).

Historia natural

La cifosis benigna o dorso curvo no precisa tratamiento específico. Aunque puede ser causa frecuente de dolor o sensación de fatiga en la región dorsal, el origen de dicho dolor está en el tejido muscular y ligamentoso, que se encuentran distendidos, situación favorecida por un pobre control postural al sentarse y un excesivo sedentarismo.

La cifosis benigna o dorso curvo no precisa tratamiento específico.

Tanto el dolor asociado como la deformidad en sí son transitorios y se reducen o desaparecen al finalizar el crecimiento. El tratamiento se limita, por tanto, a tranquilizar al paciente y la familia, al uso racional de analgésicos y, sobre todo, a corregir el defecto postural, evitar las mochilas de excesivo peso y luchar contra el sedentarismo.

La cifosis de Scheuermann, sin embargo, puede ser progresiva, ya que están afectadas estructuras del crecimiento vertebral. El uso de un corsé puede detener dicha progresión. Excepcionalmente, si el dolor y la deformidad son severos, se indica el tratamiento quirúrgico.

Diferencia de longitud de MMII

La anisomelia o diferencia de longitud (DDL) de miembros inferiores presenta una prevalencia elevada en la población general. Se estima que uno de cada 1000 adultos tiene una diferencia de longitud superior a 2 cm. Aunque, desde el punto de vista funcional, no se considera significativa una DDL de hasta 2.5 cm, no existe evidencia sobre los efectos de una discrepancia leve sobre el sistema esquelético ni sobre el valor de dicha DDL necesario para ser tratada

Se estima que uno de cada 1000 adultos tiene una diferencia de longitud superior a 2 cm. Aunque, desde el punto de vista funcional, no se considera significativa una DDL de hasta 2.5 cm.

Aunque se conoce el efecto inmediato sobre la dinámica de la marcha, los efectos a largo plazo sobre el sistema esquelético no son conocidos. Se ha relacionado con las fracturas de stress en deportistas, coxartrosis, gonartrosis, dolor lumbar o escoliosis. Particularmente está extendida la idea de que favorece la aparición de una escoliosis o agrava una existente, a pesar de que existen estudios concluyentes en contra de esta asociación.

Evaluación

Deben distinguirse las DDL estructuradas o verdaderas de las funcionales o aparentes, provocadas por contracturas articulares. La medición clínica puede hacerse de dos modos:

— Indirecto, usando bloques de medida conocida bajo el miembro acortado hasta comprobar que la pelvis está equilibrada.

— Directo, midiendo con cinta métrica la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el maléolo medial o lateral. Este método es menos fiable dado que depende de identificar con precisión y de modo simétrico los relieves óseos que sirven de referencia y, además, no incluye la posible contribución del pie.

Ante DDL superiores a 1-2 cm debe obtenerse una TeleRx en bipedestación de miembros inferiores para precisar la magnitud de la DDL e identificar posibles anomalías esqueléticas.

Causas

Hay numerosas causas, congénitas o adquiridas por traumatismos, infecciones, lesiones focales, o cualquier patología esquelética pediátrica que afecte a estructuras de crecimiento, así como casos idiopáticos. En muchos casos se puede identificar un patrón estable de inhibición del crecimiento del miembro corto, lo que permite predecir la diferencia de longitud al final del crecimiento y programar el tratamiento de acuerdo a ese valor.

Tratamiento

Además de la DDL actual deben considerarse otros elementos a la hora de decidir si es necesario un tratamiento y cuál es el más indicado. La edad cronológica, la edad esquelética, la talla final prevista y, principalmente, la discrepancia final de longitud prevista a la madurez esquelética (tabla 2).

DDL leves (inferiores a 2-3 cm). No existe evidencia que justifique una indicación de tratamiento en esta situación aunque es habitual usar un alza en el calzado del miembro acortado. Debe tenerse en cuenta que utilizar un alza en un niño puede suponer llevar la etiqueta de cierta minusvalía. Si se usa, el objetivo es alcanzar una DDL de 1 cm, combinando una plantilla interior y un añadido en la suela.

DDL moderadas (de 3 a 5 cm). Este es el grupo que más se beneficia de un tratamiento, quirúrgico, poco agresivo y eficaz: la epifisiodesis o frenado del crecimiento en el miembro largo. Este procedimiento debe realizarse en un determinado momento del crecimiento que el cirujano ortopédico puede precisar si ha dispuesto de un seguimiento temporal adecuado y suficiente, a través de tablas y cálculos del crecimiento restante.

DDL severas (por encima de los 5 cm), en las que se plantean procedimientos de alargamiento óseo, a veces repetidos, de mayor complejidad quirúrgica y sujetos a un número no de complicaciones. Ante discrepancias masivas (mayores a 15-20 cm) puede incluso plantearse la amputación y la sustitución protésica.

Alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores

Constituyen uno de los motivos más frecuentes en la práctica pediátrica en general, aunque en el periodo de la adolescencia no lo son tanto. Debe tenerse en cuenta que tanto la configuración en el plano frontal como la torsional de los miembros inferiores varían a lo largo del crecimiento. Debe conocerse, por tanto, dicha evolución y sus valores normales y reconocer los casos patológicos y que puedan precisar tratamiento eficaz.

Las alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores, constituyen uno de los motivos más frecuentes en la práctica pediátrica en general, aunque en el periodo de la adolescencia no lo son tanto.

Alteraciones angulares

Definiciones (Figura 2):

Varo: desviación angular en el plano frontal entre dos segmentos, de modo que el distal se aproxima a la línea media. En miembros inferiores corresponde a las piernas arqueadas.

Valgo: desviación angular en el plano frontal entre dos segmentos, de modo que el distal se separa de la línea media. En miembros inferiores corresponde a las piernas en X.

Evaluación, valores normales y tratamiento

La evaluación clínica se basa en la medida angular del miembro a nivel de la rodilla y en la distancia intercondílea (para el geno varo) o intermaleolar (para el genu valgo). Como se observa en la gráfica es normal observar un genu varo durante los dos primeros años, y un genu valgo posteriormente, con un máximo entre los tres y cuatro años (figura 3).

La presencia de una alteración angular asimétrica o unilateral, o asociada a talla baja, o asociada a diferencia de longitud debe hacer pensar en alguna lesión que afecta focalmente al crecimiento o a un trastorno metabólico o displásico sistémicos y deben ser derivadas al especialista en Ortopedia Infantil.

Un valgo fisiológico persistente en la adolescencia se ha relacionado con problemas en la mecánica rotuliana, dolor en la cara anterior de la rodilla y con la sobrecarga mecánica y desarrollo de artrosis en la rodilla a largo plazo. Si la distancia intermaleolar excede los 13 cm se debe solicitar una telerradiografía en bipedestación de miembros inferiores para evaluar el eje mecánico. Este corresponde a la línea que une el centro de la cabeza femoral y el centro del tobillo. Si el eje mecánico pasa en la rodilla por fuera de la zona I (figura 4) se recomienda su corrección quirúrgica. En el esqueleto inmaduro esto puede hacerse con un procedimiento escasamente agresivo, frenando parcialmente el crecimiento restante de la fisis femoral o tibial (hemiepifisiodesis). Cuando se ha alcanzado la madurez esquelética la corrección solo puede hacerse mediante osteotomía. No existe, a pesar de la abundancia comercial del mismo, material ortopédico corrector que se haya demostrado eficaz.

La presencia de una alteración angular asimétrica o unilateral, o asociada a talla baja, o asociada a diferencia de longitud debe hacer pensar en alguna lesión que afecta focalmente al crecimiento o a un trastorno metabólico o displásico sistémicos y deben ser derivadas al especialista en Ortopedia Infantil.

Alteraciones torsionales

Desde el inicio de su desarrollo embrionario los miembros inferiores desarrollan cambios torsionales que continúan a lo largo del crecimiento postnatal. El nivel anatómico donde asientan dichos procesos torsionales es variado pero también fácilmente identificable durante la exploración física.

Como en las alteraciones angulares deben conocerse los valores normales de estos parámetros a lo largo del crecimiento del niño y las situaciones clínicas fisiológicas más frecuentes. Así, es habitual la intratorsión del niño pequeño debida a una torsión tibial interna acusada a esta edad o la intratorsión del escolar debida a una anteversión femoral acentuada.

La exploración clínica se basa en evaluar y registrar el perfil torsional (figura 5), que consta de cuatro parámetros:

1. El ángulo de progresión de la marcha, formado entre el eje de la pisada y la dirección de la marcha

2. La medida de la anteversión femoral. Anatómicamente, el cuello femoral no se sitúa en el mismo plano frontal que el resto del fémur sino que se dirige en sentido anterior. Esto se denomina anteversión del cuello femoral y su magnitud es proporcional a la rotación interna de la cadera, y por tanto, del miembro inferior en el momento del apoyo en el suelo. Un exceso de rotación interna de la cadera respecto a la rotación externa es una buena medida del grado de anteversión femoral.

3. La torsión tibial. Se explora mediante el ángulo muslo-pie. Con el paciente en decúbito prono se flexionan a 90° la rodilla y el tobillo. El ángulo que forma el eje longitudinal del pie proyectado sobre el eje del muslo es una buena medida de la torsión tibial

4. Evaluación del pie. Finalmente debe observarse el pie en busca de una desviación en aducción del antepie (borde lateral del pie incurvado, no recto) o del primer radio (“dedo gordo explorador”) como causas añadidas de intratorsión.

Debe descartarse, entre los antecedentes personales, patología subyacente en la cadera o de origen neuromuscular. Más del 95% de los problemas torsionales se corrigen a lo largo del crecimiento por lo que todo lo que se precisa para tratarlos es tranquilizar a la familia y la observación periódica. Los casos persistentes raramente ocasionan problemas funcionales o tienen consecuencias en la vida adulta, no favorecen el desarrollo de artrosis, ni causan problemas vertebrales ni afectan negativamente la actividad deportiva. Como en las alteraciones angulares, el uso de plantillas o diversos diseños ortopédicos no sólo no tienen capacidad correctora sino que incorporan en el niño la etiqueta de minusvalía y la percepción falsa de que existe un problema. Si el problema torsional persiste en la adolescencia y se evidencia una clara repercusión funcional solo existe un tratamiento corrector efectivo: la osteotomía rotacional femoral, tibial o combinada.

Más del 95% de los problemas torsionales se corrigen a lo largo del crecimiento por lo que todo lo que se precisa para tratarlos es tranquilizar a la familia y la observación periódica.

Pie plano

Definición. El pie plano se define por la mayor amplitud de la huella plantar. Debido a la configuración tridimensional del esqueleto del pie se asocia a una desviación del talón en valgo (alejándose de la línea media) y a una menor altura del arco longitudinal del pie.

El desarrollo del arco longitudinal del pie y de la huella plantar, como muchos otros parámetros que se han señalado aquí, es variable a lo largo del crecimiento, de modo que por debajo de los cuatro años casi todos los niños tienen pie plano y hasta el 15% de los adultos, sin que se asocien problemas funcionales especiales (figura 6).

El objetivo de la exploración es distinguir el pie plano flexible, que no requiere tratamiento, del pie plano rígido o no flexible, que suele evolucionar con dolor y requerir tratamiento.

El objetivo de la exploración es distinguir el pie plano flexible, que no requiere tratamiento, del pie plano rígido o no flexible, que suele evolucionar con dolor y requerir tratamiento.

Flexibilidad. Dos pruebas simples indican el grado de flexibilidad del pie:

1. Test de puntillas. Si la posición en puntillas restablece el arco del pie, éste es flexible.

2. Test de Jack. La dorsiflexión pasiva del dedo gordo restaura el arco longitudinal.

Ante un pie plano no flexible, las dos causas principales son:

1. Pie plano con Aquiles corto. Al explorar la movilidad del tobillo (con la rodilla extendida y el pie en supinación), no se consiguen 10° de dorsiflexión.

2. Rigidez subastragalina. La prono-supinación del pie está limitada. Puede deberse a varias causas, como la presencia de un osteoma osteoide tarsiano, un proceso infeccioso o inflamatorio, pero la causa más frecuente es mecánica, la presencia de una coalición tarsal, una fusión anómala de origen congénito entre huesos del tarso.

Aún persiste la idea de que el pie plano en la infancia es una condición que debe ser tratada para corregir su morfología y para evitar repercusiones sobre la cadera, la columna vertebral, etc. a pesar de que toda la evidencia reciente, que no es escasa, indica lo contrario. No existen plantillas ni modificaciones en el calzado que corrijan el pie plano pero, además, no suele haber motivo para ser tratado. Las plantillas solo deben usarse para aliviar síntomas en aquellos pacientes con molestias por sobrecarga plantar durante la actividad deportiva. Es un error acentuar la condición de una patología inexistente prescribiendo plantillas o calzados especiales para lograr la satisfacción de los padres. De nuevo, el mejor tratamiento suele ser escapar del sedentarismo.

Es un error acentuar la condición de una patología inexistente prescribiendo plantillas o calzados especiales para lograr la satisfacción de los padres.

Pie cavo

El pie cavo se define por un arco longitudinal de mayor altura y, como consecuencia, una reducción de la huella plantar. Suele asociarse a una desviación del talón en varo (se acerca a la línea media) y al desarrollo de una deformidad en garra de los dedos.

Deben distinguirse dos tipos:

1. El pie cavo fisiológico, con deformidad leve o moderada, no suele acompañarse de garra en los dedos. La exploración neurológica es normal. Suele ser simétrico y de agrupación familiar. Puede ser causa de molestias por sobrecarga en las zonas de apoyo, con callosidades en esas zonas. Las plantillas de descarga metatarsiana son útiles en esos casos.

2. El pie cavo patológico suele ser progresivo y con frecuencia tiene origen neurológico, medular o periférico. Si hay cambios en la fuerza muscular, sensibilidad o reflejos debe remitirse para completar un estudio neurológico adecuado. Con frecuencia, dado el grado de deformidad o su carácter progresivo, el tratamiento es quirúrgico.

El pie cavo patológico suele ser progresivo y con frecuencia tiene origen neurológico, medular o periférico.

Dolor musculoesquelético

El dolor musculoesquelético es el motivo más frecuente por el que un adolescente consulta a un traumatólogo. Por un lado, el aumento de peso corporal y de volumen muscular junto con la existencia de un esqueleto no completamente osificado predispone al adolescente y pre-adolescente a lesiones por sobrecarga específicas de esta edad. Por otro lado, el aumento de su actividad física hace que sufran lesiones deportivas con una mayor frecuencia que personas de otra edad. La anamnesis ha de centrarse en averiguar el tiempo de evolución del dolor, si se trata de un dolor constante o intermitente, si el dolor esta relacionado con la actividad física, si interrumpe el sueño o limita la actividad deportiva normal del paciente, o si es necesario el uso de analgésicos. Habrá que preguntar al paciente y a sus padres por la presencia de cojera, fiebre o malestar general.

Dolor lumbar

Los últimos años se ha puesto de manifiesto que el dolor lumbar, aunque extraño en la infancia y edad escolar, constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en la adolescencia. Una buena anamnesis y exploración clínica encaminadas a descartar causas patológicas del dolor, así como un protocolo de tratamiento y realización de pruebas diagnósticas, ayuda a minimizar el uso de pruebas o número de consultas. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de dolor lumbar es una sobrecarga articular intervertebral debido a una debilidad de la musculatura postural. La existencia de causas patológicas es poco frecuente: espondilólisis, espondilolistesis, discitis, sacro-ileitis, lesión medular o tumores vertebrales. También es necesario descartar causas no traumatológicas como problemas renales o ginecológicos.

Una buena anamnesis y exploración clínica encaminadas a descartar causas patológicas del dolor, así como un protocolo de tratamiento y realización de pruebas diagnósticas, ayuda a minimizar el uso de pruebas o número de consultas.

Evaluación clínica. Se debe preguntar al paciente por las características del dolor y por la presencia de irradiación del dolor a los miembros inferiores (MMII), parestesias o pérdida de fuerza. En la exploración física se deberá palpar las apófisis espinosas, la musculatura paravertebral, las articulaciones sacro-iliacas y la fosa lumbar. Se valorará también la presencia de una contractura de los músculos isquiotibiales (ángulo poplíteo o maniobra del miembro inferior elevado en extensión de rodilla). Es necesario realizar una exploración neurológica básica consistente en valorar la fuerza de los MMII, explorar los reflejos aquileo y rotuliano, así como realizar la maniobra de lasegue.

Protocolo de actuación. Se basa en el tiempo de evolución del dolor, la relación o no con un antecedente traumático, las características del dolor y los hallazgos en la exploración física:

1. Dolor sin traumatismo previo de menos de un mes de tiempo de evolución. En aquellos casos con un dolor lumbar sin características preocupantes (no afectación del sueño, no parestesias o pérdida de fuerza, no cojera, no fiebre, dolor generalizado a nivel lumbar sin un punto específico de máximo dolor), se recomienda prescribir el uso de AINEs pautados durante una semana, reposo deportivo y revisión clínica a las dos semanas. En caso de no mejoría, se solicitará radiografías de la columna y se derivará a Rehabilitación. En aquellos casos sin hallazgos patológicos en la radiografía y donde el paciente continuara sin mejorar tras un tratamiento rehabilitador, o en aquellos casos con hallazgos patológicos en la radiografía, se solicitará una resonancia magnética.

2. Dolor sin traumatismo previo de más de un mes de evolución o dolor tras un traumatismo. Se solicitará una radiografía de la columna lumbar. Si no existen características preocupantes del dolor y la exploración radiológica es normal, se prescribirá el uso de AINEs pautado durante una semana, reposo deportivo y se derivará a Rehabilitación. En aquellos casos que no mejoraran o en aquellos casos con hallazgos patológicos en la radiografía, se solicitará una resonancia magnética.

3. Ante la presencia de características patológicas del dolor o ante signos preocupantes en la exploración física (afectación del sueño, irradiación a miembros inferiores, pérdida de fuerza, dolor selectivo en un punto localizado en la exploración, fiebre, afectación general, cojera) se solicitará una radiografía anteroposterior y lateral de la columna, así como una resonancia magnética de la columna lumbosacra.

Dolor inguinal y muslo

Epifisiolisis femoral proximal

Se trata de la enfermedad más frecuente de la cadera en el adolescente. La epífisis femoral proximal se desplaza con respecto a la metáfisis del fémur. El paciente típico es un varón adolescente obeso que refiere dolor en la región inguinal y/o muslo relacionado con la actividad y cojera. Se trata de una patología infrecuente en varones menores de 11 años o mujeres menores de 9 años a no ser que haya un problema endocrinológico. La complicación más temible es la necrosis avascular de la cabeza femoral. La epifisiolisis femoral proximal se clasifica en estable o inestable en función de la capacidad del paciente para caminar. La incidencia de necrosis avascular en las epifisiolisis de cadera inestables es muy alta. El tratamiento de elección es quirúrgico: fijación con un tornillo canulado. Existe controversia sobre la fijación profiláctica de la cadera contralateral o sobre la necesidad de reducir la epífisis a su situación anatómica.

La incidencia de necrosis avascular en las epifisiolisis de cadera inestables es muy alta.

Avulsión de la espina iliaca antero-inferior

La contracción violenta del recto anterior en un adolescente con el esqueleto no completamente osificado puede provocar la avulsión de la espina iliaca antero-inferior. El caso típico es el de un adolescente varón que refiere dolor en la región inguinal y del muslo proximal con cojera tras golpear al balón jugando al futbol. La exploración muestra dolor a la palpación de la región inguinal que aumenta con la flexión de rodilla con la cadera extendida (Duncan-Ely). La movilidad de la cadera es completa y simétrica. Otras lesiones similares ocurren a nivel de la inserción de los isquiotibiales (tuberosidad isquiática) o del sartorio (espina iliaca antero-superior). El tratamiento consiste en realizar medidas antiinflamatorias y en el reposo deportivo (sobre todo los deportes que impliquen impacto de balón) durante un mes.

Dolor de rodilla

Síndromes por sobrecarga

Micro-traumatismos repetitivos pueden provocar la aparición de problemas en el esqueleto no maduro del adolescente y pre-adolescente.

Enfermedad de Osgood Schlatter

Se trata de uno de los síndromes por sobrecarga típicos de la adolescencia. Se trata de una enfermedad inflamatoria autolimitada provocada por una tracción continuada del tendón rotuliano sobre la tuberosidad anterior de la tibia (TTA) que no está completamente osificada. Afecta típicamente a adolescentes y preadolescentes que practican deportes de salto (por ejemplo baloncesto). El paciente localiza el dolor a nivel de la TTA. Las radiografías están indicadas en los casos donde se afecta una sola rodilla con el objetivo de descartar otras patologías como la infección o los tumores. El tratamiento consiste en el reposo deportivo, tomar antiinflamatorios y en realizar ejercicios de estiramiento del cuádriceps. La enfermedad desaparece sola con el tiempo dejando como única secuela un pequeño bulto a nivel de la TTA. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson consiste en el mismo fenómeno fisiopatológico, tratamiento e historia natural que la enfermedad de Osgood-Schlatter pero ocurre a nivel de la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula.

Fractura de estrés de la tibia

El microtraumatismo repetido puede provocar una fractura no desplazada de la tibia en la región metafisaria proximal o en el tercio proximal de la tibia. El paciente refiere dolor en la rodilla o parte proximal de la pierna en relación con la actividad física sin un traumatismo desencadenante claro. La exploración de la articulación de la rodilla es normal. La resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección. El tratamiento consiste en el reposo deportivo hasta conseguir la consolidación de la fractura.

Síndrome de dolor anterior de rodilla

Es muy frecuente que los adolescentes, sobre todo mujeres, tengan dolor en la parte anterior de la rodilla sin ninguna causa aparente. Los chasquidos, los bloqueos o la sensación de que la rodilla les falla suele asociarse a este dolor. El dolor parece ocurrir como consecuencia de un mal recorrido de la rótula en la tróclea femoral con la flexo-extensión de la rodilla. Una malalineación de los MMII (genu valgo o genu varo) y la combinación de anteversión femoral con torsión tibial externa favorece la aparición de problemas femoro-patelares. Es necesario descartar una rotura meniscal ante los síntomas de bloqueo o chasquidos. La incidencia de dolor femoro-patelar es mucho mayor que la incidencia de rotura meniscales. La ausencia de un antecedente traumático o la falta de episodios de derrame asociados a los chasquidos habla a favor de problemas femoropatelares en lugar de problemas meniscales. La exploración clínica también es clara en aquellos casos con problemas femoropatelares, no siendo necesario realizar una resonancia magnética de rutina. El tratamiento inicial, en ausencia de alteraciones anatómicas de la rodilla, consiste en realizar un programa rehabilitador encaminado a fortalecer la musculatura cuadricipital (sobre todo el vasto medial). En aquellos casos donde exista alteraciones anatómicas, el tratamiento consistirá en corregir esas deformidades.

Osteocondritis disecante de la rodilla

La osteocondritis disecante de la rodilla es una lesión del cartílago articular del fémur distal y el fragmento óseo subyacente. La causa de esta enfermedad sigue siendo desconocida. El paciente, normalmente con una edad entre los 10 y los 14 años, presenta dolor en la rodilla cuando hace deporte o alguna otra actividad física. No es infrecuente que el único signo presente sea una cojera sin dolor asociado. La resonancia magnética es la prueba de elección para el diagnóstico de esta lesión. El objetivo del tratamiento es preservar el cartílago de la articulación. La lesión se clasifica en estable o inestable en función de que el cartílago articular pueda o no desprenderse. La mayoría de las lesiones en un adolescente o preadolescente son estables. El factor pronóstico más importante es la edad del paciente, teniendo un peor pronóstico aquellos pacientes mayores de 12 años de edad. Las lesiones estables pueden ser simplemente vigiladas en espera de que la lesión cure por si sola; mientras que las lesiones inestables exigen una cirugía artroscópica para fijar el cartílago articular al hueso subcondral.

En la osteocondritis disecante de rodilla, no es infrecuente que el único signo presente sea la cojera sin dolor asociado.

Dolor de tobillo y pie

Cuando evaluemos a un adolescente que se queje de dolor del tobillo/pie, es útil pedir al paciente que señale la localización del punto de máximo dolor:

Dolor en el tobillo/retropié

La enfermedad de Sever es otro síndrome por sobrecarga de la apófisis del calcáneo. Suele afectar a pre-adolescentes y provocar dolor en ambos talones con la actividad física.

a. Enfermedad de Sever. La enfermedad de Sever es otro síndrome por sobrecarga de la apófisis del calcáneo. Suele afectar a pre-adolescentes y provocar dolor en ambos talones con la actividad física. Las radiografías no tienen valor diagnóstico ni pronóstico y sólo están indicadas en aquellos casos donde queramos descartar otra patología (como la afectación unilateral). La enfermedad es autolimitada, desapareciendo por si sola al cabo de tiempo. El paciente puede presentar, durante ese tiempo, crisis periódicas de dolor que ocurren, sobre todo, cuando retoma el deporte después de periodos de descanso (típicamente en la vuelta al colegio tras el verano). El tratamiento consiste en el reposo deportivo, tomar antiinflamatorios, realizar ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y usar plantillas que absorban el impacto del talón en la marcha (cazoletas).

b. Inestabilidad de tobillo. La mayoría de los esguinces de tobillo curan sin dejar ninguna secuela. Sin embargo, algunos pacientes sufren una inestabilidad crónica del tobillo tras un esguince importante por una atrofia de la musculatura y una afectación de la propiocepción. La inestabilidad provoca esguinces de repetición ante traumatismos leves, dolor con la actividad física o episodios de tumefacción del tobillo. El paciente localiza el dolor alrededor del tobillo. En la exploración física se observa dolor generalizado alrededor del tobillo, una movilidad subtalar normal y una maniobra de cajón anterior positiva. El tratamiento consiste en realizar un programa de rehabilitación encaminado a fortalecer la musculatura y mejorar la propiocepción. Mientras el adolescente se recupera, es recomendable utilizar una tobillera compresiva durante la actividad física para mejorar la propiocepción del tobillo.

c. Coalición tarsal.Una coalición tarsal o fusión congénita de los huesos del tarso es una malformación congénita que afecta a menos del 1% de la población. La coalición limita la movilidad de la articulación subastragalina provocando dolor con la actividad o esguinces de repetición. El paciente localiza el dolor a nivel de retropia, tanto en su cara medial como en la región del seno del tarso. A la exploración física se observa una limitación de la inversión y eversión del pie. El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en resecar la coalición e interponer un tejido (grasa o músculo) para evitar la recidiva.

Algunos pacientes sufren una inestabilidad crónica del tobillo tras un esguince importante por una atrofia de la musculatura y una afectación de la propiocepción.

Dolor en mediopie

a. Pie plano doloroso. Algunos pacientes con un pie plano flexible refieren dolor a nivel del arco plantar con la actividad física. El paciente localiza el dolor en la región medial del arco plantar que no se reproduce a la palpación. La exploración muestra un pie plano-valgo flexible (corrige al ponerse de puntillas) con una inversión/eversión del pie normal. El tratamiento consiste en utilizar unas plantillas de soporte del arco plantar. En aquellos casos donde la plantilla no consiga resolver los síntomas, hay que valorar la necesidad de cirugía.

b. Escafoides accesorio. Un escafoides accesorio es una variante del patrón de osificación normal del escafoides donde aparece un núcleo accesorio de osificación. Un escafoides accesorio predispone a una entesitis del tendón del tibial posterior. El paciente presenta una prominencia ósea en la región medial del mediopié que es dolorosa a la palpación. La radiografía anteroposterior y lateral del pie muestra la presencia de un escafoides accesorio (sincondrosis/sindesmosis o sinostosis). El tratamiento inicial consiste en el uso de AINEs pautados durante una semana, realizar un programa de rehabilitación y utilizar una plantilla de soporte de arco plantar. Si el tratamiento conservador no consigue eliminar los síntomas, se valorará la necesidad de un tratamiento quirúrgico que consiste en la resección del escafoides accesorio y en el reanclaje del tendón del tibial posterior.

Un escafoides accesorio predispone a una entesitis del tendón del tibial posterior. El paciente presenta una prominencia ósea en la región medial del mediopié que es dolorosa a la palpación.

Dolor en antepie: Fractura de estrés del metatarsiano

Los microtraumatismos repetitivos en adolescentes que realizan deportes como atletismo o senderismo pueden provocar la aparición de una fractura de estrés de un metatarsiano. El paciente localiza el dolor en el dorso del antepie a nivel de los metatarsianos en relación con la actividad. La radiografía simple no muestra alteraciones significativas en la mayoría de los casos. La resonancia magnética es la prueba de imagen de elección. El tratamiento consiste en realizar reposo deportivo.

Tablas y figuras

Tabla 1. Escoliosis

PROBABILIDAD DE PROGRESIÓN

MAGNITUD (º)

EDAD AL DIAGNÓSTICO

10-12 años

13-15 años

16 años

< 19

25%

10%

0%

20-29

60

40

10

30-59

90

70

30

>60

100

90

70

Tabla 2. Tratamiento de la DDL de MMII

TALLA ALTA

TALLA MEDIA

TALLA BAJA

< 2 cm

no tratamiento

2-5 cm

epifisiodesis

epifisiodesis

alargamiento

5-10 cm

acortamiento

alargamiento

alargamiento x 2

> 15 cm

alarg + acort

alarg + acort

amputación

Figura 1. Maduración esquelética puberal (varones)

Figura 2.

Figura 3. Evolución del eje mecánico

Figura 4. Trazado del eje mecánico

Figura 5. Evolución del pefil torsional

Figura 6. Evolución de la huella plantar

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