Entradas

Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

/en , /por

 

 

Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 2

MI Hidalgo Vicario.
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Experta Universitaria en vacunas en Atención Primaria por la Universidad Complutense de Madrid. Centro de Salud Universitario Barrio del Pilar. DAN. SERMAS Madrid.

 

Fecha de recepción: 31 de julio 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 57-69

 

Resumen

En la primera parte del artículo se presentaron las características de la adolescencia, sus problemas y patologías más frecuentes así como sus necesidades de salud, entre ellas la vacunación; asimismo cuales son los desafíos y las barreras que existen para vacunar a esta edad tanto por parte de los profesionales, de los padres y de los propios adolescentes. En esta segunda parte, se expondrán las estrategias específicas para conseguir aumentar la vacunación en esta población.

Palabras clave: Vacunación; Adolescencia; Estrategias vacunales; barreras para la vacunación.

Abstract

The first part of the article presents the characteristics of adolescence, its most frequent problems and pathologies, as well as its health needs, including vaccination. Also, the challenges and barriers to vaccination during this age from the professional, parent and adolescent perspective are analyzed. In the second part, the specific strategies to increase vaccination in this population will be presented.

Key words: Vaccination; Adolescence; Vaccination strategies; Barriers to vaccination.

Introducción

En general, las barreras para vacunar a la población adolescente que presentan los padres y adolescentes se pueden resumir en tres aspectos:

Las barreras para vacunar a los adolescentes se resumen en: (1) falta de conocimientos tanto de los padres como de los adolescentes (2) no acudir a la consulta del profesional (3) la toma de decisión de vacunar que en general depende de los padres y es preciso dar más protagonismo a los jóvenes

  1. Los conocimientos que tienen sobre la vacunación: No conocer las recomendaciones, los miedos a los posibles efectos secundarios de las vacunas, y el impacto de los continuos cambios en el calendario vacunal de las diferentes CC.AA.
  2. La falta de prevención: bien porque las familias no reciben recordatorios y desconocen cuándo deben acudir a la consulta, o porque el joven no acude a esta.
  3. La toma de decisión de vacunar: en general son los padres los que la toman y es preciso dar un mayor protagonismo a los adolescentes.

Los profesionales sanitarios deben actuar sobre estos tres aspectos, manteniendo actualizados sus conocimientos y utilizando herramientas de educación sanitaria y mensajes recordatorios (Figura 1).

A continuación se exponen las estrategias generales y cómo actuar específicamente con los adolescentes y sus padres.

Estrategias generales

Los profesionales sanitarios pueden realizar diferentes actividades que van a favorecer la vacunación(1,2,3):

Los profesionales en cada consulta con el joven deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta

  1. En cada consulta del joven, bien sea en el control periódico de salud o en una consulta espontánea, debe verse siempre como una potencial oportunidad para vacunar. Los profesionales deben tener en mente el “ahora o nunca” ya que el adolescente puede no volver a la consulta(1).
  2. Recomendar firmemente y de forma universal la vacunación como algo esencial para mantener la salud. Si las vacunas se ofrecen como algo opcional, se abre la puerta para el rechazo. Se debe informar al paciente y a su familia sobre las vacunas que le corresponden (calendario vacunal) y también sobre las que no estén incluidas en el calendario. No se debe favorecer una vacuna sobre otra cuando estas tienen características equivalentes.

    El profesional debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación

  3. Explorar los valores y las preocupaciones tanto de los padres como de los jóvenes y aclarar todas las dudas que tengan.
  4. Si hay vacilación/dudas hacia una determinada vacuna, se debe responder a todas las preguntas. Se aconseja usar el “Guiding style”(3,4) que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda: (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio.

    Si hay dudas para vacunar, se aconseja el “Guiding style” que consiste en aproximarse a los padres inseguros con una actitud de ayuda:
    (a) pedir permiso; (b) abordar las preocupaciones; (c) ofrecer fuentes serias; (d) determinar la disposición para el cambio

    Se aconseja realizar preguntas abiertas: “¿Qué preocupaciones tiene? ¿Puedo ayudarle?. Algunos padres pueden estar, sin más, buscando información y los profesionales deben recordar que las inmunizaciones constituyen el núcleo del cuidado preventivo.

    También se puede enfatizar, “Este es mi trabajo: ayudar a cuidar la salud de su hijo/o ayudar a cuidar tu salud”. “Le informo sobre las vacunas recomendadas y también sobre las enfermedades que previenen para así proteger a su hijo/o protegerte de la mejor forma posible”.

    No sirven y son contraproducentes determinadas estrategias como: usar un estilo directo “Esto es lo que debe hacer”, usar información y persuasión para lograr el cambio ya que originan el rechazo, no darse cuenta de las señales de rechazo, usar jerga o fuentes de información desacreditadas, exagerar la seguridad de las vacunas o utilizar la confrontación.

    En la Tabla I se exponen las estrategias útiles e inútiles para hablar sobre la vacunación(4).

  5. Enfocar la información en los beneficios de la vacuna. Educar al paciente y a su familia sobre las enfermedades que previenen las vacunas es clave. Por ejemplo, informar y reforzar el hecho de que la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) puede prevenir un cáncer, que la vacuna contra el tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) previene la tos ferina, el tétanos y la difteria y que la vacuna del meningococo puede prevenir una meningitis. Una información actualizada sobre la situación y los brotes de las enfermedades puede ser una herramienta para conversar. Los profesionales también pueden aumentar la confianza de los padres y del paciente al comentar que administran las mismas vacunas a sus familias y a ellos mismos.
  6. Informar sobre cuando es adecuado administrar las diferentes vacunas y porqué son necesarias para de esta forma completar el calendario vacunal. Por ejemplo, respecto a la vacuna del PMV hay que informar: cuándo se debe administrar, la importancia de recibir la vacuna antes de que un adolescente esté expuesto al VPH por actividad sexual y cuándo hay que volver para cada dosis de recuerdo. Las visitas de seguimiento de la vacunación, deben programarse antes de que la familia deje el entorno sanitario de atención.
  7. Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar. La perseverancia es crítica para aumentar las tasas de vacunación. En una encuesta dirigida por la Academia Americana de Pediatría en 2006 y en otra encuesta de seguimiento en 2013, se observó que entre el 30-50% de los padres aceptaron vacunar a sus hijos aunque inicialmente se habían negado(5,6).

    Ante el rechazo a una vacuna, el profesional siempre debe perseverar

Los profesionales deben tener en cuenta los sentimientos y creencias de los padres, enfatizar en los beneficios y aclarar errores. La información siempre debe adaptarse culturalmente(7).

Compartir estadísticas y material educativo puede ser útil, pero se debe evitar dar excesiva información. Se aconseja “fragmentación y control” es decir, proveer información en pequeñas cantidades, seguido por una comprobación de que se ha entendido esa información. Esta técnica contrasta con la práctica común de proporcionar grandes cantidades de información antes de verificar lo asimilado(4).

Aproximación al adolescente

Como ya hemos comentado, cada visita del joven debe verse siempre como una oportunidad de actualizar y completar el Calendario vacunal(8). A continuación exponemos las intervenciones que han demostrado ser efectivas entre los jóvenes.

  1. Las consultas mejoran fomentando y manteniendo una buena relación con ambos padres y con el adolescente.
  2. En cada consulta del joven, se debe realizar educación para la salud sobre todos sus problemas y necesidades, no solo sobre la vacunación; también se darán guías anticipadas para que conozcan los cambios que se van a ir produciendo con la edad(9).

    La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas. El ámbito de actuación es socio-sanitario: escuela, familia y comunidad. La educación al adolescente se realiza:

    La Educación para la salud es una combinación de actividades de información y de educación que tienen como finalidad lograr un arraigo de los hábitos positivos en las personas y colectivos, así como modificar las actividades contrarias a las mismas

    • Con una atención individualizada.
    • Informando teniendo en cuenta los aspectos emocionales (las actitudes y las motivaciones) además de entrenar las habilidades sociales (Ejemplo: que los adolescentes aprendan como decir no al sexo, a las drogas… y si a las vacunas).
    • Analizando los factores de riesgo y promoviendo los factores de protección para conseguir un desarrollo juvenil positivo (desarrollo normal y saludable en todas las circunstancias, no solo en la adversidad) y aumentar la resiliencia.
    • El aprendizaje debe ser continuo en el tiempo para procurar la salud.
  3. Es necesario comprender el desarrollo cognoscitivo del adolescente(9,10) así se facilitará la interacción con los adolescentes y su cuidado de la salud. Durante la adolescencia, como ya hemos comentado, la mente se está desarrollando y se pasa del pensamiento concreto de la adolescencia inicial, a ir progresivamente adquiriendo habilidades de razonamiento y la capacidad de pensar de manera abstracta con proyección de futuro, típico de la adolescencia media y tardía.
  4. Los adolescentes pueden no percibir las consecuencias de sus conductas de riesgo(9,10), influye en ello el sentimiento de omnipotencia e inmortalidad (a ellos no les va a pasar nada), la necesidad de experimentar y la atracción por el riesgo (la velocidad, drogas…), el identificarse con ideas opuestas a las de los padres, la influencia de los amigos y la dificultad para planificarse al madurar antes los circuitos de recompensa que los de la corteza prefrontal. Es importante tener en cuenta estos aspectos y ayudarles a reflexionar sobre ello. Es necesario identificar en el joven la experimentación normal, del riesgo moderado y grave.
  5. En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que le preocupa. El profesional debe saber cómo comunicarse con el adolescente y lo que debe evitar (sermones unidireccionales, mal manejo de la confidencialidad, la intimidación…). A continuación se expone la forma en que el profesional debe acercarse al adolescente(9):

    En la visita con el adolescente, una parte de ella debe realizarse entre el profesional y el joven sin la presencia de sus padres (privacidad), y la confidencialidad es fundamental para que los jóvenes se sientan más cómodos y puedan hablar de todo lo que les preocupa

    • Hablar con interés, respeto y empatía. Usar un lenguaje sencillo que le hagan sentirse a gusto, evitando el argot juvenil ya que dará sensación de falsedad y nunca se debe interrogar.
    • Preguntas abiertas: ¿qué opinas de las vacunas? ¿Por qué? ¿Cómo?…
    • Hacer de abogado y consejero, sin juzgar.
    • Informar según el desarrollo del joven: “Las vacunas evitan enfermedades infecciosas graves”, “La vacunación protege tu salud”…
    • Evitar el papel de sustituto del padre u de otro adolescente ya que el adolescente desea que le atienda alguien con madurez, conocimiento y autoridad.
    • Felicitar siempre por las conductas saludables: Ejemplo “Muy bien que te has vacunado”, el joven necesita oír que toma decisiones normales saludables y que muchos otros también las practican.
    • Criticar la actividad, nunca al adolescente: “El no vacunarse es peligroso porque pone en riesgo tu salud: cáncer de cérvix, meningitis y otras infecciones graves”.
    • Expresar nuestro interés y preocupación por él. ”Estoy preocupado ya que no estas vacunado y pones en riesgo tu salud”.
    • Inculcar responsabilidad, asertividad, autoestima… en definitiva, los factores protectores.
    • La consultoría, no consiste en dar consejos al joven, sino en orientarle para buscar soluciones tras reflexionar… en definitiva la entrevista motivacional.
  6. La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.
    Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio. La idea detrás de ella es, el cambio de comportamiento que se produce al tener el paciente que reflexionar sobre la necesidad de protección contra enfermedades prevenibles (p. ej., cáncer cervical y meningitis). Mejora la aceptación de las vacunas y ayuda a superar las dudas.

    La entrevista motivacional es una estrategia que se puede usar para acercarse al adolescente.Es una forma de guiar centrada en la persona para obtener y fortalecer la motivación para el cambio

    En 1984, Prochaska y DiClemente formularon la hipótesis de que los cambios de conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas, tanto en los cambios espontáneos como en aquellos que siguen a recomendaciones terapéuticas. Estos estadios corresponden a lo que denominaron: “las etapas del cambio”. Este modelo fue inicialmente utilizado para predecir el abandono del tabaquismo en fumadores. Sin embargo, en los últimos años, el modelo ha ido adquiriendo consistencia y ha sido aplicado en un amplio espectro de cambios de conducta: disminución de prácticas de riesgo para la infección por el VIH, ejercicio físico, dieta saludable, etc…Es una estrategia terapéutica para el cambio, considerando que el cambio se produce desde la persona, no se le puede forzar pero si potenciar ya que tratar de forzarlo puede ser iatrogénico. El propio adolescente, a través de las preguntas del profesional, elabora unos razonamientos propios que le llevan a descubrir que le conviene un cambio y que posee la capacidad para realizarlo. Los principios básicos son: empatía y aceptación, hablar de las discrepancias, evitar la discusión, aceptar las resistencias del paciente, fomentar la autoeficacia y el optimismo.

    Con las habilidades de la entrevista, se ayuda a los pacientes a avanzar en las etapas de cambio que, según Prochasca y Diclemente, incluyen 5 fases:

    (1) La Precontemplación, el individuo no considera la posibilidad del cambio.

    (2) Contemplación está considerando la posibilidad de cambiar.

    (3) Preparación, está planificando y comprometiéndose con el cambio.

    (4) Acción, está realizando la conducta del cambio.

    (5) Mantenimiento, sostener a largo plazo el cambio. Este ciclo incluye la posibilidad de recaída, la que siempre debe ser anticipada para diseñar con el adolescente como se enfrentará a ello.

  7. Programas comunitarios con espacios de participación juvenil también han demostrado que ayudan a evitar los riesgos.

Con todo ello, la colaboración de los padres, los médicos y la comunidad, se facilita que el adolescente pase de ser un “mero receptor” a ser un individuo activo e informado que busca opciones sanas para ellos mismos. En definitiva se potencia al adolescente en todos los aspectos no solo en aspectos puntuales.

Aproximación a los padres

Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad(11). Las sugerencias que se exponen a continuación pueden ser útiles, aunque los efectos no están probados.

Hay pocas estrategias basadas en la evidencia, para la comunicación con los padres y en la comunidad

  1. La mayoría de las intervenciones con los padres se han basado en El modelo de déficit de información. Se asume que todos los errores son debidos a la falta de conocimiento de la población y se propone como solución, dar más información. Pero la simple información, a menudo, no conduce a cambiar los puntos de vista de la población y puede crear una dinámica en la cual el paciente y los padres sean menos receptivos(11). Corace(12) refiere que “El conocimiento es el primer paso necesario, pero no es suficiente para conseguir el cambio de conducta”. Por ello se recomienda la educación de los padres en las posibles consecuencias de no vacunar y usar el “Guiding style”(3,4) ya comentado (Fig. 1).

    La imposibilidad de los médicos en influir en la decisión de vacunar solamente corrigiendo la información falsa está muy documentada, y en ocasiones puede ser más peligrosa que beneficiosa. Los siguientes consejos pueden ser útiles(13):

    • Establecer que la vacunación es una elección normal.
    • Evitar repetir información equivocada, ya que puede reforzarla.
    • Identificar el mito como mito y explicar que es falso.
    • Centrarse en hechos simples y correctos ya que si la verdad es muy complicada, es más fácil aceptar los mitos.
    • En vez de refutar lo incorrecto de una creencia, dar una nueva información.
    • Orientar la conversación hacia las enfermedades que previenen.
    • Al dar evidencias a favor/en contra de una creencia, la gente acepta más fácilmente la evidencia que ya existe y es mucho más crítico con la que lo rehúsa.
    • Contar historias: Anécdotas personales, la decisión de vacunar a sus propios hijos…y siempre evitar las tácticas de miedo.
  2. El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa(14).

    El papel de los médicos es crucial para influir en los padres sobre la vacunación ya que les dan una gran confianza. Si la relación entre ellos no es buena, la influencia es negativa

    Una “aproximación asumida/dada por hecho” del pediatra hacia la vacunación del paciente. Ejemplo: “Juan tiene vacunas hoy”, es mucho más eficaz para conseguir vacunar que una “aproximación participativa: “¿Que opina sobre las vacunas de Juan?”. Esta última pregunta invita a la conversación, a tomar decisiones compartidas pero también al rechazo.

    En la forma asumida, por un lado se mejora la vacunación, pero por otro aquellos padres que esperan poder hablar sobre la vacuna, pueden sentirse menos satisfechos. La aproximación participativa conduce a tomar las decisiones compartidas y ha llegado a ser el modelo de aproximación (más que la paternalista de hace años) aunque no es fácil aplicarla por los pediatras ya que los pacientes pediátricos no saben participar en estas charlas; y además este sistema no se adapta a las vacunas porque los beneficios de la vacunación, en la infancia, claramente superan los riesgos.

  3. En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios para vacunar: mensajes de texto o correos electrónicos, correo postal, llamadas telefónicas, folletos en la sala de espera de la consulta, uso de la tablet…etc.(2,3,13,15)

    En varios países como EE.UU. se han demostrado los efectos positivos de los recordatorios a las familias para vacunar

  4. La entrevista motivacional. La Academia Americana de Pediatría, la enumera como una técnica de comunicación útil, y consiste en que el profesional se involucra en una conversación abierta con un individuo para realizar un intercambio de opiniones al objeto de aprovechar el deseo de la persona y la motivación para cambiar.

    En lugar de intentar responder con argumentos persuasivos o dar grandes conferencias, en la entrevista motivacional, el profesional crea un ambiente de confianza, al reflejar las preocupaciones de los padres, transmitiendo empatía y comprensión. El pediatra puede orientar la conversación sobre las preocupaciones de los padres ante una determinada vacuna (que ya les ha asegurado que ha escuchado y entiende) y la enfermedad que previene, porque hay evidencia de que centrarse en la enfermedad en lugar de en la barrera, es más probable que mejore la intención de vacunar.

Helperin S A,(16) establece ocho pasos para responder a los padres que dudan de las vacunas (Tabla II). Lo más importante es comprender las razones para las dudas y en que estadio se encuentran los padres que dudan, esto ayudará al profesional a dirigir la conversación. Es importante dar mensajes claros (Tabla III). En la Tabla IV se puede observar la clasificación paterna respecto a su posición hacia la vacunación (estadio en el que se encuentra) y las estrategias a seguir por el profesional(3).

Fomentar la vacunación frente al
virus del papiloma humano (VPH)

En la adolescencia es importante recomendar todas las vacunas del calendario. La tasa de vacunación del VPM es más baja que la de otras vacunas como, por ejemplo, la del Tdpa debido a las preocupaciones y miedos de los padres (efectos secundarios, que puede promover la promiscuidad…) a la falta de conocimiento, también a que el profesional no le ofreció la vacuna, no se la recomendó con interés o no le hablo sobre su seguridad… A continuación se expone cómo puede el profesional actuar para conseguir aumentar la vacunación:

  • Recomendar claramente la vacuna. Que es eficaz y segura y que está en el Calendario vacunal.
  • Que previene un cáncer. Esta es una razón importante para que los padres acepten la vacuna.
  • Hablar del calendario de vacunación, dosis y la edad de recomendación. Que vacunar más joven mejora la respuesta inmunitaria. La recomendación es que los individuos más jóvenes de
    15 años requieren solo dos dosis de vacuna, comparados con los mayores de 15 años que necesitan
    3 dosis (tanto con Cervarix como con Gardasil 9).
  • No retrasar la vacunación ya que puede ser perjudicial. Intentar predecir cuándo el joven tendrá relaciones sexuales es difícil y poco práctico. Establecer la/las dosis de revacunación. Como ya se ha comentado, el adolescente, comparado con otras edades, es menos probable que vuelva a consulta para el seguimiento y revacunación y se deben aprovechar todas las oportunidades.
  • Coadministrarla con otras vacunas para incrementar la vacunación. Evitar las falsas contraindicaciones.
  • Aclarar la idea errónea de los padres, sobre que la vacuna del VPH puede promover la promiscuidad.

En la Tabla V se puede ver un ejemplo de cómo abordar esta vacuna con los padres.

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores y tiene efectos en la población

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad(17). En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres, al no obligar al cumplimiento del calendario oficial. Salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, en que el juez puede establecerlo.

La negativa de los padres a vacunar plantea un conflicto de valores entre el derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias y el de justicia, al poner en riesgo la protección del hijo y de la comunidad

Los niños y adolescentes sufren las decisiones de los padres en el ejercicio de su representación legal y patria potestad, pero hay dos límites que los padres no pueden traspasar:

  • El bien del hijo menor de edad, derecho a que se proteja su bienestar. Aunque los padres no vacunen, la inmunidad de grupo puede proteger, salvo en el caso del tétanos donde es necesario la vacunación individual.
  • El bien de la comunidad, derecho a no poner en peligro la Inmunidad de grupo.

Podemos preguntarnos: ¿Qué pasaría si todos los padres hicieran lo mismo y no se vacunase a los hijos?. En las Figuras 2 y 3 podemos observar los brotes de sarampión en EE.UU. en 2014 y 2015 así como en Italia en 2014; en ambos estudios se observó como la mayoría de las personas que cogieron el sarampión eran las que no estaban vacunadas.

En EE.UU. (Figura 2): Durante el año 2014, hubo 667 casos confirmados de sarampión. Esta es la mayor cantidad de casos desde que se documentó la eliminación del sarampión en EE.UU. en el 2000. Fueron asociados a casos traídos de Filipinas donde hubo un brote. Durante el año 2015, hubo un brote multi-estatal, 188 casos de sarampión notificados en 24 estados y Washington D.C., relacionado con un parque de atracciones en California. En Italia (Figura 3) se observan las tasas elevadas entre 0-4 años e igualmente en adolescentes y jóvenes adultos entre 15-19, 20-24 y 25-29 años.

En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros.

En nuestro país las vacunas no son obligatorias, para administrarlas solo se requiere la aceptación de los padres, un Consentimiento Informado verbal es suficiente si los padres están presentes. Tras informar a los padres, si estos no aceptan, se puede seguir perseverando en futuros encuentros

La negativa persistente se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado / Formulario de renuncia a la vacunación, donde se especifique:

La negativa persistente de los padres a vacunar a su hijo, se debería documentar, tanto en la historia clínica, en el registro de vacunación, y también a través de un Certificado/ Formulario de renuncia a la vacunación

  • Identificación del niño/adolescente, padres y el pediatra
  • Aclarar que se ha recibido la información oportuna
  • Determinar la comprensión y la capacidad
  • Determinar de quien es la responsabilidad de la decisión
  • Especificar la negativa a cada una de las vacunas
  • Dejar claro siempre la posibilidad de vacunar si se cambia de opinión

Existen varios formularios como el de la Academia Americana de pediatría y también de la AEP este último disponible en:

http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/renuncia-de-los-padres-a-vacunar.pdf

Qué se puede hacer en el futuro para fomentar
la vacunación

Se plantean diferentes actuaciones para fomentar la vacunación:

  • Leyes de vacunas. Algunos profesionales son partidarios de “La obligación de vacunar” esto es algo muy controvertido ya que quita autonomía y libertad. Esto se puede ver como una injerencia del Estado en la vida privada, lo cual generaría más rechazo. Pueden ser de utilidad establecer certificados vacunales, no solamente para entrar en la guardería o en el colegio, también en campamentos, en la universidad o en el trabajo.
  • Rechazar a la familia en la consulta por no aceptar las vacunas. Algunos pediatras(18) refieren que los que no se vacunan ponen en peligro a sus otros pacientes en la consulta y comentan que esta política convence a los padres para vacunar, aunque no existen datos que lo confirmen; pero hay que tener en cuenta que algunos pacientes no se vacunan por prescripción médica y hay un porcentaje de pacientes que, aunque se vacunen, no quedan inmunes. También se debe tener en cuenta que las ideas y valores de los padres pueden ser muy diferentes; los profesionales tampoco rechazan a otros pacientes porque no sigan sus indicaciones médicas (casos de obesidad, hipertensión, uso de drogas…etc.)

    Si se hace eso, seríamos autoritarios y es mucho mejor una relación deliberativa, persuasiva y tolerante, teniendo en cuenta las altas coberturas vacunales de nuestro país. Se tendrán en cuenta los aspectos éticos y legales; el pediatra debe actuar siempre en el mejor interés del menor.

  • Estímulos para el cambio de conducta. Políticas públicas basadas en incentivos (nudges o pequeños empujones)(19). En algunos países como Australia, el estado estableció incentivos económicos directos o indirectos -reducciones fiscales- a los padres para estimular la vacunación de sus hijos, de esta forma se incrementó la vacunación de un 75% en 1997 a un 94% en 2001, aunque parece que con esta actuación también se afecta la libertad de los padres…
  • Intervenciones electrónicas y recordatorios médicos. Es una aproximación prometedora, ya que los médicos tienen poco tiempo en las consultas y los padres de esta forma pueden buscar y recibir información on line sobre las vacunas. Varios estudios en EE.UU. han mostrado el éxito en el uso de mensajes de texto, llamadas telefónicas, portales web, promoción on line sobre las vacunas aunque hay poca evidencia todavía.
  • Valores personales. La Teoría del comportamiento planificado, describe las actitudes, percibe la autoeficacia para el cambio y las normas subjetivas que influencian en la intención y finalmente en la conducta. El hecho de que el profesional se alinee con los valores personales de los padres(20), puede mejorar la comunicación de las ideas científicas incluyendo la información sobre las vacunas.
  • Normas sociales. La mayoría de las familias en nuestro país aceptan las vacunas, de esta forma la vacunación es una opción predeterminada por las normas sociales y se favorece vacunar.
  • Intervenciones en la comunidad, entrenamiento de los padres en defensa de las vacunas ya que pueden ser buenos comunicadores y consejeros en su comunidad.
  • Aumentar el acceso a la vacunación a escuelas, clínicas, otros lugares… allí donde se encuentran los jóvenes.

Necesidad de seguir vacunando en la adolescencia

Los programas de vacunación, en general, se han enfocado hacia lactantes y niños sin tener en cuenta que los adolescentes y los adultos también deben continuar la vacunación para que no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas (Ej. el tétanos). Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles.

Los pediatras tienen la responsabilidad de vacunar a la población bajo su cuidado, tanto niños como adolescentes, para evitar las enfermedades prevenibles

¿Por qué?

  • Las vacunas son seguras
  • Proporcionan beneficios individuales y colectivos
  • Los riesgos siempre serán inferiores a los beneficios
  • La enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo
  • No existen otras alternativas eficaces
  • La existencia de individuos no vacunados, aumenta las posibilidades de adquisición de la enfermedad
  • No es mejor padecer la enfermedad que vacunarse
  • La disminución de las enfermedades inmunoprevenibles, no es debida a la mejora de higiene
  • El estar vacunado no aumenta posibilidades de adquirir la infección
  • Las vacunas no sobrecargan el sistema inmune

¿Cuándo?

Tanto en los controles periódicos de salud y de forma oportunista. También en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…etc.

Se deben aprovechar todas las oportunidades para vacunar: controles periódicos de salud, de forma oportunista, en certificados escolares, deportivos, para viajar al extranjero…. etc

Al realizar la Historia clínica, además de saber cómo entrevistar y abordar al joven, se debe evaluar el calendario vacunal. Valorar los riesgos laborales/escolares, presencia de conductas de riesgo, de enfermedad crónica, situación social, marginación, viajes, inmigración…, entre otras.

En circunstancias especiales

Se seguirán las mismas normas que en otras edades de la vida(21).

Embarazo:

Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas. La antigripal se puede administrar en cualquier trimestre. La Tdpa se administra a la embarazada preferiblemente entre las 27-28 y 36 semanas de gestación para proteger al lactante los primeros 3 meses. Con las Inmunoglobulinas durante el embarazo no hay riesgo. Las vacunas de organismos vivos (SRP -Sarampión, rubeola y parotiditis-, Varicela, TBC-BCG) están contraindicados por el riesgo teórico de transmisión del microrganismo vacunal al feto, aunque en los casos en que por error se administraron, no se vieron problemas, luego si sucediera esa situación no se aconseja abortar. Tras las vacunas de virus vivos, se debe evitar el embarazo 28 días tras su administración.

Las vacunas inactivadas, las de toxoides y las polisacáridas son seguras en el embarazo aunque se suele esperar al 2º-3º trimestre de gestación para administrarlas

Exposición a sangre o material biológico (pinchazo accidental)

Riesgo de VHB-Virus hepatitis B- (7-40%), VHC- Virus hepatitis C- (0,6-0,7%) y VIH- inmunodeficiencia humana- (0,2-0,5%) según las diferentes fuentes.

La actuación a seguir: retirar el objeto del accidente, limpieza de la zona, dejar fluir la sangre, lavar la herida con agua y jabón, antiséptico (nunca lejía), cubrir herida con apósito. Si es posible obtener sangre de la persona fuente de la exposición para ver el estado de portador. Si no es posible, realizar a la persona serología basal tras el accidente para conocer su estado de inmunización con seguimiento a las 6 semanas y 3-6 meses de la exposición. Para exposición a VHB se dispone de vacuna VHB y a veces es necesario Inmunoglobulina HB, no hay vacuna para VHC, y para VIH se dispone de tratamiento con antirretrovirales.

Tras agresión sexual

Tras una agresión sexual es importante una valoración de la persona afectada con profilaxis de una posible Infección de trasmisión sexual (gonorrea, clamidia, tricomonas…) y también iniciar la anticoncepción de emergencia. Además hay que valorar la posible transmisión de VHB, VHA- hepatitis A (contacto oro-anal), VHC (no hay vacuna) y para la posible infección por VIH se administra tratamiento con antirretrovirales. Repetir controles serológicos posteriores.

Mordedura de animal

Desde 1975 no hay casos de rabia en nuestro país trasmitidos por animales terrestres a excepción de Ceuta y Melilla; en la península solo hay riesgo a través de murciélagos. En caso de mordedura sospechosa la actuación será: Limpiar la herida con abundante agua y jabón 5-15 min, solución antiséptica pavidona yodada. No se recomienda suturar la herida, solo poner un vendaje compresivo.

Ante riesgo de rabia, se administrara Inmunoglobulina hiperinmune antirrábica a 20 UI /Kg; la mitad por vía IM y el resto infiltrada alrededor de la herida además de la vacuna inactivada.

Valorar la vacuna antitetánica según la situación vacunal y antibiótico amoxicilina-clavulánico.

Los adolescentes con Inmunodeficiencias y con enfermedades crónicas también deben vacunarse

Los adolescentes con inmunodeficiencias y enfermedades crónicas también deben vacunarse, están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas y se aconseja vacunar a los convivientes

Están contraindicadas, salvo excepciones, las vacunas de virus vivos; se suelen administrar las inactivadas aunque la inmunogenicidad y efectividad es menor. Se aconseja vacunar a los convivientes.

Conclusiones

  • La adolescencia tiene unas características y necesidades propias de salud; es preciso conocer los retos, desafíos y las barreras en la vacunación del adolescente tanto las generales, dependientes del profesional y de los padres, como las específicas del propio joven.
  • Cada consulta con el adolescente es una oportunidad para vacunar “ahora o nunca” ya que puede que no vuelva a la consulta. El profesional debe evitar las falsas contraindicaciones que conducen a la pérdida de ocasiones para vacunar.
  • La formación del profesional es prioritario y debe recomendar firmemente y de forma universal la vacunación.
  • El profesional debe explorar los valores/las preocupaciones tanto de los padres como de los adolescentes y responder a todas sus dudas, centrándose en los beneficios (enfermedades que previenen las vacunas). Si hay rechazo de los padres o del joven siempre se debe perseverar.
  • En las estrategias con los adolescentes. Es importante saber entrevistarles, adaptarnos al nivel de desarrollo del joven, teniendo en cuenta la privacidad y la confidencialidad. Es fundamental la Educación para la salud, la Entrevista motivacional y establecer Programas comunitarios con la participación del propio joven.
  • En cuanto a las estrategias con los padres, es preciso saber aproximarse según la posición que tengan frente a las vacunas. Establecer confianza y reconocer su autonomía. Educar en las posibles consecuencias de no vacunar, usar el “Guiding Style”, la entrevista motivacional y los recordatorios de vacunación.
  • En España la vacunación no es obligatoria. La negativa de los padres a vacunar, plantea un conflicto de valores entre el derecho a educar según las creencias de los padres y el de justicia (el riesgo del hijo y de la comunidad). Si la negativa es persistente, se debe utilizar un Certificado/ Formulario de rechazo.

Los profesionales sanitarios son responsables de evitar las enfermedades prevenibles mediante la vacunación de la población bajo su cuidado para así reducir la carga de enfermedad. Es rentable invertir y vacunar a los adolescentes ya que de esta forma se garantiza la salud y el futuro de todos.

Tablas y figuras

Tabla I. Estrategias útiles e inútiles para conseguir la vacunación del adolescente

INÚTILES

ÚTILES

Estilo directo: “Esto es lo que debe hacer”

“Guiding style”*: ¿Puedo ayudarle?

Efecto rechazo: usar información y persuasión para lograr cambio

Reconocer situación, escuchar, empatizar,
reflexionar y resumir.

Valorar el lenguaje corporal

No darse cuenta de las señales de rechazo

Expresar nuestra preocupación

Usar jerga

Pedir permiso para hablar del tema

Fuentes de información desacreditadas

Dar / ofrecer fuentes apropiadas

Exagerar la seguridad de las vacunas

Informar sobre los beneficios y los riesgos
de las vacunas

Confrontación

Estar preparado para el cambio

*“Guiding style” aproximación a padres inseguros con actitud de ayuda: (a) pedir permiso (b) abordar preocupaciones (c) ofrecer fuentes serias (d) determinar la disposición al cambio.

Modificado de: Bernstein HH, Bocchini JA, AAP. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Practical Approaches to Optimize Adolescent Immunization. Pediatrics. 2017;139(3): e20164187

Tabla II. Aproximación para responder a los padres inseguros acerca de la vacunación

  • Escuchar, evaluar y categorizar
  • Reconocer las legítimas preocupaciones
  • Adaptarnos al contexto
  • Contrarrestar la información equivocada
  • Dar información correcta
  • Reconocer que la decisión es de los padres (autonomía) sin renunciar a nuestra responsabilidad
  • Educar sobre las consecuencias potenciales de no vacunar
  • Dar recomendaciones claras

Modificado de: Halperin SA. How to manage parents unsure about immunization. Can J CME.2000; 12(1): 62-65

Tabla III. Dar mensajes claros

MENSAJES CLAROS

“Las vacunas son seguras y efectivas y si su hijo no está vacunado, puede adquirir enfermedades graves”

“No vacunarse a tiempo puede tener consecuencias para otros, como un hermano recién nacido con tosferina grave”

Supuestos: ¿Cómo se sentiría si su hijo tuviera una enfermedad grave por no haberle vacunado?

La estrategia de esperar a cuando el riesgo se presente, no funciona

Usar cifras positivas :“La vacuna es efectiva al 99%”, mejor que “hay un 1% de efectos secundarios”

Tabla IV. Aproximación a los padres según la posición en que se encuentran hacia la vacunación

POSICIÓN PATERNA HACIA LA VACUNACIÓN

ESTRATEGIAS

Aceptan sin cuestionar

(acción, mantenimiento)
  • Establecer una buena relación, abiertos a la educación

Aceptan con precaución

(acción, mantenimiento)
  • Responder a preguntas y preocupaciones
  • Descripción verbal, % vacunación y riesgos de la enfermedad
  • Explicar efectos 2ºs más comunes y que los riesgos son raros
  • Objetivo hablar breve con flexibilidad dirigiéndose hacia las

    necesidades de los padres

Dudan por mala información

(contemplativo o preparación)
  • Usar el “Guiding style”

Vacunación selectiva/tarde.
Preocupados por riesgos

(contemplativo o preparación)
  • Informar sobre riesgos y beneficios (= arriba)
  • Ayudar en la decisión con información de calidad
  • Dar otra cita para seguir hablando

Rehúsan por creencias filosóficas o religiosas

(precontemplativo)
  • Evitar el debate científico “ir y volver”. E. motivacional
  • Explicar la importancia de proteger al niño/a contra infecciones
  • Mostrar confianza en la vacuna y responder a todas las preguntas
  • Explorar receptividad a un esquema vacunal individualizado
  • Objetivo hablar breve, dejando la puerta abierta si los padres cambian de opinión. Ofrecer siempre disponibilidad

Tabla V. Ejemplo de conversación con un padre sobre la vacuna del papiloma

Profesional: Parece que está preocupado por la vacuna del VPH. Es comprensible. (empatía). He tenido muchas preguntas sobre este tema. ¿Le importa compartir sus preocupaciones? (guía y observar lenguaje verbal).

Padre: He oído que es una vacuna para prevenir una enfermedad que se transmite por relaciones sexuales, y a mi hija le falta mucho tiempo para tenerlas.

Profesional: Entiendo que le preocupe ya que su hija solo tiene 12 años (empatía). ¿Le parece bien si revisamos porque esta aconsejado ponérsela? (pedir permiso).

Padre: Claro.

Profesional: Se trata de prevenir un cáncer. Casi todos contactamos con este virus a lo largo de la vida, así que la vacuna es importante para todo el mundo (informar). Prácticamente todos mis pacientes se la están poniendo. Es una buena vacuna. Es una decisión que solo usted puede tomar (autonomía). ¿Qué piensa? (guía y observar lenguaje verbal).

Figura 1. Estrategias para mejorar la vacunación de los adolescentes entre padres, jóvenes y profesionales sanitarios

Modificado de: Gowda C, Schaffer SE, Dombkowski KJ, Dempsey AF. Understanding attitudes toward adolescent vaccination and the decision-making dynamic among adolescents, parents and providers. BMC Public Health. 2012;12:509.

Figura 2. Brotes de sarampión en EE.UU.

Fuente: http://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html

Figura 3. Casos de sarampión en Italia 2014

Fuente: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Measles-rubella-monitoring-first-quarter-2015.pdf

Bibliografía

1. Hidalgo Vicario MI, Monton Alvarez JL, Güemes Hidalgo M. Vacunación durante la adolescencia. En MI Hidalgo Vicario, JL Montón Alvarez. Vacunas Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas 3ª edición 2017, Undergraf SL. Madrid 2017 pag. 427-456.

2. Bernstein HH, Bocchini JA, AAP. COMMITTEE ON INFECCTION DISEASES. The Need to Optimize Adolescent Immunization. Pediatrics. 2017;139(3): e20164186.

3. Bernstein HH, Bocchini JA, AAP. COMMITTEE ON INFECCTION DISEASES. Practical Approaches to Optimize Adolescent Immunization. Pediatrics. 2017;139(3): e20164187.

4. Leask J, Kinnersley P, Jackson C, Cheater F, Bedford H, Rowles G: Communicating with parents about vaccination: a framework for healthcare professionals. BMC Pediatrics. 2012;12:143.

5. Opel DJ, Heritage J, Taylor JA, el at. The architecture of provider- parent vaccine discusions at health supervisions visits. Pediatrics. 2013;132(6):1037-1046.

6. Diekema DS; Committee o Bioethics. Responding to parental refusals of immunization of children. Pediarics. 2005;115(5):1428-1431. Reaffirmed May 2013.

7. Greenfield LS, Page LC, Kay M, Li-Vollmer M, Breuner CC, Dichin JS. Strategies for increasing adolescent immunization in diverse ethnic communities. J Adolesc Health. 2015;56(5 suppl):S47-S53.

8. Middleman AB, Rosenthal SL, Rickert VI, Neinstein L, Fisberin DB, DÁngelo L. Society for Adolescent Medicine. J. Adolesc Health. 2006;38(3):321-327.

9. Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, G Castellano Barca, eds. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª Ed. Majadahonda- Madrid: Ergon, 2012.

10. Sanders RA. Adolescent Psychosocial, social and cognitive development. Pediatr Rev. 2013;34(8):354-358

11. Nyhan B, Reiflert J. Does correcting myths about the flu vaccine work?. An experimental evaluation of the effects of corrective information. Vaccine. 2015;33:459-464.

12. Corace K, Garber G. When Knowledge is not enough: changing behavior to change vaccination results. Human Vaccines, Immunotherapeutic. 2014;10:2623-2624.

13. McClure CC, Cataldi JR, O´Leary ST. Vaccine Hesitancy: Where we are and where we are going. Clinical Therapeutics. 2017; 39 (8): 1550-1562.

14. Ames H; Clenton C, Lewin S, Parents and informal caregivers views and experiences of communication about routine childhood vaccination : a synthesis of qualitative evidence. Cochrane Datebase Sys Rev. 2017 ;2017 (CD011787).

15. Fiks AG, Grundmeier RW, Biggs LM, Localio AR, Alessandrini EA. Impact of clinical alerts within an electronic health record on routine childhood immunization in an urban pediatric population. Pediatrics. 2007;120(4) :707-714.

16. Helperin SA. How to manage parents unsure about immunization. Can J CME. 2000;12(1):62-75.

17. I Riaño Galán, C Martinez Gonzalez, M Sanchez Jacob y Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría. An Pediatr (Barc). 2013;79(1);50.e1-50.e5.

18. O´leary ST, Allison MA, Fisher A et al. Characteristics of physicians who dismiss families for refusing vaccines. Pediatrics. 2015;136:1103-1111.

19. Dubov A, Phung C. Nudges or mandates? The ethics of mandatory flu vaccination. Vaccine. 2015 ;33:2530-2535

20. Kahan D Fixing the communication failure. Nature. 2010;26:1046-1058.

21 Hidalgo Vicario MI, Montón Alvarez JL. Vacunas Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas 3ª edición 2017, Undergraf SL. Madrid 2017.

 

 

 

Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 1

/en , /por

 

 

Estrategias para mejorar la vacunación del adolescente. Parte 1

M.I. Hidalgo Vicario.
Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Experta Universitaria en Vacunas en Atención Primaria. Centro de Salud Barrio del Pilar. DAN. Madrid.

 

Fecha de recepción: 26 de enero 2018
Fecha de publicación: 28 de febrero 2018

 

Adolescere 2018; VI (1): 57-72

 

Resumen

En este artículo se exponen las características de la adolescencia, cuáles son sus problemas, formas de enfermar y sus necesidades de salud integral, entre ellas la vacunación. Es preciso continuar la vacunación durante esta edad para que no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas. Se expone la baja cobertura vacunal del adolescente comparada con la de la población infantil y se comentan cuáles son los retos/desafíos y barreras para la vacunación en la adolescencia. Para los profesionales sanitarios, debe ser prioritario completar la vacunación en todas las visitas del joven tanto en los controles periódicos de salud, como de forma oportunista ya que así se reducirá la carga de enfermedad.

Palabras clave: vacunas, adolescencia, cobertura vacunal, barreras para vacunar.

Abstract

This article presents the characteristics of adolescence, what problems adolescents face, how they become ill and their needs for integrated health care, including vaccination. It is necessary to continue vaccinating during this age to avoid the reappearance of diseases that had disappeared. The low vaccination coverage of adolescence age compared with that of childhood is discussed and the challenges / barriers for vaccination in adolescence are presented. Completing immunization schedules in periodic health checks and opportunistically should be a priority for health professionals, as this will reduce the burden of the disease.

Key words: vaccines, adolescence, vaccination coverage, barriers to vaccination.

Introducción

La adolescencia abarca aproximadamente la segunda década de la vida del individuo. Es un período de grandes cambios físicos, psicológicos y sociales, que comienza con la aparición de los caracteres sexuales secundarios -pubertad-, y termina alrededor de los veinte años, cuando cesa el crecimiento somático y la maduración psicosocial. Su duración es imprecisa y ha ido aumentando en los últimos tiempos debido al comienzo más precoz de la pubertad y a la prolongación del periodo escolar y profesional. El proceso puede ser muy corto en áreas donde el joven comienza a trabajar pronto (rural, marginales…) y va prolongándose en áreas desarrolladas debido al mayor tiempo que usa el joven para preparar su inserción socio laboral.

La adolescencia abarca aproxima-damente la segunda década de la vida del individuo. Se suele esquematizar en tres etapas o fases que pueden solaparse entre sí (adolescencia inicial, media y tardía)

La OMS considera adolescencia entre los 10 y 19 años y juventud al periodo entre los 19 y 25 años de edad. La American Academy of Pediatrics (AAP) en 1972 y en 1988 recomendaba seguir a los pacientes hasta el final de su maduración, los 21 años y la Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia (SAHM) la sitúa entre los 10-21 años. Se suele esquematizar la adolescencia en tres etapas o fases que pueden solaparse entre sí(1).

Adolescencia temprana: abarca aproximadamente desde los 10 a los 13 años y se caracteriza fundamentalmente por los cambios puberales. Adolescencia media: entre los 14 a los 17 años, caracterizada sobre todo por los conflictos familiares debido a la importancia que adquiere el grupo, y es en esta época donde pueden iniciarse con más probabilidad las conductas de riesgo. Adolescencia tardía: desde los 18 a 21 años, caracterizada por la reaceptación de los valores paternos y por asumir las tareas y responsabilidades propias de la madurez.

La vacunación es el método más eficaz para disminuir la morbimortalidad, las enfermedades infecciosas y mejorar la salud y esperanza de vida de la población.

La vacunación es el método más eficaz para disminuir la morbimortalidad, las enfermedades infecciosas y mejorar la salud y esperanza de vida de la población

En general, los programas de vacunación se han enfocado siempre hacia lactantes y niños, sin tener en cuenta que los adolescentes continúan enfermando de patologías infecciosas, frente a las que se dispone de vacunas eficaces(2). Un ejemplo de ello son los brotes de sarampión o el aumento de la incidencia de tosferina en los últimos años, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, en países con coberturas vacunales elevadas. La vacunación debe continuar desde la infancia a la adolescencia y edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el niño (Ej., el tétanos).

La vacunación debe continuar desde la infancia a la adolescencia y edad adulta, para que su acción preventiva sea eficaz y no reaparezcan enfermedades ya desaparecidas en el niño

La virtual desaparición de muchas enfermedades gracias a la vacunación sistemática lleva, paradójicamente, a una infravaloración de la importancia de las vacunas. Los adolescentes y adultos jóvenes “no han visto” esas enfermedades y de esta forma las vacunas son víctimas de su propio éxito.

En los últimos años han aparecido en el mercado nuevas vacunas específicas para los adolescentes como: la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) tanto bivalente, tetravalente y nonavalente; la vacuna del tétanos, difteria pertusis acelular tipo adulto o de baja carga (Tdpa), la vacuna antimeningocócica conjugada C y B, o la antimeningocócica tetravalente: A, C W, Y.

Para los profesionales sanitarios, debe ser prioritario completar la vacunación en todas las visitas del joven tanto en los controles periódicos de salud, como de forma oportunista ya que así se reducirá la carga de enfermedad.

Este artículo, está dividido en dos partes, en esta primera parte se van a exponer las características propias de la adolescencia, sus problemas y patologías más frecuentes así como sus necesidades de salud, entre ellas la vacunación y cuáles son los desafíos y las barreras que existen para vacunar a esta edad; posteriormente, en la segunda parte, conociendo estos aspectos de los jóvenes, se presentarán las estrategias para aumentar la vacunación en la adolescencia.

Los objetivos a conseguir durante la adolescencia

Los objetivos a conseguir durante este periodo son: lograr un importante crecimiento y desarrollo físico y alcanzan los objetivos psicosociales necesarios para la evolución del adolescente a la edad adulta(1).

Crecimiento y desarrollo físico

Se pensaba que para la adolescencia temprana, el cerebro y la médula espinal habían logrado ya casi su tamaño de adulto(3). Sabemos hoy, desde los trabajos con Resonancia Magnética de Giedd (2004)(4), que el desarrollo varía de acuerdo a los genes y el entorno y que el desarrollo cerebral continúa aún pasados los 20 años y éste depende de tres procesos:

El desarrollo cerebral varía de acuerdo a los genes y el entorno y continúa aún pasados los 20 años

  1. La proliferación que comprende el rápido crecimiento neuronal-glial y la formación de nuevas conexiones sinápticas.
  2. La eliminación selectiva o poda de las sinapsis menos eficientes; lo que no se usa se poda.
  3. La mielinización que envuelve los axones para facilitar y hacer más rápida y estable la transmisión neuronal entre diferentes partes del sistema nervioso.

El desarrollo cerebral no es lineal. Mientras la sustancia gris –cuerpos neuronales, dendritas y células gliales– se desarrolla rápidamente en la niñez, alcanza su pico de crecimiento a los 11 años en las mujeres y a los 13 en los varones y, luego, comienza a declinar. La sustancia blanca –axones y mielina– aumenta en forma paulatina en las distintas partes del cerebro hasta aproximadamente los 30 años.

En esta época el cerebro madura de forma intermitente de la parte posterior a la anterior y parece que la maduración total (mielinización de la corteza prefrontal) no se completa hasta los 25-30 años.

También se ha observado, según los últimos estudios del cerebro de los jóvenes, que las zonas del cerebro que buscan la recompensa se desarrollan antes que las zonas relacionadas con la planificación y el control emocional (corteza prefrontal). Eso significa que la experimentación, exploración y asunción de riesgos durante la adolescencia son más de carácter normativo que patológico. Igualmente, que el cerebro adolescente tiene una gran capacidad de cambiar y adaptarse y que existen posibilidades reales de mejorar situaciones negativas que se produjeron en los primeros años de la vida.

Las zonas del cerebro que buscan la recompensa se desarrollan antes que las zonas relacionadas con la planificación y el control emocional (corteza prefrontal). Eso significa que la experimentación, exploración y asunción de riesgos durante la adolescencia son más de carácter normativo que patológico

Durante esta época se logra el 25% de la talla adulta final y se alcanza del 25-50% del peso ideal del adulto. Aumenta el tamaño de diversos órganos, en los chicos aumenta el volumen sanguíneo (la testosterona estimula la eritropoyetina), mientras que se mantiene en chicas. Se producen importantes cambios en la composición corporal. En las chicas aumenta la masa muscular, ósea y grasa, mientras que en los chicos aumenta en mayor proporción la masa muscular y ósea disminuyendo la grasa, de tal forma que a los 20 años las chicas tienen doble de grasa y 2/3 de la masa muscular de los varones. Hay un aumento de la cintura pélvica en las chicas y de la escapular en los varones. En cuanto a la maduración ósea, en los varones la pubertad se suele iniciar cuando la edad ósea es de unos 13 años, mientras que en las mujeres es de unos 11 y la menarquia sucede entre los 12,5-13 años. Los cambios más llamativos, tienen lugar en la esfera sexual(1). Los estadios de Tanner establecidos en 1962 ayudan al médico a saber el estado de maduración sexual y a diferenciar la pubertad normal y patológica.

Desarrollo psicosocial

Aparte del importante crecimiento y desarrollo, los objetivos psicosociales a conseguir y que caracterizan todo el desarrollo del adolescente son(1):

  1. Adquirir una independencia respecto a los padres -ganarse la vida, toma de decisiones.
  2. Tomar conciencia de la imagen corporal y aceptación del cuerpo.
  3. Relación con los amigos (intimidad) y adopción de estilos de vida.
  4. Establecer una identidad sexual, vocacional, moral y del yo. Encontrar sentido coherente a la vida, integridad de lo que está bien o no.

Existe un amplio rango de normalidad en el crecimiento y desarrollo psicosocial del adolescente. Lo que es normal en un estadio puede no serlo en el otro, así un adolescente en la fase tardía no debe tener dificultad para ser independiente de los padres y amigos. La evaluación se hará valorando el funcionamiento del joven en casa, escuela y con los amigos y cómo ha ido adquiriendo las diferentes tareas con el apoyo del entorno. Si esto no ha sido así, pueden desarrollarse muchos problemas: alteraciones de la personalidad, del comportamiento, depresión, ideas suicidas…etc. Siempre tendremos en cuenta que la adolescencia no es una época de “psicopatología normal”, los problemas psicológicos y del comportamiento deben ser tratados con la misma gravedad que los de niños y adultos y la expresión “ya se le pasará, es propio de la edad” no es una respuesta adecuada por parte del profesional.

Morbilidad y mortalidad de los adolescentes. Necesidad de atención a esta edad

Es sabido que la adolescencia es el periodo más sano de la vida desde el punto de vista orgánico y diversos estudios han mostrado que la mayoría de los jóvenes se sienten con buena salud, lo que probablemente ha condicionado que no se haya tenido en cuenta la atención a su salud tanto por parte de los profesionales sanitarios, la familia, la sociedad y el propio adolescente. Pero es un período muy problemático y de alto riesgo; la mayoría de sus problemas de salud son consecuencia de sus comportamientos y hábitos que se inician en esta edad y con consecuencias potencialmente graves para su vida actual y futura: lesiones, accidentes, violencia, delincuencia, consumo de drogas, no vacunarse, conductas sexuales de riesgo que conducen a infecciones y embarazos no deseados, problemas de salud mental, de la conducta, del aprendizaje y familiares, entre otras. La OMS estima que el 70% de las muertes prematuras en el adulto se debe a conductas iniciadas en la adolescencia. Es preciso tener en cuenta que la mayoría de estas conductas son prevenibles, por ello es importante la actuación responsable de los profesionales sanitarios.

La mayoría de los problemas de salud durante la adolescencia son consecuencia de sus comportamientos y hábitos que se inician en esta edad y con consecuencias potencialmente graves para su vida actual y futura, un ejemplo de ello es no vacunarse

A esas conductas de riesgo contribuyen características propias de la adolescencia(1) y que habrán de tenerse en cuenta como:

  • Sensación de invulnerabilidad y omnipotencia -a ellos no les va a pasar nada.
  • Necesidad de un alto grado de experimentación.
  • Susceptibilidad a la influencia y presión de los pares -necesidad de una conformidad con el grupo.
  • El idealismo y la identificación con ideas opuestas a las de los padres.
  • Necesidad de trasgredir la norma para así reafirmar su autonomía e identidad.
  • Déficit para postergar, planificar y considerar las consecuencias futuras ya que, como hemos visto maduran antes los circuitos de recompensa que los de la corteza prefrontal, y por ello a pesar de conocer los riesgos se involucran en ellos.
  • Otros: asincrónica del desarrollo (las chicas con desarrollo precoz así como los chicos con desarrollo tardío, tienen su autoestima más baja y presentan más riesgos); la influencia de la testosterona en los varones…etc.

También presentan patologías propias de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea…), enfermedades infecciosas como en otras épocas de la vida, patologías del adulto que pueden ser detectadas de forma asintomática durante esta etapa (hipertensión, hiperlipemia, obesidad) y patologías crónicas por las cuales hace años se fallecía antes de llegar a la adolescencia: enfermedades crónicas, cánceres, leucosis, cardiopatías congénitas… de aquí la importancia de continuar la vacunación durante esta etapa.

Las causas de mortalidad según la OMS en 2012 entre los 10-19 años eran lesiones por accidentes, VIH/sida, lesiones auto infligidas, infecciones de las vías respiratorias inferiores, violencia interpersonal, diarreas, ahogamientos, meningitis… En nuestro país, en 2011, el índice de mortalidad de los adolescentes era del 0,3 por mil y las causas eran en primer lugar también los accidentes y violencia seguidos por los tumores, enfermedades del aparato circulatorio, respiratorio y sistema nervioso.

Las causas de mortalidad según la OMS en 2012 entre los 10-19 años eran lesiones por accidentes, VIH/sida, lesiones auto infligidas, infecciones de las vías respiratorias inferiores, violencia interpersonal, diarreas, ahogamientos, meningitis…

A pesar de todos los problemas y patologías que presentan, los adolescentes apenas acuden a la consulta médica. En la Encuesta Nacional de Salud de España 2011-2012, se observaba que la asistencia sanitaria al pediatra o médico de familia de varones y mujeres entre 15-25 años, en el último mes, era del 17,10% y 23% respectivamente. En la asistencia al pediatra, se producía una importante disminución desde los 0-2 años que acudía el 95% de los pacientes, al 50% entre 2-4 años y era del 17,10% entre los 15-25 años. Igualmente en esta edad se observaba una disminución muy importante de la asistencia al médico de familia 23%.

Las razones para no acudir a la consulta médica son varias. En diferentes estudios realizados(5,6), se observa que entre el 25- 30% de los jóvenes no sabe quién es su médico. Esto indica que hay una falta de servicios y respuesta adecuada y el adolescente no tiene o no sabe dónde acudir. Hasta un 50-60% de los jóvenes, según los estudios, no tiene confianza con el médico para contarle sus problemas. Los motivos son diferentes si se tiene un pediatra o un médico general. Los que tienen un pediatra refieren: porque siempre les acompaña un adulto o porque creen que se lo diría a los padres; mientras que los que tienen un médico de familia: porque nunca me habla de nada, o solo me habla de medicina. Es necesario que los médicos sean receptivos y vayan más allá de la queja médica e intenten identificar los problemas reales de los pacientes.

En la atención al adolescente siempre se tendrá en cuenta “la agenda oculta” -el paciente viene por un problema y realmente le preocupa otro-; puede venir por un dolor abdominal y lo que realmente le preocupa es un posible embarazo o una infección de trasmisión sexual.

EL ESTUDIO UNITY –Unidos por la vacunación del adolescente–(7), es un estudio nacional realizado en 2016 en EE.UU. on line, a padres de adolescentes, adolescentes de 13-18 años y profesionales sanitarios (médicos generales, internistas y pediatras). Se observó:

Según UNITY, los padres daban más prioridad a otras aspectos de la salud (evitar las drogas, dormir suficiente, evitar la infecciones de trasmisión sexual, o mantener una buena salud dental) que a la vacunación

  • Que uno de cada cuatro padres y adolescentes (23%/33% respectivamente), creen que las vacunas son más importantes para los lactantes que para los adolescentes.
  • Más de un tercio de los adolescentes (34%) no saben de qué forma las vacunas actúan para mejorar su salud.
  • Cuatro de cada diez padres (41%) creen que sus hijos adolescentes deben ir al médico solo cuando están enfermos.
  • El 92% de los adolescentes confían en su médico cuando buscan información para su salud, pero casi la mitad (47%) les cuesta mucho hablar con el médico.

Este consorcio UNITY, recomienda realizar revisiones anuales al adolescente, sobre todo coincidiendo con el calendario vacunal y hacen hincapié en las tres C (confident, concise and consistent recommendation) -informar con seguridad, de forma concisa y consistente-.

También se observó que los padres daban más prioridad a otras aspectos de la salud (evitar las drogas, dormir suficiente, evitar la infecciones de trasmisión sexual, o mantener una buena salud dental) que a la vacunación. Igualmente los adolescentes de 16-18 años daban más importancia a su aspecto (salud dental y comer sano) que a las vacunas ya que esto último lo consideraban responsabilidad de los padres. En este estudio se constató una brecha importante entre las palabras y la acción de los jóvenes. Nueve de cada diez adolescentes manifestaban que estaban interesados en llevar un estilo de vida saludable y tener más responsabilidad sobre su salud, pero solo uno de cada diez deseaba tener más responsabilidad para vacunarse.

Los adolescentes de 16-18 años daban más importancia a su aspecto (salud dental y comer sano) que a las vacunas ya que esto último lo consideraban responsabilidad de los padres (estudio UNITY)

En España, la atención al adolescente, no está adecuadamente organizada, faltan servicios y profesionales preparados y por ello la atención a esta edad es inferior a la que reciben otras edades. Es preciso la consolidación de la especialidad en Medicina de la Adolescencia teniendo como meta un trabajo interdisciplinario en asistencia, investigación y docencia. Será preciso reorganizar los recursos disponibles, estar a la altura de los desafíos futuros y la colaboración entre los diferentes estamentos: familias, sanitarios, docentes, y autoridades sanitarias(8).

Promoción de la resiliencia. Factores de protección

En la adolescencia, se debe resaltar el concepto de salud integral, cuyo objetivo es que los jóvenes puedan desarrollar todas sus necesidades y capacidades: Biológicas: ritmos de vida (sueño, trabajo, ocio), alimentación, vacunación, ejercicio físico y deporte; psicológicas afectivas, espirituales, intelectuales y sociales así como reducir los factores y conductas de riesgo a las que se exponen.

Prevenir comportamientos es más fácil que modificarlos una vez establecidos, por ello es necesario promocionar la resiliencia.

La resiliencia (Resilience) fue definida por Michael Rutter en 1985(9). Es un término inglés procedente de la física y es el número que caracteriza la fragilidad de un cuerpo. Cuanto mayor es la resiliencia menor es la fragilidad del cuerpo a los choques. Y esto, referido a las ciencias de la salud, es la capacidad humana en cuanto a características personales y del entorno, de enfrentarse a la adversidad, superarla y salir fortalecido y puede explicarnos porque niños y jóvenes, en situaciones muy conflictivas (drogadicción, maltrato, problemas familiares…) son capaces de salir de ellas y tener una vida normal incluso tener éxito. La Resiliencia, está en función de la interacción entre los factores de riesgo y protectores y construir resiliencia, es dotar al individuo de habilidades para la vida. Los factores de protección son los contrarios a los de riesgo y pueden verse en la Tabla I.

Inmunización y cobertura vacunal de los adolescentes en España

La serovigilancia aporta información sobre las infecciones prevenibles por vacunación ya que se pueden identificar la presencia de anticuerpos específicos en el suero. Esto se interpreta como una señal de contacto previo con el patógeno. Estos anticuerpos han podido ser inducidos por la infección natural con el patógeno o por vacunación con vacuna atenuada o inactivada.

En España, según el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto Salud Carlos III del año 2.000 la seroprevalencia de las vacunas en la población adolescente, variaba según las vacunas:

  • Difteria: La prevalencia de anticuerpos frente a difteria en los menores de 15 años era del 96%, luego disminuía, entre 15-19 años era del 67% y hacia los 30-39 años era del 32,3%.
  • Tétanos: La prevalencia de anticuerpos frente al tétanos se estimaba del 98% en menor de 10 años, aumentando a 99,3% en el grupo de 10 a 14 años. A partir de esa edad la inmunidad descendía de forma progresiva siendo más evidente a partir de los 30 años (54,6%).
  • Tos ferina: La duración de la inmunidad era variable: a los 2 años de la primovacunación comenzaba a descender la tasa de anticuerpos y entre los 7 y los 12 años después de la cuarta dosis de vacuna, la protección desaparecía en un 50% de los vacunados.

    (La inmunidad de la enfermedad dura 4-20 años y de la vacuna 4-7 años).

  • Respecto a la Polio, entre los 10-19 años estaba por encima del 98%. Entre los 30-39 años era del 94,5% para los tres poliovirus. Desde 2004 en nuestro país se administra la vacuna VPI inactivada.
  • En cuanto al sarampión, rubeola y parotiditis la población de 15-19 años era la que presentaba el porcentaje más bajo de anticuerpos 95%, 93% y 84,4% respectivamente.
  • La varicela entre los 10-19 años era del 95,1%.
  • Meningococo C. Tras la campaña de vacunación en 1996-97 con la vacuna polisacárida en varias comunidades, se observó una eficacia para el serotipo C del 80% entre los 18 meses y 19 años disminuyendo la protección de la población a partir del 2º año.

Respecto a las Coberturas vacunales en nuestro país, según los datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, tanto la primovacunación (Tabla II) como la revacunación son muy elevadas en la población infantil, por encima del 95-97%. Sin embargo en la población adolescente a pesar de que va aumentando es bastante más baja. Ver Tabla III.

La cobertura vacunal en la población infantil tanto en primo vacunación como en revacunación está por encima del 95-97%. Sin embargo en la población adolescente a pesar de que va aumentando es bastante más baja

En la Tabla IV podemos ver el Calendario de vacunación infantil Interterritorial del Ministerio 2018; en la Tabla V el Calendario vacunal de la AEP en 2018(10) y en la Tabla VI el Calendario Vacunal de 7-18 años adaptado de la AEP 2018.

Retos/desafíos para la vacunación en la adolescencia

La adolescencia, presenta ciertos retos/desafíos para conseguir la vacunación que exponemos a continuación.

  1. Acuden, menos que los niños, a la consulta del médico por determinadas dificultades:
    • Burocratización del sistema. Para acudir a la consulta hay que citarse, identificarse, a veces contar a varios el problema antes de lograr llegar al médico y esto afecta a la confidencialidad y a la relación con el médico.
    • Falta de una adecuada atención por parte del profesional por falta de tiempo, de capacidad de escucha, de interés o de conocimientos.
    • El adolescente no sabe dónde acudir. No sabe quién es su médico o falta de confianza.
    • El adolescente niega o infravalora sus problemas. Por su pensamiento de omnipotencia e inmortalidad, piensa que “a él no le va a pasar” y retrasa la consulta.
    • El joven no conoce los recursos sanitarios y falta de coordinación entre estos.

En muchas ocasiones el profesional tendrá que ir donde se encuentran los adolescentes de ahí la aparición -al igual que en EE.UU.- de consultas en escuelas, institutos, universidades, y furgonetas móviles, entre otras. A diferencia del adulto que elige a su médico, en la adolescencia es el profesional el que tiene que captar y atraer al joven.

  1. Los cambios que se producen en su desarrollo según estén en la adolescencia inicial, media y tardía: inmadurez, la influencia de los pares, lucha por su independencia, sus comportamientos de riesgo y estilos de vida…
  2. Desconocer sus necesidades de salud, y no saber dónde pedir ayuda.
  3. Aunque conocen los riesgos, actúan como si estos no existieran: la velocidad, las drogas, determinadas relaciones sociales, relaciones sexuales sin protección…
  4. En la actualidad muchos jóvenes viajan al extranjero, participan en programas de intercambio y ha aumentado la inmigración lo que supone enfrentarse a nuevos riesgos. Se importan agentes infecciosos frente a los que una sociedad puede no estar prevenida.

Barreras para la vacunación en la adolescencia

Existen barreras para la vacunación en todas las edades de la vida, tanto por parte de los profesionales, como de los pacientes y de las familias(2). A continuación se exponen las barreras generales y las especificas del adolescente.

A.-Barreras generales

  1. Falta conocimientos del profesional

    Es preciso que el profesional esté formado y recomiende la vacunación universal. En un reciente estudio americano en 2016, solo el 60% de los pediatras y médicos de familia recomendaban la vacunación del VPH a los 11-12 años en las chicas.

    Es preciso que el profesional esté formado y recomiende la vacunación universal, ya que su influencia es fundamental para la vacunación

    En el estudio realizado por Perkins et al en 2014(11) se demuestra la gran importancia que tiene el profesional para que se vacune el adolescente con la vacuna del papiloma. Las causas referidas por los padres para no vacunar a sus hijos del VPH eran: que el profesional no se la ofreció, no se lo recomendó, no le habló sobre la seguridad de la vacuna, de su importancia o de la edad de vacunación. Las causas referidas por los profesionales para no vacunar al adolescente eran: prefirió no poner varias vacunas a la vez, no la recomendó con interés, no poder predecir el inicio de la actividad sexual, no tener experiencia con la enfermedad producida por el virus del papiloma, o creer que el retraso en vacunar podía producir una falta de respuesta inmune.

  2. Falta de tiempo del profesional para informar y educar que es un problema frecuente.
  3. Inadecuado almacenaje (cadena del frío).
  4. Falsas contraindicaciones que se convierten en pérdidas de oportunidades.
    • Fiebre baja, reacción local (dolor, inflamación) tras vacuna anterior.
    • Catarro leve, diarrea y otitis media aguda en sujeto sano.
    • Ingreso hospitalario o recibir tratamiento antibiótico.
    • Antecedentes familiares de alergia, convulsión…
    • Historia personal de alergia inespecífica o administración concomitante de un tratamiento desensibilizante.
    • Contacto reciente con un paciente con patología infecciosa, con embarazada, con un paciente con inmunodefiencia…
    • Enfermedades crónicas como asma, diabetes, cardiopatía, malnutrición y alteraciones neurológicas, entre otras.
  5. Preocupaciones de los padres.
    • Por la seguridad de las vacunas debido a las toxinas, aditivos, adyuvantes, no llevar la vacuna suficiente tiempo en el mercado, por el miedo a la disminución de la protección con el tiempo, etc.
    • Efectos secundarios (locales, cefalea, malestar, fiebre, síncope, rash…)
    • Afectación del sistema inmune por sobrecarga debido a las vacunas.
    • La influencia de los movimientos de crianza natural, experiencias negativas a través de los medios de comunicación, o la influencia de amigos y familiares.

    La vacilación o inseguridad para vacunar(12) es un término nuevo que intenta evitar el retórico nombre de “anti-vacunas,” y la OMS lo define como un retraso en aceptar o rehusar la vacunación, por parte de los padres, a pesar de la disponibilidad de las vacunas en los servicios. Esto contribuye a la persistencia de brotes, a más ingresos, a una mayor utilización de los servicios de urgencias y un aumento de la morbilidad y mortalidad.

    La vacilación o inseguridad para vacunar, es un término nuevo: es el retraso en aceptar o rehusar la vacunación, por parte de los padres, a pesar de la disponibilidad de las vacunas en los servicios. Esto contribuye a la persistencia de brotes, a más ingresos, a una mayor utilización de los servicios de urgencias con aumento de la morbilidad y mortalidad

  6. Preocupaciones del adolescente que pueden ser similares a las de los padres.
  7. No acudir a sus controles de salud.
  8. Desconocimiento por parte de las familias de la necesidad de vacunar e influye en ello los cambios que se realizan en el calendario vacunal.
  9. Económicas: algunas vacunas no están cubiertas por el Sistema Nacional de Salud.
  10. Problema de suministro de las vacunas.
  11. Diferencias étnicas. El profesional debe usar diferentes formas de aproximación, según las características culturales de la población a la que se dirige para fomentar la vacunación.

La vacilación o inseguridad de los padres hacia las vacunas ¿como se ha llegado a ello?

La vacilación/ inseguridad en vacunar de los padres(12), debe entenderse no como algo blanco o negro, sino como un alto espectro de creencias y preocupaciones paternas. Podemos ver en la Figura 1 los que defienden las vacunas y no las cuestionan; los cautelosos y vacilantes con miedo a los posibles efectos secundarios; los que dudan por mala información y que están abiertos a la educación y tras ello dispuestos a vacunar; los que solo ponen alguna vacuna o se retrasan en vacunar y los que francamente las rechazan por ideas filosóficas o creencias religiosas(13). El porcentaje de padres que rechazan las vacunas es muy pequeño en nuestro país, aunque en otros países como EE.UU. es bastante más elevado. Se debe tener siempre presente que los padres se mueven de un espectro a otro a lo largo del tiempo, por eso siempre estaremos abiertos a seguir informando para vacunar. Según los diferentes estudios, entre un 30-47% de los padres que inicialmente no querían vacunar a sus hijos, al final lo realizaron(14) tras perseverar el pediatra con información.

A pesar de que la vacunación es considerada junto con la potabilización de las aguas, uno de los logros más importantes para la supervivencia de la especie, y que las vacunas salvan millones de vidas cada año (Tabla VII), los padres han cuestionado su necesidad y seguridad y el rechazo de las vacunas se considera hoy una enfermedad del primer mundo.

Los padres han cuestionado la necesidad y seguridad de las vacunas desde que aparecieron y el rechazo de las vacunas hoy se considera una enfermedad del primer mundo

El miedo a las vacunas no es un fenómeno nuevo, hay varios aspectos implicados y nació a la vez que las vacunas, aumentando con la aparición de cada nueva vacuna(12):

  • El sentimiento de violar la voluntad divina.
  • Creer que es mejor pasar la enfermedad natural.
  • Rechazo por razones religiosas. Por ejemplo, la gelatina porcina en algunas vacunas para determinados grupos religiosos (musulmanes, judíos…) que prohíben el consumo de productos del cerdo. Todos los grupos han aprobado el uso de las vacunas porque se inyectan y no se ingieren, la gelatina se purifica, se hidroliza y es muy poca cantidad, y además los beneficios de las vacunas superan los posibles riesgos.
  • En el Siglo XVIII en Reino Unido, a mitad de una epidemia de viruela, la resistencia de la población a la vacuna, condicionó que se promulgara la obligación de vacunar. Igual sucedió en EE.UU. en 1905.
  • Alta actividad de los antivacunas. La alta publicidad de los antivacunas ha causado una tremenda reacción contra las vacunas. Quizás el hecho más conocido lo originó Wakefield con su publicación en la revista Lancet, ya que falsificó los datos que establecían una relación entre la vacuna Triple vírica con el autismo. Aunque más tarde se retractó y fue despojado de su licencia médica, el daño ya estaba hecho.
  • En EE.UU. hay un grupo importante de “celebrities”, a la cabeza de ellos Donald Trump, con una abierta oposición a las vacunas, lo que ha contribuido a la confusión sobre la seguridad y eficacia de las vacunas.
  • Peligros de los medios de comunicación (internet, prensa). En ocasiones los esfuerzos de los padres por educarse y aprender sobre las vacunas, condiciona su consulta a internet y en muchas ocasiones les dejan más confusos y frustrados ya que hay mucha más información de los antivacunas. Un estudio nacional en EE.UU mostró que las características de los niños peor vacunados era con mayor probabilidad: ser blanco, tener una madre casada y educada en la universidad y tener un alto nivel económico.
  • Falta de confianza con el profesional. Si no hay buena relación de confianza con el profesional, el resultado será muy negativo para la vacunación.
  • Los diferentes calendarios vacunales en las distintas CC.AA. de nuestro país, han condicionado que muchos padres se planteasen, que si determinadas vacunas no estaban en sus calendarios, era porque no eran efectivas o tenían riesgos.
  • Lo científico y serio se expande y difunde mucho menos que la información de los antivacunas: la ciencia ha destruido muchos mitos, como que el tiomersal o la triple vírica no producen autismo, que el aluminio y otros adyuvantes no son perjudiciales,….etc. pero esto llega menos a la población.
  • Por último, las vacunas son víctimas de su propio éxito. Los riesgos de la vacuna son visibles y los beneficios no. Vacunas que han sido muy efectivas, algunos padres no las ven necesarias ya que las enfermedades que previenen son desconocidas para la población, puesto que no las ha vivido(15).

    Las vacunas son víctimas de su propio éxito. Los riesgos de la vacuna son visibles y los beneficios no ya que muchas enfermedades han desaparecido por efecto de la vacunación y la población no las ha vivido

Vemos en la Figura 2 como al aumentar la preocupación por una enfermedad prevenible con vacuna (en el lugar de la epidemia) mejoran las cifras de vacunación. Igualmente al disminuir el % de enfermedad prevenible por vacuna, los cuidadores pueden aumentar su miedo a la vacuna más que hacia la enfermedad que previene, conduciendo a una disminución de la vacunación En la Fig. 2 se demuestra la completa interacción entre cobertura vacunal, incidencia de la enfermedad y efectos adversos(16).

B.-Barreras específicas del adolescente para la vacunación

Existen barreras específicas del adolescente para la vacunación, por ello es necesario que el profesional conozca en que estadio de desarrollo se encuentra el joven para saber cómo actuar y mejorar esta

Durante la adolescencia, se pasa del pensamiento concreto de la adolescencia inicial -9-13 años- al pensamiento abstracto con proyección de futuro de la adolescencia media y tardía(1,2). Es preciso que el profesional conozca en que estadio de desarrollo se encuentra el joven, para saber cómo actuar y mejorar la vacunación.

Adolescencia inicial (9-13 años): Hay inmadurez y muy poco interés por las cosas que les afectan incluyendo las vacunas; viven el presente y no comprenden las consecuencias de sus actos y los beneficios futuros de las vacunas; tienen miedo a las agujas y al dolor. Aquí son los padres los que deciden la vacunación; es importante educar a padres y jóvenes.

Adolescencia media (14-17 años): Aumenta la habilidad cognitiva, y exigen participar en decisiones que les afectan. Están preocupados por cuidar su cuerpo y hacerle más atractivo. Se implican en luchas de poder con los padres para obtener su independencia. Se enredan en más riesgos por la necesidad de experimentar y su sentimiento de omnipotencia e inmortalidad, en esta etapa es más fácil que se impliquen en conductas de riesgo. También aquí los padres suelen decidir la vacunación Sigue siendo importante educar.

Adolescencia tardía (18-21 años): En esta etapa hay ya una mayor habilidad cognitiva, con un pensamiento flexible y con proyección de futuro. Aceptan los cambios experimentados, se establecen las relaciones de pareja. Deben comprender respecto a las vacunas: la importancia de las enfermedades que previenen, el riesgo individual, y la potencialidad de ser, ellos mismos, reservorio. También deben conocer que determinadas vacunas en las mujeres (por ejemplo tétanos, tos ferina, hepatitis B o gripe) conlleva una protección para su descendencia. En esta época se les debe tratar como adultos e implicarles en las decisiones que les afectan. Sigue siendo fundamental la educación.

En conclusión, hemos visto como la adolescencia no es una época tan sana de la vida y que presenta problemas y necesidades específicas de salud. Se deben conocer los cambios que se producen en su desarrollo y los riesgos a los que se exponen, en buena parte debido a las características típicas de su edad. Es preciso una atención a su salud integral estimulando los factores de protección (resiliencia). Durante esta época se presentan ciertos retos/desafíos y barreras para conseguir la vacunación que es preciso que el profesional los conozca para saber cómo actuar.

Es necesario la educación e información de los padres ya que en muchas ocasiones son ellos los que toman la decisión de vacunar. También es esencial la educación del joven para que se responsabilice, acepte la vacunación y conseguir completar el calendario vacunal.

La aproximación al adolescente se realizará de una forma amigable -con interés, respeto, y empatía, haciendo de abogado y consejero, nunca de juez-. Es preciso aumentar el tiempo de consulta con el joven, la privacidad- hablar a solas con él- y dejar establecida desde el principio que se mantendrá la confidencialidad. En muchas ocasiones será necesaria una atención multi e interdisciplinar. Debido a la complejidad de sus problemas es necesario, en muchas ocasiones, contar con otros profesionales: psiquiatría, psicología, ginecología, endocrinología, trabajador social… entre otros. Es importante la coordinación de los diferentes niveles asistenciales facilitando la transición del cuidado de salud desde la pediatría hasta la medicina general, teniendo en cuenta los aspectos éticos y legales. Así mismo la prevención de los problemas y la promoción global de la salud donde la vacunación es fundamental.

La vacunación, en circunstancias especiales debe atenerse, a las mismas recomendaciones y normas que en otras edades de la vida (trastornos de la inmunidad, embarazadas…). Debe considerarse, en este periodo, la recomendación de la vacunación como profilaxis postexposición frente a las enfermedades de transmisión sexual, así como la inmunización del viajero. Por último se deben registrar todas las vacunas administradas en la cartilla de vacunación que el joven llevará siempre consigo.

Tablas y figuras

Tabla I. Factores de protección en la adolescencia

Características personales:

Autoestima, autonomía, asertividad, empatía, manejo de las emociones,
pensamiento crítico, creativo…

Orientación social positiva

Características familiares:

Cohesión

Calidez

Bajo nivel de discordia

Sistemas de apoyo social:

Estímulos adecuados

Apropiados intentos de adaptación (escuela, instituciones…)

Tabla II. Coberturas vacunales de primovacunación. Series básicas. España 2007- 2016

VACUNAS

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Poliomelitis

96,4

96,7

95,9

96,6

97,1

96,3

95,6

96,6

96,6

97,2

DTPa

96,4

96,7

95,9

96,6

97,1

96,3

95,6

96,6

96,6

97,2

Hib

96,3

96,7

95,9

96,6

97,1

96,3

95,6

96,5

96,6

97,2

Hepatitis B

96,3

96,5

95,5

96,5

96,6

95,8

95,2

96,2

96,6

97,2

Meningitis C

96,8

97,2

97,4

97,8

98

96,6

95,8

96,9

97,0

98,0

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012-16.

Tabla III. Algunas coberturas vacunales en adolescentes

Cobertura vacunal

2012

2013

2014

2015

2016

Td vacuna refuerzo,
14-16 años

74,6%

77,1

80,6%

83,2%

82%

VPH tres dosis,
11-14 años

70,8%

74,7%

73,1%

79%

77,8%

Meningitis C
12 años

74,7%

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012-16

Tabla IV. Calendario Interterritorial. 2018

Tabla V. Calendario vacunal. CAV-AEP 2018

(*) Informar y la administración será individualizada a partir de los 14 años.

Tabla VI. Calendario vacunal de 7-18 años adaptado de la AEP-2018

Vacuna

NO vacunados en la infancia

Edad mínima 1ª dosis

Intervalo mínimo entre
1ª-2ª

Intervalo mínimo entre 2ª-3ª

Intervalo mínimo entre
3ª-4ª

Nº de
dosis

Tétanos difteria, pertusis

Td (3) + 2 refuerzo de
Tdpa ó Td

7 a.

4 sem.

6 m.

6 m.

3-5

Polio VPI

VPI
(>7a=3 dosis)

6 sem.

4 sem.

4 sem.

–

3

(1)Meningo C y
(*)ACWY
(14-18a)

>10 años una dosis
<10 años dos dosis

2 m.

6 m

1

(*)Meningo B

2 m.

4-8 sem.

2

Neumococo

De riesgo
VNC-13 y VNP23

6 sem.

–

–

–

1

SRP

12 m.

4 sem.

–

–

2

Varicela

12 m.

4 sem.

2

VPH

Vacunar mujeres
Informar varones

9 a.

Pauta

según

Preparado

2-3

Hepatitis B

0-1-6m

RN

4 sem.

8 sem.

–

3

(*)Hepatitis A

0-6 m

12 m.

6-12 m.

2

(*)Gripe

<9a 2 dosis
(1ª vez)

6 m.

4 sem.

1

(1)Meningococo C para > de 10 años una dosis y para < de 10 años dos dosis. Esta 2ª dosis, puede ser sustituida por una dosis de Meningococo ACWY.
La AEP recomienda la vacuna Men ACWY a los individuos de riesgo, y a los que se dispongan a pasar largas temporadas en los países de alta endemia o dónde la vacuna se administre de forma sistemática a la población adolescente (en este caso a los de 14 años de edad). También se debe informar a las familias y adolescentes de las disponibilidad de estas vacunas en caso que deseen aumentar su protección individual frente a la enfermedad meningocócica.
La AEP también recomienda la vacuna del meningococo B a los niños y adolescentes.
VPH: Virus del papiloma humano. Informar y vacunar a varones según la situación.
SRP: sarampión, rubeola y parotiditis.
(*) Recomendación de la Academia Americana de Pediatría para adolescentes. Meningococo B y tetravalente, además de Hepatitis A y gripe.

Tabla VII. Distribución de muertes estimadas (mundial) entre niños menores de 5 años por enfermedades prevenibles por vacunación (OMS 2008):

Hib

199.000

Pertussis

195.000

Measles

118.000

Neonatal tetanus

59.000

Tetanus (non-neonatal)

2.000

Pneumococcal disease

476.000

Rotavirus

453.000

Fuente: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/en/index.html

Figura 1. Tipos de reacciones de los padres frente a la vacunación

From Leask, J.et al 2012 Improving communication about vaccination “SARAH” -Acceso, febrero 2018.
Disponible en: (https://julieleask.wordpress.com/2015/05/12/improving-communication-about-vaccination-sarah)

Figura 2. Interacción entre cobertura vacunal, incidencia de la enfermedad y efectos adversos

Diagram adapted from Chen RT et al. The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) 1994: 12(6):542–550

Bibliografía

1. Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero AM, G Castellano Barca, eds. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 2ª Ed. Majadahonda- Madrid: Ergon, 2012.

2. MI Hidalgo Vicario, JL Monton Alvarez, M Güemes Hidalgo. Vacunación durante la adolescencia. En MI Hidalgo Vicario, JL Montón Alvarez. Vacunas Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y respuestas 3ª edición 2017, Undergraf SL. Madrid 2017 pag. 427-456.

3. Scammon RE. The measurement of the body in childhood. In JA Harris, CM Jackson, GD Paterson, RE Scammon. The measurement of man. Minneapolis: University of Minnesota press. 1930, 173-215.

4. Giedd. J. N. Structural magnetic resonance imaging of the adolescent brain. Annals of the New York Academy of Sciences, 2004, 1021, 77-85.

5. Inés Hidalgo, Gregorio Garrido, Manuel Hernandez. Health Status and Risk Behavior of Adolescents in the North of Madrid, Spain. Journal of Adolescent Health 2000; 27:351-360.

6. Suris JC, PareraN, Puig C. Encuesta de salud de los adolescentes de la ciudad de Barcelona.: Instituto Dexeus, 1993.

7. Unity-United for adolescent vaccination-. Adolescent Immunization: Understanding challenges and framing solutions for healthcare providers. Consultado el 05/02/2018. Disponible en http://www.unity4teenvax.org/wp-content/uploads/2017/05/Unity-Whitepaper-FINAL-May-2017.pdf

8. Hidalgo Vicario MI. Perspectivas asistenciales. ADOLESCERE 2014; II (2): 130-136.

9. Rutter Michael. Resilience in the face of adversity. Protective factors and resistance to psychiatric disorder. British Journal of Psychiatry 1985, 147: 598-611.

10. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Calendario de Vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría. Razones y bases de las recomendaciones 2018. [Internet]. Madrid: AEP; 2018 [Consultado el 05/02/2018 Disponible en: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/calvacaep2018-razones-y-bases.pdf

11. Perkins RB, Clark JA, Apte G, Sumner JJ, Wall-Haas CL, Rosenquist AW, Pierre-Joseph N. Missed opportunities for HPV vaccination in adolescent girls: a qualitative study. Pediatrics 2014; 134(3): e 666-74.

12. McClure CC, Cataldi JR, O´Leary ST. Vaccine Hesitancy: Where we are and where we are going. Clinical Therapeutics 2017; 39 (8): 1550-1562.

13. Leask, J., Kinnersley P, Jackson C et al. Communication with parents about vaccination: a framework for health professionals. BMC Pediatr. 2012:12.

14. Opel DJ, Heritage J, Taylor JA, el al. The architecture of provider-parent vaccine discussions al health supervision visits. Pediatrics 2013; 132(6):1037-1046.

15. Jacobson RM, St Sauver JL, Finney Rutten LJ, Vaccine hesitancy. Mayo Clin. Proc. 2015; 90:1562-1568

16. Chen RT, Rastogi SC, Mullen JR, Hayes SW, Cochi SL, Donlon JA, Wassilak SG. The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Vaccine. 1994; 12(6):542-550.