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Violencia del adolescente entre iguales, con los padres. MENAS. ¿Cómo actuar?

 

Violencia del adolescente entre iguales, con los padres. MENAS. ¿Cómo actuar?

P.J. Rodríguez Hernández(*), L.M. Torres Tejera(**).
(*)Pediatra, Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Profesor Asociado de Psiquiatría (Universidad de La Laguna). (**)Residente de Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.

 

Fecha de recepción: 19-12-2022
Fecha de publicación: 28-02-2023

 

Adolescere 2023; XI (1): 60-71

 

Resumen

El objetivo de este artículo es analizar la violencia entre adolescentes, violencia de adolescentes hacia sus padres y la relación entre menores extranjeros no acompañados y conductas violentas. Se puede utilizar como definición de violencia la presencia de comportamientos graves y extremos realizados con la intención de producir daño físico y/o psicológico a otras personas. La incidencia de los actos violentos entre la juventud actual se relaciona con una diversidad de variables. La fenomenología de la violencia en la adolescencia es compleja debido a que intervienen múltiples factores de naturaleza individual, social y cultural. Es necesario la intervención mediante estrategias multidisciplinares. Recientes investigaciones confirman que muchos de los factores de riesgo y protección en el desarrollo de la violencia residen en la dinámica familiar. Los programas terapéuticos deben incluir intervenciones en donde los adolescentes procesen la información de la interacción con los padres. La terapia cognitivo conductual es la más utilizada en las intervenciones para reducir la violencia.

Palabras clave: Niños; Pediatría; Salud mental; Violencia juvenil; Salud adolescente.

Abstract

The goal of this article is to examine violence among adolescents, violence from adolescents toward their parents and the relationship between unaccompanied migrant minors and violent behavior. By violence, we mean serious and extreme behavior that is intended to cause physical and/or psychological harm to another person. The incidence of violence by today´s youths is related to a variety of factors. The phenomenon of adolescent violence is complex since it involves multiple causes of an individual, social, and cultural nature. A multidisciplinary approach is required. Early detection improves the prognosis and reduces morbidity. Recent research confirms that many of the most salient risk and protective factors for the development of violence reside in the family system. Treatment programs should include intervention on the way in which adolescents process the information in their interactions with parents. Cognitive behavioral treatments are the most commonly disseminated interventions for violence.

Key words: Children; Pediatric; Mental health; Youth violence; Adolescent health.

Introducción

La violencia en la adolescencia se refiere a comportamientos con una confrontación directa con otros con la intención de producir daño (insultos, golpes), también cuando el objetivo es dañar el círculo social de la víctima o la percepción que dicho círculo tiene de la persona (difundir rumores, exclusión social)

En la sociedad occidental actual ha disminuido la incidencia de actos criminales realizados por adolescentes. Sin embargo, las conductas violentas se mantienen en cifras similares año tras año. La violencia en la adolescencia se refiere a comportamientos que tienen que ver con una confrontación directa con otros con la intención de producir daño (insultos, golpes) pero también cuando el objetivo es dañar el círculo social de la víctima o la percepción que dicho círculo tiene de la persona (difundir rumores, exclusión social)(1).

Es difícil establecer un modelo etiológico o una clasificación. Por ejemplo, la violencia sexual, la racial o por diferencias ideológicas, está relacionada con otras formas de violencia en distintos contextos (familiar, social, comunitario o escolar). Y también con la ejercida en distintos formatos virtuales (internet, redes sociales). Además, existe alta asociación con consumo de alcohol y drogas y con estados mentales de depresión, ansiedad o baja autoestima. Sin embargo, se han identificado los principales factores de riesgo para el desarrollo de conductas violentas en la adolescencia(2) (en la Tabla I se recogen las más importantes) así como los patrones psicológicos de los adolescentes violentos. Algunas de esas características psicológicas son las siguientes(3):

  • Insensibilidad a los resultados de las acciones. Pueden ser insensibles, no presentando sentimientos de culpa ni remordimiento. Existe déficit en la integración y valoración del componente emocional de los actos.
  • El adolescente percibe mal las intenciones de los compañeros, interpretándolas como hostiles. En estos casos suele primar la violencia reactiva en detrimento de la espontánea.
  • Escasa tolerancia a la frustración con respuestas agresivas ante ella. Los requerimientos del entorno han de ser satisfechos de manera inmediata. Existe controversia sobre el papel que desempeñan las nuevas formas de ocio basadas en la inmediatez, especialmente los videojuegos que permiten determinadas formas de adicción debido a la utilización de reforzadores instantáneos.
  • Tendencia a culpar a los compañeros de sus propias disconductas. Predomina la mentira en el patrón psicológico. Habitualmente, esta característica se debe a un mecanismo de defensa o una estrategia de afrontamiento de la realidad.
  • Se acompaña de baja autoestima, a pesar de una apariencia de seguridad y dureza. Las interacciones sociales pierden estímulos para establecer una adecuada vinculación emocional.
  • Bajo rendimiento académico y consumo de drogas. Son las consecuencias finales del patrón conductual de violencia. Además, por sí mismo, pueden incrementar las respuestas violentas reactivas y explosivas.

En la presente revisión se analizan algunas situaciones frecuentes de violencia en la adolescencia; entre iguales, el adolescente con los padres y la presente en los menores extranjeros no acompañados (MENA).

Violencia del adolescente entre iguales

La violencia entre iguales es la forma de violencia más frecuente en la adolescencia

La violencia entre iguales es la forma de violencia más frecuente en la adolescencia. Además de la violencia física, en este apartado se incluye la emocional, económica y sexual. La subcategoría más común es el acoso escolar, tanto directo como a través de las redes sociales. El acoso escolar queda definido como actos deliberados cometidos repetidamente y de manera continua por uno o varios alumnos contra una víctima que no se puede defender. Tales acciones son agresivas y llevan implícitas un desbalance de poder entre el o los agresores y el o los agredidos. El acoso puede ser físico, psicológico, social (por ejemplo, difundir rumores, excluir o ignorar) o verbal (insultos, comentarios de índole sexual…)(4).

En los últimos años, una forma específica de violencia entre iguales en adolescentes ha ido escalando posiciones hasta convertirse en la más frecuente. Se trata del ciberacoso. Se utiliza la tecnología digital, especialmente a través de telefonía móvil, ordenadores y tabletas, para lograr el objetivo. A los tres elementos principales presentes en el acoso escolar, la intención, la repetición y el desbalance de poder, el ciberacoso añade otros dos: el anonimato y la elevada difusión o publicidad. Los actos anónimos pueden llevar a que los actos contra las víctimas sean de elevada crueldad(5).

La prevención es fundamental para evitar la violencia entre iguales. Y el mejor sitio para el desarrollo de programas de prevención es el centro escolar. Hay que contar con colegios e institutos con ambiente seguro para evitar la violación del derecho del alumno a aprender sin temor, establecer políticas de tolerancia cero que aseguren la neutralidad de la balanza de poder o prestar especial atención a los adolescentes más vulnerables como los que presentan algún tipo de discapacidad.

Cómo actuar en situaciones de violencia del adolescente entre iguales

Algunas de las estrategias más utilizadas incluyen intervención en habilidades sociales y emocionales y estrategias para mejorar las situaciones de violencia en el ámbito educativo(6,7).

Ante violencia entre iguales las estrategias más utilizadas incluyen intervención en habilidades sociales y emocio­nales y estrategias para mejorar las situaciones de violencia en el ámbito educativo

Programa de entrenamiento en habilidades sociales para adolescentes

En muchas ocasiones, junto con la conducta violenta, pueden aparecer dificultades en la socialización. En estos casos, resultan de utilidad los entrenamientos en habilidades sociales, que incluyen técnicas como el juego simbólico y el role play. Con ellas se busca enseñar a los adolescentes a comprender y aplicar las reglas del juego, a aceptar las consecuencias de sus actos sin culpar a los demás, a no abandonar el juego, a resolver distintos tipos de problemas e identificar los propios sentimientos y los de los demás.

Estrategias en el ámbito educativo

En el aula ordinaria, los profesores deben considerar algunos aspectos relativos a los procedimientos de interacción con el alumnado violento. Es importante que las estrategias a utilizar sean coordinadas con los equipos de orientación escolar y que las familias o tutores legales sean informados de los procedimientos a realizar. Las más importantes son los siguientes:

  1. Establecer los adecuados refuerzos positivos cuando se observen comportamientos deseables mediante alabanzas o halagos. Esos refuerzos se pueden acompañar de acercamiento físico, expresión facial de alegría y se debe transmitir los logros conseguidos al resto de la clase.
  2. Se pueden establecer estrategias cognitivo-conductuales para mejorar el comportamiento. Entre las estrategias cognitivas, la más utilizada es la técnica de autoinstrucciones. El alumno debe hablarse a sí mismo en voz alta, dándose instrucciones sobre la mejor conducta a realizar en un momento dado y recompensándose con auto alabanzas cuando el resultado sea positivo. Las estrategias conductuales más efectivas son la economía de fichas, mediante la que se obtienen una serie de refuerzos previamente pactados cuando se logran determinados comportamientos positivos que se van anotando en un sistema de registro y el contrato de contingencias, que se realiza mediante la firma de un acuerdo en el que alumno y profesor se comprometen a establecer unas conductas positivas determinadas y el profesor premia dicho logro con un reforzador.
  3. Cuando las estrategias mencionadas no son efectivas, y las conductas violentas sobrepasan determinado nivel, es posible utilizar la estrategia del tiempo fuera. Para ello, se debe apartar al alumno de la actividad que está realizando y se desplaza a una zona predeterminada dentro de la clase o fuera del aula, en este último caso bajo la supervisión de otro profesor. Cuando el alumno se muestra tranquilo y sereno, se reintegra en la actividad del aula.

En determinados casos en los que la intensidad de la conducta violenta o agresiva impida la adecuada convivencia, es necesario que la escolarización se realice en colegios o aulas adaptados a las necesidades específicas.

En todos los casos, es fundamental la coordinación entre los equipos educativos, las familias y los equipos clínicos.

Hay que señalar que en numerosas ocasiones los niños y adolescentes con conductas violentas presentan dificultades académicas. En ese caso, ante el desempeño de sus actividades se debe actuar de la siguiente manera:

  • Mejorar la motivación: elogiarlos por sus buenos resultados y su buena conducta, y evitar criticarlos en público.
  • Planificar y dirigir su actividad hacia metas concretas: sistemas de puntos, agendas, dividir las tareas en subobjetivos, trabajar en grupos pequeños y establecer rutinas predecibles.
  • Adaptación curricular si es necesario.

Violencia del adolescente con los padres

La violencia filio-parental (VFP) es un tipo de violencia que se da dentro del área familiar; no existe un claro consenso respecto al concepto, encontrándonos en la literatura diferentes definiciones sobre esta problemática. Muchos autores defienden que este tipo de violencia se caracteriza por conductas reiteradas de violencia psicológica (verbal o no verbal), física o económica, dirigida a los y las progenitoras, o a aquellos adultos que ocupan su lugar. En los últimos años ha surgido un interés creciente, debido, en parte al aumento de denuncias por parte de los progenitores. Se ha convertido en un problema social en alza que requiere más investigación(8).

La violencia filio-parental se caracteriza por conductas reiteradas de violencia psicológica (verbal o no verbal), física o económica, dirigida a los y las progenitoras, o a aquellos adultos que ocupan su lugar

La violencia psicológica se establece a partir de conductas que vulneran los sentimientos y necesidades afectivas de los progenitores, produciendo en ellos conflictos personales y frustraciones. Las conductas más habituales suelen ser ignorar, humillar, expresar desprecio hacia sus progenitores y ejercer violencia contra los objetos para infundir miedo. Violencia física: se define como el conjunto de conductas que ejercen daño corporal. La omisión de ayuda de los progenitores en situaciones de vulnerabilidad también se considera como un maltrato físico y psico-emocional(9). Violencia económica: conductas que afectan a la salud financiera de los progenitores, por medio de acciones como robo, venta o destrucción de objetos, generación de deudas o utilización de tarjetas bancarias por parte de los hijos.

Existe cierta confusión respecto a la magnitud del problema dado que los pocos estudios epidemiológicos realizados han arrojado porcentajes muy dispares. Es relevante destacar que esta disparidad porcentual se debe, en parte, por las diferentes definiciones de las conductas que se consideran violencia filio-parental; algunos estudios incluyen los ataques físicos cometidos por los hijos sin establecer intensidad, mientras que en otros solo se tiene en cuenta los ataques severos.

Según los datos de la fiscalía general del Estado, las denuncias por VFP descendieron en España en los años 2006 y 2007, aumentando en el año 2008 y 2009 (pasando de 2.000 a 5.201 casos) y manteniéndose estables hasta el año 2018, con la excepción de un ligero incremento de hasta 5.377 casos en 2011. En un informe publicado en 2020 con datos recogidos de las diferentes memorias regionales de las Fiscalías de Menores de cada comunidad autónoma, se evidencia una disminución de expedientes abiertos a jóvenes por este tipo de delitos, 4.699 en el año 2020, en comparación a los 5.005 registrados en 2019. Durante 2018 fueron 4.833, por lo que la incidencia de la VFP en España aumentó un 4,59 % en el año 2019.

Las características del agresor: edad media de 15 años, el 64% presenta algún tipo de adicción y es más frecuente en varones y hacia sus madres

En cuanto a las características del agresor, la edad media es de 15 años, el 64% presenta algún tipo de adicción y es más frecuente en varones y hacia sus madres. Además, la estructura familiar monoparental se considera un factor de riesgo asociado(10).

Se han postulado numerosas variables explicativas de este fenómeno. Predominan las de tipo familiar, como el hecho de ser víctimas y/o testigos de violencia en el hogar; además de patrones educativos de sobreprotección y mayor permisividad. También se ha relacionado con problemas psicológicos, de adicciones y delictivos en los progenitores.

Se plantean otros factores de riesgo entre los que se encuentran ciertos rasgos de personalidad como el egocentrismo, la baja tolerancia a la frustración, la falta de control de las emociones, dificultad para generar relaciones interpersonales, incumplimiento de reglas, irritabilidad y agresividad. Suelen ser jóvenes conflictivos tanto en el medio social como en el medio escolar. La falta de empatía y comunicación positiva ha mostrado ser un antecedente importante. Esto estaría vinculado a razones que indican no sentirse querido o comprendido por los progenitores(11).

Cómo actuar en situaciones de violencia del adolescente con los padres

Para mejorar la violencia en el ámbito familiar se usan técnicas de negociación y resolución de conflictos así como programas de entrenamiento de padres

Existen varios programas que permiten mejorar las situaciones de violencia en al ámbito familiar (12,13).

Técnicas de negociación y resolución de conflictos

Son estrategias útiles en la resolución y manejo efectivo de la violencia en niños y adolescentes, aunque son más efectivas en adolescentes. Permiten solucionar problemas y llegar a un acuerdo permitiendo prevenir una posible escalada en el conflicto. Además, establece que la opinión y criterio del niño o adolescente pueda ser valorada.

Las características generales que intervienen en un proceso de negociación son las siguientes:

  • Hay que establecer límites claros entre lo que se puede y no se puede negociar. Existen cuestiones no negociables. Además, dichos límites no se pueden modificar de manera arbitraria.
  • Es importante seleccionar el entorno y el momento adecuado para la negociación, actuando con serenidad y sin prisa ni distractores externos.
  • El proceso implica escuchar a la otra parte, el adolescente, indicando lo adecuado de que pueda realizar su aportación a encontrar una solución al problema. Posteriormente, se debe explicar la otra postura, en este caso la del adulto, añadiendo y argumentando las razones para mantener dicha opinión.
  • Una vez expuestas las dos versiones del problema, se invita al adolescente a aportar una solución que pueda satisfacer a las dos ideas. En este punto, se pueden establecer los puntos de acuerdo y de desacuerdo e intentar ceder por ambas partes para llegar al consenso.
  • Para reforzar el proceso de negociación, resulta de utilidad señalar por escrito los aspectos positivos y negativos de las propuestas que se vayan realizando.
  • Resulta de utilidad incluir algún sistema de evaluación de los resultados obtenidos. Por ejemplo, preguntando al niño que indique del 1 al 10 la satisfacción con lo obtenido.
  • Las consecuencias de no cumplir los términos de la negociación también tienen que quedar claras y aplicarse cuando se rompan los términos pactados.

Programa de entrenamiento de padres

Son programas estructurados que se basan, principalmente, en la enseñanza de estrategias conductuales (psicoterapia conductual) y de resolución de conflictos y su posterior entrenamiento mediante técnicas de realidad simulada como el role play. Su efectividad es elevada, aunque los determinantes socioculturales limitan el seguimiento y finalización de los programas por falta de interés, desmotivación familiar, etc.

Como características comunes en todos ellos, el proceso se inicia estableciendo los grupos de familias (habitualmente no más de 10 familias por grupo) que presentan problemas de conductas violentas similares. A continuación, se definen las metas y objetivos que deben de ser alcanzables e inicialmente de baja complejidad. La duración de las sesiones depende del tipo de programa, aunque generalmente se considera un máximo de 10 o 15. Al finalizar las mismas, se evalúan los resultados obtenidos.

Algunos de los programas más utilizados son:

  • Terapia de interacción padres-hijos (diseñada por Eyberg)
  • Collaborative Problem Solving (CPS, Dr. Greene)

Menores extranjeros no acompañados y problemas de comportamiento

La Organización de Naciones Unidas define MENA como aquellos niños, niñas y adolescentes me­nores de 18 años que se encuentran fuera del país de origen y están separados de ambos padres o de algún tutor a cargo

La Organización de Naciones Unidas define MENA como aquellos niños, niñas y adolescentes menores de 18 años que se encuentran fuera del país de origen y están separados de ambos padres o de algún tutor a cargo. Las variables que afectan a las condiciones psicológicas y conductuales en esta población son múltiples, interaccionan entre sí y, en ocasiones, son difíciles de precisar.

Los flujos migratorios se han incrementado en los últimos años debido a la precariedad y alta vulnerabilidad existentes en muchas áreas geográficas del planeta. Las más frecuentes son la presencia de conflictos armados, violencia estructural social o falta de recursos para sobrevivir. En el caso de los menores de edad, la migración es un proceso de alto riesgo. En los casos de ausencia de soporte familiar, el riesgo se multiplica debido a la falta de asistencia en un periodo de intenso desarrollo psicosocial(14).

Distintos estudios analizan la relación entre los MENA y los problemas de comportamiento. En una revisión sistemática reciente, se examinan los problemas de conducta externalizantes en 14 estudios realizados en distintos países europeos. Entre las conclusiones, destaca la presencia de más problemas de comportamiento y actos violentos. De la misma manera, existe mayor número de situaciones en las que el MENA se encuentra en situación de víctima antes, durante o después del proceso de migración (experiencia de victimización). La limitación más importante de todos los estudios es la ausencia de comparación entre los problemas de comportamiento de los MENA y otras poblaciones (nativos o menores extranjeros acompañados) en los que exista una experiencia de victimización similar. En la Tabla II se recogen los aspectos más destacados del estudio(15).

Los condicionantes médicos y psicosociales de los ME­NAS vienen matizados por la compleja realidad jurídica y administrativa que regulan su situación

Para finalizar, es importante señalar que los condicionantes médicos y psicosociales de los MENAS vienen matizados por la compleja realidad jurídica y administrativa que regulan su situación.

Legislación actual sobre MENA de interés para el médico

En el año 2021 se procede a modificar, mediante Real Decreto, el Reglamento sobre derechos y libertades de los extranjeros menores de edad en España(16). Los aspectos más destacados de esa modificación son los siguientes:

  • Se reduce el plazo de 9 meses que era el considerado anteriormente para que el menor se identificase con incapacidad de repatriación a su país de origen. Ese plazo se ha considerado excesivo y se plantea la posibilidad de recorte o establecer la situación de no repatriable de manera provisional. Debido a este cambio, es posible iniciar antes los trámites para la concesión de la residencia, acceso a permiso de trabajo, etc. Anteriormente había que esperar esos 9 meses para comenzar cualquier trámite de los mencionados. Esto no limita la posibilidad de repatriación en un momento posterior.
  • No es necesario obtener una autorización de trabajo para actividades laborales si la administración que ejerce la tutela considera que dicha actividad favorece la integración social.
  • Cuando el MENA alcanza la mayoría de edad, y tiene autorización de residencia, es posible renovar dicha autorización si certifica medios económicos.

El análisis de la legislación indica que sus condicionantes suponen un factor de vulnerabilidad añadido. Las premisas que debe cumplir el MENA al alcanzar la mayoría de edad para su plena integración social son difíciles de alcanzar para la mayoría de las personas no extranjeras que llegan a los 18 años. Esto hace que sea fundamental la prevención de las dificultades de la transición desde un sistema de protección social amplio (por debajo de los 18 años) a un sistema con escasa protección al cumplir la mayoría de edad.

Cómo actuar en situaciones de violencia del MENA

Las estrategias deben considerar las particularidades de cada contexto, incluyendo los específicos de la situación y las condiciones de recepción. Es necesario analizar los factores de vulnerabilidad, los episodios de victimización y la situación legal para establecer el modelo de intervención(17).

La elevada prevalencia de factores de riesgo y de estrés postraumático incrementan la sintomatología externalizante por lo que una adecuada atención a la salud mental junto a programas específicos de intervención son las dos estrategias más eficientes en situaciones de violencia o dificultades del comportamiento.

El nuevo contexto social al que se enfrenta el MENA establece una serie de barreras culturales que retrasa la atención en salud mental. Por ello hay que establecer mecanismos seguros y ágiles para el acceso en condiciones de estabilidad y seguridad. La valoración y tratamiento precoz mejora el pronóstico. Se debe considerar la desconfianza que pueden tener en el entorno sanitario debido a las propias diferencias culturales y en la experiencia de abusos y maltratos en su país de origen o en el traslado. La comorbilidad psiquiátrica es muy frecuente. Las situaciones de trauma complejo se acompañan de ansiedad, depresión, problemas del sueño, sintomatología psicosomática y problemas alimentarios. La desesperanza ante la situación real a la que se enfrentan, en comparación a la situación idealizada, incrementa la sintomatología y disminuye la adherencia terapéutica.

Los programas de intervención más utilizados con los MENAS suelen ser de dos tipos: intervención grupal o intervención residencial

Los programas de intervención más utilizados suelen ser de dos tipos: Intervención grupal o intervención residencial(18).

La intervención grupal persigue mejorar todos los factores anímicos, afectivos y conductuales mediante la experiencia de otros que han pasado por las mismas dificultades y experiencias.

La intervención residencial tiene como objetivo establecer nuevos parámetros en las condiciones de protección y seguridad de la persona en contraposición a las experiencias negativas anteriores. También se mejora el acoplamiento social en base a la reafirmación de su identidad y se mejora la participación como miembro de la ciudadanía en la nueva sociedad a la que pertenece.

Otras intervenciones en situaciones de violencia adolescente entre iguales, hacia padre o violencia en MENAS

Tratamiento farmacológico

No existe tratamiento farmacológico para la violencia en el adolescente. Sin embargo, algunos fármacos se pueden utilizar en situaciones puntuales de máxima gravedad y dentro de un pro­grama de intervención multimodal

No existe tratamiento farmacológico para la violencia en el adolescente. Sin embargo, algunos fármacos se pueden utilizar en situaciones puntuales de máxima gravedad y dentro de un programa de intervención multimodal.

Los antipsicóticos atípicos son los fármacos que presentan un mejor nivel de tolerabilidad y menos efectos secundarios. Por ello, cada vez son más utilizados en un número creciente de adolescentes con una gran variedad de trastornos, que incluyen trastornos del comportamiento, del ánimo, del desarrollo, psicóticos y trastornos alimentarios(19).

La risperidona es uno de los antipsicóticos atípicos mejor estudiados en niños y adolescentes. Además, es el fármaco con mayor evidencia de eficacia como tratamiento de la irritabilidad y agresividad. Presenta una eficacia demostrada con dosis de 0,5-6mg día. El aumento de dosis por encima de 2,5mg/día no se asocia con mejor respuesta, por lo que se recomiendan dosis bajas.

Los efectos a largo plazo son todavía poco conocidos. Pese a ello, debido a la evidencia existente en la actualidad, es de elección frente a otros antipsicóticos atípicos como son la quetiapina o el aripiprazol.

Centros específicos para intervención con menores que presentan problemas graves de conducta o violencia

La legislación española ordena la posibilidad de establecer centros específicos para problemas conductuales extremos y violencia cuando la intervención terapéutica no es efectiva. La Ley Orgánica 1/1996 de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, es el referente legislativo en las cuestiones referentes a la protección a la infancia y adolescencia. Sin embargo, en la mencionada Ley no se contemplan aspectos relacionados con la regulación de los centros para menores con problemas de conducta.

Debido a ello, el 27 de febrero de 2015 se publica en el Boletín Oficial de las Cortes Generales el Proyecto de Ley Orgánica de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, en el que se regula como novedad importante, el ingreso de niños y adolescentes en centros de protección específicos para menores de edad con problemas de conducta.

Dicha regulación es de suma importancia debido a que cada vez es más elevado el número de menores que ingresan en estos centros, debido a situaciones muy conflictivas derivadas de problemas de comportamiento agresivo e inadaptación, a veces a petición de sus propias familias.

El objetivo de los centros específicos para adolescentes con problemas significativos de conducta es proporcionar un contexto estructurado educativo, socioemocional y terapéutico

El objetivo de los centros específicos para adolescentes con problemas significativos de conducta es proporcionar un contexto estructurado educativo, socioemocional y terapéutico. La finalidad última es la normalización de la conducta, proporcionar un marco educativo adecuado y el desarrollo de su personalidad en un contexto estructurado en el marco de un proyecto educativo. Nunca pueden concebirse como instrumentos de defensa social frente a menores conflictivos. Se debe establecer un adecuado plan de actuación que incluya los siguientes aspectos:

  • Análisis detallado del caso haciendo hincapié en factores de vulnerabilidad y de riesgo.
  • Evaluación de todas las alternativas terapéuticas que se puedan desarrollar. La familia, el entorno académico y los factores contextuales forman parte de la estrategia terapéutica.
  • Sistematizar la revisión periódica de los avances o retrocesos para redimensionar la planificación de la intervención.

Además, antes de tomar la decisión de ingresar a un niño o adolescente en un centro se debe comprobar que otras intervenciones han fracasado. Además, se prioriza la reintegración familiar desde que sea posible.

Para efectuar el ingreso se requiere de autorización judicial. Esto es debido a la necesidad de legitimar las posibles restricciones a su libertad y derechos fundamentales que la medida pueda comportar. La autorización la puede solicitar el Ministerio Fiscal o la Entidad Pública con competencias en la evaluación familiar, dentro del área de servicios sociales. La solicitud debe estar acompañada de un informe psicosocial en el que se detalle la existencia de un diagnóstico de trastorno de conducta, en el que existan conductas disruptivas o disociales recurrentes, transgresoras de las normas sociales y los derechos de terceros.

Es importante remarcar que no podrán ser ingresados en estos centros los menores que sufran enfermedades o trastornos mentales que requieran un tratamiento específico por parte de los servicios de salud mental o de atención a personas con discapacidad.

Hay que señalar también que las medidas de seguridad de los centros (registros, aislamiento y contención física y mecánica) tendrán carácter de excepcionalidad y se utilizarán solamente como último recurso por parte de personal cualificado en defensa propia, intentos de fuga, resistencia física a una orden o riesgo de autolesión, de lesiones a otros o daños graves a la propiedad. La contención mecánica sólo se realizará bajo un estricto protocolo y supervisión médica.

Algunas de las dificultades que presenta el sistema de cen­tros: la principal es la escasez de plazas y las consecuentes listas de espera. También la diferen­cia en la dotación de recursos entre Comunidades, la excesiva rotación de profesionales que trabajan en ellos o la `mala prensa´ que tradicionalmente han tenido

Para finalizar, se pueden enumerar algunas de las dificultades que presenta el sistema de centros. La principal es la escasez de plazas y las consecuentes listas de espera. También la diferencia en la dotación de recursos entre Comunidades, la excesiva rotación de profesionales que trabajan en ellos o la `mala prensa´ que tradicionalmente han tenido.

Conclusiones

Los violencia del adolescente entre iguales, hacia sus padres o las dificultades adaptativas y del comportamiento de los MENAS presentan una frecuencia elevada. La valoración e intervención en las situaciones de conflicto presenta una serie de condicionantes que dificultan la elaboración de planes terapéuticos efectivos. La primera es la necesidad de coordinación entre las distintas administraciones implicadas: sanitaria, judicial, social. Otro inconveniente es la elevada presencia de factores de riesgo y de vulnerabilidad y los efectos multiplicativos de la interacción entre ellos. Eso hace que las estrategias de acción se vean dificultadas por la distorsión de las dianas sobre las que actuar. Además, habitualmente existe una línea poco clara entre sintomatología secundaria a un diagnóstico establecido, por ejemplo, en el caso del Trastorno Negativista Desafiante o el Trastorno Disocial, y la expresión conductual de fenómenos relacionados con la influencia de la situación social o cultural.

Resumen

Las situaciones de violencia entre adolescentes son elevadas. En los últimos años se ha incrementado la violencia ejercida por los adolescentes hacia sus padres. La situación de vulnerabilidad de los MENAS induce a situaciones de violencia superior a la media de su edad y equiparable a la de los adolescentes con esos mismos factores de riesgo y vulnerabilidad. Las intervenciones más efectivas son las de base cognitivo conductual. No existe tratamiento farmacológico específico, aunque cuando es necesario se puede utilizar un neuroléptico atípico (el más estudiado es la risperidona), siempre dentro de un programa multidisciplinar y no de manera aislada.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Factores de riesgo asociados al desarrollo de conductas violentas

FACTORES DE RIESGO

ESPECIFICADOS

PSICOLÓGICOS

  • Coeficiente intelectual bajo
  • Temperamento difícil
  • Rasgos sociopáticos o psicopáticos
  • Agresividad alta
  • Problemas de aprendizaje
  • Problemas de atención, impulsividad e hiperactividad

BIOLÓGICOS

  • Herencia
  • Sexo varón
  • Bajo peso al nacer
  • Complicaciones prenatales y perinatales
  • Lesiones y enfermedades cerebrales

FAMILIARES

  • Conducta delincuente, disocial o abuso de drogas en los padres
  • Trastornos psiquiátricos padres
  • Violencia en la familia
  • Conflictos: Abuso físico, sexual, emocional
  • Disciplina dura, errática o inconsistente
  • Madre divorciada o soltera
  • Madre deprimida
  • Padres jóvenes o mayores

SOCIALES

  • Pobreza
  • Vivir en barrios con alto índice de criminalidad y desorganización
  • Amistades que delinquen, consumen drogas, se portan mal
  • Exposición repetida a la violencia en TV, cine o juegos
  • Asistir a una escuela con poca disciplina y disfuncional
  • Rechazo de los pares
  • Que hayan abusado del chico
  • Problemas con la justicia

Fuente: Elaboración propia.

Tabla II. Relación entre factores de riesgo y problemas de conducta en investigaciones sobre MENA

ESTUDIO

AUTOR, PAÍS

AÑO

FACTORES DE RIESGO

PROBLEMAS DE CONDUCTA

1

Jensen, Noruega

2019

66% padecen victimización en origen, trayecto o país de acogida. Media de eventos traumáticos: 5,7

15% problemas de conducta. Ese porcentaje se mantiene a los 5 años

2

Müller, Alemania

2019

100% experimentan al menos 1 episodio traumático durante el proceso migratorio

10% problemas de conducta, significativamente más problemas que menores extranjeros acompañados

3

Müller, Alemania

2019

Las experiencias de victimización se mantienen en el tiempo

Los problemas de comportamiento no disminuyen con el tiempo

4

Sierau,
Alemania

2019

95% experimentan al menos 1 episodio traumático durante el proceso migratorio

15% problemas de conducta

5

Longobardi, Italia

2017

100% abusos físicos o psíquicos
(50% abuso sexual)

No problemas de comportamiento de manera significativa

6

Müller, Alemania

2016

90% eventos de violencia familiar y
40% al menos 1 evento de tortura

Cada MENA analizado ha realizado una media de 4 actos violentos

7

Jensen, Noruega

2014

Alta victimización que aumenta con el tiempo

Los problemas de comportamiento se mantienen constantes en el tiempo

8

Oppedal, Noruega

2012

75% experiencias de victimización previo a la migración

2,5% de los MENA han estado implicados en actos violentos más de 4 veces al año

9

Derluyn, Bélgica

2009

MENA: porcentaje significativamente superior en victimización que los menores extranjeros acompañados

No hay diferencias significativas en problemas de comportamiento entre MENA y menores extranjeros acompañados

10

Bean,

Holanda

2007

MENA: más experiencias de victimización que menores nativos

Los menores nativos presentan más problemas de comportamiento que los MENA

11

Bean,
Holanda

2007

Las experiencias de victimización no disminuyen con el tiempo

Tendencia a la cronicidad en los problemas de comportamiento

12

Derluyn, Bélgica

2007

MENA: más experiencias de victimización que menores extranjeros acompañados

Más problemas de comportamiento según cuidadores que según los propios MENA

13

Bean,
Holanda

2006

MENA presentan el doble de experiencias de victimización que nativos

MENA autoinforman de menos problemas de comportamiento que nativos

14

Sourander, Finlandia

1998

El 80% de los MENA sufren persecución antes de salir de su país

El 50% de los MENA presentan problemas de comportamiento clínicamente significativos

Fuente: Elaboración propia.

 

Bibliografía

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Apofisitis


 

Apofisitis

J.F. Lirola Criado.
Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil. Orthopediatrica – IHP. Sevilla.

 

Fecha de recepción: 23-09-2021
Fecha de publicación: 31-10-2021

 

Adolescere 2021; IX (3): 32-36

 

Resumen

Las apofisitis son la inflamación de la zona prominente de algunos huesos, donde se insertan potentes tendones, principalmente en miembros inferiores. Son muy frecuentes en pacientes deportistas entre los 8 y 13 años y su origen está en la menor resistencia a la tracción de la apófisis en esta etapa del crecimiento, cuando más estresada se ve debido a la actividad deportiva. Su síntoma principal es el dolor apofisario localizado a punta de dedo y contra resistencia de la musculatura involucrada. No suelen ser necesarias pruebas de imagen. El manejo inicial puede hacerse desde Pediatría con recomendaciones de disminución de la actividad deportiva, aplicación de frío local, AINE tópico y estiramientos músculo-tendinosos. Ante una mala o tórpida evolución o aparición de otros signos o síntomas de mayor relevancia clínica, deben ser derivados a Traumatología Infantil..

Palabras clave: Apófisis; Tracción; Sobreuso; Niños.

Abstract

Apophysitis is the inflammation of the prominent area of certain bones, where powerful tendons are inserted, mainly in the lower limbs. It is very frequent in athletic patients between 8 and 13 years old due to a lower resistance to traction of the apophysis at this stage of growth, especially when highly stressed during physical activity. Its main symptom is pinpoint apophyseal pain and also pain against resistance of the involved muscles. Further radiological studies (X-rays, ultrasound, MRI) are usually unnecessary. The initial management can be performed in primary care by recommending a decrease in physical activity, cold application as well as topical application of NSAIDs and muscle-tendon stretching. If there is an unfavorable or torpid progression or other signs or symptoms of greater clinical relevance, the patient should be referred to a Pediatric Orthopedic Specialist.

Key words: Apophysitis; Traction; Overuse; Children.

 

Introducción

Las apofisitis consisten en la inflamación de las apófisis (prominencias óseas donde se insertan tendones)

Las apófisis son las prominencias de los huesos donde habitualmente se insertan tendones. La inflamación de las mismas, apofisitis. Y son motivo frecuente de consulta al Pediatra y de derivación a Traumatología Infantil principalmente entre los 8 y 13 años. Se producen por la tracción de los tendones del hueso y cartílago del esqueleto, frecuentemente en el contexto de una sobrecarga mecánica en relación con deporte o actividades físicas y con más intensidad en aquellos pacientes con menor flexibilidad en la unidad tendón-músculo.

Son más frecuentes en miembros inferiores de pacientes deportistas varones entre los 8 y 13 años

A pesar de ser frecuentes durante la adolescencia, recurrentes y politópicas habitualmente, su evaluación y manejo puede realizarse desde Pediatría y la derivación a las consultas de Traumatología Infantil puede reservarse a casos con dolor refractario a las medidas habituales, deformidad, inflamación llamativa, impotencia funcional o apofisitis que se produce tras un traumatismo, para descartar avulsión apofisaria.

Epidemiología

Aproximadamente 1/3 de los niños en edad escolar sufren alguna lesión cada año en relación con el deporte, y gran parte de ellas son apofisitis. Se producen con mayor frecuencia entre los 8 y 13 años y más frecuentemente en niños que en niñas. Esto es debido en gran medida a que son estos los que realizan generalmente deportes de mayor impacto y fuerza. Además, su esqueleto se mantiene inmaduro más tiempo que en el sexo femenino.

Su aparición es más frecuente en miembros inferiores que en superiores, teniendo su máximo exponente en la apofisitis posterior calcánea de Sever (supone la causa más común de dolor en calcáneo en niños y adolescentes con una incidencia del 2 al 16%) y las que se dan alrededor de la rodilla (Sinding-Larsen-Johanson y Ösgood-Schlatter), aunque puede aparecer en cualquier apófisis del esqueleto en función de la actividad realizada, flexibilidad músculotendinosa y sobrecarga aplicada a la unión tendón-cartílago-hueso.

Las apofisitis más frecuentes en miembros inferiores son la posterior calcánea de Sever y las de rodilla (Sin­ding-Larsen-Johanson y Ösgood-Schlatter)

Los deportes de salto y carrera (fútbol, baloncesto, atletismo…) son los que más producen este tipo de lesiones en los miembros inferiores (caderas, rodillas y talones), mientras que los de lanzamiento (béisbol, tenis…) los que más frecuentemente se asocian a lesiones en miembros superiores. En nuestro medio, las apofisitis del codo son menos frecuentes debido a la falta de popularidad del béisbol, muy común en EE.UU.

A pesar de su alta incidencia en esta franja etaria, supone un mínimo de ingresos, cirugías o complicaciones por este motivo.

Fisiopatología

La apófisis es de 2 a 5 veces más débil que las estructuras que la rodean, entre las que se incluyen los ligamentos, huesos y complejo tendón-músculo. Esta debilidad estructural durante el crecimiento esquelético se pone de manifiesto sintomáticamente debido a la tracción tendinosa local, en el contexto de una actividad física aguda o crónica que produce una inflamación apofisaria y la sintomatología correspondiente. Una flexibilidad muscular disminuída también contribuye en su aparición.

Este dolor no es más que una llamada del organismo al reposo, que disminuya la tracción y equilibre de nuevo las tensiones en la zona.

Clínica

El síntoma más frecuente es el dolor, localizado en la apófisis, de intensidad leve-moderada que aumenta con la digitopresión y al resistir el movimiento activo

Los síntomas que refieren los pacientes con apofisitis son locales y el más frecuentemente descrito es el dolor apofisario que aumenta a la palpación. En función de la localización, puede también apreciarse cierta inflamación y limitación funcional. Es frecuente que el paciente refiera dolor en correlación con determinada actividad física o presión apofisaria, que mejora con el reposo o durante el calentamiento y vuelve a empeorar tras la realización y cese de la misma.

Una inflamación importante, hematoma, derrame articular, impotencia funcional, alteraciones cutáneas, fiebre o alteración del estado general debe ponernos en sobreaviso de que el proceso va más allá de una apofisitis y el paciente debe ser estudiado en profundidad para diagnosticar otros procesos de mayor entidad clínica.

Las localizaciones más frecuentes de las apofisitis son:

  • Cadera: puede darse en siete puntos diferentes: espina ilíaca anterosuperior o anteroinferior (por la tracción del sartorio o recto femoral respectivamente). Cresta ilíaca (musculatura oblícua abdominal), tuberosidad isquiática (por tracción de isquiotibiales), sínfisis púbica (aductores), trocánter mayor (glúteos menor y medio) y trocánter menor (psoas ilíaco). Se producen principalmente en pacientes que realizan deportes de salto, golpeo y baile, en intensidad variable desde molestias locales a una avulsión apofisaria. Suelen producir dolor en la inserción tendinosa con limitación funcional sin signos clínicos externos evidentes.
  • Rodilla: polo inferior de la rótula, también denominada enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) o rodilla del saltador, (donde se inserta proximalmente el tendón rotuliano) o tuberosidad tibial anterior (TTA), conocida como Ösgood-Schlatter (inserción distal del tendón rotuliano).
    En el SLJ la molestia se circunscribe en el polo inferior de la rótula, aumentando a la palpación local. En el Ösgood-Schlatter, en la TTA. En ambos casos puede verse incrementado con la flexión pasiva forzada de rodilla con el paciente en decúbito prono y con la extensión contra resistencia de la misma por activación del cuádriceps, así como al realizar en consulta saltos en apoyo monopodal con el miembro afecto. (Figura 1).
  • Pie: apófisis estiloides del 5º metatarsiano (enfermedad de Iselin, por tracción del tendón del músculo peroneo lateral corto) y apófisis posterior calcánea por tracción del tendón de Aquiles en el calcáneo (enfermedad de Sever). En el Iselin la exploración física pone de manifiesto dolor a la palpación, eversión del pie contra resistencia e inversión y flexión plantar pasivas, así como cierto grado de inflamación local. En el Sever, más frecuentemente descrito en pacientes que realizan deportes de carrera o salto, es frecuente encontrar dolor y aumento de la sensibilidad a la compresión del calcáneo e inserción aquílea y al estiramiento pasivo del tríceps sural, así como al caminar de talones. Por el contrario, el caminar de puntillas alivia la molestia (Figura 2).
  • Codo: epitróclea (codo del lanzador) por tracción de la musculatura pronato-flexora del antebrazo. Dolor en región medial del codo a la palpación de la epitróclea y al realizar resistencia a la flexión y pronación del mismo.

Diagnóstico

La anamnesis y exploración física suelen ser suficientes para orientar el diagnóstico de apofisitis y prescribir tratamiento

De manera habitual, suele ser suficiente con una anamnesis y exploración física del paciente, no siendo necesaria la solicitud de pruebas de imagen en la consulta inicial y ante la ausencia de signos o síntomas de mayor entidad descritos previamente.

Suelen tener un origen insidioso de meses de evolución y empeorar si aumenta la actividad deportiva

En la anamnesis los pacientes y sus padres suelen referir dolor apofisario localizado de meses de evolución que se modifica en función de la actividad física, empeorando si se incrementa y mejorando si disminuye, llegando incluso a tener que abandonar temporalmente el deporte por las molestias que provoca.

A la exploración física, es común no apreciar signos visibles en la zona de dolor, si bien en pacientes de complexión delgada y en apófisis más protruyentes como la tuberosidad tibial anterior puede verse un cierto componente de aumento de volumen en comparación con la contralateral, y la palpación a punta de dedo suele provocar un aumento del dolor local. Asimismo, el incremento del dolor con la solicitación contrarresistencia de la contracción del músculo involucrado es otro signo frecuente en este tipo de lesiones. Es frecuente la bilateralidad.

Como se ha descrito previamente, una inflamación llamativa, un derrame articular, limitación de la movilidad, alteraciones cutáneas, el inicio brusco y postraumático, fiebre, hematomas o afectación del estado general son signos clínicos que deben hacernos sospechar que el motivo de consulta va mas allá de una apofisitis.

La ecografía en consulta es una herramienta a tener en cuenta y puede ser realizada a todos los pacientes si se dispone de ella

La ecografía clínica, realizada en consulta si se dispone de ecógrafo, ha de ser la prueba de imagen inicial que se realice en estos pacientes. Realmente el ecógrafo es el fonendo de cualquier profesional de la medicina que evalúe cada día el aparato locomotor. En ella se podrá apreciar desde ensanchamiento del cartílago de crecimiento, fragmentación apofisaria y/o mayor hipoecogenicidad de la entesis tendinosa y cartílago apofisario. Unas ventajas de esta técnica es la rapidez, bajo coste, ausencia de radiación y posibilidad de comparar con el miembro contralateral.

La radiografía simple, en sus diferentes proyecciones en función de la zona anatómica a estudiar, supone el siguiente escalón diagnóstico en el manejo de estos pacientes, siendo útil para la evaluación de la afectación y deformidad apofisaria si las hubiera, así como para descartar otros procesos de mayor entidad como fracturas o tumores.

Pruebas de imagen avanzadas como RM o TC son raramente necesarias aunque muy sensibles y específicas, reservándose su uso para el estudio de dolor refractario al tratamiento y evaluación de patologías concomitantes.

Diagnóstico diferencial

Debe realizarse con avulsiones apofisarias, fracturas traumáticas y de estrés, roturas musculares y/o tendinosas, infecciones y tumores (incluyendo malignos como el osteosarcoma o sarcoma de Ewing). Ante la sospecha clínica de alguno de estos cuadros es fundamental la evaluación con pruebas de imagen (Rx, Eco, TC, RM…).

Tratamiento

Ante una sintomatología refractaria, más florida o sospecha de diferente patología se debe solicitar un estudio radiológico simple y derivar a Traumatología Infantil

Las apofisitis suelen ser procesos autolimitados que mejoran con tratamientos básicos, mejora de la flexibilidad y cuando se cierra el cartílago de crecimiento apofisario.

El tratamiento suele consistir en disminución/modificación/reposo de la actividad deportiva, aplicación de frío local, AINE tópico y estiramientos músculo-tendinosos

El tratamiento más eficaz en estos pacientes es el de reducir la tracción apofisaria por parte de los músculos y tendones que en ella se insertan, para lo que debe dar el reposo deportivo correspondiente, asociado a estiramiento de la unidad músculo-tendón implicada. No se recomienda reposo absoluto, de hecho se permite realizar actividad deportiva pero que no llegue a producir dolor, o bien cambiando de actividad deportiva que disminuya el estrés apofisario.

El uso de medidas locales como la aplicación de frío suave pero mantenido (bolsa de agua fría, no congelada, que se recambia cada 5-6 minutos durante 40-45 minutos) y el masaje local con AINE tópico son recomendaciones muy acertadas que suelen ser efectivas en la disminución del dolor. No suele ser necesario la analgesia oral ni el uso de inmovilizaciones del segmento afecto con órtesis o férulas, pero entran dentro del espectro terapéutico en caso de no ser suficiente con las recomendaciones de limitación deportiva, crioterapia y AINE tópico en el domicilio.

La fisioterapia es una excelente opción cuando un primer manejo no ha conseguido controlar por completo la sintomatología inicial y ante la ausencia de banderas rojas.

La necesidad de cirugía en estos casos es residual que solo requieren una pequeña minoría de pacientes.

Prevención

La prevención de estas lesiones, normalmente por sobrecarga de tracción apofisaria, pueden prevenirse reduciendo la especialización deportiva (ya que evita que el paciente siempre repita los mismos movimientos asociados a ese deporte) en edades tempranas. El desarrollo de actividades deportivas variadas, promocionando los deportes sin impacto (natación, bicicleta…) previene de igual manera la sobrecarga en las apófisis.

También debe evitarse el sobreentrenamiento en estos pacientes inmaduros esqueléticamente, y fomentar la mejora de la flexibilidad articular y musculotendinosa, así como correctos ejercicios de calentamiento y vuelta a la calma después de la realización de la actividad deportiva habitual.

 

Tablas y figuras

Figura 1. Apofisitis de Ösgood-Schlatter

Figura 2. Apofisitis de Sever

 

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Alimentación vegetariana: ventajas y problemas


 

Alimentación vegetariana: ventajas y problemas

V. Martínez Suárez(1), S. Alperi García(2).(1)Servicio de Salud del Principado de Asturias Universidad de Oviedo. (2)UGC Pediatría. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

 

Adolescere 2021; IX (2): 66-74

 

Resumen

Cuando está mal planificada cualquier tipo de dieta, sea omnívora o vegetariana, puede llevar a una deficiencia de macro y/o micronutrientes y originar problemas de salud. Lo contrario también es cierto: con carnes y derivados o sin ellos en el plan de comidas se puede realizar una alimentación saludable. Debe recordarse que en el niño las dietas vegetarianas exigen una atención especial a sus características nutricionales y más si se trata de dietas veganas. También la edad puede suponer un riesgo añadido, mayor cuanto menor sea esta. A veces su evaluación recomienda la suplementación o complementación de algunos nutrientes. En general, estas dietas son ricas en fibra dietética, magnesio, fitoquímicos, antioxidantes, vitaminas C y E, hierro férrico, ácido fólico y ácidos grasos poliinsaturados ω-6, pero baja en colesterol, grasa total y grasa saturada, sodio, hierro férrico, zinc, vitamina A, B12 y D, y en especial ácidos grasos ω-3 (EPA y DHA).

Palabras clave: Dieta vegetariana; Déficit nutricional; Niños; Vitamina B12; Hierro.

Abstract

When any type of diet, whether omnivorous or vegetarian, is poorly planned, it can lead to a deficiency of macro and/or micronutrients and cause health problems. The opposite is also true: with or without meats and derivatives in the meal plan you can make a healthy diet. It should be remembered that vegetarian diets require special attention to their nutritional characteristics and more so, if they are vegan diets. Age can also be an added risk, the higher the younger the age of the child. Sometimes this evaluation recommends the supplementation of some nutrients. In general, these diets are rich in dietary fiber, magnesium, phytochemicals, antioxidants, vitamins C and E, ferric iron (Fe++), folic acid and in ω-6 polyunsaturated fatty acids, but low in cholesterol, total fat and saturated fat, sodium, ferrosum iron (Fe+++), zinc, vitamin A, B12 and D, and especially ω-3 fatty acids (EPA and DHA).

Key words: Vegetarian diet; Nutrient deficiency; Children; Vitamin B12; Iron.

Introducción

Los motivos para iniciarse en el vegetarianismo son muy variados: los beneficios para la salud que se le atribuyen, consideraciones éticas, posiciona-mientos económicos y sensibilidades ecologistas, también razones filosóficas y religiosas

El vegetarianismo como forma de alimentación sigue siendo una práctica minoritaria, aunque si consideramos algunos datos indirectos –protagonismo de su publicidad en los medios, productos comerciales, webs, blogs, conferencias- el interés que despierta pudiera estar aumentando. Según la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española en torno al 1,5% de los españoles no comen carne ni pescado(1). En el Reino Unido alrededor el 3% de la población adulta optan por este tipo de dieta(2) y en Alemania el 1,6%(3). Los motivos para iniciarse en el vegetarianismo son muy variados: los beneficios para la salud que se le atribuyen, consideraciones éticas relacionadas con los derechos de los animales, posicionamientos económicos y sensibilidades ecologistas, como el control de los recursos naturales y su sostenibilidad; también razones filosóficas y religiosas. Estas justificaciones difieren con la edad; así, los adolescentes adoptan frecuentemente este patrón de alimentación como una manera de establecer una identidad propia, mientras los adultos se inician en la misma principalmente para mejorar su salud. De hecho, los beneficios para la salud de las dietas vegetarianas son aceptados por una gran parte de la población, ya que se suele considerar que ayudan a mantener el peso corporal en niveles normales y disminuyen los riesgos de enfermedades crónicas (Tabla I), efecto atribuido a la alta ingesta de frutas, verduras, alimentos integrales y al bajo consumo de grasas saturadas, sin que en los estudios se hayan discriminado los beneficios debidos a otros factores del estilo de vida vegetariano ni se hayan comparado los resultados con los de población similar omnívora con dieta saludable y hábitos similares. El reconocimiento de sus ventajas es, por tanto, un campo de investigación abierto.

Las dietas vegetarianas que están “bien diseñadas y complementadas adecuadamente” y son “supervisadas y controladas” permiten un crecimiento normal y mantener la salud

Una cuestión que debe ser considerada al acercarse a este tema es el de precisar a qué nos referimos cuando utilizamos los términos vegetariano y vegetarianismo, ya que podemos tener como iguales cosas diferentes y unas más restrictivas que otras (Tabla II). El concepto de que una dieta vegetariana bien equilibrada puede satisfacer las necesidades de un niño en crecimiento ha sido promovido mediante la difusión de documentos respaldados por prestigiosas asociaciones y grupos profesionales, aunque alguno no ha sido actualizado desde hace muchos años. La Guía Alimentaria de Canadá(4), la Academia Americana de Nutrición y Dietistas(5) y la Academia Americana de Pediatría(6) son las más influyentes en la actualidad. A pesar del escaso número de artículos originales realizados en menores, según estos grupos puede concluirse que las dietas vegetarianas que están “bien diseñadas y complementadas adecuadamente” y son “supervisadas y controladas” permiten un crecimiento normal y mantener la salud. Ese es otro aspecto clave en su valoración. Esos supervisores y controladores debieran ser profesionales con conocimiento y cuidadores competentes, lo que pueden no ser algunos de los padres. En el caso de los profesionales tendrían que conocer los fundamentos de la nutrición, las propiedades nutritivas de los alimentos, los peligros potenciales del vegetarianismo, las manifestaciones de las enfermedades carenciales y la valoración correcta del crecimiento y desarrollo infantiles normales. Solo con esas condiciones –planificación y control cualificado- podrían aceptarse las aprobaciones prescritas por esas instituciones. Pero esas mismas exigencias y la dificultad para cumplirlas nos señalan que se puede tratar de una experiencia que llegue a amenazar la salud. No puede obviarse que la principal fuente de información en nutrición vegetariana/vegana es internet y solo un 10% de quienes la practican consulta a profesionales con conocimientos en nutrición(7), lo que puede llevar a errores importantes. Por tanto, puede hacerse bien, pero es posible que se haga mal y represente un riesgo para el niño. Además la formación sobre el vegetarianismo de los profesionales sanitarios tendría que ser mejorada mediante la difusión de las guías apoyadas por la evidencia disponible y la elaboración de protocolos y pautas para orientar a los padres una vez que hayan decidido llevar a su hijo a este tipo de dieta. También dentro de las acciones educativas es necesario llevar a cabo un asesoramiento práctico sobre composición de menús. En su asistencia ha de empezarse con la realización de una historia dietética detallada, con atención específica a la variedad de alimentos suministrados, ya que ciertos nutrientes requeridos pueden ser escasos y precisan un cuidado especial (Tabla III)(8). En el mismo sentido, desde el punto de vista pediátrico debería hacerse un planteamiento diferencial según la etapa del ciclo vital al que vayan dirigidas las recomendaciones. Tenemos que recordar que las dietas “no tradicionales” son más propensas a causar problemas de malnutrición en los niños que en los adultos debido a sus mayores necesidades en relación al peso corporal, y que cuanto más estricto sea el vegetarianismo más difícil es garantizar una nutrición adecuada del niño en crecimiento. Y esto debe ser advertido a los padres (Tabla IV). Para las dietas macrobióticas y otras variaciones restrictivas del vegetarianismo puede ser necesario el control por un dietista clínico pediátrico experimentado.

Las dietas vegetarianas son más frecuentes en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, lo que debe advertir sobre el posible inicio de este problema de salud enmascarado por un cambio de los gustos alimentarios

El control especial de estos niños se justifica también por otros motivos. Algunos estudios han puesto de manifiesto que no siempre se realiza un seguimiento correcto de las recomendaciones nutricionales, con situaciones poco frecuentes pero que no pueden considerarse anecdóticas. Así, algunos padres han rechazado el tratamiento de las deficiencias nutricionales originadas por la dieta vegetariana en su hijo, lo que ha sido causa de intervención legal para proteger su salud y seguridad(9,10). También se ha relacionado el veganismo con la negativa de los padres de llevar a sus hijos al médico y el rechazo de las vacunas, a veces con consecuencias fatales y duras condenas por su abandono(11-13). Ya hace cincuenta años una encuesta(14) mostró que solo el 9% de los veganos británicos aprobaban la inmunización infantil y solo el 38% las transfusiones de sangre, en comparación con el 91% y 97%, respectivamente, para la población general. Evidentemente, estos datos justificarían ahora la reevaluación de estas actitudes. Por último, las dietas vegetarianas son más frecuentes en adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria(15), lo que debe advertir sobre el posible inicio de este problema de salud enmascarado por un cambio de los gustos alimentarios. A estas edades debe prestarse especial atención a los detalles de su dieta, la salud general y la salud mental, para lo que disponemos de herramientas de detección útiles para evaluar el riesgo de un trastorno alimentario.  

Nutrientes importantes(8,16-18)

Los nutrientes críticos para el vegetariano son las proteínas, minerales como el hierro, zinc y calcio, ácidos grasos ω-3, y vitaminas como la vitamina D y la B12. Las necesidades de estos nutrientes y de energía en las mujeres vegetarianas embarazadas y que lactan han sido investigadas mediante estudios de cohortes en diferentes medios y países mostrando la importancia de cubrir desde la correcta nutrición materna los aportes adecuados a sus hijos (Tabla V).

Necesidades de energía y crecimiento

Si bien las dietas vegetarianas pueden tener una densidad calórica relativamente baja, los estudios han documentado que los niños vegetarianos tienen una ingesta de energía adecuada. No obstante, con dietas muy restrictivas (veganos y macrobióticos) pueden sufrir un aporte deficiente debido a su baja densidad calórica y volumen excesivo, lo que representa un desafío clínico en la alimentación de los niños más pequeños. La inclusión de productos elaborados con soja, nueces y las pastas de frutos secos son fuentes de energía más concentrada y asegurarán un crecimiento normal. Varios estudios a largo plazo en poblaciones de niños lacto-ovo-vegetarianos han documentado el crecimiento y desarrollo apropiados desde la infancia hasta la vida adulta. Sin embargo, no hay estudios suficientes sobre la ingesta de energía y el crecimiento a largo plazo de veganos estrictos para permitir establecer conclusiones. 

La inclusión de productos elaborados con soja, nueces y las pastas de frutos secos son fuentes de energía más concentrada y asegurarán un crecimiento normal

Proteínas y aminoácidos esenciales

Ampliando la variedad de alimentos vegetales podemos proporcionar todos los aminoácidos esenciales necesarios para adultos sanos. Pero por la menor digestibilidad de las proteínas vegetales, algunos estudios sugieren que puede ser necesario un aumento del 30% al 35% hasta los dos años de edad, del 20% al 30% de los dos a los seis y del 15% al 20% para los mayores de seis años. Por lo tanto, la ingesta de proteínas recomendada debería ajustarse al alza para los niños, en comparación con los no vegetarianos. Las principales fuentes de proteínas vegetales son las legumbres (alubias y lentejas), cereales, frutos secos y semillas, y sus mantecas o pastas. Cada producto tiene diferentes cualidades, digestibilidades y composición de aminoácidos esenciales, por lo que las combinaciones de varios de estos grupos promueven una buena nutrición, especialmente si se incluyen pequeñas cantidades de proteína animal.

Minerales: hierro, zinc y calcio

Varios estudios en preescolares y escolares veganos han constatado una ingesta adecuada de hierro; tampoco han documentado casos de anemia. Sin embargo, los veganos y los lacto-ovo-vegetarianos requieren 1,8 veces la ingesta de hierro de los no vegetarianos debido a la biodisponibilidad diferencial. La vitamina C y otros componentes que se encuentran en las verduras mejoran la absorción de hierro no hemo, mientras que la fibra dietética, los fitatos y los taninos pueden inhibir la absorción. Reconociendo que la deficiencia de hierro es la carencia nutricional más común en los niños, es esencial que tanto los profesionales como los cuidadores conozcan los alimentos ricos en este mineral para garantizar una ingesta adecuada. Las opciones disponibles incluyen cereales fortificados, granos, alubias y guisantes, además de los suplementos medicamentosos, que pueden ser esenciales durante las fases de crecimiento más rápido y en determinados ambientes sociales. 

Respecto al zinc, los fitatos que se encuentran en grandes cantidades en las dietas vegetarianas se unen a él reduciendo su biodisponibilidad. El 50% de la ingesta habitual de zinc a cualquier edad proviene de proteínas animales. La leche humana contiene una cantidad adecuada hasta los siete meses de edad, requiriéndose posteriormente fuentes adicionales. Las diferencias en la biodisponibilidad dan lugar a que la ingesta requerida en los veganos puede ser un 50% mayor que para los omnívoros.  Sin embargo, no se recomienda la suplementación adicional, debiendo prestarse atención a la inclusión en la dieta de alimentos como legumbres, nueces, panes con levadura y productos con soja. Algunas técnicas de preparación de alimentos como la fermentación y germinación de semillas y granos mejoran la biodisponibilidad del zinc.

El 50% de la ingesta habitual de zinc a cualquier edad proviene de proteínas animales

El alto consumo de productos lácteos en lacto-ovo-vegetarianos hace que la deficiencia en calcio sea poco probable en este grupo. Pero los veganos estrictos pueden requerir una consideración diferenciada ya que tienen una ingesta por debajo de las recomendaciones. Debe insistirse en que el contenido de calcio de la leche materna no se ve afectado por una dieta vegana en la madre. Sin embargo, después del destete es esencial asegurar en el niño una ingesta adecuada mediante alimentos fortificados con calcio, como productos de soja, cereales y vegetales con hoja. En suma, todos los niños vegetarianos deben cumplir con la ingesta recomendada de calcio apropiada para su edad y los veganos pueden requerir suplementos adicionales para garantizar la ingesta recomendada(19).

Grasas y ácidos grasos

Las dietas veganas son relativamente deficientes en los ácidos grasos ω-3 de cadena larga, el ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA), que se encuentran principalmente en pescados, mariscos y huevo

Los niños veganos consumen menos grasa que los omnívoros y los lacto-ovo-vegetarianos, sin que ello haya mostrado tener efecto alguno sobre el crecimiento. Las dietas veganas son relativamente deficientes en los ácidos grasos ω-3 de cadena larga, el ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido eicosapentaenoico (EPA), que se encuentran principalmente en pescados, mariscos y huevos. Los veganos, por lo tanto, no reciben un aporte natural de estos, a menos que se consuman grandes cantidades de algas o vegetales marinos. Los niveles elevados de ácidos grasos ω-6 en las dietas veganas también pueden inhibir la conversión del ácido linolénico, precursor a DHA y EPA. Se han documentado niveles bajos de DHA y EPA en sangre de adultos veganos. Por lo tanto, se recomienda incluir alimentos ricos en ácido linolénico (aceites de linaza, nueces y productos de soja) en las dietas de los niños veganos, para que sea transformado por su organismo en EPA y DHA. Además, el DHA de microalgas está disponible como suplemento. Otra cuestión a tener en cuenta es que los ácidos grasos “trans” contenidos en las grasas semisólidas (manteca y margarina hidrogenada) también pueden inhibir la síntesis de ácidos grasos ω-3 de cadena larga y, por lo tanto, deben ser limitados. Se recomienda que los ω-3 proporcionen el 1% de la ingesta calórica total de los vegetarianos. Los recién nacidos prematuros tienen una capacidad limitada para convertir precursores y pueden necesitar suplementos con DHA de forma “controlada y supervisada”.

Vitaminas: B12, D y A

Los veganos están en riesgo de deficiencia de vitamina B12 ya que únicamente se encuentra en productos de origen animal. La suplementación o la ingesta de alimentos enriquecidos es por tanto esencial. Los lacto-ovo-vegetarianos pueden obtener B12 de productos lácteos y huevos si se consumen regularmente. La leche materna de madres veganas es deficiente en vitamina B12, por lo que sus hijos tienen riesgo de esta deficiencia y deben ser suplementados. Las fuentes más seguras de B12 incluyen las fórmulas infantiles de soja fortificadas y los cereales elaborados para cubrir las necesidades de lactantes y niños mayores. Otras fuentes adecuadas pueden ser la levadura, bebidas de soja fortificadas y nueces y granos de cereales. Todos los niños veganos estrictos deben de ser evaluados periódicamente respecto a cualquier compromiso neurológico y a la idoneidad de su ingesta de alimentos fortificados y/o suplementos. Se recomienda que se incluyan en su dieta diaria al menos tres porciones de alimentos ricos en vitamina B12 o que se suministre un suplemento de 5 μg a 10 μg. 

Los menores de dos años que viven con escasa exposición a la luz o de piel pigmentada deberían ser suplementados con 800 UI en los meses de invierno, de octubre a abril

La vitamina D está presente de forma natural en productos animales como el hígado, el pescado azul y las yemas de huevo, ausentes en las dietas veganas. Las limitaciones en la exposición a la luz solar y la piel oscura pueden incrementar el riesgo de deficiencia. En nuestro país tanto las fórmulas infantiles estándar como la mayoría de las marcas de leche de vaca y fórmulas de soja y arroz están fortificadas.  Los lactantes y niños estrictamente veganos necesitarán suplementos en forma de vitamina D2 (ergocalciferol, un producto no animal) si la ingesta de alimentos enriquecidos es inadecuada. También se requiere suplementación para todos los lactantes amamantados y para los lactantes y niños que consumen menos de 500 ml de leche fortificada cada día. Se recomienda una dosis de 400 UI de todas las fuentes para niños de un año de edad o menos. Además, los menores de dos años que viven con escasa exposición a la luz o de piel pigmentada deberían ser suplementados con 800 UI en los meses de invierno, de octubre a abril. La exposición a la luz del sol en la cara y las manos durante 20 a 30 minutos tres veces por semana se considera adecuada para niños de piel clara. Para los niños mayores de dos años hasta la adolescencia se recomienda 200 UI de vitamina D por día. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que es posible que sea necesario revisar estas cifras para garantizar la suficiencia de vitamina D y para prevenir el raquitismo.

La vitamina A preformada solo se encuentra en productos animales. Por lo tanto, los veganos estrictos tendrán que convertir en vitamina A los carotenoides de la dieta, que se encuentran en vegetales “amarillos, rojos y naranjas”, de hojas verdes y frutas ricas en β-caroteno. Tres porciones al día de tales productos vegetales y frutales garantizan la cobertura de las necesidades.

Fibra

La Academia Americana de Pediatría recomienda una ingesta máxima de fibra de 0,5 g/kg/día

La Academia Americana de Pediatría recomienda una ingesta máxima de fibra de 0,5 g/kg/día.  Muchos niños veganos a veces pueden tener una ingesta real tres veces mayor, lo que puede originar problemas en niños pequeños cuando la baja densidad de energía puede limitar la ingesta de calorías adecuadas y además interferir con la absorción de algunos minerales.

Adolescentes que practican deporte de competición

Las dietas vegetarianas pueden satisfacer todas las necesidades de los atletas que realizan práctica deportiva competitiva. Los requisitos de proteínas pueden aumentar según el tipo de actividad: para el entrenamiento de resistencia 1,2-1,4 g/kg y para el entrenamiento con pesas 1,6-1,7 g/kg, que se pueden aportar consumiendo productos de origen vegetal suficientemente variados. Las necesidades de energía, calcio y hierro también requieren supervisión para garantizar una ingesta adecuada.  Las atletas femeninas que presentan cambios recientes en la dieta, una fractura por estrés o amenorrea deben ser estudiadas respecto a la posibilidad de un trastorno alimentario subyacente(20).

 

Tablas y figuras

Tabla I. Beneficios de las dietas vegetarianas

  • El consumo exclusivo de vegetales se asoció con menores presiones arteriales sistólicas y diastólicas medias en comparación con las dietas omnívoras.
  • Los vegetarianos tienen un menor índice de masa corporal que los omnívoros, por lo tanto un menor riesgo de obesidad.
  • En diabéticos tipo 2 las dietas vegetarianas se asocian con una reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y un mejor control de la glucemia.
  • El vegetarianismo favorece menores concentraciones plasmáticas de colesterol, lo cual contribuye a la menor mortalidad por enfermedad isquémica.
  • Algunos estudios sobre el riesgo de cáncer señalan una incidencia significativamente menor que en los omnívoros.

La mayor parte de estos beneficios no se fundamentan en estudios correctamente controlados y que segreguen posibles factores asociados, por lo que siendo hipótesis de trabajo consistentes no permiten inferir causalidad.

Tabla II. Tipos de vegetarianos

Estrictos o veganos

No comen ningún producto derivado de animales, como huevo o lácteos. Evitan el uso de productos de origen animal, como el cuero, la lana o la seda, en el resto de ámbitos de su vida.

Lactovegetarianos

No consumen carne ni huevos, pero sí toman productos lácteos.

Ovolactovegetarianos

Consumen huevos y leche. Se acepta la cocción de los alimentos y el consumo de productos refinados, como el azúcar y la harina. También consumen frituras y alimentos en conserva o a los que se les han añadido colorantes y conservantes.

Ovovegetarianos

Desechan la carne y los productos lácteos de su alimentación, pero consumen huevos.

Crudívoros

Alimentación basada vegetales crudos o ligeramente cocinados, que no han sido calentados por encima de 46,7°C ni cocidos. Argumentan que al cocinar se destruyen las enzimas y los nutrientes.

Macrobióticos

Emplean granos, semillas y frutas, según un programa progresivamente más restrictivo. La sal de mesa es reemplazada por minerales de vegetales marinos y sal marina.

Lactocerealianos

Son vegetarianos que siguen una dieta basada, principalmente, en el uso de productos lácteos y de cereales.

Frutaristas o frugívoros

Esta alimentación se basa en el consumo de frutos secos y fruta fresca. Algunos se limitan a comer partes de la planta o frutos que ya están desprendidos, es decir pepinos, tomates, calabazas, pero dejan fuera los tubérculos.

Granivorianos

Esta dieta elimina tanto la carne como los productos de origen animal y propone el consumo de alimentos en grano.

Otras dietas atípicas de base vegetariana: semivegetariana, pescitariana, eubiótica, rastafari, flexitarianismo, apivegetarianismo, zumos/batidos detox.

Tabla III. Recomendaciones al iniciar el control de un niño vegetariano

  • Conocer los motivos de la práctica del vegetarianismo
  • Valorar conocimientos y actitudes de los padres
  • Realizar historia dietética familiar
  • Medir su adecuación a una práctica saludable: cubrir necesidades básicas
  • Exploración física con somatometría
  • Establecer el riesgo nutricional: inexistente, bajo, moderado o alto
  • Decidir si es necesario reforzar algunos alimentos y/o complementar la dieta
  • Dar información individualizada, preferiblemente por escrito
  • Acordar un plan de seguimiento

Tabla IV. Advertencias a los padres de niños vegetarianos

  • Abandonar la dieta omnívora y comenzar una dieta de exclusión conlleva un riesgo carencial, sobre todo en períodos críticos de la vida.
  • Antes de tomar cualquier decisión asesórese con un especialista en nutrición y siga sus indicaciones.
  • El crecimiento debe ser controlado de cerca, preferiblemente en el ámbito sanitario.
  • El riesgo es mayor en edades más tempranas y con patrones de alimentación más estrictos.
  • Los cuidadores han de adquirir conocimientos sobre las fuentes de nutrientes, especialmente de aquellos críticos, y sobre la composición de las dietas.
  • Los veganos estrictos pueden requerir una ingesta de alimentos ricos en calorías para asegurar un crecimiento adecuado. 
  • En niños veganos es necesario aumentar los aportes de proteínas debido a la menor digestibilidad de la proteína vegetal.
  • Los lacto-ovo-vegetarianos y los veganos tienen mayores necesidades de hierro en comparación con los omnívoros.
  • Respecto a las necesidades de zinc, los lactantes amamantados por madres veganas requerirán alimentos fortificados después de los siete meses de edad. 
  • La ingesta de calcio en veganos precisa atención cuidadosa para alcanzar el consumo recomendado, utilizando alimentos o suplementos fortificados.
  • Los alimentos que contienen el precursor de ácidos grasos esenciales ácido linolénico, deben incluirse en dietas veganas estrictas.
  • Los niños y adolescentes que consuman menos de 500 ml de leche o derivados fortificados con vitamina D por día deben complementarse con 400 UI. 
  • El consumo de fibra debe limitarse para evitar la dilución de calorías y la interferencia con la absorción de minerales y nutrientes esenciales.
  • Los lactantes, niños mayores y adolescentes que siguen dietas veganas deben alcanzar una ingesta adecuada de vitamina B12 a partir de alimentos fortificados.
  • En adolescentes puede ser una manifestación de trastorno del comportamiento alimentario; indagar en las causas y en otros comportamientos alimentarios anómalos.

Las anteriores advertencias tienen un fundamento científico de consistencia variable, aunque existente. Partiendo de la información disponible son orientadas también desde la prudencia y el principio de precaución.

Tabla V. La mujer vegetariana embarazada y que lacta

  • Las dietas veganas y lacto-ovo-vegetarianas bien planificadas pueden satisfacer las necesidades nutricionales del embarazo.
  • Ha de asegurarse el aporte adecuado de vitamina B12 mediante alimentos enriquecidos y ofrecer suplementos si es necesario. 
  • La deficiencia materna de vitamina D es un importante factor de riesgo de deficiencia en la infancia, por lo que especialmente las mujeres veganas deben recibir suplementos durante el embarazo y la lactancia.
  • La encuesta dietética puede recomendar la prescripción de suplementos de hierro.
  • La suplementación con folatos en el período periconcepcional tiene que aplicarse también a las madres veganas y lacto-ovo-vegetarianas.
  • Las madres veganas embarazadas y lactantes tienen que incluir en su dieta alimentos con ácido linolénico como precursor de DHA (aceites de linaza y soja) o recibir suplementos de este de uso comercial. La ingesta de ácido linoleico y ácidos grasos “trans” debe ser limitada.
  • El contenido de calcio de la leche materna no se ve afectado por las dietas veganas. La suplementación de la madre puede ser necesaria solo para satisfacer sus propias necesidades.
  • La leche materna de madres veganas no contiene una concentración adecuada de zinc para bebés después de la edad de siete meses, lo que hace recomendable su suplementación.

 

Bibliografía

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  2. UK Food Standards Agency: Public attitudes to Food Survey 2009. 2009. https://www.foodgov.co.uk.
  3. Max Rubner Institut (Hrsg.): Nationale Verzehrsstudie II. Karslruhe. 2008. http://www.was-esseich.de/uploads/media/NVS_II_Ergebnisbericht_Teil_1.pdf.
  4. Health Canada. Eating well with Canada’s Food Guide. www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php, 22 de marzo de 2010.
  5. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet; 2016; 116:1970-1980.
  6. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition, Pediatric Nutrition Handbook. Elk Grove Village American Academy of Pediatrics 1998.
  7. Brignardello J, Heredia L, Ocharán MP, Durán S. Conocimientos alimentarios de vegetarianos y veganos chilenos. Rev Chil Nutr 2013; 40(2): 129-134.
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  10. Roschitz B, Plecko B, Huemer M, Biebl A, Foerster H,  Sperl W. Nutritional infantile vitamin B12 deficiency: Pathobiochemical considerations in seven patients. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F281-2.
  11. Grinberg E. Vegan parents on trial for baby’s death, allegedly from malnutrition. http://news.findlaw.com/court_tv/s/20051018/18oct2005172836.html. Actualizado: 14 de febrero de 2007.
  12. https://www.independent.co.uk/news/world/europe/baby-dies-diet-parents-convicted-lucas-dendermonde-belgium-malnutrition-dehydration-a7790916.html.
  13. https://www.dailymail.co.uk/news/article-7810073/Vegan-parents-charged-murder-baby-sons-starvation-death.html.
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  20. González-Leal R. Alimentación vegetariana en adolescentes: pros y contras. Adolescere 2017; 3: 56-65.

 

 
 


Trastornos urológicos en el varón adolescente


 

Trastornos urológicos en el varón adolescente

 

M.L. Espinoza Vega

Sección de Urología. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.
 

Fecha de recepción: 16 de octubre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

 

Adolescere 2019; VII (3): 45-50

 

Resumen

La adolescencia supone un periodo de transición con importantes implicaciones físicas, emocionales y afectivas. Los cambios a nivel genitourinario, además del desarrollo y afirmación de la identidad de género y/u orientación sexual durante esta etapa pueden generar incertidumbre o dudas. Los profesionales sanitarios que atienden a adolescentes tienen una oportunidad única y pueden jugar un papel fundamental en la promoción de hábitos saludables que mantengan sus efectos positivos durante la vida adulta. Por ello, los objetivos de esta revisión consisten en describir los cambios en el aparato genital masculino de los varones durante la adolescencia; reconocer las patologías urológicas más frecuentes y ofrecer una serie de recomendaciones en la evaluación de estos pacientes con el fin de identificar áreas de actuación desde la práctica clínica.

Palabras clave: Salud del adolescente; Masculino; Pubertad; Urología.

Abstract

Adolescence is a transition period with important physical, emotional and affective implications. The changes that develop in the genitourinary system together with sexual orientation and gender affirmation during this age can generate concerns. Health care providers for adolescents have a great opportunity to involve them in healthy behaviours which will lead to positive effects on adult life. The main objectives of this review are to define the changes in the genital system of adolescent males, to describe the most common urological conditions and to provide recommendations in order to improve the health results of this population.

Key words: Adolescent health; Male; Puberty; Urology.

Introducción

La adolescencia supone un periodo de transición entre la infancia y la adultez que puede conllevar el desarrollo de patologías típicas de ambas edades. Sin embargo, existen diferencias obvias en este grupo etario tanto a nivel emocional como desde un punto de vista fisiológico debido a los cambios que se producen durante esta etapa del desarrollo. Es imprescindible tener en cuenta dichos aspectos en el manejo de estos pacientes con el fin de involucrarles de forma activa en su proceso terapéutico, así como para promocionar hábitos saludables que mantengan sus efectos positivos durante la vida adulta(1).

En relación al campo de la urología, debido a las alteraciones hormonales, existen importantes cambios a nivel genitourinario durante esta etapa que pueden generar incertidumbre o dudas.

Por otra parte, la propia sensibilidad de dicho aparato asociado al pudor o vergüenza a tratar determinados temas con los progenitores o tutores puede conllevar retrasos diagnósticos. Por todo ello, conocer las características normales del aparato genital masculino del adolescente y las patologías urológicas más frecuentes puede ayudar a disminuir la ansiedad del paciente así como a realizar un diagnóstico más precoz(2). Además, el desarrollo y afirmación de la identidad de género y/u orientación sexual son factores que, aunque no son determinantes para ciertas patologías, son primordiales a la hora de enfocar aspectos tan importantes como la anamnesis, el diagnóstico y/o las posibles medidas preventivas. En consecuencia, es imprescindible crear un ambiente favorable en el que el paciente pueda expresar con comodidad sus posibles inquietudes en este sentido.

Por tanto, los objetivos de esta revisión consisten en describir los cambios normales en el aparato genital masculino de los varones durante la adolescencia; reconocer las patologías urológicas más frecuentes en este grupo etario y ofrecer una serie de recomendaciones basadas en los algoritmos de prevención y tratamiento aplicados a esta franja de edad, actualizando y discutiendo los puntos más controvertidos.

Desarrollo genital en el varón adolescente

Existe una amplia variabilidad en el inicio de la pubertad en el varón, entre los 9 y los 14 años

El inicio de la pubertad en el varón está descrito en torno a los 11 años de edad media, con una amplia variabilidad entre los 9 y los 14 años. Dicho proceso conlleva unos cambios secuenciales conocidos que pueden evaluarse mediante la escala de madurez sexual o escala de Tanner y que incluyen respecto a los genitales externos(3):

  • Gonadarquia o crecimiento testicular: el volumen testicular aumenta desde los 4 ml hasta aproximadamente 15-25 ml, pasando de medir unos 2,5 cm en la longitud del eje mayor a 4-6 cm al final del desarrollo.
  • Crecimiento del pene en longitud y diámetro.
  • Crecimiento de vello púbico o pubarquia.
  • Primera eyaculación o espermarquia.

Aunque dichos cambios pueden ser motivo de inquietud, existe una tendencia a infravalorar dichas preocupaciones en el ámbito clínico, por lo que es importante además de realizar un examen físico de los genitales como parte rutinaria de la evaluación en consulta, crear un ambiente cómodo en el que preguntar acerca de estas cuestiones. De esta manera, podemos mostrar a los pacientes nuestra disponibilidad para resolver sus dudas así como realizar medidas preventivas relacionadas con su salud sexual(4,5).

Alteraciones fisiológicas genitales más frecuentes

Como consecuencia de los cambios que se producen en el varón adolescente podemos encontrar condiciones secundarias a procesos fisiológicos que aunque no requieren tratamiento pueden provocar preocupación en el paciente(1,4):

  • Ginecomastia: puede afectar hasta el 70% de los varones, siendo uni- o bilateral y más evidente en pacientes obesos (pseudoginecomastia). Tiende a la resolución espontánea en 1 o 2 años.
    Es importante normalizar el proceso, informando de la alta frecuencia de dicha alteración a esta edad.
  • Pápulas perladas: se trata de pequeñas protuberancias, entre 1-3 mm, localizadas en la corona del glande con una distribución circunferencial. Se encuentran hasta en el 20% de los adolescentes y su aparición no está relacionada con la higiene personal o la actividad sexual.
    No requieren tratamiento.
  • Tamaño y forma del pene: algunos adolescentes pueden presentar percepciones erróneas del tamaño o forma normal del pene, especialmente cuando han sido expuestos a material pornográfico. En general, es necesario restar importancia al tamaño o forma del pene para la satisfacción o la función sexual normal. Como referencia, la longitud media del pene en flacidez es de 8,9 cm con un amplio rango (5-15,5 cm), mientras que la media del pene en erección es de 15,1 cm (rango 11,4-19 cm), sin que exista relación entre ambos estados. Se considera micropene a aquel menor de 7 cm en erección.
  • Erecciones, poluciones y masturbación: durante la adolescencia son frecuentes las erecciones espontáneas, así como la aparición de poluciones o eyaculaciones nocturnas. Normalizar estos procesos, reafirmando su carácter transitorio, además de considerar la masturbación como una actividad común dentro de la exploración de la sexualidad en los adolescentes, es imprescindible.

Patologías urológicas más frecuentes en el adolescente varón

Sin embargo, existen entidades clínicas que pueden requerir tratamiento y, en el caso de los adolescentes, presentar particularidades respecto a los algoritmos de manejo que hacen necesario tener en cuenta la edad del paciente como uno de los factores más importantes(1,4,6,7).

Patología inguinoescrotal

  • Hidrocele: acumulación de líquido peritesticular en la túnica vaginal. Puede ser congénito debido a una comunicación peritoneo-vaginal permeable (más frecuente en la infancia), de tipo secretor (típico de adolescentes y adultos) o secundario a procesos infecciosos, traumatismos, torsiones o neoplasias. Se caracteriza por tratarse de un aumento de volumen escrotal indoloro, de consistencia blanda y con transiluminación positiva. En el adolescente es importante descartar procesos subyacentes basándose en la anamnesis y la exploración física, incluso a veces en pruebas de imagen como la ecografía escrotal. Se recomienda valoración por un urólogo pediátrico ya que puede requerir tratamiento quirúrgico. En el caso del hidrocele de tipo secretor, la intervención consiste en resección parcial de la túnica vaginal con eversión de la misma(8).

El hidrocele en la adolescencia suele ser secundario a procesos infecciosos, traumatismo, torsiones o neoplasias

  • Hernia inguinal: consiste en la salida de contenido abdominal a través de un conducto peritoneo-vaginal permeable. Se presenta como una masa firme inguinal o inguino-escrotal que no transilumina. Requiere tratamiento quirúrgico debido al riesgo de incarceración. En el caso de incarceración, la reducción debe realizarse de forma urgente de manera manual o mediante cirugía.
  • Varicocele: se trata de la dilatación varicosa de las venas del plexo pampiniforme. Con una prevalencia de hasta el 15% en los varones adolescentes, se encuentra en el lado izquierdo en la mayoría de los casos (90%) por encima del testículo como una “bolsa de gusanos” que puede aumentar con las maniobras de Valsalva. Hasta el 3% pueden ser bilaterales, pero cuando se localiza en el lado derecho de forma exclusiva es necesario descartar la existencia de una masa intraabdominal mediante pruebas de imagen debido a su alta asociación. En general tienden a ser asintomáticos, y cuando dan clínica suele referirse como una sensación de pesadez o dolor sordo a nivel escrotal asociado a la realización de ejercicio físico. Pueden provocar atrofia testicular y es una causa descrita de infertilidad debido a alteraciones en el espermiograma. En la actualidad, no existe una evidencia clara de que tanto la hipotrofia como las alteraciones del espermiograma mejoren tras el tratamiento, por lo que existen controversias acerca del tipo de paciente que se beneficiará de ello(9). En general, se consideran indicaciones de tratamiento la existencia de sintomatología, alteraciones en el espermiograma (si se puede obtener) o una discrepancia mantenida de tamaño testicular >20%(10). Es importante recordar que un grado elevado, así como presentar varicosidades de gran tamaño no constituyen indicaciones de tratamiento por sí mismas (Tabla I).

El varicocele es la dilatación varicosa de las venas del plexo pampiniforme. Puede provocar atrofia testicular y en ocasiones infertilidad

  • Quiste de cabeza de epidídimo o espermatocele: lesión frecuente y benigna, localizada como una formación quística en la cabeza del epidídimo. No requieren tratamiento salvo en los casos en que provoca dolor, que se realiza extirpación.
  • Patología testicular

  • Escroto agudo: se trata de un cuadro de dolor agudo de corta evolución asociado frecuentemente a inflamación escrotal. Puede deberse a múltiples causas, aunque es imprescindible descartar la existencia de una torsión testicular que requiere tratamiento quirúrgico urgente lo más precozmente posible (Figura 1).
    • Torsión testicular (15%): tercera causa más frecuente de escroto agudo en la infancia. Tiene su pico máximo de incidencia en la adolescencia, ocurriendo 2/3 de los casos entre los 12 y los 18 años. Se diferencian dos formas de torsión: la torsión extravaginal, infrecuente y casi exclusiva del recién nacido; y la torsión intravaginal, que constituye la forma más común de presentación, principalmente, en la adolescencia. En esta última forma, existe una malformación predisponente denominada “testículos en badajo de campana” que consiste en una falta de fijación del testículo a la túnica vaginal, lo que permite una mayor movilidad del mismo. Dicha anomalía se encuentra hasta en un 12% de los varones.

      De forma típica, los testículos se rotan hacia medial. Debido a la torsión, se interrumpe la circulación sanguínea dando lugar a un infarto hemorrágico con pérdida de la gónada si se deja evolucionar. El cuadro clínico se caracteriza por un dolor intenso y súbito con afectación del estado general y que puede acompañarse de cortejo vegetativo. A la exploración se palpa un teste horizontalizado, aumentado de tamaño, con abolición del reflejo cremastérico en la gran mayoría de los casos y su elevación aumenta el dolor (signo de Prehn). En casos en que el diagnóstico clínico sea dudoso, la ecografía testicular con flujo Doppler puede ser de utilidad. Se trata de una emergencia quirúrgica y la intervención no debe retrasarse a pesar de un largo periodo de evolución. El tratamiento consiste en exploración quirúrgica urgente del teste, detorsión y fijación en los casos en los que sea viable. La detorsión manual del testículo puede realizarse cuando no existe un importante componente inflamatorio escrotal, pero tan sólo está indicada en casos en los que la cirugía no vaya a ser inmediata (derivación a otro centro, por ejemplo).

    • El tratamiento de la torsión testicular consiste en una exploración quirúrgica urgente y fijación en los casos que no sea viable

    • Torsión de apéndice testicular o epididimario (hidátide): primera causa de escroto agudo (45%), principalmente entre los 7 y los 12 años. Se produce por torsión de alguno de los remanentes embrionarios de los conductos de Wolff y Müller (en el 90% se trata de la hidátide de Morgagni, localizada en el polo superior del testículo). Se presenta como un dolor progresivo, de intensidad media, que aumenta con la palpación, donde es característica la existencia de un nódulo en el polo superior del testículo que en algunos casos puede verse como un punto azul. Requiere de reposo relativo evitando actividad física y tratamiento antinflamatorio. Suele cursar de forma autolimitada en 5-10 días. En caso de no mejoría o empeoramiento a pesar del manejo conservador puede estar indicada la cirugía.
  • La epididimitis puede deberse a causas víricas o bacteriana. En los adolescentes sexualmente activos puede tratarse de una ITS

    • Epididimitis (20-30%): es la segunda causa más frecuente, siendo más habitual en los adolescentes. En los casos de pacientes sin actividad sexual se debe a virus (enterovirus, adenovirus, echovirus, coxsackie, VEB) o bacterias como E. coli o Mycoplasma pneumoniae. Por el contrario, en varones sexualmente activos puede tratarse de una ITS por Chlamydia trachomatis (germen más frecuente), seguida por N. gonorrhoeae. Cursa con dolor moderado, que aumenta a la palpación del epidídimo que se encuentra engrosado asociado en algunos casos a hidrocele reactivo. Se debe realizar una tira reactiva de orina y, en los casos en que sea positiva, urocultivo con antibiograma. Además, en los pacientes que mantengan relaciones sexuales, se realizará un exudado uretral con tinción de Gram, PCR para N. gonorrhoeae y
      C. trachomatis
      , y serología de sífilis y VIH. El tratamiento incluye reposo relativo evitando actividad física, antinflamatorios, asociando antibioterapia según el germen sospechado (Tabla II).
    • Orquitis: inflamación testicular, más común en la adolescencia. Suele ser de causa viral (rubeola, coxsackie, echovirus, parvovirus) y con menos frecuencia bacteriana (brucelosis). El dolor es insidioso, puede cursar con fiebre y a la exploración se palpa un teste con aumento de la consistencia y del tamaño. De manera similar al manejo de la epididimitis, se debe realizar una tira reactiva de orina y, en los casos en que sea positiva, urocultivo con antibiograma.
      El tratamiento es conservador con reposo y antinflamatorios. En los casos bacterianos, se asocian antibióticos de manera prolongada (hasta 4 semanas).

     

  • Criptorquidia: ausencia de al menos uno de los testículos en el escroto. Afecta a un 3- 9% de los varones nacidos a término. Generalmente, el tratamiento quirúrgico se realiza al año de vida. Sin embargo, existe una proporción no despreciable de varones que pueden llegar a la adolescencia sin haber recibido tratamiento. Esto puede deberse a un “ascenso tardío” del testículo desde la bolsa escrotal durante el crecimiento como consecuencia de una mala fijación, de la existencia de un proceso peritoneovaginal permeable o de la presencia previa de testículos retráctiles. Otro de los motivos podría tratarse de la falta de derivación para valoración por un urólogo pediátrico con la esperanza de que se produzca un descenso espontáneo. Por el contrario, está establecido que el descenso testicular se puede completar durante los seis primeros meses en los nacidos a término y hasta los 12 meses en los prematuros. El tratamiento de los testículos palpables consiste en la orquidopexia. En el caso de los testículos no palpables existe controversia acerca del manejo, de tal manera que aunque la orquidopexia sigue siendo el tratamiento de elección cuando existe gónada, en un varón mayor de 10 años con un testículo intrabdominal y el contralateral sano, se acepta la orquiectomía como una opción segura debido al riesgo de malignización(6,11).

El tratamiento de la criptorquidia se realizará al año de vida, efectuando una orquidopexia

  • Tumores testiculares: constituyen el 1-2% de las neoplasias en varones, y tras la pubertad, son malignos prácticamente en su totalidad. Se caracterizan por un aumento gradual e indoloro del testículo que adquiere una consistencia dura. Debe confirmarse el diagnóstico mediante ecografía. El tratamiento y el estudio de extensión dependen del tipo histológico y el estadio.

Patología peneana

  • Fimosis: imposibilidad de retracción del prepucio hasta el surco balanoprepucial. En el caso de los adolescentes, puede provocar erecciones dolorosas o dar lugar a episodios de parafimosis, en los que la retracción del prepucio produce restricción del flujo sanguíneo dando lugar a edema, dolor y posible compromiso vascular por imposibilidad de reposición del mismo. El tratamiento puede realizarse con corticoides tópicos o mediante cirugía en casos refractarios, siendo las técnicas más utilizadas la prepucioplastia de Duhamel y la circuncisión. Además, los adolescentes presentan con mayor frecuencia fimosis cicatriciales que pueden asociarse, en algunos casos, con una balanitis xerótica(8).
  • Incurvación peneana congénita: patología infrecuente (incidencia estimada al nacimiento del 0,6%) debida a un crecimiento asimétrico de los cuerpos cavernosos que se evidencia durante la adolescencia o la adultez joven. Suele presentarse como una incurvación ventral con meato ortotópico. Debe realizarse una valoración preoperatoria mediante fotografías del pene en erección desde diferentes ángulos. Se considera clínicamente significativa una incurvación > 30o, mientras que una incurvación > 60o puede interferir en las relaciones sexuales. El tratamiento es quirúrgico, tras evaluar las repercusiones estéticas y funcionales para el paciente, existiendo diferentes técnicas(12).

La incurvación peneana congénita es debida a un crecimiento asimétrico de los cuerpos cavernosos, que se observa en la adolescencia

Conclusión

La adolescencia supone un periodo de transición con importantes implicaciones físicas, emocionales y afectivas. Como consecuencia de los cambios que se producen a nivel genitourinario durante esta etapa pueden aparecer dudas o incertidumbre. Además, debido al pudor o vergüenza a tratar determinados temas con los progenitores o tutores existe una tendencia a infravalorar dichas preocupaciones, lo que puede conllevar retrasos diagnósticos. Por todo ello, es importante además de realizar un examen físico de los genitales como parte rutinaria de la evaluación en consulta, crear un ambiente cómodo en el que preguntar acerca de estas cuestiones al adolescente. La adquisición de un correcto desarrollo genital y sexual durante la adolescencia debe considerarse una prioridad sanitaria que mejore los resultados de esta población durante su vida adulta.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Indicaciones de tratamiento en el varicocele del adolescente

  • Existencia de sintomatología (en general, dolor).
  • Alteraciones en el espermiograma.
  • Discrepancia mantenida del tamaño testicular >20%.

Tabla II. Tratamiento de las epididimitis

Reposo relativo evitando actividad física + antinflamatorios por vía oral

Tira de orina negativa

No requiere tratamiento antibiótico.

Tira de orina con leucocituria y
nitritos positivos

Cefuroxima axetilo 250 mg cada 12 horas, vía oral, durante 7 días.

Sospecha de epididimitis de
transmisión sexual

Ceftriaxona 250 mg, intramuscular, dosis única

+

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas, durante 10 días.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico – terapéutico del escroto agudo


 

Bibliografía

1. Bell DL, Breland DJ, Ott MA. Adolescent and Young Adult Male Health: A Review. Pediatrics. 2013;132(3):535–46.

2. Woodhouse CRJ. Developments in adolescent urology. BJU Int. 2003;92:42–7.

3. Pfeffer B, Ellsworth TR. Interviewing Adolescents About Sexual Matters. Pediatr Clin NA. 2019;64(2):291–304.

4. Westwood M, Chb MB, Uk M, Frcpc JP. Adolescent male health. 2008;13(1):31–6.

5. Tomova A, Deepinder F, Robeva R, Lalabonova H, Kumanov P, Agarwal A. Growth and Development of Male External Genitalia. 2015;164(12):1152–7.

6. V.R. J. Adolescent urology. Adolesc Med Clin. 2004;15(3):521–34.

7. Radmayr C, Bogaert G, Dogan HS, Koc R, Associates G, Hoen LA. Paediatric Urology EAU Guidelines on. 2018; Available from: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Paediatric-Urology-2018-large-text.pdf

8. Sanhez Abuin A, del Cañizo Lopez A, Aguilar Cuesta R, Molina Vazquez M. Indicaciones quirúrgicas en patología urológica pediátrica. Pediatr Integr. 2014;XVIII(10):739–49.

9. Locke JA, Noparast M, Afshar K. Treatment of varicocele in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr Urol. 2017;13(5):437–45.

10. Chung JM, Lee SD. Current Issues in Adolescent Varicocele: Pediatric Urological Perspectives. World J Mens Health. 2018;36(2):123.

11. Luis Huertas A, Espinosa Gongora R, Muñoz Calvo M. Patología del descenso testicular. Pediatr Integr. 2014;XVIII(10):718–28.

12. Sasso F, Vittori M, D’Addessi A, Bassi PF. Penile curvature: an update for management from 20 years experience in a high volume centre. Urologia. 2016;83(3):130–8.

 

Bibliografía recomendada

  • Bell DL, Breland DJ, Ott MA. Adolescent and Young Adult Male Health: A Review. Pediatrics. 2013;132(3):535–46.
  • Radmayr C, Bogaert G, Dogan HS, Koc R, Associates G, Hoen LA. Paediatric Urology EAU Guidelines on. 2018.

 
 

 
 


Hipertensión arterial en la adolescencia


 

Hipertensión arterial en la adolescencia

 

C. Aparicio López(1), A. Bozzani(2), C. de Lucas Collantes(1).

(1)Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. España. (2)Hospital Juan Pedro Garrahan. Buenos Aires. Argentina.
 

Fecha de recepción: 3 de septiembre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

 

Adolescere 2019; VII (3): 36-44

 

Resumen

La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud creciente, afecta a más del 35% de la población adulta, es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importante y una de las principales causas de morbimortalidad prevenible. La prevalencia real de hipertensión arterial en niños y adolescentes no está bien establecida, y sigue siendo una entidad infradiagnosticada, a pesar de haberse objetivado un incremento progresivo de la misma en las últimas décadas, influido por factores ambientales tales como el aumento de la obesidad, el sedentarismo, la ingesta de sal y hábitos tóxicos. En adolescentes la etiología de la HTA es sobre todo primaria, igual que en adulto y al contrario de lo que ocurre en menores de 6 años, en los que la etiología es fundamentalmente secundaria.

El diagnóstico de HTA en la infancia tiene un interés creciente con un doble objetivo, por una parte detectar niños hipertensos subsidiarios de tratamiento, y por otra identificar adolescentes susceptibles de ser hipertensos en edad adulta, ya que existen evidencias que muestran que el “carril” de TA de un individuo se establece en edades tempranas de la vida.

Palabras clave: Hipertensión arterial; Adolescentes.

Abstract

High blood pressure is a growing health problem affecting more than 35% of the adult population, being one of the most important cardiovascular risk factors and one of the main causes of preventable morbidity and mortality. The real prevalence of arterial hypertension in children and adolescents is not well established and remains an underdiagnosed entity despite having seen a progressive increase in the last decades. This is influenced by enviromental factors such as increase in rates of obesity, sedentary lifestyle, salt intake and toxic habits in adolescents in whom the etiology of arterial hypertension is mainly primary as in adults, contrary to what occurs in children under 6 years in which the etiology is usually secondary.

The diagnosis of hypertension in childhood is of growing interest with a double objective, on the one hand to detect hypertensive children subsidiary of treatment and on the other, to identify adolescents likely to be hypertensive in adulthood, since there is evidence that shows that the individual blood pressure lane is established at early ages of life.

Key words: Arterial hypertension; Adolescents.

Introducción

La importancia del diagnóstico y seguimiento de la HTA en la edad pediátrica ha cambiado en los últimos años, debido a una mayor concienciación sobre el riesgo cardiovascular y metabólico de los niños con TA elevada, y la posibilidad de convertirse en adultos hipertensos con el riesgo vascular, social y económico que ello supone. A pesar de todo sigue estando infra diagnosticada, en parte por la dificultad que supone la toma de TA en niños pequeños y por la variabilidad de las cifras de TA durante la infancia que dependen de la edad, sexo y talla del paciente, a diferencia del adulto en el que los límites de TA tienen un corte numérico.

La HTA en adolescentes tiene una prevalencia creciente pero sigue estando infradiagnosticada

En los años 2016 y 2017 se han publicado las actualizaciones de las guías europea y americana de HTA en niños y adolescentes con similitudes y diferencias entre ellas. La guía americana redefine los criterios diagnósticos con nueva tablas de valores normalizados según sexo, edad y talla excluyendo de ellas a niños con sobrepeso y obesos con lo que disminuye unos mmHg el límite de normalidad, reemplaza el término de prehipertensión por el de tensión arterial elevada y simplifica la clasificación de la tensión arterial en niños mayores de 13 años para mayor concordancia con la guía americana de adultos, de forma que los límites de normalidad para adolescentes mayores de 13 años son los mismos que para adultos. La guía europea mantiene la cohorte de 2004 sin excluir a los niños con sobrepeso u obesos, reemplazando el término de prehipertensión por el de tensión arterial normal-alta, y considera valores de normalidad de TA e HTA iguales a los de adulto en adolescentes mayores de 16 años. Existe discrepancia también en la definición de los estadios de HTA 1 y 2. Ambas incluyen la HTA de bata blanca e HTA enmascarada, la europea incluye además la HTA sistólica aislada en adolescentes, establecen recomendaciones para el empleo de la monitorización ambulatoria de la TA (MAPA) así como de seguimiento y tratamiento(1-2-3).

Definición

La hipertensión arterial en adultos se define clásicamente como tensión arterial (TA) persistente por encima de 140 mmHg de TA sistólica y/o de 90 mmHg de diastólica. Estas cifras se mantienen sin cambios en la guía europea, sin embargo la guía norteamericana en su última revisión considera hipertensión arterial en adultos cifras > 130/80 mmHg(1-2).

En los niños la tensión arterial varía en función de la edad, sexo y talla lo que hace imposible establecer una medida de corte única que defina la hipertensión. Durante el primer mes de vida, la TA sistólica aumenta de forma rápida hasta el año de vida, este aumento se enlentece hasta los 5 años, y desde esta edad hasta la pubertad, aumenta a un ritmo de 1-2 mmHg al año y la diastólica 0,5-1 mmHg al año. Entre los 13 y los 18 años se produce de nuevo un incremento notable de los valores de TA de forma más evidente en los varones(4).

Por ello la definición de HTA en niños y adolescentes se basa en valores de distribución normal de TA en niños sanos. En 1977 se publicaron los primeros resultados de la Task Force sobre los valores de la TA en diferentes edades, estos datos se han ido actualizando de forma periódica. En el Fourth Report de la Task Force (2004) se definió como tensión arterial normal la TAS y TAD menor del percentil 90 en función de la edad, sexo y talla. Se consideró pre-hipertensión arterial en preadolescentes la TAS y/o TAD mayor o igual a p90 y menor del p95 y en adolescentes la TA mayor o igual a 120/80 mmHg y menor del p95 ó aquella mayor o igual al p90 y mejor del p95 según valores normalizados para edad sexo y talla. Se considera HTA establecida la TA sistólica y/o diastólica mayor o igual del p95 de acuerdo a la edad, sexo y talla. Los datos se obtuvieron mediante el método auscultatorio(5).

La HTA en adolescentes se define como valores mayores del percentil 95 de TA sistólica o diastólica correspondientes a edad, sexo y talla, o con > de 120/80

En la última actualización del Fourth Report publicada en 2017, se han establecido nuevos valores de normalidad de TA, excluyendo de las tablas de normalidad a los niños con sobrepeso u obesidad, por ello representan valores de TA normales en niños con peso adecuado. Esto ha supuesto que los valores de TA normal actuales son algunos mm de Hg inferiores a los previos. El término pre hipertensión arterial ha sido sustituido por el de Tensión Arterial Elevada (TAE) considerando ésta la TA > p90 – < p95, lo que pretende dar mayor importancia a las modificaciones del estilo de vida. Se mantiene la definición de HTA como TA mayor o igual al p95 de TAS o TAD y se clasifica en grado 1 (> p95 – < p95 +12 mmHg) o 2 (> p95 + 12 mmHg) y en mayores de 13 años considera valores iguales a los de adultos. Como novedad esta actualización incorpora una tabla simplificada de valores de TA para identificar de una forma más simple a los pacientes que requieren mayor seguimiento, estudio y diagnóstico, pero no debe utilizarse para diagnosticar de TAE ni de HTA, siendo útil para una identificación rápida de los pacientes de riesgo, en los que para establecer el diagnóstico certero se deben emplear las tablas estandarizadas(1).

La guía europea difiere de la americana en la definición de los grados 1 y 2 de HTA, lo que supone que el número de niños diagnosticados de HTA sea mayor según los criterios de la guía americana(2). Esta diferencia de concepto no aumenta el número de pacientes que precisan tratamiento farmacológico pero si aumenta el número de controles clínicos y el uso de monitorización ambulatoria de TA (MAPA) para confirmar la HTA(3).

La guía europea incluye la HTA sistólica aislada del adolescente, el tipo de HTA más frecuente en este grupo etario, recomendando en estos casos la medición de la presión aórtica por métodos no invasivos mediante el estudio ecocardiográfico de la alteración de masa ventricular izquierda, cuya normalidad permite realizar un seguimiento expectante(2). (Tabla I)

Dado que los valores de referencia de los niños americanos podrían no ser extrapolables a niños españoles en 1990 se realizó un estudio para conocer los factores de riesgo cardiovascular en niños españoles (proyecto RICARDIN), con los datos obtenidos de este estudio se elaboraron unas tablas de TA según edad y sexo para niños de entre 6 y 18 años(6).

Las tablas de la Task Force tienen la ventaja de aportar cifras desde el año de vida a los 17 años y valoran sexo, edad y talla entre los percentiles 3 y 99; las de Ricardin tiene la ventaja de aportar datos de niños españoles, pero no valoran la talla y sólo valoran los percentiles 3 a 97.

Epidemiología

Se estima que un 30-40% de la población adulta mayor de 20 años tiene HTA con un incremento paulatino conforme aumenta la edad, asociado a un aumento de la morbi mortalidad en relación a infartos cerebrales, afectación cardiológica con isquemia.

La prevalencia de HTA en niños no está bien definida, y difiere según los países y estudios realizados, si bien parece que existe un incremento de la misma desde 1988 condicionada por la epidemia de obesidad del siglo XXI. La prevalencia actual estimada en niños y adolescentes es de un 3-5%, incrementándose con la edad, de forma que en periodo neonatal es de un 0,2-0,8 % y puede alcanzar un 10-11% en adolescentes. Difiere según género y raza, con mayor prevalencia en niños que en niñas, mayor en raza negra (afroamericanos), en niños con sobrepeso y obesidad y otras condiciones crónicas(1-7).

Los datos actuales de seguimiento a largo plazo de niños hipertensos demuestran que una tensión arterial elevada en la infancia se correlaciona con TA elevada en el adulto, siendo mayor esta relación cuando se trata de niños mayores y adolescentes con TA elevada, los datos existentes han confirmado una fuerte asociación entre TA elevada en la adolescencia e HTA en el adulto joven. Un estudio reciente demuestra que la progresión en adolescentes de TA elevada a HTA es de un 7% por año, asociada a un envejecimiento vascular acelerado. Por otra parte valores de TA normales en la infancia se asocian con menor HTA en edad adulta(1-8-9).

Factores de riesgo de hipertensión arterial

La existencia de HTA familiar duplica el riesgo de HTA esencial en niños y adolescentes por lo que parece que existe una base genética en la etiología de la HTA primaria. Hay estudios familiares que demuestran que el 20-40% de los casos están determinados genéticamente, y que existen casos de herencia monogénica con mutaciones en genes que codifican los canales epiteliales de sodio y polimorfismos en el sistema renina angiotensina. La mayor prevalencia en afroamericanos se ha relacionado con mutaciones del gen codificante de la apolipoproteina L1 en cromosoma 22(10).

La obesidad, la vida sedentaria, los hábitos alimenticios y tóxicos son causa del aumento de la prevalencia de HTA

Por otra parte, existen determinadas condiciones que constituyen un factor de riesgo para padecer hipertensión arterial en la infancia, entre ellas se encuentran patologías crónicas como la obesidad, circunstancia en la que se pierde el ritmo circadiano, de forma que hasta un 50% de niños obesos no experimentan el descenso nocturno fisiológico de la TA. En niños con desórdenes del sueño (sueño fragmentado, roncador primario, o apnea obstructiva del sueño) se ha encontrado una prevalencia de hasta un 7% de HTA, e incluso aquellos que duermen menos de 7 horas diarias o tienen un sueño fragmentado, tienen mayor riesgo de presentar HTA. Hasta un 50% de los niños o adolescentes con enfermedad renal crónica (ERC) sufren HTA y casi un 20% de la HTA pediátrica se atribuye a ERC. La prematuridad y el bajo peso al nacimiento también son factores de riesgo de padecer hipertensión arterial en la adolescencia y en la edad adulta. El estilo de vida y los hábitos, sobre todo en adolescentes, pueden ser factores de riesgo: la vida sedentaria, la dieta rica en sal o grasas, el tabaquismo, la ingesta de alcohol o el empleo de anticonceptivos orales. La hiperuricemia parece ser otro factor de riesgo para HTA primaria, sobre todo en adolescentes con TA elevada y sensibilidad a la sal, por lo que medidas para disminuir la hiperuricemia pueden ser eficaces en el control de la TA aunque aún es prematura la recomendación universal de tratamiento con hipouricemiantes(1-6-11-12).

Medida de la tensión arterial. Técnica

La TA en los niños varía considerablemente entre consultas e incluso en la misma consulta, y generalmente disminuye con la toma repetida de la misma. Si la primera medida resulta elevada en la consulta, se deben tomar otras 2 medidas y se realizará la media de las 3. Algunos autores recomiendan realizar 3 medidas en cada consulta con intervalos de uno ó dos minutos y hacer la media de las dos últimas. Además para un diagnóstico certero de HTA se deben obtener varias medidas a lo largo del tiempo. Al menos se precisan 3 medidas con intervalo de una semana para considerar la existencia de HTA.

Debe ser medida en el brazo derecho, salvo que el niño tenga patología aórtica, o en el brazo dominante, estando éste a la altura del corazón (la posición baja incrementa las cifras de TA). Debe tomarse tranquilo, en sedestación si es posible y si no en decúbito. El manguito debe ser del tamaño apropiado, que es aquel en el que la longitud de la bolsa inflable cubra al menos el 80-100% de la circunferencia del brazo. Se puede determinar el tamaño a emplear midiendo el punto medio entre el acromion de la escápula y el olecranon del codo, con el hombro en posición neutra y el codo flexionado 90º.
Un manguito pequeño nos dará medidas falsamente elevadas, por ello cuando un paciente esté entre dos medidas se debe elegir el manguito de mayor tamaño, existiendo incluso manguitos para adolescentes con obesidad importante(13-14).

La técnica de medición de TA es muy importante para el diagnóstico con el empleo del manguito adecuado

En cuanto al método empleado para la toma de TA, el óptimo es el auscultatorio, ya que las tablas de valores de TA normalizada se realizan con este método. Sin embargo, en la actualidad los aparatos oscilométricos son utilizados con mucha mayor frecuencia, minimizan el error del observador y son más prácticos en la clínica diaria. Cuando utilicemos aparatos oscilométricos deben estar calibrados y validados para su uso en pediatría. Por otra parte los esfingomanómetros de mercurio se han retirado en la mayor parte de los centros médicos, y no se han sustituido en su totalidad por aneroides (tensiómetros manuales sin mercurio).

Las últimas recomendaciones determinan que si la media de las tensiones obtenidas por método oscilométrico es mayor o igual del p90, se deben tomar 2 medidas auscultatorias y hacer la media de estas para el diagnóstico y clasificación correcta según el grado de hipertensión, ya que los métodos oscilométricos sobrestiman la TA.

La monitorización ambulatoria de la tensión arterial, MAPA, permite realizar la toma de la TA en el medio habitual de paciente y en condiciones cotidianas (actividad, reposo y sueño). Su uso en adultos se introdujo en la década de los 80 y su empleo se ha extendido a la edad pediátrica aunque limitado a niños mayores de 5 años o con talla mayor de 120 cm, debido a la falta de valores de referencia en niños más pequeños y por la mala tolerancia del procedimiento. Existen tablas de referencia de TA sistólica y diastólica del Fourth Report of High Blood Pressure. Se deben emplear los valores del p95 como límite de comparación. Se recomienda su uso para confirmar HTA en niños y adolescentes con TA elevada durante un año o más o en HTA grado 1 o 2 antes de iniciar tratamiento farmacológico y durante el seguimiento, para comprobar la eficacia y adherencia del mismo. Además mediante la MAPA podemos determinar la pérdida fisiológica del ritmo circadiano que indica un aumento de riesgo en los órganos diana, así como detectar la existencia de hipertensión arterial enmascarada definida como aquella en la que la TA es normal en la consulta médica, pero elevada en MAPA. Este hecho ocurre hasta en un 5.8% de niños no seleccionados, y tendrán mayor riesgo de daño orgánico hipertensivo. Los obesos tienen mayor riesgo de tener hipertensión enmascarada así como algunos pacientes con formas secundarias de HTA (enfermedad renal crónica o coartación aorta), por ello estos pacientes deben ser evaluados de forma rutinaria con MAPA(11-15-16).

La monitorización ambulatoria de TA (MAPA) está indicada en adolescentes obesos para detectar HTA enmascarada

La HTA de bata blanca definida como TA mayor o igual al p95 en la consulta y < p95 en el domicilio, es diagnosticada con la MAPA cuando las medias de TA sistólica y diastólica son < p95 y las cargas menores del 25% (la carga es definida como porcentaje de medidas ambulatorias validas por encima de un valor p95 para edad, sexo y talla). Su identificación es importante ya que permite reducir costes disminuyendo el número de estudios realizados y la exposición innecesaria a tratamiento farmacológico. Los niños y adolescentes diagnosticados de HTA de bata blanca deben tomarse la TA en controles médicos y repetir MAPA cada 1-2 años(16).

No está clara la frecuencia y edad en la que se debe medir la TA de forma rutinaria para obtener una práctica clínica óptima, aunque se sabe que la prevención debe iniciarse en edades tempranas. Se recomienda tomar la TA de inicio en un niño de no riesgo a partir de los 3 años de edad, y si esta es normal en niños sanos sin factor de riesgo tomar una vez al año a partir de esta edad. En niños con factores de riesgo añadidos como obesidad, enfermedad renal crónica, diabetes, cardiopatía, o administración de medicación que pueda producir HTA se debe tomar la TA cada vez que acudan a una visita médica. En menores de 3 años se debe tomar la TA siempre que existan factores de riesgo(1-2-7).

Debe realizarse toma de TA anual en todos los niños y adolescentes sin riesgo de forma anual a partir de los 3 años, y con mayor frecuencia en pacientes de riesgo

Etiología

La etiología de la hipertensión en niños y adolescentes varía según la edad, en niños menores de 6 años es principalmente secundaria a enfermedades renovasculares, cardiacas, endocrinas o secundarias a fármacos, drogas o productos alimentarios o a otras enfermedades sindrómicas como la neurofibromatosis. No olvidemos la posibilidad de HTA monogénica como ocurre en enfermedad de Liddle, el Sd de Gordon o el hiperaldosteronismo familiar tipo I.

En niños mayores y adolescentes la hipertensión esencial o primaria es la más frecuente y su prevalencia está en aumento. Generalmente ocurre en niños mayores con historia familiar, padres o abuelos hipertensos con sobrepeso u obesidad, sin olvidarnos en este grupo de la nefropatía cicatricial como causante de HTA. La severidad de la hipertensión no parece correlacionarse con la etiología, si bien la TA diastólica elevada parece tener más relación con una causa secundaria que una TA sistólica elevada. Los adolescentes con TA elevada representan un grupo de riesgo para el desarrollo de HTA en la edad adulta, su detección permite establecer una vigilancia adecuada e iniciar medidas de prevención(1-2).

La etiología más frecuente en adolescentes es de origen primario

Evaluación diagnóstica

Salvo que la HTA se produzca en un cuadro médico agudo como una glomerulonefritis aguda, su sintomatología es muy variable e inespecífica (mareo, vértigo, cefalea, astenia, dolor abdominal, desordenes en el sueño…), escasa e incluso inexistente, pudiendo detectarse hipertensión en un reconocimiento médico rutinario, por ello la evaluación diagnóstica debe centrarse en la posible etiología según el grupo etario y en las posibles comorbilidades asociadas. Es fundamental una adecuada historia clínica que incluya datos perinatales (HTA materna, edad gestacional, bajo peso al nacimiento, cateterismo umbilical), datos médicos (cefaleas, parálisis facial, pérdida de visión o visión borrosa, características de la orina, existencia de edemas, dolor abdominal) y nutricionales como actividad física diaria, ingesta de frutas y verduras, sodio y grasas, adiposidad y obesidad central que son predictores de HTA sistólica. Deben tenerse en cuenta experiencias adversas como maltrato, acoso escolar, depresión o ansiedad y el empleo de drogas alcohol o tabaco. Se debe indagar sobre antecedentes familiares de primer y segundo grado (padres y abuelos). El examen físico debe incluir siempre el peso, la talla y el índice de masa corporal con percentiles, la búsqueda de lesiones cutáneas, la auscultación cardiaca, la palpación abdominal, el aspecto de los genitales externos, y la exploración de pares craneales, pulsos radiales y femorales.

Debemos confirmar de forma certera la alteración de la tensión arterial ya que el seguimiento posterior, y el tratamiento dependerá de las cifras de TA encontradas, así en pacientes con sospecha de TAE con medición adecuada, se recomendarán cambios en estilo de vida y dieta saludable, aumentar la actividad física y hábitos de sueño adecuado, estableciendo controles de TA cada 6 meses, y si persiste elevada insistiremos en estas recomendaciones. Tomaremos la TA en 4 extremidades con control semestral de TA, y si persiste TA elevada a los 12 meses del diagnóstico se debe remitir al especialista, y en caso de normalización en este periodo se pasará a revisiones anuales de TA.

Cuando detectamos HTA grado 1 en un paciente asintomático se deben repetir las medidas en una o dos semanas con recomendaciones sobre estilo de vida como en TAE, si a las dos semanas persiste HTA grado 1 debemos tomar la TA en los 4 miembros e insistir en hábitos saludables. Si tras 3 meses de seguimiento persiste elevada debemos realizar MAPA e iniciar pruebas completarías y tratamiento farmacológico si precisa. Tras detectar HTA grado 2 asintomática debemos tomar TA en 4 miembros, dar recomendaciones sobre estilo de vida saludable repetir la toma en una semana, realizar MAPA y derivar a especialista, si el paciente con HTA grado 2 está sintomático o TA es 30 mmHg > p 95 (o >180/120 mmHg) debe ser remitido a urgencias(1-2-10).

Diagnóstico diferencial

Una vez confirmada la HTA los exámenes complementarios nos ayudaran a establecer la etiología.
Se deben realizar de una forma escalonada. La MAPA debe realizarse para confirmar el diagnóstico de TAE de más de un año de evolución o en casos de HTA grado 1 o 2. Además podemos determinar si existe variabilidad en el ritmo circadiano indicativo de riesgo de daño en órganos diana. A través de la MAPA también podemos diagnosticar HTA enmascarada e HTA de bata blanca. Los pacientes con HTA enmascarada tienen un riesgo cardiovascular incrementado, sobre todo los obesos, y las formas secundarias de HTA como ocurre en ERC o antecedentes de coartación de aorta. Los adolescentes con HTA de bata blanca deben tomarse de forma regular la TA en controles clínicos seriados y repetir MAPA al menos en 2 años.

La HTA en niños y adolescentes es predictor de HTA en adulto joven con un elevado riesgo cardiovascular a medio y largo plazo

Los análisis de laboratorio nos ayudarán a establecer causas secundarias de hipertensión arterial fundamentalmente de origen renal o endocrino. No debemos olvidar la determinación de microalbuminuria, marcador de hipertensión nocturna relacionada con el daño renal. En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografía abdomino renal puede ofrecernos datos orientativos como hígado graso en pacientes obesos, masas renales (tumores, neuroblastoma), alteraciones en la morfología o el tamaño renal (quistes renales, hidronefrosis sugerente de patología obstructiva, nefrocalcinosis, riñones disminuidos de tamaño que sugieran enfermedad renovascular o parenquimatosa) (1-5-6).

Ante la sospecha de hipertensión arterial de origen renovascular, el renograma con IECA ha perdido utilidad. Hoy en día se recomienda la realización de AngioTC o AngioRM dependiendo de la experiencia del centro y edad del paciente.

Para detectar cronicidad o daño en órgano diana se recomienda realizar fondo ojo para detectar retinopatía hipertensiva, y ecocardiograma para detectar posible hipertrofia del ventrículo izquierdo y/o posibles anomalías orgánicas como coartación de aorta. Debe realizarse al inicio de tratamiento farmacológico y repetirse en intervalos de 6-12 meses para valorar la progresión del daño orgánico, en HTA persistente a pesar tratamiento, en la hipertrofia concéntrica o cuando exista disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La realización de EKG no es necesaria ya que tiene un valor predictivo positivo muy bajo(14) (Tabla II).

Tratamiento

El objetivo terapéutico es alcanzar niveles de tensión arterial seguros que reduzcan el daño a los órganos diana y el riesgo de HTA en adultos y las consiguientes alteraciones cardiovasculares. Las recomendaciones previas en niños (sin enfermedad renal crónica y no diabéticos) eran mantener TA en p<95 para edad, talla y sexo. Sin embargo se ha objetivado daño en los órganos diana con cifras de TA entre p>90 (o 120/80) y menores de p 95, por ello en la actualidad el objetivo debe ser mantener la tensión arterial por debajo del p90 o <120/80 mmHg, la que sea más baja. Debido a la variedad etiológica el tratamiento debe ser individualizado, con unas bases comunes a todos los pacientes(1).

Las primeras intervenciones deben realizarse en el estilo de vida y modificar los hábitos nutricionales, (reducir la ingesta de sal y grasas y potenciar la ingesta de frutas y verduras), se debe fomentar la actividad física, (realizar ejercicio físico 3-5 días en semana y en sesiones de 30-60 minutos). Se debe actuar sobre el estrés potenciando ejercicios de meditación, respiración o “mindfulness”. Evitar factores de riesgo como medicamentos o tóxicos que pueden producir elevación de TA (AINE, anticonceptivos orales, tabaco, alcohol, drogas o regaliz).

Si no se consigue el control de la TA con estas medidas o cuando la HTA sea de grado 2 iniciaremos tratamiento farmacológico. Se comenzará con un único fármaco a la menor dosis posible y se podrá aumentar la dosis cada 2- 4 semanas hasta conseguir TA <p90, se alcance la dosis máxima del fármaco o aparezcan efectos secundarios del mismo. De primera elección son los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA), salvo que exista estenosis bilateral de la arteria renal o FG < 30 ml/min/1,73m2 o bloqueantes de los canales de calcio. Si no se consigue el control de la TA con un único fármaco a dosis máxima, se añadirá un segundo fármaco de un grupo terapéutico diferente, generalmente asociando los dos anteriores o bien una tiazida porque muchos hipotensores producen retención de sal y agua(1-14).

El tratamiento farmacológico deberá emplearse asociado a medidas no farmacólogicas en TA elevada o HTA grado I si las medidas anteriores no funcionan y en HTA grado 2

Es importante conocer el efecto teratógeno de IECA y ARA II en informar a las adolescentes, de forma que durante el segundo y tercer trimestre de embarazo está formalmente contraindicado. Tampoco se recomienda su uso durante el primer trimestre de embarazo, debido al riesgo potencial de malformaciones congénitas. En ningún caso deberían iniciarse durante el embarazo tratamientos con IECA o ARA II.

Seguimiento

Si inicialmente conseguimos control de la TA con cambios en estilo de vida debemos realizar un seguimiento cada 4-6 meses para comprobar adherencia. Si hemos iniciado tratamiento farmacológico realizaremos un control periódico inicial cada 4-6 semanas para ajustar dosis y valorar necesidad de añadir un segundo o un tercer fármaco. Una vez conseguido el objetivo se puede recomendar monitorización de TA en domicilio con controles periódicos en consulta con MAPA. Si tras administrar tres fármacos a dosis máximas (uno de ellos debe ser un diurético) no obtenemos respuesta, nos encontramos ante una HTA resistente a tratamiento. En este caso debemos insistir en la restricción de sal, buscar causas secundarias de HTA, y añadir espironolactona para controlar el exceso de volumen y tratar el posible hiperaldosteronismo.

En niños y adolescentes con ERC y proteinuria se sabe que el tratamiento de la hipertensión arterial frena la progresión del daño renal, siendo el objetivo terapéutico en estos pacientes conseguir TA <p50 obtenidas mediante MAPA. En niños diabéticos debemos tratar farmacológicamente cuando la TA es mayor o igual al p95 o mayor de 130/80 mmHg en adolescentes mayores de 13 años(1). En estos pacientes se recomienda un control estrecho de la TA ya que en fases tempranas de la enfermedad la alteración del ritmo circadiano de la TA precede a la microalbuminuria (Figura 1).

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.

 

Tablas y figuras

Tabla I. Clasificación actualizada de TA según Guía norteamericana y europea

GUÍA NORTEAMERICANA

GUÍA EUROPEA

Niños de 1 a <13 años

Niños ≥ 13 años

Menores de 16 años

> 16 años y adultos

TA normal

< p 90

< 120/80

< p 90

< 130/85

TA elevada

TA normal-alta

≥ p 90 a < p 95
ó
120/80 mmHg- < p 95

(lo que sea menor)

120/<80 a
129/<80 mHg

≥ p 90 a < p 95

130-139/85-89 mmHg

HTA 1

≥p95 a < p 95 + 12 mmHg
ó
130/80 a 139/89 mmHg

(lo que sea menor)

130/80 a
139/89 mmHg

≥ p 95 – p 99
+ 5 mmHg

140-159/90-99 mmHg

HTA 2

≥ p 95 +12mmHg
ó ≥ 140/90
(lo que sea menor)

≥ 140/90

> p 99
+ 5 mmHg

160-179/100-109 mmHg

HTA sistólica aislada

TAS ≥ p 95 y
TAD < p 90

TAS ≥ 140 y TAD <90

Tabla II. Evaluación pacientes hipertensos

EXPLORACIÓN FÍSICA

Antropometría

  • Peso, Talla, IMC
  • Lesiones cutáneas o manchas

    Neurofibromatosis, Vasculitis

Rasgos externos de Síndromes

o enfermedades asociadas a HTA

  • Rasgos externos:

    Sd Williams, Sd Turner, Hiperplasia adrenal congénita

Examen cardiovascular

  • Pulso y TA en las 4 extremidades
  • Auscultación Cardiaca: soplos

Pruebas Analíticas

  • Hemograma
  • Función renal
  • Sangre: Iones, creatinina, urea, ácido úrico
  • Orina: sedimento, proteinuria, albuminuria
  • Perfil lipídico y glucemia en ayunas
  • Hormonas tiroideas, Renina y aldosterona

Pruebas de Imagen

Ecografía Abdomino renal: masas, tumores, morfología renal

Valoración daño órgano diana

  • Ecocardiografía
  • Fondo de ojo

Pruebas adicionales

  • AngioTAC/AngioRMN
  • Catecolaminas y cortisol en orina
  • Metanefrinas y Cromogranina en sangre
  • Otras pruebas endocrinas específicas

 

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico y seguimiento de tensión arterial


 

Bibliografía

1. Flynn J., Kaelber D., Baker-Smith C., Blowey D., Carroll A., Daniels S., et al. Clinical Practice Guideline for screening and management of High Blood Pressure in children and Adolescents. Pediatrics 2017;140 (3):e20171904.

2. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Kennedy Cruickshank J, Dominiczak A, Erdine S,Hirth A., et al. 2016 European Society of Hyperthension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hyperthension 2016;34(1).

3. Lurbe I Ferrer, E. La hipertensión arterial en niños y adolescentes a examen: implicaciones clínicas de las diferencias entre la Guía Europea y la Americana. An Pediatr. 2018;89(4): 255.e1-255.e5.

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6. Grupo Cooperativo Español para el Estudio de los Factores de riesgo Cardiovascular en la Infancia y la Adolescencia. Factores de riesgo cardiovascular en la infancia y la adolescencia en España. Estudio RICARDIN II. valores de referencia. An Esp Pediatr. 1995;43:11-7.

7. Litwin M. Why should we screen for arterial hypertension in children and adolescents? Pediatr Nephrol 2018;33:83-92

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11. Goutham Rao. Diagnosis, Epidemiology, and Management of Hypertension in Children. Pediatrics 2016;138(2):e20153616.

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13. Maristella Santi, Barbara Goeggel Siminetti, Corinna F.P. Leoni-Foglia, Mario G. Bianchetti, Giacomo D. Simonetti. Arterial hypertension in children. Curr Opin Cardiol 2015, 30:403-410.

14. Málaga Guerrero S., Diaz Marín Juan José., Argüelles Luis Juan. Hipertensión arterial en la infancia. Valoración diagnóstica. En V. García Nieto, F. Santos, B. Rodríquez-Iturbe eds. Nefrología Pediátrica. Editorial: Aula Médica,2006.829-837.

15. Lurbe E., Cifkova R., Cruickshank J.K., Dillon M.J., Ferreira I., Invitti C., et al. Manejo de la hipertensón arterial en niños y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad europea de Hipertensión. Hipertens Riesgo Vasc 2010;27(2):47-74.

16. Strambi M., Giussani M., Ambruzzi MA., Brambila P., Corrado C., Giosdano U., Maffeis C., et al. Novelty in Hypertension in children and adolescents: focus on hypertension during the first year of life, use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring, role of physical activity in prevention and treatment, simple carbohydrates and uric acid as risk factors. Italian Journal of Pediatrics 2016;42:69-91.

Lectura recomendada

  • Flynn J., Kaelber D., Baker-Smith C., Blowey D., Carroll A., Daniels S., et al. Clinical Practice Guideline for screening and management of High Blood Pressure in children and Adolescents. Pediatrics 2017;140 (3):e20171904.
  • Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Kennedy Cruickshank J, Dominiczak A, Erdine S,Hirth A., et al. 2016 European Society of Hyperthension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hyperthension 2016;34(1).
  • Litwin M. Why should we screen for arterial hypertension in children and adolescents? Pediatr Nephrol 2018;33:83-92.
  • Goutham Rao. Diagnosis, Epidemiology, and Management of Hypertension in Children. Pediatrics 2016;138(2):e20153616.
  • Strambi M., Giussani M., Ambruzzi MA., Brambila P., Corrado C., Giosdano U., Maffeis C., et al. Novelty in Hypertension in children and adolescents: focus on hypertension during the first year of life, use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring, role of physical activity in prevention and treatment, simple carbohydrates and uric acid as risk factors. Italian Journal of Pediatrics 2016;42:69-91.

 
 

 
 


Los afectos sexuales:(3) el enamoramiento


 

Los afectos sexuales:(3) el enamoramiento

 

F. López Sánchez

Catedrático de Psicología de la Sexualidad (Área de Psicología Evolutiva y de la Educación) de la Universidad de Salamanca.
 

Fecha de recepción: 3 de septiembre 2019
Fecha de publicación: 31 de octubre 2019

 

Adolescere 2019; VII (3): 51.e1-51.e14

 

Resumen

Definimos y describimos la fenomenología del enamoramiento, este afecto sexual, que ha pasado a lo largo de la historia por tratamientos científicos y sociales muy distintos. En la sociedad actual, asistimos a una contradicción: por un lado, lo justifica todo y es enaltecido; por otro se insiste en su supuesta corta temporalidad. Nosotros, de forma breve, estudiamos la fenomenología del enamoramiento y criticamos los viejos y nuevos mitos sobre este afecto sexual. Finalmente citaremos los problemas más frecuentes en la adolescencia con este tema y señalaremos la posible función de los sanitarios al respecto.

Palabras clave: Enamoramiento; Adolescencia mitos viejos y nuevos; Afectos sexuales.

Abstract

The phenomenology of falling in love, that sexual affection that has been addressed very differently from scientific and social perspectives through history, is here defined and described. In today’s society, a contradiction is witnessed in terms of falling in love: on the one hand, it justifies everything and is exalted; on the other it is considered to be short lasting. We briefly study the phenomenology of falling in love and criticize the old and new myths about this sexual affection. Finally, we will describe the most frequent problems of adolescents with this phenomenom and will indicate the possible role of health workers in this matter.

Key words: Falling in love; Adolescence; Old and new myths; Sexual affections.

Introducción

El enamoramiento supone el deseo y la atracción (López, 2009), como hemos señalado en artículos anteriores, en esta misma revista (López, 1918). El Deseo es una pulsión que puede incluso vivirse con la confusión de no saber cómo satisfacerlo y con quien, y la Atracción se refiere a personas concretas que son objeto del deseo, porque se perciben como más eróticas. El Enamoramiento es un afecto sexual referido a una persona concreta, y sólo una, que es deseada, atrae y fascina (encanta, enamora, etc.), conmocionando de tal manera a la persona enamorada que activa todos sus sistemas y recursos (fisiológicos, mentales, afectivos y de conducta). Es una pasión que nos impulsa a seducirla, desear su presencia y compartir una relación íntima sexual y afectiva. La motivación es muy poderosa, pero no perdemos la libertad de decisión.

El enamoramiento puede no llegar a darse en la vida, u ocurrir varias veces, pero sus características implican que solo se da con una persona, a la vez, no de forma simultánea con varias

El enamoramiento puede no llegar a darse en la vida, u ocurrir varias veces, pero sus características implican que solo se da con una persona, a la vez, no de forma simultánea con varias. El deseo sexual es muy abierto y la atracción sexual puede sentirse hacia muchas personas, el enamoramiento es exclusivo.

Esta concepción del enamoramiento, tan pasional y conmovedora, admite gran diversidad porque hay diferentes intensidades en la forma de vivirlo. Es un proceso psicológico (mental, emocional, afectivo y fisiológicos) bien conocido, que comparte elementos esenciales en todas las edades y sociedades conocidas. Otra cosa es el rol que cada sociedad y momento histórico le ha dado a este proceso. Nuestra sociedad es contradictoria, lo denigra, haciendo una profecía negativa sobre su duración, a la vez que lo “mitifica”, al justificar casi cualquier conducta de la persona enamorada.

Nuestra sociedad es contradictoria, lo denigra, haciendo una profecía negativa sobre su duración, a la vez que lo “mitifica”, al justificar casi cualquier conducta de la persona enamorada

El proceso que vamos a describir es especialmente reconocible a los comienzos del enamoramiento; pero puede mantenerse, de forma más sosegada, a lo largo de un tiempo muy variable, como veremos.

Estos tres afectos sexuales tienen relaciones complejas alimentándose mutuamente cuando se viven juntos. El enamoramiento provoca un aumento del deseo y la atracción sexual y afectiva que la persona vive “conmocionada”, “exultante”, entregada a una relación que, si es correspondida, se llega a desear la unión con el otro, unión sexual, emocional y vital.

Cuando se habla del enamoramiento se usan tantos términos y expresiones que es difícil no tener una sensación de confusión, aunque tal vez todos sus nombres sean, en parte, correctos, porque ponen el acento en algún aspecto de las múltiples caras del enamoramiento: amor, encantamiento, caer en el amor, ceguera, locura amorosa, entusiasmo por, fascinación por, pasión por, etc.

Los griegos fueron más precisos y distinguían varios tipos de amor: Storge (afecto y cariño, como el que puede tener a los hijos), Philia (sentimiento de amistad y atracción interpersonal no sexual), Eros (es lo que hoy entendemos por enamoramiento, caracterizado por un claro contenido sexual y afectivo) y Ágape (disponibilidad para cuidar y ayudar a otras personas con independencia de lo que uno pueda recibir a cambio). En nuestro caso, claro está, nos estamos refiriendo solo al EROS.

Fenomenología del enamoramiento

¿Qué siente, qué piensa y qué hace una persona enamorada? Hay narraciones literarias (en novelas, teatro, ensayos y poesía), expresiones cinematográficas y otras muchas manifestaciones artísticas.
Hasta la Biblia le dedica un libro maravilloso, el Cantar de los Cantares. Y aquí está la primera sorpresa: el proceso de enamoramiento, en aspectos nucleares, parece ser universal y muy similar desde que tenemos los humanos memoria histórica. Se ha descrito entre personas de todas las edades y en todas las culturas. Y se ha descrito entre personas y dioses que se hacen presentes o ausentes, como hizo maravillosamente San Juan de la Cruz. La semejanza entre todos estos procesos es tan sorprendente que sólo puede ser explicada por la naturaleza del ser humano, las propiedades intrínsecas del proceso.

También a través de la investigación conocemos muy bien la fenomenología del enamoramiento.

Conmoción fisiológica

La producción de algunas sustancias como la dopamina y su derivado la norepinefrina, así como la serotonina y la oxitocina, aumentan su producción. Son la respuesta del cerebro y toda la fisiología corporal, para poner en estado de alerta y máximo rendimiento al organismo, porque la persona que se enamora sabe y siente que se juega muchísimo. Estas sustancias aumentan la capacidad de atención, concentración y motivación. La activación es tal que provoca una sensación de exceso de vitalidad y energía. Puede provocar insomnio, euforia y una frenética actividad mental, emocional y motora. La persona enamorada se siente desbordada por la felicidad o el sufrimiento, según vaya el proceso. Aceleración del pulso, sensación de opresión o estallido del pecho, ganas de llorar o cantar, hipertensión muscular, tendencia a la hiperactividad, temblores y dificultad para controlar las emociones y las respuestas fisiológicas.

“Es hielo abrasador, es fuego helado, es herida que duele y no se siente, es un soñado bien, un mal presente, es un breve descanso muy cansado” (Quevedo).

La conmoción, como ocurre en todos los procesos fisiológicos y psicológicos se acaba viendo afectada por la habituación, de forma que, cuando pasa el tiempo y ha habido muchas situaciones repetidas, cuando la persona sabe lo que va a suceder y lo que puede esperar, pierde intensidad. Incluso puede llegar a desaparecer casi por completo, volviendo su fisiología a su línea base. Algunos autores confunden esta habituación con el final de enamoramiento.

Desde el punto de vista fisiológico también se prepara el cuerpo para la actividad sexual deseada, por lo que aumenta la producción de testosterona, lo que junto a otros factores propios del enamoramiento suele disparar el deseo sexual y alimentar la atracción. Pero también este aumento de hormonas sexuales está sujeto a los procesos de habituación, por lo que pasado un tiempo se vuelve a la línea base anterior al enamoramiento.

Conmoción e hiperactividad mental

Las capacidades mentales y el nivel de actividad mental se intensifican y aceleran, en interacción con los cambios fisiológicos señalados, hasta el punto que la persona amada, la relación amorosa y las fantasías y planes de conductas con la pareja, se convierten en el eje de la actividad mental:

“Pero se van tiñendo con tu amor mis palabras. Todo lo ocupas tú, todo lo ocupas” (Neruda).

La atención de los sentidos, la postura corporal y la propia actividad mental se centran en la persona amada. Por eso, lo que se percibe mejor es todo lo relacionado con ella. Aun cuando lleguen otros muchos estímulos, siempre hay un canal abierto con la persona amada. Ella está siempre presente. Todo se asocia y relaciona con la persona amada. Está tan presente que pueden llegar a tener “falsas percepciones”: “acababa de hablar con ella por teléfono, y estaba a 350 kilómetros, pero cuando salí a la calle, durante unas centésimas de segundo, estuve seguro de verla. Claro, una chica que vi por detrás me confundió”.

“Llaman a la puerta, y espero yo mi amor. ¡Ay, que todas las aldabadas, me dan en el corazón!” (Anónimo medieval).

Otras veces, la intensidad emocional con que se vive impide recordar el rostro: “Cuando llegué a casa. Intentaba una y otra vez recordar su cara…y no podía recuperar su imagen”:

“Tu, sombra aérea, que cuantas veces voy a tocarte, te desvaneces” (Bécquer).

La capacidad de fantasear se pone al servicio del enamoramiento inventando situaciones, conductas, recreándose en los deseos y en las imágenes.

“Todo amor es fantasía; él inventa el año, el día, la hora y su melodía; inventa el amante y, más, la amada. No prueba nada, contra el amor, que la amada no haya existido jamás” (A. Machado).

En efecto, la persona enamorada, en cierto sentido, “inventa a la persona amada”, la idealiza, le atribuye numerosas cualidades, tiene una imperiosa necesidad de declararla valiosa, digna de ser querida, como hiciera Don Quijote con Dulcinea.

La memoria guarda como un tesoro los recuerdos, los almacena, reelabora y recupera volviendo una y otra vez sobre el pasado. Por eso los enamorados pueden tener pensamientos obsesivos, positivos o negativos, volviendo una y otra vez sobre la persona amada, la relación, las situaciones pasadas, etc.

“¡Ay! ¿Quién podrá sanarme? ……Y todos cuantos vagan de ti me van mil gracias refiriendo, y todos más me llagan, y déjame muriendo, un no sé qué que queda balbuciendo” (San Juan de la Cruz).

Los amantes planifican la conducta y proyectan el futuro, soñando un futuro deseado. La persona enamorada puede llegar a encontrar un nuevo sentido a la vida y hacer un balance mucho más positivo. Es decir, el enamoramiento puede llegar a producir un verdadero cambio existencial en la persona o, al menos, a mejorar de manera sorprendente su visión de la vida:

“Todo se pone en flor. La campana, y el pájaro y el agua, se abren a mi ilusión” (J. Ramón Jiménez).

Esta descripción se refiere a aquellos casos en los que la persona se enamora de verdad y es correspondida. Hay enamoramientos que tienen que afrontar dudas obsesivas y miedos difíciles de controlar. Por ejemplo, cuando no están seguros de la respuesta de la persona amada o consideran que es una relación de alto riesgo. En estos casos los sobresaltos, las obsesiones, los miedos y la desesperación pueden ser la dinámica mental de la persona enamorada, como le ocurría a Doña Inés con Don Juan (López, 2017).

El enamoramiento no da tregua mental al sujeto, bien para regodearse con pensamientos positivos y llenar la vida de sentido, bien para intentar aclarar las dudas, dominar las obsesiones o afrontar la frustración.

Conmoción emocional, gozos o sufrimientos en el más alto grado

El enamoramiento es una verdadera explosión emocional. Emociones positivas cuando la persona enamorada cree que está siendo correspondida, emociones ambivalentes en la duda y emociones negativas cuando sabe o sospecha que no es correspondida.

El enamoramiento es una verdadera explosión emocional. Emociones positivas cuando la persona enamorada cree que está siendo correspondida, emociones ambivalentes en la duda y emociones negativas cuando sabe o sospecha que no es correspondida

En efecto, la conmoción emocional del enamoramiento es probablemente lo más espectacular y, en no pocos casos, lo más difícil de controlar. La pasión por el otro se enciende hasta el punto que suele ser descrita como un “fuego”, “una hoguera”, “un volcán”, etc. El deseo se acrecienta (aumenta el nivel de testosterona y los pensamientos incluso pueden llegar a ser obsesivos) y la atracción se concentra en la persona amada:

“Cesta de frutos de fuego” (Octavio Paz). “Esta luz, este fuego que devora” (García Lorca).

Una verdadera “fascinación” o “hechizo” interpersonal que no conoce límites. Por eso hay excitación sexual y excitación afectiva, en estrecha interacción, que mutuamente se alimentan. Pasión tan grande que va acompañada de deseos y sentimientos de unión: llegar a ser “uno” es la mayor expresión. Salir de la propia soledad y ser con el otro.

“Dos rojas lenguas de fuego, que a un mismo tronco enlazadas, se aproximan y al besarse, forman una sola llama” (Bécquer).

Deseo, atracción y fascinación pueden llevar a provocar una dependencia y una simbiosis emocional, que no sólo no se vive como un inconveniente, sino como lo más deseado y querido. Porque la dinámica más genuina del enamoramiento es querer poseer al otro -deseos y sentimientos de posesión- y entregarse al otro -deseos y sentimientos de entrega-. Yo tuyo y tú mía, y a la inversa:

Deseo, atracción y fascinación pueden llevar a provocar una dependencia y una simbiosis emocional, que no sólo no se vive como un inconveniente, sino como lo más deseado y querido

“Y siempre cuando vinieres, haré lo que tú quieres, si merced hacerme quieres. Carcelero, no te tardes que me muero” (Juan del Encina). “Libérame de mi. Quiero salir de mi alma” (Neruda).

Un sentimiento de unión que poco a poco debiera acabar preservando la autonomía y la libertad, porque solo es aceptable si se mantiene la identidad personal, la entrega a quien se entrega, conscientes ambos de su libertad.

La fascinación sexual y afectiva hacia el otro se vive con exclusividad. No se puede estar enamorado de dos personas a la vez, el enamoramiento es un proceso de exclusividad interpersonal. Se pueden desear y sentir atracción por varias personas, pero no enamorarse de varias a la vez.

No se puede estar enamorado de dos personas a la vez, el enamoramiento es un proceso de exclusividad interpersonal

La proximidad y el encuentro interpersonal provoca sentimientos afectivos positivos de ternura y empatía, conexión emocional y llegar a funcionar emocionalmente como vasos comunicantes. Cuando estos sentimientos son recíprocos y las dos personas se saben fascinadas, pueden llegar a producir un verdadero “éxtasis emocional”, muy bien descrito por San Juan de la Cruz:

“Quedéme y olvidéme”… “entre las azucenas olvidado”.

El enamoramiento no sólo es éxtasis sino que también puede ser sufrimiento. Pasión atormentada y desesperación, tristeza, abatimiento, cuando se confirma el rechazo o el abandono:

El enamoramiento no sólo es éxtasis sino que también puede ser sufrimiento

“Es placer en que hay dolores” (Jorge Manrique). “Cárcel de dos mil sospechas” (Diego Hurtado de Mendoza).

La ausencia, si se combina con dudas sobre el retorno de la persona amada, causa un dolor tan fuerte que ha generado algunas de las mejores poesías de todos los tiempos como puede verse en la “Noche Oscura del Alma” de San Juan de la Cruz. Entre los gozos y sufrimientos humanos mayores, está el bien y el mal de amores. Lo que más se necesita, con lo que más se goza, de lo que más se carece, con lo que más se sufre. Bien lo cantaban los Beatles: “All you need is love”.

Conductas

Las personas enamoradas están muy motivadas para tomar decisiones y actuar. Estas decisiones y la acción están básicamente orientadas a conseguir y mantener la proximidad con la persona amada. Estar con ella, pasar juntos el día y la noche, permanecer abrazados después de hacer el amor, llamar continuamente si está lejos, etc:

Las personas enamoradas están muy motivadas para tomar decisiones, básicamente orientadas a conseguir y mantener la proximidad con la persona amada

“Pero yo iré, aunque un sol de alacranes me coma la sien ”(García Lorca).

Es frecuente que las personas que fracasan una y otra vez en las relaciones mantengan una lucha contradictoria entre el deseo de no volver a verse involucrado en historias amorosas y la dificultad para evitarlo. Nadie lo ha expresado como Quevedo, que desesperado dice no renunciar a intentarlo de nuevo:

“ …Antes muerto estaré que escarmentado; ya no pienso tratar de defenderme, sino de ser de veras desdichado.” (Quevedo).

En efecto, hay pocas cosas en la vida que motiven tanto como el enamoramiento: por ello las personas pueden llegar a cambiar de ciudad y de país, dejar la corona de una nación, abandonar a la familia, separarse de su pareja, romper con convenciones, etc. El enamoramiento puede motivar también cambios bruscos de estilo de vida, vulnerando normas y convenciones.

El enamoramiento puede motivar también cambios bruscos de estilo de vida, vulnerando normas y convenciones

“Buscando mis amores, iré por esos montes y riberas; ni cogeré las flores, ni temeré las fieras, y pasaré los fuertes y fronteras” (S. Juan de la Cruz).

La persona enamorada está continuamente pendiente del otro, con la postura y todos los sentidos abiertos para saber dónde está, qué hace, cómo se encuentra, etc. Y todo lo asocia o relaciona con la persona amada: “si estuviera aquí, si viera esto, si comiera esto, si…”. Por eso las personas enamoradas resultan “pesadas” a las demás. La persona enamorada se interesa por todo lo que tiene que ver con la amada: su infancia, su familia, su profesión, sus aficiones, etc. Nada le cansa, nada le aburre. Escuchar y contar cosas de la propia vida se convierte en una comunicación gozosa en la que todo interesa, nada es trivial. Se alaban y dicen cosas bonitas, se hacen regalos, se acarician con frecuencia, etc. Es decir, se refuerzan declarándose mutuamente valiosas, dignas de ser amadas. Se expresan emocionalmente con mucha frecuencia, usan el código de la intimidad continuamente entre ellas, comparten las emociones, se consuelan cuando es necesario, se quieren y saben juntas. El sistema de cuidados se activa fácilmente entre las personas enamoradas: motivadas para cuidarse, para ocuparse del otro y hacer lo posible para que esté bien. Están más motivadas para la actividad sexual, acariciar todo el cuerpo, ocuparse del placer del otro, buscar su bienestar sexual y global de ambos. Por eso el enamoramiento favorece las conductas éticas con la pareja.

El sistema de cuidados se activa fácilmente entre las personas enamoradas: motivadas para cuidarse, para ocuparse del otro y hacer lo posible para que esté bien

El proceso de enamoramiento es tan significativo que todo lo que toca lo llena de gracia y significado: la música compartida, la ciudad paseada, el paisaje que se disfruta juntos, los regalos que se hicieron, etc. Todo pasa a ser diferente y queda “marcado” con un sobresignificado para siempre, como bien canta Machado, en Soria, a los nombres de los amantes escritos en los chopos, junto al Duero.

Tal vez lo más representativo del pensamiento, los sentimientos y la conducta amorosa es que, si es correspondido, conlleva un deseo de eternidad. El deseo de eternidad, más aún, el tenerlo por eterno, es propio del proceso de enamoramiento del que puede decirse que es eterno mientras dura; es decir, que se define como eterno mientras se vive, aunque luego pueda ser muy temporal. Por todo ello, el proceso de enamoramiento es muy positivo y constructivo, salvo cuando una y otra vez lleva a conductas autodestructivas o incluso a perversiones y agresiones, como “matar” para mantener la posesión del otro.

El proceso de enamoramiento es muy positivo y constructivo, salvo cuando una y otra vez lleva a conductas autodestructivas o incluso a perversiones y agresiones

Viejos y nuevos mitos sobre el enamoramiento (López, 2020, en prensa)

Nos hemos alargado en la descripción de la fenomenología, porque las falsas creencias sobre el enamoramiento han estado presentes siempre entre nosotros. Y porque creemos que es bueno que los adolescentes tengan una visión positiva del enamoramiento; también que conozcan como lo cantan los poetas.

Entre los viejos mitos destacamos el de la media naranja, la ceguera de los enamorados, la monogamia eterna y del concepto de amor cortés, que el lector conocerá muy bien. No somos media naranja predestinada a juntarse con otra mitad para formar una unión en la que se pierde la autonomía y la libertad. Tampoco perdemos el juicio, ni estamos ciegos, por más se trate de una motivación muy potente. Ni es adecuado escindir la sexualidad (el deseo, la atracción y el placer) del enamoramiento, como hacía el “amor cortés”. La monogamia heterosexual y de por vida ha sido una forma de organización social, los seres humanos sexualmente podemos tomar decisiones sobre nuestra vida sexual y amorosa. Este mito ha sido defendido por autores que manipulaban la ciencia, predicado durante siglos y convertido en falsa creencia popular. La más generalizada puede ser formulada así: ”hombres y mujeres han sido creados el uno para el otro, son como media naranja destinada a formar una naranja entera”. En las versiones más fuertes se ha llegado a decir, con mucho romanticismo, que las personas que se enamoran y se casan han sido creadas para encontrarse y formar un matrimonio para toda la vida. (López, 2015, 2017)

La monogamia heterosexual y de por vida ha sido una forma de organización social, los seres humanos sexualmente podemos tomar decisiones sobre nuestra vida sexual y amorosa

Los nuevos mitos son más difíciles de reconocer, porque son fruto de la cultura actual, hasta el punto que algunos de ellos los defienden grupos sociales que tienen un gran peso y no pocos profesionales. (López, 2020, en prensa).

MITO:

a) La monogamia heterosexual es el mandato divino y la verdadera naturaleza del enamoramiento y las relaciones amorosas.

La versión religiosa es bien conocida y no necesitamos extendernos: Dios creó a un hombre y una mujer y le mandó multiplicarse. Las Iglesias cristianas han hecho del matrimonio un sacramento que une a un hombre y una mujer de por vida: “lo que Dios une, no lo separe el hombre”. Por eso el divorcio no es aceptado por la iglesia y quienes se divorcian quedan fuera de la iglesia.

Nada tenemos que decir sobre esta creencia, si se trata de una creencia propia de quienes forman parte de una religión. Solo denunciar que la Iglesia se haya valido del poder político, siempre que ha podido, para defender con leyes civiles y policiales esta creencia. Yo no sé si interpretan bien el mandato divino y si éste fue formulado alguna vez.

Solo señalar que este mito ha provocado mucho sufrimiento y resulta tener poco que ver con la realidad. Cuando se despenaliza el divorcio, como ocurre entre nosotros, se divorcian de forma similar creyentes y no creyentes.

Este mito ha provocado mucho sufrimiento y resulta tener poco que ver con la realidad. Cuando se despenaliza el divorcio, como ocurre entre nosotros, se divorcian de forma similar creyentes y no creyentes

Este mito ha sido defendido por autores que manipulaban la ciencia, predicado durante siglos y convertido en falsa creencia popular. La más generalizada puede ser formulada así: “hombres y mujeres han sido creados el uno para el otro, son como media naranja destinada a formar una naranja entera”. En las versiones más fuertes se ha llegado a decir, con mucho romanticismo, que las personas que se enamoran y se casan han sido creadas para encontrarse y formar un matrimonio para toda la vida.

REALIDAD:

Lo primero que es importante constatar es que convivir en pareja -nos referimos a lo largo de todo el escrito a las parejas que conviven juntas por motivos sexuales y amorosos, sea cual sea su forma y gustos sexuales- no es una obligación. Parece obvio, pero no lo es tanto. En el pasado, y aun hoy en algunos lugares y para bastantes personas, el proyecto de vida de todas las personas debería incluir el matrimonio heterosexual y la familia con hijos. Quedarse soltero o “para vestir santos”, como se decía de las mujeres que no se casaban, era una gran desgracia. Desgracia de la que de una u otra forma se hacía responsable a la propia persona, que era declarada rara o poco valiosa.

Habría que empezar recordando el sabio refrán “mejor solos que mal avenidos”; incluso ir más lejos, llegando a decir que la pareja no es una obligación, ni siquiera siempre, necesariamente, la mejor solución. De hecho, cuando los convencionalismos sociales han dejado de presionar a las personas para que se casen, son muchas, en algunas sociedades occidentales se acercan a la mitad, las que finalmente se organizan la vida sin vivir en pareja.

Por ello, lo mejor es que cada cual haga su propio balance y tome las decisiones que considere oportunas, favoreciendo de buen grado la diversidad; que cada cual se organice la vida de relaciones íntimas como quiera y pueda, sin sentirse presionado a cumplir el proyecto que determinadas convenciones sociales le hacen. Vivir la propia diversidad, en pareja o sin ella, sin hacer comparaciones absurdas con los demás, construyendo su propia vida, sin tomar como medida para uno mismo lo que los demás hacen. Somos únicos y diferentes.

En todo caso, un buen comienzo para todos es no sentirse obligados a formar pareja, comprender que es necesario construir la propia independencia y autonomía, saber estar solo o sola -desde el punto de vista de las relaciones de pareja- y unirse a alguien cuando se tengan buenos motivos para ello.

Un buen comienzo para todos es no sentirse obligados a formar pareja, comprender que es necesario construir la propia independencia y autonomía, saber estar solo o sola y unirse a alguien cuando se tengan buenos motivos para ello

Con los familiares, los amigos, los compañeros, con relaciones íntimas o sin ellas, las personas podemos estar sin pareja, sin que necesariamente el mundo se venga abajo. Incluso tenemos la obligación vital de construir una vida con sentido propio con o sin pareja. No es verdad que seamos una media naranja en busca de la otra mitad, que resulta ser la única que existe en el mundo. Somos, si se me permite la expresión, “naranjas enteras” que deben saber rodar por sí mismas, con independencia de que en el camino, el camino de la vida, se acabe rodando junto a otras, unidas de una u otra forma.

La vinculación a una pareja es un derecho y una posibilidad, pero no una obligación.

Pero es que además, desde el punto de vista antropológico, ha habido, a pesar de las presiones del mundo occidental, muchas sociedades no monogámicas, con independencia de la opinión que nos merezca la poligamia, como forma más extendida, o la poliandria (una mujer con varios hombres).

Por otra parte, si revisamos el derecho comparado, nos daremos cuenta que en la mayoría de las sociedades se aceptaba el divorcio, precisamente para evitar conflictos o permitir cambiar de pareja, bajo determinadas condiciones.

Pero más allá de la historia de las formas de pareja y familia, lo cierto es que el ser humano, como sabemos, tiene la posibilidad de tomar decisiones sobre sus deseos, atracciones, enamoramientos y tipos de pareja y no hay motivos profesionales para cercenar esta libertad si se ejerce con responsabilidad, con la pareja y las crías.

Especial ridículo ha sido el uso que han hecho no pocos científicos, que siguiendo sus creencias buscaban ejemplos en otras especies, real o supuestamente monógamas, para justificar que también los humanos lo somos y lo debemos ser. Cuando los científicos confunden las creencias religiosas con “la naturaleza” del ser humano no hacen ciencia, sino que se convierten en predicadores de lo que creen, no de lo que deberían saber.

MITO:

b) El amor es la bioquímica, la dopamina, serotonina, etc., y un conjunto de sustancias que son las que le dan verdadera entidad. El resto de las manifestaciones psicológicas dependen de estas sustancias. El enamoramiento, por tanto, dura lo que dura su bioquímica especial.

Mito:
el amor es la bioquímica, la dopamina, serotonina, etc., y un conjunto de sustancias que son las que le dan verdadera entidad. El resto de las manifestaciones psicológicas dependen de estas sustancias. El enamoramiento, por tanto, dura lo que dura su bioquímica especial

Es una falsa creencia hoy muy extendida entre científicos y sexólogos. Defienden que el enamoramiento dura lo que dura la química del enamoramiento.

Los argumentos en que basan son las investigaciones que demuestran que durante el enamoramiento se desencadenan procesos bioquímicos precisos que acaban desapareciendo uno o dos años después, incluso antes (Fisher (1992; Yung y Alexander, 2012).

Primero los neurocientíficos y, por último, la conexión entre la neurociencia y la endocrinología han intentado cerrar el círculo de la explicación fisiológica del enamoramiento, las emociones y la conducta humana. En este momento, éstas y otras ciencias se están unificando y se proponen explicar quién somos, cómo nos enamoramos, pensamos, sentimos y actuamos.

Una de las revisiones recientes y atrevidas es la de Larry Young y Brian Alexander (2012), con título bien expresivo: “Química entre nosotros”. El título y el contenido es un intento de explicar las relaciones sociales, interpersonales, sexuales y amorosas a través del funcionamiento hormonal y cerebral. Cómo ocurrió con los primeros neurocientíficos, sus expectativas son muy grandes y sus logros en el laboratorio también. Partiendo de la descripción misteriosa y fenomenológica del amor, que consideran propia del pensamiento tradicional, dejan bien claro, una y otra vez su tesis central. Veamos esta tesis en diferentes formulaciones:

“El deseo, el amor y los lazos que hay entre las personas no son tan misteriosos en el fondo. La realidad es que el amor no llega ni se va volando. Las complejas conductas que rodean este tipo de emociones dependen de unas cuantas moléculas de nuestro cerebro. Son estas moléculas, al actuar en determinados circuitos neuronales, las que influyen de una forma tan poderosa en algunas de las decisiones más cruciales” (Young y Alexander, 2012, pág.15). “El cerebro se compone de numerosas estructuras que responden a una miríada de compuestos neuroquímicos… Ninguna región es superior ni inferior a cualquier otra… Los circuitos cerebrales del deseo y del amor tienen una influencia tan grande que habitualmente prevalecen sobre nuestro yo racional y someten nuestra conducta a las fuerzas de los impulsos evolutivos” (pág.16). No afirman que las hormonas influyan, sino que son determinantes hasta el punto de hacer desaparecer cualquier grado de libertad. Así explican la identidad sexual y los roles sexuales, la orientación del deseo, la dinámica del deseo, el enamoramiento y la conducta sexual, emocional y social.

“Se consideraba que los seres humanos eran estrictamente diferentes de los animales debido a la capacidad de inhibir voluntariamente los deseos instintivos por medio de la racionalidad y la razón pura. Sin embargo, los tiempos han cambiado. Recientemente hemos empezado a reconocer en otras especies las mismas bases biológicas de nuestros valores humanos más elementales, como la empatía, la sensación de la justicia y la cultura” (pág. 16).

“En el campo de la neurociencia hay una escuela de pensamiento que sugiere que el libre albedrío es un mito, que el cerebro preconsciente condiciona la mente consciente, que posteriormente actúa como si estuviera tomando una decisión –cuando en realidad el sentido de nuestra decisión ya está decidido, incluso antes de que fuéramos conscientes de ella” (Young y Alexander, 2012, pag. 351-352).

Estas investigaciones son muy interesantes, porque demuestran la conmoción fisiológica que supone el enamoramiento, pero legitiman y fomentan falsas creencias sobre el amor, haciéndolas pasar por científicas.

REALIDAD:

Los datos de estas investigaciones, como acabamos de decir, son muy interesantes, pero la interpretación que se hace de ellos es biologicista, como si el ser humano, su psicología, su evolución, su cultura y su conducta solo se explicara por su fisiología.

Realidad:
los datos son muy interesantes, pero la interpretación que se hace de ellos es biologicista, como si el ser humano, su psicología, su evolución, su cultura y su conducta solo se explicara por su fisiología

De hecho, estos mismos autores se ven obligados a hacer matizaciones que contradicen la contundencia de su tesis. “La predisposición no es lo mismo que la determinación… la mujer es más complicada que el ratón de la pradera” (Young y Alexander, 2012, pág.74) porque tenemos diferentes regiones cerebrales y podemos razonar. Por otra parte, y esta es su mayor matización, “los seres humanos nos contamos historias a nosotros mismos. Eso es lo que significa ser una persona… (por lo que vamos) a seguir haciendo tonterías por amor” (Young y Alexander 2012,pág. 352). Es así como, después de haberse mostrado tan neurocientíficos, los autores dan un salto en el vacío y afirman que, a pesar de los hallazgos de la ciencia, los seres humanos seguiremos interpretando y reflexionando sobre nuestras conductas. Incluso cierran el libro poniendo toda la esperanza de la especie en la reflexión: ¿puede haber más contradicción? ¿por qué no llegan a decir que las historias inventadas por los seres humanos están también determinadas por las hormonas? ¿es que la razón puede inventar algo o es solo una representación que legitima lo que nuestras hormonas deciden por sí mismas?

Pero estas matizaciones van seguidas de nuevas afirmaciones biologicistas extremas como: “da igual lo que ponga en marcha los mecanismos cerebrales, lo que cuenta es la activación de esos circuitos. independientemente de cómo hayamos llegado hasta allí, actuaremos como si hubiera sido una decisión nuestra” (Young y Alexander, 2012, pág. 255). Las decisiones humanas, son, por tanto, “como sí”, una simulación que racionaliza lo ya decidido bioquímicamente, un autoengaño que nos hace sentir libres sin serlo.

El caos teórico de estos autores, por otra parte grandes investigadores experimentales, se refleja en este texto final: “La neurociencia social no solo nos plantea un desafío que nos exige reflexionar sobre esas cuestiones, sino que también puede contribuir a aportar soluciones por el procedimiento de inspirar la creación de unos pilares nuevos, más sólidos, sobre los que poder sustentar la cultura del amor humano. Si queremos evitar las posibilidades más sombrías que podría traernos el futuro, tendremos que reflexionar seriamente sobre las historias que nos contamos a nosotros mismos. Si lo logramos, el amor nunca caerá de su pedestal” (Young y Alexander, 2012, pág.257).

Curioso final, en el que no se pregunta si los contenidos de las historias inventadas dependen también, antes que nada, de las hormonas y los circuitos neurológicos o si lo que podemos elaborar son únicamente unas u otros historias de origen, parece ser, desconocido. ¿Y cómo saber qué tipo de historias nos conviene contarnos? ¿A dónde nos llevan esas bases supuestamente más sólidas sobre el amor? No entendemos, ni llegamos a comprender qué alternativa proponen. La simplicidad es tal que, si me permite el lector una metáfora aunque sea un poco forzada, es como si explicáramos los viajes que hacemos con la gasolina del depósito del coche; ¿predetermina ésta la dirección que tomamos, el camino elegido, las paradas, el lugar de nuestro destino, cómo nos lo pasamos, lo que gozamos y lo que soñamos? Y eso que esta metáfora no tiene en cuenta que nuestra energía no se compra en unas gasolinera, sino que la producimos en interacción con la mente, las emociones, los sentimientos y las conductas.

Los experimentos citados son muy numerosos, así como los laboratorios e investigadores de referencia, destacando el uso de los hallazgos con los simpáticos “ratones de la pradera” porque “algunos animales, como el ratón de la pradera, un pequeño roedor- actúan de una forma asombrosamente parecida a las personas” (pág.16). Aunque no parece que los ratones de la pradera inventen historias (digo yo), pero se comportan de forma muy parecida, según los autores, tanto en el sexo y el amor, como en la monogamia social y la infidelidad sexual.

Hace tiempo que sabemos que se pueden manipular las emociones humanas con compuestos bioquímicos (los tratamientos farmacológicos a personas depresivas, por poner solo un ejemplo, son una realidad desde hace años); los cambios hormonales en la pubertad y los cambios en el ciclo de la mujer tienen influencias bien conocidas en los pensamientos, emociones, afectos sexuales y conductas; el deseo está muy influido por las hormonas; la conducta y los vínculos entre la madre y los hijos, y entre los miembros de la pareja también se premian con sensaciones de placer, plenitud y bienestar. La oxitocina, por ejemplo, favorece las relaciones sociales y amorosas confiadas y empáticas. En efecto, sabemos hoy que tanto en el amamantamiento como en el orgasmo se produce oxitocina, que contribuye a crear y mantener el vínculo entre madres e hijos y entre los amantes. De forma que puede decirse que, como dicen estos autores, la oxitocina “abre las puertas del amor” (pág.211).

Las diferencias entre los sexos, algunas diferencias en la personalidad y la tendencia mayor o menor a la monogamia o el “poliamor” dependen para estos autores, en definitiva, de algunos genes y hormonas, teniendo un rol especial, además de las hormonas citadas y la testosterona, la vasopresina, muy cercana químicamente a la oxitocina, que regularía más la fidelidad o infidelidad, la territorialidad y los celos, especialmente en los varones.

Vistas así las cosas, no es extraño que los autores consideren que el amor se explica fundamentalmente a través de la química y su influencia en el funcionamiento cerebral. Los mecanismos serían parecidos a los de las adicciones en las drogas: “el sistema de las recompensas …es la sede de la adicción tanto en las drogas como en el amor” (pág.255).

Finalmente el concepto de ser humano que manifiestan tener estos autores es muy similar al conductismo, pero sustentado, en este caso (una vez conocida la caja negra del cerebro y el cuerpo humano), en el conocimiento de un sistema de excitación, vinculación, tendencia al apareamiento, etc., explicado por mecanismos cerebrales y hormonales cuya base es la recompensa del placer, el bienestar, etc.

Nosotros estamos en desacuerdo con esta forma de interpretar los datos que manejan. Un ejemplo sencillo puede ayudar a comprender la simplicidad de sus razonamientos: la bioquímica del enfado entre personas. Cuando una persona se enfada gravemente por lo que cree que le ha hecho otra y tienen una gran discusión o pelea, es evidente que el cuerpo segrega “adrenalina”. La función de ésta es prepararnos fisiológica, emocional y mentalmente (aumentando la vigilancia, la agresividad, etc.), para la discusión o pelea. Es probable que incluso hagamos grandes aspavientos y gestos posturales, elevemos la voz o gritemos, etc. Acabada la refriega y pasado un tiempo, es evidente que el nivel de adrenalina va bajando y finalmente acaba cayendo a su nivel basal. ¿Podemos asegurar que el enfado ya ha desaparecido?, ¿no hay personas que permanezcan enfadadas de por vida, no se miran, no se hablan, se odian y hacen la puñeta? La adrenalina no es la causa, ni el núcleo de lo que es un enfado, sino la respuesta fisiológica a una situación valorada por la persona, una ayuda para afrontar el conflicto. Una vez pasada la situación crítica, de inseguridad respecto a lo que puede pasar, la adrenalina desciende, pero puede ocurrir que la causa del enfado tal y como es vivido por la persona se mantenga mucho tiempo, incluso de por vida. Es decir, el mundo emocional y mental y la conducta no son una mera reacción fisiológica.

Si el enamoramiento se reduce en su significado a los cambios bioquímicos, el estado de conmoción fisiológico, la actividad mental frenética y el torrente de emociones que pueden desbordarse en los primeros meses del proceso, es evidente que el enamoramiento no sólo no se sostiene en el tiempo, sino que es mejor que sea así. Ese periodo es magnífico, tiempo sagrado de exaltación de la vida y el amor, pero mantenido en el tiempo sería un costo no deseable y nos mantendría en un estado de tensión, coste psicológico y emocional o “fascinación” no convenientes.

En primer lugar, el estado de enamoramiento es un proceso que no es necesario mantener con tan alto coste, cuando ya estamos emocional, mental y experimentalmente seguros de una relación amorosa maravillosa, cuando conocemos de manera más realista a nuestra pareja, si ya sabemos que va a estar ahí con nosotros cada día, cuando lo nuevo se hace habitual, cuando podemos predecir sus pensamientos, sentimientos y conductas, etc. Pero esta “saludable, realista y madura habituación” no supone necesariamente perder el estado de enamoramiento, sino que puede consolidarlo, porque es compatible con mantener su esencia: que el otro sea valorado hasta fascinarnos, real y realista fascinación, que el otro siga siendo deseado, nos atraiga y que busquemos su encuentro corporal y emocional. Y esto no es una pérdida, sino una ganancia, porque esto puede darse en la seguridad de la relación.

Ni siquiera es justo decir que inexorablemente pierde vigor o fuerza, porque, cuantas veces lo vemos, si la relación se siente amenazada por algún motivo, por ejemplo, simplemente por una ausencia propia de la vida actual tan móvil, vuelven a encenderse las llamas o se activan las alarmas más inquietantes, las del miedo al abandono o la pérdida. En estos casos, la conmoción del enamoramiento vuelve a hacerse visible. Agazapada, serena y tranquila estaba el alma enamorada, pero seguía enamorada.

Por eso, algunas parejas llegan a la perversión de disfrutar tanto de las reconciliaciones que desean los conflictos, o continuamente se esfuerzan en que aflore la conmoción corporal, mental y afectiva, seguramente porque sufren de inseguridad en la relación.

En segundo lugar, enamorarse no es sólo la dinámica del deseo y la atracción sexual, enamorarse es mucho más: es un estado de fascinación interpersonal con el otro, con el cual se quiere compartir todo. Es verdad que, como hemos señalado, esta fascinación tiene que superar la prueba de la realidad, pero es aún más cierto que el crecimiento en intimidad (conexión emocional) y seguridad (compromiso) enriquece y fortalece una fascinación realista, llena de deseo y atracción. Es el cuerpo, y el alma del otro, la que podemos llegar a tener entre las manos, porque así lo decidimos ambos, aun sabiendo que somos únicos, distintos y libres. Eso es posible y numerosas parejas lo demuestran, incluso en edades muy avanzadas.

Pudiera reinterpretarse esta nueva forma de estar enamorados hablando de amistad y apego, de intimidad lograda y de cuidados mutuos; y estaríamos haciendo una buena interpretación. Pero lo que intentamos decir es que justo la amistad, la intimidad lograda, los cuidados dados y recibidos, la seguridad de la decisión compartida, en la libertad de cada uno, por personas que se saben y responsables, es finalmente lo que más fascina, lo que más une, los mejores frutos que acompañan al enamoramiento. Este contexto ayuda a mantener el deseo, la atracción y el enamoramiento. Afectos sexuales y sociales van muy juntos, aunque, bien lo sabemos, esto no suceda en muchos casos.

La amistad, la intimidad lograda, los cuidados dados y recibidos, la seguridad de la decisión compartida, en la libertad de cada uno, por personas responsables, es finalmente lo que más fascina, lo que más une, los mejores frutos que acompañan al enamoramiento

En otras palabras, el enamoramiento es un encuentro interpersonal fascinante (sexual, emocional, afectivo y mental) que no tiene por qué perder fascinación, sino hacerla más realista, pero también más profunda, estable, segura y rica, sin que desaparezcan los afectos sexuales (deseo y atracción) que, finalmente, y esto es lo deseable, se pueden dar la mano con los afectos sociales (apego, cuidados, amistad y altruísmo) para permanecer juntos, sin final necesario.

Y un último argumento: ¿Por qué nos empeñamos en negar el derecho a soñar y amarse de los que se enamoran? ¿No tienen derecho a narrar y creerse esta historia?

MITO:

c) El enamoramiento es un engaño que favorece la dependencia y esclavitud de la mujer.

Es una falsa creencia que puede leerse en publicaciones de algunas personas que adoptan posturas muy radicales, en asociaciones que dicen defender a la mujer y en algunos sexólogos porque consideran que reprime y limita la libertad sexual.

Con esta falsa creencia se defiende la idea de que el enamoramiento, precisamente por su ceguera, motivación de entrega y supuesta pasión, nos dicen, favorece la dependencia y la sumisión, especialmente en las mujeres. Las mujeres supuestamente pierden la libertad al entregarse incondicionalmente al hombre, que aprovecha para manipularlas, instrumentalizarlas, hacerlas “suyas”. Una idea que también suele aplicarse a otro vínculo de naturaleza empático-social, el apego.

Según este razonamiento, aseguran que es mucho mejor que la mujer permanezca sola, relacionándose con libertad con quien quiera, pero sin entregarse, no dependiendo de nadie. El “poliamor” es una de estas doctrinas que recientemente sustentan este mito, por lo que para poderlo vivir aconsejan que no hay que enamorarse, ni apegarse. Es decir, hay que dejar de ser como somos, en razón de una nueva doctrina.

REALIDAD:

Con este mito o falsa creencia se comenten varios errores. El primero de ellos es negar la realidad de un afecto sexual (el enamoramiento) y un afecto social (el apego). Rechazar estos afectos tan propios de la especie humana es cometer un grave error que compromete el bienestar de las personas, porque somos una especie para el contacto y la vinculación. Negar la realidad no puede ser el camino, inventándose un tipo de seres humanos que no existen. Estos dos afectos son parte fundamental de nuestro ser y nos ayudan a salir de la soledad, gozar y hasta gestar, parir y criar otros seres humanos.

El que haya mujeres sometidas, esclavizadas o maltratadas, no puede atribuirse a estos vínculos amorosos, sino a otras causas relacionadas con como son algunos hombres y algunas mujeres. Razonar con esta falsa creencia es como el que considera que, para acabar con la rabia, hay que matar a todos los perros. El “machismo” de una parte de los hombres y la dependencia de algunas mujeres, no legitima las medidas radicales que este mito conlleva, sino intervenciones para evitar estas “perversiones” de la naturaleza de los afectos, que afectan a una minoría. Querer ayudar a una minoría con medidas que niegan la realidad de lo que somos es un disparate. Las personas se siguen enamorando y vinculándose tomando decisiones muy importantes sobre su vida; el que no siempre las cosas salgan bien (la idea muy generalizada de que las relaciones de pareja son muy problemáticas, etc. es también falsa) no justifica que debamos negarnos la posibilidad de amar y ser amados.
Por cierto, también hay hombres muy dependientes y mujeres manipuladoras, aunque en ambos casos se trata de minorías.

El que haya mujeres sometidas, esclavizadas o maltratadas, no puede atribuirse a estos vínculos amorosos, sino a otras causas relacionadas con como son algunos hombres y algunas mujeres

Los afectos sexuales no nos dominan y esclavizan, porque podemos y debemos ser dueños de ellos, de forma que los compromisos que puedan tomarse a partir del enamoramiento ni deben ser ciegos, ni las personas deben dejar de ser libres y dignas.

MITO:

d) Los celos son una emoción peligrosa, inadecuada, que conlleva riesgo grave de maltrato.

Es otro mito muy extendido, usado con frecuencia en programas de prevención, para luchar contra el “machismo”, la violencia de género, etc. Lo fundamentan en casos en que los celos preceden a la violencia sobre la mujer.

REALIDAD:

No dudamos de que se pueda demostrar que en no pocos casos los celos se asocian a “machismo y maltrato” contra la mujer. Pero eso no significa que sea una emoción mala, peligrosa o perversa, porque entonces lo serían todas o casi todas las emociones. El enfado, la rabia y la ira, por ejemplo, también pueden asociarse con la violencia, pero nos son muy necesarias. La tristeza, puede hacernos sufrir, pero es muy útil y humana en numerosas situaciones..

No dudamos de que se pueda demostrar que en no pocos casos los celos se asocian a “machismo y maltrato” contra la mujer. Pero eso no significa que sea una emoción mala, peligrosa o perversa, porque entonces lo serían todas o casi todas las emociones

Las emociones son aprendizajes ancestrales que se han hecho específicas en los seres humanos, para ayudarnos a sobrevivir y hacer una valoración emocional de la realidad previa o paralela a la racional.

Los celos, no son un patrimonio perverso de los hombres, también los han sentido, a lo largo de toda la historia, las mujeres. Los celos son una emoción universal cuyo sentido es alertarnos si percibimos que alguien que queremos está teniendo conductas que ponen en riesgo nuestro interés o vínculo con alguien. Pueden darse en la persona enamorada o incluso en la que siente por otra persona interés sexual o amistad.

Los celos son una emoción universal cuyo sentido es alertarnos si percibimos que alguien que queremos está teniendo conductas que ponen en riesgo nuestro interés o vínculo con alguien

Son, si se me permite esta metáfora, como un semáforo en “amarillo” o “en rojo”.

Dicho esto, en primer lugar, una cosa es que podamos cometer el error, como puede ocurrir con todas las emociones, de interpretar mal la realidad. Pero si la interpretación es correcta, los celos pueden sernos muy útiles. Los errores de interpretación pueden ser frecuentes, por lo que, si fuera el caso, la comunicación abierta entre la pareja es el camino adecuado. Dedicarse a espiar, “montar números sociales incómodos o dramáticos” puede ser fuente de conflictos y problemas.

En segundo lugar, el problema no es “sentir celos”, sino el uso que se hace de ellos, como en el caso del enfado o la ira. Sentir celos no conlleva necesariamente un peligro para la pareja, si hombres y mujeres estamos bien socializados. Muchos hombres y mujeres los sienten, en determinadas situaciones, y no cometen actos de violencia.

Los usos irracionales o perversos de los celos tienen que ver con características de determinadas personas, hombres o mujeres. Por ejemplo, son más frecuentes en personas impulsivas, que no son capaces de regular las emociones, en quienes tienen un patrón de apego ansioso, la creencia y sentimiento que la pareja es de su propiedad, carecen de ética de las relaciones sexuales y amorosas, etc. Que existan estos problemas, no justifica que haya que anatematizar los celos, como emoción básica, sino los malos usos de los celos. La inmensa mayoría de los hombres que sienten celos no recurren jamás a la violencia y los que lo hacen es también, o más bien, por otras causas más complejas, como demuestra que muchos de ellos planifican mentalmente conductas atroces durante mucho tiempo. La violencia no es solo un error emocional de los celos, sino de la personalidad, la mala socialización y la falta de ética.

La violencia no es solo un error emocional de los celos, sino de la personalidad, la mala socialización y la falta de ética

En tercer lugar, las mujeres pueden ser tan celosas o más que los hombres, pero raramente recurren a la violencia física, por lo que indirectamente deberíamos sospechar que la raíz fundamental de la violencia no puede estar en los celos, sino en otras características de la socialización de los hombres.

En definitiva, no creo que debamos trabajar con el supuesto de que los celos son inadecuados, peligrosos o perversos en sí mismos, no lo son en la mayoría de las personas. Cierta publicidad, no me parece justificada. Mejor sería, por ejemplo decir algo así: “si sientes celos o tienes miedo de perder a tu chico o tu chica, en lugar de espiarla o hacerle daño, habla de ello abiertamente con ella”, “los celos no te hacen culpable, los usos malos o perversos de los celos sí”.

La prevención con ética de las relaciones sexuales y amorosas sería el mejor camino.

MITO:

e) Las relaciones sexuales con una sola persona o la vinculación amorosa con una sola persona, son contraproducentes, lo adecuado es “el poliamor”: frente a monogamia, lo adecuado es el poliamor.

Una creencia muy cercana a la anterior, pero va más lejos, propone una alternativa concreta, el poliamor, recomendando evitar el enamoramiento y el apego.

Enamorarse y apegarse, nos dicen, son errores de consecuencias funestas para la sexualidad y los afectos, porque conlleva exclusividad y el compromiso monogámico como la forma más adecuada de amar.

Este mito tiene varias versiones: “las especie humana no es monógama, es polígama o poliándrica (relaciones con varias mujeres o varios hombres)”, “el poliamor es la verdadera naturaleza de los seres humanos”, etc.

REALIDAD:

Acabamos de dar una respuesta indirecta a este mito en el anterior y comentado con algún detalle “el poliamor” en el apartado referido a las conductas sexuales.

Basta recordar aquí que, desde nuestro punto de vista, prescribir la monogamia, la poligamia, la poliandria o el poliamor, como las alternativas más adecuadas, sobrepasa la función de los profesionales. Los seres humanos tenemos la capacidad de decidir nuestra biografía sexual y amorosa y ésta admite muchas diversidades, corresponde a cada persona tomar esta decisión, ¡Ojala lo hagan sin vulnerar los principios éticos, haciendo un buen uso de la libertad!”. Revisar el concepto de sexualidad y nuestra propuesta de ética, puede ayudar también a quienes lean estas páginas a fundamentar la postura que mantenemos (López, 2015; López, y Otros 2017).

El enamoramiento en la adolescencia

La fenomenología del enamoramiento es similar en todas las edades, pero la persona que se enamora puede ser muy distinta. Por tanto, la manera de vivir y afrontar el enamoramiento puede tener grandes diferencias.

La fenomenología del enamoramiento es similar en todas las edades, pero la persona que se enamora puede ser muy distinta

Antes del primer enamoramiento, los adolescentes pueden confundir este afecto (que conocen socialmente desde pequeños, modelados por la sociedad) con el deseo o la atracción. Por eso en educación sexual, deben aprender bien estas diferencias, sin caer en el error de confundirlos y empezar a comportarse con el patrón social de enamoramiento aprendido. Por ejemplo, a veces creen estar enamorados de dos o más personas e imitan el patrón social de los enamorados.

En educación sexual hay que enseñar las diferencias entre deseo, atracción y enamoramiento

Por otra parte, la ética de las relaciones amorosas exige no engañar a la pareja diciendo te amo, cuando se desea, etc. Tenemos un problema grave de lenguaje y comunicación, por falta de ética de la lealtad (López y Otros, 2017).

El primer enamoramiento puede ser prepuberal, puberal o después de los 16 años, con combinaciones distintas de deseo sexual, atracción y enamoramiento. Supone siempre una gran sorpresa para la persona que se enamora, porque es un proceso muy motivador, en el que sentimos jugarnos mucho. Sorpresa emocionante y perturbadora, que puede descentrar a un adolescente. Si es rechazado, le condena a la zozobra de la duda o si se trata de una relación conflictiva.

El primer enamoramiento suele causar una emoción sorprendente y perturbadora

El rechazo puede afectar a su autoestima, especialmente si es inseguro, o conlleva expresa desvalorización. Los adolescentes pueden aprender a aceptar el “no” o la frustración y el dolor que puede suponer. En este caso, su imagen corporal y social, que ya vimos en la atracción, puede ser un tema importante a trabajar. También lo es aceptar la libertad del otro a decir “si” o “no” evitando reacciones de hostilidad o de otro tipo.

Los adolescentes deben aprender a aceptar el ser rechazados sin que afecte a su autoestima ni produzca sufrimiento así como aceptar la libertad del otro

La zozobra puede ir acompañada de obsesiones, celos, ansiedad o angustia, con grandes variaciones del humor. Las habilidades en la comunicación con la persona deseada pueden aclararle las cosas, darle pié a tener paciencia, respetando los tiempos de la otra persona o mejorando la seducción. Aprender a distinguir celos perversos y celos inteligentes es importante en el proceso.

El conflicto puede tener muchas causas: rechazo de ambos padres, que uno o ambos miembros tengan conductas no deseables (consumo de drogas, por ejemplo) o antisociales, personalidad conflictiva,
celos perversos, absentismo escolar, falta de ética sexual, incompatibilidades de diverso tipo, conductas sexuales de riesgo, etc. Detectar estos y otros problemas, hacerles conscientes de ellos y ayudarles a afrontarlos es el camino.

Desde el punto de vista social, otro riesgo es que la formación de parejas les lleve a aislarse de los demás, abandonando amigos y amigas, asociaciones o actividades.

El aislamiento social abandonando los amigos, asociaciones o actividades, es un riego que hay que evitar en el enamoramiento de los adolescentes

Los cambios de pareja sexual o amorosa son frecuentes en numerosos adolescentes, con problemas que pueden provocar sufrimientos propios o ajenos, causar celos y rivalidades peligrosas. La ética de la vinculación y desvinculación reconociendo la libertad de ambos y la necesidad de evitar sufrimientos es fundamental.

En cierta medida, como señalamos en nuestros libros de ética, hemos cambiado, de la represión y la pareja del pasado, al “campo de minas” actual, por lo que si antes la educación sexual era muy necesaria para desmontar los viejos mitos, ahora no lo es menos, para evitar los nuevos mitos.

Señalados algunos de los problemas y riesgos, porque son los que pueden dar lugar a la consulta o ayuda de los sanitarios, no es correcto tener una visión catastrofista de la adolescencia. La mayoría de adolescentes, con tensiones, dudas, confusiones y problemas, acaban socializándose bien. Y serían más, si la familia, la escuela, los sanitarios y la comunidad les comprendieran, ayudaran, y enseñaran a ser autónomos, felices y responsables.

La mayoría de adolescentes, con tensiones, dudas, confusiones y problemas, acaban socializándose bien

La práctica profesional

Los profesionales de la sanidad no deben ocuparse solo de las enfermedades clásicas, sino apoyándose en un nuevo concepto de salud, teniendo en cuenta los sufrimientos de los adolescentes, también los relacionados con el amor y el desamor. Para ello es importante, y bien comprendo la dificultad práctica de hacerlo por la saturación de los muchos servicios, incluir en sus entrevistas preguntas sobre sexualidad y los afectos sexuales (revisar los artículos sobre el Deseo y la Atracción, en esta misma revista).

El enamoramiento es el afecto sexual y amoroso que más alegrías y sufrimientos puede dar, ya desde la infancia, y muy especialmente en la pubertad y adolescencia, por varias razones: se trata de una experiencia nueva, pueden sufrirse uno o varios rechazos, cambios de pareja, conductas dolorosas o poco éticas, celos y manipulaciones, prácticas de riesgo, rechazo de los padres y frustraciones de todo tipo.

Entre las recomendaciones específicas para este afecto señalamos:

1º.- Ofrecer una visión positiva de las relaciones sexuales y amorosas éticas.

  1. Transmitir una visión positiva de los afectos sexuales (Deseo, Atracción y Enamoramiento), como hemos hecho en estos artículos. Los afectos sexuales no son peligrosos, sino una motivación, fuente de placeres y gozo de todo tipo, nos permiten salir de la soledad y amar.
  2. Trasmitir una visión positiva de los afectos sexuales ya que son una motivación y fuente de placer que ayudan a salir de la soledad y amar

  3. Los afectos sexuales están muy relacionados con los empático-sociales (Apego, Amistad, Sistema de cuidados y Altruismo). Estos afectos enriquecen y dan estabilidad a las relaciones, si libremente queremos comprometernos en pareja o formar una familia.
  4. Incluir los afectos sexuales y sociales en la educación, prevención, detección y ayudas es esencial al concepto de salud como bienestar. La pediatría también debe involucrarse en este campo.

2º.- No cometer errores como:

  1. Usar profesionalmente actitudes o “teorías” inadecuadas sobre el enamoramiento.
  2. Hacer de nuestra biografía sexual y amorosa el “modelo” desde el que interpretamos este afecto. Nuestra historia de enamoramientos no tiene que ser la regla para los demás.
  3. Dejarnos llevar por viejos y nuevos mitos, como los comentados sobre el enamoramiento.
  4. Minusvalorar el enamoramiento, haciendo bromas o mofas de los adolescentes enamorados.

3º.- Detectar los problemas y delitos contra la libertad y la dignidad de la pareja, tomando como referencia el código penal y la ética de las relaciones sexuales y amorosas. Preguntar por los sufrimientos posibles y denunciarlos, si llegan a estar causados por alguna forma de maltrato o violencia.

 

Bibliografía

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– López F, Fernández-Rouco N, Carcedo R, Kilani A, Blázquez MA. (2010). La evolución de la sexualidad prepuberal y adolescente: diferencias en afectos y conductas entre varones y mujeres. Cuestiones de Género: de la igualdad y la diferencia, 5: 165-84.

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- López F. Los afectos sexuales: (1) El deseo. Adolescere 2018; VI (3): 42-50.

- López F. Los afectos sexuales: (2) La atracción.Adolescere 2019; VII (1): 49-57.

- Young, L. y Alexander R. (2012). Química entre nosotros. Amor Sexo y ciencia de la Atracción. Madrid: Alianza Editorial.

 

 

 
 


Manifestaciones respiratorias en la fibrosis quística


 

Manifestaciones respiratorias en la fibrosis quística

M.M. Mendoza Chávez.
Servicio de neumología pediátrica HM Hospitales. Madrid. Servicio de neumología pediátrica Hospital Rey Juan Carlos.

 

Fecha de recepción: 31 de agosto 2018
Fecha de publicación: 15 de octubre 2018

 

Adolescere 2018; VI (3): 52.e1-52.e8

 

Resumen

La fibrosis quística es la enfermedad autosómica recesiva más común en la población caucásica y es causada por mutaciones en un gen en el cromosoma 7 que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). La alteración en la proteína CFTR resulta en secreciones espesas y viscosas en los bronquios, las vías biliares, el páncreas, los intestinos y el sistema reproductivo que afectan su función normal. Los signos y síntomas de la enfermedad pulmonar son muy diferentes y van desde lactantes asintomáticos detectados por cribado neonatal a niños mayores y adolescentes con tos productiva crónica, colonización crónica por patógenos como P. aeruginosa, presencia de bronquiectasias y alteración significativa de la función pulmonar. El tratamiento se basa en lograr una nutrición adecuada, reducir la obstrucción bronquial y promover el aclaramiento mucociliar a través de la fisioterapia respiratoria, el ejercicio y el tratamiento precoz de las infecciones respiratorias. Recientemente, se están incorporando al tratamiento terapias específicas que actúan mejorando la producción, el procesamiento intracelular y/o la función de la proteína CFTR defectuosa, lo que revolucionará el pronóstico de esta enfermedad..

Palabras clave: Niños; Fibrosis quística; Signos y síntomas respiratorios; Exacerbacion pulmonar.

Abstract

Cystic fibrosis is the most common autosomal recessive disease among Caucasian populations and is caused by mutations in a single large gene on chromosome 7 that encodes the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) protein. The alteration in the CFTR protein results in thickened and viscous secretions in the bronchi, biliary tract, pancreas, intestines, and reproductive system, hence affecting their normal function. The sings and symptoms of lung disease are diverse ranging from asymptomatic infants detected by neonatal screening to older children and adolescents with chronic productive cough, chronic colonization by pathogens such as P. aeruginosa, presence of bronchiectasis and significant alteration of the lung function. Treatment is based on achieving adequate nutrition, reducing bronchial obstruction and promoting mucociliary clearance through respiratory physiotherapy, exercise and early treatment of respiratory infections. Recently, specific therapies that act by improving production, intracellular processing, and/or function of the defective CFTR protein are being incorporated into the treatment, which will revolutionize the prognosis of this disease.

Key words: Children; Cystic fibrosis; Signs and symptoms; Respiratory signs and symptoms; Pulmonary exacerbations.

Introducción

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población de raza caucásica. Se calcula una prevalencia general de aproximadamente 1 por cada 1.800 – 25.000 recién nacidos vivos, que varía dependiendo de la etnia y la región(1). La incidencia es mayor en Europa, Norteamérica y Australia (1/3.000) y menor en Sudamérica (1/7.000), Asia (1/350.000) y África (1/12.000)(2).

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética de herencia autosómica recesiva más frecuente en la población de raza caucásica

En España, se estima una incidencia de fibrosis quística de aproximadamente uno por cada 5.000-10.000 recién nacidos vivos(1). Desde el inicio del cribado neonatal en 2009, se cuenta con cifras exactas de algunas comunidades autónomas, pero no se cuenta con datos publicados de la comunidad de Madrid o datos generales a nivel nacional.

Genética

La fibrosis quística se produce como resultado de la mutación en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística). Este gen fue aislado y clonado en el año 1989, y se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Consta de 250 kb, distribuidos en 27 exones y codifica una proteína de 1480 aminoácidos, la proteína CFTR(3).

Se produce como resultado de la mutación en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística) que se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7

Esta proteína está situada en la membrana apical de las células epiteliales de diferentes órganos y sistemas y se encarga de regular los canales de transporte de cloro y sodio y de la activación de otros canales secundarios que participan en el transporte de electrólitos. El transporte anormal de iones, ocasiona el aumento de la viscosidad de las secreciones dando origen a las distintas manifestaciones respiratorias (afectación pulmonar progresiva), digestivas (insuficiencia pancreática, afectación hepática), deshidratación hiponatrémica por pérdida de iones en el sudor o a la infertilidad en los varones por azoospermia obstructiva(4).

Hasta la fecha, se han descrito casi 2.000 mutaciones productoras de fibrosis quística, registradas en el Cystic Fibrosis Database (la base de datos más completa sobre genética en FQ). De estas, 40% originan la sustitución de un aminoácido, 36% alteran el procesamiento del RNA, 3% involucran grandes reordenamientos en la secuencia de CFTR, 1% afectan distintas regiones del promotor, 14% son variantes neutrales y 6% continúan siendo desconocidas.

De manera clásica las mutaciones productoras de FQ, se clasifican en 6 clases funcionales:

  • Las mutaciones de clase I (error en la producción de la proteína), impiden la traducción completa de la proteína CFTR debido a un condón de parada prematuro, originando una proteína más corta y no funcionante.
  • Las de clase II (error en el procesamiento de la proteína), codifican una proteína mal plegada, estructuralmente alterada y no funcionante, que finalmente es eliminada por el retículo endoplasmático. En este grupo se encuentra la mutación F508del.
  • En las de clase III a VI, las proteínas llegan a la superficie de la célula pero no funcionan de manera adecuada. Las de clase III (defecto en la regulación), tienen disminuida la activación del canal y permanecen cerradas. Las de clase IV (defecto en la conducción), tienen alterada la conductibilidad de iones a través del canal. Las de clase V (menor cantidad de proteína funcionante), codifican menor cantidad de proteína, con lo cual, su función se ve reducida y finalmente las de clase VI, codifican una proteína alterada con menor vida media(2).

Las mutaciones de clase I, II y III se conocen como “mutaciones graves”, ya que se asocian con formas clínicas más graves y el resto de grupos se asocia a formas clínicas más leves.

Diagnóstico

Según las manifestaciones clínicas, se debe sospechar de fibrosis quística ante la presencia de enfermedad respiratoria sugestiva, alteraciones digestivas, deshidratación hiponatrémica por pérdida de sales en el sudor o azoospermia secundaria a ausencia bilateral de conductos deferentes.

Cribado neonatal

Dada la importante morbimortalidad de esta enfermedad, muchos países cuentan con estrategias de cribado neonatal para su detección precoz.

En España, el cribado neonatal se instauró en todas las comunidades autonómas entre 1999 y 2015. No obstante, cada comunidad autónoma ha definido su propia estrategia de cribado.

El cribado neonatal se inicia con la determinación de tripsina inmunorreactiva (TIR) en una muestra de sangre de talón, entre el tercer y quinto día de vida. Si la primera TIR es normal, se considera que el resultado del cribado es negativo y se informa a la familia. De lo contrario, se continúa el estudio(5).

En Madrid, el cribado neonatal se inició en junio del 2009 y se realiza bajo la estrategia TIR/DNA. Se continúa el estudio, con una segunda determinación de TIR entre los 25-40 días de vida (se considera positivos valores de TIR por encima de 35 mg/dl). Si los valores de TIR son normales, se considera el cribado negativo. Si continúa elevada, se realiza el estudio genético en la misma muestra de sangre y se envía al paciente a una unidad especializada para la realización de la prueba del sudor(1).

Prueba del sudor

A pesar de la extensión del cribado neonatal, esta prueba sigue siendo la piedra angular del diagnóstico de FQ. Se basa en la medición de los niveles de cloro en sudor, poniendo así de manifiesto, la disfunción de la proteína CFTR.

Está indicada en recién nacidos con cribado neonatal positivo, niños con síntomas sugestivos de FQ y gemelos de niños con FQ, cuando el diagnóstico no se ha podido realizar por estudio genético.

En recién nacidos con cribado positivo, se debe esperar hasta las dos semanas de vida o hasta que tengan un peso por encima de 2 kilos para obtener un resultado óptimo.

El procedimiento se inicia con la estimulación de la sudoración, mediante iontoforesis con pilocarpina y la recogida del sudor con un papel de filtro o gasa previamente pesada, o mediante el sistema Macroduct y posteriormente, se determina la cantidad de cloro empleando un clorhidrómetro.

Un resultado de 60 mmol/l o superior se considera positivo, mientras que valores entre 30 y 59 mmol/l se consideran dudosos. Entre el 1-2% de los pacientes con FQ pueden dar resultados normales o dudosos en especial aquellos portadores de algunas mutaciones como c.3717+12191 C>T(6).

Estudio genético

El hallazgo de dos mutaciones productoras de FQ en ambas copias del gen CFTR confirma el diagnóstico. No todas las mutaciones descritas hasta el momento, se correlacionan claramente con la producción de enfermedad.

Tras el estudio diagnóstico, se puede establecer tres escenarios:

Fibrosis quística clásica: paciente con rasgos fenotípicos, prueba del sudor positiva y dos mutaciones genéticas productoras de FQ.

Fibrosis quística no clásica: paciente con rasgos fenotípicos, prueba del sudor dudosa o normal y dos mutaciones productoras de FQ.

Fibrosis quística de significado incierto o no concluyente (CFSPID): recién nacido con cribado neonatal positivo, prueba del sudor dudosa y una mutación productora de FQ o ninguna mutación o recién nacido con cribado neonatal positivo, prueba del sudor normal y al menos una mutación sin expresión fenotípica clara(6).

Manifestaciones clínicas de la enfermedad pulmonar

En las últimas décadas, la FQ ha pasado de ser una enfermedad pediátrica, con afectación digestivo-nutricional y respiratoria, a ser una enfermedad de adolescentes e incluso adultos, compleja y multisistémica.

La FQ ha pasado de ser una enfermedad pediátrica, con afectación digestivo-nutricional y respiratoria, a ser una enfermedad de adolescentes e incluso adultos, compleja y multisistémica

El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es muy amplio y abarca desde lactantes asintomáticos, diagnosticados mediante cribado neonatal o por síntomas clínicos extrapulmonares (gastrointestinales, deshidratación, ileo meconial), a niños mayores e incluso adultos con síntomas respiratorios crónicos de larga evolución y enfermedad pulmonar avanzada.

Desde el inicio del cribado neonatal en España, la mayor parte de los pacientes con FQ son diagnosticados al nacimiento, cuando aún se encuentran asintomáticos. Durante la etapa neonatal, la enfermedad se puede presentar como obstrucción intestinal secundaria a ileo meconial o ictericia, siendo muy poco frecuente la presentación con clínica respiratoria.

Durante la lactancia y la etapa preescolar, algunos pacientes pueden debutar con síntomas respiratorios precoces, a menudo, en forma de bronquiolitis de tórpida evolución. A lo largo de la infancia, puede manifestarse también como neumonías de repetición acompañadas de signos de hiperinsuflación pulmonar o asma grave de mala evolución.

El espectro clínico de la enfermedad pulmonar es muy amplio y abarca desde lactantes asintomáticos, diagnosticados mediante cribado neonatal o por síntomas clínicos extrapulmonares a niños mayores e incluso adultos con síntomas respiratorios crónicos de larga evolución y enfermedad pulmonar avanzada

Durante la adolescencia y la juventud, los síntomas respiratorios se hacen más llamativos. Se caracterizan por la aparición de tos productiva con esputos amarillentos, verdosos y viscosos, colonización de las secreciones respiratorias por distintos patógenos, aparición de bronquiectasias y alteración de la función pulmonar.

Durante la adolescencia y la juventud, los síntomas respiratorios se hacen más llamativos. Se caracterizan por la aparición de tos productiva con esputos amarillentos, verdosos y viscosos, colonización de las secreciones respiratorias por distintos patógenos, aparición de bronquiectasias y alteración de la función pulmonar

Otra manifestación común es la nasosinusal, caracterizada por la aparición de poliposis nasal que afecta a más del 50% de pacientes con FQ y algunas veces puede asociar mucoceles o abscesos periorbitarios. Se presenta como tos, obstrucción nasal, anosmia, respiración bucal y rinorrea en niños o cefalea en adolescentes y adultos(7).

La exploración pulmonar suele ser normal durante años. A medida que la enfermedad avanza, se puede apreciar taquipnea y distintas anomalías auscultatorias como crepitantes, roncus, sibilantes o hipoventilación alveolar. Además, se puede encontrar malformaciones torácicas como cifosis o tórax en quilla. De igual manera, algunos pacientes, con mayor gravedad de la enfermedad, pueden presentar acropaquias.

La aparición de síntomas respiratorios persistentes se asocia a cambios en la función pulmonar y las imágenes radiológicas. En fases iniciales, la obstrucción de la vía aérea pequeña ocasiona alteración en el patrón de ventilación/perfusión, atrapamiento aéreo y atelectasias, manifestándose con un patrón obstructivo en la espirometria forzada. En fases más avanzadas, se observa un patrón mixto con atrapamiento aéreo. Asimismo, hasta el 50% de los pacientes con FQ asocia hiperreactividad bronquial con prueba broncodilatadora positiva.

En cuanto a las imágenes radiológicas, al inicio de la enfermedad, se observa en la radiografía de tórax hiperinsuflación con aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas y engrosamiento peribronquial. A medida que la afectación pulmonar empeora, se detecta imágenes nodulares y micronodulares por impactación mucosa en los bronquios, bronquiectasias, bullas subpleurales y finalmente condensaciones multifocales e imágenes cavitadas que representan grandes bronquiectasias con nivel aéreo. En la tomografía torácica, se puede observar cambios más precoces, incluso aun en lactantes y niños pequeños asintomáticos(8).

Progresión de la enfermedad pulmonar

La obstrucción crónica ocasionada por las secreciones viscosas propias de la enfermedad, condiciona la colonización de la vía aérea por distintas bacterias entre las que se puede destacar: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y el complejo Burkholderia cepacia. En algunas regiones, también es frecuente encontrar cepas de S. aureus resistente a meticilina (MRSA).

Otras bacterias encontradas con frecuencia en estos pacientes son: Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans y Klebsiella sp. aunque la contribución patogénica de estos microorganismos no está clara.

Estos microorganismos, presentan una secuencia temporal relativamente establecida y asociada a la edad del paciente con FQ. Incluso en aquellos pacientes asintomáticos, detectados por cribado neonatal, se puede evidenciar la presencia de microorganismos en las secreciones respiratorias durante los primeros meses de vida.

Durante las primeras etapas de la vida, las infecciones víricas propias de la infancia provocan la denudación del epitelio pulmonar, favoreciendo así la colonización bacteriana recurrente y el estado local de inflamación crónica. Se ha demostrado, que algunos virus como el Adenovirus y Coronavirus y también determinadas bacterias como Micoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae estimulan el sistema fagocítico, favoreciendo la descamación del epitelio y la atracción de neutrófilos.

Tras el periodo inicial, los patógenos colonizadores de la vía aérea más frecuentes son S. aureus y Haemophylus influenzae. S. aureus suele ser el patógeno predominante durante esta etapa y el que usualmente inicia el periodo de colonización. Streptococccus pneumoniae también se encuentra con frecuencia en la vía aérea de estos pacientes, pero no tiene una incidencia mayor que en niños sanos. No obstante, si suele tener un patrón de resistencia mayor(9).

De manera que la edad del paciente va incrementándose, disminuye la colonización por S. aureus y aumenta el aislamiento de P. aeruginosa. Esta bacteria se incrementa de forma gradual en las secreciones respiratorias hasta convertirse en el patógeno más frecuentemente aislado en la edad adulta. Se le ha asociado al deterioro progresivo e irreversible de la función pulmonar y se le considera la causa más importante de morbimortalidad pulmonar. (Figura 1).

La hiperviscosidad de las secreciones asociada al estado proinflamatorio de la vía aérea genera un ambiente óptimo para la aparición de cualidades fenotípicas específicas en P. aeruginosa. La hipoxia generada por este estado, incentiva la producción de alginato y la disminución de motilidad de la bacteria, propiciando la formación de grandes macrocolonias bacterianas (biofilms), en las cuales, las bacterias permanecen en un estado quiescente y de baja replicación, ocasionando que su erradicación sea casi imposible(10).

En adolescentes o pacientes que han recibido muchos ciclos antibióticos, no es raro encontrar también patógenos como Aspergillus fumigatus, distintas especies de Candida sp o micobacterias atípicas. A. fumigatus se relaciona con la aparición de aspergilosis broncopulmonar alérgica en tanto Candida sp. se considera un patógeno saprofito sin relevancia clínica. En cuanto a las micobacterias atípicas, la que se aísla con más frecuencia suele ser Mycobacterium avium.

En la mayoría de los pacientes, casi el 70%, el patrón de colonización respiratoria suele ser polimicrobiano coexistiendo distintos patógenos al mismo tiempo(9).

Exacerbación pulmonar

La FQ condiciona un estado crónico de inflamación, obstrucción e infección de la vía aérea. A esto, se suma la aparición de numerosos episodios de exacerbación pulmonar o reagudización infecciosa que aceleran el deterioro de la función pulmonar.

No existen criterios claros para definir la exacerbación pulmonar. De manera clásica, se utilizaban los criterios definidos por Fusch y cols. Actualmente, el Euro Care CF Working Group busca validar los criterios de Fusch y cols modificados, que incluyen cambios que los hacen más adecuados para la práctica clínica habitual (Tabla I)(11).

El número de exacerbaciones por año se correlaciona con la disminución de la función pulmonar independiente de la edad del paciente y del tratamiento administrado. Por este motivo, es muy importante la detección precoz y el correcto tratamiento de las exacerbaciones pulmonares.

En pacientes mayores de 18 años se observa una relación lineal entre el número de exacerbaciones y el grado de deterioro de la función pulmonar (expresado como un FEV1 bajo), es decir a menor función pulmonar mayor número de exacerbaciones pulmonares. Por otro lado, en pacientes menores de esta edad, la correlación es exponencial.

Existen factores de riesgo que predisponen a un mayor número de exacerbaciones pulmonares como: el sexo femenino, la malnutrición, la insuficiencia pancreática, la infección persistente por S. aeruginosa, B. cepacea o MRSA, la aspergilosis broncopulmonar, un gran descenso del FEV1 y las infecciones virales(12).

Las exacerbaciones pulmonares se pueden clasificar en:

Exacerbación leve-moderada: sintomatología leve que no afecta el estado general, la tolerancia al ejercicio ni las actividades diarias del paciente.

Exacerbación grave: se asocian a afectación importante del estado general, disnea a mínimos esfuerzos u ortopnea o hipoxemia. Precisan en la mayoría de las ocasiones de tratamiento intravenoso.

Pequeñas recaídas infecciosas pueden descompensar llamativamente a un paciente con enfermedad pulmonar avanzada, mientras que infecciones importantes pueden perturbar escasamente a otro con una enfermedad inicial(13).

La adolescencia y la pubertad juegan un rol importante en la evolución de la enfermedad. A partir de la adolescencia, se observa un mayor número de exacerbaciones y de mayor gravedad, en mujeres respecto a hombres, así como una mayor incidencia de colonización por P. aeruginosa. Esta evolución dispar, estaría relacionada con el papel que juegan las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progestágenos) sobre la función pulmonar(14).

A partir de la adolescencia, se observa un mayor número de exacerbaciones y de mayor gravedad, en mujeres respecto a hombres, así como una mayor incidencia de colonización por P. aeruginosa

El tratamiento de la FQ se basa en lograr una nutrición adecuada, reducir la obstrucción bronquial y promover el aclaramiento mucociliar a través de la fisioterapia respiratoria, el ejercicio y el tratamiento precoz de las infecciones respiratorias

Tratamiento

Aclaramiento mucociliar

Fisioterapia respiratoria: tiene como objetivo movilizar y drenar las secreciones, liberando la vía aérea y con ello disminuye el riesgo de infecciones y mejora la función pulmonar. Se debe iniciar cuanto antes, incluso aun en pacientes asintomáticos.

Ejercicio físico: el ejercicio aérobico aumenta la eliminación de secreciones y mejora los parámetros cardiovasculares.

Tratamiento broncodilatador: solo se recomienda su uso en pacientes con hiperreactividad bronquial o previo a la fisioterapia o a la administración de medicación inhalada(15).

Suero salino hipertónico: la administración de suero salino hipertónico de forma inhalada hidrata las secreciones respiratorias permitiendo un mejor aclaramiento mucociliar. Se postula, que la alta osmolaridad de la solución, estimula el paso de agua hacia el epitelio pulmonar restableciendo la capa acuosa. La administración de suero salino hipertónico a una concentración del 7% en dosis de 4 ml dos veces al día, previo uso de un broncodilatador, ha demostrado ser segura. No obstante, la primera administración de la medicación debe realizarse de manera hospitalaria para vigilar posibles episodios de broncoespasmo(16).

DNasa: la dornasa alfa es una enzima DNasa recombinante que degrada el ADN de los neutrófilos reduciendo la viscosidad de las secreciones purulentas. Se debe administrar de forma inhalada, en una pauta de 2.5 mg una vez al día.

Tratamiento antiinflamatorio

Macrólidos: se ha demostrado que la azitromicina actúa como antiinflamatorio mejorando la función pulmonar y disminuyendo el número de exacerbaciones. Estos efectos, se atribuyen a su capacidad inmunomoduladora que actúa reduciendo el número de neutrófilos y disminuyendo la producción de citoquinas proinflamatorias.

No tiene acción bactericida sobre P. aeruginosa in vitro, aunque se ha observado que actúa a nivel de biofilms, reduciendo la formación de alginato. Se recomienda su uso en mayores de 6 años con infección crónica por P. aeruginosa.

Antes de iniciar su administración, se debe descartar la infección por micobacterias atípicas. Se administra a una dosis de 10 mg/kg en pacientes menores de 40 Kg o 250-500 mg en mayores de dicho peso, a días alternos de manera prolongada.

Ibuprofeno: a dosis altas mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones respiratorias. Su uso clínico es limitado en la edad pediátrica dado sus efectos adversos.

Corticoides sistémicos: no se recomienda su uso en pacientes pediátricos salvo en casos de asma o aspergilosis broncopulmonar alérgica(15).

Moduladores de CFTR

Este grupo de fármacos mejora la producción, procesamiento intracelular y la función de la proteína CFTR. Las moléculas dirigidas a corregir las mutaciones de clase I, II, VI se denominan correctoras del CFTR y las dirigidas a que la proteína mejore su función se denominan potenciadoras (grupos III, IV, V)(2).

Los moduladores de CFTR mejoran la producción, procesamiento intracelular y la función de la proteína CFTR

Ivacaftor: actúa sobre la mutación G551D y en el resto de mutaciones de clase III. Se indica en pacientes mayores de 2 años. En pacientes entre 2-6 años, menores de 14 kilos, se recomienda una dosis de 50 mg cada 12 horas, en tanto en aquellos, mayores de 14 kilos se recomienda 75 mg cada 12 horas. En mayores de 6 años, la dosis recomendada es de un comprimido de 150 mg cada 12 horas(17).

Se debe administrar 30 minutos después de una comida con grasa, para su correcta absorción. La primera dosis del fármaco, debe de ser probada en un medio hospitalario para controlar posibles efectos adversos. Durante el seguimiento clínico se debe controlar las enzimas hepáticas(18).

Lumacaftor-ivacaftor: está indicado en aquellos pacientes homocigotos para la mutación F508del. Lumacaftor corrige parcialmente el mal plegamiento de CFTR e ivacaftor mejora la actividad del canal de Cloro. Se recomienda en mayores de 6 años, a una dosis de 2 tabletas (lumacaftor 200 mg- ivacaftor 125 mg) cada 12 horas.

Tezacaftor- ivacaftor: tezacaftor como lumacaftor mejora el procesamiento intracelular de CFTR. Su uso está indicado en homocigotos de F508del mayores de 12 años. Se recomienda el tratamiento con una dosis de tezacaftor 100 mg/ivacafotr 150 mg por la mañana e ivacaftor 150 mg por la noche(2).

Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares

El tratamiento de las exacerbaciones pulmonares debe realizarse según los resultados del cultivo y el antibiograma de las muestras de secreciones respiratorias previas. Debe tenerse en cuenta la respuesta terapéutica en ocasiones anteriores.

Se debe tratar cualquier exacerbación debida a especies de P. aeruginosa y S. aureus, así como a especies de Achromobacter xylosoxidans, dada la asociación que existe con tasas de deterioro del FEV1 (similares a las inducidas por P. aeruginosa)(19).

Existe más incertidumbre en cuanto a la importancia de tratar la infección por Stenotrophomonas maltophilia. En algunos pacientes, se ha observado un claro deterioro clínico siendo S. maltophilia el único agente patógeno presente en las muestras respiratorias.

El tratamiento antibiótico puede realizarse de forma oral o intravenosa. No obstante, en exacerbaciones graves o en caso de falla del tratamiento oral, se debe administrar la medicación por vía intravenosa.

En la mayoría de los casos, se puede administrar la medicación intravenosa de manera domiciliaria mediante el uso de catéteres centrales de canalización periférica (PICC). Sin embargo, en caso de exacerbaciones graves con insuficiencia respiratoria que precisen de oxigenoterapia continua, en caso de pacientes con complicaciones como una hemoptisis significativa; broncorrea cuantiosa que requiera de un apoyo intensivo de fisioterapia; pacientes con insuficiencia renal o diabetes descompensada o cuando sea imposible asegurar una cumplimentación cuidadosa en el domicilio se debe administrar la medicación en el medio hospitalario(11).

La duración del tratamiento es de 14 a 21 días. En caso de infección por P.aeruginosa y B. cepacea se recomienda el tratamiento combinado con dos antibióticos de administración sistémica (Tabla II).

De igual manera, en caso de P. aeruginosa se debe agregar tratamiento con fármacos inhalados como tobramicina cada 12 horas (300 mg/5ml) en ciclos de 28 días on y 28 dias off, colistimetato de sodio en dosis de 1-2 millones de unidades cada 12 horas o aztreonam 75 mg cada 8 horas(10).

Junto al tratamiento antibiótico, se deben intensificar el tratamiento nutricional, la terapia inhalada y la fisioterapia para obtener mejores resultados.

Tablas y figuras

Tabla I. Definición de exacerbación pulmonar

EURO CARE CF WORKING GROUP 2011

El grupo del consenso europeo desea validar los criterios modificados de Fuchs y cols:

Una exacerbación será definida como la necesidad de tratamiento antibiótico adicional indicado por un cambio reciente de al menos dos de los siguientes:

  • Cambio en el color o volumen del esputo
  • Aumento de la tos
  • Aumento del malestar general, fatiga o letargo
  • Anorexia o pérdida de peso
  • Disminución de la función pulmonar ≥ 10%
  • Cambios radiológicos
  • Aumento de la disnea

Tabla II. Tratamiento de las exacerbaciones pulmonares

EXACERBACIONES LEVES

S. aureus sensible a meticilina, H. influenzae: Amoxicilina-acido clavulánico 80-90 mg/Kg/día cada 8 horas VO durante 14 días.

MRSA, B.cepacea, S. maltophilia: CotrimoxazolVO 400 mg/Kg/día cada 6 horas durante 14 días.

P. aeruginosa: Ciprofloxacino 40 mg/Kg/día cada 12 horas VO durante 14 días +/- colistimetato sódico inhalado (Promixin) 2 MU cada 8 horas.

EXACERBACIONES GRAVES

S. aureus sensible a meticilina, H. influenzae: Amoxicilina-acido clavulánico 100 mg/Kg/día cada 8 horas IV durante 14 días.

P. aeruginosa: Ceftazidima 150 mg/Kg/día cada 8 horas + Tobramicina 10 mg/Kg/día cada 24 horas durante 14 días +/- colistimetato sódico inhalado (Promixin) 2 MU cada 8 horas.

MRSA, Vancomicina IV 60 mg/Kg/día cada 6 horas durante 14 días.

S. maltophilia, B.cepacea: alta resistencia valorar según antibiograma. OPCIÓN: Piperacilina 400 mg/Kg/día cada 6 horas + tobramicina 10 mg/Kg/día cada 24 horas.

Figura 1. Colonización bacteriana según edad

Fuente: Cystic Fbrosis Foundation Patient Registry 2010.

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