Oppositional Defiant Disorder

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Trastornos del comportamiento

diciembre 30, 2020/en Tema de revisión, Volumen VIII • Enero - Febrero 2020 • Nº 1 /por AdoLesCere SEMA

Trastornos del comportamiento

L.S. Eddy.
Centre Mèdic Sant Ramón. Santa Coloma de Gramenet (Barcelona). Salud Mental Integral y Comunitaria. Hospital HM Sant Jordi. Barcelona.

Fecha de recepción: 6 de febrero 2020
Fecha de publicación: 28 de febrero 2020

Adolescere 2020; VIII (1): 28-38

Resumen

Los trastornos del comportamiento son cada vez más prevalentes, siendo los más frecuentes el Trastorno negativista desafiante (TND), el Trastorno explosivo intermitente (TEI), y el Trastorno de conducta (TC). Las estructuras cerebrales que intervienen sobre los comportamientos prosociales y antisociales son básicamente el sistema límbico (hipotálamo y amígdala) y la corteza prefrontal (regiones orbitofrontal y medial). Los trastornos del comportamiento suelen ir acompañados de problemas emocionales, de problemas en las relaciones sociales con iguales y con las figuras de autoridad, y de retrasos en el neurodesarrollo. Es necesario obtener información durante períodos más o menos prolongados y de diferentes fuentes (padres, profesores, compañeros o iguales, familiares), ya que el individuo con un trastorno del comportamiento suele minimizar sus problemas conductuales, sobre todo si carecen de empatía. Los factores de riesgo son múltiples, tanto biológicos como ambientales, y pueden actuar como factores predisponentes, precipitantes o que perpetúan la conducta. El TND puede solo manifestarse en un entorno, siendo el más frecuente el familiar. Su presencia en más de un entorno será un factor indicativo de gravedad. Para considerar el diagnóstico de TND es necesario que la conducta del adolescente interfiera en los logros académicos, en las relaciones entre iguales o en las intrafamiliares, y/o en otras situaciones importantes de la vida del sujeto. Es frecuente que los adolescentes sean fácilmente irritables y desafiantes, pero sin llegar a padecer un trastorno. El TEI consiste en arrebatos agresivos impulsivos provocados por la ira, de inicio rápido, sin un objetivo o razón, sino como respuesta a una pequeña provocación. En el TC es importante especificar si el individuo presenta emociones prosociales limitadas: falta de remordimientos o culpabilidad; insensible, carente de empatía; despreocupado por su rendimiento; afecto superficial o deficiente. Indican mayor gravedad, y por tanto, peor evolución. No es fácil el tratamiento de los trastornos del comportamiento ya que hay múltiples factores biológicos y ambientales que intervienen. Además es frecuente la presencia de comorbilidad que a veces pasa inadvertida, sin ser diagnosticado ni tratado. Es primordial una evaluación temprana para descartar comorbilidad que puede ser la causa de la clínica conductual para así iniciar un tratamiento farmacológico eficaz, como es el caso del TDAH. El tratamiento del TC es multimodal: trabajar con los padres el manejo de la conducta del adolescente, intervención cognitivo conductual con el adolescente y tratamiento farmacológico de la comorbilidad.

Palabras clave: Trastorno de conducta; Trastorno negativista desafiante; Trastorno explosivo intermitente; Rasgos insensibilidad emocional; Emociones prosociales limitadas.

Abstract

Behavioral disorders are becoming more prevalent. The most frequent ones are Oppositional Defiant Disorder (ODD), Intermittent Explosive Disorder (IED), and Conduct Disorder (CD).
The basic brain structures that are involved in prosocial and antisocial behaviors are the limbic system (hypothalamus and amygdala) and the prefrontal cortex (orbitofrontal and medial regions). Often behavioral disorders will also display emotional problems, social relationship
problems with peers and authority figures, and delays in neurodevelopment. Because the adolescent with a behavioral disorder usually minimizes his/her behavioral problem, especially if he/she lacks empathy, it will be necessary to obtain information during more or less long periods and from different sources (parents, teachers, peers, relatives, etc.). The risk factors are multiple, both biological and environmental, and can act as predisposing, precipitating or perpetuating factors.

The symptoms of ODD may be confined to only one setting, and most frequently it will be the home. Its presence in more than one setting will be an indicator of the severity of the disorder. In order to consider the diagnosis of ODD, it is necessary that the adolescent’s behavior interferes with his/her academic achievement, peer or family relationships, and/or other important situations in their life. It is common for teenagers to be easily irritable and challenging but without suffering any type of disorder. The IED consists of recurrent aggressive and impulsive outbursts, anger-based, of rapid onset, without an objective or reason, but in response to a small provocation. In CD it is important to specify whether the individual has limited prosocial emotions: lack of remorse or guilt; callous/lack of empathy; unconcerned about performance; shallow or deficient affect. They indicate greater severity, and therefore, worse evolution. The treatment of behavioral disorders is not easy since there are multiple biological and environmental factors involved. In addition, the existence of comorbidity is frequent and many times it will not be diagnosed nor treated. An early evaluation is essential to rule out comorbidity, which may be the cause of the behavioral symptoms, in order to initiate an effective pharmacological treatment, such as in the case of ADHD. The treatment of CD is multimodal: working with parents to manage the adolescent’s behavior, cognitive behavioral intervention with the adolescent and pharmacological treatment of the comorbidity.

Key words: Conduct Disorder; Oppositional Defiant Disorder; Intermittent Explosive Disorder; Callous-unemotional Traits; Limited prosocial emotions.

Introducción

Entre las consultas más frecuentes realizadas en psiquiatría infanto-juvenil están los problemas del comportamiento

Entre las consultas más frecuentes realizadas en psiquiatría infanto-juvenil están los problemas del comportamiento. Ahora bien, es necesario diferenciar un problema de comportamiento que altera el bienestar del adolescente, de su familia y del entorno, de los trastornos del comportamiento clasificados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5 (DSM-5)⁽¹⁾ bajo el apartado Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta, y que corresponden a: Trastorno negativista desafiante (TND), Trastorno explosivo intermitente (TEI), Trastorno de conducta (TC), Trastorno de la personalidad antisocial, Piromanía, Cleptomanía y otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado y no especificado. Al margen de estos trastornos del comportamiento hay que tener presente que hay otros trastornos psiquiátricos que van acompañados de alteraciones en el comportamiento como puede ser el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos del humor (depresión, trastorno bipolar), el trastorno del espectro autista, el retraso mental, el abuso de substancias y la psicosis⁽²⁾. También procesos neurológicos orgánicos pueden ocasionar un problema de comportamiento, como por ej., la epilepsia. Este artículo se centrará en los trastornos del comportamiento más frecuentes que son el TND, el TEI y el TC.

Epidemiología

La prevalencia de los trastornos del comportamiento varía según los diferentes estudios. El DSM-5 sitúa la prevalencia del TND en el 3,3% con una relación prepuberal varón/mujer de 1.4:1, pero en la adolescencia y edad adulta se va igualando. La prevalencia del TEI es del orden del 2,7 % y es más frecuente en las personas jóvenes que en lo mayores de 50 años. La prevalencia del TC se sitúa entre 2-10%, con una media del 4%, y es más frecuente en el varón que en la mujer (ratio 5:2). Por tanto, aproximadamente un 9-10% de la población en edad escolar calificaría para el diagnóstico de trastorno de conducta disruptiva ⁽³⁾.

Fisiopatología

Los sujetos con trastornos del comportamiento presentan déficits en el procesamiento de estímulos emocionales, sobre todo la angustia y el miedo. No responden de la forma habitual a los premios y castigos, es decir, al refuerzo positivo y negativo. A veces son conscientes que violan las normas con riesgo a ser castigados pero les cuesta tomar conciencia que su conducta puede ocasionar daño o perjuicio a un tercero⁽⁴⁾.

Los sujetos con trastornos del comportamiento presentan déficits en el procesamiento de estímulos emocionales, sobre todo la angustia y el miedo

Cuando se produce una conducta agresiva conviene distinguir entre⁽⁵⁾:

La agresividad reactiva, como respuesta a una provocación o frustración, de la agresividad proactiva en busca de una recompensa.
La agresividad impulsiva, de la premeditada.
La agresividad emocional, de sangre caliente, de la agresividad instrumental o de sangre fría, que es cuando uno busca un beneficio y aplica la agresividad para conseguirlo.
El desplazamiento de la agresividad hacia un tercero tras sufrir una situación frustrante, agresiva o no.
La agresividad sin motivo, por puro placer, sin duda, el más desconcertante.

Las estructuras cerebrales que intervienen sobre los comportamientos prosociales y antisociales son básicamente el sistema límbico, con especial importancia el hipotálamo y la amígdala, y la corteza prefrontal (sobre todo las regiones orbitofrontal y medial) que está bidireccionalmente vinculada con el sistema límbico⁽⁶⁾. Tanto la ansiedad como el miedo activan el sistema límbico. Entre las competencias del lóbulo frontal está la memoria funcional, las funciones ejecutivas, el aplazamiento de la recompensa, la elaboración de planes a largo plazo, la regulación de las emociones y refrenar la impulsividad⁽⁷⁾. De una forma simplista se podría decir que el sistema límbico se encarga de las emociones y la corteza prefrontal de gestionarlas. Ambas se estimulan o se inhiben el uno al otro, colaboran y se coordinan, o discuten y trabajan en propuestas diferentes. No hay que olvidar que el lóbulo frontal es la última región del cerebro en madurar completamente, entre los 20 y 30 años de edad, por lo que muchas veces una decisión tomada por parte del adolescente no habrá sido reflexionada.

La testosterona se ha vinculado clásicamente con la agresividad, pero se considera que la agresividad tiene más que ver con el aprendizaje social que con la testosterona. La testosterona aumenta la impulsividad y la asunción de riesgos, pero los efectos de la testosterona son enormemente dependientes del contexto⁽⁵⁾.

Un estudio pionero en 1979⁽⁸⁾ mostró que los niveles bajos de serotonina en el cerebro se asociaba con niveles elevados de agresividad de tipo impulsiva. En otro estudio se observó que el incremento de serotonina no reducía la impulsividad en sujetos normales pero sí en sujetos que eran propensos a ella, como sería el caso de un adolescente con un trastorno de conducta⁽⁹⁾.

Niveles bajos de serotonina en el cerebro se asociaba con niveles elevados de agresividad de tipo impulsiva

Otros datos fisiológicos a destacar en individuos con trastornos del comportamiento, son⁽¹⁾: la frecuencia cardíaca en reposo es más lenta; la reactividad de la conductancia de la piel es más baja; y la presencia de una reactividad reducida del cortisol basal.

Clínica

Además de la conducta agresiva, los trastornos de conducta suelen ir acompañados de problemas emocionales, de problemas en las relaciones sociales con iguales y con las figuras de autoridad, y de retrasos en el neurodesarrollo, como puede ser un TDAH o trastornos del aprendizaje. A la hora de interpretar qué está ocurriendo en un adolescente con problemas de comportamiento es necesario prestar atención a 5 factores⁽¹⁰⁾: la sintomatología, el impacto, los factores de riesgo, sus puntos fuertes, y el modelo explicativo.

Sintomatología

La mayoría de trastornos psiquiátricos presentan una combinación de síntomas relacionados con cuatro áreas o dominios:

Sintomatología emocional. Es necesario indagar sobre los miedos, la ansiedad, las evitaciones, los síntomas depresivos, las somatizaciones, etc.
Problemas de comportamiento. Las fuentes de información serán los padres y profesores. La información aportada por el adolescente es de un valor limitado. Los niños y adolescentes suelen ser buenos informadores sobre sus emociones, aportando datos que padres y profesores a lo mejor no han sido capaces de captar, pero cuando informan sobre su conducta suelen minimizarla, sobre todo si carecen de empatía, por lo que se precisa de información externa. Se debe preguntar sobre 3 tipos del comportamiento:

La información aportada por el adolescente es de un valor limitado ya que tienen tendencia a minimizarlo

Conducta desafiante, a menudo asociado con irritabilidad y rabietas o estallidos de ira
Agresividad y conducta destructiva
Conductas antisociales como robar, prender fuego, abuso de substancias, etc.

Retraso en el neurodesarrollo. Hay que entrevistar a los padres sobre los diferentes hitos del desarrollo, sobre la atención y regulación, el lenguaje, juego, habilidades motoras, control de esfínteres, logros académicos (sobre todo la lectoescritura y matemáticas).
Dificultades en la relación social. Las relaciones sociales cambian con el desarrollo. A veces no quedará claro si las dificultades de relación social es un problema del adolescente o del grupo de iguales por algún tipo de rechazo no relacionado con su comportamiento (por ej., por su aspecto físico, su condición social, etc.).

Aparte de valorar estas cuatro áreas del adolescente, también es necesario valorar las dificultades del sistema familiar, pues a veces son más relevantes que las del propio adolescente.

Impacto

Conviene tener presente el impacto social que puede tener el comportamiento del adolescente sobre su vida familiar, su aprendizaje académico, sus relaciones entre iguales y sus actividades de ocio.
También hay que valorar si su conducta provoca malestar en el propio adolescente, ya que muchas veces solo produce malestar en los demás.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo (FR) pueden actuar como factores predisponentes, precipitantes o que perpetúan la conducta. Cabe citar los siguientes FR^(11,12,13).

Exposición a conflictos conyugales en el hogar.
Crianza inconsistente o negligente, de trato severo, con pocas o nulas muestras de afecto.
Trauma emocional y físico.
Temperamento con problemas de regulación emocional, como la baja tolerancia a la frustración o niveles altos de reactividad emocional.
Temperamento con falta de empatía y culpa, con una menor capacidad de respuesta emocional a los sentimientos o señales de los demás, y sin respuesta positiva a los castigos aplicados.
Bajo cociente intelectual (CI), sobre todo a nivel del CI verbal. Este factor, el bajo CI, no suele observarse en los sujetos con emociones prosociales limitadas o insensibilidad emocional.
Padecer otro trastorno psicopatológico.
Psicopatología en los padres.
Padres con conductas delincuentes y consumidores de tóxicos.
Estatus socio-económico bajo.
Vivir en un barrio expuesto a la violencia.
Factores genéticos o neurobiológicos.

Puntos fuertes o fortalezas

Es importante no focalizar en todo lo negativo, sino también en los puntos fuertes o positivos del adolescente y de su familia. Entre los puntos fuertes cabe mencionar^(3,10):

Es importante no focalizar en todo lo negativo, sino también en los puntos fuertes o positivos del adolescente y de
su familia

Ausencia de los mencionados FR.
Interacción madre/cuidador principal con el hijo de calidad.
Disponibilidad del apoyo de una buena red social.
Presencia de un adulto de referencia positivo.
Adolescente con buena competencia académica.
Adolescente con sentimiento de ser bueno en alguna faceta, por lo que es importante potenciar posibles cualidades artísticas, deportivas, etc.
Interés e implicación en hacer cambios, en seguir una terapia, tanto por parte del adolescente como por parte de la familia.
Habilidad de hacer amigos, de tener empatía.
Habilidad de responder positivamente a los refuerzos positivos.

Modelo explicativo

Es bueno tener presente el modelo explicativo de cuáles pueden ser las causas que ha llevado a la situación en cuestión, tanto del adolescente como de la familia, ya que será necesario trabajarlo. Sino, es posible que las expectativas depositadas en la intervención de los profesionales no se cumplan al no abordar sus propias creencias. Por ej., si los padres se sienten culpables porque ambos trabajan una larga jornada laboral y creen que la culpa es porque están poco con su hijo, conviene analizar con ellos los factores neurobiológicos y los sociales que puedan haber intervenido. Además, al margen de la poca o nula utilidad de culpabilizarse, según el caso, podrá ser útil valorar la posibilidad de hacer cambios en la dinámica familiar.

Diagnóstico

El diagnóstico de los trastornos del comportamiento, como todos los trastornos psiquiátricos, es clínico. A parte de la entrevista clínica, se recomienda la utilización de cuestionarios para maestros y padres, como por ej., el Parent-rating scale of Reactive and Proactive Aggression (PRPA)⁽¹⁴⁾. A continuación, se exponen los criterios diagnósticos del DSM-5 para los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta más frecuentes.

El diagnóstico de los trastornos del comportamiento, como todos los trastornos psiquiátricos, es clínico

Trastorno negativista desafiante

La característica principal del trastorno negativista desafiante (TND) es un patrón frecuente y persistente de enfado/irritabilidad, discusiones/actitudes desafiantes y/o vengativas (Tabla I). No es inusual, a diferencia de otros trastornos, como el trastorno por déficit de atención (TDAH), que los individuos muestren síntomas únicamente en casa y solamente con miembros de la familia; pero habrá que tener presente que el grado de generalización de los síntomas será indicativo de la gravedad del trastorno. De tal manera, se considera leve cuando los síntomas se limitan a un entorno (en casa, en la escuela, en el trabajo, o con los compañeros); moderado cuando aparecen por lo menos en dos entornos; y grave cuando algunos de los síntomas aparecen en 3 o más entornos.

La característica principal del trastorno negativista desafiante (TND) es un patrón frecuente y persistente de enfado/irritabilidad, discusiones/actitudes desafiantes y/o vengativas

Es necesario tener presente que los sujetos que padecen un TND no suelen considerarse negativistas o desafiantes ni irritables, sino suelen justificar su comportamiento como respuesta a circunstancias o exigencias poco razonables. Por eso la importancia de entrevistar a diferentes adultos del entorno del niño o adolescente. También conviene no olvidar que es frecuente que niños, y sobre todo adolescentes, puedan ser más o menos irritables, desafiantes y reivindicativos, pero únicamente se debe contemplar el diagnóstico de TND cuando la conducta interfiera en los logros académicos, en las relaciones entre iguales o en las intrafamiliares, y/o en otras situaciones importantes de la vida del sujeto.

En el TND suelen justificar su comportamiento como respuesta a circunstancias o exigencias poco razonables

Trastorno explosivo intermitente

Consiste en la presencia de arrebatos agresivos impulsivos, provocados por la ira más que premeditados o instrumentales (Tabla II). Son de inicio rápido, sin un periodo prodrómico que sugiera que vaya a producirse. Los arrebatos no suelen tener un objetivo o razón; suelen ocurrir como respuesta a una pequeña provocación por parte de un amigo o persona cercana. Habitualmente duran menos de 30 minutos. El inicio del cuadro clínico suele ser en la infancia tardía o la adolescencia. El curso puede ser episódico con períodos recurrentes. Puede producir problemas sociales (pérdida de amigos y familiares, inestabilidad matrimonial), escolares (expulsiones que dificulten el aprendizaje académico), laborales (pérdida de empleo), económicos (destrucción de objetos) y legales (cargos penales por agresiones).

El trastorno explosivo intermitente consiste en la presencia de arrebatos agresivos impulsivos, provocados por la ira más que premeditados o instrumentales

Trastorno de conducta

Se habla de trastorno de conducta (TC) cuando hay un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de los demás, ni las normas o las reglas sociales propias de la edad (Tabla III). Para aplicar el diagnóstico es preciso la presencia de 3 de los 15 posibles síntomas durante los 12 últimos meses y uno presente durante los 6 últimos meses. Habrá que especificar si presentan unas emociones prosociales limitadas o rasgos insensibles (callous-unemotional traits), un hecho que ocurre en los casos más graves y de peor evolución (12-46 %)⁽¹⁵⁾. Para ello es necesario tener información durante períodos más o menos prolongados y de diferentes fuentes, como son los padres, profesores, compañeros o iguales, y familiares, ya que el individuo con TC suele minimizar sus problemas conductuales. Será importante comprobar que sea un rasgo típico de funcionamiento interpersonal y emocional del adolescente, y no un hecho puntual. A parte del rasgo de insensibilidad emocional, suele haber presencia de impulsividad/irresponsabilidad y narcicismo/grandiosidad.
Los rasgos de insensibilidad emocional son:

Falta de remordimientos o culpabilidad. No le preocupa las consecuencias negativas de su comportamiento.
Insensible, carente de empatía. Se suele describir como una persona fría e indiferente.
Despreocupado por su rendimiento. No le preocupa y suele culpar a los demás de su bajo rendimiento.
Afecto superficial o deficiente. No suele expresar sentimientos ni emociones con los demás y si lo hace es de una forma poca sentida o superficial, y si expresa emociones es para obtener algún beneficio, o sea, manipular o intimidar a otros.

El inicio puede ser antes de los 10 años (tipo de inicio infantil) o después de dicha edad (tipo de inicio adolescente). Otras veces no existirá suficiente información para determinar la edad de inicio (tipo de inicio no especificado). El de inicio infantil suele precederse de un TND y muchas veces acompañado de un TDAH. Estos casos, si no son abordados adecuadamente, suelen evolucionar a un trastorno de personalidad antisocial o trastorno de conducta en edad adulta. Son más frecuentes en el sexo masculino. En cambio, el tipo de inicio adolescente se observa con más o menos la misma prevalencia en ambos sexos, no suele persistir en edad adulta, y las relaciones con los compañeros no suelen mostrar conductas agresivas sino solo en compañía de otras personas, o sea, su clínica es más leve.

También hay que especificar la gravedad del trastorno de conducta, pudiendo ser leve, moderado o grave. Los casos que van acompañados de emociones sociales limitadas suelen ser de tipo de inicio infantil y de gravedad evaluado como grave.

Los sujetos con TC suelen presentar rasgos emocionales negativos, pobre autocontrol con baja tolerancia a la frustración, irritabilidad, suspicacia, insensibilidad al castigo, búsqueda de emociones e imprudencia. Suele asociarse el abuso de sustancias. Además, las ideas suicidas, las tentativas y el suicidio consumado se producen con mayor frecuencia en este grupo de sujetos.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

El diagnóstico diferencial debe realizarse con todos los trastornos psiquiátricos que puedan ir acompañados de conducta agresiva, al margen de valorar si los posibles trastornos están presentes de forma comórbida. Por tanto, habrá que tener en mente el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los trastornos de ansiedad, los trastornos del humor (depresión, trastorno bipolar), el trastorno del espectro autista, el retraso mental, el abuso de substancias y la psicosis. El TC en la mujer suele presentarse de forma comórbida con trastornos internalizantes (ansiedad, depresión) y trastornos alimentarios; mientras en el varón suele acompañarse de trastornos externalizantes como TDAH, TND y abuso de substancias.

El diagnóstico diferencial del trastorno de la conducta debe realizarse con todos los trastornos psiquiátricos que puedan ir acompañados de conducta agresiva, al margen de valorar si los posibles trastornos están presentes de forma comórbida

Además, de forma comórbida es frecuente que haya unos logros académicos por debajo del nivel esperado con problemas a nivel de la lectura y de las habilidades verbales, pudiendo conllevar el diagnóstico de trastorno específico del aprendizaje y/o trastorno de la comunicación.

Tratamiento

Cuanto más tempranamente se intervenga en el trastorno de la conducta, mejor será la evolución

Cuanto más tempranamente se intervenga, mejor será la evolución. No es fácil el tratamiento de los trastornos del comportamiento ya que son múltiples los factores que influyen en el desarrollo de los mismos, tanto biológicos como ambientales, lo que dificulta la intervención. Además, es frecuente la presencia de comorbilidad siendo crucial prestar atención y tratamiento a dicha comorbilidad. Se recomienda una intervención multimodal: trabajar con los padres el manejo de la conducta del adolescente, intervención cognitivo conductual con el adolescente y tratamiento farmacológico⁽¹⁶⁾. En general, se considera más efectivo las intervenciones con la familia que con el adolescente⁽¹⁷⁾. Para otros autores⁽³⁾, lo ideal es que la intervención se realice en el entorno donde se desarrollan las conductas inadecuadas para así trabajarlas in situ. Las diferentes terapias recomendadas son:

En los trastornos de la conducta además, es frecuente la presencia de comorbilidad siendo crucial prestarla atención y tratamiento

Entrenamiento a padres. Se les enseña a los padres a mejorar su comunicación con el hijo, sus métodos de disciplina y el manejo de la conducta de su hijo. El objetivo principal es mejorar las habilidades de crianza de los padres para que sea más cálida, coherente y consistente, evitando la agresividad y la falta de muestras de afecto, lo que a su vez mejorará la relación afectiva con el hijo⁽¹⁸⁾. Existen diferentes programas estructurados siendo los más conocidos: Los años increíbles^(19,20), Programa de Parentalidad Positiva (Triple P), y Nonviolent Resistance⁽¹³⁾.
Terapia de interacción entre padres e hijos. Se trabaja conjuntamente con los padres y el niño, siendo más beneficioso en niños más pequeños y con TND.
Terapia familiar multisistémica. Es una terapia orientada a la familia e implementada en el hogar con una duración aproximada de 4 meses. Se utiliza sobre todo en adolescentes, tanto con TND como TC.
Terapia cognitivo conductual con el niño/adolescente. El objetivo de la terapia es disminuir los pensamientos y emociones negativas, enseñarles a reconocer sus emociones y las de los demás, y para mejorar sus habilidades sociales.
Programas en el entorno escolar. En diversos países, como el Reino Unido y EEUU, tienen programas oficiales que llevan a cabo en las aulas para trabajar los problemas de comportamiento⁽¹⁶⁾.

El tratamiento farmacológico dependerá de la comorbilidad, siendo muy importante abordar toda la comorbilidad que pueda presentar. No existe ninguna medicación dirigida a tratar el TND, y las guías de práctica clínica consideran que no es suficiente tratar exclusivamente con medicación. Cuando hay un TC y va acompañado de un TDAH los fármacos con mayor evidencia de eficacia son los psicoestimulantes, y con un tamaño de efecto menor la Guanfacina y la Atomoxetina⁽²¹⁾. Podrá ser necesario la utilización de antipsicóticos (Risperidona, Aripiprazol) y de estabilizadores del humor (Valproato, Litio) pero con menor evidencia científica y con mayores efectos adversos^(22,23).

Prevención

Educar a los padres desde la primera infancia a interactuar con los hijos de una forma coherente y consistente y con claras muestras de afecto. O sea, enseñarles a mejorar su estilo de crianza y a lograr un buen vínculo afectivo. Además, desde pediatría se debe valorar la presencia de factores de riesgo para abordarlos y minimizarlos, en la medida de lo posible. Cuando un niño o adolescente presenta problemas del comportamiento es preciso realizar una extensa evaluación psiquiátrica que evalúe al niño y también la dinámica familiar, pues una intervención precoz siempre mejorará el pronóstico.

La prevención consiste en educar a los padres desde la primera infancia a interactuar con los hijos de una forma coherente y consistente y con claras muestras
de afecto

Evolución

Los trastornos mentales del adulto suelen comenzar en la infancia. Un TC puede ser la evolución de un TND en un niño con TDAH. El riesgo de un TC es que evolucione a un Trastorno de personalidad antisocial (TPAS). Aunque el 100% de adultos con un TPAS tienen el antecedente de un TC en la infancia o adolescencia, solo el 50% de los niños con TC evolucionan hacia un TPAS⁽²⁴⁾. El TC de inicio en la infancia tiene mayor riesgo que el de inicio en la adolescencia de evolucionar hacia un TPAS. Aunque no evolucione hacia un TPAS, los sujetos que han presentado un TC suelen tener peor salud con mayor riesgo de presentar enfermedades de transmisión sexual y abuso de tóxicos, además de problemas en sus relaciones de pareja y en el trabajo.

Aunque el 100% de adultos con un TPAS tienen el antecedente de un TC en la infancia o adolescencia, solo el 50% de los niños con TC evolucionan hacia un TPAS

Tablas y figuras

Tabla I. Criterios diagnósticos del DSM-5 para el Trastorno Negativista Desafiante

CRITERIO A

Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos 6 meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad

A menudo pierde la calma.
A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
A menudo está enfadado y resentido.
Discusiones/actitud desafiante
Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
A menudo molesta a los demás deliberadamente.
A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.
Vengativo
Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un período de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). En los niños de 5 años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos 6 meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura.

CRITERIO B

Este trastorno de comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo), o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.

CRITERIO C

Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

Tabla II. Criterios diagnósticos del DSM-5 para el Trastorno Explosivo Intermitente

CRITERIO A	Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes: Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un período de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doces meses.
CRITERIO B	La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.
CRITERIO C	Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).
CRITERIO D	Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, o tienen consecuencias económicas o legales.
CRITERIO E	El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente).
CRITERIO F	Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer), ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación). En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.
Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro autista, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes superen a los que habitualmente se observan es estos trastornos y requieran atención clínica independiente.

Tabla III. Criterios diagnósticos del DSM-5 para el Trastorno de Conducta

CRITERIO A

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:

Agresión a personas y animales

A menudo acosa, amenaza o intimida a otros.
A menudo inicia peleas.
Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
Ha ejercido la crueldad física contra personas.
Ha ejercido la crueldad física contra animales.
Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada).
Ha violado sexualmente a alguien.
Destrucción de la propiedad
Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio de fuego).
Engaño o robo
Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej., “engaña” a otras personas).
Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión, falsificación).
Incumplimiento grave de las normas
A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.
Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado.
A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

CRITERIO B

El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas del funcionamiento social, académico o laboral.

CRITERIO C

Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial.

Bibliografía

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Estilos educativos, conflictos familiares e intervención en el trastorno negativista desafiante: actuación profesional

diciembre 15, 2020/en Curso, Talleres simultáneos, Volumen VII • Mayo - Junio 2019 • Nº 2 /por AdoLesCere SEMA

Estilos educativos, conflictos familiares e intervención en el trastorno negativista desafiante: actuación profesional

L. Rodríguez Molinero(*), J.A. López Villalobos(**).
(*)Pediatra. Doctor en Medicina. Acreditado en Medicina de la Adolescencia por la AEP. Consulta de Adolescencia. Hospital Campo Grande. Valladolid. (**)Psicólogo Clínico. Doctor en Psicología. Complejo Hospitalario de Palencia.

Adolescere 2019; VII (2): 41-48

Resumen

Los conflictos (C) entre personas nos acompañarán a lo largo de la vida. No es posible vivir sin conflictos. Lo importante no es tener conflictos, sino saber resolverlos de forma eficiente. En este artículo vamos a tratar aquellos relacionados con los integrantes de la familia, sobre todo los derivados de los padres con los hijos. El objetivo es relacionar los estilos educativos (EE) con los C. Se describen clásicamente varios EE: autoritario, permisivo sobreprotector y asertivo-democrático (AD). Cada uno tienen sus fortalezas y debilidades. El AD es el que presenta mas evidencias de llevar la resolución de conflictos a buen término por saber plantear la comprensión del otro y respetar los derechos de cada uno, teniendo como objetivo que ganen todos. El trastorno negativista desafiante (TND) es unos de los problemas que más altera la paz familiar. Corregir esta conducta desadaptada del adolescente, exige a los padres y profesionales un entrenamiento y una colaboración intensa.

Palabras clave: Educación; Conflictos familiares; Estilo educativo; Trastorno negativista desafiante.

Abstract

Conflicts (C) between people will accompany everyone throughout life. It is not possible to live without C. The relevance is not to have C, but to know how to solve them efficiently. In this article we will deal with those related to members of the family, especially those derived from parents with their children. The objective is to relate educational styles (ES) with C. Several ES are classically described: authoritarian, permissive, overprotective and assertive-democratic (AD). Each one has its strengths and weaknesses. AD has more evidence of arrival of C resolution to a successful conclusion by allowing comprehension of the other perspective/s, respecting the rights of eachother, and aiming for everyone´s gain. Oppositional defiant disorder is one of the problems that alters family peace the most. To correct this maladjusted behavior of the adolescent, parents and professionals require intense training and collaboration.

Key words: Education; Family conflicts; Educational style; Oppositional defiant disorder.

Introducción

Los diferentes cambios acaecidos en España en el último cuarto de siglo han modificado la manera de entender el malestar y las relaciones médico-paciente. Desde un punto de vista social nos hemos encontrado cambios en los modelos familiares, inmigración, crisis políticas, tolerancia de homosexualidad, aumento de familias de hecho…. Respecto a la familia, baja nupcialidad, baja natalidad, incorporación de la mujer al mercado de trabajo, control de natalidad, cambios en los roles de género, creciente número de rupturas, las dificultades de conciliación de la vida laboral…. En lo tocante a la educación: cambio de leyes en cada legislatura… Estas transformaciones sociales han afectado a la estructura, funcionalidad y dinámicas familiares, han dado lugar a conflictos frecuentes que son motivo de consulta por la alteración de la convivencia y la paz familiar. Y todo ello afecta al bienestar y salud de la familia, y, por supuesto, a los adolescentes, influidos por la presión propia de su desarrollo, la ambiental, las exigencias académicas y los pocos recursos asistenciales(1).

Estas transforma-ciones sociales han afectado a la estructura, funcionalidad y dinámicas familiares, han dado lugar a conflictos frecuentes que son motivo de consulta por la alteración de la convivencia y la paz familiar

La Atención Primaria de salud, tiene como uno de sus objetivos la prevención primaria, la educación para la salud y la promoción de la salud. La puericultura es una faceta olvidada en nuestro sistema nacional de salud, por haberse centrado excesivamente en el modelo asistencial biomédico y apenas contemplar el biopsicosocial, que es donde vamos a encontrar los conflictos familiares. “Los pediatras somos y posiblemente por mucho tiempo seremos los médicos de niños de familias en crisis, en disolución o reconstrucción; somos y seremos los primeros en advertir las negligencias o abusos a que son expuestos los niños”. (Malamud, 2010). Por tanto, recordemos que la puericultura como disciplina científica se encarga del desarrollo saludable y de la crianza de los niños, y propone que adquieran las herramientas necesarias para integrarse con éxito en la sociedad.

La puericultura es la disciplina científica que se encarga del desarrollo saludable y de la crianza de los niños, y propone que adquieran las herramientas necesarias para integrarse con éxito en la sociedad

Los conflictos familiares

La Real Academia de la Lengua define conflicto como “coexistencia de tendencias contradictorias en el individuo, capaces de generar angustia y trastornos neuróticos”. En otra acepción, se refiere a “apuro, situación desgraciada y de difícil salida”.

Por familia se entiende “grupo de personas emparentadas entre sí que viven juntas, lo que lleva implícitos los conceptos de parentesco y convivencia”. Si partimos de estas definiciones, los conflictos familiares son aquellos que surgen entre los diferentes miembros que integran la familia.

Los elementos que constituyen la familia nuclear son padres e hijos. Los conflictos se pueden producir entre los padres, entre los hijos (hermanos) o entre padres e hijos. En este seminario nos vamos a referir principalmente a los que surgen entre padres e hijos. Los conflictos entre padres son en sí mismos motivo de reflexión, aunque tienen mucho que ver con los otros conflictos.

A la familia, como grupo social que es, es imposible aislarla de lo que pasa en su entorno, sea éste la familia extensa, la comunidad de vecinos, el barrio etc. Por esto, estamos obligados a hacer un esfuerzo por centrarnos en lo estrictamente familiar, como algo más perentorio desde el punto de vista clínico.

Los conflictos son, según la definición, pues, situaciones en las que las partes se ven incompatibles. Van a surgir en muchos momentos de la vida de la familia, y si se resuelven bien, forman parte de los aprendizajes de todos los miembros, y especialmente de los hijos, que van adquiriendo las habilidades necesarias para la vida extrafamiliar. Esas son las ventajas. Es a los padres a quienes corresponde adquirir capacidades y entrenamiento en la resolución de conflictos (RC), y a quienes se les exige una revisión de sus fortalezas y debilidades en sus propias biografías. Además, estas reflexiones nos conducen a comprender la evolución social en cuanto a hábitos, costumbres, modas y valores, de forma que aquello que otras generaciones vivieron en su infancia no se puede entender ni corregir con las herramientas que entonces daban resultados.

Los conflictos forman parte de los aprendizajes de todos los miembros, y especialmente de los hijos, que van adquiriendo las habilidades necesarias para la vida extrafamiliar

Las influencias sociales en los aprendizajes son más potentes en la actualidad que en décadas anteriores. La importancia de la RC radica en que éstos tienen tendencia a ir aumentando como una bola de nieve si no se afrontan, lo que hace cada vez más difícil su solución. Se calcula que entre el 18 y el 23% de las familias con adolescentes (Parra y Romero 2002) han tenido conflictos con ellos.

La pediatría en nuestro sistema atiende al recién nacido hasta su adolescencia, entre los 14 y los 16 años, que es la edad en que administrativamente termina su cometido. Los conflictos más frecuentes y en los que los padres sienten más dificultades se producen precisamente a partir de la pubertad, cuando se inicia una eclosión biopsicosocial para la que no sirven los criterios utilizados con lactantes, preescolares o escolares.

Las causas por las que se desencadenan los conflictos pueden ser derivadas de la estructura familiar (familias autoritarias, permisivas), culturales (mitos, símbolos, ideas predominantes), conductuales (impulsividad, reacciones agresivas), informativas (conocimientos o habilidades), comunicativas (sobre todo derivadas de la expresión de las emociones o sentimientos), o de roles (de autoridad, poder)(2).

Los estilos educativos

Los estilos educativos de la familia tienen mucho que ver con la forma de RC. Se describen distintos estilos educativos: autoritario, permisivo, sobreprotector y democrático o asertivo. Todos tienen ventajas e inconvenientes a la hora de RC(3).

Desde el punto de vista del autoritarismo, se describen algunas características: los padres imponen normas de manera rígida. El castigo se usa con frecuencia como técnica de modificación de conducta. No se tienen en cuenta los sentimientos ni las necesidades de los hijos; no se deja que los hijos se expresen, etc. El estilo autoritario produce sentimientos negativos en los padres y los hijos, y da lugar en éstos últimos a la falta de motivación para seguir las normas.

La familia de estilo permisivo o negligente también tiene inconvenientes considerables: los padres acceden a los deseos e intereses de los hijos, con lo que son los hijos quienes dominan la situación. Esto produce sentimientos negativos en los padres y sensación de pérdida de control familiar. Genera en los adolescentes falta de respeto a las normas, baja tolerancia a la frustración y problemas de conducta y autocontrol.

El estilo sobreprotector: cuando se utiliza la evitación como estrategia para RC, los deseos y necesidades no son tenidos en cuenta, ya que los padres intentan evitar el diálogo mediante la huida y el abandono. Los problemas no se resuelven y la comunicación se va cerrando. Produce sentimientos negativos en los padres y en los adolescentes.

Las situaciones descritas, autoritarismo, permisividad o evitación, no terminan de resolver adecuadamente nuestros conflictos, porque se plantea el problema como ganar/perder, y siempre hay alguien que pierde. Debemos buscar estrategias que funcionen mejor y favorezcan el desarrollo integral de cada miembro de la familia. Hay que lograr que ganen todos. Se puede mejorar si se trabaja conjuntamente, ya que los intentos de RC por los sistemas anteriores fracasan.

En la resolución de conflictos familiares con adolescentes forma parte el criterio educativo. Hay que tener en cuenta dos aspectos: uno: que hay una relación educativa en la que hay una autoridad y un educando que obedece, participa y discute. Y otro: que existe una asimetría de roles en la que una parte tiene autoridad sobre la otra(4).

En la resolución de conflictos familiares con adolescentes forma parte el criterio educativo

Cuando hablamos de la negociación como la mejor estrategia de RC no nos referimos a lo que se entiende como tal en el mundo del mercado, sino en el de la educación que se ha descrito. La “negociación” exige tener en cuenta algunos fundamentos: mantener un buen canal de comunicación que permita comprender otros puntos de vista para definir posibles soluciones, llegar a acuerdos y hacer una evaluación y un seguimiento.

La “negociación” no es tarea fácil, pero es la única forma de mejorar el bienestar de las personas en conflicto, objetiva y subjetivamente.

Negociar supone valorar las necesidades, deseos y objetivos de los otros miembros de la familia. Todos somos capaces en mayor o menor medida de identificar las emociones de los demás. Y también somos capaces de comunicar una misma idea de formas diferentes. La valoración de los sentimientos de otros, y la expresión sosegada de las ideas propias nos genera emociones y sentimientos que juegan un papel importante en la RC. Es importante no transmitir solo emociones negativas.

Negociar supone valorar las necesidades, deseos y objetivos de los otros miembros de la familia

Principales motivos de conflicto con adolescentes

Las amistades.
Las tareas de la casa.
Los horarios de llegada y salida.
El tiempo dedicado al estudio.
El rendimiento académico.
El dinero para sus gastos, tiempo libre, consumos…
El tiempo dedicado a las nuevas tecnologías (Tics).
La sexualidad.
Los planteamientos de futuro.
El sistema de valores, religiosidad, ideas políticas…
Las relaciones con los hermanos(5).

Resolución y abordaje

Con los conflictos podíamos crear ambientes familiares que generen un ambiente educativo y eviten o atenúen la aparición de conflictos. Clínicamente, prevención primaria es aquella que evita la aparición de un proceso. Con los conflictos podíamos crear ambientes familiares que generen un ambiente educativo y eviten o atenúen la aparición de conflictos: hacer participar a los adolescentes en las decisiones familiares, aprovechar los encuentros o reuniones de la familia para comentar los problemas diarios, fomentar el lenguaje libre de juicios o acusaciones y evitar las riñas; reconocer que los discursos y monólogos de padres a hijos muchas veces sobran; crear ambiente familiares divertidos y relajantes que hagan experimentar los valores de la familia.

Con los conflictos podíamos crear ambientes familiares que generen un ambiente educativo y eviten o atenúen la aparición de los mismos

Si a pesar de todo, los padres perciben los conflictos en la familia, es necesario saber qué hay que hacer y qué no hay que hacer. No es recomendable una actitud de hostilidad, ni de negación, ni acostumbrarse a convivir con el conflicto, ni evitar afrontarlo y buscar la solución, ni ceder a las exigencias o chantajes.

Lo recomendable, a la luz de todas experiencias y evidencias como mejor actitud para RC es:

Mantener una vía de comunicación que permita mostrar al adolescente nuestro cariño y ternura.
Si no somos capaces de mantener esta vía de comunicación, es imposible hacer creíbles los deseos de solución. Aquí, comunicación no es estar informado del conflicto, sino transmisión recíproca de afecto, emociones y sentimientos. Esta condición es la que permite una empatía eficaz. Todos somos capaces de ser más o menos empáticos. Lo aprendemos en la familia, y es lo que facilita las relaciones interpersonales. Es esta empatía la que constituye la base para resolver conflictos de forma eficaz e inteligente, y además es fuente de justicia y solidaridad.
Si es posible, buscar la complicidad de otros miembros de la familia menos involucrados en los conflictos que nos conciernen.
Ser asertivos expresando sentimientos, emociones, opiniones y pensamientos en el momento oportuno sin molestar ni agredir a los demás para defender los propios intereses.
La asertividad también se aprende. Dependiendo de cómo sea la familia, el adolescente aprenderá a comportarse de una forma u otra. Se trata de defender los propios derechos sin despreciar los del otro. Algunos ejemplos nos pueden ayudar a entenderlo: cuando alguien nos quiere vender algo que no necesitamos, cuando defendemos nuestras ideas, cuando rechazamos una invitación inoportuna o molesta…

La asertividad también se aprende. Dependiendo de cómo sea la familia, el adolescente aprenderá a comportarse de una forma u otra

Es necesario dejar claro al adolescente o niño que no es posible agradar a todo el mundo; que siempre habrá dificultades en los núcleos diarios de convivencia; que es imposible no tener conflictos, pero que lo importante es saber resolverlos. Que cuando tenga conflictos en casa o con amigos o compañeros, debe contener los sentimientos de rabia o de frustración, y buscar la solución mejor para todos. No es buena actitud ceder y agradar a los demás cuando somos nosotros los perjudicados. En los conflictos familiares bien resueltos hay que dejar claro que no hay perdedores, sino que salen ganando todos, la familia.
Saber negociar para abordar los conflictos con imaginación de forma abierta y manteniendo el papel de padres flexibles y comprensivos. Es actualmente la mejor forma de RC. Negociar exige unas condiciones a las que no estamos acostumbrados en una sociedad competitiva, de ganadores y perdedores. Para empezar, tiene que haber una predisposición a escuchar y dialogar, y una cierta intención de llegar a un acuerdo: explicar lo que queremos conseguir y lo que estamos dispuestos a ofrecer. La negociación se puede hacer en casa entre los padres e hijos o entre hermanos, pero también en la consulta, buscando momentos en que podamos dedicar tiempo suficiente. Cuando hablamos del sistema público de salud, no es fácil, pero tampoco imposible(6).

De forma didáctica y esquemática podemos enumerar algunos requisitos para la negociación:

Buscar un espacio y un tiempo idóneos, sin prisas y sabiendo que el encuentro se puede alargar. La paciencia es una virtud imprescindible en estos casos.
Utilizar un lenguaje educado, respetuoso y positivo, que mida el valor de las palabras, evitando juicios y opiniones que puedan dar al traste con la negociación. El respeto aquí toma todo su valor.
A los padres, como adultos, se les exige mejor actitud, y reconocer que las respuestas de los hijos serán las que han aprendido a lo largo de su vida y, por lo tanto, que tienen que ver con las de los propios padres. A los hijos se les exige aprovechar la oportunidad de aprender a pensar en las causas de los conflictos y sus posibles soluciones. El egocentrismo y la inmadurez neurológica del adolescente pueden constituir un obstáculo importante.
Escuchar a cada uno para intentar comprender, sabiendo diferenciar entre comprender y estar de acuerdo.
Cada parte debe ceder o dar algo con flexibilidad.
Finalmente, si se ha llegado a algún acuerdo, es necesario formalizarlo, en el contexto clínico, que es el que nos ocupa, con un compromiso verbal. En las ocasiones en que se produzca un incumplimiento de lo pactado, hay que valorar las causas y considerar otra nueva negociación tantas veces como sea necesario, para demostrar que por encima de todo están la familia y el cariño.
La experiencia demuestra que esta actitud suele ser más beneficiosa que la rigidez y la persistencia del conflicto.

Algunos casos clínicos:

“Roberto quiere volver a casa a las dos de la madrugada porque cree que es mayor para ello y sus amigos también lo hacen. Eso no gusta al padre. Una vez que ambos han expresado sus posturas, se puede negociar, ofreciendo algo que quiere el hijo a cambio de algo que quiere el padre: tu vuelves a las dos, y a cambio haces tu habitación esta semana todos los días”.
“Ana de 13 años sale con Rafael de 16 años. La madre se opone a que salgan. Si no me dejas salir con Rafa, serás culpable de lo que pase”.
“Lucía (14 años) sale con Juan (15 años) desde el verano último. Los padres son amigos. Esta Navidad va a venir a su casa a pasar unos días. Juan quiere dormir con Lucía pero los padres se oponen organizando una discusión importante”.
“Si no me das más propina, lo robaré”.

Intervención en el Trastorno Negativista Desafiante (TND)

Diagnóstico. Según la CIE-11(9) el trastorno negativista desafiante (TND) se define como un patrón persistente de comportamiento marcadamente desafiante, desobediente, provocativo o rencoroso que ocurre con más frecuencia de la observada en individuos de edad y nivel de desarrollo comparable.
En la misma línea el DSM-5(10) clasifica el TND en el epígrafe de los trastornos disruptivos del control de impulsos y de la conducta y lo define como un patrón de enfado / irritabilidad, discusiones / actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses y se manifiesta durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea su hermano. Para que se considere un trastorno es necesario que cause un malestar significativo a la persona que lo padece o a otras personas de su entorno social o debe tener un impacto negativo en las áreas social, educativa u otras áreas importantes. Se establece la gravedad del trastorno en función de la extensión de los síntomas a uno (leve), dos (moderado) o tres o más entornos (grave). Se trata de un trastorno que se presenta como un patrón de comportamiento estable durante un periodo de tiempo, con afectación clínicamente relevante y que no se reduce a rabietas episódicas.

El trastorno negativista desafiante (TND) se define como un patrón persistente de comportamiento marcadamente desafiante, desobe-diente, provocativo o rencoroso que ocurre con más frecuencia de la observada en individuos de edad y nivel de desarrollo comparable

Prevalencia. La prevalencia en nuestro contexto ofrece cifras de un 4.5% (IC95% 2.9-5.4) cuando la investigación se realiza sobre el criterio de los profesores(11) o de un 5.6% (IC95% 4.2-7.0) si se centra sobre el criterio de los padres(12). En ambos estudios epidemiológicos los casos con TND presentan significativamente peores resultados académicos (resultados académicos globales, lectura, matemáticas y expresión escrita) y peor conducta en clase (relación con compañeros, respeto a las normas, destrezas de organización, realización de tareas académicas e interrupción de la clase) que los controles(11-12).
Los autores concluyen que en función de la prevalencia, inicio precoz, persistencia de síntomas y disfunción social y escolar del TND, es necesario un diagnóstico temprano e intervención preventiva.

La prevalencia en nuestro contexto ofrece cifras de un 4.5% (IC95% 2.9-5.4) cuando la investigación se realiza sobre el criterio de los profesores o de un 5.6% (IC95% 4.2-7.0) si se centra sobre el criterio de los padres

Comorbilidad. El TND presenta una demanda clínica relevante(13) y tiene comorbilidad frecuente con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno disocial (TD) y trastornos emocionales(10). Existen referencias sobre el hecho de que TND y trastornos de conducta están muy relacionados en el sentido de que el primero pudiera ser una forma leve o precursor del segundo y comparte algunos rasgos clínicos, sin embargo también tenemos referencias que aluden al TND como un trastorno con entidad propia con factores genéticos y socioculturales diferentes(12-13). Fuera como fuese, tenemos constancia mediante estudios longitudinales sobre el hecho de que los niños con problemas de conducta tiene más probabilidades cuando llega a adultos de cometer actos delictivos, abusar de drogas, sufrir ansiedad o depresión, intentar suicidarse, tener múltiples parejas sexuales, manifestar violencia y tener hijos prematuramente(14). En la misma línea también se ha observado que las variables sexo varón, presencia de comorbilidad, perfil intelectual más limitado, menor nivel educativo de las madre y repetir curso incrementa significativamente la probabilidad de trastornos de conducta(13).

El TND tiene comorbilidad frecuente con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno disocial (TD) y trastornos emocionales

Tanto por las cifras de prevalencia como por la repercusión individual, social o familiar del TND y por su pronóstico, parece necesario la intervención preventiva y/o su tratamiento mediante técnicas con eficacia demostrada.

Diagnóstico diferencial. De forma previa a su tratamiento resulta relevante un diagnóstico diferencial con otros trastornos como TDAH, trastornos por ansiedad o depresión, bipolaridad, trastornos de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno explosivo intermitente, ansiedad social o discapacidad intelectual(10). El diagnóstico diferencial y/o la valoración de la posible comorbilidad permitirá un tratamiento eficaz.

Evaluación. Un elemento clave para la intervención psicológica es la presencia de una adecuada evaluación conductual que contemple tanto el análisis topográfico de la conducta (dimensiones motoras, fisiológicas o cognitivas) como el análisis funcional de dimensiones antecedentes o consecuentes internas o externas.

Un elemento clave para la intervención psicológica es la presencia de una adecuada evaluación conductual que contemple tanto el análisis topográfico de la conducta (dimensiones motoras, fisiológicas o cognitivas) como el análisis funcional de dimensiones antecedentes o consecuentes internas o externas

Este análisis puede acompañarse de la utilización de cuestionarios sobre TND incluidos en el Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder Rating Scales IV, Child and Adolescent Symptom Inventory-5 o Escala de evaluación Vanderbilt NICHQ. En todos estos cuestionarios se alude a la clínica del TDAH en sus primeros 18 ítems y a la clínica del TND en los ítems 19 a 26. Estos ítems son similares a los reflejados en el DSM-IV o DSM-5(10).

Realizada una correcta evaluación del TND se pasaría a intervenciones eficaces en el abordaje del trastorno.

Intervención psicológica. Entre los tratamientos con evidencia científica de eficacia en el tratamiento del TND nos encontramos con el entrenamiento a padres en el manejo de conducta y en la interacción con sus hijos mediante técnicas cognitivo conductuales y el programa “Collaborative and proactive solutions”. Ambos procedimientos muestran eficacia similar según consta en revisiones sistemáticas(15).

Entre los tratamientos con evidencia científica de eficacia en el TND nos encontramos con el entrenamiento a padres en el manejo de conducta y en la interacción con sus hijos mediante técnicas cognitivo conductuales

Intervenciones cognitivo conductuales. En las intervenciones cognitivo conductuales observamos la terapia focalizada en el niño (terapia de conducta, estrategias de autocontrol, comunicación y solución de problemas, regulación de emociones e intervención cognitiva) y la focalizada en los padres (terapia de conducta / enseñar a los padres a comunicarse y responder adecuadamente ante el comportamiento de los hijos.)(16). La mejor intervención es combinar ambos tipos de procedimientos.

En el ámbito de las técnicas de intervención cognitivo conductual nos encontramos con las técnicas operantes de adquisición de conducta (refuerzo social y/o material en el contexto del moldeamiento y/o de refuerzo de conductas incompatibles con la conducta problema), técnicas operantes de extinción de conducta (extinción, coste de respuesta o tiempo fuera de reforzamiento) y técnicas operantes de mantenimiento de conducta (programas de refuerzo continuo e intermitente). En este contexto se incluyen los programas conductuales de economía de fichas y/o contratos (más apropiados en la adolescencia). El modelado ejerce un papel relevante en el aprendizaje de conductas prosociales.

Entre las técnicas cognitivo conductuales de interés en el TND nos encontramos con las técnicas específicamente cognitivas, resolución de problemas, autocontrol, autoinstrucciones, asertividad y/o entrenamiento en habilidades sociales.

Intervenciones proactivas y de colaboración entre padres e hijos. Entre los procedimientos eficaces en el tratamiento del TND, también nos encontramos con el “Collaborative and proactive solutions” (CPS)(15). El modelo CPS considera que el niño no escoge ser explosivo o ir en contra de las normas, sino que presenta un retraso en habilidades de funcionamiento ejecutivo que son cruciales para ser flexible y tolerar la frustración. La regulación de estas habilidades cognitivas puede aprenderse y depende
(al menos en parte), de la manera y modelos usados por los adultos para enseñar a los niños.

El modelo CPS considera que el niño no escoge ser explosivo o ir en contra de las normas, sino que presenta un retraso en habilidades de funcionamiento ejecutivo que son cruciales para ser flexible y tolerar la frustración

El CPS incluye cuatro módulos: el primero consiste en comprender e identificar las habilidades cognitivas menos desarrolladas y problemas no resueltos que pueden contribuir a episodios oposicionistas. El segundo módulo implica ayudar a los padres a priorizar qué problemas no resueltos serán el punto focal de las discusiones iniciales de resolución de problemas e implica tres posibles respuestas por parte de los padres (tercer módulo). Se categorizan las conductas en tres bloques y cada uno de ellos tiene su posible respuesta. El primer bloque (plan A) incluye conductas con riesgo importante propio o ajeno y la respuesta de los padres sería reprimir la conducta, pues de lo contrario se podrían derivar consecuencias inaceptables. El segundo bloque (plan B) incluye conductas sin riesgo importante propio o ajeno pero que generan problemas importantes en la dinámica familiar y la conducta de los padres implicaría empatía, definición del problema y la invitación al adolescente a encontrar una solución aceptable en la que padres e hijo están de acuerdo, además de ser una alternativa realista y mutuamente satisfactoria (respuesta colaborativa / proactiva). El tercer bloque (plan C) incluye conductas inadecuadas, que no generan problemas importantes en la dinámica familiar y la respuesta de los padres es de “por ahora no intervenir” (nos centramos en conductas más relevantes). No prohibir, ni prestar atención, sin que ello signifique aceptar que tal conducta es adecuada. La autoridad o influencia paterna no se resiente, puesto que no hay ninguna contravención de las reglas. Finalmente el CPS incluye un cuarto módulo que implica ayudar a los padres a implementar el plan B e ir reduciendo el plan A. El objetivo principal del CPS es ayudar a los adultos a colaborar de forma efectiva con los niños para resolver problemas o situaciones que precipitan la conducta explosiva y a ofrecer un espacio en el que (mediante empatía, negociación y lenguaje), se favorezca la resolución conjunta de la situación problemática.

Intervención emocional. Se trata de un modelo de intervención centrado en la regulación emocional. Estudios recientes indican que el TND puede conceptualizarse como un trastorno de la regulación emocional(17), incluso en mayor medida que como un trastorno del comportamiento. Tiene interés terapéutico identificar emociones en uno mismo y en los demás (empatía), reconocerlas y ponerlas un nombre así como regular las que nos producen problemas.

El modelo terapéutico puede incluirse en un proceso que implicaría una sucesión de fases propias de un procesamiento emocional óptimo(18). En determinadas circunstancias y producto de la interpretación de las mismas surge de forma natural una emoción. Tiene interés terapéutico identificar las emociones en uno mismo y en los demás (empatía), reconocerlas y ponerlas un nombre (calma, alegría, tristeza, miedo, rabia) así como regular las que nos producen problemas. Tratar de regular las emociones sin abrirse a ellas, sin aceptarlas o sin comprenderlas, puede implicar dinámicas desadaptativas. Ante una emoción es relevante una aptitud de apertura emocional, de dotar de recursos atencionales a las emociones y de aceptación emocional sin juicio. En este momento es relevante el poner un nombre a las emociones, analizarlas (reflexionar y entender el significado e implicaciones) y si fuera necesario modularlas o regularlas mediante diversos procedimientos. En las primeras fases de este procesamiento emocional puede jugar un papel terapéutico relevante los procedimientos vinculados al mindfulness y la utilización posterior cuando proceda de procedimientos de regulación emocional como la relajación, respiración profunda o distanciamiento temporal. En este modelo emocional pueden incluirse procesos terapéuticos como la mentalización, sin olvidar el papel relevante que juegan las terapias cognitivas vinculadas a la interpretación de la realidad que conduce a determinadas respuestas emocionales.

Tiene interés terapéutico identificar emociones en uno mismo y en los demás (empatía), reconocerlas y ponerlas un nombre así como regular las que nos producen problemas

Intervención cognitiva. Entre los modelos terapéuticos potencialmente relevantes en el tratamiento del TND también deberíamos considerar la terapia cognitiva. Este modelo terapéutico entiende que los pensamientos de las personas influyen de forma importante en cómo nos sentimos, actuamos o nos comunicamos y por ello sería de potencial utilidad en el TND. El modelo incluye la identificación de pensamientos problemáticos y estrategias que permitan un cambio de los mismos por otros más adaptativos.

Los modelos terapéuticos planteados se utilizarán en función de la evaluación y análisis funcional de la conducta alterada y de la dinámica familiar. Estos modelos terapéuticos no son excluyentes y suelen ser utilizados de forma complementaria en función de las peculiaridades del caso.

Bibliografía

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18.- Hervás G, Moral G. Regulación emocional aplicada al campo clínico. Madrid: Focad; 2018.

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